Chirurgia Ficatului (Popescu) București, 2004

CHIRURGIA FICATULUI
Sub redacia
IRINEL POPESCU
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

BUCURETI - 2004
AUTORI
Lucian Sorin ANDREI Dr., Asistent cercetare tiinific,
Roman A. BLAHETA PD Dr. phil. nat.
Medic rezident chirurgie general

Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic
Institutul Clinic Fundeni
Bucureti, Romnia
eful Laboratorului de Cercetare al Clinicii de Chirurgie,

Urologie i Urologie Pediatric
Universitatea Johann Wolfgang Goethe
Frankfurt am Main, Germania
Toader Dnu ANDRONESI Dr., Asistent cercetare
Mirela BORO Dr., Medic specialist radiolog
tiinific, medic rezident chirurgie general

Bucureti, Romnia
Clinica de Radiologie i Imagistic Medical

Bucureti, Romnia
Martin Kurt ANGELE Dr. med.

Clinica de Chirurgie
Spitalul Universitar Grosshadern
Muenchen, Germania
Christoph E. BROELSCH Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult

eful Clinicii de Chirurgie General i Transplant
Spitalul Clinic Universitar
Essen, Germania
Rodica ANGHEL Profesor Dr., Medic primar oncolog
Ionel CMPEANU General de brigad, Confereniar Dr.
Directorul Institutului Oncologic Alexandru Trestioreanu

Bucureti, Romnia
eful Clinicii Chirurgie I

Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr.Carol Davila
Bucureti, Romnia
Philippe BACHELLIER Praticien hospitalier

Centrul de Chirurgie Visceral i Transplant
Spitalul Universitar Hautepierre
Strasbourg, Frana
Silviu CIUREA ef de lucrri Dr., Medic primar chirurg
erban BANCU Confereniar Dr., Medic primar chirurg
Adina CROITORU Dr., Medic primar oncolog
eful Clinicii a III-a Chirurgicale

Spitalul Clinic Judeean
Trgu-Mure, Romnia
Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie

Bucureti, Romnia

Bucureti, Romnia
Mircea DICULESCU Profesor Dr., Medic primar

gastroenterolog
eful Clinicii de Gastroenterologie i Hepatologie
Bucureti, Romnia
Cezar Angi ILIESCU M.D., Fellow of Cardiology

Universitatea Texas, Centrul tiinific medical
Houston, Texas, SUA
Domenico FORTI Professore Dottore

eful Clinicii de Transplant de organe abdominale
Spitalul Niguarda
Milano, Italia
Daniel JAECK Professeur des Universits, Praticien

hospitalier, Chef de service
Strasbourg, Frana
Andrea De GASPERI Dottore

eful Serviciului II de Anestezie i reanimare pentru Transplant de organe abdominale, Hematologie i Oncologie,
eful Unitii de Hemostaz i Coagulare
Spitalul Niguarda
Milano, Italia
Ioana LUPESCU ef de lucrri Dr., Medic Primar
erban Alexandru GEORGESCU Profesor Dr., Medic

primar radiologie - imagistic medical
eful Clinicii de Radiologie i Imagistic Medical
Bucureti, Romnia
Massimo MALAG Fachartzt fur Chirurgie
Cristian GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar

gastroenterolog
Bucureti, Romnia
Teohari tefan MARINESCU Dr., Medic primar
Liana GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar
Bernd H. MARKUS Prof. Dr. med.

eful Clinicii de Chirurgie General i Visceral
Spitalul Universitar Koblenz
Koblenz, Germania
gastroenterolog
Bucureti, Romnia
radiologie - imagistic medical

Bucureti, Romnia
Clinica de Chirurgie general i Transplant

Spitalul Clinic Universitar
Essen, Germania
gastroenterolog, Medic specialist medicin intern

Bucureti, Romnia
Vlad HERLEA Dr., Medic primar anatomopatolog

eful Laboratorului de Anatomie Patologic
Bucureti, Romnia
Corneliu MATEESCU Cercettor principal gradul I
Mihnea IONESCU Confereniar Dr., Medic primar
Adela MIHALCEA ef de lucrri Dr., Medic primar

radiologie - imagistic medical
Bucureti, Romnia
chirurg
Bucureti, Romnia
Institutul Oncologic Alexandru Trestioreanu

Bucureti, Romnia
Evelina MORARU Profesor Dr., Medic primar pediatru

eful Clinicii de Pediatrie
Spitalul Sf. Maria
Iai, Romnia
Dan STNESCU Dr., Medic primar medicin nuclear -
Mihaela PAN Dr., Medic rezident
Andrei STIEBER MD, FACS, Associate Professor of
Catedra de Medicin Celular i Molecular

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Romnia
Surgery
Universitatea Emory
Atlanta, Georgia, SUA
Irinel POPESCU Profesor Dr., Medic primar chirurg.
Adrian STREINU CERCEL Confereniar Dr., Medic

primar boli infecioase
Directorul Institutului de Boli Infecioase Matei Bal
Bucureti, Romnia
eful Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic

Bucureti, Romnia
Laureniu M. POPESCU Prof. Dr.; Dr. h. c.

Membru titular al Academiei Romne
Prim Vice-Preedinte al Academiei de tiine Medicale
eful Catedrei de Medicin Molecular i Celular
Bucureti, Romnia
ecografie
eful laboratorului de Ecografie i Medicin Nuclear
Bucureti, Romnia
Victor TOMULESCU Dr., Medic primar chirurg

Bucureti, Romnia
Horst Gnther RAU Prof.Dr.med.
Rosana - Maria Cristina TURCU Dr., Medic specialist
eful Clinicii de Chirurgie General

Dachau, Germania
medicin de urgen
Coordonator de Transplant
Bucureti, Romnia
Dan SABU Profesor Dr., Medic primar chirurg

Clinica Chirurgical, Spitalul Clinic Judeean
Sibiu, Romnia
Ctlin VASILESCU Confereniar Dr., Medic primar

chirurg
Bucureti, Romnia
Rolf SCHAUER Privat-Dozent Dr. med.

Muenchen, Germania
Cristina VIDULESCU Confereniar Dr.

Catedra de Medicin Celular i Molecular
Bucureti, Romnia
Friedrich Wilhelm SCHILDBERG Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Liviu VLAD Profesor Dr., Medic primar chirurg
Muenchen, Germania
eful Clinicii a III-a Chirurgie

Spitalul Clinic de Aduli
Cluj Napoca, Romnia
Bogdan VOICULESCU Confereniar Dr., Medic primar

Catedra de Anatomie i Embriologie
Bucureti, Romnia
Mihai VOICULESCU Profesor Dr., Medic primar

medicin intern - nefrologie
eful Centrului de Medicin Intern i Nefrologie
Bucureti, Romnia
Jean-Christophe WEBER Praticien hospitalier

Strasbourg, Frana
Radu ZAMFIR Dr., Asistent cercetare tiinific, Medic

rezident chirurgie general
Bucureti, Romnia
Victor ZOTA Dr., Medic primar medicin general

Coordonator Naional de Transplant
Bucureti, Romnia
Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului
CUPRINS VOLUMUL I
Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII

Prface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX
Prefa - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI
Mulumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
1
ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Irinel POPESCU
ANATOMIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU
HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU
HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Cristina VIDULESCU, Laureniu M. POPESCU
ANATOMIE PATOLOGIC
Vlad HERLEA
REGENERAREA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Mihaela PAN, Irinel POPESCU
TESTE FUNCIONALE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE
PUNCIA BIOPTIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

ENDOSCOPIA DIGESTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Cristian GHEORGHE
10
EXPLORRI IMAGISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO
11
METODE INVAZIVE N EXPLORAREA ECOGRAFIC A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . .271

Dan STNESCU
12
TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

Silviu CIUREA
13
CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Dan SABU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319
IX
CUPRINS
14
ABCESELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Silviu CIUREA
15
TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

Irinel POPESCU, Silviu CIUREA
16
TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385

17
OPIUNI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE

CANCERELOR COLORECTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411
Jean-Christophe WEBER, Philippe BACHELLIER, Daniel JAECK
18
METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE

Silviu CIUREA
19
CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Adina CROITORU
20
CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

Liviu VLAD
21
DISTRUCIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

Victor TOMULESCU, Mirela BORO, Irinel POPESCU
22
RADIOTERAPIA N TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

Rodica ANGHEL
23
CANCERUL VEZICII BILIARE

Mihnea IONESCU
24
CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Mihnea IONESCU
25
BOLI HEPATICE RARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

Ctlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dnu Toader ANDRONESI,
Radu ZAMFIR, Irinel POPESCU
INDEX
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
CUPRINS VOLUMUL II

Mulumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
26
REZECIA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

Irinel POPESCU
27
REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657

Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG, Horst Gnter RAU
28
REZECIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663

Ionel CMPEANU
29
HIPERTENSIUNEA PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE
30
CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

erban BANCU
31
HEPATITELE VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795

Adrian STREINU CERCEL
32
CIROZA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829

33
ASCITA I PERITONITA BACTERIAN SPONTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .841

34
ENCEFALOPATIA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

35
SINDROMUL HEPATORENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .863

Liana GHEORGHE Cristian GHEORGHE
36
SINDROMUL HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873

Teohari tefan MARINESCU, Mircea DICULESCU
37
DEFICIENA DE ALFA-1-ANTITRIPSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881

Teohari tefan MARINESCU
38
HEMOCROMATOZA EREDITAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887

XI
CUPRINS
39
BOALA WILSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

Teohari tefan MARINESCU, Liana GHEORGHE
40
HEPATOLOGIE PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907

Evelina MORARU
41
SISTEME SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981

Mihai VOICULESCU
42
TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993

Irinel POPESCU
43
PROFILUL I ATRIBUIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999

Victor ZOTA, Rosana TURCU
44
IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC

Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS
45
EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE I CONDUITA ANESTEZIC N

TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1027
Andrea De GASPERI
46
TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREF DE LA CADAVRU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

Andrei STIEBER, Irinel POPESCU
47
TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087

48
TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED SIZE) I MPRIT (SPLIT)

Domenico FORTI
49
TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111

Massimo MALAG, Christoph BROELSCH
50
TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137

Irinel POPESCU
51
XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE TRANSGENICE CA

SURS DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1161
Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU
INDEX
XII
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009
. . . . . . . . . . . .1093
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
CONTENTS - VOLUME I

Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
1
HISTORY OF LIVER SURGERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Irinel POPESCU
ANATOMY OF THE LIVER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

MOLECULAR HISTOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS

MOLECULAR HISTOPHYSIOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

PATHOLOGIC ASPECTS
Vlad HERLEA
LIVER REGENERATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

ASSESSMENT OF LIVER FUNCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

LIVER BIOPSY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

DIGESTIVE ENDOSCOPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Cristian GHEORGHE
10
IMAGING TECHNIQUES IN LIVER DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

11
INVASIVE ULTRASOUND ASSESSMENT AND INTERVENTIONAL ULTRASOUND IN LIVER TUMORS .271

Dan STNESCU
12
LIVER TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

Silviu CIUREA
13
HYDATID DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

Dan SABU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
XIII
CONTENTS
14
LIVER ABSCESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Silviu CIUREA
15
BENIGN LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

16
PRIMARY MALIGNANT LIVER TUMORS

17
TREATMENT OPTIONS IN COLORECTAL LIVER METASTASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411

18
LIVER METASTASES FROM NONCOLORECTAL CANCERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425

Silviu CIUREA
19
PALLIATIVE TREATMENT FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Adina CROITORU
20
INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY FOR LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441

Liviu VLAD
21
THERMAL ABLATION OF LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451

22
RADIOTHERAPY FOR MALIGNANT LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

Rodica ANGHEL
23
TUMORS OF THE GALLBLADDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

Mihnea IONESCU
24
TUMORS OF THE COMMON BILE DUCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Mihnea IONESCU
25
RARE LIVER DISORDERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

INDEX
XIV
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
CONTENTS - VOLUME II

Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV
26
LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537

Irinel POPESCU
27
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657

28
THE EXTRAGLISSONIAN LIVER RESECTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663

Ionel CMPEANU
29
PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

30
SURGERY OF PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

erban BANCU
31
VIRAL HEPATITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795

32
LIVER CIRRHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829

33
ASCITES AND SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

34
HEPATIC ENCEPHALOPATHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853

35
THE HEPATORENAL SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Liana GHEORGHE i Cristian GHEORGHE
36
THE HEPATOPULMONARY SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873

37
THE ALPHA-1-ANTITRIPSIN DEFICIENCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881

38
HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887

XV
CONTENTS
39
WILSONS DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

40
PEDIATRIC HEPATOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907

Evelina MORARU
41
HEPATIC SUPPORTIVE SYSTEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981

Mihai VOICULESCU
42
LIVER TRANSPLANTATION - GENERAL CONSIDERATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993

Irinel POPESCU
43
THE TRANSPLANT COORDINATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999

44
IMMUNOLOGY OF LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009

45
ANESTHESIA AND PERIOPERATIVE MANAGEMENT IN LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . .1027

Andrea De GASPERI
46
ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

47
DOMINO LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087

48
REDUCED SIZE AND SPLIT LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1093

Domenico FORTI
49
LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION IN ADULTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111

50
LIVER TRANSPLANTATION IN CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137

Irinel POPESCU
51
LIVER XENOTRANSPLANTATION IN HUMANS. TRANSGENIC PIGS AS A SOURCE OF ORGANS

Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU
INDEX
XVI
. .1161
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1
FOREWORD
Surgery of the liver has become a more and

more independent branch from the main trunk of
general surgery. Improvements in liver resection
and especially the development of liver
transplantation were important factors in this
evolution. Including current sophisticated variations
(e.g. reduced-sized, split, living-related, domino
techniques), liver transplantation arguably has
become the most complex surgical procedure ever
performed.
Developments in Romania reflect the
modern trend to liver surgery specialization.
Centers for such surgery have been established
and a fellowship for special training in liver surgery
has been set up. This monograph reflects the
substantial clinical experience accumulated in
major centers of liver surgery in Romania. The
value of the monograph was enhanced by the
contributions of prestigious authors from abroad.
The coordinator of the monograph, Prof. Dr.
Irinel Popescu, has impressive credentials in liver
surgery, in part by virtue of his training in important
western centers of liver surgery and
transplantation, including a stint at the T.E.Starzl
Transplantation Institute in Pittsburgh. After
returning home, Popescu developed a Center for
Liver Surgery where both resections and
transplantation were done. This became a magnet
for Romanian patients with surgical liver disease,
and for medical personnel who wanted to increase
their skills and knowledge base.
The monograph chapters that were written
by the authors from abroad reflect important
experiences. Thus, the chapter on orthotopic whole
liver transplantation (authors Andrei Stieber and
Irinel Popescu) exposes mainly the experience of
Prefa - Thomas E. STARZL
Chirurgia ficatului a devenit din ce n ce mai

mult o ramur independent desprins din trunchiul chirurgiei generale. Progresele rezeciei
hepatice i n special dezvoltarea transplantului de
ficat au fost factori importani care au contribuit
la aceast evoluie. Incluznd o serie de variante sofisticate (ficatul redus, ficatul mprit,
transplantul de la donator viu, transplantul domino), transplantul hepatic a devenit, probabil, cel
mai complex procedeu chirurgical care a fost
efectuat vreodat.
Evoluiile din chirurgia romneasc reflect
tendinele moderne de specializare n chirurgia
hepatic. Au fost puse la punct centre pentru o
astfel de chirurgie i a fost introdus o form de
supraspecializare n chirurgia hepatic. Monografia
de fa reflect experiena clinic substanial
acumulat n principalele centre de chirurgie
hepatic din Romnia. Valoarea acestei monografii
este ridicat de contribuiile prestigioase ale unor
autori din strintate.
Coordonatorul monografiei, Prof.dr. Irinel
Popescu, a acumulat o experien deosebit n
chirurgia hepatic, datorat i stagiilor de specializare n centre din occident, ntre care se include i
Institutul de Transplant T.E. Starzl, din Pittsburgh.
Dup ntoarcerea acas, Popescu a dezvoltat un
centru de chirurgie hepatic n care se efectueaz
att rezecii, ct i transplant hepatic. Acest centru
atrage n prezent att bolnavi cu afeciuni hepatice,
ct i personal medical ce dorete s se
pregteasc n acest domeniu.
Capitolele scrise de autorii din strintate
reflect experiene importante. Astfel, capitolul de
transplant hepatic ortotopic (autori Andrei Stieber i
Irinel Popescu) reflect n principal experiena
XVII
the transplant centers in Pittsburgh and Atlanta.

The chapters dedicated to split liver transplantation
(author Domenico Forti) and to the living donor
transplantation (authors Christoph Broelsch and
Massimo Malag) reflect the experience of the
surgeons at the Niguarda Hospital in Milan (Italy)
and at the University Hospital in Essen (Germany),
respectively.
While the monograph as a whole can be
viewed as a fundamental guide for the Romanian
surgeon with an interest in liver surgery, it also sets
a larger stage for the next phase of all Romanian
surgery. This will include the expansion of the
randomized studies and other methods of modern
clinical research. What lies ahead for
transplantation has unlimited potential. Current
research in Pittsburgh has revealed for the first
time not only the mechanisms of acquired
immunologic tolerance, but also the therapeutic
strategies to achieve this state. The possibility of
liver xenotransplantation from genetically modified
pigs to humans also is on the horizon.
There is no reason why the Romanian
surgeons and the Romanian school of liver surgery
should not participate as a full partner in the
impending transplant revolution as well as in all
aspects of liver surgery. Thus, I consider the
development and publication of this monograph to
be an important moment in the pursuit of these
wide-ranging objectives.
centrelor de transplant din Pittsburgh i Atlanta.

Capitolele dedicate transplantului cu ficat mprit
(autor Domenico Forti) i de la donator viu (autori
Christoph Broelsch i Massimo Malag) reflect
experiena chirurgilor de la Spitalul Niguarda din
Milano (Italia) i, respectiv, de la Spitalul Universitar din Essen (Germania).
n timp ce monografia n ansamblu poate fi
considerat ca un ghid fundamental pentru
chirurgul romn interesat de chirurgia hepatic, ea
stabilete i cadrul dezvoltrii viitoare a chirurgiei
romneti. Aceasta va include dezvoltarea studiilor randomizate i a altor metode moderne de
cercetare clinic. Viitorul se ntrevede a avea
potenial nelimitat. Cercetri recente efectuate la
Pittsburgh au artat, pentru prima dat, nu numai
care sunt mecanismele obinerii toleranei imune,
dar i strategiile terapeutice prin care aceasta se
poate obine. Posibilitatea xenotransplantului de la
porci modificai genetic se afl de asemenea la
orizont.
Nu exist nici un motiv pentru care chirurgii
romni i coala de chirurgie hepatic din Romnia
nu ar putea participa ca un partener cu drepturi
depline la iminenta revoluie n transplantul hepatic
precum i n alte domenii ale chirurgiei hepatice.
De aceea, consider c alctuirea i publicarea acestei monografii este un moment important
n drumul care trebuie parcurs pentru atingerea
acestor obiective.
Professor Thomas E. Starzl

Thomas E. Starzl Transplantation Institute
Pittsburgh, November 2003
XVIII
PRFACE
Le Professeur Irinel POPESCU dirige le

Centre de Chirurgie Gnrale et de Transplantation
Hpatique l'Institut Clinique Fundeni de Bucarest.
Sa formation chirurgicale a t trs vaste,
non seulement en Roumanie mais aussi aux Etats
Unis pendant de nombreuses annes. Pour
parfaire cette formation il a parcouru le monde et
rendu visite aux principaux centres chirurgicaux
mondiaux, notamment franais.
Cette vaste culture et sa qualit chirurgicale
lui ont permis de crer un remarquable Centre de
Chirurgie Gnrale et de Transplantation Hpatique Bucarest qui est devenu l'un des centres
majeurs d'Europe. Ainsi, s'explique la publication
de ce livre intitul Chirurgie Hpatique. Ce livre
unique s'appuie d'abord sur une connaissance
parfaite de l'anatomie, de la physiologie et
notamment l'chelon molculaire. Des schmas
en couleurs en trois dimensions permettent de
saisir les rapports des hpatocytes, des cellules
endothliales des cellules de Ito, des cellules de
Kupffer et des sinusodes. A ces chapitres
fondamentaux s'ajoutent un chapitre concernant
les maladies mtaboliques congnitales et un
chapitre d'hpatologie pdiatrique.
Mais la majeure part du livre est consacre
la chirurgie et la technique chirurgicale qui
repose sur une exprience de plus de 500
hpatectomies et sur 40 transplantations hpatiques, ces dernires effectues depuis avril 2000.
Toutes les variantes techniques de transplantation
ont t effectues, les foies rduits, les foies
partags, les foies dominos. Mais le point fort du
livre concerne les rsections hpatiques dont
l'illustration technique est remarquable. Ainsi sont
dcrites les voies d'abord intra et extraPrefa - Bernard LAUNOIS
Profesorul Irinel POPESCU conduce Centrul

de Chirurgie General i Transplant Hepatic de la
Institutul Clinic Fundeni din Bucureti.
Formarea sa chirurgical a fost foarte vast,
nu numai n Romnia ci i n Statele Unite, pe
parcursul mai multor ani. Pentru a-i completa
aceast instrucie el a vizitat principalele centre
chirurgicale ale lumii, n special din Frana.
Aceast cultur vast precum i calitile
sale chirurgicale i-au permis crearea unui
remarcabil Centru de Chirurgie General i
Transplant Hepatic n Bucureti, care a devenit
unul dintre centrele majore din Europa. Astfel se
justific publicarea acestui tratat intitulat Chirurgia
Ficatului. Aceast carte unic se bazeaz n
primul rnd pe cunoaterea perfect a anatomiei, a
fiziologiei i n special a nivelului molecular.
Scheme n culori, tridimensionale, permit aprecierea raporturilor hepatocitelor, a celulelor endoteliale, a celulelor lui Ito, a celulelor Kupffer i a
sinusoidelor. Acestor capitole fundamentale li se
alatur un capitol ce trateaz maladiile metabolice
congenitale i un altul ce se refer la hepatologia
pediatric.
Partea major a tratatului este ns consacrat chirurgiei i tehnicii chirurgicale, care se
sprijin pe o experien de peste 500 de rezecii
hepatice i 40 de transplanturi hepatice, acestea
din urm realizate din aprilie 2000. Au fost
efectuate toate variantele tehnice de transplantare:
cu ficat redus, cu ficat mprit, domino. Punctul
forte al tratatului este reprezentat de capitolele
referitoare la rezeciile hepatice, a cror ilustraie
este remarcabil. Astfel, sunt descrise cile de
abord intra- i extraglissoniene - la acestea din
urm se refer Generalul Conf.dr.Ionel CMPEANU,
XIX
glissonniennes, ces dernires parle Gnral Prof.

agrg CMPEANU dont l'esprit original et
l'exprience permettent une autre vision de la
chirurgie hpatique.
Dans tous ces chapitres le lecteur est
littralement guid pour chaque geste d'exrse
hpatique.
Des photographies peropratoires d'une
clart parfaite, dcrivent en association avec le
texte des dissections minutieuses vues en gros
plans. Une segmentectomie VIII en est l'exemple le
plus parfait avec une vision directe des veines
sushpatique droite et moyenne.
Bien entendu qu'il existe un chapitre sur la
chirurgie hpatique laparoscopique.
Enfin, la transplantation hpatique est
dcrite dans ses moindres dtails y compris, les
foies rduits, les foies partags et les greffes
partir de donneurs vivants. Un chapitre entier est
consacr l'avenir c'est dire aux xnogreffes
d'animaux transgniques.
Mais l'attirance d'un chirurgien pour la
technique chirurgicale ne doit pas faire oublier que
tous les aspects de la pathologie hpatique sont
traits: les explorations fonctionnelles, l'imagerie,
les kystes hydatiques, les tumeurs bnignes et
malignes du foie.
Ce livre est l'uvre d'une cole, d'une
grande cole et on ne peut n'tre qu'admiratif
devant l'apport d'aussi nombreuses informations
qui mriteraient d'tre traduites l'tranger.
al crui spirit original i a crui experien i permit

o alt perspectiv asupra chirurgiei hepatice.
n toate aceste capitole cititorul este literalmente ghidat pentru fiecare gest de exerez
hepatic.
Fotografii intraoperatorii de o claritate
perfect descriu, n asociere cu textul, disecii
minuioase vzute n gros-plan". Exemplul perfect
este reprezentat de segmentectomia VIII, cu
evidenierea direct a venei hepatice drepte i a
celei medii.
Desigur c exist i un capitol destinat
chirurgiei hepatice laparoscopice.
n fine, transplantarea hepatic este descris n cele mai mici detalii, inclusiv ficatul redus,
ficatul mprit i grefele de la donatori n via. Un
capitol ntreg este consacrat viitorului, adic
xenogrefelor de la animale transgenice.
Atracia manifestat de chirurg pentru
tehnica chirurgical nu trebuie s-l determine pe
acesta s neglijeze toate aspectele patologiei
hepatice, tratate n carte: explorrile funcionale,
imagistica, chistele hidatice, tumorile benigne i
maligne ale ficatului.
Aceast carte este opera unei coli, a unei
mari coli i nu poi fi dect admirativ n faa unui
asemenea aport de informaii numeroase care ar
merita s fie traduse pentru strinatate.
Professeur B. LAUNOIS
Dpartement de Chirurgie
Universit de Rennes I (France) et
Universit d'Adlade (Australie)
Octobre 2003
XX
PREFA
Monografia de fa este, n primul rnd,
rezultatul unei necesiti, aceea de a pune la
dispoziia tuturor celor interesai n chirurgia
ficatului o lucrare care s reflecte stadiul actual al
problemei.
Ultimele dou decenii au fost marcate de
progrese impresionante, chirurgia hepatic devenind astfel unul dintre domeniile cele mai "fierbini"
ale chirurgiei contemporane. Reuita transplantului
cu ficat ntreg de la cadavru n 1967, progresele
rezeciei hepatice n anii 90 i, n sfrit, tipurile
moderne de transplant hepatic (transplantul cu
ficat redus, cu ficat mprit i transplantul de la
donator viu - de fapt o combinaie de rezecie i
transplant) care s-au impus tot mai mult dup anul
2000, reprezint momente care au marcat nu
numai chirurgia ficatului, ci ntreaga medicin
contemporan.
Chirurgia romneasc are tradiii vechi n
ceea ce privete chirurgia hepatic. n anii 50 au
fost efectuate deja primele hepatectomii majore de
ctre Th. Burghele i I. Fgranu, la puin timp
dup descrierea lor la nivel mondial.
Monografia Prof. I. Fgranu i col.,
publicat n 1967, a reprezentat un moment de
referin n dezvoltarea chirurgiei hepatice. La
acea vreme cartea a avut i o important recunoatere internaional, fapt reflectat i de traducerea ei n limba englez.
Ulterior, monografii dedicate chirurgiei
ficatului au mai publicat L. Vlad, P. Andronescu i
S. Simion, V. Fluture, E. Burcoveanu.
Dei fiecare din aceste lucrri abordeaz
aspecte importante ale subiectului, bazate n
special pe experiena autorilor, considerm c era
momentul unei sinteze care s reflecte experiene
Prefa - Irinel POPESCU
diverse integrate ntr-o viziune global i actual

asupra chirurgiei hepatice.
n elaborarea lucrrii ne-am bazat n primul
rnd pe experiena Institutului Clinic Fundeni, unde
s-a acumulat n prezent cea mai mare serie clinic
din Romnia de rezecii hepatice
i unde
funcioneaz totodat programul naional de
transplant hepatic.
Aici a fost efectuat cu succes primul
transplant hepatic din ara noastr, la 15 aprilie
2000, urmat de primul transplant hepatic cu ficat de
la donator viu, primul transplant hepatic cu ficat
mprit, primul transplant hepatic de tip domino,
momente care au marcat medicina romneasc
modern i care au nscris Romnia pe harta
transplantului hepatic european.
Interveniile chirurgicale au fost efectuate n
Clinica de Chirurgie General i Transplant
Hepatic, a crei tradiie n chirurgia hepatic,
iniiat de Prof. Dr. Dan Setlacec i Prof. Dr. Mihai
Stncescu, este continuat n prezent.
O contribuie decisiv la reuita interveniilor
chirurgicale a avut-o i Clinica de ATI, condus de
Prof. Dr. Dan Tulbure.
coala de hepatologie din Fundeni are de
asemenea merite deosebite. Att n Clinica de
Medicin Intern, condus de Prof. Dr. Mihai
Voiculescu, ct i n Centrul de Gastroenterologie
i Hepatologie, condus de Prof. Dr. Mircea
Diculescu (secia de Hepatologie condus de Dr.
Liana Gheorghe i compartimentul de chimioterapie condus de Dr. Adina Croitoru), au fost
selectate cazurile care au beneficiat de intervenii
chirurgicale n sfera hepatic i, in mod particular,
de transplant hepatic.
Nu n ultimul rnd trebuie menionat
XXI
contribuia Clinicii de Radiologie i Imagistic

Medical condus de Prof. Dr. erban Georgescu,
att n investigarea preoperatorie a bolnavilor, ct
i n urmrirea evoluiei postoperatorii.
La acestea se adaug aportul Laboratoarelor de Anatomie Patologic (dr. Vlad Herlea),
de Endoscopie Digestiv (dr. Cristian Gheorghe),
de Ecografie i Medicin Nuclear (dr. Dan
Stnescu), de Biologie Molecular (dr. Ileana
Constantinescu), de Hematologie (dr. Virginia
Mirea), de Bacteriologie (dr. Camelia Ghi),
precum i a Laboratorului Clinic (dr. Ileana Dima).
n afara colegilor din Institutul Clinic
Fundeni, am avut ansa s colaborm la aceast
monografie cu o serie de autori de prestigiu din ar
i din strintate.
Astfel am beneficiat de participarea
Acad. Prof. Dr. Laureniu Mircea Popescu mpreun cu Dr. Cristina Vidulescu de la Catedra de
Biologie Molecular a Universitii "Carol Davila"
din Bucureti, a Conf. Dr. Bogdan Voiculescu de la
Catedra de Anatomie i Embriologie a aceleiai
universiti, a Prof. Dr. Rodica Anghel, Directorul
Institutului Oncologic Alexandru Trestioreanu
Bucureti i a Conf. Dr. Adrian Streinu Cercel,
Directorul Institutului de Boli Infecioase Matei
Bal. Chirurgia hepatic i hepatologia din
celelalte centre universitare au fost, de asemenea,
reprezentate prin Prof. Dr. Liviu Vlad (ClujNapoca), Prof. Dr. Evelina Moraru (Iai), Conf. Dr.
erban Bancu (Trgu-Mure), Prof. Dr. Dan Sabu
(Sibiu).
Dintre autorii strini ne-au onorat cu
prezena, n paginile crii, vechi prieteni, care, la
diverse momente, au jucat un rol important n
stabilirea programului naional de transplant din
Romnia: Andrei Stieber (SUA), Domenico Forti i
Andrea de Gasperi (Italia), Christoph Broelsch i
Massimo Malag (Italia).
n cuprinsul monografiei am cutat s
prezentm o viziune integrat, care s permit
nelegerea chirurgiei hepatice prin prisma complexitii anatomiei i funciilor acestui organ, ca i prin
analiza detaliat a diverselor tipuri de afeciuni ale
ficatului.
Capitolul de anatomie prezint n special
punctul de vedere al anatomistului, cu dese referiri
la noiuni de importan chirurgical. Capitolele de
histologie i histofiziologie abordeaz, de o manier modern i excepional de bine ilustrat,
morfologia celular i infracelular a ficatului,
XXII
corelat cu multitudinea de funcii ale acestui

organ, poate cel mai complex din organism.
Anatomia patologic a leziunilor hepatice
are la baz cazuistica bogat a Institutului Clinic
Fundeni, iar capitolele de explorri funcionale
reflect protocoalele de investigaie utilizate n
acest Institut.
Capitolul de imagistic medical cuprinde
mai multe subcapitole, care abordeaz rolul i
posibilitile metodelor moderne de investigaie
imagistic n afeciunile chirurgicale ale ficatului.
Traumatismele hepatice reflect n primul
rnd experiena unui centru de ngrijire teriar, n
care bolnavii ajung, de regul, dup o intervenie n
urgen n alt unitate.
Chistul hidatic hepatic, capitol bogat ilustrat,
este redactat pe baza vastei experiene a colii
romneti de chirurgie n aceast parazitoz.
Autorul prezint n acelai timp o abordare modern asupra subiectului, cu accent pe metodele
terapeutice non-invazive sau miniinvazive.
Abcesele i supuraiile hepatice sunt abordate att din punctul de vedere al chirurgului, ct i
al radiologiei intervenionale moderne, care a
schimbat complet diagnosticul i tratamentul
acestor leziuni.
Tumorile benigne i maligne ale ficatului
reflect n primul rnd bogata experien acumulat n Institutul Clinic Fundeni. Tumorile maligne
sunt abordate din perspectiva tratamentului
multidisciplinar, incluznd i o serie de mijloace
introduse recent n arsenalul terapeutic.
Afeciunile hepatice care, n evoluie, pot
constitui indicaie de transplant hepatic, dintre care n
primul rnd cirozele hepatice, sunt tratate pe larg.
Rezecia hepatic este tratat n dou
capitole diferite, alctuite de doi autori cu mare
experien n aceast metod, i care prezint
unghiuri de abordare complementare.
Menionm c, pe parcursul monografiei,
mai sunt ntlnite asemenea paralelisme. Redactorul crii i asum rspunderea pentru acestea,
ntruct le gsete o dubl justificare din punct de
vedere al cititorului. n primul rnd acesta
beneficiaz de mai multe unghiuri de vedere n
aceeai problem. Dac ar fi s ne limitm doar la
exemplul rezeciei hepatice, capitolul redactat de
G-ral Conf. Dr. Ionel Cmpeanu reflect o
experien important, extrem de interesant i un
punct de vedere modern i original n multe privine
asupra chirurgiei hepatice de rezecie. n al doilea
rnd, redundana nu poate fi dect benefic pentru

cei care ncearc s descifreze tainele unui domeniu att de dificil precum chirurgia hepatic.
Dat fiind extraordinar de rapida dezvoltare a
chirurgiei hepatice i repeziciunea cu care se
succed noile metode terapeutice, n unele dintre
capitole se reflect, poate, mai curnd experiena
personal a autorilor dect o sintez a unei
literaturi nc srac n date consistente.
Capitolul dedicat hipertensiunii portale se
ncadreaz perfect, n opinia noastr, ntr-o monografie de chirurgie hepatic, datorit patogeniei
acestui sindrom, repercusiunilor asupra funciei
hepatice i relaiei strnse cu indicaiile i momentul transplantrii hepatice.
Capitolele dedicate transplantului hepatic
subliniaz, n primul rnd, noiunea de "program de
transplant", cu toate componentele lui (donator i
moarte cerebral, coordonare de transplant,
operaia la primitor). Aceste capitole reflect
experiene importante n domeniu ale unor autori
prestigioi din centre precum Atlanta (Universitatea
Emory), Essen (Spitalul Clinic Universitar) sau
Milano (Spitalul Niguarda).
n capitolul de transplant hepatic ortotopic cu
ficat ntreg de la cadavru este prezentat, pe lng
experiena de la Emory i experiena acumulat n
Institutul Clinic Fundeni.
Capitolele de transplant cu ficat mprit i cu
ficat de la donator viu abordeaz dou subiecte
foarte noi, n care, chiar i la nivel mondial, curba
de nvare nu a fost nc parcurs.

Transplantul pediatric reflect stadiul la care
s-a ajuns n prezent, mai ales din perspectiva unor
tehnici de avangard, n mod particular a
transplantului de la donatorul viu.
Capitolul de xenotransplant prezint att
stadiul actual al problemei la nivel clinic, ct i
perspectivele crerii unor animale transgenice,
care s poat fi utilizate n viitor ca donatori.
Monografia se adreseaz n primul rnd
chirurgilor de chirurgie general i n mod
particular celor care vor s se specializeze n
chirurgia ficatului.
Recent introdusa supraspecialitate de
chirurgie hepatic i transplant hepatic, pentru care
centrele de pregtire acreditate au i primit primii
cursani, reprezint cadrul n care se va dezvolta
aceast ramur a chirurgiei.
Monografia se adreseaz ns n acelai
timp i hepatologilor, imunologilor, imagitilor,
specialitilor n anestezie i terapie intensiv,
precum i tuturor celor interesai de afeciunile
hepatice cu indicaie chirurgical.
Desigur c lucrarea nu poate i nici nu i
propune s epuizeze subiectul. Mai ales c, n
ultimii ani, chirurgia hepatic a devenit un domeniu
extrem de complex i ntr-o permanent
schimbare.
De aceea ateptm cu interes observaiile i
sugestiile cititorilor notri, pe care sperm s le
putem utiliza ntr-o ediie viitoare.
Prof. Dr. Irinel POPESCU

Bucureti, noiembrie 2003
XXIII
MULUMIRI
Redactarea acestei monografii nu ar fi fost posibil fr ajutorul primit din partea unor persoane
crora dorim s le mulumim n mod deosebit:
Pentru desenele de o excelent calitate care au ilustrat, n afara propriului capitol ("Chistul hidatic
hepatic") i alte capitole din lucrare, dorim s i mulumim D-lui Prof.Dr. Dan Sabu.
Pentru revizia i observaiile deosebit de utile la unele capitole ale monografiei dorim s le
mulumim D-lor: G-ral Conf. Dr. Ionel Cmpeanu, ef de Lucrri Dr. Silviu Ciurea, Dr.Ioan Lucescu i
Dr. Rzvan Iacob.
Pentru efortul substanial depus n tehnoredactarea acestei monografii dorim s le mulumim D-lui
ef de Lucrri Dr. Silviu Ciurea, D-nei Ing. Adriana Mihilescu, D-lui Ing. Mihai Mihilescu.
Pentru traducerea unor capitole dorim s le mulumim D-lor: Conf.Dr. Ctlin Vasilescu, ef de
Lucrri Dr. Silviu Ciurea, Dr. erban Bubenek, Dr. Sebastian Prlog i Dr. Bogdan Barta. Mulumiri
speciale D-lui Dr. Dan Navolan, att pentru traducerea capitolului de imunologie de transplant, ct i
pentru invitaia adresat colegilor germani (Dr. R. A. Blaheta i Dr. B. Markus) de a elabora acest capitol.
Mulumiri Editurii Universitatare Carol Davila i n mod special D-lor Victor Lorin Purcrea,
Director General, i Conf.Dr. Bogdan Voiculescu, Director Academic, pentru tot sprijinul acordat editrii
acestei lucrri.
Mulumiri
XXV
CAPITOLUL
Cap.1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE
Irinel POPESCU
ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Irinel POPESCU
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Interesul fa de studiul ficatului pare a se fi

manifestat nc din cele mai vechi timpuri.
Tblie de pmnt ars descoperite n Mesopotamia, n urma spturilor arheologice, atest c sumerienii i akkadienii cunoateau anatomia diferitelor
organe crora, de altfel, le atribuiau i diverse funcii:
astfel, inima era considerat sediul inteligenei, sngele
era considerat sursa vieii, n timp ce ficatul era
considerat organul care determina soarta.
De aceea preoii analizau cu grij ficatul animalelor sacrificate, n ceea ce privete suprafaa, configuraia, consistena etc. pentru a-i formula prezicerile.1
Babilonienii credeau c ficatul este sediul
sufletului.2 Au fost gsite modele din argil ale ficatului,
realizate de babilonieni cu 4000 de ani n urm; ficatul
era mprit pe zone crora li se atribuiau diferite
semnificaii n preziceri.2
Un pasaj referitor la rolul ficatului n predicia
viitorului poate fi gsit i n Biblie (Iezechiel, Capitolul 21,
versetul 21):3 Pentru c regele Babilonului s-a oprit la o
rspntie, unde ncep dou drumuri, i st s ghiceasc:
scutur sgeile, ntreab terafimii i cerceteaz ficatul.
Pasajul se refer la un moment dinainte de cucerirea
Ierusalimului de ctre babilonieni.
Egiptenii, n cursul procesului de pregtire a
mumiilor, extrgeau cu grij ficatul i l aezau ntr-un
Fig.1 Vas canopic
container special, numit vas canopic (dup numele

oraului Canopus din antichitatea egiptean) (Fig.1).
La greci, ficatul era considerat a fi sediul sufletului
(Platon). Tot grecii sunt i autorii legendei lui Prometeu
care descrie, de fapt, cu mult acuratee, posibilitatea de
regenerare a esutului hepatic. n sfrit, lui Herophilos
din Chalcedon (334-280 .H) i datorm prima descriere
exact a ficatului, n ceea ce privete poziia, mrimea,
contururile i vascularizaia.
Ulterior, studii anatomice documentate asupra
ficatului au fost fcute n Imperiul Roman de ctre Galen
(129-199 d.C), marele medic al antichitii care i-a
desfurat activitatea la curtea mpratului Marc Aureliu.
Galen a ajuns la concluzia c ficatul este un organ
multisegmentat, dar i-a atribuit o serie de funcii n mod
eronat. Astfel, n concepia lui Galen, ficatul era centrul
hematopoiezei i al distribuiei sngelui n organism,
locul de origine al venelor i sursa cldurii corpului
omenesc.
Pn la mijlocul secolului al XV-lea cunotinele
despre ficat s-au limitat la scrierile lui Galen.
n Evul Mediu ficatul era considerat, n mod
tradiional, sediul strilor i dispoziiilor omului.
ncepnd din secolul XV s-au pus treptat bazele
anatomiei moderne a ficatului, de ctre o serie de
anatomiti precum Carpi (1470-1530), Vesalius (15141564) sau Glisson (1592-1656).
Chirurgia hepatic ncepe propriu-zis n secolele
XVII i XVIII, cnd au fost descrise procedee de rezecie
a unor poriuni de ficat prolabate la nivelul unor plgi
abdominale (Hildanus, apoi Mac Pearson, Anglia 1688,
Berta, Italia 1716).2,4
Garre, n 1889, a descris o operaie efectuat de
ctre chirurgul Paul von Bruns n ultimele zile ale
rzboiului franco-prusac din 1870-1871 i care a
constat, de asemenea, din rezecia unei poriuni
prolabate a ficatului la nivelul unei plgi abdominale.
n 1887, Edler, n Germania, comunic o mortalitate de 56% n traumatismele ficatului.
Prima rezecie hepatic intraabdominal a fost
efectuat n a doua jumtate a secolului al XIX-lea
(1886), perioad n care a nceput, de fapt, ntreaga
chirurgie modern, odat cu descoperirea principiilor
asepsiei, antisepsiei precum i a anesteziei moderne.2,4
Autorul ei a fost Karl Langenbuch,5 chirurg la Spitalul
Lazarus din Berlin, acelai care, n 1882 efectuase i
prima colecistectomie. Indicaia de rezecie a constituit-o
necroza unei poriuni a ficatului consecutiv unei
strangulri, care, la rndul ei, pare s fi fost determinat
fie de corsetul, fie de cingtoarea pe care le purta
bolnava. Langenbuch a ndeprtat o poriune de 370 g
de ficat prin seciune cu bisturiul i ligaturi transfixiante.
Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE
La cteva ore postoperator s-a reintervenit pentru

sngerare, care a fost, de asemenea controlat tot cu
ajutorul ligaturilor transfixiante. Bolnava a supravieuit
interveniei.
n acelai an 1886, chirurgul italian Lius rezeca o
tumoare hepatic de mrimea unui cap de copil de la un
pacient de 67 ani. Din pcate hemostaza nu a putut fi
asigurat corespunztor i bolnavul a decedat prin
hemoragie la 6 ore postoperator.
n Statele Unite, William Keen a rezecat cu
success un chistadenom pediculat al ficatului n anul
1891.6
n aceast perioad de pionierat a devenit foarte
repede evident faptul c obstacolul major n dezvoltarea
chirurgiei hepatice l constituia hemoragia intra- i
postoperatorie. De aceea toate eforturile au fost ndreptate pentru gsirea unor metode eficiente de hemostaz.
ntre acestea, metoda imaginat de Pringle7 n 1908 de
clampare a pediculului hepatic a rmas i astzi n
arsenalul chirurgiei hepatice, dei nici unul din cazurile
clinice la care a aplicat-o autorul nu a supravieuit.
n epoca modern clamparea pediculului hepatic
a fost completat cu clamparea aortei i a venei cave
inferioare infra- i suprahepatic, ajungndu-se la excluderea vascular total a ficatului (Heaney8), metod
care permite efectuarea rezeciei cu o pierdere minim
de snge.
ntre timp, cunoaterea anatomiei hepatice
progreseaz o dat cu lucrrile lui Rex9 (1888), care a
descris recesul ce i poart numele, situat la extremitatea lateral stng a plcii hilare, la locul de inserie a
ligamentului ombilical, i Cantlie10 (1898), care a descris
scizura principal a ficatului.
n 1911 germanul Wendel11 efectueaz rezecia
lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. Artera
hepatic dreapt a fost ligaturat extrahepatic, distal de
orginea arterei cistice, n timp ce vena port a fost
rezolvat intraparechimatos, prin ligaturi transfixiante.
La vremea respectiv operaia nu a ntrunit accepiunea
lumii chirurgicale.
Saltul major n chirurgia hepatic de rezectie a
fost fcut n anii `50 ai secolului trecut, aproape simultan
de ctre o serie de chirurgi precum Lortat-Jacob12 i
Seneque n Frana, Pettinari n Italia i Quattlebaum n
Statele Unite.13 n 1952 Lortat-Jacob12 i Pettinari au
efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar
Seneque a efectuat prima hepatectomie stng
reglat.14
Tot n aceeai decad au aprut lucrrile
fundamentale ale lui Claude Couinaud (Fig.2) asupra
anatomiei hepatice.15,16 Acurateea i precizia descrierilor lui Couinaud au fcut ca mprirea ficatului
Fig.2 Claude Couinaud

propus de el (un hemificat drept si un hemificat stng,
fiecare avnd cte dou sectoare i patru segmente) s
fie unanim acceptat i utilizat n prezent.
n 1958 taiwanezul Lin17 a descris metoda
diseciei digitale a parenchimului hepatic cunoscut sub
numele de fractur digital (finger-fracture), sau
digitoclazie, larg utilizat ulterior n chirurgia de rezecie
a ficatului.
Abia n ultimii ani, odat cu apariia unor noi
metode de disecie a parenchimului hepatic (disectorul
cu ultrasunete, disectorul cu jet de ap, disectorul cu
laser, disectorul cu radiofrecven), metoda a nceput s
i piard din actualitate, dei ea rmne fr ndoial n
arsenalul chirurgiei hepatice.
De asemenea, pentru tratamentul tranei de
seciune hepatic, au aprut, ncepnd din anii 90 ai
secolulului XX, o serie de preparate bazate n special pe
produi ai sistemului coagulrii (Tissucol, Beriplast,
TachoComb, Bioglue), care au mrit securitatea
hemostazei pe trana hepatic i au redus mult rata
complicaiilor hemoragice postoperatorii.
De o nsemntate capital pentru progresele
chirurgiei hepatice moderne au fost progresele
imagisticii. Ecografia tridimensional, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear au permis
evaluarea n detaliu a morfologiei leziunilor hepatice i a
raporturilor lor cu parenchimul normal i, mai ales, cu
pediculii vasculari ai ficatului. Rezultatul a fost o mai
bun planificare a interveniilor pe ficat.
Transplantul de ficat, cel mai dificil din toate
tipurile de transplant de organe solide, a avut, la rndul
Fig.3 Thomas E. Starzl

lui, o istorie fascinant. Lucrri cu caracter experimental
au aprut nc din anii `50. O parte nsemnat a
cercetrilor a fost dedicat tehnicii chirurgicale. Perioada
timpurie a transplantului de ficat este legat aproape
exclusiv de numele lui Thomas E. Starzl (Fig.3), care n
acel moment era, dup o fericit expresie, att autorul,
ct i interpretul principal al piesei.18
Prima intervenie de transplant hepatic la om a
fost efectuat de Starzl, la Denver (Colorado) n 1963,
dar ea nu s-a soldat cu un succes.19,20 De asemenea,
nici urmtoarele transplante efectuate tot de Starzl21 n
SUA i de Roy Calne n Anglia nu s-au soldat cu
supravieuirea bolnavilor. Primul transplant de ficat n
urma cruia bolnavul a supravieuit a fost efectuat tot de
Starzl, n 1967.22
n 1980 Thomas Starzl mpreun cu echipa sa
s-au mutat la Pittsburgh, care, de la acea dat, a devenit
capitala mondial a transplantului hepatic.23
n 1983 echipa de la Pittsburgh a introdus bypass-ul extracorporeal veno-venos pentru reducerea
sngerrii n cursul hepatectomiei i a fazei anhepatice.
Un moment important n istoria transplantului
hepatic l-a constituit introducerea Ciclosporinei, ca
medicament imunosupresor de baz. Descoperit de
Jean Borel de la firma Sandoz i testat clinic de Roy
Calne, Ciclosporina este medicamentul care a fcut ca
transplantul de ficat s devin, dintr-o metod cu
caracter experimental, aa cum era considerat pn
atunci, metod clinic definitiv acceptat. Conferina de
consens de la National Institute of Health (NIH) inut n
1983 a consfinit acest lucru.
La sfritul anilor 80 i nceputul anilor 90 ai

secolului XX un alt medicament imunosupresor, cu
aciune de o sut de ori mai puternic dect a
ciclosporinei este testat i, din 1994, aprobat de FDA
(Food and Drug Administration): denumit iniial FK506
medicamentul este cunoscut n prezent sub numele de
Tacrolimus (Prograf).
O modificare tehnic important este cea
introdus de Jaques Belghiti24 de la spitalul Beaujon din
Paris, care, n 1992, descrie implantarea noului ficat
utiliznd o anastomoz cavo-cav latero-lateral; aceast tehnic permite clamparea lateral a venei cave,
prezervarea fluxului cav n cursul perioadei anhepatice
i, ca atare, evit utilizarea by-pass-ului extracorporeal. Marea majoritate a transplantelor de ficat se
efectueaz n prezent fr circulaie extracorporeal.
n lume se efectueaz anual cteva mii de transplante hepatice, cu rezultate impresionante, att imediate ct i la distan.
n Romnia, nc de la sfritul secolului al
XIX-lea apar o serie de studii anatomice cu aplicaii
chirurgicale. Astfel, P. Botezat din Iai public un studiu
despre anomaliile ficatului, iar St. Mcescu n 1877, un
alt studiu despre anomalii arteriale importante din punct
de vedere chirurgical.25
n 1881 A. Leonte public un caz de rezecie parial a hemificatului stng, iar n 1891, G. Assaky i
Carnabel public o rezecie parial de hemificat drept,
efectund hemostaza cu fire de sutur i cu termocauterul.25
Chirurgia hepatic n Romnia a fost mult vreme
dominat de chirurgia chistului hidatic hepatic, boal
foarte rspndit pe teritoriul rii noastre. nc n 1883
V. Bianu de la Spitalul Slatina din judeul Suceava
publica observaii de chisturi hidatice supurate, urmat de
T. Ionescu, I. Potirica, N. Duma i alii.25
n chirurgia bolii hidatice s-a acumulat o experien impresionant, care a fcut i obiectul a numeroase articole sau monografii. De asemenea au fost
imaginate numeroase procedee originale de tratament
chirurgical de ctre o serie de mari chirurgi romni.
n chirurgia supuraiilor ficatului D. Tatuescu i N.
Hortolomei public un caz de drenaj al unui abces
hepatic postexantematic, deschis n cile aeriene, la
care au obinut vindecarea (Chiinu 1920),26 iar
I. Blcescu comunic o serie de cazuri de abcese
hepatice la copii n 1932.26
Chirurgia hepatic de rezecie i n mod particular
chirurgia tumorilor hepatice a cunoscut o dezvoltare mai
lent.
Printre promotorii rezeciilor hepatice s-au
numrat I. Blcescu i Amza Jianu, care au adus de
Dintre monografiile de referin n chirurgia hepatic menionm pe cea dedicat chistului hidatic hepatic
a prof. Dumitru Burlui (Fig.6), care aduce o serie de
contribuii originale, n special n ceea ce privete
drenajul cavitii restante.28
De asemenea, cele dou monografii dedicate
patologiei hepatice i biliare ale colectivului clinicii I.
Cantacuzino, condus de prof. Ion Juvara29,30 (Fig.7)
reflect o experien bogat n chirurgia hepatobiliar.
O preocupare deosebit pentru chirurgia hepatic
a existat n Spitalul Clinic Fundeni, n clinica condus de
Prof. Dan Setlacec (Fig.8), de unde provine si cea mai
mare serie de hepatectomii din Romnia (41 cazuri), la
Fig.4 Ion Fgranu
Fig.6 Dumitru Burlui
Fig.5 Theodor Burghele

asemenea contribuii i la tehnica de hemostaz n
chirurgia hepatic.27 T. Nasta efectueaz o rezecie
parial a lobului stng hepatic pentru metastaze de la
un cancer de sn.26
Prima hepatectomie stng reglat din Romnia a
fost efectuat de I. Fgranu n 1956 (Fig.4), iar prima
hepatectomie dreapt de Th. Burghele n 1958 (Fig.5).
Un moment de referin n dezvoltarea chirurgiei
hepatice il constituie apariia n anul 1967 a monografiei
Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice a
profesorului I. Fgranu i col.27
Studii dedicate anatomiei sau chirurgiei hepatice
au mai publicat Ciobanu, Bancu, Iliescu, Papahagi,
uteu, Panaitescu, Bidulescu .a.
Fig.7 Ion Juvara
Fig.8 Dan Setlacec
cat n Romnia aparine colectivului de la Spitalul

Fundeni i cuprinde 445 de cazuri (I. Popescu i col.).32
Chirurgia hepatic de transplant a nceput cu
studii experimentale ale lui S. Duca i V. Fluture. Ulterior,
aplicaiile la nivel clinic s-au dezvoltat la Spitalul Fundeni
(I. Popescu). Aici a fost efectuat primul transplant
hepatic din Romnia la 21 iunie 1997, care nu a fost
urmat de succes,33 i tot aici a fost efectuat i primul
transplant hepatic cu supravieuirea bolnavului, la 15
aprilie 2000 de ctre echipa condus de Prof.
I. Popescu.34
n octombrie 2000, tot n Institutul Clinic Fundeni a
fost efectuat primul transplant de ficat living-related (de
la mam la fetia Timeea Balogh, care suferea de atrezie
biliar).
Anestezia si terapia intensiv a ntregului program
de transplant au fost asigurate de echipa condus de
Prof.dr. Dan Tulbure, creia i se datoreaz numeroase
procedee n premier naional care au permis realizarea
interveniilor chirurgicale n condiii de deplin siguran.
Pn n prezent, n cadrul programului de transplant hepatic de la Fundeni, au fost efectuate peste 40
de transplante hepatice cu ficat ntreg de la donator
cadavru, cu ficat mprit de la donator cadavru, cu ficat
parial de la donator viu, precum i un transplant domino
(ficatul nlocuit la o bolnav cu hipercolesterolemie
familial a fost, la rndul lui, utilizat pentru transplant la
o bolnav cu hepatom grefat pe ciroz).35
BIBLIOGRAFIE
1. Wolff H: The history of hepatic surgery. n Liver surgery:
operative techniques and avoidance of complications. Kockerling F,
Fig.9 Mihai Stncescu

momentul la care au fost comunicate (M. Stncescu31
Fig.9).
Dup 1990 chirurgia hepatic n Romnia s-a
dezvoltat ntr-o serie de centre precum Institutul Clinic
Fundeni (I. Popescu), Spitalul Militar Central de Urgen
Bucureti (I. Cmpeanu), Spitalul de Aduli Cluj Napoca
(L. Vlad), Spitalul Municipal Timioara (V. Fluture),
Spitalul Sf. Spiridon Iai (C. Dragomir, C. Burcoveanu)
etc.
Au fost dezvoltate o serie de procedee moderne
de chirurgie hepatic precum excluderea vascular
total, rezeciile hepatice seriate, rezeciile hepatice
iterative (I. Popescu) sau rezeciile prin abord extraglissonian al pediculului hepatic, rezecia lobului caudat
(I. Cmpeanu) etc.
Cea mai larg serie de rezecii hepatice comuni-
Schwartz SI (eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 1-7.

2. Fortner JG, Blumgart LH: A historic perspective of liver
surgery for tumors at the end of the millennium. J Am Coll Surg
193:210-222, 2001.
3. Biblia sau Sfnta Scriptur, tiprit sub ndrumarea i cu
purtarea de grij a Preafericitului Printe Teoctist, Patriarhul Bisericii
Ortodoxe Romne. Editura Institutului Biblic i de Misiune a Bisericii
Ortodoxe Romne. Bucureti .1997.
4. Hardy KJ: Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J
Surg 60:811-817, 1990.
5. Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen
schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38,
1888.
6. Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the
removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection
of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899.
7. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage
due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908.
8. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved
technique for vascular isolation of the liver: experimental study and
case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966.
9. Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber.
7
Morphol Jahrb 14:517-617, 1888.

10. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left
lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897.
11. Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir
95:887-892, 1911.
12. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hpatectomie droite regle.
Presse Med 60:511-549, 1952.
13. Quattlebaum JK: Massive Resection of the Liver. Ann
Surg 137:787-796, 1953.
14. Senque J, Roux M, Chatelin C et al: Sur un cas de
hpatectomie rgle. Mem Acad Chir 78:728-733, 1952.
15. Couinaud C: Lobes et segments hpatiques: notes sur
l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709712, 1954.
16. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et
chirurgicales. Masson. Paris .1957.
17. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the
liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958.
18. Cinqualbre J: Histoire de la transplantation hpatique.
Acte II: 1987-2002. Ann Chir 128:275-280, 2003.
19. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al:
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659-676, 1963.
20. Starzl TE, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and
clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739765, 1964.
21. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA: Progress in
homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966.
22. Starzl TE, Brettschneider L, Groth CG:
transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967.
Liver
23. Starzl TE: Oamenii mozaic. Memoriile unui chirurg de

transplant. Editura Medical. Bucureti .1996.
24. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of
side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic
transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol
Obstet 175:270-272, 1992.
25. Setlacec D: Medicina romneasc - medicin european
(1859-1916). Editura Medical. Bucureti .1995. 236-246.
26. Setlacec D: Medicina romneasca - medicin european
(1918-1940). Editura Humanitas. Bucureti .1998. 226-227.
27. Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chirurgia
ficatului i a cilor biliare intrahepatice. Editura Academiei.
Bucureti.1967.
28. Burlui D, Roca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic.
Editura Medical. Bucureti .1977.
29. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Probleme medicochirurgicale de patologie hepato-biliar. Editura Medical.
Bucureti.1969.
30. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Boala hepato-biliar
postoperatorie. Editura Medical. Bucureti. 1972.
31. Stncescu M, Popovici A, Cristea I: 41 de rezecii
hepatice. Chirurgia 24:105-112, 1975.
32. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezeciile
hepatice: indicaii, tehnic, rezultate; analiza unei experiene clinice de
445 cazuri. Chirurgia 98:17-35, 2003.
33. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraii
privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni
Bucureti. Infomedica :38-47, 1997.
34. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul
hepatic - consideraii asupra a 8 cazuri operate n anul 2000. Chirurgia
96:453-467, 2001.
35. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D, et al: Homozygous

familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver
transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.
CAPITOLUL
Cap.2 ANATOMIA FICATULUI

Bogdan VOICULESCU
ANATOMIA FICATULUI
1. ANATOMIA MORFOLOGIC - CONFIGURAIA EXTERN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1. Faa diafragmatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.2. Faa visceral (facies visceralis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.3. Marginea inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.4. Mijloace de susinere i fixare ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
1.5. Proiecia i topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.5.1. Proiecia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.5.2. Topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2. ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.1. Segmentaia omologat de Nomina Anatomica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.2. Segmentaia Couinaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.3. Segmentaia Bismuth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.4. Segmentaia Goldsmith i Woodburne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.5. Organizarea ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
2.5.1. Organizarea hemificatului drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
2.5.2. Organizarea hemificatului stng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
3.1. Artera hepatic proprie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
3.2. Vena port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
3.3. Cile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
4.1. Vena hepatic dreapt (VHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
4.2. Vena hepatic mijlocie (VHM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
4.3. Vena hepatic stng (VHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
5. LIMFATICELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
6. INERVAIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
7. ANOMALIILE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1. Anomaliile de dezvoltare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1.1. Atrezia biliar intrahepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
7.1.2. Lobii hepatici accesori i esutul hepatic heterotopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.3. Ficatul polilobat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.4. Hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.1.5. Lobul accesor Riedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
7.2. Anomaliile de poziie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2.1. Lobul supradiafragmatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2.2. Situs inversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3. Anomalii de structur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3.1. Chistele solitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

7.3.2. Boala polichistic a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangioendoteliomul i limfangiomul . . . .39
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Perfecionarea continu a studiului anatomic

reprezint cheia progresului n chirurgia modern a
ficatului.
Ficatul prezint o structur morfo-funcional
complex determinat de ntreptrunderea sistemelor
porto-bilio-arteriale aferent i venos eferent. Dificultatea
sistematizrii acestora n scopul abordului chirurgical
(de la simpla rezecie atipic pn la tehnicile de
bipartiie pentru transplant) i, mai ales, individualizarea
particularitilor anatomice ale cazului, las i astzi
cmp liber cercetrii anatomice clasice sau prin mijloace
imagistice moderne. Acestea, n ultimii ani, au revoluionat cercetarea anatomic neinvaziv in vivo, oferind,
pe lng plana anatomic apropiat de perfeciune a
cazului, i imaginea tridimensional pre- i intraoperatorie a structurii hepatice i a raporturilor acesteia cu
procesul tumoral. n acest context, H. Bismuth1-3 mparte
anatomia ficatului n:
Anatomia morfologic Configuraia extern
Anatomia funcional Sectoare, segmente i
structura intern
Anatomia radiologic preoperatorie Ecografie,
CT, RMN
Anatomia radiologic intraoperatorie Ecografia
intraoperatorie
1. ANATOMIA MORFOLOGIC - CONFIGURAIA

EXTERN
Ficatul, cea mai mare gland din corpul uman, are o
structur vasculo-parenchimatoas cu o plasticitate
deosebit, ceea ce i permite s se muleze dup organele cu care vine n raport, determinnd pe el anumite
impresiuni.
Ficatul este situat n etajul supramezocolic al
cavitii abdominale i corespunde urmtoarelor regiuni
topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept,
epigastrul i unei pri din hipocondrul stng. El ocup o
loj numit loj hepatic care, n partea stng,
comunic larg cu loja gastric.
Forma general a ficatului prezint variaii relative
n funcie de loja care l conine, de constituia anatomic
a bazei toracelui i de valoarea presei abdominale. Se
pot distinge dou varieti cu importan practic n
interpretarea explorrilor imagistice i abordului
chirurgical:
tipul ventro-podal, cu dezvoltare predominant
anterioar, aplatizat, n anteversie;
tipul dorso-podal, cu dezvoltare posterioar,
ntins cranio-caudal, uneori retroversat.
Dup Couinaud,4 importante sunt variaiile de
dezvoltare are organului n sens transversal i, de

asemenea, n sens vertical, predominant pe dreapta.
Aceste variaii creeaz particulariti de abord chirurgical
ct i necesitatea precizrii preoperatorii a reperelor
structurii interne hepatice.
Greutatea ficatului este variabil; n medie, la
cadavru este de aproximativ 1500 g, iar la omul viu este
cu 500-700 g mai greu din cauza sngelui pe care l
conine. La nou-nscut este de aproximativ 1/20 din
greutatea corpului.
Spre deosebire de ficatul adult, greutatea ficatului
fetal n sptmna a X-a de dezvoltare, reprezint
aproximativ 10% din greutatea ntregului corp embrionar, acest lucru fiind atribuit numrului mare de capilare
sinusoide i funciei lui hematopoietice. La natere
greutatea sa ajunge la numai 5% din greutatea corporal.
Ficatul se aseamn cu un ovoid secionat oblic,
de sus n jos i de la stnga la dreapta, prezentnd dou
extremiti:
una dreapt, voluminoas i rotunjit;
alta stng, efilat.
Dimensiunile medii ale ficatului funcional, dup
Soulie, sunt urmtoarele:
28 cm n sens transversal (lungime);
16 cm n sens antero-posterior (lime);
8 cm n sens vertical, la nivelul lobului drept.
Volumul ficatului variaz mult dup vrst, sex,
cantitate de snge coninut, perioadele digestiei i
afeciunile patologice.
Culoarea ficatului funcional este roie-brun.
Aceast culoare variaz n funcie de cantitatea de
snge pe care o conine. Un ficat care conine o cantitate
mai mare, este congestionat i are o culoare mai
nchis.
n privina consistenei, elasticitii i plasticitii,
ficatul are o consisten mai mare dect a celorlalte
organe glandulare. Este puin elastic dar friabil, motiv
pentru care se zdrobete i se rupe uor. Pus pe masa
de autopsie, ficatul i pierde forma i se turtete.
n ontogenez, ficatul apare la mijlocul sptmnii
a III-a de dezvoltare sub forma unui diverticul numit
diverticul hepato-cistic. Acest diverticul se formeaz din
endodermul peretului ventral al intestinului anterior n
segmentul distal (din care se va diferenia i poriunea
descendent a duodenului).5-8
Diverticulul hepatocistic se dezvolt n mezenchimul septului transvers, formaiune situat ntre proeminena cordului i peretele sacului vitelin. Dezvoltndu-se
n septul transvers, extremitatea liber a diverticulului
hepatocistic, n timpul sptmnilor 4-5 de dezvoltare,
se divide n:
11
Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI
o poriune superioar (mugurele hepatic) din care se

dezvolt:
ficatul
ductele hepatice drept i stng
ductul hepatic comun.
o poriune inferioar (mugurele cistic) din care se vor
diferenia:
vezica biliar
ductul cistic.
Segmentul comun al celor doi muguri crete mult
n lungime i devine ductul coledoc.
Mugurele hepatic (Fig.1,2) prolifereaz intens n
mezenchimul septului transvers i al mezogastrului
ventral, formnd cordoane endodermale (hepatoblaste)
anastomozate ntre ele, unde se organizeaz n dou
mase celulare ce reprezint lobii hepatici primitivi drept
i stng. Cordoanele endodermale vor da natere

hepatocitelor i epiteliului cilor biliare intrahepatice, dar
extralobulare. Canaliculele biliare intralobulare ncep s
se diferenieze din sptmna a VIII-a de dezvoltare
ntre cordoanele de hepatocite i nu au perete propriu.
Restul de canale biliare intrahepatice apar ulterior sub
influena esutului mezenchimal situat de-a lungul
vaselor portale. Ele se formeaz din esutul hepatic
nedifereniat care este dispus n cordoane i care
ulterior capt nveli i lumen.9 Din celulele mezenchimale situate ntre cordoanele de hepatocite se difereniaz insule sangvine (viitoarele capilare sinusoide),
anastomozate ntre ele, avnd la periferie o limitant
endotelial.
Din esutul mezenchimal al septului transvers se
difereniaz, n afar de capilarele sinusoide i:
capsula ficatului
esutul conjunctiv al ficatului
celulele Kupffer, situate n pereii capilarelor sinusoide ce apar n luna a 3-a de gestaie
celulele hematopoietice ale ficatului.
n concluzie, hepatocitele i epiteliul cilor biliare
intrahepatice dar extralobulare sunt de origine endodermal, restul elementelor ficatului derivnd din mezenchimul septului transvers i al mezogastrului ventral.
Ficatul prezint dou fee: o fa diafragmatic i
una visceral, care sunt separate printr-o margine
inferioar.
1.1. Faa diafragmatic
Fig.1 Embrion sptmna a 4-a.

1. Mugure hepato cistic;
2. Vene viteline;
3. Capilare sinusoide.
Fig.2 Detaliu din Fig.1:

1. Mugure hepatocistic;
2. Proenteron distal;
3. Capilare sinusoide;
4. Cordoane endodermale.
12
Prezint urmtoarele pri, fr o delimitare precis ntre

ele:
Partea anterioar (pars anterior) (Fig.3), vine n
raport cu coastele i cartilajele costale VI-X n
dreapta i VII-VIII n stnga. ntre aceste dou cmpuri laterale, care vin n raport cu arcurile costale, se
descrie un cmp mijlociu de form triunghiular, care
vine n raport cu peretele anterior abdominal (latura
dreapt i stng sunt reprezentate de arcurile
costale, iar latura inferioar este o linie oblic care
unete extremitile anterioare ale cartilajului costal
IX drept cu cartilajul costal VII stng). Partea
anterioar este acoperit de foia visceral a peritoneului aproape n totalitate, cu excepia teritoriului
dispus de-a lungul ligamentului falciform. Ligamentul
falciform mparte faa diafragmatic (facies diaphragmatica) n doi lobi inegali: lobul drept (voluminos) i
lobul stng, ce nu au coresponden real n anatomia funcional hepatic.
Partea superioar (pars superior) este convex n
sens antero-posterior, fiind situat sub cupola

diafragmatic dreapt, centrul frenic i o parte a
cupolei diafragmatice stngi (Fig.4). Aceast parte
este intraperitoneal n cea mai mare parte, cu
excepia teritoriului situat posterior, ce corespunde
liniei de inserie a ligamentului coronar.
Partea posterioar (pars posterior) este, n cea mai
mare parte, extraperitoneal, avnd raport cu
coloana vertebral i stlpii diafragmatici. Regiunea
care nu este acoperit de peritoneu i care ader prin
tracturi conjunctive de diafragm constituie area
nuda sau pars affixa (Fig.4). Ea este delimitat astfel:
baza: vena cav inferioar;
vrf: ligamentul triunghiular drept;
superior i inferior: foiele superioar i inferioar

ale ligamentului coronar.
Partea posterioar este cuprins, practic, ntre
reflexia foielor superioar i inferioar ale ligamentelor
coronare drept i stng, prelungite cu ligamentele triunghiulare drept i stng. Ea prezint dou depresiuni
verticale, una dreapt i alta stng.10
Depresiunea dreapt adpostete partea retrohepatic a venei cave inferioare. La acest nivel se gsete
jonciunea hepatico-cav, zon de importan major n
chirurgia hepatic.11
Depresiunea stng conine ligamentul venos
Arantius, care prelungete fisura care l conine, situat
pe faa visceral. Ajuns la marginea postero-superioar,
Fig.3 Faa diafragmatic a ficatului (partea

anterioar).
1- vezica biliar
2- ligamentul venos
3- ligamentul falciform
4- ligament triunghiular stng
5- ligament coronar drept
6- diafragm
7- ligament triunghiular drept
8- marginea inferioar
Fig.4 Faa diafragmatic a ficatului

(partea superioar).
1- lobul caudat
2- vena cav inferioar
3- ligamentul falciform
4- ligamentul coronar stng
5- apendice fibros.
13
aceast fisur se curbeaz n unghi drept i ntlnete

anul venei cave inferioare.
n apropierea fisurii ligamentul venos se gsete
amprenta esofagian.
1.2. Faa visceral (facies visceralis)

Este orientat posterior, inferior i spre stnga. Este
acoperit de peritoneu, cu excepia fosei vezicii biliare i
a venei porte (Fig.5).
Faa visceral prezint dou anuri sagitale,
unite printr-un an transversal, ce dau aspectul literei
H: Aceste anuri delimiteaz lobii clasici (parte din
parenchim limitat de fisuri sau anuri).
anul sagital stng separ, pe faa visceral
(inferioar), lobul anatomic drept de cel stng. Acest
an este mprit n dou pri: una anterioar,
prehilar i alta posterioar, retrohilar. n partea
anterioar (prehilar) prezint anul venei ombilicale, n care se gsete ligamentul rotund (ligamentum
teres hepatis), care se fixeaz pe ramura stng a
venei porte. n partea posterioar (retrohilar), anul
este determinat de fisura ligamentului venos (fissura
ligamenti venosi) n care se afl ligamentul venos.
Ligamentul rotund se formeaz prin obliterarea, dup
natere, a venei ombilicale stngi, iar ligamentul
venos, prin obliterarea i fibrozarea dup natere a
ductului venos Arantius, care, la ft, este un canal de
legtur ntre vena ombilical i vena cav inferioar.12

anul sagital drept este divizat de ctre procesul
caudat (processus caudatus), lama de parenchim
hepatic reprezentnd o prelungire spre dreapta a
lobului caudat Spiegel, ntr-o parte anterioar prehilar, fosa vezicii biliare (fossa vesicae fellae) i o
parte posterioar retrohilar (anul venei cave
inferioare) (sulcus venae cavae inf.).
anul transversal msoar 6-7 cm n lungime i 1-2
cm n lime, fiind prelungit la dreapta, naintea
procesului caudat, printro fisur ngust incizura
Gans. El se numete i hilul ficatului (porta hepatis)
pentru c prin el trec elementele pediculului hepatic
(vena port, artera hepatic proprie, canalul hepatic,
limfatice, nervi). Formaiunile anatomice ce alctuiesc pediculul hepatic sunt dispuse astfel: vena port
situat pe un plan posterior, canalul hepatic comun
situat anterior i la dreapta iar artera hepatic proprie
situat anterior i la stnga fa de port.
Aceste anuri i fose delimiteaz pe faa visceral urmtorii lobi:
Lobul drept
este cel mai voluminos fiind situat la dreapta
anului sagital drept. Pe suprafaa sa se gsesc
impresiunile viscerelor cu care vine n contact.
Aceste impresiuni sunt: (Fig.5) impresiunea colic
(impressio colica) situat cea mai anterior, determinat de flexura colic dreapt, impresiunea duo-
Fig.5 Faa visceral a ficatului.

1- vezica biliar
2- impresiunea colic
3- impresiunea duodenal
4- impresiunea renal
5- ligamentul coronar drept
6- impresiunea suprarenal
7- ligamentul venei cave
8- ven cav inferioar
9- impresiunea esofagian
10- impresiunea gastric
11- apendice fibros.
14
denal (impressio duodenalis), situat la dreapta

fosei vezicii biliare, determinat de flexura duodenal superioar, impresiunea renal (impressio
renalis) situat napoia impresiunii colice, determinat de treimea superioar a feei anterioare a
rinichiului drept i impresiunea suprarenal
(impressio suprarenalis) care este determinat de
faa superioar a glandei suprarenale drepte i
care ajunge parial n area nuda.12
Lobul ptrat
este situat ntre fosa vezicii biliare (la dreapta),
fisura ligamentului rotund (la stnga) i hilul
hepatic (posterior).
prezint impresiune duodenal (impressio
duodenalis) determinat de prima poriune a duodenului D1) i impresiunea piloric (impressio
piloris) determinat de canalul piloric (Fig.5).
Lobul caudat (SPIEGEL)
este situat ntre anul venei cave inferioare, la
dreapta, fisura ligamentului venos, la stnga i
vena port, anterior (Fig.5);
prezint o prelungire oblic anterior i spre
dreapta. Prima poriune a acestei prelungiri se
numete procesul papilar (processus papilaris) i
formeaz marginea posterioar a anului transversal, iar a doua poriune, numit procesul
caudat (processus caudatus), separ fosa vezicii
biliare de anul venei cave inferioare i se
continu cu fosa vezicii biliare, formnd peretele
superior al orificiului epiplooic.
Lobul stng
este situat la stnga anului sagital stng;
prezint impresiunea gastric (impressio gastrica),
determinat de faa anterioar a stomacului, iar
spre posterior impresiunea esofagian (impressio
esophagea), situat la stnga fisurii ligamentului
venos;
la dreapta impresiunii gastrice, imediat lng
extremitatea stng a anului transversal, se
gsete o proeminen rotunjit, numit tuberozitatea omental (tuber omentale).
Este necesar de precizat c morfologia extern i
descrierea lobilor clasici nu corespunde distribuiei
sectoriale a elementelor vasculo-biliare n interiorul
ficatului.3, 11
dul costal stng. Ulterior, strbate regiunea epigastric dup o linie care unete extremitatea
anterioar a cartilajului coastei a 9-a dreapta cu
extremitatea anterioar a cartilajului coastei a 7-a
stnga;
ea prezint dou incizuri, una situat la stnga, la
nivelul fisurii ligamentului rotund, numit incizura
ligamentului rotund (incizura ligamenti teretis),
prin care trece ligamentul omonim i baza ligamentului falciform. Cealalt este situat la dreapta, conine fundul vezicii biliare i se numete
incizura cistic.12
prile superioar, anterioar i dreapt ale feei
diafragmatice se continu prin margini rotunjite.
1.4. Mijloace de susinere i fixare ale ficatului

Sunt reprezentate de ligamentele hepatice, vena cav
inferioar, venele hepatice i presa abdominal.
Peritoneul realizeaz structuri ligamentare care
conecteaz ficatul de stomac, duoden, esofagul abdominal, diafragm i peretele anterior abdominal. Liniile lor
de inserie pe ficat sunt, de asemenea, lipsite de
peritoneu.
n ortostatism, ligamentele hepatice sunt insuficiente pentru a menine poziia ficatului; factorul principal
de meninere a ficatului n ortostatism ar fi presiunea
negativ din spaiul inter-hepato-frenic.13
Mijloacele de susinere i fixare ale ficatului au
fost clasificate astfel:10
mijloace de solidarizare a ficatului la peretele
posterior al abdomenului, reprezentate de venele hepatice, vena cav inferioar, ligamentele coronare i
triunghiulare;
mijloace de susinere, reprezentate de rinichiul
drept, flexura colic dreapt i blocul duodeno-pancreatic;
mijloace de suspensie, reprezentate de ligamentul falciform i cordonul ombilico-arantian, al crui
component esenial este ligamentul rotund.
Cu toate aceste numeroase mijloace de susinere
i fixare, ficatul nu este un organ imobil. El se deplaseaz cu variaiile respiratorii ale presei abdominale,
astfel: coboar n inspiraie i urc n expiraie. Cnd
mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate fi
deplasat (hepatoptoz).
1.3. Marginea inferioar

separ faa diafragmatic de cea visceral;
are direcie oblic ascendent de jos n sus i de la
dreapta spre stnga, fiind iniial paralel cu rebor-
15
Ligamentul falciform
leag ficatul de diafragm i de partea supraombilical
a peretelui anterior abdominal;
are o form triunghiular, prezentnd dou fee i trei
margini:
marginea abdomino-diafragmatic: convex i se
ntinde ntre:
- faa inferioar a diafragmului (n vecintatea
venei cave inferioare) i
- faa posterioar a peretelui anterior abdominal,
pn la nivel ombilical.
marginea liber - inferioar- este concav i se
ntinde de la ombilic pn la nivelul incizurii
ligamentului rotund. Conine ligamentul rotund al
ficatului (vestigiu parial obliterat al venei
ombilicale stngi)
marginea hepatic ncepe la nivelul incizurii
ligamentului rotund i se termin cu foiele
superioar i inferioar ale ligamentului coronar
la nivelul extremitii diafragmatice, cele dou foie
(dreapt i stng) ale ligamentului falciform se deprteaz pentru a forma:
foia superioar a ligamentului coronar drept i
triunghiular drept;
foia superioar a ligamentelor coronar stng i
triunghiular stng.
mparte spaiul suprahepatic n dou loje interhepato-diafragmatice dreapt i stng, care trebuie
explorate chirurgical separat, coleciile patologice
rmnnd izolate la dreapta sau la stnga. Secionarea
ligamentului falciform i a ligamentului rotund sunt
obligatorii pentru realizarea mobilizrii largi a ficatului
n rezeciile hepatice majore.
Ligamentul rotund al ficatului
apare prin obliterarea incomplet a venei ombilicale
stngi;
acest proces ncepe din luna a VII-a intrauterin,
continu odat cu ligaturarea i secionarea cordonului
ombilical la natere i se definitiveaz n urmtorii 2-3
ani;5
este situat n marginea liber a ligamentului falciform;
se ntinde de la ombilic pn la ramul stng (pars
ombilicalis) al venei porte, cu care se continu;
face parte din sistemul de suspensie ombilicoarantian, care este un inel fibros, constituit din: ligamentul rotund (lig. teres hepatis), ramura stng a venei
porte, sinusul porto-ombilical (recesul Rex), ligamentul
venos (lig. venosum) i poriunea terminal a venei
hepatice stngi, mai rar vena cav inferioar;
este format din trei segmente:
parietal;
16
parieto-visceral, orientat la dreapta i posterior, n

unghi de 130 fa de primul;
visceral, se inser la nivelul sinusului portoombilical (recesul Rex); n aceast poriune, ligamentul rotund este neobliterat, n el deschizndu-se
venele paraombilicale.
sistemul de suspensie ombilico-arantian, ntins de la
peretele abdominal anterior la vena cav inferioar,
separ ficatul, n dou pri: dreapt (voluminoas, bine
susinut i acolat) i stng (redus de volum, insuficient
susinut, care se poate rupe pe coarda ombilico-arantian
n traumatisme).
Ligamentele coronare drept i stng
sunt formate din dou foie peritoneale (superioar i
inferioar) ntre care se afl esut conjunctiv, ce ancoreaz intim ficatul de muchiul diafragm (Fig.6).
Ligamentul coronar drept este alctuit dintr-o foi
superioar i una inferioar. esutul conjunctiv
care le separ este extrem de dens n vecintatea
venei cave inferioare i unete capsula fibroas a
ficatului de diafragm.
Ligamentul coronar stng este alctuit dintr-o foi
superioar i inferioar, separate printr-un compartiment mai ngust de esut conjunctiv.
Cele dou foie ale ligamentului coronar drept i
stng, la nivelul extremitilor, se altur, formnd ligamentele triunghiulare drept i stng.
Ligamentele triunghiulare stng i drept
Ligamentul triunghiular stng prezint trei laturi: dou
fixe i una liber.
ataeaz marginea posterioar a lobului stng i
segmentul orizontal al fisurii ductului venos
Arantius la peretele posterior. Este mai subire i
mai efilat dect ligamentul triunghiular drept.
foia superioar se reflect de pe cupola diafragmatic pe partea superioar a ficatului;
foia inferioar trece de pe partea posterioar a
feei diafragmatice pe faa inferioar a ficatului,
fiind ntrerupt la stnga lobului caudat prin
segmentul vertical al micului epiploon, cu care se
continu.
Ligamentul triunghiular drept este relativ larg, baza
sa corespunde marginii drepte a venei cave inferioare,
iar vrful, efilat, se ntinde pn la extremitatea dreapt
a feei posterioare a lobului drept;
foia superioar a ligamentului este realizat de
reflexia peritoneului diafragmatic pe faa superioar a ficatului i se continu cu foia dreapt a
ligamenului falciform;
foia inferioar este format de reflexia perito-
Fig.6 Ligamentul coronar i ligamentele

triunghiulare ale ficatului.
1. ligamentul coronar drept
2. ligamentul triunghiular drept
3. ligamentul coronar stng
4. ligamentul triunghiular stng
5. aria nuda
neului parietal posterior pe faa inferioar a ficatului; o poriune este ntins ntre rinichi i ficat ligamentul hepato-renal. Foia inferioar se continu cu peritoneul care acoper procesul caudat,
naintea venei cave, formnd extremitatea superioar a hiatusului Winslow.
ligamentul triunghiular drept trebuie secionat
mpreun cu ligamentul coronar pn la marginea
dreapt a venei cave, atunci cnd este necesar
mobilizarea ficatului i descoperirea venei hepatice drepte.
Ligamentul hepatogastroduodenal (micul epiploon)
este o dedublare peritoneal, cudat n unghi drept,
prezentnd:
un segment orizontal, n care cele dou foie se
inser pe cele dou margini ale hilului hepatic, de
unde se continu cu peritoneul perihepatic;
un segment vertical, fixat pe marginile fisurii ligamentului venos (fissura ligamenti venosi). Ajuns la
extremitatea superioar a acestei fisuri, cele dou
lame peritoneale se despart la dreapta i la stnga,
pentru a se continua cu foia inferioar a ligamentului triunghiular stng; la dreapta, aceast foi
formeaz limita superioar a recesului superior al
vestibulului bursei omentale;
se ntinde ntre esofagul abdominal, mica curbur
gastric, duoden i ficat, formnd peretele anterior al
vestibulului bursei omentale (Fig.7);.
prezint trei poriuni:

pars condensa, groas, cu structur fibroas,
situat n partea superioar eso-hepatic a omentului mic. Ea conine ramurile hepatice ale nervului
vag stng i poate conine i o ramur stng din
Fig.7 Ligamentul hepato-gastro-duodenal.

1. pars condensa
2. pars flaccida
3. pars vasculosa
17
artera gastric stng;

pars flaccida, subire, reprezint peretele anterior
al vestibulului bursei omentale;
pars vasculosa, partea liber, conine elementele
pediculului hepatic i reprezint peretele anterior al
orificiului epiploic (foramen Winslow).
micul epiploon este, uneori, prelungit n afar, printr-o
lam fin, ntins la colul vezicii biliare, la duoden i
chiar la colon, numit ligament infundibulo-duodenocolic.
Ficatul este ancorat solid la vena cav inferioar,
n aa fel nct, dup seciunea tuturor ligamentelor, este
necesar o traciune de 27-28 kg pentru a smulge
organul.
Acest fapt se datoreaz urmtoarelor caracteristici ale zonei de jonciune hepatico-cav:
n spaiul celulos supra- i retrohepatic, esutul
conjunctiv se condenseaz n fascii perivenoase
foarte aderente la vena cav i la ficat;
lobul hepatic drept i lobul caudat Spiegel sunt
unite retrocav printr-un ligament, de obicei unic,
uneori dublu sau triplu;
masa hepatic este suspendat prin venele hepatice la vena cav inferioar n regiunea confluentului hepatico-cav, n special prin vena hepatic
dreapt, care suport cea mai mare parte din
greutatea ficatului. Dezinseriile la acest nivel se
produc fr leziuni concomitente ale ligamentelor
ficatului.
vena cav ader strns la marginile orificiului su
diafragmatic prin: venele frenice i prelungirile
fibroase ale centrului tendinos, paralele cu axul
venei, adernd de adventicea acesteia.
Ficatul, dezvoltndu-se ntre foiele mezogastrului
ventral i a septului transvers (Fig.8) se va interpune
ntre stomac i peretele ventral al cavitii abdominale,
iar mezogastrul ventral (formaiune mezenchimal ce
leag intestinul anterior de peretele ventral al corpului
embrionar) se va mpri n:
micul epiploon (omentul mic), dispus ntre ficat i
proenteronul distal
ligamentul falciform, dispus ntre ficat i peretele
ventral al corpului embrionar. Acest ligament va
conine n marginea sa liber vena ombilical
stng care degenereaz curnd dup natere,
devenind ligamentul rotund al ficatului.
ncepnd cu sptmna a 4-a de dezvoltare apar
diverticuli peritoneali ce se dispun ntre poriunea
diafragmatic a septului transvers i suprafaa
masei hepatice. Prin fuzionarea diverticulilor
peritoneali se formeaz peritoneul visceral care
va separa suprafaa ficatului de septul transvers.
18
Fig.8 Seciune transversal prin partea superioar a

abdomenului. Transformarea mezogastrului ventral n
omentul mic.
1- intestin primitiv
2- celom
3- mezogastrul ventral
4- vena hepatic dreapt
5- ductul venos
6- ligamentul triunghiular stng
7- ligamentul triunghiular drept
9- ligament venos
10- omentul mic
11- splina.
Excepie face partea cranial a masei hepatice,
care va rmne unit de muchiul diafragm prin
dou foie peritoneale superioar i inferioar, ce
formeaz ligamentul coronar. ntre foiele ligamentului coronar se delimiteaz, pe faa diafragmatic a ficatului, aria nud, regiune neacoperit
de peritoneul visceral, datorit contactului nemijlocit al masei hepatice cu poriunea orizontal a
septului transvers.8
1.5. Proiecia i topografia ficatului

1.5.1. Proiecia ficatului
Aria de proiecie a ficatului prezint variaii n funcie de
tipul constituional, prezentnd dou limite: una cranial
i alta caudal (Fig.9).
limita superioar este reprezentat de o linie
curb convex superior, avnd urmtoarele repere osoase:
1 cm sub areola mamar dreapt i 2 cm medial
de linia medioclavicular. Acest punct se
suprapune peste marginea superioar a celei de
a 5-a coaste drepte;
2 cm inferior de areola mamar stng, pe linie
medioclavicular. Acest punct se suprapune
peste spaiul 5 intercostal stng;
linia, ce unete cele dou extremiti ale limitei
superioare, intersecteaz linia median, puin
inferior de jonciunea xifosternal;
limita inferioar este o diagonal care pleac de la
extremitatea stng a limitei superioare, spre
dreapta, intersectnd jonciunea cartilajelor costale stngi 7 i 8 i ajunge la jonciunea cartilajelor
costale drepte 8 i 9 de unde proiecia se continu
cu o linie uor convex spre dreapta ce se termin
la extremitatea dreapt a limitei superioare.
pe coloana vertebral: corespunde ultimelor trei
vertebre toracale.
pe peretele toracic:
pe linia axilar corespunde ultimelor 5-6

coaste;
pe linia medioclavicular se proiecteaz de la
coasta a V-a la rebordul costal.
1.5.2. Topografia ficatului
Ficatul este situat n loja hepatic delimitat:
superior, posterior i lateral de muchiul diafragm;
inferior:
n partea lateral de:
- flexura colic dreapt;
- extremitatea dreapt a colonului transvers i
a mezocolonului transvers;
- peritoneu parietal ce acoper rinichiul drept
i poriunea supramezocolic a duodenului;
n partea stng comunic liber cu loja gastric.
Prin intermediul muchiului diafragm, faa diafragmatic stabilete raporturi cu:
organele toracice (pleura bazal i recesul pleural
costodiafragmatic, faa diafragmatic a plmnilor
i a cordului);
peretele anterior abdominal (n partea ventral).
Aceste raporturi explic patologia comun a
ficatului cu aceste organe sau structuri (de exemplu n
plgile penetrante la nivelul diafragmului se impun laparotomii, toracotomii sau toracofrenolaparotomii pentru
evaluare i tratament).
ntre pereii lojei i ficat se delimiteaz o serie de
recesuri peritoneale (funduri de sac) - spaiile subfrenice (hepato-frenic sau suprahepatic) drept i stng, ce
constituie localizri de predilecie ale abceselor subfrenice. Spaiile subfrenice drept i stng sunt separate
de ligamentul falciform.
O serie de viscere intra- i extraperitoneale ale
etajelor supra- i inframezocolic vin n raport cu faa
visceral. Inseria omentului mic pe faa visceral a
ficatului creeaz dou spaii: pre- i retrohilar. Faa
visceral a lobului drept contribuie la delimitarea
spaiului hepato-duodeno-parieto-colic (SHDPC) (firida
Morrison) care comunic:
anterior i la stnga cu spaiul prehilar (stabilind o
comunicare liber cu loja gastric);
posterior i la stnga cu spaiul retrohilar
(vestibulul bursei omentale).
SHDPC are o mare importan practic, aici localizndu-se abcesele biliare i fiind poziionate tuburile de
dren n interveniile chirurgicale din sfera biliar.
Fig.9 Proiecia ficatului pe peretele anterior abdominal.
19
2. ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI

Anatomia clasic descrie la nivelul feei diafragmatice
doi lobi - drept i stng, separai prin ligamentul falciform, iar la nivelul feei viscerale patru lobi - drept, stng,
ptrat i caudat, desprii de cele dou anuri sagitale
i de ctre anul transversal.
Nomina Anatomica recunoate mprirea ficatului
n lob drept (divizat n segment anterior i posterior) i
lob stng (divizat n segment medial i lateral). Segmentul lateral se suprapune lobului stng clasic, n timp ce
segmentul medial corespunde lobului ptrat i teritoriului
supraiacent pn la vena cav inferioar.
Anatomia funcional a ficatului are la baz
ramificaiile extrem de bogate a doi pediculi: unul aferent
- vasculo-biliar (portal) i altul eferent - vascular - venos
hepatic (suprahepatic).3
Particularitatea remarcabil a circulaiei hepatice
const n faptul c ramurile sistemului venos eferent al
venelor hepatice nu urmeaz n sens retrograd acelai
traiect descris de sistemul aferent al venei porte i arterei
hepatice. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent
sunt dispuse radial, n jurul unui centru situat n hilul
hepatic, n timp ce venele hepatice sunt aezate n forma
unui evantai cu vrful ndreptat spre vena cav, ramurile
evantaiului trecnd printre zonele libere dintre ramurile
pediculului portal.14 Aceast intricare se aseamn, dup
Couinaud, cu degetele ncruciate a dou mini.15
Urmnd distribuia celor doi pediculi, constatm
c pediculul eferent, prin cele trei vene hepatice
principale, delimiteaz parenchimul hepatic n patru
sectoare distincte. Spaiile virtuale de trecere a venelor
hepatice se numesc scizuri, iar pediculii afereni portali
(ce devin pediculi glissonieni), datorit ramificaiilor lor
cu caracter terminal, irig i dreneaz teritorii inegale de
parenchim hepatic, numite, convenional, segmente.3, 15
Este esenial de precizat c structura anatomic
funcional nu corespunde cu cea a lobilor anatomici
clasici de pe faa diafragmatic i visceral a ficatului.
Sub peritoneul visceral, direct pe suprafaa
ficatului se gsete o membran subire, foarte rezistent dar aproape inextensibil, numit tunica fibroas
(tunica fibrosa) sau capsula Glisson. Aceasta se prelungete din hil n interiorul ficatului, n lungul elementelor
vasculo-biliare, alctuind capsula fibroas perivascular
numit clasic capsula hepatobiliar Glisson.
Importante din punct de vedere chirurgical sunt
unele ngrori ale capsulei Glisson la nivelul feei
inferioare a ficatului, reprezentate de:
placa hilar, reprezint o ngroare a capsulei la
nivelul hilului ficatului, de importan particular,
deoarece ea poate fi detaat de parenchim fr
20
hemoragie, obinndu-se coborrea hilului i

abordul larg, n special asupra confluentului biliar
i al canalului hepatic stng;
placa vezicular, reprezint o ngroare a capsulei la nivelul fosei cistice; aceasta permite clivajul
veziculei biliare fr hemoragie n cursul colecistectomiei;
placa ombilical, ce formeaz planeul anului
ombilical;
placa arantian, care este situat la nivelul fisurii
ligamentului venos.
Majoritatea ncercrilor de sistematizare a arhitectonicii segmentare a ficatului au luat ca reper pediculul
aferent (arteriobilioportal) i eferent (venos).
Dei studiile privind sistemul venelor hepatice i
rspntiei hepatico-cave sunt mai puine, se poate
afirma, totui, c venele hepatice sunt adevrata cheie a
anatomiei hepatice i, n acelai timp, cheia chirurgiei
reglate hepatice. Traiectul venelor hepatice deseneaz
scizurile, iar vena hepatic medie poate fi considerat
axa vascular a ficatului.16
Ton That Tung arat n 1979 c segmentaia
hepatic variaz n lume, n funcie de autori i ri,
propunnd el nsui o sistematizare bazat pe distribuia
cilor biliare.17
n prezent exist mai multe clasificri segmentare
care domin chirurgia hepatic modern:
Segmentaia omologat de Nomina Anatomica;
Segmentaia Couinaud;
Segmentaia Bismuth;
Segmentaia Goldsmith i Woodburne.
2.1. Segmentaia omologat de Nomina Anatomica

mparte ficatul astfel:
lobul hepatic drept:
1. sector anterior
2. sector posterior
lobul hepatic stng:
3. sector medial
4. sector lateral
lobul caudat - aparine ambilor lobi hepatici
lobul ptrat - face parte din lobul hepatic stng
2.2. Segmentaia Couinaud

Propus n 1954 i perfecionat de autor n 1957, n
urma recomandrilor Comitetului Internaional pentru
Nomina Anatomica, segmentaia Couinaud a ctigat
definitiv competiia datorit aplicabilitii sale, verificat
ntr-o mare experien chirurgical, datorit faptului c

echilibreaz logic importana pediculului aferent i
eferent. Este considerat de majoritatea autorilor cea
mai complet i reprezint, astzi, baza chirurgiei hepatice moderne.18, 19
Segmentaia Couinaud propune divizarea ficatului
n 8 segmente, n funcie de distribuia pediculilor portali
intricai cu traiectul celor trei vene hepatice.
Recent, Couinaud ncearc s individualizeze
poriunea paracav a lobului caudat ntr-un al 9-lea
segment.
Venele hepatice principale, dreapt, mijlocie i
stng, delimiteaz n ficat patru sectoare portale,
fiecare primind un pedicul glissonian. Planurile virtuale
intersectoriale de seciune (care conin o ven hepatic)
sunt denumite scizuri portale,1, 3 iar scizurile care conin
pediculi portali se numesc scizuri hepatice. Fisura
ombilical, singura cu traducere la faa extern a ficatului, corespunde unei scizuri hepatice. n acest fel, studiul
scizurilor portale, n realitate planuri virtuale ce conin
principalele vene hepatice i n care nu se gsesc
pediculii glissonieni, reprezint cheia sistematizrii sectoriale (Couinaud), urmnd ca sistematizarea segmentar s fie dat de distribuia pediculilor glissonieni.
La nivelul ficatului s-au descris trei scizuri portale.
Scizura portal principal (sagital) - linia Cantlie
Acest plan de seciune sagital conine vena hepatic
mijlocie - adevrata ax vascular a ficatului (Ton That
Tung) i separ, la nivelul hilului, pediculul glissonian
primar drept de cel stng. Astfel, acest plan mparte
ficatul n dou poriuni: hemificatul drept i hemificatul
stng (termenii de lob drept i lob stng sunt impropii,
deoarece creeaz confuzie cu lobii descrii de Nomina
Anatomica) independeni doar din punct de vedere al
pediculilor glissonieni, deci a vascularizaiei arterioportale i drenajului biliar (Fig.10).
Scizura portal principal trece prin fundul fosei
vezicii biliare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei
portale i ajunge n partea stng a venei cave inferioare. Planul acestei scizuri face cu marginea inferioar
a ficatului un unghi de 75 (Bismuth, Couinaud),3,4
deschis ctre stnga. Scizura este constant ntlnit i
uor de localizat; ea mparte ficatul la nivelul hilului i
este, de aceea, un reper chirurgical foarte important.
Hemificatul drept i stng se subdivid n cte dou
sectoare prin alte dou planuri scizurale portale i
anume scizura portal dreapt i respectiv stng.
Scizura portal dreapt
Scizura portal dreapt nu este evident (nu are coresponden anatomic).
Acest plan de seciune conine vena hepatic

dreapt, avnd un traiect relativ imprecis trasat. Ea mparte ficatul n dou sectoare: lateral i paramedian drept
(Couinaud), respectiv posterior i anterior (Bismuth),
innd cont de poziia spaial in situ.
Pe faa diafragmatic a ficatului scizura are o
direcie curb cu concavitatea orientat antero-medial,
pornind de la mijlocul distanei dintre unghiul hepatic
drept i marginea dreapt a fosei veziculare, de unde se
ndreapt posterior, spre locul de vrsare al venei hepatice drepte. Pe faa inferioar descrie o linie ce trece prin
extremitatea dreapt a hilului, fiind separat de fosa
vezicii biliare printr-o lam ngust de parenchim hepatic,
aceasta fiind varianta anatomic cea mai frecvent.
Planul scizurii portale drepte formeaz cu orizontala, pe faa inferioar a ficatului, un unghi de 40.
Scizura portal stng
Nu are coresponden anatomic. Aceast scizur
mparte ficatul stng n dou sectoare inegale: lateral
stng i paramedian stng (Couinaud), respectiv
posterior i anterior (Bismuth).
Scizura portal stng cuprinde, cel puin n
poriunea superioar, vena hepatic stng. Ea pornete de la nivelul poriunii superioare a inseriei ligamentului falciform, de pe flancul stng al venei cave
inferioare. De aici, scizura intersecteaz faa diafragmatic a lobului hepatic stng clasic, curbndu-se n unghi
de 45. Dup ce intersecteaz marginea inferioar a
ficatului, scizura traverseaz faa visceral, pn la
fisura ligamentului venos, a crei poriune dorsal o
urmeaz spre flancul stng al venei cave inferioare.
n segmentaia omologat de Nomina Anatomica,
scizura portal stng se confund cu fisura ombilical,
urmnd anul sagital stng pe faa visceral, iar pe faa
diafragmatic urmeaz inseria ligamentului falciform.16
Scizura portal stng nu trebuie confundat cu fisura
ombilical (tradus anatomic pe suprafaa hepatic); n
timp ce fisura ombilical conine un pedicul portal,
scizura portal stng conine o ven hepatic.
Dispoziia pediculilor portali la nivelul sectoarelor
descrise determin mprirea acestora n segmente,
uniti funcionale independente (H. Bismuth).
Couinaud descrie urmtorul model de segmentaie hepatic (Fig.11):4, 19
Hemificatul drept
sectorul lateral drept
- segmentul anterior - VI
- segmentul posterior - VII
sectorul paramedian drept
- segmentul anterior - V
- segmentul posterior - VIII
21
Sectorul lateral (posterior) drept

Scizura portal dreapt
Sectorul paramedian (anterior) drept
Sectorul paramedian
(medial) stng
Sectorul lateral
(posterior) stng
Scizura portal stng
Ligamentul falciform
Fisura ombilical
Scizura portal principal
Hemificatul drept
Hemificatul stng
Fig.10 Sectoarele i scizurile ficatului.
Sectorul lateral
(posterior) drept
Sectorul lateral
(posterior) stng
Sectorul paramedian
(medial, anterior)
stng
Sectorul paramedian
(anterior) drept
Fig.11 Diagram reprezentnd sectoarele i segmentele ficatului dup Couinaud (cu corecie Bismuth).
22
Hemificatul stng
sectorul lateral stng
- segmentul II (reprezint partea posterioar a
clasicului lob stng)
sectorul paramedian stng
- segmentul medial - IV (reprezint clasicul lob
ptrat), cu teritoriul superior pn la vena cav
inferioar
- segmentul lateral - III (reprezint partea
anterioar a clasicului lob stng)
sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I.
Lobul caudat
Lobul caudat, denumit i lobul lui Spiegel sau
segmentul I este cel mai mic dintre segmentele
hepatice. Poate fi considerat un veritabil segment
autonom din punct de vedere funcional. El primete pediculi portali din ambele ramuri primare
ale venei porte, arterei hepatice, iar circulaia
eferent este asigurat de vene hepatice proprii
care se deschid independent n vena cav inferioar. Acest veritabil al treilea ficat (ficatul n
miniatur) poate asigura singur rezerva funcional hepatic (pe ficat sntos). n sindromul
Budd-Chiari, ntreaga circulaie eferent hepatic
trece prin venele hepatice ale lobului Spiegel,
acesta hipertrofiinduse masiv.
2.3. Segmentaia Bismuth

Bismuth descrie urmtorul model de segmentare
hepatic:1,3
Ficatul drept
sectorul posterior
- segmentul inferior - VI
- segmentul superior - VII
sectorul anterior
- segmentul inferior - V
- segmentul superior - VIII
Ficatul stng
sectorul posterior
- segmentul II (reprezint partea posterioar a
clasicului lob stng)
sectorul anterior
- segmentul medial - IV (reprezint clasicul lob
ptrat)
- segmentul lateral - III (reprezint partea
anterioar a clasicului lob stng)
sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I
Diferenele de terminologie ntre clasificarea
Couinaud i Bismuth provin din modalitatea de studiere
a ficatului.1, 4 n ficatul in situ scizura portal dreapt se
dispune aproape n plan frontal, sectorul lateral plasndu-se posterior de cel paramedian drept, fapt ce prezint
importan n interpretarea examenelor imagistice
(ecografie, CT, RMN, arteriografie). Atunci cnd studiul
se face pe ficatul izolat, sectoarele se plaseaz oarecum
n linie, meritnd denumirea de lateral i paramedian.
2.4. Segmentaia Goldsmith i Woodburne

Segmentaia lui Goldsmith i Woodburne20 este apropiat de cea propus de Healey i Schroy,21 care a
dominat coala anglo-saxon. Sectoarele i segmentele
din nomenclatura Couinaud sunt numite segmente i,
respectiv subsegmente.
De asemenea, clasificarea identific fisura ombilical cu scizura portal stng, astfel nct segmentul
lateral stng este format din subsegmentele II i III,
iar subsegmentul medial constituie segmentul IV
(Couinaud). Couinaud arat, ns, c fisura ombilical
este de apartenen portal, pe cnd celelalte segmente
respect traiectul venelor hepatice.4, 15
2.5. Organizarea ficatului

Din punct de vedere al anatomiei funcionale, n acord
cu Couinaud i Bismuth,1, 4 astzi este acceptat urmtorul model de segmentaie hepatic.
Hemificatul drept
Sectorul anterior (paramedian)
- segmentul V
- segmentul VIII
Sectorul posterior (lateral)
- segmentul VI
- segmentul VII
Hemificatul stng
Sectorul lateral (posterior)
- segmentul II
Sectorul paramedian (medial, anterior)
- segmentul III
- segmentul IV
De fiecare parte a scizurii porte principale, organizarea ficatului este aceeai, cuprinznd: un sector adiacent drept, respectiv stng - paramedian (anterior) i un
sector lateral (posterior) drept, respectiv stng, separate ntre ele de scizura port dreapt, respectiv stng,
care sunt variabile i nu prezint limite anatomice.
Un pedicul portal este un mnunchi care grupeaz: vena port i artera hepatic dar i elemente eferente ducte biliare i o parte din vasele limfatice precum i
nervii responsabili de inervaia ficatului.
23
2.5.1. Organizarea hemificatului drept

Contrar organizrii hemificatului stng, organizarea
hemificatului drept este variabil, consecin a dezvoltrii sale recente n cursul evoluiei filogenetice.
Iniial se dezvolt n spatele hilului; partea posterioar a ficatului devine voluminoas i groas, extinzndu-se ulterior ctre dreapta, n principal prin hipertrofia sectorului lateral (posterior) drept. Pediculul drept
este scurt, fiind inconstant. n aceast situaie, ntlnim
cei doi pediculi sectoriali separai (paramedian i lateral).
La nivelul ficatului drept, se disting:
o poriune mai veche din punct de vedere filogenetic, situat la stnga, aplatizat i cu pediculi
bine individualizati;
o poriune mai nou din punct de vedere filogenetic, situat la dreapta i posterior.
Pediculul paramedian drept (pentru segmentul
omonim) pornete de pe faa superioar a pediculului
portal drept, curbndu-se apoi posterior i meninndu-se
ntr-un plan sagital. Ramurile anterioare delimiteaz segmentul V, iar ramurile posterioare delimiteaz segmentul
VIII (Fig.12).
Pediculul lateral drept continu direcia pediculului
portal drept, ntr-un plan aproximativ paralel cu marginea
inferioar a ficatului. Apoi se ndreapt posterior, mai
mult sau mai puin paralel cu marginea dreapt a ficatului, evideniindu-se larg pe faa posterioar a lobului
drept. Ramurile anterioare delimiteaz segmentul VI, iar
ramurile posterioare delimiteaz segmentul VII, situat pe
faa posterioar a ficatului.

Sectorul lateral (posterior) drept este localizat la
dreapta, inferior i posterior de sectorul paramedian
(anterior) drept.
Sectorul paramedian (anterior) drept este situat
pe faa superioar, ntre scizura port dreapt i cea
principal, proiectndu-se la nivelul feei inferioare, anterior unui plan frontal ce trece prin hil, incluznd jumtatea dreapt a fosei cistice. Acest sector poate fi observat
n principal pe faa postero-superioar a ficatului.
Fig.12 Segmentaia ficatului drept (dup Couinaud)

a) Faa diafragmatic;
b) Faa inferioar (punctat - fosa vezicii biliare);
c) Seciune frontal prin pediculul portal.
PM = sector paramedian (anterior)
L = sector lateral (posterior)
Linia ntrerupt = scizura portal principal i dreapt.
Fig.13 Organizarea ficatului stng (dup Couinaud)

a) Faa diafragmatic;
b) Faa inferioar (punctat - fosa vezicii biliare);
c) Seciune sagital prin lobul stng.
Linia ntrerupt = scizura portal principal i stng.
Linia punctat = limita ntre segmentul III i IV.
Sectorul paramedian (anterior) stng este divizat n
segmentul III i IV.
24
2.5.2. Organizarea hemificatului stng

Organizarea hemificatului stng este constant i caracterizat prin prezena lobului stng clasic i a fisurii
ombilicale precum i prin regresia important a sectorului lateral stng (posterior) (Fig.13).
De obicei, pediculul portal stng este mai lung
dect cel drept i prezint o poriune transversal care,
la extremitatea stng hilar, se curbeaz anterior n
unghi drept, n zona anului ombilical. Aceast poriune
a pediculului portal stng constituie pediculul paramedian (anterior) stng sau recesul lui Rex. Din marginea
stng a recesului lui Rex pleac pediculii portali
(glissonieni) pentru sectorul lateral (posterior) stng sau
segmentul II i pentru segmentul III. Din marginea
dreapt a recesului lui Rex, ca i de pe faa superioar,
pornesc pediculii portali (glissonieni) pentru segmentul
IV (subsegmentele IVa i IVb).
3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL

Este alctuit din artera hepatic, care asigur 20% din
circulaia hepatic, vena port, care asigur 80% din
circulaia hepatic i cile biliare intrahepatice, limfatice
i nervi.
3.1. Artera hepatic proprie

Artera hepatic comun, ram al trunchiului celiac, se
bifurc n artera gastroduodenal i artera hepatic
proprie. Artera hepatic proprie ascensioneaz n
marginea liber (pars vasculosa) a lig. hepatogastroduodenal. Aici este situat la stnga cii biliare principale
(coledoc i ductul hepatic comun) i anterior de vena
port. Cele trei elemente alctuiesc pediculul hepatic i
constituie peretele anterior al orificiului epiploic Winslow
(foramen vestibuli bursae omentalis).
Artera hepatic proprie se divide n dou ramuri

terminale, dreapt i stng (Fig.14). Din ea pornesc
urmtoarele artere:
artera cistic (mai frecvent din ramul su drept);
artera gastric dreapt.
Ramul drept are un traiect posterior (rareori anterior)
de ductul hepatic comun. Vascularizeaz hemificatul
drept i jumtatea dreapt a lobului caudat (inclusiv
procesul caudat); se divide iniial n ramuri pentru
sectoarele lateral (posterior) i paramedian (anterior)
drept, iar acestea dau ramuri pentru segmentele VI i
VII, V i VIII.
Ramul stng vascularizeaz hemificatul stng i
jumtatea stng a lobului caudat (inclusiv procesul
papilar); se divide n ramuri pentru sectoarele paramedian (medial) i lateral (posterior) stng.
Varianta descris este cea uzual reprezentnd
aproximativ 50% din indivizi, restul reprezentnd
variante anatomice, cele mai importante fiind (Fig.15):
Rm. anterosuperioar
Rm. posterosuperioar
Rm. posteroinferioar
Rm. mediosuperioar
Rm. caudat
Rm.
sectoreal
lateral
Rm. sectoreal
posterioar
Rm. laterosuperioar
Rm. lateroinferioar
Rm. sectoreal
AH
AH
medial
Rm. sectoreal
stng
dreapt
anterioar
Rm. medioinferioar
Rm. anteroinferioar AH PROPRIE
Fig.14 Distribuia intrahepatic a arterei hepatice (AH) proprii.
Ramura
Ramura laterosuperioar
Ramura lateral stg.
A. hepatic stg.
medial stg.
A. hepatic stg.
A. hepatic dr.
Ramura
lateral stg.
A. hepatic dr.
A. hepatic dr.
Rm. medial
Ramura
stg.
medial stg.
A. hepatic
proprie
Fig.15 Variantele ramificaiilor arterei hepatice stngi. La C., ramura medial stng are originea n artera hepatic dreapt.
25
ramura hepatic stng cu originea n artera

gastric stng;
ramura hepatic dreapt poate proveni din artera
pancreaticoduodenal inferioar, ram din artera
mezenteric superioar;
ramura hepatic dreapt ia natere direct din
artera mezenteric superioar;
nivelul de bifurcare al arterei hepatice proprii n
ramur dreapt i stng poate varia.
n chirurgie, nerecunoaterea acestor variante
poate conduce la hemoragii grave i neateptate. Aceste
sngerri pot fi controlate prin compresia pediculului
hepatic ntre police i indexul introdus n orificiul epiploic.
3.2. Vena port

Colecteaz i transport la ficat snge venos de la nivelul
splinei i de la nivelul organelor digestive abdominale
(stomac, intestin subire i gros, pancreas). Vena port
este un sistem venos care prezint o particularitate
anatomic. Aceast const n aceea c posed la cele
dou extremiti o reea capilar: una la origine (la extremitatea periferic) i cealalt la nivelul ficatului n spaiile
interlobulare (portale). Nu considerm capilarele sinusoide ca terminaii centrale ale venei porte deoarece ele se
formeaz in situ din esutul mezenchimal al septului
transvers (formaiune care se formeaz n perioada embrionar i care particip la formarea muchiului diafragm. De asemenea, ele reprezint locul unde sngele
portal (venos) se amestec cu sngele arterial hepatic.
Vena port este unic i nu prezint arter
omonim. Ea ncepe la nivelul vertebrei lombare 2, prin
unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul
splenomezenteric (format prin unirea venei lienale cu
vena mezenteric inferioar, anterior de vena cav
inferioar i posterior de colul pancreasului) (Fig.16).
Ea aduce snge funcional la ficat din etajul
subdiafragmatic; n perioada digestiv, n capilarele
sinusoide se gsete preponderent snge portal, n timp
ce n perioada interdigestiv sinusoidul hepatic are
preponderent snge din artera hepatic proprie.
Vena port este avalvular, fapt ce explic de ce
sngele portal este deviat n contracurent n afeciunile
hepatice presinusoidale, sinusoidale i postsinusoidale,
prin anastomozele porto-cave spre venele sistemelor cave
(superior i inferior). Datorit caracterului su avalvular, n
cadrul interveniilor pentru hipertensiune portal, presiunea la nivelul venei porte poate fi estimat cu uurin prin
determinarea valorilor presionale dintr-o ven mezenteric de calibru mai redus sau dintr-o ven omental.
Vena port are o lungime cuprins ntre 5 i 8 cm
26
i un calibru care variaz ntre 1-3 cm. Continu traiectul

venei mezenterice superioare, ncrucind n X vena
cav inferioar (raport important pentru executarea
anastomozelor portocave latero-laterale i terminolaterale n hipertensiunea portal).
Presiunea sangvin n vena port la intrarea n
ficat are o valoare medie de 9 mm Hg, iar n venele
hepatice care prsesc ficatul i intr n vena cav
inferioar are o valoare medie de 0 mm Hg. Aceast
diferen de presiune de numai 9 mm Hg indic faptul c
rezistena vascular prin sinusoidele hepatice este n
mod normal foarte sczut, n condiiile n care 1,45 l
snge strbat acest teritoriu n fiecare minut.
Vena port prezint urmtoarele poriuni:
retropancreatic, cu urmtoarele raporturi:
- anterior - colul pancreasului;
- la dreapta - ductul coledoc luat la bra de
artera retroduodenal
- posterior - fascia de coalescen Treitz, prin
intermediul creia vine n raport cu vena cav
inferioar, ganglionii limfatici pericavi, lanul
simpatic ganglionar lombar drept, pilierul drept
diafragmatic.
retroduodenal, care stabilete raporturi:
- anterior - duodenul I (DI);
- la dreapta - coledoc i artera retroduodenal;
- la stnga - artera hepatic comun i artera
gastroduodenal.
intraepiplooic, cu urmtoarea particularitate:
mpreun cu celelalte elemente ale pediculului
hepatic situate n marginea liber a omentului mic
(artera hepatic proprie - anterior i la stnga i calea biliar principal - anterior i la dreapta) delimiteaz anterior foramen epiplooicum (Winslow).
n hilul hepatic n apropierea extremitii drepte a
hilului hepatic, vena port se mparte n dou ramuri
terminale (Fig.17):
ramura dreapt, care la rndul ei se divide n dou
ramuri pentru sectoarele paramedian (anterior) i
lateral (posterior) drept, iar acestea n ramuri
pentru segmentele VI, VII i V, VII. Ramura
dreapt primete: vena cistic i trimite cteva
ramuri pentru lobul caudat.
ramura stng este mai subire i mai lung dect
ramura dreapt. Prezint o parte transversal
care ncepe n extremitatea dreapt a hilului. La
nivelul extremitii stngi a hilului se continu cu
partea ombilical (recesul lui Rex), din care
pleac ramuri pentru sectoarele medial (paramedian) i lateral stng, iar acestea dau ramuri
segmentare pentru segmentele II, III, IV (subsegmentele IVa i IVb).12
Fig.16 Variante de formare ale venei porte.

1. vena port
2. vena mezenteric superioar
3. vena lienal
4. vena mezenteric inferioar
5. vena gastric dreapt
6. vena gastric stng
7. vena cistic
Rm. mediosuperioar
Rm. caudate
Rm. laterosuperioar
Vena port
Rm. anterostg.
superioar
Rm.
anteroinferioar
Rm. lateroinferioar
Vena port
dr.
Rm. medioinferioar
Fig.17 Distribuia intrahepatic a venei porte. Pars umbilicalis (U) este locul ductului venos embrionar. (T, pars transversalis;
P, segment posterior; A, segment anterior).
Ontogeneza venei porte
n cursul ontogenezei, ficatul este perfuzat succesiv cu
snge venos de la: venele viteline cu origine la nivelul
sacului vitelin, venele ombilicale ce aduc sngele de la
nivel placentar i vena port (Fig.18).
Venele viteline
n timpul sptmnii a 3-a de dezvoltare ce corespunde
perioadei de gastrulaie, unele celule mezoblastice
situate n peretele veziculei viteline, devin angiogene.
Acestea se dispun n insule (Wolff i Pander) sau cuiburi
celulare. Celulele situate n centrul acestora reprezint
precursorii celulelor hematopoietice iar cele situate
periferic reprezint precursorii celulelor endoteliale

numite angioblaste. Diferenierea angioblastelor din
esutul mezenchimal i formarea vaselor sangvine din
angioblaste sunt dou procese distincte ale vasculogenezei. n ultimii ani, o serie de cercettori au descris
prezena la nivelul angioblastelor a unor molecule de
adeziune specific precum: VE-cadherin, cunoscut i
sub numele de cadherin-5, 35 PECAM-1 (molecul de
adeziune celul endotelial-trombocit) 36 i cd-34
(molecule de adeziune celul-celul).37, 38
Venele viteline, n traiectul lor spre sinusul venos,
se ramific n mezenchimul septului transvers formnd
un plex venos. Acest plex este ntrerupt de cordoane
27
Fig.18 Dezvoltarea venelor viteline i a venelor ombilicale sptmna a 4-a.

1- mugure hepatic
2- duoden
3- ven vitelin stg.
4- ven vitelin dr.
5- ven ombilical stg.
6- sinus venos.
Fig.19 Venele viteline i venele ombilicale n raport cu ficatul - sptmna a 5-a.

1- capilare sinusoide
2- duoden
3- ven ombilical stg
4- ven redvehent dr
5- ven redvehent stg
6- ven vitelin dr
7- ven vitelin stg
8- anastomoza vitelo-vitelin superioar
9- anastomoza vitelo-vitelin mijlocie
10- anastomoza vitelo-vitelin inferioar
28
endodermale (hepatocite) care au originea n mugurele

hepatic i ptrund n septul transvers (Fig.19).
Partea inferioar a plexului venos formeaz
venele advehente (aferente). Aceste vene se deschid n
capilarele sinusoide dezvoltate in situ din mezenchimul
septului transvers, capilare care sunt situate ntre
cordoanele de hepatocite.
Partea superioar a plexului venos formeaz
venele redvehente (eferente) care se deschid n sinusul
venos. ntre vena redvehent stng i dreapt se
formeaz o anastomoz intra-hepatic.
n urma procesului de involuie a lobului stng
hepatic, ct i a cornului stng al sinusului venos, vena
redvehent stng se atrofiaz i dispare. Prin dispariia
venei redvehente stngi, anastomoza intrahepatic
dintre cele dou vene redvehente devine ven hepatic
stng.22
Vena redvehent dreapt, n segmentul intrahepatic, formeaz ven hepatic dreapt, iar n segmentul
suprahepatic formeaz ven hepatic comun, ce va
deveni segmentul hepatic al venei cave inferioare.
ntre venele advehente (aferente) n segmentul
subhepatic se formeaz trei anastomoze vitelo-viteline
dispuse n jurul poriunii caudale a proenteronului
(viitorul duoden).
o anastomoz vitelo-vitelin superioar intrahepatic;
o anastomoz vitelo-vitelin mijlocie retroduodenal;
o anastomoz vitelo-vitelin inferioar preduodenal ;
Din anastomoza superioar, ulterior, se formeaz
ductul venos Arantius ce dreneaz o mare parte din
sngele hepatic prin vena hepatic comun.
Segmentul superior al venei advehente (aferente)
stngi dispare. De asemenea, va dispare segmentul
inferior al venei advehente (aferente) drepte i anastomoza inferioar pre-intestinal. Ceea ce a rmas din
cele dou vene advehente i anastomoza mijlocie va
deveni ven port.
Venele ombilicale
Unele celule mezenchimale ale pediculului de fixaie
devin angiogene, formnd n jurul alantoidei venele
ombilicale. Acestea vor face jonciunea la un capt
(distal) cu reeaua capilarelor vilozitare placentare, iar cu
cellalt capt (proximal) se vor deschide n sinusul
venos.
Iniial, exist dou vene ombilicale care se gsesc
pe faa dorsal a ficatului, dar, prin creterea acestuia,
ele sunt incorporate n parenchimul hepatic i stabilesc
conexiuni cu capilarele sinusoide hepatice.
Vena ombilical dreapt, precum i partea proximal a venei ombilicale stngi, dispare. Partea distal a
venei ombilicale stngi persist, drennd sngele placentar spre ficat. Aceast poriune a venei ombilicale
stngi intr n componena cordonului ombilical.
ntre vena ombilical stng i vena hepatic
comun se realizeaz o anastomoz direct ductul
venos Arantius, prin care se scurtcircuiteaz capilarele
sinusoide.
Dup natere, vena ombilical stng i ductul
venos Arantius se vor oblitera, formnd ligamentul
rotund i respectiv, ligamentul venos al ficatului.
Venele porte accesorii
Venele porte accesorii sunt vene mici, care provin din
anumite teritorii, ptrund n ficat i se capilarizeaz la
acest nivel la fel ca vena port. Venele porte accesorii au
fost mprite n cinci grupe:
grupul paraombilical - la nivelul peretelui anterior
abdominal, ce nsoesc apoi ligamentul rotund i
ptrund n ficat la nivelul anului sagital stng
(partea neobliterat a ligamentului rotund); periombilical. Acest grup de vene stabilete anastomoze cu ramuri din venele epigastrice superioare
(aflueni ai sistemului cav superior) i venele
epigastrice inferioare i superficiale (aflueni ai
sistemului cav inferior). n hipertensiunea portal
aceast reea derivativ se dezvolt , dnd un
aspect caracteristic de cap de meduz;
ligamentul falciform conine, de asemenea, un
sistem port accesoriu. Acesta ia natere pe faa
inferioar a diafragmului i ptrunde n ficat prin
dreptul inseriei ligamentului falciform, pe faa
diafragmatic.
grupul gastrohepatic - pleac de la stomac i
ptrunde prin omentul mic, n ficat la nivelul
hilului.
grupul cistic - pleac de la faa superioar i
fundul vezicii biliare, ptrund n ficat la nivelul
fosei cistice.
un grup al vaselor nutritive care pleac din pereii
arterei hepatice, ductelor biliare, venelor porte i
se distribuie n ficat. include venele din ligamentele coronare ale ficatului.
Anastomozele porto-cave
Sunt legturi venoase care se realizeaz ntre afluenii
venei porte i ai venelor cave superioar i inferioar
(Fig.20).
Anastomoza portocav rectal se gsete la
nivelul plexurilor venoase rectale, ntre vena rectal
superioar (afluent al venei mezenterice inferioare,
component a sistemului venos port) i venele rectale

medii i inferioare (afluente ale venei iliace interne,
component a sistemului cav inferior).
Are importan clinic prin hemoroizii interni
simptomatici n hipertensiunea portal.
Sistemul coloparietal Retzius se gsete n
locurile unde intestinul rspunde direct pereilor
abdominali, fr interpunere de peritoneu (colon ascendent, descendent). Reprezint anastomoza dintre
venele colice i venele parietale lombare. Este calea cu
cea mai mare eficien n derivarea sngelui n hipertensiunea portal.
Anastomozele splenorenale stngi sunt directe
sau indirecte, prin intermediul venelor din esutul
retroperitoneal al regiunii renale stngi sau prin venele
perisplenice i vena renoazigolombar.
Anastomoza portocav esofagian este reprezentat de plexul venos submucos de la nivelul esofagului
distal, fiind sediul unei importante anastomoze portocave. Aici pot apare varicele esofagiene.
Se stabilete ntre ramuri ale venei gastrice stngi
(afluent al venei porte) i venele esofagiene inferioare
(afluente ale venei azygos i hemiazygos - componente
ale sistemului cav superior).
Studii recente (Ispas i colaboratorii),23 afirm o
prelungire a modelului vascular n palisad descris de
Carvalho spre inferior, pn la nivelul cardiei i la nivelul
ariei gastrice juxtacardiale.
Anastomoze porto-cave periombilicale. Venele
paraombilicale i ale ligamentului falciform se anastomozeaz cu venele subcutanate toracice i cu vena toracic intern (tributara venei cave superioare) ct i cu
venele epigastrice superficiale i inferioare (tributare ale
venei cave inferioare). Anastomozele toracoabdominale
formeaz sub tegument un desen varicos caracteristic,
ca nite raze ce pleac de la ombilic, cunoscut sub
numele de cap de meduz.
3.3. Cile biliare intrahepatice

Cile biliare intrahepatice respect traiectul ramurilor
portale i arteriale, mpreun cu care realizeaz n ficat
pediculii glissonieni (Fig.21).
Astfel, n hemificatul drept canalul antero-superior
(segmentul VIII) i antero-inferior (segmentul V) se unesc
pentru a forma canalul paramedian (anterior) drept, iar
canalele postero-superior (segmentul VII) i postero-inferior (segmentul VI) converg, formnd canalul lateral (posterior) drept. Canalul paramedian (anterior) i cel lateral
(posterior) drept se unesc pentru a forma, n grosimea
plcii hilare, canalul hepatic drept. n 28% din cazuri cele
29
Fig.20 Anastomoze porto-cave.

2- vena hepatic dreapt
3- vena hepatic stng
4- plex hepatic sinusoidal
5- ram hepatic drept al venei porte
6- ram hepatic stng al venei porte
7- vena port
8- ven gastric stng
9- plex venos esofagian
10- ven gastric dreapt
11- ven paraombilical
12- ven mezenteric superioar
13- trunchi splenomezenteric
14- ven lienal
15- ven mezenteric inferioar
16- ven colic medie
17- vene jejunale i ileale
18- ven rectal superioar
19- ven rectal medie
20- ven rectal inferioar
21- plex rectal
22- ven iliac intern
23- ven iliac extern.
dou canale nu se unesc, vrsndu-se aberant n canalul
hepatic stng sau formnd cu acesta o trifurcaie.21,24
La nivelul hemificatului stng canalele lateral
superior (segmentul II) i inferior (segmentul III) se unesc,
formnd canalul lateral (posterior); este de remarcat
constana anatomic a canalului lateral superior (II).
Canalele medial superior (subsegmentul IVa) i
inferior (subsegmentul IVb) formeaz canalul medial
care, mpreun cu cel lateral (posterior), formeaz
canalul hepatic stng.
Lobul caudat are propriul su sistem de ci biliare
care dreneaz n ambele canale hepatice principale.
ntre canalele hepatice drepte i stngi nu exist
comunicri cunoscute prin intermediul lobului caudat,
aa cum a fost afirmat n trecut.
Cele dou canale hepatice, drept i stng, se
unesc ntr-un unghi de 60-105 (Hjortsjo), imediat sub
faa inferioar a ficatului, nglobate n capsula Glisson.
Ele formeaz canalul hepatic comun. Mai rar, cele dou
canale realizeaz o convergen joas, extrahepatic.
Hepaticul comun se plaseaz n ligamentul hepaticoduodenal pe o distan de aproximativ 4 cm dup care
se unete n eav de puc cu canalul cistic, formnd
canalul coledoc. n mod normal, canalul hepatic se
plaseaz la origine, anterior fa de artera hepatic
30
dreapt i ramul drept al venei porte.

n realitate, nimic nu este mai variabil dect modul
de formare a cii biliare principale, ceea ce confirm
valoarea efecturii de rutin a colangiografiei intraoperatorii i disecia atent a confluentului biliar la nivelul
hilului.4
Variaiile formrii hepaticului comun privesc att
modul de unire a canalelor hepatice drept i stng
(segmentare), ct i nivelul la care acestea se unesc n
raport cu hilul (convergene modale, medii, sau joase)
(Fig.22,23). Confluentul biliar superior este situat n hilul
hepatic, naintea ramului drept al venei porte sau a
poriunii terminale trunchiului portal (dac exist variaii
venoase), deasupra i anterior diviziunii arterei hepatice.
Prin poziia sa, confluentul biliar se gsete situat sub
placa hilar, far interpoziie vascular, iar abordul su
direct este posibil decolnd placa hilar sau prin
deschiderea scizurii principale.
Convergena modal a canalelor hepatice, drept
i stng, se gsete doar n 56% din cazuri. n general,
canalul hepatic drept este foarte scurt, impunnd
ligatura atent n hepatectomiile drepte.
Rm.
anterosuperioar
Ductul
sect.
lat. dr.
Rm.
caudate
Rm.
laterosuperioar
Ductul segm.
lat. stg.
Rm. mediosuperioar
Rm. lateroinferioar
Ductul
sect.
paramed. dr
Ductul hepatic
drept
Rm. anteroinferioar
Ductul
sect. paramed.
stg
Ductul
hepatic stg.
Rm. medioinferioar
Ductul
hepatic comun
Ductul cistic
Ductul biliar
comun
Fig.21 Distribuia intrahepatic a ductelor biliare.

Ductul
Rm. posterosuperioar sectorului
posterior
Ductul hepatic
Ductul hepatic Ductul hepatic
drept
stng
drept
Rm. anterosuperioar
Rm. anteroinferioar
Ductul hepatic
comun
Ductul
sectorului
anterior
Ductul
sect.
ant.
Rm. anterosuperioar
Rm. anteroinferioar
Ductul sectorului
posterior
Ductul hepatic
stng
Ductul sectorului
anterior
Ductul hepatic
comun
Fig.22 Variantele tributarelor ductului hepatic drept.

A) Cazul comun, n care ductul hepatic drept primete ductele sectoarelor anterior i posterior.
B) Caz alternativ, n care ductul regiunii posteroinferioare intr n ductul hepatic comun.
C) Ductele sectoarelor anterior i posterior intr n ductul hepatic stng iar ductul hepatic drept este absent.
Ductul segmentului
lateral (II+III)
Ductul segmentului II
Canal hepatic
stng
Ductul zonei
lateroinferioare (III)
Ductul hepatic
comun
Ductul sectorului
medial (IV)
Ductul sectorului
paramedian (IV)
Fig.23 Variantele ductului hepatic stng.

A) Cazul comun, n care ductul hepatic stng este format prin confluena ductelor sectoarelor medial i lateral.
B) Ductul sectorului medial poate drena n ductul lateroinferior. Ductul sectorului paramedian este de obicei dublat.
31
Vena hepatic dreapt se vars la nivelul venei

cave inferioare, n poziie antero-lateral dreapt sub un
unghi ce variaz ntre 45 i 70.16
De regul, VHD prezint un trunchi anterior format
de vena antero-medial dreapt i vena antero-lateral
dreapt.
n poriunea mijlocie a trunchiului anterior se vars
vena transversal dreapt i vena transversal anterioar dreapt, iar n regiunea terminal se deschide
vena postero-superioar dreapt i vena postero-medial dreapt. Vena postero-superioar dreapt se poate
deschide separat n vena cav inferioar. Vena transvers dreapt i vena transvers anterioar dreapt pot
forma un trunchi comun.16
4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR

HEPATICE
Amestecul de snge portal i arterial din sinusoidele
hepatice este drenat de venele centro-lobulare (lobulul
clasic), apoi este colectat de vene de calibru progresiv,
care formeaz cele trei vene hepatice (suprahepatice):
dreapt, mijlocie i stng, la care se adaug venele
hepatice accesorii i venele hepatice ale lobului caudat
(Fig.24).
4.1. Vena hepatic dreapt (VHD)

n distribuia modal, VHD reprezint principalul element
al sistemului venos eferent hepatic, datorit diametrului
su (1-2,5 - 1/2 din calibrul venei cave) i teritoriului
parenchimatos pe care l dreneaz; acest teritoriu
corespunde sectorului posterior (lateral) drept i parial
sectorului paramedian (anterior).
Vena hepatic dreapt, lung de aproximativ
11-12 cm, are originea aproape de unghiul anteroinferior al ficatului.
Direcia sagital a trunchiului venos descrie la
adult o curbur cu concavitatea inferioar, urmrind
direcia domului hepatic, pentru a ncrucia faa superioar a venei porte. n 1/3 distal vena se apropie mult
de faa inferioar a ficatului; n 1/3 medie ea se gsete
n plin parenchim, iar la nivelul 1/3 superioare trunchiul
venos se plaseaz foarte aproape de faa posterioar a
domului hepatic (segmentul VIII).
Variaii
n funcie de numeroasele variaii de distribuie intraparenchimatoas, se ntlnesc frecvente variatii de deschidere n vena cav inferioar, att n ceea ce privete
structura trunchiului principal al venei hepatice drepte pe
ultimul centimetru, ct i n ceea ce privete numrul
venelor hepatice drepte.
Chevallier11 pe 32 disecii gsete VHD unic de
11 ori i dubl de 17 ori.
Venele hepatice, zise accesorii - mijlocie i
inferioar - predomin n 18-25% din cazuri. n aceast
situaie VHD nu dreneaz dect partea posterosuperioar a ficatului drept (domul hepatic).
Ton That Tung evideniaz prezena a 2-3 vene
hepatice accesorii - i chiar mai multe - la partea
inferioar a venei cave retrohepatice; uneori nu exist
Lob caudat,
vene hepatice
Vena cav inferioar
Vena hepatic dreapt
Vena hepatic medie

Vena hepatic stng
Sector
posterior
Sector
lateral
Sector
anterior
Ligamentul rotund
Vezica
biliar
Fig.24 Venele hepatice, localizate n planurile intersegmentare.
32
Sector
medial
dect un grup de vene hepatice drepte - mijlocii i

inferioare, cu absena VHD clasice (superioare).
Taylor i Johnson19 (1991) atrag, de asemenea,
atenia asupra unei vene prezente de obicei, dar
inconstant descrise n lucrri, numit vena hepatic
inferioar dreapt, care dreneaz segmentul VI (pe care
am evideniat-o la disecie). Aceasta este de regul
foarte scurt, cu diametrul de pn la 1 cm.
Venele hepatice accesorii
Au mai fost numite i venele suprahepatice drepte
mijlocii i inferioare de ctre Ton That Tung.
Aceste vene prezint o mare variabilitate din
punct de vedere a prezenei (50% din cazuri; 20% dup
Ton That Tung), a numrului - 2, 3 (Ton That Tung) i a
calibrului lor.25, 26
Ton That Tung atrage atenia asupra faptului c
numrul venelor suprahepatice drepte este practic
imposibil de prevzut preoperator.
n aceast categorie sunt prezente constant vena
hepatic dreapt mijlocie i vena hepatic dreapt
inferioar. Acestea provin din etajul inferior i se deschid
n poriunea retro-hepatic a venei cave inferioare.
Venele au un traiect oblic de jos n sus i din afar
nuntru, dispunndu-se uneori ca treptele unei scri n
treimea inferioar a venei cave25, 26 cu care fac un unghi
de aproximativ 60. De regul ele ncrucieaz faa inferioar a trunchiului recurent port posterior care se gsete astfel cuprins ntre dou etaje suprahepatice.25, 26
Vena hepatic dreapt inferioar, semnalat
insistent n literatur25 prezint importan chirurgical n
abordul convergenei hepatico-cave, datorit variabilitii
calibrului su ce poate depi 0,5 cm, traiectului scurt
extraparenchimatos, ascuns n esutul dens din marginea dreapt a impresiunii cave de pe faa posterioar a
ficatului. Incidena acestei vene variaz n literatur de la
10 la 24%.
Vena hepatic dreapt inferioar dreneaz
segmentul VI direct n vena cav inferioar, existnd un
balans ntre vena hepatic dreapt superioar i cea
inferioar n sensul diminurii calibrului VHD superioare
n funcie de mrimea diametrului VHD mijlocii i mai
ales inferioare.
Vena hepatic dreapt inferioar, de calibru
semnificativ (peste 0,5 cm) poate fi detectat prin CT
sau RMN i n special prin ecografie intraoperatorie. n
condiii patologice anastomozele ntre vena hepatic
dreapt i vena hepatic dreapt inferioar, atunci cnd
are calibru important, pot constitui o modalitate satisfactoare de compensare a circulaiei eferente hepatice.
4.2. Vena hepatic mijlocie (VHM)

VHM reprezint un element constant, prezent n toate
cazurile.
Autorii clasici o considerau un ram colateral al
venei hepatice stngi, cu care formeaz adesea un
trunchi comun pentru a se vrsa n sinusul cav.
Vena ocup planul scizurii portale principale (linia
Cantlie) care separ ficatul drept de cel stng, constituind o veritabil ax vascular. Aceast scizur pornete
de pe latura stng a venei cave inferioare (locul de
deschidere a VHM independent sau prin intermediul
trunchiului comun) i ajunge la polul anterior al patului
vezicular; planul scizurii are o nclinare de 170 la
stnga, n raport cu faa inferioar a ficatului.
Lung de aproximativ 12 cm, VHM descrie, de la
origine la vrsare, o dubl curbur:
sagital, urmnd domul, vena arcuindu-se peste
bifurcaia hilar a venei porte;
frontal, cu concavitatea la dreapta, formnd cu
VHD o arie oval alungit la stnga i n sus.
Datorit raporturilor importante cu patul vezicular
i hilul portal Ton That Tung25 mparte traiectul venei n
trei segmente: prehilar, suprahilar i retrohilar.
VHM are originea deasupra i anterior de diviziunea portal, hilar, la nivelul unirii a dou ramuri venoase
provenind din segmentul V, respectiv din segmentul IV vena anterioar dreapt i vena anterioar stng.
Aceast unire se poate efectua25 pe dou etaje venoase
paralele, deasupra fosei veziculare, formate fiecare dintro ven din segmentul V i din segmentul median.
Uneori, vena de origine a segmentului V ajunge
pn la unghiul anterior i drept al ficatului (Couinaud14
consider aceast variaie ca o hipertrofie a venei
sagitale). Pe aceast poriune VHM are uneori o poziie
foarte superficial n raport cu patul vezicular putnd fi
lezat n cursul unor colecistectomii.
n a doua poriune vena devine profund n
parenchimul hepatic, fiind situat deasupra i retrohilar,
la aproximativ 1 cm de hil. Astfel vena ocup o poziie
mult mai apropiat de faa visceral a ficatului.
VHM primete multiple colaterale de mic calibru
cu dispoziie penat, att pe latura dreapt ct i pe
latura stng. Dintre acestea, dou sunt constante i de
calibru mai mare:
pe latura dreapt n 1/3 terminal - vena segmentului VIII;
pe latura stng - vena segmentului IV (vena
sagital stng - Couinaud -1957).
ntr-o treime din cazuri vena hepatic mijlocie
dreneaz o parte important din domul hepatic, substituindu-se venelor drepte accesorii. Exist deci i n acest
33
caz o balansare evident n repartiia teritoriilor de drenaj

ntre o ven hepatic medie i venele hepatice drepte.
4.3. Vena hepatic stng (VHS)

Vena hepatic stng se gsete n poriunea iniial a
planului dintre segmentele hepatice medial i lateral la
nivelul scizurii portale stngi.
Teritoriul drenat de VHS este considerat de majoritatea autorilor25 lobul hepatic stng clasic (sectorul
hepatic lateral).
VHS are originea n confluena unui numr
variabil de vene plasate ntre diferitele ramuri ale
pediculilor portali ai segmentului lateral.
Principalele trunchiuri de formare ale VHS sunt:
vena sagital stng (trunchiul antero-posterior Ton That Tung);
vena transversal stng (trunchiul transvers Ton That Tung).
La acestea Ton That Tung adaug prezena unui
trunchi intermediar, n general paralel cu marginea
posterioar a ficatului.25
Trunchiul venos sagital (antero-posterior), mai
voluminos (7-8 mm), asigur returul venos al segmentului III, fiind format la rndul su din unirea a dou
ramuri: anterioar i transversal, la aproximativ 2 cm
nuntrul canalului ligamentului rotund, n apropierea
feei inferioare a ficatului. Pe msur ce se apropie de
trunchiul principal, ramul venos devine profund, venind
n raport apropiat (aproximativ 2-3 cm la stnga) cu
extremitatea anterioar a recesului Rex.
Trunchiul sagital ncrucieaz treimea posterioar
a ligamentului falciform; astfel o hepatectomie lateral
stng efectuat pe marginea sa stng, poate, n 70%
din cazuri, s lezeze longitudinal vena sagital.
Trunchiul venos transversal dreneaz sngele
segmentului II i are un calibru mai redus dect precedentul.
Vena transversal face cu trunchiul venos sagital
un unghi de aproximativ 90.
Trunchiul venos intermediar (mai subire dect
celelalte dou) este inconstant. El se termin n 60% din
cazuri n trunchiul transversal, n 38% din cazuri n
trunchiul anterior (sagital) i n 10% din cazuri n unghiul
format de cele dou mari trunchiuri de origine.
Variaii
Trunchiul anterior poate disprea, fiind nlocuit de o ven
care, pornind din lobul stng, se ndreapt spre lobul
drept, deschizndu-se n VHM (4% - Ton That Tung).25
Dup unirea celor trei ramuri de origine, trunchiul
34
scurt al VHS trece deasupra lobului Spiegel pentru a forma un trunchi comun cu VHM (dispoziie considerat
modal).
VHS se situeaz n profunzimea fisurii ligamentului venos (posterior, pe ultimii 2 cm) devenind tot mai
superficial pe msur ce se apropie de vena cav.
Astfel, n apropierea trunchiului comun, ea este acoperit doar de esutul conjunctiv al ligamentului triunghiular
stng (Testut, Hata, Ciobanu - citai de Matusz16).
Trunchiul comun este format prin unirea venelor
hepatice mijlocie i stng i se deschide n VCI pe faa
antero-lateral stng.
Atunci cnd exist, are lungimea cuprins ntre
0,3-1,7 cm i orificiul de form eliptic cu diametrul de
1,70,4 cm.
4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel)

Lobul caudat este singurul segment hepatic (Couinaud segm. I) care prezint un sistem venos eferent care
dreneaz direct n vena cav inferioar. Adugndu-se
venelor hepatice acestea formeaz sistemul vascular al
jonciunii hepatico-cave.
Numrul venelor hepatice ale lobului caudat este
variabil (1-9, medie 4 - Bartlett;27 1-14 - Chevallier,
198611) dar n peste 50% din cazuri gsim mai mult de o
singur ven. n general lobul caudat este drenat de una
sau dou vene principale (Zuidema28).
Ostiumul cav al acestor vene se gsete n
treimea mijlocie sau inferioar a poriunii retro-hepatice
a venei cave inferioare, adesea pe faa anterioar,
lateral stng de vena suprarenal dreapt. Dar venele
hepatice caudate se pot deschide ntr-o ven hepatic
postero-inferioar sau stng (uneori n trunchiul comun
- Ton That Tung). Dac lobul caudat se extinde retro-cav
(uneori poate ncercui vena cav inferioar venind n
contact cu segmentul VII - D. Bartlett i colab.27) atunci
venele hepatice caudate se pot deschide pe peretele
postero-lateral al venei cave inferioare.
Ton That Tung numete, pe bun dreptate venele
caudate - vene suprahepatice ale lobului Spiegel25 i le
mparte n 2 grupe: prima este reprezentat de numeroase vene mici care se deschid n vena cav inferioar
de-a lungul segmentului ei retrohepatic; a doua cuprinde
vene mai mari n numr variabil de la 1 la 3: superioar,
mijlocie, inferioar.
Multiplele ci de drenaj venos ale lobului caudat
explic posibilitatea de restabilire a cii de retur a sngelui
dup ligatura uneia sau a dou vene hepatice. De aceea,
Ton That Tung recomand respectarea sectorului posterior n cursul exerezelor hepatice largi, dei n prezent
rezecia nalt a lobului caudat, sau asociat hepatectomiei stngi extinse reprezint o tehnic perfect aplicabil
n cancerul hepatic primar i mai ales secundar.
Jonciunea hepato-cav (sinusul cav - Ton That Tung)
Jonciunea hepato-cav reprezint din punct de vedere
anatomo-chirurgical o individualitate de importan vital
situat napoia masei hepatice, posterior ligamentelor ce
asigur suspensia hepatic, deci extraperitoneal. Rapoartele intime ale venei cave intrahepatice cu parenchimul
adiacent i scurtarea traiectului extraparenchimatos al
venelor hepatice aseamn regiunea cu blocul duodenopancreatic, iar volumul vaselor participante i apropierea
atriului drept, dau msura abordului dificil n chirurgia de
exerez hepatic i a dramatismului leziunilor traumatice
inclusiv iatrogene, la acest nivel.
Zona de jonciune hepato-cav este format de
deschiderea venelor hepatice principale i accesorii
precum i venelor hepatice ale lobului caudat la nivelul
peretelui anterior al venei cave inferioare retrohepatice.
Deschiderea venelor hepatice principale se face, n
raport cu diafragmul, fie n poziie nalt - 22%, fie n
poziie joas - 78%.11
Acest complex vascular contract raporturi intime
cu faa posterioar a ficatului i lobul caudat, reprezentnd principalul element al acestei fee.
n proximitatea deschiderii venelor hepatice,
disecia trebuie s in seama de prezena venei suprarenale drepte i a venelor diafragmatice.
5. LIMFATICELE FICATULUI
Deoarece sinusoidele hepatice sunt foarte permeabile i
permit trecerea fluidelor i a proteinelor n spaiile Disse,
limfa drenat din ficat are o concentraie proteic doar
cu aproximativ 6mg/dl mai sczut dect concentraia
proteic plasmatic.
Aproximativ jumtate din limfa format n organism
n condiii de repaus ia natere n ficat. Cnd presiunea din
venele hepatice la nivelul vrsrii n vena cav inferior
crete cu 3-7 mmHg peste valoarea normal, cantiti
crescute de fluid transudeaz n sistemul limfatic i apoi
sunt eliberate prin capsula hepatic direct n cavitatea
abdominal. Acest lichid este aproape plasm pur, coninnd 80-90% din concentraia proteic a plasmei normale. La valori cu 10-15mmHg mai mari dect normal, fluxul
limfatic crete de 20 de ori, transpiraia de pe suprafaa
ficatului crend cantiti mari de lichid numit ascit.
Limfa hepatic este transportat din spaiile perisinusoidale Disse (ntre sinusoid i cordoanele hepatocitare) spre vasele cu calibru crescut din hilul hepatic
i ductul toracic.
Se descriu vase limfatice n jurul venelor hepatice, n
capsula glissonian i n jurul ductelor biliare. Toate aceste
vase au fost grupate n dou sisteme: superficial i profund.
Vasele limfatice hepatice superficiale
Se gsesc n esutul subseros areolar care acoper
ntreaga suprafa a organului. Drenajul superficial se
realizeaz n patru direcii (Fig.25):
Spre vena cav inferioar pn la ganglionii juxtacavi. Adun limfa de la:
lobul caudat,
partea mijlocie a feei posterioare,
partea posterioar a suprafeei convexe a
ficatului a ambilor lobi n apropierea inseriei
ligamentului falciform,
partea posterioar a suprafeei inferioare a
lobului drept.
Spre vena port; sunt vase care converg i se
vrs n ganglionii hepatici. Adun limfa de la:
restul feei viscerale;
partea anterioar a suprafeei convexe a ambilor lobi.
Vase ce adun limfa din regiunea posterioar a
lobului stng i care trec prin hiatusul esofagian
pentru a se termina n ganglionii paracardiali.
Trunchiuri (1-2) de la restul suprafeei convexe a
lobului drept i care nsoesc artera frenic inferioar de-a lungul pilierului drept diafragmatic pn
la ganglionii celiaci.
Vasele limfatice profunde
Vasele limfatice profunde formeaz trunchiuri ascendente i descendente:
trunchiurile ascendente nsoesc venele hepatice,
strbat hiatusul venei cave inferioare pentru a se
termina n ganglionii din vecintatea VCI.
trunchiurile descendente au originea n vecintatea venei porte i se vars n ganglionii hepatici.
6. INERVAIA FICATULUI
Plexul hepatic este cel mai mare plex derivat din plexul
celiac. Primete i ramuri directe din trunchiul vagal
anterior i din nervul frenic drept i nsoete artera
hepatic (partea anterioar a plexului), vena port (partea
posterioar a plexului) i ramurile lor pn n ficat, unde
fibrele nervoase sunt n vecintatea intim a ramurilor
vasculare. El conine fibre aferente i eferente (simpatice
i parasimpatice). Fibrele vagale se distribuie predominant musculaturii vezicii biliare i a ductelor biliare cu rol
35
Vena cav
inferioar
Gg. frenici laterali

Vene hepatice
Gg. paracardiaci
Ganglion
frenic
inferior
Ganglion hilar i al
arterei hepatice
Gg. celiaci
Ganglion cistic
Ganglion epiploic
Vena port
Lan lombar stng

Aorta
Ganglion gastric drept
Ganglioni
gastroduodenali
Fig.25 Drenajul limfatic profund al ficatului. Limfaticele profunde i superficiale se anastomozeaz liber.
Plexul hepatic anterior

pe artera hepatic
Trunchi vagal anterior
Ramur hepatic
Trunchi vagal anterior
Trunchi vagal posterior

Ganglion
frenic
VCI
Trunchi vagal posterior

Ramur celiac
Nervul splanhnic
toracal mare
Plexul hepatic posterior

pe vena port
Ganglion celiac
Fig.26 Distribuia fibrelor nervului vag n torace i abdomenul superior. Ramura hepatic a trunchiului vagal anterior conine
fibre parasimpatice i senzoriale pentru ficat. Traseul intrahepatic al acestor fibre nu este bine cunoscut.
VCI - vena cav inferioar
36
motor i au efect inhibitor pe sfincterul ductului biliar.

Plexul hepatic prezint trei componente:
parasimpatic,
simpatic,
senzitiv.
Componenta parasimpatic este reprezentat de:
fibre preganglionare au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb i pe calea trunchiurilor
vagale (mai ales cel posterior) se distribuie
ganglionilor celiaci (semilunari), prin care trec
fr a face sinaps; fibrele preganglionare fac
sinaps cu neuronii postganglionari care sunt
situai n interiorul ficatului n spaiile porte.
fibre preganglionare parasimpatice care vin pe
calea trunchiului vagal anterior i care trec ntre
foiele omentului mic (n pars condensa) pn n
hilul ficatului; cele aproximativ 1-4 ramuri trec
anterior de ramul stng al arterei hepatice proprii i
se distribuie parenchimului hepatic i cilor biliare;
sinapsa cu al doilea neuron eferent (postganglionar) se face n spaiile portale (Fig.26).
Componenta simpatic:
fibrele preganglionare simpatice au originea n
coarnele laterale ale mduvei (T5-T9, n nucleul
intermedio-lateral) i ajung la plexul celiac pe calea
nervilor splanhnici mari. Fibrele preganglionare
simpatice fac sinaps n ganglionii celiaci cu cel deal doilea neuron. Ajung la ficat pe calea plexului
hepatic situat n jurul arterei hepatice.
Componenta senzitiv este constituit din:
fibre din nervul frenic drept care ajung la ficat i
la cile biliare pe calea plexului hepatic sau direct de pe suprafaa ficatului n stratul subseros,
fiind foarte dense la nivelul ariei nuda; aceste
fibre explic durerea n umrul drept n afeciunile hepatobiliare i sughiul prin iritarea peritoneului hepatic;
fibre senzitive care provin din ggl. spinali T7-T9 i care
nsoesc fibrele simpatice;
fibre senzitive care provin din ganglionii senzitivi
ai nervului vag i care nsoesc fibrele parasimpatice.
Plexul hepatic conine o component anterioar i
una posterioar care urmeaz ramurile vasculo-biliare
pn n spaiile portale. Plexul hepatic anterior conine
fibre mai ales din ganglionul celiac stng i nervul vag
drept, iar plexul hepatic posterior primete fibre din
ganglionul celiac drept i din nervul vag stng.
Exist fibre nervoase care-i pierd teaca de
mielin i ptrund printre hepatocitele din lobuli. Vasele
sanguine au doar inervaie simpatic, n timp ce ductele
biliare au att inervaie simpatic ct i parasimpatic.
7. ANOMALIILE FICATULUI
Anomaliile ficatului pot fi sistematizate29 n anomalii de:
dezvoltare
poziie
structur.
Anomaliile de dezvoltare includ:
atrezia biliar intrahepatic
lobii hepatici accesori
ficatul polilobat
hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici
esutul hepatic heterotopic
Anomaliile de poziie sunt reprezentate de:
lobi supradiafragmatici
situs inversus
Anomaliile de structur pot fi:
chistele solitare hepatice
boala polichistic a ficatului
hemangiomul, hemangioendoteliomul i limfangiomul
7.1. Anomaliile de dezvoltare

7.1.1. Atrezia biliar intrahepatic
Aceast boal se caracterizeaz prin absena ductelor
biliare interlobulare din spaiul port. Canaliculele biliare
sunt prezente, iar ductele extrahepatice pot fi atrezice sau
prezente i funcionale. n legtur cu originea sa s-au
emis dou teorii: congenital i dobndit.
Teoria congenital susine c:
boala apare prin extensia atreziei biliare extrahepatice i ntreg arborele biliar are origine comun.
boala apare distinct de atrezia extrahepatic, cele
dou grupuri de ducte avnd o origine embrionar
separat.
Teoria dobndit consider c boala se datoreaz
unei atrofii sau atrezii post inflamatorii. n plus, poate fi
produs experimental prin ligaturarea arterelor hepatice.
Argumentele n favoarea originii congenitale
constau n faptul c atrezia biliar intrahepatic apare
precoce i prezint o analogie evident cu atrezia biliar
extrahepatic.
Argumentul n favoarea originii dobndite const
n faptul c boala se asociaz cu fibroza. Altman sugereaz c boala are o origine infecioas sau imunologic.34
Teoria curent a etiologiei atreziei biliare intra i
extrahepatice este fibroza progresiv a elementelor
epiteliale printr-un mecanism viral, toxic sau imunologic.
37
7.1.2. Lobii hepatici accesori i esutul hepatic

heterotopic
Lobii hepatici accesori sunt formaiuni pediculate cu vase
aberante ataai feei viscerale hepatice. Aceste formaiuni au fost descoperite i pe suprafaa vezicii biliare,
prezentnd un mezou de dimensiuni variabile. Lobii
accesori se pot torsiona producnd ocluzii intestinale iar
uneori pot fi sediul unor metastaze tumorale. n privina
formrii lobilor hepatici accesori s-au emis dou ipoteze:
una consider c acetia apar datorit unei dezvoltri
excesive a esutului conjunctiv care comprim esutul
hepatic iar alta susine c spaiul dintre lobulul accesor
i ficat este constituit dintr-un grup de celule hepatice
primordiale care migreaz anormal n stadiul proliferativ.
Aceste malformaii apar n cadrul unor anomalii cromozomiale numerice (aneuploidie: sindromul Patau
trisomia 13, sindromul Edwards trisomia 18, sindromul
Down trisomia 21).
esut hepatic heterotopic a fost gsit n multe
organe; astfel: la nivelul pancreasului. n acest caz,
canaliculul biliar al esutului respectiv se vars n ductul
pancreatic. De asemenea, s-a gsit esut hepatic n
glanda suprarenal sau n capsula splinei.
7.1.3. Ficatul polilobat
Ficatul polilobat este n mod normal caracteristic vertebratelor inferioare. Trecerea de la ficatul polilobat la
ficatul unitar, caracteristic mamiferelor superioare i
Fig.27 Lobi accesori Riedel.
38
omului a fost descris de Reiner n 1945, susinnd c

reducerea lobilor se realizeaz n urma apariiei unor
puni hepatice interlobare.
7.1.4. Hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici
Variaiile dimensiunilor lobilor hepatici sunt destul de
frecvente, dar aceast anomalie nu este incompatibil
cu viaa, putnd fi bine tolerat. Cea mai comun malformaie este hipoplazia lobului stng care este o consecin a obliterrii i fibrozei venei ombilicale stngi. Aceast
anomalie poate fi depistat ocazional n urma unor examene ca: ecografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic. Au fost descrise cazuri de hipoplazie de
lob drept asimptomatice, cu hipertrofia lobului stng i
cu o vezic biliar supra sau retrohepatic. Aceste
cazuri au putut fi diagnosticate, de asemenea, cu
ajutorul ecografiei sau a tomografiei computerizate.
7.1.5. Lobul accesor Riedel
n 1888, Riedel30 descrie o prelungire de esut hepatic
ce se ntindea de la lobul drept pn la nivelul ombilicului, ajungnd la concluzia c este vorba de un lob
accesor hepatic cu esut viabil. Aceast prelungire care
a cptat numele de lob accesor Riedel este mobil cu
respiraia i uneori poate adera la flexura hepatic a
colonului, putnd duce la manifestri ocluzive (Fig.27).
Pacienii cu lobi accesori Riedel30 pot manifesta
semnele unei colecistite. Riedel a semnalat faptul c
lobul accesor tinde s involueze dup colecistectomie.

Dick i van der Reis31,32 au descris o lam de
esut hepatic asemntoare, avnd originea la nivelul
lobului stng hepatic. Lobul drept era hipoplazic iar cel
stng mrit, dar poziionarea corect a vezicii biliare a
exclus posibilitatea de situs inversus.
Un alt caz a fost semnalat de Chiba i colab.,33 de
aceast dat, lama de esut hepatic avea originea n
poriunea medio-inferioar a lobului stng.
7.2. Anomaliile de poziie

7.2.1. Lobul supradiafragmatic
Exist referiri cu privire la prezena unor fragmente de
esut hepatic la nivelul hemitoracelui drept. Acest lob
ectopic este conectat cu ficatul prin intermediul unui
pedicul ce trece n cavitatea toracic datorit unei
agenezii pariale a muchiului diafragm (Fig.28).
7.2.2. Situs inversus
Ficatul n stnga este o anomalie de poziie care apare
n cazul unui situs inversus n care splina e situat n
partea dreapt a etajului supramezocolic iar ficatul se
poate palpa sub rebordul costal stng.
7.3. Anomalii de structur

7.3.1. Chistele solitare
Chistele solitare i boala polichistic a ficatului fac parte
din grupa chistelor hepatice nonparazitare. Chistele
solitare hepatice sunt structuri ce provin din fuziunea
anormal a cilor biliare, avnd etiologie neprecizat.
Fig.28 Lob supradiafragmatic.
Sunt de obicei pediculate, avnd origine la nivelul feei

viscerale a lobului drept hepatic iar n 10% din cazuri pot
fi multiloculare. Au un perete subire, format din esut
hialin, tapetat cu un epiteliu ce variaz de la columnar la
pavimentos i uneori ciliat. Chistele sunt de obicei mici,
pot fi septate i uneori ating o capacitate de 700 cm3, iar
coninutul lor este clar sau hemoragic dar nu bilios.
Spre deosebire de chistele parazitare (chistul
hidatic) unde presiunea este mare, putnd fi palpate,
chistele solitare sunt flasce, foarte greu de palpat i nu
prezint calcifieri. Majoritatea chistelor solitare sunt
asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor, n uma examenului ecografic. Sunt bine tolerate dar cnd sunt voluminoase apare o distensie abdominal i pot da dureri.
7.3.2. Boala polichistic a ficatului
Este o anomalie congenital cu transmitere autozomal
dominant care de regul se asociaz cu diverticuli
esofagieni, colonici, anevrisme cerebrale i rinichi
polichistic. n 1918 von Meyenburg a descris un grup de
ducte biliare intrahepatice dilatate ce au persistat n
timpul dezvoltrii ficatului i care n final au dus la
apariia bolii polichistice.
De obicei, chistele sunt numeroase i msoar
1-3 cm diametru dar pot atinge i 10 cm. Sunt acoperite
de un epiteliu cubic sau pavimentos n funcie de
distensie. Masa total a chistelor poate atinge 70 cm sau
mai mult n diametru iar coninutul este aproape
ntotdeauna clar ceea ce demonstreaz c aceste
dilataii nu au stabilit legturi cu adevratele ducte
biliare. n majoritatea cazurilor, afeciunea nu produce
disfuncie hepatic, este asimptomatic, nu pericliteaz
viaa dar prognosticul depinde de evoluia rinichiului
polichistic cu care se asociaz i care apare mult mai
precoce. Boala se poate manifesta trziu n timpul vieii
aprnd o uoar distensie abdominal.
7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangioendoteliomul i limfangiomul
Sunt malformaii congenitale vasculare ale ficatului, n
prezent descoperite cu o frecven crescut cu ajutorul
ecografiei i tomografiei computerizate.
Hemangioamele, de obicei sunt de tip cavernos i
msoar mai puin de 5 cm diametru.
Hemangioendotelioamele pot fi unice sau multiple
i sunt caracterizate de spaii vasculare acoperite de
endoteliu cubic. Amndou afeciunile sunt caracterizate
clinic prin hepatomegalie progresiv, hemangioame
cutanate i insuficien cardiac congestiv. Au evoluie
similar cu hemangioamele cutanate, cu mrire
progresiv, pn la vrsta de 2 ani, apoi stabilizare i
regresie n jurul vrstei de 3 ani. Acest sindrom este
39
asociat cu apariia de echimoze subcutanate i

hemoragii tisulare.
Limfangiomul hepatic este o boal foarte grav.
Poate interesa doar ficatul sau poate fi parte a unui
proces generalizat care include i alte organe
(limfangiomatoz).
BIBLIOGRAFIE
1. Bismuth H., Surgical anatomy and anatomic surgery of
the liver, World J. Surgery, 6:3-9, 1982
2. Bismuth H., Chiche L., Adam R., Castaing J. et al., Liver
resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in
cirrhotic patients, Ann Surg., 218:145-151, 1993
3. Bismuth H., Aldridge H.C., Kunstliger M., Macroscopic
anatomy of the liver, Oxford textbook of clinical hepatology, vol. 1,
McIntyre N., Benhamon J.P., Bircher J., Rizzetto M., Oxford University
Press, 1991
4. Couinaud C., Intrahepatic anatomy, Application to liver
transplantation, Ann. Radiol. Paris, 37:323-333, 1994
5. Hamilton W. J., Boyd J. D., Mossman H. W., Human
Embryology. Prenatal development of form and function, 4th ed. Heffer,
Cambridge, 1972
6. Langman M.D., Medizinische embryology, 8th, Ed.
Thieme, Stuttgart, 1991
7. Arey, L.B., Developmental Anatomy, 7th ed., Revised.
W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1974
8.
Larsen W.J., Human embryology, 2nd edition, Churchill
Livingstone, New York, 1997

9. Andronescu A., Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie
medical, Ed. Medical, Bucureti, 1987
10. Grays Anatomy, Williams P.L., ed., Churchill Livingstone,
1995
11. Chevallier J.M., Le carrefour hepatocave: aspects
anatomo chirurgicaux actuels. Apropos de 32 dissections, Journal de
Chir., Paris, 123:689-699, 1986
12. Papilian V., Anatomia omului, vol. II, Splanhnologia, Ed.
didactic i pedagogic, Bucureti, 1979
13. Fgranu I., Ionescu Bujor C., Chirurgia ficatului i a
cilor biliare intrahepatice, Ed. Academic, 1967
14. Couinaud C., The parabiliary venous system, Surg.
Radiol. Anat., 10:311-316, 1988
15. Couinaud C., Anatomie de labdomen, T II G., Doin & Cie,
1983
16. Matusz P.L., Segmentarea hepatic, Ed. Orizonturi
Universitar, 1998
17. Ton That Tung, Les resectiones majeures et mineures du
foie, Ed. Masson, Paris, 1979
18. Popescu I., Actualiti n chirurgia ficatului n Actualiti n
chirurgie, Ed. Celsius, Bucureti, 1998, pp. 177-192
19. Couinaud C., Un scandale: segment IV et transplantation
du foie, J. Chi. Paris, 130:443-446, 1993
20. Goldsmith N.A., Woodburne R.T., Surgical anatomy
pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics,
195:310-318, 1957
21. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Anatomy of the biliary ducts
within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings
and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg, 66: 599-616,
40
1953
22. Tuchmann-Duplessis H., Haegel P., Illustrated human
embryology, Masson, Paris, 1972
23. Ispas Al.T., Filipoiu F., Lupu G., Popescu D., Tomescu R.,
Esophageal porto-caval anastomoses. Critical view of the hypothesis
of F.C. Carvalho, 11th European Anatomical Congress, Timisoara,
Romania, 10-13 September 1998
24. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Sorensen J.R., The
intrahepatic distribution of the hepatic artery in man, J. Int. Coll. Surg.,
20:133, 1953
25. Ton That Tung. La vascularisation veineuse du foie et ses
applications aux rsections hpatiques. Thse Hanoi, 1939
26. Ton That Tung. Chirugie d'excerese du foi. Ed. Langue
Etrangre, Hanoi, 1962
27. Bartlett D.L., Fong Y., Gallbladder Cancer. In:
Hepatobiliary Cancer, Blumgart L.H., Fong Y., Jarnagin W.R., eds.
American Cancer Society and BC Decker, Inc., 2000
28. Zuidema G.D., Shackelfords surgery of the alimentary
tract, Ed. WB Saunders Com, vol. III, 1996
29. Constantinoiu S., Mate I.N., Miron A., Voiculescu B.,
Icterul litiazic, Ed. Regina din Arcadia, 1998
30. Riedel I., Uber den zungenformingen Fortsatz des
rechten Leberlappens und seine pathognostische Bedeutung fur die
Erkrankung
der
Gallenblase
nebst
Bemerkungen
uber
Gallensteinoperationen. Berl Klin Wschr, 25:577-602, 1888
31. Dick J., Riedels lobe and related partial hepatic
enlargements. Guy Hosp Rep., 100:270-277, 1951
32. van der Reis L., Clark A.G., McPhee V.G., Congenital
hepatomegaly, California Med., 85:41-42, 1956
33. Chiba S., Suzuki T., Kasai T., A tongue like projection of
the left lobe in human liver, accompanied with lienorenal venous shunt
and intrahepatic arterial anastomosis, Okajimas Folia Anat Jpn, 68:5166, 1991
34. Altman R.P., Infantile obstructive jaundice. In: Schiller M.,
ed., Pediatric surgery of the liver, pancreas and spleen. Philadelphia
W.B. Saunders, 62, 1991
35. Lampugnani M.G., Resnati M., Raiteri M, Pigott R.,
Pisacane A., Houen G., Ruco L.P., Dejana E., A novel endothelialspecific membrane protein is a marker of cell-cell contacts. J Cell Biol.,
118:1511-1522, 1992
36. Baldwin H.S., Shen H.M., Yan H.C., DeLisser H.M.,
Chung A., Mickanin C., Trask T., Kirschbaum N.E., Newman P.J.,
Albelda S.M., et al., Platelet endothelial cell adhesion molecule-1
(PECAM-1/CD31): alternatively spliced, functionally distinct isoforms
expressed during mammalian cardiovascular development.,
Development, 120:2539-2553, 1994
37. Fina L., Molgaard H.V., Robertson D., Bradley N.J.,
Monaghan P., Delia D., Sutherland D.R., Baker M.A., Greaves M.F.,
Expression of the CD34 gene in vascular endothelial cells, Blood,
75:2417-2426, 1990
38. Young P.E., Baumhueter S., Lasky L.A., The sialomucin
CD34 is expressed on hematopoietic cells and blood vessels during
murine development, Blood, 85:96-105, 1995
CAPITOLUL
Cap.3 HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Cristina VIDULESCU, Laureniu Mircea POPESCU
HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

I A CILOR BILIARE
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2. ORGANIZAREA HISTOLOGIC A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2.1. Structur general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2.2. Tracturile portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul hepatic clasic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2.4. Cile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
2.5. Vasele sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
2.6. Limfaticele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.7. Nervii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
2.8. Modaliti alternative de interpretare a structurii histologice a ficatului . . . . . . . . . . .49
2.8.1. Lobulii clasici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.8.2. Lobulii portali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.8.3. Acinii hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
2.9. Zonarea lobulilor i a acinilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
3. CELULELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.1. Numr i tipuri de celule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.2. Celulele sinusoidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
3.3. Celulele din spaiul perisinusoidal (Disse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea sistemului de ci biliare . . . . . . . . . .67
3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
3.7. Celulele spaiului portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
3.8. Celulele progenitoare: celule stem i celule ovale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
4. MATRICEA EXTRACELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
5. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1. Ductele biliare extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.2. Vezica biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.3. Vasele, limfaticele i nervii vezicii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
1. INTRODUCERE
Structur
Ficatul este cea mai mare gland (i cel mai mare organ)
din organismul uman, cu greutatea de ~1500 g la adult,
reprezentnd ~2% din greutatea corpului.
Unicitatea ficatului ca organ este dat de poziia
sa strategic ntre cele dou teritorii majore ale sistemului vascular: sursa sanguin aferent major (75%)
este vena port, prin care primete sngele venos de la
tubul digestiv subdiafragmatic, pancreas i splin, iar
artera hepatic (25%) aduce din circulaia general,
snge oxigenat. Sngele din aceste dou surse, cu un
debit de 1 ml/min/g de esut, se amestec n sinusoidele
hepatice, unde moleculele au acces direct la celulele
hepatice. Sngele care prsete ficatul este vrsat prin
venele hepatice n vena cav inferioar.
De la ficat la duoden pleac sistemul de ci biliare
intrahepatice i extrahepatice, prin care se elimin bila
produs (n cantitatea de cca 1 litru/zi) de celulele hepatice. Cea mai mare parte a bilei ajunge nti n vezica
biliar, unde se concentreaz de cca 10 ori i este
pstrat pn se descarc n duoden, ca rspuns la
ingestia de alimente.
Ficatul const din miriade de uniti morfofuncionale microscopice. Acestea au fost numite tradiional
lobuli hepatici, marcai de repere microvasculare - venule hepatice eferente centrale (vene centrolobulare) i
triade portale periferice (spaii Kiernan), ntre care se
ntind coloane radiare de celule hepatice (hepatocite),
alternnd cu sinusoide. Un concept mai funcional este
acela modern de acini hepatici, n care reperele sunt
schimbate, punndu-se n centru ramurile terminale
arteriale hepatice nutritive, sursa de snge oxigenat,
situate alturi de ramurile terminale portale i biliare.
Fiecare acin este divizat n trei zone funcionale, n
funcie de distana de la vasele nutritive.1,2,3
Funcii
Gndirea esoteric veche considera ficatul ca sediu al
sufletului. Gndirea raionalist a acumulat dovezi experimentale pentru un numr impresionant de funcii hepatice interdependente, vitale pentru organism:
sinteza proteinelor proprii (hepatocitare): receptori, enzime, transportori, pompe, care ndeplinesc funciile hepatice;
prelucrarea moleculelor alimentare, absorbite din
tubul digestiv, aduse la ficat de sngele portal:
- metabolismul glucidelor, lipidelor, aminoacizilor;
- detoxifierea i inactivarea substanelor potenial toxice prin oxidare sau conjugare, pentru a
forma produi inofensivi, care sunt excretai
prin bil i ajung din nou n intestin, de unde se

elimin (sau se reabsorb);
controlul homeostaziei: stocarea i/sau eliberarea
n snge a moleculelor prelucrate, ce sunt apoi
transportate la celulele din organele i esuturile
organismului; un exemplu este meninerea constant a glicemiei, prin capacitatea de a prelua i
depozita glucoza sub form de glicogen i de a
elibera glucoza - surs important de energie cnd e necesar;
ureogeneza: detoxifierea amoniacului rezultat din
metabolismul aminoacizilor exogeni i endogeni
printr-un ciclu de reacii - ciclul ureei, cu formarea
moleculelor hidrosolubile de uree i eliberarea lor
n snge pentru a fi excretate de rinichi;
prelucrarea unor molecule endogene: glucide,
lipide, aminoacizi, hormoni; de exemplu conversia
tiroxin (T4) - triiodotironin (T3);
secreie endocrin - sinteza i secreia n snge a
majoritii proteinelor plasmatice;
secreie exocrin - sinteza i secreia de bil: ca
gland exocrin asociat tractului digestiv, ficatul
produce continuu bila, un fluid care este n final
excretat n duoden, prin sistemul de ci biliare;
bila faciliteaz digestia, prin emulsionarea grsimilor alimentare, cu formarea de micele, care sunt
mai repede absorbite de ctre epiteliul intestinal;
de asemenea, prin bil se realizeaz i:
- eliminarea bilirubinei din snge,
- traficul de IgA: funcie accesorie imun,
- eliminarea substanelor detoxifiate;
funcie de aprare imunologic - filtrarea sngelui
prin fagocitarea materialelor strine de ctre
macrofagele ficatului;
hematopoieza prenatal i reglarea hematopoiezei n viaa postnatal.
2. ORGANIZAREA HISTOLOGIC A FICATULUI

2.1. Structur general
Ficatul este un organ parenchimatos, compus din urmtoarele compartimente:
hepatocite, celule epiteliale majoritare, aezate n
cordoane radiare;
capilare sinusoide - calea final comun pentru
cele dou sisteme vasculare aferente - venos
portal i arterial hepatic, ce se vars ntr-o ven
hepatic eferent central, origine a venelor
hepatice eferente;
spaiul perisinusoidal, spaiu de schimb situat
43
Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI
SINUSOID HEPATIC
CELULE ENDOTELIALE
HEPATOCIT
Nucleu
CELULA KUPPFER
Domeniu lateral
Spaiu
perisinusoidal
Disse
CORDON HEPATIC
MICROVILI n
domeniul sinusoidal
CANALICUL BILIAR n
domeniul biliar
LOBL HEPATIC
CLASIC
Venula hepatic eferent
central (centrolobular)
Cordoane de hepatocite
Sinusoide hepatice
Ramuri terminale
- portale
- arteriolare
- biliare
SPAIU PORTAL CU TRIADA

PORTAL
Arter hepatic
Ven port
Duct biliar interlobular
Fig.1 Componentele histologice ale ficatului.

44
ntre hepatocite i sinusoide, n care se afl celule

perisinusoidale;
ci biliare: canaliculele biliare interhepatocitare,
dependine ale hepatocitelor, se continu cu
ductele biliare intrahepatice, ce se vars n
ductele biliare extrahepatice;
tracturi (spaii) portale, reprezentnd ramificaii
din eafodajul de esut conjunctiv, care acoper
ficatul i nsoesc n ramificarea lor, vasele, nervii,
limfaticele, ductele biliare, aa nct fiecare spaiu
portal conine cte un element vascular, biliar,
limfatic, nervos, de acelai ordin de ramificare,
nglobate n esut conjunctiv lax.
Volumul relativ al componentelor ficatului este
prezentat n Tabelul 1.
2.2. Tracturile portale

Capsula Glisson, format din esut conjunctiv
dens, gros de 70-100 m, acoper toat suprafaa
ficatului i este acoperit pe majoritatea suprafeei de
mezoteliul peritoneal, cu excepia unei mici arii unde faa
superioar vine n contact direct cu diafragma. Ea este
mai groas pe faa inferioar, n dreptul hilului, numit i
porta hepatis, pe unde intr vasele sanguine i nervii, i
pe unde pleac ductele biliare hepatice drept i stng.
Travee de esut conjunctiv pleac din capsul i se
ramific n parenchimul hepatic, nsoind n traiectul lor
vasele sanguine i limfatice, nervii i ductele biliare.
Ficatul are 2 lobi, marcai la suprafa de inseria
ligamentului falciform pe faa superioar (vezi
anatomia), dar distribuia arborelui vascular i biliar, st
la baza mpririi n lobi, sectoare, segmente, lobuli.
La om, esutul conjunctiv este distribuit de-a
lungul arborelui vascular i biliar, fiind concentrat n
spaii prismatice triunghiulare - spaii portale Kiernan
(tracturi portale interlobulare) - n jurul unei triade
portale, formate dintr-o ramur a venei porte, o ramur a
arterei hepatice, ambele cu caracter preterminal i o
ramur a sistemului de ducte biliare de acelai ordin de
ramificare. De fapt, termenul de triad ar trebui nlocuit
cu acela de tetrad, deoarece n spaiul portal se afl i
un al patrulea element, un vas limfatic, originea
sistemului de limfatice.
2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul

hepatic clasic
Parenchimul hepatic uman apare continuu,
printre spaiile portale, fr limite clare ntre lobuli.
Tabel 1 Volumul relativ al componentelor parenchimului

hepatic.4
COMPARTIMENT
% din volumul ficatului
SPAIUL INTRALOBULAR*
Hepatocite
70,6 1,1
Sinusoide
22,3 0,3
SPAIUL EXTRALOBULAR
7,1 0,5
Spaiu portal
4,3 0,4
- esut conjunctiv
2,0 0,2
- ramuri ven port
1,8 0,4
- ramuri arter hepatic
0,2 0,02
- limfatice
0,08 0,06
Vene centrale
1,4 0,1
Vene hepatice
1,3 0,2
*Se exclud reeaua de reticulin, canaliculele biliare intralobulare.
Epiteliul su are un aspect uniform n toat masa

organului: hepatocite dispuse n cordoane (lame)
radiare, alternnd cu capilare sinusoide, ce converg
radiar spre o ven central. Continuitatea lamelor de
hepatocite este ntrerupt doar de prezena din loc n loc
a spaiilor portale.
Lobulul hepatic a fost descris de Kiernan
(1833)8 ca unitate structural i funcional a ficatului.
De aceea, este numit lobul clasic, pentru a-l distinge de
alte uniti, descrise ca urmare a unor concepii mai
recente asupra arhitecturii ficatului (vide infra).
Reperele lobulului clasic. Alternana venelor
centrale i a spaiilor portale triunghiulare, creaz
repere, n raport cu care se pot trasa pe seciuni arii
poligonale repetitive, care au n centru cte o ven
central, iar la periferie cteva spaii portale (de obicei
dou
trei)
(Fig.1,2).
Forma i mrimea. Reconstrucia spaial a
seciunilor sugereaz o unitate morfologic cu form
spaial de prism hexagonal, cu diametrul de aproximativ 0,7 mm i lungimea de 2 mm.
Spaiul portal (Fig.2-4) poate fi privit i ca locul
de ntlnire a trei unghiuri ale acestor prisme
hexagonale. El apare pe seciune ca o zon mic,
triunghiular, cu esut conjunctiv, care nvelete o
45
LOBL HEPATIC
Plex periductal
TRACT PORTAL
Duct biliar interlobular
Venul hepatic
eferent
(centro-lobular)
Limfatic portal
Arteriol
hepatic
terminal
Ven portram interlobular
Arter hepaticram interlobular

Venula de racord
Venul portal
terminal perilobular
Duct biliar terminal
Sinusoide
Fig.2 Tractul portal (spaiu portobiliar Kiernan) si ramificaiile terminale ale elementelor vasculare i biliare.
ramur a arterei hepatice, o ramur a venei porte,

ambele cu caracter preterminal i o ramur a sistemului
de ducte biliare cu acelai ordin de ramificare. Conine i
un limfatic origine a sistemului de vase limfatice.
Ramurile portale terminale apar lateral la scurte
intervale de-a lungul ramurilor portale (v. Fig. 2) i apoi,
prin mici venule de racord, conflueaz cu sinusoidele
hepatice, capilare cu perete subire, care ocup spaiile
dintre lamele radiare de celule hepatice i se vars n
vena central (centrolobular).
Astfel, celulele hepatice sunt expuse unui volum
mare de snge care curge centripet n sistemul labirintic
de sinusoide.
Bila este secretat continuu, ntr-o reea de
canalicule biliare intercelulare, cuprinse ntre lamele de
celule hepatice i curge centrifug spre ducte terminale
periferice, care se deschid n ductele biliare din spaiile
portale.
Sngele i bila sunt n contracurent.
46
2.4. Cile biliare intrahepatice (Fig.3)

La periferia lobulului hepatic clasic (n axul acinului
hepatic, vide infra), canaliculele biliare conflueaz n
ductule terminale (Hering), numite i colangiole.
Peretele cilor biliare este format din celule biliare turtite,
aezate pe o membran bazal.
Ductele biliare interlobulare (diametrul de 30-40
m) fac parte din triada portal, alturi de arteriola
hepatic i venula portal din spaiul portal. Peretele lor
este format dintr-un epiteliu simplu cuboidal sau
columnar, aezat pe o membran bazal.
Ductele septale continu ductele interlobulare,
progresiv mai mari, cptuite cu epiteliu cuboidal i
columnar, care capt progresiv o tunic fibroas cu
numeroase fibre elastice i o muscular fin. Ele
converg n porta hepatis n ductele hepatice drept i
stng, care iniiaz sistemul de ducte biliare
extrahepatice (vide infra).
Canalicule Celule endoteliale

biliare
sinusoidale
intralobulare
Arteriol hepatic
V
h
Ven port
Pasaje Hering
Ducte biliare interlobulare
Fig.3 Tract portal i ramificaiile intralobulare ale canaliculului biliar interlobular.

2.5. Vasele sanguine
Ficatul are o circulaie cu caracteristici speciale: e situat
ntre sistemul portal i circulaia general.
Vascularizaia aferent este dubl: venoas i
arterial.
Vena port este vasul aferent principal (75%) prin care
vine snge venos de la tubul digestiv, splin i
pancreas. Astfel, sngele ce vine la ficat aduce
substanele absorbite n intestin, produsele distrugerii
hematiilor n splin i hormoni ai pancreasului endocrin.
- Dup ce intr prin porta hepatis, vena port se
divide n vene interlobare, care la rndul lor se
divid n vene conductoare cu diametrul de cca
400 m i perei foarte subiri, comparativ cu vene
de acelai calibru din alte localizri. Ele se divid n
vene interlobulare.
- Acestea din urm se ramific n vene mai mici,
venule portale, cu diametrul de cca 280 m i perete foarte fin, pe care le gsim n spaiile portale
(vezi Fig.4), formnd triada portal alturi de o
ramur a arterei hepatice i un duct biliar (toate cu
un traiect paralel cu cel al venei centrale).
- Din acestea se formeaz ramuri terminale laterale,
numite venule portale terminale sau venule perilobulare, ce emerg la mici intervale de-a lungul
precedentelor. Ele merg de-a lungul limitelor lobulilor clasici i se ramific n scurte venule de racord, care se vars n sinusoide (vezi Fig.2).
Artera hepatic, ramur din trunchiul celiac, aduce
restul (25%) sngelui aferent.
- La intrarea prin porta hepatis, artera hepatic se
ramific n artere interlobare i interlobulare.
- Majoritatea sngelui arterial este distribuit prin
capilare esutului conjunctiv al ficatului, iar un
Fig. 4 Spaiu portal: V - venul portal; A - arteriol hepatic;

D - ducte bilare interlobulare; s - sinusoide; h - hepatocite;
sgeat - spaiul portal. Coloraie tricrom Masson.
volum mai mic ajunge la arteriolele hepatice din
triadele portale.
- Acestea dau arteriole laterale terminale, care se
deschid n sinusoide i alte ramuri mici care se
capilarizeaz n jurul ductului biliar al triadei,
formnd plexul peribiliar sau periductal. Acesta din
urm se deschide direct n sinusoide, nu n
venulele portale, cum se credea nainte de studiul
microvascularizaiei la microscopie electronic de
scanning (SEM).9,10,13 Astfel, o mare parte din
sngele arterial ajunge la sinusoide indirect, prin
plexul peribiliar. Vascularizaia bogat a ductelor
biliare sugereaz posibilitatea ca unii constitueni ai
bilei s fie reabsorbii n trecerea lor prin ductele
biliare intrahepatice.
Sinusoidele (v. Fig.1,2)
- Funcia primar a circulaiei hepatice (schimbul de
molecule ntre snge i hepatocite) este dus la
ndeplinire n sinusoidele hepatice, care formeaz
n lobuli un plex tridimensional complicat, totaliznd o suprafa de schimb enorm pentru
schimbul metaboliilor ntre snge i hepatocite.
- Sngele arterial i cel venos se amestec n
sinusoide, astfel c hepatocitele nu sunt niciodat
expuse unui snge complet oxigenat. Fiecare
celul din cordoanele radiare de hepatocite este
expus pe un versant sau, mai des, pe dou, la
sngele care curge prin sinusoide.
- Sinusoidele hepatice sunt mai largi dect capilarele obinuite, iar pereii lor, formai dintr-un
singur rnd de celule endoteliale turtite, se
adapteaz suprafeei lamelor de hepatocite care
le nconjoar pe toate prile.
- Sunt ns separate de hepatocite printr-un spaiu
ngust numit spaiu perisinusoidal Disse.
47
Fig 5. Lobulul clasic; parenchim

hepatic uman. Lobulii hepatici nu
sunt clar delimitai prin esut
conjunctiv.
v - venule centrale (centrolobulare)
p- spaii portale
Coloraie HE.
p
v
v
p
Vascularizaia eferent.
Sngele prsete sinusoidele prin vena central
(venul centrolobular, venul hepatic terminal),
de unde trece apoi n venele sublobulare.
Venele sublobulare merg n unghi drept fa de
venele centrale. Ele au o adventiie bine dezvoltat
format din fibre de colagen i elastice, aezat
direct sub endoteliu, deoarece tunica medie lipsete. Ele se deschid n venele colectoare. Acestea din
urm converg pentru a da n final venele hepatice
(dou sau mai multe).
Venele hepatice nu au valvule, dar au o tunic
medie bine dezvoltat. Ele se vars n vena cav
inferioar.
Ficatul produce o mare cantitate de limf, 1/4 pn la

1/2 din limfa ce ajunge n canalul toracic. Limfa hepatic
colecteaz molecule mari i mici, proteine plasmatice, detritusuri celulare, bacterii, substane strine i fluid. Difer de
limfa format n alte regiuni prin coninutul mare de proteine
plasmatice. Conine proteine (3-5%), albumin n cea mai
mare parte. Coninutul n electrolii este asemntor cu al
plasmei, dar raportul albumine/globuline este mai mare dect
n plasm.
Cnd eferena venoas este obstrucionat, presiunea
din sinusoide crete, producia de limf n spaiul perisinusoidal
crete, ceea ce joac un rol n favorizarea ascitei.
2.7. Nervii
2.6. Limfaticele
n interiorul lobulilor nu au fost descrise limfatice, originea
reelei limfatice se afl n capilarele limfatice din spaiul
portal, spre care curge fluidul ce rmne necaptat de
hepatocite. Plasma, ce iese prin fenestraiile sinusoidelor,
merge prin spaiile Disse,14 ntr-o direcie contrar curgerii
sngelui, strecurndu-se n spaiile Mall15 din jurul ramurilor
terminale ale venei porte i ale arterei hepatice de la
periferia lobulilor clasici (n axul acinilor hepatici). De aici,
intr n capilarele limfatice care nsoesc vasele sanguine i
ductele din triada spaiului portal. Ele se continu cu reeaua
de limfatice, care este paralel cu ramurile venei porte, de la
spaiile portale interlobulare pn la porta hepatis.
n final, 80% din limfa hepatic se vars n canalul
toracic, iar restul dreneaz n reeaua de limfatice care nsoete
venele hepatice.18
48
Plexul nervos hepatic conine:

fibre simpatice din ganglionii simpatici T7-T10,
care fac sinaps n plexul celiac;20
fibre parasimpatice din nervii vagi drept i
stng;
fibre din nervul frenic drept.
Nervii efereni vegetativi se ramific odat cu
arborele vascular i pot fi observai n esutul conjunctiv din jurul triadelor portale. Fibrele simpatice
inerveaz vasele sanguine. Fibrele parasimpatice
inerveaz ductele biliare. La oarece i obolan fibrele
nervoase vin n contact numai cu celulele din regiunea
periportal a lobulului clasic.19
La om i la alte specii fibrele nervoase se gsesc
peste tot n lobul. Terminaii simpatice adrenergice,
axoni amielinici, se pot vedea n spaiul perisinusoidal
Disse, foarte aproape de hepatocite.21
LOBUL CLASIC
LOBUL PORTAL
Fig.6
Interpretri alternative ale
structurii parenchimului hepatic:
- lobul clasic
- lobul portal
- acin hepatic cu zonare.
2.8. Modaliti alternative de interpretare a structurii

histologice a ficatului
Majoritatea glandelor exocrine sunt compartimentate
de esut conjunctiv n lobi i lobuli, iar parenchimul
lor este format din grupuri de celule epiteliale, formnd acini, ce se vars la extremitile unui arbore
de ducte excretorii.
Ficatul este diferit, prin dispoziia particular a
esutului conjunctiv, care nu delimiteaz lobulii
(Fig.5) i prin poziia sa unic n raport cu sursele de
snge arterial i venos. Delimitarea unitii morfofuncionale de baz poate fi fcut conform unor linii
imaginare, care pot fi trasate n cel puin 3 moduri
(Fig.6):
1. lobulul clasic, centrat de venula central;
2. lobulul portal, centrat de spaiul portal;
3. acinul hepatic, centrat de vasele aferente cu
caracter terminal.
Evident c cele trei interpretri nu intr n
conflict, ci sunt moduri alternative de a defini
unitile morfofuncionale ale parenchimului hepatic.
2.8.1. Lobulii clasici (Fig.5-8, v. Fig.1)
Definiie. Lobulul clasic este definit prin localizarea
central a venulei hepatice eferente (venei centrale
ACIN
sau centrolobulare) i localizarea periferic a ramurilor

vasculare preterminale din spaiul portal i prin distribuia radiar a sinusoidelor, alternativ cu lamele de
hepatocite.
Forma este de prism hexagonal.
Axul central este dat de venula hepatic terminal
(vena central sau centrolobular).
Limitele sunt marcate de spaii portale cu triade
portale.
Fluxul sanguin i biliar. Sngele curge centripet
prin sinusoide, iar bila curge centrifug prin canaliculele
biliare intercelulare.
Semnificaie. Conceptul de lobul clasic permite
nelegerea clar a raportului dintre morfologia ficatului i
funciiile sale exo- i endocrin. Lobulul clasic pare a fi
adevrata unitate anatomic a parenchimului hepatic,
mai ales din perspectiva histologiei comparate: la unele
animale (porc, urs, cmil), aceast unitate este clar
demarcat prin septuri aproape complete de esut
conjunctiv (v. Fig.7).
2.8.2. Lobulii portali (v. Fig.6)
Pe la nceputul secolului XX a fost propus o alt
interpretare a organizrii ficatului, lobulul portal.
Definiie. Lobulul portal este o mas de parenchim n
jurul fiecrui spaiu portal, cuprinznd acele celule care
secret bila ce se vars n ductul biliar al acelui spaiu portal.
49
Fig.7 Lobulul clasic. Ficat de porc. Lobulii sunt delimitai

complet prin esut conjunctiv. Coloraie tricrom Masson.
Micrografie.
Form. Pe seciune are form triunghiular, iar forma
spaial se nscrie ntr-o prism triunghiular.
Axul central trece prin ductul biliar al triadei dintr-un
spaiu portal.
Limitele periferice deseneaz un triunghi, cu cte o
venul hepatic terminal (ven central) n fiecare din cele
trei unghiuri.
Comparaie cu lobulul clasic. Include sectoare din trei
lobuli clasici adiaceni unui anume spaiu portal.
Semnificaie. Se argumenteaz c aceast mprire
concord cu cea a altor glande exocrine n care vascularizaia lobulilor pleac de la vase axiale, iar produsul secretat
se vars ntr-un duct central colector. Totui, ea nu este
unanim acceptat.
Fig.8 Lobulul clasic. Ficat uman. Microvascularizaie. Se

observ zonarea lobulului: zona 1 primete cea mai bogat
aferen arterial. Injecie intrarterial cu tu de China.
Micrografie x 100. Reprodus cu permisiune din:
L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medical,
Bucureti, 1995.
Semnificaie. Acinul a fost adoptat pentru c a
uurat explicarea degenerrii celulelor hepatice, care
apare dup atacul hipoxic sau toxic asupra ficatului, ca
i a evoluiei ulterioare: regenerare sau ciroz hepatic.
Acinul a devenit baza consideraiilor actuale asupra
funciei hepatice, deoarece permite explicarea zonrii
parenchimului hepatic, n legtur cu distana fa de
arteriola hepatic terminal nutritiv, ce aduce snge
oxigenat.23
2.9. Zonarea lobulilor i a acinilor hepatici

2.8.3. Acinii hepatici (Fig.9)
Majoritatea cercettorilor prefer acinul hepatic (Rappaport,
1958)22 ca unitate elementar structural i funcional a
ficatului .
Definiie. Acinul const dintr-o mas de celule, vascularizat de ramuri terminale ale venei porte i arterei hepatice
i drenat de cea mai mic ramur din sistemul de ducte
biliare.
Form. Ovoid sau romboid.
Axe. Axul su mic este paralel cu ramurile laterale
cu caracter terminal ale fiecrei arteriole hepatice,
venule portale i duct biliar. El unete dou spaii portale
adiacente, situate la capetele axului.
Axul lung al acinului este o linie imaginar care
unete cele dou vene centrale din lobulul clasic, situate
la fiecare extremitate a acestui romboid i acum numite
venule hepatice terminale, reprezentnd originea
sistemului de vene hepatice.
Comparaie cu lobulul clasic. Acinul include cte
un sector din doi lobuli clasici adiaceni.
50
Acum 70 de ani, la microscopul optic, n lobulul clasic,

au fost observate diferene n aspectul hepatocitelor, n
trei zone concentrice. S-a interpretat c aceste variaii
reflect gradul de activitate metabolic a celulelor din
aceste trei zone. O zon la periferia lobulului a fost
desemnat ca zon cu funcie permanent, o zon
intermediar ca zon cu funcie variabil, iar zona din
jurul venei centrale zon de repaus permanent.24
tiind c sngele intr n lobulul clasic pe la
periferie i iese prin vena central, s-a dedus c activitatea hepatocitelor depinde de localizarea lor n raport cu
concentraia oxigenului de-a lungul traiectului sinusoidelor. Celulele de la periferie ar fi situate mai favorabil,
cele mijlocii mai puin, iar cele din jurul venei centrale ar
fi expuse la snge cu mai puin oxigen i metabolii.27
Aceast interpretare a fost sprijinit de observaiile patologilor asupra necrozei centrolobulare ce se
instaleaz n strile patologice cu hipoxemie.
Concepia actual este c heterogenitatea citolo-
TRIADA PORTAL
RAMURI TERMINALE
- ARTERIALE
- PORTALE
- BILIARE
VENUL HEPATIC
TERMINAL
(CENTROLOBULAR)
ACINUL HEPATIC
Fig.9 Arhitectura acinului hepatic. Prisma hexagonal (n galben) ar corespunde lobulului hepatic clasic.
gic a hepatocitelor nu depinde n totalitate de gradientul
oxigenului disponibil, ci i de ali factori mai puin cunoscui, dar mprirea n zone este justificat. Aceasta a
fost aplicat acinilor hepatici, astfel:
zona 1 - o zon elipsoidal, n jurul arteriolei
hepatice i venulei portale terminale;
zona 2 - intermediar;
zona 3 - celulele de la extremitile acinului (spre
vena central) (v. Fig.6-8).
Sngele curge strbtnd pe rnd aceste zone i
pleac prin ramurile terminale ale venei hepatice (venele
centrale) pe la extremitile acinului.
De-a lungul cordoanelor de celule hepatice pot fi
demonstrate diferenele de comportament, ultrastructur
i activitate enzimatic ntre hepatocitele din zone
diferite:
zona 1
- sunt primele care primesc oxigenul i substanele nutritive sau toxice din snge;
- mor ultimele cnd circulaia este afectat i se
regenereaz primele;
- sunt primele afectate n cazul ocluziei i stazei
biliare;
- predomin enzimele metabolismului oxidativ i ale
gluconeogenezei, respectiv glicogenogenezei;
zona 3
- sunt ultimele care primesc ce a mai rmas din
oxigen i substanele din snge;
- sunt primele care arat semne de necroz
ischemic (necroz centrolobular);
- reacioneaz ultimele la ocluzia i/sau staza
biliar;
- sunt primele care se ncarc cu lipide, consecutiv atacului toxic sau hipoxic;
- celulele sunt foarte bogate n enzime implicate
n glicoliz i n metabolizarea lipidelor i a
medicamentelor;
zona 2
- celulele au o configuraie funcional intermediar.
Toate hepatocitele au probabil aceleai potenialiti, dar ele exprim diferene n ultrastructur i
funcie, n relaie cu concentraia oxigenului i a altor
molecule din zona lor acinar. Hepatocitele din orice
zon au capacitatea de a-i schimba structura i funcia
ca rspuns la modificarea micromediului nconjurtor.
De exemplu, administrarea de fenobarbital induce o
hipertrofie a reticulului endoplasmic neted (REN), care
iniial are loc numai n hepatocitele zonei 1, dar dac ea
este continuat timp de 10 zile, hipertrofia REN i,
51
Fig.10 Parenchim hepatic, cordoane de

hepatocite alternnd cu sinusoide.
h- hepatocite;
e-celule endoteliale;
k-celule Kupffer;
li-limfocit;
Ito- celul Ito;
Coloraie HE.
Micrografie x 1000.
k
h
s
li
h
e
Ito
concomitent, creterea asociat a enzimelor de

metabolizare a medicamentului se produc i n zona 2 i,
n final, n zona 3.
sursa meninerii i regenerrii parenchimului hepatic.58

(Vezi Tabelul 2)
3.2. Celulele sinusoidelor (Fig.11-14)

3. CELULELE
3.1. Numr i tipuri de celule
Exist aproximativ 202x103 celule/mg de esut n ficatul
uman normal. Ele sunt grupate, pe criteriul localizrii, n:
hepatocite (celule hepatice parenchimatoase), celule ale
sinusoidelor i celule perisinusoidale (Fig.10). La acestea se adaug: celule biliare care formeaz peretele
cilor biliare intrahepatice, celulele din spaiul portal5
precum i celulele progenitoare (stem), considerate
Tabelul 2 Volumul relativ ocupat de diferite tipuri celulare
din ficat.
CELULE
EPITELIALE
65
HEPATOCITE
60
PARENCHIM
CELULE BILIARE
DUCTE BILIARE
INTRAHEPATICE
MEZENCHIMALE
35
ENDOTELIALE
19
SINUSOIDE
KUPFFER
15
SPAIU PERISINUSOIDAL
STELATE (ITO)
SPAIU PERISINUSOIDAL
PROGENITOARE 0.5-1
52
COMPARTIMENT
Tipuri de celule. Sinusoidele, capilare de tip fenestrat,

sunt mrginite de celule endoteliale printre care se afl
celulele Kupffer, tipuri celulare distincte, cu origine i
funcie diferit.
Celulele endoteliale
Morfologie:
Celulele endoteliale formeaz peretele discontinuu i fenestrat al sinusoidelor (Fig.11). Studiile
asupra ratei de clearance a substanelor dizolvate
n snge i asupra mrimii particulelor care pot
traversa peretele sinusoidelor sugereaz prezena discontinuitilor n perete, care permit accesul
direct al plasmei sanguine la celulele hepatice.
Acestea au fost confirmate de imaginile de microscopie electronic (ME), n care se observ c, n
unele zone, extremitile efilate ale celulelor
endoteliale pot fi separate de un spaiu de
0,1-0,5 m.26
n plus poriunile subiri ale celulelor au fenestraii
cu mrimi i forme variate, lipsite de diafragm.
Aceste fenestrae apar adesea n grupuri care au
aspect de sit (engl. sieve-plate).27 Deci, peretele sinusoidelor hepatice are att discontinuiti
ntre celule, ct i fenestrae transcelulare (Fig.12).
Celulele endoteliale sunt unite prin numeroase
jonciuni gap.28
Membrana bazal. ntre endoteliile sinusoidelor
hepatice de la specii diferite sunt diferene. La
oaie, capr, vit, endoteliul sinusoidelor are o

lamin bazal distinct i puine fenestraii. La
om, ca i la obolan, nu exist lamin bazal (vezi
i matricea extracelular), astfel c nu exist o
barier semnificativ n calea particulelor ce traverseaz peretele sinusoidelor. n 30s dup injecia de dioxid de thoriu n vena port, particulele
electronodense pot fi gsite ntre peretele sinusoidelor i suprafaa hepatocitelor.29,30
Totui, spaiile i fenestrele impun o barier
dimensional n calea moleculelor. Chilomicronii
mari, bogai n trigliceride, venii de la intestin prin
sngele portal, nu pot trece prin filtrul endoteliului,
dar chilomicronii mai mici, cu colesterol i retinol,
venii de la alte esuturi, trec n spaiul Disse.31
Celulele endoteliale au gradiente zonale.32 De
exemplu, SEM arat la bolnavii alcoolici o reducere evident a numrului de fenestrae, cu formarea unei lamine bazale, n special n zona 3.
Funcii:
Transcitoz - transport transcelular al substanelor prin vezicule care traverseaz celula.
Endocitoz mediat de receptori (v. Fig.11).
Celulele endoteliale sunt active n nglobarea unor
particule i macromolecule din snge, dup fixarea lor de receptori de suprafa. Ele prezint
receptori pentru hialuronan, condroitin sulfat,
glicoproteine cu manoz, ca i pentru fragmentul
Fc al IgG i pentru LBP (engl., lipopolysaccharide
binding protein).
Fagocitoz. Celulele endoteliale acioneaz ca
gunoieri, alturi de celulele Kupffer, pentru a
ndeprta enzime i substane patogene. De asemenea, nghit colagenul denaturat din snge,
leag i nglobeaz lipoproteine.31,33
Celulele Kupffer (Fig.11-18)
Morfologie, localizare.
Von Kupffer observa n 1898 pe preparate colorate cu clorur de aur, celule stelate n peretele
sinusoidelor, care se coloreaz selectiv prin
aceast metod. Au fost descrise ca celule cu
prelungiri, care sunt intercalate printre celulele
endoteliale (Fig.16). Celulele Kupffer sunt situate
pe suprafaa celulelor endoteliale, iar prelungirile
lor se extind n lumen i printre celulele endoteliale.
Membrana celular. ME arat c au microvili lungi
i lamellipodia care se proiecteaz de pe suprafaa expus curentului sanguin (v. Fig.16). Nu
*
Mi
Fig. 11 Endocitoz n celul endotelial i n celul Kupffer

din sinusoid hepatic.
Sgei - invaginare i vezicul de endocitoz.
Mi - microvili n spaiul Disse.
* - lamellipodia
Electronomicrografie x 48000.
formeaz jonciuni cu celulele nconjurtoare i au
o form variabil, ceea ce sugereaz c localizarea lor se poate schimba.
Invaginaii nguste ale plasmalemei ptrund
adnc n citoplasm i formeaz corpi vermiformi
sinuoi, ce constau din dou membrane paralele,
cu o linie dens ntre ele i fine striaii transversale. Aceast structur se vede uneori i n
macrofagele din alte organe. Semnificaia sa
funcional este deocamdat necunoscut.
Organite. Celula Kupffer are un complex Golgi
juxtanuclear i numeroase mitocondrii. Are
profile de reticul endoplasmic ce pot fi evideniate prin reacia histochimic pentru peroxidaz. Aceast reacie servete la identificarea
celulelor Kupffer n raport cu celulele endoteliale, care nu posed aceast enzim (Fig.17)
Citoplasma este ncrcat cu vacuole electronotransparente, fagozomi, lizozomi, ce conin
frecvent eritrocite (v. Fig.16) sau depozite de
feritin, depozite de pigment lipocrom.
Funcii:
Endocitoza. Celulele Kupffer sunt macrofage,
derivate din monocitele circulante i fac parte din
53
H E PAT O C I T
SPAIU
PERISINSOIDAL
DISSE
H E PAT O C I T
CANALICULE
BILIARE
H E PAT O C I T
H E PAT O C I T
CELULA ITO
H E PAT O C I T
CELULA KUPPFER
H E PAT O C I T
CELULA ENDOTELIAL
H E PAT O C I T
H E PAT O C I T
Fig.12 Sinusoid hepatic. Raporturile ntre hepatocite, celulele sinusoidale i perisinusoidale.
54
*
N
I
K
H
Hepatocit
H
I
*
E
Lumen
K
Fig.13 Sinusoid hepatic.

K - Celula Kupffer; I - Celula Ito; E - Celula endotelial;
H - Hepatocite; * - Picturi lipidice n celula Ito.
Seciune semifin.
Coloraie albastru de toluidin.
Micrografie x 1500.
Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.
Hepatocit
Fig. 14 Sinusoid hepatic.

N - nucleu; sgeat neagr - endoteliu; sgeat roie - spaiu
Disse; K - celul Kupffer n seciune transversal;
Fig. 15 Ficat uman, microscopie electronic. Se remarc o celul Kupffer

rezident n capilarul sinusoid, vizibil
aproape n totalitate, ntre hepatocite i
endoteliul vascular. Spaiu Disse (Disse),
mitocondrii (M), microvili (mv) ai
membranei hepatocitului, lizozomi (L).
Din Dicionar de Imunologie, L.M.
Popescu et al., Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2002.
55
N
H
*
Sinusoid
Hepatocit
Fig.16 Celul Kupffer

H - hematie (una n lumenul sinusoidului,
alta fagocitat de celula Kupffer);
sgeat neagr - endoteliu;
sgeat roie - spaiu Disse;
N - nucleul celulei Kupffer;
* - lamellipodia.
Fig.17 Sinusoid hepatic. Celula Kupffer,

sgeat - reacie pozitiv pentru
peroxidaz n reticulul endoplasmic rugos
i cisterna perinuclear; N - nucleu.
Elelctronomicrografie x 45 000.
Preparat i foto: Dr.E. Mandache,
Institutul Naional de Patologie Victor
Babe.
sistemul fagocitic mononuclear al organismului, la
fel ca macrofagele sesile din alte organe. Au o
mare capacitate de endocitoz (pinocitoz, fagocitoz), mediat sau nu de receptori. Experimental, ele nglobeaz activ un colorant vital - albastrul tripan i alte particule injectate (Fig.18).
Injecia repetat de substane particulate n snge
duce la creterea numrului de celule Kupffer.
Capacitatea lor de a prolifera prin mitoz n
aceste condiii, a fost demonstrat prin evidenierea capacitii lor de a ngloba timidina tritiat.
Numrul lor crete n ficat i prin recrutarea de
56
precursori (monocite) din snge i diferenierea

lor n celule Kupffer. Dac celule din mduva
hematogen a unui animal donator, marcate cu un
marker cromozomic, sunt injectate la un animal
iradiat, pentru a mpiedica diviziunea propriilor
sale celule, se poate vedea c celulele Kupffer din
ficatul primitorului prezint marker-ul cromozomic,
ceea ce arat c s-au format din celulele medulare ale donatorului.
Celulele Kupffer prezint pe suprafa receptori
specifici pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor
i componenta C3b a complementului, importante
pentru prezentarea antigenului.

Opsoninele, fibronectina plasmatic, imunoglobulinele i tuftsina (un peptid imunomodulator
natural) favorizeaz recunoaterea antigenilor i
grbesc endocitoza de ctre celulele Kupffer.
Fagocitarea microorganismelor i a particulelor
strine. Celulele Kupffer ndeprteaz din snge
bacteriile care reuesc s ajung din colon n
sngele portal. Fagociteaz de asemenea bacterii
patogene, virusuri, parazii i orice fel de particule
strine.
Fagocitarea celulelor i moleculelor alterate. Celulele Kupffer sunt capabile s recunoasc i s fagociteze resturi celulare i celule ntregi, de exemplu,
eritrocite lezate sau mbtrnite, celule tumorale.
Preiau i prelucreaz LDL (engl. low density
lipoproteins - liporoteinele de joas densitate) n
stare oxidat, care altfel ar fi aterogene. n condiii de
coagulare intravascular diseminat fagociteaz
fibrina i proteinele denaturate din snge.
Endocitarea i metabolizarea moleculelor normale:34
- imunoglobuline, pe care le degradeaz la peptide;
- proteinele ce intervin n hemostaz sunt reciclate;
- complexe ligand-receptor: celula Kupffer are
receptori pentru insulin, glucagon i lipoproteine. Receptorul pentru monozaharide care recunoate N-acetil glucozamina, manoza i galactozamina poate media endocitarea unor glicoproteine, n special hidrolazele lizozomale.
Acest receptor mediaz, de asemenea, endocitarea complexelor imune cu IgM;
- chilomicroni: celula Kupffer capteaz i endociteaz chilomicronii, care sunt degradai n
lizozomi pn la trigliceride, apoi prin aciunea
lipazelor, la acizi grai liberi, care sunt eliberai
n plasm, unde se leag de albumine, form n
care sunt captai de hepatocite;
- steroizi: celula Kupffer capteaz steroizii i i
catabolizeaz n vederea detoxifierii lor de ctre
hepatocit.
Sinteza i secreia. n cazul infeciilor generalizate sau n starea post-traumatic celulele
Kupffer se activeaz. Ele endociteaz specific
endotoxina bacterian i, ca rspuns, secret n
cantiti mari TNF (engl. tumour necrosing factor factorul necrozei tumorale), citokine, interleukin-1,
colagenaz i hidrolaze lizozomale. Acestea altereaz starea general a bolnavilor, iar starea de
ru se datoreaz produilor celulelor Kupffer, cci
endotoxina nsi nu este toxic. De notat c
Fig. 18 Celule Kupffer care au fagocitat carmin. Injectare cu

carmin, supracolorare hemalaun. Micrografie x 1500
Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al., Atlas de
Histologie, Editura Medical, Bucureti, 1995.
aceste molecule sunt secretate i n condiii
bazale, n cantiti mai mici, reprezentnd
totui un procent semnificativ (5%) din totalul
proteinelor secretate de ficat. Celula Kupffer
sintetizeaz de asemenea complement i
metabolii ai acidului arahidonic, inclusiv
prostaglandine. Prin sintetiza de transferin
particip la metabolismul i transportul Fe, prin
sinteza unor factori ai complexului protrombinic
particip la balana factorilor coagulrii. 35
Funcia eritroblastoid a celulei Kupffer a
fost descris n ficatul fetal.
3.3. Celulele din spaiul perisinusoidal (Disse)

Considerat iniial artefact, existena unui spaiu ntre
sinusoid i celula hepatic este acum ferm stabilit prin
studiile la ME.36 Endoteliul st n apropiere de vrfurile
microvililor hepatocitelor, orientai neregulat, proiectai
n spaiul ngust perisinusoidal (Fig.19).
Tipuri de celule.
La omul adult normal, n spaiul perisinusoidal au fost
descrise: celulele Ito (celule depozitare de lipide)
(Fig.20-22) i fibroblati tipici (rari). Ele sunt probabil
dou fenotipuri ale aceleiai celule. La roztoare s-au
observat celulele cu smburi (engl. pit cells) care
sunt limfocite natural killer (NK) sau LGL (large
granular lymphocytes). La om aceste celule au fost
observate n interiorul sinusoidelor hepatice, n relaie
cu celulele endoteliale (Fig.23,24).
n ficatul fetal uman, ntre hepatocite i sinusoide
se gsesc celulele liniilor hematopoietice (Fig.25).
Celulele hepatice stelate sau celulele Ito, (Ito
57
Hepatocit
Lumen capilar
A
A
A
Hepatocit
Fig.19 Spaiul perisinusoidal Disse.
Fig.20 Celul Ito depozitar de lipide n spaiul perisinusoidal.

N - nucleu; A - picturi lipidice care stocheaz vitamina A;
sgeat - spaiu Disse; T - trombocit n spaiul Disse.
Electronomicrografie x 46 000.
Fig.21 Microscopie optic, special. Ficat preparat pentru

microscopie electronic (prefixare glutaraldehid, postfixare n OsO4,
includere n Epon), dar secionat la ultramicrotom n seciuni semifine,
colorat cu albastru de toluidin i examinat la microscopul optic cu
Ob. x100. Conturul trapezoidal delimiteaz o celul Ito ntre dou
sinusoide, n vecintatea unei celule Kupffer (K), care a fagocitat
material dens (*). Se remarc spaii rotund ovalare n citoplasma
celulelor Ito, aparent goale, ele coninnd n realitate vitamina A (A),
care fiind liposolubil se dizolv n timpul manevrelor preparative n
care se folosesc solveni organici. Hepatocite (H), sinusoide (S),
nucleu (N). Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.
Fig.22 Ficat uman, microscopie electronic. Se remarc o

celul Ito, rezident n capilarul sinusoid, vizibil aproape n
totalitate, ntre hepatocite. Se remarc spaii rotund-ovalare n
citoplasma celulelor Ito, aparent goale, ele coninnd n
realitate vitamina A (A). Spaiu Disse (Disse), mitocondrii (m),
microvili (mv) ai membranei hepatocitului, lizozomi (LI),
celul Kupffer (K). Din Dicionar de Imunologie, L.M.
Popescu et al., Editura Universitar Carol Davila,
Bucureti, 2002.
58
Fig.23 Sinusoid hepatic. Limfocite (sgeat) n sinusoidele

hepatice de om. Seciune semifin.
Coloraie albastru de toluidin. Micrografie x 1000.
Fig.24 Limfocit cu granule mari (LGL) - celul pit. Izolarea

mononuclearelor din sngele hepatic, prin centrifugare n
gradient de densitate, apoi izolarea celulelor NK prin metoda
cu anticorpi (oarece anti-om) monoclonali anti-CD16 i anti
CD 56 i bile magnetice acoperite cu anticorpi anti-oarece.
Celulele separate au morfologie de LGL. Frotiu, coloraie
Giemsa x 1500.
i Shibasaki, 1968) 35 au mai fost numite celule depozitare de lipide, celule interstiiale,
lipocite.
Originea lor este puin cunoscut. Se crede
c ar putea fi celule asemntoare cu pericitele care nsoesc diferite tipuri de capilare.
Morfologie, localizare.
Ele ocup spaii ntre celulele hepatice i au
prelungiri care vin n contact cu celulele
endoteliale (Fig.20). Sunt mai frecvente spre
centrul lobulului clasic dect la periferia
acestuia. Ceea ce le deosebete pe preparatele histologice de rutin este prezena a
numeroase picturi lipidice n citoplasm.
Cnd nu stocheaz picturi lipidice au un
aspect identic cu cel al fibroblatilor.
Pot fi colorate selectiv cu clorur de aur. Probabil
c celulele stelate descrise iniial de Von Kupffer

dup colorare cu clorur de aur erau n realitate
celule Ito, cci fagocitele intravasculare numite azi
celule Kupffer nu se coloreaz cu clorur de aur.37
Funcii: 38-40
Stocare de vitamin A
Cnd este administrat vitamina A (vitamin
liposolubil), ea este stocat n aceste celule,
n picturile lipidice.
Regleaz fluxul sanguin prin sinusoide.
Conin actin i miozin i se contract ca
rspuns la endotelin-1 i substan P.
Secreia matricei extracelulare. Este neclar
dac ele particip la secreia matricei extracelulare n ficatul normal. Dup unii autori ar
secreta colagen III n spaiul Disse. Este ns
sigur c, dup lezarea hepatocitelor, ele i
R
S
H
Fig 25 Ficat fetal de om

(12 sptamni)
H - hepatocite;
Hs - Hepatocite stelate;
R - celule de reticul;
E - elemente ale seriei
roii (eritroblati);
S- sinusoid.
Micrografie x600,
coloraie HE.
Hs
59
Fig.26 Hepatocite (H1, H2) delimitnd

un canalicul biliar(sgeat);
N - nucleu;
M - mitocondrii
N
M
H1
H2
SINUSOID
CELULA ITO
CELULA ENDOTELIAL
SPAIU DISSE
Microvili
PR
G
CB
PL
RER
N
REN
CB
SPAIU DISSE
CELULA KUPPFER
60
Fig. 27 Schema organitelor

celulei hepatice:
N - nucleu;
G - Golgi;
PR - poliribozomi liberi;
RER - reticul endoplasmic
rugos;
REN - reticul endoplasmic
neted;
L - lizosomi;
PL - picturi lipidice;
P - peroxizomi;
M - mitocondrii;
J - complexe joncionale;
CB - canalicul biliar
intercelular.
Pr
N
RER
Fig. 28 Hepatocit. N- nucleu caracteristic, eucromatic, cu
nucleol vizibil.
Fig. 29 Hepatocit. Organite hepatocitare. M - mitocondrii;

RER- Reticul endoplasmic rugos; Pr - poliribozomi liberi.
pierd picturile lipidice, prolifereaz, migreaz n zona 3 a acinului, i schimb fenotipul

devenind asemntoare cu miofibroblatii i
secret colagen I, III i IV i laminin. Colagenizarea intens a spaiului Disse duce la
ngreunarea accesului substratelor proteice
la hepatocite.
Secret citokine
Celulele cu smburi (engl.pit cells) sunt,
de fapt, limfocite NK (engl. natural killer). Ele
conin granule tipice, mari, azurofile, ce apar
electronodense la ME i vezicule cu o incluziune n form de bastona. Celule similare se
gsesc i n alte organe: plmn, intestin
subire, epididim, glanda mamar. De notat c
ele sunt numeroase n ficatul roztoarelor. La
om, limfocitele NK nu au fost descrise n
spaiul perisinusoidal, ci n sngele sinusoidelor hepatice (Fig.23,24). Cu toate acestea,
exist dovezi indirecte c pot penetra n
spaiul perisinusoidal, avnd receptori de adezivitate pe suprafaa celulelor endoteliale. 41-43
Celulele liniilor hematopoietice se gsesc n
ficatul fetal uman din luna a doua pn la natere i cteva sptmni dup aceea. 44
Celulele hematopoietice sunt n interdependen cu (pre)hepatocite stelate cu prelungiri
care, alturi de celulele perisinusoidale stelate, formeaz o reea tridimensional asemntoare cu cea format de celulele reticulare din
esuturile hematopoietice adulte (Fig.25).
Alturi de acestea coexist cordoane de
hepatocite poligonale, asemntoare cu cele
mature. 45 Recent a devenit evident nrudirea
strns ntre hepatocite i celulele hematopoietice. Se acumuleaz dovezi care las s

se ntrevad posibilitatea unei filiaii directe
celul hematopoietic - hepatocit.
3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele

(Fig.26,27)
Hepatocitul este o celul epitelial multifuncional.
Date generale
Numr, form, mrime. Hepatocitele reprezint aproximativ 80% din populaia celular a ficatului. Convenional, hepatocitului i se atribuie o form ce poate fi nscris
ntr-un hexaedru, cu un diametru mediu de 30 m.
Dispoziie. Hepatocitele sunt aranjate n cordoane
sau lame, n jurul sinusoidelor i, pe de alt parte,
delimiteaz ntre ele canalicule biliare minuscule.
Polaritate, domenii, analogie ntre domeniile
hepatocitului i domeniile altor celule epiteliale. Hepatocitele nu au, ca multe celule epiteliale, un singur ax de
polaritate, cu un domeniu apical i latero-bazal, ci se pot
descrie mai multe domenii ale hepatocitului, n funcie de
vecinti:
domenii sinusoidale, care vin n raport cu
sinusoidele, prin intermediul spaiului perisinusoidal Disse; sunt echivalente cu domeniile bazale
ale altor celule epiteliale; (unele hepatocite au
suprafee care vin n contact cu esutul conjunctiv
al spaiului portal. Acestea pot fi i ele echivalate
cu suprafeele bazale ale altor celule epiteliale);
domenii laterale, spre hepatocitele adiacente; pot
fi echivalate cu domeniile laterale ale altor celule
61
PROTEINE PLASMATICE
SINUSOID
GOLGI
HEPATOCIT
GOLGI
REN
RER
REN
GLICOGEN
Colesterol
endogen
Sinteza i conjugarea acidului colic
COLESTEROL CIRCULANT ACIZI BILIARI REABSORBII DIN INTESTIN
GLUCOZ
AMINOACIZI
Fig.30 Roluri cheie ale reticulului endoplasmic neted i rugos:

1. sinteza proteinelor plasmatice n RER i Golgi
2. glicogenoliza n REN.
epiteliale;
domenii biliare - cte o poriune a domeniului
lateral, care particip la formarea peretelui canaliculului biliar intercelular; pot fi echivalate cu
domeniile apicale ale altor celule epiteliale.
Geometrie. Fiind un hexaedru, hepatocitul are
dou domenii sinusoidale i patru domenii laterale, domeniul biliar fiind o specializare central a fiecrui domeniu
lateral. Rezult c fiecare hepatocit este nconjurat de un
canalicul biliar ca un inel, format ntre membrana celulei n
cauz i membranele a patru hepatocite adiacente.46
Organitele celulare47-49
Nucleul (Fig.28)
Este rotund, cu unul sau doi nucleoli vizibili. Nucleii
variaz ca mrime, 40-60% dintre ei sunt poliploizi (4n,
8n), mrimea fiind proporional cu gradul de ploidie.
Majoritatea hepatocitelor au un singur nucleu, dar aproximativ 25% dintre ele sunt binucleate (v. Fig.32). Cisterna
perinuclear are pe suprafaa intern o lamin nuclear
fin, filamentoas.
Reticulul endoplasmic rugos (Fig.29,30).
Morfologie. La microscopul optic (MO) se observ n
citoplasm corpusculi bazofili cu denumirea tradiional
de ergastoplasm. La ME se vede c acetia sunt formai
din agregate de cisterne de reticul endoplasmic rugos
(RER), iar ribozomii ataai sunt substratul bazofiliei
observate la MO.
Funcie. RER este abundent, cci funcia de baz
a hepatocitului este sinteza i secreia proteinelor plas62
Fig.31 Rolul cheie al reticulului endoplasmic neted: sinteza

acizilor biliari i conjugarea lor cu glicina sau taurina. Acizii
biliari conjugai sunt excretai, trecand prin Golgi, n
canaliculele biliare.
matice exportate n snge: albumine, i -globulinele,
factorii plasmatici ai coagulrii (cu excepia factorului VIII
i mai abundent factorii I, II, III, V, VII, X), ceruloplasmin,
transferin, feritin, fibronectina plasmatic. Fac excepie
imunoglobulinele plasmatice (-globuline), care sunt
sintetizate de limfocitele B. Hepatocitele sintetizeaz i
componentele proteice (apoproteinele) pentru lipoproteinele serice (v. cap. 3).
RER poate fi convertit n REN. Injectarea de
fenobarbital la animal produce o proliferare imediat a
RER n celulele hepatice. Dup proliferare, ribozomii se
desprind de RER, care astfel e convertit n REN,
coninnd acum enzime care s detoxifice celula de
fenobarbital. Ficatul detoxific organismul de otrvurile
ingerate i de aceea hepatocitul are mult RER / REN, cu
enzime de detoxifiere.
Poliribozomii liberi
Sunt numeroi, dispui n rozete sau spirale, fiind sediul
sintezei proteinelor destinate propriei citoplasme, de
exemplu glucozo-6-fosfataza, o enzim ce funcioneaz
n REN.
Reticulul endoplasmic neted (Fig.30-32)
Morfologie. Este prezent din abunden. Const dintr-o
reea de tubuli ramificai anastomozai. Se observ adesea
legturi tubulare evidente ntre REN i RER.
Zonare. REN este mai rar n celulele din zona 1
(periportal) dar este foarte abundent n celulele zonei 3,
care sunt foarte active n metabolizarea lipidelor.50
Funcii i componena enzimatic

Sinteza trigliceridelor din acizi grai i glicerol.
Produsele apar n spaiul cisternal, unde devin parte a
particulelor de lipoproteine (VLDL). n lumenul reticulului
endoplasmic neted (REN) se observ un material globular
cu diametrul de aproximativ 30-40 nm, format din VLDL
(eng. very low density lipoproteins - lipoproteine cu
densitate foarte mic). Aceste complexe de lipoproteine
serice sunt sintetizate n hepatocit i eliberate n snge;
au n componena lor colesterol, fiind astfel vehicule ale
acestei molecule, pe care o transport la toate celelalte
celule.
Sinteza fosfolipidelor destinate pe de o parte
secreiei ca lipoproteine i pe de alt parte structurii
mebranelor proprii.
Interconversia lipidelor prin enzime care
opereaz la diverse niveluri: transacilaze care remaniaz
compozoia n acizi grai a fosfolipidelor; un sistem de
enzime care desatureaz acizii grai, format din: NADHcitocrom b5-reductaz, citocrom b5, desaturaz.
Sinteza de colesterol. Biosinteza colesterolului
are ca intermediari-cheie mevalonatul i squalen-ul.
Prima etap este formarea de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzim A (HMG-CoA) din aceto-acetil-CoA i acetil-CoA.
Aceast etap are loc n mitocondrii. HMG-CoA se
gsete n mitocondrii i citosol. HMG-CoA- reductaza din
membrana REN convertete HMG-CoA la acid mevalonic. Sinteza de acid mevalonic este etapa-cheie n sinteza
colesterolului. Squalen-sintetaza (convertete farnezil
pirofosfatul n squalen), squalen-epoxidaza, sterolciclaza
i alte enzime implicate n conversia squalenului n
colesterol sunt constituente ale membranei REN.
Sinteza acizilor biliari. Enzime care sintetizeaz
acizii biliari (acizi colici i chenocolici) din colesterol sunt
constituente ale membranei REN (fac parte din sistemul
de oxidaze cu funcii multiple, vide infra).
Conjugarea acizilor biliari cu aminoacizi, cu
formarea srurilor biliare, taurocolat i glicocolat.
Enzime: aminoacil-transferaze pentru taurin i glicocol.
Detoxifiere prin conjugare. Enzime: glucuronil
transferaze - enzime care conjug glucuronatul fie cu
bilirubina fie cu medicamentele i substanele toxice
pentru detoxifiere.
Hidroxilare pentru sinteze i detoxifiere.
Enzime: sistem de oxidaze cu funcii multiple, proteine
integrale ale membranei REN, dintre care citocrom-P450 i NADPH-citP450-reductaza, ce produc reacii de
hidroxilare, implicate n: 1) sinteze (colesterol, acizi
biliari, prostaglandine); 2) catabolismul unor compui
hidrofobi potenial toxici ca medicamentele liposolubile
(fenobarbital,
morfin,
codein),
carcinogenii,
insecticidele. Trebuie notat c uneori metaboliii
SINUSOID
HEPATOCIT
REN
Glucuronil transferaz
1
BILIRUBINA
BILIRUBINA
CELULA KUPPFER
HEMOGLOBINA
HEM
Fig.32 Rol cheie al reticulului endoplasmic neted: conjugarea

bilirubinei:
1. Preluare prin transportor a bilirubinei insolubile;
2. Conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic, cu formare de
bilirubin glucuronid, hidrosolubil ;
3. Excreie prin mecanism activ- transportor dependent de ATP.
intermediari n procesul de detoxifiere (de exemplu
epoxizii) pot fi mai toxici sau mai intens carcinogeni
dect compuii iniiali.
Fig. 33 Aparat Golgi (G) ntr-un hepatocit binucleat;

N - nucleu; Electronomicrografie x 30000.
63
Metabolismul glicogenului i al glucozei.

Enzime: glucozo-6-fosfataza, protein integral a
membranei REN scindeaz glucozo-6-fosfatul cu
eliberarea glucozei n snge. Fosforilaza, enzima care
scindeaz glicogenul pentru a forma glucozo-6-fosfat
este localizat n citosol, lng granulele de glicogen.
Glicozilarea proximal a proteinelor de export.
Enzime: glicozil transferaze
Deiodarea hormonului tiroidian tiroxin (T4)
pentru a forma triiodotironin (T3), cu activitate crescut.
Hipertrofia REN
Anumite medicamente i hormoni (compui aromatici
hidrofobi) stimuleaz activitatea REN ca i sinteza de
membrane REN, mpreun cu enzimele asociate,
proces numit inducie. REN se hipertrofiaz dup
expunerea la fenobarbital, etanol, steroizi anabolici,
progesteron i anumite medicamente anticanceroase.
Stimularea repetat a REN de ctre o substan
toxic crete capacitatea sa de a detoxifia alte substane
cum ar fi: medicamente (de exemplu, anestezicele),
pesticide sau carcinogeni. Aceast inducie are unele
consecine clinice, de exemplu: anestezia general la
alcoolicii cronici necesit doze periculos mai mari ca
cele obinuite; la nou-nscui, al cror REN este stimulat
de bilirubina rezultat din prelucrarea hemoglobinei
fetale, anestezia general este dificil.
Aparatul Golgi
Morfologie i localizare. Aparatul Golgi nu este ntr-un
singur exemplar, ca n multe alte celule, ci const din multe
stive de cisterne (10-50). Fiecare stiv are 5-9 cisterne.
Unele stive de cisterne sunt localizate n apropierea
nucleului (Fig.33), iar altele lng domeniile biliare ale
membranei hepatocitului, adic spre canaliculele biliare.
Numeroase vezicule golgiene din zona trans transport
constitueni ai bilei spre canaliculul biliar apropiat.
Funcie. Elementele golgiene situate spre
domeniul biliar sunt implicate n secreia de bil.
Aparatul Golgi prelucreaz i majoritatea proteinelor
plasmatice de exemplu prin glicozilare terminal,
efectuat de glicozil transferazele specifice, nainte de a
fi secretate n spaiul sinusoidal. Tot n aparatul Golgi au
loc stadiile finale ale sintezei VLDL i mpachetarea lor
n vezicule, care sunt exocitate n domeniul sinusoidal.
Aparatul Golgi este implicat n reciclarea membranelor i
n formarea lizozomilor i peroxizomilor.51-53
Lizozomii
Morfologie numr i localizare
Lizozomii, vezicule electronodense, cu diametrul de 0,20,5 m, care prezint o reacie histochimic pozitiv
64
pentru hidrolaze acide. Morfologia lizozomilor hepatici

este foarte variat, deoarece ei conin multe feluri de
materiale fagocitate, distruse parial (feritin, lipofuscin,
pigmeni biliari, cupru).
De obicei apar n vecintatea veziculelor
golgiene, dar muli lizozomi sunt situai i n apropierea
canaliculelor biliare.
n mod normal, sunt 800-1000 de lizozomi per
celul, dar numrul lor crete n condiii de hipoxie,
anemie, staz biliar i n hepatitele virale.
Funcii
Autofagia - distrugerea componentelor celulare
uzate- pare a fi funcia de baz a lizozomilor.
Endocitoza mediat de receptori a liganzilor
macromoleculari. Complexele receptor-ligand endocitate
sunt nglobate n endozomi care fuzioneaz cu lizozomii,
formndu-se lizozomi secundari, n care se produce
disocierea complexelor i catabolismul macromoleculelor.
Reciclare. Reziduurile lizozomale din hepatocit
sunt descrcate n bil, prin domeniul biliar al membranei plasmatice. De altfel lizozomii particip la reciclarea
unor componente ale bilei. Sunt dovezi c lizozomii
intervin i n recuperarea unor elemente ca fierul i
cuprul i n reciclarea depozitelor de glicogen.
Peroxizomii
Morfologie, numr. Peroxizomii sunt vezicule sferice,
delimitate de membrane, cu diametrul de 0,2-0,8 m,
rspndite n citoplasm, 200-300 per celul. La
roztoare, n matricea fin granular a peroxizomilor se
observ un nucleoid cristalin, plasat excentric. Nucleoizii izolai din omogenatele de ficat au n componena
lor enzima uricaz. Nucleoidul lipsete din peroxizomii
ficatului uman.
Funcii i componen enzimatic. Semnificaia
funcional a peroxizomilor hepatici la om este neleas
fragmentar. Se tie c ei conin enzime care particip la
gluconeogenez i la metabolizarea alcoolului, lipidelor,
purinelor. O mare parte dintre ele sunt oxidaze productoare de peroxid de hidrogen (H2O2) i catalaz care
reduce H2O2 la ap, prin mecanismul peroxidativ.
Metabolizarea alcoolului e realizat de ctre
alcool-dehidrogenaz.
Prelucrarea purinelor. Purinele sunt convertite n
xantin, care este apoi oxidat la acid uric, cu formarea
de superoxid, radical convertit de ctre superoxiddismutaz n peroxid de hidrogen.
-oxidarea acizilor grai. Peroxizomii pot realiza oxidarea acizilor grai cuplai cu coenzima A, printr-un
set de enzime comparabil cu cel din matricea mitocondrial, dar cu diferena c una dintre enzimele setului
peroxizomal genereaz H2O2.
Mitocondriile
Morfologie, numr, localizare. Sunt alungite, cu cristae
lamelare sau tubulare, proiectndu-se spre o matrice
mitocondrial cu densitate relativ mic, coninnd cteva
granule dense. Ultrastructura mitocondriilor hepatice nu
este neobinuit, dar sunt diferene regionale izbitoare
ca numr i mrime. n zona 1 (periportal) sunt mai
puine, dar de dou ori mai mari ca cele din zona 3 a
acinului hepatic.
Fiecare hepatocit are sute de mitocondrii distribuite relativ uniform n citoplasm, reprezentnd un
procent important (20%) din volumul citoplasmei.
Funcii i componen enzimatic.
Sinteza de ATP necesar activitii hepatocitului.
Metabolismul aminoacizilor. Conin enzime ce
catalizeaz reacii de descompunere a aminoacizilor cu
formare de cetoacizi care pot intra n ciclul Krebs i, respectiv, grupri amoniu, ce intr n ciclul ureei. n ciclul ureei
enzimele mitocondriale colaboreaz cu enzime citosolice.
Din categoria enzimelor ce metabolizeaz aminoacizii fac parte: aspartat-transaminaza (enzim citosolic i mitocondrial) i alanin-transaminaza (enzim
citosolic); glutamat-dehidrogenaza, enzim-cheie n
deaminarea aminoacizilor n ficat, ce dezamineaz
glutamatul cu formare de -cetoglutarat i amoniu (n
matricea mitocondrial); carbamoilfosfat-sintetaza i
ornitincarbamoil-transferaza, care, din ornitin i
carbamoilfosfat, formeaz (n matricea mitocondrial)
citrulin, care intr n ciclul ureei.
Sinteza hemului, pornind de la succinilCoA i
glicin, cu formarea acidului -aminolevulinic, cu mai
multe etape succesive n care enzimele mitocondriale
colaboreaz cu enzimele citosolice (vezi cap.4).
Sinteza de colesterol din acetat. n mitocondrii
se produc primele etape ale sintezei colesterolului, cu
formare de 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA, intermediar
utilizat apoi n etapele finale care au loc n REN.
Incluziuni
Glicogen. n seciunile histologice standard
(coloraie HE), multe hepatocite au arii necolorate. Pe
preparatele colorate cu carmin Best (Fig.34) sau prin
reacia PAS (periodic acid - Schiff) pentru zaharide,
aceste arii se coloreaz n rou. Ele conin glicogen. La
ME glicogenul apare sub forma unor particule cu
diametrul de 0,1 m, numite particule . Acestea sunt
agregate ale unor particule mai mici - particule , cu
diametrul de 20-30 nm. Glicogenul este o form de
depozitare a glucozei care poate fi utilizat pentru a
menine constant concentraia glucozei n snge. De
multe ori glicogenul se gsete asociat cu REN.
Fig.34 Cordoane de hepatocite, coloraie carmin Best. Se

evideniaz glicogenul stocat n citoplasm, ca granule roii,
supracolorare hemalaun. Micrografie x 400. Reprodus cu
permisiune din: L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie,
Editura Medical, Bucureti, 1995.
Lipide. Hepatocitele conin cantiti variabile de
lipide sub forma unor picturi electronodense, fr
membran. n ficatul normal sunt relativ puine, dar cresc
foarte mult dup ingestia de alcool sau alte substane
hepatotoxice. Acumularea lipidelor ncepe sub forma a
multiple picturi mici care apoi se unesc, iar n strile
toxice severe celula poate fi sufocat de o singur
pictur lipidic foarte mare. ncrcarea hepatocitelor cu
lipide (steatoza) se produce n zona 1 sau n zona 3, n
funcie de natura agentului hepatotoxic.
Hemosiderin, form de depozit a Fe, prezent
n celula hepatic i n seria roie sub forma unor
granule de culoare brun nchis.
Lipofuscin, granule de pigment de culoare
brun rocat.
Citoscheletul
Const dintr-un strat subplasmalemal (cortex) de
filamente intermediare de citocheratine i microfilamente
subiri de actin. Acest strat este prezent pe toat
suprafaa intern a membranei, dar este mai gros n
domeniul biliar, unde ajut motilitatea canaliculului biliar
i meninerea lumenului su. Fascicule de filamente
intermediare se extind de la cortex spre interiorul celulei,
spre centrozom i spre complexele por ale nveliului
nuclear. Microtubulii ajut la micarea veziculelor
secretorii i eliberarea lor din celul.
Membrana celular
Morfologie. Domeniul sinusoidal i cel biliar au microvili
neregulai. Prin existena microvililor, care mresc
suprafaa de schimb de aproximativ 6 ori, este crescut
eficiena schimbului ntre sinusoide i hepatocite. n
celelalte domenii membrana celular este neted.
65
M
M
Fig. 35 Canalicul biliar interhepatocitar

Sgeile indic:
roie - zonula occludens;
albastr - fascia adherens;
neagr - macula adherens (desmozom);
alb- jonciune digitiform;
m - microvili;
M - mitocondrii.
M
M
Domenii funcionale deosebite pot fi identificate
prin metode (imuno)citochimice, care identific receptori
sau enzime cu localizare membranar.
Receptori. Receptorii pot fi identificai prin
utilizarea de anticorpi antireceptor, marcai prin diverse
metode. n domeniul sinusoidal sunt prezeni receptori
pentru substane care sunt internalizate prin endocitoz
mediat de receptori, de exemplu sialoglicoproteine,
manozo-6-fosfat. Receptorii sunt cuplai la diferite
sisteme de transducie a semnalului. De exemplu,
receptorii pentru glucagon i adrenalin funcioneaz
prin stimularea adenilatciclazei, cu formare de AMPc,
care stimuleaz fosforilaza pentru a scinda glicogenul,
cu formare de glucoz.
Enzime. Adenilatciclaza i Na+/K+-ATP-aza (o
Fig.36 Canalicule biliare interhepatocitare fr perete propriu

printre cordoanele de hepatocite. Metoda enzimatic pentru
ATP-az. Micrografie x 400. Reprodus cu permisiune din:
L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medical,
Bucureti, 1995.
66
fosfataz alcalin) se gsesc att n domeniul sinusoidal, ct i n domeniile laterale, care se nvecineaz cu
cele ale hepatocitelor adiacente. 5-Nucleotidaza
catalizeaz hidroliza nucleotidelor (de exemplu,
hidrolizeaz adenozin-5fosfatul) cu eliberarea fosfatului
din poziia 5. Ea este abundent n membrana
hepatocitelor, comparativ cu alte celule. Concentraia
seric de 5-nucleotidaz crete n bolile hepatobiliare,
dar nu i n cele osoase, de aceea dozarea ei este
folosit n diagnostic, coroborat cu dozarea fosfatazelor
alcaline serice, care cresc nespecific, att n bolile
hepatobiliare ct i osoase.
Domeniul biliar conine aminopeptidaze, fosfataze
i trei glicoproteine specifice. Conine transportori pentru
anionii organici compleci. Nu este nc elucidat semnificaia funcional a tuturor proteinelor membranare ale
hepatocitului.
Jonciuni intercelulare. Membranele hepatocitelor
adiacente prezint jonciuni intercelulare de tip occludens,
n jurul canaliculului biliar, jonciuni de tip adherens
(desmozomi) i numeroase jonciuni communicans (gap),
care realizeaz cuplarea electrotonic dintre celule
(v. Fig.35).
Excitabilitatea hepatocitelor
Hepatocitele apar ca celule excitabile, cu
automatism funcional care se manifest prin oscilaii
spontane ale Ca2+ intracelular. Totui, inervaia vegetativ
a ficatului joac un rol important n reglarea imediat (pe
termen scurt) a metabolismului celular, influennd
eliberarea de glucoz i lactat. Inervaia nu joac probabil
un rol determinant n inducia enzimatic pe termen lung.
mb
H
Fig 37 Duct biliar interlobular n spaiul portal
V - vena port cu endoteliu (sgeat);
H-hepatocite;
mb - membrana bazal a ductului interlobular. Ductul este
nconjurat de celulele din spaiul portal: limfocite, fibroblati,
posibil celule ovale.
Micrografie x 1000. Coloraie HE.
3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea
sistemului de ci biliare
Un canalicul biliar este localizat la mijlocul interfeei ntre
celulele hepatice adiacente. Aceste canale minuscule,
cu diametrul de 0,5-1,5 m, formeaz o reea cuprins
n interiorul cordoanelor (lamelor) de hepatocite, cu
ochiuri n care se gsete o singur celul. Datorit
ramificrii i anastomozei lamelor de celule reeaua este
continu pe toat ntinderea unui lobul, iar la unele
specii se continu ntre lobulii nvecinai.
Histologia clasic descria canaliculele biliare ca
avnd un perete propriu. Microscopia electronic a
relevat ns c ele nu au perete propriu, ci peretele
canaliculului este o specializare a membranei hepatocitelor adiacente, iar lumenul su este de fapt o
dilatare a spaiului intercelular.
Membrana domeniilor laterale ale celulelor
adiacente este aproximativ plan, membranele n
contact sunt quasi-paralele, iar spaiul intercelular care
le separ are aproximativ 15 nm. La mijlocul acestei
interfee, membranele, de regul aparinnd a dou
hepatocite, diverg pentru a forma un spaiu intercelular
mai larg care constituie lumenul unui canalicul biliar, cu
diametrul de 1-2 m (v. Fig.35). Civa microvili scuri se
proiecteaz n lumen, iar membrana ce mrginete
canaliculul este consolidat de o ngroare a stratului
cortical de filamente citoscheletale.
De o parte i de alta a canaliculului, membranele
hepatocitelor formeaz jonciuni strnse comparabile cu
zonulae occludentes. Ele previn ieirea bilei din canalicul i izoleaz canaliculul, pentru a nu permite ca bila,
Fig.38 Duct biliar interlobular uman.

Electronomicrografie x 8000; Preparat i foto: Dr. E.
Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe.
cu efect citolitic, s ajung n snge sau printre hepatocite. n apropiere se pot vedea zonulae adherentes. De
asemenea, la o oarecare distan, exist desmozomi,
jonciuni gap, ntre hepatocitele adiacente.
Canaliculele pot fi evideniate prin injectare cu
colorani sau mase plastice. Histochimic dau o reacie
pozitiv pentru Na+/K+-ATP-az, i alte fosfataze alcaline (Fig.36). Compoziia membranei plasmatice hepatocitare este diferit la nivelul canaliculului de cea din
restul celulei, prin abundena de acid sialic, raportul colesterol/fosfolipide mai mare i raportul fosfolipide/sfingomielin mai mic, ceea ce i crete rezistena la aciunea detergent a bilei.55,56
Fluxul biliar. Prezena Na+/K+-ATP-azei sugereaz c secreia bilei este un proces activ. Membrana
conine transportori pentru componentele secreiei
biliare. Direcia fluxului biliar este de la parenchim spre
spaiul portal, opus direciei fluxului sanguin.
3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice

Ductele biliare iau natere n timpul dezvoltrii embrionare a ficatului din hepatoblatii periportali, care poart
denumirea de plac ductal.
La adult, ductele biliare rmn n legtur cu
celulele parenchimului hepatic prin anastomozele
complexe ale canaliculelor biliare interhepatocitare.
Acestea se continu cu ductule terminale sau colangiole, formate n segmentul iniialdin hepatocite alturi de
celule ductulare (v. Fig.3) pentru ca apoi colangiolele
s fie cptuite exclusiv de celule ductulare turtite
67
Fig. 39 Polul bazal al celulelor ductulare

umane
N- nucleu,
M - mitocondrii,
Mb - membran bazal,
Col - colagen,
sgeat neagr - falduri ale membranei
Preparat i foto: Dr. E. Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe.
Col
Mb
Mi
M
N
(scuamoase). De aici, bila trece n ducte interlobulare
mici (marginale) i apoi n ducte interlobulare mai mari,
i n ducte mari septale, pn la ductele mari hepatice,
drept i stng, care se continu cu ductele extrahepatice. Ramificarea ductelor nsoete ramificarea
vaselor.1-3,5
Morfologia i histochimia celulelor epiteliale biliare
se schimb de la colangiole la ductele mari.
Colangiolele(ductule terminale, canale Hering)
sunt mrginite de celule ductulare sau colangiocite,
turtite, elipsoidale, cu caractere primitive, care amintesc
de celulele stem. Secionate longitudinal, colangiolele
apar ca duble coloane de celule alungite, turtite, cu
citoplasm puin, fr reacii histochimice specifice. La
68
Fig. 40 Polul apical al celulelor ductulare

umane
N- nucleu;
M - mitocondrii;
Mi - microvili sgeat neagr - falduri i
interdigitaii ale membranei laterale;
J - jonciuni stnse;
Preparat i foto: Dr. E. Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe.
nceputul colangiolei, celulele sunt turtite, apoi peretele

se continu cu celule cuboidale mici, pe msur ce
ductulii se apropie de ductele interlobulare, n care se
vars. Aceast regiune de tranziie a sistemului de ducte
se vede clar la MO numai dac ductulii sunt destini,
cum se ntmpl n cazul ocluziei unui duct biliar.57
Ductele interlobulare mici constau din celule
ductale cuboidale sau columnare cu citoplasm puin,
eozinofil (Fig.37-40). Citoplasma este rareori PASpozitiv, ntotdeauna albastru alcian-negativ, ceea ce
arat c nu secret mucus dect rareori. Membrana
celular prezint numeroi microvili n domeniul apical.
Ductele mari sunt cptuite cu celule ductale mari,
nalt columnare, cu microvili apicali, secretoare de
mucus, cu citoplasm PAS-pozitiv, albastru alcianpozitiv, cu nucleii mici, situai bazal.

La ME se observ c toate ramurile arborelui
biliar, de la colangiole pn la ductele mari au, spre
deosebire de hepatocite, o membran bazal (v. Fig.39).
Funcie. Ductulele i ductele bilare servesc drept
conducte pentru transportul bilei din spaiile canaliculare
la duoden. Volumul i compoziia chimic ale bilei sunt
modificate n trecerea prin arborele biliar. O caracteristic important a transportului fluidului i electroliilor
este aceea c ductulele bilare intrahepatice secret n
bil un fluid bogat n bicarbonat, ori de cte ori sunt
stimulate de ctre secretin. Totui exist diferene de
specie n secreia ductular indus hormonal. La
obolan, dei exist receptori pentru secretin pe
celulele biliare, rspunsul la secretin este foarte slab.
La om, stimularea prin secretin duce la un rspuns
dependent de doz, cu dublarea sau triplarea fluxului
biliar bazal, nestimulat, cu creterea HCO3-. Secretina
se leag de receptorul su i prin aceasta duce la
creterea intracelular de AMPc. Mai muli transportori
de ioni i canale ionice au fost identificate n epiteliul
biliar. Ele sunt prezentate n capitolul Histofiziologia
moleculara a ficatului i a cilor biliare.
3.7. Celulele spaiului portal

Sunt celulele care populeaz esutul conjunctiv lax din
spaiile portale: n majoritate fibroblati i fibrocite, alturi
de limfocite, macrofage, mastocite (Fig.41), rare n
ficatul uman normal, dar numeroase n ficatul inflamat
sau cirotic unde joac un rol n favorizarea fibrogenezei:
mononuclearele prin eliberarea de citokine ce
stimuleaz celulele Ito s sintetizeze matrice extracelular; mastocitele prin activitatea de inhibiie a proteazelor care lizeaz componentele matricei extracelulare.58,59
3.8. Celulele progenitoare: celule stem i celule ovale

Ficatul adult normal nu este unanim considerat ca o
ierarhie de celule originare din celula stem, unii fiind n
favoarea, alii contra acestei teorii.
Modelul ficatului curgtor60 consider ficatul
ca un sistem de linii celulare cu origine n celulele stem,
de-a lungul crora se produce un proces de difereniere
lent, unidirecional, terminal, permanent. Doar
cinetica acestui proces variaz n starea regenerativ,
fa de starea normal, linitit. Astfel, ficatul normal
s-ar comporta asemntor cu intestinul, ca o linie de
Fig.41 Mastocit n spaiul portal. Coloraie albastru de

toluidin. Micrografie x 600. Colecia Catedrei de Medicin
Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti.
celule continuu rennoite, cu originea n celule stem.
Ficatul sntos are o populaie celular care se
rennoiete ncet, cu hepatocite care triesc 200-450 de
zile, eliminate apoi prin apoptoz. Apoptoza este
decelabil pe seciunile de ficat prin prezena unor
formaiuni acidofile, numite corpi Councilman.61 Noi
celule hepatice se formeaz n special n zona periportal, probabil din celule stem. Aceste hepatocite noi
curg foarte ncet de-a lungul lamelor de celule hepatice
spre venele hepatice terminale.
S-a sugerat c hepatocitele ar deveni mai
difereniate funcional pe msur ce se mic spre zona
perivenoas, dar aceast ipotez pare improbabil,
deoarece celulele i schimb funcia ca rspuns la
schimbarea micromediului (conform experimentelor de
perfuzie inversat, de la vena hepatic terminal la
spaiul portal).
Un alt model pornete de la recunoaterea
unanim a capacitii ficatului de a se regenera ca
rspuns la pierderea hepatocitelor. Aceasta s-ar realiza
prin declanarea proliferrii hepatocitelor linitite,
aflate n G0, care sunt determinate s reintre n ciclul
celular. Acest model admite prezena de celule stem
facultative localizate n sau lng epiteliul biliar. Reeaua
biliar este nu numai un conduct pentru bil, ci i un
compartiment celular care prolifereaz n condiii
adecvate pentru a da natere la hepatocite complet
difereniate i la alte tipuri celulare. Celulele ovale
reprezint progenitura acestor celule stem i funcioneaz ca un compartiment de amplificare pentru
generarea de noi hepatocite. Acesta este un proces
condiionat care apare numai cnd capacitatea de
regenerare a hepatocitelor este depit.62
69
Tabelul 3 Markeri pentru celulele ovale.

Citokeratinele 7, 8, 18, 19 (expresie intens)
Citokeratina 14 (exprimat de puine celule)
Vimentina
OV 6, OC 2, OC 3 - antigene citoscheletale
Gama-glutamil transpeptidaza
CD 34
SCF (stem cell factor)
c-kit (CD 117) - receptor pentru SCF
Thy-1 (CD 90)
Alfa-fetoproteina
Reproducere cu permisiune din M. Pan, C. Vidulescu,
Celulele stem - cheia regenerrii ficatului, Medical Update,
5:227-231, 2001
Celulele stem
Compartimentul celulelor stem este presupus a
exista pe baza unor dovezi indirecte, de vreme ce
celulele stem sunt greu de identificat cu precizie.
n privina localizrii lor, dovezile experimentale
indic urmtoarele posibiliti:
celule localizate n stroma spaiului portal;
celule periductulare, celule mici din jurul
ductulilor (colangiolelor);
celule ductulare din chiar peretele ductulilor
(colangiolelor) i al ductelor biliare interlobulare
mici;
celule localizate n orice regiune a epiteliului
arborelui biliar, inclusiv extrahepatic;
printre hepatocitele periportale;
localizare extrahepatic: celule stem cu
proveniena n mduva osoas, ce vin la ficat prin
curentul sanguin.63-65
n prezena unui stimul natural sau experimental
adecvat, aceste celule stem i semnaleaz
prezena prin apariia progeniturii lor, reprezentat de celulele ovale, celule neparenchimatoase,
cu nucleu oval i citoplasm bazofil, puin
abundent. Aceste celule se dispun iniial sub
forma unei arborizaii de ductuli asemntori cu
ductulii terminali Hering, apoi sunt capabile s se
diferenieze fie n hepatocite, fie n celule biliare
ductale.
Celulele ovale
n cazurile de extrem hepatotoxicitate, proliferarea hepatocitelor este restrns sau chiar abolit.
Cnd regenerarea hepatocitelor este compromis, apar structuri ductulare, n continuarea arborelui biliar, care avanseaz spre parenchim prin
proliferare i migrare.
Observate iniial la animalele de experien
70
D
V
Fig.42 Spaiu portal. Sgeata mare indic o celul ce exprim

pe suprafa receptorul c-kit (CD 117) pentru SCF (stem cell
factor)
D - duct biliar interlobular.
V - vase pline cu hematii au o intens fluorescen nespecific.
Imunofluorescen. Anticorpi anti-CD117 marcai cu
ficoeritrin x 400. Seciune de ficat uman, zon paratumoral,
bolnav cu hepatocarcinom, operat la Institutul Clinic Fundeni,
Centrul de Chirurgie General i Transplant hepatic.
celulele ce prolifereaz formnd expansiuni ale
ductulelor (colangiolelor) spre parenchim au fost
numite celule ovale (Farber, 1955). Celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece ele
reprezint celulele-int pentru carcinogenii
hepatici. obolanii tratai cu carcinogeni chimici
prezint o hiperplazie evident a ductulelor
bilare, formate din celule ovale. Ele au capacitatea de a se diferenia n celule ce exprim
toate caracterele morfologice ale hepatocitelor
mature.
La om, aceste structuri ductulare, formate din
celule epiteliale biliare numite celule ovale
ductulare, au fost numite neoductuli sau neocolangiole, observate n bolile hepatice cronice i
cancer.
Asocierea proliferrii celulelor ovale cu regenerarea deficient, la animal i la om, a dus la ideea
c ele reprezint o populaie de celule progenitoare. Se crede c celulele ovale preiau sarcina
creterii regenerative dup pierderea substanial
de celule din ficat, sugernd c ele sunt progenitura
unor celulele stem facultative. Celulele ovale
ductulare migreaz n parenchimul periportal. Ele
exprim pe membrana celular sau n citoplasm o
combinaie specific de markeri moleculari (Tabelul
3). Iniial aceste celule se comport ca celule biliare
autentice, cu expresia filamentelor intermediare
(citokeratine) specifice, dar apoi capt trsturi de
hepatocit ca sinteza de -fetoprotein i sinteza de
HEPATOBLATI fr
contact mezenchimal
HEPATOCITE
PRIMITIVE = ?
HEPATOCITE
?
HEPATOBLATI
PRIMITIVI
CELULE DUCTALE PRIMITIVE

= CELULE TRANZIIONALE
~
= CELULE OVALE)
HEPATOBLATI cu
contact mezenchimal
CELULE
DUCTALE
HISTOGENEZA
REGENERARE LA ADULT
HEPATOCITE DE
TRANZIIE
HEPATOCITE
CELULE STEM
CELULE TRANZIIONALE (OVALE)
CELULE
DUCTALE
Fig.43 Analogie ntre histogeneza i regenerarea hepatocitelor.

albumin. Ulterior, aceste ducte dispar rapid i sunt
nlocuite cu hepatocite mici sau chiar celule
intestinale. Proliferarea i diferenierea celulelor
ovale este probabil influenat puternic de
semnalizarea paracrin de la celulele hepatice
stelate (vezi cap.4).
Celulele ovale apar ca progenitura unor celule
stem pluripotente (facultative) care au potenialul
celulelor stem gastro-intestinale. Aceste celule
stem par s fie localizate n colangiole sau ductele
biliare mici intelobulare sau n apropierea lor
(Fig.42). Astfel, celulele ovale constituie o rezerv
pentru hepatocite, atunci cnd regenerarea
hepatocitelor este compromis.66 n acest context
se consider c ele pot fi vehicule utile pentru
terapia genic ex vivo.
Geneza i filiaia celulelor hepatice
Ficatul vertebratelor i are originea ntr-o expansiune a
peretelui intestinului primitiv, caudal de stomac, pancreas
i vezica biliar i const din componente endodermale

i respectiv mezodermale. Acestea dau natere hepatoblatilor i respectiv celulelor sinusoidale, perisinusoidale
i celulelor conjunctive din spaiile portale.
Hepatoblatii primitivi care nconjoar mezenchimul portal formeaz un cilindru cu perete dublu, format
de hepatocite, numit plac ductal care se remodeleaz
i migreaz n mezenchim pentru a forma ductele biliare
intrahepatice.
Hepatoblatii exprim proteinele specifice hepatocitare: -fetoproteina (FP) i albumina, n timp ce
migreaz spre stroma portal, iar n plus ncep s
exprime marker-ul specific pentru ductele bilare, gammaglutamil transpeptidaza (GGT). Iniial, expresia
filamentelor intermediare este restrns la citokeratina 8,
dar n timpul stadiilor ulterioare ale morfogenezei
ductelor, noile celule ductale ncep s exprime
citokeratinele biliare caracteristice 7, 8, 18 i 19, dei
continu s exprime trsturi de hepatocit pn la 7-14
zile dup natere.
71
c
N
Ht
Fig. 44 Celule hepatice n cultur

a - Cultur primar de celule hepatice ce conflueaz n
monostrat Ht -Celul tetraploid Coloraie Giemsa x 600
b - Cultur de celule hepatice dup un pasaj. Se observ o
celul tetraploid i alta octoploid Coloraie Giemsa x 1000
c - Cultur de celule hepatice; N - nuclei mari cu nucleoli
vizibili. Sgeata arat grupuri de mitocondrii
Contrast de faz. x 1000.
n contrast, hepatoblatii care nu sunt n contact cu
mezenchimul portal se difereniaz n hepatocite ce
formeaz cordoane, dei, la rndul lor, continu s exprime markerul biliar GGT pn la natere. Citokeratinele
hepatocitare sunt numai 8 i 18.
Astfel, n ficatul de om i de obolan, hepatoblatii i
celulele bilare primitive sunt bipoteniale pentru hepatocite
i celule biliare, cel puin pn la natere. Experimental,
destinaia hepatoblatilor fetali poate fi schimbat in vitro
manipulnd condiiile specifice de cultur.
Expresia n embriogenez a genelor specifice
ficatului este recapitulat la adult prin reapariia i proliferarea echivalenilor celulelor tranziionale reprezentate de
celulele ovale (Fig.43). Celulele ovale sunt progenitura
unor celule stem facultative localizate n arborele biliar.
n timpul dezvoltrii embrionare, transcripia -FP
este marker-ul cel mai timpuriu al expresiei genelor
specifice ficatului n anumite celule endodermale determinate i este urmat, dup o zi, de sinteza de albumin.
Celulele devin astfel hepatoblati. n acest timp are loc
formarea cordoanelor hepatice.
Celulele ductelor biliare primitive intrahepatice
exprim, n plus fa de aceste proteine hepatocitare,
markeri epiteliali biliari i, n consecin, au fost numite
celule tranziionale, considerate a rmne n ficatul
72
adult ca progenitoare bipoteniale pentru hepatocite i

celulele biliare.
Celulele ovale reprezint progenitura celulelor stem
activate, concepie sprijinit de faptul c ele exprim
markeri considerai caracteristici celulelor stem (Tabelul 3),
printre care factorul celulelor stem (SCF) i receptorul su
c-kit (CD117) de asemenea bcl-2 i citocheratine.14,67,68
Culturile de celule hepatice
Comportamentul celulelor hepatice n cultur (Fig.44) este
intens studiat, deoarece acestea pot constitui modele
experimentale pentru studii ale metabolismului hepatic,
biotransformrii, mutagenezei i pot oferi dovezi
experimentale farmacologice pentru tratamentul insuficienei hepatice i a bolilor genetice hepatice prin
terapie genic. Stpnirea condiiilor de supravieiure a
hepatocitelor umane i condiionarea lor n culturi
deschide perspectiva utilizrii lor terapeutice prin
transplant de celule. Pe de alt parte se sper
construirea de dispozitive cu rolul de ficat artificial, care
s suplineasc funciile hepatice la bolnavii cu
insuficien hepatic grav. Un asemenea dispozitiv
poate folosi celule hepatice ncapsulate n mici bile
construite din mase plastice speciale i cptuite cu
colagen modificat.
Fig.45 Fibre de reticulin (colagen III) printre cordoanele de

hepatocite i n jurul venulei centrolobulare.Impregnare
argentic. Micrografie x 200. Colecia Catedrei de Medicin
Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti.
Fig.46 Fibre de reticulin (colagen III) n spaiul port.

Impregnare argentic. Micrografie x 200. Colecia Catedrei
de Medicin Celular i Molecular, UMF Carol Davila,
Bucureti.
Calitatea hepatocitelor folosite pentru transplant

este extrem de important depinznd de natura esutului
de origine. Cum orice ficat disponibil este utilizat n
general pentru transplant, sunt folosite ca surse de
celule segmente de ficat neadecvat pentru transplantare
de organ precum i cele rezultate din reducia grefelor.
O alt surs poate fi ficatul fetal. De aceea studiile se
concentreaz acum i pe perfecionarea crioprezervrii.
itin sulfat, dermatan sulfat, hialuronat.

n spaiile portale ce conin esut conjunctiv, este
cert c fibroblatii produc colagen, glicoproteine i proteoglicani, dar i n parenchimul hepatic, hepatocitele,
celulele endoteliale, celulele Kupffer, celulele Ito, pot
produce componente ale matricei.
Substana fundamental, cu consistena ei obinuit de gel, pare s lipseasc n spaiul perisinusoidal.
Plasma, care iese prin fenestraiile endoteliului sinusoidelor are acces direct la suprafaa hepatocitelor.
Aceasta faciliteaz schimbul metaboliilor ntre snge i
hepatocite. Nu poate fi observat o membran bazal;
cu toate acestea, n ficatul normal pot fi detectai, n
spaiul perisinusoidal, toi constituenii majori ai unei
membrane bazale, care ns nu au o aparen
morfologic: colagen IV, laminin, heparan sulfat i
4. MATRICEA EXTRACELULAR
Matricea extracelular a ficatului este format din
colagen: predomin tipurile I, III, IV;
glicoproteine: predomin fibronectina i laminina;
proteoglicani: predomin heparan sulfat, condro-
Fig. 47 Colagen n spaiul Disse.

Colecia Catedrei de Medicin Celular
i Molecular, UMF Carol Davila,
Bucureti.
73
fibronectin. Matricea din spaiul Disse influeneaz

funcia hepatocitelor, afectnd expresia genelor specifice, ca cea pentru albumin, i de asemenea, numrul
i porozitatea fenestraiilor sinusoidelor. Poate fi important n regenerarea hepatic.
n acest spaiu exist fascicule subiri de colagen,
ce formeaz o reea lax, corespunznd reelei argirofile
de fibre reticulare sau de reticulin (colagen III) din jurul
sinusoidelor, demonstrabil la MO prin impregnare
argentic (Fig.45,46) i vizibil pe preparatele de TEM
(Fig.47).
Aranjamentul tridimensional al fibrelor de colagen
intralobulare se observ bine la SEM pe un preparat din
care au fost ndeprtate celulele hepatice prin macerare
n baze tari. Se vd fascicule de fibrile de colagen de
60nm n esutul conjunctiv al spaiilor portale, continundu-se cu o reea de fascicule fine de fibrile ce
nconjoar sinusoidele. Reelele de fibrile ce nconjoar
sinusoidele adiacente sunt interconectate prin fascicule
mai groase de colagen care traverseaz cordoanele de
hepatocite, trecnd printre celule. Fibrilele de colagen
din spaiile portale au acelai diametru cu cele din jurul
sinusoidelor. De aceea nu mai are rost perpetuarea ideii
tradiionale de deosebire ntre fibrele reticulare i
fibrele de colagen, acum fiind clar c reticulina din
fibrele reticulare este de fapt unul dintre tipurile de
colagen i anume colagen III.69
Dat fiind raritatea fibroblatilor tipici n spaiul
Disse, originea reelei de colagen din lobulii hepatici este
un subiect de disput. Exist dovezi c sunt implicate
celulele Ito (depozitare de lipide), care n anumite
condiii vireaz spre fenotipul de fibroblast. Celulele
endoteliale au fost i ele incriminate, dar i celulele
hepatice, tiindu-se c, n cultur, secret mici cantiti
de colagen. Cu toate acestea, nu se tie care este celula
responsabil, n condiii normale, de majoritatea produciei colagenului.
Controlul fibrilogenezei, puin cunoscut, pare s
implice interaciuni celulare ntre celulele sinusoidale i
perisinusoidale.
Colagenul
Celulele Kupffer secret un factor (necaracterizat) care
poate stimula celulele Ito s produc colagen. Radicalii
liberi de 02 eliberai de celulele Kupffer activate i de alte
macrofage au un efect similar. Creterea fibroblatilor
este favorizat de factori eliberai de celula Kupffer de
exemplu interleukina I (IL-I), factorul necrozei tumorale
(TNF-), i factorul de cretere derivat din plachete
(PDGF). Leukotrienele secretate de macrofage atrag
prin chimiotactism celule inflamatorii ce secret factori
promotori ai fibrozei. Vitamina A n doze mari, ca i
74
-factorul de cretere transformant (TGF-) stimuleaz

fibrilogeneza de ctre celulele Ito. TGF- secretat de
celulele hematopoietice poate regla fibrilogeneza la mai
multe nivele: prin creterea produciei de ARNm pentru
colagen i fibronectin; prin producia de inhibitor de
colagenaz; prin chimiotaxia monocitelor i fibroblatilor.
n fibroza hepatic, celulele Ito prolifereaz i se
acumuleaz n exces matrice extracelular. Cnd ficatul
se regenereaz, celulele Ito se transform n miofibroblati i i modific secreia de colagen de la tipurile III,
IV, la tipul I, prezent n majoritatea formelor de ciroz.
Fibroza poate fi nu numai rezultatul fibrilogenezei
active ci i al alterrii mecanismului de degradare a
colagenului normal sau anormal. n aceast privin,
celulele endoteliale, celulele Ito, i celulele Kupffer au
roluri importante n clearance-ul colagenului tip I, proteoglicanilor i al colagenului denaturat. Schimbarea n
activitile acestor celule poate modifica extensia
fibrozei.
Astfel, sinteza crescut i/sau degradarea sczut a colagenului duc la depunerea excesiv a acestuia,
care afecteaz funcia hepatic. Proliferarea excesiv a
elementelor matriciale, n special a colagenului, mpiedic curgerea sngelui i a bilei i interfer cu regenerarea
celulelor hepatice:
fibroza pericelular afecteaz hrnirea celulelor
cu producerea de atrofie hepatocelular.
fibroza spaiului Disse mpiedic trecerea
substanelor din snge n celule.
fibroza n jurul spaiilor portale i a venulelor hepatice obstrucioneaz fluxul sanguin prin ficat.
Rezistena venoas n ficat crete de la ramurile
venei porte la sinusoide i n final la venele
hepatice.
Toate cele 3 moduri pot fi implicate.
Benzile fibroase care leag tracturile portale cu
venulele centrale favorizeaz apariia de canale anastomotice: sngele arterial ocolete hepatocitele normale
i se vars direct n venele hepatice eferente, ceea ce
altereaz i mai mult funcia hepatocelular i duce la
necroz. Tipul de proces implicat, localizarea i extinderea lui determin importana disfunciei hepatice.70
Problema este important, datorit implicaiilor pe
care le are n strile patologice, n care fibroza este un
element redutabil. De exemplu, la alcoolici, se produce
colagenizarea spaiului Disse, formarea unei lamine
bazale sub endoteliul sinusoidelor i scderea numrului
fenestrelor. Aceste procese sunt maximale n zona 3.
Acidul hialuronic
Acidul hialuronic (HYA) este un polizaharid ramificat, cu
greutate molecular (GM) mare, rspndit n esutul
conjunctiv. Este produs mai ales de celulele mezenchimale, intr n circulaie prin limf, i este reciclat de
ctre celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice, care
posed un receptor de mare afinitate pentru HYA. n
ficatul adult, HYA este sintetizat de celulele hepatice
stelate (Ito).
Endotoxinemia i/sau septicemia cresc producia
HYA de ctre un numr crescut de celule stelate, prin
activare celulelor stelate, cu creterea produciei de HYA
i prin activarea celulelor reticulo-endoteliale ale ficatului, cu producerea de mediatori ce cauzeaz proliferarea
celulelor stelate i sinteza crescut de HYA.
HYA din ser se poate msura prin RIA
(radioimmunoassay). Semiviaa lui n ser este de doar
2-5 min., cu o concentraie de 20-40 g/l la 30-40 de ani,
cu o limit superioar de 100 g/l la 60-70 de ani, la
indivizii normali.
HYA aparine unui grup de substane, glicozaminoglicani acizi, component major, alturi de colagen,
a matricei extracelulare.
Glicozaminoglicanii acizi, inclusiv HYA, cresc n
ficat n ciroz, proporional cu coninutul n colagen.
Celulele stelate Ito sunt, probabil, responsabile i de
formarea de colagen. Colagenizarea spaiului Disse
duce la modificarea sinusoidelor hepatice, cu pierderea
fenestrelor i formarea unei membrane bazale. Acest
fenomen de capilarizare a sinusoidelor e nsoit de
producia crescut de HYA i de eliberarea lui n snge,
ca i de un clearance redus al HYA aflat n circulaie. De
aceea concentraia seric a HYA crete la 200g/l, iar
concentraia 300g/l indic ciroza, mai ales ciroza biliar
primar, hepatita cronic i boala hepatic alcoolic.
Concentraia crescut de HYA poate aprea i n artrita
reumatoid, osteoartrit, sclerodermie, unde producia
crescut are loc n sinoviala inflamat.71-73
5. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE
5.1. Ductele biliare extrahepatice

Poriunea extrahepatic a sistemului de ducte conduce
bila de la ficat la vezica biliar i apoi n duoden.
Ductele hepatice drept i stng, dreneaz bila din
lobii corespunztori ai ficatului.
Ductul hepatic comun (ductus choledochus) este
format prin unirea acestora. La 3 cm de la originea sa
ductul hepatic comun primete afluena ductului cistic,
apoi se continu, n jos, pn la vrsarea sa n duoden,
pe o lungime de nc 7 cm, prin spatele capului pancreasului, apropiindu-se de ductul pancreatic. Ambele ducte
traverseaz musculara duodenului, apoi au un traiect

oblic prin submucoasa acestuia unde n final se unesc
formnd ampula hepato-pancreatic (Vater) care se
deschide n lumenul duodenului, n vrful unei mici
papile.74-76
Structura histologic. Ductele au un epiteliu
simplu columnar. La om, dup colecistectomie, i la
animalele care nu au vezic biliar, ca obolanul,
epiteliul coledocului poate suplini n mic msur funcia
de concentrare a bilei. Uneori au n epiteliul lor grupuri
de celule secretoare de mucus.
Sunt nvelite de un esut conjunctiv dens, acoperit
de mezoteliul peritoneal.
n peretele duodenului, ductul biliar i cel pancreatic sunt nconjurate de o band de muchi neted,
numit sfincterul Oddi. Acest complex de muchi const
din patru pri:
o band circular de muchi neted - sphincter
choledochus - n jurul poriunii terminale a ductului
biliar;
un sphincter pancreaticus, n jurul ductului
pancreatic;
fascicule longitudinale de muchi neted fasciculus longitudinalis - n spaiul dintre ducte;
fasciculele longitudinale scurteaz poriunea
intramural a ductelor i probabil faciliteaz
scurgerea bilei n duoden.
o reea de fibre musculare n jurul ampulei sphincter ampullae.77
n mod normal, contracia sfincterului coledocului
oprete curgerea bilei. Sfincterul are un tonus bazal de
10 mmHg i o activitate fazic independent de
contracia muchiului neted duodenal. Rspunde la
doze foarte mici de hormoni enteroendocrini i la
anticolinergice.
Gradul de dezvoltare al acestor componente ale
sfincterului Oddi difer ntre indivizi. Cnd sfincterul
ampulei este prea bine dezvoltat, contracia sa poate
avea nedoritul efect de reflux biliar n ductul pancreatic,
ducnd n timp la pancreatit.
Ductul cistic (al vezicii biliare) are o mucoas
plicaturat, cu falduri spiralate, numite valvele lui
Heister. Ductul cistic are o lungime de 3-4 cm ntre gtul
vezicii i vrsarea sa n ductul hepatic comun.
5.2. Vezica biliar

Generaliti. Vezica biliar este un organ cavitar, n form
de par, ce ocup o adncitur de pe suprafaa inferioar
a ficatului. Const din corp, fund i un gt care se
continu cu canalul cistic. Are dimensiunile 10/4 cm i o
75
CANAL
CISTIC
VEZICA BILIAR
DUCTE HEPATICE
EPITELIUL VEZICII BILIARE
COLEDOC
MUCOASA
CORION
MUSCULARA
ARTERE
NERVI
VENE
ADVENTIIA
ESUT CONJUNCTIV
SCHEM
MUCOASA
MUSCULARA
MICROGRAFIE
ADVENTIIA
Fig.48 STRUCTURA HISTOLOGIC A PERETELUI VEZICII BILIARE. Coloraie tricrom Masson.
76
COMPLEXE
JONCIONALE APICALE
Na+ H20
Cl Lumen vezical
Lumen vezicular
MEMBRANA BAZAL
CAPILAR FENESTRAT
FIBROBLATI
SPAII INTERCELULARE LATERO-BAZALE
esut conjunctiv lax
Fig.49 Mucoasa vezicii biliare. Epiteliu simplu cilindric cu platou striat (microvili) din vezica biliar.
a. Schem dup ME x 1800: sgeile roii indic direcia de transport al apei i ionilor de ctre celulele epiteliale biliare;
b. micrografie x 600, coloraie HE.
capacitate de 40-70 ml. Poate varia ca form de la un
individ la altul i este adesea sediul unor procese patologice care i afecteaz capacitatea i grosimea peretelui.
Structura histologic (Fig.48). Suprafaa vezicii
biliare este acoperit cu mezoteliul seroasei peritoneale,
cu excepia feei sale hepatice. Peretele are un strat
exterior de esut conjunctiv i o muscular format din
muchi neted, cptuite de o mucoas compus din
epiteliu i lamina propria foarte vascularizat.
Mucoasa este plicaturat n falduri ramificate care
delimiteaz cripte. Faldurile mucoasei sunt nalte i mai
apropiate n vezica contractat, dar sunt scurte i mai
deprtate n vezica destins. Aceste diferene se vd
foarte bine la SEM.
Epiteliul (Fig.49) are un singur rnd de celule nalte,
columnare, cu nuclei ovali i citoplasm slab
eozinofil, cu platou striat (la ME microvili mai scuri
dect n intestinul subire, cu glicocalix la vrfurile
lor). Marginile laterale ale celulelor sunt drepte n
poriunea apical, dar pot fi plicaturate i interdigitate
n poriunea latero-bazal. n interiorul faldurilor din
aceast zon se afl iruri de mitocondrii. ATP-aza
de Na+/K+ este localizat n membrana plasmatic
lateral. Spaiul intercelular n jumtatea apical este
de 15-20 nm i e nchis spre lumen de zonula
occludens. Lrgimea spaiului intercelular n partea
latero-bazal depinde de starea funcional a vezicii.
Este ngust n inactivitate, destins atunci cnd bila se

concentreaz prin resorbia apei ce traverseaz
epiteliul.78-80
Lamina propria are fibre de colagen i fibre elastice care asigur flexibilitatea peretelui i acomodarea la schimbrile de volum. Conine capilare
fenestrate i mici venule. Nu are vase limfatice.
Spre gtul vezicii se afl glande tubuloalveolare
simple care se ntind din lamina propria pn n
muscular. Epiteliul lor este cuboidal, cu o regiune
apical necolorat, datorit acumulrii de vezicule
de secreie ce conin o form special de mucus.
Nucleul este turtit, situat la baz.
n aceast regiune se pot afla invaginri profunde
ale mucoasei (greit interpretate ca fiind glande).
Acestea se ntind pn la lamina propria i
muscular. Se numesc sinusurile Rokitansky Aschoff i pot favoriza evaginarea patologic a
mucoasei printre fasciculele de muchi neted din
muscular.
Musculara peretelui vezical este format din fibre
musculare netede aezate neregulat n fascicule longitudinale, oblice i transversale. Spaiile dintre fascicule
sunt ocupate de fibre elastice i de colagen i rar
fibroblati.
esutul conjunctiv extern este dens, bogat n
colagen i elastin, cu fibroblati, macrofage i uneori
77
grupuri de celule adipoase. Vasele sanguine, nervii,

limfaticele vin prin acest strat i trimit ramuri mici spre
muscular i mucoas.
Destul de frecvent, pe suprafaa hepatic a vezicii, lng gtul ei, se gsesc n esutul conjunctiv ducte
relativ lungi, care nu au deschidere n lumen. Unele pot
fi n conexiune cu ductele biliare. Se numesc ductele
Luschka. Au fost interpretate ca ducte biliare aberante,
formate n viaa embrionar i persistnd la adult.
8. Kiernan F, The anatomy and physiology of the liver,

Philosophical Transactions of the Royal Society, London, 123:711-770,
1833.
5.3. Vasele, limfaticele i nervii vezicii biliare
Gastroenterology, 73:1163-1169, 1977.

13. Schaffner F, Popper H, Capillarization of hepatic sinusoids in
Vezica biliar este vascularizat de artera cistic.

Sngele venos este colectat de vene care se vars n
majoritate n vene mici hepatice, numai cteva se vars
n ramura cistic a venei porte.
Exist o bogie de limfatice, desfurate n dou
plexuri, n lamina propria i n esutul conjunctiv extern.
Ultimul primete limfatice de la ficat, permind o cale ce
explic colecistita asociat adesea cu hepatita. Aceste
plexuri limfatice dreneaz n limfatice mai mari care trec
n ganglionii limfatici de la gtul vezicii.16 De la acetia,
limfa eferent curge prin limfatice care nsoesc ductul
cistic i ductul hepatic comun i, dup ce traverseaz o
serie de ganglioni limfatici de lng duoden, se vars n
cisterna chyli.
Nervii vezicii biliare sunt ramuri din simpaticul
splanhnic i nervul vag. Studiile privind efectul stimulrii
acestor nervi sunt contradictorii, probabil c fiecare are
fibre att excitatorii ct i inhibitorii. Exist i fibre
nervoase senzitive, cci supradistensia vezicii sau
spasmul tractului biliar extrahepatic poate iniia tulburri
reflexe ale intestinului.81
man, Gastroenterology, 44:239-242, 1963.

14. Disse J, Uber die Lymphbahnen der Saugetierleber, Archive
Mikroscopie Anatomie, 36:203, 1890.
BIBLIOGRAFIE
1. Arias IM, Boyer JL, Chisari F.V., et al. eds. The liver. Biology
and pathobiology. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2001.
2. Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, et al. eds. The liver. Biology and
pathobiology. Raven Press, New York, 1994.
3. Motta PM, ed. Biopathology of the liver, an ultrastructural
approach, Dordrecht, Kluver, 1988.
4. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology,
76:636-638, 1979.
5. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy
and congenital disorders, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M,
Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver,
Churchill Livingstone, New York, 1997, 707-733.
6. Hess FA, Weibel ER, Preisig R. Morphometry of dog liver:
normal base-line data, Virchows Arch B Cell Pathol. 12:303-317, 1973.
7. Walker RM, Francis Glisson and his capsule, Annals of the
Royal College of Surgeons of England, 38:71-91, 1966.
78
9. Vonnahme FJ, A scanning electron microscopic study of the

liver of the monkey Macacca speciosa. II. Intra- and extrahepatic biliary
system, Cell Tissue Research, 215:207-214, 1981.
10. Mc Cuskey RS, The hepatic microvascular system, In Arias IM,
Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The
liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994,
1089-1106.
11. Brauer RW, Liver circulation and function, Physiological
reviews, 43:115-213, 1963.
12. Lautt WW, Hepatic vasculature: a conceptual review,
15. Mall FP, A study of the structural unit of the liver, American
Journal of Anatomy, 5:227, 1906.
16. Trutmann M, Sasse D, The lymphatics of the liver, Anatomy
and Embryology, 190:201-209, 1994.
17. Dumont AE, Mulholland JH, Flow rate and composition of
thoracic duct lymph in patients with cirrhosis, New England Journal of
Medicine, 263:471-474, 1960.
18. Comparini L, Lymph vessels of the liver in man, Microscopic
morphology and histotopography, Angiologica, 6:262-274, 1969.
19. Jayle GE, Les nerfs du foie, etude anatomique et histologique,
Nutrition, 7:57, 1937.
20. Mallet-Guy P, et al, Etude experimentale de la neurectomie
periartere hepatique. I. Effets de la resection du pedicule nerveux
anterieure sur le foie normale, Lyon Chir, 51:45, 1956.
21. Bioulac Sage P, Lafon ME, Saric J, et al, Nerves and
perisinusoidal cells in human liver, Journal of Hepatology, 10:105,
1990.
22. Rappaport AM, The structural and functional unit in the human
liver (liver acinus), Anatomical Record, 130:673-687, 1958.
23. Rappaport AM, The microcirculatory acinar concept of normal
and pathological hepatic structure, Beitragen Pathologie, 157:215,
1976.
24. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and
implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics,
53:275-354, 1992.
25. Riede UN, Lobinger A, Grunholz D, et al. Influence of autolysis
on the quantitative cytoarchitecture of rat hepatocytes. (An
ultrastructural morphometric study) Beitragen Pathologie 157:391-411,
1976.
26. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated
endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural
Research, 31:125-150, 1970.
27. Fraser R, Dobbs BR, Rogers GWT, Lipoproteins and the liver
sieve: the role of fenestrated sinusoidal endothelium in lipoprotein
metabolism, atherosclerosis and cirrhosis, Hepatology, 21:863, 1995.
28. Balabaud C, Boulard A, Quinton A, et al., Light and
transmission electron microscopy of sinusoids in human liver In:
Bioulac-Sage P, Balabaud C, eds, Sinusoids in human liver:health and
disease, Rijswijk: Kupffer Cell Foundation, 1988, 87-110.
29. Burt AD, Le Bail B, Balabaud C, Bioulac-Sage P, Morphologic
investigation of sinusoidal cells, Seminars in liver disease, 13:21-38,
1993.
30. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated
endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural

Research, 31:125-150, 1970.
31. Jones EA, Hepatic sinusoidal cells: new insights and
51. Claude A, Growth and differentiation of cytoplasmic

membranes in the course of lipoprotein granule synthesis in the
hepatic cell, Journal of Cell Biology, 47:745, 1970.
controversies, Hepatology, 3:259-266, 1983.

32. Deaciuc IV, Spitzer JJ Hepatic sinusoidal endothelial cell in
alcoholemia and endotoxemia, Alcohol Clin Exp Res. 20:607-614,
1996.
33. Eriksson S, Fraser JRE, Laurent TC, et al., Endothelial cells
52. Jones AL, Schmucker DL, Mooney JS, et al., Alterations in

hepatic pericanalicular cytoplasm during enhanced bile secretory
activity, Laboratory Investigation, 40:512, 1979.
53. Jones AL, Schmucker DL, Renston LH, et al., The architecture
of bile secretion: A morphological perspective of physiology, Digestive
are the site of uptake and degradation of hyaluronic acid in the liver,
Experimental Cell Research, 144:223-238, 1983.
34. Deaciuc IV, Bagby GJ, Niesman MR et al, Modulation of
hepatic sinusoidal endothelial cell function by Kupffer cells: an
example of intercellular communication in the liver, Hepatology,
Diseases and Sciences, 25:609, 1980.

54. Phillips MJ, Oshio C, Miyairi M, et al., What is actin doing in the
liver cell? Hepatology, 3:433-436, 1983.
55. Jones AL, Renston R, Schmucker DL, et al., A morphologic
evaluation of the pericanalicular cytoplasm in the rat hepatocyte
19:464, 1994.
35. Kuiper J, Brouwer A, Knook DL, et al., Kupffer and sinusoidal
endothelial cells, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N,
Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology.
New York, Raven Press, 1994, 791-818.
demonstrating possible components of the bile secretory apparatus. In

Preiseg R, Bircher J, eds., The Liver Quantitative aspects of structure
and function, Aulendorf, Editio Cantor, 1979, 63.
56. Jones AL, Burwen SJ, Pathways and functions of biliary
protein secretion, In Forte JG ed, handbook of physiology, The
36. Ito T, Shibasaki S, Electron microscopic study on the hepatic

sinusoidal wall and fat- storing cells in normal human liver Archives of
Histology and Cytology, 29:137-192, 1968.
37. Ahern M, Halliday J et al, Hepatic stellate cell nomenclature,
Hepatology, 23:193, 1996.
gastrointestinal system III, Bethesda, MD, American Physiological

Society, 1989, 663.
57. Alpini G, McGill JM, Larusso NF, The pathobiology of biliary
epithelia.Hepatology, 35:1256-1268, 2002.
58. Armbrust T, Batusic D, Ringe B, et al., Mast cells distribution in
38. Geerts A, De Bleser P, Hautekeete ML, et al., Fat storing (Ito)

cell biology, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D,
human liver disease and experimental rat liver fibrosis. Indications for
mast cell participation in development of liver fibrosis, Journal of
Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York,
Raven Press, 1994, 819-838.
Hepatology, 26:1042-1054, 1997.

59. Roberts IS, Brenchley PE, Mast cells: the forgotten cells of
39. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with

special reference to storage of vitamin A, American Journal of
Anatomy, 132:429-461, 1971.
renal fibrosis, Journal of Clinical Pathology, 53:858-862, 2000.

60. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver,
5:293-300, 1985.
40. Pinzani M, Hepatic stellate (Ito) cells: expanding role for a liver
specific pericyte, Journal of Hepatology, 22:700-706, 1995.
41. Wisse E. et al On the tumoricide function of the pit cells the NK
61. Valente M, Calabrese F, Liver and apoptosis, Ital J

Gastroenterol Hepatol. 31:73-77, 1999.
62. Brill S., Holst P., Sigal S., et al., Hepatic progenitor populations
cells of the liver, In: Vidal Vanaclocha F ed, functional heterogeneity of

the liver tissue, Austin:Medical Intelligence Unit, RG Landes Co., 1996,
in embryonic, neonatal and adult liver, P.S.E.M.B., 204:261-269, 1993.

63. Sell S., Heterogeneity and plasticity of hepatocyte lineage
207-235.
42. Bioulac-Sage P, Kuiper J, VanBerkel TJC, et al., Lymphocyte
and macrophage populations in the liver, Hepato-Gastroenterology,
cells, Hepatology, 33:738-750, 2001.

64. Petersen B.E., Bowen W.C., Patrene, K.D., et al., Bone
marrow as a potential source of hepatic oval cells, Science,
43:4-14, 1996.
43. Bouwens L, Wisse ER, Pit cells in the liver, Liver 12:3, 1992
284:1168-1170, 1999.
65. Theise N.D., Nimmakayalu M., Gardner R, et al., Liver from
44. Medlock ES, Haar JL, The liver hemopoietic environment: I.

Developing hepatocytes and their role in fetal hemopoiesis, Anat Rec.
207:31-41,1983.
bone marrow in humans, Hepatology 32:11-16, 2000.

66. Alison M., Liver stem cells: a two compartment system, Curr.
Op. Cell Biol., 10:710-715, 1998.
45. Yong KL, Fahey A, Pahal G, et al., Fetal haemopoietic cells

display enhanced migration across endothelium, Br J Haematol.
67. Schmidt C, Bladt F, Goedecke S, et al., Scatter

factor/hepatocyte growth factor is essential for liver development,
116:392-400, 2002.
46. Gumucio JJ, Bilir BM, Moseley RH, et al., The biology of the
liver cell plate, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter
D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York,
Nature, 373:699-702, 1995.

68. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell and
lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver
Physiol. 26):G139-G148, 1992.
Raven Press, 1994, 1143-1163.

47. Jones AL, Anatomy of the normal liver, In: Zakim D and Boyer
TD, eds, Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1982, 17-21.
48. Loud AV, A quantitative stereological description of the
ultrastructure of normal rat liver parenchymal cells, Journal of Cell
69. Rojkind M and Greenwl P, The extracellular matrix of the liver

In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz
DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press,
1994, 843-868.
70. Martinez-Heranadez A, Delgado FM, Amenta PS, The
Biology, 37:27, 1968.

49. Schmucker DL, Hepatocyte fine structure during maturation
and senescence, Journal of Electron Microscopy techniques, 14:106,
1990.
50. Gumucio JJ, Hepatocyte heterogeneity: the coming of age
extracellular matrix in hepatic regeneration: localization of collagen

types I, III, IV, laminin, and fibronectin, Laboratory Investigation,
64:157-166, 1991.
71. Murata K, Ochiai I, Akashio K, Polydispersity of acidic
glycosaminoglycan components in human liver and the changes at
from the description of a biological curiosity to a partial understanding

of its physiological meaning and regulation, Hepatology, 9:154, 1989.
different stages in liver cirrhosis, Gastroenterology, 89:1248-1257,

1985.
79
72. Johnson SJ, Extracellular matrix proteins and hepatic fibrosis,

Hepato-Gastroenterology, 43:44-55, 1996.
73. Bissell DM, Choun MO, The role of extracellular matrix in
normal liver, Scandinavian Journal of Gastroenterology,
23(suppl.151):1, 1988.
74. Niederau C, Sonnenberg A, Mueller J, Comparison of the
extrahepatic bile duct size measured by ultrasound and by different
radiographic methods, Gastroenterology, 87:615, 1984.
75. Northover JMA, Terblanche J, A new look at the arterial supply
of the bile duct in man and its surgical implications, British Journal of
Surgery, 66:379, 1979.
76. Boyden EA, The sphincter of Oddi, Surgery, 1:25, 1937.
77. Elias H, Petty D, Gross anatomy of blood vessels and ducts
within the human liver, American Journal of Anatomy, 90:59, 1952.
78. Govil H, Reddy V, Kluskens L, et al., Brush cytology of the
biliary tract: Retrospective study of 278 cases with histopathologic
correlation, Diagn Cytopathol. 26:273-277, 2002.
79. Onori P, Franchitto A, Alvaro D, et al., Immunohistochemical
features of bile duct epithelial cells in normal and experimental liver
conditions, Ital J Anat Embryol.,106(Suppl 1):371-378, 2001.
80. Jezequel AM, Benedetti A, Marucci L, et al., Morphological
features and modulation of the intrahepatic biliary epithelium.
Ital J Anat Embryol.106( Suppl 1):363-369, 2001.
81. Shaffer EA, Review article: control of gall-bladder motor
function, Aliment Pharmacol Ther. 14 Suppl 2:2-8, 2000.
80
CAPITOLUL
Cap.4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE

Cristina VIDULESCU, Laureniu Mircea POPESCU
HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

I A CILOR BILIARE
1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE:
PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR . . . . . . .83
2.1. Mecanisme generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.1.1. Utilizarea ATP-ului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.1.2. Inducia enzimelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2. Glucidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.2.2. Prelucrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
2.2.3. Meninerea constant a glicemiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.2.5. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3. Lipidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
2.3.3. Formarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
2.3.5. Prelucrarea lipidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
2.3.6. Eliberarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul invers de colesterol . . . . . . . . . . . .93
2.3.8. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
2.4. Proteinele i aminoacizii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia proteinelor plasmatice . . . . . . . . . . .98
2.6. Vitaminele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7. Microelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7.1. Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.7.2. Zn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
2.7.3. Cu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
2.7.4. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
2.8. Hemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.1. Transportul hemului n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.2. Sinteza hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.3. Rolul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.8.4. Metabolismul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia de bil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

2.10. Acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.1. Sinteza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.2. Circulaia enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
2.10.3. Transportul n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2.10.5.1.Fluxul biliar dependent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2.10.5.2.Fluxul biliar independent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.10.5.3.Reglarea fluxului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.12. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
2.12.1. Formarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.2. Transportul n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.3. Preluarea de ctre hepatocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.4. Conjugarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.5. Excreia biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.6. Circuitul enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.12.7. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
2.13. Porfirinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
2.14. Medicamente liposolubile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
2.15. Hormonii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.16. Imunoglobulinele A (IgA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE
CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.1. Modificarea bilei n arborele biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.2. Secretina i exocitoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de secretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul entero-hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a contraciei vezicii biliare . . . . . . . . . . . .115
4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA SNGELUI DE CTRE
CELULELE KUPFFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
5. FUNCIA HEMATOPOIETIC I REGLAREA HEMATOPOIEZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N FICAT: MENINEREA I
REGENERAREA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.1. Meninerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.2. Modelul ficatului curgtor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.3. Modelul conservator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.4. Regenerarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
6.4.1. Mecanismele regenerrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
6.4.2. Apoptoza n ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT

Fluxul sanguin hepatic total a fost estimat prin tehnica
injeciei de BSP (bromosulfoftalein) la aproximativ
1500ml/min, reprezentnd 30% din debitul cardiac de
repaus. Din aceast cantitate, 70-75% vine prin vena
port, iar restul prin artera hepatic (vezi vascularizaia).
Reglarea fluxului arterial hepatic
Exist o cretere compensatorie a fluxului arterial hepatic, ca rspuns la reducerea fluxului venos portal, dar nu
i invers: fluxul portal nu crete n urma ocluziei arterei
hepatice. De exemplu, untul porto-cav sau ligatura
arterei mezenterice superioare, care scad fluxul portal,
duc la o cretere cu 100% a fluxului arterial hepatic,
totui fr o compensare complet, nct fluxul total nu
revine la normal.
Controlul nervos reflex are o mare importan n
reglarea circulaiei prin artera hepatic, dar nu i prin
vena port. Aceste reflexe sunt mediate de plexul nervos
periarterial.
Autoreglarea vascular se constat n teritoriul
arterei hepatice, dar nu i n cel al venei porte. Creterea
presiunii venoase hepatice duce la constricie arterial i
fluxul sanguin descrete, datorit proprietilor miogenice ale peretelui arterial.
Reglarea fluxului portal
Fluxul portal este modificat prin mecanisme predominant
umorale. Este crescut de ctre alimente, sruri biliare,
secretin, colecistokinin, pentagastrin, epinefrin,
polipeptidul vasoactiv intestinal, glucagon i izoproterenol. Este sczut de serotonin, vasopresin i angiotensin. Efectele acelorai substane pe fluxul arterial
hepatic sunt mai puin evidente.
Funcia de rezervor a vaselor hepatice
n timpul exerciiului fizic moderat fluxul sanguin hepatic
crete. n exerciiu viguros, fluxul scade din cauza redistribuirii sngelui spre creier i muchi. O cantitate considerabil de snge - 1000 ml poate fi mobilizat din ficat i
pus la dispoziie organismului n perioadele de stress.
Presiunea sanguin n ficat. Presiunea arterial
hepatic reflect presiunea sistemic. Presiunea portal
este ntre 7-10 mm Hg. Presiunea n sinusoide este cu
2-4 mm Hg sub presiunea din vena cav inferioar, iar
presiunea din venele hepatice este doar uor mai mare
ca cea din vena cav inferioar.
Sinusoidele
Sistemele portal i arterial converg n patul capilar
sinusoidal, unde presiunea rmne remarcabil de constant i joas, iar rezistena la flux este foarte mic.
Reducerea presiunii arteriale se produce la intrarea
ramurilor mici arteriale printre lamele de celule hepatice.
Venulele de racord cu sinusoidele regleaz fluxul portal
spre patul sinusoidal. Dei s-a presupus existena lor, nu
au fost descrise sfinctere anatomice la limitele dintre
compartimentul sinusoidal i circulaia aferent i
eferent.1,2
Blocarea circulaiei portale
Blocarea circulaiei portale acut sau cronic duce la
ascit, acumularea de fluid transsudat n cavitatea
abdominal. Blocarea de lung durat stimuleaz
formarea de unturi porto-cave care tind s restabileasc presiunea normal n teritoriile vasculare, dar
sngele portal ocolete astfel parenchimul hepatic.
Rolul trofic al sngelui portal
Privarea de sngele portal prin unt porto-cav produce
deteriorarea structurii i funciei hepatice, marcat n
patologie de atrofia, chiar necroza, respectiv ncrcarea
gras a hepatocitelor din zona 3 a acinilor hepatici (zona
centrolobular). Apar modificri ultrastructurale la nivelul
reticulului endoplasmic rugos, al poliribozomilor, i
scade numrul de granule de glicogen. Aceste efecte
adverse nu se datoreaz reducerii fluxului sanguin per
se, ci privrii celulelor hepatice de factorii hormonali i
nutritivi, prezeni n sngele portal, care menin integritatea morfologic i funcional a ficatului.3-7
2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR

2.1. Mecanisme generale
Situat strategic ntre circulaia portal i circulaia
general, ficatul prelucreaz practic toate moleculele,
care ajung la celulele hepatice. Sngele sistemic aduce
de la esuturi molecule endogene, care provin din
metabolismul tisular, secreie endocrin, activitatea
imun, iar sngele portal aduce molecule exogene
absorbite n tubul digestiv i molecule endogene de la
pancreas i splin. Sngele hepatic arterial i portal se
amestec la nivelul sinusoidelor hepatice. Ficatul
monitorizeaz att moleculele endobiotice ct i pe
cele xenobiotice.
Analiznd circulaia moleculelor din organism
83
Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI
CIRCUIT
HEPATO
TISULAR
CIRCUIT
ENTERO
HEPATIC
Fig.1 Circuitul entero-hepato-tisular al moleculelor exo i endogene n organism. Ficatul este un organ cheie al prelucrrii
tuturor acestor molecule.
(fig.1), mediat de ficat, rezult c ele execut un circuit
entero-hepatic (vehicule - sngele portal i bila) un
circuit hepato-tisular (vehicul - circulaia sistemic i
limfatic), un circuit entero-tisular (vehicul - limfa intestinal), iar pe ansamblu un mare circuit entero-hepatotisular cu puncte de restricie, care variaz de la o
molecul la alta.
Etapele parcurse de oricare dintre aceste molecule sunt:
formarea tisular pentru moleculele endogene,
84
respectiv absorbia intestinal pentru moleculele

exogene;
transportul prin snge;
intrarea n celula hepatic prin domeniul sinusoidal prin diferite mecanisme (receptor, transportor);
prelucrarea moleculelor: liz, conversii, detoxifiere, sinteza de novo;
transportul intracelular pre- i post- prelucrare;
repartizarea spre un compartiment intracelular
adecvat, pentru moleculele destinate funcionrii
n hepatocit;
eliberarea din celul n domeniul sinusoidal (latero
bazal) i/sau biliar (apical) a moleculelor de
export, n proporii variabile, n funcie de tipul de
molecul i de momentul funcional, prin diferite
mecanisme (exocitoz, transportori);
transportul prin plasma sanguin ctre esuturi,
respectiv transportul prin bil ctre intestin.
Moleculele corespunztoare sunt internalizate,
stocate sau/i prelucrate, apoi eliberate de ctre ficat, care
le menine constant concentraia n sngele circulant. Cele
necorespunztoare sunt, dup caz, fagocitate de ctre
celulele Kupffer sau endoteliale, prelucrate i convertite de
ctre hepatocit (prin descompunere, detoxifiere prin
oxigenare, conjugare, etc.) i recuperate sau eliminate.
Ficatul are o poziie de dispecer al glucidelor,
lipidelor, proteinelor i a altor molecule ntre mediul extern
i mediul intern. De aceea posed monopolul unor reacii
biochimice, ca: sinteza proteinelor plasmatice, sinteza
lipoproteinelor cu densitate joas (VLDL), producerea de
corpi cetonici, ciclul ureei, oxigenarea, glucuronidarea.
Eliberarea moleculelor are loc prin domeniul
sinusoidal (laterobazal) al hepatocitului n sngele sistemic - secreie endocrin - sau prin domeniul canalicular
(apical) al hepatocitului n bil - secreie exocrin.
Produii moleculari ai metabolismului i sintezei
hepatice, necesari ndeplinirii unor funcii numeroase i
diverse n organism, sunt eliberai fie exclusiv printr-un
anume domeniu, fie prin ambele domenii, sinusoidal i
biliar, n proporii controlate.
2.1.1. Utilizarea ATP-ului
Energia din ATP-ul sintetizat de ficat este folosit n special
pentru transportul moleculelor prin membrana celulelelor
hepatice n domenii distincte. 1/2 din energia ficatului este
folosit pentru transportul de Na+ i secreia de Na+. Restul
este folosit n reaciile biochimice: gluconeogenez, sintez
de glicogen, biosinteza acizilor grai, colesterolului i a unor
numeroase lipide complexe, biosinteza enzimelor hepatice
i a proteinelor plasmatice, formarea ureei i a altor
molecule mici ca aminoacizii neeseniali, purine, pirimidine,
porfirine, corpi cetonici, biosinteza acizilor biliari i altele.
2.1.2. Inducia enzimelor hepatice
Ficatul are probabil cea mai mare flexibilitate metabolic, dintre toate organele, deoarece este primul care
supravegheaz moleculele absorbite din intestin i deci
trebuie s-i ajusteze activitile metabolice la variaiile
de compoziie ale hranei absorbite i la orarul variabil al
aportului alimentar.
Ficatul sufer schimbri rapide de mrime, de
coninut n glicogen i lipide, depinznd de starea
nutriional. Cnd un subiect, care a inut post, reia

alimentarea, ficatul poate n scurt timp s creasc n
greutate, nu numai datorit creterii coninutului n proteine,
ci datorit unei mari creteri n cantitatea de glicogen, care
poate atinge 10% din greutatea umed a ficatului.
Flexibilitatea metabolic este asigurat prin inducia
unor enzime specifice, ca rspuns la compoziia hranei. De
exemplu, dac un mamifer este pus la o diet cu multe
proteine, ntr-o zi-dou ficatul va demonstra o cretere a
enzimelor implicate n metabolismul aminoacizilor i n
gluconeogeneza din aminoacizi. Dac subiectul este apoi
supus la o diet bogat n glucide, enzimele catabolismului
aminoacizilor i ale gluconeogenezei stimulate de regimul
precedent dispar aproape n totalitate, unele n ore, iar
altele n una-dou zile, n schimb este favorizat
depozitarea glucidelor prin glicogenogenez.
Acelai fenomen de inducie se produce i n
cazul enzimelor de detoxifiere, dup administrarea unor
molecule xenobiotice: substane toxice sau medicamente (n special cele liposolubile).
Inducia are la baz capacitatea celulei hepatice
de a regla transcripia genelor care specific enzimele
implicate n metabolism. Glucoza nsi, ca i insulina,
funcioneaz ca reglatori importani ai transcripiei
genelor metabolice n celulele hepatice.8-11
2.2. Glucidele
2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge
Ficatul primete prin sngele portal o mixtur de
monozaharide exogene: glucoz, fructoz, galactoz,
manoz, care sunt absorbite din intestin, dup digestia
oligo- i polizaharidelor.
Preluarea i eliberarea monozaharidelor se face
prin transportorii de hexoze11,12 (glucoz) (vezi Tabelul
1), situai n membrana sinusoidal a hepatocitului.
n celulele mamiferelor au fost descrise 2 clase de
transportori pentru glucoz, prezente i n celula
hepatic:
cotransportorul Na+/glucoz (SGLT);
transportorul de glucoz prin difuzie facilitat
(GLUT).
Cotransportorul Na+/glucoz (SGLT) transport
glucoz contra gradientului de concentraie prin cuplarea influxului de glucoz cu influxul de Na+, care este
transportat n sensul gradientului de concentraie.
Transportul facilitator de glucoz (GLUT) accelereaz transportul glucozei n sensul gradientului de
concentraie, prin fenomenul difuziei facilitate - o form
de transport pasiv.
Din esuturile umane s-au izolat cDNA ce codific
85
Tabelul 1 Transportorii glucozei din membrana plasmatic a celulei hepatice i a altor tipuri celulare.
Transportor Molecule
transportate
Mecanismul i sensul
transportului
SGLT
Na+/glucoz
simport: glucoza - contrar

gradientului de concentraie,
cuplat cu Na+ - n sensul
gradientului de concentraie
GLUT
izoforme:
glucoza
n sensul gradientului de
concentraie, prin difuzie facilitat
- GLUT1
Proprieti biochimice Localizare

predominant
enterocite
nefrocite
preluare
(unidirecional)
nalt afinitate
Km glicemia
interprandial
hematii
preluare
(unidirecional)
nalt afinitate
Km glicemia
interprandial
creier
- GLUT4
preluare
(unidirecional)
nalt afinitate
Km glicemia
interprandial
miocite;
adipocite
- GLUT2
preluare/eliberare
(bidirecional)
joas afinitate;
Km glicemia
interprandial
hepatocite;
enterocite;
nefrocite; celule
pancreatice
- GLUT3
- GLUT5
fructoza;
glucoza
preluare/eliberare
(bidirecional)
un SGLT i 5 izoforme de transportori facilitatori ai

glucozei (vezi Tabelul 1).
SGLT este exprimat de celulele intestinale i este
implicat n absorbia glucozei alimentare. Un transportor
asemntor e prezent n nefrocite i intervine n
absorbia glucozei n tubii renali.
GLUT sunt exprimai n foarte multe celule (probabil n toate). Izoformele au distribuie tisular specific,
proprieti biochimice distincte i contribuie la utilizarea
precis a glucozei n diferite situaii funcionale.
Pentru preluarea constitutiv (bazal) a glucozei
sunt responsabili GLUT1 (hematii) i GLUT3 (creier).
n ficat este prezent izoforma GLUT2, ce
mediaz transportul bidirecional al glucozei prin membrana hepatocitului. GLUT2 e prezent i n enterocite i
nefrocite, unde mediaz ieirea glucozei din aceste
celule pe la polul bazolateral, n circulaie. Aceast
izoform e implicat n mecanismul complex al sesizrii
concentraiei glucozei de ctre celulele pancreatice ,
productoare de insulin.
86
enterocite
GLUT4 este prezent n celulele musculare i

adipoase, iar localizarea sa subcelular se schimb
(este translocat) ca rspuns la insulin, aceast izoform fiind responsabil de preluarea glucozei stimulat de
insulin de ctre muchi i esutul adipos.
GLUT5 (intestin subire) este exprimat la cel mai
nalt nivel n enterocite i este probabil implicat n
transportul transcelular al glucozei i fructozei de ctre
enterocite.
GLUT1, GLUT3 i GLUT4 sunt transportori de
nalt afinitate, GLUT2 este de joas afinitate, iar GLUT5
este n principal transportor de fructoz. Ca o adaptare la
variaiile metabolice, exprimarea acestor transportori pe
suprafaa celulei este reglat de glucoz i diferii
hormoni: insulin, glucagon, deoarece GLUT controleaz
aspectele fundamentale ale homeostaziei glucozei.
Deoarece au Km (constanta Michaelis) sub
concentraia normal a glucozei sanguine (5 mM),
transportorii de nalt afinitate funcioneaz cu o intensitate apropiat de cea maxim. Astfel, gradul lor de
Fig.2 Etapele glicogenogenezei i ale glicogenolizei n hepatocit. CB - canalicul biliar.

exprimare pe suprafaa celulei (reglat de nsi
concentraia glucozei i de insulin) influeneaz rata de
absorbie a glucozei de ctre celule. n contrast, rata
absorbiei glucozei de ctre GLUT2, cu joas afinitate
(Km = 17 mM), crete n paralel cu creterea glucozei n
snge deasupra limitelor fiziologice.
Transportorii de nalt afinitate se gsesc n
aproape toate esuturile, cu expresie mai mare n celulele cu activitate glicolitic nalt. GLUT2, ns, se
gsete n esuturile ce transport cantiti mari de
glucoz: intestin subire, rinichi, ficat.
2.2.2. Prelucrarea
Principalele funcii hepatice din metabolismul glucidelor
(Fig.2,3) sunt:
1. formarea de noi compui din produii intermediari
ai metabolismului glucidelor;
2. conversia galactozei i fructozei n glucoz;
3. glicogenogeneza i gluconeogeneza;
4. glicogenoliza.
Un corolar al acestor funcii este meninerea
constant a glicemiei.
1. Aproape dou treimi din glucoza liber care vine
la ficat este fosforilat de hexokinaz, cu formare
de glucozo-6-fosfat, condiie pentru rmnerea ei
n celula hepatic. Restul glucozei rmne liber
n snge, care o transport la esuturi.
Cile metabolice majore pe care le poate urma n
ficat glucozo-6-fosfatul sunt schiate n Fig.2. Dac
dieta este normal, majoritatea este convertit n
glicogen, acizi grai sau glucoz liber sanguin.
Relativ puin este oxidat complet, deoarece n ficat
majoritatea ATP-ului necesar provine prin oxidarea
acizilor grai i a aminoacizilor. Jumtate din
glucoza care este degradat n ficat intr n calea
fosfogluconatului, care este responsabil de
87
Fig.3 Lipogeneza din glucoz. CB - canalicul biliar.

generarea NADPH-ului, necesar ca agent
reductor n biosinteza acizilor grai.
2. Monozaharide ca D-fructoza, D-galactoza i Dmanoza sunt fosforilate n ficat i apoi
transformate n glucozo-6-fosfat prin diverse
mecanisme. Sngele sistemic nu conine alte
monozaharide dect D-glucoz i cantiti minore
de D-fructoz. D-Riboza, dup fosforilare, poate fi
folosit n biosinteza nucleozidelor sau poate fi
transformat n intermediari ai cii glicolitice.13
3. Glucoza este polimerizat, printr-o serie de reacii
enzimatice (glicogenogenez), n glicogen14,
forma de depozit a glucozei. Ficatul are o
capacitate maxim de depozitare a glicogenului
de 65 g /kg de esut hepatic.
Pe de alt parte, celula hepatic poate converti n
glucoz i apoi n glicogen substane ca: acid
lactic, glicerol, acid piruvic (gluconeogenez).
4. Cnd este nevoie, glicogenul este scindat n
glucoz (glicogenoliz) prin aciunea enzimei
fosforilaz. Aceast enzim, prezent ntr-o form
inactiv, este activat specific de adrenalin
(epinefrin) sau glucagon, hormoni a cror
secreie este stimulat de hipoglicemie. Rezultatul
este eliberarea glucozei n snge, utilizat ca unic
88
substrat de creier i eritrocit, i de asemenea de

muchi, esut adipos i celelalte esuturi.
Enzimele glicogenolizei i gluconeogenezei sunt
localizate n citosol.
2.2.3. Meninerea constant a glicemiei
Ficatul menine nivelele normale ale glucozei sanguine
prin echilibrul ntre glicogenez, glicogenoliz, glicoliz
i gluconeogenez.
Dou sunt semnalele importante pentru rspunsurile
adaptative ale ficatului: concentraia glucozei n sngele
sinusoidal i concentraia unor hormoni reglatori: insulin,
glucagon, hormon de cretere i unele catecolamine.
Hepatocitul este sensibil la insulin, ceea ce
determin preluarea glucozei alimentare de ctre
hepatocit (vezi mai sus transportorii pentru glucoz).
Glicogenul n ficat reprezint 5-7% din greutatea
normal a esutului hepatic. Deoarece capacitatea ficatului de a stoca glicogen este limitat (aproximativ 70 g),
iar consumul de glucoz se produce cu o intensitate
constant (150 g/zi), depozitele hepatice de glicogen se
consum dup 24-48 de ore de post total.
n starea de post, ca rspuns la hipoinsulinemie i
hiperglucagonemie, ficatul contribuie la homeostazia
glucozei prin glicogenoliz i gluconeogenez. Meni-
nerea nivelului glucozei sanguine prin gluconeogenez

este reglat prin catabolismul proteinelor musculare,
care d aminoacizii necesari, n special alanin. Gluconeogeneza folosete uniti de 3 atomi de carbon de la
aminoacizii proteinelor musculare.
Postprandial, n mod complementar, ficatul
ndreapt alanina i aminoacizii cu lan ramificat spre
muchi, unde sunt ncorporai n proteinele musculare.
Aceste ci reciproce formeaz o navet glucoz alanin, care este modulat de schimbarea concentraiei hormonilor menionai. n perioada postprandial
are loc sinteza glicogenului i a acizilor grai. Dei se
credea c aceasta se produce prin conversia direct a
glucozei, exist date care sugereaz c, de fapt, aceste
ci sunt mai degrab indirecte, cu produi ce deriv din
metabolii cu 3 atomi de carbon ai glucozei sau ali
compui gluconeogenetici: lactat, fructoz i alanin.13
2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic
n afar de diferenele durabile ntre hepatocitele din
zone diferite ale acinului hepatic (vezi zonarea parenchimului hepatic), exist diferene temporare (studiate la
roztoare de laborator) care sunt legate de ingestia de
hran. Dup o mas bun, glicogenul e depozitat iniial
n celulele din zona 1, care sunt bogate n enzimele
gluconeogenezei i glicogenogenezei. Pe msur ce
continu asimilarea, depunerea de glicogen continu n
zona 2 i zona 3, pn cnd celule hepatice, cu excepia
celulelor adiacente venulei centrale, se ncarc bine cu
glicogen. ntre mese, glucoza este eliberat n snge
ncepnd cu zona 3 i terminnd cu zona 1. Astfel, la
roztoare, care se hrnesc de obicei noaptea, exist o
maree cotidian a glicogenului n lobul. Toate hepatocitele sunt implicate n metabolismul glucidic, dar, n
timpul absorbiei, celulele perivenoase (zona 3) preiau
glucoza i o ncorporeaz n glicogen sau o convertesc
n lactat, n timp ce celulele periportale (zona 1) convertesc lactatul n glucoz i glicogen. n perioada postprandial celulele periportale (zona 1) primesc glucoz,
iar celulele perivenoase (zona 3) elibereaz lactat. Astfel
ficatul acioneaz ca un glucostat.
La alte specii i la om aceste variaii sunt mai greu
de demonstrat.15,16
2.2.5. Variaii patologice
Homeostazia glucozei este de obicei afectat n ciroz.
Cele mai frecvente manifestri sunt: hiperglicemia i
intolerana la glucoz.
Intolerana la glucoz este asociat cu nivele
normale sau crescute ale insulinei plasmatice (cu
excepia cazurilor cu hemocromatoz), sugernd c nu
este implicat o deficien a insulinei, ci o rezisten la
insulin. Unul din factorii care pot juca un rol n

aparenta rezisten la insulin este scderea absolut
a capacitii ficatului de a metaboliza o ncrctur de
glucoz, datorit scderii masei de celule hepatice
funcionale. Sunt dovezi c rspunsul la insulin este
sczut datorit unor defecte ale hepatocitelor, la nivelul
receptorilor i post-receptor. n plus, pot fi prezente
att hiperinsulinemie ct i hiperglucagonemie din
cauza clearance-ului hepatic sczut al acestor doi
hormoni, datorat untului porto-sistemic. Totui, la
pacienii cu hemocromatoz nivelul insulinei poate fi
sczut datorit depunerii de Fe n pancreas i din
cauza coexistenei uneori a diabetului zaharat genetic.
Pacienii cu ciroz pot avea, de asemenea, nivele
serice ridicate de lactat, reflectnd capacitatea sczut
a ficatului de a utiliza lactatul pentru gluconeogenez.
Hipoglicemia este rar n boala hepatic cronic
dar poate fi prezent n ciroza terminal sau, mai frecvent,
n hepatita acut fulminant. Hipoglicemia din ciroza
terminal poate fi datorat scderii depozitelor de
glicogen, rspunsului diminuat la glucagon sau capacitii
sczute de a sintetiza glicogen, datorit distrugerii masive
a parenchimului. De altfel, o hipoglicemie pronunat
poate fi observat i dup o rezecie hepatic mare.17
2.3. Lipidele
2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin
Lipidele din snge provin fie din absorbia intestinal (via
circulaia portal), fie din mobilizarea rezervelor stocate
n esutul adipos (via artera hepatic).
Lipidele plasmatice sunt de 4 tipuri, importante din
punct de vedere biochimic i funcional:
acizii grai i esterii lor: acizii grai sunt prezeni n
plasm ca esteri, n trigliceride, fosfolipide i esteri
cu colesterolul, dar i neesterificai: acizi grai
liberi;
Tabelul 2 Modificrile metabolismului glucozei n ciroza hepatic.
Hipoglicemie Scderea gluconeogenezei i a
coninutului de glicogen hepatic
Hiperinsulinism datorit unturilor porto-cave
Rezistena la glucagon
Hiperglicemie Scderea sintezei de glicogen hepatic
Rezistena periferic i hepatic la insulin
i preluare hepatic redus a glucozei
Creterea concentraiei glucagonului i
insulinei serice*
Scderea cortizolului seric
*insulinemia seric nu crete n hemocromatoz
89
colesterolul i esterii lui;

trigliceridele
fosfolipidele
Transportul lipidelor prin plasma sanguin, deci
printr-un mediu apos, se face sub form de lipoproteine,
stabile n soluii apoase. Fac excepie acizii grai neesterificai, care circul legai de albumine, ce se comport
ca transportor.18
Lipoproteinele sunt complexe formate din toate
cele 4 tipuri de lipide cu proteine numite apoproteine
(prin interaciuni fizico-chimice) (vezi Tabelul 3, Tabelul
4). Exist mai multe tipuri de apoproteine: Apo A, B, C i
E. Ele sunt componente eseniale care ajut la edificarea lipoproteinelor, dar acioneaz i ca:
liganzi ce pot fi recunoscui de receptori de pe
membrana acelor celule care preiau lipoproteinele
prin endocitoz i apoi metabolizeaz lipidele
componente;
cofactori pentru enzimele plasmatice ca: lecitincolesterol-acil transferaza (LCAT), care esterific
colesterolul circulant cu acizi grai, clivai din
molecula fosfatidilcolinelor (lecitinelor) sau
lipoprotein-lipaza care joac un rol central n
depunerea trigliceridelor n esutul adipos.19
2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor
Lipoproteinele au fost clasificate conform coninutului de
lipide, comportamentului lor la ultracentrifugare sau
electroforez i coninutului de apoproteine.20,21

Exist 5 mari clase de lipoproteine, conform criteriului comportrii la ultracentrifugare: chilomicroni,
VLDL, IDL, LDL i HDL. Vezi Tabelul 3.
Chilomicronii.
Acetia sunt particule mari, sintetizate n mucoasa intestinului subire i trec n snge sau n limf, ca rspuns la
absorbia intestinal de lipide alimentare. Prezena
postprandial a chilomicronilor d un aspect opalescent
plasmei. Chilomicronii constau n special din trigliceride
(90%), nsoite de mici cantiti de colesterol i
fosfolipide, alturi de apoproteinele A, E, C i un subgrup
al apoproteinelor B, sintetizat n enterocite: B48.
Lipoproteinele cu densitate foarte joas (VLDL)
Acestea sunt sintetizate i secretate de ficat. Ele sunt
mai mici dect chilomicronii, dar conin predominant tot
trigliceride (65%), colesterol (20%) i fosfolipide. Apoproteina C predomin i este nsoit de B i E, subgrupul B este B100, sintetizat n ficat. VLDL livreaz
trigliceride muchilor i esutului adipos.
Lipoproteinele cu densitate intermediar (IDL)
Acestea apar din metabolizarea VLDL n snge, constnd n ndeprtarea trigliceridelor, a apoproteinelor C i
a unora dintre apoproteinele E. Ele conin doar apoproteine E i apoproteina B100. IDL sunt preluate de ficat
Tabelul 3 Clase de lipoproteine.

Particula
Lipid major
Apoproteina major
Densitatea
(g/l)
Funcia
Chilomicroni
Trigliceride
B-48, C, E, A1
< 0,95
Transportul trigliceridelor
exogene
VLDL
Trigliceride
B-100, C, E
0,96 - 1,006
Transportul trigliceridelor
endogene spre muchi,
adipocite
IDL
Colesterol
B-100, E
1,007 - 1,019
Precursor al LDL
LDL
Colesterol
B-100
1,02 - 1,063
Transport de colesterol
la esuturi, mai ales la
ficat, suprarenale,
gonade.
HDL
Colesterol,
fosfolipide
A, C, E
1,064 - 1,21
Transportul invers al
colesterolului
90
Tabelul 4 Apolipoproteinele i funcia lor.

APOLIPOPROTEINA
FUNCIE
A-I
Protein major a HDL; activeaz LCAT
A-II
A-IV
B-48 (sinteza n enterocite)
B-100 (sinteza n hepatocite)
Structural n HDL; activeaz triglicerid-lipaza pancreatic

Necunoscut
Component a chilomicronilor; nu se poate lega de receptorul LDL
Component a LDL i VLDL;
ligandul pentru receptorul LDL se combin cu apo B-100 n lipoproteina (a)
care este un factor de risc independent pentru boala coronarian, dar cu
funcie necunoscut;
structural are omologie cu fibrinogenul
C-I
C-II
C-III
D
E
Necunoscut
Prezent n chilomicroni i VLDL; activeaz lipoprotein-lipaza
Component major a VLDL; inhib lipoprotein-lipaza
Apoprotein "minor"; funcie necunoscut
Prezent n toate lipoproteinele cu excepia LDL; ligand pentru receptorul
"resturilor" de chilomicroni i pentru receptorul LDL
printr-un mecanism mediat de receptor,22 livrnd ficatului

astfel colesterol esterificat pentru a fi convertit n acizi
biliari i noi VLDL.
Lipoproteinele cu densitate joas (LDL)
Aceste particule bogate n colesterol i fosfolipide sunt
formate n snge din IDL. Ele conin numai apoproteina
B100. LDL sunt preluate prin mecanism mediat de
receptor, 75% din ele sunt preluate de ficat. Dar,
receptorii pentru LDL sunt larg distribuii, cea mai mare
parte a receptorilor fiind, pe lng ficat, n suprarenale i
gonade, dar nu lipsesc nici de pe alte celule, de exemplu
celulele musculare netede.
Lipoproteinele cu densitate mare (HDL)
HDL este un grup heterogen de lipoproteine care conin proporional o cantitate mai mare de proteine dect celelalte
tipuri, de aceea au densitate mai mare. HDL conin cantiti aproximativ egale de colesterol i fosfolipide, trigliceridele practic lipsind. Predomin apoproteinele de tip A.
2.3.3. Formarea lipoproteinelor
Calea exogen. Chilomicronii sunt parte a cii exogene ce
traficheaz trigliceridele alimentare, n vederea depunerii
lor n organism. Chilomicroni bogai n trigliceride, intr n
circulaia sistemic prin limf, colectat de ductul toracic.
Ei sunt complexe foarte mari, care nu pot intra n
ficat, dar merg la esuturi i sunt degradate. Chilomicronii
sunt atacai de lipoprotein-lipaza secretat de endoteliul
vascular, predominant n esutul adipos i n esutul
muscular. Aceasta duce la pierderea trigliceridelor cu
formarea de resturi de chilomicroni care rmn n circulaie. Aceste resturi sunt preluate de ficat prin receptorul
B,E i i descarc colesterolul esterificat n ficat.

Calea endogen ncepe cu secreia VLDL de
ctre ficat. i din VLDL, trigliceridele sunt ndeprtate n
patul capilar al muchilor i esutului adipos, iar resturile
VLDL devin IDL care pstreaz apoproteinele E i B100.
Aproximativ 1/2 din IDL sunt preluate de ficat, apoproteina E legndu-se de receptori B,E pe suprafaa
hepatocitelor. Restul particulelor IDL rmn n circulaie
i sunt convertite n LDL, care au pierdut Apo E, dar au
pstrat Apo B100 ca singur apoprotein. Aceast
apoprotein B100 se leag de receptorul corespunztor
de pe celulele hepatice, ficatul fiind principalul sediu al
catabolismului LDL.
2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice
Ficatul joac un rol major n preluarea lipoproteinelor, ca
i a acizilor grai neesterificai legai de albumine.
Lipoproteinele sunt preluate prin endocitoz
mediat de receptori. Pe membrana plasmatic a hepatocitelor exist receptorul B,E pentru recunoaterea
apoproteinelor B i E, receptorul B pentru recunoaterea
apoproteinelor B i probabil un receptor A (cu existena
deocamdat controversat) pentru recunoaterea apoproteinelor A. Unele lipide absorbite din tractul intestinal
n sngele portal sunt sub form de fosfolipide i sunt
preluate ca atare de ficat. Acizii grai neesterificai sunt
preluai prin transportori specifici (vezi Tabelul 8).
Transportul intracelular este mediat de proteine
citosolice, aa cum sunt: ligandina, FABP, PC-TP.
Ligandina (glutation-S-transferaza B; proteina Y)
are afinitate nespecific pentru anionii organici i
transport liganzii mici hidrofobi. Astfel sunt transportate:
bilirubina, acizii biliari.
91
CB
Fig.4 Metabolismul lipidelor n hepatocit. CB - canalicul biliar.

FABP (fatty acid binding protein) este o protein
citosolic specializat n transportul acizilor grai spre
domeniul biliar, iar PC-TP (phosphatidyl choline transfer protein) transport fosfatidilcolina ctre domeniul
biliar, pe unde aceste molecule pot fi eliminate n bil.
2.3.5. Prelucrarea lipidelor
Metabolizarea lipidelor are loc n grade diferite n toate
celulele organismului, dar unele reacii din metabolismul
lipidelor apar n mod preferenial n ficat. Ficatul are un
rol major n meninerea nivelului normal al lipemiei.
Funciile hepatice specifice n metabolismul lipidelor sunt: (vezi Fig.4)
1. formarea majoritii lipoproteinelor;
2. conversia unei mari cantiti de glucide i
proteine n lipide;
3. oxidare intens a acizilor grai pentru a livra
energie altor celule din organism;
4. sinteza i metabolizarea de colesterol i
fosfolipide.
92
1. Biosinteza lipoproteinelor plasmatice, forma n

care trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul sunt
transportate la esuturi. Lipoproteinele sunt sintetizate n celulele hepatice din lipide i proteine. La
ME se vd particule mici dense, cu diametrul de
30-100 nm, n expansiunile terminale ale RER, n
elementele tubulare ale REN, n vezicule de
transport din zona Golgi i n spaiul Disse. Acestea
sunt VLDL (engl. very low density lipoproteins lipoproteine cu densitate foarte mic), formate n
hepatocite i eliberate prin exocitoz n spaiul Disse.
Trigliceridele sunt generate din acizi grai n REN.
n mitocondrii i n REN are loc sinteza de colesterol, din acetil CoA. HMG Co A este enzima care
limiteaz rata sintezei colesterolului. Cnd se induce experimental proliferarea REN, crete capacitatea ficatului de a sintetiza colesterol din acetat.
Proteinele (apoproteine) se sintetizeaz n RER, iar
combinarea lor n particule de VLDL are loc n zona
cis a aparatului Golgi, de unde pleac mpachetate
n vezicule i sunt eliberate prin exocitoz n spaiul

Disse, de unde ajung n sinusoide.
2. Lipogeneza din glucide i proteine
Are loc aproape n ntregime n ficat. Din glucoz
se sintetizeaz acizi grai care pot fi esterificai i
secretai ca VLDL. Fructoza este un substrat mai
bun pentru lipogenez dect glucoza. Lipidele
astfel sintetizate sunt i ele ncorporate n lipoproteine i sunt transportate la esutul adipos pentru
a fi depozitate.
3. Generarea de energie. Pentru a produce energie
din lipidele neutre, lipidul este nti clivat n glicerol
i acizi grai, apoi acizii grai sunt scindai prin
beta-oxidare n radicali acetil cu 2 carboni care
formeaz acetil coenzima A (acetil-CoA). Aceasta
intr n ciclul acidului citric i este oxidat,
elibernd cantiti mari de energie. Beta-oxidarea
are loc n toate celulele corpului, dar mai ales n
celula hepatic se produce cu mare vitez.
Ficatul nsui nu poate folosi toat acetil-CoA
generat astfel, n schimb, ea este convertit prin
condensarea a dou molecule de acetil- CoA, n
acid acetoacetic, un acid foarte solubil, care trece
din hepatocit n fluidul extracelular i este transportat la toate celulele. esuturile, la rndul lor,
convertesc acidul acetoacetic la loc n acetil-CoA
i o oxideaz ca de obicei, pentru energie. Astfel,
ficatul este responsabil de o parte major a
metabolismului lipidelor, pe care o ndeplinete ca
serviciu adus celorlalte celule.
4. Metabolismul colesterolului i al fosfolipidelor
Colesterolul intr n ficat prin lipoproteine, dintre
care LDL este transportorul plasmatic major de
colesterol, dar resturile de chilomicroni, formate
dup degradarea chilomicronilor n paturile capilare sunt probabil singura surs mai important de
colesterol pentru ficat. Resturile de VLDL sunt
ndeprtate ineficient de ctre ficat.
Cea mai mare parte din colesterolul preluat sau
sintetizat de ficat este convertit n acizi biliari i
excretat n bil (vezi acizii biliari). Sinteza acizilor
biliari este calea metabolic major a colesterolului n ficat, iar 7-hidroxilaza este enzima care
limiteaz rata conversiei colesterolului n acizi
biliari. Cantitatea de colesterol produs de novo
chiar de ctre ficat este necunoscut, dei se tie
c 20% din colesterolul biliar provine dintr-o surs
de colesterol nou sintetizat.
2.3.6. Eliberarea
O alt rut important este secreia colesterolului direct
n bil. Restul colesterolului este ncorporat n lipopro-
teine i ajunge n snge pentru a fi transportat la celelalte esuturi. Lipoproteinele sunt eliberate din celul prin
exocitoz n spaiul Disse, de unde ajung n sinusoide.
Fosfolipidele sunt n cea mai mare parte incluse n
componena lipoproteinelor, dar sunt excretate ca atare
i prin bil.
2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul
invers de colesterol
Colesterolul i fosfolipidele ajung prin lipoproteine la
toate celulele, unde sunt utilizate ca material de edificare
a membranelor celulare, ca surse de energie i ca
substrat pentru sinteza enzimatic a numeroase substane. Pe de alt parte, colesterolul de la esuturi este
transportat napoi la ficat, pentru a fi excretat prin bil
sau reciclat. HDL pare a fi cea mai important lipoprotein implicat n transportul colesterolului de la
esuturile periferice la ficat pentru excreie n bil, proces
numit transport invers de colesterol.
Dei nelegerea rolului ficatului n metabolismul lipidelor
i traficul de lipoproteine a progresat mult, aceasta nu
s-a materializat n avantaje practice semnificative pentru
clinica medical.
n bolile hepatice apar schimbri mari n lipidele
plasmatice. Aceasta duce la schimbarea compoziiei i
funciei eritrocitelor, plachetelor i probabil a hepatocitelor nsei.23
Colestaza
Este asociat cu concentraii crescute ale lipidelor n
plasm. Aceasta se datoreaz unei lipoproteine anormale, lipoproteina X (LP-X) ce conine cantiti mari de
colesterol neesterificat i fosfolipide, dar n cantitate
foarte mic trigliceride sau apoprotein.24 Este prezent
n plasm i o 1-LDL.
LP-X este caracteristic n colestaz, dar poate
aprea i n deficiena genetic de LCAT. Formarea ei i
natura apoproteinei sunt neclare, dar se tie c prezena
ei este asociat cu o activitate sczut a LCAT plasmatice care duce la nivele crescute de colesterol neesterificat i cu regurgitarea complexelor lipoproteice biliare.
LP-X a fost utilizat n investigarea colestazei,
deoarece apare practic la toi bolnavii cu obstrucie
biliar a ductelor mari, care depete durata ctorva
zile. Din pcate, 25% dintre pacienii cu boal intrahepatic au de asemenea LP-X n plasm. Diagnosticul
diferenial nu se poate face nici prin coroborarea
valorilor LP-X i LCAT, de aceea aceste teste nu sunt
folosite n mod obinuit n clinic.
93
Boala parenchimatoas
n boala alcoolic hepatocelular exist o deficien a
activitii LCAT, nsoit de o reducere n concentraia de
HDL, n special a fraciunii HDL3 i un catabolism crescut al apoproteinei A. Reduceri similare n concentraia
apo-A din HDL se ntlnesc n ciroza compensat, dei
n aceste cazuri concentraia colesterolului esterificat
poate fi normal, sugernd c activitatea LCAT n snge
este normal. Trebuie notat c la aceti bolnavi
concentraia colesterolului neesterificat poate fi mare,
indicnd o anormalitate marginal a activitii LCAT.
lipoproteinelor, inclusiv prezena LP-X, care se

formeaz din cauza prezenei crescute a colesterolului
neesterificat i a fosfatidilcolinei. Colestaza nu este o
caracteristic a deficienei LCAT.
Pacienii prezint accelerarea procesului de ateroscleroz (arcus senilis foarte vizibil, vederea afectat, anemie
normocrom moderat). Au de asemenea proteinurie, iar
moartea survine prin insuficien renal i uremie. n aceste
cazuri dieta cu puine grsimi poate fi benefic.
2.4. Proteinele i aminoacizii

Ficatul gras (steatoza hepatic)
Diferitele modificri ale metabolismului hepatic pot duce
la apariia steatozei macro- i microveziculare.
Acumularea intrahepatocitar de lipide(vacuole mari
care mping nucleul ctre periferia celulei) nsoit sau
nu de modicri inflamatorii reprezint steatoza macrovezicular. Aceasta apare ca rspuns la o varietate de
stimuli (v. tabel). Cel mai adesea se produce acumularea
de trigliceride datorit:
1. influxului crescut de de acizi grai intrahepatocitar;
2. creterii concentraiei de acizi grai intrahepatocitar
3. deficitului de excreie a lipoproteinelor
Steatoza microvezicular reprezint modificarea histologic aparut ntr-o serie de boli severe: sindromul Reye,
steatoza acut din sarcin, hepatita dup administrare
de valproat de sodiu, sindromul Alpers, boala esterilor
de colesterol, fiind incriminat un defect mitocondrial.
Deficiena de LCAT
Este o boal familial rar, 25 caracterizat prin
absena activitii serice a LCAT. LCAT catalizeaz
transferul acizilor grai de la fosfatidilcolin (lecitin)
la colesterol cu producerea de colesterol esterificat i
lizofosfatidilcolin (lizolecitin). Aceasta explic
concentraia mic de colesterol esterificat n deficiena
de LCAT. Sunt prezente i anormaliti ale
Tabelul 5 Cauzele steatozei macroveziculare.
Cauze
frecvente de
steatoz
macrovezicular
Cauze rare
94
Diabetul zaharat
Obezitatea
Malnutriia i scderea ponderal rapid
Bypass jejunoileal
Medicamente: metotrexat, amiodaron
(mecanism lizozomal), sulfasalazin,
tetraciclin, nifedipin, diltiazem
Nutriia parenteral total
Unele forme de hepatit cronic (VHC)
Boala Wilson
Sindroamele de malabsorbie
Abetalipoproteinemia
Rolul ficatului n metabolismul proteinelor este de importan

vital. Dup numai cteva zile, n absena funciilor specifice
hepatice din metabolismul proteic, survine moartea.
Preluarea proteinelor plasmatice de ctre celula
hepatic se face prin endocitoz mediat de receptor.26-28
Un exemplu de clearance al proteinelor efectuat n
exclusivitate de ficat este cel al asialoglicoprotei
nelor. Asialoglicoproteinele sunt glicoproteine cu
N-acetilglucozamin n poziii terminale ale lanului
oligozaharidic, n timp ce majoritatea glicoproteinelor
posed acid sialic n poziiile terminale. Hepatocitele
posed n exclusivitate un receptor n domeniul lor sinusoidal care recunoate i fixeaz asialoglicoproteinele din
plasma sanguin.29 La adult, acest receptor este foarte
puin exprimat (practic absent) pe alte tipuri celulare.30
Unele proteine sunt parial desialilate n celulele
endoteliale ale sinusoidelor hepatice, fiind astfel pregtite s fie internalizate de ctre hepatocite.
Prelucrarea intracelular i repartizarea proteinelor. Vezi: Hormonii, Imunoglobulinele A.
2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge
Majoritatea aminoacizilor provin din proteinele alimentare i vin la ficat prin vena port, restul aminoacizilor
provin din catabolismul proteinelor tisulare i vin prin
sngele sistemic.
2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat
Preluarea aminoacizilor de ctre ficat se face prin sisteme de transport specifice (vezi Tabelul 6).
2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor
Enumerarea sumar a funciilor-cheie n prelucrarea
aminoacizilor i proteinelor include:
1. deaminarea aminoacizilor;
2. formarea ureei pentru a ndeprta amoniul din
organism;
3. interconversia ntre diferii aminoacizi sau ntre
aminoacizi i ali compui importani funcional;
Tabelul 6 Transportori pentru aminoacizi n hepatocit.

Sistem
transportor
Cotransportori
Na+/aminoacizi
A
Specificitate de
substrat
Substrat preferat
Reglare
AA neutri neramificai MAIB (acid 2-metil insulin, glucagon,

(Ala)
aminoizobutiric) vasopresin, adenozin,
noradrenalin, citokine,
privarea de AA, pH
extracelular sczut
Localizare
domeniu sinusoidal i
canalicular
ASC
AA neutri cu grupri
-OH , -SH
cisteina
insensibil la hormoni i la pH domeniu canalicular

i sinusoidal
AA cu N (Gln, Asn,
His)
- influx
Gln
indus de insulin glucagon, domeniu sinusoidal,

glucocorticoizi, reglat de
hepatocite periportale
disponibilitatea substratului
X-
AA acizi (Asp, Glu)
Glu
indus n membrana
sinusoidal de
streptozocin,
dexametazon
Gly
Gly
Gly
inhibat de sarcozin,
insensibil la: insulin, privare
de AA, pH
-AA
Taurina
AA neutri ramificai
BCH (acid 2aminobiciclo 2,2,1

heptan-2-carboxilic)
y+
AA cationici
L-Arg
AA cu N (Gln, Asn,
His)
- eflux
Gln
domeniu sinusoidal,
hepatocite
perivenoase
AA aromatici
Tyr
domeniu sinusoidal
xc-
AA acizi (Cys, Glu)
Cistina
domeniu sinusoidal
dependent de Na+ i Cl-,

sensibil la hipertonicitatea
mediului
prezeni selectiv n
membrana
canalicular
domeniu sinusoidal
Transportori
facilitatori
(independeni de
Na+)
domeniu sinusoidal
glucagonul, transformarea domeniu sinusoidal

malign i cresc expresia;
indus de endotoxin, TNF, n
ciroz, stri septice
95
Fig.5 Metabolismul acizilor n hepatocit. CB - canalicul biliar.

4. sinteza unor compui speciali ca: glutation,
taurin, carnozin, hem, etc.
5. sinteza proteinelor hepatice i a proteinelor
plasmatice;
Aminoacizii ajuni n ficat au cteva rute metabolice posibile (vezi Fig.5):
trec direct n sngele sistemic pentru transport la
esuturile periferice, unde aminoacizii sunt utilizai
pentru biosinteza proteinelor;
sunt utilizai de ficat pentru biosinteza proteinelor
proprii, n special pentru enzimele induse i pentru
biosinteza proteinelor plasmatice;
anumii aminoacizi pot fi convertii n produse
specializate variate ca: porfirine (vide infra),
poliamine, purine;
cnd aminoacizii sunt disponibili n exces, ei sunt
catabolizai. Catabolismul hepatic al aminoacizilor
implic deaminarea oxidativ i transaminarea,
cuplate cu gluconeogeneza, sinteza de noi aminoacizi i producia de uree din amoniu. Aminoacizii
96
sunt deaminai i degradai pentru a forma piruvat,

acetoacetat i intermediari ai ciclului Krebs. Unii
din aceti produi pot fi oxidai complet pentru a
sintetiza ATP, iar alii pot fi folosii ca precursori n
gluconeogenez.
1. Deaminarea aminoacizilor este necesar nainte
ca ei s fie utilizai pentru energie sau nainte s fie
convertii n glucide sau lipide. O mic parte din aminoacizi sunt deaminai i n alte esuturi, n special n
rinichi.
Deaminarea oxidativ, care produce cetoacizi i
amoniu, este catalizat de L-aminoacid-oxidaz, cu
dou excepii: oxidarea glicinei, catalizat de glicinoxidaz i oxidarea glutamatului catalizat de
glutamic-dehidrogenaz.
2. Formarea ureei de ctre ficat este intim legat de
deaminarea oxidativ, deoarece prelucreaz amoniul, produs foarte toxic al acesteia. Ficatul este
unicul organ al mamiferelor capabil de sinteza ureei.
Ficatul uman fabric 20-30g de uree pe zi, proces
care necesit o cantitate substanial de energie din

ATP. Gruprile amino ale aminoacizilor hepatici sunt
convertite n uree prin ciclul ureei (Krebs-Henseleit).
Aminoacizii sunt catabolizai la uree, cu excepia
aminoacizilor cu lan ramificat - leucin, izoleucin i
valin. Etapa final - formarea ureei de ctre arginaz - este ireversibil. Descompunerea aminoacizilor i formarea ureei are loc n mitocondrii i n REN.
Amoniul (NH3) se formeaz n mari cantiti n
procesul deaminrii aminoacizilor hepatici, la care se
adaug amoniul format n intestin prin aciunea
bacteriilor i absorbit n sngele portal. Rinichiul
produce i el cantiti variabile de NH3, n special prin
deaminarea glutaminei. De aceea, cnd ficatul este
lezat, n absena funciei ureogenetice a ficatului,
concentraia plasmatic a amoniului crete rapid.
Amoniul liber este foarte toxic. Toxicitatea amoniului
afecteaz n special sistemul nervos central, nct de
instaleaz coma hepatic i survine moartea.
Afectarea acestui proces este foarte important la
pacienii cu boli hepatice acute i cronice. n bolile
hepatice acute, sinteza ureei este deprimat,
ducnd la acumularea de NH3, cu reducerea
azotului ureic sanguin, semn clar de insuficien
hepatic. Aceasta poate fi mascat de insuficiena
renal asociat uneori cu insuficiena hepatic
sever. Ureea este n majoritate excretat prin
rinichi, dar 25% difuzeaz n intestin unde este
reconvertit n amoniu de ctre ureaza bacterian.
Producia intestinal de amoniu apare i prin
deaminarea bacterian a aminoacizilor neabsorbii i
a proteinelor derivate din alimente, celule exfoliate
sau snge, n tractul gastrointestinal. NH3 intestinal
este absorbit i transportat prin vena port la ficat, iar
NH3 produs de rinichi difuzeaz n sngele sistemic
i ajunge la ficat prin artera hepatic, unde NH3 este
convertit n uree.
Contribuiile intestinului i rinichiului la sinteza de
amoniu au implicaii importante pentru controlul strii
de hiperamoniemie la bolnavii cu boal hepatic
grav, de obicei asociat cu unt porto-sistemic.
n timp ce o parte din mediatorii chimici ai encefalopatiei portale rmn necunoscui, nivelele ridicate
ale amoniemiei se coreleaz cu gradul encefalopatiei, dei 10% dintre aceti bolnavi au amoniemie
normal. n plus, msurile terapeutice care reduc
nivelul NH3 seric duc la ameliorarea simptomelor.
3. Transaminarea. n transaminare, un grup amino de
la un aminoacid este transferat unui cetoacid. Acest
proces este catalizat de aminotransferaze
(transaminaze) care se gsesc n cantiti mari n
ficat, dar sunt prezente i n alte esuturi: rinichi,
muchi, inim, plmn, creier.

Ca rezultat al transaminrii, aminoacizii pot intra n
ciclul acidului citric i pot s funcioneze apoi n
metabolismul intermediar al glucidelor i lipidelor.
Majoritatea aminoacizilor neeseniali sunt sintetizai
n ficat prin transaminare.31
Unele enzime implicate n aceste procese, cum ar fi
aspartat-transaminaza (AST) (numit nainte
glutamic-oxalacetic-transaminaza - GOT) i alanintransaminaza (ALT) (numit nainte glutamic-piruvictransaminaza - GPT) sunt prezente i n ser,
concentraia lor crete n cazul afectrii hepatice.
AST este prezent n ficat, dar i n muchi scheletic,
cord, creier i rinichi. n ciuda acestei lipse de
specificitate, nivelele serice crescute indic
afectarea celulei hepatice. Valori peste 400 U/ml
sugereaz hepatita acut viral sau toxic. ALT se
gsete n special n celula hepatic, de aceea are
mai mare specificitate pentru bolile hepatice.32
Sinteza de noi aminoacizi sau interconversia ntre
diferii aminoacizi se numr printre cele mai
importante funcii ale ficatului.
Toi aminoacizii neeseniali pot fi sintetizai de ficat.
Sinteza are loc pornind de la cetoacidul corespunztor, cruia i se transfer apoi un radical amino,
prin transaminare de ctre transaminaze.
Ficatul este sediul major al interconversiei aminoacizilor prin variate procese anabolice i catabolice. De
exemplu, -glutamil transpeptidaza (GGT) prezent
n ficat, pancreas i rinichi, transfer grupul -glutamil
de la un peptid la alt peptid (de exemplu la glutation)
sau la un L-aminoacid. n ficat ea este prezent n
cantitate mai mare n celulele ductelor biliare, i mai
puin n hepatocite. Nivelul ei seric este crescut n
bolile hepatice i pancreatice care duc la obstrucia
ductului hepatic comun, dar rmne normal n
sarcin sau boli osoase. De aceea are valoare
diagnostic, atunci cnd este coroborat cu
investigarea fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei,
care cresc i ele n condiii de colestaz.33,34
O cantitate mic de aminoacizi este eliberat n
circulaia general ca aminoacizi plasmatici liberi, iar
acetia pot juca un rol important n ciclul glucozalanin, menionat nainte.
Alterarea metabolismului aminoacizilor poate fi
reflectat de concentraia modificat a aminoacizilor
plasmatici. n general, nivelele aminoacizilor aromatici metabolizai n mod normal de ficat (ca i al
metioninei) sunt ridicate, n timp ce nivelele aminoacizilor cu lan ramificat, utilizai de muchii scheletici, tind s fie normale sau sczute. S-a sugerat c
o schimbare a raportului ntre aceste dou tipuri de
97
aminoacizi joac un rol n dezvoltarea encefalopatiei

hepatice (dar nu exist un consens n aceast privin).
n lezarea sever a parenchimului hepatic (de
exemplu, necroz hepatic masiv) utilizarea aminoacizilor este afectat, cresc aminoacizii liberi n ser i
poate aprea aminoaciduria de tip overflow.
4. Sinteza unor compui speciali ca: glutation,
glutamin, taurin, carnozin i creatin; porfirine,
hem, poliamine, purine.
Glutationul este un tripeptid format din glutamat,
cistein i glicin, cu roluri foarte variate. Este un
rezervor i vehicul pentru cistein, un aminoacid cu
grupare -SH. Prin conjugarea cu glutation la nivelul
grupului -SH nucleofil, se produce detoxifierea
substanelor liposolubile electrofile, reacie catalizat
de glutation-S-transferaz (GST). Glutationul este
substrat pentru o peroxidaz care elimin peroxizii
exo i endogeni, protejnd contra radicalilor liberi.
Glutationul este exportat prin domeniul sinusoidal n
snge, dar este eliberat i prin domeniul canalicular
n bil, cu ajutorul unor transportori specifici de joas
afinitate, situai n domeniile respective. n hepatocit,
glutationul se gsete n citosol, de unde este
transportat i n mitocondrii, cu ajutorul unui
transportor situat n membrana mitocondrial intern.
5. Sinteza de noi proteine. Aminoacizii sunt utilizai
pentru sinteza proteinelor intracelulare hepatice i a
proteinelor plasmatice. Aminoacizii utilizai pentru
sinteza proteinelor provin din proteinele alimentare,
turn-over-ul proteinelor endogene, mai ales
musculare, preluate de ficat din circulaia general i
din sinteza de novo n ficat.
2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice
Producia unor proteine hepatice este nsoit n mod
normal i de eliberarea unei fraciuni plasmatice a acestora, care este un indicator al funciei hepatice: creterea
concentraiei plasmatice a acestora indic afectarea
celulelor hepatice. Creterea SGOT/SGPT indic necroza hepatocelular, iar creterea de fosfataza alcalin35,38, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, -glutamiltranspeptidaza, indic prezena colestazei.
2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia

proteinelor plasmatice
Ficatul este sediul sintezei proteinelor plasmatice, care
are loc n RER i n aparatul Golgi al hepatocitelor.
Ficatul este unicul organ care produce albumina i
-globulinele din ser. n afar de albumina plasmatic,
i -globuline, ficatul mai secret factori ai coagulrii,
98
1-antitripsina, haptoglobin, transferin, feritin, ceruloplasmin, heparin, angiotensinogen, apoproteinele

din componena lipoproteinelor, unele componente ale
sistemului complement, etc. Reglarea hepatic a metabolismului proteinelor afecteaz profund o serie de
funcii ale organismului: sistemul coagulrii i fibrinolizei,
imunitatea, eritropoieza, tensiunea arterial,39 etc.
Tabelul 7 prezint o serie de proteine plasmatice
secretate de ficat.
Albumina (GM 66.000) este proteina seric
majoritar.40
Concentraia seric este determinat de raportul
dintre sintez i degradare/eliminare, de distribuia ntre
patul vascular i extravascular i de volumul plasmatic.
Ficatul normal sintetizeaz 10-15 g/zi, ceea ce reprezint
3% din cantitatea total de albumine. Au o semivia de
20 zile, de aceea nivelul lor nu reflect funcia celular n
bolile hepatice acute. Sinteza i nivelul plasmatic al
albuminelor plasmatice sunt sczute n bolile hepatice
cronice (ciroz cu ascit), alcoolism, malnutriie.
Reglarea sintezei. n post scade sinteza proteinelor plasmatice, inclusiv a albuminei care descrete cu
40-50% n 24 de ore.
Triptofanul, aminoacid esenial, este necesar
pentru sintez.
Androgenii, tiroxina, glucocorticoizii i hormonul
de cretere cresc sinteza albuminei, glucagonul descrete producia de albumin n hepatocite izolate.
Insulina nu are efect. Sinteza albuminei nu este reglat
de concentraia albuminei n ser, ci indirect de presiunea
oncotic, determinat n cea mai mare parte de
albumin. Albumina nu este indispensabil vieii, aa
cum arat cazurile de analbuminemie congenital n
care subiecii sunt aparent sntoi.
Rol. Albuminele plasmatice transport numeroase
substane, ca de exemplu bilirubina neconjugat, acizi
biliari, calciu, acizi grai, urai, hormoni ca aldosteronul
i numeroase medicamente. Sunt principalul determinant al presiunii oncotice a plasmei.
Angiotensinogenul este un prohormon care va fi
transformat n angiotensin I activ de ctre renin,
enzim activatoare secretat de aparatul juxtaglomerular din rinichi.
Factorii coagulrii secretai de ficat n form
inactiv sunt: fibrinogenul (I), protrombina (II), tromboplastina (III), factorii V, VII VIII, IX, X, XI i XII. Secret de
asemenea prekalikreina i kininogenul, proteine cu rol
critic n hemostaz i plasminogen, cu rol critic n
fibrinoliz. n timpul coagulrii aceste proteine sunt
activate ntr-o serie complex de interaciuni de ctre
molecule activatoare, implicnd ci cu feed-back pozitiv
i negativ, rezultnd o formare ordonat a coagulului
Tabelul 7 Proteinele plasmatice sintetizate de ficat.

Proteine plasmatice
sintetizate de ficat
Albumine
Concentraia
plasmatic
(mg/dl)
3500 - 5000
Angiotensinogen
1-Antitripsina
Eritropoietina
- meninerea presiunii coloidosmotice;

- transportul de acizi grai, pigmeni biliari, sruri biliare,
metale, vitamine, hormoni steroizi, medicamente;
- rezerv de aminoacizi
- precursorul angiotensinei I format prin aciunea reninei
85 - 213
Apolipoproteine
Ceruloplasmina
Funcia
- inhibitor de proteaze tisulare

- componentele proteice ale lipoproteinelor, vezi tabel III
20 - 40
20 - 40 mU/ml
- transport de cupru;
- feroxidaz: catalizeaz reacia Fe2+ - Fe3+, apoi Fe3+ e preluat
de transferin;
- efect anti-radicali liberi
- factor umoral de stimulare a eritropoiezei
Factorii coagulrii i ai
fibrinolizei
Factorii complementului:
C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4,
C5
-Fetoproteina
20 ng/ml
- neidentificat
Fibrinogen
150 - 350
- precursorul fibrinei n coagulare
Fibronectina
Globuline
1-Glicoproteina acid
1-Globulina
vezi tabel
vezi imuno
25 - 40
- mediaz interaciunea celule-matrice extracelular
2300 - 3500
90 - 100
1,5 - 2
- transport de hormoni steroizi i vitamina B12

- transport tiroxina
transportoare de tiroxin
Globuline transportoare
de hormoni steroizi
3,3
Haptoglobina
40 - 336
Hemopexina
50 - 100
Insulin-like growth factor I,II
- transport hormoni steroizi

- capteaz hemoglobina liber n plasm, provenit din hemoliz
- transport hemul
pg/dl
Kininogenii
2-Macroglobulina
Proalbumina
25 - 30
Proteina C reactiv
0,5
Proteina seric A a
amiloidului
Transferina
10
Vitronectina
200 - 400
- inhibitor de proteaze serice

- transport hormoni (insulin), oligoelemente (Zn)
- transportul tiroxinei
- opsonin nespecific, activeaz sistemul complement pe
calea clasic, vezi imuno
- precursor al amiloidului A
- transport Fe3+ n plasm
- mediaz interaciunea celule-matrice extracelular
99
hemostatic. Vitamina K (vitamin liposolubil) este necesar pentru producerea protrombinei, factorilor VII, IX i
X, n form activ. Deficitul sintezei acestor factori duce
la tendina de a sngera excesiv, chiar n cazul unor rni
minore (vezi vitamina K). Factorii coagulrii dependeni
de vit. K au o semivia plasmatic mai mic dect
albumina, i n consecin hipoprotrombinemia este un
marker fin al suferinei hepatice, decelat naintea apariiei
hipoalbuminemiei. Pe de alt parte, pentru a preveni
coagularea excesiv, funcia proteinelor activate este
suprimat de inhibitori ca anti-trombina 3. Investigarea
timpului de sngerare, timpului de coagulare, timpului de
protrombin, ca i a concentraiei acestor substane n
snge sunt o modalitate de a evalua funcia hepatic.
Fibrinogenul sczut indic disfuncie hepatic sever. n
bolile hepatice poate fi redus de asemenea clearance-ul
proteinelor activate ale coagulrii. Astfel, bolnavii pot
avea o sintez sczut a proteinelor coagulante i o
concentraie crescut a factorilor de coagulare activai n
circulaie. Celulele Kupffer sunt elementul major al
clearance-lui proteinelor coagulrii.41,42
-Fetoproteina (AFP),43-46 protein sintetizat de
ficatul fetal, este, n mod normal, crescut la nou-nscut
i mam. La vrsta de 1 an este atins valoarea normal
de la adult (sub 20 ng/ml). Creteri marcate ale
concentraei serice a acestei proteine apar n carcinomul
hepatocelular primitiv, ca i n hepatita fulminant.
1-Antitripsina (AAT), glicoprotein produs de
ficat, reprezint 80-90% din 1-globulina din plasm. E
prezent i n saliv, fluidul duodenal, secreii pulmonare, lacrimi, secreii nazale, lichid cerebrospinal. Ea
d plasmei capacitatea de a inhiba tripsina, enzim
proteolitic. Deficiena genetic de AAT poate duce la
distrugerea parenchimului hepatic, cu instalarea cirozei
sau la distrugerea parenchimului pulmonar, ducnd la
emfizem pulmonar, datorit aciunii proteazelor eliberate
n cursul procesului inflamator (ex. elastaza neutrofilic).
2.6. Vitaminele
Ficatul contribuie decisiv la preluarea, stocarea,
prelucrarea i mobilizarea vitaminelor i la sinteza unor
proteine plasmatice de transport al vitaminelor.47
Vitamina A este stocat n ficat, n celulele
hepatice stelate (Ito), de unde este mobilizat cnd
nevoile organismului o cer.48
Vitamina D. Faza iniial a activrii vitaminei D3 se
produce n ficat, unde vitamina D este convertit n
25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3). Proteina plasmatic
de transport pentru vitamina D, numit DBP, este
fabricat de ficat.
100
Vitamina K are o importan deosebit, este vital

pentru carboxilarea precursorilor factorilor coagulrii.49
Ea este necesar pentru formarea factorilor II, VII, IX i X
ai coagulrii, deoarece ea este cofactorul esenial pentru
-carboxiglutamil-transferaz, o enzim care adaug un
grup -COOH la radicalul glutamil n orice peptid. Aceasta
capaciteaz fiecare protein ca s poat lua configuraia
adecvat pentru a participa la cascada coagulrii.
Capacitatea de stocare a vitaminei K n ficat este
limitat, iar depleia poate aprea cnd aportul a fost
diminuat timp de 4 sptmni. Necesarul zilnic de
vitamin K este foarte mic, mai puin de 0,1 mg/kg corp.
Totui, vitamina K este dat de obicei n doze farmacologice pentru a contracara efectele anticoagulantelor.
Tulburri ale coagulrii prin deficit de vitamin K
pot fi cauzate de colestaz, antibiotice, sindromul de
malabsorbie. Aceste tulburri pot fi corectate prin
administrarea vitaminei K parenteral.
n contrast, boala hepatocelular sever, cu
prelungirea timpilor de coagulare, nu rspunde bine la
vitamina K parenteral, deoarece este afectat nsi
sinteza factorilor coagulrii prin insuficiena celulei
hepatice. Corecia timpului de protrombin prin
administrarea de vitamin K poate fi utilizat ca indicator
al severitii bolii hepatocelulare.
Vitaminele E i C particip mpreun cu unele
metale la ndeplinirea unor funcii hepatice importante.
Metalele fier, cupru, zinc, mangan, seleniu i cobalt sunt
eseniale pentru funcia normal hepatic.
Vitaminele B hidrosolubile trec n sngele portal,
iar riboflavina, acidul nicotinic, vitamina B12, acidul folic,
i acidul pantotenic sunt reinute preferenial n ficat.
Acestea pot fi cofactori n numeroase reacii catalizate
de enzime sau pot fi metabolizate pentru depozitare sau
sinteza de forme active. Exemple de forme active ale
vitaminelor B, prelucrate i utilizate de ctre ficat, sunt
tiamin-pirofosfatul i piridoxal-fosfatul.
Vitamina B12 (ciancobalamina) este prelucrat
metabolic, apoi reciclat n circuitul enterohepatic.
Ficatul sintetizeaz transcobalamina II, protein
plasmatic pentru transportul vitaminei B12.
2.7. Microelementele
Ficatul are un rol esenial n metabolismul unor
microelemente ca: fierul (Fe), zincul (Zn), cuprul (Cu),
cobaltul (Co), manganul (Mn), seleniul (Se), iodul (I).
2.7.1. Fe
Hepatocitele sintetizeaz proteina transportoare de Fe,
numit transferin, cu 2 locuri de legare a Fe. Transferi-
na este capabil s preia Fe din unele celule (enterocite,

care l absorb din lumenul intestinal; macrofage, care
fagociteaz hematiile btrne) i s-l livreze altor celule
(eritroblati, hepatocite) care au receptori specifici
pentru transferin. Ea se leag de receptorii si membranari de pe eritroblati sau hepatocite, complexul Fetransferin intr n celule prin endocitoz, iar Fe este
transferat mitocondriilor care leag Fe de protoporfirin,
ce astfel devine hem. Transferina este apoi exocitat
pentru reutilizare. n plasm are o semivia de 8 zile. Fe
neutilizat pentru sinteza de hemoglobin este transferat
de transferin n depozite, care au dou forme:
feritina, familie de proteine heterogene purttoare
de Fe, fraciune solubil, mobilizabil, cu sediul n
esuturi: ficat (hepatocite i celule Kupffer),
mduva osoas, splin (macrofage), hematii i,
respectiv, n plasm (concentraia 100 ng/ml).
Ficatul conine 20-30% din totalitatea Fe din
organism. Feritina tisular este un depozit labil,
oricnd mobilizabil pentru nevoile de Fe ale
organismului. Feritina circulant din plasm provine din sistemul monocito-macrofagic, iar concentraia ei este proporional cu depozitele tisulare
(1 ng/ml feritin plasmatic corespunde la 8 mg
Fe n depozitele de feritin tisular);
hemosiderina, relativ insolubil, prezent n
special n ficat (hepatocite, celule Kupffer) i n
mduva osoas (macrofage).
Deoarece absorbia de Fe este destul de limitat,
organismul are un mecanism bine reglat pentru a recupera Fe. Hematiile btrne sunt fagocitate de macrofage
i digerate n fagolizozomi. De aici Fe este preluat de
transferin i este reutilizat. Acest sistem este foarte
eficace: pune la dispoziie 97% din necesarul zilnic de
Fe (~25 mg Fe), restul de 3% (~1 mg) provine din
absorbia intestinal.
ncrcarea cronic cu Fe este caracterizat prin
depunerea excesiv a Fe n esuturi, numit hemosideroz. Cnd acest depunere este asociat cu leziuni
tisulare, iar Fe total depete 15g, aceasta poart
denumirea de hemocromatoz. Hemocromatoza este
rar nainte de vrsta matur. Manifestrile tipice sunt
ciroza, hiperpigmentarea cutanat, diabetul zaharat i
cardiomiopatia, datorit depunerii Fe n esuturi. Fe seric
este crescut, iar saturarea transferinei este peste 70%.
Feritina seric i feritina din hematii este peste valorile
normale.50-53 Tipurile de hemocromatoze sunt prezentate n Tabelul 8.
2.7.2. Zn
Zincul este prezent n cantiti apreciabile n oase, dini,
pr, piele, ficat, muchi i testicule. Zn este esenial
Tabelul 8 Tipuri de hemocromatoze.

Hemocromatoza i hemosideroza
1. Hemocromatoza primar:
- Eroare genetic, cu absorbie crescut a Fe
- Trstur autozomal recesiv.
- Este cauzat de un defect al genei HFE,
situat pe cromozomul 6, aproape de locusul
HLAA (substituia C282Y).
2. Hemocromatoza sau hemosideroza secundar
a. Aport crescut de Fe
- transfuzii repetate
- Fe parenteral
b. Absorbie crescut de Fe
- ingestie crescut de Fe (terapie oral cu Fe)
- ingestie normal de Fe
- anemia cu hiperplazie eritroid
- posibil, megadoze de vitamina C
3. Hemosideroza focal
- hemosideroza pulmonar idiopatic
- hemosideroza renal idiopatic
- porphyria cutanea tarda cu hemosideroz hepatic
pentru activitatea unor enzime al cror cofactor este.
Printre acestea se afl ALA-dehidrataza, enzim ce
particip la sinteza hemului (vezi mai jos), localizat n
citosol.54,55 Deficitul de zinc se poate instala n cursul
hepatopatiilor i se manifest clinic prin apatie i
slbirea vederii nocturne.
2.7.3. Cu
Este un element indispensabil vieii. La natere, ficatul
conine 57% din Cu total al organismului. La adult,
organismul conine, n medie, 150 mg Cu, din care 1025 mg (6-17%) se afl n ficat. Restul este distribuit
ubicuitar. Dieta normal zilnic conine 2-3 mg Cu,
cantitate care depete mult nevoile fiziologice. Jumtate din cuprul alimentar se absoarbe, restul este
eliminat prin fecale. Cu absorbit n exces este eliminat
prin bil, prin intermediul lizozomilor hepatocitari.
Sunt bine cunoscute 12 proteine care au ca
grupare prostetic Cu, printre care: citocrom c-oxidaza,
ceruloplasmina, lizil-oxidaza.
Ceruloplasmina, 2globulin, cu GM 130.000,
este sintetizat i catabolizat n ficat. Gena ce
controleaz producia este localizat pe cromozomul 3.
Fiecare molecul poart 8 atomi de Cu i are o
semivia de 4 zile. Este, probabil, proteina transportoare a Cu n plasm, la proteinele conintoare de Cu
din esuturi, cci conine peste 90% din Cu plasmatic.
Restul este legat n majoritate de albumine, iar o mic
101
Fig.6 Sinteza hemului n hepatocit.

fraciune este legat de aminoacizi i poate fi important
n transportul Cu prin membranele celulare.
Funciile ceruloplasminei sunt puin cunoscute.
Unii bolnavi cu deficien ereditar de ceruloplasmin au
concentraii plasmatice foarte joase de ceruloplasmin i
un metabolism anormal al fierului, deoarece ceruloplasmina, numit i feroxidaz, catalizeaz transferul fierului
din depozitele celulare pe transferin. Transferina este
principalul transportor al Fe de la depozite la mduva
osoas i deci ceruloplasmina este important n meninerea fluxului de Fe ctre mduva osoas. Probabil c
este important pentru homeostazia Cu n ficat, doarece
obstrucia biliar prelungit, care mpiedic excreia Cu
prin bil, este asociat cu creterea concentraiei serice
a ceruloplasminei. Concentraia plasmatic normal
este de 230-440 mg/l i se msoar prin metode
imunologice sau prin activitatea sa de oxidare uoar a
unor amine aromatice.56-58
102

Sinteza ceruloplasminei poate fi afectat n boala
Wilson59, caracterizat prin defectul genei homeostaziei
Cu, situat pe cromozomul 13q14.3. Aceast gen,
numit ATP7B, codific o ATPaz membranar,
implicat n excreia Cu i ncorporarea sa n
ceruloplasmin. Exist peste 60 de mutaii descrise, cea
mai frecvent fiind substituia His1070Gly.
Boala Wilson se transmite autosomal recesiv i
const dintr-o alterare a metabolismului Cu, care
netratat duce la moarte. Afecteaz 1/30000 de indivizi,
homozigoi pentru gena homeostaziei Cu. Din populaia
globului, 1,1% sunt purttori heterozigoi ai unei asemenea gene. Heterozigoii pot avea concentraii plasmatice
foarte joase ale ceruloplasminei, dar fr simptome. La
bolnavi, Cu hepatic este crescut de 10-50 de ori,
ncepnd cu primele sptmni de la natere. Pn n al
5-lea an de via singurele dovezi de boal sunt deficiena de ceruloplasmin, mitocondrii hepatice anormale
i steatoza hepatic moderat. Totui, unii bolnavi pot

avea concentraii serice normale ale ceruloplasminei.
Manifestrile clinice ale intoxicaiei cu Cu apar la
bolnavii ntre 5 i 50 de ani. La 40-50% dintre ei primele
manifestri de boal apar la ficat, exprimate iniial prin
steatoz hepatic i transaminaze serice crescute.
Boala progreseaz cu dezvoltarea fibrozei i a cirozei,
care se pot complica prin instalarea unei hepatite acute
fulminante sau a hepatitei cronice active.
La 40-50% dintre pacieni boala ncepe n sistemul nervos central. La acetia Cu difuzeaz n snge i
de aici n toate organele, cu efectele cele mai nocive
asupra creierului, cu manifestri neurologice sau psihiatrice. Cu se depune totdeauna n membrana bazal
Descemet a corneei, formnd inelul galben-verzui al lui
Kayser-Fleischer, vizibil la examinarea refractometric a
ochiului.
Netratat (D-penicilamin/trientin), boala Wilson
este totdeauna fatal.
de rata formrii sintazei acidului -aminolevulinic (engl.

aminolevulinic acid synthase, ALAS), prima enzim a
cii. Localizat n membrana intern mitocondrial, ea
necesit un cofactor: piridoxal-5-fosfat. Activitatea enzimei n hepatocitele normale este foarte sczut, dar nivelul su crete considerabil cnd ficatul are nevoie s
produc mai mult hem, ca rspuns la diferite agresiuni
chimice, n contextul induciei enzimelor de detoxifiere
produs de aceste agresiuni. Sinteza enzimei este
reglat chiar de concentraia de hem, prin feed-back
negativ. La concentraii de hem mai mari ca cele ce
reprim ALAS este stimulat hem-oxigenaza din REN,
rezultnd creterea catabolismului hemului. Astfel,
concentraia hepatic de hem este meninut prin
echilibrul ntre sinteza de ALAS i hemoxigenaz,
ambele sub influena reglatoare a concentraiei de hem.
n contrast, ALAS din celulele eritroblastice este
refractar la variaiile hemului. Reglarea este diferit fa
de ficat. De altfel, ALAS din seria roie i, respectiv,
ALAS din celulele neeritroblastice sunt codificate de
gene diferite.
2.8. Hemul
2.8.1. Transportul hemului n plasm
Haptoglobina, secretat de ficat, este o protein
plasmatic, cu concentraia normal de 40-336 mg/dl.
Ea capteaz hemoglobina liber n plasm, formnd un
complex hem-haptoglobin, care scap de filtrarea
glomerular. Acest complex este pus la dispoziia
macrofagelor, inclusiv a celulelor Kupffer din ficat, pentru
a recupera componentele, n special fierul care poate fi
refolosit n organele hematopoietice sau n hepatocit
pentru resinteza hemului. n mod normal, hemoglobina
liber nu depete 5 mg/dl. Puterea combinatorie a
haptoglobinei este mare, fiind suficient pentru 50-150
mg hemoglobin/100 ml plasm. n cazul anemiilor
hemolitice severe, poate fi produs o cantitate att de
mare de hemoglobin liber, nct toat haptoglobina
este ocupat, iar n plasm rmne o cantitate
considerabil de hemoglobin liber, din care o parte
este excretat prin rinichi, rezultnd hemoglobinurie.
Hemopexina este o -globulin, care leag hemul
liber din snge. Este sintetizat de ficat i este preluat din
circulaie tot de ctre ficat, odat ce este legat de hem.
2.8.2. Sinteza hemului
Sinteza hemului are loc n principal n hepatocite i n
eritroblati. Etapele formrii hemului n hepatocit sunt
prezentate n Fig.6. Produii intermediari ai sintezei
hemului ca porfirinele se pot elimina prin bil (vezi mai
jos porfirinele).
Reglarea sintezei hemului n ficat este dependent
2.8.3. Rolul hemului

Hemul sintetizat n hepatocite nu este destinat exportului, ci intr n componena unor enzime hepatice, de
exemplu catalaza, guanilatciclaza, citocromii (cit P450),
citocromoxidaze. De aceea, perturbarea metabolismului
hemului are consecine asupra activitii acestor enzime
i a unor funcii legate de acestea.
2.8.4. Metabolismul hemului
Metabolizarea hemului (a protoporfirinei IX) are ca
produs bilirubina, care este prelucrat i apoi eliberat
din celul pe cale biliar (vezi mai jos). Catabolismul
hemului se produce n principal prin aciunea enzimei
hemoxigenaz, n cooperare cu alt enzim din reticulul
endoplasmic, NADPH-citocrom c (P450)-reductaza, alturi de enzima citosolic biliverdin-reductaza. Secvena
complet de reacii necesit oxigen i NADPH, iar
produii sunt bilirubin i monoxid de carbon n cantiti
echimolare. Hemoxigenaza este indus, n afar de
hem, de alte metaloporfirine, L-arginin, unii hormoni,
nemncare, stress, molecule toxice i xenobiotice. Pe
de alt parte, activitatea hemoxigenazei este inhibat de
metaloporfirine ca zinc-porfirina.
2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia

de bil
Prin secreia de bil ficatul particip la digestie, metabolism, excreie, detoxifiere i imunitate. Secreia bilei este
103
Fig.7 Rute ale circulaiei moleculelor n hepatocit. RE- reticul endoplasmic; T-transportor; R-receptor - ligand; CB- canalicul biliar.
un proces activ, relativ independent de fluxul sanguin.
Bila se formeaz prin contribuia a dou situri:
hepatocitele (domeniul biliar - membrana canalicular)
celulele ductelor biliare.
Pentru formarea bilei sunt utilizate dou ci: una
transcelular i alta paracelular (vezi Fig.7). Din cantitatea total de acizi biliari, colesterol, fosfolipide, bilirubin, 10-40 % sunt transportate i eliminate n bil prin
vezicule de exocitoz, iar restul sunt vehiculate prin
transportori membranari i prin difuzie citoplasmatic
mediat de proteine.
Compoziia bilei
Bila este un fluid complex, izo-osmotic cu plasma, ce
conine ap, electrolii, acizi biliari conjugai, colesterol,
fosfolipide (lecitin), acizi grai, pigmeni biliari (bilirubin), proteine (de exemplu: apoproteine, hormoni),
glutation. Prin bil se elimin numeroi compui exogeni, medicamente. Bila este o soluie micelar.
Concentraiile substanelor organice i anorganice sunt
prezentate n Tabelul 9.
104
2.10.Acizii biliari
2.10.1. Sinteza
Acizii biliari se sintetizeaz n REN din colesterol, astfel
bila joac un rol-cheie n balana colesterolului. n hepatocit are loc conversia colesterolului la acizi colici i chenocolici care se conjug apoi cu glicina sau taurina
rezultnd acizii biliari primari: acid glicocolic i, respectiv,
acid taurocolic, prezeni ca anioni.
2.10.2. Circulaia enterohepatic
Cantitatea total de acizi biliari este de 2-5 g. Circul de
2-3 ori n timpul unui prnz, de 6-10 ori ntr-o zi. Prin
scaun se pierd 0,2-0,6 g/zi i aceast cantitate este
nlocuit de acizii biliari nou-sintetizai.
n fiecare zi se secret aproximativ 0,5 g de acizi
biliari conjugai (taurocolat, glicocolat), reprezentnd
10% din cantitatea total vehiculat. Restul de 90% din
acizii biliari sunt reabsorbii din intestin i revin la ficat
care i transport n bil (circuit entero-hepatic).
n cursul fazei intestinale a circulaiei enterohepatice se formeaz sub aciunea bacteriilor intestinale, prin
dehidroxilare, acizi biliari secundari: acid deoxicolic i
Tabelul 9 Principalii constitueni ai bilei hepatice.

Componenta
Concentraia
Funcii principale
Destinaia
Ap
Solvent pentru celelalte

componente
Reciclare
Electrolii:
Menin bila izotonic cu

plasma
Reciclare
Emulgatori: pentru lipide n

intestin; pentru colesterol i
fosfolipide n bil
Reciclare
Na+
140-165 mEq/l
Cl-
3,8-5,8 mEq/l
HCO3-
93-123 mEq/l
K+
15-55 mEq/l
Ca2+
1,4-5,0 mEq/l
Mg2+
1,5-3 mEq/l
Acizi biliari:
acid glicocolic i
taurocolic
5-50 mM
Pigmeni bilari: mono- i

diglucuronid-bilirubin
Detoxifierea i eliminarea
bilirubinei
Colesterol
100-340 mg/dl
Fosfolipide (n principal
fosfatidil colin - lecitin)
150-800 mg/dl
Proteine (n principal
imunoglobuline A )
25-500 mg/dl
acid litocolic. Acidul ursodeoxicolic se formeaz primar

n ficat, prin sintez din colesterol sau teriar prin epimerizarea acizilor biliari secundari.
2.10.3. Transportul n snge
n snge acizii biliari circul legai de albumine i de
HDL. n mod normal, nivelul acizilor bilari n ser este
sczut, deoarece 95% din cei aflai n circulaia portal
sunt preluai eficient de ctre ficat. Nivelul lor crete la
bolnavii hepatici. Pruritul asociat cu icterul obstructiv
poate fi legat de nivelul seric crescut al acizilor biliari,
dei acetia nu se depun prea mult n piele.
2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit
Recaptai prin domeniul vascular al hepatocitelor de
ctre un transportor dependent de Na+, acizii biliari din
Eliminare prin fecale,

prelucrare n intestin de
ctre flora bacterian
Substrate pentru alte celule,

precursori pentru
componentele membranei i
pentru steroizi
Reciclare
Imunitate secretorie
Reciclare
circuitul enterohepatic sunt asociai cu glutationul de

ctre glutation-S-transferaz, apoi transportai n celul
i eliberai n domeniul biliar de ctre diferii transportori,
printre care i MRP (engl. multidrug resistance protein)
(vide infra). Secreia activ a acizilor bilari prin
membrana canalicular este pompa metabolic primar
a circulaiei enterohepatice.
Glutation-S-transferazele (GST) formeaz un
grup de enzime compuse din 2 subuniti, B1 i B2.
Funcia GST este aceea de a conjuga diferite substane,
inclusiv acizii biliari cu glutation (tripeptid cu sulf, format
din glicin, cistein i acid glutamic). Izoenzimele hepatice sunt detectabile prin RIA (radio immuno assay),
specific pentru fiecare dintre cele 2 subuniti. Concentraia lor seric crete sensibil n leziunile celulelor hepatice, de aceea sunt un bun indicator al acestor leziuni.
105
Tabelul 10 Transportori n hepatocit - domeniul sinusoidal (bazal).

Transportor
BTL
Molecule transportate
Omologie
Caracteristici
Localizare celular
funcionale
electrogen; afinitate domeniu sinusoidal
joas
subunitate a F1-ATPazei din membrana

intern mitocondrial
afinitate joas
anioni organici, BSP
(bilitranslocaza)
OABP
anioni organici
domeniu sinusoidal
BSP/BR - BP anioni organici: bilirubin, BSP

(BBBP)
independent de Cl-; domeniu sinusoidal

electroneutru,
afinitate joas
OATP
acizi biliari (colat, taurocolat),

BSP, estron 3-sulfat, ouabain,
ajmalin;cationi organici
hidrofobi sau amfipatici
domeniu sinusoidal
dependent de Cl-,
independent de
Na+, afinitate nalt
NTCP
Na+ / taurocolat
simport Na+ taurocolat
FABP pm/
mAspAT
acizi grai
FATP
acizi grai
exprimat puin n ficat
OCT1
cationi organici hidrofili
domeniu sinusoidal
PGT
prostaglandine
aspartat aminotransferaza
mitocondrial
(identitate!)
domeniu sinusoidal,
prezent exclusiv n
hepatocite, lipsete
din celulele biliare
matrina F/G 1,
protein a matricei
nucleare
exprimat intens n
ficat, domeniu
sinusoidal
domeniu sinusoidal
Transportori n hepatocit - domeniile lateral i biliar (apical).

Transportor
Molecule transportate
Transportori
ABC:
- MRP1/
anioni conjugai amfipapompa GS-X tici
- MRP2/
cMOAT
anioni conjugai amfipatici
- MDR1
compui cationici puternic

hidrofobi sau amfipatici
Caracteristici funcionale
Localizare celular
transport dependent de ATP

exprimare joas n hepatocitele normale, crete mult n
proliferare
domeniu lateral
translocarea n membrana
canalicular e stimulat de
PKA, iar activitatea
transportoare e stimulat de
PKC; lipsete n sindromul
Dubin-Johnson
domeniu biliar
domeniu biliar
- MDR2
- c-BAT
106
acizi biliari
baza molecular a fluxului

biliar dependent de acizii biliari
domeniu biliar
Fig.8 Transportori n hepatocit. Ruta hidrofil i ruta hidrofob n excreia hepatobiliar (explicaiile prescurtrilor n Tabelul 8).
Acizii biliari au o aciune emulgatoare asupra
hranei ingerate, ceea ce favorizeaz absorbia acizilor
grai i a monogliceridelor, ca i a vitaminelor liposolubile. n absena secreiei de bil, grsimile alimentare nu
mai sunt absorbite, ci sunt eliminate prin materiile fecale
(steatoree). Acidul litocolic induce ciroza la animale de
experien. Un depozit sczut de acizi biliari predispune
la formarea de pietre n vezica biliar.
Bila conine i cationi organici care sunt secretai
cu ajutorul unui transportor specific (MDR2-pgp170),
aparinnd grupului de transportori ABC (ATP-binding
cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabelul 10).
2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar
Aproape toat bila e format de hepatocite i secretat
n canaliculele biliare, ale cror perei sunt formai de
membranele hepatocitelor. Din cauza corelaiei dintre
fluxul biliar i cantitatea de acizi biliari excretai, termenul
de flux biliar dependent de acizii biliari descrie aceast
fraciune a formrii bilei. n plus, exist un flux biliar ce
variaz n absena acizilor biliari sau n prezena unei
cantiti constante de acizi biliari, fraciune numit flux
biliar independent de acizii biliari.
Fluxul biliar total nestimulat la un om de 70 kg a fost
estimat la 0,41-0,43 ml/min. Din acesta 0,15-0,16 ml/min
este flux dependent de acizii biliari, iar ali 0,16-0,17 ml/min

reprezint flux biliar independent de acizii biliari, iar
0,11 ml/min reprezint secreia ductulilor biliari. n condiii
fiziologice, fluxul biliar total pe zi este 600-1000 ml.
Aceast cantitate poate varia considerabil n funcie de
prezena unor stimulatori sau inhibitori fiziologici.
Presiunea bilei: 10-20 cm salin.
2.10.5.1. Fluxul biliar dependent de acizii biliari
Principala problem n nelegerea formrii bilei: cum
este generat fluxul de ap n canaliculele biliare?
Presiunea hidrostatic nu este un factor important,
pentru c fluxul biliar poate continua la o presiune
hidrostatic ce o depete pe cea din sinusoide. Gradientele osmotice create de hepatocite n raport cu
membrana canalicular par s fie motorul secreiei.
Manitolul este preluat de hepatocite din snge i
este excretat prin canaliculele biliare i este inert n
ductele biliare. Astfel, clearance-ul manitolului poate fi
utilizat pentru msurarea fluxului net de ap n canaliculele biliare. Aceast metod a artat c la om i la alte specii
exist o corelaie liniar ntre mrimea fluxului canalicular
i cantitatea de acizi biliari excretai. Acest fenomen este
numit flux biliar dependent de acizii biliari i este probabil
consecina proprietilor osmotice ale acizilor biliari.
107
Acizii biliari conjugai sunt anioni secretai de

hepatocite prin membrana canalicular printr-un sistem de
transport activ, diferit de cel utilizat de ali anioni organici ca
bilirubina conjugat, bromosulfoftaleina (BSP). Acizii biliari
conjugai trec n canaliculi, iar proteinele mebranare care-i
leag pot fi importante n acest proces. Secreia de
colesterol i fosfolipide este strns legat de secreia
acizilor biliari. Cnd concentraia acizilor biliari, care sunt
detergeni, depete un anume nivel critic se formeaz
micele, care ncorporeaz i colesterolul i lecitina.
Stimularea fluxului biliar independent de acizii biliari de
ctre glucagon poate descrete excreia colesterolului.
2.10.5.2. Fluxul biliar independent de acizii biliari
Fluxul biliar dependent de acizii biliari nu explic
formarea ntregii bile canaliculare. Cantitatea de acizi
biliari este direct proporional cu fluxul biliar. Cu toate
acestea, atunci cnd excreia de acizi biliari este redus,
fluxul biliar se menine la un nivel ridicat, acest fapt fiind
atribuit unui mecanism independent de acizii biliari. Din
pcate nu poate fi msurat direct, pentru c nu se poate
obine situaia n care bila s fie complet lipsit de acizi
biliari, chiar la cele mai joase valori ale fluxului biliar.
Mecanismul producerii fluxului biliar independent de
acizii biliari este necunoscut, dar se presupune c este
implicat secreia de Na+, prezent n cantiti suficiente
n bil. De asemenea, fluxul biliar independent de acizii
biliari se coreleaz bine cu activitatea ATP-azei de
Na+/K+ a hepatocitului. De aceea, cel mai probabil
mecanism al acestui flux independent de acizii biliari
este pomparea Na+ de ctre hepatocit prin membrana
canaliculului biliar, ceea ce creeaz un gradient osmotic,
urmat de trecerea apei prin membran. Majoritatea Na+
este secretat n canaliculele biliare, iar bicarbonatul e
secretat n cantiti mari n ductulii biliari.
Cnd intr n ductele biliare mai mari, bila este
izoosmotic cu plasma, ceea ce implic disiparea gradientelor create de acizii biliari i Na+. Se crede c echilibrarea
are loc n canaliculele biliare. Deci, secreia bilei este
rezultatul crerii i disiprii gradientelor osmotice n
canaliculele biliare. nelegerea acestor procese ar putea
explica apariia colestazei n cazul afectrii hepatocelulare.
O contribuie la volumul total al bilei o aduc i
celulele epiteliale ale ductulilor biliari i ale ductelor
biliare, distal de canaliculi. Bila este modificat prin
secreia sau absorbia apei i electroliilor sodiu, clor,
bicarbonat, de ctre celulele epiteliale.Vide infra.
2.10.5.3. Reglarea fluxului biliar
Ingestia de alimente stimuleaz producia de bil, ambele fraciuni.
Substanele care au efect coleretic la fel cu acizii
108
bilari sunt: BSP, fluoresceina, verdele de indocianin,

ageni radiologici, florizina.
Acizii biliari din intestin au efect de feed-back
negativ asupra eliberrii colecistokininei din intestin.
Bilirubina este ncorporat n micele i nu produce
colerez, chiar dac se infuzeaz cantiti foarte mari.
Fluxul independent de acizii biliari este stimulat de
barbiturice, hormon tiroidian, insulin, secretin, glucagon, VIP, teofilin, dibutiril-AMPc, prostaglandinele A1,
E1 i E2, salicilai. Dintre toi stimulatorii fluxului independent de acizii biliari, secretina i glucagonul par s
fie cei mai buni candidai pentru reglarea natural,
fiziologic. Este inhibat de ouabain, acid etacrinic,
amilorid, clorpromazin i somatostatin.
Nervul vag are efect nesemnificativ asupra formrii sau compoziiei bilei.
2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie

Funcia exocrin este legat de funcia de detoxifiere
deoarece bila este vehiculul de excreie a deeurilor
endogene ca bilirubina, a medicamentelor, a toxicelor i
a imunoglobulinelor A (Ig A).
Substanele lipofile nu pot fi eliminate fr a fi
transformate n compui hidrosolubili. Aceast transformare cuprinde mai multe faze:
faza 1: reacii produse de sistemul de oxigenaze cu
funcii multiple (cit P-450), care introduc un radical O n aceti
compui; aceste reacii se produc n reticulul endoplasmic;
faza 2: conjugarea produilor fazei precedente cu
glutation prin GST dar i cu acid glucuronic sau acid
sulfuric; aceste reacii se produc n citosol;
faza 3: compuii sunt eliminai de ctre pompele
sau transportorii membranari; excreia conjugatelor cu
glutation, acid glucuronic sau sulfuric se face prin intermediul unei ATP-aze numite fie MOAT (multispecific organic
anion transporter), fie MRP (multidrug resistance protein),
aparinnd grupului transportorilor de tip ABC (ATP-binding cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabel 10
i Fig.8).
2.12. Bilirubina
Una dintre funciile excretorii ale ficatului este degradarea protoporfirinei IX, derivat din proteinele cu hem,
la pigmeni biliari, tetrapiroli cu lan deschis. Acetia sunt
bilirubina i biliverdina.
O funcie foarte important a ficatului este eliminarea bilirubinei din snge prin excreia ei n bil.
Bilirubina este un pigment toxic, insolubil, de culoare
galben-roiatic, care se formeaz prin degradarea

protoporfirinei din hem. Sursele sunt hemoglobina din
eritrocitele btrne sau din seria roie a mduvei osoase
i alte proteine cu hem (de exemplu citocromii), care sunt
fagocitate de ctre celulele Kupffer sau de fagocitele
mduvei i splinei. Pentru a fi excretat, bilirubina trebuie
s devin solubil n ap. Acesta este scopul major al
metabolizrii ei, care are loc n 5 etape majore:74-76
2.12.1.Formarea
Zilnic se formeaz 250-300 mg de bilirubin, din care
70-80% provine din eritrocitele btrne, iar restul din
proteine cu hem localizate n special n mduva osoas
i ficat. Hemul din hemoglobin este degradat de ctre
hem-oxigenaz n fier i biliverdin. Biliverdina este
convertit n bilirubin de ctre o alt enzim biliverdinreductaza. Aceste etape au loc n fagocite. Hemoliza
crescut a hematiilor este cea mai important cauz a
formrii bilirubinei n exces.
2.12.2.Transportul n plasm
Bilirubina nu este solubil n ap. Bilirubina neconjugat
este deci transportat n plasm legat de albumin i nu
poate traversa membrana glomerular; de aceea nu apare n urin. Legarea bilirubinei este mai slab n acidoz
sau n prezena unor substane care competiioneaz
pentru locurile de legare: unele antibiotice, salicilaii.
2.12.3.Preluarea de ctre hepatocite
Detaliile acestui proces sunt puin cunoscute. Probabil
c se produce prin transport activ i implic separarea
de albumin. n citoplasm se leag de unele proteine
ca ligandin (sinonime: proteina Y; glutation-transferaza
B) i proteinele Z (leag i steroizii) care joac un rol n
transportul intracelular.
2.12.4.Conjugarea
Bilirubina liber este concentrat n ficat i este
conjugat cu UDP-acid glucuronic, n reticulul endoplasmic neted, cu ajutorul enzimei UDP-glucuronil-transferaz, formnd bilirubina conjugat, solubil n ap.
2.12.5.Excreia biliar
Cea mai mare parte a conjugatului - bilirubin- diglucuronid
este transportat n citoplasm prin vezicule golgiene, apoi
eliberat prin membrana domeniului biliar datorit unui
sistem de transport (MOAT sau MRP) i excretat prin bil.
Totui, o cantitate mic de bilirubin conjugat este
eliberat i n snge.
2.12.6.Circuitul enterohepatic
Bilirubina din bila excretat n intestin este redus de
bacterii la produse necolorate mezobilirubinogen i

stercobilinogen, cunoscut global ca urobilinogen,
excretate prin scaun. O fraciune de urobilinogen este
oxidat la urobilin (stercobilina), pigment maro, care d
scaunului culoarea normal.
Cantiti considerabile de bilirubin i urobilinogen sunt reabsorbite din intestin i ajung din nou la
ficat unde ciclul se reia, iar cantiti mici de urobilinogen
ajung n urin. Rinichiul filtreaz i excret bilirubina
conjugat dar nu poate elimina bilirubina neconjugat.
2.12.7.Variaii patologice
Icterul
Acumularea bilirubinei n snge are drept rezultat icterul.
Acesta se produce cnd unul dintre procesele menionate este afectat. Cnd producia de bilirubin este prea
mare i depete capacitatea ficatului de a o excreta, fie
cnd preluarea sau conjugarea bilirubinei sunt defectuoase datorit mbolnvirii celulelor hepatice rezultatul este
icter cu hiperbilirubinemie neconjugat. Afectarea excreiei biliare duce la icter cu hiperbilirubinemie conjugat.
Determinarea n snge a concentraiilor de bilirubin conjugat i neconjugat poate fi utilizat ca
indicator al funciei hepatice, la bolnavii cu icter.77 n
practic, ns, bolile hepatice i obstrucia biliar duc la
defecte multiple, cu hiperbilirubinemie mixt. Mai mult, o
mare parte din bilirubina conjugat este legat foarte
strns de albumin (-bilirubin) i nu poate fi msurat
prin tehnicile de rutin. Astfel, la majoritatea bolnavilor cu
afeciuni hepatobiliare evidente, cercetarea celor dou
feluri de bilirubin nu are prea mare valoare diagnostic,
deoarece nu difereniaz afectarea hepatocelular de
obstrucia biliar. Ea merit s fie fcut doar la bolnavi cu
o afectare hepatic discret, care produce icter n absena
unor dovezi patente de boal hepatic, ca n cazul unor
defecte familiale: sindromul Gilbert i sindromul CriglerNajjar cu hiperbilirubinemie neconjugat, respectiv
sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor cu
hiperbilirubinemie conjugat necolestatic.
Sindromul Gilbert 78
Este important clinic deoarece afecteaz 3-5% din
populaie i poate fi confundat cu icterul hemolitic sau cu
hepatita cronic. Se manifest prin hiperbilirubinemie
uoar neconjugat. Are un caracter familial, unii membri
ai unei familii pot fi afectai, dar este greu s fie stabilit cu
precizie modul de transmisie genetic.79 Patogeneza
este i ea neclar (scderea expresiei genei UGT1,
datorit prezenei suplimentare a dou nucleotide (TA) ).
Exist defecte complexe n preluarea bilirubinei de ctre
celula hepatic, iar glucuronil-transferaza este sczut.
109
(fiind vorba de o tulburare de stocare i nu de excreie a

bilirubinei).
Alte boli moleculare
Alte boli moleculare sunt: hiperbilirubinemia neonatal cu
bilirubin neconjugat, hiperbilirubinemia neconjugat,
colestaza recurent intrahepatic.
2.13.Porfirinele
Bilirubina este doar unul dintre pigmenii biliari. Porfirinele, implicate n formarea hemului, (vezi mai sus) rmase
nedegradate la bilirubin, sunt i ele eliminate prin bil.
Fig.9 Incluziuni pigmentare (sgei) n citoplasma unui

hepatocit. Sindrom Dubin-Johnson. Electronomicrografie x
30000 Colecia Institutului Naional V. Babe.
Sindromul Crigler-Najjar 80
Este o boal genetic rar ce const n deficitul de
glucuronil-transferaz. Apare n dou forme: tipul I boal autosomal recesiv cu hiperbilirubinemie sever,
ce are de obicei sfrit letal pn la vrsta de 1 an;81
tipul II - boal autosomal dominant cu hiperbilirubinemie mai puin sever (<20 mg/dl), cu supravieuire
lung, fr afectare neurologic.82 Fenobarbitalul, care
induce parial glucuronil-transferaza, poate diminua
icterul n tipul 2 de boal.
Variaii patologice
Un grup de boli caracterizate prin deficiena n activitatea
de sintez a hemului poart numele de porfirii (vezi
Tabelul 11). Ele se caracterizeaz prin nivele crescute ale
porfirinelor sau precursorilor: acid -aminolevulinic (ALA)
i porfobilinogen (PBG), care, n mod normal, se elimin
prin bil. Produi n exces, sunt eliberai n snge pe la
polul sinusoidal al hepatocitelor i se acumuleaz n
esuturi sau sunt excretai n urin i scaun. Simptomele
cardinale ale porfiriilor sunt fotosensibilitatea, datorat
acumulrii porfirinelor n piele i dezordinile neurologice.
Clinic, apar dureri abdominale puternice, grea, vrsturi,
diaree, hipertensiune, convulsii, parestezii i pareze ale
nervilor periferici. Se face diagnosticul diferenial cu alte
cauze de abdomen acut. Tratamentul include infuzia de
hematin sau de hemarginin, care inhib ALA sintetaza.
2.14.Medicamente liposolubile
Sindromul Dubin-Johnson (Fig.9)
Boal autosomal recesiv cu icter uor. Este afectat
excreia unor anioni organici, printre care i bilirubina, dar
excreia acizilor biliari este nemodificat. Cauza
molecular este absena transportorilor de tip
MRP2/cMOAT din membrana canalicular. Hiperbilirubinemia este conjugat, de aceea bila apare n urin.
Spre deosebire de subiecii normali, care excret
predominant coproporfirin III, n sindromul DubinJohnson se excret predominant coproporfirin I. Ficatul
este normal histologic, dar este foarte pigmentat datorit
prezenei, din cauze necunoscute, a unui pigment asemntor cu melanina, care se depune n celula
hepatic.84
83
Sindromul Rotor
Este similar cu sindromul Dubin-Johnson, dar ficatul nu
este pigmentat i exist alte mici diferene metabolice
110
Prelucrarea medicamentelor liposolubile, printre care

barbituricele (folosite n mod curent ca sedative) are loc n
ficat. Medicamentele i substanele sunt inactivate prin
oxidare, metilare sau conjugare. Enzimele care particip
sunt localizate mai ales n REN. Administrarea acestui tip
de medicamente induce hipertrofia acestui organit cu
creterea cantitativ a enzimelor care le metabolizeaz.
Glucuronil transferaza, enzima care conjug bilirubina cu
acid glucuronic, conjug i alte substane ca: steroizi,
barbiturice, antihistaminice, anticonvulsivante. Proliferarea membranelor REN este un rspuns adaptativ care
crete capacitatea hepatocitelor de a elimina medicamentul inductor.87,88 Aceste modificri biochimice i
ultrastructurale sunt baza instalrii fenomenului de
toleran - scderea progresiv a eficacitii unui
medicament, dup administrarea pe termen lung.
Tabelul 11 Porfiriile i defectele lor enzimatice.

Deficitul enzimatic
Porfiria
Situl principal al
defectului biochimic
Modul de transmitere
Acid amino-levulinicdehidrataza
Porfiria prin deficit de ALAdehidrataz
Ficat
Recesiv
Porfobilinogen
- deaminaza
Porfiria acut intermitent
Ficat
Dominant
Uroporfirinogen III
- cosintaz
Porfiria eritropoietic congenital
Mduva osoas
hematogen
Recesiv
Uroporfirinogen III
- decarboxilaz
Porphyria cutanea tarda
Ficat
- tip I
Dobndit
- tip II
Dominant
- tip III
Dominant
Porfiria hepato-eritropoietic
Ficat i mduv osoas

hematogen
Recesiv
Coproporfirinogen IIIoxidaz
Coproporfiria ereditar
Ficat
Dominant
Protoporfirinogen
-oxidaz
Porfiria variegata
Ficat
Dominant
Mduv osoas
hematogen
Dominant
Ferochelataz
Protoporfiria eritropoietic
2.15.Hormonii
Ficatul preia prin endocitoz mediat de receptori n
domeniul sinusoidal al hepatocitelor, unii hormoni proteine sau steroizi - produi de glandele endocrine, i
transport prin vezicule i i excret n bil, pe la polul
canalicular al hepatocitelor. Unii hormoni traverseaz
celula pe o cale direct (transcitoz) i sunt eliberai
intaci n bil prin exocitoz n domeniul biliar. Alii
urmeaz o cale indirect n care veziculele fuzioneaz n
drumul lor cu lizozomi primari n care coninutul este
descompus, apoi produii sunt eliminai n bil. Alii sunt
prelucrai fiind substratul unor modificri biochimice,
dup care sunt eliberai fie pe la polul biliar, fie pe la cel
vascular al hepatocitului.
De exemplu, insulina i glucagonul vin direct prin
vena port, sunt endocitai, transportai prin vezicule i
sunt parial eliminai prin bil. Corticosteroizii, dup
hidrogenarea ciclului A n celula Kupffer, sunt conjugai
n hepatocit, care elimin n permanen astfel hormonii
suprarenalei. Estrogenii i progesteronul sunt i ei
metabolizai, conjugai i eliminai n cea mai mare parte

prin domeniul vascular, dar i prin domeniul biliar al
hepatocitului. Fraciunea mic eliminat prin bil execut un circuit entero-hepatic. Testosteronul i ali androgeni sunt de asemenea redui, apoi glucuronoconjugai
n hepatocit. Tiroxina (T4) este deiodat i astfel convertit n triiodotironin (T3), dup care este eliberat n
snge pe la polul vascular.
2.16.Imunoglobulinele A (IgA)
Hepatocitele au o funcie ajuttoare n imunitate, prin
sinteza de component secretorie pentru IgA. Plasmocitele secret IgA n lamina propria a intestinului. Moleculele de IgA se complexeaz cu component secretorie n
celulele intestinale i sunt apoi secretate n lumenul
intestinal. ns, numai o parte din moleculele de IgA din
lamina propria parcurg aceast rut direct spre lumenul
intestinal. O alt parte este transportat prin limf la
ductul toracic i apoi n circulaia general, de unde sunt
111
preluate de celulele hepatice. IgA din snge vor ajunge

n final n intestin pe calea hepato-biliar.
Componenta secretorie este continuu sintetizat
de celulele hepatice i este inserat n membrana
celular ca protein-receptor transmembranar n
domeniul perisinusoidal ce privete spre spaiul Disse.
IgA se fixeaz pe componenta secretorie, sunt preluate
prin endocitoz mediat de receptori, i transportate prin
vezicule la canaliculele biliare unde componenta secretorie este clivat, apoi anticorpii sunt exocitai n bil,
care i transport n lumenul intestinal. IgA sunt prezente
n bil ntr-o concentraie de 4 ori mai mare dect n
snge. Dac ductul biliar este ligaturat la animale de
experien, cantitatea de IgA din snge crete
considerabil, iar cea din lumenul intestinal scade la 1/10
din concentraia normal. Este deci evident c IgA din
bil contribuie major la nivelul anticorpilor din lumenul
intestinal.
3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE

CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE
Sistemul de ci biliare prelucreaz bila la mai multe
nivele:
1. ductulele Hering leag canaliculele bilare intercelulare de ductele biliare interlobulare;
2. ductele biliare interlobulare sunt nconjurate de un
plex vascular periductal ce permite reabsorbia
unor molecule;
3. celulele epiteliale ductale secret ioni bicarbonat
i substane ca ceruloplasmina;
4. n cile biliare extrahepatice se adaug mucusul
secretat de grupuri de celule mucoase din epiteliu,
apoi mucusul secretat de glandele mucoase din
lamina propria de la gtul vezicii biliare;
5. contracia i relaxarea sfincterului Oddi, comandate mai ales umoral, regleaz trecerea bilei n
duoden;
3.1. Modificarea bilei n arborele biliar

Ductulele i ductele bilare servesc drept conducte pentru
transportul bilei din spaiile canaliculare la duoden.
Volumul i compoziia chimic ale bilei sunt modificate n
trecerea prin arborele biliar. O caracteristic important a
transportului fluidului i electroliilor este aceea c
ductulele biliare intrahepatice secret n bil un fluid bogat
n bicarbonat, ori de cte ori sunt stimulate de ctre
secretin. Totui exist diferene de specie n secreia
ductular indus hormonal. La obolan, dei exist
112
receptori pentru secretin pe celulele biliare, rspunsul la

secretin este foarte slab. La om, stimularea prin secretin
duce la un rspuns dependent de doz, cu dublarea sau
triplarea fluxului biliar bazal, nestimulat, cu creterea
HCO3- la 80 mmol/l. Secretina se leag de receptorul su
i prin aceasta duce la creterea intracelular de AMPc.
Mai muli transportori de ioni i canale ionice au fost identificate n epiteliul biliar. Ele sunt prezentate n Tabelul 12
(vezi i Fig.8). Volumul secreiei ductelor poate fi crescut
de secretin. Secretina acioneaz prin inhibiia absorbiei
ductale a apei i srurilor i, aa cum era de ateptat, nu
crete clearance-ul manitolului.
3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar

3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular
n celulele biliare intrahepatice umane, imortalizate in
vitro, pH-ul intracelular este aproximativ 7,16. Stimularea
prin secretin nu modific pH-ul biliar intracelular la om.
3.2.2. Secretina i exocitoza
Secretina produce exocitoz n celulele ductale biliare.
Rolul exocitozei nu e bine definit n secreia bilei de ctre
celulele biliare. Probabil contribuie la exteriorizarea
canalului pentru ap (aquaporina) n toat membrana
celular i la inseria reglatorului conductanei transmembranare din fibroza chistic (CFTR) n polul apical al
membranei celulare. Exocitoza de vezicule indus de
secretin, poate fi responsabil de expansiunea membranei bazolaterale i implic inseria H+-ATP-azei vacuolare
n acest domeniu bazolateral, unde H+-ATP-aza poate
cauza secreia electrogen de H+ n lichidul interstiial i
s susin (activeze n mod secundar) secreia ductular
de HCO3-, declanat electric. n procesul exocitozei un
rol esenial l au microtubulii.
3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de
secretin
Secreia ductular de NaHCO3, NaCl i ap este stimulat de secretin pe o cale dependent de AMP-ul ciclic.
Este inhibat de somatostatin, probabil prin interferen
cu rata sintezei de AMPc n celulele ductulare.
Mecanismul responsabil de secreia bicarbonatului n celulele biliare este incomplet cunoscut. Se
tie totui c HCO3- secretat provine din HCO3extracelular. Teoretic, ionii HCO3- pot ajunge n bil pe
dou ci: 1. prin transport transepitelial; 2. prin transport
epitelial vectorial H+/HCO3-.
1. Transportul transepitelial este independent de
anhidraza carbonic, deoarece nu implic reacii
de carboxilare sau hidratare.
Tabelul 12 Molecule implicate n traficul de ioni n celulele biliare din cile intrahepatice: canale ionice, pompe transportori n
membrana plasmatic i anhidraza carbonic n citosol.
Denumire
(prescurtare)
Reglatorul conductanei transmembranare
din fibroza chistic
(CFTR)
Canale anionice cu
conductan mare
Schimbtorul
Cl-/ HCO3
Specia
Localizare /
domeniul
membranar
om
apical
canal de Cl-, scoate Cl- din

celul
obolan
apical
trafic de Cl- i HCO3-
om, obolan
apical
scoate HCO3- i introduce Cl-,

alcalinizeaz pH-ul intracelular
n celulele acidifiate
om
bazolateral
independent de Na+
(AE2)
Schimbtorul
Cl-/ HCO3-
Rol
introduce HCO3- i Na+,
Reglare
stimulare prin
AMPc i Ca2+
inhibiie prin
proteinele G
stimulare prin AMPc,

probabil secundar
scoate Cl- i H+; alcalinizeaz

pH-ul intracelular n celulele
acidifiate; necesit prezena
Na+
dependent de Na+
Simportul Na+/HCO3-
obolan
probabil
bazolateral
electrogen
Schimbtorul Na+/H+
om, obolan,
porc
probabil
bazolateral
extruzia H+ n celulele
acidifiate; nu este implicat n
secreia de bicarbonat
Simport Na+/K+/2Cl-
om
apical
intracelular,
citosol
formarea i secreia de HCO3-
Aquaporina, canal de
ap (CHIP)
apical i
bazolateral
faciliteaz micarea apei n i

din celul, ca rspuns la
gradientele osmotice
bazolateral
scoate H+ din celule
H+-ATP-aza vacuolar porc, la om nu

a fost descris
nu este influenat de
secretin
introduce Na+, K+, 2Cl-;crete nu este influenat de

secretin
secundar reabsorbia HCO3- n
absena stimulrii
Anhidraza carbonic II om, obolan,

porc, cobai
om, obolan
?
osmotic
113
Transportul transepitelial al apei rezultnd din

secreia ductular a bicarbonatului are loc n mare parte
prin canalele de ap (aquaporina). O parte din ap trece
ns pe cale paracelular.
LUMEN BILIAR
3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul

entero-hepatic
Ig A - CS
LAMINA PROPRIA
Fig.10 Secreia imunoglobulinelor A i transportul lor n bil
de ctre celulele epiteliului vezicii biliare
CS - componenta secretorie; IgA - imunoglobuline A; IgA
- CS - complex ntre componenta secretorie i imunoglobulinelele A.
2.Transportul vectorial al H+/HCO3- este dependent de
anhidraza carbonic, doarece reaciile catalizate de
ea: hidratare/carboxilare sunt necesare pentru
eficacitatea transportului. Aproximativ 70% din
secreia ductular de bicarbonat dependent de
secretin este mediat de anhidraza carbonic.
Ieirea bicarbonatului prin membrana apical n bil
implic schimbul Cl-/HCO3-. Evenimentul iniial este
deschiderea conductanei pentru Cl-, reglat de
AMPc, n membrana apical. Aceasta permite Cl- s
ias n bil i depolarizeaz membrana plasmatic.
Schimbarea concentraiei Cl- activeaz, la rndul ei,
schimbtorul Cl-/HCO3-. O parte din ionii HCO3poate s ias prin canalul anionic cu conductan
mare din membrana apical depolarizat. Un
potenial luminal electronegativ atrage dup sine
transportul paracelular al ionilor de Na+.
Nu este clar ce mecanism anume furnizeaz
energia care determin ieirea secundar a anionilor
prin membrana plasmatic apical, dar exist argumente care conduc spre trei posibiliti: 1. Na+/K+-ATP-aza,
2. H+-ATP-aza vacuolar; 3. ambele coopereaz.
114
Compoziia electrolitic a bilei este modificat n timpul

secreiei de anioni organici lipofili, ca acidul ursodeoxicolic.
Administrarea de acid ursodeoxicolic stimuleaz
fluxul biliar i duce la secreia bilei bogate n bicarbonat.
Hipercolereza depinde de prezena HCO3-. Se crede c
acidul ursodeoxicolic este secretat n bil sub form
anionic i apoi protonat n ductuli. Forma protonat este
apoi reabsorbit pasiv de ctre epiteliul biliar i se
rentoarce n snge n vasele periductulare, de unde este
returnat n sinusoide. Rezultatul net este producia unei
molecule HCO3- n lumenul ductului biliar pentru fiecare
molecul de acid ursodeoxicolic protonat i reabsorbit.
Deci, CFTR, opernd n conjuncie cu schimbtorul
Cl /HCO3- i posibil cu canale anionice cu conductan
mare, joac un rol central n secreia ductular secretindependent. Mecanismul activ primar al transportului
ionic este reprezentat de Na+/K+-ATP-az sau de H+-ATPaza vacuolar sau de o combinaie a lor. Canalul de ap
(aquaporina) mediaz micarea apei declanat osmotic.
Unii acizi biliari neconjugai, de exemplu acidul
ursodeoxicolic, moduleaz volumul i compoziia
electrolitic a bilei, prin circulaia lor enterohepatic.
3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar
Vezica biliar este branat lateral la calea excretorie;
Funcia vezicii biliare este de a stoca i a concentra de aproximativ 10 ori bila care este continuu secretat de ficat i de a o elibera atunci cnd hrana este prezent n duoden, fapt semnalat de secreia unor hormoni.
Mecanismul concentrrii bilei seamn cu cel din
alte epitelii care transport intensiv ap i ioni, ca:
epiteliul tubului contort proximal din rinichi, epiteliul
intestinal, epiteliul plexului coroid. Aceast funcie a
epiteliului depinde de diferenele de compoziie
molecular ale domeniilor apical i bazo-lateral ale
celulelor epiteliale.
Canalele ionice prezente n membrana apical permit trecerea ionilor de Na+ n celul, iar pompa de Na+/K+
din membrana bazolateral transport activ Na+ din celul
n spaiul extracelular. Concentraia crescut a Na+ n
acest spaiu atrage dup sine micarea apei, ce traverseaz epiteliul, concentrnd astfel bila coninut n lumen.
Fig.11 Ficat fetal uman

(sptmna 14)
Eritroblati (E) n apoziie cu
hepatocite (H), celule de
reticul (R)
Coloraie HE. Micrografie x
600.
H
H
E
R
3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a

contraciei vezicii biliare
Curgerea bilei dinspre ficat i golirea vezicii biliare sunt
reglate de hormoni secretai de celulele enteroendocrine. Secretina, colecistokinina i gastrina cresc
fluxul biliar. Intrarea hranei n duoden provoac secreia
de colecistokinin n snge, care o transport la vezica
biliar, unde provoac contracii ritmice ale muchilor
netezi. Aproape concomitent, colecistokinina provoac
relaxarea sfincterului Oddi.
Secreia de IgA este realizat de plasmocite din
lamina propria a vezicii biliare. Moleculele de IgA sunt
apoi cuplate cu componenta secretorie produs de
celulele epiteliului biliar, transportate i eliberate pe la
polul apical. Astfel vezica biliar contribuie la creterea
concentraiei IgA din bil (Fig.10).
4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA

SNGELUI DE CTRE CELULELE KUPFFER
Ficatul are o funcie important de filtrare a sngelui.
Primete aproximativ 1000 ml de snge/min de la vena
port i aproximativ 350 ml de snge/min de la artera
hepatic. n timp ce curge prin sinusoide sngele este
expus la aproximativ 1,2 x 107 celule Kupffer per gram
de esut, iar acestea fagociteaz celule (de exemplu,
hematiile mbtrnite), resturi celulare, molecule denaturate, particule strine, microorganisme care pot ajunge
n snge din lumenul intestinal. Celulele endoteliale
particip i ele la ndeprtarea din snge a unor
molecule denaturate i a unor substane patogene. n
bolile hepatice cronice capacitatea de filtrare a sngelui
scade deoarece sistemul reticuloendotelial este deficitar
sau este ocolit prin unturi vasculare. Incapacitatea
cronic de a cura sngele portal de bacteriile din flora
colonului duce la stimularea permanent a esutului

limfoid i rezultatul este hipergamaglobulinemia. Nivelul
-globulinelor serice crete n hepatita cronic activ, n
special la cea autoimun. Mecanismul acestei creteri
pare a fi mai complex, deoarece exist un algoritm legat
de tipurile de imunoglobuline: IgG cresc predominant n
hepatita cronic activ, IgA n ciroza alcoolic, IgM n
ciroza biliar primar.
5. FUNCIA HEMATOPOIETIC
HEMATOPOIEZEI
REGLAREA
n viaa intrauterin, din luna a doua pn la natere i

cteva sptmni dup aceea, ficatul are funcie
hematopoietic.
Pn n sptmna 30-34 de via intrauterin
ficatul este principalul sit al hematopoiezei. n ficat se
formeaz toate celulele sanguine, cu predominana
cantitativ a liniei eritropoietice (Fig.11). Celule stem
hematopoietice cu originea n ficat merg s colonizeze
mduva osoas i esuturile limfoide care vor produce
celule sanguine i limfocite n stadiile ulterioare ale
dezvoltrii i n viaa adult.
Ficatul hematopoietic este intens studiat,
deoarece cunoaterea acestui domeniu are o deosebit
importan practic:
1. transplantul de ficat fetal uman sau perfuzia cu
celule din ficatul fetal uman pot fi folosite cu
succes, n anumite condiii, la bolnavi cu mduv
osoas hipoplazic sau cu imunodeficien,
datorit capacitii celulelor fetale de a regenera
hematopoieza medular i imunitatea i chiar de
a inhiba creterea celulelor tumorale;
2. hematopoieza hepatic se reia la adult, dup
transplantul de ficat, n cursul regenerrii sau n
115
circumstane care duc la anemie cronic. Aceste

procese pun n centrul ateniei tipurile de celule
fetale hepatice, relaia dintre proliferarea i
diferenierea acestor celule, ca i posibilitile de
condiionare a lor, pentru a fi folosite n terapie.
La omul adult normal ficatul intervine n reglarea
hematopoiezei prin funcia sa de distrugere a hematiilor
mbtrnite i reciclarea componentelor acestora, prin
depozitare/mobilizare a Fe, Cu, folailor, vitaminei B12 i
a altor vitamine, ca i prin funcia sa probabil de sintez
a precursorului eritropoietinei.
mpreun cu splina, ficatul este principalul
rezervor de vitamin B12 (ciancobalamina), care este
complexat cu o -globulin. Localizarea mitocondrial
este predominant. Hepatocitul este de asemenea locul
unde acidul folic este convertit n folat activ.
zonarea acinilor hepatici, deoarece celulele i schimb

funcia ca rspuns la schimbarea micromediului (conform
experimentelor de perfuzie sanguin inversat, dinspre
vena hepatic terminal spre vena port din spaiul portal).
6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N

FICAT: MENINEREA I REGENERAREA FICATULUI
6.4. Regenerarea
6.1. Meninerea
Mrimea ficatului n relaie cu restul corpului rmne
remarcabil de constant n tot timpul vieii iar transplantul de ficat la om i animal a artat c un ficat
transplantat crete sau scade n concordan cu mrimea primitorului. Mecanismele prin care se menine
acest raport cantitativ sunt necunoscute.
Ficatul normal nu are o rat prea mare de rennoire, comparativ cu alte organe, iar celulele n mitoz pot
fi observate destul de rar n ficatul normal. Ficatul
sntos are o populaie celular care se rennoiete
ncet, cu hepatocite care triesc 150-600 de zile
eliminate apoi prin apoptoz. Apoptoza este decelabil
la microscopul optic pe seciunile de ficat prin prezena
unor formaiuni acidofile, numite corpi Councilman.
Exist dou modele pentru rennoirea celulelor
ficatului sntos. Ficatul nu este unanim considerat ca o
ierarhie de celule originare din celula stem, ca n alte
epitelii, unii fiind n favoarea, alii contra acestei teorii:
6.2. Modelul ficatului curgtor

Ficatul ar fi o linie de celule continuu rennoite, cu originea
n celulele stem. Noi celule hepatice se formeaz n special
n zona periportal. Aceste hepatocite noi curg foarte ncet
de-a lungul lamelor de celule hepatice spre venele hepatice
terminale.117 S-a sugerat c hepatocitele ar deveni mai
difereniate funcional pe msur ce se mic spre zona
perivenoas, dar aceast ipotez nu explic n totalitate
116
6.3. Modelul conservator

Majoritatea hepatocitelor sunt n G0. O mic parte dintre
hepatocite se divid, nlocuind lent celulele pierdute
normal prin apoptoz. Ficatul are celule stem facultative
cu caractere primitive, dificil de recunoscut, cu posibil
localizare n epiteliul biliar sau n spaiul portal n celule
periductulare. Acestea ar fi inactive n ficatul normal i se
activeaz patologic, numai atunci cnd exist o depleie
major a hepatocitelor capabile de mitoz.
Ficatul are o excepional capacitate de regenerare.

Acest fapt pare a fi fost intuit sau cunoscut de ctre
antici, deoarece prin mitul lui Prometeu, ficatul a rmas
un arhetip al regenerrii perpetue.
La om, dei ficatul are mare capacitate de regenerare, ea este cu mult mai modest dect la animalele de
laborator. Regenerarea ficatului a fost studiat mult la
animale (n special obolani) supuse la hepatectomie
parial sau la lezarea toxic a ficatului. Aceste experimente arat clar c dup lezare, hepatocitele din orice
zon a acinului pot prolifera, iar n acest caz, celulele
stem nu par s aib un rol important, cu excepia cazului
n care afectarea hepatic este foarte sever.
La roztoare, dup ablaia experimental a 2/3 din
ficat, regenerarea aproape complet are loc n
aproximativ o lun. Regenerarea, la fel de rapid i
complet, are loc dup distrugerea unei pri importante
a fiecrui lobul, consecutiv administrrii de hidrocarburi
clorurate. La alte specii, capacitatea de regenerare este
de regul invers proporional cu mrimea animalului.
Unele dintre leziunile observate la om n bolile
hepatice cronice pot fi reproduse la obolan i oarece.
O doz toxic de tetraclorur de carbon produce
necroza central a lobulului cu distrugerea a 1/3 - 1/2 din
fiecare lobul. Sunt distruse numai celulele hepatice
parenchimatoase, sinusoidele rmn intacte, astfel c
circulaia sngelui prin lobul e normal. Celulele centrale
lezate se auto-lizeaz, iar celulele rmase prolifereaz
rapid, reconstituind arhitectura normal a lobulului n
5-6 zile. Dac agentul hepatotoxic e administrat n mod
repetat, n timp ce regenerarea i urmeaz cursul,
rezultnd o nou leziune nainte ca cea veche s fie
H
Fig.12
Neoductulii (sgei) sunt
principalele structuri din spaiul portal la
un bolnav cu hepatit cronic activ.
Hepatocite periportale (H). Coloraie
albastru de toluidin x 200. Reproducere
cu permisiune din Mandache E. et al,
J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002.
Fig.13 Neoductul n spaiul portal. Ficat

uman. Hepatit cronic activ. Celule
mari ovale neoductulare (NDC) cu
polaritate de duct, au un raport nucleocitoplasmic mare, nuclei eucromatici,
organite puine. Lumenul ductular este
foarte mic, amintind de canaliculele
biliare interhepatocitare, cu jonciuni
strnse (sgei), ntre membranele
celulelor adiacente.
Electronomicrografie x 20.000.
Reproducere
cu
permisiune
din
Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med.
6:59-74, 2002.
H
H
H
NDC
NDC
NDC
vindecat, se produce fibroz extins, comparabil cu
cea observat n ficatul uman atins de ciroz.
Capacitatea ficatului de a se regenera ca rspuns la
pierderea hepatocitelor este unanim recunoscut. Aceasta
se realizeaz de obicei prin declanarea proliferrii
hepatocitelor linitite, aflate n G0, care sunt determinate
s reintre n ciclul celular. Celulele periportale prolifereaz
mai rapid i mai frecvent dect celulele perivenoase, dar
acest lucru probabil c nu se datoreaz unei mai mari
capaciti proliferative intrinseci, ci micromediului, aa cum
arat experimentele de inversare a fluxului sanguin.
Meninerea funciei ficatului n timpul regenerrii
necesit proliferarea hepatic, dar i continuarea
funciilor hepatocitelor i aceasta se reflect n expresia
genelor legate de cretere i de funcia celulelor
hepatice n timpul acestui proces.
Regenerarea hepatocitelor la om este nceat.
ncepe la 5 zile dup rezecia de ficat (sntos) i

dureaz 6 luni pentru a restaura masa normal a
ficatului. Nu exist regenerare dup rezecia ficatului
cirotic, probabil pentru c este nevoie de o arhitectur
normal a fibrelor de reticulin, astfel c rezecia la
cirotici produce frecvent insuficien hepatic i moarte.
Totui, n cazurile de extrem hepatotoxicitate,
proliferarea hepatocitelor este restrns sau chiar
abolit, cnd regenerarea hepatocitelor este compromis, apar structuri ductulare, n continuarea arborelui
biliar, care avanseaz spre parenchim prin proliferare i
migrare (Fig.12, 13). La om, aceste celule biliare au fost
numite structuri ductulare, neoductuli sau neocolangiole,
observate n bolile hepatice cronice i cancer. La animalele de experien aceste celule sunt numite celule ovale
i asocierea lor cu regenerarea deficient a dus la ideea
c ele reprezint o populaie de celule progenitoare.
117
Fig.14 Celula oval secret factori de cretere cu aciune autocrin. Ea prezint receptori pentru citokine i factori de cretere
secretai local de celulele Kupffer i celulele Ito sau pentru hormoni i factori de cretere din circulaie. EGF - epidermal
growth factor; FGF - fibroblastic growth factor; IL - interleukin; PTHrP -parathyroid hormone - related peptide; SCF - stem
cell factor; TGF - transforming growth factor
Se crede c celulele epiteliale biliare numite celule
ovale ductulare preiau sarcina creterii regenerative
dup pierderea substanial de celule din ficat, sugernd
c ele sunt progenitura celulelor stem facultative.
Celulele ovale migreaz n parenchimul periportal. Iniial
aceste celule se comport ca celule biliare autentice, cu
expresia filamentelor intermediare (citokeratine) specifice, dar apoi capt trsturi de hepatocit: exprim fetoproteina i sinteza de albumin. Apoi, aceste ducte
dispar rapid i sunt nlocuite cu hepatocite mici sau celule
intestinale. Proliferarea i diferenierea celulelor ovale
este probabil influenat puternic de semnalizarea
paracrin de la celulele hepatice stelate (Fig.14).
Celulele ovale apar ca progenitura unor celule stem
pluripotente (facultative?) care au potenialul celulelor
stem gastro-intestinale. Aceste celule stem par s fie
localizate cel mai probabil n ductuli (colangiole) sau n
ductele biliare mici interlobulare. Astfel, celulele ovale
constituie o rezerv pentru hepatocite, atunci cnd
regenerarea hepatocitelor este compromis. Indiferent de
aceasta, celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece
ele reprezint celulele-int pentru carcinogenii hepatici i
pot fi vehicule utile pentru terapia genic ex vivo.
6.4.1. Mecanismele regenerrii
Mecanismele regenerrii ficatului sunt puin cunoscute.
Se tie c hepatocitele rspund la un sistem complex de
factori stimulatori i inhibitori, ce controleaz procesul de
118
regenerare, dei modul n care acestea sunt coordonate

rmne necunoscut.
Aceste semnale sunt purtate de diferii reglatori ai
creterii:
1. mitogeni, care stimuleaz direct sinteza de ADN,
ca: factorul de cretere a hepatocitelor (hepatocyte
growth factor, HGF), factorul de cretere epidermic (epidermal growth factor, EGF), factorul al necrozei tumorale (tumour necrosis factor , TNF);
2. co-mitogeni, care cresc sinteza de ADN fr s o
stimuleze direct, ca: hormoni, neurotransmitori,
substane alimentare.
3. inhibitori ai proliferrii, ca: factorul de cretere transformant (transforming growth factor , TGF ),
interleukine.
Investigarea factorilor care iniiaz proliferarea
celular i o opresc la terminarea regenerrii este foarte
intens. Se tie c unul dintre semnalele umorale responsabile de creterea proliferrii hepatocitelor consecutiv
ablaiei de parenchim, este o protein, numit HGF (engl.
hepatocyte growth factor - factorul de cretere a hepatocitelor). HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de
ADN n hepatocite. Acesta stimuleaz diviziunea hepatocitelor n culturi, iar concentraia sa n snge crete mult,
ca urmare a distrugerii unei pri din ficat. Mecanismul
acestei creteri este ns necunoscut. Acelai factor
afecteaz i alte tipuri celulare, dar n alt mod, i anume
determin disocierea i migrarea unor celule epiteliale. Ca
Fig.15 Hepatocit n apoptoz.

Electronomicrografie x 20000. Colecia
Institutului Naional Victor Babe.
factor de cretere acioneaz numai asupra hepatocitelor.

Este un mediator important al regenerrii hepatice i
esenial pentru transformarea malign a ficatului.
HGF este sintetizat n celulele mezenchimale ca
pro-mitogen care are nevoie s fie activat nainte s poat
aciona ca mediator al creterii. HGF-ul din snge este
preluat preferenial de ctre ficat i se concentreaz n celulele periportale. n ficatul normal este sintetizat probabil
de celulele hepatice stelate, dar n ficatul regenerativ e
produs n cantiti mari i de celulele endoteliale.
Modul n care e reglat sinteza HGF-ului este
necunoscut. n cursul regenerrii apar schimbri majore
n exprimarea genelor hepatocitare, dar mecanismele ce
controleaz aceste schimbri, ca i controlul proliferrii i
diferenierii hepatocitelor sunt n mare parte necunoscute.
Echilibrul dintre moartea celular i proliferarea
celular nu este meninut numai prin reglarea proliferrii,
dar i prin controlul morii celulare, care este foarte puin
cunoscut n cazul celulelor hepatice.
6.4.2. Apoptoza n ficat
Apoptoza, numit i moarte celular programat, este o
form special de moarte celular, diferit de necroza
celular n multe privine, morfologic i biochimic. Ca i
mitoza sau diferenierea, apoptoza este un fenomen
celular normal, care depinde de expresia genelor capabile s induc sau s mpiedice acest tip de distrugere
celular. Totui, apoptoza poate fi declanat de muli
factori externi celulei i a fost descris n multe boli.
Condiiile foarte diferite n care apare moartea celular
programat sugereaz c mecanismele care duc la
activarea genelor supraveghetoare ale apoptozei sunt
foarte variate.
Apoptoza apare i n ficat (Fig.15), nti n ficatul

ce se dezvolt, apoi n ficatul adult. Dar apoptoza este
prezent i n boli hepatice virale, imune, maligne sau
induse de substane toxice, ca i n bolile obstructive
biliare.
n contrast cu alte tipuri celulare, mecanismele ce
duc la apoptoza celulelor hepatice sunt foarte puin
investigate. Se tie totui c dou proteine ar putea juca
un rol important n acest domeniu: proteina fas/apo-1,
prezent pe suprafaa hepatocitelor i proteina bcl-2,
localizat n celulele ductelor biliare. Analiza genelor
care controleaz exprimarea acestor dou proteine ar
putea aduce informaii eseniale asupra mecanismului
apoptozei n ficat. Fas/apo-1/CD-95, un membru al
familiei receptorilor pentru factorul necrozei tumorale
(TNF), poate media apoptoza, atunci cnd este activat
de ligandul su. Din contr, bcl-2 protejeaz celula
contra apoptozei, iar semnalele apoptotice duc n unele
celule la reglarea negativ a exprimrii sale.
Dei mai multe oncogene sau produse ale lor au fost
implicate n transducia semnalului inductor de apoptoz,
rmne de vzut care dintre ele este cu adevrat
responsabil de declanarea comenzii da/nu de apoptoz.
Moartea celular activ este sub controlul factorilor de cretere i al semnalelor de moarte. n ficat,
factori endogeni ca TGF-1, ligandul CD-95 i TNF pot fi
implicai n inducerea apoptozei. Eliberarea i activarea
acestor factori poate fi declanat de semnale exogene,
ca ndeprtarea mitogenilor hepatici, inaniia, etc.
n timpul stadiilor succesive ale hepatocarcinogenezei, apoptoza crete progresiv ca intensitate. Astfel, n
carcinoamele umane, ratele de proliferare i moarte ale
celulelor sunt de multe ori mai mari dect n ficatul normal.
119
BIBLIOGRAFIE
1. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. I. Intrinsic
and nervous control of liver blood flow, Gastroenterology 81:159-173,
1981.
2. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. II. Effects of
drugs and hormones on liver blood flow, Gastroenterology
81: 356-375, 1981.
3. Hahn M, Massen O, Nencki M, et al. Die Ecksche fistel
zwischen der unteren Hohlvene und der Pfortader ind ihre Folgen fur den
Organismus, Arch Exp Pathol Pharmacol, 1893, 32:161.
4. Putnam CW, Porter KA, Starzl TE, Hepatic encephalopathy
and light and electron micrographic changes of the baboon liver after
portal diversion, Ann Surg, 1976.
5. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A, The Eck fistula in animals
and humans, Curr Prob Surg, 20:688, 1983.
6. Mc Gonigle RJS, Mowat AP, Bewick M, et al., Congenital
hepatic fibrosis and polycystic kidney disease: role of porta-caval
shunting and transplantation in three patients, Quarterly Journal of
Medicine, 50:269-278, 1981.
7. Starzl TA, Francavilla A, Halgrimson CG, et al, The origin
hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal venous
blood, Surg Gynecol Obstet, 137:179, 1973.
8. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy
and congenital disorders, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M,
Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill
Livingstone, New York, 1997, 707-733.
9. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology,
76:636-638, 1979.
10. Price CP, Alberti KGMM, Biochemical assessment of liver
function, In: Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Milward-Sadle GH, eds.,
Liver and biliary disease, WB Saunders, London, 1979, 381-416.
11. Gollan JL, ed., The molecular basis of hepatic transport, In:
Rothschild MA, Berk PD, eds., Seminars in Liver Disease, 16:107-229,
1996.
12. Ciaraldi TP, Horuk R, Matthaei S, Biochemical and functional
characterization of the rat liver glucose-transport system. Comparisons
with the adipocyte glucose-transport system, Biochemical Journal,
240:115-123, 1986.
13. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver
disease, n Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver. Shearman
DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D (eds). Churchill Livingstone, New
York, 1997, 735-761.
14. Starling, EH, Principles of human physiology, 2nd ed, Lea
and Feibiger, Philadelphia, 1915,1014.
15. Thurman RG, Kaufmann FC, Sublobular compartmentation
of pharmacologic events (SCOPE): metabolic fluxes in periportal and
pericentral regions of the liver lobule Hepatology, 5:144-151, 1985.
16. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and
implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics,
53: 275-354, 1992.
17. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In Shearman DJC,
Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal
Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985.
18. WeigerR, Gollan J, Ockner R, Receptor for albumin on the
liver cell surface may mediate uptake of fatty acids and other albuminbound substances, Science 211:1048-1051, 1981.
19. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver
disease, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds,
Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone,
120
New York, 1997, 735-761.

20. Kroon PA, Powell EE, Liver, lipoproteins and disease. I.
Biochemistry of lipoprotein metabolism. Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 7:214-224, 1992.
21. Powell EE, Kroon PA, Liver, lipoproteins and disease: II.
Clinical relevance of disordered cholesterol metabolism in liver disease,
Journal Gastroenterology and Hepatology, 7:225-231, 1992.
22. Brown MS, Goldstein JL, A receptor mediated pathway for
cholesterol homeostasis, Science, 232:34-47, 1986.
23. Chang L, Clifton P, Barter P, et al., High density lipoprotein
subpopulations in chronic liver disease, Hepatology, 6:46-49, 1986.
24. Magnani HN, Alaupovic P, Utilization of the quantitative assay
of lipoprotein X in the differential diagnosis of extrahepatic obstructive
jaundice and intrahepatic disease, Gastroenterology, 71:87-93, 1976.
25. Gjone E, Familial LCAT deficiency, Acta Medica
Scandinavica, 194:353-356, 1973.
26. Putnam FW, ed., The plasma proteins, Vols I and II, 2nd edn.,
Academic Press London, 1975.
27. Larson PH, Serum proteins: diagnostic significance of
electroforetic patterns, Human Pathology, 5:629-640, 1974.
28. Hobbs JR, Serum proteins in liver disease, Proceedings of
the Royal Society of Medicine, 60:1250-1254, 1967.
29. Mimura T, Hamazaki K, Sakai H, et al., Evaluation of hepatic
functional reserve in rats with obstructive jaundice by asyaloglycoprotein
receptor, Hepatogastroenterology, 48:777-782, 2001.
30. Pacifico F, Laviola L, Ulianich L, et al., Differential expression
of the asialoglycoprotein receptor in discrete brain areas, in kidney and
thyroid, Biochem Biophys Res Commun, 210:138-144, 1995.
31. Clermont RJ, Chalmers TC, The transaminase tests in liver
disease, Medicine, 46:197-207, 1967.
32. Goldie DJ, Mc Connell AA, Serum alanine transaminase,
(ALT) reference ranges estimated from blood donors, Journal of Clinical
Pathology, 43:929-931, 1990.
33. Dragosics B, Ferenci P, Pesendorfer F, et al., Gammaglutamyltranspeptidase (GGTP): its relationship to other enzymes for
diagnosis in liver disease n Progress in liver diseases. Popper H,
Schaffner F (eds.), Grune and Stratton, New York, 1972, vol. 5, 436-449.
34. Goldberg DM, Martin JV, Role of gammaglutamyltranspeptidase activity in the diagnostic of hepatobiliary disease,
Digestion, 12:232-246, 1975.
35. Becker KL, Stauffer MH, Evaluation of concentrations of
serum alkaline phosphatase in hepatitis and obstructive jaundice,
American Journal of the Medical Sciences, 243:222-227, 1962.
36. Kaplan MM, Alkaline phosphatase, Gastroenterology,
62:452-468, 1972.
37. Warnes TW, Alkaline phosphatase, Gut 13:926-937, 1972.
38. Wilson JW, Inherited elevation of alkaline phosphatase
activity in the absence of disease, New England Journal of Medicine,
301:983-986, 1970.
39. Tavill AS, Swain CP, The protein secretory activities of the
liver, In: Dutie HL, Wormsley KG, eds., Scientific basis of
gastroenterology, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1979, 249-287.
40. Rotschild MA, Oratz M, Schreiber SS, Serum albumin,
Hepatology 8: 385-401, 1988.
41. Mammen EF, Coagulation abnormalities in liver disease,
Hematology/Oncology Clinics of North America 6:1247-1257, 1992.
42. Mammen EF, Coagulation defects in liver disease, Medical
Clinics of North America 78: 545-554, 1994.
43. Greenberg F, Rose E, Alpert E, Hereditary persistence of
alpha-fetoprotein, Gastroenterology, 98:1083-1085,1990.
44. Alpert E, Feller ER, alpha-Fetoprotein (AFP) in benign liver
disease. Evidence that normal liver regeneration does not induce AFP
synthesis, Gastroenterology, 74:856-858, 1978.
45. Burditt LJ, Johnson MM, Johnson PJ, et al., Detection of
65. Watkins JB, Ingall D, SzczpanikP, et al., Bile salt metabolism

in the newborn: measurement of pool size and synthesis by stable isotope technique, New England Journal of Medicine, 288:431-434, 1973
hepatocellular carcinoma-specific alpha-fetoprotein by isoelectric

focusing, Cancer, 74:25-29, 1994.
46. Chen D-S, Sung J-L, Serum alpha-fetoprotein in
hepatocellular carcinoma, Cancer 40:779-783, 1977.
47. Herman RH, Metabolism of vitamins by the liver in normal
66. Beckett GJ, Douglas JG, Finlayson NDC, et al., Differential

timing of maximal postprandial concentrations of plasma
chenodeoxycholate and cholate: its variability and implications Digestion,
22:248-254, 1981.
67. Westergaard H, Dietschy JM, The mechanism whereby bile
and pathological conditions, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology,

Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 152-198.
48. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with
special reference to storage of vitamin A, American Journal of Anatomy,
132:429-461, 1971.
acids micelles increase the rate of fatty acid and cholesterol uptake into
the intestinal mucosal cell, Journal of Clinical Investigation, 58:97-108,
1976.
68. Festi D., Morselli Labate AM, Roda A, et al, Diagnostic
effectiveness of serum bile acids in liver diseases as evaluated by
49. Friedman PA, VitaminK. n The Liver: Biology and

Pathobiology. Arias IM, Popper H, Schachter D, Shafritz DA (eds.). New
York, Raven Press, 1982, 359-365.
50. Card RT, Brown GM, Valberg LS, Serum iron and iron-binding
capacity in normal subjects, Canadian Medical Association Journal,
multivariate statistical methods, Hepatology, 3:707-713, 1983.

69. Molino G, Hofmann AF, Cracetto C, et al., Simulation of the
metabolism and enterohepatic circulation of endogenous chenodeoxycholic acid in man using a physiological pharmacokinetic model,
European Journal of Clinical Investigation, 16:397-414, 1986.
90:618-622, 1964.
51. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, et al., Hepatic iron
stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with
idiopathic hemochromatosis, Digestive Diseases and Sciences, 27:909916, 1982.
70. Schlichting J, Leuschner U, Drug therapy of primary biliary

diseases: classical and modern strategies, Journal of Cellular and
Molecular Medicine, 5:98-115, 2001.
71. Vlahcevic ZR, Heuman DM, Hylemon PB, Regulation of bile
acid synthesis, Hepatology, 13:590-600, 1991.
52. Grace ND, Powell LW, Iron storage disorders of the liver,
Gastroenterology, 67:1257-1283, 1974.
72. Vessey DA, Hepatic metabolism of drugs and toxins, In:

Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co.,
53. Adams PC, Powell LW, Halliday JW, Isolation of a human

hepatic ferritin receptor, Hepatology, 8:719-721, 1988.
1982, 197-229.
73. Lu AYH, Coon MJ, Role of hemoprotein P-450 in fatty acid w-
54. Laursen J, Milman N, Pedersen HS, et al., Elements in

autopsy liver tissue samples from Greenlandic Inuit and Danes. III. Zinc
measured by X-ray fluorescence spectrometry, J Trace Elem Med Biol,
hydroxilation in a soluble enzyme system from liver microsomes, Journal

of Biological Chemistry, 243:1331, 1968.
74. Billing BH, Twenty five years of progress in bilirubin
15:209-214, 2001.
55. Fernandez-Cuartero B, Rebollar JL, Batlle A, Enriquez de
Salamanca R, Delta aminolevulinate dehydratase (ALA-D) activity in
metabolism, (1952-77), Gut, 19:481-491, 1978.

75. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Conjugation and excretion
of bilirubin, Seminars in liver disease, 3:11-23, 1983.
human and experimental diabetes mellitus, Int J Biochem Cell Biol.

31:479-488, 1999.
76. Ostrow JD, Celic L, Bilirubin chemistry, ionization and

solubilization by bile salts, Hepatology, 4:38S-45S, 1984.
56. Cartwright GE, Markowitz H, Shields GS, et al., Studies in

copper metabolism XXIX. A critical analysis of serum copper and
ceruloplasmin concentrations in normal subjects, patients with Wilsons
77. Berthelot P, Dhumeaux D, New insights into the classification

and
mechanisms
of
hereditary,
chronic
nonhaemolytic
hyperbilirubinaemias, Gut, 19: 474-480, 1978.
disease and relatives of patients with Wilsons disease, American Journal

of Medicine, 28:555-563, 1960.
78. Gilbert A, Lereboulet P, Hercher M, Les trois cholemies

congenitales, Bulletin et Memoires de la Societe Medicale des Hopitaux
57. Walshe JM, Copper: not too little not too much, but just right,
Journal of the Royal College of Physicians of London, 29:280-288, 1995.
58. Burrows S, Pekala B, Serum copper and ceruloplasmin in
de Paris, 24:1203-1209, 1907.

79. Bailey A, Robinson D, Dawson AM, Does Gilberts disease
exist? Lancet, 1:931-933, 1977.
pregnancy, American
109:907-909, 1971.
Gynecology,
80. Crigler JF, Najjar VA, Congenital familial nonhemolitic

jaundice with kernicterus, Pediatrics, 96:169-180, 1952.
59. Schilsky ML, Diagnosis and treatment of Wilsons disease,

Pediatr Transplant. 6:15-19, 2002.
60. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In: Shearman DJC,
Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal
81. Bosma PJ, Chowdhury NR, Goldhoorn BG, et al, Sequence

of exons and the flanking regions of human bilirubin UDP
glucuronosyl transferase gene complex and identification of a genetic
mutation in a patient with Crigler-Najjar syndrome type I, Hepatology,
Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985.

61. Ponka P, Cell biology of heme, Am J Med Sci. 318:241-256,
1999.
62. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of
high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid
15:941-947, 1992.
82. Bosma PJ, Goldhorn B, Oude Elfering RPJ, et al., A mutation
in bilirubin uridine 5-diphosphate-glucuronyl transferase isoform 1, causing
Crigler-Najjar syndrome type II, Gastroenterology, 105:216-220, 1993.
83. Dubin IN, Johnson FB, Chronic idiopathic jaundice with
Research 24:391-401, 1983.

63. DeBelle RC, Vaupshas V, Vitulio BB et al, Intestinal
absorbtion of bile salts: immature development in the neonate, Journal of
Pediatrics, 94:472-476, 1979.
64. Suchy FJ, Balistreri WF, Heuby JE, et al., Physiological
unidentified pigment in liver cells. A new clinicopathologic entity with a

report of 12 cases, Medicine, 33:155-196, 1954.
84. Cohen L, Lewis C, Arias IM, Pregnancy, oral contraceptives
and chronic familial jaundice with predominantly conjugated
hyperbilirubinemia (Dubin-Johnson syndrome), Gastroenterology,
cholestasis: evaluation of the primary serum bile acid concentrations in

normal infants, Gastroenterology, 80:1037-1041, 1981.
62:1182-1190, 1972.
85. Mc Coll KEL, Thompson GG, El Omar E, et al., Porphyrin
Journal
of
Obstetrics
and
121
metabolism and hem biosynthesis in Gilberts syndrome, Gut,

28:125-130, 1987.
86. Thunell S, Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias.
I. Update. Scand J Clin Lab Invest. 60:509-540, 2000.
87. McCarver DG, Hines RN, The ontogeny of human drugmetabolizing enzymes: phase II conjugation enzymes and regulatory
mechanisms, J Pharmacol Exp Ther. 300:361-366, 2002.
88. Fisher MB, Paine MF, Strelevitz TJ, et al., The role of hepatic
and extrahepatic UDP-glucuronosyltransferases in human drug
metabolism, Drug Metab Rev, 33:273-297, 2001.
89. Henry JC, Domingo N, Chanussot F, et al., Bile lipid secretion in
isolated perfused rat liver. A model for metabolic studies, Lipids, 22:1-5, 1987.
90. Vansell NR, Klaassen CD, Increase in rat liver UDPglucuronosyltransferase mRNA by microsomal enzyme inducers that
enhance thyroid hormone glucuronidation, Drug Metabolism and
Disposition, 30:240-246, 2002.
91. Vansell NR, Klaassen CD, Effect of microsomal enzyme
inducers on the biliary excretion of triiodothyronine (T(3)) and its
metabolites, Toxicological Sciences. 65:184-191, 2002.
92. Feizi T, Immunoglobulins in chronic liver disease, Gut, 9:193198, 1968.
93. Floreani A, Baragiotta A, Pizzuti D, et al., Mucosal IgA defect
in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 97:508510, 2002
94. Larkin JM, Woo B, Balan V, et al., Rab3D, a small GTPbinding protein implicated in regulated secretion, is associated with the
transcytotic pathway in rat hepatocytes, Hepatology, 32:348-356, 2000.
95. Eliakim M, Zlotnick A, Slavin S, Gammopathy in liver disease,
In: Popper H, Schaffner F, eds., Progress in liver diseases, Vol. 4, Grune
and Stratton, New York, 1972, 403-417.
107. Pozo MJ, Perez GJ, Nelson MT, et al., Ca(2+) sparks and
BK currents in gallbladder myocytes: role in CCK-induced response, Am
J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 282:G165-174, 2002.
108. ORiordan AM, Quinn T, Baird AW, Role of prostaglandin
E(2) and Ca(2+) in bradykinin induced contractions of guinea-pig
gallbladder in vitro, Eur J Pharmacol. 431:245-252, 2001.
109. Williams GM, Iatropoulos MJ, Alteration of liver cell function
and proliferation: differentiation between adaptation and toxicity,
Toxicologic Pathology 30:41-53, 2002.
110. Jelkmann W , The role of the liver in the production of
thrombopoietin compared with erythropoietin, European Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 3:791-801, 2001.
111. Traver D, Miyamoto T, Christensen J, et al., Fetal liver
myelopoiesis occurs through distinct, prospectively isolatable progenitor
subsets, Blood, 98:627-635, 2001.
112. DiMartino JF, Selleri L, Traver D, et al., The Hox cofactor and
proto-oncogene Pbx1 is required for maintenance of definitive
hematopoiesis in the fetal liver, Blood, 98:618-626, 2001.
113. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver,
5:293-300, 1985.
114. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell
and lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver
Physiol.) 26:G139-G148, 1992.
115. Theise ND, Nimmakayalu M, Gardner R, et al., Liver from
bone marrow in humans, Hepatology, 32:11-16, 2000.
116. Buyssens N, Ductular proliferation, Gastroenterology,
49:702-706, 1965.
117. Haber B, Naji L, Cressman D, et al., Co expression of liverspecific and growth induced genes in perinatal and regenerating liver;
96. Bartl R, Clinical relevance of polyclonal IgA gammopathy,

Dtsch Med Wochenschr. 127:465, 2002.
97. Boyer JL, Klatskin G, Canalicular bile flow and bile secretory
attainment and maintenance of the differentiated state during rapid

proliferation, Hepatology, 22:906-914,1995
118. Kawasaki S, Makuuchi M, Ishizone S, et al., Liver
regeneration in recipients and donors after transplantation Lancet
pressure, Gastroenterology, 59:853-859, 1970.

98. Hofmann AF, Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid
339:580-581, 1992.
119. Lin T-Y, Lee C-S, Chen C-C, et al., Regeneration of human
secretion in humans, Hepatology, 12:517-525,1990.

99. Schwartz CC, Almond HR, Vlahcevic ZR, et al., Bile acid
metabolism in cirrhosis.V. Determination of biliary secretion rates in
liver after hepatic lobectomy studied by repeated liver scanning and

repeated liver biopsy, Annals of Surgery, 190:48-53, 1979.
120. Simpson KJ, Lukacs NW, Coletti L, et al., Cytokines and the
liver, Journal of Hepatology, 27:1120-1132, 1997.
patients with advanced cirrhosis, Gastroenterology, 77:1177-1182, 1979.

100. Buanes T, Grotmol T, Landsverk T, et al., Secretin empties
bile duct cell cytoplasm of vesicles when it initiates ductular HCO3
secretion in pigs, Gastroenterology, 95:417-424, 1988.
101. Paumgartner G, Physiology. I. Bile acid dependent bile flow,
In: Bianchi L, Gerok W, Sickinger K, eds., Liver and bile, Lancaster, MTP
Press, 1977, 45
102. Raeder MG, Mechanisms of fluid and electrolyte transport
by the biliary epithelium and their contribution to bile formation, Current
Opinion in Gastroenterology, 11:439-444, 1995.
103. Gomez G, Upp JR, Lluis F, et al, Regulation of the release
of cholecystokinin bile salts in dogs and humans, Gastroenterology,
94:1036-1046, 1988.
104. Inoue M, Kinne E, Tram T, et al., Taurocholate transport by
rat liver canalicular membrane vesicles. Evidence for the presence of a
Na+ independent transport system, Journal of Clinical Investigation,
73:659-663, 1984.
105. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of
high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid
Research 24:391-401, 1983
106. Ishii M, Vroman B, La Russo NF, Morphologic demonstration
of receptor-mediated endocytosis of epidermal growth factor by isolated
bile duct epithelial cells, Gastroenterology, 98:1284, 1990.
122
121. Feldmann G, Liver apoptosis, Journal of Hepatology,

26(Suppl.2):1-11, 1997.
122. Searle J, Harmon BV, Bishop CJ, et al., The significance of
cell death by apoptosis in hepatobiliary disease, Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 2:77, 1987.
CAPITOLUL
Cap.5 ANATOMIE PATOLOGIC

Vlad HERLEA
ANATOMIE PATOLOGIC
Vlad HERLEA
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI PIESE CHIRURGICALE I

A UNEI BIOPSII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1. Abcese hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1.1. Abcesele bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
2.1.2. Abcesele amoebiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) . .127
2.4. Chisturi neoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial malign incert (de tip borderline) . . .130
3.1.1. Adenomul hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular) . . . . . . . . . . . . .132
3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) . . . . . . . . . . .132
3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert - borderline) . . . . . . . . . . . . . . . .132
3.2. Tumori hepatocelulare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) 137
3.2.3. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
4.1. Benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) . . . . . . . . . . . . . .138
4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) . . .138
4.2. Maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare,
adenocarcinom hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5. ALTE TUMORI EPITELIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.1. Neoplasme neuroendocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6. TUMORI MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1. Tumori vasculare benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
6.2. Tumori vasculare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign,
sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos,

sarcom vascular interstitial sclerozant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
6.2.3. Sarcomul Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblastic,
granulom plasmocitar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.2. Tumori ale esutului adipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) .145
8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.3. Leiomiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
8.5. Alte tipuri de sarcoame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
9. TUMORI METASTATICE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
NOT: Ilustraiile macroscopice ale diferitelor tipuri de leziuni prezentate n acest capitol
reprezint, cu o singur excepie (figura 29), piese de rezecie aparinnd Centrului de
Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni.
1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI

PIESE CHIRURGICALE I A UNEI BIOPSII HEPATICE
Evaluarea morfologic efectuat pentru investigaia
histopatologic a ficatului se poate efectua cu ajutorul
biopsiilor hepatice, pe piesele de rezecie chirurgical
segmentar i n unitile unde se efectueaz transplant
hepatic pe piese de hepatectomie total.1-4
Biopsia hepatic se poate efectua cu ac fin sau
Menghini, cel mai frecvent obinut prin abord percutan,
dar i laparoscopic, prin abord transjugular sau n cursul
laparotomiei.2,5,6 De asemenea se poate obine material
tisular pentru diagnostic prin biopsie chirurgical
(laparoscopic sau n cursul interveniei chirurgicale
deschise). Diagnosticul histopatologic efectuat pe
biopsia hepatic depinde foarte mult de cantitatea i
calitatea materialului recoltat.7-10 Exist numeroase
situaii n patologia tumoral hepatic n care nu se
poate preciza un diagnostic de certitudine prin puncia
biopsic (ex.: n leziunile hepatocelulare benigne este
foarte greu de precizat diagnosticul de adenom
hepatocelular versus hiperplazie nodular focal; n
cadrul nodulilor de regenerare tip I i II i a carcinomului
hepatocelular bine difereniat exist mari limite n
interpretarea corect a leziunilor).
Uneori, pentru a obine un diagnostic de certitudine i a adopta o conduit chirurgical n funcie de
acesta, este nevoie de examen histopatologic extemporaneu. Anatomopatologul trebuie ntiinat nainte sau n
momentul diagnosticului de datele clinice ale pacientului
i trebuie precizat dac fragmentul trimis pentru examen
extemporaneu face parte dintr-o mas tumoral solitar
sau leziunea este difuz11-14 (de exemplu hiperplazia
nodular focal poate fi confundat cu ciroza hepatic).
De asemenea examenul intraoperator este important
pentru a diferenia:
1) un hamartom sau un adenom de ducte biliare
de un adenocarcinom metastatic (pancreatic,
gastric, colonic),
2) un nodul de macroregenerare / nodul displazic
de un carcinom hepatocelular la un ficat cirotic,
3) un adenom hepatocelular sau o hiperplazie
nodular focal de o tumor malign primitiv
hepatic.
n cazul pieselor de rezecie chirurgical este
obligatorie msurarea i cntrirea acestora; se descriu
marginile de rezecie i limitele de siguran oncologic
n condiiile existenei unor formaiuni tumorale; se vor
recolta fragmente tisulare intratumorale i de la diferite
niveluri de la limita cu parenchimul adiacent, de
asemenea se recolteaz fragmente de la marginea de
rezecie chirurgical. Cel mai folosit fixator pentru
fragmentele recoltate l reprezint formolul tamponat

10%; cnd exist posibiliti tehnice se vor pstra
fragmente pentru microscopie electronic (glutaraldehida 2,5%) i biologie molecular (azot lichid
-70oC:-80oC). Pentru anumite afeciuni metabolice sau
tumorale vor fi folosii fixatori speciali: Bouin, metanol,
etanol, Zenker. Fragmentele vor fi deshidratate, incluse
n parafin i secionate la 3-5m la microtom. Cea mai
uzual coloraie este hematoxilin-eozina pentru
microscopia optic. n cadrul diagnosticului diferenial se
vor folosi mai multe coloraii specifice, utile pentru
tranarea diagnosticului (PAS, PAS-diastaz, Masson,
Best, Gomori, Warthin-Starry, rou Congo, rou Sirius,
Fontana, etc.).
n ultima decad, imunohistochimia a devenit o
tehnic de rutin utilizat cu succes diagnostic n
patologia tumoral hepatic.15-20 n Tabelul 1 prezentm
diferiii anticorpi folosii n diagnosticul imunohistochimic
din patologia chirurgical hepatic.21-25
2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE

La ora actual exist nc multe controverse n privina
clasificrii precise, a diferenierii i originii chisturilor
hepatice.26-28 n acest capitol, termenul de chist este
folosit pentru a desemna un spaiu tisular izolat, anormal
ca localizare i mrime; el poate conine material lichid
i/sau solid. Aceast definiie include chisturile care au
perete propriu tapetat de epiteliu (chisturile adevrate)
sau nu (pseudochisturile). Agenii infecioi (bacterii i
parazii) pot dezvolta mase tumorale chistice, subiect
care va fi detaliat n continuare n acest capitol.
2.1. Abcese hepatice

2.1.1. Abcesele bacteriene
Abcesele bacteriene reprezint de cele mai multe ori
rezultatul nsmnrii microbiene de la nivelul tractului
biliar (la 30 -70% dintre pacienii cu afeciuni maligne
sau benigne ale tractului biliar). Aceste abcese apar
frecvent n lobul drept hepatic, pot fi unice sau multiple
i de dimensiuni variabile.29-31 Falsele membrane dau
aspectul macroscopic de fagure de miere". Coninutul
lor l reprezint puroiul galben verzui, urt mirositor
coninnd esut hepatic necrozat i numeroase
polimorfonucleare neutrofile. O capsul fibroas periferic este de cele mai multe ori prezent. Hepatocitele
din vecinatte prezint modificri reactive, ceea ce nu
trebuie interpretat ca leziune neoplazic n cadrul
diagnosticului realizat pe material tisular recoltat prin
125
Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC
puncie biopsie. Escherichia coli reprezint cea mai

frecvent bacterie responsabil de producerea acestor
abcese (35-45%). Cnd este izolat Yersinia enterocolitica, pacientul trebuie explorat pentru hemocromatoz ereditar sau alte afeciuni care genereaz
ncrcare feric hepatic.27,28
citoplasm spumoas, care conine frecvent hematii

fagocitate. Materialul histologic poate fi eviden-iat prin
coloraia uzual hematoxilin-eozin, dar pot fi folosite
i coloraiile: PAS, hematoxilina feric i DiffQuick.12,27,32,33
2.1.2. Abcesele amoebiene

Abcesul hepatic reprezint o complicaie a amibiazei n
3 - 9% din cazuri. Leziunea iniial este mic, bine
circumscris, de consisten ferm, de culoare glbuie i
cu aspect histopatologic de necroz de coagulare. Se
localizeaz preferenial n lobul drept hepatic.26,28 n
evoluia bolii, prin dezvoltarea leziunilor, se formeaz
una sau mai multe caviti chistice, cu coninut brun
portocaliu, cremos, coninnd esut hepatic necrozat
(acest material este descris n literatura anglosaxon ca
anchovy sauce"). Coninutul chistic este inodor,
bacteriologic steril i nu conine polimorfonucleare
neutrofile; exist ns riscul instalrii unei suprainfectri
secundare. La periferie se evideniaz o zon
fibronecrotic i esut de granulaie vascularizat; parenchimul hepatic adiacent prezint leziuni de compresie,
inflamaie cronic nespecific i fibroz. La periferia
abcesului, n zona necrotic fibroas, se pot evidenia
trofozoii de Entamoeba histolytica, cu form oval, cu
un diametru de 10 - 60 m i nucleu mic, rotund, cu
2.2. Chistul hidatic (Echinococoza)

Este produs n majoritatea cazurilor prin infestarea cu
tenia Echinococcus granulosus. Foarte rar sunt
implicate i speciile E. multilocularis i E. vogeli. Chistul
hidatic este mic n 75% din cazuri i asimptomatic pn
atinge diametrul de 10 cm. Se poate dezvolta profund
intraparenchimatos sau superficial, sub capsula Glisson,
cnd poate deveni pedunculat.27,28,31,34,35
Leziunea apare sub forma unei vezicule care se
mrete treptat, cu coninut lichidian clar n care plutesc
vezicule fiice. Peretele chistului conine trei straturi:
a) stratul germinal (intern) cu grosimea de 10 - 25 m,
care n chisturile fertile formeaz o membran
germinativ" cu granule fine, ataate de perete
cu un pedicul scurt, unde se vor forma scolecii;
cnd se detaeaz de perete se vor transforma n
vezicule fiice;
b) al doilea strat este o membran lamelar
localizat imediat dedesubtul stratului germinal,
Tabelul 1 Anticorpi folosii pentru evidenierea antigenilor tisulari n patologia chirurgical hepatic
Antigen tisular
Factor VIII
Ulex europeus
CD 34
Mioglobina
Desmina
Vimentina
Actina de muchi neted (SMA)

Proteina S 100
HMB-45 (marker melanocitar)
Lizozim
Antigen carcinoembrionic policlonal (CEA
Alfafetoproteina (AFP)
a 1-antitripsina
Transferina
Citocheratine (CK) AE1 / AE3
CK 7,19
CK 8,18
HepPar-1
Antigenul de membran epitelial (EMA)
Amiloid A
CLA, CD 45, CD 19, CD 3, CD 15
126
Aplicaie
Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid, angiosarcom

Tumori vasculare benigne i maligne (angiosarcomul)
Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid
Rabdomiosarcom embrionar
Rabdomiosarcom, leiomiosarcom, celule Ito
Tumori de origine mezenchimal, celule endoteliale
Miofibroblaste, celule musculare netede (tumori cu celule musculare
netede)
Melanom malign metastatic, tumori neurogene, tumori cu celule
granulare extrahepatice
Melanom malign, angiomiolipom
Celule Kupffer, celule ductale
Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic, celulele ductelor biliare
(normale / neoplazice)
Carcinom hepatocelular, hepatoblastom
Deficitul de a 1-antitripsin
Carcinomul hepatocelular
Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic
Celulele ductale biliare, colangiocarcinom
Hepatocite, carcinom hepatocelular
Carcinom hepatocelular
Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic
Amiloidoza secundar
Afeciuni hematologice maligne (primitive sau metastatice)
este avasacular, eozinofil i chitinoas, atinge

grosimea de 1 m i se coloreaz intens pozitiv cu
PAS, Best i Gomori argint metenamina;
c) stratul extern (perichistul) este format dintr-un
esut dens fibrovascular cu un numr variabil de
polimorfonucleare neutrofile, n 25% din cazuri pot
exista calcificri la acest nivel (de obicei n chisturi
cu vechime de 5-10 ani), iar delimitarea de
parenchimul hepatic nconjurtor nu este bine
determinat i are un aspect infiltrativ.
2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare

(chistul solitar unilocular, congenital)
Termenul de chist solitar se refer la chistul unilocular,
unic, fr asociere cu alte tipuri de chisturi n alte
organe.26-28 Acesta poate fi congenital, dar nu ereditar.
Este un tip de chist comun (95%) comparativ cu cel
multilocular (5%) acesta din urm fiind confundat
adesea cu chistadenomul. Chisturile solitare se
descoper la 1% din necropsiile efectuate de rutin. Se
constat o uoar predominan la sexul feminin i n
cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Dei originea
lor este controversat, se presupune c provin din mici
ducte biliare restante n parenchimul hepatic, separate
de tractul biliar care apoi se dilat. Majoritatea acestor
chisturi sunt localizate superficial sub capsula hepatic,
dar unele se dezvolt i la nivelul ligamentului falciform.
Dimensiunile variaz de la civa centimetri pn la 40
cm. Pot s conin pn la 17 l de lichid clar, seros,
ocazional poate fi sanguinolent, mucoid sau purulent.
Microscopic, epiteliul care tapeteaz cavitatea
chistic este de tip cubic pavimentos sau mai rar cilindric
simplu, ciliat sau epidermoid scuamos. Diagnosticul
diferenial cu chistadenomul biliar se face prin existena
unui perete subire, colagen pe care st epiteliul cubic,
fr s apar acea strom dens, abundent, cu celule
fuziforme caracteristic chistadenomului.
Modificri degenerative secundare n chistul
solitar unilocular pot duce la descuamri epiteliale, un
aspect multilocular i foarte rar calcificari. Cu o frecven
redus, adenocarcinomul i carcinomul epidermoid
scuamos pot s se dezvolte la nivelul chistului solitar
hepatic.36,37
Boala polichistic hepatic (chisturi multiple, ereditare)
n concordan cu definiia dat de Witzleben, termenul
de boal polichistic hepatic reprezint un grup de
afeciuni ereditare n care este prezent sau potenial
dilatarea chistic a ductelor biliare i prezent sau
potenial dezvoltarea unor anomalii renale de tip
chistic, avnd origine tubular.28,37,38 Boala polichistic

autozomal dominanta renal (ADPKD - autosomal
dominant polycystic kidney disease - de asemenea
denumit i boala polichistic hepatic) este o afeciune
ereditar, transmis genetic autozomal dominant, n
care chisturile nu prezint comunicare cu tractul biliar
(chisturi biliare necomunicante) i nu prezint coninut
biliar. Frecvena bolii polichistice hepatice este de 0,15%
descoperit la necropsii i de 71-93% la pacienii la care
este asociat cu rinichi polichistici.27,28 Boala/sindromul
Caroli, afeciunea polichistic autozomal recesiv renal
(ARPKD - autosomal recessive polycystic kidney
disease) i fibroza congenital hepatic reprezint un
grup de afeciuni ereditare genetice transmise recesiv la
care chisturile hepatice, cnd sunt prezente, au
comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare comunicante)
i conin bil.
n cadrul bolii polichistice hepatice a adultului
chisturile sunt uniloculare, de mrimi variabile i pot
afecta ntreg ficatul. De obicei se limiteaz la un singur
lob i rareori prezint calcificri.
Aspectul microscopic este similar cu cel al
chistului solitar unilocular; in majoritatea cazurilor se
evideniaz asociat complexe Meyenburg. Numrul i
dimensiunile chisturilor hepatice la pacienii aduli cu
boal polichistic hepatic sunt n strns corelaie cu:
vrsta naintat (n a doua decad de via se citeaz
prezena chisturilor hepatice la 5% dintre pacieni, iar la
persoanele de peste 70 de ani frecvena apariiei
chisturilor crete la 75-90%), severitatea afeciunii
chistice renale, sexul (la femei un factor agravant l
reprezint consumul de contraceptive orale i
graviditatea). Complicaiile citate cu o frecven sczut
sunt reprezentate de: suprainfectri i malignizare
(colangiocarcinomul i carcinomul epidermoid scuamos).
Chisturile biliare comunicante sunt prezente n
boala Caroli (o afeciune hepatic ce se caracterizeaz
prin dilataia chistic izolat i multifocal a cilor biliare
intrahepatice segmentare). Dilatarea izolat a ductelor
biliare intrahepatice asociat cu fibroza congenital
hepatic (FCH) sunt cunoscute sub denumirea de
sindrom Caroli, ntlnit cu o frecven mult mai mare
dect boala cu acelai nume. Asemenea cu FCH, boala
Caroli a fost asociat uneori cu chisturi coledociene i
ADPKD. Pacienii prezint simptomele unei angiocolite
ce pot s apar de la natere i pn la vrsta de 45 de
ani. De obicei, rspndite n ntregul ficat, rareori
dilataiile chistice sunt localizate ntr-un singur lob
(frecvent drept) sau segment. Chisturile au diametre
cuprinse ntre 1 i 4,5 cm i sunt separate de poriuni
ductale biliare indemne (Fig.1). Ductele dilatate sunt
tapetate de epiteliu cubic sau cilindric, ce poate fi ulcerat
127
i cu arii de hiperplazie epitelial focale; calculi biliari pot

fi gsii endoluminal. Peretele ductelor biliare este de
obicei fibros, cu grade variate de inflamaie acut i/sau
cronic asociat (Fig.2). Arhitectura lobular este
pstrat, regenerarea nodular absent, nu se
evideniaz aspecte histopatologice de ciroz hepatic.
Uneori diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant
primitiv este foarte dificil. Puncia-biopsie hepatic
poate fi util pentru diagnostic, dar preteaz la erori i
riscuri; biopsia chirurgical este mai concludent.
Scintigrafia, ecografia i arteriografia selectiv pot ajuta
la precizarea diagnosticului. Complicaiile care pot
aprea (citate cu o frecven de 7-14%) sunt
reprezentate de dezvoltarea unui colangiocarcinom
(precedat de displazia epitelial care trebuie urmrit i
precizat, cnd exist, pe fragmentele recoltate prin
biopsie).38,39
Leziunile hepatice din cadrul FHC i ARPKD sunt
de asemenea clasificate n cadrul chisturilor biliare
comunicante dei leziunile chistice macroscopice sunt
Fig.1 Boala Caroli, aspect macroscopic.
Fig.2 Boala Caroli, aspect microscopic;

Coloraie van Gieson x 100.
128
foarte rare.40 Ficatul este marit de volum, neted, de

consisten ferm i pare acoperit de o reea fin alb
cenuie (datorat fibrozei interlobulare ce transpare prin
capsul).
Microscopic aspectul lezional este difuz,
interesnd spaiile porte exclusiv, constnd n fibroz cu
caracter neinflamator (cnd nu se asociaz i
angiocolita) i proliferarea ductelor biliare portale.
Benzile de fibroz lrgesc i unesc ntre ele spaiile
porte, nconjurnd lobulii hepatici pe care nu i
invadeaz. Hepatocitele au aspect normal, nu exist
colestaz intralobular, arhitectura hepatic este
conservat. La nivelul esutului fibros portal se
evideniaz o proliferare variabil a canaliculelor biliare.
Ductele biliare proliferate au lumen dilatat, contur rotund
ovalar, unele tortuoase, peretele fiind tapetat cu epiteliu
cubic, cilindric. Lumenul acestor vase poate fi optic vid
sau poate conine bila sau trombi biliari. Ramurile venei
porte sunt rarefiate i colabate n masa de fibroz
portal (ceea ce poate explica apariia sindromului de
hipertensiune portal presinusoidal) n timp ce
arteriolele din spaiul port au aspect normal. Apariia
colangiocarcinomului ca o complicaie a fost citat.28,38
Chisturile multiple hilare (chisturile glandelor perihilare)
Ductele biliare largi intrahepatice i extrahepatice n
regiunea hilului conin glande peribiliare. Dei se citeaz
la aproximativ 25% din necropsii dilataii chistice
necomunicante ale acestor glande, n general acestea
reprezint o descoperire microscopic incidental.
Prezint diametrul maxim de 2 cm. Chisturile sunt
uniloculare, frecvent multiple, realiznd uneori un aspect
spongios, buretos la nivelul parenchimului hepatic. Sunt
tapetate de epiteliu cilindric i cuboidal i conin un lichid
seros clar. Parenchimul nconjurtor prezint fibroza,
moderat infiltrat inflamator cronic i leziuni obstructive
datorate fibrozei la nivelul elementelor venoase de
calibru redus. Epiteliul chistic poate deveni hiperplastic.
Cel mai frecvent acestea apar n cadrul afeciunilor
cronice hepatice n stadiile avansate (tipic n ciroz),
tromboza de ven port i boala hepatic polichistic a
adultului.
Alte tipuri de chisturi neparazitare
Pseudochisturile sunt delimitate de esut fibros dens fr
a fi tapetate de epiteliu. Ele pot fi de dimensiuni
apreciabile, frecvent conin snge sau bil i se
suprainfecteaz. Principalele cauze ale formrii
acestora pot fi: traumatice (pseudochistul traumatic)
extrinseci sau iatrogene (dup colangiopancreatografie
retrograd endoscopic), ischemice i/sau prin
afectarea hepatic de catre un pseudochist pancreatic.
Diferenierea histopatologic ntre pseudochist i chistul

unilocular biliar cu modificri degenerative importante nu
poate fi facut.
2.4. Chisturi neoplazice

Hamartomul mezenchimatos
Hamartomul mezenchimatos reprezint o tumor
solitar compus dintr-o proliferare n proporii variabile
de elemente epiteliale i un esut conjunctiv mixoid.
Tumora apare n copilrie, mai frecvent la pacienii de
sex masculin, este unic, bine delimitat de parenchimul
nconjurtor, dimensiunile variind de la 5 la 23 cm i cel
mai frecvent este evideniat n lobul drept hepatic.2628,41 Ca aspect macroscopic, pe suprafaa de seciune,
chisturi multiple variind n dimensiuni de la civa
milimetri pn la 14 cm sunt prezente n peste 90% din
cazuri. Chisturile au coninut seros sau mucoid,
alternnd cu zone solide roz cenuii. Microscopic se
evideniaz n proporii variabile diferite tipuri celulare:
a) esut mezenchimatos primitiv constituit din celule
stelate i fuziforme rspndite aleatoriu ntr-o
strom mixoid cu coninut variabil de colagen,
b) o bogat proliferare venoas cu lumen tortuos i
perei ngroai,
c) hepatocitele se evideniaz la periferie dispuse n
grupuri sau n iruri, sau ca un nodul mic dispus
central,
d) ducte biliare cu lumen tortuos dilatate, epiteliul
acestora prezentnd leziuni atrofice sau
degenerative cu infiltrat inflamator neutrofil
periductal.
Se evideniaz arii de hematopoiez extramedular i vase limfatice, intratumoral. Diagnosticul
diferenial se face cu hemangioendoteliomul infantil i
limfangiomul. Dimensiunile mari ale hamartomului
mezenchimatos sunt n opoziie cu hemangioendoteliomul infantil care este mai mic i frecvent
multifocal.
Limfangiomul hepatic apare ca o leziune izolat, de
obicei la aduli i este caracterizat prin afectare difuz
sinusoidal cu atrofie hepatocelular fr modificri
chistice.
n unele cazuri a fost evideniat o translocaie
cromozomial (19q13.4) i aneuploidie ceea ce
sugereaz c hamartomul mezenchimatos este o
leziune neoplazic. Recent a fost comunicat un caz de
transformare a unui hamartom mezenchimatos ntr-un
sarcom nedifereniat (embrionar).42
Chistadenomul hepatobiliar
Chistadenomul hepatobiliar a mai fost denumit si
adenom chistic biliar sau chistadenom biliar, dar nu
exist nici o dovad histologic privind originea lor din
epiteliul biliar, de aceea se prefer termenul de
chistadenom hepatobiliar.26-28,36 Aceast entitate
chistic este multilocular i tapetat de epiteliu cubic
i/sau cilindric neciliat. Este o tumor rar (reprezint
sub 5% din totalul chisturilor hepatice) cu trei forme
distincte clinicopatologice:
1. chistadenom hepatobiliar cu strom mezenchimatoas (85% din cazuri, apar la sexul
feminin);
2. chistadenom hepatobiliar fr strom mezenchimatoas (apare la sexul masculin);
3. chistadenom hepatobiliar polipoid intraductal
(apare exclusiv la sexul feminin, are strom
mezenchimatoas, unii autori l consider o
variant a tipului 1).
Din punctul de vedere histologic al celulelor
epiteliale componente, se recunosc dou varieti:
mucinoas (reprezentnd majoritatea chistadenoamelor
hepatobiliare) i seroas.28,43
Chistadenoamele mucinoase hepatobiliare intrahepatice sunt ncapsulate i solitare. Ele au dimensiuni
cuprinse ntre 2,5 pn la 28 cm, conin un fluid
gelatinos, mucinos, clar, dar uneori poate fi maroniu sau
franc hemoragic. Suprafaa interioara este neted cu
unele zone solide, polipoide. Foarte rar se evideniaz
calculi. Microscopic se evideniaz un epiteliu monostratificat cu nuclei dispui bazal i o cantitate abundent de mucin la polul apical celular. Epiteliul poate fi
focal aplatizat, denudat, pseudostratificat uneori cu
celule pavimentoase cheratinizate. Metaplazia intestinal se evideniaz n 20% din cazuri i celule
neuroendocrine (chromogranin imunopozitive) se
evideniaz ntr-o treime din cazuri. Varianta cu stroma
mezenchimatoas (care apare exclusiv la sexul feminin)
prezint subepitelial o strom dens celular similar cu
cea ovarian, cu puine fibre colagene i bogat
vascularizat. Chistadenomul hepatobiliar intraductal
polipoid apare de obicei asociat cu chistadenomul
intrahepatic. Singurul semn clinic il reprezint icterul.
Aspectul macroscopic este cel al unui polip multichistic
intraductal. Microscopic aspectul histopatologic este
similar celui descris la chistadenomul hepatobiliar,
excepie fiind absena capsulei fibroase periferice.
Diagnosticul diferenial se face cu chisturile parazitare,
care nu sunt tapetate de epiteliu i prezint resturi
parazitare n interiorul cavitii.
Chistadenomul seros, reprezentat de mici spaii
chistice tapetate de epiteliu cubic aplatizat cu celule cu
129
nuclei bazali i citoplasma fr mucin, este foarte rar.

Stroma dens caracteristic majoritii chistadenoamelor mucinoase hepatobiliare este absent.
Unii autori nu le includ n cadrul tumorilor primitive
hepatice.
Chistadenocarcinomul hepatobiliar
Chistadenocarcinomul hepatobiliar este o tumor
malign, de obicei un adenocarcinom papilifer dezvoltat
la nivelul unui chistadenom.26,42,44 Evidenierea
leziunilor benigne-displazie agravat-adenocarcinom
este posibil la aproape o jumatate din cazuri. Incidena
pe sexe este aproximativ egal, frecvena maxim
aprnd la pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 65 de
ani. Aspectul chistic este multilocular cu dimensiuni
cuprinse ntre 5 i 14 cm. Largi arii solide, papilifere, alb
cenusii, friabile se evideniaz in interior (Fig.3).
Microscopic se evideniaz o varietate de tipuri
epiteliale: cubic, cilindric, scuamos cu dispoziie
papilifer (Fig.4). Diagnosticul diferenial se va face cu
colangiocarcinomul dezvoltat la nivelul unui chist hepatic

benign. Este foarte important s se evidenieze leziunile
de displazie-carcinom in situ pentru stabilirea
diagnosticului, deoarece prognosticul i atitudinea
terapeutic sunt diferite. n stabilirea diagnosticului final
trebuie exclus posibilitatea unei metastaze hepatice cu
aspect histopatologic similar de la nivelul pancreasului,
ovarului, apendicelui.
Teratomul
Teratomul hepatic este de o raritate extrem. Majoritatea
pacienilor la diagnosticare au vrsta sub un an,
incidena crescut apare n special la sexul feminin.
Tumora este de dimensiuni mari, multichistic i
calcificat. Microscopic teratomul hepatic este compus
din esuturi benigne derivate din toate cele trei foie
embrionare: ectoderm, mezoderm i endoderm.
Prezena unei componente maligne, cum ar fi: tumora
de sinus endodermal (yolk sac carcinoma) sau
coriocarcinomul nu se raporteaz la teratomul hepatic i
dac se evideniaz tumora trebuie clasificat dup
componenta malign.
3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE

3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial
malign incert (de tip borderline)
Fig.3 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect macroscopic.
Fig.4 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect microscopic;

130
3.1.1. Adenomul hepatocelular

Este o tumor benign compus din celule asemntoare hepatocitelor normale, aranjate n cordoane
separate de sinusoide. Aceast tumor apare la ficatul
normal.42-46 De obicei este solitar, dar poate fi i
multipl, frecvent fiind bine delimitat i parial sau
complet ncapsulat. Diametrul mediu este n jur de 10
cm, culoarea brun glbuie cu zone hemoragice pe
suprafaa de seciune (Fig.5). Microscopic hepatocitele
din cadrul adenomului hepatocelular au un aspect diferit
de acelea prezente la nivelul parenchimului hepatic
adiacent. Hepatocitele adenomatoase se distribuie n
cordoane compacte de 2-3 rnduri celulare, separate de
sinusoide, tapetate de endoteliu (Fig.6). Sinusoidele
conin rare celule Kupffer fr activitate fagocitar.
Celulele componente ale adenomului hepatocelular sunt
de patru tipuri, intitulate neohepatocite datorit
aspectului lor asemntor cu hepatocitele normale,
absena semnelor citologice de malignitate, prezena lor
doar n componenta adenomului i nu n parenchimul
hepatic adiacent normal. Cele mai frecvente i comune
neohepatocite (o treime din adenoamele asociate cu
etiologia estrogenic) sunt asemntoare ca talie cu
cei cu diabet zaharat familial.50 Diagnosticul diferenial

se face cu carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodular focal i hiperplazia nodular regenerativ.45,46,51,52
Fig.5 Adenom hepatocelular, aspect macroscopic.
Fig.6 Adenom hepatocelular, aspect microscopic;

hepatocitele, au nuclei mici i uniformi i citoplasma
acidofil. Al doilea tip de neohepatocite hidropice",
balonizate, apar la marginea adenomului, sub capsula
periferic. Al treilea tip se numesc pleomorfe" datorit
taliei crescute, nucleului voluminos cu cromatina dens.
Al patrulea tip de neohepatocite prezint un nucleu
central i citoplasma clar cu coninut bogat n glicogen.
Uneori n citoplasma hepatocitelor se evideniaz
pigment biliar. Spaii porte i ducte biliare nu se observ.
Vasele de tip arterial i venos de la acest nivel pot fi
trombozate, putndu-se produce infarcte i rupturi
tumorale cu hemoragii masive, n unele situaii ameninnd viaa pacienilor. De obicei aceste evenimente apar
la pacientele de sex feminin (adenomul hepatocelular
aparnd n perioada fertil) n timpul menstruaiei i
graviditii.43,46,47 Este stabilit o relaie etiologic prin
numeroase studii statistice, cu consumul de
contraceptive orale.48,49 De asemenea au fost raportate
i la persoane care folosesc substane steroidiene
anabolizante, la cei cu glicogenoze (frecvent tip I) i la
3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF)

Este o formaiune tumoral ovoid, de obicei solitar,
compus din parenchim hepatic hiperplastic divizat n
noduli prin septuri fibroase care formeaz o cicatrice
stelat central. A mai fost denumit ciroza focal,
hamartom hepatic, nodul hiperplastic solitar. A fost
descris la toate varstele, dar cele mai multe cazuri apar
la sexul feminin (raportul pe sexe F/M=2/1) ntre 30 i 50
de ani.43,54,53 Majoritatea sunt depistate ntmpltor.
Parenchimul hepatic adiacent este normal. Este de
obicei o leziune tumoral solitar i vizibil sub capsula
hepatic. Dimensiunile variaz ntre 1 i 15 cm (cu o
medie de 5 cm) i n dou treimi din cazuri se
evideniaz la nivelul lobului drept hepatic. Are o culoare
brun glbuie, mai deschis dect parenchimul
nconjurtor, nencapsulat. Central se evideniaz o
cicatrice stelat de la care pornesc septuri fine radiare
delimitnd leziunea n lobuli (Fig.7). Microscopic tesutul
dens conjunctiv fibros central conine vase sanguine de
tip arterial cu perete ngroat, mixomatos. esutul
hepatic component prezint arhitectura acinar
modificat. Hepatocitele pot conine glicogen i grsimi,
dar nu se evideniaz lipofuscina. n zonele periseptale
se pot evidenia corpi Mallory, colestaz i depozite
granulare de cupru. La interfaa dintre septurile fibroase
i esutul hepatic se evideniaz o proliferare de
canalicule biliare, unele fiind ncorporate septal; la acest
nivel se poate evidenia un infiltrat inflamator limfocitar
formnd chiar agregate limfoide (Fig.8).
Se presupune c etiologia acestei entiti
tumorale benigne este reprezentat de o malformaie
vascular arterial.43,45 Se citeaz asocierea acestei
Fig.7 Hiperplazie
macroscopic.
nodular
focal
hepatic,
aspect
131
Fig.8 Hiperplazie nodular focal hepatic, aspect microscopic;

Fig.9 Nodul de macroregenerare hepatic, aspect macroscopic.
tumori cu hemangiomul i cu adenomul hepatocelular.

Wanless a comunicat un caz de HNF multipl, asociat
cu alte malformaii vasculare i cu o tumor malign
cerebral.26,27
dimensiuni cuprinse ntre 1-12 cm diametru, au coloraie

galben portocalie i apar n dou circumstane: n injurii
hepatice acute severe cum ar fi necroza hepatic
masiv (reprezint sub 2% din cazuri) sau n afeciunile
cronice hepatice cum ar fi ciroza hepatic n stadii
avansate. De obicei acetia sunt depistai dup
urmrirea ndelungat a unui pacient suspect de a
dezvolta un carcinom hepatocelular. n ficatul cirotic
nodulii de macroregenerare prezint dimensiuni mai
reduse, 1-6 cm i impregnare biliar mai frecvent
(Fig.9). Microscopic masele largi de hepatocite
hiperplaziate formeaz cordoane cu 1-2 iruri celulare.
Hepatocitele apar normale, fr modificri displazice. La
marginile nodulului se evideniaz spaii porte, mici
ducte biliare i vase de tip portal. Nu se evideniaz o
capsul adevarat delimitant. Studiile imunohistochimice efectuate (PCNA, Ki-67, AgNOR) au artat c
hepatocitele componente au o rat de proliferare
similar, sau chiar mai scazut comparativ cu
parenchimul hepatic adiacent.21,57,58
3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular)

Este caracterizat prin noduli multipli msurnd
0,5-1,5 cm n diametru, difuz distribuii la nivelul
parenchimului hepatic, fr fibroz i/sau ciroz.54-56 Nu
se cunoate etiologia acestei entiti tumorale benigne,
dar a fost asociat cu artrita reumatoid, sindrom Felty,
sindromul CREST (calcinoza, fenomene Raynaud,
esofagita, sclerodactilie, telangiectazie), afeciuni
mieloproliferative, boli autoimune, boli inflamatorii
intestinale, consum de contraceptive i/sau substane
anabolizante steroidiene. Apare mai frecvent la aduli
dect la copii. Aspectul clinic i histopatologic poate
preta la confuzii cu ciroza. Diagnosticul anatomopatologic este mai facil (i recomandabil) pe fragmente recoltate prin biopsie chirurgical (laparoscopic/intraoperatorie) dect prin puncie biopsie.
Microscopic, nodulii de hepatocite hiperplaziate prezint
o distribuie cordonal cu iruri de maximum 2 celule n
grosime; nu se evideniaz septuri fibroase i la periferia
nodulului se evideniaz o lam fin de parenchim
hepatic atrofic (prin compresiune).
A fost sugerat ipoteza ca HNR apare ca urmare
a ocluziei ramurilor intrahepatice ale venei porte.43,55
3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare)
Au mai fost denumii noduli de macroregenerare tip I,
hiperplazie adenomatoas, hiperplazie adenomatoid,
hiperplazie nodular multipl, pseudotumor hepatocelulara.26,43,45 Acetia reprezint leziuni nodulare, cu
132
3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert borderline)

Acetia au mai fost denumii: noduli de macroregenerare
tip II, noduli de macroregenerare atipici, hiperplazie
adenomatoas atipic, carcinom hepatocelular normotrabecular, carcinom hepatocelular grad I (EdmondsonSteiner).26,27,43,45,57-59
Displazia hepatocitar - indicator de malignizare la
ficatul cirotic
Conceptul de displazie hepatocitar ca un indicator de
potenial malignizare la nivelul ficatului cirotic a fost
introdus prima oar de Anthony n 1973.60 La ora actual
se recunosc dou subtipuri de hepatocite atipice
denumite celule hepatice de talie mare displazice i
celule hepatice de talie mica displazice. Dei aceste

dou tipuri celulare sunt frecvent asociate cu carcinomul
hepatocelular, semnificaia lor exact i natura premalign sunt controversate nc.61-64 ntruct nu a fost atins
un consens internaional n acceptarea unanim a
acestei nomenclaturi, se sugereaz folosirea termenului
de celule de talie mare, mic, modificate n loc de
displazice.64,65
Hepatocite de talie mare modificate / displazice
(Large cell change-LCC)
Corespund cu termenul citologic de hepatocite atipice
descris originar de Anthony i au urmtoarele caractere:
talie mare celular, pleomorfism nuclear cu hipercromazie, nucleoli proemineni i uneori multinucleolai, dar
un raport nucleocitoplasmatic normal.60,65 Aceste celule
apar n mod obinuit n ficatul cirotic, frecvena acestora
variind n diferite studii publicate ntre 13-80%, n funcie
de tipul de prelevare tisular (biopsie-pies de rezecie),
de marimea fragmentului analizat, cauza cirozei (mai
frecvente n cea cu virus B) i durata afeciunii.62-64
Hepatocite de talie mic modificate / displazice
(Small cell change-SCC)
Au fost descrise prima dat de Watanabe n 1983, ca
hepatocite de talie mic, avnd citoplasma redus
bazofil, nucleu hipercromatic, fr atipii nucleare, dar
cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut.62,66 Aceste
celule de talie mic sunt aranjate n coloane cu 2-3 iruri
celulare, formnd mici cuiburi celulare care apar ca nite
arii de aglomerri nucleare. Astfel diagnosticul de SCC
este pus mai mult pe modificri arhitecturale dect
citologice.
Alte modificri atipice de leziuni posibile premaligne au fost descrise:
zone libere de fier: descrise n ficatul pacienilor
cu hemocromatoz ereditar, complicat sau nu
cu carcinom hepatocelular, prezint o important
activitate proliferativ i atipii citologice;67
zone cu hepatocite alterate: incluznd zone cu
celule clare, cu coninut excesiv de glicogen i
zone mixte, sunt considerate preneoplazice;64,68
studiul lui Bannash demonstreaz c glicogenoza
hepatic focal reprezint primul pas n
transformarea neoplazic a hepatocitelor
(implicnd metabolismul energetic).69
Nodulii displazici
Nodulii displazici apar n ficatul cirotic cu o frecven de
5-15%, nu prezint o capsul adevarat, dimensiunile
lor sunt peste 2 cm. n concordan cu clasificrile
internaionale acetia se pot mpri n dou
Tabelul 2 Tipuri de noduli de regenerare ntlnii la ficatul

cirotic
Noduli de macroregenerare - benigni

Noduli displazici (ND) - potenial malign
- Cu displazie de grad sczut
- Cu displazie de grad ridicat
Noduli displazici coninnd carcinom hepatocelular
(CHC)
- ND cu zone microscopice de CHC
- ND cu zone macroscopice focale de CHC < 2 cm =
CHC de talie redus (incipient)
categorii.26,45,59,70,71
noduli cu displazie de grad sczut, care
prezint mici atipii citologice, a cror arhitectur rmne
normal, pot conine arii de LCC i SCC. Numeroase
vase de tip arterial pot fi observate. Aceti noduli pot
prezenta un coninut crescut de fier n contextul absenei
n restul ficatului. Se difereniaz cu dificultate de nodulii
de macroregenerare.
noduli cu displazie de grad ridicat, care
evideniaz atipii difuze sau focale, citologice i
arhitecturale cum ar fi SCC, dispoziie celular
pseudoglandular. Aceste atipii pot s apar ntr-un
subnodul, realiznd aspectul de dezvoltare de nodul n
nodul" cu o activitate proliferativ celular intens
comparativ cu parenchimul nodulului displazic nconjurtor. Astfel, aceti noduli prezint elemente sugestive,
dar insuficiente pentru un diagnostic cert de malignitate.
n Tabelul 2 sunt grupate tipurile principale de noduli de
regenerare ntlnii la ficatul cirotic.
3.2. Tumori hepatocelulare maligne

3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Tumorile maligne epiteliale reprezint 98% din totalul
neoplaziilor hepatice, cea mai frecvent dintre acestea
fiind carcinomul hepatocelular (85-90%).26,43,72-74 La
copii, carcinomul hepatocelular se ntlnete la
aproxmativ 30-40% din totalul neoplaziilor hepatice.26,27,75
Legtura carcinomului hepatocelular cu ciroza
hepatic este evident, acesta aprnd la 85% din
pacienii cirotici.72,76,77 Factorul principal pentru
dezvoltarea carcinomului hepatocelular l constituie
prezena cirozei hepatice, dar infecia cu virusul hepatitei
B i C sunt considerai factori predispozani.78-80 Ali
pacieni cu factor de risc crescut sunt aceia cu hemocromatoz, deficit de 1- antitripsin, consumatorii de alcool,
expuii la substane toxice (de exemplu: thorotrast,
aflatoxine, hormoni estrogeni, hormoni steroidieni,
133
etc).76,77,81-83 O cretere a nivelului alfa-fetoproteinei

serice (AFP>1 000 ng/ml) este frecvent evideniat n
2/3 din cazuri.
Din punct de vedere clinic i anatomopatologic
carcinomul hepatocelular poate fi difereniat n dou
tipuri: precoce i avansat.45,80,84-88
Carcinomul hepatocelular de talie mic, precoce,
incipient (small hepatocellular carcinoma") are un
diametru mai mic de 2 cm, de cele mai multe ori este
nedecelabil macroscopic i poate fi identificat doar
microscopic, de obicei la nivelul nodulilor de regenerare
displazici cu grad nalt. Nodulul are de obicei un
diametru mai mic de 1,5 cm, fr necroz, de culoare alb
cenuie, verzuie sau glbuie, reflectnd gradul de
steatoz la nivelul celulelor tumorale. Aspectul
microscopic evideniaz o dispoziie trabecular cu 2-3
iruri celulare grosime, cu hepatocite de talie mic,
atipiile celulare sau structurale fiind minime.
Carcinomul hepatocelular bine difereniat este
deosebit de nodulul de regenerare displazic din care
deriv (dezvoltare nodul n nodul") printr-o densitate
nuclear dubl fa de normal i atipii nucleare specifice
(hipercromazie, contur nuclear neregulat). Zonele de
difereniere moderat sau sczut se evideniaz n
centrul nodulului, iar zonele de carcinom bine difereniat
de la periferie se diminueaz pe msura creterii
tumorale. Pot aparea i zone de steatoz, arii cu celule
clare i corpi Mallory (steatohepatita), fcnd
diagnosticul mai dificil, dificultate accentuat n cazul
fragmentelor recoltate prin puncie biopsie.
Fig.10 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz hepatic

(HVB), aspect macroscopic.
Carcinomul hepatocelular avansat (clasic")
prezint un aspect macroscopic specific, n funcie de
prezena sau absena cirozei hepatice i de dimensiunile
tumorale.
Dezvoltarea ntr-un ficat normal se face ca o mas
tumoral omogen, ocazional cu mici noduli satelii (tipul
expansiv compact), pe cnd apariia carcinomului
hepatocelular pe un ficat cirotic se evideniaz sub
forma unor noduli (Fig.10), de obicei de talie crescut
(tipul nodular) sau numeroi noduli de talie mic (tipul
difuz), care pot simula aspectul cirotic (cirotomimetic).
Criteriile de stadializare anatomopatologic pentru
tumorile primitive epiteliale hepatice (carcinom hepatocelular i colangiocarcinom) se pot observa n Tabelul 3,
Tabelul 3 Clasificarea i stadializarea TNM a tumorilor epiteliale maligne primitive hepatice.

T
T1
T2
T3
T4
N
N0
N1
M
MX
M0
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IVA
Stadiul IVB
134
Tumora primitiv
Tumor mic, 2 cm, fr invazie vascular
Tumor mic, 2 cm, cu invazie vascular, sau mase tumorale multiple afectnd un lob, toate
2 cm, fr invazie tumoral, sau tumor mic >2 cm fr invazie vascular
Tumor mic, >2 cm cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un singur lob, fiecare 2 cm ,
cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un lob >2 cm cu sau fr invazie vascular
Tumori multiple n mai mult de un lob hepatic sau invazia ramurilor venoase majore portale sau
hepatice, sau invazia n organe adiacente, altele dect vezica biliar
Limfoganglioni regionali
Limfoganglioni fr metastaze
Limfoganglioni cu metastaze
Metastaze la distan
Nu pot fi evideniate
Fr metastaze la distan
T1N0M0
T2N0M0
T3N0M0
T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
T4 oricare N M0
Oricare T oricare N M1
n principal acestea fiind n concordan cu dimensiunile,

numrul i localizarea (unul sau mai muli lobi) nodulului
sau nodulilor tumorali i prezena sau absena invaziei
vasculare.26,84
Macroscopic ficatul este mrit prin prezena unei
formaiuni tumorale, unic sau multipl, compact, solid, neted pe suprafaa de seciune, alb cenuie sau
verzuie, frecvent cu arii hemoragice i de necroz
centrale.
Microscopic exist mai multe grade de difereniere histopatologic stabilite de Edmondson i Steiner n
1954 (vezi Tabelul 4).43,45,73,84 Aceste grade sunt
acceptate i la ora actual, cu specificarea c gradul I
(simplu) de difereniere cu modificrile citologice i
arhitecturale descrise, se evideniaz i la adenomul
hepatocelular i se evideniaz la nivelul nodulilor de
regenerare (borderline) displazici (cu grad nalt) mai nou
definii n literatura de specialitate.26,45,84
Din punct de vedere histologic se recunosc mai
multe tipuri arhitecturale (pattern-uri). De obicei acestea
coexist n cadrul aceleiai tumori, semnificaie prognostic diferit avnd doar tipul fibrolamelar.
Urmtoarele tipuri histologice sunt acceptate n
clasificarea internaional OMS:26,84
1. Trabecular (sinusoidal, n platou) - celulele tumorale formeaz structuri care simuleaz aezarea
cordonal, n platou, a ficatului normal, dar cu
importante diferene diagnostice. Cordoanele

hepatocitare n carcinomul hepatocelular prezint
trei sau mai multe iruri celulare n lrgime
comparativ cu unul sau dou cum apar la ficatul
normal i n nodulii de regenerare (Fig,11,12). Ca i
la parenchimul hepatic indemn se evideniaz
celule endoteliale, dar celulele Kupffer sunt absente sau foarte rare. Reeaua de reticulin
(evideniat prin coloraii speciale) este absent
sau diminuat, alterat n special la capetele
trabeculelor. n compoziia trabeculelor se gsesc
celule hepatice de talie mic modificate/displazice
(SCC); celulele de talie mare modificate/displazice
(LCC) apar mai rar i de asemenea pot fi vzute
celule tumorale de talie normal intratumoral.26,27,43
2. Pseudoglandular (acinar, adenoid) - este o
variant mai rar (5-10% din cazuri) dar cnd
apare preteaz la confuzii diagnostice cu
colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic sau carcinomul colangiocelular.26,89,90 Canaliculii biliari sunt dilatai, tapetai de hepatocite
maligne; uneori aceste dilataii chistice marcate
realizeaz aspectul foliculilor tiroidieni. Coninutul
acestora poate fi PAS pozitiv dar negativ la
coloraiile cu mucicarmin i Albastru alcian.
3. Compact (solid) - apare n 5-15% din cazuri. Acest
aspect este mai mult aparent, aranjamentul de
Tabelul 4 Gradele de difereniere histopatologic ale carcinomului hepatocelular.

Grad de difereniere
Tip morfologic dup Edmondson i
Steiner
Bine difereniat
Moderat
difereniat
Slab difereniat
Caracteristici microscopice
Grad I/II
Cordoane hepatocitare cu 2-3 rnduri de celule hepatice care sunt de

obicei de talie mai mic dect cele normale, cu atipii celulare minime i o
densitate nuclear dubl fa de cea ntlnit n ficatul indemn; dispoziie
arhitectural pseudoglandular i modificri steatozice frecvente.
Diagnosticul diferenial cu adenomul hepatocelular n unele situaii este
foarte dificil dac nu se evideniaz zone bine difereniate i dac nu se
cunoate starea parenchimului hepatic adiacent. Acest aspect corespunde
frecvent carcinomului hepatic de talie mic, precoce (< 2 cm).
Grad II/III
Aspectul tipic este caracterizat de dispoziia trabecular n care celulele se

dispun n cordoane, n fii cu mai mult de trei iruri celulare lrgime.
Celulele tumorale sunt de talie mai mare, cu citoplasma eozinofil mai
abundent, nucleoli bine evideniai, comparativ cu tumorile bine
difereniate. Frecvent se evideniaz structuri pseudoglandulare i trombi
biliari; celule gigante tumorale pot fi observate. Acesta este cel mai frecvent
aspect histopatologic evideniat n carcinomul hepatocelular avansat
(>2 cm).
Gradul III/IV
Celulele tumorale au nuclei mai mari, hipercromatici, cu o distribuie

compact (solid), cu rare sau absente trabecule sau bila. Pleomorfismul
poate fi proeminent, pot fi evideniate arii cu celule fuziforme i originea
hepatocelular poate fi recunoscut cu dificultate.
135
Fig.11 Carcinom hepatocelular asociat cu hepatit cronic

HVB; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
Fig.12 Carcinom hepatocelular pseudoglandular

microtrabecular (recoltat prin puncie biopsie cu ac);
Coloraie hematoxilin-eozin x 200.
baz este trabecular, dar sinusoidele sunt rare

datorit compresiei sau a expansiunii tumorale i
apare aspectul solid.26,43
4. Schiros - se ntlnete n 1-2% din cazuri; zone cu
strom fibroas abundent separnd cordoane de
celule tumorale sunt frecvent evideniate dup
radioterapie, chimioterapie sau infarct. Acest
aspect trebuie difereniat de colangiocarcinom
i/sau adenocarcinomul metastatic.26,43,91 Termenul de carcinom hepatic sclerozant este folosit
pentru a evidenia un grup de tumori maligne
aprute la ficatul noncirotic i asociate cu
hipercalcemie.91
5. Fibrolamelar - celulele tumorale se dezvolt n
platou sau mici trabecule (uneori cu aspect
pseudoglandular) separate de benzi groase de
colagen cu arii de hialinizare. Septuri fine colagene
pot separa grupuri sau celule tumorale individuale.
Intratumoral se observ mici arteriole cu pereii
136
ngroai, arii de calcificare i canaliculi biliari cu

trombi biliari endoluminali. Celulele tumorale sunt
poligonale, de talie mare, cu citoplasm eozinofil,
fin granular (Fig.13). n citoplasm se evideniaz
numeroase incluzii: corpi palizi"(PAS - ), corpi
Mallory i globi eozinofili de talii variate (PAS+/-).
De obicei carcinomul hepatocelular fibrolamelar
apare la ficatul necirotic, la adolesceni i aduli
tineri.26,43,92,93 Prognosticul este mai favorabil dect
la CHC trabecular i rezecia chirurgical a unei
tumori solitare poate fi curativ.77,86,94,95
Urmtoarele modificri citologice ale CHC sunt
notate: n tumorile tipice celulele componente sunt
asemntoare cu hepatocitele (cu grade diferite de
difereniere). Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut;
celulele sunt poligonale, cu nuclei veziculari i nucleoli
proemineni. Canaliculi biliari sunt observai printre
celulele tumorale.
Fig.13 Carcinom hepatocelular fibrolamelar;

Fig.14 Carcinom hepatocelular slab difereniat, cu celule

gigante; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.
Se specific urmtoarele variante citologice:

1. Pleomorfic: exist mari variaii de talie celular i
nuclear, form i colorabilitate. Se evideniaz
celule gigante, bizare i hipercromazie nuclear.
Se pierde coeziunea celular, aspectul trabecular
nu este evident i producia de bil a hepatocitelor
tumorale este sczut i inconstant (Fig.14).
2. Cu celule clare: tumora este compus predominant sau n totalitate din celule cu citoplasm
clar datorit prezenei glicogenului (acesta nu
poate fi observat la materialul recoltat postmortem
datorit autolizei). Diagnosticul diferenial cu un
carcinom metastatic cu celule clare (renal) este
dificil dac nu se evideniaz canaliculi biliari, bil
sau alfa-fetoproteina.
3. Oncocitar (de tip oncocitar): celulele componente
de CHC fibrolamelar sunt de talie mare, cu
citoplasm granular, intens eozinofil. Granularitatea citoplasmei este dat de numrul mare de
mitocondrii (puse n eviden prin coloraia
hematoxilina-acid fosfotungstic). Nucleii acestor
celule sunt de talie mare, hipercromatici i au
nucleoli eozinofili voluminosi. Mitozele sunt rare.
Celulele de tip oncocitar pot fi vzute n CHC
comun" dar numai n zone restrnse.
4. Cu celule fuziforme (pseudosarcomatos, sarcomatoid): celulele tumorale sunt fuziforme i greu de
difereniat de fibrosarcom sau sarcoamele cu
difereniere muscular. De obicei celule epiteliale n
cantitate redus se evideniaz printre ariile pseudosarcomatoase. Denumirea de carcinosarcom i-a
fost dat acestei variante. n formele slab difereniate cu grad nalt de anaplazie, diagnosticul diferenial al CHC cu colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic se stabilete cu dificultate.18,23,25,89 Examenele clinic, paraclinice complementare i imunohistochimice vor transa diagnosticul.
3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul)
Este o tumor rar coninnd elemente de carcinom
hepatocelular i colangiocarcinom distribuite aleatoriu i
n strns conexiune.26,27,43,45,96
Componenta hepatocelular este de obicei de tip
comun" dar poate fi n cazuri rare i de tip fibrolamelar.
Aceast entitate tumoral trebuie difereniat de cazul n
care CHC i CC apar separat n acelai ficat. Aceste
tumori sunt separate una de cealalt sau apropiate
(tumori de coliziune) dar elementele celulare componente niciodat nu sunt amestecate. Aceast categorie
nu se va folosi pentru tumori slab difereniate, caz n
care se va folosi nomenclatura specific pentru compo-
nenta epitelial recognoscibil, sau se vor denumi

carcinoame nedifereniate.
3.2.3. Hepatoblastomul
Este o tumor malign compus din celule asemntoare celor primitive din parenchimul hepatic cu sau
fr componenta mezenchimal. Este ntlnit n
copilrie cu o frecven maxim la vrsta de 1-2 ani i
rar la copiii mai n vrst (Fig.15). Tumora afecteaz n
special lobul drept al ficatului, are dimensiuni cuprinse
ntre 3-30 cm i greutatea ntre 290-1300g.26,43,96,97
Aceast tumor difer de carcinomul hepatocelular al adultului, dei se poate ntlni la adolesceni i
adulii tineri. Tipul fetal se ntlnete, de obicei, la biei
cu pubertate precoce i fete cu virilizare precoce.26,27,43,98 Din punct de vedere histopatologic prezint
dou componente:
Componenta epitelial-cuprinde dou tipuri de
celule tumorale (Fig.16):
"embrionare"-mici, fusiforme, ntunecate, cu
Fig.15 Hepatoblastom, aspect macroscopic.
Fig.16 Hepatoblastom (tip epitelial, fetal), aspect microscopic;

137
nuclei hipercromi i puin citoplasm, aranjate

n plaje, travee, rozete sau cu pattern glandular;
"fetale"-mari, cu mult citoplasm care poate fi
granular sau clar n funcie de coninutul de
glicogen sau lipide, organizate n trabecule
nguste cu canaliculi i sinusoide.
Se pot observa i: arii de carcinom hepatocelular
trabecular, focare de epiteliu scuamos cu sau fr
cheratinizare, spaii vasculare largi, schie de structuri
glandulare amintind de ductele biliare.
Componenta mezenchimal-prezint esut fibros
cu grade variabile de maturaie i esut cartilaginos. Cel
mai frecvent ntlnite sunt focarele osteoid-like ce conin
celule epiteliale, rareori muchi neted, elemente rabdomioblastice i excepional celule ce conin melanin sau
alte elemente derivate din cele trei foie embrionare.
Raportul ntre componenta epitelial i mezenchimal este n funcie de gradul de maturitate al tumorii. n
Tabelul 5 sunt prezentate principalele tipuri histologice
de hepatoblastom i caracteristicile specifice acestora.
Diagnosticul nu este dificil cnd sunt prezente
ambele componente: epitelial i mezenchimal. Dac e
prezent numai componenta epitelial diagnosticul se
stabilete prin identificarea celulelor fetale i embrionare, ct i prin prezena hematopoiezei extramedulare.
Nu se asociaz cu ciroza, dar se poate asocia cu
anomalii congenitale i diverse sindroame cum sunt:
absena congenital a venei porte;
hemihipertrofia;
sindrom Beckwith- Wiedemann;
adenomatoza familial (polipoza).
Din punct de vedere imunohistochimic, celulele
fetale exprim alfa-fetoproteina i coriogonadotrofina,
tipul fetal i embrionar - citokeratina hepatocelulara 8 i
18, citokeratina de tip ductal biliar 7 i 19 i celulele din
focarele osteoid-like - vimentina, citokeratina 7, 18 i 19
(vezi Tabelul 1).
Fig.17 Adenom de ducte biliare, aspect microscopic;

Intratumoral se pot evidenia spaii porte dar nu i

hepatocite. Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face cu complexele von Meyenburg, colangiocarcinomul,
adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,27,43,100-102
4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg)
Este o tumor benign, format din numeroase ducte
biliare dispuse ntr-o stroma fibroas abundent. Apare
sub forma unor noduli multipli (cel mai frecvent) cu
diametrul de 0,5 - 1 cm, n ambii lobi hepatici,
subcapsular. Microscopic, stroma fibroas poate fi
hialinizat, ductele prezint lumen cu contur neregulat,
frecvent cu coninut biliar i de obicei cu dilataii chistice
(Fig.18). Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face
cu adenomul ductelor biliare, colangiocarcinomul,
adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,43,100,101,103
4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE

4.1. Benigne
4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar,
colangioadenom)
Este o tumor benign, frecvent solitar, sub forma unui
mic nodul subcapsular, de obicei descoperit incidental.
Majoritatea au dimensiuni pn ntr-un centimetru, dar
exist citate i cazuri de peste doi centimetri. Microscopic se evideniaz ntr-o strom hipercelular cu arii de
hialinizare, ducte biliare cu epiteliu cubic unistratificat
(Fig.17). Nu se evideniaz o capsul de delimitare.
138
Fig.18 Hamartom de ducte biliare, aspect microscopic;

Tabelul 5 Clasificarea diferitelor tipuri histopatologice de hepatoblastom. HPEM - hematopoiez extramedular; DD diagnostic diferenial; CHC - carcinom hepatocelular; CK - citocheratin.
Pattern
histologic (%)
Arhitectura
Raport
Mitoze
Nucleoli Pleomorfism
N/C
(10 HPF)
Observaii
Tip epitelial
(56%)
Fetal(31%)
Trabecule cu 2-3
rnduri de celule
Mic
clare/ntunecate. HPEM
Plaje, t ravee, acini,

pseudorozete, HPEM
Trabecule cu >10
Macrotrabecular
rnduri de celule
Plaje laxe de celule
Cu celule mici
mici, uniforme, cu sau
(3%)
fr stromamucoida
Celule oval-fusiforme;
frecvent osteoid, rar
Tip mixt (44%)
alte elemente
sarcomatoase
Nonteratoid
(34%)
Embrionar (19%)
Mici
Minim
<2
Cel mai bun prognostic,

dar depinde de stadiu
Mari
Frecvent
>2
Variabil Variabili
Variabil
Variabile
Prognostic rezervat, DD
dificil cu CHC
Cel mai
Variabili
mare
Minim
>2
DD cu tumori cu celule
mici rotunde, CK+
Inalt
Minim
"Osteoblati" CK+,
pronostic favorabil
Mare
Variabili
Suprapunere cu tumori
cu celule germinale
Teratoid (10%)
Tabelul 6 Diagnosticul diferenial al tumorilor solide benigne biliare intrahepatice, afeciuni ale tractului biliar i adenocarcinom
(primitiv/metastatic).
Aspecte
Explorare
Intraoperatorie
Macroscopic
-loc. sbcapsular
-noduli multipli
-dimensiuni
< 0,5 cm.
0,5 2cm.
2 cm
Microscopic
- Spaii porte
- ducte-lumen
mic/absent
- bila
- mucine
Hamartom de ducte
biliare
Adenom de ducte
biliare
Colangita
sclerozant
Adenocarcinom
frecvent
frecvent
nu
rar
Frecvent
Frecvent
Frecvent
f. rar
Nu
Frecvent
Rar
Frecvent
Frecvent
Rar
nu
comun(60%)
40%
nu
variabil
Rar
Ocazional
Tipic
Localizate
Incluse
Incorporate
Variabil
Nu
Tipic
Tipic
Variabil
Comun
Nu
Absent
Prezente
Posibil
Nu
Absent
Comun
- pleomorfism, mitoze
Absent
Absent
Rare
Comun
- nucleoli proem.
- Invazie vasc/limf.
Nu
Nu
Nu
Nu
Moderat
Nu
Da
Comun
- Invazie parench/sin
Nu
Nu
Nu
Comun
- Inf. limfocitar
- stroma
Absent
sclerogena
Comun
sclerogena
Absent
sclerogena
Rar
sclerogena
139
4.2. Maligne
4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al
ductelor biliare, adenocarcinom hepatic)
Colangiocarcinomul (CC) este o tumor malign
epitelial a ductelor biliare intrahepatice. Reprezint o
cincime din totalul neoplaziilor primitive hepatice.26,27,43,104 Carcinomul ductelor biliare poate aprea
oriunde pe parcursul tractului biliar ntre ampula Vater i
ramurile de calibru mic ale arborelui biliar intrahepatic.
Din punct de vedere patologic i chirurgical, tumorile
tractului biliar se mpart n intrahepatice i extrahepatice.27,43,105,106 Colangiocarcinomul intrahepatic, poate fi
clasificat n patru tipuri n funcie de locul de origine:27,43,107-109
1. CC periferic are originea la nivelul ductelor biliare
mici din spaiile porte i din jurul acestora
2. CC ductelor hepatice mari provine de la nivelul
ductelor hepatice de calibru crescut
3. CC hilar are originea la nivelul ductelor hepatice
drept, stng i/sau comun (tumora Klatskin)
4. CC intraductal papilifer care este limitat n
interiorul ductelor biliare.
Macroscopic se pot mpri n forme polipoide,
nodulare i sclerozante (difuze) (Fig.19).
Microscopic, cel mai comun aspect este acela al
unui adenocarcinom microglandular cu bogat fibroz
colagen stromal. Glandele tumorale au un lumen de
calibru redus cu epiteliu cubic, avnd nuclei rotunzi, fr
nucleoli (Fig.20,21,22). Uneori intra tumoral se
evideniaz un bogat infiltrat inflamator. La nivelul polului
apical celular se evideniaz o cantitate de mucin (PASAB pozitiv), variabil n funcie de gradul de difereniere
histopatologic (cantitatea scade cu creterea gradului
de anaplazie).110 Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6, 7)
este extrem de complex, aspectul microscopic n unele
Fig.19 Colangiocarcinom, aspect macroscopic.
140
Fig.20 Colangiocarcinom periferic intrahepatic,

Fig.21 Colangiocarcinom periferic intrahepatic;

Coloraie imunohistochimic,CEA +, x 200.
Fig.22 Colangiocarcinom periferic intrahepatic;

Coloraie imunohistochimic,EMA +, x 100.
cazuri fiind similar cu: adenocarcinomul metastatic,

carcinomul hepatocelular sclerozant, chistadenocarcinomul, tumorile carcinoide i hemangioendoteliomul
epitelioid.104,109,111,112
Pentru anatomopatolog marea problem diagnostic o reprezint diferenierea ntre CC periferic, adenocarcinomul metastatic i carcinomul hepatocelular n formele
mai slab difereniate histopatologic.90,113-120 Microscopic
diferena ntre CC periferic i adenocarcinomul metastatic (n special de la nivelul vezicii biliare, pancreas,
arbore biliar extrahepatic, glanda mamar) este de cele
mai multe ori imposibil, n aceste cazuri diagnosticul de
CC periferic este unul de excludere.26,43,90,116,117
Imunohistochimic, la ora actual, nu exist un
anticorp specific pentru evidenierea CC. Exist unii
anticorpi specifici folosii (vezi Tabelul 1), dar n formele
slab difereniate, cu largi arii de necroz, pot aprea
rezultate fals pozitive sau fals negative. Totui prin
folosirea unui numr mare de anticorpi (complementari)
se pot evita rezultatele false i se poate preciza
diagnosticul (Fig.21,22).
CC se poate dezvolta, mai rar, n chisturi solitare
uniloculare, n cadrul bolii Caroli, n hamartomul ductelor
biliare, n cadrul litiazei biliare intrahepatice i a
angiocolitei piogene recurente.37,38,115,121,122 Pe materialul recoltat prin biopsie este dificil de efectuat
diagnosticul difereniat ntre tumorile hilare i colangita
sclerozant primitiv (vezi Tabelul 6).
Din punct de vedere histopatologic exist mai
multe variante ale colangiocarcinomului:26,43,123-126
CC mucinos (mucipar, coloid) prezint un aspect
adenocarcinomatos tubular cu largi arii de mucus
(extracelular) endoluminal i stromal;
CC cu celule n inel cu pecete"- predomin
celulele maligne cu mucus intracitoplasmatic;
CC adenoscuamos - pe lng elementele
glandulare maligne se evideniaz elemente
celulare epidermoide scuamoase (cheratinizri
i/sau puni intercelulare);
CC mucoepidermoid - este similar cu carcinomul
glandelor salivare, coninnd ambele tipuri
epiteliale dispuse n cuiburi";
CC cu celule fuziforme (pseudosarcomatos) prezint aspectul tipic al unui CC periferic avnd
zone cu celule fuziforme asemntoare
fibrosarcomului; aceast variant are un
comportament foarte agresiv i un prognostic mai
rezervat fa de tipul clasic de CC.126-128
4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar - vezi formaiuni
tumorale chistice, chisturi neoplazice.26,42,44,129
5. ALTE TUMORI EPITELIALE

5.1. Neoplasme neuroendocrine
Un neoplasm neuroendocrin este dificil de difereniat de
un carcinom hepatocelular (CHC) mai ales dac se
dezvolt n forma acinar sau trabecular. La aceste
tumori prezena unei bogate reele vasculare i/sau arii
de hialinizare stromal cu pozitivarea celular difuz
imunohistochimic pentru chromogranina i/sau sinaptofizina (markeri neuroendocrini) converg spre diagnosticul de neoplasm neuroendocrin. Aceste tumori neuroendocrine sunt frecvent neoplazice, dar foarte rar se pot
dezvolta primitiv intrahepatic. Unele neoplasme hepatice
cum ar fi: CHC, CHC fibrolamelar i hepatoblastomul
prezint focal difereniere neuroendocrin, dar nu pot fi
etichetate ca tumori neuroendocrine.26,27,43,130-133
n Tabelul 7 sunt reprezentate principalele caractere clinico-patologice utile n diagnosticul diferenial al
principalelor leziuni nodulare benigne i maligne
hepatice.
6. TUMORI MEZENCHIMALE
6.1. Tumori vasculare benigne
6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom)
Reprezint o tumor benign bine circumscris (solitar
sau multipl), cu coninut sanguin, compus din
numeroase canale vasculare tapetate de celule endoteliale plate i o strom fibroas (Fig.23). Macroscopic
(Fig.24) ele pot avea dimensiuni care variaz ntre civa
milimetri i peste 20 cm.134-136 Un hemangiom gigant
este definit la un diametru de 10 cm i peste aceast
Fig.23 Hemangiom cavernos, aspect microscopic;

141
este difuz, cu telangiectazii periportale de dimensiuni

variate, formate din canale vasculare cu perete subire.
Hiperplazia nodular regenerativ poate fi asociat.
Fig.24 Hemangiom cavernos, aspect macroscopic.

valoare.137 La aceste dimensiuni pot aprea complicaii
cum ar fi: rupturile spontane, sindromul KasabachMerritt. Hemangioamele pot suferi un proces de
tromboz sau o fibroz progresiv (hemangiom
sclerozat) i calcificare. n cadrul acestor procese
aspectul radiologic i macroscopic intraoperator poate
simula o tumor metastatic hepatic.138,139
Telangiectazia hemoragic ereditar (boala OslerWeber-Rendu) poate afecta ficatul. Afectarea hepatic
6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom)

Este o tumor vascular format din multiple vase
sanguine tapetate de celule endoteliale proeminente,
dispuse printre ducte biliare, cu o bogat strom
fibroas. 90% din hemangioendotelioamele infantile
sunt diagnosticate n primele 6 luni de via i afecteaz
predominant pacieni de sex feminin. Cel mai frecvent tip
este cel multinodular afectnd i alte organe cum ar fi:
tegument, pulmoni, ganglioni limfatici, oase. Hemangioendoteliomul infantil solitar este o varietate rar, limitat
la nivelul ficatului. n varianta multinodular sunt afectai
ambii lobi hepatici, pe cnd n varianta solitar lobul
drept
este
mai
frecvent
afectat.26,27,43,134,140
Dimensiunile variaz de obicei ntre 0,5 i 3 cm, de
consisten ferm, culoare maroniu rocat i alb
glbuie, cu fibroz central. Se pot evidenia calcificri i
hemoragii pe suprafaa de seciune. Din punct de vedere
histopatologic se evideniaz dou tipuri:
tipul 1 - cel mai frecvent, reprezentnd o bogat
proliferare de canale vasculare de calibru redus,
tapetate de un singur strat de celule endoteliale
Tabelul 7 Aspecte morfologice i clinice utile n diagnosticul diferenial al tumorilor benigne i maligne hepatice la adult i copil.
M/F - raport masculin/feminin; durere abd. ac. - durere abdominal acut; HTP - hipertensiune portal; hem. - hemoragic; par.
hep. - parenchim hepatic; AFP - alfa-fetoproteina; CO - contraceptive orale hormoni steroidieni; a.a. intran - arteriole
intranodulare.
Ciroza
Clinice
-vrsta
-M/F
Nu
Hiperplazie
nodular
focal
Nu
30-40 ani
1:15
30-40 ani
1:6-15
-prezentare
durere abd.ac asimptomatic HTP
Caractere
Adenom
-lez.asociate CO85-90%
CO66-95%
-AFPseric
Macro
-nr.noduli
-diametru
-suprafaa
-cicatrice
Micro
-sp.porte
-platou hep.
-atipii nucl.
-mitoze
-aa.intran.
normal
142
Hiperplazie
regenerativ
nodular
Nu
50-70 ani
1:0-1
Hepatoblastom
Nodul de
macroreg.
Carcinom
hepatocelular
Nu
Da
Da
1an(90%<5ani)
2:0-1
50-60 ani
2-3:1
60-70(USA) ani
3-4:1
tum.abdomen
screening
durere abd
normal
b.tes.conj.b.
limfoprolif.tox.
normal
5%malf.cong.
90% crescut
normal
60-80%
70-80% unic
75%>10cm
cenuie,hem.
rar
70-80% unic
75% 5cm
nodular,rar hem
prezent
Muli
0,1-4cm
cenuie,hem.
absent
70-80% unic
50%10-12cm
maro,verde,necroz
absent
frecvent>1
90%<1,5
ca par.hep
absent
frecvent>1
variabil
cenuie, verde
absent
absent
1-2celule
rare
absente
comun
absent
1-2celule
absent
absent
absent/rare
prezent
1-2celule
rare
absent
rare
absent
2-3celule
absent/rare
rare/absente
--
prezent
1-2celule
absent
absent
absente/rar
absent
tipic>3cel.
prezent
frecvente
absente
proeminente, cu rare hematii endoluminal; printre

canalele vasculare se evideniaz ducte biliare,
central se pot evidenia largi arii cavernoase,
hemoragie, tromboz, fibroz, calcificri; nu se
evideniaz celule Kupffer;
tipul 2 - prezint celule endoteliale cu nuclei
hipercromi, pleomorfi, cu mitoze i pluristratificare
celular.
Majoritatea pacienilor nu se ncadreaz strict intro singura categorie, de obicei fiind dificil de stabilit cu
exactitate tipul celular (se stabilete tipul predominant).
Complicaiile sunt reprezentate de insuficiena cardiac
congestiv i transformarea malign spre angiosarcom.141 Diagnosticul diferenial se face cu
hemangiomul cavernos, angiosarcomul (frecvent tipul 2
celular) i hamartomul mezenchimatos.
Pelioza hepatic (angiomatoza hepatic)
Reprezint multiple caviti chistice de dimensiuni
variabile (sub 5-10 mm diametru), cu coninut sanguin,
netapetate de endoteliu. Apare la toate vrstele i nu are
o semnificaie clinic. Este asociat frecvent cu: SIDA,
consumul de steroizi anabolizani, transplantul renal,
tuberculoza, afeciuni maligne.26,142,143
6.2. Tumori vasculare maligne

6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul
celulelor Kupffer)
Este o tumor malign care apare mai frecvent la aduli,
derivat din celulele endoteliale, asociat cu expunerea
organismului la aciunea unor ageni chimici sau
radioactivi (clorura de vinil, compui arseniai,
thorotrast).
Angiosarcomul hepatic este o tumor rar, dar
este cea mai frecvent tumor mezenchimal malign a
ficatului.26,27,144,145 Sunt mai afectai pacienii de sex
masculin (M/F=3/1), vrsta de apariie cea mai frecvent
fiind 50-55 ani. Macroscopic angiosarcomul hepatic
apare ntr-o varietate de forme, ariile tumorale putnd fi
foarte mici i difuze, sau largi i hemoragice. Astfel
macroscopic angiosarcomul este mprit n 4 forme:
difuz micronodular, difuz multinodular, masiv, mixt. Se
evideniaz noduli subcapsulari, pe suprafaa de
seciune avnd margini neregulate, cu zone solide alb
cenuii, sau n formele masive un aspect cavernos cu
tromboz i necroz central. Microscopic se evideniaz o proliferare malign cu celule fuziforme, cu un
aspect combinat sinusoidal, cavernos, papilar i solid.
Focal pot aprea celule gigante i multinucleate. Angio-
sarcomul metastatic este identic histopatologic cu cel

primitiv hepatic. Datorit pattern-ului combinat este dificil
de efectuat un diagnostic de certitudine pe un fragment
de dimensiuni reduse, recoltat prin biopsie.
6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom
pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial
sclerozant)
Este o tumor cu un potenial malign variabil, format
din celule epitelioide i/sau celule fuziforme dezvoltate la
nivelul unor vase sanguine (preexistente sau formnd
noi vase). Aceast entitate tumoral se evideniaz la
nivelul esutului subcutanat, pulmonului i ficatului.
Hemangioendoteliomul epitelioid hepatic apare la
ambele sexe (mai frecvent la pacienii de sex feminin), la
vrste cuprinse ntre 19 i 86 de ani, cu o medie n jurul
vrstei de 50 de ani.26,134,140,146,147 Macroscopic se
evideniaz o mas tumoral nodular solitar cu mici
noduli satelii afectnd ambii lobi hepatici. Dimensiunile
variaz ntre 3 i 11 cm. Ficatul este mrit de volum,
suprafaa extern este retractat i neregulat, pe
suprafaa de seciune evideniindu-se abundent esut
fibros (Fig.25).
Microscopic se observ aspecte variate n cadrul
aceleiai tumori. Central apare un tesut fibrocolagen
dens n care se mai observ spaii porte, mici ducte
biliare indemne i celule alungite fuziforme, cu
citoplasm vacuolat, numite celule dendritice. La
periferie se evideniaz celule epitelioide, pleomorfe, cu
bogat citoplasm eozinofil, nuclei voluminoi tahicromatici cu numeroase mitoze. Multe zone tumorale au
arii celulare intermediare ntre cele dou tipuri descrise
(Fig.26). Stromal apare un bogat infiltrat inflamator
format predominant din: limfocite, polimorfonucleare
neutrofile i eozinofile.
Aceast entitate tumoral nu se asociaz cu
Fig.25 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect macroscopic.
143
Fig.26 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect microscopic;

Fig.27 Pseudotumor inflamatorie, aspect macroscopic.
ciroza i/sau cu alte boli cronice hepatice. La 1/3 din

pacieni se citeaz afectarea extrahepatic prin
dezvoltare multicentric sau metastazare, principalele
regiuni afectate fiind: abdomenul (splina), retroperitoneul, limfoganglionii mediastinali, pulmonii i
oasele.148,149 Aspectul microscopic tumoral la nivelul
metastazelor este mai bogat celular dect la nivelul
leziunilor hepatice, componenta cu celule fuziforme
putnd fi confundat cu un leiomiosarcom. La nivelul
metastazelor se evideniaz largi arii de transformare
cartilaginoas i osoas.
Diagnosticul diferenial se face cu: CC, carcinomul metastatic cu celule n inel cu pecete i
angiosarcomul.
plasmocite policlonale. Dimensiunile variaz de la civa

centimetri pn la 25 cm, cu localizare preferenial la
nivelul lobului drept hepatic.26,27,53,150 Pe suprafaa de
seciune aspectul este fin granular, cu o coloraie glbuie
(Fig.27). Parenchimul hepatic adiacent este indemn.
Microscopic, central se observ esut fibrocolagen dens,
iar la periferie numeroase celule fuziforme, macrofage,
limfocite i plasmocite; intratumoral se evideniaz spaii
porte, ducte biliare i resturi de parenchim hepatic
atrofic. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni
benigne i maligne cum ar fi: abces, pseudochist
traumatic, limfom i sarcom cu celule fuziforme
(histiocitom fibros malign mai frecvent).150,151
6.2.3. Sarcomul Kaposi

Este o tumor malign cu histogenez necunoscut,
caracterizat prin infiltrarea la nivelul spaiilor porte cu
celule fuziforme, canale vasculare, infiltrat inflamator
mononuclear i rare macrofage coninnd hemosiderina.
Multe din cazurile de sarcom Kaposi cu afectare
hepatic apar la pacieni cu SIDA. Leziunile tipice sunt
limitate la nivelul spaiilor porte i sunt identice cu cele
care apar la nivelul tegumentelor i/sau altor esuturi.26,140
7.2. Tumori ale esutului adipos
7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie
miofibroblastic, granulom plasmocitar)
Este o formaiune tumoral nodular, solitar sau
multipl, bine circumscris (poate fi ncapsulat),
format din esut fibros cu numeroase miofibroblaste,
bogat esut inflamator format predominant din
144
Tumorile benigne hepatice compuse din celule adipoase

sunt foarte rare i includ: lipomul (tipul pur), hibernomul
(compus din adipocite distincte specifice) i tipurile
compuse: angiolipomul (cu component vascular),
angiomiolipomul (cu component muscular neted) i
mielolipomul (cu hematopoieza extramedular). Aceste
tumori de obicei nu sunt clinic manifeste i se descoper
accidental radiologic sau intraoperator. Nu exist o
afectare predilect pe sexe i vrsta de apariie este
cuprins ntre 24-70 de ani.26,27,134,140,152 Macroscopic
acestea sunt tumori solitare, ovoide, bine circumscrise,
nencapsulate, dezvoltate de obicei pe un ficat indemn,
cu dimensiuni cuprinse ntre 1-20 cm (pot fi pediculate).
Microscopic lipoamele sunt formate din adipocite
de talii diferite, hibernoamele conin adipocite brune de
talie mare cu citoplasm granular i calcificri focale.
Angiomiolipomul este format din adipocite, celule
musculare netede fuziforme sau epitelioide (pozitive
imunohistochimic la desmin, actin de muchi neted,
HMB-45=marker melanocitar) i numeroase vase cu

perei ngroai.152
Diagnosticul diferenial se va face cu pseudolipomul hepatic (pseudolipomul capsulei Glisson),
acesta fiind o tumor rar, bine ncapsulat, nconjurat
de abundent esut fibros, localizat la nivelul capsulei
Glisson.
Steatoza focal hepatic (steatoza macrovezicular acinar) poate fi unic sau multipl i greu de
difereniat macroscopic i/sau ecografic, radiologic de
un lipom sau o tumor metastatic. Microscopic se
evideniaz hepatocite cu steatoza macrovezicular i
nu adipocite.153
Rezecia chirurgical a acestor formaiuni este
necesar pentru precizarea diagnosticului, dar nu se
citeaz pn acum nici un caz de transformare malign.
7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani

Au dimensiuni variabile, cuprinse ntre 0,2 i 2,5 cm,
fiind localizai sub marginea anterioar a ficatului.
Microscopic se observ o arie de necroz central
nconjurat de o capsul fibro-elastic hialinizat.
Majoritatea acestor noduli par s fie hemangioame
sclerozate, totui acest grup este mai heterogen
cuprinznd infecii (parazii, granuloame), traumatisme,
hamartoame de ducte biliare hialinizate i noduli benigni
hepatocelulari degenerai.140,154,155 Radiologic aceti
noduli pot simula metastaze carcinomatoase hepatice.
8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE

8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar,
mezenchimom malign, fibromixosarcom)
Este o tumor cu grad nalt de malignitate afectnd n
principal copiii cu vrste cuprinse ntre 6-10 ani.
Macroscopic este o tumor nodular cu dimensiuni
cuprinse ntre 7-20 cm, pe suprafaa de seciune cu largi
arii hemoragice, de necroz, cu dilataii chistice, cu un
coninut gelatinos brun rocat.
Microscopic se evideniaz o proliferare difuz cu
celule fuziforme embrionare de talie mic, avnd nuclei
hipercromi fr nucleoli, cu numeroase mitoze i o
abundent strom mixoid.26,140
Diagnosticul diferenial se face cu histiocitomul
fibros malign, hamartomul mezenchimatos i un
fragment recoltat prin biopsie poate preta la confuzii cu
un fibrosarcom sau un leiomiosarcom.
8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign

Fibrosarcomul este o tumor malign cu celule fuziforme
cu dispoziie fasciculat avnd origine fibroblastic. Este
destul de dificil de stabilit cu precizie (chiar imunohistochimic si electronomicroscopic) histogeneza celular.26,43,140 Histiocitomul fibros malign este o entitate
relativ nou i se definete ca o proliferare tumoral
mezenchimal cu celule fuziforme aranjate ntr-un
pattern storiform.26,43,140 Macroscopic sunt tumori
nodulare de talie mare, 10-20 cm diametru, cu arii
hemoragice de necroz i cu degenerescen chistic
pe suprafaa de seciune. Microscopic fibrosarcoamele
nu prezint diferene mari de talie celular i au
activitate mitotic redus. n cazul fibrosarcoamelor bine
diferentiate, diagnosticul diferential cu fibroamele
benigne este extrem de dificil. Histiocitoamele fibroase
maligne prezint marcat variaie de talie i form
nuclear. n diagnosticul diferenial trebuie luat n
considerare histiocitomul fibros malign metastatic.
8.3. Leiomiosarcomul
Leiomiosarcomul primitiv hepatic este o tumor malign
rar, cu celule fuziforme derivate din elementele celulare
musculare netede intrahepatice (se presupune ca
acestea provin de la nivelul ductelor biliare i/sau
vaselor sanguine). Macroscopic dimensiunile variaz
ntre 6-35 cm, sunt tumori solitare (localizate de obicei n
lobul drept), alb cenuii cu largi arii hemoragice i de
necroz pe suprafaa de seciune. Se observ mici
noduli satelii n jur.
Microscopic se evideniaz o proliferare dens cu
celule fuziforme, cu nuclei tahicromatici cu capetele
rotunjite, cu numeroase mitoze (Fig.28). Focal apar
Fig.28 Leiomiosarcom hepatic, aspect microscopic;

145
celule gigante. Diagnosticul diferenial al tumorilor cu

celule fuziforme hepatice presupune n primul rnd
excluderea unei metastaze (retroperitoneu, uter, tub
digestiv, pulmon).140,156,157 Alte tumori primitive hepatice
cu care se face diagnosticul diferenial sunt: fibrosarcomul, histiocitomul fibros malign, carcinomul hepatocelular i colangiocarcinomul cu celule fuziforme.
8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid)

Este o tumor malign format din celule primitive cu
caractere celulare musculare striate (striaii celulare
transversale i proteine specifice: actina, miozina,
mioglobina). Majoritatea rabdomiosarcoamelor hepatice
apar la copii i sunt derivate de la nivelul structurilor
biliare. Macroscopic apar ca mase polipoide intraductale, alb cenuii, friabile, cu spaii chistice pe suprafaa
de seciune. Microscopic se evideniaz o proliferare
difuz cu rabdomioblaste cu citoplasm abundent
eozinofil, nucleu excentric hipercromatic. Ocazional se
observ celule cu striaii transversale. Diagnosticul
diferenial se face cu sarcomul nedifereniat ale crui
celule tumorale nu prezint pozitivitate imunohistochimic pentru actin, desmin, mioglobin, miozin.26,43,140,158
Fig.29 Limfom hepatic primitiv, aspect macroscopic (pies

de necropsie).
8.5. Alte tipuri de sarcoame

Diferite alte tipuri de tumori mezenchimale maligne
primitive hepatice cum ar fi: osteosarcomul, schwanomul
malign, melanomul malign, hemangiopericitomul, au fost
citate, dar sunt extrem de rare.26,140,159,160
8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni

hematologice
n aceast categorie vom specifica doar situaiile n care
singurul organ afectat este ficatul (Fig.29,30). Un numr
semnificativ de limfoame non-Hodgkiniene primitive
hepatice au fost comunicate.26,43,140,161-164 Majoritatea
apar la pacieni aduli, unele la cei cu SIDA. Cele mai
multe sunt limfoame difuze cu celule de talie mare i se
presupune c provin din celulele limfoide existente n
spaiile porte. Sunt mai frecvente cele cu celule de tip B
dect cele cu celule de tip T, infiltratele limfoide
distrugnd treptat parenchimul hepatic pe care l
invadeaz formnd mase nodulare.
Mai multe tipuri de histiocitoze afecteaz primitiv
ficatul. Histiocitoza cu celule Langerhans prezint o
146
Fig.30 Limfom hepatic primitiv, aspect microscopic;

infiltrare difuz a spaiilor porte, ductelor biliare i
sinusoidelor cu histiocite Langerhans (natura lor fiind
confirmat prin pozitivarea imunohistochimoc la
anticorpii S-100). Asociat se evideniaz eozinofile,
limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate i mici
granuloame. Diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant primitiv este dificil pe fragmentele recoltate prin
puncie biopsie. Ficatul de asemenea poate fi afectat n
cadrul histiocitozei cu masiv limfadenopatie (boala
Rosai-Dorfman) aspectul microscopic evideniind o
bogat proliferare histiocitar (la nivelul sinusoidelor i
spaiilor porte) cu marcat leuco i eritrofagocitoz.
9. TUMORI METASTATICE HEPATICE

Ficatul este frecvent sediul metastazelor de origine
epitelial i/sau mezenchimal provenite de la alte
esuturi din organismul uman.165, 166 Cele epiteliale sunt
mult mai frecvente, uneori distincia dintre o tumor
primitiv hepatic i o metastaz fiind extrem de dificil,

n unele cazuri chiar prin folosirea unor tehnici sofisticate
sau a unei necropsii, originea exact tumoral nu poate
fi determinat (Fig.31, 32, 33). Metastazele hepatice se
dezvolt cel mai frecvent pe cale vascular (sanguin
sau limfatic) i mult mai rar prin nsmnarea din
fluidul peritoneal. Originea primitiv poate fi ocult.
Cele mai frecvente metastaze hepatice apar de la
nivelul tractului digestiv, pancreasului, glandei mamare
i pulmonului.167-171 Sindroamele produse de tumorile
metastatice depind de factori variai, incluznd sediul i
tipul tumorii primitive, numrul i localizarea
metastazelor intrahepatice i gradul de afectare
hepatic. Metastazele sunt frecvent decelate la pacieni
asimptomatici cu tumori primitive cunoscute, n cursul
evoluiei bolii. Majoritatea metastazelor hepatice care
prezint simptome n momentul decelrii se ntlnesc n
stadii foarte avansate, cu prognostic rezervat.
Metastazele de la nivelul ficatului sunt foarte rar
tumori solitare. Tipic ele apar ca multiple mase tumorale
nodulare, neregulate, distribuite difuz n ambii lobi.
Parenchimul hepatic nconjurator este de obicei indemn.
O tumor care apare ntr-un ficat cirotic este cel mai
probabil un carcinom hepatocelular primitiv. Metastazele
hepatice cresc n timp n dimensiuni producnd o
marcat hepatomegalie care deplaseaz restul
viscerelor abdominale. Frecvent n centrul nodulilor
tumorali metastatici apar arii de necroz dndu-le un
aspect chistic. Retraciile i cicatricile nconjurtoare pot
produce o deprimare la nivelul suprafeei hepatice care
apare frecvent la metastazele de la neoplasmul de colon
i ajut n cadrul diagnosticului diferenial macroscopic
cu tumorile primitive hepatice. Reaciile desmoplazice
stromale pot da multor metastaze consisten ferm,
dur. Ocazional anumite tumori, n mod special
metastaze de la nivelul glandei mamare, se rspndesc
difuz la nivelul sinusoidelor fr s formeze noduli
distinci i pot s nu fie vizibile i deci recunoscute,
macroscopic. Adenocarcinomul hipersecretant mucipar
(coloid) are o aparen vscoas, lucioas pe suprafaa
de seciune, carcinomul epidermoid scuamos este albcenuiu, fin, granular; melanomul are culoarea brunnegricioas.
Metastazele, microscopic, sunt frecvent identice
cu tumora primitiv. Dac tumora primitiv este
cunoscut i a fost excizat sau biopsiat, compararea
imaginilor microscopice confirm c tumora hepatic
este o metastaz.
Metastazele de adenocarcinom de la nivelul
pancreasului, ductelor biliare extrahepatice, veziculei
biliare i tubului digestiv (esofag, stomac, intestin
subire) sunt aproape imposibil de difereniat de colan-
Fig.31 Metastaz hepatic de carcinom folicular tiroidian;

Fig.32 Adenocarcinom microglandular bine difereniat

metastazat de la un neoplasm primitiv gastric.
Coloraie hematoxilin-eozin x100.
Fig.33 Adenocarcinom tubular bine difereniat metastazat de

la un neoplasm primitiv de colon.
Coloraie hematoxilin-eozin x40.
147
giocarcinomul primitiv intrahepatic.90, 116, 117, 120, 169-173

Neoplasmul de colon metastatic de obicei reproduce
aspectul microscopic al tumorii primitive realiznd
aspectul unui adenocarcinom cu glande tubulare largi,
cu epiteliu cilindric nalt i nuclei tahicromatici
(majoritatea sunt pozitive imunohistochimic la CK 20 i
negative pentru CK 7).
Unele metastaze au un aspect microscopic
specific: limfomul Hodgkin, limfomul non- Hodgkin,
carcinomul cu celule mici, n bob de ovz pulmonar i
melanomul malign. Melanomul malign poate produce
metastaze hepatice la muli ani dup excizia tumorii
primitive. Tumorile pigmentate, brun-negricioase, sunt
frecvent facil de identificat, dar uneori pigmentul melanic
poate fi confundat cu pigmentul biliar i se poate pune
diagnosticul incorect de carcinom hepatocelular. n
melanoamele acromice celulele epitelioide de talie
mare, cu citoplasm eozinofil i nuclei proemineni cu
largi nucleoli, pot sugera un carcinom hepatocelular
primitiv. Un diagnostic de certitudine, n aceste situaii,
se poate face imunohistochimic. Metastazele de
carcinom renal cu celule clare sunt greu de difereniat de
carcinomul primitiv hepatocelular, varianta cu celule
clare. Carcinoidul i alte tumori neuroendocrine sunt
frecvent metastatice dar uneori pot fi primitive.
Imunohistochimia este util n identificarea originii
celulare, cum ar fi: antigenul specific prostatic (PSA)
pentru adenocarcinomul de prostat, tireoglobulina
pentru carcinomul folicular tiroidian,174 citocheratina 20
pentru tumorile tubului digestiv, HMB-45 i S-100 pentru
melanomul malign.
BIBLIOGRAFIE
1.
Krauer CM: Percutaneous biopsy of the liver as a
9. Hall P, Gormley BM, Jarvis LR, et al. A staining method for

the detection and measurement of fat droplets in hepatic tissue,
Pathology 12:605, 1980.
10. Terriff BA, Gibney RG, Scudamore CH: Fatality from fineneedle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma, A J R
154:203-204, 1990.
11. Ferrell LD, Roberts JP: Liver. In : Intraoprative
consultations in surgical pathology. Ranchod M, ed. Pathology: State
of the Art Reviews 3:367-377, 1996.
12. Snover DC: Technical aspects of the evaluation of liver
biopsies. In: Snover DC, ed. Biopsy diagnoses of liver disease.
Williams & Wilkins: Baltimore 2: 23, 1992.
13. Yu CC- W, Filipe M. Update on proliferation associated
antibodies applicable to formalin fixed paraffin embedded tissue
and their application. Histochem J 25:843-53, 1993.
14. Frias-Hidvegi D: Guides to clinical aspiration biopsy: liver
and pancreas. New York: Igaku-Shoin, 1988, 78.
15. Anthony PP, Ramani P: Endothelial markers in malignant
vascular tumors of the liver: superiority of QB-END/10 over von
Willebrand and Ulex europaeus agglutinin I, J Clin Pathol 44:29, 1991.
16. Traweek ST: The human hematopoietic progenitor cell
antigen (CD 34) in vascular neoplasia, Am J Clin Pathol 96:25, 1991.
17. Chastonay P, Hurlimann J: Characterization of different
amyloids with immunological techniques, Pathol Res Pract 81:657,
1986.
18. Ganjei P, Nadji M, Albores-Saavedra J et al. Histologic
markers in primary and metastatic tumors of the liver. Cancer
62:1994-1998, 1988.
19. Hsu S M,Raine L, Franger H : The use of antiavidin
antibody and avidin-biotin-peroxidase complex in immunoperoxidase
technics. Am J Clin Pathol 75:816-821, 1981.
20. Hurlimann J, Gardiol D: Immunohistochemistry in the
differential diagnosis of liver carcinomas. Am J Surg Pathol 15:280-288,
1991.
21. Garcia RL, Coltrera MD, Gown AM. Analysis of
proliferative grade using anti- PCNA/cyclin monoclonal antibodies in
fixed, embedded tissues. Am J Pathol 135:733-739, 1989.
22. van Eyken P, Desmet VJ: Cytokeratins and the liver. Liver
13:113-122, 1993.
23. Duval JV, Savas S, Banner BF: Expression of
cytokeratins 7 and 20 in carcinomas of the extrahepatic biliary tract,
pancreas and gallbladder. Arch Pathol Lab Med 124:1196-1200, 2000.
procedure for outpatients, Gasterology 74:101, 1978.

2. Ishak KG,Schiff ER, Schiff L: Needle biopsy of the liver in
Schiff L,Schiff ER, ed: Diseases of the liver, ed 6, Philadelphia 1987,
Lippincott.
3. Stocker JT: An approach to handling pediatric liver
24. Fisher HP, Altmannsberger M, Weberk et al: Keratin

polypeptides in malignant epithelial liver tumors: differential diagnostic
tumors, Am J Surg Pathol 109: S 67-72, 1998.

4. Maharaj B, Maharaj JR, Lear WP, et al: Sampling
variability and its influence on the diagnostic yeld of percutaneous
nedle biopsy of the liver, Lancet 523-525, 1986.
5. Silverman I: A new biosy needle, Am J Surg 40: 671-672,
hepatocellular carcinoma from cholangiocarcinoma, combined

tumours and metastatic carcinomas. Histopathology 33:318-324, 1998.
1938.
6. Menghini G: One-second needle biosy of the liver,
Gastroenterology 35: 190-199, 1958.
7. Chi EY, Smuckler EA: A rapid method for processing liver
biopsy specimens for 2 m sectioning, Arch Pathol Lab Med 100:457,
1976.
8. Shikata T, Uzawa T, Yoshiwara N, et al: Stainig methods
of Australia antigen in paraffin section: detection on cytoplasmic
inclusion bodies, Jpn J Exp Med 44: 25, 1974.
148
and histogenetic aspects. Am J Pathol 127:530-537, 1987.

25. Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT: Hep Par 1
and selected antibodies in the immunohistological distinction of
26. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Histological Typing of

Tumours of the Liver.2nd.edn.1994.Springer-Verlag.
27. Anthony PP. Tumours and tumour-like lesions of the liver
and biliary tract: aetiology, epidemiology and pathology. In: MacSween
RNM, Burt AD, Portman BC, et al, eds: Pathology of the liver, 4th ed.
Churchilln Livingstone, 2002, 711-777.
28. Witzleben CL. Cystic diseases of the liver.In: Zakim D,
Boyer TD, eds. Hepatology: a text book of liver disease, 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1996, 1630-1649.
29. De Cock KM, Reynolds TB. Amebic and pyogenic liver
abscess. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver, 7th ed.
Philadelphia: JB Lippincott, 1993, 1320-1337.
30. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M, et al. Liver abscess. Surg Clin
North Am 69:259-271, 1989.
31. Karhunen PJ, Penttila A, Liesto K, et al. Benign bile duct
52. Foster JH, Berman MM. The malignant transformation of

liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994.
53. Zurac S, Herlea V, Frunza E, et al. Focal nodular
tumors, nonparasitic liver cysts and liver damage in males. J Hepatol

2: 89-99, 1986.
32. Nigam P, Gupta AK, Kapoor KK, et al. Cholestasis in
amoebic liver abscess. Gut 26:140-145, 1985.
33. Seydel KB, Stanley SL. Entamoeba histolytica induces
hyperplasia of the liver (three cases report). Ann Fundeni Hospital

2:209-215, 1997.
54. Nakanuma Y, Ohta G, Sasaki K. Nodular regenerative
hyperplasia of the liver associated with polyarteritis nodosa. Arch
Pathol Lab Med 108:133-135, 1984.
host-cell death in amebic liver abscess by a non-Fas-dependent, nontumour necrosis alpha-dependent pathway of apoptosis. Infect Immun
66: 2980-2983, 1998.
34. Hira PR, Lindberg LG, Francis I, et al. Diagnosis of cystic
hydatid disease: role of aspiration cytology. Lancet 2:655-657, 1988.
55. Wanless IR. Micronodular transformation (nodular

regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500
autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules.
Hepatology 11: 787-797, 1990.
56. Steiner PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver.
35. Wilson JF, Rausch RL, Wilson FR. Alveolar hydatid

disease. Review of the surgical experience in 42 cases of active
disease among Alaskan eskimos. Ann Surg 221:315-323, 2000.
36. Wheeler DA, Edmondson HA. Cystadenoma with
mesenchymal stroma in the liver and bile ducts. A clinicopathologic
Am J Pathol 35:943-953, 1959.

57. Furnuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al.
Macroregenerative nodule of the liver: a clinicopathologic study of 345
autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61:99-105, 1988.
58. Hytiroglou P, Theise ND, Schwartz M, et al.
study of 17 cases, 4 with malignant change. Cancer 56:1434-1445,

1985.
37. Willis RA. Carcinoma arising in congenital cysts of the
liver. J Pathol Bacteriol 55:492-495, 1943.
38. Fozard JBJ, Wyatt JI, Hall RI. Epithelial dysplasia in
Macroregenerative nodules in a series of adult cirrhotic liver explants :

issues of classification and nomenclature. Hepatology 21:703-708,
1995.
59. Theise N. Macroregenerative (dysplastic) nodules and
hepatocarcinogenesis: theoretical and clinical considerations. Semin
Carolis disease. Gut 30:1150-1153, 1989.

39. Unger PD, Thung SN, Kaneko M. Pseudosarcomatous
Liver Dis 15:360-371, 1995.

60. Anthony PP, Vogel CI, Barker LF. Liver cell dysplasia: a
cystadenocarcinoma of the liver. Hum Pathol 18:521-523, 1987.

40. Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B, et al. Congenital
premalignant condition. J Clin Pathol 26:217-223, 1973.

61. Kondo Y. Pathology of early hepatocellular carcinoma and
hepatic fibrosis associated with cavernous transformation of the portal

vein. Hepatogastroenterology 44:1588-1594, 1997.
41. Manivel JK, Pettinato G, dAmore ESG, Mesenchymal
preneoplastic lesions in the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver

Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 135-153.
62. Borzio M, Bruno S, Roncalli M, et al. Liver cell dysplasia
hamartoma of the liver: Immunohistochemical and ultrastructural study

of 8 cases. Lab Invest 64:93A, 1991.
42. Lauwers GY, Grant LD, Donnelly WH, et al. Hepatic
is a major risk factor for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a

prospective study. Gastroenterol 108:812-817, 1995.
63. LeBail B, Bernard PH, Carles J, et al. Prevalence of liver
undifferentiated (embryonal) sarcoma arising in a mesenchymal

hamartoma. Am J Surg Pathol 21:1248-1254, 1997.
cell dysplasia and association with HCC in a series of 100 cirrhotic liver
explants. J Hepatol 27:835-842, 1997.
43. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA:Tumors of the liver

and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of
Pathology, 1988.
64. Su Q, Benner A, Hofmann WJ, et al. Human hepatic

preneoplasia: phenotypes and proliferation kinetics of foci and nodules
of altered hepatocytes and their relationship to liver cell dysplasia.
44. Woods GL.Biliary cystadenocarcinoma: case report of

hepatic malignancy originating in benign cystadenoma. Cancer
Virchows Arch 431:391-406, 1997.

65. Lee RG, Tsamandas AC, Demetris AJ. Large cell change
47:2936-2940, 1981.
45. Wanless I. Terminology of nodular lesions of the liver.
Hepatology 25:983-993, 1995.
(liver cell dysplasia) and hepatocellular carcinoma in cirrhosis:

matched case-control study, pathological annalysis, and pathogenic
hypothesis. Hepatology 26:1415-1422, 1997.
46. Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass. Semin

Liver Dis 13: 423-435, 1993.
66. Watanabe S, Okita K, Harada T, et al. Morphologic

studies of liver cell dysplasia. Hum Pathol 51:2197-2205, 1983.
47. Flejou J-F, Barge J, Meniu Y, et al. Liver adenomatosis: an

entity distinct from liver adenoma? Gastroenterology 89:1132-1138,
1985.
48. Edmundson HA, Reynolds TS, Henderson B, et al. Liver
67. Deugnier YM, Charalambous P, Le Quilleuc D, et al.

Preneoplastic significance of iron-free foci in genetic hemochromatosis: a study of 185 patients. Hepatology 18:1363-1369, 1993.
68. Bianchi L. Glycogen storage disease I and hepatocellular
cell adenoma associated with use of oral contraceptives. N Engl J Med

294:470-472, 1976.
49. Tao L. Oral contraceptive-associated liver cell adenoma
and hepatocellular carcinoma: cytomorphology and mechanism of
malignant transformation. Cancer 68: 341-347, 1991.
tumors. Eur J Pediatr 152(suppl):S63-70, 1993.

69. Bannasch P, Jahn UR, Hacker HJ, et al. Focal hepatic
glycogenosis: a putative preneoplastic lesion associated with
neoplasia and cirrhosis in explanted human livers. Int J Oncol
10: 261-268, 1997.
50. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology associated with

the use of anabolic-androgenic steroids. Liver 12:73-79, 1992.
51. Ferrell L. Malignant liver tumors that mimic benign
lesions: analysis of five distinct lesions. Semin Diagn Pathol 12:64-76,
1995.
70. Ferrell L, Wright T, Lake J, et al. Incidence and diagnostic

features of macroregenerative nodule vs small hepatocellular
carcinoma in cirrhotic livers. Hepatology 16:1372-1381, 1992.
71. Mion F, Grozel L, Boillot O, et al. Adult cirrhotic liver
explants: precancerous lesions and undetected small hepatocellular
carcinomas. Gastroenterology 111:1587-1592, 1996.
149
72. Okuda K. Hepatocellular carcinoma: recent progress.

Hepatology 15:948-963, 1992.
73. Edmondson HA, Steiner PE: Primary carcinoma of the
93. Berman M, Libbey N, Foster J. Hepatocellular carcinoma:

polygonal cell type with fibrous stroma an atypical variant with a
favorable prognosis. Cancer 46:1448-1455, 1980.
liver: a study of 100 cases among 48900 necropsies. Cancer

7:462-503, 1954.
74. Anthony PP: Primary carcinoma of the liver: a study of
282 cases in Ugandan Africans. J Pathol 110:37, 1973.
75. Bathe OF, Scudamore CH, Caron NR, et al. Resection of
94. Scoazec J-Y, Flejou J-F, DErrico A, et al. Fibrolamellar

carcinoma of the liver: composition of the extracellular matrix and
expression of cell-matrix and cell-cell adhesion molecules. Hepatology
24:1128-1136, 1996.
95. Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic
hepatocellular carcinoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer.

New York Churchill Livingstone 511-535, 1997.
76. Collier J, Sherman M. Screening for hepatocellular
carcinoma. Hepatology 27:273-278, 1998.
77. Stuart K, Anand A, Henkins R. Hepatocellular carcinoma
features. In: Okuda K, Tabor E, ed. Liver cancer, New York Churchill
Livingstone, 1997, 255-262.
96. Goodman ZD, Ishak KG, Langloss JM, et al. Combined
hepatocellular - cholangiocarcinoma: a histologic and immunohistochemical study. Cancer 55:124-135, 1985.
in the United States: pronostic features, treatment outcome, and

survival. American cancer Society 77:2217-2222, 1996.
78. Kojiro M, Sugihara S, Nakashima O. Pathomorphologic
characteristics of early hepatocellular carcinoma. Gann Monogaph on
Cancer Research 38:29-37, 1991.
97. Harada T, Matsuo K, Kodama S, et al. Adult

hepatoblastoma: case report and review of the literature. Aust NZ Surg
65: 686-688, 1995.
98. Stocker JT, Conran RM. Hepatoblastoma. In: Okuda K,
Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997,
79. Beasley R. Hepatitis B virus: the major etiology of

hepatocellular carcinoma. Cancer 61:1942-1956, 1988.
80. Kojiro M. Pathology of early hepatocellular carcinoma
progression from early to advanced. Hepato Gastroenterology
45:1203-1205, 1998.
263-278.
99. Ruck P, Harms D, Kaiserling E. Neuroendocrine
differentiation in hepatoblastoma: an immunohistochemical
investigation. Am J Surg Pathol 14:847-855, 1990.
100. Craig JR. Pseudoneoplastic lesions of the liver and biliary
81. Ishak KG. Hepatic neoplasms associated with

contraceptive and anabolic steroids. In: Lingerman CH, ed.
tree. In: Wick MR, Humphrey PA, Ritter JR, eds. Pathology of
pseudoneoplastic lesions. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
Carcinogenic hormones: Recent results in cancer research. New York:

Springer-Verlag 73-128, 1979.
1997, 157-182.
101. Nakanuma Y. Non neoplastic nodular lesions in the liver.
82. Smoron G, Battifora H. Thorotrast-induced hepatoma.

Cancer 30:1252-1259, 1972.
83. London W. Primary hepatocellular carcinoma etiology,
Pathol Int 45:703-714, 1995.

102. Allaire GS, Rabin L, Ishak KG, et al. Bile duct adenoma:
a study of 152 cases. Am J Surg Pathol 12:708-715, 1988.
pathogenesis, and prevention. Human Pathology 12:1085-1097, 1981.

84. American Joint Comittee on Cancer. Liver. In: Cancer
staging manual, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers
103. Lev-Toaff AS, Bach AM, Wechsler RJ. The radiogaphic

and pathologic spectrum of biliary hamartomas. A J R 165:309-313,
1995.
97-101, 1997.
85. Zanconati F. Small cell carcinoma of the liver: a hitherto
104. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM et al: Etiologic and

clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma.
unreportedvariant of hepatocellular carcinoma. Histopathology

29:449-453, 1996.
86. Hamazaki K, et al. Surgical treatment for hepatocellular
Cancer 68:2051-2055, 1981.

105. Adam A, Benjamin IS: The staging of cholangiocarcinoma
Clinical Radiology 46:299-303, 1992.
carcinoma (HCC) 3 cm or less than 3 cm in diameter.

Hepatogastroenterology 6:485-588, 1992.
106. Weinbren K, Mutum SS: Pathological aspects of

cholangiocarcinoma. J Pathol 139:217-238, 1983.
87. Yamasaki S, et al. Choice of treatments for small

hepatocellular Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and
pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York
107. Chu K-M, Lai ECS, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic

cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997.
108. Hamrick-Turner J, abbitt Pl, Ros PR: Intrahepatic
Churchill Livingstone, 1997, 255-262.

88. Wakasa K, et al. Pathological
small
cholangiocarcinoma: MR appearance Am J Roentgenol 158:77-79,

1992.
hepatocellular carcinoma: frequency of their invasion. Virchows

Archives A Pathologic Anatomy and Histopathology 407: 259-270,
1985.
89. Kondo Y, Nakajima T. Pseudoglandular hepatocellular
109. Nakajima T, Kondo Y, Miyazzaki M, et al. A histopathologic

study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic
classification and modes of spreading. Hum Pathol 19:1228-1234,
1988.
carcinoma: a morphogenetic study. Cancer 60:1032-1037, 1987.

90. Balaton AJ, Nehama-Sibony M, Gotheil C et al: Distinction
between hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma and
metastatic carcinoma based on immunohistochemical staining for
carcinoembrionic antigen and for cytokeratin 19 on paraffin sections J
110. Chou ST, Chan CW, Ng WL: Mucin histochemistry of

human cholangiocarcinoma. J Pathol 118:165-170, 1976.
111. Nakajima T, Kondo Y: A clinicopathologic study of
intrahepatic cholangiocarcinoma containing a component of SCC.
Cancer 65:1401-1404, 1990.
Pathol 156: 305-10, 1988.

91. Omata M, Peters R, Tatters D. Sclerosing hepatic
carcinoma: relationship to hypercalcemia. Liver 1:33-49, 1981.
92. Burgart L, Martinez C, Batts K. Fibrolamellar hepatoma:
importance of using a strict definition. Modern Pathology 7:129A, 1994.
112. Nakanuma Y, Hoso M: Clinical and pathologic features of

cholangiocarcinioma. In: Okuda K, Tarber E eds. Liver cancer. New
York: Churchill Livingstone, 1997, 279-290.
113. Maeda T, Adachi E, Kajiyama K, et al: Combined
hepatocellular and cholangiocarcinoma: proposed criteria according to
study
of
cytokeratin expression and analysis of clinicopathologic features.

Hum. Pathol 26:956-964, 1995.
150
114. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A

spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg
224:463-475, 1996.
135. Goodman ZD. Nonparenchymal and metastatic malignant

tumors of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE eds. Bochus
Gastroenterology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994, 2488-2500.
115. Ohashi K, Nakajima Y, Tsutsumi M et al : Clinical

Characteristics and proliferating activity of intrahepatic
cholangiocarcinoma J Gastroenterol & Hepatol 9:442-446, 1994.
116. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral
cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary unit.
136. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of

the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970.
137. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, et al. Liver
hemangioma revisted: current surgical indications, tehnical aspects,
results. Hepato-Gastroenterology 48:770-776, 2001.
Rom J Gastroenterol 1:15-23, 1999.

117. Herlea V, Popescu I, Zurac S, et al. Diagnostic difficulties
in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 2:134-140,
2001.
118. Rosai J : Ackermans Surgical Pathology, 8th ed.vol2,
138. Hobbs KEF. Hepatic haemangiomas. World J Surg

14:468-471, 1990.
139. Shimizu M, Miura J, Itoh H, et al. Hepatic giant cavernous
hemangioma with microangiopathic hemolytic anaemia and
consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990.
St.Louis: Mosby Year Book,1996, 1543-1614.

119. Scheuer PJ, Liver biopsy interpretation, 4th ed. WB
Saunders, 1988, 159-160.
120. Shimonishi T, Miyazaki K, Nakanuma V: Cytokeratin
profile relates to histological subtypes and intrahepatic location of
140. Ishak KG. Malignant mesenchymal tumors and some

other nonhepatocellular tumors of the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds.
Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 291-314.
141. Dachmann AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, et al.
Infantile hemangioendothelioma of the liver: a radiologic-pathologic-
cholangiocarcinoma and primary sites of metastatic adenocarcinoma

of liver. Histopathology 37:55-63, 2000.
121. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al : Extensive portal
tumor thrombi with portal hypertension in an autopsy case of
intrahepatic cholangiocarcinoma Am J Gastroenterology 87:1513-1518,
clinical correlation. A J R 140:1091-1096, 1983.

142. Czapar CA, Weldon-Linne M, Moore DM, et al. Peliosis
hepatis in the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab
Med 110:611-613, 1986.
143. Scheuer PJ, Schachter LA, Mathur S. Peliosis hepatis
1992.
122. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al: Intrahepatic
after liver transplantation. J Clin Pathol 43:1036-1037, 1990.

144. Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, et al. The clinical
cholangiocarcinomas associated with nonbiliary cirrhosis. A

clinicopathologic study. J Clin. Gastroenterol 18:335-342, 1994.
features of hepatic angiosarcoma: a report of four cases and review of

the English literature. Medicine 58:48-64, 1979.
123. Maeda T, Takenaka K, Taguchi K, et al. Adenosquamous

carcinoma of the liver. Cancer 80:364-371, 1997.
124. Nakajima
T,
Kondo
Y:
Well
differentiated
145. Forbes A, Portmann B, Johnson P, et al. Hepatic

sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987.
146. Tsang WYW, Chan JKC. The family of epithelioid vascular
cholangiocarcinoma. Diagnostic significance of morfologic and

immunohistochemical parameters. Am J Surg Pathol 13:569-573, 1989.
125. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Hilar
tumors. Histol Histopathol 8:187-212, 1993.

147. Lauffer JM, Zimmermann A, Triller J, et al. Epithelioid
hemangioendothelioma of the liver : a rare hepatic tumor. Cancer
cholangiocarcinoma surgical anatomy and curative resection. J

Hepat Bil Pancr Surg 2:239-248, 1995.
78:2318-2327, 1996.
148. Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et al. Epithelioid
126. Capizzi PJ, Rosen CB, Nagorney DM: Intermitent

jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinoma
Gastroenterology 103:1669-1673, 1992.
hemangioendothelioma, multiple focal nodular hyperplasyas and

cavernous hemangiomas of the liver : an unusual association. Arch
Pathol Lab Med 123:846-849, 1999.
127. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen Cl et al: Prognostic

factors of resectable intrahepatic cholangiocarcinoma: J Surg Oncol
149. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid

hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathological and follow-up
59:40-44, 1995.
128. Cerqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic
cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management.
study of 137 cases. Lab Invest 78:154A, 1998.

150. Anthony PP, Telesinghe PU. Inflammatory pseudotumor
of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986.
Archiv Surg 130:1073-1078, 1995.

129. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I, et al. Biliary
151. Chen KTK. Inflammatory pseudotumor of the liver. Hum

Pathol 15:694-696, 1984.
cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch

437:555-559, 2000.
130. Norgaard T, Bardram L. Endocrine liver tumor differential
diagnosis from hepatocellular carcinoma. Histopathology 9:777-778,
152. Nonomura A, Mizukami , Kadoya M. Angiomyolipoma of

the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994.
153. Brawer MK, Austin GE, Lewin KL. Focal fatty change of
the liver, a hitherto poorly recognized entity. Gastroenterology
1985.
131. Wang J. Neuroendocrine differentiation in primary
neoplasms of the liver. J Pathol 163:61-67, 1991.
132. Barron-Rodriguez LP, Manivel JC, Mendez-Sanchez N, et
al. Carcinoid tumor of the common bile duct. Evidence for its origin in
78:247-252, 1980.
154. Sundaresan M, Lyons B, Akosa AB. Solitary necrotic
nodules of the liver: an aetiology reaffirmed. Gut 32:1378-1380, 1991.
155. Tsui WMS, Yuen RWS, Chow LTC, et al. Solitary necrotic
nodule of the liver: parasitic origin? J Clin Pathol 45:975-978, 1992.
metaplastic endocrine cells. Am J Gastroenterol 86:1073, 1991.

133. Dixon J, Lisehora G, Margaret LY. Carcinoid tumor of the
common bile duct. Contemporary Surg 41:37-40, 1992.
134. Craig JR. Mesenchymal tumors of the liver. In: Diagnostic
problems for the surgical pathologist. Pathology:State of the art
156. Chen KTK. Hepatic leiomyosarcoma. J Surg Oncol

24:325-328, 1983.
157. Cioffi U, Quattrone P, De Simone M, et al. Primary
multiple epithelioid leiomyosarcoma of the liver. Hepato
Gastroenterol 43:1603-1605, 1996.
reviews 3:141-160, 1994.
151
158. Scheimberg I, Cullinane C, Kelsey A, et al. Primary

hepatic malignant tumor with rhabdoid features. Surg Pathol
20:1394-1400, 1996.
159. Fiel MI,Schwartz M, Min AD, et al. Malignant Schwanoma
of the liver in a patient without neurofibromatosis. Arch Pathol Lab Med
120:1145-1147,1996.
160. Jaeck D, Paris F, Welsch M, et al. Primary hepatic
pheochromocytoma: a second case. Surgery 117:586-590, 1995.
161. Jaffe ES. Malignant lymphomas: pathology of hepatic
involvement. Semin Liver Dis 7:257-268, 1987.
162. Harris AC, Ben-Ezra JM, Contos MJ, et al. Malignant
lymphoma can present as hepatobiliary disease. Cancer 78: 2011-2019,
1996.
163. Zaman A, Bramely PN, Wyatt J, et al. Hodgkins disease
presenting as liver abscesses. Gut 32:959-962, 1991.
164. Zandi P, Panis Y, Debray D, et al. Pediatric liver transplantation for Langerhanscell histiocytosis. Hepatology 21:129-133,
1995.
165. Strohmeyer T, Haugeberg G, Lierse W. Angioarchitecture
and blood supply of micro- and macrometastases in human livers. J
Hepatol 4:181-189, 1987.
166. Pickren JW, Tsukada Y, Lane WW. Liver metastases:
analysis of autopsy data. In: Weiss L, Gilbert HA, eds. Liver
metastasis. Boston: GK Hall Medical Publishers, 1982, 2-18.
167. Fenster LF, Klatskin G. Manifestations of metastatic
tumors of the liver. A study of eigty-one patients subjected to needle
biopsy. Am J Med 31:238-248, 1961.
168. Willis RA. The spred of tumours in the human body.
London Butterworth Co. 1973.
169. Riopel MA, Klimstra DS, Godellas CV, et al. Intrahepatic
grouth of metastatic colonic adenocarcinoma: a pattern of intrahepatic
spread easily confused with primary neoplasia of the biliary tract. Am J
Surg Pathol 21:1030-1036, 1997.
170. Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M et al: Long-term survival
of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma with distant metastatsis.
Am J Gastroenterol 90:505-507, 1995.
171. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Tumors of the liver
and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of
Pathology 2001
172. Ohtsuka M, Miyazaki M, Itoh H, et al. Routes of hepatic
metastatis of gallbladder carcinoma. Am J Clin Pathol 109:62-68,
1998.
173. Fong Y, Blumgart LH, Cohen AM. Surgical treatment of
colorectal metastases to the liver. CA Cancer J Clin 45:50-62, 1995.
174. Popescu I, Ciurea S, Herlea V, et al. Liver metastases
from thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 2:119-122, 2001.
152
CAPITOLUL
Cap.6 REGENERAREA HEPATIC

REGENERAREA HEPATIC
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2. BIOLOGIA REGENERRII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2.1. Bazele moleculare ale regenerrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1.1. Expresia genic n timpul regenerrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1.2. Faza precoce a activrii genice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.3. Activarea factorilor de transcripie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.4. Genele cu expresie tardiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
2.1.5. Expresia genelor ciclului celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
2.1.6. Factorii de cretere i citokinele care influeneaz regenerarea hepatic . . .160
2.1.7. Factorul de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor HGF) . . . . . . . .161
2.1.8. Factorul de cretere transformant alfa
(transforming growth factor alpha TGF ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
2.1.9. Citokinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.1.10. Iniierea hepatocitelor pentru replicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.1.11. Angiogeneza n regenerarea hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
2.2. Mecanismele de reglare a regenerrii hepatice i factorii care o influeneaz . . . .163
3. MODALITI DE EVALUARE I URMRIRE A REGENERRII HEPATICE . . . . . . . . .164
4. MODELE DE REGENERARE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
4.1. Regenerarea hepatic dup agresiunea chimic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
4.2. Regenerarea dup hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
4.3. Regenerarea hepatic n cazul transplantului de ficat parial (split, living-donor) . . . .168
4.4. Anatomia vascular a regenerrii hepatice pe ficatul rezecat . . . . . . . . . . . . . . . . .169
4.5. Regenerarea hepatic dup ocluzia de ram portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
ABREVIERI
ALT
ALRf
= alanin-aminotransferaza
= factorul de amplificare a regenerrii hepatice (amplificating liver
regeneration factor)
AP 1
= proteina activatoare 1 (activating protein 1 )
cdk
= kinaze dependente de ciclin (cyclin dependent kinases)
c-fos, c-myc, c-jun = protooncogene
EGF
= factorul de cretere epidermal (epidermal growth factor)
HB-EGF
= heparin binding EGF
HGF
= factoruL de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor)
HSS
= substana stimulatoare hepatic (hepatic stimulatory substance)
IL-6
= interleukin 6
KGF
= factorul de cretere keratinocitic (keratinocytic growth factor)
Ki 67
= epitop al unui antigen nuclear
MAP kinaze
= fosfokinaze mitogen-activate (mytogen activated phosphokinases)
NFkB
= factorul nuclear kB (nuclear factor kB)
PCNA
= antigenul nuclear al proliferrii celulare (proliferating cell nuclear
antigen)
REPFR
= rata estimat a parenchimului hepatic funcional restant
rtPCR
= reacie de polimerizare n lan cu ajutorul reverse-transcriptazei (reverse
transcriptase polymerase chain reaction)
STAT 3
= traductorul de semnal i activatorul transcripiei (signal transducer and
activator of transcription)
TGF
= factorul de cretere transformant (transforming growth factor)
TNF
= factorul de necroz tumoral (tumor necrosis factor)
TNFR 1,TNFR 2 = receptori pentru TNF
VEGF
= factorul de cretere al endoteliului vascular (vascular endothelial growth
factor)
VEGFR
= receptorul pentru VEGF
1. INTRODUCERE
Capacitatea ficatului de a se regenera este menionat
nc din cele mai vechi timpuri.
Mitul lui Prometeu, n care apare ideea regenerrii
perpetue a ficatului, arat c anticii intuiau sau chiar
cunoteau acest fenomen.
n epoca modern, probabil Cruveilhier (1833) a
fost primul care a introdus ideea regenerrii hepatice.1
Ulterior, numeroi cercettori au artat c ficatul mamiferelor are capacitatea unic de a-i regla creterea masei
i dimensiunilor sale dei, din punct de vedere al
diviziunii i proliferrii celulare, se afl n mod normal n
stare dormant (latent).
n 1886, K. Podwyssozki a creat conceptul morfologic de proliferare celular. Pe lng aprecierea secvenelor de timp n activitatea mitotic, el a observat i
formarea tardiv de canaliculi biliari, n procesul de
regenerare.
Mai trziu, ali cercettori, printre care H. Tillmans,
E. Ponfick, K. Adler i mai ales L.S. Milne, au realizat o
serie de experimente care pot fi considerate baza
cunotinelor actuale despre morfopatologia regenerrii
hepatice.2 Desigur, cele mai multe cunotine provin din
studii efectuate pe animale (n special pe oareci),
avnd la baz diverse modele experimentale. Protocolul
cel mai utilizat este cel n care se realizeaz o
hepatectomie parial.
Cercetrile moderne, bazate pe aceste modele
experimentale n mare parte, se concentreaz asupra
influenelor umorale, modulatorii, stimulatorii i inhibitorii, care intervin n reglarea procesului de proliferare
hepatocitar.
2. BIOLOGIA REGENERRII HEPATICE

Din punct de vedere anatomo-funcional, procesul de
regenerare tisular semnific nlocuirea unui esut
pierdut. Abilitatea diverselor specii de a-i regenera
esuturile i organele este cu att mai mare cu ct poziia
n schema filogenetic este mai joas.
Capacitatea de regenerare a esuturilor depinde
de tipul de organ implicat i este invers proporional cu
vrsta individului i diferenierea tisular (cu ct esutul
este mai specializat, posibilitatea regenerrii este mai
mic).
n cazul mamiferelor, regenerarea tisular semnific refacerea esutului pierdut printr-un proces de hipertrofie (creterea dimensiunilor celulare i a coninutului
proteic n timpul perioadei prereplicative) i hiperplazie
(creterea numrului de celule) a esutului restant.
Regenerarea hepatic postrezecie difer semnificativ de procesul de vindecare a plgilor din alte
organe; difer i de regenerarea adevrat, ntlnit la
amfibieni, dup amputarea unui membru.
n cazul regenerrii adevrate la caudate, n care
se reface membrul pierdut, apar fenomene de transdifereniere celular.3 n prezent exist studii asupra
fenomenului de transdifereniere a celulelor stem i la
mamifere, dar concluziile acestora sunt controversate.
Dup rezecii, proliferarea esutului hepatic se produce
prin expansiunea segmentelor restante, cu refacere
funcional deplin dar cu o anatomie modificat. Pe
lng hipertrofia i hiperplazia hepatocitar, creterea
masei hepatice se face i pe seama tumefaciei celulelor
reticuloendoteliale i a spaiului interstiial.
Att la animale ct i la om, hepatocitele au, n
mod normal, o rat de proliferare foarte sczut, o rat
a apoptozei neglijabil i un timp de via foarte lung.
Din aceste motive ficatul este considerat un esut
stabil, fiind caracterizat printr-un proces redus de pierdere i rennoire celular.
n schimb, n cazul unor pierderi majore care
necesit refacere tisular, diferitele tipuri de celule care
alctuiesc ficatul sunt capabile s se divid i s
prolifereze rapid.
Studiile de repopulare celular prin transplantri
seriate au demonstrat c hepatocitele au o capacitate
remarcabil de proliferare i pot suferi pn la 80 de
diviziuni celulare. Dat fiind acest potenial de replicare,
nu mai este surprinztor faptul c n anumite condiii ele
pot prolifera.
Regenerarea ficatului a fost studiat ndelung la
animale (n special la obolani), utiliznd modele de
hepatectomie parial sau de lezare toxic a ficatului.
De asemenea, regenerarea hepatic mai poate
aprea ca rspuns la pierderi celulare hepatice prin
agresiuni fizice, infecioase sau chimice, n scopul
meninerii unei funcii hepatice normale.
O parte din leziunile observate la om n bolile hepatice cronice au fost reproduse experimental la obolan
i la oarece.
Spre exemplu, administrarea unei doze toxice de
tetraclorur de carbon produce necroz central a
lobulului, cu distrugerea a 1/3-1/2 din fiecare lobul. n
acest caz apare numai distrugerea celulelor hepatice
parenchimatoase, sinusoidele ramnnd intacte. n
consecin, circulaia sngelui prin lobul este normal.
Celulele centrale afectate se autolizeaz iar cele
rmase prolifereaz rapid, reconstituind arhitectura
normal a lobulului n 5-6 zile. Dac agentul hepatotoxic
este administrat n mod repetat, n timp ce regenerarea
i urmeaz cursul, se va constitui o nou leziune,
155
Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC
nainte ca cea veche s fie vindecat. Astfel, apare

fibroza extins, comparabil cu cea observat n ficatul
cirotic.
Experimentele efectuate argumenteaz faptul c,
dup lezarea chimic sau fizic, hepatocitele din orice
zon a acinului pot prolifera.
Interesant este c, n acest caz, celulele stem nu
par s aib un rol important. Ele intervin atunci cnd
afectarea hepatic este foarte sever i cnd proliferarera hepatocitar este blocat.
Se tie c la animale capacitatea de regenerare
este de regul invers proporional cu mrimea corpului
acestora.
La roztoare, dup rezecia a 2/3 din ficat,
regenerarea aproape complet are loc n aproximativ o
lun. O regenerare la fel de rapid i complet are loc
dup distrugerea unei pri importante a fiecrui lobul,
consecutiv administrrii de hidrocarburi clorurate.
La om, dei ficatul are o capacitate de regenerare
important, ea este cu mult mai modest dect la
animalele de laborator. Regenerarea hepatocitelor
umane este mai lent, ncepe la 3-5 zile dup rezecia
de ficat (sntos) i dureaz aproximativ 6 luni pentru a
reface masa normal a ficatului. Unele studii raporteaz
recuperarea complet chiar la 3 luni postrezecie.4
n ceea ce privete proliferarea hepatocitar n
funcie de tipul celulelor implicate, nu exist diferene n
potenialul de replicare. Ficatul noului-nscut conine
numai celule diploide, dar celulele binucleate i poliploide apar rapid dup natere. La vrsta de trei luni, ficatul
de obolan conine cel mult 10-20% celule diploide. La
aceast vrst, majoritatea hepatocitelor sunt tetraploide, mono- sau binucleate dar exist ntr-un procent mic
i celule octoploide binucleate. Dei pare surprinztor,
hepatocitele diploide, tetraploide i octoploide au
potenial identic de repopulare a ficatului distrus.5 Aceste
fapte sunt argumentate de studii care au artat c
proliferarea hepatocitar are loc att prin diviziunea
mitotic a celulelor mononucleate ct si prin citokineza
celulelor binucleate, dup replicarea ADN n ambii
nuclei.6
n privina distribuiei spaiale a proliferrii hepatocitare n timpul regenerrii, observaiile experimentale
au dus la concluzia c celulele periportale prolifereaz
mai rapid i mai frecvent dect celulele perivenoase.
Acest fenomen se datoreaz mai degrab unei mai mari
capaciti proliferative intrinseci i a unui micromediu
diferit, teorie susinut de experimentele n care s-a
utilizat inversarea fluxului sanguin prin lobulul hepatic.
Iniial, proliferarea celular este mai intens n
zona I (periportal) a lobulului. S-a observat c prolifereaz n special celulele situate n apropierea, dar nu
156
cele adiacente tractului portal (acestea din urm au o

rat sczut de replicare). Hepatocitele cu nivelul cel
mai sczut de replicare sunt situate n zona III,
nconjurnd vena centrolobular. Odat ce procesul de
regenerare progreseaz, distribuia celulelor care prolifereaz devine ntmpltoare, desfurndu-se n
ntregul lobul. Au fost sugerate mai multe modele de
distribuie a proliferrii celulare. Ipoteza curentului, cea
care a fost cel mai mult discutat, susine migrarea
celulelor care prolifereaz din zona I ctre zona III a
lobulului. Aceast ipotez este infirmat ns de
observaiile experimentale recente. Explicaia cea mai
plauzibil pentru distribuia zonal a proliferrii celulare
n cursul regenerrii hepatice este aceea c celulele din
zona I au o durat a fazei G1 a ciclului celular mai scurt
dect cele din zonele II, III.7 Analiza expresiei imediate
a genelor precoce a artat faptul c activarea acestora,
la nceputul regenerrii hepatice, apare mai mult sau
mai puin simultan la celulele din ntregul lobul. Variabilitatea lungimii fazei G1 a ciclului celular, asociat cu
poziia celulei n lobul, poate fi consecina activrii
intracelulare difereniate a ciclinelor i a kinazelor
dependente de cicline (cdk). Aceste enzime sunt
implicate n progresia ciclului celular.
n ceea ce privete pierderea de esut, exist
totui un prag de deficit tisular care determin proliferarea celular i regenerarea esutului. De exemplu, la
obolanul adult (nu i la cel nou-nscut) acest prag de
pierdere tisular este de 30%; o pierdere mai mic de
30% nu determin o regenerare rapid ci doar o
proliferare uoar i o replicare hepatocitar asincron.8
La cealalt extrem, hepatectomiile care implic mai
mult de 80% din esutul hepatic nu induc o regenerare
eficient i sunt asociate cu o rat crescut a mortalitii,
prin apariia insuficienei hepatice fulminante. Att la
obolani ct i la oareci, creterea hepatic nceteaz
atunci cnd masa ficatului regenerat atinge aproximativ
10% din masa hepatic iniial (nainte de hepatectomie).6
Dup o rezecie hepatic la om, ca i la animale,
prile rezecate din ficatul uman nu cresc din nou ci sunt
compensate de creterea segmentelor restante.
Principiile care guverneaz regenerarea hepatic la om
par s fie similare cu cele de la roztoare. nelegerea
acestor principii a dus deja la aplicaii clinice importante,
cum ar fi transplantul hepatic living-related (de la donator viu) sau transplantul split-liver (cu ficat mprit).
Arhitectura esutului de regenerare este diferit de
cea a esutului normal, n ceea ce privete distribuia
hepatocitelor i organizarea acestora. Cordoanele
hepatocitare nu mai apar cu aceeai structur ca n
ficatul normal (Fig.1). Noile hepatocite replicate formea-
Fig.1.Preparat din esut hepatic uman

adult de regenerare obinut prin rezecie
hepatic iterativ.
Coloraie Van Gieson;
Mrire X 200;
Se observ dezorganizarea complet a
arhitecturii hepatocitare.
(Colecia dr. V. Herlea).
z aglomerri celulare, iniial n aria periportal i

ulterior n regiunea centrolobular. Celulele endoteliale
invadeaz grupurile de celule i formeaz noi sinusoide.
A fost semnalat i aparitia hematopoiezei n
ficatul de regenerare adult posthepatectomie, prin
identificarea unor celule progenitoare hematopoietice.
n Fig.2 se observ, pe lng dezorganizarea
hepatocitar, i cteva elemente celulare de eritropoiez.
Dup hepatectomie, pe lng modificrile hepatocitare, apar i modificri ale expresiei componentelor
matricei extracelulare. Acestea preced i nsoesc
proliferarea celular. Creterea plasminei i a activatorului tisular al plasminogenului, de tip urokinaz, i
creterea degradrii fibrinogenului apar rapid i persist
cteva ore dup hepatectomiile pariale.9,10 Transcrierea
Fig.2 Preparat din esut hepatic uman

adult de regenerare, obinut prin rezecie
hepatic iterativ.
Coloraie Hemalaun-Eozina
Mrire X 400
Se observ dispoziia anarhic a
hepatocitelor, elemente de hematopoiez
a - eritroblast policromatofil;
b -eritroblast bazofil;
c - limfoblast;
d - eritroblast acidofil i hepatocite de
regenerare, cu nucleu mare eucromatic,
unele fiind binucleate.
(Colecia dr. V. Herlea).
genic a inhibitorului tisular al metaloproteinazelor de tip

I crete foarte mult n timpul replicrii maxime a ADN i
se produce mai ales n celulele mezenchimale portale i
perisinusoidale.11 Transcrierea genic pentru procolagenul tip 1 i 2 apare dup ncetarea replicrii ADN i
este asociat cu creterea seric a peptidului aminoterminal al procolagenului 3.
Finalizarea sintezei de matrice extracelular se
produce odat cu reapariia strii de esut dormant.
Dup rezeciile hepatice apar rapid i modificri n
volumul hepatocitelor restante.
Se pare c acest fapt se datoreaz activrii unui
sistem A de transport transmembranar al aminoacizilor,
cu creterea alaninei intracelulare i a influxului de ap,
concomitent cu efluxul de cloruri. Apar de asemenea i
modificri ale potenialului de membran al hepa-
157
tocitelor, fiind observate att hiperpolarizarea ct i

depolarizarea.12
n ciuda capacitii lor replicative n anumite
condiii, hepatocitele rmn normal nite celule dormante. Astfel s-a nscut ideea c replicarea hepatocitar
este supresat activ n ficatul normal i c mecanismele
represorii dispar n anumite condiii (cum ar fi de
exemplu rezecia hepatic).
Din pcate, n ciuda progreselor fcute pentru
nelegerea iniierii i ncetrii procesului de regenerare
hepatic, se tie nc foarte puin despre mecanismele
care le determin.
nelegerea mecanismelor intime ale procesului
de regenerare hepatic depinde ntr-o mare msur i
de posibilitile tehnice de evideniere a acestui proces.
Hipertrofia hepatic poate fi evaluat prin determinri
volumetrice (tomografie computerizat), msurtori
morfometrice, microscopie optic i electronic i tehnici
izotopice. Diviziunea celular se poate evidenia prin
aprecierea sintezei de ADN i prin identificarea mitozelor
celulare.
Cunotinele acumulate din analiza evenimentelor
celulare i moleculare ce apar n timpul regenerrii vor fi
cu siguran utile pentru intervenii terapeutice complexe. Studiul i nelegerea mecanismelor de iniiere a
regenerrii hepatice i analiza efectelor factorilor de
cretere vor contribui la stabilirea unor metode de
accelerare a creterii ficatului transplantat (n transplantul cu ficat parial). Deja au fost nregistrate progrese
n ceea ce privete transplantul de celule, terapia genic
i ficatul artificial.13,14
celulare. Construcia telomerelor depinde de telomeraz, aceast enzim nefiind exprimat n mod normal
de celulele hepatice adulte ci doar de cele aflate n
replicare. Se tie c celulele maligne i cresc expresia
telomerazei, fiind de altfel un marker al transformrii
maligne precoce.
n diviziunea celular apar dou evenimente
distincte: diviziunea nucleului (kariokinez) i diviziunea
citoplasmei (citokinez). n ceea ce privete kariokineza,
ciclul celular pe care l parcurge o celul ce se divide,
este format din interfaz i mitoz. Interfaza se mparte
n trei stadii: G1 (first gap), S (faza de sintez) i G2
(second gap). Activitatea de sintez a unei celule nu
este constant continu. Astfel, n timpul mitozei nu apare
sinteza de ADN sau de proteine. Pe de alt parte, n
interfaz, sinteza de ADN este limitat doar la o scurt
perioad a ciclului celular, pe cnd sinteza proteic are
loc permanent. Replicarea ADN are loc n faza S iar
sinteza de proteine necesare mitozei (histone), are loc n
faza G2. Durata ciclului celular i a stadiilor sale variaz
mult n funcie de tipul celular. Celulele care se opresc
naintea fazei S, deci incapabile s se divid, sunt cele
aflate n faza G0 (stadiul n care se gsesc celulele
dormante sau n repaus din punct de vedere al diviziunii
celulare).15 Dup cum am menionat anterior, hepatocitele se afl normal ntr-un stadiu latent. Iniierea
regenerrii hepatice nseamn declanarea proliferrii
hepatocitelor dormante, aflate n faza G0, care sunt
determinate s intre n ciclul celular. n timpul acestui
proces are loc activarea i expresia mai multor tipuri de
gene rspunztoare de creterea i funcia celulelor
hepatice, printr-o derulare de etape, care se succed n
cascad.
2.1. Bazele moleculare ale regenerrii hepatice

Meninerea funciei ficatului n timpul regenerrii necesit proliferare hepatocitar, dar i susinerea funciilor
celulare hepatice. Aceasta se reflect n expresia
genelor rspunztoare de creterea i funcionalitatea
celulelor hepatice n timpul procesului regenerativ.
Dup hepatectomia parial sau lezarea toxic
hepatic, rspunsul regenerativ este orchestrat de
aciunea mai multor citokine i factori de cretere.
Acestea duc la amplificarea expresiei genelor rspunztoare de proliferare i la creterea telomerelor
(secvene repetitive de ADN aflate n poziiile terminale
ale cromozomilor, i care i protejeaz de digestia
enzimatic). Este prevenit astfel pierderea de ADN
care ar influena negativ capacitatea de replicare.
Telomerele sunt implicate n oprirea procesului de
replicare i se tie c scurtarea lor este rspunztoare
de mbtrnirea celular i imposibilitatea diviziunii
158
2.1.1. Expresia genic n timpul regenerrii hepatice

Regenerarea hepatic poate fi privit simplificat ca un
proces ce se desfoar n mai multe etape. Dup
declanarea de ctre un stimul (spre exemplu hepatectomia parial), se activeaz un numr foarte mare de
gene, printre care cele mai importante sunt: gene ale
ciclului celular, gene metabolice, gene care codific
proteinele matricei extracelulare, factori de cretere,
citokine i factori de transcripie. Expresia genic n
timpul regenerrii hepatice poate fi mprit n mai
multe faze, care includ: expresia genelor precoce
(imediate) cele care se activeaz primele, proteinele
corespunztoare lor declannd expresia altor gene, a
genelor cu activare tardiv n perioada imediat i a
genelor ciclului celular.16 Expresia acestor gene este
controlat de factori transcripionali, citokine i factori de
cretere. Aceti factori reglatori sunt la rndul lor
modulai prin ci de transducie de semnal, prin care
sunt recepionate i transmise semnalele necesare

replicrii celulare. Factorii de transcripie sunt proteine
care se leag de situsuri de recunoatere specific la
nivelul genelor, pentru a iniia sau amplifica activarea
acestora.
O prim etap implic activarea n principal a unor
factori de transcripie. Aceast etap este reversibil i
nu este suficient pentru a determina replicarea ADN i
proliferarea celular. O mare importan o are iniierea
celular (priming); este necesar pentru a face
hepatocitele complet responsive la aciunea factorilor de
cretere, n special a factorului de cretere hepatocitar
(hepatocyte growth factor HGF) i a factorului de
cretere transformant (transforming growth factor
TGF) (care se exprim intens n timpul regenerrii
hepatice). Odat ce au intrat n ciclul celular i trec de
punctul de restricie din G1, hepatocitele sunt angajate
ireversibil ctre replicare. Expresia ciclinei D1 reprezint
un marker important pentru aprecierea momentului cnd
celulele capt autonomie n procesul de replicare i nu
mai necesit aciunea factorilor de cretere.17
2.1.2. Faza precoce a activrii genice
Genele precoce imediate sunt activate foarte rapid dup
hepatectomia parial (1-3 ore) i activarea lor nu
necesit sintez proteic. Printre primele gene activate
se numr protooncogenele c-fos, c-myc i c-jun.18,19
Acestea acioneaz ca reglatori transcripionali. Principalii factori de cretere influenai de aceste gene sunt
HGF i TGF i . Genele c-fos i c-jun, care sunt transcrise imediat n faza precoce, codific uniti proteice
ale proteinei activatoare 1 (activating protein 1 AP-1).
Analiza expresiei genice la nceputul regenerrii
hepatice, prin metode de hibridizare, a artat c mai
mult de 70 de gene pot participa n rspunsul imediat.20
Este posibil ca o mare parte din aceste gene s fie gene
metabolice, nelegate direct de replicarea ADN.
Reglarea genei c-myc a fost n mod particular
studiat n regenerarea hepatic, n special la oarecii
transgenici.21 S-a observat astfel c deficitul concomitent al genelor c-myc i c-jun determin moarte embrionar. Deficitul de exprimare numai al genei c-myc
determin defecte cardiace i de tub neural, iar cel al
genei c-jun, separat, determin un defect major n
hepatogenez. Mai mult, deficitul homozigot c-jun
previne colonizarea hepatic cu celule stem embrionare
la oarecii himerici, demonstrnd faptul c c-jun are o
funcie esenial n dezvoltarea hepatic.22
2.1.3. Activarea factorilor de transcripie
Factorii de transcriptie care sunt rapid activai dup
hepatectomie includ factorul nuclear kB (nuclear factor
kB NFkB), traductorul de semnal i activatorul

transcripiei (signal transducer and activator of
transcription STAT 3) i AP-1.23 Importana acestor
factori deriv din capacitatea lor de a se lega de gene
multiple care conin secvene specifice de recunoatere
i consecutiv activeaz transcripia genelor int. n
consecin, un singur stimul care acioneaz asupra
unui singur factor de transcripie poate duce la activarea
i transcripia mai multor gene. O importan particular
pentru activarea genelor precoce o au factorii NFkB i
STAT 3. Acetia sunt activai n primele ore dup
hepatectomie. Factorul de necroz tumoral (tumor
necrosis factor TNF) este unul dintre cei mai
importani activatori ai NFkB n ficat. Translocarea n
nucleu a NFkB i legarea sa de ADN determin expresia
a mai mult de 12 gene implicate n rspunsul imediat.
Activarea NFkB este necesar att pentru dezvoltarea
ct i pentru regenerarea hepatic. n hepatocitele i
celulele ovale (celule progenitoare hepatice bipotente)
din culturi, blocarea factorului NFkB determin apoptoz
n celulele expuse la aciunea TNF. Inhibarea NFkB n
timpul regenerrii hepatice determin apoptoz masiv
i inhib replicarea celular.24 Rolul esenial al NFkB a
fost evideniat prin studii pe oareci knock-out pentru
TNFR 1 sau TNFR 2 (receptori pentru TNF).25,26 Lipsa
TNFR 2 nu a determinat modificri n legarea NFkB n
sinteza de interleukin 6 (IL-6), n activarea STAT 3 sau
n replicarea ADN hepatocitar, dup hepatectomie. n
schimb, lipsa TNFR1 a dus la legarea deficitar a NFkB,
la producie sczut de IL-6 i la nivele sczute de
replicare ADN. La aceste animale, o singur injecie de
IL-6 a corectat deficitul de replicare ADN i de activare a
STAT 3. IL-6 este o gen int pentru NFkB, care este un
inductor puternic al activrii STAT3. Aceste date
sugereaz faptul c semnalizarea prin TNFR1, care
duce la activarea STAT 3 i activarea NFkB cu sinteza
consecutiv de IL-6, este un mecanism prin care este
iniiat regenerarea hepatic dup hepatectomie.27
2.1.4. Genele cu expresie tardiv
Acest grup de gene este transcris dup expresia genelor
precoce dar nainte ca expresia genelor ciclului celular s
fie maxim. Cele mai multe dintre acestea au fost descoperite n diverse experimente i au rmas nc necaracterizate. Dintre genele cu expresie tardiv menionm
HRS/SRp40, un membru al familiei de proteine bogate n
Arg-Ser i care funcioneaz ca factor de mbinare i de
modulare a mbinrii alternative de ARN.28
O important gen cu expresie tardiv n ficatul
murin de regenerare este bcl-x, principala gen antiapoptotic n ficat. Expresia acestei gene nregistreaz
dou vrfuri la 12 i 48 de ore dup hepatectomie i are
159
Fig.3 Schema succesiunii fenomenelor ce au loc n timpul replicrii la nivel celular.

o reglare dependent de ciclul celular n ficatul de
regenerare. Nu se tie nc dac expresia crescut a
acestei gene se coreleaz sau nu cu creterea activitii
antiapoptotice.29
2.1.5. Expresia genelor ciclului celular
Aceste gene, care codific cicline i kinaze dependente
de ciclin (cdk), sunt exprimate n timpul parcurgerii
ciclului celular de la G1 la faza S i n final spre faza de
mitoz. Cele mai multe studii pe ficatul de regenerare sau concentrat asupra rolului ciclinelor D1 i E2F1 n
progresia ciclului celular. Acestea sunt factori de
transcripie pentru enzimele de legare a catenelor de
ADN. Hiperexpresia E2F1 iniiaz proliferarea celular
in vivo i in vitro. Ciclinele sunt exprimate difereniat
n timpul regenerrii hepatice. n timp ce ciclinele A i B
sunt exprimate foarte puin dup primul vrf al replicrii
hepatocitare, ciclinele D1 i E sunt intens exprimate n
timpul fazei de replicare a ADN, interacionnd cu diveri
factori promotori sau inhibitori ai cdk. Ciclinele D1 i E
sunt necesare pentru ca celula s depeasc punctul
de restricie din G1. Expresia ciclinei D1 crete dup
depirea punctului de restricie din G1 i este un
marker specific al perioadei tardive din G1. Expresia
maximal a ciclinei D1 coincide cu momentul n care
160
celula capt autonomie replicativ, fr a mai fi

dependent de factori de cretere.17
2.1.6. Factorii de cretere i citokinele care
influeneaz regenerarea hepatic
Procesul de regenerare hepatic implic aciunea unor
mediatori multipli. Cele dou etape majore n acest
proces sunt iniierea i parcurgerea ciclului celular.27,30
Procesul de iniiere sensibilizeaz celula pentru factorii
de cretere dar, dup cum am menionat anterior,
modificrile ce se produc n aceast etap nu sunt
suficiente pentru replicarea hepatocitar. Parcurgerea
ciclului celular, care se finalizeaz cu replicarea ADN,
necesit i aciunea unor factori de cretere. Dintre
acetia, cei mai importani sunt HGF i TGF.
Factorul de cretere epidermal (epidermal growth
factor EGF) a fost menionat i el, dar nu este clar
stabilit dac nivelul su crete n ficat dup hepatectomii. Factorul de cretere al endoteliului vascular
(vascular endothelial growth factor VEGF) are i el o
importan deosebit n proliferarea hepatocitar dar
mai ales n stimularea angiogenezei. De asemenea,
sunt menionai n literatur i ali factori care particip la
stimularea replicrii ADN n hepatocitele din cultur, cum
ar fi heparin binding EGF (HB-EGF) i factorul de
cretere keratinocitic (KGF).31,32 Sunt definii i factori

permisivi ai regenerrii hepatice, cum ar fi hormonii
tiroidieni i paratiroidieni, ca i factori adjuvani ai
regenerrii, cum ar fi insulina i norepinefrina. n
contrast cu aciunea acestor factori se afl TGF beta i
activina, care inhib replicarea hepatocitar.33
n ceea ce privete aciunea HGF i TGF alfa, nu
s-a stabilit pn n prezent dac aceti doi factori
acioneaz sinergic, n cadrul unui mecanism protector,
pentru a ntri sigurana procesului de regenerare, sau
acioneaz complementar, ducnd la apariia unui
proces de regenerare amplificat. n culturile primare de
hepatocite, de exemplu, aceti doi factori acioneaz, cel
puin parial, ntr-o manier complementar. Astfel,
nivelul replicrii ADN este mai mare cnd aceti factori
acioneaz simultan, dect atunci cnd acioneaz
succesiv.34
2.1.7. Factorul de cretere hepatocitar (hepatocyte
growth factor HGF)
HGF, mpreun cu receptorul su c-met, reprezint
factori cheie pentru creterea i funcia hepatic. HGF
(numit i scatter factor) a fost iniial identificat n serul
murin, posthepatectomie, ca fiind un mitogen puternic
pentru hepatocitele din cultur. El este produs de
celulele nonparenchimale hepatice, n special de
celulele Kupffer, de celule endoteliale sinusoidale (n
ficatul de regenerare) i de celulele mezenchimale din
alte organe. Nu a fost gsit n hepatocite, ceea ce
sugereaz faptul c acioneaz ntr-o manier paracrin.
HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de
ADN n hepatocite. Concentraia sa n snge crete mult
ca urmare a rezeciei unei pri din ficat, dar mecanismul
acestei creteri este nc necunoscut. HGF influeneaz
i alte tipuri celulare, cum ar fi celulele epiteliale, asupra
crora acioneaz diferit i anume determin disocierea
i migrarea lor. Ca factor de cretere acioneaz numai
asupra hepatocitelor. Este un mediator important al
regenerrii hepatice i un factor esenial pentru declanarea procesului de malignizare la nivelul ficatului.30
HGF este sintetizat n celulele mezenchimale ca
pro-mitogen, care necesit activare pentru a putea
aciona ca mediator al creterii. HGF din snge este
preluat preferenial de ctre ficat i se concentreaz n
celulele periportale.
Modul n care este reglat sinteza HGF ramne
deocamdat neelucidat. n cursul regenerrii apar
schimbri majore n exprimarea genelor hepatocitare,
dar mecanismele ce controleaz aceste schimbri, ca i
reglarea proliferrii i diferenierii hepatocitelor, sunt n
mare parte necunoscute. Modelele experimentale la
oareci transgenici au artat c supraexpresia HGF se
coreleaz cu nivele crescute ale ARNm pentru c-myc i

c-jun, sugernd faptul c aceste gene sunt implicate n
stimularea aciunii HGF.
2.1.8. Factorul de cretere transformant alfa
(transforming growth factor alpha TGF )
TGF alfa este produs de asemenea de celulele hepatice
nonparenchimale (n special de celulele Kupffer), dar i
de hepatocite, acionnd printr-un mecanism autocrin.
TGF alfa este sintetizat iniial sub forma unui precursor
cu 160 de aminoacizi, care este de fapt o protein
membranar integral. O secven de 50 aminoacizi din
ectodomeniu, situat n apropierea situsurilor de clivaj
proteolitic, formeaz TGF alfa solubil, acesta fiind
fragmentul care difuzeaz n plasm. Att forma
ancorat ct i forma solubil a TGF alfa sunt active i
pot interaciona cu receptorul pentru EGF. Astfel este
iniiat o important cale de transducie de semnal care
implic procese de fosforilare i activare de fosfokinaze
mitogen-activate (mytogen activated phosphokinases
MAP), cu rol n replicarea ADN. Afinitatea TGF alfa
asupra receptorului EGF este de 20 de ori mai mic
dect a EGF, dar TGF alfa determin o stimulare mai
susinut a MAP kinazelor implicate, ducnd la nivele
mai mari de replicare a ADN-ului hepatocitar.35
Att TGF alfa ct i EGF sunt mitogeni pentru
hepatocitele din cultur, iar studiile experimentale arat
c EGF acioneaz ca mitogen n stadiile precoce,
imediat dup hepatectomie, iar TGF alfa intervine n
stadiile tardive.36
Expresia TGF alfa se coreleaz foarte bine cu
proliferarea hepatocitar n timpul perioadei neonatale,
n ficatul de regenerare dup hepatectomie sau dup
lezarea chimic a acestuia, i n hepatocarcinogenez.30
Aceste date s-au stabilit pe baza unor studii experimentale care au evaluat expresia TGF n anumite
condiii. S-a observat c n orice condiie experimental
creterile expresiei TGF coincid cu replicarea ADN.
Exist chiar unele studii care au artat c replicarea
ADN se coreleaz mai bine cu expresia TGF alfa, dect
cu cea HGF. Aceast situaie apare n cazul replicrii
hepatocitare induse de galactozamin, fenobarbital ca i
dup transplantul hepatic la om.37,38
Dei se cunosc multe date despre mecanismul de
aciune al TGF alfa n ficatul de regenerare, se tie nc
foarte puin despre semnalele care induc expresia TGF
alfa dup hepatectomie sau agresiune chimic. S-a
stabilit c TNF poate crete semnificativ replicarea ADN
indus de TGF alfa. Acest fapt sugereaz c procesele
de iniiere n timpul regenerrii hepatice au un rol
esenial n creterea responsivitii hepatocitare la TGF
alfa.39
161
2.1.9. Citokinele
TNF, IL-1 i IL-6, citokine proinflamatorii, sunt
principalele substane de acest tip implicate n procesul
de regenerare hepatic. Procesul de iniiere a proliferrii, care este reversibil i care semnific trecerea
celulelor din stadiul G0 n ciclul celular (G1), are loc n
principal sub efectul TNF i IL-6. Aceste citokine sunt
detectate n circulaie la cteva minute dup hepatectomie. Nivele crescute de IL-6 i TNF apar n snge nc
din primele ore dup hepatectomie, dei sinteza de ADN
apare mai trziu, chiar pn la 24 ore postrezecie.40 Ele
sunt secretate de celulele non-parenchimale i
stimuleaz hepatocitele s secrete proteinele de faz
acut. Efectele proliferative i anti-apoptotice ale acestor
citokine apar numai n anumite condiii, ca acelea
existente dup hepatectomii. n ficatul de regenerare,
expresia IL-6 este esenial pentru iniierea hepatocitar. La animalele knock-out pentru gena ce codific
IL-6 regenerarea dup hepatectomii pariale este
deficitar, ajungndu-se chiar la necroz hepatic
masiv. Exist studii care arat c IL-6 are i o aciune
de inhibare a apoptozei indus de TGF (un important
factor antiregenerativ).
2.1.10. Iniierea hepatocitelor pentru replicare
Provocarea major n studiul regenerrii hepatice o
reprezint stabilirea modului de iniiere a acestui proces.
Nici unul dintre factorii de cretere sau citokinele
amintite mai sus nu sunt suficiente pentru a induce
proliferarea celulelor hepatice normale in vivo.
Pentru a avea un efect deplin, aceti mitogeni
necesit prezena unor semnale de priming (iniiere),
care s acioneze asupra hepatocitelor restante dup
hepatectomie. Asemenea semnale de priming includ
degradarea matricei extracelulare, cu convertirea formei
inactive de HGF asociat matricei extracelulare, n forma
sa activ, capabil s interacioneze cu receptorii
specifici.36
n ultimul deceniu, n replicarea hepatocitar dup
hepatectomii, un accent deosebit a fost pus pe rolul
factorilor de transcripie, al protooncogenelor i factorilor
de cretere. Date recente indic ns faptul c TNF i
IL-6, citokine care pot avea un efect nociv asupra ficatului, sunt de asemenea componente importante ale
mecanismului de iniiere a regenerrii hepatice. La
oarecii modificai genetic la care s-a indus lipsa de
TNFR 1 i imposibilitatea sintezei de IL-6, regenerarea
hepatic a fost afectat sever i chiar inhibat.41,42
Pe baza acestor experimente s-a stabilit faptul c
pentru iniiere sunt necesari mai muli factori care se
intercondiioneaz: TNF, TNFR 1, NFkB, IL-6 i STAT 3.
Desigur, aceast cale de activare a NFkB nu exclude
162
existena altor ci de activare necesare iniierii procesului proliferativ.

Dup hepatectomie, masa celular restant
trebuie s se adapteze necesitilor metabolice
crescute, deoarece fluxul sanguin rmne nemodificat.
Suprancrcarea metabolic, astfel aprut, determin
apariia n exces a radicalilor liberi de oxigen ca urmare
a creterii fosforilrilor oxidative i depirii capacitii
celulare de neutralizare a acestora. Exist studii care
arat c radicalii liberi de oxigen cresc activarea NFkB,
crescnd n consecin capacitatea acestuia de activare
genic.43 Astfel, radicalii liberi de oxigen, generai de
suprancrcarea metabolic a hepatocitelor, contribuie
la activarea unei cascade de evenimente, care n final
determin proliferarea hepatocitelor aflate n repaus.
2.1.11. Angiogeneza n regenerarea hepatic
Angiogeneza este un proces complex, de formare a noi
vase sanguine, care intervine ntr-o multitudine de
procese fiziologice i patologice. Este intens studiat n
procesele de tumorigenez i i se atribuie un rol
important n creterea tumoral. n ultima vreme,
numeroase studii se concentreaz asupra rolului
angiogenezei n procese fiziologice, cum ar fi repararea
tisular i, n spe, n regenerarea hepatic. Numeroi
factori de cretere care sunt implicai n regenerarea
hepatic sunt cunoscui ca avnd proprieti
angiogenice in vivo. HGF, al crui nivel crete dramatic
dup hepatectomie, este un important factor angiogenic
in vivo, stimulnd producia de proteaze de ctre
celulele endoteliale, motilitatea, proliferarea i diferenierea acestor celule.44 El este un mediator paracrin
derivat din celulele endoteliale sinusoidale hepatice care
stimuleaz, dup cum s-a precizat mai sus, creterea
hepatocitar. De asemenea i VEGF crete mult dup
hepatectomia parial. Este un factor proangiogenic
major i se pare c este implicat n mbuntirea
reconstruciei sinusoidale n timpul regenerrii hepatice.
Importana stimulrii prin VEGF a fost semnalat de
numeroase studii efectuate la oareci. S-a observat c
administrarea de VEGF a crescut masa hepatic n
timpul regenerrii, dar nu a avut efect asupra creterii
hepatocitelor in vitro, dect dac n cultur erau
prezente i celule endoteliale sinusoidale hepatice.45
Acest fapt semnaleaz importana cooperrii celulare i
a implicrii VEGF (prin activarea VEGFR) n comunicarea celulelor endoteliale cu celulele stromale
nconjurtoare (prin secreia factorilor de cretere care
acioneaz paracrin). S-a observat, de asemenea, c
activarea selectiv a receptorului VEGFR-1 stimuleaz
proliferarea hepatocitar in vivo dar nu i pe cea
endotelial. Concluzia acestor studii a fost c, dup
activarea VEGFR-1, endoteliul este determinat s

produc o serie de factori mitogeni care s protejeze
celulele parenchimale i s iniieze regenerarea. Dei
era cunoscut de mult faptul c unii factori proangiogenici
majori sunt intens exprimai n regenerarea hepatic, nu
exist o dovad clar c angiogeneza intrahepatic
apare n timpul regenerrii. Un studiu recent, care
investigheaz relaia dintre regenerarea hepatic i
angiogenez, folosete administrarea la animalele de
experien a angiostatinei, cel mai puternic factor
antiangiogenic cunoscut.46 Autorii au artat c regenerarea hepatic dup hepatectomia parial 70% este
asociat cu angiogeneza (pe baza creterii densitii
microvascularizaiei). Inhibarea acestui proces a dus la
o ntrziere n regenerare, sugernd c, cel puin parial,
fenomenul regenerrii depinde de angiogenez. Acest
fapt, bazat pe creterea microvascularizaiei n timpul
regenerrii, susine conceptul general c formarea de
noi vase sanguine este necesar pentru repararea
tisular adecvat.
2.2. Mecanismele de reglare a regenerrii hepatice

i factorii care o influeneaz
Mecanismul exact al iniierii i finalizrii procesului de
regenerare hepatic nu este n totalitate elucidat. Se
cunosc mai muli factori care influeneaz aceste procese, dar secvena real a desfurrii lor nu este pe
deplin reconstituit. Exist numeroi factori care pot
induce sau pot crete replicarea hepatocitar att in
vivo ct i in vitro. Mitogenii complei i comitogenii
acioneaz prin activarea diverselor ci intracelulare de
transducie de semnal, implicate n replicarea celular.
Mitogenii complei sunt cei care pot stimula replicarea
hepatocitar in vitro n absena altor factori. Printre cei
cunoscui i utilizai n diverse modele experimentale se
numr: HGF, TGF alfa, EGF, substana stimulatoare
hepatic (hepatic stimulatory substance HSS, un
factor de progresie pentru replicarea hepatocitar care
acioneaz numai asupra hepatocitelor aflate n G1),
HB-EGF, OK-432 (un imunostimulator obinut din
streptococ, care crete activitatea sistemului reticuloendotelial) i prodiosaina (un polizaharid derivat din
Serratia marcescens). Modul de aciune al ctorva dintre
mitogenii complei a fost amintit anterior, la fel i
importana acestora.
Proliferarea hepatocitar poate aprea ns i n
absena unui deficit tisular sau a unei injurii celulare. Un
numr mare de substane, denumite ageni mitogeni
direci, pot determina acest tip de proliferare. Printre
acestea se afl nitratul de plumb, bromura de etil, acidul
9-cis retinoic, triiodotironina i diveri stimulatori ai

proliferrii peroxizomilor cum ar fi TNF n doze mari.
Mecanismele prin care aceti mitogeni acioneaz sunt
diferite. n cazul administrrii lor, rspunsul proliferativ
nu a fost asociat cu modificri semnificative ale nivelelor
hepatice de HGF i TGF. Exist ns o cretere rapid a
concentraiei TNF n ficat, n aceste condiii. Mai mult,
tratamentul cu dexametazon sau inhibitori de TNF
inhib creterea hepatic indus de mitogenii direci.
Cea mai probabil explicaie pentru aciunea acestor
mitogeni este c ei funcioneaz ca promotori ai ciclului
celular la nivelul stimulrii ciclinei D1, prin intermediul
receptorilor nucleari hormonali, ceea ce explic de fapt
excluderea fazei de iniiere a regenerrii hepatice.6
Factorii care amplific efectul mitogenilor complei
in vitro, dar nu au efectul acestora cnd acioneaz
singuri, se numesc mitogeni incomplei sau comitogeni.
Printre acetia se numr: insulina, glucagonul,
epinefrina, norepinefrina, factorul de amplificare a
regenerrii hepatice (amplificating liver regeneration
factor ALRf), hormonii tiroidieni, parathormonul,
prolactina, estrogenii i TNF alfa.
Experimental s-a observat c hipofizectomia,
tiroidectomia i paratiroidectomia, tratamentul cortizonic
i dieta fr proteine la animalele de experien tinere,
meninut trei zile naintea rezeciei pariale hepatice,
ntrzie rata maximal de sintez a ADN cu 16-20 ore n
timpul regenerrii, dar nu o inhib total. Efecte asemntoare (de intrziere a regenerrii) au fost observate i
la administrarea de lovastatin, actinomicin, tamoxifen,
colchicin, indometacin i radioterapie experimental.47
Pe de alt parte, s-a observat c stresul chirurgical sau
injeciile cu hormoni de cretere, administrate naintea
hepatectomiei pariale, cresc sinteza de ADN sau pot
scurta intervalul prereplicativ din timpul regenerrii
hepatice. S-a observat c administrarea factorilor de
cretere, precedat de administrarea TNF alfa (intrahepatic de preferat), crete efectul EGF, TGF alfa, i HGF
asupra proliferrii hepatocitare n cazul unor transplante
hepatice small for size sau n cazul repopulrii
hepatocitare dup leziuni acute majore.27
Exist numeroi factori care inhib sinteza
ADN-ului indus n hepatocite. Dintre acetia cei mai
importani sunt TGF beta 1, TGF beta 2, TGF beta 3 i
activina.47
Dieta pare a avea i ea un rol n influenarea
procesului regenerativ. La animalele de experien s-a
observat c proliferarea hepatocitar prezint variaii circadiene, n funcie de comportamentul nutriional. Astfel,
proliferarea a fost inhibat de deprivarea de alimente i
stimulat de ingerarea lor. Este posibil ca acest efect s
apar sub influena unor aminoacizi specifici.
163
Despre stimulii de blocare a regenerrii se tie

prea puin. Acest proces ar putea fi dependent de
dispariia semnalelor pozitive sau de un sistem independent de factori reglatori. Dup hepatectomia parial,
creterea hepatic este iniiat de mediatori secretai
sub influena necesitilor metabolice. Este posibil ca
ncetarea proliferrii celulare s depind de aceleai
semnale, care apar i la restabilirea masei i funcionalitii normale hepatice. n consecin, nelegerea
mecanismelor exacte de reglare a creterii hepatice
depinde de identificarea interaciunilor dintre cile
metabolice i cele mitogenice.
3. MODALITI DE EVALUARE I URMRIRE A

REGENERRII HEPATICE
Regenerarea hepatic poate fi apreciat prin diverse
teste. Unele sunt bazate pe analiza esutului hepatic,
cum ar fi: volumul i greutatea ficatului, indicele mitotic,
rata de sintez i coninutul de ADN, identificarea
imunohistochimic a antigenelor nucleare; altele se
bazeaz pe determinarea n serul pacientului a nivelelelor unor enzime specifice sau ale unor markeri de
proliferare.
Volumetria ficatului (determinat imagistic prin tomografie computerizat sau RMN) i greutatea ficatului
estimat n funcie de volumul hepatic. Rezultatele
sunt uneori ns influenate de depozitarea diverselor
substane fr legtur cu regenerarea (lipide, glicogen .a.), sau de acumularea de celule inflamatorii i
snge, ceea ce modific determinarea dimensiunilor
reale hepatice. Avantajul const n faptul c este
simplu de efectuat, folosindu-se mai ales n studiile
experimentale dar nu ca singur parametru.
Tehnici de biologie celular i molecular care s
evidenieze pe esut:48
A. Coninutul de ADN celular i rata de sintez
ncorporarea timidinei radioactive este un
marker bine standardizat i reproductibil, fiind
relativ uor de realizat. Aceast metod este
limitat ns de imposibilitatea folosirii in vivo
la om i de nespecificitatea ncorporrii timidinei (reflect nu numai sinteza de ADN dar i
repararea ADN; este ncorporat i n lipide).49
La om evaluarea in vitro se poate face pe
esut hepatic recoltat prin biopsie sau pe
hepatocite izolate. Metodele de detectare sunt:
autohistoradiografia, tomografia cu emisie de
pozitroni i detectarea scintilaiilor beta.
ncorporarea bromdeoxiuridinei poate fi detectat imunohistochimic folosind anticorpi speci-
164
fici sau prin citometrie n flux.50 Principalele

avantaje ale acestei metode constau n posibilitatea folosirii la om in vivo i n timpul scurt
(fa de timidin) necesar obinerii rezultatelor.
B. Numrul de mitoze este o tehnic limitat de
mai multe probleme:
esutul obinut prin biopsie hepatic percutanat poate fi insuficient
mitozele sunt observate rareori la microscop,
datorit duratei scurte a acestei faze a ciclului
celular
numrul de mitoze depinde de regiunea din
care este prelevat biopsia, innd cont c
activitatea de regenerare este diferit n zona
periportal de zona lobular mijlocie i de cea
centrolobular.51
identificarea mitozelor depinde de abilitile n
microscopie ale observatorului
C. Colorarea imunohistochimic a antigenelor
nucleare, precum antigenul nuclear al proliferrii
celulare (proliferating cell nuclear antigen
PCNA), ADN polimeraza alfa, Ki 67 i proteinele
de organizare nucleolar (NOR).
cea mai simpl, exact i reproductibil metod
este msurarea nivelului PCNA. Este o protein asociat ADN polimerazei delta, esenial
pentru replicarea ADN. Este detectat n hepatocite prin tehnici de imunohistochimie. Expresia sa este maxim n faza S a ciclului celular.
Avantajele determinrii PCNA sunt: o bun
corelare cu ali markeri ai proliferrii (ncorporarea timidinei, activitatea timidin kinazei) i mai
ales posibilitatea efecturii studiilor retrospective, detectarea PCNA fiind posibil i pe
esutul pstrat la parafin.52 Dezavantajele
determinrii PCNA constau n variabilitatea
intralobular, variabilitate n intensitatea de
colorare (dat de diminuarea rapid a
imunoreactivitii cnd specimenele sunt
expuse la lumin i la uscare), variabilitatea
exprimrii PCNA n diferite tipuri celulare.53
ADN polimeraza este o enzim implicat n
sinteza de ADN, care apare n fazele G1, S, G2
ale ciclului celular i n mitoz dar nu n faza
G0. Este detectat cu ajutorul anticorpilor
monoclonali prin tehnici de imunohistochimie.
Este uor de testat, ns exist dezavantajul c
apare n multe faze ale ciclului celular. Indexul
de etichetare este dat de procentul
hepatocitelor pozitive pentru ADN polimeraz la
1000 de celule.
Ki 67 - reprezint un epitop al unui antigen
nuclear care apare n toate celulele aflate n

cursul proliferrii i este absent n celulele
dormante. Apare n toate fazele ciclului celular
cu excepia G0 i G1 foarte devreme. Este
maxim n faza S i n mitoz.54 Se identific prin
imunohistochimie cu ajutorul unui anticorp
monoclonal MIB-1.52 Indexul de etichetare
este dat de procentul hepatocitelor Ki 67
pozitive la 1000 de celule. Avantajul major al
determinrii acestui antigen este c poate avea
aplicabilitate clinic i rezultatele se coreleaz
i cu ali indici de proliferare. Dezavantajul
acestei metode const n faptul c este
necesar esut proaspt sau ngheat rapid,
pentru c antigenul este sensibil la fixare i se
poate deteriora n timp. Exist ns o metod
de pstrare a antigenului dup fixarea n
formaldehid, prin expunerea prealabil a
materialului la microunde.55
proteinele NOR reprezint un grup de
proteine acide nucleolare. Nucleolina i B 23
sunt principalele componente. Iniial, o cretere
marcat a acestor proteine n hepatocite a fost
asociat cu riscul de dezvoltare a carcinomului
hepatocelular la pacienii cu boli hepatice
cronice. Studiile ultimilor ani au artat c o
cretere marcat a acestor proteine apare n
hepatocite i la obolanii supui la hepatectomii
pariale, sugernd faptul c aceste proteine pot
fi folosite ca markeri pentru proliferarea hepatocitar.56 Aceste proteine sunt detectate prin
diferite metode: impregnare argentic, Western
blot i citometrie n flux. Pot fi identificate i pe
seciuni din blocuri incluse la parafin.
D. Expresia genelor i nivelul anumitor proteine sau
enzime
histona H3 este o component major a
nucleosomilor. Transcripia ARNm histon H3
este maxim la nceputul fazei S i nceteaz
odat cu terminarea proliferrii. ARNm este
detectat prin hibridizare in situ i prin rtPCR.
Este o tehnic laborioas, sofisticat i mai
puin sensibil dect determinarea altor markeri
ai proliferrii. Principalul avantaj este acela c
rezultatele se coreleaz strns cu sinteza ADN
de novo.57
timidin kinaza este o enzim care acioneaz
numai n timpul sintezei de ADN care
fosforileaz timidina i ajut la incorporarea sa
n ADN-ul celulelor aflate n proliferare. Pentru
punerea n eviden a enzimei, esutul hepatic
este omogenizat i incubat cu timidin radio-
activ. Se msoar ulterior radioactivitatea.

ornitin decarboxilaza i putresceina reprezint enzima i proteina de a crei sintez este
responsabil. Putresceina este o poliamin
esenial pentru regenerarea ficatului. Enzima
este detectat n homogenatul hepatic prin
msurarea 14CO2 eliberat din substratul
marcat cu C14.58 Putresceina se msoar prin
cromatografie cu schimb ionic. Avantajele
determinrii lor constau n corelarea bun cu
extinderea rezeciei hepatice, restituirea masei
hepatice i ncorporarea de timidin.
Teste serologice determinri de enzime sau markeri
ai proliferrii, cum ar fi ornitin decarboxilaza, timidin
kinaza, fibronectina, alfa-fetoproteina
timidin kinaza i ornitin decarboxilaza; metodele
folosite la detectarea acestor enzime n snge
sunt similare cu cele folosite la detectarea lor n
esut. Avantajul acestei metode este c ofer
posibilitatea practic i non-invaziv de a studia
regenerarea hepatic la om. Sensibilitatea lor
este mai sczut fiind necesari stimuli
regenerativi majori (cum ar fi rezecia hepatic
major) pentru a detecta schimbri apreciabile
n activitatea enzimatic din ser.
fibronectina - este o glicoprotein solubil n
plasm, sintetizat de hepatocite i celule
endoteliale. Studiile de pn acum sunt
neconcludente n ceea ce privete valoarea
fibronectinei, n unele corelndu-se foarte bine
cu activitatea regenerativ iar n altele nu.59,60
alfa-fetoproteina - rolul ei n determinarea
activitii de regenerare este controversat.
Exist totui o corelare pozitiv ntre nivelul
seric al alfa fetoproteinei i indexul PCNA la
pacienii cu insuficien hepatic acut.61
Dezavantajul major este c nu prezint specificitate pentru proliferarea hepatocitar.
n concluzie, nu exist un marker ideal care s
aprecieze regenerarea ficatului; fiecare metod prezentat are inconvenientele ei i chiar pot aprea rezultate
discordante ntre metode. De aceea, din testele prezentate anterior se utilizeaz cel puin dou n studiul
regenerrii hepatice.
4. MODELE DE REGENERARE HEPATIC

Unele dintre leziunile observate la om n bolile hepatice
au fost reproduse i la animalele de laborator prin
diverse experimente. Pentru studiul regenerrii n aceste
cazuri, s-au utilizat diverse modele de afectare hepatic.
165
4.1. Regenerarea hepatic dup agresiunea chimic

Exist numeroase toxine i substane chimice folosite n
modelele de regenerare, care pot determina leziuni
hepatice i moarte celular, urmate de un anume tip de
proliferare.
Modelele experimentale hepatice au un rol limitat
n studiul regenerrii deoarece efectele locale i
sistemice ale toxinelor folosite depind de doza i calea
de administrare, de specia animalului folosit, de vrsta i
statusul nutriional, precum i de ali factori. Extinderea
necrozei hepatice este greu de prezis deoarece exist o
variabilitate semnificativ de la un caz la altul.
Regenerarea tisular implic att replicarea ct i
repararea de ADN iar toxina poate interfera direct cu
mecanismele celulare i moleculare implicate n aceste
procese. Pot aprea distrucii de membrane celulare (cu
dispariia interaciunii factor de cretere receptor),
tulburri ale expresiei genice i sintezei proteice
necesare rspunsului inflamator, activarea celulelor
hepatice non-epiteliale cu creterea TGF-1 i produciei
de matrice extracelular. Dat fiind faptul c cele dou
procese (distrucia celular i reparaia tisular) se
intercondiioneaz, studiul regenerrii ca atare este
destul de dificil n acest caz.62
Regenerarea hepatic aprut n urma leziunilor
toxice difer n unele privine de cea care survine n
urma hepatectomiilor. Replicarea hepatocitar are loc ca
rspuns la moartea celulelor, determinat de substana
toxic. Dup hepatectomii structura acinilor rmne
intact, n timp ce n cele mai multe forme de boal
hepatic prin lezare toxic apare distrucie periportal
(zona I) sau centrolobular (zona III). Rezeciile hepatice
sunt urmate de un proces de regenerare care apare pe
un esut cu o mas redus, dar intact din punct de
vedere al structurii celulare. n modelele experimentale
ale regenerrii hepatice dup lezarea chimic
parenchimatoas, se folosesc diverse substane, cum ar
fi: brombenzen, tetraclorura de carbon i alil-alcool care
produc, la rndul lor, diverse tipuri de afectare lobular.
Studiul regenerrii hepatice dup lezarea chimic
cu tetraclorura de carbon a artat c mecanismele
fundamentale ale replicrii celulare, comparativ cu
regenerarea posthepatectomie, nu sunt foarte diferite, n
esen. Rspunsul de activare genic precoce apare n
primele ore dup administrarea de tetraclorur de
carbon, odat cu activarea factorilor de cretere HGF i
TGF. Diferena major dintre cele dou tipuri de
regenerare apare ns n momentul iniierii replicrii
ADN. Saltul celulei n faza G1 a ciclului celular se
produce mai lent n cazul replicrii hepatocitare indus
de substana toxic. Motivele pentru care apare aceast
166
diferen nu au fost nc identificate (se presupune

apariia unei refractaritii celulare n ceea ce privete
intrarea n ciclul celular, sau intensitii reduse ori
alterate a stimulilor pentru regenerare).6
Multe dintre studiile efectuate n ncercarea de a
clarifica mecanismele de regenerare dup agresiunile
chimice s-au concentrat asupra rolului TNF i IL-6 n
stimularea regenerrii.
Aceste studii utilizeaz diverse toxine hepatice
care induc creterea de TNF. Substanele toxice, cum ar
fi alcoolul i tetraclorura de carbon, sunt administrate la
oareci cu diverse modificri genice induse (knockout), precum deficitul n receptorul de tip 1 pentru TNF
sau n expresia de IL-6. Extinderea leziunilor cauzate de
toxice se evalueaz prin examinri histologice i dozare
de transaminaze. Concluziile celor mai multe studii au
fost c semnalizarea TNF prin intermediul receptorului
su TNF-R1 este necesar pentru o replicare
hepatocitar eficient n cazul lezrii toxice cu
tetraclorur de carbon. Similar, la oarecii deficitari n
expresia de IL-6 a fost observat o afectare
hepatocelular mai sever i o rat crescut de
apoptoz, indicnd faptul c IL-6 are un rol important n
protecia mpotriva agresiunii toxice i n procesul de
reparare tisular.63
4.2. Regenerarea dup hepatectomii

Cel mai studiat model animal de regenerare hepatic
este cel bazat pe experimentele efectuate de Higgins i
Anderson, care implic ndeprtarea chirurgical a 2/3
din ficatul de obolan. Apare astfel un deficit hepatic
standardizat de 68% iar rspunsul de regenerare poate
fi rapid cuantificabil i reproductibil. Dup hepatectomia
standard 2/3 apare o cretere marcat a replicrii ADN
i a mitozelor celulare hepatocitare. Proliferarea celulelor non-epiteliale este mult redus, comparativ cu cea a
hepatocitelor. Iniial, ciclurile de proliferare celular nu
sunt att de evidente i nici sincronizate, datorit faptului
c replicarea celulelor apare progresiv.
Etapele celulare n timpul proliferrii se mpart
astfel: o faz prereplicativ (de la 0-12 ore), n timpul
creia hepatocitele trec din stadiul G0 n stadiul de
sintez proteic G1 i o faz replicativ (12-30 ore) n
care se produce sinteza ADN (S), urmat de mitoza
celulei (M). Dup hepatectomia standard (2/3) i n
condiii optime, vrful replicrii ADN apare la 24 de ore.
Diviziunea mitotic are aceeai evoluie, decalat cu 6
ore mai trziu, fiind caracterizat de o periodicitate
diurn n primele 6 zile. Durata fazei prereplicative,
intensitatea i momentul sintezei maxime de ADN,
Fig.4 Regenerare cvasicomplet dup hepatectomie dreapt pentru carcinom fibrolamelar:

a) aspect CT preoperator (colecia Prof.dr. . Georgescu);
b) pies de hepatectomie dreapt reglat;
c) aspect CT la 4 ani de la rezecie: ficat regenerat n ntregime; metastaz ganglionar retroperitoneal (colecia Prof.dr. . Georgescu)
d) aspectul normal al ficatului la reintervenie, ficat regenerat n ntregime: aspect intraoperator.
precum i faza mitotic variaz dup hepatectomiile
pariale, n funcie de speciile animale folosite, vrsta
animalului, statusul nutriional, ritmul diurn, balana hormonal i, nu n ultimul rnd, amploarea hepatectomiei.
Masa hepatic este n relaie de proporionalitate
direct cu greutatea organismului. n cazul unui esut
normal, rspunsul de regenerare este maxim atunci cnd
se ndeprteaz 2/3 din masa hepatic (Fig.4). Cnd este
rezecat o cantitate mai mic de parenchim, procesul de
regenerare este mai lent. Pe de alt parte, rezecia care
depete 2/3 din masa hepatic diminueaz att sinteza
de ADN ct i activitatea mitotic. Hepatectomia subtotal

(90%) duce invariabil la deces, fr apariia procesului de
regenerare.64 Teoretic, hepatectomia subtotal poate fi un
model ideal de studiu al mecanismelor de inhibiie a
rspunsului regenerativ, la subieci cu o mas hepatocitar critic, foarte sczut. n practic ns efectele
adverse i complicaiile legate de procedur (incluznd
staza venoas portal, edemul cerebral, hipotermia,
hipoglicemia, endotoxemia, sepsisul, proteinuria i apoptoza) pot interfera cu constantele metabolice, celulare i
moleculare, necesare studiului.
167
4.3. Regenerarea hepatic n cazul transplantului de

ficat parial (split, living-donor)
Principiile care guverneaz regenerarea hepatic la
animale, deduse din observaiile experimentale, sunt
respectate i n cazul regenerrii la om. Aceste principii
sunt bine ilustrate n cazul transplantului hepatic
ortotopic la om, de tipul small for size i large for size.
Raportul dintre mrimea ficatului i restul masei
corporale rmne constant pe tot parcursul vieii. n
cazul transplantrii unui ficat prea mic, apare creterea
hepatic n concordan cu mrimea primitorului. Acest
proces nceteaz atunci cnd raportul mas hepatic/mas corporal atinge o valoare optim. Pe de alt
parte, atunci cnd se transplanteaz un ficat prea mare
pentru primitor, acesta nu va crete n noua gazd ci
chiar descrete n mas, prin fenomenul de apoptoz.
Aadar, pentru un ficat sntos, fr steatoz,
fr acumulri de glicogen sau alte procese patologice,
indicele optim mas hepatic/mas corporal constituie
punctul final al procesului ce corecteaz deficitul sau
excesul de mas hepatic.
n transplantul hepatic, dou tehnici folosite n
clinic se bazeaz pe capacitatea ficatului de a se
regenera (de a-i regla creterea): tehnica split-liver
(cu ficat mprit) i transplantul living-donor (de la
donator n via).65 Spre exemplu, n cazul transplantrii
lobului drept de la adult la adult, ritmul regenerrii
hepatice, att la donator ct i la primitor, este rapid i se
estimeaz prin volumetrie TC sau rezonan magnetic
nuclear volumetric. Figura 5 ilustreaz imaginile
tomografice ale unui donator de hemificat drept, nainte
i la 9 zile dup hepatectomie. Volumul segmentelor I-IV
restante este de 505 cc iar la 9 zile de la hepatectomie
acesta ajunge la 800 cc.
Unele studii afirm c volumul hepatic se
dubleaz la 7 zile postoperator n cazul donatorului i n
7 pn la 14 zile n cazul primitorului. La 60 zile postoperator, volumul hepatic atinge aproape parametrii
iniiali. O cretere la fel de rapid a fost obinut i n
cazul transplantrii de hemificat stng de la donator n
via.66 n general exist ns o variabilitate n ceea ce
privete creterea volumului hepatic postoperator n
funcie de timp, fapt datorat unor condiii biologice
diferite. Aceste rezultate sunt extrem de interesante
deoarece segmentele hepatice umane, care sunt de
200-400 de ori mai mari dect la oricei, cresc doar cu
puin mai lent dect ficatul acestora, dup hepatectomii.
Exist ns un raport optim ntre masa grefei
hepatice i greutatea corpului primitor, care permite
creterea adecvat a ficatului transplantat. Valoarea
minim a acestui raport trebuie s fie ntre 0,8% i 1%.
168
HS
505 cm3
HD
1076 cm3
Fig.5 Imagini tomografice ale unui donator de hemificat

drept, nainte i la 9 zile dup hepatectomie.
a) Volumetrie CT nainte de recoltare (segmentele V-VIII 1076 cm3 planul lateral de VHM, segmentele II-IV - 505 cm3 );
b) Volumetrie CT a ficatului restant la donator i creterea sa
n volum (regenerarea) la 9 zile postoperator (segmentele IIIV - 800 cm3);
c) volumetrie hepatic - reconstrucie 3D; maro - HS nainte
de hepatectomie, verde - HS la 9 zile post operator.
(colecia Prof.dr. . Georgescu).
HD - hemificatul drept; HS - hemificatul stng.
Concluziile care se desprind din aceste date

trebuie interpretate cu atenie, deoarece msurtorile
clinice ale creterii hepatice dup transplantul de ficat de
la donator n via se bazeaz pe determinri volumetrice
realizate prin TC i RMN. Nu se poate spune foarte clar
dac exist o corelaie strns ntre volumul hepatic
estimat prin aceste metode i indicii de proliferare
celular. O problem ar fi dac nu cumva creterea
rapid de volum, observat imagistic att la donator ct
i la primitor, nu reflect mai curnd prezena edemului
tisular. n orice caz, funcia hepatic este rapid
restaurat n timpul perioadei n care exist o cretere
de volum maximal i nu sunt decelate imagistic
anormaliti la nivelul ficatului.
Invers, atunci cnd se transplanteaz un ficat mai
mare dect dimensiunile fosei hepatice a primitorului
(situaie care, de regul, trebuie evitat prin evaluarea
preoperatorie a dimensiunilor ficatului donator i alegerea receptorului n funcie de acestea) abdomenul se
las deschis, cu o plas sintetic ce se sutureaz la
marginile tegumentului.
Ulterior, sub plasa respectiv ficatul transplantat
va ajunge aproximativ la forma i dimensiunile adaptate
fosei hepatice a primitorului.
4.4. Anatomia vascular a regenerrii hepatice pe

ficatul rezecat
La anumii pacieni, la care s-a practicat hepatectomia
parial pentru cancer hepatic primitiv, poate fi indicat
uneori o hepatectomie iterativ pentru recidive sau
tumori metastatice. n aceste cazuri pot fi necesare
rezecii extinse. Efectuarea unei hepatectomii iterative
extinse, ntr-un ficat restant hipertrofiat, necesit
cunoaterea anatomiei vasculare a acestuia. Dup cum
s-a menionat anterior, regenerarea funcional a
ficatului rezecat apare numai prin creterea segmentelor
hepatice restante.
Anatomia vascular a ficatului restant a fost
studiat pe diverse preparate hepatice corodate, n care
pot fi evideniate ramurile portale. S-a demonstrat c n
procesul de regenerare nu apare fenomenul de
neoangiogenez i, n consecin, nu apare o nlocuire
real a vaselor secionate. Ceea ce se produce de fapt
este creterea n lungime i maturizarea colateralelor din
ramurile portale ale segmentelor restante, ca i
ramificarea acestora.67
Astfel, efectuarea unei rezecii hepatice iterative
pe criterii anatomice pornete de la o arhitectur
vascular modificat, creat din structurile vasculare ale
ficatului restant. Aparent poate fi vzut un nou hil hepatic
cu formarea unui ram drept i stng hepatic, acestea

provenind de fapt doar din vascularizaia segmentelor
restante. Spre exemplu, n cazul unui pacient care a
suferit anterior o hepatectomie stng, la o rezecie
iterativ se pot observa vase portale care se ndreapt
ctre stnga i care pornesc din ramuri portale ce
vascularizeaz segmentele V i VIII. Segmentele VI i
VII sunt marcat hipertrofiate i sunt vascularizate din
ramurile portale segmentare corespunztoare. Se
creeaz astfel impresia existenei unui nou hil format
dintr-un ram portal stng i un ram portal drept.
4.5. Regenerarea hepatic dup ocluzia de ram portal

n anul 1861, Frerichs a observat c obliterarea sifilitic
a unui ram portal determin atrofia lobului afectat (atrofie
portal), n timp ce segmentele hepatice restante
creteau mult n dimensiuni. Aceast observaie a rmas
un subiect de disput, pn la clasicele experimente
efectuate de Rous i Larimore. n 1920, ei au artat c
ligatura de ram portal la iepuri determin atrofia lobului
hepatic ipsilateral i hipertrofia lobului controlateral. n
urma acestui studiu, au considerat c rspunsul
hiperplazic ce apare dup ligatura de ram portal este
stimulat de factori umorali prezeni n sngele portal.65
Tot ei au efectuat un alt experiment n care, pe lng
ligatura de ram portal, realizau i ligatura de canal
hepatic pentru segmentele hepatice restante. n
condiiile de apariie a colestazei, rezultatul consta n
rspuns hiperplazic mai mic n lobul restant i rspuns
atrofic mai mic n segmentele corespunztoare ramului
portal ligaturat. Ulterior, muli cercettori au confirmat
acest fenomen, pe diverse modele clinice i experimentale (Schalm n 1956, Starzl68 n 1976). n ceea ce
privete patogeneza acestui fenomen, prerea unanim
a fost c sngele portal controleaz mrimea hepatocitelor, iar deprivarea portal duce la pierderea masei
citoplasmatice hepatocitare, prin mecanisme nc
neclare. Dup Starzl, rolul determinant n acest proces l
are insulina din sngele portal.68,69
Exist i n prezent numeroase studii pe acest
model. Ele confirm prezena proliferrii compensatorii
induse n lobii restani i faptul c intensitatea acesteia
este proporional cu cantitatea de esut hepatic deprivat
de vascularizaia portal.70 Rspunsul hiperplazic este
ns mai slab dect cel obinut n urma hepatectomiilor
corespunztoare.
Pe baza observaiilor exprimentale, ligatura i
embolizarea percutanat de ram portal se utilizeaz i n
clinic. Embolizarea portal n prealabil, urmat ntr-un
al doilea timp de rezecie hepatic major, a fost
169
introdus n practic de Makuuchi.71 Ocluzia selectiv a

venei porte naintea unei hepatectomii majore este
actualmente o metod de a reduce morbiditatea i
mortalitatea postoperatorie. Practicarea ocluziei portale
naintea hepatectomiei permite efectuarea rezeciei
hepatice extinse n timpul secund, dup obinerea
hipertrofiei lobului controlateral (cel care nu conine
tumor). n acest fel crete nu numai volumul ficatului
restant, dar i rezerva hepatic dup hepatectomia care
depete lobul cu ramul portal ligaturat.72 Cel de-al
doilea timp, de rezecie hepatic, nu poate fi efectuat
ns ntotdeauna. Uneori, nici hipertrofia indus n ficatul
controlateral nu este suficient pentru evitarea insuficienei postoperatorii.73 Rezecia hepatic efectuat pe
ficat normal este de obicei bine tolerat, permind
ablaia pn la 75% din parenchim. n schimb, la cirotici,
chiar i rezeciile foarte limitate pot duce la insuficien
hepatic grav i deces. Insuficiena hepatic postoperatorie este o complicaie foarte grav a hepatectomiilor
extinse, uneori fatal, mai ales la pacienii care au o
boal cronic hepatic asociat. Unii autori sunt de
prere c nu exist regenerare eficient dup rezecia
ficatului cirotic, probabil pentru c este nevoie de o
arhitectur normal a fibrelor de reticulin, astfel c
rezecia la cirotici produce frecvent insuficien hepatic
i moarte. Rezultatele unor studii clinice i experimentale (cu embolizare de ram portal) sunt ns pozitive i
ncurajatoare n cazul unor carcinoame hepatocelulare
asociate cu ciroz hepatic, lrgind indicaia acestor
manevre preoperatorii n cazurile respective.74
n cazul ocluziei selective portale, hipertrofia
lobului controlateral se datoreaz procesului de
regenerare hepatic, iar atrofia lobului ipsilateral apare
ca urmare a proceselor de necroz i apoptoz celular. Factorii care stimuleaz hipertrofia sunt de origine
hepatic i extrahepatic. Sngele portal are un rol
foarte important n procesul de regenerare. Aceste
observaii au la baz diverse experimente pe modele
animale. Mecanismele fiziologice implicate n declanarea hipertrofiei, ca i cele implicate n procesul de
stopare a acestui fenomen, nu sunt complet elucidate.
Exist studii care arat c iniirea rspunsului
proliferativ ce apare dup ligaturarea unui ram portal
precede i, n consecin, este independent de atrofia
lobului corespunztor ramurii ligaturate. De fapt,
rspunsul proliferativ care apare dup ligatura unui ram
portal, poate fi mprit n dou faze: una precoce, care
apare independent de apariia atrofiei, i o faz tardiv
dependent de reducerea masei lobului nesupleat.75
Probabil, n prima etap, fluxul portal crescut prin ramura
neligaturat, este rspunztor de iniierea proliferrii
celulare. Cea de-a doua faz, tardiv, reprezint
170
proliferarea celular compensatorie, iniiat de atrofia

hepatocitar din lobul corespunztor ramurii ligaturate.
Dei au fost descrise modificri de structur celular
importante n hemificatul deprivat portal, cum ar fi:
depleia reticulului endoplasmic rugos i reducerea
numrului poliribozomilor, mecanismul prin care atrofia
iniiaz sinteza compensatorie de ADN hepatic este
necunoscut. S-a observat ns c n lobul deprivat portal
nu exist o reducere semnificativ a cantitii totale de
ADN. Acest fapt a dus la concluzia c stimulii de iniiere
a sintezei ADN nu depind de reducerea materialului
nuclear ci mai degrab de o component plasmatic
existent n hepatocitele atrofiate.76
n timpul regenerrii hepatice sunt reglate att
proliferarea ct i apoptoza. Se pare c rolul cheie n
procesul de atrofie hepatic dup ocluzia de ram portal
l joac apoptoza. Acest fenomen de moarte celular
programat difer de procesul de necroz prin aceea c
este controlat activ i este nensoit de prezena
necrozei. Se pare c gradul de obstrucie al venei porte
influeneaz declanarea procesului de necroz sau de
apoptoz. Un studiu experimental efectuat la obolani
arat c ligatura parial de ven port induce atrofie
prin reducerea volumului hepatocitar i prin apoptoz,
semnalnd apariia necrozei numai la grade severe de
ligatur (> de 68%). Acelai studiu arat c exist o
relaie direct ntre creterea masei lobului ce se
hipertrofiaz i reducerea masei celui ce se atrofiaz, iar
gradul modificrilor de mas hepatic se coreleaz bine
cu gradul de obstrucie portal.77
Assy i Minuk48 consider c rata de hipertrofiere a
segmentelor hepatice fr ligatur se coreleaz cu gradul
de cretere a fluxului portal. Acesta poate fi estimat prin
ecografie Doppler la o zi dup embolizare. Pentru a
obine un rspuns regenerativ bun trebuie ca fluxul prin
ramul neocluzionat s se dubleze cel puin. Acest lucru se
ntmpl chiar din a doua zi postligatur, fluxul portal
rmnnd semnificativ crescut timp de dou sptmni.
La pacienii la care se obine doar o cretere uoar a
fluxului portal, hepatectomia trebuie practicat mai trziu,
dup ce se obine un rspuns regenerativ suficient.
Msurtorile volumetrice prin tomografie computerizat se efectueaz nainte i dup ocluzia portal. Se
obin seciuni transverse seriate la intervale de 1 cm,
ncepnd cu domul hepatic i terminnd cu extremitatea
inferioar a ficatului. Se folosete substan de contrast
i poziia pacientului cu respiraia oprit n expir. Fiecare
seciune este delimitat apoi cu ajutorul cursorului iar
aria hepatic este calculat de computer. Vena hepatic
medie (VHM) i vezica biliar sunt folosite ca repere
pentru delimitarea hemificatului drept de cel stng.
Pentru calculul segmentului IV hepatic se folosesc ca
repere vena hepatic medie i poriunea ombilical a

venei porte stngi. Volumul total se calculeaz apoi
multiplicnd aria fiecrei regiuni calculate cu grosimea
seciunii i adugnd toate volumele interval ale fiecrei
pri. Rata estimat a parenchimului hepatic funcional
restant (REPFR) se calculeaz dup formula:
Procentul de cretere a ficatului restant, dup

ligatur sau ocluzie de ram portal se calculeaz astfel:78
Se consider c decizia de rezecie hepatic

trebuie luat atunci cnd REPFR a crescut la mai mult
de 40% i cnd testele funcionale hepatice au valori
comparabile cu cele anterioare ocluziei portale.
n figurile 6 i 7 sunt exemplificate dou cazuri la
care s-a practicat ligatur de ram portal prehepatectomie, evaluate prin TC nainte i dup ligatura de ram
portal.
Insuccesul obinerii hipertrofiei adecvate n cazul
ligaturii de ram portal poate fi explicat prin existena
colateralelor porto-portale intrahepatice.79 Acesta este
unul din motivele pentru care embolizarea portal este
mai avantajoas. De asemenea, embolizarea portal
nltur stress-ul chirurgical, putnd fi realizat prin
puncie percutanat sub ghidaj ecografic, transhepatic,
prin abord direct al venei porte. Un alt avantaj al
embolizrii este i faptul c ea este urmat n timp de
repermeabilizare, ceea ce mpiedic arterializarea
ficatului cu obstrucie portal. De asemenea, procedeul
poate fi repetat.
Ligatura chirurgical a venei porte ofer avantajul
explorrii i aprecierii exacte a leziunii i parenchimului
normal hepatic, dar embolizarea se realizeaz printr-o
tehnic mai uoar i nu determin modificri adereniale la nivelul hilului, cum se ntmpl dup ligatur.
Unii autori iau n calcul anumite criterii, n vederea
embolizrii portale, prehepatectomie. n cazul hepatectomiilor majore la pacieni cu boli hepatice severe,
aceste criterii sunt urmtoarele:
vrsta mai mic de 70 ani
rata reteniei de verde indocianin (ICG) la 15
minute de la injectare 10% sau mai mic
teste funcionale hepatice normale
albumina seric cel puin 3 g/dL i bilirubina
total sub 20 mmol/L
Fig.6 Tomografie computerizat.

a) nainte de ligatura de ram drept portal ;
Segm. IV, V, VI, VII, VIII
- 1885 cm3;
Segm. I, II, III
- 493 cm3;
b) La 3 luni de la ligatura de ram drept portal;
- 1056 cm3;
Segm. I, II, III
- 516 cm3;
(colecia Prof.dr. .Georgescu).
timpul de protrombin s fie cel puin 80% din
normal
REPFR mai mare de 40%
Urmrirea pacientului postembolizare se face
monitoriznd: testele funcionale hepatice, AST, ALT i
timpul de protrombin, rata reteniei de verde indocianin
i volumetria TC.
Pentru embolizare se folosesc diverse substane.
Cele mai multe studii folosesc combinaii de substane
embolizante (fie materiale trombozante i sclerozante
asociate ntre ele, fie asocieri ntre acestea i substane
radioopace). Printre substanele astfel folosite se numr:
enbucrilatul (Histoacryl, Braun), gelul de fibrin,
gelasponul, trombina, polidocanolul, etanolul, lipiodolul. n
funcie de substana folosit, sunt publicate rezultate
diferite n ceea ce privete mrimea hipertrofiei obinute.
171
comparaie cu alte substane, dei induce, n acelai timp,

o cretere marcat a transaminazelor serice i o scdere
a trombocitelor la mai puin de 50% din valoarea iniial.
Un studiu recent folosete ca material de embolizare o
mixtur format din gelaspon i polidocanol, injectat n
vena port. Polidocanolul este o substan folosit n
scleroterapia varicelor esofagiene, care determin
tromboz i inflamaie cu necroz a venelor submucoase.
n cazul ocluziei portale se pare c asigur o embolizare
perfect, fr o recanalizare ulterioar.
Compararea efectelor date de diverse substane
embolizante este dificil de fcut deoarece patologia de
baz i cea asociat hepatic, precum i vrsta
pacienilor, difer in studiile efectuate. Probabil c,
totui, diferii ageni embolizani sunt asociai cu efecte
diferite de hipertrofiere a hemificatului neembolizat.
Tolerarea mai bun a ligaturii de ram portal, cu
evitarea sindromului de necroz tumoral (manifestat
clinic prin dureri, grea, vrsturi i febr i paraclinic
prin valori crescute ale enzimelor hepatice), se poate
obine prin metode de ocluzie gradat a ramului portal
(n cteva zile). Unii autori au aplicat aceast metod n
cazul unor tumori hepatice nerezecabile la copii,
asociat cu chimioterapie sistemic i intraarterial i cu
ligatur de arter hepatic.82
BIBLIOGRAFIE
1. Cruveilhier LJB: Anatomie pathologique du corps humain,
ou description, avec figures lithographies et colories, des diverses
alterations morbides dont le corps humain est susceptible. J. B.
Baillire. Paris.1829.
2. Rozga J: Animal models of liver regeneration. n Surgical
Research. Souba WW, Wilmore DW (eds.). Academic Press. San
Diego. 2001, cap. 50, 703-704.
3. Brockes JP, Kumar A: Plasticity and reprogramming of
Fig.7 Tomografie computerizat.

a) nainte de ligatura de ram drept portal
- 1535 cm3
Segm. I, II, III
- 477 cm3
b) la 6 sptmni de la ligatura de ram drept portal
- 1520 cm3
Segm. I, II, III
- 503 cm3
(colecia Prof.dr. .Georgescu)
Ishikawa i col.80 comunic obinerea unui raport ntre
volumul hemificatului hipertrofiat i volumul total hepatic
de la aprox. 30.8% la aprox. 39,8% dup embolizare, prin
utilizarea combinaiei de gelaspon i trombin.
Shimamura i col.81 obine o modificare a acestui raport
de la 32,2% la 48,1% dup embolizare, utiliznd alcool
absolut, pentru un efect permanent. De asemenea
accentueaz faptul c alcoolul absolut pare s induc o
regenerare mai rapid a lobului neembolizat, n
172
differentiated cells in amphibian regeneration. Nat Rev Mol Cell Biol

3:566-574, 2002.
4. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y et al: Human liver
regeneration after major hepatic resection. A study of normal liver and
livers with chronic hepatitis and cirrhosis. Ann Surg 206:30-39, 1987.
5. Weglarz TC, Degen JL, Sandgren EP: Hepatocyte
transplantation into diseased mouse liver. Kinetics of parenchymal
repopulation and identification of the proliferative capacity of tetraploid
and octaploid hepatocytes. Am J Pathol 157:1963-1974, 2000.
6. Fausto N: Liver regeneration. n The Liver: Biology and
Pathobiology. Arias I (ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2001.
7. Gebhardt R: Metabolic zonation of the liver: regulation
and implications for liver function. Pharmacol Ther 53:275-354, 1992.
8. Bucher NLR, Swaffield MN: The rate of incorporation of
labeled thymidine into the deoxyribonucleic acid of regenerating rat
liver in relation to the amount of liver excised. Cancer Res 24:16111625, 1964.
9. Mars WM, Liu ML, Kitson RP et al: Immediate early
detection of urokinase receptor after partial hepatectomy and its

implications for initiation of liver regeneration. Hepatology 21:16951701, 1995.
delayed early response gene. Am J Pathol 150:1985-1995, 1997.

30. Fausto N, Laird AD, Webber EM: Liver regeneration. 2.
Role of growth factors and cytokines in hepatic regeneration. FASEB J
10. Kim TH, Mars WM, Stolz DB et al: Extracellular matrix

remodeling at the early stages of liver regeneration in the rat.
Hepatology 26:896-904, 1997.
11. Rudolph KL, Trautwein C, Kubicka S et al: Differential
regulation of extracellular matrix synthesis during liver regeneration
9:1527-1536, 1995.
31. Tanahashi T, Imamura T, Suzuki M: Re-evaluation of FGF1 as a potent mitogen for hepatocytes. In Vitro Cell Dev 30A:139-141,
1994.
32. Ito N, Kawata S, Tamura S et al: Heparin-binding EGF-like
after partial hepatectomy in rats. Hepatology 30:1159-1166, 1999.

12. Freeman TL, Ngo HQ, Mailliard ME: Inhibition of system
A amino acid transport and hepatocyte proliferation following partial
hepatectomy in the rat. Hepatology 30:437-444, 1999.
13. Davern TJ: Molecular therapeutics of liver disease. Clin
growth factor is a potent mitogen for rat hepatocytes. Biochem Biophys

Res Commun 198:25-31, 1994.
33. Michalopoulos GK: Liver regeneration: molecular
mechanisms of growth control. FASEB J 4:176-187, 1990.
34. Webber EM, Fitzgerald MJ, Brown PI et al: Transforming
Liver Dis 5:381-414, vi, 2001.

14. Kay MA, Fausto N: Liver regeneration: prospects for
therapy based on new technologies. Mol Med Today 3:108-115, 1997.
15. Grays Anatomy. Williams PT, Warwick R, Dyson M et al
(eds.). Churchill Livingstone. Edinburgh, London, Melbourne, New-
growth factor-alpha expression during liver regeneration after partial

hepatectomy and toxic injury, and potential interactions between
transforming growth factor-alpha and hepatocyte growth factor.
Hepatology 18:1422-1431, 1993.
35. Thoresen GH, Guren TK, Sandnes D et al: Response to
York. 1989, cap. 1, 37-38.

16. Fausto N: Hepatic regeneration. In Oxford Textbook of
Clinical Hepatology. Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N (eds.).
Oxford University Press. Oxford. Ediia 2. 1999, 189-202.
17. Albrecht JH, Hansen LK: Cyclin D1 promotes mitogen-
transforming growth factor alpha (TGFalpha) and epidermal growth

factor (EGF) in hepatocytes: lower EGF receptor affinity of TGFalpha
is associated with more sustained activation of p42/p44 mitogenactivated protein kinase and greater efficacy in stimulation of DNA
synthesis. J Cell Physiol 175:10-18, 1998.
independent cell cycle progression in hepatocytes. Cell Growth Differ

10:397-404, 1999.
36. Cotran RS: Cellular Pathology II: Adaptations,

Intracellular Accumulations and Cell Aging. n Robbins Pathologic
18. Thompson NL, Mead JE, Braun L et al: Sequential

protooncogene expression during rat liver regeneration. Cancer Res
Basis of Disease. Cotran RS, Kumar V, Collins T et al (eds.). W. B.

Saunders Company. 1999, cap. 19, 31-38.
46:3111-3117, 1986.
19. Morello D, Fitzgerald MJ, Babinet C et al: c-myc, c-fos,
and c-jun regulation in the regenerating livers of normal and H-2K/c-
37. Tomiya T, Ogata I, Fujiwara K: Transforming growth factor

alpha levels in liver and blood correlate better than hepatocyte growth
factor with hepatocyte proliferation during liver regeneration. Am J
myc transgenic mice. Mol Cell Biol 10:3185-3193, 1990.

20. Haber BA, Mohn KL, Diamond RH et al: Induction
patterns of 70 genes during nine days after hepatectomy define the
Pathol 153:955-961, 1998.

38. Tomiya T, Ogata I, Yamaoka M et al: The mitogenic
activity of hepatocyte growth factor on rat hepatocytes is dependent
temporal course of liver regeneration. J Clin Invest 91:1319-1326,

1993.
upon endogenous transforming growth factor-alpha. Am J Pathol

157:1693-1701, 2000.
21. Lavenu A, Pistoi S, Pournin S et al: Both coding exons of

the c-myc gene contribute to its posttranscriptional regulation in the
quiescent liver and regenerating liver and after protein synthesis
39. Webber EM, Bruix J, Pierce RH et al: Tumor necrosis

factor primes hepatocytes for DNA replication in the rat. Hepatology
28:1226-1234, 1998.
inhibition. Mol Cell Biol 15:4410-4419, 1995.

22. Hilberg F, Aguzzi A, Howells N et al: c-jun is essential for
40. Court FG, Wemyss-Holden SA, Dennison AR et al: The

mystery of liver regeneration. Br J Surg 89:1089-1095, 2002.
normal mouse development and hepatogenesis. Nature 365:179-181,

1993.
23. Taub R: Liver regeneration 4: transcriptional control of
41. Cressman DE, Greenbaum LE, DeAngelis RA et al: Liver

failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient
mice. Science 274:1379-1383, 1996.
liver regeneration. FASEB J 10:413-427, 1996.

24. Iimuro Y, Nishiura T, Hellerbrand C et al: NFkappaB
42. Yamada Y, Kirillova I, Peschon JJ et al: Initiation of liver

growth by tumor necrosis factor: deficient liver regeneration in mice
prevents apoptosis and liver dysfunction during liver regeneration. J

Clin Invest 101:802-811, 1998.
25. Yamada Y, Webber EM, Kirillova I et al: Analysis of liver
regeneration in mice lacking type 1 or type 2 tumor necrosis factor
lacking type I tumor necrosis factor receptor. Proc Natl Acad Sci U S A
94:1441-1446, 1997.
43. Meyer M, Pahl HL, Baeuerle PA: Regulation of the
transcription factors NF-kappa B and AP-1 by redox changes. Chem
receptor: requirement for type 1 but not type 2 receptor. Hepatology

28:959-970, 1998.
26. Yamada Y, Fausto N: Deficient liver regeneration after
carbon tetrachloride injury in mice lacking type 1 but not type 2 tumor
necrosis factor receptor. Am J Pathol 152:1577-1589, 1998.
Biol Interact 91:91-100, 1994.

44. Aoki M, Morishita R, Taniyama Y et al: Therapeutic
angiogenesis induced by hepatocyte growth factor: potential gene
therapy for ischemic diseases. J Atheroscler Thromb 7:71-76, 2000.
45. LeCouter J, Moritz DR, Li B et al: Angiogenesis-
27. Fausto N: Liver regeneration. J Hepatol 32:19-31, 2000.

28. Du K, Leu JI, Peng Y et al: Transcriptional up-regulation
of the delayed early gene HRS/SRp40 during liver regeneration.
Interactions among YY1, GA-binding proteins, and mitogenic signals.
J Biol Chem 273:35208-35215, 1998.
independent endothelial protection of liver: role of VEGFR-1. Science

299:890-893, 2003.
46. Drixler TA, Vogten MJ, Ritchie ED et al: Liver regeneration
is an angiogenesis - associated phenomenon. Ann Surg 236:703-711,
2002.
29. Tzung SP, Fausto N, Hockenbery DM: Expression of Bcl2 family during liver regeneration and identification of Bcl-x as a
47. Kountouras J, Boura P, Lygidakis NJ: Liver regeneration

after hepatectomy. Hepatogastroenterology 48:556-562, 2001.
173
48. Assy N, Minuk GY: Liver regeneration: methods for

monitoring and their applications. J Hepatol 26:945-952, 1997.
49. Schneider WC, Greco AE: Incorporation of pyrimidine
68. Starzl TE, Porter KA, Putnam CW: Insulin, glucagon, and
the control of hepatic structure, function, and capacity for regeneration.
Metabolism 25:1429-1434, 1976.
deoxyribonucleosides into liver lipids and other components. Biochim

Biophys Acta 228:610-626, 1971.
50. Gratzner HG: Monoclonal antibody to 5-bromo- and 5iododeoxyuridine: A new reagent for detection of DNA replication.
Science 218:474-475, 1982.
69. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A: The Eck fistula in

animals and humans. Curr Probl Surg 20:687-752, 1983.
70. Rous P, Larimore LD: Relation of the portal blood to liver
maintenance. A demonstration of liver atrophy conditional on
compensation. J Exp Med 31:609-632, 1920.
51. Rabes HM: Kinetics of hepatocellular proliferation after

partial resection of the liver. Prog Liver Dis 5:83-99, 1976.
52. Hall PA, Levison DA, Woods AL et al: Proliferating cell
nuclear antigen (PCNA) immunolocalization in paraffin sections: an
index of cell proliferation with evidence of deregulated expression in
71. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al: Preoperative

portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar
bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
72. Kameoka N, Chijiiwa K, Saiki S et al: Advantage of
preoperative portal vein occlusion for hepatectomy that exceeds portal
some neoplasms. J Pathol 162:285-294, 1990.

53. Wolf HK, Michalopoulos GK: Hepatocyte regeneration in
acute fulminant and nonfulminant hepatitis: a study of proliferating cell
nuclear antigen expression. Hepatology 15:707-713, 1992.
54. Gerdes J, Lemke H, Baisch H et al: Cell cycle analysis of
vein occluded lobes. Surgery 123:545-553, 1998.

73. Popescu I, Ionescu M, Sirbu-Boeti P et al: Rezecie
hepatic seriat - ligatur de ven port urmat de rezecie hepatic
n timpul doi. Chirurgia (Bucur ) 97:459-470, 2002.
74. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K et al: Extension of
a cell proliferation-associated human nuclear antigen defined by the

monoclonal antibody Ki-67. J Immunol 133:1710-1715, 1984.
55. Shi SR, Key ME, Kalra KL: Antigen retrieval in formalinfixed, paraffin-embedded tissues: an enhancement method for
immunohistochemical staining based on microwave oven heating of
surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein

embolization. World J Surg 17:109-115, 1993.
75. Lambotte L, Li B, Leclercq I et al: The compensatory
hyperplasia (liver regeneration) following ligation of a portal branch is
initiated before the atrophy of the deprived lobes. J Hepatol 32:940-
tissue sections. J Histochem Cytochem 39:741-748, 1991.

56. Sirri V, Roussel P, Trere D et al: Amount variability of total
945, 2000.
76. Fausto N, Hadjis NS, Fong Y: Liver hyperplasia,
and individual Ag-NOR proteins in cells stimulated to proliferate. J

Histochem Cytochem 43:887-893, 1995.
hypertrophy and atrophy and the molecular basis of liver regeneration.

n Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.).
57. Feinberg AP, Vogelstein B: A technique for radiolabeling

DNA restriction endonuclease fragments to high specific activity. Anal
Biochem 132:6-13, 1983.
W.B. Saunders Company Ltd. London. 2001, cap. 3, 65-84.

77. Bilodeau M, Aubry MC, Houle R et al: Evaluation of
hepatocyte injury following partial ligation of the left portal vein. J
58. Minuk GY, Gauthier T, Benarroch A: Changes in serum

and hepatic polyamine concentrations after 30%, 70% and 90% partial
hepatectomy in rats. Hepatology 12:542-546, 1990.
Hepatol 30:29-37, 1999.

78. Azoulay D, Castaing D, Krissat J et al: Percutaneous
portal vein embolization increases the feasibility and safety of major
59. Kwon AH, Inada Y, Uetsuji S et al: Response of fibronectin

to liver regeneration after hepatectomy. Hepatology 11:593-598, 1990.
liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg

232:665-672, 2000.
60. Chijiiwa K, Nakano K, Kameoka N et al: Proliferating cell

nuclear antigen, plasma fibronectin, and liver regeneration rate after
seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats. Surgery
79. Denys AL, Abehsera M, Sauvanet A et al: Failure of right

portal vein ligation to induce left lobe hypertrophy due to intrahepatic
portoportal collaterals: successful treatment with portal vein
116:544-549, 1994.
61. Kayano K, Yasunaga M, Kubota M et al: Detection of
embolization. AJR Am J Roentgenol 173:633-635, 1999.

80. Ishikawa M, Yogita S, Iuchi M et al: Experimental and
proliferating hepatocytes by immunohistochemical staining for

proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in patients with acute hepatic
failure. Liver 12:132-136, 1992.
clinical studies on liver regeneration following transcatheter portal

embolization. Hepatogastroenterology 47:226-233, 2000.
81. Shimamura T, Nakajima Y, Une Y et al: Efficacy and safety
62. Czaja MJ: Liver regeneration following hepatic injury. n

Liver Growth and Repair. Strain AJ, Diehl AM (eds.). Kluwer Academic
of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with

absolute ethanol: a clinical study. Surgery 121:135-141, 1997.
Publishers. Dordrecht. 1997, 28-49.

63. Kovalovich K, DeAngelis RA, Li W et al: Increased toxininduced liver injury and fibrosis in interleukin-6-deficient mice.
Hepatology 31:149-159, 2000.
82. Ikeda K, Hayashida Y, Suita S et al: Gradual occlusion of

the portal branch with hepatic artery ligation for unresectable hepatic
tumour in children. Z Kinderchir 32:121-128, 1981.
64. Eguchi S, Kamlot A, Ljubimova J et al: Fulminant hepatic

failure in rats: survival and effect on blood chemistry and liver
regeneration. Hepatology 24:1452-1459, 1996.
65. Kremer BC, Henne-Bruns D, Koonstra G: Atlas of liver,
pancreas and kidney transplantation. Kremer BC, Henne-Bruns D,
Koonstra G (eds.). Thieme. New York .1994.
66. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H et al: Living
related liver transplantation in adults. Ann Surg 227:269-274, 1998.
67. Koeckerling F, Schneider C, Scheuerlein H et al:
Intrahepatic vascular anatomy of the liver after regeneration. n Liver
surgery. Koeckerling F, Schwartz SI (eds.). Barth JA. Heidelberg. 2001,
cap. 5, 47-50.
174
CAPITOLUL
Cap.7 TESTE FUNCIONALE HEPATICE

TESTE FUNCIONALE HEPATICE

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
2. TESTE CARE REFLECT INJURIA HEPATO-BILIAR I COLESTAZA . . . . . . . . . . . . .177
2.1. Aminotransferazele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
2.2. Fosfataza alcalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
2.3. Gama-glutamil transferaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2.4. 5-Nucleotidaza i leucin aminopeptidaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) i LDH5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
3. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA FICATULUI DE A PRELUA, CONJUGA I
EXCRETA ANIONII ORGANICI I DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICAMENTE . . . . .181
3.1. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
3.2. Teste funcionale hepatice cantitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
4. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA DE BIOSINTEZ HEPATIC . . . . . . . . . . . .183
4.1. Albumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
4.2. Factorii coagulrii i timpul de protrombin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
ABREVIERI
ALT
= alanin-aminotransferaza
AST
= aspartat-aminotransferaza
FALC = fosfataza alcalin
GGT
= gama-glutamil transferaza
BR
= bilirubina
PT
= timp de prototrombin
ANA
= anticorpi anti-nucleari
SMA
= anticorpi anti-fibr muscular neted
LKM
= anticorpi anti-LKM
VHC
= virus hepatitic C
LDH
= lactic dehidrogenaza
5NC = 5nucleotidaza
LAP
= leucin-aminopeptidaza
BRD
= bilirubina direct
BRT
= bilirubina total
BRI
= bilirubina indirect
ICG
= indocianina green
BSP
= brom-sulfon-ftaleina
1. INTRODUCERE
Numeroase teste biochimice sunt utilizate pentru evaluarea indirect a pacienilor cu afeciuni hepato-biliare.
Termenul de teste funcionale hepatice este folosit n mod
generic pentru a desemna testele hepatice uzuale necesare evalurii afeciunilor hepatice i biliare. Numeroase
dintre aceste teste reflect mai degrab integritatea
hepatocitului sau a celulei epiteliului biliar dect funcia
acestora (aminotransferaze, fosfataza alcalin).1
n prezent, testele funcionale hepatice fac parte
din screeningul de laborator automatizat al subiecilor
asimptomatici, precum i din investigaia iniial a
pacienilor simptomatici2. Creterea numrului de pacieni i a complexitii interveniilor chirurgicale hepatice,
precum i creterea numrului pacienilor transplantai,
determin confruntarea frecvent a chirurgului cu pacientul cu teste hepatice anormale, a cror interpretare
corect i rapid faciliteaz decizia terapeutic optim.
Majoritatea bateriilor de teste de laborator de
screening cuprind determinarea alanin aminotransferazei (ALT), aspartat aminotransferazei (AST), fosfatazei
alcaline (FALC), gama-glutamil transferazei (GGT),
bilirubinei (BR), albuminei, timpului de protrombin (PT).
Limitele testelor funcionale hepatice sunt legate de
sensibilitatea (numeroi pacieni cu ciroz hepatic pot
prezenta teste funcionale hepatice normale sau minim
modificate) i specificitatea acestora (pacieni cu teste
funcionale hepatice modificate ca urmare a unor
afeciuni cardiace, musculare, osoase etc) (Tabelul 1).2,3
Utilizarea testelor funcionale hepatice n
evaluarea pacienilor cu afeciuni hepato-biliare este
facilitat de clasificarea acestora n cteva categorii4,5
(Tabelul 2):
I. teste care reflect injuria hepatobiliar i
colestaza, dintre care aminotransferazele, FALC i GGT
sunt cele mai larg utilizate
II. teste care reflect capacitatea ficatului de a
prelua, conjuga i excreta anionii organici i de a metaboliza diferite medicamente, cel mai important dintre
acestea fiind reprezentat de bilirubin
III. teste care reflect capacitatea de biosintez
hepatic (se refer la compui circulani sintetizai n
ficat), albumina seric i factorii coagulrii fiind cele mai
utilizate teste din aceast categorie
IV. teste care detecteaz inflamaia cronic, anomalii ale imunoreglrii i hepatitele virale (imunoglobuline, serologia viral, autoanticorpi). Aceti compui
sunt eliberai de limfocite i nu reprezint teste funcionale hepatice n sensul delimitrii anterioare. Aceste
teste fac subiectul altor capitole.
2. TESTE CARE REFLECT INJURIA HEPATO-BILIAR I COLESTAZA

2.1. Aminotransferazele
Aminotransferazele reprezint cel mai specific indicator
al injuriei hepatocitare1. Aminotransferazele catalizeaz
transferul gruprilor -amino ale alaninei i aspartatului
la gruprile -ceto ale acidului cetoglutaric. Ambele
aminotransferaze ALT (sau transaminaza glutamic
piruvic - GPT) i AST (sau transaminaza glutamic
oxaloacetic GOT) se gsesc n mod normal n ser la
valori sub 30-40 UI/l. ALT este localizat predominant n
ficat, n timp ce AST este localizat ntr-o varietate de
esuturi i organe incluznd ficatul, cordul, muchiul
scheletic, rinichiul, pancreasul, eritrocitul, creierul5. n
timp ce ALT este localizat exclusiv n citoplasm, AST
este localizat att la nivel citoplasmatic ct i mitocondrial1. Ambele enzime sunt eliberate din hepatocite
ca urmare a creterii permeabilitii membranei celulare
sau necrozei celulare5. Eliberarea AST mitocondriale din
hepatocite reflect injuria hepatocitar sever, n timp ce
eliberarea AST sau ALT citoplasmatice nu are aceast
semnificaie5 (puine laboratoare determin izoenzimele
AST mitocondrial i citoplasmatic).
n practic, clinicianul este confruntat cu interpretarea valorilor aminotransferazelor n urmtoarele
situaii: pacieni simptomatici sau asimptomatici care
prezint creteri uoare, moderate sau severe, pacieni
cu afeciuni hepatice cunoscute i aminotransferaze
normale, pacieni cu hipoaminotransferazemie, interpretarea raportului AST/ALT, creterea aminotransferazelor
n condiii extrahepatice. Aceste situaii vor fi prezentate
n cele ce urmeaz.
Se consider c n practic este necesar determinarea ambelor aminotransferaze5. Astfel, la pacienii
cu steatoz hepatic, steatohepatit non-alcoolic sau
hepatit cronic C, nivelul ALT poate fi uor crescut n
timp ce nivelul AST este persistent normal. n mod
contrar, la pacienii cu boal hepatic alcoolic AST
poate crete fr a fi acompaniat de creterea ALT.
Aceste condiii pot fi subdiagnosticate dac se determin numai una dintre cele dou aminotransferaze5.
O clasificare convenional a anomaliilor testelor
funcionale hepatice n raport cu severitatea modificrilor
este prezentat n Tabelul 3.1,6 Gradul creterii aminotransferazelor (uor, moderat sau sever) poate orienta
diagnosticul. Creterea uoar a aminotransferazelor
(<2-3 ori valoarea maxim a normalului) este ntlnit
frecvent la pacienii cu steatoz hepatic, steatohepatit
non-alcoolic7 i hepatite cronice virale. Creterea moderat a aminotransferazelor (2-3 pn la 20 de ori va-
177
Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCIONALE HEPATICE
Tabelul 1 Modificrile testelor funcionale hepatice n afeciuni extrahepatice.
Test
Afeciune
Teste complementare pentru diagnosticul

diferenial
Enteropatia cu pierdere de proteine Globuline, clearence-ul a 1 antitripsinei
Albumina
Proteinuria/24 h
Sindromul nefrotic
Examen clinic
Malnutriia
Examen clinic
Insuficiena cardiac congestiv
GGT, LAP, 5-NT*
Fosfataza alcalin Afeciuni osoase
GGT, 5-NT*
Sarcina
Electroforeza FALC (izoenzime)
Afeciuni maligne
MB-CPK*
Infarct miocardic
Creatin kinaza
Afeciuni musculare
Hemoliz
Frotiu periferic, reticulocite, bilirubina indirect
Bilirubina
Sepsis
Tablou clinic, hemoculturi
Eritropoez ineficient
Frotiu periferic, bilirubina urinar, electroforeza
hemoglobinei, medulograma
Antibiotice, anticoagulante,
Istoric, examen clinic, determinarea grsimilor
Timpul de
malabsorbia lipidelor
fecale (steatoree), rspunsul la administrarea de
protrombin
vitamina K (test Koller)
*GGT-gama-glutamil transferaza, LAP leucin aminopeptidaza, 5-NT - 5nucleotidaza, FALC fosfataza
alcalin, MB-CPK creatin fosfokinaza miocardic
Adaptat dup Moseley FH, 19963
Tabelul 2 Clasificarea testelor funcionale hepatice.
178
Tabelul 3 Clasificarea anomaliilor testelor funcionale hepatice n raport cu severitatea modificrilor.
loarea maxim a normalului) caracterizeaz hepatitele

acute i cronice, n timp ce creterile severe (>20 de ori
valoarea maxim a normalului) sunt ntlnite n hepatitele acute fulminante de etiologie viral, medicamentoas
sau toxic i n hepatita ischemic8 determinat de
starea de oc sau timpul crescut de prezervare a grefei
(ischemie rece) n transplantul hepatic.9 Gradul creterii
aminotransferazelor nu se coreleaz cu gradul necrozei
hepatocelulare n fragmentele de biopsie hepatic i, de
aceea, nu are valoare prognostic. n insuficiena hepatic fulminant, scderea rapid a nivelului aminotransferazelor reflect scderea numrului hepatocitelor
viabile i se asociaz cu un prognostic infaust1. De

asemenea, din motive necunoscute, pacienii cu boal
Wilson prezint valori numai uor sau moderat crescute
ale aminotransferazelor chiar n formele subacute/fulminante5. La pacienii cu obstrucie biliar extrahepatic,
aminotransferazele pot crete pn la valori de 10 ori
valoarea maxim a normalului, dar nregistreaz ulterior
o scdere rapid. Un pattern caracteristic al aminotransferazelor, reprezentat de creterea uoar i
episodic a acestora, este ntlnit n hepatita cronic C.10
Creterea aminotransferazelor poate constitui
primul indiciu asupra unei afeciuni hepatice subclinice la
Istoric familial pozitiv pentru afeciuni hepatice, anamnez (infecii virale,

alcool, medicamente hepatotoxice, afeciuni comorbide), examen clinic
AgH Bs (-)
(+)
Alte cauze
(-) anti-HCV
(+)
Steatoza hepatic i steatohepatita non-alcoolic (NAFLD i NASH)

sau alcoolic (ndeosebi dac AST/ALT>2)
Teste de replicare
Boala Wilson (ceruloplasmina)
Teste de replicare
Hemocromatoza (sideremie, feritin)

Hepatita autoimun (ANA, SMA, LKM)
Deficitul de a1 antitripsin (AAT)
Dac sunt diagnosticate aceste condiii
sau dac ALT este persistent crescut timp de 6 luni
n prezena testelor de mai sus negative
Biopsie hepatic
Fig.1 Algoritm pentru evaluarea subiecilor asimptomatici cu aminotransferaze crescute. (Modificat dup Rosen HR, Keefe
EB, 20001).
179
subiecii asimptomatici11. Evaluarea subiecilor asimptomatici cu valori crescute ale aminotransferazelor detectate incidental este prezentat n Fig.1.
Afeciunile hepatice nu determin ntotdeauna
creterea aminotransferazelor; valoarea acestora poate
fi normal la unii pacieni cu ciroz hepatic compensat
i la peste 50% din pacienii cu hepatit cronic C5.
Este important de menionat c o serie de condiii
se asociaz cu hipo-aminotransferazemie. Astfel,
pacienii n program de hemodializ cronic se caracterizeaz printr-un nivel sczut al aminotransferazelor,
astfel nct valoarea maxim admis ca normal la
aceti pacieni este de 20 UI/l12. Aceast situaie
prezint o importan particular datorit proporiei
crescute de pacieni hemodializai infectai cu VHC; la
aceti pacieni, replicarea activ a VHC este adeseori
ntlnit n absena modificrilor biochimice (creterea
aminotransferazelor)13.
Raportul AST/ALT poate fi util pentru diagnostic.
Raportul AST/ALT>2 caracterizeaz boala alcoolic
hepatic14, iar n absena acesteia, are semnificaia unei
necroze hepatocelulare severe5.
Nivelul aminotransferazelor poate crete n
numeroase condiii extrahepatice: infarctul miocardic,
miocardite, tromboembolismul pulmonar, miopatii
(miozite, distrofia Duchenne, miopatia cronic indolor
alcoolic), hipertiroidism15, boala celiac16 (Tabelul 4).
2.2. Fosfataza alcalin

Sub denumirea de fosfataz alcalin este cuprins un
grup de metaloenzime cu zinc care catalizeaz hidroliza
fosfatului anorganic din organofosfai (fosfat esteri) la pH
alcalin5. Aceste enzime sunt distribuite n majoritatea
esuturilor i organelor, fiind bine reprezentate n ficat,
os, intestin, rinichi i placent. FALC hepatic, osoas i
renal sunt codificate de aceeai gen, n timp ce
izoenzimele intestinal i placentar sunt sintetizate de
gene diferite. n ficat, FALC este localizat la nivelul
microvililor epiteliului biliar i suprafaei sinusoidale a
hepatocitelor1. La pacienii cu afeciuni hepato-biliare,
nivelul crescut al FALC rezult din regurgitarea n ser a
enzimei din hepatocitele injuriate i nu din incapacitatea
de a excreta biliar FALC circulant4. Activitatea FALC n
ser este reprezenat ndeosebi de izoenzimele hepatic
i osoas; la aproximativ 20% dintre subieci, FALC
intestinal poate determina pn la 20% din activitatea
enzimei serice17.
Valorile FALC sunt crescute n mod fiziologic n
perioada neo-natal, adolescen (prin creterea FALC
osoase) i trimestrul al treilea de sarcin (influx de FALC
placentar n sngele matern); de asemenea, nivelul
tinde s creasc cu vrsta, pe seama FALC hepatice la
sexul masculin i pe seama izoenzimei osoase la sexul
feminin, n perioada post-menopauzal.1, 5
n majoritatea laboratoarelor, determinarea FALC
face parte din bateria standard de teste funcionale
hepatice.18 La pacienii cu creterea FALC, clinicianul
este confruntat adeseori cu necesitatea stabilirii originii
Tabelul 4 Principalele cauze ale valorilor crescute ale aminotransferazelor.
Cauze hepatice
Boala alcoolic hepatic
Steatoza i steatohepatita non-alcoolic
Hepatita autoimun
Hepatita cronic B, D, C
Hepatita medicamentoas i toxic
Hemocromatoza
Boala Wilson (la pacieni sub 40 de ani)
Deficitul de a 1 antitripsin
Cauze non-hepatice
Infarctul miocardic i miocardite
Tromboembolismul pulmonar
Miopatii (miozite, distrofia Duchenne, hipotiroidism, miopatia cronic indolor alcoolic)
Hipertiroidism
Boala celiac
180
osoase sau hepatice a acesteia. Dac determinarea

izoenzimelor FALC nu este posibil, stabilirea originii
hepatice sau osoase se realizeaz prin efectuarea GGT
sau 5-nucleotidazei (5-NC); asocierea valorilor crescute ale acestor enzime indic originea hepatic a FALC.
Valorile FALC sunt crescute n numeroase
afeciuni hepatice colestatice sau infiltrative. Creterea
sever a FALC este ntlnit n obstrucia biliar extrahepatic, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant
primitiv i colestaza medicamentoas.1 Creteri uoare
sau moderate ale FALC sunt ntlnite in afeciuni
infiltrative hepatice (amiloidoza), afeciuni inflamatorii
granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza), afeciuni
maligne1. Pacienii cu boal Wilson fulminant prezint
nivele sczute ale FALC5. De asemenea, nivele sczute
ale FALC sunt ntlnite n anemia pernicioas, hipotiroidie, deficitul de zinc. Valori crescute ale FALC n absena
unei afeciuni hepato-biliare sunt ntlnite la pacienii cu
limfom Hodgkin sau carcinom renal.
2.3. Gama-glutamil transferaza

GGT reprezint o glicoprotein membranar care catalizeaz transferul gruprilor - glutamil ntre aminoacizi5.
Ea este bine reprezentat la nivelul rinichiului, ficatului,
pancreasului, intestinului i prostatei. n mod fiziologic,
nivelul GGT este crescut la nou-nscui i sugari i dup
vrsta de 60 de ani5.
GGT este crescut n majoritatea afeciunilor
hepato-biliare, reprezentnd un indicator sensibil dar
lipsit de specificitate al acestora.1,5 Valorile crescute ale
GGT sunt ntlnite n aproximativ acelai spectru de
afeciuni hepato-biliare ca i FALC, 5-NC i leucin
aminopeptidaza (LAP). Determinarea GGT este util
pentru a confirma originea hepato-biliar a valorilor
crescute ale FALC.1,2,4,5 Cele mai mari valori ale GGT
(de 10-20 de ori valoarea maxim a normalului) (Tabelul
3) sunt ntlnite n obstrucia biliar, cancerul hepatic primitiv i metastatic.5 Valori crescute ale GGT pot fi
ntlnite la subiecii care consum medicamente ca
barbiturice sau fenitoin sau care inger cantiti
crescute de alcool, chiar atunci cnd alte enzime serice
(FALC) i BR au valori normale. Creterea izolat a GGT
la pacienii care nu consum alcool se poate datora
steatozei hepatice asociat cu obezitate sau
hipertrigliceridemie5.
2.4. 5-Nucleotidaza i leucin aminopeptidaza

5-NC este o fosfataz alcalin care are ca substrat
nucleotidele cu un fosfat n poziia 5 a pentozei. Ea se
gsete n toate esuturile, dar numai enzima cu origine
hepatic este responsabil de nivelul seric. Nivelul seric
al enzimei este cuprins ntre 1-15 UI/l5. Utilitatea determinrii 5-NC este limitat la diagnosticul afeciunilor
hepato-biliare n situaiile n care FALC este crescut n
mod fiziologic (copii, sarcin)1, dei n aceste situaii,
determinarea izoenzimelor FALC reprezint o metod
mai bun pentru diagnostic.5
LAP este rareori utilizat n practic; determinarea
ei are aceeai utilitate ca i GGT i 5-NC (confirmarea
originii hepatice a valorilor crescute ale FALC).
2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) i LDH5

n marea majoritate a afeciunilor hepatobiliare, valorile
LDH sunt normale. Creterea moderat a LDH (aproximativ de dou ori valoarea maxim a normalului) este
ntlnit n hepatitele acute virale. Valori sever crescute
ale LDH caracterizeaz hepatita acut indus de paracetamol i hepatita ischemic, un raport ALT/LDH mai
mic de 1,5 fiind considerat a avea valoare diagnostic
pentru aceste entiti. Izoenzima LDH5 este crescut n
mod specific n afeciuni hepatice, musculare i maligne;
determinarea ei are specificitate i sensibilitate superioar determinrii LDH total pentru diagnosticul afeciunilor hepatice.
3. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA FICATULUI DE A PRELUA, CONJUGA I EXCRETA ANIONII

ORGANICI I DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICAMENTE
3.1. Bilirubina
BR este un anion organic endogen rezultat din
degradarea hemoglobinei eliberate de eritrocite. Metoda
van den Bergh este utilizat n majoritatea laboratoarelor
pentru determinarea bilirubinei serice directe (conjugate)
(BRD) i totale (BRT); bilirubina indirect (neconjugat)
(BRI) reprezint diferena dintre BRT i BRD. BRD
reprezint fraciunea BR care interacioneaz cu acidul
diazo-sulfanilic (reactiv Ehrlich) n decurs de 1 minut, n
absena alcoolului, n timp ce BRT reprezint BR care
interacioneaz cu reactivul specific n 30 de minute de
la adiia de alcool. Determinat prin metoda van den
Bergh, concentraia seric normal a BR este sub 1
181
Tabelul 5 Cauzele creterii izolate a BR serice (hiperbilirubinemie cu enzime hepatice normale).
mg/dl (17 mol/l). Aproximativ 30% din BRT este BRD

(pn la 0,3 mg/dl sau 5,1 mol/l).
Hiperbilirubinemia poate rezulta din:
1. producerea excesiv de bilirubin
2. reducerea prelurii, conjugrii sau excreiei
hepato-biliare a bilirubinei
3. regurgitarea BR conjugate sau neconjugate din
ductele biliare sau hepatocitele afectate
Din punct de vedere fiziopatologic, se consider
c o cretere a BRI este determinat de supraproducie
sau afectarea prelurii / conjugrii, n timp ce creterea
BRD se datoreaz reducerii excreiei sau regurgitrii.
Creterea BR poate fi izolat (Tabelul 5)5 sau
poate fi acompaniat de anomalii ale enzimelor hepatice. La pacienii cu hiperbilirubinemie prin injurie hepatocelular sau colestaz, BR seric este predominant
BRD, hidrosolubil i, de aceea, rapid excretat urinar.
Hiperbilirubinemia extrem (peste 25 mg/dl) este
ntlnit n afeciuni parenchimatoase hepatice severe,
de regul n asociere cu insuficien renal sau/i o
cauz de hiperbilirubinemie neconjugat (hemoliz). n
obstrucia biliar, chiar complet, nivelul BR tinde s
rmn n platou.
Istoria natural i prognosticul unor afeciuni
hepatice specifice se coreleaz cu nivelul BR serice1.
Tabelul 6 Testele hepatice funcionale cantitative.
182
Astfel, BR reprezint o variabil cu valoare prognostic

n ciroza biliar primitiv (hiperbilirubinemia peste 10
mg/dl se asociaz cu o supravieuire medie de 1.4 ani la
pacienii cu ciroz biliar primitiv)19, insuficiena hepatic fulminant i hepatita acut alcoolic1.
3.2. Teste funcionale hepatice cantitative

Dei cuantificarea rezervei funcionale hepatice nu se
efectueaz de rutin n practic, testele funcionale
hepatice cantitative furnizeaz informaii utile privind
prognosticul afeciunilor hepatice acute i cronice20,
riscul chirurgical i efectele terapeutice la pacienii cu
afeciuni hepatice. Testele hepatice funcionale cantitative au o valoare predictiv superioar clasificrii Child
Pugh n identificarea pacienilor cu ciroz hepatic care
necesit prioritar transplant hepatic sau a pacienilor a
cror rezerv hepatic permite rezecia tumorilor hepatice maligne1. Principalele teste hepatice funcionale
cantitative valoarea lor estimativ sunt prezentate n
Tabelul 6.
Msurarea clearence-ului sanguin al verdelui de
indocianin reprezint o metod sensibil de apreciere a
riscului insuficienei hepatice postoperatorii, ndeosebi la
Tabel 7 Cauze de hipoalbuminemie.
Sinteza deficitar
Malnutriie
Malabsorbie
Afeciuni hepatice
Afeciuni maligne
Pierderi crescute
Proteinuria (sindrom nefrotic)
Enteropatia cu pierdere de proteine (bolile inflamatorii intestinale)
Arsuri
Afeciuni dermatologice exudative
Creterea catabolismului
Status hipercatabolic (traumatisme, postoperator)
Hiperhidratarea
Afeciuni genetice (analbuminemia)
Afectarea distribuiei ntre spaiul intra- i extravascular
Afeciuni inflamatorii acute creterea permeabilitii
Blocarea sintezei
Afeciuni inflamatorii acute/cronice
Modificat dup Rosalki SB, McIntyre N, 19995
pacienii cu ciroz hepatic n clasa Child Pugh A.21
Verdele de indocianin este un compus non-toxic, ndeprtat din circulaie exclusiv de ctre hepatocite, fr a fi
conjugat intrahepatic sau recirculat prin circuitul enterohepatic. Clearence-ul su depinde de fluxul sanguin
hepatic i reflect funcia hepatocitar. Se administreaz
intravenos 0.5 mg/kg corp verde de indocianin,
prelevndu-se eantioane sanguine anterior, la 5 i 15
minute dup injectare. Din fiecare eantion, 1.0 ml de
plasm sunt diluai cu 3.0 ml de ser fiziologic i analizai
pentru concentraia verdelui de indocianin n lumina
spectrofotometric cu lungime de und de 805 nm.21 n
mod normal, concentraia verdelui de indocianin n
circulaie la 15 minute dup administrare (ICG R15)
trebuie s fie mai mic de 10% din cantitatea iniial.
ICG R15 este utilizat pentru evaluarea insuficienei
hepatice la pacienii cu ciroz hepatic i pentru aprecierea volumului hepatic ce poate fi ndeprtat prin hepatectomie. Se consider c n cazul pacienilor cu ICG
R15 sub 10% pot fi ndeprtate cu un risc minor dou
sectoare hepatice (de exemplu, hepatectomie dreapt),
n cazul pacienilor cu ICG R15 cuprins ntre 11 i 20%
numai un singur sector hepatic, iar la valori ICG R15 ntre
21 i 30% doar un segment hepatic.21 La valori ICG R15
peste 30% riscul este acceptabil numai pentru enucleerea tumorilor hepatice sau rezecii subsegmentare.21
Testul respirator cu aminopirin este superior
testelor funcionale standard n aprecierea prognosticului pe termen scurt i mortalitii pacienilor cu hepatit
etanolic. Clearance-ul la cafein (determinarea
nivelului cafeinei n snge/saliv) este destinat evalurii
capacitii funcionale hepatice la pacienii cu afeciuni
hepatice avansate; avantajul su const n faptul c nu
utilizeaz radiotrasor i nu necesit colectarea aerului

expirat4.
Testul respirator cu 14C-galactoz are valoare
prognostic la pacienii cu insuficien hepatic fulminant la care capacitatea de eliminare a galactozei este
redus; de asemenea, el ofer o bun evaluare a
prognosticului, competitiv cu scorul Mayo, n cazul
pacienilor cu ciroz biliar primitiv. Testul este lipsit de
utilitate pentru aprecierea rezervei funcionale hepatice
n vederea rezeciei tumorilor maligne, deoarece unele
dintre tumorile hepatice maligne metabolizeaz galactoza.
Lidocaina este metabolizat prin demetilare
oxidativ la monoetil-glicinxilidid de ctre citocromul
P450.22 Testul este utilizat n transplantul hepatic pentru
evaluarea funcionalitii grefei pre-transplant; el s-a
dovedit superior testului la indocianin sau testului la
galactoz n evaluarea non-funciei primare a grefei
post-transplant.23
4. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA DE

BIOSINTEZ HEPATIC
4.1. Albumina
Albumina reprezint cea mai important protein
circulant sintetizat n ficat, responsabil de 3/4 din
presiunea coloid-osmotic (oncotic) a plasmei. Ficatul
este singurul loc de sintez a albuminei, cu o capacitate
de 12-15 g/zi la adult. Valoarea seric a albuminei este
cuprins ntre 3,5-5 g/dl. Aproximativ 1 g se pierde zilnic,
n mod fiziologic, la nivel intestinal. Timpul de njum183
tire al albuminei circulante este de aproximativ 21 de

zile. La pacienii febrili sau dup traumatisme, timpul de
njumtire al albuminei se reduce la 7 zile.5
Nivelul seric al albuminei este considerat un test
funcional hepatic care reflect sinteza hepatic.24,25
Albumina seric face parte din criteriile clasificrii Child
Pugh, larg utilizat n practic pentru evaluarea severitaii afeciunilor hepatice. Concentraia plasmatic a
albuminei scade n afeciunile hepatice acute i cronice.
n afara afeciunilor hepatice, hipoalbuminemia
poate fi ntlnit n numeroase alte condiii (Tabelul 7).
Pre-albumina (albumina legat de iodo-tironine)
reprezint un indicator superior albuminei pentru aprecierea sintezei hepatice a proteinelor, ndeosebi n insuficiena hepatic acut i aprecierea toxicitii medicamentoase, datorit duratei de njumtire reduse
(1,9 zile)1.
4.2. Factorii coagulrii i timpul de protrombin

Cu excepia factorului VIII, toi factorii coagulrii sunt
sintetizai n ficat. Factorii coagulrii care determin
timpul de protrombin au durat de via scurt (ore),
ceea ce i recomand pentru evaluarea injuriei hepatice
acute. Timpul de protrombin reprezint un element
esenial n scorurile de prognostic ale hepatitei acute
fulminante, hepatitei alcoolice acute, cirozei hepatice,
precum i n scorurile destinate evalurii prioritii pentru
transplantul hepatic (MELD). Prelungirea timpului de
protrombin cu 2 secunde peste valoarea martorului
este considerat anormal. Din nefericire, timpul de
protrombin nu este un indicator sensibil n afeciunile
hepatice cronice. De asemenea, specificitatea testului
este redus n prezena malabsorbiei (factorii II, VII i X
fiind dependeni de vitamina K).
BIBLIOGRAFIE
1.
Rosen HR, Keeffe EB. Evaluation of abnormal liver
enzymes, use of liver tests, and the serology of viral hepatitis. In:
Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 24-35
2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med
342:1266-1271, 2000.
3. Moseley FH. Evaluation of abnormal liver function tests.
Med Clin North Am 80:888-889, 1996.
4. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of the liver: Laboratory
tests. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of
the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 205-244.
5. Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigations in the
management of liver disease. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N,
184
Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology.

Oxford: Oxford University Press, 1999, 503-521.
6. Keeffe ED. Diagnostic approach to mild elevation of liver
enzyme levels. Gastrointest Dis Today 3:1-9, 1994.
7. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, et al. Nonalcoholic
steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology
107:1103-1108, 1994.
8. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, et al. A
prospective study of the causes of notably raised aspartate
aminotransferase of liver origin. Gut 45:129-135, 1999.
9. Rosen HR, Martin P, Gross J, et al. Significance of early
aminotransferase elevation after liver transplantation. Transplantation
65:68-75, 1998.
10. Healey CJ, Chapman RWG, Fleming KA. Liver histology
in hepatitis C infection: a comparison between patients with
perssitently normal or abnormal transaminases. Gut 37:274-278, 1995.
11. Flora KD, Keeffe EB. Evaluation of mildy abnormal liver
tests in asymptomatic patients. J InsurMed 22:264-267, 1990.
12. Zasuda K, Kunio O, Endo N, et al. Hypoaminotransferasemia in patients undergoind long-term hemodyalysis. Clinical and
biochemical appraisal. Gastroenterology 109:1295-1300, 1995.
13. Rosen HR, Friedman LS, Martin P. Hepatitis C in renal
dialysis and transplant patients. Viral Hepatitis Rev 2:91-110, 1996.
14. Sherlock S, Dooley J. Assessment of liver function. In:
Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system.
Oxford: Blackwell Publishing, 2002, 19-35
15. Gurlek A, Cobankara V, Bayraktar M. Liver tests in
hyperthyroidism: effect of antithyroid therapy. J Clin Gastroenterol
24:180-185, 1997.
16. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic
unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult coeliac
disease. Hepatology 29:654-661, 1999.
17. Rosalki SB, Foo AY, Dooley JS. Benign familial
hyperphosphatasemia as a cause of unexplained increase in plasma
alkaline phosphatase activity. J Clin Pathol 46:738-737, 1993.
18. Hawker F. Liver function tests. In: Hawker F, ed. The liver.
London: WB Saunders, 1993, 41-70.
19. Shapiro JM, Smith H, Shaffner F. Serum bilirubin: a
prognostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 20:137-140 , 1979.
20. Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function
tests in a clinical comparison. Gastroenterology 30:784-790, 1992.
21. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Criteria for
safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.
22. Huang YS, Lee SD, Deng JF, et al. Measuring lidocaine
metabolism monoethylglicinexylidide as a quantitative index of
hepatic function in adults with chronic hepatitis and cirrhosis. J Hepatol
19:140-146, 1993.
23. Zotz RB, Schonfeld JV, Erhard J, et al. Value of an
extended monoethylglycinexylidide formation test and other dynamic
liver function tests in liver transplant donors. Transplantation
63:538-546, 1997.
24. Sherman KE. Evaluation of abnormal liver tests. In:
McNally PR, ed. GI/Liver Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001,
93-98.
25. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS, et al. Serum
albumin. Hepatology 8:385-340, 1988.
CAPITOLUL
Cap.8 PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

2. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
2.1. Tumorile hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
3. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.1. Pacientul necooperant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.3. Colangita bacterian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.4. Anomaliile severe ale coagulrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.5. Ascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
3.6. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
3.7. Amiloidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1. PBH percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.2. PBH transvenoas (transjugular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.3. PBH laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5. PROCEDURA DE BIOPSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.1. Consimmntul informat al pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.2. Investigaii i corecii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la complicaii hemoragice . . . . . . . . . . . . .193
5.4. Antibioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
5.5. Ultrasonografia pre-procedur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.6. Prnzul anterior procedurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.7. Sedarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.8. Tehnica PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
5.9. Urmrirea pacientului post-PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
6. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
6.1. Biopsia hepatic percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
6.2. Biopsia hepatic transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
6.3. Biopsia laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
ABREVIERI
PBH
= puncia biopsie hepatic
US
= ultrasonografie
CT
= computer tomografie
RMN = rezonan magnetic nuclear
TIPS = unt porto-sistemic transjugular intrahepatic
(Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)
1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE

Puncia bioptic hepatic (PBH) a devenit o metod
esenial pentru diagnosticul i stadializarea afeciunilor
hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice i
evaluarea rspunsului la tratament. PBH poate fi, de
asemenea, necesar pentru diagnosticul unor afeciuni
care intereseaz secundar ficatul (metastaze hepatice,
sarcoidoz, amiloidoz, limfom, infecia HIV)1.
Pentru chirurgia hepatic, diagnosticul histopatologic prin PBH este util n 4 situaii:
1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic,
2) diagnosticul hipertensiunii portale n vederea
tratamentului chirurgical decompresiv,
3) evaluarea receptorului i, uneori, a donatorului n
vederea transplantului hepatic,
4) urmrirea pacientului cu transplant hepatic i
diagnosticul unor complicaii specifice ficatului
transplantat (rejetul acut i cronic, toxicitatea
medicamentoas, recidiva afeciunii primitive)2.
Paul Ehrlich este creditat cu efectuarea primei
PBH percutanate n Germania, n 1883 (citat de Grant A,
et al)3. O revoluie i o larg acceptabilitate a procedurii
se asociaz cu descrierea tehnicii rapide (one-second
needle biopsy) de ctre Menghini n anul 1958 (citat de
Bravo AA, et al)4. Indicaiile i tehnica PBH au cunoscut
o dinamic remarcabil n ultimele decade ca urmare a
progreselor n domeniul diagnosticului serologic i
terapiei hepatitelor cronice virale, noilor tehnici de
diagnostic imagistic n procesele localizate intrahepatic
US
i creterii numrului i supravieuirii pacienilor cu

transplant hepatic.
n momentul actual se descriu urmtoarele tehnici pentru obinerea fragmentului hepatic, fiecare dintre
aceste metode avnd avantaje, dezavantaje i indicaii
specifice: PBH percutanat, PBH transvenoas
(transjugular) i PBH laparoscopic. Alegerea tehnicii
de biopsie hepatic este dictat de prezena tulburrilor
de coagulare, prezena ascitei i rezultatul examenului
ultrasonografic (US)5 (Fig.1).
Mrimea eantionului bioptic variaz ntre 1 i 3
cm lungime i 1,2-2 mm diametru, ceea ce reprezint
aproximativ 1/50 000 din masa hepatic total6. De
regul, un fragment de 1,5 cm lungime este suficient
pentru diagnosticul histopatologic al afeciunilor hepatice
difuze4. Eantionul bioptic adecvat diagnosticului
histopatologic trebuie s conin cel puin 4 spaii porte,
ndeosebi n afeciunile hepatice difuze (hepatita cronic, ciroza hepatic, afeciuni colestatice), n care
severitatea procesului patologic variaz ntre diferite
spaii porte5. O serie de afeciuni hepatice difuze sunt
recunoscute prin caracterul non-reprezentativ al
eantionului de PBH i prin dificultatea diagnosticului
histologic: ciroza hepatic macronodular, hiperplazia
regenerativ nodular, hipertensiunea portal idiopatic
(sindromul Banti) (n care fibroza perisinusoidal este
recunoscut numai prin examen electronomicroscopic)5.
Coagulare
Tehnic
Ascit
Procese localizate
Ficat mic, dismorfic
Coagulare normal sau

uor alterat
PBH percutanat ghidat US
Coagulare normal
Fr alte contraindicaii
PBH percutanat oarb
Afeciuni hepatice difuze
Tr< 50 000/mmc
INR>1.5
Timp de sngerare> 10 min
Ascit masiv
PBH transjugular
Fig.1 Alegerea tehnicii de biopsie hepatic n raport cu prezena tulburrilor de coagulare, ascitei i rezultatul examenului US.
187
Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC
Tabelul 1 Indicaiile PBH (Modificat dup Bravo AA 20014).
2. INDICAII
Indicaiile PBH sunt continuu reevaluate n lumina progreselor aprute n hepatologie, aa cum s-a ntmplat,
de exemplu, n ultimele decade prin dezvoltarea noilor
terapii antivirale, tratamentului chirurgical i non-chirurgical al tumorilor hepatice sau a transplantului hepatic.
Indicaiile PBH sunt prezentate succint n
Tabelul 1.4
Situaiile n care examenul histopatologic poate fi
urmat de sanciune chirurgical necesit o discuie
particular.
2.1. Tumorile hepatice

n stabilirea diagnosticului maselor tumorale intrahepatice, indicaia examenului histopatologic prin PBH este
amplu disputat. Nu toi pacienii cu procese nlocuitoare
de spaiu intrahepatice necesit PBH. Dac formaiunea
intrahepatic prezint criterii imagistice sugestive pentru
diagnosticul de hemangiom sau chist esenial/hidatic,
PBH nu este indicat datorit riscului de hemoragie,
suprainfecie sau oc anafilactic.7 Masele tumorale fr
caracter de chist sau hemangiom, chiar acompaniate de
o stare general bun, pot reprezenta proliferri tumorale benigne (adenom, hiperplazie focal nodular) sau
tumori maligne lent progresive. Progresele n tehnicile
imagistice (ecografie cu examen Doppler, CT, RMN,
arteriografie) au permis definirea unor trsturi imagistice nalt sugestive pentru diagnosticul proceselor localizate intrahepatic (hiperplazie focal nodular, adenom
hepatic, metastaze hepatice, carcinom hepatic primitiv).8
Protocoalele imagistice actuale, care recomand utilizarea a cel puin dou metode imagistice pentru caracterizarea unei mase tumorale intrahepatice, au o sensibilitate de diagnostic de 80-90%.9 Atunci cnd este
suspicionat carcinomul hepatocelular, metodele imagis-
188
tice (RMN, CT cu administrare de lipiodol, arteriografia)

asociate cu valori crescute ale -fetoproteinei, confirm
diagnosticul n 95% din cazuri, fr a fi necesar
examenul histopatologic9. Examenul histopatologic al
proceselor localizate intrahepatic este indicat numai
atunci cnd:
metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali
(-fetoproteina) sunt necaracteristice pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular
metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali
(CEA, CA 19-9, etc.) sunt necaracteristice pentru
diagnosticul metastazelor intrahepatice
criteriile imagistice nu permit diagnosticul diferenial ntre hiperplazia focal nodular i
adenomul hepatic.
Citologia/biopsia cu ac fin (22 gauge) reprezint
metoda preferat. Sensibilitatea de diagnostic variaz
amplu, ntre 60-70 i 95% n diferite serii.7,8 Una dintre
problemele legate de utilizarea citologiei aspirative este
reprezentat de dificultatea diagnosticului diferenial
ntre hepatocitele normale, tumorile hepatice benigne i
carcinomul hepatocelular bine difereniat.7,8
O alt controvers asupra utilizrii PBH n tumorile hepatice maligne, ndeosebi n carcinomul hepatocelular, const n riscul diseminrii tumorii sau al
nsmnrii traiectului de biopsie7, estimate la aproximativ 5%. Aceast complicaie poate avea consecine
grave la pacienii cu indicaie de transplant hepatic sau
la pacienii la care, pe baza criteriilor clinice i imagistice, este considerat rezecia tumorii n scop curativ.
Pentru a preveni diseminarea de-a lungul traiectului de
biopsie, se recomand utilizarea celui mai subire ac (cu
un diametru de 22 gauge), ce poate fi un ac de citologie
aspirativ sau un ac de biopsie de tip Menghini10. Dei
riscul diseminrii tumorale sau al nsmnrii traiectului
de biopsie este rareori raportat, majoritatea chirugilor
prefer evitarea PBH percutanate naintea rezeciei
chirurgicale, nlocuind-o cu examenul histopatologic
extemporaneu la momentul interveniei chirurgicale11.

Biopsia tumorilor hepatice se poate realiza prin
mai multe tehnici:7,9
biopsia percutanat oarb poate fi efectuat n
cazul pacienilor cu tumori mari, palpabile;
atunci cnd tumora hepatic este de dimen-siuni
mici sau medii, diagnosticul este facilitat de efectuarea PBH sub ghidaj ecografic sau CT;
efectuarea PBH sub ghidaj ecografic a devenit o
procedur de rutin n majoritatea unitilor
medicale;
ocazional, atunci cnd tumorile sunt multiple i
superficiale (ndeosebi n tumorile hepatice
metastatice), este recomandat biopsia hepatic
efectuat prin laparoscopie sau laparotomie.
2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale

n general, diagnosticul i clasificarea sindromului de
hipertensiune portal n raport cu sediul rezistenei la
fluxul portal, se realizeaz cu acuratee prin tehnici
imagistice adecvate (ecografie Doppler, CT, RMN,
arteriografie, endoscopie digestiv superioar) asociate
sau nu cu determinri invazive ale presiunii n sistemul
port. ncadrarea hipertensiunii portale ca prehepatic,
intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal) i posthepatic prezint nu numai interes
academic ci i practic, corelndu-se cu prognosticul i
sanciunea terapeutic. Din punctul de vedere al chirurgului, indicarea PBH la pacienii cu hipertensiune portal
este destinat:
diferenierii hipertensiunii portale intrahepatice
non-cirotice (fibroza hepatic idiopatic etc.) de
ciroza hepatic;
identificrii unor afeciuni specifice care determin
hipertensiune portal extrahepatic, prehepatic
(cavernom portal) sau posthepatic (sindrom
Budd-Chiari), situaie n care parenchimul hepatic
are aspect normal sau prezint leziuni specifice
localizate n zona 3.
Intervenia chirurgical decompresiv (unt portocav) este destinat profilaxiei secundare a hemoragiei
digestive superioare prin efracie de varice eso-gastrice
sau gastropatie portal-hipertensiv. Ea este indicat
pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic i unui
grup restrns de pacieni cu ciroz hepatic (pacieni
aflai n clasa Child A, la care terapia endoscopic a
euat).12 Tratamentul chirurgical decompresiv aplicat
pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic se
asociaz cu un prognostic intra- i postoperator
semnificativ mai bun comparativ cu pacienii cu ciroz
hepatic. Tratamentul chirurgical decompresiv nu este

indicat pacienilor cu ciroz hepatic n clasele Child B i
C, la care opiunea terapeutic este TIPS sau transplant
hepatic.12
2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic

Biopsia ficatului donatorului se recomand n dou
circumstane: evaluarea histologic pretransplant n vederea deciderii transplantului i evaluarea funciei grefei
post-transplant.1
Evaluarea histologic pretransplant se recomand atunci cnd aspectul macroscopic al ficatului este
modificat sau antecedentele donatorului evoc o afeciune hepatic.13 Evaluarea const ntr-un examen
histologic extemporaneu necesar identificrii steatozei
hepatice sau unor afeciuni hepatice pre-existente care
pot reprezenta criterii de excludere pentru transplant.
Steatoza hepatic macrovezicular care afecteaz
peste 30% din hepatocite reprezint un factor de risc
independent corelat cu disfuncia sau non-funcia
primar a grefei.14 Prezena steatozei hepatice microveziculare nu pare asociat cu acest risc.15 Patogeneza
insuficienei funcionale a grefei n cazul ficatului
steatozic este incomplet elucidat dar pare a fi datorat
unei susceptibiliti crescute la ischemie.13 Alte criterii de
excludere relevate de PBH pretransplant sunt reprezentate de necroza ischemic difuz cetrolobular, fibroza
periductal marcat, inflamaia portal i periportal
difuz, granuloame, modificri de tip malign.13 n majoritatea cazurilor, ficatul donatorului prezint numai
modificri minore, de fibroz portal blnd, ntlnit la
donatorii n vrst sau steatoz hepatic blnd, care nu
constituie criterii de excludere pentru efectuarea
transplantului.
Evaluarea ficatului transplantat poate fi necesar
n perioada precoce post-transplant (0-7 zile), n
perioada intermediar (7 zile-2 luni) i perioada tardiv
post-transplant (peste 2 luni).13
Deoarece manifestrile clinice i testele biochimice nu au sensibilitate i specificitate adecvat, biopsia
hepatic reprezint metoda optim de diagnostic al
rejetului precoce13. Majoritatea centrelor de transplant
au adoptat protocoale de biopsie hepatic posttransplant la intervale pre-determinate, protocolul cel
mai cunoscut recomandnd biopsia hepatic la 5 zile
post-transplant.16 Disfuncia grefei n perioada precoce
post-transplant (0-7 zile) poate fi mediat imunologic
(rejetul acut) sau non-imunologic (leziuni datorate
conservrii-reperfuziei, trombozelor vasculare tromboza de arter hepatic asociat sau nu cu
189
tromboza de ven port sau stenozelor biliare intra- sau

extrahepatice). Diagnosticul pozitiv i diferenial al
acestor leziuni prin biopsie hepatic este important
datorit prognosticului i terapiei diferite. Aportul unui
anatomopatolog familiarizat cu histopatologia transplantului hepatic este esenial pentru interpretarea
corect a leziunilor puse n eviden de biopsia
hepatic2. n perioada precoce post-transplant poate fi
ntlnit rejetul hiperacut, rejetul acut i rejetul acut agresiv
sau ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome);1
prognosticul i tratamentul acestor entiti este profund
diferit i poate cpta accente dramatice prin caracterul
de urgen al tratamentului specific. Rejetul hiperacut
reprezint o complicaie rar a transplantului hepatic, cu
patogenie imunologic mediat umoral, fiind determinat
de anticorpi ndreptai mpotriva antigenelor majore de
histocompatibilitate sau antigenelor de grup sanguin
ABO ale donatorului;17 prognosticul rejetului hiperacut
este infaust necesitnd retransplant de urgen.2 Rejetul
acut reprezint o cauz comun de disfuncie a ficatului
transplantat, ntlnit cel mai frecvent ntre zilele 5-21
post-transplant; rejetul acut este mediat celular i are un
prognostic favorabil datorit rspunsului la terapia
imunosupresoare.13 Rejetul acut ductopenic (acute
vanishing bile duct syndrome) se caracterizeaz prin
diminuarea sau dispariia ductelor biliare interlobulare,
infiltrat inflamator minim sau absent i leziuni de
colestaz n zona 3; rejetul acut ductopenic are caracter
ireversibil i necesit retransplant hepatic relativ urgent.1
n perioada intermediar post-transplant, principalele complicaii la diagnosticul crora poate contribui
biopsia hepatic sunt reprezentate de rejetul acut, toxi-
citatea hepatic medicamentoas (leziuni de steatoz,

colestaz, necroz centrolobular i pelioz hepatic
determinate de corticosteroizi, azatioprin, ciclosporin) i
prezena infeciilor oportunistice (infecia cu citomegalovirus, herpes simplex virus, adenovirus, virus
Epstein-Barr, infecii fungice i bacteriene). Infeciile cu
germeni oportuniti reprezint o complicaie frecvent
ntlnit n primele dou luni post-transplant i cauza cea
mai frecevnt de deces la pacienii cu transplant hepatic.13
n timp ce infeciile fungice i bacteriene intereseaz, de
regul, alte organe i nu necesit biopsie hepatic pentru
diagnostic, infeciile virale pot afecta direct grefa i
necesit biopsie hepatic pentru diagnosticul diferenial cu
rejetul hepatic; cele mai importante virusuri pe care
anatomopatologul le poate identifica pe fragmentul bioptic
ca incluziuni nucleare sunt virusul citomegalic, herpes
simplex, varicela-zoster i adenovirusul.
n perioada tardiv post-transplant sunt ntlnite
dou probleme majore: rejetul cronic i recidiva
afeciunii iniiale. Rejetul cronic este ntnit, n general,
ntre 6 sptmni i 6 luni post-transplant18. Instalarea
este insidioas, manifestarea evocatoare fiind reprezentat de sindromul colestatic cronic. Diagnosticul de
certitudine se realizeaz prin biopsie hepatic care
relev leziunile caracteristice: ductopenie i arteriopatie
cu macrofage spumoase localizate la nivelul intimei
arteriolare.13 Mecanismul de producere al rejetului
cronic este imunologic i reprezint o combinaie ntre
atacul imun celular i umoral. Caracterul leziunilor este
ireversibil.1 Administrarea de tacrolimus i retransplantul
reprezint soluiile terapeutice.2 Din fericire, incidena
rejetului cronic este n scdere datorit imuno-
Tabelul 2 Contraindicaiile PBH percutanate (Modificat dup Bravo AA 20014).
190
supresoarelor potente, diagnosticului i tratamentului

prompt al rejetului acut i profilaxiei eficiente a infeciei
cu citomegalovirus2. Riscul recidivei afeciunii iniiale
depinde de natura acesteia. Principalele afeciuni
asociate cu recidiva post-transplant sunt ciroza hepatic
cu VHB, VHC i autoimun, ciroza biliar primitiv i
sclerozant primitiv. n toate aceste afeciuni exist
criterii histopatologice nalt caracteristice pentru
diagnostic, evideniate de biopsia hepatic.
3. CONTRAINDICAII
Contraindicaiile PBH percutanate sunt bine definite4
(Tabelul 2). Tehnicile alternative (biopsia ghidat sau
transjugular) pot nlocui cu succes acest tip de biopsie
hepatic n scopul obinerii unui eantion de esut hepatic la pacienii care prezint unele dintre aceste
contraindicaii. Numeroase dintre aceste contraindicaii
constituie dogme stabilite cu mai multe decade n urm,
n perioada n care utilizarea PBH era limitat i nu au
fost confirmate n practic.
3.1. Pacientul necooperant

Cooperarea pacientului n cursul procedurii este
esenial. Micrile efectuate atunci cnd acul de
biopsie se gsete n parenchimul hepatic pot determina
o bre a capsulei hepatice i a parenchimului urmat
de o hemoragie masiv intraperitoneal. La pacienii
anxioi se poate administra midazolam 2 mg.19 n cazul
n care pacientul este necooperant, iar beneficiul este
superior riscului (copii, pacieni cu psihoze), PBH poate
fi efectuat sub anestezie general.5
3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor

biliare intrahepatice
La pacienii cu obstrucie biliar extrahepatic i dilataia
cilor biliare intrahepatice, biopsia hepatic percutanat
se poate complica cu peritonit biliar, oc septic i
deces. Atunci cnd diagnosticul este incert, iar beneficiul depete riscurile, biopsia hepatic poate fi
efectuat sub ghidaj US/CT sau prin tehnica
transjugular5.
3.3. Colangita bacterian

Riscul diseminrii infeciei cu producerea unei peritonite
i oc septic face din colangita bacterian o

contraindicaie pentru PBH, dei culturile bacteriene din
esutul prelevat pot aduce informaii importante,
ndeosebi n contextul investigrii sindromului febril de
cauz neprecizat.
3.4. Anomaliile severe ale coagulrii

Evaluarea indicatorilor coagulrii reprezint o etap
obligatorie n cazul fiecrui pacient supus PBH. n mod
normal, concentraia intrahepatic a factorilor coagulrii
asociat cu elasticitatea parenchimului hepatic ce
determin compresia mecanic a traiectului de biopsie
contracareaz tendina de sngerare a parenchimului
dup PBH.1 Laparoscopic, s-a demonstrat c nu exist
o corelaie ntre sngerarea la locul de puncie
(observat laparoscopic) i paramentrii periferici ai
coagulrii, atunci cnd acetia nu sunt sever alterai.
PBH poate fi util ntr-o serie de condiii clinice
speciale ce presupun alterarea specific a coagulrii, de
exemplu evaluarea afectrii hepatice la pacienii cu
hemofilie i hepatit cronic C. La aceti pacieni, PBH
se poate efectua dup corectarea coagulrii prin administrare de concentrat de factor VIII timp de 24 de ore
anterior i dup procedur.21,22
Exist controverse asupra valorilor indicilor de
coagulare de la care PBH percutanat devine o
contraindicaie. Aceste valori nu sunt absolute, o serie
de studii artnd o proporie semnificativ de sngerri
la pacienii cu constante normale.23 n general, PBH
percutanat este contraindicat la valori ale INR de
peste 1,5, trombocite sub 80 000/mmc i timpului de
sngerare de peste 10 minute.5,23 Funcia trombocitar
este la fel de important ca i valoarea absolut a
acestora, putnd fi afectat de consumul de aspirin,
AINS, consumul de alcool, prezena unei afeciuni
hematologice, insuficiena renal cronic.5,23
3.5. Ascita
Ascita voluminoas este considerat o contraindicaie
pentru PBH percutanat din dou motive: probabilitatea
de a nu obine fragment hepatic datorit distanei mari
dintre peretele abdominal i ficat i riscul unei hemoragii
necontrolabile n lichidul de ascit.
Dac PBH este necesar n cazul unui pacient cu
ascit voluminoas, efectuarea unei paracenteze totale
urmat de tehnica percutanat, biopsia ghidat
imagistic, biopsia transjugular sau laparoscopic pot
constitui alternative ale tehnicii percutanate clasice.5
191
3.6. Chistele hepatice

Tehnicile imagistice moderne permit evitarea puncionrii
chistelor hepatice n cursul biopsiei sub control US
efectuat pentru diagnosticul afeciunilor difuze hepatice.
Chistul hidatic este considerat o contraindicaie
major pentru PBH percutanat oarb datorit riscului
ocului anafilactic. Progresele recente n tratamentul chistului hidatic tind s determine dispariia acestei dogme5,
aspiraia chistelor hidatice sub control US asociat cu
injectarea unei soluii saline hipertone sau alcool 95%
dovedindu-se o procedur eficient i sigur.24,25
3.7. Amiloidoza
Raportarea unor accidente hemoragice i decese postPBH la pacienii cu amiloidoz a determinat includerea
acestei afeciuni pe lista contraindicaiilor PBH, dei nu
exist studii controlate care s confirme incidena
crescut a hemoragiei post-PBH la pacienii cu amiloidoz hepatic. Numeroi autori consider actualmente
c efectuarea PBH constituie o indicaie la pacienii cu
hepatomegalie de cauz necunoscut sau suspiciune
crescut de amiloidoz, valoarea ei diagnostic fiind
superioar procedurilor asociate cu un risc mai mic, ca
de exemplu biopsia rectal.5
4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC

4.1. PBH percutanat
PBH pecutanat poate fi clasificat n raport cu locul de
acces, caracterul orb sau ghidat imagistic i obliterarea
traiectului de biopsie.
4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal
Se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal. Marginea
superioar a ficatului este delimitat prin percuie i
vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor,
locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX,
pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea
superioar a coastei. La pacienii cu hepatomegalie, la
care ficatul se extinde distal de rebordul costal, abordul
pentru PBH percutanat poate fi subcostal. Complicaiile
sunt mai frecvent ntlnite n abordul transtoracic (4,1%)
comparativ cu cel subcostal (2,7%).5
4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic
PBH oarb nu utilizeaz controlul imagistic pentru
vizualizarea parenchimului hepatic n cursul manevrei
192
bioptice. n PBH ghidat imagistic procedura se

realizeaz sub control US, CT sau RMN n timp real.
Principalele avantaje ale controlului imagistic al
procedurii sunt evitarea interceptrii unor leziuni focale
(hemangiom, chist hidatic), evitarea puncionrii organelor sau structurilor vasculare adiacente, accesul n
profunzimea parenchimului i posibilitatea de a biopsa
cu acuratee leziunile localizate hepatice.
4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie
PBH cu obliterarea traiectului de biopsie reprezint o
modificare a tehnicii clasice percutanate. A fost descris
n 1984 ca tehnic alternativ pentru prelevarea unui
fragment hepatic la pacienii cu tulburri de coagulare26,
acolo unde PBH transjugular nu este disponibil.26,27
Eantionul hepatic este prelevat prin tehnica convenional, dup care, obturatorul i fragmentul sunt ndeprtate, lsnd teaca extern tietoare n parenchimul
hepatic. Pe aceast rut se inser ulterior o canul de
plastic pe care se injecteaz n cursul expirului gelatin
sau gel-spum n timp ce teaca se extrage lent.
4.2. PBH transvenoas (transjugular)

Tehnica convenional percutanat este contraindicat
la pacienii cu tulburri severe ale coagulrii datorit
riscului crescut de sngerare (dei acest risc nu a fost
evaluat n studii comparative). Pentru aceti pacieni, n
1964 a fost descris PBH transvenoas.28, 29 Indicaiile
PBH transvenoase sunt prezentate n Tabelul 3.
Aceasta se realizeaz, de regul, prin abord
transjugular, mai rar transfemural. Manevra se efectueaz n laboratorul de cateterism, asistat videofluoroscopic i n condiii de monitorizare cardiac datorit riscului aritmiilor cardiace la trecerea cateterului prin atriul
drept. Cateterul este introdus prin tehnica Seldinger. Se
cateterizeaz uzual vena jugular intern dreapt i un
cateter lung de 45 cm este introdus sub control
fluoroscopic prin cordul drept n vena cav inferioar. Pe
cateter se introduce acul de biopsie transvenoas i,
Tabelul 3 Indicaiile biopsiei hepatice tranvenoase
(Modificat dup Bravo AA 20014).
mpreun cu acesta, se avanseaz ulterior n venele

hepatice. Poziia de biopsie este stabilit fluoroscopic,
prin injectare de contrast. Din aceast poziie, acul
avanseaz rapid cu 1-2 cm deasupra vrfului cateterului,
n timp ce pacientul i ine respiraia. Fragmentul este
aspirat cu ajutorul unei seringi plasat la extremitatea
distal a acului.30,31
4.3. PBH laparoscopic

Utilizarea electiv a biopsiei hepatice laparoscopice este
actualmente rar ntlnit, fiind nlocuit de tehnicile
moderne, sub control US, CT sau RMN. PBH laparoscopic este utilizat pentru biopsia proceselor localizate
hepatice descoperite ntmpltor n cursul interveniilor
laparoscopice de rutin.
Pe o baz electiv, rspndirea biopsiei hepatice
laparoscopice este variabil; unele centre din SUA
practic biopsia laparoscopic n regim ambulator30, n
timp ce n anumite centre din Japonia, biopsia hepatic
efectuat laparoscopic reprezint aproximativ 50% din
numrul total al biopsiilor hepatice.32
Principalele indicaii i contraindicaii ale biopsiei
hepatice laparoscopice sunt prezentate n Tabelul 4.4
5. PROCEDURA DE BIOPSIE
Acest capitol este destinat expunerii procedurii de
biopsie n cazul tehnicii convenionale, particularitile
tehnicilor alternative fiind expuse anterior (vezi Tipuri de
biopsie hepatic). n cadrul procedurii PBH se
individualizeaz urmtoarele etape.
5.1. Consimmntul informat al pacientului

Consimmntul informat trebuie obinut de la toi
pacienii supui procedurii dup explicarea detaliat a
manevrei, riscului i beneficiilor, precum i a eventualelor complicaii legate de procedur.
5.2. Investigaii i corecii hematologice

Toi pacienii care urmeaz s efectueze PBH trebuie s
aib notate pe foaia de observaie grupul sanguin i
Rh-ul. De asemenea, n cadrul unitii medicale n care
se efectueaz procedura trebuie s existe posibilitatea
testrii directe a compatibilitii de grup sanguin sau, n
lipsa acesteia, s existe snge izogrup i izoRh. Anterior
Tabelul 4 Indicaiile biopsiei hepatice laparoscopice

(Modificat dup Bravo AA 20014).
PBH sunt necesare o serie de investigaii de laborator

efectuate cu cel mult 3 zile anterior procedurii, preferabil
cu 24h5: hemograma, numrul de trombocite, INR, timpul/indicele de protrombin, timpul parial de tromboplastin, timpul de sngerare. Administrarea de vitamina K,
plasm proaspt sau mas trombocitar este larg
utilizat pentru corectarea tulburrilor de coagulare anterior efecturii PBH. Nu exist date certe asupra valorilor
la care corecia tulburrilor de coagulare trebuie
abandonat n favoarea tehnicilor alternative (PBH transjugular sau PBH cu obliterarea traiectului de biopsie)5,
cele mai larg acceptate fiind expuse n Tabelul 2.4
Vitamina K se administreaz parenteral minimum
6 ore anterior biopsiei i este eficient ndeosebi n
tulburrile de coagulare determinate de obstrucii biliare
i malabsorbie5. Administrarea de plasm proaspt
congelat n doze de 12-15 ml/kgc anterior PBH poate
determina corectarea timpului de protrombin33. Transfuzia de mas trombocitar este rezervat pacienilor cu
trombocitopenie prin hipersplenism hematologic. O doz
de 10 ml/kgc este recomadat, cu evaluarea creterii
numrului de trombocite la 1 h post-administrare. Transfuzia de mas trombocitar nu scade riscul de sngerare
atunci cnd funcia trombocitar este afectat.
5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la

complicaii hemoragice
Pentru evitarea complicaiilor hemoragice, se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirin, AINS i
anticoagulante cu cel puin 7 zile anterior procedurii.
5.4. Antibioprofilaxia
Bacteriemia asociat PBH reprezint un fenomen
documentat. De aceea, antibioticoprofilaxia este recomandat la pacienii protezai, cu afeciuni valvulare sau
endocardit n antecedente, precum i la pacienii cu
bacteriemie anterior documentat3. Profilaxia se realizeaz prin administrare de amoxicilin per os 3 g cu 1
h nainte de procedur, urmat de 1,5g la 6 h dup
procedur; la pacienii alergici la penicilin pot fi utilizate
clindamicina sau eritromicina.
193
5.5. Ultrasonografia pre-procedur
5.8. Tehnica PBH
US este o procedur non-invaziv i larg disponibil.

Examinarea US este obligatorie n cazul fiecrui pacient
care va efectua PBH3, n urmtoarele scopuri:
excluderea unor variante anatomice ca interpoziia colonului ntre ficat i peretele abdominal
(sindrom Chilaiditi), ce predispun la complicaii
(perforaia intestinal)
diagnosticul unor contraindicaii absolute ale
procedurii, cum ar fi dilataia cilor biliare intrahepatice, chistul hidatic hepatic, tumorile vasculare
detecia leziunilor localizate intrahepatic i
efectuarea PBH sub ghidaj US
ghidarea PBH n cazul pacienilor la care marginile superioar i inferioar hepatice nu pot fi detectate prin percuie (pacieni obezi, cirotici).
Utilizarea US pentru asistarea PBH ghidate n
procesele localizate intrahepatic reprezint o tehnic
bine statuat. Ea se asociaz cu un numr redus de
pasaje, cu reducerea numrului complicaiilor i eficien
sporit. Utilizarea US pentru a asista PBH n afeciuni
difuze hepatice este o problem controversat. Aceast
tehnic este preferat de unii operatori datorit reducerii
riscului complicaiilor majore i raportului favorabil costeficien.34,35
Prin urmare, rolul US n PBH este diagnosticul i
facilitarea biopsiei ghidate a proceselor localizate, precum i identificarea unor condiii care constituie contraindicaii pentru PBH oarb i definirea anatomiei hepatice, poziiei colecistului, plmnului i rinichiului drept.
PBH percutanat oarb se efectueaz cu pacientul n

decubit dorsal, cu braul drept ridicat pentru un bun
acces i deschiderea spaiilor intercostale. Marginea
superioar a ficatului este delimitat prin percuie sau/i
vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor,
locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX,
pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea
superiar a coastei inferioare. Locul este dezinfectat,
dup care se practic o anestezie local adecvat,
injectndu-se cu 10 ml xilocain 1%, strat cu strat,
esutul subcutanat, spaiul intercostal, diafragmul i
capsula hepatic. Acul este inserat de-a lungul marginii
superioare a coastei pentru a evita puncia arterei i
nervului intercostal. Dac este nevoie, o mic incizie a
tegumentului poate fi efectuat cu ajutorul unui minibisturiu cu care este echipat trusa de biopsie, pentru
facilitarea pasajului acului de biopsie.
Tehnica de biopsie cuprinde 2 etape: o etap
lent i o etap rapid.
n etapa lent, acul de puncie, ataat unei seringi
care conine 1-2 ml ser fiziologic, este inserat de-a
lungul traiectului de biopsie, cu vrful orientat cranial
pentru a evita puncionarea veziculei biliare. Dup
traversarea esutului subcutanat i stratului muscular
intercostal, n apropierea capsulei Glisson, cei 1-2 ml ser
fiziologic sunt injectai pentru a spla lumenul acului.
Etapa lent se termin cu acul situat la nivelul capsulei
hepatice, situaie care ofer examinatorului o senzaie
tactil particular (de zgriere).
n etapa rapid, se cere pacientului s efectueze
un expir blocat, timp n care, concomitent cu o presiune
negativ exercitat n sering, acul este mpins i retras
rapid din parenchimul hepatic. Fragmentul de biopsie
este transferat ntr-un container special, inspectat i
trimis laboratorului de anatomie-patologic dup ce pe
buletinul care nsoete eantionul bioptic au fost specificate datele personale ale pacientului, diagnosticul,
data i ora efecturii biopsiei i operatorul.
Dac este necesar un eantion tisular suplimentar, se pot efectua 1-2 pasaje adiionale fr creterea
semnificativ a riscului complicaiilor.1 Creterea numrului de pasaje amplific valoarea diagnostic a PBH dar
se asociaz cu creterea riscului complicaiilor minore i
hemoragiei la un numr mai mare de 3 pasaje.36
5.6. Prnzul anterior procedurii

Un prnz uor (ciocolat) se recomand cu 2-3 ore
anterior procedurii n scopul evacurii veziculei biliare,
pentru a nu fi puncionat n cursul tehnicii oarbe. n
cazul sedrii contiente, ultima mas trebuie s fie n
seara precedent, pentru a preveni vrstura i aspiraia.
5.7. Sedarea pacientului

De regul, biopsia hepatic se efectueaz fr sedare,
cu cooperarea pacientului. La pacienii anxioi se poate
administra midazolam 2 mg; acesta controleaz anxietatea legat de procedur, asigurnd n acelai timp
amnezia i reducerea durerii post-procedur. La copii i
n cazul pacienilor cu psihoze se prefer efectuarea
PBH n condiii de anestezie general.
194
5.9. Urmrirea pacientului post-PBH

Post-procedur, se recomand decubitul lateral drept
timp de 1-2h i repausul la pat timp de 3-4h, cu
monitorizarea semnelor vitale la 15 minute interval.

Majoritatea complicaiilor apar n primele 6-8h postprocedur.1
6. COMPLICAII
6.1. Biopsia hepatic percutanat
PBH este o procedur sigur, asociat cu o rat redus
a complicaiilor.36 Numai aproximativ 1-3% dintre
pacieni necesit spitalizare pentru tratamentul complicaiilor, cel mai frecvent pentru durere i hipotensiune
post-procedur.37 Aproximativ 60% din complicaii apar
n primele 2 h, iar 96% n primele 24 h de la procedur.38
Complicaiile fatale sunt ntlnite n primele 6 h postprocedur.39 Rata mortalitii post-PBH este de aproximativ 1 la 10 000-12 000 de proceduri.40 Mortalitatea
este semnificativ mai mare printre pacienii cu afeciuni
maligne i ciroz hepatic4 i este corelat cu apariia
unor hemoragii severe.
Complicaia major cea mai frecvent ntlnit este
hemoragia. Hemoragiile severe apar la 0.06-0.35% din
cazuri1. Hemoragia post-PBH poate fi reprezentat de
hematomul intrahepatic i/sau subcapsular, hemoragia
intraperitoneal i hemobilia.
Hematomul intrahepatic i/sau subcapsular este
pus n eviden prin examen ecografic la 25% dintre
pacieni la 24 de ore post-PBH;1 este adeseori asimptomatic, iar frecvena cu care este ntlnit este similar n
cazul PBH percutanate oarbe i PBH ghidate.39 Hematoamele mari pot determina durere sau se pot asocia cu
scderea hematocritului, tahicardie i hipotensiune; pot
fi prezente febr i leucocitoz. Tratamentul conservator
este, n general, suficient; rareori, arteriografia poate fi
necesar pentru a emboliza o fistul arterio-venoas.
Dei este rar ntlnit, hemoragia intraperitoneal
reprezint o complicaie redutabil a PBH. Marea
majoritate a cazurilor apar n primele 2-3 ore postprocedur.39 Mecanismul de producere const ntr-o
dilacerare cauzat de inspirul profund n timpul procedurii sau de interceptarea unui ram al arterei hepatice
sau venei porte. Factorii de risc asociai cu hemoragia
intraperitoneal sunt reprezentai de vrsta naintat,
pasajele multiple ale acului de biopsie, ciroza hepatic i
cancerul hepatic.4 Riscul hemoragic asociat cu tumorile
maligne primitive hepatice este datorat, probabil, naturii
hipervasculare a tumorilor hepatice.10 Dac tumora este
localizat superficial, sngerarea practic nu se opreste
spontan.10 Hipotensiunea i/sau tahicardia care urmeaz PBH, n mod particular atunci cnd se asociaz cu
durere abdominal, evoc hemoragia. Investigaia
recomandat pentru diagnostic este ecografia efectuat

la patul pacientului sau CT care pun n eviden fluidul
intraperitoneal. Msurile conservatoare (echilibrarea
volemic, administrarea de preparate de snge, mas
trombocitar, plasm proaspt) pot fi suficiente. Dac
instabilitatea hemodinamic persist, n pofida msurilor
conservatoare, se recomand tratamentul chirurgical
hemostatic sau, n situaia ideal, arteriografie cu
embolizarea vasului care sngereaz.39
Hemobilia este o complicaie hemoragic rar a
PBH; se manifest prin triada clasic: hemoragie
digestiv, colic biliar i icter. Este notat n decursul
primelor 5 zile post-PBH i poate avea o severitate
variabil. Factorii de risc asociai cu hemobilia includ
trombocitopenia, coagulopatia, tipul de ac (tietor) i
numrul de pasaje. Hemobilia este pus n eviden de
examinarea endoscopic a papilei duodenale, iar sfincterotomia endoscopic poate facilita eliminarea cheagurilor
i dispariia durerii biliare.39 Tratamentul este conservator
sau, n caz de eec, prin embolizare arteriografic.41
Intervenia chirurgical este rareori necesar, iar opiunile
includ: ligatura arterei hepatice i/sau rezecia hepatic.39
Complicaiile biliare pot fi considerate, n asociere
cu complicaiile hemoragice, complicaii majore ale PBH.
Ele sunt reprezentate de ascita biliar, pleurita biliar i
peritonita biliar. Cea mai comun cauz a peritonitei
biliare este interceptarea colecistului n cursul procedurii. Acest eveniment se asociaz cu durere intens,
hipotensiune prin reflex vaso-vagal, febr i leucocitoz.
Examenul ecografic, CT sau laparoscopia identific bila
Tabelul 5 Complicaiile biopsiei hepatice percutanate
(Modificat dup Reddy KR, 199939).
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
195
intraperitoneal, iar ERCP i scintigrafia biliar demonstreaz fistula biliar. Opiunea terapeutic const
n drenajul arborelui biliar.
Alte complicaii rare ale PBH includ pneumotorax,
hemotorax, emfizem subcutanat, pneumoperitoneu,
pneumoscrot, abces subfrenic, pancreatit secundar
hemobiliei, ruptura acului de biopsie (vezi Tabelul 5).4,39
Complicaiile minore asociate cu PBH sunt reprezentate de disconfortul/durerea tranzitorie localizat la
locul de puncie, durerea moderat care necesit
tratament analgezic i hipotensiunea tranzitorie datorat
unui reflex vaso-vagal. Aproximativ 25% dintre pacieni
prezint durere n hipocondrul drept sau umrul drept
post-PBH. Durerea este, uzual, blnd, surd i de
scurt durat (Tabelul 5).
6.2. Biopsia hepatic transjugular

Rata complicaiilor acestei proceduri variaz ntre 1,320,2%, cu o mortalitate cuprins ntre 0,1-0,5%41.
Complicaiile minore includ sngerarea la locul de
puncie, dezvoltarea unui hematom la nivelul gtului,
aritmii cardiace, sindrom Horner tranzitor, disfonia, durerea abdominal, pneumotorax. Complicaiile majore
sunt reprezentate de perforarea capsulei hepatice
asociat sau nu cu hemoragia intraperitoneal i
colangita bacterian39.
6.3. Biopsia laparoscopic

Complicaiile biopsiei hepatice laparoscopice sunt
rareori ntlnite dac procedura este efectuat de un
laparoscopist experimentat i sunt, n general, datorate
variantelor anatomice observate la unii pacieni.
Principalele complicaii asociate cu biopsia hepatic
laparoscopic sunt prezentate n Tabelul 6.39
Tabelul 6 Complicaiile majore ale biopsiei hepatice
laparoscopice (Modificat dup Reddy KR, 199939).
,
,
,
BIBLIOGRAFIE
1. Brown KE, Janney CG, Brunt EM. Liver biopsy:
indications, technique, complications, and interpretation. In: Bacon BR,
Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New
York: Churchill Livingstone, 2000, 47-75
2. Collins BH. Rejection of the liver graft. In: Killenberg PG,
Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford:
Blackwell Science, 2001, 183-197
3. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver
biopsy in clinical practice. Gut 45(Suppl IV): IV1-IV11, 1999.
4. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J
Med 344:495-500, 2001.
5. Degos F, Benhamou JP. Biopsy and laparoscopy. In:
Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford
Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press,
1999, 903-922
6. General principles. In: Lee RG. Diagnostic liver pathology.
St. Louis: Mosby-Year Book, 1994, 1-21
7. Schaffner F, Thung SN. Liver Biopsy. In: Haubrich WS,
Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology: WB Saunders,
1995, 1822-1848
8. Sherlock S, Dooley J. Biopsy of the liver. In: Sherlock S,
Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford:
Blackwell Publishing, 2002, 37-46
9. Okuda K, Kondo Y. Primary carcinoma of the liver. In:
Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology.
Philadelphia: Saunders WB, 1995, 2444-2487
10. Okuda K, Okuda H. Primary liver cell carcinoma. In:
Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press,
1999, 1491-1530
11. Johnson PJ. Benign and malignant tumors of the liver. In:
Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 310-320
12. Henderson JM. Surgical management of portal
hypertension. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs
Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452
13. Washington MK, Howell DN. The role of histopathology in
the evaluation of the liver transplant recipient. In: Killenberg PG,
Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford:
Blackwell Science, 2001, 233-264
14. Marsman WA, Wiesner RH, Rodriguez L, et al. Use of
fatty donor liver is associated with dimineshed early patient and graft
survival. Transplantation 62:1246-1251, 1996.
15. Neuberger J, Wilson P, Adams D, et al. Protocol liver
biopsies: the case in favour. Transplant Proc 30:1497-1499, 1998.
16. Brunt EM, Peters MG, Flye WW, et al. Day-5 protocol liver
allograft biopsies document early rejection episodes and are predictive
of recurrent rejection. Surgery 111:511-517, 1992.
17. Batts KP. Acute and chronic hepatic allograft rejection:
pathology
and
classification.
Liver
Transplant
Surg
5(Suppl 1):S21-S29, 1999.
18. Wiesner RH, Krom RAF. Evolving concepts in the
diagnosis, pathogenesis, and treatment of chronic allograft rejection.
Liver Transplant Surg 5:388-400, 1999.
19. Alexander JA, Smith BJ. Midazolam sedation for
percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci 38:2209-2211, 1993.
20. Dillon JF, Simpson KJ, Hayes PC. Liver biopsy bleeding
time an unpredictable event. J Gastroenterol Hepatol 9:269-271,
1994.
196
21. Wong VS, Baglin T, Beacham E, et al. The role for liver
biopsy in haemophiliacs infected with the hepatitis C virus. Br J
Haematol 97:343-347, 1997.
22. Ahmed MM, Mutimer DJ, Elias E, et al. A combined
management protocol for patients with coagulation disorders infected
with hepatitis C virus. Br J Haematol 95:383-388, 1996.
23. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al.
Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in
England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology
and the Royal College of Physicians of London. Gut 36:437-441, 1995.
24. Kumar A, Chattopadhyay TK. Management of hydatid
disease of the liver. Postgrad Med J 68:853-856, 1992.
25. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. New therapeutic
approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology 98:1366-1368, 1990.
26. Riley SA, Ellis WR, Irving HC, et al. Percutaneous liver
biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients
with impaired coagulation. Lancet ii:436-440, 1984.
27. Tobin MV, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with
impaired coagulation. Dig Dis Sci 34:13-15, 1989.
28. Dotter CT. Catheter biopsy. Experimental technique for
transvenous liver biopsy. Radiology 82:312-314, 1964.
29. Chau TN, Tong SW, Li TM, et al. Transjugular liver biopsy
with an automated trucut-type needle: comparative study with
percutaneous liver biopsy. Gastroenterol Hepatol 14:19-24, 2002.
30. Lightdale CJ, Das L. Difficult liver biopsies: only for
radiologists ? Am J Gastroenterol 92:364-365, 1997.
31. Lebrec D. Various approaches to obtaining liver tissue
choosing the biopsy technique. J Hepatol 25(Suppl 1):20-24, 1996.
32. Sue M, Caldwell SH, Dickson RC, et al. Variation between
centres in technique and guidelines for liver biopsy. Liver 16:267-270,
1996.
33. Contreras M, Ala FA, Greaves M, et al. Guidelines for the
use of fresh frozen. Trabsfus Med 2:57-63, 1992.
34. Caturelli E, Giacobbe A, Facciorusio D, et al.
Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: increasing diagnostic
yield and decreasing complication rate by routine ultrasound
assessment of puncture site. Am J Gastroenterol 91:1318-1321, 1996.
35. Younnossi ZM, Teran JC, Ganiats TG, et al. Ultrasoundguided liver biopsy for parenchymal liver disease: an economic
analysis. Dig Dis Sci 43:46-50, 1998.
36. C. Gheorghe, G. Aposteanu, L. Gheorghe, T. Marinescu,
et al. Percutaneous liver biopsy in outpatients versus inpatients. Rom
J Gastroenterol 6:81-84, 1997.
37. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized
for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 118:9698, 1993.
38. van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the
mid-1990s: questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995.
39. Reddy KR, Jeffers LJ. Liver biopsy and laparoscopy. In:
Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 245-266.
40. Van Thiel DH, Gavaler JS, Wright H, et al. Liver biopsy: its
safety and complications as seen at a liver transplant center.
Transplantation 55:1087-1090, 1993.
41. Murata K, Oohashi Y, Takase K, et al. A case of hemobilia
after percutaneous liver biopsy treated by transcatheter arterial
embolization with histoacryl. Am J Gastroenterol 91:160-164, 1996.
42. McAffee JH, Keefe EM, Lee RG, et al. Transjugular liver
biopsy. Hepatology 15:726-732, 1992.
197
CAPITOLUL
Cap.9 ENDOSCOPIA DIGESTIV

Cristian GHEORGHE
ENDOSCOPIA DIGESTIV
Cristian GHEORGHE
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE,
CANDIDAI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
2.2. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
3. ENDOSCOPIA DIGESTIV DUP TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.1. Endoscopia digestiv superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.2. Endoscopia digestiv inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
3.3. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
ABREVIERI
THx
= transplantul hepatic
EDS
= endoscopia digestiv superioar
EDI
= endoscopia digestiv inferioar
HDS
= hemoragia digestiv superioar
ERCP = colangiopancreatografia endoscopic retrograd
PTC
= colangiografia percutanat transhepatic
RMN = rezonana magnetic nuclear
1. INTRODUCERE
2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar
Transplantul hepatic (THx) reprezint tratamentul final al

afeciunilor hepatice cronice n stadii terminale, precum
i al afeciunilor hepatice fulminante. Progresele remarcabile realizate n tehnica chirurgical, tratamentul imunosupresor i tratamentul complicaiilor post-transplant
au determinat creterea supravieuirii acestor pacieni la
90% la 1 an i 80% la 5 ani post-transplant. Ca urmare
a succesului procedurii s-a ntregistrat o cretere
logaritmic a numrului de pacieni destinai THx,
precum i o extindere a indicaiilor pentru THx, ceea ce
a determinat alungirea progresiv a timpului de
ateptare pe lista de THx i, implicit, creterea numrului
complicaiilor gastrointestinale i biliare la aceti pacieni. Majoritatea complicaiilor gastrointestinale (hemoragia variceal, hemoragia prin colopatie portal-hipertensiv) i biliare (stenoze i fistule biliare) la pacienii cu
afeciuni hepatice terminale beneficiaz n momentul
actual de terapie endoscopic, ceea ce are drept
rezultat creterea probabilitii de a fi transplantat i
ameliorarea prognosticului pre- i post-transplant. Pe de
alt parte, endoscopia digestiv ocup un loc important
n diagnosticul i stadializarea afeciunilor hepatice
destinate THx: diagnosticul colangitei sclerozante
primitive i colangiocarcinomului care complic evoluia
acesteia, aprecierea riscului de sngerare variceal.
Complicaiile gastrointestinale (esofagite infecioase, hemoragia digestiv, colita infecioas sau
ischemic, boala limfoproliferativ) i biliare (stenoze i
fistule biliare) post-transplant, supravegherea pacienilor
transplantai pentru riscul de a dezvolta afeciuni maligne la nivelul tubului digestiv, precum i tratamentul unora
dintre aceste complicaii, se realizeaz cu succes prin
metode endoscopice.
Endoscopia digestiv superioar (EDS) i inferioar

(EDI) este indicat pacienilor cu ciroz hepatic n
cursul evalurii pre-transplant sau dup includerea pe
lista de ateptare pentru:
1. diagnosticul varicelor esofagiene (evaluarea
prezenei, gradului i semnelor roii variceale)
2. diagnosticul gastropatiei portal-hipertensive i
ncadrarea acesteia ca form blnd sau sever
3. diagnosticul colopatiei portal-hipertensive, hemoroizilor i varicelor ano-rectale
4. diagnosticul i tratamentul hemoragiei digestive
active variceale i non-variceale.
EDS are ca scop detecia varicelor esofagiene,
aprecierea riscului de sngerare - risc corelat cu mrimea varicelor i prezena semnelor roii pe suprafaa
acestora (Fig.1), tratamentul endoscopic al pacienilor
cu hemoragie variceal activ i profilaxia secundar a
resngerrii variceale.
Toi pacienii diagnosticai cu ciroz hepatic
necesit evaluare endoscopic pentru detecia varicelor
esogastrice la momentul diagnosticului iniial al cirozei.1
La pacienii cu ciroz hepatic compensat, fr varice
esofagiene, endoscopia trebuie repetat la 2-3 ani
pentru a detecta apariia varicelor.1 Pentru pacienii cu
2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU

AFECIUNI HEPATICE, CANDIDAI PENTRU
TRANSPLANTUL HEPATIC
Fig.1 "Semne roii" pe suprafaa varicelor esofagiene.
Pacienii cu afeciuni hepatice beneficiaz de diagnostic

i tratament endoscopic prin endoscopie digestiv
superioar, inferioar i colangiopancreatografie
endoscopic retrograd, nainte i dup includerea pe
lista de ateptare pentru THx.
Fig.2 Varice esofagiene mici.
201
Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV
Fig.3 Varice esofagiene mari.
Fig.4 Hemoragie variceal activ.
Fig.5 Gastropatie portal-hipertensiv blnd.
Fig.6 Gastropatie portal-hipertensiv sever.
202
Fig.7 Ectazia vascular gastric (stomac "n pepene verde").

varice mici (Fig.2), endoscopia trebuie repetat la 1-2
ani interval pentru a detecta progresia ctre varicele
esofagiene mari i pentru a indica necesitatea terapiei
profilactice.1 Dup detecie, varicele esofagiene mari
(Fig.1,3) nu necesit urmrire; la pacienii cu varice
esofagiene mari, endoscopia este indicat numai n
prezena hemoragiei digestive1 (Fig.4). Pentru hemoragia activ variceal, tratamentul endoscopic reprezint
standardul terapeutic actual2 (vezi capitolul Hipertensiunea portal).
Evaluarea leziunilor caracteristice gastropatiei
portal-hipertensive se realizeaz n aceeai edin
endoscopic n care sunt evaluate varicele esogastrice.2
Pacienii cu gastropatie portal-hipertensiv blnd (Fig.5)
nu necesit urmrire endoscopic sau tratament profilactic. Detectarea lezinilor de gastropatie portal-hipertensiv
sever (Fig.6) este important deoarece necesit
tratament profilactic. Acesta const n administrarea de
b-blocante neselective (Propranolol sau Nadolol)
asociate sau nu cu isosorbid dinitrat.2 Doza eficient de
b-blocant este doza care scade alura ventricular index
cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamentului. Administrarea de b-blocante este eficient la
aproximativ 50% dintre pacieni.3
O leziune gastric descris frecvent la pacienii cu
hipertensiune portal este ectazia vascular gastric. Ea
reprezint o entitate clinic, endoscopic i histopatologic distinct, raportat nu numai n asociere cu ciroza
hepatic, ci i cu gastrita atrofic i sclerodermia. Leziunea se caracterizeaz endoscopic prin spoturi roii dispuse linear n antru, convergent ctre pilor i a mai fost
denumit stomac n pepene verde4 (Fig.7). Mai rar,
aceast leziune poate avea aspect de spoturi roii difuze,
greu de difereniat de gastropatia portal-hipertensiv
sever. Histologic leziunea se caracterizeaz prin prezena unor ectazii vasculare coninnd, n mod caracteristic,
trombi de fibrin.5 Hemoragia activ din ectazia vascular
gastric poate beneficia de tratament endoscopic prin
Tabelul 1 Clasificarea Forrest.
Fig.9 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest Ib.
28%. Riscul resngerarii scade progresiv n primele 3

zile de la episodul iniial. Identificarea pacienilor cu risc
de resngerare este important datorit ratei mari a
mortalitii i posibilitii aplicrii unui tratament endoscopic specific. O serie de trsturi endoscopice permit
identificarea pacienilor cu risc crescut. Semnele endoscopice detectate n timpul EDS pentru HDS, indicnd
riscul de resngerare se clasific, n acord cu Forrest, n
trei stadii (Tabelul 1). Tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat la pacienii n stadiile Ia, Ib i
IIa Forrest cu scopul de a opri sngerarea activ (stadiile
Ia i Ib) i de a preveni resngerarea (IIa) (Fig.8,9,10).
Terapia endoscopic este controversat n stadiul IIb
(Fig.11) i nu este indicat n stadiile IIc (Fig.12) i III.
Tratamentul pacienilor cu ulcer hemoragic se realizeaz
Fig.10 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIa.
Fig.11 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIb.
coagulare n plasm de argon.

Asocierea dintre ciroza hepatic i ulcerul gastric
sau duodenal este bine definit. Ulcerul este ntlnit de
aproximativ 10 ori mai frecvent la pacienii cu ciroz
hepatic dect n populaia general, iar mortalitatea n
rndul acestor pacieni este de 5 ori mai mare, cauza
fiind constituit ndeosebi de hemoragia digestiv
superioar. n majoritatea cazurilor (aproximativ 80%),
hemoragia prin ulcer se oprete spontan. O minoritate
de pacieni prezint hemoragie digestiv superioar
sever, persistent sau recidivant. Rata resngerarii
din ulcerul gastric sau duodenal este de aproximativ
Fig.12 Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest IIc.
Fig.8. Hemoragie digestiv din ulcer - stadiul Forrest Ia.
203
prezint un episod de hemoragie digestiv inferioar8.

Hemoragia din varicele rectale poate fi tratat prin
ligatur endoscopic.9
Colonoscopia este indicat la pacienii asimptomatici aflai pe lista de ateptare pentru THx pentru
diagnosticul i excizia endoscopic a polipilor,
excluderea cancerului colorectal, precum i pentru
screeningul bolilor inflamatorii intestinale n cazul
pacienilor cu colangit sclerozant primitiv.10
Fig.13 Colopatie portal-hipertensiv.
Fig.14 Varice recto-sigmoidiene.

endoscopic, n asociere cu inhibitori de pomp de
protoni administrai intravenos (Omeprazol 80 mg n
bolus, apoi 8 mg/h). Metodele endoscopice utilizate
actualmente pentru hemostaza ulcerului se clasific n
metode termice (electrocoagulare mono-, bi- sau multipolar, termocoagulare, coagulare cu laser, coagulare n
plasm de argon), metode care utilizeaz injectarea a
variate substane chimice (adrenalin 1:10.000, alcool
absolut, polidocanol, tetradecilsulfat de sodiu, glucoz
50%, ser fiziologic, trombin etc.) i metode mecanice
(clipsuri).
n literatur sunt publicate o serie de studii pe un
numr mare de pacieni aflai pe lista de ateptare pentru
THx la care EDS a fost efectuat ca parte a procesului de
evaluare pentru THx. Numai 7% dintre aceti pacieni
prezint o EDS normal. Varicele esofagiene au fost
evideniate la aproximativ 85% dintre pacieni, varicele
mari fiind prezente la 46%; gastropatia portalhipertensiv a fost observat la 50% dintre pacieni, iar
varicele gastrice la aproximativ 11% dintre acetia.6
aptezeci la sut din pacienii cu ciroz hepatic
pot prezenta leziuni colonice vizualizate n cursul EDI.7
Majoritatea acestora sunt leziuni de colopatie portalhipertensiv (Fig.13) sau varice recto-sigmoidiene
(Fig.14). Aproximativ 4% din pacienii cu ciroz hepatic
204
2.2. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd

Pacienii aflai pe lista de ateptare pentru THx pot
dezvolta variate afeciuni biliare interesnd colecistul i
cile biliare, responsabile de creterea morbiditii i
mortalitii pre-transplant. De la introducerea sa n
practic n 1968, colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP) a devenit procedura standard de
diagnostic i terapie n afeciunile cilor biliare.11 Terapia
endoscopic are ca scop ameliorarea simptomelor i
stabilizarea pacienilor pn la transplant. Cele mai
comune afeciuni biliare la pacienii cu boli hepatice n
stadii terminale, aflai pe lista de ateptare pentru THx,
sunt: litiaza coledocian, stenozele biliare determinate de
colangita sclerozant primitiv i afeciuni simptomatice
ale colecistului, cu sau fr litiaz biliar asociat.11
Tratamentul endoscopic este minim invaziv i, de aceea,
cel mai inofesiv n cazul acestor pacieni cu risc crescut
datorit hipertensiunii portale, coagulopatiei i insuficienei hepatice severe. La un numr redus de pacieni, terapia endoscopic nu este posibil sau este ineficient; n
aceste cazuri, colangiografia percutanat transhepatic
(PTC) cu drenaj biliar extern/intern poate fi utilizat cu
bune rezultate.
Prevalena litiazei biliare la pacienii cu ciroz
hepatic este semnificativ mai mare fa de populaia
general. n era laparoscopiei, colecistectomia laparoscopic este considerat minim invaziv i a devenit
procedura terapeutic standard. Pacienii cu ciroz
hepatic aflai pe lista de ateptare pentru THx (clasa
Child B sau C), reprezint un grup cu risc crescut la care
chirurgia biliar, chiar laparoscopic, este, n general,
contraindicat.12 ERCP i sfincterotomia endoscopic
reprezint o tehnic endoscopic eficient i lipsit de
riscuri majore pentru tratamentul litiazei coledociene
(Fig.15). Succesul manevrei este ntlnit n 85-90% din
cazuri. Complicaiile manevrei apar la 10% dintre
pacieni i includ: hemoragia (2-5%), pancreatita (3-5%),
perforaia (1%), sepsisul (1%).13 La pacienii cu ciroz
hepatic n stadiu terminal (clasa Child B i C) supui
ERCP i sfincterotomiei endoscopice, riscul de sngera-
Fig.15 Sfincterotomie endoscopic.
Fig.16 Extracia de calculi coledocieni cu sonda Dormia.

re i sepsis poate fi redus prin administrarea de antibiotice, trombocite i plasm proaspt congelat. De asemenea, pentru reducerea riscului de sngerare asociat
sfincterotomiei, pentru calculii mici (sub 8 mm diametru)
se poate utiliza dilatarea cu sonda cu balon a sfincterului
Oddi, urmat de extragerea cu balonul a calculilor.11
Metodele endoscopice de ndeprtare a calculilor
coledocieni sunt:
pentru calculii foarte mici: lavajul cii biliare cu
soluie salin i extracia cu sonda cu balon
extracia calculilor cu sonda Dormia (pentru calculii mici i medii) (Fig.16)
litotripsia mecanic (pentru calculii mari).
Pacienii cu calculi coledocieni care nu pot fi
extrai endoscopic beneficiaz de plasarea unei proteze
biliare ce faciliteaz drenajul i previne obstrucia cii
biliare. Calculii coledocieni la aceti pacieni pot fi
ndeprtai n momentul efecturii THx.11
Pacienii cu afeciuni colestatice hepatice reprezint aproximativ 20% din indicaiile de THx; 50% dintre
aceti pacieni au colangit sclerozant primitiv.13
Evaluarea unui pacient cu colangit sclerozant primitiv
pentru THx cuprinde evaluarea hipertensiunii portale,
evaluarea funciei de sintez hepatic, precum i evaluarea stenozelor i infeciei cilor biliare. Majoritatea
pacienilor cu colangit sclerozant sunt supui unui

ERCP ca parte a procesului de evaluare pre-transplant.
ERCP reprezint standardul de aur pentru diagnosticul
colangitei sclerozante, metoda optim pentru detectarea
i tratamentul endoscopic al stenozelor dominante, precum i pentru diagnosticul colangiocarcinomului complicnd evoluia colangitei sclerozante. Trstura colangiografic a colangitei sclerozante primitive este reprezentat de prezena stenozelor multifocale difuze la nivelul
ductelor biliare intra- i extrahepatice. Stenozele sunt, de
regul, scurte, cu segmente interstenotice normale sau
dilatate, cu aspect de irag de mrgele (Fig.17). Alte
elemente frecvent ntlnite sunt reprezentate de diverticuli, neregulariti parietale i prezena sludge-ului biliar.
Stenozele detectate colangiografic beneficiaz de dilatare i protezare endoscopic, cu scopul reducerii riscului
angiocolitei. Cea mai bun indicaie pentru terapia
endoscopic o reprezint pacienii cu stenoze extrahepatice dominante, cu sau fr litiaz i cu minime stenoze
intrahepatice. Pacienii cu stenoze intrahepatice difuze
severe, precum i cei aflai n stadii terminale ale afeciunii, nu beneficiaz de tratament endoscopic.14 ERCP
asociat cu periajul sau biopsia ductelor biliare permite
diagnosticul pentru detecia colangiocarcinomului (Fig.18),
complicaie redutabil a colangitei sclerozante. ERCP nu
este o metod inofensiv, fiind grevat de riscul complicaiilor pancreatice (pancreatita acut) precum i de
riscul diseminrii infeciei n cile biliare neinfectate.
Protezarea pe termen lung a stenozelor biliare crete
riscul infeciilor, prezena protezei fcnd, de asemenea,
dificil diagnosticul citologic al displaziei i malignizrii.
Fig.17 Aspect colangigrafic de colangita sclerozant

primitiv.
205
3. ENDOSCOPIA DIGESTIV DUP TRANSPLANTUL

HEPATIC
3.1. Endoscopia digestiv superioar
Fig.18 Colangiocarcinom complicnd evoluia unei colangite

sclerozante primitive - citologie prin periaj prelevat la
momentul ERCP.
Alte metode destinate evalurii anatomice a sistemului
biliar includ colangiografia prin rezona magnetic
nuclear i ecoendoscopia; ERCP sau PTC cu periajul
sau biopsia epiteliului biliar reprezint standardul de aur
pentru diagnosticul afeciunii, aprecierea extensiei i
identificarea displaziei. Ecoendoscopia cu aspiraie cu ac
fin din limfoganglionii periportali este indicat pentru
evaluarea metastazelor. Istoria natural a colangitei
sclerozante primitive variaz, numai o proporie redus de
pacieni dezvoltnd colangiocarcinom (9-15%).15 Pacienii
cu colangit sclerozant primitiv aflai pe lista de
ateptare pentru THx necesit monitorizare prin ERCP i
citologie prin periaj sau determinare de CA 19-9.15
Litiaza biliar vezicular reprezint cea mai
comun afeciune a colecistului. Majoritatea cazurilor
sunt asimptomatice. Litiaza biliar simptomatic se
poate complica cu colecistit acut, obstrucie biliar
sau pancreatit. Prevalena litiazei biliare este semnificativ mai mare la pacienii cu ciroz hepatic comparativ
cu pacienii non-cirotici (ajungnd n unele statistici la
59%)16. Rata mortalitii post-colecistectomie este de
aproximativ 1% la pacienii non-cirotici i de 83% la
pacienii cu ciroz hepatic avansat.12
Obiectivul terapiei pre-transplant pentru pacienii cu
litiaz biliar simptomatic este paliativ. Terapia paliativ
const n plasarea unei proteze ntre vezicula biliar i duoden prin intermediul ERCP.11 Protezarea colecistului a
fost utilizat pentru colecistita acut, colecistita recurent
i colica biliar.17 Tipul de protez sau cateter de drenaj
nazo-biliar variaz n raport cu lungimea arborelui biliar i
distana dintre vezicula biliar i duoden. Proteza biliar
previne impactarea calculilor n arborele biliar, i face posibil paliaia simptomelor pn n momentul transplantului.
206
Post-transplant, EDS este indicat pentru urmtoarele

manifestri clinice: hemoragia digestiv superioar,
durerea epigastric i disfagia.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) se poate
datora varicelor eso-gastrice, ulcerului, gastritei de stres,
rupturii unei fistule vasculare sau anevrism al arterei
hepatice; pacienii cu coledoco-jejunostom pe ans n
Y la Roux pot prezenta hemoragie de la nivelul
anastomozei bilio-digestive. Varicele eso-gastrice retrocedeaz, de regul, post-transplant, dei persistena
acestora la o lun de la transplantul hepatic nu este o
situaie neobinuit.14 Tratamentul hemoragiei variceale
post-transplant se realizeaz prin ligatur sau scleroterapie endoscopic. Ulcerul gastric hemoragic este ntlnit n prima sptmn post-transplant, are dimensiuni
mari, se localizeaz pe mica curbur gastric i are
drept cauz ischemia mucoasei gastrice. Tratamentul
const n administrarea de inhibitori de pomp de
protoni, plasm proaspt congelat, mas eritrocitar
i trombocitar. O surs potenial de hemoragie digestiv sever, exteriorizat ca melen sau hematochezie,
poate fi reprezentat de anastomoza arterial, ndeosebi
atunci cnd este necesar interpunerea unui grefon ntre
aort i artera hepatic a donatorului. Ruptura unui
anevrism micotic al arterei hepatice poate determina, de
asemenea, o hemoragie gastrointestinal sever sau
hemoperitoneu masiv18. n aceste situaii este necesar
intervenia chirurgical. Hemoragia de la nivelul
anastomozei coledoco-jejunale se trateaz endoscopic
prin termocoagulare sau laser, iar dac hemoragia nu
este controlat este indicat intervenia chirurgical.
Durerea epigastric, greaa i vrsturile pot
apare n primele sptmni post-transplant i se datoreaz infeciilor sau medicamentelor. De exemplu, infecia cu citomegalovirus poate determina leziuni localizate
oriunde n tubul digestiv, producnd disfagie, grea,
hemoragie sau diaree; infecia cu Candida albicans
poate determina disfagie i odinofagie datorat esofagitei candidozice (Fig.19). Dintre medicamentele imunosupresoare utilizate post-transplant, mycofenolatul mofetil se asociaz cu cea mai mare rat de efecte adverse
la nivelul tubului digestiv, deteminnd frecvent sindrom
dispeptic prin ulceraii gastro-duodenale.
Fig.19 Esofagit candidozic.
Fig.20 Colit cu citomegalovirus.
3.2. Endoscopia digestiv inferioar
mai potente pentru profilaxia rejetului se asociaz cu un

risc crescut de dezvoltare a afeciunilor maligne la
pacienii transplantai. Pacienii cu rectocolit ulcerohemoragic prezint un risc crescut de apariie a
displaziei i adenocarcinomului colorectal post-transplant.19-21 ntr-un studiu recent,22 riscul dezvoltrii
cancerului colorectal la pacienii cu rectocolit ulcerohemoragic transplantai pentru colangit sclerozant
primitiv este de 4 ori mai mare dect n cazul pacienilor
netransplantai, riscul cumulativ al displaziei fiind de
15% la 5 ani i 21% la 8 ani. Supravegherea colonoscopic anual a acestor pacieni este esenial14, 22;
dei n literatur se impune din ce n ce mai mult
intensificarea supravegherii colonoscopice, la 6 luni
interval.21 Colonoscopia anual este, de asemenea
indicat pentru screeningul cancerului colorectal la toi
pacienii transplantai cu vrst de peste 40 de ani sau
cu rude de gradul I cu cancer colorectal.
Indicaiile efecturii endoscopiei digestive inferioare

post-transplant sunt hemoragia digestiv inferioar,
sindromul diareic, supravegherea pacienilor transplantai pentru colangit sclerozant primitiv care asociaz
boli inflamatorii intestinale i screeningul pacienilor
transplantai, pentru riscul de a dezvolta afeciuni maligne intestinale.
Diareea este frecvent ntlnit n perioada
precoce post-transplant; ea poate avea multiple cauze,
ndeosebi infecioase i medicamentoase (Tabelul 2).
Acestea includ colita pseudomembranoas determinat
de Clostridium difficile, diareea indus de antibioterapie
i alte medicamente utilizate n regimurile terapeutice
post-transplant (suplimente de magneziu, inhibitori de
pomp de protoni, imunomodulatoare ca mycofenolatul
mofetil i azatioprina), nutriia enteral, malabsorbia
srurilor biliare, sindromul de poluare bacterian, infecii
gastrointestinale (infecia cu citomegalovirus sau herpes
simplex virus) (Fig.20). Malnutriia determin o diaree
osmotic prin hipoalbuminemie i edem al peretelui
intestinal. Pacienii cu pancreatit alcoolic i insuficien pancreatic exocrin pre-transplant pot dezvolta
diaree i malabsorbie n cursul dietei hipercalorice
administrate postoperator.
Apariia diareei cu snge, mucus i puroi posttransplant la pacienii transplantai pentru colangit sclerozant primitiv impune evaluarea colonoscopic prompt pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale.
Teoretic, utilizarea unor imunosupresoare din ce n ce
3.3. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd

Indicaiile examinrii sistemului biliar dup transplantul
hepatic includ: febra recurent, creterea sau caracterul
fluctuant al testelor de colestaz (gama-glutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalin, bilirubina), nivelul fluctuant
al concentraniei ciclosporinei, prezena colangitei la
examenul histologic i tromboza arterei hepatice ce
poate determina apariia stenozelor biliare intrahepatice
cu etiologie ischemic.
Reconstrucia biliar este privit din punct de
Tabelul 2 Cauzele diareei post-transplant.
207
vedere al dificultii tehnice ca un clci al lui Achile n

transplantul hepatic i continu s reprezinte o problem
indiferent de tipul anastomozei biliare (coledoco-coledocian sau coledoco-jejunoanastomoz n Y la Roux).
Prevalena complicaiilor biliare post-transplant variaz
ntre 10 i 34%. Protezarea anastomozei biliare cu tub T
este controversat ntr-o serie de studii recente, dei
avantajele plasrii tubului T n cursul transplantului
hepatic sunt bine statuate: posibilitatea monitorizrii
funciei ficatului transplantat imediat dup reperfuzie,
posibilitatea decompresiei sistemului biliar, accesul
radiologic fr a fi necesar efectuarea ERCP sau PTC.
Complicaiile biliare care beneficiaz de terapie
endoscopic sunt fistulele i stenozele biliare anastomotice sau intrahepatice.
Fistulele biliare pot interesa anastomoza coledoco-coledocian, coledoco-jejunostoma sau inseria
tubului T. Ele determin durere localizat n hipocondrul
drept sau dureri i meteorism difuz abdominal ca rezultat
al peritonitei biliare sau dezvoltrii unui abces. Numeroi
pacieni prezint numai febr, apariia unui nivel de gaz
liber interhepato-diafragmatic la radiografia abdominal
simpl sau a unei colecii subhepatice detectat ecografic sau computer tomografic. n majoritatea centrelor
se prefer efectuarea unei colangiografii intraoperatorii
pe tubul Kehr pentru o corect poziionare a acestuia i
pentru identificarea fistulelor aprute precoce posttransplant. Un examen ecografic este recomandat n
cursul primei zile post-transplant i repetarea unei
colangiografii pe tubul Kehr n zilele 3-5. Tubul T este
pensat imediat post-transplant i eliberat dac se
identific o fistul precoce; acestea sunt, de regul, mici
i se trateaz numai prin drenaj pe tubul Kehr. Fistulele
mari se datoreaz, de regul, injuriei ischemice a ductului biliar al donatorului i necesit rezecie i reconstrucie biliar. Fistulele la nivelul anastomozei biliodigestive beneficiaz, cel mai frecvent, de protezare
endoscopic sau radiologic intervenional (montarea
unui drenaj biliar extern/intern percutanat transhepatic n
cursul PTC). Din nefericire, peste 50% dintre fistulele
anastomotice bilio-digestive apar n prima lun posttransplant i se asociaz cu tromboza arterei hepatice;
ele beneficiaz de tratament chirugical.
Stenozele anastomotice determin febr, durere
abdominal, creterea asimptomatic a enzimelor de
colestaz i dilatarea cilor biliare intrahepatice i cii
biliare principale a donatorului, evaluate ecografic.
Colangiografia pe tubul Kehr este util pentru diagnostic.
Ocazional, examenul imagistic poate pune n eviden
existena unui material n lumenul cii biliare (sludge)
care poate determina obstrucia parial a tubului T sau
anastomozei coledoco-coledociene. Acest sludge poate
208
fi reprezentat de cheaguri biliare aprute ca rezultat al

hemobiliei secundare unei puncii biopsii hepatice sau
descuamrii epiteliului biliar ca urmare a leziunilor
ischemice. Simpla eliberare a tubului T i, ulterior,
protezarea endoscopic a cii biliare pot fi salutare
pentru aceste situaii. Dac tubul T a fost suprimat,
diagnosticul de stenoz biliar se poate realiza prin
ERCP, PTC sau RMN; colangiografia RMN are avantajul
caracterului non-invaziv, dar dezavantajul major al
imposibilitii interveniei terapeutice. n majoritatea
centrelor, intervenia endoscopic (dilatarea cu balon a
stenozei i plasarea unei proteze de 10, 11,5 sau 12 F)
este preferat pentru tratamentul stenozelor anastomotice; aceasta poate rmne pe loc timp de 3-4 luni,
n sperana c, dup ndeprtare stenoza este nesemnificativ i permite o bun funcionare a grefei. Dac
controlul simptomatologiei i modificrilor biologice
necesit episoade repetate de dilatare i protezare, se
recomand convertirea chirurgical a anastomozei
biliare ntr-o coledoco-jejunostom. Stenozele la nivelul
coledoco-jejunostomei sunt rareori ntlnite datorit
lumenului mare al anastomozei i beneficiaz de
tratament intervenional prin PTC.
Tromboza arterei hepatice i timpul prelungit de
ischemie rece predispun la apariia stenozelor biliare
intrahepatice. Ischemia determin necroza epiteliului
biliar, cu apariia fistulelor i stenozelor biliare. Reducerea timpului de ischemie rece sub 13 ore (n medie 9,5
ore) se asociaz cu o scdere a incidenei stenozelor
biliare intrahepatice de la 20% la 1,7%.22,23 Stenozele
biliare intrahepatice datorate colangiopatiei ischemice
sunt dificil de tratat ERCP; tehnica combinat ERCPPTC poate fi util pentru profilaxia infeciilor, conservarea funciei grefei i prentmpinarea retransplantului.
n concluzie, evaluarea endoscopic pretransplant a pacienilor asimptomatici este esenial
pentru aprecierea riscului complicaiilor asociate cu
hipertensiunea portal (de exemplu, hemoragia digestiv din varice eso-gastrice, leziuni de gastropatie sau
colopatie portal-hipertensiv) i pentru identificarea unor
leziuni care contraindic efectuarea transplantului hepatic (de exemplu, afeciuni maligne). Datorit perioadei
ndelungate pe lista de ateptare, interveniile endoscopice profilactice devin imperative pentru reducerea
mortalitii pe lista de ateptare i meninerea pacienilor
ntr-o condiie bun pentru transplantul hepatic (de
exemplu, ligatura profilactic a varicelor esofagiene,
plasarea sondei de nutriie enteral, polipectomia etc.).
Dup transplantul hepatic, endoscopia se efectueaz
pentru o serie de probleme specifice (hemoragii
digestive, complicaii biliare sau sistemice infecioase,
boala limfoproliferativ). n mod categoric, se poate
afirma c endoscopia digestiv are un rol decisiv i

integrat n managementul adecvat al pacienilor pre- i
post-transplant hepatic.
BIBLIOGRAFIE
1. DAmico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of
portal hypertension: How and when. In: De Franchis R, ed. Portal
hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2001, 36-64
2. C. Gheorghe. Portal-hypertensive gastropathy (Editorial).
3. Garcia-Pagan JC, Grace ND. Primary prophylaxis. In: De
Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd,
2001, 127-131
4. Jabbari M, Cherry R, Lough JO, et al. Gastric antral
colorectal neoplasms after hepatic transplantation in inflammatory

bowel disease. Dis Colon Rectum 36:908-912, 1993.
20. Higushi H, Yanaga K, Marsh JW, et al. Development of
colon cancer after liver transplantation for primary sclerosing
colangitis. Hepatology 11:477-481, 1990.
21. Knechtle SJ, DAlessandro AM, Harms BA, et al.
Relationships between sclerosing colangitis, inflammatory bowel
disease, and cancerin patients undergoing liver transplantation.
Surgery 118:615-620, 1995.
22. Krom RAF, Sanchez-Urdazpal L. The biliary tree the
Achilles tendon of liver preservation? Transplantation 53:1167-1170,
1992.
23. Li S, Stratta RJ, Langnas AN, et al. Diffuse biliary injury
after orthotopic liver transplantation. Am J Surg 164:536-540, 1992.
vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology

87:1165-1170, 1984.
5. Payen JL, Cales P, Voigt JJ, et al. Severe portal
hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct
entities in patients with cirrhosis. Gastroenterology 118:905-911, 2000.
6. Poles MA, Martin P. Routine endoscopy in liver transplant
candidates. Is it indicated? Am J Gastroenterol 94:871-875, 1999.
7. Ganguly S, Sarin SK, Bahtia V, et al. The prevalence and
spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic
portal hypertension. Hepatology 21:1226-1229, 1995.
8. Bresci G, Gambardella L, Parisi G, et al.Colonic disease
in cirrhotic patients with portal hypertension: An endoscopic and
clinical evaluation. J Clin Gastroenterol 26:222-226, 1998.
9. Russo MW, Brown RS Jr. Endoscopic treatment of
patients with portal In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs
Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452.
10. Swain MW. Evaluation of potential liver transplant
recipients, In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver
transplant recipients. Oxford: Blackwell Science, 2001, 23-35.
11. Shrestha R, Lasch H. Endoscopic therapy for biliary tract
disease before orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc
Clin North Am 11:45-64, 2001.
12. Ashraf M, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal
operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge.
Surgery 122:730-736, 1997.
13. Cotton PB, Lehman G, Venes J, et al. Special report:
Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An
attempt at consensus. Gastrointest Endosc 37:383-393, 1991.
14. Donovan JP. Endoscopic management of the liver
transplant patients. Clin Liv Dis 4:607-618, 2000.
15. Sherman S, Lehman GA. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography with emphasis on liver disease patients. In:
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 301-330.
16. Del Olmo JA, Garcia F, Serra MA, et al. Prevalenmce and
incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scan J Gastroenterol
32:1061-1065, 1997.
17. Kalloo AN, Tuluvath PJ, Pasricha PJ, et al. Treatment of
high risk pacients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic
gallbladder stenting. Gastrointest Endosc 40:608-610, 1994.
18. Goldman DE. Mycotic aneurysm of arterial conduct
presenting as massive upper gastrointestinal hemorrhage after liver
transplantation. Liver Transpl Surg 4:435-437, 1998.
19. Bleday R, Lee E, Jessurun J, et al. Increased risk of early
209
CAPITOLUL
10
Cap.10 EXPLORRI IMAGISTICE

EXPLORRI IMAGISTICE
erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU,
Mirela BORO
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

1.1. RADIOLOGIA CONVENIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.1.1. Radiografia abdominal simpl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumental a cilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . .215
1.2. ECOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
1.4. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
1.5. ANGIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
1.6. ALGORITM DE INVESTIGAIE IMAGISTIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
2. MASE HEPATICE INFLAMATORII I PARAZITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1. ABCESE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
2.1.2. Abcesele parazitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.2.1 Abcesul amoebian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.1.3. Abcesele micotice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
2.2. HIDATIDOZA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
3. AFECIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.1. FICATUL CARDIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.3. INFARCTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
3.4. MALADIA RENDU-OSLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
3.7. UNTURILE PORTO-CAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
4. PATOLOGIA TRAUMATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.1. Contuzia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.2. Fisuri i fracturi parenchimatoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.3. Hematomul intraparenchimatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.1.4. Ischemia i necroza hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2. LEZIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.1.Hematom subcapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.2. Hemoperitoneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.3. Fractura arterial sau venoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
4.2.4. Fistula arterio-venoas (portal sau hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.2.5. Pseudoanevrism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3. LEZIUNI BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229

4.3.1. Fractura de ci biliare intra- sau extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3.2. Bilioame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
5. PATOLOGIA TUMORAL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1. Masele chistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1.2.Chistul simplu (biliar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
5.1.1.2.Boala polichistic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.3.Hamartoamele biliare (complexul von Meyenburg) . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.4.Hamartomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.1.5.Chistadenomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta solid dominant . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2.1.Hemangiomul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
5.1.2.2.Hiperplazia nodular focal (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
5.1.2.3.Adenomul hepatocelular (AHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
5.1.2.4.Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare multiple . . . . . . . . . . . .235
5.1.2.5.Hiperplazia nodular regenerativ (HNR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.1.2.6.Hemangioendoteliomul infantil (HEI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.1.3. Tumori hepatice benigne cu coninut lipomatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1. Tumori maligne cu originea n hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1.1.Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
5.2.1.2.Carcinomul fibrolamelar (CFL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.1.3.Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.1.Chistadenocarcinomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.2.Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.2.2.3.Colangiocarcinomul cilor biliare mari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
5.2.2.4.Neoplasmul veziculei biliare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.1.Limfomul hepatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.2.Angiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.2.3.3.Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
5.3.1. Metastazele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice n bilanul leziunilor focale maligne hepatice . .241
6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI I A CILOR BILIARE . . . . . . . . . . . .243
7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
7.1.1. Ultrasonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
7.1.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
7.1.3. ARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.4. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.5. Biopsia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.1.6. Terapie radio-intervenional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
7.2.1. Ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.3. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.4. Colangiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250

7.3. IMAGISTICA COMPLICAIILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.1. Rejetul grefonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.2. Modificri parenchimatoase hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.3. Colecii perihepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4. Complicaii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4.1.Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.3.4.2.Pierderile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5. Complicaii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5.1.Complicaii arteriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
7.3.5.2.Complicaii venoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6. Alte complicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.1.Infecii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.2.Hematoamele post-operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
7.3.6.3.Complicaii pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
8. HIPERTENSIUNEA PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU I A NATURII OBSTACOLULUI . . . . . . . . . . . . . . . . .255
8.2. TROMBOZA PORTAL CRUORIC (NETUMORAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
9. METODE IMAGISTICE INTERVENIONALE DE DIAGNOSTIC I TERAPIE . . . . . . . . .259
9.1. PUNCIA HEPATIC DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
9.2. DRENAJUL COLECIILOR HEPATICE I PERIHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
9.3. DRENAJUL BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR CHISTICE HEPATICE . . . . . . . .260
9.4.1. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
9.4.2. Chistele hidatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR MALIGNE HEPATICE . . . . . . . .261
9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
9.5.2. Chimioterapia intra-arterial lipiodolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
9.5.3. Termoterapia i tratamentul prin radiofrecven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.5.4. Crioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
9.7. TIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
10
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE

FICATULUI
Ficatul beneficiaz de o explorare imagistic foarte
variat i performant, metodele imagistice completndu-se adesea reciproc.1,2 Structurile lumenale vasculare sau biliare beneficiaz de mai mult timp de
metode specifice de vizualizare, progresul diagnostic
nregistrndu-se n special n vizualizarea structurilor
parenchimatoase propriu-zise. Dac ar fi s facem o
ierarhizare a performanei diagnostice, cea mai complet metod este computer-tomografia (CT).3 Ultrasonografia i imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
rmn metode alternative, optarea pentru una dintre ele
fcndu-se n funcie de pacient i diagnostic. Alte
metode utilizate, dar limitate azi ca indicaie, sunt
reprezentate de radiologia convenional i angiografie.4
1.1. RADIOLOGIA CONVENIONAL

ntre tehnicile convenionale radiologice n explorarea
ficatului i a cilor biliare intrahepatice sunt utilizate nc
radiografia abdominal simpl i tehnicile de opacifiere
instrumental a cilor biliare.
1.1.1. Radiografia abdominal simpl
Este un examen simplu, practicat sistematic, mai ales n
cazurile de urgen.
Permite o apreciere relativ a taliei ficatului i a
modificrilor de contur precum i evidenierea n aria de
proiecie hepatic a anomaliilor de tip:
1. calcificri (litiaz intrahepatic, chist hidatic, tumori etc);
2. transparene gazoase (aerobilie, aeroportie);
3. imagini hidroaerice (abcese intrahepatice).
1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumental a cilor
biliare intrahepatice
Tehnicile de opacifiere instrumental a cilor biliare
asociate altor tehnici imagistice de explorare hepatobiliar (ecografie, colangio-IRM, CT) se dovedesc
extrem de utile n precizarea localizrii i naturii unui
obstacol biliar, precum i n tratamentul acestuia.5
Colangiografia endoscopic retrograd permite
dup cateterizarea papilar endoscopic i sub control
radioscopic, opacifierea retrograd cu substan de
contrast iodat a cilor biliare extra i intrahepatice.
Colangiografia percutanat i-a pierdut din
importan odat cu apariia IRM. Ea este nc utilizat
n diagnosticul icterelor cu localizare nalt, hilar
(colangiocarcinom) sau n cazul existenei unei dilataii
segmentare de ci biliare atunci cnd accesul la alte

metode imagistice este limitat. Colangiografia percutanat reprezint primul timp al unor tratamente radiointervenionale (drenaj biliar, protezare).
1.2. ECOGRAFIA
Ultrasonografia reprezint metoda diagnostic de prim
intenie n patologia hepatic. Ecografia clasic
completat de Duplex-Doppler, color-Doppler, powerDoppler i utilizarea sistemului armonic (THI Tissue
Harmonic Imaging) aduce ntr-un timp scurt un maxim
de informaie. Un bilan ecografic corect poate trana
diagnosticul sau poate orienta pacientul spre o alt
metod diagnostic.6
Pentru explorarea ecografic a ficatului nu este
necesar o pregtire prealabil a pacientului. Se
utilizeaz transductori de 3,5-5 MHz, iar pentru vizualizarea regiunilor superficiale sonde liniare de 5-7 MHz.
Examinarea trebuie s fie sistematic, n toate planurile
de seciune, inclusiv n incidene oblice i oblic-recurente, cu pacientul n decubit dorsal i decubit lateral stng,
respectiv lateral drept, utiliznd manevre respiratorii
pentru a pune n eviden zonele dificil explorabile
(segmentele superioare i posterioare, raportul cu
diafragmul, etc).7
Protocolul de examinare include explorarea parenchimului hepatic, a cilor biliare i a structurilor vasculare. Pentru un bilan complet examinarea trebuie
extins obligatoriu asupra ntregului abdomen (splin,
pancreas, grupe ganglionare, etc).
Ecografic obinem o evaluare morfologic hepatic complet - dimensiuni, contururi i o mprire
intern a ficatului n lobi i segmente plecnd de la
modelul Couinaud, utiliznd repartiia venelor hepatice i
a ramurilor portale.
Se evideniaz att modificrile parenchimatoase
difuze (steatoza hepatic, ciroza) ct i cele localizate.
Examinarea Doppler a structurilor arteriale i
venoase este indispensabil n diagnosticul i urmrirea
unor afeciuni ca hipertensiunea portal, sindrom
Budd-Chiari sau n monitorizarea transplantului hepatic.
Se obin date despre viteza i debitul de circulaie, tipul
spectral, indicii de rezisten i pulsatilitate, etc.8,9
Leziunile tumorale sunt caracterizate din punct de
vedere al localizrii prin precizarea segmentelor.
Elemente de ecostructur i comportamentul vascular
lezional pot orienta diagnosticul spre o leziune de tip
lichidian (chist biliar, chist hidatic, etc) sau solid cu
caractere de benignitate (hiperplazie nodular focal,
hemangiom), respectiv de malignitate (hepatocarcinom)
215
10
erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE
Fig.1 Examen ecografic - power Doppler. Nodul tumoral

unic, voluminos, cu vascularizaie bogat de tip neoplazic:
carcinom hepatocelular grefat pe ciroza hepatic.
(Fig.1).10 Utilizarea substanelor de contrast ecografic
(Levovist) i a THI permite o mai bun evideniere a
leziunilor, chiar de mici dimensiuni i a tipului lor de
vascularizaie. 11,12
Ecografia este cea mai frecvent utilizat metod
de ghidaj pentru puncia citologic, respectiv pentru
biopsia hepatic. De asemenea tratamentul percutanat
al unor leziuni tumorale prin alcoolizare sau radiofrecven se face ecoghidat.
n ciuda performanelor de necontestat i a
progreselor metodei, trebuie ns s inem ntotdeauna
cont de faptul c ecografia prezint cert cteva limite
care in att de condiiile tehnice (aparat, transductori),
ct i de experiena operatorului.7
1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA
Examinarea computer-tomografic (CT) reprezint la
ora actual cea mai sensibil i mai complet metod de
explorare hepatic. Odat cu progresele nregistrate n
ce privete achiziia (CT spiral, multi-slice) i timpului de
reconstrucie precum i prelucrarea de imagine (achiziii
multiplanare i 3D) practic ntreaga patologie hepatic
este complet acoperit.13
Explorarea ficatului presupune o achiziie dubluspiral dup administrarea de substan de contrast iodat
n bolus dinamic.14 O prim spiral de achiziie - n faz
arterial (la 15-20 secunde delay) face un bilan al
structurilor arteriale i al leziunilor parenchimatoase cu
vascularizaie precoce (hiperplazie nodular focal,
metastaze - carcinom renal, carcinoid) (Fig.2,3). O a
doua spiral efectuat la 60 de secunde - n faza portal
prezint repartiia intraparenchimatoas portal i a
venelor hepatice i caracterizeaz parenchimul hepatic,
216
evideniind leziunile cu vascularizaie tardiv (majoritatea tumorilor maligne primare i secundare).15 Pentru
situaii speciale achiziii la cteva minute de la debutul
injectrii, intite pe o leziune pot aduce informaii diagnostice suplimentare (hemangiom cavernos, metastaze).16,17
Cu o singur examinare dublu spiral i reconstrucii 3D, obinem un bilan complet parenchimatos i
lezional i un mapping vascular cu variante anatomice i
segmentaie hepatic exacte, precum i o evaluare
volumetric a parenchimului hepatic (Fig.4).18 Aceste
elemente permit elaborarea unui adevrat plan chirurgical virtual, cu evaluarea planurilor de rezecie chirurgical i aprecierea volumului hepatic restant, fiind deosebit
de importante n chirurgia hepatic modern i indispen-
Fig.2 Examen CT, achiziie spiral bifazic, faza arterial. n

segmentul IV se evideniaz o leziune intens iodofil n timp
arterial, prezentnd central o zona hipodens - cicatrice:
hiperplazie nodular focal (Colecia de imagini a Serv.
Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul
Prof. PJ Valette).
Fig.3 Examen CT, achiziie spiral bifazic, faza arterial.

Leziuni multiple diseminate in tot parenchimul hepatic,
iodofile n timp arterial - carcinom hepatocelular multicentric.
10
Fig.5 IRM, secven T1, dup injectare de Gadolinium, faz

arterial. n segmentul IV leziune n hipersemnal T1, n timp
arterial - carcinom hepatocelular.
Fig.4 Examen CT, achiziie spiral bifazic cu reconstrucii

3D volumetrice. Se evideniaz prin tranparena parenchimului hepatic structurile venoase - vena port i ramurile
(verde), venele hepatice (maro) i trei leziuni intraparenchimatoase (albastru).
sabile transplantului hepatic cu donator viu.19,20
Porto-CT este o metod de evaluare a parenchimului hepatic prin ncrcarea cu contrast doar a vascularizaiei venoase portale, obinut dup cateterizarea
selectiv a arterei mezenterice superioare, care exclude
vascularizaia arterial hepatic responsabil de
alimentarea majoritii tumorilor maligne. Metoda este
util n diagnosticul tumorilor hepatice secundare care
apar ca zone hipodense n parenchimul hepatic opacifiat
normal. Aceast metod tinde s fie nlocuit de IRM.21
tumorale n vederea unei conduite terapeutice corecte.21

Achiziiile de colangio-IRM fac un bilan complet al
localizrii i naturii unui obstacol biliar att pe cile
biliare intrahepatice ct i a celor extrahepatice (performana sa este egal cu a ERCP). n cazul unor tumori
hilare aceast metod face o stadializare corect
Bismuth util att n chirurgia hepatic ct i n tratamentul percutanat al dilataiei secundare de ci biliare
intrahepatice (Fig.6).23
Angio-IRM cu reconstrucii 3D a nlocuit practic
arteriografia diagnostic toate structurile vasculare cu
traiect i variante anatomice sunt vizibile obinndu-se
un mapping vascular complet. Astfel putem vizualiza
toate elementele colaterale venoase din hipertensiunea
portal sau putem aprecia elementele vasculare n
vederea unui transplant hepatic (Fig.7).24
1.4. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC

Imagistica prin rezonan magnetic a cunoscut o evoluie constant ascendent n explorarea ficatului. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a IRM depesc
performanele CT n diagnosticul unor leziuni tumorale
care prezint un comportament tipic IRM, nativ i dup
injectarea de substana de contrast - hemangiom
hepatic, hiperplazie nodular focal (Fig.5).22
IRM cu injectare de substan de contrast cu
tropism hepatocitar este cea mai sensibil metod de
diagnostic a metastazelor hepatice i este o etap de
diagnostic obligatorie n bilanul de extensie al leziunilor
Fig.6 Colangio-IRM, secven RARE. Stenoz malign de ci

biliare la nivelul canalului hepatic comun, cu dilatarea cilor
217
10
a
a
Fig.7 Angio-IRM Faza arterial

a) cu evidenierea arterei hepatice i ramurilor sale.
b) Faz venoas cu evidenierea confluentului portal i al
ramurilor portale (Colecia de imagini a Serv. Radiologie,
Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ
Valette).
1.5. ANGIOGRAFIA
n patologia hepatic angiografia diagnostic a pierdut
teren n favoarea CT i a angio-IRM. Rmne ns foarte
important angiografia terapeutic, ca una din metodele
alternative de tratament al tumorilor hepatice i
tratamentul intervenional al anevrismelor sau al
stenozelor vasculare.25
Utilizarea unor aparate moderne, cu achiziia cu
substracie digital permite obinerea unor imagini cu
rezoluie mare i vizualizarea de elemente de detaliu
vascular chiar n cazul unor leziuni foarte mici.26
Tehnica curent este Seldinger, cu abord femural.
Dup realizarea unor secvene de bilan vascular cu
vizualizarea arterei mezenterice superioare i a returului
venos mezenteric i respectiv portal se cateterizeaz
trunchiul celiac i apoi selectiv artera hepatic i
ramurile sale (Fig.8).
218
Fig.8 Arteriografie.
a) Cateterizare selectiv a arterei hepatice proprii cu
evidenierea unui teritoriu hipervascularizat arterial n zona
domului hepatic - carcinom hepatocelular.
b) Retur venos mezenterico-portal - bilan nainte de CEL.
Tratamentul de chemoembolizare lipiodolat
(CEL) const n injectarea selectiv intraarterial a unui
citostatic n combinaie cu Lipiodol Ultrafluid i un
material emboligen rezorbabil sau permanent, n scopul
de a obine o necroz ct mai important a leziunilor
tumorale hepatice.
1.6. ALGORITM DE INVESTIGAIE IMAGISTIC

HEPATIC
Stabilirea unei ierarhii de explorare este dificil i trebuie
adaptat la specificul afeciunii hepatice, la complexitatea acesteia i la conduita terapeutic de urmat.27,28
10
Metoda de prima intenie rmne ecografia. n

funcie de rezultatele sale se va face alegerea ntre CT
sau IRM, sau ambele metode.29
Dac ecografic se deceleaz o leziune hepatic
cu caractere tipice (chist, hemangiom) la un pacient
asimptomatic, cu un bilan biologic normal, simpla urmrire ecografic periodic este suficient.
Pentru a trana un diagnostic diferenial ntre un
hepatocarcinom i un hemangiom sau o hiperplazie
nodular focal, metoda de ales este IRM.
Un pacient la care ecografic se deceleaz o mas
tumoral hilar cu dilataie de ci biliare intrahepatice va
fi ndrumat mai curnd spre IRM dect spre CT. Evaluarea imagistic a oricrui icter obstructiv este obligatorie
nainte de orice intervenie chirurgical, constnd intr-o
evaluare ecografic i colangio-IRM. Cele dou metode
permit un bilan lezional complet fiind capabile s
traneze indicaia de operabilitate a unui pacient.
O suspiciune de tumor primar hepatic va face
un examen CT dublu-spiral cu reconstrucii 3D n
vederea unei intervenii chirurgicale.
Un pacient cunoscut cu un cancer primitiv altul
dect hepatic, va fi ndrumat direct de preferin spre CT
urmat de IRM pentru un bilan metastatic preoperator.
Dac exist o leziune hepatic confirmat bioptic,
ca hepatocarcinom la un cirotic neoperabil, investigaia
imediata este CT de bilan i se opteaz apoi pentru una
din metodele de tratament intervenional.
Un candidat la transplant are nevoie de un
examen ecografic complet i de un CT dublu-spiral 3D
cu planning chirurgical virtual.
Iat deci c alegerea unei metode este uneori
dificil. O ecografie de orientare combinat cu datele
clinice va permite radiologului s decid algoritmul
imagistic i asupra acestor variante vom mai reveni i n
capitolele urmtoare. Ceea ce trebuie ns reinut este
faptul c o investigaie imagistic competent, care
adun de la fiecare din metodele sale un maximum de
informaii, poate da chirurgului n marea majoritate a
cazurilor, detalii asupra leziunii, a extinderii acesteia, a
implicrii vasculare i a determinrilor la distan. Pentru
o categorie mare de afeciuni hepatice imagistica poate
da criterii de rezecabilitate sau non-rezecabilitate a unei
leziuni, trasnd o limit obiectiv ntre pacienii care pot
beneficia de un tratament chirurgical i cei care vor fi
indrumai, ntr-un prim timp sau definitiv, spre alte forme
de tratament radiologie intervenional, terapie
sistemic, radioterapie, etc.
2. MASE HEPATICE INFLAMATORII I

PARAZITARE
2.1. ABCESE HEPATICE
Abcesele hepatice sunt sugerate de simptomatologia
clinic: existena unei pori de intrare, febra, hepatomegalia dureroas i modificrile biologice i hematologice
specifice sepsisului.
Imagistica are un rol major att n diagnosticul
precoce i n caracterizarea infeciilor supurate ale
parenchimului hepatic, ct i n tratamentul acestora prin
posibilitile de drenaj ghidate imagistic. Examenul de
prima intenie este ecografia, iar cel de maxim
randament este computer tomografia.30
Aspectul imagistic al abceselor este variabil n
funcie de agenii patogeni incriminai.31,32
2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni
Pe imaginile radiologice standard se pot evidenia uneori
semne indirecte de abcedare hepatic: pleurezie bazal,
lipsa de mobilitate a diafragmului drept, prezena de bule
de gaz sau a unor imagini hidroaerice proiectate pe aria
hepatic.33
Localizarea este electiv n segmentele posterioare ale lobului drept fr s existe o explicaie exacta
a fenomenului.
Ecografia
Aspectul ecografic variaz n funcie de stadiul evolutiv
al leziunii.34
n stadiul precoce n parenchimul hepatic se pot
distinge una sau mai multe plaje imprecis delimitate,
neomogene ce corespund infiltraiei inflamatorii i
edemului iniial.
Leziunea se modific rapid, n interval de zile,
zona delimitndu-se net de parenchimul adiacent.
Centrul leziunii devine ecogen, apoi hipoecogen. n
momentul n care se constituie colecia purulent centrul
este hipodens, pseudochistic sau, mai rar, transonic.
Septuri ecogene se pot identifica n interior. Periferia
leziunii rmne hipoecogen sau ecogen, delimitnd
leziunea ca un perete net i de grosime variabil i
realiznd astfel o imagine n int. Uneori imagini de
reverberaie date de prezena aerului pot fi detectate n
interiorul coleciei, sugernd o infectare cu germeni
anaerobi (Fig.9).35
CT
n faza presupurativ examinarea dup administrarea de
substan de contrast poate evidenia intraparenchimatos plaje hipodense imprecis delimitate.
n faza de colectare imaginea CT pstreaz
caracterele de baza ale chistelor, dar cu unele diferene
219
10
Prezena bulelor de gaz n perimetrul zonei

hipodense este rar, dar constituie proba indubitabil a
caracterului septic al leziunii.37
Certitudinea de diagnostic o confer puncia
percutanat ghidat ecografic sau computertomografic.38
2.1.2. Abcesele parazitare
Apar n infestrile cu entamoeba histolitica sau n
schistosomiaz. Anamneza cu precizarea prezenei
pacientului ntr-una din zonele endemice specifice este
esenial n diagnosticul de prezumie.
Fig.9 Abcese hepatice examen ecografic. Peretele este gros,

ecogen iar centrul este transonic i neomogen.
sau particulariti generate de patogenia procesului.36
Densitatea spontan a poriunii centrale a formaiunii este intermediar, mai mare dect coninutul unui
chist adevrat i mai mic dect a zonelor de necroz
tumoral, cu care se poate confunda.
Zona hipodens central este delimitat spre
parenchimul hepatic de un perete propriu, dens, slab
iodofil, mai gros dect cel al chistelor adevrate.
Peretele propriu este la rndul lui delimitat extern de un
fin lizereu hipodens reprezentnd edemul perilezional.
Din peretele propriu se pot forma septuri interne care au
grosimea mai mic, dar densitatea identic cu a
peretelui. Contururile peretelui propriu sunt netede att
la exterior ct i la interior. Peretele este un element de
diagnostic diferenial cu pseudoperetele constituit din
masa tumorilor necrozate la care este ters pe conturul
extern i anfractuos pe conturul intern (Fig.10).
2.1.2.1 Abcesul amoebian

Abcesul conine puroi i snge i corespunde unei
necroze aseptice a parenchimului hepatic, fr o reacie
inflamatorie major de vecintate. Parazitul este cantonat sub forma unor pseudopiloziti la periferia leziunii,
de unde lizeaz esutul normal, fr a permite formarea
unui perete propriu. Limita ntre abces i parenchimul
normal este tears, practic imposibil de precizat.39
Ecografic se evideniaz o leziune rotund, uor
ecogen i fr un perete net de delimitare cu parenchimul hepatic adiacent.
Densitatea lui spontan CT este numai cu foarte
puin mai mic dect a parenchimului hepatic nconjurtor.
Evoluia este lent i puin zgomotoas, iar proba
de certitudine este punerea n eviden a parazitului n
examenul direct al puroiului examinat instantaneu dup
recoltare i preferabil dintr-o zona periferic a abcesului.
Nu necesit evacuare chirurgical. Se utilizeaz
cel mult drenaj percutan asociat tratamentului antiparazitar specific.
2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza)
Asociaz aspectului de abces poliseptat calcificri
masive periferice. Unele variante ale parazitozei asociaz calcificri lineare n afar perimetrului abcesului
propriu-zis cu distribuie arborescent care urmeaz
traseul vaselor porte.
Fig.10 Abces hepatic examen CT. Se observ la periferie

peretele gros (sgei) iar centrul este hipodens.
220
2.1.3. Abcesele micotice

Apar la bolnavi tarai sau imunodepresai. Contextul
clinic este cel care trebuie s evoce aceast etiologie boli hematologice, chimioterapie, pacieni transplantai,
SIDA.39
Imagistica este aproximativ aceeai cu cea a
abceselor cu piogeni, dar transpus unor determinri de
regul multiple, ce pot afecta concomitent mai multe
organe.
n candidoza hepatic, ecografic se evideniaz
10
leziuni de dimensiuni ce variaz de la civa milimetri la

3-4cm, hipoecogene cu centrul ecogen (imagini n
int). Leziunile sunt adesea numeroase i diseminate
n ntregul parenchim. Acestea apar frecvent i la nivelul
parenchimului splenic.40
CT leziunile n curs de constituire devin vizibile
dup administrarea substanei de contrast i apar ca
mici noduli hipodeni cu coninut semifluid, neomogen.
Diametrul redus al leziunilor nu permite totdeauna
identificarea peretelui i cu att mai puin a septurilor.39
n faza constituit apar ca formaiuni chistice.
Examinarea IRM, mai ales dup administrarea de
substan de contrast se dovedete o metod mai
sensibil dect CT n detectarea acestui tip de leziuni i
aduce date mult mai exacte despre extinderea bolii.41,42
Diagnosticul diferenial se face cu boala polichistic hepatic i Boala Caroli. Studiul coninutului
cavitilor recoltat direct pe ac Chiba sau colangiografia
direct, sunt probe cerute de diagnosticul diferenial.
Tratamentul este eminamente medical, drenajul
percutan fiind practic imposibil din cauza numrului
mare al leziunilor i a dimensiunilor reduse.
Fig.11 Chist hidatic stadiu I leziune transonic,

voluminoas cu perei ecogeni.
2.2. HIDATIDOZA HEPATIC

n Romnia infestarea se face aproape n exclusivitate
cu echinococus granulosus i numai excepional cu
echinococus alveolaris.
Din punct de vedere imagistic leziunea se comporta ca un chist cu perete vizibil dar cu unele particulariti specifice. n funcie de aspectul i structura lor
exist o clasificare a chistelor hidatice (Gharbi).43
Tipul 1: chistul tnr - mas strict lichidian, n
tensiune i cu perei nei;
Tipul 2: decolarea total sau parial a membranelor care plutesc n interiorul chistului;
Tipul 3: apariia de vezicule fiice, iniial sub forma
unei coroane periferice de mici chiste
care n timp au tendina s umple ntreg
chistul, dnd un aspect de fagure de
miere;
Tipul 4: mas aparent solid, ce conine vezicule
fiice comprimate, nisip hidatic i calcificri;
Tipul 5: mas cu perei calcificai;
Ecografia este metoda cea mai simpl de diagnostic a chistelor hidatice, imagistica hidatidozei fiind
caracteristic (Fig.11,12).44,45 Examenul CT este ns
mai sensibil n evidenierea microcalcificrilor parietale
i n diagnosticul diferenial al stadiului IV i V Gharbi cu
leziunile tumorale. IRM poate deveni util n cazul
Fig.12 Chist hidatic cu multiple vezicule fiice (capete de

sgeat).
chistelor hidatice atipice sau complicate.46
Att n ecografie ct i n computer-tomografie,
chistul hidatic hepatic beneficiaz de semne patognomonice:
1. Calcificrile parietale se materializeaz sub forma
de imagini ecogene (ecografie) respectiv de hiperdensiti lineare (CT) n grosimea peretelui propriu
al chistului. Depunerile calcare se fac sub form de
placarde, care dau hiperdensiti lineare discontinui. Calcificarea este progresiv i se poate ajunge
la o hiperdensitate circumferenial continu, cruia i se pot aduga acumulri muriforme nedepartajabile de inelul calcificat periferic (Fig.13,14,15). n
aceast faz a calcificrilor simpla radiografie
abdominal pe gol poate fi sugestiv.47
2. Vizualizarea veziculelor fiice sub forma unor
formaiuni rotunde cu densitate fluid, fr perete
propriu vizibil, dispuse periferic tangente la contu-
221
10
Fig.13 Examen CT Chist hidatic cu calcificri parietale (1)

i vezicule fiice (2).
Fig.14 Examen ecografic - Chist hidatic cu calcificri

parietale (sgei) i structur ecogen, foarte neomogen
stadiul IV Gharbi.
rul intern al peretelui chistului. Vizualizarea lor se
datoreaz unei creteri a densitii lichidului de
stnc prin moartea chistului, prin mbtrnire i
alterarea permeabilitii peretelui sau prin suprainfecie. Aspectul de ansamblu este comparat cu
al unei roate de cru (Fig.12).48
3. Vizualizarea membranei proligere decolate. Decolarea poate fi spontan sau iatrogen, ca efect al
tratamentelor paraziticide directe, cu instilaii intrachistice de alcool absolut sau clorur de sodiu
hiperton. Ecografic membrana decolat parial
sau total este vizibil ca o band ecogen, sinuoas ce plutete n cavitatea chistic, iar pe seciunile de CT ca o hiperdensitate linear, cu contur
anfractuos, discontinuu, cu multiple ntreruperi
(Fig.15).
222
Fig.15 Chist hidatic cu membrana decolat parial - band

ecogen, sinuoas ce plutete n cavitatea chistic (capete de
sgeat).
Unul singur dintre cele trei semne descrise mai
sus este suficient pentru precizarea naturii hidatice a
chistului.32
Chistele hidatice pot varia ca numr, dimensiuni i
poziie. De asemenea exist descrise variante imagistice sub care se poate prezenta un chist hidatic hepatic,
unele superpozabile clasificrii Gharbi.
Chistul hidatic mbtrnit sufer un proces de
ratatinare. Volumul su scade, iar coninutul este de
densitate crescut. Poate prezenta calcificri pe contur.
Imaginile succesive n timp sunt eseniale pentru
diagnostic.
Chistul hidatic mort. Moartea chistului este argumentat de prezena calcificrilor parietale sau de
decolarea membranei proligere.
Chistul hidatic suprainfectat. Coninutul su este
de densitate crescut iar veziculele fiice se vd foarte
bine. Poate prezenta bule de gaz.
Chistul hidatic fisurat. Conturul peretelui este
ntrerupt. Extravazarea coninutului se poate face n plin
parenchim hepatic i se materializeaz sub forma unei
imagini alungite, semilunare, care dubleaz n exterior
conturul peretelui iniial. Fisurarea n cile biliare poate
da dilataie a vasului biliar interesat, cu prezena de
material hidatic n lumen.
Dimensiunile mici ale elementelor hidatice extravazate biliar face ca de cele mai multe ori ele s nu fie
vizibile. n aceste situaii examenul prin rezonan magnetic sau colangiografia direct sunt indicate. Uneori se
poate asocia aerobilie spontan sau acumulare de gaz
n chist.
Chistul hidatic tratat percutanat are tendina de
a-i reface volumul iniial, chiar dac membrana prolige-
10
r a fost decolat. n timp se produce procesul de

ratatinare asemntor mbtrnirii.49,50
Chistul hidatic operat, se prezint sub forma unei
caviti reziduale, cu sau fr material hidatic rezidual,
cu sau fr perete propriu, n funcie de tehnica chirurgical adoptat. Cu excepia veziculelor fiice, restul
materialului hidatic rezidual se confund cu orice alte
resturi biologice intracavitare postoperatorii.
n cazul chistelor hidatice tinere sau a celor
atipice, fr prezena vreunuia din semnele specifice
semnalate mai sus, soluia diagnostic de certitudine
este examenul microscopic al centrifugatului din lichidul
recoltat pe ac Chiba, sub ghidaj ecografic sau CT.51
Caracterul atraumatic al acestui tip de ac, cu absena
unui orificiu post puncie i decomprimarea prin recoltare
de coninut, reduc sensibil riscul unei reacii anafilactice.52
n afara hidatiozei cu echinoccocus granulosus se
mai semnaleaz extrem de rar n Romnia i hidatidoza
cu echinoccocus alveolaris. Acesta se deosebete de
precedentul prin dezvoltarea exogen de vezicule fiice i
prezena de chiste multiple, conglomerate, fiecare dintre
ele avnd caracterele determinrii unice din infestarea
cu echinococus granulosus. Leziunea apare ca o mas
voluminoas, infiltrant, imprecis delimitat, cu calcificri, zone de necroz chistic i zone de fibroz.
Acestea infiltreaz parenchimul i structurile vasculare
i biliare avnd un comportament pseudo-tumoral.
megalie i modificri difuze parenchimatoase la care se

poate asocia ascita.54
Ecografic se evideniaz:55
Hepatomegalie, cu scderea ecogenitii i apariia n cazuri severe de plaje de heterogenitate
parenchimatoas
Dilatarea venei cave inferioare (VCI) i a venelor
hepatice (VH) - peste 6mm diametru,
Analiza spectral Doppler arat o modificare a
fluxului n VH, cu dispariia modulrii fiziologice n
funcie de micrile respiratorii i de contraciile
atriale.
Nu toate aceste modificri sunt patente din primul
moment al afeciunii.
CT pune n eviden:56
Hepatomegalie uneori cu aspect lobular, cu iodofilie eterogen, cu un deficit de opacifiere periferic
Dilatarea elementelor venoase (VCI i VH) cu
persistena, n secvenele tardive, a substanei de
contrast intraluminal (deficit de drenaj)
Dac insuficiena cardiac este cronic ea poate
determina apariia cirozei cardiace care, exceptnd reducerea de volum hepatic, prezint aceleai modificri imagistice ca oricare ciroz de alt
cauz.
3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI

3. AFECIUNI VASCULARE
Diagnosticul afeciunilor vasculare hepatice doar pe
criterii clinice sau de laborator este dificil. Explorarea
imagistic, uneori laborioas, poate implica separat sau
succesiv mai multe metode - ecografie, CT, IRM i
angiografie.53 Se trateaz n acest capitol urmtoarele
afeciuni:
afeciuni congestive (ficatul cardiac, Sindromul
Budd-Chiari)
infarctul hepatic
maladia Rendu-Osler
fistulele arterio-portale
unturi porto-cave congenitale
anevrismul arterei hepatice
3.1. FICATUL CARDIAC

n caz de insuficien cardiac hipodiastolic acut sau
cronic, secundar distensiei retrograde a sistemului
venos sinusoidal apare staza hepatic cu hepato-
Sindromul Budd-Chiari este consecina existenei unui

obstacol acut sau semiacut pe traiectul venelor hepatice,
la nivelul aburii n VCI sau a segmentului terminal al
VCI, iar manifestrile sunt secundare apariiei unui
gradient presional acut sau cronic ntre sistemul port i
cel hepatic. Forma clasic a sindromului se manifest
clinic prin hepatomegalie, ascit i febr. Cnd
obstacolul este cronic o circulaie colateral de unt
porto-cav se poate dezvolta.53,57
Diagnosticul pozitiv de sindrom i cel etiologic
aparin imagisticii medicale care evideniaz fie direct
cauza i nivelul obstacolului (tromboz a VH, invazie
tumoral), fie consecinele acestuia (ascit, ficat
dismorfic, etc).
Ecografic se evideniaz:57
ficat dismorfic cu hematomegalie i hipertrofie de
segment I n afeciunea acut, respectiv atrofie
hepatic n cazurile cronice;
parenchim hepatic foarte heterogen, cu zone
hipoecogene n cazurile grave;
examinarea Doppler este esenial - VH pot fi
dificil de vizualizat n caz de tromboz sau pot fi
223
10
3.3. INFARCTUL HEPATIC
Fig.16 Sindrom Budd-Chiari examen CT dup injectarea

substanei de contrast. Parenchimografie omogen,
persistent i important n zona central i srac i
eterogen n periferia hepatic.
tortuoase, ngustate i cu inversri de flux sau flux
nedetectabil;
dac exist o stenoz ostial, VH sunt dilatate i
dispare modularea spectral respiratorie i atrial;
fluxul portal poate fi ncetinit sau inversat semne
de hipertensiune portale (HTP);
n cazul unei obstrucii membranare la nivelul
segmentului distal al VCI aceasta apare ca o
band hiperecog intraluminal, care antreneaz
modificri de flux;
circulaie colateral intra-suprahepatic sau
suprahepatico-cav (rar vizibile)
CT pune n eviden:58
un ficat dismorfic, cu o zon central spontan
hiperdens, fa de zona periferic distribuit
paralel cu conturul extern al ficatului i care apare
izo- sau hipodens
dup administrarea de substan de contrast
intravenos se evideniaz o parenchimografie
omogen, persistent i intens n zona central
(perihilar i n segmentul I), respectiv srac i
eterogen n periferia hepatic (Fig.16);
lipsa de opacifiere a VH n caz de tromboz,
respectiv dilatarea i stagnarea contrastului n VH
n stenoza ostial;
circulaie colateral de tip porto-cav n cazurile cu
evoluie cronic.
Angio-IRM 59
reprezint cea mai bun metod de difereniere a
fluxurilor mobile de cele stagnante i devine
necesar n vederea unei decizii terapeutice
intervenionale sau chirurgicale.
224
Infarcul hepatic este rezultatul unei leziuni arteriale

hepatice concomitente cu o afectare portal. Ischemia
poate fi intraparenchimatoas sau subcapsular.
Etiologia este variabil post-traumatic, post-chirurgical, n discrazii sanguine. Complicaia cea mai important este infecia secundar cu abcedare.
Ecografic se deceleaz:60
modificri nespecifice de structur hepatic
zone hipoecogene, de forme foarte variate i
imprecis delimitate dificil de difereniat de o
tumor necrozat sau de un abces
n evoluie: regiunea infarctizat se delimiteaz i
poate deveni transonic, adesea secundar unei
necroze canalare biliare n zona de infarct
cauzele determinante anomalii de flux arterial
sau portal
puncia ecoghidat devine necesar pentru un
diagnostic diferenial
CT 61
evideniaz zona de infarct - triunghiular cu baza
subcapsular, spontan hipodens i hipofixant
post-contrast
apreciaz structurile vasculare portale i arteriale,
care pot fi trombozate evideniindu-se ca benzi
hipodense suprapuse parenchimografiei hepatice
monitorizeaz evoluia leziunii
3.4. MALADIA RENDU-OSLER

Determinrile hepatice ale maladiei Rendu-Osler se
caracterizeaz prin existena de fistule arterio-venoase
intraparechimatoase, cu o hipervascularizaie masiv
hepatic, asociate unei dilataii importante a arterei hepatice i a venelor hepatice. Frecvent intraparenchimatos
se dezvolt noduli de hiperplazie nodular focal (HFN).
Evoluia bolii este spre fibroz i ciroz hepatic.62
Ecografia imagistica Doppler este caracteristic:
dilatarea arterei hepatice, cu cretere important
a debitului i vitezelor de circulaie i prezena de
dilataii anevrismale pe traiect
parenchimul hepatic este hiperecogen cu existena unor ectazii vasculare aberante i tortuoase
noduli de HNF
dilatare de VH cu creterea debitului sanguin
CT pune n eviden (Fig.17,18)63
aceleai modificri vasculare i parenchimatoase
ca la ecografie
la administrarea de substan de contrast se
remarc existena unei hipervascularizaii anar-
10
Fig.17 Maladie Rendu-Osler examen CT dup injectarea

substanei de contrast. Dilatare important a arterei hepatice
comune (cap de sgeat) i a ramurilor drepte i stngi
(asterisc) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital
Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
Fig.19 Maladie Rendu -Osler angiografie selectiv de arter

hepatic. Hipervascularizaie anarhic cu opacifierea unor
artere tortuoase n stnga (sgeat). n teritoriul drept se
obine o parenchimografie hepatic neomogen, dat de
existena fistulelor arterio-venoase (cap de sgeat) (Colecia
de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon,
Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
creatit acut sau cronic se poate complica cu un
pseudoanevrism arterial. Localizarea este cel mai frecvent extrahepatic, interesnd cel mai adesea artera
hepatic comun.54
Ecografia Doppler 65
vizualizeaz anomalii vasculare mas transonic care comunic cu artera hepatic sau un ram
al acesteia; posibil evidenierea de trombi
ecogeni intraluminal
Fig.18 Maladie Rendu-Osler examen CT cu reconstrucie 3D.

Dilataia arterei hepatice i a ramurilor cu evidenierea unor
ectazii vasculare aberante i tortuoase intraparenchimatoase
(Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott,
Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
hice cu opacifierea masiv i practic simultan a
tuturor structurilor vasculare arteriale i venoase
Angiografia i Angio-IRM 64
evideniaz extinderea modificrilor vasculare
(Fig.19) i parenchimatoase, cu extensie i la alte
teritorii vasculare ce pot fi la originea unor sngerri digestive (de exemplu artera mezenteric
superioar sau inferioar).
3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE

Poate fi primar (origine ateromatoas, displazie
Fig.20) sau secundar (traumatic, post-operator, postbiopsie sau manevre intervenionale vasculare). O pan-
Fig.20 Displazie arterial Angio-IRM. Se evideniaz o

dilataie anevrimal pe traiectul arterei hepatice comune (cap de
sgeat). Exist i o a doua localizare la nivelul arterei
mezenterice superioare (sgeat).
225
10
Fig.21 Displazie de arter hepatic cu disecie ecografie

a) vizualizarea faldului de disecie intralumenal (cap de sgeat).
b) Power-Doppler modificare de calibru a lumenului circulant n zona de disecie (sgeat) i tromboz segmentar (cap de
sgeat) distal de aceasta (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE
Fig.22 Arteriografie selectiv. Pseudoanevrism arterial dup

drenaj biliar percutanat (Colecia de imagini a Serv.
Prof. PJ Valette).
evideniaz un flux turbulent, n spiral n interior
i n dublu sens la nivelul coletului anevrismal
apreciaz consecinele hemodinamice (Fig.21)
CT spiral i multi-slice i Angio-RM 66,67
pot aduce n plus informaii despre raporturile
anatomice i existena altor anomalii vasculare
asociate
Angiografia 68,69
face un bilan lezional complet i se pot tenta manevre terapeutice intervenionale de embolizare
(Fig.22)
226
Fistulele arterio-portale intrahepatice pot fi secundare

unui traumatism sau iatrogene, dup o biopsie sau un
drenaj transhepatic. Cele extrahepatice dezvoltate ntre
artera hepatic i vena port sunt consecina unei
rupturi n vena port a unui anevrism arterial preexistent.
Adesea asiptomatice ele devin vizibile cnd debitul de
circulaie este important. Fenomene de HTP se pot
dezvolta n timp.70
Ecografic - Doppler
Se evideniaz dilataii arteriale i venoase segmentare cu circulaie la viteze mari i flux turbulent.
CT, angio-IRM i angiografia sunt caracteristice.71,72
Opacifierea n faza arterial a unui teritoriu
triunghiular cu baza subcapsular prin existena
untului se obine de fapt o parenchimografie
portal n timp arterial (Fig.23).
3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE

Existena unei hemobilii ridic suspiciunea existenei
unei fistule ntre o structur vascular i un canal biliar.54
Fistulele bilio-vasculare intrahepatice sunt secundare unui traumatism sau iatrogene, post-biopsie dau
drenaj transhepatic. Cele extrahepatice sunt extrem de
rare i apar ntre artera hepatic sau vena port i calea
biliar principal.
Obiectivarea sa este adesea foarte dificil i
necesit o explorare colangiografic. Cnd debitul
vascular este mare cile biliare se pot dilata, iar la ERCP
10
Fig.23 Fistul arterio-portal arteriografie hepatic.

Parenchimografie hepatic precoce, aprut la injectarea
arterial de substan de contrast, consecina unei fistule
arterio-portale (sgeat).
la nivelul papilei se evideniaz hemobilie.
Ecografia poate arta dilataii segmentare de ci
biliare cu evidenierea de flux sanguin n interior, iar
dac fluxul sanguin este lent, n cile biliare se poate
evidenia material ecogen (trombi).73,74
3.7. UNTURILE PORTO-CAVE

unturile venoase portosistemice sunt rare i pot fi
congenitale sau secundare. Pot exista unturi intrahepatice, respectiv extrahepatice, ntre un ram portal i o
VH sau ntre vena port sau un ram portal i VCI.
Aspectul este anevrismal sau tubular.75
Doppler, CT i IRM se evideniaz elementele
vasculare implicate i se poate aprecia debitul i
influena untului asupra funciei hepatice, unturile de
mari calibru fiind o cauz de encefalopatie (Fig.24).
4. PATOLOGIA TRAUMATIC HEPATIC

Diagnosticul clinic al leziunilor traumatice hepatice este
foarte limitat, examinarea imagistic fiind obligatorie
pentru un bilan lezional complet.76 Tipul de leziuni i
gravitatea acestora poate varia foarte mult n funcie de
mecanismul de producere i de amploarea acestuia.
Includem aici i traumatismele de cauze iatrogene
post biopsie hepatic, postdrenaj, etc.
Stabilirea algoritmului de investigaie imagistic
se face n funcie de situaia clinic i starea hemodina-
Fig.24 Circulaie colateral venoas subhepatic i interhepatorenal drept.

mic a pacientului dup principiul utilizrii de prim
intenie a celei mai simple i bogate n informaii metode.77 Din acest punct de vedere cea mai complet metod de explorare este CT i aceasta trebuie practicat
sistematic n traumatismele abdominale.78 Ecografia i
IRM trebuie utilizate mai degrab n urmrirea evoluiei
leziunilor sau a complicaiilor eventuale.79
Radiografia abdominal simpl poate pune n
eviden leziuni asociate pneumoperitoneu, fracturi
costale, corpi strini radio-opaci, etc.
Ecografia este metoda de screening n situaii de
urgen, mai ales n cazul politraumatismelor grave cu
implicaii neurochirurgicale. Evidenierea unor leziuni
parenchimatoase sau perihepatice, respectiv a unui
hemoperitoneu poate influena decizia operatorie n
aceste cazuri.80
n cazurile grave examinarea poate fi dificil i
incomplet (pacient necooperant, leziuni superficiale de
hipocondru drept). n aceste situaii ecografia trebuie
nlocuit de CT.81,82
Examinarea computer-tomografic d un tablou
complet lezional, att asupra ficatului i pediculului vascular, ct i a celorlalte organe abdomino-pelvine, dar
practicarea sa implic, de preferin, un pacient stabil
hemodinamic. Se face obligatoriu o achiziie nativ
pentru evidenierea leziunilor hemoragice, urmat de o
achiziie dublu spiral cu injectare de substan de
contrast. Achiziiile tardive pot evidenia extravazarea
substanei de contrast.83 n condiii de urgen major o
achiziie spiral abdominal cu injectare de contrast de
la nceput este oportun i suficient.84
Arteriografia i angio-IRM devin necesare n cazul
existenei unor leziuni arteriale, fistule arterio-portale,
227
10
hemobilie sau hematoame diagnosticate ecografic sau

CT.85
Realizarea arteriografiei depinde de starea clinic
a pacientului i cuprinde un bilan complet al elementelor
arteriale i venoase (trunchi celiac, arter hepatic,
arter mezenteric superioar cu retur venos mezenterico-port). Rolul su este diagnostic i terapeutic n
cazul hemoragiilor distale se embolizeaz elementele
vasculare responsabile de sngerare.86
Existena unor leziuni biliare intra sau extrahepatice fac necesar practicarea unei colangiografii retrograde sau percutanate. Realizarea unui examen de
colangio-IRM nativ i dup injectare de contrast cu
eliminare biliar poate fi de asemenea util.87
Indiferent de metoda utilizat, examenul trebuie
s dea informaii asupra integritii parenchimului, a
elementelor vasculare i biliare.
Fig.25 Traumatism hepatic

Examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat.
Hematom subcapsular ce comprim lobul drept hepatic
(sgei).
apariia de bule de gaz n interior ridic ipoteza
unei abcedri a hematomului
4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE

CT
Leziunile parenchimatoase hepatice pot fi de gravitate
variabil, iar aspectul lor imagistic difer att n funcie
de importana leziunilor, ct i de stadiul evolutiv al
acestora - acut, subacut sau cronic.
4.1.1. Contuzia hepatic
Ecografic apare ca o plaj hipoecogen, eterogen,
imprecis delimitat, care regreseaz n 5-7 zile n cazurile simple.
CT imagine n band sau n plaj, nesistematizat,
nativ hipodens i neiodofil.88
4.1.2. Fisuri i fracturi parenchimatoase
Ecografic i CT se evideniaz ntreruperi de contur, n
band, superficiale respectiv profunde n cazul fracturilor, asociind frecvent imagini adiacente de contuzie sau
hematom.
4.1.3. Hematomul intraparenchimatos14
Ecografic
n faza acut apare ca o plaj hiperecogen,
imprecis delimitat (primele 24 ore)
n evoluie se delimiteaz i devine iniial heterogen, apoi hipoecogen sau chiar chistic; apariia de
septuri i debriuri ecogene sugereaz tendina
spre organizare
talia sa poate diminua pn la rezorbie complet
n cteva sptmni sau luni, se poate stabiliza
prin transformarea chistic a leziunii (devine transonic) sau poate crete n cazul unei rupturi
secundare
228
n faz acut apare ca o leziune nativ hiperdens

i neiodofil
ulterior devine hipodens i heterogen (Fig.25)
4.1.4. Ischemia i necroza hepatic90
CT se evideniaz un teritoriu mai mult sau mai puin
sistematizat, hipodens, neiodofil; bule de gaz pot aprea
n cazurile de necroz extensiv.
4.2. LEZIUNI VASCULARE

4.2.1.Hematom subcapsular
Ecografic i CT apare ca o imagine lenticular, n form
de semilun, delimitat de capsula hepatic i
parenchimul hepatic adiacent, pe care l deformeaz91
are aceleai caracteristici structurale i evolutive
ca i un hematom parenchimatos
4.2.2. Hemoperitoneu
Ecografic se evideniaz un epanament lichidian
perihepatic, n anurile parietocolice sau pelvin, care
CT este nativ hiperdens (Fig.26,27)
4.2.3. Fractura arterial sau venoas76,92
Ecografic sunt dificil de vizualizat direct, chiar n modul
Doppler, exceptnd situaiile cnd este interesat un vas
de mare calibru
CT poate evidenia o extravazare de substan de
contrast n interiorul unei colecii hemoragice, iar
recostruciile MIP i 3D pot stabili apartenena la o
10
Fig.26 Politraumatism
Examen ecografic. Colecie
hemoperitoneu (asterisc).
perihepatic
ecogen:
Fig.28 Traumatism hepatic complex, cu leziuni parenchimatoase, biliare i vasculare

Examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat.
Contuzie de segmente VII i VIII (sgei mici). Hematom
intraparenchimatos n segmentul IV (capete de sgeat) cu focar
de sngerare activ (asterics).
coletului anevrismal (color i spectral)
CT - leziuni eterogene hipodense sau dense nativ i intens
iodofile, cu splare rapid, situate pe traseul unui vas.
Unele leziuni vasculare traumatice identificate i
evaluate pot beneficia de o terapie radio-intervenional
de tratament: embolizare, stentare, etc.94,95,96
4.3. LEZIUNI BILIARE
Fig.27 Traumatism hepatic

examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat.
Hemoperitoneu (asterisc) i fractur hepatic la nivelul
segmentului VIII (sgei).
anumit structur vascular (Fig.28).
Angiografia devine necesar pentru un bilan complet i
o eventual corecie terapeutic
4.2.4. Fistula arterio-venoas (portal sau hepatic)77,92
Ecografic - leziuni transonice situate pe traseul sau n
vecintatea unor vase i care prezint n interior semnal
Doppler de aspect turbulent i alternat (color i spectral)
CT - leziuni hipodense sau izodense nativ i intens
iodofile n timp arterial, cu opacifierea simultan a unei
vene adiacente
4.2.5. Pseudoanevrism93
Ecografic - leziune rotund-ovalar, transonic situat
pe traseul unui vas i care prezint n interior semnal
Doppler de aspect turbionar, i de dute-vino la nivelul
4.3.1. Fractura de ci biliare intra- sau extrahepatice77,97

sunt dificil de vizualizat direct ecografic sau CT,
existena lor fiind bnuit n cazul apariiei unor
colecii cu coninut biliar
Colangiografia retrograd sau percutanat sau un
examen colangio-IRM nativ i dup injectare de
substan de contrast cu eliminare biliar poate evidenia localizarea fracturii i consecinele sale (colecii
biliare).85
4.3.2. Bilioame
Pot fi localizate intrahepatic, peri-hepatic sau la distan,
intraperitoneal
Ecografic colecii transonice, rotunde, cu contururi
nete i perei fini, uneori cu debriuri ecogene n interior
CT colecii hipodense, neiodofile, cu caractere de
chist, dar fr pereii proprii
Dac sunt voluminoase i compresive se pot
drena percutanat sub ghidaj ecografic sau CT.
Existena unei hemobilii ridic suspiciunea exis-
229
10
tenei unei fistule ntre o structur vascular i un canal

biliar, iar obiectivarea sa este adesea foarte dificil i
necesit o explorare colangiografic.
5. PATOLOGIA TUMORAL HEPATIC

Diagnosticul leziunilor tumorale hepatice se face prin
mijloace imagistice neinvazive: ecografie, computertomografie (CT), imagistic prin rezonan magnetic (IRM).
Metodele sunt complementare i permit avansarea unui
diagnostic corect, bineneles n corelaie cu datele clinice i de laborator.
Fiecare compartiment celular ce intr n alctuirea
ficatului poate fi la originea unor tumori benigne sau
maligne.
a
5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE

5.1.1. Masele chistice
5.1.1.2. Chistul simplu (biliar)
n 1-5% din cazuri chistul biliar este descoperit ntmpltor printr-o ecografie de rutin sau prin examen CT
efectuat pentru o alt indicaie.98,99
Ecografia este metoda de elecie. Chisturile necomplicate se prezint sub forma unor mase anecogene cu
contururi regulate, fr perete propriu vizibil, fr septuri
sau calcificri (Fig.29). Chisturile complicate (infectate
sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive
i perei ecogeni.
CT. Chistul biliar se prezint sub forma unei imagini
Fig.30 Chist biliar necomplicat.

a) CT nativ: leziune cu densitate fluid, omogen net trasat,
fr perete propriu vizibil, localizat n lobul stng hepatic
b) CT cu substan de contrast: leziune cu densitate fluid,
omogen net trasat, fr perete propriu vizibil, neiodofil
localizat n lobul stng hepatic.
Fig.29 Chist biliar simplu.

Ecografie hepatic: imagine anecogen net trasat cu ntrire
posterioar.
230
circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul adiacent i densitate fluid (0-20UH),
omogen, neiodofil; dimensiunile pot varia de la civa
mm la 10-12cm. Peretele chistului este foarte subire,
uneori invizibil100 (Fig.30 a,b). Chisturile simple hepatice
sunt de regul solitare dar n unele cazuri se pot ntlni
chisturi multiple; atunci cnd numrul lor este mai mare
de 10 trebuie s ne gndim la o boal de tip polichistic.
IRM. Chistul biliar necomplicat apare sub forma unei
leziuni nlocuitoare de spaiu net delimitate, cu semnal
omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR. IRM este mai
sensibil dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice
10
de mici dimensiuni sau a celor cu coninut modificat,

situaie n care chistul poate apare n hipersemnal T1
datorit coninutului hemoragic sau proteic.98,101,115
5.1.1.2. Boala polichistic hepatic
Ecografia constituie explorarea de rutin.99
CT. Semiologia CT este superpozabil peste aspectele
CT descrise la chistul biliar. Se pot ntlni calcificri,
secundare perturbrii metabolismului vitamino-calcic. Se
poate asocia hepatomegalie.
IRM. Aspectul chisturilor necomplicate este identic cu cel
al chistului biliar unic. Sngerarea intrachistic sau infecia duc la creterea semnalului i la aspectul heterogen
intralezional.101
5.1.1.3. Hamartoamele biliare (complexul von
Meyenburg)
Hamartoamele biliare se datoresc unei dezvoltri incomplete i aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate cu ductele biliare normale rezultnd o dilataie chistic. De regul sunt multiple i cu dimensiuni mai mici de
1 cm. Sunt stabile ca aspect i dimensiuni de-a lungul
timpului.108,124
5.1.1.4. Hamartomul
Hamartomul este o tumor benign de tip chistic, de
dimensiuni mari putnd ajunge la un diametru axial de
15 cm, cu contur bine delimitat, ncapsulat sau pedunculat. Reprezint 8% din tumorile hepatice ale copilului.98
Ecografic,CT i IRM, aspectul este superpozabil peste
cel al chistului biliar cu variaii n funcie de cantitatea de
esut stromal existent n structura chistului.
Doppler color poate pune n eviden structuri vasculare

periferice fr ns a evidenia prezena unui flux
doppler n interiorul hemangiomului.
CT. La examenul CT spontan leziunea este hipodens
cu o densitate apropiat de cea a sngelui circulant.
Dup injectarea contrastului iodat i.v., se pune n
eviden existena unei prize de contrast intense n periferie ce apare sub forma unor bulgri iodofili sau a unor
limbi de foc.98,99 n faza portal, ncrcarea hemangiomului progreseaz din aproape n aproape de la
periferie spre centru avnd tendin s umple leziunea.
Examinarea CT tardiv arat umplerea total a leziunii
cu contrast i persistena intralezional a produsului de
contrast n cantitate superioar i timp mai ndelungat
fa de restul parenchimului hepatic (Fig.32 a,b,c).
Hemangiomul de talie mare sau cavernos prezint o structur heterogen datorit unei zone centrale
de fibroz ce este mai mult sau mai puin exclus din
circulaia general. Acesta este i motivul pentru care
hemangioamele cavernoase nu se ncarc complet cu
contrast.100,122 Aspectul CT este patognomonic.
IRM reprezint cea mai bun metod de detecie i
caracterizare a hemangioamelor hepatice (Fig.33 a,b,c).
Hemangiomul apare sub forma unei le-ziuni cu semnal
similar chisturilor biliare adic n hiposemnal T1 i
hipersemnal T2 datorit timpilor de relaxare T1 i T2
lungi (peste 120 ms). Examinarea cu contrast n mod
dinamic permite n majoritatea cazurilor diferenierea
hemangioamelor de metastaze, prin modul lor de
ncrcare de la periferie spre centru, sub forma unor
noduli periferici ce progreseaz centripet.101,115,117
Contrastul intralezional persist n faz parenchimatoas spre deosebire de metastaze la care consta-
5.1.1.5. Chistadenomul biliar

Chistadenomul biliar este o tumor rar cu potenial de
malignizare, ce se prezint sub forma unor mase tumorale chistice de dimensiuni mari (diametru axial: 5-14 cm),
compartimentate de septuri, uneori prezentnd conturul
intern uor neregulat.98
5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta
solid dominant
5.1.2.1. Hemangiomul hepatic
Hemangiomul hepatic este o tumor benign frecvent
(1% din examenele computertomografice) cu aspect
imagistic caracteristic.
Ecografic, hemangiomul apare sub forma unei leziuni
hiperecogene, bine delimitate.102 Ecogenitatea poate
varia datorit componentelor chistice sau de tip fibrotic
pe care hemangiomul le poate conine (Fig.31). Eco
Fig.31 Hemangiom
Ecografie hepatic: mas net delimitat, hiperecogen.
231
10
Fig.32 CT cu substan de contrast n mod dinamic (a, b, c):

formaiuni hipodense spontan dintre care una gigant cu zone
intens hipodense dispuse central ce se ncarc centripet, cea
mic cu umplere total n faz venoas, aspect sugestiv pentru
hemangiom, cel mare fiind de tip cavernos.
232
Fig.33 Hemangiom
a) IRM axial T2: - mas n hipersemnal accentuat T2, net
conturat, proiectat n lobul caudat;
b) IRM axial T1: mas n hiposemnal omogen T1;
c) RM coronal T1 post Gd: persistena contrastului
intralezional.
10
tm o splare sau un aspect heterogen.98

Administrarea contrastului specific hepatobiliar tip
MultiHance demonstreaz la examinarea n mod dinamic aceeai comportare a hemangioamelor ca i la
agenii de contrast paramagnetici extracelulari.101,104
Administrarea iv de contrast specific celulelor
Kupffer (SPIO-small iron oxide particle) cu realizarea
unei achiziii dinamice T1 evideniaz o ncrcare centripet a hemangiomului cu persistena n timp a contrastului intralezional. n ponderaie T2 postSPIO la 10
minute de la injectare se constat scderea intensitii
semnalului n snul hemangiomului fa de intensitatea
semnalului intralezional la examinarea T2 nativ,
datorit efectului de blood pool al SPIO.101,134
5.1.2.2. Hiperplazia nodular focal (HNF)
Hiperplazia nodular focal (HNF) este o leziune tumoral benign unic sau multipl. Reprezint aproximativ
8% din tumorile primare i este a doua cauz de tumor
benign hepatic.
Ecografic, HNF apare sub forma unei mase bine
delimitate hiperecogene sau izoecogene fa de
parenchimul hepatic (Fig.34). Cicatricea central apare
n aproximativ 20% din cazuri, sub forma unei benzi lineare hiperecogene.99 Eco Doppler color arat prezena
de structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru
spre periferie conectate cu o arter nutritiv dispus
central, cu aspect similar examenului angiografic.103
CT. La examenul CT spontan, HNF se prezint sub
forma unei leziuni izodense cu parenchimul hepatic ce
poate conine o imagine de cicatrice centrala hipodens.
Dup injectarea contrastului iodat i.v., priza de contrast
este precoce i fugace fiind practic totdeauna atenuat
n faz portal. Cicatricea central rmne hipodens

dup injectare. Examinarea tardiv a leziunii evideniaz
retenia produsului de contrast la nivelul cicatricei ce
este compus din esut conjunctiv (Fig.35 a,b,c).
Fig.34 Hiperplazie nodular focal.

Ecografie hepatic. Mas discret hiperecogen, cu fine
imagini hipoecogene proiectate central.
Fig.35 Hiperplazie nodular focal

a) CT nativ: mas discret hipodens cu zon stelat intens
hipodens proiectat central;
b) CT cu contrast faz precoce: iodofilie periferic n faz
arterial;
c) CT postcontrast tardiv: periferia devine izodens cu
parenchimul hepatic adiacent, cicatricea i micoreaz aria
de proiecie.
233
10
Fig.36 Hiperplazie nodular focal

a) IRM axial T2: mas n discret hipersemnal cu zon central
stelat n hipersemnal accentuat;
b) IRM axial T1: mas n discret hiposemnal cu imagine
stelat n hiposemnal accentuat;
c) IRM axial T1 postcontrast tardiv: cicatrice central n
hipersemnal;
d) IRM coronal post Gd: rapoartele dintre tumor, VCI i vena
hepatic dreapt.
Aceast comportare a leziunii semneaz diagnosticul de
HNF.100,122
IRM. Aspectul tipic n IRM al HNF este: mas n discret
hiposemnal T1 i izo sau discret hipersemnal T2. Cicatricea central apare n hiposemnal T1 i hipersemnal
T2, dar este prezent doar la 1/3 din pacieni.
Semiologia HNF postinjectare de contrast paramagnetic
extracelular este identic cu cea computertomografic106 (Fig.36 a,b,c,d). HNF se ncarc cu substane de
contrast specifice pentru hepatocit ct i cu cele cu
tropism pentru structurile Kupfferiene.98,101,115
5.1.2.3. Adenomul hepatocelular (AHC)
Adenomul hepatocelular (AHC) este o tumor benign,
solitar n 80% din cazuri, bine delimitat ncapsulat,
de mari dimensiuni.98
234
Ecografic, AHC apare ca mas hiperecogen; hemoragia recent intratumoral poate duce la o cretere a
ecogenitii tumorii, n timp ce una veche la o imagine
hipo sau anecogen.99,102 Eco Doppler color arat
prezena de vase periferice de tip arterial i venos, iar
central prezena de structuri de tip venos.103
CT. La examenul CT spontan, adenomul nu prezint
elemente semiologice caracteristice, leziunea putnd fi
hiper/izo sau hipodens, omogen sau heterogen.
Dup injectare adenomul capteaz n grade variabile
contrastul. Pe seciunile realizate tardiv nu se evideniaz stagnarea produsului de contrast. Uneori AHC
prezint un perete propriu hipodens. In practic este
imposibil de difereniat, pe baza datelor de semiologie
CT, un adenom de un carcinom hepatocelular.100,121,122
IRM, adenomul este heterogen, cu semnalul variabil T1;
10
n ponderaie T2 adenoamele prezint discret hipersemnal. Coninutul lipomatos al adenoamelor poate fi

demonstrat n secvenele T1 EG n opoziie de faz, n
care hipersemnalul intratumoral se terge, fa de T1 EG
n faz. O treime din adenoame prezint un halou periferic
n hiposemnal T1 i T2 ce corespunde unei capsule
fibroase. n faz arterial postinjectare de Gd notm un
flash uneori heterogen cu splare rapid n primele 60 de
sec.98,101,105,115 Utilizarea particulelor de oxid de Fier
(SPIO) evideniaz o comportare similar cu cea descris
la HNF adic o descretere a intensitii semnalului, n
ponderaie T2 (la 10 minute de la injectare), n interiorul
adenomului, datorit celulelor Kupffer incluse.101,115
5.1.2.4. Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare
multiple
Se caracterizeaz prin prezena de adenoame multiple
(mai mult de 4) distribuite n ambii lobi.100 Aceast
entitate trebuie difereniat de alte entiti cum ar fi
hiperplazia nodular de tip regenerativ, nodulii de
regenerare sau de tip displazic din ciroz.
5.1.2.5. Hiperplazia nodular regenerativ (HNR)
Imagistica nu are semne specifice de delimitare a
acestei entiti. Elemente ajuttoare n diagnostic ar fi:
caracterul difuz al afectrii hepatice, asocierea HTP (n
50% din cazuri), contextul clinic de apariie.
5.1.2.6. Hemangioendoteliomul infantil (HEI)
Reprezint 12% din tumorile hepatice aprnd n
primele 6 luni de via. Exist o form solitar i o form
difuz. Imagistic aspectul tumorii este nespecific.98
5.1.3. Tumori hepatice benigne cu coninut

lipomatos
Tumorile lipomatoase sunt excepionale, solitare, rotunde, bine delimitate; apar pe ficat indemn i au ca
exponeni lipomul i angiomiolipomul (AML). Prezena
intratumoral a unui coninut lipomatos nu indic obligatoriu c este vorba de un lipom sau de un angiomiolipom. Dimpotriv tumora hepatic care are cel mai
frecvent grsime n interior este carcinomul hepatocelular urmat de adenomul hepatic.98,100
Ecografic, tumorile lipomatoase sunt hiperecogene, net
delimitate cu atenuare posterioar.99,102
CT nativ evideniaz existena insulelor lipomatoase cu
densiti negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie
de grsime evideniaz tergerea semnalului n AML.98
5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE

5.2.1. Tumori maligne cu originea n hepatocit
5.2.1.1. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Carcinomul hepatocelular (CHC) este cea mai frecvent
tumor hepatic primar. 85% din CHC apar pe un ficat
cirotic.99,100
Exist dou forme de CHC: nodular (90% din
cazuri) i difuz (10% din cazuri). Forma nodular poate
fi ncapsulat. n 50% din cazuri tumora este unic, iar n
40% din cazuri tumora este multifocal.106
Ecografia. Semnele ecografice sunt variabile i
nespecifice: tumorile mai mici de 3 cm sunt mai frecvent
hipoecogene, omogene, semnnd cu nodulii de regenerare sau displazici din ciroz. Tumorile voluminoase
sunt cu structur heterogen: hiper/hipo-ecogene.99,102
Anumite aspecte semiologice pot sugera diagnosticul:
inel periferic hipoecogen ce corespunde capsulei
(Fig.37), aspect de tras la int cu halou hipoecogen
periferic, aspect heterogen n mozaic.
Evaluarea tip Doppler pulsat, continuu sau power
cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici
(Levovist) este util n evidenierea vaselor de
neoformaie din snul tumorii.126 (Fig.38)
CT. La examenul CT spontan tumora se prezint ca o
leziune hipodens, cu structur omogen sau heterogen; foarte rar, tumora este izodens cnd se
evideniaz dup contrast sau cnd este bnuit prin
deformarea conturului hepatic. Calcificrile pot fi
prezente n 15-20% din cazuri. Componenta lipomatoas
apare n 2-21% din CHC. Obligatoriu examenul spontan
se conti-nu cu explorarea CT cu contrast iodat injectat
iv. cu achiziie n mod spiral n timp precoce, ntruct
CHC este hipervascularizat n peste 85% din cazuri.107, 108,121,122,128,129,130(Fig.39) Examinarea CT n
Fig.37 Carcinom hepatocelular

Ecografie hepatic: mas izo-/discret hiperecogen cu halou
hipoecogen periferic.
235
10

Eco Doppler cu Levovist: vase de neoformaie n snul unui
nodul hipoecogen.

CT cu contrast n mod dinamic: mas cu contur neregulat cu
iodofilie n faz precoce, cu splare parial n faz tardiv i
mici zone necrotice incluse.
236

a) IRM axial T1 nativ: mas n hiposemnal ce atinge
segmentele 7, 8 ale lobului drept hepatic;
b) IRM axial T2: mas n hipersemnal cu structur discret
heterogen;
c) RM coronal T1 post Gd: mas heterogen n hipo/hipersemnal cu structur polivacuolar.
10
faza portal poate pune n eviden uneori o priz de

contrast inelar periferic compatibil cu o capsul (3067% din cazuri). Acest aspect este ntlnit mai frecvent n
CHC bine difereniate. Prezena invaziei venoase portale
sau la nivelul venei cave inferioare i a venelor hepatice
este ntlnit n 33-48% din cazurile de CHC, fiind
comun tumorilor cu diametrul mai mare de 5 cm.
Trombul apare ca o imagine lacunar endolumenal
neiodofil sau io-dofil (tromb tumoral) total sau parial
obstructiv, vasul trombozat aprnd de dimensiuni
crescute. Absena de vizualizare a venei porte sau a unui
ram lobar semnific invazia tumoral. Fistulele arterioportale se ntlnesc n 11-60% din cazurile de CHC,
bilanul lor realizndu-se prin CT spiral bifazic arterial i
portal ce evideniaz modificri de perfuzie hepatic.
IRM. Semnalul CHC este variabil funcie de structura
sa.98,101,113,119,120 Cea mai frecvent combinaie este
hiposemnal T1 i hipersemnal T2 (54% din cazuri)
(Fig.40 a,b,c), urmat de izosemnal T1 i T2 (16%),
hiposemnal T1, izosemnal T2 (10%), hipersemnal T1 i
T2 (6,8%), izosemnal T1, hipersemnal T2 (6,2%). 91%
din CHC cu dimensiuni de pn la 2 cm sunt n
izosemnal T1 i T2 i se ncarc omogen cu contrast.
Gradul de ncrcare al tumorii este corelat cu
gradingul tumoral, tumorile foarte bine difereniate pot fi
hipovasculare.117,119,120,125,127 Invazia structurilor vasculare adiacente hepatocarcinomului sau tromboza
ramurilor portale sau a VCI i a venelor hepatice se pun
n eviden prin realizarea unei angio-RM 3D FSPGR T1
postinjectare iv de Gd sau de Gd-BOPTA cu nlnuirea
de faze multiple (arterial, portal i parenchimatoas) i
reconstrucii multiplanare i de tip angiografic.114,115,125
Angiografia nu mai are indicaie n diagnosticul
CHC dect n cazuri particulare unde poate ameliora
sensibilitatea diagnosticului n detecia nodulilor tumorali.
Realizarea unui porto-CT, prin injectarea contrastului iodat direct n AMS, permite un bilan exact al
hepatomului multicentric.110
5.2.1.2. Carcinomul fibrolamelar (CFL)
Carcinom fibrolamelar (CFL) este o tumor malign ce
apare la adulii tineri pe ficat normal.
Ecografia. CFL este fie izo/ hipo sau hiperecogen,
avnd contur polilobulat. Cicatricea central este
ntlnit n aproximativ 50% din cazuri sub forma unei
benzi lineare hiperecogene. Se pot ntlni calcificri
proiectate central.99
CT. La examenul nativ tumora este hipodens omogen. n 40% din cazuri apar calcificrile care sunt dispuse
central. n faz arterial tumora este hipervascularizat.
Cicatricea central se poate sau nu ncrca pe seciunile
realizate tardiv.
IRM. CFL se prezint sub forma unei leziuni heterogene

predominant hipointens n T1 i hiperintens n T2.111
5.2.1.3. Hepatoblastomul
Hepatoblastomul reprezint cea mai comun tumor
primar a copilului.
De regul tumora este voluminoas, unic cu
contur bine delimitat, uneori cu suprafa lobulat. n
20% din cazuri hepatoblastomul este multifocal. Calcificrile amorfe sunt vizualizate n 30% din cazuri.
Ecografic hepatoblastomul apare ca o mas cu structur heterogen hiperecogen fa de parenchimul
hepatic sntos.112
CT i IRM sunt utile n stabilirea localizrii exacte i a
extensiei vasculare.104,111 Calcificrile intratumorale sunt
cel mai bine evideniate n explorarea CT nativ.
5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile
biliare
5.2.2.1. Chistadenocarcinomul
Chistadenocarcinomul nu poate fi difereniat imagistic de
chistadenom.
5.2.2.2. Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I)
Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) sau colangiocarcinomul periferic se poate prezenta sub forma unei
mase unice de dimensiuni mari, sub forma unor noduli
tumorali multiplii conflueni sau unei tumori infiltrative.98
Ecografia. CAC-I este hiperecogen n leziunile mai mari
de 3 cm, hipo-/ sau izoecogen n leziunile mai mici de 3
cm. Delimitarea fa de parenchimul sntos este neregulat n 50% din cazuri. CAC-I nu prezint semnal
Doppler. Se poate asocia dilataie parcelar precoce de
ducte biliare intrahepatice (n 30% din cazuri) sau
invazie portal (rar ntlnit).
CT. CAC-I se prezint la examinarea CT nativ sub
forma unei mase hipodense, cu contur neregulat, cu
posibile mici calcificri incluse. Postcontrast n faz
arterial i portal se constat o iodofilie moderat
periferic mimnd un inel gros, fr diferene semnificative ntre cele dou faze, explicaia fiind progresia
lent a substanei de contrast n esutul tumoral pn la
omogenizare.100,123
IRM. CAC-I apare mai frecvent sub forma unei leziuni n
hiposemnal T1 i hipersemnal accentuat T2. Injectarea
de contrast paramagnetic demonstreaz progresia lent
a Gd de la periferie spre centru. Seciunile realizate
tardiv arat o tumor cu ncrcare incomplet heterogen. CAC-I sunt hipervasculare doar n 30% din
cazuri.98
Alte semne care pot orienta diagnosticul imagistic
237
10
de CAC-I sunt reprezentate de:

dilataia de ci biliare intrahepatice periferice prezent n 20-60% din cazuri.
compresia sau obstrucia structurilor portale intrahepatice (45-50% din cazuri)
retracie capsular (n 20% din cazuri)
modificri morfologice ale ficatului: atrofie segmentar sau lobar a lobului locuit tumoral evideniabil n 40% din cazuri.
adenopatii locoregionale sau invazie a organelor
vecine.
Angiografia, evideniaz vase de neoformaie fr
traiecte fistuloase de tip arteriovenos, asociate cu
stenoze sau ocluzii de ramuri portale intrahepatice.
5.2.2.3. Colangiocarcinomul cilor biliare mari
Colangiocarcinomul cilor biliare mari, atinge cu
predilecie cile biliare centrohilare; este o tumor de
dimensiuni mici endolumenal ce determin obstrucie
biliar n amonte i invadeaz relativ precoce structurile
vasculare. Tumora Klatskin reprezint localizarea colangiocarcinomului la nivelul poriunii craniale a canalului
hepatic, cu extensie n poriunea proximal a ductului
hepatic drept i stng.99
Ecografia evideniaz existena dilataiei uni-/ sau
bilaterale a cilor biliare intrahepatice cu decalibrare n
regiunea hilului, uneori evideniind la acest nivel existena unei mase hipo sau hiperecogene cu extensie n
parechimul adiacent (Fig.41). Invazia vascular poate fi
demonstrat prin ecografie Doppler.
CT vizualizeaz pe lng dilataia de arbore biliar
intrahepatic, global sau segmentar, obstrucia n
regiunea centrohilar i prezena invaziei tumorale n
parenchimul hepatic adiacent hilului sau n structurile
vasculare (Fig.42 a,b). Procesul tumoral de regul se
extinde n segmentele IV i I hepatice.101,121,123
IRM este superior ecografiei i CT prin realizarea (pe
lng seciunile clasice ponderate T1 i T2) colagi0pancreatografiei RM (cu TE scurt i lung) ce permite o
cartografie exact a CBIH i EH i o caracterizare
superioar a aspectului obstruciei (efilare n vrf de
creion, stop total, imagine lacunar).116,118 (Fig.43 a,b)
Metodele imagistice invazive: colangiografia
transhepatic percutanat i/sau ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic) rmn indicate
ca ultim soluie de diagnostic i pentru realizarea de
derivaii biliare externe sau interne.
Fig.41 Colangiocarcinom central

Ecografie hepatic: nodul izoecogen proiectat la nivelul
ductului hepatic comun cu dilataie n amonte de arbore biliar.
5.2.2.4. Neoplasmul veziculei biliare

Exist dou forme: nodular cu o voluminoas leziune
endolumenal i infiltrativ cu ngroare localizat sau
difuz a peretelui, greu de difereniat de o vezicul
Fig.42 Colangiocarcinom central cu invazie n parenchim

a) Macronodul anfractuos, hipodens, proiectat n poriunea
intern a segmentului IV;
b) Macronodul anfractuos, hipofixant, proiectat n poriunea
intern a segmentului IV ce infiltreaz cile biliare adiacente.
238
10
5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului
5.2.3.1. Limfomul hepatic

Determinrile secundare limfomatoase intrahepatice pot
ajunge pn la 50-55% n cursul evoluiei limfoamelor
hodgkiniene sau nonhodgkiniene. Limfomul nonhodgkinian primitiv este excepional.100 Leziunile limfomatoase
pot mbrca un aspect nodular pseudometastatic sau cel
mai frecvent difuz infiltrativ.
Ecografic, nodulii limfomatoi sunt hipoecogeni, putnd
simula metastaze, un CHC multilocular sau microabcese. Forma infiltrativ se prezint sub form de benzi
hiperecogene dispuse periportal.99
CT. Formele nodulare se prezint la examenul spontan
sub forma de leziuni hipodense rotunde ce se terg dup
administrarea contrastului i.v. Calcificrile sunt rar
ntlnite. n formele difuz infiltrative densitatea spontan
a parenchimului hepatic nu este modificat; hepatomegalia apare intr-o proporie de pn la 46%.100 CT cu
contrast i.v. poate evidenia un aspect heterogen ptat
al ficatului, secundar tulburrilor de perfuzie. Uneori pot
fi evideniate imagini hipodense periportale vizibile
postcontrast ce corespund unei infiltraii limfomatoase la
acest nivel.
IRM. Leziunile focale apar sub form de noduli n
hiposemnal T1 i n discret hipersemnal T2. Examinarea
dinamic cu contrast paramagnetic arat o ncrcare
tardiv omogen.
5.2.3.2. Angiosarcomul
Angiosarcomul este o tumor rar, de tip nodular, cu
contururi anfractuoase i topografie periferic. Nu are
semne imagistice specifice.
Fig.43 Colangiocarcinom central.

a) Colangio-RM cu TE scurt: dilataie de arbore biliar
intrahepatic prin obstrucie hilar tumoral infiltrativ;
b) Colangio -RM cu TE lung: dilataie de arbore biliar
intrahepatic prin obstrucie hilar tumoral infiltrativ.
biliar scleroatrofic. Extensia se face rapid spre hil,
spre pediculul hepatic i n parenchimul hepatic din
segmentele V i IV. Uneori sunt prezente adenopatii
regionale de pedicul hepatic i peripancreatice.100,123
5.2.3.3. Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE)

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) este o tumor
mezenchimatoas rar, multinodular, cu topografie
periferic dnd un aspect neregulat boselat al suprafeii
hepatice. Diametrul nodulilor variaz ntre 1 i 10 cm.
Odat cu progresia tumorii, nodulii conflueaz i determin retracie capsular secundar componentei fibroase, n timp ce segmentele hepatice neafectate de
tumor se hipertrofiaz compensator.98
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
localizarea tumorii la periferia ficatului, calcificrile
intratumorale, modificrile de contur hepatic (retracie
capsular), invazia ramurilor portale i a venelor
hepatice, aspect concentric intratumoral, tendin la
confluarea nodulilor ntr-o mas unic.
239
10
5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE

5.3.1. Metastazele hepatice
Metastazele hepatice reprezint cele mai frecvente
tumori maligne ale ficatului.100
Ecografia este o metod de diagnostic foarte sensibil
(ntre 57-92%) pentru toate leziunile secundare cu
dimensiuni de peste 2 cm. Pentru leziunile sub 1 cm
sensibilitatea ecografiei scade sub 20%. n 60% din cazuri
metastazele sunt hiperecogene cu halou periferic
hipoecogen datorit parenchimului hepatic sntos
comprimat (Fig.44). n 20% din cazuri metastazele sunt
hipoecogene iar n restul de 20% din cazuri prezint un
aspect n cocard. n localizrile periferice metastazele
deformeaz contururile hepatice ce devin boselate, iar n
localizrile profunde amprenteaz structurile venoase
portale i venele hepatice ducnd n unele cazuri la
dilataie segmentar de ci biliare intrahepatice. Ecografia
intraoperatorie reprezint standardul de aur, sensibilitatea
ajungnd la 95% pentru leziunile mai mari de 2 cm.105
CT reprezint metoda cea mai sensibil de diagnostic
curent al determinrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprins ntre 65 i 90% dependent de pacient i
de tipul tumorii primare i o specificitate de 81-98%).105
Examenul CT face un bilan complet al topografiei
metastazelor la nivelul parenchimului hepatic, n spaiul
extraperitoneal, la nivelul celorlalte viscere abdominale,
intratoracic sau la nivelul sistemului nervos. Specificitatea CT scade n cazul metastazelor cu dimensiuni
mai mici de 1 cm, neexistnd posibilitatea diferenierii
ntre metastaz, chist sau un mic hemangiom.
Semiologia CT a metastazelor hepatice variaz
funcie de natura lor. Fr injectare, marea majoritate
Fig.44 Metastaze hepatice

Ecografie hepatic: noduli izo-/hiperecogeni cu halou
periferic hipoecogen.
240
Fig.45 CT cu contrast: mas tumoral, hipofixant corporeal

pancreatic ce invadeaz trunchiul celiac i determinri
secundare hepatice, hipocaptante.
sunt hipodense, unele izodense. Anumite metastaze pot
fi calcificate, precum cele din: cancerul colorectal,
gastric, renal, melanom, gastrinom (calcificri n spi de
roat), sn, ovar chistadenocarcinom. Metastazele chistice pot aprea secundar: leiomiosarcoamelor digestive,
tumorilor carcinoide, colice sau celor ovariene.100
Dup injectare, n timp portal, cea mai mare parte
a metastazelor sunt hipovascularizate aprnd hipodense fa de parenchimul hepatic (Fig.45). Un caz
particular l constituie metastazele hipervascularizate ce
sunt ntlnite n mod curent n tumorile neuroendocrine
i mai rar n sarcoame, n anumite tipuri de cancer renal,
n melanoame, n tumorile carcinoide.
Sensibilitatea CT spiral variaz ntre 80 i 85% cu
o specificitate de 85%.100,113
IRM, permite o caracterizare superioar a aspectului, a
numrului i a topografiei metastazelor. n majoritatea
cazurilor, metastazele sunt n hiposemnal T1, hipersemnal T2101 (Fig.46,47). Conturul poate fi regulat sau
neregulat, iar forma rotund sau ovalar. Hemoragia
inclus poate duce la apariia hipersemnalului n ponderaie T1. Necroza de coagulare (metastazele colorectale), calcificrile i esutul fibrotic determin scderea
semnalului n ponderaie T2. Producia de mucin duce
la apariia unui hipersemnal T1. La fel ca n CT, n IRM
metastazele sunt mai bine detectate n faz portal,
prezentndu-se ca leziuni hipovascularizate. Metastazele cu component important necrotic (necroz de
lichefacie) pot aprea sub forma unor leziuni chistice. Un
inel periferic de hipersemnal T1 poate apare n faz
portal sau n faz tardiv. Metastazele hipervascularizate pot mima aspectele ntlnite n hemangioame.
Melanina apare hiperintens n T1 datorit proprietilor
10

IRM coronal T1: macronoduli tumorali cu periferia n
hiposemnal T1 i centru necrotic (n antecedente neoplasm de
colon operat).

IRM axial T2: macronoduli tumorali cu periferia n discret
hiposemnal T2 i centru necrotic (n antecedente neoplasm de
colon operat).
sale paramagnetice. Explorarea n mod dinamic arat o
ncrcare inelar, nodular sau de tip neregulat n faz
precoce cu splare n faz tardiv, ceea ce permite
diferenierea lor fa de hemangioame. Sensibilitatea i
specificitatea IRM este egal sau discret mai mare dect
cea a CT spiral. Utilizarea contrastului specific SPIO
amelioreaz specificitatea ce poate ajunge la 99%.105
5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice n bilanul

leziunilor focale maligne hepatice
Ecografia constituie actualmente metoda de prim
intenie n diagnosticul leziunilor focale hepatice.113 Cu
toate acestea trebuie s inem cont de o serie de limite.
Rata de detecie a CHC depinde de:
1. dimensiunea acestuia. Un diametru axial mai
mare de 2 cm duce la o rat de detecie
cuprins ntre 46 i 95%. n CHC mai mici de 1
cm ecografia prezint o rat de detecie ce
variaz ntre 13 i 37%.
2. localizarea tumorii. Detecia ecografic este cu
10% mai mare n localizrile tumorale la nivelul
segmentelor anterioare din LD n comparaie cu
segmentele posterioare sau n cele laterale din
LS.
3. aspectul tumorii nodular sau infiltrativ difuz i
de gradul de ecogenitate. n leziunile de tip
infiltrativ sensibilitatea ecografiei este sczut
fiind cuprins ntre 58 i 68%.
4. rezoluia n contrast dependent de tipul de
transductor utilizat, de frecven i focalizarea
fasciculului de US.
5. experiena operatorului: rata de detecie ajunge
la 80-92% pentru operatorii experimentai.
6. nodulii satelii CHC sunt subestimai, ecografia
avnd o sensibilitate de 45% fa de CT cu
contrast cu o Sb de 58%, arteriografie cu
substracie digital o Sb de 67% i portografia
arterial CT cu o Sb de 85%.
Cuplarea examinrii ecografice clasice 2D cu
examinarea Doppler (pulsat, color i/sau power) permite
creterea sensibilitii la 70-75% n diferenierea leziunilor tumorale maligne de cele benigne.
n studiile publicate, sensibilitatea n detecia CHC
cu diametru mai mic de 3 cm variaz n limite largi
funcie de metoda imagistic utilizat n completarea
ecografiei:
46-84% pentru CT secvenial
71-96% pentru CT cu contrast iodat
89-97% pentru CT spiral bi sau trifazic
61-81% pentru arteriografie hepatic
71-96% pentru portografia arterial CT
94-98% pentru ecografie intraoperatorie.
IRM prezint o Sb egal sau discret superioar
CT spiral.
Chiar dac ecografia convenional prezint o
sensibilitate mai mic dect examenul CT spiral sau IRM,
ea rmne metoda de screening n CHC, bilanul complet
preoperator realizndu-se fie prin CT spiral sau IRM ce
prezint acurateea diagnostic cea mai mare.109 Actualmente IRM cu contrast specific celulelor sistemului reticu-
241
10
nistrarea intravenoas, aproape 85% din doza de SPIO

(Small Particle Iron Oxid) este preluat de ctre celulele
Kupffer. Particulele de dimensiuni mai mari sunt preluate
mai rapid dect cele de dimensiuni mai mici, ce persist
n vase mai mult timp inducnd o caracteristic de tip
blood-pool. Datorit proprietilor superparamagnetice ale
oxidului de fier se produce o reducere a timpului de
relaxare T2 ce asociaz distorsiuni ale cmpurilor
magnetice locale, ambele efecte fiind pronunate dup
fagocitarea i compartimentarea SPIO n celulele Kupffer.
Aceste fenomene determin, n parenchimul hepatic
normal i n tumorile benigne, scderea semnificativ a
semnalului n ponderaie T2 i T2 EG (la 10 minute de la
injectarea iv) i ntr-o msur mai mic n ponderaie T1.
Tumorile benigne ce conin celule Kupffer prezint
o scdere a semnalului intrinsec n T2 postadministrare
de SPIO (Fig.48a,b,c), n timp ce tumorile maligne
primitive slab difereniate (Fig.49a,b) i metastazele
neconinnd celule Kupffer rmn cu semnal nemodifi-
Fig.48 Hemangiom
a) IRM axial T2 nativ: leziune hepatic, net delimitat, n
hipersemnal T2 omogen;
b) IRM aial T2 postResovist: scderea intensitii semnalului
intralezional datorit efectului de blood pool al Resovistului;
c) IRM coonal T1 postResovist tardiv: persistena contrastului
intralezional.
loendotelial (SPIO) permite detecia i caracterizarea superioar a leziunilor tumorale hepatice primitive i secundare fiind ideal pentru diferenierea leziunilor benigne de
cele maligne ct i pentru identificarea sau excluderea
leziunilor hepatice multifocale.131,132,133 Dup admi-
242
Fig.49 Hepatoblastom
a) IRM axial T2 nativ: mas voluminoas polilobat ce ocup
lobul stng hepatic i se extinde n lobul drept cu contururi
terse n izo/ hipersemnal T2;
b) IRM axial T2 post Resovist: masa tumoral devine n
hipersemnal intens heterogen T2; se delimiteaz net limita
dintre parenchimul hepatic indemn n hiposemnal accentuat i
tumor.
10
Tabelul 1 Caracterizarea i diferenierea leziunilor tumorale hepatice postadministrare de SPIO.

Secven
Hemangiom
Hiperplazie
nodular
focal
Adenom
hepatic
Carcinom
hepatocelular
Colangio
carcinom
Metastaze
T2 nativ
Hipersemnal
T2
postSPIO
Izo/discret
hipersemnal
Variabil
Heterogen
Hipersemnal
heterogen
Izo/
Hipersemnal
Hipersemnal
moderat
Scderea
semnalului
Scderea
semnalului
Scderea
semnalului
Hipersemnal
Hipersemnal
Hipersemnal
cat T2 sau chiar i intensific semnalul postadministrare

de SPIO (Fig.50 a,b).
Cele mai recente studii IRM efectuate, au
demonstrat beneficiul diagnostic ce rezult din cuplarea
contrastului specific celulelor Kupffer cu cel extracelular,
n detecia i caracterizarea leziunilor maligne hepatice,
n spe a hepatocarcinomului precum i n evaluarea
leziunilor focale cu dimensiuni mai mici de 1 cm,133 sensibilitatea IRM n aceste cazuri fiind superpozabil sau
chiar superioar ecografiei intraoperatorii iar specificitatea superioar n caracterizarea substratului tumoral.135
Fig.50 Metastaze hepatice i vertebrale

a) IRM axial T2 nativ: multiplii noduli n hipersemnal T2
distribuii n ntreg parenchimul hepatic;
b) RM axial postResovist: accentuarea hipersemnalului la
nivelul leziunilor nodulare hepatice (absena celulelor
Kupffer) i evidenierea de leziuni nodulare vertebrale.
6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI I

A CILOR BILIARE
Tratamentul eficient al tumorilor hepatice este condiionat
de depistarea i diagnosticarea imagistic corect a leziunilor. Diagnosticul imagistic este de regul fcut preoperator, dar poate fi completat de o etap intraoperatorie.
Depistarea preoperatorie a leziunilor focale hepatice este n strns legatur cu mrimea leziunii, localizarea ei, tipul tumoral (structura) dar i cu investigaia
imagistic aleas. Sensibilitatea n detectarea leziunilor
focalizate hepatice cu diametrul sub 3 cm este variabil,
pornind de la 46 - 84% n CT convenional, 61 - 81% n
angiografie i ajungnd la 86 - 91% n arterio-portografia
CT.136,137,138 Metoda diagnostic cu rata cea mai mare de
succes este considerat ecografia intraoperatorie (EIO)
cu sensibilitatea de 94 - 96%.137,139
Noile tehnici computer tomografice cum ar fi CT
spiral bi- sau trifazic au o sensibilitate crescut (85%) n
detectarea nodulilor sub 2 cm.139,140 n plus, recent s-au
raportat corelaii ntre gradul de vascularizaie arterial i
gradul de malignitate tumoral. Sensibilitatea tehnicilor
RM este echivalent cu aceea a CT spiral. ns, n ciuda
mbuntirilor substaniale ale tehnicilor CT i RM,
depistarea nodulilor sub 2 cm rmne o important
provocare. Folosind arterioportografia CT, sensibilitatea
n depistarea leziunilor hepatice ajunge la 90%, cu valori
de 61-79% pentru leziuni sub 1 cm.141,142 Cu toate
acestea arterio-portografia CT are o rat crescut de
diagnostice fals pozitive (arii de steatoz, noduli
regenerativi din ciroz sau zone de hipoperfuzie portal).
Metoda diagnostic cu randamentul cel mai bun
n depistarea leziunilor hepatice este considerat ecografia intraoperatorie (gold-standard), cu sensibilitatea
de 94 96%.143,144 Majoritatea leziunilor detectate prin
ecografia intraoperatorie (EIO), i care nu au fost
evideniate prin examenele preoperatorii sunt mai mici
de 1 cm. EIO a putut evidenia leziuni chistice de cca.
1-3 mm i leziuni solide de 3-5 mm,145,146 ceea ce ar
putea reprezenta limita de rezoluie a metodei (Fig.51).
Din aceste motive, n diagnosticul de precizie al
neoplaziilor hepatice, ecografia intraoperatorie devine o
243
10
Fig.51 Metastaze colorectale nedetectate prin examenele

imagistice preoperatorii i nici palpator: leziuni milimetrice
hiperecogene vizibile numai cu ajutorul EIO.
tehnic indispensabil chirurgului pentru confirmarea
informaiilor imagistice preoperatorii, ct i pentru
obinerea unor eventuale noi informaii ce pot modifica
strategia operatorie.
Examinarea ecografic intraoperatorie a ficatului
se realizeaz prin scanarea sistematic a ntregului
parenchim hepatic, prin seciuni transversale de la
stnga la dreapta.
Durata unei EIO hepatice este n medie de cca.
5-10 minute, n funcie de experiena ecografistului. Este
de dorit ca transductorii utilizai intraoperator s poata fi

sterilizai nainte de a fi folosii n operaie. O alternativ
const n utilizarea sacilor de plastic sterili precedat de
imersia transductorului timp de 30 minute n Cidex, metod
utilizat n Clinica de Chirurgie a Institutului Fundeni.
Asigurarea transmisiei ultrasunetelor se realizeaz cu un
gel steril interpus ntre transductor i sacul de plastic.
Sondele folosite pot fi de tip linear sau convex, dar
pentru realizarea unei examinri complete a ntregului
parenchim hepatic se recomand o configuraie de tip
special, denumit, n literatura de specialitate, SIDE FIRE.
Utiliznd acest tip de sond, se obine penetrarea
complet a ficatului dinspre anterior spre posterior, chiar
i n cazul lobului drept, unde trebuie vizualizai aprox.
12 cm de esut. Examinarea ficatului se realizeaz cu un
transductor de 5 MHz.O sond cu frecvena mai mare (7
MHz) permite explorarea a cca. 6 cm de esut, ceea ce
conduce la necesitatea unei rescanri a ficatului, dinspre
profunzime spre suprafa. Astfel, crete timpul de
examinare ct i dificultatea executrii EIO.
Indicaiile ecografiei intraoperatorii hepatice sunt
numeroase:
Caracterizarea anatomiei hepatice, lobare sau
segmentare, precum si punerea n eviden a
vascularizaiei normale sau aberante.
Stabilirea cu precizie a numarului i a localizrii
tumorilor hepatice primare sau metastatice
(aprox. 30% mai multe leziuni detectate, n comparaie cu examinrile preoperatorii) (Fig.52);
Aprecierea raporturilor tumorale cu vasele intra-
VSHM
Fig.52 Noduli metastatici hipoecogeni

milimetrici nedetectai prin explorrile
preoperatorii.
244
Fig.53 CHC - imagine nodular hipoecogen ce amprenteaz i deformeaz

VSH medie. Intervenie chirurgical:
hepatectomie dreapt extins.
Fig.54 Mic imagine ecogen n

lumenul VSH (tromb) la un pacient cu
CHC.
10
Fig.55 Colecie hipoecogen (abces) de segment V hepatic evacuat sub ghidaj ecografic intraoperator
a) colecie hipoecogen intrahepatic;
b) se vizualizeaz acul de puncie n interiorul coleciei;
c) aspect post-evacuare (se vizualizeaz cmaa abcesului (hiperecogen).
hepatice, precum i ecoghidarea planurilor de

seciune (Fig.53);
n cazul pacienilor cu tumori hepatice primitive, n
particular hepatocarcinomul celular, EIO detecteaz invazia sistemului venos portal sau a venelor
suprahepatice. Prezena trombilor tumorali n sistemul venos hepatic este un factor de prognostic
grav, in special n cazul n care trombul se extinde
spre VCI sau chiar spre atriul drept (Fig.54)
Ghidarea n timp real, n vederea biopsierii tumorilor solide i aspirarea coleciilor fluide (chiste,
abcese intrahepatice) (Fig.55)
Diseminrile metastatice n ganglionii pediculului
hepatic, peripancreatici sau n grupul ganglionar
celiac reprezint un criteriu de inoperabilitate al
pacienilor cu tumori hepatice. Evaluarea acestor
zone prin EIO, precum i ecoghidarea punciilor
ganglionare pot stabili natura leziunilor (inflamatorie/diseminare metastatic) (Fig.56)
Examinarea EIO a colecistului nu se efectueaz de
rutin. Totui, n rarele ocazii, cnd imaginile preoperatorii nu au fost satisfctoare, EIO poate fi
realizat rapid, i demonstreaz eficace cholelitiaza i, n mod particular, microlitiaza. Ocazional EIO
poate fi, de asemenea, folositoare n evaluarea
pacienilor cu carcinom vezicular, n vederea aprecierii extensiei tumorale n parenchimul hepatic,
stabilind planul de rezecie. n acelai timp, poate
evidenia diseminrile metastatice la distana n parenchimul hepatic sau invazia ganglionar, putnd
fi astfel evitat o operaie major, n cazul unui

pacient inoperabil.
Leziunile obstructive benigne sau maligne ale
cilor biliare pot fi, de asemenea, evaluate prin
EIO, care are ca scop, n acest caz, stabilirea
extensiei obstruciei i alegerea tipului de by-pass
biliar. n formele infiltrativ-stenozante ale colangiocarcinoamelor este dificil de stabilit extensia procesului tumoral, chiar i cu ajutorul EIO. Celelalte
forme de colangiocarcinom i leziunile de tip papilom sunt de obicei bine vizualizate. n cazul pacienilor cu tumori Klatskin extensive, ocazional se
Fig.56 Adenopatie n hilul hepatic la un pacient cu

colangiocarcinom hepatic.
245
10
Fig.57 Studiu Doppler intraoperator - aspect normal

a) artera hepatic;
b) vena port;
c) vena suprahepatic.
a)
b)
scaneaz parenchimul hepatic pentru identificarea

unor ci biliare intrahepatice dilatate ce se preteaz
pentru realizarea anastomozei hepatico-jejunale.
n transplantul hepatic ecografia Doppler intra - i
postoperatorie este util n diagnosticarea precoce a tulburrilor de hemodinamic n circulaia
graftului. Mai mult, ecografia Doppler intraoperatorie apreciaz n mod obiectiv starea anastomo-
246
Fig 58. Metastaze colonice

ablaie prin metoda de coagulare i
necroz local ce utilizeaz undele
de radiofrecven: ecoghidare
ultrasonografica) imagine liniar hiperecogen n
interiorul nodulului reprezentnd
vrful acului;
b) n urma aciunii undelor de
radiofrecven nodulul devine
intens hiperecogen cu con de
umbr posterior.
zelor vasculare contribuind n acest mod la reducerea incidenei complicaiilor vasculare post
transplant.(Fig.57)
Noile tehnici de ablaie tumoral (crioablaia,
termoablaia) se bazeaz pe reperarea ultrasonografic a leziunilor, concomitent realizndu-se
monitorizarea n timp real a procesului de distrucie tumoral (Fig.58,59);
10
a)
b)
c)
Fig 59. Hepatom grefat pe ficat cirotic termoablaie prin intermediul microundelor;
a) se vizualizeaz acul n interiorul nodulului;
b,c) formaiunea tumoral ii schimb aspectul devenind neomogen cu centrul intens hiperecogen.
n concluzie, EIO ofer un ajutor important n stabilirea strategiei intraoperatorii din cel puin dou motive:
detectarea leziunilor foarte mici care au scpat
tehnicilor preoperatorii.
precizarea anatomiei vasculare hepatice, n vederea unei rezecii sigure i a prezervrii unei cantiti suficiente de parenchim hepatic.
7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC

Imagistica medical este esenial n transplantul hepatic,
intervenind att n stabilirea indicaiilor de transplant, n efectuarea bilanului pretransplant precum i n monitorizarea pacienilor post transplant.147 Metodele utilizate sunt:
ultrasonografia
CT abdominal angio CT
IRM hepatic, colangio-IRM i angio-IRM
colangiografia percutanat sau/i ERCP
angiografia
biopsia hepatic
La metodele diagnostice se adaug metodele de
terapie intervenional a complicaiilor drenaj de colecii, dilatri i protezri de stenoze biliare i vasculare,
tratamentul percutanat al recidivelor tumorale, etc.
7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT
imagistice este stabilirea anatomiei vasculare, cuantificarea modificrilor hepatice, determinarea volumului
hepatic, identificare elementelor de HTP i determinarea
existenei unor afeciuni maligne intra sau extrahepatice.
Protocolul de examinare imagistic const n:
1. Ecografie abdominal i Doppler hepatic
2. Radiografie pulmonar incidena posteroanterioar i profil
3. CT dublu-spiral cu reconstrucii 3D i planning
de rezecie hepatic virtual
4. Colangio-IRM i angio-IRM (ARM) cu mapping
vascular 3D i/sau arteriografie n cazuri
selectate
Se studiaz:
1. vascularizaia - arterial, sistemul port, venele
hepatice, VCI; circulaia colateral din HTP
2. arborele biliar
3. parenchimul hepatic i leziunile intraparenchimatoase, volumul hepatic
4. patologia asociat - ascit, splenomegalie,
adenopatii, etc.
Un bilan imagistic competent ofer chirurgului un
tablou complet nu numai al afectrii hepatice dar i al
anatomiei vasculare i biliare cu variante anatomice, al
anatomiei hepatice cu segmentaie, precum i o evaluare exact a volumului hepatic, toate acestea reprezentnd elemente pentru un planning chirurgical virtual,
indispensabil n cazul transplantului cu donator viu.148,149
Evaluarea pre-transplant este complex i presupune

interferene multidisciplinare. Obiectivul major al evalurii
247
10
7.1.1. Ultrasonografia
Examinarea ecografic este centrat pe elementele
anatomice, evaluarea parenchimului hepatic i aprecierea gradului de HTP:150,151
1. identificarea venei porte i ramurilor sale, cu
evaluarea calibrului, spectrului i vitezelor de
circulaie i excluderea unei tromboze portale
care poate constitui un inconvenient tehnic
chirurgical (Fig.60);
2. identificarea variantelor de arter hepatic;
3. identificarea VCI;
4. identificarea colateralelor porto-sistemice
dac sunt voluminoase i neligaturate, posttransplant acestea vor avea un efect de furt
sanguin asupra grefonului;
5. evaluarea parenchimului hepatic dimensiuni,
structur, leziuni
6. determinarea gradului de ascit, msurarea
splinei
Ecografia practicat intraoperator permite n cazul
transplantului cu donator viu identificarea structurilor
vasculare de reper n vederea prelevrii. Practicat
imediat dup montajul chirurgical, evalueaz reluarea
fluxului normal n structurile vasculare i arat reuita
tehnic a interveniei, reprezentnd i un reper pentru
monitorizarea ulterioar.152
7.1.2. CT
Achiziia este spiral cu administrarea de substan de
contrast n bolus rapid i achiziie n faz arterial,
venoas i tardiv. Examinarea CT face cea mai bun
evaluare a parenchimului hepatic i a eventualelor
leziuni parenchimatoase, i este cert mai sensibil dect
ecografia n evaluarea HTP.153,154
Examinarea CT bifazic exclude existena unor
leziuni focalizate (CHC, colangiocarcinom) asociate
afeciunii hepatice care a dus la necesitatea transplantului.
Reconstruciile MIP i 3D dau o hart anatomic
exact a structurilor vasculare i apreciaz volumul
hepatic.155 n cazul transplantului cu donator viu, aceast
explorare este obligatorie i deosebit de important att
pentru donator ct i pentru primitor. Evaluarea corect a
volumului hepatic transplantat i a celui restant evit
apariia unor complicaii postoperatorii grave i de importan vital, cum este insuficiena hepatic. (Fig.61)156,157
Existena de variante anatomice la donator complic intervenia chirurgical. Cunoaterea lor permite
elaborarea unui plan adecvat de reconstrucie arterial
i venoas. Exist cteva anomalii vasculare care pot
influena decizia chirurgical i tipul reconstruciei
vasculare i acestea trebuie detectate imagistic.147,158
248
Fig.60 Ecografie Doppler - tromboz de ven port (VP) i

existena unui cavernom portal (sgei).
Tromboza de ven port. Dei iniial acesta
reprezenta o contraindicaie de transplant, actualele
tehnici de tratament au nlturat aceast problem.
Cuantificarea imagistic exact a ntinderii trombozei
decide tipul de anastomoz venoas. n trombozele
ntinse este necesar o reconstrucie portal utiliznd un
grefon din vena iliac a donatorului. Dac tromboza este
scurt anastomoza poate fi cea obinuit.
Stenoza de trunchi celiac. Prezena unei stenoze de
trunchi celiac este esenial pentru ficatul transplantat,
artera hepatic fiind singura surs de snge arterial
responsabil de vascularizaia arborelui biliar. Existena
unui ligament arcuat poate determina o ischemie cronic a
grefonului sau poate determina tromboza arterei hepatice
cu toate complicaiile asociate, inclusiv pierderea grefonu-
Fig.61 Volumetrie hepatic CT. Se evideniaz dou sectoare

V1 i V2 a cror volum va fi determinat separat.
10
lui. Diagnosticul este imagistic ecografic i ARM. Cunoaterea acestei anomalii face posibil fie tratarea
chirurgical a stenozei, fie utilizarea unui grefon iliac de
interpoziie aorto-hepatic.
Arterele hepatice mici. O arter cu un calibru de
sub 3 mm diametru nu va putea asigura un flux sanguin
suficient fcnd necesar interpoziia unui grefon aortohepatic.
Anevrismele de arter splenic. Creterea presiunii n artera splenic secundar cirozei hepatice i HTP
asociate, determin dilatarea i alungirea arterei splenice cu apariia de anevrisme arteriale. Interesul cunoaterii acestora este legat de riscul lor crescut de rupere n
perioada post-transplant.
Artera hepatic comun cu origine n AMS.
Existena acestei variante anatomice, cu o arter situat
profund fa de vena port va schimba secvenialitatea
anastomozelor portal i arterial.
Fig.62 Angio-IRM. Variant anatomic de ramificaie a venei

porte (sgeat) cu trei ramuri principale (cap de sgeat)
(Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard
Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
7.1.3. ARM
Un examen IRM poate fi necesar n cazul existenei unor
leziuni intraparenchimatoase a cror etiologie este incert ecografic i CT. Examinarea ARM este deosebit de
util n obinerea mappingului vascular. (Fig.62,63)159,160
7.1.4. Arteriografia
Arteriografia diagnostic a fost practic nlocuit de
reconstruciile 3D pe achiziii CT i ARM. Arteriografia se
va practica doar la pacieni selectai n cazul n care
exist variante anatomice ce nu pot fi bune cuantificate
CT sau ARM.161
7.1.5. Biopsia hepatic
Biopsia este obligatorie pentru evaluarea histopatologic a afeciunii hepatice. La aceasta se adaug
puncii citologice sau bioptice intite n cazul existenei
unor leziuni intraparenchimatoase focalizate.
7.1.6. Terapie radio-intervenional
n unele cazuri, n ateptarea apariiei unui grefon,
metodele de terapie intervenional pot ncetini evoluia
unei afeciuni hepatice i pregti terenul n vederea
transplantului de exemplu tratamentul unui hepatocarcinom grefat pe ciroz.
7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT

Urmrirea pacienilor cu evoluie normal se face
ecografic n zilele 1, 3, 7 i 21, iar ulterior la o lun, la 4
luni, la 1 an, etc. Se monitorizeaz toate structurile
vasculare i parenchimul hepatic. Este esenial pentru
Fig.63 Angio-IRM. Variant anatomic de vene hepatice, cu

existena unui trunchi comun (asterisc) pentru vena hepatic
medie i mai multe vene hepatice stngi (capete de sgeat)
imagist s cunoasc tipul de montaj chirurgical practicat,
mai ales cnd este vorba de anastomoze atipice.
La 10-12 zile se face controlul colangiografic al
anastomozei biliare pe tubul T lsat n calea biliar.
Acest tub se poate lsa pe loc, clampat, pentru 2-3 luni
pentru a evalua eventualele pierderi biliare la nivelul
anastomozei.
La 4 luni sunt necesare o radiografie de bazin i
de coloan lombar pentru aprecierea efectului corticoterapiei cronice.
Imagistic se pot diagnostica i monitoriza modificrile post-transplant i se pot trata intervenional o par-
249
10
te din complicaii obstrucii biliare, hemoragii, abcese,

recidive tumorale.
7.2.1. Ecografia
Se face sistematic post-operator, de cteva ori n prima
sptmn sau de cte ori se suspecteaz o complicaie. Examinarea este adesea dificil datorit bandajelor,
a plgii deschise sau a drenurilor i suturilor. Explorarea
este obligatoriu i Doppler (pulsat, color i power).151,162
Se examineaz:
1. parenchimul hepatic pentru detectarea de
leziuni focale sau difuze,
2. sistemul biliar intra i extrahepatic detectarea
de obstrucii, sludge, calculi
3. toate pediculele vasculare i zonele de sutur
arterele intra i extrahepatice, vena port, VH i
VCI - cu analiza spectral
4. regiunea adiacent cu recesuri perihepatice,
anuri parieto-colice, pelvis.
Toate structurile vasculare analizate trebuie s fie
permeabile, chiar dac iniial spectrul poate fi diferit de
cel obinuit (Fig.64,65).
Uneori, mai ales n primele zile postoperator,
precum i datorit variantelor anatomice i chirurgicale,
artera hepatic este dificil de vizualizat pe traiect, fiind
analizabile doar ramurile intrahepatice.163 Lipsa de
identificare ecografic face necesar examinarea CT i
eventual arteriografia.
Elementele venoase nu pun de obicei probleme
de detectare.
Cea mai obinuit modificare parenchimatoas
hepatic este hiperecogenitatea periportal, secundar
edemului periportal.
Existena unei aerobilii este normal n cazul unei
anastomoze bilio-digestive. Detectarea unui mic
revrsat perihepatic, a unui hematom postoperator sau
pleurezia dreapt sunt considerate normale.
7.2.2. CT
Este indicat doar dac examinarea ecografic ridic
problema unei complicaii sau dac evoluia clinic este n
discordan cu datele ecografice. inndu-se cont de modificrile majore de funcie hepatic i renal frecvente la
grefai, injectarea de produs de contrast nu trebuie fcut
dect n caz de necesitate absolut. Densitatea ficatului
trebuie s fie normal i omogen nainte i dup injectarea de contrast. Hipodensitatea periportal i pericav
este normal i se datoreaz stazei limfatice.147,164
7.2.3. Arteriografia
Se efectueaz imediat ce ecografia Doppler a identificat
complicaii vasculare de tip tromboz sau stenoz.
250
Fig.64 Ziua 7 post-transplant hepatic ecografie Doppler.

Flux arterial cu spectru normal. Flux portal accelerat normal
postoperator.
Fig.65 Anastomoza cavo-cav, piggyback technique, cu

anastomoz termino-lateral ntre partea posterioar a cavei
retrohepatice a grefonului (VCId) i faa anterioar a venei
cave a receptorului (VCIr).
Radiologul trebuie s cunoasc montajul chirurgical
efectuat. Se cateterizeaz selectiv artera de origine a
grefonului i n funcie de complicaie poate fi iniiat o
terapie intit fibrinoliz, dilatare, etc.
7.2.4. Colangiografia
Se face sistematic prin injectare n tubul de dren biliar, mai
ales n cazul n care exist colestaz inexplicabil. Este necesar o acoperire antibiotic pentru a evita o angiocolit.
Dac nu exist tub biliar se face colangiografie
percutanat dac anastomoza este coledoco-jejunal
sau colangiografie retrograd dac anastomoza este
coledoco-coledocian. Colangiografia poate fi nlocuit
de colangio-IRM.165
La pacienii cu coledoco-jejunostom, cile bilare
10
trebuie s fie complet colabate deoarece nu exist

sfincter, iar canalul biliar comun nu trebuie s msoare
mai mult de 4 mm. Transplantaii cu anastomoz
termino-terminal au drenaj normal.
Este important de subliniat c arborele biliar al
donatorului primete snge din artera hepatic i n
cazul unei obstrucii arteriale acesta sufer modificri
ischemice, cu apariia de stenoze sau pierderi biliare.
Existena unei dilataii de canal hepatic poate fi secundar unei stenoze post-ischemice sau a unei disfuncii
de sfincter Oddi, relativ frecvent la transplantai i care
se trateaz cu succes prin sfincterotomia endoscopic.
7.3. IMAGISTICA COMPLICAIILOR

Complicaiile post-transplant pot fi multiple i cu implicaii de gravitate diferit asupra evoluiei ulterioare. Cele
mai importante sunt reprezentate de rejetul grefonului,
de complicaii ale sistemului biliar i de complicaiile
vasculare.
7.3.1. Rejetul grefonului
Diagnosticul de rejet este de excludere, dup eliminarea
altor complicaii chirurgicale de tip biliar sau vascular i
se pune numai bioptic.
Rejetul poate fi hiperacut, acut sau cronic. Imagistica nu are criterii absolute de diagnostic al rejetului fiind
util de fapt n diagnosticul diferenial cu anomaliile
hepatice secundare obstruciei vasculare.
Rejetul cronic este un fenomen semnalat umoral
i confirmat bioptic.166
Modificrile imagistice pot fi sugestive dar nu
reprezint elemente de mare specificitate pentru diagnosticul de rejet i nici factori de predicie:
1. modificarea fluxului arterial - spectru arterial de
nalt rezisten
2. scderea sau dispariia periodicitii spectrale a
venelor hepatice
3. modificarea CT a regiunii periportale - apariia
unui inel periportal hipodens.
7.3.2. Modificri parenchimatoase hepatice
Modificrile parenchimatoase pot fi difuze sau focalizate.
Compromiterea fluxului n artera hepatic prin
stenoz, tromboz sau rejet cronic poate duce la infarcte
segmentare sau subsegmentare apariia ecografic
variaz n funcie de vechimea leziunii de la zone
hipoecogene la hipoecogene.
Un segment hepatic ischemic sau infarctizat se
poate suprainfecta sau abceda n funcie de coninutul
su, aspectul poate fi transonic sau ecogen cu bule de
gaz, sau hiperecogen.

ntr-o tromboz arterial cronic o colecie
intrahepatic neregulat delimitat poate fi o pierdere de
bil secundar leziunii ischemice a arborelui biliar.
Datorit imunosupresiei pacienii pot dezvolta un
sindrom limfom-like PTLD (post-transplantation
lymphoproliferative disorder). Aspectul su imagistic
este asemntor cu cel al limfoamelor non-Hodgkin cu
leziuni infiltrative hepatice - majoritatea leziunilor n
acest caz sunt hipoecogene.167
Pacienii transplantai care prezentau pretransplant
CHC, colangiocarcinom sau metastaze i la care se
evideniaz leziuni focalizate pot fi suspectai de recidive.
Administrarea cronic de steroizi poate duce la
infiltrarea gras a ficatului cu distribuie focal sau difuz
vizibil ecografic i CT.
7.3.3. Colecii perihepatice
Coleciile perihepatice sunt cele mai frecvente
complicaii postoperatorii i pot fi hematoame, seroame,
sau ascit. Bilioamele i abcesele sunt mult mai rare dar
i mult mai semnificative clinic. Prezena septurilor sau
modificrile ecogenitii lezionale nu ajut la stabilirea
tipului de colecie, necesitnd o corelare cu datele
clinice, de laborator i CT.
O colecie situat n vecintatea venei porte trebuie examinat Doppler pentru a exclude o complicaie
vascular de tip pseudoanevrism. O colecie care crete
n dimensiuni rapid, imediat postoperator trebuie considerat ca o sngerare activ, care se investigheaz CT
i se poate trata pe cale arterial.
O colecie transonic, rotund poate reprezenta
un limfocel sau un biliom.
n cazul n care coleciile sunt mari i compresive
pot compromite perfuzia organului i necesit drenaj
percutanat.151
7.3.4. Complicaii biliare
Sunt reprezentate de apariia de pierderi biliare la nivelul
anastomozei sau apariia de obstrucii biliare. Ecografia
i CT sunt limitate n evaluarea acestora, iar diagnosticul
cert se pune prin colangiografie sau colangio-IRM.168
7.3.4.1. Stenozele biliare
Pot fi anastomotice sau non-anastomotice, oriunde n
sistemul biliar mai ales dup tromboza arterei hepatice,
a episoadelor de rejet sau a infeciilor.
La colangiografie cile biliare prezint perei neregulai sau stenoze focale. Dac stenoza este important
determin dilatarea arborelui biliar superior (Fig.66).
Stricturile pot fi unice sau multiple, localizate intra
sau extrahepatic.
251
10
Fig.66 Stenoz important de anastomoz biliar (sgeat) cu

dilataia cilor biliare n amonte - colangio-IRM (Colecia de
imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon,
Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
Tratamentul este dilatarea cu balonet transhepatic
sau endoscopic i este eficient dac se face ntr-un
interval mai mic de 3 luni de la transplant.169 n caz de
eec este necesar reintervenia chirurgical.
7.3.4.2. Pierderile biliare
Pierderea de bil este semnalat de febr, dureri n
hipocondrul drept, sepsis, creterea nivelului bilirubinei
serice, scurgerea de bil pe tuburile de dren.
Pierderile biliare pot aprea intrahepatic sau pe o
cale biliar situat la distan de anastomoz - aceste
localizri sunt sugestive pentru ocluzia de arter hepatic cu necroz secundar de duct biliar.
Pierderile biliare la nivelul anastomozei necesit
reintervenie chirurgical.
Pierderile biliare pot genera bilioame, diagnosticabile CT sau ecografic. Acestea necesit diagnostic diferenial cu hematoamele, ascita cloazonat, seroamele
sau abcesele. Aspiraia cu ac fin este indicat n scop
diagnostic i este recomandat nainte de orice manevr
de drenaj percutanat.
Pierderile biliare pot fi uneori rezolvate prin drenarea unui biliom combinat cu sfincterotomia endoscopic.
7.3.5. Complicaii vasculare
Complicaiile vasculare sunt relativ frecvente i pot fi
cauz de morbiditate i mortalitate. Ele includ tromboza
i stenoza de arter hepatic, de ven port sau cav
inferioar.147,151,170
252
7.3.5.1. Complicaii arteriale

Urmrirea arterei hepatice este una din indicaiile fundamentale de US la pacienii transplantai pentru identificarea rapid a trombozei de arter hepatic, complicaiile
arteriale fiind responsabile de pierderea a 7% din
grefoane.171 De notat frecvena mai mare a trombozei
arteriale n cazul copiilor.
Ecografic se pot nregistra modificri de spectru
arterial:
1. un flux de nalt rezisten poate sugera o
leziune a arterei hepatice, o compresie extrinsec, existena unei obstrucii venoase
hepatice sau o afectare hepatocelular sever
2. un flux de joas rezisten poate fi secundar
unei stenoze de arter hepatic, unei fistule
arterio-venoas sau arterio-biliar
Tromboza de arter hepatic este complicaia cea
mai grav, iar semnele clinice i simptomele generate de
ea sunt nespecifice i preteaz la confuzii.
Un spectru arterial de nalt rezisten poate fi
vzut imediat postoperator i este secundar edemului
determinat de anoxie i lezarea pe timpul manevrelor de
recoltare i transplantare. Aceast modificare dispare n
mod normal n cteva zile posttransplant. Descoperirea,
ns, a unui astfel de flux dup o perioad cu flux normal
este un indicator de prognostic rezervat, unii din aceti
pacieni dezvoltnd tromboz arterial.
Dac ecografia nu detecteaz n lumenul arterei i
n ramurile sale flux sanguin este obligatorie o arteriografie de urgen. Exist situaii n care dac exist o
reea arterial colateral se poate detecta flux arterial
intrahepatic chiar dac artera hepatic e trombozat.
Ecografic i CT se pot evidenia i complicaiile
trombozei arteriale: necroz hepatic sau colecii biliare.
Un diagnostic fals pozitiv de tromboz arterial
poate aprea la pacieni cu edem hepatic important,
hipotensiune sistemic, sau stenoz arterial important.
Arteriografia este cea care confirm diagnosticul
i se poate tenta o terapie radio-intervenional de
repermeabilizare.
Stenoza arterial apare de obicei proximal, la
nivelul anastomozei. Stenozele distale sunt intrahepatice i sunt legate n general de rejetul cronic. La
nivelul stenozei se nregistreaz Doppler o accelerare a
vitezei sistolice asociat cu dispersie spectral imediat
distal de stenoz, iar n aval o demodulare de flux dac
stenoza este strns. Stenoza poate fi sugerat i dac
se detecteaz un flux de tipul tardus parvus n amonte
de stenoz, la nivelul ramurilor intrahepatice
(Fig.67).172,173
n cazul n care exist o suspiciune de stenoz se
face angiografie (Fig.68). Tratamentul poate fi de
10
Fig.67 Stenoz la nivelul anastomozei arteriale cu

modificarea total a spectrului arterial ecografie Doppler
Fig.68 Stenoz la nivelul anastomozei arteriale (sgeat)

arteriografie selectiv (Colecia de imagini a Serv. Radiologie,
Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ
Valette).
dilataie percutanat cu balon, protezare sau chirurgical.174,175

Formarea de pseudoanevrisme este o complicaie
rar, dar posibil fatal. Dac sunt suficient de mari pot fi
detectate Doppler sau CT. Apar ca o structuri transonice,
pulsatile cu semnal Doppler de tip jet, cu flux turbulent,
rotativ intracavitar i de dute-vino la nivelul coletului. Un
pseudoanevrism poate eroda vena port, vena hepatic
sau un duct biliar adiacent i necesit deci o monitorizare atent. Se pot trata prin embolizare cu spirale sau
chirurgical.
zona de stenoz) msurat prin Doppler spectral

trebuie s fie de cel puin 3-4 ori. Portografia confirm
diagnosticul i permite msurarea gradientului presional
cu aprecierea semnificaiei hemodinamice a stenozei.
Tratamentul const n angioplastie percutanat
transhepatic i eventual stentare.
Tromboza i stenoza de VCI i VH sunt foarte
rare. Ecografia face screening, iar venografia confirm
diagnosticul. Fluxul inversat in VH sau absena periodicitii sunt indicatori ai unei stenoze nalte de anastomoz. Modificrile ecografice trebuie corelate cu cele clinice pleurezie, ascit, hepatomegalie, edeme periferice.
Tratamentul este angioplastia asociat eventual cu
stentarea sau reintervenia chirurgical.177,178
7.3.5.2. Complicaii venoase

Complicaiile care intereseaz venele port i cav
(tromboz, stenoz) sunt rare. Pacienii cu aceste
complicaii pot avea modificri de tip hipertensiune
portal, cu sngerare de varice sau ascit refractar.
Tromboza portal este rar i adesea legat de o
stenoz anastomotic subiacent. Diagnosticul este
Doppler prin evidenierea trombului intralumenal. Pacienii cu risc mare de tromboz portal sunt copiii mici, cu
hipoplazie de ven port i adulii cu flux lent prin vena
port cu tromboze anterioare, flebite sau unturi
sistemice. Tratamentul poate fi chirurgical sau de tromboliz percutanat.176
Stenoza de ven port. Adesea porta donatorului
i cea a receptorului sunt de calibru diferit, diferena de
calibru putnd genera fluxuri turbulente i distorsionate.
Doppler se identific o ngustare a lumenului cu o
cretere important a vitezei la nivelul stenozei. Pentru
ca stenoza s fie semnificativ hemodinamic, gradientul
de vitez de a lungul anastomozei (segment prestenotic
7.3.6. Alte complicaii

7.3.6.1. Infecii
Abcesele hepatice se detecteaz i trateaz ecografic
sau CT. Drenajele coleciilor se fac cu precauie la cei cu
tulburri de coagulabilitate.151
7.3.6.2. Hematoamele post-operatorii
Sunt frecvente i de obicei fr semnificaie patologic.
Diagnosticul este ecografic sau CT. Apariia secundar
a unui hematom mare, perihepatic trebuie s determine
cutarea unei rupturi de anastomoz sau de anevrism.
7.3.6.3. Complicaii pulmonare
Atelectazia, pleurezia (mai ales dreapt) sunt obinuite
precoce post-operator. Se pot asocia cu pneumonia sau
colabarea unui plmn. O parez de nerv frenic drept
253
10
apare secundar lezrii sale n timpul pensrii venei cave

suprahepatice. Radiografia pulmonar n dinamic,
completat n cazurile complicate de CT pune diagnosticul i permite monitorizarea leziunilor n evoluie.
8. HIPERTENSIUNEA PORTAL
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal
(HTP), de a preciza sediul obstacolului (prehepatic,
intrahepatic sau posthepatic) i etiologia HTP, de a ajuta
n stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n
realizarea unui tratament intervenional tip unt portocav pe cale tranjugulo-hepatic.

Diagnosticul HTP se bazeaz pe punerea n
eviden a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci
grupuri:
grupul superior: vena coronar gastric cu circulaie n contracurent spre plexurile venoase
esofagiene cu formarea varicelor esofagiene;
grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul
rotund), anastomoze spleno-renale directe ce
dreneaz sngele spre vena renal stng,
circulaie colateral abdominal anterioar;
Fig.69 HTP
a) Eco Doppler cu Levovist- traiecte de circulaie colateral grupate n buchet la nivelul hilului splenic asociate cu
splenomegalie;
b) Eco Doppler cu Levovist - circulaie colateral intersplenorenal cu drenaj n vena renal stng;
c) Eco Doppler cu Levovist - dilataie de ven coronar gastric;
d) Eco Doppler cu Levovist - traiecte de circulaie colateral interhepato-gastric.
254
10
grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-suprareno-renale), vena mezentric inferioar;

grupul inferior cu circulaie n contracurent ctre
venele hemoroidale superioare i VCI;
altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice
sau mezenterico-lombare, vene gastro-epiploice,
cavernoame.
Ecografia permite diagnosticul HTP,
evideniind
creterea diametrului venei porte peste 15 mm. Acest
semn este specific dar puin sensibil lipsind n HTP
sever cu inversarea fluxului portal i derivaii hepatofuge.179,180
Eco Doppler color permite o analiz precis a
modificrilor de direcie a fluxului sanguin n sistemul
port. Inversarea fluxului portal poate fi global sau
parial limitat de exemplu la porta dreapt n timp ce
porta stng pstreaz un flux ortograd cu drenaj n
vena ombilical. Fluxul poate fi variabil funcie de
micrile respiratorii i poziia pacientului.181
Variaiile de calibru individuale ale venei splenice
i mezenterice superioare nu permit utilizarea lor drept
criteriu n diagnosticul HTP. In schimb pierderea capacitii de a-i diminua calibrul n inspir este un semn
specific i sensibil de HTP.
Punerea n eviden a circulaiei colaterale
(Fig.69 a,b,c,d):
vena ombilical cu diametru mai mare de 3 mm i
prezena unui flux hepatofug continuu;
anastomoze spleno-renale spontane directe
identificate ntre pilierul diafragmatic stng i vena
renal stng;
vena coronar gastric este vizualizat n
seciune sagital la originea sa. Un diametru de
peste 6 mm, cu flux hepatofug sunt sugestive.
vizualizarea varicelor esofagiene i gastrice cu
prezena unei modulaii respiratorii de tip cav
superior;
splenomegalie i ascit.
8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU I A NATURII

OBSTACOLULUI
La nivelul trunchiului portal prin prezena unui
tromb ecogen endolumenal n trombozele recente
sau a unei reele cavernomatoase pediculare sau
hilare n formele vechi.
Prin semne indirecte de tromboz a venelor
hepatice n sindromul Budd-Chiari (hipertrofia
segmentului 1, anastomoze interhepatice subcapsulare, absena vizibilitii venelor hepatice).
Permeabilitatea conservat a trunchiului port i a

venelor hepatice permite localizarea obstacolului
la nivelul ficatului.
Examenul Doppler pulsat permite n mod neinvaziv s
evalueze fluxul portal prin calcularea vitezei hematiilor i
msurarea debitului portal. Aceste dou msurtori sunt
puin reproductibile, existnd variaii operator
dependente ce pot merge pn la 30%. n faza de debut
a cirozei se observ o diminuare net a fluxului portal
datorit dezvoltrii circulaiei colaterale, n timp ce n
formele avansate se constat o cretere important a
debitului n artera hepatic, rezultatul fiind o mrire a
debitului hepatic total.
CT arat aceleai elemente morfologice ca i examenul
ecografic 2D n seciunile axiale transverse, permind o
analiz superioar a cilor de derivaie para-esofagiene,
a anastomozelor splenorenale directe i indirecte.
Dilataiile vasculare sunt uneori monstruoase mbrcnd
un aspect pseudotumoral fiind uor identificabile dup
injectare de contrast i.v. Calcificrile i tromboza
sistemului port sunt uor de identificat n CT182,183,184
(Fig.70 a,b,c i Fig.71).
IRM aduce informaii morfologice identice cu cele din CT
n ceea ce privete starea structurilor vasculare portale
normale i patologice. De asemenea IRM permite bilanul unui proces trombotic portal ntr-un context de
hepatocarcinom precum i evaluarea sistemului cav
inferior i a venelor hepatice.185
Actualmente, IRM este considerat cea mai bun
metod de explorare atraumatic a HTP cu sediu
suprahepatic preciznd starea VCI, a venelor hepatice i
a parenchimului hepatic.186,187,188 (Fig.72 a,b).
Angiografia, opacifierea selectiv a arterei splenice i/sau a mezentericei superioare permite un studiu
dinamic a fluxului portal i a derivaiilor cu dificulti de
analiz n cazul existenei unei inversiuni segmentare de
flux i n cazul fluxurilor stagnante ce pot simula o
tromboz. Actualmente angiografia nu mai are indicaie
n bilanul HTP, n afara situaiilor n care se preconizeaz un tratament endovascular.180
8.2. TROMBOZA PORTAL CRUORIC (NETUMORAL)

Tromboza portal cruoric reprezint obstrucia total
sau parial a unui element din sistemul port printr-un
tromb. Este mai puin frecvent dect invazia tumoral a
ramurilor portale i a trombului neoplazic din CHC180
(Fig.73 a,b,c).
Dou elemente domin datele de imagistic:
trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organi-
255
10
Fig.71 HTP; CT cu contrast i.v.- traiecte de unt intersplenorenale cu drenaj n vena renal stng
a
a
b
Fig.70 Ciroz hepatic i HTP

a) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curbur
gastric, n fornix, ficat mic, deformat, ascit;
b) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curbur
gastric, intersplenofrenice. ficat mic, deformat, ascit;
c) CT cu contrast i.v.- varice pericolecist i
repermeabilizarea venei ombilicale.
256
Fig.72 HTP
a) IRM cu contrast paramagnetic iv - unt spleno-renal cu
drenaj n vena renal stng;
b) IRM c contrast paramagnetic iv - reconstrucia untului n
plan coronal.
10
zeaz progresiv cu transformarea fibroas a

venei;189
apariia circulaiei colaterale prin vasa vasorum
din structurile portale, prin venele coledociene i
veziculare, cu formarea dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular, respectiv
a cavernomului portal. Fluxul su este n general
insuficient i n majoritatea cazurilor exist o HTP
n aval.190
Ecografia este examenul de prim intenie permind
adaptarea planului de seciune la axul vascular studiat,
cu limite n distensiile aerice ale tubului digestiv; examinarea se poate cupla cu o explorare Doppler color.
Trombul apare sub forma unei imagini ecogene n snul
unei vene porte dilatate. Cavernomul se traduce prin
existena unui ghem serpiginos de structuri canalare
anecogene cu sediu periportal ce asociaz absena de
vizualizare a venei porte.180
Examenul Doppler pulsat i Doppler color arat
absena fluxului portal ce reprezint semnul direct de
tromboz cruoric. n unele cazuri trombul nu este dect
parial obstructiv i examinarea Doppler color arat
Fig.73 Tromboz extensiv de sistem port

a) IRM cu contrast paramagnetic i.v.- mas heterogen,
anfractuoas de segment 7 hepatic n hiposemnal heterogen ce
asociaz tromboz extensiv de sistem port;
b) IRM cu contrast paramagnetic i.v.;
c) IRM coronal cu contrast paramagnetic i.v.- extensia
trombusului n trunchiul venei porte.
existena unui flux puin intens, turbulent sau accelerat
n jurul trombului, ajutnd n diagnostic. n aval de
obstacol, fluxul este ncetinit, ns exist cazuri cu flux
normal. Se poate observa n unele cazuri o intensificarea a fluxului n artera hepatic. Cavernomul portal
prezint un semnal continuu, puin modulat, hepatopet
de tip portal.
Examenul CT este indicat n cutarea etiologiei
procesului trombotic i n cazurile n care examenul
ecografic nu a vizualizat anumite zone de interes.
Trombul apare CT sub forma unei leziuni hiperdense n
faz precoce ce, n timp tardiv, devine progresiv hipodens. Postcontrast trombul este neiodofil spre deosebire
de pereii vasului afectat ce sunt iodofili.183,184 Vasul
trombozat este dilatat contrastul diferenind o
obstrucie trombotic total de una parial. Examinarea
cu contrast iodat n faz portal permite un bilan
complet al cavernomului portal (Fig.74). Anomaliile de
perfuzie hepatic sunt vizibile la examinarea cu contrast
n mod spiral: hipervascularizaie periferic n timp
arterial- arterializare vicariant, n timp ce regiunile
perihilare sunt perfuzate tardiv de ctre cavernom sau
257
10
Fig.74 Cavernom
CT cu contrast i.v.- multiple traiecte de circulaie colateral
grupate n ciorchine n hilul hepatic extinse retropancreatic.
fluxul rezidual. Atrofia moderat a lobului drept hepatic
poate fi evideniat n fazele tardive.
IRM. Semnalul sngelui circulant (hiposemnal accentuat
n secvenele de SE i FSE clasice i hipersemnal n
secvenele de EG) difer de cel al trombusului ce apare

funcie de vechimea sa n hipersemnal T1 n faz
precoce i hiposemnal n faz tardiv. Injectarea de
contrast paramagnetic ofer n mod neinvaziv o imagine
global a ntregului sistem port, vizibil n oricare din
planurile spaiului.191,192 (Fig.75 a,b,c)
Arteriografia. Injectarea selectiv n artera mezenteric
sau splenic cu opacifierea portal de retur evideniaz
obstrucia total sau parial a ramului portal implicat,
cile de derivaie i formarea cavernomului portal.
Splenoportografia prin injectarea contrastului direct n
splin cu o presiune inferioar celei din masa organului,
reuete prin contrastul obinut s vizualizeze foarte
bine axul splenoportal i circulaia venoas intrahepatic. Splenoportografia supune ns pacientul la riscul
rupturii de splin.
Portografia direct percutan dirijat eco sau CT
nu permite debite suficiente de injectare i preteaz la
confuzii.180
258
Fig.75 Tromboz de vene porte intrahepatice

a) IRM n ponderaie T2- plaj n hipersemnal T2 net trasat
ce ocup ntreg lobul stng hepatic i imagine lacunar n
porta dreapt;
b) IRM cu contrast paramagnetic n plan axial: imagine
lacunar ce ocup porta dreapt, ramurile portale stngi i
trunchiul de port;
c) IRM cu contrast paramagnetic n plan coronal: imagine
lacunar ce ocup parial trunchiul de port.
10
9. METODE IMAGISTICE INTERVENIONALE DE

DIAGNOSTIC I TERAPIE
Indicaiile i contraindicaiile tehnicilor intervenionale
mini-invazive trebuie bine cunoscute i respectate innd
cont de particularitile fiecrui caz i de faptul c exist
riscul apariiei de complicaii.193,194 Tehnicile de drenaj
sau tratament vascular sunt adesea dificile i necesit o
echip de radiologi calificat.195
Vom trata n acest capitol:
Puncia citologic i puncia bioptic hepatic
Drenajul percutanat al coleciilor i chistelor
Drenajul biliar
Tratamentul percutanat al tumorilor hepatice:
alcoolizare, chemoembolizare, radiofrecven
TIPS
9.1. PUNCIA HEPATIC DIAGNOSTIC

Puncia hepatic (PH) este o metod intervenional ce
permite obinerea unui fragment de esut (puncie
bioptic) sau a unui aspirat tisular (puncie citologic) cu
ajutorul cruia se poate pune diagnosticul histopatologic
al unei afeciuni hepatice.196 Puncia biopsie i-a dovedit
complet eficacitatea diagnostic, n condiiile unor complicaii minime i a unui cost incomparabil mai reduse
dect laparatomia exploratorie.197
Indicaiile punciei hepatice sunt multiple. Majoritatea modificrilor tisulare hepatice detectabile imagistic
pot beneficia de o biopsie percutanat, indiferent dac
se refer la leziuni focalizate sau la afeciuni infiltrative.
Cele mai multe biopsii vizeaz afeciuni tumorale maligne sau benigne, dar metoda este indicat i n investigarea patologiei infecioase sau inflamatorii.198
Pregtirea pacientului este minim i se poate
practica i n condiii de ambulatoriu. Const ntr-un tratament analgetic i sedativ, la care se asociaz antibioterapie per os dac exist risc de suprainfectare sau
pacieni cu tare imunologice. Gestul se practic sub
anestezie local.
Cea mai important condiie pentru practicarea
unei puncii hepatice este vizibilitatea leziunii i existena
unei ci de abord adecvate, care s evite structurile vasculare sau digestive. Ghidajul se face ecografic (cel mai
frecvent) sau printr-o alt metod radiologic - tomografie computerizat, radioscopie, IRM.199,200 Indiferent de
tipul de ghidaj se recomand ca traiectul acului pn la
leziunea int s se fac ntotdeauna prin parenchim
hepatic normal, nlturnd astfel riscul unei hemoragii.201
Decizia de a practica o PH trebuie s plece de la
o evaluare exact a raportului beneficiu-risc fcut
pentru fiecare pacient n parte. Alegerea ntre practicarea unei biopsii sau a unei puncii citologice ine de caracteristicile vasculare lezionale, de raporturile vasculare, de bilanul sanguin al pacientului. Diagnosticul unei
hepatopatii difuze necesit obinerea unui fragment
bioptic. Pentru o leziune focalizat de obicei o puncie
aspirativ citologic este suficient.
Exist multiple tipuri de ace, diferite n funcie de
sistemul de tiere. Alegerea tipului de ac i a dimensiunilor acestuia se face n funcie de tipul leziunii. Cu ct
dimensiunile acului i ale fragmentului sunt mai mari cu
att crete acurateea diagnosticului histologic dar crete i riscul complicaiilor, mai ales de tip hemoragic.202
Principalele contraindicaii ale PH sunt:
tulburri ale bilanului de coagulare
lipsa unei ci de abord adecvate
pacient necooperant
ascita voluminoas
n cazul unor leziuni bogat vascularizate hepatocarcinom, hemangiom hepatic sau cnd este vorba de
leziuni de mici dimensiuni situate n vecintatea unor
structuri vasculare importante, se prefer puncia citologic, cu ac atraumatic tip Chiba.
Dac o biopsie hepatic trebuie practicat la un
pacient care prezint unui bilan de coagulare deteriorat
sau o ascit voluminoas se poate practica biopsia
hepatic pe cale vascular, transjugular.
Complicaiile post PH sunt puine i apar n general n primele 12-24 ore. Principala complicaie este durerea care poate persista 2-3 zile. Alte complicaii (sngerare intratumoral, ruptura tumoral cu hemoperitoneu,
suprainfectare) sunt rare i sunt secundare nerespectrii
contraindicaiilor sau unei tehnici inadecvate.
9.2. DRENAJUL COLECIILOR HEPATICE I PERIHEPATICE

Coleciile intra-hepatice (bilioame, abcese) sau perihepatice pot fi tratate imagistic intervenional.193,203
Drenajul reprezint un gest diagnostic i terapeutic.
Drenajul percutanat poate face diagnosticul pozitiv al
coninutului unei colecii bila, snge, puroi. n cazul
unor colecii mici tratamenul percutanat poate fi complet
curativ, reducnd sepsisul i scznd rapid simptomatologia pacientului. n cazul coleciilor multiple sau la
pacienii tarai abordul percutanat poate temporiza
evoluia bolii permind o intervenie chirurgical n
condiii clinice ameliorate.204
Contraindicaiile sunt puine i sunt reprezentate
de inconveniente de ordin tehnic (lipsa cii de abord,
structuri vasculare de vecintate) sau de perturbri ale
259
10
bilanului de coagulare.205
Manevra se practic sub medicaie anxiolitic,
neurolept-analgezie i anestezie local. Ghidajul se face
sub dublu control, ecografic sau CT i radioscopic, cel
mai frecvent prin tehnica Seldinger.206 Dup puncia
coleciei, sub control radioscopic se introduce n cavitate
un ghid pe care se inser o sonda multi-perforat. Se fac
prelevri pentru analize bacteriologice, citologice i chimice.207 Injectarea de substan de contrast iodat prin
dren permite verificarea poziiei i eficacitii drenajului.
Sonda se las n sifonaj i permeabilitatea sa va fi
meninut obligatoriu prin splaturi cu ser fiziologic la care
se pot aduga ageni antiseptici (betadin), dac este
vorba de un abces necomplicat cu o fistul biliar.208
Complicaiile sunt relativ puine, cele mai importante fiind hemoragia, ocul septic, puncionarea accidental a unui vas sau a unei structuri digestive.209
Evoluia coleciei se apreciaz ecografic. Durata
meninerii unui drenaj variaz de la cteva zile la cteva
luni, pn la dispariia total a coleciei i depinde de
natura leziunii iniiale precum i de respectarea tratamentului post-drenaj.
9.3. DRENAJUL BILIAR

Existena unui obstacol pe cile biliare determin modificri importante ale funciei hepatice. Indiferent de etiologia acestui obstacol (tumoral benign sau malign, fibroz, colangit, litiaz intra sau extrahepatic) gestul terapeutic de ales este drenajul.193 Acesta permite fie rezolvarea percutanat a obstacolului (protezare, dilatare), fie
stabilizeaz funcia hepatic n vederea interveniei chirurgicale.210 Abordarea poate fi percutanat sau endoscopic (ERCP).
Indicaiile sunt reprezentate de:
1. tratarea unei colangite i a sepsisului asociat,
secundare obstruciei biliare;211
2. tratarea icterului obstructiv simptomatic de
origine benigna sau malign;
3. tratarea icterului obstructiv asimptomatic n
vederea chimioterapiei;212
4. tratamentul unor plgi i fistule biliare;
5. tratamentul unor afeciuni de duct biliar
litiaza, stenoze biliare sau de anastomoze biliodigestive;213
6. tratamentul stenozei de anastomoz biliar n
transplant hepatic;214
7. biopsia unor stenoze biliare;
8. decompresie biliar i protezare preoperatorie,
cu ameliorare clinic i asistare a reconstruciei
biliare in timpul operator.
260
Evaluarea imagistic prealabil este obligatorie,

constnd ntr-o examinare ecografic i n colangio-IRM.
Manevra se practic sub anestezie general sau
neurolepanalgezie, n condiii de bloc operator.
ntr-o prim etap se face o colangiografie diagnostic prin puncionarea sub ghidaj ecografic a unei ci
biliare intrahepatice. Aceasta permite o caracterizare
exact a numrului i dimensiunilor obstacolului precum
i a extensiei acestuia cu evaluarea arborelui biliar
afectat. Apoi sub control radioscopic se puncioneaz
transhepatic o cale biliar cu un ac cateter pe care se
introduce un fir ghid tehnica Seldinger. Pe ghid se
inser o sond multiperforat definitiv.215
Drenajul este extern dac nu se poate depi
stenoza, iar drenul se las n sifonaj, caz n care bila
dreneaz n exterior. Dac stenoza poate fi depit
drenajul este intern-extern sau internalizat, iar bila se
scurge n duoden sau n ansa de anastomoz prin
captul intern al drenul, captul extern al drenul fiind
nchis i utilizat numai pentru splaturi sub prescripie
medical (Fig.76,77). Internalizarea este uneori dificil
intr-o prim etap, dar se poate face dup cteva zile de
la drenajul extern.
n cazul stenozelor care implic cele dou canale
hepatice sau mai multe ci biliare segmentare este
necesar un drenaj multiplu al tuturor teritoriilor interesate
Drenajul biliar este eficace n 70-90% din cazuri.
Drenajul percutanat este o metod invaziv,
efectuarea sa n condiii de securitate necesitnd o
echip de radiologi antrenat. Complicaiile pot fi de
gravitate variabil i cunoaterea lor este obligatorie:
hemoragie i hemobilie secundare unei lezri vasculare,
ocul septic, pneumotoraxul, peritonita biliar, etc.
Odat drenajul constituit se pot efectua manevre
de dilatare cu un cateter balonet i de protezare. Utilizarea de proteze de plastic, care pot fi ulterior nlocuite,
este recomandat la pacienii cu obstrucie malign sau
benign. Plasarea de stenturi este contraindicat atta
timp ct exist o terapie chirurgical viabil. Stenturile
metalice sunt indicate n tratamentul paliativ al obstruciilor maligne depite chirurgical.216,217
9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR

CHISTICE HEPATICE
Tratamentul intervenional poate reprezenta o alternativ simpl i eficace n tratamentul leziunilor chistice
hepatice att n polichistoza hepatic ct i n chistele
hidatice.218
10
Fig.78 Alcoolizare de chist hepatic. Opacifirea cu substan

de contrast a cavitii chistice (a) i evacuarea leziunii dup
alcoolizare (b). Se vizualizeaz intrachistic acul-cateter (cap
sgeat).
Fig.76 Colangiocarcinom cu stenoz de canal hepatic comun
i dilataie de ci biliare intrahepatice. Drenaj biliar externinternalizat cateterul de drenaj este introdus prin cile
biliare stngi i cobort prin calea biliar principal n duoden
(capete de sgeat).
Tratamentul se face n una sau mai multe edine repetate la 2-3 zile interval.
9.4.2. Chistele hidatice
Leziunile chistice hidatice pot fi tratate prin aceeai metod injectndu-se intrachistic fie alcool 950, fie soluie
salin hiperton.219,220 Aceste substane produc ratatinarea chistului, decolarea membranei proligere i deci
moartea parazitului. Msuri de precauie stricte trebuie
luate pentru a mpiedica diseminarea materialului hidatic
activ.221 Opional un dren se las n leziune pentru a
facilita mai multe edine i pentru a evacua materialul
hidatic mort.222
9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR

MALIGNE HEPATICE
Fig.77 Dubl anastomoz bilio-digestiv, dreapt i stng cu

stenoz anastomotic. Drenaj biliar extern-internalizat drept
i stng (capete de sgeat) (Colecia de imagini a Serv.
Prof. PJ Valette).
9.4.1. Chistele hepatice
Chistele hepatice voluminoase, compresive pot fi
sclerozate prin injectare percutanat de alcool 950. Dac
ele sunt complicate (sngerare, suprainfectare) beneficiaz de drenaj percutant.193
Manevra se face sub neuroleptanalgezie sau
anestezie general dup caz. Sub ghidaj ecografic sau
CT se injecteaz intrachistic alcool absolut, doza variind
n funcie de dimensiunile leziunii (10-100 ml). Dup 1520 minute timp n care acesta acioneaz asupra pereilor, coninutul chistului este evacuat complet (Fig.78).
Singura terapie demonstrat ca cert eficace, n cazul

tumorilor maligne hepatice i cu impact asupra supravieuirii pacienilor este cea chirurgical. Coexistena unei
hepatopatii, un ficat prea mic pentru o hepatectomie
segmentar, numrul, dimensiunile sau tipul de leziuni,
existena unei invazii vasculare, pot limita sau chiar
contraindic intervenia chirurgical.193,194,223 Imagistica
intervenional propune mai multe soluii care singure
sau asociate pot duce la vindecare, la stabilizarea
leziunilor n vederea unui act chirurgical (hepatectomie,
transplant hepatic) sau constituie doar o variant
paliativ.224
Metodele cele mai utilizate sunt reprezentate de
alcoolizare, chemoembolizare lipiodolat, tratament prin
radiofrecven, termoterapie sau crioterapie. n ultimii
ani dou alte metode au nceput s se impun laserterapia i terapia genic. Menionm aici i embolizarea
261
10
Fig.79 Hepatocarcinom (capete de sgeat) - examen CT

nainte i la 48 de ore dup tratarea prin alcoolizare. Leziunea
este complet necrozat, dar prezint un element vascular
periferic care face necesar o a doua edin terapeutic.
Fig.80 Arteriografie hepatic selectiv. Evidenierea a dou

leziuni nodulare hipervascularizate arterial carcinom
hepatocelular. S-a practicat CEL.
unui ram de ven port ca gest preoperator, n vederea

unei hepatectomii ulterioare.226,226,227,228
9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice
Injectarea percutanat de etanol (PEI) este considerat
ca o alternativ a interveniei chirurgicale n cazul
pacienilor cirotici cu grefare a unui carcinom hepatocelular, dac acesta este unic i de mici dimensiuni (se
admit leziuni sub 3-5 cm diametru i mai puin de trei ca
numr).193,229
Ghidajul este ecografic sau CT sub neurolepanalgezie sau anestezie general. Gestul terapeutic const
n injectarea intratumoral de alcool 950. Tehnica
utilizat i doza se adapteaz n funcie de tipul i numrul leziunilor tumorale, de starea ficatului i de evaluarea
circulaiei portale. Numrul de edine variaz n funcie
de rspunsul tumoral apreciat prin persistenta esutului
tumoral activ evaluat ecografic i CT (Fig.79).
9.5.2. Chimioterapia intra-arterial lipiodolat
Este o metod de tratament pe cale arterial a uneia sau
mai multor tumori hepatice primitive prin injectarea unui
produs antimitotic (Adriablastine sau Cysplatine) asociat
cu Lipiodol ultrafluid. O embolizare temporar (material
resorbabil) sau definitiv (spirale, particule emboligene)
poate completa tratamentul. Agentul chimioterapic acioneaz direct la nivelul leziunii, iar Lipiodolul i embolizarea prelungesc i poteneaz efectul acestuia.230
Contraindicaiile sunt legate de alterarea major a
funciei hepatice, alterarea bilanului de coagulare, leucopenie. La acestea se adug alergia la substana de
contrast. Existenta unei tromboze de ven port sau a
unei hipertensiuni portale grave, contraindic emboliza-
262
Fig.81 Examen CT la o lun post chemoembolizare

lipiodolat. Leziunea tumoral prezint o fixare important de
Lipiodol n periferia tumorii (asterisc), dar persist priz de
contrast central (sgei) este necesar o nou edin de
CEL.
rea arterial.231
Sub anestezie local se puncioneaz prin tehnica
Seldinger artera femural (cel mai frecvent dreapta).
Dup efectuarea unui bilan arterial i venos local
complet, cu evaluarea arterelor hepatic i mezenteric,
a returului venos portal i a parenchimului hepatic se
cateterizeaz artera hepatic cu plasare ct mai selectiv a cateterului n vecintatea tumorii (Fig.80). La acest
nivel se injecteaz Adriablastine n emulsie cu Lipiodol.
Dac exist mai multe leziuni doza se fracioneaz n
funcie de teritoriul vascular ce urmeaz a fi abordat. n
final artera sau ramurile arteriale se embolizeaz.232
Ritmul curelor este n funcie de rspunsul tumoral
apreciat CT (fixarea tumoral de Lipiodol i lipsa esutului tumoral vascularizat) (Fig.81). n general se face o
10
ficatului restant, cu evitarea unei insuficiene hepatice

post-operatorii. Abordul este percutanat, transhepatic cu
cateterizarea selectiv a ramului port sau a segmentarelor ce vascularizeaz ficatul tumoral. Embolizarea
se face cu ageni de embolizare definitiv.193,194
9.7. TIPS
Fig.82 Examen CT de control la 48 de ore dup tratarea prin

radiofrecven a unui hepatocarcinom. Leziunea este complet
necrozat, fr elemente vasculare tumorale vizibile (capete
de sgeat).
cur la 1-2 luni interval pn la stabilizarea leziunii i
apoi la interval de 4-6 luni pn la distrugerea total a
esutului tumoral, innd ns cont de evoluia funciei
hepatice.233
9.5.3. Termoterapia i tratamentul prin radiofrecven
Indicaiile i limitele sale sunt asemntoare alcoolizrii.
Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor fluxuri de
radiofrecven n interiorul unei leziuni determin necroza termic a esutului tumoral (Fig.82).
9.5.4. Crioterapia
Crioterapia este o alternativ de terapie a tumorilor hepatice primitive sau maligne. Sub ghidaj ecografic se introduce n leziune un ac special prin care circul nitrogen
lichid i care produce o sfer de ghea care nglobeaz
tumora i esutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ
1 cm. Tumora va fi astfel distrus prin ngheare.
Terapia prin radiofrecven, laser-terapia, crioterapia sau alcoolizarea pot fi utilizate i intra-operator
pentru a trata leziuni hepatice izolate, asociate unei
hepatectomii lobare sau atipice limitate. Dac abordul
percutanat este dificil se pot practica sub control
coelioscopic i ultrasonografie intraoperatorie.234,235
TIPS Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt,

este o metod terapeutic intervenional care, prin
crearea unei comunicri permanente ntre sistemul port
i cel cav, determin echilibrarea presiunilor dintre cele
dou sisteme venoase (Fig.83).236
Indicaia sa este hipertensiunea portal grav,
indiferent de patogenia acesteia. Decizia terapeutic se
pune n condiiile existenei de complicaii ale HTP de tip
hemoragii digestive recurente, ascit refractar sau
sindrom hepatorenal. TIPS se practic i la pacienii
cirotici cu HTP n ateptarea transplantului hepatic.237,238
Impactul fiziopatologic al TIPS este practic
imediat, cu efecte asupra circulaiei splanhnice i hepatice (scderea presiunii portale, pierderea vascularizaiei
portale hepatice care rmne n sarcina arterei hepatice), precum i a circulaiei sistemice i a funciei cerebrale (risc de encefalopatie).239
Fa de unturile chirurgicale TIPS este mai puin
invaziv, cu scderea riscului perioperator i deci cu creterea numrul de pacieni eligibili. n plus exist posibilitatea de calibrare a untului n funcie de contextul
clinic.240
9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE

Se recomand ca etap pre-operatorie, n cazul pacienilor cu leziuni limitate la un lob hepatic, n vederea unei
hepatectomii drepte sau stngi extinse. Scopul este
dublu: obinerea atrofiei ficatului tumoral, concomitent cu
o hipertrofie compensatorie a ficatului normal i deci a
Fig.83 Schema TIPS.
263
10
Contraindicaii absolute
1. HTP nedovedit altfel dect clinic sau anatomic - necesit msurtori directe n VH i la
nivel de capilar sinusoid hepatic
2. Constante biologice patologice
TIPS pentru sngerare varice
Bilirubina total mai mare de 60 micromol/l (3.5
mg/dl), mai ales la pacienii Child C
TIPS pentru corectare ascit refractar
Bilirubina total mai mare de 50 micromol/l (3
mg/dl),
Creatinina seric mai mare de 180 micromol/l
(2.1 mg/dl),
3. Encefalopatie portal prost controlat, mai ales
la pacieni peste 60 de ani, diabetici i hemodializai
4. Obstrucie cronic portal cu colaterale periportale cavernom port
5. Invazia tumoral a sistemului venos hepatic
6. Instabilitate hemodinamic scor APACHE II
mai mare de 20 mai ales la pacienii Child C
7. Sepsis
8. Incompatibiliti procedurale
9. Tumori maligne hepatice primare cu metastaze
hepatice
Contraindicaiile relative sunt
1. Anomalii anatomice ale VCI, VH i VP;
2. Tromboza recent de VP;
3. Tumori hepatice hipervasculare;
4. Boala hepatic polichistic
Actul intervenional este dificil i presupune
echipe de radiologi intervenionali bine antrenate. Cele
mai frecvente cauze de insucces tehnic sunt tromboza
de VP, existena unor VH obstruate sau distorsionate, un
ficat atrofic sau fibros, sau ascita masiv.241,242,243
Bilanul pre-terapeutic este complex i multidisciplinar, innd cont c este o intervenie aproape
chirurgical asupra unor pacieni fragili. Se evalueaz
funcia hepatic apreciindu-se efectele ulterioare ale
untului porto-sistemic, funcia renal, cordul.236,194
Pacientul este echilibrat clinic i hemodinamic (corectarea tulburrilor de coagulare, drenarea ascitei, antibioterapie, desensibilizare n caz de teren alergic).
Pacientul este evaluat din punct de vedere radiologic pentru stabilirea anatomiei vasculare, cuantificarea
afeciunii i a volumului hepatic, aprecierea gradului de
HTP i identificarea colateralelor venoase i determinarea
unei afeciuni asociate, intra sau extrahepatice.
Metodele imagistice de investigare sunt ultrasonografia, cu evaluarea Doppler obligatorie i CT. La
acestea se pot aduga angiografia i IRM, endoscopia
264
digestiv superioar.239
Ultrasonografia este esenial:
1. confirm HTP msurtori ale venei porte i
ramurilor (dimensiuni, sens circulator, vitez,
debit) i exclude o tromboz portal cruoric
sau tumoral;
2. identific variantele de arter hepatic, VCI i
VH;
3. identific colateralele porto-sistemice varicele
gastrice, spleno-renale, vena paraombilical;
4. determin gradului de ascit;
5. evalueaz ficatul - cuantificarea dimensiunilor,
analiza structurii (inclusiv PBH) i detectarea
tumorilor hepatice, n special CHC;
6. evaluarea CBIH i CBEH, a splinei i rinichilor
(morfologie i vascularizaie)
CT vine s completeze ecografia, mai ales n determinarea patogeniei HTP i consecinelor acesteia.
Achiziia este dublu-spiral cu administrarea de substan
de contrast n bolus rapid.
Gestul intervenional se practic n condiii de bloc
operator, cu pacientul sub anestezie general. Ghidajul
este dublu, ecografic i radioscopic. Prima etap este
cateterizarea venei jugulare interne prin tehnica
Seldinger.236 Sub control radioscopic se introducere un
ghid prin vena cav superioar i atriul drept i se
cateterizeaz selectiv vena hepatic dreapt sau medie.
La acest nivel se msoar presiunea liber n VH i cea
blocat (capilar) determinndu-se gradul de HTP. Sub
control ecografic i fluoroscopic se creeaz o comunicare transhepatic ntre VH i ramul drept al venei porte
utiliznd o sabie de foraj. Traiectul obinut se dilat cu
o sond balonet i apoi pe traiectul creat se plaseaz o
Fig.84 TIPS. Exist un traiect circulant ntre vena hepatic

dreapt i ramul drept de ven port (cap de sgeat).
10
protez ntre ramul portal i vena hepatic.244

Verificarea radioscopic arat stabilirea fluxului
porto-cav prin protez, iar presiunile ntre cele dou
sisteme tind s se echilibreze (Fig.84). Un control
Doppler la 24 ore arat permeabilitatea untului i
permite o prim evaluare hemodinamic utilizat ca
reper n monitorizarea ulterioar a pacienilor.
Complicaiile procedurale sunt multiple i de
gravitate variabil (aritmii cardiace, perforarea capsulei
hepatice), chiar i fatale (hemoragie intraperitoneal prin
rupere intraperitoneal a VP sau lacerare arterei
hepatice, infarct miocardic intraprocedural, insuficien
cardiac dreapt). Cea mai frecvent complicaie
ulterioar este stenozarea protezei cu necesitatea
dilatrii sau reprotezrii.245,246
BIBLIOGRAFIE
1. Taylor HM, Ros PR Hepatic Imaging; An Overview
Radiol Clinics North Am, 36-2: 237-247, 1998.
2. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeons perspective Radiol Clin North Am, 36-2:445-459, 1998.
3. Ros PR, Y. Meniu, V. Vilgrain, et al. Liver neoplasms and
tumor-like conditions European Radiology, vol.11, 2, p. 145, 2001.
4. Regent D., Schmutz G., Genin G Imagerie du foie, des
voies biliares et du pancreas Masson, 3-99, 1994.
5. Allison DJ, Standertskjold CG The liver, biliary tract,
pancreas and spleen - A global TextBook of Radiology Nycomed,
1027-1042, 1995.
6. McGahan JP, Goldberg BB Diagnostic Ultrasound
Lippincott-Raven , 1998.
7.
Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique
- Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998.

8. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of
Doppler signals Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001.
9. Gaiani S, Carla Serra, Laura Volpe, et al. Doppler tissue
characterisation: liver lesions Syllabus, Bracco, Education in Diagn
Imag, 33-39, 1999.
10. Choi BI, Kim TK, Han JK, et al. Power versus
conventional color Doppler sonography: Comparison in the depistion
of vasculature in liver tumors Radiology, 200:55-58, 1996.
11. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical
applications - Eur. Radiol., 11: 1329-1337, 2001.
12. Ernst H, Hahn EG, Balzer T, et al. Color Doppler
ultrasound of liver lesions: signal enhancement after intravenous
injection of the ultrasound contrast agent Levovist J Clin Ultrasound,
24:31-35, 1996.
13. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the liver
Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998.
14. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al.
Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase
of helical liver CT - Eur. Radiol., 11: 1396-1400, 2001.
15. Heiken JP, Bae KTB Liver: CT Contrast Enhancement
Techniques - RadioGraphics, vol.17, 6, supll.2, 1997.
16. Baron RL, Oliver HJ, Dodd GD, et al. Hepatocellular
carcinoma: Evaluation with biphasic, contrast-enhanced helical CT
Radiology, 199:503-511, 1996.
17. Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of

hepatocellular carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers:
accuracy of helical CT in transplant patients - AJR 175:693-8, 2000.
18. Heyneman LE, Nelson RC The Liver: Anatomy and
Examination Techniques - Radiology on CD - Lippincott-Raven, 1998
19. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. Individual planning
of liver surgery interventions with a virtual model of the liver and its
associated structures - Radiologe 40:267-73, 2000.
20. Shakil AO, Jones BC, Lee RG, et al. Prognostic value of
abdominal CT scanning and hepatic histopathology in patients with
acute liver failure - Dig Dis Sci 45:334-9, 2000.
21. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous
enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial
portography versus CT during arterial portography Abdominal
Imaging, Vol 23,1, p. 51, 1998.
22. Siegelman ES, Outwater EK MR Imaging techniques of
the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998.
23. Van Hoe L MR Imaging of the Abdomen: What we need
to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag,, 56, 2001.
24. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions:
MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11: 1374-1388, 2001.
25. Keller FS, Rosch J Visceral and renal angiography
Sem. Interv. Radiol., 17, 29-68, 2000.
26. Krinsky GA, Nguyen MT, Lee VS, et al. Dysplastic
nodules and hepatocellular carcinoma: sensitivity of digital subtraction
hepatic arteriography with whole liver explant correlation - J Comput
Assist Tomogr 24:628-34, 2000.
27. Baert AL, H. Rigauts, G. Marchal Diagnostic of liver
tumours with ultrasound, computed tomography and magnetic
resonance imaging - Gastrointestinal and Urogenital Radiology
Nycomed, 196-222, 1994.
28. Specht NT, Russo RD Diagnostic Imaging - Practical
Giude Mosby, 159-177, 1998
29. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal
Ultrasonography Syllabus, Educ Diagn Imag, 50-54, 2001.
30. Ralls Philips Focal Inflamatory Disease of the Liver
Radiol Clinics North Am, 36: 377-391, 1998.
31. McDowell RK, Dawson SL Evaluation of Abdomen in
Sepsis of Unknown Origin Radiol Clinics North Am, 34:177-191,
1996.
32. Eisenberg RL Clinical Imaging, an atlas of differential
diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996.
33. Harle TS - Pathology Seminars RadioGraphics, 18, 6,
supll.1, 1998.
34. Lin ZY, Wang GH, Wang LW Changes in intrahepatic
portal hemodynamic in early stage hepatic abscesses - J Ultrasound
Med, 15:595-598, 1996.
35. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de
labdomen aigu Masson, 1996.
36. Gazelle GS, Mueller PR Abdominal abscess: Imaging
and intervention - Radiol Clinics North Am, 32: 913-932, 1994.
37. Lee TY, Wan YL, Tsai CC Gas containing liver abscess:
Radiological findings and clinical significance Abdom Imaging, 19:4752, 1994.
38. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. Percutaneous
management of hepatic abscess: a perspective by interventional
radiologists J Vasc Interv Radiol, 8:241-247, 1997.
39. Burgener FA, Kormano M Differential Diagnosis in
Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York,
1996.
40. GorgC, Weide R, Schwerk WB, et al. Ultrasoud
265
10
evaluation of hepatic and splenic microabscesses in the

immunocompromised patient: Sonographic patterns, differential
diagnosis and follow-up J Clin Ultrasound, 22:525-529, 1994.
Imaging 1998 Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the

liver Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998.
63. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. Dynamic
41. Anttila VJ, Lamminen AE, Bondestam S Magnetic

resonance imaging is superior to CT and ultrasonography in imaging
infectious liver foci in acute leukaemia Eur J Haematol 56:82-87,
1996.
42. Lamminem AE, Anttila VJ, Bondestam A, et al.
contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium

injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols Radiology, 187:327-331, 1993.
64. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
Infectious liver foci in leukemia: Comparison of short-inversion-time

inversion-recovery, T1 weighted spin-echo, and dynamic Gadoliniumenhanced MR imaging Radiology, 191:539-543, 1994.
43. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW Ultrasound
examination of the hydatic liver Radiology, 139:459-463, 1981.
65. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of

Doppler signals Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001.
66. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al.
of helical liver CT - Eur. Radiol., 11:1396-1400, 2001.
44. Esfahani F, Rooholamini SA, Vessal K Ultrasonography

of hepatic hydatic cysts: New diagnostic signs J Ultrasound Med,
7:443-450, 1988.
45. Suzwan Z Sonographic findings in hydatid disease of
the liver: Comparison with other methodes Ann Trop Med Pasasitol,
67. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous

Imaging, 23:51, 1998.
89:261-269, 1995.
46. Kalovidouris A, Gouliamos A, Vlachos L MRI of
abdominal hydatid disease Abdom Imaging, 19:489-494, 1994.
47. Paley MR, Ros PR Hepatic Calcification Radiol
Clinics North Am, 36: 391-399, 1998.
Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000.

69. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al.
Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic
vascular injuries J Vasc Interv Radiol, 4: 359-365, 1993.
70. Saito H, Ishibashi T, Zuguchi M, et al. Embryology,
48. Beggs I The radiology of hydatid disease AJR,

145:639-648, 1985.
Anatomic Variation, and Pathology of the Portal Venous System RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
49. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. Liver hydatid

disease: Long term results of percutaneous treatment Radiology,

198:259-264, 1996.
50. Krebs TL, Daly B, Wong You, et al. Abdominal and pelvis
therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance Semin Interv

to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 56, 2001.
73. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical
Radiol, 16:191-199, 1999.

51. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM Fine needle aspiration
biopsy of hydatid cysts Acta Radiol, 36:168-172, 1995.
applications - Eur. Radiol., 11:1329-1337, 2001.

74. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions:
MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11:1374-1388, 2001.
52. Saremi F, McNamara TO Hydatic cystis of the liver:

Long term results of percutaneous treatment using a cutting instrument
75. Siegelman ES, Outwater EK MR Imaging techniques of

the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998.
AJR, 165:1163-1167, 1995.

diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996.
76. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de

labdomen aigu Masson, 1996, 145-178.
77. N. Grenier, C. Douws Traumatismes et transplantation
54. RSNA Radiologic - Pathology Seminars RadioGraphics,

18(supll.1), 1998.
Radiologie digestive, Edicerf, 272-280, 1994.

78. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. Hepatic helical
55. Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique

56. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. Hepatic
CT: contrast material injection protocol Radiology, 192:367-371,

1994.
helical CT: contrast material injection protocol Radiology,

192:367-371, 1994.

80. Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique
57. Boros M, Morariu C, A. Ioan-Mihalcea, Lupescu I, Lesaru

M, Ciobanu S, Zaharia C, Georgescu SA - Aspecte CT n
hipertensiunea portal - Imagistica Medical, 5:33-40, 1999.
58. Fishman EK, Kuszyk BS - CT Angiography: Principles and

Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology RadioGraphics, 17(supll.2), 1997.
Techniques RSNA Categorical Course n Vascular Imaging 1998 RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
59. Debatin JF, Wildermuth S - Abdominal MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
60. Bartolozzi C, Lencioni R - Advance in Abdominal
82. Burgener FA, Kormano M Differential Diagnosis in

Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York,
1996.
Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998.
Ultrasonography n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer,

50-65, 2001.
Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology RadioGraphics, CD-Rom, 17(supll.2), 1997.
84. Shanmuganathan K, Mirvis S CT scan evaluation of

blunt hepatic trauma - Radiol Clinics North Am, 36: 399-413, 1998.
85. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
62. Elliot K. Fishman, Brian S. Kuszyk - CT Angiography:

Principles and Techniques RSNA Categorical Course n Vascular
Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000.

266
10
to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 2001, 56.

88. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al Hepatic
helical CT: contrast material injection protocol Radiology, 192:367-
Radiology 199:505-511, 1996.

109. Grazioli L, Kirchin M, Pirovano G, et al. Multihance in the
dynamic phase of contrast enhancement a pictorial assessment. JCAT
371, 1994.
89. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. Dynamic
contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium
injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols Radiology, 187:327-331, 1993.
23(suppl 1):61-64, 1999.

110. Chagnon S, Dahan H, Zoppardo P, et al. Imagerie et
indications therapeutiques du carcinome hepatocellulaire. Feuillets de
Radiologie 31:185-196, 1991.
111. Blakeborough A, Ward J, Wilson D, et al. Hepatic lesion
90. Patten RM, Spear RP, Vincent LM, et al. Traumatic

laceration of the liver limited to the bear area: CT findings in 25 patients
AJR Am J Roentgenol: 160:1019-1022, 1993.
91. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER Value of
contrast enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with
detection a MR imaging: a comparative study with four sequences.

Radiology 203:759-65, 1997.
112. Devred Ph, Panuel M, Raybaud Ch. Radiopediatrie,
Masson, Paris, 1997, 189-191.
113. Sharma R, Saini S. Role and limitations of magnetic
blunt abdomina or pelvic trauma - AJR Am J Roentgenol: 161:65-69,

1993.
92. Macrander SJ, Lawson TL, Foley WD, et al. Periportal
tracking in hepatic trauma: CT features J Comput Assist Tomogr,
13: 952-957, 1989.
resonance imaging in the diagnostic work-up of patients with liver

cancer. JCAT 23(suppl 1):39-44, 1999.
114. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrastenhanced three-dimensional portography. Radiographics 19:973-987,
1999.
93. Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, et al. CT in abdominal

and pelvic trauma Radiographics 13:735-752, 1993.
94. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al.
Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic
vascular injuries J Vasc Interv Radiol, 4:359-365, 1993.
115. Bartolozzi C, Lencioni R, Ciono D. Abdominal MR: liver

and pancreas. Syllabus, Springer, 2000, 121-137.
116. Pavone P, Laghi A, Catalano C, et al. MRI of the biliary
and pancreatic ducts. Syllabus, Springer, 2000, 138-147.
117. Van Beers BE, Gallez B, Pringot J. Contrast enhanced
95. Denton JR, Moore EE, Cildwell CM Multimodality

treatment for grade V hepatic injuries: Perihepatic packing, arterial
MR imaging of the liver. Radiology 203: 297-306, 1997.

118. Pavone P, Laghi A, Panebianco V et al. MR-cholan-
embolization, and venous stenting J Trauma, 42:964-969, 1997.

96. Prasad UP, Killeen KL, Tisnado J, et al. - Angiographic
giography: techniques and clinical applications. Eur Radiol

8:901-910, 1998.
Management of Traumatic Injuries to Small Central and Peripheral

Arteries - RadioGraphics, 18(supll.2), 1998.
119. Peterson MS, Baron RL, Murakami T. Hepatic

malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal
venous phase images at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging.
diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 1996, 277-534.

98. Ros PR, Meniu Y, Vilgrain V, et al. Liver neoplasms and
tumor-like conditions. Eur.Radiol 11(suppl 2):145-165, 2001.
Radiology 201:337-345, 1996.

120. Vogl TJ, Stupavsky A, Pegios W, et al. Hepatocellular
carcinoma: evaluation with dynamic and static gadobenate
99. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des

voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95.
dimeglumine-enhanced MR imaging and histopathologic correlation.

Radiology 205:721-728, 1997.
100. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et

applications cliniques, Estem, 1997, 71-89.
101. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach
121. Wegener OHW. Whole body computed tomography,

second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993.
122. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie,
clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272.

102. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux.
Vigot 9:183-219, 1990.

123. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie,
Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51.

103. Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A et al. Differentiation
of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver:
Vigot 10:231-43, 1990.

124. Leclerc JC, Cannard L, Lefevre F, Debelle L et al. La
pathologie des voies biliaires intrahepatiques en cholangio-
comparison of power Doppler imaging and conventional color Doppler

sonography. Eur Radiol 7:1410-1415, 1997.
pancreatographie-IRM. Feuillets de Radiologie 40:338-348, 2000.

125. Pirovano G, Vanzulli A, Bonmati LM, et al. Evaluation of
104. Hamm B, Kirchin M, Pirovano G, et al. Clinical utility and

safety of MultiHance in magnetic Resonance Imaging of liver cancer:
results of multicenter studies in Europe and USA. JCAT
25(suppl 1):53-60, 1999.
the accuracy of Gadobenate Dimeglumine-Enhanced MR Imaging in

the detection and Characterization of focal liver lesions. AJR 175:11111120, 2000.
126. Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, Locatelli.
105. Solbiati L, Cova L, Ierace T, et al. Liver cancer imaging:

the need for accurate detection of intrahepatic disease spread. JCAT
25(suppl 1):29-37, 1999.
106. Low RN. Current uses of Gadolinium chelates for clinical
magnetic resonance imaging examination of the liver. Applied
Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic

imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Rdiol
10:1369-1376, 2000.
127. Kamel IR, Blumke DA. Imaging evaluation of
hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 13:180-184, 2002.
radiology supplement 137-151, 2000.

107. Cho JS, Kwag JG, Oh YR, et al. Detection and
characterization of hepatocellular carcinoma: value of dynamic CT
during the arterial dominant phase with uniphasic contrast medium
injection. JCAT 20:128-134, 1996.
128. Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular

hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with
mulltidetector CT improve tumor depiction in the cirrothic liver ?. AJR
179:751-758, 2002.
129. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular
108. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD et al. Hepatocellular

carcinoma: evaluation with biphasic contrast enhanced, helical CT.
hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase

multidetector row helical CT. Radiology 218:763-767, 2001.
267
10
130. Baron RL, Peterson MS. Screening the cirrhotic liver for
hepatocellular carcinoma with CT and MR Imaging : opportunities and
pitfalls. Radiographics 21:117-132, 2001.
Radiol Clin North Am 36:429-445, 1998.

148. Marcos A, Fisher RA, Ham JM, et al - Selection and
outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation -
131. Ward J, Chen F, Guthrie JA, et al. Hepatic lesion detection

after superparamagnetic iron oxide enhancement: comparison of five
T2 weighted sequences at 1.0T by using alternative free response
receiver operating characteristic analysis. Radiology 214:159-166,
2000.

149. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeons perspective Radiol Clin North Am 36:445-459, 1998.
150. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal
Ultrasonography n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer,
132. Reimer P, Jahnke N, Fiebich M, et al. Hepatic lesion

detection and characterization: value of nonenhanced MR imaging,
superparamagnetic iron oxide enhanced MR imaging and spiral CTROC analisis. Radiology 217:152-158, 2000.
133. Ward J, Guthrie JA, Scott DJ, et al. Hepatocellular
2001, 50-65.
151. Hylton B. Gebel The role of Ultrasound n Liver
Transplantation - EFSUMB, Post-graduate course n vascular Doppler,
1999, 57-152.
152. Sidhu PS, Marshall MM, Ryan SM, Ellis SM - Clinical use
carcinoma in the cirrhotic liver: double-contrast MR imaging for

diagnosis. Radiology 216:154-162, 2000.
134. Arbab AS, Ichikawa T, Sou H, et al. Ferumoxidesenhanced double-echo T2-weighted MR imaging in differentiating
metastases from nonsolid benign lesions of the liver. Radiology
of Levovist, an ultrasound contrast agent, n the imaging of liver

transplantation: assessment of the pre- and post-transplant patient Eur Radiol 10:1114-1126, 2000.
153. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al
225:151-158, 2002.
135. Raman SS, Lu DSK, Chen SC, et al. Economou J.
Hepatic MR imaging using ferumoxides. Prospective evaluation with
surgical and intraoperative sonographic confirmation in 25 cases. AJR
177:807-812, 2001.
of helical liver CT - Eur. Radiol. 11:1396-1400, 2001.

154. Kamel IR, Raptopoulos V, Pomfret EA, et al. - Living adult
right lobe liver transplantation: imaging before surgery with multidetector multiphase CT - AJR Am J Roentgenol 175:1141-1143, 2000.
155. Winter T, Freeny P, Nghiem H, et al. Hepatic arterial
136. Matsui O, Itai Y. Diagnosis of primary liver cancer by

computed tomografy. In: Tobe T, Kameda H et al. Primary liver cancer
anatomy in transplantation candidates: Evaluation with 3D CT

arteriography Radiology 195:363-370, 1995
in Japan. Tokyo, Springer-Verlag, 1992, 132.

137. Choi BI, Park JH, Kim BH, et al. Small hepatocellular
156. Tarhan NC, Uslu Tutar N, Yologlu Z, et al. - Volume

measurement by computed tomography n auxiliary heterotopic partial
carcinoma: detection with sonography, computed tomography,

angiography and lipiodol CT. Br J Radiol 62:897-903, 1989.
138. Sheu JC, Sung JL, Chen DS, et al. Ultrasonography of
liver transplant recipients: follow-up results - Transplant Proc

32:601-603, 2000.
157. Schiano TD, Bodian C, Schwartz ME, et al., Min AD -
small hepatic tumors using high-resolution linear-array real-time

instruments. Radiology 150:797-802, 1984.
139. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD, et al. Hepatocellular
Accuracy and significance of computed tomographic scan assessment

of hepatic volume n patients undergoing liver transplantation Transplantation 69:545-550, 2000.
carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced,helical CT.

Radiology 199:505-511, 1996.
158. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. - Individual

planning of liver surgery interventions with a virtual model of the liver
140. Winter TC, Takayasu K, Muramatsu Y, et al. Early

advanced hepatocellular carcinoma: evaluation of CT and MR
appearace with pathologic correlation. Radiology 192:379-387, 1994.
and its associated structures - Radiologe 40:267-273, 2000.

159. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. - Homogeneous
141. Heiken JP , Weyman PJ , Lee JKT , et al. Detection of

focal hepatic masses : prospective evaluation with CT , delayed CT ,

Imaging 23:51, 1998.
CT during arterial portography and MRI. Radiology 171:47-52, 1989.

142. Nelson RC. Staging liver tumors for therapeutic
intervention: determination of resectability by CT angiography .
160. Nghiem H, Winter T III, Mountford M, et al. Evaluation of

the portal venous system before liver transplatation: value of phasecontrast MR angiography AJR 164:871-878, 1995.
Boston : Andover Med Publ, 1990, 237-240 .

143. Machi J, Isomoto H, Yamashita Y, et al. Intraoperative

Sem. Interv. Radiol. 17:29-68, 2000.
ultrasonography in screening for liver metastasis from colo-rectal

cancer: comparative study accuracy with traditional procedures.
Surgery 101:678-684, 1987.
144. Gozzetti G, Mazziotti A. Expectations and possibilities of
162. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. - Interpretation of

Doppler signals Eur. Radiol. 11:1295-1307, 2001.
163. Maceneaney PM, Malone DE, Skehan SJ, et al. - The role
of hepatic arterial Doppler ultrasound after liver transplantation: an
liver resection in the management of secondary liver tumors . In :

Lygidakis NJ, Tytgat GNF ( eds ) Hepatobiliary and pancreatic
malignancies. Diagnosis, medical and surgical management . Stuttgart
: Thieme, 1998, 183-190.
145.Clarke MP, Kane RA, Steele GD, et al. Prospective
audit cycle evaluation - Clin Radiol 55:517-524, 2000.

165. Matar LD, Frazer C, Jeffrey G - Magnetic resonance
cholangiopancreatography following liver transplantation - Australas
comparison of preoperative imaging and intraoperative

ultarasonography in the detection of liver tumors.Surgery 106:849-855,
1989.
146. Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Detection of liver
metastases from colorectal cancer : comparison of intraoperative US
Radiol 43:279-283, 1999.

166. Silverman SG Percutaneous abdominal biopsy recent
advances and future directions Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996.
167. Honda H, Franken E, Barloon T, et al Hepatic lymphoma
in cyclosporine treated transplant recipients: Sonography and CT
and CT during arterial portography. Radiology 183:541-544, 1992.

147. Hahn Vu Nghiem Imaging of hepatic transplantation
findings AJR 152:501-503, 1989.

168. Ito K, Siegelman ES, Stolpen AH, et al. - MR imaging of
268
10
complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol

175:1145-1149, 2000.
169. PJ Valette, L. Henry Radiologie interventionnelle
associated etiologies. Curr Probl Duagn Radiol 214: 696-702, 1992.

190. Glassman MS, Klein SA, Spivak W. Evaluation of
cavernous transformation of portal vein by magnetic resonance
digestive Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289.

170. Glockner JF, Forauer AR, Solomon H, et al. - Threedimensional gadolinium-enhanced MR angiography of vascular
complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol,
174:1447-1453, 2000
imaging. Clin Pediatr 32:77-80, 1993.

191. Alley MT, Shifrin RY, Herfkens RJ. Ultrafast contrastenhanced three-dimensional MR angiography: state of the art.
Radiographics 18:273-285, 1998.
192. Watanabe Y, Dohke M, Okumura A, et al. Dynamic
171. De Gaetano AM, Cotroneo AR, Maresca G, et al. - Color

doppler sonography n the diagnosis and monitoring of arterial
complications after liver transplantation - J Clin Ultrasound
28:373-380, 2000.
172. Dodd G III, Memel D, Zajko A, et al. Hepatic artery
substraction contrast-enhanced MR angiography: technique, clinical

application and pitfalls. Radiographics 20:135-152, 2000.
193. PJ Valette, L. Henry Radiologie interventionnelle
digestive Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289.
194. Kandarpa K, Aruny JE Handbook of Interventional
stenosis and thrombosis in transplants recipients: Doppler diagnosis

with resistive index and systolic acceleration time Radiology,
192:657-661, 1994.
173. Richard HM 3rd, Silberzweig JE, Mitty HA, et al. - Hepatic
arterial complications in liver transplant recipients treated with
Radiology Lippincott Williams, 2001, 173-377.

195. Allison D, Pettersonnon H - Interventional radiology
Nicer Year Book, 1994
196. Silverman SG Percutaneous abdominal biopsy recent
advances and future directions Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996.
pretransplantation chemoembolization for hepatocellular carcinoma

Radiology 214:775-779, 2000.
174. Cardella J, Castaneda-Zuniga W, Hunter D, et al.
Angiografic and interventional radiologic consideration in liver
transplatation AJR 164:143-153, 1986.
197. Silverman SG, Deuson TE, Kane NM, et al.

Percutaneous abdominal biopsy: Cost-identification analysis
Radiology 206:429-435, 1998.
198. Martino CR CT-guided liver biopsies eight years
experience Radiology 152:755-757, 1984.
175. Raby N, Karani J, Thomas S, et al Stenosis of vascular

anastomoses after hepatic transplantation: treatment with ballon
199. Silverman SG, Tuncali K, Adams DF et al. CT

fluoroscopy-guided abdominal interventions: techniques, results and
angioplasty AJR 157:167-171, 1990.

176. Haskal Z, Naji A Treatement of portal vein thrombosis
radiation exposure compared to conventional CT Radiology

212:673-680, 1999.
after liver tranplantation with percutaneous thrombolysis and stent

placement J Vasc Interv Radiol 4:789-792, 1993.
177. Borsa JJ, Daly CP, Fontaine AB, et al. Treatment of
200. Silverman SG, Collick BD, Figueria MR, et al.

Interactive MR-guided biopsy in an open configuration MRI system
Radiology 197:175-181, 1995.
inferior vena cava anastomotic stenoses with the Wallstent

endoprosthesis after orthotopic liver transplantation - J Vasc Interv
Radiol 10:17-22, 1999
201. Magnusson A, Akerfeldt D CTguided core biopsy using

a new guidance device Acta Radiol 32:83-85, 1991.
202. Gazelle GS, Haaga JR Biopsy needle characteristics
178. Zulke C, Berger H, Anthuber M, et al. Detection of

suprahepatic caval stenosis following liver trasplantation and treatment
Cardiovasc Interv Radiol 14:13-16, 1991.

203. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. Percutaneous
via balloon-expandable intravascular stent Traspl Int 8:330-332,

1995.
179. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux.
management of hepatic abscess: a perspective by interventional

radiologists J Vasc Interv Radiol 8:241-247, 1997.
204. Gazelle GS, Mueller PR Abdominal abscess: Imaging
Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51.

180. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des
and intervention - Radiol Clinics North Am 32:913-932, 1994.

205. VanSonnenberg E, DAgostino HB, Casola GC, et al
voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95.

181. Leeuwen MS. Doppler ultrasound in the evaluation of
portal hipertension. Clin Diagn Ultrasound 26:53-76, 1990.
Percutaneous abscess drainage: Current concepts Radiology

181:617-626, 1991.
206. Krebs TL, Daly B, Wong You Cheong JJ Abdominal and
182. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et

applications cliniques, Estem, 1997, 71-89.
pelvis therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance Semin

Interv Radiol 16:191-199, 1999.
183. Wegener OHW. Whole body computed tomography,

second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993.
184. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a ediie,
Vigot 9:183-219, 1990.
207. Van Allen RJ, Katz MD, Johnson MB Uncomplicated

amebic liver abscess: Prospective eveluation of percutaneous
therapeutic aspiration Radiology 183:827-830, 1992.
208. Do H, Lambiase RE, Deyoe L, et al. Percutaneous
185. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach

clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272.
186. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrastenhanced three-dimensional portography. Radiographics 19: 973-987,
1999.
drainage of hepatic abscesses: Comparison of results in abscesses

with and without intrahepatic biliary communication AJR Am J
Roentgenol 157:1209-1212, 1991.
209. Lee TY, Wan YL, Tsai CC Gas containing liver abscess:
Radiological findings and clinical significance Abdom Imaging 19:47-
187. Finn JP, Kane RA, Edelman RR, et al. Imaging of the
portal venous system in patients with cirrhosis: MR angiography vs
duplex Doppler sonography. AJR 161:989-994, 1993.
188. Leyendecker JR, Rivera E, Washburn WK, et al. MR
angiography of the portal venous system: techniques, interpretation,
52, 1994.
210. Baijal SS, Dhiman RK, Gupta S, et al. Percutaneous
transhepatic biliary drainage in the management of ostructive jaundice
Trop. Gastroenterol 18:167-171, 1997.
211. Audisio RA, Morosi C, Bozzetti F, et. al. The outcome of
and clinical application. Radiographics 17:1425-1443, .

189. Abitt PL. Portal vein thrombosis: imaging features and
cholangitis after percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice

HPB Surg 6:287-293, 1993.
269
10
212. Funaki B, Zaleski GX, Straus CA, et al - Percutaneous

transhepatic biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic
bile ducts AJR, 173:1541-1544, 1999
233. Kelekis DA Chemoembolization European Radiology,

ECR, 2002, 91.
234. Breen DJ Radiofrequency ablation of solid organ
213. Watkinson A Benign biliary stricture: Operate or dilate?

214. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long term results of
endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary
strictures Endoscopy 31:725-731, 1999.
malignant disease European Radiology, ECR, 2002, 49.

235. Danza F, Rossi P, Marino V, et al. Radio frecquency
interstitial thermal ablation of hepatocellular carcinoma - European
Radiology 12:122, 2002.
236. Dvorak P, Elias P, et al. - Current Practice of TIPS Ed.
215. Shlansky-Goldberg RD, Soulen MC, Haskal ZJ, et al.

Use of articulated catheters in the treatment of biliary strictures
216. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al.
Malignant biliary obstruction: management with percutaneous metallic
Petr Hulek, Antonin Krajna, Cehia, 2001

237. Goffette P - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent
Shunt n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer, p 227,
2001
238. Walser EM, De La PR, Villanueva-Meyer J at al. Hepatic
stent placement Hepatogastroenterology 46:2764-2771, 1999.

217. Lee BH, Choe DH, Lee JH, et. al. Metallic stents in
malignant biliary obstruction: prospective long term clinical results
AJR 168:741-745, 1997.
218. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. Liver hydatid
perfusion before and after the TIPS procedure: impact on survival

JVIR 7:263-267, 1996.
239. Surlan M, Popovic P, Kljucevsek T, et al. TIPS- six year
follow-up - European Radiology, ECR 12:121-122, 2002.
240. Walser EM, Harris VM, Harman JT et al. Quantification of
disease: Long term results of percutaneous treatment Radiology

198:259-264, 1996.
219. Bret PM, et al. Percutaneous aspiration and drainage of
hydatid cysts in the liver - Radiology 161:617-620, 1988.
220. Saremi F, McNamara TO Hydatic cysts of the liver: Long
intrahepatic portosystemic shunting after placement of a TIPS JVIR

7:263-267, 1996.
241. Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF et al. Quality
improvement guidelines for TIPS - JVIR 12:131-136, 2001.
242. Brensing KA, Textor J, Strunk H et al. TIPS for
term results of percutaneous treatment using a cutting instrument

AJR Am J Roentgenol 165:1163-1167, 1995.
hepatorenal syndrome Lancet, 349:697-702, 1997.

243. Bahramipour PF, Festa S, Biswal R et al. TIPS for the
221. Georgescu SA, Mihalcea A, Mateescu C et al.

Tratamentul radiointervenional direct al hidatidozei hepatice reziduale
treatment of intractable ascites in a patients with polycystic liver

disease - Cardiovasc Interv Radiol 23:232-234, 2000.
sau recidivate Imagistica medical 3:47-53, 2000.

222. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM Fine needle aspiration
biopsy of hydatid cysts Acta Radiol 36:168-172, 1995.
244. Duda SH, Wiskirchen J, Tepe G et al. Physical

properties of endovascular stents: an experimental comparison JVIR
11:645-654, 2000.
223. Vogl TJ - Newer ablation techniques (laser, cryo) European Radiology 12: 91, 2002.
224. Adam, Katzen, Kurdziel, et al. Transarterial chemoembo-
245. Haskal ZJ - Update on Transjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunts: Results of Randomized Clinical Trials and
Restenosis Research - RadioGraphics 18(supll.2), 1998.
lization for hepatocellular carcinoma: volumetric and morphologic CT

criteria for assessment of prognosis and therapeutic success-results
246. Owen RJT, Rose JGD Endovascular Treatment of portal

vein tear during TIPS - Cardiovasc Interv Radiol 23:230-232, 2000.
from a liver transplantation center - Radiology 214:349-57, 2000.

225. Kruskal JB Gene therapy in interventional radiology Cardiovasc Interv Radiol 23:65-68, 2000.
226. Dick EA, Joarder R, Jode MG, et al. MR-guided laser
thermal ablation of primary and secondary liver tumours - European
Radiology 12:188, 2002.
227. Engelman K, Mack MG, Straub R, et al. Photodynamic
laser therapy (PDT) for the treatment of unresectable liver metastases
of colorectal cancer: preliminary results of a multicenter phase-I study
- European Radiology 12:122, 2002.
228. Mack MG, Eichler K, Sollner O, et al. Can MR-guided
LITT replace surgery in colorectal liver metastases - European
Radiology, 12:224, 2002.
229. Bezzi M Alcohol or radiofrequency - European
Radiology, ECR, 2002, 91.
230. Davril B, Ioan-Mihalcea A, Borson O, Valette PJ - Chemoembolisation arterielle hepatique dans le traitement du CHC nonresecable: facteurs de pronostic et survie Rev. Congr. EstEuropeen Francophone DImagerie Medicale, p.85, 1996.
231. Davril B, Borson O, Jacob P, Chapuis F, Ioan-Mihalcea A,
Valette PJ - Facteurs pronostiques du carcinome hepatocellulaire
(CHC) non resecable, traite par chemoembolisation (CE) exclusive
Journal de Radiologie 81: 911, 1997.
232. Gates J, Hartnell GG - Chemoembolization of Hepatic
Neoplasms: Safety, Complications,
RadioGraphics, 18 (supll.2), 1998.
270
and
When
to
Worry
CAPITOLUL
11
Cap.11 METODE INVAZIVE N EXPLORAREA ECOGRAFIC A TUMORILOR HEPATICE

Dan STNESCU
METODE INVAZIVE N EXPLORAREA

ECOGRAFIC A TUMORILOR HEPATICE
Dan STNESCU
1. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE N DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE . . . . .273
1.1. Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
1.2. Principalele indicaii ale ecografiei hepatice intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
2. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE N CHIRURGIA CILOR BILIARE . . . . . . . . . . . . . .275
3. PUNCIA BIOPSIE HEPATIC GHIDAT ECOGRAFIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
3.1. Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
3.2. Avantajele i inconvenientele punciei ghidate ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
3.3. Metodele de puncionare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
3.4. Dispozitivele automate de puncie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
3.5. Metodele de ghidaj ultrasonografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
3.6. Pregtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
3.7. Sterilizarea transductorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
4. TEHNICA ALCOOLIZRII HEPATOCARCINOAMELOR I A
METASTAZELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1. Criterii de selecie pentru alcoolizarea hepatocarcinoamelor . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1.1. Criterii de includere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.1.2. Criterii de excludere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2. Criterii de selecie pentru alcoolizarea metastazelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2.1. Criterii de includere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.2.2. Criterii de excludere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3. Metoda alcoolizrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.1. Pregtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.2. Anestezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.3. Tehnica ghidajului ecografic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4.3.4. Volumul injectat i numrul edinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
4.3.5. Urmrirea efectului terapeutic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
5. UTILIZAREA AGENILOR DE CONTRAST N DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE . .282
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
11
1. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE N DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE

1.1. Introducere
Ecografia intraoperatorie aparine explorrilor intervenionale ultrasonografice, putnd fi practicat att de un
ecografist familiarizat cu tehnica chirurgical pe care o
asist, ct i de un chirurg competent n explorarea cu
ultrasunete. Metoda este utilizat n cadrul unei
intervenii chirurgicale, n scop diagnostic sau terapeutic.
Din punct de vedere tehnic, o dotare minim
presupune existena unui sistem ultrasonografic n timp
real, n mod B. Un sistem ultrasonografic ct mai
compact (datorit spaiului limitat din jurul mesei de
intervenie) i dotat cu posibiliti de explorare Doppler,
este recomandat pentru explorarea intraoperatorie.
Sistemul trebuie s poat furniza imagini de nalt
rezoluie, obinute cu transductori cu frecvena de 5-10
MHz, fie dedicai ecografiei intraoperatorii (transductori
mici, plasai pe deget, pentru explorarea n locuri greu
accesibile) sau transductori de uz general, conveci sau

liniari, cu cmp de vizualizare mare, pentru organele
parenchimatoase (Fig.1 a,b).
Fiind n contact direct cu structura de examinat,
problemele generale legate de penetrabilitatea
ultrasunetelor sunt eliminate. Aceasta permite folosirea
transductorilor cu frecvene mai mari dect n explorrile
transabdominale. De aceea transductorii cu frecvene
mai mici de 5 MHz nu sunt utili n ecografia
intraoperatorie, datorit rezoluiei slabe a imaginilor.1
Se admite c pentru explorarea intraoperatorie a
ficatului, plaja de frecven 5-10 MHz este ideal,
transductorii asigurnd o penetrabilitate suficient i o
rezoluie acceptabil a imaginii.2
Alegerea formei geometrice a transductorului
depinde de organul sau structura de explorat. Pentru
explorarea intraoperatorie a ficatului se folosesc fie
transductori de dimensiuni reduse pentru locuri greu
accesibile (retrohepatic, interhepatodiafragmatic) fie
transductori liniari sau conveci cu suprafaa mare de
emisie, pentru vizualizarea organelor parenchimatoase.
Transductorii sunt fie sterilizai fie - mai frecvent
plasai n anvelope sterile de unic folosin, care
mbrac parial i cordonul transductorului. De menionat
c mnua steril cu care se mbrac transductorul
uneori pentru interveniile ghidate ecografic transcutan,
nu este suficient pentru asigurarea msurilor de
asepsie i antisepsie ntr-o explorare intraoperatorie.
ntre anvelopa steril i suprafaa transductorului
se interpune o mic cantitate de mediu de cuplare steril
(gel steril, glicerin steril, etc). Este rar necesar
interpunerea unui mediu de cuplare (gel sau ser fiziologic
steril) ntre exteriorul anvelopei i suprafaa ficatului,
contactul fiind asigurat de umorile intraperitoneale
fiziologice sau datorate actului chirurgical.
Fig.1 a, b) Transductori liniari folosii n ecografia intraoperatorie pentru explorarea organelor parenchimatoase.
Fig.2 Anvelopa steril mbrac transductorul pentru

explorarea intraoperatorie.
273
11
Dan STNESCU - METODE INVAZIVE N EXPLORAREA ECOGRAFIC A TUMORILOR HEPATICE
1.2. Principalele indicaii ale ecografiei hepatice

intraoperatorii
O prim indicaie o constituie formaiunile intrahepatice de
orice natur fizic, propuse pentru rezecie, dar nedepistabile intaoperator de ctre chirurg, att la inspecie ct
i la palparea ficatului. Situaia tipic o reprezint
formaiunile intrahepatice de dimensiuni relativ mici,
descrise ecografic sau tomografic anterior interveniei i
pe care intraoperator chirurgul nu le poate localiza.3,4
O statistic pe 203 cazuri de carcinoame hepatocelulare cu diametrul mai mic de 5 cm, publicat de
Makuuchi i col.5 n 1987 prezint o comparaie a
sensibilitii metodelor (Tabelul 1):
Tabelul 1 Comparaie ntre sensibilitatea diferitelor metode
imagistice n depistarea carcinoamelor hepatocelulare cu
diametre sub 5 cm (dup Makuuchi5).
Eco preop.
Angiografie
CT
89,3 %
84,1 %
89,6 %
Eco intraop.
99 %
O alt indicaie o constituie contabilizarea exact

a tumorilor secundare, nedetectate prin metode
imagistice anterioare interventiei, cum sunt tumorile fiice
din hepatocarcinoamele cu evolutie multicentric sau
metastazele hepatice mici coexistente cu cele de
dimensiuni mari.6 Comparnd sensibilitatea de detecie
pentru astfel de tumori, Makuuchi5 gsete urmtoarele
rezultate (Tabelul 2):
scop evacuator, sau a unei sonde de crioablaie, cnd

formaiunea nu poate fi localizat de chirurg.7
De asemenea, nu este de neglijat confortul oferit
chirurgului de controlul ecografic intraoperator al
poziionrii unui ac sau cateter ntr-un ram portal sau
canal biliar intrahepatic. n prezena unei tumori hepatice
de vecintate, manevra este necesar n scopul
controlului permeabilitii cilor biliare, prin msurarea
presiunii sau injectarea unei substane de contrast.8
n plus, metoda ecografiei hepatice intraoperatorii
furnizeaz chirurgului informaii suplimentare cu ocazia
rezeciei hepatice, n stabilirea precis a demarcaiei
ntre segmente. Fenomenul prezint importan mai ales
n situaia n care o formaiune tumoral este plasat la
limita dintre dou sau mai multe segmente hepatice. n
astfel de cazuri, repetarea examenului ecografic n
timpul rezeciei poate controla direcia planului de
rezecie i raportul cu formaiunea tumoral, contribuind
direct la realizarea unei rezecii complete.9
n Fig.3 se pot observa la nivelul capsulei hepatice,
marcajele efectuate de chirurg cu ajutorul electrocauterului,
pentru a stabili limitele rezeciei dup delimitarea ecografic
a extensiei tumorale, ntr-un ficat cirotic. Ecografia
intraoperatorie a fost efectuat n anul 1995 n Clinica de
Chirurgie Generala a Spitalului Clinic Fundeni i a
reprezentat prima aplicaie n domeniu a acestei proceduri
imagistice intervenionale, n ara noastr.
Tabelul 2 Comparaie ntre sensibilitatea de detecie a

diferitelor metode imagistice n hepatocarcinoame cu evoluie
multicentric (dup Makuuchi5).
n diagnosticul tumorilor hepatice maligne, o

complicaie relativ frecvent o reprezint invazia
tumoral a vaselor intrahepatice cu tromboz asociat.
Detecia trombilor tumorali intravasculari reprezint o
alt indicaie major a ecografiei hepatice intraoperatorii.
n acelai studiu Makuuchi gsete urmtoarele
sensibiliti de detecie (Tabelul 3):
Tabelul 3 Sensibilitatea comparativ a unor metode imagistice
n detecia intravasculara a trombilor tumorali (dup
Makuuchi5).
La cele trei indicaii majore citate se poate aduga

necesitatea ghidajului unui ac ntr-o formaiune
parenchimatoas, pentru biopsia intraoperatorie ori n
274
Fig.3 Rezecie hepatic atipic efectuat n Clinica de

chirurgie a Spitalului Clinic Fundeni, asistat ecografic n
1995.
11
2. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE N CHIRURGIA

CILOR BILIARE
Indicaiile principale sunt reprezentate de:
evaluarea tumorilor de tract biliar
cercetarea canalului biliar comun pentru depistarea
unor eventuali calculi, invizibili preoperator sau migrai din colecist, cu ocazia interveniei chirurgicale
depistarea unui duct biliar extrahepatic nelocalizat
de ctre chirurg ( ex. datorit fenomenelor de
periviscerit) i care ar necesita o disecie prea
laborioas pentru punerea lui n eviden i
explorarea prin metoda chirurgical clasic
cercetarea prezenei unui microcalcul n vezica
biliar, omis uneori de explorarea imagistic
preoperatorie, datorit dimensiunilor reduse ale
acestuia. Astfel, prin explorarea ecografic transabdominal, conul de umbr al unui microcalcul cu
diametrul mai mic de 2-3 mm, adesea nu se poate
pune n eviden. Intraoperator, frecvena crescut
a transductorului, lipsa interpoziiei altor structuri i
mai ales a absorbiei ultrasunetelor n peretele
abdominal, permit stabilirea cu precizie a prezenei

unui microcalcul chiar pentru dimensiuni de cca. 3
mm.
Metoda ecografiei intraoperatorii se practic cu
rezultate foarte bune n cazul explorrii ductului biliar
extrahepatic. Poriunea supraduodenal a ductului biliar
este mai bine vizualizat n plan longitudinal, prin
imersie n ser fiziologic steril (Fig.4 a,b).
Poriunea intrapancreatic se poate vizualiza prin
duoden, deplasnd aerul din acesta prin compresia
blnd cu transductorul. Astfel devine mult mai simpl
localizarea precis a sediului i a cauzei unei obstrucii
a cilor biliare extra-hepatice.
Machi10 a publicat rezultatele unor studii efectuate
pe 580 de interventii chirurgicale la care s-au efectuat
ecografii intraoperatorii i 368 colangiografii simultane
pentru depistarea unor calculi n canalul hepatic comun.
Autorul a comunicat unele diferene ntre cele dou
metode n ce privete sensibilitatea i specificitatea, mai
performant dovedindu-se ecografia intraoperatorie
(Tabel 4):
Tabelul 4 (dup Machi).
3. PUNCIA
ECOGRAFIC
BIOPSIE
HEPATIC
GHIDAT
3.1. Istoric
Fig.4 a,b) Explorarea cilor biliare prin imersia transductorului.
Puncia biopsie hepatic este folosit pe scar larg n

diagnosticul afeciunilor hepatice difuze i pentru precizarea diagnosticului proceselor localizate intrahepatic.
Dei a fost introdus n practica clinic n anii 30,
puncia biopsie hepatic s-a impus mai trziu ca metod
de diagnostic. Metoda a ctigat muli adepi printre
medicii clinicieni, dup ce imagistica medical a pus la
punct o serie de proceduri pentru controlul acului n
timpul punciei.
n 1972, Goldberg11 i Holm12 au pus la punct
independent un sistem ultrasonografic de control al
plasrii acului n structura de puncionat, prin folosirea
unor transductori speciali. Transductorii erau dedicai
acestui scop, avnd un orificiu central prin care se
introducea acul sub control ecografic, pn la atingerea
intei. Vizualizarea se fcea n modul A, vrfului acului
corespunzndu-i o deflexiune n micare pe ecranul
osciloscopului.
Creterea marcat a calitii imaginii ultra-
275
11
sonografice la care asistm mai ales n ultimii ani, a

sporit semnificativ numrul indicaiilor i al utilizatorilor
punciei ghidate ecografic.13 Dei a fost imaginat iniial
ca metod de diagnostic, metoda ghidajului ecografic al
unui ac este folosit i n scop terapeutic.
Alturi de controlul ecografic i alte metode
radiologice de ghidaj (ntre care s-a impus metoda
tomografiei computerizate), ofer unele avantaje, dar
implic i unele neajunsuri legate de limite tehnice. Astfel,
explorarea computer-tomografic are avantajul unei bune
vizualizri a acului, indiferent de grosimea acestuia sau
de structurile traversate, dar metoda nu asigur atigerea
intei n timp real. Metoda ecografic asigur controlul
puncionrii n timp real dar vizualizeaz cu dificultate acul
i este influenat de unele artefacte independente de
operator, absorbia i reflexia ultrasunetelor prin
interpoziie de gaze fiind cele mai suprtoare.
3.2. Avantajele i inconvenientele punciei ghidate

ecografic
Pn n prezent, n ciuda progreselor tehnice pe care lea nregistrat imagistica medical, diagnosticul unei
tumori prin examenul morfologic al materialului recoltat
din structura de investigat rmne deocamdat standardul de aur.14
Puncia biopsie hepatic a ctigat mult din
combinaia cu metoda ultrasonografic. Tehnica punciei
aspirative i a punciei biopsie dintr-o leziune sau dintr-o
zon de parenchim hepatic ofer:
precizie n atingerea intei prin controlul n timp
real al progresiei acului de puncie n esuturi
posibilitatea reducerii numrului de incidente n
timpul manevrei de puncionare i a complicaiilor
dup puncie prin vizualizarea unor structuri de
evitat din calea acului de puncie ( vase mari,
organe cavitare, etc)
abordul unor leziuni inaccesibile unei puncii
oarbe, prin poziia dificil a intei
puncionarea unei intei de dimensiuni mici
creterea ncrederii i a uurinei n acceptarea de
ctre bolnav a indicaiei de puncionare
creterea confortului n efectuarea punciei de
ctre medicul practician
Exist desigur i unele dezavantaje pe care le
aduce metoda ghidajului ultrasonografic al unei puncii
hepatice. Principalele dezavantaje sunt:
limitarea procedurii prin interpoziia unor structuri
osoase sau gazoase. n astfel de situaii metoda
computer-tomografic se dovedete superioar.
creterea (uneori nesemnificativ) a timpului de
276
efectuare a manevrei de puncionare

limitarea accesibilitii prin necesitatea existenei
unui sistem ultrasonografic. Dintre toate metodele
de ghidaj al unei puncii, ecografia rmne totui
metoda cea mai larg rspndit i cel mai uor
accesibil ( existnd aparate transportabile i la
patul bolnavului).
riscul infeciei prin creterea numrului componentelor presupuse sterile, n cazul utilizrii adaptoarelor sau a transductorilor speciali pentru
puncie.
asigurarea ghidajului ecografic al punciei ncarc
costul metodei.
3.3. Metodele de puncionare

Puncia biopsie histologic este efectuat cu ace cu un
calibru mare (peste 1mm), cea ce permite extragerea unui
mic fragment histologic (Fig.5). Pe lng avantajele sporirii
anselor de diagnostic, utilizarea acelor groase atrage
firesc un numr crescut de complicaii posibile, n special
prin creterea riscului de sngerare (ntre 1 i 2,5 % din
intervenii)15. Riscul crete prin multiplicarea n aceiai
sedin a manevrelor de recoltare a fragmentelor tisulare.
Un risc nalt de sngerare se nregistreaz i n condiiile
Fig.5 Puncie biopsie histologic ghidat ecografic.
11
unor tulburri de hemostaz induse de diferite sindroame

hemoragipare, inclusiv de un grad de insuficien
hepatic16.
Riscul sngerrii prin cauze locale poate fi
diminuat prin cercetarea zonei de puncionat cu ajutorul
examenului Doppler color. Metoda se practic n vederea depistrii unor vase cu calibru semnificativ i a
evitrii acestora n timpul puncionrii.17
O a doua msur vizeaz alegerea unui traiect al
acului de puncie care s asigure prezena unei poriuni
de parenchim hepatic indemn de minim 1 cm grosime
ntre inta de puncionat i capsula ficatului.18
Alt risc, cel al nsmnrii celulelor neoplazice pe
traiectul acului, nu poate fi practic evitat cu tehnica
standard de puncie dar este relativ redus, la cca. 2 %.19
Prin utilizarea unor ace subiri care combin
avantajul diametrului redus cu mecanismul de tiere al
acului gros (tip Tru-Cut), se pot obine mici fragmente
histologice20. ntr-un studiu publicat n 1997 de De Sio i
col.21, autorii comunic rezultate superioare ale
sensibilitii diagnosticului prin studierea microfragmentelor histologice (92,6%) faa de citologie
(81,3%) n carcinomul hepatocelular.
Difereierea caracterelor maligne de cele benigne
n materialului extras prin puncie biopsie cu ac fin, nu
este uor de realizat. De Boer i col. analizeaz
posibilitatea utilizrii unui marker celular endotelialCD34 - pe care l gsesc mprtiat difuz n fragmentele
vasculare ale materialului celular extras din hepatocarcinoame i care lipsete n sinusoidele hepatice
normale din leziunile benigne. Autorii compar distribuia
acestui factor cu cea a reticulinei i constat c un
pattern anormal al reticulinei ntlnit n hepatocarcinomul
difereniat, caracterizat prin aspecte insulare sau
trabeculare expansionate, poate fi comparat mai uor cu
distribuia reticulinei, ntotdeauna normal n tumorile
benigne. n opinia autorilor, reticulina s-a dovedit un
indicator mai fidel n diferenierea caracterelor de
malignitate sau benignitate ale aspiratului bioptic din
tumorile hepatice solide22.
Puncia biopsie citologic este efectuat cu ace
de calibru redus (21-25 G) i permite extragerea unor
mici cantiti de celule din structura investigat. Metoda
a fost introdus pentru prima dat n clinic de Martin i
Ellis23 la Memorial Hospital n New York. Dei ulterior
Papanicolau a publicat lucrarea despre importana
diagnosticului citologic al cancerului uterin, mult vreme
biopsia cu ac fin nu a ctigat adepi n Statele Unite prin
lipsa de experien a anatomo-patologilor la acea dat,
familiarizai doar cu examenul histologic.24
n schimb, n Europa metoda s-a impus din anii
40, mai nti n rile nordice, unde hematologi precum
Soderstrom25 i Franzen26 n Suedia sau Cardozo n

Olanda27 au practicat-o cu succes. Metoda are avantajele unei invaziviti minime. Complicaiile hemoragice
sunt reduse aproximativ la jumtate fa de puncia
histologic (0,5 %)15 n condiiile n care acurateea
diagnostic scade puin (83%) pentru leziunile hepatice
mai mici de 3 cm28 dar rmne foarte ridicat pentru
leziuni mari (95%).29
3.4. Dispozitivele automate de puncie

n 1987 Ragde i col.30 comunic pentru prima dat
rezultatele unui studiu efectuat cu un dispozitiv automat
de biopsie n patologia prostatic. n anul urmtor Parker
i colab. public un articol despre utilizarea unui astfel
de dispozitiv automat n biopsiile percutane.31 De atunci,
o mulime de dispozitive de puncie, automate sau
semiautomate, au fost introduse pe pia.
Avantajele utilizrii lor sunt:32
scad rata punciilor albe( situaii n care nu este
scos material bioptic)
scad timpul de efectuare a punciei n general i n
special al perioadei de plasare a acului n parenchimul hepatic. Aceasta reduce riscul complicaiilor
prin posibila dilacerare cu acul a parenchimului hepatic odat cu micarea respiratorie a pacientului
cresc acurateea diagnostic
ofer un comfort tehnic deosebit practicantului
biopsiei
Folosirea dispozitivelor implic i unele dezavantaje dintre care citm:
necesitatea puncionrii repetate a esuturilor
superficiale n cazul n care se doresc efectuate
mai multe pasaje prin tumor
costul ridicat al dispozitivelor automate de puncie
compatibilitatea limitat a dispozitivelor, cu posibilitatea adaptrii unor anumite tipuri de ace
Acele pentru biopsie taie i aspir materialului de
biopsiat. Majoritatea acelor extrag materialul de puncie
prin combinaia ntre cele dou principii de baz (tiere
i aspiraie).
Acele care taie materialul fr s-l aspire pot avea
forme variate, mai cunoscute fiind:
acele tip Tru-Cut - cu stiletul avnd o degajare
lateral
acele tip Rotex - cu stiletul n form de spiral
(aspect de tirbuon)
Acele care funcionez prin combinaia principiului
tierii materalului de biopsiat cu aspiraia lui sunt
majoritare (Green, Franseen, Westcott, Menghini, etc)
Tot ace care aspir materialul de biopsie sunt n general
277
11
Exist mai multe tehnici de ghidaj ecografic al unui ac de

puncie n esuturi. Transductori speciali de puncie i
dispozitive adaptabile unor transductori ordinari au fost
dezvoltate i perfecionate oferind o gam larg de
posibiliti tehnice. Modalitile de ghidaj se bazeaz pe
trei principii ale poziionrii acului fa de fasciculul
ultrasonor n timpul progresiei acestuia spre inta de
biopsiat:
ultrasunetele sunt emise paralel cu direcia acului.
Metoda se aplic la transductorii dedicai punciei,
dotai cu o fant sau un orificiu care strbate
suprafaa cu cristalele de emisie (Fig.6).
ultrasunetele sunt emise sub un unghi ascuit fa
de direcia acului (Fig.7). Metoda utilizeaz un
dispozitiv de puncie adaptat transductorului.
Transductorii sunt ordinari, sau speciali (ex.
intracavitari) avnd posibilitatea aplicrii unui
sistem de susinere (asemenea unui colier) n
vecintatea suprafeei de emisie. Un mic
dispozitiv de ghidare a acului, de obicei de unic

folosin, se ataeaz sistemului de susinere.
ultrasunetele sunt emise aproximativ perpendicular pe direcia de naintare a acului. Procedura
este numit a minii libere (freehand) deoarece
transductorul este plasat la distan de acul de
puncie, att acul ct i transductorul micndu-se
independent. Transductorul este nclinat i
vizeaz relativ perpendicular traiectul acului,
avnd n cmpul de vizualizare att acul ct i
inta.
n procedura minii libere exist i o variant a
plasrii transductorului adiacent acului i a nclinrii lui
astfel ca ultrasunetele s loveasc acul sub un unghi
ascuit, similar metodei cu dispozitiv de ghidaj 33.
Vizualizarea acului reprezint principala problem
n efectuarea unei puncii ghidate ecografic. Vizualizarea
acului depinde de interaciunea complex ntre fasciculul
de ultrasunete, structurile tisulare i structura acului.
Ecourile de ntoarcere realizate prin reflexia
ultrasunetelor de la acul de puncie sunt condiionate de:
diferena de impedan acustic dintre esuturi i
compoziia acului
unghiul de inciden ntre ac i fasciculul
ultrasonor
Fig.6 Transductor special pentru puncie.
Fig.7 Dispozitiv de ghidare a acului de biopsie, ataat unui

transductor liniat.
mai toate acele de calibru mic (sub 1 mm) folosite pentru

citologie (ex. acul Chiba).
3.5. Metodele de ghidaj ultrasonografic
278
11
acului prin vizualizarea micrii n esuturile strbtute

de ac.
Simpla progresie sau retragere a stiletului va
crete ansa vizualizrii acului.
3.6. Pregtirea pacientului
Fig.8 Injectarea de lichid permite vizualizarea acului prin

metoda Doppler color.
dimensiunea (diametrul) acului
Cnd fasciculul ultrasonor este perpendicular pe
acul de biopsie aproape toate ecourile realizate prin
reflexie, se ntorc n transductor i creeaz o imagine
fidel a acului, acesta fiind identificat pe toat lungimea,
n esuturi.
Cu ct unghiul fcut de direcia de emisie a
ultrasunetelor i ac este mai ascuit, cu att vor scade
ecourile reflectate spre transductor. Acul devine greu
vizibil, i dac se ajunge la situaia n care fasciculul
ultrasonor este perfect paralel cu acul, vizualizarea
acestuia devine imposibil.
Acele de calibru mare sunt evident mai bine
vizibile ecografic dect cele de calibru redus.
Vizualizarea acului este optim cnd acesta este
plasat n focarul transductorului. n acest sens, un
avantaj l reprezint folosirea transductorilor cu
focalizare electronic cu adncime variabil, sau a
transductorilor multifocali.
Avnd unghiuri multiple, vrful acului asigur o
reflexie mai important a ultrasunetelor i este mai bine
vizibil dect restul acului. Acest fenomen face ca n
situaia paralelismului dintre ac i ultrasunetele emise,
vrful acului s fie totui vizibil pe imaginea ecografic.
Dac suprafeele intern sau extern ale acului
sunt neregulate, sau dac stiletul este rugos,
vizualizarea acului devine mai bun. Un stilet de form
spiralat (acul tip Rotex) reine aer n interior i crete
intensitatea reflexiei. Aceasta face ca acul s fie mai
bine vizilbil ecografic.
njectarea de lichid (ser fiziologic) sau introducerea unui mic volum de aer pe ac, asigur o mai
bun vizualizare a acului (vezi Fig.8)
Micarea acului prin mici manevre de oscilaie cu
o amplitudine redus, duce la identificarea mai rapid a
naintea punciei, pacientului trebuie s i se explice n ce

const manevra de puncionare, la ce s se atepte i
trebuie obinut obligatoriu consimmntul su pentru
efectuarea manevrei.
Pacienilor anxioi li se pot administra anxiolitice
sau tranchilizante. n mod obligatoriu copiii trebuie sedai
pe perioada punciei.
Controlul coagulrii, al timpului de sngerare
precum i oprirea din timp a medicaiei antiacoagulante
i antiplachetare, sunt necesare pentru limitarea
complicaiilor legate de sngerare.
Tehnica punciei ghidate ecografic este aplicat
de unii autori la pacieni ambulatori chiar n condiiile
puncionrii unor formaiuni tumorale cu risc crescut de
sngerare, cum sunt hemangioamele hepatice.34 Exist
nc unele controverse n ce privete aplicarea acestei
metode de diagnostic la pacieni ambulatori.
3.7. Sterilizarea transductorului

ntruct biopsia sub control ecografic este asimilat unei
manevre chirurgicale minore, trebuie luate toate
msurile de asepsie i antisepsie.
Sterilizarea transductorului este necesar doar n
situaia utilizrii transductorilor speciali, dedicai pentru
puncie.
n cazul utilizrii unor dispozitive de ghidare a
acului, adaptate la un transductor ordinar, se poate folosi
metoda plasrii transductorului ntr-o mnu
chirurgical steril, contactul dintre transductor i faa
intern a mnuii fiind asigurat de gel nesteril. n schimb,
contactul ntre tegumente la locul punciei i mnua ce
mbrac transductorul, se realizeaz obligatoriu printr-un
mediu de cuplare steril (gel, glicerin, ser fiziologic, etc).
Dac metoda de puncionare este cea a minii
libere (freehand), o dezinfecie a transductorului cu
alcool este de obicei suficient, acesta nefiind n contact
direct cu materialul de puncie sau cu tegumentul la locul
puncionrii.
279
11
4. TEHNICA ALCOOLIZRII HEPATOCARCINOAMELOR I A METASTAZELOR HEPATICE
criterii clinice, paraclinice imagistice i cito- sau histologice.
4.1. Criterii de selecie pentru alcoolizarea hepatocarcinoamelor
4.2.1. Criterii de includere

Pentru un tratament cu caracter de radicalitate
acoolizarea percutan sub control ecografic se
efectueaz la pacieni cu un numr de maximum trei
leziuni secundare de parenchim hepatic, cea mai mare
nedepind diametrul maxim de 3 cm.
Ca i n cazul hepatocarcinoamelor, topografia
leziunilor (lob stng sau drept) nu modific indicaia de
alcoolizare, dar au existat unele limitri n abordarea
leziunilor foarte profunde, prin lungimea uneori
insuficient a acelor pe care le-am avut la dispoziie.
Toi pacienii selectai pentru a fi supui alcoolizrii unor

formaiuni hepatice trebuie s aib diagnosticul confirmat prin cel puin o metod considerat de referin
(standard de aur). Unii pacieni candidai la tehnica
alcoolizrii tumorale sub ghidaj ecografic sunt supui
unui tratament oncologic anterior alcoolizrii, constnd
din rezecia chirurgical a unor formaiuni hepatice, cure
de radioterapie sau chimioterapie.
4.1.1. Criterii de includere
Metoda alcoolizrii pe cale percutanat, sub control ultrasonografic, a hepatocarcinoamelor, este o metod imagistic
intervenional, cu scop terapeutic. Metoda este deja
consacrat,35 fiind aplicat n prezent pe scar larg n
serviciile de imagistic intervenional. n Departamentul de
Medicin Nuclear i Ultrasonografie din Institutul Clinic
Fundeni metoda se folosete de mai muli ani n tratamentul hepatocarcinoamelor cu diametrul de pn la 5 cm.
Am aplicat aceast metod doar la pacienii la care numrul maxim de formaiuni intrahepatice nu a depsit n total 3
leziuni, n momentul nceperii sedinelor de alcoolizare.
4.1.2. Criterii de excludere
Nu utilizm metoda la pacieni care:
au un numr mai mare de 3 leziuni hepatice sau
diametrul maxim al unei leziuni a depit valoarea
de 5 cm
au ascit sub tensiune
au ascit suprainfectat
prezint probe de coagulare alterate (Indice de
Protrombin < 40%), numrul trombocitelor mai
mic de 70 000/ ml, sau timp de sngerare mult
prelungit (+50% fa de martor)
4.2. Criterii de selecie

metastazelor hepatice
pentru
alcoolizarea
Au fost supuse alcoolizrii unele metastaze hepatice

existente doar la pacieni care au avut cunoscut
diagnosticul tumorii de origine. n majoritatea cazurilor,
n momentul alcoolizrii, la aceti pacieni s-a practicat
anterior o terapie oncologic (intervenional sau
conservativ) cu sau fr caracter de radicalitate.
n toate cazurile care sunt supuse alcoolizrii,
diagnosticul de metastaz hepatic trebuie stabilit pe
280
4.2.2. Criterii de excludere

pacieni la care diametrul maxim al unei leziuni
metastatice a depit 3 cm sau numrul total al
metastazelor intrahepatice este mai mare de trei
aceleai criterii de excludere folosite n cazul
hepatocarcinomului
4.3. Metoda alcoolizrii

Att n cazul hepatocarcinomului ct i pentru metastaze
se poate folosi aceeai tehnic de ghidaj ecografic al
acului i aceleai materiale (ace de lungimi diferite,
alcool alb absolut, autoclavat).
4.3.1. Pregtirea pacientului
Const n:
explicarea procedurii i obinerea consimmntului
premedicaie individualizat cu o medicaie
analgezic i anxiolitic
4.3.2. Anestezia
Se utilizeaz anestezia de tip local, plan cu plan,
introducnd progresiv o cantitate de cca.10 ml Xilin 1%.
4.3.3. Tehnica ghidajului ecografic
n apoape toate cazurile se prefer metoda minii
libere (freehand)
abordul leziunilor se face pe traiectul cel mai scurt
de la suprafaa tegumentului, datorit lungimii
limitate a acelor de puncie, cu evitarea pasajului
prin cavitatea pleural
acolo unde localizarea o permite, este bine ca abordul leziunilor s se fac din 2-3 direcii diferite, n
ncercarea de a asigura alcoolizarea n toat masa
tumoral
11
Fig.9 Alcoolizarea unui hepatocarcinom. Aspectul nainte de edina 9 (stnga sus). Pe imaginile urmtoare se observ progresia
alcoolului n tumor.
4.3.4. Volumul injectat i numrul edinelor
depind de mrimea i numrul formaiunilor
intrahepatice ca i de tolerana individual
se poate folosi formula lui Shina i col.35 n scop
orientativ:
V = 4/3
(r + 0.5)3
Unde:
V = volumul total de alcool injectat (ml)
r = raza maxim a formaiunii alcoolizate
0,5 = factor de siguran
n principiu nu ar trebui depit volumul de 10 ml/
formaiune/ edin
numrul de edine la un pacient poate ajunge la
10-15
edinele sunt spaiate la interval de 2-3 zile
n Fig.9 se observ n diferite faze, progresia
alcoolului n masa tumoral intrahepatic.
4.3.5. Urmrirea efectului terapeutic

Pacienii sunt urmrii ecografic la fiecare 2-3 sptmni,
n primele 3 luni dup ultima edin de alcoolizare.
Dup acest interval, examenul ecografic este
repetat la fiecare 3 luni n primul an i la 6 luni ncepnd
cu al doilea an.
Examenul ecografic include obligatoriu aprecierea
morfologic tumoral i examenul Doppler (puls, color i
power sau angio direcional) (Fig.10).
Dup primele 3 luni de la ultima edin de
alcoolizare i ulterior la intervale de 6 luni, se recomand
pacienilor controlul parenchimului hepatic cu o alt
metod de explorare imagistic (tomografie
computerizat sau rezonan magnetic).36
Dou criterii stau la baza considerrii unei
alcoolizri complete:
morfologic
diminuarea diametrelor tumorale
delimitarea formaiunilor alcoolizate de
parenchimul adiacent
creterea ecogenitii n toat masa tumoral
281
11
Fig.11 a) Precontrast-reflexie minim; b)Postcontrastimpedan acustic mrit, reflexie mbuntit.

Fig.10 Controlul vascularizaiei unui hepatocarcinom n curs de
alcoolizare. Se observ un vas intratumoral cu semnal arterial.
aspectul constant n timp al acestor modificri
vascular
lipsa semnalului Doppler color i Doppler power
n toat masa tumoral
5. UTILIZAREA AGENILOR DE CONTRAST N

DIAGNOSTICUL TUMORILOR HEPATICE
Agenii de contrast au fost introdui n explorarea clinic
n anii 60 de ctre Gramiak i Shah.37 Avnd ca
destinaie iniial explorarea vascular, aria lor de
aplicare s-a extins, ca de altfel i numrul produilor
folosii ca ageni de contrast. Dei au cunoscut o
diversificare remarcabil, principiul lor este comun.
Plecnd de la faptul c celulele sanguine au diametre
mult mai mici dect lungimea de und a ultrasunetelor,
ele nu vor asigura o reflexie omogen, care s permit
vizualizarea coninutului vascular, ci vor dispersa
ultrasunetele n direcii diferite. Un agent de contrast
introdus n circulaie are rolul de a produce o diferen
mare de impedan acustic fa de structurile
ncojurtoare, astfel ca un fascicul ultrasonor care
ntlnete substana, s fie reflectat n proporie maxim.38
n Fig.11 este prezentat schematic modul de lucru al
agenilor de contrast.
Una dintre aplicaiile majore este reprezentat de
studiul vascularizaiei intratumorale hepatice. Agenii de
contrast din ultimele generaii, care nu sunt distrui de
bariera capilar pulmonar, permit vizualizarea pe
durate de timp variabile a vaselor din unele tumori
hepatice. n Europa, compania Schering AG
comercializeaz de civa ani ageni de contrast ce
conin granule de galactoz i microbule de gaz
aderente la suprafaa acestor granule. Microbulele de
gaz sunt stabilizate la suprafaa particulelor de galactoz
282
de un acid gras reprezentat de acidul palmitic 39 (Fig.12).

Noi tipuri de ageni de contrast, avnd n
componen ca element de baz perfluoro-carbon, sunt
gata s intre n practica medical, dup ce au trecut cu
succes testele clinice.40
n ultimul timp, aplicaiile agenilor de contrast nu
se mai limiteaz la creterea gradului de vizualizare a
structurilor vasculare. Metoda pulse inversion
detecteaz amplificarea ecourilor n mod preferenial din
structurile hepatice. Ariile hiperecogene sunt obinute
prin expunerea agentului de contrast la ultrasunete cu
indici mecanici nali, fenomen ce produce spargerea
microbulelor din substana de contrast i emisia unor
ecouri neliniare, de mare intensitate (Fig.13 i 14).
Metoda permite vizualizarea vaselor imediat dup ce
agentul de contrast a ptruns n vascularizaia
intrahepatic. La cteva minute dup ce agentul
prsete patul vascular, fiind captat de celulele Kupffer,
o baleiere a ficatului cu transductorul va furniza imagini
din faza postvascular. Aceste imagini arat distribuia
agentului de contrast n parenchim i permite
recunoaterea unor leziuni ce nu conin celule Kupffer,
chiar pentru dimensiuni sub 1 cm.
Fig.12 Aspectul microscopic al unui agent de contrast. Se observ microbule de gaz pe suprafaa granulelor de galactoz.
(comp Schering AG).
11
Fig.13 Parenchim hepatic precontrast.
Fig.14 Parenchim hepatic postcontrast-spargerea bulelor din

hepatocite relev procesul nlocuitor de spaiu.
ntr-un studiu efectuat n 1999, Khong i col.41 a

utilizat agentul de contrast Levovist n scopul diagnosticrii carcinomului hepatocelular la pacieni la care
acesta a fost suspicionat clinic. n 96 % din hepatocarcinoamele studiate (24 din 25 de cazuri) administrarea
Levovistului a amplificat semnificativ semnalul Doppler
color intratumoral. Nu s-a nregistrat semnal Doppler
color att pre- ct i postvascular n nici una din
formaiunile non-hepatocarcinom. Autorii au emis prerea c administrarea de Levovist poate s mbunteasc caracterizarea formaiunilor tumorale hepatice.
Dongil Choi42 a prezentat recent rezultatele unui
studiu efectuat pe un lot de 40 de pacieni tratai prin
ablaie cu radiofrecven pentru un numr total de 45 de
hepatocarcinoame. Pacienii au fost urmrii post
terapeutic prin metoda Doppler power cu substan de
contrast, comparativ cu examenul computer-tomografic
n trei faze, cu achiziie tomografic spiral.
Sensibilitatea celor dou metode (Doppler color cu
contrast i CT) a fost identic, cu avantajul controlului
prin examen CT imediat dup ablaia tumoral cu radiofrecven, ntruct aceasta creeaz artefacte intra-
tumorale (microbule de gaz) care denatureaz rezultatele imediate ale examenului Doppler.
Wilson i col.43 a publicat rezultatele unui studiu
avnd drept scop caracterizarea fluxului sanguin n
leziunile focale intrahepatice, utiliznd ecografia cu
armonici superioare i ageni de contrast. Autorii au
studiat variaia amplificrii semnalului n metastazele
hepatice, comparativ cu hemangioamele i hepatocarcinoamele. Ei au observat o amplificare a semnalului
mai mare la marginea metastazelor dect n centrul lor,
cu un comportament diferit de al hepatocarcinomului (cu
amplificare global crescut) sau al hemangiomului
(absena amplificrii semnalului dup contrast).
Recent, autori italieni44 au evaluat posibilitile
examinrii ecografice cu substan de contrast n
caracterizarea leziunilor hepatice unifocale. Utiliznd
metoda investigaiei cu Levovist (2,3g - 300mg/ml) cu
examinare prin metoda pulse-inversion, autorii gsesc
anumite aspecte prezentate n Tabelul 5.
Explorarea la 2 minute a furnizat informaii
suficiente pentru caracterizarea leziunilor metastatice i
a hemangioamelor mici. Cu excepia a 2 hemangioame
care au fost mai bine caracterizate la 4 minute, n rest
Tabelul 5 Aspectul leziunilor hepatice unice n faze diferite dup administrarea agentului de contrast Levovist prin metoda
"pulse-inversion" (dup Bertolotto44).
283
11
aceast faz de explorare nu a adus informaii suplimentare. Metoda s-a dovedit n opinia autorilor, o alternativ interesant la explorarea computer-tomografic
cu achiziie spiral.44
18. Ch Yu S, Metrevveli C, Lau WY, et al. Safety of

percutaneus biopsy of hepatocellular carcinoma with 18 gauge
BIBLIOGRAFIE
Tru-Cut biopsy of focal liver lesions: a new technique. Dig Dis Sci
42:2077-2081, 1997.
21. de Sio I, Castellano L, Calandra M, et al. Ultrasound
guided biopsy for the diagnosis of hepatocellular carcinoma-a study
based on 420 patients. J Hepatol 26:1155-1156, 1997.
1. Stone MD, Kane R, Bothe A, et al. Intraoperative

ultrasound imaging of the liver at the time of colorectal cancer
resection. Arch Surg 129:431, 1994.
2. Machi J, Isomoto H, Yamashita Y, et al. Intraoperative
ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal
cancer: comparative accuracy with traditional procedures. Surgery
101:678, 1987.
3. Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Detection of liver
metastases from colorectal cancer: comparison of intraoperative US
and CT during arterial portography. Radiology 183:541, 1992.
4. Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S, et al. Intraoperative
ultrasonography versus helical computed tomography and computed
tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver
metastases: lesion-by-lesion analysis. World J Surg (discussion)
48 24: 43-47, 2000.
5. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. The use of
operative ultrasound as an aid to liver resection in patients with
hepatocellular carcinoma. World J Surg 11:615-621, 1987.
6.
AbdelWahab N, Sultan A, ElGhawalby A, et al. Is
Resection for Large Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients

Beneficial? Study of 38 Cases.Hepatogastroenterology 48:757-761,
2001.
7. Lee FT, Mahvi DM, Chosy SG, et al. Hepatic cryosurgery
with intraoperative US guidance. Radiology 202:624, 1997.
8. Kane RA, Hughes LA, Cua EJ, et al. The impact of
intraoperative ultrasonography on surgery for liver neoplasms. J
Ultrasound Med 13:1, 1994.
9.
Parker GA, Lawrence W, Horsley JS, et al. Intraoperative
ultrasound of the liver affects operative decision making. Ann Surg

209:569, 1989.
10. Machi J. Operative ultrasonography: fundamentals and
clinical applications. Tokyo, Life Science, 1987.
11. Goldberg BB, Pollack HM. Ultrasonic aspiration
transducer. Radiology 102:187-189, 1972.
12. Holm HH, Kristensen JK, Rasmussen SN, et al.
Ultrasound as a guide in percutaneus puncture technique. Ultrasonics
10:83-86, 1972.
13. Stnescu DA, Chirion C, Ioan Mihalcea A, et al. Rolul
ecografiei n diagnosticul tumorilor glandei suprarenale. Revista
Romn de Ultrasonografie 1:97-101, 1999.
14. Horigome H, Nomura T, Saso K, et al. Diagnosis of small
hepatocellular carcinomaimaging diagnosis and significance of
tumor biopsy.. Hepatogastroenterology 47:1659-1662, 2000.
15. Souto E, Gores GJ. When should a liver mass suspected
of being hepatocellular carcinoma be biopsied?. Liver Transpl 6:73-75,
2000.
16. Little AF, Ferris JV, Dodd GD, et al. Image-guided
percutaneus hepatic biopsy; effect of ascites on the complication rate.
Radiology 199:79-83, 1996.
17. Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C. Percutaneus
biopsy of liver tumors with color Doppler guidance. Abdom Imaging
20:206-208, 1995.
284
automated needle. Clin Radiol 52:907-911, 1997.

19. Sprchez Z, Badea R. Biopsia leziunilor focale pe ficatul
cirotic: indicaii, tehnic, performane, complicaii. Revista Romn de
Ultrasonografie 3:21-25, 2001.
20. Duysburgh I, Michielsen P, Fierens H, et al. Fine-needle
22. de Boer WB, Segal A, Frost FA. Can CD34 discriminate

between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle
aspirates and thin core biopsies? Cancer 90:273-278, 2000.
23. Martin HE, Ellis EB. Biopsy of needle puncture and
aspiration. Ann Surg 92:169-181, 1930.
24. Martin HE, Ellis EB. Aspiration biopsy. Surg Gynecol
Obstet 59:578-589, 1934.
25. Soderstrom N. Fine Needle Aspiration Biopsy. Almquist
and Wiksell. Stockholm, 1996.
26. Franzen S, Giertz G, Zajicek J. Cytologic diagnosis of
prostatic tumors by transrectal aspiration biopsy: A preliminary report.
Br J Urol 32:193-196, 1960.
27. Lopez-Cardozo P. Clinical cytology. Leiden, Staflen. 1954.
28. Fornari F, Filice C, Rapaccini GL, et al. Small (< or = 3cm)
hepatic lesions. Results of sonographically guided fine-needle biopsy
in 385 patients. Dig Dis Sci 39:2077-2081, 1994.
29. Bolondi L, Gaiani S, Benzi G, et al. Ultrasonography and
guided biopsy in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Ital J
Gastroenterol 24:46-49, 1992.
30. Ragde H, Aldape HC, Blasko JC. Biopty: An automatic
needle biopsy device-its use with an 18-gauge Tru-cut needle.
(Byopty-cut) in 174 consecutive prostate core biopsies.
Endosonographique 3:5, 1987.
31. Parker SH, Hopper KD, Yakes WF, et al. Image-directed
percutaneous biopsies with a biopsy gun. Radiology 171:663-669,
1989.
32. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, et al. Blinded
comparison of biopsy needles and automatic devices in vitro:1.Biopsy
of diffuse hepatic disease. AJR 161:1293-1297, 1993.
33. Stnescu DA, Chirion C, Ioan Mihalcea A, et al. Ecografia
n diagnosticul coleciilor intraabdominale. Revista Romn de
Ultrasonografie 1:97-101, 1999.
34. Solbiati L, Livraghi T, DePra L, et al. Fine needle biopsy of
hepatic hemangioma with sonographic guidance. AJR Am J
Roentgenol 144:471, 1985.
35. Shina S, Tagawa K, Unuma T, et al. Percutaneous ethanol
injection therapy of hepatocellular carcinoma: analysis of 77 patients.
AJR Am J Roentgenol 155:1221, 1990.
36. Shirato K, Numata K, Mitsui K,et al. Color Doppler
sonography for evaluating response to transcatheter arterial
embolization and percutaneous ethanol injection therapy and for
detecting recurrence of hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med
19:807-814; quiz 815-816, 2000.
37. Gramiak R, Shah P. Echocardiography of the aortic root.
Invest Radiol 3:356-366, 1968.
11
38. Stnescu DA. Aspecte ale utilizrii agenilor de contrast n

explorarea ecografic a pacienilor cu transplant hepatic i renal.
Ageni de contrast vs. power Doppler (abstract). Revista Romn de
Ultrasonografie Supliment (1):4, 2001.
39. Fiore F, Vallone P, Ricchi P, et al. Levovist-enhanced
Doppler sonography versus spiral computed tomography to evaluate
response to percutaneous ethanol injection in hepatocellular
carcinoma. J Clin Gastroenterol 31:164-168, 2000.
40. Gould P. Better protocols for ultrasound contrast minimize
artifacts. Diagn Imaging Europe. july-august :6-8, 2002.
41. Khong PL, Chau MT, Fan ST, et al. Ultrasound contrast
agent Levovist in colour Doppler sonography of hepatocellular
carcinoma in Chinese patients. Australas Radiol 43:156-159, 1999.
42. Dongil Choi. Hepatocellular carcinoma treated with
percutaneous radio-frequency ablation: usefulness of power Doppler
US with a microbubble contrast agent in evaluating therapeutic.
Radiology 217:558563, 2000.
43.Wilson SR, Burns PN, Muradali D, et al. Harmonic hepatic
US with microbubble contrast agent: initial experience showing
improved characterization of hemangioma, hepatocellular carcinoma,
and metastasis. Radiology 215:153-161, 2000.
44.Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, et al.
Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic
imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Radiol
10:1369-1376, 2000.
285
CAPITOLUL
12
Cap.12 TRAUMATISMELE FICATULUI

Silviu CIUREA
TRAUMATISMELE FICATULUI
Silviu CIUREA
1. TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

2. ETIOLOGIE. ANATOMIE PATOLOGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
3. INCIDEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292
5. EVALUAREA GRAVITII TRAUMATISMELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
6. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
6.1. Abstenia chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
6.2. Tratamentul chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
6.2.1. Controlul chirurgical al hemostazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
6.2.2. Rezecia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
6.2.3. Leziunile vasculare majore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
6.2.4. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
7. COMPLICAIlLE TRAUMATISMELOR HEPATICE I TRATAMENTUL SECUNDAR . . .307
7.1. Complicaii intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
7.2. Complicaii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.1. Hemoragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2. Complicaii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2.1.Hemobilia posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
7.2.2.2.Bilhemia posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
7.2.2.3.Coleperitoneul posttraumatic cronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
7.2.2.4.Fistula biliar extern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
7.2.2.5.Stenozele cilor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
7.2.3. Complicaii septice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.3.1.Supuraiile intrahepatice i abcesele perihepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.4. Complicaii vasculare tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
7.2.5. Icterul postoperator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
8. PROGNOSTIC I MORTALITATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
9. TRAUMATISMELE CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
9.1. Traumatismele vezicii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
9.2. Traumatismele cii biliare principale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
12
1. TRAUMATISMELE FICATULUI
Prin volumul i greutatea sa, prin fragilitatea sa relativ,
prin situarea sa toraco-abdominal, cu posibilitate de
compresie pe planul dur costo-vertebral, ficatul este un
viscer deosebit de vulnerabil.
nc din antichitate traumatismele hepatice (TH)
au fost considerate leziuni potenial letale. Celsus, n
primul secol d.H., Paulus Aegina, n secolul VII d.H., mai
trziu J. Thompson la btlia de la Waterloo, realizau
rezecii limitate (debridri) hepatice prin intermediul
plgii produse de sabie sau lance. Abia la sfritul
secolului al XIX-lea au fost realizate primele rezecii
hepatice soldate cu succes (Burckhard 1886, Edler
1886 .a.).
n 1908 Pringle a aplicat pentru prima dat
clampajul pediculului hepatic i a publicat un studiu
clinic i experimental ale crui concluzii sunt valabile i
astzi: clampajul pediculului permite limitarea pierderii
de snge, iar anumite traumatisme hepatice se pot
vindeca fr intervenie pentru hemostaz. n condiiile
unei letaliti ridicate, Halsted a introdus n 1913 meajul
hemostatic tratament care a constituit un standard
terapeutic pn la sfritul anilor 30.
Elementul cel mai evident care se desprinde din
studiile ce au urmat celui de-al doilea rzboi mondial i
n special dup 1970 este scderea letalitii (de la
60-65% pn la 9%).1 Un rol decisiv n ameliorarea
prognosticului n TH l-au jucat progresele tehnicilor de
reanimare i terapie intensiv, de transfuzie i, nu n
ultimul rnd, elucidarea anatomiei i vascularizaiei
ficatului i adoptarea unor tactici i tehnici chirurgicale
noi.
capsulei lui Glisson (intact sau rupt), sub o gam lezional variat: de la simple deirri subcapsulare, cu constituirea unui hematom care se poate rupe n doi timpi,
la rupturi parenchimatoase deschise n cavitatea peritoneal, rupturi vasculo-biliare cu smulgeri hepatico-cave sau la adevrate explozii ale parenchimului, cu
dispersarea fragmentelor n cavitatea peritoneal.
Incidena celor dou tipuri de leziuni este de, respectiv,
61 i 39%.3 Gravitatea contuziilor rezid n amploarea
leziunilor vasculare (ale venei porte i ale ramificaiilor
sale, ale venelor hepatice i ale arterei hepatice) i
biliare. Consecinele acestor leziuni sunt: ischemia
teritoriului hepatic distal, hematomul subcapsular sau
intraparenchimatos, hemoperitoneul (de amploare
variabil) i fistula bilio-vascular. n acest ultim tip de
leziune pot fi implicate ramurile arterei hepatice sau
sistemul venos portal, cu producerea hemobiliei sau a
bilhemiei posttraumatice. Fragmente hepatice se pot
mobiliza i pot produce embolii pulmonare letale.
Hematomul poate fi situat superficial sau profund.
Cel superficial se produce printr-un mecanism de
forfecare ntre capsula Glisson i parenchim (mai puin
rezistent). ntinderea lui poate fi variabil. Hematoamele
subcapsulare pot adopta una din urmtoarele evoluii:
rezoluie spontan;
ruptur n doi timpi (prin ruptura unui hematom
superficial ntins se poate produce o sngerare n
pnz greu de controlat);
infectare, cu dezvoltarea unui abces hepatic;
ruptur n cile biliare (hemobilie). Hematoamele
profunde sunt mai frecvent localizate la nivelul
hemificatului drept (Fig.1) i, n cazul alimentrii
de ctre un pedicul important, se pot rupe
2. ETIOLOGIE. ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunile traumatice hepatice pot fi clasificate, n funcie
de mecanismul de producere, n contuzii sau plgi. De
tipul acestor leziuni depind gesturile terapeutice i
eficiena lor.
Contuziile hepatice survin n traumatismele
abdominale nchise: lovituri directe, compresie ntre
coastele inferioare i coloana vertebral, sau decelerare. Cel mai frecvent traumatismele hepatice nchise
sunt consecina accidentelor rutiere, prin coliziune
frontal; purtarea incorect a centurilor de siguran
poate cauza seciuni hepatice iar volanul automobilului
este situat ideal pentru a comprima i rupe ficatul n
cursul unei decelerri brute. O cauz rar de contuzie
hepatic este masajul cardiac extern.2
Contuziile se pot prezenta, n funcie de starea
Fig.1 Hematom hepatic posttraumatic (grad III), asociat unui

abces retroperitoneal (tratament: hepatectomie dreapt atipic
i evacuarea abcesului).
289
12
Silviu CIUREA - TRAUMATISMELE FICATULUI
secundar hiperpresiunii interne.

Rupturile parenchimatoase pot fi la rndul lor
superficiale (de exemplu cele produse de proiectilele
din cauciuc) sau fracturi profunde (impact violent), cu
hemoperitoneu, sngerare activ i necroza teritoriului
distal de pediculul interesat. ntinderea rupturii sau
interesarea plurisegmentar este variabil.
n traumatismele prin decelerare se produce o
sfiere n punctele de fixare a ficatului; cum fixarea
acestui organ este asigurat n special de ligamentul
triunghiular drept, traumatismele prin decelerare antreneaz o fractur parenchimatoas de-a lungul inseriei
acestui ligament (de-a lungul scizurii portale drepte, ce
separ segmentele VI-VII de segmentele V-VIII, cu
lezarea venei hepatice drepte i/sau a venei cave inferioare). n contrast, traumatismele prin strivire frontal
sau prin cdere vertical produc leziuni ale segmentelor
hepatice centrale (IV, V i VIII), mai uor de abordat
chirurgical.
n timp ce la copii 83% dintre contuziile hepatice
afecteaz hemificatul drept (n special segmentele
posterioare), la adult distribuia leziunilor este mai
uniform. ntr-o serie de 128 de leziuni traumatice
hepatice nepenetrante Boone4 a constatat urmtoarea
distribuie a leziunilor: 42% din cazuri au prezentat
leziuni singulare ale hemificatului drept, 38% leziuni
bilobare iar 20% implicri strict ale hemificatului stng.
Acestea din urm sunt mai profunde i sunt urmate mai
frecvent de complicaii.
Plgile (traumatisme deschise, penetrante) sunt
produse prin aciunea armelor albe sau a proiectilelor,
mai ales n caz de rzboi. Orice pacient cu traumatism
penetrant n hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui
drept trebuie suspectat de leziune hepatic. Leziunile
sunt diverse i n cazul plgilor hepatice. Aceste aspecte
variate depind de tipul agentului traumatic, de intensitatea de aciune, de proximitatea fa de hilul hepatic
(riscul lezrii unor elemente biliare sau vasculare de
Tabelul 1 Clasificarea traumatismelor hepatice dup Moore.8
290
mare calibru este mai mare dect n cazul contuziilor).

Domul hepatic este mai frecvent implicat n plgile
situate la baza toracelui, cu un raport hemificat
drept/hemificat stng de 7/1.
Ruptura ficatului poate surveni i n mod spontan:
n condiii patologice (pe ficat cirotic sau tumoral la 8%
din bolnavii cu hepatom, la bolnavii cu adenom), la
gravide5, la nou-nscuii supraponderali n cursul
travaliului. Ruptura hepatic spontan, cu sau fr
interesarea capsulei, respectiv cu constituirea hemoperitoneului sau a unui hematom intrahepatic, a fost
menionat pentru prima dat la gravide n 1844 de ctre
Abercombie.
n ncercarea de a standardiza metodele de
diagnostic, tratament i de a putea aprecia prognosticul, au
fost elaborate o multitudine de clasificri ale traumatismelor
hepatice, fapt ce reflect de fapt dificultile din acest
domeniu de patologie i absena unui consens. nc din
1938 Krieg a clasificat plgile ficatului n:
plgi liniare nete, produse frecvent prin arme albe,
cu prognostic favorabil;
plgi tunelizate, prin proiectile ale armelor de foc
(cu un orificiul de intrare punctiform i unul de
ieire care poate fi delabrant);
plgi anfractuoase, veritabile explozii hepatice,
produse de proiectile explozive, cu devitalizri
parenchimatoase importante.
n funcie de profunzimea lor, leziunile hepatice
pot fi clasificate n transcapsulare, subcapsulare i
centrale. n 1990 Buechter6 clasifica leziunile traumatice
hepatice n funcie de segmentaia ficatului dup
Couinaud:
gradul I care nu necesit sanciune chirurgical
sau la care exereza se limiteaz la un segment;
gradul II care necesit o hepatectomie ce
implic cel puin dou segmente hepatice;
gradul III n care sunt prezente leziuni venoase
juxta- sau retro-hepatice.
12
Tabelul 2 New Liver Injury Scale.9
Avnd n vedere faptul c prognosticul n

traumatismele hepatice depinde n mare parte de
afectarea vascular, Namieno7 clasific traumatismele
nepenetrante n:
tipul I cu leziune vascular subcapsular
glissonian;
tipul II leziune vascular transcapsular glissonian;
tipul III leziunea vaselor de influx i eflux.
n prezent, cele mai utilizate clasificri sunt cea
propus de Moore8 n 1984 i clasificarea AAST
(American Association for the Surgery of Trauma).
Moore a clasificat leziunile traumatice hepatice, bazndu-se pe aspectul intraoperator, n 5 grade, cu o bun
corelare cu msurile terapeutice i cu prognosticul
(Tabelul 1). ntr-o ncercare unificatoare, bazat pe
clasificarea lui Moore, leziunile hepatice au fost
clasificate de ctre Organ Injury Scaling Committee al
AAST, dup importana distruciei parenchimatoase, n 6
tipuri (grade) cu gravitate n cretere (New Liver Injury
Scale).9 Aceast clasificare este utilizat n prezent de
majoritatea autorilor (Tabelul 2).
3. INCIDEN
n cadrul general al traumatismelor abdominale, leziuni
hepatice survin la aproximativ 10-20% din cazuri.10-12
Ficatul este situat pe locul al doilea dup splin n cazul
traumatismelor nchise abdominale grave (40-45%)13,14
i dup intestinul subire n plgile prin arme albe (40%)
sau prin arme de foc (30%).14,15 Frecvena este mai
mare la copii datorit proporiilor anatomice modificate,
dar gravitatea leziunilor este mai redus probabil
datorit factorilor traumatizani mai puin variai n mediul
copilului precum i elasticitii i mobilitii mrite a
peretelui abdominal i a ficatului.

Incidena leziunilor de grad III-V, considerate
severe i care necesit de obicei un tratament
chirurgical, este de 31%.16
n funcie de diverse asocieri se pot distinge
leziuni hepatice izolate, traumatisme abdominale pure i
politraumatisme. n seria de 102 traumatizai a lui
Eisner12, proporia acestora a fost de, respectiv, 9%,
21% i 79%.
n prezent, pe plan mondial se remarc o serie de
schimbri n comportamentul general al leziunilor
traumatice hepatice:
datorit creterii frecvenei traumatismelor prin
accidente de trafic, contuziile hepatice predomin
actual fa de leziunile penetrante17;
n timp ce n Europa plgile prin arme albe sau
prin proiectile reprezint 10-35% din leziunile
traumatice hepatice, n unele centre din Statele
Unite ele ajung la 80% din total (fiind vorba de
plgi hepatice izolate sau traumatisme
abdominale pure, pacienii au un prognostic mai
bun dect n cazul contuziilor hepatice i ajung
mai frecvent la spital)12,18;
incidena plgilor prin arme albe a diminuat, n
timp ce frecvena celor prin proiectile cu mare
vitez sau de calibru mare a crescut;
se constat o cretere a frecvenei leziunilor grave
(20%),10 posibil datorit transportului mai rapid la
spital i mbuntirii metodelor de reanimare.
Leziunile asociate intervin n gravitatea traumatismelor hepatice, influennd n bun parte letalitatea.
Exist o relaie direct proporional ntre gravitatea
leziunilor hepatice i incidena altor leziuni. Cel mai
frecvent se asociaz leziuni toracice i diafragmatice19,
apoi ale viscerelor abdominale (rinichi drept, stomac,
intestin subire, colon, pancreas).20 n traumatismele
291
12
penetrante frecvent sunt lezate toracele i pericardul, iar

n contuzii splina i rinichii. Incidena traumatismelor
hepatice asociate cu leziuni toracice i diafragmatice
ajunge la 74% iar asocierea cu leziuni ale altor viscere
abdominale se situeaz ntre 35 i 50%11,21,22, ajungnd
n unele serii la 66-77%.23,24 Asocierea cu leziuni ale
viscerelor cavitare abdominale este raportat la 25%.16
4. DIAGNOSTIC
Pentru a mpiedica tranziia spre stadii ireversibile a
pacienilor care au suferit un traumatism abdominal este
imperios necesar o evaluare precoce, rapid. Acesta
este motivul pentru care diagnosticul unui traumatizat
trebuie s decurg n paralel cu msurile terapeutice
primare, de asigurare a funciilor vitale: restabilirea
permeabilitii cilor aeriene, tratamentul pneumotoraxului, a hemotoraxului, a tamponamentului cardiac, a
sngerrilor arteriale. n privina prioritilor n evaluarea
diagnostic la internare, pe prim plan se situeaz cea
hemodinamic i respiratorie, apoi neurochirurgical i
ortopedic.
n general traumatismul hepatic trebuie ntotdeauna luat n considerare n cazul plgilor nepate sau
mpucate ale abdomenului superior. n cazul contuziilor
hepatice sunt orientative excoriaiile, semnele lsate de
centurile de siguran.
O bun parte din traumatizai (49-75%) au nc de
la prezentare semne de oc hipovolemic.12 Iritaia
peritoneal poate fi prezent, cu diversele sale corespondente clinice, impunnd intervenia chirurgical de
urgen. Progresia distensiei abdominale i durerea n
umrul drept pot la rndul lor sugera existena unui
traumatism hepatic.
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice n
cazul unui pacient hemodinamic instabil, cu abdomen
destins i care necesit transfuzii pentru meninerea
tensiunii arteriale; acesta va fi supus urgent unei explorri chirurgicale. n aceste situaii critice, mai ales n
cazul traumatismelor abdominale deschise, manevrele
diagnostice nu fac dect s ntrzie tratamentul eficient.
n schimb, n cazul pacienilor stabili hemodinamic
asimptomatici sau cu simptomatologie minim dilemele
diagnostice nu pot fi rezolvate dect cu ajutorul mijloacelor paraclinice, corelate pentru creterea rapiditii
diagnosticului i instituirii n timp util a msurilor
terapeutice. Din pcate sunt rare situaiile n care doar
examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul
de leziuni viscerale abdominale i mai precis de traumatism hepatic. De cele mai multe ori acesta este
mascat de leziunile traumatice extraabdominale i este
292
descoperit doar intraoperator.

Lipsa de precizie a examinrii clinice repetate,
utilizat ca singur metod n detectarea leziunilor unui
bolnav traumatizat, a dus la folosirea unor investigaii
speciale care permit o evaluarea rapid. ntruct decizia
operatorie se bazeaz n final pe decelarea hemoperitoneului, controversele diagnostice s-au centrat asupra
lavajului peritoneal diagnostic i metodelor imagistice
(ecografia i tomografia computerizat).
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) a constituit
standardul de aur al evalurii traumatismelor abdominale nc din 1965 (avnd i avantajul argumentului
medico-legal). Metoda i-a ctigat popularitatea datorit simplitii sale precum i dificultii efecturii examenului clinic la bolnavul traumatizat. LPD este indicat n
cazul pacienilor dificil de examinat clinic: cu stare de
contien alterat (leziuni craniene, alcoolici sau
drogai), cu leziuni ale mduvei spinrii, cu anestezie
general. Condiii ale aplicrii acestei metode diagnostice sunt stabilitatea hemodinamic i absena semnelor
clinice evocatoare ale unei peritonite.
LPD are o bun sensibilitate n diagnosticul hemoperitoneului (95-97,7%) dar nu localizeaz leziunile
(specificitatea se situeaz n jurul valorii de 81%);
acurateea diagnostic este de 89%.13,25,26 n ciuda
sensibilitii ridicate, n centrele care utilizeaz LPD,
procentajul celiotomiilor nonterapeutice ajunge la 39%27.
Sunt posibile, rarisim, rezultate fals negative reprezentate de cazurile cu ruptur diafragmatic simultan,
n care sngele cu surs hepatic dreneaz n totalitate
n torace.28
Inseria cateterului intraperitoneal poate fi realizat dup tehnica deschis (preferat de majoritatea
autorilor datorit siguranei sale), dup tehnica nchis
percutanat sau dup tehnica Seldinger. Lavajul este
realizat iniial prin introducerea n peritoneu a 1500 ml de
ser fiziologic, apoi cu un ritm de 3000 mL/8 ore; LPD
trebuie meninut 48 de ore26. Testul este considerat
pozitiv n cazul decelrii n lichidul extras prin lavaj a
unui numr de eritrocite peste 100.000/mm3, de
leucocite peste 500/mm3, a prezenei fecalelor sau a
materiilor vegetale elemente ce oblig la practicarea
laparotomiei.
n momentul de fa indicaia LPD s-a restrns
mult. Lavajul peritoneal pozitiv (snge) nu mai constituie
o indicaie absolut de laparotomie; metoda rmne
indicat n cazul pacienilor la care TC deceleaz snge
juxtamezenteric, pentru a exclude o leziune intestinal
(de regul, sngele acumulat n peritoneu printr-o
leziune hepatic se acumuleaz n pelvis i n spaiul
Morison)29.
Ecografia i TC s-au consacrat n prezent ca
12
metode standard de diagnostic n TH. Ele permit att

evaluarea hemoperitoneului ct i efectuarea unui bilan
lezional parenchimatos i retroperitoneal.
Examinarea ultrasonic trebuie realizat dup
evacuarea n prealabil a stomacului printr-un cateter
nazo-gastric, pentru a elimina distensia gazoas gastric. Exist o serie de avantaje ale ecografiei fa de
TC: poate fi practicat n mod repetat la patul bolnavului
(aparate portabile), ntr-un timp mai scurt dect n cazul
TC (n medie 30 minute fa de 79 minute);11 permite
efectuarea de urgen a paracentezei ghidate la
pacientul instabil hemodinamic; costul sczut. Datorit
acestor avantaje, n unele centre din Europa i n
Japonia ecografia este adoptat de rutin n diagnosticul
traumatismelor hepatice, n asociere cu TC i LPD sau
ca singur alternativ. Cavina i colaboratorii11 au
adoptat un algoritm de diagnostic i opiuni terapeutice

ntr-o serie de 23 de traumatisme hepatice (Fig.2), axat
pe datele oferite n special de ecografie. n diagnosticul
leziunilor posttraumatice hepatice ecografia are o
sensibilitate de 80%, o specificitate de 100%, o
acuratee de 83%25 i o valoare predictiv pozitiv de
100%.11,30
Att ecografia standard ct i cea intraoperatorie
sunt folosite n tratamentul secundar al traumatismelor
hepatice. Monitorizarea ultrasonic este adecvat
pentru decelarea complicaiilor postoperatorii.
Tomografia computerizat cu contrast intravenos
este de fapt investigaia imagistic cea mai util n
evaluarea traumatismului hepatic.31,32 Ea permite
delimitarea localizrii i extensiei leziunii, ncadrarea
ntr-unul din gradele de severitate, aprecierea cantitativ
Fig. 2 Algoritm diagnostic i terapeutic n traumatismele hepatice (Cavina i colab.11).
293
12
a hemoperitoneului i a leziunilor asociate. n plus TC

permite realizarea unei examinri retroperitoneale,
toracice i cerebrale.
Estimarea volumetric, cantitativ, a hemoperitoneului se bazeaz pe decelarea sngelui n apte
spaii intraperitoneale, fiecare dintre ele putnd s
conin aproximativ 125 ml de snge. Orientativ,
cantitatea hemoperitoneului poate fi apreciat dup cum
urmeaz:
minim snge perihepatic n spaiul subfrenic sau
subhepatic (aproximativ 250 ml);
moderat snge perihepatic plus snge n unul
sau n ambele spaii paracolice (250-500 ml);
apreciabil snge perihepatic, paracolic i n
pelvis (> 500 ml).
Atitudinea nonoperatorie adoptat n ultimii ani la
pacienii stabili hemodinamic a fost posibil datorit
progreselor TC, care se traduc prin ameliorarea
spectaculoas a rezoluiei imaginilor obinute. A devenit
astfel posibil decelarea unor aspecte de finee.
Zonele de fractur parenchimatoas pot fi identificate
prin prezena semnului contrastului sentinel material
de contrast extravazat nondecliv.33 Un alt semn
tomografic este aa-numitul perivenous tracking:
acumularea de snge cu atenuare sczut adiacent
venelor mari hepatice (pericav, periportal), prezent la
62% din pacieni.34,35 Aceast imagine tomografic este
contestat de unii autori36, care o consider un semn de
presiune venoas central crescut i nu de leziune
traumatic. Tomografia computerizat, prin msurtori
densitometrice, permite distingerea i diferenierea
diferitelor componente ale leziunilor traumatice: snge,
cheaguri, sfaceluri, necroz.
Monitorizarea tomografic a pacienilor este util
n decelarea evoluiei spre complicaii tardive (abcese,
biliom). Dei limitativ prin timpul de execuie, reconstrucia tridimensional a imaginilor TC (achiziionate
prin modul spiral) a fost recent utilizat n evaluarea
leziunilor traumatice hepatice37. Prin aceast tehnic se
obine o delimitare anatomic precis a zonelor lezate i
a raporturilor cu vasele mari, cu o acuratee mai mare
dect TC convenional.
Procentajul de rezultate fals negative (13,7%)11 i
lipsa de acuratee n detectarea leziunilor organelor
cavitare sau multiviscerale sunt principalele limitri ale
TC n diagnosticul unui pacient cu traumatism abdominal. Aceste dezavantaje contraindic TC la pacienii
instabili. Unii autori pun la ndoial sprijinirea deciziei
terapeutice pe datele furnizate de TC, datorit
subestimrii leziunilor14,21. Croce i colaboratorii38
contestau n 1991 fidelitatea TC n a aprecia corect
gradul leziunii hepatice; n seria sa, de 37 de pacieni,
294
gradaia indicat de TC s-a corelat cu ceea ce s-a

descoperit intraoperator la doar 16%, cu 41% subevaluri TC. ntr-un alt studiu prospectiv al lui Croce, din
1995 39, rata de eec a TC n leziunile de grad I - V a fost
de, respectiv, 20%, 3%, 3%, 0% i 12% iar n aprecierea
hemoperitoneului de 2% pentru minim, 6% pentru
mediu i 7% pentru masiv. Leziuni dificil de gradat TC
sunt mai ales cele localizate central, n jurul ligamentului
falciform.
TC i LPD sunt metode complementare de
diagnostic i nu se exclud una pe cealalt. Creterea
acurateii diagnostice a TC din ultimii ani a determinat
diminuarea recurgerii la LPD. n ultim instan,
clinicianul este cel care determin oportunitatea
efecturii i utilitatea fiecreia dintre cele dou metode.
Interpretarea rezultatului unei puncii peritoneale trebuie
coroborat cu contextul clinic: un aspirat negativ nu
exclude diagnosticul de hemoperitoneu, iar unul pozitiv
nu oblig la explorare dac pacientul este stabil
hemodinamic (n cazul pacienilor cu traumatisme
hepatice minore se constat ades oprirea sngerrii la
momentul laparotomiei). n cazul recurgerii exclusiv la
LPD, metod cu sensibilitate mare, exist riscul
practicrii unor laparotomii albe. TC determin mai rar
efectuarea de laparotomii nonterapeutice dar sunt
leziuni care pot trece neobservate (mai ales cele
intestinale i mezenterice).
Alte metode de investigaie paraclinic
Rezonana magnetic nuclear - metod imagistic mai puin accesibil, nu ofer avantaje semnificative
fa de TC n evaluarea de rutin a pacienilor cu
traumatisme hepatice.40
Arteriografia poate fi util n identificarea leziunii
hepatice, dar este de obicei rezervat diagnosticului
complicaiilor posttraumatice sau postoperatorii
(hemobilia, bilhemia). Indicaia efecturii arteriografiei
deriv din datele furnizate de TC (semne de leziune
arterial sau venoas major). Cu ajutorul arteriografiei
se poate ncerca controlul nonoperator al hemoragiei n
hematoamele subcapsulare sau intraparenchimatoase,
n anevrisme i n fistule arterio-venoase secundare.
Aceste tehnici de radiologie intervenional au
determinat cderea n disgraie a perfuziilor cu
vasoconstrictoare, fiind nlocuite cu embolizarea
selectiv pe calea cateterului introdus n artera hepatic.
Cu ajutorul scintigramei cu techneiu acid
hepato-iminodiacetic (Tc99m HIDA) i a colangiografiei
endoscopice retrograde pot fi obinute dovezi ale unei
biliragii sau pot fi localizate leziuni mici, nedetectabile
prin alte metode, n coroborare cu datele imagistice
furnizate de TC i ecografie, n special n cazul
12
pacienilor cu traumatisme severe la care s-a optat

pentru abstenia chirurgical41. Scintigrama HIDA indic
momentul optim al suprimrii drenajului cu tub Kehr.
O alternativ promitoare de diagnostic pare s
fie laparoscopia. Explorarea laparoscopic a pacientului
traumatizat este ns mult mai pretenioas deoarece
trebuie examinat ntregul abdomen i spaiul
retroperitoneal. Indicaia de laparoscopie se pune la
pacientul stabil hemodinamic, fr intervenii
abdominale n antecedente sau leziuni toracice
evidente. n cazul traumatismelor nchise i al plgilor
nepate indicaia de laparoscopie se bazeaz pe
evaluarea clinic, lavajul peritoneal pozitiv i examenul
TC, care sugereaz existena unor leziuni viscerale. n
plgile penetrante prin proiectile la baza toracelui sau
abdominale laparoscopia poate fi indicat indiferent de
examenul clinic.
Dei exist studii nc din anii 60 (unele
susinnd mini-laparoscopia sub anestezie local, la
patul pacientului), opiniile diverilor autori privind
utilitatea metodei n traumatismele ficatului sunt
contradictorii, att timp ct exist o codificare destul de
precis a indicaiei de celiotomie bazat pe celelalte
metode diagnostice. Laparoscopia permite aprecierea
naturii revrsatului peritoneal, rezolvarea sngerrilor
hepatice superficiale,42,43 decelarea unor leziuni hepatice cu potenial hemoragic (hemangioame), evacuarea
hemoperitoneului i lavajul, efectuarea unui inventar
lezional al abdomenului traumatizat. Este clar ns c
laparoscopia nu poate examina unele structuri cum ar fi
faa posterioar a ficatului. Rata de rezultate fals pozitive
ce oblig la o laparotomie nonterapeutic este de 20%44
iar frecvena leziunilor hepatice nedetectate laparoscopic este, n studii preliminare, de 19-25%.45 n plus,
imposibilitatea examinrii intestinului subire i a
aprecierii cantitative a hemoperitoneului limiteaz
utilitatea laparoscopiei n a decela care pacieni cu
leziuni vizualizate laparoscopic necesit celiotomie.46
Dintre modificrile de urmrit ale investigaiilor
biologice sunt de menionat creterea numrului de
leucocite, scderea hematocritului i hiperbilirubinemia
(care poate aprea dup 3-4 zile). Important de
asemenea este studiul coagulrii pentru decelarea
coagulopatiei, pentru evaluarea efectelor transfuziilor i
pentru aprecierea funcionalitii hepatice. Nivelul
transaminazelor poate fi un indicator al existenei unei
leziuni hepatice la copiii cu traumatisme abdominale
nepenetrante (valori ale aspartat aminotransferazei
peste 450 UI/L i ale alanin aminotransferazei mai mari
de 250 UI/L).47
n evaluarea diagnostic a pacientului cu
traumatism hepatic investigaiile paraclinice specifice
trebuie completate cu o urografie intravenoas (care s

demonstreze prezena sau absena unuia sau ambilor
rinichi funcionali), radiografii toracice i de bazin.
5. EVALUAREA GRAVITII TRAUMATISMELOR

HEPATICE
Pentru aprecierea prognosticului ct i pentru a putea
evalua eficiena diferitelor metode diagnostice sau
terapeutice au fost utilizate diverse scoruri de gravitate.
Prognosticul unui pacient cu traumatism hepatic depinde
de gravitatea leziunilor hepatice, de asocierea altor
leziuni viscerale precum i de ali factori.
Scorul Traumatic Revizuit (Revised Trauma
Score, RTS) reprezint o evaluare funcional a
alterrilor fiziologice care survin n traumatisme. Acest
sistem utilizeaz Scorul Glasgow (Glasgow Coma
Score), tensiunea sistolic i frecvena respiratorie. El
variaz ntre 0 i 12 (valorile cele mai ridicate
corespund unei probabiliti mai mari de supravieuire).
Maione13 a gsit un scor mediu de 6,6 la traumatizaii
care au decedat i de 11,1 la supravieuitori (p<0,05). n
SUA, n evaluarea politraumatizailor sunt larg folosite
AIS (Abbreviated Injury Score) i ISS (Injury Severity
Score).
6. TRATAMENT
Factorul determinant n traumatismele hepatice severe
este rapiditatea cu care este controlat hemoragia. De
aceea, obiectivul primar al tratamentului n traumatismele severe ale ficatului este hemostaza complet, cu
scopul supravieuirii pacientului, iar cel secundar este
prevenirea complicaiilor postoperatorii majore (hemoragia i infecia).
Confruntai cu exsanghinarea rapid a pacientului
dintr-un organ friabil, chirurgii au cutat n permanen
soluii noi de hemostaz. Prima reuit chirurgical i
aparine lui Bruns, care n 1870 a practicat o hepatectomie ntr-o plag hepatic mpucat. Kousnetzoff i
Pensky, n 1897, au imaginat tehnica suturii n U, cu
ace boante, pentru sutura plgilor hepatice. J. Hogarth
Pringle a publicat n 1908 tehnica clamprii pediculului
hepatic. n 1913 W. S. Halsted a introdus tehnica
meajului intrahepatic. Progrese importante au fost
realizate n urma primului i a celui de-al doilea rzboi
mondial (sutura plgilor sngernde, debridarea i
drenajul extern, renunarea la meajul intrahepatic).
Cunoaterea fiziopatologiei ocului hemoragic (Blalock,
Shires) i introducerea transfuziilor de snge au permis
295
12
Tabelul 3 Schema orientativ pentru msurile terapeutice necesare diverselor grade ale traumatismelor hepatice (dup
Schweizer18).
efectuarea unor intervenii de mai lung durat.

Atitudinea chirurgilor fa de traumatismele hepatice a
devenit mai agresiv n cursul anilor 60, odat cu
imaginarea exluderii vasculare hepatice (Buckberg,
Schrock), dar n acelai timp s-a constatat o cretere a
mortalitii pn la 80%. n consecin, o serie de tehnici
chirurgicale mai puin agresive (meajul perihepatic,
compresia manual, aplicarea de spray-uri hemostatice)
i principiile exerezei a minima enunate n urm cu un
secol au redevenit actuale. Abstenia operatorie a
devenit o alternativ terapeutic din ce n ce mai
frecvent, prin ameliorarea performanelor imagisticii.
Progresele tehnicilor de terapie intensiv au contribuit n
mod hotrtor la ameliorarea prognosticului n
traumatismele hepatice.
Opiunile terapeutice n TH sunt nuanate n
funcie de o multitudine de factori, dintre care cei mai
importani sunt tipul anatomic al leziunii traumatice
hepatice, leziunile asociate i starea hemodinamic a
pacientului. O schem orientativ pentru msurile terapeutice necesare diverselor grade ale traumatismelor
hepatice i aparine lui Schweizer18 (Tabelul 3).
6.1. Abstenia chirurgical

Abstenia chirurgical, mpreun cu mpachetarea
perihepatic i reexplorarea planificat, reprezint cele
mai importante achiziii n terapia traumatismelor hepatice din ultimii zece ani. Aceast atitudine terapeutic,
extrapolat de la copii48, a fost posibil ca urmare a
perfecionrii metodelor de diagnostic i a procedurilor
de resuscitare i terapie intensiv a traumatizailor cu
leziuni hepatice. Progresele metodelor imagistice n
special ale TC, au facilitat identificarea i ncadrarea
leziunilor traumatice hepatice care nu necesit
laparotomie. Meyer i colab.31 au publicat n 1985
primele articole privind utilitatea TC n evaluarea iniial
a traumatismului hepatic i iniierea tratamentului
296
nonoperator. n ultimii ani opiunea pentru un tratament

nonoperator a fost din ce n ce mai recomandat n
abordarea unor cazuri selecionate de traumatisme ale
organelor solide abdominale (ficat, splin, rinichi).
Abstenia chirurgical s-a bazat pe observaia
retrospectiv c hemoragia cu surs n leziunea
hepatic se poate opri spontan. Iat cteva dintre
studiile care au atestat acest fenomen:
37% din cei 323 de pacieni raportai de Cox22 nu
mai sngerau la momentul interveniei; leziunile
erau reprezentate de sfieri capsulare, dilacerri
minore, dilacerri cu cheag iar 81% dintre aceti
pacieni erau stabili hemodinamic, necesitnd n
medie 3 uniti de snge;
Studiind retrospectiv observaiile sale (inclusiv
leziunile gsite intraoperator), Boone4 a ajuns la
concluzia c doar 33% din pacienii cu traumatism
hepatic necesit laparotomie pentru leziunea
hepatic, restul putnd fi tratai nonoperator; la
pacienii cu traumatism hepatic supui
laparotomiei sngerarea este oprit la 70%.
Hiatt49 a avut surpriza s constate oprirea
spontan a sngerrii la unii pacieni tratai
nonoperator, la care a fost nevoit s intervin n
cele din urm datorit hematocritului n scdere
sau durerii abdominale;
n seria de 233 de pacieni operai de Stain50 la
148 (63,5%) intervenia s-a rezumat la explorare17
sau drenaj.131
Avantaje majore ale abordrii nonoperatorii a
traumatismelor hepatice sunt:
permiterea stabilizrii chirurgicale a leziunilor
majore extraabdominale (n special cerebrale), ca
prim prioritate;
necesarul mai redus de snge administrat fa de
pacienii operai;27
evitarea complicaiilor postoperatorii.
n prezent, aproximativ 50-80% dintre traumatismele hepatice nchise sunt abordate nonopera-
12
Fig.3 Aspect TC la o pacient cu traumatism hepatic nchis

(grad III-IV) i tratament conservator.
tor.17,23,51-54 Rutledge27, ntr-un studiu multicentric (152
de spitale) efectuat n 1995 la Universitatea din North
Carolina a constatat creterea opiunii pentru aceast
atitudine terapeutic ntre anii 1988-1992 de la 55% la
79%. La copii proporia tratamentului nonoperator se
situeaz ntre 60 i 90% din traumatismele hepatice
nchise.48,55 Aceste procente variaz i n funcie de
gradul leziunii, mergnd de la 90% n leziunile uoare la
19-40% n leziunile severe.27
n ceea ce privete tipul leziunii hepatice tratabil
nonoperator, aceast atitudine este n mod particular
aplicabil contuziilor. Tratamentul nonchirurgical este n
prezent indicat n leziunile hepatice din stadiul I, II, III, al
hematoamelor subcapsulare i intrahepatice, n ficatul
despicat (split liver), att timp ct nu exist elemente
de indicaie chirurgical (instabilitate hemodinamic,
semne de iritaie peritoneal) (Fig.3). Atitudinea poate fi
extins chiar la 20-50% din pacienii cu leziuni de grad
III-V, stabili hemodinamic.4,56 n leziunile posterioare ale
hemificatului drept sngerarea se produce (i este
tamponat) retroperitoneal pericav, n regiunea
suprarenalian i nu n peritoneu. Leziunile de tip split
liver secioneaz ficatul de-a lungul unui plan relativ
avascular, situat ntre cei doi hemificai, cu sngerri
reduse comparativ cu leziunile dilacerante ale hemificatului stng. Exist de altfel o corelaie destul de
strns ntre gradaia AAST i necesarul de snge
transfuzat. n acest fel, atitudinea nonoperatorie reprezint o metod sigur de tratament pentru pacienii stabili hemodinamic cu traumatisme hepatice nepenetrante, indiferent de grad. Richardson57 prefer ns s
limiteze indicaiile tratamentului nonoperator la hematoamele intrahepatice i la pacienii care nu necesit
transfuzii de snge (pericolele acestora sunt mai mari
dect ale unei celiotomii). Din nefericire leziunile asocia-
te oblig de multe ori la intervenie chirurgical i n cazul n care leziunea hepatic este tratabil nonoperator.
n leziunile penetrante, incertitudinea cii luate de
agentul traumatic i posibilitatea asocierii altor leziuni,
detectabile doar prin laparotomie, impun o atenie sporit
pn la vindecarea complet. Sunt autori care raporteaz tratament nonoperator la un numr (redus) de pacieni
cu traumatisme penetrante.58,59 O atitudine nonoperatorie poate fi adoptat la pacienii stabili cu plgi mpucate
abdominale sau ale flancurilor, pe baza tomografiei
computerizate, folosit ca screening diagnostic iniial,
pentru decelarea prezenei sau absenei penetraiei
peritoneale. n cazul suspiciunii de penetraie peritoneal
se recurge imediat la laparoscopia diagnostic.
Condiiile generale pentru adoptarea unei
abstenii chirurgicale sunt stricte:
Stabilitatea hemodinamic a pacientului, caracterizat printr-un index de oc (raport puls/TA
sistolic) < 1, cu un necesar de soluii electrolitice
< 2 litri i de mas eritrocitar < 2 uniti n cele
dou ore succesive internrii18 sau de maximum 4
uniti de snge n 24 de ore.49
Absena semnelor de iritaie peritoneal, a
pneumoperitoneului pe radiografia abdominal
simpl, a sindromului infecios sau a altor semne
de leziuni abdominale asociate; prezena oricrui
indiciu privind implicarea altor viscere abdominale
trebuie s orienteze chirurgul fr ezitare spre
intervenia chirurgical (excepie fac o serie de
leziuni ale viscerelor abdominale care pot fi i ele
abordate nonoperator hematoamele splenice60
sau perirenale);
Posibilitatea supravegherii riguroase clinic i
imagistic (ecografic i TC), care s evideniez
stabilizarea sau ameliorarea leziunii;
Integritatea neurologic a pacientului, ce permite
examinri seriate.49
Decizia aplicrii unei atitudini nonchirurgicale se
bazeaz n bun parte pe datele oferite de examenul TC
dar aceste criterii trebuie completate cu starea hemodinamic stabil a pacientului i cu examinrile clinice
seriate; sngerarea dintr-o ruptur parenchimatoas
adnc a hemificatului drept se poate opri spontan, n
timp ce o sfiere minim capsular poate produce
exsanghinarea unui pacient cu coagulopatie (secundar
altor leziuni concomitente). n ciuda acestor reticene,
TC cu nalt rezoluie este din ce n ce mai utilizat n
alegerea tacticii chirurgicale i n indicaia de laparotomie. Dei limitat n prezent de factorul timp, reconstrucia tridimensional a imaginilor TC ar putea s constituie,
n viitor, metoda de elecie n evaluarea corect a
traumatismelor hepatice i n luarea deciziei terapeutice.
297
12
Clasic, o limit maxim de 250 ml de snge

decelat prin TC n peritoneu reprezint dup unii
autori11,61 un argument sigur pentru abstenie operatorie.
Un hemoperitoneu mai mare de 500 mL nu exclude
aceast atitudine dac pacientul este stabil hemodinamic62. Prezena unui hemoperitoneu masiv, asociat
cu un necesar de snge transfuzat peste 2 uniti, cu
scderea hematocritului i cu distensia abdominal
indic de obicei o hemoragie intraabdominal n curs i
impune laparotomia.21 Examinarea TC repetat la 48 de
ore permite monitorizarea leziunilor hepatice precum i
decelarea coleciilor ce necesit drenaj percutanat63. Nu
exist un acord n privina frecvenei examinrilor
ulterioare, dar majoritatea autorilor recomand
repetarea TC doar dac exist o indicaie clinic. O
scintigram cu Tc99m HIDA este indicat la 5-7 zile
pentru a decela eventualele acumulri biliare (bilom).
Pacienii cu leziuni hepatice stabile i cu semne
de regresie a hemoperitoneului la evaluri TC repetate
pot fi externai i reexaminai la 1, 2 i 3 luni (perioad
documentat TC de vindecare complet a leziunii
hepatice, ce atinge o rezisten cel puin egal cu cea a
esutului hepatic normal).65 Cei la care aceti parametri
se agraveaz necesit explorare diagnostic suplimentar (angiografic, cu embolizarea sursei arteriale,
laparoscopic).
Timp de 5-10 zile dup traumatism este contraindicat mobilizarea pacientului.4 Limitarea activitilor
fizice pentru pacienii externai nu trebuie s difere ns
fa de pacienii supui unei laparotomii.66
Cauze de eec al tratamentului nonoperator care
impun explorarea chirurgical sunt hemoragia cu
instabilitate hemodinamic i persistena coagulopatiei,
leziunile biliare cu scurgeri importante de bil, hemobilia
i leziunile asociate intraabdominale nedecelate care
necesit laparotomie. Conversia tratamenului nonoperator la tratament chirurgical este raportat n mod
variabil, ntre 0 i 13%.16,39,49,67 Croce 39 precizeaz
faptul c doar la jumtate dintre aceti pacieni
laparotomia este determinat de cauze hepatice.
Rata supravieuirii la cazurile selecionate cu
tratament nonoperator ajunge la 92-97%.68-71 n 1990
Knudson56 a gsit un singur deces la cele 300 de cazuri
recenzate din literatur.
Complicaii legate de leziunea hepatic (hemoragii tardive, hemobilie, coleperitonit, abcese perihepatice) au fost remarcate la 0-3% din pacienii aduli tratai
nonoperator, semnificativ mai rare dect cei 11% dintre
pacienii operai.39,56,71,72 O bun parte dintre aceste
complicaii pot fi tratate la rndul lor prin metode minim
invazive drenaj percutanat, chirurgie laparoscopic
(cum ar fi, de exemplu, dezinseria colecistului).68
298
Este evident faptul c adoptarea unei atitudini

nonoperatorii n traumatismele hepatice implic o monitorizare minuioas, o bun disponibilitate a mijloacelor
diagnostice, o dotare optim a slilor de operaie special
destinate urgenelor traumatice i un personal special
instruit (cerine mplinite de aa-numitele traumacenters). n aceste condiii, atitudinea nonoperatorie cu
monitorizare a pacienilor cu traumatisme hepatice
nchise, stabili hemodinamic, a devenit standardul
terapeutic.
6.2. Tratamentul chirurgical

Spre deosebire de chirurgia electiv, celiotomia pentru
traumatism se desfoar n condiii precare: leziune
imprecis definit, fiziologie instabil, expunere dificil,
distrucie tisular preexistent interveniei chirurgicale.
Pacientul este caracterizat prin hipotermie, acidoz i
coagulopatie. Datorit acestor condiii adverse terapia
traumatizailor (inclusiv a celor cu leziuni hepatice)
respect urmtoarele etape:
controlul leziunii
restaurarea fiziologiei normale
reconstrucia.
Controlul leziunii trebuie realizat la scurt timp
dup internarea pacientului i const n oprirea rapid a
hemoragiei (eventual meaj hemostatic) printr-o intervenie de ct mai scurt durat. n faza a doua se corecteaz hipotermia, coagulopatia, dezechilibrul acido-bazic, perfuzia tisular. Reconstrucia const n reintervenie chirurgical cu demeare, restaurarea anatomiei
normale. Obiectivele primare ale tratamentului n
traumatismele severe ale ficatului sunt hemostaza
complet i prevenirea complicaiilor postoperatorii
majore (hemoragia i infecia). Cheia supravieuirii
acestor pacieni rezid n realizarea concomitent a
actului chirurgical i a msurilor de resuscitare.
6.2.1. Controlul chirurgical al hemostazei
Controlul hemoragiei constituie principalul obiectiv al
tratamentului leziunilor hepatice majore traumatice.
Pentru aceasta este necesar o bun cunoatere a
anatomiei ficatului i a opiunilor terapeutice disponibile
i potrivite fiecrui caz n parte.
Politraumatizaii n stare de oc hemoragic
decompensat sunt supui fr amnare laparotomiei de
hemostaz. Resuscitarea acestor pacieni trebuie s fie
minim. n cazul unui hemoperitoneu masiv clamparea
aortei poate fi singura metod care s mpiedice
hemoragia abdominal i care s asigure n acelai timp
perfuzia cordului i a creierului. Clampajul poate fi
12
Fig.4 Algoritm pentru tratamentul operator al traumatismelor hepatice (dup S. Beal1).

aplicat la nivelul aortei toracice, printr-o toracotomie
stng, nainte de decompresiunea abdomenului prin
evacuarea hemoperitoneului; cel mai ades se practic
ns clamparea aortei supraceliac, prin abord abdominal.
Abordarea operatorie nu difer n plgile ficatului
fa de contuzii, dect n ceea ce privete explorarea
orientativ de la debutul interveniei. n contuzii atenia
chirurgului trebuie s fie ndreptat rapid n primul rnd
spre organele parenchimatoase (splin, ficat), eventual
mezenter; n traumatismele penetrante trebuie cutate
leziuni mai ales la nivelul tractului digestiv, apoi la nivelul
ficatului i a vaselor retroperitoneale.
n hemoragiile cu surs hepatic ce nu se opresc
spontan (pacient instabil hemodinamic) se intervine
operator. Algoritmurile de tratament chirurgical al TH
sunt n general centrate pe tipul leziunii, cantitatea
hemoperitoneului i comportamentul sngerrii (Fig.4).
Calea de abord trebuie s permit un acces
confortabil asupra leziunii hepatice. Cnd leziunea
hepatic este greu accesibil printr-o incizie median
sau subcostal Kocher, se poate alege de la bun nceput
o incizie transversal, tip Mercedes sau combinat
transversal-median.
Dac intraoperator se constat oprirea spontan
sau dup compresie a hemoragiei, nu este necesar

sutura (de cele mai multe ori aceasta produce sau
accentueaz sngerarea) iar drenajul este opional.
Drenajul perihepatic era un principiu comun acceptat.
Aspirativ, meninut 7-10 zile, se considera c mpiedic
acumularea de snge, bil sau alte fluide n spaiile
subfrenic drept sau subhepatic i permite formarea unui
traiect fibrinos care s dreneze eventualele colecii dup
suprimarea drenurilor. n ultimii ani aceast atitudine a
fost controversat. Drenajul leziunilor minore hepatice a
fost utilizat din ce n ce mai rar, datorit riscului crescut
de complicaii septice, mai ales n condiiile unui control
eficient al hemo- i biliragiei. Dezvoltarea tehnicilor de
radiologie intervenional a permis renunarea la drenaj
chiar n intervenii mai complexe; drenajul eventualelor
colecii survenite postoperator, ghidat ecografic sau sub
TC, este realizat n prezent cu tuburi moi, multiperforate,
cu lumen mare.
i n cazul drenajului biliar extern se manifest
aceleai rezerve. Drenajul biliar extern de rutin cu tub
n T al unei ci biliare principale neafectate de
traumatism nu este justificat i a fost asociat cu o rat
crescut a complicaiilor (datorate infeciei i colestazei
colangit, stenoze ale CBP).
Dac explorarea demonstreaz existena unei
299
12
Fig.5 Mobilizarea ficatului prin secionarea ligamentelor, cu

protejarea leziunilor posttraumatice.
Fig.6 Agravarea leziunilor traumatice prin manevre

intempestive, n absena unei mobilizri adecvate.
sngerri active hepatice, primul gest trebuie s fie

compresia leziunii i a ficatului pe peretele posterior
abdominal. Ulterior orice manevre de mobilizare hepatic i de hemostaz local trebuie precedate de
manevra Pringle, asociat compresiei leziunii, concomitent cu msurile de reechilibrare volemic, pentru a
preveni alunecarea pacientului ntr-o stare de oc
ireversibil. O mobilizare adecvat a ficatului, prin secionarea ligamentelor ce l suspend, previne agravarea
iatrogen a leziunilor, care frecvent i au sediul la
nivelul inseriei ligamentului triunghiular drept i al
scizurii sagitale drepte (Fig.5,6). Asocierea compresiei
manuale (directe sau prin comprese) cu manevra
Pringle permite vizualizarea precis a surselor de
sngerare i controlul hemostazei n majoritatea cazurilor. Dac sngerarea nu se oprete dup clamparea
venei porte, cauza trebuie cutat la nivelul venelor
hepatice. Clamparea poate fi aplicat selectiv, intermitent, doar la artera hepatic i la ramul portal corespunztor hemificatului afectat de traumatism.73 Pentru
majoritatea autorilor mitul limitrii n timp a ocluziei
portale hepatice (la 15-20 de minute) nu mai este actual,
dar persist unele suspiciuni n legtur cu agravarea
coagulopatiei la traumatizatul grav sau asupra distruciei
hepatocitare la cirotic.15 Ficatul suport perioade mult
mai mari de ischemie. Exist un consens n privina
duratei maxime de meninere a clamprii pediculului,
fr consecine hepatocelulare: 60 de minute (chiar
pn la 90) pentru ficatul normotermic.16 Timpul mediu

de clampare este n general de 30 de minute. Manevra
poate fi repetat dup perioade intermitente de
restabilire a fluxului sanguin hepatic, avnd n vedere
hipovolemia, acidoza i hipoxia prezent la traumatizai,
elemente ce diminueaz totui tolerana parenchimului
la ischemie prelungit. Este de asemenea indicat
protecia hepatocitar profilactic printr-o doz-bolus
steroidian (30-40 mg/kg de Solu-Medrol); riscul unor
complicaii septice consecutive corticoterapiei este doar
ipotetic.16
Meajul hemostatic i mpachetarea ficatului.
Mortalitatea ridicat constatat n cazul pacienilor
supui hepatectomiilor de necesitate n urgen a dus la
reabilitarea meajului hemostatic temporar, precum i la
imaginarea altor metode non-rezecionale compresia
hemostatic prin contenie cu plas de acid poliglicolic
sau de poliglactin (Vicryl mesh, Dexon mesh). Aceste
proceduri permit oprirea hemoragiei n cadrul primei
etape (staged celiotomy) din abordarea pacientului in
extremis. Ele fac posibile ulterior resuscitarea, stabilizarea hemodinamic i previn apariia coagulopatiei
secundare transfuziilor masive la pacienii cu leziuni
grave la care hemostaza nu este posibil.
Meajul perihepatic (packing - mpachetare).
Indicaiile meajului perihepatic sunt limitate la hemoragiile considerate necontrolabile de la bun nceput (cel
mai ades leziuni multiple) precum i atunci cnd alte
300
12
Fig.7 Meaj perihepatic (packing - mpachetarea ficatului).

metode de hemostaz nu sunt eficiente (cnd pacientul
devine acidotic, hipotermic, coagulopatic). Meajul
poate fi doar o cale de a controla hemoragia hepatic
nainte de a transfera pacientul n alt serviciu, mai
specializat, sau poate reprezenta o parte a planului
definitiv de tratament. Deoarece tehnicile convenionale
de realizare a hemostazei sunt de obicei suficiente,
metoda este aplicat la 4-12% din pacienii cu leziuni
traumatice hepatice, mai ales grave.74,75 Controlul
sngerrii este realizat cu succes la 65% din cazuri16
atunci cnd decizia aplicrii packing-ului hemostatic
este luat precoce (atunci cnd pacientul a primit sub 10
uniti de snge, nainte de declanarea coagulopatiei
sau cnd aplicarea meajului constituie un procedeu
adjuvant altor procedee); rata supravieuirii coboar
vertiginos atunci cnd metoda este folosit ca o
ncercare final disperat de salvare a pacientului
(acesta decedeaz de cele mai multe ori prin recidiva
sngerrii).
Se pot folosi 3-5 cmpuri cu dimensiunea de 40 x
50 cm.23 Meele sunt plasate perihepatic i nu n
interiorul plgilor, dup tehnica descris de Feliciano i
colaboratorii.15 Plaga nsi poate fi lsat neacoperit
(Fig.7). Pentru a mpiedica aderena i detaarea
cheagurilor se poate plasa o folie (Steri Drape) ntre
comprese i suprafaa ficatului. Drenajul nu este
necesar. Dup obinerea controlului sngerrii (i a
coagulopatiei), stabilizare hemodinamic, corectarea
acidozei, meele pot fi suprimate de regul dup
36-72 de ore.74,76,77 Pacientul poate fi transferat ntr-un

centru specializat. Dac hemoragia rencepe la demeaj
(1/3 din cazuri), packing-ul este reinstalat i meninut
fr inconveniente pn la 5-8 zile.23 n aceast
perioad se recomand efectuarea unei suturi
abdominale temporare (obligat uneori i de edemul
parietoabdominal, de distensia intestinal ce mpiedic
apropierea marginilor plgii sau de necesitatea lavajelor
programate la 24-48 de ore). Contenia visceral
abdominal poate fi realizat cu ajutorul unor msuri ce
permit nchiderea rapid a abdomenului i reexplorarea 77,78:
sutura peretelui abdominal cu surjet neresorbabil
sau sutur exclusiv cutanat,
contenie cu proteze de tip Velcro,
prin acoperirea masei intestinale cu un cmp
umed i a abdomenului cu Steri Drape.
Pentru a controla hemoragia rezidual dup
plasarea meelor a fost folosit embolizarea arterial
supraselectiv.79 La demeaj (programat sau nu) se
urmrete debridarea esuturilor neviabile i drenajul.
Manevra poate fi combinat cu orice alt procedur
reconstructiv chirurgical aplicat asupra ficatului.
Continuarea sau recidiva hemoragiei pot impune meaje
multiple.
Cu interes istoric este de menionat o alternativ a
meajului, preconizat n 1965 de ctre Rumenov 80,
care practica hepatofrenopexia (sutura marginii
anterioare a ficatului la peretele abdominal anterior) n
plgile feei diafragmatice a ficatului; se miza pe efectul
compresiv al hematomului coninut n spaiul nchis
realizat interhepatofrenic.
Drenajul aspirativ meninut perihepatic ntre
momentul interveniei i relaparotomie faciliteaz
autotransfuzia sngelui drenat cu ajutorul dispozitivului
Cell-Saver, cu condiia ca s nu existe o contaminare
concomitent.13,63,81
Nu sunt excluse complicaiile cauze de demeaj neplanificat. Compresia venei cave suprahepatice,
cu insuficien renal oliguric secundar poate fi
diagnosticat prin determinarea presiunii din vena cav
cu ajutorul unui cateter intracav82 sau a presiunii
intraabdominale transvezical (peste 20-25 mm Hg) i
tratat prin reducerea numrului de mee. John83 a
raportat cazul unui pacient cu traumatism hepatic sever
i tromboz a venei cave inferioare, secundar
meajului perihepatic, diagnosticat prin ecografie
peroperatorie i tratat prin dezobstrucie percutanat.
Sindromul de compartiment abdominal, caracterizat prin
distensie abdominal, presiune inspiratorie nalt (peste
85 cm H2O n cazul ventilaiei asistate), retenie de CO2
i oligurie apare n 15% din cazuri.77 Tratamentul const
n celiotomie pentru decompresiune abdominal,
301
12
progresiv, cu atenie la posibila asistolie cardiac prin

colaps cardiovascular sau prin sindrom de reperfuzie,
contenie abdominal cu evitarea tensiunii. Cauzele
sepsis-ului perihepatic (abcese) consecutiv meajului
sunt controversate, iar incidena este raportat la
10-30%.16,23,77,84 Pentru reducerea complicaiilor septice
secundare meajului se recomand reducerea perioadei
de meninere a meelor la 24 de ore n cazul asocierii cu
leziuni colonice sau cu scurgeri de bil.74
Contenia perihepatic cu plas. n timp ce
meajul perihepatic este indicat n special n sngerrile
din leziuni juxtacave, contenia hepatic cu plas
(mesh-wrapping) permite compresia eficient a
parenchimului cu controlul hemostazei (n special n
coagulopatie) i a biliragiei n decapsulri i n cazul mai
multor fragmente viabile ataate hilului hepatic. 85,86
Aplicarea plasei resorbabile n leziuni de grad IV a fost
testat experimental cu succes de ctre Bakker 87 la
porci heparinizai (pentru a simula coagulopatia). Plasa
i pstreaz timp de 70 de zile capacitile elastice i de
compresie a parenchimului hepatic; se evit n acest
mod reintervenia cu posibilele sale complicaii septice.
Fa de meaj, plasa are dezavantajul c aplicarea ei
necesit un timp mai mare, dar are avantajul c evit
compresia organelor vecine (diafragm, VCI, ven port),
care ar putea afecta funcia renal i respiratorie. Mai
mult dect att ea este aplicabil i ntr-un mediu
septic (datorit proprietilor sale bacteriostatice88), nu
mpiedic reintervenia secundar, supravegherea
radiologic sau puncia/drenajul percutanat.85 Este
posibil apariia unor zone reduse de necroz
parenchimatoas, cu modificarea testelor hepatice,
datorit presiunii crescute aplicate.87
Fa de splin, unde plasa poate nveli ntreg
organul, n cazul ficatului a fost necesar producerea a
dou modele de plas cu mrimi diferite pentru fiecare
lob. Colecistectomia precede amplasarea plasei. Dup
ce n prealabil se clampeaz pediculul hepatic i se
secioneaz ligamentele falciform i coronar, se
Fig.8 Contenia ficatului cu plas.
302
sutureaz plasa la ligamentul falciform prin latura sa

mare i se strng bursele. Se realizeaz o incurbare a
feei inferioare a ficatului care protejeaz pediculul
hepatic. n cazul asocierii unor suturi ale venelor
hepatice, pentru a evita traciunile aplicate de ficat, plasa
poate fi solidarizat la diafragm prin cteva puncte de
sutur. Reed14 recomand realizarea unui plic din
dou plase dreptunghiulare, fixat prin dou laturi la
ligamentul falciform (Fig. 8), respectiv n vecintatea
venei cave inferioare; este lsat un orificiu n plas
pentru trecerea pediculului hepatic.
Metoda este indicat n leziunile din grupele II V
AAST (n special leziunile stelate), n cazul n care
manevra Pringle i celelalte msuri de hemostaz
rmn fr rezultat. Ea poate fi adoptat ab initio n
situaii critice, n care este necesar terminarea rapid a
interveniei datorit hipotermiei profunde i a
coagulopatiei induse de transfuziile multiple, n leziuni
severe bilaterale i n cazul n care se intenioneaz
transferul pacientului spre un centru specializat.
Procedeul este aplicabil mai ales n cazul interveniilor
de urgen pe timp de noapte, cu o echip chirurgical
redus.
Contenia hepatic cu plas este ineficient n
leziunile venoase majore juxtahepatice.
Dei nu influeneaz mortalitatea (25-37%)14,
aplicarea plasei resorbabile scade morbiditatea
postoperatorie de la 5 la 1%.85
Un tip mai fin de plas resorbabil, plasat
intrahepatic, poate fi folosit cu succes n tratamentul
Fig.9 Sutura unei leziuni hepatice prin fire sprijinite pe

material sintetic resorbabil.
12
leziunilor hemoragice hepatice: ea ofer o matrice bun

pentru hemostaz, tamponeaz zonele hemoragice i
nu necesit reintervenie pentru extragere.89 n timp,
plasa este nconjurat de fibroz, iar resorbia are loc n
6 luni.
Dac se consider c metodele de hemostaz
prezentate anterior nu sunt indicate, vizualizarea
surselor de sngerare se obine ulterior doar dup o
bun iluminare a plgii i mobilizarea ampl a ficatului,
prin secionarea ligamentelor care l ataeaz la
diafragm. n acest moment este util aprecierea severitii leziunii i includerea ntr-una din gradaiile AAST,
cu scopul de a permite compararea statistic a loturilor
de pacieni i de a aplica msurile terapeutice codificate.
Tehnicile simple de hemostaz sunt eficiente la
aproximativ 85% din pacieni.57 n leziunile cu adncime
de 1-3 cm hemostaza poate fi obinut prin apropierea
blnd a marginilor plgii hepatice, realizat cu fire
separate sau printr-un surjet lax de catgut 0 trecut prin
parenchim la 2 cm de marginile plgii. Firele pot fi
sprijinite pe material special destinat (Surgicel
celuloz oxidat regenerat, Gelfoam - Fig.9) sau pe
epiploon.
Cauterizarea cu laserul neodymium-YAG sau prin
coagulare cu fascicul de argon este folosit cu succes la
oprirea hemoragiilor difuze de pe suprafaa tranei
hepatice sau n avulsiile capsulare. Procedeul a fost
utilizat i n repararea leziunilor traumatice pe un ficat ce
a fost ulterior transplantat.90
Adeseori ligatura i electrocoagularea nu sunt
eficiente n oprirea hemoragiilor parenchimatoase;
cercul vicios transfuzie hipotermie coagulopatie
se declanaz. Pentru aceste situaii s-a recurs la ageni
hemostatici topici. S-a renunat la cianoacrilat (folosit n
rzboiul din Vietnam) datorit faptului c trebuia s fie
folosit pe suprafee uscate, producea reacii de corp
strin i datorit posibilei carcinogeniciti. Spray-ul cu
fibrin (fibrin glue), utilizat iniial n 1980 n chirurgia
cardio-vascular de ctre Borst, este un agent
hemostatic ce coaguleaz aproape instantaneu la
aplicare. Hemoragia se oprete dup una sau dou
aplicaii, chiar n coagulopatii sau n trombocitopenii.
Spray-ul este realizat prin combinarea fibrinogenului
uman concentrat nonautolog (crioprecipitat) i a soluiei
standard de trombin cu clorur de calciu, n volume
egale (la care se poate aduga aprotinin un inhibitor
al fibrinolizei sau acid epsilon-aminocaproic inhibitor al
urokinazei). Pentru a reduce riscul infeciei cu virus
hepatitic sau HIV se recomand ca plasma furnizoare de
fibrinogen s fie recoltat de la un singur donator, testat
n prealabil. Combinaia este aplicat topic pe
suprafeele rugoase de parenchim i atinge rezistena
maxim la tensionare dup 10 minute. Injectarea intraparenchimatoas n contuzii hepatice sau n traiecte de
proiectile a fost experimentat cu succes de unii autori.91,92 ntr-un studiu experimental din 1993 Salvino92 a
controlat cu succes hemoragii traumatice hepatice prin
injectarea intraparenchimatos de fibrin-glue sub control
laparoscopic. Mai recent, n 1998, Chen42 a demonstrat
eficiena asocierii laparoscopie spray cu fibrin, la
pacieni tratai iniial conservator. Metoda a fost pus la
ndoial de ali autori datorit unor reacii (hipotensiune
intraoperatorie) uneori fatale, chiar n condiiile n care
acestea au fost rarisime.93 i Berguer citat de 94 n ultimii ani
folia de Tachocomb, similar n ceea ce privete
compoziia cu spray-ul cu fibrin, a fost folosit din ce n
ce mai frecvent n oprirea sngerrilor hepatice difuze.
Un alt material hemostatic pulberea microcristalin de
colagen (Avitene), a fost de asemenea folosit la oprirea
hemoragiilor din plgi minore hepatice, avnd avantajul
reaciei minime de corp strin.
n ncercarea de a opri sngerarea din aceste
tipuri de plgi hepatice Blidaru95 a recomandat aplicarea
unor grefoane de piele liber despicat sau de lambou
diafragmatic peste leziunile traumatice hepatice.
O serie de tehnici mai selective, descrise mai jos,
sunt indicate la restul pacienilor, adic la aproximativ
10% din plgile hepatice i 40% din leziunile
nepenetrante.57
Hepatorafia clasic, realizat cu fire n U, are
indicaii extrem de limitate deoarece n majoritatea
cazurilor distruge esutul nc intact, favorizeaz
dezvoltarea necrozei i a abceselor sub sutur.96
Cogbill84 raporteaz un procentaj de complicaii de 30%
dup sutura plgii hepatice din stadiul III. Este posibil ca
n cazul relatat de Roman97, eliminarea sfacelurilor
hepatice postoperator la un pacient cu ruptur hepatic
prin contuzie s fi fost consecina ligaturilor n U i nu
a exploziei hepatice nerecunoscute intraoperator.
Trecerea unor fire de sutur pe fundul plgii, cu scopul
de a intercepta pediculii lezai este de asemenea
periculoas deoarece favorizeaz necroza parenchimului, formarea sechestrelor i abcedarea, aa cum a
artat Setlacec nc din 1979.98 Aceste fenomene survin
tardiv, dup un interval liber de cteva sptmni.
Singurele indicaii ale hepatorafiilor multiple rmn:
pacienii cu leziuni multiple asociate cu hipotensiune i coagulopatie61;
leziunile domului i poriunii posterioare a hemificatului drept.50
n cazul pacienilor cu plgi complexe hepatice, cu
surse profunde de sngerare sau cu traiect de proiectil,
se poate tenta abordul direct al vaselor i al elementelor
biliare prin hepatotomie simpl, dup clamparea
303
12
pediculului hepatic. Explorarea plgilor profunde cu

scopul de a ligatura vasele separat poate fi urmat de
accentuarea hemoragiei, mai ales dac este necesar
lrgirea plgii hepatice. Mai puin riscant este
abordarea prin hepatoclazie ultrasonic, digital sau prin
Kelly-clazie, de-a lungul unor planuri neanatomice, n
parenchim sntos, cu hemostaz minuioas a vaselor
ntlnite. Se ptrunde n profunzimea dilaceraiei i se
efectueaz ligatura direct a vaselor lezate. Se poate
efectua sutura lateral a ramurilor vasculare mari cu
polipropilen 5-0 sau 6-0. Dup realizarea hemostazei
prin hepatotomie sau n plgile cu pierdere de
substan, se recomand interpunerea unei lame
pediculate de epiploon ntre cele dou trane.22,99
Epiploonul este secionat la jumtatea sa longitudinal iar
poriunea vascularizat de artera gastro-epiplooic
dreapt este fixat prin puncte de sutur resorbabile,
trecute lax de pe o tran pe cealalt, astfel nct s nu
i compromit vascularizaia. Nu se cunoate cu
certitudine modul n care acioneaz plombajul epiplooic
(probabil prin tamponarea surselor mici de sngerare i
prin absorbia bilei sau a sngelui). Studii diverse au
dovedit incidena sczut a complicaiilor septice
postoperatorii n cazul folosirii omentoplastiei, probabil
datorit coninutului crescut n macrofage i granulocite
din epiploon.61 Examinarea TC a pacienilor cu neoplazii
digestive care au avut n antecedente un traumatism
hepatic cu epiploon inclus intrahepatic prin omentoplastie poate furniza imagini fals pozitive de
metastaze.100
n plgile tunelizate rezultate prin mpucare
Lucas i Ledgerwood au recomandat sutura orificiilor de
intrare i de ieire a proiectilului; dac n decurs de 10
minute survine resngerarea sau mrirea de volum a
ficatului este necesar punerea plat a tunelului pentru
a putea izola i ligatura diferitele elemente bilio-vasculare. Poggetti i colaboratorii101 au imaginat tamponada
cu balon n plgile bilobare rezultate prin mpucare, n
timp ce Venzi102 umple spaiul din ficat rezultat n plgile
transfixiante cu epiploon introdus prin orificiul anterior i
fixat posterior la piele.
Traumatismele ficatului se nsoesc de sngerri
de cauz arterial hepatic n 10% din cazuri. Truman
Mays103 a artat n 1974 faptul c circulaia arterial
hepatic nu este de tip terminal, iar ligatura arterei
hepatice nu este urmat de consecine nefaste; extracia
oxigenului din sngele portal crete suficient pentru a
asigura o funcie adecvat ntr-un ficat sntos, iar n
cazul practicrii unei ligaturi a arterei hepatice o
circulaie colateral devine evident dup patru ore.
Arteriografia selectiv este util pentru determinarea
acestei cauze de sngerare, iar embolizarea percuta-
304
nat poate substitui ligatura chirurgical, fie la pacienii

tratai conservator, fie postoperator, dac actul chirurgical a fost ineficient. Gorich i colaboratorii (Ulm
Germania), pe o serie de 21 de pacieni cu traumatism
hepatic i sngerare de cauz arterial hepatic a
constatat eficiena embolizrii non-chirurgicale, cu
complicaii minime, chiar i n cazurile n care actul
chirurgical nu a fost eficient.104 Hashimoto105 a folosit cu
succes tehnica chiar i n urgen, pe patru pacieni cu
traumatism hepatic nepenetrant sever i oc hipovolemic, cu documentare de extravazare angiografic,
introducnd particule de Gelfoam n combinaie cu
spirale din oel inoxidabil i epinefrin. Atunci cnd se
recurge la ligatura chirurgical, trebuie realizat disecia
arterei hepatice proprii i a ramurilor sale la nivelul hilului
hepatic. Ligatura ar trebui s se limiteze selectiv la
ramurile arterei, responsabile de teritoriul afectat de
traumatism. Gestul nu este de efectuat profilactic la toi
pacienii cu traumatisme hepatice deoarece, n majoritatea cazurilor, sngerarea masiv are o surs venoas.
Ligatura arterei hepatice nu previne hemoragiile postoperatorii i nici hemobilia. Feliciano a constatat c, de
fapt, doar 2% dintre pacienii cu sngerare de cauz
arterial hepatic necesit ligatura arterei hepatice
pentru oprirea hemoragiei.94 Ligatura selectiv a arterei
hepatice este o manevr controversat sub aspectul
consecinelor asupra parenchimului hepatic; dei unii
autori afirm c ligatura nu este urmat de necroz
hepatic61, sunt citate insuficiene hepatocelulare grave
i necroze hepatice letale datorate ligaturii arterei hepatice chiar n condiiile unui flux portal normal.73 Pe un
ficat traumatizat scderea fluxului arterial favorizeaz
infecia.
6.2.2. Rezecia hepatic
n condiiile dezvoltrii tehnicilor descrise mai sus se
pune problema dac n traumatismele hepatice rmn
indicaii pentru hepatectomii.
ntre anii 1960 - 1970 hepatectomiile majore erau
grevate de o mortalitate ridicat, care varia ntre 10 i
80%, datorat n principal ntrzierii momentului operator, coagulopatiei prin politransfuzii, hipotermiei i
acidozei. n ciuda acestor insuccese o serie de autori au
susinut fervent utilitatea acestor tipuri de rezecii n
comparaie cu alte metode. Astfel, n 1981, Balasegaram
(Malaezia) a prezentat propria experien (84 de rezecii
hepatice majore dintr-un total de 379 pacieni cu
traumatisme hepatice).106 n opinia sa, procedurile
nonrezecionale nu erau justificate, iar decizia practicrii
unei rezecii hepatice majore nu trebuia amnat,
diminund astfel mortalitatea (11,7%). ntr-un studiu
prospectiv efectuat ntre 1985 i 1991 Kasai107 a studiat
12
n Japonia profilul clinic i evoluia unui numr de 37 de

pacieni cu traumatisme hepatice severe (24 n clasa IV
i 13 n clasa V Moore), din care 30 au fost supui unor
hepatectomii diverse (hemihepatectomie pentru
pacienii stabili hemodinamic intraoperator sau
debridare rezecional n caz contrar) conform unui
protocol strict (hepatectomie indicat doar la pacienii cu
tensiune arterial sistolic mai mare de 60 mm Hg, pH
arterial mai mare de 7,2, temperatur peste 32oC,
absena coagulopatiei). Opinia lui Kasai este c,
respectnd protocolul, diversele tipuri de rezecie
hepatic sunt mai utile pentru oprirea sngerrii dect
manevrele conservatoare; el a reuit scderea
mortalitii la pacienii cu hepatectomie la 5% n clasa IV
i la 33% n clasa V (letalitate general de 21%,
respectiv, de 46% n rndul pacienilor din clasele
respective).
Dei este cunoscut posibilitatea supravieuirii cu
doar 20% din masa ficatului (cu regenerare hepatic n
cteva luni), studii n care clasificarea leziunilor s-a
bazat pe anatomia segmentar a ficatului au demonstrat
c morbiditatea i mortalitatea n traumatismele hepatice
sunt direct proporionale cu volumul parenchimului
implicat6. Din acest motiv atitudinea general n prezent
este de renunare pe ct posibil la rezecii hepatice
majore, grevate de o mare letalitate (40%), n favoarea
celor segmentare sau atipice (debridri rezecionale
sublobare), care nu respect delimitrile anatomice, dar
sunt eficiente n obinerea hemostazei.16 Proporia
rezeciilor hepatice diverse n traumatismele hepatice se
situeaz n prezent ntre 14 i 17%, cu o letalitate de
36%.18,108 Se pare totui c, atunci cnd n efectuarea
hepatectomiilor anatomice sunt implicaii chirurgi din
servicii specializate n chirurgia hepatobiliar, ratele
morbiditii i mortalitii scad, respectiv, la 19% i
8,1%.109
Debridarea rezecional este indicat n plgile de
la nivelul marginilor ficatului, cu esut parial devascularizat, sfacelat. Doar 4-5% din pacienii cu traumatisme
hepatice necesit acest tip de rezecie hepatic. Pentru
a evita necroza esutului devitalizat, evoluia spre abces
hemoragia secundar se recomand efectuarea
debridrii rezecionale la circa 2 cm proximal de leziune,
prin digitoclazie i aplicare de ligaturi sau hemoclipuri.
Temerea fa de o eventual hemoragie determinat de
digitoclazie n parenchimul normal de-a lungul unor
planuri neanatomice este nejustificat. Pachter i colaboratorii16 au obinut rezultate remarcabile prin aceast
metod chiar la pacieni cu traumatisme hepatice de
grad III-IV (supravieuire de 75%).
Hepatectomia dreapt (preferabil hepatectomia
dreapt rapid descris n Vietnam, fr ligatur hilar)
sau stng anatomic rmn recomandate n exploziile

hepatice, cu scop de regularizare sau atunci cnd sutura
hepatic sau mpachetarea ficatului nu sunt posibile
datorit gravitii extreme a leziunilor.15 Procentajul
pacienilor cu traumatisme hepatice care necesit
rezecii lobare reprezint de altfel doar 2-3% din total.
Oprirea hemoragiei n leziunile din stadiul IV sau
V este dificil de asigurat; primele gesturi de adoptat sunt
compresia manual a ficatului, clamparea pediculului
hepatic (manevra Pringle). n explozii parenchimale, n
funcie de profunzime i de topografie se pot tenta
rezecia sau sutura direct.
6.2.3. Leziunile vasculare majore
Mortalitatea ridicat asociat rezeciilor hepatice n
traumatisme reflect de fapt incidena leziunilor venoase
grave asociate i mai puin riscul rezeciei nsei. Leziuni
vasculare majore survin la 15% din traumatismele
hepatice nchise. Leziunile venei cave retrohepatice i
ale venelor hepatice sunt caracterizate printr-o
mortalitate de 60-80%, datorat n bun parte varietii
leziunilor i dificultilor n abord.16,110 Leziunile venoase
juxtahepatice datorate traumatismelor nepenetrante
sunt mai grave dect cele determinate de traumatisme
penetrante, datorit forelor mari de decelerare cauzate
de impact. Aceste leziuni sunt aproape ntotdeauna
mortale, astfel nct majoritatea studiilor prezint doar
unul sau doi supravieuitori.111,112 Majoritatea pacienilor
decedeaz prin hemoragii necontrolabile nainte de a
ajunge la spital, preoperator sau intraoperator. n
cazurile cu supravieuire, tardiv posttraumatic sau
postoperator, se poate constata tromboza venei cave
inferioare; aceasta poate sau nu fi manifest, necesitnd
trombectomie.113
Leziunile venoase majore juxtahepatice sunt
sugerate de aspectul clinic dramatic, de datele furnizate
de TC, de scurgerea intraoperator de snge de tip venos
din spatele ficatului, n ciuda compresiei manuale i a
manevrei Pringle.
Nu exist un consens n modalitatea de rezolvare
a acestor leziuni. Atunci cnd se decide intervenia
chirurgical i n aceste leziuni grave poate fi adoptat
abstenia de la o metod agresiv. Astfel, Beal1 a
introdus conceptul meajului iniial n controlul leziunilor
vaselor mari retrohepatice (metod n aparen
primitiv dar confirmat de studii ulterioare).114
O serie de metode au fost imaginate pentru a
mpidica exsanghinarea pacientului, scznd fluxul de
snge n zona ficatului i pentru a permite expunerea i
reparaia leziunii vasculare. Realizarea concomitent a
rezolvrii chirurgicale i a msurilor de resuscitare este
esenial. Un aparat de infuzie rapid este extrem de
305
12
unt atrio-cav
Perforaii
laterale n
atriul drept
Manevra
Pringle
Pensarea
venei cave
suprarenal
Fig.10 untul atrio-cav.

util, facilitnd introducerea aproape instantanee a unor
volume mari de snge. Atunci cnd se suspicioneaz
leziuni ale venelor mari retrohepatice, datorit riscului de
exsanguinare prin decompresie n momentul celiotomiei,
unii autori recomand nceperea interveniei mediane
printr-o sternotomie median cu pericardotomie, pentru
controlul venei cave inferioare.93,115
Excluderea vascular total, efectuat ct mai
precoce, este o metod rapid i util pentru oprirea
sngerrii din poriunea retrohepatic a venei cave
inferioare sau din venele hepatice, la un grup selecionat
de pacieni dar consecinele pot fi periculoase pentru un
traumatizat hipovolemic. Ea const n ocluzia prin
clampare a venei porte, a aortei imediat subdiafragmatic
(deasupra trunchiului celiac), a venei cave inferioare
suprarenal i suprahepatic (subdiafragmatic sau transpericardic). Pentru a tolera aceast manevr pacientul
trebuie s fie foarte bine resuscitat, normovolemic i fr
acidoz.
Datorit riscului de aritmii cardiace i de
insuficien renal Schrock recomand o alt tehnic.
Plasarea unor tourniquet-uri la nivelul celor dou vene
cave permite ocluzia temporar venoas i inseria unui
unt intracav. Prin urechiua atriului drept se introduce
un tub special realizat, cu balona ocluziv, pn n vena
cav inferioar, suprarenal (unt atriocav) (Fig.10). Un
tub endotraheal poate fi utilizat n acelai scop. n acest
mod vena cav retrohepatic este untat. Afluxul
sanguin spre ficat este suprimat prin manevra Pringle.
306
Tehnica este dificil i este aplicabil doar n ultim

instan, n situaiile n care sngerarea este incontrolabil prin alte metode; decizia aplicrii ei nu trebuie
amnat prea mult (transfuziile masive pot declana
coagulopatia intratabil).
Alte tehnici practicate sunt: clampajul aortei
toracice sau abdominale, ocluzia aortic printr-un
cateter cu balon ocluziv introdus prin artera femural,
folosirea bypass-ului veno-venos cu ajutorul unei pompe
centrifuge (asemenea celei din transplant).
Ciresi116 raporteaz o experien pe 27 de
pacieni n 20 de ani la care a practicat tehnici de untare
intern, cu o mortalitate de 55%, demonstrnd eficiena
abordrii agresive a acestor leziuni venoase grave.
n cazul copiiilor, aceste leziuni pot fi rezolvate
mai uor prin simpla compresie manual, datorit siturii
extrahepatic a venei cave i a venelor hepatice.
Abordul leziunii venoase majore este realizat
dup mobilizarea extensiv a ficatului, efectuarea
hepatotomiei, folosind ca reper vena hepatic medie,
situat n planul scizurii portale principale (pe linia ce
unete fundul vezicii biliare cu vena cav inferioar).
Sutura venelor hepatice i a altor vene cu calibru mare
este realizat cu surjet i nu prin ligatur simpl, care
derapeaz frecvent i genereaz hemoragii catastrofale.
Ligatura uneia din venele hepatice, cu conservarea
parenchimului drenat, poate fi o soluie n traumatismele
cu avulsie venoas sau n leziunile de segment VIII117;
teritoriul corespunztor trebuie rezecat doar dac, dup
ligatur, survine congestia sa marcat sau dac se
practic ligatura a dou vene mari hepatice.118
Plgile venei porte, majoritatea produse prin
traumatisme penetrante, sunt rezolvate preferabil printr-o
venorafie lateral. n cadrul contuziilor, leziunile trunchiului principal sunt rare; mai frecvente sunt rupturile
ramului drept sau stng, n cadrul fracturilor parenchimatoase profunde. Ligatura venei porte, compatibil cu
supravieuirea la circa 80% din cazuri, este o soluie
alternativ atunci cnd axul venos mezenteric este
integru. Alte alternative terapeutice sunt nsoite de o
morbiditate i o mortalitate ridicat. Astfel sutura
termino-terminal este supus ades dehiscenei, grefa
este sortit trombozei, iar untul porto-cav complicaiilor metabolice (insuficien hepatic sau encefalopatie).
n seciunile traumatice de arter hepatic
comun sau proprie se recomand reparaia arterial
primar119; ligatura arterei, grevat de riscul necrozei
hepatice, este indicat doar n cazul n care
reconstrucia nu este posibil.
Experiena ultimilor ani, din centre specializate n
traumatisme i chirurgie hepatic, indic o mai bun
12
eficien a metodelor de abord direct a leziunilor venoase juxtahepatice, cu anse mai mari de supravieuire.
Mortalitatea n cazul plasrii unui unt intracav este
situat ntre 67 i 81%, n timp ce supravieuirea la
pacienii tratai fr unt este de 47-49%.16,110,120 Prin
seciunea ligamentelor triunghiular i coronar drept se
obine o mobilizare larg a hemificatului drept i rotaia
sa medial, ceea ce permite uneori o expunere
suficient a venelor mari. Laceraia venoas poate fi
abordat direct dac este accesibil. Prin defectul
parietal venos se introduce un cateter Foley; umflarea
balonaului permite ocluzia leziunii, fiind astfel posibil
repararea sa.121
Datorit progreselor chirurgiei de transplant, o
nou alternativ terapeutic se profileaz n abordarea
acestor grave leziuni: hepatectomia total cu transplant
ntr-un al doilea timp.
6.2.4. Transplantul hepatic
n rezolvarea leziunilor traumatice grave hepatice
transplantul hepatic este o soluie final, logic, dar care
pune probleme etice i logistice. Numrul cazurilor
raportate pn n prezent este extrem de redus, dar au
fost comunicate cazuri rezolvate cu succes n acest
mod.110,122-124
Candidaii poteniali sunt pacienii cu sngerri
necontrolabile sau cu necroze hepatice masive (ficat
total devascularizat, care nu mai poate fi recuperat)122.
Hepatectomia trebuie practicat, ntr-un prim stadiu,
pentru a controla hemoragia. Dup transferul ntr-un
centru de transplant hepatic se ateapt un donator.
Transplantul poate fi efectuat imediat, atunci cnd exist
donator disponibil sau n doi timpi, dup o perioad
anhepatic, cu susinerea funciei hepatice printr-un ficat
artificial. n acest interval de timp circulaia venoas
poate fi asigurat printr-o anastomoz porto-cav
termino-terminal i un unt veno-venos femuro-atrial
drept (prin tub Gott heparinizat).
Nu se cunoate exact durata de timp n care
poate fi meninut n via un pacient anhepatic (probabil
cteva zile), dar dependena de donator face ca aceast
metod s fie deocamdat o opiune puin viabil.
Prognosticul depinde nu numai de severitatea
leziunilor hepatice, dar i de complicaiile tratamentului
primar.
7. COMPLICAIlLE TRAUMATISMELOR HEPATICE

I TRATAMENTUL SECUNDAR
Pacientul cu traumatism hepatic poate s pun o
multitudine de probleme intra- i postoperator, datorate
fie leziunii hepatice, fie leziunilor asociate. Incidena
cumulat a complicaiilor la pacienii cu traumatisme
hepatice se situeaz ntre 15 i 50% (a celor neletale
20%).10,16 Un indicator fidel al pacienilor cu risc
potenial n dezvoltarea complicaiilor hepato-biliare este
gradul leziunii hepatice.10
Tratamentul secundar n traumatismele hepatice
implic att reinterveniile dup packing perihepatic, ct
i tratamentul complicaiilor postoperatorii. Att
diagnosticul complicaiilor, ct i tratamentul secundar
pot s pun probleme deosebite. n cazul reinterveniilor
dup meaj hemostatic s-a constatat c cel mai frecvent
sunt implicate leziuni hemoragice situate la nivelul
segmentelor 6 i 7, care necesit o sectorectomie
lateral dreapt.125 n cazul complicaiilor, reinterveniile
sunt dictate de hemoragia necontrolabil, hematomul
intrahepatic, sepsis, complicaia biliar secundar
(hemobilie); leziunile cel mai frecvent gsite sunt:
hemoperitoneul, sechestrele hepatice, coleperitoneul i
abcesele subfrenice.73,125,126 Reinterveniile multiple nu
sunt o raritate la pacienii cu traumatism hepatic.
n abordarea acestor complicaii, unii autori sunt
de prere c este necesar stabilirea unui prag jos
pentru relaparotomie (chiar second-look planificat)18;
ali autori consider c rezolvarea majoritii complicaiilor poate fi realizat conservator, prin eforturi
combinate din partea chirurgului i radiologului
intervenionist.10
7.1. Complicaii intraoperatorii

Cele mai multe complicaii intraoperatorii se datoreaz
imposibilitii de a controla hemoragia. Printre ele pot fi
amintite hipotermia, coagulopatia i leziunile iatrogene
datorate accesului insuficient.
Hipotermia reprezint un fenomen frecvent la
pacienii traumatizai, indicnd existena unor tulburri
fiziologice majore i un prognostic rezervat. Unul dintre
cele mai importante efecte ale hipotermiei este
accentuarea coagulopatiei. Hipotermia trebuie prevenit
prin diverse msuri n cursul resuscitrii sau tratat
atunci cnd este deja instalat: soluii perfuzate calde
(37-43 C), nclzirea gazelor anestezice, lavaj peritoneal cu ser cald, pturi i dispozitive speciale pentru
nclzirea bolnavului, infuzie de lichide calde pe sonda
nazo-gastric.
307
12
Coagulopatia survine n momentul critic al

depleiei factorilor coagulrii i este amplificat de
hipotermie. Controlul coagulopatiei se desfoar sub
monitorizarea coagulogramei i const n packing
hemostatic, terapia ocului, administrare de componente sanguine (plasm proaspt congelat, crioprecipitat, mas trombocitar i nu snge proaspt integral
un lux de altfel abandonat n majoritatea centrelor
specializate).
Gesturile intempestive, practicate n urgen cu
scop hemostatic, sunt contraindicate. Astfel, se citeaz
ligaturi fatale ale venelor hepatice i necroze hepatice cu
sindrom hepato-renal consecutive ligaturii arterei
hepatice.73 Leziunile pot fi agravate n ncercarea de a
opri sngerarea. Astfel, n fracturile hepatice prin
decelerare, cu traiect de-a lungul scizurii portale drepte,
orice traciune exercitat pe ficat pentru a evidenia mai
bine leziunea nu face dect s extind defectul,
prelungindu-l spre venele hepatice (Fig.6). Pentru a
prentmpina acest incident este indicat seciunea
prealabil a ligamentului triunghiular drept; o alternativ
este meajul compresiv i transferul ntr-o unitate
specializat.
7.2. Complicaii postoperatorii

Dei n cele ce urmeaz complicaiile postoperatorii ale
traumatismelor hepatice vor fi prezentate separat, este
posibil asocierea unora dintre acestea la acelai
pacient (de pild hemobilie i fistul biliar extern127).
7.2.1. Hemoragia
Cauz principal de mortalitate, hemoragia postoperatorie poate s survin fie datorit ignorrii unei leziuni
vasculare (de cele mai multe ori un ram al arterei
hepatice), fie secundar necrozei i sechestrrii de
esuturi infectate. Incidena hemoragiei postoperatorii
este raportat variabil (ntre 2 i 3%); n cazuistica lui
Pachter aceast complicaie a necesitat reintervenie la
1,9% dintre pacienii cu traumatisme hepatice de grad
III-IV.16 Hemoragia postoperatorie se poate exterioriza
prin tuburile de dren sau se constituie sub forma
hemobiliei.
Cnd cauza sngerrii este un ram arterial, o
metod eficient de tratament este embolizarea selectiv, n cursul arteriografiei, cu gelaspon (Gelfoam) sau
cu microspirale din oel. n hemoragiile postoperatorii de
cauz venoas care necesit reintervenie se poate
recurge la metode simple de hemostaz, dar uneori sunt
necesare rezecii hepatice sau rezecii hepatice iterative,
atunci cnd alte metode de hemostaz sunt ineficiente.
308

Spre deosebire de complicaiile hemoragice, complicaiile biliare ale traumatismelor hepatice se pot manifesta
tardiv, dup o perioad latent, chiar n cazul lezrii unor
ducte principale. Leziunile ductelor biliare periferice pot
fi rezolvate printr-un simplu drenaj. Mult mai rare sunt
leziunile unor ducte biliare mari. Dac vascularizaia
teritoriului hepatic drenat de ductul lezat nu este
compromis, se poate tenta iniial plasarea endoscopic
a unei proteze. Reconstrucia biliar intrahepatic prin
hepatotomie, cu respectarea anatomiei, este rareori
indicat. Dac conservarea segmentului hepatic respectiv nu este justificat, este indicat rezecia hepatic.
7.2.2.1. Hemobilia posttraumatic
Datorit folosirii din ce n ce mai frecvent a procedurilor
diagnostice invazive au avut loc modificri att ale
incidenei, ct i ale etiologiei hemobiliei. Din totalul
cauzelor de hemobilie, cea posttraumatic ocup n
prezent locul al doilea ca inciden dup hemobilia
iatrogen (20%, respectiv, 50%)128; restul hemobiliilor au
drept cauz litiaza, inflamaiile, tumorile (hemangioamele), anevrismele. Suspectat de Glisson n 1654
i definit de Sandbloom n 1948, hemobilia posttraumatic apare cu o inciden de 1-2% n traumatismele
hepatice.129,130 Este posibil ca adoptarea din ce n ce
mai des a unei atitudini conservatoare n traumatismele
hepatice s favorizeze creterea incidenei hemobiliei
posttraumatice.
Din punct de vedere anatomic, hemobilia rezult
dintr-o comunicare ntre arborele biliar pe de o parte i
ramificaiile arterei hepatice, ale venei porte sau ale
venelor hepatice pe de alt parte. n majoritatea situaiilor este vorba de comunicri arterio-biliare, fistulele
bilio-venoase fiind rare.
Hemobilia posttraumatic este consecutiv n
primul rnd traumatismelor hepatice nchise (dilacerare
parenchimatoas fr lezarea capsulei Glisson), cu
dezvoltarea unui hematom central sau subcapsular i, n
al doilea rnd, plgilor suturate.
Relaia de cauz-efect ntre traumatismul iniial i
simptomatologie este rareori evident (mai ales n cazul
contuziilor minore). Debutul clinic (colic biliar, icter
colestatic, hematemez sau/i melen) poate fi precedat
de un interval liber mergnd pn la cteva luni.
Incidena colestazei prin obstrucie datorat cheagurilor
este de aproximativ 10%. Simptomatologia depinde de
volumul hemoragiei; dac amploarea acesteia este
redus, manifestrile sunt dureri vagi n hipocondrul
drept, sindromul anemic i colestaza anicteric.130
Episoadele de hemoragie digestiv pot fi repetitive (mai
ales melen), datorit efectului fibrinolitic exercitat de
12
bil.131 Uneori poate surveni un sindrom toxico-septic

sever prin suprainfectarea amestecului de bil i snge,
nsoit de leziuni de colangit supurativ.98
n cazul coexistenei unui drenaj biliar extern
instalat intraoperator, prezena acestuia faciliteaz
stabilirea diagnosticului (permite exteriorizarea hemoragiei) i se poate preciza colangiografic topografia
leziunii.
Examenul paraclinic de prim linie este arteriografia. Date fiind variaiile anatomice ale arterei hepatice
este obligatorie explorarea att a axului celiac, ct i a
celui mezenteric superior. Imaginea obinut cel mai
frecvent (n 88-94% din cazuri) este cea a unui
pseudoanevrism.129 Rareori, n 15% din cazuri, se
evideniaz pasajul substanei de contrast n cile
biliare.130 Arteriografia constituie i un mijloc terapeutic
eficient, n cazul cavitilor mici, fr sepsis, permind
embolizarea selectiv a ramului arterial afectat. Manevra
se realizeaz cu spirale din oel, particule de Gelfoam
sau cu baloane detaabile din silicon132, cu o eficien
de 75-86%; o a doua embolizare este necesar la
8-23% din cazuri.130
Util este i endoscopia eso-gastro-duodenal,
care demonstreaz evacuarea de snge i cheaguri prin
papila duodenal. Cu aceeai ocazie se poate efectua
colangiografia endoscopic retrograd, completat
printr-o papilosfincterotomie endoscopic (ce permite
evacuarea cheagurilor).
Ecografia i TC ofer imaginea unei colecii fluide
intrahepatice, a unui hemocolecist i chiar a fistulei
arterio-biliare. Ele permit ghidarea plasrii unui drenaj
extern n cavitatea hematomului.
Tratamentul hemobiliei posttraumatice a evoluat.
Metodele de tratament nonoperator menionate mai sus
pot fi efectuate izolat, asociate ntre ele sau cu metode
chirurgicale. Rata de succes a opririi hemoragiei prin
embolizare este ridicat. Chirurgia este adecvat
leziunilor care necesit rezecie hepatic (caviti
masive, refractare altor forme de tratament, cu sepsis
asociat). Dup ce n prealabil s-a obinut controlul
vascular, prin embolizare preoperatorie sau intraoperatorie, se pot practica hepatectomii diverse sau
hepatotomii cu evacuarea hematomului, expunerea i
ligatura sursei de sngerare i a ramurilor biliare
afectate.
Ligatura arterei hepatice sau a uneia din ramurile
sale este controversat. Ea este indicat de unii autori la
pacienii cu stare precar, ce nu permite adoptarea unor
gesturi mai agresive, precum i la copii, care tolereaz
mai uor ischemia arterial hepatic.133
Hemobiliile posttraumatice sunt grevate de un
nivel ridicat al letalitii (12-25%, mergnd pn la
25-45% n cazul nerecunoaterii leziunii sau al unui

tratament inadecvat).130 Din aceast cauz este
necesar recunoaterea precoce n special a
hematoamelor intrahepatice, prin monitorizarea evoluiei
pacienilor cu traumatisme hepatice cu ajutorul TC i a
ecografiei.
7.2.2.2. Bilhemia posttraumatic
Aceast complicaie, extrem de rar secundar
traumatismelor hepatice, este consecina apariiei unor
fistule bilio-venoase.
Complicaia se poate manifesta brutal, prin icter
intens datorat comunicrii bilio-venoase134 sau poate fi
doar sugerat de creterea bilirubinei directe n ser,
asociat cu o cretere moderat a enzimelor hepatice.
Fistula poate fi localizat cu ajutorul colangiografiei
endoscopice retrograde. Ecografia i TC detecteaz
extensia i localizarea distruciei hepatice.
Atitudinea terapeutic poate fi conservatoare, cu
ateptarea nchiderii sale spontane dac starea
pacientului este bun iar localizarea fistulei este neclar.
Modaliti de tratament non-chirurgical sunt plasarea
unui stent de drenaj biliar pe cale endoscopic sau a
unui cateter percutanat de drenaj biliar, cu urmrirea
bilirubinemiei. Opiunile de tratament chirurgical sunt:
hepatectomia cu sutura fistulei;
drenajul biliar extern al CBP cu tub Kehr
asociat drenajului juxtalezional hepatic.
7.2.2.3. Coleperitoneul posttraumatic cronic
O complicaie rar a traumatismelor hepatice este
acumularea n cantiti mari de bil n peritoneu, nsoit
de reacia peritoneal la aciunea iritant a srurilor
biliare. Aceast reacie explic perpetuarea revrsatului
peritoneal chiar n cazul unei leziuni hepatice cicatrizate.
Uneori coleperitoneul rezult din eclatarea unei colecii
bilioase perihepatice.
Coleperitoneul poate fi surprinztor de bine tolerat
vreme ndelungat. Manifestrile clinice sunt de obicei
fruste: subicter, dureri abdominale vagi, distensie abdominal, stare subfebril. Paracenteza extrage un lichid
bilios. Alteori evoluia este rapid spre o peritonit
purulent tipic.
Tratamentul const n evacuarea coleperitoneului
i drenaj peritoneal. O atitudine chirurgical modern n
cazul pacienilor tratai conservator pentru traumatism
hepatic i care dezvolt peritonit biliar este evacuarea
i drenajul laparoscopic, urmate de plasarea endoscopic a unui stent biliar.135
309
12
7.2.2.4. Fistula biliar extern

Cu o frecven de 6-7%16,136, o fistul biliar extern
poate surveni n medie la 15 zile de la intervenia
primar. Cel mai ades ea este urmarea unei necroze
extinse parenchimatoase (n special de segmente
centrale), hepatectomiei sau unei hepatorafii (practicate
pentru leziuni de grad III-IV).73,136 Mult mai rare sunt
fistulele interne, bilio-pleurale sau bilio-bronice.137
Apariia unei fistule biliare externe pune trei probleme
diagnostice principale:
fistula este n raport cu un segment hepatic
exclus. Fistulografia permite recunoaterea unui
segment hepatic exclus (se opacifiaz doar cile
biliare aparinnd unui singur segment);
exist un obstacol intra- sau extrahepatic pe cile
biliare? Colangiografia endoscopic retrograd
poate elucida diagnosticul n acest al doilea caz.
O situaie particular de obstrucie biliar o
constituie cudura unui canal biliar segmentar sau
lobar care antreneaz excluderea parial a
segmentului sau lobului respectiv;
concomitena unei plgi duodenale nerecunoscute.
TC, scintigrama cu Tc-HIDA i colangiografia
transhepatic percutanat sunt utile n precizarea
diagnosticului i pentru instalarea unui drenaj biliar
ghidat.
Fistula biliar extern poate fi prevenit prin
bilistaza atent n cursul hepatectomiei, cu control
intraoperator prin injectare de albastru de metilen n
vezica biliar.73 n cazul n care se opteaz pentru
plasarea unui drenaj biliar extern (metod
controversat), este de preferat o colecistostomie sau
un drenaj transcistic n locul unui drenaj Kehr, datorit
morbiditii consecutive plasrii acestuia pe o cale biliar
principal nedilatat.
Exist situaii n care aceste msuri nu sunt
eficiente. Tratamentul nonchirurgical al acestei
complicaii postoperatorii const n papilosfincterotomie
endoscopic, prin care se urmrete mbuntirea
drenajului biliar. Dintre metodele de tratament chirurgical
sunt de reinut:
hepatectomia segmentului exclus;
anastomoza hepato-bilio-jejunal cu ans n Y;
fistulo-jejuno-anastomoza n Y;
fistulo-colecisto-anastomoza, n fistulele vecine
vezicii biliare.138
Timpul minim de ateptare pentru nchiderea
spontan a unei fistule biliare trenante este de
aproximativ 3 luni.97
310
7.2.2.5. Stenozele cilor biliare

Stenozele cilor biliare pot surveni la ani de zile dup
traumatismul hepatic. n medie ele sunt descoperite la
12 luni de la intervenia iniial pentru un traumatism
hepatic.
n ceea ce privete etiologia, n unele dintre
aceste stenoze pot fi decelate cauze iatrogene. n
literatur sunt ns menionate i cazuri la care CBP nu
a fost abordat n cursul interveniei primare. Farges73
incrimineaz n aceste situaii clampajul prelungit al
pediculului hepatic.
Tratamentul depinde de distribuia anatomic i
de ntinderea stricturii. O stenoz segmentar sau
lobar, asociat cu hipotrofia parenchimului corespunztor i cu hipertrofia compensatoare a restului
ficatului, nu necesit tratament. n stenoza cilor biliare
extrahepatice, nsoit de icter, se poate tenta iniial o
dilatare endobiliar cu balona, dar cel mai adesea
rezolvarea const ntr-o anastomoz bilio-digestiv pe
ans n Y.
b
Fig.11 Supuraie hepatic dup hepatorafie
a) piesa de sectorectomie lateral dreapt;
b) aspectul la finalul interveniei.
12
7.2.3. Complicaii septice

7.2.3.1. Supuraiile intrahepatice i abcesele
perihepatice
Cu o frecven raportat ntre 3,5 i 20%16,61,121,139,
aceste abcese reprezint cea mai frecvent complicaie
postoperatorie. Mai frecvente n plgile mpucate dect
n contuzii, ele sunt consecina necrozei parenchimatoase prin devascularizare i a continurii hemo- i
biliragiei postoperator, cu infectarea hematoamelor. n
prezent incidena acestor complicaii a sczut mult
datorit perfecionrii metodelor de hemostaz.
O serie de factori de risc sunt asociai cu infeciile
perihepatice la pacienii cu traumatisme hepatice:
ocul (risc crescut de 3 ori);
distruciile hepatice complexe cu devitalizri
ntinse, din leziunile grave de grad IV-V (risc
crescut de 6 ori);
ligaturile ischemiante (de tipul hepatorafiilor)
(Fig.11);
necesarul de transfuzii masive (risc crescut de 10
ori);
splenectomia;
asocierea cu leziuni colonice;
drenajul simplu, neaspirativ140,141.
Majoritatea studiilor au artat c meajul
hemostatic nu crete incidena abceselor84, dar
complicaiile septice apar mai des dac ndeprtarea
meelor este realizat tardiv.142 Chevallier143 afirm c
probabilitatea complicaiilor septice este redus dac
colangiografia perioperatorie exclude scurgerile biliare
din canale majore.
Spectrul lezional este divers: abcese hepatice unisau biloculate, microabcese diseminate (Fig.12), carnificare. Diagnosticul diferenial ntre tumorile hepatice
primitive necrozate i leziunile posttraumatice supurative
care se constituie ca pseudotumori este dificil, att
preoperator ct i intraoperator. Supuraiile bilio-purulente peri- sau intrahepatice pot evolua spre peritonit
generalizat grav.98
Nu orice sindrom febril care survine la un pacient
cu traumatism hepatic semnific apariia unui abces.
ebra, care poate aprea n primele 3-4 zile postoperator
(la circa 75% din pacieni), nu este n mod obligator
expresia unui sepsis abdominal sau cu alt localizare.
Ea este produs prin eliberarea n circulaie a
mediatorilor inflamaiei asociate traumatismului
hepatic.144
Dei n prezent majoritatea acestor complicaii se
rezolv prin drenaj percutanat, uneori sunt necesare
rezecii hepatice majore (supuraii difuze cu
microabcese).
Fig.12 Supuraie hepatic posttraumatic a lobului drept

a) aspect TC;
b) pies de hepatectomie dreapt reglat.
Sepsisul intraabdominal la pacienii cu traumatisme hepatice este asociat cu o letalitate de
23-30%.13
7.2.4. Complicaii vasculare tardive
Complicaiile vasculare tardive includ anevrismele
arterei hepatice, fistulele arterio-venoase i fistulele
arterio-biliare (cauza hemobiliei, discutat mai sus).
Anevrismul arterei hepatice este stabilit imagistic
i necesit reconstrucie vascular.
Fistulele arterio-venoase pot fi: arterio-portale
intrahepatice sau arterio-venoase (vv. hepatice). Atunci
cnd sunt situate periferic, fluxul sanguin prin fistul este
redus i exist posibilitatea rezoluiei spontane. Fistulele
centrale, detectabile uneori i prin TC, evolueaz cu
dilataia venei porte; tratamentul const n embolizare
transarterial.
7.2.5. Icterul postoperator
Sindromul colestatic dezvoltat postoperator de pacienii
cu rezecii hepatice majore se remite n general n 3
311
12
sptmni. El se datoreaz probabil unei obstrucii

tranzitorii prin cheaguri, insuficienei hepatice determinat de oc, scderii masei hepatice sau sepsisului.
O alt cauz a insuficienei hepatice postoperatorii poate fi ligatura arterei hepatice sau tromboza ei,
secundar clampajului prelungit al pediculului.73
8. PROGNOSTIC I MORTALITATE
Capacitatea ficatului de a-i reveni dup un traumatism
sever este remarcabil, cu regenerare parenchimatoas
rapid. n ciuda progreselor realizate n reanimare,
mortalitatea pacienilor cu traumatisme hepatice severe
rmne ridicat n toat lumea. Dei a sczut de la 60%
la nceputul secolului, la 30% n cursul celui de-al
doilea rzboi mondial, n momentul de fa letalitatea
prin traumatisme hepatice se situeaz ntre 0-17%
pentru traumatismele penetrante10 i ntre 10-31% n
cazul traumatismelor nepenetrante.18
Traumatismele hepatice severe pot fi considerate
ca o afeciune specific, ce altereaz semnificativ
fiziologia organismului. Mortalitatea prin traumatism
hepatic este direct proporional cu gravitatea leziunii i
Tabelul 4 Mortalitatea prin traumatism hepatic n diverse serii.
312
invers proporional cu experiena echipei chirurgicale.

S-a remarcat de altfel c cele mai multe dezastre survin
noaptea i la sfritul sptmnii. Rezultate optime se
obin n unitile n care exist echipe specializate n
chirurgia hepatic. Din aceast cauz este recomandabil abstenia de la gesturi agresive (se poate
eventual apela la meajul hemostatic) i trimiterea
pacientului ntr-un serviciu care dispune de aceast
echip specializat.
Decesul poate surveni prin cauze acute (hemoragie incontrolabil peroperatorie sau postoperatorie din
vase mari parenchimatoase sau juxtahepatice,
coagulopatie indus de transfuzii) sau tardiv (disfuncii
organice multiple secundare sepsisului prin abces,
eritonit), sau poate fi determinat de leziunile asociate
(toracice, encefalice). n seria de 121 de traumatisme
hepatice severe raportat de Beal1 n 1990, 31 (82%)
din cele 38 de decese s-au datorat exsanghinrii.
Analiza comparativ a curbelor de mortalitate este
afectat de lipsa de omogenitate a seriilor, de
polimorfismul traumatismelor (asocierea mai multor
leziuni potenial letale) i de diferenele n perioada de
realizare a studiilor (Tabelul 4).
Gradul leziunii traumatice hepatice i n special
12
afectarea vascular influeneaz n mod decisiv

letalitatea. Din aceast cauz este util raportarea
letalitii la stadiul leziunii. n cest sens raportul lui
Cogbill i colab.84 din 1988, asupra unui studiu
multicentric cuprinznd 1335 de pacieni demonstreaz
creterea ratei mortalitii n funcie de severitatea
leziunii: 7%, 30%, i 66% pentru leziuni de gradul III, IV
I respectiv V. Raportarea unei rate sczute a mortalitii
generale se datoreaz faptului c majoritatea
traumatismelor hepatice sunt minore (de grad I-II) i
necesit un tratament nonoperator sau operator minim.
Astfel, n stadiul I i II (clasificarea AAST), n care
sngerarea se oprete chiar spontan, fr s fie nevoie
de intervenia chirurgului, prognosticul este excelent; el
depinde mai puin de leziunea hepatic i mai mult de
leziunile asociate. n schimb, atunci cnd se iau n
considerare traumatismele hepatice nepenetrante de
grad III-IV, mortalitatea depete 50%.13,16,145 n stadiul
III i IV severitatea leziunii hepatice, leziunile viscerale
asociate i metoda de tratament aleas influeneaz
decisiv prognosticul. Prognosticul rmne dezastruos n
cazul leziunilor venoase majore juxtahepatice din
stadiile V i VI; orice metod de tratament are rezultate
decepionante. Pacienii cu leziuni de grad V i VI
decedeaz cu mare probabilitate nainte ca actul
chirurgical s fie eficient.
Afeciunile hepatice preexistente influeneaz i
ele mortalitatea. De exemplu n cazul cirozei hepatice
leziunile traumatice sunt mult mai grave, iar complicaiile
mult mai frecvente. Letalitatea este de cinci ori mai
mare la pacienii cirotici care au suferit un
traumatism.146,147 Este cunoscut, de asemenea, faptul
c un traumatism minor poate determina ruptura unui
hemangiom gigant sau a unui chist hidatic hepatic, cu
oc anafilactic i deces.
Leziunile asociate determin o bun parte din
mortalitate la pacienii cu TH. Se poate afirma c n
leziunile de grad I-IV prognosticul depinde n special de
leziunile asociate, n timp ce n leziunile de grad V
decesele se datoreaz hemoragiei masive. Atunci cnd
se ncearc o disociere a cauzelor de deces (mortalitate
general, decese datorate strict leziunilor hepatice i
decese datorate leziunilor asociate) se constat c la
64-66% dintre decedaii cu politraumatisme ce implic i
ficatul cauza morii este reprezentat de leziunile asociate
i doar la 22-36% de leziuni hepatice grave.12,13,24,148 n
condiiile n care letalitatea general este de 10-30%, cea
datorat strict leziunii hepatice (prin hemoragie sau
sepsis) se situeaz, dup unii autori, n jurul cifrei de 5%.
Leziunile cerebrale sunt responsabile pentru cea mai
mare parte 56% din decesele bolnavilor traumatizai,
urmate de cele pulmonare.149,150 Letalitatea crete
vertiginos cu numrul de organe afectate precum i cu

natura organului lezat (complicaiile infecioase sunt mult
mai frecvente n asocierea ficat-colon). Plgile nepate
hepatice izolate sunt asociate cu o mortalitate de doar
1%; atunci cnd sunt ns afectate mai mult de cinci
viscere n afara ficatului (sau dac pentru oprirea
hemoragiei este necesar o hepatectomie major)
mortalitatea urc la 45-50%. Mortalitatea general crete
de la 17%, atunci cnd se asociaz leziunile unui singur
sistem extraabdominal, la 59% n asocierile lezionale cu 4
sisteme extraabdominale.24
Un indice fidel al letalitii este astfel scorul severitii traumatismului (Injury Severity Score). Un alt factor
predictiv este indexul ocului; atunci cnd este mai mare
de 1 el este asociat cu o mortalitate semnificativ mai
mare dect atunci cnd este mai mic de 1 (14%
respectiv 2% n seria lui Schweizer18).
Letalitatea n complicaiile postoperatorii este de
17%126, dar printr-o atitudine chirurgical rezervat,
conservatoare, este posibil reducerea ratei letalitii dup
tratamentul secundar al traumatismelor hepatice la
6,5%.73
9. TRAUMATISMELE CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Dei rare, leziuni ale cilor bliare extrahepatice pot s
survin att n traumatismele abdominale penetrante ct
i n cele nepenetrante. Diagnosticul este dificil de
precizat preoperator mai ales n cazul pacienilor cu
contuzii la care este adoptat o atitudine nonoperatorie;
mai mult dect att, n cazul interveniei chirurgicale
exist posibilitatea ignorrii leziunii chiar intraoperator. O
alt categorie de leziuni traumatice ale cilor biliare sunt
cele de origine iatrogen (ERCP, laparoscopie etc.).151
9.1. Traumatismele vezicii biliare

Vezica biliar este lezat mai frecvent n cazul plgilor
hepatice dect n contuzii, dar sunt citate i rare leziuni
izolate ale colecistului.152 O ruptur a patului
vezicular se poate extinde i poate antrena fie o
dezinserie a vezicii biliare, cu risc de volvulus i
necroz, fie o ruptur complet a vezicii. Alteori leziunile
sunt de tipul contuziilor, plgilor sau al avulsiilor, cu sau
fr hemoragie intraluminal.
Diagnosticul poate fi stabilit ecografic, TC sau prin
colangiografie endoscopic dar cel mai ades este
precizat intraoperator. Spectrul imaginilor TC care
sugereaz lezarea vezicii biliare include: aspect de lichid
313
12
pericolecistic, contur imprecis delimitat (flou) al

peretelui colecistic, hemoragie intraluminal cu
densitate nalt, efect de mas al duodenului, colapsul
vezicii biliare. Acestor aspecte li se pot asocia cele de
dilaceraii hepatice pericolecistice i de hematom sau
perforaie duodenal.153 O metod neinvaziv util
pentru diagnosticul leziunilor vezicii biliare (i ale CB
extrahepatice n general) este colangiografia i.v.
asociat tomografiei computerizate spirale.154
Opiunile
terapeutice
recomandate
sunt
colecistectomia pentru pacienii stabili i colecistostomia n cazul leziunilor severe, cu instabilitate
hemodinamic.
9.2. Traumatismele cii biliare principale

Calea biliar principal (CBP) poate fi lezat direct n
traumatismele penetrante. n traumatismele nchise,
ruptura CBP elementul cel mai scurt al pediculului
hepatic, are loc mai frecvent la nivelul extremitilor
fixate (hil sau retropancreatic). Leziunile ductale
posttraumatice pot trece neobservate att la pacienii
tratai conservator ct i intraoperator. Scintigrama
HIDA, colangiografia asociat tomografiei computerizate
spirale, colangioRMN, colangiografia endoscopic
retrograd i colangiografia intraoperatorie sunt utile n
detectarea leziunilor ductale oculte. Colangiografia
endoscopic retrograd este n acelai timp i o metod
terapeutic; cu ajutorul ei se pot introduce stenturi n
calea biliar afectat de traumatism.
Aparent, leziunile traumatice ale cii biliare
principale par uor de recunoscut intraoperator (n
special atunci cnd intraoperator din zona subhepatic
se exteriorizeaz bil i snge). Sunt ns situaii cnd
acest diagnostic este dificil de precizat: situarea leziunii
pe canalul hepatic stng n interiorul fisurii ombilicale,
hilar, retropedicular sau retropancreato-duodenal.155
Hemoragia masiv din elementele vasculare ale
ligamentului gastro-hepatic poate masca aceste leziuni.
n aceast situaie, ndeprtarea hematoamelor i a
cheagurilor, n vederea unei mai bune explorri, poate
declana hemoragii greu de stpnit. n schimb,
efectuarea manevrei Pringle ntr-o prim instan i a
unei minime decolri retroduodeno-pancreatice permite
aplicarea a dou clampe vasculare ct mai proximal i
distal pe pediculul hepatic. Este facilitat astfel
rezolvarea plgilor vasculare i recunoaterea leziunilor
cii biliare principale. Trebuie remarcat orice
impregnare bilioas a structurilor vecine. Este necesar
explorarea atent att a cii biliare principale, ct i a
bifurcaiei (incluznd sistemul ductal stng n regiunea
314
fisurii ombilicale).155
Atitudinea chirurgului n faa leziunilor traumatice
ale cii biliare principale trebuie nuanat n funcie de
situaia pacientului i de tipul leziunii (plag sau
contuzie, seciune complet sau incomplet).
n cazul plgilor CBP, dac starea traumatizatului
este precar i o intervenie de durat este inoportun,
cel mai indicat este interpunerea temporar a unui tub
Kehr ntre capetele secionate, urmat la scurt timp de
procedura de reparare definitiv.
Seciunile incomplete ale CBP pot fi rezolvate
printr-o sutur primar sau cu patch (gref venoas
sau colecistic).
n seciunile complete, sutura primar terminoterminal a ductului este urmat n majoritatea cazurilor
de stenoz. Majoritatea autorilor recomand n aceste
leziuni efectuarea unor derivaii bilio-digestive. Anastomoza hepatico-jejunal n Y sau, mai rapid, cu o simpl
ans n continuitate, ofer rezultatele cele mai bune. n
cazul integritii vezicii biliare i a canalului cistic, derivaia bilio-digestiv poate fi realizat printr-o colecistojejunoanastomoz, cu ligatura capetelor secionate ale
coledocului. Rezultatele derivaiilor bilio-enterale depind
n special de conservarea vascularizaiei cii biliare i de
absena tensiunii la nivelul anastomozei.156
n ceea ce privete eficiena utilizrii tubului Kehr
n rezolvarea plgilor CBP aceasta nu este dovedit;
metoda este chiar contraindicat n cazul unui duct cu
calibru redus.
Contuziile CBP sunt rare i survin mai ales dup
traumatisme abdominale prin strivire. Cel mai frecvent
leziunea este situat retroduodenal. Amploarea
semnelor peritonitei biliare consecutive depinde de
cantitatea i de viteza revrsrii de bil n peritoneu.
Coleperitoneul se poate manifesta uneori tardiv (la peste
10 zile de la traumatism), oligosimptomatic (icter,
distensie abdominal).52 i n contuziile CBP derivaiile
biliare interne (cu duodenul sau cu jejunul), efectuate
primar, se nsoesc de o rat sczut a complicaiilor
precoce i a stricturilor tardive, spre deosebire de
drenajul extern.
La pacienii cu leziuni ale CBP i leziuni
concomitente ale arterei hepatice comune sau drepte
este indicat reconstrucia arterial, deoarece riscul
complicaiilor postoperatorii (dezuniri ale anastomozei
bilio-jejunale, necroze hepatice) crete semnificativ.157
Mai frecvente dect plgile sau contuziile CBP
sunt stenozele tardive ale CBP consecine fie ale unui
hematom pedicular disecant, fie de cauz iatrogen
(ligatur direct n cursul hemostazei).
12
BIBLIOGRAFIE
1. Beal SL: Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved
problem in the management of complex liver injuries. J Trauma
30:163-169, 1990.
2. Vock R: Leber- und Milzrupturen als Komplikation der
Herzdruckmassage. Beitr Gerichtl Med 50:192-203, 1992.
3. Letoublon C, Castaing D: Les traumatismes fermes du
foie (Rapport prsent au 98e Congrs Franais de Chirurgie). Paris,
Arnette Blackwell 1996.
4. Boone DC, Federle M, Billiar TR et al: Evolution of
management of major hepatic trauma: identification of patterns of
injury. J Trauma 39:344-350, 1995.
5. Neirynck C, Bertrand C, Landen S et al: Rupture
spontane du foie avec hmopritoine durant la grossesse. A propos
dun cas, revue de la littrature. J Chir (Paris) 128:231-234, 1991.
6. Buechter KJ, Zeppa R, Gomez G: The use of segmental
anatomy for an operative classification of liver injuries. Ann Surg
211:669-675, 1990.
7. Namieno T, Hata Y, Uchino J et al: Blunt liver trauma: a
new concept for classification of liver trauma based on vessel injury. Int
Surg 79:52-59, 1994.
8. Moore EE: Critical decisions in the management of
hepatic trauma. Am J Surg 148:712-716, 1984.
9. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL et al: Organ injury
scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 29:1664-1666, 1989.
10. Knudson MM, Lim RC, Olcott EW: Morbidity and mortality
following major penetrating liver injuries. Arch Surg 129:256-261,
1994.
11. Cavina E, Goletti O, Menconi C et al: Clinical evaluation
of hepatic lesions: guidelines for diagnostic protocols and injury
severity scores. Ann Ital Chir 63:735-742, 1992.
12. Eisner L, Harder F: Diagnostic management and
classification in hepatic trauma. Ann Ital Chir 63:699-705, 1992.
13. Maione G, Tommasini Degna C, Baticci F et al: Les
contusions du foie. Importance des lesions associes chez les
polytraumatises. J Chir (Paris) 131:194-200, 1994.
14. Reed RL, Merrell RC, Meyers WC et al: Continuing
evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg
216:524-538, 1992.
15. Feliciano DV, Pachter HL: Hepatic trauma revisited. Curr
Probl Surg 26:453-524, 1989.
16. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al: Significant
trends in the treatment of hepatic trauma. Experience with 411 injuries.
Ann Surg 215:492-502, 1992.
17. Lucas CE, Ledgerwood AM: Changing times and the
treatment of liver injury. Am Surg 66:337-341, 2000.
18. Schweizer W, Tanner S, Baer HU et al: Management of
traumatic liver injuries. Br J Surg 80:86-88, 1993.
19. Kotsis L, Moisescu M, Vidican M: Plaga penetrant a
ventriculului drept, asociat cu hemoperitoneu de origine hepatic.
Chirurgia 25:127-131, 1976.
20. Pascu D, Samoila I: Ruptura traumatic total de
pancreas i a lobului stng hepatic. Chirurgia 18:59-62, 1969.
21. Durham RM, Buckley J, Keegan M et al: Management of
blunt hepatic injuries. Am J Surg 164:477-481, 1992.
22. Cox EF, Flancbaum L, Dauterive AH et al: Blunt trauma to
the liver. Analysis of management and mortality in 323 consecutive
patients. Ann Surg 207:126-134, 1988.
23. Encke A, Holzer K: Blunt and penetrating liver trauma:

surgical strategies. Ann Ital Chir 63:719-724, 1992.
24. Becker H, Varney M, Roeher HD: Prognostic factors in the
management of blunt hepatic injury. Ann Ital Chir 63:713-718, 1992.
25. Visvanathan R, Low HC: Blunt abdominal trauma injury
assessment in relation to early surgery. J R Coll Surg Edinb 38:19-22,
1993.
26. Moncade F, Fortier A, Guyon P et al: Ponction dialyse
pritonale dans la surveillance et le traitement des hmopritoines
dorigine traumatique? J Chir (Paris) 128:285-289, 1991.
27. Rutledge R, Hunt JP, Lentz CW et al: A statewide,
population-based time-series analysis of the increasing frequency of
nonoperative management of abdominal solid organ injury. Ann Surg
222:311-326, 1995.
28. Tribble JB, Julian S, Myers RT: Rupture of the liver and
right hemidiaphragm presenting as right hemothorax. J Trauma
29:116-118, 1989.
29. Levine CD, Patel UJ, Wachsberg RH et al: CT in patients
with blunt abdominal trauma: clinical significance of intraperitoneal
fluid detected on a scan with otherwise normal findings. Am J
Roentgenol 164:1381-1385, 1995.
30. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV et al: The role of
ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive
cases. J Trauma 36(2):178-181, 1994.
31. Meyer AA, Crass RA, Lim RC et al: Selective
nonoperative management of blunt liver injury using computed
tomography. Arch Surg 120:550-554, 1985.
32. Pachter HL, Hofstetter SR: The current status of
nonoperative management of adult blunt hepatic injuries. Am J Surg
169:442-454, 1995.
33. Radin DR: Liver trauma and transection of the inferior
vena cava. Sentinel contrast sign and hepatic perivenous tracking.
Acta Radiol 33:255-257, 1992.
34. Yokota J, Sugimoto T: Clinical significance of periportal
tracking on computed tomographic scan in patients with blunt liver
trauma. Am J Surg 168:247-250, 1994.
35. Macrander SJ, Lawson TL, Foley WD et al: Periportal
tracking in hepatic trauma: CT features. J Comput Assist Tomogr
13:952-957, 1989.
36. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Amoroso M: Periportal
low density on CT in patients with blunt trauma: association with
elevated venous pressure. Am J Roentgenol 160:279-283, 1993.
37. Goodman DA, Tiruchelvam V, Tabb DR et al: 3D CT
reconstruction in the surgical management of hepatic injuries. Ann R
Coll Surg Engl 77:7-11, 1995.
38. Croce MA, Fabian TC, Kudsk KA et al: AAST organ injury
scale: correlation of CT-graded liver injuries and operative findings. J
Trauma 31:806-812, 1991.
39. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al: Nonoperative
management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for
hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann
Surg 221:744-753, 1995.
40. McGehee M, Kier R, Cohn SM et al: Comparison of MRI
with postcontrast CT for the evaluation of acute abdominal trauma. J
Comput Assist Tomogr 17:410-413, 1993.
41. Sugimoto K, Asari Y, Sakaguchi T et al: Endoscopic
retrograde cholangiography in the nonsurgical management of blunt
liver injury. J Trauma 35:192-199, 1993.
315
12
42. Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al: Selective application of

laparoscopy and fibrin glue in the failure of nonoperative management
of blunt hepatic trauma. J Trauma 44:691-695, 1998.
65. Dulchavsky SA, Lucas CE, Ledgerwood AM et al: Efficacy

of liver wound healing by secondary intent. J Trauma 30:44-48, 1990.
66. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B et al: Status of
43. Femi-Pearse J, Mahmoud A, Kolachalam RB:

Laparoscopic control of bleeding liver laceration. Surg Endosc
12(9):1171-1172, 1998.
44. Guth AA, Pachter HL: Laparoscopy for penetrating
thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J Soc Laparoendosc
nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a

multicenter experience with 404 patients. J Trauma 40:31-38, 1996.
67. Sherman HF, Savage BA, Jones LM et al: Nonoperative
management of blunt hepatic injuries: safe at any grade? J Trauma
37:616-621, 1994.
Surg 2:123-127, 1998.

45. Rossi P, Mullins D, Thal E: Role of laparoscopy in the
evaluation of abdominal trauma. Am J Surg 166:707-711, 1993.
46. Livingston DH, Tortella BJ, Blackwood J et al: The role of
laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma 33:471-475, 1992.
68. Carles J, Dubuisson V, Douws C et al: Traitement

conservateur des traumatismes hepatiques. Prise en charge et
evolution. Chirurgie 120:444-450, 1995.
69. Coburn MC, Pfeifer J, DeLuca FG: Nonoperative
management of splenic and hepatic trauma in the multiply injured
47. Hennes HM, Smith DS, Schneider K et al: Elevated liver

transaminase levels in children with blunt abdominal trauma: a
predictor of liver injury. Pediatrics 86:87-90, 1990.
48. Cywes S, Bass DH, Rode H et al: Blunt liver trauma in
children. Injury 22:310-314, 1991.
pediatric and adolescent patient. Arch Surg 130:332-338, 1995.

70. Mirvis SE, Whitley NO, Vainwright JR et al: Blunt hepatic
trauma in adults: CT-based classification and correlation with
prognosis and treatment. Radiology 171:27-32, 1989.
71. Farnell MB, Spencer MP, Thompson E et al: Nonoperative
49. Hiatt JR, Harrier HD, Koenig BV et al: Nonoperative

management of major blunt liver injury with hemoperitoneum. Arch
Surg 125:101-103, 1990.
50. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ: Hepatic trauma. Arch
Surg 123:1251-1255, 1988.
management of blunt hepatic trauma in adults. Surgery 104:748-756,

1988.
72. Hollands MJ, Little JM: Non-operative management of
blunt liver injuries. Br J Surg 78:968-972, 1991.
73. Farges O, Sherlock DJ, Bismuth H: Traitement
51. Carrillo EH, Platz A, Miller FB et al: Non-operative

management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 85:461-468, 1998.
secondaire des traumatismes hepatiques. Ann Ital Chir 63:729-733,

1992.
52. Andreoiu C, Bescu N, Marta L et al: Ruptura traumatic

a cilor biliare externe (coleperitoneu consecutiv). Chirurgia
74. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J: Therapeutic

perihepatic packing in complex liver trauma. Br J Surg 79:43-46, 1992.
8:915-917, 1959.
53. David RJ, Franklin GA, Lukan JK et al: Evolution in the
management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg
75. Hollands MJ, Little JM: Perihepatic packing: its role in the
management of liver trauma. Aust N Z J Surg 59:21-24, 1989.
76. Caruso DM, Battistella FD, Owings JT et al: Perihepatic
232:324-330, 2000.
54. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al: Blunt hepatic
injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in
packing of major liver injuries: complications and mortality. Arch Surg

134:958-962, 1999.
77. Morris JAJr, Eddy VA, Blinman TA et al: The staged
the 1990s. Ann Surg 231:804-813, 2000.

55. Amroch D, Schiavon G, Carmignola G et al: Isolated blunt
celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann

Surg 217:576-586, 1993.
liver trauma: is nonoperative treatment justified? J Pediatr Surg

27:466-468, 1992.
56. Knudson MM, Lim RCJr, Oakes DD et al: Nonoperative
78. Aprahamian C, Wittmann DH, Bergstein JM et al:

Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy
(etappenlavage) in trauma. J Trauma 30:719-723, 1990.
management of blunt liver injuries in adults: the need for continued

surveillance. J Trauma 30:1494-1500, 1990.
79. Fandrich BL, Gnanadev DA, Jaecks R et al: Selective

hepatic artery embolization as an adjunct to liver packing in severe
57. Richardson JD, Flynn WJ: Hepatic trauma. Surgical

Rounds (May):417-429, 1992.
58. Ginzburg E, Carrillo EH, Kopelman T et al: The role of
hepatic trauma: case report. J Trauma 29:1716-1718, 1989.

80. Rumenov I: Hepatofrenopexia n tratamentul rupturilor
suprafetei diafragmatice a ficatului. Chirurgia 14:437-439, 1965.
computed tomography in selective management of gunshot wounds to

the abdomen and flank. J Trauma 45:1005-1009, 1998.
81. Reiner DS, Tortolani AJ: Postoperative peritoneal blood

salvage with autotransfusion after hepatic trauma. Surg Gyn Obst
59. Marr JD, Krige JE, Terblanche J: Analysis of 153 gunshot

wounds of the liver. Br J Surg 87:1030-1034, 2000.
60. Federico JA, Horner WR, Clark DE et al: Blunt hepatic
trauma. Nonoperative management in adults. Arch Surg 125:905-909,
173:501-504, 1991.
82. Gadzijev EM, Stanisavljevic D, Mimica Z et al: Can we
evaluate the pressure of perihepatic packing? Results of a study on
dogs. Injury 30:35-41, 1999.
1990.
61. Feliciano DV: Surgery for liver trauma. Surg Clin North Am
69:273-284, 1989.
62. Letoublon C, Alnaasan I, Pasquier JC et al: Attitudes
conservatrices dans le traitement des traumatismes fermes du foie.
83. John TG, Chalmers N, Redhead DN et al: Case report:

inferior vena caval thrombosis following severe liver trauma and
perihepatic packingearly detection by intraoperative ultrasonography
enabling treatment by percutaneous mechanical thrombectomy. Br J
Radiol 68:314-317, 1995.
Chirurgie 117:337-342, 1991.

63. Meyer C, Rohr S, de Manzini N et al: La terapia chirurgica
dei traumi epatici. Ann Ital Chir 63:707-711, 1992.
64. Jeffrey RBJr, Olcott EW: Imaging of blunt hepatic trauma.
84. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ et al: Severe hepatic

trauma: a multi-center experience with 1,335 liver injuries. J Trauma
28:1433-1438, 1988.
85. Brunet C, Sielezneff I, Thomas P et al: Place actuelle du
filet pri-hpatique rsorbable. A propos dune srie de 105
traumatismes du foie. Ann Chir 49:275-280, 1995.
316
12
86. Delany HM, Ivatury RR, Blau SA et al: Use of

biodegradable (PGA) fabric for repair of solid organ injury: a combined
institution experience. Injury 24:585-589, 1993.
108. Hollands MJ, Little JM: The role of hepatic resection in the
management of blunt liver trauma. World J Surg 14:478-482, 1990.
109. Strong RW, Lynch SV, Wall DR et al: Anatomic resection
87. Bakker FC, Wille F, Patka P et al: Surgical treatment of

liver injury with an absorbable mesh: an experimental study. J Trauma
38:891-894, 1995.
88. Sturm J, Saeger HD, Hagmuller E et al: Mesh-Wrapping
der Leber. Eine vielversprechende Methode zur Versorgung des
for severe liver trauma. Surgery 123:251-257, 1998.

110. Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al: Surgical management of
juxtahepatic venous injuries in blunt hepatic trauma. J Trauma
38:886-890, 1995.
111. Hansen JG: Avulsion of hepatic veins with survival. Am J
schweren Lebertraumas. Chirurg 65:382-387, 1994.

89. Frame SB, Enderson BL, Schmidt U et al: Intrahepatic
absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: preliminary clinical
report. World J Surg 19:575-580, 1995.
90. Shapiro MJ, Minor CBJr, Brems J et al: Argon beam
Surg 120:388-389, 1970.

112. Ionescu A, Buhociu I, Moscovici A: Traumatism
toracoabdominal nchis cu ruptur de ficat i de ven cav inferioar
(retrohepatic). Chirurgia 20:375-378, 1971.
113. Kimoto T, Kohno H, Uchida M et al: Inferior vena caval
coagulator hepatorrhaphy in potential donors. Am Surg 58:353-354,

1992.
91. Hauser CJ: Hemostasis of solid viscus trauma by
intraparenchymal injection of fibrin glue. Arch Surg 124:291-293, 1989.
92. Salvino CK, Esposito TJ, Smith DK et al: Laparoscopic
thrombosis after traumatic liver injury. HPB Surg 11:111-116, 1998.

114. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA et al: The staged
celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann
Surg 217:576-584, 1993.
115. Park CS, Wesselhoeft CWJr: Blunt traumatic laceration of
injection of fibrin glue to arrest intraparenchymal abdominal

hemorrhage: an experimental study. J Trauma 35:762-766, 1993.
93. Moulton SL, Lynch FP, Canty TG et al: Hepatic vein and
retrohepatic vena caval injuries in children. Sternotomy first? Arch Surg
126:1262-1266, 1991.
the suprahepatic inferior vena cava presenting as abdominal pain and

shock in a child: a case report. J Trauma 38:68-69, 1995.
116. Ciresi KF, Lim RCJr: Hepatic vein and retrohepatic vena
caval injury. World J Surg 14:472-477, 1990.
117. Depinto DJ, Mucha SJ, Powers PC: Major hepatic vein
94. Feliciano DV: Continuing evolution in the approach to

severe liver trauma [editorial; comment]. Ann Surg 216:521-523, 1992.
ligation necessitated by blunt abdominal trauma. Ann Surg

183:243-246, 1976.
95. Blidaru P: Traumatismele hepatice. Studiu statistic, clinic

i experimental. Editura Academiei. Bucureti. 1977.
118. Popescu I: Resection of segment VIII of liver with right

hepatic vein ligation. Annals of Fundeni Hospital 1:29-33, 1996.
96. Cohn SM, Cross JH, Ivy ME et al: Fibrin glue terminates
massive bleeding after complex hepatic injury. J Trauma 45:666-672,
1998.
119. Sica GS, Di Lorenzo N, Lania M et al: Il trattamento delle

lesioni traumatiche dellarteria epatica. Ann Ital Chir 65:131-134, 1994.
120. Burch J, Feliciano DV, Mattox KL: The atrio-caval shunt.
97. Roman St: Ruptura prin explozie a lobului drept hepatic.

Chirurgia 7:285-287, 1958.
98. Setlacec D, Apreotesei C: Atitudinea terapeutica n unele
Ann Surg 207:555-568, 1988.

121. Schwartz SI: Liver. n Principles of Surgery. Schwartz SI,
Shires GT, Spencer FC et al (eds.). Mc Graw Hill, Inc. New York. 1994,
forme clinice ale traumatismelor hepatice. Chirurgia 28:327-334, 1979.

99. Stone HH, Lamb JM: Use of pedicled omentum as an
1319-1366.
122. Ringe B, Pichlmayr R: Total hepatectomy and liver
autogenous pack for control of hemorrhage in major injuries of the

liver. Surg Gynecol Obstet 141:92-94, 1975.
100. Vas W, Bilotta W, Sundaram M et al: Computed
transplantation: a life-saving procedure in patients with severe hepatic

trauma. Br J Surg 82:837-839, 1995.
123. Ringe B, Pichlmayr R, Ziegler H et al: Management of
tomography of omental liver packs. J Comput Assist Tomogr

12:592-594, 1988.
severe hepatic trauma by two-stage total hepatectomy and

subsequent liver transplantation. Surgery 109:792-795, 1991.
101. Poggetti RS, Moore EE, Moore FA et al: Balloon

tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds. J Trauma
33:694-697, 1992.
124. Ginzburg E, Shatz D, Lynn M et al: The role of liver

transplantation in the subacute trauma patients. Am Surg 64:363-364,
1998.
102. Venzi G, Martinoli S: Lesion centrale du foie par balle a

grande vitesse avec hemorragie massive: quelle solution? Helv Chir
125. Sherlock DJ, Bismuth H: Secondary surgery for liver

trauma. Br J Surg 78:1313-1317, 1991.
Acta 60:813-816, 1994.

103. Mays ET, Wheeler CS: Demonstration of collateral arterial
flow after interruption of hepatic arteries in man. N Engl J Med
290:993-996, 1974.
126. Nordlinger B, Tohme C, Huguet C et al: Les

reinterventions dans les traumatismes graves du foie. Trente cas. Ann
Chir 44:739-745, 1990.
127. Steiner Z, Brown RA, Jamieson DH et al: Management of
104. Gorich J, Rilinger N, Brado M et al: Non-operative

management of arterial liver hemorrhages. Eur Radiol 9:85-88, 1999.
105. Hashimoto S, Hiramatsu K, Ido K et al: Expanding role of
emergency embolization in the management of severe blunt hepatic
trauma. Cardiovasc Intervent Radiol 13:193-199, 1990.
hemobilia and persistent biliary fistula after blunt liver trauma. J Pediatr
Surg 29:1575-1577, 1994.
128. Hamoir E, Defraigne JO, Bruyninx L et al: Lhemobilie
majeure. Revue de la litterature. A propos de 2 observations. J Chir
(Paris) 128:226-230, 1991.
106. Balasegaram M, Joishy SK: Hepatic resection: the logical

approach to surgical management of major trauma to the liver. Am J
Surg 142:580-583, 1981.
107. Kasai T, Kobayashi K: Searching for the best operative
modality for severe hepatic injuries. Surg Gyn Obst 177:551-555,
129. Croce MA, Fabian TC, Spiers JP et al: Traumatic hepatic

artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 168:235-238, 1994.
130. Dousset B, Belghiti J, Di Carlo I et al: Le emobilie
conseguenziali a contusioni epatiche. Ann Ital Chir 63:725-728, 1992.
131. Naftali Z, Pop D.Popa I, Georgescu T et al: Hemobilia
1993.
traumatic. Chirurgia 22:809-814, 1973.
317
12
132. Ross PJr, Denny DFJr, Baker CC: Angiographic

embolization of traumatic hepatic artery pseudoaneurysm. Conn Med
54:308-310, 1990.
153. Erb RE, Mirvis SE, Shanmuganathan K: Gallbladder

injury secondary to blunt trauma: CT findings. J Comput Assist Tomogr
18:778-784, 1994.
133. Ionescu GO, Tuleasca I, Gavrilita N et al: Un caz de

hemobilie traumatic la copil. Chirurgia 34:47-51, 1985.
134. Visner SL, Helling TS, Watkins M: Early profound jaundice
following blunt hepatic trauma: resolution after lobectomycase
report. J Trauma 36:576-579, 1994.
154. Dinkel HP, Moll R, Gassel HJ et al: Helical CT

cholangiography for the detection and localization of bile duct leakage.
155. Moser JJ, Schweizer W, Czerniak A et al: Segmental bile
duct injury after blunt abdominal trauma: a difficult diagnosis. Hepato-
135. Griffen M, Ochoa J, Boulanger BR: A minimally invasive

approach to bile peritonitis after blunt liver injury. Am Surg 66:309-312,
2000.
136. Howdieshell TR, Purvis J, Bates WB et al: Biloma and
biliary fistula following hepatorraphy for liver trauma: incidence, natural

156. Feliciano DV: Biliary injuries as a result of blunt and
penetrating trauma. Surg Clin North Am 74:897-912, 1994.
157. Gupta N, Solomon H, Fairchild R et al: Management and
outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries.
history, and management. Am Surg 6:165-168, 1995.

137. Ionescu A, Buhociu I: Evoluia complex a unei rupturi
traumatice de ficat. Chirurgia 20:451-454, 1971.
138. Michel P, Passicos J, Pagliano G: Fistule biliaire externe
apres hepatectomie sectorielle laterale droite pour traumatisme du
Arch Surg 133:176-181, 1998.
foie. Guerison par anastomose cholecysto-fistuleuse. Ann Chir

46:940-943, 1992.
139. Bender JS, Geller ER, Wilson RF: Intra-abdominal sepsis
following liver trauma. J Trauma 29:1140-1145, 1989.
140. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG et al: Factors
affecting morbidity following hepatic trauma. A prospective analysis of
482 injuries. Ann Surg 213:540-548, 1991.
141. Noyes LD, Doyle DJ, McSwain NEJr: Septic
complications associated with the use of peritoneal drains in liver
trauma. J Trauma 28:337-346, 1988.
142. Degiannis E, Levy RD, Velmahos GC et al: Gunshot
injuries of the liver: the Baragwanath experience. Surgery
117:359-364, 1995.
143. Chevallier JM, Jost JL, Menegaux F et al: Hepatic trauma:
experience with 135 consecutive liver injuries (1982-1989) and
arguments for conservative surgery. Langenbecks Arch Chir
376:335-340, 1991.
144. Cogbill TH, Moore EE, Feliciano DV et al: Hepatic
enzyme response and hyperpyrexia after severe liver injury. Am Surg
58:395-399, 1992.
145. Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S et al: Approach
to the management of complex hepatic injuries. J Trauma 48:66-69,
2000.
146. Gomez GA, Jacobson LE, Asensio JA et al: Pre-existing
liver disease in the trauma patient. Crit Care Clin 10:555-566, 1994.
147. Tinkoff G, Rhodes M, Diamond D et al: Cirrhosis in the
trauma victim. Effect on mortality rates. Ann Surg 211:172-177, 1990.
148. Menegaux F, Langlois P, Chigot JP: Severe blunt trauma
of the liver: study of mortality factors. J Trauma 35:865-869, 1993.
149. Hanna SS, Pagliarello G, Taylor G et al: Blunt liver trauma
at Sunnybrook Medical Centre: a 13 year experience. HPB Surg
4:49-58, 1991.
150. Rivkind AI, Siegel JH, Dunham CM: Patterns of organ
injury in blunt hepatic trauma and their significance for management
and outcome. J Trauma 29:1398-1415, 1989.
151. Lichtenstein S, Moorman DW, Malatesta JQ et al: The
role of hepatic resection in the management of bile duct injuries
following laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 66:372-376, 2000.
152. Bidulescu A, Botescu V, Botescu M: Ruptura traumatic
de colecist. Chirurgia 21:343-345, 1972.
318
CAPITOLUL
13
Cap.13 CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Dan SABU
CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Dan SABU
1. ISTORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
2. TERMINOLOGIE (CADRU NOSOLOGIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
3. RELAIA LARV PARAZITAR (METACESTOD) - ORGAN PARAZITAT (FICAT) . . . . .322
3.1. Elemente de anatomie patologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
3.2. Topografia chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
4. DIAGNOSTICUL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC (CHH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.1. Diagnosticul epidemiologic al CHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.2. Diagnosticul clinic al CHH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
4.2.1. Complicaii evolutive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
4.3. Diagnosticul paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
4.3.1. Diagnosticul imunologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
4.3.2. Aportul imagisticii medicale n diagnosticul chistului hidatic hepatic . . . . . . . .327
5. TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . .332
5.1. Tratamentul medical al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
5.2. Tratamentul asistat imagistic al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . .333
6.1. Cile de abord chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
6.2. Tratamentul chirurgical pe cale deschis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334
6.2.1. Distrugerea - lichidarea- parazitului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334
6.2.2. Atitudinea fa de cavitatea restant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
6.2.2.1.Tehnici conservatoare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336
6.2.2.2.Tehnici reducionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
6.2.2.3.Tehnici radicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
6.3. Chistul hidatic de dom hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
6.4. Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
7. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
7.2. Complicaii intraoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
7.3. Complicaii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
13
1. ISTORIC
Boal milenar, hidatidoza hepatic a fost pentru prima
dat menionat n antichitatea egiptean, cu aproximativ 1550 de ani .e.n., n papirusul Ebers, un compendiu
pe teme medicale. Ulterior, antichitatea greac (Hipocrate) i roman (Areteus, Galen), au contribuit i ele la
istoria scris a bolii cu descrieri limitate, dar nu lipsite de
interes.
Relaia om - animal a acestei boli a fost pentru
prima oar sugerat n 1781 de Palas, pentru ca ulterior,
Goetze, n 1782, s stabileasca natura parazitar a bolii,
urmare a evidenierii microscopice a scolecilor.
Patru ani mai trziu, n 1786, Batsch a descoperit
i agentul etiologic al bolii - tenia adult coninut n
intestinul canin. La nceputul secolului al XIX-lea (1801)
parazitul a fost ncadrat n genul Echinococcus
(Rudolphi), iar la jumtatea secolului amintit s-a obinut
pe cale experimental cestodul adult, urmare a ingestiei
de ctre cine a metacestodului (von Siebold - 1853).
Micul ciclu echinococic, hidatidoza secundar sau
declanarea germinaiei metacestodului generator de
metacestode secundare a fost studiat de Budd (1857)
i Bright (1861) care au atras atenia asupra nsmnrii accidentale.
Afirmaiile celor doi autori au fost confirmate n
1872 de Finsen, care a comunicat 11 recidive postoperatorii, probabil urmare a nsmnrii chirurgicale.
Odat precizat natura parazitar a afeciunii
precum i existena celor dou cicluri echinococice
(mare i mic), progresele terapeutice precum i o
abordare avizat chirurgical, au nceput s-i fac loc
n strategiile de abordare. Un rol important i-a revenit lui
Volkmann i Deve, lui Cassoni, apoi lui Weinberg i
Pirvu care au semnalat, la rndul lor, capacitatea
imunogen a secreiei hidatidei.
n sfrit, n epoca modern, acumularea cunotintelor despre biologia parazitului a impus reevaluarea
atitudinii chirurgicale, msuri de izolare a teatrului
operator, tentative scolicide curative sau/i profilactice.
Din punct de vedere chirurgical atitudini intraoperatorii
zise istorice, iniial abandonate, au fost reactualizate,
contextul msurilor de protecie intra- i post-operatorii i
tehnicile miniinvazive oferindu-le un nou orizont de
utilizare.
Puncia evacuatorie preconizat n secolul al
XVII-lea de Muralta, utilizat apoi de Dolbeau, Brete,
Simion, Verneuil a ajuns s fie reactualizat de imagistica intervenional (PAIR, Double PAI).
n urma stabilirii caracterului germinativ, proliferativ i infestant al metacestodului, au fost introduse
tratamente cu ageni scolicizi: sulfat de cupru, acid fenic,
iodoform, tinctura de iod, sublimat sruri de mercur, bil,

formol. Lsarea pe loc a parazitului a fost nlocuit cu
extirparea endochistului dup formolizare, Ed. Quenu
fiind primul care a recomandat i utilizat metoda
intraoperator (1889).
Marsupializarea chistului (Lindenn i Landau)
utilizat de elevul acestora Kirschner, procedeu
recomandat i de Volkman, a nsemnat un pas important
n securitatea i confortul interveniei, fiind grevat, ns,
de o vindecare lent i cu posibile complicaii.
Extragerea chistului parazitar i sutura ectochistului constituie o variant terapeutic istoric (Thornton 1883) reactualizat n prezent de abordul miniinvaziv. n
1896 s-a nscut probabil cea mai frecvent utilizat
metod chirurgical: perichisto-rezecia parial imaginat de Mabit, Russel, Lagrot (procedeu cunoscut drept
Mabit - Lagrot).
Perichistectomia parial cu anastomoz pe ans
exclus a fost recomandat de Goinard i a deschis
capitolul anastomozelor perichistodigestive.
Perichistectomia total Pozzi (1887) (cu chist
deschis) i chisto-perichistectomia ideal (cu chist nchis
- Napalkoff 1904) au constituit germenii metodelor
radicale de tipul rezeciilor chistohepatice.1
Chirurgia romneasc a fost confruntat precoce
cu patologia hidatic datorit poziiei geografice i a
statutului socio-economic, afirmndu-se prin nume de
rezonan: Hortolomei, Jianu, Burghele, Juvara,
Setlacec, Burlui, Stoica .a.
2. TERMINOLOGIE (CADRU NOSOLOGIC)

Boala hidatic uman, polimorf, cu o mare varietate
topografic, are drept agent cauzal forma larvar a patru
tipuri de tenii:
1. tenia echinococcus granulosus (BATSCH - 1786)
2. tenia echinococcus multilocularis (LEUCKART 1863)
3. tenia echinococcus oligarthus (DIESING - 1863)
4. tenia echinococcus vogeli (RAUSCH - 1972)
Au fost descrise nc alte 11 specii, clasificare
ns incert i inoperant din punct de vedere chirurgical.2-4
Forma matur a parazitului are drept gazd
definitiv cinele sau alte animale carnivore slbatice
sau domestice (acal, vulpe, lup).
Tenia (pamblica, cestodul) se dezvolt n
intestinul caninelor i genereaz cca. 800 de ou la
interval de 14 zile (pentru tenia echinococcus granulosus), ou care se elimin n mediul nconjurtor. Trebuie
menionat caracterul hermafrodit al cestodului n forma
321
13
Dan SABU - CHISTUL HIDATIC HEPATIC
adult.
Numai o parte din aceste ou sunt ingerate de
ierbivore, om (din neglijen), primate sau marsupiale
ierbivore, care pot dezvolta forma larvar (numit i
metacestod sau chist hidatic) cu localizare frecvent
hepatic, eventual pulmonar, dar uneori cu localizri
surprinztoare: retiniene, cardiopericardice, tiroidiene,
etc. Omul i cortegiul de ierbivore nu dezvolt forme
adulte enterale, motiv pentru care constituie, n ciclul
evolutiv, o aa-zis gazd intermediar. Metacestodul
are caracter asexuat, n comparaie cu cestodul, care
este hermafrodit.
Nomenclatura parazitar uzeaz de termeni ca
cestod = pamblic, pentru forma adult a parazitului, i
de metacestod = chist, pentru forma larvar. Aspectul
macroscopic este sugerat de termeni precum echinos =
arici, kokos = boal; granulos = grunte, hidates = strop
de ap.
Metacestodul
prezint
interes
datorit
problemelor chirurgicale pe care le ridic prezena sa n
organismul uman. Forma adult rmne n perimetrul
pur parazitologic sau veterinar, extrem de importante
mai ales n ceea ce privete profilaxia bolii.
n acest capitol ne vom ocupa de elemente de
structur i anatomie ale larvei parazitare din punct de
vedere al interesului chirurgical, de interrelaia parazitorganism i organ parazitat (ficatul, n spe) ct i de
date specifice de anatomie patologic i biologie
hepatic n contextul prezenei parazitului in organism.
3. RELAIA LARV PARAZITAR (METACESTOD) ORGAN PARAZITAT (FICAT)

3.1. Elemente de anatomie patologic
Cele patru tipuri de cestode amintite dezvolt stadii
larvare relativ distincte: chist unic, chist alveolar
(policiclic), chiste multiple, dar structurate comparabile
att ca anatomie proprie larvar ct i ca anatomie
patologic indus ficatului.
Metacestodul granulosus, chist sferic unic,
constituie un exemplu tipic al leziunii parazitare.
Interrelaia larv-ficat determin o structur
sferic concentric pluristratificat, ce implic organismul gazd n trei planuri circumfereniale, ce mbrac
alte 2 straturi parazitare i coninutul lichidian generat de
acestea. Cele trei straturi circumfereniale hepatice1,5,6
constituie perichistul (chistul neparazitar) sau adventicea i se distribuie i structureaz astfel (Fig.1):
1. stratul extern de atelectazie mecanic (canalicule,
vase, esut hepatic)
2. stratul intermediar, conjunctiv, friabil, bogat n
eozinofile (zona de conflict imunogen)
3. stratul intern, conjunctiv fibros, hialinizat,
rezistent, de contact direct cu primul strat al
chistului parazitar.
Cele trei straturi ale chistului parazitar sunt att
rezultatul condensrii sub presiune mecanic a
coninutului chistic ct i expresia conflictului imunogen
de la interfaa gazd-parazit, cu rezultate frecvent n
favoarea chistului (cretere), dar uneori soldate cu
moartea parazitului (infecie, calcificare).5,7
Ca urmare a presiunii mecanice i a conflictului
Fig.1 Chistul hidatic -aspectul structurii

pe seciune.
1,2,3,4 - vezicule fiice;
5 - membrana germinativ;
6 - ptur de rezisten cu rol nutritiv
semipermeabil;
7 - strat intern al perichistului;
8 - strat intermediar al perichistului;
9 - strat extern de atelectazie mecanic;
10 - parenchim hepatic.
322
13
imunitar i nu rareori n relaie cu timpul scurs de la

infestare, dar i cu vrsta gazdei, perichistul sau
adventicea pot evolua ctre calcifiere parial sau total.
Chistul parazitar (metacestodul) are, de
asemenea, o dispoziie concentric a nveliurilor, fiind
alctuit dintr-un complex de straturi anhiste, acelulare,
chitinoase ce reprezint ptura de aa-zis rezisten,
dar care are i un rol nutritiv, semipermeabil. Aceasta
ptur coafeaz membrana germinativ subire,
granulat, bistratificat, cu un strat subcuticular,
generator de chitin i un strat proliger secretant de
lichid, scoleci, vezicule fiice. Scolecii larvari, deosebii
de capul teniei adulte, sunt numii de diveri autori
protoscoleci. Calitatea germinativ a protoscolecilor
separ i introduce termenul de metascoleci pentru
forma degenerat, oprit n evoluie i ortoscoleci,
pentru formaiunile viabile.1,5,6,8
Pentru metacestodul viabil coninutul chistic este
reprezentat de lichidul hidatic, o sup mineral-biologic, limpede, steril, alergogen, coninnd capsule
proligere, protoscoleci i vezicule fiice.
Lichidul hidatic conine ptomaina, substan
responsabil de reacia alergic a organismului de la
forme simple pn la oc anafilactic i nc ali 23 de
compui cu capacitate imunogen.
Chistele hidatice tinere, cu coninut clar sunt
numite acefalochiste, cele coninnd vezicule fiice sunt
asimilate variantei proligere, rezultat al conflictului
mecanic i imunologic cu gazda, soldat cu suferina
chistului.
Din punct de vedere chirurgical, diferenierea
prezint interes, avnd implicaii asupra strategiei,
tacticii i tehnicii operatorii.
Dinamica chistic pentru metacestodul granulosus cu localizare hepatic presupune o cretere
anual ntre 1 i 5 cm diametru (de regul mai aproape
de extrema inferioar). Stadiul dezvoltrii metacestodului de la scolex la vezicula laminat necesit circa
14 zile. Chistul hidatic hepatic astfel rezultat este
neinfestant ntre 5 i 12 luni pentru ca ulterior s devin
proliger. Studii n curs de desfurare afirm
posibilitatea existenei chistelor neinfestante pe toat
durata existenei lor.
Adventicea, rezultat att al condensrii mecanice
hepatocitare i glissoniene ct i al conflictului imunogen
de grani, are o bun rezisten mecanic i o
remarcabil tendin la reversibilitate funcional i
morfologic. Aceste caliti constituie suportul unor
principii terapeutice chirurgicale ce promoveaz sutura
perichistic sau mizeaz pe reconversia structural
odat cu dispariia presiunii chistice. Apariia depunerilor
de calciu n perichist (lichidul hidatic este mai bogat
dect plasma n calciu) n cca. 19-50% din cazuri, nu

semnific neaprat moartea parazitului, dar determin
cu certitudine suferine privind dezvoltarea i eventual
vitalitatea metacestodului. Calcificarea adventicial
poate uneori determina apariia unor carcase dure,
inabordabile cu material chirurgical clasic, cu aspect de
bil de biliard i eventual abces intracavitar.
Presiunea de secreie lichidian larvar (100 cm
H2O) este net superioar presiunii de secreie hepatice
(30 cm H2O) ct i presiunii intracanalare (15 cm H2O),
ceea ce explic tendina la fisurare sau rupere n cile
biliare a metacestodului. n urma fisurrii apare tendina
echilibrrii presiunilor.
n varianta neviabil, coninutul chistic poate fi o
magm alb-glbuie, puroi sau un amestec biliohidatic.
Dat fiind evoluia individual a veziculelor fiice i
diversele grade de alterare larvar dependente de
durata suferinei, chistul mort poate oferi o serie de
surprize neplcute chirurgului (recidiva), n eventualitatea relaxrii msurilor de siguran i a simplificrii
excesive a tehnicilor de inactivare.
Larva cestodei multilocularis (alveolaris) are o
serie de particulariti, invadnd multilocular - vezicular ficatul gazdei intermediare (cel mai frecvent un roztor
mic). n eventualitatea infestrii umane, mai rar dar mai
grav prin invazivitate i diseminare, se impun soluii
terapeutice agresive, radicale.
Metacestodul multilocularis are un nivel de
agresivitate i prolificitate evident, atingnd capacitatea
infestant mult mai repede dect specia granulosus
(dupa cca. 3-4 luni acefalochistul devine proliger).2
Spectaculoas i greu de explicat biologic este
situaia prezenei concomitente a cestodului i a
metacestodului multilocularis la aceeai gazd, care
poate fi att definitiv ct i intermediar, n cazul
cinelui i pisicii.
Parazitul alveolaris este prezent n Europa,
America de Nord, Japonia i absent n America de Sud,
Australia.
Larvele cestodului vogelli i oligarthus sunt mult
mai puin frecvent ntlnite i au fost mai puin studiate.
Ele se plaseaz anatomo-biologic ntre tenia granulosus
i alveolaris.2
Caracteristic este multiplicitatea chistelor de
aspect policiclic cu proliferare endochistic, ce ofer
aspecte septate cuticulare i proligere.
Metacestodele multilocularis, vogelli i oligarthus
au drept gazd intermediar roztoarele, n timp ce
metacestodul granulosus se dezvolt n organismul
ierbivorelor mari.
323
13
3.2. Topografia chistului hidatic hepatic

O serie de particulariti biologice ale parazitului
(penetraia intestinal, dimensiunile microscopice,
vitalitatea parazitar) precum i elemente legate de
organismul gazd (capacitatea de aprare imunitar,
rezistena parietal intestinal la penetraia parazitar,
laminarea fluxului portal, dimensiunea pediculului portal
drept, filtrul capilar portal) impun dou caracteristici

topografice dominante:
1. Localizarea preferenial este hepatic (70%),
urmat de cea pulmonar (20%), celelalte localizri sumnd 10% (Fig.2).
2. Localizare preferenial se afl n lobul hepatic
drept (65%), la nivelul lobului hepatic stng se
identific aproximativ 25% din chiste iar ntre
5-10% din localizri se gsesc n zona de tranziie
a celor 2 lobi sau au plasament bilateral (Fig.3).5,9
n cca. 85% din cazuri chistele hidatice sunt unice
i in 15% din cazuri multiple (Fig.3). Dintre acestea,
varianta chistelor duble acoper procentul cel mai
important. 60% dintre chiste au un plasament posterior,
25% ocup spaii anterioare i cca. 15% sunt
neclasificabile (Fig.4).
Fig.2 Frecvena localizrilor hepatice i pulmonare.

Fig.4 Frecvena localizrilor la nivelul ficatului.
Fig.3 Frecvena localizrilor la nivelul ficatului.
324
13
4. DIAGNOSTICUL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

(CHH)
epidemiologic
clinic
serologic
imagistic
4.1. Diagnosticul epidemiologic al CHH

Diagnosticul epidemiologic aparine parazitologului i uzeaz de tehnici specifice microscopice i epidemiologice.
4.2. Diagnosticul clinic al CHH

Particularitile clinice ale CHH depind de localizare,
mrime, stadiul de evoluie, de viabilitatea chistului i de
posibilitatea infectrii sale.
Cea mai important caracteristic a unui chist
hidatic necomplicat este evoluia sa insidioas,
paucisimptomatic pn n momentul apariiei complicaiilor. Chistele asimptomatice pot fi depistate in cursul
unor examinri de rutin, intraoperator sau la autopsie.
n absena complicaiilor i avnd o rat medie de
cretere anual de 1-2 cm, CHH poate avea practic
vrsta pacientului. Afeciunea poate fi contactat de
ctre adult i manifestrile clinice se pot rezuma la
durere n hipocondrul drept, senzaie de distensie
abdominal asociat hepatomegaliei. La extrema
cealalt se situeaz cazurile de excepie ce se
manifest prin caexie hidatic , ce apar mai ales la
copiii cu chiste gigante.
Dup Milicevic,10 manifestrile clinice ale CHH sar grupa n felul urmtor: 14% pacieni asimptomatici,
aproximativ 85% dintre pacieni acuz durere abdominasector lateral
sector median
l sau disconfort de etaj abdominal superior, 38% - dispepsie, 22% - vrsturi, 12% - scdere ponderal, 9% febr, 9% - icter.
Pe parcursul evoluiei sale, un chist hidatic hepatic
se poate infecta, eveniment de cele mai multe ori precedat de perforaia chistului i de comunicarea cu arborele
biliar.11 Membrana laminat este o excelent barier
antibacterian, dar ptrunderea de ser sau bil n
interiorul chistului l transform ntr-un foarte bun mediu
de cultur.
n stadiul pretumoral, diagnosticul echinococozei
hepatice umane presupune existena unui sindrom
dispeptic nesistematizat sau cu o nuan biliar, nsoit
de semne alergice mai mult sau mai puin importante (de
la urticarie pn la fenomene dramatice de genul ocului
anafilactic).
n stadiul tumoral, simptomatologia CHH, mai
degrab de mprumut, exprim grade variabile ale
hepatomegaliei, nsoit sau nu de icter sau semne
particulare, uneori prezentnd vrstur biliohidatic i
eventual semnele alergice minore sau majore n
antecedente.
Evoluia anatomo-clinic a CHH are mai puin o
relaie cu segmentaia anatomic proprie ficatului i mai
degrab o relaie semnificativ cu elementele canalare
i vasculare, elemente concentrate central, ntr-un aa
zis sector periculos.
Aceast particularitate a determinat necesitatea
sectorizrii ficatului innd cont de elementele de risc i
perspectiva terapeutic chirurgical. Burgeon, apoi
Burlui au propus o sectorizare independent de
anatomia convenional a glandei, ce delimiteaz 5
sectoare de risc (Fig.5): sectorul median (segmentele
I,IV,V,VIII), sectorul paramedian (grania dintre
segmentele I-II, IV-III, V-VI, VIII -VII) i sectorul lateral
(segmentele II-III-VI-VII).
O alt sectorizare se refer la faa pe care chistul
faa diafragmatic
sector paramedian
sector lateral
Fig.5 Seciuni hepatice verticale pe zone de risc.
faa visceral
Fig.6 Seciune hepatic orizontal pe zone de risc
325
13
hidatic are expresia dominant, diafragmatic sau

visceral (Fig.6).
Chistele hidatice cu localizare n sectorul median,
implic riscuri chirurgicale majore datorit vecintii
vasculare i canalare: hepatocoledoc, port, artera
hepatic, vene hepatice, cav inferioar. De aceea se
impun uneori soluii nestandardizate mergnd de la
abstenia chirurgical pn la rezecii cu reconstrucii
plastice canalare sau perichisto-entero-anastomoze.
Procentul localizrilor n sectorul median atinge
cca. 10 %, procent mic din fericire. Chistele sectoarelor
paramediane drept i stng constituie, de asemenea, o
localizare relativ dificil, care, asociat volumului
considerabil al chistului, constituie suportul unor
complicaii biliovasculare redutabile. Acestea pot impune
soluii plastice sau anastomoze perichistodigestive, mai
ales n sectorul paramedian drept, semnificativ mai
frecvent afectat.
Sectoarele laterale drept i stng dein circa 20 %
din localizrile hepatice ale metacestodului, sunt relativ
accesibile chirurgical, cu implicaii biliare mai reduse.
Interveniile sunt grevate de un grad mai redus de risc i
permit o palet larg de procedee, de la unele foarte
simple pn la rezecii radicale, reglate sau nu.
Localizarea sectorial corticalizat faciliteaz
tehnica operatorie, n timp ce plasamentul profund
Fig.7 Localizri supramezocolice ale chistului hidatic.
326
accentueaz dificultile.
Localizarea subdiafragmatic dreapt i/sau
stng se poate complica cu fistul biliobronic,
penetraie pleural sau pericardic (Fig.7).
Localizrile feei viscerale pun probleme
diagnostice i terapeutice dificile n contextul, din fericire
rar, al fistulelor chistodigestive i al compresiunii de ven
port sau ven cav inferioar, n funcie de localizarea
anterioar sau posterioar.
4.2.1. Complicaii evolutive
Srcia semnelor clinice i ineficiena explorrii imagistice n trecut, au dus frecvent la evoluii trenante, de
lung durat ale bolii, acompaniate de complicaii uneori
dezastruoase.
n prezent, rata complicaiilor a sczut semnificativ, datorit mijloacelor moderne de diagnostic (ecografie, tomografie computerizat) i a precocitii diagnosticului.
Complicaiile biliare presupun implicarea arborelui
biliar (calea biliar principal sau colecistul) cu consecine clinice imediate: icterul mecanic, colangite, papiloodite, ciroze biliare, colecistopatii parahidatice.
Ruptura chistului hidatic hepatic constituie o
complicaie redutabil, agresiv, uneori mortal n
condiiile ocului anafilactic.
Rupturile n arborele biliar sau colecist determin
icter mecanic i cortegiul de implicaii amintit mai sus.
Rupturile n mezotelii determin: hidatidoperitonita, hidatidotorax, hidatidopericard.
Rupturile intraviscerale determin hidatidouria,
hidatidenteria, vomic hidatic sau embolie hidatic.
n mod particular chistul poate migra intact n
peritoneu (chist avortat).
Infectarea chistului, frecvent urmare a fisurrii
arborelui biliar i inundrii chistului cu bil, presupune
moartea parazitului cu abcedarea cavitii. Colonizarea
coliform frecvent este depait ca gravitate de
infestarea anaerob, imaginea hidroaeric proiectat n
perimetrul opacitii hepatice certificnd diagnosticul n
contextul agravrii semnificative a strii generale.
Astfel de supuraii ale cavitii chistice se pot
complica cu oc septic.
Hipertensiunea portal, mai frecvent, sau sindromul de ven cav inferioar, mai rar, constituie variante
mecanice grave ale compresiunii vasculare.
Ciroza hepatic, de origine vasculobiliar sau ca
rezultat al conflictului imunogen perichistic sau canalar
biliar constituie o modalitate evolutiv dramatic pe
termen lung.
13
4.3. Diagnosticul paraclinic

4.3.1. Diagnosticul imunologic
Primul test introdus a fost reacia intradermic Cassoni,
utilizat n clinic nc din 1912. n prezent este
considerat cu valoare limitat, mai ales datorit
numrului mare de reacii fals pozitive.
Diagnosticul actual se bazeaza n special pe o
serie de reacii serologice, dintre care cele mai
cunoscute sunt (dup Milicevic):10
testul de hemaglutinare indirect (HAI)
testul de fixare a complementului (CFT)
testul de aglutinare la latex (LA)
testul de floculare la bentonit (BFT)
testul de fluorescen indirect a anticorpilor
(IFAT)
imunoelectroforeza (IEF)
contraimunoelectroforeza (CIE)
testul de dubl difuzie (DD)
testul de imunoadsorbie enzimatic (ELISA)
testul de radioalergoadsorbie (RAST)
ntruct fiecare dintre aceste teste produce
frecvent rezultate fals pozitive sau fals negative, au fost
propuse diferite combinatii de teste. n practic, n
special n ariile endemice, cel mai utilizat dintre acestea
este testul ELISA, care, asociat cu ecografia abdominal, are cea mai mare valoare diagnostic. HAI sau LA
sunt utilizate ca screening iniial urmat de confirmarea
rezultatului prin prin IEF, DD, ELISA sau RAST. n cazul
n care HAI sau LA sunt pozitive i IEF negativ,
diagnosticul serologic este neconcudent. Un test IEF
pozitiv este nalt specific pentru infestarea activ (apare
o reacie ncruciat doar cu Tenia solium cysticercosis).
Testele serologice nu au o utilitate clinic prea
mare n monitorizarea pacienilor dup operaie sau n
cursul tratamentului chimioterapic antiparazitar. Titrurile
HAI pot rmne ridicate pentru mai multe luni dup
tratamentul chirurgical reuit, dei de cele mai multe ori
ele scad. IEF se negativeaz la 6-12 luni dup
tratamentul chirurgical sau dup moartea parazitului.
CFT joac, totui, un rol n monitorizarea eficienei
tratamentului chirurgical ntruct este unul dintre
puinele teste care se negativeaz nainte de 12 luni de
la actul terapeutic sau dup moartea parazitului.
Testele de diagnostic rapid vor fi, probabil,
introduse n practica clinic. Testul degranulrii
bazofilelor pare a avea o sensibilitate nalt i se
negativeaz la 1 sptmn dup operaie. Rezultate
promitoare au fost obinute i n cadrul unor studii
imunologice complexe cu privire la expresia ARNm a
citochinelor sintetizate de limfocitele T, n CHH.
4.3.2. Aportul imagisticii medicale n diagnosticul

chistului hidatic hepatic
Entitate clinic prezent pe tot teritoriul Romniei,
cu zone de hiperendemism (Mrginimea Sibiului, Dobrogea), chistul hidatic cu localizare hepatic pune diverse
probleme de diagnostic, att datorit clinicului frust,
nespecific (uneori chiar absent), ct i posibilitilor
multiple de evoluie spre complicaii. Dac testele de
laborator specifice (ELISA etc) sau nespecifice (eozinofilie ridicat) pot orienta diagnosticul, imagistica medical
este cea care are un rol determinant n diagnosticarea
afeciunii, ncadrarea clinic, evidenierea complicaiilor i
urmrirea postoperatorie. Astfel este posibil depistarea
n faze incipiente (n afara complicaiilor) a parazitozei,
fapt ce a ameliorat semnificativ rezultatele chirurgicale.
Metodele imagistice aflate n uzul curent au
randament diferit n diagnostic i, de asemenea,
necesitatea folosirii lor pentru un diagnostic corect i
complet este variabil. Putem separa metodele de
diagnostic imagistic n dou mari categorii: radiologice
(cele care folosesc radiaia X) i neradiologice. Astfel,
metodele radiologice sunt reprezentate de radiografia
simpl, radioscopia, computer-tomografia (CT), angiografia i examinrile cu contrast (cavitografia postoperatorie). Metodele neradiologice sunt reprezentate de
ecografie i imagistic prin rezonan magnetic. Nu am
inclus aici metodele izotopice, de medicin nuclear,
utilizarea lor n diagnosticul chistului hidatic fiind astzi
aproape inexistent datorit informaiilor nespecifice pe
care le furnizeaz, riscurilor biologice precum i
dificultilor tehnice.
Dintre metodele radiologice, radiografia, radioscopia i angiografia nu prezint importan diagnostic,
neaducnd date concrete pentru diagnostic. Angiografia
are indicaie doar la pacieni selectai. Chistele hidatice
mari i interveniile chirurgicale multiple distorsioneaz
anatomia local vascular i, n aceast situaie, explorarea angiografic poate fi util. Cavitografia postoperatorie este folosit uneori pentru urmrirea dinamicii
reducerii dimensiunilor cavitii restante, ns acest lucru
este posibil i neinvaziv, prin ecografie, metoda
cavitografiei fiind rareori folosit. Computer-tomografia
n schimb, prin bogaia de date pe care le ofer,
reprezint metoda de maxim performan pentru
diagnostic. CT permite determinarea multiplicitii,
msurarea densitilor intrachistice, stabilirea raporturilor
anatomice ale chistului cu structurile nvecinate,
localizarea precis a leziunilor, ceea ce face din aceast
metod un instrument de nenlocuit n diagnosticul
chistului hidatic hepatic. Utilizat n varianta simpl sau
cu substan de contrast, CT poate constitui un important
accesor terapeutic al imagisticii intervenionale sau n
327
13
cazurile de grani intervisceral. Dintre acestea, grania

hepatofrenopulmonar este principalul beneficiar.
Dintre metodele neradiologice, att ecografia, ct
i IRM prezint o foarte bun performan diagnostic,
ns necesitatea aplicrii acestora este foarte diferit. n
timp ce ecografia reprezint metoda de prim linie n
diagnostic, uneori ea nsi suficient pentru un
diagnostic corect i complet, prin costurile pe care le
implic, IRM este rareori necesar pentru diagnosticul
chistului hidatic hepatic. IRM, mai costisitoare, ofer
detalii asupra raporturilor bilio-vasculare. Chistele
profunde localizate juxtavascular sau juxtacanalar
constituie indicaia de elecie a metodei.
Apare evident faptul c tandemul ecografie-CT
este suficient pentru un diagnostic corect i complet al
bolii, ns cele dou metode nu sunt complet superpozabile, existnd forme de boal n care performanele
uneia sau ale celeilalte metode sunt comparativ mai
mari. Utilizarea intraoperatorie a ecografiei cu transductor adecvat ofer detalii greu de obinut altfel, n
chisturile profunde, multiple sau/i multiloculare.
Este necesar de amintit faptul c diagnosticul
imagistic al chistului hidatic hepatic se face pe baza unor
semne imagistice ncadrabile n dou mari categorii:
semne de probabilitate i semne de certitudine. Aceste
semne sunt valabile att pentru ecografie, ct i pentru
metodele secionale (CT i IRM). Astfel, semnele de
probabilitate sunt reprezentate de:
formaiune rotund sau ovalar, tensionat, cu
coninut lichidian i perete propriu fin, net trasat.
prezen intrachistic de debriuri declive ("nisip"
hidatic)
calcifieri parietale ale chistului
De remarcat c, dei aceste elemente sunt
caracteristice pentru chistul hidatic, ele pot fi ntlnite i
la alte entiti patologice, motiv pentru care ele sunt
considerate evocatoare, dar nu patognomonice pentru
CHH. Semnele de certitudine sunt specifice NUMAI
chistului hidatic, iar descoperirea acestora certific
diagnosticul. Acestea sunt:
prezena de vezicule fiice
prezena membranei proligere interne
Clasificarea imagistic a chistelor hidatice se face
pe baza aspectului acestora, fiind propus de Gharbi n
1981 i revizuit recent de OMS. Aspectul imagistic al
celor ase tipuri OMS este diferit i performana celor
dou metode imagistice implicate n diagnostic este de
asemenea diferit, fiind discutat n continuare.
Clasificarea Gharbi, corectat de OMS, cuprinde ase
categorii, dup cum urmeaz:
Tip I - chist cu coninut pur lichidian, omogen, cu

perete propriu net delimitat.
Tip II - chist cu coninut lichidian pur, cu septri
interne
Tip III - chist cu prezen de vezicule fiice la interior
Tip IV - chist cu coninut neomogen, cu aspect
"parenchimizat"
Tip V - chist cu calcifieri parietale
Tip VI - chist cu perete complet i intens calcificat.
Fiecare dintre aceste tipuri merit o discuie din
punctul de vedere al metodelor imagistice principale
implicate n diagnostic (CT i ECO).
Tipul I poate fi diagnosticat cu uurin de
ambele metode, cu remarca faptului ca CHH tip I
nu prezint elemente imagistice patognomonice, de certitudine. Ecografic se prezint ca
formaiune nlocuitoare de spaiu hepatic cu
perete propriu fin, omogen i cu coninut pur
transsonic, omogen, cu ntrire acustic posterioar (Fig.8). Computer-tomografia evidenia-
Fig.8 Chist hidatic hepatic tip I. Aspect echografic (colecie

Dr. A. anta).
Fig.9 Chist hidatic hepatic tip I. Aspect CT (colecie Dr. A.

anta).
328
13
z o formaiune cu perete propriu fin i densiti

fluide interne, cu valori apropiate de lichidul pur
(0 -10 HU), net delimitat de parenchimul
nconjurtor, uneori cu un fin halou periferic
extern capsulei chistice, de densitate intermediar, considerat a fi rezultatul compresiei
celulelor hepatice adiacente chistului (Fig.9).
Ambele metode pot stabili relaia fa de
structurile vasculare adiacente (CT cu contrast
i.v. i eco cu Doppler Mapping), poziia relativ
la segmentele hepatice, ns performana
ecografiei este ceva mai mare pentru chistele
de mici dimensiuni situate subdiafragmatic n
segmentele II sau IV, unde seciunile axiale i
micrile generate de cord fac mai puin fiabil
imaginea CT.
Tipul II nu prezint dificulti de examinare nici
la eco, nici la CT, ambele metode evideniind cu
uurin septurile interne ale chistului. Nici tipul
II nu prezint elemente patognomonice de
diagnostic (Fig.10).
Tipul III cu prezen de vezicule fiice este de
aspect cert hidatic, frecvent CT (Fig.11) evideniind densiti interne diferite n interiorul
veziculelor fiice fa de chistul principal,
considerat a fi datorit vrstei diferite (veziculele avnd, caracteristic, densiti mai apropiate
de lichidul pur (0 HU). Aspectul i dimensiunile
chistului hidatic sunt evideniabile prin ambele
metode, ecografia prezentnd msurtori mai
exacte datorit posibilitii de examinare a
structurilor n orice plan (Fig.12), fa de CT ce
vizualizeaz doar plan axial, cu posibilitatea
apariiei erorilor de volum parial.
Tipul IV pune cele mai mari probleme de
Fig.10 Chist hidatic hepatic tip II. Aspect echografic (colecie

Dr. A. anta).
Fig.11 Chist hidatic hepatic tip III. Aspect CT (colecie Dr. A.

anta).
Fig.12 Chist hidatic hepatic tip III. Aspect echografic

(colecie Dr. A. anta).
diagnostic, frecvent "parenchimizarea" (creterea ecogenitii, respectiv a densitii msurate
la CT fiind apropiate de cele ale esuturilor
tisulare), modificnd dramatic aspectul imagistic
al CHH. Astfel, ecografic acesta poate mima o
mas parenchimatoas tumoral, fiind adesea
confundat cu procese tumorale tisulare sau
hemangioame cavernoase, acestea din urm
pretnd cel mai des la confuzii, deoarece au
att ntrire acustic slab (ca i chistul hidatic
tip IV), ct i pentru c sunt lipsite de semnal
Doppler intern (fluxul sanguin intern n hemangioame este prea lent pentru a determina
variaie Doppler) (Fig.13). Abcesul hepatic
prezint, de asemenea, aspect ecografic
asemantor. Examinarea CT cu administrare
de contrast i.v. este metoda de diagnostic cu
randament maxim n aceast patologie,
evideniind formaiuni net delimitate, cu densiti
interne variabile, la limita fluid-solid, dar lipsite
329
13
Fig.13 Chist hidatic hepatic tip IV, suprainfectat. Aspect

echografic (colecie Dr. A. anta).
complet de iodofilie (n timp ce tumorile
prezint un grad diferit, dar prezent, de
iodofilie, hemangioamele se ncarc lent i
centripet, iar abcesele prezint perete mai gros
i iodofil). Indiferent de aspectul imagistic,
atunci cnd se poate evidenia membrana
proliger decolat, diagnosticul devine facil i
cert.
Tipul V i tipul VI prezint calcificri ale
peretelui chistic. Acestea sunt perfect
evideniabile CT (Fig.14). Ecografia prezint
performan variabil, calcifierile masive
producnd efect de umbrire posterioar ce
poate masca imaginea chistului propriu-zis, cu
dispariia aspectului transsonic i a ntririi
acustice posterioare, pretnd la confuzii de
Fig.14 Chist hidatic hepatic tip VI. Aspect CT (colecie Dr. A.

anta).
330
diagnostic.
Diagnosticul de multiplicitate chistic, precum i
de stadiu, influeneaz alegerea strategiei, tacticii i
tehnicii operatorii (Fig.15).
O problem de diagnostic imagistic este
reprezentat de gama variat de complicaii posibile n
cadrul bolii hidatice hepatice. Exist cazuri n care
imagistica medical poate evidenia prezena fisurii
chistului hidatic. Dei fisura propriu-zis nu este
evideniabil, prezena de lichid n jurul unui chist hidatic
i modificarea formei acestuia cu aspect detensionat
este intens sugestiv pentru fisura cu extravazare.
Uneori se poate evidenia i comunicarea ntre cavitatea
chistic i cile biliare (Fig.16), iar prezena de nivel
hidro-aeric n chist semneaz comunicarea acestuia cu
structuri fiziologic aerate (plamn sau tub digestiv).
Relativ nou n arsenalul imagistic modern, IRM
prezint performane similare cu CT n diagnosticul
chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei
formaiuni net delimitate, cu perete propriu fin, cu
coninut intens hipersemnal n secvenele ponderate T2,
semnal intermediar n T1 i reducere pn la dispariie a
semnalului n secvenele FLAIR (supresia semnalului
lichidian). Dei imensa majoritate a cazurilor de chist
hidatic hepatic nu necesit recurgerea la IRM, prin
posibilitatea sa de a efectua seciuni n orice plan i prin
perfecta evideniere a arborelui biliar dilatat (colangioIRM), metoda este rezervat cazurilor cu complicaii, n
care rezultatul eco i CT este ambiguu.
Este important de reinut c, avnd n vedere
randamentul relativ mare al principalelor metode
imagistice descrise mai sus n diagnosticul CHH,
aplicarea acestora trebuie s urmeze calea unui algoritm
imagistic optim, costul, att financiar, ct i "ad
sanationem" fiind diferit (CT i cavitografia, respectiv
angiografia fiind relativ intens iradiante, IRM i CT fiind
mult mai costisitoare decit ecografia).
Astfel, ecografia ramne metoda de screening i
de cele mai multe ori suficient pentru diagnosticul
complet i corect al chistului hidatic hepatic tip I, II i
uneori III. CT rmne "ealonul doi", rezervat cazurilor
de chist bnuit sau incert ecografic, complicaiilor i
chistelor de tip IV, V. IRM este mai rar folosit n
diagnostic, doar pentru cazurile cu fistul bilio-digestiv
sau n care este necesar o foarte precis localizare a
chistului n parenchimul hepatic i relativ la elementele
vasculo-biliare hepatice (posibilitatea efecturii de
seciuni n orice plan anatomic este extrem de util n
acest sens).
n cazul pacienilor icterici sunt necesare explorri
suplimentare. Colangiografia transhepatic percutan
poate ajuta n diagnosticarea rupturii chistelor intrabiliar,
13
Fig.15 Hidatidoz hepatic multipl. Aspect CT (colecie Dr. A. anta).

identificnd veziculele fiice la nivelul cii biliare
principale.11 Investigaia este ns grevat de riscuri,
ntruct unele chiste pot avea perei subiri iar lichidul
hidatic poate fi sub presiune. n aceste situaii ruptura
chisturilor i scurgerile de lichid hidatic precipitate de
investigaie pot constitui riscuri importante.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
(ERCP) este extrem de util atunci cnd icterul
obstructiv este datorat membranelor hidatice, cnd
colangita face parte din tabloul clinic sau n situaia n

care intervenii chirurgicale n antecedente au
distorsionat anatomia organului. Comunicarea dintre
ductele biliare i chist poate fi demonstrat prin ERCP,
investigaie care trebuie efectuat dup ecografie la
pacienii icterici. ERCP are o valoare redus la pacienii
asimptomatici.
Indicaiile corecte de papilotomie sunt de o
importan major n cazul chistelor complicate.
Papilotomia se recomand n perioada preoperatorie ori
de cte ori ERCP, ecografia sau CT identific material
hidatic la nivelul cii biliare principale, sau n cazul
prezenei colangitei, indiferent dac o comunicare
chisto-biliar a fost sau nu evideniat. n perioada
postoperatorie, papilotomia este indicat n cazul
identificrii de reziduuri hidatice la nivelul CBP, a
prezenei unei fistule biliare ce treneaz mai mult de 3
sptmni, n cazul unor fistule biliare cu debit mare
(peste 1000 ml/24h) i n prezena icterului. n cazul
pacienilor cu comunicri chisto-biliare, ERCP i
papilotomia au redus semnificativ mortalitatea i durata
de spitalizare.13
Fig.16 Chist hidatic hepatic fistulizat in calea biliar. Aspect

echografic (colecie Dr. A. anta).
331
13
5. TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL CHISTULUI

HIDATIC HEPATIC
5.1. Tratamentul medical al chistului hidatic hepatic
Hidatidoza hepatic, nu rareori comparat cu bolile
maligne - tumor progresiv, cu invazivitate, tendin la
metastazare, tendin la recidiv postoperatorie - poate
beneficia de terapie conservatoare. n acest scop au fost
propuse vaccinoterapia, imunoterapia si chimioterapia
scolicid.
Maladia, cu etiologie bine definit chiar n
diversitatea celor 4 specii studiate, ar putea beneficia,
teoretic, de un tratament imunoprotector specific.
Experimental, nceputul secolului XX a descurajat
prin rezultatele obinute cu tentativele de vaccinare
antihidatic.
ntre 1932 i 1957 autori ca Appatie, Colagano,
Perez, Fontana, Girord au raportat o moderat ameliorare a experimentelor ns fr rezultate convingtoare statistic, motiv pentru care, deocamdat, cea
mai important msur terapeutic conservatoare este
reprezentat de tratamentul chimioterapic antiparazitar.
Lipsa de rezultate a imunoterapiei a impus (n
condiiile unui parazit cunoscut, accesibil studiului i
experimentului) cutarea unui agent scolicid eficient.
Treptat au fost abandonate substanele antiparazitare cu efecte terapeutice inconstante precum timolul
iodat, clorochina sau paludina.
Mebendazolul (derivat de benzimidazol) prezentat
iniial cu oarecare entuziasm, nu s-a dovedit a fi chiar
att de eficient pe ct se credea. Dozele mari necesare
din cauza absorbiei intestinale capricioase, rezultatele
incerte, efectele adverse au limitat indicaia administrrii,
numai n cazul chistelor cu perichist subire, permeabil chiste tinere hepatice, chiste pulmonare, chiste
peritoneale - eventual n asociere cu niclosamida sau cu
interferonul gamma.
O alt serie de derivai ai benzimidazolului
(flubendazolul, albendazolul) i-au fcut apariia, ultimul
impunndu-se n mod special n atenia practicienilor,
mai ales n varianta asocierii cu un derivat, albendazol
sulfoxid sau cimetidina-dexametazona. Rezultate comparabile s-au obinut i n cazul hidatidozei alveolare.
Albendazolul sulfoxid a fost utilizat i n contact
direct cu parazitul prin puncie simpl aspirativ i
injectare consecutiv.
Praziquantelul, ultimul preparat aprut n lista
terapeutic paraziticid, pare s ofere rezultate superioare, mai ales n asociere cu albendazolul.
Rezultatele chimioterapiei ramn totui grevate
de absorbia capricioas i de efecte secundare
332
semnificative.Toate acestea au limitat indicaiile terapiei

medicamentoase, utilizat mai curnd ca adjuvant al
chirurgiei i ca factor de prevenie a recidivelor.2,4,6 n
plus, ele nu ofer certitudinea vindecrii.
5.2. Tratamentul asistat imagistic al chistului hidatic

hepatic
Numim tratamente semiconservatoare sau microinvazive
procedeele percutanate, sub ghidaj imagistic.
Prima puncie terapeutic hidatic a fost efectuat
n 1985 de Mueler.14 Ulterior Ben Amor, n1986, a
propus primul protocol terapeutic PAIR:
P
- puncie ecoghidat
A
- aspiraie pe ac subire
I
- instilaie de substane paraziticide
R
- reaspiraie
Sub diverse forme acest protocol a fost adoptat si
practicat i de ali autori.7,15-18
Protocolul propune chimioterapie profilactic timp
de o sptmn (Akhan) sau 1 zi (Pavia) nainte i o
lun dup operaie.5,7
Intervenia se poate adresa i chistelor recidivate
sau multiple, pacienilor tarai i se execut sub
anestezie local, cu profilaxie antialergic i antibiotic
(Akhan). Protocolul implic puncie simpl pentru chiste
sub 5 cm, dar impune drenajul cu catetere autostatice
(pig-tail) pentru chiste mai mari de 6 cm.7
Aspirarea a 10-20 ml din volumul chistului evideniaz ecografic decolarea membranei proligere. Lichidul
extras este examinat microscopic i biochimic. n cazul
unor date incerte parazitare se recomand ntreruperea
protocolului. Confirmarea de laborator impune continuarea procedurilor care investigheaz imagistic existena
comunicrilor biliare. Prezena acestora interzice
instilarea alcoolului datorit riscului de colangit.
Aspirarea substanei de contrast este urmat de
injectarea agentului scolicid - alcool 95%, ap oxigenat,
betadin. O meniune suplimentar merit nitratul de
argint, un adevrat lider scolicid cu agresivitate minim
tisular. Dup 20 de minute se aspir mixtura
endochistic (n absena comunicrilor biliare, alcoolul,
care precipit proteinele, penetreaz perichistul n 4-12
ore).7,17
Reaspiratul este verificat microscopic, iar absena
viabilitii protoscolecilor intrerupe procedura scolicid.
Prezena viabilitii impune repetarea procedurii.
Chistele cu diametrul de peste 6 cm sunt drenate
percutan pn la diminuarea productivitii sub 10-20 ml.
Monitorizarea ecografic este lunar timp de 6
luni, apoi anual n primii 5 ani, nsoit de teste
13
serologice.
Obliterarea cavitii restante necesit ntre 19 i
26 de luni.
Metoda poate fi practicat ambulator n cazurile
simple. Cele complicate necesit spitalizare i o relaie
ferm cu serviciile de chirurgie n eventualitatea apariiei
complicaiilor.
O variant a metodei const n repetarea
protocolului la 72 de ore (D-PAI) i instilarea alcoolului
95% care se abandoneaz intrachistic.19
Metoda, relativ eficient atunci cnd se adreseaz
eantioanelor selecionate constituie o variant atractiv, mai ieftin, grevat de mai puine complicaii dect
chirurgia, i se adreseaz, dup recomandrile OMS,
bolnavilor cu contraindicaii chirurgicale sau celor care
refuz ferm chirurgia.
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI

HIDATIC HEPATIC
6.1. Cile de abord chirurgical
Chirurgia chistului hidatic hepatic, n varianta deschis
sau laparoscopic, beneficiaz de abordurile parietale
standard ale glandei n general, cu diferene determinate
de topografia, dimensiunea i multiplicitatea chistelor
parazitate, de tipul constituional i, nu n ultimul rnd, de
preferina i experiena chirurgului.
Un loc din ce n ce mai important l ocup chirurgia laparoscopic prin extinderea accesului la aparatura
necesar i creterea exponenial a tehnicitii.20-22
Abordul deschis al CHH, apeleaz, n procente
comparabile ca frecven, la incizia subcostal dreapt
sau incizia median, prima dintre aceste incizii adresndu-se lobului drept, cea de a doua, sectorului median
sau lobului stng.1,5,9
Ambele incizii pot beneficia de prelungiri n ax,
unghiulare n T sau n Y.
Toracofrenolaparotomia dreapt ofer un beneficiu n vizualizarea chistelor de segment VII sau VIII,
sau a celor de grani toracoabdominal.1,5,9,23,24
Abordul median se poate prelungi unghiular la dreapta
n unghi drept sau ascuit atunci cnd incizia iniial
estimat devine insuficient.
Abordul unor chiste duble sau multiple ce
intereseaz glanda n totalitate, sau distinct, cei doi poli
hepatici n extremitile lor, pot beneficia de o incizie
larg subcostal bilateral, mai frecvent asimetric, cu
braul scurt la stnga.1,5
n principiu, cile utilizate, de regul, pentru
abordul deschis al CHH sunt similare celor utilizate n
Fig.17 Amplasamentul trocarelor pentru abordul laparoscopic al chistului hidatic hepatic

rezecia hepatic (vezi capitolul 27).
Abordul laparoscopic n variante simple de terapie
hidatic poate presupune 3 sau 4 trocare dispuse
standard, cu minime diferene dictate de topografia
leziunii sau de preferina chirurgului (Fig.17).
n eventualitatea unei terapii hidatice agresive
dar i eficiente pe cale laparoscopic, se impun o serie
de precizri. Chistoperichistectomia i meajul
perichistic de protecie, impun utilizarea de trocare
etane de 20 mm, care se plaseaz de preferin
perpendicular, fiind centrate de chist. Plasamentul
acestei incizii are o relativ varietate, cel mai frecvent
situndu-se pe linia arcuat epigastrico-subcostal i
uneori intercostal, penetraia parietal cu trocarul
(Fig.18) fiind precedat, n acest caz, de etanarea
frenopleurotoracic cu acul Reverdin sau Endoclose
(Fig.19).
333
13
6.2. Tratamentul chirurgical pe cale deschis

Se adreseaz nemijlocit larvei cestodului, locatar a
gazdei intermediare accidentale, omul, localizare ce
induce impasul biologic al parazitului.
Soluia chirurgical constituie nc regula n
tratamentul CHH, cu tot efortul de a impune metode
farmacologice sau microinvazive, de tipul punciei
aspirative. Tehnicile chirurgicale utilizate, att n chirurgia
deschis ct i n chirurgia laproscopic, asemntoare
principial, se mpart n procedee conservatoare sau
radicale, cu variante intermediare.
Atitudinea preponderent conservatoare domin n
general topografiile sectoarelor mediane, eventual
paramediane; localizarea profund parenchimatoas a
chistelor sub 5 cm diametru recomand chiar abstenia.
La polul cellalt, topografiile laterale, superficiale,
beneficiaz de tehnici radicale fr implicaii notabile
funcionale i morfologice asupra ficatului.
Indiferent de opiunea i agresivitatea interveniei,
principial chirurgia i asum 2 obiective:
distrugerea parazitului (se adreseaz metacestodului viabil)
tratamentul activ al cavitii restante (perichistului).1,5,23,24
Fig.18 Plasamentul trocarului de 20 mm la nivelul chistului
Fig.19 Abord transtoraco-diafragmatic al chistelor
334
6.2.1. Distrugerea - lichidarea- parazitului

Distrugerea parazitului presupune puncia aspirativ
parial sau total a lichidului hidatic i introducerea unei
substane scolicide (de preferat printr-un sistem de
canale cu dou ci) n cantitate echivalent sau inferioar aspiratului i abandonarea acesteia pentru 5-10
minute.
Reabsorbia coninutului chistic permite deschiderea mai mult sau mai puin conservatoare a perichistului
(n funcie de opiunea tehnic a rezolvrii cavitii
restante) i extragerea membranei proligere i a
veziculelor fiice. Acestea se pot extrage cu un aspirator
cu diametrul generos i margini relativ tioase, cu
lingura (Fig.20) sau cu o pens atraumatic.
Extragerea elementelor viabile descrise este mult
uurat de fragmentarea acestora cu un mixer electric
cordless, gest ce normalizeaz dimensiunea, presiunea de absorbie i n special eficacitatea aspiratorului.
Toate soluiile tehnice enunate se pot transfera
chirurgiei laparoscopice, cu avantajul apreciabil al
miniinvazivitii.
Se recomand ca manevrele scolicide deschise
s fie acompaniate i precedate de msuri de izolare a
teatrului operaiilor, cu cmpuri mbibate n ser clorurat
hiperton (pentru chirurgia deschis) sau de mee (n
chirurgia laparoscopic).
13
Fig.22 Badijonajul energic al perichistului.

Fig.20 Evacuarea coninutului chistului cu "lingura" utiliznd
conul lui Aaron.
n efortul de a proteja cavitatea peritoneal, Saidi
i Aaron (Fig.21) au recomandat utilizarea unor conuri
de lucru care izoleaz segmentar zona de abordare a
chistului - n chirurgia deschis - sau utilizarea unor
trocare largi (20 mm diam.) (Sabu) cu simplu sau dublu
lumen i aspiraie coaxial20,21 - n chirurgia laparoscopic.
Ultimul instrument are i avantajul autoancorrii
prin crampoane n crlig de undi i beneficiaz de vidul
aspirativ de ventuzare i preluare a scurgerilor din zona
de efracie a crampoanelor. O variant interesant de
trocar autofixabil presupune expansiunea metalic
distal cu mrirea diametrului.
O msur suplimentar scolicid i ultima la
ndemna chirurgului o constituie badijonajul energic al
stratului hialinizat al perichistului (Fig.22), cu beneficiul
imediat al evidenierii canaliculelor hepatice deschise i
Fig.21 Conul lui Aaron, Saidi.
cu posibilitatea ndeprtrii ultimelor fragmente proligere

migrate n pliurile perichistului (scoleci, microvezicule
fiice). Preferm alcoolul iodat sau tinctura, iodului proteic
tocmai datorit unui efect suplimentar, presupus iritativ
ce crete adezivitatea.
Ca ageni scolicizi se mai utilizeaz, n afar de
alcool i ser hiperton, apa oxigenat, cetrimidul, nitratul
de argint, iodul proteic. Formolul a fost abandonat
datorit unor complicaii redutabile, uneori mortale
(colangita scleroas). Nici celelalte substane nu au o
poziie foarte bun n constelaia agenilor farmacodinamici, n studiile retrospective evideniindu-se complicaii la fel de grave. Nu se poate preciza, ns, nici ce
beneficiu real l are utilizarea acestor ageni, nici cui se
poate imputa cu certitudine apariia efectelor adverse.
Leziunile se pot datora n egal msur scolicidului sau
lichidului hidatic.
Sunt autori care recomand evitarea timpului
scolicid,25 (punct de vedere la care nu aderm din
pruden) datorit lipsei unor dovezi clare privind
efectele adverse i, poate, din conservatorism.
Alcoolul pur, cu un puternic efect coagulant proteic
este de preferat, efectele adverse fiind superpozabile
celorlali ageni.
6.2.2. Atitudinea fa de cavitatea restant
Perichistul, o adevrat plag sferoidal determinat de
prezena i presiunea metacestodului, constituie un
obiectiv aproape obligatoriu pentru chirurgi. Menionm
totui i posibilitatea utilizrii unor metode micro- i miniinvazive acompaniate de studii imagistice ale dinamicii
cavitii restante, care consider compresiunea
mecanic parenchimatoas reversibil n majoritatea
cazurilor, ceea ce ar conduce implicit la vindecarea
cavitii restante.
335
13
O clasificare a atitudinii fa de cavitatea rezidual

cuprinde o palet larg de procedee, cu extreme ce
variaz de la conservatorismul aproape absolut pn la
radicalismul metodelor de exerez.
Inevitabil, ntre extreme se gsete marea majoritate a procedeelor uzuale, accesibile majoritii chirurgilor i serviciilor, grevate de riscuri mici. Din pcate,
ns, ele sunt cronofage i costisitoare prin durata
vindecrii, eventual necesitatea reinterveniilor, ceea ce
justific tentativele de ajustare i optimizare a
procedeelor.
Clasificarea interveniilor chirurgicale:
conservatoare (menin cavitatea rezidual)
reducionale (reduc perichistul)
radicale (perichistectomii totale, hepatoperichistectomii totale)
6.2.2.1. Tehnici conservatoare
Tehnicile conservatoare, uneori aparent simple, seductoare pentru imagiti sau interniti, se adreseaz
cazurilor cu diverse grade de risc sau cu topografii
dificile, eventual n contextul unor tare asociate ale
bolnavului, ce contraindic practicarea chirurgiei
tradiionale.
Considerm termenul conservator definitoriu
pentru pstrarea intact a cavitii restante, desigur
dup tratarea endochistului prin una din variante: de la
simpla alcoolizare, la extragerea parazitului.
Conservarea ectochistului se poate realiza prin:
1.Puncia aspiraie injecie +/- reaspiraia/reinjectarea (PAI sau PAIR n condiiile interveniei
chirurgicale)
2. Drenajul extern
direct (marsupializare)
indirect (cu traiect)
peritoneal
ligamentar
parenchimatos
3. Drenajul intern
direct (anastomoza chistodigestiv)
indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj
epiplooic)
1. Puncia aspiraie injecie are ca obiectiv
transformarea chistului parazitar ntr-unul
neparazitar, cu riscul abcedrii tardive. Procedeul
poate fi aplicat percutanat (vezi anterior), deschis
sau miniinvaziv.
n varianta miniinvaziv (celioscopic) i deschis,
procedeul beneficiaz de msuri de izolare i extragere mecanic a elementelor viabile (membrana
proliger, vezicule fiice, nisip hidatic). Procedeul
presupune riscul abcedrii cavitii, n varianta
336
Fig.23 Puncia aspiraie injecie.
Fig.24 Parietofixaia perichistului.

nchis, n condiiile injectrii serului fiziologic cu
abandonarea cavitii.
Cu toate aceste riscuri, n cazul chistelor
intraparenchimatoase profunde situate n zona
median riscant, puncia aspiraie injecie este,
uneori, singura soluie accesibil, att chirurgiei
deschise ct i chirurgiei laparoscopice. Procedeul
poate fi utilizat n chistul mic (Fig.23) ca procedeu
singular sau asociat altui procedeu n chistele
multiple. Atunci cnd localizarea permite fixarea
chistului la peretele abdominal (Fig.24) n vederea
punciilor evacuatorii iterative, se reduce simitor
riscul complicaiilor postoperatorii.
2. Drenajul extern al chistului hidatic ca procedeu
singular, precede cronologic puncia aspiraie.
Variante multiple au fost utilizate, de la marsupializarea adevrat (Fig.25) i marsupializarea
stenozant pe sond Pezzer (Fig.26) pn la
13
Fig.25 Marsupializarea.
Fig.28 Drenaj transligamentar.
Fig.26 Marsupializarea stenozant pe sond Pezzer.
Fig.29 Drenaj perichistic transparenchimatos.
Fig.27 Drenaj extern cu traiect intermediat intraperitoneal.
marsupializarea disimulat, ce beneficiaz de

drenaje cu traiect intermediat intraperitoneal
(Fig.27), intraligamentar (Fig.28) sau transparenchimatos (Fig.29).
Marsupializarea propriu-zis, adevrat chistostomie, cu fixarea buzunarului ectochistic la peretele abdomenului (Fig.25) presupune frecvent
complicaii supurative, deperdiii biliare i durat
extrem de lung de vindecare. Limitarea orificiului
de marsupializare la diametrul, de preferat
generos, al unei sonde Pezzer (Fig.26), Foley sau
multiperforat, are avantajul direcionrii sensului
drenajului, al tutorizrii orificiului i al cuantificrii
cantitative a scurgerilor n recipient nchis, ceea
ce previne att suprainfecia ct i ocluzarea
stomei.1,5,6,8,26
Se apreciaz procedeul direct ca fiind riscant,
preferabil de nlocuit cu marsupializarea disi-
337
13
Fig.30 Lavaj-drenaj n contracurent cu un cateter montat n

tubul de dren ("tub n tub").
Fig.33 Perichisto-gastro anastomoz la nivelul antrului.
Fig.31 Perichisto-gastro anastomoz la nivelul fornixului.
Fig.34 Perichisto-gastro anastomoz cu tunel confecionat din

marea curbur.
Fig.32 Perichisto-gastro anastomoz la nivelul corpului.
Fig.35 Perichisto-duodeno anastomoz.
338
13
mulat. Traiectul peritoneal sau extraperitoneal al

drenajului, colectarea direcionat (eventual lavajaspirativ) tunelizarea fibro-conjunctiv a traiectului de dren, posibilitatea lavajului drenaj cu acid
lactic i antibiotice (Fig.30) constituie argumente
n favoarea acestui procedeu.
3. Drenajul intern al chistului hidatic hepatic a aprut
ca o variant a marsupializrilor i ca replic a
multitudinii de complicaii cronofage ce impunea
spitalizri prelungite de luni de zile.
Diverticulul temporar rezultat, cu tendin la desfiinare, evolueaz subclinic n cazul unei stome
suficiente, plasate decliv, ce absolv complexul
anastomotic de incidente retenionale.
O indicaie particular a drenajului intern o
constituie n special topografiile mediane zise
periculoase, cu cel puin un sector de sfer
corticalizat i condensat, accesibil tehnic unei
anastomoze.
Decizia de drenaj intern, n varianta anastomozei,
trebuie ns luat relativ precoce nainte de
demolarea iremediabil a chistului, atunci cnd
brea de extragere a membranei proligere este
nc liniar i limitat la civa cm. Investigaia
vizual intern i precoce a perichistului, fistule
canalare, coninutul biliar abundent i necesitatea
protejrii unui bolnav tarat de o biliragie extern
dirijat prelungit, pot decide apelarea la astfel de
procedee (Fig.31).
Viscerele luminale de interes chirurgical n varianta chisto-anastomozelor pot fi stomacul, duodenul, jejunul, colecistul (n anumite condiii) i n
cazuri de excepie chiar cile biliare intrahepatice.
O variant special a drenajului intern o constituie
plombajul epiploic, care este capabil s aspire, s
filtreze i s limiteze producia endochistic.
Stomacul, structur bine vascularizat cu plasticitate i toleran recunoscut n condiii de anastomoz
poate fi utilizat la nivelul oricrui segment, att la nivelul
fornixului (Fig.31), corpului (Fig.32) i antrului (Fig.33),
n anastomoze directe BURLUI, ct i n variante
plastice, cu tunelizri ale marii curburi, izoperistaltice,
SCHRAGER, FERESTIS, COSTESCU (Fig.34).
Anastomoza cu stomacul trebuie plasat decliv
pentru clino- i ortostatism.
Dintre variantele tehnice ale anastomozei perichist-stomac, se prefer sutura monoplan, cu fire separate, nerezorbabile, subiri, cu evitarea tensiunii n
sutura. Chistogastroanastomozele au fost utilizate,
uneori, ca procedeu destinat unor topografii speciale i
n condiiile unor riscuri biologice speciale (ciroza,
insuficiena renal, vrsta naintat). Principala compli-
caie o constituie hemoragia; dezunirea de sutur cu

fistul anastomotic sau peritonita secundar survin cu
o frecven semnificativ mai redus.
Anastomoza perichistului hepatic cu duodenul
(Burlui) poate fi utilizat n topografiile feei viscerale
paramediene drepte a metacestodului, n condiiile
contactului topografic iniial al celor dou elemente
implicate n sutur. (Fig.35). Fixitatea anastomotic a
duodenului, vascularizaia relativ pretenioas a peretelui acestuia, limiteaz, totui, indicaiile perischistoduodenoanastomozei.
Perichistoenteroanastomoza (GOINARD -1958) 27
constituie varianta cea mai frecvent utilizat, datorit
Fig.36 Perichisto-jejuno anastomoz pe ans exclus n "Y"

la Roux precolic.
Fig.37 Perichisto-jejuno anastomoz pe ans exclus n "Y"

la Roux transmezocolic.
339
13
Fig.38 Dubl anastomoz biperichisto-jejunal pe ans n

"Y".
Fig.39 Perichisto-colecisto anastomoz protezat cu tub

pierdut transpapilar.
Fig.40 Drenaj chisto-canalaro-duodenal exteriorizat a la

Volker.
340
mobilitii deosebite enterale, a vascularizaiei satisfctoare, precum i datorit posibilitii de a evita refluxul
digestiv n cavitatea chistic. Cele dou variante uzuale
ce pot fi utilizate sunt montajul n Y i montajul omega,
de preferat fiind montajul n Y (a la Roux) (Fig.36,37).
Posibilitatea plasamentului att precolic (Fig.36), ct i
retrocolic, face din intestin o soluie de elecie, care se
altur avantajelor enumerate mai sus. Exist posibilitatea de a realiza o dubl anastomoz (bichistoenteral)
n plasamente chiar la distan ale perichistelor (Fig.38).
Anastomozele chirurgicale chistobiliare constituie
o eventualitate rar sau foarte rar, n care permeabilitatea cilor biliare este condiia obligatorie, iar
eventualitatea unor mega dilataii constituie tentaia
pentru operator de a practica o chirurgie de caz,
imposibil de standardizat i recomandat, dat fiind
variabilitatea de impunere anatomochirurgical.
Colecistul n contact cu chistul, eventual perforat,
realizndu-se o anastomoz spontan n prezena unui
cistic i coledoc permeabile, i nelocuite, poate fi utilizat
pentru o anastomoz larg, decliv, n condiiile n care
chistul este plasat n plin zon riscant a sectoarelor
mediane (Fig.39).
Anastomoza i cisticul, eventual papila, pot fi cateterizate de un tutore (tub de politen multiperforat) extractibil
transpapiloduodenal endoscopic (Fig.39) sau transparietoduodenal la Volker (Fig.40), cu avantajul n ultima
variant al unui posibil control fistulografic cu substana de
contrast, i al splrii iterative a tutorelui intrachistic.
n condiile deschiderii spontane a chistului hidatic
hepatic ntr-unul din canalele biliare importante
intrahepatice i a permeabilitii sigure a cilor biliare se
poate apela la drenajul transcanalar cu tub Kehr cu o
ramur a T-ului n chist (Fig.41) iar cealalt facultativ
transpapilar n duoden. n condiiile unor ci biliare
Fig.41 Drenajul transcanalar cu tub Kehr.
13
Fig.42 Plombajul cu epiploon al cavitii restante.

nealterate i n absena papilitei, ramura duodenal
poate fi plasat supraoddian. Avantajul controlului
imagistic postoperator al cilor biliare, ct i al dinamicii
chistului, ar fi de semnalat. Acelai avantaj ar putea fi
menionat n condiiile unei coledocoduodenoanastomoze calibrate pe tutore chistocanalaroduodenal,
exteriorizat la Volker. n condiiile unui serviciu
endoscopic, avantajul poate fi menionat i n varianta
unui tub pierdut intraduodenal, transpapilar sau transanastomotic.
Evident, toate aceste drenaje canalare se vor
practica n condiiile colecistectomiei, cu excepia cazurilor unor plastii colecistice suplimentare, care s
constituie un traiect intermediar.
n cadrul tehnicilor de drenaj intern a fost
introdus i o variant greu de ncadrat i anume
plombajul epiploic; calitile plastice i rezorbtive ale
omentului mare permit utilizarea acestuia, n special n
perichistele tinere sau la extrema cealalt, n cazul
perichistelor calcificate, atunci cand alte procedee sunt
fie excesive, fie insuficiente (Fig.42). Formal, plombajul
epiploic are drept indicaie localizri dificile sau inoportune unui procedeu anastomotic, absena coleragiei
intraoperatorii, posibilitatea mobilizrii unui fragment
epiploic cu pedicul vascular, imposibilitatea desfiinrii
unei plgi sferoidale calcificate sau a anastomozarii
acesteia. Procedeul nencadrabil practic n categoria
drenajelor interne, constituie o licen chirurgical
auxiliar, care trebuie asociat cu drenajul de vecintate
obligatoriu.
Ca i complicaii ale procedeelor descrise, cu
agresivitate minim fa de perichist, au fost semnalate:
fistula persistent biliar (pentru drenajul extern),
peritonita biliar, hemoperitoneul, hemoragia digestiv
superioar (n special pentru chistogastroanastomoze),
abcesul hepatic, icterul mecanic, dinamica lent a
cavitii.
6.2.2.2. Tehnici reducionale

Aceste procedee conservatoare chirurgicale sunt doar
aparent simple, intruct, atunci cnd sunt practicate
devin cele mai mari consumatoare de zile de spitalizare.
Timiditatea reducional prelungete inutil
spitalizarea, n timp ce agresivitatea inutil asociat
lipsei de experien n chirurgia hepatic crete riscul
operator i posibilitatea complicaiilor.
Magnitudinea rezeciei perichistului submparte
procedeele reducionale n 3 categorii (Fig.43):
Operculectomii
Perichistectomii pariale
Perichistectomii maximale (subtotale)
Indiferent de amploarea procedeului, dar mai ales
n cazul ultimelor dou variante, este recomandat ca
rezecia s aib n vedere o bun hemostaz, utiliznd
electrocauter, disector ultrasonic, ligatura vascular etc.
Operculectomia, procedeu ce definete o minim
reducie, se poate adresa unor chiste mari, profunde i
operculectomie
perichistectomie
parial
perichistectomie
subtotal
Fig.43 Nivele de magnitudine a rezeciei perichistului.
Fig.44 Operculectomie cu clete Liston (chist calcificat).
341
13
Fig.45 Chiste hidatice hepatice (2) de segmente IV- V, respectiv VI-VII- a) aspect intraoperator dup perichistectomie parial
b) aspectul perichistului rezecat.
Fig.46 Sutur circumferenial hemostatic i colestatic.
Fig.48 Reducerea cavitii perichistice prin invaginarea

marginilor. Drenaj de contact.
Fig.47 Suturi tunelizante Guedj. Drenaj de contact.
Fig.49 Desfiinarea cavitii perichistice. Drenaj de contact.
342
13
implic o spitalizare de regul lung, exceptnd cazurile

ce pot fi finalizate printr-o anastomoz digestiv.
Operculectomia este ns, uneori, singura soluie
posibil n chistul calcificat i atunci se apeleaz la
tehnici mai degrab innd de osteotomie cu dalta,
costotom, clete Liston (Fig.44). Tehnica descris,
nsoit de plombaj epiploic i drenaj extern, poate oferi
rezultate surprinztoare, cu vindecri spectaculoase.
Chistectomia parial constituie probabil varianta
reducional cea mai utilizat n chistul hidatic hepatic
(Fig.45). Este relativ simpl, eficient, accesibil
majoritii chirurgilor, fr riscuri inutile intraoperatorii i
cu o evoluie postoperatorie acceptabil ca durat i
complicaii. Procedeul reprezint varianta anatomopatologic ce conserv esut hepatic relativ rapid
reversibil, extirpnd zonele scleroase cu beneficiul
evitrii riscurilor vasculare i biliare semnificative.
Procedeul poate fi finalizat cu sutura circumferenial hemostatic i colestatic pe suprafaa
restant (ligatur sau/i electrocoagulare n funcie de
calibrul i debitul vascular sau canalar) (Fig.46) i un
drenaj de contact. Aceast variant constituie o soluie
convenabil n chistele cu dominanta corticalizat i un
procedeu de elecie n chirurgia laparoscopic.
n cazul dubiilor n legtur cu hemo- i colestaza,
rezecia chistoperischistic se poate suplimenta cu
suturi tunelizate (Fig.47) sau invaginate (Fig.48)
(Juvara) centrate de unul sau dou tuburi de dren
multiperforate.
Procedeul aparent mai sigur are, de fapt, evoluie
postoperatorie lung cu toate avatarurile unei fistule
biliare externe.
Uneori, n obliterarea complet a traiectului
perichistic restant, este de preferat procedeul recomandat de Stoica i Sabu (Fig.49).
Chistoperichistectomia maximal (Fig.50) reprezint un nivel de agresivitate mai mare i presupune o
rezecie hepatoperichistic mai complex, cu colehemostaz minuioas intrachistic dar i n esut hepatic
de contact (Fig.51) (Stoica, Sabu).
Din dorina meninerii a ct mai puin esut
scleros, prin acest procedeu se extirp aproape n
totalitate perichistul, dar de cele mai multe ori se las pe
loc o pastil mai mult sau mai puin larg din ectochist
(Fig.46,50,52); astfel, rezecia poate fi echivalent unei
rezecii hepatice (Fig.52,53,54).
Intervenia, n condiiile certitudinii hemo- i
colestazei poate fi finalizat cu sutura circumferenial
sau poate fi completat cu obliterarea complet a
cavitii, prin suturi etajate fr drenaj ce ancoreaz
marginile perichistice de partea profund, cu avantajul,
de loc de neglijat, al unei rezistene remarcabile la
Fig.50 Chistoperichistetcomie maximal.
Fig.51 Segmentectomie
maximal.
II-III
cu
perichistorezecie
Fig.52 Chistohepatorafie.
343
13
Fig.53. Chiste hidatice hepatice multiple (3) situate n segmentele II-III, IV (care desfiineaz practic lobul stng) i VI (colecie
Dr. A. anta).
344
Fig.54. Chist hidatic hepatic (segmente II, III, IV) fistulizat n

cile biliare - perichistectomie maximal echivalent unei
hepatectomii stngi.
a,b) Aspecte intraoperatorii (perichist abandonat pe trana
hepatic, VHS suturat);
c) perichistul rezecat.
13
Fig.55 Perichistorafie cu desfiinarea plgii sferoidale.
Fig.56 Chistohepatorafie.
Fig.57 Modaliti de drenaj.
sutura perichistului, comparativ cu parenchimul hepatic

necondensat.
Ca material de sutur se prefer fire groase,
nerezorbabile sau foarte lent rezorbabile. Beneficiile
acestei atitudini rezid n bilihemostaza suplimentar i
refacerea capsulei Glisson (Fig.49,55,56).
Suplimentar, implicarea ligamentului falciform n
sutur, acolo unde este posibil, ofer un supliment de
rezisten la seciunea prin nnodare.
Cavitatea nchis rezultat nu are nici o consecin septic, n condiiile badijonrii cu alcool iodat a
suprafeei perichistice restante i, dup experiena
proprie, nu s-au remarcat complicaii postoperatorii
majore imputabile procedeului.
Drenajul extern de contact sau intern (abord
bipolar), asociat obliterrii complete, prin decompresiunea CBP i implicit a canalului biliar intrahepatic
comunicant, poate asigura un plus de siguran n protecia antiretenional (Fig.55,57). Utilizarea sistematic
a abordului bipolar, chistic i biliar s-a dovedit facultativ,
procedeul viznd asocierea efracie biliar perichistic dilataie coledoc (papilite, coledoc locuit) n condiiile
efecturii colecistectomiei.
6.2.2.3. Tehnici radicale
Chistoperichistectomia total
Recidivele postoperatorii, altdat frecvente, complicaiile existenei plgii sferoidale, ct i condiii speciale
de confort topografic, au sugerat chirurgilor posibilitatea
unei intervenii radicale fa de complexul metacestodperichist i anume extirparea complet.
Radicalismul extirprii parazitului are numeroi
adepi, mai ales n rile cu o inciden redus a
echinococozei i presupune un plus de experien n
chirurgia rezeciei hepatice, datorit posibilelor riscuri
vasculare i biliare.
Tehnicile numite radicale pot fi clasificate n trei
categorii tehnice:
1. Perichistectomia ideal (cu chist nchis)
(Napalkov) (Fig.58)
2. Perichistectomia cu chist deschis (Fig.59)
3. Enucleorezecia chistohepatic (Imperatii) (Fig.60)
4. Rezeciile hepatice adevrate (Fig.61)
Primele dou categorii de procedee n special, se
adreseaz chistelor cu topografii dominant corticalizate
sau chiar pediculate, procentual destul de reduse,
beneficiind ns de o remarcabil vitez de vindecare n
absena complicaiilor.
Perichistectomia ideal, rmas n literatur sub
numele de operaia Napalkov, este posibil n chirurgia
deschis i necesit o minim hemo- i bilistaz
(electric, prin sutura pe tran sau pedicul). (Fig.58,62)
345
13
Fig.58 Chistectomie ideal Napalkoff.
Fig.60 Enucleorezecia Imperatii.
Fig.59 Perichistectomie cu chist deschis.
Fig.61 Hepatoperichistectomie.
Fig.62 Pies de chistectomie ideal (chist hidatic de segment III).
346
13
Fig.63 Pies de bisegmentectomie II-III pentru chiste hidatice

hepatice multiple situate n segmentele II, III; IV, VI-VII
(acestea din urm tratate prin inactivare, evacuare,
perichistectomie parial).
Perichistectomia cu chist deschis, se poate
practica n afara celor trei straturi de condensare ale
esutului hepatic (Fig.59) sau ntre lamele celor trei
straturi (Arce, Constantini, Rivas, Ivanissevich), cu
beneficiul reducerii riscurilor vasculare i realizrii unei
hemostaze ultrasonice sau electrice mai comfortabile n
zona paucivascular.
Localizri particulare, cu lame de esut hepatic ce
coafeaz perichistul, au impus un procedeu special,
enucleorezecia Imperati, care are avantajul reducerii
suprafeei de hemo- i bilistaz, diminund n acelai
timp riscul de necroz secundar a structurilor restante
(Fig.60).
Rezeciile hepatice reglate vor fi tratate ntr-un
capitol ulterior. De menionat c procedeele radicale de
extirpare chistoperichistic, n special cele cu perichist
deschis, enucleorezecia, i rezeciile hepatice (Fig.63)
pot beneficia de manevra de compresiune digital sau
instrumentar a pediculului hepatic (Pringle).
6.3. Chistul hidatic de dom hepatic

Chistele hidatice hepatice localizate la nivelul feei
superioare a ficatului, cunoscute i sub denumirea de
chiste hidatice ale domului hepatic, reprezint circa 10%
din localizrile bolii hidatice hepatice i constituie o
entitate anatomo-clinic datorit particularitilor clinice,
evolutive i terapeutice.28 Chistele cu aceast topografie
prezint o serie de particulariti:
diagnosticul n stadii avansate, complicate
evoluia predominant spre torace i spre

complicaii pleuropulmonare
frecvena mare a fistulizrii n cile biliare
Manifestrile clinice snt fruste n stadiile iniiale,
majoritatea pacienilor acuznd uoar jen la nivelul
hipocondrului drept. Similar chistelor hidatice hepatice
cu alte localizri, pot fi ntlnite episoade urticariene,
sindrom subfebril, subicter, mai rar icter. Creterea n
dimensiuni a chistului hidatic determin apariia durerilor
la baza hemitoracelui, cu iradiere n umr, hepatomegalie. Chistele voluminoase, prin compresia efectuat
asupra venelor suprahepatice dreapt i medie, pot
determina o simptomatologie similar sindromului BuddChiari. n stadii avansate, clinica este dominat de
complicaiile pleuropulmonare, fiind ntlnite febra, tusea,
vomica hidatic, biliptizia.
Evoluia chistelor cu aceast topografie este spre
complicaii, succesiunea fiind deschiderea n cile
biliare, infecia chistului. Gradientul presional dintre
cavitatea pleural i cea peritoneal favorizeaz evoluia
toracic a chistelor cu aceast topografie; dup constituirea fistulei biliochistice, chistul ader la diafragm, l
erodeaz i are loc deschiderea n cavitatea pleural
sau n parenchimul pulmonar. Datorit procesului
inflamator, se constituie aderene pleuropulmonare la
nivelul diafragmului, deschiderea n cavitatea pleural
fiind mult mai rar dect fistulizarea n parenchimul
pulmonar. Comunicarea chistului cu parenchimul pulmonar determin leziuni inflamatorii intense la acest nivel,
cu necroz tisular, ulceraia broniilor segmentare i
constituirea fistulei bilio-chisto-bronice. Biliptizia reprezint semnul patognomonic al acestei complicaii.
Diagnosticul chistelor hidatice de dom hepatic se
face prin coroborarea datelor clinice cu explorrile
paraclinice. Datele de laborator snt similare celorlalte
localizri ale chistelor hidatice hepatice. Dintre explorrile imagistice sunt n uz:
ecografia (explorare de prim intenie)
examenul CT (sensibilitate 100%)29
radiografia toracic, fa i profil (relev boselura
diafragmului, prezena revrsatului pleural, arii de
condensare la nivelul parenchimului pulmonar)
colangiografia (poate evidenia fistula biliobronic)
ERCP (recomandat n chistele complicate)
RMN
n cazul chistelor complicate cu fistul bronic
este indicat bronhoscopia, pentru aprecierea severitii
leziunilor inflamatorii bronice i precizarea sediului
fistulei (lob mediu sau lob inferior drept, excepional de
rar lob inferior stng).30
Diagnosticul diferenial al chistelor hidatice de
347
13
dom hepatic trebuie fcut cu:

tumorile i chistele diafragmului
alte tumori (chistice) hepatice
abcesele hepatice
tumori retroperitoneale
Tratamentul chirurgical este indicat de principiu,
excepie fcnd chistele calcificate.31 Elementele
particulare sunt reprezentate de alegerea cii de abord,
dificultile de drenare a cavitii restante i, n cazul
constituirii fistulei biliobronice, stabilirea momentului
operator.
Calea de abord poate fi abdominal, toracic,
mixt. Calea abdominal este cea mai utilizat, permind tratarea chistului i a cavitii, precum i manevre
asupra CBP.
Toracotomia joas (spaiul VIII), este indicat n
cazurile de fistulizare n pleur, n cazul fistulelor
biliobronice. Timpii operatori sunt: eliberarea plmnului
din aderene, vizualizarea traiectului fistulos, frenotomie,
tratarea chistului, tratarea leziunilor pulmonare (rezecie
atipic, segmentectomie, lobectomie, decorticare), tratarea cavitii restante, frenorafie. La cazurile cu obstacol
biliar evident, nlturarea acestuia este obligatorie, fie
prin laparotomie, fie prin papilo-sfincterotomie endoscopic, eventual cu montarea unui stent n CBP.
n cazul fistulelor biliobronice, pregtirea preoperatorie necesit o terapie intensiv de reechilibrare,
pacienii prezentndu-se de obicei cu o stare general
alterat i un teren biologic precar. Unii autori32 recomand hepatectomie (cel mai frecvent hepatectomia
dreapt), omentoplastie, sutura diafragmului, drenaj
interhepatodiafragmatic.
6.4. Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic

hepatic
Dup o perioad de tatonri i cutri de soluii, s-a
ajuns la concluzia c celioscopia prezint o serie de
avantaje tehnice i tactice, deloc de ignorat, n rezolvarea afeciunii, comparativ cu chirurgia deschis:20-22
vizibilitate excelent
posibilitatea de protecie cu mee perifocale
posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele
de lucru de diverse calibre, impuse de chist
protecie integral a peretelui abdominal
vizualizarea endochistic foarte bun
hemostaza i bilistaza cu electrocauterul, clip sau
sutur
Dezavantajele comparativ cu chirurgia deschis
sunt acceptabile:
palparea direct ca mijloc de investigaie este
348
nlocuit cu cea instrumental, care are o valoare

proporional cu curba de nvare
capacitatea de sutur eficient hepatic are, de
asemenea, o valoare limitat, putnd fi compensat
abordul bipolar, cu drenaj al CBP are, din pcate,
deocamdat, limite n ceea ce privete anastomozele, att cele chisto-digestive ct i cele biliodigestive.
Loturile analizate pn n prezent, evident
neomogene, demonstreaz o vindecare mult mai rapid
dup acest tip de chirurgie.
Vom expune tehnica standard, concordant cu
ajustrile pe care le-am considerat necesare pentru
tratarea n condiii optimale a unor afeciuni, care
prezint cteva caracteristici semnificative:
invazivitate
tendin evolutiv ctre complicaii majore
posibilitate de recidiv
n afara instrumentarului obinuit laparoscopic,
considerm necesare o serie de alte instrumente
existente, sau create special pentru chistul hidatic:
1. aspirator cu dublu lumen concentric larg (2mm/
12mm) cu dubl surs de aspiraie, transparent
(Fig.64,65,67a)
2. crlige de ancorare perichistic a aspiratorului
(Fig.64,65,66,67b)
3. trocar de 20 mm pentru instalarea meelor de
protecie (de regul trei)
4. mixer electric pentru fragmentare (Fig.68,69)
5. valva cu surs de lumin rece i lame interanjabile (Fig.70), pentru asistarea laparoscopic
n abordul miniinvaziv, complementar eventual
operaiei laparoscopice
6.laparolift n varianta metalic sau fire de suspensie
ce protejeaz de decompresiunea accidental n
cazul aspiraiei forte prin dublu lumen
7. dou sisteme de aspiraie simultan
Abordul laparoscopic se realizeaz, pn la un
punct, standard, n funcie de estimarea topografic
preoperatorie i inventarul vizual de debut (Fig.17,71).
Ultimele trocare se plaseaz, de regul, n funcie de
necesitile impuse de caz - instalare a meelor, aspiraie, abord direct al chistului, extragerea perichitilor.
Cmpul operator este protejat prin meaj (mee
introduse n cartu etan cu trocar de 20 mm) dispuse
circumferenial leziunii i prin abord al chistului prin
tunele de lucru, izolate de peritoneu, ventuzate i
autoancorate cu crlige.20,21
Tratarea parazitului se realizeaz prin aspiraie
parial lichidian i introducerea de lichid scolicid
(soluie salin 20 % sau alcool 90 %) pe axul central al
13
Fig.67 a) aspirator coaxial;

b) crlige de ancorare perichistic a aspiratorului.
Fig.64 Ventuzarea cavitii chistice izolate cu mee.
Fig.65 Aspiratorul coaxial aplicat pe perichist.

Fig.68 Omogenizarea coninutului chistic cu ajutorul
mixerului electric.
Fig.66 Aspirarea membranei

aspiratorului coaxial.
proligere
cu
ajutorul
Fig.69 Mixer electric.
349
13
Fig.70 Valv cu lumin rece (tratamentul miniinvaziv al

chistului hidatic hepatic).
Fig.72 Extracia membranei proligere prin trocarul ventuzat

pe chist.
Fig.71 Inventarul vizual iniial.

aspiratorului (Fig.64). Dup cca. 10 minute de ateptare,
se trece la extragerea parazitului, care cunoate 2 sau 3
etape, cnd utilizm aspiraia dubl.
Abordul cavitar chirurgical debuteaz cu opercularea minim a chistului, extragerea lichidului restant i a
membranei proligere prin aspiraie pe trocarul aspirativ
central de 12 mm. Trocarul de 20 mm, de asemenea
aspirativ, ce realizeaz ventuzarea, preia eventualele
scpri prin cel de-al doilea sistem de aspiraie (este de
preferat ca acest trocar s fie transparent).
n eventualitatea unei membrane proligere supradimensionate, dificil de extras aspirativ, se poate utiliza
fragmentarea mecanic cu mixer electric (Fig.68, 69)
sau extragerea cu pensa (Fig.72). Se verific perichistul
350
prin vizualizare direct pe trocarul endochistic protejat

de cel de ventuzare i se extrag resturi, dac exist, sau
se cauterizeaz eventualele comunicri biliare sau
sanguine.20,21
Odat finalizat tratarea parazitului, se introduce
un antibiotic intrachistic, se spal cavitatea, apoi se
detaeaz sistemul de aspiraie i se reevalueaz trana
i dimensiunea rezeciei perichistice.
Atitudinea fa de perichist n general, este
extirparea maximal (Fig.73) ori de cte ori este posibil,
realizat cu electrocauterul eventual asigurat de clipuri
sau fire de sutur. Timpul este delicat, o extirpare
insuficient prelungind recuperarea postoperatorie, o
extirpare excesiv predispunnd la complicaii hemoragice sau biliragie intra- sau postoperatorie.
Tratarea cavitii restante n diverse variante
topografice a cunoscut dou atitudini:
1. Abandonarea plgii sferoidale redus prin
extirparea maximal (n dispoziiile topografice
greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV)
(Fig.74)
2. Perichistohepatorafie, relativ facil pentru segmentele III, IV, V, VI, dar dependent de relaia cu
canalele hepatice, n special pentru segmentele
IV-V, realizabil laparoscopic i miniinvaziv prin
plaga de 2-4 cm, folosind valva ngust cu fibr
13
evident al abordului miniinvaziv.

Izolarea cu mee, preluat din chirurgia deschis,
confer chirurgiei laparoscopice un plus de siguran
mportiva contaminarii. Uneori topografia chistic
impune colecistectomia.
Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de
contact sau pe cale general n profilaxia biliragiei.
Decolarea chistofrenic poate duce la apariia
unei perforaii diafragmatice, soluionabil prin sutura
laparoscopic fr drenaj toracic, dar cu aspiraia
peroperatorie a pneumotoraxului. Meajul constituie un
factor suplimentar de protecie frenic.
Fig.73 Perichistectomie maximal laparosopic.
Fig.74 Dublu drenaj al cavitii restante a chistului.

optic i acul Reverdin (Fig.70,75,76).
Drenajul de contact este obligatoriu (Fig.74).
Drenajul cu traiectoria cea mai direct (obiectiv important) se poate realiza transpleurodiafragmatic, cu prealabil etanare pleural transparietal cu acul Reverdin
sau echivalena actual (Endoclose) (Fig.19,77).
Evoluia poate fi surprinztor de rapid - 3-7 zile
spitalizare n comparaie cu chirurgia deschis.
Dimensiunile chistelor constituie criterii de
selecie, laparoscopic operndu-se chiste de pn la 18
cm.
Mixerul mecanic simplific aspirarea unui coninut
orict de vscos (eventual lavaj-aspiraie).
Aspiratorul dublu, concentric, protejeaz cavitatea
peritoneal de contaminarea potenial prin deficiene
ale soluiei paraziticide. Autoancorarea aspiratorului
simplific ventuzarea i stabilizarea parteneriatului
trocar-perichist.
Sutura hepatic scurteaz considerabil evoluia
(3-5 zile) (n condiiile unei experiene prealabile n
chirurgia deschis) (Fig.75,76) i cu beneficiul cosmetic
Fig.75 Chistohepatorafie cu acul Reverdin miniinvaziv.
Fig.76 Perichistorafie asistat laparoscopic.
351
13
vaselor pediculare (ven port, arter hepatic), ale

venelor hepatice sau ale venei cave, beneficiaz de
suturi conservatoare sau reconstrucii vasculare.
Biliragia intraoperatorie la nivelul perichistului
poate fi sancionat cu electrocauterul sau cu ligaturi
punctiforme. Biliragia pedicular, la nivelul cii biliare
principale, impune utilizarea unor soluii specifice: drenaj
intern (anastomoze ducto-digestive), drenaj extern
(Kehr) sau mixt, eventual asociat cu plastii n zona
lezat.
Leziunile veziculei biliare se soldeaz cel mai
frecvent cu colecistectomie.
Indiferent de procedeul operator, de complexitatea i durata acestuia, ocul anafilactic declanat de
deschiderea chistului hidatic poate nsoi orice
intervenie. Se impune tratamentul intensiv de deocare
aplicat rapid, odat cu apariia primelor semne de
alarm: erupii, congestie, hipotensiune, tahicardie etc.
7.3. Complicaii postoperatorii
Fig.77. Drenaj extern transparietal al cavitii perichis.

7. COMPLICAII
7.2. Complicaii intraoperatorii
Imposibilitatea localizrii intrahepatice a chistului cu
tehnici convenionale (inspecie, palpare, percuie),
situarea sa profund, n zone riscante sau negsirea
acestuia dup evacuare prin puncie n vederea
alcoolizrii, pot pune chirurgul ntr-o situaie delicat, n
absena ecografiei intraoperatorii.
Infestarea secundar locoregional, n absena
msurilor scolicide (meaj simplu sau alcoolizat de
vecintate, alcoolizarea parazitului, raclaj i badijonaj
alcoolic sau iod-alcoolic al perichistului) poate constitui o
complicaie microscopic intraoperatorie imputabil
chirurgului, cu consecine apreciabile pe termen lung.
Sngerarea intraoperatorie de cauz chirurgical
poate complica actul chirurgical, cu pierderi sangvine
uneori importante.
Hemostaza definitiv apeleaz la electrocoagulare, coagulare ultrasonic, sutur vascular sau parenchimatoas, burei de fibrin, substane coagulante i, n
ultim instan, meaj.
Leziunile vasculare importante intraparenchimatoase se soluioneaz prin ligaturi, n timp ce leziunile
352
Tratamentul diversificat al chistului hidatic (chirurgie

clasic, miniinvaziv sau imagistic intervenional),
poate fi urmat de o serie de complicaii.
Procedeele chirurgiei deschise, n general mai
agresiv, se pot complica cu sngerri postoperatorii
semnalate de tuburile de dren, prezena hemoperitoneului sau apariia HDS (anastomoze chisto-digestive
sau hemobilie).
Procedeele asistate imagistic (PAIR, double PAI)
sau chirurgical conservatoare (marsupializarea adevrat sau ntermediat de tub de dren) se complic mai
frecvent cu fistulizarea sau abcedarea cavitii perichistice, eventual peritonit localizat sau generalizat.
Biliragia poate nsoi oricare din procedee cu
exteriorizarea bilei sau apariia de abcese intrahepatice,
perihepatice (peritonite localizate) sau peritonite ale
marii caviti. Destul de frecvent iniial, biliragia a fost
aproape desfiinat de utilizarea electrocauterului sau a
disectorului ultrasonic. Drenajul bipolar perichistic sau
intrachistic, asociat uneia din variantele de drenaj a cii
biliare principale, constituie soluii n special pentru
chistele complicate. Uneori anastomoza traiectului
fistulos extern (sclerozat) cu jejunul a constituit soluia
terapeutic a biliragiei trenante.
Fistula biliar extern pe tub de dren sau urmare
a constituirii unui traiect, poate fi soluionat i prin lavaj
continuu cu acid lactic 0.47% (Tremollieres), cu rezultate
satisfctoare.
Peritonita postoperatorie n chistul hidatic hepatic
poate fi urmarea biliragiei singulare, a asocierii biliragie-
13
hemoragie sau a asocierii de hemobiliragie cu coninut

enteral (n anastomozele perichisto-biliare dehiscente)
cu determinarea celor dou forme clasice ale inflamaiei
peritoneale - localizat i generalizat.
Peritonita localizat beneficiaz n majoritatea
cazurilor de drenaj percutanat ghidat ecografic.
Peritonita generalizat necesit reintervenie chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1. Juvara I, Rdulescu D, Pricu A: Probleme medicochirurgicale de patologie hepato-biliar. Editura Medical. Bucureti,
1969.
2. Bardac OD: Clasic i modern n chistul hidatic hepatic.
Editura "Mira Design". Sibiu .2002.
3. Bouree P: Hydatidosis: dynamics of transmission. World J
Surg 25:4-9, 2001.
4.
Gherman I: Boala hidatic. Editura Medical. Bucureti,
1991.
5. Burlui D, Roca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic.
Editura Medical. Bucureti.1977.
6. Paraian I: Chistul hidatic hepatic. Editura Didactic i
Pedagogic R.A, Bucureti,1998.
7.
Akhan O, Ozmen MN: Percutaneous treatment of liver
hydatid cysts. Eur J Radiol 32:76-85, 1999.

8. Vlad L: Chirurgie hepatic - aspecte actuale. Editura
Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca.1993.
9. Bratucu E, Ulmeanu D, Bota D et al: Opiuni terapeutice
n chisturile hidatice centrale ale lobului drept hepatic. Chirurgia
44:29-41, 1995.
10. Milicevic MN: Hydatid Disease. n Surgery of the Liver
and Biliary Tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.). W B Saunders. 2000,
1167-1203.
11. Lygidakis NJ: Diagnosis and treatment of intrabiliary
Hydatidology) 1997.
19. Wang X, Feng S, Chen J: Theoretic research on therapy
drainage curettage percutaneous puncture for echinococcosis in the
liver and abdominal cavity. (XVIII International Congress of
Hydatidology) 1997.
20. Sabau D, Draghincescu M, Iugulescu M et al: Chistul
hidatic hepatic n chirurgia miniinvaziva. Chirurgia (Bucur ) 92:59-65,
1997.
21. Sabau D: The extension of the use of the miniinvasive
procedures in the surgery of the hydatid cyst of the liver. (10th EAES
Congress) 2002.
22. Seven R, Berber E, Mercan S et al: Laparoscopic
treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 128:36-40, 2000.
23. Sabau D: Chirurgia chistului hidatic hepatic si procedeul
Stoica. 1995.
24. Stoica T: Controverse si dileme n chirurgia digestiva.
Editura Litera.2003.
25. Belghiti J, Benhamou JP, Houry S et al: Caustic
sclerosing cholangitis. A complication of the surgical treatment of
hydatid disease of the liver. Arch Surg 121:1162-1165, 1986.
26. Scott Jones R: Atlas of liver and biliary surgery. Book
Medical Publishers Inc.1990.
27. Goinard P: Kysto-jejunostomie sur anse Y. Mem Acad
Chir 3(128), 1960.
28. Juvara I, Priscu Al, Tomescu O: Complicaiile pleurale ale
chistului hidatic hepatic. Fistulele biliopleurale. Chirurgia 22:289-303,
1973.
29. Balik A: Surgical Treatment of Hydatid disease of the liver:
Review of 304 cases. Archives of Surgery 134:99-104, 1999.
30. Tierris EJ, Avgeropoulos K, Kourtis K et al: Bronchobiliary
fistula due to echinococcosis of the liver. World J Surg 1:99-104, 1977.
31. Farrokh S: Treatment of Echinococcal Cysts. In Mastery
of Surgery. 1992, 818-834.
32. Franco D, Vons C: Traitement chirurgical des kystes
hydatiques du foie. n Encycl Med Chir. Elsevier, Paris. 1999, 740-775.
rupture of hydatid cyst of the liver. Arch Surg 118:1186-1189, 1983.

12. Tuttle RJ: Cause of recurring obstructive jaundice
revealed by percutaneous cholangiography--hydatid cyst. N Engl J
Med 283:805-806, 1970.
13. Vicente E, Meneu JC, Hervas PL et al: Management of
biliary duct confluence injuries produced by hepatic hydatidosis. World
J Surg 25:1264-1269, 2001.
14. Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, Jr. et al: Hepatic
echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology
155:627-628, 1985.
15. Crippa FG, Bruno R, Brunetti E et al: Echinococcal liver
cysts: treatment with echo-guided percutaneous puncture PAIR for
echinococcal liver cysts. Ital J Gastroenterol Hepatol 31:884-892,
1999.
16. Giorgio A, Tarantino L, De Stefano G et al: Long term
follow-up of echoguided percutaneous aspiration and ethanol injection
in the treatment of unilocular and multilocular hydatid liver cysts. (XVIII
International Association of Hydatidology) 1997.
17. Karayalcin K, Besim H, Sonisik M et al: Effect of
hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cysts in hepatic
hydatid disease. Eur J Surg 165:1043-1044, 1999.
18. Pettinary R, Cabral R, Klingler E et al: P.A.I.R. our
experience Patagonia Argentina. (XVIII International Congress of
353
CAPITOLUL
14
Cap.14 ABCESELE HEPATICE

Silviu CIUREA
ABCESELE HEPATICE
Silviu CIUREA
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
2. INCIDEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
3. PATOGENIE. BACTERIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
4. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5.1. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
5.2. Laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
5.3. Imagistic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
6. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
7. ABCESELE AMOEBIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
14
1. INTRODUCERE
Abcesele hepatice (AH) sunt colecii purulente
dezvoltate intrahepatic. Descrise de ctre Bright nc din
1836, abcesele hepatice au fost abordate n 1938 n
clasica lucrare a lui Ochsner1 i atribuite pacienilor
tineri, de sex masculin, fiind secundare unor afeciuni
abdominale (cea mai frecvent cauz la vremea aceea
era pileflebita consecutiv apendicitei). n era
antibioticelor incidena i etiologia abceselor hepatice a
cunoscut modificri semnificative. Etiologic, abcesele
hepatice au fost din ce n ce mai frecvent asociate cu
afeciuni ale tractului biliar.2-14 n ultimele dou decenii,
metode noi, cum sunt ecografia, tomografia computerizat, ERCP, puncia-aspirativ ghidat, drenajul
percutanat, au modificat att posibilitile de diagnostic
ct i pe cele de tratament. O abordare mai selectiv a
acestei patologii a dus la scderea morbiditii i
mortalitii.
2. INCIDEN
Incidena AH raportat n ultimii 60 de ani este relativ
constant i se situeaz ntre 5-13 cazuri la 100.000 de
internri. n centre n care sunt concentrai pacieni cu
patologie hepatic incidena este mare (n Centrul de
Chirurgie General i Transplant Hepatic din Institutul
Clinic Fundeni - 27 de cazuri de abcese hepatice ntr-o
perioada 5 ani, raportate la 8.074 de internari).15
Incidena maxim a abceselor hepatice a virat de
la decadele 3-4 de via la decadele 6-8, probabil
datorit modificrilor n etiologie (scderea importanei
apendicitei n favoarea afeciunilor biliare, a neoplaziilor
i a altor afeciuni ce evolueaz cu imunodepresie).
n ceea ce privete sexul, era cunoscut preponderena masculin, dar n momentul de fa diferena se
estompeaz.
3. PATOGENIE. BACTERIOLOGIE
O serie de mecanisme au fost incriminate n patogenia
AH, dintre care cele mai importante sunt:
contaminarea ascendent biliar
contaminarea hematogen
infectarea unor leziuni hepatice (traumatisme,
necroz tumoral, parazii, corpi strini, intervenii
chirurgicale hepatice n antecedente)
Patogenia AH s-a modificat n ultimii 70 de ani.
Studiul lui Ochsner raporta o inciden de 45% a mecanismului pileflebitic.1 De atunci, majoritatea studiilor au
raportat creterea incidenei altor modaliti de

producere a AH, dei au mai fost raportate cazuri prin
acest mecanism (de pild abcese hepatice multiple
secundare pileflebitei de cauz pancreatitic16).
n prezent infeciile ascendente (via ducte biliare)
sunt cea mai frecvent cauz de abces hepatic.
Obstrucia ductal extrahepatic (litiazic, neoplazic
sau iatrogen) i colangita secundar reprezint cauza
a 30-50% din cazuri. n cazul obstruciei complete, cu
hiperpresiune ductal, apar abcese multiple, miliare
(datorit distribuiei uniforme a germenilor n arborele
biliar) aa numita colangit acut supurativ. Dac
obstrucia nu este complet se pot constitui abcese
unice. n prezent litiaza biliar reprezint cea mai
frecvent cauz de AH. O alt categorie de AH se
constituie consecutiv colangitei secundare obstruciei
unor anastomoze bilio-digestive17 (Fig. 1).
Tot pe cale ascendent are loc i contaminarea
chistului hidatic hepatic, care se poate constitui sub
forma unui adevrat abces hepatic. Abcesele dezvoltate
n cavitile restante dup chirurgia chistului hepatic nu
sunt o raritate.18 Boala Caroli, caracterizat prin dilataia
multifocal segmentar a ductelor biliare intrahepatice,
se complic frecvent cu colangit recurent i abcese
hepatice. Dei rar, suprainfectarea chistelor hepatice
(chistadenoame biliare, chiste seroase) este posibil,
fcnd dificil diagnosticul lezional (biopsia din peretele
abcesului poate fi edificatoare).
Contaminarea hematogen se poate produce pe
calea sistemului venos port sau pe cale arterial. n
primul caz abcesele sunt consecina pileflebitei
(tromboflebita supurativ a venei porte), secundar
apendicitei, pancreatitei, diverticulitei colonice, colitei
ulcerative, hemoroizilor infectai. nsmnarea pe cale
arterial (5-15% dintre abcesele hepatice) se poate
produce fie n cadrul unei bacteriemii sistemice
(endocardit, pneumonie, infecii renale, dependen de
droguri, imunodeprimai), fie prin tromboza arterei
hepatice (la copii cu transplant hepatic, la pacieni cu
embolizarea terapeutic de arter hepatic pentru
hemobilie etc.) (Fig. 2).
Traumatismele hepatice, att cele deschise ct i
cele nchise, se complic uneori cu abcese hepatice,
rezultate prin contaminarea hematoamelor, a biloamelor
i a esuturilor devitalizate.19 Uneori manevrele chirurgicale folosite pot favoriza constituirea unui AH. Hepatorafiile cu fire care apropie marginile plgii hepatice
sunt proscrise tocmai din acest motiv (Fig. 3,4).
Embolizarea terapeutic sau ligatura arterei hepatice
(mai frecvent a uneia dintre ramurile sale), efectuat fie
cu scopul de a opri sngerarea parenchimatoas de
cauz arterial, fie n caz de hemobilie, poate fi cauza
357
14
Silviu CIUREA - ABCESELE HEPATICE
Fig.1 Abcese hepatice multiple n segmentele VI-VII prin stenoz de coledoco-duodenoanastomoz (pentru litiaz coledocian),
tratate prin hepatectomie atipic segmente VI-VII, desfiinarea anastomozei i hepaticojejunoanastomoz pe ans n Y Roux.
a) Aspect TC;
b) RMN;
c) piesa de rezecie.
Fig.2 Abcese hepatice multiple segmente VI-VII-VIII prin

contaminare posibil hematogen (pericardit purulent)
aspect TC; operaia - hepatectomie dreapt reglat.
358
constituirii unui AH la aceti pacieni.

Contaminarea direct survine prin propagarea
unui proces infecios de vecintate (piocolecistit, abces
subfrenic, perforaie gastric ulceroas, tumoral sau
prin corp strin20,21) (Fig. 5).
ntr-un numr restrns de cazuri, AH pot surveni
n urma rezeciilor hepatice pentru tumori hepatice.22 n
ultimii ani, odat cu apariia unor noi metode terapeutice
n tratamentul tumorilor hepatice (microunde, radiofrecven, laser, embolizare), o serie de AH au survenit
n urma acestor proceduri.23-29
La pacienii cu transplant hepatic macroabcesele
hepatice constituie o complicaie rar (1%) care se
produce prin tromboza arterei hepatice (n special la
copii).30 Un numr important de pacieni cu transplant
hepatic dezvolt ns microabcese hepatice n cursul
vieii (dup unele studii 44%31) leziuni ce pot s
compromit supravieuirea grefei. Infecii diverse (printre
care i cea cu citomegalovirus32), ischemia hepatic,
obstrucia biliar sau o combinaie a acestora par s fie
cauzele principale.
n ciuda progreselor diagnostice, la un numr
important de pacieni (5-20%) etiologia nu poate fi
14
Fig.3 Abces posthepatorafie pentru contuzie hepatic;

a) TC;
b) piesa de hepatectomie dreapt reglat.
Fig.4 Supuraie hepatic dup hepatorafie pentru contuzie

a) piesa de hepatectomie dreapt atipic (segmente VII-VIII);
b) aspect la finalul rezeciei.
elucidat (abcese criptogenetice sau primitive).15,33 n
cazul acestor pacieni nu se poate obiectiva existena
unei surse de infecie (Fig. 6).
Teoretic, tromboembolismul sau infarctizarea
spontan intrahepatic, urmat de suprainfectare pe
cale hematogen de la o surs situat la distan, ar
putea fi incriminai n etiologia acestor abcese
primitive. De asemenea, posibile leziuni metabolice,
ischemice sau traumatice necunoscute, nsoite de
scderea rezistenei la infecie, ar putea duce la
formarea unui abces hepatic. Aceste mecanisme nu au
fost ns demonstrate i rmn n domeniul ipotezelor.
O posibil explicaie a creterii cazurilor criptogenetice de abces hepatic ar putea fi mbuntirea
mijloacelor de diagnostic i tratament, ceea ce a dus la
scderea incidenei pileflebitei i a patologiei tractului

biliar. Dei aceast cretere poate fi explicat prin
scderea etiologiei pileflebitice sau biliare (cretere
relativ), nu poate fi exclus i o cretere absolut a
acestor cazuri de etiologie neprecizabil prin posibila
existen a unui proces infecios activ sau rezolvat in
regiunea portal.34-37 Unii autori susin c neidentificarea
cauzei acestor abcese hepatice este rezultatul unor
investigaii insuficiente sau inadecvate i afirm c, prin
optimizarea actului diagnostic, se poate atinge o rat a
AH criptogenetice de 10%, considerat acceptabil.3,38,39 Alte studii contrazic aceast opinie, afirmnd
c ntr-o bun parte din AH criptogenetice etiologia nu
poate fi elucidat nici n urma efecturii de investigaii cu
sensibilitate i specificitate mare i nici chiar n urma
359
14
Fig.5 Abcese hepatice secundare unei perforaii gastrice prin corp strin (aspecte TC); operaia hepatectomie dreapt extins
la segmentul IV.
Fig.6 Abces hepatic criptogenetic situat central; debut recent

cu febr, frison, dureri n umrul drept (laparotomie alb n
alt unitate); operaia - hepatectomie dreapt atipic
(segmente V-VI-VII parial), urmat de evoluie simpl.
360
explorrii chirurgicale.13,15,33
Microbiologie
Abcesele hepatice pot avea o cauz bacterian
(nespecific sau specific), fungic sau amoebian.
Termenul de abcese hepatice piogene se refer la
abcesele de origine nespecific bacterian.
Dei determinrile bacteriologice de la nivelul
abceselor hepatice au evideniat practic toat gama de
microorganisme patogene, o serie de germeni au fost
identificai cu o frecven mai mare. E. Coli predomin
(30%), urmat de Staphylococcus aureus i de specii de
Streptococ (fiecare cu frecven de 20%). Aceti
germeni se gsesc cel mai ades n cultur pur
(contaminare ascendent, respectiv hematogen). AH
cu germeni anaerobi sunt mai rare dect cele cu
germeni aerobi, frecven raportat ntre limite largi n
literatur (7-43%).10,15,40,41 Una dintre cauzele acestei
raportri variabile poate fi faptul c transportul probelor
i izolarea germenilor anaerobi necesit condiii
speciale.40 Infeciile polimicrobiene au o inciden de 2264% i sunt produse de germeni aerobi i anaerobi
14
plecai de la un focar situat n teritoriul de distribuie al

venei porte.
n ultimele decenii frecvena abceselor cu culturi
sterile a sczut dramatic (la cca. 7-13%) datorit
progreselor tehnice n bacteriologie. n schimb, a crescut
incidena abceselor cu germeni anaerobi (Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium) i microaerofili (Streptococcus milleri);42 acetia, necesitnd tehnici de prelevare i cultivare speciale, pot fi incriminai n etiologia
unora dintre aa-zisele abcese sterile.
Dei rare, sunt cunoscute AH produse de germeni
specifici (M. Tuberculosis43,44, Actinomyces israelii .a.).
Datorit faptului c identificarea acestor germeni este
mai pretenioas, n cazurile n care nu exist un alt
focar identificat i aceste AH pot fi etichetate drept
sterile.
Abcesele cu diferite specii de Candida survin la
pacieni sub chimioterapie (pentru leucemie) sau la
transplantai, n timp ce la tropice sunt frecvente AH
amoebiene.
Fig.7 Abces hepatic cu aspect pseudotumoral de segmente

III-IV (n urm cu 2 ani: hepatico-jejunoanastomoz pe ans
n Y Roux pentru litiaz colecisto-coledocian). Piesa de
segmentectomie III-IV.
5. DIAGNOSTIC
5.1. Tablou clinic
4. CLASIFICARE
n funcie de distribuia leziunilor, dimensiune, clinic i
felul tratamentului necesar, abcesele hepatice pot fi
divizate n macroabcese i microabcese.
Macroabcesele hepatice sunt unice sau
confluente, au o simptomatologie subacut i necesit
drenaj. Sunt mai frecvent monomicrobiene (spre
deosebire de abcesele multiple), survin n special la
nivelul hemificatului drept (55% din cazuri), n
segmentele posterioare, probabil datorit distribuiei
fluxului portal mezenteric superior n mod predilect spre
hemificatul drept i deoarece se presupune c aceste
segmente se constituie ca un adevrat filtru bacterian;
hemificatul stng este implicat n doar 10% din cazuri.
Macroabcesele hepatice se pot complica cu fisurare intraperitoneal i peritonit secundar, ruptur n cavitatea pleural sau pericard, ruptura ntr-un organ cavitar.45
n 35% din cazuri este vorba despre microabcese,
multiple, bilaterale (inoculi multipli fie prin infecie biliar,
fie prin bacteriemii). Clinica acestei forme este acut, iar
tratamentul este medical i vizeaz leziunea primar.
ntre cele dou tipuri extreme de procese
infecioase intrahepatice exist ns forme extrem de
variate de prezentare. Una dintre acestea este cea cu
formare de microabcese, nsoite de o intens reacie
fibroas a parenchimului, pentru care ar fi mai adecvat
termenul de supuraii intrahepatice. Acestea pot fi situate
pe zone variabile, putnd fi cu greu difereniate de
tumorile hepatice abcedate (Fig. 7).
Semiologia abceselor hepatice este divers. Febra,

uneori singurul simptom n macroabcese, poate fi zilnic
sau intermitent. Se pot nregistra i alte simptome,
nespecifice, cum ar fi astenie, grea, vrsturi, care s
domine tabloul clinic. Pacienii cu abcese hepatice de
etiologie biliar se prezint mai repede dect cei cu
abcese criptogenetice, simptomatologia fiind dominat
de cea biliar, mult mai zgomotoas. Hepatomegalia
este relativ frecvent. Icterul, atunci cnd este prezent,
este asociat cu etiologia biliar.
n cazul microabceselor clinica este acut, cu
febr, frisoane, transpiraii profuze, hipotensiune, dureri
n hipocondrul drept, alterarea strii generale. Nu sunt
ns rare cazurile la care sindromul septic nu asociaz
nici un fel de simptomatologie de hipocondru drept,
astfel nct doar investigaiile paraclinice orienteaz
diagnosticul.46 Unii bolnavi se pot prezenta n oc toxicoseptic i insuficiene organice multiple, cu prognostic
extrem de rezervat.
n funcie de patogenie pot aprea simptome
specifice: icter n cazul obstruciei biliare, insuficien
cardiac n caz de endocardit. Antecedentele
pacientului pot orienta diagnosticul (intervenii pe cile
biliare, traumatism etc.).
Diagnosticul diferenial clinic al abceselor hepatice este dificil de realizat iar colecistita acut, colangita,
abcesul subfrenic sau subhepatic, neoplasme hepatice,
hepatita sunt doar cteva dintre afeciunile de eliminat.
361
14
5.2. Laborator
Probele biologice nu sunt specifice i reflect sindromul
infecios bacterian. Leucocitoza marcat este prezent
la 70-80% din pacieni; absena ei nu exclude
diagnosticul de abces hepatic. Anemia este constatat la
50-65% din cazuri. Hiperbilirubinemia i creterea
enzimelor marker ale colestazei (fosfataza alcalin) sunt
gsite la o treime dintre pacieni (cei cu obstrucie de
cale biliar principal). Alterarea testelor hepatice
sugereaz o afeciune la acest nivel, chiar dac aceste
modificri sunt de cele mai multe ori nespecifice.
Hemoculturile, recoltate n cursul unui frison, permit
identificarea germenului n 50% din cazuri.
5.3. Imagistic
n majoritatea cazurilor simptomatologia AH este
nespecific, astfel c diagnosticul este precizat n cele
din urm prin metode imagistice. n acelai timp nu
trebuie neglijat decelarea cauzei care a dus la
nsmnarea microbian a ficatului.
Dezvoltarea ecografiei i a tomografiei computerizate (TC) n anii 70 a facilitat stabilirea precoce a diagnosticului n abcesele hepatice, efectuarea drenajului
percutan i a contribuit la mbuntirea prognosticului
acestor pacieni. Ecografia este investigaia imagistic
de prim linie; cu ajutorul ei pot fi decelate leziuni de 2
cm. Examinarea TC abdominal are o sensibilitate mai
mare dect ecografia, deceleaz microabcesele (0,5
cm) i leziunile situate spre domul ficatului; are beneficiul
de a aduce informaii i despre patologia abdominal
asociat i poate decela focarul de plecare. Ecografia
este ns mai fidel n a diferenia leziunile solide de cele
fluide. Din punct de vedere terapeutic, att TC ct i
ecografia abdominala pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter n cavitatea abcesului.
Rezonana magnetic nuclear (RMN), puin
accesibil datorit costului, ofer date comparabile cu
ecografia sau TC. Asociat cu administrarea unei
substane de contrast (colangioRMN sau angioRMN)
permite ns
obinerea unor detalii fine ale arborelui biliar i ale
vascularizaiei hepatice care pot fi utile n
strategia terapeutic (de pild n cazul n care
este indicat rezecia hepatic)
diferenierea abceselor de mici dimensiuni (sub 3
mm) de alte leziuni (hemangioame sau metastaze).47
n cazul abceselor voluminoase de hemificat
drept, radiografia simpl poate evidenia ascensionarea
362
i hipomobilitatea hemidiafragmului drept, revrsatul

pleural reactiv. Uneori, prezena gazului n interiorul abcesului genereaz o imagine hidro-aeric. Pneumobilia,
la un pacient neoperat pe cile biliare, sugereaz
existena colangitei.
Scintigrafia cu aur coloidal, techneiu-sulf coloidal
sau cu citrat de gallium evideniaz abcese cu diametru
minim de 2 cm (imagine rece, de hipocaptare). Indicaia acestei investigaii este din ce n ce mai rar astzi,
datorit nlocuirii ei prin ecografie i TC.
Puncia percutanat a abcesului permite examinarea citologic, bacteriologic (direct Gram, cultur
aerob i anaerob, antibiogram), cutarea trofozoiilor
de Entamoeba histolytica.
Ecografia i n special tomografia computerizat
abdominal joac un rol central att n elucidarea diagnosticului ct i n descoperirea eventualelor cauze ale
AH. Majoritatea studiilor au demonstrat superioritatea
TC n diagnosticul AH. Astfel, sensibilitatea TC, a
ecografiei i a scintigrafiei hepatice este de, respectiv,
97%, 79% si 80%.15,48
n ciuda progreselor imagistice, diagnosticul
preoperator al abceselor hepatice nu este ntotdeauna
uor de precizat. Supuraiile cu microabcese multiple, cu
carnificare a parenchimului hepatic, pot mbrca aspecte
pseudotumorale i sunt dificil de difereniat imagistic i
chiar intraoperator de tumorile supurate. Sunt citate
cazuri de AH multiple n care simptomatologia i
imagistica au pledat pentru diagnosticul de metastaze
hepatice (diagnosticul fiind n cele din urm o surpriz n
momentul punciei biopsice).49 Aceleai dificulti de
diagnostic le pot pune macroabcesele cu esut necrotic,
cheaguri de snge i puroi n interior.
6. TRATAMENT
Tratamentul abceselor hepatice difer n funcie de tipul
leziunii, de patogenie, de starea biologic i vrsta
pacientului. Rezolvarea cauzei AH este obligatorie (focarul infecios iniial abdominal, obstrucia biliar etc.).
Principalele metodele de tratament utilizate n
abcesele hepatice sunt:
1. drenajul percutan ghidat echografic sau prin TC,
2. drenajul chirurgical,
3. hepatectomie,
la care se asociaz rezolvarea cauzei i antibioterapia.
Alegerea metodei depinde de dimensiunile
abcesului, de localizare, de multiplicitate, de starea
biologic a pacientului i de prezena unei patologii
abdominale care necesit sanciune chirurgical. Uneori
este indicat asocierea diverselor metode terapeutice.
14
n cazul microabceselor hepatice, unice sau

diseminate, imposibil de drenat, tratamentul const n
antibioterapie; de obicei se opteaz pentru o asociaie
de antibiotice (de pild o betalactamin, un aminoglicozid i metronidazol) sau monoterapie (antibiotic cu
spectru larg), pentru o lung perioad de timp, pentru
eradicarea infeciei reziduale din jurul abceselor. Pentru
microabcesele multiple, localizate ntr-o zon restrns
a ficatului, rezecia hepatic constituie o soluie terapeutic dac tratamentul antibiotic este ineficient.
Macroabcesele piogene hepatice nu pot fi tratate
doar prin antibiotice deoarece nu se pot obine nivele
bactericide eficiente n interiorul abcesului. Drenajul este
de obicei indicat pentru abcesele cu dimensiuni peste 15
mm.5
Din anii 80 drenajul percutanat, ghidat ecografic
sau prin TC, asociat antibioterapiei, a devenit tratamentul de elecie al macroabceselor hepatice unice.2,9,50
Cateterul de drenaj este introdus dup tehnica
Seldinger, dup care coninutul abcesului este evacuat;
pot fi introduse mai multe tuburi de dren, prin care
cavitatea restant poate fi ulterior splat. Drenajul
percutanat sub ghidaj ecolaparoscopic reprezint o
alternativ de tratament miniinvaziv.51 Controlul periodic
al cavitii este realizat imagistic. Contraindicaiile
drenajului percutanat sunt abcesele multiple, prezena
ascitei, situarea cranial a abcesului (care ar necesita
un abord transpleural), coexistena unei patologii
abdominale asociate, cu indicaie chirurgical.
Drenajul percutanat poate fi ineficient n 10-30%
din cazuri datorit plasrii deficitare, compartimentrii
abcesului, vscozitii coninutului. n aceste situaii se
recurge la drenaj chirurgical. Rezolvarea laparoscopic
este indicat n cazuri bine selecionate: abces unic,
situat n segmentele hepatice abordabile laparoscopic.52
Abordul chirurgical clasic transperitoneal anterior este
indicat n majoritatea cazurilor. n abcesele solitare,
unice, voluminoase, situate postero-superior se poate
recurge la drenajul chirurgical retroperitoneal, precedat
de rezecia coastei a 12-a. Ecografia intraoperatorie este
util pentru localizarea abceselor. Incizia i evacuarea
abcesului este urmat de debridarea i lavajul cavitii,
apoi de drenaj extern cu tuburi de dren plasate decliv.
Este obligatorie prelevarea probelor bacteriologice i a
unui fragment din peretele abcesului pentru examen
histologic (pentru a se exclude o tumor abcedat). Unii
autori recomand omentoplastia cavitii restante, cu
scopul de a facilita resorbia fluidelor, migrarea macrofagelor i vindecarea.53 Burlui i colab. au recomandat
drenajul transomfalic al AH primitive i n supuraia
cavitii restante dup cura chistului hidatic, cu scopul
evitrii contaminrii cavitii peritoneale.54
Alegerea ntre aceste dou metode de tratament,

drenaj chirurgical sau percutan, rmne n cele din urm
legat de preferinele chirurgului i de experiena
serviciului de radiologie cu care acesta poate colabora.
O alt metod de tratament non-chirurgical este
rezervat pacienilor cu abcese hepatice secundare
colangitei supurate de cauz litiazic (cauza cea mai
frecvent de AH). Papilosfincterotomia endoscopic,
urmat de extragerea calculilor, plasarea unui cateter
nazo-biliar i lavaje cu antibiotice transcateter este
recomandat de unii autori.55
Rezecia hepatic este indicat n cazuri bine
codificate, la pacieni a cror stare general i biologic
permite o rezecie hepatic i la care exist:
abcese hepatice multiple ntr-o zon limitat,
abcese multiple sau unice gigante, distrugnd
practic ntreg parenchimul hepatic al unui lob,56
aspect intraoperator care pledeaz pentru o
tumor hepatic abcedat (Fig. 8)
la cei la care asigurarea declivitii drenajului ar fi
problematic, expunnd aceti pacieni la o
evoluie trenant sau nefavorabil.
Complicaiile postoperatorii. Chirurgia abceselor
hepatice se poate complica postoperator imediat cu
hemoragii sau biliragii din cavitatea drenat extern sau
de pe trana de hepatectomie iar tardiv, cu fistule biliare,
recidiva abcesului. Frecvena acestor complicaii este de
14,8%.15
Mortalitatea n abcesele hepatice, consecutiv de
cele mai multe ori strii septice i instalrii insuficienelor
organice multiple, a rmas ridicat chiar i n era antibioticelor. Acest lucru a fost atribut ntrzierii diagnos-
Fig.8 Pies de sectorectomie lateral stng pentru abcese cu

aspect pseudotumoral.
363
14
Fig.9 Abcese hepatice diseminate n lobul drept la o pacient cu stare septic (episoade de colangit repetate prin stenoza unei
hepatico-jejunoanastomoze, efectuat pentru stenoza postcolecistectomie a CBP);
a,b) piesa de hepatectomie dreapt reglat.
ticului sau tratamentului. Totui, curba mortalitii a fost
descendent, astfel nct de la o mortalitate de 60-80%
(pn la nceputul anilor `70)57 s-a ajuns la 19-50% ntre
anii 1970-1990,17,33,40,58-60 ajungnd n prezent la
7-11%.15 Factori negativi de prognostic sunt prezena
abceselor diseminate (Fig. 9), starea septic la prezentare, vrsta naintat, prezena unei patologii hepatice
preexistente, ruptura n peritoneu sau pleur, asocierea
cu patologia malign hepatic.61 Prezentarea, diagnosticul i tratamentul precoce sunt asociate cu o supravieuire mai bun.
7. ABCESELE AMOEBIENE
Infestarea cu Entamoeba histolytica afecteaz 10% din
populaia lumii, cu distribuie predominant n zonele
tropicale. Abcesele hepatice amoebiene survin la 3-9%
dintre indivizii infestai,5 cu predilecie brbai. Termenul
de abces este impropriu pentru aceste leziuni deoarece coninutul lor, brun, pstos, este amicrobian, lipsit de
neutrofile.45 Macroabcesele rezult prin confluarea leziunilor iniiale, caracterizate prin necroz de coagulare.
Amoebiaza este declanat prin ingestia chistelor
de E. histolytica (contaminare fecal-oral). n intestin
sunt eliberai trofozoii, care ptrund n circulaia portal.
Prin blocarea venulelor portale intrahepatice se produc
infarctizri hepatice, cu necroz i formare de abcese. n
80% din cazuri se formeaz macroabcese, situate la
nivelul hemificatului drept (amoebiaza se localizeaz
preferenial la nivelul colonului cecoascendent, drenat
veno-portal spre hemificatul drept), sunt gigante i pline
cu un puroi cremos glbui sau verde.
Clinica este subacut, cu evoluie de sptmni
sau luni, timp n care simptoamele dominante devin
364
febra, durerea n hipocondrul drept i hepatomegalia.62

Simptome toraco-pulmonare apar la 25% dintre pacieni.
Anemia i leucocitoza sunt modificrile biologice
cele mai frecvente. Hemoculturile, coproculturile i
aspiratul din abces evideniaz trofozoiii. Testul de
hemaglutinare indirect este pozitiv la 90% din pacieni.
Diagnosticul nu este ns ntotdeauna uor de stabilit,
fiind n cele din urm precizat de examenul parazitologic
din aspirat sau examinarea histologic a unui fragment
din peretele abcesului amoebian, prelevat intraoperator.63
Abcesele amoebiene au un prognostic mai bun i
o mortalitate mai sczut dect abcesele piogene.
Majoritatea abceselor amoebiene se vindec n urma
unei cure de metronidazol (750 mg per os sau i.v. de trei
ori pe zi, timp de 10 zile), urmat de administrarea unui
drog care s distrug chistele intestinale (iodochinol,
diloxanid furoat, paramomycin). Drenajul percutanat
grbete evoluia favorabil i este indicat mai ales n
AH amoebiene mai mari de 4-5 cm, n cazurile la care se
suspecteaz suprainfectarea bacterian, cazurile acute,
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul medicamentos.
Tratamentul chirurgical (evacuare cu drenaj extern al
cavitii) este rareori indicat, n situaia ineficienei
drenajului percutanat sau n cazurile complicate de
pild fisurarea abcesului n cavitatea pleural.64
14
BIBLIOGRAFIE
1. Ochsner A, De Bakey M, Murray S: Pyogenic abscess of
the liver. II. An analysis of forty-seven cases with review of the
literature. Am J Surg 40:292-319, 1938.
2. Bertel CK, van Heerden JA, Sheedy PF: Treatment of
pyogenic hepatic abscesses. Surgical vs percutaneous drainage. Arch
Surg 121:554-558, 1986.
3. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL et al: Liver abscess: The
need for complete gastrointestinal evaluation. Arch Surg 124:561-564,
1989.
4. De La Maza LM, Naeim F, Berman LD: The changing
etiology of liver abscess. JAMA 227:161-163, 1974.
5. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M et al: Liver abscesses. Surg Clin
North Am 69:259-271, 1989.
6. Greenstein AJ, Lowenthal D, Hammer GS et al:
Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A
study of 38 patients. Am J Gastroenterol 79:217-226, 1984.
7. Gyorffy EJ, Frey CF, Silva JJR et al: Pyogenic liver
abscess: Diagnostic and therapeutic strategies. Ann Surg 206:699705, 1987.
8. Klatchko BA, Schwartz SI: Diagnostic and therapeutic
approaches of the liver. Surg Gynecol Obstet 168:332-336, 1989.
9. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA et al: Single and
multiple pyogenic liver abscesses. Natural history, diagnosis and
treatment, with emphasis on percutaneous drainage. Medicine
(Baltimore) 63:291-302, 1984.
10. Miedema BW, Dineen P: The diagnosis and treatment of
pyogenic liver abscesses. Ann Surg 200:328-335, 1984.
11. Pitt HA, Zuidema GD: Factors influencing mortality in the
treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet
140:228-234, 1975.
12. Rubin RH, Swartz MN, Malt R: Hepatic abscess: changes
in clinical, bacteriologic and therapeutic aspects. Am J Med
57:601-610, 1974.
13. Sherman JD, Robbins JL: Changing trends in the
causistics of hepatic abscess. Am J Med 28:943-950, 1960.
14. Warren KW, Hardy KJ: Pyogenic hepatic abscess. Arch
Surg 97:40-45, 1968.
15. Grigoroiu M, Ionescu M, Braoveanu V et al: Abcese
hepatice piogene. Evaluarea schimbrilor aprute n etiologie,
diagnostic, tratament i evoluie. Chirurgia 95:511-521, 2000.
16. Origuchi N, Kimura W, Sawabe M et al: The development
of a pancreatic abscess, suppurative pylethrombosis, and multiple
hepatic abscesses after a pancreatojejunostomy for chronic
pancreatitis: report of a case. Surg Today 29:358-360, 1999.
17. Popa G, Popescu I: Particularitile abceselor hepatice
angiocolitice. Chirurgia 34:189-198, 1985.
18. Abu ZM, El Eibiedy G, Abu-El-Einien A et al: Surgical
treatment of hepatic hydatid cysts. Hepatogastroenterology
45:1802-1806, 1998.
19. Setlacec D, Apreotesei C: Atitudinea terapeutic n
anumite forme clinice de traumatisme hepatice. Chirurgia 28:327-334,
1979.
20. Broome CJ, Peck RJ: Hepatic abscess complicating
foreign body perforation of the gastric antrum: an ultrasound diagnosis.
Clin Radiol 55:242-243, 2000.
21. Horii K, Yamazaki O, Matsuyama M et al: Successful
treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone
penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body:
report of a case. Surg Today 29:922-926, 1999.
22. Madariaga JR, Fung J, Gutierrez J et al: Liver resection

combined with excision of vena cava. J Am Coll Surg 191:244-250,
2000.
23. Wood TF, Rose DM, Chung M et al: Radiofrequency
ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations,
and complications. Ann Surg Oncol 7:593-600, 2000.
24. Eckel F, Lersch C, Huber W et al: Multimicrobial sepsis
including clostridium perfringens after chemoembolization of a single
liver metastasis from common bile duct cancer. Digestion 62:208-212,
2000.
25. Rose DM, Allegra DP, Bostick PJ et al: Radiofrequency
ablation: a novel primary and adjunctive ablative technique for hepatic
malignancies. Am Surg 65:1009-1014, 1999.
26. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE et al: Chemoembolization
of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry.
27. Tanaka K, Shimada H, Togo S et al: Use of transcatheter
arterial infusion of anticancer agents with lipiodol to prevent recurrence
of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Hepatogastroenterology 46:1083-1088, 1999.
28. Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K et al: Complications
associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors.
29. Shimada S, Hirota M, Beppu T et al: Complications and
management of microwave coagulation therapy for primary and
metastatic liver tumors. Surg Today 28:1130-1137, 1998.
30. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al: Hepatic allograft
abscess with hepatic arterial thrombosis. Am J Surg 175:354-359,
1998.
31. Lamps LW, Pinson CW, Raiford DS et al: The significance
of microabscesses in liver transplant biopsies: a clinicopathological
study. Hepatology 28:1532-1537, 1998.
32. MacDonald GA, Greenson JK, DelBuono EA et al: Minimicroabscess syndrome in liver transplant recipients. Hepatology
26:192-197, 1997.
33. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al: Hepatic
abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg
212:655-662, 1990.
34. Beaver DC: Granulomatous abscess of the liver of
pyogenic origin. Am J Pathol 7:259-276, 1931.
35. Butler TJ, McCarthy CF: Pyogenic liver abscess. Gut
10:389-395, 1969.
36. Cronin K: Pyogenic abscess of the liver. Gut 2:53-59,
1961.
37. Stokes JF: Cryptogenic liver abscess. Lancet 1:355-358
1960.
38. Buchman TG, Zuidema GD: The role of computerized
tomographic scanning in the surgical management of pyogenic hepatic
abscess. Surg Gynecol Obstet 153:1-9, 1981.
39. Davidson JS: Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J
2:613-615, 1964.
40. Sabbaj J, Sutter VL, Finegold SM: Anaerobic pyogenic
liver abscess. Ann Intern Med 77:627-638, 1972.
41. Balasegaram M: Management of hepatic abscess. Curr
Probl Surg 18:282-340, 1981.
42. Corredoira J, Casariego E, Moreno C et al: Prospective
study of Streptococcus milleri hepatic abscess. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 17:556-560, 1998.
43. Balsarkar D, Joshi MA: Isolated tuberculous hepatic
abscess in a non-immunocompromised patient. J Postgrad Med
46:108-109, 2000.
365
14
44. Patanakar T, Prasad S, Armao D et al: Tuberculous

abscesses of the liver. AJR Am J Roentgenol 174:1166-1167, 2000.
45. Ancua D, Fluture V: Abcesele hepatice. n Tratat de
patologie chirurgical. Angelescu N (ed.). Editura Medical. Bucureti.
2001, 1834-1839.
46. Barkhausen J, Stoblen F, Dominguez-Fernandez E et al:
Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. Acta Radiol
40:552-555, 1999.
47. Balci NC, Semelka RC, Noone TC et al: Pyogenic hepatic
abscesses: MRI findings on T1- and T2-weighted and serial
gadolinium-enhanced gradient-echo images. J Magn Reson Imaging
9:285-290, 1999.
48. Halvorsen RA, Foster WL, Wilkinson RH et al: Hepatic
abscess: sensitivity of imaging tests and clinical findings. Gastrointest
Radiol 13:135-141, 1988.
49. Indik JH, Masters L: What appears to be cancer. Arch
Intern Med 158:1374-1377, 1998.
50. Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B et al: Percutaneous
drainage of hepatic abscesses: therapy does not differ for those with
identifiable biliary fistula. Hepatogastroenterology 43:620-626, 1996.
51. Guglielminetti D, Poddie DB: [Liver abscess secondary to
ingestion of foreign body. A case report]. G Chir 20:453-455, 1999
(Abstract).
52. Puia IC, Chira O, Iancu C: Laparoscopic drainage of a
hepatic abscess. A case report. Rom J Gastroenterol 6:125-127, 1997.
53. Dziri C, Paquet JC, Hay JM et al: Omentoplasty in the
prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid
disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial.
French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg
188:281-289, 1999.
54. Burlui D, Bratucu E, Bobocescu E et al: Abces hepatic
primitiv drenat transomfalic. Chirurgia 31:205-209, 1982.
55. Dull JS, Topa L, Balgha V et al: Non-surgical treatment of
biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local
antibiotic lavage with nasobiliary catheter. Gastrointest Endosc
51:55-59, 2000.
56. Schwartz SI: Hepatic resection for multiple abscesses. J
Am Coll Surg 189:530 1999.
57. Firic Th, Gradinaru V: Abcesele hepatice. Chirurgia
19:1071-1084, 1970.
58. Setlacec D: Tumorile inflamatorii hepatice. Chirurgia
20:213-223, 1971.
59. Joseph WL, Kahn AM, Longmire WPJr: Pyogenic liver
abscess: Changing patterns in approach. Am J Surg 115:68, 1968.
60. Neoptolemos JP, Macpherson DS, Holm J et al: Pyogenic
liver abscess: A study of forty-four cases in two centres. Acta Chir
Scand 148:415-421, 1982.
61. Yeh TS, Jan YY, Jeng LB et al: Pyogenic liver abscesses
in patients with malignant disease: a report of 52 cases treated at a
single institution. Arch Surg 133:242-245, 1998.
62. Hoffner RJ, Kilaghbian T, Esekogwu VI et al: Common
presentations of amebic liver abscess. Ann Emerg Med 34:351-355,
1999.
63. Oancea T, Cojocea V, Singer D et al: Abcesul amibian al
ficatului. Chirurgia 34:229-235, 1985.
64. Juvara I, Panaitescu D, Vereanu I et al: Asupra unui caz
autohton de abces amibian cu diseminare pleural. Bacteriologia (Buc)
21:55-61, 1976.
366
CAPITOLUL
15
Cap.15 TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI

TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI

1. CARACTERE GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369

2. HEMANGIOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
2.1. Anatomie patologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
2.2. Manifestare clinic. Evaluare diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370
2.3. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374
2.4. Hemangiomul hepatic la copii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
3. HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
3.3. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377
4. ADENOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377
4.2. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
5. PSEUDOTUMORA INFLAMATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
6. TUMORILE EPITELIALE (HAMARTOAMELE I ADENOAMELE BILIARE) . . . . . . . . . . .381
7. TUMORILE MEZENCHIMALE (FIBROAMELE, HAMARTOAMELE MEZENCHIMALE,
LIPOAMELE, MIXOAMELE I TERATOAMELE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382
15
1. CARACTERE GENERALE
Tumorile hepatice benigne se caracterizeaz printr-o
serie de trsturi generale, indiferent de natura lor
histologic.
De regul simptomatologia este tears i nespecific: dureri vagi n hipocondrul drept sau n epigastru,
grea, senzaie de vom. De multe ori sunt descoperite
ntmpltor, cu ocazia unui examen ecografic sau la
pacieni cu leziuni hepatice maligne. Leziunile benigne
reprezint 83% dintre leziunile descoperite incidental.1,2
Cnd tumorile sunt voluminoase ele se pot palpa iar
durerile devin mai accentuate. Rareori tumorile benigne
sunt descoperite cu ocazia unei complicaii ruptur sau
hemoragie. Anamneza poate oferi date importante de
pild folosirea contraceptivelor orale la pacientele cu
adenom hepatic.
Protocolul diagnostic implic de regul ecografie
i tomografie computerizat (sunt utile examinrile din
antecedente), precum i un screening biologic general.
Atunci cnd se pun probleme de diagnostic diferenial cu
cancerul se indic efectuarea markerilor tumorali
(antigen carcino-embrionar, alfa-fetoproteina, CA 19-9)
i a unei puncii bioptice (cu rezerve ns n cazul
suspiciunii de hemangiom, cnd pentru confirmarea
diagnosticului este mai recomandabil o scintigrama cu
hematii marcate dect o puncie bioptic aceasta
putndu-se solda cu accidente). Rezonana magnetic
nuclear (RMN) devine din ce n ce mai util n
diferenierea tumorilor maligne de cele benigne i n
diferenierea diverselor tipuri de leziuni benigne.
Atitudinea terapeutic este difereniat. Au indicaie chirurgical tumorile simptomatice (dei simptomatologia clinic trebuie interpretat cu foarte mare
atenie pentru a stabili n ce msur poate fi atribuit
tumorilor), cnd ating dimensiuni importante i cnd, cu
toate examenele efectuate, nu poate fi fcut un
diagnostic diferenial cu un neoplasm indicaie de
rezecie ce poate atinge n unele statistici 45% din
cazurile cu tumori benigne.3
Intervenia chirurgical de elecie este rezecia
hepatic. Tipul de rezecie este dictat de mrimea i
localizarea tumorii. Rezeciile reglate nu sunt necesare
dect n cazul tumorilor voluminoase care ocup un lob
aproape n ntregime. Pentru restul leziunilor, rezecii
mai limitate, de cele mai multe ori atipice, sunt suficiente.
n rezeciile pentru tumori benigne mortalitatea a
ajuns n prezent practic nul iar morbiditatea este foarte
sczut.
Atunci cnd intervenia chirurgical nu este indicat bolnavii trebuie reevaluai periodic ecografic i,
eventual, computertomografic.
Prognosticul tumorilor benigne este n general
favorabil.
Nu toate tipurile de tumori benigne prezint relevan clinic, de aceea n continuare vor fi tratate n
special tipurile mai importante.
2. HEMANGIOMUL
Este tumora hepatic primar cea mai frecvent ntlnit,
reprezentnd cca 80% dintre tumorile hepatice benigne.
Se situeaz pe locul doi ca frecven ntre tumorile
hepatice, dup metastaze.4-8 Reprezint n acelai timp
tumora cea mai des descoperit ntmpltor (aanumitul incidentalom) circa 56% din incidentaloame.1,2
Hobbs difereniaz hemangioamele copilului de
cele ale adultului.9 Hemangioamele copilului mai sunt
denumite i hemangioendotelioame hepatice infantile;
pot avea un prognostic grav datorit unturilor arteriovenoase extensive, care, la rndul lor, pot s produc
insuficien cardiac. Dac apare insuficiena cardiac,
hemangioamele trebuie tratate activ, prin ligatur
arterial sau embolizare.
Hemangioamele adulilor apar n special n decada a patra i a cincea de via i au o inciden mai mare
la femei.10,11 Terapia estrogenic de substituie pare s
joace un rol n patogenia bolii.12
2.1. Anatomie patologic

Histopatologic sunt descrise dou varieti capilar i
cavernoas.
Hemangioamele capilare sunt cele mai frecvente
dar, fiind de mici dimensiuni (sub 2 cm), nu au
semnificaie clinic; sunt dificil de difereniat imagistic i
chiar intraoperator de tumorile maligne.
Hemangioamele cavernoase pot atinge n schimb
dimensiuni gigante, devin simptomatice i se pot complica. Macroscopic tumorile sunt violacee, buretoase i
se colabeaz la secionare (Fig.1). Microscopic sunt
caracteristice arhitectura spongiform i prezena lacurilor venoase. n majoritatea cazurilor hemangioamele
sunt bine delimitate de esutul hepatic nconjurtor
printr-o interfa constituit din esut fibros sau parial
necrotic ce permite enucleerea tumorii.13 Alteori aceast
interfa este prost definit i are aspectul unor
interdigitaii sau de compresie parenchimatoas, situaii
ce fac enucleerea imposibil. Printr-o evoluie ndelungat procesul de fibroz, ce debuteaz central (Fig.2),
369
15
Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI
se extinde la ntreg hemangiomul, mascndu-i originea

vascular i conferindu-i un aspect de tumor solid,
ombilicat, dificil de difereniat macroscopic de
metastaze (Fig.3).
Hemangioamele sunt de regul unice, dar n pn
la 10% din cazuri pot fi ntlnite i hemangioame
multiple14,15 (Fig.4).
2.2. Manifestare clinic. Evaluare diagnostic
Fig.1 Hemangiom hepatic aspect macroscopic.
Fig.2 Hemangiom hepatic cu fibroz central.
Fig.3 Hemangiom cu aspect solid al lobului caudat aspect

intraoperator.
370
Hemangioamele sunt n majoritatea situaiilor asimptomatice9,11,16-19 i pot fi descoperite incidental mpreun

cu alte tumori hepatice: adenoame, noduli de regenerare
sau carcinom hepatocelular.1,2,20,21
ntr-un numr de cazuri simptomatologia clinic
poate fi atribuit n mod eronat unui hemangiom descoperit ecografic.11,16 Din acest motiv, la pacienii cu
hemangioame sunt necesare investigaii extensive
pentru nlturarea unei alte patologii, cauza real a
simptomatologiei.
Hemangioamele simptomatice se pot manifesta
prin durere moderat n epigastru sau n hipocondrul
drept, mas tumoral palpabil. Febr, anemie i manifestri inflamatorii au fost communicate n cazul unor
hemangioame gigante i se datoreaz probabil necrozei
i sngerrii intratumorale.22,23
Dei rar (21 de cazuri raportate n literatur din
18983), ruptura spontan a hemangiomului rmne
complicaia cea mai de temut.24
Unii bolnavi pot prezenta tulburri hematologice
precum anemie hemolitic sau fibrinoliz primar,10
policitemie prin secreie de eritropoietin,25 nivel crescut
al TGF-beta1 plasmatic, cu scderea numrului de
limfocite periferice i imunodepresie.26 Sindromul hemolitic poate fi produs de microangiopatie asociat cu
coagulopatie de consum.27 Sindromul poate fi reversibil
dup rezecia hemangiomului.28 Sindromul KasabachMerritt (coagulopatie produs de coagulare i fibrinoliz
nuntrul hemangiomului), descris iniial la copii cu
hemangioame cutanate sau splenice, a fost constatat i
la copiii (rareori la adulii) cu hemangioame hepatice.
Ecografia i tomografia computerizat au o
sensibilitate care variaz ntre 60 i 80% n depistarea
hemangioamelor.16,29 Aspectul ecografic tipic de hemangiom este cel de formaiune hiperecogen, uniform, cu
margini bine definite i cu accentuarea ecogenicitii
posterior.30,31 (Fig.5). La examenul Doppler, n interiorul
tumorilor nu se detecteaz semnale (Fig.6), dar se pot
ntlni anomalii vasculare precum fistulele arterioportale. Recent introdus, ecografia cu bioxid de carbon
(CO2-US) pare s fie un examen valoros pentru
15
Fig.4 Hemangioame hepatice multiple localizate n hemificatul drept i segmentul III a) aspect TC; b)piese de enucleere
c,d) aspect la finalul interveniei.
371
15
Fig.5 Hemangiom hepatic aspect ecografic.
Fig.7 Hemangiom hepatic gigant aspect TC cu contrast.
Fig.6 Hemangiom hepatic examen eco Doppler.

diferenierea hemangioamelor de alte tumori hepatice.32
Examenul computertomografic este urmtoarea
investigaie la care se recurge, deoarece ecografia nu
este suficient de specific. Criteriile considerate tipice
pentru hemangiom sunt:
aspectul de leziune hipodens la examenul fr
contrast
ncrcarea cu contrast de la periferie ctre centru
(Fig.7)
umplerea complet a tumorii pe cliee tardive, pe
care apare izodens sau hiperdens.30
Scintigrama cu hematii marcate (Tc99m) este un alt
examen valoros care poate trana diagnosticul n caz de
dubiu ecografic sau computer tomografic (Fig.8).
Rezonana magnetic nuclear examen cu
sensibilitate i specificitate mare, rmne rezervat
leziunilor mai mici de 2 cm precum i celor care se afl
n vecintatea trunchiului venelor hepatice.33-36 Examinarea RMN T2 arat un aspect hiperintens iar administrarea de gadolinium ofer un aspect similar celui TC
(Fig.9).
372
Fig.8 Hemangiom hepatic examen scintigrafic cu hematii

marcate cu Tc99m.
Angiografia hepatic selectiv, investigaie invaziv rareori necesar, demonstreaz aspecte de tirbuon
(neovascularizaie) i de vtuire central (Fig.10).
Biopsia trebuie n general evitat datorit riscului
hemoragic10 dei, n practic, sunt autori care o
utilizeaz cu succes, mai ales n cazul n care trebuie s
se fac diferenierea ntre metastaze i hemangioame.37,38
15
Fig.9 Hemangiom hepatic a) examen TC; b) examen RMN

Se evideniaz o formaiune nlocuitoare de spaiu cu diametre maxime de 54/36/47 mm, centrat pe hilul hepatic i care ajunge
pn n vecintatea venei porte i ndeosebi a venei cave. RMN hipersemnal intens n secvenele ponderate T1 cu gadolinium.
a
b
Fig.10 Hemangioame multiple a) aspecte TC; b,c) aspecte arteriografice; d) piesele de enucleere.
373
15
2.3. Tratament
Fig.11 Hemangiom pies de enucleere ce include i

colecistul.
Tratamentul hemangioamelor este n prezent obiectul

unor controverse n special n ceea ce privete indicaia.
Se consider c hemangioamele asimptomatice
nu trebuie tratate, ci doar urmrite imagistic, chiar i
atunci cnd ating dimensiuni importante.19,39,40 Atunci
cnd tumora depete 10 cm diametru, majoritatea
autorilor sunt de acord cu indicaia de tratament. Dimensiunea clasic a hemangiomului considerat gigant, i
anume 4 cm41,42 a fost reconsiderat ulterior la peste 5
cm17,43, 8 cm24, 10 cm44 i chiar la 15 cm.45 Ceea ce
conteaz mai mult dect dimensiunile hemangiomului
este ns modificarea lui n dinamic.10,19
De asemenea, tratamentul este necesar n cazu-
Fig.12 Hemangiom gigant al hemificatului drept a) aspect TC; b) piesa de hepatectomie dreapt reglat.
Fig.13 Hemangiom hepatic gigant al hemificatului stng

pies de hepatectomie stng reglat.
374
Fig.14 Hemangiom hepatic gigant al hemificatului stng

aspect la finalul hepatectomiei stngi.
15
rile simptomatice. Acutizarea simptomatologiei pare s

in de tromboz i infarctizare i mai puin de creterea
n volum a hemangiomului.3 Simptomatologia trebuie
evaluat ns cu mare grij, deoarece s-a constatat c n
unele cazuri ea poate avea un alt substrat.
Alte indicaii ale tratamentului chirurgical sunt
considerate: ruptura, hemoragia subcapsular sau intratumoral, necroza central, prezena tulburrilor hematologice sau incertitudinea de diagnostic.10,15,19,43,46
Studiile din literatur au demonstrat ns c exist un
risc de apariie a complicaiilor acute n cazul hemangioamelor gigante, ns acesta este mult mai mic dect
cel considerat iniial.24 n ceea ce privete incertitudinea
diagnosticului, diferenierea de alte tumori hepatice (n
special metastazele i carcinomul hepatocelular) este
posibil prin optimizarea diagnosticului imagistic.
Ca tratament nechirurgical au fost ncercate cu
diferite rezultate tratamentul steroidic, interferonul alfa,
radioterapia i embolizarea arterial.47
n prezent embolizarea se folosete n special
naintea interveniei chirurgicale pentru a scdea vascularizaia tumorilor i a oferi mai mult confort chirurgical.48-50 Metoda nu este ns lipsit de complicaii:
abcese, gangren colecistic.51
Tratamentul chirurgical rmne n continuare de
elecie. Chirurgul are de ales ntre o rezecie anatomic
i o enucleere simpl a tumorii. Aceasta din urm este de
preferat pentru c se conserv parenchim hepatic
sntos dar mai ales datorit existenei unui plan de
clivaj ntre tumoare i restul ficatului, plan care faciliteaz
rezecia6,13,15,19,52,53 (Fig.11). n cazul hemangioamelor
gigante enucleerea poate fi convertit ntr-o rezecie
major cnd planul de clivaj coincide cu una din scizurile
hepatice (Fig.12,13,14). n hemangioamele hepatice
multiple pot fi realizate enucleeri multiple. Rezecia poate
fi efectuat n prezent i laparoscopic, datorit planului
de clivaj ntre tumoare i restul parenchimului hepatic.
Prima rezecie de acest tip din Romania pentru
hemangiom a fost practicat cu succes n Centrul de
Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni.15 n
cazul hemangioamelor multiple sau gigante i
nerezecabile, se poate ajunge pn la transplant
hepatic.54-57 Rezultatele tratamentului chirurgical, att
imediate ct i la distan sunt, n general, favorabile.
n ceea ce privete recidiva postoperatorie se
pare c rezecia incomplet nu este urmat de recurena
hemangiomului la nivelul esutului tumoral restant.19,43,58
Recidiva tumorii este ns posibil sub forma creterii
postoperatorii a unor hemangioame mici, ignorate sau
fr soluie chirurgical la momentul rezeciei iniiale,
sub influena factorilor de cretere elaborai n cursul
regenerrii parenchimului15 (Fig.15).
c
Fig.15 Hemangiom recidivat la 2 ani dup hepatectomie nonanatomic V-VI-VII a) aspect ecografic; b) aspect TC;
c) piesa de enucleere.
375
15
2.4. Hemangiomul hepatic la copii

Leziunile de acest tip la copii mbrac un tablou
dramatic.3 Tumora este adeseori voluminoas iar fistulele arterio-venoase din interiorul hemangiomului pot s
determine insuficien cardiac congestiv sever.
Riscul de ruptur spontan este mult mai mare dect la
adult. Sindromul Kasabach-Merritt (trombocitopenie i
afibrinogenemie) este mai frecvent. Tratamentul nechirurgical ameloreaz sindroamele descrise dar nu rareori
este necesar intervenia de urgen.
3. HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL (HNF)

Descris pentru prima dat de Edmundson n 1958,
poate fi ntlnit n literatur sub diverse denumiri, ceea
ce poate crea confuzii: ciroz focal, pseudociroz,
hamartom, adenom mixt (mixed adenoma), nodul
hiperplastic solitar, transformare nodular tip 2. Din
1975, la recomandarea OMS, s-a adoptat denumirea de
hiperplazie nodular focal.59
Ca frecven, ntre tumorile hepatice benigne
ocup locul al doilea, dup hemangioame.60
Se ntlnete cel mai frecvent la femei n decada
a patra de via,60,61 dar poate fi ntlnit chiar i la
copii.61,62
Este o leziune solitar n 66-95% din cazuri.60,61,63,64
A fost descris un sindrom de hiperplazie nodular
focal multipl care asociaz doi sau mai muli noduli de
hiperplazie nodular cu o leziune vascular (hemangiom
cavernos,65 displazie arterial) sau cu o tumor a
sistemului nervos central (meningiom, astrocitom).66.
Au fost avansate mai multe teorii n ceea ce
privete etiologia nodulilor. Incidena mai mare a bolii la
femei sugereaz posibilitatea unui factor hormonal. De
asemenea a fost incriminat rolul contraceptivelor orale,
remarcndu-se creterea nodulilor de HNF la femei
supuse unui astfel de tratament,67 dei o relaie
etiologic clar nu a fost dovedit.

Anatomopatologic au fost descrise dou tipuri de
hiperplazie nodular focal: tipul solid i tipul teleangiectatic.
Tipul solid, care este cel mai frecvent ntlnit, se
prezinta macroscopic sub forma unei leziuni de mici
dimensiuni, ferm, cu vase proeminente pe suprafa.
Tumorile de mari dimensiuni sunt dificil de difereniat de
376
Fig.16 Hiperplazie nodulara focala de segmente II-III pies

de bisegmentectomie II-III.
carcinomul hepatocelular (Fig.16). Microscopic se
remarc nodulii de hepatocite hiperplastice separai de
septuri fibroase care converg ntr-o cicatrice central.
Aceast zon fibroas cicatriceal central este una din
principalele caracteristici ale HNF. La nivelul su precum
i al septurilor fibroase au fost puse n eviden artere cu
perete ngroat care nu sunt nsoite de celelalte elemente
ale pediculului portal (vena i canaliculul biliar). Aspectul
histologic poate preta la confuzii cu nodulii de regenerare
cirotici. Spre deosebire de adenomul hepatic n HNF sunt
prezente proliferarea ductular la interfaa cu plcile
hepatocitare i la nivelul septurilor precum i o abunden
de celule Kupffer3 element cu importan n diagnosticul
diferenial scintigrafic (sulf coloidal marcat cu Tc99m) cu
adenomul. Uneori septurile pot s conin infiltrat
limfocitar sau polimorfonuclear. Hepatocitele sunt ceva
mai mari i pot avea grade variate de steatoz sau
depozite de glicogen.59
Tipul teleangiectatic se ntlnete n sindromul de
HNF multipl i se caracterizeaz anatomopatologic prin
prezena de spaii dilatate pline cu snge, situate n
centrul nodulului.

Tumorile sunt de obicei asimptomatice, fiind descoperite
ntmpltor60 (11% dintre tumorile descoperite incidental2).
Dei rare, au fost totui descrise o serie de complicaii, corelate cu dimensiunile crescute ale tumorii:
ruptura, sindromul de hipertensiune portal, hemoragia,
necroza.68
n schimb se admite faptul c HNF nu este o
leziune premalign.
Diagnosticul se stabilete pe baza imagisticii
(ecografie i TC). Cicatricea fibroas central, cu septuri
15
emergente, constituie o imagine caracteristic. Scintigrafia cu sulf coloidal marcat cu Tc99m poate demonstra
prezena celulelor Kupffer n interiorul tumorii, fr a fi
ns patognomonic. Angiografia evideniaz hipervascularizaia tumorii, cu aspect de arter central i vase
radiare.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu orice alt
leziune nodular a ficatului. Atunci cnd imagistica nu
este clar, biopsia poate aduce elemente suplimentare.
Astfel, adenomul nu prezint strom fibroas i nici
proliferare biliar ductular. Hamartomul mixt are stroma
fibroas abundent dar care nu este dispus sub forma
att de caracteristic a HNF.
Pentru diagnosticul diferenial cu ciroza se
recomand efectuarea a dou biopsii, una din tumor i
una din restul parenchimului hepatic (n ciroz ambele
vor fi modificate, pe cnd n HNF numai nodulul tumoral
va prezenta modificri).
n sfrit, n nodulii maligni pot fi puse n eviden
anomaliile celulare caracteristice.
Fig.17 Hiperplazie nodular focal ce ocup hemificatul

stng pies de hepatectomie stng reglat.
Rezultatele terapeutice sunt n general excelente.68
4. ADENOMUL
3.3. Tratament
Indicaia chirurgical este dictat de cele mai multe ori
de incertitudinea de diagnostic, mai exact din imposibilitatea de a exclude o leziune malign, precum i de
creterea semnificativ n dimensiuni a tumorilor.68,69
Se prefer rezeciile limitate, centrate pe tumor,
cu examen histopatologic extemporaneu, dar n cazul tumorilor voluminoase, care ocup mai multe segmente hepatice, rezecia poate deveni major, reglat (Fig.17,18).
Se ntlnete mai frecvent la femei care au utilizat

contraceptive orale, dar i la brbai sub tratament cu
steroizi anabolizani.70,71 Bolnavii cu glicogenoze
prezint un risc crescut de apariie a adenoamelor
hepatice.72
Fig.18 Hiperplazie nodular focal a) examen TC; b) pies de hepatectomie dreapt extins la segmentul IV.
377
15

Tumorile sunt bine delimitate, uneori ncapsulate, de
obicei solitare. Macroscopic, pe seciune, tumora este glbuie, cu pete hemoragice (Fig.19). Histopatologic se remarc structura tipic de adenom: hepatocite aranjate n
cordoane, fr structuri biliare sau fibroase (spre deosebire de HNF). Lacurile venoase (peliosis hepatis) i zonele
de necroz cu celule fantom sunt frecvente n adenoamele hepatice. Tumorile primesc exclusiv vascularizaie
arterial. ntre complicaii este citat hemoragia intratumoral, care uneori poate duce chiar la ruptura capsulei.
Transformarea malign este n general rar, dar posibil,
mai ales atunci cnd se asociaz o glicogenoz hepatic
sau utilizare de corticosteroizi anabolizani.
n rare cazuri pot exista adenoame multiple. O
situaie i mai rar este adenomatoza hepatic, atunci
cnd se ntlnesc mai mult de patru tumori.73 Adenomatoza hepatic are o inciden egal la brbai i femei i
nu se asociaz cu utilizarea contraceptivelor orale. n
schimb are o inciden crescut la bolnavii cu glicogenoze i la cei sub tratament corticosteroidic.

Att adenomul hepatic ct i HNF sunt frecvente la
femei tinere i pot fi confundate. Diferenierea lor este
important datorit atitudinii terapeutice diferite.
Simptomatologia const de regul n dureri
abdominale acute produse de hemoragii intratumorale
sau intraperitoneale (la o treime din pacieni74), dureri
abdominale cronice sau apariia unei mase tumorale
palpabile (elemente clinice care le difereniaz de HNF).
Un numr important de bolnavi (aproximativ o treime3)
ramn totui asimptomatici, tumorile fiind descoperite
Fig.19 Adenom al segmentelor IV si V cu hemoragie

intratumoral piesa de hepatectomie nonanatomic.
ntmpltor.
n evoluia clinic au fost descrise cazuri de
transformare malign.75
Dei examenele imagistice pot gsi aspecte
sugestive pentru diagnostic, acesta este de cele mai
multe ori incert. Diagnosticul imagistic se bazeaz pe
ecografie i tomografie computerizat dar aspectele nu
sunt suficient de specifice. La examenul TC nativ ele
sunt fie izodense, fie uor hipodense fa de restul
parenchimului (Fig.20). La TC cu contrast i.v., tumorile,
hipervascularizate, se vizualizeaz cel mai bine n timpul
fazei arteriale (flush arterial).
La examenul RMN tumorile apar ca heterogene i
hiperintense sau izointense fa de restul ficatului pe
imagini T1 i ca hiperintense pe imagini T2, probabil
datorit diferenelor n arhitectur i vascularizaie,
necrozei, hemoragiei sau depozitelor de glicogen ori de
grsime; n 17-31% din cazuri poate fi evideniat o
capsul fibroas.76,77
Fig.20 Adenom hepatic a) aspect TC; b) pies de hepatectomie dreapt reglat.
378
15
4.2. Tratament
n situaia sngerrii acute, atunci cnd intervenia
chirurgical nu este fezabil, o soluie terapeutic
temporar poate fi embolizarea arteriografic.
Rezecia adenoamelor hepatice este indicat att
pentru posibilitatea complicaiilor evolutive citate mai sus,
ct mai ales datorit riscului de transformare malign
(Fig.21). Atunci cnd exist certitudinea benignitii (ceea
ce implic un examen histopatologic extemporaneu)
enucleerea poate fi o soluie chirurgical suficient,78 fie
prin abord clasic, fie laparoscopic. Metodele moderne de
distrucie tumoral (radiofrecvena, microundele, laserul,
crioablaia) ar putea fi utilizate la unii pacieni dar
deocamdat experiena cu aceste metode n tratamentul
adenoamelor hepatice este redus.79
n cazul adenoamelor multiple sau adenomatozei
hepatice singurul tratament posibil, atunci cnd se
impune datorit complicaiior sau incertitudinii benignitii, este transplantul hepatic.
Suprimarea definitiv a contraceptivelor orale
este obligatorie la femeile care dezvolt adenoame
hepatice. Sarcina este de evitat la femeile cu adenoame
netratate, tiut fiind c riscul complicaiilor crete n
aceast situaie fiziologic.
5. PSEUDOTUMORA INFLAMATORIE
ntlnit n literatur sub diverse denumiri histiocitom,
pseudolimfom, granulom cu celule plasmocitare sau
chiar plasmocitom80 sau tumor inflamatorie miofibroblastic, pseudotumora inflamatorie este o leziune solid
Fig.21 Adenom hepatic piesa de hepatectomie dreapt

reglat.
hepatic frecvent confundat cu o tumor malign.

O revizie a literaturii din anul 1993 gsete circa
50 cazuri comunicate pn la acea dat.81
Au o inciden crescut la copii i tineri de sex
masculin.
Simptomele obinuite sunt febra intermitent i
scderea n greutate.
Au fost citate i cazuri manifestate prin sindrom de
obstrucie biliar.82
Datele de laborator confirm sindromul inflamator:
leucocitoza, VSH crescut, proteina C reactiv pozitiv.
Dupa Horiuchi i col.83 patogenia tumorilor
inflamatorii s-ar explica prin nsmnarea pe calea
curentului portal a unor microorganisme coninute n
alimente sau dezvoltate n lumenul apendicular; aceasta
duce la apariia n ficat a unor leziuni inflamatorii care se
dezvolt progresiv concomitent cu apariia unei
pileflebite obliterative.
Pseudotumorile sunt bine delimitate i solitare n
dou treimi din cazuri. Focarele supurative sunt frecvente, uneori cu constituirea de macroabcese (Fig.22,23).
Histologic au fost descrise 3 categorii:84
tipul hialinizat sclerogen
tipul xantogranulomatos
tipul granulomatos cu plasmocite
Pseudotumora prezint grade variabile de fibroz
i de celularitate (plasmocite, limfocite, celule stromale
cu caractere imunohistochimice i ultrastructurale de
miofibroblaste).
La ecografie se observ o imagine mozaicat,
iar la tomografie computerizat aspectul este de imagine
hipodens i bine circumscris. Caracteristic poate fi
considerat aspectul ecografic sau computertomografic
de ngroare a peretelui ramului portal care intr n
tumor.83
Diagnosticul diferenial cel mai important este cel
cu carcinomul hepatocelular. De regul acesta din urm
nu se nsoete de semnele care sunt tipice pentru
pseudotumora inflamatorie. Totui aceasta nu este
ntotdeauna foarte simplu de decelat n practic, ntruct
cancerul hepatic se poate nsoi de febr i leucocitoz,
datorate necrozei tumorilor. Puncia biopsie este absolut
necesar n caz de dubiu, ntruct un rezultat clar de
tumor inflamatorie poate evita o intervenie chirurgical
inutil.85 Un tratament antiinflamator nespecific86-88 sau
chiar simpla urmrire clinic89-91 sunt suficiente i, dup
un timp, se constat dispariia tumorilor.
Atunci cnd pseudotumora inflamatorie este
localizat n vecintatea hilului hepatic diagnosticul
diferenial cu colangiocarcinomul este de asemenea
dificil de realizat.92
n practic confuziile diagnostice nu sunt rare93 i,
379
15
Fig.22 Pseudotumor inflamatorie de segment VIII cu abces central piesa de sectorectomie medial dreapt.
Fig.23 Pseudotumor inflamatorie de segment VIII cu aspect de macroabcese a) imagini TC; b,c) aspect intraoperator; d) piesa
de segmentectomie VIII.
380
15
Fig.24 Pseudotumora inflamatorie a) aspect TC; b) piesa de hepatectomie dreapt ce sugereaz o tumor malign.
n final, histologia piesei de exerez traneaz diagnosticul94,95 (Fig.24). n unele situaii rezecia pseudotumorii
este dictat de supuraia difuz, cronic cauz de
sindrom infecios sever ce nu cedeaz la tratamentul
conservator (Fig.25). Prognosticul este considerat n
general favorabil, dei au fost nregistrate i decese,
datorate foarte probabil sindromului inflamator local i
sistemic.83 n literatur au fost raportate rare cazuri de
evoluie sau recidiv sub forma unei tumori maligne
sarcom.96
6. TUMORILE EPITELIALE (HAMARTOAMELE I

ADENOAMELE BILIARE)
Hamartoamele nu sunt tumori propriu-zise din punct de
vedere histologic, ele fiind alctuite din esutul normal
prezent ntr-un anumit organ, dar aranjat de o manier

dezordonat; hiperplazia i proliferarea celular lipsesc.
Hamartoamele biliare hepatice sunt compuse din
ducte biliare mature dilatate, nconjurate de esut
fibros.97 Dimensiunile tumorilor pot varia de la civa
milimetri pn la tumori voluminoase. Acestea din urm
se manifest, de regul, sub forma unor mase tumorale
cu evoluie rapid i se ntlnesc mai frecvent la copii.
Tumorile sunt n general nodulare, alb-cenuii, ferme,
localizate sub capsula hepatic. Pot fi solitare sau
multiple i se pot asocia cu alte leziuni benigne hepatice,
solide sau chistice.
Adenoamele biliare apar sub forma unor tumori de
mici dimensiuni, albicioase, de obicei solitare, situate
subcapsular.
Ecografia i tomografia computerizat sunt nespecifice.
Leziunile simptomatice trebuie excizate chirurgical. Cele asimptomatice pot fi lsate pe loc, dac dimensiunile sunt mici i dac diagnosticul histologic este cert.
7. TUMORILE MEZENCHIMALE (FIBROAMELE,

HAMARTOAMELE MEZENCHIMALE, LIPOAMELE,
MIXOAMELE I TERATOAMELE)
Fig.25 Pseudotumor inflamatorie abcedat de segmente VVI pies de hepatectomie non-anatomic (la 12 zile dup
drenajul chirurgical al abcesului).
Fibroamele hepatice sunt tumori rare, dar care pot fi

uor confundate, imagistic sau intraoperator, cu metastazele. Comportamentul lor clinic i histologic poate fi
uneori agresiv, cu atipii celulare i mitoze. n aceste
condiii rezecia fibroamelor hepatice este indicat.
Lipoamele hepatice sunt extrem de rare5 i,
uneori, sunt descoperite la autopsie. Pn n 1994 au
fost menionate n literatur 52 de cazuri98 din care 8
381
15
Fig.26 Hamartom mezenchimal la adult a) aspect TC; b) piesa de bisegmentectomie IV-V.

necroptice.99 Ele trebuie difereniate de pseudolipoamele hepatice esut grsos extrahepatic, posibil de
origine epiplooic, ncarcerat interhepato-frenic sau ntro depresiune hepatic. Tumorile conin de obicei i alte
componente cu origine mezenchimal, de unde denumirea de angiomiolipom i se asociaz cu alte localizri
(renal, pulmonar). Recidiva tumorii este posibil.100
Hamartoamele mezenchimale, tumori rare la
aduli101(Fig.26), reprezint 8% din tumorile copilului i a
doua tumor benign pediatric.102 Spre deosebire de
hamartoamele biliare, cele mezenchimale pot atinge
dimensiuni impresionante, cu repercusiuni asupra
funciei ficatului la copil. Histologic ele sunt alctuite
dintr-un amalgam de hepatocite, ducte biliare, vase de
snge i chiste (ce confer tumorii uneori un aspect de
fagure), dispuse ntr-o matrice mezenchimal mixoidfibroas. Nivelul alfa-fetoproteinei serice poate fi
crescut. Rezecia este urmat de rezultate favorabile,103
chiar i n cazul n care este parial (debulking), fr
risc de recidiv.
Mixoamele i teratoamele localizate la nivelul
ficatului sunt de asemenea rariti descoperite
ntmpltor sau necroptic. Teratoamele trebuie rezecate
n totalitate datorit potenialului de malignizare.
382
BIBLIOGRAFIE
1. Little JM, Kenny J, Hollands MJ: Hepatic incidentaloma: a
modern problem. World J Surg 14:448-451, 1990.
2. Little JM, Richardson A, Tait N: Hepatic dystychoma: a five
year experience. HPB Surg 4:291-297, 1991.
3. Chamberlain RS, DeCorato D, Jarnagin WR: Benign liver
lesions. In Hepatobiliary cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR
(eds.). B.C. Decker Inc. Hamilton - London. 2001, cap. 1, 1-30.
4. MacSween RN, Anthony PP, Scheuer PJ: Pathology of the
liver. Mac Sween RN, Anthony PP, Scheuer PJ (eds.). Churchill
Livingstone. New York.1987.
5. Ishak KG, Rabin L: Benign tumors of the liver. Med Clin
North Am 59:995-1013, 1975.
6. Baer HU, Dennison AR, Mouton W et al: Enucleation of
giant hemangiomas of the liver. Technical and pathologic aspects of a
neglected procedure. Ann Surg 216:673-676, 1992.
7. Little JM, Kenny J, Hollands MJ: Hepatic incidentaloma: a
modern problem. World J Surg 14:448-451, 1990.
8. Rubin RA, Lichtenstein GR: Scintigraphic evaluation of liver
masses: cavernous hepatic hemangioma. J Nucl Med 34:849-852,
1993.
9. Hobbs KE: Hepatic hemangiomas. World J Surg
14:468-471, 1990.
10. Iwatsuki S, Todo S, Starzl TE: Excisional therapy for benign
hepatic lesions. Surg Gynecol Obstet 171:240-246, 1990.
11. Tait N, Richardson AJ, Muguti G et al: Hepatic cavernous
haemangioma: a 10 year review. Aust N Z J Surg 62:521-524, 1992.
12. Conter RL, Longmire WP: Recurrent hepatic
hemangiomas. Possible association with estrogen therapy. Ann Surg
207:115-119, 1988.
13. Alper A, Ariogul O, Emre A et al: Treatment of liver
hemangiomas by enucleation. Arch Surg 123:660-661, 1988.
14. Shimada M, Matsumata T, Ikeda Y et al: Multiple hepatic
hemangiomas with significant arterioportal venous shunting. Cancer
73:304-307, 1994.
15. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V et al: Liver
hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects,
results. Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001.
15
16. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H: Cavernous

hemangiomas of the liver: are there any indications for resection? World
J Surg 19:19-24, 1995.
17. Gandolfi L, Leo P, Solmi L et al: Natural history of hepatic
haemangiomas: clinical and ultrasound study. Gut 32:677-680, 1991.
18. Lise M, Feltrin G, Da Pian PP et al: Giant cavernous
hemangiomas: diagnosis and surgical strategies. World J Surg
16:516-520, 1992.
19. Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A et al: Management
and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br J Surg
83:915-918, 1996.
20. Ndimbie OK, Goodman ZD, Chase RL et al: Hemangiomas
with localized nodular proliferation of the liver. A suggestion on the
pathogenesis of focal nodular hyperplasia. Am J Surg Pathol
14:142-150, 1990.
21. Kanazawa S, Niiya H, Mitogawa Y et al: Cavernous
hemangioma with arterioportal and arterio-hepatic vein shunts coexisting
with hepatocellular carcinoma. Radiat Med 12:83-85, 1994.
22. Pol B, Disdier P, Le Treut YP et al: Inflammatory process
complicating giant hemangioma of the liver: report of three cases. Liver
Transpl Surg 4:204-207, 1998.
23. Pateron D, Babany G, Belghiti J et al: Giant hemangioma
of the liver with pain, fever, and abnormal liver tests. Report of two cases.
Dig Dis Sci 36:524-527, 1991.
24. Malt RA: Principles of hepatic surgery for cancer. n Oxford
Textbook Of Medicine. Oxford University Press, 1995, cap. 22.4.1, 1188.
25. Taillan B, Sanderson F, Fuzibet JG et al: Association
polyglobulie angiome hpatique. Mise en vidence dune activit
rythropoietine-like intratumorale. Presse Med 19:1319-1320, 1990.
26. Ito N, Kawata S, Tsushima H et al: Increased circulating
transforming growth factor beta1 in a patient with giant hepatic
hemangioma: possible contribution to an impaired immune function.
Hepatology 25:93-96, 1997.
27. Martinez J: Microangiopathic hemolytic anemia. n
Hematology. Williams JW (ed.). McGraw-Hill, Inc. 1990, cap. 64, 657659.
28. Shimizu M, Miura J, Itoh H et al: Hepatic giant cavernous
hemangioma with microangiopathic hemolytic anemia and consumption
coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990.
29. Li GH, Li JQ: Localization of small liver tumors. J Surg
Oncol 44:115-118, 1990.
30. Bennett WF, Bova JG: Review of hepatic imaging and a
problem-oriented approach to liver masses. Hepatology 12:761-775,
1990.
31. Moody AR, Wilson SR: Atypical hepatic hemangioma: a
suggestive sonographic morphology. Radiology 188:413-417, 1993.
32. Chen WT, Chen RC, Wang CK et al: Carbon dioxide
enhanced ultrasonography of hepatic haemangiomas. Clin Radiol
53:281-286, 1998.
33. Birnbaum BA, Weinreb JC, Megibow AJ et al: Definitive
diagnosis of hepatic hemangiomas: MR imaging versus Tc-99m-labeled
red blood cell SPECT. Radiology 176:95-101, 1990.
34. Lipman JC, Tumeh SS: The radiology of cavernous
hemangioma of the liver. Crit Rev Diagn Imaging 30:1-18, 1990.
35. Itoh K, Saini S, Hahn PF et al: Differentiation between small
hepatic hemangiomas and metastases on MR images: importance of
size-specific quantitative criteria. AJR Am J Roentgenol 155:61-66,
1990.
36. Hamm B, Fischer E, Taupitz M: Differentiation of hepatic
hemangiomas from metastases by dynamic contrast-enhanced MR
imaging. J Comput Assist Tomogr 14:205-216, 1990.
37. Heilo A, Stenwig AE: Liver hemangioma: US-guided 18gauge core-needle biopsy. Radiology 204:719-722, 1997.
38. Taavitsainen M, Airaksinen T, Kreula J et al: Fine-needle

aspiration biopsy of liver hemangioma. Acta Radiol 31:69-71, 1990.
39. Gilon D, Slater PE, Benbassat J: Can decision analysis
help in the management of giant hemangioma of the liver? J Clin
40. Trastek VF, van Heerden JA, Sheedy PF et al: Cavernous
hemangiomas of the liver: resect or observe? Am J Surg 145:49-53,
1983.
41. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG: Giant hemangioma of
42. Duron JJ, Keilani K, Jost JL et al: Giant cavernous hepatic
hemangiomas in adults: enucleation under selective blood inflow control.
Am Surg 61:1019-1022, 1995.
43. Yamagata M, Kanematsu T, Matsumata T et al:
Management of haemangioma of the liver: comparison of results
between surgery and observation. Br J Surg 78:1223-1225, 1991.
44. Nichols FC, van Heerden JA, Weiland LH: Benign liver
tumors. Surg Clin North Am 69:297-314, 1989.
45. Bismuth H: Comunicare personal. 1999.
46. Tsai MK, Lee PH, Tung BS et al: Experiences in surgical
management
of
cavernous
hemangioma
of
the
liver.
47. Iyer CP, Stanley P, Mahour GH: Hepatic hemangiomas in
infants and children: a review of 30 cases. Am Surg 62:356-360, 1996.
48. Suzuki H, Nimura Y, Kamiya J et al: Preoperative transcatheter arterial embolization for giant cavernous hemangioma of the
liver with consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 92:688-691,
1997.
49. Soyer P, Levesque M: Haemoperitoneum due to
spontaneous rupture of hepatic haemangiomatosis: treatment by
superselective arterial embolization and partial hepatectomy. Australas
Radiol 39:90-92, 1995.
50. Srivastava DN, Sharma S, Yadav S et al: Pedunculated
hepatic haemangioma with arterioportal shunt: treated with angioembolization and surgery. Australas Radiol 42:151-153, 1998.
51. Panis Y, Fagniez PL, Cherqui D et al: Successful arterial
embolisation of giant liver haemangioma. Report of a case with five-year
computed tomography follow- up. HPB Surg 7:141-146, 1993.
52.
Ozden I, Emre A, Alper A et al: Long-term results of
surgery for liver hemangiomas. Arch Surg 135:978-981, 2000.
53. Borgonovo G, Razzetta F, Arezzo A et al: Giant
hemangiomas of the liver: surgical treatment by liver resection.
54. Tepetes K, Selby R, Webb M et al: Orthotopic liver
transplantation for benign hepatic neoplasms. Arch Surg 130:153-156,
1995.
55. Chui AK, Vass J, McCaughan GW et al: Giant cavernous
haemangioma: a rare indication for liver transplantation. Aust N Z J Surg
66:122-124, 1996.
56. Brouwers MA, Peeters PM, de Jong KP et al: Surgical
treatment of giant haemangioma of the liver. Br J Surg 84:314-316,
1997.
57. Longeville JH, de la Hall P, Dolan P et al: Treatment of a
giant haemangioma of the liver with Kasabach- Merritt syndrome by
orthotopic liver transplant a case report. HPB Surg 10:159-162, 1997.
58. Moreno EA, Del Pozo R, Vicente CM et al: Indications for
surgery
in
the
treatment
of
hepatic
hemangioma.
59. Zurac S, Herlea V, Frunza E et al: Focal nodular
hyperplasia - three cases report. Annals of Fundeni Hospital 2:209-214,
1997.
60. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA: Tumors of the liver
and intrahepatic bile ducts. n seria Atlas of tumor pathology. Hartmann,
383
15
W. H. and Sobin, L. H. (edit.). Armed Forces Institute of Pathology,

Washington, DC. 1989.
61. International Working Party: Terminology of nodular
hepatocellular lesions. Hepatology 22:983-993, 1995.
62. Stocker JT, Ishak KG: Focal nodular hyperplasia of the
liver: a study of 21 pediatric cases. Cancer 48:336-345, 1981.
63. Kerlin P, Davis GL, McGill DB et al: Hepatic adenoma and
focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features.
64. Brady MS, Coit DG: Focal nodular hyperplasia of the liver.
Surg Gynecol Obstet 171:377-381, 1990.
65. Mathieu D, Zafrani ES, Anglade MC et al: Association of
focal nodular hyperplasia and hepatic hemangioma. Gastroenterology
97:154-157, 1989.
66. Wanless IR, Algreght S, Bilbao J et al: Multiple focal
nodular hyperplasia of the liver associated with vascular malformation of
various organs and neoplasia of the brain: a new syndrome. Mod Pathol
110:331-335, 1989.
67. Nakamuta M, Ohashi M, Fukutomi T et al: Oral
contraceptive-dependent growth of focal nodular hyperplasia. J Gastro
Hepatol 9:521-523, 1994.
68. Nagorney DM: Benign hepatic tumors: focal nodular
hyperplasia and hepatocellular adenoma. World J Surg 19:13-18, 1995.
69. Moskal TL, Charnsangavej C, Ellis ML: Work-up,
diagnosis, and treatment of benign hepatic tumors. Cancer Bull 47:385391, 1995.
70. Baum JK, Bookstein JJ, Holtz F et al: Possible association
between benign hepatomas and oral contraceptives. Lancet 2:926-929,
1973.
71. Klatskin G.: Hepatic tumors: possible relationship to use of
oral contraceptives. Gastroenterology 73:386-394, 1977.
72. Howell RR, Stevenson RE, Ben-Menachem Y et al: Hepatic
adenomata with type 1 glycogen storage disease. JAMA
236:1481-1484, 1976.
73. Arsenault TM, Johnson CD, Gorman B et al: Hepatic
adenomatosis. MayoClinic 71:478-480, 1996.
74. Charny CK, Jarnagin WR, Schwartz LH et al: Management
of 155 patients with benign liver tumours. Br J Surg 88:808-813, 2001.
75. Foster JH, Berman MM: The malignant transformation of
76. Paulson EK, McCellan JS, Washington K et al: Hepatic
adenoma:MR Characteristics and corelation with patological findings.
Am J Roentgenol 163:113-116, 1994.
77. Arrive L, Flejou JF, Vilgrain V et al: Hepatic adenoma: MR
findings in 51pathologically proved lesions. Radiology 193:507-512,
1997.
78. Eckhauser FE, Knol JA, Raper SE et al: Enucleation
combined with hepatic vascular exclusion is a safe and effective
alternative to hepatic resection for liver cell adenoma. Am Surg
60:466-471, 1994.
79. Buscarini L, Rossi S, Fornari F et al: Laparoscopic ablation
of liver adenoma by radiofrequency electrocauthery. Gastrointest
Endosc 41:68-70, 1995.
80. Anthony PP, Telesinghe PU: Inflammatory pseudotumour
of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986.
81. Anthony PP: Inflammatory pseudotumour (plasma cell
granuloma) of lung, liver and other organs. Histopathology 23:501-503,
1993.
82. Pokorny CS, Painter DM, Waugh RC et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver causing biliary obstruction. J Clin Gastroenterol
13:338-341, 1991.
83. Horiuchi R, Uchida T, Kojima T et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver. Cancer 65:1583-1590, 1990.
384
84. Someren A: Inflammmatory pseudotumor of liver with

occlusive phlebitis. Report of a case in a child and review of the
literature. Am J Clin Pathol 69:176-181, 1978.
85. Lacaille F, Fournet JC, Sayegh N et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver: a rare benign tumor mimicking a malignancy.
Liver Transpl Surg 5:83-85, 1999.
86. Setlacec D, Stancescu M, Laky D: Tumorile inflamatoare
hepatice. Chirurgia 20:213-221, 1971.
87. Hertzer NR, Hawk WA, Hermann RE: Inflammatory lesions
of the liver which simulate tumor: report of two cases in children. Surgery
69:839-846, 1971.
88. Hytiroglu P, Brandwein MS, Strauchen JA et al:
Inflammatory pseudotumor of the parapharyngeal space: case report
and review of the literature. Head & Neck 14:230-234, 1992.
89. Karatsis P, Wyman A, Sweetland HM et al: Inflammatory
pseudotumor of the liver. Eur J Surg Oncol 19:384-387, 1993.
90. Gollapudi P, Chejfec G, Zarling EJ: Spontaneous
regression of hepatic pseudotumor. Am J Gastroenterol 87:214-217,
1992.
91. Zamir D, Jarchowsky J, Singer C et al: Inflammatory
pseudotumor of the livera rare entity and a diagnostic challenge. Am J
Gastroenterol 93:1538-1540, 1998.
92. Nonomura A, Minato H, Shimizu K et al: Hepatic hilar
inflammatory pseudotumor mimicking cholangiocarcinoma with
cholangitis and phlebitisa variant of primary sclerosing cholangitis?
Pathol Res Pract 193:519-25, 1997.
93. Torzilli G, Inoue K, Midorikawa Y et al: Inflammatory
pseudotumors of the liver: prevalence and clinical impact in surgical
patients. Hepatogastroenterology 48:1118-1123, 2001.
94. Zurac S, Hytiroglu P, Popescu I: Inflammatory pseudotumor
of the liver. Annals of Fundeni Hospital 1:117-122, 1996.
95. Pack GT, Baker HW: Total right hepatic lobectomy. report of
a case. Ann Surg 138:53-58, 1953.
96. Zavaglia C, Barberis M, Gelosa F et al: Inflammatory
pseudotumour of the liver with malignant transformation. Report of two
cases. Ital J Gastroenterol 28:152-159, 1996.
97. Principe A, Lugaresi ML, Lords RC et al: Bile duct
hamartomas: diagnostic problems and treatment. Hepatogastroenterology 44:994-997, 1997.
98. Nonomura A, Mizukami Y, Kadoya M: Angiomyolipoma of
the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994.
99. Bakhotmah MA, Yamasaki S: Hepatic angiomyolipoma.
HPB Surg 8:133-137, 1994.
100. Croquet V, Pilette C, Aube C et al: Late recurrence of a
hepatic angiomyolipoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 12:579-582,
2000.
101. Cook JR, Pfeifer JD, Dehner LP: Mesenchymal hamartoma
of the liver in the adult: association with distinct clinical features and
histological changes. Hum Pathol 33:893-898, 2002.
102. Saul SH: Masses of the liver. n Diagnostic Surgical
Pathology - On CD-ROM. Sternberg SS (ed.). Lippincott Williams &
Wilkins, 1999, cap. 37.
103. Bilge O, Emre A, Cevikbas U et al: Liver hamartoma in an
adult: report of a rare case. Surg Today 26:513-516, 1996.
CAPITOLUL
16
Cap.16 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

1. CARCINOMUL HEPATOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387

1.1. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
1.3. Cile de expansiune i diseminare ale CHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
1.4. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
1.5. Stadializare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
1.5. Evoluie i complicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.6. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.7. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
1.8. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397
1.9. Carcinomul fibrolamelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398
2. COLANGIOCARCINOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
2.1. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
2.3. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400
2.4. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
2.5. Supravieuire. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
3. CARCINOMUL MIXT HEPATO- I COLANGIOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
4. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
5. HEPATOBLASTOMUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
6. SARCOAMELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
6.1. Angiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
6.2. Hemangioendoteliomul epitelioid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
6.3. Sarcomul nedifereniat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
7. ALTE TUMORI RARE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406
16
1. CARCINOMUL HEPATOCELULAR
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezint aproximativ
80% din tumorile maligne primare hepatice.1 Este o
boal rspndit n anumite arii endemice din Asia, cu o
frecven de 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an, datorit
incidenei mari a hepatitei cu virus B i a ingestiei de
aflatoxine alimentare. n Japonia este al treilea cancer n
ordinea frecvenei la brbai, n timp ce la femei se afl
pe locul al cincilea,2 posibil datorit creterii incidenei
hepatitei C.3 n acelai timp incidena bolii n America de
Nord este n cretere.4
Anual se produc circa 312.000 decese datorate
acestei boli, rata de decese fiind aproape similar cu
rata cazurilor noi, ceea ce denot lipsa unor metode
terapeutice eficiente.5
1.1. Etiopatogenie
Au fost definii pn n prezent o serie de factori cu rol n
etiopatogenia CHC i anume:6
infecii virale: cu virus B, cu virus C i cu virus D
boli hepatice cronice:
ciroza alcoolic
boli metabolice:
hemocromatoza
tirozinemia ereditar
deficitul de alfa-1-antitripsin
glicogenoze
boala Wilson
hepatita autoimun
ciroza criptogenetic
boala veno-ocluziv la nivelul venei cave
inferioare
toxine, medicamente i substane chimice
aflatoxine
steroizi androgeni
steroizi estrogeni
bioxid de thoriu
arsenic anorganic
metotrexat
O strns corelaie etiopatogenic este cea cu
ciroza hepatic (Fig.1). n 60-90% din cazuri carcinomul
hepatocelular este grefat pe o form sau alta de ciroz a
ficatului.7
De asemenea, virusul hepatitei B i aflatoxinele
(substane coninute ntr-o ciuperc denumit
Aspergillus flavus) sunt considerai factori etiopatogenici
importani i posibil cu aciune sinergic n ariile
endemice. Aflatoxina B1 produce o mutaie la nivelul
genei supresoare tumorale p53; acest locus genetic este

frecvent modificat la pacienii cu CHC i expunere la
aflatoxine.3,8 Unii autori sunt de prere c aflatoxinele
acioneaz prin potenarea efectului carcinogenetic
hepatic al virusului hepatitei B.9
Ali factori etiologici mai pot fi consumul sczut de
proteine i boala Kwashiorkor determinat de acesta,
precum i o serie de substane industriale: solvenii
organici, tetraclorura de carbon, pesticidele organice,
policlorura de vinil etc.
Virusul hepatitei B (HBV) este considerat un factor
etiopatogenic prin el nsui, ntruct s-a constatat
apariia carcinomului hepatocelular la bolnavii infectai
nainte de producerea cirozei. A fost unul dintre primele
virusuri implicate n oncogeneza uman i cu circa 20 de
ani n urm a fost descoperit ADN-ul HBV integrat n
ADN-ul hepatocitelor umane i la nivelul CHC uman.
Ulterior a fost obinut o linie de cultur de celule de
CHC coninnd ADN HBV i care produc antigen B de
suprafa (HBsAg).
n prezent HBV poate fi evideniat integrat n ADNul celulelor canceroase la practic toi bolnavii cu CHC
care au HBsAg pozitiv n ser.3
Spre deosebire de infecia cu virus B, n infecia
cu virus C, hemocromatoz i alcoolism, carcinomul
hepatocelular se dezvolt numai dup apariia leziunilor
de ciroz hepatic.4
n ansamblu, riscul cel mai mare de cancer este la
bolnavii infectai viral, el fiind de apte ori mai mare
dect la restul populaiei la bolnavii infectai cu virus B i
de patru ori mai mare la cei infectai cu virus C.10
De asemenea, se consider n prezent c bolnavii
infectai att cu virus B ct i cu virus C prezint un risc
mult mai mare de a dezvolta att o form sever de
Fig.1 Hepatocarcinom grefat pe ciroz pies de rezecie

atipic de segmente VII-VIII.
387
16
Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI
hepatopatie ct i carcinom hepatocelular.

Procesul oncogen a fost studiat pe modele animale
i este similar dezvoltrii altor cancere, caracterizndu-se
prin apariia unor modificri genice multiple induse de un
iniiator, urmat de un proces de proliferare i progresie
indus de un promotor.11
n ultimul timp sunt foarte mult studiate o categorie special de celule, recent identificate, numite celule
ovale, care, dup unele preri, sunt cele din care se
dezvolt carcinoamele hepatocelulare. Cercetrile
asupra acestui subiect sunt nc n curs.

Spre deosebire de colangiocarcinom i de metastazele
hepatice, carcinomul hepatocelular este o tumoare de
consisten moale, de culoare maroniu-deschis.
Macroscopic au fost descrise mai multe forme
anatomopatologice:
forma nodular
forma masiv
forma difuz.
O alt clasificare este cea a lui Okuda,12 dup
care se deosebesc:
forma inflitrativ: se ntlnete, de regul, n cancerul pe ficat normal i se caracterizeaz printr-o
limit imprecis ntre neoplasm i restul ficatului
forma expansiv: de regul este asociat cu ciroza;
tumorile sunt bine delimitate i, uneori, ncapsulate
forma mixt, expansiv i infiltrativ: caracterizeaz formele avansate, tumoarea principal fiind de
tip expansiv, cu focare infiltrative n afara capsulei
i/sau metastaze n restul parenchimului hepatic
forma difuz, multifocal: se ntlnete aproape
exclusiv pe ficat cirotic i se caracterizeaz prin
prezena de numeroi noduli rspndii n tot
ficatul, de dimensiuni mici (sub 1 cm), fr s
fuzioneze unul cu altul.
Dintre formele macroscopice prognosticul cel mai
bun l au formele nodulare, ncapsulate.
Microscopic tumorile sunt alctuite din celule cu
aspect asemntor hepatocitelor; n formele slab difereniate pot fi identificate celule multinucleate sau celule
gigante cu aspect bizar.
Carcinoamele hepatocelulare sunt tumori foarte
vascularizate, predominent arterial. Au fost de asemenea descrise mai multe forme microscopice:
forma trabecular
forma pseudoglandular
forma compact
forma schiroas.
388
1.3. Cile de expansiune i diseminare ale CHC

Ca i n cazul altor tipuri de cancere hepatice, acestea
sunt:
1. Creterea centrifug, cu compresiunea ficatului
adiacent
2. Extensia parasinusoid: reprezint invazia tumoral n parenchimul nconjurtor, fie prin spaiile
parasinusoidale, fie prin sinusoide ca atare
3. Diseminarea venoas fie anterograd, n sistemul
venelor hepatice i apoi n vena cav inferioar i
de aici mai departe n atriul drept i n plamni, fie
retrograd, n sistemul venei porte, ncepnd cu
ramurile mici, pn la trunchiul principal
4. Diseminarea limfatic, avnd ca rezultat adenopatia hilar i loco-regional
5. Invazia diafragmului, se ntlnete n cancerele cu
expresie pe faa diafragmatic a ficatului i se
poate nsoi de adenopatie mediastinal.
1.4. Diagnostic
Simptomatologia clinic este de cele mai multe ori
srac i nespecific: vagi dureri n hipocondrul drept,
astenie, fatigabilitate, slbire, simptome suprapuse la
unii pacieni pe cele generate de boala cronic hepatic.
Uneori tumorile devin palpabile i pot atinge chiar
dimensiuni impresionante, ajungnd pn la nivelul
ombilicului sau chiar sub acesta (n asemenea cazuri
prognosticul este, de regul, foarte rezervat).
n rare cazuri tumorile pot debuta acut, cu ruptur
spontan, ceea ce se traduce clinic prin tabloul unui
abdomen acut i al unei hemoragii interne. Debutul cu
obstrucie biliar i icter este de asemenea rar, ca i
debutul sub forma metastazelor.
CHC se poate nsoi de diverse sindroame
paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz, osteoartropatie hipertrofic pneumic, sindrom
carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce,
ginecomastie, feminizare, hipercolesterolemie etc.
Tabloul biologic poate evidenia grade variate de
anemie, un VSH crescut, i un titru crescut al alfafetoproteinei i des-gama-carboxi-protrombinei (testul
PIVKA II).
Fosfataza alcalin i 5-nucleotidaza pot fi, de
asemenea, crescute.
Explorarea imagistic ncepe, de regul, cu
ecografia. Aparatele moderne (cu Doppler color) utilizate
de ecografiti experimentai, pot s ofere majoritatea
detaliilor necesare unei decizii terapeutice: numrul i
dimensiunile tumorilor, gradul de invazie al esutului
16
hepatic dar, mai ales, gradul de invazie vascular (vena

port i ramurile ei, venele hepatice), raportul cu elementele hilului hepatic, raportul cu venele hepatice i cu vena
cav inferioar etc. Aplicat intraoperator, ecografia a
devenit un mijloc de investigaie indispensabil n stadializarea i ghidarea rezeciilor hepatice pentru CHC.13
Cu toate acestea tomografia computerizat rmne nc indicat de rutin la bolnavii la care ecografia
evideniaz tumori hepatice. Examenul trebuie efectuat
neaparat cu substan de contrast pentru detecia
tumorilor mici. Cea mai recomandat este lipiodolul,14
dar trebuie avut n vedere c i alte tumori capteaz
acest mediu de contrast (metastazele, nodulii hiperplastici, hemangioamele), ceea ce face ca metoda s fie mai
puin specific. Aspectul TC de tumor cu hipervascularizaie arterial, este prezent la CHC cu dimensiuni
peste 2 cm, n timp ce tumorile mai mici se comport
similar parenchimului hepatic normal. Tomografia
computerizat spiral permite obinerea unor imagini de
calitate mai bun.
Rezonana magnetic nuclear, mai recent introdus, are nc indicaii limitate. Se consider a fi metoda
de elecie pentru diferenierea carcinomului hepatocelular de hemangiom i de adenomul hepatic.
Arteriografia este util, punnd n eviden o
vascularizaie crescut i anarhic, dar este destul de
rar folosit deoarece este o metod invaziv.
Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii pe
cale laparoscopic i a prelevrii unei biopsii, este o
metod ale crei indicaii se extind. Poate fi efectuat n
ziua operaiei, nainte de laparotomie, uneori datele
obinute la examenul laparoscopic putnd s contraindice definitiv laparotomia.
Utilitatea biopsiei hepatice rmne controversat.
Aceasta pentru c n cele mai multe cazuri examenul
clinic coroborat cu datele biologice i cu imagistica sunt
suficiente pentru un diagnostic corect. De asemenea,
pentru cele mai multe din aceste tumori indicaia terapeutic nu este influenat de obinerea unui diagnostic
histologic. Pe de alt parte, puncia-biopsie nu este
lipsit de riscuri (sngerri);15 nsmnarea de celule
tumorale, estimat a fi ntre 1,6-5,1%16-19 poate fi n
prezent evitat prin folosirea dispozitivelor actuale de
puncie-biopsie (traiectul acului este protejat printr-un
manon protector). Principala indicaie rmn nodulii
mici (sub 5 cm), cu caracter solid, la care trebuie luat o
decizie chirurgical (intervenie imediat n cancer,
urmrire periodic ecografic i clinic n tumorile
benigne). O alt indicaie o constituie necesitatea
obinerii unui document histopatologic n cancerele
inoperabile la care trebuie nceput un tratament
oncologic (chimioterapie sistemic sau intraarterial,
radioterapie etc.). n Clinica Mayo, de pild, biopsia este

indicat doar la pacienii cu un nivel de alfa-fetoprotein
sub 20 ng/mL, dac leziunea este hipovascularizat i
dac un eventual rezultat pozitiv ar conferi pacientului o
poziie prioritar pe lista de transplant hepatic;20 restul
pacienilor cu suspiciune de CHC i indicaie chirurgical
sunt supui imediat interveniei fr confirmare bioptic.
ntruct afeciunile preexistente care pot conduce
la apariia carcinomului hepato-celular au fost n mare
parte identificate, s-a pus problema unor programe de
screening pentru depistarea precoce a tumorilor.
Asemenea programe de screening au fost folosite
la populaia cu risc crescut purttorii de virus B sau C,
precum i la bolnavii de hemocromatoz. Testele
utilizate au fost determinarea nivelului de alfafetoprotein plasmatic i ecografia hepatic, repetate la
3-6 luni.21-23 n acest fel se consider c pot fi depistate
precoce circa 97% dintre CHC. Totui, dei prin aceste
metode au putut fi depistate tumori n stadii rezecabile,24
supravieuirea nu pare a fi influenat.21 De aceea,
avnd n vedere i costul ridicat al programelor de
screening, nu exist n momentul de fa o opinie
unanim asupra utilitii lor.25
1.5. Stadializare
Exist n prezent o stadializare recomandat de AJCC
(American Joint Committee on Cancer), n funcie de
tumor (T), ganglioni (N) i metastaze (M):
Tumora primar (T)
Tx Tumor primar necunoscut
T0 Fr tumor
T1 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm,
fr invazie vascular
T2 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm,
cu invazie vascular
Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm,
limitate la un lob i fr invazie vascular
Tumor unic, mai mare de 2 cm, fr invazie
vascular
T3 Tumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie
vascular
Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm,
limitate la un lob, cu invazie vascular
Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare
de 2 cm, limitate la un lob, cu sau fr invazie
vascular
T4 Tumori multiple n mai mult de un lob
Tumori care invadeaz un ram major al venei
porte sau venele suprahepatice
389
16
Ganglionii loco-regionali (N)

Nx Ganglioni loco-regionali neevaluai
N0 Fr metastaze ganglionare loco-regionale
N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a
lungul VCI, AH, VP)
Metastaze (M)
Mx Metastaze la distan neevaluate
M0 Fr metastaze la distan
M1 Cu metastaze la distan
n funcie de
definite urmtoarele
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IVa
Stadiul IVb
cei trei parametri enunai, pot fi

stadii:
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1-3
N1
M0
T4
orice N M0
orice T orice N M1
1.5. Evoluie i complicaii

Au fost comunicate ruptura spontan a carcinoamelor
hepato-celulare,26 precum i posibilitatea metastazrii
tumorilor.27
1.6. Profilaxie
Exist n prezent mai multe mijloace de profilaxie a CHC:
1. Vaccinul impotriva virusului hepatitei B se recomand a fi utilizat n ariile endemice, mai ales
pentru vaccinarea copiilor nscui din mame infectate.28 Asemenea programe sunt folosite n prezent n ri precum Singapore sau Taiwan.29,30
2. Interferonul alfa: a fost recomandat n primul rnd
pentru aciunea sa mpotriva virusurilor hepatitice
B i C, dar i datorit capacitii demonstrate de a
inhiba creterea liniilor celulare tumorale derivate
din CHC uman. Rezultatele preliminare par s
sugereze un anume efect, dar studiile sunt nc n
curs de efectuare.31,32
1.7. Tratament
n prezent se consider c tratamentul carcinomului
hepato-celular este multimodal. Metodele disponibile
sunt urmtoarele:
rezecie chirurgical
citostatice pe cale sistemic
390
b
Fig.2 Carcinom hepatocelular al lobului drept a) aspect TC
b) pies de hepatectomie dreapt reglat.
Fig.3 Carcinom hepatocelular pies de hepatectomie

dreapt extins la segmentul IV.
chimioterapie pe cale arterial

embolizare arterial
chimioembolizare
alcoolizare
diverse forme de radioterapie
criochirurgie
distrucie cu microunde, radiofrecven
16
b
Fig.4 Carcinom hepatocelular a) aspect TC; b) pies de
hepatectomie stng reglat.
Fig.5 Carcinom hepatocelular pies de segmentectomie

reglat VIII.
Rezecia chirurgical rmne metoda terapeutic

de elecie la bolnavii necirotici, la care mortalitatea
postoperatorie a ajuns n prezent sub 3%.33,34 Sunt
preferate hepatectomiile anatomice (Fig.2,3,4,5). Delimitarea ecografic intraoperatorie a raporturilor vasculare
ale tumorii constituie un element important.35
Rezecia i are locul i n tratamentul CHC
voluminoase (peste 5-10 cm), n stadii avansate, la un
grup selectat de pacieni necirotici,36,37 dup embolizarea/ligatura portal, care permite hipertrofierea lobului
hepatic contralateral i previne insuficiena hepatic
postoperatorie38,39 (Fig.6).
Carcinoamele hepatocelulare dezvoltate pe faa
superioar a ficatului invadeaz uneori diafragmul,
impunnd rezecii pariale ale acestuia (Fig.7).
La pacienii non-cirotici cu tumori voluminoase i
metastaze bilaterale o alternativ terapeutic este
rezecia tumorii (debulking) i asocierea altor metode
de tratament pentru nodulii restani.40,41 Yamamoto i
colab.42 au elaborat un Index al Tumorii Reziduale prin
care sunt selectai pacienii la care rezecia paliativ
este indicat.
Estimarea preoperatorie a riscului chirurgical este
deosebit de important i trebuie s ia n considerare
evaluarea funciei hepatice, volumul i calitatea
parenchimului restant, vrsta pacientului i starea lui
biologic. Evaluarea extensiei intra- i extrahepatice a
bolii este de asemenea obligatorie (n special
absena/prezena invaziei vasculare factor critic pentru
prognostic i pentru decizia terapeutic43).
Pentru pacienii cu CHC i ciroz indicaiile
rezeciei sunt relativ bine codificate. Rezecia poate fi
recomandat n stadiul Child A (ciroza bine compensat), dei chiar i n acest caz exist riscul decompensrii postoperatorii, iar recidivele relativ frecvente i,
n general, rapide par s nu justifice intervenia.43
Unii autori au dezvoltat scoruri de predicie a
mortalitii postrezecie la bolnavul cirotic, n timp ce alii
consider c cel mai bun indicator al riscului de
decompensare hepatic n astfel de cazuri este testul cu
verde-indocianin (indocyanine - green).38,44
Calitatea parenchimului hepatic restant dup o
rezecie major de ficat este un factor att de important
pentru prognosticul imediat nct unii autori au propus
chiar examenul histologic obligatoriu nainte de a lua o
decizie de rezecie.45
n ceea ce privete tipul de rezecie indicat s-a
renunat att la hepatectomiile majore ct i la rezeciile
limitate n favoarea rezeciilor segmentare reglate
(Fig.8), care pe de o parte conserv parenchim hepatic
(prevenind astfel insuficena hepatic postoperatorie),
iar pe de alt parte ofer rezultate similare rezeciilor
391
16
b
e
c
majore.46,47 Aplicarea acestei atitudini mai conservatoare nu a fost nsoit de creterea incidenei marginilor
pozitive de rezecie.48
n general, nu se recomand rezecia a mai mult
de un sfert din parenchimul funcional hepatic deoarece
capacitatea regenerativ a ficatului cirotic este limitat.43
Hepatectomia la pacientul cirotic este o operaie
392
Fig.6 Ligatur de ram drept portal n carcinom hepatocelular

cu dubl localizare (hemificat drept i segment IV)
a) aspect TC nainte de ligatur
b) TC dup ligatura ramului drept al venei porte se observ
absena opacifierii ramului drept al venei porte
c) TC la 8 sptmni dup ligatur, cu diminuarea volumului
tumorii i a hemificatului drept i hipertrofia hemificatului
stng
d) pies de hepatectomie dreapt extins la segmentul IV
e) aspect TC la un an postoperator fr recidiv.
dificil datorit, n special, riscului crescut de sngerare
(defecte de coagulare, trombocitopenie). Asocierea
manevrei Pringle este util pentru reducerea
sngerrii.49 Ecografia intraoperatorie este indicat n
cazul segmentectomiilor reglate att la pacienii cirotici
ct i la cei necirotici, pentru delimitarea tumorii i a
marginilor de rezecie.13,38,50,51
16
Fig.7 Hepatectomie dreapt cu rezecie de diafragm pentru

hepatocarcinom.
Fig.8 Hepatocarcinom grefat pe ciroz compensat pies de

segmentectomie V.
Asocierea rezeciei cu metode de distrucie tumoral in situ (ablaie hipertermic) este aplicabil n
cazurile cu tumori multiple (Fig. 9).
Rezecia hepatic pentru CHC poate fi realizat cu
o mortalitate de sub 3% la pacienii necirotici33 i de sub
4% la pacienii cirotici n stadiul Child A.52 n ultimul
deceniu a fost nregistrat o tendin evident de scdere
a letalitii operatorii sub 2%,53 cu tendin spre zero n
unele serii recente35,38. Mortalitatea operatorie depinde
n primul rnd de prezena afeciunilor hepatice cronice.
Belghiti i colab. au nregistrat o letalitate de 1,7% i
6,4% la pacienii fr/cu hepatopatie cronic, respectiv.54
Rata general de recidiv dup rezecia
chirurgical este de pn la 66% la 5 ani.4,55 Factorii de
care depinde apariia recidivei sunt clasificarea histologi-
Fig. 9 Carcinom hepatocelular multicentric grefat pe ciroz

sectorectomie lateral stng asociat cu distrucia cu
microunde a nodulului din segmentul VIII; piesa de
sectorectomie.
c, rezerva funcional a ficatului i marginea de siguran oncologic.56 Tipul de recidiv postrezecie este
important pentru modalitatea de tratament: hepatocarcinogeneza metacron multicentric, care, atunci cnd
sunt mai puin de 3 noduli se poate preta la rezecie
chirurgical, fa de recurenele multinodulare, produse
prin diseminarea metastatic pe cale portal, far sanciune chirurgical i cu prognostic defavorabil.57
Rezeciile hepatice iterative pentru recidive pot fi
efectuate cu succes n unele cazuri,58-61 oferind att un
prognostic favorabil ct i o bun calitate a vieii.55 Rata
nalt de recidiv este considerat de unii autori un
argument pentru transplantare.62
Supravieuirea la 5 ani dup rezecia hepatic a
crescut de la cca 3% n anii 60, la 12,2% n anii 70
pentru a ajunge la 40,2% n anii 80; se presupune c
aceast evoluie se datoreaz creterii numrului rezeciilor limitate pentru tumori mici, al rerezeciilor pentru
recidive depistate precoce prin mijloacele moderne de
investigaie, precum i al rezeciilor citoreductive sau
secveniale n tumori considerate anterior nerezecabile.63 Un factor important al supravieuirii la 5 ani pare
a fi dimensiunea tumorii. ntr-un studiu prospectiv pe 412
pacieni cu CHC Fong i colab.64 au constatat c
supravieuirea la 5 ani a fost de 57% la pacienii cu CHC
sub 5 cm i de 32% la cei cu tumori peste 10 cm.
Transplantul de ficat rmne o metod controversat. Dei exist riscul unei rate ridicate de recidiv,
amplificat de imunosupresia postoperatorie, n practic
s-a constatat prognosticul relativ favorabil al bolnavilor
cu ciroz compensat i tumori mici (sub 5 cm diametru)
i, mai ales, al celor cu tumori descoperite ntmpltor i
la care indicaia de transplant a fost determinat de
393
16
evoluia cirozei hepatice i nu de existena cancerului; n

unele cazuri de tumori mai mari de 5 cm, reducerea
dimensiunilor tumorale prin chemoembolizare a permis
transplantarea cu succes a bolnavilor.65-69 n prezent,
supravieuirea la 3 ani se apropie de cea a pacienilor
cirotici fr cancer (70-80%)70 iar la 5 ani este de 44%.
Criteriile de selecie difer n diversele centre de
transplant, dar cele mai utilizate sunt aa-numitele
criterii de la Milano (tumori unice mai mici sau cel mult
egale cu 5 cm sau cel mult trei tumori cu dimensiuni sub
3 cm). Biopsia tumoral pretransplant ar putea avea un
rol important pentru selecia pacienilor deoarece s-a
constatat c grading-ul nalt i dimensiunea tumorii
peste 4 cm sunt predictori fideli ai invaziei microvasculare element important ce afecteaz supravieuirea.71
Dup prerea unor autori din centre cu experien70
, transplantarea este indicat i la pacienii fr
ciroz, cu tumori nerezecabile (bilobare) sau a celor cu
recidive limitate dup rezecie, avnd n vedere progresia lent a acestui subtip de CHC.
Transplantarea pacienilor cu CHC cu ficat de la
donator cadavru este practic prohibit datorit disponibilitii limitate a organelor. Recent, unele echipe de
transplant au introdus pentru bolnavii cu cancer aanumitul transplant domino: ficatul ndeprtat n cursul
operaiei de transplant de la bolnavi cu amiloidoz,72,73
hiperoxalurie74 sau hipercolesterolemie ereditar75
(afeciuni determinate de deficite enzimatice hepatice)
este transplantat unui bolnav cu cancer, care n cei 1-2
ani pe care i triete de regul dup aceast operaie,
nu ajunge s dezvolte leziunile viscerale severe
secundare deficitului enzimatic (Fig.10). Se consider c
n acest fel este respectat pe de o parte principiul etic
dup care un ficat normal nu trebuie alocat unui bolnav
cu cancer n momentul n care bolnavi cu afeciuni
curabile mor pe lista de ateptare din cauza insuficienei
donatorilor, iar pe de alt parte li se acord bolnavilor cu
cancer ansa a ctiga 1-2 ani de via pe care i pot
obine dup operaia de transplant.
O alt modalitate tehnic alternativ pentru aceti
pacieni o constituie transplantarea cu segmente de ficat
de la un donator n via.76,77
Chimioterapia: citostaticele cu aciunea cea mai
puternic asupra carcinomului hepato-celular sunt
considerate adriamicina, cisplatinul i mitomicina C.
Embolizarea arterial, recomandat datorit
vascularizaiei predominent arteriale a tumorilor, i-a
dovedit o anume eficien, dei nu foarte semnificativ.78
Chimioterapia loco-regional pornete de la principiul c administrarea local a citostaticului este superioar administrrii sistemice.79 Citostaticele sunt introduse
fie prin edine repetate de cateterizare arterial percuta-
394
Fig.10 Hepatocarcinom grefat pe ciroz - ficat extirpat la o

pacient creia i s-a grefat ficatul unei paciente cu
hipercolesterolemie familial (transplant domino).
nat (de obicei intrndu-se prin artera femural) fie prin
catetere instalate chirurgical n artera hepatic, folosind
artera gastro-duodenal. Cateterele sunt ataate fie unui
rezervor simplu, care este plasat subcutanat i n care se
va injecta repetat agentul citostatic, fie unei pompe
speciale, care este de asemenea plasat subcutanat i
care este programat s injecteze ntr-un anumit ritm
agentul citostatic n artera hepatic.
Citostaticele cele mai folosite sunt, n general,
aceleai ca pentru chimioterapia sistemic. Indicaiile
sunt reprezentate de CHC inoperabile, de recidivele
postrezecie i de CHC cu indicaie de transplant.80
n prezent este larg rspndit metoda chimioembolizrii, care utilizeaz o combinaie de embolizare i
chimioterapie, la care se adaug Lipiodol sau Lipiodol i
Urografin, aceste ultime substane dovedind o fixare
electiv pe tumori i avnd, teoretic, rol de transportor
al citostaticului la nivelul leziunilor tumorale. Unii autori
contest rolul de transportor al Lipiodolului i Urografinului pe motiv c ele nu se leag covalent de medicamentele citostatice, ci formeaz doar o emulsie.4
Calitatea parenchimului hepatic este un factor de
care trebuie inut seama nainte de a ncepe tratamentul,
efectele toxice ale acestuia putnd decompensa un ficat
cu leziuni preexistente. Hepatopatiile cronice constituie,
n general, o contraindicaie a chimioterapiei locoreonale.
Cu toat atracia teoretic pe care o prezint
metodele loco-regionale de chimioterapie, nu exist nc
o unanimitate de vederi asupra valorii acestora. Aceasta
i pentru faptul c unele rezultate excelente comunicate
de anumii autori nu au putut fi reproduse i de alte
16
colective. n experiena noastr, relativ modest, rata de

rspuns a tumorilor a fost foarte redus.
Supravieuirea la 1 an dup chimioembolizare
este situat ntre 30-60%, fiind mai mare dect cea dup
chimioterapia sistemic. Nici una dintre metodele de
chimioterapie, neoadjuvant sau adjuvant, administrate prin diverse metode, nu mbuntesc ns semnificativ supravieuirea global sau cea disease-free.81
n ultimii ani o metod aplicat cu rezultate
promitoare n tratamentul CHC a fost imunochimioterapia.82-84 Sunt folosite limfocite splenice limfokinactivate de tip killer i interleukin 2 recombinant
(rIL-2),asociate cu administrarea unui citostatic
(Doxorubicin) n emulsie de Lipiodol-Urografin (substane reinute preferenial n tumorile hepatice hipervascularizate).
Alcoolizarea percutant a fost utilizat cu succes
de o serie de autori, avnd i avantajul aplicaiilor repetate i a costului sczut. Metoda const n injectarea
percutanat ghidat ecografic, sub anestezie local, de
alcool absolut (99,5%), care produce desicare celular i
tromboza microvascularizaiei tumorale. Se adreseaz n
special pacienilor cu risc chirurgical, cu tumori multiple
(sub 3), mici (sub 3 cm), i recidivelor.80 Metoda este
contraindicat la pacienii cu ascit datorit riscului
hemoragic i la cei cu tumori situate pe domul hepatic
(risc de pneumotorax). A fost obinut chiar dispariia
complet a tumorilor.85,86 Rata de recidive se situeaz n
jur de 60%, iar supravieuirea la 5 ani n jur de 39%.87
Alte substane care au fost testate n distrucia chimic a
CHC sunt acidul acetic i serul fiziologic fierbinte.
Criochirurgia pentru tumori hepatice a fost
introdus n 1963 de ctre Cooper88 i const n distrugerea prin ngheare la temperaturi foarte joase a
leziunilor considerate nerezecabile, fie datorit invaziei
locale, fie datorit multiplicitii. nghearea tumorii este
realizat peroperator (laparotomie sau laparoscopie),
sub anestezie general i ghidaj ecografic, cu ajutorul
unui aplicator vacuumat, rcit cu argon sau azot lichid.
Avantajul fa de alte metode de ablaie local
este faptul c pot fi abordate tumori de dimensiuni mai
mari (5 cm pentru un singur aplicator sau 10 cm pentru
aplicatoare multiple). Abordarea tumorilor situate n
vecintatea vaselor mari este considerat riscant.
O serie de rezultate preliminare comunicate pot fi
considerate promitoare dar folosirea criodistruciei
este limitat de morbiditatea apreciabil (hipotermie,
aritmii, fistule biliare, sngerare, trombocitopenie, fractura tranei hepatice etc.),89-91 cu mortalitate cuprins
ntre 0 i 4% (prin coagulopatii severe, MSOF).89 n plus,
dac ciclurile ngheare-dezgheare nu sunt adecvate,
iar temperatura nu atinge -38C, exist riscul diseminrii
celulelor tumorale.89
Supravieuirea la 5 ani se situeaz ntre
20-40%.89
Ablaia prin hipertermie (obinut prin microunde,
radiofrecven sau laser) a tumorilor nerezecabile a fost
de curnd introdus, cu rezultate considerate ncurajatoare.87,92-95 Metoda, cu mai puine complicaii i o rat
mai mic a recidivelor, tinde s nlocuiasc alte metode
ablative. Rezultatele cele mai bune se obin atunci cnd
metoda este aplicat intraoperator direct pe ficat, cu
asocierea manevrei Pringle (ceea ce scade cantitatea
de cldura furat de vascularizaia tumorilor) i cu
ghidaj ultrasonografic intraoperator.96 Tumorile mai mari
de 3 cm necesit aplicaii repetate (n experiena
Centrului MD Anderson din Texas, SUA, sunt tratate cu
succes CHC cu diametrul de pn la 6 cm).94 Se
ncearc a se crea o zon de securitate oncologic prin
distrugerea unei zone de 1 cm peritumoral. Metoda
poate fi aplicat i percutanat, cu efecte secundare mai
puine dar cu eficien, se pare, mai redus. Asocierea
embolizrii transarteriale i a distruciei cu radiofrecven pare s reprezinte o strategie promitoare n tratamentul CHC de dimensiuni mai mari.80
Alte forme de terapie care au fost ncercate sunt:
iradierea cu lipiodol marcat cu I-131, iradierea cu
mrgele de sticl marcate cu itriu, iradierea cu anticorpi
antiferitin marcai cu I-131.97
Chirurgia minim invaziv devine din ce n ce mai
util att n stadializarea preterapeutic (prerezecie,
pretransplant) ct i n tratamentul CHC.98-100 Ultrasonografia laparoscopic permite depistarea unor leziuni
nedecelate imagistic preoperator, realizarea biopsiei
tumorale precum i efectuarea unor tratamente interstiiale (distrucie prin hipertermie).99,101,102 Este de asemenea
fezabil rezecia laparoscopic a CHC de mici dimensiuni,
situate n segmente accesibile pe aceast cale.98,103
Dei este dificil de ales ntre toate metodele
menionate anterior i uneori preferina pentru o anumit
metod poate juca un rol decisiv, abordarea terapeutic
a CHC trebuie s fie multimodal (Fig 11).104,105 Rezecia hepatic ofer cele mai mari anse de vindecare.
Pentru tumorile nerezecabile, la pacienii cu rezerv
hepatic insuficient, trebuie luat n calcul aplicarea
diverselor forme de ablaie tumoral (chimic sau fizic),
aplicate asociat cu diversele metode de chimioterapie, cu
eficien sporit.92 Transplantul hepatic este indicat numai
la pacienii cirotici cu tumori mai mici de 5 cm n diametru,
folosind i alte protocoale adjuvante (chemoembolizare,
chimioterapie neoadjuvant).
Unele dintre aceste metode pot fi combinate, cu
efect potenat. Aa cum a fost menionat mai sus, unele
dintre tumori pot fi reduse n dimensiuni prin chimioem-
395
16
396
Fig.11 Debulkig i tratament multimodal pentru CHC.

a) TC preoperator tumor voluminoas de segmente V-VI i
multipli noduli n restul ficatului
b) pies de bisegmentectomie V-VI
c,d) angiografie (multiple mase hipervascularizate) i
chimioembolizare lipiodolizat la 2 luni postoperator (4
edine)
e,f) aspect eco de recidiv n segmentul IV i TC dup
alcoolizare percutanat ghidat ecografic
g,h) recidiv pe tran la 3 ani postoperator (aspect TC i
intraoperator)
i) piesa de rerezecie.
16
h
e
i
1.8. Prognostic
bolizarea arterial i pot beneficia ulterior de transplant.

De asemenea s-au efectuat rezecii tumorale cu succes
dup chimioterapie intraarterial pentru tumori iniial
nerezecabile.106,107
Este n general nefavorabil, majoritatea bolnavilor decednd n decurs de 1 an de la stabilirea diagnosticului.4

Carcinomul hepatocelular este considerat n prezent
unul dintre cancerele cu potenial letal extrem de ridicat,
aproximativ 95% dintre cei cu aceast boal decednd
ca o consecin direct a cancerului.108
Dintre factorii negativi de prognostic, cel mai
important este considerat invazia vascular.109 Ali
factori de prognostic importani sunt: valorile crescute
ale alfa-fetoproteinei preoperator (peste 100ng/mL),62
mrimea tumorii (peste 3-5 cm), absena unei capsule
peritumorale i prezena infiltraiei peritumorale, a
nodulilor satelii i a metastazelor intrahepatice.110,111 La
cirotici factorii care influeneaz prognosticul sunt: tipul
de rezecie, invazia vascular, mrimea tumorii (peste 45 cm), prezena nodulilor satelii.1,52
Supravieuirea la 5 ani poate ajunge global la 4038,54
50%,
dar supravieuirea la acelai interval de timp
fr recidiv tumoral este n medie de 30%.111,112
397
16
a
d
Fig. 12 Carcinom fibrolamelar hepatic n via la peste 5 ani

de la intervenia primar:
a) aspect TC preoperator
b,c) piesa de hepatectomie dreapt reglat
d) metastaz ganglionar retroperitoneal la 4 ani postoperator - aspect TC
e) piesa de rezecie a metastazei ganglionare retroperitoneale
1.9. Carcinomul fibrolamelar
398
O variant histologic particular de CHC este aanumitul carcinom hepatocelular fibrolamelar. Celule
mari, bine difereniate, poligonale, eozinofile, sunt incluse ntr-o strom fibroas, cu dispoziie lamelar.
Carcinomul fibrolamelar apare la tineri i nu este
asociat cu ciroza sau cu nivele crescute de -fetoprotein.
Aspectul TC este de tumor voluminoas, cu
calcificri i cicatrice central.15 Diferenierea de cicatricea central a HNF poate fi realizat prin RMN (n
carcinomul fibrolamelar aceasta are un semnal T2 de
16
slab intensitate, fr accentuare15).

Dei metastazele ganglionare sunt mai frecvente
dect n alte forme de CHC,113 carcinomul fibrolamelar
are o rezecabilitate mai mare dect alte forme de CHC
(75% fa de 30%) i are un prognostic mai bun
(supravieuire de 50% la 5 ani, fa de 44%)64 (Fig.12).
2. COLANGIOCARCINOMUL
Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic este o tumoare
hepatic ce i are originea n epiteliul ductelor biliare
mici din interiorul ficatului.114 Reprezint circa 6-13% din
totalul tumorilor maligne de orgine biliar,115 restul fiind
reprezentate de colangiocarcinomul hilar (tumora
Klatskin) i distal (subiecte tratate n alt capitol). Incidena CC intrahepatic a crescut semnificativ n ultimii 30 de
ani n SUA,116 fiind nsoit de o cretere de asemenea
semnificativ a mortalitii, de la 0,14/100000 locuitori la
0,65/100000 locuitori. n Anglia mortalitatea prin CC
intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 de ani.117
i pe baza profilului imunohistochimic: aspect de

impregnare a canaliculelor biliare cu anticorpi policlonali
specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA,
evidenierea antigenului epitelial specific de membran
i a citokeratinelor. Pe de alt parte, rareori, CC i CHC
pot fi regsite n aceeai tumor (tumori combinate CCCHC).124
n unele cazuri este aproape imposibil de fcut un
diagnostic diferenial cu metastazele de adenocarcinom
cu punct de plecare digestiv numai pe baza examenului
microscopic, chiar i cnd se efectueaz teste imunohistochimice.123,125,126 Din acest motiv unii autori l
definesc ca i adenocarcinom intrahepatic fr tumor
primar extrahepatic detectabil.125 Diagosticul final
este n asemenea cazuri stabilit dup excluderea unei
tumori primare extrahepatice prin examen clinic,
2.1. Etiologie
Spre deosebire de carcinoamele cilor biliare extrahepatice, pe lng mutaiile K-ras, n CC au fost remarcate
mutaii ale genei supresoare tumorale p53.118 Ca factor
etiologic, n unele ri din Asia este cunoscut faptul c
infestarea cu parazitul Clonorchis sinensis reprezint un
factor de risc n dezvoltarea CC intrahepatic. Ali factori
etiologici probabili sunt colangita sclerogen i boala
Caroli.119-122

De cele mai multe ori CC intrahepatice sunt tumori
voluminoase, cu zone de necroz, cu noduli satelii.
Evacuarea de fragmente tumorale n cile biliare reprezint o complicaie rar (Fig.13).
Din punct de vedere anatomopatologic tumorile
au aspectul unui adenocarcinom slab difereniat,
secretor de mucin, nconjurat de o strom fibroas
dens cu originea la nivelul ductelor biliare mici. Uneori
poate fi ntlnit un aspect chistic-papilar (Fig.14), iar
alteori poate fi pus n eviden producia de mucus.123
Dei carcinoamele hepatocelulare reprezint
majoritatea tumorilor primitive hepatice la cirotic, apariia
unui colangiocarcinom pe fondul unei ciroze hepatice
este posibil (Fig.15).
Diferenierea de carcinomul hepatocelular se face
b
Fig.13 Colangiocarcinom intrahepatic de segmente II-III cu
icter mecanic prin fragmente tumorale evacuate n cile
biliare:
a) colangiografie intraoperatorie
b) piesa de bisegmentectomie II-III.
399
16
Fig.15 Colangiocarcinom periferic multicentric dezvoltat pe

fond de ciroz hepatic pies de hepatectomie atipic de
segmente V-VI.
diferite forme de CC. Din acest motiv se propune
diferenierea macroscopic a CC intrahepatic n CC
dezvoltat strict periferic i CC cu invazie secundar
hilar,128 sau microscopic n CC form proliferativ
(mass-forming), periductal-infiltrativ, proliferativ plus
periductal-infiltrativ i intraductal sau papilar.129,130
2.3. Diagnostic
c
Fig.14 Colangiocarcinom periferic chistic-papilar de
segmente II-IV a) aspect ecografic; b) aspect TC; c) piesa de
hepatectomie stng.
explorri imagistice, explorare intraoperatorie i chiar
prin examen necroptic.123,127
Identificarea unor subtipuri macroscopice i
microscopice de CC intrahepatic este impus n ultimul
timp de observarea diferenelor n supravieuire ntre
400
Simptomatologia este nespecific. Simptomele care se

ntlnesc n mod curent sunt: durerea abdominal i
hepatomegalia; icterul este prezent la aproximativ 12%
dintre pacieni.123,131
Diagnosticul preoperator se bazeaz pe ecografie
i tomografie computerizat. Ecografia endovascular
intracav a fost utilizat pentru tumorile cu evoluie
posterioar pentru a aprecia gradul de invazie al venei
cave.132
Aspectul TC este de mas intrahepatic omogen
hipodens asociat uneori cu dilatarea cilor biliare intrahepatice. Aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoame, putnd fi ntlnit i n alte tipuri de tumori maligne
hepatice primare sau secundare.133
ntruct s-a demonstrat prezena receptorilor
somatostatinici la nivelul tumorilor, analogii de somatostatin sunt utilizati n prezent pentru diagnosticul,
localizarea i tratamentul colangiocarcinoamelor.134
Dintre markerii tumorali, antigenul carbohidrat 19-9
(CA 19-9) i antigenul carcino-embrionar (CEA) sunt de
obicei normali;135 unii autori consider c, n colangiocarcinomul dezvoltat pe colangit sclerozant, formula
care asociaz CEA i CA 19-9, sub forma CA19-9 +
(CEA x 40), are o acuratee de 86% n diagnostic.136
16
2.4. Tratament
Tratamentul CC intrahepatic se bazeaz n primul rnd pe
rezecia hepatic, singura care i-a dovedit eficiena (Fig.
16). Rata de rezecabilitate este apreciat variabil de
diferii autori, oscilnd ntre 40% i 74%;137 cauze de
inoperabilitate sunt considerate a fi invazia structurilor
adiacente ficatului sau adenopatia masiv n ganglionii
hilari.138 Exist ns autori care prefer un abord chirurgical mai agresiv, care include rezecii complexe, extinse
la vena cav inferioar123,139,140 (Fig.17) sau organele
adiacente.141 Se pare c limfadenectomia efectuat de
principiu nu influeneaz supravieuirea142 i nici rata
recidivelor (majoritatea recidivelor survin intrahepatic).
n situaia unor tumori voluminoase, care implic o
rezecie major, uneori extins, cu riscul insuficienei
hepatice postoperatorii datorat unui parenchim restant
insuficient, este indicat embolizarea/ligatura portal n
teritoriul hepatic ce urmeaz a fi rezecat39.
Au fost communicate de asemenea rezecii
iterative pentru recidive123,143 (Fig.18), care survin la
aproximativ 46-61% dintre pacienii rezecai.137,143
Recidiva este mai frecvent la pacienii cu CC intrahepatice form proliferativ i la cei cu tumori mai mari de
3 cm143. O alternativ propus n tratamentul recidivelor
este ablaia cu radiofrecven.144
Indicaiile transplantului de ficat rmn controversate: tumori nerezecabile i cu evoluie lent, asocierea
cirozei sau a bolii Caroli. 122,145-148 Transplantul de la
donator nrudit poate constitui o soluie n cazuri selecionate.122
Radioterapia postoperatorie a fost ncercat dar
rezultatele sunt, n general, nesatisfctoare.149,150
De asemenea, chimioterapia a dovedit o eficien redus151,152 (Fig.19).
Terapii moderne, aflate nc n curs de evaluare
sunt chimioterapia molecular (conversia genetic a
precursorilor unor substane active terapeutic) combinat cu iradierea i cu terapia fotodinamic.153,154 A mai
fost ncercat de asemenea tamoxifenul, datorit aciunii
sale de inhibiie a creterii tumorale via receptorii pentru
estrogen.155
2.5. Supravieuire. Prognostic

La bolnavii netratai supravieuirea nu depete 4 luni.
Cu tratament supravieuirea la 5 ani se situeaz
ntre 27-44%; durata medie a supravieuirii este situat
ntre 15-28 luni.138,149,150,156,157 n experiena Centrului
de Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni
supravieuirea la distan a fost de 11,7 luni.123
c
Fig.16 Voluminos colangiocarcinom intrahepatic a) aspect TC
b,c) pies de hepatectomie dreapt reglat.
Tumorile descoperite precoce n mod ntmpltor
pot beneficia de o supravieuire mai ndelungat.158 n
mod obinuit ns supravieuirea este relativ scurt.
401
16
b
Fig.17 Colangiocarcinom de lob drept cu extensie la
segmentul IV i invazie de ven cav inferioar; laparotomie
bioptic n alt unitate (1997), urmat de chimioterapie; n
clinic - hepatectomie dreapt atipic extins i rezecie de
ven cav (sgeata) cu cavo- cavo anastomoz T- T (1998)
a) aspect TC preoperator b) piesa de rezecie.
Factorii de prognostic cei mai importani sunt
considerai marginea de rezecie, nivelul seric preoperator al albuminei, mucobilia, papilomatoza intraductal,
invazia ganglionilor din hilul hepatic, prezena nodulilor
satelii i invazia vascular.137,149,150,156,159,160 Tumorile
cu diametru mai mare de 5 cm sunt mai predispuse la
recidiv.156 Practic s-a constatat c dup 5 ani nu
supravieuiesc dect pacienii care au suportat o
rezecie curativ, far metastaze limfoganglionare i cu
tumori bine difereniate.157
Att supravieuirea la distan ct i intervalul liber
de boal sunt semnificativ mai mari n cazul colangiocarcinomului periferic dect n cazul colangiocarcinomului
hilar.156 Prognosticul difer i ntre colangiocarcinoamele
intrahepatice cu sau fara invazie hilar. Studiind aceste
dou forme de CC intrahepatic, Nakagohri i colab.128 au
402
d
Fig.18 Colangiocarcinom intrahepatic:
a) pies de hepatectomie dreapt extins;
b,c) recidiv la 6 luni postoperator aspect TC, piesa de
rerezecie
d) diseminri multiple intrahepatice la 12 luni postoperator;
deces la 18 luni.
16
4. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Fig.19 Colangiocarcinom periferic al lobului stng hepatic cu

metastaze n lobul drept. Hepatectomie stng reglat i
chimioterapie transarterial (cateter n artera hepatic
dreapt).
constatat c supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu CC
intrahepatic situat strict periferic era de 43% fa de numai
4% la cei cu CC intrahepatice cu invazie hilar (p=0,005).
Prognosticul diferit al celor dou forme de CC intrahepatic
se datoreaz marginilor de rezecie pozitive, invaziei
perineurale i metastazelor ganglionare mult mai
frecvente n formele cu invazie secundar hilar.
Markerii tumorali sunt n prezent i ei cercetai cu
scopul gsirii unei corelaii prognostice. Astfel,
reactivitatea sczut a CC intrahepatic la keratina 903
indic un prognostic favorabil.161
3. CARCINOMUL MIXT HEPATO- I COLANGIOCELULAR

Carcinomul mixt hepato- i colangiocelular este o tumor hepatic rar ce reprezint 1-4% dintre tumorile
maligne primitive hepatice. Prezint caracteristici histologice, citologice i imunohistochimice att ale CHC ct
i ale CCP. aizeci la sut dintre cazuri survin pe ficat
cirotic.2
Leziunea primar este de obicei nconjurat de
noduli satelii. Structurile de CHC pot fi separate,
adiacente sau intricate cu cele de CCP.
Clinica este similar CHC. Rezecia chirurgical
reprezint tratamentul de elecie.
Prognosticul pacienilor cu carcinom mixt pare s
mai nefavorabil n cazul tumorilor cu difereniere
predominant colangiocelular.162
Chistadenocarcinomul biliar se poate dezvolta din

chistadenoame biliare163,164 sau n contextul bolii polichistice hepatice.
Sunt descrise dou forme clinico-patologice:
chistadenocarcinomul biliar ce apare la femei, cu o
strom de tip ovarian, mai puin agresiv i chistadenocarcinomul biliar la brbai, cu evoluie agresiv,
fatal.165 Rareori insule de hepatocarcinom pot aprea
pe fondul unui chistadenocarcinom biliar.166
Leziunile chistice nu comunic cu arborele biliar,
sunt voluminoase, cu proliferri papilare i coninut
mucinos.
Confuziile diagnostice cu chistul seros unic hepatic
sau cu un chist hidatic hepatic nu sunt rare. Din acest
motiv diagnosticul este adesea suspectat intraoperator i
confirmat histologic.164 Totui, prezena proliferrilor
papilare descrise imagistic i markerul tumoral CA 19-9
crescut (n majoritatea cazurilor) pot orienta diagnosticul.
Rezecia hepatic este tratamentul de elecie
deoarece simpla enucleere este urmat de recidiv
sigur.167
5. HEPATOBLASTOMUL
Hepatoblastomul are o inciden de 1/1.000.000 i
constituie o treime dintre tumorile hepatice maligne la
copil. Tumora apare la copii sub 15 ani (mai frecvent sub
5 ani), dar au fost descrise cazuri rare i la aduli.168
Hepatoblastomul deriv din hepatoblaste primitive
care se dedifereniaz n celule maligne. Modificri
genetice (trisomia cromozomilor 2 i 20 i anomalii ale
braului scurt al cromozomului 11) sunt incriminate n
geneza acestor tumori i n asocierea cu alte afeciuni cu
determinism genetic (polipoza familial adenomatoas).
Tumora se dezvolt cu precdere la nivelul lobului
drept i este adeseori asimptomatic (Fig.20). Din acest
motiv este depistat n stadii avansate, cnd atinge
dimensiuni apreciabile, devine palpabil i este nsoit
de sindrom febril, anorexie, vrsturi. Se pot asocia
diverse sindroame paraneoplazice.
Dintre markerii tumorali, alfa-fetoproteina este
constant crescut. Prezena acestui marker este util n
evaluarea extensiei bolii prin scintigrafie cu fragmente
monoclonale Fab anti-AFP marcate cu Tc-99m.169
Terapia hepatoblastomului trebuie s fie agresiv,
multimodal. Chimioterapia neoadjuvant (Cisplatin +
Doxorubicin), urmat de rezecie, are ca rezultat o
supravieuire de 70-100% la 5 ani.170 Rezeciile
anatomice sunt preferate, fiind considerate curative.
403
16
Fig.20 Hepatoblastom asimptomatic la un copil de 15 ani, descoperit intraoperator (hemoperitoneu posttraumatic) a) aspect TC
b) pies de hepatectomie dreapt extins la segmentul IV.
Adesea, fiind vorba de tumori voluminoase, sunt necesare hepatectomii extinse, rezecii bilaterale, rezecii de
ven cav inferioar sau organe vecine (diafragm,
gland suprarenal dreapt). n tumorile considerate
inoperabile datorit volumului se poate tenta embolizarea portal (sau chimioembolizare171), urmat de
chimioterapie i rezecie dup downstaging. Rezecia
recidivelor i a metastazelor extrahepatice este indicat
pentru prelungirea supravieuirii.
Transplantul hepatic (preferabil de la donator
nrudit) constituie o alternativ terapeutic n hepatoblastomul nerezecabil dup chimioterapie (tumor unic
nerezecabil sau hepatoblastom multifocal limitat la
ficat).172-175 Avnd n vedere faptul c vena cav
inferioar este frecvent invadat de acest tip de tumor
hepatic, hepatectomia la primitor trebuie s asocieze
rezecia VCI, fiind uneori necesar reconstrucia
acesteia cu grefon.
6. SARCOAMELE HEPATICE
Sarcoamele hepatice sunt tumori rare ce reprezint 12% din totalul tumorilor hepatice.176
Dintre cele mai frecvente sarcoame hepatice sunt
de menionat angiosarcomul i hemangioendoteliomul
epitelioid la adult i sarcomul nedifereniat la copii.
Diagnosticul de sarcom hepatic este de obicei
stabilit dup excluderea unei tumori primare cu alt
localizare. Pe un lot de 25 de pacieni cu sarcoame
hepatice, Forbes i colab. au constatat c acestea erau
primitive n 15 cazuri, la restul sediul tumorii primare fiind
extrahepatic (n principal tumori oculte retroperitoneale).177
404
6.1. Angiosarcomul
Dintre factorii depistai pn n prezent n etiologia
angiosarcomului cei mai importani sunt clorura de vinil
i substana radiologic denumit thorotrast (care ns
nu se mai utilizeaz astzi n explorarea radiologic),
precum i arsenicul neorganic i steroizii androgeni.
Incidena de patru ori mai mare la brbai reflect de fapt
expunerea la clorura de vinil; se pare c oxidul de
cloretilen, un metabolit carcinogenic al clorurii de vinil,
produce mutaii ale genei p53 (transversia A:T T:A).178
n ceea ce privete thorotrastul, granule de dioxid de
thoriu radioactiv (emitor de particule alfa) pot fi
decelate la nivelul macrofagelor din ficat.
Cazurile cu ageni etiologici identificabili reprezint aproximativ un sfert din totalul angiosarcoamelor
hepatice, iar perioada de laten de la momentul
expunerii este de 20-35 de ani.
Asocierea cu fibroza/ciroza hepatic este frecvent.
Incidena maxim a angiosarcomului este n
decadele 6-7 de via. Simptomele sunt nespecifice
(durere i distensie abdominal, icter, ascit). n absena
tratamentului evoluia este spre hemoragie intraperitoneal (30% din cazuri), insuficien hepatic i
metastazare (predominent pulmonar).
Trombocitopenia este frecvent ntlnit (50% din
cazuri), determinat de sechestrare intratumoral, CID.
La majoritatea tumorilor se poate detecta imunohistochimic un antigen nrudit cu factorul VIII.
Singurul tratament cu oarecare eficien este
rezecia chirurgical, atunci cnd se poate interveni la
timp. Evoluia este ns rapid, cu prognostic nefavorabil; supravieuirea la 2 ani este de 3%.
16
6.2. Hemangioendoteliomul epitelioid

Hemangioendoteliomul epitelioid deriv din endoteliul
vascular i, spre deosebire de angiosarcom, apare n
special la femei de vrst medie. Prezena receptorilor
pentru 17estradiol la 20% dintre tumori este un
argument pentru asocierea etiopatogenic cu tratamentele contraceptive. Tumora poate fi multicentric ntr-un
sfert din cazuri ficat, plmni, esuturi moi (de fapt este
dificil de precizat dac este vorba despre tumori multiple
sau metastaze ale unei tumori primare).
Tumora este asimptomatic i este descoperit
incidental n 40% din cazuri. Durerea abdominal i
scderea ponderal sunt simptomele iniiale ale bolii dar
hemangioendoteliomul epitelioid se complic rar cu
hemoragie intraabdominal sau cu insuficien hepatic.
Datorit trombozei ramurilor principale ale venelor
hepatice pot s apar manifestri de tip sindrom
Budd-Chiari.
Calcificri tumorale sunt decelabile pe radiografia
abdominal simpl la 20% dintre pacieni. La examinrile imagistice tumora este avascular, cu noduli tumorali
satelii.
Rezecia chirurgical constituie principala metod
de tratament (Fig.21) dar n multe cazuri aceasta nu este
realizabil deoarece tumora este multicentric. Transplantul hepatic este indicat de unii autori n tumorile fr
diseminare extrahepatic.179-181 n metastazele posttransplant unii autori recomand tratamentul cu interferon.182
Supravieuirea pacienilor cu hemangioendoteliom este variabil (de la cteva luni la 27 de ani). De
importan prognostic pare s fie celularitatea tumoral. De cele mai multe ori tumora are o agresivitate
redus, astfel nct chiar i pacienii cu metastaze
(decelate la cca 50%) pot avea o supravieuire de lung
durat.
6.3. Sarcomul nedifereniat

Cunoscut i sub denumirile de sarcom embrionar,
sarcom mezenchimal sau mezenchimom malign hepatic, sarcomul nedifereniat hepatic reprezint 10% din
tumorile hepatice la copiii de vrst mare. Peste 90%
dintre sarcoamele nedifereniate apar pn la vrsta de
21 de ani (50% survin ntre 6 i 10 ani).
Tumorile sunt de obicei gigante (peste 10 cm), cu
zone chistice cu coninut gelatinos, hemoragic sau
necrotic (confuzia cu un chist hidatic hepatic este
posibil183,184). Metastazele pulmonare, pleurale sau
peritoneale sunt frecvente. Au fost descrise cazuri cu
Fig.21 Hemangioendoteliom
hepatectomie dreapt reglat.
epitelioid
pies
de
tromboz tumoral a venei cave inferioare prelungit

pn n atriul drept.185 Ruptura intraperitoneal a tumorii
este posibil.186
Manifestrile clinice principale sunt durerea i
tumora palpabil.
Tratamentul const n rezecie chirurgical
complet, atunci cnd este fezabil, cu polichimioterapie
neoadjuvant/adjuvant atitudine care poate ameliora
n mod semnificativ prognosticul.187,188
Supravieuirea fr recidiv la 2 ani, ntr-o serie
comunicat, a fost de 27%.186
Rare cazuri de fibrosarcoame, leio- sau rabdomiosarcoame precum i alte forme de sarcoame au fost
raportate, cu prognostic de obicei rezervat (supravieuire
sub 2 ani).189,190
Leiomiosarcomul i fibrosarcomul hepatic ating
dimensiuni impresionante (40 cm); noduli satelii sunt
prezeni n dou treimi din cazuri. Fujita i colaboratorii
au descris un leiomiosarcom primar hepatic la o pacient cu transplant renal realizat cu 6 ani n urm.191
Rezecia tumorii poate fi urmat de o supravieuire de
lung durat.
Rabdomiosarcomul poate aprea la copii (rabdomiosarcom embrionar de origine biliar-ductal) sau la
aduli peste 50 de ani. Chiar n condiiile rezeciei complete supravieuirea nu depete 12 luni.
7. ALTE TUMORI RARE HEPATICE

Carcinoidul
Diagnosticul unei tumori carcinoide hepatice primare
este dificil deoarece ficatul este frecvent sediul
metastazelor carcinoide de la nivelul tractului digestiv.
Spre deosebire de metastazele carcinoide, sindromul
carcinoid este extrem de rar n tumorile carcinoide
405
16
primare hepatice (2 cazuri din cele 50 raportate n

literatur).192,193 Tumorile sunt voluminoase, galbenbrun pe seciune. Diagnosticul este de obicei stabilit
imunohistochimic. n absena diseminrilor tumorale
rezecia poate fi curativ.
Limfomul primar hepatic este de asemenea o
raritate. Toate cazurile raportate au fost limfoame nonhodgkiniene.194 Rezecia, urmat de chimioterapie, este
urmat de supravieuire de lung durat.
BIBLIOGRAFIE
1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver transplantation in
association with hepatocellular carcinoma: an update of the
International Tumor Registry. Liver Transpl 8:736-748, 2002.
2. Liver Cancer Study Group of Japan: Survey and follow-up
study of primary liver cancer in Japan. Acta Hepatol Jpn 32:1138-40,
1991.
3. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress.
Hepatology 15:948-953, 1992.
4. Sherman
M:
Hepatocellular
carcinoma.
The
Gastroenterologist 3:55-56, 1995.

5. Tabor E, DiBisceglie AM: Hepatitis B: Hepatocellular
carcinoma. Clinics in Liver Disease 3:327-351, 1999.
6. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of
hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995.
7. Irene OL: Pathological features and pathological
prognostic indicators in hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:16-21,
1995.
8. Chen CJ, Wang LY, Lu SN et al: Elevated aflatoxin
exposure and increased risk of hepatocellular carcinoma. Hepatology
24:38-42, 1996.
9. Wang LY, Hatch M, Chen CJ et al: Aflatoxin exposure and
risk of hepatocellular carcinoma in Taiwan. Int J Cancer 67:620-625,
1996.
10. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al: Risk factors for
hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N
Engl J Med 328:1797-1801, 1993.
11. Gordon JW: Transgenic mouse models of hepatocellular
carcinoma. Hepatology 19:538-539, 1994.
12. Okuda K, Peters RL, Simson IW: Gross anatomic features
of hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas.
Proposal of new classification. Cancer 54:2165-2173, 1984.
13. Torzilli G, Leoni P, Gendarini A et al: Ultrasound-guided
liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology
49:21-27, 2002.
14. Colombo M: Hepatocellular carcinoma in cirrhotics.
Semin Liver Dis 13:374-383, 1993.
15. Coakley FV, Schwartz LH: Imaging of hepatocellular
carcinoma: a practical approach. Semin Oncol 28:460-473, 2001.
16. Durand F, Regimbeau JM, Belghiti J et al: Assessment of
the benefits and risks of percutaneous biopsy before surgical resection
of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 35:254-258, 2001.
17. Kim SH, Lim HK, Lee WJ et al: Needle-tract implantation
in hepatocellular carcinoma: frequency and CT findings after biopsy
with a 19.5-gauge automated biopsy gun. Abdom Imaging 25:246-250,
2000.
18. Takamori R, Wong LL, Dang C et al: Needle-tract
406
implantation from hepatocellular cancer: is needle biopsy of the liver

always necessary? Liver Transpl 6:67-72, 2000.
19. Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe RD: Liver biopsy in the mid
-1990s:questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995.
20. Souto E, Gores GJ: When should a liver mass suspected
of being a hepatocellular carcinoma be biopsied? Liver Transpl 6:7375, 2000.
21. Kang JY, Guan R: Early detection of hepatocellular
carcinoma. Dig Surg 12:79-84, 1995.
22. Sato Y, Nakata K, Kato Y et al: Early recognition of
hepatocellular carcinoma based on altered profiles of alphafetoprotein. N Engl J Med 328:1802-1806, 1993.
23. Colombo M, Sangiovanni A: The European approach to
hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:12-16, 2002.
24. Nakajima Y, Shimamura T, Kamiyama T et al: Evaluation
of surgical resection for small hepatocellular carcinomas. Am J Surg
171:360-363, 1996.
25. Sherman M: Surveillance for hepatocellular caarcinoma.
Semin Oncol 28:450-459, 2001.
26. Zhu LX, Wang GS, Fan ST: Spontaneous rupture of
hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:602-607, 1996.
27. Hiraoka T, Iwai K, Yamashita R et al: Metastases from
hepatocellular carcinoma in sclerosed oesophageal varices in cirrhotic
patients. Br J Surg 73:932 1986.
28. Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al: Universal hepatitis B
vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in
children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med
336:1855-1859, 1997.
29. Guan R: Hepatitis B virus infection in Singapore. Gut 38
Suppl 2:S13-S17, 1996.
30. Chang MH, Shau WY, Chen CJ et al: Hepatitis B
vaccination and hepatocellular carcinoma rates in boys and girls.
JAMA 284:3040-3042, 2000.
31. Broderick AL, Jonas MM: Hepatitis B in children. Semin
Liver Dis 23:59-68, 2003.
32. Mallat DB, El Serag HB: Interferon: benefit beyond
hepatitis therapy? Am J Gastroenterol 96:3435-3436, 2001.
33. Bismuth H, Chiche L, Castaing D: Surgical treatment of
hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: experience with 68 liver
resections. World J Surg 19:35-41, 1995.
34. Fan ST: Methods and related drawbacks in the estimation
of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy.
35. Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Progress in
surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Oncology 62 Suppl
1:74-81, 2002.
36. Usatoff V, Isla AM, Habib NA: Liver resection in advanced
37. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N et al: Hepatic
resection for hepatocellular carcinoma in diameter of > or = 10 cm.
38. Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to
39. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Rezecie
hepatic seriat: ligatur de ven port cu rezecie consecutiv.
Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.
40. Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R
Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.
41. Shimamura Y, Gunven P, Ishii M et al: Debulking surgery
and arterial embolization for unresectable
liver
cancer.
16
42. Yamamoto K, Takenaka K, Kawahara N: Indications for

palliative reduction surgery in advanced hepatocellular carcinoma: the
use of a remnant tumor index. Arch Surg 132:120-123, 1994.
Surg 214:114-117, 1991.

63. Tang Z-Y, Yu Y-Q, Zhou X-D: Evolution of surgery in the
treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s.
43. Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current

surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001.
44. Hemming AW, Scudamore CH, Shackleton CR et al:
Indociyanine green clearance as a predictor of successful hepatic
resection in cirrhotic patients. Am J Surg 163:515-518, 1992.
Sem Surg Oncol 9:293-297, 1993.

64. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W et al: An analysis of 412
cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg
229:790-799, 1999.
65. Schwartz ME, Sung M, Fisher A et al: A multidisciplinary
45. Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic

failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients
be prevented? World J Surg 14:123-127, 1990.
46. Billingsley KG, Jarnagin WR, Fong Y et al: Segmentoriented hepatic resection in the management of malignant neoplasms
approach to hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Am

Coll Surg 180:596-603, 1995.
66. Van Thiel DH, Carr B, Iwatsuky S: The 11 year Pittsburgh
experience with liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J
Surg Oncol 3:78-82, 1993.
of the liver. J Am Coll Surg 187:471-481, 1998.

47. Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al: Extent of
liver resection influences the outcome in patients with cirrhosis and
small hepatocellular carcinoma. Surgery 131:311-317, 2002.
48. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al: Hepatectomy for
67. Schwartz ME: Primary hepatocellular carcinoma:

transplant versus resection. Semin Liver Dis 14:135-139, 1994.
68. Olthoff KM, Milis M, Rosove MH et al: Is liver
transplantation justified for the treatment of hepatic malignancies. Arch
Surg 125:1261-1268, 1990.
hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg

229:322-330, 1999.
49. Man K, Fan S-T, Ng IOL et al: Prospective evaluation of
the Pringle manoeuver in hepatectomy for liver tumors by a
randomized study. Ann Surg 226:704-713, 1997.
69. Moreno Gonzalez E, Gomez R, Garcina I et al: Liver

transplantation in malignant primary hepatic neoplasms. Am J Surg
163:395-400, 1992.
70. Durand F, Belghiti J: Liver transplantation for
50. Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al:

Segmentectomies echoguidees sur foie cirrhotique. J Chir (Paris)
71. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ et al: Predictors of

microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma who
128:343-350, 1991.
51. Castaing D, Garden OJ, Bismuth H: Segmental liver
are candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastrointest Surg

6:224-232, 2002.
resection using ultrasound-quided selective portal venous occlusion..

Ann Surg 210:20-23, 1989.
52. Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L:
72. Azoulay D, Samuel D, Castaing D et al: Domino liver

transplants for metabolic disorders: experience with familial
amyloidotic polyneuropathy. J Am Coll Surg 189:584-593, 1999.
Hepatocellular carcinoma and cirrosis: results of surgical treatment in

a european series. Ann Surg 233:297-302, 1996.
53. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM et al: Trends in morbidity
73. Suehiro T, Terashi T, Shiotani S et al: Liver transplantation

for hepatocellular carcinoma. Surgery 131:S190-S194, 2002.
74. Donckier V, el N, I, Closset J et al: Domino hepatic
and mortality of hepatic resection for malignancy: a matched

comparative analysis. Ann Surg 220:199-205, 1994.
transplantation using the liver from a patient with primary

hyperoxaluria. Transplantation 71:1346-1348, 2001.
54. Belghiti J, Regimbeau JM, Durand F et al: Resection of

hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases.
75. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D et al: Homozygous

55. Tanabe G, Ueno S, Maemura M et al: Favorable quality of

life after repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular
76. Gondolesi G, Munoz L, Matsumoto C et al: Hepatocellular

carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. J
carcinoma. Hepatogastroenterology 48:506-510, 2001.

56. Lee C-S, Sheu J-C, Wang M et al: Long-term outcome
after surgery for asymptomatic small hepatocellular carcinoma. Br J
Gastrointest Surg 6:102-107, 2002.

77. Kawasaki S: Living-donor liver transplantation for
Surg 83:330-333, 1996.

57. Adachi E, Maehara S, Tsujita E et al: Clinicopathologic
78. Berger DH, Carrasco HC, Curley SA: Hepatic artery

chemoebolization or embolization for primary and metastatic liver
risk factors for recurrence after a curative hepatic resection for

hepatocellular carcinoma. Surgery 131:S148-S152, 2002.
58. Lo CM, Lai ECS, Fan ST et al: Resection for extrahepatic
recurrence of hepatocellular carcinoma. Br J Surg 81:1019-1021,
tumors: post-treatment management and complications . J Surg Oncol

60:116-121, 1995.
79. Clavien PA, Selzner N, Morse M et al: Downstaging of
hepatocellular carcinoma and liver metastases from colorectal cancer
1994.
59. Hu R-H, Lee P-H, Yu S-C et al: Surgical resection for
recurrent hepatocellular carcinoma: prognosis and analysis of risk
factors. Surgery 120:23-29, 1996.
60. Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V et al: Rezeciile
by selective intra-arterial chemotherapy. Surgery 131:433-442, 2002.

80. Poon RT, Fan ST, Tsang FH et al: Locoregional therapies
for hepatocellular carcinoma: a critical review from the surgeon's
perspective. Ann Surg 235:466-486, 2002.
81. Schwartz JD, Schwartz M, Mandeli J et al: Neoadjuvant
hepatice iterative. Chirurgia (Bucur) 93:87-96, 1998.

61. Poon RT, Fan ST, O'Suilleabhain CB et al: Aggressive
management of patients with extrahepatic and intrahepatic
recurrences of hepatocellular carcinoma by combined resection and
locoregional therapy. J Am Coll Surg 195:311-318, 2002.
and adjuvant therapy for resectable hepatocellular carcinoma: review

of the randomised clinical trials. Lancet Oncol 3:593-603, 2002.
82. Okuno K, Takagi H, Nakamura T et al: Treatment for
unresectable hepatoma via selective hepatic arterial infusion of
lymphokine-activated killer cells generated from autologous spleen
62. Belghiti J, Panis Y, Farges O et al: Intrahepatic recurrence

after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Ann
cells. Cancer 58:1001-1006, 1986.

83. Kountouras J, Boura P, Kouklakis G: Locoregional
407
16
immunochemotherapy in hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:1109-1112, 2002.

84. Lygidakis NJ, Sgourakis G, Vlachos L et al: Metastatic
Multimodality treatment of hepatocellular carcinoma in a speciality

center. Arch Surg 131:292-298, 1996.
105. Popescu I: Hepatocellular carcinoma: a review. Arch Med
liver disease of colorectal origin: the value of locoregional

immunochemotherapy combined with systemic chemotherapy
following liver resection. Results of a prospective randomized study.
85. Lee MJ, Mueller PR, Dawson SL et al: Percutaneous
Balk Un 33:87-92, 1998.

106. Elias D, Lasser Ph, Rougier Ph et al: Hepatectomies
majeurs apres chimiotherapie intra-arterielle hepatique (CIAH) pour
tumeurs du foie initialement non-resecables. Ann Chir 50:130-138,
1996.
ethanol injection for treatment of hepatic tumors: indications,

mechanism of action, technique, and efficacy. Am J Roentgenol
82:122-126, 1995.
86. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F et al: Intralesional
ethanol in the treatment of unresectable liver cancer. World J Surg
107. Bismuth H, Morino M, Sherlock D et al: Primary treatment

of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembollization. Am J Surg
163:387-394, 1992.
108. Rustgi V: Epidemiology of hepatocellular cancer.
Gastroenterol Clin North Am 16:545-551, 1987.
164:215-220, 1995.
87. Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Nonsurgical treatment of
hepatocellular carcinoma: from percutaneous ethanol injection therapy
and percutaneous microwave coagulation therapy to radiofrequency
ablation. Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.
109. Vauthey JN, Klimstra D, Franceschi D et al: Factors

affecting long-term outcome after resection for hepatocellular
carcinoma. Am J Surg 169:28-35, 1995.
110. Di Carlo V, Ferrari G, Castoldi R et al: Surgical treatment
and prognostic variables of hepatocellular carcinoma in 122 cirrhotics.
88. Cooper IS: Cryogenic surgery: a new method of

destruction or extirpation of benign or malignant tissue. N Engl J Med
268:743-749, 1963.
89. Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for
hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001.

111. Franco D, Usatoff V: Resection of hepatocellular
112. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K et al: Results of
280 liver resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 131:71-
90. Que FG, Nagorney DM: Resection of "recurrent"

colorectal metastases to the liver. Br J Surg 81:255-258, 1994.
76, 1996.
113. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA et al: Fibrolamellar
91. Hemming AW, Langer B: Repeat resection of recurrent

hepatic colorectal metastases. Br J Surg 81:1553-1554, 1994.
carcinoma of the liver: a tumor of adolescents and young adults with

distinctive clinico-pathologic features. Cancer 46:372-379, 1980.
92. Livraghi T, Meloni F: Treatment of hepatocellular

carcinoma by percutaneous interventional methods. Hepatogastroenterology 49:62-71, 2002.
114. Altemeier WA, Gall EA, Zinninger MM et al: Sclerosing

carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 75:450-455,
1957.
93. Curley SA, Izzo F, Delrio P et al: Radiofrequency ablation

of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results
in 123 patients. Ann Surg 230:1-8, 1999.
115. Nakeeb A, Lipsett PA, Lillemoe KD et al: Biliary

carcinoembryonic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma.
Am J Surg 171:147-52; discussion 152-3, 1996.
94. Curley SA, Izzo F: Radiofrequency ablation of primary

and metastatic hepatic malignancies. Int J Clin Oncol 7:72-81, 2002.
116. Patel T: Increasing incidence and mortality of primary

intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology
95. Buscarini L, Buscarini E: Therapy of HCC-radiofrequency

ablation. Hepatogastroenterology 48:15-19, 2001.
96. Mahvi DM, Lee Jr FT: Radiofrequency ablation of hepatic
33:1353-1357, 2001.
117. Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al: Increase
in mortality rates from intrahepatic cholangiocarcinoma in England and
malignancies: is heat better than cold? Ann Surg 230:9-11, 1999.

97. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for
Wales 1968-1998. Gut 48:816-820, 2001.

118. Terada T, Shimizu K, Izumi R et al: Methods in pathology.
hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.

98. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P et al:
Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for
p53 expression in formalin-fixed, paraffin-embedded archival specimens

of intrahepatic cholangiocarcinoma: retrieval of p53 antigenicity by
microwave oven heating of tissue sections. Mod Pathol 7:249-252, 1994.

99. Tait IS, Yong SM, Cuschieri SA: Laparoscopic in situ
119. Falco E, Nardini A, Celoria G et al: Caroli's disease

associated with cholangiocarcinoma. A case of our own observation.
ablation of liver cancer with cryotherapy and radiofrequency ablation.

Br J Surg 89:1613-1619, 2002.
100. Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Hand-assisted
laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc 16:1363 2002.
Minerva Chir 48:961-964, 1993.

120. Totkas S, Hohenberger P: Cholangiocellular carcinoma
associated with segmental Caroli's disease. Eur J Surg Oncol
26:520-521, 2000.
101. Podnos YD, Henry G, Ortiz JA et al: Laparoscopic

ultrasound with radiofrequency ablation in cirrhotic patients with
hepatocellular carcinoma: technique and technical considerations. Am
Surg 67:1181-1184, 2001.
102. Montorsi M, Santambrogio R, Bianchi P et al:
121. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Intrahepatic

cholangiocarcinoma and hepatolithiasis: an unusual association in
Western countries. Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 2002.
122. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: Living-donor liver
transplantation for Caroli's disease with intrahepatic adenocarcinoma.
Radiofrequency interstitial thermal ablation of hepatocellular

carcinoma in liver cirrhosis. Role of the laparoscopic approach. Surg
Endosc 15:141-145, 2001.
103. Gigot JF, Glineur D, Santiago AJ et al: Laparoscopic liver
resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter
J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.

123. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral
cholangiocarcinoma: a four-year experience in a hepato-biliary unit.
124. Eguchi H, Nagano H, Sakon M et al: A successful
European study. Ann Surg 236:90-97, 2002.

104. Alvarez AM, Jenkins RL, Washburn KW et al:
resection and long-term survival of a patient with intrahepatic

recurrences of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma: report of
408
16
a case. Surg Today 32:742-746, 2002.

125. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic
cholangiocarcinoma. Am Surg 68:395-397, 2002.

145. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Is liver
transplantation indicated for cholangiocarcinoma? Am J Surg
Arch Surg 130:1073-1078, 1995.

126. Herlea V, Popescu I, Zurac S et al: Diagnostic difficulties
in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 6:134-140,
2001.
127. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Intrahepatic
166:768-772, 1993.
146. Casavilla FA, Marsh JW, Iwatsuki S et al: Hepatic
resection and transplantation for peripheral cholangiocarcinoma. J Am
Coll Surg 185:429-436, 1997.
147. Lieser MJ, Barry MK, Rowland C et al: Surgical
cholangiocarcinoma (ICC): a three-year experience in a hepatobiliary

unit. n 8-th World Congress of the International Gastro-Surgical Club,
Strasbourg (France), April 15-18, 1998. Bismuth H, Galmiche JP,
Huguier M et al (eds.). Monduzzi Editore. Bologna. 1998, 1003-1007.
128. Nakagohri T, Asano T, Kinoshita H et al: Aggressive
management of intrahepatic cholangiocarcinoma: a 31- year

experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:41-47, 1998.
148. Jeyarajah DR, Klintmalm GB: Is liver transplantation
indicated for cholangiocarcinoma? J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:4851, 1998.
Surgical Resection for Hilar-invasive and Peripheral Intrahepatic

Cholangiocarcinoma. World J Surg 27:289-293, 2003.
129. Martin RC, Klimstra DS, Schwartz L et al: Hepatic
intraductal oncocytic papillary carcinoma. Cancer 95:2180-2187, 2002.
130. Hirohashi K, Uenishi T, Kubo S et al: Macroscopic types
149. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A

spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg
224:463-475, 1996.
150. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Factors influencing
survival after hepatectomy for peripheral cholangiocarcinoma.
of intrahepatic cholangiocarcinoma: clinicopathologic features and

surgical outcomes. Hepatogastroenterology 49:326-329, 2002.
131. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Liver resection for
hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. Ann
Surg 227:70-79, 1998.

151. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. n
Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997, cap. 32
(Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary
132. Kaneko T, Nakao A, Endo T et al: Intracaval endovascular

ultrasonography for malignant hepatic tumor: new diagnostic
Cancers), 1119-1126.
152. Shimada
technique for vascular invasion. Semin Surg Oncol 12:170-178, 1996.

133. Soyer P, Bluemke DA, Hruban RH et al: Intrahepatic
Chemosensitivity in primary liver cancers: evaluation of the correlation

between chemosensitivity and clinicopathological factors.
cholangiocarcinoma: findings on spiral CT during arterial portography.

Eur J Radiol 19:37-42, 1994.
134. Tan CK, Podila PV, Taylor JE et al: Human cholangiocar-

153. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Mono-Laspartyl chlorin e6 (NPe6) and hematoporphyrin derivative (HpD) in
cinomas express somatostatin receptors and respond to somatostatin

with growth inhibition. Gastroenterology 108:1908-1916, 1995.
135. Harrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Surgical treatment
photodynamic therapy administered to a human cholangiocarcinoma

model. Cancer 82:421-427, 1998.
154. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al:
of 32 patients with peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J

Surg 85:1068-1070, 1998.
Molecular chemotherapy combined with radiation therapy enhances

killing of cholangiocarcinoma cells in vitro and in vivo. Cancer Res
136. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Serum tumor

markers for the diagnosis of cholangiocarcinoma in primary sclerosing
cholangitis. Gastroenterology 108:865-869, 1995.
57:4325-4332, 1997.
155. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Tamoxifenmediated growth inhibition of human cholangiocarcinoma. Cancer Res
137. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: Intrahepatic

cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, and outcomes. J
57:1743-1749, 1997.
156. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Liver resection for
Am Coll Surg 193:384-391, 2001.

138. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic
hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases. Ann

Surg 227:70-79, 1998.
157. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Analysis of the
Arch Surg 130:1073-1078, 1995.

139. Yamamoto M, Takasaki K, Nakano M et al: Hepatic
relationships between clinicopathologic factors and survival time in

intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 183:679-685, 2002.
recurrence of cholangiolocellular carcinoma: report of a case.

140. Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al: Extended right
hepatic lobectomy with resection of inferior vena cava and portal vein
158. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Intrahepatic

cholangiocarcinoma with a long-term survival of 12 years after surgical
resection: report of a case and review of the literature.
for intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg

7:599-602, 2000.
141. Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al: Long-term
survival after surgery for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a
case report. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997.
159. Chu KM, Lai EC, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic

cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997.
160. Chen MF, Jan YY, Chen TC: Clinical studies of mucinproducing cholangiocellular carcinoma: a study of 22 histopathologyproven cases. Ann Surg 227:63-69, 1998.
142. Shimada M, Yamashita Y, Aishima S et al: Value of lymph

node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma.
Br J Surg 88:1463-1466, 2001.
143. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: Recurrence
after surgical resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. J
161. Aishima S, Asayama Y, Taguchi K et al: The utility of

keratin 903 as a new prognostic marker in mass-forming-type
intrahepatic cholangiocarcinoma. Mod Pathol 15:1181-1190, 2002.
162. Jarnagin WR, Weber S, Tickoo SK et al: Combined
hepatocellular and cholangiocarcinoma: demographic, clinical, and
Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.

144. Slakey DP: Radiofrequency ablation of recurrent
prognostic factors. Cancer 94:2040-2046, 2002.

163. Florman SS, Slakey DP: Giant biliary cystadenoma: case
M,
Takenaka
K,
Kawahara
et
409
al:
16
report and literature review. Am Surg 67:727-732, 2001.

164. Kinoshita H, Tanimura H, Onishi H et al: Clinical features
and imaging diagnosis of biliary cystadenocarcinoma of the liver.

183. Joshi SW, Merchant NH, Jambhekar NA: Primary
multilocular cystic undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver in

165. Horsmans Y, Laka A, Van Beers BE et al: Hepatobiliary
cystadenocarcinoma without ovarian stroma and normal CA 19-9
levels. Unusually prolonged evolution. Dig Dis Sci 42:1406-1408,
1997.
childhood resembling hydatid cyst of the liver. Br J Radiol 70:314-316,

1997.
184. Shah SR, Joshi P, Bhaduri AS et al: Cystic variant of
embryonal sarcoma of liver. Indian J Gastroenterol 21:35-36, 2002.
185. Gallivan MV, Lack EE, Chun B et al: Undifferentiated
166. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I et al: Biliary

cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch
437:555-559, 2000.
167. Frameglia M, Nimura Y, Hayakawa N et al: Biliary
cystadenocarcinoma resected by segment 3 and 4 hepatectomy.
("embryonal") sarcoma of the liver: ultrastructure of a case presenting

as a primary intracardiac tumor. Pediatr Pathol 1:291-300, 1983.
186. Uchiyama M, Iwafuchi M, Yagi M et al: Treatment of
ruptured undifferentiated sarcoma of the liver in children: a report of
two cases and review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg

168. Inagaki M, Yagi T, Urushihara N et al: Successfully
resected hepatoblastoma in a young adult with chronic hepatitis B:
report of a case. Eur J Gastroenterol Hepatol 13:981-984, 2001.
169. Kairemo KJ, Lindahl H, Merenmies J et al: Anti-alpha-
8:87-91, 2001.
187. Harris MB, Shen S, Weiner MA et al: Treatment of primary
undifferentiated sarcoma of the liver with surgery and chemotherapy.
Cancer 54:2859-2862, 1984.
188. Kim DY, Kim KH, Jung SE et al: Undifferentiated
fetoprotein imaging is useful for staging hepatoblastoma.

170. Fuchs J, Rydzynski J, von Schweinitz D et al:
Pretreatment prognostic factors and treatment results in children with
hepatoblastoma: a report from the German Cooperative Pediatric Liver
(embryonal) sarcoma of the liver: combination treatment by surgery

and chemotherapy. J Pediatr Surg 37:1419-1423, 2002.
189. Torres A, Bollozos GD: Primary reticulum cell sarcoma of
liver. Cancer 27:1489-1492, 1971.
190. Zornig C, Kremer B, Henne-Bruns D et al: Primary
Tumor Study HB 94. Cancer 95:172-182, 2002.

171. Tashjian DB, Moriarty KP, Courtney RA et al: Preoperative
sarcoma of the liver in the adult. Report of five surgically treated

patients. Hepatogastroenterology 39:319-321, 1992.
chemoembolization for unresectable hepatoblastoma. Pediatr Surg Int

18:187-189, 2002.
191. Fujita H, Kiriyama M, Kawamura T et al: Primary hepatic

leiomyosarcoma in a woman after renal transplantation: report of a
172. Chardot C, Saint MC, Gilles A et al: Living-related liver

transplantation and vena cava reconstruction after total hepatectomy
including the vena cava for hepatoblastoma. Transplantation 73:90-92,
case. Surg Today 32:446-449, 2002.

192. Krishnamurthy SC, Dutta V, Pai SA et al: Primary
carcinoid tumor of the liver: report of four resected cases including one
2002.
173. Pimpalwar AP, Sharif K, Ramani P et al: Strategy for
hepatoblastoma management: Transplant versus nontransplant
with gastrin production. J Surg Oncol 62:218-221, 1996.

193. Moriura S, Ikeda S, Hirai M et al: Hepatic gastrinoma.
Cancer 72:1547-1550, 1993.
surgery. J Pediatr Surg 37:240-245, 2002.

174. Srinivasan P, McCall J, Pritchard J et al: Orthotopic liver
194. Koea J, Fong Y: Primary hepatic malignancies. n

Hepatobiliary Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). Seria
transplantation for unresectable hepatoblastoma. Transplantation

74:652-655, 2002.
175. Molmenti EP, Nagata D, roden J et al: Liver
Atlas of Clinical Oncology, Steele, G. D. Jr., Phillips, T. L., and

Chabner, B. A. (editorii seriei), B.C. Decker Inc. Hamilton, London.
2001, cap. 3, 43-74.
transplantation for hepatoblastoma in the pediatric population.

Transplant Proc 33:1749 2001.
176. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA: Tumors of the liver
and intrahepatic bile ducts. Hartmann, W. H. and Sobin, L. H. (edit.)
Seria Atlas of tumor pathology. 1989,
177. Forbes A, Portmann B, Johnson P et al: Hepatic
sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987.
178. Soini Y, Welsh JA, Ishak KG et al: p53 mutations in
primary hepatic angiosarcomas not associated with vinyl chloride
exposure. Carcinogenesis 16:2879-2881, 1995.
179. Kelleher MB, Iwatsuki S, Sheahan DG: Epithelioid
hemangioendothelioma of liver. Clinicopathological correlation of 10
cases treated by orthotopic liver transplantation. Am J Surg Pathol
13:999-1008, 1989.
180. d'Annibale M, Piovanello P, Carlini P et al: Epithelioid
hemangioendothelioma of the liver: case report and review of the
literature. Transplant Proc 34:1248-1251, 2002.
181. Margarit C, Charco R, Hidalgo E et al: Liver
transplantation for malignant diseases: selection and pattern of
recurrence. World J Surg 26:257-263, 2002.
182. Kayler LK, Merion RM, Arenas JD et al: Epithelioid
hemangioendothelioma of the liver disseminated to the peritoneum
treated with liver transplantation and interferon alpha-2B.
410
CAPITOLUL
17
Cap.17 OPIUNI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE

CANCERELOR COLORECTALE
OPIUNI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL

METASTAZELOR HEPATICE ALE CANCERELOR
COLORECTALE*
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413
2. SELECIA PACIENILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413
3. EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
4. PRINCIPIILE REZECIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
5. TEHNICA CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .415
6. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7. NOI STRATEGII OPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7.1. Pacienii cu metastaz unic, voluminoas, a crei rezecie ar lsa un
parenchim hepatic funcional insuficient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
7.2. Pacienii cu metastaze hepatice n ambii lobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
7.3. Pacienii cu recidiv hepatic dup rezecia metastazelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
7.4. Rezecia simultan a unei tumori primitive colorectale i a
metastazelor hepatice sincrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
8. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
* Traducerea din limba francez: Silviu CIUREA, Bogdan BARTA
NOTA REDACTORULUI: n cuprinsul acestui capitol autorii utilizeaz termenii de

vene suprahepatice i de lob, care au fost pstrai ca atare; menionm ns c
n celelalte capitole ale monografiei se utilizeaz termenii actuali de vene
hepatice i, respectiv, de hemificat.
17
1. INTRODUCERE
n evoluia unei tumori primitive colorectale apariia
metastazelor este ntlnit n 60% din cazuri.1 Metastazarea se produce fie pe cale limfatic, fie pe cale sangvin, n special portal, determinnd apariia de metastaze hepatice n 50 % din cazuri, pulmonare n 15% din
cazuri i mai rar cerebrale sau osoase. Invazia tumorii
primare n organele nvecinate este frecvent ntlnit.
Fr tratament, supravieuirea nu depete 12 luni de
la apariia metastazelor hepatice. n ncercarea de a
prelungi supravieuirea pacienilor au fost propuse
numeroase scheme de tratament, bazate n principal pe
chimioterapie. Dei au aparut noi medicamente i
protocoale terapeutice, rezultatele au rmas modeste,
cu rate de rspuns cel mai frecvent sub 50%, cu o
supravieuire medie la 3 ani de sub 20% i de 0% la 5
ani.2-5 Rezecia chirurgical a metastazelor hepatice
este astzi singura variant terapeutic cu viz curativ,
obinndu-se astfel rate de supravieuire la 5 ani de
35-40%, semnificativ superioare altor forme de
tratament.6-7 Dei, actualmente, n centrele specializate
rezecia hepatic este grevat de o rat sczut a
complicaiilor postoperatorii i de o morbiditate de
aproximativ 1%,8 doar 20% dintre pacienii cu metastaze
hepatice de cancer colorectal au indicaie chirurgical.9
Prezena metastazelor extrahepatice (pulmonare,
peritoneale) nu mai este considerat o contraindicaie de
rezecie hepatic, cu condiia ca tot esutul tumoral s
poat fi rezecat, ntr-unul sau doi timpi. Scopul chirurgiei
hepatice este de a crete supravieuirea pe termen lung;
acest obiectiv se poate realiza printr-o mai bun selecie
a pacienilor propui pentru rezecie, printr-o cretere a
rezecabilitii tumorale, combinnd tehnicile chirurgiei
clasice cu alte tehnici de distrucie tumoral ca
radiofrecvena, embolizarea portal, prin folosirea unor
noi protocoale chimioterapeutice i, nu n ultimul rnd,
printr-o abordare multidisciplinar.
2. SELECIA PACIENILOR
Rezecia chirurgical trebuie s se adreseze doar acelor
pacieni ale cror metastaze hepatice sunt rezecabile n
totalitate de la nceput sau dup un tratament neoadjuvant. Rezecia incomplet a metastazelor hepatice nu
amelioreaz rata de supravieuire pe termen lung.9
Numeroase studii au ncercat s identifice care
sunt cei mai importani factori de prognostic. Printre
acestea, studiul realizat de Asociaia Francez de
Chirugie regrupeaz lotul cel mai important din literatur
- 1895 de pacieni. Acest studiu a artat c, dintre
diverii factori de prognostic studiai, cel mai important n

privina supravieuirii pe termen lung este tipul rezeciei
(complet sau incomplet). Nici unul dintre cei 77 de
pacieni la care s-a efectuat o rezecie incomplet nu a
supravieuit 5 ani. Ali factori, unanim recunoscui ca
predictivi pentru o supravieuire sczut sunt existena
de metastaze extra-hepatice nerezecabile, numrul de
metastaze hepatice (>4), dimensiunea metastazelor
(>5cm), apariia sincron a acestora, perioada scurs de
la rezecia tumorii primare pn la apariia metastazelor
(<12 luni10 sau <24 luni 9), stadiul tumorii primare precum
i nivelul seric ridicat al ACE (>200 ng/ml). Pe baza
acestor criterii s-au stabilit anumite scoruri clinice care
permit o mai bun selecie a pacienilor propui pentru
rezecie.10,11 Valoarea predictiv a acestor criterii
variaz, totui, destul de mult n cadrul diverselor
studii,10,12-14 neputndu-se demonstra o relaie exact
ntre aceti factori i rata de supravieuire. n afara
acestor elemente clinice, sunt n curs de evaluare
anumii factori moleculari a cror importan nu a fost
deocamdat validat.15,16
Astfel, rezecia chirurgical a metastazelor hepatice trebuie s fie opiunea principal, cu condiia ca
acestea s fie ndeprtate n totalitate. Au fost raportate
supravieuiri prelungite la pacieni cu scoruri nefavorabile preoperator la care s-a efectuat o rezecie complet.17
Cu toate acestea, mai mult de jumtate din
pacienii supui unei rezecii a metastazelor hepatice de
cancer colorectal, cu viz curativ, vor dezvolta o recidiv hepatic. Aceasta apare, n general, n primii 2 ani de
la rezecia hepatic.18 Dintre aceti pacieni, aproximativ
10% vor putea beneficia de o rezecie iterativ.19,20 n
studiul multicentric al AFC,9 130 de pacieni cu recidiv
hepatic au beneficiat de 143 de hepatectomii iterative.
Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie au fost
comparabile cu cele ale rezeciilor hepatice primare.
Supravieuirea a fost de 57% la 2 ani i de 33% la 5 ani.
Rezultatele obinute au artat importana rezeciilor
iterative. Aceast atitudine, relativ agresiv, a fost
susinut i de alte studii mai recente.21-24 La fel ca n
cazul supravieuirii, au fost studiai numeroi factori
prognostici n ncercarea de a-i identifica pe acei
pacieni cu risc sczut de recidiv dup rezecie. n
studiul AFC pacientul ideal prezenta mai puin de patru
metastaze, fiecare mai mic de 5 cm, aprute la mai
mult de 2 ani de la ablaia tumorii primare clasificat n
clasa A, B1 sau B2 dup Astler-Coller, fr localizri
extra-hepatice i cu nivel normal al ACE.
Prezena metastazelor extrahepatice (pulmonare,
peritoneale) sau a recidivei locale a tumorii primare nu
contraindic rezecia hepatic, att timp ct rezecabilita-
413
17
Daniel JAECK i colaboratorii - METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE
tea este total. Totui, prognosticul este n funcie de

localizare. n cazul metastazelor pulmonare exereza se
face n general n al 2-lea timp operator, cu excepia
localizrii n lobul pulmonar inferior drept, care permite
rezecia concomitent cu a metastazelor hepatice. Rata
de supravieuire n cazurile cu metastazare hepatic i
pulmonar, fr alte localizari, a fost de 21-44% la 5 ani
(25-28) i de 25% la 10 ani.29 Dac n metastazarea
peritoneal rezecia complet i chimioterapia intraperitoneal hipertermic a permis o supravieuire de 40% la
5 ani, n cazul unei rezecii incomplete supravieuirea a
fost de 0% la 5 ani.30
Prezena adenopatiilor metastatice la nivelul
pediculului hepatic i al trunchiului celiac, dei considerat un factor de prognostic sever, nu reprezint o
contraindicaie absolut pentru rezecia hepatic. Supravieuirea la 5 ani pentru pacienii cu ganglioni pozitivi n
hilul hepatic a fost de 12% n studiul AFC, dup evidarea
ganglionar cu viz curativ i de doar 4% n cel al lui
Hughes i colab. Un studiu prospectiv, mai recent,
efectuat pe 160 de pacieni la care s-a practicat evidare
ganglionar sistematic n pediculul hepatic, la 17 dintre
acetia identificndu-se adenopatie metastatic, a artat
o supravieuire de 38% la 3 ani dup evidare ganglionar la nivelul pediculului hepatic, retroduodenopancreatic
i celiac la cei cu ganglioni pozitivi doar n pediculul
hepatic (zona 1) i de 0% la cei cu ganglioni pozitivi la
nivelul arterei hepatice comune sau celiac (zona 2).31
Astfel, dat fiind numrul mare de factori implicai,
identificarea pacientului ideal pentru rezecia hepatic
nu este un lucru uor i o atitudine univoc este greu de
adoptat. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical, fiind
considerat singurul cu viz curativ, trebuie avut n
vedere, asociat mai mult sau mai puin altor gesturi
complementare, ori de cte ori este realizabil rezecia
integral a tumorii, ntr-una sau mai multe proceduri.17
3. EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR

naintea efecturii unei rezecii hepatice trebuie realizat
un bilan oncologic n cutarea altor posibile localizri
ale metastazelor i identificate eventualele contraindicaii ale acesteia. O ecografie abdominal, un examen
TC spiral abdominal, adesea completat de RMNabdomen vor permite o mai bun determinare a numrului metastazelor, localizarea precis a acestora,
raportul cu elementele pediculului portal i venele suprahepatice. Prezena metastazelor pulmonare trebuie sistematic cutat printr-un TC toracic. Cum deja am amintit, prezena metastazelor pulmonare rezecabile nu constituie o contraindicaie pentru rezecia hepatic.25-29,32-36
414
Aceast regul este aplicabil i altor localizri extrahepatice, cu condiia rezecabilitii acestora n totalitate.37 Dac s-a practicat deja o rezecie colorectal
pentru tumora primar, trebuie efectuat o colonoscopie
pentru identificarea unei posibile recidive anastomotice
sau a unei alte localizri colorectale. Totui, cele mai
frecvente sunt recidivele pericolice, nediagnosticabile,
de cele mai multe ori, prin colonoscopie; acestea trebuie
cutate sistematic prin efectuarea unui examen TC
i/sau RMN abdominal i printr-o explorare peroperatorie. Efectuarea unei scintigrafii osoase sau a unui TC
cerebral pot fi utile dac exist suspiciuni. n ultimul timp
s-a propus PET-scanul pentru identificarea mai bun a
metastazelor extrahepatice, ceea ce permite o selecie
corect a pacienilor i implicit o cretere a ratei de
supravieuire la 5 ani.38 Bilanul biologic, prin teste
complete hepatice, prin dozarea markerilor tumorali i
prin testul la verde-indocianin va permite o mai bun
evaluare a funciei hepatice.39 Acest ultim test devine n
mod particular necesar dac se preconizeaz o
hepatectomie lrgit, dac s-a efectuat chimioterapie
preoperator sau n cazul unei patologii hepatice
preexistente (hepatit cronic, ciroz).
4. PRINCIPIILE REZECIEI HEPATICE

Tehnicile de rezecie hepatic nsumeaz un ansamblu
de intervenii ce permit exereza unuia sau a mai multora
din cele 8 segmente ale ficatului. Tipul de rezecie poate
fi anatomic sau non-anatomic.
Rezeciile anatomice se bazeaz pe segmentaia
hepatic descris de Couinaud40 (Fig.1). Sunt considerate rezecii minore dac vizeaz unul sau dou segmente (unisau bisegmentectomii) i majore cele care
vizeaz cel puin trei segmente hepatice contigue.
n cazul rezeciilor non-anatomice amploarea exerezei este dictat de dimensiunea metastazei/metastazelor. Se ndeprteaz o zon de parenchim hepatic
independent de scizurile i pediculii glissonieni. Practic,
este vorba despre o metastazectomie.
n cazul unor metastaze multiple n unul sau ambii
lobi hepatici se pot efectua n acelai timp operator
rezecii anatomice i rezecii non-anatomice.
Pentru evitarea unor complicaii postoperatorii
trebuie respectate mai multe reguli:
Evitarea insuficienei hepato-celulare prin
conservarea a cel puin 30% din parenchimul
hepatic funcional;
Limitarea folosirii transfuziilor sangvine; s-a
demonstrat c acestea favorizeaz recidiva;41
Diminuarea riscului de recidiv prin respectarea
17
Fig.1 Segmentaia ficatului dup

Couinaud.
Hemificatul drept este compus din patru
segmente (V, VI, VII, VIII). Hemificatul
stng este de asemenea compus din patru
segmente (I, II, III, IV). Scizura portal
principal, plan virtual ce unete placa
vezicular de faa anterioar a venei cave
inferioare i care conine vena suprahepatic medie, separ ficatul drept de cel
stng. Fiecare hemificat primete un
pedicul glissonian principal care se
divide n pediculi segmentari, destinai
fiecrui segment.
unor margini de securitate de cel puin 1 cm.9 Un
studiu recent a demonstrat totui c o margine de
siguran de 2-4 mm este suficient i implic un
risc de recidiv de doar 6%;42
Conservarea
pediculilor
glissonieni
ai
segmentelor restante, pentru a nu exista
parenchim exclus sau prost vascularizat posibil
surs de ischemie, necroz sau fistul biliar.
5. TEHNICA CHIRURGICAL
Pacientul este aezat n decubit dorsal. Sondajul vezical
se efectueaz sistematic. Cmpul operator este cuprins
ntre linia mamelonar i simfiza pubian, cu posibilitatea extinderii la regiunea inghinal sau axilar dac se
intenioneaz instituirea circulaiei extra-corporeale (n
caz de invazie a venei cave inferioare retrohepatic). Se
plaseaz cmpurile de izolare.
Dei s-au descris mai multe tipuri de incizii, cum
ar fi cea propus de Makuuchi n J, este de preferat
s se utilizeze incizia subcostal bilateral (Fig.2a),
Fig.2 Poziionarea pacientului i inciziile; pacientul este aezat n decubit dorsal.

a) Incizia bisubcostal; b) Incizia bisubcostal cu prelungire median; c) laparotomie median cu branare subcostal dreapt.
415
17
plasat la 5 cm sub rebordul costal. Incizia poate fi

prelungit pe linia median, pentru un acces mai bun la
segmentele superioare ale ficatului (segmentele IV
posterior, VII, VIII) (Fig.2b). n cazul rezeciei simultane
a unui neoplasm de colon descendent sau rectal i a
metastazelor hepatice sincrone se practic o laparotomie median, prelungit cu o incizie sub-costal
dreapt (Fig.2c). Expunerea se realizeaz prin folosirea
unui deprttor dotat cu 4 valve retractoare pentru
rebordul costal (tip Kent sau Jakasago). Lamboul
aponevrotic inferior poate fi retractat prin dou fire de
nylon.
n etajul submezocolic, intestinul subire este
derulat pe toat lungimea sa pentru cutarea nodulilor
de carcinomatoz. Cadrul colic este palpat i se controleaz zona de anastomoz, dac rezecia colorectal a
fost realizat ntr-un timp operator anterior. Se
inspecteaz mezourile i spaiul retroperitoneal median
pentru identificarea adenopatiilor metastatice i a
nodulilor de carcinomatoz.
n etajul supramezocolic sunt cutate i biopsiate
adenopatiile de la nivelul pediculului hepatic, duodenopancreatic i regiunii celiace. Se practic manevra
Kocher pentru o explorare corect a regiunii interaorticocave i a pediculului mezenteric superior. Se exploreaz
cu atenie cupolele diafragmatice. La nivelul ficatului, o
prim examinare este realizat prin palpare, apreciinduse numrul, localizarea i dimensiunea metastazelor.
Leziunile suspecte sunt biopsiate pentru examinare
histo-patologic extemporanee. Dac aspectul macro-
scopic al ficatului pare modificat sau dac se intenioneaza o hepatectomie major ( 3 segmente) se
practic o biopsie din parenchimul hepatic netumoral
pentru examen extemporaneu, cu scopul de a aprecia
calitatea parenchimului hepatic (steatoz, fibroz,
ciroz).
Dup efectuarea unei colecistectomii de principiu,
se plaseaz un drenaj biliar transcistic. Se individualizeaz i tracioneaz cu ajutorul unui la calea biliar,
fr a fi devascularizat, pentru a fi exclus din zona de
clampare (Fig.3). Se secioneaz ligamentul rotund,
conservndu-l lung; se secioneaz de asemenea
ligamentele falciform, triunghiular drept i stng; odat
ficatul mobilizat n ntregime se poate realiza o ecografie
intraoperatorie n condiii foarte bune.
Ecografia intraoperatorie, realizat sistematic,
permite descoperirea unor leziuni de mici dimensiuni,
nediagnosticate preoperator prin diversele tehnici imagistice, localizarea unor leziuni nepalpabile sau confirmarea leziunilor deja palpate sau vzute, precizndu-le
dimensiunea i raporturile cu elementele vasculo-biliare
ce determin planurile de seciune parenchimatoas i
care se marcheaz pe suprafaa ficatului.
La nivelul pediculului hepatic se identific variantele de vascularizaie arterial a ficatului; posterior i la
dreapta de vena port se caut artera hepatic dreapt,
cu originea n artera mezenteric superioar; prin
deschiderea micului epiploon se caut o arter hepatic
stng cu originea n artera gastric stng. n funcie
de rezecia planificat, se poate realiza un control electiv
Fig.3 Prepararea pediculului hepatic

Calea biliar este tracionat cu ajutorul
unui nur, fr a o devasculariza.
Clampajul este aplicat pe esutul celulogrsos manevr care protejeaz
elementele vasculare de posibilele leziuni
traumatice provocate n cazul unui
clampaj direct. Calea biliar este exclus
din clampaj.
416
17
Fig. 4 Controlul vascular

a) Controlul venei cave inferioare.
Vena cav inferioar infra-hepatic este disecat deasupra venelor renale i clampat.
Vena cav inferioar supra-hepatic este disecat deasupra venelor supra-hepatice i clampat.
b) Controlul venelor supra-hepatice.
Venele supra-hepatice sunt disecate i ridicate pe nururi fiecare n parte. Venele accesorii hepatice cu diametru important pot fi
de asemenea izolate pe nururi dac este necesar conservarea lor pentru asigurarea unui drenaj venos eficient dup rezecie.
arterio-portal prin ridicarea pe nururi a ramurilor arterei

hepatice i venei porte.
Vena cav inferioar este inspectat subhepatic,
deasupra venelor renale dar i suprahepatic i este
izolat pe nur (Fig. 4a). Identificarea venelor suprahepatice a devenit un timp operator din ce n ce mai ntlnit
(Fig. 4b); se permite n felul acesta, n caz de hemoragie
venoas suprahepatic, clamparea selectiv a acestora,
evitndu-se astfel clamparea venei cave, cteodat
prost tolerat de pacienii vrstnici sau cardiaci.
Atunci cnd este necesar clamparea vascular,
prin manevra Pringle se clampeaz pediculul hepatic n
ntregime, cu excluderea cii biliare principale (Fig. 3).
Aceasta clampare n mas permite aplicarea clampei
la nivelul esutului adipos ce protejeaz elementele vasculare de posibilele leziuni traumatice ce ar fi provocate
de un clampaj direct. Clamparea poate fi continu sau
intermitent. Clamparea intermitent se realizeaz dac
este necesar o perioad mai mare de 30 minute, n caz
de modificri ale parenchimului hepatic (steatoz,
fibroz, ciroz) i n cazul rezeciilor multiple. De fiecare
dat cnd se dorete un clampaj selectiv (hepatectomie
dreapt sau stng) acesta este realizat i meninut
doar dac este eficient.
Excluderea vascular total a ficatului se efectueaz n mod excepional, doar n cazul metastazelor
voluminoase localizate central sau cu interesarea domului hepatic sau a venei cave inferioare.
Dup incizia capsulei Glisson, secionarea parenchimului se realizeaz cu ajutorul unei pense fine
hemostatice (Kellyclazie) sau cu bisturiul cu ultrasunete. Pediculii accesorii sunt fie electrocoagulai cu pensa
bipolar, fie sunt ligaturai cu fire resorbabile 2/0 sau 3/0,
fie sunt clipai pe msur ce se avanseaz cu clipuri,
preferabil resorbabile (Absolock). Pediculii principali i
venele suprahepatice sunt suturate manual sau, mai rar,
cu ajutorul unui stapler linear vascular sau de tip
EndoGIA; acesta din urm este util n special n controlul venei suprahepatice drepte n caz de hepatectomie
dreapt.
Dup declampare se realizeaz o compresie
uoar a tranei cu cmpuri moi, timp de cteva minute.
Hemostaza este completat prin ligaturi cu fire monofilament non-resorbabile 5/0. n cazul unei sngerri difuze
poate fi folosit i coagularea cu argon, cu pruden n
vecintatea venelor suprahepatice, pentru a evita riscul
emboliei gazoase.
Bilistaza este verificat prin injectare de albastru
de metilen prin tubul de dren transcistic; eventualele
biliragii sunt rezolvate prin suturi cu fire monofilament 5/0.
Acest timp operator se termin prin aplicarea unui
gel biologic hemostatic pe suprafaa tranei/lor hepatice.
Evidarea ganglionar n pediculul hepatic, retroduodenopancreatic i la nivelul trunchiului celiac se
realizeaz n mod sistematic, mai ales n caz de metastaze la nivelul segmentelor IV i V. Aceast evidare se
417
17
realizeaz dup efectuarea hepatectomiei, pentru a nu

leza elementele vasculare n momentul clamprii pediculului hepatic.
Se plaseaz de fiecare dat un drenaj cu tuburi de
dren la nivelul hiatusului Winslow, care se exteriorizeaz
prin contraincizie.
Se pstreaz de obicei i drenajul biliar transcistic, care este exteriorizat subcostal drept. Dac bilistaza
este perfect iar hepatectomia este minor se renun
imediat la tubul de dren transcistic.
6. COMPLICAII
n centrele specializate, mortalitatea postoperatorie este
sub 1% iar morbiditatea postoperatorie este sub
20%.10,43-45
Hemoragiile intra- i postoperatorii sunt n prezent
rar ntlnite, cei mai muli dintre pacieni neavnd nevoie
de transfuzii sangvine. Controlul hemostazei i tehnicile
de clampare, bine codificate astzi, permit realizarea
unor rezecii hepatice din ce n ce mai extinse n perfect
siguran.46 Ecografia Doppler intraoperatorie, realizat
n mod sistematic, permite o bun identificare a raporturilor vasculare ale tumorii i alegerea, astfel, a celei mai
bune tehnici de clampaj. Noile instrumente, ca bisturiul
cu ultrasunete sau disectorul cu jet de ap, au permis
realizarea unor disecii fine transparenchimatoase ale
elementelor portale i suprahepatice. n acelasi timp,
clipurile resorbabile, laserul coagulator cu Argon i
disectorul ultrasonic au permis o mai bun hemostaz la
nivelul tranei de hepatectomie.
Coleciile postoperatorii (abcese, bilioame, hematoame) sunt din ce n ce mai puin ntlnite. Drenajul
percutan sub ghidaj radiologic al acestor abcese a redus
numrul interveniilor iterative.
Riscul insuficienei hepato-celulare postoperatorii
poate fi n prezent bine apreciat preoperator. ntr-adevr,
dezvoltarea tehnicilor radiologice, ca tomografia tridimensional sau RMN cu seciuni coronale, au permis o
mai bun determinare a volumului parenchimului hepatic
restant.
Constantele bioumorale i testul reteniei de verde-indocianin evalueaz cu fidelitate capacitatea funcional a parenchimului hepatic.
7. NOI STRATEGII OPERATORII

Un pacient cu metastaz hepatic limitat la un segment, fr diseminare extra-hepatic, este un candidat
ideal pentru rezecie hepatic dac sunt respectate
418
criteriile descrise anterior i tehnica expus mai sus. S

ne amintim totui c doar 10-20% dintre pacieni sunt
selectai pentru o interventie chirurgical.9 O provocarea
real pentru chirurgul hepatic este creterea proporiei
pacienilor ce pot beneficia de o rezecie hepatic cu
viz curativ prin apelarea la noi strategii terapeutice.
Progresul chirurgiei hepatice i aportul noilor tehnici
ca distrucia tumoral prin radiofrecven sau prin
crioterapie,47,48 dezvoltarea noilor tehnici de radiologie
intervenional cum ar fi embolizarea portal49,50-53 i
apelarea la noi droguri chimioterapeutice54 au permis
elaborarea unor strategii inovatoare, fcnd posibile
astfel interveniile cu viz curativ la pacieni considerai
anterior nerezecabili.
Aceste noi strategii terapeutice vizeaz n special
4 grupe de pacieni :
Pacieni cu metastaz unic, voluminoas, a crei
rezecie ar lsa un parenchim hepatic funcional
insuficient;
Pacieni cu metastaze n ambii lobi;
Pacieni cu recidiv de metastaz hepatic dup
rezecie;
Pacieni cu neoplasm colorectal i metastaze hepatice sincrone.
7.1. Pacienii cu metastaz unic, voluminoas, a

crei rezecie ar lsa un parenchim hepatic funcional insuficient (Fig. 5a)
Pentru aceti pacieni, iniial nerezecabili, pot fi propuse
dou opiuni terapeutice:
Chimioterapie neoadjuvant sistemic sau
locoregional pentru diminuarea masei tumorale;
Embolizarea portal a ficatului tumoral n scopul
producerii unei hipertrofii compensatorii a ficatului
netumoral.
Chimioterapia neoadjuvant sistemic sau
locoregional pentru diminuarea masei tumorale.
Echipa Spitalului Paul Brousse55 a demonstrat,
printr-un studiu efectuat pe 53 de pacieni cu
metastaze cu origine colorectal, iniial nerezecabile, 8 dintre acetia avnd metastaze hepatice
voluminoase, importana chimioterapiei sistemice
neoadjuvante ce asociaz 5-fluorouracil, acid folic
i oxaliplatin. Dup diminuarea masei tumorale,
aceti pacieni au putut fi operati, supravieuirea
lor fiind comparabil cu a celor ce prezentau
leziuni rezecabile din prim instan. Rezultate
similare au fost raportate i de ali autori.7, 56
Embolizarea portal a ficatului tumoral n scopul
producerii unei hipertrofii compensatorii a ficatului
17
Fig. 5 Strategie terapeutic ce include embolizarea portal

pentru a face rezecabil o metastaz voluminoas.
a) Metastaz unic voluminoas a crei rezecie ar fi urmat
de insuficien hepato-celular post-operatorie prin insuficiena parenchimului rezidual;
b) Procedur de embolizare portal. Ramurile drepte ale venei
porte sunt ocluzionate;
c) Angiografie digital ce demonstreaz ocluzia teritoriului
portal drept n cursul procedurii;
d) TC de control dup hepatectomie dreapt;
e) Schem ce arat segmentele restante.
419
17
netumoral (Fig.5b,c,d,e).
Dac nu se poate efectua o rezecie primar
(demble) datorit volumului insuficient al
viitorului ficat restant, n general lobul stng hepatic, se poate obine o hipertrofiere compensatorie
a ficatului netumoral printr-o embolizare portal
preoperatorie.53, 57 Aceast tehnic radiologic
const n puncionarea percutanat, sub anestezie local i ghidaj radiologic a ramului portal
stng. Dup efectuarea unei portografii, ramul
portal de partea ficatului tumoral este embolizat,
folosind izobutil-2-cianocrilat (Histoacryl). Printro nou portografie se controleaz eficiena
embolizrii. Hipertrofia compensatorie indus va fi
evaluat dup 3-5 sptmni de la procedur prin
efectuarea unei tomografii tridimensionale. Dac
aceast hipertrofie este suficient i se prevede
c volumul parenchimului hepatic rezidual va fi de
cel puin 30% din masa hepatic funcional
total, rezecia hepatic poate fi efectuat.
Rezultatele noastre, pe un studiu efectuat pe 24
de pacieni cu neoplasm colorectal, cu una sau
mai multe metastaze hepatice unilobulare, nerezecabile n prima faz, pentru care am folosit
aceast nou strategie terapeutic, arat c fezabilitatea rezeciei dup embolizarea portal este
de 71% i c rata de supravieuire este similar cu
a celor operai demble.58
7.2. Pacienii cu metastaze hepatice n ambii lobi

Pentru aceti pacieni pot fi propuse mai multe variante
terapeutice.
Hepatectomie efectuat n doi timpi incluznd
embolizare portal (Fig.6)
Succesul observat n hepatectomiile ntr-un timp
dup embolizarea portal i-a determinat pe medici
s-i trateze pe pacienii cu metastaze bilobare
ntr-un mod similar, exereza acestora fr embolizarea portal prealabil implicnd un risc de
insuficien hepato-celular postoperatorie. Deoarece s-a observat o cretere n dimensiuni a
metastazelor n ficatul neembolizat, dup efectuarea embolizrii portale,59 a aprut ideea unei
rezecii hepatice n doi timpi. n aceast variant,
n primul timp se realizeaz rezecia sau distrugerea metastazelor situate n parenchimul hepatic
care va fi pstrat (lobul stng) (Fig.6a), ulterior
embolizndu-se restul ficatului tumoral (lobul
drept) (Fig.6b) i n final realizarea hepatectomiei
drepte mai mult sau mai puin lrgite la segmentul
420
IV, dup obinerea unei hipertrofii suficiente

(Fig.6c). Rezultatele noastre, pe un studiu efectuat pe 19 pacieni cu neoplasm colorectal, cu
metastaze hepatice n ambii lobi, nerezecabile
demble, pentru care am folosit aceast nou
variant terapeutic, au artat c rata de supravieuire este similar cu a celor cu rezecii ntr-un
singur timp.58,60
Hepatectomie efectuat n doi timpi
Aceast strategie terapeutic, descris de Adam
i colab.51, const n rezecia a ct mai multor
metastaze n primul timp; n timpul doi, dup
obinerea unei regenerri hepatice, este efectuat
rezecia metastazelor restante. ntre cei doi timpi
operatori, pacienii sunt chimiotratai. Supravieuirea celor 13 pacieni astfel tratai a fost de 35% la
3 ani.
Hepatectomie ce asociaz rezecia cu distrucia
tumoral local (Fig.7)
n aceast variant, metastazele cele mai voluminoase ale unui lob sunt rezecate iar cele de
dimensiuni mai reduse din lobul restant sunt
distruse local prin radiofrecven50 sau crioterapie.47 Limita acestei metode const n faptul c
metastazele cele mai voluminoase trebuie s fie
localizate ntr-un singur lob i c regula de 30%
parenchim funcional restant trebuie respectat,
altfel riscndu-se apariia unei insuficiene
hepatocelulare postoperatorii al crei prognostic
rmne sever.
Hepatectomie ntr-unul sau doi timpi dup chimioterapie neoadjuvant
Scopul este de a obine o diminuare a masei
tumorale care s permit exereza metastazelor
hepatice ntr-unul sau doi timpi. i la aceti
pacieni rata de supravieuire dup rezecia cu
viz curativ a fost similar cu a celor rezecai
demble.55,56
7.3. Pacienii cu recidiv hepatic dup rezecia

metastazelor
A fost demonstrat c i n cazul recidivei hepatice izolate
sau asociate unei recidive extra-hepatice rezecabile
reintervenia chirurgical pentru exereza complet a
formaiunii tumorale rmne singura variant terapeutic cu viz curativ, ratele de supravieuire a acestora
fiind comparabile cu ale celor observate dup prima
rezecie.21-23,61 ntr-un fel, rezecia iterativ permite s
dai ora napoi. n acest context indicaiile distruciei
tumorale prin radiofrecven sau crioterapie, utilizate
17
Fig.6 Strategia hepatectomiei n doi timpi, incluznd o embolizare portal.

a) Rezecia metastazelor din ficatul stng;
b) Embolizare portal dreapt;
c) Hepatectomie dreapt dup obinerea unei hipertrofii stngi compensatorii suficiente.
Fig.7 Tratament ntr-un timp al metastazelor bilobare prin hepatectomie dreapt

i distrucie tumoral asociat a metastazelor din ficatul stng.
421
17
singure sau n asociere cu rezecia hepatic, pot fi

extinse.47,62,63 Rezultatele obinute sunt ncurajatoare i
realizarea experimentelor randomizate va permite
precizarea valorii acestor noi tehnici.
mai mare de bolnavi s beneficieze de rezecii cu viz

curativ.
Devine astfel clar faptul c evaluarea i tratarea
acestor pacieni trebuie s se nscrie ntr-un cadru
multidisciplinar care s reuneasc chirurgul hepatic,
oncologul, hepatogastroenterologul i radiologul.
7.4. Rezecia simultan a unei tumori primitive

colorectale i a metastazelor hepatice sincrone
BIBLIOGRAFIE
Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice
sincrone provenite de la o tumor colorectal rmne
controversat. Partizanii rezeciei simultane i cei ai
rezeciilor seriate aduc, fiecare, argumente oncologice,
tehnice, imunologice i legate de confortul pacientului.64-67
n studiul nostru, efectuat pe 97 pacieni,68 am artat c
morbiditatea i mortalitatea actului operator nu sunt
semnificativ diferite n caz de rezecie simultan sau
seriat. n plus, i supravieuirea a fost comparabil (94%, 45% i 21% la 1, 3 i 5 ani pentru grupul cu
rezecie simultan (35 pacieni) i 92%, 45% i 22%
pentru grupul cu rezecii seriate (62 pacieni)). Pe baza
unui studiu anterior efectuat, am ajuns la concluzia c
pacientul ideal pentru rezecia simultan este un pacient
cu cancer de colon drept la care o hepatectomie minor
rezolv metastazele sincrone.67 n faa rezultatelor
ncurajatoare obinute prin studiul nostru, am lrgit
indicaiile rezeciei hepatice simultane i pentru
cancerele de colon stng, mai ales dac este vorba de o
rezecie hepatic minor. Din punct de vedere tehnic,
calea de abord este subcostal bilateral n cazul unui
cancer de colon drept i o laparotomie median
prelungit subcostal de partea dreapt n cazul unui
cancer de colon stng.
ntr-o prim faz se practic rezecia de colon, iar
dac se identific contraindicaii ale rezeciei hepatice
ntr-un timp, operaia se oprete aici. n plus, este de
preferat s se realizeze anastomoza colo-colic naintea
unei eventuale clampri a pediculului, aceasta putnd
provoca edemul peretelui colonic. Rezecia hepatic se
realizeaz dup principiile anterior expuse.
8. CONCLUZII
Rezecia chirurgicala a metastazelor hepatice constituie
tratamentul de elecie, el permind obinerea unor rate
de supravieuire de ordinul 40% la 5 ani, net superioare
altor tratamente i mai ales chimioterapiei. Totui, doar
15-20% dintre metastazele de cancer colorectal sunt
rezecabile. Progresul chirurgiei hepatice i apariia unor
noi tehnici i-au permis chirurgului hepatic elaborarea
unor strategii inovatoare, reuindu-se astfel ca un numr
422
1. Bellocq JP, Marcelin L, Chenard-Neu MP. Anatomie

pathologique des mtastases hpatiques des adnocarcinomes
colorectaux. n Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitement des mtatases
hpatiques des cancers colorectaux. Springer-Verlag. Paris. 1992, 11-25.
2. Culy CR, Clemett D, Wiseman LR. Oxaliplatin. A review of
its pharmacological properties and clinical efficacy n metastatic
colorectal cancer and its potential n other malignancies. Drugs
60:895-924, 2000.
3. Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial
of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid n
metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer
Chronotherapy. Lancet 350:681-686, 1997.
4. Maindrault-Goebel F, de Gramont A, Louvet C et al.
Evaluation of oxaliplatin dose intensity n bimonthly leucovorin and 48hour 5-fluorouracil continuous infusion regimens (FOLFOX) n
pretreated metastatic colorectal cancer. Oncology Multidisciplinary
Research Group (GERCOR). Ann Oncol 11:1477-1483, 2000.
5. Rougier P, Milan C, Lazorthes F et al. Prospective study
of prognostic factors n patients with unresected hepatic metastases
from colorectal cancer. Fondation Franaise de Cancrologie
Digestive. Br J Surg 82:1397-1400, 1995.
6. Rose DM, Essner R, Hughes TM et al. Surgical resection
for metastatic melanoma to the liver: the John Wayne Cancer Institute
and Sydney Melanoma Unit experience. Arch Surg 136:950-955, 2001.
7. Rivoire M, Elias D, De Cian F et al. Multimodality
treatment of patients with liver metastases from germ cell tumors: the
role of surgery. Cancer 92:578-587, 2001.
8. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al. Hepatectomy for
hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg
229:322-330, 1999.
9. Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M et al. Rsection
chirurgicale des mtatases hpatiques. Enqute de lAssociation
Franaise de chirurgie. n Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitement des
mtatases hpatiques des cancers colorectaux. Springer-Verlag. Paris.
1992, 141-159.
10. Fong Y, Fortner J, Sun RL et al. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal
cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 230:309-318,
1999.
11. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M et al. Long-term survival
following resection of colorectal hepatic metastases. Association
Franaise de Chirurgie. Br J Surg 84:977-980, 1997.
12. Elias D, Lasser P, Rougier P et al. Nouvel chec dans la
tentative de dfinition des indications dexrse des mtastases
hpatiques dorigine colorectale. J Chir 129:59-65, 1992.
13. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical
resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic
scoring system to improve case selection, based on 1568 patients.
Association Franaise de Chirurgie. Cancer 77:1254-1262, 1996.
17
14. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, at al.

Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal
secondaries. Surgery 110:13-29, 1991.
colorectal origin. Dis Colon Rectum 31:786-792, 1988.

34. De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F et al.
Thoracoscopic resection of solitary lung metastases from colorectal
15. Weber JC, Schneider A, Rohr S et al. Analysis of allelic

imbalance n patients with colorectal cancer according to stage and
presence of synchronous liver metastases. Ann Surg 234:795-802,
2001.
16. Weber JC, Nakano H, Bachellier P et al. Is a proliferation
cancer is a viable therapeutic option. Chest 115:1441-1443, 1999.

35. Koodziejski L, Goralczyk J, Dyczek S et al. The role of
surgery n lung metastases. Eur J Surg Oncol 25:410-417, 1999.
36. Nagakura S, Shirai Y, Yamato Y et al. Simultaneous
detection of colorectal carcinoma liver and lung metastases does not
index of cancer cells a reliable prognostic factor after hepatectomy n

patients with colorectal liver metastases? Am J Surg 182:81-88, 2001.
17. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al. Extension of
the frontiers of surgical indications n the treatment of liver metastases
from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 231:487-499,
warrant resection. J Am Coll Surg 193:153-160, 2001.

37. Elias D, Rougier P, Mankarios H et al. Mtastases
hpatiques et localisations extra-hpatiques synchrones et rscables
dorigine colorectale. Indications opratoires. Presse Med 22:515-520,
1993.
2000.
18. Finlay IG, Meek DR, Gray HW et al. Incidence and
detection of occult hepatic metastases n colorectal carcinoma. Br Med
J 284:803-805, 1982.
19. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M et al. Survival benefit
38. Strasberg SM, Dehdashti F, Siegel BA et al. Survival of

patients evaluated by FDG-PET before hepatic resection for metastatic
colorectal carcinoma: a prospective database study. Ann Surg
233:293-299, 2001.
39. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria
of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143

cases. Association Franaise de Chirurgie. J Clin Oncol
12:1491-1496, 1994.
20. Vaillant JC, Balladur P, Nordlinger B et al. Repeat liver
resection for recurrent colorectal metastases. Br J Surg 80:340-344,
for safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.

40. Couinaud C. Principes directeurs des hpatectomies
rgles. Chirurgie 106:136-142, 1980.
41. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF et al. Perioperative
blood transfusion and determinants of survival after liver resection for
1993.
21. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al. Repeat
metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg 216:493-504, 1992.

42. Kokudo N, Miki Y, Sugai S et al. Genetic and histological
hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 225:51-60,

1997.
assessment of surgical margins n resected liver metastases from

colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful
22. Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al. Repeat

hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J
Surg Oncol 76:127-132, 2001.
resection. Arch Surg 137:833-840, 2002.

43. Ambiru S, Miyazaki M, Isono T et al. Hepatic resection for
colorectal metastases: analysis of prognostic factors. Dis Colon
23. Sugarbaker PH. Repeat hepatectomy for colorectal

metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6:30-38, 1999.
24. Yamamoto J, Kosuge T, Shimada K et al. Repeat liver
Rectum 42:632-639, 1999.

44. Chiappa A, Zbar AP, Biella F, Staudacher C. Survival after
repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases.
resection for recurrent colorectal liver metastases. Am J Surg

178:275-281, 1999;.

45. Imamura H, Kawasaki S, Miyagawa S et al. Aggressive
25. Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM et al. Surgical

treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer.
Ann Thorac Surg 71:975-979, 2001.
surgical approach to recurrent tumors after hepatectomy for metastatic

spread of colorectal cancer to the liver. Surgery 127:528-535, 2000.
46. Buell JF, Koffron A, Yoshida A et al. Is any method of
26. Inoue M, Kotake Y, Nakagawa K et al. Surgery for

pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg
vascular control superior n hepatic resection of metastatic cancers?

Longmire clamping, pringle maneuver, and total vascular isolation.
70:380-383, 2000.
27. Kobayashi K, Kawamura M, Ishihara T. Surgical treatment
for both pulmonary and hepatic metastases from colorectal cancer. J
Arch Surg 136:569-575, 2001.

47. Adam R, Akpinar E, Johann M et al. Place of cryosurgery
n the treatment of malignant liver tumors. Ann Surg 225:39-8, 1997.
Thorac Cardiovasc Surg 118:1090-1096, 1999.

28. Lehnert T, Knaebel HP, Duck M et al. Sequential hepatic
48. Ruers TJ, Joosten J, Jager GJ et al. Long-term results of

treating hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br J Surg
and pulmonary resections for metastatic colorectal cancer. Br J Surg

86:241-243, 1999.
29. Scheele J, Altendorf-Hofmann A, Stangl R et al.
Pulmonary resection for metastatic colon and upper rectum cancer. Is
88:844-849, 2001.
49. Elias D, Debaere T, Muttillo I et al. Intraoperative use of
radiofrequency treatment allows an increase n the rate of curative liver
resection. J Surg Oncol 67:190-191, 1998.
it useful? Dis Colon Rectum 33:745-752, 1990.

30. Sugarbaker PH, Schellinx ME, Chang D et al. Peritoneal
carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg
20:585-591, 1996.
31. Jaeck D, Nakano H, Bachellier P et al. Significance of
50. Elias D. Radiofrequence: Avis de tempte sur la chirurgie

hpatique. Ann Chir 125:815-817, 2000.
51. Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann
Surg 232:777-785, 2000.
hepatic pedicle lymph node involvement n patients with colorectal liver

metastases: a prospective study. Ann Surg Oncol 9:430-438, 2002.
32. Baron O, Hamy A, Roussel JC et al. Traitement chirurgical
des mtastases pulmonaires des cancers colorectaux. Rev Mal Respir
16:809-815, 1999.
52. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Bachellier P et al. Hepatic

metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: safe
hepatic surgery. World J Surg 25:689-692, 2001.
53. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al. Preoperative
33. Brister SJ, de Varennes B, Gordon PH et al.

Contemporary operative management of pulmonary metastases of

54. Adam R, Avisar E, Ariche A et al. Five-year survival
423
17
following hepatic resection after neoadjuvant therapy for

nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 8:347-353, 2001.
55. Bismuth H, Adam R, Levi F et al. Resection of
nonresectable liver metastases from colorectal cancer after
neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 224:509-520, 1996.
56. Shankar A, Leonard P, Renaut AJ et al. Neo-adjuvant
therapy improves resectability rates for colorectal liver metastases.
Ann R Coll Surg Engl 83:85-88, 2001.
57. Azoulay D, Castaing D, Smail A et al. Resection of
percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 231:480-486, 2000.
58. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H et al. One or two-stage
hepatectomy combined with portal vein embolization for initially non
resectable colorectal liver metastases. Am J Surg 185:221-229, 2003.
59. Elias D, De Baere T, Roche A et al. During liver
regeneration following right portal embolization the growth rate of liver
metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg
86:784-788, 1999.
60. Bachellier P, Nakano H, Weber JC et al. Two-stage
hepatectomy combined with portal vein embolization for initially
unresectable multiple bilobar liver metastases from colorectal
carcinoma. HPB 3:79a, 2001.
61. Lange JF, Leese T, Castaing D et al. Repeat hepatectomy
for recurrent malignant tumors of the liver. Surg Gynecol Obstet
169:119-126, 1989.
62. De Baere T, Elias D, Ducreux M et al. Ablathermie
percutane des mtastases hpatiques par radiofrquence.
Gastroenterol Clin Biol 23:1128-1133, 1999.
63. Elias D, Goharin A, El Otmany A et al. Usefulness of
intraoperative radiofrequency thermoablation of liver tumours
associated or not with hepatectomy. Eur J Surg Oncol 26:763-769,
2000.
64. Belghiti J. Mtastases hpatiques synchrones et
rscables des cancers colorectaux: y a-t-il un dlai minimum
respecter avant de faire la rsection hpatique. Ann Chir 44:427-429,
1990.
65. Doko M, Zovak M, Ledinsky M et al. Safety of
simultaneous resections of colorectal cancer and liver metastases.
Coll Antropol 24:381-390, 2000.
66. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC et al. Le traitement
chirurgical des mtastases hpatiques synchrones des cancers
colorectaux. Rsection simultane ou rsection diffre. Ann Chir
50:507-512, 1996.
67. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC et al. Stratgie
chirurgicale dans le traitements des mtastases hpatiques
synchrones des cancers colorectaux. Analyse de 59 malades oprs.
Chirurgie 124:258-263, 1999.
68. Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et al.
Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous
liver metastases. Br J Surg 90:956-962, 2003.
424
CAPITOLUL
18
Cap.18 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE

Silviu CIUREA
METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR

NONCOLORECTALE
Silviu CIUREA
1. METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR NEUROENDOCRINE . . . . . . . . . . . . . . .427
2. METASTAZE HEPATICE ALE ALTOR CANCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
18
Scopul acestui capitol este de a prezenta, n principal,

indicaiile i limitele tratamentului chirurgical i ale altor
forme de tratament n metastazele hepatice cu diverse
origini, altele dect cea colorectal (tratate n capitolul
precedent).
1. METASTAZE HEPATICE ALE CANCERELOR

NEUROENDOCRINE
Tumorile neuroendocrine pancreatice i de la nivelul
intestinului (carcinoid, gastrinom etc.) pot metastaza
hepatic. Metastazele hepatice de la aceste cancere
neuroendocrine au, de regul, o evoluie lent. Este de
referin articolul lui Moertel i colab. din 19611 care
constata c supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu
tumori carcinoide abdominale nerezecabile este de
peste 50% iar a celor cu metastaze hepatice nerezecabile de aproape 30%, cu o supravieuire median de
peste 3 ani. Date similare au fost nregistrate i pentru
tumorile insulare pancreatice.
Metastazele hepatice neuroendocrine sunt de
regul multiple, diseminate n ambii lobi. Agresivitatea
tumoral este variabil chiar n cazul aceluiai tip de
tumor neuroendocrin. De exemplu, se pare c gastrinoamele duodenale sunt mai agresive i metastazeaz
mai frecvent dect cele pancreatice, fiind, din aceast
cauz, i mai puin rezecabile.2
Simptomatologia de tip endocrin produs de
aceste tumori este corelat, n general, cu volumul
tumorii. La muli pacieni apariia simptomatologiei
endocrine specifice hormonilor secretai de tumora
respectiv este determinat de dezvoltarea metastazelor hepatice.3 Acest fenomen poate fi explicat att
prin faptul c substanele biologic active nu mai sunt
metabolizate hepatic ct i prin creterea secreiei
acestor substane la nivelul metastazelor hepatice
voluminoase (adesea mult mai mari dect tumora
primar) (Fig.1). Chiar n condiiile metastazrii hepatice
o bun parte dintre pacieni (circa 25%) nu prezint
sindrom endocrin.3
Diagnosticul se sprijin pe datele oferite de
imagistic i de dozrile biochimice i hormonale specifice dar adesea acesta se stabilete postoperator
histologic.
Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este n momentul de fa multimodal.4,5
Tratamentul simptomatic este o opiune terapeutic n unele cazuri de tumori neuroendocrine cu
metastaze hepatice, obinndu-se supravieuiri confortabile de peste 10 ani (de pild cu omeprazol pentru
pacienii cu gastrinom).2,6
Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom
i gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (streptozotocin i 5-FU).
Embolizarea arterial hepatic urmrete producerea citoreduciei prin necroz tumoral ischemic
(debulking non-chirurgical). Metoda se adreseaz n
special pacienilor cu boal avansat i risc chirurgical
apreciabil.
n momentul de fa se consider c realizarea
unei chirurgii citoreductive pentru metastazele hepatice
ale tumorilor neuroendocrine, cu scopul reducerii masei
tumorale i a secreiei hormonale, este pe deplin
Fig.1 Carcinoid al intestinului subire cu metastaze hepatice multiple:

a) piesa de enterectomie segmentar;
b) aspectul TC al ficatului, cu metastaze multiple, disemnate n ambii lobi.
427
18
Silviu CIUREA - METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE
justificat3, chiar n condiiile n care metastazele de mici

dimensiuni sunt lsate pe loc i, uneori, char tumora
primar nu poate fi rezecat. Reducerea masei tumorale
metastatice (debulking) are ca efect diminuarea
simptomatologiei mecanice i endocrine (ameliorarea
calitii supravieuirii) i permite reducerea dozei
necesare de octreotid.5,7
Evaluarea imagistic volumetric preoperatorie
este deosebit de important pentru decizia terapeutic.
n general se consider c beneficiul terapeutic poate fi
atins doar prin rezecia a 90% din masa tumoral.
Volumul parenchimului hepatic sntos restant este
important pentru prevenirea insuficienei hepatice
postoperatorii. Pentru a extinde indicaia de rezecie se
poate recurge la embolizarea portal i la rezecia
hepatic seriat.7
Dat fiind faptul c octreotidul este un cunoscut
inhibitor hormonal, premedicaia cu acest analog de
somatostatin este indicat pentru prevenirea crizelor
acute prin eliberare masiv de produi tumorali n cursul
interveniei chirurgicale.
Rezecia agresiv a metastazelor hepatice provenind de la tumori neuroendocrine este facilitat de modul
particular de dezvoltare intrahepatic a acestora:
majoritatea metastazelor neuroendocrine deplaseaz
pediculii portali n loc de a-i ncastra.8 Marginea de
rezecie poate fi sub 1 cm. Dei ficatul acestor pacieni
este hipervascularizat, acest fapt nu este considerat un
impediment major pentru rezecie. n schimb, prezena
unei presiuni venoase centrale crescute (consecina
insuficienei cardiace la pacienii cu carcinoid) contraindic pe moment rezecia hepatic i impune mai nti
corectarea afectrii carcinoide cardiace. Un alt element
ce poate ngreuna rezecia este embolizarea arterial
preoperatorie, care determin o scleroz parenchimatoas.
Rezeciei masei tumorale importante i se pot
asocia diverse metode de ablaie local a metastazelor
restante (alcoolizare, criodistrucie, radiofrecven).7,9
O alt modalitate de a realiza rezecia metastazelor neuroendocrine hepatice este cu ajutorul radiofrecvenei, pe cale laparoscopic.9 Berber i colab. raporteaz o experien ce cuprinde 44 de rezecii de acest
fel la 34 de pacieni, cu rezultate similare chirurgiei
clasice dar cu beneficiile chirurgiei miniinvazive.10 Distrucia cu radiofrecven poate fi aplicat i percutanat.
n ceea ce privete supravieuirea la 5 ani, att n
metaanaliza realizat de Que i colab. pe un studiu
cuprinznd 44 de pacieni cu rezecii hepatice pentru
metastaze de tumori neuroendocrine (din care 29 cu
carcinoid)8, ct i n alte serii11-13 aceasta a fost de
50-70% la pacienii cu carcinoid i tumori insulare.
428
Supravieuirea la 5 ani poate atinge 90% dac rezecia

este curativ.12,14 Mortalitatea postoperatorie se situeaz ntre 2,7-7%.8,15
Recidiva este frecvent dar tardiv, afectnd
dou treimi dintre pacieni dup 4 ani.12,14
Transplantul hepatic a fost practicat cu succes
att n cazuri de carcinoid metastatic ct i n cazuri cu
tumori neuroendocrine non-carcinoide, obinndu-se
vindecri. n condiiile crizei de organe precum i a
riscului mare de recidiv (40-80%14), aceast opiune de
tratament are un rol limitat. Totui, n momentul de fa,
metastazele hepatice de la tumori neuroendocrine
constituie principala indicaie de transplantare n cazul
bolii metastatice hepatice.16
Le Treut i colab.,17 ntr-un studiu multicentric din
Frana, consider c transplantul hepatic pentru metastaze neuroendocrine este indicat la un grup bine
selecionat de pacieni:
cu tumori carcinoide
cu simptome clinice
la care tumora primar a fost deja rezecat
cu insucces al altor forme de tratament.
Olausson i colab.18 consider c pentru transplant trebuie acceptai i pacienii cu sindrom endocrin
sever, care le pericliteaz viaa, precum i cei la care
chirurgia curativ sau citoreductiv nu poate fi realizat.
Rezecia tumorii primitive poate fi realizat
naintea, concomitent sau dup transplantul hepatic.
La cele 92 de cazuri transplantate gsite de Que
i colab. n literatura cercetat pn n 1999 supravieuirea la 5 ani a fost de 51%.8 Supravieuirea este mai
mare dup transplantul pentru tumori carcinoide fa de
cea dup transplant pentru metastaze de tumori
neuroendocrine necarcinoide (69 fa de 8%17).
2. METASTAZE HEPATICE ALE ALTOR CANCERE

Rezecia metastazelor de la cancere noncolorectale
nonneuroendocrine este controversat, datorit comportamentului variabil al bolii metastatice n aceste tumori.
n general prognosticul este mult mai nefavorabil dect
la metastazele provenite de la un cancer colo-rectal.
Majoritatea studiilor13,19,20 furnizeaz aceleai
concluzii (Tabelul 1):
rezecia este indicat n metastazele provenind de
la cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal) (Fig.2), cu scopul reduciei masei tumorale
nainte sau dup chimioterapie
rezecia pentru metastaze de la diverse sarcoame
poate fi benefic
supravieuirea n cazuri de metastaze ale
18
Tabelul 1 Supravieuirea dup rezecia metastazelor hepatice ale cancerelor noncolorectale nonneuroendocrine.
c
Fig.2 Metastaz de la un cancer endometrial a) aspect TC; b,c) piesa de hepatectomie dreapt extins la segmentul IV.
429
18
Silviu CIUREA - METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE
Fig. 3 Metastaz hepatic de la un hemangiopericitom malign

ileal (diagnostic n urm cu 10 ani) pies de hepatectomie
atipic de segmente IV, V i VI.
cancerelor digestive noncolorectale (gastric,

pancreatic), pulmonare, mamare sau melanoame
este att de scurt nct, n general, nu justific
rezecia
unii autori19 au constatat c factori de prognostic
cu importan statistic sunt perioada fr boal
peste 36 de luni, rezecia curativ i histologia
tumorii, n timp ce alte studii20 nu au gsit aceste
corelaii.
Unul dintre elementele orientative n indicaia de
rezecie pentru metastaze este i timpul scurs de la
rezecia tumorii primare; prognosticul este favorabil n
cazul pacienilor cu metastaze la care exist o lung
perioad fr boal (disease-free)19 (Fig.3).
Atunci cnd este indicat, o rezecie cu viz
Fig. 4 Chistadenocarcinom pancreatic cu metastaze hepatice:

a) aspect TC al tumorii pancreatice;
b) aspect TC al metastazelor hepatice (pacienta a fost adresat clinicii cu diagnosticul de chiste hidatice hepatice);
c) piesa de duodenopancreatectomie cefalic;
d) piesa de hepatectomie stng.
430
18
4. Schindl M, Kaczirek K, Passler C et al: Treatment of small

intestinal neuroendocrine tumors: is an extended multimodal approach
justified? World J Surg 26:976-984, 2002.
5. Chung MH, Pisegna J, Spirt M et al: Hepatic cytoreduction
followed by a novel long-acting somatostatin analog: a paradigm for
intractable neuroendocrine tumors metastatic to the liver. Surgery
130:954-962, 2001.
6. Norton JA, Alexander HR, Fraker DL et al: Comparison of
surgical results in patients with advanced and limited disease with
multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome.
Ann Surg 234:495-505, 2001.
7. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Bachellier P et al: Hepatic
metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: safe
hepatic surgery. World J Surg 25:689-692, 2001.
8. Que FG, Heywood G, Nagorney DM: Hepatic surgery for
metastatic gastrointestinal neuroendocrine tumors. n Hepatobiliary
Fig.5 Metastaz hepatic de carcinom folicular tiroidian ocult

(diagnosticat dup hepatectomia dreapt atipic).
curativ trebuie tentat n majoritatea cazurilor. Hepatectomia paliativ (debulking) poate fi indicat n cazuri
selectate pentru ameliorarea simptomatologiei (Fig.4)
sau premergtor terapiei adjuvante. Asocierea rezeciei
metastazelor cu alte localizri dect cea hepatic este
uneori necesar.
O categorie special o constituie metastazele
hepatice de la cancere endocrine diverse tiroidiene
non-medulare (Fig.5), suprarenaliene. Acestea sunt
uneori descoperite nainte de diagnosticarea tumorii de
origine, nemanifest clinic. Metastazele sunt de regul
voluminoase dar, dat fiind ritmul lent de cretere, pot fi
rezecate cu succes, cu un prognostic bun pe termen
ndelungat.21
Transplantul hepatic pentru metastaze de cancere
non-colorectale nonneuroendocrine nu este considerat
justificat, dat fiind supravieuirea extrem de redus (sub
50% la un an i 21% la 5 ani).22
n cele din urm, n centrele cu o experien
bogat n oncologie i chirurgie hepatic, indicaia
terapeutic (inclusiv pentru rezecia hepatic) n cazul
unui anumit pacient trebuie stabilit n urma unei decizii
multidisciplinare. n acest fel va putea fi ales tratamentul
optim al bolii metastatice la un anumit pacient.
BIBLIOGRAFIE
1. Moertel CG, Sauer WS, Dockerty MB et al: Life history of the
carcinoid tumor of the small intestine. Cancer 14:901-912, 1961.
2. Norton JA, Doppman JL, Jensen RT: Curative resection in
Zollinger-Ellison syndrome. Results of a 10-year prospective study.
Ann Surg 215:8-18, 1992.
3. Popescu I, erbnescu M: Tumorile jejuno-ileonului. n
Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). B.C. Decker Inc.

Hamilton, London. 2001, cap. 5, 97-116.
9. Siperstein AE, Berber E: Cryoablation, percutaneous alcohol
injection, and radiofrequency ablation for treatment of neuroendocrine
liver metastases. World J Surg 25:693-696, 2001.
10. Berber E, Flesher N, Siperstein AE: Laparoscopic
radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases. World J
Surg 26:985-990, 2002.
11. Chen H, Hardacre JM, Uzar A et al: Isolated liver metastases
from neuroendocrine tumors: does resection prolong survival? J Am
Coll Surg 187:88-92, 1998.
12. Grazi GL, Cescon M, Pierangeli F et al: Highly aggressive
policy of hepatic resections for neuroendocrine liver metastases.
13. Elias D, Cavalcanti dA, Eggenspieler P et al: Resection of liver
metastases from a noncolorectal primary: indications and results
based on 147 monocentric patients. J Am Coll Surg 187:487-493,
1998.
14. el Rassi ZS, Ferdinand L, Mohsine RM et al: Primary and
secondary liver endocrine tumors: clinical presentation, surgical
approach and outcome. Hepatogastroenterology 49:1340-1346, 2002.
15. Que FG, Nagorney DM, Batts KP et al: Hepatic resection for
metastatic neuroendocrine carcinomas. Am J Surg 169:36-42, 1995.
16. Ringe B, Lorf T, Dopkens K et al: Treatment of hepatic
metastases from gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role
of liver transplantation. World J Surg 25:697-699, 2001.
17. Le Treut YP, Delpero JR, Dousset B et al: Results of liver
transplantation in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors:
a 31-case French multicentric report. Ann Surg 225:355-364, 1997.
18. Olausson M, Friman S, Cahlin C et al: Indications and results
of liver transplantation in patients with neuroendocrine tumors. World J
Surg 26:998-1004, 2002.
19. Harrison LE, Brennan MF, Newman E et al: Hepatic resection
for noncolorectal, nonneuroendocrine metastases: a fifteen-year
experience with ninety-six patients. Surgery 121:625-632, 1997.
20. Hemming AW, Sielaff TD, Gallinger S et al: Hepatic resection
of noncolorectal nonneuroendocrine metastases. Liver Transpl 6:97101, 2000.
21. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Liver metastases from
thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 10:119-122, 2001.
22. Penn I: Hepatic transplantation for primary and metastatic
cancers of the liver. Surgery 110:726-734, 1991.
Tumorile intestinului subire. Editura Medical. Bucureti. 1988, cap. 5,

439-458.
431
CAPITOLUL
19
Cap.19 CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE

Adina CROITORU
CARCINOMUL HEPATOCELULAR TRATAMENTE PALIATIVE

Adina CROITORU
1. CLASIFICAREA TRATAMENTELOR N CARCINOMUL HEPATO-CELULAR (CHC) . . . .435
2. TRATAMENTE ENDOVASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435
3. CHIMIOTERAPIA SISTEMIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438
4. IMUNOTERAPIA SISTEMIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
5. HORMONOTERAPIA SISTEMIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
19
1. CLASIFICAREA TRATAMENTELOR N CARCINOMUL

HEPATO-CELULAR (CHC)
CHC este una dintre tumorile solide larg rspndite,
responsabil pentru aproximativ 1 milion de decese
anual.1 Tumora nu are pn n prezent un tratament
standard, fiind cunoscut n oncologie ca o tumor
rezistent la tratament. n tratarea acestei tumori apar
cteva probleme importante:
50-80% dintre aceti pacieni asociaz i ciroza, care
are morbiditatea sa proprie i limiteaz modalitile de
tratament;
n stadiile iniiale tumora are o mare capacitate de
invazie intravascular i biliar, fcnd foarte scurt
perioada n care pacienii pot beneficia de tratamente
curative;15% dintre pacienii nou diagnosticai se
prezint cu boal avansat, avnd o supravieuire
medie mai mic de 1 an iar n plus, la cei care au fost
rezecai curativ, recidiva survine n proporie de 50%
n primul an postchirurgical;
dei pentru bolnavii cu ciroz exist programe de
supraveghere, doar o treime din tumorile
diagnosticate pe ciroz beneficiaz de tratamente
radicale.
n funcie de scopul tratamentului, modalitile de
terapie pot fi mprite n:1
A) POTENIAL CURATIVE:
1. hepatectomii pariale
2. hepatectomii complete urmate de transplant
hepatic ortotopic
B) ASOCIATE (PALIATIVE)
B1) Tratamente Regionale
1. tratamente citoreducionale (ablative):
- rezecii chirurgicale paliative
- ablaia prin criochirurgie/microfrecven
- injectare intratumoral de alcool etilic / acid
acetic
2. tratamente endovasculare (n artera hepatic):
- chimioterapia intraarterial
- embolizare intraarterial
- chimioembolizare intraarterial
- radioterapia intraarterial
3. iradierea conformaional
4. asocieri terapeutice regionale
B2)Tratamente Sistemice
1. chimioterapia
2. imunoterapia
3. hormonoterapia
C) SIMPTOMATICE
(de care beneficiaz n jur de 20-30% din pacienii
nou diagnosticai)
La pacienii bine selectai, cu cancere incipiente,
tratamentul chirurgical i transplantul hepatic sunt urmate de o supravieuire la 5 ani la 70%.

La pacienii cu cancere incipiente tratai prin
tehnici percutanate, supravieuirea ajunge la 5 ani la
50% dintre cei tratai.
Prognosticul bolii depinde de urmtorii factori:
stadiul bolii, statusul de performan al bolnavului,
modalitatea de tratament i de funcia ficatului.
2. TRATAMENTE ENDOVASCULARE
Tratamente Regionale sau tratamente endovasculare (n
artera hepatic):
chimioterapia intraarterial
embolizarea intraarterial
chemoembolizarea intraarterial
radioterapia intraarterial.
Chimioterapia intraarterial (chimioterapia prin
artera hepatic) se poate face printr-un cateter plasat n
artera hepatic prin tehnica chirurgical (laparotomie)
sau prin tehnica endovascular sub control radiologic.
Cateterul (Fig.1) este conectat la o pomp de infuzie
extern (Fig.2) sau la o pomp implantat intraabdominal, chirurgical. Citostaticele care se pot administra
intraarterial trebuie s aib o rat de extracie hepatic
mare i timp de injumtire plasmatic scurt
(5fluorouracilul - 5FU, fluorodeoxiuridina, cisplatin,
doxorubicin). Cele mai bune rezultate s-au obinut cu
fluorodeoxiuridina (o rat de rspuns de 60%). Dei n
trialurile de faza II rata de rspuns a fost destul de mare,
aceast terapie nu s-a impus ca modalitate de tratament
n hepatocarcinomul inoperabil din mai multe motive:
se nsoete de o toxicitate important: colangit,
toxicitate medular
n prezena cirozei hepatice, implantarea chirurgical a cateterului se nsoete de o morbiditate
important postoperatorie.
Fig.1 Cateter implantabil intraarterial port-a-cath.
435
19
Adina CROITORU - CARCINOMUL HEPATO-CELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE
Fig.2 Pomp de infuzie continu extern.

Embolizarea transarterial asociat sau nu cu
chimioterapie intraarterial a produs o rat de rspuns
obiectiv la 16-55% din pacienii tratai, reducnd rata de
progresie a tumorii.2 Aceast metod se recomand ca
prim terapie la pacienii cu tumori nerezecabile, ca
tratament asociat la tumorile metastazate sau ca
tratament neoadjuvant la pacienii aflai pe lista de
transplant hepatic.3
Ficatul are o dubl vascularizaie: cea mai mare
parte prin vena port (3/4) i doar 1/4 din artera hepatic,
ceea ce face ca ocluzionarea arterei hepatice s nu
produc ischemie hepatic. Spre deosebire de aceasta,
tumorile hepatice se hrnesc preponderent din artera
hepatic i mai puin din vena port, ceea ce a fcut ca
n trecut s se foloseasc ligatura chirurgical a arterei
hepatice ca modalitate de tratament n tumorile hepatice.
Aceast metod nu se mai folosete deoarece tumorile
i dezvolt rapid o circulaie colateral, iar asocierea
cirozei hepatice cu hipertensiune portal la aproape toi
pacienii s-a asociat cu o mortalitate foarte mare.
Ligatura arterei hepatice a fost nlocuit de o
tehnic endovascular de embolizare. Prin abord
femural (tehnica Seldinger) cateterul este direcionat n
artera hepatic ct mai selectiv n ramurile ce alimenteaz tumora, unde se elibereaz particulele de embolizare degradabile sau nedegradabile. Embolizarea
selectiv a tumorii determin necroza prin ocluzionarea
irigaiei arteriale i permite meninerea vascularizaiei
normale a ficatului. Riscul apariiei complicaiilor
postembolizare este mare n ciroza hepatic Child C.
Ca particule degradabile de embolizare temporar se folosesc: lipiodol ultrafluid, particule sau spum de
gelaspon (gel foam), microsfere de amidon (Spherex)5
sau particule de colagen (Angiostat).
Indicaiile embolizrii transarteriale:4
tumor unic < 10 cm
436
tumori multiple < 3 cm (dar care nu ocup mai

mult de 50% din ficat)
tumor hepatic rupt (nsoit sau nu de
hemoperitoneu)
tumori simptomatice (durere, sindroame
paraneoplazice)
Contraindicaiile embolizrii transarteriale:3
boli infecioase acute
tromboza de arter hepatic
tromboza de ven port
ciroza Child-Pugh C (BT>3mg/dl, timp de protrombin >16 secunde, encefalopatie necontrolabil,
ascit necontrolabil prin tratament)
icter obstructiv
alte metastaze (osoase, peritoneale, ganglionare
abdominale)
alte boli asociate (insuficien renal, cardiac)
stri terminale
Selectarea bolnavilor pentru embolizare se face
cu mult atenie, ei trebuind s ndeplineasc anumite
condiii pentru ca procedura s se poat efectua cu
minumum de reacii adverse:
ciroz Child A sau B
status de performan bun (ECOG 0,1,2)
tumori bine vascularizate
permeabiltatea arterei hepatice
permeabiltatea venei porte
Din embolizarea transarterial (temporar) prin
gelaspon au derivat metodele de embolizare prezentate
n continuare. Pentru a mbunti eficacitatea embolizrii,
investigatorii au adaugat la embolizare diverse citostatice
(chimioembolizare transarterial). Astfel, o doz mare de
citostatic se poate administra local, ceea ce reprezint un
real avantaj fa de administrarea sistemic. Rata de
rspuns a fiecrei tumori depinde de doza de citostatic
care ajunge la nivelul ei, dar cele mai multe citostatice au
un index terapeutic ngust (cu ct crete cantitatea de
citostatic administrat sistemic cu att apar i mai multe
efecte adverse). Administrarea unui citostatic direct n tumor poate produce concentraii mari la nivelul acesteia i
n regiunea irigat de artera respectiv, fr s creasc
concentraia sistemic i deci fr efectele adverse
sistemice.
n alte ncercri de a mbunti i mai mult rezultatele, cercettorii au folosit diveri agenti lipidici radioopaci (lipiodol, etiodol) iniial pentru a vizualiza mai bine
tumora iar ulterior amestecai cu citostatic pentru a se
fixa la nivelul tumorii i pentru a menine pentru ct mai
mult timp citostaticul n tumor. Aceast metod de
tratament se numete chimiolipiodolizare (CL).6 De ce
lipiodolul se acumuleaz cu predilecie la nivelul tumorii
nu este bine explicat. Pentru a crete i mai mult
19
eficacitatea embolizrii s-a adaugat la CL o embolizare

final cu particule de gelaspon / particule de ivalon /
microsfere de amidon (chimioembolizarea transarterial
lipiodolizat - CTL). Aceast embolizare dubl mpiedic
dispersarea citostaticului. Citostaticele folosite pentru
administrare local (rat de extracie hepatic mare)
sunt: doxorubicin, epirubicin, cisplatin, mitomicina C.3,7
Yoshioka i colab. au cercetat factorii asociai cu
o supravieuire peste 5 ani la 232 pacieni, tratai prin
embolizare transarterial asociat cu citostatic, timp de
9 ani. Ei au administrat selectiv n artera hepatic
particule sau pulbere de gelaspon amestecat cu
mitomicin C 10mg sau doxorubicin 40mg. Tratamentul
s-a repetat la 4-6 sptmni, de 2 pn la 7 ori, pentru
c CHC prezint invazie intravascular i extravascular
precum i micrometastaze intrahepatice care nu pot fi
distruse cu un singur tratament.8 Pacienii care au
supravieuit mai mult de 5 ani au avut urmtoarele
caracteristici: ciroz hepatic Child A sau B, AFP < 1500
ng/mL, tumor mai mic de 5 cm n diametrul cel mai
mare i absena invaziei portale.4,8
Tehnica embolizrii transarteriale. Iniial se
efectueaz o arteriografie hepatic care vizualizeaz
anatomia arterei hepatice i a ramurilor acesteia, ce irig
tumora (hipovascular sau hipervascular). Dup
plasarea ct mai selectiv a cateterului n vasele care
irig tumora se administreaz local un amestec format
din doxorubicin, urografin i lipiodol (Fig.3). n final se
poate face embolizarea cu particule mici de gelaspon.
Dup procedur poate aprea sindromul postembolizare care const n dureri abdominale (epigastrice
sau hipocondrul drept), febr (38-390 C), transpiraii,
frisoane, grea, vrsturi, anorexie. Acesta este determinat de necroza tumoral, sau de embolizarea arterei
colecistului, ram al arterei hepatice sau embolizarea
arterei gastroduodenale. Biochimic, pot crete transaminazele i enzimele de colestaz, care revin la normal n
cteva zile.
Eficacitatea tratamentului se evalueaz astfel:
clinic: dispariia/meninerea simptomatologiei
imagistic: prin tomografie computerizat, care
evalueaz modalitatea de dispunere a lipiodolului
intratumoral (Fig.4)9,10
Tip I - omogen, intratumoral (complet) cu
subtipurile:
Ia - i n jurul tumorii
Ib - fr acumulare n jurul tumorii
Tip II - defect parial
Tip III - acumulare sporadic (deficien)
Tip IV - punctiform sau fr acumulare n
interiorul tumorii (ineficient)
valorile AFP
Fig.3 Administrarea arterial hepatic de citostatic i lipiodol

(aspect angiografic).
S-a ncercat realizarea unei corelaii ntre
modalitatea de dispunere a lipiodolului intratumoral i
necroza produs, analizndu-se tumorile embolizate i
ulterior rezecate. Astfel:11
Tipul Ia s-a asociat cu necroza n 100% din
cazurile rezecate,
Tipul Ib s-a asociat cu necroza n 90-100%,
Tipul II s-a asociat cu necroza n 60-70%,
Tipul III s-a asociat cu necroza n 40-50%,
Tipul IV s-a asociat cu necroza n 10-20%.
Imagistic, un rspuns tumoral bun este definit prin
dispariia tumorii. Uneori este dificil de msurat diametrul
tumoral, cci tumora poate fi necrozat central sau
periferic i astfel msurarea diametrului nu reflect exact
tumora restant. Un rezultat bun (definit mai sus) s-a
obinut doar n 30-50% din cazurile tratate, cu o
supravieuire la 1 an la 40-70% din pacienii tratai.
Trialurile randomizate pe un numr mare de
pacieni nu au artat un beneficiu clar al acestei metode
de tratament versus tratament simptomatic.2 n schimb,
Okuda i colab., tratnd 52 pacieni prin chimioembolizare lipiodolat cu cisplatin i 5FU au raportat o
supravieuire la 5 ani la 46% dintre cei tratai. Din cauza
Tip
II
III
IV
L-CT
Fig.4 Modalitatea de dispunere a lipiodolului intratumoral.
437
19
numrului mic de pacieni intrai n tratament, doar o

metaanaliz a studiilor randomizate publicate sau un
trial pe un numr mare de pacieni ar putea s trag o
concluzie clar asupra acestei modaliti de tratament.
Josep M. Llovet de la Spitalul Clinic Universitar
din Barcelona a tratat 112 pacieni n trei centre medicale
din Barcelona, prin embolizare transarterial, chimioembolizare i tratament simptomatic. n acest trial
embolizarea s-a facut cu particule de gelaspon, iar
chimioembolizarea - cu doxorubicin amestecat cu gelaspon. Trialul a fost oprit din desfurare n designul iniial
ntruct era evident ca pacienii chemoembolizai i
embolizai au supravieuit mai mult dect cei tratai
simptomatic. Deoarece acest trial a fost oprit prematur
nu se va putea face o analiz corect a supravieuirii
pentru pacienii chemoembolizai/embolizai. Totui,
investigatorii au estimat o rat de supravieuire la 1 an
de 82% la pacienii chemoembolizai, respectiv de 75%
la cei embolizai i doar de 50% la cei cu tratament
simptomatic. Jordi Bruix a concluzionat: Chimioembolizarea trebuie s devin standardul de tratament pentru
un grup de pacieni atent selecionai.2
Tabelul 1 Caracteristicile pacienilor cu CHC tratai prin
chimioembolizare transarterial lipiodolat (CTL) / chimiolipiodolizare (CL).
n departamentul de oncologie digestiv din

Institutul Clinic Fundeni s-au urmrit 12 pacieni cu CHC
tratai prin chimioembolizare transarterial lipiodolizat
sau chimiolipiodolizare, realizat n laboratorul de cardiologie intervenional din Institutul de boli cardiovasculare C.C.Iliescu n perioada ianuarie 1999 - decembrie
2001. Tabelul 1 arat caracteristicile acestor pacieni.
Din cei 12 pacieni doar 9 pacieni au putut fi
evaluai din punct de vedere al reaciilor adverse i
rspunsului final dup 2 ani de supraveghere (1 pacient
a decedat dup primul tratament, al 2-lea a refuzat al
2-lea tratament, iar al 3-lea s-a pierdut din urmrire). La
2 paciente tratamentul endovascular s-a facut adjuvant
tratamentului chirurgical12,13 care a fost efectuat cu scop
citoreductiv, cu obinerea unei RC timp de 24 luni,
pacientele aflndu-se n via. Rezultatele obinute n
departamentul de oncologie digestiv la aceti pacieni
sunt superpozabile cu cele prezentate n literatur.
Metodele de tratament endovascular se pot asocia cu
alcoolizarea percutanat, crescnd eficacitatea antitumorala.14
3. CHIMIOTERAPIA SISTEMIC
Dei majoritatea pacienilor care se prezint cu CHC
sunt candidai pentru chimioterapie sistemic nu toi pot
fi tratai. Astfel, pacienii n stadii terminale cu hiperbilirubinemie important, ascit, pleurezie, hipoalbuminemie,
tumori mari sau multiple, metastaze diseminate, de
obicei nu rspund la chimioterapie i din acest motiv
sunt mai bine tratai prin terapie de susinere (best
supportive care) pn la deces.
Diversele scheme de chimioterapie administrate
n CHC inoperabile au adus o supravieuire medie de
mai puin de 4 luni. CHC este o tumor chimiorezistent,
fapt explicat prin mai muli factori:2
CHC produce cantiti mari de dihidro-pirimidindehidrogenaz (enzim care degradeaz 5FU,
tumora fiind astfel rezistent la 5FU)
CHC conine cantiti mari de gen MDR
(multidrug resistance) i de gene care produc
glicoprotein P (lucru care explic n plus rezultatele slabe la 5FU)
Chimioterapia s-a administrat sub form de monoterapie (doxorubicin, etoposid, cisplatin, 5FU asociat cu
acid folinic, capecitabina, mitoxantrona etc) dar i sub
form de politerapie (5FU asociat cu interferon,
gemcitabina asociat cu doxorubicina).
Supravieuirea medie asociat cu tratament
simptomatic nu depete 10,4 sptmni, cu 5FU 12
sptmni, iar cu doxorubicin 16 sptmni.
438
19
Doxorubicin-ul este cel mai folosit drog n aceast

localizare, cu doze care variaz ntre 45-80 mg/m2.
Rezultatele diverselor studii au artat o rat de rspuns
mai mic de 20% cu o supravieuire medie mai mic de
4 luni. n cazul n care se obin rezultate obiective,
acestea sunt de scurt durat. O recent revizuire a
studiilor randomizate publicate n CHC cu doxorubicin
nu a artat o cretere a ratei de supravieuire. La
Congresul Societii Oncologice Americane din 2001,
Centrul de Cancer M.D. Anderson a publicat un studiu
pe 43 de pacieni cu CHC inoperabil la care s-a
administrat 5FU i interferon cu un rspuns parial la 7
din cei 43 pacieni. n Departamentul de Oncologie din
Institutul Clinic Fundeni am tratat ntre 1999-2001:
10 pacieni cu DOX 60mg/m2 zi la 3 sptmni, cu
o supravieuire medie de 5, 6 luni
3 pacieni cu 5FU i interferon, unul dintre ei
aflndu-se n remisiune complet la 3 ani de la
terminarea tratamentului.
4. IMUNOTERAPIA SISTEMIC1
ntr-un studiu randomizat interferonul alfa (IFN) n doze
de 18-50 MU/m2 a fost gsit mai eficace dect doxorubicinul, fiind asociat cu o toxicitate i cu o mortalitate mai
reduse. Acelai grup a comparat IFN-ul cu tratamentul
simptomatic, dovedind o supravieuire mai mare pentru
pacienii tratai cu IFN. Rezultatele modeste obinute cu
aceste doze mari de IFN nu au impus aceast modalitate de tratament ca un tratament standard n aceast
localizare.
5. HORMONOTERAPIA SISTEMIC1
ntruct aceast tumor este mai frecvent la brbai
s-a ajuns la concluzia c aceasta ar putea avea receptori pentru estrogeni sau androgeni. Dintre multiplele
tratamente hormonale, tamoxifenul a fost cel mai utilizat,
mecanismul lui de aciune datorndu-se n principal
restabilirii ineficacitii MDR (multidrug resistance
gene). Tamoxifenul a fost folosit n multiple studii sub
form de monoterapie, dar fr rezultate evidente n
supravieuire sau n rata de rspuns. Tamoxifenul s-a
folosit i asociat cu citostatice (etoposid, doxorubicin) cu
rezultate diferite: asocierea cu etoposid a crescut
supravieuirea, n timp ce asocierea cu doxorubicin nu a
influenat-o.
Tratamentul antiandrogenic cu ciproteron acetat
sau ketoconazol este nc n faza iniial neputndu-se
trage concluzii pertinente n acest moment.
Modaliti noi de tratament propuse pentru

cercetare n lume sunt:
talidomida, cu un important efect antiangiogenic
(pornind de la faptul c aceste tumori sunt foarte
bine vascularizate)
talidomida asociat cu interferon sau octreotid
alte combinaii de citostatice: gemcitabina +
carboplatina sau irinotecan
doxorubicin sub forma peghilat (caelyx/doxil)
care asigur o prelungire a timpului de circulaie
dar i o acumulare preferenial n interiorul
tumorii i cu efecte adverse mai mici
acidul retinoic.
BIBLIOGRAFIE
1. DeVita VTJr, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer of Liver
and Biliary Tree. n Cancer, Principles and Practice of Oncology, 6th
edition, 2001, cap. 5, 1162-1177.
2. Llovet JM, Real MI, Montana X et al.: Arterial Embolisation
or Chemoembolisation Versus Symptomatic Treatment in-Patients with
Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Randomised Controlled
Trial. Lancet 359:1734-1739, 2002.
3. Lopez RR, Pan SH, Lois JF et al.: Transarterial
Chemoembolization Is a Safe Treatment for Unresectable Hepatic
Malignancies. Am Surg 63:923-926, 1997.
4. Yoshioka H, Sato M, Sonomura T et al.: Factors Associated
with Survival Exceeding 5 Years after Transcatheter Arterial
Embolization for Hepatocellular Carcinoma. Semin Oncol 24 (Suppl
6):29-37, 1997.
5.Hakanson L, Hakanson A, Morales O et al.: Spherex
(Degradable Starch Microspheres) Chemo-oclusion Enhancement of
Tumor Drug Concentration and Therapeutic Efficacy: An Overview.
Semin Oncol 24 (Suppl 6):100-109, 1997.
6. Suzuki M, Suzuki H, Yamamoto T et al.: Indication of
Chemoembolization Therapy Without Gelatin Sponge for Hepatocellular Carcinoma: Semin Oncol 24 (Suppl 6):110-155, 1997.
7. Kawai S, Tani M, Okamura J et al.: Prospective and
Randomized Trial of Lipiodol Transcatheter Arterial Chemoembolization for Treatment of Hepatocellular Carcinoma: A Comparison of
Epirubicin and Doxorubicin (Second Cooperative Study). Semin Oncol
24 (Suppl 6):38-45, 1997.
8. Hashimoto T, Nakamura H, Tomoda K et al.: Hepatocellular
Carcinoma Patients Showing Long Term Complete Responses to
Chemoembolization. Semin Oncol 24 (Suppl 6):26-28, 1997.
9. Oi H, Kishimoto H, Matsushita M et al.: Antitumor Effect of
Transcatheter Oily Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma
Assessed by Computed Tomography:Role of Iodized Oil. Semin Oncol
24 (Suppl 6):56-60, 1997.
10.Matsuo N, Uchida H, Sakaguchi H et al.: Optimal Lipiodol
Volume in Transcatheter Arterial Chemoembolo Therapy for
Hepatocellular Carcinoma Study Based on Lipiodol Accumulation
Patterns and Histopathologic Findings. Semin Oncol 24(Suppl 6):6170, 1997.
11. Jin-no K, Hyodo I, Tanimizu M et al.: Total Necrosis of
Hepatocellular Carcinoma with a Combination Therapy of Arterial
Infusion of Chemotherapeutic Lipiodol and TranscatheterArterial
439
19
Embolization:
Report
of
14
Cases.
Semin
Oncol
24 (Suppl 6):71-80, 1997.
12.Tani M, Edamoto Y, Kavai S et al.: Results of 90
Consecutive Hepatectomies for Hepatocellular Carcinoma: A multivariate Analysis of Survival. Semin Oncol 24 (Suppl 6):1-6, 1997.
13.Ono T, Nagasue N, Kohno H et al.: Adjuvant Chemotherapy
with Epirubicin and Carmofur after Resection of Hepatocellular
Carcinoma:A prospective Randomized Study. Semin Oncol 24 (Suppl
6):18-25, 1997.
14.Yamamoto K, Masuzawa M, Kato M et al.: Evaluation of
Combined Therapy with Chemoembolization and Ethanol Injection for
Advanced
Hepatocellular
Carcinoma.
Semin
Oncol
24 (Suppl 6):50-55, 1997.
440
CAPITOLUL
20
Cap.20 CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL HEPATIC

Liviu VLAD
CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL HEPATIC

Liviu VLAD
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
2. CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
2.1. Tehnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444
2.2. Complicaiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
2.3. Indicaiile i rezultatele chimioterapiei intraarteriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
20
1. INTRODUCERE
Evoluia local extensiv a unei tumori hepatice, fie
primare, fie secundare metastatice determin la un
moment dat nerezecabilitatea. Deoarece soluia raional cu pretenie de radicalitate este rezecia tumorii
hepatice, nerezecabilitatea unei tumori orienteaz
inevitabil procedeul terapeutic spre o metod paliativ.
Tumorile hepatice sunt considerate nerezecabile atunci
cnd volumul tumoral este excesiv, iar parenchimul
restant nu asigur o rezerv funcional hepatic adecvat. Nerezecabilitatea mai este determinat i de
factori anatomici cum ar fi: invazia convergenei portale,
invazia venelor hepatice, invazia venei cave i extensia
tumoral la segmentul I.1
n bilanul preoperator este foarte important evaluarea acestor criterii, mijloacele imagistice actuale cele
mai utile fiind: tomografia computerizat, scintigrafie
radioimunologic (radioimmune scanning) cu anticorpi
monoclonali marcai radioactiv, anti-antigene din tumori
colo-rectale,2 ultrasonografia intraoperatorie3 i laparoscopia diagnostic. 4,5
Obiectivele tratamentului n cazul nerezecabilitii
sunt: influenarea creterii tumorale sau diminuarea
volumului tumoral pentru o eventual convertire la
rezecabilitate, diferite procedee de distrugere a tumorii
cum ar fi criochirurgia i radiofrecvena.
Influenarea creterii tumorale se poate face prin
chimioterapie sistemic, diferite procedee de devascularizare hepatic, chimioterapie intraarterial, chimioembolizri pe cale arterial, portal sau combinat.
2. CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL A TUMORILOR

HEPATICE
Ideea aplicrii chimioterapiei intraarteriale provine din
rezultatele nesatisfctoare obinute cu chimioterapia
sistemic n tratamentul tumorilor hepatice. Metastazele
cancerului colo-rectal au artat un rspuns mai slab la
chimioterapia sistemic.6 Frecvena mare a metasta-
zelor hepatice n cancerele colo-rectale, 70%7 i rspunsul slab la chimioterapia sistemic au orientat tratamentul spre o chimioterapie intraarterial hepatic.
Infuzia intraarterial a agenilor chimioterapeutici
este foarte eficace la ora actual, graie existenei unor
dispozitive speciale, administrarea fcndu-se cu ajutorul
unor pompe cu debit i volum variabil, astfel construite.
Tipurile noi de catetere siliconate conectate la camere
(port) cu plasare subcutanat au o bun tolerabilitate i
au resuscitat interesul pentru chimioterapia intraarterial.
Argumentele raionale pentru chimioterapia intraarterial hepatic se bazeaz pe criterii anatomice i
farmacologice.
Tumorile hepatice i foarte frecvent metastazele,
au o irigaie arterial, pe cnd hepatocitele normale au o
irigaie predominant portal, sau mixt (arter, port).8
Injectarea unui agent chimioterapeutic pe cale arterial
sau portal nu d concentraii hepatice diferite,9 dar
concentraia la nivelul tumorii este semnificativ mai
crescut n cazul administrrii intraarteriale hepatice.10
Folosirea unor ageni chimioterapeutici a cror
extracie la nivelul ficatului este maxim dup prima
traversare, asigur concentraii locale crescute comparativ cu o toxicitate general sczut. Ensminger i
colab. au demonstrat c 94-99% din 5-fluoro 2deoxiuridin este extras de ficat n cursul primei
traversri hepatice, comparativ cu numai 19-55% n
cazul administrrii 5-fluorouracilului.11 Tabelul 1 red
avantajele administrrii intraarteriale a diferiilor ageni
chimioterapeutici.12 De asemenea, unii ageni asigur la
concentraii mai mici, dar crescnde, un rspuns
terapeutic mai bun n cazul administrrii intraarteriale.
Medicamentele cu o rat ridicat a clearance-lui
corporal sunt foarte utile pentru adminstrarea intraarterial, deoarece rata de schimb a fluxului arterial
hepatic (100-1500 ml/min), asigur concentraii progresive la nivelul ficatului.13 La medicamentele care nu sunt
epurate rapid, concentraia sistemic prin recirculaie
face s dispar avantajul administrrii intraarteriale.14
Nu n cele din urm, chimioterapia intraarterial
hepatic se dovedete eficace n cazul tumorilor metas-
Tabelul 1 Substane folosite n chimioterapia intraarterial.11
Agentul chimioterapic
Timp de njumtire
(minute)
Creterea estimat prin

administrare intraarterial
Fluorouracil (5-FU)
5-fluorouracil-2-dezoxyuridine (5-FUDR)
Bischlorethylnitrosurea (BCNU)
Mitomycin C
Cisplatin
Adriamycin (Doxorubicine hydrochloride)
Dichloromethotrexate (DCMTX)
10
< 10
<5
< 10
20-30
60
-
5-10 x
100-400 x
6-7 x
6-8 x
4-7 x
2x
6-8 x
443
20
Liviu VLAD - CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL HEPATIC
tatice ale cancerului colorectal, deoarece pattern-ul

creterii acestora este progresiv (stepwise). Conform
acestei teorii metastazarea cancerului se produce pe
cale portal mai nti la ficat i pe urm la plmn sau
alte organe.15,16 Or, dac terapia intraarterial hepatic
este agresiv, ea va preveni propagarea ulterioar a
metastazrii, asigurnd prelungirea supravieuirii acestor pacieni.
2.1. Tehnica
Plasarea cateterului n artera hepatic se poate face:
chirurgical, prin manevre selective de angiologie intervenional, sau pe cale combinat.
1. Plasarea chirurgical se face prin laparotomie.
Majoritatea cazurilor sunt explorate chirurgical,
ntruct cu aceast ocazie se precizeaz n mod
cert stadializarea i caracterul nerezecabil al
tumorii, att prin explorarea larg care se face, ct
i cu ajutorul ecografiei intraoperatorii, care completeaz relaiile obinute numai prin inspecie i
palpare. Dup decizia privind caracterul nerezecabil al tumorii, se va proceda la tehnica plasrii
intraateriale a cateterului.
Pentru o corect terapie intraarterial trebuie avute n vedere i variantele anatomice ale arterei
hepatice. Tipul cel mai frecvent ntlnit este varianta clasic n care artera hepatic comun provine din trunchiul celiac i d ramura gastroduode-
AHC
TC
AGS
TC
AHC
AGS
AGD
AS
AS
AGD
nal, dup care se divide n artera hepatic

dreapt i stng. Variantele anatomice sunt
redate n Fig.1.17 Aceste variante includ trifurcarea unde originea arterei gastroduodenale i ramificaia arterei hepatice drepte i stngi se fac n
acelai punct, sau originea arterei hepatice stngi
se face mult naintea ramificaiei arterei gastroduodenale, artera hepatic stng fiind autonom, aceast ultim situaie fiind prezent la 20%
dintre pacieni. Alteori artera hepatic dreapt
provine din artera mezenteric superioar (11%),
iar artera gastroduodenal i artera hepatic
stng provin din trunchiul celiac. O situaie mai
rar este originea arterei hepatice stngi din
artera gastric stng, iar originea arterei hepatice drepte mpreun cu artera gastroduodenal
provine din trunchiul celiac. Tot o situaie rar o
constituie tripla irigaie arterial a ficatului: cu
ramuri distincte din artera mezenteric superioar, trunchiul celiac i artera gastric stng.
Dup recunoaterea tipului anatomic de vascularizaie arterial se va diseca la nivelul pediculului
hepatic arborizaia arterial, punndu-se n
eviden artera gastroduodenal, a crei cale va fi
utilizat pentru introducerea cateterului n artera
hepatic proprie, pentru a se asigura o cale ct
mai selectiv pentru administrarea intrahepatic a
agentului chimioterapeutic. Artera gastroduodenal se ligatureaz distal, iar artera hepatic comun
i cea proprie se ocluzioneaz temporar cu dou
cleme vasculare (bulldog). Se practic o arteriotomie longitudinal la nivelul arterei gastroduodenale, dup care se introduce cateterul. Cateterul se fixeaz prin dou ligaturi (Fig.2), lumenul
su rmnnd permeabil i asigurnd infuzia
direct n artera hepatic comun. Plasarea corect
AMS
AHD
AHS
TC
AGS
AS
AGD
AMS
AHD
AHM
AHS
AH
AGS
AGD
AGD
AMS
Fig.1 Variantele anatomice ale arterei hepatice.

A -varianta clasic; B -varianta cu trifurcare; C - artera
hepatic dreapt provine din mezentaric; D - irigaia arterial
tripl, distinct a ficatului; TC- trunchiul celiac; AGS-artera
gastric stng; AS-artera splenic; AHC-artera hepatic
comun; AGD-artera gastro-duodenal; AMS-artera
mezenteric superioar; AHD-artera hepatic dreapt; AHMartera hepatic medie; AHS-artera hepatic stng.
444
AH
AGD
Fig.2 Inseria cateterului n cazul variantei clasice18

AH-artera hepatic; AGD-artera gastro-duodenal.
20
AH
TC
AS
AH
AS
Fig.3 Inseria cateterului n cazul variantei cu trifurcare18

AS-artera splenic; AH-artera hepatic.
i ligaturile aplicate vor asigura o solid poziionare i vor evita ajungerea substanei n alte
teritorii arteriale, n afara celei intrahepatice. Dup
montarea camerei de injectare (port) ntregul
sistem va fi heparinat, ea fiind necesar ulterior
sptmnal, pentru a menine permeabilitatea
sistemului.
n cazul existenei variantei arteriale cu trifurcaie,
un acces bun pentru perfuzia intrahepatic se va
obine prin plasarea retrograd a cateterului prin
artera splenic (Fig.3). n caz de artere hepatice
distincte, dreapt i stng, se va plasa cateterul
n artera care este mai dezvoltat, iar cealalt,
nondominant, se va putea ligatura, realizndu-se
o perfuzare ncruciat (cross perfusion) prin
artera dominant la teritoriul arterei ligaturate.18
n cazul n care artera hepatic dreapt provine
direct din artera mezenteric superioar se vor
AHS
AGD
GREFON
VENOS
AHD
Fig.4 Inseria cateterului n cazul arterei hepatice drepte

autonome.18 AHD-artera hepatic dreapt; AGD-artera
gastroduodenal; AHS-artera hepatic stng.
plasa dou catetere. Unul prin artera gastroduodenal n artera hepatic stng, iar cu ajutorul
unui grefon autolog de ven safen se va implanta ca-teterul prin intermediul acestui grefon n
artera hepatic dreapt, conservndu-se fluxul
arterei hepatice drepte (Fig.4).
n privina ngrijirilor postoperatorii se impune
administrarea profilactic a inhibitorilor de H2
pentru a reduce riscul apariiei ulcerelor gastroduodenale i se va efectua heparinizarea sistemului sptmnal.
2. Plasarea percutanat se face prin tehnicile de
angiologie intervenional, dup principiul angiografiei selective. Dac cateterizarea este precedat de o chimioembolizare, n continuare se
poate recurge la lsarea unui cateter n poziia
deja reperat pe care se va efectua administrarea
n continuare a chimioterapiei. Inconvenientele
metodei sunt reprezenate de parcursul intravascular lung al cateterelor i de riscul dislocrii,
mai ales cnd s-a optat pentru calea brahial sau
femural.19
3. Plasarea combinat. Trebuie menionat c, pentru
a evita laparotomia, au fost ncercate diverse ci
de plasare a cateterelor n artera hepatic cum ar
fi: plasarea prin vena femural,20 prin vena humeral,21 prin vena axilar,22 sau pe cale laparoscopic.23 Colectivul de la Spitalul Paul Brousse,
Paris utilizeaz o tehnic chirurgical minim
invaziv, fr laparotomie asociat cu plasarea
retrograd a unui cateter, via arter intercostal.24
Tehnica. Sub anestezie general se practic o
incizie de cca. 5 cm la nivelul coastei a X-a, n
dreptul liniei medioclaviculare, cu descoperirea i
izolarea arterei intercostale. Captul distal al
arterei se ligatureaz, iar proximal n arter se
introduce un cateter cu ajutorul unui ghid metalic.
Sub control fluroscopic retrograd cateterul este
introdus i poziionat n artera hepatic (Fig.5).
Dificulti pot aprea cnd originea axului celiac
se face printr-un unghi ascuit. n cazurile cu
arter hepatic dreapt autonom, accesul se va
face retrograd prin artera mezenteric superioar.
Datorit calibrului arterei intercostale nu se pot
utiliza catetere cu mrime superioar la 3-5 F.
Cateterul va avea ataat la extremitatea opus un
port pentru acces, care va fi plasat subcutanat n
regiunea toraco-abdominal stng. Corecta
plasare i perfuzie intrahepatic se va controla
prin scintigram, injectndu-se la nivelul
sistemului Techneiu 99m. Chimioterapia poate fi
nceput deja din ziua V-a, iar meninerea
445
20
permeabilitii sistemului se va face prin splarea

sptmnal cu ser heparinat. Metoda are
avantaje i inconveniente. Avantajele constau n
relativa simplitate tehnic, imobilitatea sistemului
care evit dislocrile i un foarte scurt parcurs
intraaortic al cateterului.
Inconvenientele metodei ar fi:
lipsa evalurii complete a stadiului tumoral,
deoarece nu se face laparotomia; complicaiile din
partea colecistului deoarece nu se poate face
colecistectomia profilactic;
neligaturarea arterei gastroduodenale ar favoriza
apariia ulcerelor duodenale prin toxicitatea
chimioterapiei asupra mucoasei gastro-duodenale;
variantele anatomice multiple la nivelul vascularizaiei arteriale hepatice necesit o evaluare
angiografic minuioas preoperatorie.25 Varianta
anatomic nu are influen notabil asupra
eficacitii chimioterapiei intraarteriale, rezultatele
fiind comparabile cu cele obinute la cei cu
anatomie normal.26
Fig.5 Plasare retrograd via artera intercostal.24
1-port implantabil; 2-artera intercostal stng; 3-trunchiul
celiac; 4-cateter n artera hepatic comun.
Fig.6 Sistemele perfuziei intraarteriale hepatice pentru chimioterapie. A) Sistemul complet instalat la pacient; 1-pompa de
infuzie; 2-conexiunea dintre pompa i portul de injectare; 3- portul de acces implantat subcutanat; 4- cateterul intraarterial; 5incizia pentru implantarea chirurgical. B) Cateterul intraarterial cu portul implantabil; 1- camera de injectare; 2-cateterul
intraarterial radio-opac. C) Sistemul de perfuzie. 1- sept de silicon; 2-membran de rin epoxi; 3-camera de titanium; 4conectarea la cateter; 5- ac angulat pentru puncionarea portului; 6- sistemul de conectare ntre port i pomp; 7- acces cu dou
ci; 8-pompa; 9- clem pentru ocluzie.
446
20
Sistemul de administrare intraarterial se compune din:

(Fig.6)
cateterul cu inserie intraarterial (diferite calibre)
de obicei siliconate, radioopace, confecionate
dintr-un material cu bun tolerabilitate biologic
(polyurethane);
portul camera de injectare, confecionat din
Titanium/Epoxy, cu camer unic pentru drogurile
care sunt compatibile i cu dubl camer n caz
de administare de droguri care prezint
incompatibilitate fizico-chimic n amestec;
sistemul de racordare ntre pomp i port, care
permite multiple puncionri percutanate (de
ordinul sutelor) ale portului plasat subcutanat.
Acest sistem are mai multe ci i permite un
acces paralel n timpul funcionrii pompei.
pompa are din fabricaie diferite tipuri i permite
administrarea de diferite cantiti la intervale
variabile, privind volumul i ritmul administrrii
drogurilor citostatice, n funcie de alegerea
diferitelor protocoale ale chimioterapiei.
2.2. Complicaiile
Cele de ordin tehnic sunt reprezentate de: perfuzia
extrahepatic, perfuzia ineficace, trombozarea cateterului sau arterei, defectele de pomp. Pentru a fi siguri
de permeabilitatea i buna poziionare a sistemului se
impune un control nainte de nceperea chimioterapiei.
Corecta plasare i permeabilitatea sistemului se poate
controla efectund o scintigram hepatic prin administrarea pe cateter a 3-5 mCi Techneiu 99m MAA
(macroagregat de albumin), sau printr-o angiografie a
sistemului. Angiografia poate arta i alte ci
extrahepatice, prin ramuri arteriale originare din artera
hepatic, care nu au fost legate i care pot contribui la
eecul metodei. Perfuzarea cu citostatice a altor teritorii
dect ficatul, poate determina apariia ulcerelor gastroduodenale, a pancreatitelor severe, a colecistitei acute,
motiv pentru care aceste situaii trebuie corectate nainte
de nceperea chimioterapiei. Dac plasarea cateterului
se face prin laparotomie se va asocia colecistectomia
profilactic, pentru a preveni complicaiile de tipul necrozei veziculare, sau a colecistitei gangrenoase. Alte
complicaii biliare citate au fost: necroza cii biliare
principale i colangita scleroas.27
O alt complicaie observat n aceste cazuri este
apariia ulcerelor gastro-duodenale, care sunt n
legtur cu efectele citostaticelor care ajung n teritorii
de perfuzie extrahepatic. Prevenirea acestora se poate
face prin excluderea vaselor care provin din artera
Tabelul 2 Incidena complicaiilor chimioterapiei intraarteriale.

Tipul complicaiei
Numr
Procentaj
%
perfuzia extrahepatic
perfuzia incomplet
ulcere gastrice
tromboza arterial / cateter
hemoragia
pneumonia
infecia
defecte de pomp
Morbiditatea general
Mortalitatea
6
5
3
14
1
3
2
2
34
2
3
1,7
1,0
4,7
0,3
1,0
0,7
0,7
11,8
0,7
hepatic (artera gastro-duodenal, artera pancreaticoduodenal) i prin administrarea profilactic de inhibitori

ai receptorilor H2.28
Complicaiile septice pot surveni i sunt reprezentate de: pneumonii, infecii urinare, supuraia plgii,
infecia din jurul port-cateterului. Pentru prevenirea lor se
impune o riguroas asepsie, o protecie cu antibiotice n
primele 48 de ore postoperator i o energic
antibioterapie sistemic dac complicaiile infecioase iau fcut apariia.
Efectele secundare generale de tipul depresiei
medulare, a scderii elementelor figurate sanguine sunt
absente n cazul administrrii intraarteriale. Doar n
cazul administrrii intrahepatice a Mytomicinei C a fost
raportat scderea trombocitelor. Leziunile hepatice
secundare chimioterapiei intraarteriale sunt caracterizate prin infiltrate cu mononucleare difuze sau n spaiile
porte, atrofii focale ale hepatocitelor, ngrori fibroase
ale pereilor arterelor mici, cu obstruarea lor i o cretere
accentuat a formrii de colagen.29 Hepatotoxicitatea
poate fi prevenit printr-o strns monitorizare a testelor
funcionale hepatice (bilirubin, transaminaze, fosfataz
alcalin) i prin administrarea intrahepatic de Dexametason.30
Tabelul 2 sintetizeaz incidena celor mai frecvente complicaii n legtur cu chimioterapia intraarterial
hepatic.31
2.3. Indicaiile i rezultatele chimioterapiei intraarteriale

Chimioterapia intraarterial are ca baz raional ideea
c tumorile hepatice maligne au predominant o irigaie
arterial din momentul creterii tumorale.32
Chimioembolizarea folosete material embolizant
(lipiodol, gel foam, Ivalon-polyvinyl sponge particles) pe
care se fixeaz un agent chimioterapeutic i care
447
20
asigur un contact prelungit cu esutul tumoral i induce

prin embolizare i ischemia tumorii. Cele dou procedee
constituie un arsenal terapeutic paliativ foarte utilizat
pentru cancerele hepatice nerezecabile. Chimioembolizarea este rezervat pentru reducerea tumoral sau
pentru paliaia carcinomului hepatocelular (CHC).
Chimioterapia intraarterial are o indicaie mai
larg, asigurnd accesul direct al agentului chimioterapic la nivelul tumorii, rspunsul terapeutic fiind crescut,
n timp ce toxicitatea general este sczut. Dubla
irigaie arterial i portal a ficatului face ca agenii
chimioterapici s nu se distribuie la esutul hepatic
normal, diminundu-se astfel hepatotoxicitatea.
Chimioterapia intrarterial n carcinomul hepatocelular (CHC)
Volumul tumoral n formele masive i difuze ale CHC limiteaz serios posibilitile chirurgicale (rezecie, transplantare). Acestor cazuri la nceput le-a fost rezervat chimioterapia sistemic (Doxorubicina, Mitomicina C, 5-FU) dar
rezultatele au fost dezamgitoare, deoarece rspunsul
terapeutic maxim a fost numai de 20%, fr influenarea
semnificativ a ratei de supravieuire.33,34,35,36 Chimioterapia intraarterial a artat rezultate cu o rat de
rspuns de 50% i sensibil o supravieuire mai lung.37
Metoda de elecie pentru CHC rmne totui chemoembolizarea, rezultatele depind n cazul CHC pe ciroz de
clasa Child. Mortalitatea este crescnd paralel cu
gravitatea cirozei, fiind de 2.8% pentru clasa Child A, 8%
pentru clasa B i 37% pentru clasa C.38 Multe centre de
chirurgie hepatic prefer aplicarea chemoembolizrii
ca o msur preoperatorie n vederea reducerii volumului tumoral cu convertire la rezecabilitate, sau ca o
temporizare n vederea transplantrii.39,40
Chimioterapia intraarterial n metastazele hepatice

ale cancerului colo-rectal
Creterea frecvenei cancerului colorectal (133.500 de
mbolnviri n USA n 1996, cu o mortalitate de 54.900
cazuri) arat importana problemei. Metastazarea hepatic este foarte frecvent i poate rmne destul de mult
timp doar la nivel hepatic.41 Studii prospective randomizate cu evaluarea comparativ a chimioterapiei intraarteriale (HAI) fa de chimioterapia sistemic au artat
rate de rspuns favorabile ntre 42-62%, n cazul HAI
fa de 21% pentru chimioterapia sistemic n cazul
administrrii FUDR sau 5-FU.42,43 Tabelul 3 reunete
diversele trialuri prospective privind rezultatele chimioterapiei intraarteriale fa de chimioterapia sistemic.
Chimioterapia intraarterial n metastazele hepatice
ale tumorilor neuroendocrine
Tumorile rezultate din proliferarea celulelor neuroendocrine de la nivelul tractului gastrointestinal, pancreasului
sau broniilor dau frecvent metastaze hepatice, manifestndu-se clinic printr-o varietate de simptoame, datorate
secreiei necontrolate de peptide active. Din pcate
caracterul multiplu al acestor metastaze limiteaz rezecabilitatea chirurgical a acestor tumori. Rezultatele
chimioterapiei intraarteriale n aceste metastaze arat
rezultate clinice mai bune n corelaie cu morfologia
tumoral. Volumul i vascularizaia tumorii par a fi mai
puin influenate dect simptoamele determinate de
secreia de peptide active. Ruszniewski [cit.49] raporteaz rezultate bune ale HAI mai ales n corelaie cu
administrarea de octreotid n prevenirea crizelor
determinate de metastazele tumorilor carcinoide. Rspunsul cel mai bun s-a obinut n cazul metastazelor
tumorilor carcinoide, care au artat o scdere a volu-
Tabelul 3 Studii prospectiv-comparative ntre chimioterapia intraarterial i cea sistemic.

NR.PACIENI
AUTORI
Rougier
[44]
Kemeny
Chang
Hohn
o
[47]
Martin
448
[46]
[48]
[45]
rspuns (%)
Sys
S upra vie uire a m e die

n luni
HAI
Sys
Crossover
HAI
Sys
HAI
81
82
43
48
50
50
20
0,0010
21
29
62
17
<0,0030
50
65
42
10
0,0001
16,7
16,1
da
33
36
48
21
0,0200
12,6
10,5
nu
23%
13%
2 ani supravieuire
17
12
22%
15%
2 ani supravieuire
nu
da
nu
20
mului tumoral la 1/3 din pacieni i o scdere de 50% a

secreiei hormonale la 1 din pacieni.49
Perfuzia intraarterial hepatic asociat cu izolarea
venoas a ficatului i chemofiltrare extracorporeal
Ideea procedeului provine de la eforturile de a reduce
toxicitatea general a unor citostatice administrate
intraarterial hepatic. Curley a descris un sistem prin care
se realizeaz o infuzie selectiv intrahepatic pe cale
percutanat, transfemural. Un alt sistem de cateterizare venoas blocheaz prin vena cav sngele ce
vine de la ficat i l trece printr-un dispozitiv de
hemofiltrare (cu filtre de carbon) extracorporal i pe
urm l reintroduce n circulaie via vena jugular intern.
Studiile cu aceast metod au vizat n principal
administrarea Doxorubicinei, evideniindu-se o reducere
cu 90% a drogului dup chemofiltrare. Astfel se poate
realiza o doz maxim la nivelul ficatului i o puternic
reducere a concentraiei sistemice a doxorubicinei.50
S-a putut obine astfel o citoreducie la nivel
tumoral n cazul CHC i o convertire la rezecabilitate
chirurgical. Un alt aspect al izolrii venoase a ficatului
implic rezistena tumoral fa de agenii chimioterapeutici. Ficatul normal i tumorile hepatice pot
secreta o P-glicoprotein, care este o pomp de eflux
transmembranar pentru toxinele lipofile care pot fi
induse de drogurile chimioterapeutice. Pentru a bloca
aceast pomp se poate recurge la ageni farmacologici
(verapamil), sau se crete doza de citostatic care
determin o toxicitate sistemic crescut. Experimental
s-a obinut potenarea efectului doxorubicinei prin
creterea dozei acesteia asociat cu doze mari de
verapamil. Efectul sporit a acestei combinaii a avut ca
expresie creterea enzimelor de citoliz hepatic. Din
aceste motive combinaia acestor droguri nu este
tolerat de pacienii cu rezerv hepatic limitat.
Chimioterapia intraarterial hepatic (HAI) face
parte din protocoalele de terapie a tumorilor hepatice
primitive i secundare. HAI induce regresiunea tumoral
la pacienii cu metastaze ale cancerului colorectal.
Cercetrile actuale continu pentru a gsi combinaii noi
de ageni chimioterapeutici pentru a potena eficacitatea
chimioterapiei adjuvante sistemice. Esena HAI rmne
realizarea unei concentraii sporite la nivel tumoral
hepatic cu reducerea paralel a toxicitii sistemice.
BIBLIOGRAFIE
1. Launois B. Mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Quel sont les lments anatomiques hpatiques qui vous font
rennoncer a lxrse ? Ann Chir 44:193-201, 1990.
2. Adbel-Nabi H, Doerr R J, Clinical application of Indium111-labeled monoclonal antibody imaging in colorectal cancer patients.
Sem Nucl Med 23:99113, 1993.
3. Castaing D, Emond J, Kunstlinger F et al. Utility of
operative ultrasound in the surgical management of liver tumors. Ann
Surg 204:600605, 1986.
4. John T, Grieg JD, Crosbie JL et al. Superior staging of
liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg
220: 711719, 1994.
5. Babineau TJ, Lewis WD, Jenkins RL et al. Role of staging
laparoscopy in the treatment of hepatic malignancy. Am J Surg
167:151155, 1994.
6. Kemeny N, Golbey R. A chemotherapeutic approach to
colorectal carcinoma. n Neoplasms of the colon, rectum and anus.
Stearns M W Jr (ed). Wiley, New York, 1980, 155168.
7. Daly J, Kemeny N. The therapy of colorectal hepatic
metastases. n Important advances in oncology. DeVita V T, Hellman
S, Rosenberg S (eds). Lippincott, New York, 1986, 251268.
8. Breedis C, Young C. The blood supply of neoplasms in
the liver. Am J Pathol 30:969-971, 1954.
9. Seifert P, Baker L, Reed M et al. Comparison of
continuously infused 5-fluorouracil with bolus injection in treatment of
patients with colorectal adenocarcinoma. Cancer 36:123-129, 1975.
10. Sigurdson E R, Ridge J A, Kemeny N, Daly J M. Tumor
and liver drug uptake following hepatic artery and portal vein infusion.
J Clin Oncol 5:19361940, 1987.
11. Ensminger W D, Rosowsky A, Raso V. A clinical pharmacological evaluation of hepatic arterial infusions of 5-fluoro-2-deoxyuridine and 5-fluorouracil. Cancer Res 38:37843792, 1978.
12. Ensminger W D, Gyves J W. Clinical pharmacology of
hepatic arterial chemotherapy. Semin Oncol 10:176182, 1983.
13. Collins J M, Pharmacologic rationale for regional drug
delivery. J Clin Oncol 2:498504, 1984.
14. Collins J M. Pharmacologic rationale for hepatic arterial
therapy. Recent Results Cancer Res 100:140148, 1986.
15. Weiss L, Grundmann E, Torhorst J et al. Hematogenous
metastatic patterns in colonic carcinoma: an analysis of 1541
necropsies. J Pathol 150:195203, 1986.
16. Weiss L. Metastatic inefficiency and regional therapy for
liver metastases from colorectal carcinoma. Register of Cancer
Treatments 2:7781, 1989.
17. Castaing D, Smail A. Anatomie du foie et des voies
biliaires. n Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hpatologie, 7-001-A10,1999,12.
18. McArdle CS. Management of hepatic malignancy by
hepatic arterial infusion of chemotherapy. n Rob & Smiths Operative
Surgery - Hepatobiliary and Pancreatic surgery. Carter D, Russell
RCG, Pitt H, Bismuth H (eds). Chapman & Hall, London, 1996, 58-59.
19. Oberfield RA, McCaffrey JA, Polio J, et al. Prolonged and
continuous percutaneous intra-arterial hepatic infusion chemotherapy
in advanced metastatic liver adenocarcinoma from colorectal primary
cancer. Cancer 44:414-423, 1979.
20. Matsumada T, Yamagishi H, Bong Jin M et al. Laparotomy
versus interventional radiological procedures for implantation of
arterial infusion devices. Surg Today 27:398-402, 1997.
21. Cohen AM, Wood WC, Greenfield A et al. Transbrachial
449
20
hepatic arterial chemotherapy using an implanted infusion pump. Dis

Colon Rectum 23:223-227, 1980.
22. Cohen AM, Greenfield A, Wood WC et al. Treatment of
41. Choi J. Regional transcatheter therapy of hepatic

neoplasms. Cancer Control: JMCC 3:407-413, 1996.
42. Kemeny M M, Goldberg D, Beatty JD, et al. Results of a
hepatic metastases by transaxillary hepatic artery chemotherapy using

an implanted pump. Cancer 51:2013-2019, 1983.
23. Feliciotti F, Paganini A, Guerrieri M et al. Laparoscopic
intraarterial catheter implantation for regional chemotherapy of the liver
metastases. Surg Endosc 449-452, 1996.
prospective randomized trial of continuous regional chemotherapy and

hepatic resection as treatment of hepatic metastases from colorectal
primaries. Cancer 57:492, 1986.
43. Kemeny N, Daly J, Oderman P, Niedzwiecki D, Shurgot B.
Prognostic variables in patients with hepatic metastases from
24. Castaing D, Azoulay D, Fecteau AH, Bismuth H.

Implantable hepatic arterial infusion device: Placement without
laparotomy via an intercostal artery. J Am Coll Surg 187:565-568,
1998.
25. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the
colorectal cancer: importance of medical asessment of liver

involvement. Cancer 63:742747, 1989.
44. Rougier P, Laplanche A, Huguier M, et al. Hepatic arterial
infusion of floxuridine in patients with liver metastases from colorectal
carcinoma: long-term results of a prospective randomized trial. J Clin
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220:50-52, 1994.

26. Doughty JC, Warren H, Anderson JH, et al. Response to
regional chemotherapy in patients with variant hepatic arterial
anatomy. Br J Surg 83:652-653, 1996.
27. Kemeny M, Battifora H, Blayney D, et al. Sclerosing
Oncol 10:11121118, 1992.

45. Kemeny N, Seiter K, Niedzwiecki D, et al. A randomized
trial of intrahepatic infusion of fluorodeoxyuridine with dexamethasone
versus fluorodeoxyuridine alone in the treatment of metastatic
colorectal cancer. Cancer 69:327334, 1992.
cholangitis after continuous hepatic artery infusion of FUDR. Ann Surg

202:176-181, 1985.
28. Hohn DC, Stagg RJ, Price DC, et al. Avoidance of
gastroduodenal toxicity in patients receiving hepatic arterial 5-fluoro-2deoxyuridine.J Clin Oncol 3:12571260, 1985.
46. Chang AE, Schneider PD, Sugerbaker PH. A prospective

randomized trial of regional versus systemic continuous 5fluorodeoxyuridine chemotherapy in the treatment of colorectal liver
metastases. Ann Surg 206:685693, 1987.
47. Hohn DC, Stagg RJ, Friedman M, et al. A randomized trial
29. Pettavel J, Gardiol D, Bergier N, et al. Necrosis of main

bile ducts caused by hepatic artery infusion of 5-fluoro-2-
of continuous intravenous versus hepatic intra-arterial floxuridine in

patients with colorectal cancer metastatic to the liver: the Northern
deoxyuridine.Register of Cancer Treatments 1:8392, 1988.

30. Kemeny N, Seiter K, Niedzwiecki D, et al. A randomized
California Oncology Group trial. J Clin Oncol 7:16461654, 1989.

48. Martin JK Jr, OConnell MJ, Wieand HS, et al. Intra-
trial of intrahepatic infusion of fluorodeoxyuridine with dexamethasone

versus fluorodeoxyuridine alone in the treatment of metastatic
colorectal cancer. Cancer 69:327334, 1992.
arterial floxuridine vs systemic fluorouracil for hepatic metastases from

colorectal cancer. A randomized trial. Arch Surg 125:1022-1027, 1990.
49. Oberg K, Norheim I, Theodorsson E. Treatment of
31. Kemeny N, Daly J, Oderman P et al. Hepatic artery pump

infusion toxicity and results in patients with metastatic colorectal
carcinoma. J Clin Oncol 2:595600, 1984.
malignant midgut carcinoid tumours with a long-acting somatostatin

analogue octreotide. Acta Oncol 30:503507, 1991.
50. Curley SA, Byrd DR, Newman RA, et al. Hepatic arterial
32. Ackerman NB. The blood supply of experimental liver

metastases: IV. Changes in vascularity with increasing tumor growth.
infusion chemotherapy with complete hepatic venous isolation and

extracorporeal chemofiltration: a feasability study of a novel system.
Surgery 75:589596, 1974.

33. Olweny CLM, Katongole-Mbidde E, Bahendeka S et al.
Further experiences in treating patients with hepatocellular carcinoma
Anticancer Drugs 2:175183, 1991.
in Uganda. Cancer 46:27172722, 1980.

34. Lai CL, Wu PC, Chan GC, et al. Doxorubicin vs. no
antitumor therapy in an inoperable hepatocellular carcinoma: a
prospective randomized trial. Cancer 62:479483, 1988.
35. Falkson G, MacIntyre JM, Moertel CG, et al. Primary liver
cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial. Cancer
54:970977, 1984.
36. Falkson G, Ryan LM, Johnson LA, et al. A random phase
II study of mitoxantrone and cisplatin in patients with hepatocellular
carcinoma. An ECOG study. Cancer 60:21412145, 1987.
37. Atiq O T, Kemeny N, Niedzwieki D, et al. Treatment of
unresectable primary liver cancer with intrahepatic fluorodeoxyuridine
and mitomycin C through an implantable pump. Cancer 69:920924,
1992.
38. Bismuth H, Morino M, Sherlock D, et al. Primary treatment
of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization. Am J Surg
163:387394, 1992.
39. Hwang TL, Chen MF, Lee TY, et al, Resection of
hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial embolization. Arch
Surg 122:756759, 1987.
40. Yu YQ, Xu DB, Zhou XD, et al. Experience with liver
resection after hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular
carcinoma. Cancer 71:6265, 1993.
450
CAPITOLUL
21
Cap.21 DISTRUCIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA
DISTRUCIA TUMORILOR HEPATICE

FOLOSIND HIPERTERMIA
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
2. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
3. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
4. DISTRUCIA TUMORAL CU RADIOFRECVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
5. DISTRUCIA TUMORAL CU MICROUNDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
6. DISTRUCIA TUMORAL CU LASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .457
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458
21
1. INTRODUCERE
Mai puin de 25% dintre pacienii cu tumori hepatice
primare sau metastatice sunt candidai pentru o rezecie
curativ.1 Pentru pacienii la care o astfel de rezecie nu
este realizabil, pot fi aplicate terapii alternative, cum
sunt embolizarea arterial, chemoembolizarea, alcoolizrile percutanate, crioterapia sau distrucia hipertermic.
Opiunea pentru una sau alta dintre aceste alternative de tratament a tumorilor hepatice nerezecabile este
legat de tipul histologic, stadializarea i localizarea
tumorii primare, mrimea tumorii, prezena metastazelor
extrahepatice i, nu n ultimul rnd, de tehnologia existent i de experiena echipei n a o utiliza.
Capitolul de fa se ocup de distrucia hipertermic a tumorilor hepatice, utiliznd tehnologii de tipul
radiofrecvenei, microundelor sau laserului.
Utilizarea hipertermiei n tratamentul tumorilor a
fost menionat nc din timpul celei de a doua dinastii
egiptene (1700 .C.), n papirusul Edwin Smith i Ebers,
atribuit medicului Imhotep.2
n ultimele decenii hipertermia produs de electrocauter sau laser a avut o utilizare larg n rezolvarea
obstruciilor tumorale ale organelor cavitare. La aceasta
s-a adaugat recent distrucia prin hipertermie a unor
zone anatomice precise din esuturile parenchimatoase,
fr a afecta esuturile din jur.3 Radiofrecvena, microundele i laserul sunt modaliti ce pot fi utilizate cu rol
curativ sau paleativ n tratamentul tumorilor solide.4
Trebuie precizat c aceste metode sunt nc n
curs de evaluare i c nu exist pn acum studii clinice
pe loturi mari care s ateste potenialul lor curativ. Astfel,
aceste metode ramn indicate doar la pacienii care, din
diferite motive, nu sunt candidai pentru tratamentul
chirurgical (stare general alterat, prezena cirozei sau
a insuficienei hepatice, localizarea nefavorabil a
tumorilor sau prezena acestora ntr-un numr care
contraindic intervenia chirurgical, recidiva leziunilor
hepatice i, nu n ultimul rnd, refuzului pacientului de a
se supune unei intervenii chirurgicale).
Indicaiile i contraindicaiile distruciei termice a
tumorilor hepatice, precizate de Chamberlain i Fong1
pentru radiofrecven, pot fi extinse tuturor modalitilor
de distrucie prin hipertermie.
(sub 5 cm), care nu pot fi rezolvate chirurgical

datorit:
- strii generale alterate
- prezenei cirozei sau a insuficienei hepatice
- localizrii sau distribuiei leziunilor hepatice
- recidivei leziunilor hepatice (contraindicaie
relativ)
- refuzului pacientului.
Ca modalitate de completare a rezeciei hepatice
n vederea distruciei unor leziuni ce nu pot fi
rezolvate prin rezecia chirurgical
La pacienii cu hepatocarcinoame mici (sub 5 cm),
n ateptarea transplantului hepatic.
La pacienii cu cel mult 4 metastaze hepatice noncolorectale de dimensiuni mici (sub 5 cm), cu
rezerva de a analiza cu responsabilitate evoluia
natural i biologia unei astfel de neoplazii nainte
de a propune pacientului aceast modalitate de
tratament.
Sunt preferai pacienii cu CHC sau cu metastaze
de cancer colorectal deoarece probabilitatea coexistenei
unor metastaze cu alte localizri dect cele hepatice
este mult redus fa de alte neoplasme.
3. CONTRAINDICAII
Absolute
- afectare extrahepatic
- sperana de via sub ase luni
- existena unei alte neoplazii
- hipertensiune portal sau tromboz de ven
port
- status mental alterat
- vrst sub 18 ani
- sarcin
- alterarea sever a funciei respiratorii
- infecie activ
- coagulopatie refractar la tratament
Relative
- tumori de peste 5 cm n diametru
- mai mult de patru tumori
- tumori situate n apropierea marilor vase,
pericard, diafragm sau a altor viscere.
4. DISTRUCIA TUMORAL CU RADIOFRECVEN

2. INDICAII
Pacienii cu carcinoame hepatocelulare (CHC)
sau metastaze ale unor tumori colorectale, cu cel
mult patru leziuni hepatice, de dimensiuni mici
Distrucia termic prin aceast metod se bazeaz pe

efectul unor cureni alternativi de a produce agitaie ionic
intratisular, avnd drept rezultat generarea de cldur
prin frecare. Sunt utilizai cureni alternativi cu frecvena
453
21
Victor TOMULESCU i colaboratorii - DISTRUCIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA
cuprins n scara radiofrecvenei (200 - 1200 MHz).

Undele de radiofrecven (RF) nu produc prin ele nsele
nici o leziune tisular. Cldura rezultat prin frecare ionic
determin desicarea esuturilor din jur cu evaporarea apei
intracelulare i necroz de coagulare. Agitaia ionic
apare doar n jurul electrodului prin care este aplicat
curentul alternativ, astfel nct zona de injurie termic
poate fi precis controlat.
Dimensiunea zonei de injurie termic este proporional cu intensitatea curentului, cu dimensiunile acului
electrod, cu durata aciunii curentului, cu conductivitatea
termic a esutului i cu cldura pierdut prin circulaie
(convecie).5 Pentru coagularea esutului hepatic este
necesar o temperatur minim de 49.5 i o temperatur optim de 80-100C. Modalitatea de penetrare a
curentului n jurul electrodului face s apar o zon
uniform de hipertermie radiant/conductiv n primii
milimetri la interfaa tesut - electrod. Dimensiunile sferei
de esut distrus depind de impedana tisular. Dac
esutul este nclzit i desicat prea repede, n jurul
electrodului se formeaz un coagul de esut necrozat cu
impedan foarte mare, ce reduce foarte mult propagarea cldurii i extensia zonei de necroz.
Utiliznd un electrod convenional, aria de necroz
se ntinde la 5-15 mm de electrod. Dincolo de 15 mm,
datorit necrozei, impedana crete att de mult, nct
transferul termic nu mai este posibil.
Utilizarea mai multor electrozi, folosirea unor
electrozi al cror vrf se poate extinde (RITA Medical
System, Inc. - patru extensii, Radiotherapeutics - 10
extensii), sau rcirea electrodului cu ser fiziologic
(Radioionics) - pentru a mpiedica supranclzirea
esutului din jurul electrodului i de a scdea astfel impe-
dana - sunt soluii tehnice care au permis obinerea

unor leziuni distructive termice de pn la 35 mm.
Preurile aparatelor sunt n jur de 30.000 USD. Durata
unei proceduri este de aproximativ 10 minute dup
introducerea electrodului ac.
Sunt efectuate attea proceduri cte sunt
necesare pentru distrucia tumorii i a unei zone de 5-10
mm de esut sntos din jurul tumorii. Astfel, pentru
leziuni sub 30 mm, sunt necesare una-dou proceduri,
iar, pentru leziuni ce depesc 40 mm, sunt necesare cel
puin 12 aplicaii. Extragerea acului electrod este nsoit
de cauterizarea traiectului de puncie n scop hemostatic.
Distrucia este efectuat de cele mai multe ori
percutanat,6 sub anestezie local, electrodul ac fiind
introdus sub control ecografic. Exist servicii n care se
prefer efectuarea abordului percutan sub control
tomografic.1 Disconfortul n abordul percutan este
minim, mai ales dac sunt folosite diferite modaliti de
sedare. Exist posibilitatea utilizrii radiofrecvenei
intraoperator, ca de altfel i a celorlalte modaliti de
distrucie prin hipertermie, att prin chirurgie clasic, ct
i sub abord laparoscopic.2
Datorit posibilitilor de explorare n timp real,
ecografia este metoda preferat de ghidare a distruciei
tumorale percutanate. Distrucia prin RF determin
apariia n esutul necrozat a numeroase bule de gaz care
cresc ecogenicitatea esutului. n cazul tumorilor mici
aceste bule de gaz indic distrucia tumoral, dar n
tumorile mari ele pot masca zone tumorale nedistruse sau
chiar pot face greu determinabil poziia vrfului
electrodului. Din acest motiv, pentru distrucia complet a
tumorilor mari este deosebit de important evidenierea
poriunilor de tumor distruse precum i planificarea
Fig.1 a) Metastaz cancer colorectal - nodul hipoecogen infracentimetric Se vizualizeaz acul (indicat de sgeat) n interiorul
nodulului (banda linear hiperecogen);
b), c) Aspectul nodulului (sgeat) postdistrucie - hiperecogen datorit eliberrii de gaz n procesul de distrucie.
454
21
Fig.2 Hepatocarcinom. Ciroz hepatic. Abord intraoperator cu RF (colecia Prof.dr.erban Georgescu).

atent a numrului de aplicaii, cu abordul iniial a
regiunilor profunde. Ecografia este foarte eficient pentru
a ghida electrodul de distrucie, dar nu poate preciza cu
exactitate dac leziunea a fost distrus n totalitate (Fig.1).
Majoritatea studiilor recomand tomografia computerizat (TC) pentru precizarea gradului de distrucie
tumoral.7 Imaginile postoperatorii imediate pot preciza
dac poriuni de tumor nu au fost distruse i impun
repetarea aplicaiei n urmtoarea sptmn. Datorit
hiperemiei peritumorale induse de procesul de distrucie
cu RF se recomand ca evaluarea TC a situaiei
marginilor tumorii s fie efectuat la o lun de la episodul
de distrucie (Fig.2).
Chamberlain i Fong1 analizeaz 9 studii ce
vizeaz distrucia prin radiofrecven a hepatocarcinoamelor sau a metastazelor hepatice. Distrucia
complet este realizat n 52% pn la 92% din cazuri,
fr mortalitate i cu doar 4 complicaii majore (sngerri)
printre cei 249 pacieni analizai. Urmrirea la un an a
artat 50% din pacieni fr recidiv.
Caracterul curativ al procedurii ramne nc n
discuie. Astfel, Solbiati arta n 19978 c, din cei 4
pacieni tratai iniial cu RF i cu rezecie ulterioar (la
15-60 zile), toi 4 aveau tumor rezidual pe piesa de
rezecie. Rezultate similare sunt comunicate i de Dodd
n 20006 pe un lot de 3 pacieni cu CHC pe ciroz, tratai
cu radiofrecven, n ateptarea transplantului.
Experiena preliminar a Centrului de Chirurgie
General i Transplant Hepatic Fundeni n distrucia prin
hipertermie folosind radiofrecvena const n 6 pacieni
cu tumori hepatice (3 pacieni cu CHC pe ciroz i 3
metastaze de cancer colorectal) la care s-a optat pentru
abordul intraoperator al leziunilor datorit posibilitilor
de evaluare mai corect a rezecabilitii, a numrului,
dimensiunilor i stadiului tumorii (ganglioni, metastaze
peritoneale) i, nu n ultimul rnd, posibilitatea de a folosi

manevra Pringle pentru a accentua gradul de distrucie n tumorile bine vascularizate. Manevrele intraoperatorii
au fost continuate de alte dou edine percutan n dou
cazuri. Toi pacienii cu metastaze hepatice de cancer
colorectal i doi din cei cu hepatocarcinoame sunt fr
semne de recidiv la 1 an. Din pcate se obiectiveaz
alte leziuni la distan de prima localizare aprute la doi
dintre pacienii cu metastaze colorectale i la unul dintre
pacienii cu hepatocarcinom.
Ca n orice procedeu, este necesar o curb de
nvare. Studii de amploare mai mare i cu o durat mai
mare de supraveghere sunt necesare pentru evaluarea
metodei i compararea ei cu celelalte modaliti de distrucie prin hipertermie. Ceea ce este clar este c metoda
ramne o terapie alternativ n cazurile inoperabile.
5. DISTRUCIA TUMORAL CU MICROUNDE

Microundele (MW) sunt unde electromagnetice cu
frecvene cuprinse ntre 300 MHz i 300 GHz. La
introducerea ntr-un cmp electromagnetic a unei
molecule polare, cum este cea de ap, apare o orientare
a moleculelor polare ctre cei doi poli; modificarea
polaritii cmpului determin reorientarea moleculelor
polare. ntruct ntr-un cmp electric cum este cel al
microundelor (frecvena cel mai des folosit este cea de
2450 MHz) polaritatea se schimb cu o frecven egal
cu 2450 x 106 ori pe secund, rezult o micare complex
la o vitez foarte mare a moleculelor, care genereaz o
imens cldur de frecare - cldur dielectric.
Cnd electrodul este introdus ntr-un esut i
ncepe s emit microunde, acestea penetreaz civa
centimetri n esut, energia fiind convertit n cldur
455
21
dielectric, care ncepe s determine coagularea esutului. Odat cu progresia procesului de coagulare, apa
din esut scade prin evaporare i astfel, indirect, scade
progresia procesului de coagulare. Procesul este cunoscut de mult, dar a fost folosit n distrucia prin hipertermie
a tumorilor hepatice doar dup imaginarea i producerea
de ctre Tabuse i colaboratorii n 1979 a unui electrod
de mici dimensiuni.9 n prezent exist un singur tip de
echipament n lume, care este folosit n toate studiile
clinice: Microtaze (Heiwa, Osaka, Japonia) cu un pre de
40.000 US$. Durata unei proceduri este n jur de 120
secunde; o aplicaie determin creterea temperaturii
locale la peste 50C ntr-o zon cu un diametru ntre 1,6
i 2,4 cm n jurul vrfului electrodului. Astfel, leziuni sub
2 cm necesit una sau dou proceduri, leziuni mai mari
necesitnd proceduri multiple (Fig.3). Procesul distructiv
determin apariia de foarte numeroase mici bule de gaz
ce fac posibil vizualizarea procesului de distrucie n
timp real sub control ecografic, de o manier superioar
distruciei prin radiofrecven. Criteriile CT de evaluare a
rezultatelor sunt scderea vascularizaiei tumorale i
ulterior diminuarea pn la dispariie a tumorii, cu
persistena zonelor de necroz.10
Prima serie clinic raportat a fost cea a lui Seiki
i colaboratorii, n 1994.11 Acetia au evaluat eficacitatea
metodei n 18 cazuri de HCC, tumori unice, nerezecabile, cu un diametru de cel mult 2 cm. La toi pacienii
examinrile CT i RMN postintervenionale au demonstrat o distrucie tumoral complet. Nu au fost observate
recidive tumorale la nivelul locului de distrucie n
intervalul studiat, cuprins ntre 11 i 33 luni; la 3 cazuri a
fost constatat apariia altor leziuni la distan de prima
localizare. Nu s-au raportat complicaii serioase legate
de procesul de distrucie, toi pacienii suferind episoade
tranzitorii de febr, iar jumtate dintre acetia au relatat

o durere moderat n timpul procesului de distrucie.
Percutanat sau intraoperator, prin chirurgie deschis, laparoscopic sau toracoscopic,12 aceast
modalitate de distrucie prin hipertermie este din ce n ce
mai mult folosit, n special n Japonia.13,14 Pentru
tumori localizate n segmentul VIII, situate pe domul
hepatic, foarte greu abordabile sub control ecografic,
introducerea de ser fiziologic intraabdominal (100 ml)
sau intratoracic (500 ml) face posibil rezolvarea
percutanat.15 Ascita sau hidrotoraxul induse artificial,
permit pe de o parte rezolvarea percutanat,16,17 sub
control ecografic, iar pe de alt parte mpiedic eventuala
lezare pulmonar sau diafragmatic.
Pentru lrgirea indicaiilor distruciei prin microunde i pentru a mpiedica leziunile cii biliare principale
n leziunile situate n apropierea acesteia, Shimada
recomand refrigerarea cii biliare principale cu ser
fiziologic rece, ser introdus n calea biliar printr-un
cateter transcistic i ghidat sub control radiologic pn n
apropierea leziunii tumorale.18 Analiznd un lot de 71
bolnavi cu tumori hepatice rezolvate prin distrucie
hipertermic prin microunde, Shimada18 arat c frecvena complicaiilor este direct proporional cu dimensiunea tumorii, pentru tumori mai mari de 4 cm. Frecvena acestor complicaii pe lotul analizat a fost de 14,2%
pentru pacienii cu HCC i de 20,6% pentru pacienii cu
metastaze, dintre complicaiile serioase remarcnd:
colecii biliare, hemoragia, insuficiena hepatic sau diseminarea. Pentru acest ultim aspect att Shimada18 ct i
Ohmoto19 au artat c leziunile situate pe suprafaa
hepatic au cel mai mare potenial de diseminare i au
recomandat irigarea zonei de distrucie cu 20 mg de
mitomicin C dizolvat n 50 ml soluie ser fiziologic.
Fig.3 Hepatocarcinom. Hepatit cronic.

a) Abord intraoperator cu microunde - aspectul nodulului n timpul procesului de distrucie (eliberare de gaz - sgeat);
b) Examenul CT obiectiveaz zona de necroz (indicat de sgeat) (colecia Prof.dr.erban Georgescu).
456
21
Experiena preliminar a Centrului de Chirurgie

General i Transplant Hepatic Fundeni n distrucia prin
hipertermie folosind microundele const n 19 pacieni
cu hepatocarcinoame pe ciroz hepatic la care s-a
practicat distrucia intraoperator, n trei cazuri ca manevr asociat unei rezecii hepatice pentru leziuni multicentrice. n patru cazuri au fost necesare completarea
distruciei prin abord percutan sub control ecografic,
rezultat obinut n una pn la cinci edine percutane.
ntr-un caz de hepatocarcinom pe ciroz localizat n
segmentul VIII a fost necesar abordul percutanat transpleural sub hidrotorax artificial i, ulterior, chemoembolizarea pentru rezolvarea unei leziuni de 7 cm n
diametru. Urmrirea la distan nu depete un an fr semne de recidiv n 79% din cazuri (15 pacieni).
Morbiditatea a constat n dou cazuri (10,5%) la care
distrucia prin hipertermie s-a complicat prin apariia de
colecii biliare ce au fost rezolvate prin drenaj percutanat
sub control ecografic.
Dei concluzia general este c rezultate bune se
obin n cazul unor tumori cu diametru de pn la 2 cm
n proporie de 100%,20 tendina la ora actual este de a
extinde indicaiile, existnd chiar cazuri comunicate n
care, n asociere cu alte proceduri (chemoembolizare cu
lipiodol), se pot rezolva tumori de mari dimensiuni - de
peste 8 cm, cu peste 100 de aplicaii, cu o supravieuire
la 4 ani fr semne de recidiv.21
Clamparea pediculului hepatic n abordul acestor
tumori mari crete intensitatea distruciei i mbuntete
rezultatele.22
6. DISTRUCIA TUMORAL CU LASER

Distrucia prin hipertermie a unei tumori cu ajutorul
laserului a fost descris pentru prima dat de Bown n
1983.23 Lumina de intensitate foarte mare determin
vaporizarea apei intracelulare.
Exist la ora actual trei tipuri de lasere ce pot
determina necroza de coagulare. Acestea sunt:
laserul neodymium:yttrium-aluminium-garnet
(Nd:YAG),
laserul cu carbon
laserul cu argon.
Laserul Nd:YAG, utilizat la putere foarte mic,
pare s fie cel mai indicat pentru ablaia tumorilor
hepatice, determinnd apariia unei leziuni elipsoidale
intrahepatice cu un diametru ntre 25 i 30 mm, la
aplicarea unei puteri de 5W pentru 20 de minute.
Generatorul laser are un pre de cost n jurul a
120.000 USD. Fiecare procedur dureaz ntre 5 i 45
minute. Prezena unor termocupluri-ac la periferia
tumorii monitorizeaz temperatura la care este supus

aceasta, distrucia fiind condus pn la o temperatur
de 60C sau o temperatur de peste 45C timp de 15
minute.
n distrucia hipertermic prin laser, ecografia este
frecvent utilizat pentru ghidarea percutanat a fibrelor
optice. RMN poate ns monitoriza cu acuratee mai
mare att ghidarea, ct i evaluarea rezultatelor distruciei prin hipertermie.24,25 Rezultatele comunicate - necroza complet i controlul local al creterii tumorale la 6
luni - variaz ntre 75% pentru tumori sub 20 mm i 45%
n tumori peste 20 mm6,25,26,27 cu o rat a complicaiilor
sub 3%.
Tratamentul prin hipertermie, utiliznd radiofrecvena, microundele sau laserul, are cteva avantaje fa
de celelalte metode terapeutice aflate n apanajul
medicinei moderne n lupta mpotriva tumorilor hepatice,
primare sau secundare :
Pot fi folosite prin abord percutanat, cu o morbiditate scazut, spre deosebire de rezeciile hepatice clasice sau de criochirurgie, care impun
abordul deschis sau laparoscopic
Aceste metode pot fi aplicate n mod repetat
pentru tratarea recidivelor marginale sau a altor
tumori nou aprute
Toate cele trei modaliti de distrucie prin hipertermie s-au dovedit a fi sigure i urmate de un
numr sczut de complicaii
Reprezint modalitatea de elecie de atac a HCC
mici la pacienii aflai n ateptarea transplantului,
avnd cel mai mic risc de apariie a aderenelor
intraperitoneale
Fa de distrucia prin alcoolizare a tumorilor
hepatice, modalitate de tratament ce i-a dovedit
eficiena, distrucia hipertermic prezint dou
avantaje majore:
- Rezolvarea ntr-o edin, cel mult dou, a
tumorilor sub 3 cm diametru
- Posibilitatea de a aborda att leziunile maligne
primare, ct i cele secundare
Datele existente la ora actual nu permit tragerea
unor concluzii ferme, dei au fost efectuate o serie de
studii, dar cu un numr redus de pacieni, leziunile fiind
variate i ca dimensiuni i ca histologie, iar o parte dintre
pacieni suferind concomitent i alte tratamente oncologice.
Ceea ce se poate concluziona este c toate
aceste metode par a fi deosebit de eficiente n rezolvarea leziunilor mici, de pn la 3 cm diametru, ce
necesit cel mult 2 proceduri pentru ablaie. Rezultatele
depind de experiena celui care execut procedura.24-27
Lrgirea indicaiilor spre tumori cu dimensiuni mai mari a
457
21
condus la rezultate mai slabe. Stabilirea exact a cii de

abord, plasarea adecvat a fiecrei distrucii (ce poate fi
aproximat la o sfer cu diametrul de 2,5-3 cm), avnd
n vedere necesitatea pstrrii unei zone de siguran
oncologic de 0,5-1 cm peritumoral - sunt dificil de
realizat n practic.
Pentru a veni n ajutorul celor ce folosesc aceste
metode, au fost concepute programe computerizate
care s aprecieze numrul necesar de proceduri pentru
distrucia unei tumori cu un anumit diametru. Aceste
modele pornesc de la premiza unei leziuni tumorale
sferice i a unei leziuni de distrucie fie sub form
sferic, fie sub form cilindric. Astfel, pentru distrucia
unei leziuni tumorale de 3 cm i a unei zone nconjurtoare de 1 cm (limita de siguran admis n chirurgia
tumorilor hepatice) ar fi necesare 14 proceduri, dac
leziunea distructiv este imaginat ca o sfer cu diametrul de 3 cm i 9 proceduri dac leziunea distructiv
este conceput ca un cilindru cu diametrul de 3 cm.27
Totui, n clinic trebuie luate n calcul mult mai multe
elemente, cum ar fi heterogenicitatea ficatului n
conducerea termic n diferite zone, prezena vaselor
sau canaliculelor biliare n apropiere, potenarea procedurilor repetate, imposibilitatea aprecierii cu exactitate a
marginilor tumorii i n special al zonei de distrucie.
n prezent nu se poate face o comparaie ntre
diferitele forme de distrucie prin hipertermie, numrul
pacienilor rezolvai prin aceste procedee fiind foarte
diferit. Diferenele sunt legate uneori de promovarea
facut n diferite pri ale lumii de firmele productoare a
aparaturii necesare i nu de rezultatele clinice.
Din punct de vedere al costurilor, generatoarele
de microunde sau radiofrecven sunt mult mai ieftine
dect laserul Nd:YAG (30.000-40.000 USD fa de
120.000 USD), acest lucru explicnd probabil i
frecvena mai scazut n utilizarea laserului n distrucia
prin hipertermie.
Toate aceste metode sunt capabile s produc o
distrucie prin hipertermie intrahepatic cu un diametru
de 2,5-3 cm ntr-o singur procedur, durata de timp
fiind ns diferit i variind de la 1-6 min, pentru
microunde, la 5-10 min pentru radiofrecven i pn la
45 min pentru laser.
Studiile randomizate, pe un numr mai mare de
pacieni vor putea preciza eficacitatea acestor metode n
comparaie cu metodele convenionale clasice, permind i o comparaie realist ntre fiecare dintre ele.
Aceste metode ramn s fie utilizate doar n cazul
pacienilor la care, din diferite motive, tratamentul
chirurgical nu este indicat.
458
BIBLIOGRAFIE
1. Chamberlain R.S., Fong Y. Radiofrequency thermal
ablation of liver tumors. n Blumgart LH, Fong Y. (eds). Surgery of the
Liver and Biliary Tract. W.B. Saunders Company LTD. London,
Edinburgh, New York, Philadeplhia, St. Louis, Sydney, Toronto. 2000,
1589-1595.
2. Curley SA, Izzo F, Ellis LM et al. Radiofrequency ablation
of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis. Ann Surg
232:381-391, 2000.
3. Rossi S, Fornari F, Pathies C et al. Thermal lesions
induced by 480 kHz localized current field in guinea pig and pig liver.
76:54-57, 1990.
4. Brown KT, Brody LA. Percutaneos methods for ablation of
hepatic neoplasms. In Blumgart LH, Fong Y. (eds). Surgery of the Liver
and Biliary Tract. W.B. Saunders Company LTD. London, Edinburgh,
New York, Philadeplhia, St Louis, Sydney, Toronto. 2000, 1565-1567.
5. Buscarini L, Buscarini E. Therapy of HCC-radiofrequency
ablation. Hepatogastroenterology 48:15-19, 2001.
6. Dodd GD, Soulen MC, Kane RA, et al. Minimally invasive
treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major
breakthrough. Radiographics 20:9-27, 2000.
7. Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al.
Percutaneous radiofrequency ablation therapy with combined
angiography and computed tomography assistance for patients with
8. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic
metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip
electrodes. Radiology 205:367-373, 1997.
9. Tabuse K, Katsumi M, Kobayashi Y, et al. Microwave
surgery: hepatectomy using a microwave tissue coagulator. World J
Surg 9:136-143, 1985.
10. Mitsuzaki K, Yamashita Y, Nishiharu T, et al. CT
appearance of hepatic tumors after microwave coagulation therapy.
11. Seki T, Kubota Y, Wakabayashi M, et al. Percutaneous
transhepatic microwave coagulation therapy for hepatocellular
carcinoma proliferating in the bile duct. Dig Dis Sci 39:663-666, 1994.
12. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P, et al. Laparoscopy
extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. Br
J Surg 86:1397-1400, 1999.
13. Yamanaka N, Tanaka T, Oriyama T, et al. Microwave
coagulonecrotic therapy for hepatocellular carcinoma. World J Surg
20:1076-1081, 1996.
14. Watanabe Y, Sato M, Abe Y, et al. Laparoscopic
microwave coagulo-necrotic therapy for hepatocellular carcinoma: a
feasible study of an alternative option for poor-risk patients. J
Laparoendosc Surg 5:169-175, 1995.
15. Yamashita Y, Sakai T, Maekawa T, et al. Thoracoscopic
transdiaphragmatic microwave coagulation therapy for a liver tumor.
Surg Endosc 12:1254-1258, 1998.
16. Ohmoto K, Yamamoto S. Percutaneous microwave
coagulation therapy using artificial ascites. AJR Am J Roentgenol
176:817-818, 2001.
17. Shimada S, Hirota M, Beppu T, et al. A new procedure of
percutaneous microwave coagulation therapy under artificial
hydrothorax for patients with liver tumors in the hepatic dome. Surg
Today 31:40-44, 2001.
18. Shimada S, Hirota M, Beppu T, et al. Complications and
management of microwave coagulation therapy for primary and
metastatic liver tumors. Surg Today 28:1130-1137, 1998.
21
19. Feng YQ. Microwave technique in hepatic surgery: report

of 70 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 30:610-1, 636, 1992.(rezumat)
20. Joines WT, Zhang Y, Li C, et al. The measured electrical
properties of normal and malignant human tissues from 50 to 900
MHz. Med Phys 21:547-550, 1994.
21. Sato M, Watanabe Y, Tokui K, et al. A long-term survivor
undergoing extensive microwave coagulation for unresectable
hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 46:3234-3236,
1999.
22. Elias D, De Baere T, Smayra T, et al. Percutaneous
radiofrequency thermoablation as an alternative to surgery for
treatment of liver tumour recurrence after hepatectomy. Br J Surg
89:752-756, 2002.
23. Bown SG. Phototherapy of tumors. World J Surg
7:700-709, 1983.
24. Vogl TJ, Muller PK, Mack MG, et al. Liver metastases:
interventional therapeutic techniques and results, state of the art. Eur
Radiol 9:675-684, 1999.
25. Solbiati L. New applications of ultrasonography:
interventional ultrasound. Eur J Radiol 27 Suppl 2:S200-S206, 1998.
26. Georgiades CS, Ramsey DE, Solomon S, et al. New
nonsurgical therapies in the treatment of hepatocellular carcinoma.
Tech Vasc Interv Radiol 4:193-199, 2001.
27. Moroz P, Jones SK, Gray BN. Status of hyperthermia in
the treatment of advanced liver cancer. J Surg Oncol 77:259-269,
2001.
459
CAPITOLUL
22
Cap.22 RADIOTERAPIA N TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE

Rodica ANGHEL
RADIOTERAPIA N TRATAMENTUL TUMORILOR

HEPATICE MALIGNE
Rodica ANGHEL
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2. MODALITI DE RADIOTERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1. Radioterapia extern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1.1. Radioterapia convenional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
2.1.2. Radioterapia conformaional tridimensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
2.1.3. Radioterapie stereotaxic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
2.1.4. Radioterapia cu protoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2. Radioterapia intern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.1. Brahiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.2. Radioterapia intern selectiv (SIRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466
2.2.3. Radioterapia metabolic cu lipiodol marcat cu iod 131 . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3. Asocierea radioterapiei cu alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.1. Radio-chimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.2. Radioimunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
2.3.3. Radioterapia asociat cu hipertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
2.3.4. Radioterapia asociat cu chemoembolizarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
3. INDICAIILE RADIOTERAPIEI N TUMORILE HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . .468
4. LIMITELE RADIOTERAPIEI TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
5. COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI N TUMORILE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
22
1. INTRODUCERE
Indicaia iradierii n tratamentul cancerelor hepatice
primitive sau secundare constituie o tem controversat
n literatura medical oncologic.
Incidena anual a cancerului hepatic primitiv sau
a celui secundar depete dou milioane de pacieni,
mai mult de 90% dintre acetia fiind stadii avansate (nerezecabile), incurabile. Aproximativ 10% dintre bolnavii cu
cancer hepatic pot beneficia de intervenie chirurgical
cu caracter de radicalitate, dar 45 75% dintre acetia
vor dezvolta recidive dup ablaia complet a tumorii.
Acest prognostic defavorabil a sporit interesul pentru
tratamentele nonchirurgicale, inclusiv pentru radioterapie. Terapia radiologic urmrete mbuntirea calitii
vieii i, pe ct posibil, a duratei supravieuirii.
Tehnicile clasice de iradiere extern a ntregului
ficat sunt nsoite de complicaii redutabile i de aceea
rezultatele nu au fost satisfctoare, neputndu-se
administra doze eficiente. Acest fapt se poate atribui i
statusului funcional hepatic anterior tratamentului, de
multe ori pacienii prezentnd un grad de ciroz hepatic
(mai ales n cazul hepatocarcinoamelor primitive).
Aceste rezultate justific eforturile fcute pentru mbuntirea tehnicilor de iradiere care s permit administrarea unor doze mai mari de iradiere n volumul tumoral.
Cteva trialuri clinice raporteaz rezultate promitoare
cu aceste noi tehnici de tratament.1, 2 n consecin, n
ultimul timp, rolul radioterapiei n cancerul hepatic a fost
reconsiderat, n principal ca urmare a trecerii de la
iradierea ntregului ficat, care s-a dovedit fie ineficace (la
doze mici), fie prea agresiv (la doze mari), la iradierea
localizat a ficatului, care a dus la regresie tumoral
semnificativ, n condiii de siguran, chiar la doze mari
de radiaii.
Unii bolnavi pot beneficia de radioterapie ca
singur metod terapeutic, n timp ce la alii se va
aplica asocierea radioterapiei cu alte modaliti terapeutice: chirurgie, chimioterapie, hipertermie, chemoembolizare arterial.
Radioterapie intern:
- radioterapie intern selectiv cu microsfere
de yttrium (SIRT);
- radioterapie metabolic cu lipiodol marcat cu
Iod 131;
- brahiterapie;
Radioterapie n asociere cu alte modaliti
terapeutice:
asociere cu chimioterapie;
asociere cu hipertermie;
asociere cu chemoembolizarea;
radioimunoterapia.
2.1. Radioterapia extern

Din punct de vedere istoric, iradierea cancerului hepatic
este una dintre cele mai vechi modaliti terapeutice,
fiind aplicat pentru prima dat de Case i Warthin n
1924.
Tolerana esutului hepatic reprezint factorul
limitativ al oricrei forme de radioterapie cu intenie curativ n cancerele hepatice primitive i secundare.
2.1.1. Radioterapia convenional
Radioterapia convenional are numai un rol paliativ n
tratamentul tumorilor hepatice maligne, mai ales n
cazul iradierii hepatice totale. Tehnica cea mai frecvent
utilizat este iradierea n scop paliativ a ntregului ficat
prin dou cmpuri antero-posterioare. Aceasta se realizeaz cu fotoni de energie nalt 6-15 MV sau Cobalt 60
2. MODALITI DE RADIOTERAPIE
n funcie de calea de administrare, iradierea poate fi
clasificat n iradiere extern i iradiere intern.
Radioterapie extern:
- radioterapie convenional a ntregului ficat;
- radioterapie conformaional tridimensional;
- radioterapie stereotaxic;
- radioterapie cu protoni.
Fig.1
Iradierea
ntregului ficat pe dou cmpuri
anteroposterioare cu accelerator liniar 15 MV (Laborator Plan
de Tratament IOB).
463
22
Rodica ANGHEL - RADIOTERAPIA N TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE
Fig.2 Distribuia dozei n volumul tumoral prin combinare de

fascicole (Laborator Plan de Tratament al IOB).
Fig.3 Iradierea ntregului ficat cu reducerea cmpului dup 20

Gy strict pe tumora hepatic (Laborator Plan de Tratament al
IOB).
(Fig.1). Doza se calculeaz la jumtatea diametrului

antero-posterior al ficatului, ambele cmpuri fiind iradiate zilnic.
Tumorile hepatice primitive sau secundare unice,
sau cele multiple grupate pot fi iradiate, n funcie de
scopul urmrit, prin tehnici de iradiere mai sofisticate
care utilizeaz 3-4 fascicule, filtre pan sau supraimpresii prin cmpuri pendulare (Fig.2).
Utilizarea acestor tehnici duce la protejarea ntr-o
msur mai mare a parenchimului hepatic normal; n
anumite situaii cele dou tehnici pot fi combinate n
scopul creterii dozei administrate i, n acelai timp a
toleranei hepatice. Astfel ficatul poate fi iradiat cu 20 Gy
n 2 sptmni, dup care cmpul se limiteaz strict la
zona leziunilor hepatice continundu-se iradierea pn
la o doz de 50-55 Gy, n funcie de volumul hepatic
indemn (Fig.3). Doza administrat este limitat de
tolerana hepatic i de volumul tumoral. Aplicndu-se
doze mai mari pe volume int mai mici rezultatele sunt
mai bune.
n cazul iradierii hepatice totale cu fracionare
standard tolerana hepatic este de aproximativ 25 Gy
cu 2,5 Gy/fracie. Un studiu realizat de grupul de studiu
american RTOG pe 164 de bolnavi, a demonstrat
eficacitatea iradierii cu 21 Gy n 7 fracii. S-a nregistrat
un rspuns terapeutic la 80% dintre bolnavi, cu
remisiune complet i o supravieuire median de 4,2
luni. Nu s-au constatat efecte toxice la aceasta doz.
Hiperfracionarea nu permite depirea acestor doze.4
Administrarea unor doze mai mari de 30 Gy pe
ntrega arie hepatic este nsoit de complicaii. Cea
mai grav complicaie, deseori letal, este boala

hepatic radioindus, care are la baz un mecanism
veno-ocluziv. Dupa 2-4 luni de la terminarea iradierii
poate apare o cretere n volum a abdomenului datorit
hepatomegaliei i ascitei ct i durere de intensitate
medie sau mare n hipocondrul drept. Diagnosticul de
laborator al bolii hepatice radioinduse se bazeaz pe
creterea fosfatazei alcaline, creterea moderat a
transaminazelor, bilirubinei, creterea timpului de
protrombin si tromboplastin, trombocitopenie. Nu
exista un tratament efectiv pentru dispariia leziunilor
aprute. Pentru prevenirea bolii hepatice radioinduse o
atenie deosebit trebuie acordat dozei administrate i
volumului iradiat, n sensul nedepirii limitei de
tolerana a ficatului (la 35 Gy riscul de apariie a bolii
hepatice radioinduse este de 50%). Dup atingerea
limitei de 30-35 Gy se reduce volumul int,
administrndu-se pn la 50 55 Gy pe volumul
tumoral. Protejarea a cel puin 25% din ficat poate
permite iradierea cu doze mai mari cu reducerea riscului
de apariie al bolii hepatice radioinduse, adesea ns n
detrimentul efectului terapeutic. Cei mai muli autori sunt
de acord c prin radioterapie extern standard nu se pot
administra doze mai mari de 30 35 Gy pe mai mult de
30% din volumul hepatic. Doze suplimentare de 30-35
Gy se folosesc pentru supraimpresii localizate dup ce
ficatul a fost iradiat n ntregime cu 20 Gy, 2 Gy/fracie.42
464
22
2.1.2. Radioterapia conformaional tridimensional

Radioterapia conformaional tridimensional realizeaz
o adaptare dinamic la forma tumorii, chiar n timpul
iradierii. Aceasta determin n primul rnd o protecie
crescut a esuturilor normale din jurul tumorii, o reducere a volumului iradiat i n consecint, reducerea
efectelor secundare i complicaiilor datorate iradierii,
precum i creterea dozei administrate n volumul int
cu ameliorarea controlului local.41 Radioterapia conformaional dinamic constituie un progres important n
domeniul tehnicilor de iradiere. Adaptarea la forma
tumorii se realizeaz prin utilizarea unui colimator
multifoliar, compus din 40-60 de perechi de lamele
opuse, late de 1 cm, acionate independent. Colimatorul
este adaptat la capul de iradiere al unui accelerator
liniar. O mbuntire a radioterapiei conformaionale s-a
realizat prin iradierea cu modularea intensitii fasciculului. Prin modularea intensitii este adaptat la forma
Fig.4 Reconstrucia tridimensional a tumorii i organelor din

jur, cu distribuia dozelor (izodoze 90%-turcoaz i 80%-violet)
(Laborator Plan de Tratament al IOB).
Fig.5 Reprezentarea tridimensional a volumului int de

iradiat, organe critice i colimator multifoliar (Laborator Plan
de Tratament al IOB).
tumorii nu numai forma pe sectiune a fascicului, ci i

intensitatea acestuia este modificat dinspre margini
spre centru, astfel nct s se obin o distribuie ct mai
uniform a dozei n tumor i o scdere ct mai rapid
la limita cu esutul sntos.
Reconstrucia tridimensional a tumorii i organelor din jur evit expunerea excesiv a ficatului indemn
i a organelor nconjurtoare la radiaii, devenind astfel
una dintre cele mai sigure terapii n cazul hepatocarcinomului nerezecabil (Fig.4, 5).
Rspunsul este direct corelat cu doza administrat.
Iradierea se realizeaz cu fascicul de fotoni de 610 MV. Cmpul de iradiere cuprinde volumul tumoral i
margini de siguran suficient de largi. Se pot administra
doze de 48 72 Gy. Rata de rspuns este n medie de
50%, iar supravieuirea medie este de 16 20 luni.48
Rezultatele recente susin ipoteza conform creia doza
eliberat este un factor de prognostic important att
pentru controlul local ct i pentru supravieuirea
pacienilor cu cancere hepatobiliare primare.48 Doza
administrat a ajuns pn la 90 Gy, n concordan cu
fracia de esut sntos nesupus iradierii, calculat pe
baza unor modele radiobiologice actuale de probabilitate
a complicaiilor esuturilor normale (NTCP). Bolnavii
care au primit doze mai mari de 70 Gy au avut o
supravieuire medie de 17 luni, care corespunde
rezultatelor obinute prin tratament chirurgical.17,46
Radioterapia conformaional tridimensional se
poate asocia cu chimioterapia, sistemic sau locoregional (intra-artera hepatic).
2.1.3. Radioterapie stereotaxic
Radioterapia stereotaxic este o tehnic care iniial, a
constat n administrarea cu foarte mare acuratee a unei
doze unice, relativ mare, ntr-un volum int redus, n
cazul tumorilor cerebrale, folosind un tip particular de
cobaltron (Gamma-knife).45 Ulterior, s-au folosit acceleratoare lineare de fotoni, dotate cu colimatoare speciale
care elibereaz o doz crescut de radiaii pe un volum
tumoral mic (aproximativ 3 cm). Cteva fascicule
staionare asociate cu rotaii arciforme concentreaz
doza de radiaii la nivelul esutului tumoral, protejnd
esutul sntos nconjurtor. Cu toate c aceast
modalitate de iradiere non-coplanar nu a fost la fel de
eficient n iradierea tumorilor extracraniene, ea i-a
dovedit totui eficiena n anumite cazuri, cum este
carcinomul hepatocelular. Lax si colaboratorii au obinut
o distribuie bun a dozei, utiliznd 8 pori de intrare noncoplanare diferite i o singur doz de iradiere
stereotaxic n tumorile abdominale. Pentru reducerea
erorii de micare datorate deplasrii ficatului n timpul
465
22
respiraiei sunt necesare modaliti speciale de contenie a pacientului i numeroase examinri computertomografice.47
Pornind de la conceptul c dozele fracionate de
iradiere sunt mai eficiente dect dozele unice n tratamentul tumorilor maligne, n carcinomul hepatocelular
solitar s-a folosit iradierea stereotaic fracionat i arcterapia. Metoda a fost propus la cazurile care nu au
beneficiat de un alt tratament (intervenie chirurgical,
embolizare transarterial etc.).44
Dozele utilizate au fost 52 Gy n 13 fracii aplicate
n 29 de zile. S-a obinut reducerea masei tumorale i a
viabilitii celulelor tumorale, precum i normalizarea
alfa-fetoproteinei.47
2.1.4. Radioterapia cu protoni
Radioterapia cu protoni este o form particular de
iradiere extern. Proprietile caracteristice acestui tip
de particule fac ca iradierea cu protoni s fie cea mai
precis modalitate de iradiere la ora actual, deoarece:
energia protonilor rmne aproximativ constant
pe parcursul traiectoriei prin esuturile normale
proximal de tumor;
la sfritul traiectoriei, protonii ncetinesc sau se
opresc i cedeaz rapid energia electronilor
secundari, eficacitatea biologic fiind maxim n
aceast zon (vrful curbei Bragg);
ulterior, energia scade brusc, astfel nct
esuturile normale distal de tumor primesc o
doz neglijabil, comportament total diferit de cel
al fotonilor;
mrimea acestui vrf de eficacitate biologic
maxim este de obicei inferioar diametrului
tumoral, ceea ce presupune iradierea tumorii cu
energii diferite (modularea n intensitate a
fasciculului) astfel nct distribuia dozei n tumor
s fie optim.
Proprietile protonilor au aplicaii practice directe,
obiectivul cel mai important este concentrarea fasciculului n volumul int i iradierea minim a esutului
sntos, putnd fi atins prin combinaii de fascicule,
similar cu fotonii, dar cu obinerea unei iradieri de 3 ori
mai reduse a esutului sntos. Datorit acestor
caracteristici ale fasciculului de protoni, volumul de tratat
se micoreaz cu reducerea incidenei morbiditilor
legate de tratament. Micorarea volumului tratat a
permis administrarea unor doze mai mari de 50-87 Gy n
tumor, cu efecte adverse minime.24 Astfel iradierea cu
protoni este o opiune terapeutic nou, sigur i efectiv la pacienii cu carcinom hepatocelular nerezecabil
sau al acelora care prezint complicaii severe (ciroz
hepatica etc.).24,43
466
Radioterapia cu protoni se poate asocia cu

chemoembolizarea cu lipiodol. Exist un studiu care
compar radioterapia cu protoni singur, versus
asocierea cu chemoembolizare cu lipiodol, versus
chemoembolizare cu lipiodol singur la pacienii cu
carcinom hepatocelular; supravieuirea la 4 ani a fost
67%, respectiv, 81% i 36%.49
2.2. Radioterapia intern

Limitele radioterapiei externe au crescut interesul pentru
gsirea unor noi metode de iradiere, care s permit
administrarea ct mai intit a unor doze mari in volumul
tumoral, cu protejarea esutului sntos.
2.2.1. Brahiterapia
Brahiterapia intratumoral (interstiial) const in plasarea izotopului radioactiv in tumor, fie percutanat, fie
n momentul laparotomiei i reprezint o tehnic de
iradiere mai invaziv, utilizat att n hepatocarcinoame,
ct i n metastazele hepatice. 26, 3
Au fost evaluate mai multe tipuri de izotopi radioactivi: I125, Ir192, Y90. Prin administrarea unor doze de
20-30 Gy intratumoral s-a realizat un control local bun,
cu rate de rspuns de 90%, fr toxicitate semnificativ.
Limitele metodei sunt reprezentate de accesul
limitat la tumor, caracterul invaziv al metodei i
caracterul diseminat al bolii.
De asemenea, exist riscul de pierdere de material radioactiv n cavitatea peritoneal i posibilitatea
acestuia de a ajunge pe cale limfatic la nivel pulmonar.
2.2.2. Radioterapia intern selectiv (SIRT)
Metoda poate fi utilizat att n hepatocarcinoamele
primitive, ct i n tumorile metastatice.
Metastazele hepatice au o vascularizaie provenit exclusiv din artera hepatic, n timp ce esutul
normal este tributar att arterei hepatice, ct i venei
porte. n consecin, injectarea n artera hepatic a unui
material radioactiv va inti cu precdere esutul tumoral.
Acest efect int poate fi mbuntit prin administrarea
simultan a unor vasoconstrictoare, cum ar fi angiotensina II, care determin o vasoconstricie selectiv pe
vasele esutului hepatic normal fr afectarea vascularizaiei intratumorale, cu creterea relativ a fluxului
sanguin tumoral.12, 13
Radioterapia intern selectiv presupune administrarea n artera hepatic a unor particule radioactive,
microsfere de yttrium-90. Acesta este un beta emitor,
cu o penetrabilitate de 2,5 cm, avnd un timp de
njumtire de 64.5 ore si energie medie a electronilor
22
de 2,23 MeV.15, 16, 26 n prezent se folosesc produsele

SIR-Spheres i Thera-Spheres. Se pot administra doze
variabile, pn la valori extrem de mari in volumul
hepatic tumoral (34 1580 Gy). Parenchimul normal
poate tolera doze mult mai mari (50-324 Gy) n cazul
utilizrii SIRT n comparaie cu metodele radioterapiei
externe.17, 46 Rezultatele depind i de compoziia
microsferelor (rin, sticl etc). Primele microsfere,
cele cu rin au fost asociate cu complicaii uneori
letale datorate spargerii microsferelor i extravazrii
radioizotopului. Ratele de rspuns tumoral nregistrate
au fost de minimum 50%, ajungnd la 90% n cazul
utilizrii de sfere-SIR. Un alt produs ce contine Yttrium90 poart denumirea de Thera-Sphere, ce conine
milioane de microsfere de sticl cu diametrul de 20-30
microni, care conin n matricea lor Yttrium-90.
Rspunsul obinut prin radioterapie intern selectiv ajunge la 100% n ceea ce privete reducerea
nivelului alfa-fetoproteinei si 26% rspuns obiectivat prin
reducerea dimensiunilor tumorale. n cadrul unor trialuri
clinice s-au raportat cazuri de reconvertire la operabilitate.14, 18
Tehnica SIRT este bine tolerat, fr s se
nregistreze complicaii notabile.
Radioterapia intern selectiv cu SIR-Spheres se
poate asocia cu chimioterapie intraarterial fr creteri
semnificative ale toxicitii, cu beneficiu n ceea ce
privete rata de rspuns obiectiv.
Infuzia cu Thera-Sphere n carcinomul hepatocelular reprezint o metod eficient, cu o toxicitate
minim, la pacienii refractari la alte forme de tratament.
Terapia cu sfere-SIR este mai degrab o terapie
de tip embolic spre deosebire de terapia cu sfere-Thera
care prezint o activitate mult mai mare per sfer, fiind
astfel mult mai apropiat de brahiterapia clasic.38,39
2.2.3. Radioterapia metabolic cu lipiodol marcat cu
iod 131
Metoda are la baz acelai principiu al irigrii prefereniale a tumorilor hepatice din artera hepatic. Lipiodolul a
fost utilizat iniial n diagnosticul hepatocarcinoamelor,
observndu-se persistena prelungit a acestuia n
esutul tumoral fa de esutul normal (timp de
njumtire 5,7 zile fa de 3,7 zile).19,20,21 Aceasta a
permis folosirea lipiodolului ca vehicul pentru iodul
radioactiv n iradierea selectiv a tumorilor hepatice.
Practic, s-a utilizat un radiotrasor LipioCis, format
din Lipiodol - produs utilizat n radiodiagnostic,
radiomarcat cu iod 131 - particul folosit de mult timp in
explorarea i tratamentul patologiei tiroidiene. Utilizarea
de lipiodol marcat cu iod 131 a determinat o reducere a
masei tumorale, o scdere a alfa-fetoproteinei i o
ameliorare a strii generale a pacientului. La pacienii

care au refuzat sau nu au avut indicaie de intervenie
chirurgical s-a observat o reducere tumoral de 88,9%
pentru tumorile mai mici de 4 cm, o reducere de 65,5%
pentru tumorile cu diametrul cuprins ntre 4 i 6 cm, i de
numai 25% n cazul tumorilor mai mari de 6 cm. Aceast
reducere a masei tumorale s-a asociat i cu scderea
valorilor alfa-fetoproteinei. Hipervascularizaia tumoral
favorizeaz la acest nivel captarea.
Iradierea intern cu iod radioactiv legat de lipiodol
este bine tolerat, cu toxicitate minim. S-au obinut rate
de rspuns de 40 52%.22,23 n ceea ce privete
prelungirea supravieuirii datele din literatur sunt
contradictorii; totui n cazul hepatocarcinoamelor cu
tromboz de ven port, aceast metod aduce
beneficii i n ceea ce privete supravieuirea.
2.3. Asocierea
terapeutice
radioterapiei
cu
alte
metode
Unii pacieni pot beneficia de asocieri ale radioterapiei

cu chirurgia, chimioterapia, imunoterapia, hipertermia
etc. Noile tehnici de iradiere permit aceste asocieri fr
a crete toxicitatea tratamentului.
2.3.1. Radio-chimioterapia
Radioterapia i chimioterapia sunt metode terapeutice
complementare, care se pot potena reciproc. Radioterapia se poate asocia cu chimioterapia sistemic, dar i
cu chimioterapia loco-regional, intra artera hepatic.
Att radioterapia extern ct i noile tehnici de
radioterapie intern se pot asocia cu chimioterapia.
Datorit multiplelor modaliti de asociere, rezultatele sunt extrem de variabile, cu rate de rspuns de la
22% la 83%.4,5
Intraarterial se pot administra fluorodeoxyuridina,
5 fluorouracilul, epirubicina sau doxorubicina, cisplatinul,
mitomycinul, mitoxantrona.
Sistemic se pot folosi: doxorubicina, cisplatinul,
mitoxantrona, ifosfamida, 5 fluorouracilul, vinblastina,
etoposidul etc.2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
Alegerea metodei optime de combinare i a celui
mai eficient regim de chimioterapie rmne un subiect
deschis.
2.3.2. Radioimunoterapia
Radioimunoterapia presupune administrarea unui radionuclid legat de un anticorp monoclonal. Izotopii radioactivi cei mai des folosii sunt I131 i Y90. Anticorpii
monoclonali au drept int antigenul carcinoembrionic,
alfa-fetoproteina i feritina.3,34 n cele mai multe studii
467
22
radioimunoterapia a fost asociat i cu radioterapia

extern. Rezultatele au dezamgit ns, fie din cauza
absenei unei inte tumorale pentru radioimunoterapie,
fie din cauza imposibilitii de a administra doze de
iradiere suficient de mari.
Metoda prezint risc considerabil de iradiere
medular, cu trombocitopenie i leucopenie consecutive.
2.3.3. Radioterapia asociat cu hipertermie
Hipertermia crete eficiena radioterapiei. Ca i radioterapia, hipertermia este limitat de dificultile de aplicare
intit, fiind rareori utilizat n tratamentul tumorilor
hepatice.
Cea mai studiat a fost asocierea radioterapiei
externe cu hipertermia obinut prin radiofrecven.27
Metoda presupune o iradiere extern fracionat n doz
total de 30.6 Gy cu hipertermie prin radiofrecven 8
MHz (care determin o temperatur de 40.8C la nivelul
tumorii). S-a obinut rspuns obiectiv de 40.3% i
rspuns subiectiv (ameliorarea simptomatologiei) la
78.6% dintre pacieni. Cele mai frecvente efecte adverse
considerate n limite acceptabile au fost durerea local i
necroza esutului gras. Supravieuirea median a fost de
ase luni.27
Pentru viitor se studiaz posibilitatea asocierii
hipertermiei cu una din metodele de radioterapie intit.
2.3.4. Radioterapia asociat cu chemoembolizarea
Vascularizaia predominant din artera hepatic a
esutului hepatic tumoral, spre deosebire de cel normal
irigat n special din vena port, st la baza unei alte
metode terapeutice care const n obstruarea circulaiei
arteriale hepatice distale prin administrarea pe cateter a
unor materiale de tipul colagen, polivinilalcool, gelaspon,
lipiodol.
Metoda poart numele de chemoembolizare, iar
combinaia cel mai frecvent utilizat i studiat este
lipiodol cu gelaspon, la care se asociaz un citostatic de
tipul Cisplatin sau Adriamicina.
Majoritatea studiilor au condus la concluzia c
aceast metod nu influeneaz controlul local i supravieuirea, cel puin nu atunci cnd a fost utilizat singur.
Asocierea chemoembolizrii cu radioterapia a
dus, potrivit unor studii, la o ameliorare semnificativ a
rspunsului local, nu ns i a supravieuirii.50
468
3. INDICAIILE RADIOTERAPIEI
HEPATICE MALIGNE
TUMORILE
Pacieni a cror boal este limitat la ficat; nu vor

fi conferii radioterapiei pacienii cu metastaze
extrahepatice.
Pacieni cu o funcie hepatic acceptabil; nu vor
face radioterapie pacienii cu ciroz hepatic n
stadiu terminal.
Pacieni la care controlul metastazelor hepatice
ar duce la mbuntirea calitii vieii i/sau a
supravieuirii. Dac n ceea ce privete prelungirea supravieuirii prin radioterapie datele sunt
contradictorii, n ceea ce privete calitatea vieii
este unanim acceptat c radioterapia asigur un
bun control al simptomatologiei (durere, grea,
astenie etc.).25,28,29
Pacieni la care nu este posibil rezecia chirurgical, fie din cauza extensiei bolii, fie din cauza
unor comorbiditi asociate.
Ca tratament adjuvant dup tratamentul chirurgical (n asociere cu chimioterapia) la pacieni cu
risc crescut de metastazare sau de recidiv.4,30,31,32,33,34
Pentru reconvertirea la operabilitate a unor pacieni considerai iniial inoperabili, folosind mai ales
noile tehnici de radioterapie intern intit.14,35,36,37
4. LIMITELE RADIOTERAPIEI TUMORILOR

HEPATICE MALIGNE
Principalele cauze care limiteaz aplicabilitatea radioterapiei n tumorile maligne hepatice sunt:
dificultatea administrrii dozelor tumoricide fr a
leza esutul hepatic normal; iradierea extern a
ntregului ficat cu doze peste 30 Gy produce boala
hepatic radioindus, adeseori fatal;
asocierea cu ciroz hepatic preexistent;
prezena micrometastazelor radiorezistente;
persistena agentului carcinogenetic (mai ales n
cazul carcinoamelor hepatocelulare);
tumorile mari cu centru necrotic slab responsive
chiar i la radioterapia intern intit;
radioimunoterapia limitat de faptul c nu toate
tumorile i nu toate celulele tumorale exprim
antigenele respective (inta pentru anticorpii
monoclonali);
de multe ori boala nu se limiteaz la ficat, fiind
prezente i alte sedii metastatice.
22
5. COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI N TUMORILE

HEPATICE
esutul hepatic este foarte sensibil la iradiere. Radioterapia extern convenional este grevat de o serie de
complicaii, care determin de altfel i imposibilitatea
administrrii unor doze suficient de mari. Tehnicile
moderne de iradiere nu sunt lipsite de efecte adverse;
principalele complicaii ntlnite la iradierea hepatic
sunt:
boala hepatic radioindus - este cea mai grav
complicaie, uneori letal, care apare n 50%
dintre cazuri la o doz de 35 Gy (radioterapie
extern convenional a ntregului ficat);
scleroza biliar;
tromboza de ven port;
hipertensiunea portal;
afectarea esuturilor sntoase interpuse n calea
fasciculelor de iradiere - tegumentul, intestinele,
stomacul, rinichiul drept, pancreasul, cile biliare
extrahepatice n cazul iradierii externe;
reflux al microsferelor de Yttrium i lezarea
stomacului sau duodenului, pn la apariia de
ulceraii ;
pierderea de material radioactiv n peritoneu n
cazul injectrii intratumorale, cu iritaie peritoneal
sau a organelor din jur;
trecerea de material radioactiv prin unturi arteriovenoase n circulaia pulmonar i apariia de
pneumonit de iradiere este tot o complicaie a
radioterapiei interne i a brahiterapiei; este necesar evaluarea angiografic preterapeutic pentru
a exclude pacienii care prezint astfel de unturi;
complicaiile hematologice: trombocitopenie, leucopenie, pancitopenie mai ales n cazul radioimunoterapiei sau al asocierii radioterapiei cu
chimioterapia.
Radioterapia este rareori curativ n tumorile
hepatice; de aceea este folosit mai ales n scop paliativ.
Exista studii n derulare care evalueaz radioterapia ca
tratament adjuvant sau pentru reconvertirea la operabilitate. Trialurile clinice aflate n prezent n derulare vor
trebui s stabileasc locul i tehnica cea mai adecvat
de iradiere n aceasta localizare.
BIBLIOGRAFIE
1. Lawrence TS, Dworzanin CM, Walker-Andrews SC, et al.
Treatment of cancers involving the liver and porta hepatis with external
beam irradiation and intraarterial hepatic fluorodeoxyuridine. Int. J.
Radiot. Oncol. Biol. Phys. 20:555, 1991.
2. Robertson JM, Lawrence TS, Andrews JC et al. Longterm result of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation
therapy for primary hepatobiliary cancers. Int. J. Radiot. Oncol. Biol.
Phys. 37:325, 1997.
3. Ho S, Lau WY, Leung TWT, et al. Internal radiation
therapy for patients with primary or metastatic hepatic cancer a
review. Cancer 83:18941907, 1998.
4. Stillwagon G, Order S, Guse C, et al. 194 hepatocelular
cancers treated by radiation and chemotherapy combinations; toxicity
and response; a Radiation Therapy Oncology Group study. Int. J.
Radiot. Oncol. Biol. Phys. 17:12231229, 1989.
5. Raju PI, Maruma Y, De Simone P, et al. Treatment of liver
metastasis with a combination of chemotherapy and hyperfractionated
external radiation therapy. Am. J. Clin. Oncol. 10:41- 43, 1987.
6. Hellman K, Goold M, Higgins N, et al. Responses of liver
metastasis to radiotherapy and razoxane. J. Roy Soc Med
85:136138, 1992.
7. Abrams RA, Cardinale RM, Enger C, et al. Influence of
prognostic groupings and treatment results in the management of
unresectable hepatoma: Experience with cis-platinum based
chemoradiotherapy in 76 patients. Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys.
39:10771085, 1997.
8. Weber BM, Soderberg CH, Leone LA, et al. A combined
treatment approach to management of hepatic metastases. Cancer
42:10871095, 1978.
9. Wiley A, Wirtanen G, Stephenson A, et al. Combined
hepatic artery 5-fluorouracil and irradiation of liver metastases. A
randomised study. Cancer 64:17831789, 1989.
10. Miller R, Bukowski R, Andersen S, et al. Phase 3
evaluation of sequential hepatic artery infusion of 5-fluorouracil and
hepatic irradiation in metastatic colorectal carcinoma. J Surg Oncol
37:14, 1988.
11. Friedman M, Phillips T, Hannigan J, et al. Phase 3 trial of
irradiation plus chemotherapy for patients with hepatic metastases and
hepatoma; experience of the North California Oncology Group. Nat
Cancer Inst Monog 6:259264, 1988.
12. Burton MA, Gray BN, Self GW, et al. Manipulation of
experimental rat and rabbit liver tumor blood flow with angiotensin-2
Cancer Res 45:5390-5393, 1985.
13. Burton MA, Gray BN, Redistribution of blood flow in
experimental hepatic tumors with noradrenaline and propranolol. Br J
Cancer 56:585588, 1987.
14. Lau WY, Ho S, Leung TWT, et al. Selective internal
radiation therapy for nonresectable hepatocellular carcinoma with
intra-arterial infusion of Yttrium90 microspheres. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 40:583592, 1998.
15. Shepherd F, Rotstein L, Houle S, et al. A phase I dose
escalation trial of yttrium-90 microspheres in the treatment of primary
16. Anderson J, Goldberg J, Bessent R, et al. Glass Yttrium90 microspheres for patients with colorectal liver metastases. Radio
Oncol 25:137139, 1992.
469
22
17. Dawson L.A., McGinn N.J., Ensminger W. et al.

Preliminary Results of Escalated Focal Liver Radiation and Hepatic
Arterz Fluoxouridine for Unresectable Liver Malignacies, Proc. ASCO
multi-institutional trial (Radiation Ttherapy Oncology Group protocol

8801). Cancer 69:28072812, 1992.
34. Order S, Pajak T, Leibel S, et al. A randomized
18: 86a, 1999.

18. Lau W, Leung T, Ho S, et al. Treatment of inoperable
hepatocellular carcinoma with yttrium-90 microspheres. A phase 1 and
2 study. Br J Cancer 70:994999, 1994.
19. Nakajo M, Kobayaski H, Skimabukuro K, et al.
prospective trial comparing full dose chemotherapy to I-131 antiferritin:

an RTOG study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20:953963, 1991.
35. Tang ZY, Zeng ZC, Liu KD, et al. Intrahepatic arterial I-131
anti-hepatocellular carcinoma (HCC) monoclonal antibody combined
with hepatic artery ligation for treatment of unresectable HCC.
Biodistribution and in vivo kinetics of iodine-131 lipiodol infused via the

hepatic artery of patients with hepatic cancer. J Nucl Med
29:10661077, 1988.
20. Raoul LJ, Bourguet P, Bretagne JF, et al. Hepatic artery
injection of I-131-labelled lipiodol. Part 1. Biodistribution study results
Antibody Immunoconj. Radiopharmacol. 6:167175, 1993.

36. Sitzmann JV, Conversion of unresectable to resectable
liver cancer: An approach and follow up study. World J Surg
19:790794, 1995.
37. Leung WT, Lau WY, Ho S, et al. Reduction of local
in patients with hepatocellular carcinoma and liver metastases.

Radiology 168:541545, 1988.
21. Madsen MT, Park CH, Thakur ML. Dosimetry of iodine131 ethiodol in the treatment of hepatoma. J Nucl Med 29:10381044,
1988.
recurrence after adjuvant intra-arterial lipiodol-iodine-131 for

hepatocellular carcinoma: A planned interim analysis of a prospective
randomized study. Proc Am Soc Clin Oncol 16:279a, 1997.
38. Riad Salem, Ziad Sergie, C. Oliver Wong, et al. Treatment
of Hepatocellular Carcinoma using Intra-arterial Yttrium-90
22. Raoul JL, Bretagne JF, Caucanas JP, et al. Internal

radiation therapy for hepatocellular carcinoma: results of a French
multicentre Phase II trial of transarterial injection of iodine-131-labelled
lipiodol. Cancer 69:346352, 1992.
23. Leung WY, Lau WY, Ho S, et al. Selective internal
(TheraSphere): Imaging, Laboratory&Clinical Response: at 14 IACT,

Paris-France, 2003, 20-21.
39. Andew S. Kennedy, Riad Salem: Comparasion of two
Yttrium-90 Microsphere Agents for Hepatic Artery Brachytherapy: at 14
IACT, Paris-France, February, 2003, 20-21.
radiation therapy with intra-arterial iodine-131- lipiodol in inoperable

hepatocellular carcinoma. J Nucl Med 35:13131318, 1994.
40. N. Ghilezan: Indicaiile radioterapiei n metastazele

hepatice: Radioterapie&Oncologie Medical: 7:246-248, 2001.
24. Matsuzaki Y, Chiba T, Shoda J, et al. The usefulness of

proton irradiation for hepatocellular carcinoma: Present status and
41. Park HC, Seong J, Han HK, et al. Dose-response

relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma: Int J
future prospects. In: Yamanaka et al, Hepatocellular Carcinoma,

Progress in Hepatology. Elsevier Science 3:117132, 1997.
25. Bretagne JF, Raoul JL, Bourguet P, et al. Hepatic injection
Radiat Oncol Phys; 54:150-5, 2002.

42. Cheng JC, Wu JK, Huang CM, et al.Radiation-induced
liver disease after radiotherapy for hepatocellular carcinoma: clinical
of I-131 labelled lipiodol. Part II. Preliminary results of therapeutic use

in patients with hepatocellular carcinoma and liver metastases.
Radiology 168:547550, 1988.
manifestation and dosimetric description; Radiother Oncol; 63:41-5,

2002
43. Departament of Radiation Oncology, Massachusetts
26. Tian JH, Xu B-X, Zhang J-M, et al. Ultrasound guided

internal radiotherapy using yttrium-90 glass microspheres for liver
General Hospital: Protons to Replace Photons in External Beam

Radiation Therapy: Clinical Oncology, 15: , 2003
malignancies. J Nucl Med 37:958963, 1996.

27. Seong J, Lee HS, Han KH, et al. Combined treatment of
radiotherapy and hyperthermia for unresectable hepatocellular
44. Drzymala RE, Narayan P, Simpson JR, et al: A

computerized three-dimensional planning system for stereotactic
radiosurgery. In Lunsford LD, ed: Stereotactic Radiosurgery Update,
carcinoma. Yonsei Medical Journal 35:252259, 1994.

28. Leibel SA, Pajak TF, Manullo V, et al. A comparison of
New York, Elsevier Science, 1992, 251-256.

45. Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C: Gamma knife
misonidazole sensitised radiation therapy to radiation therapy alone for

the palliation of hepatic metastases: Results of a Radiation Therapy
Oncology Group randomised prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol
surgery for cerebral metastases: Implications for survial based on 16

years experience. Stereotact Funct Neurosurg 61(suppl 1):45-50,
1993
Phys 13:10571064, 1987.

29. Heimdal K, Hannisdal E, Fossa S. Survival after palliative
46. Minsky B.D.: Colon cancer, in Textbook of Radiation

Oncology, S.A. Leibel, T.L. Phillips (Edits.); W.B. Saunders Comp.,
radiotherapy of liver metastases. A search for prognostic factors. Acta

Oncol 28:6365, 1988.
30. Gastrointestinal Tumor Study Group. Adjuvant therapy
with hepatic irradiation plus fluorouracil in colon cancer. Int J Radiat
Philadelphia, 1998, 677-685.

47. Koichi T.,Minako S., Hiroshi I.,et al. Technical Considerations for Fractionated Stereotactic Radiotherapy of Hepatocellular
Carcinoma. Japanese Journal of Clinical Oncology 27, 1997.
Oncol Biol Phys 21:11511156, 1991.

31. Komaki R, Hansen R, Cox J, et al. Phase 1-2 study of
prophylactic hepatic irradiation with local irradiation and systemic
chemotherapy for adenocarcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 15:14471452, 1988.
48. Wei-Chung Hsu, Po-Ming Wang, Kung-Shin Ying, et al.

Preliminary Results of Three-dimensional Conformal Radiotherapy for
Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Thrombosis, Chin J Radiol
27:59-66, 2002.
49. Seong J, Keune KC, Han KH at al : Combined
32. Wiley A, Wirtanen G, Mehta M, et al. Treatment of

probable subclinical liver metastases and gross pancreatic carcinoma
with hepatic artery 5-fluorouracil and radiation therapy. Acta Oncol
27:377381, 1988.
33. Komaki R, Wadler S, Peters T, et al. High dose local
transcatheter arterial chemoembolization and local radiotherapy of

unresectable hepatocellular carcinoma, Int J Radiat Oncol Biol Phys
43:393, 1999.
50. Seong J, Park HC, Chon CY. Clinical results and
prognostic factors in radiotherapy for unresecable hepatocellular
irradiation plus prophilactic hepatic irradiation and chemotherapy for

inoperable adenocarcinoma of the pancreas. A preliminary report of a
carcinoma; A retrospective study of 158 patients; Int J Radiat Oncol

Biol Phys 55:329-336, 2003.
470
CAPITOLUL
23
Cap.23 CANCERUL VEZICII BILIARE

Mihnea IONESCU
CANCERUL VEZICII BILIARE

Mihnea IONESCU
1. INCIDENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
2. ETIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
3. ANATOMIE PATOLOGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
4. EVOLUIA PROCESULUI NEOPLAZIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
5. STADIALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477
6. MANIFESTRI CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
7. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479
8. METODE DE INVESTIGAIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
9. TRATAMENT CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483
10. TRATAMENT ADJUVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488
11. TRATAMENTUL PALIATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489
23
1. INCIDENA
n general frecvena tumorilor vezicii biliare este raportat avnd ca reper tumorile maligne ale vezicii biliare,
tumorile benigne fiind rare i fr implicaii deosebite n
atitudinea terapeutic.
Datele din literatur privind frecvena cancerului
vezicii biliare au unele variaii, dar, n general, atest
raritatea acestei afeciuni. Cancerul de vezic biliar
este mai frecvent dect cancerele cii biliare extrahepatice de aproximativ 2-5 ori i este considerat ca
ocupnd locul 5 n frecvena neoplasmelor tractului
gastrointestinal.1 Anual n Statele Unite ale Americii sunt
diagnosticate ntre 6.000 7.000 noi cazuri de cancer de
vezic biliar,2 incidena cancerului de vezic biliar fiind
n America de 1,2-4,4 cazuri la 100.000 locuitori.1,3
n Romnia, incidena cancerului de vezic biliar
este asemntoare.4,5
Totui incidena cancerului vezicii biliare variaz
mult n anumite zone geografice i printre gruprile
rasial etnice.6 Astfel incidena maxim a cancerului de
vezic biliar este raportat n regiunile Europei de nordest, n Israel (13,8 cazuri la 100.000 locuitori femei i 7,5
cazuri la 100.000 brbai), Mexic (8,5% din toate
cancerele), Bolivia, Chile, nordul Japoniei.2 Recent s-a
publicat faptul c n Chile, cancerul vezicii biliare este
cea mai frecvent cauz de deces a femeilor.1 Printre
rile cu cele mai mici incidene se situeaz India,
Nigeria, Singapore, Zimbabwe (Rhodesia), Spania.1
2. ETIOLOGIE
Civa factori sunt incriminai n etiologia cancerului de
vezic biliar. Dintre acetia litiaza biliar pare a avea
cel mai mare rol n apariia cancerului vezicii biliare.
Relaia litiaz biliar cancer al VB
Cancerul vezicii biliare este depistat la bolnavii cu litiaz
vezicular n procente ce variaz ntre 70% i 90%.
Totui, incidena cancerului de vezic biliar, raportat la
frecvena litiazei biliare, este relativ mic: doar 0,3 3%
din pacienii cu litiaz dezvolt cancer de vezic biliar.
Cancerul vezicii biliare este, de obicei, asociat litiazei
veziculare de tip colesterolic.7 Din punct de vedere
epidemiologic, s-a constatat c la populaiile cu procent
redus de litiaz, cancerul vezicii biliare este foarte rar, pe
cnd la populaiile cu procent mare de litiaz cancerul
este mult mai frecvent i nu excepional la subiecii
tineri.1
Un argument care ar pleda n favoarea relaiei
litiaz-cancer este constatarea c bolnavii la care s-a
practicat colecistendez pentru litiaz i la care, dup

muli ani, litiaza a recidivat, au dezvoltat cancer al veziculei biliare.
Cancerul de vezic biliar apare mai frecvent n
asociere cu litiaza biliar de dimensiuni mari dect cu
litiaza biliar multipl de mici dimensiuni. Se pare c
riscul de apariie a cancerului de vezic biliar este de
10 ori mai mare la populaia cu calculi de dimensiuni de
peste 3 cm, comparativ cu microlitiaza.8
n general, cancerul este depistat la bolnavii cu
suferin veche. Aproximativ 1% dintre pacienii care se
prezint pentru colecistectomie pentru litiaz biliar
prezint leziune malign pe piesa de colecistectomie,
leziune deseori nedepistat de explorrile imagistice i
nici sugerat de suferina clinic.4
n ceea ce privete relaia cancer de vezic biliar
vrst, sex, litiaz, exist o corelaie, n sensul c
tumorile maligne ale vezicii biliare se dezvolt cu
precdere la bolnavii cu litiaz vezicular, la femei (la
care litiaza este frecvent) i dup vrsta de 50 de ani.
Relaia infecie-inflamaie cancer al VB
Deoarece majoritatea cazurilor de litiaz vezicular sunt
asociate cu prezena germenilor n bil s-a presupus c
bacteriile ar juca un rol important n patogenia cancerului
vezicii biliare. Pentru c att infecia biliar cu litiaz
biliar asociat, ct i litiaza biliar fr infecie asociat
se pot asocia cu cancerul vezicii biliare n proporie
egal, se consider c factorul determinant n patogenia
cancerului de vezic biliar este inflamaia cronic,
indiferent de cauza acesteia. Inflamaia mucoasei veziculare (determinat de litiaz) ca factor cancerigen ar
putea constitui un argument, dar histopatologic numai
40 50 % din vezicile biliare cu cancer au concomitent
proces inflamator.4
Pe de alt parte, calcificarea peretelui veziculei
biliare vezica de porelan, calcificare ce este considerat stadiul final al unui proces inflamator cronic, este
asociat cu o inciden a cancerului de vezic biliar n
procente ce variaz ntre 12,5 i 61 %. Acest lucru poate
fi considerat un argument n favoarea inflamaiei ca
factor cancerigen. Datorit faptului c vezica de porelan
este asociat cu un proces intens de fibroz i cicatrizare, s-a emis ipoteza conform creia apariia cancerului ar
fi legat de procesul de cicatrizare i nu de inflamaie.1,4
Alte opinii accept ipoteza c inflamaia mucoasei
i consecina ei, hiperplazia mucoasei, ar constitui
starea precanceroas, ceea ce ar explica de ce cancerul
vezicii biliare apare predominant la bolnavii n vrst i
cu suferin veche. n acest sens pledeaz faptul c unii
autori gsesc hiperplazie epitelial la 90% din veziculele
cu litiaz biliar i foarte frecvent hiperplazie epitelial
473
23
Mihnea IONESCU - CANCERUL VEZICII BILIARE
asociat cu degenerare malign (41-79 %) n cazul

cancerelor de vezic biliar.4
Ipoteza procesului inflamator vezicular ca etap
precancerigen se dovedete neconsistent dac se ia
n considerare faptul c acest proces este frecvent i n
colecistopatiile alitiazice, care, la rndul lor, sunt frecvente n populaie, n timp ce cancerul de vezic biliar
se dezvolt rar la bolnavii cu astfel de colecistopatii.
Relaia anomalie coledoco-wirsungian cancer al VB
Un alt factor care determin inflamaia mucoasei vezicii
biliare i care poate favoriza apariia cancerului este
refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii
ale jonciunii canal coledoc-canal Wirsung9 2, explicnd
frecvena cancerului dezvoltat n chistul congenital de
coledoc. n acelai timp s-a demonstrat c i cancerul de
vezic biliar poate aprea la cei cu reflux pancreatic n
cile biliare. Cancerul de vezic biliar este mai frecvent
la bolnavii cu anomalii de jonciune fr chist congenital
de coledoc,10-12 pe cnd la bolnavii cu chist de coledoc
i reflux pancreatic n cile biliare apariia cancerului la
nivelul chistului congenital de coledoc este preponderent. Nagota4 nu gsete dect foarte rar litiaza
vezicular la bolnavii cu cancer de colecist i anomalie
de jonciune, dar constat n bila vezicular un nivel
mare de amilaze. n colecistul celor cu anomalii de
jonciune pancreatico-biliar dar care nu prezentau cancer de vezic se gsesc frecvent leziuni de hiperplazie
epitelial,10 metaplazie intestinal, infiltraie limfoid n
mucoas, leziuni considerate stri precanceroase,
aprute ca urmare a refluxului pancreatic n cile
biliare.13,14
Implantarea joas a canalului cistic n canalul
hepatic, se pare c ar avea aceeai importan ca
anomaliile de jonciune pancreatico-biliar n ceea ce
privete posibilitatea apariiei cancerului de vezic
biliar.15
Ali factori etiologici
Prin bil sunt excretai o serie de metobolii toxici, unii cu
potenial cancerigen, care pot fi incriminai n apariia
cancerului biliar. Astfel, o inciden crescut a cancerului
de vezic biliar a fost raportat la lucrtorii din industria
cauciucului, iar studiile experimentale la animale, au
demonstrat c azotoluenul i nitrosaminele pot determina apariia cancerului de vezic biliar.
Studii epidemiologice au sugerat asocierea dintre
cancerul biliar, obezitate i estrogeni, dar se pare c
numitorul comun n aceste entiti este litiaza biliar.
Febra tifoid este un alt factor ce poate crete
riscul de cancer de vezic biliar i canale biliare.
De asemenea, metaplazia de tip scuamos sau
474
adenomatos a mucoasei biliare sunt considerate stri

precanceroase.
Polipii veziculei biliare au risc mare de degenerare
malign, mai ales dac depesc 1 cm diametru,
constituind o indicaie de colecistectomie. Riscul mare
de malignizare l au polipii adenomatoi. Malignizarea
acestor polipi este susinut de faptul c n peste 19%
din cazuri de carcinom vezicular, n structura acestora se
gsesc zone adenomatoase fr transformare malign.1,16 Bolnavii cu sindrom Peutz-Jeghers pot asocia
frecvent polipi adenomatoi veziculari care au potenial
mare de malignizare.2
S-a remarcat c la bolnavii cu boal inflamatorie
cronic colonic (colit ulcerativ) riscul de cancer de
vezic biliar este crescut (2%), ca i riscul de cancer de
ci biliare, dar nu se poate face o corelaie etiopatogenic ntre acestea.17 De asemenea, bolnavii cu colangit
sclerogen au un risc crescut de a dezvolta cancer de
ci biliare i vezic biliar.18
3. ANATOMIE PATOLOGIC
Tumorile maligne ale vezicii biliare sunt adesea unice i
rareori multifocale.
Localizrile, n ordinea frecvenei, sunt: fundice
(60%), corporeale (30%), regiunea infundibular (10%)
i canalul cistic (4%). Ultimele localizri, dac sunt
invadante n ligamentul hepatoduodenal i includ calea
biliar principal, creeaz dificulti n recunoaterea
tumorii: vezicular sau ductal.
Macroscopic au mai des caracter infiltrativ.
Tumora poate fi limitat, cu margini precis delimitate
forma nodular dar poate cuprinde i vezica n cea mai
mare parte sau chiar n ntregime forma infiltrativ. La
nivelul tumorii peretele vezicular este ngroat, infiltrat,
slninos, dur, albicios i poate prezenta ulceraii. Uneori
leziunea poate fi greu de deosebit de leziunea de
colecistit cronic, cu ulceraia mucoasei determinat de
calcul.
Forma vegetant (papilar, polipoidal) este mai
rar (10-15%). Se prezint ca o formaiune protruziv n
lumen, vegetant, sesil sau pediculat, dur sau
friabil, sngernd. Masa tumoral ocup parial sau n
ntregime lumenul vezicular. n formele de carcinom
papilar, chiar dac dezvoltarea intraluminal este
impresionant, peretele vezical la baza tumorii poate
prezenta infiltraie minim. Aceste forme de carcinom
papilar au cel mai bun prognostic privind supravieuirea
la distan. Uneori i n aceste forme peretele este n
ntregime infiltrat, ngroat i dur, procesul infiltrativ
putnd depi peretele vezicular.4,19
23
n ceea ce privete coninutul vezical, acesta este

predominant mucoid, filant sau chiar sanghinolent. Mai
rar aspectul coninutului este coloid.
Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt
adenocarcinoame (61-85%). Adenocarcinomul bine
difereniat este forma cea mai frecvent i prezint mai
des celule columnare sau cubo-cilindrice; secret
abundent mucus i rareori are caracterul celulelor n
form de inel cu pecete. Ca varieti de adenocarcinom
sunt identificate urmtoarele tipuri: schiros, glandular,
medular, papilar, coloid.
Forme histologice mai rare sunt: carcinomul
anaplazic cu celule mici rotunde,20 carcinomul scuamos,21,22 adenoacantomul, melanomul,23,24 carcinoidul,25,26 carcinomul epidermoid.
Este de remarcat faptul c n cazul tumorilor
carcinoide primare ale vezicii biliare, dei majoritatea
sunt descoperite n faze avansate, sindromul carcinoid
este foarte rar prezent.27
Ca forme rare de tumori maligne sunt citate:
melanosarcomul, adenocarcinomul cu celule gigante,
carcinomul de tip intestinal,28 tumorile carcinoid-like,
carcinomul neuroendocrin cu celule mari,29 carcinosarcomul. Limfoamele sunt rare.30,31
Tumorile mezenchimale cu localizare primar la
nivelul vezicii biliare, dei rare, au fost descrise n
literatur: rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul, histiocitomul malign fibros, angiosarcomul, sarcomul Kaposi.
Rabdomiosarcomul embrionar este n general rar, dar
este cea mai frecvent form de tumor malign a cilor
biliare extrahepatice la copil.
O caracteristic a tumorilor maligne dezvoltate n
vezicula biliar este aceea c pe aceeai pies de
colecistectomie sau n volumul aceleiai tumori pot fi
identificate forme variate microscopice.20,29,32
Un alt mod de clasificare a cancerului de vezic
biliar l constituie i mprirea n forme de tumori
metaplazice i forme non-metaplazice. Acest tip de
clasificare are la baz prezena sau nu n structura
esutului tumoral a modificrilor metaplazice i corespunde clasificrii cancerului gastric n forma intestinal
sau difuz. Formele metaplazice au un prognostic mai
bun.1
4. EVOLUIA PROCESULUI NEOPLAZIC

Tumorile vezicii biliare au un caracter de mare
agresivitate. Warren constat la 80% din bolnavi invazie
n ficat i la 1/3 metastaze ganglionare sau n alte
organe.33
Invazia prin evoluie extraparietal a tumorii

n evoluia ei, tumora depete mai des peretele vezicular spre placa vezicular i ficat, invadnd ficatul n
zona fosei cistice (segm. IVb,V).
Invazia din aproape n aproape este forma cea
mai frecvent a invaziei hepatice, dar nu singura. n
unele forme, n vecintatea fosei cistice, n parenchimul
hepatic, se gsesc mici noduli neoplazici, care nu au
semnificaia unor metastaze hepatice. Existena lor este
explicat prin progresiunea tumorii pe calea canaliculelor biliare, a venelor sau limfaticelor din patul veziculei
biliare i nu au coresponden cu metastazele hepatice
rspndite n masa parenchimului hepatic.4,34 Difuziunea prin extensie local poate cuprinde i ligamentul
hepatoduodenal, duodenul, colonul sau stomacul.
Extensia progresiv spre ligamentul hepatoduodenal se
asociaz cu difuziunea pe cale limfatic limfangita
neoplazic; uneori n mezocist sau ligamentul hepatoduodenal se pot identifica mici formaiuni neoplazice
(insule de carcinom), care se pot confunda cu metastazele peritoneale.4
Invazia pe cale limfatic
Colectoarele limfatice ale veziculei biliare, n numr de
dou, se situeaz spre segmentul distal pe faa inferioar a vezicii biliare. Colectorul limfatic anterior dreneaz
n ganglionul cistic, iar colectorul posterior dreneaz n
ganglionul hiatusului, situat juxtacoledocian la dreapta
acestuia, ganglion care mai primete limfatice i de la
calea biliar principal i din lobul drept hepatic. Acelai
ganglion mai primete limfatice i de la ganglionul cistic,
iar eferenele lui dreneaz ctre ganglionii venei porte,
arterei hepatice comune i pancreaticoduodenali superiori (situai retroduodenal juxtapancreatic), ale cror
limfatice eferente se ndreapt ctre ganglionii pancreaticoduodenali posteriori. n final fluxul limfatic ajunge n
ganglionii interaorticocavi, celiaci i mezenterici superiori.16
Sunt studii care arat c exist conexiuni limfatice
directe ntre ganglionii pericoledocieni i ganglionii interaorticocavi, lucru ce explic dificultatea de a controla
boala numai prin disecia limfatic regional. Acest lucru
atest importana pe care o are limfodisecia retropancreatic i interaorticocav, actualmente considerat un
gest de rutin n tratamentul cancerului de vezic biliar.
Studiile lui Fahim35 arat c la nivelul hilului hepatic
nu sunt ganglioni limfatici i c ganglionii situai la nivelul
arterei hepatice proprii, n segmentul ei juxtahilar, nu
primesc eferene de la ganglionul cistic sau al hiatusului,
deci nu reprezint staie de metastazare n cancerul
veziculei biliare. Dac ganglionul hiatusului i ganglionii
pancreaticoduodenali sunt blocai, atunci exist posibi-
475
23
litatea ca acest curent limfatic s capete un sens retrograd, dirijnd metastazele n lobul drept hepatic.
Rezult deci c grupul important, pivotul diseminrii limfatice, l formeaz ganglionul cistic, ganglionii
hiatusului i ganglionul pancreatico-duodenal superior.
Dac acetia sunt depii, metastazele se dirijeaz
spre grupe ganglionare mai greu de controlat: celiac,
mezenteric superior, interaorticocav.
n condiiile invaziei hepatice exist posibilitatea
ca unele colectoare limfatice de la nivelul feei inferioare
a lobului hepatic drept s dreneze n ganglionii laterocavi, explicnd astfel posibilitatea apariiei metastazelor ganglionare retroperitoneale laterocave i interaorticocave, n absena invaziei ganglionare a ligamentului hepatoduodenal sau a organelor de vecintate
duoden, colon. Obligatorie n aceste cazuri este
prezena invaziei hepatice.36
Metastazarea ganglionar este recunoscut n
procente foarte variate 35-75%35 i poate fi considerat
real numai dac sunt examinate mai multe grupe
ganglionare (ganglion cistic, ai hiatusului i pancreaticoduodenal superior).
Invazia pe cale venoas
n afara venelor directe colecisto-hepatice, care ptrund
n esutul hepatic de la nivelul fosetei cistice i care
explic formarea nodulilor satelii, colectoarele venoase
importante ale colecistului, conectate sau nu cu venele
canalelor biliare extrahepatice, ptrund n esutul hepatic
la nivelul lobului ptrat. Fahim constat c venele care
ptrund n ficat nu se conecteaz cu reeaua venoas
portal, ci, prin reeaua capilar, se conecteaz direct cu
venele hepatice. Jonciunea cu sistemul portal este deci
o excepie.35 Ali autori consider c diseminarea
hematogen este precoce i frecvent i are loc ca
urmare a existenei conexiunilor venoase cu sistemul
portal.16,37
Diseminarea peritoneal
Metastazele peritoneale sunt rare, n comparaie cu alte
cancere abdominale. Ele se localizeaz n vecintate
seroas duodenal, gastric, colic, sau a ligamentului
rotund, rar la nivelul seroasei ligamentului hepatoduodenal i mezocistului. Carcinomatoza peritoneal cu
ascit este rar. S-a demonstrat afinitatea mare a cancerului de vezic biliar de a da metastaze peritoneale
la locul de puncie sau la locul de ptrundere a trocarelor
n cazul manevrelor laparoscopice, precum i n cazul
efraciei peretelui vezicular i scurgerii bilei n peritoneu.
Invazia pe calea nervilor viscerali
n cancerul vezicii biliare este relativ frecvent invazia
nervilor din peretele vezicii biliare (23-36%). Identificarea acestei forme semnific caracterul agresiv al tumorii,
dar nu a fost demonstrat ca modalitate de extensie a
neoplasmului.
Invazia pe cale ductal
Extensia neoplasmului n canalul biliar, n ductul principal este rar; se realizeaz prin progresie din aproape
n aproape, dar este posibil i mobilizarea de fragmente tumorale i grefarea lor la distan de tumor.
Ultima form de progresie a neoplasmului se ntlnete
mai des n formele papilare, dar, dac leziunea secundar este avansat, este greu de fcut o diferen ntre
grefa neoplazic i forma multifocal.
Metastazele hepatice
Frecvena metastazelor hepatice este relativ rar.
Frecvena redus a metastazelor este explicat de
Fahim35 prin absena conexiunii sistemului venos al
colecistului cu sistemul portal, precum i prin raritatea
invaziei venelor colecistului. Nu toi autorii sunt de acord
cu aceast afirmaie. Nu poate fi negat existena
conexiunilor venoase ntre venele colecistului i vena
port, care, dei rare i reduse ca importan, pot
Tabelul 1 Clasificarea tumorilor VB dup Bartlett.1

Tumori maligne epiteliale
Adenocacinomul
Bine difereniat
Papilar
Intestinal
Cu celule gigante
Slab difereniat, cu celule mici
Cu celule in forma de inel cu pecete
Cu celule clare
Coloid
Scuamos
Adenoscuamos
Cu celule n form de bob de ovz
476
Tumori maligne mezenchimale

Rabdomiosarcomul embrionar
Leiomiosarcomul
Histiocitomul malign fibros
Angiosarcomul
23
explica n unele cazuri prezena metastazelor hepatice.

Astfel Bartlett gsete o inciden a metastazelor
hepatice de 34%, afirmnd c invazia parietal dincolo
de stratul muscular ofer posibilitatea de invazie i
diseminare limfatic i venoas precoce.1 n principiu,
trebuie admis c metastazele hepatice se constituie
predominant pe cale venoas. Invazia direct prin
venele limfatice sau canaliculele biliare cauza nodulilor
satelii nu este o explicaie satisfctoare, mai ales c
nodulii satelii pot coexista cu metastaze importante,
rspndite n profunzimea parenchimului hepatic.
O cale de metastazare posibil o constituie curentul limfatic retrograd.
Este de asemenea admis invazia spaiului retroperitoneal i a venelor retroperitoneale, ceea ce ar
explica formarea metastazelor hepatice i a metastazelor n alte organe.
Prezena metastazelor hepatice nu este n raport
cu metastazarea ganglionar, care este predominant.
Pe studii necroptice incidena metastazelor ganglionare este de 94%, iar a metastazelor sistemice este
de 64,8%.38 Incidena invaziei regionale i a
metastazelor la momentul diagnosticului i tratamentului
se prezint astfel:37
invazie numai a peretelui vezicular
10 %
invazie hepatic
59 %
invazie de cale biliar
35 %
invazie limfatic i metastaze ganglionare
regionale
45 %
invazia venelor vezicii biliare
39 %
invazie portal sau de arter hepatic
15 %
invazia organelor de vecintate (fr ficat) 40 %
invazia perineural
42 %
metastaze hepatice
34 %
alte metastaze
20 %
Cunoaterea modalitilor de difuzare a cancerului vezicii biliare permite unele deducii pentru practica
chirurgical:
Colecistectomia cu limfadenectomie poate constitui o intervenie cu scop radical n formele incipiente.
Nodulii mici din vecintatea patului vezicular nu
semnific existena metastazelor hepatice, deci rezecia
hepatic regional (a patului veziculei biliare), asociat
colecistectomiei i limfadenectomiei, este raional.
5. STADIALIZARE
Pentru stadializarea cancerului vezicii biliare au fost
propuse multiple scheme. Principalele stadializri
prezentate n literatur sunt ale lui Nevin,39 a Societii
japoneze de chirurgie biliar40,41 i AJCC/UICC TNM.40
Stadializarea iniial propus de Nevin mprea

pacienii cu cancer al vezicii biliare n 5 grupe, avnd
drept criteriu de baz profunzimea invaziei parietale, iar
pacienii cu invazie hepatic sau metastaze la distan
erau ncadrai direct n stadiul V.39
Stadiul I - carcinom intramucos
Stadiul II - carcinom care invadeaz musculara
Stadiul III - carcinom care invadeaz peretele
n totalitate
Stadiul IV - carcinom care invadeaz peretele
i cu metastaze n ganglionul cistic
Stadiul V - carcinom care invadeaz ficatul,
metastaze la distant (ganglionare,
viscerale, peritoneale).
Donahue modific stadializarea propus de Nevin
considernd tumorile ce invadeaz ficatul prin contiguitate ca aparinnd stadiului III, stadiul IV include tumorile cu metastaze limfoganglionare, iar stadiul V metastazele hepatice.42
Stadiul I - carcinomul n situ
Stadiul II - carcinom cu invazie de mucoas
sau muscular
Stadiul III - carcinom cu invazie hepatic prin
contiguitate
Stadiul IV - carcinom cu metastaze ganglionare
Stadiul V - metastaze la distan
Dezavantajul acestei stadializri este faptul c nu
se face o difereniere ntre tumorile care depesc stratul muscular, fr ns a invada ficatul i tumorile cu invazie hepatic mai mic de 2 cm sau peste 2 cm, invazia
hepatic avnd o semnificaie prognostic important.1
Societatea japonez de chirurgie biliar40,41
propune o alt schem de stadializare, ncadrnd
pacienii cu cancer al vezicii biliare n 4 stadii n funcie
de metastazele ganglionare, invazia seroasei, invazia
hepatic i infiltraia neoplazic a canalelor biliare.
Aceasta schem de stadializare se prezint astfel:
Stadiul I - carcinom limitat la peretele vezicii
biliare
Stadiul II - carcinom cu metastaze ganglionare
(N1) i invazie minim hepatic sau
de cale biliar
Stadiul III - carcinom cu metastaze ganglionare
n N2 sau invazie sever hepatic
sau de cale biliar
Stadiul IV - carcinom cu metastaze la distan
i aceast schem are unele dezavantaje: nu
este fcut nici o diferen ntre T1 i T2 (ambele fiind
ncadrate n stadiul I), iar metastazele ganglionare sunt
ncadrate n acelai stadiu II cu microinvazia hepatic.
Totui, dup cum se tie, peretele vezicii biliare este
477
23
foarte subire, atfel nct invazia microscopic a parenchimului hepatic n vecintatea tumorii se produce
uneori cu uurin i unii autori consider c aceste cazuri au un prognostic mai bun dect cele cu metastaze
ganglionare.43
Diversele modaliti de stadializare creeaz confuzii
n ncercrile de comparare a rezultatelor prezentate n
literatur, motiv pentru care se ncearc folosirea unui
singur mod de stadializare n vederea unei aprecieri ct
mai corecte a rezultatelor diverselor serii publicate. Se
pare c stadializarea AJCC/UICC TNM corespunde cel
mai bine acestui deziderat. Acest sistem de stadializare
include tumorile cu invazie de mucoas i de muscular n
stadiul I. Dac neoplasmul se dezvolt ntr-unul din
sinusurile Rokitanski-Aschoff, dei este localizat ntr-o
poziie subseroas, este considerat stadiul I. Stadiul II
cuprinde tumorile cu invazia esutului conjunctiv
perimuscular, iar stadiul III include tumorile ce prezint
invazie hepatic < 2 cm i pe cele cu metastaze
ganglionare n N1. Stadiul IV cuprinde pacienii cu invazie
hepatic > 2 cm i ganglioni sau metastaze la distan.
Datorit faptului c s-a demonstrat c prognosticul
pacienilor cu cancer de vezic biliar la care tumora
invadeaz ficatul > 2 cm este mai bun comparativ cu al
pacienilor cu metastaze ganglionare,43-49 stadiul III din
clasificarea AJCC a fost mprit de Bartlett n substadiile A
i B. Stadiul IIIA include tumorile cu invazie hepatic mai
mic de 2 cm i fr invazie ganglionar, iar stadiul IIIB
cuprinde tumorile cu invazie hepatic >2 cm i pe cele cu
invazie ganglionar (T4N0,oriceTN1). Stadiul IV include
tumorile cu metastaze ganglionare n N2 i pe cele cu
metastaze la distan.1
Stadializare TNM
Stadiul I - invazie de mucoas sau de muscular
Stadiul II - invazia esutului conjunctiv perimuscular
Stadiul III - invazie hepatic <2 cm i/sau metastaze ganglionare N1 (T3N1Mo)
Stadiul IV - A - invazie hepatic >2 cm
(T4N0M0, oriceTN1Mo)
- B - metastaze la distan (orice
TN2M0, orice T, orice NM1)
Stadializare TNM modificat de Bartlett48
Stadiul I
- invazie de mucoas sau muscular
Stadiul II - invazia esutului conjunctiv perimuscular
Stadiul III A - invazie hepatic < 2 cm (T3N0M0)
Stadiul IIIB - invazie hepatic > 2 cm;
N1(T4N0M0, orice TN1Mo)
Stadiul IV - metastaze la distan( orice T, orice
N M1)
478
6. MANIFESTRI CLINICE
Simptomatologia clinic a cancerului de vezic biliar n
stadiile incipiente, la care se poate spera un tratament
curativ, este necaracteristic. n majoritatea cazurilor
simptomatologia este determinat de litiaza biliar
asociat.
Cancerul VB se manifest mai ales atunci cnd
leziunea depete peretele vezicii biliare, iar cnd
leziunea este curabil, rareori este diagnosticat
preoperator. Apariia durerii de hipocondrul drept, surd,
mai mult sau mai puin perseverent, asociat pierderii
ponderale la un pacient peste 60 de ani, mai ales dac
suferina este recent, ne poate ndrepta atenia ctre
neoplasmul de vezic biliar. Cnd durerea devine
intens leziunea este avansat, invazia neoplazic
cuprinznd de obicei ficatul sau extinzndu-se spre
ligamentul hepatoduodenal, duoden, colon. Starea
general este modificat, iar astenia i pierderea
ponderal sunt pronunate. Palparea n stadiile iniiale
nu relev nimic particular pentru ca n stadiile avansate
s evidenieze o formaiune tumoral care face corp
comun cu ficatul.
Simptomatologia neoplasmului de vezic biliar
are unele particulariti n funcie de dezvoltarea lui pe
un colecist alitiazic sau litiazic i n funcie de segmentul
vezicii biliare pe care se dezvolt.
Tumorile dezvoltate n colecistul alitiazic
Suferina determinat de neoplasm este dificil de interpretat dac acesta se dezvolt la un bolnav cu veche
suferin digestiv, adesea interpretat ca si colecistopatie alitiazic, mai mult sau mai puin confirmat de
explorrile paraclinice. Neoplasmul trebuie suspectat ori
de cte ori suferina i schimb caracterul: durerea, din
episodic, devine permanent, progresiv n intensitate,
se asociaz cu semne generale astenie, pierdere
ponderal, paloare. Cu ct vrsta pacientului este mai
naintat cu att trebuie luat n calcul posibilitatea unui
neoplasm. Vrsta tnr nu constituie un argument
pentru a nega neoplasmul, de multe ori acesta aprnd
la vrste tinere.
Formele incipiente pot avea traducere clinic
timpurie dac tumora este dezvoltat n segmentul de
evacuare al vezicii biliare, zona infundibulo-cistic,
determinnd obstrucie i ducnd la apariia hidropsului
vezicular. n general hidropsul nu este precedat de
colic biliar, apare insidios, fiind mai des interpretat ca
o consecin a cancerului de pancreas sau ampulomului
vaterian. Colica la debut sau pe parcursul suferinei este
rar, dar n orice caz mai frecvent dect n cancerul de
pancreas.4
23
Ceea ce caracterizeaz, n general, neoplasmul

de vezic biliar este evoluia scurt a suferinei, sau,
dac se dezvolt pe o veche suferin dispeptic, evoluia rapid de la schimbarea caracterului suferinei. Un
avertisment asupra eventualitii neoplasmului la bolnavul cu colecistopatie nelitiazic l constituie anemia,
colecistopatia alitiazic nefiind nsoit de anemie.
Tumori dezvoltate n colecistul litiazic
Mai frecvent cancerul vezicii biliare, n stadiul de
operabilitate este descoperit datorit coexistenei i
suferinei determinat de litiaza biliar. n asociaia
litiaz biliar cancer al vezicii biliare, litiaza poate fi
necomplicat i intervenia este impus de suferina
biliar. n aceste forme, cancerul este o descoperire
ntmpltoare peroperatorie, prin aspectul leziunii i
examenul histologic extemporaneu, sau postoperatorie,
dup examinarea colecistului extirpat i examen histopatologic.
De cele mai multe ori, ceea ce caracterizeaz din
punct de vedere clinic asocierea neoplasmului, este o
modificare a evoluiei suferinei i mai ales permanentizarea durerii. Un semn de care trebuie inut seama este
anemia, litiaza biliar necomplicat nefiind cauz de
anemie.
De multe ori litiaza biliar poate fi asimptomatic
i evoluia neoplasmului poate fi dramatic extensie
hepatic, duodenal, colonic, fr ns ca suferina s
fie relevat precoce de litiaz.4
7. COMPLICAII
Cancerul vezicii biliare este adesea descoperit n cursul
interveniei pentru complicaii; complicaia poate fi
consecina litiazei, neoplasmului sau incert.
n majoritatea mprejurrilor, n colecistita complicat la bolnavii cu litiaz, modificrile macroscopice
determinate de complicaii ca hidrops, colecistit acut,
perforaie, contribuie la nerecunoaterea leziunii neoplazice. Modificrile macroscopice sunt atribuite de multe
ori procesului inflamator, examenul histologic fiind cel ce
descoper leziunea malign.
Colecistita acut
Este deseori fenomenul revelator al neplasmului VB sau
al coexistenei neoplasm litiaz biliar. Orloff 50
constat hidrops i colecistit acut la 10-50% din
bolnavii cu cancer al vezicii biliare. Setlacec & Ionescu4
gsesc 25 cancere de vezic biliar (18%) complicate
cu colecistita acut din 139 cancere de vezic biliar
operate.
Asocierea colecistit acut neoplasm poate fi

ntlnit i n vezica alitiazic. n multe cazuri factorul
patogenic al colecistitei acute este nsui neoplasmul
care se dezvolt n segmentul de evacuare al vezicii
biliare; acest lucru nu este ntotdeauna obligatoriu, fiind
citate i cazuri de asociere neoplasm colecistit acut
alitiazic la care neoplasmul nu determin obstrucia
infundibulo-cistic.
Perforaia poate nsoi asociaia colecistit acut
neoplasm ntr-un procent ce variaz ntre 1,2-10%.4 n
colecistitele acute cu perforaie, fie alitiazice, fie litiazice,
aceasta poate fi atribuit procesului inflamator sau
procesului ischemic determinat de neoplasm sau litiaz.
n concluzie colecistita acut, cu sau fr perforaie, poate fi sediul unui carcinom care, datorit procesului inflamator, zonei de gangren i perforaie, este
dificil de recunoscut, ceea ce oblig ntotdeauna la
examen histologic al piesei.
Icterul
Icterul cu caracter colestatic survenit la bolnavul cu
cancer al vezicii biliare are o frecven foarte variabil
(15-48%). Cauzele icterului sunt reprezentate mai des
de extensia neoplasmului la calea biliar principal, dar
nu este exclus nici litiaza coledocian. Arnoud constat
c n 75% din cazuri icterul a avut drept cauz extensia
tumorii, iar n 25% din cazuri cauza a fost litiaza.4
n consecin, la bolnavul cu litiaz biliar i icter
colestatic, nu este exclus posibilitatea icterului prin
cancer de vezic biliar extins la calea biliar principal,
iar la bolnavul cu cancer de vezic biliar nu se exclude
posibilitatea icterului prin litiaz a cii biliare principale.
La bolnavii cu localizarea neoplasmului n zona
infundibulo-cistic i icter, poate fi prezent hidropsul i
interpretat ca semn Courvoisier-Terrier.
Pe lng extensia neoplasmului la calea biliar,
icterul la bolnavii cu cancer de vezic biliar, cu sau fr
litiaz asociat, mai poate recunoate drept cauz i
compresiunea coledocului prin metastaze masive n
ganglionii hilului i pancreatico-duodenali.
Nu ntotdeauna litiaza coledocian diagnosticat
preoparator sau intraoperator este cauza icterului la un
bolnav cu cancer al vezicii biliare. Uneori infiltraia n
ligamentul hepatoduodenal cu evoluie spre hil poate
determina stenoza cii biliare extrahepatice proximal de
jonciunea cistico-hepatic, aceasta constituind
adevratul obstacol i nu litiaza coledocian distal,
care poate fi foarte bine tolerat. De asemenea, nu
ntotdeauna infiltraia ligamentului hepatoduodenal
determin invazia cii biliare principale, icterul putnd
avea drept cauz litiaza coledocian.
n concluzie considerm c n caz de icter la un
479
23
bolnav cu carcinom vezicular calea biliar trebuie explorat att radiologic ct i instrumental.
Invazia organelor vecine
Invazia duodenului i a colonului transvers, dei
constant n formele avansate, nu determin dect
rareori ocluzie.
Fistulele bilio-digestive
Fistulele colecisto-duodenale, colecisto-colonice sau,
mai rar, colecisto-gastrice sunt mai frecvent consecina
evoluiei litiazei veziculare. Posibilitatea fistulei
neoplazice impune ns constant cutarea neoplasmului
la toate fistulele operate. Fistulele biliodigestive fr
calculi sunt mai frecvent neoplazice. n cazul fistulelor
colecisto-colonice, neoplasmul colonic, mai des
invadant n colecist, este cauza mai frecvent a
acestora, comparativ cu neoplasmul de colecist
(precizare important pentru conduita terapeutic).
Fistula bilio-biliar
Apare foarte rar ntre colecistul neoplazic i ductele
biliare extrahepatice n cancerele avansate ale vezicii
biliare.22
Hemoragia digestiv
Este rar ntlnit n cursul constituirii fistulelor biliodigestive duodenale sau colice. De asemenea, hemobilia
poate fi cauza posibil a hemoragiei digestive n unele
forme de tumori vegetante.51 Pierderi mici de snge, dar
constante, neremarcate de bolnavi, au ca rezultat
anemia, frecvent ntlnit la pacienii cu cancer de
vezic biliar.52
8. METODE DE INVESTIGAIE
Mare parte din tumorile VB n stadiu incipient sunt
descoperite n cursul colecistectomiei, indicat pentru un
alt diagnostic dect cel de cancer de vezic biliar. n
aceste stadii incipiente, curabile, metodele paraclinice
de explorare au valoare major, dar nu absolut.
Cunoaterea simptomatologiei cancerului de
vezic biliar i considerarea acestei boli n raionamentul clinic i diagnostic i n analiza preoperatorie au
adesea mai mare valoare dect examenele paraclinice.
n stadiile avansate examenele paraclinice sunt
mult mai utile, dar beneficiul diagnosticului exact este
redus n comparaie cu eficiena terapeuticii.
Examenele de laborator nu identific anomalii
specifice pentru cancerul de vezic biliar care s poat
fi utile pentru un diagnostic precoce.
480
Prezena anemiei i creterea VSH sunt modificri nespecifice i inconstante, chiar n stadii avansate.
Prezena anemiei la un bolnav cu suferin litiazic sau
colecistopatie cronic trebuie considerat un semnal de
alarm: aparine unei alte boli sau este expresia cancerului de vezic biliar n marea majoritate a cazurilor n
form avansat.
Leucocitoza este consecina supuraiei determinat de neoplasm sau litiaz, neavnd semnificaie
pentru neoplasm.
Probele hepatice, n special bilirubina i fosfataza
alcalin, nu sunt semnificative pentru neoplasmul de
vezic biliar dect n dou situaii: metastazele
hepatice i invazia cii biliare principale, deci n boala
avansat.
Markerii tumorali CEA sau CA 19-9 au fost studiai
n vederea folosirii ca potenial metod de screening n
diagnosticul cancerului de vezic biliar. Un nivel al CEA
peste 4ng/ml are o sensibilitate de 93% n cancerul de
vezic biliar, dar are o specificitate de numai 50%
pentru diagnosticul de cancer de VB. CA 19-9 pare s fie
un marker mai fidel. La un nivel seric de peste 20 UI/ml
testul are o sensibilitate de 79,5% i o specificitate de
79,2%. Folosirea combinat a dozrii celor doi markeri
nu pare s mbunteasc rezultatele. Se consider c
dozarea CA 19-9 poate fi de folos n certificarea
diagnosticului atunci cnd rezultatele imagistice sunt
greu interpretabile.43
Mijloacele imagistice moderne, ecografia i
tomografia computerizat, au reprezentat un real
progres n diagnosticul tumorilor colecistului. Pn la
folosirea de rutin a ecografiei i TC, frecvena
diagnosticului preoperator de cancer al veziculei biliare
era de numai 8,6%. Dup anul 1980, cnd aceste
mijloace imagistice au fost folosite la scar larg,
frecvena diagnosticului preoperator al neoplasmului de
vezic biliar a crescut, variind ntre 75 88%. n mod
cert, aceste progrese n diagnostic, la care se adaug i
RMN (rezonana magnetic nuclear), EUS (ecografia
endoscopic), pot schimba, n timp, rezultatele
tratamentului prin depistarea leziunii n timp util (ntr-un
stadiu precoce).
Ecografia. n general, tumorile diagnosticate
preoperator de ecografie sunt deja n stadiu avansat,
investigaia evideniind tumora vezicular mare (mas
vezicular neomogen, ru definit, perete vezicular
ngroat, difuz i neomogen), metastazele ganglionare
sau metastazele hepatice.53
Un ecografist antrenat poate ns diagnostica mici
formaiuni tumorale protruzive n vezica biliar, care pot
fi benigne sau maligne, sau zone limitate de perete
vezicular care distoneaz n ansamblul peretelui vezi-
23
cular prin grosime, neregularitate, asimetrie, delimitare

imprecis, trezind suspiciunea de posibil leziune
malign.
Diagnosticul de leziune malign sau benign n
stadiul precoce are caractere ecografice bine definite.
Astfel, discontinuitatea mucoasei veziculare, ecogenitatea acesteia, aspectul de hipertransparen al submucoasei, sunt caracteristice unei leziuni maligne neinvazive. De asemenea, aspectul ecografic de formaiune
polipoid este prezent n 27% din cancerele veziculare,
iar masa tumoral invaziv ce nlocuiete parial sau
total vezica biliar a fost constatat n 50% din cazurile
de neoplasm.1
ngroarea difuz a peretelui vezicular, dei
interpretat ca un semn de neoplazie att ecografic ct
i tomografic, nu este ntotdeauna real, multe din leziunile benigne, mai ales cele inflamatorii prezentnd aceleai caracteristici.
Astfel de imagini pot fi lesne de recunoscut dac
vezica biliar nu este plin de calculi, dac peretele
vezicular nu este ngroat de un proces de colecistit
cronic i mai greu de recunoscut n condiiile unei
multitudini de calculi care ocup n ntregime vezica sau
n condiiile unei vezici scleroatrofice.
Se deduce, deci, c semnele de leziune neoplazic sunt mai lesne de recunoscut ecografic i mai
semnificative n colecistopatia alitiazic, situaie mai
puin frecvent, n hidropsul prin calcul i cu tumor
concomitent localizat corporeal sau fundic.
Acurateea examenului ecografic n diagnosticul
cancerului veziculei biliare se estimeaz a fi de aproximativ 75-90%. Sigur c n stadiile precoce aceast rat
a diagnosticului scade i succesul examenului depinde
foarte mult de ecografist.4
Tomografia computerizat, are valoare incontestabil n stadiile avansate, n care se recunoate tumora,
eventual metastazele hepatice sau metastazele ganglionare. Valoarea examenului n depistarea neoplasmului n stadii incipiente se pare c nu depete
examenul echografic.54-56
ntr-un studiu relativ recent57 se arat c TC poate
depista n aproape 42% din cazuri masa tumoral n
lumenul vezicular, formaiuni polipoide n 27% din cazuri,
i ngroarea difuz a peretelui vezicular n 6% din
cazuri. Aproape 26% din pacienii cu mas tumoral
evideniat n fosa veziculei biliare nu au vezic biliar
vizibil tomografic.
Examenul TC pare s evidenieze cu mai mare
acuratee metastazele ganglionare regionale, lucru ce
poate influena operatorul n stabilirea operabilitii sau
n decizia procedeului operator ce va fi adoptat.
Criteriile TC pentru ganglionii pozitivi sunt: mas
cu densitate sczut, cu un diametru antero-posterior de

cel puin 1 cm i o intensificare a heterogenitii. Folosind aceste criterii s-a ajuns la o acuratee n diagnosticul de metastaz ganglionar de pn la 89%. Cele
mai frecvente rezultate fals pozitive sunt ntlnite n
aprecierea metastazrii ganglionului cistic. Global ns
diagnosticul preoperator de metastaz ganglionar nu
depete 38% prin examenul TC.1
RMN (Rezonan Magnetic Nuclear) diagnosticheaz cu mai mare acuratee dect ecografia i TC
invazia hepatic, imaginile dificil de interpretat prin examenele anterioare. De asemenea, extensia n ligamentul
hepatoduodenal este mai fidel interpretat de RMN, iar
colangiografia i angiografia asociate acestei investigaii
evideniaz cu o i mai mare specificitate obstrucia
cilor biliare sau invazia vascular.
EUS (endoscopic ultrasound - ecografia endoscopic). Recentele progrese n ecografie i tomografie
computerizat, fac posibil diagnosticul precoce al cancerului de vezic biliar; totui, aceste metode nu reuesc
n majoritatea cazurilor s diagnosticheze tumori n
stadiu mai mic dect T3.
Ecografia endoscopic, larg folosit pentru diagnosticarea i stadializarea preoperatorie a diverselor
neoplasme ale tractului digestiv pare s diagnosticheze
cu mai mare acuratee stadiile incipiente T1, T2 ale
neoplasmului de vezic biliar, determinnd chirurgul n
adoptarea unei decizii operatorii corecte.58
Din punct de vedere al imaginii eco-endoscopice,
peretele vezicii biliare este compus din 2 straturi: un strat
intern hipoecogen i altul extern hiperecogen. Stratul
intern corespunde din punct de vedere histologic mucoasei, muscularei proprii, i stratului fibros al subseroasei.
Stratul exterior corespunde histologic stratului adipos al
subseroasei i seroasei. Pe baza aspectului ecografic al
tumorii (baz de implantare, form polipoidal, nodular,
suprafaa regulat sau nu, mrime i invazia straturilor
mai sus menionate) s-a propus o stadializare
ecoendoscopic n patru stadii, ce au corespondent n
stadializarea TNM (UICC)
stadiul A corespunde Tis (UICC)
stadiul B corespunde T1 i T2(UICC)
stadiul C corespunde T2
stadiul D corespunde T3 i T4
Stadiul A cuprinde tumorile cu localizare strict la
epiteliu, corespondentul lor este Tis (UICC).
Datorit faptului c n stadiul B sunt incluse
tumorile care pot invada i stratul fibros subseros, care
face parte din stratul conjunctiv perimuscular din clasificarea T2(UICC), dar i cele care invadeaz lamina propria i musculara proprie, deci T1(UICC), corespondentul stadiului B sunt T1 i T2.
481
23
Stadiul C cuprinde tumorile ce invadeaz stratul

adipos subseros, deci corespund T2(UICC).
Stadiul D cuprinde tumorile ce invadeaz seroasa
sau n afara ei, deci stadiul T3,T4(UICC).
Studiile efectuate de autorii japonezi au artat o
coresponden foarte apropiat de examenele histologice ale pieselor operatorii, astfel nct aceast metod
de stadializare ecoendoscopic este considerat de
muli autori fidel i pe baza ei se pot lua decizii
terapeutice. De exemplu, simpla colecistectomie este
considerat suficient pentru tumorile localizate la
mucoas, tipul A, fie c este vorba de colecistectomia
deschis sau, preferabil, laparoscopic.59,60
n ceea ce privete diagnosticul metastazelor
ganglionare, ecoendoscopia nu are rezultate mai bune
fa de metodele imagistice anterior enunate, avnd o
rat mare de rezultate fals pozitive (sensibilitate 59,1%
i specificitate 25%).
Colangiografia endoscopic retrograd, are
valoare limitat n neoplasmul vezicii biliare, beneficiul ei
fiind limitat la formele cu icter, sau cel mult la formele cu
colestaz minor (forma preicteric), pentru a depista
invazia cii biliare principale n stadiu incipient. De
asemenea, pentru tumorile cu invazie de parenchim
hepatic, ERCP poate evidenia modificri de calibru,
stricturi, deplasri ale canaliculelor biliare ce dreneaz
segmentele IV i V.
Transparietocolangiografia este rar utilizat ca
mijloc de diagnostic n cancerul vezicii biliare (la pacienii
cu icter). Att colangiografia retrograd ct i cea
percutanat, pe lng rolul diagnostic n cancerul
avansat de cale biliar, de altfel redus, au un rol
important n tratamentul paleativ al neoplasmului
avansat reuind n majoritatea cazurilor un drenaj
eficient al cilor biliare intrahepatice.
Angiografia nu este practicat pentru formele
incipiente, fiind mai des executat pentru formele
avansate, n care se bnuiete, pe baza mijloacelor imagistice anterior menionate, extensia cancerului n
pediculul hepatic i invazia vascular (artera hepatic
sau vena port). n aceste cazuri angiografia evideniaz
invazia tumoral a vaselor din pedicul, prin amputarea
acestora, amprentarea lor, deplasarea traiectului
vascular. Aceste semne angiografice nu constituie ns
o certitudine pentru invazia vascular, de multe ori
aceste modificri radiologice fiind date i de simpla
compresie vascular; nu de puine ori o imagine
arteriografic normal este infirmat de diagnosticul
intraoperator al invaziei vasculare.
Rezumnd, se poate spune c majoritatea
pacienilor cu tumori operabile (ceea ce nu nseamn un
diagnostic ntotdeauna precoce) se prezint cu semne
482
de colic biliar, simptomatologia unei colecistite cronice

sau colecistit acut i sunt supui unui examen
ecografic de rutin ca prim explorare. Ecografistul
poate evidenia semne revelatoare pentru diagnosticul
de tumor de colecist (mas tumoral intravezicular,
perete ngroat), sau semne incipiente ca ntreruperea
discontinuitii mucoasei. Indicele de suspiciune pentru
cancerul de vezic biliar trebuie s fie ridicat n cazul
bolnavilor vrstnici, cu simptome atipice, cu explorri
biologice ce atest prezena anemiei, teste hepatice
modificate. Orice semn suspect ecografic implic
folosirea altor mijloace imagistice de diagnostic (TC,
RMN, EUS). Chiar dac rezultatul acestor metode de
explorare nu este constant exact, ele au meritul de a
preciza diagnosticul ntr-un mare numr de cazuri i de
a crete indicele de suspiciune, acolo unde diagnosticul
nu este de certitudine, ceea ce constituie pentru chirurg
un ajutor de necontestat.
Diagnosticul histologic preoperator se poate face
prin dou modaliti: puncie bioptic percutanat (cu ac
fin) i examinarea citologic a bilei recoltate, de obicei,
dup efectuarea ERCP. Diagnosticul histologic preoperator, dei foarte util n stabilirea conduitei chirurgicale, este ns controversat. Aceast controvers se
datorete faptului c puncia bioptic, efectuat chiar cu
ac fin, poate fi urmat de implantarea celulelor tumorale
n peritoneu, lucru dovedit a fi relativ frecvent n cancerul
de vezic biliar. Acurateea rezultatelor punciei percutanate este n jur de 88% pentru cancerul vezicii biliare,
iar rezultatele fals pozitive sunt nesemnificative. Puncia
nu se mai accept dect n cazul tumorilor inoperabile,
pentru a avea confirmarea histologic astfel nct pacientul s poat fi ndrumat spre alt mijloc de tratament
paleativ. n aceste cazuri depite chirurgical, dac
puncia percutanat cu ac fin nu este concludent, se
accept i puncia biopsie, posibilitatea nsmnrii
peritoneale nemaiavnd o importan major.
Examenul citologic al bilei este o metod care
nltur riscul nsmnrii tumorale peritoneale, fiind
preferat de muli autori. n asociere cu ERCP, acurateea
diagnosticului citologic este de 50%, studiile mai recente
artnd c rata diagnosticului pozitiv poate ajunge pn
la 73%.61,62 Rata rezultatelor fals pozitive este 1%. Dei
nu poate fi folosit ca metod de screening n diagnosticul neoplaziilor de cale biliar, acolo unde exist
suspiciunea de cancer de vezic biliar i conduita
chirurgical ar impune o intervenie mai complex dect
simpla colecistectomie, atunci metoda poate fi
benefic.63 Un diagnostic corect att din punctul de
vedere al histologiei, dar i al unei stadializri pe baza
mijloacelor imagistice, ar permite chirurgului adoptarea
unui procedeu chirurgical adecvat. De exemplu un
23
diagnostic de cancer de vezic biliar n stadiul II ar

presupune de la nceput practicarea unei colecistectomii
extinse: colecistectomie n bloc cu segmentele V i IVb
i limfadenectomie.
n caz contrar (fr un diagnostic histologic i fr
o stadializare corect), operaia ar trebui n primul rnd
s nceap cu o colecistectomie bioptic, care pentru un
T2 nseamn i posibilitatea abandonrii de esut tumoral restant n patul vezicii biliare, precum i posibilitatea
de implantare de celule neoplazice la nivelul peritoneului
(acestea dezvoltndu-se ulterior ca puncte de carcinomatoz), chiar dac dup examenul extemporaneu (n
caz c leziunea este suspectat la examenul macroscopic al piesei de colecistectomie ) se recurge la rezecia
patului colecistic i limfadenectomie.
9. TRATAMENT CHIRURGICAL
Colecistectomia profilactic. Relaia dintre litiaza biliar
i cancerul de vezic biliar impune ntrebarea dac la
bolnavii purttori de litiaz biliar descoperit ntmpltor, deci asimptomatic, colecistectomia profilactic
este benefic. Majoritatea autorilor afirm c datorit
faptului c incidena neoplasmului de vezic biliar este
redus n comparaie cu incidena litiazei biliare n
populaie, colecistectomia profilactic pentru a prentmpina apariia cancerului de vezic biliar nu-i gsete
justificarea.1,4,16 De asemenea, aceeai autori afirm c
nu este necesar o urmrire ecografic a acestor
bolnavi, purttori de litiaz, pn la apariia primelor
simptome de boal (de suferin bilar).
Problema cea mai controversat este a litiazei
biliare asimptomatice la tineri, deci cu posibiliti de
evolutie ndelungat a strii patologice, i cea a litiazei
asimptomatice la vrstnici, cu posibiliti de dezvoltare
mai mare a cancerului.
S-a constatat c bolnavii cu litiaz biliar i cancer
au dezvoltat suferina biliar cu aproape 14 ani nainte
de diagnosticul de cancer, indiferent la ce vrst se
aflau. Se consider c riscul colecistectomiei elective
(0,3%), este apropiat de riscul cancerului (0,35 1%), i
nu constituie o baza real pentru a lua n consideraie
colecistectomia profilactic la bolnavii asimptomatici, de
orice vrst.4 16 Sigur c la pacienii cu litiaz asimptomatic, la care examenul ecografic indic cea mai
mic suspiciune de neoplazie, indicaia operatorie se
impune.
n ceea ce privete litiaza simptomatic, indicaia
chirurgical este dat de intensitatea suferinei biliare
sau de complicaiile acesteia, iar n condiiile unei
suferine ndelungate este de luat n calcul i posibi-
litatea apariiei cancerului de vezic biliar, mai ales

dac suferina este veche, sau dac simptomatologia
suferinei biliare se modific. n general o litiaz biliar
simptomatic, chiar dac suferina este minor, justific
colecistectomia nu att pentru profilaxia neoplasmului
de vezic biliar, ct mai ales pentru a prentmpina
complicaiile litiazei veziculare, de multe ori redutabile.
Colecistectomia profilactic se discut i n cazul
tumorilor benigne ale vezicii biliare. Frecvena acestor
tumori este mic i pot fi detectate relativ uor prin examenul ecografic. Ecografia a demonstrat o sensibilitate
de 90% i o specificitate de 93,3% n detectarea
tumorilor polipoide benigne ale vezicii biliare.1
Malignizarea acestor leziuni este mai frecvent la
bolnavii peste 50 de ani i dac leziunea depete 1
cm n diametru.11,64,65 Pentru leziunile care nu depesc
1 cm diametru, colecistectomia profilactic nu se
impune, bolnavul fiind urmrit ecografic la fiecare 6 luni.
Dac apar modificri ecografice parietale, care s
sugereze posibilitatea neoplaziei sau dac leziunea i
mrete dimensiunile atunci colecistectomia este pe
deplin justificat.14,16
n cazul vezicii de porelan, asocierea cu cancerul
vezicii biliare fiind n proporie de peste 25%, colecistectomia profilactic este indicat chiar la pacienii
asimptomatici.11,65
De asemenea, anomaliile de jonciune pancreatico-bilar cu reflux dovedit n cile biliare, mai ales la
bolnavii fr dilataie de cale biliar, pot fi beneficiarii
colecistectomiei profilactice, de data aceasta asociat cu
rezecia de cale biliar i anastomoz bilio-jejunal.10,11
n ceea ce privete modul n care se practic
colecistectomia, deschis sau laparoscopic, lucrurile sunt
relativ bine codificate. n cazul polipilor, dac acetia
depesc 18 mm n diametru, colecistectomia laproscopic este contraindicat. Acest lucru se datoreaz
faptului c n aceste cazuri, dac leziunea este malign,
tumora depete n general mucoasa i musculara i
colecistectomia extins se impune ca indicaie chirurgical. Pe de alt parte, n cazul leziunilor malignizate ce
depesc mucoasa, insuflaia i manipulrile vezicii
biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice fac
posibil uneori diseminarea i nsmnarea peritoneal
a celulelor neoplazice detaate din tumor n peritoneu
sau la nivelul orificiilor parietale de ptrundere a
trocarelor.60,66-72
Unii autori afirm c implantarea celulelor neoplazice poate avea loc i n cazul cancerului n stadiul I,
dac n timpul actului operator vezica biliar este rupt
i bila ptrunde n peritoneu.65
n cazul vezicii de porelan este de preferat
colecistectomia deschis, raiunile fiind aceleai.
483
23
Majoritatea pacienilor cu cancer de vezic biliar

se prezint n stadii avansate ale bolii, nebeneficiind
dect de tratament paleativ. Rata de rezecabilitate, cu
intenie de chirurgie curativ, este mic: 20,1% 33%.73,74
Nerezecabilitatea cancerului de vezic biliar este
determinat de prezena metastazelor la distan, carcinomatoza peritoneal sau invazia tumoral a trunchiului
celiac, arterei mezenterice superioar, venei cave sau
aortei prin adenopatie metastatic.
Invazia tumoral a arterei hepatice proprii sau a
venei porte nu mai constituie actualmente un criteriu de
nerezecabilitate, rezeciile vasculare fiind practicate de
unii chirurgi de rutin. Totui nu putem spune c aceste
rezecii vasculare intr n tratamentul standard al
cancerului de vezic biliar.
Tratamentul chirurgical al cancerului de vezic
biliar este dictat de stadiul bolii.
STADIUL I
Colecistectomia este metoda terapeutic suficient
pentru tumorile maligne care nu depesc stratul
muscular, deci stadiul I TNM. n general aceste tumori
sunt recunoscute la examenul histopatologic al piesei de
colecistectomie, efectuat pentru diagnosticul de
colecistopatie litiazic sau alitiazic. Dac leziunea este
strict localizat la mucoas sau/i stratul muscular, fr
s-l depeasc, atunci nu se mai impune nici o alt
terapie postoperatorie. n cazul n care leziunea este
recunoscut intraoperator i examenul extemporaneu
confirm localizarea strict la mucoas sau/i stratul
muscular, atunci este bine de biopsiat ganglionul cistic i
un ganglion paracoledocian pentru a nltura o posibil
boal metastatic.
Supravieuirea bolnavilor n stadiul I consecutiv
simplei colecistectomii se apropie de 100% la 5 ani de
zile.1,4,75,76
Dac neoplasmul este localizat la nivelul canalului
cistic, este obligator ca piesa s aib marginile de
rezecie negative. n caz contrar, dac marginea de
rezecie a canalului cistic este pozitiv, recidiva este
sigur i de aceea se impune reintervenia chirugical,
care n aceste cazuri const n rezecia de cale biliar76
sau, dac bontul cistic a fost lsat lung, rerezecia
acestuia cu examen extemporaneu intraoperator.77
Pentru stadiul I al cancerului de vezic biliar
limfadenectomia regional pare un gest chirurgical mult
prea agresiv, neaducnd nici un beneficiu privind
supravieuirea la distan, invazia ganglionar n acest
stadiu fiind extrem de rar.44 78
Majoritatea acestor cancere n stadiul I, descoperiri pe piesa de colecistectomie dup examenul histopa-
484
tologic, sunt efectuate prin metoda colecistectomiei

laparoscopice i nu mai necesit nici o alt manevr
terapeutic dac examenul histologic confirm c
neoplasmul se afl n stadiul I.79
Riscul de diseminare peritoneal, dup manevrele laparoscopice, apare numai n cazul scurgerii de
bil n peritoneu, ca urmare a efraciei peretelui vezicii
biliare.80 nsmnarea peritoneal apare n special la
nivelul locurilor de plasare a trocarelor. n aceste cazuri
rezecia parietal poate fi urmat de supravieuire
ndelungat. Sunt citate recidive la nivelul gurilor de
trocar dar acestea, n accepiunea autorilor, nu trebuie
considerate un stadiu incurabil al bolii sau boal
metastatic difuz, excizia acestora fiind urmat de
supravieuiri ndelungate.81
Sunt autori care consider c incidena implantrii
peritoneale neoplazice nu este crescut de chirurgia
laparoscopic, acest lucru datorndu-se mai mult naturii
agresive a tumorii.82
STADIUL II
Pentru cancerele aflate n stadiul II TNM (invazia
esutului conjunctiv perimuscular fr invazie de
seroas), este indicat colecistectomia extensiv
radical, ce include rezecia hepatic i limfadenectomia
regional.
La o prim vedere, poate c pentru o leziune care
nu intereseaz seroasa i cu att mai puin parenchimul
hepatic, rezecia hepatic ar putea prea o msur de
tratament excesiv. Trebuie ns menionat c majoritatea cancerelor de vezic biliar n stadiul II sunt nc
descoperite ntmpltor pe piesa de colecistectomie iar
colecistectomia de rutin, efectuat n plan subseros,
plan care cu uurin poate fi pierdut (disecia
colecistului fiind mai aproape de mucoas), are toate
ansele s lase esut neoplazic restant n patul hepatic
al colecistului.83 Un studiu efectuat de Yamaguchi i
Tsuneyoshi75 evideniaz foarte clar acest lucru. Din 25
bolnavi cu cancer de vezic biliar stadiul II, crora li sa practicat simpla colecistectomie, 11 dintre ei au avut
esut restant n patul hepatic. La pacienii cu margini de
rezecie negativ supravieuirea la 5 ani a fost de 65%,
pe cnd nici unul dintre bolnavii cu margini pozitive de
rezecie nu a supravieuit la 5 ani.
Se pune ntrebarea ct de mult trebuie extins
rezecia parenchimului hepatic pentru tumorile aflate n
stadiul II. Iniial s-a considerat c pentru aceste tumori
rezecia patulului vezicii biliare pe o adncime de 2 cm
ar fi suficient pentru sigurana oncologic (wedge
resection).84,85 Aceast grosime de 2 cm a rezeciei
parenchimului patului vezicii biliare este ns foarte greu
de meninut pe toat ntinderea patului vezicii biliare i
23
Fig.1 Schema rezeciei segmentelor IVb i V. Zona haurat

reprezint segmentele ce se rezec.
Fig.3 Aspect intraoperator dup limfadenectomia regional
(AHP artera hepatic proprie, AHC artera hepatic
comun, AGD artera gastroduodenal,TC trunchiul celiac,
VP vena port, VCI vena cav inferioar).
Fig.2 Aspect intraoperator al ficatuui restant dup rezecia

segmentelor IVb i V n bloc cu colecistul i aspectul piesei
extirpate.
uneori avem surpriza ca aceast adncime a rezeciei
s nu poat fi meninut i, pe alocuri, grosimea
parenchimului rezecat s nu fie suficient. n acest
context muli autori prefer rezecia segmentelor IVb i V
(Fig.1). Rezecia segmentelor IVb i V este de preferat
rezeciei patului vezicular i datorit faptului c s-a
demonstrat c invazia subseroas a peretelui vezicular
poate fi urmat de micrometastaze precoce n aceste
segmente, metastazarea avnd loc pe cale venoas
(vena cistic).1 Rezecia anatomic a acestor segmente
este mai greu de efectuat, majoritatea chirurgilor
prefernd rezecia atipic (Fig. 2).
Sunt chirurgi care recomand ca rezeciei de
segmente IVb i V s i se asocieze i rezecia de lob
caudat, care poate fi invadat precoce.86
Dac ns neoplasmul este localizat n zonele
vezicii biliare care nu intr n contact cu parenchimul
hepatic, atunci colecistectomia simpl poate fi suficient,

rezecia hepatic nemaifiind obligatorie.44 Totui, datorit posibilitii prezenei acestor micrometastaze n
segmentele IV i V, chiar i n aceste localizri ale neoplasmului, asocierea rezeciei hepatice este mai sigur.
Asociat colecistectomiei i rezeciei hepatice
(preferabil rezecia segmentelor V i IVb dect rezeciei
patului hepatic) se practic i limfadenectomia regional. S-a demonstrat c frecvena diseminrii ganglionare neoplazice n cancerele vezicii biliare stadiul II
atinge 50%.66,87,88 De-a lungul timpului limfadenectomia
a evoluat: de la simpla ablaie a ganglionului cistic, la
limfadenectomia n pedicul, la grupele ganglionare
celiac, pancreaticoduodenale superioare i posterioare,
interaorticocave i mezenterice superioare (Fig.3).
Importana limfadenectomiei rezid din faptul c este
demonstrat clar c invazia ganglionar reprezint cel
mai important factor de prognostic.49 Astfel, absena
invaziei ganglionare determin o supravieuire global la
5 ani de 71%, pe cnd invazia ganglionilor din ligamentul
hepatoduodenal, pancreaticoduodenali superiori i
artera hepatic comun scade supravieuirea la 5 ani la
28%. Invazia celorlalte grupe ganglionare din grupul N2
AJCC (pancreaticoduodenali posteriori i inferiori, interaorticocavi i mezenterici superiori) scade dramatic
supravieuirea (nici un supravieuitor la 2 ani.46,89-91)
Pentru ca evidarea ganglionar n pediculul
hepatic s fie ct mai eficient, ct i datorit faptului c
ligamentul hepatoduodenal este relativ frecvent invadat,
s-a propus rezecia de cale biliar (rezecie de hepa-
485
23
tocoledoc din zona retroduodenal pn la bifurcaie),86,88 care pare justificat n anumite condiii, nefiind
practicat de rutin.92 Rezecia de cale biliar pare
justificat n condiiile localizrii cancerului n segmentul
infundibulo-cistic, cnd ansele de invazie a cii biliare
principale sunt mari. De asemenea, rezecia pare
justificat la pacienii cu operaii anterioare n zona
pediculului hepatic, cu multiple zone fibroase, cicatriciale, care nu permit o bun evidare a pediculului i
care uneori nu pot fi departajate clar de o leziune
malign.1
n vederea unei ct mai eficiente evidri a ganglionilor retropancreatici s-a propus i duodenopancreatectomia cefalic de rutin. Se pare c mortalitatea i
morbididatea postoperatorie legate de o asemenea
exerez complex, corelat cu prognosticul bolii n
stadiul II, nu aduce multe beneficii n privina supravieuirii la distan.
Majoritatea autorilor propun ca limfadectomia s
cuprind de rutin ganglionii pediculului hepatic,
ganglionii arterei hepatice comune i celiaci, ganglionii
retroduodenali i pancreatico-duodenali posteriori,
interaorticocavi, dup o prealabil manevr Kocher, i
dac este posibil, ganglionii arterei mezenterice
superioare.1,93
Ar fi de preferat ca tumorile din stadiul II s fie:
recunoscute intraoperator, fie c este vorba de o
colecistectomie deschis sau laparoscopic (sunt
studii care arat c laparoscopia efectuat n
stadiul II, la bolnavi la care cancerul nu era
diagnosticat preoperator, nu nrutete
prognosticul acestor bolnavi n ceea ce privete
supravieuirea la distan;65,69,94)
diagnosticate prin examen extemporaneu
intervenia chirurgical radical s fie efectuat n
aceeai edin operatorie (rezecia segmentelor
IVb i V, limfadenectomie regional).
Acest lucru impune o examinare atent din partea
chirurgului a piesei de colecistectomie. Orice zon
indurat, ulcerat, trebuie supus examenului extemporaneu, numai astfel putndu-se diagnostica leziunea
neoplazic.1,4,66,67,89,95
n caz contrar, dac leziunea nu este recunoscut
i diagnosticat intraoperator i este o descoperire a examenului la parafin, reintervenia chirurgical se impune,
n vederea completrii interveniei, cu rezecia hepatic a
segmentelor IVb i V i limfadenectomie regional.43
Necesitatea reinterveniei radicale este demonstrat clar
de faptul c rerezecia radical este urmat de o
supravieuire la 5 ani, n cazul cancerelor n stadiul II, de
90%, comparativ cu supravieuire dup simpla
colecistectomie care variaz ntre 22% i 40%.96,97,98
486
Nerecunoaterea neoplasmului intraoperator i

practicarea unei simple colecistectomii, pe lng faptul
c ntr-un procent important de cazuri las esut restant
neoplazic n patul hepatic, poate fi urmat i de
diseminarea i nsmnarea celulelor neoplazice n
peritoneu, iar reintervenia cu viza radicalitii poate
diagnostica deja carcinomatoza peritoneal. Astfel, din
17 pacieni reexplorai dup colecistectomie simpl
pentru cancer de vezic biliar, la 8 dintre acetia s-au
gsit metastaze peritoneale, ce sigur au avut drept
cauz operaia incomplet.1
Datorit acestui risc al diseminrii i nsmnrii
peritoneale, se insist foarte mult pe un diagnostic
preoperator corect al stadializrii cancerului de vezic
biliar. Orice imagine suspect de cancer trebuie s
alerteze chirurgul, care trebuie sa fie pregtit i pentru o
colecistectomie extensiv radical. Dac examinarea
intraoperatorie indic posibilitatea neoplasmului de
vezic biliar atunci puncia cu ac fin, n vederea
precizrii diagnosticului, ct i n vederea mpiedicrii
diseminrii tumorale ce poate avea loc n cursul unei
colecistectomii, poate fi considerat procedeul preferat de
prim intenie.99
Supravieuirea la 5 ani a bolnavilor n stadiul II,
crora li s-a practicat colecistectomie extins, variaz
ntre 60 i 88%,1,21,43,48,88,96,100 comparativ cu supravieuirea acelora crora li s-a practicat colecistectomie simpl,
care nu depesc la 5 ani 40% supravieuire.1,43,96
STADIUL III
Pentru cancerul vezicii biliare aflat n stadiul III
(T3N1M0) atitudinea chirurgical este aceeai:
colecistectomie extins radical (colecistectomie n bloc
cu rezecia segmentelor IVb i V i limfadenectomie
regional). (Fig. 4)
STADIUL IV
Fig.4 Aspectul intraoperator final al colecistectomiei

extensive.
23
Cancerul n stadiul IVA (T4N0M0, orice TN1M0) i IVB

fr metastaze la distan (orice TN2M0) este supus
multor controverse n ceea ce privete tratamentul
chirurgical. Merit un tratament cu viz de radicalitate,
tratament ce impune o exerez complex, n condiiile n
care ne putem atepta la o mortalitate i morbiditate
mare postoperatorie, iar supravieuirea la distan poate
fi limitat, sau ne limitm la un tratament paleativ?
Beneficiul unei operaii trebuie privit din mai multe
puncte de vedere: al mortalitii, al supravieuirii la
distan i calitii vieii pacientului. Nu lum n discuie
economicitatea actului medical, care uneori este foarte
important.
Pentru tumorile aflate n acest stadiu, rezecia
segmentelor IVb i V uneori nu mai este posibil datorit
invaziei hepatice masive a acestor tumori i hepatectomia dreapt extins se impune.101(Fig.5) n ceea ce
privete rezecia de cale biliar principal, dei muli
chirurgi o practic de rutin,88 se consider c nu trebuie
efectuat de principiu pentru facilitarea evidrii
ganglionare regionale, rezecia impunndu-se numai n
caz de invazie neoplazic a CBP.1,92 Duodenopancreatectomia cefalic poate fi luat n consideraie dac
tumora invadeaz i duodenul i pentru a facilita
evidarea grupelor ganglionare N2.102 (Fig.6,7) Dac
iniial rezecia hepatic cu duodenopancreatectomie
cefalic asociat a fost considerat o intervenie mult
prea riscant (mortalitate mare i morbiditate mare
postoperatorie) i fr mari benficii n ceea ce privete
supravieuirea postoperatorie, actualmente multe rezultate, n special ale chirurgilor japonezi, ncep s contrazic acest lucru, supravieuirea putnd ajunge pn la
40%, iar mortalitatea postoperatorie scznd sub
5%.45,45,101,103 Astfel un studiu multicentric realizat n
Japonia raporteaz o mortalitate de 9,2% pentru 465 de
hepatoduodenopancreatectomii efectuate pentru cancer
de vezic biliar (350 cazuri) i de ci biliare (110
cazuri),103 iar Nakamura obine mortalitate 0 la un numr
de 25 de pacieni cu cancer al vezicii biliare n stadiul
IVA, crora le-a practicat asemenea operaii radicale.101
Studiile anterioare au artat c neoplasmul de
vezic biliar n acest stadiu este urmat de supravieuire
la distan foarte redus.41,104
Publicaiile recente demonstreaz ns c, prin
aceste operaii complexe, se poate mbunti
substanial supravieuirea la distan, muli dintre aceti
pacieni depind 5 ani supravieuire.49,105
Astfel, Nakamura, la 25 pacieni cu cancer al
vezicii biliare n stadiul IV, crora le-a practicat
colecistectomie extensiv (la 11 dintre acetia a asociat
i DDPC, la 7 dintre ei cu rezecie hepatic de tipul
hepatectomiei drepte extinse, la toi pacienii practicnd
Fig.5 Schema hepatectomiei drepte extins la stnga; zona

haurat reprezint segmentele ce se rezec.
Fig.6 Aspect intraoperator dup rezecia colecistului tumoral

n bloc cu segmentele IVb, V i piesa de duodenopancreatectomie cefalic i limfodisecie regional. (AHC artera
hepatic comun, VP vena port, VCI vena cav
inferioar, BP bontul pancreatic restant cu un stent introdus
n canalul Wirsung).
Fig.7 Aspectul piesei de segmentectomie IVb i V, n bloc cu

tumora de colecist i piesa de duodenopancreatectomie
cefalic.
487
23
rezecie de cale biliar extrahepatic i limfadenectomie

extensiv) obine o supravieuire la 5 ani de 11%.101
Dei se cunoate faptul c metastazele ganglionare n N2 nrutesc mult prognosticul acestor
pacieni,107,108 limfadenectomia extins la nivelul grupei
ganglionare N2 mbuntete substanial supravieuirea chiar n caz de metastaze ganglionare: supravieuire
la 5 ani 27,3%.66,87,106,109
Rezultatele obinute la Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center sunt mai mult dect ncurajatoare:
supravieuire la 5 ani de 67% pentru bolnavii cu cancer
al vezicii biliare n stadiul III, iar pentru stadiul IV obin,
prin operaiile cu viz de radicalitate o supravieuire la 5
ani de 33%.1 Rezultate asemntoare sunt publicate i
de ali autori.21,48,98,100,110
Nu toate seriile publicate au obinut asemenea
rezultate ncurajatoare n tratamentul radical al cancerului de vezic biliar n stadiile III i IV,45,66,89,111 rezultatele cele mai bune fiind obinute de chirurgii japonezi.
n condiiile unei mortaliti postoperatorii sczute,
dei media rezultatelor supravieuirii la 5 ani n aceste
stadii este cu mult sub procentele amintite, credem c i
n formele ce par avansate trebuie efectuat intervenia
cu intenie radical (rezecie hepatic, limfadenectomie,
cu sau fr duodenopancreatectomie cefalic) pentru c
uneori aspectul de leziune avansat nu este dat de
neoplasm, ci de leziunile inflamatorii perineoplazice;4,112
alteori, chiar n condiiile de leziune avansat verificat
histologic, un rezultat bun este posibil. Nu trebuie
neglijat faptul c procentul de supravieuire la 5 ani este
un reper, dar supravieuiri fr suferin, cu o calitate
bun a vieii, pe perioade de 2-4 ani sunt frecvente.26,47,101,113-116
10. TRATAMENT ADJUVANT

Prognosticul pacienilor cu cancer de vezic biliar, mai
ales al acelora operai pentru stadii avansate, rmne
rezervat, n ciuda tratamentului chirurgical agresiv efectuat. De multe ori rezecia se dovedete a fi paleativ i,
chiar cnd pare radical, este urmat deseori de recidive locale sau de apariia metastazelor la distan. n
condiiile unui tratament chirurgical corect efectuat, se
ncearc prelungirea supravieuirii la distan prin
utilizarea chimioterapiei i radioterapiei.
Chimioterapia
Nu exista un citostatic care s-i fi dovedit cu claritate
eficiena n tratamentul cancerului de vezic biliar.
Citostaticele cel mai frecvent folosite sunt 5-FU,
mitomicina, cisplatin, adriamicina, leucovorin i gemci-
488
tabina. Acestea sunt administrate fie separat, fie n

asociere. Administrate n asociere se pare c sunt mai
eficiente n prevenirea recidivelor, rata rspunsului n
asociere fiind de 18%, fa de 8,7% dac sunt administrate unic (atunci cnd sunt folosite n tratamentul
cancerului nerezecabil). n cazul administrrii unice se
pare c 5-FU i gemcitabina sunt cele mai eficiente, iar
asocierea cea mai eficient pare a fi combinaia dintre
5FU, leucovorin i metotrexat.
n ncercrile de a mbunti rezultatul tratamentului citostatic, s-a utilizat i administrarea regional, pe
calea arterei hepatice, fr ns ca rezultatele s fie
semnificativ mbuntite.117
Rezultatele studiilor publicate sunt greu de
interpretat, nefiind studii randomizate, loturile de pacieni
fiind mici, nesemnificative statistic.
Asocierea chimioterapiei dup rezecia chirurgical pare s mbunteasc rezultatele supravieuirii la
distan, chiar dac rezecia a fost paleativ, dar
rezultatele sunt departe de a fi semnificative.118-122
Radioterapia
Radioterapia a fost i este folosit ca tratament adjuvant
dup rezecia curativ sau paleativ a cancerului de
vezic biliar. Aplicat sub forma radioterapiei intraoperatorii sau a radioterapiei externe, se pare c rezultatele
sunt ncurajatoare. Pentru cancerul n stadiul IV, la care
s-a practicat o rezecie complet, Todoroki45,123 obine o
supravieuire la 3 ani de 10% atunci cnd asociaz
radioterapia extern, fa de 0% supravieuire la cei fr
radioterapie. Date asemntoare public i ali autori:
supravieuire medie de 63 de luni pentru cei cu
radioterapie postoperatorie, comparativ cu o supravieuire de 29 de luni la cei fr.124-127 Dei aceste rezultate
par s pledeze pentru efectul favorabil al radioterapiei,
totui rezultatele trebuie interpretate cu pruden, seriile
publicate nefiind mari, iar studiile fiind retrospective.
Dei rezultatele tratamentului adjuvant nu mbuntesc n mod substanial supravieuirea la distan, n
absena unui alt tratament, chimioterapia i/sau
radioterapia sunt singurele mijloace care, n asociere cu
un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaa
pacienilor.
11. TRATAMENTUL PALIATIV

Obiectivele tratamentului paliativ vizeaz diminuarea
durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstruciei digestive i prelungirea vieii bolnavului.
Cea mai bun paleaie o reprezint rezecia, care
este preferabil s fie realizat ori de cte ori este posibil.
23
Rezecia, asociat tratamentului adjuvant, poate oferi

uneori supravieuiri surprinztoare, ns multe din
cancerele de vezic biliar se prezint n stadii de
nerezecabilitate, fie datorit metastazelor la distan, fie
datorit invaziei locale. n aceste cazuri durerea poate fi
atenuat prin alcoolizri percutanate de plex celiac.
Icterul este preferabil de rezolvat prin stenturi
plasate transtumoral, fie pe cale endoscopic, fie
transparietohepatic.128 Cnd aceste metode nu pot fi
practicate, se indic tratament chirurgical:
derivaie hepatico-jejunal, dac exist segment
neinvadat de cale biliar extrahepatic
colangiojejunoanastomoz la nivelul segmentului
VI sau preferabil la nivelul segmentului III, dac
invazia n pedicul este masiv.
Desigur c n multe cazuri plasarea chirurgical a
unui stent transtumoral ne poate feri de complicaiile
posibile ale unei colangiojejunoanastomoze.
Stenoza digestiv nalt (obstrucie de duoden)
sau joas (invazie colonic), se rezolv relativ uor prin
executarea unei gastroenteroanastomoze, respectiv a
unei ileotransversoanastomoze.
Chimioterapia ca tratament paleativ, pentru tumorile nerezecabile, se pare c prelungete cu cteva luni
supravieuirea; radioterapia extern a dat n cazuri
izolate rezultate surprinztoare: luni sau chiar ani de
supravieuire.129
n ceea ce privete tratamentul neoadjuvant, folosit n vederea diminurii tumorii i convertirea ei ntr-un
stadiu rezecabil, sunt citate cazuri n care chimioterapia
sau radioterapia preoperatorie a fost benefic, pacientul
beneficiind ulterior de rezecie (n majoritatea cazurilor
de hepatopancreatoduodenectomie).117,130,131
BIBLIOGRAFIE
1.Bartlett DL: Tumours of the Gallbladder. In Surgery of the
Liver and Biliary Tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.). London, Churcill
Livingstone, 67:9931017, 2000.
2.Pitt HA, Grochow LB, Abrams RA: Cancer of the biliary tree.
In Cancer : Principles and Practice of Oncology. DeVita VT, Helmann S,
Rosenberg SA (eds.). Philadelphia, Lippincott-Raven, 32:1114-1128,
1997.
3.Abi-Rached B, Neugut AI: Diagnostic and management
issues in gallbladder carcinoma. Oncology (Huntingt) 9:19-24, 1995.
4.Setlacec D, Ionescu M: Tumorile cilor biliare extrahepatice.
Bucureti, Editura Medical 1992.
5.Gerota D: Patologia veziculei biliare. n Tratat de patologie
chirurgical. Proca E, Juvara I (eds.). Bucureti, Editura Medical,
1986, 860-904.
6.Strom BL, Soloway RD, Rios-Dalenz JL et al: Risk factors for
gallbladder cancer. An international collaborative case-control study.
Cancer 76:1747-1756, 1995.
7.Vitetta L, Sali A, Little P et al: Gallstones and gall bladder
carcinoma. Aust N Z J Surg 70:667-673, 2000.

8.Csendes A, Becerra M, Rojas J et al: Number and size of
stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and
gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J
9.Hasumi A, Matsui H, Sugioka A et al: Precancerous
conditions of biliary tract cancer in patients with pancreaticobiliary
maljunction: reappraisal of nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 7:551-555, 2000.
10.Tuech JJ, Pessaux P, Aube C et al: Cancer of the
gallbladder associated with pancreaticobiliary maljunction without bile
duct dilatation in a European patient. J Hepatobiliary Pancreat Surg
7:336-338, 2000.
11.Sheth S, Bedford A, Chopra S: Primary gallbladder cancer:
recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy.
12.Elnemr A, Ohta T, Kayara M et al: Anomalous
pancreaticobiliary ductal junction without bile duct dilatation in
gallbladd cancerer. Hepatogastroenterology 48:382-386, 2001.
13.Sato M, Watanabe Y, Kikkawa H et al: Carcinoma of the
cystic duct associated with pancreaticobiliary maljunction. J
14.Ochiai M, Funabiki T, Marugami Y et al: Hyperplastic polyp
of the gallbladder in a child. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:448-451,
2000.
15.Uetsuji S, Okuda Y, Kwon AH et al: Gallbladder cancer with
a low junction of the cystic duct or an anomalous pancreaticobiliary
junction. Eur J Gastroenterol Hepatol 8:1213-1217, 1996.
16.Acalovschi M: Carcinomul veziculei biliare. n Tumorile
cilor biliare. Cluj, Naional, 1999, 53-123.
17.Ogawa H, Funayama Y, Naito H et al: Gallbladder
carcinoma complicating Crohn's disease. Am J Gastroenterol
96:263-264, 2001.
18.von Schonfeld J, Lange R, Bug R et al: Liver transplantation
in a 29-year-old patient with gallbladder carcinoma complicating
primary sclerosing cholangitis. Z Gastroenterol 36:977-981, 1998.
19.Firic TH, Grdinaru V, Rdulescu M: Tumori vegetante
maligne ale cilor biliare. Chirurgia 17:1-5, 1969.
20.Maitra A, Tascilar M, Hruban RH et al: Small cell carcinoma
of the gallbladder: a clinicopathologic, immunohistochemical, and
molecular pathology study of 12 cases. Am J Surg Pathol 25:595-601,
2001.
21.Tomono H, Fujioka S, Kato K et al: Hepatopancreatoduodenectomy for squamous cell carcinoma of the gallbladder.
22.Ercolani G, Nagino M, Sano T et al: Advanced
adenosquamous carcinoma of the gallbladder with bilio-biliary fistula:
an uncommon case treated by hepatopancreatoduodenectomy.
23.Velez AF, Penetrante RB, Spellman JE, Jr. et al: Malignant
melanoma of the gallbladder: report of a case and review of the
literature. Am Surg 61:1095-1098, 1995.
24.Higgins CM, Strutton GM: Malignant melanoma of the gall
bladder--does primary melanoma exist? Pathology 27:312-314, 1995.
25.Yokoyama Y, Fujioka S, Kato K et al: Primary carcinoid
tumor of the gallbladder: resection of a case metastasizing to the liver
and analysis of outcomes. Hepatogastroenterology 47:135-139, 2000.
26.Mizukami Y, Nagashima T, Ikuta K et al: Advanced
endocrine cell carcinoma of the gallbladder: a patient with 12- year
survival. Hepatogastroenterology 45:1462-1467, 1998.
27.Khetan N, Bose NC, Arya SV et al: Carcinoid tumor of the
489
23
gallbladder: report of a case. Surg Today 25:1047-1049, 1995.

28.Ortiz-Hidalgo C, de Leon BB, Albores-Saavedra J: Stromal
tumor of the gallbladder with phenotype of interstitial cells of Cajal: a
management. Ann Surg 224:639-646, 1996.

49.Kurosaki I, Hatakeyama K, Tsukada K: Long-term survival
of patients with biliary tract cancers with lymph node involvement. J
previously unrecognized neoplasm. Am J Surg Pathol 24:1420-1423,

2000.
29.Papotti M, Cassoni P, Sapino A et al: Large cell
neuroendocrine carcinoma of the gallbladder: report of two cases. Am
J Surg Pathol 24:1424-1428, 2000.

50.Orlofff JM, Robinson TG: Tumors of the gallbladder. In
Gastroenterology. Bockus (ed.). Philadelphia, W.B.Saunders
Company, 1985, 3677-3698.
51.Uchiyama K, Aida N, Shibuya T et al: Early carcinoma of
30.Bickel A, Eitan A, Tsilman B et al: Low-grade B cell

lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) arising in the
gallbladder. Hepatogastroenterology 46:1643-1646, 1999.
31.Chatila R, Fiedler PN, Vender RJ: Primary lymphoma of the
gallbladder; case report and review of the literature. Am J
the gallbladder accompanied by hemobilia: report of a case. Surg

Today 28:763-767, 1998.
52.Firic TH, Grdinaru V, Rdulescu M: Consideraii asupra
hemoragiilor cu origine n vezicula biliar. Chirurgia 19:769-773, 1970.
53.Bach AM, Loring LA, Hann LE et al: Gallbladder cancer:
Gastroenterol 91:2242-2244, 1996.

32.Eriguchi N, Aoyagi S, Noritomi T et al: Adeno-endocrine cell
carcinoma of the gallbladder. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:97-101,
2000.
33.Warren KW: Fifty years of surgery of the liver, pancreas and
can ultrasonography evaluate extent of disease? J Ultrasound Med

17:303-309, 1998.
54.Iida F, Kajikawa S, Horigome N: Evaluation of imaging
examination for hepatic invasion of carcinoma of the gallbladder and
postoperative patient outcome. J Am Coll Surg 180:72-76, 1995.
biliary tract. In Progress in surgery of the liver, pancreas and biliary

system. Bengmark S (ed.). Boston, Nijhohoff,M., 1988, 1-44.
34.Shirai Y, Tsukada K, Ohtani T et al: Hepatic metastases
from carcinoma of the gallbladder. Cancer 75:2063-2068, 1995.
35.Fahim BR, McDonald RJ, Richards CJ et al: Carcinoma of
55.Ohtani T, Shirai Y, Tsukada K et al: Spread of gallbladder

carcinoma: CT evaluation with pathologic correlation. Abdom Imaging
21:195-201, 1996.
56.Frezza EE, Mezghebe H: Gallbladder carcinoma: a 28 year
experience. Int Surg 82:295-300, 1997.
the gallbladder. A studyof its modes of spread. Ann Surg 156:114-124,

1962.
57.Kumar A, Aggarval S: Carcinoma of the gallbladder. CT

findings in 50 cases. Abdom Imaging 19:304-308, 1994.
36.Kurosaki I, Tsukada K, Ohzeki H et al: The role of limfatic

drainage of the liver in gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology
58.Fujita N, Noda Y, Kobayashi G et al: Diagnosis of the depth

of invasion of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc
46:778-780, 1999.
37.Boerma EJ: Towards an oncological resection of
gallbladder cancer. Eur J Surg Oncol 20:537-544, 1994.
50:659-663, 1999.
59.Pearlstone DB, Curley SA, Feig BV: The managment of
gallbladder cancer: before, during and after the laparascopic
38.Kimura W, Nagai H, Kuroda A et al: Clinicopathologic study

of asimptomatic gallbladder carcinoma found at autopsy. Cancer
64:98-103, 1989.
colecistectomy. Semin Laparosc Surg 5:122-128, 1998.

60.Kubota K, Bandai Y, Noie T et al: How should polyoid
lesions of the gallbladder be treated in the era of of laparoscopic
39.Nevin JE, Moran TJ, Kay S et al: Carcinoma of the

gallbladder: staging, treatment/and prognosis. Cancer 37:141-148,
cholecystectomy. Surgery 117:481-487, 1995.

61.Harada H, Saski T, Yamamato N: Assement of endoscopic
1976.
40.Beahrs OH, Henson DE, Hutter RVP et al: Manual for
staging of cancer. Philadelphia, J.B.Lippincott 1988.
aspiration cytology and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients vith cancer of hepatobiliary tract.
Gastroenterology in Japan 12:59-64, 1997.
41.Onoyama H, Yamamoto M, Tseng A et al: Extended

cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg
62.Mohandas KM, Swarop VS, Gullar SU et al: Diagnosis of

malignanat obstructive jaundice by bile cytology: results improved by
19:758-763, 1995.
42.Donahue JH, Nagorney.D.M., Grant CS et al: Carcinoma of
the gallbladder: does radical resection improve the outcome? Arch
dilating the bile duct strictures. Gastrointest Endosc 40:150-154, 1994.

63.Akosa AB, Barker F, Desa L et al: Cytologic diagnosis in the
management of gallbladder carcinoma. Acta Cytol 39:494-498, 1995.
Surg 125:241 1990.

43.Bartlett DL: Gallbladder cancer. Semin Surg Oncol
64.Friess H, Holzinger F, Liao Q et al: Surveillance of premalignant disease of the pancreatico-biliary system. Baillieres Best
19:145-155, 2000.
44.Yahanda AM: Hepatobiliary cancer. In The M.D. Anderson
Surgical Oncology Book. Berger DH, Feig BV, Fuhrman GM (eds.).
Houston, M.D.Anderson Cancer Center, 1995, 194-223.
Pract Res Clin Gastroenterol 15:285-300, 2001.

65.Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A et al: Laparoscopic
cholecystectomy in the treatment of patients with gall bladder cancer.
J Am Coll Surg 191:158-163, 2000.
45.Todoroki T, Takahashi H, Koike N et al: Outcomes of

aggressive treatment of stage IV gallbladder cancer and predictors of
survival. Hepatogastroenterology 46:2114-2121, 1999.
46.Chijiiwa K, Noshiro H, Nakano K et al: Role of surgery for
gallbladder carcinoma with special reference to lymph node metastasis
66.Karwasra RK, Yadav V, Garg P et al: Implantation

malignancy after laparoscopic cholecystectomy. Indian J Gastroenterol
20:36, 2001.
67.Frauenschuh D, Greim R, Kraas E: How to proceed in
patients with carcinoma detected after laparoscopic cholecystectomy.
and stage using western and Japanese classification systems. World J

Surg 24:1271-1276, 2000.
47.Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al: Radical surgery for
gallbladder cancer: a worthwhile operation? Eur J Surg Oncol
26:160-163, 2000.
Langenbecks Arch Surg 385:495-500, 2000.

68.Nakagawa S, Tada T, Furukawa H et al: Late-type
recurrence at the port site of unexpected gallbladder carcinoma after a
laparoscopic cholecystectomy: report of a case. Surg Today
30:853-855, 2000.
48.Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG et al: Long-term results after

resection for gallbladder cancer. Implications for staging and
69.Suzuki K, Kimura T, Ogawa H: Long-term prognosis of

gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy.
490
23
Surg Endosc 14:712-716, 2000.

70.Sarli L, Costi R, Pietra N et al: Incidental gallbladder cancer
at laparoscopy: a review of two cases. Surg Laparosc Endosc
91.Chijiiwa K, Tanaka M: Indications for and limitations of

extended cholecystectomy in the treatment of carcinoma of the gall
bladder. Eur J Surg 162:211-216, 1996.
Percutan Tech 9:414-417, 1999.

71.Sailer M, Debus S, Fuchs KH et al: Peritoneal seeding of
gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc
9:1298-1300, 1995.
72.Copher JC, Rogers JJ, Dalton ML: Trocar-site metastasis
92.Kosuge T, Sano K, Shimada K et al: Should the bile duct be

preserved or removed in radical surgery for gallbladder cancer?
93.Noie T, Kubota K, Abe H et al: Proposal on the extent of
lymph
node
dissection
for
gallbladder
carcinoma.
following laparoscopic cholecystectomy for unsuspected carcinoma of

the gallbladder. Case report and review of the literature. Surg Endosc
9:348-350, 1995.
73.Arnaud JP, Casa C, Georgeac C et al: Primary carcinoma
of the gallbladder--review of 143 cases. Hepatogastroenterology

94.Whalen GF, Bird I, Tanski W et al: Laparoscopic
cholecystectomy does not demonstrably decrease survival of patients
with serendipitously treated gallbladder cancer. J Am Coll Surg
192:189-195, 2001.
42:811-815, 1995.
74.North JH, Jr., Pack MS, Hong C et al: Prognostic factors for
adenocarcinoma of the gallbladder: an analysis of 162 cases. Am Surg
64:437-440, 1998.
75.Yamaguchi K, Tsuneyoshi M: Subclinical gallbladder
95.Romano F, Franciosi C, Caprotti R et al: Laparoscopic

cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer. Eur J Surg
Oncol 27:225-228, 2001.
96.Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K et al: Radical surgery for
gallbladder carcinoma. Long term results. Ann Surg 216:565-568,
carcinoma. Am J Surg 163:382-386, 1992.

76.Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K et al: Innaparent carcinoma
of the gallbladder. An appraisal of a radical second operation after
simple colecystectomy. Ann Surg 215:326-331, 1992.
77.Ishibashi T, Nagai H, Yasuda T et al: Two cases of early
1992.
gallbladder cancer incidentally discovered by laparoscopic

cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 5:21-26, 1995.
98.Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer:

comparison of patients presenting initially for definitive operation with
78.Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N et al: Early gallbladder

carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg 88:675-678,
those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg

232:557-569, 2000.
2001.
79.Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H et al: Gallbladder
carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg
99.Azuma T, Yoshikawa T, Araida T et al: Intraoperative

evaluation of the depth of invasion of gallbladder cancer. Am J Surg
178:381-384, 1999.
131:981-984, 1996.
80.Wibbenmeyer LA, Wade TP, Chen RC et al: Laparoscopic
cholecystectomy can disseminate in situ carcinoma of the gallbladder.
100.Muratore A, Polastri R, Capussotti L: Radical surgery for

gallbladder cancer: current options. Eur J Surg Oncol 26:438-443,
2000.
J Am Coll Surg 181:504-510, 1995.

81.Sandor J, Ihasz M, Fazekas T et al: Unexpected gallbladder
101.Nakamura S, Suzuki S, Konno H et al: Outcome of

extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder.
cancer and laparoscopic surgery. Surg Endosc 9:1207-1210, 1995.

82.Ricardo AE, Feig BW, Ellis LM et al: Gallbladder cancer and
trocar site recurrences. Am J Surg 174:619-622, 1997.

102.Paquet KJ: Appraisal of surgical resection of gallbladder
carcinoma with special reference to hepatic resection. J Hepatobiliary
83.Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J et al: Surgical treatment of

patients with T2 gallbladder carcinoma invading the subserosal layer.

103.Nagakawa T, Kayahara M: Indication for and problems of
J Am Coll Surg 192:600-607, 2001.

84.Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for
carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 43:527-533,
hepatopancreatoduodenectomy for carcinoma of the biliary tract based

on the statistical registry in Japan. Nippon Geka Gakkai Zasshi
102:199-202, 2001.
1996.
85.Mondragon SR, Saldivar MC, Castillero Pinilla CM et al:
104.Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S et al: Retrospective

analysis of 70 operations for gallbladder carcinoma. Br J Surg 84:200-
[Primary carcinoma of the gallbladder]. Rev Gastroenterol Mex 62:189193, 1997.

86.Ogura Y, Matsuda S, Sakurai H et al: Central
bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of
204, 1997.
105.Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al: Does aggressive
surgical resection improve the outcome in advanced gallbladder
carcinoma? Hepatogastroenterology 46:2128-2132, 1999.
the gallbladder. Dig Surg 15:218-223, 1998.

87.Shimada H, Endo I, Fujii Y et al: Appraisal of surgical
resection of gallbladder cancer with special reference to lymph node
dissection. Langenbecks Arch Surg 385:509-514, 2000.
88.Tsukada K, Hatakeyama K, Kurosaki I et al: Outcome of
106.Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K et al: Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advanced
gallbladder carcinoma: long term results. Cancer 80:1904-1909, 1997.
107.Tsukada K, Kurosaki I, Uchida K et al: Lymph node spread
from carcinoma of the gallbladder. Cancer 80:661-667, 1997.
radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the TNM

stage. Surgery 120:816-821, 1996.
89.Orth K, Beger HG: Gallbladder carcinoma and surgical
treatment. Langenbecks Arch Surg 385:501-508, 2000.
90.Yamamoto M, Miura K, Yoshioka M et al: Disease-free
108.Shimada H, Endo I, Togo S et al: The role of lymph node

dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer
79:892-899, 1997.
109.Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K et al: Pancreaticoduodenectomy for gallbladder cancer with peripancreatic nodal
survival for 9 years after liver resection for stage IV gallbladder cancer:
report of a case. Surg Today 25:750-753, 1995.
metastases. Hepatogastroenterology 44:376-377, 1997.

110.Gall FP, Kockerling F, Scheele J et al: Radical operations
97.Schauer RJ, Meyer G, Baretton G et al: Prognostic factors

and long-term results after surgery for gallbladder carcinoma: a
retrospective study of 127 patients. Langenbecks Arch Surg
386:110-117, 2001.
491
23
for carcinoma of the gallbladder; present status in Germany. World J

Surg 15:328-336, 1991.
111.Miyazaki K, Tsutsumi N, Kitahara K et al:
Hepatopancreatoduodenectomy for squamous and adenosquamous
carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 42:47-50, 1995.
112.Tanaka A, Kataoka M, Yamamoto H et al: Extreme
discrepancy between macroscopic diagnosis and pathological findings
of gallbladder cancer treated by hepatopancreatoduodenectomy. J
113.Bloechle C, Izbicki JR, Passlick B et al: Is radical surgery
in locally advanced gallbladder carcinoma justified? Am J
Gastroenterol 90:2195-2200, 1995.
114.Pradeep R, Kaushik SP, Sikora SS et al: Predictors of
survival in patients with carcinoma of the gallbladder. Cancer
76:1145-1149, 1995.
115.Ota T, Takayama T, Moriya Y et al: Successful radical
surgery for an undifferentiated gallbladder carcinoma with lymph node
metastases to the mesocolon. Jpn J Clin Oncol 26:484-487, 1996.
116.Miyazaki M, Itoh H, Ambiru S et al: Radical surgery for
advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg 83:478-481, 1996.
117.Todoroki T: Chemotherapy for gallbladder carcinoma--a
surgeon's perspective. Hepatogastroenterology 47:948-955, 2000.
118.Breadwell TA, Hardin W.J.: Primary carcinoma of the
gallbladder. The role of adjunctive therapy in its treatment. Am J Surg
34:703-706, 1976.
119.Athlin LE, Domellof LK, Bergman FO: Advanced
gallbladder carcinoma: A case report and review of the literature. Eur J
Surg Oncol 13:449-453, 1987.
120.Morrow CE, Sutherland DE, Florack G et al: Primary
gallbladder carcinoma: Significance of subserosal lesions and results
of aggressive surgical treatment and adjuvant chemotherapy. Surgery
94:709-711, 1983.
121.Makela J, Tikkakoski T, Leinonen A et al: Superselective
intraarterial chemotherapy with mitomycin C in hepatic neoplasms. Eur
J Surg Oncol 19:348-354, 1993.
122.Castro MP: Efficacy of gemcitabine in the treatment of
patients with gallblaccer carcinoma: A case report. Cancer 82:639-641,
1998.
123.Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined
with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM)
gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991.
124.Bosset JF, Mantion G, Gillet Meal: Primary carcinoma of
the gallbladder. Adjuvant postoperative external irradiation. Cancer
64:1843-1847, 1989.
125.Hanna SS, Rider WD: Carcinoma of the gallbladder or
extrahepatic bile ducts: the role of radiotherapy. Canadian Medical
Association Journal 118:59-61, 1978.
126.Vaittinen E: Carcinoma of the gallbladder: a study of 390
cases diagnosed in Finland 19531967. Annales Chirvrgiae
Gynaecologiae Supplementom 168:7-81, 1970.
127.Okamoto A, Tsuruta K, Ishiwata J et al: Treatment of T3
and T4 carcinomas of the gallbladder. Int Surg 81:130-135, 1996.
128.Vij JC, Govil A, Chaudhary A et al: Endoscopic biliary
endoprosthesis for palliation of gallbladder carcinoma. Gastrointest
Endosc 43:121-123, 1996.
129.Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the
gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with
locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996.
130.Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M et al: Intraportal stent
placement combined with right portal vein embolization against
advanced gallbladder carcinoma. Surg Today 28:862-865, 1998.
492
131. Lai DT, Storey DW, Waugh R et al: Induction

chemotherapy via hepatic artery for gallbladder carcinoma. Eur J Surg
Oncol 21:690-691, 1995.
CAPITOLUL
24
Cap.24 CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

Mihnea IONESCU
CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

Mihnea IONESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
2. INCIDENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
3. ETIOPATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
5. STADIALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
6. SIMPTOMATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
7. EXAMENUL CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
8. DIAGNOSTIC I METODE DE INVESTIGAIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR . . . . . . . . . . . . . .507
10. TRATAMENT CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508
11. TRATAMENT PALIATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512
12. TRATAMENT ADJUVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
24
1. INTRODUCERE
Tumorile cii biliare proximale (TCBP), descrise iniial de
Klatskin1, sunt reprezentate de tumorile ce se dezvolt
la nivelul canalului hepatic comun, convergenei celor
dou canale hepatice, canalului hepatic drept sau stng.
Aceste tumori au o serie de caracteristici comune cum ar
fi: dezvoltarea lent, preponderena elementului sclerozant, evoluia predominent local i raritatea metastazelor la distan.
2. INCIDENA
Incidena tumorilor de cale biliar nu este deosebit de
mare. n general sunt considerate mai rare dect
tumorile vezicii biliare, raportul TVB/TCBP fiind de 2/1,
3/1 sau chiar 5/1 n favoarea neoplasmului de vezic
biliar. Frecvena tumorilor de cale biliar principal
variaz pe serii mari necroptice ntre 0,01% la 0,2%.
Dei sunt considerate tumori cu inciden rar,
aproximativ 4500 de cazuri noi apar anual n SUA.2 n
ultimii ani incidena cancerului de cale biliar pare s fi
crescut. Nu este clar dac este vorba de o cretere real
a frecvenei acestui tip de cancer sau dac aceast
cretere se datoreaz faptului c TCBP sunt corect
diagnosticate i recunoscute mai des, ca urmare a
dezvoltrii mijloacelor imagistice de diagnostic.
Raportat la numrul total de cancere de cale
bilar principal, cancerele cii biliare proximale reprezint aproximativ 50 60% din acestea.2-5
Majoritatea bolnavilor cu cancer de cale biliar
extrahepatic au vrsta cuprins ntre 50 si 70 de ani,
dar limitele vrstelor la care au fost identificate
asemenea tumori sunt 26 i 85 ani.2,6
n ceea ce privete predominana la unul din sexe,
ea nu este dovedit, unele date clinice indicnd o
inciden egal ntre femei i brbai, altele o frecven
mai mare la brbai.5,6
3. ETIOPATOGENIE
Etiologia cancerului de cale biliar extrahepatic este
neprecizat, dar au fost studiai civa factori poteniali
etiologici sau favorizani.
Litiaza biliar, spre deosebire de cancerul vezicii
biliare, nu constituie un factor etiologic, fiind o asociaie
rar; n unele forme este secundar obstacolului
neoplazic, avnd caracterele litiazei de staz.5
Infestaiile biliare parazitare

n Orient sunt frecvent ntlnite n populaie infestaiile
parazitare cu Clonorchis sinensis, cu Opistorchis
viverrini sau Opistorchis felineus. Aproximativ 25% din
populaia Hong Kong-ului este parazitat, la fel i
populaia de peste 60 de ani din Tailanda. Dat fiind
incidena mare a cancerului de cale biliar la cei infestai
se presupune c acest tip de parazii favorizeaz
apariia cancerului prin iritaia cronic la nivelul epiteliului
ductului biliar. Dezvoltarea cancerului este dependent
de durata infestaiei i de intensitatea acesteia. 7,8
Prezena parazitului este rspunztoare mai mult
pentru apariia colangiocarcinomului periferic.
Deasemenea bacilul febrei tifoide, se pare c
favorizeaz apariia cancerului de cale biliar, prin
modificarea acizilor biliari i transformarea lor n factori
cancerigeni.5
Unele afeciuni ale tubului digestiv sau ale cilor
biliare au fost considerate ca factori etiologici sau
favorizani.
Astfel s-a menionat asocierea dintre cancerul cii
biliare extrahepatice i colita ulcerativ, cancerul fiind de
10 ori mai frecvent la bolnavii cu colit ulcerativ fa de
populaia normal. Tumora apare n general dup 10
15 ani de evoluie a bolii sau chiar mai mult. Uneori
cancerul poate apare la mult timp dup ce boala
colonic a fost tratat prin rectocolectomie total.2,8-10
Datorit faptului c aceasta afeciune (colita
ulcerativ), se asociaz cu colangita sclerogen primitiv n proporie de 1- 4% i c aceasta este asociat
cancerului de cale biliar n proporie de 10 - 30%, s-a
presupus c veriga etiopatogenic ntre cele dou
afeciuni ar fi colangita sclerogen. Riscul pacienilor cu
colangit sclerogen primitiv de a dezvolta carcinom
biliar este de 30 de ori mai mare dect al populaiei
sntoase.2,8,9 Carcinomul de ci biliare asociat
colangitei sclerogene i colitei ulcerative, se dezvolt
mai des pe cile biliare extrahepatice i mai rar
intrahepatic. Adeseori este multicentric.
Anomaliile congenitale ale cilor biliare
Reprezint condiii favorizante pentru dezvoltarea
cancerului de ci biliare.
Astfel, chistul congenital de coledoc prezint un
risc de malignizare care poate ajunge pn la 20 28%.
S-au emis diverse ipoteze cu privire la factorii care ar
putea favoriza dezvoltarea cancerului la bolnavii cu chist
congenital de coledoc. Staza biliar, inflamaia, calculii
autohtoni i refluxul la bolnavii cu derivaie prealabil,
constituie factorii de iritaie asupra mucoasei care n
timp, determin metaplazie biliar, displazie i ulterior
degenerescen malign.10
495
24
Mihnea IONESCU - CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
S-a emis ipoteza conform creia n chistul

congenital exist o anomalie a jonciunii canal pancreatic canal coledoc; secreia pancreatic reflund n
chist, provoc iritaia mucoasei, ce ulterior evolueaz cu
leziuni metaplazice i n final degenerescena malign.
Aceasta este explicaia faptului c tumorile maligne
dezvoltate n chistul congenital de coledoc, coincid cu
anomalia de jonciune wirsungo-coledocian.11
n prezena anomaliei de jonciune wirsungocoledocian, cancerul vezicii biliare poate apare i este
mai frecvent dac anomalia nu se asociaz cu chist
congenital, n timp ce n prezena chistului congenital
cancerul n chist este mai frecvent iar cancerul vezicular
mai rar.
Cancerul dezvoltat n chistul congenital de
coledoc, este descoperit frecvent n stadiu avansat, fiind
localizat deseori pe peretele posterior al chistului.
Cancerul se poate dezvolta i dup derivaia chistodigestiv, ceea ce a dus la atitudinea radical n cazul
tratamentului chistului congenital de coledoc - rezecia
chistului. n ceea ce privete tipul de chist cel mai
frecvent malignizat, acesta corespunde tipului I i IV din
clasificarea lui Todani.8,12
Frecvena mare a asocierii carcinomului de cale
biliar proximal cu boala Caroli (7- 12%), a fcut ca
aceasta s fie considerat o leziune premalign8,13
(Fig.1).
Tumorile benigne ale cilor biliare
Sunt rare dar au potenial de malignizare.
Papilomul poate fi unic sau multiplu, uneori lund
Fig.1 Examen IRM - leziune tumoral hilar (marcat de

sgei) cu invazie de bifurcaie biliar. Multiple leziuni
chistice intraparenchimatoase, ce par s comunice cu cile
biliare Boala Caroli.
496
aspectul unei papilomatoze difuze, ce intereseaz att

cile biliare extra i intrahepatice, ct i vezica biliar.
Papilomul degenereaz frecvent, putnd lua aspectul de
carcinom infiltrativ sau invaziv. n multe cazuri, mai ales
n formele difuze, s-au gsit pe piesa de exerez zone
de papilom benign coexistnd cu zone de carcinom,
lucru ce atest posibilitatea malignizrii papilomului
benign.
Adenomul, tumor mai puin frecvent dect
papilomul, are un potenial mai mic de malignizare.
Ali factori cu potenial cancerigen au fost considerai o serie de ageni chimici: pesticide, compui de
nitrosamine, benzidin, substane utilizate n industria
cauciucului.5 De asemenea a mai fost emis ipoteza
unei relaii cancer de ci biliare consum de contraceptive14 sau metildopa, ipoteze ce au rmas n stadiul de
supoziie.
Localizare
Este frecvent folosit mprirea n segmente propus de
Longmire:15
segmentul proximal cuprinde canalul hepatic
drept, canalul hepatic stng, convergena i
canalul hepatic comun
segmentul mediu cuprinde canalul coledoc pn
la marginea superioar a pancreasului
segmentul inferior cuprinde coledocul retro i intra
pancreatic pn la nivelul ampulei.
Blumgart6 mparte calea biliar principal n:
1/3 superioar format din canalele hepatice
drept si stng, convergena i canalul hepatic
comun,
1/3 medie de la jonciunea cisticului cu canalul
hepatic la marginea superioar a duodenului,
1/3 inferioar, reprezentat de coledocul
retroduodenal i pancreatic pn la papil.
Bismuth16 consider ca localizare proximal,
localizarea n canalele hepatice drept i stng, convergen i canalul hepatic comun, dar submparte 1/3
superioar n 2 sectoare: superior reprezentat de cele
dou canale i inferior reprezentat de convergen i
hepaticul comun pn deasupra covergenei cisticohepatice.
Setlacec i Ionescu consider c neoplasmul
proximal de cale biliar cuprinde tumorile localizate la
nivelul canalelor hepatice drept i stng i convergenei.5
Uneori este foarte greu de difereniat tumorile
dezvoltate din cile biliare segmentare, care se extind
24
Fig.2 Examen ecografic. Leziune tumoral (T) ce se dezvolt

la nivelul bifurcaiei cilor biliare cu extensie n segmentul
IV (capete de sgeat). Dilataie secundar de ci biliare
intrahepatice drepte i stngi.
spre canalele hepatice drept sau stng, deci tumori care

se dezvolt chiar n hilul hepatic, dar cu origine
intrahepatic, de tumorile care debuteaz n segmentul
proximal al cilor biliare extrahepatice i au evoluie
intrahepatic (Fig.2). Dei examenul histologic poate
stabili apartenena la epiteliul biliar al acestor tumori,
este foarte greu de precizat intraoperator i uneori chiar
necroptic originea acestora: ductele biliare intrahepatice
sau canalele biliare proximale extrahepatice. Problema
este mai mult teoretic pentru c rezolvarea terapeutic
este aceeai, indiferent c este vorba de un colangiocarcinom intrahepatic cu invazie de hil sau un colangiocarcinom de cale biliar proximal cu invazie de ducte
Bismuth & Corlette17, mpart neoplasmele de cale
biliar proximal n 4 tipuri (Fig.3):
1) - Tipul I - tumor limitat la canalul hepatic comun,
invadeaz convergena, fr a o obstrua
2) - Tipul II - tumora invadeaz convergena
obstrund-o
3) - Tipul III
a) - tipul III A - tumora obstrueaz convergena i
canalul hepatic drept
b) - tipul III B - tumora obstrueaz convergena i
canalul hepatic stng
4) - Tipul IV - tumora obstrueaz convergena i
ambele canale hepatice
Dei majoritatea autorilor consider c neoplasmele dezvoltate la nivelul canalului hepatic comun,
aparin localizrii proximale, trebuie totui menionat, c
tumorile localizate la nivelul canalului hepatic comun
sunt mult mai uor de rezolvat chirurgical, n condiiile n
care nu invadeaz vasele din pediculul hepatic, neimpunnd manevre chirurgicale deosebite.
Fig.3 Clasificarea Bismuth-Corlette.
Macroscopic
Se descriu forme infiltrative, nodulare, vegetante (polipoidale).
Carcinoamele 1/3 proximale a canalelor biliare
extrahepatice, au de obicei un aspect infiltrativ, sclerozant. Ele pot realiza ngrori inelare ale peretelui
ductului biliar, pe o lungime variabil. Limitele tumorii
sunt greu de recunoscut macrosopic datorit infiltraiei
submucoasei, frecvent ntlnit n aceste tumori. De
multe ori, datorit extensiei n afara peretelui ductului
biliar i extensiei n peretele ductal, macroscopic se
evideniaz o infiltraie difuz a pediculului, infiltraie
care se dovedete a fi sau nu invaziv n structurile
vasculare din pediculul hepatic numai dup disecia
ductelor biliare. Mai rar pentru formele proximale, se
ntlnesc formele nodulare, care sunt leziuni circum-
497
24
scrise, bine delimitate, de consisten dur, cu un

diametru sub 2 cm, care se proiecteaz n lumenul
canalului biliar i se extind prin peretele ductal.
Formele papilare sunt rar ntlnite la nivelul
canalelor biliare proximale, fiind mai des ntlnite n
segmentul distal sau mediu al cii biliare extrahepatice.18
n ansamblu, formele infiltrative sunt cele mai
frecvente. n afara formelor extensive sau difuze, se pot
recunoate i forme foarte limitate, cu aspect de
ngroare a peretelui ductal sau de constricie inelar,
greu de recunoscut prin palpare.5 (Fig.4)
Microscopic
Predomin adenocarcinomul cu celule columnare de
diverse nlimi sau celule cubice. Formele de adenocarcinom bine difereniat(schiros, papilar, medular, mucoid)
sunt mai rare, forma moderat difereniat i forma
nedifereniat fiind frecvente, lucru ce explic n parte
rezultatele terapeutice nefavorabile. Carcinomul mucoepidermoid, carcinomul scuamos i adenoacantomul sunt
forme rare. Carcinomul scuamos apare frecvent n
chisturile de coledoc.
Ca i alte carcinoame, cu alte localizri, carcinomul de cale biliar poate secreta mucus n cantitate
abundent. Formele secretante se gsesc i n tumorile

infiltrative i n cele papilare.
Comparativ cu vezica biliar, carcinoidul dezvoltat
n canalele biliare extrahepatice este o raritate.19
Carcinomul sclerogen, forma descris de
Altemeier, este caracterizat prin abundena de esut
scleros, n care carcinomul se prezint ca nite insule,
avnd caracter bine difereniat, caracteristica acestei
forme fiind invazia local.20
Forme histologice de tumori maligne, ca sarcom,
leiomiosarcom, rabdomiosarcom, melanom, limfom sunt
excepii.21 22,23
Rabdomiosarcomul embrionar este ntlnit mai
frecvent la copii; macroscopic are caractere polipoidale,
si nu are capacitate metastazant.5
Studii recente au demonstrat o activitate secretorie endocrin i neuroendocrin a carcinoamelor cii
biliare extrahepatice. Pe baza diferenelor secretorii,
Hsu&colab.,24 au clasificat carcinoamele cii biliare
extrahepatice n:
adenocarcinom pur
adenocarcinom cu rare celule neuroendocrine
carcinoame mixte: exocrin i endocrin
carcinom pur neuroendocrin
carcinom predominant endocrin cu celule
exocrine ocazionale
Aceast clasificare are o importan prognostic,
datorit faptului c s-a constatat c n cazul carcinoamelor pur endocrine sau predominant endocrine supravieuirea la distan este mai mic.
Evoluia local a procesului neoplazic
Evoluia procesului neoplazic are unele particulariti n
cazul cancerelor cii biliare proximale extrahepartice.
Carcinomul se poate extinde pe calea biliar, fie
ctre canalele hepatice, fie distal, fie n ambele direcii,
ceea ce face dificil localizarea primar. n general au
tendin de extensie de-a lungul cii biliare. Difuziunea
n calea biliar se face pe calea submucoasei, iar n
formele papilare (mai rar localizate proximal), prin
nsmnarea la distan de-a lungul canalelor biliare.18
Formele infiltrative i nodulare au o capacitate
mare de extensie extracanalar, extensie ce este foarte
sever n cazul formelor schiroase, cu invazia rapid a
elementelor vasculare din pedicul i a esutului hepatic.
Fig.4 Tumor Klatskin form infiltrativ; piesa de rezecie pe

seciune.
498
Extensia limfatic
Extensia procesului malign pe cale limfatic, se face n
mai multe direcii n raport cu localizarea tumorii.
Limfaticele segmentului proximal superior ptrund direct
n ficat la nivelul hilului. Limfaticele segmentului proximal
inferior, ce practic corespunde canalului hepatic comun,
24
se ndreapt spre ganglionii pediculului hepatic, ai

arterei hepatice comune i ganglionii celiaci, n final
putnd invada i ganglionii pancreatico-duodenali i ai
arterei mezenterice superioare. Frecvena invaziei
ganglionare este de peste 50%. Astfel, Kitagava25,
examinnd 2652 de ganglioni rezecai de la 110 pacieni
cu tumori de cale biliar proximal, constat invazie
ganglionar la 58% dintre acetia. Frecvena metastazelor n diversele grupe ganglionare se prezint astfel:
ganglionii pericoledocieni invadai n proporie de 42,7%,
ganglionii periportali n 30,9%, ganglionii arterei hepatice
comune n 27,3% din cazuri, ganglionii pancreaticoduodenali posteriori n 14,5% iar ganglionii periaortici n
17,3% din cazuri.
Invazia perineural
Este o caracteristic a modului de extensie a cancerului
ductal. Invazia neural este prezent la 85% din
pacieni, iar la 60% din ei invazia neural se extinde la
plexurile nervoase extramurale biliare sau pancreatice.
Explicaia acestei invazii masive perineurale, ar putea
consta n faptul c tumora urmeaz o cale de minim
rezisten, sau poate fi stimulat de factori de cretere
neuronali. Invazia neural explic i caracterul continuu
al durerii. Invazia deseori depete limitele unei rezecii
aparent satisfctoare, fiind o cauz frecvent de
recidiv.
Metastazele hepatice
Nu sunt foarte frecvente, ceea ce se explic n parte prin
absena conexiunilor sistem venos propriu al cilor
biliare-vena port. Invazia venelor proprii ale cilor
biliare i ptrunderea procesului neoplazic pe aceast
cale direct n ficat este mai frecvent, mai ales n formele
proximale i se asociaz cu difuziunea procesului malign
de-a lungul canalelor biliare intrahepatice.5
Metastazele peritoneale
Sunt rare. Incidena metastazelor, se prezint astfel:5
extensie prin difuziune local avansat 37,5%
metastaze n ganglionii regionali
26,2%
metastaze hepatice
28,7%
metastaze peritoneale
7,5%
5. STADIALIZARE
Stadializare TNM (UICC)
Tx tumora primar nu poate fi localizat
To tumora primar nu este evident
Tis carcinom in situ
T1 tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial
sau stratul muscular

T1a tumora invadeaz esutul subepitelial
conjunctiv
T1b tumora invadeaz stratul fibromuscular
T2 tumora invadeaz esutul conjunctiv perimuscular
T3 - tumora invadeaz organe adiacente: ficat,
pancreas, duoden, vezic biliar, colon, stomac
Nx - metastazele ganglionare nu pot fi evaluate
No - fr metastaze ganglionare
N1 - metastaze ganglionare n ganglionul cistic, ganglioni pericoledocieni, ganglioni hilari, ligament
hepatoduodenal
N2 - metastaze n ganglionii peripancreatici, periduodenali, periportali, celiaci, mezenterici superiori
Mx- metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0- fr metastaze la distan
M1- metastaze la distan prezente
Stadializarea
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
are urmtoarele indicative:

- TisNo Mo
- T1MoNo
- T2MoNo
- T1N1Mo
- T2N1Mo
Stadiul IV A - T3oriceNMo
Stadiul IV B - oriceT oriceN M1
Aceast stadializare, foarte riguroas de altfel, este greu
de fcut preoperator i de obicei este folosit postoperator, pentru a ncadra tumora n stadiul respectiv.
6. SIMPTOMATOLOGIE
Neoplasmul de cale biliar extrahepatic, are o simptomatologie clinic, care se ncadreaz n general n
sindromul de icter colestatic progresiv, caracteristic
neoplaziilor maligne (biliare, pancreatice), dar cu unele
particulariti i variante.
n general evoluia bolii are o durat scurt i este
mai dramatic n cazul neoplasmelor cu localizare
proximal.
Clinica neoplasmului de cale biliar extrahepatic
poate fi mprit ntr-o perioad preicteric i o perioada
icteric.
Perioada preicteric este de scurt durat i nu
este caracteristic. Manifestrile clinice sunt: balonri
postprandiale, disconfort digestiv, anorexie, grea.
Bolnavul poate acuza de asemenea astenie i pierdere
ponderal. Progresiv poate s apar jena la nivelul
hipocondrului drept, persistent, care crete n
intensitate n timp, fiind perceput de bolnav ca o
499
24
senzaie de greutate, de distensie. Aceasta se poate

datora dilataiei progresive a cilor biliare intrahepatice.
Mai rar apare durerea real, care poate precede cu luni
de zile apariia icterului, mbrcnd diverse forme i
intensiti variabile. Durerea se datoreaz extensiei
extracanaliculare i ndeosebi invaziei neuronale.
n general perioada preicteric este mai scurt n
cazul neoplasmelor proximale, dilataia cilor biliare
intrahepatice constituindu-se mai rapid.
Pruritul, n perioada preicteric apare rar (13%).
De asemenea colica biliar apare foarte rar n
localizrile proximale.
Starea febril este posibil, deoarece colangita
poate precede icterul, dar frecvena colangitei e mult mai
redus pentru formele proximale, comparativ cu localizrile distale.
Urina poate fi hipercrom sau intermitent hipercrom.
n perioada preicteric diagnosticul poate fi orientat spre sindrom de colestaz, posibil tumor de cale
biliar, prin evidenierea enzimelor de colestaz (fosfataza alcalin, gamaglutamiltranspeptidaza), care sunt
constant crescute.
Perioada preicteric are o durat medie de cteva
sptmni pn la dou luni, dar uneori poate fi i mai
lung. Astfel carcinomul sclerogen, se caracterizeaz
printr-o perioad preicteric excesiv de lung, care
uneori poate dura luni de zile. Carcinomul papilar, are de
asemenea o perioad preicteric ndelungat, sugernd
uneori evoluia de la tumor benign la tumor malign.
Malvy26 citeaz observaii de carcinom papilar la care
suferina biliar manifestat prin colici a durat 2 8 ani
pn la apariia icterului.
Simptomatologia puin sugestiv pentru aceast
perioad, este explicaia faptului c n aceast faz,
diagnosticul de tumor de cale biliar extrahepatic este
o raritate. Doar 2,6% din pacienii cu neoplasm de cale
biliar extrahepatic au fost diagnosticai i operai n
perioada preicteric, n statistica lui Setlacec i
Ionescu.5
Perioada icteric
Icterul se instaleaz dup o perioad de suferin
necaracteristic i n majoritatea cazurilor are evoluie
progresiv. Este nsoit constant de agravarea fenomenelor generale: inapeten, astenie, pierdere ponderal.
Icterul cu caracter tumoral (evoluie progresiv,
indolor, apiretic), este cea mai frecvent form prin care
se manifest tumorile de cale biliar proximal. Rareori,
icterul apare dup o colic biliar, simulnd icterul
litiazic. De asemenea icterul ondulant, caracteristic
obstacolelor benigne, poate apare cu o inciden apre-
500
ciabil n cazul neoplasmelor de cale biliar proximal.5

Remisiunile icterului, a cror perioad poate fi
uneori foarte lung, sunt explicate prin caracterul leziunii:
tumori cu evoluie lent, care nu dau obstrucie
complet i la care se adaug fenomene inflamatorii, ce pot fi trectoare sau repetitive.
tumori cu evoluie lent la care obstrucia nu este
complet, fiind completat de noroiul biliar sau
calculii biliari de staz, ce uneori se pot elimina
spontan
tumori papilare, care evolueaz lent i determin
obstrucii intermitente, datorit procesului inflamator i posibil dezobstrucii, prin necroze tumorale.
Colangita
Starea subfebril, febril i uneori frisoanele intermitente, nsoesc icterul, fiind expresia colangitei de diverse
forme: cronic sau acut intermitent. Tumora de cale
biliar proximal se poate complica cu colangit supurat, ce poate avea evoluie dramatic n absena unor
manevre terapeutice de drenaj al cilor biliare intrahepatice. Uneori colangita poate apare la scurt timp
dup debutul icterului, putnd avea o evoluie letal. n
general se consider c formele de colangit sunt mai
rare n obstacolele proximale i mai frecvente n obstacolele distale. Grefarea bacterian n cile biliare, se
poate face pe cale hematogen, ca urmare a disbacteremiei intestinale, rezultat al lipsei srurilor biliare din
intestin, dar poate fi i direct ca urmare a ascensionrii
florei bacteriene din tubul digestiv. Evoluia prelungit cu
fenomene de colangit poate face posibil constituirea
de abcese hepatice, n general multiple i reduse de
volum. Abcesele hepatice vizibile macroscopic sau,
uneori numai microscopic nu sunt excepionale n
obstrucia neoplazic, aa cum se descria clasic.
Majoritatea bolnavilor cu tumori de cale biliar
proximal, la care nu se realizeaz un drenaj al cilor
biliare intrahepatice sau drenajul este insuficient, neinteresnd ambii lobi hepatici, decedeaz nu att datorit
evoluiei bolii neoplazice, ct mai ales, datorit apariiei
colangitei i abceselor n teritoriile hepatice nedrenate.
Uneori aceste abcese hepatice i supuraia n
cile biliare intrahepatice pot explica evoluia postoperatorie nefavorabil, dup rezolvarea obstacolului.
Durerea intens este rar i apare n formele
depite chirurgical. n general durerea apare sub forma
unei jene dureroase profunde n hipocondrul drept,
suprtoare mai mult prin persisten. Ea se intensific
concomitent cu extensia extraductal a tumorii i invazia
neuronal de la nivelul ligamentului hepatoduodenal.
Colica biliar este rar i uneori poate fi datorat
24
unei litiaze colecistice concomitente, litiazei dezvoltate

proximal de obstacol.
Pruritul este rar la debutul icterului, dar, n condiiile unui icter ndelungat, poate fi deosebit de suprtor
i intens.
Hemoragia digestiv superioar este rar, manifestndu-se uneori prin hemobilie. Este cazul formelor
tumorale papilare, ce pot sngera frecvent. Sngerarea
nu se exteriorixeaz ntotdeauna, putnd fi blocat
supratumoral sau n colecist.
7. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic nu aduce elemente sugestive pentru
diagnosticul de cancer de cale biliar proximal.
Hepatomegalia nu este constant, fiind remarcat
n proporie ce variaz ntre 40 i 70%. n icterele cu
evoluie ndelungat, hepatomegalia este constant
prezent. Dar, hepatomegalia asociat icterului, cu
caractere de icter mecanic, nu sugereaz localizarea
obstacolului.
Localizarea obstacolului este mai degrab
sugerat de absena distensiei veziculei biliare, vezica
biliar goal fiind caracteristic localizrii proximale a
obstacolului. Nepalparea unei vezici biliare destinse, nu
poate fi considerat, semn patognomonic pentru
diagnosticul de obstacol proximal, pentru c n prezena
unei hepatomegalii voluminoase, o vezica biliar destins, dar fr dimensiuni impresionante, poate fi cu
uurin mascat de hepatomegalie.
Ca o sintez a celor spuse cu privire la simptomatologia clinic a neoplasmului de cale biliar proximal,
se poate afirma c n diagnosticul ntrziat al neoplasmului de cale biliar, ca de altfel n majoritatea neoplasmelor, primul factor care induce n eroare, este nsi
boala i evoluia ei. Boala debuteaz printr-o simptomatologie fr specificitate i gravitate, simptomatologie
care este foarte frecvent n afeciuni benigne, unele
fr importan major. Chiar la bolnavii cu durat
scurt a bolii, la care diagnosticul a fost precizat
precoce, dup debutul bolii, leziunile sunt n general
avansate, mai ales pentru formele proximale. Se poate
spune c nu att semnele clinice pot conduce spre un
diagnostic ntr-o faz terapeutic util. Meninerea permanent a posibilitii acestei boli, n judecata diagnosticului i instituirea explorrilor adecvate la aceti bolnavi
cu suferin necaracteristic, vor contribui la ameliorarea
diagnosticului i rezultatelor terapeutice.5
8. DIAGNOSTIC I METODE DE INVESTIGAIE

Boala fiind rar, ipoteza tumorii proximale de cale biliar
nu este inclus n procesul de diagnostic al clinicianului,
att n perioada preicteric unde suferina este total
necaracteristic, ct i n perioada icteric. Practica
chirurgical arat c eroarea de diagnostic cu bolile
benigne, care sunt supuse tratamentului medical i la
care intervenia este temporizat, are rezultate nefericite. Deseori, chiar cnd diagnosticul a fost stabilit la
scurt timp de la apariia icterului i intervenia
chirurgical executat, leziunea s-a dovedit a fi n
majoritatea cazurilor depit chirurgical.
n perioada preicteric, simptomatologia conduce
mai mult spre explorarea tubului digestiv, frecvent cu
suspiciunea de gastrit sau neoplasm gastric i mai rar
este luat n considerare o suferin biliar, cel mai
adesea gndindu-ne la o colecistopatie litiazic sau
alitiazic.
n aceast faz, obstacolul poate interesa un
singur teritoriu biliar sau ambele, fiind un obstacol
incomplet. Orice jen n drenajul biliar, chiar dac
obstacolul pe calea biliar este minim, este urmat de
creterea nivelului sanguin al enzimelor de colestaz:
fosfataza alcalin, gamaglutamiltransferaza, leucinaminopeptidaza. Acest lucru are o valoare deosebit,
orientnd diagnosticul spre un sindrom de colestaz.
Dac obstrucia biliar nu este strns, sau dac
teritoriul biliar nedrenat nu depete mai mult de 70%
din ficat, atunci bilirubinemia nu crete, sau este discret
crescut pe seama bilirubinei directe.
Creterea enzimelor de colestaz ar trebui n mod
automat s conduc la efectuarea ecografiei hepatice
care, poate evidenia dilataia cilor biliare intrahepatice
n ambii lobi hepatici, sau dilataia localizat de ci
biliare ntr-un teritoriu hepatic, funcie de localizarea
obstacolului. Dilataia de ci biliare poate s nu fie
evideniat n dou situaii:
stenoza este foarte larg i nu determin
suficient presiune n teritoriul biliar suprastenotic,
pentru a se dilata cile biliare intrahepatice
cile biliare intrahepatice nu se dilat n condiiile
unui parenchim hepatic modificat structural
(ciroz hepatic, fibroz hepatic).
Evidenierea ecografic a dilataiei cilor biliare
intrahepatice, atrage folosirea altor metode imagistice
invazive sau neinvazive, n vederea stabilirii diagnosticului, dup cum se va vedea ulterior.
n perioada icteric, probele biologice de colestaz sunt constant crescute. n general, nivelul mediu de
bilirubinemie i enzime de colestaz, la bolnavii cu icter
neoplazic, este mai mare dect la cei cu icter litiazic.
501
24
Este de remarcat, c uneori, sunt pozitive i

probele de citoliz, creterea aminotransferazelor fiind
prezent n 22% din cazurile de icter colestatic, valorile
lor depinznd de bruscheea instalrii icterului i
intensitatea acestuia.5
Modificrile probelor de coagulare, exprimate prin
prelungirea timpului de protrombin i scderea albuminelor serice, sunt explicate de fiziopatologia icterului
mecanic, indiferent de etiologie.
Anemia este frecvent, ea fiind explicat de
tulburrile de nutriie i n acelai timp de pierderile de
snge la nivelul tumorii, chiar dac nu sunt semne de
HDS; 55% din bolnavi au test hemocult pozitiv.
Leucocitoza poate fi prezent la bolnavii cu
fenomene de colangit, dar simptomatologia clinic de
colangit cu leucocite normale este frecvent ntlnit.
Markerii tumorali. Nivelul seric al antigenului
carcinoembrionar, la bolnavii cu colangiocarcinom are o
valoare diagnostic limitat. Asocierea cu determinarea
CA 19-9 seric, poate mrii acurateea diagnostic pn
la 86% n cazul colangiocarcinomului dezvoltat la
pacienii cu colangit sclerogen primitiv.27,28
Diagnosticul de sindrom de colestaz, pus pe
baza probelor biologice de colestaz, impune ca prim
explorare ecografia hepatic.
Ecografia a dobndit mare credibilitate i fiabilitate. Este neinvaziv, nedureroas, economic i
suficient de fidel, fiind considerat prima metod de
explorare imagistic n icterul colestatic. Ecografia
permite vizualizarea dilataiei cilor biliare intra i/sau
extrahepatice pn la nivelul obstacolului. n condiiile
unor ci biliare nedilatate, situaii ntlnite n obstacolul
recent instalat, obstacol incomplet, modificri de
parenchim hepatic sau colangit sclerogen intrahepatic, ecografia ne este de mai puin folos. Situaiile
menionate sunt excepii, astfel nct ecografia ii menine poziia de prim mijloc de investigaie imagistic n
icterul colestatic.
Dilataia cilor biliare este corect diagnosticat n
94% din cazuri, cnd bilirubina este n jur de 10mg%, iar
n icterele severe diagnosticul este de 100%. Prin
delimitarea nivelului la care este ntrerupt dilataia
cilor biliare, ecografia are i capacitatea de a localiza
extremitatea cranial a obstacolului. Dilataia cilor
biliare intrahepatice, fr vizualizarea canalelor hepatice
drept sau stng, sugereaz obstacol pe ambele canale
hepatice; dilataia canalelor intrahepatice i a canalelor
hepatice proprii, semnific obstacol la nivelul convergenei. Nivelul obstacolului poate fi specificat de ecografie n
70% din cazuri.29,30
Meritul ecografiei este nu numai de a localiza
nivelul obstruciei ci i de a sugera natura acestuia.
502
Definirea naturii tumorale a obstacolului este mai puin

constant (50% din cazuri), dar mai facil pentru
localizrile proximale.31 (Fig.5)
n ceea ce privete extensia procesului tumoral n
pedicul, respectiv invazia vascular, ecografia cu semnal Doppler, poate aprecia invazia tumoral vascular cu
destul fidelitate, rezultate exacte obinndu-se n
aproape 91% din cazuri.30,32,33 De asemenea ecografia
are meritul de a diagnostica prezena adenopatiilor
tumorale n zona pediculului hepatic, regiunii celiace,
retropancreatice, interaorticocave sau la nivelul arterei
mezenterice superioare.
Metastazele hepatice pot fi decelate dac depesc n diametru 1cm.
Tomografia computerizata (T.C.) are valoare
aproximativ egal cu ecografia n ceea ce privete
determinarea dilataiei cilor biliare supraiacente, nivelul
obstacolului,34 metastazele hepatice. Mai puin economic, are dezavantajul de a nu fi repetabil n aceleai
condiii ca ecografia. Are ns avantajul de a aprecia mai
corect extensia tumoral n pediculul hepatic i
structurile de vecintate. Astfel invazia vascular poate fi
detectat cu mult fidelitate de C.T. spiral. Tumorile la
bifurcaia canalelor hepatice pot fi identificate n
proporie de 90% din cazuri, dar alte localizri nu
beneficiaz de aceeai acuratee de diagnostic.35,36
Dilataia supraiacent obstacolului tumoral este
evideniat prin ambele mijloace imagistice la 95% din
bolnavi. Nivelul obstacolului este mai frecvent precizat
prin T.C.(96%), dect prin ecografie(75%).34 (Fig.6,7)
Colangiografia endoscopic retrograd a fost
considerat ca principal examen pentru diagnosticul
neoplasmului de cale biliar extrahepatic. Riscurile
Fig.5 Examen ecografic. Leziune tumoral (T) invadnd

bifurcaia cilor biliare (capete de sgeat). Dilataie
secundar de ci biliare intrahepatice drepte i stngi.
24
Fig.6 Examen CT leziune tumoral de tip infiltrant,

izodens cu parenchimul hepatic, extins la nivelul bifurcaiei
biliare (cap de sgeat), cu dilataie secundar de ci biliare
intrahepatice (asterisc).
denierea deformrii i infiltraiei peretelui duodenal),

leziune benign oddian.
Al doilea timp al metodei, coloangiografia retrograd, evideniaz, stenoza total sau incomplet,
neregulat, cu ntindere variabil a cii biliare principale.
Dac stenoza este incomplet, atunci se poate
evidenia segmentul biliar suprastenotic, putndu-se
aprecia nivelul superior al obstacolului. Diagnosticul de
obstacol tumoral neoplazic poate fi uneori dificil de pus,
uneori colangita sclerogen segmentar avnd un
aspect radiologic asemntor. n general, colangita
sclerogen se prezint ca un defileu neregulat pe ntindere mare, procesul extinzndu-se i intrahepatic.
Colangita difuz, se prezint radiologic, ca un traiect
neregulat cu aspect de mtnii.
n condiiile neevidenierii nivelului superior al
obstacolului prin ERCP, se impune efectuarea unei
colangiografii transparietohepatice.
Muli autori propun ca transparietocolangiografia,
n cazul suspiciunii de neoplasm proximal de cale biliar,
s fie, dup ecografie, urmtoarea investigaie de ales.4
Este mult mai important n cazul unei tumori proximale
de evideniat nivelul proximal al obstacolului, nivel care
indic rezecabilitatea sau nerezecabilitatea tumorii,
dect nivelul distal.
Transparietocolangiografia, este de preferin
executat sub ecografie sau examen TC, pentru a se
vizualiza cile biliare intrahepatice dilatate, puncia
fcndu-se ghidat i a se evita o puncie oarb inutil.
Aceast metod evideniaz nivelul obstacolului
Fig.7 Examen CT incert mas tumoral hilar (capete de

sgei). Minim dilataie de ci biliare intrahepatice. Leziuni
chistice hepatice.
exist (favorizeaz apariia colangitei, bacteriemiei,
pancreatitei acute), dar beneficiile examenului sunt mari,
n ceea ce privete diagnosticul de obstacol i nivelul lui.
Insuficiena examenului const n faptul c nu ntotdeauna clarific nivelul superior al obstacolului, ceea ce
are importan mare n neoplasmele de cale biliar
proximal despre care discutm. Acest lucru se ntmpl
n cazul obstruciei complete a cii biliare, substana de
contrast neputnd depi zona de stenoz i deci
neopacifiind teritoriul biliar suprastenotic. (Fig.8)
n cazul unor stenoze incomplete, substana de
contrast depete stenoza, reuindu-se evidenierea
nivelului superior al obstacolului.
Primul timp al metodei, endoscopia, este important, permind nlturarea diagnosticului de ampulom,
tumor duodenal, cancer cefalo-pancreatic (prin evi-
Fig.8 Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd ce

relev stop al substanei de contrast sub bifurcaia celor 2
canale hepatice.
503
24
i nivelul extinderii spre cile biliare intrahepatice,

completnd astfel datele obinute prin ERCP. Extensia
leziunii pe cile biliare intrahepatice, poate fi semn de
inoperabilitate extensia bilateral, dincolo de a doua
bifurcaie a ductelor biliare. Transparietocolangiografia
mai poate oferi indicaii privind forma leziunii: protuberana intraluminal n formele nodulare ale neoplas-
Fig.9 Colangiografie percutanat lob drept cu pasaj filiform al

substanei de contrast la nivelul canalului hepatic drept.
Stenoz de bifurcaie biliar prin tumor malign capete de
sgeat. Drenaj internalizat al cilor biliare stngi.
Fig.10 Colangiografie percutanat. Opacifierea cilor biliare

stngi mult dilatate i evidenierea unei stenoze strnse la
nivelul canalului hepatic stng (capete de sgeat). Fr
opacifierea cilor biliare drepte.
504
mului, o stenoz excentric proeminent n lumen n

formele scleroase sau infiltrative segmentare, un defileu
ngust, neregulat, alungit n formele scleroase sau infiltrative difuze. Pentru a oferii date complete asupra
extensiei proximale a tumorii, sunt autori care puncioneaz mai multe canale biliare, reuind astfel o bun
vizualizare a ntregului arbore biliar intrahepatic.37
(Fig.9,10)
Cnd cile biliare sunt dilatate, reuita metodei
este de 80-90%.
Metoda nu este lipsit de riscuri: coleperitoneu (34%), hemoperitoneu, sepsis (colangita intrahepatic).
Chiar dac se folosete un ac subire, complicaiile sunt
posibile, calea biliar fiind sub presiune, motiv pentru
care este preferabil execuia ei imediat preoperator,
operaia urmnd, prin soluionarea obstacolului, s
nlture hiperpresiunea i s previn complicaiile.
Pentru evitarea complicaiilor, este de preferat ca
transparietocolangiografia, s fie urmat de instituirea
unui drenaj transparietohepatic, drenaj ce urmeaz a
decomprima arborele biliar, reducnd pericolul complicaiilor: coleperitoneu i colangit.
Pentru a diminua riscul de hemoperitoneu sau
coleperitoneu, a fost imaginat de ctre Hanafer &
Weiner38 colangiografia transjugular, astfel evitndu-se
puncia direct a capsulei hepatice. n aceast tehnic
un cateter este introdus pe calea venei jugulare n vena
hepatic dreapt; un ac subire este introdus pe cateter,
sub control fluoroscopic, ac ce este implantat ulterior n
parenchimul hepatic, repernd un canalicul biliar, n care
se injecteaz substana de contrast. Dei acest
procedeu s-a dovedit eficient la persoane antrenate, nu
a fost acceptat ca un mijloc de diagnostic imagistic de
rutin.
Colangioscopia transparietohepatica, metod
efectuat cu ajutorul stenturilor de drenaj transparietohepatice, este foarte util n aprecierea extensiei proximale a tumorii, mai ales a invaziei superficiale n submucoas i mucoas, ct i n decelarea leziunilor multiple.37
Colangiografia prin rezonan magnetic nuclear
(IRM), permite vizualizarea direct a tractului biliar i
pancreatic, n mod similar colangiografiei cu contrast,
dar este neinvaziv, comparativ cu transparietocolangiografia sau colangiografia retrograd.
Colangiografia IRM, poate diagnostica prezena
obstruciei biliare n 91-100% din cazuri i poate
determina nivelul obstruciei biliare n 85-100% din
cazuri.8,8,8,30,39,40 Colangiografia IRM, are astfel potenialul de a nlocui tehnicile tradiionale de vizualizare a
sistemului bilio-pancreatic.41,42 (Fig.11,12)
Avantajele colangiografiei IRM n raport cu colan-
24
giografia endoscopic retrograd i transparietocolangiografia sunt numeroase:8

metoda este neinvaziv
poate fi efectuat n prezena modificrilor anatomice (stenoza duodenal, derivaii hepatico-jejunale)
permite vizualizarea cilor biliare att proximal,
ct i distal de obstrucie.
vizualizeaz cile biliare intrahepatice mai bine
dect colangiografia retrograd, mai ales n caz
de obstacol complet sau incomplet de grad nalt
complicaiile septice (colangita) sunt evitate
posibilitatea reconstruciei tridimensionale a
imaginii, permind vizualizarea complet a caracteristicilor anatomice ale arborelui biliar.
Fig.11 Examen IRM leziune tumoral hilar (marcat de

sgei) extins la nivelul bifurcaiei biliare i partial la nivelul
canalelor hepatice drept i stng.
Angiografia i portografia (portografia transparietohepatic) nu urmresc confirmarea sau infirmarea

diagnosticului de tumor, ci precizarea rezecabilitii sau
nu a tumorii, prin aprecierea invaziei vasculare43 i
uneori sunt utile, putnd descoperi diverse anomalii
vasculare.37,44
n principiu invazia vaselor lobare (ram portal
stng, drept, artere hepatice dreapt, stng), nu constituie un semn de inoperabilitate fiind posibil rezecia
hepatic asociat, dar invazia bilateral vascular este
criteriu absolut de nerezecabilitate. Invazia arterei
hepatice proprii sau a trunchiului comun al venei porte
nu mai este considerat criteriu de nerezecabilitate. n
prezent majoritatea centrelor mari chirurgicale, recurg la
rezecii i reconstrucii vasculare, de trunchi arterial sau
portal, cu rezultate bune.37
Datele oferite de angiografie i/sau portografie nu
ntotdeauna sunt reale pentru c diagnosticul ntre
invazie vascular i compresiune vascular nu este uor
de fcut i nici sigur. Acest lucru este valabil att n ceea
ce privete diagnosticul de nerezecabilitate a tumorii,
dar i n privina rezecabilitii tumorale; multe tumori
considerate nerezecabile pe aspectul angiografic fiind
considerate rezecabile prin laparatomie i invers multe
tumori considerate rezecabile, fiind diagnosticate ca
nerezecabile dup laparotomie.45
Angiografia clasic este actualmente nlocuit de
angiografia IRM, care este o metod neinvaziv i se
pare cu mai mare acuratee de diagnostic, n ceea ce
privete invazia vascular.
Diagnosticul histologic preoperator
n neoplasmele de cale biliar proximal nu este ntotdeauna uor de stabilit un diagnostic histologic preoperator. Pe lng faptul c necesit un anatomopatolog
antrenat, necesit un endoscopist experimentat. Diagnosticul histologic se poate face prin dou metode;
citologia prin periaj i biopsia intraductal.
Citologia prin periaj obinut prin ERCP, are o
sensibilitate medie de 50%, specificitatea ajungnd la
70%.
Biopsia intraductal, efectuat tot pe calea ERCP,
sau pe calea colangioscopei transparietohepatice37 are
aceleai rezultate ca diagnosticul citologic.
Dac se practic ambele tehnici, se pare c
performana diagnostic este mai mare.8
Rezultate ncurajatoare n ce privete diagnosticul
histologic s-au obinut i prin citologia recoltat prin
puncie cu ac fin, puncie ghidat de ecoendoscopie.46
Fig.12 Examen IRM Dilataie de ci biliare intrahepatice

secundar unei stenoze strnse, asimetrice, la nivelul
bifurcaiei biliare extinse la nivelul canalelor hepatice drepte
si stngi. T- sediul tumorii Klatskin.
505
24
Laparoscopia diagnostic
Laparoscopia diagnostic poate preveni laparotomiile
inutile la aproximativ 40% din pacieni. Aceast metod
presupune o mai bun stadializare a tumorii, aprecierea
rezecabilitii prin detectarea metastazelor peritoneale i
a celor hepatice exteriorizate la suprafaa parenchimului.47 Exist posibilitatea folosirii unor transductoare
de ecografie introduse pe trocarul de laparoscopie, care
pot da informaii deosebit de utile privind stadializarea
tumorii.
Ductele biliare intrahepatice, canalele biliare
hepatice drept i stng, convergena, canalul hepatic
sunt optim vizualizate, prin aplicarea sondei pe suprafaa segmentului IV hepatic. Aceast metod are
avantajul c permite cu o mai mare acuratee diagnosticul de invazie vascular.8
Metodele de diagnostic au deosebit valoare
pentru stabilirea nivelului obstacolului, pentru precizarea
naturii lui i pentru a se preciza operabilitatea sau
inoperabilitatea. Inoperabilitatea ar putea fi considerat
ca o indicaie pentru drenajul biliar nonchirurgical.
n realitate, cu excepia unor dovezi foarte evidente de contraindicaie operatorie (metastaze hepatice,ascit neoplazic, vrsta foarte naintat, boli
asociate grave), drenajul biliar nonchirurgical i are
raiunea doar n icterul prelungit sau colangite, cu scopul
de a obine o condiie general mai bun a pacientului,
n vederea unei intervenii ulterioare.48
Laparotomia se impune n majoritatea cazurilor,
pentru c numai aceasta poate preciza cu certitudine
rezecabilitatea sau nerezecabilitatea leziunii.
Laparotomia, ca metod exploratorie, trebuie s precizeze:
diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul i extensia tumorii, dac acestea nu au fost clarificate
preoperator
diagnosticul naturii tumorii
diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul i extensia tumorii, chiar dac au fost precizate preoperator, impun confirmarea i analiza unor date n plus
Colecistul gol, este primul element care atrage
atenia i orienteaz diagnosticul spre un posibil obstacol proximal.
Etapa urmtoare este explorarea ligamentului
hepatoduodenal, pentru evidenierea obstacolului.
Palparea ligamentului, nu ntotdeauna poate
releva prezena unei formaiuni tumorale. n special n
formele nodulare, care nu au infiltraie paratumoral i n
formele papilare, care de asemenea nu sunt infiltrative,
palparea poate eua n precizarea diagnosticului. Unele
tumori ale jonciunii canalelor hepatice sunt mici i greu
palpabile, iar alte tumori, dei infiltrative, sunt mult
506
ascensionate spre hilul hepatic i greu accesibile

palprii, mai ales dac ficatul este mrit prin colestaz
sau dac bolnavul are o veche afeciune hepatic,
ciroz, hepatit cronic. Acest lucru se evideniaz n
faptul c pe multe serii publicate de neoplasme proximale de cale biliar, localizarea proximal nu a fost
recunoscut prin laparotomie prealabil.49
Pentru clarificarea diagnosticului atunci cnd
tumora nu se palpeaz i nici explorrile imagistice
preoperarorii nu stabilesc cu certitudine nivelul obstacolului, se poate recurge la urmtoarele soluii:
colangiografia intraoperatorie
coledocoscopia
coledocotomia i cateterizarea retrograd
disecia cii biliare principale spre hilul hepatic
(mai puin recomandabil nainte de a se recunoate tumora)
Colangiografia intraoperatorie, constituie de
obicei prima manevr dup inspecia i palparea pediculului hepatic. Forma colangiografiei trebuie aleas n
funcie de aspectul cii biliare principale. Coledocul
dilatat impune colangiografia prin puncie coledocian,
puncia colecistului sau transcistic. Calea biliar
nedilatat impune colangiografia prin puncie transhepatic a unui canal biliar intrahepatic, presupunndu-se
un obstacol proximal. Colangiografia transhepatic are
meritul de a arta, n obstacolele proximale, extinderea
leziunii spre cile biliare intrahepatice, factor important
pentru indicaia de rezecie sau derivaie.
Coledocoscopia, este un examen puin folosit n
practica curent. Un merit al acestei metode este
posibilitatea de a descoperi neoplasmul multicentric, n
general neidentificat prin alte metode. Cu instrumentar
special, se pot recolta i biopsii de la nivelul zonelor
suspecte.
Coledocotomia i cateterizarea retrograd poate
pune n eviden obstacolul proximal, prin imposibilitatea
de progresie intrahepatic, a exploratorului. Dac stenoza este incomplet, exploratorul poate depi obstacolul, ns la zona de stenoz se remarc rugozitatea,
duritatea peretelui ductal. Uneori, mai ales n formele
vegetante, papilare, obstacolul poate fi depit, dar din
calea biliar se poate exterioriza snge sau fragmente
tumorale, semn c tumora, datorit friabilitii sale a fost
rupt. n multe cazuri, dup simpla coledocotomie, din
coledoc se poate exterioriza mucus, lucru ce poate
sugera un colangiocarcinom hipersecretant.
Disecia cii biliare, atunci cnd obstacolul este
necunoscut este bine s fie fcut, dup epuizarea
celorlalte mijloace menionate.
Odat stabilit nivelul obstacolului, ar trebui
stabilit natura acestuia.
24
Neoplasmul de cale biliar proximal poate preta

la confuzii diagnostice cu stenozele inflamatorii ale cii
biliare proximale, leziuni cicatriceale, displazii, tumori
benigne.50-55 Dei sunt considerate leziuni rare, acestea
pot reprezenta 13,5% din totalul stenozelor de cale
biliar proximal.56
n prezena litiazei veziculare, cu multiple episoade de colecistit acut, remise sub tratament, cu proces
pericolecistitic intens, cu colecist scleroatrofic strns
aderent la canalul hepatic comun, pot apare fenomene
de stenoz inflamatorie cronic, sclerozant a segmentului de cale biliar, ce poate sugera foarte uor
prezena neoplasmului. Coexistena litiazei colecistului,
a semnelor de inflamaie veche sclerogen i a contactului intim cu calea biliar principal, concomitent cu
coexistena unei stenoze a ductului biliar principal, nu
trebuie ns s conduc ntotdeauna la concluzia de
stenoz inflamatorie, posibilitatea stenozei neoplazice
fiind o realitate.
Colangita sclerogen creeaz multe dificulti de
diagnostic, cu neoplasmele cii biliare proximale.57
Colangita sclerogen poate determina o stenoz
segmentar sau difuz, cuprinznd calea biliar extrahepatic n totalitate, eventual i cile biliare intrahepatice. Formele segmentare sunt cele ce beneficiaz de
tratamentul chirurgical, iar segmentele mai frecvent
afectate sunt canalul hepatic comun i jonciunea
canalelor hepatice. Segmentul de cale biliar afectat de
boal, prezint perei groi, de consisten ferm i cu
reacie periductal uneori extins. Boala este caracterizat prin fibroza submucoas extensiv, dar este
pstrat integritatea mucoasei. Nu exist elemente certe
de diagnostic preoperator. Suferina clinic poate sugera
mai des carcinomul, prin evoluia n scurt timp, dar n
alte situaii, stenoza se poate constitui dup o suferin
ndelungat, ce poate depi 2 ani de zile. Colangiografia preoperatorie sau intraoperatorie nu aduce
elemente de diagnostic care s susin diagnosticul de
leziune benign i care s infirme colangiocarcinomul.
Zona de stenoz se prezint ca o zon de ngustare cu
defileul neregulat, filiform i cu dilataia mai puin
important a cilor biliare suprastenotice. Aspectul zonei
de stenoz este similar cu al aspectului stenotic produs
de carcinomul sclerogen. Intraoperator diagnosticul ntre
colangita sclerogen i carcinomul sclerogen este greu
de fcut, dac nu imposibil. Aspectul macroscopic nu
permite diferenierea i se impune examenul histologic
extemporaneu ce poate fi luat n considerare numai
dac se recolteaz o poriune de canal biliar. Chiar i
aa diagnosticul histologic extemporaneu este greu de
fcut fiind greu de evideniat carcinomul sclerogen n
procesele de fibroz extensiv. n realitate sigurana
diagnosticului o ofer doar rezecia segmentului de

stenoz i examenul histologic complet.
Diagnosticul diferenial cu leziunile traumatice
postoperatorii ale cii biliare principale poate fi uneori
dificil. n general condiiile de apariie a acestor tipuri de
leziuni sunt caracteristice: colecistectomii dificile pentru
colecistit acut sau colecist scleroatrofic, deseori cu
accidente intraoperatorii sau urmate de complicaii
postoperatorii precoce biliragie, coleperitoneu, icter
postoperator precoce. Dar, dezvoltarea ulterioar a unui
neoplasm la nivelul cii biliare deasemenea nu poate fi
exclus.
Au mai fost descrise n literatur leziuni stenotice
dezvoltate la confluena celor dou canale hepatice, la
bolnavi fr antecedente de litiaz biliar sau operatorii,
leziuni care la examenele colangiografice, angiografice
au fost interpretate drept neoplazice. Deasemenea
aspectul intraoperator a sugerat neoplazia n toate
cazurile. Surpriza a constituit-o examenul la parafin
care a confirmat benignitatea leziunii: tesut fibros,
proliferare bine difereniat a glandelor submucoase,
nuclee normale, infiltraie limfocitar perivascular i
perineuronal. Leziunea pare a se ncadra n displazii.52,56
Ce au n comun toate aceste leziuni inflamatorii
este faptul c o dat luat decizia de rezecie, datorit
incertitudinii de diagnostic cu o leziune malign de cale
biliar proximal, se constat c tumorile sunt detaabile
de planul vascular, invazia vascular neaprnd n
leziunile inflamatorii.
n general chiar dac bnuim c stenoza de cale
biliar poate fi benign, incertitudinea i dificultatea
diagnosticului extemporaneu intraoperator, impune
necesitatea rezeciei de cale biliar, aceasta fiind de
altfel sanciunea terapeutic cea mai bun i n cazul
stenozelor benigne inflamatorii de cale biliar proximal.
9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR

PREOPERATOR
Datorit faptului c majoritatea pacienilor cu neoplasm
de cale biliar proximal prezint icter prelungit i o
condiie biologic precar, a fost propus drenajul biliar
preoperator, n vederea mbuntirii statusului pacienilor i ameliorrii condiiilor locale, n eventualitatea unei
rezecii hepatice. Beneficiile drenajului biliar preoperator
ar fi: blocarea endotoxinelor intestinale ca urmare a
prezenei srurilor biliare n intestin, mbuntirea
funciei hepatice ca urmare a scderii presiunii intracanalare i mpiedicarea translocaiei bacteriene. Presiunea crescut n canalele biliare intrahepatice determin
507
24
un grad crescut de hipertensiune portal, presiune ce

determin congestia peretelui intestinal, cu alterarea
funciei de barier a mucoasei intestinale i posibilitatea
translocaiei bacteriene i endotoxinice, favoriznd astfel
sepsisul. Drenajul biliar preoperator ar mpiedica acest
lucru.
De asemenea un ficat fr staz biliar ofer
condiii mai bune pentru o rezecie hepatic.
Sunt autori care recomand de principiu drenajul
biliar, majoritatea acestora propunnd drenajul biliar
intern transparietohepatic.37,48,58 Sunt i autori care nu
folosesc de rutin drenajul biliar preoperator, datorit
riscului de colangit, afirmnd c apariia unei colangite
poate compromite rezultatul unei eventuale rezecii.
Studii recente nu au reuit s demonstreze c reducerea
icterului preoperator duce la scderea evident a
morbiditii i mortalitii preoperatorii, mortalitatea dup
rezecia hepatic pentru un cancer hilar la bolnavii
drenai preoperator fiind aceeai cu cea a bolnavilor cu
icter.40
Drenajul biliar aduce unele beneficii, dar nu
trebuie folosit de rutin, ci la acei pacieni care prezint
icter prelungit, cu valori mari ale bilirubinei, degradai
biologic sau cu fenomene de colangit.
10. TRATAMENT CHIRURGICAL

Cu excepia bolnavilor fr indicaie operatorie (metastaze viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli
grave asociate,invazie local avansat), soluia terapeutic este intervenia chirurgical.59
n general trebuie admis c, la bolnavul care nu
are contraindicaii de ordin general sau local, bine
documentate prin explorrile imagistice preoperatorii,
actul operator trebuie s urmreasc rezecia tumorii,
ceea ce impune o intervenie de mare amploare i
riscuri.
Extirparea tumorii poate fi realizat printr-o
rezecie de cale biliar, a crei extindere depinde de
tipul tumorii, posibil, ori de cte ori nu este invazie
vascular iar tumora nu se extinde dincolo de a 2-a
bifurcaie a canalelor hepatice. n special tumorile aflate
n stadiul I i II din clasificarea lui Bismuth pot fi extirpate
prin aceast metod.60 Acest tip de rezecie se
realizeaz totui ntr-un procent limitat, nedepind 10%
din totalul tumorilor rezecate.61
De cele mai multe ori neoplasmul proximal de cale
biliar extrahepatic este un neoplasm cu invazie local,
invazia interesnd planul vascular, arterial sau venos,
sau extensia pe canalele hepatice depind a doua
bifurcaie la nivelul unui canal sau uneori bilateral. Ca
508
urmare a acestui lucru multe din cazurile operate sunt

considerate nerezecabile.
Asocierea rezeciei hepatice de diverse tipuri:
hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt extins,
hepatectomie stng, hepatectomie stng extins, +/rezecie de lob caudat, rezecie de segment IVb, a
determinat creterea spectaculoas a rezecabilitii
tumorilor hilare. Dac n anii 70, rata rezecabilitii
atingea un procent de pn la 10-15%, n ultimul
deceniu rezecabilitatea a crescut foarte mult, fiind serii
publicate, n special ale autorilor japonezi, la care
rezecabilitatea atinge 70 80%, dac se asociaz
rezecia hepatic i rezeciile vasculare.49,59,59,61-63,63
Invazia trunchiurilor vasculare, trunchi principal de
ven port sau bifurcaie, invazia arterei hepatice proprii,
erau considerate elemente clare de nerezecabilitate.
Agresivitatea chirurgical, tehnicitatea crescut n
chirurgia hepatic i vascular i poate nu n ultimul rnd
apariia i dezvoltarea mijloacelor tehnice, ce faciliteaz
efectuarea unei chirurgii hepatice agresive, a fcut ca
multe din contraindicaiile rezeciei acestor tumori hilare
s fie depite.65
Actualmente criteriile de nerezecabilitate se prezint astfel:
invazia canalelor hepatice bilateral, dincolo de a
doua bifurcaie
invazia bilateral a ramurilor portale sau arteriale
lobare
invazia canalului biliar de o parte, deasupra celei
de-a 2-a bifurcaii i invazia vascular de partea
opus (arterial sau portal)
Desigur c nici aceste criterii de nerezecabilitate
nu pot fi considerate absolute. Astfel invazia ductelor
biliare dincolo de a doua bifurcaie, sau invazia ntregului
pedicul vascular a putut fi depit prin hepatectomie
total i transplant hepatic ortotopic.49,62,66-69,69,70
Evoluia n timp, n ceea ce privete supravieuirea, a fost n majoritatea seriilor publicate nemulumitoare, astfel nct aceast indicaie de transplant rmne
discutabil, aplicndu-se n cazuri selecionate.71
Dup cum se vede, criteriile de rezecabilitate a
neoplasmului proximal de cale biliar pot deveni
absolute sau relative dup cum echipa chirurgical care
opereaz este mai mult sau mai puin agresiv. De
exemplu invazia ramului lobar portal drept, a confluenei
portale i parial a ramului stng portal, nu reprezint o
contraindicaie a rezeciei dac exist suficient bont
portal stng pentru a se efectua o anastomoz ntre
trunchiul portal principal i bontul de ram stng, cu sau
fr interpunere de grefon. Exemplele pot fi numeroase.
Aceast modificare a criteriilor de rezecabilitate de la o
echip chirurgical la alta este ilustrat de un studiu care
24
urmrete comparativ experiena american i japonez

privind cancerul de cale biliar proximal.72 Astfel
criteriile de rezecabilitate pentru colectivul de chirurgi
amercani de la clinica Lahey au fost absena metastazelor la distan, absena metastazelor peritoneale i
ganglionare i lipsa invaziei vasculare. Comparativ cu
acetia chirurgii japonezi de la Nagoya au considerat ca
inoperabile doar cazurile care prezentau metastaze la
distan, iar invazia vascular a fost considerat ca o
contraindicaie numai n caz de invazie bilateral a
ramurilor lobare arteriale sau venoase.72 n acest
context rata de rezecabilitate a fost 25% pentru grupul
american comparativ cu 79% pentru japonezi.72
Ce a ncurajat aceast spectaculoas cretere a
ratei de rezecabilitate?
n primul rnd, faptul, demonstrat clar, c numai
rezecia tumorii poate oferi speran de via pacientului.
Rezecia este singura care poate asigura supravieuire
la 5 ani distan.25,40,49,65,73-75 Pe de alt parte, dei
clasic, se considera c aceste forme de neoplasm sunt
forme cu evoluie lent i c o intervenie chirurgical
sau nonchirurgical de decompresiune a arborelui biliar
poate fi benefic pentru bolnav, uneori supravieuirea
fiind nesperat de lung, totui, n absena rezeciei, chiar
cu un drenaj biliar eficient, supravieuirea nu depete
1 an de zile.76
Scderea mortalitii acestor operaii complexe,
constituie alt factor care a ncurajat acest tip de chirurgie
agresiv. Dac iniial rezecia de tumori de cale biliar
proximal, mai ales n condiiile asocierii rezeciei
hepatice, avea o mortalitate impresionant, ajungnd
pn la 30%77, uneori asocierea rezeciilor vasculare
mrind acest procent, actualmente, mortalitatea s-a
redus semnificativ, n condiiile unei creteri evidente a
ratei de rezecabilitate. Sunt serii de asemenea operaii
complexe, la care mortalitatea nu depete 5%78 dup
cum sunt i serii fr mortalitate.60,79 Majoritatea
autorilor public o mortalitate postoperatorie n jur de
10%, cifr mai mult dect acceptabil n contextul unor
asemenea operaii complexe.49,61,63,72,72,75,80-83
Dei aceste exereze compexe se efectueaz cu
intenia de a extirpa n ntregime esutul tumoral, nu n
puine cazuri examenul histologic ne demonstreaz c
rezecia, considerat radical, se dovedete a fi de
multe ori paliativ, acest lucru fiind una din cauzele
recidivelor frecvente.
Rezecia este considerat radical dac examenul piesei de exerez nu evideniaz esut microscopic
tumoral la nivelul marginilor de rezecie. n acest caz
rezecia este socotit ca fiind R0.
Dac este identificat invazie microscopic la una
din extremitile piesei de rezecie atunci rezecia este
socotit paliativ fiind inclus n categoria R1.

Dac constatm macroscopic la finalul rezeciei
esut tumoral restant, atunci rezecia intr n categoria
R2, ansele de supravieuire n timp fiind foarte limitate,
practic aceeai supravieuire cu pacienii cu tumor
nerezecat.49
Procentul de rezecii curative depinde foarte mult
de limitarea sau nu a rezeciei numai la calea biliar, mai
ales atunci cnd tumora se extinde pe canalul hepatic
drept, care este mult mai scurt, neavnd de multe ori
posibilitatea unei rezecii a canalului biliar proximal de
tumor la cel puin 1 cm n perete macroscopic
sntos.72,84,84 Aceast limit de 1-1,5 cm, se datoreaz
faptului c diseminarea submucoas a tumorii este
foarte frecvent. Pentru a putea rezeca ct mai mult din
canalele hepatice, n cazul unei rezecii limitat la calea
biliar, s-a propus rezecia de segment IV, rezecie care
faciliteaz abordul celor dou canale hepatice n hil.85,86
n condiiile n care rezecia de cale biliar este
completat cu rezecia hepatic, dreapt sau stng,
rezecia de lob caudat i rezecie vascular atunci
procentul de rezecii R0 crete, putnd s ajung pn
la o proporie de pn la 79%.48,61,72,75,81,84,87-89
Procentul cel mai mare de rezecii curative R0
(93%), a fost constatat dup hepatectomia total cu
rezecie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie
parial i limfadenectomie extensiv.71
Evaluarea rezecabilitii
Dup o atent examinare intraoperatorie a tuturor
segmentelor hepatice, inclusiv lobul caudat, peritoneului, ganglioni retropancreatici, pentru a nltura eventualele condiii de inoperabilitate (metastaze hepatice,
nediagnosticate la examenele imagistice preoperatorii,
metastaze peritoneale), este necesar o evaluare a
tumorii din punct de vedere al invaziei locale. Acest lucru
presupune determinarea sau nu a invaziei vasculare i a
extensiei la nivelul canalelor biliare.
Frecvent, impresia de inoperabilitate este fals; n
realitate, n multe cazuri, tumora respect planul format
de esutul conjunctiv care separ cile biliare de vena
port i artera hepatic proprie i ramurile lor. Practic,
extensia tumorii din acest punct de vedere cu excepia
blocurilor tumorale mari, care au i semne de invazie
portal, este greu de apreciat i soluia o constituie
secionarea coledocului imediat supraduodenal, identificarea venei porte i arterei hepatice i disecia retrograd a hepatocoledocului i tumorii. Pentru evidenierea
canalelor hepatice n hil, n vederea aprecierii extensiei
proximale, se procedeaz la secionarea capsulei
glissoniene la nivelul bazei segmentului IV. Pentru o mai
bun i mai facil evideniere a canalului hepatic stng
509
24
se trece la secionarea lamei de parenchim hepatic ce

deseori leag segmentul IV de sectorul lateral stng i
care, la unii pacieni poate fi foarte bine reprezentat.
Secionarea capsulei glissoniene se poate face i la
nivelul feei posterioare a pediculului.
Prin disecie digital sau instrumental se poate
ndeprta esutul hepatic de la nivelul hilului putndu-se
evidenia canalele hepatice n poriunea lor intrahilar,
apreciindu-se palpatoriu limita invaziei proximale. Pentru
evidenierea canalelor hepatice la ptrunderea lor n hil,
Setlacec folosete urmtorul artificiu: disecia prin
digitoclazie a parenchimului hepatic care formeaz
planul anterior al hilului, fr a se ndeprta lateral, mai
ales pe partea stng unde exist riscul lezrii ramului
portal stng5. n acest fel nu trebuie insistat n disecia
canalelor n esut hepatic la nivelul hilului, pentru c ele
sunt descoperite n plin esut hepatic. Hemostaza la
nivelul tranei hepatice se realizeaz de obicei cu
uurin folosind bisturiul electric sau fire sprijinite.
Dac tumora nu invadeaz planul vascular i nici
nu depete a doua bifurcaie a canalelor lobare se
poate pune problema unei rezecii strict de cale biliar.
Condiia este ca rezecia proximal a cii biliare s se
fac n esut sntos, la cel puin 1 cm de limita
macroscopic a tumorii, limit impus de frecvena mare
a invaziei submucoase. Obligatoriu segmentele de cale
biliar restant trebuie verificate prin examen histologic
extemporaneu; prezena invaziei microscopice impunnd recupa sau dac nu este posibil asocierea hepatectomiei de partea invadat. Aceste deziderate ale
rezeciei locale sunt relativ uor de realizat pentru
tumorile tip I i II din clasificarea lui Bismuth.60,90
Tumorile de tipul IIIB, la care extensia este predominant
pe canalul hepatic stng, pot fi rezecate n general prin
aceast metod, lungimea canalului fcnd adeseori
posibil, rezecia n limite oncologice.
Rezecia local este mai greu de realizat n cazul
tumorilor IIIA i IV, lungimea canalului hepatic drept (mult
mai scurt dect cel stng), fcnd uneori imposibil
rezecia cii biliare n limite curative.90 De multe ori
extensia tumorii pe canalele hepatice, pentru ca rezecia
s fie curativ, presupune secionarea canalelor biliare
(unilateral sau bilateral), dincolo de bifurcaia a 2-a, pe
trana de seciune evideniindu-se orificiile mai multor
canale biliare segmentare secionate (deseori 3-5), care
trebuiesc implantate separat n ansa jejunal.49 Asocierea rezeciei segmentului IV, uureaz mult rezecia
i las posibilitatea chiar a unei rezecii curative.85,86
Extensia procesului tumoral dincolo de a doua
bifurcaie, bilateral nseamn nerezecabilitate, bolnavului urmnd a i se practica un procedeu de decompresiune biliar.
510
Dac extensia tumoral depete cea de-a doua

bifurcaie doar la nivelul unui canal, atunci rezecia de
cale biliar se asociaz cu hepatectomia de partea
invadat. (Fig.13,14)
Dac tumora prezint invazie vascular, invadnd
una dintre ramurile lobare ale venei porte, chiar n
absena extensiei biliare de aceeai parte, hepatectomia
de partea invadat se impune.
Invazia ramului portal unilateral cu extensia
invaziei biliare dincolo de bifurcaia a 2-a de partea
contralateral, este considerat semn de nerezecabilitate.
Invazia ramului portal drept, a confluenei i parial
a ramului portal stng, cu cale biliar neinvadat sau
parial invadat pe partea stng, nu mai este considerat de unii autori semn de nerezecabilitate, tumora
putndu-se extirpa n bloc cu hepatectomie dreapt,
rezecie de confluent portal i rezecie parial de ram
stng de ven port, refacerea continuitii venoase
Fig.13 Tumor Klatskin stadiul III A cu invazie la nivelul

canalelor hepatice de ordin II (segmentare); pies de
hepatectomie dreapt reglat.
Fig.14 Tumor Klatskin stadiul III B cu extensia invaziei la

nivelul canalelor hepatice de ordin II (segmentare); pies de
hepatectomie stng reglat.
24
portale fcndu-se prin anastomoza ntre bontul restant

al ramului stng i trunchiul portal prin anastomoz T-T,
cu sau fr interpunere de grefon.
Invazia arterei hepatice proprii cnd nu sunt alte
criterii de nerezecabilitate, nu mai constituie un criteriu
absolut de nerezecabilitate, rezecia acesteia, urmat de
reconstrucie vascular, poate constitui o soluie bun n
minile unui chirurg antrenat i n chirurgia vascular.
Hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar
este de regul o hepatectomie reglat dreapt sau
stng, funcie de extensia tumorii. Uneori dac se
consider c tumora invadeaz i segmentul IV, fapt
ntlnit n multe din cazuri, atunci hepatectomia dreapt
devine prin exerez i a segmentului IV, o trisegmentectomie dreapt (hepatectomie dreapt extins).
Autorii japonezi consider c n cadrul rezeciei de
cale biliar, fie c este vorba de o rezecie local, fie c
este vorba de rezecie de cale biliar n bloc cu
hepatectomie, este obligatorie rezecia de lob caudat.
Acest lucru se datoreaz conexiunilor frecvente vasculare i biliare pe care lobul caudat le are cu trunchiul
biliar i vena port. n special ntre ramul stng al
canalului hepatic i lobul caudat sunt conexiuni biliare,
astfel nct toi autorii japonezi consider obligatorie
rezecia de caudat asociat hepatectomiei.63,72,82,86,91,91,92
(Fig.15,16)
Chirurgii europeni i americani au acceptat mai
greu rezecia lobului caudat, ca pe un gest de rutin.39,84,93 Nerezecarea lobului caudat este rspunztoare de recidiva frecvent91 i de supravieuirile mai
mici ale seriilor de bolnavi operai n Europa i America,
comparativ cu Japonia.4,87
n multe cazuri, asemenea rezecii complexe,
necesit sacrificiul a mai mult de 70% din parenchimul
hepatic existent, cantitatea de parenchim hepatic care
rmne fiind insuficient pentru supravieuire, bolnavul
avnd toate ansele s dezvolte insuficien hepatic
ireversibil postoperatorie, mai ales n condiiile unui
icter prelungit.
Pentru aceste cazuri s-a propus embolizarea
ramului portal ce irig partea de ficat ce va fi rezecat, n
vederea hipertrofiei lobului contralateral, pentru a
prentmpina dezvoltarea unei insuficiene hepatice
dup rezecie.94,95 Rezecia este preconizat a fi fcut
la un interval de timp ce variaz ntre 2 i 4 sptmni,
dup embolizare, funcie de hipertrofia lobului
contralateral.39,61,63,63,70 Embolizarea se poate face fie
pe cale transparietohepatic,37,96 fie pe calea venoas
trans ileocolic, metod ce presupune abordul prin
laparotomie.
n lipsa posibilitii de embolizare, ocluzia portal
se poate obine i prin ligatura ramului portal.97,98
Sunt autori care au obinut acelai lucru, hipertrofia lobului contralateral, prin embolizarea ramului arterei
hepatice, de partea preconizat a se rezeca.99
Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat,
depinde de natura rezeciei: curativ (R0) sau paliativ
(R1), prezena limfoganglionilor invadai tumoral sau nu,
extensia invaziei perineuronale, invazia vascular,
diferenierea tumoral.100
Astfel n cazul bolnavilor cu rezecie curativ R0,
supravieuirea la 5 ani variaz ntre 26%, 35% i 51% iar
unele serii dau supravieuire chiar la 10 ani, care n cazul
rezeciei curative, fr invazie vascular i fr metastaze
ganglionare, poate ajunge la 19%-26%.39,61,66,72,78,92,101
Dac rezecia este curativ, se pare c nu este
diferen de supravieuire la 5 ani ntre tipurile de
Fig.15 Rezecie de cale biliar principal i lob caudat pentru

tumor Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); imaginea
relev mobilizarea posterioar a lobului caudat cu ligatura
ctorva vene spiegeliene; 1-lob caudat, 2-vena cav
inferioar, 3-vene spiegeliene.
Fig.16 Rezecie de cale biliar principal i lob caudat pentru

tumor Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); aspect final
dup rezecia lobului caudat; 1- trana hepatic restant dup
rezecia lobului caudat, 2- vena cav inferioar.
511
24
rezecii: rezecia local sau rezecii complexe. n cazul

rezeciei curative, dar cu rezecie vascular, supravieuirea la 5 ani scade simitor 4%-7%.49,72,92
Rezecia paliativ de tipul R1, n general nu este
nsoit de supravieuire la 5 ani, dar sunt i serii care
afirm c au avut supravieuire la 5 ani(12,5%) chiar n
cazul rezeciei tip R1.92 Oricum o rezecie paliativ de
tipul R1, asigur bolnavului o supravieuire mult mai
lung i mai confortabil, din punct de vedere a calitii
vieii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj
biliar, fr rezecia tumorii.83,102
Prezena metastazelor limfoganglionare modific
semnificativ supravieuirea la 3, 5 i 10 ani, aceasta fiind
de 20%-27%, 10%-14%, respectiv 6%-7%.25,66,72,92
Sunt date care arat c n cazul prezenei metastazelor ganglionare N1 supravieuirea la distan nu este
sczut semnificativ(30%), fa de pacienii fr metastaze(38%),61 n condiiile evidrii limfatice. Exist diferene, n ceea ce privete supravieuirea la distan n cazul
n care sunt invadai ganglionii la distan (N2). Astfel de
pacieni, nu au supravieuit peste 2 ani61, cu toate c sunt
i autori care citeaz supravieuiri la 5 ani de 19%.25
Prezena invaziei perineurale deasemenea scade
supravieuirea la distan. Astfel supravieuirea la 5 i 10
ani la pacienii operai cu invazie perineural scade la
21% respectiv la 13%.92
11. TRATAMENT PALIATIV

Tratamentul paliativ n cazul tumorilor proximale de cale
biliar, presupune decompresiunea biliar, reuindu-se
astfel rezolvarea icterului colestatic. Pentru remisia
icterului este suficient s fie drenat eficient numai 1/3 din
teritoriul hepatic.103 n consecin, n cazul tumorilor
proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic,
mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea
icterului, chiar n cazul unei necomunicri ntre cele
dou teritorii biliare.
Exist ns posibilitatea dezvoltrii supuraiei n
teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltrii colangitei n
teritoriul respectiv. n general bolnavii cu drenaj incomplet al arborelui biliar intrahepatic, decedeaz mai des
prin colangit acut i complicaiile ei, dect prin evoluia
bolii neoplazice.103,104
Metodele de decompresiune biliar, pot fi:
a) metode nonchirurgicale invazive
- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului
extern, sau intern dup forajul tumoral
- forajul transtumoral endoscopic
b) metode chirurgicale
- derivaiile biliodigestive
512
forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau

intern (tub pierdut)
- drenaj extern transhepatic
Drenajul biliar transparietohepatic, pentru reuit,
presupune existena cilor biliare intrahepatice dilatate.
Prezena metastazelor hepatice multiple face inoportun
plasarea unor astfel de stenturi. De asemenea atrofia
lobar, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul
respectiv, contraindic drenajul teritoriului respectiv.61
Drenajul transparietohepatic presupune introducerea
unor stenturi metalice sau din materiale plastice, expandabile sau nu, n cile biliare intrahepatice. Uneori
aceste stenturi sunt plasate deasupra obstacolului
tumoral, preferndu-se un drenaj biliar extern. Se
prefer ns, ori de cte ori este posibil, forajul transtumoral i plasarea stentului sub tumor n coledoc sau
chiar duoden.105 De obicei este preferat plasarea
stentului n coledoc, pentru a diminua posibilitatea
colangitei ascendente, mai frecvent, dac acesta este
plasat transpapilar n duoden. Captul cutanat este
nchis, dar permite splarea periodic a stentului, pentru
a nu permite colmatarea acestuia. (Fig.17)
n multe cazuri este necesar plasarea a mai
multor stenturi pentru un drenaj eficient al ambelor
teritorii biliare.61 Succesul plasrii stenturilor ajunge
pn la 88%.106 Drenajul este eficient n majoritatea
cazurilor, dar eficiena sa este diminuat n timp de
posibilitatea obstruciei stentului. n cazul protezelor
metalice obstrucia stentului apare mai tardiv.105 n
general un asemenea stent este funcional pe o
perioad de aproape 6 luni de zile, colmatarea lui
Fig.17 Drenaj trasparietohepatic internalizat n duoden pentru

tumor Klatskin stadiul IV.
24
necesitnd nlocuirea.104,105,105 Dei pare o metod

simpl, plasarea unui stent presupune existena unui
radiolog bine antrenat i este o metod care poate avea
o serie de complicaii. Complicaiile posibile sunt n
primul rnd cele legate de puncia parenchimului
hepatic: hemoperitoneul, coleperitoneul, hemobilia, dar
i complicaii legate de posibilitatea infeciei ascendente
i apariia colangitei. Incidena hemobiliei aprute n
urma drenajului transparietohepatic, apare cu o
frecven ce variaz ntre 2% i 16%105, iar colangita
apare cu o frecven ce poate varia ntre 5% i 24%.
Mortalitatea procedeului este n jur de 14-20%.105,107-110
Datorit faptului c este posibil ca drenajul
transparietohepatic, s fie urmat de scurgerea bilei n
peritoneu, care n cantitate mic poate s nu dea
simptomatologie dramatic, unii autori au considerat c
ptrunderea bilei n peritoneu poate antrena i ptrundera celulelor maligne, favoriznd astfel apariia carcinomatozei peritoneale. Studii fcute n acest sens, infirm
aceast posibilitate.111 Posibilitatea nsmnrii celulelor tumorale i apariia metastazelor de-a lungul
traiectului cateterului de drenaj este ns dovedit.112
Forajul transtumoral endoscopic, prezint avantaje dar i eecuri. Sunt autori care prefer aceast
metod de decompresiune biliar, datorit faptului c
evit complicaiile posibile legate de aplicarea transparietohepatic a stentului, complicaii deloc neglijabile. La
bolnavii cu risc chirurgical crescut, i mai ales la vrstnici
metoda endoscopic pare s fie preferat.61
n cazul neoplasmelor de cale biliar cu localizare
proximal, plasarea unor stenturi endoscopice nu este
uoar. n aceste localizri, se reueste plasarea protezei n aproximativ 85% din cazuri.61,103,113 Dac se
dorete a se drena ambele teritorii biliare atunci metoda
devine mai dificil de efectuat.
Complicaiile precoce ale metodei sunt cele legate
de efectuarea papilotomiei, dar de obicei au o evoluie
benign. Astfel pancreatita acut edematoas apare cu
o frecven mai mic de 2%, iar hemoragia digestiv de
la nivelul tranei de papilotomie are de asemenea o
frecven mai mic de 2% n majoritatea cazurilor(
sngerarea oprindu-se la manevrele endoscopice).
Perforaia duodenal sau a cii biliare, dei citat ca o
complicaie posibil, este foarte rar.
O complicaie redutabil este colangita. Apariia ei
se datoreaz posibilitii de contaminare cu bacterii de la
nivelul tubului digestiv superior. Este mult mai frecvent
n cazurile n care nu se reuete un drenaj biliar
eficient. Apare cu o frecven de 2,8 %, dup prima
ncercare de plasare a stentului, dar dac stentul nu a
putut fi plasat, tentativele ulterioare de protezare endoscopic sunt urmate de apariia colangitei n proporie de
peste 22%.103 Pentru evitarea colangitei este de preferat

s fie drenate acele ducte biliare ce s-au opacifiat la
momentul colangiografiei retrograde.103
Dac convergena este blocat, cum se ntmpl
la majoritatea acestor tipuri de tumori, muli autori
consider, c este preferabil s fie drenate ambele
ducte biliare, pentru a evita complicaiile septice pe un
teritoriu biliar nedrenat.114,115 Nu este un consens
unanim asupra necesitii drenajului ambelor teritorii
biliare. n general se consider c este necesar a se
drena eficient teritoriul biliar cel mai accesibil, acesta
ns trebuie s reprezinte cel putin 25% din suprafaa
hepatic, evitndu-se pe ct posibil, manipulrile i
injectarea substanei de contrast n ductele biliare dificil
de drenat. Nu este nici o diferen ntre drenajul lobului
drept sau stng hepatic.103
Dac ns colangita apare n teritoriul biliar
nedrenat, este necesar plasarea unui stent n teritoriul
biliar respectiv, fie pe cale endoscopic, fie pe cale
transparietohepatic.103
Dezavantajul major al acestor proteze este
posibilitatea colmatrii lor. Permeabilitatea stenturilor
variaz de la dou la nou luni de zile.115,116 Aceast
variaie mare este corelat cu diametrul acestora,
calitatea materialului din care e confecionat stentul,
numrul gurilor laterale, forma protezei, nivelul unde a
fost abandonat captul distal (n coledoc suprapapilar
sau transpapilar n duoden - aceast din urm
modalitate ar favoriza infectarea protezei cu favorizarea
colmatrii).
Protezele metalice expandabile pot ajunge la un
lumen apreciabil, avnd astfel o permeabilitate mai bun
i de mai lung durat comparativ cu stenturile de
plastic.115 Acestea sunt ns mai greu de inserat, nu pot
fi n general nlocuite i pe termen lung pot s se
colmateze. Folosirea acestor proteze metalice expandabile, ce pot ajunge la un lumen mare, mai are avantajul
c permite utilizarea coledocoscopului, permitnd terapia prin fotocoagulare cu laser a tumorii. Fotocoagularea
poate fi folosit i n varianta de drenaj transparietohepatic.
Alt complicaie posibil a acestor proteze este
posibilitatea migrrii, mai frecvent ntlnite la protezele
din plastic, comparativ cu cele metalice.105
Mortalitatea procedeului de drenaj endoscopic
este n jur de 18 20%.
Cele dou metode: drenajul biliar transparietohepatic i drenajul endoscopic, nu se exclud, uneori fiind
utilizate concomitent, realizndu-se astfel o endoprotezare mai eficient.107,113 n general, pentru tumorile
cii biliare proximale este preferat drenajul transparietohepatic i mai putin drenajul endoscopic.117 Tumorile
513
24
de cale biliar medie i distale beneficiaz mai mult de

drenajul endoscopic.105
Metodele chirurgicale de drenaj biliar, cuprind
practic dou mari categorii de intervenii chirurgicale.
Prima categorie este reprezentat de metodele de
drenaj biliar extern sau intern(fie sub forma drenajului
transtumoral, fie a drenajului transhepatic) iar a doua
categorie este reprezentat de derivaiile biliodigestive.
Forajul transtumoral, presupune descoperirea
coledocului n poriunea supraduodenal, coledocotomie, introducerea unei sonde metalice n vederea forrii
trecerii prin defileul tumoral, dincolo de tumor. Aceast
trecere nu este ntotdeauna uor de realizat, fiind
necesar a fi fcut cu insisten i rbdare, existnd
riscul ca la manevre mai brutale, s fie perforat tumora
i peretele canalului biliar, determinnd lezarea de obicei
a unui ram portal de vecintate. Depirea obstacolului,
este perceput de chirurg, ca o ptrundere brusc a
instrumentului explorator, n cile biliare intrahepatice.
Dup extragerea exploratorului, prin brea de coledocotomie se exteriorizeaz bil decolorat, semn c
obstacolul tumoral a fost depit. Pentru ca forajul s fie
eficient, este necesar ca stenoza tumoral s fie
progresiv dilatat, cu instrumente metalice de calibru
progresiv crescnd. Dilatarea tumoral, are nite limite,
care de obicei se situeaz n jurul a 5 mm, un astfel de
calibru fiind suficient pentru un drenaj biliar eficient.
Drenajul transtumoral poate fi executat n mai
multe moduri:
1. Varianta cea mai simpl este drenajul cu tub n T.
Captul proximal al tubului este trecut transtumoral n cile intrahepatice, iar captul distal al T
este abandonat n coledoc. Drenajul poate funciona ca drenaj extern, dac ramura lung a T,
exteriorizat trasparietal, nu se penseaz sau
poate funciona ca un drenaj intern n condiiile
pensrii ramurii lungi a tubului de drenaj, bila
lund calea coledocului inferior i duodenului.
2. Alt variant este cea a drenajului transhepatic.
Prin brea de coledocotomie se ptrunde cu un
explorator metalic gen benique, se depete
zona tumoral, ajungndu-se n canalele biliare
intrahepatice, pn n vecintatea suprafeei exterioare a ficatului. n general grosimea parenchimului hepatic ce trebuie perforat, pentru ca vrful
exploratorului s se exteriorizeze transhepatic,
este mic i nu determin complicaii hemoragice.
De vrful exploratorului este ataat un tub de
dren, care la manevra de scoatere a exploratorului, este tras transhepatic, trece transtumoral,
ajungnd n coledocul subtumoral unde este
abandonat. Aceste tuburi sunt prevzute cu guri
514
Iaterale n poriunea supra i subtumoral. Captul distal al tubului este abandonat n coledocul
inferior, iar captul exteriorizat transhepatic este
scos transparietal, permind astfel un control
periodic al tubului n vederea mpiedicrii colmatrii sale. Datorit complicaiilor posibile ca urmare
a perforaiei parenchimului hepatic, n special
coleperitoneul, s-a imaginat folosirea drenajului
transomfalic sau transligamentar.118
Forajul transtumoral cu fixarea unei proteze transmurale a devenit posibil datorit tuburilor care
permit lsarea lor n tub pierdut. Proteza se
fixeaz la peretele coledocian pentru a mpiedica
deplasarea acesteia.
n variantele descrise exist pericolul colmatrii
tubului de drenaj, chiar n condiiile unei ngrijiri
postoperatorii corecte (splturi periodice ale
tubului de drenaj), tub ce odat obstruat nu poate
fi nlocuit dect printr-o nou intervenie chirurgical.
3. Pentru evitarea acestui inconvenient, s-a imaginat
soluia tubului de drenaj n U, cunoscut i sub
numele de drenaj fr sfrit.119,120 Tubul este
plasat n maniera descris anterior, captul
transhepatic va fi ulterior exteriorizat transparietal.
Captul distal nu mai este abandonat n coledocul
inferior, ci este exteriorizat i el la perete.
Exteriorizarea acestui capt al tubului se poate
face direct prin brea de coledocotomie, printr-o
ans jejunal, lucru ce presupune o anastomoz
hepatico-jejunal pe ans n Y, la nivelul coledocotomiei anterior fcute, sau exteriorizat transduodenal, opiune n general evitat, riscul fistulei
duodenale fiind mare. Cele dou capete sunt
exteriorizate la peretele abdominal prin dou mici
incizii parietale, fiind conectate ntre ele printr-o
pies n Y. Este important de calculat ca gurile
laterale ale tubului n poriunea subtumoral s nu
ajung n cavitatea peritoneal, lucru ce ar
determina coleperitoneul. Acest lucru poate fi
posibil prin deplasarea tubului, motiv ce impune o
bun fixare a celor dou capete ale tubului la
peretele abdominal. Avantajul mare al acestui gen
de tub, const n faptul c, n caz de colmatare
poate fi schimbat fr intervenie chirurgical. Se
pregtete un tub identic, care este bine ancorat
de unul din capetele tubului ce trebuie nlocuit i
prin simpla traciune de cellalt capt al tubului n
U, tubul nou este poziionat.
Drenajul biliar extern transhepatic, se realizeaz
prin puncia unui canal biliar i cateterizarea lui, cateterul
urmnd a fi exteriorizat prin peretele abdominal. Aceast
24
modalitate de drenaj, este executat in extremis cnd un

foraj transtumoral nu a fost posibil i nici derivaia bilio
digestiv nu s-a putut efectua. Nu este ntotdeauna
posibil executarea acestui tip de drenaj biliar, chiar prin
laparotomie. La bolnavii cu tumor malign i evoluie
ndelungat, infiltraia neoplazic a canalelor biliare
intrahepatice sau colangita cu caracter cronic, limiteaz
dilataia cilor biliare intrahepatice, ceea ce mpiedic
reperarea unui canal biliar intrahepatic i montarea
cateterului. Limitarea dilataiei cilor biliare intrahepatice, mai poate avea drept cauz boli hepatice independente de obstacolul tumoral: hepatit cronic, scleroz
hepatic, ciroz.
Drenajul biliar extern, prin cateterizarea canalelor
biliare intra sau extrahepatice, se practic n condiiile
tumorilor nerezecabile, la care o derivaie n hil nu este
posibil i atunci plasarea unui tub de dren ntr-unul din
canalele hepatice gsite dilatate n hil, (canalul hepatic
stang cel mai frecvent), poate duce la ameliorarea strii
pacientului.
Derivaiile biliodigestive, sunt de fapt derivaii
interne intrahepatice supratumorale.
Dac convergena este liber, metoda preconizat
de majoritatea autorilor este efectuarea unei anastomoze
ntre canalul hepatic stng i ansa jejunal n Y.
Dac convergena biliar este invadat tumoral,
cum se ntmpl la majoritatea cazurilor nerezecabile,
atunci posibilitile de drenaj se limiteaz la anastomoza
cu un canal biliar intrahepatic. Practic avem la ndemn
trei posibiliti de drenaj: anastomoza intrahepatic
stng, anastomoza intrahepatic dreapt, anastomoza
intrahepatic bilateral.
Folosite mai ales nainte de adoptarea pe scar
larg a drenajelor prin intubaie transtumoral, derivaiile
interne intrahepatice sunt astzi mai rar aplicate, n
tratamentul tumorilor proximale de cale biliar, din cauza
riscurilor imediate disproporionat de mari pentru o
intervenie strict paliativ, ca i din cauza rezultatelor
funcionale, nu ntotdeauna favorabile.121 Sunt nc
opinii, care afirm c o anastomoz biliodigestiv ofer
o paleaie mult mai bun i o calitate a vieii incomparabil
mai bun fa de metodele de drenaj.116,122 Acest lucru
este adevrat dac se reuete, o anastomoz cu un
canal biliar cu lumen suficient de mare, lucru ce nu este
ntotdeauna posibil n tumorile cii biliare proximale.
Exist dou tipuri de procedee pentru drenajul
biliar n tubul digestiv: cutarea sistematic n parenchimul hepatic a unui canal biliar dilatat de dimensiuni
suficiente pentru a fi anastomozat cu un segment de tub
digestiv, realiznd astfel o colangioanastomoz, sau
anastomozarea la segmentul de tub digestiv a unei
trane de secionare hepatic, la nivelul creia se
deschid mici canalicule biliare, realiznd o hepatoanastomoz.120,123 Segmentul digestiv folosit pentru
anastomoze poate fi stomacul sau ans jejunal, de
preferin n Y. Actualmente, majoritatea operatorilor tind
s foloseasc ansa n Y, anastomozele cu stomacul
practic fiind abandonate.
Colangiojejunoanastomozele, dau rezultate mai
bune, ntruct afrontarea corect a epiteliului canalului
biliar, la mucoasa jejunal se opune unei obliterri
precoce a anastomozei prin procesul de scleroz oarecum inerent unei anastomoze cu trana hepatic.120,124
Unele studii prezint rezultate bune dup hepatojejunoanastomoz.123
Colangiojejunostomia intrahepatic stng. n
varianta original descris de Longmire aceast operaie presupunea rezecia hepatic segmentar lateral
stng, ntr-un plan care trecea la 1 cm de ligamentul
falciform. La nivelul tranei de hepatectomie se evidenia
canalul biliar lobar stng, acesta urmnd s fie
anastomozat la o ans jejunal n Y.15
Hepp i Couinaud propun abordul canalului biliar
al segmentului III. Canalul se poate evidenia, fie prin
rezecia acestui segment, fie mai rapid prin amputaia
unghiului anterior al lobului stng, ce aparine segmentului III. Canalul segmentului III, mai poate fi descoperit
printr-o simpl disecie hepatic n anul ombilical.
Aceast tehnic, presupune seciunea ligamentului rotund i disecarea captului su hepatic, n interiorul
anului ombilical, pn la nivelul unde ligamentul
ptrunde n parenchim, prin cele dou prelungiri laterale,
stng i dreapt. Pediculul vasculo-biliar al segmentului III se gsete la nivelul prelungirii laterale stngi,
unde canalul dilatat va fi reperat prin puncie. Canalul
biliar este elementul superior i anterior al pediculului
segmentar. Dac este dilatat se deschide pe o distan
de 2 cm, realizndu-se anastomoza colangiojejunal pe
ans n Y. Anastomoza poate fi tutorizat sau nu, artificiu
de tehnic ce ine de obinuina echipei chirurgicale.120
Colangiojejunostomia intrahepatic dreapt, se
practic de obicei cu canalul segmentului VI. Reperarea
acestuia se poate face uneori, prin puncia canalului
dilatat, puncie eventual ghidat ecografic. Dac se
reuete reperarea canalului, se practic o hepatotomie
sau o incizie cuneifom centrat de acul de puncie; se
evideniaz canalul la nivelul tranei de hepatotomie,
trecndu-se la realizarea anastomozei colangiojejunale.
Dac canalul biliar al segmentului VI nu este reperat,
atunci se procedeaz la aceai manevr de hepatotomie
sau rezecie cuneiform la nivelul marginii anterioare a
segmentului VI.
n cazul n care canalele biliare nu sunt dilatate
operaia se poate finaliza ca o hepato-jejuno-anstomo-
515
24
z, realizndu-se anastomozarea jejunului, dup prealabil jejunotomie, la marginile tranei de hepatotomie.120

Colangiojejunostomia bilateral transparenchimatoas, tehnic propus de Bismuth17, presupune rezecia parial a segmentului IVb. Aceasta se realizeaz
practicnd incizia parenchimului hepatic la 1 cm de
ligamentul falciform, legnd artera i vena lobului ptrat,
care apar primele. Astfel se descoper canalul biliar
pentru drenajul lobului stng. O a doua incizie deschide
fisura hepatic principal la nivelul hilului. Printr-o incizie
transversal la nivelul segmentului IV se realizeaz
rezecia parial a acestui segment, reuindu-se identificarea canalelor hepatice drept i stng i bifurcaia a 2- a,
realizndu-se anastomoza cu ansa jejunal n Y, la
nivelul canalelor neinvadate.
Acest tip de operaii, prezint o serie de
dezavantaje. Pe de o parte sunt neajunsurile legate de o
tehnic laborioas, cu riscuri majore, disproporionat de
mari fa de scopul paliativ strict al derivaiei. Pe de alt
parte, neoplasmele nalte care necesit o derivaie
intrahepatic, se ntind n sens ascendent, uneori chiar
dincolo de convergena secundar, astfel nct exist
riscul ca anastomoza s nu poat fi executat. Acest
inconvenient poate fi evitat de o colangiografie de bun
calitate efectuat pre sau intraoperator. Deseori aceste
anastomoze, dificil de executat tehnic, sunt rapid invadate de extensia procesului tumoral. De aceea muli chirurgi prefer colangioanastomoza periferic (cu canalele
biliare ale segmentelor III i VI).
Dac anastomozele sunt realizate cu canale
biliare segmentare dilatate, pot oferi o paleaie bun,
icterul diminund evident, uneori pn la dispariie i
calitatea vieii fiind net ameliorat.122,122,125 Drenajul
ambelor teritorii biliare reduce riscul sepsisului, ce poate
apare prin dezvoltarea colangitei n teritoriul hepatic
nedrenat.123 De multe ori, bolnavii nu decedeaz ca
urmare a evoluiei procesului neoplazic, ci datorit
procesului septic secundar apariiei colangitei n teritoriul
biliar nedrenat.
Realizrile de anastomoze colangio-jejunale sunt
urmate de o mortalitate mare operatorie, ce poate ajunge pn la procente de 50%, mortalitate datorat n
mare parte dehiscenelor anastomotice sau evoluiei
procesului de colangit n condiiile unui drenaj ineficient.126
Trebuie avut n calcul faptul c asemenea tipuri de
derivaii sunt efectuate la cazuri disperate, la care nu se
reuete un drenaj transtumoral, ce uneori poate fi mai
eficient dect o derivaie intrahepatic periferic.
516
12. TRATAMENT ADJUVANT

Radioterapia, poate fi utilizat folosind diverse metode
de aplicare. Cea mai utilizat rmne radioterapia
extern. Deasemenea folosirea larg a protezelor biliare
pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil,
face ca brahiterapia s fie frecvent utilizat.
Radioterapia intraoperatorie a fost deasemenea
propus, dar utilizarea acestei forme de tratament nu
este larg aplicat.127
Sunt studii care arat un efect benefic n ceea ce
privete supravieuirea la distan a bolnavilor cu
rezecie tip R1, ce au beneficiat de radioterapie.128,129
Se pare c asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea
postoperatorie are cele mai bune rezultate.130
De asemenea, radioterapia extern,131 dar mai
ales radioterapia intraluminal, aplicat prin proteze
biliare plasate percutanat sau endoscopic, folosind Ir192
sau Co60, ca surse de iradiere, prelungete patena
acestor stenturi, proliferarea tumoral putnd fi controlat pentru cteva luni n plus.132-134 Uneori tratamentul
iradiant, sub forma radioterapiei neoadjuvante, prin
diminuarea tumorii, poate mri rata rezecabilitii.135,136
Rezultatele radioterapiei nu pot fi corect evaluate,
neexistnd serii mari de pacieni, cu semnificaie statistic i deasemenea nu exist studii randomizate.127
Chimioterapia
Cancerul de cale biliar este mult mai puin sensibil la
chimioterapie, dect orice alt cancer al tractului gastrointestinal. Chimioterapia poate fi practicat sub forma
chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei
locale intraarteriale, folosind calea arterei hepatice,
form sub care se pare c este mai eficient.127
Indiferent de calea de administrare, rezultatele
tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu
sunt deloc ncurajatoare.
Lygidakis, public rezultate bune folosind imunochimioterapia loco-regional, administrat pe calea
arterei hepatice.48
24
BIBLIOGRAFIE
1. Klatskin G. Adenocarcinoma af the hepatic duct at its
bifurcation within the porta hepatic. An unusual tumor with distinctive
clinical and pathological feature. Am J Med 32: 241-256, 1965.
2. Jarnagin WR, Saldinger PF, Blumgart LH. Cancer of the
bile ducts: The hepatic ducts and common bile ducts. In: Blumgart LH,
Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill
Livingstone, 2000, 1017-1041.
3. Launois B, Reding R, Lebeau G, et al. Surgery for hilar
cholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552
extrahepatic bile duct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg
7:128-134, 2000.
4. Lillemoe KD, Cameron JL. Surgery for hilar
cholangiocarcinoma: the Johns Hopkins approach. J Hepatobiliary
5. Setlacec D, Ionescu M. Tumorile cilor biliare
extrahepatice. Bucureti: Editura Medical, 1992.
6. Blumgart LH, Benjamin IS. Cancer of the bile ducts. In:
Blumgart LH, Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London:
Churcill Livingstone, 1994.
7. Sher L, Iwatsuki S, Lebeau G, et al. Hilar cholangiocarcinoma associated with clonorchiasis. Dig Dis Sci 34:1121-1123, 1989.
8. Acalovschi M, Olinici CD, Sackmann M, Vlad L, Badea R.
Tumorile maligne ale cilor biliare extrahepatice. n: Acalovschi M, ed.
Tumorile cilor biliare.: Editura National, 2001, 141-237.
9. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM, et al. Etiologic and
clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma.
Cancer 68:2051-2055, 1999.
10. Tannapfel A, Wittekind C. Anatomy and pathology of
intrahepatic and extrahepatic bile duct tumors. Pathologe 22:114-123,
2001.
11. Wang HP, Wu MS, Lin CC et al. Pancreaticobiliary
diseases associated with anomalous pancreaticobiliary ductal union.
Gastrointest Endosc 48:184-189, 1998.
12. Todani T, Watanabe Y, Narusue M. Congenital bile duct
cysts.Classification of operative procedures and reviewof 37 cases
including cancer arising from choledochal cysts. Am J Surg
134:263-269, 1977.
13. Dayton MT, Longmire WP, Thompkins RK. Carolis
disease. A premalignant condition? Am J Surg 145:41-48, 1983.
14. Klatskin G. Hepatic tumors: possible relationship to use of
oral contraceptives. Gastroenterology 73: 386-394, 1977.
15. Longmire PW, McArthur SM, Bastounie AE, et al.
Carcinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg 178:333-344,
1973.
16. Bismuth H, Castaing D. Surgical treatment of hilus
cancers. Acta Chir Belg 84:307-311, 1984.
17. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric
anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet
140:170-178, 1975.
18. Grdinaru V, Filimon V, Lotreanu S. Adenocarcinoamele
papilare ale cilor biliare. Chirurgia 29:169-175, 1980.
19. Chan C, Medina-Franco H, Bell W, et al. Carcinoid tumor
of the hepatic duct presenting as a Klatskin tumor in an adolescent and
review of world literature. Hepatogastroenterology 47:519-521, 2000.
20. Altemaier WA, Gall EA, Zinniger MM, et al. Sclerosing
carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 75:450-461,
1957.
21. Burlui D, Brtucu E, Popescu-Baran D, et al. Melanoame

maligne cu localizare visceral rar. Chirurgia 32: 55-60, 1982.
22. Eliason SC, Grosso LE. Primary biliary malignant
lymphoma clinically mimicking cholangiocarcinoma: a case report and
review of the literature. Ann Diagn Pathol 5:25-33, 2001.
23. Podbielski FJ, Pearsall GF, Jr., Nelson DG, et al.
Lymphoma of the extrahepatic biliary ducts in acquired
immunodeficiency syndrome. Am Surg 63: 807-810, 1997.
24. Hsu W, Wu MS, Lin CC et al. Neuroendocrin
differentiation and prognosis of extrahepatic biliary tract carcinoma.
Surgery 110:604-610, 1991.
25. Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J et al. Lymph node
metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who
underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg
233:385-392, 2001.
26. Malvy P, Neel Le JC, Nomballois FM, et al. Une forme
rare de cancer de la voie biliaire principale: lepithelioma papillaire. J
Chir 112:15-24, 1976.
27. Ker G, Sheen PC, Chien CG, et al. Elevation of carcinoembryonic antigen related to biliary malignancy in hepatolithiasis. Surg
Today 23:496-499, 1993.
28. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumors
markers for the diagnosis of cholangoicarcinoma in primary sclerosing
cholangitis. Gastroenterology 108:865-869, 1995.
29. Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, et al. Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR Am J
Roentgenol 168: 985-989, 1997.
30. Looser C, Stain SC, Baer HU, et al. Staging of hilar
cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography: a
comparison with angiography and operative findings. Br J Radiol
65:871-877, 1992.
31. Yeung EY, Mc Carthy P, Gompertz RH et al. The
ultrasonographic appearances of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin
tumours). Br J Radiol 61: 991-995, 1988.
32. Bloom CM, Langer B, Wilson SR. Role of US in the
detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma.
Radiographics 19:1199-1218, 1999.
33. Smits NJ, Reeders JW. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol 10(Suppl 4):20-24,
1999.
34. Choi BI, Lee JH, Han MC et al. Hilar cholangiocarcinoma:
comparative study with sonography and CT. Radiology 172:689-692,
1989.
35. Cha JH, Han JK, Kim TK et al. Preoperative evaluation of
Klatskin tumor: accuracy of spiral CT in determining vascular invasion
as a sign of unresectability. Abdom Imaging 25:500-507, 2000.
36.
carcinoma:
Roentgenol
37.
Takayasu K, Ikeya S, Mukai K et al. CT of hilar cholangiolate contrast enhancement in six patients. AJR Am J
154:1203-1206, 1990.
Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangio-
carcinoma with emphasis on presurgical managment. In: Blumgart LH,

Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill
Livingstone, 2000, 1041-1058.
38. Hanafer J, Weiner T. Transjugular percutaneous
cholangiography. Radiology 85:35-39, 1967.
39. Blanchet MC, Ducerf C, Benoit L, Gerard JP, Baulieux J.
Proximal bile duct cholangiocarcinomas. Ann Chir 125:825-831, 2000.
40. Franco D, Usatoff V. Surgery for cholangiocarcinoma.
517
24
41.Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. Malignant perihilar biliary

obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings.
60. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management

strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg
215:31-38, 1992.
42. Manfredi R, Brizi MG, Masselli G, et al. Malignant biliary

hilar stenosis: MR cholangiography compared with direct
cholangiography. Radiol Med (Torino) 102:48-54, 2001.
43. Nishio H, Kamiya J, Nagino M et al. Value of
percutaneous transhepatic portography before hepatectomy for hilar
61. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. Improved

surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including
major hepatic resection. Ann Surg 230:663-671, 1999.
62. Lorf T, Hanack U, Schworer H, et al. Surgical treatment of
cholangiocellular carcinoma and proximal bile duct tumors. Zentralbl
cholangiocarcinoma. Br J Surg 86:1415-1421, 1999.

44. Yamamoto H, Nagino M, Kawabata Y et al. Resection of
a hilar cholangiocarcinoma in a patient with absent portal bifurcation.
45. Voyles CR, Bowley NJ, Allison DJ, et al. Carcinoma of the
Chir 125:637-641, 2000.

63. Tabata M, Kawarada Y, Yokoi H, et al. Surgical treatment
for hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:148-154,
2000.
64. Jonas S, Steinmuller T, Neuhaus P. Surgical therapy of
proximal extrahepatic biliary tree radiologic assessment and

therapeutic alternatives. Ann Surg 197:188-194, 1983.
46. Fritscher-Ravens A, Broering DC, Sriram PV et al. EUSguided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilar cholangiocarcinoma: a case series. Gastrointest Endosc 52:534-540, 2000.
liver hilus tumors. Chirurg 72:775-783, 2001.

65. Bismuth H, Majno PE. Hepatobiliary surgery. J Hepatol
32:208-224, 2000.
66. Iwatsuki S, Todo S, Marsh JW et al. Treatment of hilar
cholangiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or
47. van Delden OM, de Wit LT, Nieveen van Dijkum EJ et al.
Value of laparoscopic ultrasonography in staging of proximal bile duct
tumors. J Ultrasound Med 16:7-12, 1997.
48. Lygidakis NJ, Sgourakis GJ, Dedemadi GV, et al. Longterm results following resectional surgery for Klatskin tumors. A twenty-
transplantation. J Am Coll Surg 187:358-364, 1998.

67. Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD et al. Liver
transplantation for cholangiocellular carcinoma: analysis of a singlecenter experience and review of the literature. Liver Transpl
7:1023-1033, 2001.
year personal experience. Hepatogastroenterology 48:95-101, 2001.

49. Launois B, Terblanche J, Lakehal M et al. Proximal bile
68. Launois B, Meunier B, Foglia M et al. 200 first hepatic

transplantation at the Rennes University Hospital. Chirurgie
duct cancer: high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg
230:266-275, 1999.
121: 207-214, 1998.

69. Figueras J, Llado L, Valls C et al. Changing strategies in
50. Bayar S, Saxena R, Salem RR. Foreign body reaction to

a metal clip causing a benign bile duct stricture 16 years after open
cholecystectomy: report of a case. Surg Today 30:534-536, 2000.
diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma. Liver Transpl

6: 786-794, 1999.
70. Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangio-
51. te Boekhorst DS, Gerhards MF, van Gulik TM, et al.

Granular cell tumor at the hepatic duct confluence mimicking Klatskin
tumor. A report of two cases and a review of the literature. Dig Surg
carcinomathe German experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg

7:142-147, 2000.
71. Jonas S, Kling N, Guckelberger O et al. Orthotopic liver
17:299-303, 2000.
52. Dejaco C, Ferenci P, Schober E et al. Stenosis of the
transplantation after extended bile duct resection as treatment of hilar

cholangiocarcinoma. First long-terms results. Transpl Int
common bile duct due to Ormonds disease: case report and review of
the literature. J Hepatol 31:156-159, 1999.
53. Mandeville GA, Stawski WS. Obstructing leiomyoma of
11(Suppl 1):S206-S208, 1998.

72. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al. Management of hilar
cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese
the common hepatic duct bifurcation simulating a Klatskin tumor. Am

Surg 57:676-678, 1991.
experience. Ann Surg 232:166-174, 2000.

73. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Neoplasm of
54. Kaneko K, Ando H, Watanabe Y et al. Aggressive

preoperative management and extended surgery for inflammatory
pseudotumor involving the hepatic hilum in a child. Surgery
the hepatic hilum: the role of resection. Hepatogastroenterology

40:244-248, 1993.
74. Bathe OF, eco JT, Ossi Pach PB et al. Management of
129:757-760, 2001.
55. Hasegawa H, Kubota K, Komatsu Y et al. Mass-forming
hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology 48:1289-1294, 2001.

75. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP et al. Staging,
Inflammatory Periductal Fibrosis Mimicking Hilar Bile Duct Carcinoma.

Hepato-Gastroenterology 47:1230-1233, 2000.
56. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, de Wit LT et al. Benign
fibrosing disease at the hepatic confluence mimicking Klatskin tumors.
resectability, and outcome in 225 patients with hilar

cholangiocarcinoma. Ann Surg 234:507-517, 2001.
76. Trcoveanu E, Plesa C, Chifan M et al. Tumora Klatskin.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iai 103:151-160, 1999.
Surgery 112:866-871, 1992.

57. Wetter LA, Ring EJ, Pellegrini CA, et al. Differential
diagnosis of sclerosing cholangiocarcinomas of the common hepatic
duct (Klatskin tumors). Am J Surg 161:57-62, 1992.
58. Saiki S, Chijiiwa K, Komura M et al. Preoperative Inernal
77. Bengmark S, Ekberg H, Evander A, et al. Major liver

resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 207:120-125, 1988.
78. Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexander N, et al. Outcome of
radical surgery in hilar cholangiocarcinoma. Surgery 107:597-604,
1990.
Bilary Drainage Is Superior to External Biliary Drainage in Liver

Regeneration and Function after Hepatectomy in Obstructive
Jaundiced Rats. Annals of Surgerry 230, 1999.
59. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma:
a review and commentary. Ann Surg Oncol 7: 55-66, 2000.
79. Parc Y, Frileux P, Balladur P et al. Surgical strategy for the

management of hilar bile duct cancer. Br J Surg 84: 1675-1679, 1997.
80. Nagino M, Kamiya J, Uesaka K et al. Complications of
hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 25:1277-1283,
2001.
518
24
81. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN et al. Hilar

Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic
resection for curative operation, and a presurgical clinical staging
101. Gerhards MF, van Gulik TM, Bosma A, et al. Long-term

survival after resection of proximal bile duct carcinoma (Klatskin
tumors). World J Surg 23:91-96, 1999.
system. Ann Surg 228:385-394, 1998.

82. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J et al. Segmental liver
resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology
45: 7-13, 1998.
83. Blumgart LH, Benjamin IS. Liver resection for bile duct
102. Childs T, Hart M. Aggressive surgical therapy for Klatskin

tumors. Am J Surg 165:554-557, 1993.
103. Sherman S. Endoscopic drainage of malignant hilar
obstruction: Is one biliary stent enough or should we work to place
two? Gastrointestinal Endoscopy 53, 2001.
cancer. Surg Clin North Am 69:323-237, 1989.

84. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended
resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 230:808-818, 1999.
85. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al. Segments I and IV
resection as a new approach for hepatic hilar cholangiocarcinoma. Am
104. Lammer J, Neumayer K, Steiner H. Biliary endoprostheses in tumors at the hepatic duct bifurcation. Eur J Radiol
6: 275-279, 1986.
105. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al. Malignant
Biliary Obstruction: Management with Percutaneous Stent Placement.
J Surg 175:229-231, 1998.

86. Shimada H, Izumi T, Note M, et al. Anterior segmentectomy with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 40:61-64, 1993.
87. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Surgery for
Hepato-Gastroenterology 46: 2764-2771, 1999.

106. Dumas R, Demuth N, Buckley M, et al. Endoscopic
bilateral metal stent placement for malignant hilar stenoses:
identification of optimal technique. Gastrointest Endosc 51:334-338,
2000.
hilar cholangiocarcinoma: an Italian experience. J Hepatobiliary

88. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of hilar
cholangiocarcinomaa European and United States experience. J
107. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long-term outcome in

patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative
endoscopic or percutaneous drainage. Z Gastroenterol 38:483-489,
2000.
108. Cremer M, Deviere J, Sugai B, et al. Expandable biliary
89. Gerhards MF, van Gulik TM, de Wit LT, et al. Evaluation of
morbidity and mortality after resection for hilar cholangiocarcinomaa
metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic

cleaning for tumor ingrowth. Gastrointest Endosc 36: 451-457, 1990.
single center experience. Surgery 127:395-404, 2000.

90. van Gulik TM, Gerhards M, de Vries J, et al. Local
109. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al. Unresectable hilar

cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation.
resection of biliopancreatic cancer. Ann Oncol 10(Suppl 4):243-246,

1999.
91. Mizumota R, Kavarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of
Surgery 115:597-603, 1994.

110. Gibson RN, Yeung E, Hadjis N, et al. Percutaneous
transhepatic endoprostheses for hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:153-162,

1986.
92. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive
156:363-367, 1988.
111. Martin RC, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Peritoneal
washings are not predictive of occult peritoneal disease in patients with
preoperative management and extended surgery for hilar

cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat
hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 193:620-625, 2001.

112. Uenishi T, Hirohashi K, Inoue K, et al. Pleural
Surg 7:155-162, 2000.

93. Santoro E, Sacchi M, Carboni F, et al. Diagnostic and
surgical features of Klatskin tumors. Chir Ital 51:1-7, 1999.
dissemination as a complication of preoperative percutaneous

transhepatic biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma: report of a
case. Surg Today 31:174-176, 2001.
94. Makuuchi M, Kosuge T, Lygidakis NJ. New possibilities for

major liver surgery in patients with Klatskin tumors or primary
113. Doglietto GB, Alfieri S, Pacelli F, et al. Extrahepatic Bile

Duct Carcinoma: A Western Experience with 118 Consecutive
hepatocellular carcinomaan old problem revisited. Hepatogastroenterology 38:329-336, 1991.

95. Macuuchi M, Thai BL, Takayasu T, et al. Preoperative
Patients. Hepatogastroenterology 47:349-354, 2000.

114. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patienti with
bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct

bile duct carcinoma: A preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
drainage. Gastrointest Endosc 47:354-362, 1998.

115. Maetani I, Inoue H, Ogawa S, et al. Percutaneous T-tube
96. Kinoshito H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative

portal vein embolization for hepatocellular hepatocarcinoma. World J
Surg 10:803-808, 1986.
97. Popescu I, Braoveanu V, Pslaru L, Boei P.
Placement for Bilateral Internal Drainage in Malignant Hilar

Obstruction. Hepato-Gastroenterology 47:1509-1513, 2000.
116. Gerhards MF, den Hartog EA D, Rauws, et al. Palliative
treatment in patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma:
Remodelarea ficatului dup ligatura de ram portal - trei cazuri de

ligatur de ram drept portal pentru tumor malign voluminoas de lob
drept hepatic. Buletinul Academiei de tiinte Medicale 2001.
98. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, et al. Rezecia hepatic
seriat: ligatura de ven port cu rezecie hepatic consecutiv.
results of endoscopic drainage in patients with type III and IV hilar

cholangiocarcinoma. Eur J Surg 167:274-280, 2001.
117. Liu CL, Lo CM, Lai EC, et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis insertion in
patients with Klatskin tumors. Arch Surg 133:293-296, 1998.
Chirurgia 97:459-47, 2002.

99. Vogl TJ, Balzer JO, Dette K, et al. Initially unresectable
hilar cholangiocarcinoma: hepatic regeneration after transarterial
embolization. Radiology 208:217-222, 1998.
100. Su CH, Tsay SH, Wu CC, et al. Factors influencing
118. Burlui D, Raiu O. Cateterismul colangiotransomfalic n

chirurgia biliar; indicaii i avantaje. Chirurgia 11:975-981, 1971.
119. Terblanche J, Louw HJ. U-tube drainage in the palleative
therapy of carcinoma of the main hepatic duct jonction. Surg Clin North
Am 53:1245-1256, 1973.
postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar

cholangiocarcinoma. Ann Surg 223:384-394, 1996.
120. Rdulescu D. Tumorile cilor biliare. n: Juvara I, Setlacec

D, Rdulescu D, Gavrilescu S, eds. Chirurgia cilor biliare
519
24
extrahepatice. Bucureti: Editura Medical, 1989, 180-218.

121. Ungureanu FD. Neoplasmele convergenei biliare.
Bucureti: Editura Printech, 2000.
122. Jarnagin WR, Burke E, Powers C, et al. Intrahepatic
biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients
with malignant obstruction at the hepatic duct confluence. Am J Surg
175:453-460, 1998.
123. Schlitt HJ, Weimann A, Klempnauer J, et al. Peripheral
Hepatojejunostomy as Palliative Treatment for Irresectable Malignant
Tumors of the Liver Hilum. Annals of Surgerry 229:181-187, 1999.
124. Cudazzo E, Puviani PP, Lucchini A, et al.
Cholangiojejunostomy of the duct of the 3d segment. Palliative
treatment of cholestatic jaundice caused by neoplastic obstruction of
the hepatic hilus. Chir Ital 48:33-38, 1996.
125. Guthrie CM, Banting SW, Garden OJ, et al. Segment III
cholangiojejunostomy for palliation of malignant hilar obstruction. Br J
Surg 81:1639-1641, 1994.
126. Ticmeanu F. Protezare chirurgical n tumora Klatskin.
Chirurgia (Bucur ) 45:119-124, 1996.
127. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and
chemoteraphy. Hepato-Gastroenterology 48:51-53, 2001.
128. van Gulik TM, Rauws EA, Gonzalez GD, et al. Pre- and
postoperative irradiation in the treatment of resectable Klatskin
tumours. Ned Tijdschr Geneeskd 141:1331-1337, 1997.
129. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, van der Heyde MN, et al.
Does additive radiotherapy after hilar resection improve survival of
cholangiocarcinoma? An analysis in sixty-four patients. Ann Chir
45:350-354, 1991.
130. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of
adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main
hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46:581-587, 2000.
131. Shinchi H, Takao S, Nishida H, et al. Length and quality of
survival following external beam radiotherapy combined with
expandable metallic stent for unresectable hilar cholangiocarcinoma. J
Surg Oncol 75:89-94, 2000.
132. Righi D, Maass J, Zanon E, et al. Percutaneous treatment
of hilar cholangiocarcinoma completed by high- dose rate
brachytherapy. Experience in the first 5 cases. Radiol Med (Torino)
88:79-85, 1994.
133. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, et al. Unresectable
hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapic
treatment. Radiol Med (Torino) 101:495-502, 2001.
134. Kuvshinoff BW, Armstrong JG, Fong Y, et al. Palliation of
irresectable hilar cholangiocarcinoma with biliary drainage and
radiotherapy. Br J Surg 82:1522-1525, 1995.
135. Shiina T, Mikuriya S, Uno T, et al. Radiotherapy of
cholangiocarcinoma: the roles for primary and adjuvant therapies.
Cancer Chemother Pharmacol 31(Suppl):S115-S118, 1992.
136. McMasters KM, Tuttle TM, Leach Sd, et al. Neoadjuvant
chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg
174:605-609, 1997.
520
CAPITOLUL
25
Cap.25 BOLI HEPATICE RARE

Ctlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dnu Toader ANDRONESI,Radu ZAMFIR, Irinel
BOLI HEPATICE RARE

1. CHISTELE HEPATICE NEPARAZITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .523

1.2. Manifestri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .523
1.3. Diagnosticul paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524
1.4. Diagnosticul diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524
1.5. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525
2. BOALA CAROLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.1. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.2. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.3. Patogenie i clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526
2.4. Tablou clinic i diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527
2.5. Evoluie i complicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528
2.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528
2.7. Prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .529
3. FISTULA ARTERIOVENOAS HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
3.1. Fistula hepatic arteriovenoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
3.2. Fistula hepatic arterioportal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534
25
1. CHISTELE HEPATICE NEPARAZITARE
Chistele hepatice neparazitare nu constituie o entitate

patologic distinct, ci aparin unei familii de afeciuni
fibrochistice ale ficatului i cilor biliare i reprezint
rezultatul unor malformaii congenitale (motenite sau
nu) ale cilor biliare intrahepatice.
Sunt formaiuni - unice sau multiple - cu coninut
fluid, seros, fr comunicare cu arborele biliar intrahepatic, ntlnite n literatur sub diverse denumiri: chist
non-parazitar al ficatului, chist hepatic benign, chist
hepatic congenital, chist unilocular hepatic, chist solitar
hepatic (denumire improprie, chistele simple fiind
deseori multiple).
Ele sunt diagnosticate astzi din ce n ce mai
frecvent, ca o consecin a creterii performanei metodelor de diagnostic imagistic.
Combinaiile posibile ntre diversele tipuri de
afeciuni chistice sunt foarte numeroase: boala polichistic a ficatului, dilataiile congenitale ale cilor biliare
intrahepatice (boala Caroli), chistele de coledoc.
Leziunile sunt de obicei motenite, uneori asociate cu
boala polichistic a rinichiului, care are transmitere
autosomal dominant.
Chistele simple, simptomatice sau complicate,
sunt rare, cele asimptomatice fiind depistate n 1% din
necropsiile efectuate. Prevalena chistelor simple,
demonstrat prin ecografie sau tomografie computerizat, este ns de aproximativ 3% n populaia adult,
deoarece metodele de diagnostic imagistic au o sensibilitate mai mare dect necropsia n depistarea chistelor
mici.
n cazul chistelor simple asimptomatice, depistate
ntmpltor imagistic, raportul femei/brbai este de
1,5/1; n cazul chistelor simptomatice el este ns de 9/1
n favoarea sexului feminin. Chistele gigante afecteaz
aproape exclusiv femeile de peste 50 de ani.
Mecanismele moleculare de formare a chistelor
nu sunt elucidate. Embriologic, aceste anomalii au
originea n tulburri de dezvoltare ale plcii ductale n
diferite pri ale tractului biliar. Ele par a fi consecina
faptului c ductele hepatice supranumerare prezente n
ficatul embrionar nu involueaz, pierd comunicarea cu
arborele biliar, dup care, datorit secreiei epiteliale, se
dilat progresiv i formeaz chisturi izolate de arborele
biliar. Aceast ipotez este susinut i de compoziia
lichidului intrachistic, similar secreiei epiteliului biliar:
ap, electrolii, dar fr acizi biliari i bilirubin.1
n funcie de numrul i mrimea chistelor, ficatul apare

de mrime normal sau de volum mrit. Chistele sunt
mai frecvent localizate n lobul hepatic stng i pot
atinge un volum de 1 litru dar sunt rareori mai mari de
10 cm diametru. Cele de mari dimensiuni sunt formate
prin ruperea septurilor dintre chistele adiacente. Coninutul este seros sau de culoare brun n urma contaminrii hematice. Nu conine niciodat bil, deoarece nu
comunic cu arborele biliar.
n cazul chistelor mici, esutul hepatic perichistic
are structur normal. Chistele mari determin atrofia
esutului hepatic adiacent, mergnd uneori pn la
atrofia complet, cu hipertrofia compensatorie a lobului
adiacent (n cazul chistelor gigante). Atrofia respect
vasele i canalele biliare mari, care vin n contact intim
cu peretele chistului, fr nici o zon de separaie,
uneori proeminnd endochistic. Lichidul intrachistic este
n mod obinuit clar, rareori hemoragic.
n 50% din cazuri ntlnim dou sau mai multe chiste, situaie ce se aseamn cu boala polichistic renal.
La examenul microscopic chistele apar cptuite
de un singur strat uniform de celule cuboidale sau
cilindrice, fr atipii, similare celulelor epiteliului biliar.
Stroma, absent n cazul chistelor mici, este redus la
un strat subire de esut conjuctiv n cazul chistelor mari.
1.2. Manifestri clinice

Chistele hepatice sunt de multe ori asimptomatice
constituind descoperiri ntmpltoare la ecografie sau
tomografie computerizat. Pacienii la care exist i
manifestri clinice sunt de obicei de vrst cuprins ntre
40 i 50 de ani. Se constat frecvent senzaia de
distensie abdominal i dureri difuze.
Ecografiile repetate de-a lungul anilor nu arat
modificri semnificative. La unii pacieni chistele cresc
lent. Rareori ele pot crete rapid, o asemenea evoluie
fiind de regul asociat cu durere sever i disconfort, i
observat la bolnave de peste 50 de ani.
Numai unele dintre chistele mari produc durere
abdominal sau disconfort. Datorit prevalenei ridicate a
chistelor simple n rndul adulilor, coincidena acestor
leziuni cu alte afeciuni hepatice sau extrahepatice este
frecvent. Din acest motiv, relaia cauzal dintre durerea
abdominal, disconfortul abdominal i chistele simple
trebuie evaluat cu pruden i acceptat numai dac
chistul este mare i alte posibile explicaii ale simptomelor
au fost excluse.
Durerea acut poate semnala ruptura sau hemo-
523
25
Ctlin VASILESCU i colaboratorii - BOLI HEPATICE RARE
ragia intrachistic.2
La examenul clinic se poate constata o hepatomegalie important. Nu se poate face distincia clinic
ntre chiste i alte cauze de hepatomegalie. Chistele
mari se pot palpa ca formaiuni tumorale hepatice sferice. De asemenea, n multe situaii, coninutul fluid se
poate bnui, dei este frecvent confuzia clinic ntre
chistele sub tensiune i tumorile solide.
De regul nu apare i splenomegalie. Se poate
constata existena unor rinichi de volum mrit prin
prezena de chiste renale. Funcia hepatic este de
obicei normal. n mod cu totul excepional se poate
ntlni un sindrom de hipertensiune portal.
Complicaiile sunt de asemenea rare: sngerri
intrachistice, rupturi, infecii bacteriene, compresii pe
vena cav inferioar, fistulizri n duoden, comunicri cu
ductele intrahepatice, colestaza determinat de
compresiunea pe calea biliar principal, hipertensiune
portal consecutiv compresiunii pe vena port, i
malignizarea (carcinom).
Hemoragiile intrachistice se manifest, aa cum
s-a artat, prin durere brusc i sever asociat cu
creterea n dimensiuni a chistului. n unele cazuri
durerea poate fi absent sau moderat. Ecografic se
deceleaz cheagurile flotante ca material ecogen n
partea decliv a chistului.
1.3. Diagnosticul paraclinic

Probele funcionale hepatice sunt n limite normale;
deteriorarea acestora la un pacient cu chiste simple
sugereaz o alt patologie hepatic.
Ecografia este metoda imagistic cu cea mai
mare sensibilitate n recunoasterea acestor leziuni, care
apar ca arii anecogene, circulare sau ovalare, cu margini
bine delimitate i cu puternic ecou posterior, ceea ce
indic o interfa fluid-esut bine definit. n anumite
cazuri, datorit sngerrilor, pot fi detectate ecouri n
interiorul chistelor.
n circa 50% din cazuri se vizualizeaza numai un
singur chist. n cealalt jumtate de cazuri se evideniaz dou sau mai multe chiste i doar n numai cteva
cazuri, puine la numr, sunt depistate chiste multiple.
Tomografia computerizat confirm prezena
leziunilor chistice, fr formaiuni intrachistice, examenul
n dinamic demonstrnd caracterul avascular al leziunilor (Fig.1). n cazul chistelor de mici dimensiuni, recunoaterea poate fi dificil, o cretere aparent a densitii
poate fi observat dup injectarea mediului de contrast.Tomografia computerizat poate aduce informaii
asupra masei de esut hepatic restant.
Testele serologice pentru infecii parazitare sunt necesare pentru excluderea chistului hidatic, mai ales dac
pacientul provine sau locuiete ntr-o zon endemic.
1.4. Diagnosticul diferenial
Fig.1 Chiste hepatice nonparazitare; aspect CT

(colecia Prof.dr.erban Georgescu).
524
Diagnosticul de ficat polichistic este suspectat de obicei

la un pacient peste 30 ani, cu o stare general bun, cu
hepatomegalie, dar fr disfuncie hepatic, care are i
rinichi polichistic sau un istoric familial de rinichi polichistic.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu
chistul hidatic. Prezena veziculelor fiice la examenul
ecografic i la cel tomografic constituie un element
patognomonic pentru chistul hidatic. Atunci cnd nu se
ntlnesc vezicule fiice, diagnosticul diferenial se
stabilete de regul pe baza testului ELISA, care este
pozitiv n chistul hidatic i negativ n cel neparazitar.
Certitudinea nu este dat dect de explorare n cursul
Metastazele hepatice sunt nsoite de regul de
degradarea strii generale, scdere ponderal, creterea rapid a hepatomegaliei i, eventual, evidenierea
tumorii primare.
Chistele simple se vor mai diferenia de: abcesele
hepatice, tumorile maligne necrozate, hemangioamele
voluminoase i hematoamele postraumatice, fiecare cu
25
Fig.2 Metastaz chistic a unui carcinoid; examen CT

(colecia Prof.dr.erban Georgescu).
context clinic diferit. Ecografia i tomografia computerizat stabilesc de cele mai multe ori diagnosticul diferenial.
n unele situaii diagnosticul este dificil deoarece
chistele neparazitare se confund cu metastazele hepatice ale unor tumori neuroendocrine (Fig.2).
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu
chistul hidatic hepatic. Caracterele imagistice pe baza
crora se poate face distincia ntre chistele neparazitare
i cele hidatice sunt prezena septurilor i calcificrilor
(absente n chistele seroase dar prezente la majoritatea
chistelor hidatice) i peretele dedublat (absent la chistele
seroase i posibil la chistele hidatice).
1.5. Tratament
Chistele unice asimptomatice, chiar de mari dimensiuni, nu necesit tratament.
De regul chistele mai mici de 8 cm., fr expresie pe suprafaa hepatic, chiar multiple, nu necesit nici
ele tratament. n cazuri incerte se poate practica puncia
aspirativ a chistului sub ghidaj ecografic. De obicei,
dup puncia aspirativ, cele mai multe chiste involueaz. Dac, dup aceast manevr, simptomatologia
nu se amelioreaz, este necesar tratament suplimentar.
Tratamentul non-chirurgical const n injectarea
unui agent sclerozant (etanol) n cavitatea chistului cu
scopul de a distruge epiteliul secretor.
Manevra nu este lipsit de complicaii: durere
abdominal la manevra de injectare (extravazarea
substanei n cavitatea peritoneal), tulburri neuropsihice tranzitorii (legate de absorbia alcoolului) i modificri
inflamatorii la nivelul chistului, care fac dificil o ulterioar excizie.
Pentru a nltura aceste efecte secundare s-a
ncercat folosirea altor ageni sclerozani, cum ar fi:
minociclina, tetraciclina, doxiciclina.
Rata de succes al tratamentului sclerozant este
de 65%-95%.
Contraindicaiile sunt legate de prezena sngelui
(hemoragie intrachistic) sau a bilei n momentul
aspiraiei.
Tratamentul chirurgical const, n principiu, n
fenestrarea chistului, de fapt excizia peretelui chistic
care proemin la suprafaa ficatului i se practic fie
clasic (chirurgie deschis), fie laparoscopic.3-5 Actualmente se ncearc rezolvarea acestor chiste exclusiv
laparoscopic. Pentru acest tip de abord se consider c
exist urmtoarele contraindicaii: chistele de segment
VII sau VIII, hemoragia sau supuraia intrachistic
(situaie n care este indicat intervenia chirurgical
clasic, fiind asociat cu biopsia hepatic i cu ablaia
complet a chistului).
n cazul chistelor mari, dup fenestrare, putem
ntlni o ascit tranzitorie.
Chistele multiple mari
La pacienii cu un numr limitat de chiste mari se indic
fenestrarea chisturilor, care se poate realiza laparoscopic. Rezolvarea este mai dificil la pacienii cu afectarea
masiv a ntregului parenchim hepatic, la care, ntre
chistele de diverse dimensiuni, rmn doar mici teritorii
de parenchim neafectat. Fenestrarea se poate ncerca,
dar rezultatele sunt mai puin bune.
De regul ntlnim unul pn la cinci chiste mari
asociate cu numeroase chiste mici. La aceti pacieni
simptomatologia este dat numai de ctre chistele mari,
care trebuie individualizate i tratate ca un unic chist.
Chistele mici, situate profund n parenchimul hepatic, nu
au indicaie terapeutic. Atunci cnd totui este indicat,
tratamentul const n fenestrare, de obicei laparoscopic.
Chistele multiple mici
La un numr redus de pacieni se pot ntlni multiple
chiste mai mici de 5 cm, simptomele fiind legate de
hepatomegalie, deseori enorm.Tratamentul este dificil
pentru c nu are drept obiectiv leziunile chistice, scopul
fiind decompresia ntregului ficat. Aceasta se realizeaz
prin fenestrri multiple, asociate sau nu cu rezecii
hepatice.
n acest context, scopul fenestrrilor este deco-
525
25
pertarea mai nti a chistelor superficiale, apoi a celor

profunde. Abordul laparoscopic nu ofer un cmp operator corespunztor i este contraindicat. Structurile vasculare perichistice comprimate de ctre chistele n
tensiune pot fi lezate accidental. Volumul lichidului
aspirat variaz ntre 3 i 8 litri, existnd i aici posibilitatea apariiei ascitei n perioada postoperatorie. Dup
intervenia chirurgical se constat o scdere rapid n
dimensiuni a ficatului, cu remisiunea simptomelor.
Recidivarea chistelor este ntlnit n 20%-30%
din cazuri.
Au fost propuse rezecii hepatice n combinaie cu
fenestrri multiple pe esutul hepatic restant, dei sunt
asociate cu un risc postoperator mai mare, determinnd
hemoragii, fistule biliare, ascit. Cu aceste metode
asociate, simptomatologia se remite totui pe o perioad
de timp mai mare comparativ cu intervalul de timp
obinut n cazul fenestrrilor.
Sunt citate n literatur i cazuri la care s-a indicat,
dup numeroase alte tentative terapeutice euate,
transplantul hepatic.6
2. BOALA CAROLI
Definiie: Boala Caroli este o afeciune congenital
caracterizat prin dilataii segmentare chistice, multifocale, ale ductelor biliare intrahepatice (interesnd, de
obicei, ramurile de diviziune de ordinul 2 i 3), cu
inciden crescut a litiazei biliare, colangitei i abceselor hepatice.
Prima descriere a unui caz de dilataie chistic de
ducte biliare intrahepatice dateaz din 1906 i aparine
lui Vachel i Stevans.7 n 1958, Caroli descrie principalele caracteristici clinice ale bolii: malformaie congenital
a ductelor biliare intrahepatice, caracterizat prin dilataii
sacciforme segmentare ale acestora, cu inciden
crescut a litiazei biliare i colangitei, n absena cirozei
i a hipertensiunii portale i asociat cu ectazie tubular
precaliceal sau alte boli chistice renale.8,9
2.1. Epidemiologie
Este o afeciune rar, n literatura mondial fiind descrise pn n prezent sub 200 de cazuri,10 fr a se
remarca predominena bolii la unul dintre sexe.
Dei prezent de la natere, boala rmne de
obicei asimptomatic mai muli ani, uneori chiar toat
viaa, fiind descoperit accidental n unele cazuri, la o
explorare ecografic de rutin.
526
2.2. Etiologie
Dei n literatura de specialitate au fost citate cazuri cu
agregare familial (cert sau prezumptiv), modul de
transmitere genetic a bolii Caroli nu este nc elucidat,
transmiterea autozomal recesiv fiind luat n discuie
datorit prezenei afeciunii la generaii diferite, dar
nesuccesive ale aceleiai familii.11
2.3. Patogenie i clasificare

Patogenia bolii Caroli nu este nc pe deplin lmurit.
Cea mai plauzibil ipotez este cea a opririi evoluiei
plcii ductale n cursul dezvoltrii embrionare. Placa
ductal se formeaz ntre sptmnile 12 i 20,
ncepnd cu ductele mai mari, timp n care se dezvolt
i sistemul venos portal. n faza urmtoare are loc
remodelarea ductelor biliare i ramificaiile venoase
portale sunt separate de cele biliare prin esut conjunctiv.
n funcie de dimensiunea ductelor biliare afectate i de
momentul instalrii malformaiei n timpul organogenezei, se descriu diferite sindroame. Boala Caroli apare
prin afectarea plcii ductale la nivelul ductelor biliare
intrahepatice mari, cu lipsa remodelrii ductale. Dac
malformaia apare la nivelul ductelor interlobulare, se
dezvolt fibroza congenital hepatic, iar cnd
remodelarea ductelor biliare intrahepatice este oprit la
toate nivelele se dezvolt sindromul Caroli (boal Caroli
+ fibroz congenital hepatic + afectare renal).
Leziunile care rezult prin lipsa remodelrii ductale sunt dilataii segmentare multifocale ale cilor biliare
intrahepatice, care formeaz chiste de diverse dimensiuni separate prin ducte biliare normale sau dilatate. n
pereii chistelor sunt prezente vase portale ce protruzioneaz n lumenul acestora.12
Boala Caroli este inclus n clasificarea lui Todani,
reprezentnd tipul V de chiste coledociene (chiste
limitate la cile biliare intrahepatice) i se subclasific n
dou tipuri: tipul difuz (cu dilataii chistice segmentare
ale cilor biliare n ambii lobi hepatici) i tipul localizat
(dilataii chistice ntr-un singur lob hepatic, de obicei
lobul stng sau un segment al acestuia).
Boala Caroli-forma difuz trebuie difereniat de o
alt afeciune ereditar: boala polichistic hepatorenal,
care are transmitere autozomal dominant. Dac n
boala Caroli chistele comunic ntotdeauna cu tractul
biliar i evoluia este marcat de asocierea cu fibroza
hepatic i instalarea hipertensiunii portale alturi de
litiaz i colangite recurente, n boala polichistic
hepatorenal chistele sunt mari, seroase i nu prezint
comunicare cu arborele biliar, iar evoluia i prognosticul
25
sunt determinate de afectarea renal.7

Forma localizat de boal Caroli, ce afecteaz de
obicei lobul stng hepatic, nu se asociaz cu malformaii
renale sau fibroz hepatic, dar poate asocia malformaii
de tract biliar (de exemplu chiste coledociene).13,14
2.4. Tablou clinic i diagnostic

La majoritatea pacienilor (60%), primele semne de
boal apar n decada a doua sau a treia de via,15
debutul fiind frecvent reprezentat de un episod de
colangit bacterian n lipsa unor factori precipitani.
Alteori, colangita poate fi indus de intervenia chirurgical sau de intervenii pe tractul biliar (colecistectomie,
coledocotomie, drenaj pe tub Kehr, colangiografie intraoperatorie sau colangiografie endoscopic retrograd).16,17,18
Tabloul clinic este dominat de febr, rareori
nsoit de dureri abdominale i icter, diagnosticul de
colangit fiind dificil n aceste condiii (lipsa triadei
specifice a lui Charcot). Hepatomegalia poate fi singurul
semn clinic, prezena semnelor de hipertensiune portal
(ascit, circulaie colateral abdominal, hemoragii
digestive prin ruptur de varice esofagiene) semnificnd
asocierea cu fibroza congenital hepatic n boala Caroli
difuz.
Caracteristic bolii Caroli este lipsa afectrii
lobulilor hepatici i conservarea funciei hepatocitare, cu
excepia testelor de colestaz, care pot fi alterate
(fosfataz alcalin i gamaglutamil-transpeptidaz
moderat crescute). n timpul episoadelor de colangit

testele de inflamaie devin pozitive (leucocitoz, VSH
crescut, proteine de faz acut).
Ecografia abdominal, scintigrama tractului biliar,
tomografia computerizat i examenul RMN pun n
eviden chiste de diverse dimensiuni, cu distribuie
parcelar (segment, lob) sau difuz, litiaz intrahepatic
i abcese n cazurile complicate, sau hepatomegalie i
semne de hipertensiune portal n cazul sindromului
Caroli (Fig.3,4,5). Ecografia abdominal este folosit i
ca metod de screening n diagnosticul antenatal al bolii
Caroli.
Aspectul caracteristic pentru boala Caroli, evideniabil tomografic i uneori chiar ecografic, este semnul
punctului central (central dot sign), ce are ca substrat
ramul portal surprins n proiecie axial, situat n centrul
ductului biliar dilatat. Cunoaterea i punerea n eviden a acestui semn patognomonic poate evita manevrele
invazive de diagnostic n boala Caroli. La examenul
Doppler se pot evidenia ramuri portale situate n pereii
chistelor, ce apar ca benzi lineare cu pattern vascular.
Scintigrafia hepatic cu 99mTc - HITDA aduce alte
elemente de diagnostic pozitiv: dilataii de tract biliar ce
capteaz cu ntrziere radiotrasorul (zone reci n faza
iniial), pe care l rein dup 24 ore (zone calde n faza
tardiv). Metoda este recomandat i n urmrirea
postoperatorie a pacienilor cu rezecie hepatic pentru
boal Caroli.
Colangio-RM i colangiografia endoscopic
retrograd sunt dou examene valoroase n diagnosticul
bolii Caroli;19 evideniaz dilataiile chistice intrahepatice
Fig.3 Boala Caroli. Examen RMN (colecia Prof.dr.erban Georgescu).
527
25
2.5. Evoluie i complicaii
Fig.4 Boala Caroli. Examen scintigrafic al tractului biliar.

Retenie marcat a 99m-Tc-HIDA n ductele biliare intrahepatice, cu prelungirea timpului de eliminare a radio-nuclidului n
duoden. Figur reprodus dup I.Popescu i col.,31 cu
permisiune.
Evoluia bolii Caroli este marcat de episoade de

colangit recurent, prognosticul fiind mai rezervat la
pacienii cu episoade frecvente (10-20/an), decesul
survenind la 5-10 ani de la debut prin colangit
necontrolabil, ce se complic cu abcese hepatice,
sepsis sever, abcese extrahepatice i amiloidoz.
Colangitele repetate, staza biliar i prezena
cristalelor de colesterol n bila pacienilor cu boal Caroli
predispun la formarea de calculi intrahepatici, care, la
rndul lor, favorizeaz apariia i meninerea infeciei
tractului biliar, iar prin migrarea lor pot produce colici
biliare, icter mecanic i pancreatit acut.21
O complicaie tardiv dar redutabil a bolii Caroli
este colangiocarcinomul, comunicat la 7% dintre
pacieni.22 De asemenea, hepatocarcinomul a fost
raportat n asociere cu sindromul Caroli.23
n cazurile asociate cu fibroz congenital hepatic sunt prezente complicaiile hipertensiunii portale.
2.6. Tratament
Fig.5 Boala Caroli. Examen TC. Dilataii ale cilor biliare

intrahepatice i calculi multipli n cile biliare ale lobului
hepatic stng. Figura reprodus dup I.Popescu i col.,31 cu
permisiune.
care comunic n mod caracteristic cu arborele biliar i
pot avea coninut litiazic sau gazos.
Totui, trebuie menionat c manevrele invazive
colangiografia endoscopic retrograd, colangiografia
percutanat transhepatic, colangiografia intraoperatorie sau postoperatorie pe tub Kehr pot induce
colangit i de aceea se vor indica doar la pacienii la
care comunicarea dintre chiste i arborele biliar nu poate
fi demonstrat prin metode noninvazive.20
Dilataiile biliare intrahepatice din boala Caroli
trebuie difereniate de ectazia ductelor biliare din
colangita sclerogen primitiv (care sunt de obicei mai
mici) i de chistele hepatice multiple sau boala
polichistic hepatorenal (n care nu exist comunicare
cu tractul biliar).
528
Terapia conservatoare nu asigur n boala Caroli un

prognostic favorabil. Ea este reprezentat de antibioterapie i se adreseaz episoadelor acute de colangit.
Antibioticoterapia profilactic, dei a dat rezultate n
unele cazuri, nu aduce un beneficiu pe termen lung. n
colangitele recurente grave, n care antibioticoterapia cu
spectru larg nu reuete s controleze infecia, colangiografia percutanat transhepatic cu recoltarea de
probe pentru culturi i antibiogram urmat de tratament
antimicrobian intit, poate reprezenta o alternativ.24
Administrarea acidului ursodeoxicolic s-a dovedit
eficient n prevenirea formrii calculilor i n tratamentul
litiazei intrahepatice, i poate fi utilizat la toi pacienii
cu boal Caroli.25
Deoarece tratamentul medicamentos se adreseaz doar complicaiilor bolii, tratamentul chirurgical este
de elecie i este indicat la toi pacienii simptomatici la
care riscurile interveniei chirurgicale nu sunt prohibitive.
Obiectivele tratamentului chirurgical n boala
Caroli sunt:
ndeprtarea poriunii de ficat afectat pentru
prevenirea complicaiilor (litiaza intrahepatic,
colangita, abcesul hepatic, colangiocarcinomul);
ndeprtarea litiazei intrahepatice, dac este
posibil complet;
realizarea unui drenaj biliar ct mai larg posibil,
care s permit eliminarea spontan a calculilor
care nu au fost extrai la momentul operaiei, sau
25
care se vor produce ulterior;

nlocuirea ficatului afectat sever i ireversibil n
forma difuz asociat cu fibroz congenital
hepatic.
n formele localizate, hepatectomia parial (de
obicei hemihepatectomia stng) eventual combinat cu
hepaticojejunoanastomoz pe ans la Roux, este
indicat cu rezultate excelente.26-29
n forma difuz, n care chistele predomin ntr-o
arie a ficatului, hepatectomia parial poate fi o soluie,
dar intervenia chirurgical este mai dificil din cauza
asocierii cu fibroza congenital hepatic i, n consecin, cu hipertensiune portal. n plus, n forma difuz,
pe ficatul restant se pot produce noi dilatri multifocale,
cu complicaiile aferente acestora, astfel nct rezultatele pe termen lung pot fi compromise.28
n boala difuz asociat cu fibroza congenital
hepatic, complicat cu colangit sever i hipertensiune portal, trebuie luat n considerare transplantul
hepatic.30
La pacienii cu stare general alterat sau
insuficien hepatic, la care o intervenie de amploare
este contraindicat, pot fi utilizate procedee de drenaj
prin colangiografie endoscopic retrograd cu sfincterotomie sau prin colangiografie percutanat transhepatic,
cu evacuarea litiazei intrahepatice i montarea de stenturi care s permit drenajul biliar n duoden, respectiv
drenajul extern.
n formele difuze la care transplantul hepatic nu
poate fi realizat, derivaiile biliodigestive (coledocojejunostomie, hepaticojejunostomie) pot fi utile pentru
asigurarea drenajului biliar intern, cu mobilizarea i
eliminarea calculilor intrahepatici, dar nu controleaz
colangita recurent.30
Rezecia hepatic este singura metod terapeutic ce poate ameliora prognosticul, n general rezervat, al acestei categorii de bolnavi31 (Fig.6,7,8).
Toate procedeele de drenaj biliar intern sau extern
pot fi nsoite de litotriie cu unde de oc extracorporeale
sau litotriie electrohidraulic intraductal.24
Fig.6 Boala Caroli. Colangiografie post-operatorie. Aspect

normal al arborelui biliar la nivelul lobului hepatic drept.
Figur reprodus dup I.Popescu i col.,31 cu permisiune.
2.7. Prognostic
Rezultatele terapeutice i prognosticul bolii Caroli sunt
dependente de ntinderea bolii intrahepatice i de
asocierea cu fibroza congenital hepatic. Dac boala
este limitat la un segment sau lob hepatic i rezecia
acestuia este posibil, rezultatul postoperator este foarte
bun, cu morbiditate sczut. Dac nlturarea segmentului hepatic afectat nu este posibil, sau boala este
difuz, prognosticul rmne rezervat din cauza compli-
Fig.7 Boala Caroli. Pies de rezecie hepatic. Figur

reprodus dup I.Popescu i col.,31 cu permisiune.
529
25
Fig.8 Boala Caroli. Pies de rezecie hepatic. Figur

reprodus dup I.Popescu i col.,31 cu permisiune.
caiilor care apar: colangit, abcese intrahepatice, iar
tardiv, malignizarea peretelui chistic. Asocierea cu
fibroza hepatic congenital poate adauga n plus
complicaiile hipertensiunii portale (sngerri variceale,
ascit rebel la tratament), cu evoluie letal n lipsa
transplantului hepatic.
3. FISTULA ARTERIOVENOAS HEPATIC

Prin termenul de fistul arterio-venoas (FAV) se
neleg comunicrile ntre artera hepatic i venele
hepatice (fistula arterio-venoas propriu-zis) sau ntre
artera hepatic i vena port (fistula arterioportal
hepatic).
Sachs este primul care a descris fistula arteriovenoas hepatic, n anul 1892, de atunci i pn n
anul 1980 fiind publicate n literatura de specialitate 179
de cazuri. Acestea pot fi mprite n dou categorii:
congenitale i dobndite.
Investigaiile angiografice ale FAV congenitale
permit clasificarea lor n mai multe subtipuri:32
comunicare direct ntre arter i venele hepatice;
malformaii congenitale arteriovenoase hepatoportale;
anastomoze congenitale portocave cu persistena
circulaiei sangvine prin ductus venosus.
3.1. Fistula hepatic arteriovenoas

Fistula arteriovenoas (FAV) ntre artera hepatic i
venele hepatice este rar i este aproape exclusiv de
etiologie congenital. Ca o regul, aceasta este fie o
mas unic, izolat, format din canale hemangiomatoase sinusoidale largi, fie sunt numeroi noduli angio-
530
matoi rspndii n ntregul ficat.

Fistulele congenitale apar prin anomalii de
dezvoltare morfologic (vase displazice care stabilesc
comunicarea arterio-venoas). Dimensiunile acestora
cresc odat cu naintarea n vrst a copilului, uneori
avnd o cretere exploziv; pot fi ntlnite n unele
sindroame congenitale precum Klippel-Trenaunay sau
Parkes-Weber.33 Biopsia unor leziuni asociate similare,
situate n regiuni anatomice mai accesibile, poate stabili
diagnosticul.
Primele simptome apar de regul n timpul primelor luni de via. Malformaia poate determina insuficiena cardiac n condiiile unui unt arteriovenos masiv, iar
masele hemangiomatoase mari se pot rupe, determinnd hemoragii cataclismice fatale. Singurul indiciu
diagnostic const n identificarea unei zone calcificate la
nivelul ficatului sugarului pe o radiografie standard sau
pe un examen CT abdominal.
n cazul rupturii FAV cu oc hipovolemic, atitudinea iniial este similar celei aplicate n cazul oricrei
hemoragii grave. Atitudinea chirurgical cea mai frecvent const n rezecia lobului sau a segmentului hepatic n care este situat FAV. ndeprtarea unei mase
relativ importante de ficat este bine tolerat chiar i de
nou-nscui.
Muli pacieni se prezint cu insuficien cardiac
refractar datorit untului arteriovenos important.
Diagnosticul de certitudine se stabilete cu ajutorul
studiilor angiografice efectuate n vederea depistrii unei
eventuale anomalii cardiace congenitale, prilej cu care
se pun n eviden numeroasele unturi arteriovenoase
intrahepatice.
Corticoterapia i iradierea au cel mai frecvent
efect temporar. Distribuia difuz a acestor unturi
exclude, n general, orice posibilitate de rezecie segmentar hepatic, singura terapie fiind transplantul
hepatic.
3.2. Fistula hepatic arterioportal

Fistulele arteriovenoase ce implic sistemul venos portal
creeaz probleme complet diferite. i acestea, la rndul
lor, pot fi congenitale sau dobndite.
Fistula hepatic arterioportal congenital reprezint o entitate nosologic extrem de rar, pn n anul
2000 fiind prezentate doar 11 cazuri.34 Malformaia
determin hipertensiune portal cu inversarea circulaiei
n sistemul port, ducnd la hiperemie i congestie
intestinal cu dureri abdominale importante, ascit
masiv, anemie, hemoragie gastrointestinal, edeme
periferice i malabsorbie cu steatoree.34,35 Diagnosticul
25
este sugerat de ctre ecografia Doppler i confirmat cu

ajutorul angiografiei. Tratamentul cel mai eficient const
n ligatura arterei aferente sau embolizarea percutan.
Dac aceste manevre nu sunt posibile, se recurge la
rezecia segmentului hepatic n care este situat FAV.
Ultima resurs terapeutic const n efectuarea transplantului hepatic, n special la pacienii care asociaz
afectare hepatic important.35
Fistulele hepatice arterioportale dobndite sunt
ntlnite mult mai frecvent, n etiopatogenia lor putnd fi
implicai mai muli factori:
biopsia hepatic, percutan sau transjugular
(fr semnificaie clinic, datorit debitului sangvin redus);
traumatisme abdominale soldate cu rupturi de
ficat;
carcinomul hepato-celular
Hepatopatia cronic VHC reprezint un factor
favorizant de apariie i dezvoltare a FAV hepatice.36
Mecanismul patogenic posibil este reprezentat de
formarea iniial a unui hematom adiacent unei artere
sau vene, cu necroz a pereilor vasculari, urmat de
formarea fistulei.
FAV produse prin abordul percutan al ficatului
FAV (de regul arterioportal) a fost ntlnit la
3,8% din pacieni dup colangiografie percutan
transhepatic, la 5,4% din biopsiile hepatice i la
26,2% din pacieni dup cateterizri transhepatice.18 Fistula hepatic arterioportal postraumatic este descris rar, aprnd ca sechel a
traumatismelor hepatice. Este frecvent asociat
contuziilor hepatice sau leziunilor iatrogene.
Majoritatea fistulelor portale postraumatice s-au
produs prin efracia spontan a unui anevrism
arterial n vena adiacent dup un traumatism
abdominal penetrant n care au fost afectate att
artera ct i vena.18 Aproximativ o treime din
aceste tipuri de FAV apar n condiiile ligaturrii
pediculului splenic, a vaselor pancreatice i
peripancreatice sau a ligaturrii vaselor mezenterice n rezeciile intestinale. Componentele axului
portal (vena hepatic, splenic i mezenteric
superioar) sunt implicate n proporii aproximativ
egale n apariia FAV portale (Tabelul 1).
Majoritatea fistulelor arterioportale postraumatice
devin simptomatice la sptmni sau chiar luni
dup traumatism, cu dureri abdominale, diaree,
hemoragie digestiv superioar i hemobilie.
Tardiv, FAV determin insuficien cardiac, hipertensiune portal cu splenomegalie i ascit, sau
hemoragie digestiv.37,38 Este citat n literatur
cazul unui pacient care a dezvoltat ischemie
Tabelul 1 Localizarea fistulelor arterioportale.*

Localizarea
Splenic
Mezenteric superioar
Hepatic
Gastroduodenal
Mezenteric inferioar
Altele
Numr
39
31
27
9
4
5
* Reproducere dup Stone (1988) citat de Blumgart.18
mezenteric secundar unei FAV, aprute n urma

unui traumatism penetrant hepatic, la 20 de ani
dup acesta; tratamentul a constat n embolizarea
cu ajutorul unui cateter a sursei arteriale a FAV, cu
dispariia simptomatologiei.37
FAV aprute n cadrul tumorilor hepatice pot fi
arterioportale sau arteriovenoase. Dezvoltarea de
FAV arterioportale la pacienii cu tumori hepatice
agraveaz i mai mult prognosticul, datorit
accenturii hipertensiunii portale cu creterea
riscului de sngerare variceal.39 Ecografia
Doppler color i ecografia de contrast cu amplificare de semnal sunt metodele de diagnostic
neinvaziv de preferat n diagnosticul acestui tip de
fistule i sunt primele metode de ales n algoritmul
de diagnostic al unei tumori hepatice. Rezecia
tumorii i a fistulei constituie tratamentul de
elecie. n cazurile la care intervenia chirurgical
nu mai este posibil, embolizarea ramului arterei
hepatice care alimenteaz FAV reduce riscul de
efracie variceal.40 Embolizarea se poate efectua
utiliznd cianoacrilat (Hystoacryl) sau Lipiodol,
rezultatele fiind mult mai bune n primul caz.
Metoda nu este lipsit de riscuri, putnd fi urmat
de formarea de abcese hepatice sau apariia de
embolii pulmonare. Diagnosticarea unei FAV
transtumorale contraindic efectuarea chemoembolizrii tumorii propriu-zise, fiind necesar embolizarea arterei aferente fistulei.40
Diagnosticul fistulelor arterioportale hepatice este
clinic i paraclinic. Anamneza poate fi util prin
evidenierea unui factor declanator (n cazul FAV
dobndite). Prezentarea clinic, tardiv, este
similar HTP cirotice (varice esofagiene, hemoragie digestiv superioar, ascit), dar, uneori, n
cazul fistulelor cu flux ridicat, poate apare
insuficiena cardiac prin sindrom hiperkinetic.
Excepional poate fi ntlnit hemobilia n cazul
fistulelor aprute dup biopsie hepatic. Auscultaia abdominal permite evidenierea la majoritatea
pacienilor a suflului continuu arterio-venos de
531
25
mainrie al fistulei. Diagnosticul fistulelor arterioportale se bazeaz pe stadiul de evoluie cu

simptomatologia caracteristic fiecrui stadiu;
sunt descrise trei etape distincte de evoluie a FAV
portale:18
Hemoragia gastrointestinal datorat congestiei
mucoasei: se instaleaz n timpul primelor 3
sptmni pn la 6 luni, timp n care se produce maturarea fistulei. Hiperemia gastric apare
n cazul interesrii vaselor splenice; hemoragia
duodenal este consecina implicrii arterei
hepatice sau a ramurilor sale gastroduodenale,
n timp ce sngerarea de la diverse niveluri ale
intestinului subire sau colonului se produce la
pacienii cu afectare vascular mezenteric. Alte
simptome sunt reprezentate de durerile abdominale colicative frecvente i diareea cu mucus
eventual amestecat cu snge. Endoscopia
digestiv superioar i inferioar pune n eviden o mucoas friabil, edemaiat, frecvent
sngernd. Diagnosticul poate scpa chiar la
laparotomia exploratorie, dac segmentul intestinal hiperemic este greit interpretat ca fiind
datorat unei obstrucii a fluxului venos sau unui
proces inflamator de cauz bacterian.
Perioada de laten: ntre 6 luni - 5 ani. n timpul
acestei faze, pacientul nu prezint nici un simptom. Se dezvolt colaterale venoase avnd drept
rezultat diminuarea hipertensiunii venoase locale, dar cu creterea presiunii n ntregul sistem
port.
Hipertensiunea portal (HTP) - hemoragia digestiv superioar prin efracia varicelor esofagiene,
ascita i hipersplenismul hematologic devin elementele ce domin tabloul clinic i de laborator.
Paraclinic, FAV hepatic poate fi diagnosticat cu
nalt specificitate cu ajutorul ecografiei Doppler, a
scintigrafiei cu hematii marcate, a tomografiei computerizate cu substan de contrast sau prin rezonan
magnetic. Standardul diagnostic este reprezentat de
angiografia selectiv a sistemului port, care permite
diagnosticul de certitudine prin urmrirea pattern-ului
fluxului sanguin celiac i mezenteric.
Diagnosticul diferenial al FAV congenitale se face
n principal cu hemangioamele hepatice utiliznd
elemente clinice, hemodinamice i imunohistochimice,
n timp ce pentru FAV dobndite trebuie avute n vedere
toate celelalte cauze de HTP non-cirotic.33,36,41,42
Au fost descrise i cazuri de fistule arteriovenoase complexe ce stabilesc comunicri ntre artera
hepatic dreapt, vena port dreapt i vena hepatic
dreapt43 (Fig.9-13). Ele se pot nsoi de atrofia marcat
532
Fig.9 Fistul arterio-venoas. Ultrasonografie Doppler. Vena

port dreapt dilatat cu semnal arterio-venos. Figur
reprodus dup R.Zamfir i col.,43 cu permisiune.
Fig.10 Fistul arterio-venoas. Examen CT cu injectare de

substan de contrast.. Imagine rotund-ovalar n hemificatul
drept (segmentele VI-VII). Figur reprodus dup R.Zamfir i
col.,43 cu permisiune.
a hemificatului drept cu hipertrofie compensatorie a
hemificatului stng. Soluia chirurgical o constituie
hepatectomia dreapt43 (Fig.14,15).
Evoluia natural a FAV hepatice este autolimitat
n cazul celor cu debit sczut, n timp ce n cazul celor
cu flux nalt apar n timp semnele de HTP.
Tratamentul poate fi att chirurgical, ct si prin
radiologie intervenional, alegerea atitudinii optime
depinznd n principal de mrimea debitului fistulei.
Fistulele cu flux mic pot fi tratate conservator (n
cazul celor mici i asimptomatice) sau prin embolizare
cu fire de oel, spirale de platin, particule de polivinil
sau baloane detaabile, aceasta reprezentnd i meto-
25
Fig.11 Fistul arterio-venoas. Scintigrafie demonstrnd

atrofia hemificatului drept i hipertrofia hemificatului stng.
Figur reprodus dup R.Zamfir i col.,43 cu permisiune.
Fig.13 Fistul arterio-venoas. Vizualizarea ulterioar a

venelor hepatice datorit trecerii substanei de contrast prin
fistula arterio-venoas
Figur reprodus dup R.Zamfir i col.,43 cu permisiune.
Fig.12 Fistul arterio-venoas. Angiografie selectiv de arter

mezenteric superioar. Artera hepatic dreapt are originea
din artera mezenteric, cu un diametru mare i un traiect
intrahepatic sinuos, alimentnd o fistul arterioportal cu debit
mare. Figur reprodus dup R.Zamfir i col.,43 cu permisiune.
da temporar de ameliorare a insuficienei cardiace n
cazul FAV cu debit mare, ce permite astfel reducerea
important a riscului anestezic.36 La pacienii cu un
diagnostic precoce de fistul arterioportal extrahepatic, cu un numr limitat de vase aferente i care nu
asociaz fals anevrism, embolizarea terapeutic reprezint tratamentul de elecie.18
Fistulele cu debit mare se trateaz aproape
exclusiv chirurgical, fie prin ligatura ramului arterial ce
alimenteaz fistula, fie prin rezecia segmentului hepatic
n care este situat fistula.18 Embolizarea angiografic
preoperatorie permite obstrucia majoritii vaselor
aferente, reducnd astfel sngerarea intraoperatorie n

special la pacienii cu HTP semnificativ. Dac nu se
recurge la aceast manevr preoperatorie, prima etap
n cursul interveniei chirurgicale const in identificarea
i ligatura principalelor vase aferente identificate
angiografic; urmeaz rezecia complet a fistulei cu
ligatura ramurilor aferente i eferente. Uneori ns acest
lucru este dificil sau chiar imposibil de efectuat. n unele
cazuri se poate aborda sacul fistulos central dup
ligatura vaselor principale eferente i dup ce venele
mari de drenaj au fost identificate. Din interiorul lumenului fistulei se poate evidenia fiecare vas tributar; cea
mai mare parte a sacului anevrismal poate fi lsat pe loc
dup ligatura tuturor acestor vase.
Monitorizarea postoperatorie de durat este
esenial. n momentul interveniei chirurgicale sngerarea poate masca multe din vasele aferente; astfel,
sutura hemostatic determin oprirea temporar a
sngerrii, existnd posibilitatea ulterioar de restabilire
a FAV prin vase colaterale. De aceea, este preferat
rezecia complet a FAV ori de cte ori acest lucru este
posibil. Indiferent de modalitatea de abordare chirurgical a fistulei, este obligatorie angiografia de control
efectuat la distan de intervenie pentru a exclude o
eventual recidiv i pentru a permite, dac este cazul,
repetarea embolizrii.18
533
25
Fig.14 Fistul arterio-venoas. Hipotrofie marcat

a hemificatului drept cu hipertrofie a
hemificatului stng. Figur reprodus dup
R.Zamfir i col.,43 cu permisiune.
Fig.15 Fistul arterio-venoas. Pies de rezecie.

Atrofia hemificatului drept cu o comunicare
larg cu artera hepatic dreapt i vena port
dreapt (orificiul este marcat cu un tub de
polietilen). Figur reprodus dup R.Zamfir i
col.,43 cu permisiune.
BIBLIOGRAFIE
1. Sherlock S., Dooley J: Diseases of the liver and biliary
system. Blackwell Science. New York, 2002.
2. Ishikawa H, Uchida S, Yokokura Y et al: Nonparasitic
solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage or obstructive
jaundice. J Hepatobiliary Pancreat Surg 9:764-768, 2002.
3. Popescu I, Tomulescu V, Hrehoret D et al: Chirurgia
laparoscopic a ficatului: analiza unei experiene de 36 cazuri.
Chirurgia (Buc ) 98:307-317, 2003.
4. Tagaya N, Nemoto T, Kubota K: Long-term results of
laparoscopic unroofing of symptomatic solitary nonparasitic hepatic
cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13:76-79, 2003.
5. Kwon AH, Matsui Y, Inui H et al: Laparoscopic treatment
using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts. Am J Surg
185:273-277, 2003.
6. Swenson K, Seu P, Kinkhabwala M et al: Liver
transplantation for adult polycystic liver disease. Hepatology 28:412415, 1998.
534
7.
Shelly C L, Kaplowitz N: Diseases of the biliary tree. In
Textbook of Gastroenterology. Yamada T, Hasler WL, Alpers DH et al

(eds.). New York, London, 1996.
8. Caroli J, Soupault R, Kosssakowski J et al: La dilatation
polikystiques congenitale des voie biliaires intrahepatiques. Sem Hop
Paris 34:488-495, 1958.
9. Benhamou JP: Congenital hepatic fibrosis and Caroli's
syndrome. In Diseases of the liver. Schiff ER, Schiff L (eds.), Lippincott
Company, Philadelphia, 1204-1210, 1996.
10. Tsuchida Y, Sato T, Sanjo K: Evaluation of long-term
results of Caroli's diseases 21 years observation of a family with
autosomal dominant" inheriatance, and review of the literature.
11. Orsoni P: A case of pure unilobar Caroli disease. J Chir
(Paris) 131:532-537, 994.
12. Choi B I, Zeon K M, Kim S H et al: Caroli"s Disease:
central dot sign in CT. Radiology 174:161-163, 1990.
13. Summerfield J A, Nagafuchi Y, Sherlock S et al:
Hepatobiliary fibropolycystic diseases. A clinical and histological
review of 51 patients. J Hepatol 2:141-156, 1986.
25
14. Loubeau J M, Steichen F M: Dilatation of intrahepatic bile

ducts in choledocal cysts. Case report with follow-up and review of
literature. Arch Surg 111:1384-1390, 1976.
36. Kayser S, Marincek B, Schlumpf R: Rapidly Progressive

Portal Hypertension 23 Year After Post-Traumatic Arterioportal Fistula
of the Liver. Am J Gastroent 91:1442-1446, 1996.
15. Stoica V: Anomaliile congenitale ale cilor biliare. n

Medicina intern. Gherasim L (ed.). Editura medical, Bucureti, 1999,
1143-1155.
16. Grumbach R, Bourillon J, Auvert J P: Maladie
fibrokystique du foie avec hipertension portale chez l'enfant. Deux
37. English WP, Johnson MB, Borman KR: Mesenteric

ischemia: an unusual presentation of traumatic intrahepatic
arterioportal fistula. Am Surg 67:865-867, 2001.
38. Eickhoff U, Kemen M, Kollig E: Post-traumatic
intrahepatic arterioportal fistula. Zentralbl Chir 125:983-986, 2000.
observation. Arch Anatom Cytol Pat (Paris) 30:74-77, 1954.

17. Clermont R J, Maillard J N, Benhamou J P et al: Fibrose
hepatique congenitale. Can Med Assoc J 97:1272-1278, 1967.
18. Blumgart LH, Fong Y: Surgery of the Liver and Biliary
Tract. W.B. Saunders Company. New York, 2000.
39. Granov AM, Tarazov PG, Ryzhkov VK: Arterioportal

fistulas (APF) in liver tumors: prognosis in relation to treatment.
Hepatobil Surg 5:87-94, 1992.
40. Widman A, Speranzini MB, Oliveira IR: Intrahepatic
transtumoral arteriovenous fistulae (diagnosis, importance, therapeutic
19. Chiba T, Shinozaki M, Kato S et al: Central Dot Sign" on

Ultrasound-Diagnostic of Caroli's Disease. Eur Radiol 12:701-702,
2002.
20. Farges O, Menu Y, Benhamou J P: Non-parasitic cystic
diseases of the liver and intrahepatic biliary tree. In Diseases of the
proposals. Arch Gastroenterol 37:13-19, 2000.

41. Naschitz JE, Slobodin G, Lewis RJ et al: Heart diseases
affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am Heart J
140:111-120, 2000.
42. Chen CH, Yang PM, Sheu JC: Intrahepatic bilomas
liver. Blumgart LH, Fong Y (eds.). W.B. Saunders, New York, 2000,
1245-1260.
21. Sahel J, Bourry J, Sarles H: Maladie de Caroli avec
pancreatite aigue et angiocholite. Interet diagnostique et therapeutique
de la choledoco-wirsungographie endoscopique. Nouv Presse Med
associated
with
hepatic
arteriovenous
malformation.
43. Zamfir R, Croitoru M, Popescu I: Hepato-portal fistula - a
rare cause of portal hypertension. Ann Fundeni Hosp 7:8-13, 2002.
(Paris) 5:2067-2069, 1976.

22. Dayton M T, Longmire W P, Tompkins R K: Caroli's
disease: a premalignant condition? Am J Surg 145:41-48, 1983.
23. Alexandrescu S, Popescu I, Vasilescu C et al: Hepatic
resection for monolobar Carolis disease complicated by
cholangiocarcinoma. Annals of Fundeni Hospital. In press
24. Romano W, Brandon J, Coombs B et al: Caroli disease.
www.emedicine.com\radio\topic131 htm 2002.
25. Ros E, Bru C, Navarro S et al: Ursodeoxycholic acid
treatment of primary hepatolithiasis in Caroli's syndrome. Lancet
342:404-406, 1993.
26. Thompson H H, Tompkins R K, Longmire W P: Major
hepatic resection. A 25-year experience. Ann Surg 197:375-388, 1983.
27. Nagasue N: Successful treatment of Caroli's disease by
hepatic resection. Report of six patients. Ann Surg 200:718-728, 1984.
28. Ramond M J, Huguet C, Danan G et al: Partial
hepatectomy in the treatment of Caroli's disease. Report of a case and
review of the literature. Digest Dis Sci 29:367-370, 1984.
29. Serejo F F, Velosa J, Carneiro de Moura M et al: Caroli's
disease of the left hepatic lobe associated with hepatic fibrosis. J Clin
30. Sans M, Rimola A, Navasa M: Liver transplantation in
patients with Caroli's disease and recurent cholangitis. Transplant Int
10:241-244, 1997.
31. Popescu I, Gheorghe L, Braoveanu V et al:
Hepatectomy for hepatolithiasis in a patient with Caroli's syndrome.
Arch Balkan Med Union 32:49-55, 1997.
32. Paley MR, Farrant P, Kane P: Developmental intrahepatic
shunts of childhood: radiological features and management. Eur
Radiol 7:1377-1382, 1997.
33. Fishman SJ, Mulliken JB: Vascular Anomalies-A Primer
for Pediatricians. Pediatr Clin N Am 45:1455-1477, 1998.
34. Agarwala S, Dutta H, Bhatnagar V: Congenital
hepatoportal arteriovenous fistula: report of a case. Surg Today
30:268-271, 2000.
35. D'Agostino D, Garcia Monaco R, Alonso V et al: Liver
transplantation as treatment for arterioportal fistulae. J Pediatr Surg
33:938-940, 1998.
535
CAPITOLUL
26
Cap.26 REZECIA HEPATIC

Irinel POPESCU
REZECIA HEPATIC
Irinel POPESCU
1. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .539
2. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540
3. EXPLORAREA PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540
4. NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
5. CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553
6. CE CANTITATE DE PARENCHIM HEPATIC POATE FI REZECAT? . . . . . . . . . . . . . . .554
7. TEHNICI DE REZECIE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .554
7.1. Instrumentar i dotarea slii de operaie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .555
7.2. Poziia pe mas a pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558
7.3. Incizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .558
7.4. Explorarea intraoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .560
7.5. Mobilizarea ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
7.6. Abordul pediculului portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
7.7. Evidarea limfoganglionar n cancerul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .568
7.8. Abordul venelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569
7.9. Controlul temporar al pediculului hepatic i al venelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . .570
7.10. Seciunea parenchimului hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .572
7.11. Atitudinea fa de trana hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .576
7.12. Metode nechirurgicale pentru controlul hemoragiei intraoperatorii . . . . . . . . . . . . .577
7.13. Drenajul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577
7.14. Circulaia extracorporeal n cursul chirurgiei hepatice de rezecie . . . . . . . . . . . .578
8. TIPURI DE REZECII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
A. Rezecii hepatice anatomice (reglate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1. Rezectii majore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1. Hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1.1.Hepatectomia dreapt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .578
8.1.1.2.Hepatectomia stng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .590
8.1.1.3.Hepatectomia stng complet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .598
8.1.2. Hepatectomii lrgite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602
8.1.2.1.Hepatectomia dreapt lrgit la segementul IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602
8.1.2.2.Hepatectomia dreapt largit la segmentele IV si I . . . . . . . . . . . . . . . . .608
8.1.2.3.Hepatectomia stng lrgit la segmentele V i VIII . . . . . . . . . . . . . . . .609
8.1.2.4.Hepatectomia stng lrgit la segmentele V, VIII i I . . . . . . . . . . . . . .611
8.1.3. Trisegmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612
8.1.3.1.Trisegmentectomia IVb, V, VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612
8.1.3.2.Trisegmentectomia IV, V, VIII (hepatectomia central) . . . . . . . . . . . . . .614
8.1.3.3.Trisegmentectomia V, VII, VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2. Rezecii limitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2.1. Bisegmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618

8.2.1.1.Bisegmentectomia II, III (lobectomia stng) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618
8.2.1.2.Bisegmentectomia VI, VII (sectorectomia posterioar dreapt) . . . . . . .620
8.2.1.3.Bisegmentectomia V, VIII (sectorectomia anterioar dreapt) . . . . . . . .623
8.2.1.4.Bisegmentectomia IV i V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .625
8.2.1.5.Bisegmentectomia V i VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626
8.2.2. Segmentectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627
8.2.2.1.Rezecia segmentului I (hepatectomia dorsal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627
8.2.2.2.Rezecia segmentului II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630
8.2.2.3.Rezecia segmentului III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630
8.2.2.4.Rezecia segmentului IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .631
8.2.2.5.Rezecia segmentului V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632
8.2.2.6.Rezecia segmentului VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
8.2.2.7.Rezecia segmentului VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
2.8.2.8.Rezecia segmentului VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633
B. Rezecii hepatice non-anatomice (nereglate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634
8.3. Rezecia hepatic pentru hemangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634
8.4. Rezecia hepatic pentru metastaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .635
9. NGRIJIRI POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .636
10. COMPLICAII POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.1. Complicaii hemoragice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.2. Complicaii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
10.3. Tromboza de ven port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.4. Insuficiena hepatic acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.5. Complicaii septice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638
10.6. Complicaii bazale pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
10.7. Complicaii embolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
10.8. Complicaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
11. REZULTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639
12. REZECIA HEPATIC LA BOLNAVUL CIROTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .640
13. REZECIILE HEPATICE SERIATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642
14. REZECIILE HEPATICE ITERATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .644
15. REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
(subcapitol elaborat n colaborare cu Dr. Victor Tomulescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .646
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652
26
Rezecia hepatic este una dintre cele mai dificile

intervenii din chirurgia abdominal. Ea a intrat n practica curent mult mai trziu dect alte tipuri de operaii
datorit evoluiei cunotinelor de anatomie hepatic
(multe din achiziiile eseniale fiind de dat recent),
dificultilor legate de poziia n abdomen a ficatului i
raporturilor strnse cu vena cav inferioar, riscului de
sngerare intra- i postoperatorie, terenului fragil al
bolnavilor cu afeciuni hepatice etc.
Aceste cauze multiple aveau ca rezultat n trecut
o morbiditate i o mortalitate foarte ridicate.
Dei progresele nregistrate n ultimii 10-15 ani
att n ceea ce privete tehnica chirurgical, ct i
terapia intensiv per- i postoperatorie au condus la o
remarcabil mbuntire a rezultatelor, rezecia hepatic rmne o operaie care se recomand a fi efectuat
de echipe experimentate, n centre specializate de chirurgie a ficatului. S-a demonstrat, de altfel, c rezultate
optime nu pot fi obinute dect n asemenea centre.
1. INDICAII
De-a lungul timpului indicaiile rezeciei hepatice s-au
aflat ntr-o continu transformare.
Pe msur ce rezultatele terapeutice s-au mbuntit, indicaiile rezeciilor s-au lrgit.1-5 n acelai timp,
evaluarea riscului de complicaii majore n cazul unor
tumori considerate de indicaie chirurgical (ca, de
exemplu, hemangioamele), sau a beneficiului oncologic
n alte cazuri, a condus la reformularea indicaiilor. n
sfrit, apariia unor metode alternative de distrucie a
tumorilor maligne (alcoolizare, radiofrecven, microunde, criochirurgie) a schimbat ntr-o oarecare msur
abordul terapeutic al acestor leziuni.
Fr a intra n detalii (deoarece o descriere in
extenso poate fi gsit la capitolele respective), vom
ncerca s abordm principalele indicaii ale rezeciei n
patologia hepatic.
Traumatisme
n cazul n care se intervine de la nceput ntr-o unitate
specializat, rezecia se indic ori de cte ori anumite poriuni ale ficatului nu mai pot fi salvate, fie datorit zdrobirii
complete a parenchimului hepatic, cel mai frecvent, fie,
mai rar, datorit lezrii pediculului bilio-vascular aferent.
n cazul n care se intervine ntr-un serviciu fr
faciliti de chirurgie hepatic, se recomand obinerea
hemostazei provizorii prin meaj i ligaturi vasculare,
situaie n care rezecia hepatic va fi efectuat ntr-un
timp ulterior, ntr-un serviciu specializat.6
Nu de puine ori reintervenia ntr-un serviciu spe-
cializat este necesar pentru rezecia unei poriuni a ficatului devitalizat de suturi transfixiante aplicate n cursul
interveniei primare, fr a respecta anatomia hepatic i
ncrcnd prea mult parenchim n firele de sutur.
Rezeciile sunt de cele mai multe ori atipice,
dictate de leziune dar, acolo unde condiiile o permit, se
pot efectua i rezecii anatomice.
Infecii
Rezecia este indicat n supuraiile care intereseaz o
anumit arie hepatic i care nu pot fi rezolvate printr-un
simplu drenaj.7 Rezecia poate fi efectuat atipic, ndeprtnd aria interesat. De cele mai multe ori ns sunt
posibile i rezecii reglate.
Pseudotumori inflamatorii
Rezecia este efectuat nc, de cele mai multe ori,
datorit incertitudinii de diagnostic.8,9
Rezecia se efectueaz ca pentru o tumoare
hepatic i este, de obicei, reglat.
Chiste hidatice
Dei curativ, rezecia este rareori indicat datorit
riscurilor disproporionat de mari fa de beneficii.
Rezeciile atipice au fost recomandate nc de
Fgranu10 n chistele cu topografie favorabil (sediu
marginal) i cu esut hepatic nconjurtor subire.
Hepatectomiile reglate au indicaii restrnse, care
sunt dictate de mrimea chistului, de multiplicitatea acestuia i de compromiterea definitiv a esutului hepatic.
Boala polichistic (Caroli)
Rezecia este indicat n anumite forme localizate ale
bolii, nsoite de litiaz intrahepatic.11
Tipul cel mai frecvent de rezecie n boala Caroli
este lobectomia stng (bisegmentectomia II, III), urmat de hepatectomia stng.
Tumori benigne
Indicaiile de rezecie sunt dictate de:
prezena unei simptomatologii clinice (se aplic
tuturor tumorilor benigne)12
riscul de degenerare malign: se aplic n mod
particular adenomului13
dimensiunile tumorii: se aplic n mod particular
hemangiomului gigant (dar, de la dimensiunea de
4 cm considerat clasic de indicaie chirurgical14
s-a ajuns n prezent la minimum 10 centimetri15)
incertitudinea de diagnostic:16,17 tinde s devin
din ce n ce mai rar, odat cu perfecionarea mijloacelor de investigaie.
Tumorile benigne permit, n majoritatea cazurilor,
539
26
Irinel POPESCU - REZECIA HEPATIC
efectuarea unor rezecii anatomice. Excepie face hemangiomul hepatic, unde se recomand excizia tumorii
n planul de clivaj paucivascular care separ tumoarea
de restul parenchimului hepatic (aa numita enucleere).
Tumori maligne
Rmne valabil axioma conform creia rezecia este
singura metod cunoscut n prezent cu potenial curativ
n cancerele primare sau secundare ale ficatului. Afirmaia este valabil i pentru cancerele vezicii biliare ca
i pentru cele ale confluenei cilor biliare extrahepatice
(tumorile Klatskin), la care rezecia cel puin a lobului
caudat (iar n stadiul III i a hemificatului drept sau
stng) fac parte integrant din rezecia cu viz curativ.
Chiar i n cazurile fr viz curativ, rezecia este
metoda care asigur cea mai lung supravieuire i cea
mai bun paleaie a simptomelor pe perioada acestei
supravieuiri.18
Rezeciile pentru tumori maligne trebuie s
respecte o margine de siguran oncologic de circa 1
cm fa de limitele tumorii i este preferabil s fie
efectuate reglat.
n condiiile n care tehnicile de rezecie hepatic
s-au perfecionat continuu, iar mijloacele de terapie intensiv s-au mbuntit i ele n aceeai msur, n ultimele
dou decade au fost abordate tumori maligne considerate
nu cu mult timp n urm inoperabile. n arsenalul terapeutic al tumorilor hepatice au aprut, pe lng hepatectomiile majore i lrgite, rezeciile lrgite la vena cav
inferioar, rezeciile ex situ, hepatectomiile seriate, etc.
Pentru unele dintre ele (cum ar fi, de exemplu,
rezeciile ex situ) rezultatele oncologice nu au fost pe
msura ateptrilor i procedeele au fost abandonate n
mare parte.
Pentru altele (rezecia pentru carcinom hepatocelular la cirotic) riscurile (sngerare, insuficien hepatic)
nu au fost compensate de beneficii (recidive rapide i
multiple); apariia unor alternative cum ar fi distrucia cu
mijloace fizice (microunde, radiofrecven, criochirurgie)
a fost de aceea privit cu sperane, iar n unele situaii
aceste mijloace au nlocuit clasica rezecie.
2. CONTRAINDICAII
Contraindicaiile rezeciei pot fi de ordin sistemic sau de
ordin local.
Contraindicaii sistemice:
ciroza decompensat
infeciile: n infeciile acute sistemice este bine ca
rezecia s fie amnat, atunci cnd nu comport
urgen. Infecia cu HIV nu constituie o contraindi-
540
caie absolut, dar indicaiile trebuie cntrite cu

foarte mult grij
metastazele la distan ale tumorii hepatice
vrsta: dei nu constituie o contraindicaie absolut, rezultatele la vrstnici sunt inferioare19
denutriia avansat, nu este nici ea o contraindicaie absolut, dar reprezint un factor de
prognostic nefavorabil
icterul obstructiv este un alt factor de prognostic nefavorabil; unii autori recomand drenajul biliar percutantat preoperator, ns mai multe studii controlate nu au evideniat avantaje clare ale acestuia.19
Contraindicaii locale:
afectarea tumoral difuz a ficatului
invazia masiv a pediculului hepatic i invazia
venei cave inferioare care constituie, cu unele
excepii, contraindicaii ale rezeciei, att din
raiuni tehnice, ct mai ales oncologice
3. EXPLORAREA PREOPERATORIE
Explorarea preoperatorie implic att explorarea sistemic, absolut obligatorie pentru evaluarea riscului chirurgical, ct i pe cea local, adresat n mod specific
leziunii hepatice.
Explorarea sistemic se adreseaz tuturor
aparatelor i sistemelor (respirator, cardio-vascular,
reno-urinar, hematologic, nervos). Evaluarea va include
obligatoriu un examen fizic complet, hemoleucograma,
ionograma, coagulograma, radiografia toracic i electrocardiograma.
Statusul nutriional al bolnavului este un element
de importan prognostic major.
Explorarea ficatului trebuie s urmreasc o serie
de obiective:
Un diagnostic precis
De regul explorarea unei afeciuni hepatice care necesit rezecie ncepe cu o ecografie care evideniaz
leziunea. Un ecografist experimentat, dotat cu un aparat
modern, poate oferi de multe ori suficiente date pentru
planificarea unei rezecii hepatice.
n ceea ce privete leziunea se vor studia localizarea i dimensiunile tumorii, caracterul unic sau multiplu,
raporturile cu pediculul hepatic i cu venele hepatice.
Datele ecografice pot sugera de cele mai multe ori
natura histologic a tumorilor, acestea avnd, ns, un
caracter orientativ.
Tomografia computerizat (TC) este recomandat
de rutin la orice bolnav cu tumoare hepatic ce urmea-
26
z a fi operat. Vor fi evaluate aceleai elemente ca i la

ecografie. Dup administrarea de substan de contrast
pot fi definite mai clar att caracterele tumorii ct i
raporturile ei cu elementele de vecintate. Pot fi apreciate n special invazia elementelor pediculului portal
precum i invazia venei cave inferioare. Tromboza
portal este un factor care trebuie evaluat n mod
particular, ntruct tromboza extensiv este o contraindicaie de rezecie n tumorile maligne.
Cu ajutorul tomografiei computerizate se pot face
i msurtori volumetrice.
Rezonana magnetic nuclear (RMN), mai
recent intrat n arsenalul investigaiilor imagistice, ofer
detaliile cele mai fidele n ceea ce privete raporturile
leziunilor hepatice cu vasele ficatului (angio RMN) i cu
arborele biliar (colangio RMN). Ca i TC, RMN poate fi
utilizat pentru volumetrie hepatic.
Arteriografia a fost foarte mult utilizat n trecut
pentru diagnosticul unor tumori hepatice. Ea a fost
nlocuit n prezent de angiografia obinut prin
tomografie computerizat sau rezonan magnetic
nuclear. Arteriografia clasic rmne indicat n
diagnosticul i tratamentul hemobiliei, precum i al
fistulelor arterio-venoase.
Asupra punciei bioptice, n literatur exist
controverse. Sunt autori care susin efectuarea ei de
rutin pentru a avea un diagnostic histologic preoperator, n timp ce alii consider c puncia expune la
riscul diseminrii tumorale n cazul neoplasmelor,
precum i la riscul sngerrii, mai ales n cazul
hemangioamelor. Pe de alt parte metodele radiologice
moderne reuesc s stabileasc un diagnostic de mare
acuratee n majoritatea cazurilor.20
Opinia noastr este c puncia bioptic preoperatorie nu este necesar dac nu modific decizia operatorie i conduita chirurgical.
Evaluarea rezervei funcionale hepatice
Sub aspect funcional, probele de coagulare (timpul
Quick, INR, APTT, dozarea factorului V), transaminazele,
bilirubina, fosfataza alcalin i -glutamil-transpeptidaza
ofer o orientare suficient asupra funciei hepatice. Unii
autori recomand i utilizarea unor teste funcionale (eliminarea de verde indocianin, eliminarea de galactoz21),
pe care le consider mai fidele pentru evaluarea rezervei
funcionale hepatice n cazul unor rezecii lrgite.
Un screening pentru virusurile hepatitice este
recomandat, mai ales dac probele hepatice sunt
modificate, multe dintre carcinoamele hepato-celulare
fiind asociate cu hepatita cronic sau cu ciroza hepatic.
Depistarea unor variante anatomice sau anomalii

bilio-vasculare.
Dei nu constituie investigaii de rutin, arteriografia i
colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) pot depista variante sau anomalii bilio-vasculare, cu repercusiuni majore asupra tipului de rezecie ce urmeaz a fi
practicat.
4. NOIUNI
FICATULUI
DE ANATOMIE
CHIRURGICAL A
Anatomia ficatului este de importan capital pentru

nelegerea principiilor moderne ale chirurgiei hepatice i
a tipurilor de rezecii hepatice.
Fr a reveni asupra detaliilor de morfologie
descrise n Capitolul 2 (Anatomia ficatului), n cele ce
urmeaz vom ncerca s descriem o serie de elemente
ale anatomiei chirurgicale hepatice, absolut necesare
nelegerii tipurilor moderne de rezecie hepatic.
n secolul XIX, ficatul era mprit anatomic n
patru lobi: doi lobi majori- lobul stng i lobul drept,
desprii de ligamentul falciform, i doi lobi minorilobul ptrat (von Haller) i lobul caudat (Spiegel).
n 1898 Cantlie descrie scizura principal, care,
dei invizibil pe suprafaa ficatului, mparte organul n
dou poriuni (pentru care se prefer n prezent denumirea de hemificat) de dimensiuni relativ egale.22
n 1950, la Congesul de Anatomie de la Oxford,
suedezul Hjrtso face prima descriere anatomic
modern detaliat a ficatului.23
Reprezentanii colii americane, Healey i Schroy
(1953) i ulterior Goldsmith i Woodburne (1957), au
descris ficatului patru poriuni pe care le-au denumit
segmente, pornind de la constatarea c att hemificatul drept ct i cel stng, desprii de linia lui Cantlie,
sunt n continuare divizai de alte dou planuri scizurale.
Bazele anatomiei moderne a ficatului au fost puse
de ctre francezul Claude Couinaud,24-26 care, pornind
de la ramificaia intrahepatic a elementelor pediculului
portal i de la distribuia venelor hepatice, a descris
segmentaia ficatului, permind dezvoltarea chirurgiei
hepatice n forma ei actual.
n continuare vom descrie principalele elemente
ale anatomiei chirurgicale a ficatului dup Couinaud
(Fig.1,2).
De menionat faptul c ficatul in situ este de fapt
basculat catre dreapta, posterior i n jos, astfel nct
sectorul paramedian drept devine anterior i se situeaz
deasupra i chiar puin la dreapta sectorului lateral, care
devine posterior. De aceea, pe ficatul in situ, pediculii
sectoriali ai hemificatului drept aproape se suprapun
541
26
VCI
VHM
VHS
VHD
CHD
VPD
CHS
AHD
VPS
CBP
AHS
VP
AHC
AGD
AHP
Fig.1 Pediculii portali i venele hepatice.

AHC - artera hepatic comun; AGD - artera gastro-duodenal; AHP - artera hepatic proprie; VP - vena port; CBP - calea biliar
principal; AHD - artera hepatic dreapt; VPD - vena port dreapta; CHD - canalul hepatic drept; AHS - artera hepatic stng;
VPS - vena port stng; CHS - canalul hepatic stng; VCI - vena cav inferioar; VHD - vena hepatic dreapt; VHM - vena
hepatic medie; VHS - vena hepatic stng
VII
II
VIII
I
IV
VI
Fig.2 Ficatul explodat: cele opt segmente ale ficatului dup Couinaud
542
III
26
Fig.3 Elementele pediculului hepatic

AHC - artera hepatic comun; AGD - artera gastro-duodenal; AHP - artera hepatic proprie; AHS - artera hepatic stng;
AHD - artera hepatic dreapt; VP - vena port; CBP - calea biliar principal; CHS - canalul hepatic stng; CHD - canalul
hepatic drept
ntr-o inciden antero-posterioar (n plan sagital).
Couinaud a demonstrat c cele trei elemente ale
pediculului portal (artera hepatic, vena port i canalul
biliar) se reunesc n interiorul ficatului, fiind nvelite ntr-o
singur teac glissonian - provenit la rndul ei din
prelungirea intrahepatic a capsulei Glisson - devenind
astfel pediculi glissonieni.
Pediculii glissonieni sunt de tip terminal i se
distribuie unei arii hepatice foarte bine delimitate.
Ligatura unui pedicul glissonian conduce la ischemia i
necroza ariei respective.
Din punct de vedere anatomic importana pediculilor glissonieni const n aceea c, dupa reunirea celor
trei elemente, este corect s se vorbeasc despre o
distribuie intrahepatic a pediculilor i nu a fiecruia din
cele trei elemente separat. Aceast distribuie intrahepatic a pediculilor glissonieni este cea care determin
mprirea ficatului ntr-un hemificat drept i unul stng,
sectoare i segmente.
Din punct de vedere chirurgical importana
pediculilor glissonieni este dubl:
pe de o parte elementele pediculului pot fi secionate i ligaturate mpreun
pe de alt parte posibilitatea unor anomalii care

s se distribuie altor teritorii este practic exclus
Cele trei elemente ale pediculului hepatic sunt
ilustrate n Fig.3.
Artera hepatic (AH)
Asigur circa 25% din fluxul sanguin hepatic i circa
50% din oxigenarea ficatului.
Artera hepatic comun, ram din trunchiul celiac,
are iniial un traiect orizontal, la nivelul cruia emite
artera gastro-duodenal, apoi se ndreapt cranial ctre
hilul hepatic, emite recurent artera gastric dreapt
(piloric) dup care devine artera hepatic proprie.
Aceasta se divide, la niveluri variabile n dou ramuri:
artera hepatic stng (AHS) continu traiectul
ascendent n extremitatea lateral stng a
ligamentului hepato-duodenal, emite deseori o
ramur pentru segmentul IV al ficatului (artera
hepatic medie) i cteva ramuri mai mici pentru
lobul caudat, dup care ptrunde n parenchimul
hepatic la nivelul extremitii stngi a plcii hilare,
unde se divide, de regul, n ramuri pentru
segmentul II (posterior) i ramuri pentru segmen-
543
26
CBP
RSIV
RSII
RSIII
Fig.4 Diviziune precoce a AHS n cele dou ramuri segmentare

pentru segmentele II (RSII) i III (RSIII).
RSIV - ram pentru segmentul IV din artera hepatic dreapt;
CBP - calea biliar principal.
tul III (anterior). Mai rar aceast diviziune se poate

face la nivelul hilului (Fig.4).
artera hepatic dreapt (AHD) are un traiect mai
lung, ascendent i ctre dreapta, trecnd napoia
canalului coledoc i a canalului hepatic drept.
Uneori, ramul pentru segmentul IV se poate
desprinde din artera hepatic dreapt (Fig.4).
Au fost descrise numeroase variaii ale vascularizaiei arteriale a ficatului, care au o importan deosebit
mai ales n transplantul hepatic. Sintetiznd att anatomia normal ct i variantele mai des ntlnite, Hiatt i
coll.27 descriu 6 tipuri de vascularizaie arterial a
ficatului:
Tipul 1: cel descris mai sus, cu artera hepatic
avnd originea n trunchiul celiac i bifurcndu-se
n dou ramuri, dreapt i stng
Tipul 2: n care exist o arter hepatic stng,
ram din artera gastric stng (coronar), care
merge spre ficat n micul epiploon i ptrunde n
parenchim la nivelul recesului Rex. Aceasta poate
fi accesorie, cnd exist i un ram stng bine
reprezentat din artera hepatic comun, sau
poate nlocui complet artera hepatic stng
(replaced left artery).
n acest ultim caz ligatura arterei (n cursul unor
gastrectomii, de exemplu) trebuie evitat deoarece poate determina necroz hepatic. n cazul
prelevrii ficatului pentru transplant aceast arter
trebuie neaprat conservat iar n cursul unei
manevre Pringle trebuie clampat separat.
Tipul 3: n care exist o arter hepatic dreapt,
ram din artera mezenteric superioar; provine,
de regul, din primii centimentri ai arterei mezen-
544
terice superioare, capt un traiect ascendent,

mergnd n spatele canalului biliar i lateral de
vena port, dupa care intr n ficat la extremitatea
dreapt a plcii hilare. i aceast arter poate fi
accesorie sau poate nlocui complet artera hepatic dreapt (replaced right hepatic artery).
Va fi ligaturat separat n cursul hepatectomiilor i
va fi obligatoriu prezervat n cursul recoltrii
ficatului pentru transplant.
n unele cazuri poate s existe o anastomoz
ntre artera hepatic dreapt (ram din artera
mezenteric superioar) i cea stng (ram din
trunchiul celiac) (Fig.5)
Tipul 4: cnd sunt ntlnite ambele variante, fiind
prezente att ramul hepatic stng din artera
gastric stng ct i ramul hepatic drept din
artera mezenteric superioar.
Tipul 5: artera hepatic comun din artera mezenteric superioar (totally replaced hepatic
artery), este o variant mai rar, n care trunchiul
principal provine din artera mezenteric superioar. n acest caz ficatul nu primete nici un ram din
trunchiul celiac. Artera hepatic se plaseaz posterior n pediculul hepatic i emite aceleai ramuri
(a. gastro-duodenal i a. gastric dreapt), dup
care se bifurc n cele dou ramuri, drept i stng.
Tipul 6: foarte rar ntlnit, cnd artera hepatic
comun provine direct din artera aort.
Este de menionat faptul c arterele hepatice sunt
artere de tip terminal, fr comunicri intrahepatice ntre
teritoriile lor. De aceea, ligatura unei artere atrage
RSIV
AHS
AHD
CBP
Fig.5 Variant rar de vascularizaie a ficatului: AHD din

artera mezenteric superioar i AHS din trunchiul celiac;
ntre cele dou artere exist o arcad anastomotic din care se
desprinde o ramura pentru segmentul IV (RSIV)
CBP - calea biliar principal
26
imediat ischemia teritoriului subiacent, ceea ce, de altfel,

se poate observa prin schimbarea de culoare a parenchimului hepatic. Totui, pe de o parte datorit oxigenului
adus de sistemul port iar pe de alt parte datorit
colateralelor care intr n ficat pe calea ligamentelor
(falciform, coronar, triunghiulare), ligatura unei artere
hepatice poate s nu se soldeze cu necroza teritoriului
aferent. Pe ficatul transplantat ns, unde asemenea
colaterale nu exist, consecinele trombozei arteriale
sunt mult mai severe. Ele se reflect mai repede i mai
pronunat asupra arborelui biliar, care primete oxigen
aproape exclusiv pe cale arterial (fa de hepatocit,
care primete oxigen i din fluxul portal) i duc, aproape
constant, la pierderea ficatului, cu necesitatea de
retransplantare.
Vena port (VP)
Asigur circa 75% din fluxul sanguin al ficatului i circa
50% din oxigenul adus n ficat. Dup ce ia natere la
nivelul istmului pancreatic prin unirea venei mezenterice
superioare cu trunchiul spleno-mezenteric, vena capt
un traiect ascendent de circa 8-9 cm, mai nti retropancreatic i apoi n pediculul hepatic, posterior de canalul
coledoc i de artera hepatic. Trunchiul principal mai
primete ca afluent vena gastric stng, dup care se
divide n dou ramuri:
vena port stng (VPS) are un traiect orizontal
de circa 4 cm. La nivelul hilului emite rareori un
ram pentru segmentul IV i, constant, cteva mici
ramuri posterioare pentru segmentul I (lobul
caudat) (Fig.6,7). Vena ptrunde n ficat la nivelul
extremitii stngi a plcii hilare, unde se curbeaz anterior, dnd natere aa-numitului reces al
lui Rex, la nivelul cruia iau natere ramurile
pentru segmentele hemificatului stng (Fig.8)
vena port dreapt (VPD) este mai scurt, ceea
ce se explic prin orginea filogenetic mai nou a
hemificatului drept. Dup un traiect de circa
0,5-1 cm, vena port dreapt intr n ficat la extremitatea dreapt a plcii hilare. Posterior emite un
ram pentru procesul caudat i apoi se divide n
cele dou ramuri sectoriale - anterior (paramedian) (VPDA) i posterior (lateral) (VPDP).
Pot fi ntlnite o serie de variaii anatomice ale
venei porte:
la stnga variaiile se refer mai ales la numrul
ramurilor segmentare. Dac pentru segmentul II
ntlnim n general un singur ram, pentru segmentul III exist mai frecvent dou sau trei ramuri, iar
pentru segmentul IV pot exista pna la zece ramuri, care, la rndul lor, pot fi situate n dou planuri (anterior i posterior) (Fig.9)
RC
Fig.6 RC: Ram pentru lobul caudat (procesul caudat) din vena
port dreapt
RC
Fig.7 RC: Ramuri pentru lobul caudat din vena port stng
VPS
Fig.8 Ramificaia venei porte stngi (VPS) la nivelul recesului
Rex.
VvS IV - venele segmentului IV
VS III - vena segmentului III
VS II - vena segmentului II
545
26
Rs
VPS
VPDA
VPS
VPDP
Rp
VP
CBP
VPS
b
Fig.9 a) Ramuri superficiale (Rs) pentru segmentul IV din vena
port stng (VPS)
b) Ramuri profunde(Rp) pentru segmentul IV din vena port
stng (VPS)
la dreapta variaiile sunt mai importante:
- n peste 20% din cazuri cele dou vene, anterioar i posterioar, au origine distinct din
trunchiul port (uneori este o veritabil trifurcaie)(Fig.10)
- n peste 30% din cazuri ramurile segmentelor
VI i VII au origine distinct din vena port
dreapt.
Calea biliar principal (CBP)
Ia natere imediat sub placa hilar prin unirea celor dou
canale hepatice, stng i drept. Din punct de vedere
chirurgical este important faptul c cele dou canale
biliare (drept i stng) sunt coninute, practic, n grosimea plcii hilare. De aceea, disecia lor este mult mai
dificil dect a venei porte sau a arterei hepatice (legate
546
Fig.10 Cele dou vene ale hemificatului drept au origine

distinct din vena port.
VP-vena port
VPS-vena port stng
VPDA-vena port dreapt anterioar (segmente V,VIII),
VPDP-vena port dreapt posterioar (segmente VI,VII)
CBP- calea biliar principal
de placa hilar doar prin esut conjunctiv lax, uor de
disecat). Canalul hepatic stng (CHS) primete, la
niveluri variabile, una sau mai multe ramuri din segmentul IV i, de asemenea, una sau mai multe ramuri mici
din segmentul I. Canalul hepatic drept (CHD) primete,
la rndul lui, 1-2 ramuri de la nivelul procesului caudat.
Ca i n cazul venei porte, canalul hepatic stng
este mai lung i poate fi izolat mai uor la nivelul hilului,
n timp ce canalul hepatic drept este mai scurt.
Dintre posibilele variante biliare, cea mai comun
este aceea n care unul din canalele sectoriale drepte
(anterior sau posterior) se deschide n canalul hepatic
stng. Aceast deschidere este situat n cea mai mare
parte din cazuri, n prima poriune a acestui canal. De
menionat i faptul c, pentru a se deschide n canalul
hepatic drept, canalul sectorului posterior (segmente VI,
VII) descrie o curb cu concavitatea anterioar ce
nconjoar pediculul glissonian al sectorului anterior
(segmente V, VIII), cunoscut sub numele de curba lui
Hjrtso. Aceast dispoziie anatomic poate predispune
la lezarea canalului biliar n cursul ligaturii pediculului
glissonian al sectorului anterior. Pentru a evita acest
26
incident trebuie inut cont, n primul rnd, de faptul c n

poriunea n care se afla n contact cu pediculul, canalul
biliar este situat, de regul, deasupra (poziie epiportal). Pot exista numeroase alte variante sau anomalii,
de care trebuie inut seama pentru a evita accidentele i
complicaiile.28
La nivelul hilului hepatic cele trei elemente ale
pediculului, artera hepatic, vena port i CBP sunt
separate, cu artera la stnga i canalul la dreapta n plan
anterior, i vena port la mijloc, n plan posterior.
Ulterior, dup ce ptrund n parenchimul hepatic,
ele se reunesc n aceeai teac glissonian, cptnd
denumirea de pediculi glissonieni. De aceea, n
continuare, ramificaiile intrahepatice sunt, n realitate,
ramificaii ale pediculilor glissonieni i ele determin
segmentaia modern a ficatului. Pentru a adopta o
terminologie corect trebuie inut cont de faptul c vena
port este elementul principal al pediculilor hepatici, care
se mai numesc, de aceea, i pediculi portali. Dup
intrarea n parenchim, atunci cnd pediculii devin nvelii
n teaca glissonian, se utilizeaz n mod curent i
denumirea de pediculi glissonieni.
n continuare vom descrie distribuia cea mai
frecvent ntlnit a pediculilor portali - aa-numita
distribuie modal - care determin, la rndul ei,
segmentaia ficatului.
Pediculii portali primari
Pediculul portal drept (PPD)
Este foarte scurt (1-2 cm) i, dup ce ptrunde n
ficat se divide foarte repede n doi pediculi secundari (sectoriali):
Pediculul glissonian drept anterior (PGDA),
care se distribuie sectorului anterior (paramedian). Se desprinde perpendicular de pe faa
anterioar a pediculului primar drept, dup care
se divide, la rndul lui, n doi pediculi teriari:
- Pediculul glissonian pentru segmentul V
- Pediculul glissonian pentru segmentul VIII
Pediculul glissonian drept posterior (PGDP),
care se distribuie sectorului posterior (lateral),
i care se mparte, la rndul lui, n doi pediculi
teriari:
- Pediculul glissonian pentru segmentul VI
- Pediculul glissonian pentru segmentul VII
Pediculul portal stng (PPS)
Este mai lung (3-4 cm) i se ntinde de la nivelul
bifurcaiei celor trei elemente, pn la nivelul
extremitii stngi a plcii hilare (aria hilaro-portoombilical), unde formeaz recesul lui Rex, la
nivelul cruia se inser ligamentul ombilical. La
nivelul recesului lui Rex iau natere pediculii
secundari:
Pediculul glissonian stng medial (PGSM),
care merge ctre dreapta i se distribuie
segmentului IV
Pediculul glissonian stng lateral (PGSL), care
intr n parenchimul lobului stng al ficatului i
se mparte n doi pediculi glissonieni:
- Pediculul glissonian pentru segmentul III
- Pediculul glissonian pentru segmentul II
Pediculii portali dorsali (ai lobului caudat)
Pentru lobul caudat se ntlnesc, de regul, trei
pediculi care iau natere de pe faa posterioar a
pediculilor portali primari drept i stng. Doi pediculi provin din pediculul portal stng i se distribuie poriunii libere a lobului caudat, iar un pedicul
provine din pediculul portal drept i se distribuie
procesului caudat.
Distribuia intrahepatic a pediculilor glissonieni
mparte ficatul n:
un hemificat drept i unul stng
patru sectoare
opt segmente (sau nou dac lum n consideraie
i poriunea paracav a lobului caudat care constituie, dup unii autori, aa-numitul segment IX).
Dac separarea n teritoriile de mai sus este dat
de ramificaiile venei porte, graniele dintre aceste
diviziuni sunt delimitate de cele trei vene hepatice.
Acestea sunt tributare venei cave inferioare i se formeaz intrahepatic, unde peretele lor, foarte subire,
este n contact direct cu parenchimul hepatic (spre
deosebire de peretele venelor din sistemul port care
este nvelit n teaca glissonian).
Venele hepatice
Sistemul venelor hepatice se compune din trei trunchiuri
principale:
Vena hepatic dreapt (VHD)
Are calibrul cel mai mare i msoar circa
11-12 cm n lungime. Dreneaz cea mai mare
parte a sngelui venos din hemificatul drept.
Traiectul su corespunde scizurii laterale drepte a
ficatului care nu are expresie pe suprafaa acestui
organ dar se ntinde, aproximativ, de la nivelul
marginii drepte a venei cave inferioare pn la
jumtatea distanei dintre patul colecistului i
extremitatea lateral dreapt a ficatului. Primete
circa 11-12 ramuri de la nivelul sectoarelor
anterior i posterior ale hemificatului drept.
n traiectul su intrahepatic este desprit de
vena hepatic medie prin pediculul glissonian
drept secundar anterior (paramedian), n timp ce
pediculul glissonian drept secundar posterior
547
26
(lateral) trece pe dinapoia venei.

Se deschide pe marginea dreapt a venei cave
inferioare, deasupra locului n care se deschide
trunchiul comun al venelor hepatice medie i
stng.
Diametrul su este dependent de numrul i
calibrul venelor hepatice accesorii (vide infra), n
mod particular al venei hepatice drepte inferioare
(care, de regul, dreneaz segmentul VI direct n
vena cav inferioar). Cu ct aceste vene sunt
mai numeroase i de calibru mai important, cu
att vena hepatic dreapt are un calibru mai
redus i invers. Burcoveanu29 consider c, mai
corect, vena hepatic dreapt ar trebui denumit
vena hepatic dreapt dominant.
Vena hepatic medie (VHM)
Este considerat axul vascular principal al
ficatului i se afl situat n planul scizurii principale, care desparte hemificatul drept de hemificatul stng. La suprafa se proiecteaz dup linia
descris de Cantlie, care se ntinde de la marginea stng a venei cave inferioare suprahepatic,
pn la nivelul patului colecistic.
Dreneaz snge venos de la nivelul segmentului
IV i al sectorului anterior (paramedian) drept.
Ia natere aproximativ la nivelul fundului vezicii
biliare i, dup ce trece deasupra bifucaiei portale
principale de la nivelul hilului primete mai multe
ramuri colaterale la stnga i la dreapta; n
poriunea terminal se unete, de regul, cu vena
hepatic stng i formeaz un trunchi comun
care se deschide n vena cav inferioar.
Traiectul extrahepatic al venei hepatice medii
este, de regul, foarte scurt. De aceea, dintre cele
trei vene hepatice, vena hepatic medie prezint
cele mai mari dificulti n privina izolrii i secionrii extrahepatice. Datorit riscului de sngerare
sau embolie gazoas pe care l comport
maneverele de izolare i seciune extrahepatic a
venei, este recomandabil ca abordul venei s fie
efectuat intraparenchimatos.
Vena hepatic stng (VHS)
Are un traiect n general superficial, corespunznd scizurii laterale stngi, al crei traiect
aproximativ la suprafaa ficatului se ntinde de la
marginea stng a venei cave inferioare pn la
mijlocul marginii stngi a hemificatului stng.
Dreneaz sngele venos din segmentele II i III
ale ficatului i, parial, snge venos din segmentul
IV. n cele mai multe cazuri se unete cu vena
hepatic medie i formeaz un trunchi comun
care se deschide n vena cav inferioar.
548
Poate fi reperat uor, n special urmnd calea

ligamentului venos al lui Arantius, care se inser
la nivelul venei hepatice stngi. De regul are un
traiect extrahepatic suficient de lung, astfel nct
abordul ei chirurgical s poat fi fcut n afara
ficatului.
Venele lobului caudat
Pot fi ntlnite ntre 1 i 7 vene ale lobului caudat,
care se deschid direct n vena cav inferioar, pe
faa ei anterioar i care dreneaz att poriunea
liber a lobului caudat (vene superioare i mijlocii)
ct i procesul caudat (vene inferioare).
Venele accesorii ale hemificatului drept
Numrul i calibrul lor sunt variabile, aa cum
menionam anterior. Sunt vene scurte, care dreneaz segmentele posterioare ale hemificatului
drept, direct n vena cav inferioar, n segmentul
ei retrohepatic.
Un studiu al lui Nakamura i Tsuzuki30 a demonstrat c numrul i calibrul venelor accesorii sunt
n relaie direct cu calibrul venei hepatice drepte.
Atunci cnd vena hepatic dreapt are un calibru
important, ea dreneaz cea mai mare parte din
sngele venos al hemificatului drept, iar venele
accesorii sunt n numr i de calibru mic sau chiar
pot s lipseasc. Dac vena hepatic dreapt
este de calibru mijlociu, se ntlnete aproape
ntotdeauna o ven posterioar sau posteroinferioar, de circa 0,5-1cm diametru, care dreneaz
de obicei segmentul VI i care se deschide direct
n vena cav inferioar (vena hepatic dreapt
inferioar) (Fig.11). n sfrit, dac vena hepatic
dreapt este de calibru mic (caz n care, de regul,
VHD
VHDI
VCI
Fig.11 Vena hepatic dreapt inferioar (VHDI) (dreneaz

predominant segmentul VI);
VHD - vena hepatic dreapt
26
dreneaz numai segmentul VII), exist ntotdeauna o ven de calibru important (pn la 1,8 cm
diametru) care dreneaz cea mai mare parte a
sngelui venos din sectorul lateral al hemificatului
drept; n asemenea situaii, sectorul paramedian
(segmentele V i VIII) este drenat aproape
integral de sistemul venei hepatice mijlocii.
Intrahepatic, ramurile venelor hepatice sunt intersectate de ramurile venei porte (Fig.2).
Dac nu exist legturi colaterale ntre pediculii
glissonieni (ligatura unui astfel de pedicul soldndu-se
cu necroza teritoriului aferent), exist, n schimb, numeroase colaterale ntre teritoriile celor trei vene hepatice,
ceea ce face ca ligatura uneia sau alteia dintre ele s nu
conduc automat la necroza teritoriului pe care l
dreneaz.
Din punct de vedere chirurgical, aceasta nseamn c, dei ar fi mai sigur s se rezece ntreg teritoriul
drenat de o ven hepatic al crei trunchi a fost ligaturat,31 atunci cnd aceasta ar complica prea mult actul
operator, se poate lsa pe loc teritoriul respectiv, mai
ales dac exist i vene accesorii posterioare care s l
dreneze parial.32-34
Scizurile ficatului
Planurile n care se afl venele hepatice se numesc
scizuri portale, deoarece delimiteaz teritorii definite de
distribuia pediculilor glissonieni, n timp ce planurile n
care se afl pediculii portali se numesc scizuri hepatice.
Scizurile cu importan chirurgical sunt dou
scizuri portale (medie i dreapt) i o scizur hepatic
(scizura porto-ombilical), la care se poate adauga i
planul transvers.(Fig.12)
Scizura medie (principal)
Corespunde traiectului intrahepatic al venei
hepatice medii, traiect care este considerat axa
vascular a ficatului. Scizura principal este o
adevarat cale regal a chirurgiei hepatice. Pe
faa diafragmatic scizura principal se ntinde de
la mijlocul fosetei cistice pn la marginea stng
a venei cave inferioare. Pe faa visceral proiecia
scizurii se ntinde de la mijlocul fosetei cistice
pn la nivelul treimii laterale drepte a bifurcaiei
pediculului portal principal la nivel hilar, de unde
se continu trecnd prin procesul caudat pn la
nivelul venei cave inferioare. Pe faa posterioar a
ficatului, scizura principal trece printr-un plan
sagital de-a lungul venei cave inferioare.
Scizura principal formeaz cu suprafaa inferioar a ficatului un unghi de 75-80, deschis la
stnga. Scizura principal urmeaz, de regul,
axul fosetei cistice. Pot exista variaii de la poziia
SD
PT
SM
SO
Fig.12 Scizurile ficatului:

SD: scizura lateral dreapt - conine VHD
SM: scizura medie (principal) - conine VHM
SO: scizura ombilical
PT: planul transvers
obinuit ale acestui ax, care merg de la 18 la
dreapta venei hepatice medii (n acest caz vezica
biliar se afl sub segmentul V) pn la 14 la
stnga venei hepatice medii (n acest caz vezica
biliar se afl sub segmentul IV). De notat i faptul
c scizura principal nu intersecteaz vena cav
inferioar dect la nivelul marginii posterosuperioare a ficatului; n rest, vena cav inferioar
este separat de hemificatul drept i de cel stng
prin sectorul dorsal.35
Scizura lateral dreapt
Corespunde traiectului intrahepatic al venei
hepatice drepte i separ sectorul anterior (paramedian) de cel posterior (lateral) al hemificatului
drept. Pe faa diafragmatic urmeaz mai nti
linia de inserie a foiei drepte a ligamentului coronar pn la circa 3-4 cm deasupra originii ligamentului triunghiular drept. Din acest loc, scizura
se curbeaz anterior, ajungnd ntr-un punct
situat pe marginea anterioar a ficatului, aproximativ la mijlocul distanei ntre foseta cistic i
marginea lateral dreapt a ficatului.
Pe suprafaa inferioar a ficatului scizura lateral
dreapt merge paralel cu marginea dreapt a
vezicii biliare pn la nivelul anului (incizurii)
Gans, dup care intersecteaz procesul caudat,
pentru a se termina pe marginea lateral dreapt
a venei cave inferioare.
Pe faa posterioar a ficatului scizura lateral
dreapt merge paralel cu vena cav inferioar i
se termin la nivelul marginii posterioare i superioare a ficatului, aproximativ la 1 cm la dreapta
venei cave inferioare.
Scizura lateral dreapt formeaz un unghi de
549
26
circa 30 cu faa inferioar a ficatului.

Scizura lateral stng
Pe faa superioar a ficatului se ntinde de la
marginea stng a venei cave inferioare pn la
un punct situat aproximativ la mijlocul marginii
laterale stngi a ficatului. De la acest punct,
scizura se continu pe faa inferioar a ficatului
pn la nivelul marginii stngi a venei cave
inferioare. n planul acestei scizuri se gsete
vena hepatic stng. Scizura lateral stng
desparte segmentul II al hemificatului stng, situat
posterior, de segmentele III i IV, situate anterior.
Scizura porto-ombilical
este singura scizur care are expresie pe
suprafaa extern a ficatului
este singura scizur care conine un pedicul
glissonian i nu o ven hepatic (sub aspect
chirurgical aceasta face disecia mult mai puin
sngernd)
Pe faa diafragmatic, la nivelul scizurii ombilicale,
se afl inseria ligamentului falciform, n timp ce
pe faa visceral reperele scizurii ombilicale sunt
reprezentate de ligamentul ombilical, n jumtatea
anterioar (care, la rndul lui, se continu, la
nivelul recesului lui Rex, cu ramul stng al venei
porte) i de ligamentul venos al lui Arantius, n
jumtatea posterioar.
Scizura porto-ombilical formeaz cu faa inferioar a ficatului un unghi de 45-55, deschis la
stnga i desparte lobul stng clasic (segmentele II i III) de segmentul IV.
n sfrit, n anatomia chirurgical a ficatului mai
exist dou planuri importante, amndou reprezentate pe faa visceral de hilul hepatic.
Planul transvers (PT)
Se proiecteaz perpendicular pe hil i merge de la
nivelul feei inferioare pn pe faa superioar, pe
faa inferioar a ficatului corespunde anului hilar
prelungit att la dreapta ct i la stnga pn la
cele dou margini ale ficatului, n timp ce pe faa
superioar a ficatului nu are nici un fel de expresie. Acest plan determin mprirea sectorului
anterior (paramedian) al hemificatului drept ntrun segment ventral (segmentul V) i unul dorsal
(segmentul VIII), precum i mprirea sectorului
posterior (lateral) al hemificatului drept ntr-un
segment ventral (segmentul VI) i un segment
dorsal (segmentul VII).
Din punct de vedere chirurgical planul transvers
este important pentru rezecia izolat a segmentelor V, VI, VII i VIII, pentru subsegmentectomiile
IVa i IVb, precum i pentru o serie de rezecii
550
hepatice transverse, cum ar fi, de exemplu

rezecia de subsegment IVb i de segment V
pentru neoplasmul de colecist.
Unii autori, n special americani, au descris chiar
o aa-numit scizur transvers, care corespunde planului ce separ segmentele VI de VII, V
de VIII, IVa de IVb pe faa diafragmatic i care
rspunde axului transvers ce trece prin pediculii
portali drept i stng pe faa visceral.36
Couinaud35 nu recunoaste existena unei asemenea scizuri (care ar trebui s fie de tip port)
ntruct ea nu este traversat de nici o ven hepatic. Dup acelai autor, limita ntre segmentele VI
i VII pe de o parte, V i VIII pe de alt parte, este
extrem de variabil iar segmentului IV nu i se pot
distinge un subsegment anterior i unul posterior
pe baza dispoziiei vasculare. n sfrit, limita
dintre segmentele II i III este stabilit de o
adevarat scizur port, care este partea transvers a scizurii porte stngi. Un ultim argument al
lui Couinaud este acela c adevaratele scizuri nu
urmeaz niciodat planuri geometrice i se
situeaza de-a lungul unor linii neregulate, ondulante. Din punct de vedere chirurgical planul de
seciune hepatic este ns ntotdeauna liniar,
chiar dac planul scizural (oricare ar fi el),
delimitat prin schimbarea de culoare a parenchimului, are aspect ondulant. ntruct att autoritatea lui Couinaud ct i argumentele acestuia nu
pot fi puse la ndoial, nu vom adopta denumirea
de scizur transvers dar o vom pstra pe
aceea de plan transvers, datorit importanei pe
care o are n rezeciile hepatice transverse.
Planul oblic de proiecie hilar
Trece prin hil, la nivelul feei inferioare, iar la
nivelul feei superioare intersecteaz deschiderea
venelor hepatice n vena cav inferioar, desparte
ficatul ventral anatomic i funcional (segmentele
II, III, IV, V, VI, VII i VIII), de ficatul dorsal
(segmentul I i segmentul IX). Aceste segmente
(I i IX) i merit denumirea de ficat dorsal
ntruct se afl situate napoia pediculului portal i
n strns relaie cu vena cav inferioar (putnd
chiar s o nconjoare n unele cazuri), avnd n
acelai timp pediculi afereni i efereni proprii.
Planul oblic de proiecie hilar corespunde unei
scizuri hepatice veritabile, aa-numita scizur
dorsal. Din punct de vedere chirurgical aceast
scizur este important n foarte multe tipuri de
rezecii: n rezecia izolat a lobului caudat, n
rezeciile hemificatului drept, hemificatului stng
sau a segmentelor din fiecare hemificat situate
26
deasupra lobului caudat. De asemenea, scizura

dorsal este important n tehnica de abord transparenchimatos posterior a pediculului hepatic
(Launois), care se bazeaz pe deschiderea acestei scizuri.
Unitile morfo-funcionale ale ficatului
Aadar, n anatomia ficatului, dup Couinaud37 se
descriu: un hemificat drept i unul stng, patru sectoare
i opt segmente. Fa de terminologia clasic se prefer
n prezent renunarea la termenul de lob i la echivalentul su chirurgical de lobectomie i nlocuirea acestor
termeni cu cei de hemificat i, respectiv, de hepatectomie (dreapt sau stng).
n practic ns, la nivelul hemificatului stng
reperul cel mai des folosit pentru diferitele tipuri de
rezecii l constituie scizura porto-ombilical. De aceea,
n cursul acestui capitol vom utiliza mprirea anatomic
descris n Fig.13.
Segmentul I poate fi considerat fr ndoial ca o
unitatate separat, care este n acelai timp segment,
dar i lob (pediculii si glissonieni provin direct din
pediculul glissonian primar iar venele sale se deschid
direct n vena cav inferioar).
Segmentul IV are, de asemenea, un statut
special. ntruct primete pediculi glissonieni de ordinul
doi (secundari), se ncadreaz mai curnd n definiia
unui sector, dect a unui segment (care primete un
pedicul glissonian teriar). Pe de alt parte, din punct de

vedere chirurgical, el poate fi mprit de planul transvers
n dou subsegmente: IVa, situat superior i posterior i
IVb, situat inferior i anterior. Aceast separaie este
impus de faptul c subsegmentul IVb este deseori rezecat separat (n neoplasmele veziculei biliare sau pentru
un acces mai larg asupra confluentului biliar). Teoretic
cele dou subsegmente au cte un pedicul glissonian
propriu, dar n chirurgia curent evidenierea separat a
celor doi pediculi subsegmentari se face foarte rar.
Un alt teritoriu care merit o delimitare separat
este aa-numitul mezoficat.
Mezoficatul este teritoriul drenat de vena
hepatic medie, care include segmentul IV, la stnga, i
segmentele V i VIII (sectorul anterior al hemificatului
drept) - la dreapta. Dei nu are un pedicul glissonian
propriu care s l defineasc, acest teritoriu este de multe
ori rezecat ca atare n cursul unei operaii care se numete mezohepatectomie sau hepatectomie central.
Mezoficatul este delimitat la stnga de scizura
porto-ombilical i la dreapta de scizura lateral dreapt,
iar inferior de placa hilar. Nu are reprezentare pe faa
posterioar i reprezint circa 43% din totalul volumului
hepatic. Are doi pediculi glissonieni:
pediculul sectorului anterior (paramedian) drept,
care este un pedicul glissonian secundar
pediculul segmentului IV, care poate fi considerat
att pedicul secundar ct i teriar (secundar
Sectorul lateral (posterior) drept (segmente VI,VII)
Scizura lateral dreapt
Sectorul paramedian (anterior) drept (segmente V, VIII)
Segmentul IV
Lobul stng
(segmente II, III)
Lobul caudat (segmentul I)
- situat posterior Scizura porto-ombilical
Scizura medie (principal)
Hemificatul drept
Hemificatul stng
Fig.13 Segmentele i sectoarele ficatului: mprire chirurgical.
551
26
ntruct provine din pediculul primar stng, iar

teriar pentru c nu se divide mai departe, ci se
distribuie direct segmentului IV).
Drenajul venos al mezoficatului este asigurat de
vena hepatic medie, de ramuri stngi ale venei hepatice drepte i de vene intersegmentare.
n continuare vom descrie unitile morfo-funcionale ale ficatului conform anatomiei chirugicale.
Hemificatul stng care, filogenetic este cel mai
vechi, primete ramificaiile stngi ale triadei
portale.
Din punct de vedere chirurgical, mprirea cea
mai practic a hemificatului stng este cea determinat de scizura porto-ombilical i, dei aceasta nu corespunde mpririi lui Couinaud, o vom
folosi datorit rspndirii ei foarte largi.
Hemificatul stng reprezint aproximativ 28-30%
din volumul hepatic total, are un pedicul glissonian
primar (pediculul glissonian al hemificatului stng)
i este drenat de vena hepatic stng i de
ramurile stngi ale venei hepatice medii.
Urmnd ramificaiile intrahepatice ale venei porte
i planul foarte bine demarcat al ligamentului
falciform (pe faa diafragmatic) i ligamentului
rotund, continuat de ligamentul venos (pe faa
visceral), hemificatul stng este mprit n:
Lobul stng clasic, situat lateral de ligamentul falciform, cuprinznd segmentul II posterior i segmentul III anterior; reprezint circa
15% din volumul hepatic total, are un pedicul
glissonian secundar (pediculul glissonian al
lobului stng), iar drenajul venos este asigurat
de vena hepatic stng.
Este mprit, la rndul lui, de planul scizurii
laterale stngi (care conine vena hepatic
stng) n dou segmente:
- Segmentul II (dorsal), delimitat la stnga de
marginea stng a ficatului, la dreapta de
scizura porto-ombilical i anterior de scizura
lateral dreapt. Are un pedicul glissonian
teriar (pediculul glissonian lateral dorsal
stng) i este drenat de ramurile dorsale ale
venei hepatice stngi.
- Segmentul III (ventral), delimitat la stnga de
marginea stng a ficatului, la dreapta de
scizura porto-ombilical i dorsal de scizura
lateral stng. Are un pedicul glissonian
teriar (pediculul glissonian lateral ventral
stng) i este drenat de ramurile anterioare
ale venei hepatice stngi.
Segmentul IV, situat ntre scizura portoombilical i scizura principal. Acest segment
552
poate fi subdivizat, de ctre planul transvers, n

subsegmentul anterior (IVb), care este mobil,
reprezentnd clasicul lob ptrat i subsegmentul posterior (IVa), care este fix i, pe faa
dorsal, este n contact strns cu vena cav.
Segmentul IV reprezint circa 13% din volumul
hepatic total. Are un pedicul glissonian care
poate fi considerat att secundar (provine dintrun pedicul primar) ct i teriar (nu se divide
mai departe i se distribuie unui segment al
ficatului). Drenajul venos este asigurat de ramurile stngi ale venei hepatice medii i de
vene intersegmentare.
- Segmentul I, clasicul lob caudat, dei
teoretic inclus n hemificatul stng, practic
este individualizat anatomic. Uneori nu exist
nici o conexiune sau exist doar o punte
parenchimatoas foarte subire ntre lobul
caudat i hemificatul stng. Pe de alt parte,
lobul caudat se continu cu hemificatul drept
prin procesul caudat (processus caudatus) i
primete cel puin un pedicul portal din
pediculul hemificatului drept. De aceea, chiar
i anatomitii consider lobul caudat drept o
entitate separat. Aceast caracteristic a
lobului caudat este evident mai ales n cazul
sindromului Budd-Chiari, cnd, n condiiile
obstruciei venelor hepatice, lobul caudat
asigur ntregul drenaj venos al ficatului,
suferind un important proces de hipertrofie.
Anatomitii moderni descriu trei pri ale lobului caudat: una mobil, clasicul lob Spiegel,
poriunea paracav i procesul caudat.
Mai recent, poriunea paracav a lobului caudat a fost individualizat ca segment IX, n
timp ce partea liber a lobului caudat reprezint segmentul I.26
Lobul caudat reprezint circa 7% din volumul
hepatic, are trei pediculi glissonieni primari
(pediculii glissonieni dorsali) i dreneaz
direct n vena cav inferioar prin intermediul
venelor spiegeliene.
Hemificatul drept
Reprezint aproximativ 65% din volumul total al
ficatului. Are un pedicul glissonian primar (pediculul glissonian al hemificatului drept) i este
drenat de vena hepatic dreapt, de venele
accesorii ale hemificatului drept i de ramurile
drepte ale venei hepatice medii.
Este filogenetic mai nou i are un pedicul scurt.
Acesta se divide rapid n doi pediculi sectoriali,
corespunztor celor dou sectoare ale hemificatu-
26
lui drept:
Sectorul anterior (paramedian), demarcat
medial de scizura principal i lateral de
scizura lateral dreapt, care urmeaz traiectul
venei hepatice drepte. Vena hepatic dreapt
se afl ntr-un plan oblic, orientat de la stnga
la dreapta i dinspre marginea superioar spre
cea inferioar, plan care, ca i cel al venei
hepatice mijlocii, nu are expresie pe suprafaa
ficatului, corespunznd unei linii imaginare ntre
marginea dreapt a venei cave inferioare i
mijlocul distanei dintre fosa vezicii biliare i
marginea lateral a hemificatului drept.
Sectorul anterior reprezint circa 30% din volumul hepatic. Are un pedicul glissonian secundar
(pediculul glissonian anterior drept) i este drenat de ramurile stngi ale venei hepatice drepte
i de ramurile drepte ale venei hepatice mijlocii.
Sectorul anterior este subdivizat de distribuia
intrahepatic a pediculului glissonian n dou
segmente. Limita ntre cele dou segmente
este situat aproximativ la nivel hilar i este
reprezentat de PT.
- Segmentul V (ventral), care pe faa diafragmatic se proiecteaz de-a lungul unei arii
delimitate la dreapta de planul scizurii laterale
drepte, la stnga de planul scizurii principale
i posterior de planul transvers. Pe suprafaa
inferioar a ficatului se proiecteaz de-a
lungul unei arii triunghiulare delimitat de
scizura principal i de scizura lateral dreapt i avnd vrful la nivelul plcii veziculare.
Segmentul V are un pedicul glissonian teriar
(pediculul segmentului V) i este drenat de
ramurile stngi ventrale ale venei hepatice
drepte i de ramurile drepte ventrale ale venei
hepatice medii.
- Segmentul VIII (dorsal), se proiecteaz de-a
lungul unei arii delimitat pe faa superioar,
la stnga de scizura principal, la dreapta de
scizura lateral dreapta i ventral de planul
transvers. Segmentul VIII nu este reprezentat
nici pe faa inferioar i nici pe cea posterioar
a ficatului. Are un pedicul glissonian teriar
(pediculul segmentului VIII) iar drenajul venos
este asigurat de ramurile stngi dorsale ale
venei hepatice drepte i de ramurile drepte
dorsale ale venei hepatice medii.
Sectorul posterior (lateral) care este poriunea situat lateral de scizura lateral dreapt.
Reprezint circa 35% din volumul hepatic, are
un pedicul glissonian secundar (pediculul
glissonian posterior drept) iar drenajul venos

este asigurat de ramurile drepte ale venei hepatice drepte i de venele accesorii.
Acelai plan transvers, care mparte sectorul
paramedian n segment ventral i dorsal se
continu spre dreapta i mparte sectorul lateral
n dou segmente:
- Segmentul VI (ventral) are o arie de proiecie
att la nivelul feei superioare, ct i a celei
inferioare a ficatului, delimitat la stnga de
scizura lateral dreapt i dorsal de planul
transvers. Are un pedicul glissonian teriar
(pediculul segmentului VI) i un drenaj venos
asigurat de ramurile ventrale ale venei hepatice drepte i de venele accesorii.
- Segmentul VII (dorsal) se proiecteaz pe o
arie reprezentat att pe faa superioar ct i
pe cea posterioar a ficatului, fiind delimitat
la stnga de scizura hepatic dreapt i
anterior de PT. Are un pedicul glissonian
teriar (pediculul segmentului VII) iar drenajul
venos este asigurat de ramuri dorsale ale
venei hepatice drepte i de vene accesorii.
5. CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE

n funcie de planul de rezecie
Anatomice (reglate, tipice) - sunt considerate
anatomice rezeciile n care teritoriul hepatic
ndeprtat corespunde segmentelor descrise de
Couinaud. O astfel de rezecie urmeaz planul
uneia din scizuri: lateral dreapt, porto-ombilical sau, mai rar, lateral stng, iar n cazul
rezeciilor transverse urmeaz unul din planurile
scizurale i planul transvers (PT).
Rezeciile anatomice sunt recomandate ori de
cte ori este posibil, nu numai pentru virtuile lor
estetice, ci i pentru c se nsoesc de o pierdere
mai mic de snge i de o rat mai scazut a
complicaiilor necrotice la nivelul parenchimului
hepatic restant.38
Non-anatomice (nereglate, atipice) - sunt considerate non-anatomice rezeciile n care partea de
ficat extirpat nu corespunde segmentaiei descrise de Couinaud i nu urmeaz nici unul dintre
planurile anatomice.
Planul de rezecie n acest caz intersecteaz
planul scizurilor hepatice i nu urmeaz, n general, o linie regulat. n unele situaii rezeciile nonanatomice pot constitui o bun opiune ntruct
salveaz maximum de parenchim hepatic (acest
553
26
lucru este important mai ales la cirotici) i se

execut mai rapid.38 Exemplul tipic n care o
rezecie non-anatomic este de preferat uneia
anatomice l constituie ablaia hemangioamelor
hepatice care se efectueaz n planul de clivaj
dintre tumoare i parenchimul hepatic adiacent.
De asemenea, la bolnavul cu hepatom pe ciroz,
o rezecie non-anatomic ntr-un plan situat la
circa 1 cm de tumoare este considerat suficient
din punct de vedere oncologic i grevat de cel
mai mic risc de decompensare postoperatorie.
n funcie de momentul ligaturii pediculului aferent
Dup Bismuth39 rezeciile se mpart n:
Controlate: cnd pediculul este ligaturat (sau
clampat temporar) nainte de seciunea parenchimului, iar ligatura (sau clamparea temporar)
conduce la delimitarea teritoriului hepatic ce
urmeaz a fi ndeprtat
Necontrolate: cnd rezecia se face de-a lungul
unui plan de seciune dinainte stabilit, iar elementele pediculului se ligatureaz n cursul diseciei
parenchimului
n funcie de cantitatea de parenchim hepatic
ndeprtat
Dup Ton-That-Tung40 rezeciile hepatice se mpart n:
Majore: cnd se rezec cel puin dou segmente
hepatice
Minore: cnd se rezec numai un segment, sau
mai puin de un segment.
O clasificare mai veche, aparinnd lui Bismuth 41
mparte rezeciie hepatice, de asemenea, n dou
categorii:
Majore: cnd sunt ndeprtate cel puin trei din
segmentele ficatului
Minore: cnd este ndeprtat o poriune de ficat
mai mic sau egal cu dou segmente.
Recent ns, acelai autor39 consider c de fapt
nu exist rezecii majore i minore, fiecare tip de
rezecie hepatic putnd s ridice probleme att din
punct de vedere anatomic ct i din punct de vedere
funcional. De aceea este preferabil s se renune la
aceast mprire, termenul de rezecii minore putnd
crea o fals senzaie de rezecie facil, ceea ce n practic poate s nu se verifice. Pentru rezeciile hepatice
care ndeprteaz mai puin de trei segmente ale ficatului autorul prefer termenul de hepatectomii limitate.
n capitolul de fa vom utiliza o clasificare n care
se regsesc unele din criteriile expuse anterior i care se
suprapune i peste experiena noastr personal (vezi
mai jos subcapitolul Tipuri de rezecii hepatice).
554
6. CE CANTITATE DE PARENCHIM HEPATIC POATE

FI REZECAT?
Consecina imediat a unei rezecii hepatice este reducerea cantitii de parenchim hepatic, ceea ce expune
bolnavul la riscul unei insuficiene hepatice acute.
De aceea nainte de efectuarea oricrei rezecii
hepatice trebuie evaluat cantitatea de parenchim
hepatic ce va rmne.
Aceasta se poate face n prezent preoperator, cu
ajutorul volumetriei hepatice calculate pe baza datelor
examenului computer tomografic sau a rezonanei magnetice. n cazul n care nu a fost efectuat volumetria
preoperatorie, chirurgul trebuie s aprecieze intraoperator cantitatea de parenchim hepatic ce va fi rezecat
i, n consecin, pe cea care va rmne.
La un bolnav cu ficat sntos, cantitatea de
parenchim hepatic ce poate fi rezecat poate ajunge
pn la 75-80%.42 O alt manier de a aprecia
cantitatea de parenchim hepatic necesar supravieuirii
este derivat din studiile efectuate la donatorii de ficat n
cazul transplantului cu ficat de la donator viu (livingrelated). Se consider c este nevoie de a pastra o
cantitate de parenchim hepatic egal cu cel putin 1% din
greutatea corporal a pacientului.
De remarcat faptul c, n cazul ficatului sntos,
perioada critic este cea postoperatorie imediat,
ntruct procesul de regenerare demareaz rapid i
reface progresiv masa de hepatocite pn la valorile
preoperatorii (a se vedea Capitolul 6, Regenerarea
hepatic).
Lucrurile stau complet diferit n cazul ficatului
cirotic.
La cirotic, clasificarea Child-Pugh este utilizat
pentru aprecierea rezervei funcionale a ficatului, n
funcie de care se poate stabili cantitatea de parenchim
hepatic ce urmeaz a fi rezecat. Dup Bismuth i coll.39
n cirozele Child A rezecia trebuie s ndeprteze sub
50% din parenchimul hepatic, n cirozele Child B sub
24%, iar n cirozele Child C, sub 17,5%.
De notat, n plus, c n cazul ficatului cirotic
procesul de regenerare posthepatectomie are loc ntr-o
msur mult mai mic.
7. TEHNICI DE REZECIE HEPATIC

Din punct de vedere tehnic, n cursul unor rezecii
hepatice sunt ntotdeauna urmrite o serie de principii i
reguli generale.
26
7.1. Instrumentar i dotarea slii de operaie

Se accept n prezent c rezeciile hepatice trebuie
efectuate n centre specializate i n condiii de dotare
adecvat.
O sal de operaie pentru chirurgie hepatic
trebuie s conin o serie de elemente eseniale:
a) Trusa de chirurgie hepatic n care sunt incluse
pe lng instrumentele obinuite de chirurgie
general i instrumente de chirurgie vascular
(buldogi, pense Satinsky, pense vasculare fine,
tourniquet). Absolut necesar este un sistem de
deprttoare care s asigure o retracie adecvat
a celor dou reborduri costale, manevr esenial
pentru expunerea feei diafragmatice a ficatului.
b) Ecograf: n chirurgia modern a ficatului ecografia
intraoperatorie este recomandat de rutin i este
obligatorie n multe cazuri att pentru un diagnostic lezional de maxim acuratee, ct i pentru
determinarea precis a planului de seciune. De
aceea este nevoie de un ecograf cu transductori
adecvai i de experien n ecografia intraoperatorie a celui care efectueaz examenul.
c) Bisturiul sau disectorul cu ultrasunete (US): este,
practic, obligatoriu pentru chirurgia moderna a
ficatului. Dei majoritatea operaiilor pe ficat au
fost descrise i efectuate nainte de apariia lor, se
consider c acest tip de instrumente a reprezentat un progres major i a condus la o mbuntire
semnificativ a rezultatelor. Exist n prezent
dou tipuri principale de dispozitive cu ultrasunete: aa-numitul bisturiu cu ultrasunete - Harmonic
Scalpel (Ethicon) (Fig.14) i aa-numitele
disectoare cu ultrasunete, care au n acelai timp
i un sistem de splare - aspiraie ataat - CUSA
(Valleylab) (Fig.15), Selector (Erbe).
d) disectorul Ligasure (Valleylab) (Fig.16). Este un
Fig.15 Disector cu ultrasunete CUSA (Valleylab)
Fig.16 Disector Ligasure (Valleylab)
Fig.14 Bisturiu cu ultrasunete Harmonic Scalpel (Ethicon)
alt tip de disector modern care se bazeaz pe o

combinaie de electrocoagulare i forcipresur, ce
realizeaz seciunea i ocluzia permanent a
vaselor cu un diametru mai mic sau egal cu 7 mm.
Ocluzia se datoreaz formrii unei pelicule din
555
26
colagenul de la nivelul peretelui vascular, pelicul

ce oblitereaz lumenul vascular. Efectul termic se
rspndete pe o suprafa minim n afara celei
secionate, astfel nct se evit leziunile termice
ale parenchimului adiacent.
d) Sistem de coagulare cu plasm de argon (argon
beam) (Fig.17): este unul dintre cele mai eficiente
mijloace de obinere a hemostazei pe suprafee
sngernde cum ar fi trana de seciune hepatic,
diafragmul sau area nuda hepatic.
e) Laserul (Fig.18), radiofrecvena (Fig.19) i microundele (Fig.20): pot fi utilizate att pentru distrugerea unor tumori hepatice nerezecabile, ct i
pentru seciunea tranei hepatice n cursul unor
hepatectomii.
Fig.18 Laser NdYAG (Martin)
Fig.17 Sistem de coagulare cu plasm de argon (Sring)
556
Fig.19 Aparat radiofrecven CoolTip RF(Radionics)
26
Fig.20 Aparat microunde Microtaze (Azwell Inc.)
Fig.22 Sistem de infuzie rapid (SIMS - Smiths Industries

Medical Systems)
Fig.21 Aparat de autotransfuzie intraoperatorie Cell- Saver (Fresenius)
f) Aparat de autotransfuzie intraoperatorie (CellSaver) (Fig.21): dei cantitatea de snge pierdut

intraoperator, mai ales n cazul unor echipe cu
experien n chirurgia ficatului, a sczut dramatic
n ultimii ani, existena unui aparat de autotransfuzie intraoperatorie se poate dovedi salvatoare n
cazul unor sngerri masive, ce pot apare mai ales
n tumorile invazive sau la bolnavii cirotici. Trebuie
precizat ns c metoda are i limite ntruct nu
este indicat la bolnavii cu neoplasm i cu sepsis.
g) Sistem de infuzie rapid (Fig.22): n chirurgia
ficatului pierderile de snge pot fi uneori brute i
masive. O astfel de pierdere poate atrage tulburri
de coagulare majore n cazul n care nu este
compensat ntr-un interval de timp suficient de
rapid. De aceea, sistemele de infuzie rapid sunt
salutare nu att pentru controlul cantitii de
snge pierdut, ct pentru nlocuirea acestei
557
26
extensiei inciziei, precum i necesitatea abordului venei

axilare sau femurale, n cazurile n care se instituie
circulaie extracorporeal. Dac se are n vedere posibilitatea instituirii circulaiei extracorporeale, braul stng
va fi de asemenea ntins la 90 pe lng corp, pentru a
permite accesul asupra venei axilare stngi.
Pentru cazurile la care incizia va fi extins n
hemitoracele drept pacientul va fi uor nclinat de partea
stng, cu hemitoracele drept ridicat.
n cursul interveniei poziia pacientului poate fi
adaptat necesitilor. Unii autori43.44 recomand un
uor Trendelenburg (de circa 15) pentru evitarea
emboliilor gazoase n timpul diseciei parenchimatoase.
7.3. Incizia
Fig.23 Sistem de nclzire a bolnavului (SIMS - Smiths
Industries Medical Systems)
cantiti ntr-un interval de timp suficient de scurt
ca s previn apariia tulburrilor de coagulare.
h) Sistem de nclzire a bolnavului (Fig.23): atunci
cnd interveniile depesc o anumit durat de
timp (interveniile complexe putnd dura i 5-6
ore), unul din pericolele poteniale este apariia
hipotermiei, care, la rndul ei, poate accentua
tendina la sngerare caracteristic interveniilor
pe ficat. De aceea este necesar ca bolnavul s fie
nvelit ntr-un sistem de perne cu ajutorul crora
sa fie meninut o temperatur constant pe toat
durata interveniei.
i) Sisteme complexe de monitorizare: intr n responsabilitatea echipei anestezice. Este necesar ca n
cursul unei intervenii complexe pe ficat s existe o
monitorizare permanent a tuturor parametrilor biologici importani. Corecia prompt a parametrilor
care sufer modificri pe parcursul interveniei este
una din condiiile cele mai importante pentru reuit. n acelai context, este bine s existe i un mic
laborator de urgen n preajma slii de operaie,
unde s poat fi efectuate foarte rapid i ori de cte
ori este nevoie determinri esteniale (gaze sanguine, echilibru acido-bazic, hemoleucograma, probe
de coagulare).
7.2. Poziia pe mas a pacientului

n cazul n care abordul este exclusiv abdominal, pacientul va fi poziionat n decubit dorsal, cu braul drept ntins
orizontal la 90 fa de corp. n poziionarea cmpurilor
sterile este bine s fie avut n vedere posibilitatea
558
Chirurgia de rezecie a ficatului necesit incizii largi, care

s permit un abord adecvat asupra leziunii, o explorare
complet vizual, palpatorie i ecografic a ficatului,
precum i executarea timpilor operatori ai unei rezecii n
deplin siguran.
Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcostal dreapt (Fig.24), eventual prelungit pn la
apendicele xifoid, sau prelungit pe partea stng, sub
forma inciziei subcostale bilaterale (Fig.25), sau a
inciziei de tip Mercedes-Benz (Fig.26).
Preferina noastr rmne incizia de tip MercedesBenz, care ofer posibilitatea rezolvrii majoritii tipurilor de leziuni hepatice fr a mai fi nevoie de prelungiri
ulterioare, n condiii de urgen.
n cazul tumorilor situate pe faa superioar a
hemificatului drept (n mod special atunci cnd sunt i cu
interesare diafragmatic) se poate utiliza o extensie
toracic a inciziei subcostale (n spaiul intercostal
VII-VIII), pentru a obine un cmp operator mai larg i un
control mai bun asupra venei hepatice drepte i a venei
cave inferioare (Fig.27,28).
Sunt autori45 care prefer un abord integral
transtoracic transdiafragmatic n tumorile situate n
segmentele VII i VIII, cu argumentul c n acest fel se
evit mai ales compresia ficatului, la care trebuie recurs
pentru o bun expunere operatorie n cazul abordului
abdominal.
Shimada46 recomand abordul transtoracoabdominal la ciroticii operai pentru cancer al hemificatului
drept. Autorul consider c, n cazul unui abord strict
abdominal, mobilizarea forat a hemificatului drept duce
la o scdere a fluxului sanguin intrahepatic, care, la
rndul ei, poate fi cauza de complicaii postoperatorii i,
n plus, crete riscul diseminrii intraoperatorii a celulelor
tumorale, mai ales pe calea venei porte. Pacientul este
26
Fig.24 Incizia subcostal dreapt
Fig.26 Incizia de tip Mercedes-Benz
Fig.25 Incizia subcostal bilateral
Fig.27 Incizia subcostal dreapt cu extensie toracic
559
26
plasat n poziie semilateral stng (nclinat la 45 spre

stnga). Linia de incizie este stabilit dup datele imagistice preoperatorii (tomografie computerizat, rezonan magnetic) i chiar peroperatorii (ecografie), astfel
nct se ofere abordul cel mai direct asupra leziunii.
Masa chirurgical poate fi rotat, n aa fel nct s ofere
cmpul operator optim.
Extensia toracic a unei incizii abdominale se
poate face i prin sternotomie, mai ales atunci cnd se
urmrete un control foarte bun asupra venei cave inferioare (Fig.29).
Lobectomia stng, ca i rezecii mai limitate ale
lobului stng, pot fi efectuate printr-o incizie median. X.
Rogiers47 utilizeaz pentru prelevarea lobului stng n
cursul operaiei de transplant de la donator viu (livingrelated), o incizie median prelungit n T la polul
inferior.
7.4. Explorarea intraoperatorie
Fig.28 Incizia subcostal bilateral cu extensie toracic
Fig.29 Extensia toracic a unei incizii abdominale prin

sternotomie
560
Odat cu introducerea laparoscopiei a aprut posibilitatea explorrii miniinvazive nainte de deschiderea

abdomenului. Datele vizuale obinute laparoscopic pot fi
coroborate cu datele obinute prin ecografie laparoscopic. Sunt scutite n acest fel de o laparotomie inutil
cazurile n care se descoper o ciroz nediagnosticat,
tumorile cu metastaze loco-regionale sau cele cu invazie
loco-regional nediagnosticat preoperator. Pe de alt
parte, tumorile mici i operabile pot fi rezolvate integral
pe cale laparoscopic.42
Explorarea intraoperatorie n chirurgia deschis
se recomand a fi ct mai complet i se adreseaz
tuturor viscerelor cavitii abdominale. Dei n protocolul
de investigaie pe care l utilizm pentru tumorile hepatice maligne intr, la bolnavii cu ficat sntos, irigografia
i tranzitul baritat, am ntlnit situaii cnd explorarea
intraoperatorie a decelat un cancer digestiv nedepistat
preoperator.
Explorarea propriu-zis a ficatului trebuie s
aprecieze mai nti un element esenial pentru atitudinea
intraoperatorie i anume calitatea parenchimului hepatic. Dup cum se tie, n cazul ficatului cirotic riscurile pe
care le implic o rezecie hepatic sunt mult mai mari, iar
rezultatele terapeutice mult mai puin favorabile. O situaie intermediar este aceea a ficatului cu modificri
macroscopice (culoare, consisten) i microscopice de
hepatit cronic. Din punct de vedere al chirurgului,
atitudinea fa de un astfel de ficat trebuie considerat
mai aproape de ficatul cirotic, iar amploarea rezeciilor
trebuie limitat.
Inspecia i palparea pot s deceleze o mare
26
parte a leziunilor tumorale, chistice, inflamatorii sau

traumatice ale ficatului.
Orice intervenie de chirurgie hepatic trebuie
efectuat avnd n sal imaginile de tomografie computerizat sau rezonana magnetic ale pacientului.
n chirurgia hepatic modern ecografia intraoperatorie este obligatorie n majoritatea cazurilor48 pentru:
reevaluarea intraoperatorie a dimensiunilor i
localizrii leziunii
precizarea raporturilor acesteia cu pediculii biliovasculari ai ficatului
identificarea traiectului intrahepatic al pediculilor
glissonieni i al venelor hepatice; n special traiectul venelor hepatice este important ntruct el
constituie planul de seciune a ficatului n cursul
diferitelor tipuri de rezecie hepatic
decelarea altor leziuni (n cazul tumorilor maligne,
cu ajutorul acestei metode pot fi depistate alte
localizri tumorale intrahepatice).
7.5. Mobilizarea ficatului

De regul, orice rezecie hepatic major ncepe cu
mobilizarea ficatului.
Pentru o bun mobilizare a ficatului, ca i pentru
restul timpilor operatori ai unei rezecii hepatice, o
expunere adecvat este absolut necesar. Aceasta
poate fi obinut doar n condiiile unei incizii adecvate.
De asemenea, pentru o bun expunere sunt utilizate
deprttoare care tracioneaz ambele reborduri costale
n direcie cranial (Fig.30)
n funcie de tipul de rezecie, mobilizarea are
anumite particulariti care vor fi abordate la momentul
Fig.31 Triunghiul posterior de atac

respectiv. n general, nu este nevoie de o mobilizare
complet a ficatului, care poate fi chiar periculoas
datorit posibilitii torsionrii fie a ficatului, fie a
pediculului hepatic ori chiar a venei cave inferioare
(aceasta din urm ducnd la ntreruperea circulaiei
arteriale colaterale a ficatului, cu consecine grave
pentru cazurile, din fericire rare, dar care pot fi ntlnite,
n care este necesar ligatura arterei hepatice proprii).49
Pentru o complet mobilizare a ficatului trebuie
secionate cele dou ligamente triunghiulare, drept i
stng, ligamentul coronar, ligamentul rotund, micul
epiploon i ligamentul falciform. Seciunea ligamentului
falciform se efectueaz pn la nivelul aa-numitului
triunghi de atac, situat posterior, ntre cele dou margini ale ligamentului coronar. La nivelul acestui triunghi
se pune n eviden vena cav inferioar suprahepatic.
Triunghiul de atac constituie unul din reperele cele mai
importante n chirurgia hepatic (Fig.31).
Cei cinci timpi descrii pn acum pot fi considerai ca timpi preliminari. Timpii operatori care vor fi descrii n continuare sunt cei de rezecie hepatic propriuzis.
7.6. Abordul pediculului portal
Fig.30 Traciunea celor dou reborduri costale pentru

expunerea ficatului; ca deprttor se folosesc dou valve cu
lanuri
Reamintim c orice teritoriu hepatic are un pedicul

aferent (pedicul portal) i unul eferent (vena hepatic). n
cadrul chirurgiei hepatice reglate, pediculul portal interceptat este cel care delimiteaz teritoriul ce urmeaz a fi
rezecat. n funcie de pediculii portali interceptai putem
defini trei tipuri de rezecie hepatic reglat:
a) rezecii cu interceptarea pediculilor portali primari
(hepatectomii)
b) rezecii hepatice cu interceptarea pediculilor
glissonieni secundari (sectorectomii)
561
26
c) rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni teriari (segmentectomii)

Modul de interceptare a pediculilor portali definete, n linii mari, tipurile de rezecii hepatice practicate
n prezent. Au fost descrise mai multe modaliti de
abord a pediculilor portali:
A) Abordul hilar
Cele trei elemente ale pediculului portal sunt disecate i
izolate la nivelul hilului hepatic. Este indicat n special
pentru abordarea pediculilor portali primari. Dup cum
se tie, un pedicul portal primar conine trei elemente:
artera hepatic, vena port i canalul biliar.
Vena port i artera hepatic vin din direcii
diferite ctre ficat i se ramific n cele dou ramuri
principale (dreapt i stng) la niveluri diferite. Calea
biliar principal ia natere la nivelul hilului din unirea
celor dou canale hepatice, drept i stng.
Din punct de vedere topografic dou elemente
sunt importante:
Locul de bifurcare al celor trei formaiuni care
alctuiesc pediculul portal. Identificarea bifurcaiei
este important n cazul hepatectomiilor ntruct
confer sigurana conservrii vascularizaiei lobului restant.
n majoritatea cazurilor, artera se bifurc prima,
fiind situat anterior i la stnga, fa de vena
port i calea biliar principal. Bifurcaia este
relativ uor de identificat, iar prin clampare selectiv se poate delimita teritoriul vascularizat de
fiecare din cele dou ramuri. Bifurcaia arterial
este cea mai supus variaiilor anatomice. n
evaluarea acestor variaii trebuie inut cont de
faptul c se pot ntlni artere hepatice accesorii
(stng din artera gastric stng, dreapt din
artera mezenteric superioar), c artera hepatic poate proveni la rndul ei, din artera mezenteric superioar sau chiar direct din aort, i c, n
sfirit, chiar atunci cnd exist o singur arter
hepatic, provenind din trunchiul celiac, nivelul de
bifurcaie poate fi diferit.
Bifurcaia venei porte este situat deasupra i
posterior; aceast poziie posterioar creaz
dificulti pentru abordul chirurgical. Locul de
bifurcaie este ns mai constant i variantele
anatomice mai rare.
Confluena celor dou canale biliare (drept i
stng), este cea mai sus situat, la un nivel la care
placa hilar (rezultat din ngroarea capsulei
Glisson) este practic ncastrat n ficat. De aceea
expunerea celor doua canale biliare, drept i
stng, precum i a confluenei lor, este cea mai
562
dificil, raportat la celelalte elemente ale pediculului portal. Canalele biliare pot prezenta i ele
numeroase variaii, care trebuie identificate (inclusiv prin colangiografie intraoperatorie, acolo unde
este cazul). Dificultatea cea mai mare a abordrii
acestor canale, precum i a convergenei lor, deriv ns din poziia nalt, aproape intrahepatic, n
care se gsesc. Ele sunt nconjurate i de mici
ramuri vasculare, a cror lezare produce o sngerare care, dei redus cantitativ, mpiedic vizibilitatea operatorie i face i mai dificil disecia.
De aceea unii autori recomand chiar n cazul
tehnicilor de hepatectomie prin abord hilar ca
seciunea i ligatura canalului biliar s se fac
intraparenchimatos.50 Logica unei astfel de
recomandri este dubl:
pe de o parte se evit o disecie care poate fi
lung i dificil, iar uneori, mai ales n cazul
existenei unor anomalii i variante anatomice,
se poate solda cu leziuni
pe de alt parte are n vedere fapul c ligatura
prealabil a canalului biliar nu contribuie nici la
delimitarea planului de seciune hepatic i nici
la limitarea sngerrii intraoperatorii (motivele
pentru care se efectueaz ligatura prealabil a
venei porte i arterei hepatice)
Raporturile reciproce ale celor trei elemente ale
pediculului: astfel, n partea inferioar a ligamentului hepato-duodenal, artera hepatic, vena port
i calea biliar principal se gsesc relativ distanate, artera fiind situat anterior i la stnga, canalul biliar, anterior i la dreapta, iar vena port posterior i la mijloc. Pe msur ce urc spre ficat,
ele ncep s se apropie i, dup ce se bifurc,
cele trei elemente se reunesc ntr-un pedicul unic
(drept i stng). Fiecare din cei doi pediculi se
ndreapt spre hemificatul respectiv.
Pediculul drept are un traiect mai scurt i mai
vertical. ntruct artera hepatic dreapt ncrucieaz posterior calea biliar principal i trece la
dreapta ei (n triunghiul Calot) din punct de vedere
topografic artera se gsete la dreapta, vena
port la mijloc i posterior, iar canalul biliar la
stnga i superior. Pediculul hepatic drept se
bifurc la un nivel variabil, n cei doi pediculi
sectoriali, anterior i posterior.
Pediculul stng are un traiect mai lung i mai
orizontal. Artera hepatic se gsete la stnga i
anterior, vena port deasupra i posterior, iar
canalul biliar deasupra venei, n plan anterior. Din
pediculul stng, la nivelul recesului lui Rex, se desprind mai multe ramuri pentru segmentul IV, pre-
26
cum i pediculii glissonieni ai segmentelor II i III.

n cadrul abordului hilar se izoleaz, se secioneaz i se ligatureaz artera hepatic i canalul biliar, iar
vena port se sutureaz pe trana de seciune. n cazul
unor rezecii sectoriale sau segmentare, fiecare dintre
cele trei elemente ale pediculului portal poate fi urmrit
pn la bifurcaia respectiv (sectorial sau segmentar),
ceea ce implic ns, mai ales n cazul pediculilor segmentari, o disecie dificil i de lung durat. De altfel
abordul hilar se utilizeaz, n primul rnd, pentru interceptarea celor doi pedicului portali primari (drept si stng).
Abordul pediculilor sectoriali i segmentari este, n
general, de tip extraglissonian (vide infra). Dup
Castaing51,52 interceptarea pediculului anterior (paramedian) al hemificatului drept poate fi efectuat i prin
disecie suprahilar.
Consecutiv ligaturii i seciunii vaselor, poriunea
de ficat ce urmeaz a fi rezecat poate fi identificat cu
uurin, ntruct i modific culoarea n violaceu nchis.
Astfel nct, seciunea parenchimului hepatic se poate
face n continuare de-a lungul liniei de demarcaie
obinute n acest mod.
Abordul hilar are o serie de particulariti:
Artera hepatic poate prezenta o serie de variante
anatomice (vezi anterior), care trebuie identificate
i de care trebuie inut seama n planificarea
rezeciei. Un alt element care trebuie evaluat n
cazul arterei este locul de bifurcaie, astfel nct
s existe certitudinea conservrii vascularizaiei
arteriale pentru ficatul restant.
Vena port, prezint mai rar anomalii, care ns
atunci cnd sunt prezente pot fi extrem de
periculoase. Couinaud26 a descris posibilitatea
lipsei de bifurcaie a venei porte la nivel hilar, ceea
ce se poate solda cu interceptarea trunchiului
principal dac anomalia nu este identificat. De
aceea, elementul cheie al diseciei portale n hil
este vizualizarea bifurcaiei portale, manver
necesar i pentru o aplicare corect a pensei
clampe vasculare.
Canalul biliar: este cel mai dificil de disecat la
nivelul hilului dintre cele trei elemente ale
pediculului hepatic,fiind coninut n placa hilar,
care, la rndul ei, este ncastrat n ficat. Pentru
disecia canalului biliar Couinaud53 propune o
serie de manevre ajuttoare:
Coborrea plcii hilare, ntruct calea biliar se
gsete n partea ei superioar, cel mai greu de
abordat, mai ales din cauza ncastrrii n ficat.
Manevra, la rndul ei, comport urmtorii timpi:
- incizia peritoneului la limita dintre placa
hilar i parenchimul segmentului IV
- detaarea plcii hilare de esutul hepatic

nconjurtor, cu ligatura eventualelor mici ramuri vasculare ce pot fi ntlnite la acest nivel.
n urma acestei manvere placa hilar este, de
fapt, extras din ficat i cobort 2-3 cm. Se
obine astfel un abord excelent asupra
canalului hepatic stng, n timp ce accesul
asupra canalului hepatic drept, care este mai
scurt i care intr repede n parenchim, este
mai limitat
Deschiderea scizurii principale, manevr relativ
sngernd, att din cauza micilor ramuri
arteriale i portale parenchimatoase ct i a ramurilor venei hepatice medii, dar care permite
un acces excelent asupra feei superioare a
plcii hilare
Manevra Champeau i Pineau (detaare ombilico-hilar). Tehnica, modificat de Couinaud,53
const n:
- detaarea plcii hilare cu expunerea canalului biliar stng, n interiorul cruia se inser un
cateter sau un instrument rigid, care s poat fi
palpat pe dinafar
- incizia ficatului transversal, la 2-3 cm de
extremitatea stng a hilului
- detaarea ligamentului rotund pe partea lui
dreapt, mergndu-se din poriunea obliterat
a venei ombilicale, pn la nivelul primului ram
pentru segmentul IV
- o incizie n L, de-a lungul anului ombilical,
care se unete cu incizia de la extremitatea
stng a hilului
Ceea ce s-a imputat abordului hilar este n special
faptul ca cele mai multe din variantele anatomice ale
celor trei elemente ale pediculului hepatic survin la
nivelul hilului, unde exist, deci, i cel mai mare risc de
interceptare a unor variante vasculo-biliare.
De asemenea se consider c disecia separat a
celor trei elemente ale pediculului (canalul biliar, artera
hepatic i vena port) poate fi lung i dificil i se
poate nsoi de o pierdere de snge important.
n experiena personal nu am nregistrat inconvenitente majore utiliznd abordul hilar, tehnic pe care
o consideram n acelai timp elegant i didactic.
n cazul n care exist dubii n privina teritoriului
vascularizat de ramul arterial sau portal care urmeaz s
fie ligaturat, este recomandabil clamparea prealabil,
ceea ce permite delimitarea ariei respective prin modificarea de culoare a suprafeei hepatice.
n cazul canalului biliar, orice dubii privind anatomia sau modul de distribuie al acestuia pot fi tranate cu
ajutorul colangiografiei intraoperatorii.
563
26
Un argument de dat recent n favoarea abordului hilar este indicaia mai frecvent de evidare limfoganglionar n rezeciile pentru diverse tipuri de cancer
hepatic. Aceasta implic disecia celor trei elemente ale
pediculului hepatic, ceea ce faciliteaz tehnica de
rezecie prin abord hilar.
B) Abordul transparenchimatos
Pediculul bilio-vascular este abordat n interiorul parenchimului hepatic i, ceea ce este mai important, este
ligaturat n bloc, extraglissonian.
Dup Couinaud (1981)53 aceste dou principii
(expunerea pediculilor portali prin abord transscizural i
ligatura lor extraglissonian) constituie principiile
eseniale ale chirurgiei hepatice moderne.
Avantajul major al abordului transparenchimatos
fa de abordul hilar const n absena variantelor
anatomice n momentul n care cele trei elemente ale
pediculului portal se reunesc n teaca glissonian.54,55
n prezent exist dou maniere de abord transparenchimatos al pediculului portal:
Anterior:
Este varianta popularizat de Ton That Tung
pentru rezeciile hepatice majore.40 Autorul a
combinat-o cu tehnica de fractur digital a
parenchimului hepatic (digitoclazie) (Lin 1958) i
a utilizat-o cu succes pentru un mare numr de
hepatectomii.
Primele rezultate au fost comunicate n 1962 pe o
serie de 82 de bolnavi cu rni de rzboi, la care
mortalitatea a fost de 19% (seria a inclus att
bolnavi cirotici, ct i bolnavi cu afeciuni parazitare ale ficatului ).49
n acest tip de abord seciunea parenchimului
hepatic urmeaz scizurile ficatului (dreapt,
stng sau medie), ncepnd de pe faa diafragmatic i mergnd ctre hil. La sfritul seciunii
parenchimatoase se identific pediculul glissonian aferent poriunii ce urmeaz a fi rezecat i
se secioneaz ntre ligaturi.
Abordul transparenchimatos anterior are dou
dezavantaje majore:
ntruct planul de seciune nu este delimitat de
modificrile de culoare ale parenchimului hepatic, aa ca n abordul hilar, chirurgul se poate
rtci n parenchim i poate transforma o
rezecie reglat ntr-una atipic. Dac scizura
porto-ombilical este uor identificabil datorit
inseriei ligamentului falciform, iar scizura principal are un traiect relativ constant, n schimb
planul scizurii laterale drepte este destul de
variabil, putnd trece fie mai medial (cnd
564
segmentele V si VIII vor avea dimensiuni mai

mici), fie mai lateral (cnd cele dou segmente
vor fi mai voluminoase). Acest handicap a fost
parial surmontat o dat cu introducerea ecografiei intraoperatorii, cu ajutorul creia se
poate trasa pe suprafa extern a ficatului
traiectoria venei hepatice drepte.
sngerarea intraoperatorie este, de regul, mai
important dect n cazul ligaturii prealabile a
pediculului. De aceea, se recomand ca abordul transparenchimatos sa fie nsoit constant
de manevra Pringle.
Pentru un chirurg cu tehnicitate i experien,
abordul transparenchimatos anterior poate
oferi rezultate la fel de bune ca i abordul hilar.
Dupa Ton That Tung, utiliznd aceast tehnic,
o hepatectomie dreapt se efectueaza n 8-10
minute.57
De curnd, de altfel, abordul transparenchimatos a fost reluat pentru rezeciile hepatice la
donator n cazul transplantului living-related
cnd, pentru scurtarea timpului de ischemie a
ficatului, este obligatorie ligatura pediculilor
hepatici la sfiritul interveniei.
Posterior:
Const n izolarea pediculilor glissonieni n interiorul parenchimului hepatic prin disecia digital
sau ultrasonic - a parenchimului hepatic adiacent
pediculului, la nivelul feei viscerale a ficatului.
Este tot un abord transscizural, deoarece accesul
asupra pediculilor glissonieni se face prin deschiderea scizurii dorsale a ficatului.
Acest tip de abord a fost utilizat iniial de
Couinaud i Lazorthes pentru seciunea i ligatura
pediculului hepatic stng, dup coborrea prealabil a plcii hilare, n cursul hepatectomiei stngi.
Ulterior, tehnica a fost descris de Launois i
pentru pediculul hepatic drept, constituind timpul
initial al hepatectomiei drepte.
Tipurile de incizie utilizate iniial de Launois58,59
sunt cele patru variante descrise n Fig.32:
la nivelul procesului caudat
prin patul vezicii biliare
anterior de pediculul hepatic
posterior de pediculul hepatic
Ulterior, autorul a recomandat folosirea inciziei
circulare, de jur mprejurul pediculului portal,59
recomandare pe care am fcut-o i noi la momentul respectiv60 (Fig.33).
Dup incizia capsulei hepatice se ptrunde n
parenchim, unde, dup 1-2 cm de disecie se
identific pediculul hepatic, care, dupa izolarea
26
Fig.32 Tipurile de incizie utilizate iniial de Launois

1.la nivelul procesului caudat
2. prin patul vezicii biliare
3. anterior de pediculul hepatic
4. posterior de pediculul hepatic
complet circumferential, va fi nconjurat cu
degetul i ridicat pe un la (Fig.34). O clampare de
prob poate delimita teritoriul parenchimatos
aferent i poate identifica variante anatomice
vasculare. n continuare, pediculul va fi secionat
ntre ligaturi.
Beneficiul principal al acestei tehnici este considerat acela al evitrii interceptrii altor pediculi n
afara celui destinat terioriului respectiv. De asemenea, prin ligatura n bloc a tuturor celor trei
elemente ale pediculului se economisete timp
operator, fa de disecia i ligatura lor separat.
De notat ns c bifurcaia pediculului hepatic
drept se poate face precoce, ceea ce necesit
ligatura separat a celor doi pediculi sectoriali,
Fig.33 Incizia circular utilizat n prezent

care practic nu se regsesc nici un moment ntr-o
teac comun.
De asemenea, izolarea intrahepatic a pediculului
glissonian se poate solda cu un anumit grad de
sngerare i necesit experient pentru a fi corect
executat. Mai ales la cirotici sngerarea poate fi
extrem de neplcut i poate prelungi timpul
operator.
Un caz comunicat de Thomson i col.61 arat c
pot exista i anomalii intrahepatice, mai ales ale
cilor biliare, care, la rndul lor, pot expune la
accidente chiar n cazul utilizrii abordului extraglissonian.
O remarc important care privete ambele tipuri
PGDA
PGDP
PPD
Fig.34 Izolarea pediculului portal drept (PPD) i

a celor doi pediculi sectoriali prin abord transparenchimatos posterior. A fost efectuat o incizie
circular n jurul pediculului portal drept, care
este ridicat pe un la, la fel ca i cei doi pediculi
sectoriali ai hemificatului drept
PGDA - pediculul glissonian drept anterior
PGDP - pediculul glissonian drept posterior
565
26
Fig.35 Linia de demarcaie ntre sectorul posterior (segmente VI, VII) i cel anterior (segmente V, VIII) ale lobului drept, corespunznd
proieciei la suprafa a scizurii laterale drepte
Fig.36 Linia de demarcaie ntre sectorul

posterior (segmente VI, VII) i cel anterior
(segmente V, VIII) ale lobului drept, corespunznd proieciei la suprafa a scizurii laterale
drepte.
Fig.37 anul Rouvire - Gans (indicat de vrful

pensei) faciliteaz reperarea pediculului portal
posterior drept (PPPD).
566
26
de abord transparenchimatos este aceea c ele

reprezint tipuri de abord transscizural. n cazul abordului transparenchimatos anterior scizurile care se deschid
sunt cele trei scizuri portale iar n cazul abordului transparenchimatos posterior este deschis scizura dorsal a
ficatului. Deschiderea acestor scizuri reprezint cheia
interceptrii intraparenchimatoase a pediculilor portali.
Indiferent de tipul de abord (hilar, transparenchimatos anterior sau transparenchimatos posterior),
existena anomaliilor bilio-vasculare trebuie avut
ntotdeauna n vedere. Toate cele trei tipuri de abord pot
s fie simple, rapide i eficiente n cazul unei anatomii
normale, dar oricare dintre ele poate conduce la
accidente n cazul existenei unor anomalii. De aceea,
explorarea preoperatorie n chirurgia hepatic trebuie s
fie ct mai complet, iar modificrile respective
evideniate nc din etapa preoperatorie. n acelai timp,
n cursul operaiei explorarea va fi reluat, cu mult
meticulozitate.
O regul esenial pentru evitarea accidentelor
este aceea ca, nainte de a efectua o manevr ireversibil (seciune, ligatur), trebuie asigurat conservarea
structurilor bilio-vasculare ale ficatului restant.
n cazul hepatectomiilor majore, cnd interceptarea unor elemente bilio-vasculare ale lobului restant
poate avea consecine extrem de grave, un element de
siguran important l constituie evidenierea bifurcaiei
celor trei elemente ale pediculului: artera hepatic, vena
port i canalul biliar. Aceast manevr este, de altfel,
caracteristic abordului hilar i confer certitudinea
conservrii structurilor bilio-vasculare ale lobului restant.
De asemenea, nainte de seciunea i ligatura
vaselor, este preferabil clamparea lor, ceea ce va conduce la delimitarea teritoriului cruia i se distribuie.
Ori de cte ori se bnuiete o anomalie biliar
este indicat colangiografia intraoperatorie.
Toate cele expuse anterior se refer la abordul
celor doi pediculi portali primari (drept i stng). n continuare vom preciza cteva detalii legate de abordul
pediculilor sectoriali i segmentari.
Abordul pediculilor sectoreali i segmentari ai hemificatului drept
Identificarea i controlul pediculilor sectoriali ai hemificatului drept are o importan particular n chirurgia
ficatului. Aceasta deoarce limita de demarcaie ntre cele
dou sectoare, medial (anterior) i lateral (posterior) este
foarte variabil. Aceast limit, care constituie planul
scizurii laterale drepte (n care se afl vena hepatic
dreapt) poate trece mai aproape de linia median (n
acest caz segmentele V i VIII vor fi de dimensiuni mai
mici) (Fig.35) sau mai aproape de marginea lateral a
ficatului (caz n care segmentele V i VIII sunt mai mari,

n timp ce segmentele VI i VII vor fi mai mici) (Fig.36)
n ceea ce privete pediculii glissonieni sectoriali
ai hemificatului drept, situaiile mai frecvent ntlnite n
practic sunt urmtoarele:
pedicul portal drept foarte scurt i care se bifurc
imediat n cei doi pediculi sectoriali. n acest caz
fiecare dintre cei doi pediculi poate fi, de regul,
abordat separat prin disecie hilar
pedicul portal drept lung i care se bifurc dup
intrarea n parenchim. n acest caz se recomand
una din tehnicile de abord transparenchimatos
(anterior sau posterior), cu identificarea iniial a
pediculului hepatic drept i apoi a celor doi
pediculi sectoriali.
Clamparea fiecruia dintre pediculii sectoriali conduce la delimitarea teritoriului aferent.
absena pediculului portal drept, situaie n care
cele dou ramuri glissoniene sectoriale se
desprind separat din trunchiul principal. n acest
caz, fiecare pedicul sectorial va fi abordat separat,
la fel ca i n cazul bifurcrii precoce
O situaie favorabil pentru abordul pediculului
sectorului lateral (posterior) este creat de prezena
anului (incizurii) Rouvire - Gans, prin care acest
pedicul ptrunde n interiorul ficatului (Fig.37).
Utiliznd acest reper, pediculul sectorial posterior
poate fi att descoperit cu usurin, ct i rezolvat n
condiii optime, prin abord extra- sau intrahepatic.
Diviziunea pediculilor sectoriali ai hemificatului
drept n pediculi segmentari se face cu aproximaie la
nivelul planului transvers. De aceea, abordul cel mai
recomandat pentru aceti pediculi implic deschiderea
acestui plan. De regul, ntlnim nu doar unul ci mai
muli pediculi. Abordul lor chirurgical este facilitat de
traciunea asupra segmentului respectiv, care i pune n
tensiune i i detaeaz de pediculii segmentelor ce vor
fi lsate pe loc. Dificultatea rezolvrii unui pedicul segmentar const tocmai n posibilitatea interceptrii pediculului celuilalt segment, ceea ce poate transforma o
segmentectomie ntr-o sectorectomie.
Abordul pediculilor segmentari ai hemificatului stng
Acetia iau natere la nivelul plcii ombilicale, acolo
unde vena port stng se termin n fund de sac constituind recesul lui Rex i se continu cu ligamentul ombilical. De aceea aceast zon are o importan deosebit
pentru abordul pediculilior hemificatului stng (vezi
Fig.8,9).
Pediculul segmentului IV: destul de frecvent
segmentul IV are o arter care se desprinde la nivel
hilar, fie din artera hepatic stng, fie din artera
567
26
hepatic dreapt (aa numita arter hepatic medie).

Artera poate fi izolat i interceptat imediat dup emergena sa. Clamparea ei prealabil duce la delimitarea
teritoriului aferent.
Caracteristic este faptul c aceast arter ptrunde n pediculul hepatic pe partea dreapt a anului
ombilical, n timp ce artera hepatic propriu-zis, rmne
pe partea stng a acestui an.
Vena port stng emite foarte rar ramuri pentru
segmentul IV n poriunea ei transversal. De regul,
ramurile pentru segmentul IV se desprind de pe partea
dreapt a venei, la nivelul anului ombilical. Sunt, n
general, mai multe ramuri, dispuse etajat i chiar i n
planuri diferite (vezi Fig.9a,b).
Ele pot fi disecate, secionate i ligaturate pe
rnd, astfel nct faa lateral dreapt a venei porte
stngi s rmn liber, "dezvelind" n acelai timp
complet placa hilar, care este traversat de canalul
hepatic stng.
Canalul biliar al segmentului IV se vars n
canalul hepatic stng, fie la nivelul poriunii orizontale
care traverseaza hilul, fie la nivelul anului ombilical.
Interceptarea canalului se face de regul, intraparenchimatos.
Segmentului IV i se descriu dou subsegmente
IV b (anterior) i IV a (posterior), ai caror pediculi pot fi
evidentiai n cursul seciunii parenchimatoase, ce
urmeaz planul transvers. De remarcat c, n cursul
rezeciilor subsegmentului IVb, pediculii subsegmentului
IVa pot fi interceptai, ceea ce, ns, nu are consecine
majore asupra parenchimului acestui segment.
Pediculul lobului stng (segmentele II i III):
Artera lobului stng este reprezentat de cele mai
multe ori de artera hepatic stng, dup ce a emis
ramul pentru segmentul IV i ramurile pentru lobul
caudat. Artera poate fi interceptat i la nivel hilar. n
anul ombilical artera se gsete la stnga venei porte,
unde poate fi interceptat i ligaturat.
Venele pentru cele dou segmente iau natere de
pe faa lateral stng a venei porte, de regul separat
i la niveluri diferite (mai nti vena segmentului II, care
capt un traiect posterior, apoi vena segmentului III,
care ia natere chiar la nivelul recesului lui Rex i se
ndreapt anterior). Ca atare, cele dou vene sunt
interceptate de regul separat.
Canalele biliare ale segmentelor II i III se unesc la
niveluri variabile pentru a forma canalul hepatic stng,
astfel inct, la nivelul planului de seciune ntr-o sectorectomie lateral stng (plan care trece prin anul ombilical), putem intercepta fie un singur canal, fie dou canale separate. Seciunea canalului/canalelor biliare se recomand a fi efectuat n cadrul timpului parenchimatos.
568
n ceea ce privete abordul pediculior segmentelor II i III am menionat faptul c cele dou vene porte
segmentare se desprind separat din vena port stng,
ceea ce poate permite izolarea i ligatura lor nainte de
seciunea parenchimului. De regul, ns, atunci cnd se
efectueaz izolat o rezecie de segment II sau III,
pediculul portal este interceptat n bloc, n cursul timpului
de disecie parenchimatos.
7.7. Evidarea limfoganglionar n cancerul hepatic

Diseminarea limfatic este destul de frecvent n
cancerele hepatice.
La nivelul ficatului au fost descrise dou reele
limfatice:
o reea limfatic superficial, care se gsete
imediat sub capsula ficatului i dreneaz teritoriile
hepatice superficiale; vasele limfatice ale acestei
reele dreneaza, la rndul lor, n mai multe direcii:
a. ctre ganglionii supradiafragmatici, n cazul
limfaticelor feei superioare
b. ctre ganglionii paracavi i interaortico-cavi, n
cazul limfaticelor regiunii posterioare i
inferioare
c. ctre ganglionii pediculului hepatic i de aici
mai departe catre ganglionii celiaci n cazul
limfaticelor din restul ficatului
o reea limfatic profund ale carei vase dreneaza
n dou direcii
a. ctre pediculul hepatic de-a lungul pediculilor
portali
b. ctre ganglionii latero-cavi supradiafragmatici
de-a lungul venelor hepatice
La nivelul pediculului hepatic au fost descrise
dou lanuri ganglionare limfatice:
unul situat adiacent cilor biliare att de-a lungul
canalului cistic unde se gsete aproape constant
aa-numitul ganglion cistic ct i de-a lungul
canalului coledoc; acest lan se continu cu
ganglionii retro-duodeno-pancreatici i se termin
la nivelul ganglionilor periaortici
cellalt situat adiacent arterei hepatice al crei
traiect l urmeaz pn la nivelul trunchiului celiac
i periaortic.
Evidarea limfo-ganglionar este un gest de rutin
n cancerele vezicii biliare sau n tumorile Klatskin.
Evidarea include n aceste cazuri esutul limfoganglionar
din pediculul hepatic, ganglionii de pe traiectul arterei
hepatice proprii, arterei gastro-duodenale (retroduodenopancreatici), arterei hepatice comune i trunchiului
celiac.
26
PT
SPO
CBP
AH
VP
n cazul n care se asociaz duodenopancreatectomia, ganglionii retroduodenopancreatici vor fi extirpai n bloc cu piesa de rezecie cefalic pancreatic
(Fig.38).
n cancerul vezicii biliare (stadiul II, III i IVA), n
cadrul aa-numitei "colecistectomii extinse", asociat
colecistectomiei i segmentectomiei IVb - V, se practic
evidarea ganglionar la nivel periportal, pancreaticoduodenal posterior i interaorticocav.62
n tumorile maligne primare ale ficatului evidarea
limfoganglionar rmne un gest controversat. Adenopatia la nivelul pediculului hepatic a fost considerat
chiar contraindicaie de rezecie. n prezent se recomand totui rezecia (dac, bineneles, nu sunt metastaze
la distan) asociat cu evidare limfoganglionar.
Teritoriul evidat este acelai cu cel precizat anterior.
Evidarea nu este ns indicat ca gest de rutin
atunci cnd ganglionii pediculului hepatic nu sunt invadai macroscopic, ntruct nu s-a demonstrat c aduce
vreun beneficiu.
O atitudine similar se recomand i n cazul
tumorilor metastatice ale ficatului.
7.8. Abordul venelor hepatice

n capitolul de anatomie sistemul venelor hepatice a fost
descris pe larg.
Reamintim c ficatul are trei vene hepatice
(pentru care se mai utilizeaz uneori n mod incorect i
termenul de vene suprahepatice):
vena hepatic medie, se afl situat n planul scizurii principale a ficatului, care separ hemificatul
drept de cel stng i a crei proiecie corespunde
Fig.38 Bisegmentectomie IVb, V asociat cu

evidare limfo-ganglionar i duodenopancreatectomie cefalic pentru cancer de colecist.
SPO - trana de seciune hepatic stng la
nivelul scizurii porto-ombilicale
PT - planul transvers cu trana de seciune hepatic transvers la nivelul su
CBP - calea biliar pricipal secionat
AH - artera hepatic
VP - vena port
P -bontul pancreatic cu stent introdus n canalul
Wirsung
la suprafaa liniei Cantlie
vena hepatic dreapt, se afl n planul scizurii
laterale drepte, ce separ sectorul medial de cel
lateral al hemificatului drept (segmentele V si VIII
de segmentele VI i VII n clasificarea lui
Couinaud)
vena hepatic stng, se afl n planul ce separ
segmentul II de segmentele III i IV n clasificarea
lui Couinaud i a crei proiecie la suprafaa
ficatului corespunde unei linii imaginare ce unete
marginea stng a venei cave suprahepatice cu
mijlocul marginii inferioare stngi a ficatului.
Dei segmentaia lui Couinaud pleac de la modul
de distribuie intrahepatic a pediculilor portali, n realitate, limitele dintre hemificatul drept i hemificatul stng,
sectoare i segmente sunt reprezentate de sistemul
venelor hepatice. De aceea abordarea acestor vene
constituie unul din timpii principali ai unei hepatectomii.
Disecia parenchimului hepatic se realizeaz de fapt n
planul uneia dintre venele hepatice, iar pierderea de
snge intraoperatorie are ca i cauz principal sngerarea din sistemul venelor hepatice.
n tehnicile clasice de hepatectomie, disecia,
seciunea i sutura pe trana a venelor hepatice se face
nainte de abordarea parenchimului.
Disecia i izolarea feei superioare a venei hepatice drepte se face de obicei la nceputul interveniei, n
cursul mobilizrii ficatului, cnd se secioneaz peritoneul situat anterior de vena cav inferioar suprahepatic, pn cnd att vena, ct i tributarele ei pot fi
identificate.
Mai departe este necesar mobilizarea hemificatului drept prin seciunea ligamentului triunghiular
drept i a poriunii drepte a ligamentului coronar. n
569
26
continuare se procedeaz la ligatura i seciunea venelor hepatice accesorii, care dreneaz segmentele posterioare ale hemificatului drept, direct n vena cav inferioar. Aceste vene sunt disecate de jos n sus, i
ligaturate pe rnd. n partea final a diseciei, pentru a
avea acces asupra venelor accesorii, trebuie secionat
ligamentul hepato-cav, care acoper marginea dreapt a
venei cave inferioare n ultima parte a traiectului ei
retrohepatic.
n momentul n care se ajunge la vena hepatic
dreapt, se va seciona cu mult grij esutul fibros
nconjurtor, dup care se poate introduce o pens de
disecie, fie de jos n sus, fie de sus n jos, care s nconjoare vena. Apoi se retrage pensa disectoare i se introduce n locul ei o pens Satinsky, cu care va fi clampat
captul dinspre vena cav al venei hepatice drepte,
precum i o alt pens de tip Kelly, cu care va fi clampat
captul dinspre ficat al acestei vene. n acest moment
vena hepatic dreapt poate fi secionat ntre cele
dou pense.
Dup seciune, captul dinspre ficat va fi suturat
cu a sau Vycril pe trana de seciune, n timp ce
captul dinspre vena cav va fi suturat cu surjet dublu de
Prolen 5-0.
n prezent, pentru seciunea-sutur a venei se pot
folosi staplere vasculare, care au avantajul ca sunt mai
rapide, dar au dezavantajul ca sunt mult mai scumpe.
Vena hepatic stng poate fi abordat extrahepatic, ntr-un mod asemntor. Pentru abordul venei
hepatice stngi nu mai este necesar ligatura tuturor
venelor accesorii. n schimb, trebuie disecat posterior
ligamentul venos al lui Arantius, pentru a expune faa
stng a venei, iar superior, vena hepatic stng
trebuie separat de vena hepatic medie, cu care face
de multe ori un trunchi comun.
n experiena personal, ori de cte ori a fost
posibil am preferat abordul extrahepatic al venelor
hepatice dreapt i stng.
Abordul extrahepatic al venei hepatice medii este
mai rar posibil i, de aceea, innd cont i de riscurile pe
care le implic lezarea venei n cursul diseciei (sngerare, embolie gazoas), preferm, n cazul venei hepatice medii, abordul intraparenchimatos.
7.9. Controlul temporar al pediculului hepatic i al

venelor hepatice
n scopul limitrii pierderii de snge intraoperatorii au
fost imaginate o serie de metode de control temporar al
pediculilor afereni i efereni ai ficatului.
nc n 1908 Pringle63 a introdus o manevr care
570
i poart numele i care const n clamparea pediculului

hepatic la nivelul hilului. Autorul a practicat-o la bolnavi
cu traumatisme hepatice pentru controlul sngerrii i,
dei nu s-a soldat cu succese terapeutice la vremea
respectiv, a devenit ulterior una dintre cele mai utilizate
manevre n chirurgia hepatic reglat. Ea poate fi
efectuat cu o pens de tip Satinsky sau cu un dispozitiv
de tip tourniquet (Fig.39).
Mult vreme s-a considerat c durata pe care
poate fi meninut acest clampaj este de circa 20 minute.
Cercetrile moderne ale colii franceze de chirurgie, n
special ale lui Claude Huguet64-66 i echipei de la Spitalul
Saint-Antoine,67 au demonstrat ns c ficatul sntos
poate suporta perioade mult mai lungi de ischemie.
Nu acelai lucru este valabil ns n cazul ficatului
cirotic, unde nu se recomand a pstra clampajul mai
mult de 15 minute.
Chiar dac ficatul sntos poate tolera clampajul
continuu pe perioade mai lungi, n schimb efectele sistemice ale declamprii pot fi deosebit de nocive datorit sindromului de ischemie-reperfuzie i eliberrii n circulaia
sistemic a unor mediatori ai sindromului de insuficiene
organice multiple (multiple-system organ failure).68
Ca alternativ la clampajul continuu a fost introdus clampajul intermitent, care const n clampri
succesive ntrerupte de pauze. Declamparea temporar
a pediculului, permite, pe lng reperfuzia esutului
hepatic i decomprimarea fluxului venos intestinal.
Unii au propus clampri de cte 10 minute, ntrerupte de pauze cu o durat similar, n care pediculul
este declampat,58 n timp ce alii recomand o durat a
clampajului de 5-10 min, urmat de intervale de
declampare de circa 1 minut.69 Horiuchi i coll. stabilesc
c la obolan durata maxim pe care poate fi tolerat
clampajul fr ca ficatul s dezvolte nici un fel de leziuni
ischemice este de 15 minute i c efectele clampajului
sunt semnificativ reduse atunci cnd perioada de
declampare este tot de 15 minute (fa de perioade de 5
sau 10 minute).70
Durata total a ischemiei prin clampaj intermitent
nu trebuie s depeasc, la rndul ei, 120 de minute.71
ntr-un studiu controlat clampajul intermitent s-a
dovedit superior clampajului continuu n ceea ce privete
tolerana ficatului la ischemie.72
O alt metod al carei scop l constituie evitarea
neajunsurilor clampajului continuu este aa-numitul
clampaj selectiv, n care este clampat fie numai pediculul
portal aferent poriunii de ficat ce urmeaz a fi rezecate,
fie att pediculul portal ct i vena hepatic ce dreneaz
teritoriul respectiv.73,74
Clamparea pediculului hepatic, dei reduce
sngerarea n cursul diseciei parenchimului, nu reue-
26
Fig.39 Manevra Pringle efectuat cu a) pensa Satinsky b) tourniquet
te s o controleze total. Aceasta mai ales datorit fluxului

inversat (back flow) din venele hepatice, fenomen
cruia i se poate atribui, cel puin parial, i rezistena
ficatului la ischemia indus de clamparea pediculului.75
ntruct s-a demonstrat c sngerarea n cursul
hepatectomiilor provine nu att din pediculii portali ci din
sistemul venelor hepatice, unii autori au propus metode
de control care s includ i clampajul temporar al
acestora.
Cea mai cunoscut dintre aceste metode este
aa-numita excludere vascular total (EVT). Metoda
a fost introdus de Heaney (1966)76 i consta inial n
clamparea arterei aorte infradiafragmatice, a venei cave
inferioare infra- i suprahepatic i a pediculului portal.
n 1974 Fortner propune asocierea hipotermiei la
excluderea vascular total, pentru prelungirea timpului
de clampaj,77 efect, demonstrat, de altfel, i n condiii
experimentale.78
n ceea ce privete clampajul aortei, dei exist
nc autori care l recomand,79 majoritatea l consider
o manevr periculoas, care predispune la tulburri de
coagulare, artimii cardiace i ischemie medular. Pe de
alt parte, s-a dovedit c sngerarea n cursul seciunii
tranei hepatice este suficient de redus i fr clampajul aortei.
Renunarea la hipotermie nu a modificat semnificativ nici durata pe care poate fi meninut excluderea
vascular i nici consecinele sale. n opinia unora,
hipotermia ar fi totui indicat la bolnavii cu afeciuni
preexistente pentru efectul ei hepatoprotector n condiii
de ischemie.80
Varianta de EVT cea mai utilizat n prezent este
cea popularizat de coala francez74,81-85 i const n
clampajul n normotermie al pediculului hepatic i al
venei cave inferioare infrahepatic (deasupra venelor
renale) i suprahepatic (de regul imediat subdiafragmatic, dei sunt situaii n care vena cav poate fi clampat
chiar i intrapericardic) (Fig.40).
De la un entuziasm iniial care a condus la
efectuarea unui mare numr de hepatectomii cu aceast
metod, s-a ajuns, treptat, la limitarea indicaiilor sale.
EVT este folosit n prezent electiv,86 n special n
rezeciile pentru tumori voluminoase, situate n vecintatea venei cave inferioare i, mai ales, la locul de
vrsare al venelor hepatice n vena cav.87 O indicaie
2
1
Fig.40 Excludere vascular total: cele trei clampe vasculare,
n ordinea n care sunt aplicate:
1 - la nivelul pediculului hepatic;
2 - la nivelul venei cave inferioare, infrahepatic;
3 - la nivelul venei cave inferioare, suprahepatic
571
26
particular o constituie hepatectomia stng lrgit,

considerat cea mai dificil intervenie din chirurgia
ficatului,88 ca i hepatectomiile lrgite, n general.89,90
n sfrit, aplicarea EVT mai poate fi legat i de
preferina particular a chirurgului pentru metod.91
Sunt i autori care nu folosesc niciodat EVT, fr
a ntmpina inconveniente majore chiar i n cazurile de
tumori cu invazie posterioar.92
Din punct de vedere tehnic, pentru efectuarea
EVT este necesar mai nti izolarea i ridicarea pe un
la a pediculului hepatic, urmat de disecia venei cave
inferioare; aceasta, la rndul ei implic o bun mobilizare a ficatului.
Disecia venei cave infrahepatic se face deasupra
nivelului venelor renale; vena trebuie sa fie nconjurat
digital, pentru a putea fi ulterior clampat. O atenie
deosebit trebuie acordat tributarelor posterioare ale
venei cave inferioare, care, dac sunt smulse n cursul
diseciei, se pot retracta fcnd hemostaza extrem de
dificil.
De asemenea trebuie identificat vena suprarenalian dreapt, care, n cazul n care nu este inclus
n clampaj poate fi surs de sngerare.93
Suprahepatic disecia trebuie fcut cu i mai
mult grij ntruct leziunea venei cave i a venelor
hepatice se poate solda cu hemoragii greu de stpnit
sau cu embolie gazoas.
Dup izolarea venei cave inferioare se procedeaz mai nti la un test de toleran la clampare. Testul
este considerat pozitiv dac bolnavul dezvolt hipotensiune marcat, nsoit de scderea debitului cardiac i
nu rspunde la umplerea volemic. n aceast situaie
unii au propus clamparea aortei pentru a restabili situaia
volemic i tensional,94 dar cei mai multi prefer
abandonarea clampajului. Dac rezecia nu poate fi ns
efectuat n afara clampajului, singura soluie rmne
instituirea by-pass-ului extracorporeal veno-venos.95
n cazul n care testul este negativ, se procedeaz
la clampaj, n urmtoarea ordine: mai nti pediculul
hepatic pentru a ntrerupe afluxul de snge spre ficat,
apoi vena cav inferioar infrahepatic i, la sfrit, vena
cav inferioar suprahepatic. Orice alt ordine de
pensare va produce congestie hepatic i sngerare n
timpul rezeciei.90
Durata medie a clampajului variaz n literatur
ntre 28,3 +/- 0,8 min i 49,7 +/- 16,7 min, cu limite ntre
8 i 90 min.
Declamparea trebuie efectuat, de asemenea,
ntr-o anumit ordine, care este, de fapt ordinea invers
n care se face clamparea: vena cav inferioar suprahepatic, vena cav inferioar infrahepatic, pediculul
hepatic.
572
Pentru a surmonta inconvenientele, mai ales de

ordin hemodinamic, ale excluderii vasculare totale, n
varianta descris mai sus, a fost imaginat un procedu de
excludere vascular total cu pstrarea fluxului cav.
Acest procedeu asociaz clampajul pedicular intermitent
cu clampajul selectiv al venelor hepatice. Rezultatele
clinice obinute s-au dovedit satisfctoare.96
7.10.Seciunea parenchimului hepatic

n cursul unei hepatectomii reglate seciunea parenchimului se face de-a lungul planurilor anatomice descrise
pe larg n capitolul de anatomie. Linia de seciune nu
trebuie s treac exact prin planul scizural pentru a evita
lezarea venelor hepatice situate n acest plan, ci va trece
puin mai la stnga sau la dreapta, n funcie de tipul de
hepatectomie care se practic.97
Atunci cnd hepatectomia se face cu ligatura prealabil a pediculului portal aceste linii sunt delimitate la
suprafaa ficatului de schimbarea de culoare a parenchimului hepatic.
Adesea, linia de demarcaie obinut dup clampare nu este perfect rectilinie. Aa cum menionam i
anterior, din punct de vedere practic linia de seciune a
parenchimului nu trebuie s urmeze toate meandrele
liniei de demarcaie obinute prin schimbarea de culoare
a ficatului.
n cursul hepatectomiilor atipice linia de seciune
a parenchimului hepatic este dictat de leziune, fa de
care pstreaz o anumit distan i n funcie de care
linia va avea o anumit traiectorie.
Sngerarea care se produce n cursul seciunii
parenchimului hepatic provine, n cea mai mare parte,
din sistemul venelor hepatice. n planul de disecie se
ntlnesc att vene afluente ale celor trei vene hepatice
ct i colaterale transversale care unesc sistemele celor
trei vene ntre ele. Ramurile care compun sistemul venelor hepatice au perei foarte subiri (fa de ramificaiile
sistemului port, care au perete mai gros i nvelit ntr-o
fascie de culoare alb) i se pot smulge uor n cursul
diseciei. Aceasta poate duce la pierderi sanguine
importante. Singura metod de a evita pierderea de
snge intraoperatorie este disecia ngrijit a parenchimului, chiar dac aceasta prelungete timpul operator.
De altfel, o disecie grbit nu scurteaz ntotdeauna
timpul operaiei ntruct sngerarea de la nivelul venelor
hepatice poate fi foarte greu de controlat, ceea ce
prelungete la fel de mult timpul operator, dar cu
consecine mult mai neplcute pentru bolnav.
n prezent limitarea sngerrii intraoperatorii este
unul din obiectivele majore n cursul unei rezecii
26
hepatice, att pentru evitarea efectelor negative imediate pe plan hemodinamic i hematologic, ct i pentru
efectul dovedit al scderii imunitii i recidivei mai
frecvente n rezeciile pentru cancer.
Dou situaii trebuie semnalate n mod particular:
sngerarea lateral din trunchiul principal al uneia
din cele trei vene hepatice, datorit smulgerii unor
colaterale fragile n cursul diseciei, incident
frecvent ntlnit i care poate fi rezolvat prin
sutura cu fire de Prolen trecute n X
retracia n parenchimul hepatic a unei vene
hepatice lezate, cnd hemoragia pare c provine
din parenchim i prima tentaie a chirurgului este
s aplice un fir transparenchimatos; se recomand ns descoperirea venei sngernde i rezolvarea sursei de sngerare printr-o sutur vascular; sutura parenchimului n mas poate duce
la constituirea unui hematom intraparenchimatos
sau chiar a unei zone de necroz hepatic.
Seciunea parenchimului hepatic se poate face
instrumental sau manual.
Se ncepe cu incizia capsulei hepatice, care se
face de-a lungul unei linii de demarcaie trasate de
obicei cu bisturiul electric pe suprafaa ficatului.
Dup seciunea capsulei, se ptrunde n parenchimul hepatic propriu-zis.
Observaia c esutul hepatic este un esut friabil,
care se poate diseca uor cu degetul, a fost fcut nc
de la nceputurile chirurgiei hepatice (Anschutz 1903,
citat de Couinaud53).
Fa de esutul hepatic, vasele care traverseaz
planul de seciune au o structur de o consisten mai
crescut. Prin disecia digital ele sunt expuse, n
traiectul transversal, putnd fi pensate i ligaturate.
Ligaturile se pot face progresiv, pe masur ce disecia
avanseaza, sau la sfrit, dup ce poriunea rezecat a
fost ndepartat.
Pentru o mai mare uurin a diseciei, n locul
ligaturilor se pot aplica clipuri vasculare.98 Pentru vasele
de calibru foarte mic se poate folosi si electrocoagularea,
cu seciunea vasului ntre cele dou capete electrocoagulate. Pentru o i mai bun hemostaz se recomand
chiar ca, dup seciune, capetele vasculare electrocoagulate, aflate de o parte i de alta a tranei de seciune,
s fie prinse din nou in pens i coagulate nc o dat.
Tehnica diseciei digitale a fost descris inial de
de Lin (1958)56 i este cunoscut sub numele de
digitoclazie sau fractur digital (finger fracture).
Practicat de chirurgi cu experien ea se poate executa
n timp scurt i cu rezultate bune. Ton That Tung putea
s execute o hepatectomie dreapt n circa 10 minute,
iar Lin n 5-8 minute (utiliznd i o ghilotin pentru
seciunea ficatului). Datorit rapiditii cu care se

execut a fost recomandat nc de la nceput mai ales
n leziunile traumatice ale ficatului.99
n prezent ns, cei mai muli dintre chirurgii
hepatici prefer tehnici mai sigure i mai puin expuse
sngerrii.
Fractura instrumental poate utiliza pense de
disecie de tip Kocher, aa cum au propus Meyer-May i
Ton That Tung nca din 1939 sau de tip Kelly (Kelly
fracture) precum i instrumente moderne de tipul
bisturielor sau disectoarelor ultrasonice, disectoarelor cu
jet de ap sau laserului.
Bisturiul cu ultrasunete (Harmonic-Scalpel) se
bazeaz pe aa-numitul efect piezoelectric, care const
n transformarea curentului alternativ n oscilaii
mecanice de ctre unele cristale. Oscilaiile mecanice se
transmit instrumentului propriu-zis (de tip lam sau
foarfec) cu o frecven de 55.500 Hz, ceea ce produce
o micare a acestuia cu o amplitudine de 60-80, care
nu este perceput ca atare de ctre chirurg.100
Tierea cu ultrasunete este bazat pe dou
efecte:
datorit vibraiei longitudinale a lamei disectorului,
se produce o scdere de presiune, asemntoare
cu cea provocat de elicea unui vapor. Aceasta
duce la trecerea moleculelor de ap din esuturi din
stare lichid n stare gazoas, urmat ns de o
trecere foarte rapid la loc n stare lichid, datorit
fenomenului de condensare. Rezultatul acestor
schimbri l constituie o variaie rapid i important a volumului celulei (cretere rapid urmat de
scdere rapid), ceea ce conduce la efectul de
tiere asupra esuturilor (fragmentaie cavitaional)
friciunea mecanic dintre lam i esuturi are de
asemenea ca rezultat un efect de tiere, mai ales
n esuturile bogate n proteine, aa cum este
esutul hepatic.
n cursul diseciei ultrasonice, pe lng seciunea
parenchimului hepatic se produce n acelai timp i
hemostaza la nivelul vaselor mici (sub 0,5 mm diametru), ceea ce face ca manevra s fie mult mai puin
sngernd dect digitoclazia. Aciunea hemostatic se
datoreaz n mod special descompunerii produilor
hidrogenai din celul datorit vibraiilor cu nalt
frecven, dar i faptului c, n urma procesului de
frecare ntre lama instrumentului i esuturi, temperatura
acestora crete pn la circa 80C, ceea ce conduce la
denaturarea proteinelor intracelulare. De remarcat ns
c, n comparaie cu termocoagularea, aria pe care se
propag cldura n cazul bisturiului cu ultrasunete este
de ase ori mai mic: astfel, dup o aplicare ultrasonic
573
26
de 3 secunde energia termic se propag lateral pe o

distan de 4,8 mm, n timp ce dup o aplicare de
termocauter monopolar aria de propagare a energiei
termice este de 33,5 mm.
Seciunea cu ultrasunete trebuie efectuat cu pai
mici (circa 5 mm) aa nct beneficiul s fie maxim. n
timpul seciunii este necesar o uoar traciune asupra
esutului hepatic.
Vasele de calibru mai important (peste 2 mm), mai
bogate n colagen i elastin i mai srace n ap dect
esutul hepatic nu sunt distruse de disecia ultrasonic.
Ele vor fi evideniate, pensate, secionate i ligaturate
(pe trana de ficat care va fi rezecat pot fi aplicate i
clipuri vasculare pentru a scurta timpul de execuie).
Metoda de electrocoagulare descris mai sus poate fi de
asemenea utilizat pentru vasele de calibru foarte mic,
care ns nu au fost secionate n cursul diseciei
ultrasonice.
Disectorul cu ultrasunete (CUSA - Valleylab) se
bazeaz, la fel ca i bisturiul cu ultrasunete, pe efectul
piezoelectric. Frecvena oscilaiilor este n acest caz
situat ntre 23000 i 36000 cicli/minut, iar amplitudinea
vibraiilor de circa 100. Vrful de titaniu al disectorului
este irigat n permanen cu un jet de ap. n paralel, un
sistem de aspiraie continu ndeparteaz apa, sngele
i micile fragmente rezultate din disecie.
Vibraiile ultrasonice ale instrumentului distrug
selectiv esutul hepatic, dup principiile expuse mai sus,
pstrnd, n acelai timp, structurile bilio-vasculare care
traverseaz trana de seciune i care vor fi secionate
i ligaturate.
Pentru a-i pstra caracterul selectiv (de distrucie
doar a parenchimului hepatic), frecvena vibraiilor
disectorului trebuie adaptat la fiecare caz n parte,
ntruct nivelul optim de vibraii care s asigure selectivitatea sufer variaii importante de la bolnav la bolnav.
Astfel, esutul hepatic la bolnavii vrstnici necesit
frecvene de lucru mai mici dect la bolnavii tineri, n
timp ce ficatul cirotic necesit frecvene de lucru mai
mari dect ficatul normal.
Disectorul cu ultrasunete nu are i proprieti
hemostatice, de aceea, n afara structurilor vasculare
mai mari de 0,5 mm n diametru, care sunt evideniate,
secionate i ligaturate sau clipate, hemostaza pe trana
de seciune necesit i coagularea vaselor cu diametru
mai mic de 0,5 mm, care sunt secionate n cursul
diseciei, fr a fi ns i coagulate.
Marele avantaj al utilizrii disectoarelor de tip
CUSA este acela c nu lezeaz vasele importante ale
ficatului (artera hepatic, vena port, venele hepatice) i
nici cile biliare, fcnd posibil disecia de-a lungul trunchiurilor principale. De aceea, un astfel de disector este
574
util n mod particular n cursul rezeciilor anatomice reglate, cu disecia prealabil a pediculilor, uneori pe distane
mari n interiorul ficatului. De asemenea, venele hepatice
pot fi disecate din parenchimul hepatic fr a fi lezate.
Dup Taniguchi utilizarea disectorului ultrasonic
face inutil manevra Pringle n cursul hepatectomiilor,
ntruct o disecie ngrijit cu ajutorul acestui instrument
limiteaz pierderea de snge intraoperatorie n aceeai
msur, fr s aib ns efectele negative ale clamprii
pediculului hepatic.101
Disectorul cu jet de ap (water jet) (la care se
poate adauga i o unitate de electrocoagulare102) se
bazeaz pe aceleai principii: seciunea parenchimului
hepatic, coagularea vaselor mici, evidenierea vaselor
mari pentru seciune i ligatur.
Aparatul dispune de o pomp cu presiune mare
care distribuie energie potenial ntr-un vas cu ap;
aceasta la rndul ei, este condus ctre captul
instrumentului de disecie, la nivelul cruia se
exteriorizeaz sub forma unui jet foarte fin i cu presiune
mare. Pentru o presiune a pompei de 1000 bari (ceea ce
nseamn 1019 kg/cm2) jetul rezultat are o vitez de 559
km/or, n timp ce pentru o presiune de 4000 de bari
viteza jetului este de dou ori mai mare dect viteza
sunetului. La o asemenea vitez orice material poate fi
secionat (tehnica este utilizat, de altfel, n industrie,
pentru seciunea diferitelor materiale).
O dat ce iese n aer, jetul de ap parcurge trei
etape: imediat dup ieire, el rmne sub forma unui jet
compact, cu putere de tiere maxim; n continuare,
jetul se disipeaz sub forma unor picturi, nivel la care
puterea de tiere este mult mai mic, iar n final, jetul se
disipeaz complet i nu mai exercit nici un fel de efect
mecanic. Un jet foarte puternic, aa cum este imediat la
ieirea din vrful instrumentului, are putere de seciune
maxim, dar este mai puin selectiv. O disecie alternnd
ntre seciunea neselectiv i cea selectiv se poate
obine prin variaia distanei ntre instrument i esuturi.
Disecia selectiv este acea disecie n care
structurile bilio-vasculare ce traverseaz planul de
seciune sunt puse n eviden fr a fi secionate. Ele
vor fi secionate ulterior ntre ligaturi sau ntre clipuri.
Prin studii experimentale s-a demonstrat c o bun
selectivitate poate fi obinut atunci cnd presiunea
pompei este de 60-80 bari, iar seciunea captului
instrumentului este de 0,1 mm. n aceste condiii vor fi
izolate toate structurile bilio-vasculare cu un diametru
mai mare de 0,7 mm.
Att proprietile ct i structura chimic ale jetului
de ap pot fi modificate n funcie de necesiti: astfel, se
pot adauga substane citostatice n chirurgia cancerelor
hepatice pentru a exercita simultan efect tumoricid, dup
26
cum se pot aduga vasoconstrictoare pentru optimizarea hemostazei pe trana de seciune.

Apa simpl poate fi nlocuit cu soluie salin 1020% (soluie conductoare de electricitate) i disectorul
cu ultrasunete poate fi cuplat cu un generator de curent
de nalt frecven. n acest caz efectul de tiere al
jetului de ap este cuplat cu efectul de coagulare al
curentului de nalt frecven (care provoac ridicarea
temperaturii tisulare pn la circa 80C).
O combinaie similar de tiere i coagulare poate
fi obinut i prin asocierea ntre disectorul cu ap i
laserul Nd-YAG, situaie n care unda laser se transmite
prin ap. Avantajul acestei combinaii este c nu mai
necesit izolare electric, ceea ce permite crearea unor
instrumente mai mici i mai flexibile.
Tehnica diseciei cu jet de ap a fost dezvoltat de
Papachristou, Bengmark i n mod special de Horst Rau
la Spitalul Grosshadern din Munchen.103

Un studiu al lui Rau i coll. pare a demonstra superioritatea disectorului cu jet de ap asupra disectorului ultrasonic (CUSA) n privina timpului operator
(0,35 min/cm2 ptrat fa de 0,77 min/cm2) precum i a
pierderii de snge intraoperatorii (18,4 ml/cm2 fa de
34,4 ml/cm2).103
Laserul de tip Nd-YAG poate fi utilizat att pentru
tiere ct i pentru coagulare, efectele sale fizice
constnd n vaporizare, coagulare i sterilizare.
Un studiu experimental pe animale104 care i-a
propus s compare seciunea cu ajutorul ultrasunetelor
(CUSA) cu cea cu laser (Nd-YAG) i cu cea convenional (blunt dissection) ajunge la urmtoarele concluzii:
timpul cel mai scurt a fost n cazul utilizrii
laserului
pierderea de snge a fost comparabil pentru
Fig.41 Seciunea parenchimului hepatic cu aparat cu

microunde (Microtaze)
a) Electrozii aplicai la nivelul tranei de seciune
b) Aspectul tranei hepatice n cursul seciunii
c) Aspectul tranei hepatice la sfritul seciunii
575
26
laser i CUSA
disectorul ultrasonic realizeaz o mai bun evideniere a vaselor i canalelor biliare intraparenchimatoase
disectorul cu ultrasunete provoac de asemenea
leziunile tisulare cele mai reduse asupra esuturilor nconjuratoare i este grevat de riscul de
infecie cel mai redus.
Fan i col. au demonstrat superioritatea diseciei
ultrasonice asupra tehnicilor de disecie digital sau
instrumentar n rezeciile pentru carcinom hepatocelular.105
Mai recent coagulatorul cu microunde sau aparatul cu radiofrecven au fost folosite, pe lng distrucia
in situ a leziunilor nerezecabile, care constituie
indicaia obinuit de utilizare a lor, i pentru seciunea
tranei hepatice.106 Dei experiena noastr cu aceste
procedee este limitat, rezultatele preliminare sunt
ncurajatoare (Fig.41a,b,c).
n ansamblu, seciunea parenchimului hepatic trebuie efectuat meticulos, pentru a limita la maximum sngerarea intraoperatorie, indiferent dac ea se face nainte
sau dup ligatura pediculilor vasculari (portal i hepatic).
Pentru limitarea sngerrii n cursul seciunii parenchimului hepatic au fost imaginate i o serie de instrumente care s comprime parenchimul.107 Unii autori
recomand mai degrab compresia parenchimului
hepatic ntre cele dou mini de ctre ajutorul principal al
chirurgului.108 De asemenea, plasarea de cmpuri
retrohepatic realizeaz un efect de compresiune similar,
ceea ce are ca efect reducerea sngerrii intraoperatorii.
7.11.Atitudinea fa de trana hepatic

La nceputurile chirurgiei hepatice sngerarea din trana
de hepatectomie constituia una din cauzele cele mai
importante de hemoragie intra- i postoperatorie. De
aceea au fost ncercate o serie de metode precum
acoperirea tranei cu epiploon, cu ligamentul falciform
mobilizat sau cu lambou de diafragm iar, ca ultim
resurs, a fost recomandat meajul.
n prezent metodele moderne de disecie a
parenchimului hepatic au limitat considerabil hemoragia
din trana care rezulta la sfritul hepatectomiei.
n cazul n care sngereaz vase de calibru mai
mare, hemoragia poate fi stpnit cu ajutorul penselor
i ligaturilor sau a firelor trecute n X. De notat ns c
firele trecute transfixiant prin parenchimul hepatic nu
trebuie s ncarce cantiti prea mari de esut deoarece
aceasta predispune la necroz. Este contraindicat
sutura celor dou margini ale tranei hepatice una la
576
cealalalt n scop hemostatic.

Electrocoagularea sau coagularea cu jet de argon
sunt folosite pentru oprirea hemoragiei din vasele mici
de pe suprafaa ficatului.
n acelai scop mai pot fi folosite spray-urile
hemostatice (Tissucol, Beriplast), care conin pe de o
parte trombin i pe de alt parte factori de coagulare
plasmatic, crendu-se n acest fel o pelicul de fibrin
pe suprafaa de seciune a ficatului.
Acelai efect mai poate fi obinut i cu aa-numitul
clei hemostatic (fibrin-glue),109 care, mai ales n
cazuri de for major, poate fi preparat chiar intraoperator din plasm proaspt, trombin i calciu clorat. Unii
autori recomand utilizarea de plasm autolog pentru a
scdea riscul complicaiilor infecioase.110
n sfrit, mai poate fi utilizat i produsul denumit
TachoComb, care, fa de cele dou menionate anterior, conine i colagen; acesta din urm permite foliilor
de TachoComb s adere strns la suprafaa ficatului,
realiznd o hemostaz mai eficient.
Dezavantajul major att al preparatelor de tip
Tissucol sau Beriplast, ct i al TachoComb este
preul ridicat. Utilizarea acestor preparate se justific din
plin, ele scznd n mod direct morbiditatea i, n mod
indirect, costurile globale legate de reintervenii, administrarea masiv de snge i preparate precum i restul
msurilor de terapie intensiv pe care le impune o
sngerare din trana hepatic.
O meniune special n ceea ce privete
hemostaza pe trana hepatic trebuie facut n cazul
metodelor care folosesc clampajul pediculului hepatic
sau excluderea vascular total. n aceste cazuri, dei
rezecia decurge aproape exsang, dup declampare,
chirurgul se poate confrunta cu o hemoragie important,
pe care trebuie s fie pregtit s o stpneasc.
Echipa anestezic trebuie de asemenea s fie
pregtit pentru o transfuzie rapid n cazul n care
necesitile o impun.
Este recomandabil ca hemostaza s fie fcut pe
arii succesive astfel ca, n timp ce chirurgul lucreaz
ntr-o anumit zon, restul tranei hepatice s fie comprimat de ctre ajutor n scopul limitrii pierderii de
snge.
n afara hemostazei, la nivelul tranei hepatice
trebuie asigurat, de asemenea, i o bilistaz minuioas. Unii chirurgi recomand chiar injectarea de ser
fiziologic sau albastru de metilen n arborele biliar prin
canalul cistic sau prin coledoc, pentru identificarea micilor orificii biliare de la nivelul tranei, atunci cnd acestea
nu sunt evidente cu ochiul liber.
Un studiu randomizat efectuat n Japonia nu
confirm ns utilitatea unui asemenea test.111
26
Dup ce sunt puse n eviden, aceste orificii vor

fi suturate cu fire trecute n X. Patena suturilor poate fi,
la rndul ei verificat prin injectare de ser fiziologic pe
calea unui cateter introdus transcistic n calea biliar
principal. Bilistaza trebuie efectuat cu mult grij
ntruct biliragia postoperatorie din trana hepatic este
una din cele mai neplcute complicaii n chirurgia
ficatului, putndu-se solda cu abcese subfrenice, reacie
pleural bazal dreapt sau chiar cu peritonite biliare.
7.12.Metode nechirurgicale pentru controlul hemoragiei intraoperatorii

Sngerarea intraoperatorie a constituit mult vreme
principala cauz a complicaiilor, a morbiditii i mortalitii n chirurgia hepatic.
Dei n prezent exist posibilitatea unei substituii
adecvate i eficiente a cantitii de snge pierdut, sngerrile masive au ca rezultat o cretere semnificativ a
ratei de complicaii postoperatorii.
Unele din acestea sunt specifice transfuziilor
masive de snge, necesare pentru acoperirea pierderilor, i se refer la posibilitatea transmiterii unor infecii
(n special virale), la aloimunizare, sau chiar la reacii
posttransfuzionale.
Altele sunt de natur oncologic, fiind n prezent
bine documentat scderea imunitii indus de transfuziile masive peroperatorii, cu posbilitatea recidivei tumorale precoce.
De aceea, de-a lungul timpului, limitarea sngerrii intraoperatorii a fost unul din obiectivele majore ale
chirurgiei hepatice.
n prezent s-a ajuns ca pierderea de snge n cazul
hepatectomiilor majore s nu depseasc 1-2 l, ba chiar,
pentru cele mai multe dintre aceste operaii s coboare
sub 500 ml, iar un numar semnificativ de hepatectomii s
poat fi fcute fr a necesita transfuzie sanguin.
Pe o serie de 496 bolnavi rezecai pentru tumori maligne, echipa de la Spitalul Memorial din New York nregistreaz o sngerare intraoperatorie medie de 645 ml.42
n afara unei tehnici chirurgicale desvrite i a
unora din artificiile menionate anterior (clampaj total sau
intermitent al pediculului hepatic, excludere vascular total, electrocoagulare sau coagulare cu argon, Tissucol,
Beriplast sau TachoComb pe trana hepatic) n
chirurgia hepatic modern au fost introduse i o serie de
alte mijloace n scopul controlului sngerrii intraoperatorii.
n primul rnd trebuie menionat faptul c n
pregtirea bolnavului este inclus corectarea tulburrilor
de coagulare, ori de cte ori acestea sunt identificate.
n al doilea rnd este nevoie ca pentru operaie s
fie oricnd disponibil o rezerv de mas eritoricitar,

plasm proaspat congelat i concentrat trombocitar.
Foarte important este ca anestezistul s dispun de un
aparat de transfuzie rapid, ntruct n cazul unor
sngerri masive i brute (cum se ntmpl mai ales
ntr-o leziune accidental de ven cav sau de vene
hepatice), este nevoie ca pierderea de snge s fie
acoperit ntr-un interval de timp suficient de rapid.
Astfel este evitat apariia coagulopatiei de consum,
situaie n care, de regul, toate eforturile ulterioare de a
opri sngerarea sunt inutile.
n al treilea rnd, serviciile moderne de chirurgie
hepatic sunt dotate n prezent cu aparate de autotransfuzie, care recircul sngele pierdut de bolnav i l
retransfuzeaz, limitnd necesitile de snge exogen,
cu toate dezavantajele acestuia. Un set de autotransfuzie
trebuie totdeauna avut la dispoziie n cazul rezeciilor
majore de ficat, dar, avnd n vedere costurile ridicate, nu
va fi folosit de rutin, ci doar acolo unde este necesar.
n sfrit, pentru reducerea pierderilor sanguine n
cursul seciunii parenchimatoase se recomand meninerea unei presiuni sczute n vena cav inferioar (sub
5 cm H2O69) tiindu-se c principala surs a hemoragiei
de la nivelul parenchimului o constituie sistemul venelor
hepatice (din acest punct de vedere este evident c
manevra Pringle nu contribuie semnificativ la scderea
hemoragiei).
7.13.Drenajul
n general, drenajul este obligatoriu n chirurgia hepatic. Urmrirea postoperatorie a tuburilor de dren, mai
ales n perioada imediat urmtoare operaiei, este unul
din parametrii cei mai importani de evoluie la un bolnav
cu hepatectomie. Exteriorizarea de snge pe tuburile de
dren constituie criteriul cel mai important de reintervenie
precoce n chirurgia ficatului, nainte de instalarea
fenomenelor hemodinamice sau a rsunetului hematologic. Reintervenia precoce se recomand ori de cte ori
la nivelul tuburilor de dren se exteriorizeaz o cantitate
important de snge, riscurile legate de reintervenie
fiind cu mult mai mici dect riscul ocului hemoragic sau
al coagulopatiei de consum pe care le poate antrena o
sngerare care nu a fost controlat la timp.
Numrul i poziia tuburilor de dren variaz n
funcie de tipul de rezecie. De regul se recomand
instalarea a cel puin dou tuburi de dren, unul plasat
subhepatic i altul interhepatofrenic, cu orificii situate n
vecintatea tranei de rezecie. Ambele tuburi vor fi
exteriorizate prin contraincizie.
n rezeciile minore un singur tub poate fi suficient,
577
26
n timp ce n hepatectomiile lrgite drenajul poate fi

suplimentat cu 1-2 tuburi.
Drenajul este meninut att timp ct este activ, de
regul 6-7 zile. nainte de suprimarea tuburilor de dren se
recomand o ecografie de control pentru depistarea
coleciilor subfrenice. Prezena unor astfel de colecii
semnific de regul nfundarea tuburilor de dren. n acest
caz se recomand dezobstrucii i spltura pe tuburi.
7.14.Circulaia extracorporeal n cursul chirurgiei

hepatice de rezecie
Dup cum se tie, introducerea by-pass-ului venovenos a nsemnat un moment de rscruce n chirurgia
transplantului hepatic.112 Diferena de confort chirurgical,
tradus printr-o mai mare stabilitate hemodinamic, prin
diminuarea sngerrii determinat de hipertensiunea
portal i prin diminuarea tulburrilor de coagulare a
condus la o ameliorare net a rezultatelor operaiei de
transplant.
Pornind de la experiena acumulat n transplant,
a fost introdus circulaia extracorporeal i n anumite
tipuri de rezecie hepatic.113
Circulaia extracorporeal folosit n chirurgia
ficatului const ntr-un by-pass veno-venos, ntre vena
port i vena cav inferioar pe de o parte i vena cav
superioar pe de alt parte. Practic se introduce un set
de canule montate n Y n vena port i, respectiv,
vena femural sau chiar direct n vena cav inferioar,
cu ajutorul cruia sngele din jumatatea inferioar a
corpului este ndreptat ctre o pomp centrifug extracorporeal, de la care este trimis mai departe, via vena
axilar, ctre vena cav superioar (Fig.42).
n chirurgia de rezecie a ficatului o asemenea
tehnic poate fi indicat n dou situaii:
atunci cnd pentru rezecia tumorii este nevoie de
excludere vascular total, dar bolnavul nu tolereaz testul de clampaj
n chirurgia hepatic ex situ, cnd ficatul este
deconectat temporar de la conexiunile sale vasculare pre- i posthepatice. Chirurgia hepatic ex
situ a plecat de la necesitatea extirprii unor tumori
voluminoase, cu invazie vascular important (pedicul hepatic, vene hepatice, vena cav inferioar),
a cror extirpare nu se putea face n siguran
dect dup deconectarea vascular a ficatului.
n varianta original, propus de Pichlmayr, ficatul
este extras din organism, perfuzat cu soluii reci de
conservare hepatic (Wisconsin, Brettschneider), iar
rezecia se efectueaz pe o mas chirurgical alturat
(bench procedure), dup care ficatul este reintrodus n
578
Fig.42 Pomp de circulaie extracorporeal

by-pass veno-venos (3M, Medtronic Bio-Medicus)
pentru
organism i reconectat la pediculii vasculari de o manier similar transplantului. O asemenea tehnic este
cunoscut n general sub denumirea de chirurgie ex
situ, ex vivo.
Aceasta spre a o deosebi de tehnica propus ulterior de acelai autor, care pastreaz ficatul n organism,
dar l deconecteaz de vena cav inferioar, perfuzndu-l n acelai timp cu soluii reci prin vena port i
artera hepatic. O astfel de tehnic (la care au fost
aduse ulterior diverse modificri114 este denumit ex
situ, in vivo115-117).
8. TIPURI DE REZECII HEPATICE
A.
Rezecii hepatice anatomice (reglate)
8.1. Rezectii majore

n opinia lui Ton-That-Tung57 sunt rezeciile care ndeprteaz cel puin 50% din volumul hepatic.
Dup Bismuth 39 sunt rezeciile care ndeprteaz
hemificatul drept sau stng, sau cel puin trei segmente
dup anatomia lui Couinaud.
8.1.1. Hepatectomii
8.1.1.1. Hepatectomia dreapt
Este operaia prin care se rezec hemificatul drept
(segmentele V, VI, VII, VIII).(Fig.43)
Planul de rezecie este reprezentat de scizura
principal a ficatului, a crei proiecie pe faa diafragmatic este reprezentat, la rndul ei, de linia lui Cantlie.
26
II
VII
VIII
IV
VI
III
Fig.43 Hepatectomia dreapt

segmentelor V,VI,VII i VIII
Operaia poate fi executat n mai multe moduri:
Tehnica prin abord hilar (Lortat-Jacob)
Este tehnica prin care a fost executat prima hepatectomie dreapt reglat de ctre Lortat-Jacob n 1952
(care, n realitate a fost o hepatectomie dreapt
lrgit),118 considerat de atunci tehnica de referin
pentru acest tip de operaie.
Timpii principali ai operaiei sunt urmtorii:
a) Incizia
Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcostal dreapt. Este nevoie de o incizie larg, motiv
pentru care unii prefer prelungirea ei vertical
pn la nivelul apendicelui xifoid, pentru un abord
ct mai facil asupra venei cave inferioare suprahepatice i a venei hepatice drepte.
O alternativ este incizia subcostal bilateral, cu
un segment subcostal stng mai mic ca dimensiuni, dar suficient ca s permit o bun retracie
a rebordului costal.
n sfrit, o a treia soluie este incizia de tip
Mercedes Benz, care confer ambele avantaje,
dar este, desigur, mai delabrant.
Abordul toracic, sau abordul combinat abdominotoracic a fost propus n tumorile situate pe faa
diafragmatic, n vecintatea jonciunii dintre vena
cav inferioar i vena hepatic dreapt i, n
mod particular, pentru tumorile cu invazie de
diafragm.
Incizia la nivelul toracelui se face n spaiul VI sau
VII intercostal drept. Un avantaj al acestui tip de
abord l constituie posibilitatea clamprii intrapericardice a venei cave inferioare, atunci cnd
aceast manevr devine necesar.
ablaia
b) Mobilizarea ficatului
Este o manevr esenial n chirurgia hepatic,
care permite aducera ficatului n plag, ceea ce
confer o mai mare siguran gesturilor ulterioare
asupra pedicului hepatic, a venelor hepatice accesorii i a venei hepatice drepte, precum i n
cursul seciunii parenchimului hepatic.
n cazul hepatectomiei drepte, de regul este
suficient mobilizarea hemificatului drept. Aceasta
se face prin seciunea ligamentului triunghiular
drept i a ligamentului coronar drept. De asemenea, n acest moment al interveniei este recomandabil disecia venei cave inferioare suprahepatic, cu punerea n eviden a aa-numitului
triunghi de atac (vezi Fig.31), i evidenierea, pe
ct posibil, a venei hepatice drepte pe faa ei
superioar. n aceast faz a diseciei se poate
decide, de regul, dac este posibil o abordare
extrahepatic a venei hepatice drepte, sau dac,
mai ales n cazul tumorilor situate n vecintatea
jonciunii dintre vena hepatic dreapt i vena
cav inferioar, aceast manevr este riscant; n
aceast ultim situaie, vena hepatic dreapt va
fi abordat intraparenchimatos.
c) Abordul pediculului hepatic: se face extrahepatic, la nivelul hilului.
Este bine ca, de la nceput, pediculul hepatic s
fie nconjurat cu degetul, astfel nct s poat fi
clampat n orice moment (manvera Pringle) dac
situaia o impune.
Operaia ncepe, de regul, cu colecistectomia,
pentru a ctiga de la nceput un abord mai bun
asupra hilului hepatic. n cazul leziunilor tumorale,
dac acestea ader strns la colecist, se va
579
26
Canalul
cistic
CBP
AH
VP
Fig.44 Ligatura arterei i canalului cistic, fr colecistectomie.

CBP - calea biliar principal; AH - artera hepatic; VP - vena port
CHD
AHD
Canalul
cistic
Canalul
cistic
CBP
VP
AH
CBP
AH
VP
VPD
Canalul
cistic
c
580
CBP
AH
VP
Fig.45 a) Ligatura i seciunea canalului hepatic drept urmat

de:
b) ligatura i seciunea arterei hepatice drepte i de:
c) seciunea i sutura pe tran a venei porte drepte
CHD - canalul hepatic drept
AH - artera hepatic;
AHD - artera hepatic dreapt;
VP - vena port;
VPD - vena port dreapt;
26
nainte de seciunea i ligatura arterei hepatice

drepte este recomandabil s ne asigurm de existena arterei hepatice stngi, prin palpare la nivelul pediculului hepatic. Aceast manevr este, n
general, suficient i nu este nevoie de vizualizarea bifurcaiei arteriale.
Atunci cnd exist un ram hepatic drept provenit
din artera mezenteric superioar, el va fi identificat (n mod obinuit este situat retroportal) i
ligaturat.
n cazul n care ntreg trunchiul arterei hepatice
provine din artera mezenteric superioar este
nevoie de disecia acestuia i de vizualizarea
bifurcaiei celor dou artere hepatice, dreapt i
stng. Se recomand chiar pensarea provizorie
cu un buldog sau cu o pensa Satinsky a arterei
hepatice drepte nainte de ligatur.
Ultimul element al pediculului care se abordeaz
este, de regul, vena port, care este plasat n
plan posterior fa de arter i de calea biliar
(Fig.46c). n cazul venei porte, ca i n cazul
canalului biliar, este necesar vizualizarea bifur-
renuna la colecistectomie, efectundu-se doar

ligatura arterei cistice i a canalului cistic (Fig.44).
Se evideniaz jonciunea celor dou canale hepatice, se izoleaz i se secioneaz canalul hepatic drept (Fig.45a). Este o manevr care cere
mult atenie, ntruct jonciunea hepaticelor este
situat foarte sus la nivelul hilului, iar izolarea
canalelor biliare, coninute n placa hilara, nu este
uoar. Aa cum menionam anterior, coborrea
plcii hilare este o manevr deosebit de util.
Manevra prin care pensa disectoare nconjoar
canalul hepatic (Fig.46a) trebuie efectuat cu
mult acuratee, existnd riscul de a leza peretele
acestuia, ceea ce conduce la biliragie intraoperatorie i chiar la interceptarea altor elemente biliovasculare.
Dac s-a efectuat colecistectomia, se poate evidenia cu uurin artera hepatic dreapt, la
nivelul triunghiului Calot, unde artera ajunge
trecnd, de regul, n spatele cii biliare principale
(Fig.46b). Artera va fi secionat i ligaturat
(Fig.45b).
AHD
CHD
AHD
VPD
Fig.46 Ligatura i seciunea canalului hepatic

drept
a) Canalul hepatic drept disecat i ridicat pe
pens; se observ de asemenea jonciunea celor
dou canale hepatice i CBP
b) artera hepatic dreapt (AHD) care se trifurc
nainte de intrarea n parenchim;
c) vena port dreapt ridicat pe la dup ligatura
arterei (al crei capt ligaturat este ridicat de
pens)
581
26
LHC
1
VSR
2
3
Fig.47 a) Abordul venelor hepatice accesorii

1,2,3- vene hepatice accesorii
VSR- vena suprarenal dreapt
LHC- ligamentul hepato-cav;
b) Abordul venelor hepatice accesorii; sgeile
indic vene accesorii secionate i ligaturate
Fig.48 Seciunea ligamentului hepato-cav
582
26
caiei portale, nainte de seciunea ramului drept.

Pensa Satinsky trebuie aplicat la o anumit
distan (civa mm) de bifurcaie, aa nct sutura ulterioar s nu conduc la stenoza trunchiului
portal principal sau a ramului stng al venei porte.
Dup seciune se recomand sutura pe tran, cu
dublu surjet de Prolen 5-0, att pentru sigurana
hemostazei, ct i pentru evitarea unei stenoze
postoperatorii (Fig.45c). n cazurile n care cele
dou vene porte sectoriale se desprind separat
din trunchiul principal, ele vor fi abordate pe rnd,
n aceeai manier.
Dup ligatura i seciunea celor trei elemente ale
pediculului portal se poate observa la suprafaa
ficatului, datorit modificrii de culoare, linia de
demarcaie ntre poriunea care rmne (hemificatul stng) i cea care urmeaz a fi rezecat
(hemificatul drept). Aceast linie corespunde liniei
Cantlie.
d) Abordul venelor hepatice accesorii i a venei
hepatice drepte.
O prim evideniere i disecie parial a venei
hepatice drepte se face n cursul mobilizrii
ficatului, cnd poriunea suprahepatic a venei se
evideniaz la nivelul triunghiului de atac.
Se pregtete n acest fel disecia complet a
venei hepatice, care va fi terminat dup disecia
i ligatura tuturor venelor hepatice accesorii.
Abordul venelor accesorii se face de jos n sus,
urmrind planul peretelui anterior al venei cave
inferioare (Fig.47a,b). Venele accesorii se identific pe rnd, se secioneaz i se ligatureaz.
Pentru captul dinspre vena cav este recomandabil ligatura transfixiant cu Prolen 5-0 pentru a
evita derapajul. ntruct att numrul ct i anatomia venelor accesorii sunt variabile, se recomand mult grij n cursul diseciei pentru a evita
lezarea lor, ceea ce ar conduce la o pierdere
inutil de snge intraoperator. n cursul seciunii i
ligaturii venelor accesorii se va elibera complet
marginea dreapt i faa anterioar a venei cave
inferioare. Marginea stng a venei, la nivelul creia se deschid venele lobului caudat (spiegeliene), poate fi doar evideniat, conservnd venele
respective.
O meniune pentru vena suprarenal dreapt:
ntruct aceasta se deschide n vena cav inferioar pe peretele su lateral (Fig.47a), n principiu
nu este nevoie s fie interceptat odat cu venele
accesorii. Dac ns se produce o leziune accidental a ei n cursul diseciei, ligatura venei poate
fi practicat fr inconveniente majore pentru
funcia suprarenalian. Astfel de leziuni se produc

mai ales atunci cnd glanda suprarenal dreapt
este lipit practic de vena cav inferioar.
O a doua meniune pentru ligamentul hepato-cav
(Makuuchi): acesta const ntr-o foi peritoneal
situat ntre ficat i vena cav inferioar (Fig.47a),
pe care o acoper pe faa lateral dreapt, continundu-se apoi retrocav pn la locul de deschidere a venei hepatice stngi n vena cav inferioar, unde se inser; seciunea ligamentului hepatocav este o manevr absolut necesar n partea
final a diseciei i ligaturii venelor accesorii i n
cursul manevrelor de preparare a venei hepatice
drepte pentru seciune i ligatur (Fig.48).
Disecia venei hepatice drepte, dup seciunea i
ligatura tuturor venelor accesorii, trebuie efectuat, la rndul ei, cu foarte mult atenie. Orice
leziune a acestei vene poate conduce la o hemoragie important i greu de stpnit, i creeaz n
plus riscul de embolie gazoas. Vena trebuie
disecat ct mai complet nainte de a fi nconjurat cu pensa. Este necesar ndeprtarea n
totalitate a esutului conjunctiv nconjurtor, pn
la nivelul peretelui venos. Manevra de introducere
a pensei disectoare se face fie de jos n sus fie de
sus n jos, prin spaiul creat ntre peretele anterior
al venei cave i peretele medial al venei hepatice
drepte. Degetul chirurgului trebuie s palpeze
vrful pensei disectoare i s se asigure c
progresia pensei nu va produce lezarea perelui
venos. Dup efectuarea acestei manevre se
retrage pensa disectoare i se introduce pe acelai traiect o pens Satinsky, cu care va fi clampat
peretele dinspre vena cav al venei hepatice
(Fig.49). Pentru clamparea peretelui dinspre ficat
se poate folosi o pens obinuit de disecie.
Captul dinspre vena cav va fi ulterior suturat pe
tran cu fir continuu de Prolen 5-0, n timp ce
captul dinspre ficat va fi nchis cu sutur cu fir de
a sau Vycril (Fig.50, 51,52,53).
Ori de cte ori se estimeaz c manevra de
izolare i secionare a venei hepatice drepte poate
ntmpina dificulti, este mai prudent s se renune la seciunea extrahepatic a venei. n astfel
de situaii se poate practica ligatura intrahepatic,
n cursul diseciei parenchimului hepatic. Bismuth,
de exemplu, prefer ntotdeauna ligatura intraparenchimatoas a venei hepatice drepte.119 n ceea
ce ne privete, preferm, ori de cte ori este posibil, seciunea i ligatura extrahepatic, cu meniunea c, atunci cnd aceasta ntmpin dificulti,
recomandm replierea imediat ctre ligatura
583
26
VHD
Fig.49 Disecia venei hepatice drepte

VCI
Fig.50 Seciunea venei hepatice drepte i

sutura pe tran a celor dou capete
Fig.51 Seciunea venei hepatice drepte
584
Fig.52 Vena hepatic drept suturat pe tran (sgeat) la

nivelul deschiderii n vena cava inferioar; bontul dinspre
ficat este clampat, urmnd a fi suturat
26
Fig.53 Sutura pe tran a captului dinspre vena cav

inferioar
intraparenchimatoas.
n cazul tumorilor situate n imediata vecintate a
jonciunii dintre vena hepatic dreapt i vena
cav inferioar, este recomandat excluderea
vascular total. Vena hepatic dreapt va fi abordat dup triplul clampaj, n condiii de deplin
siguran.
e) Seciunea parenchimului hepatic
Se face de-a lungul liniei de demarcaie care apare
pe suprafaa ficatului dup ligatura elementelor
vasculare ale pediculului hepatic drept. Linia de
demarcaie corespunde, la suprafa, liniei Cantlie,
iar n profunzime, scizurii principale a ficatului,
aceast adevarat cale regal a chirurgiei hepatice (Fig.54).
Indiferent de metoda utilizat (fractura digital sau
instrumentar, disecie ultrasonic etc.) principiile
seciunii parenchimului hepatic rmn aceleai:

se tritureaza parenchimul propriu-zis, manevr
relativ nesngernd, i se identific, pe rnd,
elementele vasculare care traverseaz scizura
principal ntre un hemificat i cellalt. Aceste
elemente sunt, n general, tributare ale sistemului
venelor hepatice. Ele se pot deosebi cu uurin
de elementele pediculului portal, dup peretele lor
mult mai subire, fa de peretele colateralelor
portale, mai gros i nvelit ntr-o teac de culoare
albicioas. Odat identificate i izolate, vasele
care traverseaz scizura principal sunt secionate i ligaturate.
Seciunea parenchimului este timpul operator
grevat de cea mai mare pierdere sanguin n
cursul hepatectomiilor. De aceea se recomand
mult meticulozitate i rbdare pentru a limita
pierderea de snge intraoperatorie.
Seciunea parenchimului ncepe de la nivelul
marginii anterioare i continu de-a lungul liniei
Cantlie pe faa diafragmatic a ficatului. Disecia
se face progresiv pe ntreaga grosime a tranei de
seciune (Fig.55,56). Colateralele cele mai importante care trebuie interceptate i ligaturate n
cursul seciunii parenchimului sunt venele segmentare ale segmentelor V i VIII.
De la nivelul marginii anterioare, linia de seciune
coboar pe faa inferioar (visceral) a ficatului,
pn cnd ntlnete procesul caudat. Acesta va
fi secionat, permind astfel separarea hemificatului drept de lobul caudat. n continuare, pe faa
posterioar a ficatului se va identifica linia de
separaie ntre hemificatul drept i poriunea paracav a lobului caudat, linie ce corespunde scizurii
Fig.54 Linia de proiecie a scizurii principale a

ficatului, linia Cantlie (sgeat), delimitat prin
modificarea de culoare a parenchimului hepatic
dup ligatura pediculului portal drept
585
26
Fig.55 Deschiderea scizurii principale (sgeat),

ncepnd de la marginea anterioar a ficatului
Fig.56 Continuarea diseciei n planul scizurii

principale
HD
SD
VHM
LC
VCI
Fig.57 Planul de separare posterior dintre

hemificatul drept (HD) i lobul caudat (LC) care
corespunde planului scizurii dorsale (SD);
VCI - vena cav inferioar;
VHM - vena hepatic medie
586
26
Fig.58 Trana hepatic la sfiritul hepatectomiei

drepte
dorsale a ficatului (Fig.57).
Cea mai mare parte a diseciei parenchimatoase
separ hemificatul drept de cel stng. O atenie
particular trebuie acordat diseciei venelor
hepatice medie i dreapt.
Vena hepatic medie trebuie pstrat, astfel nct
orice sngerare din afluenii si trebuie pe ct
posibil evitat, iar atunci cnd s-a produs, trebuie
soluionat prin sutur cu fire de Prolen 5-0 sau
6-0. Uneori hemostaza la nivelul venei hepatice
medii poate fi dificil, ntruct vena are un traiect
ascendent i nu orizontal, iar punctele hemoragice (n general locul de inserie al unor colaterale)
se pot retracta n parenchimul hepatic i pot fi
greu de reperat. Metoda cea mai sigur pentru a
nu leza vena hepatic medie este evitarea
vizualizrii ei n cursul seciunii parenchimului.
Aceasta nseamn c trana de seciune trebuie
s treac civa milimetri mai la dreapta fa de

planul n care se afl situat vena.
Vena hepatic dreapt nu ridic probleme deosebite n cazul n care a fost deja secionat extrahepatic. Dac ns acest lucru nu a fost posibil,
disecia ei intraparenchimatoas trebuie efectuat
cu mult atenie n poriunea terminal, deoarece
lezarea venei nainte de clampare expune la riscul
de embolie gazoas.
f) Trana hepatic rezultat la sfritul interveniei
va fi tratat n mod obinuit: ligaturi transfixiante
pentru vasele de calibru mai mare, coagulare cu
Argon pentru vasele mici, aplicare de
TachoComb sau Beriplast la sfrit pentru a
obine o tran complet curat (Fig.58)
g) Drenajul va fi fcut cu un tub plasat de-a lungul
tranei de sutur i cu un altul plasat subhepatic.
Hepatectomia dreapt cu evidare ganglionar
VPS
VPD
AHS
CBP
VP
AHD
Fig.59 Carcinom hepato-celular multifocal al

lobului drept: timpul de evidare limfoganglionar
AHS - artera hepatic stng
AHD - artera hepatic dreapt ligaturat
VP - vena port
VPS - vena port stng
VPD - vena port dreapt suturat pe tran
587
26
CHD
VPS
CBP
VPD
AHS
AHD
Fig.60 Carcinom hepato-celular multifocal al
lobului drept: trana de hepatectomie dreapt la
sfritul rezeciei mpreun cu pediculul portal
evidat
CHD - canalul hepatic drept suturat pe tran
AHD - artera hepatic dreapt ligaturat
VPD - vena port dreapt suturat pe tran
limfatic este indicat n cancerele primare sau secundare ale hemificatului drept. (Fig.59) Se recomand a se
ncepe cu evidarea limfoganglionar, punndu-se astfel
n eviden foarte clar anatomia pediculului hepatic.
Tehnica evidrii limfoganglionare i tehnica hepatectomiei drepte nu comport particulariti fa de descrierea
anterioar.
Aspectul tranei de seciune i al pediculului
evidat este cel din Fig.60.
Tehnica transparenchimatoas anterioar (Ton That
Tung)
Aceast tehnic a aparut, n ordine cronologic, mai
trziu dect tehnica Lortat-Jacob.57 Mult timp a fost
considerat o tehnic de rezecie atipic, non-anatomic, efectuat de chirurgi asiatici ndemnatici, n condiii
nu totdeauna propice i care necesit o execuie rapid.
n realitate, tehnica Ton That Tung se bazeaz pe
o cunoatere perfect a anatomiei interne a ficatului.
Aceast cunoatere a permis autorului s descopere
foarte precis pediculii principali ai ficatului n interiorul
organului, la sfritul diseciei parenchimului. Pentru a
ajunge la pediculi autorul s-a folosit de tehnica introdus
de Lin n 1958 i cunoscut sub numele de fractura
digital (finger fracture) sau digitoclazie, bazat pe
proprietatea parenchimului hepatic de a putea fi triturat
digital, fr sngerare important, permind n acelai
timp expunerea progresiv i ligatura pediculilor care
588
travereseaza planul de seciune.

Metoda este ntr-adevar rapid i, n minile unor
chirurgi experimentai, chiar spectaculoas. Meritul
esenial al lui Ton That Tung este ns acela c el a
aplicat-o nu pentru a ptrunde brutal n ficat i a extirpa
de o manier non-anatomic o poriune oarecare a
organului, ci pentru a descoperi intrahepatic pediculii
glissonieni, evitnd riscurile diseciei hilare, dar neabtndu-se de la principiile chirurgiei hepatice reglate.
Cel care a nteles primul acest lucru n Europa
occidental a fost Bismuth care, n 1964 a asistat la
spitalul Bichat din Paris la o demonstraie fcut de Ton
That Tung, pe ficat formolizat i care ulterior a adoptat o
tehnic ce const ntr-o combinaie a abordului hilar
(disec i pune pe la, dar nu ligatureaz pediculii) i
transparenchimatos (ptrunde apoi n parenchim i
ajunge la aceiai pediculi, pe care doar n acel moment
i ligatureaz, cnd are sigurana c nu se distribuie i
altor teritorii).119
O precizare esenial n ceea ce privete tehnica
transparenchimatoas este aceea c unul din neajunsurile majore imputate metodei i anume sngerarea crescut pn n momentul interceptrii pediculului glissonian
aferent, poate fi surmontat cu ajutorul manevrei Pringle.
Seciunea parenchimului hepatic sub clampajul pediculului portal permite, n realitate, realizarea unei rezecii
hepatice controlate chiar dac ligatura propriu-zis a
pediculului respectiv se face mai trziu. Evident, seciu-
26
nea parechimului trebuie facut suficient de rapid pentru

ca ficatul s nu sufere efectele negative ale ischemiei; n
cazul n care clampajul se prelungete, acesta trebuie
efectuat intermitent (clampare-declampare-reclampare).
Fa de interceptarea prealabil a pediculului,
singurul neajuns al unui astfel de abord rmne acela al
planului de seciune, care nu mai este delimitat prin
schimbarea de culoare a parenchimului hepatic. Acest
neajuns este mai evident n hepatectomiile efectuate n
planul scizurii laterale drepte, care are un traseu foarte
variabil, este mai sczut n hepatectomiile efectuate n
planul scizurii principale i al scizurii laterale stngi, care
au un traiect mai constant, i este practic nul n
hepatectomiile efectuate n planul scizurii portoombilicale.
Timpii iniiali sunt aceiai ca i n tehnica clasic
(incizie, mobilizare).
n privina abordului, Ton-That-Tung recomand
prelungirea inciziei subcostale cu o toracotomie n spaial VIII intercostal drept, ceea ce n prezent se practic
destul de rar i doar cu indicaii speciale.
Dup seciunea ligamentului falciform, a ligamentului coronar drept i triunghiular drept, se pune n eviden vena cav inferioar, n poriunea ei retrohepatic,
manevr obligatorie nainte de seciunea parenchimului.
Pediculul hepatic este nconjurat cu degetul (dup
seciunea micului epiploon) i ridicat pe un la.
n tehnica descris de autorul ei, colecistul era
lsat pe loc, efectundu-se la sfritul interveniei o
colecistostomie, cu rol de decomprimare a cilor biliare
ceea ce, cel puin teoretic, ar scdea riscul biliragiei din
trana de seciune.
n prezent, colecistectomia se efectueaz practic
de rutin n hepatectomiile majore i mai ales n hepatectomia dreapt, avnd n vedere c artera cistic
provine n majoritatea cazurilor din artera hepatic
dreapt.
n continuare se traseaz linia de seciune pe faa
extern a ficatului, dup cum urmeaz:
Pe faa diafragmatic: de la nivelul marginii anterioare, 1 cm la dreapta scizurii principale, pn la
nivelul marginii posterioare i superioare, 1 cm la
dreapta venei cave inferioare.
Pe faa inferioar i posterioar: de la nivelul marginii anterioare, 1 cm la dreapta scizurii principale,
pn la marginea dreapt a plcii hilare, trecnd
peste procesul caudat, de unde incizia se
curbeaz dorsal i merge cam la 1 cm la dreapta
venei cave inferioare pn cnd ntlnete
marginea superioar i posterioar.
Se ptrunde n parenchimul hepatic la nivelul
marginii anterioare, secionnd i ligaturnd progresiv
vasele care traverseaz planul de seciune (ntre care se

evideniaz ramura segmentului V pentru vena hepatic
medie); se ajunge astfel la nivelul planului transvers,
nivel la care se descoper pediculul glissonian primar al
hemificatului drept, care se secioneaz i se ligatureaz
n bloc. Disecia progreseaz apoi posterior, interceptndu-se colateralele venei hepatice medii. Ori de cte ori
este posibil, se recomand prezervarea venei hepatice
medii, pe o distan ct mai lung, astfel nct s nu fie
afectat drenajul venos al segmentului IV. n cazul lezrii
trunchiului venei, fr posibilitatea de a-l repara (prin
sutur vascular cu Prolen 6-0 sau 7-0), acesta poate fi
ligaturat la nivelul la care a fost lezat, prezervndu-se
ns poriunea supraiacent pn la deschiderea n
vena cav inferioar.
Prin deschiderea complet a scizurii principale,
ficatul se deschide ca o carte. Ajutorul va avea n mini
permanent hemificatul stng, la nivelul cruia poate
exercita chiar o uoar compresie cu efect hemostatic.
O dat ce ficatul se deschide complet se va pune n
eviden marginea dreapt a venei cave inferioare.
La captul superior al planului de disecie se va
pune n eviden trunchiul venei hepatice drepte, care se
deschide n vena cav inferioar ntr-un unghi de
aproximativ 45; se aplic o clamp Satinsky pe captul
dinspre vena cav i o pens Kelly pe captul dinspre
ficat. Dup seciune, captul dinspre vena cav va fi
suturat cu dublu surjet de Prolen 5-0.
Ultima parte a operaiei o constituie seciunea i
ligatura venelor accesorii, care se deschid direct n vena
cav inferioar. Trebuie avut grij ca ficatul rezecat s
nu smulg prin greutatea sa micile vene din vena cav;
de aceea el trebuie susinut cu mna de ctre chirurg.
n perioada de pionierat a chirurgiei hepatice,
abordul transparenchimatos a fost utilizat cu succes n
special de chirurgi cu o mare tehnicitate, precum promotorul metodei.
n prezent revine n atenie mai ales pentru
chirurgia de transplant living-related, n care ntreruperea fluxului vascular ctre poriunea ce urmeaz a fi
rezecat i imediat transplantat unui alt bolnav, nu se
poate face dect la sfritul interveniei, dup seciunea
complet a parenchimului.
Tehnica combinat (Bismuth)
Bismuth39,119 prefer pentru execuia hepatectomiei o
combinaie ntre abordul hilar i cel transparenchimatos,
ncercnd s beneficieze de avantajele ambelor metode
(identificarea planului de seciune a ficatului i limitarea
sngerrii, caracteristice abordului hilar, precum i
evitarea interceptrii unor elemente bilio-vasculare
destinate hemificatului restant, caracteristic abordului
589
26
transparenchimatos).
Autorul disec la nivel hilar pediculul glissonian al
hemificatului drept, i l ridic pe un la. Prin strngerea
laului poate fi delimitat linia de seciune a parenchimului i poate fi limitat sngerarea intraoperatorie.
n continuare se ptrunde n ficat la nivelul scizurii
principale i se secioneaz parenchimul hepatic de-a
lungul acestui plan. Vena hepatic dreapt se ligatureaz intraparenchimatos, iar ligatura pediculului glissonian
se face de asemenea la sfritul timpului de seciune
parenchimatoas, evitndu-se astfel interceptarea
structurilor bilio-vasculare destinate hemificatului stng.
Hepatectomia dreapt fr mobilizarea ficatului
n cazul tumorilor hemificatului drept cu invazie a diafragmului, mobilizarea ficatului poate fi o manver
periculoas.
n astfel de cazuri a fost descris hepatectomia
dreapt prin abord anterior, cu seciunea parenchimului
pn la nivelul feei anterioare a venei cave inferioare.120,121 De curnd Belghiti122 mbuntete aceast
tehnic, adugndu-i o manevr care s asigure un mai
bun control al hemostazei n cursul seciunii parenchimului hepatic (liver hanging maneuver).
Operaia decurge n felul urmtor:
Se ncepe cu colecistectomia i identificarea pediculului glissonian al hemificatului drept, care se ridic pe
un la. Se evideniaz n continuare triunghiul de atac la
nivelul feei superioare a ficatului, i se disec spaiul
dintre ven hepatic dreapt i vena hepatic medie pe
o distan de circa 2cm.
Prin traciune cranial i spre stnga asupra laului
care ncarc pediculul glissonian al hemificatului drept
este expus faa anterioar a venei cave inferioare
infrahepatice. Ramul portal pentru procesul caudat va fi
secionat i ligaturat, n timp ce vena accesorie dreapt
inferioar, atunci cnd este prezent, va fi numai
disecat, dar nu ligaturat.
Timpul cel mai important al operaiei l constituie
disecia feei anterioare a venei cave inferioare. Aceasta
ncepe la marginea stng a primei vene accesorii
drepte, posterior de lobul caudat, i se continu superior
de-a lungul planului median al venei cave inferioare
ctre spaiul dintre vena hepatic dreapt i cea medie,
spaiu disecat anterior. Disecia se face cu o pens
vascular lung; dup 4-6 cm de disecie oarb, aceast
pens va apare superior, n spaiul dintre vena hepatic
dreapt i cea medie.
Disecia trebuie s urmeze un plan anatomic foarte
precis delimitat, cu o laime de circa 1 cm, situat aproximativ la mijlocul feei anterioare a venei cave retrohepatice. Acest plan este relativ avascular, deschiderea venelor
590
drepte accesorii fcndu-se la dreapta lui, iar vena

principal a lobului caudat situndu-se la stnga. La nivel
superior, acest spaiu avascular se termin exact ntre
orificiile de deschidere ale venei hepatice drepte i,
respectiv, hepatice medii, n vena cav inferioar.
n momentul n care pensa de disecie ajunge s
ias printre cele dou vene hepatice, n vrful pensei se
introduce un al doilea la, care este tracionat inferior i
cu care se nconjoar parechimul hepatic de-a lungul
liniei Cantlie.
n continuare se secioneaz i se ligatureaz
pediculul glissonian drept, aa nct seciunea parenchimului s fie fcut cu o pierdere sanguin ct mai mic.
Seciunea parenchimului se face ncepnd de la
nivelul marginii anterioare i de pe faa superioar,
mergnd ctre posterior, pn pe faa anterioar a venei
cave inferioare. n tot cursul diseciei parenchimului, laul
trecut chiar prin planul de seciune servete la orientarea
chirurgului precum i la limitarea sngerrii. Dup ce
disecia ajunge pe faa anterioar a venei cave inferioare, se vor evidenia, pe partea dreapt, att venele accesorii, ct i vena hepatic dreapt. Urmeaz seciunea i
ligatura venelor accesorii i, n final, seciunea i sutura
pe tran a venei hepatice drepte. Intervenia se termin
cu seciunea ligamentelor coronar i triunghiular drept i
extragerea piesei.
Rezecia hemificatului drept cu ajutorul acestei
manevre, pe lng faptul c evit mobilizarea ficatului,
care, aa cum menionam anterior, poate fi periculoas
n cazul tumorilor cu invazia diafragmului, mai are cteva
avantaje:
reduce riscul de diseminare a celulelor tumorale
(evitnd mobilizarea ficatului)
reduce efectele negative asupra hemificatului
stng determinate de mobilizarea hemificatului
drept. Aceste efecte, datorate torsiunii pediculului
hemificatului stng, dar i de efectul compresiv al
masei tisulare a hemificatului drept, pot avea consecine negative, n mod special la bolnavii cu
afeciuni hepatice preexistente (hepatit cronic,
ciroz).
Evident ns c acest tip de rezecie este contraindicat n tumorile cu invazie posterioar, care intercepteaz i desfiineaz planul avascular dintre peretele
anterior al venei cave inferioare i faa posterioar a
ficatului.
8.1.1.2. Hepatectomia stng
Sub numele de hepatectomie stng este cunoscut
operaia prin care se rezec segmentele II, III i IV ale
ficatului, n clasificarea lui Couinaud (Fig.61). Cnd
rezecia include i segmentul I (lobul caudat) operaia
26
VII
VIII
II
IV
VI
III
Fig.61 Hepatectomia stng - ablaia segmentelor II, III i IV

este denumit hepatectomie stng complet.
Planul de rezecie este situat, ca i pentru
hepatectomia dreapt, la nivelul scizurii principale a
crei proiecie la suprafaa ficatului este linia Cantlie.
Hepatectomia stng poate fi, de asemenea,
executat prin mai multe tehnici.
Tehnica prin abord hilar
Pornete de la aceleai principii enunate mai sus, iar
timpii operatori sunt similari.
a) Incizia
Incizia subcostal dreapt ofer un cmp operator
confortabil. Poate fi prelungit att spre stnga ct
i superior, pn la nivelul apendicelui xifoid, n
cazul n care accesul iniial nu este suficient.
Incizia median poate fi de asemenea folosit, iar
atunci cnd nu este suficient se poate prelungi la
polul inferior, de o parte i de alta, n forma literei
T inversate.
Se ncepe cu seciunea micului epiploon, la nivelul
prii flacide. De cele mai multe ori aceasta nu
conine dect ramul hepatic al vagului stng, care
se secioneaz cu bisturiul electric (ca i restul
micului epiploon, de altfel). Atunci cnd exist un
ram hepatic stng din artera gastric stng,
acesta va fi ligaturat.
Se continu cu seciunea ligamentului triunghiular
stng, care este recomandabil s se fac ntre
ligaturi, deoarece acest ligament conine de cele
mai multe ori o arteriol.
Se secioneaz apoi poriunea stng a ligamentului coronar, pn la nivelul venei cave inferioare.
La acest nivel se va seciona peritoneul situat
deasupra venei cave, punndu-se n eviden

poriunea terminal a venei hepatice stngi i triunghiul posterior de atac (Fig.62).
Se revine apoi n pediculul hepatic, nconjurndu-se
pediculul cu degetul pentru a asigura posibilitatea
clamprii lui dac aceasta s-ar impune.
c) Abordul pediculului hepatic
Mai nti se efectueaz colecistectomia deoarece
n acest fel se asigur un acces mai bun asupra
pediculului (Fig.63).
n continuare se va proceda la seciunea i
ligatura canalului hepatic stng, care se afl tot
ntr-un plan anterior i traverseaz hilul de la
stnga la dreapta (Fig.64). De menionat ns c,
spre deosebire de arter, al crei abord este
aproape totdeauna facil, disecia canalului hepatic
stng poate prezenta dificulti datorit poziiei
nalte a acestuia. Uneori poate fi necesar coborrea plcii hilare pentru un abord mai facil asupra
canalului. Locul de seciune al canalului biliar
trebuie s se afle la o oarecare distan de jonciunea celor dou canale hepatice, att pentru a
evita stenoza postoperatorie a canalului hepatic
drept ct i pentru c, uneori, canalul hepatic
stng poate primi un ram sectorial al hemificatului
drept, imediat deasupra jonciunii.
Apoi se secioneaz artera hepatic stng, care
se afl ntr-un plan anterior i este uor de
abordat la nivelul marginii laterale stngi a
pediculului hepatic. Artera va fi secionat i
ligaturat ct mai sus, pentru a prezerva ramurile
destinate lobului caudat (Fig.65,66,67). n cazul n
care exist o ramur pentru segmentul IV la nivel
hilar (fie din artera hepatic stng, fie din artea
591
26
Ligamentul coronar stng
Fig.62 Seciunea ligamentului coronar stng
Fig.63 Colecistectomia ofer un acces mai larg

asupra pediculului hepatic
Fig.64 Canalul hepatic stng ridicat pe un la

nainte de ligatur i seciune
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VB - vezica biliar
AHD - artera hepatic dreapt
592
26
CHS
AHS
Canalul
cistic
CBP
AH
VP
Fig.65 Ligatura arterei hepatice stngi (AHS),

dup ligatura i seciunea prealabil a canalului
hepatic stng (CHS)
VP - vena port;
Fig.66 Artera hepatic stng izolat i ridicat

pe un la, nainte de ligatur
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VB - vezica biliar
AHS
Fig.67 Artera hepatic stng ligaturat i
secionat
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VB - vezica biliar
593
26
RC
Fig.68 Seciunea venei porte stngi trebuie
efectuat dup emergena ramului portal pentru
lobul caudat (RC)
SIV - segmentul IV
LC - lobul caudat
VB - vezica biliar
VPS
Canalul
cistic
CBP
AH
VP
Fig.69 Seciunea i sutura pe tran a venei porte

stngi (VPS)
VP - vena port;
Fig.70 Captul proximal al venei porte stngi

suturat pe tran
SIV - segmentul IV
VB - vezica biliar
594
26
SA, LA
HS
LC
hepatic dreapt) aceasta va fi ligaturat separat.

La sfrit se secioneaz vena port. Abordul
venei la nivel hilar este, de regul, facil, ntruct
vena are un traiect transversal lung, n cursul
cruia emite numai rareori un ram pentru
segmentul IV. esutul conjunctiv lax care o separ
de placa hilar poate fi disecat cu uurin.
Seciunea venei porte trebuie efectuat ct mai
distal, dup emergena venelor lobului caudat
(Fig.68), n aa fel nct acestea s fie
conservate. Captul inferior va fi suturat pe tran
cu dublu surjet de Prolen 5-0, iar cel superior
ligaturat printr-un fir trecut transfixiant (Fig.69,70).
d) Abordul venei hepatice stngi
Ca i n cazul hepatectomiei drepte, atunci cnd
se execut o hepatectomie stng este de
preferat ca vena hepatic medie s fie conservat. n acest fel se asigur un drenaj venos optim al
parenchimului hepatic restant. Pe de alt parte,
avnd n vedere faptul c nainte de deschiderea
n vena cav inferioar, vena hepatic medie face
de cele mai multe ori un trunchi comun cu vena
hepatic stng i mai ales cnd rezecia se face
pentru tumori situate n aceast regiune exist
situaii n care hepatectomia stng implic
ligatura ambelor vene. n cele ce urmeaz vom
descrie doar situaia n care se ligatureaz numai
vena hepatic stng. Atunci cnd este necesar,
seciunea i ligatura venei hepatice medii se va
efectua intraparenchimatos, innd cont de topografia leziunii tumorale i avnd grij s se
asigure o margine de securitate adecvat.
Calea cea mai sigur de a ajunge la vena hepatic stng este urmnd anul i ligamentul venos
Fig.71 Reperul cel mai sigur pentru a identifica

vena hepatic stng este constituit de anul i
ligamentul venos al lui Arantius (SA, LA); HS hemificatul stng;
LC - lobul caudat
al lui Arantius, ntruct ligamentul se inser la
nivelul venei (Fig.71).
Atunci cnd abordul venei se face extrahepatic,
este necesar o disecie preliminar a peritoneului juxtacav n care vena este nvelit n poriunea
terminal. Dup disecia, clamparea i seciunea
venei hepatice stngi, captul dinspre vena cav
inferioar va fi suturat pe tran, n timp ce captul
dinspre ficat va fi soluionat printr-o ligatur
transfixiant (Fig.72,73,74).
Mai frecvent dect pentru vena hepatic dreapt,
n cazul venei hepatice stngi, abordul intraparenchimatos poate fi preferabil, evitndu-se astfel
sngerarea i riscul de accidente embolice specifice abordului extrahepatic.
e) Seciunea parenchimului
Linia de seciune a parenchimului hepatic se traseaz cu bisturiul electric pe suprafaa ficatului de-a
lungul liniei de demarcaie rezultate prin modificarea
culorii parenchimului hepatic dup ligatura pediculului (ce corespunde liniei Cantlie) (Fig.75). Se ncepe
de la nivelul marginii anterioare (Fig.76), progresnd pe faa diafragmatic a ficatului, cu ligaturi etajate ale vaselor de calibru mai important ntlnite n
planul de seciune (Fig.77). Problemele ridicate de
seciunea parenchimului sunt similare celor descrise la hepatectomia dreapt. n cursul diseciei intraparenchimatoase trebuie inut cont de traiectul venei hepatice medii. Dac se are n vedere pstrarea
acesteia, atunci trana de seciune trebuie s treac
cu civa milimetri la stnga ei i este preferabil ca
trunchiul venei s nu fie vizualizat n cursul seciunii
parenchimului. Dac ns s-a decis sacrificarea
venei, atunci planul de seciune poate urma planul
595
26
VHS
Fig.72 Vena hepatic stng (VHS) izolat

extrahepatic, nconjurat cu o pens
VHS
Fig.73 Clamparea venei hepatice stngi (VHS)

extrahepatic
VHS
Fig.74 Seciunea i sutura pe tran a celor dou

capete ale venei hepatice stngi (VHS)
596
26
Fig.75 Linia lui Cantlie (sgei) delimitat dup

ligatura elementelor vasculare ale pediculului
hepatic stng; se remarc traiectul ondulant al
liniei
SII, SIII, SIV - segmentele II, III i IV
Fig.76 Debutul diseciei n planul scizurii

principale (la nivelul marginii anterioare)
Fig.77 Continuarea diseciei n planul scizurii

principale (sgeat)
597
26
HD
LC
Fig.78 Trana hepatic la sfritul hepatectomiei

stngi, la nivelul hemificatului drept (HD) i a
lobului caudat (LC)
scizurii principale ca atare sau chiar la civa milimetri la dreapta acesteia, pentru a avea certitudinea
seciunii n parenchim hepatic bine vascularizat.
f) Trana hepatic
Este o tran de dimensiuni importante, la fel ca
i n cazul hepatectomiei drepte i care necesit
un tratament minuios, pentru a evita hemoragia i
biliragia postoperatorie (Fig.78). Produsele de tip
TachoComb sau Beriplast pot fi utile pentru
controlul hemoragiei din tran.
g) Drenajul
Dou tuburi n vecintatea transei de seciune i
un tub subhepatic sunt de regul suficiente.
Tehnica transparenchimatoas (Ton That Tung)
Timpii iniiali (incizia, mobilizarea) sunt identici cu cei
descrii anterior.
Se traseaz apoi linia de incizie cu cauterul la
nivelul capsulei Glisson, dup urmtorul traiect:
Pe faa diafragmatic: de-a lungul liniei lui Cantlie
(linia de proiecie a scizurii principale).
Pe faa visceral (inferioar): de la nivelul marginii
anterioare, la locul n care este intersectat de
linia Cantlie, pn la extremitatea dreapt a plcii
hilare; continu apoi la 1 cm deasupra plcii hilare
pn la nivelul scizurii porto-ombilicale, unde se
curbeaz dorsal, de-a lungul plcii ligamentului
venos.
Seciunea parenchimului ncepe la nivelul marginii
anterioare, de la nivelul scizurii principale, mergnd n
jos, ctre placa hilar. n cursul seciunii parenchimului
vor fi interceptate i ligaturate ramurile colaterale drepte
ale venei hepatice medii. Cnd se ajunge deasupra
bifurcaiei hilare, disecia va fi continuat spre stnga, la
598
circa 1 cm deasupra plcii hilare, pn la nivelul scizurii

porto-ombilicale, nivel la care pediculul glissonian al
hemificatului stng este clampat, secionat i ligaturat,
ct mai aproape de recesul lui Rex, pentru a nu intercepta i ramurile pentru lobul caudat.
n continuare disecia parenchimului continu
dorsal pn la nivelul triunghiului de atac, unde va fi
interceptat i ligaturat intraparenchimatos vena
hepatic stng i, eventual, acolo unde topografia leziunii o impune, vena hepatic medie.
La sfrit piesa de rezecie este ndeprtat, iar
tratamentul tranei hepatice urmeaz regulile obinuite.
8.1.1.3. Hepatectomia stng complet
Acest tip de operaie implic rezecia segmentelor I, II, III
i IV ale ficatului, adic a hemificatului stng mpreun
cu lobul caudat (Fig.79). n cursul acestei operaii vor fi
ligaturai pediculul glissonian primar stng, n vecintatea bifurcaiei, pediculul glissonian dorsal (al lobului
caudat), venele lobului caudat (spiegeliene), vena
hepatic stng i, eventual, vena hepatic medie
(Fig.80,81).
Vom descrie n continuare operaia dup tehnica
transparenchimatoas.
Timpii iniiali (incizie, mobilizare, colecistectomie)
sunt aceiai ca la hepatectomia stng.
Linia de incizie va fi trasat la nivelul capsulei
Glisson dup urmtorul traiect:
Pe faa diafragmatic: la fel ca n cazul hepatectomiei stngi
Pe faa visceral (inferioar): de la marginea anterioar la nivelul scizurii principale, pn la marginea stng a venei cave inferioare, trecnd prin
placa hilar cu pstrarea pediculului glissonian pri-
26
II
VIII
VII
IV
VI
III
Fig.79 Hepatectomia stng complet - ablaia

segmentelor I, II, III i IV
LC
Fig.80 Seciunea venelor posterioare (spiegeliene) ale lobului caudat (sgei)

LC - lobul caudat
VHS
Fig.81 Aspectul final al diseciei posterioare, cu

vena hepatic stng (VHS) i venele spiegeliene
secionate i suturate pe tran (sau ligaturate)
(sgei)
599
26
CHS
AHS
VPS
Fig.82 Pediculul lobului stng secionat i ligaturat (respectiv, suturat pe tran)

CHS - canalul hepatic stng
Fig.83 Eliberarea posterioar a lobului caudat

(LC), lateral de vena cav inferioar (VCI)
Fig.84 Seciunea poriunii de ven cav invadat

tumoral
600
26
Fig.85 Sutura grefei venoase la nivelul peretelui

anterior al venei cave inferioare
Fig.86 Aspect final al rezeciei, cu trana de

seciune la nivelul hemificatului drept i cu grefa
venoas complet suturat
mar al hemificatului drept i al procesului caudat.
Diviziunea parenchimului hepatic ncepe la nivelul
marginii anterioare a ficatului, la nivelul scizurii principale, mergnd n jos, ctre placa hilar, cu clamparea
secvenial a ramurilor colaterale ale venei hepatice
medii. Se ajunge astfel la nivelul pediculului glissonian
primar stng, care va fi clampat, secionat i ligaturat ct
mai aproape de bifurcaie, astfel nct s fie interceptate
i ramurile pentru lobul caudat. Urmeaz eliberarea feei
posterioare a lobului caudat de vena cav inferioar,
prin seciunea i ligatura venelor care se deschid direct
n vena cav inferioar. Uneori se ntlnete o ven care
merge de la lobul caudat i se deschide n trunchiul
comun al venelor hepatice medie i stng, ven care
trebuie secionat i ligaturat. La sfritul diseciei va fi
secionat i ligaturat vena hepatic stng sau, n
functie de caz, trunchiul comun al venelor hepatice

medie i stng.
Cnd vena cav inferioar este invadat de
tumoare este necesar i rezecia venei mpreun cu
lobul caudat i cu hemificatul stng.123
n astfel de cazuri rezecia se execut sub excludere vascular total. Cnd este invadat numai faa
anterioar a venei cave inferioare, rezecia se poate
limita la ndeprtarea poriunii interesate i reconstrucia
peretelui anterior al venei prin grefa autolog sau
sintetic.124 (Fig.82,83,84,85,86).
Atunci cnd invazia este circular, se recomand
rezecia segmentului interesat i reconstrucie cu protez sintetic. Dac obstrucia este veche i bolnavul a
dezvoltat circulaie colateral suficient, reconstrucia
poate s nu mai fie necesar.
601
26
8.1.2. Hepatectomii lrgite

Dup Ton-That-Tung40 sunt rezeciile care ndeprteaz
peste 70% din volumul hepatic, n timp ce dup
Bismuth39 sunt acele rezecii hepatice care ndeprteaz
mai mult dect un hemificat, adic peste 4 segmente din
anatomia lui Couinaud.
8.1.2.1. Hepatectomia dreapt lrgit la segementul IV
A fost efectuat pentru prima dat n anii 50 ai secolului
trecut de o serie de chirurgi precum Wangesteen, LortatJacob, Robert i Quattelbaum.
Ulterior, Starzl a descris-o sub numele de trisegmentectomie dreapt.125,126
Hepatectomia dreapt lrgit este o operaie de
mare anvergur, care ndeparteaz hemificatul drept i
segmentul IV al hemificatului stng. n cursul operaiei
se ligatureaz pediculul hemificatului drept precum i
pediculul segmentului IV (Fig.87).
n acest tip de operaie este nevoie de o foarte
bun evaluare funcional i morfologic a ficatului att
pre- ct i intraoperator. n funcie de datele funcionale
preoperatorii i de dimensiunile lobului stng (segmentele II i III) se va lua decizia final n ceea ce privete
efectuarea rezeciei. Uneori poate fi necesar i o biopsie intraoperatorie pentru evaluarea morfologiei hepatice. n cazul n care se apreciaz c ficatul restant nu
are o rezerv morfologic i funcional suficient se
poate recurge la intervenia seriat, practicndu-se ntr-un
prim timp ligatura venei porte drepte. n mod normal,
dup aceasta survine un proces de atrofie a hemificatului drept (la nivelul cruia se afl tumoarea) i de
hipertrofie compensatorie a hemificatului stng. Dup
circa 2 luni, se poate reinterveni, n condiiile n care

volumetria hepatic (efectuat pe baza datelor imagistice) confirm hipertrofia ficatului stng (vezi mai departe
Rezeciile seriate).
Dac se apreciaz c lobul stng este suficient de
bine reprezentat, iar funcia hepatic este normal, atunci
se poate proceda la rezecie ntr-un timp.
Planul de rezecie este reprezentat de scizura
lateral stng i este proiectat la nivelul feei diafragmatice a ficatului de-a lungul liniei de inserie a ligamentului falciform, iar la nivelul feei viscerale (inferioare) de
anul venei ombilicale, anterior, i anul ligamenului
venos (Arantius) - posterior.
a) Incizia
Pentru o hepatectomie de o asemenea anvergur
se recomand o incizie larg, de tipul inciziei
Mercedes-Benz.
Hemificatul drept va fi complet mobilizat, dup
aceleai principii expuse n cazul hepatectomiei
drepte. ntr-o prim etap se secioneaz ligamentul triunghiular drept i poriunea dreapt a
ligamentului coronar, pn deasupra venei cave
inferioare. Ulterior, mobilizarea hemificatului drept
va fi continuat cu seciunea i ligatura venelor
drepte accesorii.
La nivelul hemificatului stng se procedeaz la
seciunea i ligatura ligamentului rotund precum i
la seciunea ligamentului falciform. Seciunea
ligamenului triunghiular stng i a poriunii stngi a
ligamentului coronar nu sunt, de regul, necesare.
Se ncepe cu colecistectomia. n continuare se va
proceda la seciunea i ligatura (sau sutura pe
II
VIII
VII
III
IV
VI
Fig.87 Hepatectomie dreapt lrgit la segmentul

IV- ablaia segmentelor IV, V, VI, VII i VIII
602
26
tran n cazul venei porte) a elementelor pediculului hepatic, la fel ca i n cazul hepatectomiei
drepte. Dintre elementele pediculului segmentului
IV foarte frecvent artera (artera hepatic mijlocie)
i mai rar vena i canalul biliar pot fi interceptate
la nivel hilar (Fig.88).
Cel mai frecvent pediculul segmentului IV se abordeaz la nivelul scizurii ombilicale prin deschiderea acesteia la circa 1 cm n dreapta ligamentului
falciform.
n unele cazuri tumorile voluminoase care necesit
hepatectomii lrgite pot invada inclusiv pediculul
hepatic. n aceast situaie, pentru extirparea
tumorilor este nevoie de rezecie reconstrucie a
elementelor vasculare ale pediculului (Fig.89).
d) Abordul venelor hepatice dreapt i medie
Seciunea lor precum i teritoriul pe care l dreneaz sunt reprezentate schematic n Fig.90 i 91.
Pentru abordul venei hepatice drepte se ncepe
cu seciunea i ligatura etajat a venelor drepte
accesorii, dup acelai procedeu descris n cazul
hepatectomiei drepte. Vena hepatic dreapt este
abordat ultima, secionat ntre dou clampe
vasculare i suturat pe tran la nivelul celor
dou capete (pentru captul dinspre vena cav
inferioar se foloseste Prolen 5-0, n timp ce
pentru captul dinspre ficat se folosete Vycril sau
a 2-0) (Fig.92,93).
Vena hepatic medie este abordat cel mai adesea intraparenchimatos, ntruct abordul extrahepatic este mai dificil i expune la o serie de riscuri.
Uneori poate fi ns abordat i extraparenchimatos, expunerea ei fiind facilitat de traciunea spre
stnga a ficatului, dup seciunea prealabil a
venei hepatice drepte.
CHD
VS IV
CS IV
AS IV
VPD
AHD
Canalul
cistic
CBP
AH
VP
Fig.88 Aspect final al timpului hilar cu elementele

pediculului drept (canalul hepatic drept, artera hepatic
dreapt, vena port dreapt) i ale segmentului IV (canal
biliar, arter i ven) secionate i ligaturate sau suturate pe
tran
CHD - canalul hepatic drept
CS IV - canalul biliar al segmentului IV
AH - artera hepatic
AS IV -artera segmentului IV
VP - vena port
VPD - vena port dreapt
VS IV - vena segmentului IV
Fig.89 Hepatectomia dreapt lrgit la segmentul

IV, rezecie reconstrucie de ven port stng i
arter hepatic stng - aspectul intraoperator
dup efectuarea anastomozelor vasculare
(indicate de sgei) i stentorizarea canalului
hepatic stng
S - stent introdus n canalul hepatic stng
603
26
VHD
VHD
VHM
VHM
Fig.90 Abordul venei hepatice medii (VHM), dup seciunea

venei hepatice drepte (VHD)
Fig.91 Vena hepatic dreapt (VHD) i vena hepatic medie

(VHM) secionate
VHD
Fig.92 Vena hepatic dreapt (VHD) clampat i

secionat, cu captul dinspre vena cav suturat
pe tran
VHD
Fig.93 Vena hepatic dreapt (VHD) secionat,

cu ambele capete suturate
604
26

Planul de seciune al parenchimului hepatic este
reprezentat de planul scizurii porto-ombilicale,
delimitat pe faa diafragmatic a ficatului de
inseria ligamentului falciform, iar pe faa visceral
de anul venei ombilicale, prelungit posterior de
anul ligamentului venos (Arantius).
Disecia n acest plan paucivascular nu comport,
n general, dificulti deosebite. Seciunea ficatului
ncepe la nivelul marginii anterioare i progreseaz de-a lungul liniei de inserie a ligamentului
falciform. n prima parte a disecei vor fi secionate
pe rnd ramurile pentru segmentul IV care provin
din ramul stng al venei porte, iar n ultima parte
va fi secionat i ligaturat, intraparenchimatos,
vena hepatic medie.
f) Trana hepatic
Este o tran de mici dimensiuni, care, de regul,
nu ridic probleme deosebite de hemostaz
(Fig.94).
n schimb trebuie evaluat cu grija poziia ficatului
restant (segmentele II i III) la sfritul interveniei.
Dat fiind mobilizarea extensiv ca i dimensiunile reduse ale ficatului restant, acesta i poate
modifica poziia, ceea ce duce la torsionarea pediculului portal, cu consecine de natur ischemic
extrem de grave (putndu-se ajunge chiar la
tromboza ramului portal stng).
Aceleai consecine grave le poate avea, n lipsa
unei poziii corecte a ficatului restant, i torsiunea
venei hepatice stngi, care se poate solda cu un
sindrom Budd-Chiari acut.
De aceea se recomand fixarea ficatului restant
prin sutura resturilor de ligament falciform la
stent introdus n
canalul hepatic stng
peretele anterior al abdomenului, aa nct s se

asigure o poziie corect a segmentelor restante,
evitndu-se torsiunea pediculului. Este chiar preferabil ca, n timpul mobilizrii iniiale a ficatului,
seciunea ligamentului falciform s se opreasc
aproximativ la mijlocul su, facilitnd astfel fixarea
ficatului restant la sfritul interveniei ntr-o
poziie adecvat.
g) Drenajul
Se recomand acelai tip de drenaj, cu dou
tuburi n vecintatea tranei de seciune i un al
treilea plasat subhepatic.
Acelai tip de incizie, aceiai timpi de mobilizare i, de
asemenea, colecistectomia ca gest iniial.
n continuare se traseaz cu cauterul la suprafaa
ficatului linia de incizie, care va avea urmtorul traseu:
Pe faa diafragmatic: de la marginea anterioar a
ficatului, unde se plaseaz la circa 1 cm la dreapta scizurii porto-ombilicale, pn la marginea posterioar i superioar, unde se oprete la circa
1 cm la dreapta venei cave inferioare
Pe faa visceral (inferioar): linia de incizie urmeaz un traseu n baionet: de la nivelul marginii anterioare (acelai reper ca mai sus), pn la
nivelul jonciunii porto-ombilicale hilare (extremitatea stng a hilului hepatic), urmnd traiectul
scizurii ombilicale; de aici continu transversal
spre dreapta, pe marginea posterioar a segmentului IV, la circa 1 cm deasupra plcii hilare, pn
la nivelul plcii veziculare, de unde se ndreapt
dinainte napoi, peste extremitatea dreapt a
hilului hepatic i peste procesul caudat, ajungnd
Fig.94 Hepatectomia dreapt lrgit la segmentul

IV - aspectul final al tranei: n acest caz rezecia
a fost efectuat pentru colangiocarcinom i a
inclus i rezecia canalului hepatic stng
605
26
astfel la nivelul marginii drepte a venei cave inferioare.

Pe faa posterioar: linia de incizie unete punctul
inferior descris mai sus (situat la dreapta venei
cave inferioare infrahepatice), cu punctul superior
situat la circa 1 cm la dreapta venei cave inferioare suprahepatice.
nainte de a se trece la seciunea propriu-zis a
parenchimului se recomand efectuarea manevrei
Pringle pentru limitarea sngerrii.
Disecia parenchimului ncepe la nivelul scizurii
porto-ombilicale, care este deschis ncepnd de la
nivelul marginii anterioare. n cursul diseciei vor fi
evideniai pediculii pentru segmentul IV, care vor fi
ligaturai. Odat ce disecia ajunge la nivelul jonciunii
hilare porto-ombilicale (extremitatea lateral stng a
hilului), se continu transversal, la circa 1 cm deasupra
plcii hilare. Tracionnd cranial de ficat se va expune cu
mai mult uurin pediculul glissonian primar al
hemificatului drept, care va fi secionat i ligaturat.
Seciunea parenchimului continu n sens cranial, pe
faa diafragmatic a ficatului, pn cnd se ajunge la
clamparea i seciunea venei hepatice mijlocii i a venei
hepatice drepte. n acest moment ficatul mai este
conectat doar prin venele accesorii la vena cav inferioar i printr-o lam fin de parenchim situat deasupa
acestora. Cu atenie, pentru a nu provoca smulgerea
venelor accesorii din vena cav, se procedeaz la
clamparea, seciunea i ligatura lor i la ndeprtarea
piesei de rezecie.
Tehnica prin abord anterior

Recent, abordul transparenchimatos a fost reluat, sub
forma abordului anterior.127 Diferena n cazul abordului
anterior este c nu recurge la nici un fel de mobilizare a
ficatului nainte de ptrunderea n parenchim. Sunt
reduse n acest fel o serie de riscuri legate de:
diseminarea intraperitoneal a tumorii
diseminarea hematogen, care poate fi favorizat
de manipularea excesiv a tumorii
sngerarea din esuturile perihepatice
lezarea venei hepatice drepte sau a venei cave
retrohepatice
ischemia ficatului restant determinat de torsiunea pediculului i de compresiunea exercitat de
ficatul drept n cursul manevrelor de mobilizare.
O variant particular de rezecie hepatic
dreapt lrgit este hepatectomia dreapt asociat cu
rezecia lobului caudat (Fig.95). Din punct de vedere
tehnic, pe lng timpii clasici ai hepatectomiei drepte
(Fig.96), se adaug rezecia lobului caudat, care include
mobilizarea acestuia de pe vena cav inferioar (cu
ligatura venelor spiegeliene) precum i ligatura pediculilor portali ai lobului caudat (Fig.97,98). Trana de rezecie este aproximativ aceeai ca n cazul hepatectomiei drepte i va fi tratat similar (Fig.99,100).
II
VIII
VII
I
IV
III
V
VI
Fig.95 Hepatectomia dreapt asociat cu rezecia

lobului caudat
606
26
AHS
VPS
Fig.96 Hepatectomie dreapt asociat cu rezecia

lobului caudat i a cii biliare principale pentru
tumor Klatskin. Evidenierea arterei hepatice i
a venei porte dup evidare limfo-ganglionar;
CBP a fost secionat i este tracionat cranial
cu o pens (sgeat) AHD - artera hepatic
dreapt
VPD - vena port dreapt
AHD
VPD
RC
VPS
Fig.97 Hepatectomie dreapt asociat cu rezecia

tumor Klatskin. Evidenierea unor ramuri
portale pentru lobul caudat din vena port stng
RC - Ramuri pentru lobul caudat din vena port
stng
RC
VP
AH
Fig.98 Hepatectomia dreapt asociat cu rezecia

tumoare Klatskin. Disecia unui ram portal
pentru lobul caudat, ce urmeaz a fi ligaturat i
secionat. Se poate observa calea biliar
secionat i tracionat cranial cu o pens
(sgeat)
VP - vena port
AH - artera hepatic
RC - Ramuri pentru lobul caudat din vena port
stng
607
26
LC
Fig.99 Hepatectomie dreapt asociat cu rezecia lobului

caudat- aspect final intraoperator
HS - hemificatul stng; VCI - vena cav inferioar
Fig.100 Hepatectomie dreapt asociat cu rezecia lobului

caudat - piesa de rezecie
LC - lobul caudat
8.1.2.2. Hepatectomia dreapt largit la segmentele IV

si I (Fig.101)
Timpii operatori sunt similari cu cei ai hepatectomiei
drepte lrgite. Diferena principal este reprezentat de
disecia i mobilizarea lobului caudat. Aceasta ncepe,
de regul, de partea stng, dup seciunea micului
epiploon. Tracionnd cranial lobul caudat se pun n
eviden venele posterioare care se deschid direct n
vena cav inferioar (vv. spiegeliene), ce vor fi secionate i ligaturate. ntruct hepatectomia dreapt largit
presupune ligatura venelor accesorii ale hemificatului
drept precum i a venei hepatice drepte i medii, faa
anterioar a venei cave inferioare va fi eliberat complet,
pn la nivelul deschiderii venei hepatice stngi n vena
cav inferioar, acolo unde se afla vrful piramidei ce
reprezint spaial lobul caudat.
La nivel hilar, elementele pediculului hepatic drept
vor fi ligaturate ct mai proximal, astfel nct s includ

originea ramurilor pentru lobul caudat, sau aceste ramuri
vor fi secionate separat, n cazul n care pediculul drept
este rezolvat printr-un abord mai distal (caracteristic
tipurilor de abord transparenchimatos). n cazul pediculului stng, ramurile pentru lobul caudat trebuie ligaturate separat.
Timpul de seciune parenchimatoas comport
disecia ntr-un plan situat la circa 1 cm la dreapta
ligamentului falciform, avnd n acest fel grij pentru
conservarea elementelor bilio-vasculare ale lobului
stng (segmente II i III). n partea superioar a diseciei
aceeai grij trebuie avut pentru conservarea venei
hepatice stngi.
La sfiritul interveniei, o atenie particular
trebuie acordat poziiei ficatului restant, orice torsiune a
acestuia putndu-se solda cu ischemie acut i necroz.
II
VII
VIII
III
IV
VI
Fig.101 Hepatectomia dreapt lrgit la segmentele IV i I
608
26
8.1.2.3. Hepatectomia stng lrgit la segmentele V

i VIII
Hepatectomia stng lrgit este considerat cea mai
dificil dintre toate tipurile de rezecii hepatice. n mod
obinuit, operaia const n rezecia hemificatului stng
(segmente II, III i IV), mpreun cu sectorul medial al
hemificatului drept (segmente V i VIII) (Fig.102).
Dificultatea operaiei rezid n faptul c, pe de o parte
ndeprteaz o poriune ntins a ficatului (segmentele
II, III, IV, V i VIII), iar pe de alt parte planul de rezecie
este situat n planul scizurii laterale drepte.
Variante ale operaiei pot fi hepatectomia stng
lrgit la segmentul VIII sau hepatectomia stng lrgit
la segmentul V (Fig.103,104). O variant foarte rar i
cu un mare coeficient de risc este hepatectomia stng
lrgit la segmentele VII i VIII.
De la descrierea tehnicii de ctre Starzl i col.128
a rmas ncetenit n literatur termenul de trisegmentectomie stng, care, desigur, nu corespunde anatomiei lui Couinaud i nu se recomand a fi folosit. Dup
cum se tie, n anatomia lui Healey i Schroy, ficatul
avea patru segmente, care corespund celor patru sectoare din clasificarea lui Couinaud. ntruct n prezent
clasificarea lui Couinaud este practic unanim acceptat,
denumirea de trisegmentectomie este, evident, neadecvat.
Totui, chiar i n prezent operaia este ntlnit
adesea sub acest nume, mai ales n literatura anglosaxon.
Decizia de rezecie va fi luat intraoperator,
pornind de la aceleai principii enunate pentru hepatectomia dreapt lrgit. n cazul n care cantitatea de
VII
parenchim restant este apreciat ca insuficient, se

poate recurge de asemenea la intervenie seriat, cu
ligatura iniial a venei porte stngi, urmat de evaluare
volumetric a ficatului n circa 2 luni i rezecie ntr-un al
doilea timp, dac s-a produs hipertrofia compensatorie a
ficatului drept.
a) Incizia
Trebuie s fie o incizie larg, de tipul inciziei
subcostale bilaterale, prelungit superior
(Mercedes-Benz).
Implic seciunea ligamentului triunghiular stng,
a ligamentului coronar i triunghiular drept (este
nevoie de o mobilizare ct mai complet a
ficatului).
Se ncepe cu colecistectomia pentru a ctiga de
la nceput un ct mai bun acces asupra pediculului.
Pediculul hemificatului stng va fi rezolvat dup
aceleai principii descrise la hepatectomia stng.
Pediculul sectorului medial drept poate fi rezolvat
uneori la nivel hilar (cnd bifurcaia pediculului
hepatic drept se face foarte precoce). Izolarea i
ligatura acestui pedicul se poate face i prin disecie suprahilar aa cum recomand Castaing.52
O alternativ mai frecvent utilizat este abordul
transparenchimatos, anterior sau posterior. n
cadrul abordului transparenchimatos anterior
seciunea i ligatura pediculului medial drept se
face n cursul diseciei parenchimului hepatic.
Starzl utilizeaz un astfel de abord, repernd vena
hepatic dreapt i ptrunznd n parenchim de
sus n jos, de-a lungul scizurii laterale drepte;
II
III
VIII
IV
VI
V
Fig.102 Hepatectomie stng lrgit la segmentele V i VIII - ablaia segmentelor II, III, IV, V
i VIII
609
26
Fig.103 Hepatectomie stng lrgit la

segmentul V - aspectul final al tranei, cu
pediculul segmentului V (PS V) ligaturat i cu
pediculii segmentului VIII (PS VIII), respectiv
sectorului posterior (segmente VI-VII)(PS VI VII) vizibili pe trana de seciune
Fig.104 Hepatectomie stng lrgit la

segmentul V - aspectul final al tranei; n acest
caz segmentul V are mai muli pediculi marcai
prin firele de traciune
pediculul glissonian anterior drept este rezolvat n
cursul acestui timp transparenchimatos. Abordul
transparenchimatos posterior urmeaz regulile
descrise la capitolul respectiv.
d) Abordul venelor hepatice stng i medie
Se poate face fie extra-, fie intraparenchimatos,
dup principiile expuse anterior.
Planul de seciune este reprezentat de planul
scizurii laterale drepte, care, pe faa diafragmatic
a ficatului, urmeaz linia de proiecie ce unete
marginea dreapt a venei cave inferioare cu
mijlocul distanei dintre patul colecistului i extremitatea dreapt a marginii inferioare a ficatului. n
acest plan se afl situat vena hepatic dreapt i
afluenii ei. ntruct vena trebuie pstrat, este
nevoie de atenie n cursul diseciei parenchimului
610
pentru a evita sngerrile din vena hepatic propriu-zis sau din colateralele ei. Atunci cnd totui
s-au produs leziuni, fie la nivelul venei, fie la
nivelul colateralelor, locul de sngerare trebuie
foarte bine evideniat i reparat anatomic (n
general cu fire de Prolen 5-0 trecute n X).
n cursul seciunii parenchimului este necesar
mult atenie la nivelul la care se despart pediculul medial (anterior) de cel lateral (posterior)
drept. Pediculul lateral trebuie foarte bine
evideniat i prezervat, ntruct orice leziune a lui
poate compromite parenchimul hepatic restant,
ceea ce duce la o insuficien hepatic fatal.
f) Trana hepatic
Este o tran mai mare dect n cazul hepatectomiei drepte lrgite, care necesit mult atenie pentru
rezolvarea hemostazei i a bilistazei. La sfrit, pe
26
tran se poate aplica TachoComb sau se pot

folosi sprayurile hemostatice (Tissucol, Beriplast).
Ficatul restant rmne de regul ntr-o poziie
normal n fosa hepatic, cznd la loc ctre
poziia din care a fost mobilizat iniial Astfel,
problemele de poziie i torsiune ale pediculului
sunt mai rar prezente dect n cazul hepatectomiei drepte lrgite.
g) Drenajul
Se face cu dou tuburi n vecintatea tranei de
seciune i unul situat subhepatic.
Incizia i mobilizarea sunt identice i, de asemenea, se
ncepe cu colecistectomia.
Apoi se va proceda la trasarea liniei de incizie la
nivelul capsulei glissoniene, linie care urmeaz traseul
de mai jos:
Pe faa diafragmatic: de la marginea anterioar a
ficatului, unde se plaseaz la circa 1 cm la stnga
scizurii laterale drepte (care se termin pe marginea anterioar a ficatului la jumtatea distanei
dintre fosa vezicular i marginea dreapt), pn
la nivelul marginii posterioare i superioare, unde
se plaseaz la circa 1 cm la stnga venei cave
inferioare.
Pe faa visceral (inferioar): linia de incizie
merge de la nivelul marginii anterioare (unde se
situeaz la 1 cm la stnga scizurii laterale drepte),
pn la nivelul fosei veziculare. De aici se continu la 1 cm deasupra plcii hilare spre stnga,
pn la nivelul jonciunii cu placa porto-ombilical,
nivel la care se curbeaza dorsal, urmnd traiectul
anului ligamentului venos.
Diviziunea parenchimului se va face de-a lungul

acestei linii, ncepnd de la nivelul marginii anterioare a
ficatului, spre placa hilar; n cursul diseciei vor fi
ligaturate cteva ramuri ale venei hepatice drepte, pn
la nivelul bifurcaiei glissoniene principale. De aici disecia continu spre stnga, cu dislocarea inferioar a plcii
hilare, pn la nivelul jonciunii porto-ombilicale, nivel la
care pediculul glissonian stng este clampat, secionat i
ligaturat, ct mai aproape de originea recesului lui Rex
pentru a pstra ramurile care merg la lobul caudat.
Prin traciune uoar asupra ficatului se va pune
n eviden pediculul glissonian drept anterior, care va fi
clampat, secionat i ligaturat, avnd n acelai timp grij
ca pediculul posterior s fie conservat n ntregime.
Rezecia continu pe faa diafragmatic, interceptndu-se ramurile stngi ale venei hepatice drepte, pn
la nivelul triunghiului posterior de atac, unde vor fi clampate, secionate i ligaturate vena hepatic medie i
vena hepatic stng.
Dup ndeprtarea piesei urmeaz tratamentul
tranei de seciune care nu comport particulariti fa
de descrierea anterioar.
8.1.2.4. Hepatectomia stng lrgit la segmentele V,
VIII i I (Fig.105)
Tehnica este similar cu tehnica hepatectomiei stngi
lrgite la segmentele V i VIII. Diferena const n manevrele de mobilizare a lobului caudat. La nivel hilar este
necesar secionarea ramurii din pediculul drept care
merge la procesul caudat. De partea stng, artera
hepatic stng i vena port stng vor fi secionate
ct mai proximal, astfel nct s includ i ramurile
pentru lobul caudat, sau aceste ramuri vor fi secionate
separat.
II
VII
VIII
IV
III
I
VI
Fig.105 Hepatectomia stng largit la

segmentele V, VIII i I - - ablaia segmentelor II,
III, IV, V, VIII i I
611
26
Mobilizarea posterioar a lobului caudat implic

ligatura venelor spiegeliene, cu eliberarea feei anterioare a venei cave inferioare.
Planul de seciune parenchimatoas urmeaz
planul scizurii laterale drepte, la circa 1 cm la stnga fa
de traiectul venei hepatice drepte (care va fi reperat
ecografic). n cursul seciunii parenchimatoase vor fi
ligaturate venele hepatice stng i medie, precum i
venele segmetelor V i VIII care se deschid n vena
hepatic dreapt. De asemenea, procesul caudat i
segmentul I vor fi separate de segmentele VI i VII.
8.1.3. Trisegmentectomii
8.1.3.1. Trisegmentectomia IVb, V, VI
Acest tip de rezecie a fost descris de Ton That Tung40
sub denumirea de hepatectomie medial lrgit i de
Couinaud,25 care a propus-o n tratamentul cancerului
vezicii biliare (Fig.106). Operaia ncepe prin interceptarea pediculului segmentului IV la nivelul anului
omblical, pe versantul drept al ligamentului rotund i
falciform (vezi mai departe 8.2.2.4, Rezecia segmentului IV). La nivelul feei diafragmatice se secioneaz
ligamentul falciform pn la jumtatea sa. De aici linia
de seciune a parenchimului se ndreapt transversal
ctre dreapta, urmnd planul transvers (PT). Se ptrunde mai nti n parenchimul hepatic la nivelul scizurii
II
VII
VIII
IVa
III
IVb
VI
Fig.106 Trisegmentectomia transvers - ablaia
segmentelor IVb, V i VI
PS V
PGAD
Fig.107 Trisegmentectomie tranvers IVb, V i

VI: pediculii portali pentru segmentul V, care se
desprind din pediculul portal anterior drept;
PGAD - pediculul glissonian anterior drept
PS V - pediculi pentru segementul V
612
26
PS VII
PS VIII
PGAD
PGPD

VI: pediculii segmentelor VII i VIII (PS VII,
PS VIII) dup ligatura pediculilor pentru
segmentele V i VI
PGAD - pediculul glissonian anterior drept
PGPD - pediculul glissonian posterior drept

VI pentru cancer de colecist; pediculul hepatic
dup evidarea limfo-ganglionar precum i cele
dou trane de seciune
ombilicale, unde disecia este, de regul, mai puin sngernd, ntruct n acest plan nu se gsete nici un pedicul
hepatic i nici o ven hepatic. Atunci cnd ajunge la
jumtatea ligamentului falciform, disecia continu de la
stnga la dreapta n planul transvers. Un moment delicat
l constituie separarea pediculilor segmentelor V (care se
rezec) de VIII (care va ramne) (Fig.107), i VI (care se
rezec) de VII (care va ramne)(Fig.108). De asemenea,
n cursul diseciei parenchimului vor fi interceptate cele
dou ramuri de origine ale venei hepatice medii, precum

i poriunea iniial a venei hepatice drepte.
Trana de seciune se ntinde pe o distan destul
de mare i trebuie tratat cu meticulozitate (Fig.109).
Uneori, cnd cancerul vezicii a invadat jonciunea
celor dou canale hepatice, este nevoie de rezecia
acestora, astfel nct operaia se poate solda cu
o dubl anastomoz biliar pe o ans adus n "Y"
(Fig.110).
613
26

VI cu rezecie de carrefour biliar i dubl
anastomoz hepatico-jejunal pentru cancer de
colecist cu invazie de cale biliar; se remarc
stentul din canalul hepatic drept i firele de
anastomoz ntre acest canal i ansa jejunal
8.1.3.2. Trisegmentectomia IV, V, VIII (hepatectomia
central)
n cadrul acestui tip de hepatectomie se rezec
segmentele IV, V i VIII ale ficatului, sau, cu alte cuvinte,
cele dou sectoare paramediane ale fiecarui hemificat
(Fig.111). Indicaia major o constituie tumorile cu
localizare central (Fig.112,113,114).
Este o rezecie dificil, care ajunge posterior pn
pe faa anterioar a venei cave inferioare i care las
dou trane hepatice, de o parte i de alta.129
Planul de rezecie este reprezentat de partea
stng de planul scizurii ombilicale, care desparte lobul
stng (segmentele II i III), de sectorul paramedian
(segmentul IV) ale hemificatului stng. Pe partea
dreapt planul de rezecie este reprezentat de planul
scizurii laterale drepte, care desparte sectorul anterior
(paramedian) respectiv segmentele V i VIII, de sectorul
lateral (segmentele VI i VII) ale hemificatului drept
(Fig.115).
Abordul pediculilor segmentului IV se face la
nivelul scizurii ombilicale, unde acetia se desprind de
pe partea dreapt a pediculului glissonian al
hemificatului stng. Pentru un acces bun asupra
pediculilor se recomand ptrunderea n parenchimul
hepatic la nivelul planului de seciune (planul scizurii
ombilicale). Pediculii segmentului IV vor fi secionai i
ligaturai pe msur ce se ntlnesc, avnd ns grij s
fie conservai pediculii segmentelor laterale (II i III).
Pediculul sectorului anterior drept (segmentele V
i VIII)(Fig.115) poate fi rezolvat n mai multe moduri:
prin abord hilar, destul de rar, cnd pediculul
glissonian al hemificatului drept se bifurc foarte
precoce n cei doi pediculi sectoriali (Fig.116).
prin disecie suprahilar a elementelor pediculului.
614
prin abord transparenchimatos

abordul
transparenchimatos
posterior
(Couinaud-Launois)
abordul transparenchimatos anterior (Ton That
Tung).
Dup secionarea celor doi pediculi, poriunea de
ficat ce urmeaz a fi rezecat este delimitat prin
modificrile de culoare ce se produc (Fig.117). Disecia
parenchimului ncepe de regul de partea stng, n
planul scizurii ombilicale, de la nivelul marginii anterioare
a ficatului, ctre marginea superioar (triunghul posterior
de atac). La acest nivel disecia se recurbeaz ctre
dreapta la circa 1 centimetru dedesubtul ligamentului
coronar drept, pentru a ajunge n planul scizurii laterale
drepte. Disecia planului drept de seciune ncepe tot la
nivelul marginii anterioare i urmeaz planul scizurii
laterale drepte (Fig.118), pn ce ntlnete disecia
lateral stng. n cursul diseciei se vor ligatura
ramurile colaterale, provenite din segmentele V i VIII
pentru vena hepatic dreapt, pstrndu-se cu foarte
mult atenie, trunchiul principal al acesteia. La nivelul
feei viscerale cele dou planuri de seciune vor fi unite
printr-o linie transversal care trece la circa 1 cm
deasupra pediculului hepatic. Progresiv, pe msur ce
disecia avanseaz, poriunea de ficat ce urmeaz a fi
rezecat devine pediculizat de vena hepatic medie.
Seciunea i ligatura acesteia vor fi lsate la sfrit, dup
separarea complet a ficatului central (segmente IV, V,
VIII) de restul segmentelor hepatice.
La sfritul interveniei se obin dou trane de
seciune hepatic: una dreapt, n planul creia se
vizualizeaz vena hepatic dreapt i una stng, care
constituie planul scizurii ombilicale (Fig.119,120). n plan
posterior se vizualizeaz vena cav inferioar, care este
26
II
VII
III
VI
Fig.111 Hepatectomia central (mezohepatectomia) - ablaia segmentelor IV, V i VIII;

sgeata indic VHM secionat.
Fig.112 Tumor inflamatorie a mezoficatului; aspect CT
Fig.113 Tumor inflamatorie a mezoficatului; piesa de

rezecie
VvH
VvH
VP
VP
T
Fig.114 Reconstructie tridimensional computer-tomografic a tumorii din figura 113

a) vedere posterioar, b) vedere lateral dreapt. VP - vena port, VvH - venele hepatice, T - tumor.
615
26
AH SV-VIII
VP SIV CH SIV
CH SV-VIII
VP SV-VIII
AH SIV
Fig.115 Seciunea i ligatura pediculilor segmentului IV, de partea stng i respectiv sectorului anterior (segmente V i VIII)
de partea dreapt
CH SIV - canalul hepatic segment IV, CH SV-VIII - canalul hepatic segmente V-VIII, AH SIV - arterea hepatic segment IV
AH SV-VIII - arterea hepatic segmente V-VIII, VP SIV - vena port segment IV, VP SV-VIII - vena port segmente V-VIII
AHS V-VIII
AHS IV
CHS VI-VII
AHS VI-VII
VPS VI-VII
CHS
Fig.116 Pediculul sectorului anterior (medial) al

hemificatului drept (segmente V,VIII) a fost
ligaturat i secionat extrahepatic. Se observ
cele trei elemente ale pediculului sectorului
posterior (lateral) (segmente VI i VII) ridicate
pe lauri
CHS- canalul hepatic sting
CHS VI-VII - canalul biliar al sectorului
posterior drept
AHS VI-VII - artera sectorului posterior drept
AHS V-VIII - artera sectorului anterior drept,
ligaturat i secionat
AHS IV - artera segmentului IV
VPS VI-VII - vena port a sectorului posterior
drept
Fig.117 Mezoficatul delimitat de restul ficatului

prin modificarea de culoare determinat de ligatura celor doi pediculi portali
616
26
II
VII
VI
III
Fig.118 Trana de seciune n planul scizurii

ombilicale a fost completat; trana de seciune
n planul scizurii laterale drepte este aproximativ
la jumtate
Fig.119 Aspectul final al rezeciei cu cele dou

trane de seciune, dup ndeprtarea piesei
LC - lobul caudat
Fig.120 Aspectul intraoperator la finalul rezeciei,

cu cele dou trane de seciune
617
26
celorlalte dou vene hepatice (medie sau dreapt). Este

de notat faptul c planul de rezecie nu conine elemente
vasculare importante: vena hepatic stng se afl
situat n planul care separ segmentele II i III (scizura
lateral stng), ceea ce face ca planul scizurii portoombilicale s conin puine elemente vasculare.
Operaia poate fi executat att cu abordul iniial
al pediculilor vasculari ct i transparenchimatos, cu
interceptarea intraparenchimatoas a pediculului glissonian ct i a venei hepatice stngi.
Se ncepe, de regul, cu seciunea ntre ligaturi a
ligamentului rotund, dup care se secioneaz cu bisturiul electric ligamentul falciform, ligamentul triunghiular
stng (care de multe ori conine elemente vasculare ce
necesit pensare i ligatur) i partea stng a ligamentului coronar.
liber pe faa ei anterioar, la nivelul creia se gsete,

la polul superior, bontul venei hepatice medii ligaturate.
Hemostaza pe tran implic aceleai gesturi
menionate anterior, iar drenajul este obligatoriu (cel
puin un tub va fi poziionat ntre cele dou trane
hepatice, pe faa anterioar a venei cave).
8.1.3.3. Trisegmentectomia V, VII, VIII
A fost descrisa de Makuuchi si col.,130 ca fiind posibil n
situaiile n care exist o ven hepatic dreapt
accesorie (vena hepatic dreapt inferioar). Autorul
recomand reperarea ecografic a planului de seciune
ntre segmentele VI i VII, precum i a planului scizurii
laterale drepte (care separ segmentele VI i VII de
segmentele V i VIII).
Tehnica prin abordul iniial al pediculilor vasculari

n aceast variant se continu cu disecia pediculului
hepatic la nivelul hilului. Artera hepatic stng va fi
ligaturat ct mai distal n aa fel nct s fie pstrate
ramurile pentru lobul caudat ct i ramul pentru
segmentul IV n cazul n care acestea se desprind la
nivel hilar. De remarcat c uneori ramul arterial pentru
segmentul IV se poate desprinde din artera hepatic
dreapt, ceea ce simplific timpul arterial n cadrul
lobectomiei stngi (Fig.122). Vena port va fi disecat
pn la nivelul recesului lui Rex; venele lobului stng
(segmentele II i III) vor fi ligaturate pe faa lateral a
venei porte, n timp ce trunchiul principal din care, pe
faa medial se desprind venele pentru segmentul IV, va
fi pstrat (Fig.123). Canalul biliar se recomand a fi
interceptat intraparenchimatos chiar i n cazul abordului
hilar; canalul este coninut n placa hilar i poate fi unic
8.2. Rezecii limitate

Sunt rezeciile care ndeprteaz unul sau dou segmente hepatice dup anatomia lui Couinaud.
8.2.1. Bisegmentectomii
n cadrul unei sectorectomii este ndeprtat unul dintre
cele patru sectoare din anatomia lui Couinaud:
8.2.1.1. Bisegmentectomia II, III (lobectomia stng)
ndeprteaz segmentele II i III din clasificarea lui
Couinaud (Fig.121). Este unul din tipurile de operaie
cele mai des practicate n chirurgia hepatic. Planul de
disecie este bine delimitat de ligamentul falciform pe
faa diagfragmatic i de anul venei ombilicale,
continuat de anul lui Arantius pe faa visceral. Abordul
venei hepatice stngi nu comport dificultile abordului
VII
VIII
II
IV
VI
I
III
Fig.121 Bisegmentectomia II, III (lobectomia

stng)
618
26
Vv SIV
S IV
LS
ASIV
V SIII
AHD
V SII
AHP
AHS
Fig.122 Arter pentru segmentul IV din artera

hepatic dreapt; n acest caz artera hepatic
stng vascularizeaz exclusiv lobul stng; se
observ de asemenea ramurile venei porte pentru
lobul stng i pentru segmentul IV
S IV - segmentul IV
LS - lobul stng
Vv SIV - venele segmentului IV
V SIII - vena segmentului III
V SII - vena segmentului II
AHP - artera hepatic proprie
ASIV - artera segmentului IV
VPS
Fig.123 Venele segmentelor II i III (sgei pline)

ligaturate pe faa lateral a venei porte stngi
(VPS); trunchiul principal al venei conservat,
mpreun cu ramurile pentru segmentul IV
(sgei linie ntrerupt)
atunci cnd cele dou canale segmentare se unesc
precoce sau poate fi sub forma a dou canale separate.
n continuarea timpului hilar se tracioneaz caudal
hemificatul stng i se pune n eviden vena hepatic
stng, care se disec de jur mprejur. O mare atenie
necesit disecia n spaiul dintre vena hepatic stng
i vena hepatic medie, care, n cele mai multe cazuri
formeaz un trunchi comun. n momentul n care vena a
fost complet disecat din esutul fibros nconjurtor i
cnd s-a obinut un spaiu de separaie convenabil fa
de vena hepatic medie, se poate introduce o pens
Satinsky, care va fi aplicat pe captul dinspre vena
cav a venei hepatice stngi, i o pens Kelly, care va fi
aplicat pe captul dinspre ficat al acestei vene. Dup
seciunea ntre cele dou pense, captul dinspre vena
cav va fi suturat pe tran cu Prolen 5-0, n timp ce
captul dinspre ficat poate fi sau suturat pe tran cu fir
continuu, sau pur i simplu ligaturat.

Seciunea parenchimului se face de-a lungul liniei
de inserie a ligamentului falciform pe faa diafragmatic
a ficatului (n plus, se observ i modificarea de culoare
care se produce dup ligatura vaselor). Aa cum
menionam anterior, planul de seciune este relativ avascular, i doar n ultima lui parte conine poriunea terminal a venei hepatice stngi.
Disecia ncepe la marginea anterioar a ficatului
i continu cranial, ctre locul de vrsare a venei hepatice stngi n vena cav inferioar, mergndu-se n planul de seciune de la nivelul feei diafragmatice pn la
nivelul feei viscerale.
Dup terminarea rezeciei trana de hepatectomie
va fi tratat n mod obinuit, iar drenajul urmeaz de asemenea regulile descrise n partea general (Fig.124).
619
26
Fig.124 Aspectul final al tranei de seciune dup

bisegmentectomia II, III (lobectomia stng).
dintre patul colecistului i extremitatea dreapt a
marginii inferioare a ficatului.
Bifurcaia celor doi pediculi, lateral (posterior) i
medial (anterior), ai pediculului hepatic drept se produce
la niveluri variabile: uneori se poate produce chiar la
nivelul hilului sau imediat suprahilar, cnd cei doi
pediculi sunt uor de separat extrahepatic, iar ligatura
pediculului posterior drept se poate face extrahepatic
(Fig.126,127,128). Aceasta permite delimitarea sectorului posterior drept al ficatului (Fig.129). Alteori ns,
bifurcaia poate fi mai nalt. n aceste cazuri se poate
recurge la abordul intraparenchimatos extraglissonian al
pediculului glissonian dup metoda descris de Launois,
sau se poate practica operaia dup metoda Ton That
Tung, ncepndu-se cu disecia parenchimului i lsnd
ca ultim timp ligatura pediculului portal. Dup rezolvarea
Tehnica prin abord transparenchimatos

n aceast variant se ncepe cu seciunea parenchimului hepatic de-a lungul linei de inserie a ligamentului
falciform (civa milimetri la stnga acestei linii). Att
pediculul glissonian ct i vena hepatic stng vor fi
secionate i ligaturate intraparenchimatos, dup ce vor
fi puse n eviden prin disecia parenchimului.
8.2.1.2. Bisegmentectomia VI, VII (sectorectomia
posterioar dreapt)
ndeprteaz segmentele VI i VII din clasificarea lui
Couinaud (Fig.125).
Planul de rezecie este situat de-a lungul scizurii
laterale drepte i conine vena hepatic dreapt. La
suprafaa ficatului, linia de proiecie unete marginea
dreapt a venei cave inferioare cu mijlocul distanei
VII
II
VIII
IV
III
VI
V
Fig.125 Sectorectomia posterioar dreapt ablaia segmentelor VI i VII
620
26
PGDP
RC
Fig.126 Pediculul glissonian drept posterior

(PGDP) (arter i ven) izolat i ridicat pe la;
seciunea va fi efectuat dup emergena ramului
portal pentru lobul caudat (RC)
Fig.127 Pediculul sectorului posterior drept

(arter i ven) clampat
Fig.128 Pediculul sectorului posterior drept:

artera i vena secionate i ligaturate
621
26
Fig.129 Linia de demarcaie ondulant

realizat de modificarea de culoare a
parenchimului hepatic dup ligatura pediculului
sectoreal; linia dreapt trasat cu bisturiul
electric reprezint planul de rezecie
Fig.130 Linia de seciune a parenchimului

hepatic la nivelul feei viscerale a ficatului
prelungete anul Rouvire-Gans pn la nivelul
marginii anterioare a ficatului
VS VI
Fig.131 Ligatura venei segmentului VI (VS VI),

tributar a venei hepatice drepte
622
26
VS VII
Fig.132 Ligatura venei segmentului VII (VS VII),

tributar a venei hepatice drepte
Fig.133 Sectorectomia lateral dreapt: aspectul

final al tranei
pediculului glissonian se va efectua ligatura i seciunea
venelor accesorii ale hemificatului drept, de jos n sus,
pe faa anterioar a venei cave inferioare. Majoritatea
acestor vene dreneaz cele dou segmente care se
rezec (VI i VII), numrul i calibrul lor fiind foarte
variabile (vezi anatomia ficatului). n continuare se trece
la seciunea parenchimului hepatic de-a lungul liniei de
demarcaie realizat de modificrile de culoare n urma
ligaturii pediculului glissonian sectorial sau, atunci cnd
se aplic abordul transparenchimatos, de-a lungul liniei
de proiecie a scizurii laterale drepte (Fig.129,130). n
cursul seciunii parenchimului hepatic se ligatureaz
colateralele venoase pentru segmentele VI i VII ale
venei hepatice drepte (Fig.131,132).
Trana de seciune hepatic este de dimensiuni
importante i la nivelul ei trebuie efectuat o hemostaz
i o bilistaz minuioas (Fig.133).
n tumorile situate n vecinatatea deschiderii venei

hepatice drepte n vena cav inferioar, sectorectomia
lateral dreapt implic ligatura venei hepatice drepte.
Consecinele asupra drenajului venos al sectorului medial (segmentele V i VIII) sunt minore, datorit drenajului
direct al acestui sector n vena hepatic medie.
8.2.1.3. Bisegmentectomia V, VIII (sectorectomia
anterioar dreapt)
ndeprteaz segmentele V i VIII din clasificarea
Couinaud (Fig.134).
Este unul din tipurile de rezectie central, care
las la sfritul interveniei dou trane hepatice, de o
parte i de alta a sectorului extirpat.
Ca atare exist dou planuri de rezecie, unul la
stnga i altul la dreapta, ntre care se afl sectorul
medial (anterior) drept. Planul stng de rezecie este
623
26
VIII
II
VII
IV
III
VI
Fig.134 Bisegmentectomia V i VIII.

reprezentat de planul scizurii principale, care conine
vena hepatic medie, n timp ce planul drept de rezecie
este reprezentat de scizura lateral dreapt, care
conine vena hepatic dreapt.
Dup cum artam anterior, bifurcaia pediculului
portal drept n pediculul sectorial lateral i pediculul
sectorial medial se poate face la niveluri variabile. n
funcie de aceasta, pediculul sectorului medial va putea
fi abordat uneori i extrahepatic. Cel mai adesea ns
trebuie abordat intraparenchimatos, fie pe cale anterioar Ton That Tung, fie pe cale posterioar Launois. Controlul prealabil al pediculului sectorial are avantajul c
delimiteaz foarte precis planul de seciune parenchimatoas (Fig.135).
n ceea ce privete cele dou vene hepatice, de
regul trebuie pstrate amndou, ntruct interceptarea
venei hepatice drepte face necesar ndeprtarea secto-
rului lateral drept, iar interceptarea venei hepatice

mijlocii poate face necesar extinderea la stnga a
hepatectomiei. Pstrarea ambelor vene implic o disecie atent n planul celor dou scizuri, cu interceptarea
etajat a colateralelor, evitndu-se smulgerea lor din
trunchiul principal.
Posterior disecia ajunge pn la nivelul venei
cave inferioare.
Dup terminarea rezeciei, cele dou trane de
seciune trebuie tratate cu mult atenie, riscul de hemoi biliragie fiind, evident, mai mare dect n cazul existenei unei singure trane.
Cel puin un tub de dren va fi plasat n spaiul
dintre cele dou trane, iar nc unul sau dou vor fi
plasate subhepatic.
Fig.135 Delimitarea sectorului anterior

(segmente V, VIII) al hemificatului drept
dup clamparea prealabil a pediculului
sectorial
624
26
8.2.1.4. Bisegmentectomia IV i V
Este recomandat de obicei pentru cancerele vezicii
biliare.
Este unul din tipurile de rezecie care se ncadreaz n categoria hepatectomiilor transverse. Toate aceste
hepatectomii se efectueaza ntr-un plan transvers (PT),
descris de Sugarbaker,36 care trece prin extremitile
celor doi pediculi portali (drept i stng). Rezecia care se
practic pentru cancer al veziculei biliare nu este ntocmai
o bisegmetectomie, ntruct din segmentul IV nu se
ndeprtez dect subsegmentul anterior (IV b) (Fig.136).
Din raiuni de radicalitate oncologic, hepatectomia pentru cancer al vezicii biliare se asociaz de
regul cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic
(Fig.137) i adesea cu duodeno-pancreatectomie cefalic (Fig.138).
Planul de seciune are urmtoarele coordonate:

la stnga: planul scizurii porto-ombilicale, reprezentat la suprafaa ficatului de inseria ligamentului falciform, n jumatatea inferioar a liniei de
inserie
la dreapta: planul scizurii laterale drepte, de asemenea n jumtatea inferioar a acestei linii
superior: o linie situat pe faa diafragmatic a
ficatului, care unete transversal cele dou linii
longitudinale descrise anterior i care se proiecteaz la nivelul hilului hepatic, urmnd planul
transvers
inferior: marginea anterioar a ficatului, ntre patul
colecistului i inseria ligamentului rotund
Hepatectomia se efectueaz de cele mai multe ori
prin abord transparenchimatos, respectnd coordonate-
II
VII
VIII
IVa
III
VI
V
IVb
Fig.136 Bisegmentectomia IVb i V.
Fig.137 Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer

de colecist asociat cu limfadenectomie la
nivelul pediculului hepatic
625
26
Fig.138 Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer

de colecist asociat cu limfadenectomie i
duodeno-pancreatectomie cefalic.
Se observ trana de seciune hepatic, trana de
seciune pancreatic (cu stent implantat n
canalul Wirsung) i ansa jejunal anastomotic
F - ficat;
P - pancreas;
J - jejun
J
le de mai sus, cu ligatura pediculilor vasculari n cursul
seciunii parenchimului hepatic.
Seciunea parenchimului ncepe, de regul, n
planul scizurii porto-ombilicale, urmnd inseria ligamentului falciform, la circa 1 cm n dreapta acestuia.
Disecia merge dinspre marginea inferioar spre
cea superioar i dinspre faa diafragmatic spre faa
visceral. n cursul diseciei este interceptat pediculul
subsegmentului IVb. Linia de seciune se continu apoi
transversal, de la stnga la dreapta, urmnd PT, pn
intersecteaz scizura lateral dreapt. De aici linia de
seciune se ndreapt din nou inferior, urmnd planul scizurii laterale drepte, pn la nivelul marginii anterioare
hepatice.
Cel mai delicat moment n cursul diseciei parenchimatoase este reprezentat de ligatura intraparenchimatoas a pediculului segmentului V, cnd trebuie
evitat lezarea pediculilor segmentelor VIII, VI i VII.

De notat c pediculul subsegmentului IVa poate fi
interceptat n cursul diseciei, ceea ce nu are ns, de
regul, consecine importante asupra parenchimului
acestui segment, datorit restabilirii circulaiei prin
colaterale de la segmentele adiacente.
8.2.1.5. Bisegmentectomia V i VI
Este tipul de hepatectomie transvers (Fig.139), indicat
pentru anumite tumori localizate n cele dou segmente.
Planul de seciune (Fig.140) are urmtoarele
coordonate:
la stnga: poriunea inferioar a liniei de proiecie
a scizurii laterale drepte
la dreapta: marginea lateral a ficatului
superior: o linie transvers pe faa diafragmatic a
ficatului ce corespunde planului transvers.
II
VIII
VII
IV
VI
III
Fig.139 Bisegmentectomia V i VI.
626
26
Fig.140 Bisegmentectomie V i VI - planul de

seciune trasat cu bisturiul electric
PS V
Fig.141 Bisegmentectomie V - VI , aspect din

cursul seciunii parenchimului cu vizualizarea
unui pedicul de segment V (PS V)
inferior: marginea anterioar a ficatului, ntre
extremitatea lateral a hemificatului drept i patul
colecistului.
De regul se indic abordul transparenchimatos,
urmnd reperele descrise mai sus, cu interceptarea
pediculilor vasculari n cursul diseciei (Fig.141). Este
nevoie de aceeai atenie deosebit pentru a nu
intercepta pediculii segmentelor hemificatului drept care
vor rmne (VII i VIII).
8.2.2. Segmentectomii
8.2.2.1. Rezecia segmentului I (hepatectomia dorsal)
Rezecia lobului caudat (segmentul I) este una din cele
mai dificile rezecii hepatice reglate.131,132
De multe ori o astfel de rezecie se efectueaz

pentru tumori voluminoase care invadeaz i lobul
caudat i, n astfel de cazuri, se combin, n general, cu
o hepatectomie dreapt sau stng.
Atunci cnd se efectueaz pentru tumori cu
localizare strict la lobul caudat (Fig.142) sau n cadrul
exerezei unei tumori Klatskin, rezecia segmentului I
este o operaie dificil, desfurat ntr-un spaiu
restrns i greu de abordat (datorit poziiei posterioare,
napoia pediculului hepatic i n raport strns cu vena
cav inferioar).
Dup cum se tie, lobul caudat este alctuit dintro poriune liber, situat n bursa omental, o poriune
fix, paracav (care pentru unii constituie segmentul IX)
i din procesul caudat, care leag lobul caudat de
hemificatul drept (segmente VI/VII).
627
26
HS
VB
Fig.142 Hemangiom de lob caudat (H)

HS - hemificatul stng
VB - vezica biliar
Poriunea liber (stng) este de dimensiuni
relativ constante i se gsete n bursa omental. Micul
epiploon desparte aceast poriune a lobului caudat de
lobul stng (segmentele II i III) al ficatului.
Poriunea fix (dreapt) a lobului caudat, de
dimensiuni variabile, trece pe dinaintea venei cave
inferioare, pentru a se uni cu hemificatul drept la nivelul
procesului caudat, anterolateral de vena cav inferioar.
La nivelul feei anterioare a venei cave, aceast
poriune a lobului caudat se ntinde superior pn la
nivelul deschiderii venelor hepatice medie i stng. n
toat aceast poriune lobul caudat este acoperit de faa
posterioar a lobului ptrat (segmentul IV) ca i de faa
posterioar a sectorului paramedian al hemificatului
drept (segmentele V i VIII).
Planul de separaie dintre poriunea paracav a lobului caudat i restul ficatului este reprezentat de planul
oblic de proiecie hilar (planul scizurii dorsale), care
desparte ficatul ventral de ficatul dorsal (lobul caudat).
n unele situaii poriunea liber (stng) a lobului
caudat se poate prelungi spre dreapta i retrocav,
unindu-se cu segmentul VII al hemificatului drept la
dreapta venei cave inferioare. n aceste cazuri vena
cav inferioar este practic manonat de esut hepatic,
iar rezecia lobului nu se mai poate face de la stnga la
dreapta.
Lobul caudat are, de regul, trei pediculi
glissonieni, doi dintre ei provenind din pediculul primar al
hemificatului stng i distribuindu-se poriunii mobile a
lobului caudat, iar unul provenind din pediculul primar al
hemificatului drept i distribuindu-se procesului caudat i
poriunii paracave.
Efluentul venos este asigurat de o ven mai mare,
de regul, care dreneaz direct n vena cav inferioar,
628
i de o serie de vene mai mici care se vars tot direct n

cava inferioar. Venele lobului caudat sunt cunoscute
sub denumirea de vene spiegeliene.
Prin ridicarea spre dreapta a hemificatului stng
se obine un acces mai bun asupra lobului caudat.
Rezecia ncepe cu ligatura ramurilor portale care
merg la lobul caudat (vezi Fig.97,98)
Se continu cu eliberarea poriunii mobile a
lobului de faa anteriora a venei cave inferioare, prin
seciunea i ligatura venelor spiegeliene (Fig.143).
Aceste vene sunt de regul de calibru mic; n unele
cazuri una dintre vene poate fi de calibru mai important
(vena lobului caudat)(Fig.144).
Dup seciunea pediculilor portali i a venelor
spiegeliene lobul caudat poate fi separat de procesul
caudat la nivelul cruia nu se ntlnesc elemente biliovasculare majore.
Operaia descris mai sus realizeaz ablaia poriunii libere a lobului caudat (lobul Spiegel, segmentul I)
(Fig.145).
Atunci cnd este nevoie de rezecia lobului caudat
n ntregime (mpreun cu procesul caudat i cu
poriunea paracav - segmentul IX), disecia va continua
n planul parenchimatos dintre procesul caudat i
hemificatul drept (segmentele VI/ VII)(vezi Fig.57) i va
urca pe faa anterioar a venei cave inferioare pn la
nivelul deschiderii venelor hepatice n vena cav
inferioar, unde se vizualizeaz, de obicei, att vena
hepatic dreapt ct i vena hepatic medie, precum i
vena cav inferioar, pe faa ei anterioar. Se
efectueaz astfel o rezecie complet a lobului caudat
(high dorsal resection)133 (Fig.146).
Blumgart atrage atenia n mod particular asupra
riscului de sngerare din vena hepatic medie n cursul
26
LC
Fig.143 Mobilizarea lobului caudat (LC) de pe

faa anterioar a venei cave inferioare, cu ligatura
venelor spiegeliene (sgei)
Fig.144 Mobilizarea lobului caudat (LC) de pe

faa anterioar a venei cave inferioare (VCI):
vena lobului caudat (VLC) pensat, urmnd a fi
ligaturat
Fig.145 Aspect final dup rezecia lobului

Spiegel (segmentul I), cu vena cav inferioar
eliberat pe faa anterioar i procesul caudat
secionat
PH - pediculul hepatic
SII, III, IVb - segmentele II, III i IVb
629
26
VHS
Fig.146 Rezecie complet a lobului caudat

(segmentul I i segmentul IX). Vena cav
inferioar (VCI) este eliberat pe faa ei
anterioar prin ligatura venelor spiegeliene, vena
hepatic stng (VHS) constituie reperul
superior al rezeciei, n timp ce hemificatul stng
(HS) a fost rabatat spre dreapta i superior
rezeciei complete a lobului caudat i recomand
controlul poriunii terminale a acestei vene.50
Una din indicaiile frecvente de rezecie a lobului
caudat o constituie colangiocarcinoamele, n special
cele de tip central (tumorile Klatskin). Utiliznd clasificarea Bismuth-Corlette (vezi Capitolul 24, Cancerul cii
biliare principale proximale) se pot descrie trei tipuri
principale de operaiii n aceste cazuri:
Rezectia de carrefour biliar asociat cu rezecia
lobului caudat (operaie indicat n stadiile I i II)
Detaliile tehnice privind rezecia lobului caudat
sunt aceleai ca cele descrise mai sus.
n ceea ce privete rezecia carrefour-ului biliar,
aceasta se poate solda cu dou orificii deschise
(corespunznd celor dou canale hepatice, drept
i stng) sau, de cele mai multe ori, cu trei, patru
sau chiar mai multe orificii biliare, cnd rezecia
ajunge la nivelul cilor biliare de ordinul II sau III.
Acest tip de operaie a fost discutat n Capitolul
23, Cancerul vezicii biliare.
Hepatectomia dreapt (sau dreapt lrgit) asociat cu rezecia lobului caudat
Hepatectomia stng (sau stng lrgit) asociat cu rezecia lobului caudat
8.2.2.2. Rezecia segmentului II
Este foarte rar practicat, la fel ca i rezecia izolat a
segmentului III. Tipul cel mai frecvent de rezecie pentru
tumorile localizate n aceste dou segmente este lobectomia stng (bisegmentectomia II-III). Pot exista ns i
situaii cnd, din diverse motive (n general pentru a
pstra o cantitate ct mai mare de parenchim hepatic la
bolnavii cu rezerv funcional redus), se poate decide
o rezecie a segmentului II.
630
Pediculul segmentului II se desprinde din

pediculul glissonian al hemificatului stng n extremitatea lui lateral (la nivelul recesului Rex), de unde capt
o direcie posterioar, spre deosebire de pediculul segmentului III, care se desprinde aproximativ la acelai
nivel, dar merge ntr-o direcie anterioar.
Segmentul II, situat posterior la nivelul hemificatului stng, este desprit de segmentele III i IV, situate
anterior, de planul n care se gsete vena hepatic
stng.
Limita de separare cu segmentul IV este reprezentat de poriunea superioar a ligamentului falciform,
pe faa diafragmatic i de ligamentul venos al lui Arantius, pe faa visceral.
De asemenea, segmentul II reprezint poriunea
ficatului la nivelul creia se inser ligamentul triunghiular
stng i o parte a ligamentului coronar stng, care vor
trebui secionate pentru mobilizarea segmentului.
Dup mobilizare, segmentul va fi rezecat n limitele descrise mai sus, fie prin abord transparenchimatos,
cel mai frecvent, fie prin ligatura prealabil a pediculului
glissonian (care va fi identificat la extremitatea lateral
stng a pediculului portal stng i separat de pediculul
segmentului III nainte de a fi ligaturat).
Trana de seciune va avea la dreapta poriunea
superioar a segmentului IV (subsegmentul IVa) i inferior segmentul III.
8.2.2.3. Rezecia segmentului III
Pediculul glissonian al segmentului III se desprinde, de
asemenea, din pediculul hepatic stng, la extremitatea
lui lateral, cptnd apoi o direcie anterioar. Ca i
pediculul segmentului II, poate fi abordat la nivelul
recesului lui Rex.
26
Fig.147 Rezecia segmentului III

PPS- pediculul portal stng
S II i IV - segmentele hepatice limitrofe
Segmentul III este situat anterior de planul venei
hepatice stngi, i este desprit de segmentul IV prin
ligamentul falciform pe faa diafragmatic a ficatului i
prin ligamentul rotund pe faa visceral a ficatului.
Trana de seciune dup rezecie va avea la
dreapta poriunea inferioar a lobului ptrat (IVb), iar
superior segmentul II (Fig.147).
8.2.2.4. Rezecia segmentului IV
Segmentul IV se afl situat ntre dou planuri:
unul bine reprezentat la suprafaa ficatului constituit de ligamentul falciform pe faa diafragmatic,
ligamentul rotund i ligamentul venos Arantius pe
faa visceral
cellalt, fr un reper la suprafaa ficatului i care
este constituit de planul scizurii principale, care se
proiecteaz la suprafa dupa linia lui Cantlie.
Segmentului IV i se descriu dou subsegmente,
separate de planul transvers:
un subsegment anterior (IVb), situat inferior de
planul transvers, i care corespunde clasicului lob
ptrat. Este o poriune mobil i mai uor de extirpat
un subsegment posterior (IVa), situat deasupra
planului transvers.
De menionat c autorii japonezi denumesc cele
dou subsegmente exact invers: IVa este subsegmentul
anterior i IVb este subsegmentul posterior.134
n consecin, la nivelul segmentului IV pot fi
practicate trei tipuri de rezecie:
1. Rezecia subsegmentului IVb, este tipul cel mai
frecvent practicat. Indicaiile principale sunt reprezentate de procese patologice (tumori, supuraii,
etc.) cu aceast localizare. Ablaia subsegmen-
tului IVb mai poate fi efectuat i pentru a obine

un acces larg asupra confluentului biliar i poriunii iniiale a celor dou canale biliare (stng i
drept), n cazul rezeciei unor tumori Klatskin, sau
a rezolvrii unor stenoze biliare nalte. Limitele
planului de rezecie sunt constituite de:
la stnga, ligamentul falciform
la dreapta, linia Cantlie
superior, o linie orizontal care unete cele
dou linii anterioare i care corespunde PT
2. Rezecia subsegmentului IVa, este foarte rar
practicat ntruct pentru procese localizate la nivelul acestui subsegment se prefer ablaia segmentului IV n ntregime. Subsegmentul IVa este situat
deasupra liniei orizontale care reprezint proiecia
hilului pe faa diafragmatic, ntre linia Cantlie, la
dreapta, i ligamentul falciform, la stnga.
3. Rezecia segmentului IV, este o intervenie dificil
din dou motive:
planul de rezecie ajunge posterior pn la nivelul venei cave, ceea ce implic o disecie dificil,
care se poate solda cu sngerare important i
greu de controlat
ca i celelalte rezecii centrale las la sfrit
dou trane de seciune, la nivelul crora trebuie efectuat o hemostaz minuioas.
Pediculul glissonian pentru segmentul IV poate fi
gsit uneori i la nivelul hilului. Cel mai frecvent, artera
segmentului IV se poate desprinde la nivel hilar din
artera hepatic stng sau din artera hepatic dreapt.
Este o arter relativ bine individualizat, denumit de
unii i artera hepatic mijlocie (middle hepatic
artery).134 Canalul biliar al segmentului IV se poate
deschide, de asemenea, n canalul hepatic stng n
631
26
Fig.148 Punte de esut hepatic ntre segmentul

IV i sectorul lateral stng (segmente II - III)
cursul traiectului orizontal al acestuia n hilul hepatic. O
asemenea situaie a fost ntlnit de Onishi i col.134 n
35,5% din cazuri, n timp ce n 54,6% din cazuri canalul
se deschide periferic, de regul n canalul pentru
segmentul III.
Vena port d natere foarte rar unor ramuri
pentru segmentul IV la nivel hilar. Cel mai adesea aceste
ramuri se desprind la nivelul scizurii ombilicale. Vena
port emite, de obicei, nu una, ci mai multe ramuri
pentru segmentul IV, care se desprind etajat din trunchiul principal al venei n traiectul acesteiea prin scizura
ombilical (vezi Fig.8). De regul pentru segmentul IVb
(IVa dup autorii japonezi) se ntlnesc o ramura de
calibru mai mare i 2-3 ramuri de calibru mai mic sau
dou ramuri de calibru mai mare i 1-2 ramuri de calibru
mai mic; pentru segmentul IVa (IVb dup autorii japonezi) cel mai des se ntlnesc o ramur de calibru mare
i 0-1 ramuri de calibru mic sau dou ramuri de calibru
mare i nici o ramur de calibru mic134
Uneori pentru accesul asupra scizurii ombilicale
este necesar seciunea unei puni de parenchim care
se ntinde ntre lobul stng (segmentele II i III) pe de o
parte i segmentul IV, pe de alt parte (Fig.148).
n ceea ce privete ligatura pediculilor propriu-zii
ai segmentului IV, o serie de precauii sunt necesare:
atunci cnd se pstrez lobul caudat, ramurile
posterioare pentru acesta care provin din pediculul portal stng trebuie conservate
nainte de a ligatura ramurile pentru segmentul IV
ale ramului stng al venei porte este recomandabil s fie puse n eviden ramurile pentru lobul
stng (segmentele II i III), n aa fel nct acestea
s nu fie interceptate
ligatura ramurilor pentru segmentul IV nu se va
632
face exact la nivelul originii lor din ramul stng al

venei porte, ci la distan, puin la dreapta ligamentului falciform, pentru a evita interceptarea
vascularizaiei arteriale a lobului stng.69
Partea cea mai dificil a rezeciei segmentului IV
este rezecia poriunii superioare (subsegmentul IVa),
ntruct disecia se face ntre venele hepatice medie i
dreapt, ajungnd pn pe faa anterioar a venei cave
inferioare.
8.2.2.5. Rezecia segmentului V
Limita ntre segmentele V i VIII pe de o parte, i
segmentele VI i VII pe de alt parte, este, aa cum s-a
artat anterior, foarte variabil. Poate fi situat mai
aproape de scizura principal, cnd segmentele V i VIII
pot fi de mici dimensiuni, sau mai lateral, cnd segmentele V i VIII sunt de dimensiuni mai mari.
Pediculul segmentului V provine din pediculul
sectorului anterior (paramedian) drept. Segmentul V
este delimitat de urmtoarele repere:
la stnga: scizura principal
la dreapta: scizura lateral dreapt
superior: orizontala care unete cele dou scizuri,
i corespunde PT.
Rezecia segmentului V se practic rareori izolat
i mai des combinat cu rezecia unor segmente adiacente:
cu segmentul IV n tumorile de colecist
cu segmentul VIII ca i sectorectomie medial
dreapt
cu segmentul VIII i segmentul IV ca i
hepatectomie central
cu segmentul VI ca i hepatectomie transvers.
26
8.2.2.6. Rezecia segmentului VI

Segmentul VI poate fi, de asemenea, mai mare sau mai
mic n funcie de limita ntre sectorul lateral i cel medial,
care, la rndul ei depinde de modul de distribuie a celor
doi pediculi (lateral i medial) ai hemificatului drept.
Pediculul segmentului VI se desprinde din
pediculul posterior (lateral).
Limitele segmentului VI sunt reprezentate de:
medial (spre stnga): scizura lateral dreapt
lateral (spre dreapta): marginea lateral a
ficatului
superior: linia orizontal ce corespunde PT.
Segmentul VI se continu spre stnga cu procesul
caudat, care, la rndul lui, unete hemificatul drept cu
lobul caudat. De aceea, n cursul rezeciei segmentului
VI este necesar seciunea procesului caudat.
Abordul cel mai obinuit pentru rezecia segmentului VI este cel transparenchimatos, cu evidenierea
pediculului n cursul seciunii parenchimului. nainte de a
ptrunde n parenchim este nevoie de o mobilizare
posterioar complet a segmentului, ceea ce implic
seciunea ligamentului triunghiular i coronar drept,
precum i, de cele mai multe ori, ligatura unor vene
hepatice accesorii. Seciunea parenchimului se efectueaz de-a lungul liniilor descrise anterior, care vor fi
trasate cu bisturiul electric pe suprafaa ficatului, nainte
de nceperea rezeciei. n cursul seciunii parenchimului
va fi ligaturat vena segmentului VI - colateral a venei
hepatice drepte.
8.2.2.7. Rezecia segmentului VII
Segmentul VII este situat posterior, limitele lui situndu-se
ntre:
segmentul VI, anterior (inferior)
segmentul VIII, medial (spre stnga)
faa diafragmatic a ficatului, la nivelul ariei nude
Pentru ablaia separat a segmentului VII este
nevoie de mobilizarea hemificatului drept, prin seciunea
ligamentului triunghiular drept i a poriunii drepte a
ligamenului coronar.
Pediculul pentru segmentul VII se desprinde din
pediculul posterior (lateral) drept.
n cursul rezeciei, segmentul VII trebuie desprit
de lobul caudat, cu care se continu fr o limit net de
demarcaie la nivelul procesului caudat. n planul care
desparte segmentul VII de segmentul VIII se afl situat
vena hepatic dreapt, care va fi separat de planul de
rezecie pe faa ei dreapt.
De multe ori rezecia segmentului VII trebuie
combinat cu rezecia segmentului VIII n tumori hepatice situate superior i posterior i care invadeaz locul
de implantare a venei hepatice drepte n vena cav
inferioar. Astfel de cazuri pot s reclame ligatura venei

hepatice drepte. n cazul n care se pstreaz segmentele V i VI, al caror efluent venos este asigurat de vena
hepatic dreapt, unii autori135 recomand reconstrucia
venei (cu grefa de ven safen).
2.8.2.8. Rezecia segmentului VIII
Consideraiile anterioare privind volumul mai mare sau
mai mic al segmentelor ficatului drept sunt valabile i n
cazul segmentului VIII.
Reperele ntre care se afl situat segmentul VIII
sunt:
medial, segmentul IV, de care este separat prin
scizura principal, n care se afl vena hepatic
medie
lateral, segmentul VII, de care este separat de
scizura lateral dreapt, n care se afl vena hepatic dreapt
superior, faa diafragmatic a ficatului, ntre locul
de vrsare al venelor hepatice, dreapt i medie
inferior, segmentul V, de care este separat prin
PT.
Rezecia segmentului VIII ridic probleme dificile
mai ales n tumorile cu invazie posterioar, care pot
invada jonciunea ntre vena hepatic dreapt i vena
cav inferioar, sau chiar vena cava inferioar, ca atare.
Pediculul segmentului VIII se desprinde din pediculul anterior (paramedian) al hemificatului drept. Poate
fi abordat cel mai uor transparenchimatos (anterior sau
posterior) (Fig.149), dar uneori este posibil i abordul
prin disecie suprahilar.
Linia de incizie pe suprafaa ficatului are dou
brae verticale corespunznd planului scizurilor dreapt
i medie n poriunea lor superioar i dou brae
orizontale, care le unesc pe cele verticale, aproximativ la
Pediculul
portal al
Fig.149 Abordul transparenchimatos al segmentului VIII; n

plan lateral se afl vena hepatic dreapt care de obicei este
prezervat (din Annals of Fundeni Hospital, cu permisiune)
633
26
Fig.150 Rezecia segmentului VIII (aspect final):

VHD-vena hepatic dreapt
VCI-vena cav inferioar
VHM-vena hepatic medie
B. Rezecii hepatice non-anatomice (nereglate)
Fig.151 Rezecie de segment VIII cu ligatura venei hepatice

drepte (din Annals of Fundeni Hospital, cu permisiune)
nivelul PT i, respectiv, la nivelul liniei de inserie a foiei
anterioare a ligamentului coronar drept.
n abordul transparenchimatos, identificarea,
seciunea i ligatura pediculului se vor face ct mai
repede posibil, astfel nct restul diseciei s se efectueze ntr-un teritoriu deja delimitat i ct mai puin
sngernd. n acest fel se evit leziuni majore ale
venelor hepatice medie i dreapt, vene care trebuiesc
conservate (Fig.150).
n situaia n care se impune ligatura venei
hepatice drepte (de regul n caz de invazie tumoral)
(Fig.151) s-a demonstrat c celelalte segmente ale
hemificatului drept (V, VI, VII) pot fi conservate, mai ales
atunci cnd exist vene accesorii numeroase i/sau de
calibru suficient.34
634
Indicaia de rezecie hepatic non-anatomic poate fi

dictat de:
Calitatea parenchimului hepatic
Rezeciile non-anatomice sunt indicate n mod
particular la bolnavii cirotici, unde, datorit riscului
de decompensare hepatic postoperatorie se
impune maximum de economie a rezeciei.
Rezeciile hepatice la cirotici vor fi descrise ntr-un
capitol ulterior
Rezeciile non-anatomice mai pot fi indicate n
cazul unor hipoplazii sau atrofii ale diverselor
poriuni ale ficatului. n Fig.152 este prezentat
cazul unui bolnav cu carcinom hepatocelular localizat n segmentele IVa, VIII i VII, dar i cu marcat hipoplazie a lobului stng (segmente II i III),
la care s-a efectuat o rezecie atipic a leziunii,
pstrnd o margine de siguran oncologic de
circa 1 cm. (Fig.153)
Tipul de leziune hepatic: n mod particular
rezeciile non-anatomice sunt indicate n cazul
hemangioamelor precum i n cazul metastazelor
hepatice.
8.3. Rezecia hepatic pentru hemangiom

Tratamentul de elecie al hemangiomului hepatic const n
operaia numit enucleere. Aceasta nseamn ablaia
tumorii n planul de clivaj dintre hemangiom i restul parenchimului hepatic. Datorit esutului de condensare care se
formeaz la acest nivel, sngerarea este mult mai redus;
n plus, o astfel de rezecie conserv maximum de paren-
26
Fig.152 Carcinom hepato-celular de segmente

IVb, V i VI pe un ficat cu atrofia segmentelor II
i III
LF - ligamentul falciform
Fig.153 Hepatectomie atipic de segmente IV, V

i VI
chim hepatic (ceea ce este deosebit de important ntruct
hemangioamele de indicaie chirurgical sunt tumori
voluminoase, care ocup o mare parte din ficat).136-139
Unii autori consider mai indicat rezecia fa de
enucleere n cazul hemangioamelor voluminoase.140
Personal considerm c rezecia este indicat acolo
unde planul de enucleere se suprapune n cea mai mare
parte pe unul din planurile rezeciilor hepatice reglate
(scizura principal sau una din scizurile laterale).15
Manevra Pringle poate contribui la decongestionarea hemangioamelor pe durata rezeciei.136,141 n
hemangioamele foarte voluminoase poate fi necesar
excluderea vascular total sau chiar chirurgie hepatic
ex situ.115
Pentru hemangioamele de dimensiuni mai mici i
cu localizare adecvat, poate fi utilizat i abordul laparoscopic.
8.4. Rezecia hepatic pentru metastaze

n cazul metastazelor unice i voluminoase, principiile
unei rezecii hepatice sunt aceleai ca pentru orice
tumoare malign.
Din pcate ns o astfel de situaie se ntlnete
relativ rar.
Foarte frecvent, metastazele hepatice, n special
cele de cancer colo-rectal (fa de care s-a dovedit c
merit adoptat o atitudine chirurgical mai agresiv),
sunt multiple i rspndite n ntreg ficatul.
Chiar i atunci cnd numrul metastazelor este
redus i ele pot fi rezecate, este de ateptat ca n
evoluia ulterioar s apar noi determinri metastatice.
Bolnavii cu metastaze hepatice sunt supui, de
regul, i unei chimioterapii asociate, fie local, fie sistemic, caracterizat ns prin agresivitate asupra paren-
635
26
chimului hepatic normal.

Din aceste trsturi clinice i evolutive rezult o
serie de caracteristici ale tratamentului chirurgical:
n general este nevoie de ablaia mai multor metastaze sub forma unor metastazectomii multiple
acestea trebuie fcute cu maximum de economie
(este de presupus c n viitor vor trebui extirpate
i alte metastaze, iar calitatea parenchimului
hepatic va avea de suferit n urma chimioterapiei).
Se accept o limit de siguran oncologic de
circa 1 cm n jurul fiecrei tumori
rezeciile iterative sunt relativ frecvente. Ele
rmn indicate, ntruct ofer cea mai bun ans
bolnavului i nu de puine ori bolnavii rmn n
condiia disease free timp ndelungat (uneori ani
de zile) chiar i dup metastazectomii iterative. n
experiena noastr am nregistrat cazuri care au
decedat cu metastaze pulmonare, fr ca la nivelul ficatului s mai apar alte determinri.142
9. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Evoluia postoperatorie dup o rezecie hepatic depide
de mai muli parametri:
terenul bolnavului (vrst, denutriie, boli asociate)
calitatea parenchimului hepatic: complicaiile apar
mai des la bolnavii cu hepatit cronic sau ciroz
boala de baz: de regul complicaiile se ntlnesc mai frecvent la bolnavii operai pentru neoplasm dect pentru afeciuni benigne
ntinderea rezeciei: sunt predispuse n mod
particular complicaiilor postoperatorii hepatectomiile lrgite, n special hepatectomia stng lrgit
evoluia intraoperatorie (cantitatea de snge
pierdut, rsunetul hemodinamic intraoperator):
complicaiile apar mai frecvent cnd pierderea de
snge intraoperatorie a depait 2-3 litri i cnd sa nsoit de modificri hemodinamice majore
cantitatea de snge transfuzat intraoperator pare
a fi direct proporional cu frecvena complicaiilor
septice postoperatorii, iar la bolnavii cu metastaze
hepatice- direct proporional cu supravieuirea143
utilizarea clampajului pedicular sau a excluderii
vasculare totale: ambele metode induc modificri
de tip ischemic la nivelul esutului hepatic care
sunt cu att mai pronunate cu ct ischemia a fost
mai lung.
Intervenie dificil i grevat de multiple riscuri,
rezecia hepatic necesit o serie de ngrijiri postoperatorii specifice.
636
Un aport hidric i electrolitic adecvat sunt absolut

necesare. Corecia pierderilor sanguine intraoperatorii
poate continua i postoperator, acolo unde este cazul,
prin administrarea de mas eritrocitar, plasm sau
concentrat trombocitar.
Ventilaia mecanic poate fi prelungit postoperator pn cnd bolnavul respir eficient. Necesitatea de
ventilaie mecanic se poate prelungi mai ales la
bolnavii denutrii sau la cei cu sngerare intraoperatorie
important.
Este obligatorie monitorizarea strict a pulsului,
tensiunii arteriale, diurezei i tuburilor de dren, pentru a
surprinde precoce orice complicaii hemoragice.
Dopamina administrat n doze renale poate fi
necesar atunci cnd diureza este insuficient.
Instabilitatea hemodinamic marcat i necesitatea unor
droguri presoare majore trebuie s atrag atenia asupra
unei posibile hemoragii intraperitoneale.
Probele funcionale hepatice (transaminaze,
bilirubina, fosfataza alcalin, testele de coagulare,
albuminemia) vor fi monitorizate la fiecare 6 ore ncepnd din perioada postoperatorie imediat. Majoritatea
rezeciilor hepatice majore se soldeaz cu modificri ale
acestor probe, care traduc o decompensare hepatic, de
regul moderat i reversibil. Tratamentul cu N-acetilcisteina (Fluimukan, Lek) are rolul de a ameliora
leziunile hepatice postischemice (el se adreseaz
cazurilor n care exist o injurie hepatic ischemic
dovedit, fie datorat sngerrii, fie unui clampaj
prelungit al pediculului hepatic).144-146
n cazul rezeciilor extensive (de tipul hepatectomiilor lrgite), decompensarea hepatic poate evolua
ctre o insuficien hepatic sever. n aceste cazuri, n
afara deteriorrii progresive a probelor hepatice, se
instaleaz encefalopatia i ulterior coma hepatic. n
paralel se instaleaz o stare hiperdinamic, care pune
probleme de diagnostic diferenial cu sepsisul i poate
s necesite ventilaie mecanic cu frecvene ridicate
precum i suport cardiac inotrop.
Tratamentul trebuie instituit rapid i const n:
msuri nespecifice: lactuloz pe sonda gastric,
restricie proteic n paralel cu administrare de
aminoacizi cu caten ramificat, corectarea hipofosfatemiei consecutiv alcalozei prin administrare masiv de fosfat
dializa cu ficat artificial sau bioartificial
transplant hepatic, atunci cnd toate celelalte msuri terapeutice au euat.
Din pcate, cu toate posibilitile terapiei intensive
moderne, incluznd i transplantul hepatic, multe din
aceste cazuri evolueaz rapid i inexorabil spre exitus.
Insuficiena hepatic acut rmne o cauz de mortali-
26
tate important dup rezeciile hepatice.

Ascita postoperatorie apare cel mai des tot ca
semn al unei decompensri hepatice tranzitorii. Trebuie
tratat energic prin restricie de ap i sare, diuretice
(att diuretice de ans ct i spironolacton). n cazul n
care ascita este limpede, se recomand suprimarea
tuburilor de dren pentru a reduce riscul de suprainfecie.
10. COMPLICAII POSTOPERATORII

10.1.Complicaii hemoragice
Alturi de insuficiena hepatic acut sunt cele mai
temute i cele mai redutabile complicaii ale chirurgiei
hepatice.
Cea mai frecvent surs de sngerare este trana
hepatic. Alte surse de sngerare mai pot fi aderenele
perihepatice, atunci cnd exist i au fost secionate n
cursul interveniei, mici arteriole de la nivelul ligamentelor ficatului, vase diafragmatice sau retroperitoneale, n
special dup mobilizarea hemificatului drept.
O importan decisiv n apariia complicaiilor
hemoragice o are calitatea parenchimului hepatic restant. n mod special la cirotici, dar i la bolnavii cu hepatite cronice, riscul de sngerare este crescut, pe de o
parte datorit alterrilor generale ale coagulrii, pe de
alt parte datorit dificultii de a obine hemostaz pe
tran hepatic n condiiile modificrilor fibrotice ale
parenchimului.
Riscul maxim este n perioada postoperatorie
imediat i scade cu ct ne deprtm de momentul
interveniei. Diagnosticul se stabilete n primul rnd prin
urmrirea tuburilor de dren, la nivelul crora ncepe s
se exteriorizeze snge proaspt. Este indicat reintervenia nainte de apariia modificrilor hematologice i
mai ales a fenomenelor de oc hemoragic. n aceast
ultim situaie, de multe ori chiar dac se reueste
obinerea hemostazei, evoluia ulterioar este marcat
de instalarea fenomenelor de insuficien hepatic, care
ntunec mult prognosticul.
Metodele de hemostaz sunt cele descrise anterior: fire trecute n X sau n Z, coagulare cu Argon,
sprayuri hemostatice (Tissucol, Beriplast), clei hemostatic (Bioglue) sau burei hemostatici (TachoComb).
Nu se recomand nici chiar n cazul reinterveniilor
plombarea cu epiploon a tranei, i, de asemenea,
meajul este de evitat.
Mai rar, hemoragia postoperatorie poate avea
drept surs ramul arterial sau portal, ori bontul venei
hepatice respective. n aceste condiii hemostaza este
relativ uor de obinut i, cu att mai mult, se recomad
reintervenia precoce. Orice ntrziere compromite

rezultatul, datorit instalrii fenomenelor de oc hemoragic, a coagulopatiei de nsoire i a insuficienelor
multiple de organ.
10.2.Complicaii biliare
Cea mai obinuit este fistula biliar extern. Sursa
biliragiei este, de regul, un canal biliar, mai mare sau
mai mic, deschis la nivelul tranei hepatice.
Yamashita i col.147 definesc tipurile de rezecii pe
care le consider cu risc crescut de fistul biliar:
segmentectomiile anterioare
hepatectomiile centrale
rezecia lobului caudat.
Debitul fistulei este direct proporional cu dimensiunile respectivului canal. Cnd biliragia din tran are
drept consecin o simpl fistul extern, tratamentul
este conservator, cel puin n etapa iniial; de cele mai
multe ori fistula se nchide spontan.
Alteori, mai ales n condiiile unui drenaj insuficient sau prin obstruarea tuburilor de dren, biliragia se
poate solda cu constituirea unor colecii subfrenice, sau
chiar a unei peritonite biliare. Coleciile subfrenice pot fi
drenate n prezent de cele mai multe ori percutanat i
necesit foarte rar intervenie chirurgical, n timp ce
peritonita biliar necesit reintervenie chirurgical
imediat.
Atunci cnd se ajunge la reintervenie, aceasta
const n evacuarea coleciei subfrenice i drenaj al
cavitii peritoneale. Sursa biliragiei nu este ntotdeauna
identificabil la nivelul tranei hepatice. Cnd acest lucru
este posibil, soluia const n trecerea unui fir n X la
nivelul orificiului biliar deschis.
Mai rar, sursa biliragiei poate fi canalul cistic (prin
deraparea ligaturii) sau unul dintre canalele biliare principale printr-o leziune nerecunoscut intraoperator; n
asemenea situaii debitul fistulei este de regul mare.
Diagnosticul poate fi stabilit prin ERCP iar reintervenia
corectoare se impune.
Icterul postoperator se datoreaz decompensrii
hepatice tranzitorii i reversibile pe care am menionat-o
anterior i care survine deseori dup rezeciile hepatice
majore. Un icter care persist ns peste 7-10 zile, mai
ales n condiiile normalizrii transaminazelor, indic o
complicaie obstructiv la nivelul arborelui biliar. Investigaia paraclinic n asemenea cazuri include ecografie,
tomografie computerizat, RMN i colangio RMN precum i colangiografie endoscopic retrograd (ERCP).
De regul, leziunile depistate necesit reintervenie
corectoare.
637
26
10.3.Tromboza de ven port

Atunci cnd apare este determinat mai curnd de
factori tehnici (suturi stenozante, rotaie a ficatului
restant) dect de tulburri de coagulare. Este o
complicaie grav, care, de obicei, evolueaz ctre
insuficien hepatic i exitus. Au fost descrise cazuri n
care ficatul a fost salvat prin reintervenie precoce i
detrombozare.
10.4.Insuficiena hepatic acut

Survine foarte rar la bolnavii cu ficat sntos i doar n
condiiile n care rezecia depete 75-80% din cantitatea de parenchim hepatic. Un factor suplimentar de
risc, n cazul hepatectomiilor drepte lrgite este posibil
torsiunea pediculului hepatic, datorit poziiei incorecte a
ficatului restant.
Cel mai adesea survine ns la bolnavii cu modificri anterioare ale esutului hepatic, de tip hepatit cronic sau ciroz.
Pentru prevenirea insuficienei hepatice Takenaka
i col.148 recomand:
un examen histologic al ficatului nainte de rezecie acolo unde se bnuiesc modificri patologice
limitarea pierderii de snge intraoperatorii sub
2000 ml
o terapie postoperatorie susinut. n mod particular, la cirotic terapia intensiv postoperatorie
trebuie adresat combaterii infeciei. Ciroticul are
o capacitate de fagocitare a sistemului reticuloendotelial mai scazut, dezvolt mai uor endotoxemie postoperatorie i, ca atare, este expus unui
mai mare risc de a dezvolta complicaii septice
(abcese, peritonit, pneumonie, sepsis sistemic).
Un alt risc care trebuie combtut n perioada postoperatorie la cirotic este acela al coagulrii intravasculare diseminate, pe care autorii citai mai sus au
ntlnit-o la 25% dintre ciroticii operai.
Insuficiena hepatic se instaleaz treptat. Bolnavul devine somnolent i apatic, cu evoluie spre encefalopatie i com. Apare icterul, care la rndul lui se accentueaz progresiv. Restul testelor hepatice sufer i ele
modificri, cu aceeai tendin evolutiv, spre agravare.
Tratamentul insuficienei hepatice postoperatorii
const n urmtoarele msuri:
lactuloz administrat pe sonda nazo-gastric,
nsoit de clisme repetate
soluii de aminoacizi n perfuzie endovenoas
corectarea tulburrilor de coagulare prin administrare de plasm proaspt
638
corectarea anemiei prin administrare de mas

eritrocitar.
Recent a fost dovedit rolul protector pe care l are
N-acetil-cisteina (Fluimukan) asupra celulei hepatice
aflat n ischemie.144-146 Tratamentul trebuie nceput
chiar intraoperator, ori de cte ori se ntrevede posibilitatea decompensrii hepatice postoperatorii (rezecii
ntinse, sngerare intraoperatorie important, parenchim
hepatic modificat) i continuat postoperator pe durata
mai multor zile.
Ficatul artificial (MARS), bazat pe absorbia de
ctre albumin a toxinelor acumulate, sau ficatul bioartificial, coninnd hepatocite umane sau porcine, au fost
utilizate cu succes n unele situaii de insuficien hepatic postoperatorie.
Transplantul de ficat trebuie privit ca o ultim
resurs, cu indicaii foarte limtate, chiar i n rile cu un
numr suficient de donatori. Aceste limite pot fi impuse
mai ales de boala de baz, care, dac este de natur
malign, contraindic practic transplantul.
10.5.Complicaii septice
Cel mai obinuit tip de complicaie septic dup rezecia
hepatic este abcesul subfrenic. La rndul lui, acesta
este consecina unei colecii perihepatice, sanguin,
biliar sau mixt- insuficient drenat.
Diagnosticul se stabilete pe date clinice (febr,
frison, alterarea strii generale) i, mai ales, imagistice.
Ecografia este metoda de elecie. De altfel, aceast
metod are un rol chiar n profilaxia abceselor, prin
identificarea precoce a coleciilor fluide perihepatice i
drenajul lor percutanat. Cnd coleciile s-au transformat
deja n abcese, vizualizarea lor ecografic permite de
cele mai multe ori n acelai timp, evacuarea i drenajul.
Att stabilirea diagnosticului ct i drenajul percutanat pot fi efectuate sub ghidaj computer tomografic, dar
metoda este mai scump i trebuie rezervat situaiilor n
care drenajul nu poate fi efectuat sub ecograf.
Supuraiile perihepatice se pot prelungi uneori
destul de mult i, n asemenea cazuri pot fi indicate
splturi pe tuburile de dren (instalate n cursul operaiei, sau percutanat n perioada postoperatorie).
n cazurile n care drenajul percutanat nu poate fi
efectuat (mai ales n abcesele situate interhepato-frenic,
n care traiectul drenului ar trebui s traverseze baza
plamnului drept), sau n care se dovedete insuficient
(bolnavul continu s febriciteze iar imagistic se menine
colecia), se indic intervenia chirurgical. De obicei
reintervenia se efectueaz pe cale transperitoneal, dei
a fost descris i posibilitatea abordului extraperitoneal.
26
10.6.Complicaii bazale pulmonare
11. REZULTATE
Sunt mai frecvente atunci cnd se utilizeaz un abord

toraco-abdominal, dar se pot ntlni i n cazul abordului
strict abdominal.
O reacie lichidian bazal pulmonar este relativ
obinuit, n special dup rezecia hemificatului drept,
aflat ntr-o relaie mai strns cu hemidiafragmul drept.
Atunci cnd traduce o simpl reacie la disecia
subdiafragmatic, colecia pleural este de mici dimensiuni i se resoarbe spontan n cteva zile.
O cantitate important de lichid acumulat la baza
dreapt i mai ales atunci cnd are rsunet respirator i
necesit evacuare, trebuie totdeauna s atrag atenia
asupra existenei unui abces subfrenic nediagnosticat.
Tratamentul pleureziei bazale trebuie s nceap n
aceste cazuri cu tratamentul coleciei subfrenice.
Atelectaziile bazale sunt i ele relativ des ntlnite,
datorit reducerii mobilitii respiratorii a bolnavului,
determinat de inciziile abdominale nalte utilizate n
chirurgia hepatic.
Infeciile pleuro-pulmonare pot apare mai ales pe
fondul unor complicaii atelectatice sau al unor pleurezii
bazale. Infeciile grave, de tipul bronhopneumoniei,
nrutesc n mod considerabil prognosticul bolnavului.
Pn la nceputul anilor 80 existau nc statistici n care

mortalitatea dup rezeciile hepatice majore depaea
10% n multe serii.97,149,150 De atunci i pn n prezent,
datorit unui diagnostic mai precis, a unor criterii mai
bune de selectare a cazurilor, a unor tehnici chirurgicale
mai bine codificate, a unei terapii intensive mai eficiente,
mortalitatea postoperatorie imediat (primele 30 zile) a
sczut n majoritatea colectivelor cu experien n jur de
5% sau chiar mai puin.1,4,151,152
n cazul unor echipe antrenate i a unor centre de
chirurgie hepatic dispunnd de tot echipamentul necesar, mortalitatea poate atinge chiar cifre care s coboare
sub 1%.153
n cazul rezeciilor pentru tumori benigne pe ficat
sntos mortalitatea se apropie n prezent de zero, iar
rarele cazuri de deces se datoreaz de obicei unor
cauze generale.154
Se mai nregistreaz nc decese la cirotici, prin
hemoragii necontrolabile, dar mai ales prin insuficiena
hepatic acut postoperatorie i chiar la bolnavi cu ficat
sntos, n cazul rezeciilor lrgite (hepatectomie dreapt lrgit i, mai ales, hepatectomie stng lrgit) - de
asemenea tot prin insuficien hepatic acut postoperatorie.154
Au fost analizai o serie de factori de predicie ai
morbiditii i mortalitii postoperatorii i au fost alctuite chiar scoruri de predicie.155,156
Dei exist variaii de la autor la autor, o serie de
factori de risc comuni se regsesc n majoritatea studiilor: nivelul bilirubinei serice, nivelul creatininei serice,
ntinderea rezeciei, pierderea de snge intraoperatorie,
durata operaiei, valoarea reteniei de verde indocianin,
vrsta pacientului, durata operaiei, asocierea unor
afeciuni cardio-vasculare.156-159
La bolnavii cu hepatopatii cronice, riscul chirurgical depinde de severitatea fibrozei, mai ales n condiiile
unei hepatite active, tradus prin nivelul crescut al
transaminazelor.160
Studii recente par s arate c vrsta nu constituie,
n sine, un factor de risc major.161,162
Rezultatele la distan au fost evaluate n mod
particular n cazul tumorilor maligne i ele sunt analizate
n capitolul respectiv.
Studii recente au evaluat de asemenea, la bolnavii cu neoplasm, n afara supravieuirii propriu-zise, i
calitatea vieii dup rezecie. Concluzia acestor studii
este ca rezecia hepatic mbuntete nu numai
durata supravieuirii, ci i calitatea vieii.163
10.7.Complicaii embolice
Apar cu o frecven egal cu cea n care apar n
interveniile abdominale majore n general, i cunosc
aceiai factori de risc (obezitate, emfizem, varice ale
membrelor inferioare, clinostatism prelungit, etc.).
De aceea, i n chirurgia hepatic, grevat mai
curnd de riscuri hemoragice dect trombotice, se
recomand totui profilaxia trombozei cu heparine cu
greutate molecular mic (Clexane, Fragmin etc.), i,
n mod particular la bolnavii cu risc embolic crescut.
10.8.Complicaii generale
Sunt complicaiile cunoscute ale chirurgiei majore i
survin, de cele mai multe ori, pe un teren patologic
preexistent (pulmonar, cardiac, reno-urinar etc.). Cele
mai de temut sunt accidentele coronariene, care pot fi
precipitate de pierderi sanguine sau de modificri
hemodinamice intraoperatorii majore. Prognosticul n
astfel de cazuri este destul de rezervat.
639
26
12. REZECIA HEPATIC LA BOLNAVUL CIROTIC

Chirurgia hepatic de rezecie la cirotic este grevat de
dou riscuri majore:
sngerarea intra- i postoperatorie, datorit tulburrilor de coagulare specifice ciroticului, hipertensiunii portale, aderenelor perihepatice precum i
structurii modificate, de tip fibros a parenchimului
hepatic
insuficiena hepatic postoperatorie.
nainte de intervenie trebuie cntrit n primul
rnd foarte bine indicaia chirurgical. Leziunea pentru
care se indica cel mai frecvent intervenie chirurgical la
cirotic este carcinomul hepatocelular.164 Aceasta ntruct
n leziunile benigne, cu excepia adenomului, intervenia
chirurgical nu este, n general, indicat la cirotic. n
ceea ce privete leziunile maligne, este de remarcat
raritatea cu care apar metastazele pe ficatul cirotic, ceea
ce face ca, practic, carcinomul hepatocelular s reprezinte tipul de leziune cel mai frecvent cu care se
confrunt chirurgul.
La cele dou riscuri majore subliniate mai sus ale
chirurgiei hepatice la cirotic, n cazul carcinomului hepatocelular grefat pe ciroz se poate adauga un al treilea,
i anume riscul de recidiv rapid i masiv (datorat n
primul rnd caracterului multicentric al carcinomului
hepatocelular, cu posibilitatea transformrii maligne a
altor noduli cirotici).
De aceea trebuie avute n vedere i metode
alternative (chemoembolizare, radiofrecven, microunde, criochirurgie) pentru distrucia nodulilor de carcinom
hepatocelular la cirotic. Se consider c aceste metode
declaneaz n mai mic msur activarea factorilor
umorali responsabili de procesul de regenerare (vezi
capitolul Regenerarea ficatului), care, la nivelul lor, pot
determina recidiva neoplazic.
Totui, rezecia continu s rmn principala
metod terapeutic la bolnavii cu carcinom hepatocelular, chiar i n condiiile unei ciroze asociate, tinnd cont
pe de o parte de progresele recente ale chirurgiei hepatice, traduse prin scderea semnificativ a mortalitii,
iar pe de alt parte de rezultatele la distan ale rezeciei
comparativ cu oricare alt metod.3
ntr-o experien de 14 ani, Bismuth164 constat
c 85% din cazurile de carcinom hepato-celular la cirotici au fost nerezecabile datorit extensiei tumorii, stadiului avansat al cirozei sau condiiei generale precare a
bolnavului.
n condiiile n care s-a optat pentru rezecie este
nevoie n primul rnd de o bun evaluare a rezervei
funcionale hepatice preoperatorii. La bolnavii cu ciroz
hepatic decompensat (clasa Child B sau C) rezeciile
640
sunt, n principiu, contraindicate. Chiar i la bolnavii din

clasa Child A unii autori recomand efectuarea unor
teste funcionale i contraindic rezecia la bolnavii la
care aceste teste arat o rezerv funcional insuficient. Testul de retenie de verde indocianin la 15 minute
este considerat a reflecta cel mai fidel rezerva funcional hepatic; substana este captat i eliminat
aproape exclusiv la nivelul ficatului, astfel nct nivelul
plasmatic la 15 minute este cuprins, n mod normal, ntre
0-10%. La bolnavii la care testul de retenie arat valori
mai mari pot fi efectuate numai rezecii minore sau
acestea pot fi chiar contraindicate.
Valori sczute ale reteniei de verde indocianin,
bilirubina crescut i prezena ascitei sunt considerai
factorii de predicie negativ cei mai importani pentru
prognosticul unei rezecii hepatice la un bolnav cirotic.
Ali factori importani sunt prezena hipertensiunii
portale i semnele de hepatit activ (virus replicativ,
transaminaze crescute). n primul caz se recomand o
evaluare foarte corect a gradului de hipertensiune
portal i mai ales a varicelor esofagiene (n cazurile cu
risc de sngerare este preferabil tratamentul endoscopic
al varicelor naintea rezeciei hepatice), iar n al doilea
caz poate fi recomandat o perioad de ateptare
pentru scderea activitii inflamatorii.
Intraoperator trebuie avut o rezerv de mas
eritrocitar, plasm proaspat i mas trombocitar care
s poat fi infuzate oricnd n ritm rapid, n cazul
apariiei unei sngerri importante.
Mai mult dect la pacientul necirotic, ecografia
intraoperatorie poate fi util pentru identificarea nodulilor
de carcinom ncastrai n esutul fibrotic al ficatului cirotic
i mult mai greu de evideniat prin palpare. Detaliile
legate de localizarea pediculilor glissonieni i, mai ales, a
venelor hepatice au de asemenea importan major la
cirotic, evitarea oricrui factor de risc pentru sngerarea
intraoperatorie fiind un obiectiv major n cursul operaiei.
Pentru diminuarea sngerrii este preferabil
clampajul pediculului hepatic, dar nu se recomand
clampajul total i continuu; se va alege fie clampajul
selectiv al pediculului poriunii de ficat ce urmeaz a fi
extirpate,73 fie clampajul total intermitent.165
Totui, este de menionat faptul c la cirotici cu
funcie hepatic pstrat au fost efectuate chiar i
rezecii sub excludere vascular total.166 Yamaoka
consider c excluderea vascular total poate fi
utilizat la bolnavul cirotic cu funcie hepatic pstrat,
cu condiia s fie efectuat sub circulaie extracorporeal (by-pass veno-venos) i s nu depaeasc 60 de
minute.167
Tehnicile de rezecie reglat se execut ori de
cte ori este posibil (Fig.154a,b,c,d,e).
26
e
Fig.154 Lobectomie stng (bisegmentectomie II, III) la cirotic:
a) ligatura arterei pentru segmentele II-III
b) ligatura ramului portal pentru segmentele II-III
c) izolarea venei hepatice stngi nainte de seciune i sutur
d) aspect din cursul diseciei parenchimatoase
e) aspect final cu trana de seciune la nivelul scizurii ombilicale
LS - lobul stng, S IV - segmentul IV, VHS - vena hepatic stng, LF - ligamentul falciform
641
26
S-a constatat c exist o relaie direct ntre

cantitatea de snge pierdut intraoperator i riscul de
insuficien hepatic postoperatorie.168
Pentru seciunea tranei hepatice se recomand
ntotdeauna utilizarea disectorului cu ultrasunete. Pe ct
posibil se va urmri ca intervenia s decurg cu
pierdere minim de snge.
Trana de rezecie trebuie tratat cu cea mai
mare atentie, i supus unei hemostaze minuioase cu
fire de sutur i coagulare cu argon. La sfrit se va
aplica fie un spray hemostatic, fie TachoComb, pentru
a diminua ct mai mult riscul sngerrii postoperatorii.
De asemenea, pentru combaterea insuficienei
hepatice se recomand a fi nceput nc din perioada
intraoperatorie tratamentul cu Fluimukan.
Dup Franco,168 o rezecie hepatic major poate
fi efectuat la un bolnav cirotic numai n urmtoarele
condiii:
funcie hepatic normal
n cazul tumorilor voluminoase, dac se rezec
numai o cantitate minim de esut netumoral
mpreun cu tumoarea
n cazul tumorilor mici, dac acestea sunt localizate ntr-o poriune atrofic a ficatului, iar restul ficatului nu este atrofic.
Pentru toate celelalte cazuri se recomand doar
rezecii limitate.
La bolnavii cu funcie hepatic alterat poate fi
efectuat cel mult o rezecie subsegmentar, cu margine
de siguran oncologic ns (minimum 1 cm), ntruct
altfel riscul de recidiv este maxim.
n cazul bolnavilor cirotici, tehnica segmentectomiei
descris de Hasegawa169 poate fi util. Tehnica const n
identificarea prin ecografie intraoperatorie a ramului portal
al teritoriului care urmeaz a fi rezecat i injectarea n
aceast ramur de colorant (albastru de metilen sau rou
Congo). Substana colorant va delimita teritoriul hepatic
care urmeaz a fi rezecat din profunzime i pn la
suprafa. Pe traiectul acului de puncie se poate introduce de asemenea un cateter, iar pe cateter o sond cu
balona, care este umflat cu ser fiziologic; aceasta produce ocluzia venei porte aferente teritoriului ce urmeaz a fi
rezecat. Manevra n sine poate fi important i sub aspect
oncologic, tiut fiind c hepatocarcinoamele disemineaz
n mod predominant pe cale portal.
Prezena balonaului ocluziv n ramul portal
aferent certific n primul rnd patena acestuia, iar n al
doilea rnd mpiedic diseminarea intraoperatorie a
celulelor tumorale pe calea curentului portal.
Dei foarte elegant, o asemenea tehnic necesit o mare experien n chirurgia hepatic ecoghidat.
Ca i n chirurgia de rezecie la bolnavul cu ficat
642
normal, drenajul este obligatoriu, iar tuburile trebuie

urmrite cu mare atenie, n special n perioada postoperatorie imediat.
n perioada postoperatorie, n afara sngerrii i
insuficienei hepatice, o alt complicaie redutabil care
poate apare este ascita. Aceasta predispune la dehiscena de plag, distensie abdominal i tulburri ventilatorii,
depleie fluidic, electrolitic i proteic, suprainfecie a
lichidului de ascit etc. Este una din cauzele importante
de deces dup chirurgia de rezecie la cirotic. Tratamentul este cel obinuit (restricie de sodiu, diuretice,
corectarea albuminemiei), dar semnificaia prognostic a
ascitei este de regul sever, n ciuda tratamentului.
Complicaiile septice ca i tromboza portal,
atunci cnd apar, pot precipita insuficiena hepatic
postoperatorie.164
Datorit tuturor factorilor de risc expui anterior,
mortalitatea n chirurgia de rezecie la cirotic rmne mai
crescut fa de bolnavul non-cirotic; media se situeaz
n jur de 7%, cu limite ntre 0,27% i 14,6%.168 Morbiditatea medie se situeaz n jur de 40%. Supravieuirea la
distan pentru hepatocarcinom poate atinge totui 45%
la 5 ani.168
13. REZECIILE HEPATICE SERIATE

n cazul tumorilor voluminoase, n care cantitatea de
parenchim hepatic restant este insuficient pentru a
preveni decompensarea postoperatorie major a ficatului, au fost introduse n practic rezeciile seriate
(two-stage hepatectomies).170-172 Prin aceast metod
pot fi rezecate tumori care altfel erau, n prim instan,
nerezecabile.173-176
Metoda const n ocluzia radiologic sau ligatura
chirurgical a ramului portal al hemificatului tumoral, ca
prim timp. n acest fel este indus la nivelul ficatului un
proces de atrofie-hipertrofie, atrofie a hemificatului tumoral i hipertrofie a celui controlateral, ceea ce poate permite rezecia ulterioar a ficatului tumoral n condiii de
siguran. Intervalul de timp ntre embolizare sau ligatur i rezecie este de 4-8 sptmni.
De menionat c metoda se recomand la bolnavii
cu ficat normal, ntruct ficatul cirotic nu reacioneaz n
aceeai msur la ocluzia sau ligatura venei porte, iar
riscul de insuficien hepatic este foarte mare.177
Cantitatea de esut hepatic care va rmne dup
rezecie poate fi apreciat n prezent foarte exact cu
ajutorul tomografiei computerizate i volumetriei efectuate pe baza datelor computer-tomografice. n cazul n
care aceste date arat un volum hepatic restant mai mic
de 25% din volumul hepatic total, o intervenie seriat
26
trebuie luat n considerare. n cazul n care se opteaz

pentru aceast alternativ, se poate continua cu embolizarea radiologic a venei porte, fr a se mai recurge la
laparotomie.
Uneori, decizia se ia numai n cursul laparotomiei,
dup evaluarea intraoperatorie a leziunii, a calitii
parenchimului hepatic i a gradului de extindere al
leziunilor la nivelul ficatului. n cazul n care se decide
intervenie seriat este de asemenea preferabil embolizarea intraoperatorie a venei porte pe calea unui
cateter introdus n ramul venos ce urmeaz a fi embolizat; la ligatura chirurgical se recurge doar n cazurile
n care nu exist tehnic posibilitatea embolizrii.
Avantajul embolizrii fa de ligatura chirurgical
este acela c, n timp, este urmat de repermeabilizare,
fapt care mpiedic fenomenul de arterializare a ficatului
cu obstrucie portal i ofer, n plus, posibilitatea
repetrii procedeului.
Hipertrofia hemificatului controlateral este dirijat
de o combinaie de factori hepatici i extrahepatici.
Fenomenele care se produc la nivelul ficatului sunt de tip
regenerativ, asemntoare celor care survin dup rezeciile hepatice. Un rol important n procesul de hipertrofie
l joac factorul de cretere hepatocitar (hepatocyte
growth factor - HGF), cunoscut ca cel mai puternic
agent mitogen hepatic in vitro.178
Ali factori cu rol n procesul de regenerare sunt
insulina i noradrenalina.
Atrofia hemificatului cu ligatur survine n urma
unor procese combinate de necroz i apoptoz. La
nivel celular, necroza implic umflarea i liza celulei
(nsoite ntotdeauna de inflamaie secundar), n timp
ce apoptoza implic micorarea, condensarea i fragmentarea citoplasmei i nucleului, desprinderea de celulele vecine i fagocitoza rapid de ctre macrofage
(celulele Kupffer) i celulele epiteliale din jur.
Modificrile morfologice din apoptoz (aa-numita
moarte celular programat) se nsoesc i de activarea unor enzime precum proteazele i endonucleazele,
care determin, n final, scindarea proteinelor intracelulare i a ADN-ului nuclear. Scindarea ADN-ului survine
trziu n apoptoz i se face prin fragmentare n multipli
de 180 baze pereche. Membrana celular, care se conserv, mbrac toate fragmentele intracelulare rezultate.
Fa de necroz, nu exist reacie inflamatorie n jur.
La nivelul ficatului exist anumii factori cum ar fi
stressul oxidativ sau anoxia complet i brusc instalat,
care induc necroza. Alii n schimb, cum ar fi hipoxia sau
stresul oxidativ moderat, activeaz de o manier silenioas componentele programului de moarte celular
(apoptoza).
n hemificatul cu ligatur de ven port, necroza i
apoptoza apar n acelai timp, dar n populaii celulare

diferite. De remarcat c, din punct de vedere histologic,
celulele apoptotice sunt foarte dificil de pus n eviden.
Mai mult dect att, n cazul unor procese de apoptoz
masiv, cnd este depit capacitatea macrofagelor de
fagocitare a celulelor apoptotice, pe de o parte se poate
declana rspunsul inflamator, care, de regul, lipsete
n apoptoz, iar pe de alt parte aspectul histologic este
asemntor cu cel al necrozei de coagulare.
Hipertrofia hemificatului fr ligatur poate fi pus
n eviden printr-o serie de teste:
Volumetria hepatic
Numrul de mitoze, care, ns, din pcate, poate
fi foarte rar evideniat la microscop
Coninutul n ADN i rata de sintez a acestuia,
colorarea imunohistochimic a antigenelor nucleare, expresia genelor i a anumitor proteine: sunt
teste dificil de efectuat n practica curent i care
servesc doar unor scopuri de cercetare
Teste serologice (dozarea de enzime specifice
sau markeri ai proliferrii precum timdin kinaza,
ornitin decarboxilaza, fibronectina, etc.).
n practic se folosete, de regul, volumetria
determinat prin tomografie computerizat.
Prin studii efectuate la bolnavi cu obstrucie neoplazic hilar complet s-au putut estima chiar i modificrile funcionale (prin testul de eliminare de verde
indocianin) ale hemificatului fr ligatur, care sunt chiar
mai accentuate dect cele morfologice.179
Situaia cea mai frecvent ntlnit n practic este
aceea a tumorilor care necesit o hepatectomie lrgit,
dreapt sau stng, i la care volumul de parenchim restant este considerat insuficient. n experiena personal
am folosit pn n prezent numai ligatura chirurgical a
venei porte, neavnd la dispoziie posibilitatea de
embolizare radiologic.180 Reintervenia de rezecie s-a
efectuat dup reevaluarea computertomografic i volumetric a ficatului (vezi Fig.6a,b din Cap.6, Fig.155,156).
Datorit unor cauze insuficient clarificate, nu la toi
pacienii la care s-a practicat ligatura de ram portal s-a
obinut procesul de atrofie-hipertrofie, astfel nct, rezecia
hepatic seriat nu a fost ntotdeauna posibil; o alt
cauz care a fcut ca rezecia hepatic s nu fie posibil
n timpul doi a fost progresiunea neoplaziei, manifestat
fie prin creterea tumorii, fie prin apariia de metastaze.180
Elias i col. au atras atenia asupra faptului c, pe
lng hipertrofia parenchimatoas controlateral, embolizarea venei porte duce de asemenea i la o cretere
mai rapid a metastazelor n hemificatul respectiv.181
n scopul creterii eficienei sub aspect oncologic,
se poate asocia obstrucia de ram portal cu chemoembolizarea intraarterial.
643
26
Fig.155 Pies de hepatectomie dreapt lrgit
Fig.156 Aspectul piesei pe seciune
14. REZECIILE HEPATICE ITERATIVE
anatomice, n care se urmrete n primul rnd

extirparea leziunii n limite de siguran oncologic
(Fig.157,158,159).
n acelai timp ns trebuie inut cont de faptul c
ficatul este singurul organ de mamifere capabil de
regenerare.193
ntruct structurile portale (artera hepatic, vena
port i calea biliar) nu au capacitatea de a regenera,
ceea ce survine dup o rezecie hepatic este o
hiperplazie compensatorie a masei de hepatocite.194
Restabilirea complet a masei hepatice iniiale,
Odat cu mbuntirea rezultatelor imediate dup

rezecia hepatic au nceput s apar i recidivele la
distan, n special n cazul tumorilor maligne.
Atitudinea recomandat de majoritatea autorilor
fa de recidivele tumorale este rezecia hepatic
iterativ, care ofer cea mai bun ans terapeutic.
Acest lucru este valabil n special pentru carcinomul
hepatocelular precum i pentru metastazele de cancer
colo-rectal.182-188 Considerate la nceput drept un criteriu
care desemneaz un stadiu depit al cancerului
colorectal, metastazele hepatice au nceput s fie
atacate din ce n ce mai agresiv de chirurgi n ultimii 20
de ani.189-191
n prezent se cunosc cazuri n care s-a
reintervenit cu succes de dou sau chiar de trei ori
pentru recidive tumorale. n experiena personal cea
mai lung supravieuire pe care am obinut-o n urma
unor rezecii hepatice iterative a fost de patru ani i
jumatate la un bolnav cu metastaze hepatice de cancer
colorectal. Cu ocazia interveniei primare pentru
cancerul de colon stng au fost extirpate 3 metastaze
hepatice iar, ulterior, n decursul celor patru ani i
jumatate s-a reintervenit nc de dou ori pentru ablaia
unor noi metastaze.142
Rezeciile iterative pun n faa chirurgului o serie
de probleme legate att de cantitatea de parenchim
hepatic restant ct i de anatomia uneori complet
modificat a pediculilor vasculari. De aceea cea mai
mare parte din rezeciile iterative sunt rezecii non-
644
Fig.157 Hepatoblastom recidivat cu dubl localizare - aspect

CT
26
Fig.158 Rezecie hepatic iterativ la nivelul

hemificatului stng
Fig.159 Rezecie hepatic iterativ - aspectul

tranei de seciune acoperit de o folie de
TachoComb
apreciat cu ajutorul tomografiei computerizate, se
produce, dup unii, n circa 3 sptmni de la
rezecie,195 n timp ce, dup alii, aceast perioad ar fi
cuprins ntre 3 luni i 1 an.194
Rezeciile hepatice iterative sunt considerate mai
dificile dect rezeciile primare datorit mai multor
motive:196
mobilizarea i expunerea ficatului pot fi dificile,
datorit aderenelor postoperatorii; disecia poate
ajunge de multe ori subcapsular, sau se poate
solda cu rezecia unei poriuni din diafragm, din
peretele abdominal sau din organele adiacente
disecia att a pediculului hepatic (Fig.160) ct i
a venelor hepatice precum i a venei cave
inferioare implic dificulti mult mai mari; au fost
communicate cazuri n care a fost nevoie de
reconstrucia uneia din venele hepatice pentru a
Fig.160 Hepatom recidivat nglobnd pediculul hepatic;

aspect CT
645
26
HS
VCI
asigura drenajul venos al ficatului restant197;

uneori rezeciile iterative pot necesita reconstrucii
vasculare complexe (Fig.161).
n urma procesului de regenerare hepatic, anatomia intrahepatic a pediculilor vasculari este modificat, iar reperele externe clasice nu se mai
pstreaz
chiar i parenchimul hepatic poate deveni mai
friabil sau fibrotic, n urma procesului de regenerare, sau la bolnavii care au suferit chimioterapie.
Utilizarea ecografiei intraoperatorii este considerat esenial att pentru a evalua numrul i dimensiunile tumorilor ct i pentru a stabili relaia lor cu
structurile vasculare intrahepatice.185,196
Explorarea funciei hepatice este, de asemenea,
foarte important -- o funcie normal fiind considerat
absolut necesar n rezeciile iterative pentru a evita
insuficiena hepatic postoperatorie.183
Dei rerezeciile hepatice sunt mai dificile dect
rezecia iniial, datele de literatur arat o mortalitate i
o morbiditate comparabile cu cele ale rezeciilor
hepatice n general: mortalitate ntre 0-9% i morbiditate
ntre 0-50%.196
Cu toate c unii consider un risc de sngerare
mai mare n cursul rerezeciilor hepatice, insuficiena
hepatic nu constituie n general o problem, ceea ce
denot un proces de regenerare eficient.196
n cazul rezeciilor iterative este recomandat
pruden n ceea ce priveste ntinderea exerezei:
singurul deces nregistrat ntr-o serie de rerezecii
hepatice a fost un bolnav la care la reintervenie s-a
practicat o hepatectomie lrgit.198
646
Fig.161 Rezecie hepatic iterativ (lob caudat i

parial hemificat drept restant) cu rezecie de
ven cav inferioar i reconstrucie cu protez
de Goretex interpus (sgeat).
HS - hemificat stng restant
15. REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
(subcapitol elaborat n colaborare cu Dr. Victor Tomulescu)
Chirurgia hepatic pe cale laparoscopic este la nceput
iar rezultatele la distan i ateapt confirmarea. Acest
tip de chirurgie trebuie s respecte ntrutotul canoanele
chirurgiei hepatice clasice.74 Prezena unei echipe experimentate att n chirugia hepatic de anvengur ct i n
tehnicile avansate de chirugie laparoscopic precum i o
dotare tehnic cu instrumentar adecvat este absolut
necesar.
Beneficiile, la ora actual, par a fi cele ale chirurgiei mininvazive, respectiv scderea complicaiilor legate de plag, mobilizare precoce i un rezultat cosmetic
mai bun.
Leziunile benigne localizate n segmentele hepatice anterioare (Fig.162) reprezint indicaia de elecie.
Metastazele hepatice i hepatocarcinoamele de dimensiuni mici, asociate cirozei constituie de asemenea o
indicaie.
Rezecia hepatic prin abord laparoscopic necesit un echipament special, pe lnga cel de laparoscopie
obinuit i care const n:
bisturiu cu ultrasunete pentru abord laparoscopic
pense i staplere vasculare pentru abord laparoscopic
pungi pentru extracia pieselor de rezecie
sond pentru ecografie pe cale laparoscopic, cu
transductor flexibil
La acestea se adaug o serie de echipamente i
instrumente specifice chirurgiei hepatice clasice, care
pot fi utilizate i pe cale laparoscopic (coagulare cu
argon, cell-saver).
Utilzarea a dou monitoare este benefic n
majoritatea cazurilor.
26
Fig.162 Segmentele
laparoscopic.
De regul se indic anestezie general, n cursul
creia se vor monitoriza saturaia n oxigen i concentraia de bioxid de carbon din snge. Presiunea intraabdominal a CO2 va fi meninut sub 15 mmHg.
Leziunile tumorale ce pot fi tratate prin abord
laparoscopic sunt leziuni benigne simptomatice precum
hemangioamele, adenoamele sau hiperplazia nodular
focal, sau maligne cum sunt hepatocarcinoamele de
talie mic sau metastazele.
Abordul laparoscopic nu trebuie s modifice indicaiile rezeciilor hepatice. Acest lucru este valabil n
special n cazul tumorilor benigne unde doar cazurile
simptomatice, sau cu diagnostic incert, trebuie rezecate.
Rezeciile hepatice pe cale laparoscopic, spre
deosebire de alte segmente ale chirurgiei abdominale nu
s-au dezvoltat foarte mult. Motivele sunt legate de
dificultile tehnice, riscul de hemoragie greu controlabil i riscul de embolie gazoas. Progresele n chirurgia
hepatic i lupta continu pentru o chirurgie hepatic cu
sngerare ct mai redus,74 noutile tehnologice
utilizate tocmai n acest scop n chirurgia deschis,
mbuntirea instrumentelor i a echipamentului video
n laparoscopie, precum i dezvoltarea abilitilor chirurgicale specifice n chirurgia laparoscopic au condus la
abordarea tot mai variat i extins a tehnicilor de
rezecie hepatic pe cale laparoscopic. Cooperarea
dintre un chirurg cu o experien deosebit n chirurgia
hepatic i un chirurg ce abordeaza cu uurint tehnicile
avansate de chirurgie laparoscopic este indispensabil.
Selectarea atent a cazurilor este esenial pentru buna desfurare a interveniei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare i
laterale (segmentele II - VI Couinaud). Segmentele
hepatice
abordabile
posterioare i superioare (I, VII si VIII) sunt de evitat

laparoscopic datorit expunerii dificile i apropierii de
vena cav i de venele hepatice.
De asemenea, leziunile trebuie s nu aib dimensiuni foarte mari, ntruct n acest caz sunt dificil de
mobilizat iar vascularizaia bogat a unor tumori predispune la un risc crescut de sngerare.
Trebuie deosebite leziunile situate la marginea
anterioar a ficatului, fie c sunt pe dreapta sau pe
stnga de cele situate n profunzime.
Primele pot fi rezolvate printr-un gest limitat rezecie marginal - ce nu necesit abordul pediculilor
vasculari hilari, al venei cave i al venelor hepatice.
Dup marcarea capsulei Glisson cu electrocauterul la
circa 2 cm de marginile leziunii i incizia acesteia, se
ptrunde n parenchimul hepatic; structurile vasculare i
biliare ntlnite n cursul diseciei sunt clipate sau
coagulate electric ori folosind disectorul cu ultrasunete.
Bisturiul cu ultrasunete (Ethicon Endosurgery,
LCS) este unul dintre instrumentele cheie n chirurgia
hepatic pe cale laparoscopic. El este foarte util pentru
c poate seciona i coagula n acelai timp, efectund
bilio- sau hemostaza pediculilor mici. Pentru a obine o
hemostaz bun disecia trebuie fcut cu pai mici i
cu foarte mult rbdare.
Pentru a crete viteza interveniei chirurgicale, i
a reduce riscul hemoragiei i a embolismului gazos,
tehnica de baz poate fi modificat199 n varianta abordului cu "patru mini"200 n care cu ajutorul a dou trocare adiionale doi chirurgi pot lucra simultan. Utiliznd
disectorul cu ultrasunete, primul chirurg disec parenchimul n timp ce cu mna stng deprteaz i expune
suprafaa parenchimului. n acelai timp cel de-al doilea
chirurg controleaz pediculii vasculobiliari mari cu clipuri
647
26
hemostatice. Hemostaza pe suprafaa hepatic rezecat

poate fi completat prin coagulare cu argon-laser sau
prin aplicarea de topice hemostatice de tipul Surgicel,
TachoComb, Beriplast.
Poziia pacientului pe mas este aceea de Y
inversat, cu chirurgul poziionat ntre picioarele bolnavului i cte un asistent de fiecare parte (Fig.163).
Pentru leziunile situate n segmentul 6 este preferabil poziionarea pacientului n decubit lateral stng,
ceea ce permite expunerea suprafeei laterale i posterioare a hemificatului drept. Chirurgul operator se afl
situat de partea ventral a bolnavului, cu un ajutor plasat
la dreapta lui i cu un altul n fa.
Laparoscopul se introduce printr-un trocar de
10-12 mm plasat la nivelul ombilicului. Plasarea celorlalte trocare depinde de localizarea leziunii. De regul
sunt necesare patru pn la apte trocare (Fig.164).
Uneori poate fi nevoie de mobilizarea ficatului,
prin seciunea ligamenului falciform, a ligamentului
rotund, a ligamentelor triunghiulare i a ligamentului coronar. Aceste manevre sunt similare celor din chirurgia
deschis.
Dac disecia elementelor pediculului portal la
nivelul hilului nu este recomandat, n schimb poate fi
indicat izolarea pediculului n ntregime i ridicarea lui
pe un tourniquet, ceea poate folosi la nevoie pentru
realizarea hemostazei temporare (manevra Pringle).
Dup secionarea 'pars flaccida' a micului
epiploon i explorarea hiatusului lui Winslow manevra
Pringle poate fi uor efectuat prin plasarea unei pense
atraumatice la nivelul pediculului, pens introdus prin
poziiile 2 sau 6 (Fig.164). Aceast tehnic este simpl i
uor de efectuat dar are marele dezavantaj c blocheaz un trocar i aduce o pens fix n cmpul vizual.
Noi preferm o metod apropiat de cea efectuat n

chirurgia deschis, punnd pediculul pe la. Amplasarea
acestui la este relativ simpl: dup verificarea permeabilitii hiatusului Winslow, pars flaccida a micului
epiploon fiind secionat in timpul mobilizrii hepatice, o
pens introduce laul via poziia 2 de trocar (Fig.164), de
la stnga la dreapta i din fa n spate, mergnd n
spatele marginii stngi a ligamentului hepatoduodenal.
Cele 2 brae ale laului sunt introduse ntr-un tub de dren
de plastic i exteriorizate ulterior transparietal, aprnd
ca un tourniquet i clampnd astfel pediculul hepatic.
Exist posibilitatea controlului vascular parial al
pedicului drept sau stng ntr-un mod similar dup
disecia cu tamponul montat a bifurcaiei. Azagra201
prezint i posibilitatea unei excluderi vasculare totale
ce combin manevra Pringle cu ocluzia venei cave
retrohepatic, prin introducerea via vena safen a unei
sonde cu balona intracav, sond ce se poziioneaz
retrohepatic cu ajutorul ecografiei.
Chirurgia hepatic de rezecie se rezum de cele
mai multe ori n prezent la rezecii atipice limitate.202
n experiena noastr am rezecat tumori localizate
n segmente uor abordabile: 2, 3, 4a, 5 i 6.
n principiu recomandm un abord transparenchimatos, cu interceptarea intraparenchimatoas att a
elementelor pediculului portal ct i a ramurilor venelor
hepatice.
Disecia parenchimului ncepe de la nivelul
marginii anterioare. n cazul hemangioamelor, disecia
urmeaz planul de clivaj descris de Alper,137 reprezentat
de zona de condensare dintre tumoare i restul
parenchimului hepatic. n cazul tumorilor benigne, linia de
disecie trebuie s circumscrie leziunea, fr a fi nevoie
de o anumit distan fa de marginile tumorii, n timp
Fig.163 Poziia pacientului pe masa de operaie;

amplasarea monitoarelor i a echipei operatorii
648
26
din orificiile de introducere a trocarelor. n tumorile

benigne se poate recurge la fragmentarea lor intraabdominal pentru a evita o lrgire prea mare a orificiului de
extracie, ceea ce nu este ns permis n cazul tumorilor
maligne, ntruct se poate produce nsmnare
intraoperatorie.
Drenajul cu 1-2 tuburi este obligatoriu.
Marks i col.203 au descris o metod prin care doi
chirurgi opereaz cu ambele mini introduse n abdomen (four hand approach). Timpii operatori sunt
similari numai c n acest fel se poate realiza un control
mai bun asupra ficatului pe tot parcursul rezeciei. n
timp ce unul dintre chirurgi disec parenchimul hepatic,
cellalt tracioneaz ficatul pentru a expune mai bine
pediculii vasculari, pe care se vor aplica ulterior clipuri i
care vor fi secionai ntre acestea.
Pe lng rezecii atipice s-au comunicat de ctre
diferii autori i rezecii reglate.204-206 Rezeciile reglate
communicate sunt cele de segment III, II si III, IVb, si VI.
Fig.164 Poziia orificiilor de trocar pentru rezeciile hepatice

laparoscopice
ce, n cazul tumorilor maligne totdeauna trebuie pstrat
o distan de minimum 1 cm fa de marginea tumorii.
Pentru disecie este recomandat folosirea
bisturiului ultrasonic (Harmonic Shears LCS Ethicon
Endosurgery). Pentru vasele de calibru mai important
este recomandat aplicarea endostaplerelor vasculare.
Acesta este n primul rnd cazul venelor hepatice i
ramurilor lor. n etapa actual preferm s nu abordm
laparoscopic dect vena hepatic stng, i chiar i
aceasta intraparenchimatos. Pentru rezeciile care
implic ligatura venei hepatice medii sau drepte,
recomandm chirurgia deschis. Abordul venei hepatice
stngi trebuie fcut la rndul lui cu mult grij ntruct
orice derapare a endoclipurilor vasculare implic un risc
de embolie gazoas, n condiiile existenei pneumoperitoneului (de aceea unii recomand ca n astfel de cazuri
s nu fie utilizat pneumoperitoneul).
La sfritul rezeciei hemostaza pe tran poate fi
completat cu ajutorul sprayurilor hemostatice
(Tissucol, Beriplast) sau a bureilor de fibrin
(TachoComb). Piesa rezecat va fi extras cu ajutorul
unui endobag, introdus pe unul din trocare. n cazul
tumorilor voluminoase poate fi nevoie de lrgirea unuia
Tehnica lobectomiei stngi (bisegmentectomia II, III)

Mobilizarea complet a hemificatului stng prin
secionarea ligamentului falciform pn la nivelul triunghiului posterior de atac, secionarea ligamentului triunghiular stng (la distan de ficat pentru a permite
tracionarea cu o pens n vederea expunerii) i a 'pars
condensa' a micului epiploon n apropierea anului lui
Arantius.
Tracionarea cu o pens a ligamentului triunghiular stng ctre peretele anterior abdominal pentru a
ctiga acces la prile posterioare i inferioare ale
hemificatului stng.
Disecia recesului lui Rex expune structurile
arteriale, portale i biliare ale lobului stng. Este mai sigur
ca structurile arteriale i portale s fie ligaturate initial cu un
nod extracorporeal i apoi clipate i secionate.
Marginea rezeciei hepatice este marcat utiliznd coagularea monopolar la 1 cm la stnga de ligamentul falciform, continund apoi pe faa inferioar a
ficatului.
Parenchimul este secionat ulterior folosind
bisturiul cu ultrasunete, vasele fiind secionate ntre
clipuri (Fig.165 a,b,c)
Vena hepatic stng este disecata cu ajutorul
bisturiului cu ultrasunete, pus pe la i apoi secionat
folosindu-se un stapler endo-GIA
Tehnica rezecei de segment III
Dup efectuarea mobilizrii i pregtirea controlului
vascular, ce ar permite o manevr Pringle, sunt posibile
dou modaliti de abord:
n primul rnd abordul pediculului glissonian de
649
26
seciune. Parenchimul este secionat ulterior folosind bisturiul cu ultrasunete, vasele fiind secionate ntre clipuri. Colateralele venei hepatice
stngi sunt depistate prin ecografie intraoperatorie, disecate cu bisturiul ultrasonic i secionate
cu endostaplerul.
Se ptrunde n parenchimul hepatic folosind bisturiul cu ultrasunete 1 cm la stnga ligamentului
falciform. Pediculii glissonieni ai segmentului III
sunt descoperii i tratai conform tehnicii prezentate; ulterior se descoper i se rezolv colateralele venei hepatice stngi.
a
Tehnica rezeciei de segment II

Sunt posibile dou modaliti de abord:
n primul rnd abordul la nivelul recesului lui Rex,
unde se descoper elementele segmentului II
care sunt clampate folosind buldogi introdui via
trocare. Este posibil astfel determinarea liniei de
demarcaie ntre segmentele II i III la nivelul
capsulei Glisson. Se ptrunde n parenchim la
acest nivel sub control ecografic folosind bisturiul
cu ultrasunete, la 1 cm la stnga de scizura lateral stng, evitnd astfel trunchiul venei hepatice
stngi. Disecia relev iniial ramurile anterioare
ale venei hepatice stngi, care sunt secionate,
apoi pediculul glissonian de segment II care este
secionat cu staplerul i n final ramurile posterioare ale venei hepatice stngi rezolvate similar.
Cealalt modalitate de abord, transparenchimatoas, are ca reper de demarcaie doar trunchiul venei hepatice stngi reperat ecografic.
c
Fig.165 Disecia progresiv a parenchimului hepatic la stnga
ligamentului falciform
segment III la baza recesului lui Rex, cu secionarea acestuia ntre clipuri dup prealabila ligaturare
a arterei i a venei cu noduri extracorporeale. La
suprafaa capsulei Glisson apare modificarea de
culoare a segmentului III ce determin linia de
650
Tehnica rezeciei de segment IVb

Dup introducerea laului ce permite manevra Pringle se
ptrunde n recesul lui Rex, n partea lui dreapt.
Elementele glissoniene ale segmentului IVb sunt disecate cu tamponul i ligaturate cu noduri extracorporeale.
Apoi se ptrunde n parenchimul hepatic de-a lungul
marginii drepte a ligamentului falciform pn ce un al
doilea pedicul glissonian este descoperit, pedicul ce
trebuie prezervat.
Dup reperarea ecografic a venei hepatice medii
se efectureaz seciunea parenchimului hepatic de-a
lungul scizurii principale cu ajutorul bisturiului cu ultrasunete. Elementele vasculare provenite din vena hepatic
medie sunt secionate ntre clipuri. Sub control ecografic
o a treia seciune, transversal, ce le unete pe celelalte
dou, situat n plan anterior fa de segmentul IV, l
detaeaz pe acesta de legturile cu segmentul I.
26
Tehnica rezeciei de segment VI

Dup localizarea ecografic a marginii drepte a venei
hepatice drepte, se ptrunde n parenchim, folosind
bisturiul cu ultrasunete la circa 1 cm de aceast margine.
Elementele vasculare sunt secionate ntre clipuri sau
folosind endo-staplerul. Decolorarea parenchimului permite demarcarea segmentului VI de segmentul VII.
Seciunea transversal a parenchimului este efectuat n
acelai mod pn la eliberarea complet a segmentului VI.
Pot fi definite o serie de probleme generale legate
de rezeciile hepatice pe cale laparoscopic:
Prevenirea i controlul accidentelor hemoragice.
Dup cum am amintit anterior, manevra Pringle
este uor de efectuat pe cale laparoscopic, cu
condiia ca cele necesare efecturii s fie puse la
punct la nceputul interveniei chirurgicale. Ecografia peroperatorie permite un abord similar celui
din chirurgia deschis, cu vizualizarea, disecia i
controlul pediculilor vasculari. Acest control poate
fi fcut fie prin ridicarea pediculilor pe la, fie cu
ajutorul buldogilor introdui prin trocare. Seciunea parenchimatoas este uurat de utilizarea
bisturiului cu ultrasunete, iar magnificaia i
angulaia diferit a laparoscopului permit identificarea i controlul diferitelor elemente biliovasculare. Aceste elemente sunt secionate n funcie
de importana, gabaritul i originea lor, ntre
clipuri, asigurate sau nu i de noduri extracorporeale, sau cu ajutorul endo-staplerelor. Coagularea cu argon poate fi util pentru hemostaza pe
trana de hepatectomie. Similar chirurgiei deschise, peliculele de colagen i fibrina de tipul
Surgicel sau TachoComb, sunt aplicate pe
suprafeele de rezecie pentru controlul sngerrii. Excluderea vascular total, obinut prin
adugarea la manevra Pringle a ocluziei venei
cave retrohepatice prin balona intracaval introdus via vena femural sub control ecografic, poate s asigure executarea rezeciilor n condiii de
securitate similare chirurgiei deschise.
Controlul bilistazei
Controlul bilistazei ncepe printr-o colangiografie
efectuat la finalul exerezei ori de cte ori exist
suspiciunea unei pierderi biliare importante la
nivelul tranei de seciune. Colangiografia poate fi
efectuat fie prin puncionarea colecistului, fie
transcistic, dac este asociat i o colecistectomie. Dac colangiografia este pozitiv se continu
prin injectarea de albastru de metilen, fistula biliar putnd fi astfel obiectivat. Rezolvarea const
fie n cliparea canalului secionat, fie n sutura
zonei respective. Drenajul postoperator de nso-
ire este obligatoriu.

Prevenirea emboliei gazoase
Complicaie redutabil ce a fost descris n chirurgia hepatic pe cale deschis, embolia gazoas
poate apare, cel puin teoretic, cu o frecven
crescut n chirurgia laparoscopic.207 Utilizarea
bioxidului de carbon, foarte solubil i monitorizarea atent a presiunii intraabdominale a fcut
ca acest incident s nu fie citat pn acum n
chirugia laparoscopic a glandelor suprarenale,
tehnic care presupune de asemenea disecia
venei cave i a ramurilor sale.208 n chirurgia
hepatic pe cale laparoscopic, tocmai pentru a
evita aceast complicaie, presiunea intrabdominal nu trebuie s depeasc 12 mm Hg. Presiunea crescut a pneumoperitoneului sau utilizarea
laserului cu argon pot crete foarte mult riscul de
embolie gazoas.209 n plus, secionarea ramurilor
venelor hepatice se efectueaz cu endo-staplerul
numai dup prealabila securizare pe la a
acestora. Au fost prezentate i tehnici ce utilizeaz laparoliftul i nu pneumoperitoneul, pentru
a prentmpina embolia gazoas.210
Probleme particulare la bolnavul cirotic.
Rezeciile hepatice, chiar i cele de amploare
mic, sunt nsoite de o morbiditate crescut n
prezena cirozei hepatice. Principalele complicaii
sunt legate de sngerare i decompensarea
cirozei cu apariia ascitei, icterului i encefalopatiei. Studii recente arat un oarecare beneficiu
n abordarea laparoscopic199,211,212 cel puin din
punct de vedere al apariiei decompensrii hepatice, fapt legat probabil de neinterceptarea prin
laparotomie a colateralelor venoase din peretele
abdominal. Se observ i o mbuntire a dinamicii diafragmului dup laparoscopie, care ajut
absorbia ascitei. La diminuarea lichidului de ascit contribuie i mobilizarea redus a ficatului, ale
crui ligamente sunt implicate n direcionarea
fluxului limfatic la bolnavii cu ciroz.
Problema securitii oncologice n chirurgia laparoscopic
Una dintre cele mai dezbtute probleme n chirurgia laparoscopic este legat de nsmnrile la distan, n special la nivelul locurilor de trocar, n abordul
leziunilor maligne. Mecanismele poteniale de nsmnare includ:
contaminarea direct prin erori de tehnic
pneumoperitoneul prin hiperpresiune, exfoliere
celular i activarea citokinelor.213
Studii recente, prospective, respectnd principiile
chirurgiei oncologice (tehnici chirurgicale 'no touch',
651
26
introducerea piesei n pungi speciale i protejarea

peretelui abdominal la extragerea piesei) au artat ns
c frecvena metastazelor la locurile de trocar este
similar frecvenei acestora la nivelul cicatricei abdominale n cadrul chirurgiei deschise.214 Un fapt dovedit i
care trebuie luat n considerare este acela c rspunsul
imun dup interveniile laparoscopice este mult mai bine
conservat (comparativ cu depresia imun ntlnit dup
chirurgia deschis).215
BIBLIOGRAFIE
1. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM et al: Trends in morbidity
and mortality of hepatic resection for malignancy. A matched
comparative analysis. Ann Surg 220:199-205, 1994.
2. Tung-Ping PR, Fan ST, Lo C-M et al: Improving survival
results after resection of hepatocellular carcinoma: a prospective study
of 377 patients over 10 years. Ann Surg 234:63-70, 2001.
3. Grazi GL, Ercolani G, Pierangeli F et al: Improved results
of liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis give the
procedure added value. Ann Surg 234:71-78, 2001.
4. Holt DR, Thiel DV, Edelstein S et al: Hepatic resections.
Arch Surg 135:1353-1358, 2000.
5. Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD: Evolution of surgery in the
treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s.
Semin Surg Oncol 9:293-297, 1993.
6. Popescu I, Ciurea S: Traumatismele ficatului i ale cilor
biliare. n Tratat de chirurgie de urgen. Caloghera C (ed.). Editura
Antib. Timioara. 2003, cap. 6, 188-195.
7. Grigoroiu M, Ionescu M, Brasoveanu V et al: Abcese
hepatice piogene. Evaluarea schimbrilor aprute n etiologie,
diagnostic, tratament i evoluie. Chirurgia (Bucur) 95:511-521, 2000.
8. Hertzer NR, Hawk WA, Hermann RE: Inflammatory
lesions of the liver which simulate tumor: Report of two cases in
children. Surgery 69:839-846, 1971.
9. Setlacec D: Tumorile inflamatorii hepatice. Chirurgia
(Bucur) 20:213-223, 1971.
10. Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chistul
hidatic hepatic. n Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice.
Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al (eds.). Editura
Academiei. Bucureti. 1967, cap. 7, 283-356.
11. Popescu I, Gheorghe L, Braoveanu V et al:
Hepatectomy for hepatolithiasis in a patient with Caroli syndrome. Arch
Med Balk Un 32:49-55, 1997.
12. Foster JH: Benign liver tumors. World J Surg 6:25-31,
1982.
13. Foster JH, Berman MM: The malignant transformation of
14. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG: Giant hemangioma of
15. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V et al: Liver
hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects,
results. Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001.
16. Belghiti J, Pateron D, Panis Y et al: Resection of
presumed benign liver tumours. Br J Surg 80:380-383, 1993.
17. Shimizu S, Takayama T, Kosuge T et al: Benign tumors of
the liver resected because of a diagnosis of malignancy. Surg Gynecol
Obstet 174:403-407, 1992.
652
18. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB: Hepatic resection for
trauma, tumour and biliary obstruction. Br J Surg 66:762-769, 1979.
19. Stone MD, Benotti PN: Liver resection. Preoperative and
postoperative care. Surg Clin North Am 69:383-392, 1989.
20. Levy I, Greig PD, Gallinger S et al: Resection of
hepatocellular carcinoma without preoperative tumor biopsy. Ann Surg
234:206-209, 2001.
21. Redaelli C, Dufour J, Wagner M et al: Preoperative
galactose elimination capacity predicts complications and survival after
hepatic resection. Ann Surg 235:77-85, 2002.
22. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left
lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897.
23. Hjrtso C: The topography of the intrahepatic duct
systems. Acta Anat 11:599-615, 1951.
24. Couinaud C: Lobes et segments hepatiques: notes sur
l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709712, 1954.
25. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et
chirurgicales. Masson. Paris .1957.
26. Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revisited.
Paris .1989.
27. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the
28. Gavrilescu S: Variante i anomalii congenitale ale cilor
biliare extrahepatice cu implicaii chirurgicale. n Chirurgia cilor biliare
extrahepatice (tactic i tehnic). Juvara I, Setlacec D, Radulescu D et
al (eds.). Editura Medical. Bucureti. 1989, cap. 1, 7-29.
29. Burcoveanu C: Bazele anatomice ale rezeciilor hepatice.
n Chirurgia cancerului hepatic primar i secundar. Burcoveanu C
(ed.). Terra Nostra. Iai. 2002, cap. 2, 5-80.
30. Nakamura S, Tsuzuki T: Surgical anatomy of the hepatic
veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 152:43-50,
1981.
31. Hardy KJ: The hepatic veins. Aust N Z Surg 42:11-14,
1972.
32. Ou QJ, Hermann RE: Hepatic vein ligation and
preservation of liver segments in major resections. Arch Surg
122:1198-1200, 1987.
33. Ou QJ, Hermann RE: The role of hepatic veins in liver
operations. Surgery 95:381-391, 1984.
34. Popescu I: Resection of segment VIII of liver with right
hepatic vein ligation. Annals of Fundeni Hospital 1:29-34, 1996.
35. Couinaud C: Erreur dans le diagnostique topographique
des lesions hpatiques. Ann Chir 127:418-430, 2002.
36. Sugarbaker PH: En bloc resection of hepatic segments
4B, 5 and 6 by transverse hepatectomy. Surg Gynecol Obstet 170:250252, 1990.
37. Couinaud C: Intrahepatic anatomy. Application to liver
transplantation. Ann Radiol (Paris) 37:323-333, 1994.
38. Popescu I: Surgical anatomy of the liver and types of liver
resection. Rom J Gastroenterol 6:187-193, 1997.
39. Bismuth H, Castaing D, Borie D: Conduite gnrale des
hpatectomies. n Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Techniques
chirurgicales - Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1997, cap. 40-761, 1-18.
40. Ton TT: Les resections majeures et mineures du foie.
Masson. Paris .1979.
41. Bismuth H, Houssin D: Major and minor segmentectomies
"reglees" in liver surgery. World J Surg 6:10-24, 1982.
42. DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH: Surgical treatment of
malignant liver tumours. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol
13:557-574, 1999.
43. Blumgart LH: Concepts of liver resection for primary and
26
secondary tumors: recent results. Cancer Res 100:185-189, 1986.

44. Blumgart LH: Hepatic resection for tumour. Ther Umsch
44:456-463, 1987.
45. Ko S, Nakajima Y, Kanehiro H et al: Transthoracic
transdiaphragmatic approach for hepatectomy of Couinaud's
segments VII and VIII. World J Surg 21:86-90, 1997.
46. Shimada H, Kawahara N, Kajiyama K et al: A refined
method of trans-thoracoabdominal hepatectomy for cirrhotic patients
with hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 42:450-453,
1995.
47. Rogiers X, Brring DC, Gundlach M: Procurement of the
left liver segment for living related liver transplantation and in-sito-splittechnique (with Ultracision) (nregistrare video). University Hospital
Hamburg Eppendorf, Ethicon Endo-Surgery, European Surgical
Institute, Hamburg 1999.
48. Castaing D, Emond J, Kunstlinger F et al: Utility of
operative ultrasound in the surgical management of liver tumors. Ann
Surg 204:600-605, 1986.
49. Giordani M, Sacchi M, Ravo B et al: Atlante di resezioni
epatiche - Atlas of liver resections. CIC Edizioni Internazionali.1990.
50. Blumgart L, Jarnagin W, Fong Y: Liver resection for
benign disease and for liver and biliary tumors. n Surgery of the liver
and biliary tract. (3rd edition) Blumgart L, Fong Y (eds.). W.B.
Saunders Comp. London, Edinburgh, New York. 2000, cap. 83, 16391714.
51. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Resections segmentaires
hepatiques. n Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Techniques
chirurgicales-Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1999, cap. 40, 765.
52. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Techniques des
hepatectomies. n Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Techniques
chirurgicales - Appareil digestif. Elsevier. Paris. 1999, cap. 40, 763.
53. Couinaud C: Controlled hepatectomies and exposure of
the intrahepatic bile ducts: anatomical and technical study.
Paris .1981.
54. Couinaud C: A simplified method for controlled left
hepatectomy. Surgery 97:358-361, 1985.
55. Lazorthes F, Chiotasso P, Chevreau P et al: Hepatectomy
with initial suprahilar control of intrahepatic portal pedicles. Surgery
113:103-108, 1993.
56. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the
liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958.
57. Ton TT, Quang ND: L'hepatectomie reglee par ligature
vasculaire transparenchymateuse. Presse Med 52:3015-3017, 1965.
58. Launois B, Jamieson GG: Modern operative techniques in
liver surgery. n seria Clinical surgery international. Carter DC,
Cameron J, Jamieson GG (eds.). Churchill Livingstone. Edinburgh,
London, Madrid. 1993.
59. Launois B: Hepatectomy: the posterior intrahepatic
approach. Br J Surg 84:291-292, 1997.
60. Popescu I, Pietrareanu D, Brasoveanu V: Consideraii
asupra tehnicii Couinaud de rezecie hepatic. Chirurgia (Bucur)
45:305-310, 1996.
61. Thompson EC, Grier JF, Gholson CF et al: A critical
review of the Couinaud technique of hepatic resection. Arch Surg
130:553-559, 1995.
62. Bartlett DL, Fong Y: Gallbladder cancer. n Hepatobiliary
Cancer. Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR (eds.). B.C. Decker Inc.
Hamilton, London. 2001, cap. 10, 211-224.
63. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage
due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908.
64. Huguet C, Nordlinger B, Bloch P et al: Tolerance of the
human liver to prolonged normothermic ischemia. A biological study of
20 patients submitted to extensive hepatectomy. Arch Surg 113:14481451, 1978.

65. Huguet C, Gavelli A, Chieco PA et al: Liver ischemia for
hepatic resection: where is the limit? Surgery 111:251-259, 1992.
66. Huguet C, Gavelli A, Bona S: Hepatic resection with
ischemia of the liver exceeding one hour. J Am Coll Surg 178:454-458,
1994.
67. Nordlinger B, Douvin D, Javaudin L et al: An experimental
study of survival after two hours of normothermic hepatic ischemia.
68. Liu DL, Jeppsson B, Hakansson CH et al: Multiple-system
organ damage resulting from prolonged hepatic inflow interruption:
electron microscopic findings. Arch Surg 131:442-447, 1996.
69. Jarnagin W, Fong Y, Blumgart L: Hepatic resection:
current controversies. n Crucial controversies in surgery 1997:
perspectives on 15 major topics in general surgery. Shein M, Wise L
(eds.). Karger Landes. Basel, Freiburg, Paris. 1997, 201-216.
70. Horiuchi T, Muraoka R, Tabo T et al: Optimal cycles of
hepatic ischemia and reperfusion for intermittent pedicle clamping
during liver surgery. Arch Surg 130:754-758, 1995.
71. Man K, Fan S-T, Ing IO et al: Tolerance of the liver to
intermittent Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch
Surg 134:533-539, 1999.
72. Belghiti J, Noun R, Malafosse R et al: Continuous versus
intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study.
Ann Surg 229:369-375, 1999.
73. Makuuchi M, Mori T, Gunven P et al: Safety of
hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver. Surg
Gynecol Obstet 164:155-158, 1987.
74. Bismuth H, Castaing D, Garden OJ: Major hepatic
resection under total vascular exclusion. Ann Surg 210:13-19, 1989.
75. Kim YI, Ishii T, Aramaki M et al: The Pringle maneuver
induces only partial ischemia of the liver. Hepatogastroenterology
42:169-171, 1995.
76. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved
technique for vascular isolation of the liver:experimental study and
case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966.
77. Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW et al: Major hepatic
resection using vascular isolation and hypothermic perfusion. Ann
Surg 180:644-652, 1974.
78. Takeuchi T, Egawa H, Yamaoka Y et al: A prolongation of
hepatic vascular exclusion by in situ hypothermic perfusion in dogs.
Arch Surg 127:427-431, 1992.
79. Stephen MS, Gallagher PJ, Sheil AG et al: Hepatic
resection with vascular isolation and routine supraceliac aortic
clamping. Am J Surg 171:351-355, 1996.
80. Yamanaka N, Okamoto E, Furukawa K et al: Hepatic
resection under in situ hemihepatic hypothermic perfusion with
hepatoprotective agents. Hepatogastroenterology 42:1-4, 1995.
81. Delva E, Barberousse JP, Nordlinger B et al:
Hemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection
with use of hepatic vascular exclusion. Surgery 95:309-318, 1984.
82. Delva E, Camus Y, Nordlinger B et al: Vascular occlusions
for liver resections. Ann Surg 209:211-218, 1989.
83. Huguet C, Gavelli A: Experience with total vascular
isolation of the liver. Semin Liver Dis 14:115-119, 1994.
84. Hannoun L, Borie D, Delva E et al: Liver resection with
normothermic ischaemia exceeding 1 h. Br J Surg 80:1161-1165,
1993.
85. Elias D, Desruennes E, Lasser P: Hepatectomies avec
clampage pediculaire intermittent superieur a 90 minutes. Ann Chir
46:227-231, 1992.
653
26
86. Grazi GL, Mazziotti A, Jovine E et al: Total vascular

exclusion of the liver during hepatic surgery. Selective use, extensive
use, or abuse? Arch Surg 132:1104-1109, 1997.
87. Popescu I, Tulbure D: Excluderea vascular total n
chirurgia hepatic. Chirurgia (Bucur) 45:111-118, 1996.
88. Huguet C, Stipa F, Gavelli A: Extended left hepatectomy
with vascular exclusion. J Am Coll Surg 178:288-292, 1994.
89. Huguet C, Nordlinger B, Galopin JJ et al: Normothermic
hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg Gynecol
Obstet 147:689-693, 1978.
90. Huguet C, Addario-Chieco P, Gavelli A et al: Technique of
hepatic vascular exclusion for extensive liver resection. Am J Surg
163:602-605, 1992.
91. Buell JF, Koffron A, Yoshida A et al: Is any method of
vascular control superior in hepatic resection of metastatic cancers?
Arch Surg 136:569-575, 2001.
92. Torzilli G, Makuuchi M, Midorikawa Y et al: Liver resection
without total vascular exclusion: hazardous or beneficial? Ann Surg
233:1-14, 2001.
93. Chevallier JM, Delva E, Frileux P et al: L'hepatectomie
sous exclusion vasculaire totale: principes anatomiques d'apres 64
dissections. Ann Chir 44:444-451, 1990.
94. Emre S, Schwartz ME, Katz E et al: Liver resection under
total vascular isolation. Variations on a theme. Ann Surg 217:15-19,
1993.
95. Hamazaki K, Yagi T, Inagaki M et al: Hepatectomy with
extracorporeal circulation for liver metastasis from colon carcinoma
located at the confluence of the major hepatic vein: a case report.
96. Cherqui D, Malassagne B, Colau PI et al: Hepatic
vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver
resections. Ann Surg 230:24-30, 1999.
97. Fagarasanu I, Aloman D: Aspecte teoretice i practice ale
rezeciilor de ficat. Chirurgia (Bucur) 13:495-508, 1960.
98. Foster JH: Automatic clip applier as an aid to liver
resection. Am J Surg 151:289-290, 1986.
99. Clot JP, Cady J, Diep H et al: Measured hepatic resection
using a digital clastic method. Results of 25 operations. Ann Chir
26:497-502, 1972.
100. Fritze F, Lorenz EP: The application of the ultrasonic
scalpel in liver surgery. n Liver surgery. Kockerling F, Schwartz SI
(eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 77-82.
101. Taniguchi H, Takahashi T, Shioaki Y et al: Vascular inflow
exclusion and hepatic resection. Br J Surg 79:672-675, 1992.
102. Rau HG, Buttler ER, Baretton G et al: Jet-cutting
supported by high frequency current: new technique for hepatic
surgery. World J Surg 21:254-259, 1997.
103. Rau HG, Meyer G, Jauch KW et al: Leberresektion mit
dem Wasser-Jet: konventionell und laparoskopisch. Der Chirurg
67:546-551, 1996.
104. Tranberg KG, Rigotti P, Brackett KA et al: Liver resection.
A comparison using the Nd-YAG laser, an ultrasonic surgical aspirator,
or blunt dissection. Am J Surg 151:368-373, 1986.
105. Fan ST, Lai EC, Lo CM et al: Hepatectomy with an
ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:117120, 1996.
106. Weber JC, Navarra G, Jiao LR et al: New technique for
liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg 236:560-563,
2002.
107. Lin T-Y: Results in 107 hepatic lobectomies with a
preliminary report on the use of a clamp to reduce blood loss. Ann Surg
177:413-421, 1973.
654
108. Schwartz SI: Hepatic resection. Ann Surg 211:1-8, 1990.

109. Noun R, Elias D, Balladur P et al: Fibrin glue effectiveness
and tolerance after elective liver resection: a randomized trial.
110. Hartman AR, Galanakis DK, Honig MP et al: Autologus
whole plasma fibrin gel. Arch Surg 127:357-359, 1992.
111. Ijichi M, Takayama T, Toyoda H et al: Randomized trial of
the usefulness of a bile leakage test during hepatic resection. Arch
Surg 135:1395-1400, 2000.
112. Shaw BW, Martin DJ, Marquez JM et al: Venous bypass
in clinical liver transplantation. Ann Surg 200:524-534, 1984.
113. Hamazaki K, Yagi T, Inagaki M et al: Hepatectomy under
extracorporeal circulation. Surgery 118:98-102, 1995.
114. Sauvanet A, Dousset B, Belghiti J: A simplified technique
of ex situ hepatic surgical treatment. J Am Coll Surg 178:79-82, 1994.
115. Hannoun T, Borie D, Balladur P et al: Ex situ-in vivo
hepatic resection. Technique and initial results. Chirurgie 118:292-296,
1992.
116. Hauss J, Gubernatis G, Pichlmayr R: La chirurgie du foie
ex vivo, in et ex situ, sous protection d'une perfusion hypothermique
hepatique. Lyon Chir 87:437-441, 1991.
117. Pichlmayr R, Grosse H, Hauss J et al: Technique and
preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure)
and of surgery on the in situ perfused liver. Br J Surg 77:21-26, 1990.
118. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hpatectomie droite reglee.
Presse Med 60:511-549, 1952.
119. Bismuth H, Garden OJ: Regular and extended right and
left hepatectomy for cancer. n Mastery of Surgery. Nyhus LM, Baker
RJ (eds.). Little, Brown and Comp. Boston, Toronto, London. 1992,
cap. 87, 864-873.
120. Liu CL, Fan ST, Lo CM et al: Anterior approach for major
right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg
232:25-31, 2000.
121. Lai EC, Fan ST, Lo CM et al: Anterior approach for difficult
major right hepatectomy. World J Surg 20:314-317, 1996.
122. Belghiti J, Guevara OA, Noun R et al: Liver hanging
maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver
mobilization. J Am Coll Surg 193:109-111, 2001.
123. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al: Aggressive surgical
resection for hepatic metastases involving the inferior vena cava. Am J
Surg 177:294-298, 1999.
124. Broelsch CE: Atlas of liver surgery. Surgical practice
illustrated. Skinner, D. B. (edit. seriei). New York, Edinburgh, London.
Churchill Livingstone, 1993,
125. Starzl TE, Bell RH, Beart RW et al: Hepatic
trisegmentectomy and other liver resections. Surg Gynecol Obstet
141:429-437, 1975.
126. Starzl TE, Koep LJ, Weil R et al: Right trisegmentectomy
for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet 150:208-214, 1980.
127. Azoulay D, Marin-Hargreaves G, Castaing D et al: The
anterior approach: the right way for right massive hepatectomy. J Am
Coll Surg 192:412-417, 2001.
128. Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw BW et al: Left hepatic
trisegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 155:21-27, 1982.
129. Popescu I, Ciurea S, Sabau D et al: Hepatectomia
central. Chirurgia (Bucur) 98:265-274, 2003.
130. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S et al: Four new
hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and
preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet
164:68-72, 1987.
131. Machado MC, Herman P, Bacchella T et al: Resection of
a fibrolamellar carcinoma of the liver originating in the caudate lobe.
26

132. Elias D, Lasser PH, Desruennes E et al: Surgical
approach to segment I for malignant tumors of the liver. Surg Gynecol
Obstet 175:17-24, 1992.
133. Takayama T, Tanaka T, Higaki T et al: High dorsal
resection of the liver. J Am Coll Surg 179:72-75, 1994.
134. Onishi H, Kawarada Y, Das BC et al: Surgical anatomy of
the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts
and vessels. Hepatogastroenterology 47:143-150, 2000.
135. Nakamura S, Sakaguchi S, Kitazawa T et al: Hepatic vein
reconstruction for preserving remnant liver function. Arch Surg
125:1455-1459, 1990.
136. Baer HU, Dennison AR, Mouton W et al: Enucleation of
giant hemangiomas of the liver. Technical and pathologic aspects of a
neglected procedure. Ann Surg 216:673-676, 1992.
137. Alper A, Ariogul O, Emre A et al: Treatment of liver
hemangiomas by enucleation. Arch Surg 123:660-661, 1988.
138. Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A et al:
Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br
J Surg 83:915-918, 1996.
139. Kuo PC, Lewis WD, Jenkins RL: Treatment of giant
hemangiomas of the liver by enucleation. J Am Coll Surg 178:49-53,
1994.
140. Borgonovo G, Razzetta F, Arezzo A et al: Giant
hemangiomas of the liver: surgical treatment by liver resection.
141. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H: Cavernous
hemangiomas of the liver: are there any indications for resection?
World J Surg 19:19-24, 1995.
142. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S et al: Possibilits et
limites dans le traitement des mtastases hpatiques d'origine colorectale. http://www bium univ-paris5 fr/acad-chirurgie/ 2002.
143. Habib N, Zografos G, Dalla SG et al: Liver resection with
total vascular exclusion for malignant tumours. Br J Surg 81:11811184, 1994.
144. Devlin J, Ellis AE, McPeake J et al: N-acetylcysteine
improves indocyanine green extraction and oxygen transport during
hepatic dysfunction. Crit Care Med 25:236-242, 1997.
145. Nakano H, Boudjema K, Jaeck D et al: Amelioration of
hepatocellular integrity and inhibition of sinusoidal oxidative stress by
N-acetylcysteine pretreatment in cold ischemia-reperfusion injury of rat
liver. Eur Surg Res 28:245-255, 1996.
146. Nakano H, Nagasaki H, Barama A et al: The effects of Nacetylcysteine and anti-intercellular adhesion molecule-1 monoclonal
antibody against ischemia-reperfusion injury of the rat steatotic liver
produced by a choline-methionine-deficient diet. Hepatology 26:670678, 1997.
147. Yamashita Y, Hamatsu T, Rikimaru T et al: Bile Leakage
After Hepatic Resection. Ann Surg 233:45-50, 2001.
148. Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic
failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients
be prevented? World J Surg 14:123-127, 1990.
149. Ong GB, Lee NW: Hepatic resection. Br J Surg 62:421430, 1975.
150. Stancescu M, Popovici A, Cristea I: Consideraii asupra
unui numr de 41 de rezecii hepatice. Chirurgia (Bucur) 24:105-112,
1975.
151. Hemming AW, Scudamore CH, Davidson A et al:
Evaluation of 50 consecutive segmental hepatic resections. Am J Surg
165:621-624, 1993.
152. Adson MA, Weiland LH: Resection of primary solid
hepatic tumors. Am J Surg 141:18-21, 1981.
153. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al: Seven hundred

forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the
actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 191:38-46, 2000.
154. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezeciile
hepatice: indicaii, tehnic, rezultate; analiza unei experiene clinice de
445 cazuri. Chirurgia (Bucur) 98:17-35, 2003.
155. Yoshimode S, Tanabe G, Yoshida A et al: Risk prediction
using histology of noncancerous liver before hepatic resection for
156. Yamanaka N, Okamoto E, Oriyama T et al: A prediction
scoring system to select the surgical treatment of liver cancer. Further
refinement based on 10 years of use. Ann Surg 219:342-346, 1994.
157. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S et al: Criteria for
safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.
158. Sitzmann JV, Greene PS: Perioperative predictors of
morbidity following hepatic resection for neoplasm. A multivariate
analysis of a single surgeon experience with 105 patients. Ann Surg
219:13-17, 1994.
159. Melendez J, Ferri M, Zwillman M et al: Extended hepatic
resectin: a 6-year retrospective study of risk factors for perioperative
mortality. J Am Coll Surg 192:47-53, 2001.
160. Farges O, Malassagne B, Flejou JF et al: Risk of major
liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a
reappraisal. Ann Surg 229:210-215, 1999.
161. Hanasaki K, Kajikawa S, Shinozawa N et al: Hepatic
resection for hepatocellular carcinoma in the elderly. J Am Coll Surg
192:38-46, 2001.
162. Ettorre GM, Sommacale D, Farges O et al: Postoperative
liver function after elective right hepatectomy in elderly patients. Br J
Surg 88:73-76, 2001.
163. Poon RT, Fan S-T, Yu W et al: A prospective longitudinal
study of quality of life after resection of hepatocellular carcinoma. Arch
Surg 136:693-699, 2001.
164. Bismuth H, Houssin D, Ornowski J et al: Liver resections
in cirrhotic patients: a western experience. World J Surg 10:311-317,
1986.
165. Ezaki T, Seo Y, Tomoda H et al: Partial hepatic resection
under intermittent hepatic inflow occlusion in patients with chronic liver
disease. Br J Surg 79:224-226, 1992.
166. Emond J, Wachs ME, Renz JF et al: Total vascular
exclusion for major hepatectomy in patients with abnormal liver
parenchyma. Arch Surg 130:824-830, 1995.
167. Yamaoka Y, Ozawa K, Kumada K et al: Total vascular
exclusion for hepatic resection in cirrhotic patients. Application of
venovenous bypass. Arch Surg 127:276-280, 1992.
168. Franco D, Usatoff V: Resection of hepatocellular
169. Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al:
Segmentectomies echoguidees sur foie cirrhotique. J Chir 128:343350, 1991.
170. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al: Preoperative
171. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J et al: Selective
percutaneous transhepatic embolization of the portal vein in
preparation for extensive liver resection: the ipsilateral approach.
Radiology 200:559-563, 1996.
172. Adam R, Laurent A, Azoulay D et al: Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann
Surg 232:777-785, 2000.
173. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al: Extension of
the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases
655
26
from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 231:487-499,

2000.
174. Azoulay D, Castaing D, Smail A et al: Resection of
percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 231:480-486, 2000.
175. Bismuth H, Adam R, Levi F et al: Resection of
neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 224:509-520, 1996.
176. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K et al: Extension of
surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein
embolization. World J Surg 17:109-115, 1993.
177. Lin T-Y: The results of hepatic lobectomy for primary
carcinoma of the liver. Surg Gynecol Obstet 123:289-294, 1996.
178. Abdalla EK, Hicks M, Vauthey JN: Portal vein
embolization: rationale, technique and future. Br J Surg 88:165-175,
2001.
179. Uesaka K, Nimura Y, Nagino M: Changes in hepatic lobar
function after right portal embolization: an appraisal by biliary
indocyanine green excretion. Ann Surg 223:77-83, 1996.
180. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Rezecie
hepatic seriat: ligatur de ven port cu rezecie consecutiv.
181. Elias D, de Baere T, Roche A et al: During liver
regeneration following right portal embolization the growth rate of liver
metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg
86:784-788, 1999.
182. Neeleman N, Andersson R: Repeated liver resection for
recurrent liver cancer. Br J Surg 83:893-901, 1996.
183. Nagasue N, Kohno H, Hayashi T et al: Repeat
hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Br J Surg 83:127131, 1996.
184. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al: Repeat
hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 225:51-60,
1997.
185. Pinson CW, Wright JK, Chapman WC et al: Repeat
hepatic surgery for colorectal cancer metastasis to the liver. Ann Surg
223:765-773, 1996.
186. Bines SD, Doolas A, Jenkins L et al: Survival after repeat
hepatic resection for recurrent colorectal hepatic metastases. Surgery
120:591-596, 1996.
187. Hu RH, Lee PH, Yu SC et al: Surgical resection for
recurrent hepatocellular carcinoma: prognosis and analysis of risk
factors. Surgery 120:23-29, 1996.
188. Lee PH, Lin WJ, Tsang YM et al: Clinical management of
recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 222:670-676, 1995.
189. Scheele J: Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg
80:274-276, 1993.
190. Muratore A, Polastri R, Bouzari H et al: Repeat
hepatectomy for colorectal liver metastases: a worthwhile operation? J
Surg Oncol 76:127-132, 2001.
191. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M et al: Survival benefit
of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143
cases. Association Francaise de Chirurgie. J Clin Oncol 12:1491-1496,
1994.
192. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V et al: Rezeciile
hepatice iterative. Chirurgia (Bucur) 93:87-96, 1998.
193. LaBrecque D: Liver regeneration: a picture emerges from
the puzzle. Am J Gastroenterol 89:S86-S96, 1994.
194. Hoffman AL, Rosen HR, Ljubimova JU et al: Hepatic
regeneration: current concepts and clinical implications. Semin Liver
Dis 14:190-210, 1994.
656
195. Francavilla A, Panella C, Polimeno L et al: Hormonal and

enzymatic parameters of hepatic regeneration in patients undergoing
major liver resections. Hepatology 12:1134-1138, 1990.
196. Hemming AW, Langer B: Repeat resection of recurrent
hepatic colorectal metastases. Br J Surg 81:1553-1554, 1994.
197. Takayama T, Nakatsuka T, Yamamoto J et al: Rereconstruction of a single remnant hepatic vein. Br J Surg 83:762-763,
1996.
198. Wanebo HJ, Chu QD, Avradopoulos KA et al: Current
perspectives on repeat hepatic resection for colorectal carcinoma: a
review. Surgery 119:361-371, 1996.
199. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al: Laparoscopic
liver resections: A feasibility study in 30 patients. Ann Surg 232:753762, 2000.
200. Katkhouda N, Mavor E: Laparoscopic management of
benign liver disease. Surg Clin North Am 80:1203-1211, 2000.
201. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E: Laparoscopic surgery
for liver tumors. n Novel regional therapies for liver tumors. Seiji
Kawasaki (ed.). 1995, 1-36.
202. Popescu I, Tomulescu V, Hrehore D et al: Chirurgia
laparoscopic a ficatului: analiza unei experiene de 36 de cazuri.
203. Marks J, Mouiel J, Katkhouda N et al: Laparoscopic liver
surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 12:331-334, 1998.
204. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al: Laparoscopic
anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects.
Surg Endosc 10:758-761, 1996.
205. Rau HG, Buttler E, Meyer G et al: Laparoscopic liver
resection compared with conventional partial hepatectomy--a
prospective analysis. Hepatogastroenterology 45:2333-2338, 1998.
206. Samama G, Chiche L, Brefort JL et al: Laparoscopic
anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid
tumors. Surg Endosc 12:76-78, 1998.
207. Yacoub OF, Cardona I, Jr., Coveler LA et al: Carbon
dioxide embolism during laparoscopy. Anesthesiology 57:533-535,
1982.
208. Gagner M, Pomp A, Heniford BT et al: Laparoscopic
adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures.
Ann Surg 226:238-246, 1997.
209. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W et al: Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 15:794-798,
2001.
210. Watanabe Y, Sato M, Ueda S et al: Laparoscopic hepatic
resection: a new and safe procedure by abdominal wall lifting method.
211. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P et al: Laparoscopy
extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. Br
J Surg 86:1397-1400, 1999.
212. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al: Early experience
with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Ann
Surg 232:641-645, 2000.
213. Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ et al: Port-site
metastases following laparoscopic surgery. Br J Surg 85:735-741,
1998.
214. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM et al: Laparoscopic
resection does not adversely affect early survival curves in patients
undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann Surg 229:487492, 1999.
215. Vittimberga FJ, Jr., Foley DP, Meyers WC et al:
Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Ann Surg
227:326-334, 1998.
CAPITOLUL
27
Cap.27 REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE

REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE*

Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG,
Horst Gnter RAU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
2. AVANTAJE POTENIALE ALE ABORDRII LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
3. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
4. TEHNICA CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660
5. CONTROLUL HEMOSTAZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
6. COMPARAIE CU CHIRURGIA CLASIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
7. REZULTATE LA DISTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
8. CONCLUZIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
* Traducerea din limba englez: Sebastian PRLOG
27
1. INTRODUCERE
n ciuda progreselor recente realizate n tehnica i
instrumentarul laparoscopic, chirurgia celioscopic
hepatic a rmas un teritoriu mai puin abordat. Cu toate
acestea, fenestrarea laparoscopic a chistelor hepatice
(solitare sau multiple) este o tehnic consacrat.1 De
asemenea, biopsiile hepatice sunt frecvent realizate
laparoscopic.
Rezecii hepatice laparoscopice sunt realizate
ntr-un numr restrns de centre2-7, fiind nc ntr-un
stadiu experimental. Aplicarea n practica clinic a
rezeciilor hepatice laparoscopice este deocamdat
cercetat n spitale universitare, cu scopul de a analiza
posibilitile tehnice i sigurana chirurgiei laparoscopice
hepatice, precum i acela de a evalua rolul ei n
tratamentul leziunilor benigne i maligne.
2. AVANTAJE POTENIALE
LAPAROSCOPICE
ALE
ABORDRII
Rezeciile hepatice pe cale clasic, chiar i cele limitate,

necesit o celiotomie larg. n cazul n care incizia este
disproporionat de mare fa de amploarea operaiei
intraabdominale, s-a demonstrat deja eficacitatea
abordrii laparoscopice a leziunilor1,8. La aceti pacieni
chirurgia laparoscopic reduce disconfortul postoperator
i durata spitalizrii, datorit traumatizrii chirurgicale
reduse a peretelui abdominal, cu preul dificultii
crescute cu care se realizeaz hemostaza la nivelul
zonei de rezecie.
Mai exact, controlul hemoragiei consecutive
secionrii parenchimului bine perfuzat pare a fi
principala problem a rezeciilor hepatice laparoscopice.
Acest fapt subliniaz necesitatea utilizrii unor tehnici de
disecie care s permit secionarea ficatului rapid i
fr sngerri importante6,9.
nivelul centrelor de chirurgie hepatic, cu un numr

suficient de mare de cazuri.
Planificarea preoperatorie, tactica adoptat
pentru a realiza rezecia i marginile de siguran necesare se supun acelorai reguli ca i n chirurgia clasic.
Decisive pentru o posibil rezecie hepatic pe cale
laparoscopic sunt localizarea leziunii, mrimea ei,
precum i tipul acesteia. Planificarea preoperatorie
trebuie s ia n calcul posibilitatea conversiei imediate la
chirurgia deschis.
Rezeciile hepatice laparoscopice se adreseaz
leziunilor benigne, leziunilor mici i metastazelor solitare.
Tumorile benigne i chistele hepatice sunt leziuni
relativ rare, dar datorit mbuntirii mijloacelor imagistice i folosirii pe scar larg a ultrasonografiei ca
metod de screening la pacienii cu acuze abdominale,
astzi sunt diagnosticate mult mai frecvent. Indicaiile
chirurgicale se aplic acelor leziuni care devin simptomatice, care se complic sau care cresc rapid n
dimensiuni1,10.
Instrumentarul laparoscopic existent n momentul
actual permite realizarea pe cale celioscopic a rezeciilor hepatice reglate precum i a celor atipice. Rezeciile
reglate ale segmentelor hepatice II, III i uneori VI sunt
posibile la pacienii cu tumori benigne sau chiste
hidatice. De asemenea, sunt abordabile laparoscopic
leziuni situate superficial la nivelul celorlalte segmente.
Toate chistele solitare hepatice, indiferent de mrime
sau localizare, pot fi tratate laparoscopic.
Este de remarcat faptul c pentru pacienii
purttori ai unei leziuni hepatice maligne primare (ca de
exemplu carcinom hepatocelular, colangiocarcinom),
chirurgia laparoscopic nu se poate adresa dect unui
numr mic de cazuri, deoarece limfadenectomia - un
gest standard n cadrul acestor rezecii - este extrem de
Tabelul 1 Diagnostic pre i post operator
3. INDICAII
Experiena acumulat n diseciile laparoscopice a
permis creterea numrului pacienilor eligibili pentru
rezecii hepatice laparoscopice. Actualmente urmtoarele manevre pot fi realizate pe cale celioscopic:
mobilizarea ficatului, manevra Pringle, disecia parenchimului hepatic, disecia vaselor i controlul hemostazei.
Cu toate acestea, capacitatea de a realiza pe cale
laparoscopic rezecii hepatice necesit un antrenament
continuu i experien. Astfel, folosirea tehnicilor
laparoscopice pentru rezeciile hepatice se limiteaz la
659
27
Horst Gnter RAU i colaboratorii - REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
Tabelul 2 Localizarea leziunilor i distribuia rezeciilor

reglate i atipice
laborioas i de lung durat.

Nu este nc lmurit dac ciroza hepatic este o
contraindicaie a chirugiei laparoscopice. Acest lucru
rmne s fie clarificat n studii clinice ulterioare.
n centrul nostru (Grohadern Klinikum der
Universitt Mnchen Germania) au fost realizate 30
de rezecii hepatice laparoscopice de tumori solide.
Diagnosticul preoperator a fost de hemangiom n 10
cazuri, de hiperplazie nodular focal n 6 cazuri, de
adenom n 4 cazuri, de echinococoz n 3 cazuri, de
metastaze n 6 cazuri i de tumor de natur necunoscut ntr-un caz (Tabelul 1). La un numr redus de
pacieni diagnosticul postoperator a diferit de cel iniial
(Tabelul I). La nici unul dintre cei 30 de pacieni nu s-a
apelat la conversia la chirurgia clasic dup precizarea
diagnosticului.
Dintre leziuni, 87% (26 din 30) au fost localizate n
segmentul III sau simultan n segmentele II i III (Tabelul
2). Au fost realizate 3 rezecii atipice de segment VI i
una de segment IV.
4. TEHNICA CHIRURGICAL
Poziia pacientului este n Y ntors, chirurgul stnd ntre
membrele inferioare ale acestuia, iar ajutoarele lateral.
Camera video laparoscopic de 30 este introdus la
nivelul ombilicului printr-un trocar de 10-12 mm. Dou
trocare de 10 mm sunt plasate lateroombilical, realiznd
un unghi de 90. Un trocar subxifoidian se introduce n
vederea folosirii unui deprttor sau a unui dispozitiv de
irigaie/aspiraie. La nevoie, mai pot fi folosite alte 2
trocare suplimentare. La nceput se secioneaz ligamentul rotund, apoi ligamentele triunghiulare stng i
drept (pentru leziunile localizate n lobul corespunztor).

Dup mobilizarea ficatului, cu ajutorul ecografiei
intraoperatorii este examinat parenchimul acestuia n
vederea localizrii leziunii, a descoperirii eventualelor
leziuni asociate, precum i a raportului acestora cu
vasele sanguine.
Pentru disecia ficatului pot fi folosite instrumentele descrise n continuare. n general se pot folosi
tehnicile selective precum CUSA sau neselective
precum UltraCision sau endoGIA. Datorit diferenei
dintre rezistena diverselor esuturi, disecia CUSA este
selectiv (permite secionarea parenchimului, nu i a
structurilor mai rezistente ca vase de snge sau canale
biliare). Aceste structuri sunt astfel uor de identificat i
de clipat separat. Tehnica CUSA necesit ns o
aspiraie permanent, care are consecine negative
asupra pneumoperitoneului, limitnd astfel folosirea
acestei tehnici n rezeciile hepatice celioscopice. De
curnd, a aprut o noua tehnic CUSA pentru uz
laparoscopic, folosind un dispozitiv de aspiraie n
pulsaii, evitnd pierderea pneumoperitoneului. Acest
instrument folosete un jet de ap cu flux constant (JetCutter), evacuat printr-un orificiu de 0.1 mm cu o
presiune de 20-30 de bari. Acest jet de ap este
conectat la un dispozitiv de suciune care poate fi activat
la nevoie. n plus, bisturiul laparoscopic cu jet se poate
curba pn la 45, crescndu-i astfel flexibilitatea. CUSA
laparoscopic este foarte util n izolarea vaselor, n
special a venelor.
n prezent preferm folosirea combinat a celor
dou tehnici, UltraCision i endoGIA. Pentru puni
parenchimatoase de dimensiuni mici, endoGIA s-a
dovedit o metod eficace i sigur. Cu dispozitivul
UltraCision se poate realiza hemostaza i biliostaza
micilor pediculi. Aciunea sa const n denaturarea prin
coagularea termic a proteinelor, realizat prin vibraia
de 55.000 de cicli/sec a lamelor. Acest dispozitiv este
folosit de ctre chirurgul principal pentru a diseca
parenchimul, n timp ce, cu mna stng, realizeaz
expunerea leziunii hepatice. n acelai timp, ajutorul
clipeaz vasele de snge i canalele biliare de
dimensiuni mai mari. n concluzie, combinaia dintre
UltraCision i endoGIA este cea mai eficient metod
Tabelul 3 Comparaie ntre diverse tehnici de rezecie laparoscopice
660
27
Tabelul 4 Comparaie chirurgie laparoscopic - chirurgie clasic; PHRR - rata de rezecie hepatic parenchimatoas.
pentru rezecii hepatice laparoscopice.

Chistele solitare hepatice neparazitare sunt
fenestrate. Peretele chistului este incizat, utiliznd
UltraCision. Dup aspiraia lichidului chistic, cavitatea
este examinat cu atenie pentru a surprinde eventualele modificri maligne, care ar necesita conversia la
chirurgia clasic. Peretele chistului este excizat la 3 mm
de parenchimul hepatic. In caz de sngerare sau de
biliragie, se va efectua o hemostaz i o biliostaz
atent.
Rau i col. au comparat la Grohadern Klinikum
der Universitt Mnchen Germania diverse tehnici
de disecie (Jet-Cutter, CUSA, endoGIA, UltraCision)
ntr-un studiu clinic i experimental (Tabelul 3). Au fost
monitorizate urmtoarele caracteristici ale fiecrei
metode: vizibilitatea n timpul diseciei, selectivitatea,
viteza, controlul hemostazei i lezarea esuturilor. S-a
studiat n plus i efectul asupra pneumoperitoneului.
Cea mai bun vizibilitate, vitez de disecie i cel mai
bun control al hemostazei i revin endoGIA. n plus
pneumoperitoneul a fost perfect pstrat. Disecia selectiv a fost posibil numai cu Jet-Cutter i cu CUSA.
n concluzie, rezultatele arat c cele mai utile
instrumente pentru disecii laparoscopice sunt endoGIA
i UltraCision, dei Jet-Cutter i CUSA sunt singurele
instrumente pentru disecia hepatic selectiv.
Pentru cele 30 de rezecii durata operaiei a fost n
medie de 140 de minute. Rezecia de segment II a
necesitat 140 min, n vreme ce rezecia bisegmental
II+III a durat 150 min. Datorit volumului mai mic de
rezecat, rezecia segmentului VI sau IV a necesitat doar
85 min.
5. CONTROLUL HEMOSTAZEI
Compresia hemostatic a parenchimului, n apropierea
liniei de rezecie, este util limitrii pierderii de snge n
timpul diseciei. n plus, identificarea precis a vaselor
hepatice i portale de dimensiuni mai mari nainte de
rezecie, folosind ultrasonografia intraoperatorie, scade
pierderile de snge. n institutul nostru (Grohadern
Klinikum der Universitt Mnchen Germania) nu am
folosit manevra Pringle n cursul interveniilor laparoscopice. Pentru siguran ligamentul hepato-duodenal este
ns nconjurat preventiv cu un nur. Acest procedeu
permite reducerea temporar a fluxului sanguin hepatic
n cazul unei sngerri. Ca alternativ, un clampaj al
pediculului poate fi folosit pentru a limita fluxul sanguin
hepatic n caz de hemoragie. Firete, trebuie respectat
durata maxim de 60 de minute a manevrei Pringle.
n timpul diseciei, vasele mici sunt clipate fie cu
un aplicator de clipuri, fie cu un endo-stapler. n plus,
pentru coagulare poate fi folosit UltraCision sau laserul
cu argon.
Ca i n chirurgia clasic, Tachocomb, o pnz
de colagen mbibat n fibrin, poate fi aplicat pe suprafaa de rezecie pentru a controla micile sngerri postdisecie. Tachocomb poate fi aplicat fie cu ajutorul unui
dispozitiv special, fie bimanual cu dou pense.
La pacienii din studiu (30 de cazuri) pierderea
medie de snge a fost de 304 ml. Pentru segmentul III a
f ost de 368 ml, iar pentru II cu III a fost de 314 ml. Dou
cazuri au necesitat transfuzie de snge intraoperator.
6. COMPARAIE CU CHIRURGIA CLASIC

ntr-un studiu randomizat am comparat 34 de pacieni,
dintre care 17 operai laparoscopic i 17 clasic. Cele
dou grupuri au fost egale din punct de vedere al vrstei
i al PHRR (parenchymal hepatic resection rate - rata
de rezecie hepatic parenchimatoas) (Tabelul 4).
PHRR se definete prin urmtoarea formul matematic:
PHRR = (volumul rezecat - volumul tumorii) /
(volumul ficatului - volumul tumorii)
Durata operaiei a fost semnificativ crescut n cazul
laparoscopiei. n schimb, durata spitalizrii a fost marcat
redus fa de chirurgia clasic.
661
27
Horst Gnter RAU i colaboratorii - REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
7. REZULTATE LA DISTAN
n ceea ce privete evoluia la distan, 28 dintre cei 30
de pacieni cu rezecii hepatice laparoscopice au fost
examinai la 6 pn la 12 luni postoperator. 92% (26)
dintre pacieni nu au prezentat nici o acuz. Un singur
pacient a avut pancreatit la 4 sptmni post-operator
i un alt pacient a dezvoltat metastaze difuze pulmonare
i hepatice. Un pacient a fost nemulumit n privina
rezultatului cosmetic, deoarece a dezvoltat o cicatrice
hipertrofic.
8. CONCLUZIE
Rezeciile hepatice laparoscopice sunt alternative sigure
i utile ale chirugiei deschise, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni benigne, metastaze solitare i chiste
hepatice localizate n segmentul II i III sau VI i IV. n
acele cazuri, intervenia laparoscopic reduce semnificativ durata spitalizrii. Trebuie precizat c rezeciile
hepatice laparoscopice pot fi realizate doar n centrele
de chirurgie hepatic cu o cazuistic suficient.
BIBLIOGRAFIE
1. Lange V, Meyer G, Schardey HM, et al: Minimal-invasive
Eingriffe bei solitrien Leberzysten. Chirurg 63:349-352, 1992
2. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, et al: Laparoscopic
anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy technical aspects.
Surg Endosc 10:758-761, 1996
3.
Croce E, Azzola M, Russo R, et al: Laparoscopic liver
tumor resection with the argon beam. Surg Endosc 2:186-188, 1994
4. Hashizume M, Takenaka K, Yanaga K, et al: Laparoscopic
hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surg endoc 9:12891291, 1995
5. Marks J, Mouiel J, Katkouda N, et al: Laparoscopic liver
surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 12:331-334, 1998
6. Rau HG, Meyer G, Cohnert T, et al: Laparoscopic liver
resection with the water-jet dissector. Surg Endosc 9:1009-1012, 1995
7. Samama G, Chiche L, Brefort JL, et al: Laparoscopic
anatomical resection. Report of four left lobectomies for solid tumors.
Surg Endosc 12:76-78, 1998
8. Morino M, De Giuli M, Festa V: Laparoscopic
management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications
and results. Am J Surg 219:157-164, 1994
9. Baer HU, Metzger A, Barras JP, et al: Laparoscopic liver
resection in the large white pig a comparaison between waterjet
dissector and ultrasound dissector. Surg Endosc 2:189-193, 1994
10.Malt RA: Surgery of hepatic neoplasms. N Engl J Med
313:1591-1597, 1985
662
CAPITOLUL
28
Cap.28 REZECIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

Ionel CMPEANU
REZECIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

Ionel CMPEANU
1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECIILOR HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . .665

1.1. Capsula Glisson. Plcile i tecile glissoniene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665
1.2. Pediculii portali principali i distribuia pediculilor glissonieni n ficat . . . . . . . . . . . .666
1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .666
1.2.1.1.Vena port dreapt (VPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .667
1.2.1.2.Artera hepatic dreapt (AHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
1.2.1.3.Canalul hepatic drept (CHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .670
1.2.2. Distribuia PG n hemificatul drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.1.PG anterior drept (PGAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.2.PG posterior drept (PGPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.3. Pediculul portal principal stng (PPPS) i distribuia PG n hemificatul stng . . .672
1.2.3.1.Vena port stng (VPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .672
1.2.3.2.Artera hepatic stng (AHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674
1.2.3.3.Canalul hepatic stng (CHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .676
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali principali, sectoriali i segmentari . . .678
2. TIPURI DE REZECII HEPATICE EXTRAGLISONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.1. Hepatectomia dreapt (HD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.2. Hepatectomia dreapt extins (HDE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.1. HDE la segmentul IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697
2.3. Hepatectomia stng (HS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698
2.4. Hepatectomia stng extins (HSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.1. HSE la segmentul I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V i VIII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705
2.5. Sectorectomia anterioar dreapt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .709
2.6. Sectorectomia posterioar dreapt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .712
2.7. Rezecia segmentului V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714
2.8. Rezecia segmentului VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .715
2.9. Rezecia segmentului VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .716
2.10. Rezecia segmentului VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .717
2.11. Rezecia segmentului IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720
2.12. Hepatectomia central (HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .723
2.13. Rezecia lobului stng clasic (RLSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .726
2.14. Rezecia lobului caudat (LC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .731
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739
Acest capitol este dedicat domnului Profesor Dan Rdulescu (Spitalul Clinic
Cantacuzino), a crui pasiune, competen i spirit critic au fost decisive n
elaborarea i redactarea de etap i apoi final a acestui material.
Autorul aduce i calde mulumiri domnului Profesor Bernard Launois (Rennes)
pentru iniierea n tehnicile de rezecie extraglissoniene i n special n tehnicile de
izolare perihilar posterioar a pediculilor glissonieni (posterior approach) (martie
1997).
28
1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECIILOR HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

1.1. Capsula Glisson. Plcile i tecile glissoniene
Ficatul este nvelit de o membran subire, fibroas,
intim aderent la peritoneul visceral, denumit capsula
lui Glisson.*) Aceast membran este mai ngroat pe
faa inferioar a ficatului n zona hilului hepatic (HH),
unde poart denumirea de plac hilar (PH), care
practic este interpus ntre elementele anatomice
biliovasculare hilare i parenchimul hepatic (Fig.1). PH
acoper bifurcaia portal, pediculul portal principal
drept PPPD - (vena port dreapt, artera hepatic
dreapt, canalul hepatic drept), care este scurt (1-3 cm),
i pediculul portal principal stng PPPS - (vena port
stng, artera hepatic stng i canalul hepatic stng)
care este mai lung (3 - 5 cm) i practic umple tot hilul
pn la partea stng a acestuia. Convergena biliar
este imediat dedesubtul PH i acoper bifurcaia portal
(poziie supraportal sau epiportal), acest amnunt
anatomic fiind extrem de important n chirurgia hepatobiliar.1,2
P.H. este n continuitate cu placa cistic (vezicular), care acoper foseta cistic i care reprezint de
fapt prelungirea anterioar - ntre ficat i vezicula biliar
- a PH (Fig.1).
Dup ce a acoperit poriunea transversal a
PPPS i ajunge la nivelul extremitii stngi hilare
(anul antero-posterior stng sau ombilicoaranian),
PH se divide n T ntrun segment posterior mai ngust,
fr importan chirurgical, care acoper anul
aranian (placa aranian) i un segment anterior, mai
Fig.1 Plcile i tecile glissoniene (pentru simplificare a fost

reprodus numai distribuia VP)
VP= vena port; VPD= vena port dreapt;
VPS= vena port stng; SPP= scizura port principal
lat, - placa ombilical (PO) - ce acoper n anul

ombilical pediculul portal anterior (paramedian) stng
(vena anterioar sau paramedian stng - denumit i
recesul lui Rex, elemente biliare i arteriale satelite); n
final, o prelungire a PO acoper anul ligamentului
rotund (LR), contopindu-se anterior cu acest ligament
(disecia marginii acestui ligament duce automat pe faa
superioar a PO). Importana chirurgical a PO este
major, din ea plecnd toi pediculii glissonieni
segmentari ai hemificatului stng. Extremitatea stng
hilar, prin PO, este astfel cheia chirurgiei hemificatului
stng.
Cnd ptrund n ficat, elementele anatomice
grupate ale pediculilor portali (vena port, artera
hepatic, canalul biliar, nervii i limfaticele) sunt nvelite
laolalt de evaginri derivate din PH i PO formnd
tecile (manoanele) glissoniene, care mpreun cu
coninutul lor vasculo-biliar poart i numele de pediculi
glissonieni (PG).
Aceti PG au drept element director ramuri ale
venei porte i se comport practic ca un singur pedicul
funcional.3,4,5,6,7,8,9,10
n interiorul fiecrui PG, vena port - care este
deci axa pediculului respectiv poate fi disecat uor
pentru c este nconjurat de un esut conjunctiv lax;
ramura arterial se disec de asemenea relativ uor, dar
canalul biliar, mai ales la nivelul sectorial, este aproape
nglobat n textura manonului glissonian, ceea ce face
ca disecia i izolarea lui s fie uneori dificil.
Din marginea posterioar a PH se desprind
pediculi subiri glissonieni pentru lobul caudat (Fig.1).
La extremitatea dreapt a hilului PPPD se divide
i se formeaz astfel PG anterior sau paramedian drept
- PGAD - pentru sectorul omonim i PG posterior sau
lateral drept PGPD - pentru sectorul lateral. PGAD se
detaeaz din extremitatea dreapt i superioar a PH
(fiind i limita extern a acesteia) i intr imediat vertical
n ficat, n timp ce PGPD rmne ntrun plan orizontal
cu faa visceral hepatic (Fig.1, 2).
n unele tratate6, 8, 10, 11 se folosesc termenii de PG
principali drept i stng, pentru denumirea PPPD i
PPPS. Reamintim c PG, ce sunt evaginri cilindrice ale
PH i PO, se gsesc intrahepatic; chirurgical ns, cei
doi pediculi portali responsabili de irigaia i drenajul
hemificatului drept i stng pot fi izolai ca nite PG,
deoarece i ei sunt nvelii att de PH ct i de seroasa
pediculului hepatic (ligamentul hepato-duodenal).
O bun parte din PG secundari (de ordinul 2-3
dup Couinaud) att pentru hemificatul drept dar mai
ales pentru cel stng, sunt n unele cazuri, anatomic
*) primul anatomist care a descris capsula hepatic n 1640 a fost Walaeus i nu Glisson, a crui descriere apare n 1642.
Aceast denumire eronat, care astzi practic nu mai poate fi ndreptat, a fost atribuit de ctre Ton That Tung lui Kiernan.
665
28
Ionel CMPEANU - REZECIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.2 Distribuia modal a PPPD n PGAD i PGPD

(pies de disecie cadaveric)
favorabile, superficiali si pot fi izolai relativ uor, fr
manevre chirurgicale deosebite. Astfel, PG pentru
segmentele II, III, IV (parial) pot fi evideniai n mod
constant; izolarea PGPD se poate face cnd exist
incizura RouvireGans n prelungirea dreapt a HH
(peste 50% din cazuri). n schimb, izolarea PGAD nu se
poate face dect cu manevre chirurgicale ajuttoare (de
exemplu decolarea PH).
Dispoziia anatomic particular a capsulei
Glisson la nivelul hilului (n principal PH cu derivatele din
partea dreapt i PO) are consecine anatomice i
chirurgicale de o importan capital i anume:
1. La nivelul parenchimului hepatic se gsesc PG
ngroai datorit tecilor glissoniene ce dau o marc
ecografic tipic i, n contrast, ramuri ale venelor
(supra) hepatice, subiri i friabile, lipsite de orice nveli
protector.
2. Toate variantele anatomice vasculobiliare mai
frecvente (30%50%) au loc la nivelul HH, dar n zonele
aflate sub sau n interiorul PH i/sau al PO.1, 2, 3, 7, 8, 10
Din acest motiv, tehnica clasic de disecie hilar,
individual, a elementelor vasculobiliare este uneori
greoaie i chiar periculoas, prin riscul interceptrii
necontrolate a unor elemente vasculo-biliare variabile n
distribuia lor ctre alte teritorii hepatice dect cel
presupus iniial.3, 8, 10, 11
3. n ficat, distribuia PG la nivel segmentar (unul
sau mai muli pediculi) este absolut constant, variaiile
anatomice hilare lipsind iar ntro teac glissonian
gsindu-se doar ramurile vasculobiliare care irig i
dreneaz exclusiv segmentul n care intr; aceasta este
una dintre legile fundamentale ale anatomiei moderne
hepatice.
4. Prin manevre chirurgicale de detaare,

decolare sau coborre a PH (Hepp Couinaud)*)2abord
denumit plastic de ctre Bourgeon i Gunz cale
intercapsuloparenchimatoas se poate cobor PH
care rmne astfel fixat numai la extremitile ei (n
dreapta prin cei doi pediculi glissonieni sectoriali iar n
stnga prin PO). Se obine astfel o mobilizare larg
pentru bifurcaia portal i convergena biliar, precum i
pentru PPPS pe toat lungimea lui. Accesul asupra
PPPD, ca i asupra pediculilor glissonieni sectoriali
(PGAD i PGPD), este ns limitat.
5. Abordarea PG n interiorul ficatului (inima
ficatului - Champeau), pe lng faptul c este lipsit
cum am artat anterior de orice eroare anatomic la
nivel segmentar, simplific mult ligatura triadei portale;
teaca glissonian este de fapt structura anatomic
reperat i disecat, pediculul vasculo-biliar pe care-l
conine putnd fi clampat (delimitnd astfel prin ischemie
vizual
perceptibil
sectorul
sau
segmentul
corespunztor) i apoi legat i secionat ca o singur
structur anatomic.3, 7, 8, 10
Astfel, izolarea chirurgical pe cale extraglissonian (extrafascial, extracapsular, intercapsuloparenchimatoas) a PG sectoriali sau segmentari, prin
abord hilar i/sau scizural, este sigur anatomic i
rapid.3, 7, 8, 10
1.2. Pediculii portali principali

pediculilor glissonieni n ficat
distribuia
Hemificatul drept i cel stng sunt irigai i drenai

independent de cei doi pediculi portali principali drept
i stng (PPPD, PPPS), delimitarea funcional fiind
fcut de scizura port principal (SPP, linia Cantlie),
care este traversat numai de sistemul sinusoidal, fr
a exista anastomoze biliare sau portale eficiente
transscizurale. Exist ns, la nivel hilar, anastomoze
arteriale ntre hemificatul drept i stng; ligatura
arterei hepatice drepte (AHD) sau stngi (AHS) este
urmat de o ischemie tranzitorie (24h), dup care
circulaia arterial pentru sectorul sau segmentul
afectat poate fi restabilit printr-o circulaie colateral
ce se dezvolt rapid trans-scizural (SPP) i
subcapsular.12
1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD)
Acest pedicul conine, la nivelul extremitii drepte a
hilului i ntr-o manier grupat, vena port dreapt
(VPD), artera hepatic dreapt (AHD), canalul hepatic
*) Tehnica de coborre a plcii hilare a fost descris de Couinaud i utilizat de Hepp la nceput pentru stenozele iatrogene
nalte de convergen biliar.2
666
28
drept (CHD), vase limfatice i nervi.

PH este interpus ntre parenchimul hepatic i
PPPD, acest amnunt anatomic avnd o importan
major n chirurgia hepatobiliar.
Reperul anatomic pentru izolarea chirurgical a
acestui pedicul portal este, dup Ton That Tung10,
extremitatea dreapt a hilului (anul hilar transvers
Haller), puin la dreapta axei sagitale ce unete foseta
vezicular cu marginea dreapt a venei cave inferioare
i care trece prin procesul caudat (PC). Astfel,
extremitatea dreapt hilar devine, ca i extremitatea
stng (PO) pentru hemificatul stng, cheia chirurgiei
hemificatului drept.3,10
1.2.1.1. Vena port dreapt (VPD)
Aceast ven are un traiect aproape transversal ctre
dreapta i o lungime de 1-3 cm n 66 - 95% din
cazuri.3,5,13,14,15,16,17 n aproape o treime din cazuri dup
Couinaud, lungimea VPD este sub 1 cm, constituind
varianta de VPD scurt, care face mai dificil disecia
hilar a acesteia.1 De fapt, uurina cu care se
efectueaz o hepatectomie dreapt (HD) este direct
legat de lungimea VPD. Situaia anatomic n care, de
exemplu, VPD este mai lung de 1 cm, convergena
biliar superioar (CBS) este etalat transversal, iar
bifurcaia arterei hepatice proprii (AHP) este clar,
constituie un argument pentru o rezecie hepatic
dreapt clasic.1 Dup traiectul su relativ scurt, VPD se
divide n ficat n cele dou ramuri sectoriale: anterioar
sau paramedian dreapt (pentru segmentele V i VIII)
i posterioar sau lateral dreapt (pentru segmentele
VI i VII), care reprezint elementele directoare ale celor
doi PG sectoriali (de ordinul 2 Couinaud)(Fig.3a).
VPD este supus mai des unor variante

anatomice, comparativ cu VPS i mai rar fa de
variantele anatomice arterio-biliare.
Cea mai frecvent variant anatomic a VPD este
chiar absena acesteia, care are loc n dou situaii:
prima variant este trifurcarea trunchiului venei
porte (VP) (720%) n cele dou vene sectoriale
(anterioar i posterioar) drepte i n VPS (Fig.3b).
Unele situaii de VPD scurt reprezint din punct de
vedere chirurgical acelai lucru. n cazul unei trifurcri a
VP se produce o modificare n dispoziia PG sectorial
anterior (paramedian drept), dup cum vom vedea
ulterior.
a doua variant anatomic este desprinderea
separat i distal a venei sectoriale posterioare
(laterale) (VSP) din trunchiul VP, care ulterior se va
divide n vena sectorial anterioar (paramedian)
(VSA) i VPS (Fig.3c).
n aceast situaie anatomic (sub 10% din
cazuri) vena posterioar va fi considerat la o disecie
hilar drept VPD (fiind de fapt n locul acesteia) i
singura care poate fi izolat prin abord hilar, vena
anterioar fiind mai profund; i n acest caz vom asista
la o modificare a dispoziiei tecilor glissoniene pentru
hemificatul drept. De fapt, variantele de absen a VPD,
VPD lung (peste 1 cm) sau scurt (sub 1 cm) sunt
explicate prin variaiile de origine ale venei portale
anterioare (paramediane) drepte, care n anatomia
comparat i embrionar la om are originea pe VPS,
alunecnd apoi spre bifurcaia portal, ca n final s
ajung la nivelul VPD.3,9 n afar de studiul ecografic
(mai ales intraoperator), aceste variante portale pot fi
bnuite de ctre chirurg studiind faa visceral hepatic
Fig.3 a) distribuia VPD modal n VSA i VSP, b) trifurcare (VSA+VSP+VPS), c) desprinderea distal din VP a VSP.
667
28
Fig.5 Absena bifurcaiei portale
Fig.4 Poziia SPP (reperat prin inseria plcii cistice la

nivelul plcii hilare). Date statistice: Raynaud-Coucoravas,
Couinaud (n paranteze)
n zona hilar, mai exact locul unde cade scizura port
principal (SPP) n raport cu bifurcaia portal. Un reper
fidel al SPP pe faa visceral hepatic este (dup
decolarea veziculei biliare) extremitatea posterioar,
ngust, a plcii cistice, care se inser pe PH (Fig. 4).
Mult vreme s-a considerat c SPP ntretaie sistematic
bifurcaia portal.3 Este meritul lui Raynaud i
Coucoravas de a fi artat c SPP ntretaie bifurcaia
portal doar n ceva peste jumtate din cazuri, n rest
aceast scizur fiind la nivelul VPD (circa 43% din
cazuri) sau al VPS (Fig. 4).6 Ulterior, aceste date au fost
confirmate i de Couinaud, dei parial diferite (mai ales
pentru VPS i bifurcaia portal).3
S-a ajuns astfel la stabilirea unor corelaii ntre
poziia SPP la nivelul hilului i prezena sau absena
VPD:
cnd SPP ntretaie VPD (PPPD), distribuia VPD
pentru hemificatul drept este normal n circa 82%
din cazuri, iar vena anterioar dreapt este
aproape de SPP.3,18
cnd SPP cade pe bifurcaia portal, VPD lipsete
iar vena posterioar este nlocuit n aproximativ
72% din cazuri de ramurile segmentare (VI i VII).
lipsa VPD, care este nlocuit de ramuri sectoriale
i segmentare se asociaz constant cu o incizur
Rouvire-Gans lung (2 - 2,5cm), ce conine un
PG pentru segmentul VI.
668
Cu ct SPP se deplaseaz spre stnga bifurcaiei

portale (spre VPS) cu att distribuia PG n hemificatul
drept este mai afectat.3
Astfel, urmrind nc de la nceputul operaiei
locul unde extremitatea posterioar a fosetei cistice
(respectiv SPP) ntretaie VPD, bifurcaia portal sau
VPS, chirurgul este avizat asupra variantelor anatomice
ale distribuiei vasculo-biliare n hemificatul drept.
O situaie anatomic dramatic, din fericire foarte
rar (sub 1%) dar care trebuie totui cunoscut, este
absena bifurcaiei portale (Fig. 5). n cazul aceastei
malformaii3 trunchiul VP intr direct la nivelul
extremitii hilare drepte n hemificatul drept (fiind luat
greit drept VPD!), distribuindu-se apoi dup o curbur
intrahepatic la toate segmentele (I-VIII) i terminnduse la nivelul anului ombilical.3,19 De reinut c
distribuia bilio-arterial intrahepatic este normal n
asemenea cazuri.3 Ecografia intraoperatorie deceleaz
uor aceast malformaie.
VPD poate prezenta n aproximativ 40 45% din
cazuri variaii ale venelor sectoriale i segmentare. Cea
mai frecvent dintre acestea este trifurcarea VPD n
ramul sectorial anterior (paramedian) drept i venele
segmentare pentru VI i VII (peste 20%), urmate de
originea segmentarelor pentru VI i VII din vena
anterioar dreapt (sub 10% din cazuri).
Dup Couinaud, chirurgul gsete la nivel hilar o
dispoziie portal dreapt normal doar n jumtate din
cazuri; n 20% din cazuri vena posterioar dreapt (VI +
VII) este considerat drept VPD (trifurcare, origine
distal din VP), iar n 30% din cazuri este necesar, n
cazul unei hepatectomii drepte, ligaturarea a dou vene
porte drepte (sectoriale), una avnd o poziie normal iar
alta avnd o origine atipic.1
28
1.2.1.2. Artera hepatic dreapt (AHD)

n mod obinuit, AHD nate prin bifurcarea arterei
hepatice proprii (AHP), care are originea n trunchiul
celiac prin intermediul arterei hepatice comune (AHC)
ntr-o proportie ce variaz, dup diferii autori, ntre 32%72% din cazuri.4,15,20,22,23 *)3n aproximativ jumtate din
cazuri, diviziunea AHP n AHD i artera hepatic stng
(AHS) se face la stnga trunchiului venei porte (VP) i
mult mai rar, n faa acesteia sau a cii biliare principale
(CBP)(Fig.6.1). n traiectul ei ctre hilul hepatic AHD
trece n general napoia CBP (75-90% din cazuri) i
ptrunde n extremitatea dreapt a hilului hepatic dup
ce n 60% din cazuri d natere arterei cistice n
triunghiul colecistohepatic.23 Fapt important, n acest
triunghi colecistohepatic AHD poate fi foarte aproape de
canalul cistic (sub 1 cm n 20% din cazuri), riscnd a fi
confundat cu acesta i legat accidental n cursul unei
colecistectomii.23 Tot din AHD pleac n 25-50% din
cazuri un ram arterial pentru segmentul IV (artera
hepatic medie Michels).
Ajungnd la extremitatea dreapt a hilului, AHD
se plaseaz la nceput n faa VPD, tinznd apoi s fie
deasupra acesteia. Raporturile dintre AHD, VPD i
canalul hepatic drept (CHD) au fost studiate de
Mizumoto i Suzuki,24 care au artat c traiectul prin faa

VPD se regsete numai n circa 18% din cazuri i c la
aproape jumtate din subieci (48%) AHD ncrucieaz
CHD sau merge pe o anumit distan n raport direct cu
acesta (Fig.6.2a). De reinut este c, dup aceti autori,
n peste o treime din cazuri AHD erpuiete ntre VPD i
CHD, fiind ascuns diseciei hilare (Fig.6.2b). Deci, n
numai 2/3 din cazuri AHD poate fi disecat relativ uor la
nivel hilar.
n aproximativ 36-60% din cazuri, trunchiul AHD
se mparte n cele dou ramuri sectoriale drepte i
anume:
ramul sectorial anterior (paramedian) drept pentru
segmentele V i VIII;
ramul sectorial posterior (lateral) drept pentru
segmentele VI i VII.
La originea din AHD, ramura sectorial anterioar
se plaseaz superior fa de cea posterioar n circa
77% din cazuri; n restul cazurilor, originea arterei
anterioare este inferioar fa de cea posterioar, pe
care o ncrucieaz posterior pentru a se ndrepta spre
sectorul anterior.1
Variantele arteriale segmentare sunt frecvente,
mai ales pentru sectorul posterior (lateral) n care
Fig.6.1 Distribuia pediculilor portali principali (PPPD i PPPS)

Fig.6.2 Raporturile AHD cu VPD i CHD (a, b)
VSA=vena sectorial anterioar; VSP=vena sectorial posterioar
ASA=artera sectorial anterioar; ASP=artera sectorial posterioar
CSA=canalul sectorial anterior drept; CSP=canalul sectorial posterior drept
*) Reamintim cititorului c valorile statistice procentuale ale diferitelor variante ale structurilor vasculo-biliare hepatice sunt
extrem de variabile, n funcie de metoda folosit de diferii autori (disecii pe cadavru, piese de coroziune, arteriografii etc).3
669
28
arterele segmentelor VI i VII pot avea origine din artera

sectorial anterioar (ntre 20-32% din cazuri).1,3,14
Arterele segmentare ale sectorului anterior (V i VIII) au
mai rar originea n artera sectorului posterior (n 1024%
din cazuri).1,3,14
Ca i pentru distribuia portal i cea biliar,
variantele arteriale pornesc de la nivelul hilului, putnd
afecta pediculii principali i cei sectoriali, care nu se
distribuie acelorai segmente dect ntr-o anumit
proporie, sub forma distribuiei modale, ntlnit n
50% din cazuri. De abia cnd PG devin segmentari,
chirurgul poate fi sigur c ei corespund teritoriului vizat
pentru exerez, ceea ce se verific prin clampare i
demarcaie de culoare. Acest fapt constituie, aa cum
am mai artat, una din legile fundamentale ale
anatomiei chirurgicale a ficatului.
Ca urmare a frecvenei ridicate a variantelor
arteriale segmentare, Couinaud consider c numai n
aproximativ 60% din cazuri chirurgul va gsi la nivelul
hilului o dispoziie arterial segmentar normal pentru
hemificatul drept.1
e
1.2.1.3. Canalul hepatic drept (CHD)
CHD este prezent ca atare ntr-o proporie de 50-72%
din cazuri i se formeaz din unirea celor dou canale
sectoriale anterior i posterior ale hemificatului drept
(Fig.7a).
Canalul biliar sectorial posterior (lateral drept), cu
un traiect orizontal, dreneaz bila din sectorul posterior
(segmentele VI i VII), fiind situat deasupra venei
sectoriale posterioare drepte i napoia arterei satelite.10
Pentru a se uni cu omologul su anterior (paramedian
drept) canalul sectorial posterior ncrucieaz posterior
vena port anterioar n 83% din cazuri (poziie
epiportal) (Fig. 6.1, 6.2). Din acest motiv, acest canal
posterior apare pe colangiografiile de fa ca descriind o
bucl curba colangiografic Hjrstj.25,26,27
Canalul biliar sectorial anterior (paramedian
drept) colecteaz bila din sectorul anterior. Este localizat
constant la stnga segmentului ascendent al venei porte
anterioare drepte, (Fig. 6.1, 6.2) fiind vertical n traiectul
su descendent de ntlnire cu omologul su posterior,
cu care va forma CHD puin deasupra VPD i mai rar n
faa sau napoia acesteia. CHD astfel format este scurt
(pn la 9 mm dup Healey - Schroy) i se unete cu
canalul hepatic stng (CHS) ntr-un unghi de 70o 90o,
extrahepatic, la o distan de 1,53,5 cm fa de
parenchim n 80% din cazuri.14,17,28,29,30,31 Convergena
acestor dou canale va da natere canalului hepatic
comun (CHC) (Fig.7a), a crui origine se afl la nivelul
bifurcaiei portale (56,86%) sau n faa VPD (37,25%) i
mai rar n faa VPS (5,88%).3
670
Fig.7 Formarea modal a CHD (a); Variantele biliare

sectoriale ale hemificatului drept (b-f); CSA=canalul biliar
sectorial anterior; CSP=canalul biliar sectorial posterior
Variantele biliare ale hemificatului drept la nivelul
hilului sunt frecvente i fac ca, practic, n aproape
jumtate din cazuri CHD s lipseasc, fiind nlocuit de
canalele sectoriale.3,32
Trifurcarea (trijonciunea) care se formeaz din
unirea celor dou canale sectoriale drepte cu CHS este
gsit de Couinaud n 11,21 % din cazuri (Fig.7b).1,3
Canalul sectorial anterior se poate vrsa fie distal
n CHC (Fig.7c) (17,76% Couinaud) fie n poriunea
terminal a CHS (Fig.7d) (ntre 2,8% i 1/3 din cazuri).3,5,10,12,14,15,26,27,30,33,34
Canalul sectorial posterior este supus la variaii
anatomice mai frecvent dect cel anterior n ceea ce
privete vrsarea n CHS (ntre 6-22% din cazuri),
vrsarea distal n CHC fiind n 5,61% din cazuri1
(Fig.7 e,f).
Aa-numitele canale biliare accesorii din
anatomia clasic, corect denumite aberante, nu sunt
practic dect canale biliare sectoriale sau segmentare
cu vrsare aberant n CBP sau calea biliar accesorie
(vezicula biliar i canalul cistic). ntreruperea lor
chirurgical va duce la compromiterea drenajului biliar a
unor poriuni variabile dar bine definite de esut hepatic
(segment sau, mai rar, sector).
28
1.2.2. Distribuia PG n hemificatul drept

Din PPPD, la extremitatea dreapt a hilului se desprind
cei doi pediculi portali sectoriali care, n interiorul
ficatului, sunt nvelii n tecile (manoanele) glissoniene
derivate din PH ce devin astfel PG sectoriali anterior
drept (paramedian) i posterior (lateral) drept (PGAD,
PGPD) (Fig. 6.1). n ficat, distribuia vasculobiliar se
face exclusiv prin intermediul PG.
1.2.2.1. PG anterior drept (PGAD)
Sinonime: paramedian drept, central superior drept,
medial, anteromedial.
PGAD este destinat sectorului anterior sau paramedian
drept, care cuprinde segmentele V i VIII i este
delimitat de scizura port principal (SPP) medial i
scizura port dreapt (SPD) lateral, deci teritoriului
hepatic dintre vena (supra)hepatic dreapt i medie.
Descoperirea chirurgical a PGAD (de ordinul 2
Couinaud) reprezint una dintre manevrele cele mai
dificile n cadrul exerezelor hepatice.8,10
Pentru Ton That Tung trunchiul PGAD este
localizat profund n ficat, napoia extremitii posterioare
a fosetei cistice.10
La origine, trunchiul constant de 1 cm lungime al
PGAD, dup un traiect latero-inferior scurt (pus n
eviden recent de imagistica modern), ptrunde
vertical n ficat, descriind o curb cu convexitatea
anterioar, caracteristic, ce ulterior se divide - n
jumtate din cazuri - n dou ramuri glissoniene
terminale (extern i intern) pentru segmentul VIII.3,10
Din curbura PGAD se desprind, direct sau prin intermediul unui trunchi anterior, 1-3-5 PG cu o direcie anteroinferioar, pentru segmentul V.3,10 ntr-o proporie
apreciabil (40% din cazuri) PG pentru segmentul V se
desprind att din curbura PGAD, ct i din poriunea
iniial a celor dou trunchiuri terminale posterioare
pentru segmentul VIII. Pentru Ton That Tung i Launois,
n aproximativ 30% din cazuri, unul din PG ai
segmentului V i are originea n PG posterior drept
(PGPD).8,10 Couinaud mai descrie PG profunzi (40%)
care pleac din faa posterioar a curburii PGAD (care
nu pot fi decelai dect prin radiografii laterale) i PG
laterali ce pleac din trunchiul PGAD, cu traiect
transversal ctre dreapta, lrgind extern pe faa
superioar limita segmentului VIII (mai frecvent dect a
segmentului V).3 n aproximativ 5% din cazuri exist PG
derivai din PGAD care suplinesc teritoriile segmentelor
VI (mai des) i VII (suprapunere sau overlapping
teritorial).
Astfel, PGAD are att componente glissoniene
anterioare i posterioare (V i VIII) ct i profunde i
laterale, iar uneori i pentru segmentele VI i VII, fcnd
Fig.8 Aspectul complex spaial al PGAD (PG paramedian

drept) avnd componente anteroinferioare (Segment V),
posterosuperioare interne i externe (VIII i + VIII e) cu ramuri
transversale (disecie cadaveric)
ca distribuia teritorial a acestui PG s fie uneori
complex. (Fig.8).
1.2.2.2. PG posterior drept (PGPD)
PGPD lung de 6 8 cm, este destinat sectorului
posterior (segmentele VI i VII), delimitat intern de
scizura port dreapt (SPD), n care se gsete vena
hepatic dreapt. Teritoriul PGPD pedicul de ordinul 2
Couinaud- este variabil i direct dependent de variaiile
anterioare ale SPD (peste 50% din cazuri). Dup Ton
That Tung, PGPD este arciform n ansamblu, fiind uor
descendent orizontal (paralel cu faa inferioar hepatic)
la originea din PPPD i devenind apoi ascendent n 1/3
posterioar, pentru a se termina n unghiul dintre vena
cav inferioar (VCI) i vena (supra)hepatic dreapt
(VHD).10
PGPD difer de PGAD prin dou caracteristici:
PGPD se afl ntr-un plan anterior n raport cu
hilul hepatic, n timp ce PGAD este retrohilar
traiectul PGPD este la origine descendent i
orizontal, n timp ce traiectul PGAD este oblic
ascendent, aproape vertical, descriind curba sa
caracteristic.8,10
Prin convexitatea sa PGPD d 46 PG divergeni
ntr-un plan paralel cu faa inferioar hepatic. Primii
1-3 PG sunt destinai segmentului VI, dintre care PG ce
se ndreapt spre unghiul drept hepatic PG angular
este considerat de Ton That Tung ca PG principal
uneori dublu- al segmentului VI.10 Restul ramurilor
glissoniene localizate napoia liniei transversale ce
prelungete hilul spre dreapta sunt pentru segmentul
VII.9
Pentru Launois, PGPD este cel mai profund i nu
apare de obicei nici dup disecia i izolarea PGAD.
671
28
PGPD este unic numai n 63% din cazuri3 i sunt

frecvente situaiile n care un PG pentru VI este izolat din
PPPS nainte de a se izola trunchiul propriu-zis al
PGPD.8
n aproximativ 20% din cazuri PGPD lipsete, fiind
nlocuit de PG segmentari VI i VII, care mpreun cu
PGAD formeaz o trifurcaie a PPPD. n practic,
izolarea acestor PG i clamparea lor arat exact teritoriul
pe care acetia l suplinesc.7,8,35,36,37
n anumite situaii anatomice favorabile ca
prezena unei incizuri Rouvire-Gans care prelungete
spre dreapta hilul hepatic (peste 60% din cazuri) - PGPD
poate fi izolat extraglissonian i clampat electiv (vezi
modaliti de izolare a PG).
1.2.3. Pediculul portal principal stng (PPPS) i
distribuia PG n hemificatul stng
Acest pedicul de ordinul 1 - Couinaud este mult mai
lung dect cel drept, datorit faptului c bifurcaia portal
se afl la extremitatea dreapt hilar. PPPS ocup
aproape tot hilul (anul hilar transvers Haller), fiind
plasat la acest nivel ntre lobul ptrat clasic (IVb), care
este anterior i lobul caudat (segmentul I) posterior.
PPPS irig i dreneaz hemificatul stng (segmentele II,
III, IV) i, n majoritatea cazurilor, segmentul I (lobul
caudat sau Spigel), fiind din punct de vedere fiziologic,
ca i PPPD, un pedicul terminal. Acoperit superior de
PH, iar inferior de peritoneul pediculului hepatic i al
micului epiploon, PPPS este superficial i accesibil
chirurgical pe o lungime de cel puin 2 cm.3,17,27,29 PPPS
conine, relativ grupate, vena port stng (VPS), artera
hepatic stng (AHS) cu ramurile acesteia, canalul
hepatic stng (CHS), limfatice i nervi. PPPS poate fi (ca
i cel drept) izolat extraglissonian (extrafascial) i din
acest motiv autori ca Ton That Tung, Couinaud, Launois
l denumesc din punct de vedere chirurgical PG principal
stng (PGPS).3,7,8,10 PPPS se continu la extremitatea
stng a hilului (dup ce se curbeaz n unghi de 90130) cu pediculul portal anterior (paramedian stng)
localizat n anul longitudinal stng (poriunea
ombilical). Din zona unde se curbeaz PPPS i n
prelungirea stng a hilului se desprinde un pedicul
portal unic pentru segmentul II (sectorul II Couinaud).
Fr a nega argumentele anatomice i embriologice ale
lui Couinaud, considerm alturi de Galizzia i Trin Van
Minh- c din punct de vedere chirurgical pediculul portal
anterior (paramedian) stng este tot de ordinul 1, ca i
PPPS; din masa terminal porto-ombilical format de
pediculul portal anterior stng i PO pleac practic PG
segmentari (II, III, IV), care sunt de ordinul 2.9
Importana chirurgical a acestui fapt este major,
pentru c din aceast mas terminal se desprind PG
672
pentru hemificatul stng (segmentele II, III i IV) (Fig. 6).

Formarea i distribuia PG n hemificatul stng
sunt diferite fa de distribuia n hemificatul drept, prin
cel puin dou particulariti anatomice care au i
consecine chirurgicale importante:
a) n timp ce n hemificatul drept trecerea de la
PPPD la PG segmentari este gradual, fcndu-se de
obicei prin intermediul celor doi PG sectoriali (anterior i
posterior), n hemificatul stng - exceptnd PG
segmentar II - trecerea la PG segmentari III i IV se face
direct din pediculul portal anterior (paramedian) stng.
Practic, din elementele vasculo-biliare ale acestui
pedicul portal se formeaz direct PG segmentari III i IV,
care astfel nu pot fi studiai separat nici mcar didactic
- de distribuia acestui pedicul portal (care se comport
ca un PG sectorial).
b) constituirea PG n zona PO are loc ntr-o
manier diferit fa de constituirea PG din restul
ficatului, n special pentru segmentul IV(a,b).38 Astfel, la
PG constituit imediat dup distribuia ramurilor venei
porte anterioare (paramediene) stngi ajung elemente
arteriale i biliare cu origine sau vrsare uneori la
distan de PG astfel format (a se vedea arterele
epiportale lungi pentru segmentul IV)..38
n consecin, rezecia complet a segmentului IV,
parial (IVa poriunea suprahilar, precav sau IVb)
sau asociat (unei alte rezecii) nu se poate face n
siguran dect extraglissonian (rezecie extraglissonian pur Couinaud).
Prin intermediul PO, pediculul portal anterior
(paramedian) stng corespunde pe faa superioar
hepatic scizurii (fisurii) ombilicale pe care se inser
ligamentul falciform (suspensor), ce constituie limita
dintre lobul drept i stng n anatomia clasic. Aceast
scizur nu este traversat de pedicululi glissonieni i
conine n peste 50% din cazuri o ven fisurar
(interlobar Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
IV i al lobului stng clasic, alctuit din segmentele II i
III.1,8,10
1.2.3.1. Vena port stng (VPS)
Aceast ven este alturi de vena port anterioar
(paramedian) dreapt, de vena port anterioar
(paramedian) stng i posterioar (lateral) stng una dintre constantele anatomice ale ficatului, fiind
susceptibil deci la mai puine variaii n distribuie.3,9
VPS are o poriune transversal (hilar) de 3-5 cm
n peste 90% din cazuri, iar la extremitatea stng a
hilului se curbeaz anterior dup cum am artat - n
anul ombilical ntr-un unghi de 90-130, devenind vena
anterioar (paramedian) stng (sinonime: recesul lui
Rex, recesul ombilical, sinusul portoombilical) ce
28
reprezint poriunea permeabil a venei ombilicale i

care msoar ntre 1,5-3,5 cm n peste 80% din cazuri.3
La aproximativ 2 cm de marginea anterioar a ficatului
vena anterioar (paramedian) stng se termin ntrun fund de sac pe care se inser ligamentul rotund
(poriunea obliterat a venei ombilicale).
VPS emite pe traiectul ei o serie de colaterale i
anume:
a) la nivelul hilului, inconstant, se desprinde o
ramur anterioar pentru lobul ptrat (IVb, faa
inferioar) i posterior un ram sau dou pentru lobul
caudat (I). Important din punct de vedere chirurgical i
contrar opiniei clasice, din faa inferioar dar mai ales
superioar a VPS nu pleac ramuri venoase*)5, ceea ce
permite astfel manevra de decolare a PH.
b) de la nivelul cudurii anterioare pe care VPS o
face n anul ombilical pentru a se continua cu recesul
Rex (RR) pleac vena posterioar (lateral) stng
pentru segmentul II (sectorul II Couinaud).
c) de la nivelul recesului Rex (RR) pleac ramurile
portale (PG) ale sectorului anterior (paramedian) stng
(segmentele III+IV):
Din cornul stng al RR pleac 1, 2 sau 3 ramuri
venoase (pentru segmentul III) n respectiv 30%,
38% i 22% din cazuri.39
n ultima vreme, datorit dezvoltrii tehnicilor de
transplant hepatic de la donator viu, studiul
anatomic vasculo-biliar al lobului stng clasic
(segmentele II i III) a devenit extrem de
important. Astfel, n funcie de cum se distribuie
ramurile portale din marginea stng a RR,
Czerniak40 gsete 3 tipuri:

Tipul 1 (Fig.9a) - n care exist un trunchi
comun pentru segmentele II i III (35%)
Tipul 2 (Fig.9b) - n care cele dou vene pentru
segmentele II i III au doar un orificiu de
plecare comun (35% din cazuri)
Tipul 3 (Fig.9c) - n care se gsete o ven
pentru segmentul II i dou vene pentru
segmentul III, larg separate (30%).
Din poriunea dreapt a RR pleac ramuri portale
multiple - 6-9 vene n 70% din cazuri, destinate
segmentului IV(a, b), cu o dispoziie spaial
complex (Fig.10). Aceste vene se desprind din
partea terminal dreapt sau cornul drept al RR,
din faa superioar (80%) i din marginea dreapt
a RR (mai rar). Ramurile venoase ce se desprind
din faa superioar sunt dispuse etajat, arciform,
dinspre suprafaa parenchimului spre profunzime,
ca iglele pe cas astfel nct ramurile
superioare i posterioare sunt cele mai profunde
(pentru IVa); n multe cazuri, aa cum au artat
Goldsmith i Woodburne, Couinaud, BourgeonGunz, Scheele, 13,3,27,41 ramurile portale (ce devin
apoi PG) pot fi sistematizate pentru segmentul
IV - ntr-un grup anterior (IVb) i unul posterior
(IVa) ducnd practic la o simetrie ntre hemificatul
drept (V,VIII) i cel stng (IVa,IVb). Spre deosebire de PH, din faa superioar a plcii ombilicale
(ce acoper pediculul anterior sau paramedian
stng) pleac o parte din PG pentru segmentul IV;
n rezeciile de lob stng clasic (bisegmentec-
Fig.9 Variante de constituire ale ramurilor portale pentru LSH clasic (aspect epiportal); LR=ligamentul rotund
*) Din poriunea transversal a VPS pleac puine ramuri (anterior i posterior) pentru c, embrionar, aceast ven are un simplu
rol "de legatur" ntre VPD i vena ombilical - din care pleac de fapt pediculii portali (glissonieni) pentru hemificatul drept i
stng.5
673
28
aspect hipoportal
aspect epiportal
Vedere lateral stng

Fig.10 Pediculii portali pentru segmentul IV. Seciune prin recesul lui Rex (vedere stnga). Se remarc venele portale anterioare,
arciforme i cele ce nasc din faa superioar a recesului (>80%). Planul scizurii porte dorsale desparte segmentul IV de
segmentul I
tomie lateral stng II i III), planul de rezecie
trebuie s treac la stnga scizurii ombilicale
(parascizural) pentru a pstra PG pentru segmentul IV. Toate aceste colaterale ale VPS, prsind
placa ombilical i intrnd n ficat, vor deveni,
alturi de ramurile arteriale i canalele biliare,
pediculii glissonieni (PG) ai hemificatului stng.
1.2.3.2. Artera hepatic stng (AHS)
Nate din bifurcarea arterei hepatice proprii (AHP) i
este situat la origine la o distan variabil de faa
inferioar a VPS avnd apoi tendina de a ncrucia faa
anterioar a acesteia i a se plasa deasupra ei. n
aproximativ jumtate din cazuri (48%) AHS este unic,
Couinaud gsind 2 AHS n 18% din cazuri iar n 3% din
cazuri 3 AHS.1
Participarea arterei gastrice stngi (artera
coronar) la irigarea hemificatului stng este relativ
frecvent (22,6%), dar se limiteaz de obicei la lobul
stng clasic (10%).
AHS este la originea a dou rnduri de ramuri
segmentare:
A) Artera segmentului IV *)6care numai n 45% 60% din cazuri (Fig.11a) are originea n AHS14,21,22,24,38;
la 2550% din subieci sursa de irigare a segmentului IV
poate fi din AHD, artera hepatic comun (AHC) sau

artera segmentar III (Fig.11 b,c,d).
Raporturile pe care le are artera segmentar IV cu
VPS i cu canalul hepatic stng (CHS) au fost studiate
de Mizumoto i Suzuki, care au artat c n peste 80%
din cazuri artera este n contact cu faa anterioar a CHS
i n 18,7% traiectul acestei artere ctre segmentul IV
este ascuns retroportal. (Fig.12 a,b)
Obinuit, AHS se continu cu artera posterioar
(lateral) stng (pentru segmentele II i III) din trunchiul
creia se desprinde artera segmentului IV (80%) care
este superficial i abordeaz n mod sistematic
segmentul IV n unghiul intern format de VPS i RR
(Fig.11a). Couinaud atrage ns atenia c nu orice
arter la dreapta RR este destinat segmentului IV, n
unele cazuri vasul cu acest traiect putnd fi chiar AHS1,
din care se poate desprinde artera pentru segmentele II
i III, cu traiect uneori epiportal (Fig.13a).
Un amnunt nu lipsit de importan este faptul c,
n aproximativ 25% din cazuri, segmentul IV este irigat
de o a doua arter ascuns, care merge pe faa
superioar a RR sub P.O. (artera epiportal) i care
poate fi lung (din artera segmentului II) sau scurt (din
artera segmentului III) (Fig.13 b,c).
Dat fiind originea variabil a arterei segmentului
*) Aceasta este "artera hepatic medie" (AHM) a autorilor anglo-saxoni (Michels) denumire care preteaz la unele confuzii
pentru c, embrionar, exist 3 artere primordiale hepatice: dreapt, medie i stng (cu origine respectiv din artera
mezenteric superioar, trunchiul celiac i artera gastric stng), dup natere persistnd numai artera hepatic medie
reprezentat de artera hepatic comun, cu origine din trunchiul celiac (50-75%). 3,21 6
674
28
Fig.11 Artera (arterele) Segmentului IV (AHM) AGD=artera gastro-duodenal (aspect hipoportal)
675
28
pentru segmentul II i unul posteroanterior pentru

segmentul III, aceste dou ramuri fiind la stnga RR.
Artera posterioar (lateral) stng este unic dup Czerniak n 92 % din cazuri- i cu o lungime egal
cu (sau peste) 2 cm, amnunt important n recoltarea
lobului stng pentru transplant.40
Fig.12 Raporturi ale arterei segmentului IV (AHM

Michels) cu VPS i CHS
IV, numai n 75-80% din cazuri aceast arter poate fi
controlat (prin disecie) pe cale hilar.1
B) Dup desprinderea ramurii pentru segmentul
IV, artera posterioar (lateral) stng ncrucieaz
obinuit faa inferioar a cudurii formate de VPS i RR
(poziie hipoportal) n anul ombilical, dnd un ram
1.2.3.3. Canalul hepatic stng (CHS)

Acest canal biliar lung n medie de 3-4 cm3,17,32,40
colecteaz bila hemificatului stng (segmentele II, III, IV)
i parial a lobului caudat. Canalul biliar segmentar III,
localizat superior i puin napoia cornului stng portal
se unete aproape imediat cu canalul segmentar II
formnd un canal biliar comun care, n 93% din cazuri,
este deja extrahepatic la nivelul anului ombilical i are
n jumtate din cazuri 1 cm lungime.40 De fapt unirea
acestor dou canale segmentare (II i III) se poate face
fie la stnga fisurii ombilicale, fie la nivelul acesteia
(pn la 50% din cazuri) sau la dreapta ei (partea hilar)
de acest lucru depinznd practic lungimea canalului
comun al segmentelor II i III, cu implicaii importante n
chirurgia hepatic. Astfel, cnd cele dou canale biliare
segmentare (II i III) se unesc la dreapta fisurii
ombilicale -i acest lucru dup Healey-Schroy i
Fig.13 Varianta arterial rar a segmentului IV (a) i arterele epiportale (a,b,c) localizate pe faa superioar a RR (sub PO)
(aspect hipoportal)
676
28
Czerniak30,40 se ntmpl frecvent (40%) - apar dou

consecine chirurgicale:
o rezecie de segment IV poate afecta drenajul
biliar al lobului stng clasic.
n cazul recoltrii acestui lob pentru transplant
chirurgul va avea de disecat n anul ombilical
dou canale biliare (II i III) n loc de un trunchi
comun.40
Canalul biliar comun II i III primete 1-4 canale
biliare ale segmentului IV, devenind CHS, ce colecteaz
printr-un canal biliar unic, constant, i o parte din bila
lobului caudat (I) (Fig.14a).
Lungimea CHS este dependent n special de
locul de vrsare a canalelor biliare ale segmentului IV,
vrsare care se poate face oriunde pe traiectul acestuia
ntre RR i convergena biliar sau chiar n canalul
hepatic comun (1%).3,32,38
CHS traverseaz - n sensul curgerii bilei anul
hilar transvers, avnd anterior lobul ptrat (subsegmentul
IVb)*)7, aflndu-se imediat sub PH i uor napoia VPS
(poziie constant epiportal). n final, CHS ncrucieaz
faa anterioar a VPS pentru a se uni cu CHD, formnd
astfel convergena biliar i apoi canalul hepatic comun.
Localizarea CHS imediat sub PH este capital

pentru chirurgia hepatobiliar; prin decolarea PH n
chirurgia hepatic sau n reinterveniile biliare, primul
element anatomic pus n eviden i care devine astfel
anterior este CHS, nainte de a descoperi - i eventual
leza accidental - elementele vasculare ale PPPS.3, 32
Aceast manier de formare modal (obinuit) a CHS
se ntlnete ns numai n aproximativ 70% din cazuri.
Ca i pentru sistemul portal i arterial, variantele
anatomice biliare sunt frecvente i n practic pot fi
grupate n dou categorii:
A) Prezena a dou CHS duplicaie biliar - n
dou variante:
1. duplicaie adevrat, n care gsim un canal
colector anterior (paramedian) stng pentru segmentele
III i IV i un canal colector pentru segmentele I i II
(Fig.14b).
2. duplicaie biliar format de un canal biliar
colector (I,II,III), al doilea canal fiind din segmentul IV i
vrsndu-se n convergena biliar sau n canalul
hepatic comun (Fig.14b).
Frecvena acestor duplicaii este ntre 12,5-16%.3,32,38
B) Prezena unui CHS foarte scurt (17%), ce
Fig.14 Variante de formare epiportal a canalului biliar stng (explicaii n text)

*) Lungimea hilar a subsegmentului IVb corespunde cu lungimea CHS. 7
677
28
deriv fie din unirea aproape de convergen a unui

canal ce dreneaz segmentele I, II, III i a canalului biliar
pentru segmentul IV, fie din unirea a dou canale biliare
ce dreneaz segmentele I - II i III - IV. (Fig.14c) Dup
Onishi, n aproximativ 24% din cazuri drenajul biliar al
segmentului IV se poate face n canalul segmentar III,
astfel nct n cazul recoltrii lobului stng pentru
transplant de la donatorul viu poate fi afectat drenajul
segmentului IV restant.38
Pentru practic, n efectuarea derivaiilor biliare
chirurgul va gsi aproape n 1/3 din cazuri dou CHS n
loc de unul singur.3
Dac la toate aceste variante anatomice adugm faptul c, ntr-un procent variabil dar semnificativ de
cazuri ce poate depi 20%30, o parte din drenajul biliar
sectorial sau segmentar al hemificatului drept se vars
n poriunea terminal a CHS (aa numita transpoziie
biliar de la dreapta la stnga), avem o imagine de
ansamblu asupra complexitii confluentului biliar
superior (Fig.7).
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali

principali, sectoriali i segmentari
Metodele de realizare a exerezelor hepatice (majore sau
minore) difer ntre ele dup modul de abordare a
elementelor anatomice coninute n triada portal.42
innd cont de faptul c att circulaia sanguin
aferent, ct i drenajul biliar hepatic traverseaz hilul
hepatic, pediculii portali pentru hemificatul drept sau
stng au fost abordai la nceputul practicrii rezeciilor
hepatice pe cale hilar. Aceast cale extraparenchimatoas a fost propus de Lortat-Jacob i Robert i
este cunoscut ca disecia individual pedicular i
hilar a elementelor vasculobiliare ale pediculilor portali
principali. Chiar i n prezent, aceast cale hilar,
denumit i clasic, este utilizat frecvent n chirurgia
rezeciilor hepatice. Un avantaj al metodei este faptul c,
prin interceptarea primar vascular (arterial i portal)
a hemificatului respectiv, acesta devine ischemic,
demarcndu-se de cellalt hemificat prin modificarea de
culoare, punnd astfel n eviden SPP (linia Cantlie),
care indic planul rezecional. Dezavantajele metodei au
aprut n timp i ele in de cel puin doi factori:
n primul rnd, disecia la nivelul hilului care este
un spaiu anatomic ngust este uneori dificil i
apariia unei hemoragii poate fi greu de controlat.3
n al doilea rnd - i poate cel mai importantaceast disecie poate fi eronat3,7,8,10,35,36,37,
datorit frecvenei numeroaselor variante
biliovasculare care, aa cum am artat n capitolul
678
anterior, se ntlnesc n 30 pn la 50% din

cazuri.
Ca urmare, numai hepatectomiile drepte i stngi
- eventual i hepatectomiile extinse - pot fi efectuate cu
aceast metod. Rezeciile sectoriale sau segmentare
sunt foarte greu de efectuat prin tehnica abordului hilar.
Autorii japonezi sunt singurii care au extins practic
la limita posibilitii indicaia utilizrii tehnicii de disecie
hilar i pentru rezecia de sector anterior drept
(segmentele V i VIII).43
n ncercarea de a evita dezavantajele tehnicii de
disecie hilar, Ton That Tung a propus i practicat
extensiv calea intraparenchimatoas (scizural
anterioar), descris iniial de Couinaud n 1957.3,10
Avantajele metodei preau evidente, constnd n primul
rnd n faptul c structurile anatomice nu erau disecate
extrahepatic (hilar). Prin deschiderea primar a planului
scizural se izoleaz i ligatureaz PG intrahepatic, la
nivel sectorial i segmentar, unde variantele anatomice
lipsesc. Fiind astfel o tehnic electiv pentru izolarea
PG, se pot efectua - alturi de hepatectomii drepte i
stngi - i rezecii sectoriale sau segmentare. Metoda,
care pstreaz i astzi unele indicaii, are cel puin
dou dezavantaje:
Deschiderea primar a scizurilor portale prin
digitoclazie pentru a ajunge la PG este
hemoragic - pentru c nu exist controlul primar
al acestor pediculi i din acest motiv tehnica
folosete sistematic clampajul pedicular Pringle.
Al doilea dezavantaj este faptul c abordarea
primar scizural nu se face prin punerea clar n
eviden a acesteia, planul rezecional
parenchimatos fiind ipotetic i, ca atare, posibil
greit.
Dac SPP este constant ca localizare,
abordarea scizurii porte drepte, (SPD) care are variaii
anterioare frecvente n peste 50% din cazuri poate ridica
unele probleme. Ca urmare, rezeciile hepatice care
deschid SPD (hepatectomia stng extins,
hepatectomia central, rezecia de sector anterior sau
posterior drept) pot ntmpina dificulti de ordin
topografic.
Metoda iniiat de Ton That Tung are ns meritul
indiscutabil de a fi subliniat avantajul interceptrii PG n
parenchimul hepatic la nivel segmentar, unde variantele
anatomice lipsesc (am subliniat anterior, repetat, c
variantele anatomice se ntlnesc numai la nivelul hilului
i al PO). Practic, fiecare PG izolat este ligaturat i
secionat ca o structur anatomic unic. Acest lucru a
constituit un progres enorm n chirurgia hepatic, pentru
c ligatura separat a elementelor triadei portale n
interiorul tecii glissoniene este nu numai dificil dar i
28
inutil.
Coborrea (sinonime: desprinderea, decolarea)
plcii hilare (PH) a fost descris de ctre Couinaud n
1954 i utilizat de ctre Hepp i Couinaud n stenozele
postoperatorii de CBP. Tehnica de izolare primar a PG
la nivelul hilului a fost ulterior dezvoltat de ctre
Couinaud n 1985, prin introducerea manevrei de
coborre a PH n rezecia extraglissonian a
hemificatului stng.3 n 1986, Takasaki i col., utiliznd
aceeai manevr de decolare a PH, public primele
rezecii majore i minore extraglissoniene primare ale
hemificatului drept.4 Ulterior, tehnica Couinaud de
hepatectomie dreapt extraglissonian, publicat n
1989, este aproape identic cu cea a autorilor japonezi.3
Coborrea plcii hilare (PH), cunoscut i ca
manevra Hepp-Couinaud sau calea intercapsuloparenchimatoas BourgeonGunz, a fost iniial utilizat
n cazul derivaiilor biliodigestive pentru evidenierea
CHS, care devine astfel accesibil pe o lungime de 3-5
cm. Prin manevra de coborre a PH este pus n
eviden n primul rnd convergena celor doi pediculi
portali i mai ales a PPPS, accesul asupra PPPD fiind
totui limitat. Practic, se traseaz cu electrobisturiul pe
capsula hepatic Glisson o incizie prehilar la baza
lobului ptrat (IVb), ntins de la circa 1 cm de ligamentul
rotund la patul fosete cistice (dup decolarea prealabil
a veziculei biliare).(Fig.15a) Se ptrunde n parenchim
pstrnd contactul cu PH, care este detaat pe toat
lungimea ei. Acest manevr necesit hemostaza cu
pensa bipolar a unor vene mici suprahilare i, destul de
rar, chiar ligatura uneia din ramurile de origine a venei
(supra)hepatice medii (VHM). Pentru izolarea PPPS,
care este superficial n anul hilar, dup decolarea PH
Fig.15 Tipuri de incizii perihilare practicate pentru abordul

extraglissonian
se practic o incizie de 1 cm retrohilar la nivelul lobului
caudat (segmentul I) i, cu o pens sau digital, se
izoleaz extraglissonian pediculul portal principal
pentru hemificatul stng.3,8,10 Dup decolarea PH,
lungimea PPPS este corelat direct cu lrgimea i
aspectul marginii posterioare a lobului ptrat (segmentul
IVb). Dac acest lob este ptrat, lungimea PPPS este
maxim; dac lobul este ascuit, n pan, atunci PPPS
este scurt, ca i hilul hepatic. Dup decolarea PH,
extinderea decolrii spre dreapta, deasupra acesteia,
pune n eviden PPPD; accesul asupra PGAD este ns
limitat de inseria plcii cistice pe marginea anterioar a
PH. Dup cum am artat anterior, extremitatea
posterioar, ngust, a plcii cistice se fixeaz pe PH i
este un reper fidel pentru SPP; cnd placa cistic
(corespunznd SPP) se fixeaz pe PH n dreptul
Fig.16 Calea suprahilar Lazorthes

(decolarea PH largita spre dreapta prin
incizia placii cistice) (aspect intraoperator)
679
28
bifurcaiei portale sau la stnga acesteia, decolarea PH

este limitat n privina evidenierii PG ai hemificatului
drept. Din acest motiv, Lazorthes42 a propus prelungirea
decolrii PH spre dreapta calea suprahilar - prin
secionarea plcii cistice (evident, dup decolarea
colecistului) pn la dreapta acesteia (pe segmentul V)
(Fig.15b, 16). n acest mod, accesul suprahilar asupra
PGAD (care este n apropierea sau napoia plcii cistice)
devine uor. Astfel, una dintre manevrele cele mai dificile
n chirurgia hepatic izolarea PGAD (Fig.16) se face,
dup decolarea PH, n 10-15 minute (Lazorthes);
clamparea acestui PG va duce la ischemia sectorului
anterior (paramedian) drept, delimitnd clar att SPP ct
i SPD. Izolarea PGPD este mai dificil chiar i prin

extinderea decolrii PH spre dreapta (secionarea plcii
cistice), pentru c acest PG este mai profund i nu apare
nici dup izolarea PGAD.7,8
Izolarea PGPD poate fi uurat:
dac se prelungete hilul spre dreapta printr-o
hepatotomie lung de 2-3 cm, avnd izolai pe la
att PPPD ct i PGAD
n situaiile anatomic favorabile, prin prezena
anului procesului caudat (Rouvire) sau incisura
dextra (Gans), care practic prelungete n mod
natural hilul spre dreapta i anterolateral, pe o
distan de 2-5 cm.3,18,44
680
Fig.17 a) Izolarea PGPD n punctul

Raynaud-Coucoravas (RC); b) Riscul de
lezare a VRHID n timpul izolrii PGPD
VI (A) -PG angular segment VI,
(Piese de disecie cadaveric)
28
Frecvena prezenei acestei incizuri - denumit i

Rouvire-Gans - a fost apreciat ntre 6080% din
cazuri;3,18,44 cutnd aceast incizur n 300 de cazuri la
care s-au practicat laparoscopii sau laparatomii pentru
diferite afeciuni, noi am gsit-o prezent la 62% din
subieci, cu o lungime ntre 1-3 cm n 66% din cazuri i
cu un PG observabil n 70% din cazuri. Importana
chirurgical a incizurii Rouvire-Gans const n faptul c
n 2/3 din cazuri (6670% din cazuri), n extremitatea
hilar a anului poate fi izolat PGPD, iar n extremitatea
sa lateral se gsete constant un PG pentru segmentul
VI. Atunci cnd este prezent PPPD, din marginea
anterioar a acestuia pleac, n 50 % din cazuri, un PG
pentru segmentul VI, iar din marginea posterioar poate
pleca un PG pentru procesul caudat sau segmentul VII.3
Raynaud i Coucoravas au descris chiar un loc electiv
de izolare a PGPD, la 2cm spre dreapta incizurii cistice
(deci a SPP).(Fig.17a) Izolarea chirurgical a acestui
pedicul n anul Rouvire-Gans trebuie fcut ns cu
pruden, pentru a nu leza vena retrohepatic inferioar
dreapt (VRHID), care n drumul ei spre VCI trece pe

sub PGAD *)8(Fig.17b). Prin toate aceste modaliti de
izolare primar a PG la nivelul hemificatului drept,
(decolarea PH simpl sau lrgit dup Lazorthes, izolare
n anul Rouvire-Gans), a devenit posibil efectuarea
rezeciilor sectoriale sau segmentare n planurile
scizurale funcionale puse n eviden nc de la
nceputul rezeciei, prin clamparea PG izolai. n anumite
situaii n care VPD lipsete (10-20%), fiind nlocuit fie
de o trifurcare, fie de o origine distal a venei sectoriale
posterioare (laterale) drepte din trunchiul VP, poziia
tecilor glissoniene (PG) sectoriale drepte este
modificat; dup decolarea PH chirurgul este confruntat
cu 2 situaii:
n cazul trifurcaiei portale, PGAD se detaeaz
din VP aproape vertical, fcnd un unghi de 90ocu
PPPS (Fig.18a)
n situaia n care vena port sectorial
posterioar (lateral) dreapt are originea n trunchiul
VP, poziia tecilor glissoniene pentru hemificatul drept
Fig.18 a) Dispoziia PG n caz de

trifurcare portal; b) Dispoziia PG n
cazul n care vena port lateral dreapta
are originea n VP; c) Aspect
intraoperator al acestei ultime variante
anatomice; (posterior approach, Launois)
*) VRHID este singura ven din sistemul hepatic care se gsete sub PG ai hemificatului drept.8
681
28
este complet modificat. Astfel, dup decolare la nivel

suprahilar, PGAD este n continuitate cu PPPS i ntr-un
plan paralel cu faa inferioar hepatic, fiind considerat
drept PPPD! (Fig.18 b,c). Deplasarea cu disecia spre
dreapta, suprahilar, nu deceleaz ns aspectul obinuit
al PGAD, care fiind aproape paralel cu PH se divide mult
mai spre dreapta dect normal. PGPD este sub PGAD i
paralel cu acesta; pe cale hilar, clasic, numai PGPD
este accesibil chirurgical. Pe lng folosirea ecografiei
peroperatorii, care deceleaz imediat varianta anatomic portal, se poate clampa PG izolat i observa
teritoriul ischemiat. Cu toate manevrele chirurgicale sus
menionate, mobilizarea i izolarea PG pentru hemificatul drept nu este sistematic satisfctoare i din acest
motiv Launois i Jamieson au descris relativ recent o
tehnic radical (cu dou variante) de izolare a PG
pentru hemificatul drept.7,8,45 Fa de calea scizural,
anterioar, n care se deschide mai nti (primar) SPP
pn la nivelul PH i apoi se abordeaz PPPD i PG
sectoriali, aceti autori asociaz de la nceput inciziei
prehilare (decolarea PH) o incizie retrohilar (posterior
approach).
Exist dou variante de tehnic:
1. Prima variant este folosit mai rar; sub
clampaj pedicular Pringle se practic o incizie prehilar
vertical n patul fosetei cistice, n apropierea hilului i o
a doua incizie, tot vertical, la nivelul procesului caudat
pe circa 5 mm, paralel cu VCI (Fig.15 d,e). Se ptrunde
n esutul hepatic i se izoleaz de obicei superficial un
PG pentru segmentul VI, care apoi - dup declamparea
pediculului hepatic - se clampeaz izolat, constatnduse prin modificarea de culoare regional care teac
glissonian a fost izolat; mergnd proximal pe aceast
teac glissonian se poate ajunge pe tecile glissoniene
centrale (PGAD, PGPD).

2. A doua variant, folosit constant de noi,
const n asocierea la decolarea PH (dup clampaj
Pringle) a unei hepatotomii orizontale, de aproximativ 2
cm, la nivelul procesului caudat (PC) (Fig.15c). Uneori
este necesar hemostaza a 1-2 vene ale PC, surse ale
unei mici sngerri, care se oprete prin introducerea
unui mic tampon de vat. n ultima vreme preferm s
legm 1-2 vene ale PC la vrsarea lor n VCI (tehnica
Blumgart), nainte de a practica hepatotomia. Dup
tehnica Launois, se introduce apoi indexul prin
hepatotomia de la nivelul PC i se ajunge retrohilar la
nivelul decolrii PH (Fig.19). Obinuit, noi facem aceast
manevr introducnd n spaiul decolat suprahilar o
pens disectoare curb, care este dirijat retrohilar ctre
incizia din PC (Fig.20a); nu se va introduce pensa
disectoare n sens invers (retrohilar i apoi suprahilar)
pentru c exist riscul de a perfora posterior PGAD
(Fig. 20c). n acest mod, se izoleaz pe la PPPD
(Fig.21) iar prin clamparea lui i declamparea pedicular
Pringle se produce cianoza hemificatului drept i
evidenierea SPP. Bifurcarea PPPD n cei doi pediculi
sectoriali (PGAD si PGPD) nu este ntotdeauna att de
clar ca n desenele anatomice, pentru c variantele
anatomice ale PG sunt frecvente (Launois). Cu PPPD
tracionat si clampat se izoleaz uor suprahilar PGAD
care are totdeauna un trunchi comun de 1 cm. Prin
clamparea ulterioar selectiv a PGAD se pun n
eviden sectorul anterior (paramedian) drept, cu cele
dou segmente V anterior i VIII posterior- si cele dou
scizuri SPP si SPD. Pentru izolarea PGPD exist dou
modaliti:
a) fie se continu disecia spre dreapta n plan
orizontal (n prelungirea hilului) a PPPD izolnd frecvent
Fig.19 Calea retrohilar (posterior approach) Launois -izolarea pediculului portal (glissonian) principal drept (PPPD)
Fig.20 Modaliti de izolare a PPPD i a PGPD prin tehnica

Launois
682
28
Fig.21 Tehnica Launois (posterior

approach) a: cele doua incizii (prehilar i
retrohilar) pot fi unite extern, incizia
devenind eliptic (aspect intraoperator)
un PG al segmentului VI (Launois) sau trunchiul PGPD.
Atunci cnd exist incizura Rouvire-Gans aceast
manevr este mult uurat; n lipsa ei, dup cum am mai
artat, este necesar o mic hepatotomie (2-3 cm) n
continuarea spre dreapta a hilului (aa numita debridare
sau spargere hilar dreapt). n unele cazuri incizia
prehilar (decolarea PH) poate fi unit extern, juxta hilar,
cu cea retrohilar (din PC) incizia devenind semieliptic. (Fig.21a) n situaiile n care exist incizura
Rouvire-Gans cele 2 incizii (pre- i retrohilar) se
ntlnesc practic n acest an.
b) a doua modalitate const n introducerea unei
pense disectoare la dreapta PGAD (Fig.20b) care se
exteriorizeaz prin incizia din PC. Se izoleaz fie
trunchiul PGAD (63% din cazuri dup Couinaud) sau PG
segmentari pentru segmentele VI i VII. Chiar i prin
aceast manevr, se izoleaz frecvent un pedicul al
segmentului VI, PG pentru segmentul VII fiind posterior,
ascuns. Oricum ar fi, prin clamparea PG izolat se
delimiteaz teritoriul deservit de acesta. Dac se
izoleaz PGPD, care este lat, (mai mult de 1cm)
clamparea lui va ischemia sectorul posterior (lateral)
cuprinznd segmentele VI anterior i VII posterior, cu
punerea n eviden a SPD.
Mergnd pe teaca (tecile) glissoniene izolate fie
centripet (hilar) fie centrifug i folosind acest joc de
clampri/declampri succesive se delimiteaz cu
precizie prin ischemie teritorial sectorul sau segmentul
dorit pentru exerez.
Originalitatea tehnicii Launois const n
practicarea inciziei retrohilare*)9(scizural dorsal) la
nivelul procesului caudat (PC), care permite o izolare
extensiv a PG sectoriali i segmentari. Aplicaia

metodei este larg, att n carcinomul hepatocelular ct
i n chirurgia metastazelor hepatice (unde sunt
frecvente rezeciile sectoriale sau segmentare). n
chirurgia cancerului de convergen biliar, (tumori
Klatskin) tehnica Launois stabilete nc de la nceput
gradul de rezecabilitate prin mobilizarea complet a
PPPD i PPPS. Mai nou, aceast tehnic a fost folosit
i n cazul practicrii hepatico-jejunostomiei tip HeppCouinaud pentru leziuni benigne ale convergenei
biliare, accesul asupra PPPD i PPPS fiind maxim.46
Tehnica Launois, pe care noi o folosim aproape
sistematic n rezeciile hepatice drepte, are n opinia
noastr 4 avantaje majore:
1. Izolarea primar att a PPPD, ct i a PG
sectoriali i segmentari
2. Evidenierea clar a SPP, dar mai ales a SPD
prin ischemia indus de clampajul PG izolai; este poate
singura tehnic care permite executarea n siguran a
rezeciilor sectoriale i mai ales segmentare
3. Izolnd nc de la nceputul operaiei PG
aferent teritoriului de rezecie vizat, sngerarea
peroperatorie este mai mic; n statistica lui Launois
numai 40% din pacieni au necesitat transfuzii
peroperatorii. Acest lucru este confirmat i de experiena
noastr, unde n rezeciile majore sngerarea a fost n
medie ntre 500-850 ml snge
4. n sfrit, dar poate nu n ultimul rnd, izolarea
i clamparea selectiv a PG aparinnd numai teritoriului
ce va fi rezecat pstreaz normal circulaia n restul
ficatului, lucru extrem de important la bolnavii cirotici.
Fa de tehnica autorilor japonezi47,48 prin care se
*) Aceast incizie este practicat la nivelul scizurii porte dorsale, care pleac ntr-un plan frontal oblic de la nivelul hilului ctre
vrsarea venelor (supra)hepatice.9
683
28
injecteaz PG cu o substan de contrast, sub control

ecografic, pentru a marca direct sau indirect teritoriul
dorit (staining, counterstaining technique), acest obiectiv
se obine mult mai simplu prin tehnica Launois.49
Recent, s-a demonstrat c folosirea tehnicii extraglissoniene cu interceptarea primar a PG reduce i diseminarea intraoperatorie a celulelor neoplazice n circulaia
portal.50
Nu putem ncheia acest capitol fr a aduce n
discuie, pentru practic, cele 2 metode de abordare
scizural primar a PG intrahepatici i anume:
a) Calea scizural, anterioar, prin SPP, amintit
la tehnica Ton That Tung. Prin deschiderea primar a
SPP pn la nivelul PH se obine un acces larg, att
asupra PPPS ct i a PPPD. Practic, ficatul este deschis
ca o carte i din acest motiv calea scizural anterioar
a fost considerat o cale regal (Champeau) de
abordare a pediculilor portali i glissonieni. Pentru a
ajunge ns suprahilar, la nivelul PH, deschiderea iniial
a SPP este relativ hemoragic fiind necesar clampajul
pedicular Pringle. Aceast cale scizural poate fi
asociat ns cu decolarea PH fiind foarte util n
rezeciile de sector anterior (paramedian) drept
(segmentele V i VIII). n situaiile n care se produce o
sngerare (venoas) n timpul manevrei de decolare a
PH chirurgul nu trebuie s ezite n a deschide imediat
SPP pn la nivelul PH. Cnd exist tumori voluminoase
centrale clare pe hil, unde izolarea primar a PG este
dificil i chiar periculoas, deschiderea primar a SPP
pn la nivelul PH are o indicaie de elecie.
b) Calea scizural (fisurar) ombilical, descris
de Couinaud, corespunde pe faa superioar
(diafragmatic) inseriei ligamentului falciform iar pe faa
inferioar anului ombilical n care se gsete pediculul
portal anterior (paramedian) stng, protejat superior de
placa ombilical (este deci o cale scizural suprahepatic). Deschiderea pe faa diafragmatic a acestei
scizuri dup seciunea ligamentului falciform va duce
pe faa superioar a plcii ombilicale (PO) la stnga
creia pot fi abordai PG pentru segmentele III (anterior)
i II (posterior) iar n dreapta PG pentru segmentul IV.
Dac este vorba de o rezecie de lob stng
clasic (segmentele II i III) abordarea PG n aceast
manier are dou inconveniente:
pentru a ajunge pe faa superioar a PO trebuie
secionat o grosime de parenchim uneori apreciabil
(mai ales pentru PG al segmentului II)
n planul scizurii ombilicale i deasupra PO se
gsete, n peste 50% din cazuri, o ven fisurar
(interlobar Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
IV i a lobului stng clasic i care poate fi lezat.
Din aceste motive, noi abordm PG stngi pe faa
684
Fig.22 Modalitile de izolare a PG pentru segmentele III (a)

i II (c); b - secionarea unei puni de parenchim care unete
subsegmentul IVb cu segmentul III
inferioar hepatic, la nivelul anului ombilical, unde o
parte din PG ai segmentului IV (cornul anterior) i cei
ai segmentelor III i II sunt relativ superficiali. PG sunt
abordai acolo unde intr n ficat, fiind n unele cazuri
ncrcai cu uurin pe disector, avnd ns grija de a
nu intra n anul ombilical. (Fig.22a) Uneori (n peste
50% din cazuri dup Starzl) exist o punte de parenchim
care unete segmentul IV cu lobul stng, acoperind
parial anul ombilical (Fig.22b); dup secionarea cu
electrocauterul a acestei puni, anul ombilical cu
pediculul portal anterior (paramedian) stng devine
accesibil pe toat lungimea lui. Dac PG ai lobului stng
sunt relativ profunzi, efectum o hepatotomie lung de
3-4 cm la o distan de 0,5 cm de anul ombilical i
izolm n parenchim anterior PG pentru segmentul III (12) i la 1-1,5 cm napoia lui -n prelungirea stng hilarPG pentru segmentul II, care este unic i, dup Launois,
cel mai profund.(Fig.22c) PG ai segmentului IV fiind
multipli i avnd la nivelul PO un mod de formare diferit
de restul tecilor glissoniene hepatice, trebuie abordai
parascizural, att pe faa diafragmatic ct i inferioar.
Deschiderea primar a SPD se utilizeaz rar,
pentru c variaiile anterioare frecvente ale acesteia
(peste 50% din cazuri) fac dificil deschiderea ei prin
utilizarea reperelor anatomice cunoscute.
28
2. TIPURI DE REZECII HEPATICE

EXTRAGLISONIENE
2.1. Hepatectomia dreapt (HD)

(Sinonime: hemihepatectomia dreapt, lobectomia
dreapt)
Hepatectomia dreapt presupune ablaia hemificatului
drept, cuprinznd cele dou sectoare (anterior i
posterior), teritoriu localizat la dreapta SPP (linia Cantlie)
i dependent ca irigaie sangvin i drenaj biliar de
PPPD. Dei teoretic acest tip de rezecie ridic ntre 5060% din masa funcional normal hepatic,3,10,51,52 n
cazul tumorilor hepatice dezvoltarea relativ lent a
acestora duce la o hipertrofie compensatorie a ficatului
restant n aa fel nct n unele situaii sacrificiul de
parenchim hepatic este nesemnificativ.
Cazul publicat n 1952 de Lortat - Jacob i
Robert53 drept prima HD reglat a fost de fapt o HD
extins, aceti autori, alturi de Quattlebaum, Pack,
Lorimer1,54,55 - considernd eronat c lobul drept morfologic - teritoriu situat la dreapta ligamentului falciformeste dependent de distribuia PPPD.1,3 Dup disecia
hilar (devenit clasic) a elementelor PPPD i a venei
hepatice drepte (VHD), s-a secionat parenchimul la
dreapta ligamentului falciform i unii autori au fost
confruntai paradoxal cu o hemoragie puternic la
nivelul tranei hepatice. Explicaia, simpl de fapt, era
lipsa controlului asupra vascularizaiei segmentului IV1,
care aparine hemificatului stng (irigat de PPPS). Prin
acest confuzie anatomic, prima HD reglat a fost de
fapt o HD extins (la segmentul IV) sau, dup denumirea
american, o trisegmentectomie.68,69
Indicaia unei HD este dat n principal de
tumorile maligne primitive (hepato i colangiocarcinom)
i de cele secundare metastatice localizate n
hemificatul drept. n cazul tumorilor hepatice benigne,
reprezentate n principal de hemangioamele cavernoase
indicaia de HD este una de excepie i anume numai n
formele gigante (peste 10 cm) i cert simptomatice;
aceeai atitudine trebuie avut i pentru tumorile
benigne lichidiene parazitare (hidatidoz) sau
neparazitare.
Intervenia chirurgical este precedat de o serie
de explorri paraclinice, dintre care cele imagistice
ocup un loc important i au fost amintite n capitolele
anterioare. n particular, ar fi poate de amintit valoarea
CT asociat cu portografia n rezeciile de tip
extraglissonian (extrafascial), care pune n eviden cu
precizie att variantele anatomice ale VP n general i
ale VPD n special, ct i o localizare tumoral precis la
nivel segmentar.3
Colangiografia retrograd transpapilar este util
pentru localizarea convergenei biliare, care are loc - n
peste jumtate din cazuri n faa bifurcaiei portale, ct
i pentru depistarea variantelor biliare ale hemificatului
drept. n pregtirea preoperatorie a acestor pacieni este
recomandabil mai ales n cazurile de tumori
metastatice o pregtire colonic specific (mecanic i
chimic), nefiind rare cazurile n care alturi de rezecia
hepatic se practic i o rezecie colonic.
Incizia obinuit pentru nceputul operaiei este
subcostal dreapt, existnd ulterior mai multe
posibiliti de extindere. Astfel, dac n urma ecografiei
peroperatorii (pe care o efectum sistematic) leziunea
sau leziunile sunt confirmate ca rezecabile i se
preteaz la o HD, incizia iniial poate fi prelungit spre
rebordul costal stng, cu o branare median pn la
apendicele xifoid (incizie tip Mercedes Benz) sau
pn n regiunea presternal inferioar (pentru
asocierea unei eventuale sternotomii inferioare). n
situaiile n care formaiunea este localizat pe
segmentele posterioare VII i VIII n contact cu sistemul
venos cav (supra)hepatic, pe aceast incizie
subcostal poate fi branat o toracotomie n spaiul VIIVIII intercostal drept. Dei toracotomia sistematic a fost
susinut de coala japonez, n ultima vreme autori ca
Makuuchi, Takayama, Kosuge 43,47,48 i-au limitat indicaiile la situaiile sus menionate, poate i datorit
morbiditii postoperatorii care crete cnd se asociaz
i o toracotomie (de exemplu, frecvena mare a
coleciilor pleurale).
Considerm - alturi de Launois, Blumgart - 8,28,35,56
c peste 90% din rezeciile hepatice pot fi efectuate
exclusiv pe cale abdominal, dar, alturi de o incizie
adecvat, trebuie s subliniem importana unui
deprttor autostatic bun (noi folosim un deprttor
bivalv cu cremalier pe cadru rigid care, prin traciunea
exercitat pe rebordul costal, deschide mult spaiul
subfrenic drept, accesul asupra VCI retrohepatice i al
venelor (supra)hepatice devenind astfel foarte bun).
Explorarea abdominal trebuie s fie sistematic
i metodic, pentru a putea completa bilanul ntinderii
procesului tumoral att la nivel hepatic ct i
extrahepatic. Alturi de investigaiile preoperatorii,
explorarea intraoperatorie (palpatorie, vizual,
ecografic) poate modifica uneori complet atitudinea
chirurgical. Dac sunt situaii n care prezena unei
ascite sau carcinomatoze sunt semne clare de
nerezecabilitate, exist o serie ntreag de ipostaze
clinice n care decizia chirurgical trebuie s in cont de
mai muli parametri anatomo-clinico-biologici. Astfel, la
nivelul ficatului se va aprecia ntinderea i localizarea
685
28
tumoral, precum i consistena tumorii i a esutului

hepatic netumoral. Metastazele hepatice (mai ales
colonice) sunt mult mai ferme dect carcinomul
hepatocelular (CHC), iar dac exist ciroz hepatic, n
care ficatul este dur, explorarea vizual i palpatorie
este de la nceput insuficient. Se va palpa pediculul
hepatic (ganglionii hilari), trunchiul celiac i rdcina
mezenterului i orice leziune suspect va fi supus unui
examen histologic extemporaneu. n cazul metastazelor
hepatice, explorarea trebuie s stabileasc n plus dac
exist semne de recidiv local n zona operaiei
anterioare (cadru colonic, pelvis), iar biopsiile repetate
din adenopatiile pediculului hepatic i trunchiului celiac
trebuie fcute sistematic. n ultimii ani, explorarea
ecografic intraoperatorie a devenit o metod de rutin
extrem de folositoare n chirurgia ficatului tumoral. Pe
lng faptul c localizeaz precis la nivel segmentar
tumora/tumorile existente, stabilete i rapoartele cu
sistemul glissonian i venos (supra)hepatic; n situaiile
n care se preconizeaz o rezecie hepatic major
(egal sau peste trei segmente Couinaud) ecografia
este singura metod care poate depista o eventual
difuziune infraclinic n parenchimul hepatic restant.47,57
n ficatul cirotic, unde explorarea palpatorie este incert,
ecografia este singura care poate deosebi o zon de
remaniere local de un nodul tumoral. Din aceste
motive, orice explorare abdominal clasic trebuie s
fie completat cu ecografia hepatic peroperatorie,
efectuat att la nceputul explorrii abdominale, ct i
dup mobilizarea complet a teritoriului hepatic ce va fi
supus rezeciei.47
Mobilizarea hemificatului drept - timpul cav(supra)hepatic. Acest moment al interveniei chirurgicale
este extrem de important i vizeaz practic lobul hepatic
drept morfologic.
n cazul tumorilor hepatice voluminoase, aderente
la diafragm sau la peritoneul parietal posterior,
mobilizarea lobului drept hepatic poate fi hemoragic, iar
n tumorile metastatice care sunt de consisten mai
ferm dect esutul hepatic se pot produce adevrate
rupturi hepatice, prin traciunile exagerate exercitate de
operator asupra lobului drept.
Se ncepe de obicei prin secionarea ligamentului
rotund, care va fi apoi tracionat distal cu o pens, pentru
a ncepe secionarea antero-posterioar cu electrobisturiul a ligamentului falciform (suspensor) pn la
marginea posterosuperioar hepatic, unde cele dou
foie peritoneale ale ligamentului se deprteaz n faa
VCI, lund parte la delimitarea aa-numitului triunghi de
inserie posterioar a ligamentului falciform;10 baza
acestui triunghi este constituit n treimea sau jumtatea
dreapt de vena cav inferioar (VCI), iar n jumtatea
686
sau cele dou treimi stngi de trunchiul comun al venei

(supra) hepatice medii (VHM) i al venei (supra)hepatice
stngi (VHS).10
Se secioneaz apoi parial foia superioar
dreapt a ligamentului coronar drept, care este de fapt
limita superioar a feei posterioare extraperitoneale
hepatice (pars affixa, bare area).
Urmtoarea etap const n eliberarea feei
inferioare a ficatului de peritoneul parietal (precav), care
trebuie fcut pe ct se poate la vedere i mai mult cu
foarfeca dect digital; eliberarea manual duce la
depolisri hemoragice ale capsulei hepatice care
necesit apoi hemostaz cu pensa bipolar.
Se secioneaz apoi ligamentul triunghiular drept
- care este larg i uneori destul de gros - i n continuare
cele dou lame peritoneale (superioar i inferioar), ce
constituie ligamentul coronar drept; se elibereaz astfel
faa posterioar, extrahepatic a lobului drept hepatic i
se ajunge la VCI, retrohepatic. n cursul acestei
mobilizri, tracionarea spre stnga a lobului drept
hepatic rulnd ficatul pe el nsui10 - trebuie fcut cu
blndee, pentru a nu cuda sau traciona anterior VCI n
zona de vrsare a venei (supra)hepatice drepte (VHD),
ceea ce poate duce la lezarea acesteia; acelai lucru se
poate ntmpla i n situaiile n care se consider eronat
c faa posterioar deperitonizat nu este total
eliberat.8 Uneori diafragmul este parial aderent la
marginea posterosuperioar a ficatului, necesitnd
secionarea seroasei peritoneale a acestuia i apoi
desprinderea prin disecie digital a fibrelor musculare
diafragmatice.
n timpul eliberrii feei posterioare a lobului drept
se poate constata c glanda suprarenal dreapt este
intim aderent la esutul hepatic (aderene naturale sau
patologice) sau c vena central a acestei glande se
vars ntr-o ven hepatic accesorie (21% din cazuri
dup Nakamura)58; aceste dou situaii anatomice pot
duce la apariia unei hemoragii greu de stpnit - prin
ruperea glandei suprarenale sau a venei sale centrale
mai ales dac lobul drept tumoral este voluminos. Dac
glanda suprarenal este aderent la ficat, zona de
aderen intereseaz faa anterioar a glandei n
poriunea sa extern, partea medial (juxtacav) a
glandei fiind liber.59 Pentru a evita ruperea glandei
suprarenale, se ntrerupe mobilizarea lobului drept i se
disec VCI deasupra i dedesubtul poriunii mediale
glandulare, crendu-se un tunel juxtacav, prin care se
introduce o pens vascular i se ligatureaz bipolar
esutul glandular, ce va fi secionat ntre ligaturi; se
ligatureaz apoi separat vena central adrenal.
Astfel mobilizat, lobul drept hepatic poate fi
exteriorizat parial din abdomen i pstrat n aceast
28
Fig.23 Prezena mai rar a doua vene

retrohepatice inferioare drepte voluminoase (aspect intraoperator)
Lig. VCI = ligamentul venei cave
inferioare, VRHID = vena retrohepatic
inferioar dreapt
poziie prin plasarea n spaiul subfrenic drept a unui
cmp moale de izolare.
Dup ce mobilizarea lobului drept a fost terminat,
chirurgul va trebui s decid n funcie de situaia
locoregional - asupra a dou aspecte i anume:
- dac este sau nu oportun disecia i ligatura VHD;
- dac este necesar izolarea supra i subhepatic a
VCI n vederea unei excluderi vasculare totale (EVT).
1. n situaia n care se decide disecia i ligatura
VHD, care este practicat de unii autori sistematic59 sau
de alii eclectic, trebuie ndeplinite dou condiii i
anume
a) Eliberarea feei anterodrepte a VCI, prin
secionarea ntre ligaturi i uneori cu fir sprijinit a venelor
(supra)hepatice accesorii (medii i inferioare), ncepnd
de la nivelul procesului caudat (PC) i continund pe
toat lungimea VCI retrohepatice. n aproximativ 25%
din cazuri, teritoriul de drenaj al VHD este mai mic dect
normal, fiind compensat de venele (supra)hepatice
accesorii (medii dar mai ales inferioare) i vena hepatic
medie (VHM). n aceste situaii, vena hepatic accesorie
inferioar sau vena retrohepatic inferioar dreapt
(VRHID), frecvent unic, poate fi voluminoas (peste 5
mm), (Fig.23) necesitnd o ligatur sprijinit, att la
nivelul VCI ct i al capsulei hepatice. Oricum, pentru c
vrsarea VHD n VCI se face ntr-un unghi ascuit de
45o 70o 10,60, VHD fiind uneori aproape culcat pe VCI,
fr timpul de eliberare a VCI retrohepatice nu se poate
pune n eviden segmentul extrahepatic scurt (0,5-1cm)
al VHD nainte de vrsarea sa n VCI.
b) A doua condiie care trebuie ndeplinit pentru
a diseca i ligatura VHD este secionarea ligamentului
VCI.59 Dei ligamentul este cunoscut din anatomia
clasic, importana sa chirurgical n relaie cu izolarea

VHD a fost demonstrat de Makuuchi i col.59. Acest
ligament semicircular al VCI pleac de la nivelul marginii
posterosuperioare a lobului drept hepatic (segmentul
VII), trece peste zona de vrsare a VHD n VCI i n final
se unete retrocav cu lobul caudat. Dup Blumgart i
Hann29, n peste 50% din cazuri, acest ligament este
nlocuit parial sau total de o punte de parenchim hepatic
care face ca lobul caudat s se continue retrocav cu
segmentul VII (Fig.24 a-d). Prin tracionarea lobului
drept hepatic mobilizat, ligamentul VCI este pus n
tensiune, formnd un veritabil clu peste VHD i VCI,
blocnd astfel accesul asupra VHD. Un amnunt
important este c nu trebuie ncercat disecia
ligamentului de peretele venos ci dimpotriv, se va
diseca acesta din urm de faa intern a ligamentului,
care apoi va fi secionat ntre ligaturi.59
Eliberarea VCI n segmentul retrohepatic va pune
n eviden faa inferioar a VHD, iar secionarea
ligamentului VCI va elibera faa extern a acestei vene;
urmtorul timp va consta n eliberarea feei anterointerne a VHD. Pentru aceasta, trebuie amintit c ntre
vrsarea VHD i a trunchiului comun al VHM i VHS, pe
faa anterioar a VCI, exist un spaiu median vertical
avascular care se ntinde pe toat poriunea VCI
retrohepatice pn la nivelul procesului caudat (PC)
(Fig.25).
VCI fiind disecat retrohepatic pn sub vrsarea
VHD i a trunchiului venos comun (VHM i VHS), se
introduce indexul precav i retrohepatic, iar cu o pens
vascular se deschide superior acest spaiu avascular
practic la nivelul bazei triunghiului de inserie al
ligamentului falciform; vrful pensei va veni n contact cu
687
28
688
Fig.24 a,b - Aspectul ligamentului VCI

care unete retrocav lobul caudat cu
segmentul VII - pies de disecie
c,d - Aspect intraoperator
28
Fig.25 Izolarea VHD cu spaiul avascular

precav (a), delimitat superior de vrsarea
VHD i de trunchiul comun format de
VHM i VHS
indexul i astfel VHD va fi izolat pe toate feele (Fig.25).
Secionarea VHD se va face ntre dou pense: bontul
mai lung (spre VCI) va fi suturat n surjet cu Prolene sau
Vycril 4-0, 5-0, iar cel dinspre ficat cu un fir n X, ce va
muca adnc din parenchim. Eliberarea segmentului
extrahepatic al VHD constituie un timp important n
efectuarea hepatectomiei drepte, care poate expune la o
leziune a VHD sau a VCI, cu apariia unei sngerri
importante, greu de stpnit n absena izolrii VCI
supra i subhepatic. Pentru a evita provocarea unei
embolii gazoase, este prudent s fie avizat nainte de
nceperea diseciei VHD medicul anestezist, care poate
realiza ventilaia mecanic cu presiune pozitiv la
sfritul expirului (PEEP).51
2. n fine, n situaiile - nu foarte frecvente de altfel
(sub 20 %) - n care este necesar excluderea vascular
total (EVT), VCI trebuie izolat att la nivel supra ct i
subhepatic. Dac izolarea VCI la nivel subhepatic
bineneles, deasupra venelor renale nu este dificil,
izolarea VCI n segmentul suprahepatic i subdiafragmatic poate pune unele probleme n absena unui abord
transtoracic.
Considerm util de amintit aici manevra descris
de Bernard Saint-Aubert i col.61 de izolare digital ntre
police i index a VCI n segmentul subdiafragmatic.
Pentru aceasta este necesar i mobilizarea lobului
stng hepatic, prin seciunea ligamentului triunghiular i
a celui coronar stng, cu deschiderea micului epiploon i

evidenierea lobului caudat i a poriunii stngi a VCI.
Dup seciunea peritoneului laterocav, se disec cu
indexul drept partea stng a VCI (deasupra lobului
caudat) i apoi se ptrunde retrocav i prevertebral pn
la dreapta VCI, deasupra glandei suprarenale drepte,
unde indexul ntlnete policele; prin tunelul digital
retrocav astfel format se introduce o pens vascular i
se izoleaz pe un la VCI, suprahepatic.
Timpul hilar. nainte de a aborda regiunea hilar
propriu-zis, se introduce indexul prin hiatusul Winslow
i se izoleaz digital pediculul hepatic (ligamentul
hepatoduodenal), care este astfel pregtit pentru
clampajul pedicular prin manevra Pringle. Clamparea
(compresia) pedicular se poate face cu o sond
Nlaton10 sau o pens Crafoord; noi utilizm sistematic
un tub de politen lung de 30-40 cm (dintr-un tub de
perfuzie), ale crui capete libere sunt trecute printr-o
bucat de tub mai groas, lung de 8-10 cm. n mod
obinuit, se poate utiliza clampajul intermitent n
perioade de 15-20 de minute care alterneaz cu
perioade de declampare de 5-10 minute, pe un interval
total de timp de dou ore sau chiar peste62; n cazul unei
ciroze hepatice, clamparea intermitent nu trebuie s
depeasc 10-15 minute. Practic ns, noi folosim
clampajul tip Pringle pn cnd izolm PPPD, ceea ce
se face n general n 10-20 minute; din acest moment,
689
28
se plaseaz un al doilea la pe PPPD pentru clamparea

ulterioar a acestuia, cu ischemia hemificatului drept i
pstrarea circulaiei n restul ficatului.
Urmtorul timp const n decolarea anterograd a
veziculei biliare pn la nivelul canalului cistic, fr a
practica colecistectomia. Decolarea colecistului (cu
pstrarea temporar a acestuia) este ns important,
pentru c elibereaz extremitatea dreapt hilar i pune
n eviden placa cistic, care este reperul pentru
SPP.3,8,10
Dac placa cistic se inser pe PH n dreptul
PPPD aa cum am mai artat distribuia PG n
hemificatul drept este de tip modal n peste 80 % din
cazuri.
Exist patru modaliti de realizare extraglissonian a hepatectomiei drepte i anume:
Calea scizural primar sau anterioar,
descris de Couinaud i practicat sistematic de Ton
That Tung, care presupune deschiderea ficatului ca
o carte pe traiectul SPP (linia Cantlie) pn la nivelul
PH.10,63 Dac aceast deschidere prehilar a SPP se
face sub clampaj Pringle, sngerarea este mic; se
ntlnete constant ramura dreapt de origine (din
segmentul V) a VHM, care se ligatureaz. Odat
ajuns deasupra PH, operatorul (situat la stnga
pacientului) va plasa indexul drept deasupra
extremitii drepte a PH iar policele retrohilar la
nivelul procesului caudat (PC); printr-o micare de
forfecare digital, eventual repetat, se izoleaz
extrafascial PPPD. Destul de frecvent trebuie fcut
hemostaza unui ram venos portal lung de 1 cm
pentru PC.10 Dup izolarea PPPD, acesta se
ligatureaz cu Prolene 2-0 i se secioneaz; n
situaiile n care PPPD este scurt (sub 1 cm) se vor
ligatura separat cei doi PG sectoriali (anterior i
posterior). Aceast atitudine difereniat, n funcie de
lungimea PPPD, este utilizat de fapt n toate
tehnicile de efectuare a HD pe cale extraglissonian,
pentru a se evita interceptarea convergenei biliare i
afectarea drenajului biliar pentru hemificatul stng.
Am artat anterior avantajele i dezavantajele
tehnicii Ton That Tung, pe care n ultimii ani o folosim
din ce n ce mai rar.
Urmtoarele trei metode de izolare a PPPD i a
PG sectoriali sau segmentari presupun ca prim timp
decolarea (coborrea) PH, care se face sistematic sub
clampaj tip Pringle. Avantajul acestor tehnici este c se
delimiteaz rapid i de la nceput SPP i SPD, planul de
secionare parascizural fiind astfel corect reperat.
Tehnica Takasaki, ca i tehnica Couinaud,
constau n izolarea PPPD cu o pens disectoare,
dup decolarea PH. PGAD se izoleaz la
690
extremitatea dreapt a PH, iar PGPD n poriunea

iniial a anului Rouvire -Gans sau, n lipsa
acestuia, prin debridarea spre dreapta a hilului.
n situaiile n care anul hilar transvers (Haller) este
ngust (lob ptrat n pan), izolarea PGAD este
dificil i n aceste cazuri se pot izola pe la PPPD i
PGPD, iar prin traciunile exercitate pe aceti
pediculi, dup sectiunea esutului hepatic dintre
PGPD i PH, se pune n eviden PGAD (manevra
Hasegawa-Okamoto). Couinaud recomand i
localizarea ecografic intraoperatorie a PGAD.3
Dezavantajul major att al tehnicii Takasaki, ct i al
tehnicii Couinaud const n faptul c prin decolarea
limitat spre dreapta a PH, izolarea PGAD nu este
totdeauna uoar, deoarece acest pedicul este situat
n mod obinuit fie napoia, fie la dreapta (1-1,5 cm)
plcii cistice (reperul SPP), care nu este
secionat.3,64
Calea suprahilar Lazorthes este de fapt o
decolare lrgit spre dreapta a PH, obinut prin
incizia plcii cistice; prin secionarea acesteia,
detaarea PH este mai larg cu aproape o treime
(Couinaud) i permite izolarea PPPD i a PG
sectoriali. Cu aceast tehnic se izoleaz uor PGAD
care poate fi clampat, punnd n eviden SPP i
SPD. PGPD, care este mai profund, se izoleaz mai
greu, manevra fiind evident uurat n situaiile n
care este prezent incizura Rouvire-Gans (peste
60 % din cazuri).
Calea posterioar Launois (posterior approach)
Aceast tehnic are, n opinia noastr, cele mai
multe avantaje, motiv pentru care n ultimii 3 ani o
folosim aproape sistematic, att n tumorile hepatice
primitive ct i n cele metastatice. Asocierea la
decolarea PH a inciziei retrohilare duce la izolarea
rapid a PPPD i a PG sectoriali i segmentari, care
datorit mobilizrii extensive devin aproape
extrahepatici. Dup izolarea i clamparea PPPD se
produce ischemia hemificatului drept, cu evidenierea
SPP (linia Cantlie). Reperele acesteia pe faa
superioar hepatic, dei sunt considerate cunoscute
- i anume o linie care pleac de la partea medie a
patului veziculei biliare la marginea dreapt a VCIprezint totui variaii care merg de la marginea
stng a patului veziculei biliare pn la civa
centimetri spre dreapta acestuia.
n cele mai multe cazuri, se ligatureaz i
secioneaz separat PGAD i PGPD (Fig.26) sau
ramurile segmentare ale celui din urm. Dei este
particular tehnicii Launois uurina n izolarea PGAD i
mai ales a PGPD, n situaiile n care PGPD lipsete
28
Fig.26 Ligatura separat a PGAD i PGPD pe trana restant dup o hepatectomie dreapt (aspect intraoperator)
(fiind nlocuit de ramurile segmentare), izolarea PG
pentru segmentul VII (care este cel mai profund) poate fi
omis; acest lucru se observ ns prin clamparea PG
izolai, care arat lipsa de ischemie a segmentului VII.
Timpul parenchimatos. Secionarea parenchimului se face urmrind pe faa superioar SPP (linia
Cantlie), obiectivat prin ischemia hemificatului drept
dac PPPD a fost izolat i clampat anterior (tehnicile
Takasaki, Couinaud, Lazorthes, Launois).
Pentru c n SPP este localizat trunchiul VHM,
planul de rezecie trebuie s fie parascizural,13 la
aproximativ 1 cm n interiorul zonei de ischemie
(Fig.27a). Pe faa inferioar hepatic secionarea
parenchimului urmeaz o linie care dup ce trece prin
placa cistic i extremitatea dreapt hilar intersecteaz
PC ajungnd la dreapta VCI (Fig.27b). Aceste dou linii
de seciune trasate cu electrobisturiul pe capsula
Glisson att pe faa superioar ct i pe faa inferioarformeaz spaial, mpreun cu o linie hepatic
posterioar vertical la nivelul marginii drepte a VCI,
aa-numitul triunghi de atac al HD descris de Ton That
Tung.10
Dintre modalitile de secionare a parenchimului
artate anterior, noi utilizm sistematic disectorul cu
ultrasunete (Sharplan) care, dei mai lent (fa de
digitoclazie de exemplu), permite o hemostaz i o
biliostaz foarte bun, iar n tumorile voluminoase

pstreaz constant o limit de siguran (1-2 cm) de
esut sntos peritumoral.
Secionarea parenchimului presupune dou
etape:
n prima etap se ncepe secionarea esutului
hepatic de la mijlocul sau la dreapta patului veziculei
biliare pn la nivelul PH cu secionarea ramurii drepte
de origine (din segmentul V) al VHM.
a doua etap de secionare care este cea mai
important- ncepe de la nivelul suprahilar i se termin
pe faa superioar, fie n faa VCI unde exist spaiul
avascular ntre VHD i trunchiul comun format de VHM
i VHS , fie la dreapta VCI.10 Se leag o serie de
aflueni venoi drepi ai VHM de importan secundar,
ns n peste jumtate din cazuri exist dou vene mai
voluminoase; una dintre acestea este vena posterioar
a segmentului VIII, care dup ce trece printre cele dou
ramuri terminale posterioare ale PGAD10, se vars n
poriunea terminal a VHM.65
n apropierea VCI, n unghiul posterosuperior al
tranei hepatice se izoleaz VHD n parenchim (dac
aceasta nu a fost deja secionat n timpul mobilizrii
lobului drept); urmeaz apoi, cnd este cazul, i ligatura
cu secionarea de sus n jos a venelor hepatice accesorii
medii i inferioare. O manevr util pentru orientarea
691
28
Fig.27 Trasarea liniilor de secionare a parenchimului n HD: a) faa superioar hepatic, b) faa inferioar hepatic
Fig.28 Secionarea lobului caudat (sectorului dorsal) pn la VCI n cazul unei HD incorecte este o surs inexplicabil de
sngerare i biliragie prin secionarea juxtacav a PG subiri ce vin din PPPS - care nu este controlat -ctre segmentul IX
(paracav drept); B - locul de secionare a PPPD n cazul HD
Situaia invers, n cazul unei HS incorecte care secioneaz lobul caudat (sectorul dorsal) pn la VCI: PG pentru segmentul I
care vin din PPPD nu sunt controlai, devenind surs de hemoragie i biliragie; C - locul secionrii PPPS n cazul unei HS cu
pstrarea segmentului I
692
28
planului posterior de rezecie este introducerea indexului

stng fie superior la nivelul spaiului median avascular
descris, fie inferior retrohepatic i precav.3,27
n cursul hepatectomiei drepte dar i a celei
stngi- deschiderea SPP n segmentul posterior,
terminal, al acesteia trebuie s se opreasc precav, la
nivelul lobului caudat sau sectorului dorsal.*)10Dac
trana posterioar hepatic pune n eviden faa
anterioar a VCI pe toat poriunea ei retrohepatic
(hepatectomie dreapt sau stng incorect!),
nseamn c sectorul dorsal a fost secionat ntre
segmentul I i segmentul IX.3,66 Dat fiind faptul c aceste
dou segmente au n multe cazuri o irigaie i un drenaj
ncruciat - ce aparine att PPPD ct i PPPS- n
cazul HD secionarea PPPD poate afecta irigaia i
drenajul segmentului I; segmentul IX, care rmne
ataat de ficatul drept ce va fi extirpat, este ns
dependent vasculobiliar i de PPPS, care nu este
controlat. (Fig.28) Din acest motiv, secionarea
sistematic a poriunii hepatice posterioare pn la VCI
ce implic i sectorul dorsal - va duce la apariia unei
hemoragii i biliragii aparent inexplicabile n aceast
zon juxtacav.
n situaiile n care nainte de secionarea
parenchimului a fost ligaturat VHD i PPPD,
sngerarea la nivelul tranei restante este mic i
dependent de VHM (care nu este controlat).
Dac VHD nu a fost secionat ca prim timp n
cursul HD, obinuim s scdem presiunea n VCI la 5
mm Hg (tehnica Blumgart), ceea ce face ca sngerarea
la nivelul tranei hepatice dependent acum i de VHD
s fie nesemnificativ.
Dup ndeprtarea hemificatului drept tumoral,
trana hepatic restant necesit uneori o hemostaz
suplimentar cu fire subiri de Vicryl 5-0 n poriunea
posterioar, precav a acesteia.
Colecistectomia, inerent n HD, poate fi urmat
de introducerea transcistic de ser fiziologic n arborele
biliar, pentru a controla eficiena biliostazei.
Operaia se termin prin plasarea a dou tuburi
de dren, unul n spaiul subfrenic drept, iar cellalt
subhepatic.
2.2. Hepatectomia dreapt extins (HDE)

Acest tip de hepatectomie presupune extinderea
rezeciei hemificatului drept la stnga SPP, rezecia
cuprinznd astfel i segmentul IV sau lobul caudat
(segmentul I). Ca regul general, n HDE la segmentul
IV lobul caudat trebuie sistematic lsat pe loc, pentru a
pstra circulaia de ntoarcere spre VCI a teritoriului

hepatic restant, prevenind astfel o hipertensiune portal
secundar.10
2.2.1. HDE la segmentul IV
(Sinonime: lobectomie dreapt, lobectomie drept extins, trisegmentectomie, trisectorectomie, hemihepatectomie drept extins, rezecie hepatic dextromedian)
Aceast rezecie, executat ntr-o manier reglat
pentru prima oar de Lortat-Jacob i Robert n 1952,
presupune rezecia lobului drept morfologic -localizat la
dreapta ligamentului falciform -, care este de fapt un
teritoriu de drenaj (supra)hepatic constituit din cele dou
sectoare (drept i mijlociu), dependente de VHD i VHM;
din acest motiv, Couinaud denumete corect acest
intervenie ca o rezecie (supra) hepatic dextromedian.1 Multiplele sinonime acordate acestei intervenii
de-a lungul timpului au constituit o surs de eroare
bazat pe considerentul fals c lobul morfologic
hepatic drept este, ca i scizura ombilical, o entitate
portal i nu (supra) hepatic.
Din punct de vedere portal, se ridic hemificatul
drept i segmentul IV; acesta din urm, mpreun cu
segmentul III -de care este separat prin ligamentul
falciform- formeaz sectorul anterior (paramedian)
stng.
Deoarece n ultimii ani chirurgia metastazelor
hepatice a impus chirurgului o atitudine mai nuanat n
ceea ce privete rezecia parial sau complet a
segmentului IV 8, termenul de HDE la segmentul IV este
cel mai apropiat de realitate. Acest tip de intervenie,
atunci cnd i propune ndeprtarea complet a
segmentului IV, se afl la limita posibilitilor
chirurgicale27 i implic ndeprtarea a 70-85% din
masa funcional hepatic teoretic i reducerea patului
vascular portal cu 75%.51 n urma interveniei operatorii
rmn doar lobul stng clasic (segmentele II i III) i
lobul caudat (segmentul I), n situaiile n care acesta din
urm nu este implicat n procesul tumoral.
Pentru c masa de parenchim restant a acestor
segmente este funcional critic, peste 70% din bolnavi
devin postoperator icterici.67,68,69 De cele mai multe ori
lobul stng clasic rmas se adapteaz la preluarea
totalitii fluxului portal fr a apare semnele clinice ale
unei hipertensiuni portale.
S-a conturat din ce n ce ideea c mrimea lobului
stng clasic restant - hipertrofiat sau nu - devine un
veritabil parametru prognostic;51 astfel, cnd acest lob
este mic, nehipertrofiat preoperator, se instaleaz dup
operaie icterul i insuficiena hepatic. O schimbare
*) Lobul caudat sau sectorul dorsal este dispus transversal i precav i este format din segmentele I si IX (paracav drept) 10
693
28
Fig.29 Trasarea liniilor de incizie pentru: a) HDE la segmentul IV - faa superioar i b) faa inferioar, c) HDE la lobul patrat
IVb i d) la teritoriul apical, juxtacav (IVa), e) HDE la teritoriul extern al segmentului IV cu ligatura VHM, f) HDE la segmentul
I (delimitarea inciziei pe faa inferioar), VS=vena scizural, interlobar Gans
694
28
dramatic n evoluia postoperatorie a acestor pacieni a

fost constatat n ultimii ani, ca urmare a introducerii n
pregtirea preoperatorie de ctre Makuuchi i col. a
embolizrii VPD pentru a iniia hipertrofia parenchimului
restant, n situaiile n care se preconizeaz o rezecie
hepatic de 70-75% din masa funcional hepatic.70
Bolnavii care urmeaz s fie supui unei astfel de
intervenii trebuie s ndeplineasc unele condiii
preoperatorii: probele hepatice s fie normale, iar
explorrile imagistice (CT cu portografie, RMN,
arteriografia selectiv) ct mai complete. Explorarea
intraoperatorie este ns fundamental n decizia unei
astfel de intervenii; pe lng absena propagrii
cancerului
la
nivel
extrahepatic,
ecografia
intraoperatorie trebuie s constate permeabilitatea, att
a circulaiei de aport arterioportale a lobului stng
clasic, ct i a drenajului prin VHS.
Lobul stng clasic, ca i lobul caudat, trebuie
minuios scanate pentru a depista eventuale depozite
metastatice nedecelate vizual i palpator i a avea
convingerea c acest lob restant este viabil, funcional i
curat.
Indicaia chirurgical a HDE se adreseaz n
principal tumorilor maligne primitive voluminoase,
localizate posterosuperior la nivelul hemificatului drept,
care pot invada diafragmul i care ajung la nivelul SPP
sau o depesc. Beneficiaz de aceste intervenii i
tumori care nu sunt voluminoase, dar sunt localizate
juxtacav, ca i metastazele hepatice multiloculate, cu
localizare strict (verificat ecografic) n lobul drept
hepatic morfologic.
HDE la segmentul IV este un model de rezecie
extraglissonian pentru c extirparea segmentului IV nu
se poate face n siguran dect interceptnd PG ai
acestui segment n parenchim.8
n funcie de atitudinea fa de segmentul IV, HDE
la acest segment comport mai multe variante, dictate
de raiuni oncologice i fiziologice mai ales n chirurgia
metastazelor hepatice: limita de siguran peritumoral
de minim 1cm, dar i prezervarea la maxim a
parenchimului hepatic.
n HDE la segmentul IV dup tehnica clasic,
operaia este similar cu HD -cu unele modificri fa de
tehnica descris anterior - la care se adaug rezecia
segmentului IV.
Modificrile tehnice aduse HD n astfel de situaii
constau n:
1. Mobilizarea hemificatului drept trebuie s fie
sistematic ct mai complet, mai ales n timpul cav(supra) hepatic. Eliberarea flancului drept al VCI de
venele hepatice accesorii trebuie s fie complet, iar
autori cum sunt Kremer i Henne-Bruns67 secioneaz
chiar i o parte din venele versantului stng al VCI

(venele spiegeliene).
Pentru c n acest tip de rezecie se leag, pe
lng VHD, i VHM atitudinea chirurgical fa de
aceste dou vene i mai ales fa de VHM poate fi
diferit; aceste dou vene pot fi disecate
extrahepatic67,71 sau interceptate i secionate la timpul
parenchimatos. Dar dac pentru VHD atitudinea poate fi
eclectic, aa cum am artat, n cazul VHM care n
majoritatea cazurilor are un trunchi comun cu VHS
disecia extrahepatic (care este dificil) poate leza
VHS, afectnd astfel drenajul lobului stng clasic
restant; din acest motiv, apreciem c n majoritatea
cazurilor VHM trebuie ligaturat n timpul
parenchimatos, mai ales n tumorile voluminoase
posterioare.69
2. Atitudinea fa de ligamentul rotund i cel
falciform poate fi i ea diferit. Astfel Starzl, Broelsch51,68
nu recomand secionarea acestor dou ligamente;
pentru acest din urm autor, ligamentul falciform este,
prin vasele pe care le conine, o surs nutrional
suplimentar a lobului stng clasic. Aceste dou
ligamente vor trebui ns secionate n situaiile n care
se disec extrahepatic VHD i VHM, deoarece
deschiderea triunghiului de inserie posterioar a
ligamentului falciform uureaz disecia celor dou
vene.
3. Trasarea liniilor dup care se face rezecia pe
faa superioar i cea inferioar hepatic este modificat
fa de HD (Fig.29a). Astfel, pe faa superioar
(diafragmatic), linia de incizie va fi paralel i la dreapta
ligamentului falciform (0,5 1 cm), urmnd posterosuperior foia dreapt de inserie a acestui ligament i
continundu-se spre dreapta de a lungul ligamentului
coronar, pn la marginea dreapt a VCI.10 Pe faa
inferioar, incizia va urma un traiect n baionet
(Fig.29b) care urmeaz dinainte napoi marginea
dreapt a anului ombilical (fr a intra n acesta !) pn
la marginea posterioar a lobului ptrat (IV b) unde se
curbeaz brusc i se continu cu incizia orizontal,
prehilar (n faa PPPS), ce va fi utilizat pentru
decolarea PH; la extremitatea hilar dreapt incizia
devine vertical (ca n HD), intersectnd PPPD i
procesul caudat, ajungnd subhepatic la dreapta VCI.
Decolarea colecistului din patul su hepatic precede
detaarea PH cu izolarea PPPD dup una din tehnicile
descrise anterior; preferina noastr este pentru calea
posterioar (posterior approach) cel puin pentru dou
motive:
prin mobilizarea extensiv, extrahilar, a PPPD
i a PG sectoriali oferite de aceast tehnic, ligatura i
seciunea acestora devine mult mai precis;
695
28
prin traciunea executat pe confluena hilar

ntre PPPD i PPPS, acesta din urm este pus n
eviden i astfel protejat, integritatea lui fiind esenial
pentru viabilitatea lobului stng clasic care rmne. Se
vor seciona apoi (n 25% din cazuri) 1-2 PG subiri
pentru faa visceral a segmentului IVb, care pleac
anterior din PPPS; se vor pstra ns PG posteriori ctre
lobul caudat (segmentul I).
Urmtorul timp operator const n interceptarea n
parenchim a PG ai segmentului IV, care aa cum am
artat pot fi multipli (3-6-10) i particulari n modul lor de
constituire.38
Dac ligamentul rotund a fost n prealabil
secionat, prin traciune pe bontul acestuia se va uura
ptrunderea n parenchim imediat la dreapta
ligamentului falciform i se vor ligatura 1-3 PG cu traiect
arcuat din cornul drept al RR i apoi 2-3 PG din faa
superioar a acestuia, cu traiect posterior (IVa).
De menionat c n aceast etap de secionare a
parenchimului trebuie evitat pe ct se poate ischemia
lobului stng clasic prin clampaj Pringle sau al PPPS;
din acest motiv, trana hepatic restant n poriunea
anterioar va fi supus de ajutor unei pensri ntre
police i index (Sandwich technique - Broelsch).51
Aceast prim etap de secionare a parenchimului
lobului ptrat (subsegment IVb), care nu este foarte
gros, trebuie efectuat pe faa superioar dar i
inferioar imediat la drepta anului ombilical, pentru a
urmri cnd se ajunge la extremitatea stng a decolrii
PH. n acest moment urmeaz al doilea timp de seciune
a parenchimului, care se desfoar numai pe faa
superioar, mergnd n continuare paralel cu ligamentul
falciform; pe msur ce secionarea parenchimului se
apropie de triunghiul de inserie posterioar a
ligamentului falciform, incizia parenchimului va fi dirijat
spre dreapta, urmrind foia secionat a ligamentului
coronar. Acest moment de secionare a parenchimului
este extrem de important i uneori destul de delicat,
pentru c trebuie interceptat i apoi legat VHM la
distan de VCI i fr a vedea confluena cu VHS, care
n unele cazuri poate depi la dreapta scizura
ombilical, fiind localizat ntr-o poziie mai anterioar cu
1-2 cm dect n mod obinuit. Din acest motiv este bine
s amintim aici regula empiric a lui Launois privitoare la
hepatectomiile extinse (drepte sau stngi), care spune
c dei cele 3 sectoare (supra) hepatice sunt drenate de
cele 3 vene (VHD,VHM i VHS), n practic, prin
prezena constant a unui trunchi comun ntre VHM i
VHS, exist numai dou vene majore care se vars n
VCI.8 Ca urmare, dup ligatura VHD, ligatura VHM nu
trebuie fcut dect dup evidenierea clar a integritii
celei de a treia vene care trebuie s rmn (VHS). Se
696
va seciona apoi transversal i precav puntea de

parenchim ce desparte cele dou vene secionate (VHD
i VHM).
Urmeaz cel de-al treilea timp operator parenchimatos, n care se desparte lobul drept morfologic de
lobul caudat (segmentul I).
Planul de separare la nivelul scizurii porte dorsale
este ipotetic i pleac oblic ascendent, de la nivelul
decolrii PH i al PPPS ctre vrsarea venelor (supra)
hepatice n VCI. Tracionnd anterior i spre dreapta
ficatul drept tumoral, se secioneaz parenchimul ntre
segmentul IV anterior i segmentul I posterior, ntr-un
plan oblic ctre cele dou vene (supra) hepatice
ligaturate (VHD i VHM). Acest ultim moment de
seciune a parenchimului poate fi destul de hemoragic
dac se ptrunde n interiorul segmentului I, a crui
vascularizaie este pstrat.
Tehnica descris pn acum - de HDE extins la
segmentul IV - a fost efectuat de Lortat-Jacob i Robert
de la dreapta la stnga, cu secvenele: mobilizarea
lobului drept hepatic secionarea VHD secionarea
PPPD secionarea PG ai segmentului IV
secionarea VHM. Alt variant ar fi executarea acestei
intervenii de la stnga la dreapta, n care primul timp
este ligatura PG ai segmentului IV, prin deschiderea
parenchimului la dreapta inseriei ligamentului falciform
i secionarea VHM; ulterior, prin decolarea PH se
secioneaz PPPD i apoi se efectueaz timpul cav (supra)hepatic drept. Avantajul acestei ultime variante
de tehnic ar putea fi dublu n unele situaii i anume:
n cazul tumorilor voluminoase ale hemificatului
drept, care blocheaz spaiul subfrenic drept,
deschiderea ca prim timp a parenchimului la dreapta
ligamentului falciform (scizurii ombilicale) ofer un acces
larg asupra VCI, n eventualitatea unei leziuni
accidentale ale acesteia
planul ipotetic al scizurii porte dorsale ntre
segmentul IV anterior i segmentul I posterior este mai
uor de abordat dup deschiderea primar a
parenchimului la dreapta ligamentului falciform.
Dac n cursul interveniei a fost folosit clampajul
Pringle sau al PPPS, nainte de declampare se poate
administra un bolus de prednison (500 1000 mg),
pentru a contracara efectele constante ale stazei
(edemul) la nivelul lobului stng clasic.67
Dac ligamentul falciform a fost secionat, acesta
trebuie refixat la diafragm, pentru a mpiedica lobul
stng clasic restant s devin flotant, putnd astfel s
cudeze vrsarea VHS n VCI i s afecteze drenajul
acestui teritoriu.27
Atitudinea clasic descris pn aici -de rezecie
sistematic a segmentului IV- este nu numai dificil, dar
28
i inutil n anumite situaii, n special n chirurgia

metastazelor hepatice, unde prezervarea parenchimului
restant este unul dintre dezideratele majore.8,72 n
funcie de ntinderea procesului tumoral la segmentul IV,
dar i de prezena venei scizurii ombilicale (50 % din
cazuri), exist trei tipuri de extindere a HD la segmentul IV.
Cnd procesul tumoral este ntins numai la lobul
ptrat (IVb), acesta poate fi rezecat rezecie
subtotal de IV cu pstrarea teritoriului IVa i a
VHD. Pentru aceasta, seciunea parenchimului la
dreapta ligamentului falciform - dup ligatura PG din
cornul drept al RR este continuat cu o incizie
orizontal pn la nivelul SPP; aceast incizie
orizontal corespunde n profunzime unui plan
vertical de seciune, care va cdea la nivelul hilului
n poriunea decolat a PH, fr a leza PPPS.
Secionarea anterioar a PPPD va pune n eviden
SPP, n aa fel nct seciunea parenchimului n
poriunea suprahilar se va desfura ca n HD, cu
pstrarea VHM i a teritoriului hepatic IVa (Fig.29c).
Urmtoarele dou variante de rezecie parial a
segmentului IV (IVa sau IVb) se bazeaz pe prezena
venei scizurale mai sus amintite.
Dac procesul tumoral este ntins la poriunea
supahilar i precav a segmentului IV (subsegment
IVa), operaia se va desfura ca n HD ns, dup
deschiderea SPP pn la nivel suprahilar, incizia va
fi dirijat transversal spre ligamentul falciform,
operaia desfurndu-se apoi ca la HDE clasic, cu
ligatura VHM n parenchim (Fig.29d). Separarea de
segmentul I a teritoriului IVa este mai dificil, pentru
c este pstrat lobul ptrat (IVb), al crui drenaj este
total dependent de vena scizurii ombilicale;
n unele cazuri de metastaze ale hemificatului
drept ntinse la stnga SPP, planul de rezecie n
limite oncologice (1-2 cm) poate afecta att lobul
ptrat (IVb), ct i teritoriul suprahilar IVa (Fig.29e).
n aceste situaii, VHM poate fi legat numai dac
vena scizural dreneaz cele dou teritorii ale
segmentului IV (ecografia peroperatorie este
obligatorie).
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I)*11
Anatomic, lobul caudat (segmentul I), cu forma unui
trunchi de piramid rectangular avnd n loc de vrf un
dom,10 este ncastrat ntre hilul hepatic i micul
epiploon anterior i sistemul cav (supra)hepatic
posterior.
n mod obinuit, numai baza acestei piramide care este bombat, superficial, retrohilar i juxtacav-
este accesibil chirurgical; partea profund,

intrahepatic a lobului caudat vine n contact cu mai
multe segmente hepatice (II, IV, VII, IX), n principal prin
intermediul scizurii porte dorsale amintite. Dac s-a
hotrt extinderea HD la lobul caudat aceasta se face n
cteva etape i anume :
1. Mobilizarea complet a lobului drept hepatic se
va face att prin secionarea venelor hepatice drepte
accesorii medii i inferioare (VRHID), ct i prin
secionarea - atunci cnd exist (sub 10% din cazuri) - a
venei PC, situat pe faa anterioar a VCI; urmeaz
apoi eliberarea marginii stngi a VCI, prin ligatura a 1-3
vene ce dreneaz lobul caudat (aa-numitele vene
spiegeliene). Pentru c aceste vene sunt scurte,
ligatura lor va fi sprijinit - prin trecerea firelor transfixiant
cu ac atraumatic- att spre VCI, ct i spre parenchimul
hepatic. n urma acestei mobilizri extensive, toat faa
posterioar a lobului drept hepatic este eliberat, fiind
suspendat de venele (supra)hepatice.73
2. A doua etap const n secionarea pn la
diafragm a inseriei de-a lungul anului Arantius a
micului epiploon, cu deschiderea bursei omentale;
incizia vertical a peritoneului mai ngroat n zona de
reflexie a acestuia pe marginea stng a VCI va permite
eliberarea complet a feei posterioare a lobului caudat.
Dac venele spiegeliene nu au fost interceptate pn
acum, ele pot fi secionate n acest moment;
3. Cea de-a treia etap este hilar i const n
ligatura PPPD (dup decolarea PH) prin calea
posterioar Launois (posterior approach). Izolarea pe la
a PPPS va duce de data aceasta la secionarea a 1-2
PG subiri, cu destinaia retrohilar spre lobul caudat; se
elibereaz astfel marginea anterioar a lobului caudat
de faa posterioar a PPPS, pn la nivelul anului
Arantius (ligamentul venos). Se pstreaz, atunci cnd
sunt prezeni, cei 1-2 PG anteriori pentru lobul ptrat
(IVb).
4. n acest moment se ncepe secionarea
parenchimului pe linia SPP, pus n eviden prin
secionarea PPPD sau a ramurilor sectoriale ale
acestuia; linia de seciune pe faa superioar este
aceeai ca pentru HD, dar pe faa inferioar, dup ce
trece de zona PPPD secionat, se continu cu incizia de
deconectare retrohilar a lobului caudat de PPPS, pn
la anul Arantius (Fig.29f). Launois atrage atenia c
acest timp parenchimatos n planul SPP trebuie fcut ori de cte ori este posibil- numai dup separarea
complet a lobului caudat de VCI.8 Segmentul I fiind
separat pe faa inferioar de segmentul II prin
intermediul anului Arantius (cu ligamentul omonim), se
*) De fapt, aceast rezecie ridic teritoriul lobului caudat sau al sectorului dorsal, care cuprinde, alturi de segmentul I, i
segmentul IX (paracav drept).11
697
28
va practica o incizie paralel i imediat la dreapta

acestui an, care pleac de la nivel retrohilar pn la
marginea posterioar i inferioar a ficatului (Fig.29f).
5. Urmeaz acum etapa ultim, cea mai dificil,
de deschidere a scizurii porte dorsale, care desparte
segmentul IV anterior care va rmne de lobul
caudat (segmentul I), care va fi nlturat cu hemificatul
drept i segmentul IX. n aceast situaie, este
preferabil deschiderea acestei scizuri de la dreapta
spre stnga; tracionnd uor anterior i superior PPPS,
se elibereaz faa anterioar a lobului caudat de
segmentul IV, care este mobilizat anterior. Secionarea
precav i napoia segmentului IV a piramidei
rectangulare a lobului caudat trebuie s se opreasc
superior sub trunchiul comun de vrsare a VHM i VHS
n VCI. Exist n acest moment riscul de a leza i acest
trunchi venos comun, dar mai ales VHS, care coafeaz
domul lobului caudat; pentru a nu leza VHS, Launois
plaseaz indexul drept napoia lobului stng clasic n
poriunea posterioar a anului Arantius, care este
practic reperul VHS la vrsarea n VCI. Planul de
seciune hepatic care elibereaz domul lobului caudat
cuprins ntre VCI i trunchiul venos comun al VHM i
VHS va fi dirijat mai mult spre VCI.8
Dup ndeprtarea piesei de rezecie vor rmne
pe loc segmentele II, III i IV, cu VHM i VHS.
n unele situaii n care masa tumoral a hemificatului drept este voluminoas i mpiedic eliberarea
monobloc a lobului caudat de VCI, se poate apela la
rezecia n doi timpi 8, n care n primul timp se practic
HD, iar apoi se ndeprteaz lobul caudat.
2.3. Hepatectomia stng (HS)

(Sinonime: Hemihepatectomie stng, lobectomie
stng, HS subtotal)
Hepatectomia stng presupune ablaia hemificatului
stng, cupriznd cele dou sectoare: anterior, cu
segmentele IV i III, localizate la dreapta i la stnga
ligamentului falciform, i sectorul posterior sau segmentul II. Aceste dou sectoare se afl la stnga SPP i
sunt dependente ca irigaie i drenaj de PPPS. Teoretic,
acest tip de rezecie ridic ntre ntre 35-40% din masa
funcional hepatic.9,51,52
n mod obinuit, aceast intervenie nu ridic
segmentul I (lob caudat sau lob Spigel) rezecia fiind din
acest motiv denumit i HS subtotal.1 Dac se
hotrete - n special intraoperator - lrgirea (extinderea)
HS i la segmentul I, HS devine total.1
Indicaia HS este dat n principal de tumorile
maligne primitive i secundare localizate n hemificatul
698
stng n apropierea ligamentului falciform. Dac tumora

se ntinde mult pe segmentul IV, trebuie evaluat
intraoperator (palpator i ecografic) posibilitatea unei
extinderi a rezeciei la dreapta SPP (sectorul anterior
drept), pentru a pstra limita de securitate oncologic
(1-2 cm de marginea tumoral). Tumorile benigne
(hemangioamele cavernoase gigante, adenoamele,
chisturile parazitare) au o indicaie mai larg de rezecie
printr-o HS fa de localizrile acestor leziuni pe
hemficatul drept, unde abordarea chirurgical mai dificil
impune unele reineri.
Calea de abord poate fi pentru nceput o
subcostal dreapt sau median supraombilical. La
nevoie, prima poate fi extins spre stnga i branat n
epigastru (incizie tip Mercedes-Benz), iar cea de a
doua poate fi continuat transversal spre dreapta (incizia
n echer).
Explorarea intraabdominal urmrete depistarea unor leziuni asociate (cancer colon, rect), dar i a
eventualei extensii extrahepatice a leziunii tumorale
hepatice. n general, explorarea abdominal urmeaz
etapele clasice amintite n cazul HD.
Mobilizarea hemificatului stng timpul cav(supra)hepatic stng. Acest moment operator vizez n
primul rnd lobul hepatic stng clasic (segmentele II i
III).
Ligamentul rotund este secionat i prin tracionarea sa distal cu o pens se secioneaz ligamentul
falciform cu electrobisturiul, anteroposterior, la 1-2 cm de
capsula hepatic, deschiznd triunghiul de inserie
posterioar pe diafragm a acestui ligament i punnd n
eviden astfel faa anterioar a VCI subdiafragmatice,
cu evidenierea eventual a celor dou trunchiuri
venoase (supra)hepatice principale (VHD i VHM+VHS).
Tracionnd blnd anterior lobul stng clasic se pune n
eviden ligamentul triunghiular stng, care n unele
situaii poate fi aderent de capsula spenic; n acest caz,
tensionarea brutal a acestui ligament poate produce o
ruptur capsular splenic necesitnd o reparaie n situ
sau chiar o splenectomie. Dat fiind localizarea
anatomic a venei diafragmatice (frenice) inferioare
stngi (VDIS) - care erpuiete pe versantul diafragmatic
al ligamentului triunghiular (Fig. 30a) - secionarea
acestuia se va face n mod obinuit aproape de inseria
lui hepatic. Contrar datelor anatomice clasice, vrsarea
VDIS n VCI, ca i a VHS, nu se face separat, ci frecvent
printr-un orificiu sau trunchi scurt comun.67,68 n unele
situaii, VDIS nu este culcat pe diafragm ca n mod
obinuit fiind aproape de marginea posterioar a
lobului stng clasic (Fig.30b), din care poate chiar primi
unele ramuri venoase; pentru a evita o sngerare
suprtoare este prudent ca n aceste cazuri s se
28
Fig.30 Atitudinea fa de VDIS

secioneze ntre ligaturi aceast ven, iar incizia
ulterioar a ligamentului triunghiular i a celui coronar
stng s se fac ntre ven i diafragm, pn la nivelul
VCI77 (Fig.30c).
Urmtorul timp const n eliberarea feei inferioare
a hemificatului stng, care are ca scop principal izolarea
PPPS n poriunea transversal a hilului. Pentru aceasta
trebuie secionat inseria hepatic hilar a micului
epiploon, la stnga ligamentului hepatoduodenal
(pediculul hepatic). nainte de a seciona micul epiploon
este prudent cutarea unei eventuale artere hepatice
stngi aberante (pn la 20-25% din cazuri), cu origine
n artera gastric stng; atunci cnd este prezent,
aceast arter aberant se distribuie majoritar (75%)
lobului stng clasic sau segmentului II.1,3,78 Traiectul
acestui vas aberant care necesit o ligatur separat
se depisteaz vizual i palpator n poriunea

superioar a micului epiploon, la extremitatea stng a
hilului, n zona anului ombilical.1,51,67
Dac nainte de timpul hilar se consider oportun
izolarea VHS, secionarea n hil a micului epiploon
trebuie prelungit i la nivelul inseriei acestuia pe anul
Arantius, elibernd astfel faa inferioar a segmentului I
(lobul caudat) i punnd n eviden relieful stng al VCI
retrohepatice (acoperit de peritoneul parietal posterior).
Spre deosebire de HD, unde argumentele n vederea
oportunitii izolrii sistematice a VHD pot fi acceptate,
n cazul HS, izolarea sistematic la nivel suprahepatic a
VHS este inutil i uneori chiar dificil, prelungind
nejustificat actul operator. Pentru a izola i lega VHS n
segmentul su extrahepatic scurt, trebuie inut seama de
faptul anatomic c, n majoritatea cazurilor (peste 80%),
aceast ven se unete cu VHM, formnd un trunchi
comun extrahepatic de vrsare n VCI. Dei autori ca
Czerniak 71 susin c VHS se poate izola sistematic la
nivel extrahepatic, este clar c cel puin n situaiile n
care cele dou vene se unesc n parenchim pentru a
forma trunchiul comun amintit, disecia VHS este
imposibil. Izolarea VHS trebuie pregtit, fiind
precedat de deschiderea triunghiului de inserie
posterioar a ligamentului falciform i de evidenierea
feei anterioare a VCI subdiafragmatice, cu cele dou
sau, mai rar, trei trunchiuri venoase majore aferente.
Ca i n cazul diseciei i ligaturii VHD, naintea
diseciei VHS este util solicitarea medicului anestezist
pentru realizarea unei ventilaii mecanice cu presiune
pozitiv la sfritul expirului (PEEP), n scopul prevenirii
apariiei unei eventuale embolii gazoase n cazul
efraciei venoase intempestive.51 Momentul cel mai
dificil este al izolrii feelor superioar, dar mai ales
intern (de VHM) a VHS; din acest motiv, izolarea VHS
Fig.31 Vedere lateral stng dup

tracionarea anterioar i spre dreapta a
lobului stng clasic. anul aranian cu
ligamentul omonim este reper n
poriunea terminal pentru VHS (izolata
pe la). Aspect intraoperator ntr-un caz
de hemangiom gigant al hemificatului
stng.
699
28
ncepe cu liberarea feei externe i inferioare, secionnd

peritoneul laterocav stng de jos n sus, dup
mpingerea spre dreapta i superior a lobului stng
clasic. Poriunea posterosuperioar, terminal a
anului Arantius (cu ligamentul omonim) este un reper
fidel pentru a localiza VHS, care coafeaz marginea
superioar a segmentului I (Fig.31). n unele cazuri
izolarea feei inferioare a VHS este uurat prin ligatura
i secionarea ligamentului arantian n poriunea
terminal, la inseria pe VHS. Partea superioar a VCI
retrohepatice este ascuns de o lam de esut fibros
similar cu ligamentul VCI din partea dreapt care se
ntinde de la diafragm la capsula hepatic 71; dup
secionarea acestei lame fibroase se libereaz faa
infero-extern a VHS i, n final, faa intern a acesteia
de VHM. Dup izolare i secionare, bontul proximal al
VHS este nchis cu fir continuu subire (Prolene 4-0), iar
bontul distal, hepatic, poate fi ligaturat transfixiant.
O alternativ la situaia n care izolarea VHS nu
este anatomic posibil (trunchi comun scurt cu VHM)
este practicarea unei incizii la nivelul capsulei Glisson la
2-3 cm n faa VCI, disecnd VHS n plin parenchim
(direct), vena fiind superficial n aceast regiune (calea
subcapsular Couinaud).*)17
Timpul hilar. Prin atitudinea fa de PPPS, acest
timp operator este diferit n raport cu tehnica clasic de
disecie hilar i ligatur individual a elementelor
vasculo-biliare ale hemificatului stng. Aa cum am
artat anterior, PPPS este superficial n anul hilar
transvers (Haller) i accesibil pe cel puin 2 cm n
majoritatea cazurilor. nvelit superior de PH i inferior de
peritoneul micului epiploon, fixat pe hilul hepatic, PPPS
poate fi izolat dup decolarea PH ca un veritabil PG.
Aceast izolare extraglissonian a PPPS se face n
mod obinuit n 5-10 minute scurtnd timpul hilar, motiv
pentru care Couinaud denumete HS efectuat n
aceast manier HS simplificat**) .3
n general, tehnicile care mobilizeaz extraglissonian PPPS din anul hilar transvers ligatureaz i
secioneaz acest pedicul portal funcional terminal la
extremitatea stng a hilului, n zona unde PPPS se
curbeaz anterior, adic imediat la dreapta recesului lui
Rex (RR).3,8,10
Argumentele care susin ligatura ct mai periferic
a PPPS n cazul HS simple, dar i n unele situaii de HS
extinse (lrgite), sunt de ordin anatomic i funcional:
1) Anatomic, efectuarea unei HS prin tehnica
hilar clasic sau prin tehnica simplificat extraglissonian predispune n primul rnd la risc biliar pentru
18
hemificatul drept, datorit posibilitii ca unul din

canalele biliare sectoriale drepte (mai frecvent cel
posterior) s se verse n CHS, constituind aa numita
transpoziie biliar de la dreapta la stnga; procentual,
terminarea unui canal sectorial drept n CHS poate
atinge -n funcie de autor- 20-30% din cazuri.1,3,10,27,30,34
Pe lng aceaste variante biliare exist i variante
portale drepte, care duc la absena VPD (trifurcare,
originea venei sectoriale posterioare n VP etc.). Pn
relativ recent era unanim acceptat c atunci cnd aceste
variante exist, este interesat poriunea terminal
(ultimul centimetru) al CHS sau poriunea iniial (primul
centimetru) al VPS.1,10,27
Un studiu recent anatomo-radiologic (colangio- i
arterioportografic) al unor medici asiatici 79 a artat c
exist unele situaii n care vrsarea canalelor biliare
sectoriale drepte n CHS sau originea ramurilor portale
sectoriale (anterioar dreapt) din VPD poate avea loc
mult mai periferic la nivel hilar, n apropierea anului
ombilical (!). De remarcat faptul c aceleai tipuri de
variante biliare nu se nsoesc sistematic la acelai
pacient de variante portale similare (i invers); pentru c
n aceste cazuri exist o disociere porto-biliar stng,
efectuarea pre- sau intraoperatorie a unei colangiografii
este incomplet fr depistarea i a unor eventuale
variante portale stngi.79
Fr a rmne din acest studiu cu impresia c n
urma efectuarii unei HS afectarea parial anatomic
porto-biliar a hemificatului drept este semnificativ
procentual, trebuie reinute pentru practic dou
concluzii :
a) asocierea colangiografiei ori de cte ori este
posibil cu o portografie este util; n lipsa celei din urm,
ecografia intraoperatorie este foarte util n decelarea
unor variante portale.
b) a doua concluzie, poate mai important, deriv
din faptul c n tehnica de izolare extraglissonian a
PPPS, chirurgul nu vede aceste variante anatomice
care se produc sub PH, i din aceast cauz, pentru a
evita toate aceste variante porto-biliare, trebuie s lege
i apoi s secioneze acest pedicul portal ct mai la
stnga hilului, n zona RR.
2) Argumentul funcional pentru care PPPS
trebuie legat periferic deriv din necesitatea pstrrii -ori
de cte ori se poate- a viabilitii segmentului I (lob
caudat), ai crui PG (1-2) nasc din partea posterioar a
PPPS, n traiectul hilar al acestuia. Pstrarea segmentului I va constitui -prin sistemul venos (supra)hepatic
propriu - o surs derivativ important n cazul unei
*) Aceast cale subcapsular poate fi practicat i pentru izolarea VHD i VHM.17

**) Practic, toate tipurile de rezecii hepatice, mai ales cele majore, dac sunt practicate extraglissonian sunt "simplificate", pentru
c nu disec individual elementele vasculo-biliare n interiorul tecilor glissoniene.18
700
28
eventuale hipertensiuni portale pasagere postrezecionale. Poate c nu n ultimul rnd, trebuie s amintim
c segmentul I (lobul caudat) joac un rol important n
regenerarea hepatic, fiind primul care se hipertrofiaz
dup rezecie i c riscul unei insuficiene hepatice
postoperatorii devine mai mic prin pstrarea acestui
segment 9,80.
Izolarea PPPS este precedat fie de o decolare
parial stng a colecistului din patul lui, fie, dac
lobul ptrat este ngust, de o colecistectomie cu folosirea
canalului cistic pentru o eventual colangiografie
ulterioar.
Exist trei tehnici de izolare a PPPS la nivelul
extremitii stngi a anului hilar transvers i anume:
Tehnica Ton That Tung n care sub clampaj
Pringle se deschide SPP (calea anterioar scizural)
pn la nivelul PH, iar apoi printr-o incizie prehilar la

marginea posterioar a lobului ptrat (IVb) (care
practic produce o decolare a PH) se izoleaz digital
PPPS la dreapta RR.10
Celelalte dou tehnici presupun ca prim timp o
decolare a PH pn la nivelul anului ombilical sub
clampaj Pringle. n urma decolrii PH, PPPS este
cobort cu 1-3 cm cm, iar hilul n poriunea transversal
devine gol.3
Tehnica Couinaud const n izolarea PPPS cu
o pens disectoare care este trecut la dreapta RR dup decolarea PH - de sus n jos i dinapoi nainte,
vrful pensei dilacernd esutul hepatic i ieind
retrohilar pe segmentul I (lob caudat) n apropierea
anului Arantius (Fig.32).
Tehnica Launois asociaz la incizia prehilar
Fig.32 Tehnica Couinaud. Dup decolarea

PH, PPPS se izoleaz imediat la dreapta
RR (piesa de disecie).
Fig.33 Tehnica Launois (posterior

approach) de izolare a PPPS. (aspect
intraoperator); a) aspect schematic al
PPPS acoperit superior de PH i inferior
de peritoneul micului epiploon (mE).
701
28
Fig.34 Delimitarea SPP cu trasarea liniei

de secionare hepatic dup ligatura PPPS
(aspect intraoperator).
(decolarea PH) o incizie retrohilar lung de 1cm
pentru a nu leza PG ai segmentului I care constituie practic calea posterioar (posterior approach)
stng (Fig.33).
Avantajul acestor dou ultime tehnici este c prin
interceptarea ca prim timp a PPPS se produce ischemia
hemificatului stng, cu evidenierea SPP (Fig.34), de-a
lungul creia se va face ulterior secionarea parenchimului.
Secionarea parenchimului va urmri pe faa
superioar SPP, obiectivat la limita zonei de ischemie;
pe faa inferioar incizia va trece vertical prin mijlocul
patului veziculei biliare pn la nivelul decolrii PH pe
care o urmeaz spre stnga i, ajungnd la PPPS
secionat, va cdea n anul Arantius, care este limita
stng a segmentului I (Fig.35).
Ca i pentru HD, secionarea parenchimului n
cazul HS se efectueaz n dou etape. n prima etap se
secioneaz parenchimul la circa 0,5 cm n stnga SPP
pn la nivelul decolrii PH, cu interceptarea la nivelul
hilului i mai aproape de faa inferioar hepatic a
ramurii de origine stng (IVb) a VHM. A doua etap de
secionare a parenchimului este cea mai important i
are dou obiective:
a) Continuarea deschiderii SPP n segmentul
suprahilar cu secionarea afluentelor venoase stngi ale
VHM ce dreneaz segmentul IV; n aproape o treime din
cazuri poate fi individualizat o ven relativ voluminoas, care dreneaz majoritar sngele segmentului IV
i se vars n poriunea terminal a VHM.65 Posterosuperior, secionarea parenchimului va urma marginea
stng a triunghiului de inserie posterioar a ligamentului falciform, apropiindu-se de marginea stng a
VCI.
702
b) Al doilea obiectiv are ca scop separarea

segmentului IV de segmentul I (lob caudat), prin
deschiderea scizurii porte dorsale, care este oblicascendent de la nivelul PPPS ctre vrsarea VHM i
VHS (Fig.36). Acest timp de secionare a parenchimului
este un moment dificil pentru c planul secionrii este
virtual i chirurgul are tendina de a se apropia de faa
anterioar a VCI retrohepatice. Pentru a aborda corect
planul scizurii porte dorsale, trebuie ndeplinite unele
condiii:
n primul rnd, deschiderea poriunii suprahilare a SPP nu trebuie s secioneze parenchimul hepatic
pn la nivelul feei anterioare a VCI, ceea ce presupune
secionarea vertical a sectorului dorsal la limita dintre
cele dou componente principale ale sale (segmentul I
i segmentul IX) (Fig. 28, 36)
n al doilea rnd, plasarea indexului stng n
poriunea terminal (juxtacav) a anului Arantius
(manevra Launois) este un reper pentru VHS dar i
pentru limita superioar a scizurii porte dorsale, acolo
unde trebuie s ajung secionarea parenchimului.
secionarea parial a parenchimului n planul
SPP n poriunea suprahilar va permite deschiderea
scizurii porte dorsale ncepnd din zona decolrii PH i
mergnd oblic accendent ctre vrsarea VHS. Este util
ca secionarea parenchimului s se fac alternativ,
bipolar, att n planul SPP ct i n cel al scizurii porte
dorsale. n poriunea postero-superioar terminal a
SPP se izoleaz n parenchim i se ligatureaz VHS,
dac acest lucru nu a fost fcut iniial.
Ultimul timp de secionare parenchimatoas se va
face la nivelul marginii stngi a segmentului I (lob
caudat) la nivelul anului Arantius, ce desparte acest
segment de segmentul II, care va fi ndeprtat cu
28
Fig.35 Repere ale HS pe faa superioar i inferioar
Fig.36 Hemificatul stng: vedere lateral

dup deschiderea SPP. La nivel suprahilar
secionarea parenchimului (1) trebuie s
urmeze scizura port dorsal i s detaeze
segmentul IVa de segmentul I (care va
rmne)
Fig.37 Aspectul tranei hepatice restante

dup HS, cu PPPS ligaturat (aspect
intraoperator)
703
28
hemificatul stng rezecat.

Dac aa cum am artat anterior, deschiderea
SPP s-a fcut posterior pn la nivelul VCI retrohepatice, secionnd practic sectorul dorsal (HS incorect);
chirurgul poate fi confruntat cu o sngerare i o biliragie
uneori suprtoare prin secionarea arterelor mici i a
canalelor biliare cu origine i drenaj la nivelul PPPD,
care nu este controlat (situaie invers ca n cazul HD)
(Fig.28)
Dup ndeprtarea hemificatului stng tumoral se
controleaz atent trana restant pe hemificatul drept,
(Fig.37) care necesit aproape totdeauna o hemostaz
i biliostaz suplimentar cu fire subiri, transfixiante, n
X. Drenajul spaiului subfrenic, ca i cel subhepatic se
face cu unul sau dou tuburi multiperforate de politen.
2.4. Hepatectomia stng extins (HSE)

Extinderea rezeciei hemificatului stng poate fi stabilit
(planificat) preoperator sau, aa cum se intmpl
frecvent, hotrrea lrgirii HS va fi luat intraoperator
mai ales dup efectuarea ecografiei.
HSE se poate face numai la segmentul I (lob
caudat, Spigel), la sectorul anterior drept (segmentele V
i VIII) individual, la segmentele V sau VIII i mult mai rar
la segmentele V i VI.
HSE la sectorul anterior drept (segmentele V i
VIII) poate fi asociat i cu rezecia segmentului I (lob
caudat clasic, lob Spigel).
2.4.1. HSE la segmentul I
Dac se hotrete lrgirea HS la segmentul I, acest
lucru se face n special pentru leziuni metastatice

localizate i la acest segment i mai puin pentru
extinderea secundar a unui cancer primitiv al hemificatului stng; n aceast ultim situaie de propagare
neoplazic direct, dup unii autori9,10 exist o
probabilitate crescut ca i n hemificatul drept s existe
nsmnri metastatice, leziunea fiind de multe ori
nerezecabil.
O indicaie particular de asociere a rezeciei
segmentului I la o HS (sau alt tip de rezecie) dar care
este din ce n ce mai frecvent aparine cancerului
biliar al hilului hepatic (tumora Klatskin) care are o
malignitate sczut dar, la care n peste jumtate din
cazuri exist a invazie direct a segmentului I pe calea
canaliculelor biliare sau limfatice. n aceste situaii dac
se practic o HS, lrgirea acesteia la segmentul I trebuie
s fie aproape sistematic.8,9,24,81
n orice caz, afectarea segmentului I poate duce i
la implicarea n procesul tumoral a VCI sau/i a venelor
(supra) hepatice. Din acest motiv, alturi de explorrile
obinuite (ecografie, CT, RMN) este util uneori i
explorarea sistemului cav (supra) hepatic (cavografia
preoperatorie).
Debutul interveniei este asemntor cu cel din
HS: mobilizarea hemificatului stng cu seciunea
ligamentului rotund, a ligamentului falciform pn n
poriunea juxtacav, a ligamentului triunghiular (cu
posibila izolare i secionare a VHS) i apoi secionarea
micului epiploon la nivelul inseriei hilare i araniene a
acestuia.
HSE la segmentul I presupune dou particulariti
tehnice, legate att de nivelul interceptrii i apoi al
seciunii PPPS, ct i de un timp special de eliberare a
Fig.38 HS extins la sectorul anterior drept (V + VIII) + segmentul I
704
28
lobului caudat pe cale joas, retrohilar i subhepatic.

Nivelul interceptrii PPPS se va face dup
decolarea PH mai aproape de convergena acestuia
cu PPPD dar totui n afara ultimului centimetru
periculos unde au loc variantele porto-biliare.
Aa cum am artat anterior, dac lobul ptrat
(IVb) este ngust, n pan, sugernd un PPPS scurt
(sub 2 cm) este util efectuarea unei colangioscopii
(grafii) pentru a depista unele variante biliare de vrsare
ale hemificatului drept. Dup interceptarea PPPS se
produce ischemia hemificatului stng cu evidenierea
SPP; pe faa superioar secionarea parascizural a
parenchimului (la 0,5 1 cm de SPP) este indentic cu
cea din HS. Pe faa visceral ns, dup ce incizia
vertical trece prin patul plcii cistice, secioneaz i
PC la stnga VCI (Fig.38 a,b).
Urmeaz apoi a doua etap de mobilizare
retrohilar a segmentului I (lob caudat), a crui
apartenen vasculobiliar poate fi dependent de
hemificatul drept, stng sau cel mai adesea bilateral.1,3,5,9,29 Din acest motiv, nu sunt rare cazurile n
care atunci cnd se secioneaz PC este necesar i
secionarea unui PG pentru segmentul I care vine din
PPPD. Se libereaz marginea dreapt i faa
posterioar a segmentului I de VCI prin ligatura a 2-3
vene spiegeliene, ajungnd n vecintatea VHS. Dac
anterior aceast ven a fost izolat i secionat,
peritoneul laterocav stng se presupune c a fost
secionat i deci lobul caudat este eliberat n segmentul
precav al acestuia. Secionarea parenchimului pe faa
superioar n poriunea suprahilar se va face n
profunzime deliberat pn la faa anterioar a VCI
secionnd sectorul dorsal la nivelul PC. Dac VHS nu a
fost secionat pn n acest moment aa cum
procedm de cele mai multe ori se va izola aceast
ven n parenchim n poriunea superioar i terminal a
SPP, avnd ca reper anul aranian.
O hemostaz suplimentar este necesar destul
de frecvent la nivelul tranei hemificatului drept n
poriunea precav (n zona segmentului IX) datorit
circulaiei i drenajului ncruciat amintite anterior.
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V i
VIII)
(Sinonime: trisegmentectomie Starzl, lobectomie stng
extins, hemihepatectomie stng extins)
HSE la cele dou segmente ale sectorului anterior
(paramedian) drept este una dintre cele mai dificile
intervenii din chirurgia hepatic, fiind grevat de o
morbiditate i mortalitate uneori apreciabil.82 Aceast

intervenie, care se practic destul de rar (sub 10% din
rezecii) a fost descris pentru prima oar de Couinaud
n 1957 i efectuat de Starzl i col. n 1972.1,68
Teoretic, acest tip de rezecie major ndeprteaz
60-65% din masa funcional hepatic, aceast apreciere
cantitativ fiind totui relativ datorit hipertrofiei compensatorii a parenchimului restant indus de prezena i
evoluia tumorii. Aceast rezecie extins poate deveni
mult mai bine tolerat prin practicarea preoperatorie a
embolizrii VPS i a ramurii portale anterioare drepte,
procedur care duce la o atrofiere a hemificatului stng i
a sectorului anterior drept i o cretere de volum a
sectorului posterior drept (segmentele VI i VII) care
rmne dup rezecie; se reduce astfel frecvena
hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice postoperatorii, comune dup o astfel de intervenie.83
HSE la sectorul anterior drept este propus cu o
anumit reticen i datorit dificultilor n a aprecia
rezecabilitatea att preoperator ct i intraoperator a
unor formaiuni tumorale de regul voluminoase. ntr-o
statistic important recent a lui Povoski, Fong i
Blumgart 84, mrimea medie tumoral a fost de 8 cm,
mult mai important fiind ns relaia topografic ntre
tumori i structurile vasculo-biliare intrahepatice: autorii
sus menionai au constatat invazia VHS i VHM n 41%
i respectiv 37% din cazuri, tumorile fiind n apropierea
VHD i a VCI n 37% i respectiv 45% din cazurile
analizate. Invazia VPS ct i apropierea de VPD a
acestor formaiuni tumorale a fost constatat la 28% i
respectiv 29% din pacieni. Din acest motiv, explorarea
preoperatorie a acestor bolnavi trebuie s fie complex,
evalund att o eventual propagare extrahepatic a bolii
(CT torace, scintigram osoas) ct i extensia tumoral
la nivel hepatic (ecografie, arteriografie cu portografie n
faza tardiv, CT, RMN, cavografie). Pentru c dup
efectuarea unei astfel de intervenii complicaiile biliare
sunt frecvente (30-69%), Blumgart i col.82 recomand i
efectuarea preoperatorie a unei colangiografii retrograde
transpapilare pentru a analiza eventualele variante
anatomice ale arborelui biliar drept. Intraoperator,
efectuarea ecografiei n sistem Doppler trebuie s arate
att patena circulaiei arterioportale a PPPD i a PGPD
ct i a drenajului VHD.
Indicaia chirurgical se adreseaz cancerului
hepatic primitiv localizat n hemificatul stng situat n
apropierea sau chiar depind SPP; metastazele
hepatice cu aceeai localizare pot beneficia de
asemenea de aceast rezecie (Blumgart), ca i unele
cazuri de cancer extins al veziculei biliare*)19(forma
*) n unele forme anatomoclinice de cancer al veziculei biliare, HSE la sectorul anterior drept poate fi asociat fie cu o rezecie
a segmentului I, fie cu o rezecie segmentar de VP sau CBP i chiar cu o duodenopancreatectomie cefalic.19
705
28
hepato-hilar Ogura).85 Mult mai rar, afeciuni benigne

(hemangiomul cavernos gigant, hiperplazia nodular
focal) necesit o HSE la sectorul anterior drept.
Obiectivul major al interveniei este ndeprtarea
segmentelor II-III-IV-V-VIII afectate n msur variabil
de procesul tumoral i pstrarea sectorului posterior
drept (segmentele VI i VII) mpreun cu segmentul I,
dac acesta nu este afectat tumoral.
Calea de abord este la nceput subcostal
dreapt, urmnd ca ulterior dup aprecierea rezecabilitii s fie prelungit spre stnga i n epigastru, cu
o eventual rezecie a apendicelui xifoid.
Mobilizarea hemificatului stng se va face ca i n
cazul HS i va fi urmat de o mobilizare a hemificatului
drept, care are cel puin dou avantaje:
o scanare ecografic mai bun n special a
sectorului posterior drept, adic a teritoriului care va
rmne i care trebuie s fie curat, fr depozite
metastatice secundare (unele metastaze localizate n
segmentul VII pot fi ascunse napoia unor tumori
ntinse din hemificatul stng la segmentul VIII i apar
palpator i ecografic numai dup mobilizarea hemificatului drept);
prin mobilizarea hemificatului drept devine mai
accesibil planul de separaie a parenchimului dintre
sectoarele anterior i posterior drept, reprezentat de
scizura port dreapt (SPD).
Din punct de vedere tehnic, dificultatea major n
efectuarea HSE la segmentul anterior drept const n
localizarea planului SPD, care nu are repere anatomice
precise, exceptnd poriunea superioar terminal unde
este situat VHD. Orientarea SPD, care desparte cele

dou sectoare drepte, este extrem de versatil mai ales
n poriunea anterioar a traiectului acesteia; afirmaia lui
Ton That Tung 9 dup care arta n efectuarea unei
hepatectomii const n cunoaterea planurilor scizurale
i gsete pe deplin valoarea n efectuarea HSE la
sectorul anterior drept.*)20Din acest motiv, vom insista
asupra unor noiuni anatomo-chirurgicale legate de
SPD.
Trebuie s subliniem nc de la nceput faptul c
numai CT cu opacifierea VHD poate localiza exact
planul acestei scizuri, n timp ce ecografia intraoperatorie depisteaz numai VHD localizat n poriunea
terminal a SPD i nu ofer indicaii asupra dispoziiei
spaiale a SPD, a crei suprafa intrahepatic (intersectorial) este foarte larg ct ntreaga lime a
hemificatului drept i care pe un pacient n ortostatism
este orientat aproape frontal.3,5 Intraoperator, dup
mobilizarea hemificatului drept, SPD devine aproape
orizontal i face cu VCI un unghi de 45 deschis spre
dreapta.29,41,86,87 n practic n afara ecografiei
intraoperatorii exist dou metode obinuite de a pune
n eviden SPD**)21:
a) Metoda reperelor anatomice clasice, dup
care pe un ficat in situ (nemobilizat) SPD este
localizat - n special n jumtatea ei posterioar - pe
faa superioar a ficatului la 2-3 laturi de deget (3-4 cm)
de marginea dreapt hepatic cu care este paralel;
poriunea anterioar scizural este - aa cum am artat
variabil, atingnd numai n jumtate din cazuri
marginea anterioar hepatic ntr-un punct situat la
Fig.39 Variaii anterioare ale SPD. a) faa superioar hepatic; b) faa inferioar hepatic
*)
**)
De fapt toate rezeciile hepatice care "deschid" SPD sunt greu de efectuat datorit variabilitii acestei scizuri.20
Tehnicile de colorare (staining) sectoriale sau segmentare a parenchimului prin injectare de colorant se fac fie sub ghidaj
ecografic intraoperator, fie prin izolarea unui ram portal.47,85 21
706
28
Fig.40 HS extins la sectorul anterior drept (segm.V i VIII). Trasarea inciziilor - pe faa superioar (a), pe faa inferioar (b)
mijlocul distanei dintre unghiul inferior drept hepatic i
marginea dreapt a plcii (fosetei) cistice (Fig.39). ntrun procent semnificativ din cazuri, care poate atinge
40% dup Launois 8, SPD poate fi situat n apropierea
marginii drepte a plcii cistice sau chiar s vin n
contact cu SPP (!), iar ntr-un procent mult mai mic SPD
poate fi deplasat extern atingnd unghiul inferior drept
sau chiar marginea dreapt hepatic. Pe faa superioar, diafragmatic, a ficatului SPD nu are totdeauna
un traiect rectiliniu , fiind uneori ondulat sau chiar n
zig-zag sugernd n astfel de cazuri un plan chirurgical
greu de urmrit.9
Pe faa hepatic inferioar SPD ajunge la un lat
de deget de extremitatea hilar dreapt, iar posterior, n
poriunea extraperitoneal, SPD se afl la 0,5-1 cm sub
linia de inserie a foiei superioare a ligamentului coronar
drept, unde se afl i poriunea terminal aVHD.3,9
Faptul c n aproape jumtate din cazuri SPD
oscileaz ca traiect anterior ntre marginea dreapt a
fosetei cistice (frecvent) i marginea dreapt hepatic
are consecine chirurgicale extrem de importante. Astfel,
cnd SPD se termin aproape de foseta cistic,
segmentul VI este mult mrit n suprafa, n opoziie cu
segmnentul V care devine foarte mic, iar n situaiile n
care SPD fuzioneaz anterior cu SPP, acest din urm
segment poate chiar lipsi, segmentul VI ajungnd n
contact cu segmentul IV (IVb, lob ptrat). n situaia
invers, n care SPD poate atinge unghiul inferior drept
sau marginea dreapt hepatic, segmentul V poate
ocupa toat marginea anterioar dreapt hepatic.
Rezumnd cele artate, putem afirma c dac ne
vom baza pe reperele anatomice clasice ale SPD vom
fi expui la cel puin dou erori chirurgicale i anume:
deschiderea parenchimului chiar prin planul

scizural cu lezarea fie a trunchiului VHD fie a ramurilor
acestei vene care dreneaz sectorul posterior drept,
care trebuie pstrat;
o lips de apreciere obiectiv a teritoriului
hepatic rezecat cum ar fi de exemplu HSE la sectorul
anterior care poate fi n realitate extins i la segmentul
VI sau numai la acesta i segmentul VIII (cnd SPD se
suprapune anterior cu SPP) (Fig.40).
Prin deschiderea primar a SPD dup aceste
repere anatomice clasice, tehnica Ton That Tung este
criticabil n efectuarea HSE la sectorul anterior drept
deoarece planul parascizural de seciune a parenchimului devine aleator n cel puin jumtate din cazuri, cu
inconvenientele artate anterior.
b) A doua metod de data aceasta obiectiv
de evideniere a SPD, pe care noi o folosim sistematic,
const n izolarea i clamparea PGAD, care va duce la
ischemia teritoriului anterior drept, cu evidenierea clar
a SPP i a SPD.
Timpul hilar. Dup colecistectomie, timpul hilar
are dou obiective care pot fi atinse prin cele trei tehnici
primar extraglissoniene3,8,42 i anume:
primul obiectiv const n interceptarea dup
decolarea PH a PPPS, care se face n dou zone
diferite ale acestuia n funcie de atitudinea fa de
segmentul I (lob caudat), fie ca n tehnica HS simple fie
ca n HS extins la segmentul I.
al doilea obiectiv const, pentru nceput, n
izolarea i apoi clamparea PGAD cu evidenierea SPP i
SPD; preferm tehnica Launois (posterior approach)
pentru c izoleaz n siguran i PGPD, care trebuie
pstrat, evitnd astfel lezarea ulterioar a acestuia.
707
28
nc de la descrierea sa a tehnicii de HSE la

sectorul anterior drept Couinaud a subliniat faptul c
disecia clasic, individual pe cale hilar a elementelor
vasculo-biliare ale sectorului anterior (paramedian) drept
este dificil, existnd riscul de a leza elementele
anatomice ale PGPD.1 Reamintim faptul c drenajul
biliar al sectorului posterior drept se face prin canalul
biliar omonim care n distribuia modal (peste 80%) are
un traiect napoia venei sectoriale anterioare drepte
(traiect epiportal), descriind pe colangiografiile de fa
curba sau crosa lui Hjortsj 25,26, urmnd ca apoi s
contribuie la formarea CHD; vrsarea aberant a
canalului biliar sectorial lateral drept n CHS este relativ
frecvent ajungnd dup unii autori la aproximativ a
treime din cazuri.82 Ca urmare, disecia hilar a venei
anterioare (paramediane) drepte poate duce la o leziune
a canalului biliar sectorial posterior drept iar vrsarea
aberant a acestuia mrete dificultatea diseciei hilare.
nc de la descrierea tehnicii n 1957 Couinaud afirma
profetic c trebuie recurs sistematic la calea extracapsular (extraglissonian) i izolarea tecii paramediane
(anterioare) drepte pentru a nu leza elementele
vasculare i biliare laterale (posterioare) drepte.1 Numai
n acest mod, aceste dou momente delicate de
interceptare a PGAD i de pstrare a integritii PGPD
pot fi depite n siguran. Reamintim aici c dispoziia
obinuit a celor doi PG sectoriali drepi poate fi
modificat prin cele dou variaii de origine mai
frecvente (sub 20% din cazuri) ale ramurilor portale
sectoriale drepte - care duc la absena venei porte
drepte - i anume:
n cazul unei trifurcaii a VP, PGAD nu ptrunde
vertical n ficat ca n mod obinuit, desprinderea

acestuia din PH fcndu-se n aceast situaie ntr-un
unghi deschis spre dreapta mai puin marcat ca n mod
normal
n situaia n care vena sectorial posterioar
dreapt se desprinde din marginea dreapt a trunchiului
VP, PGAD pare dup decolarea PH a fi PPPD care
este n continuarea PPPS (!)(Fig.3).
Dup izolarea trunchiului unic, constant, lung de 1
cm al PGAD, acesta se clampeaz producndu-se
ischemia urmat de cianoz a sectorului anterior drept,
cu evidenierea SPD. Aceast delimitare scizural
produs prin clamparea PG a teritoriului ce va fi rezecat,
noi o denumim delimitare scizural direct, opus unor
situaii n care datorit tumorii clare pe hil PGAD nu
poate fi izolat n siguran i unde SPD va fi pus n
eviden prin clamparea PGPD, care produce o
ischemie a sectorului posterior drept, cu evidenierea
(delimitarea) de data aceasta indirect a SPD.
Trasarea liniei de secionare a parenchimului se
va face cu electrobisturiul pe faa superioar, la 0,5-1 cm
n interiorul esutului ischemiat; iar n poriunea superioar i precav, incizia va fi dirijat transversal n
poriunea mijlocie a trunghiului de inserie posterioar a
ligamentului falciform, ajungnd apoi la marginea stng
a VCI. Pe faa inferioar, unde delimitarea ischemic nu
este tot aa de evident, secionarea parenchimului se
va face la 2-3 cm extern i paralel cu marginea plcii
cistice pn n regiunea prehilar, unde aceast incizie
va ntlni extremitatea dreapt a decolrii PH extinse
(Fig. 40 a,b).
Un amnunt extrem de important privete locul
Fig.41 Locul ligaturii PGAD ct mai distal n parenchim (A) pentru a nu leza canalul sectorial posterior (B)
708
28
unde va fi legat i apoi secionat PGAD; ligatura n

poriunea imediat iniial de origine a PGAD din PPPD,
deci la rasul PH, poate intercepta, aa cum a artat
Launois8 canalul biliar sectorial posterior drept n poziia
lui modal, epiportal fa de vena sectorial anterioar
dreapt. Din acest motiv, n aceast poriune iniial a
PGAD denumit de noi zona periculoas Launois,
trebuie evitat ligatura, care va fi plasat ct mai distal
(peste 0,5 cm) pe trunchiul PGAD (Fig.41).
Secionarea parenchimului. Timpul cav (supra)
hepatic. Secionarea esutului hepatic este uurat de
mobilizarea anterioar a hemificatului drept i de utilizarea disectorului cu ultrasunete.
Planul parascizural de seciune a parenchimului,
care este aproape orizontal, va intercepta i ligatura
numai colateralele venoase stngi, etajate ale VHD,
care dreneaz sectorul anterior drept.
Secionarea esutului hepatic va fi nceput de la
marginea anterioar a ficatului i va urmri reperele
trasate anterior, att pe faa superioar, ct i pe faa
inferioar. O bun parte din complicaiile biliare - relativ
frecvente n urma acestei intervenii - sunt tributare i
manierei n care se trateaz acest timp parenchimatos.
n apropierea hilului, PGPD izolat i mobilizat prin
tehnica Launois este protejat de o eventual lezare.
Pe faa superioar secionarea parenchimului
devine transversal precav, iar n profunzime se va izola
i apoi lega VHM i VHS; aceast ultim ven i chiar
VHM poate fi izolat i ligaturat extrahepatic nc de la
nceputul operaiei la timpul de mobilizare a hemificatului
stng. Dac izolarea i ligatura VHS este relativ uoar
n multe cazuri, izolarea VHM este dificil i periculoas.
n orice caz, este bine s reamintim regula lui Launois
dup care dac a fost ligaturat o ven (supra) hepatic
n cazul acesta VHS a doua ven (supra) hepatic
(VHM) nu trebuie ligaturat pn nu suntem siguri de
integritatea celei de a treia vene (supra) hepatice (VHD).
Dac nu se respect aceast regul, chirurgul poate fi
greit convins c a ligaturat VHS cnd n realitate
ligatura a fost pus pe trunchiul venos frecvent comun al
VHS i VHM; ligatura ulterioar a celei de a doua vene
supra (hepatice) va duce la compromiterea VHD i deci
a drenajului sectorului posterior drept (segmentele VI i
VII) care trebuia evident pstrat! Din aceast cauz este
de preferat ligatura separat n parenchim a VHM i
VHS. Dac se pstreaz segmentul I (lob caudat) planul
de secionare a parenchimului intersectorial drept se va
continua spre stnga i prin deschiderea scizurii porte
dorsale uurat inferior de decolarea anterioar a PH iar
superior de VHM i VHS ligaturate.
Dup ndeprtarea piesei tumorale, suprafaa de
secionare a parenchimului restant pe sectorul posterior

drept trebuie inspectat metodic, deoarece necesit
frecvent o hemostaz suplimentar cu fir n X nr. 4-0
sau 5-0 din material rezorbabil; prin injectarea transcistic de albastru de metilen se pot observa deperdiiile
biliare minore, din trana hepatic restant, biliostaza
astfel dirijat fiind eficient; dintre metodele intraoperatorii de prevenire a complicaiilor biliare n urma secionrii parenchimului hepatic (colangiografie de depistare,
drenaj tip Kehr, epiploonoplastie) injectarea de albastru
de metilen a fost metoda cea mai eficient de prevenire
a fistulelor biliare postoperatorii n studiul comparativ
recent a lui Lam i col.88 n unele cazuri aplicm pe
aceste suprafee una sau dou plci de Tacho Comb cu
efect att hemo ct i biliostatic.
Drenajul este plasat subfrenic drept, pe toat
lungimea suprafeei sectorului posterior drept restant,
tubul de dren fiind plasat imediat deasupra PPPD pn
n hipocondrul stng.
2.5. Sectorectomia anterioar dreapt

Acest tip de rezecie presupune ablaia segmentelor V i
VIII, care formeaz sectorul anterior (paramedian) drept,
dependent ca irigaie i drenaj biliar de PGAD i situat
ntre SPP i SPD, n planul crora se gsesc VHM i
VHD care asigur drenajul (supra) hepatic al acestui
sector (Fig.42). Prin intermediul segmentului VIII, care
este localizat superior, sectorul anterior drept ocup i o
parte din faa posterioar, extraperitoneal hepatic iar
n profunzime, planul scizurii porte dorsale delimiteaz
segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX i uneori
segmentul I).*)13ntinderea sectorului anterior este direct
dependent de variaiile anterioare ale SPD, n urma
creia segmentul V poate fi slab reprezentat sau, invers,
s ocupe toat marginea anterioar hepatic,
desfiinnd segmentul VI (Fig.39).
Dei considerat o rezecie minor (sub trei
segmente Couinaud), intervenia este destul de dificil,
presupunnd izolarea i secionarea PGAD manevr
considerat ca una din cele mai dificile din chirurgia
hepatic dar i deschiderea parenchimului (parascizural) n raport cu SPP i SPD; n final, sectorul anterior
drept va trebui separat de sectorul dorsal n planul
scizurii porte dorsale.
Efectuat pentru prima dat de Fredet i Bernier 1,10
pentru hemangiom hepatic, rezecia sectorului anterior
este efectuat destul de rar; astfel, pe o statistic de 715
hepatectomii, Ton That Tung a practicat o singur
rezecie de acest tip, iar Makuuchi i col, la 565 de
*) A se vedea i rezecia segmentului VIII.13

709
28
rezecii publicate n 1993 analizeaz 17 cazuri (2,5 %)

care au necesitat o astfel de intervenie.43
Dup Makuuchi i col dou sunt argumentele
pentru care acest tip de intervenie se practic destul de
rar i anume:
n primul rnd, dei rezecia ridic numai dou
segmente (V i VIII), acestea pot reprezenta o treime
din volumul hepatic,43 rezecia fiind destul de
important n cazul prezenei i a unei ciroze hepatice,
afeciune comun n rile asiatice (peste 80% din
cazuri). Astfel, postoperator insuficiena hepatic poate
constitui un pericol real chiar i dup aceast intervenie
minor.
n al doilea rnd, efectuarea acestui tip de
rezecie este o problem de indicaie operatorie,
beneficiind n primul rnd tumorile maligne primitive sau
secundare de dimensiuni mici (3-5 cm); dac tumora
depete 5 cm, pot fi invadate i segmentele satelite
(IV, VI, VII) sau chiar VHM sau VHD, necesitnd
extinderea rezeciei (HD, HSE, hepatectomie central
sau mezohepatectomie) i ligatura uneia din cele dou
vene (supra) hepatice.8,10
Se pare totui c n practic tendina este de a nu
se efectua o astfel de conversie intraoperatorie ctre
alte tipuri de rezecie, nerespectndu-se astfel limitele
oncologice peritumorale i avnd drept consecin
recidiva local frecvent. Astfel, n statistica lui Lui W. Y.
i col., majoritatea recidivelor (81% din cazuri) dup
rezecia sectorului anterior drept au implicat segmentele
satelite zonei rezecate i n 57% din cazuri recidiva a
fost chiar n patul restant dup ndeprtarea acestui
sector.74
Pentru efectuarea ablaiei sectorului anterior drept
poate fi folosit oricare dintre inciziile utilizate n
abordarea hemificatului drept, calea abdominal fiind
totui eficient n majoritatea cazurilor.
Dac n urma ecografiei intraoperatorii este
necesar extinderea rezeciei acestui sector la
segmentul IV n vederea pstrrii unei limite de
siguran peritumoral se poate lega VHM fr
consecine pentru parenchimul restant.
Aa cum am subliniat anterior, momentul
important al interveniei chirurgicale l constituie modul
de abordare a elementelor vasculo-biliare ale PGAD. n
distribuia modal, PGAD ptrunde vertical n ficat,
descriind constant o curbur*)14cu convexitate anterioar
i dup un traiect cu o lungime de 1 cm se divide n
jumtate din cazuri n dou ramuri glissoniene terminale
posterioare (extern i intern) pentru segmentul VIII.
Din curbura PGAD se desprind fie direct, fie indirect
prin intermediul unui trunchi anterior 1-3 PG cu traiect

anteroinferior si niciodat recurent, pentru segmentul V
(Ton That Tung, Launois). Distribuia spaial a PG ai
segmentului VIII poate fi mai complex, n sensul c din
cei doi PG arciformi principali se pot desprinde
colaterale glissoniene laterale ce lrgesc practic
segmentul VIII, V sau ambele segmente; pe de alt
parte, n aproape 41% din cazuri3 din faa posterioar a
curburii PGAD pot nate PG profunzi pentru segmentul
VIII care nu pot fi decelai nici prin ecografie
intraoperatorie. La aceast descriere trebuie s mai
adugm c n aproape 15% din cazuri3,8,10 unele
colaterale laterale glissoniene pot depi limitele
segmentului VIII, participnd la irigaia i drenajul
sectorului lateral drept (segmentele VI i VII). Un amnut
important chirurgical este faptul c destul de des chiar
constant dup Ton That Tung o parte din PG ai
segmentului V pot avea originea din trunchiul glissonian
posterior sau chiar la nivelul celor doi PG arciformi ai
segmentului VIII.3,10
Exist dou atitudini chirurgicale legate de
abordarea PGAD i anume:
disecia clasic hilar, a elementelor vasculare
i biliare ale hemificatului drept i apoi a PGAD; cum
acest pedicul glissonian sectorial este intrahepatic,
disecia elementelor anatomice constitutive (arter, ram
portal, canal biliar) este extrem de dificil.
Pentru Couinaud, izolarea ramurii portale
sectoriale anterioare (paramediane) drepte se poate
face n siguran numai n o treime din cazuri. n orice
caz, dac ramura portal ct i ramura arterial
sectorial pot fi izolate i ligaturate n majoritatea
cazurilor, izolarea canalului biliar sectorial care este
intim aderent de teaca glissonian este extrem de
dificil, existnd riscul de a leza canalul biliar sectorial
posterior. Din acest motiv, Makuuchi izoleaz acest
canal biliar sectorial n bloc cu teaca glissonian la
sfritul seciunii parenchimatoase.43
izolarea extraglissonian a PGAD este de fapt
metoda de elecie att pentru ablaia acestui sector, ct
i pentru toate rezeciile n care este necesar
interceptarea acestui PG i deschiderea SPD.
Dup momentul la care se face interceptarea
PGAD, exist mai multe tehnici i anume:
Tehnica Ton That Tung,10 n care izolarea
trunchiului PGAD se face la sfritul timpului
parenchimatos, deci dup deschiderea parascizural
- dirijat eventual ecografic n raport cu SPP i
SPD. Dezavantajul acestei tehnici este dat de faptul
c deschiderea SPD este aleatorie n multe situaii.
*) Studiile tomografice au artat c PGAD, nainte de a descrie curbura caracteristic, are o mic poriune iniial aproape
orizontal, paralel cu PGPD.3914
710
28
Tehnicile extraglissoniene hilare (Takasaki,

Couinaud, Lazorthes, Launois).
Aceste intervenii sunt de preferat pentru c
intercepteaz nc de la nceputul operaiei PGAD, n
urma cruia se produce o ischemie teritorial i
evidenierea SPP i SPD. Prin tehnicile Takasaki sau
Couinaud izolarea PGAD este uneori dificil i din
acest motiv utilizm tehnica Lazorthes sau Launois
(posterior approach); aceast ultim tehnic are
avantajul c izoleaz sistematic i PGPD, ce va fi mai
bine protejat la timpul de seciune a parenchimului
(parascizural) n raport cu SPD.
Dup izolarea i clamparea PGAD, acesta va fi
ligaturat ct mai distal, pentru a se evita zona
periculoas Launois (Fig.41).
Exist unele situaii cum ar fi n cazul tumorilor
centrale juxtahilare unde izolarea PGAD este dificil
chiar i dup o eventual decolare a PH; n
asemenea situaii, trebuie recurs de la nceput la
deschiderea SPP n poriunea anterioar pn la
nivelul PH i abordarea de la stnga spre dreapta a
PGAD mergnd deasupra PH.
Secionarea parenchimului va urmri cele dou
linii verticale parascizurale (trasate cu electrobisturiul)

care ncep precav extern n raport cu VHM i intern
fa de VHD la 0,5 cm n interiorul teritoriului ischemiat.
Deschiderea parenchimului parascizural se poate
face fie pornind de la marginea anterioar hepatic i
progresnd n profunzime i superior pn la nivelul
VCI, fie cobornd ntre cele dou trunchiuri venoase
(VHM i VHD) ctre marginea anterioar hepatic.
Dei autori precum Couinaud, Ton That Tung1,10
recomand ca seciunea parenchimului s nu pun n
eviden poriunea terminal a VHM i VHD, Makuuchi
insist asupra dezgolirii pariale externe i interne a
VHM i VHD pe ultimii centimetri de vrsare n VCI; n
acest mod, susine autorul, cantitatea de parenchim
peritumoral care va fi ridicat este mai mare mai ales
n situaiile n care tumora ocup o bun parte din
segmentul VIII.43
Secionarea parenchimului parascizural fa de
SPP va duce la interceptarea n poriunea suprahilar a
venei drepte de origine din segmentul V a VHM iar
superior, n poriunea tumoral a segmentului VIII se
poate intercepta n aproape jumtate din cazuri o ven
principal a segmentului VIII cu vrsare n VHM.
Fig.42 Rezecia sectorului anterior drept (V+VIII).

CARTU: Aspectul dup ablaia sectorului anterior drept
711
28
Secionarea parenchimului parascizural fa de

SPD este al doilea moment dificil al operaiei planul de
seciune fiind aproape orizontal.
Este de dorit ca secionarea s nceap de la
marginea anterioar hepatic mergnd att pe faa
superioar i n special pe faa inferioar ctre
extremitatea dreapt a decolrii PH ntre PGAD
secionat i PGPD izolat pe la. De fapt, aceast poriune
dintre aceti doi pediculi sectoriali - din care cel anterior
a fost legat este limita profund de secionare a
parenchimului n raport cu SPD.
Astfel stabilit limita profund de secionare a
parenchimului se pregreseaz superior pn n regiunea
precav secionnd ramurile stngi etajate ale VHD care
dreneaz sectorul anterior drept.
n regiunea precav, se poate individualiza
inconstant o ven mai important care dreneaz n VCI
segmentul VIII.
Dup terminarea secionrii parascizurale a
parenchimului n raport cu SPP i SPD i care se face n
profunzime pn la nivelul decolrii PH urmeaz
deschiderea scizurii porte dorsale care va desprinde
de fapt segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX).
Secionarea parenchimului se va face oblic, tracionnd
anterosuperior segmentul V i mergnd inferior de la
PGAD secionat ctre vrsarea celor dou trunchiuri
venoase amintite.
De fapt, dificultatea n ablaia sectorului anterior
drept este dat de raporturile segmentului VIII cu cele
dou trunchiuri venoase amintite, cu segmentele satelite
i cu sectorul dorsal (Fig.42).
Dac formaiunea tumoral ptrunde i n sectorul
dorsal, acesta trebuie extirpat n jumtatea dreapt
paracav, punnd n eviden faa anterioar a VCI.
Dup ndeprtarea piesei de rezecie se
inspecteaz integritatea PGPD restant, ca i viabilitatea
segmentelor VI i VII care formeaz sectorul posterior
drept. Dac hemostaza i biliostaza sunt eficiente se
plaseaz n final un tub de dren subfrenic drept.
2.6. Sectorectomia posterioar dreapt

Sectorectomia posterioar dreapt presupune rezecia
segmentelor VI i VII care sunt desprite de sectorul
anterior drept prin SPD. Irigaia i drenajul biliar al
sectorului posterior drept sunt asigurate de PGDP iar
drenajul (supra) hepatic este efectuat prin aferentele
drepte i posterioare ale VHD (Fig.43).
n mod obinuit, sectorul posterior drept cuprinde
aproape toat faa inferioar a hemificatului drept cu
excepia jumtii drepte a fosetei cistice i a unui
712
Fig.43 Rezecia sectorului posterior drept

teritoriu ngust la dreapta acesteia care aparin
segmentului V; tot acestui sector i aparin n peste 80%
din cazuri unghiul anterodrept i marginea dreapt a
ficatului ct i pe faa superioar, un teritoriu ngust de 24 laturi de deget3,9,10 paralel cu marginea dreapt
hepatic.
Faa posterioar, extraperitoneal, este ocupat
de sectorul posterior drept prin segmentul VII n peste
jumtate din suprafaa sa n aproape 44 % din cazuri.3
Date fiind variaiile frecvente amintite anterior ale SPD
acest teritoriu al sectorului posterior este i el extrem de
variabil.
Explorrile preoperatorii sunt comune patologiei
tumorale hepatice (ecografie, arteriografie, CT, RMN) iar
ecografia intraoperatorie trebuie folosit sistematic n
special dup mobilizarea complet a hemificatului drept;
deoarece in situ, segmentul VII este situat napoia
segmentului VIII unele metastaze localizate n acest din
urm segment pot ascunde prin suprapunere dac
hemificatul drept nu este mobilizat diseminri
secundare ale segmentului VII. Explorarea ecografic
intraoperatorie stabilete cu precizie distribuia modal
sau nu a PG sectoriali ai hemificatului drept i
atenioneaz astfel chirurgul asupra unor variante
portale care duc la modificarea tecilor glissoniene
drepte.
Abordarea chirurgical a sectorului posterior drept
se face prin aceleai tipuri de incizii folosite pentru HD.
Avnd n vedere c este vorba de o rezecie sectorial
operaia se poate practica i pe cale hilar, prin disecia
28
individual a elementelor PGPD; intervenia astfel

executat este ns destul de dificil i chirurgul trebuie
s in neaprat cont de variantele anatomice portoarteriale destul de frecvente (40% - 50% din cazuri) ca i
de variantele biliare.
Abordarea extraglissonian a PGPD este de
preferat i exist mai multe modaliti de interceptare a
acestui pedicul i anume:
a) Tehnica Ton That Tung presupune deschiderea
SPD ca prim timp operator i abordarea PGPD la
sfritul seciunii parenchimatoase. Dat fiind variabilitatea crescut a SPD, precum i faptul c suprafaa
acestei scizuri orizontale este mare, Couinaud consider
o utopie practicarea sectorectomiei posterioare drepte
prin abordul primar scizural.3
b) Abordarea primar extraglissonian a PGPD la
nivelul hilului are avantajul c pune n eviden obiectiv
nc la nceput SPD i are mai multe variante.
Cea mai veche dintre aceste tehnici este
reprezentat de abordarea PGPD acolo unde acest
pedicul se formeaz i anume n extremitatea dreapt
hilar, care este cheia chirurgiei hemificatului drept.10
Printr-o incizie n parenchim de 2-3 cm n prelungirea
extremitii drepte hilare - aa numita debridare hilar
dreapt se izoleaz PGPD sau ramurile glissoniene
ale acestuia; practic, aceast incizie n parenchim
creeaz un an Rouvire-Gans artificial.
Prezena anatomic a anului Rouvire-Gans,
(6380% din cazuri), uureaz izolarea PGPD sau a
ramurilor acestuia. Pentru a izola acest PG n anul
Rouvie-Gans dup mobilizarea hemificatului drept
se decoleaz anterograd colecistul i se pune n
eviden extremitatea posterioar subire a plcii cistice
(veziculare) care se inser n PH; aa cum am mai
amintit anterior, aceast extremitate subire a plcii este
reperul fidel pentru SPP i nu bifurcaia portal cum s-a
crezut mult vreme (Couinaud, Raynaud-Coucoravas).
Urmrind locul unde cade aceast SPP n raport
cu vena port (pe VPD, bifurcaie, VPS), se pot face
unele corelaii i anume:
cnd SPP cade pe VPD (n peste 80% din
cazuri) distribuia acestei vene n hemificatul drept este
modal;
deplasarea spre stnga a SPP (bifurcaia
portal, VPS) duce la o alterare a distribuiri VPD n
hemificatul drept.
La 2 cm n dreapta SPP reperat prin
extremitatea posterioar a plcii cistice se izoleaz n
65-70% din cazuri PGPD n anul Rouvire-Gans, n
aa-numitul punct Raynaud-Coucoravas (Fig.17a).17,43
Se disec de parenchim marginea anterioar a acestui
PG, din care se poate desprinde n peste jumtate din
cazuri un PG pentru segmentul VI.3,8 Disecia posterioar a PGPD poate pune n eviden frecvent un pedicul
subire pentru procesul caudat sau un PG important,
profund al segmentului VII.
n ncercarea de a izola n profunzime PGPD n
poriunea iniial a incizurii Rouvire-Gans, trebuie
evitata lezarea venei (retro) hepatice inferioare drepte
(VRHID) care este singura ven (supra) hepatic n
poziie hipoportal n raport cu PGPD. (Fig.17b)
Cu ct disecia va fi mai periferic n anul
Rouvire-Gans cu att mai uor se vor izola PG
segmentari n special pentru segmentul VI.
n aproximativ 21% din cazuri3 poate fi prezent o
trifurcaie a PPPD, din care alturi de PGAD pornesc
ramurile segmentare VI i VII, care nlocuiesc PGPD. n
aceste cazuri, disecia n anul Rouvire-Gans poate fi
negativ, deoarece PG pentru segmentul VI este
localizat anterior de acest an, iar PG pentru segmentul
VII este localizat posterior n raport cu acest an. n
orice caz, clamparea PG izolai va duce la o cianoz
teritorial care indic cu precizie tipul PG respectivi
(subsegmentar, segmentar, sau sectorial).
c) Pe lng aceste dou tehnici care izoleaz
extraglissonian la nivelul hilului numai PGPD sau
ramurile acesteia, exist i cele trei patru tehnici care pot
fi utilizate dup decolarea PH (Takasaki, Couinaud,
Lazorthes i Launois).
Tehnicile Takasaki, Couinaud i Lazorthes sunt
imprecise n izolarea PGPD. Toate aceste tehnici
izoleaz indirect acest pedicul, disecnd parenchimul
dup izolarea PPPD i a PGAD, cu practicarea unor
traciuni pe aceti pediculi.
Tehnica Launois (posterior approach) este o
tehnic radical de izolare a PG ai hemificatului drept;
prin asocierea la decolarea PH a inciziei retrohilare
izolarea PGPD sau a ramurilor sale se face n siguran
dei pot fi unele situaii n care PG pentru segmentul VII
(care este cel mai profund) poate scpa acestei izolri.
n orice caz, pentru izolarea PGPD care este mai
dificil dect izolarea PGAD tehnica Launois este de
elecie, pentru c extrage pur i simplu din parenchim
PG sectoriali i segmentari ai sectorului posterior.
Exist unele situaii n care prin clamparea PGPD
punerea n eviden a SPD se face parial, fie n
poriunea anterioar, fie n poriunea posterioar a
acesteia. Atunci cnd SPD devine evident doar n
poriunea sa anterioar este foarte posibil ca segmentul
VII s primeasc un PG din PGAD; invers, cnd SPD
este evident doar posterior, segmentul VI este cel care
primete un PG din PGAD. n orice caz, punerea n
eviden chiar i parial a SPD este suficient pentru a
trasa cu electrobisturiul pe faa superioar traiectul
713
28
viitoarei incizii a parenchimului, care va fi plasat la

0,5-1 cm n teritoriul ischemiat pentru a nu ptrunde
chiar n planul SPD i a nu leza VHD care trebuie
pstrat.
nainte de a seciona parenchimul este recomandat ligatura venelor (supra) hepatice drepte medii i
inferioare (VRHID) care dreneaz exclusiv sectorul
posterior drept; destul de rar segmentul VII poate avea
un drenaj direct n VCI care trebuie i el interceptat.
Secionarea parenchimului este un moment dificil
pentru c planul de secionare este larg i orizontal, i
este uurat de utilizarea disectorului cu ultrasunete; n
profunzime, vor trebui legate un numr variabil de
eferente venoase care se vars n versantul drept i
posterior al VHD. n aproximativ 27 % din cazuri VHD
este de dimensiuni modeste fiind nlocuit de ramura
dreapt de origine a VHM (aa numita hipertrofie a
VHM) i de unele vene (supra) hepatice drepte medii i
inferioare (VRHID). Reperul superior, terminal al planului
de seciune trunchiul VHD la vrsarea n VCI.
Dup ndeprtarea piesei trana de secionare a
parenchimului care este larg necesit o hemostaz i
biliostaz suplimentar, utilizarea plcilor Tacho Comb
fiind foarte util. Drenajul spaiului subfrenic cu tub
subire de politen este deseori util.
2.7. Rezecia segmentului V

Segmentul V reprezint treimea antero-inferioar a
sectorului anterior drept, cuprins ntre SPP la stnga i
SPD la dreapta. (Fig.44) Prin urmare, jumtatea dreapt
a patului veziculei biliare i un teritoriu variabil din
poriunea prehilar a hemificatului drept sunt ocupate de
acest segment. Delimitarea spre dreapta fa de SPD
care desparte segmentul V de segmentul VI este
extrem de variabil i numai n aproximativ jumtate din
cazuri corespunde mijlocului distanei dintre marginea
dreapt a patului veziculei biliare i unghiul inferior drept
al ficatului (n aceast situaie cele dou segmente sunt
teritorial aproape egale). ntr-un procent crescut (pn la
40% din cazuri Launois) SPD se apropie de marginea
dreapt a patului vezicular. ntr-o atare situaie
segmentul VI ocup aproape toat marginea anterioar
a hemificatului drept, segmentul V fiind foarte ngust.
Invers, n situaiile n care SPD se apropie de unghiul
inferior drept hepatic sau chiar de marginea dreapt
hepatic (10-20%), segmentul V este majoritar n raport
cu segmentul VI. Importana practic, chirurgical, a
reperrii SPD apare n situaiile n care o formaiune
tumoral este localizat n imediata apropiere a marginii
drepte a patului vezicular sau n apropierea unghiului

inferior drept hepatic. Dac nu se obiectiveaz traiectul
anterior al SPD, rezecia unei tumori poate fi interpretat
greit ca aparinnd segmentului V, cnd n realitate este
o subsegmentectomie de VI. Invers, dac tumora este
aproape de unghiul inferior drept al ficatului dar SPD
ajunge la marginea dreapt hepatic, rezecia acestei
tumori nu aparine segmentului VI, ci este de fapt o
subsegmentectomie de V (Fig.45).
Fiind vorba de un teritoriu de obicei limitat ca
suprafa, rezecia segmentului V se face aproape
sistematic asociat cu alte rezecii segmentare sau
subsegmentare (IV, IVb, VI).
Irigaia i drenajul segmentului V se fac prin 1-5
PG cu origine din curbura vertical a PGAD (aproape
jumtate din cazuri) sau din curbura vertical a PGAD i
din poriunea iniial a celor doi PG posteriori pentru
segmentul VIII (aproape 40% din cazuri).3,8,10 PG ai
segmentului V au o direcie caracteristic: anteroinferioar, rectilinie i niciodat recurent.8,10
Drenajul venos este dependent att de VHM
(originea sa dreapt sau chiar trunchiul principal, n caz
de hipertrofie) ct i de VHD.
Tehnic. Dup practicarea colecistectomiei,
abordarea extraglissonian a PG ai segmentului V
presupune dou etape.
1. Reperarea SPP i mai ales a SPD, n mai multe
feluri:*)15
dup reperele anatomice clasice,
dup reperarea ecografic a VHM i a VHD,
care sunt localizate n aceste dou scizuri,
reperarea scizural direct sau indirect, prin
Fig.44 Rezecia segmentului V
*) Tehnicile de colorare teritorial sunt greu de aplicat pentru PG segmentari subiri ai PGAD.15
714
28
Fig.45 Localizarea unei tumori la dreapta patului vezicular sau n apropierea unghiului inferior drept hepatic poate aparine fie
segmentului V, fie segmentului VI, n funcie de poziia anterioar a SPD.
a) rezecia unei tumori imediat la dreapta patului vezicular este o sub-segmentectomie de VI i nu o rezecie a segmentului V
b) rezecia unei tumori n apropierea unghiului inferior drept hepatic poate fi o sub-segmentectomie de V
ischemia teritoriului anterior drept n urma izolrii i
clamprii PGAD, respectiv a teritoriului posterior drept
prin izolarea i clamparea PGPD.
2. A doua etap este abordarea PG ai
segmentului V, care se poate face n dou moduri.
n tehnica Ton That Tung, dup delimitarea celor
dou scizuri verticale, se deschid planurile scizurale
ncepnd de la marginea anterioar hepatic pn la
nivelul unei axe transversale puin anterioar fa de
hilul hepatic. Aproape fragmentnd esutul hepatic al
segmentului V de cel al segmentului VIII, se izoleaz n
profunzime prin digitoclazie PG cu traiectul caracteristic,
ndreptat anteroinferior ctre segmentul V.
n abordarea extraglissonian primar a PGAD
prin tehnicile Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau
Launois, izolnd i clampnd trunchiului vertical de 1 cm
al PGAD, se pun n eviden nc de la nceputul
operaiei att SPP ct i SPD. Individualizarea PG
pentru segmentul V este totui dificil chiar i prin
tehnica Launois (posterior approach) i din acest motiv
trebuie asociat sistematic i calea scizural anterioar,
prin deschiderea SPP pn la nivelul decolrii PH.
Aceast manevr trebuie oricum fcut, pentru c linia
stng a rezeciei corespunde acestui plan. Dup
aceast manevr, ficatul deschis anterior ca o carte
permite cu uurin izolarea PG ai segmentului V.
Secionarea parenchimului la limita dintre segmentul V i
segmentul VIII se va face apoi transversal, urmrind linia
esutului ischemiat, unind cele dou planuri scizurale
verticale deschise (SPP i SPD). n parenchim, la nivelul
planurilor verticale scizurale, se vor intercepta i lega
venele tributare ale VHM (n stnga) i ale VHD (n
dreapta).
2.8. Rezecia segmentului VI

Dei rezecia celor dou segmente VI i VII care
formeaz sectorul posterior drept a fost studiat separat,
exist unele lucruri comune att sub raport anatomic, ct
i chirurgical. Astfel, delimitarea anatomic a acestor
dou segmente de sectorul anterior drept este direct
dependent de poziia SPP i de variabilitatea PG
segmentari, mai ales pentru segmentul VI; irigaia i
drenajul biliar al acestor dou segmente sunt dependente de PGPD, iar tehnicile de izolare extraglissonian
primar la nivel hilar pentru aceste dou segmente
sunt identice i vizeaz izolarea PGPD sau a PG
constitutivi.
Segmentul VI reprezint jumtatea anteroinferioar a sectorului posterior drept, ocupnd n peste 80% din
cazuri unghiul inferior drept al ficatului, napoia SPD i
fiind desprit de segmentul VII prin planul frontal ce
trece prin anul hilar (Fig.46). Aa cum am artat,
mrimea segmentului VI este invers proporional cu cea
a segmentului V i dependent de variaiile anterioare
ale SPD (Fig.39).
Irigaia i drenajul biliar ale segmentului VI se fac
n aproape 90% din cazuri prin 1-3 PG care se pot
desprinde din convexitatea PGPD n ansamblu
arciform pe mai muli centimetri sau foarte apropiai.3,9
Chirurgical, situaia cea mai convenabil se
ntlnete atunci cnd PGPD d numai 2 PG, unul
pentru segmentul VI i unul terminal pentru segmentul
VII (aproape o treime din cazuri). Pentru Ton That Tung,
primul pedicul cel angular se desprinde din PGPD n
portiunea unde acesta se cudeaz posterosuperior.
Traiectul acestui PG este lung, de la extremitatea
715
28
Fig.46 Rezecia individual a segmentelor VI i VII:

a) locul secionrii PG al segmentului VI; b) locul secionrii
PG al segmentului VII
dreapt a hilului la un lat de deget n afara unghiului
inferior drept hepatic. Al doilea PG, inconstant, se
ndreapt oblic ctre marginea dreapt hepatic.10
Pentru Launois i Jamieson, primul PG al acestui
segment are o origine mult mai central, din PPPD.8
Drenajul venos al segmentului VI se face n
principal n VHD i mai rar (20%) n vena retrohepatic
inferioar dreapt (VRHID) sau n VHM (n cazul unei
hipertrofii a ramurii drepte a acesteia).
Segmentul VI este mai rar rezecat singur, de cele
mai multe ori rezecia sa fiind asociat fie cu cea a
segmentului VII ( sectorectomie posterioar dreapt), fie
cu cea a segmentului V. Totui, n unele leziuni
metastatice sau asocieri ale unui cancer cu ciroza sau n
cazul nevoii de a obine o cale de acces asupra arborelui
biliar drept n vederea unei derivaii, se impune rezecia
izolat a segmentului VI.
Incizia utilizat de obicei este subcostal dreapt
sau subcostal bilateral, cu mobilizarea hemificatului
drept pn la VCI.
Tehnic. Exist dou maniere de interceptare a
PG pentru segmentul VI. n prima manier se deschide
vertical marginea anterioar hepatic imediat la dreapta
SPD (reperare ecografic a VHD) pn la nivelul
planului transversal ce trece prin anul hilar sau mai
bine puin anterior de acesta, pentru a nu leza trunchiul
PGPD. Se ligatureaz n profunzime ramurile drepte
venoase de origine ale VHD, iar n unghiul superior
format cu planul transversal se descoper 1-2 PG care
pleac din marginea anterioar a PGPD, de obicei sub
VHD11 (Fig.46). Apoi, secionarea transversal a
parenchimului va desprinde segmentul VI de segmentul
VII. Practic, operaia const n extirparea unui con de
716
parenchim care oblig pe chirurg s plonjeze profund

i oblic n direcia hilului, pentru a gsi aproape de faa
inferioar 1-2-3 PG afereni acestui teritoriu.27 A doua
manier const n abordarea extraglissonian primar a
hilului, prin folosirea mai multor tehnici care sunt de fapt
comune i pentru izolarea PG ai segmentului VII.
Avantajul major al acestor tehnici este dat de faptul c
izolarea i clamparea PGPD sau a ramurilor sale
segmentare va duce la delimitarea obiectiv a partiiei
SPD. Exist mai multe modaliti de a pune n eviden
aceti PG.
1. Practicarea pe o lungime de 1,5-3 cm a unei
hepatotomii la extremitatea dreapt a hilului aanumita debridare hilar permite izolarea PGPD cu
traiect orizontal i a PGAD (vertical). n unele cazuri se
acceseaz un PG segmentar, de obicei al segmentului
VI. ntr-o astfel de situaie ecografia preliminar
efectuat pe faa inferioar hepatic investigheaz
distribuia PPPD, care poate lipsi n aproape 20% din
cazuri. Cnd PPPD este prezent, ecografia poate arta
chirurgului trei dispoziii:
prelungirea PPPD prin PGPD
trifurcarea PPPD n PGAD, PG pentru
segmentul VI i PG pentru segmentul VII
dac PPPD nu se continu n axa hilului cu
PGPD, nseamn c cel din urm este nlocuit de PG
segmentari, unul anterior fa de axa hilar (VI) i altul
posterior de hil (VII).
2. Prezena incizurii Rouvire-Gans uureaz
mult abordarea PGPD, care n 66-70% din cazuri poate
fi izolat n punctul Raynaud-Coucoravas, la aproximativ
2 cm lateral de SPP. (Fig.17) n aproximativ 50% din
cazuri este disecat iniial un PG al segmentului VI, care
pleac din marginea anterioar a PGPD.
3. Izolarea PGPD prin tehnicile Takasaki,
Couinaud, Lazorthes sau Launois (posterior approach)
este de preferat n izolarea PGPD sau a ramurilor sale
segmentare. n unele situaii n care izolarea PGPD este
mai grea, deoarece acesta este mai profund dect
PGAD, izolarea i clamparea acestuia din urm pune n
eviden SPD. Dup secionarea PG care nasc din
marginea anterioar a PGPD pn acolo unde acesta se
curbeaz posterosuperior, secionarea parenchimului va
fi fcut la limita teritoriului ischemic fa de segmentul
V i segmentul VII.
2.9. Rezecia segmentului VII

Anatomic, segmentul VII este localizat posterior, n
contact cu ligamentul coronar drept, la dreapta coloanei
vertebrale i deasupra segmentului VI, mpreun cu care
28
formeaz sectorul posterior drept. Prin intermediul SPD

care este un plan frontal sau oblic posterior i care
conine VHD acest segment este separat anterior de
segmentul VIII.
Aproximativ jumtate din marginea hepatic
dreapt (poriunea postero-superioar), ca i o parte din
feele posterioar (extraperitoneal) i inferioar ale
ficatului sunt ocupate de segmentul VII. n aproape dou
treimi din cazuri segmentul VII ocup jumtate sau mai
mult din faa posterioar hepatic (Couinaud). Pe faa
inferioar, teritoriul segmentului VII se continu fr o
demarcare precis cu segmentul IX (paracav drept).
Limita medial a segmentului VII este VCI, iar inferior
delimitarea de segmentul VI se face n planul frontal ce
prelungete spre dreapta axa hilului (Fig.46).
Segmentul VII are cea mai simpl distribuie
glissonian dintre toate segmentele hepatice, irigaia i
drenajul biliar aparinnd unui singur PG care este de
fapt poriunea terminal a PGPD dup ce a emis
ultimul PG pentru segmentul VI. PG al segmentului VII
are un traiect arcuat posterosuperior ctre faa
posterioar hepatic n unghiul format de VCI i VHD
(ramus arcuatus Rex). Drenajul venos al` segmentului
VII se face prin tributarele drepte ale VHD i uneori un
ram transversal relativ important dreneaz faa
posterioar extraperitoneal a ficatului aa-numita
colateral a feei posterioare a hemificatului drept.10 n
aproximativ 10-25% din cazuri VHD este atrofic,
teritoriul drenat de aceasta fiind preluat de VRHID.
Calea de abord, ca i mobilizarea hemificatului
drept sunt identice cu cele ale HD, avnd ca scop
mobilizarea sectorului posterior drept, inclusiv n
poriunea sa extraperitoneal, expunnd astfel att VCI
ct i originea VHD dup secionarea venelor hepatice
drepte accesorii. Meninerea la suprafa a sectorului
posterior drept se face introducnd subdiafragmatic un
cmp moale, cu precauia de a nu comprima VCI sau
VHD, pentru a nu produce o cauz suplimentar de
sngerare n cursul timpului de secionare a
parenchimului.6,11
Tehnica. Trasarea cu electrobisturiul a celor dou
incizii ale parenchimului pe faa superioar (Fig. 46), dup
cum urmeaz:
o incizie vertical la nivelul domului hepatic,
imediat la dreapta SPD (VHD), reperat de multe ori
ecografic sau prin celelalte metode descrise anterior
o incizie orizontal localizat pe faa inferioar,
puin napoia axei hilare drepte (pentru a nu leza
trunchiul PGPD, ce emite PG pentru segmentul VI).
Dac se folosesc tehnicile hilare primare
extraglissoniene de izolare a PG al segmentului VII,
delimitarea teritoriului ce va fi rezecat se va face la limita

zonei de ischemie produs iniial prin clamparea PGPD
sau a PG al segmentului VII.
Ca i pentru segmentul VI, exist dou metode de
extirpare a segmentului VII.
Tehnica Ton That Tung deschide primar
parenchimul hepatic dup delimitarea teritoriului
segmentului VI ncepnd de la marginea dreapt a
ficatului, secionnd orizontal parenchimul dintre
acest segment superior i segmentul VI (inferior),
pn la marginea dreapt a VHD. n unghiul intern i
inferior al acestui plan se izoleaz poriunea
terminal, retrohilar a PGPD. Se abordeaz apoi
limita vertical ntre segmentele VII i VIII, la dreapta
VHD, secionndu-se parenchimul de sus n jos pn
pe faa inferioar hepatic i la dreapta VCI.(Fig.46)
Pe trana vertical de secionare a parenchimului,
aproape de faa posterioar, se izoleaz n multe
cazuri un ram venos mai important care se vars n
VHD. Dac VRHID, situat la limita teritoriului
ischemiat, este de calibru important, aceast ven
poate fi pstrat.
A doua metod de rezecie a segmentului VII
const n abordarea extraglissonian primar la
nivelul hilului*)16n principal a PGPD, cu izolarea PG
segmentari prin tehnicile Takasaki, Couinaud,
Lazorthes sau Launois (posterior approach).
Ecografia prin faa inferioar a ficatului arat
dispoziia PG ai hemificatului drept, amintit la rezecia
segmentului VI. Nu exist o tehnic hilar de izolare
doar a PG al segmentului VII; acesta fiind de fapt
segmentul terminal al PGPD, toate tehnicile de izolare a
PGPD amintite la rezecia segmentului VI sunt valabile
i pentru rezecia segmentului VII. Ca regul general,
PG al segmentului VII este cel mai profund dintre PG ai
PGPD i de obicei disecia extraglissonian va izola ntro prim etap n funcie de tehnic fie PGPD, fie PG
ai segmentului VI, care prin clampare vor produce
ischemia unui teritoriu astfel bine delimitat. Tehnica
Launois (posterior approach) are avantajul c extrage
pur i simplu din ficat PGPD cu PG segmentari.
Dac n urma secionrii PG al segmentului VII nu
se produce ischemierea complet a parenchimului
segmentar, nseamn c acest teritoriu este irigat i de
un PG care vine din PGAD (sub 3% din cazuri).
2.10.Rezecia segmentului VIII

Anatomic, segmentul VIII este componenta superioar
major a sectorului anterior drept i este localizat
*) A se consulta tehnicile de izolare a PGPD expuse la rezecia segmentului VI.16

717
28
subdiafragmatic la nivelul domului hepatic i n contact

cu VCI.3,8,9,10 Delimitarea de partea stng a acestui
segment este dat de SPP care conine VHM iar
marginea dreapt este dat de SPD cu VHD n planul
acestei scizuri. Practic, acest segment este ncastrat n
poriunea precav de vrsare a VHM i VHD n VCI.
Datorit localizrii subdiafragmatice i precave, ct i a
raporturilor acestui segment cu dou vene majore
(supra) hepatice, ablaia segmentului VIII reprezint una
dintre cele mai dificile rezecii din chirurgia hepatic i
necesit - aa cum afirma Ton That Tung o stpnire
complet a anatomiei intrahepatice de ctre chirurg.10
Superior i precav acest segment este delimitat
de foia superioar a ligamentului coronar drept, iar
inferior separarea de segmentul V este un plan
transversal (coronal) care trece la nivelul hilului prin cei
doi pediculi portali principali.3,8,10 Demn de reinut este
faptul c mergnd n profunzime pe acest plan
transversal frontal se cade totdeauna ntre PG ai
segmentului V i PG ai segmentului VIII care vor trebui
interceptai.10 Segmentul VIII se poate ntinde i pe faa
posterioar extraperitoneal, ns teritoriul astfel ocupat
este limitat, depind jumtate din aceast suprafa
doar n sub o treime din cazuri 3. n general, cu ct
segmentul VIII este mai larg posterosuperior cu att se
va ntinde mai mult pe faa posterioar. Mai dificile i cu
implicaii chirurgicale notabile sunt raporturile profunde,
intraparenchimatoase ale, segmentului VIII cu segmentele hepatice adiacente. Arbitrar, se consider c
poriunea dreapt a segmentului VIII este n contact prin
intermediul SPD cu segmentul VII iar poriunea stng,
mai ngust, vine n raport prin intermediul scizurii porte
dorsale cu sectorul dorsal, n special cu poriunea
paracav dreapt a acestuia (segmentul IX); cnd
segmentul I (lob caudat clasic) depete spre dreapta
SPP, vine n contact i cu segmentul VIII.
Situarea unei formaiuni tumorale n aceast zon
de grani ntre segmentul VIII anterior i sectorul dorsal
precav - ca i dezvoltarea ulterioar a tumorii care se
poate face ntruna dintre direcii - pune uneori probleme
dificile de diagnostic n ceea ce privete apartenena
tumorii la unul din aceste dou teritorii. Din acest motiv
explorarea preoperatorie trebuie s fie ct mai complet
(arteriografie, CT, cu portografie, RMN) iar ecografia
intraoperatorie trebuie folosit sistematic. Intraoperator,
apartenena unei formaiuni tumorale localizate la unul
din aceste dou teritorii hepatice este tranat de
raporturile pe care tumora le are cu VHM 8; deoarece
planul virtual al scizurii porte dorsale se termin sub
vrsarea VHM n VCI, tumora localizat deasupra
acestui plan se afl cu siguran n segmentul VIII
(Fig.47).
718
Indicaia chirurgical. Dat fiind limea relativ

mic a acestui segment, vor beneficia de rezecie
metastazele solitare i cancerul hepatic de dimensiuni
mici (3-5 cm) n special la pacienii cirotici, unde n mod
obinuit ar trebui practicat o hepatectomie dreapt.75
Mult mai rar datorit dificultilor acestui tip de rezecie
indicaia operatorie este pus pentru abcese cronice
hepatice, hemangioame cavernoase, adenoame, chiste
parazitare sau neparazitare.10,76
Obiectivul operaiei const n ablaia acestui
segment tumoral de forma unui cub parenchimatos 75
cu punerea n eviden a poriunii terminale a VHM i
VHD i cu interceptarea PG ai acestui segment dar cu
pstrarea PG ai segmentului V.
Incizia poate fi pentru nceput o subcostal
dreapt care dup stabilirea rezecabilitii va putea fi
extins subcostal stng sau cu o extensie fie epigastric
tip Mercedes, fie n spaiul intercostal VIII drept.1,3,8,10
Tehnic, fiind vorba de o rezecie monosegmentar, aceast intervenie nu se poate face dect
extraglissonian, fiind imposibil disecia individual
hilar a elementelor triadei portale a segmentului VIII.
Ca atare, singurul lucru care poate fi diferit este modul
de abordare a PG ai segmentului VIII de care va
depinde i trasarea inciziilor de la nivelul domului
hepatic care delimiteaz ablaia acestui segment. n
unele situaii tumora poate depi una din cele dou
scizuri verticale intersegmentare (SPD sau SPP) i linia
de incizie a perenchimului va trebui decalat pe
segmentele adiacente (VII, IV) deoarece este necesar
Fig.47 Delimitarea sectorului anterior (segm. V i VIII) de

sectorul dorsal (segm. I si IX) prin intermediul scizurii porte
dorsale, care se termin sub vrsarea VHM i VHS
a - tumora aparine sg. VIII
b - tumora aparine sg. I / IX
28
asocierea unei rezecii limitate sau chiar complete a

unuia din aceste segmente. Exist dou maniere prin
care poate fi efectuat ablaia segmentului VIII.
1. Tehnica Ton That Tung deschide de la nceput
cele dou scizuri verticale (SPP i SPD), dup reperele
anatomice clasice bine cunoscute. Aceast tehnic
poate fi mbuntit prin utilizarea ecografiei intraoperatorii pentru a repera VHM i VHD, dar care ofer
doar date relative n privina planului SPD. Acest ultim
inconvenient este depit dac esutul hepatic este
ndeprtat pn la nivelul peretelui venos pe ultimii
centimetri ai celor dou vene amintite, permind astfel
extinderea la maximum a limitei oncologice peritumorale.
Dup secionarea ligamentului falciform cu
deschiderea complet a triunghiului de inserie posterioar a acestui ligament se mobilizeaz complet hemificatul drept, libernd dup secionarea foiei
superioare a ligamentului coronar drept - o parte din faa
posterioar, extraperitoneal, hepatic. Se traseaz
apoi cu electrobisturiul (dup ecografie) cele dou limite
verticale reperate prin cele dou scizuri (SPD i SPP)
de-a lungul VHD i VHM; acestea vor fi apoi unite printro incizie transversal situat puin napoia planului
transversal care trece prin hilul hepatic, pentru a nu leza
eventualii PG ai segmentului V care pot pleca din
trunchiul glissonian posterior sau din PG arciformi ai
segmentului VIII (Fig.48a).
Dup clampajul pedicular Pringle secionarea
parenchimului pe cele dou planuri scizurale verticale se
va face de sus n jos utiliznd, dac este la dispoziie,
disectorul cu ultrasunete, foarte util pentru acest tip de
rezecie. Secionarea parenchimului trebuie s fie
nceat i meticuloas i va intercepta n unghiul
posterosuperior stng al segmentului VIII o ven
apreciabil ca mrime care se vars n VHM; aceast
ven (care este vena principal a segmentului VIII) este
prezent n aproape jumtate din cazuri.3 n unghiul
posterosuperior drept al segmentului VIII una din venele
care dreneaz acest segment n VHD este relativ
important n aproape o treime din cazuri. Anastomozele
precave transversale ntre aceste aferente posterosuperioare (supra) hepatice ce dreneaz segmentul VIII
sunt constante, i din aceast cauz fie VHD fie VHM
pot fi legate la nevoie fr a afecta drenajul venos al
segmentului V i VI.
Pe msur ce disecia progreseaz vertical n
parenchim, chirurgul lucreaz aproape ca ntr-un crater
i dup ce se depete prin disecie n stnga VHM
al crei perete extern trebuie pus n eviden pe ultimii
2-3 cm iar n dreapta faa intern a VHD, secionarea
esutului hepatic se va opri. Se secioneaz apoi

parenchimul la limita dintre segmentul V i VIII urmnd
linia transversal trasat anterior dintre cele dou scizuri
verticale acum parial deschise; aceast secionare
care se face vertical n parenchim i puin napoia hilului
hepatic va intercepta n profunzime PG arciformi cu
traiect posterior pentru segmentul VIII sau chiar trunchiul
glissonian posterior avnd ns grij de a evita eventualii
PG ai segmentului V ce pot pleca din acest trunchi.
Acest timp al diseciei PG este uurat dup Ton That
Tung10 prin plasarea unor fire transfixiante n cele patru
coluri ale segmentului VIII, prin traciunea crora se
produce o suspendare a acestui segment. Dup
secionarea PG ai segmentului VIII urmeaz delimitarea
chirugical de jos n sus a acestui segment de sectorul
dorsal. Acest timp operator este dificil i imprecis, planul
de secionare fiind oblic ascendent ctre vrsarea VHM
n VCI; exist riscul ca s nu poat fi pstrat prin
disecie distana oncologic, profund, peritumoral.
Dup ndeprtarea segmentului tumoral suprafaa
restant pe domul hepatic este destul de mare, fiind
Fig.48 Rezecia segmentului VIII. ntreruperea PG ai

trunchiului posterior al PGAD trebuie facut ct mai periferic,
pentru a nu intercepta PG ai segmentului V ce pot nate din
acest trunchi sau din cei doi PG ai segmentului VIII (a).
Drenajul venos principal al segmentului VIII se face
posterosuperior stng n VHM (b).
719
28
dup Makuuchi i col. de dou ori mai ntins dect

suprafaa restant hepatic dup o hepatectomie
dreapt.47
2. A doua manier de abordare a PG ai segmentului VIII este reprezentat de abordarea primar
extraglissonian pe cale hilar a PGAD prin tehnicile
Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau Launois. Tehnica
Launois (posterior approach) permite o mobilizare larg
att a PPPD ct i a PGAD; clamparea celuia din urm
va duce la ischemia sectorului anterior drept cu
delimitarea clar a SPP i a SPD. Delimitarea obiectiv
nc de la nceputul operaiei a celor dou scizuri portale
verticale are i avantajul c n situaiile n care SPD este
foarte aproape anterior de SPP sugernd un segment
V mic rezecia segmentului VIII poate fi extins
deliberat i la segmentul V, practicndu-se astfel o
rezecie sectorial anterioar dreapt care este mai
simpl tehnic dect ablaia segmentului VIII deoarece
implic numai interceptarea PGAD.
Prin disecia i clamparea individual a PG ai
segmentului V sau ai segmentului VIII se pune n
eviden i limita transversal dintre cele dou scizuri
verticale portale. Dup secionarea PG ai segmentului
VIII acesta devine ischemic iar sngerarea ulterioar la
timpul de seciune parenchimatos este mai redus ca n
tehnica Ton That Tung.
Exist ins unele situaii n care izolarea PGAD i
a ramurilor sale este dificil aa cum este cazul la unii
pacieni cu ciroz hepatic i hipertrofie a lobului ptrat
(IVb) unde coborrea PH este dificil. n aceste cazuri
coborrea PH trebuie precedat sau asociat cu
deschiderea SPP pn la nivelul hilului; accesul obinut
astfel dinspre stnga planului de disecie asupra PGAD
i a PG segmentari ai acestuia este n aceste condiii
mult mai bun 8. Dei teoretic deschiderea SPP ntrerupe
ramura dreapt de origine a VHM care dreneaz
segmentul V (care trebuie pstrat) circulaia venoas a
acestuia nu este afectat fiind dirijat ctre VHD.
ntruct craterul hepatic restant dup ablaia
segmentului VIII tumoral nu poate fi drenat direct, se va
plasa un tub de politen n zon, adic n spaiul
subfrenic drept.
2.11.Rezecia segmentului IV
(Sinonim: segmentectomia median)
Segmentul IV este teritoriul hepatic delimitat pe faa
diafragmatic la stnga de ligamentul falciform (scizura
ombilical) iar la dreapta de SPP, situat n axa care
pleac de la patul veziculei biliare la faa anterioar sau

marginea stng a VCI (linia Cantlie). n aceast scizur
se gsete VHM, care desparte segmentul IV de
sectorul anterior drept. Poriunea anterioar, prehilar, a
segmentului IV constituie lobul ptrat (subsegmentul
IVb), delimitat pe faa inferioar hepatic la stnga de
anul ombilical, posterior de anul hilar transvers cu
PPPS iar la dreapta de aceeai SPP, care trece prin
mijlocul patului vezicular. Superior, segmentul IV se
ntinde pn la nivelul feei anterioare a VCI, fiind
cuprins n unghiul diedru format de VHM i VHS, care se
unesc n majoritatea cazurilor (peste 80%) ntr-un
trunchi comun, nainte de vrsarea n VCI. Faa
posterioar a segmentului IV este separat de
segmentul I subiacent prin intermediul scizurii porte
dorsale, care pleac ntr-un plan oblic frontal de la
nivelul hilului spre vrsarea VHS i VHM.*)24
Indicaii. Rezecia complet a segmentului IV este
practicat destul de rar, n acest caz fiind vorba de o
hepatectomie de tip mixt sau intermediar, pentru c
teritoriul rezecat este delimitat la stnga de o scizur
(supra)hepatic (scizura ombilical), iar la dreapta de o
scizur portal (SPP). Cel mai adesea s-a practicat
exereza poriunii mobile anterioare i prehilare a
acestui segment, reprezentat de lobul ptrat (practic o
sub-segmentectomie). Champeau a folosit acest tip de
rezecie pentru a avea un acces larg de sus n jos
asupra convergenei biliare i asupra CHS n chirurgia
biliar reparatorie, iar ulterior Bismuth i Corlette au
rezecat lobul ptrat pentru a practica o colangiojejunoanastomoz bilateral n leziunile maligne biliare.6
n ultimii ani, interesul pentru rezecia segmentului IV a
crescut, el fiind rezecat din ce n ce mai frecvent, izolat
sau n asociere i cu alte segmente (V,I) pentru
adenocarcinomul convergenei biliare (tumor Klatskin),
pentru unele forme anatomo-clinice de cancer al
veziculei biliare sau n leziuni maligne de obicei
metastatice ale LC(SD).
Dei rezecia segmentului IV nu este att de grea
ca ablaia altor teritorii hepatice (segmentul I, sectorul
anterior drept), anatomia sa este puin cunoscut de
ctre chirurgi.3 Comparativ cu alte segmente hepatice,
segmentul IV apare mai trziu n viaa embrionar,
explicndu-se astfel att variaiile sale morfologice, ct
i variabilitatea i uneori complexitatea PG tributari
acestui teritoriu hepatic.3 Fr a intra n amnunte
anatomice, trebuie artat c acest teritoriu este
dependent n aproape 90% din cazuri de 3 pn la 6
PG 3,6,10,38, n unele situaii existnd chiar 10 PG.8
Exist cel puin patru modele (pattern-uri) arteriale
*) Acest plan al scizurii porte dorsale desparte practic ficatul anterior sau ventral - reprezentat de cele dou sectoare anterioare
(paramediane) drept i stng - de ficatul posterior, dorsal, reprezentat de lobul caudat sau sectorul dorsal.24
720
28
aferente acestui sector i n peste dou treimi din cazuri

1-3 canale biliare care dreneaz acest teritoriu. Extrem
de important este faptul c n aproape 25% din cazuri
drenajul biliar se poate face parial sau total la nivelul
anului ombilical, n canalul biliar al segmentului III.*)25
Toate caracterele anatomice amintite mai sus fac
extrem de dificil i uneori imposibil disecia individual
(clasic) i complet a elementelor vasculo-biliare ale
segmentului IV la nivelul anului ombilical. PG afereni
segmentului IV vin aproape exclusiv din cornul drept i
faa superioar a RR (PO) (Fig.49) i mult mai rar din
marginea dreapt a PO sau din PPPS la nivelul marginii
antero-superioare a PH, la baza lobului ptrat. Dei
constituirea PG la nivelul PO este diferit fa de cea a
restului PG hepatici38, n multe cazuri PG ai segmentului
IV pot fi relativ sistematizai: un grup anterior (1-3 PG)
plecnd din cornul drept al RR pentru lobul ptrat i un
grup posterior (1-3 PG) care pleac din faa superioar
a PO, cu un traiect arciform, dispui etajat ca iglele pe
cas i situai mult mai profund dect cei anteriori,
destinai poriunii suprahilare i precave a segmentului
IV. Datorit acestei distribuii a PG, se consider la ora
actual c segmentul IV este mprit n dou teritorii
(subsegmente): unul prehilar, mai voluminos (IVb sau

lobul ptrat) i unul apical (IVa), suprahilar, mult mai mic
(sub 20% din volumul total al segmentului IV*)).3,13,27,29,41
mprirea n dou subsegmente a segmentului IV este
extrem de util n chirurgia metastazelor hepatice, unde
nu orice HD extins la aceste teritorii trebuie s ridice
sistematic totalitatea acestui segment. Pe de alt parte,
extirparea sistematic i a teritoriului apical (IVa) este
mult mai dificil, avnd PG profunzi i aflndu-se n
vecintatea VCI i a VHM i VHS, zon unde exist o
reea venoas anastomotic important. Prin
individualizarea celor dou subsegmente (IVa i IVb) n
cadrul segmentului IV, acesta devine similar cu sectorul
anterior (paramedian) drept, mprit n cele dou
segmente (V i VIII), ceea ce d impresia uneori a unei
adevrate simetrii ntre hemificatul drept i cel
stng.3,27,41 (Fig.49 cartu)
Drenajul venos al segmentului IV este dependent
n principal de VHM, prin venele care se vars pe
versantul stng al acesteia. La nivelul hilului, la stnga
SPP exist 1-2 vene care constituie originea stng a
VHM, iar n poriunea posterioar (IVa) mai multe ramuri
venoase se vars n VHM, VHS sau n unghiul
26
Fig.49 Aspectul PO vzut pe faa superioar (diafragmatic); piesa de disecie cadaveric. Elementele sistemului venos
(supra)hepatic au fost ndeprtate prin disecie. Din marginea stng a PO pleac PG pentru lobul stng clasic, iar din cornul
drept, marginea dreapt i faa superioar (PG sup) pleac PG pentru segmentul IVa (cartu)
LR = ligamentul rotund; A = ligamentul aranian;
Cartu: Sistematizarea PG ai segmentului IV n PG pentru IVb (lob ptrat) i pentru IVa
VILS = vena interlobar stng Gans
*) Din acest motiv nu sunt rare cazurile n care viabilitatea segmentului IV este afectat n operaiile de recoltare a lobului stng
"clasic" pentru transplant de la donatorul viu.3825
**) n literatura japonez denumirile acestor dou subsegmente este inversat (IVb pentru teritoriul apical i IVa pentru lobul
ptrat).26
721
28
confluenei acestora. n aproape dou treimi din cazuri

se poate individualiza n aceast regiune o ven de
calibru mai important vena principal a segmentului IV
ce se vars n VHM sau VHS. Teritoriul stng al
segmentului IV poate fi drenat n peste jumtate din
cazuri de vena fisurii ombilicale, aferent VHS.1,3,8,10
Din considerente practice, exereza segmentului
IV se poate face fie n totalitate, fie parial, sub forma
rezeciei lobului ptrat (IVb). Dei ligatura individual,
clasic, a elementelor bilio-vasculare pentru acest
teritoriu este practicat de unii autori 6,51, n general
acest lucru nu este posibil dect pentru rezecia lobului
ptrat, innd cont ns de riscurile impuse de
deschiderea anului ombilical. Din aceast cauz,
abordarea extraglissonian a PG afereni segmentului
IV trebuie fcut sistematic i se poate afirma c
rezecia de segment IV (parial sau total) este
prototipul rezeciilor extraglissoniene.1,3,8,10 Mai mult,
folosirea controlului extraglissonian (extrafascial) al PG
mai ales pentru rezecia rapid i n siguran a
segmentului IV a constituit unul dintre factorii care au
contribuit semnificativ la succesul separrii chirurgicale
controlate a ficatului (controlled liver partition) n vederea
transplantului hepatic parial.8,89
Incizia este de obicei subcostal bilateral,
urmat apoi de liberarea parial a hemificatului stng
prin secionarea ligamentului rotund i a celui falciform
pn la VCI, cu deschiderea triunghiului de inserie
posterioar a acestui ligament.
Ecografia preoperatorie sistematic arat relaia
formaiunii tumorale cu structurile venoase i vasculobiliare satelite, precum i localizarea n teritoriul lobului
ptrat (IVb) sau n IVa.

Tehnica. Pe faa superioar, cele dou planuri
verticale principale dup care se va face rezecia
hepatic sunt identice att pentru rezecia complet a
segmentului IV, ct i pentru rezecia lobului ptrat, doar
c n aceast ultim situaie secionarea parenchimului
se va opri suprahilar (Fig.50a). La stnga, linia de
secionare a parenchimului va fi trasat ncepnd de la
dreapta ligamentului rotund secionat i va merge n sus
paralel cu inseria hepatic a ligamentului falciform, la
0,5 cm n dreapta acesteia, pn la aproximativ 2-3 cm
de foia stng a triunghiului de inserie posterioar a
ligamentului falciform. La dreapta, linia de secionare a
parenchimului va fi la 0,5 cm la stnga SPP depistat
prin reperele anatomice clasice sau prin reperarea
ecografic a VHM. Pe faa inferioar a ficatului linia de
secionare este paralel cu anul ombilical, la dreapta
acestuia (dup secionarea unei puni de parenchim ce
unete teritoriul IVb cu segmentul III), mergnd pn la
nivelul extremitii stngi a hilului. Se practic apoi o
decolare parial a PH la baza lobului ptrat, ligaturnd
n unele cazuri un PG ce vine din PPPS i este destinat
unei poriuni din faa inferioar a lobului ptrat.
Decolarea parial de partea stng a colecistului din
patul su (sau chiar colecistectomia) va permite ca linia
de secionare s urmeze SPP, care este axa sagital ce
trece prin patul colecistului.
Rezecia lobului ptrat (subsegmentul IVb)
(amputaia lobului ptrat Champeau) este de fapt o
segmentectomie subtotal sau o subsegmentectomie
care ridic partea anterioar, prehilar a segmentului IV.
Se ncepe incizia parenchimului sub clampaj Pringle
Fig.50 Rezecia segmentului IV. a) trasarea liniilor de incizie pe faa hepatic superioar, b) trasarea limitelor de incizie pe faa
inferioar (de fapt numai pentru IVb)
722
28
ncepnd din partea stng, n zona ligamentului falciform deja secionat. Tracionnd spre dreapta ligamentul rotund secionat, se secioneaz esutul hepatic pe
linia de incizie trasat anterior i se izoleaz PG care
constituie cornul drept al PO. Dup secionarea
acestor PG (1-3), secionarea parenchimului de sus n
jos i dinainte napoi se va face pn la nivelul
extremitii stngi a hilului, n zona decolrii PH. Se
abordeaz apoi de la marginea anterioar hepatic
planul de secionare, parascizural stng fa de SPP; se
ligatureaz i se secioneaz n parenchim cele 1-2
vene care constituie originea stng a VHM.
Pe faa inferioar, planul de secionare trece prin
mijlocul patului vezicular, ajungnd la extremitatea
dreapt a PH decolate. Secionarea parenchimului pe
faa superioar se oprete suprahilar, ca i n partea
stng (Fig.50b). Cele dou incizii verticale sunt unite
printr-o incizie transversal. Cu degetele de la mna
stng plasate pe faa inferioar, prehilar, n spaiul
decolrii PH pentru a orienta planul de seciune
parenchimatoas se secioneaz transversal pe faa
superioar hepatic esutul hepatic ntr-un plan oblic
de sus n jos pn la nivelul decolrii PH, ridicnd n
totalitate lobul ptrat.
Rezecia complet a segmentului IV presupune
asocierea rezeciei poriunii suprahilare i precave (IVa)
la rezecia lobului ptrat (IVb). Subsegmentul IVa este
mai greu de rezecat, fiind localizat ntre VHM i VHS i
deasupra segmentului I (Fig.50a). Limita de secionare
stng a parenchimului, paralel cu inseria ligamentului
falciform, trebuie s se opreasc posterosuperior n
apropierea foiei stngi care delimiteaz triunghiul de
inserie posterioar a ligamentului falciform. Riscul major
este posibila lezare a VHS, n situaiile n care aceasta
este situat n plin parenchim, la aproximativ 2-2,5 cm
de marginea posterioar a ficatului. Acest lucru se poate
ntmpla n aproape 1/3 din cazuri i o leziune a VHS
oblig la transformarea operaiei ntr-o HS. n profunzime, secionarea parenchimului se oprete dup
ligatura a 1-2 PG arciformi care pleac posterior din
partea superioar a PO, uneori unul dintre ei putnd
ajunge chiar la VHS. Dac se progreseaz cu disecia
profund n parenchim dincolo de ligatura acestor PG, se
depete planul scizurii porte dorsale i se ptrunde n
segmentul I.
La dreapta, planul de seciune la stnga VHM
este identic cu cel din HS, fiind curbat posterosuperior
spre marginea stng a VCI. Se leag i se secioneaz
n parenchim eferentele venoase stngi i uneori o ven
mai voluminoas vena principal a segmentului IV
ce vin din subsegmentul IVa i se vars n VCI. Pentru a
nu leza VHM (care se poate totui lega) i mai ales VHS,
este bine ca secionarea parenchimului s se opreasc

transversal la 2-3 cm n faa VCI.
Urmeaz desprinderea acestui teritoriu hepatic de
segmentul I, n planul ipotetic al scizurii porte dorsale.
Tracionnd n sus lobul ptrat mobilizat se secioneaz
parenchimul ncepnd de la nivelul decolrii PH i
mergnd pe ct posibil oblic, ctre vrsarea VHS i
VHM. Plasarea unui deget napoia lobului stng n
poriunea terminal a anului aranian orienteaz
secionarea superioar a parenchimului, localiznd
poriunea terminal a VHS (manevra Launois).
Dup ndeprtarea complet a segmentului IV
rmne o cavitate hepatic central care poate fi
plombat cu epiploon. Se plaseaz un tub de dren
subhepatic.
2.12.Hepatectomia central (HC)

(Sinonime: bisegmentectomie central, hepatectomie
median, mezohepatectomie, trisegmentectomie IV, V i
VIII)
Anatomie. Purtnd diferite denumiri care expun la
confuzie din cauza terminologiei variabile a segmentaiei
hepatice, aceast rezecie hepatic major presupune
ablaia sectorului anterior drept (segmentele V i VIII) teritoriu irigat i drenat biliar de PGAD - i a segmentului
IV, care este componenta medial, la dreapta
ligamentului falciform, a sectorului anterior (paramedian)
stng; irigaia i drenajul biliar al segmentului IV se fac
prin PG care se formeaz la marginea dreapt a plcii
ombilicale (PO). Drenajul venos al teritoriului hepatic
rezecat, care aparine att hemificatului drept ct i
hemificatului stng este asigurat n principal de VHM.
Limita stng a acestui teritoriu hepatic central este fix,
reprezentat de scizura ombilical, marcat de inseria
ligamentului falciform pe faa superioar i de anul
ombilical pe faa inferioar; n acest an se gsete
poriunea anterioar (ombilical) a PPPS (recesul lui
Rex) acoperit n profunzime de placa ombilical, din
care pleac i PG pentru hemificatul stng (segmentele
II, III i IV).
Localizarea poriunii ombilicale a PPPS n scizura
ombilical face din aceasta o scizur (supra) hepatic i
nu portal.1,3
Limita dreapt a rezeciei este SPD, ale crei
variaii de poziie sunt frecvente, mai ales n traiectul su
anterior. Posterior, teritoriul hepatic rezecat prin HC este
separat de sectorul dorsal (segmentele I i IX) prin
scizura port dorsal. Dup Couinaud, ablaia acestui
teritoriu central hepatic reprezint o hepatectomie de tip
mixt pentru c limitele rezeciei sunt determinate de o
723
28
Fig.51 Hepatectomia centrala (HC). a) trasarea liniilor de incizie pe faa superioar hepatic; b) suprafaa restant dup
efectuarea rezeciei
scizur (supra) hepatic la stnga (scizura ombilical) i
de o scizur portal (SPD) la dreapta1 (Fig.51).
HC a fost executat pentru prima dat de Mc
Bride i Wallace n 1972 90, fiind practicat ulterior i de
ali autori.6,10,11,28,91,92,93
Teoretic, HC ridic ntre 40-60% din masa funcional hepatic 91, operaia fiind de fapt un compromis
pentru situaiile n care prezervarea parenchimului
hepatic restant primeaz i ntruct efectuarea unei HD
sau HS extinse ce ar ridica ntre 60-85% din
parenchim ar fi un gest excesiv.91,92
Indicaia chirurgical se adreseaz cancerului
hepatic primitiv sau secundar cu localizare central; n
cancerul veziculei biliare ca i pentru cancerul convergenei biliare (tumora Klatskin) HC trebuie s fie
asociat i cu rezecia segmentului I (lob caudat) dat
fiind invazia frecvent a acestui segment.24,81,92,93
Explorarea preoperatorie trebuie s fie ct mai
complet (arteriografie, CT, CT cu portografie, RMN,
cavografie) pentru a preciza relaia de contiguitate sau
chiar de invazie a procesului tumoral fa de elementele
vasculobiliare hilare sau ale sistemului cav suprahepatic.84
Incizia parietal trebuie s permit o mobilizare
complet att a hemificatului drept ct i a hemificatului
stng; incizia bi-subcostal, cu o eventual extensie
epigastric (tip Mercedes) este suficient n majoritatea cazurilor. Dac n urma ecografiei sistematice
intraoperatorii tumora pare aderent (invadant) n VCI
se poate recurge i la o extensie toracic n spaiul
intercostal drept IX sau X.92
Dac intraoperator se hotrete ablaia
724
colecistului n bloc cu rezecia hepatic ca n unele

cancere veziculare este util totui secionarea de la
bun nceput a cisticului i a arterei cistice pentru a
permite incizia ulterioar a plcii cistice, manevr
important n tehnicile extraglissoniene de abordare a
PGAD.
n tehnica HC exist dou etape sau timpi
operatori importani: timpul hilar i timpul parenchimatos
cav (supra)hepatic.
Timpul hilar poate fi efectuat n dou maniere.
1) Disecia clasic individual a elementelor
biliovasculare ale PGAD, ca n tehnica utilizat de
Hasegawa i Makuuchi sau Ogura i col.92,93
Aa cum am mai artat, ramura portal (paramedian) anterioar dreapt, ca i artera satelit, pot
fi disecate relativ uor, ns canalul biliar sectorial
omonim este bine s fie legat n bloc cu teaca
glissonian la sfritul seciunii parenchimatoase. Ogura
i col., dup ce disec ramul portal sectorial anterior, l
secioneaz i, dup ligatura captului su proximal,
injecteaz prin captul distal o substan colorant
(indigo-carmin, verde de indocianin) pentru a pune n
eviden SPD, care apare dup colorarea sectorului
anterior drept.93
2) Disecia extraglissonian a PGAD, care se
poate face prin urmtoarele tehnici:
a) Tehnica Ton That Tung, n care, dup efectuarea unei incizii prehilare la dreapta SPP (un fel de
decolare a PH, dar mai puin profund), se deschide prin
digitoclazie parenchimul parascizural n raport cu SPD,
reperat la patru laturi de deget pe faa superioar fa
de marginea dreapt hepatic. Secionarea parenchimu-
28
lui se face ntr-o prim etap pn la nivelul inciziei

prehilare, izolnd apoi de la dreapta spre stnga
trunchiul vertical lung de 1cm al PGAD (aa numita cale
de abord prehilar i scizural dreapt a PGAD).
Dezavantajul acestei tehnici ine n primul rnd de
timpul secionrii primare parascizurale a parenchimului
n raport cu SPD dup criterii anatomice clasice,
metod destul de hemoragic chiar dac este asociat
sistematic cu clampajul tip Pringle.
b) Tehnicile extraglissoniene primare Takasaki,
Couinaud, Lazorthes i Launois (posterior approach)
sunt, aa cum am mai artat, de elecie pentru izolarea
PGAD. O meniune special trebuie fcut asupra
folosirii tehnicii Launois n cazul unui cancer de
convergen biliar (tumor Klatskin): mobilizarea larg
extraglissonian a PPPD i PPPS permite nc de la
nceputul operaiei evaluarea rezecabilitii leziunii,
ulterior disecia individual a elementelor biliovasculare
fiind mult uurat de extragerea hilar a acestora.
Astfel se poate evita o HD i decide n favoarea unei HC
dac se constat c invazia tumoral a prins alturi de
convergena biliar numai canalul sectorial anterior,
canalul posterior fiind indemn.94
Dup izolarea sa, PGAD se clampeaz, punnduse astfel n eviden SPD ca urmare a ischemiei
sectorului anterior drept. Secionarea PGAD se va face
apoi ct mai distal de originea sa (peste 0,5 cm), evitnd
astfel zona periculoas Launois.
Se traseaz apoi cu electrobisturiul pe faa
superioar (diafragmatic) a ficatului cele dou limite
parascizurale ale rezeciei acestui teritoriu central
hepatic i anume:
limita dreapt la aproximativ 0,5 cm n interiorul
teritoriului ischemiat, deci la stnga SPD (Fig.51a);
limita stng la 0,5 cm la dreapta i paralel cu
inseria ligamentului falciform (secionat anterior) pn
n poriunea precav, de unde incizia se va curba extern
urmnd foia dreapt a triunghiului de inserie posterioar a ligamentului (Fig.51b).
Pe faa inferioar, incizia capsulei hepatice va fi
dirijat n partea dreapt de la marginea anterioar
hepatic ctre marginea dreapt a decolrii PH, unde se
gsete PGAD secionat. Dac s-a folosit tehnica
Launois, incizia va cdea ntre PGAD i PGPD (care
trebuie pstrat). n stnga, incizia pe faa inferioar va fi
paralel i imediat la dreapta anului ombilical, pn la
nivelul extremitii stngi a decolrii PH. n situaiile n
care exist o punte de parenchim care unete lobul
ptrat (IVb) cu segmentul III ascunznd o parte din
anul ombilical aceast punte va fi secionat cu
electrobisturiul, libernd astfel toat lungimea anului
ombilical.
Timpul parenchimatos cav (supra) hepatic.
Aceast etap a interveniei presupune secionarea
parenchimului parascizural (0,5 cm) n raport cu cele
dou scizuri (ombilical i SPD). Este convenabil ca
secionarea parenchimului s nceap cu mobilizarea
segmentului IV, ncepnd de la marginea anterioar a
ficatului, imediat la dreapta ligamentului rotund secionat
anterior.
Practic, secionarea parenchimului este identic
cu cea din rezecia segmentului IV*)36i vizeaz
interceptarea PG ai acestui segment, care sunt variabili
ca numr, cu originea constant din cornul drept al
recesului lui Rex (R.R.) i din faa superioar a plcii
ombilicale. n aceste momente este util o clampare
selectiv a PPPS, uurat de utilizarea tehnicii Launois
(posterior approach). Datorit faptului c PG ai
segmentului IV sunt multipli (pn la 10 PG) dar i scuri,
interceptarea lor, ca i mobilizarea segmentului IV se
face extraglissonian i transparenchimatos.
Dac pe faa superioar secionarea parenchimului se va face urmrind incizia trasat la dreapta
inseriei ligamentului falciform, pe faa inferioar PG
trebuie interceptai imediat la dreapta plcii ombilicale,
fr a intra n anul ombilical.
Pe msur ce seionarea parenchimului se
apropie de extremitatea stng a decolrii PH, se
mobilizeaz lobul ptrat (IVb) i cu aceast ocazie sunt
ligaturate i unele ramuri venoase care dreneaz acest
teritoriu n vena interlobar stng Gans (vena fisurar
Couinaud, care se vars n VHS). Progresnd cu
mobilizarea marginii stngi a segmentului IV n poriunea
posterioar, precav a acestuia (IVa), se poate
intercepta o ven important ce dreneaz aceast zon
n VHS sau n unghiul jonciunii dintre aceasta i VHM.
Secionarea parenchimului va urma foia dreapt a
triunghiului de inserie posterioar a ligamentului
falciform, izolnd i apoi legnd n parenchim trunchiul
VHM fr a leza VHS sau trunchiul comun al acestor
dou vene.
Dei Scudamore i col.91 izoleaz extrahepatic
att VHD ct i VHM pentru a avea un control
preventiv asupra unor eventuale sngerri din aceste
vene considerm laborioas i riscant aceast
atitudine, mai ales innd cont de faptul c VHD nu este
implicat n planul de rezecie, care trece la stnga
acesteia i afecteaz numai aferentele venoase din
segmentele V i VIII.
Dup ligatura VHM se abordeaz planul drept al
rezeciei parenchimului, trecnd cu incizia puin la
stnga SPD. Practic este ca secionarea parenchimului
*) A se consulta i rezecia de segment IV.36
725
28
s fie nceput de la marginea anterioar a ficatului i

dirijat pe faa superioar i apoi inferioar ctre
extremitatea dreapt a hilului, acolo unde este legat
PGAD. Pentru c acest plan de seciune aproape
orizontal la 0,5 cm intern de SPD reperat ecografic
sau ischemic este destul de larg ca suprafa, este
util realizarea unei hipotensiuni controlate n VCI (5 mm Hg,
dup Blumgart) precum i clamparea intermitent a
PPPD sau a PGPD, cu scopul de a reduce sngerarea
peroperatorie.
Ajungnd cu secionarea parascizural dreapt a
parenchimului la nivelul extremitii drepte a decolrii
PH, planul de secionare suprahilar a parenchimului nu
va mai fi profund i se va dirija precav ctre VHM
ligaturat. n cursul secionrii poriunii suprahilare a
parenchimului poate fi uneori interceptat i legat un PG
transversal cu origine din PG arciform extern terminal
pentru segmentul VIII (Ton That Tung), iar pe ultimii
centimetri de seciune a parenchimului se poate lega o
ven mai important care se vars n VHD i care
urmeaz extremitatea superioar dreapt a segmentului
VIII. Urmeaz acum desprinderea teritoriului hepatic
central (intermediar) de sectorul dorsal (segmentele I i
IX), n planul ipotetic al scizurii porte dorsale. Decolarea
PH faciliteaz acest lucru, fiind limita inferioar de unde
se ncepe deschiderea scizurii porte dorsale. Odat ce
ambele planuri parascizurale (ombilical i al SPD)
parenchimatoase sunt secionate, se tracioneaz
superior lobul ptrat (IVb) i segmentul V i se
secioneaz parenchimul de la nivelul decolrii PH -ntrun plan oblic ascendent- ctre regiunea precav, unde
este legat VHM. n poriunea precav desprinderea
extremitii superioare a segmentului IV (IVa), i a
segmentului VIII este relativ hemoragic deoarece pot
exista pentru aceste dou segmente unii pediculi
vasculari care vin din sectorul dorsal, depind planul
scizurii porte dorsale. Dac este necesar i ndeprtarea segmentului I (lobul caudat) sau chiar a ntregului
sector dorsal 95, rezecia ca un prim timp a teritoriului
central anterior faciliteaz mult rezecia ulterioar ce va
dezgoli axul VCI n poriunea retrohepatic, avnd de o
parte sectorul posterior drept (segmentele V i VIII) i de
cealalt parte lobul stng clasic (segmentele II i III).
Dup completarea hemostazei i a biliostazei se
plaseaz subhepatic un tub de dren.
2.13.Rezecia lobului stng clasic (RLSC)

(Sinonime: lobectomie stng, sectorectomie suprahepatic stng, bisegmentectomie II+III, segmentectomie
lateral stng)
Anatomie. Teritoriul hepatic individualizat morfologic ca
fiind situat la stnga ligamentului falciform (suspensor)
pe faa superioar i la stnga anului ombilical i
aranian pe faa inferioar formeaz lobul stng clasic,
constituit din segmentele II i III. Acest teritoriu hepatic
este drenat de VHS, fiind o entitate (supra)hepatic i nu
portal. Din punct de vedere portal acest lob este
compozit, fiind mprit de scizura port stng care
este transversal n sectorul*)22sau segmentul II
posterior i segmentul III, care este componenta
anterioar stng a sectorului omonim; scizura
ombilical, care corespunde inseriei hepatice a
ligamentului falciform, desparte artificial segmentul III de
segmentul IV, care este componenta dreapt a
sectorului anterior stng. anul ombilical corespondentul pe faa inferioar hepatic a scizurii ombilicale
conine PPPS n poriunea terminal a acestuia. Din
acest motiv, scizura ombilical este o scizur
(supra)hepatic i nu portal.1,3 Irigaia i drenajul biliar
al lobului stng clasic este dependent exclusiv de
acest segment anteroposterior al PPPS denumit i
recesul lui Rex (RR).**)23La extremitatea stng hilar
PPPS se cudeaz n unghi drept sau obtuz (90o-130o),
poriunea lui anteroposterioar (RR) n anul ombilical
fiind acoperit inferior de peritoneu, iar superior de placa
ombilical (PO), care este extinderea stng a PH
(Fig.52). Recesul lui Rex are n peste 80% din cazuri o
lungime cuprins ntre 1,5-3,5 cm3 i se termin n
apropierea marginii anterioare hepatice printr-un fund
de sac pe care se inser ligamentul rotund. Din aceast
poriune terminal a RR pleac cornul stng cu PG (13) pentru segmentul III i cornul drept cu PG principali
pentru segmentul IV. Din poriunea unde PPPS se
cudeaz i intr n anul ombilical deci n prelungirea
stng a anului hilar se desprinde un singur PG
pentru sectorul posterior stng sau segmentul II. Prin
urmare, PG pentru lobul stng clasic (segmentele II i
III) se desprind din marginea stng a RR sau a PO
(care este cheia chirurgiei hemificatului stng).
(Fig.49, 52)
Lobul stng clasic este separat de LC(SD) la
nivelul segmentului II prin anul aranian cu ligamentul
omonim i inseria micului epiploon (pars condensa) pe
acest an. Lobul stng clasic are o greutate medie de
*) Termenul de sector este sinonim cu cel de segment numai pentru acest teritoriu hepatic.22
**) VPS, care este elementul director al PPPS din antul ombilical, reprezint de fapt n aceast zon poriunea permeabil a
venei ombilicale, denumirea de "recessus" fiind dat de Rex (1888).23
726
28
Fig.52 Seciune frontal la nivelul anului ombilical n zona

RR. De remarcat dispoziia hipoportal a elementelor arteriale
(A) i epiportal pentru cele biliare (B)
a) disecia individual n anul ombilical a elementelor
biliovasculare
b) calea extraglissonian la stnga ligamentului falciform
c) calea extraglissonian pe faa inferioar
d) calea extraglissonian la dreapta ligamentului falciform
pentru PG segment IV
V = vena interlobar Gans (scizural)
330 grame i reprezint ntre 11%-33% din greutatea
ficatului.17,40,51
La nivelul RR dar sub PO elementele arteriale
sunt hipoportale iar canalele biliare supra sau epiportale,
aplicndu-se i aici una din legile fundamentale ale
anatomiei hepatice.(Fig.52)
Ca i la nivelul PH, toate variantele anatomice (n
principal biliare i arteriale) au loc la nivelul anului
ombilical, dar sub PO. Ca atare, unul din principiile de
baz ale rezeciei LSC este respectarea RR cu
elementele sale arterio-biliare satelite, pentru c o parte
dintre acestea sunt destinate i segmentului IV.
Chirurgia de exerez hepatic a debutat cu
RLSC, care este de fapt prima hepatectomie reglat. Pe
drept cuvnt, Ton That Tung afirma c istoria lobectomiei
stngi poate fi confundat cu istoria exerezei hepatice.10
Prima RLSC reglat a fost executat de Caprio
(Montevideo) n 1931 iar ulterior operaia a fost fcut de
Meyer-May i Ton That Tung n 1939.1,6,10 n ultimii ani,
interesul pentru anatomia lobului stng clasic este
legat n principal de recoltarea acestuia de la donator viu

n transplantul hepatic de tip segmentar.40,51
Indicaia chirurgical pentru RLSC este n
principal patologia tumoral benign sau malign
(primitiv sau secundar) n care extinderea tumoral nu
se apropie mai mult de 1-2 cm de ligamentul falciform
(scizura ombilical).
Explorrile preoperatorii sunt cele obinuite
(ecografie, CT, RMN), la care autori ca Broelsch
asociaz n cazul tumorilor maligne i arteriografia
selectiv hepatic, din cauza prezenei n aproximativ
15% din cazuri n segmentul IV sau n hemificatul drept
a unor leziuni neoplazice satelite.50 Ecografia intraoperatorie sistematic deceleaz ns cu uurin aceste
leziuni i alturi de CT i RMN restrnge n prezent
indicaiile unei arteriografii.
Incizia. Sunt situaii n care o incizie median
supraombilical este suficient (subieci longilini, leziuni
benigne). n general, o incizie subcostal dreapt
prelungit n epigastru la stnga liniei mediane este
suficient n majoritatea cazurilor.
Ecografia intraoperatorie localizeaz precis
leziunea primar, stabilete raporturile acesteia cu PO i
sistemul venos (supra)hepatic i arat maniera de
formare a VHS precum i o eventual vrsare separat
(10-15% din cazuri) a acesteia n VCI.
n timpul deschiderii cavitii abdominale se
secioneaz ntre pense ligamentul rotund, din care unii
autori recolteaz un fragment biopsic pentru examen
histopatologic extemporaneu n vederea depistrii unor
embolii neoplazice n cazul unei leziuni maligne.6,11
RLSC comport un timp de mobilizare, un timp
hilar i unul parenchimatos.
Mobilizarea lobului stng clasic, este similar cu
cea necesar pentru HS i cuprinde:
- Secionarea ligamentului falciform (suspensor)
la inseria acestuia pe diafragm; posterior se poate
deschide i triunghiul de inserie a acestui ligament,
pn la faa anterioar a VCI. Dac se preconizeaz
ns ligatura i secionarea n parenchim a VHS,
aceast manevr de evideniere a VCI este inutil.
- Secionarea ligamentului triunghiular i a celui
coronar stng pn la nivelul VHS. Aa cum am mai
artat, acest ligament poate conine arteriole, venule sau
canale biliare aberante responsabile uneori de o
hemoragie sau biliragie postoperatorie. Dac vena
diafragmatic inferioar stng nu poate fi respectat,
aceasta va fi secionat ntre ligaturi. Pe msur ce
liberarea lobului stng progreseaz ctre VHS i VCI,
trebuie menajat VHS, care n unele situaii formeaz
chiar marginea posterioar a acestui lob, fiind acoperit
numai de esut conjunctiv ligamentar. Dac VHS pare
727
28
a - faa superioar
b - faa inferioar
Fig.53 Rezecia lobului stng clasic

a) trasarea liniei de incizie pe faa superioar hepatic, cu cele dou variante: A) ptrunderea n triunghiul de inserie
posterioar a ligamentului falciform sau B) n afara acestuia
b) izolarea primar a PG ai segmentului III i al segmentului II
accesibil chirurgical, ea poate fi liberat parial pe faa
anterioar, stng i chiar posterioar, n poriunea
terminal a anului aranian i deasupra LC(SD). n
general nu este necesar secionarea micului epiploon
la inseria lui pe antul aranian care de altfel ascunde,
deci protejeaz VCI retrohepatic. n situaia n care prin
marginea inferioar a micului epiploon erpuiete o
arter hepatic stng aberant, aceasta este de cele
mai multe ori accesorie, destinat segmentelor II i III,
putnd fi la nevoie legat.
Timpul pedicular (hilar). Dup eliberarea de
structurile ligamentare, lobul stng clasic este ridicat i
se pune n eviden faa inferioar, visceral a acestuia.
n aproximativ jumtate din cazuri este necesar
secionarea unei puni de parenchim care unete
segmentul IV cu segmentul III deasupra anului
ombilical, blocnd astfel accesul asupra acestuia.
Secionarea acestei puni de esut hepatic se face cu
electrobisturiul, ghidat de o pens deschis, introdus n
anul ombilical de sus n jos, i nu ntre ligaturi, care
las dou bonturi groase ce jeneaz accesul asupra
anului ombilical. n unele cazuri este necesar
hemostaza cu fire sprijinite a acestor bonturi de esut
hepatic.
n principiu, nu se vor lega dect elementele
glissoniene situate la stnga axei verticale care trece
prin poriunea anteroposterioar a PPPS, adic la
stnga RR sau a PO.(Fig.49, 52, 53)
Exist cel puin trei modaliti de abordare a
elementelor biliovasculare destinate teritoriului ce va fi
rezecat: disecia clasic, disecia extraglissonian
728
direct i interceptarea PG n etapa final a secionrii

parenchimului; cea din urm va fi descris n subcapitolul denumit timpul parenchimatos.
Disecia vasculo-biliar clasic (individual) se
face prin secionarea vertical a peritoneului care
acoper anul ombilical i abordarea acestor structuri
anatomice la nivelul cudurii pe care o face PPPS pentru
a intra n acest an, deci la baza RR.(Fig.52a)
Ramul sau ramurile arteriale pentru segmentele II
i III sunt superficiale i trebuie disecate i izolate cu
grij de ramul portal sectorial anterior (RR). Disecia
ramului sau ramurilor portale destinate aceluiai teritoriu
se face uor, dar numai n aproximativ o treime din
cazuri se poate izola un singur ram portal destinat
lobului stng clasic, putndu-se astfel vorbi de o ven
port lateral51 cu destinaie pentru segmentele II i III.
n restul cazurilor, cele 2-3 vene portale destinate
acestui teritoriu trebuie izolate i legate separat. Riscul
cel mare este lezarea trunchiului principal al PPPS n
anul ombilical, ceea ce poate compromite parial
irigaia i drenajul biliar al segmentului IV.
Prin poziia lor epiportal, canalul sau canalele
biliare ce dreneaz segmentele II i III sunt mai greu de
izolat, fiind cuprinse n textura conjunctiv a PO. Demn
de reinut este faptul c n aproape 25% din cazuri
drenajul biliar parial sau total al segmentului IV se face
n canalul biliar al segmentului III; exist astfel un risc
real n cazul diseciei n anul ombilical de a
compromite parial segmentul IV, pentru c aceste
canale biliare se vars n canalul segmentului III sub PO,
dup ce acesta a ieit din PG al segmentului III.10,30,38
28
Fig.54 Aspect intraoperator al identificrii scizurii porte stngi (SPS) cu direcie transversal, dup clamparea PG al
segmentului III
Din acest motiv, Castaing i col. ligatureaz aceste
canale biliare n etapa final de secionare a
parenchimului.6 Pentru c aceast disecie este
laborioas i mai ales riscant, noi utilizm sistematic,
ca i ali autori 1,3,8,10, interceptarea PG pentru
segmentele II i III, care se poate face ca timp iniial sau
secundar, n timpul parenchimatos.
Disecia extraglissonian direct a PG ai lobului
stng clasic se poate face n dou maniere:
1) Izolarea direct la stnga RR (Fig.49, 52, 53),
la 2-4 cm de marginea anterioar hepatic a PG (1-3)
pentru segmentul III, prin ptrunderea cu o pens curb
ntre esutul hepatic i aceti pediculi, care de cele mai
multe ori sunt vizibili, plecnd din cornul stng al RR.
Dup izolarea unui PG, clamparea lui arat dac
teritoriul segmentului III este cianozat complet sau nu.
Dac zona cianozat este mic, nseamn c mai exist
1-2 PG. Dac segmentul III este cianozat complet, se
pune n eviden scizura port stng care este
transversal i separ acest teritoriu de segmentul II.
(Fig.54) PG al segmentului II, de obicei unic, este i cel
mai profund astfel nct pentru abordarea lui se va face
o incizie de 1,5-2 cm n parenchimul segmentului II, la
stnga anului ombilical i centrat pe axa transversal
hilar. Aceast incizie este paralel i cu poriunea
iniial a anului aranian. Se disec n parenchim i se

izoleaz PG al segmentului II, care este la aproximativ
1-3 cm napoia PG al segmentului III (Ton That Tung,
Launois). Dac cei doi PG segmentari sunt relativ
profunzi, hepatotomia va fi mai lung (3-4 cm), pe
aproape toat lungimea anului ombilical.
2) A doua manier de izolare a PG ai lobului stng
clasic se face utiliznd calea anterioar intrahepatic.
Tracionnd spre stnga ligamentul rotund secionat, se
ptrunde n parenchim (digitoclazie, disector cu
ultrasunete, etc.) ncepnd de la marginea anterioar
hepatic i la dreapta ligamentului i apoi a anului
ombilical. Se izoleaz i se secioneaz PG ce formeaz
cornul stng al RR, iar posterior este interceptat i PG
al segmentului II.
Se incizeaz apoi vertical parenchimul distal de
acest ultim PG secionat, paralel i la 0,5 cm de anul
aranian, pn aproape de marginea posterioar a
segmentului II.
Timpul parenchimatos. Trasarea liniei de
secionare cu electrobisturiul pe faa superioar este
extrem de important i este puin diferit n rezecia
lobului stng tumoral fa de recoltarea acestui teritoriu
pentru un transplant de la donator viu. Linia de
secionare a parenchimului nu va fi nici la dreapta
729
28
Fig.55 Interceptarea i ligatura VHS n parenchim (aspect intraoperator).

inseriei hepatice a ligamentului falciform (secionat) i
nici prin inseria acestuia pe capsula Glisson hepatic
(scizura ombilical). Dac incizia parenchimului se face
la dreapta inseriei ligamentului falciform secionat,
(Fig. 49, 52d) exist riscul interceptrii atunci cnd se
ajunge pe faa superioar a PO a unor PG destinai
segmentului IV. Dac secionarea parenchimului se face
chiar prin scizura ombilical, se poate intercepta n
parenchim vena fisurar sau interlobar Gans, prezent
n pn la 2/3 din cazuri i care dreneaz parial
segmentul IV i lobul stng clasic.8,10 Din aceste
motive, trasarea viitoarei linii de secionare a
parenchimului se va face la 0,5-1 cm la stnga i
paralel cu inseria hepatic a ligamentului falciform deja
secionat; se va seciona parenchimul ncepnd anterior
de la marginea stng a ligamentului rotund i mergnd
apoi pn n apropierea triunghiului de inserie a
ligamentului falciform, unde linia de secionare se va
curba intern, paralel cu foia stng (secionat sau nu)
posterioar a acestui triunghi (Fig.53). Progresnd cu
disecia esutului hepatic dinainte napoi i de sus n jos,
se urmrete postero-superior reperarea trunchiului
scurt (1-2 cm) al VHS dac aceasta nu a fost izolat n
prealabil sau a ramurilor constitutive ale venei, care
converg n evantai ctre treimea stng a triunghiului
730
de inserie posterioar a ligamentului falciform. Dac

acest triunghi posterior a fost deschis, izolarea VHS n
parenchim trebuie facut cu pruden, pentru a nu leza
trunchiul comun format eventual de aceast ven cu
VHM (n peste 80% din cazuri) sau chiar aceast ultim
ven (Fig.53A). Pentru acest motiv, aa cum aminteam
mai sus, dac se preconizeaz izolarea i secionarea
VHS n parenchim, este mai bine s nu se deschid
triunghiul ligamentar posterior, linia de secionare fiind n
apropierea inseriei hepatice a foiei stngi ce
delimiteaz acest triunghi (Fig.53B). ntr-o atare situaie,
se vor intercepta aproape sistematic numai poriunile
terminale ale venelor (2-3) ce formeaz VHS. Dup
ligatura i secionarea VHS (Fig.55), secionarea
posterioar a parenchimului (destul de gros n unele
cazuri) se va ntlni deasupra LC(SD) cu linia de
secionare de pe faa inferioar paralel cu anul
aranian dinapoia PG al segmentului II. Dac PG ai
segmentelor III i II nu au fost interceptai iniial, acest
lucru se poate face acum, cnd secionarea
parenchimului este terminat, abordnd marginea
stng a PO i legnd astfel PG ai lobului stng clasic.
n final, se plaseaz un tub de dren multiperforat
subhepatic i prepedicular, pn la nivelul micii curburi a
stomacului.
28
2.14.Rezecia lobului caudat (LC)

LC era cunoscut nc mai demult ca adpostind o cale
venoas derivativ important ntre VCI i venele
(supra)hepatice. Interesul fa de anatomia i chirurgia
lobului caudat a crescut ns n ultimii ani din cel puin
dou motive.
n urma lucrrilor autorilor japonezi Mizumoto i
col. a reieit clar c propagarea direct a unor cancere
ale convergenei biliare (tumori Klatskin) la canalele
biliare ale lobului caudat (LC), impune n destule cazuri
i rezecia parial sau total a acestuia.24,81
n al doilea rnd, LC reprezint cea mai mic
entitate parenchimatoas capabil de regenerare, fiind
i primul segment care iniiaz acest proces dup o
hepatectomie.9,80 Sub raport fiziologic LC este
considerat un ficat accesoriu, n derivaie la ficatul
anterior, principal 80, iar fa de cei doi lobi morfologici
principali clasici ai ficatului, LC constituie mpreun cu
lobul ptrat (subsegmentul IVb) aa-numiii lobi accesorii
hepatici.86,87
Anatomie. Dei aspectul morfologic al LC variaz
mult, forma sa general poate fi asemuit cu un trunchi
de piramid rectangular al crei vrf este rotunjit sub
forma unui dom.9,10,60,96 n mod obinuit, nu este
abordabil direct chirurgical dect baza superficial i
bombat a acestei piramide, situat napoia PPPS i a
micului epiploon, limitat la dreapta de VCI retrohepatic
iar la stnga de anul aranian cu ligamentul omonim i
micul epiploon. Limitele profunde, intrahepatice ale LC
au fost definite n ultimii 10-15 ani, n urma lucrrilor
autorilor japonezi i ale lui Couinaud.3,66,95,97,98,99,100,101,
102,103,108,109 Ca urmare, a fost propus un nou concept
asupra anatomiei LC, potrivit cruia acesta este
submprit n trei teritorii i anume:
1) teritoriul stng, care este de fapt LC clasic
(sau lobul Spigel sau segmentul I Couinaud), ocupnd o
bun parte din limitele superficiale descrise mai sus,
ntinzndu-se n profunzime pn la nivelul VHS i VHM.
(Fig.56a)
2) teritoriul drept sau paracav drept mai modest
ca dimensiuni - denumit de Couinaud segmentul IX,
ntins n continuarea segmentului I pe faa anterioar i
dreapt a VCI retrohepatice, iar n profunzime pn la
nivelul feei inferioare a VHD (Fig.56a)
3) procesul caudat (PC) - a treia component
anatomic - localizat ntre PPPD anterior i VCI posterior

i care face legtura ntre segmentul I i hemificatul
drept*)28reprezint de fapt marginea inferioar a
segmentului IX (paracav drept).**)29
Cele dou teritorii principale ale LC (segmentul I
i segmentul IX cu PC) formeaz aa-numitul sector
dorsal (SD) descris de Couinaud.***)30Plasat n zona
dorsal, central i bazal a ficatului, LC (SD) este situat
napoia PPPS i PPPD fiind acoperit superior de
evantaiul venelor (supra)hepatice. LC intr n contact
cu mai multe segmente hepatice. Prin intermediul
planului oblic-ascendent al scizurii porte dorsale
ntins de la nivelul hilului la vrsarea venelor
(supra)hepatice n VCI segmentul I este n contact cu
faa posterioar a segmentului IV ( IVa), iar segmentul IX
cu faa posterioar a segmentului VIII. La stnga,
segmentul I este separat prin intermediul anului
aranian i micul epiploon de segmentul II, iar la dreapta,
segmentul IX se continu cu segmentul VII (Fig.56a).
Indicaia chirurgical principal a rezeciei LC este
determinat fie de invazia secundar a acestuia de un
cancer hepatic primitiv, fie de prezena unor metastaze
hepatice n acest teritoriu; adenocarcinomul convergenei biliare (tumora Klatskin) poate invada secundar
LC prin progresia de-a lungul canalelor biliare.
Localizarea primar a unui cancer la nivelul LC (SD)
este foarte rar (sub 1%), avnd ns n general un
prognostic ru; caracteristic pentru aceast localizare
primitiv a unui neoplasm este difuzarea rapid pe cale
portal retrograd att la restul ficatului, ct i
extrahepatic.98,104
Beneficiaz de o rezecie izolat parial sau
complet a LC(SD) tumorile de dimensiuni reduse,
localizate, fr diseminare metastatic intrahepatic sau
sistemic. Numai n aceste cazuri se poate vorbi de o
rezecie curativ (macrosopic complet), dei i n
aceste situaii marginile de securitate peritumoral sunt
mult mai mici dect cele rezonabil acceptabile (1-2 cm)
n celelalte rezecii hepatice.****)31
Tumorile benigne (adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodular focal) pot fi i ele localizate
foarte rar la nivelul LC (SD).72,96,104,105
Explorarea preoperatorie. Deoarece volumetric
LC (SD) este mic, localizarea primitiv sau secundar a
unor tumori n teritoriul su va determina un contact
aproape inerent cu structurile vasculobiliare hilare i cu
*) PC se continu la nivelul hemificatului drept - n funcie de opiniile autorilor - cu segmentul V sau VI.1,3028
**) De fapt, incizia retrohilar care se practic la nivelul PC n calea posterioar Launois (posterior approach) este anatomic n
segmentul IX (paracav drept inferior).29
***)Pentru a evita confuziile ntre LC "clasic" (lob Spigel, segment I) i LC sau sectorul dorsal (segmentul I i segmentul IX), cel
din urm va fi desemnat n continuare prin iniialele LC(SD).30
****)Datorit teritoriului anatomic mic al LC(SD), limitele peritumorale oncologice sunt i ele mici fr ns a influena sistematic
negativ rata supravieuirii care poate fi uneori destul de lung.101,10731
731
28
a)
b)
Fig.56 a) Raporturile lobului caudat (sectorul dorsal) cu PPPS, PPPD i "evantaiul venos" (supra) hepatic. b) Planul scizurii
porte dorsale poate fi depit de poriunea superioar a segmentului IX (paracav drept), aprnd pe faa superioar ntre venele
SHD i SHM (c), n teritoriul atribuit de obicei segmentului VIII
VCI. n statistica lui Bartlett i col i a lui Fan i col.104,106
diametrul mediu al tumorilor localizate n LC(SD) a fost
de 6,3 cm i respectiv 4,4 cm; prin urmare, aa cum
afirma Hasegawa i col. nu exist tumor a LC (SD) care
s fie la o distan mai mare de civa milimetri de VCI.98
n consecin, explorarea preoperatorie trebuie s fie ct
mai complet, cuprinznd ecografia, CT, CT cu injecie
de lipiodol, RMN, angiografia hepatic selectiv. Recent,
CT cu reconstrucia tridimensional a imaginilor (CT-3D)
utilizate de Togo i col.109 n explorarea LC (SD) s-a
dovedit extrem de precis att n evidenierea ramurilor
portale (PG) ale acestui teritoriu hepatic, ct i n alegerea corect a planului de secionare a parenchimului
hepatic -la dreapta sau la stnga VHM- n cazul utilizrii
cii scizurale anterioare pentru rezecia LC (SD); n
situaiile cnd este prezent i ciroz hepatic, este
necesar efectuarea unei volumetrii hepatice.72,98,99,107
Cavografia, care cel puin teoretic ar trebui efectuat
732
sistematic, este nlocuit cu succes astzi de TC i

RMN, dei nici cu aceste exporri nu se poate stabili
totdeauna cu certitudine dac este vorba de o compresie sau invazie a VCI i a PPPS sau PPPD.106 n
situaiile n care se consider oportun asocierea la
rezecia LC(SD) a unei rezecii hepatice drepte, Elias i
col au folosit embolizarea preoperatorie a VPD pentru a
induce hipertrofia ficatului restant.107
Chiar i dup efectuarea acestor explorri exist
unele situaii n care localizarea unei tumori de obicei
metastatice la nivelul LC(SD) este o surpriz
intraoperatorie descoperit n urma verificrii ecografice
peroperatorii. n statistica lui Elias i col.107, 25% din
tumorile localizate la nivelul LC(SD) au fost decelate
intraoperator (palpator i prin ecografia intraoperatorie).
Localizarea tumorii n poriunea superioar a segmentului IX (paracav drept) mai ales n situaiile n care acest
segment se ntinde anatomic deasupra planului scizurii
28
Fig.57 Clasificarea topografic a tumorilor lobului caudat

(sectorului dorsal) T1-T5 dup Hasegawa
porte dorsale, ntre VHD i VHM*)32face deseori ca
tumora s fie considerat aparinnd segmentului VIII i
nu LC(SD) (Fig.56b). Din acest motiv, autori ca Shimada
i col consider c aproape 70% din tumorile atribuite
segmentului VIII sunt de fapt tumori cu punct de plecare
primar n LC(SD).99 Pentru a localiza mai precis o
tumor la nivelul LC(SD) cu scopul evident de ghid
terapeutic, mai ales n situaiile n care se pune n
discuie o rezecie singular a LC(SD) Hasegawa i
col. 98 au propus o clasificare topografic a tumorilor
situate la acest nivel n 5 tipuri (Fig.57):
T1 tumori localizate n poriunea superioar a LC
clasic (segmentul I)
T2 tumori localizate n poriunea inferioar a LC
clasic (segmentul I) ce pot impinge sau invada PPPS
T3 tumori localizate n poriunea central a
LC(SD) napoia bifurcaiei portale; tumorile PC aparin
acestei localizri
T4 tumori localizate n poriunea superioar a
segmentului IX (paracav drept) ce pot refula sau invada
VHM
T5 tumori localizate bilateral, lund aspectul de
clepsidr.
Tehnic, exist n prezent cel puin patru tipuri de
intervenii care vizeaz rezecia parial sau total a
LC(SD).
1) Rezeciile atipice n crater sunt folosite mai
ales n leziunile metestatice de dimensiuni reduse (1-2
cm), localizate deseori n partea stng, mai accesibile
chirurgical (lob Spigel). Uneori, rezecia atipic a acestor

leziuni poate fi mai dificil dect o rezecie reglat a
aceluiai teritoriu.
2) Asocierea rezeciei LC(SD) cu o rezecie
hepatic minor**)33(mai puin dect trei segmente
Couinaud) se poate face n scop tactic sau de
necesitate. Cea mai cunoscut este lobectomia stng
clasic (bisegmentectomia II-III) propus de Ton That
Tung i Bismuth.10,87 Dup efectuarea acestei rezecii,
abordarea sub- i retrohepatic stng a poriunii stngi
a LC(SD) reprezentat de segmentul I se poate face
relativ uor dac formaiunea tumoral nu este mare i
dac ficatul nu este cirotic. n situaiile n care ficatul este
afectat de ciroz, lobul stng clasic este hipertrofiat i
rigid, mobilizarea lui spre dreapta fiind ineficient ca timp
premergtor abordrii retrohepatice stngi a segmentului I; mai mult, rezecia lobului stng clasic poate
produce n astfel de cazuri o insuficien hepatic
postoperatorie.
Rezecia segmentului IV (Launois), ca i a
segmentelor IV i V (Nimura) pun n eviden faa
anterioar a LC(SD), permind rezecia complet a
acestuia.
3) Asocierea rezeciei LC(SD) cu o rezecie
hepatic major (egalnd sau depind trei segmente
Couinaud) este de fapt cea mai frecvent, depind n
unele statistici 90% din cazuri.106,107 Practicarea unei
HD sau HS poate ridica prin prelungirea planului de
seciune parascizural n raport cu SPP pn la nivelul
VCI teritoriul ipsilateral al LC(SD). (Fig.58). Dac se
dorete totalizarea rezeciei LC(SD), aceasta se poate
face apoi relativ uor, accesul chirurgical fiind uurat de
ndeprtarea prealabil a hemificatului respectiv. HDE la
sectorul anterior drept (trisegmentectomia dreapt
Starzl), ca i HSE la segmentul IV, sunt singurele
exereze care se suprapun peste LC(SD) i care pot
cuprinde n teritoriul rezecat dac este nevoie
LC(SD) n totalitate (Fig.58). Rezeciile hepatice minore
sau majore, simple sau extinse, asociate cu rezecia
parial sau total a LC(SD) se pot face n continuitate
(monobloc) sau n doi timpi 8,104: n primul timp se
practic hepatectomia iar ulterior se ridic parial sau
total LC(SD).
4) Rezecia singular, izolat a LC(SD), parial
sau total (complet), este indicat n leziunile
neoplazice localizate primitiv n acest teritoriu, asociate
sau nu cu ciroz sau cu unele tumori benigne (adenom,
hemangiom). Pentru Launois, rezecia izolat a LC(SD)
este indicat doar n unele forme ale cancerului de
*) Dupa Kumon, citat de (99,108) n peste 50% din cazuri poriunea superioar a segmentului IX (paracav drept) se ntinde
anatomic ntre VHD i VHM.32
**) Dei unele dintre aceste tipuri de rezecii hepatice sunt "minore" dup criteriul volumului de parenchim hepatic ndepartat, din
punct de vedere tehnic ele sunt sigur "majore"!33
733
28
Fig.58 Rezecii hepatice minore i majore, simple sau extinse, asociate cu rezecia lobului caudat (sectorul dorsal)
convergen biliar (tumor Klatskin).
Indiferent de motivul indicaiei chirurgicale,
rezecia izolat a LC(SD) reprezint una dintre cele mai
dificile intervenii din chirurgia hepatic, n special
datorit situaiei anatomice profunde i a dificultilor de
abordare a teritoriului vizat.
Cea mai uoar este rezecia parial stng a
LC(SD), denumit lobectomia caudat parial sau
caudatectomia parial, care se adreseaz LC clasic
sau segmentului I i este indicat n situaiile T1-T2
Hasegawa.
Localizarea unei tumori n segmentul IX (paracav
drept) (T4 Hasegawa) ridic probleme dificile de
rezecie, mai ales dac tumora este situat la polul
superior, n contact cu VHD i VHM.
Rezecia complet a LC(SD), aa-numita
lobectomie caudat total sau caudatectomie total
734
(sectorectomie dorsal, high dorsal resection) presupune delimitarea obiectiv, att pe faa inferioar hepatic
a segmentului IX (paracav drept) de segmentul VII, ct
i n parenchim la nivelul VHD i VHM unde, aa cum
am artat, polul superior al segmentului IX se gsete
ntre aceste dou vene n peste jumtate din cazuri
(Kumon).
Dat fiind faptul c LC(SD) este irigat i drenat de
mai muli PG subiri superficiali sau profunzi, acest
teritoriu hepatic ca i segmentul IV - nu poate fi
demarcat nc de la nceputul operaiei prin metoda
ischemierii produse de clamparea PG; prin urmare,
delimitarea spre dreapta a segmentului IX (paracav
drept) de segmentul VII, cu care este n contact, poate fi
obiectivat pe faa inferioar hepatic fie prin clamparea
PGPD fie, mai bine, prin tehnici speciale de colorare
tisular a sectorului posterior drept, diferena de culoare
28
astfel obinut fiind evident i n interiorul parenchimului.95

Reuita unei intervenii care se adreseaz numai
LC(SD), zon interzis chirurgiei hepatice pn n
urm cu 10-15 ani, este dependent n mare msur de
alegerea cii de abord asupra acestui teritoriu hepatic.
Alegerea accesului este la rndul ei determinat de cel
puin patru parametri i anume: dimensiunea formaiunii
tumorale, localizarea acesteia (T1-T5 conform Hasegawa
& col.), starea ficatului (asocierea cu o ciroz) i o
eventual rezecie hepatic anterioar.106
Datorit dificultilor tehnice legate de obiectivarea limitelor drepte, profunde i superioare ale segmentului IX (paracav drept), chiar i dintre puinele cazuri de
caudatectomii aa-zise complete publicate n literatur,
o bun parte sunt de fapt rezecii pariale ale acestui
teritoriu.
Incizia efectuat pentru abordarea LC(SD)
indiferent dac rezecia se adreseaz numai acestuia
sau este asociat unei alte rezecii hepatice trebuie s
fie larg, dat fiind localizarea anatomic profund a
acestui teritoriu. Cele mai utilizate sunt inciziile subcostale bilaterale simple sau cu extensie median 8,102
sau n T inversat cu extensie lateral dreapt ctre linia
axilar medie intrnd n spaiul IX intercostal.98,101
Pentru tumorile voluminoase cu o posibil aderen / invazie la VCI, Hasegawa i col. asociaz la
incizia n T rsturnat i secionarea ultimelor cartilaje
costale uni sau bilateral la inseria lor sternal sau
apeleaz la sternotomie median inferioar cu secionarea parenchimului i a diafragmului i izolarea VCI
intrapericardic.98
Explorarea ecografic intraoperatorie trebuie
practicat de rutin, avnd ca scop n primul rnd
depistarea unei eventuale diseminri hepatice satelite,
care va face necesar asocierea unei rezecii hepatice
asociate, i n al doilea rnd, stabilirea raporturilor ntre
tumor i PPPS, PPPD, VCI i venele (supra) hepatice.
Explorarea ecografic intraoperatorie a LC(SD) este
bineneles completat cu o explorare direct, palpatorie, a poriunii stngi, acesibil chirurgical dup
secionarea micului epiploon (ligamentul gastrohepatic)
la inseria acestuia pe anul aranian, respectnd o
eventual arter hepatic aberant, cu origine n artera
gastric stng. Dac n urma acestor explorri (palpatorii i ecografice) se hotrte rezecia singular a
LC(SD), innd cont i de parametrii morfologici amintii,
urmtoarea etap va consta n alegerea manevrelor de
abordare i de mobilizare a LC(SD).
Efectuarea iniial a colecistectomiei uureaz
(pentru unii autori) disecia venelor ce dreneaz partea
inferioar a segmentului I.98
Exist la ora actual mai multe ci de abordare
direct a LC(SD).
a) Calea anterioar simpl, n care abordul se
face prin secionarea micului epiploon la nivelul poriunii
medii, transparente (pars flaccida), ntre pediculul
hepatic la dreapta i mica curbur gastric la stnga.
Aceast manevr servete mai mult la explorare i
trebuie completat dac se decide rezecia cu un
abord sub i retrohepatic stng (Fig.59.1 a), care se face
prin mobilizarea lobului stng clasic. Astfel, se
secioneaz ligamentul triunghiular stng, eventual ntre
pense, pentru a face profilaxia unei eventuale sngerri
sau chiar mult mai rar a unei biliragii, prin secionarea unor canalicule biliare aberante prezente uneori n
acest ligament.1,30,98 Urmeaz secionarea ligamentului
falciform i a ligamentului coronar stng, n unele cazuri
i ligatura venei diafragmatice inferioare stngi n
apropierea VCI. Astfel se mobilizeaz spre dreapta lobul
stng clasic i prin spaiul creat de secionarea micului
epiploon, de data aceasta i la inseria lui pe anul
aranian, se pun n eviden partea stng a LC(SD) sau
segmentul I, VCI, anul aranian cu ligamentul omonim
i uneori VHS.
Pentru tumorile relativ mici, localizate n T1-T3
Hasegawa i n absena unui lob stng hipertrofiat sau
cirotic care este rigid i ca atare nu poate fi deplasat spre
dreapta, acest cale de abord permite de cele mai multe
ori i o rezecie parial a LC(SD), respectiv a segmentului I. Pentru aceasta, se secioneaz peritoneul laterocav stng i ligamentul aranian la inseria lui terminal
n VHS. Operaia continu cu secionarea celor 1-4 vene
caudate ale segmentului I care sunt scurte i care se
vars n flancul stng al VCI. Acest timp operator este
uneori extrem de dificil i este uurat de plasarea unei
pense de traciune n poriunea netumoral a
segmentului I; aceste vene se leag de jos n sus cu
fire sprijinite elibernd faa posterioar a LC(SD) de
flancul anterostng al VCI.8,10,84
Marginea postero-superioar a segmentului I se
continu n unele cazuri cu o lam fibroas - un veritabil
ligament stng al VCI - care are dou componente:
prima se ndreapt ctre pilierul drept al diafragmului iar
cea de a doua se continu retrocav pentru a se uni cu
ligamentul drept al VCI. Dup Bartlett i col.106, n
aproximativ jumtate din cazuri acest ligament retrocav
poate fi nlocuit de esut hepatic, VCI fiind situat practic
intrahepatic. Aceast prelungire retrocav se poate
drena printr-o ven care se vars nu pe flancul stng al
VCI ci pe faa posterioar a acesteia (!). ntr-o astfel de
situaie anatomic calea retrohepatic stng singur
este insuficient. Secionarea ligamentului aranian n
poriunea superioar i a ligamentului stng al VCI
permite disecia ulterioar a VHS sau a trunchiului
735
28
59.1 - seciune transversal la nivelul hilului

a) calea sub i retrohepatic stng
b) calea sub i retrohepatic dreapt
c) calea scizural anterioar, transparenchimatoas
59.2 - seciune transversal la nivelul venelor SH

Disecia n parenchim a LC (SD):
a) de la stnga la dreapta
b) de la dreapta la stnga
c) calea scizural anterioar, transparenchimatoas
Fig.59 Raporturile anatomice i cile de abord (a,b,c) ale lobului caudat (SD)
comun format de aceasta i VHM.
b) Calea sub i retrohepatic dreapt (Fig.59.1 b)
a fost utilizat de Lerut i col.72 ntr-un caz de adenom
rupt cu hematom peritumoral localizat n LC(SD). n
esen, este vorba de mobilizarea ntr-un prim timp a
hemificatului stng i a celui drept prin secionarea
structurilor ligamentare, urmat de separarea hemificatului drept de glanda suprarenal, continund cu
seciunea de jos n sus a venelor hepatice accesorii
(medii i inferioare) i izolarea VHD. Se libereaz astfel
faa posterioar hepatic de VCI, disecia libernd apoi
faa anterioar a VCI, secionnd uneori o ven
apreciabil ca grosime*)34ce dreneaz PC n VCI; se
continu apoi liberarea flancului anterostng al VCI
secionnd venele etajate spigeliene. Dup Makuuchi i
col., pentru efectuarea rezeciei LC(SD) secionarea
ligamentului VCI care ancoreaz LC(SD) de
hemificatul drept (segmentul VII) trebuie s precead
aceast secionare a venelor hepatice accesorii i
spiegeliene, care vor fi ligaturate mult mai uor ulterior,
prin mobilizarea astfel obinut a LC(SD).108 n final,
dup separarea complet a hemificatului drept i stng
de faa anterioar a VCI retrohepatic, ficatul rmne
practic atrnat de venele (supra)hepatice i ancorat de
PPPD i PPPS.72,98 Avantajul acestei ci de abord este
c permite o ligatur mult mai uoar a venelor
segmentului I, mai ales n situaiile anatomice defavorabile (prelungire retrocav a LC). Pe de alt parte, n
cazurile n care lobul stng clasic este cirotic sau
voluminos, liberarea de la dreapta la stnga a feei
posterioare a LC(SD) de faa anterioar a VCI faciliteaz
mobilizarea ulterioar a acestui lob.
Utilizarea acestor dou ci de abord, singure sau
n combinaie, permite efectuarea de cele mai multe ori
a unor rezecii pariale sau complete a LC(SD). n
realitate, este preferabil utilizarea sistematic a celor
dou ci de abord asociate, care permite un acces larg
asupra LC(SD), chirurgul fiind obligat de multe ori s
roteze ficatul spre dreapta sau stnga, pn separ
total faa posterioar a LC(SD) de peretele anterior al
VCI.
c) Calea scizural anterioar, transparenchimatoas a fost introdus de autorii japonezi 95,98,101,109
pentru cazurile extrem de dificile sub raport chirurgical
n care tumora este localizat n segmentul IX
(paracav drept) i mai ales n poriunea superioar a
acestuia (T4 Hasegawa) i pentru care singura intervenie raional este caudatectomia total (sectorectomia
dorsal) (Fig.59.1 c). Practic, dup mobilizarea
hemificatului drept i stng (descris anterior) i izolarea
VHD i a trunchiului comun al VHM i VHS, se repereaz ecografic trunchiul VHM i apoi se secioneaz
*) Aceasta ven inconstant, care dreneaz PC n faa anterioar a VCI, este uneori de dimensiuni importante, n contrast cu
dimensiunile anatomice modeste ale PC; cum PC nu este de fapt dect marginea inferioar a segmentului IX (paracav drept),
aceast ven este considerat drept vena principal a acestui ultim teritoriu.334
736
28
dup clampaj tip Pringle - parenchimul parascizural

stng n raport cu SPP (pentru a nu leza VHM) pn la
nivelul feei superioare a PH.
Secionarea parenchimului la dreapta VHM n
teritoriul sectorului anterior drept (segmentele V i VIII)
este mult mai direct n abordarea mai ales a
segmentului IX (paracav drept), ns exist teama de a
nu afecta n acest mod drenajul venos al sectorului
anterior drept (n special pentru segmentul VIII).
Utiliznd CT-3D, Togo i col.109 au artat c n 81% din
cazuri secionarea parenchimului poate fi fcut i
parascizural la dreapta SPP (deci a VHM) fr a
compromite drenajul venos al sectorui anterior, care se
face ctre VHD.
Prin aceast manevr ficatul este deschis ca o
carte fiind pus n eviden suprafaa anterioar,
intraparenchimatoas a LC(SD) n planul scizurii porte
dorsale. naintndu-se apoi cu disecia spre stnga n
parenchim napoia segmentului IV ctre anul aranian
se libereaz practic partea stng a LC(SD) sau
segmentul I. naintarea spre dreapta a diseciei sub
segmentul VIII va libera i segmentul IX (paracav drept)
tumoral. Pentru ca rezecia LC(SD) s fie complet mai
trebuie ndeplinite ns dou condiii.
Prima condiie const n delimitarea obiectiv n
parenchim a marginii drepte a segmentului IX (paracav
drept) de segmentul VII. Pentru aceasta se poate
punciona sub ghidaj ecografic ramura portal a PGPD,
injectnd apoi o substan colorant (indigotin
disulfamat de sodiu) ca n tehnica descris de Kosuge i
col.95 Se produce o colorare a parenchimului sectorului
posterior drept (VI i VII)*)35astfel nct pe faa inferioar
juxtacav i retrohilar apare clar limita dintre aceste dou
segmente.
Utilizarea n timpul hilar a tehnicii Launois
(posterior approach) permite ns un gest mult mai
simplu: izolarea PGPD i clamparea acestuia pentru a
ischemia sectorul posterior drept ce va delimita
segmentul IX de segmentul VII. La nevoie, se poate
injecta prin vena acestui PG o substan colorant
pentru a delimita nc mai clar n parenchim aceste dou
segmente. Dup trasarea cu electrobisturiul a limitei
drepte astfel obiectivat a segmentului IX pe faa
inferioar hepatic (juxtacav), disecia suprahilar a feei
anterioare a segmentului IX se va dirija ctre teritoriul
colorat al sectorului posterior drept pn la nivelul feei
inferioare.
A doua condiie, mai greu de ndeplinit dar n urma
creia se poate ntradevr vorbi de o caudatectomie
complet,108 este delimitarea obiectiv a polului superior
al segmentului IX (paracav drept). Aa cum am mai

artat, n peste jumtate din cazuri108 acest segment
depete superior planul scizurii porte dorsale
(Fig.56b), fiind situat ntre vrsarea VHD i VHM n VCI
ajungnd astfel pe faa postero-superioar hepatic,
practic n teritoriul segmentului VIII. Avantajul cii de
abord transparenchimatoase este c permite - ntr-o
astfel de situaie o abordare de sus n jos, de la dom
spre baz, a feei anterioare a LC(SD), uurnd
ndeprtarea ntregului esut hepatic patologic dintre
aceste dou vene, la nevoie putndu-se ligatura chiar i
VHM.98
Timpul cav suprahepatic i infrahepatic. Dei o
bun parte din rezeciile pariale ale LC(SD) se pot
efectua folosind doar clampajul Pringle intermitent,
exist unele tumori voluminoase cu posibil invazie n
VCI sau localizate n segmentul IX (paracav drept) tip T4
Hasegawa unde este prudent ca nc de la nceputul
operaiei s existe un control al VCI supra i sub hepatic
ct i al venelor (supra)hepatice. n cazul efecturii unei
caudatectomii complete, acest control este necesar
aproape sistematic. Din acest motiv, timpul cav-(supra)
hepatic i infrahepatic urmeaz imediat etapei de
mobilizare largi a ficatului fiind premergtor timpului
hilar. Deja o bun parte din autori asociaz sistematic la
mobilizarea larg a ficatului cel puin controlul VHD i al
trunchiului comun dintre VHM i VHS.100,101,106 Exist n
general dou maniere de a controla sistemul eferent
hepatic:
izolarea VCI supra- i infrahepatic n cadrul
efecturii unei excluderi vasculare totale hepatice (EVT),
aa cum o fac Elias i col.107 Aceti autori, avnd izolat
VCI supra- i subhepatic testeaz dup clampaj
Pringle - tolerana pacientului la EVT, dar nu apeleaz
intraoperator la aceast metod dect n situaii de
urgen.
a doua manier, utilizat de Yanaga i col.
const n practicarea unei excluderi vasculare selective
(EVS), n care se asociaz clampajului tip Pringle
clamparea venelor (supra)hepatice, circulaia prin
trunchiul VCI fiind astfel neafectat. Prin aceast
metod, se evit instabilitatea hemodinamic determinat de EVT, care poate reduce debitul cardiac cu
40%.102
Timpul hilar. n mod obinuit, acest timp important
al unei rezecii pariale sau totale ale LC(SD) urmeaz
dup mobilizarea larg a feei posterioare a LC(SD) i
dup un eventual timp cav (supra)hepatic i
infrahepatic asociat. O schimbare de tactic chirurgical
n care timpul hilar de disecie a elementelor
*) Este vorba de colorarea parenchimului unui teritoriu adiacent celui care va fi rezecat pentru a putea obiectiva limitele
anatomice ale acestuia din urm (counterstaining technique).35
737
28
biliovasculare ale LC(SD) se face naintea etapei de

mobilizare hepatic este susinut de Yanaga i col.102
Dup aceti autori, secionarea primar a PG ai LC(SD)
naintea secionrii venelor segmentului I ar mpiedica o
eventual diseminare portal retrograd intrahepatic n
timpul de mobilizare hepatic. Fr multe amnunte
anatomice, trebuie s subliniem faptul c PG ai LC(SD)
sunt subiri, uneori multipli, dependeni de PPPS, PPPD,
de convergena acestor doi pediculi portali principali i
c, lucru extrem de important, segmentul IX (paracav
drept) este dependent vasculobiliar i de PGPD. Irigaia
i drenajul biliar al LC(SD) sunt n unele situaii aa
cum am artat anterior de tip ncruciat (segmentul I
este dependent de PPPD iar segmentul IX de PPPS).
Ca regul general, PG ai LC(SD) se desprind din
marginea posterosuperioar a PH, avnd un traiect
ascendent. (Fig.56, cartu). Irigaia i drenajul biliar
major al LC(SD) sunt totui dependente de PPPS n
apropierea bazei anului ombilical la extremitatea
stng a hilului, unde exist un veritabil hil al poriunii
stngi (segmentul I) a LC(SD). Se descriu 1-2 PG din
PPPS pentru segmentul I, un PG pentru procesul caudat
(PC) din PPPD sau PGPD i 1-3 PG pentru segmentul
IX provenind att din PPPD ct i din PPPS (74% din
cazuri).108 Efectuarea timpului hilar este dependent n
primul rnd de tipul de rezecie (parial sau total) a
LC(SD) i, n al doilea rnd, de atitudinea fa de
elementele vasculobiliare ale acestui teritoriu hepatic.
Dac se practic o caudatectomie parial, de obicei
stng, ce implic teritoriul mai important al segmentului
I, interceptarea PG din PPPS este n general suficient.
Dac este vorba ns de o caudatectomie complet,
este necesar interceptarea PG dependeni de PPPS,
PPPD, de convergena acestor doi pediculi principali i
de PGPD. Referitor la atitudinea fa de pediculii
vasculobiliari ai LC(SD), dei exist autori care practic
secionarea individual a elementelor vasculobiliare,72,104,107 trebuie s subliniem c acest lucru se
poate face numai pentru segmentul I, n cazurile unei
rezecii pariale a LC(SD). Aa cum recunosc i
Takayama i col.100, disecia hilar individual se poate
face n special pentru ramurile portale (mai groase),
aceast disecie trebuind lrgit n cazul unei
caudatectomii complete pn la nivelul ramului portal
sectorial al PGPD. Dup aceti autori cu mare
experien n chirurgia hepatic canalele biliare i
ramurile arteriale sunt mai greu identificabile i ele
trebuie interceptate la timpul de secionare a
parenchimului.100 Din acest motiv, izolarea PG este
mult mai uoar dac este asociat cel puin cu o
decolare a PH.8,102,106 n utilizarea cii scizurale,
transparenchimatoase 101, punerea n eviden a feei
738
superioare a PH uureaz interceptarea PG ai LC(SD).

n situaiile n care este necesar o rezecie parial sau
complet a LC(SD) utilizarea abordului posterior
Launois este suveran. Aceast cale de abord practicat
bilateral permite mobilizarea extrahilar a PPPS, PPPD
a convergenei acestor doi pediculi principali i a PGPD.
Prin aceast manevr sunt pui n eviden n msura
n care este necesar toi PG ai LC(SD), ncepnd de la
extremitatea stng a hilului, n apropierea anului
ombilical, pn la nivelul PGPD.
Timpul parenchimatos. Indiferent de tactica i de
tehnica folosit pn atunci, acest moment operator
finalizeaz exereza parial sau total a LC(SD).
n cazul unei rezecii pariale a LC(SD) care se
adreseaz segmentului I, secionarea parenchimului va
ncepe de la nivelul anului aranian - reper pentru
scizura port dorsal pn la nivelul VHS, iar median
disecia se va opri sub VHM (reper al SPP); se ridic
astfel tot segmentul I, care este teritoriul hepatic situat
napoia segmentului IV. Pentru o rezecie complet a
LC(SD), secionarea parenchimului poate fi nceput din
partea stng (din zona anului aranian) mergnd
ctre dreapta pe sub VHS i VHM, sau din partea
dreapt a segmentului IX (paracav drept), demarcat
prin una din tehnicile descrise anterior; secionarea
parenchimului se va ndrepta superior ctre faa
inferioar a VHD pentru a scoate poriunea superioar a
segmentului IX. Acest moment al interveniei de
ndeprtare a domului LC(SD) de sub evantaiul
venelor (supra) hepatice este extrem de dificil i datorit
poziiei incomode de lucru,de jos n sus la care oblig
pe chirurg. O hemoragie produs n aceast etap a
interveniei din marile vene (supra)hepatice este extrem
de greu de stpnit dac nu exist un control preventiv
al VCI i al acestor vene. Calea scizural anterioar,
transparenchimatoas (Fig.59c) are un avantaj cert n
astfel de situaii, venele (supra) hepatice fiind mult mai
accesibile n cazul unui accident hemoragic. n final,
rmne retrohilar n ficat un spaiu de form relativ
conic sau n form de clopot, n profunzimea cruia
se pot vedea, alturi de VCI, cele trei vene (supra)
hepatice n poriunea lor terminal. De obicei, este
suficient plasarea unui tub de dren subhepatic i
retropedicular.
28
BIBLIOGRAFIE
1. Couinaud C: Le foie. Ed. Mason & Cie. Paris. 1957.
2. Couinaud C: Anatomie de labdomen. Ed. G. Doin 1963,
vol.II, p.399-425.
3. Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revisited. Ed.
Maugein & Cie. 1989.
4. Takasaki K, Kobayashi S, Tanaka S et al.: Highly
anatomically sistematized hepatic resection with sheath code
transection at the hepatic hilus. Int Surg 75:73-77, 1990.
5. Castaing D, Morino M: Anatomie du foie et des voies
biliaires. Encyclclopdie Mdico-Chirurgicale (Foie Pancras). Ed.
Elsevier. Paris, 1989. 7001 A10 3:1-10.
6. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Resection segmentaires
hepatiques. Encyclclopdie Mdico-Chirurgicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 765:1-10.
7. Launois B, Jamieson G: The importance of Glissons
capsule and its sheaths in the intrahepatic approach to resection of the
liver. Surg Gynecol Obstet 174:7-10, 1992.
8. Launois B, Jamieson GG: Modern operative techniques in
liver surgery. Ed. Churchill Livingstone, New York 1993.
9. Trinh van Minh, Galizia G: La segmentation du foie et les
variations anatomiques du systme porte. Ann Chir 44: 561-569, 1990.
10. Tung TT: Les rsctions majeures et mineures du foie.
Ed. Mason & Cie, 1978.
11. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Techniques des
hepatectomies, Encyclclopdie Mdico-Chirurgicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 763:1-14.
12. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ:
Surgical anatomy and technique. Ed. Springer Verlag 2000, 530-531.
13. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy
pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 105:310-318, 1957.
14. Hollinshead WH: Anatomy for surgeons; The thorax,
abdomen and pelvis. Ed. Harper & Row 1971, vol.2, 314-356.
15. Kune G, Sali A: The practice of biliary surgery. Ediia a IIa. Blackwell Scientific Publications. Boston, Melbourne, 1980.
16. Wu Meng C, Hu Hung K, Chang Hsiao H et al.:
Observations on intrahepatic anatomy of normal human liver. Chinese
Med J 81:613-627, 1962.
17. Boerma EJ, Bronkhorst FB, Urbain van Haelst JGM et al.:
An anatomic investigation of radical resection of tumor in the hepatic
duct confluence. Surg Gynecol Obstet 161:223-228, 1983.
18. Reynaud B, Coucouravas G, Giuly J: Basis to improve
several hepatectomy - techniques involving the surgical anatomy of
incisura dextra of Gans. Surg Gynecol Obstet 172:490-492, 1991.
19. Hardy KJ, Jones RMcL: Failure of the portal vein to
bifurcate. Surgery 121:226-228, 1997.
20. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the
21. Melliere D, Hernandez C: Multiplicit des artres
hpatiques; mise en evidence d anastomoses distales. Presse Med
78:1103-1106, 1970.
22. Michels NA: Newer anatomy of liver variant blood
supply and colaterale circulation. JAMA 172:105-112, 1960.
23. Moosman AD: Where and how to find the cistic artery
during cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 141:769-772, 1975.
24. Mizumoto R, Suzuki H: Surgical anatomy of the hepatic
hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surg
12:2-10, 1988.
25. Hjortsjo CH: The topography of the intrahepatic duct
system. Acta Anatomica 11:599-615, 1951.
26. Olivier Cl: Chirurgie des voies biliaires extra et intrahepatiques. Ed. Mason & Cie, Paris 1961.
27. Bourgeon R, Guntz M: Nouveau trait de technique
chirurgicale; Foie et voies biliares intra-hepatiques, Ed. Masson 1968,
vol. 12, 41-235.
28. Blumgart LH: Clinical surgery international; The biliary
tract. Ed. Churchill Livingstone 1982, vol.5.
29. Blumgart LH, Hann LE: Surgical and radiologic anatomy
of the liver and biliary tract. n Surgery of the liver and biliary tract.
Blumgart LH, Fong Y (eds.). Editia a-III-a. Saunders Co. 2000, vol. I,
3-28.
30. Healey JEJr, Schroy PC: Anatomy of the biliary ducts
within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings
and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 66:599-616,
1953.
31. Ger R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am
69:179-191, 1989.
32. Couinaud C: Exposure of the left hepatic duct through the
hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery
105:21-27, 1989.
33. Northover JM, Terblanche J: Applied surgical anatomy of
the biliary tree. n Clinical Surgery International - The biliary tract.
Blumgart LH (ed.). Churchill Livingstone. 1982, vol. V, 1-16.
34. Russel E, Yrizzary JM, Montalvo BM et al.: Left hepatic
duct anatomy: implications. Radiology 174:353-356, 1990.
35. Launois B: Hepatic resection. Curr Pract Surg 1:92-95,
1989.
36. Launois B: Invited comments for: Hepatic resection. n
Crucial controversies in surgery. Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH.
1997, 201-216.
37. Launois B: The intrahepatic Glissonian approach to liver
resection. n Surgery of the liver and biliary tract. Editia a III a. Blumgart
LH, Fong Y (eds.). Saunders Ed. 2000, vol.II.
38. Onishi H, Kawarada Y, Das BC et al.: Surgical anatomy of
the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts
and vessels, Hepato-Gastroenterology 47:143-150, 2000.
39. Delattre JF, Avisse Cl, Flament JB: Anatomic basis of
hepatic surgery. Surg Clin North Am 80:345-362, 2000.
40. Czerniak A, Lotan G, Hiss Y et al.: The feasibility of in vivo
resection of the left lobe of the liver and its use for transplantations.
41. Scheele J: Segment-oriented resection of the liver:
rationale and technique. n Hepatobiliary and pancreatic malignancies.
Diagnosis, medical and surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat
GNJ (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 219-246.
42. Lazorthes F, Chiotasso P, Chevreau P et al.: Hepatectomy
with initial suprahilar control of intrahepatic portal pedicles. Surgery
113:103-108, 1993.
43. Makuuchi M, Hashikura Y, Kawasaki S et al.: Personal
experience of right anterior segmentectomy (segments V and VIII) for
hepatic malignancies. Surgery 114: 52-58, 1993.
44. Reynaud B, Coucouravas G, Amoros JP et al.: Clampage
direct du pedicule glissonien lateral droit: Etude anatomo-chirurgicale
a propos dun cas de traumatisme hepato cave. J Chir 9:533-541,
1982.
45. Launois B, Jamieson GG: The posterior intrahepatic
approach for hepatectomy or removal of segments of the liver. Surg
Gynecol Obset 174:155-157, 1992.
46. Launois B, Sutherland FR, Harissis H: A new technique of
Hepp-Couinaud hepaticojejunostomy using the posterior approach to
the hepatic hilum. J Am Coll Surg 188:59-62, 1999.
739
28
47. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S: Ultrasonically

guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 161:346-350, 1985.
48. Takayama T, Makuuchi M, Watanabe K et al.: A new
trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet

150:208-214, 1980.
70. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al.: Preoperative
method for mapping hepatic subsegments: Counterstaining

identifications technique. Surgery 109:226-229, 1991.
49. Maddern GJ, Manganas D, Launois B: Clinical
experience with the intrahepatic posterior approach to the portal triad
for right hepatectomy and right segmental resection. World J Surg
portal embolisation to increase safety of major hepatectomy for hilar

bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521- 527, 1990.
71. Czerniak A, Shabtai M, Avigad I et al: A direct approach to
the left and middle hepatic veins during left sided hepatectomy. Surg
Gynecol Obstet 177:303-307, 1993.
19:764-767, 1995.
50. Yamanaka N, Okamoto E, Fujihara S et al.: Do the tumor
cells of hepatocellular carcinomas dislodge into the portal venous
stream during hepatic resection? Cancer 70:2263-2267, 1992.
51. Broelsch CE: Atlas of liver surgery. Churchill Livingstone,
72. Lerut J, Gruwez JA, Blumgart LH: Resection of the

caudate lobe of the liver. Surg Gynecol Obstet 171:160-162, 1990.
73. Nordlinger B, Jaeck D: Traitement des mtastases
hpatiques des cancers colorectaux. Rapport prsent au 94me
Congrs Franais de Chirurgie. Springer-Verlag France 1992.
New York. 1993.

52. Stone HH, Long WD, Smith RB et al.: Physiologic
considerations in major hepatic resection. Am J Surg 117:78-84, 1969.
53. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hepatectomie droite rgle.
Presse Med 60:249-251, 1952.
74. Lui WY, Chau GY, Loong CC et al.: Hepatic

segmentectomy for curative resection of primary hepatocellular
carcinoma. Arch Surg 130:1090-1097, 1995.
75. Franco D, Bonnet P, Smadja C et al.: Surgical resection of
segment VIII ( anteroposterior subsegment of the right lobe) in patients
54. Quattlebaum JK: Massive resection of the liver, Ann Surg

137:787-796, 1953.
55. Quattlebaum JK, Quattlebaum JKJr: Technique of hepatic
lobectomy. Ann Surg 149:648-651, 1959.
56. Blumgart. LH, Fong Y: Surgical options in the treatment of
with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Surgery 98:949-953,

1985.
76. Hemming AW, Scudamore CH, Davison A et al.:
Evaluation of 50 consecutive segmental hepatic resection. Am J Surg
165:621-624, 1993.
hepatic metastasis from colorectal cancer. n Current problems in

surgery. Ed. Mosby. 32:341-403, 1995.
77. Bonnett EP, Gayet B: Section du ligament triangulaire

gauche du foie. Rapports des veines diaphragmatique et sus-
57. Bismuth H, Castaing D: Echographie per-operatoire du

foie et des voies biliaires. Ed. Flammarion Medicine-Sciences. 1985.
hpatique gauche. Presse Med 12:639-640, 1983.

78. Okano S, Sawai K, Taniguchi H et al.: Aberrant left hepatic

veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 152:43-50,
1981.
artery arising from the gastric artery and liver function after radical
gastrectomy for gastric cancer. World J Surg 17:70-74, 1993.
79. Cheng YF, Huang TL, Chen CL et al.: Anatomic
59. Makuuchi M, Yamamoto J, Takayama T et al.:

Extrahepatic division of the right hepatic vein in hepatectomy. HepatoGastroenterology 38:176-179, 1991.
dissociation between the intrahepatic bile duct and portal vein: risk
factors for left hepatectomy. World J Surg 21:297-300, 1997.
80. Foucou B, Said OH, Joyeux A et al.: Le segment I du foie
60. Filipponi F, Romagnoli P, Mosca F et al.: The dorsal sector

of human liver: Embriological, Anatomical and Clinical Relevance.
ou lobe de Spiegel. J Chir 120:179-186, 1983.

81. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H: Surgical treatment of

61. Saint-Aubert B, Szawlowski WA, Domergue J et al.: The
thumb and index finger as principal surgical instruments to secure the
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:158-163,

1986.
82. Blumgart LH, Baer HU, Czerniak A et al.: Extended left
inferior vena cava between the liver and the diaphragm in routine
operations
of
the
liver:
Surg
Gynecol
Obstet
hepatectomy: Technical aspects of an evolving procedure. Br J Surg

80:903-906, 1993.
170:169-170, 1990.
62. Man K, Fan ST, Ng IOL et al.: Tolerance of the liver to
intermittent Pringle Maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch
83. Farges O, Denys A: Embolisation portale avant

hepatectomie. Techniques, indications et rsultats. Ann Chir 126:837844, 2000.
Surg 134:539, 1999.

63. Tung TT, Quang ND: Lhpatectomie rgle par ligature
84. Povoski SP, Fong Y, Bumgart LH: Extended left

hepatectomy. World J Surg 23:1289-1293, 1999.
vasculaire transparenchymateuse. Presse Med 52:3015-3017, 1965.

64. Popescu I, Pietrreanu D, Braoveanu V: Consideraii
asupra tehnicii Couinaud de rezecie hepatic. Chirurgia (Bucur) 45:15, 1996.
85. Ogura Y, Tabata M, Kawarada Y et al.: Effect of hepatic

invasion on the choice of hepatic resection for advance carcinoma of
the gallblader. Hystologic analysis of 32 surgical cases. World J Surg
22:262-267, 1998.
65. Couinaud C, Nogueira C: Les veines sus-hpatiques

chez lhomme. Acta Anat 34:84-110, 1958.
66. Couinaud C: Secteur dorsal du foie. Chirurgie 123:8-15,
1998.
67. Kremer B, Henne-Bruns D: Surgical techniques. n
86. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of

the liver. n Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH (ed.)
Churchill Livingstone. 1988.
87. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of
the liver. World J Surg 6:3-9, 1982.
Hepatobiliary and pancreatic malignancies. Diagnosis, medical and

surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ (eds.). Georg Thieme
Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 195-219.
68. Starzl TE, Bell RH, Putnam CW: Hepatic
trisegmentectomy and other liver resection. Surg Gynecol Obstet
88. Lam CM, Lo M, Liu CL et al.: Biliary complications during

liver resection. World J Surg 25:1273-1276, 2001.
89. Filipponi F, Mosca F: Liver transplantation: from
laboratory to clinic. Guido Gnocchi Editore Srl., Napoli, Italy 1998.
90. McBride CM, Wallance S: Cancer of the right lobe of the
141:429-437, 1975.
69. Starzl TE,
liver. A variety of operative procedures. Arch Surg 105:289-296, 1972.

91. Scudamore CH, Buczkowski AK, Shayan H et al.:
740
Koep
L,
Weill
III
et
al.:
Right
28
Mesohepatectomy. Am J Surg 179:356-360, 2000.

92. Hasegawa H, Makuuchi M, Yamazaki S: Central
bisegmentectomy of the liver. Experience in 16 patients. World J Surg
13:786-790, 1989.
93. Ogura Y, Matsuda S, Sakurai H et al.: Central
bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of
the gallbladder. Dig Surg 15:218-223, 1988.
94. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancer de la voie
biliare principale. Encycopdie Mdico-Chirurugicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif) 40-970B:1-24, 2002.
95. Kosuge T, Yamamoto J, Takayama T et al.: An isolated,
complete resection of the caudate lobe, including the paracaval
portion, for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 129:280-284, 1994.
96. Cmpeanu I, Bogdan M, Petrescu R et al.:
Hemangioamele cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideraii
clinice i terapeutice. Chirurgia (Bucur.) 95:253-259, 2000.
97. Couinaud C: Labord chirurgical du secteur dorsal du foie.
Chirurgie 119;485-488, 1993-1994.
98. Hasegawa H, Cervens T, Yamasaki S et al.: Stratgie
chirurgicale pour les carcinomes hpatocellulaires du lobe caud. J
Chir 128:533-540, 1991.
99. Shimada M, Matsumata T, Maeda T et al.: Characteristics
of hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe.
Hepatology 19:911-915, 1994.
100. Takayama T, Tanaka T, Higaki T et al.: High dorsal
resection of the liver. J Am Coll Surg 179:73-75, 1994,.
101. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T et al.: Anterior
transhepatic approach for isolated resection of the caudate lobe of the
liver. World J Surg 23:97-101, 1999.
102. Yanaga K., Matsumata T., Hayashi H., Shimada M., Urata
K., Sugimachi K. Isolated hepatic caudate lobectomy, Surgery
115:757-761, 1994.
103. Yang MC, Lee PH, Sheu JC et al.: Surgical treatment of
hepatocellular carcinoma originating from the caudate lobe. World J
Surg 20:562-566, 1996.
104. Fan J, Wu ZQ, Tang ZY et al.: Complete resection of the
caudate lobe of the liver with tumor: technique and experience.
105. Colonna JO, Shaked A,Gelabert HA et al.: Resection of
the caudate lobe through bloody gultch. Surg Gynecol Obstet
176;401-402, 1993.
106. Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH: Complete resection of
the caudate lobe of the liver: technique and results. Br J Surg 83:10761081, 1996.
107. Elias D, Lasser PH, Desruennes E et al.: Surgical
approach to segment I for malignant tumors of the liver. Surg Gynecol
Obstet 175:17-24, 1992.
108. Makuuchi M, Kawasaki S, Takayama T et al.: Caudate
lobectomy. n Pitfalls and complications in the diagnosis and
management of hepatobiliary and pancreatic diseases. Lygidakis NJ,
Makuuchi M (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart-New York. 1993,
124-132.
109. Togo S, Shizawa R, Kanemura E, Tanaka K et al.:
Usefulness of 3-Dimensional computed tomography for caudate
lobectomy by transhepatic anterior approach. HepatoGastroenterology
49:461-466, 2002.
741
CAPITOLUL
29
Cap.29 HIPERTENSIUNEA PORTAL

HIPERTENSIUNEA PORTAL
1. DEFINIIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .745
2. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI PORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .745
3. PATOGENIA SINDROMULUI DE HIPERTENSIUNE PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .746
4. CLASIFICAREA ETIOPATOGENIC A HTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1. Sindromul de HTP prehepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.1. Fistula arterio-venoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.2. Tromboza de ven splenic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.3. Tromboza de ven port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747
4.1.4. Splenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .748
4.2. Sindromul de HTP intrahepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .748
4.3. Sindromul de HTP posthepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751
5. EFECTELE HTP (VARICELE, GASTROPATIA I
COLOPATIA PORTAL-HIPERTENSIV, SPLENOMEGALIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1. Varicele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1.1. Varicele esofagiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .752
5.1.2. Varicele gastrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.1.3. Varicele ectopice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.2. Gastropatia portal-hipertensiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
5.3. Colopatia portal-hipertensiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754
5.4. Splenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .754
6. EXPLORAREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .755
6.1. Evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei i colopatiei portal-hipertensive . . . .755
6.2. Evaluarea morfologic a sistemului venos port, ficatului i splinei . . . . . . . . . . . . . .755
6.2.1. Metode non-invazive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .755
6.2.2. Metode invazive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756
6.3. Determinarea fluxului vascular port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756
6.4. Determinarea presiunilor n sistemul venos port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .757
7. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE VARICEALE . . . . . . . . . . . .757
7.1. Istoria natural a hemoragiei variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .757
7.2. Tratamentul hemoragiei active variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.1. Resuscitarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.2. Prevenirea i tratamentul complicaiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .758
7.2.3. Hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .759
7.3. Profilaxia primar a hemoragiei variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .761
7.4. Profilaxia secundar a hemoragiei variceale (prevenirea recidivelor hemoragice) . . .762
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .762
ABREVIERI
VP
= vena port
VS
= vena splenic
HTP
= hipertensiune portal
VMS
= vena mezenteric superioar
VMI
= vena mezenteric inferioar
RMN = rezonana magnetic nuclear
CT
= computer tomografie
TIPS = unt porto-sistemic transjugular intrahepatic
PHL
= presiunea hepatic liber
PHB
= presiunea hepatic blocat
GPVH = gradientul presiunii venoase hepatice
HDS
= hemoragie digestiv superioar
EDS
= endoscopia digestiv superioar
29
1. DEFINIIE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom
definit prin creterea patologic a presiunii venoase
portale. Aceasta determin creterea gradientului de
presiune dintre vena port i vena cav inferioar peste
valoarea normal de 5 mm Hg.1
Gradientul de presiune portal sau gradientul
presiunii venoase hepatice (GPVH) reprezint presiunea
de perfuzie i se calculeaz ca diferena ntre presiunea
hepatic liber (PHL) (n vena cav inferioar) i
presiunea hepatic blocat (PHB). GPVH se msoar
prin tehnici invazive i estimeaz indirect, dar precis
presiunea portal. Tehnica cea mai frecvent utilizat
implic cateterizarea venei hepatice pe rut transfemural sau transjugular. GPVH reprezint diferena
dintre PHB (msurat prin nfundarea cateterului
intrahepatic sau obliterarea lumenului venei hepatice cu
un balona) i PHL (msurat n vena hepatic).1
HTP reprezint un eveniment crucial n tranziia de
la faza preclinic la faza clinic a cirozei hepatice. Ea
determin apariia ascitei, encefalopatiei hepatice, hemoragiei variceale i reprezint cea mai important cauz de
mortalitate prin hemoragie digestiv. Hemoragia datorat
efraciei varicelor eso-gastrice reprezint cea mai sever
complicaie a cirozei hepatice i cauza de deces a peste
30% din pacienii cu ciroz hepatic.2 Toate aceste
complicaii sunt ntlnite n cazul pacienilor cu HTP cu
semnificaie clinic. HTP cu semnificaie clinic reprezint
nivelul presiunii portale ncepnd de la care pacientul
asociaz un risc crescut de complicaii, motiv care justific
tratamentul profilactic.2 Consensul internaional definete
drept valoare critic pentru apariia HTP cu semnificaie
clinic o valoare de peste 10 mm Hg a GPVH; prezena
varicelor, hemoragiei variceale i/sau ascitei indic
indirect, n practic, aceast valoare a gradientului.3
2. NOIUNI DE ANATOMIE
SISTEMULUI PORT
FIZIOLOGIE A
Sistemul port include toate venele care colecteaz

snge din poriunea abdominal a tubului digestiv
(exceptnd poriunea inferioar a canalului anal) i,
totodat, de la nivelul splinei, pancreasului i colecistului. De la aceste viscere, sngele este dirijat ctre ficat
prin vena port (VP), format n dreptul vertebrei a II-a
lombare, retropancreatic, prin confluena venei mezenterice superioare (VMS) cu vena splenic (VS).
Trunchiul VP are o lungime medie de 6-8 cm i un
diametru de 1-1,2 cm.4 VS i are originea n hilul splenic
prin 5-6 ramuri care se unesc ntr-un trunchi comun;
acesta primete n apropierea cozii pancreasului venele

gastrice scurte, care dreneaz sngele de la nivelul
marii curburi gastrice. VS, prin traiectul su transversal,
stabilete raporturi intime cu coada i corpul pancreasului, unindu-se cu VMS n unghi drept, posterior de
istmul pancreasului. VMS colecteaz sngele de la
nivelul intestinului subire, colonului drept i colonului
transvers. Un constituent important al sistemului venos
portal este vena mezenteric inferioar (VMI), care
dreneaz sngele de la nivelul rectului i colonului
stng, unindu-se cu VS n treimea medie a acesteia. O
tributar important a VS este vena gastric stng
(coronara gastric) situat la nivelul micii curburi
gastrice unde aflueaz venele esofagiene (Fig.1).
Dup ptrunderea sa n ficat, VP se ramific prin
dihotomizare terminndu-se ntr-un sistem capilar venos
cu structur particular, denumit sistem sinusoidal.
Sinusoidele hepatice, unitatea microcirculatorie a ficatului,
formeaz o bogat reea vascular intralobular convergent spre vena central a fiecrui lobul hepatic. Sinusoidele hepatice sunt alimentate att din sistemul port, ct i
din sistemul arterial hepatic. Sinusoidele sunt capilare
speciale caracterizate printr-un endoteliu fenestrat,
prezena de macrofage (celule Kupffer) care supravegheaz intrarea n sinusoid, limfocite NK (natural killer)
i celule stelate (miofibrocite sau celule Ito). Celulele
endoteliale au citoplasma fenestrat (diametrul porilor
este de aproximativ 1000), strbtut uneori de microvilii
hepatocitelor din vecintate i nu au membran bazal;
aceste caracteristici determin o permeabilitate crescut
a sinusoidului, ce face posibil perfuzia rapid a sngelui
arterio-portal prin spaiul Disse ctre hepatocit.5 Din
reeaua sinusoidal, sngele este dirijat n gradient
presional ctre venele centrale hepatice i, prin
intermediul venelor hepatice, ctre vena cav inferioar.
Circulaia intrahepatic are dou particulariti:
rezistena foarte sczut a coloanei de snge la ieirea
din sinusoidul hepatic (de aceea, presiunea sinusoidal
rmne sczut n ciuda variaiilor fluxului sanguin) i
rspunsul fluxului sanguin din artera hepatic la
modificri ale fluxului venos n VP sau sinusoidele
hepatice (astfel, scderea fluxului n VP determin
creterea fluxului arterial hepatic i invers).
Fluxul sanguin hepatic normal este de 1500
ml/min (artera hepatic este responsabil de aportul a
350 ml/min, iar VP de 1100-1200 ml/min), ceea ce
reprezint aproximativ 30% din debitul cardiac de
repaus.6 Artera hepatic asigur aproximativ 30% din
fluxul sanguin hepatic i 30-60% din aportul de oxigen.7
Aportul sanguin asigurat de cele dou sisteme vasculare
(artera hepatic i VP) face ca ficatul s fie, n mod
normal, un organ rezistent la anoxie.7
745
29
Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - HIPERTENSIUNEA PORTAL
Fig.1 Anatomia sistemului venos port

3. PATOGENIA SINDROMULUI DE HIPERTENSIUNE
PORTAL
n orice sistem vascular, conform legii Ohm, presiunea
(p1 p2) este direct proporional cu fluxul sanguin (Q)
i rezistena la flux (R): p1-p2 = Q x R.6 Avnd ca
substrat aceast lege fizic, patogenia HTP poate fi
prezentat prin analiza separat a celor doi termeni.
Rezistena la fluxul sanguin poate fi exprimat
prin legea Poiseuille din mecanica fluidelor: R = 8nL/r4,
unde n=coeficient de vscozitate (relativ constant),
L=lungimea vasului, r=raza vasului (cea mai important
variabil).6 n condiii fiziologice, nivelul cel mai important al rezistenei la fluxul sanguin portal l reprezint
ficatul. n condiii patologice, rezistena la flux poate fi
localizat oriunde n sistemul venos port i anume:
prehepatic (VS sau VP), intrahepatic (presinusoidal,
sinusoidal sau postsinusoidal) sau posthepatic.
Mecanismele implicate n HTP intrahepatic prin
creterea rezistenei la flux pot fi organice sau funcionale, cele funcionale fiind reprezentate de creterea
tonusului vascular (Fig.2). Dintre factorii patogenici
organici, compresia venulelor hepatice i portale prin
noduli de regenerare i/sau fibroz, precum i necroza
hepatic asociat cu colaps hepatocitar, sunt considerate mecanisme clasice.
Fluxul sanguin reprezint, conform legii Ohm, cel
de al doilea factor patogenic implicat n creterea
presiunii n sistemul port. Creterea fluxului venos portal
746
este o cauz rar de HTP deoarece rezistena hepatic

la flux n condiii normale este practic nul, motiv pentru
care creterea fluxului venos portal trebuie s fie
deosebit de mare nainte ca presiunea sinusoidal s
creasc semnificativ. Acest flux crescut poate contribui
ns la severitatea HTP din ciroza hepatic. Fluxul
sanguin este guvernat de doi factori: debitul cardiac i
rezistena arteriolar splahnic. Vasodilataia arteriolar
poate fi evenimentul iniial care determin retenia de
sodiu i expansiunea volumului plasmatic avnd ca
rezultat final scderea rezistenei periferice i creterea
debitului cardiac, trsturi ale unei circulaii hiperdinamice; tabloul circulaiei hiperdinamice este ntlnit aproape
n toate formele de HTP. O alt ipotez asupra creterii
fluxului venos portal postuleaz ca eveniment iniial
expansiunea volumului plasmatic corelat cu retenia de
sodiu, determinnd consecutiv vasodilataie arteriolar.
O serie de substane vasodilatatoare au fost
propuse ca mediatori ai circulaiei hiperdinamice: glucagonul, prostaglandinele, srurile biliare n concentraie
crescut, peptidul intestinal vasoactiv, oxidul nitric.8
n concluzie, HTP se poate dezvolta prin
urmtoarele mecanisme:
creterea rezistenei la flux prin obstrucie
prehepatic, intrahepatic, posthepatic;
creterea fluxului sanguin hepatic;
prin ambele mecanisme. Creterea rezistenei la
flux reprezint mecanismul patogenic cel mai important pentru apariia sindromului de HTP (Fig.2).
29
Vasodilataia sistemic
Creterea rezistenei intrahepatice

- modificri
anatomice
(factor
ireversibil): noduli, fibroz etc.
- creterea tonusului vascular (factor
reversibil)
Creterea rezistenei prehepatice
(tromboza VP)
Creterea rezistenei posthepatice
(sindromul Budd-Chiari)
Expansiunea volumului plasmatic
Creterea rezistenei la flux
Status circulator hiperdinamic
Hipertensiune portal
Fig.2 Mecanismele care determin creterea presiunii n sistemul port
4. CLASIFICAREA ETIOPATOGENIC A HTP
Cele mai frecvente cauze ale sindromului de HTP vor fi
prezentate n raport cu locul de aciune al mecanismelor
patogenice. Totodat, vor fi discutate criteriile de diagnostic i principiile terapeutice n aceste afeciuni.
4.1. Sindromul de HTP prehepatic

4.1.1. Fistula arterio-venoas
Fistula arterio-venoas (splenic sau n patul vascular
splahnic) poate fi congenital, ca n telangiectazia
hemoragic ereditar, sau dobndit, consecin a
traumatismelor, rupturii de anevrism arterial splenic/
hepatic sau prezenei carcinomului hepatocelular.6
Fistula arterio-venoas se manifest prin hipertensiune
portal, ascit, varice, suflu abdominal i durere localizate n cadranul drept superior. Evenimentul patogenic
iniial este reprezentat de creterea fluxului sanguin
portal, secundar dezvoltndu-se fibroz hepato-portal.
Tratamentul const n ligatura sau embolizarea selectiv
a fistulei, iar dac acestea nu sunt eficiente, se
recomand untul porto-sistemic chirurgical.
4.1.2. Tromboza de ven splenic
Datorit raporturilor intime existente ntre VS i pancreas, tromboza VS are drept cauz afeciuni pancreatice:
pancreatite acute i cronice, carcinom pancreatic,
pseudochist de pancreas, traumatisme.6 Simptomele
HTP, n particular hemoragia variceal, funcia hepatic

excelent i histologia hepatic normal, ridic suspiciunea trombozei de VS. Varicele de fornix gastric pot fi
prezente n acest caz, n absena varicelor esofagiene,
deoarece vena coronar gastric este n continuitate cu
VP patent, determinnd asfel HTP segmentar. Diagnosticul se stabilete prin arteriografie cu faz venoas,
dei metode ca ecografia, RMN, CT cu substan de
contrast i splenoportografia pot fi utile. Tratamentul
trombozei de VS const n splenectomie.6
4.1.3. Tromboza de ven port
Tromboza de ven port este frecvent ntlnit la copil
avnd drept cauz inflamaia venei ombilicale (omfalit).
La adult, tromboza VP are multiple cauze. Aproximativ
25% din pacienii aduli cu tromboz de VP prezint
ciroz hepatic, dei incidena trombozei de VP la
pacienii cu ciroz hepatic este mai mic de 1%.6
Adeseori, frecvena trombozei VP este supraestimat la
pacienii cu ciroz hepatic, ca rezultat al lipsei de
opacifiere a VP datorat HTP severe i fluxului retrograd. O condiie care impune o atent consideraie la
pacienii cu tromboz de VP este reprezentat de
carcinomul hepatocelular, ndeosebi n prezena cirozei
hepatice. Tromboza VP poate fi consecina traumatismelor abdominale (inclusiv postoperator), sepsisului
abdominal, pancreatitei, cancerului de pancreas, variatelor condiii asociate cu coagulopatie (deficitul proteinelor C, S i antitrombinei III, sindroame mieloproliferative,
boli inflamatorii intestinale, boli ale colagenului vascular,
747
29
hemoglobinuria paroxistic nocturn). Sarcina i

administrarea de contraceptive orale se pot asocia cu
tromboza VP. Consecutiv trombozei, lumenul VP poate fi
nlocuit prin numeroase colaterale, determinnd transformarea cavernomatoas a VP. Principala consecin a
trombozei VP este hemoragia variceal, de regul
recidivant i relativ bine tolerat. Testele funcionale i
histologia hepatic sunt normale, iar splenomegalia i
citopenia sunt inconstant ntlnite (mai frecvente la copil).
Diagnosticul trombozei VP se realizeaz prin angiografie
cu timp venos sau prin metode non-invazive (ecografie,
CT, RMN). RMN devine metoda de diagnostic de prim
linie datorit acurateii similare cu CT cu substan de
contrast i superioar ecografiei.6 Diagnosticul trombozei
VP nu implic prin el nsui necesitatea tratamentului.
Tratamentul se adreseaz hemoragiei variceale prin
metode endoscopice (scleroterapie sau ligatur
variceal). Tratamentul chirurgical optim este reprezentat
de untul spleno-renal, posibil numai atunci cnd VS este
permeabil.9 Alte proceduri chirurgicale (transecia
esofagian, splenectomia i ligatura de varice) sunt mai
puin eficiente datorit prezenei varicelor gastrice i
riscului de resngerare tardiv prin refacerea varicelor.
Eficiena propranololului nu a fost demonstrat. Tromboza recent, fr hemoragie variceal, beneficiaz de
terapie trombolitic prin plasarea unui cateter n VP.6,9
4.1.4. Splenomegalia
Majoritatea pacienilor cu splenomegalie prin afeciuni
non-hepatice nu dezvolt HTP. n unele afeciuni hematologice cu splenomegalie (leucemii, limfoame, policitemia vera, metaplazia mieloid, boala Gaucher) apariia
HTP poate avea drept mecanism iniial fluxul venos
portal hiperdinamic6. Splenectomia poate normaliza
presiunea portal n cazul acestor pacieni.
4.2. Sindromul de HTP intrahepatic

Cauzele de HTP intrahepatic au fost clasificate n
raport cu topografia obstruciei fluxului sanguin n:
presinusoidale, sinusoidale i postsinusoidale dei, n
stadii avansate ale afeciunilor, nu se mai poate face o
distincie net privind localizarea obstruciei fa de patul
sinusoidal. Din motive didactice, vom pstra aceast
sistematizare n prezentarea care urmeaz.
Principalele cauze de HTP intrahepatic presinusoidal
1. Schistosomiaza hepatic este o cauz important de HTP, afectnd aproximativ 200 milioane
748
de persoane n 73 de ri.7 Iniial, HTP se dezvolt

ca o consecin a reaciei granulomatoase rezultate n urma depunerii oulelor parazitului n venulele portale. Odat cu progresia afeciunii, inflamaia i fibroza se extind la nivel sinusoidal.
Manifestrile clinice cardinale sunt datorate fibrozei
portale i HTP. Pacienii prezint episoade repetate
de hemoragie variceal, acompaniat de splenomegalie important, n absena ascitei i cu teste
de sintez hepatic normale.10 Diagnosticul este
fundamentat pe examenul parazitologic al scaunului care pune n eviden prezena oulelor de S.
mansoni sau S. japonicum. Reacia ELISA are o
sensibilitate remarcabil pentru detecia anticorpilor specifici dar este lipsit de valoare n aprecierea
activitii bolii. Dintre metodele imagistice, ecografia este superioar CT sau RMN n ceea ce privete sensibilitatea i specificitatea cu care detecteaz
fibroza portal; criteriile ecografice constau n
ngroarea tracturilor portale i reducerea calibrului
ramificaiilor portale.11 Tratamentul antiparazitar
const n administrarea de praziquantel. Tratamentul HTP se adreseaz hemoragiei variceale i poate fi medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
Tratamentul chirurgical recomandat este untul
spleno-renal distal efectuat n condiiile unui
tratament antiparazitar eficient pentru profilaxia
infestrii pulmonare, responsabil de dezvoltarea
cordului pulmonar schistosomial iatrogen. Splenomegalia marcat este simptomatic chiar dup eradicarea infeciei, astfel nct, n ariile endemice, tratamentul chirurgical preferat este splenectomia.10
2. Sarcoidoza reprezint o afeciune granulomatoas care intereseaz frecvent ficatul, dar determin rareori alterarea funciei hepatice sau HTP.12
Granulomul sarcoid se localizeaz frecvent n aria
portal a lobulului hepatic afectnd ramificaiile
venoase portale. Diagnosticul se stabilete prin
puncie bioptic hepatic care pune n eviden
prezena granulomului sarcoid. Determinarea
enzimei de conversie a angiotensinei relev valori
crescute la 50-85% dintre pacieni.13 Sarcoidoza
hepatic se poate manifesta ca hepatit cronic/ciroz hepatic sau ca afeciune cronic
colestatic caracterizat prin icter, prurit, hipercolesterolemie, mimnd ciroza hepatic.13 Corticoterapia i administrarea de acid ursodeoxicolic
n formele colestatice reprezint mijloacele
terapeutice recomandate. n ciroza hepatic este
indicat transplantul hepatic.14
3. Afeciuni mieloproliferative cum sunt mastocitoza sistemic, leucemii sau limfoame pot deter-
29
mina HTP presinusoidal datorit infiltrrii hepatice cu celule maligne. Diagnosticul este stabilit
prin puncie biopsie hepatic, iar tratamentul se
adreseaz afeciunii hematologice.
4. Afeciuni maligne hepatice HTP poate reprezenta o complicaie a carcinomului hepatocelular indiferent de coexistena cirozei hepatice. HTP poate
apare prin multiple mecanisme: compresie
tumoral n spaiul port, fistul arterio-portal, invazia sau tromboza venei porte. Diagnosticul se realizeaz imagistic (ecografie, CT, RMN) sau/i prin
examen histopatologic. Tratamentul se adreseaz
hemoragiei variceale sau/i afeciunii maligne.
5. Hiperplazia regenerativ nodular nu reprezint
o afeciune, ci o reacie nespecific la o varitate
de factori, caracterizat prin transformarea nodular a parenchimului hepatic, fr ca esutul fibros
s delimiteze periferia nodulilor.15 Cauza direct a
hiperplaziei regenerative nodulare este aportul
sanguin variabil; n timp ce unii acini hepatici
primesc un aport sanguin inadecvat i se atrofiaz, alii beneficiaz de un aport sanguin crescut
i devin hipertrofici. Acest proces este rezultatul
afeciunilor care scad fluxul sanguin n venulele
porte, cele mai frecvente condiii fiind reprezentate de policitemia vera, artrita reumatoid,
poliarterita nodoas.6 Numeroase alte condiii pot
determina hiperplazia regenerativ nodular:
insuficiena cardiac congestiv, diabetul zaharat,
ateroscleroza, afeciunile maligne.6 Diagnosticul
beneficiaz de aportul metodelor imagistice
(ecografia, CT, RMN) i examenului histopatologic. Diagnosticul diferenial cu ciroza hepatic
este adeseori dificil; puncia biopsie hepatic s-a
dovedit util n acest scop, evideniind existena
nodulilor hepatici nedelimitai de septuri de
fibroz. Tratamentul se adreseaz hemoragiei
variceale i afeciunii cauzale.
6. Hipertensiunea hepatic idiopatic este
cunoscut sub variate denumiri: sindrom Banti
(Guido Banti este cel care a descris pentru prima
dat afeciunea n 1889), fibroza hepatic
idiopatic, fibroza portal non-cirotic.6 Afeciunea este frecvent n India i Japonia; n India,
sindromul Banti determin pn la 30% din
cazurile de HTP, afectnd predominant pacieni
tineri (25-35 de ani) de sex masculin.16 Etiologia
hipertensiunii portale idiopatice este neelucidat;
sunt incriminate: expunerea la substane toxice
(arsenic), infecii bacteriene cronice, malaria,
anomalii imunologice, predispoziia genetic.
Patogenic, hipertensiunea portal idiopatic este
considerat o venopatie portal obliterant,

caracterizat prin ngroarea subendotelial segmentar a ramificaiilor porte intrahepatice, cu
tendin la formarea de trombi, obliterarea parial
i recanalizarea lumenului vascular, acompaniate
de fibroz important n spaiul port.6 Studiile de
hemodinamic portal au demonstrat creterea
rezistenei portale intrahepatice n asociere cu un
flux splahnic hiperdinamic.17 Afeciunea se caracterizeaz prin hemoragie variceal aprut la un
pacient tnr, asociat cu splenomegalie important; hemoragia este relativ bine tolerat, neacompaniat de icter, ascit sau encefalopatie.
Tratamentul se adreseaz hemoragiei variceale i
HTP i poate fi endoscopic (hemostaz endoscopic) sau chirurgical (unt porto-cav); rata de
resngerare i mortalitate post-tratament endoscopic/chirurgical sunt relativ reduse.6 Hipertensiunea portal idiopatic necesit diagnostic
diferenial cu ciroza hepatic compensat (prin
puncie biopsie hepatic) i hipertensiunea portal extrahepatic (prin metode imagistice:
ecografie, TC, RMN, arteriografie).
7. Boala Wilson reprezint o afeciune autozomal
recesiv rar (frecvena genei de susceptibilitate
ATP7B situat pe cromozomul 13 este de
1:30.000-50.000 nateri)18 caracterizat prin anomalii ale excreiei biliare a cuprului, cu acumularea acestuia n diferite esuturi i organe. Pacienii
cu boal Wilson pot prezenta modificri asimptomatice ale testelor funcionale hepatice, hepatit
cronic, ciroz hepatic i complicaii ale acesteia sau insuficien hepatic acut.18 Mecanismul
HTP n boala Wilson este predominant presinusoidal.6 Criteriile de diagnostic sunt reprezentate de
asocierea a dou dintre urmtoarele: nivelul redus
al ceruloplasminei serice < 20mg/dl, prezena
inelului Keyser-Fleischer, concentraia tisular
crescut a cuprului > 250g/gram esut hepatic
uscat.19 Mijloacele farmacoterapice constau n
administrarea de D-penicilamin, trientine sau
sruri de zinc; n insuficena hepatic fulminant,
precum i n ciroza hepatic n stadii avansate se
recomand transplantul hepatic.19
8. Medicamente O varietate de medicamente i
toxice se asociaz cu dezvoltarea HTP, n
absena cirozei hepatice. Mecanismul const n
leziuni vasculare interesnd ramificaiile portale,
fibroz perisinusoidal sau hiperplazie regenerativ nodular6. Principalele medicamente i toxice
incriminate sunt: arsenicul, clorura de vinil, azatioprina, 6-mercaptopurina, tioguanina, vitamina A.
749
29
9. Fibroza hepatic congenital este o form de

HTP non-cirotic caracterizat prin fibroza
marcat a spaiilor porte i proliferarea ductelor
biliare, cu respectarea arhitecturii hepatice. Afeciunea determin HTP presinusoidal manifestat
prin hemoragie variceal relativ bine tolerat i
splenomegalie aprute precoce, n copilrie.6
Biopsia hepatic este esenial pentru diagnostic;
datorit fibrozei, eantionul bioptic este dificil de
obinut,
uneori
fiind
necesar
biopsia
laparoscopic. Tratamentul se adreseaz
hemoragiei variceale i poate fi endoscopic
(scleroterapie sau ligatur variceal) sau chirurgical (aceti pacieni sunt candidai ideali pentru
untul chirurgical porto-cav sau TIPS).20
10.Fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune
genetic transmis autozomal recesiv, cu o
frecven a genei de susceptibilitate (7q31) de
1:2.000 nateri.21 Fibroza chistic este o afeciune
cronic complex, care implic multiple organe,
cauzat de anomalii ale transportului clorului ce au
ca rezultat alterarea secreiilor exocrine care devin
vscoase, adeseori obstructive. Ca o consecin,
fibroza chistic afecteaz multiple organe,
prognosticul cel mai sever avndu-l interesarea
pulmonar, pancreatic i hepato-biliar. Afectarea
hepatic const n steatoz hepatic, obstrucia
ductelor biliare acompaniat de infiltrat inflamator i
fibroz biliar care determin, n evoluie, ciroz
biliar secundar, iniial focal, iar n stadiile
avansate difuz.21 Aproximativ 2-5% din pacienii
cu fibroz chistic dezvolt ciroz hepatic n
decursul vieii.21 Pacienii cu fibroz chistic
dezvolt HTP n cadrul cirozei biliare secundare.
Splenomegalia cu hipersplenism, ascit i
hemoragie variceal sunt ntlnite la mai puin de
5% dintre pacieni.6 Diagnosticul se realizeaz prin
testul sudorii care demonstreaz o concentraie
crescut a clorului i sodiului n secreia sudoripar.
Testul trebuie efectuat n cazul tuturor tinerilor sau
adolescenilor cu
afeciuni hepatobiliare de
etiologie neelucidat, ndeosebi atunci cnd
prezint HTP sau colestaz inexplicabil. Biopsia
hepatic este util pentru stadializarea i urmrirea
progresiei afeciunii hepatice dei interpretarea
trebuie fcut cu atenie datorit distribuiei tipic
neuniforme a leziunilor n parenchimul hepatic.21
La pacienii cu fibroz chistic i ciroz hepatic,
tratamentul se adreseaz hemoragiei variceale
secundare HTP. Transplantul hepatic este
recomandat n stadiul final al afeciunii (HTP sever
cu ascit i/sau hemoragie variceal netratabil i
750
insuficien hepatocelular); natura sistemic a

afeciunii agraveaz prognosticul acestor pacieni,
ndeosebi n prezena interesrii pulmonare severe
i deficitelor nutriionale. O opiune n aceste cazuri
este transplantul combinat ficat-pulmon.22
Principalele cauze de HTP intrahepatic sinusoidal
1. Hepatitele virale acute severe sau fulminante
pot determina HTP intrahepatic sinusoidal prin
necroz hepatocelular extins, colaps sinusoidal, afectarea vascularizaiei intrahepatice i
infiltrat inflamator marcat.23 HVPG se coreleaz
cu severitatea hepatitei, indicat de encefalopatie,
severitatea icterului, a coagulopatiei, i a hipoalbuminemiei.6
2. Ciroza hepatic se caracterizeaz din punct de
vedere morfologic prin dezorganizarea arhitecturii
hepatice determinat de prezena nodulilor de
regenerare i fibrozei. n Europa i America de
Nord, ciroza hepatic reprezint cea mai frecvent cauz de HTP (peste 90%).24 De aceea, patogeneza HTP sinusoidale prin creterea rezistenei
la flux ntlnit n ciroza hepatic a fost prezentat
pe larg n capitolul Patogenia sindromului de
hipertensiune portal. De asemenea, datorit
acestui fapt, ciroza hepatic va constitui prototipul
prezentrii consecinelor, diagnosticului i tratamentului HTP n cadrul acestui capitol.
3. Pelioza hepatic reprezint o leziune histologic
rar caracterizat prin prezena unor caviti pline
cu snge cu dimensiuni cuprinse ntre 1 mm i
civa centimetri, delimitate de hepatocite atrofice,
dispuse la nivelul lobulului hepatic, fr preferin
zonal.25 Cavitile peliotice iau natere ca
urmare a injuriei asupra barierei sinusoidale
soldat cu dilatarea sinusoidelor hepatice i
lrgirea spaiilor Disse.25 Anomaliile sinusoidale i
obstrucia fluxului portal ca urmare a compresiei
exercitate de cavitile pline cu snge contribuie la
patogeneza HTP din pelioza hepatic.6 Leziunea
se asociaz cu toxicitatea la azatioprin la
pacienii transplantai. Pelioza hepatic poate fi
ntlnit, de asemenea, n variate alte condiii:
tuberculoza, boala Hodgkin, boala lanurilor
uoare, administrarea de steroizi anabolizani,
SIDA.25,26 HTP este rareori semnificativ clinic,6
iar diagnosticul afeciunii se realizeaz n context
clinic, prin biopsie hepatic.
4. Hepatita alcoolic face parte din spectrul bolii
hepatice alcoolice care cuprinde steatoza hepatic, hepatita alcoolic i ciroza hepatic. Hepatita
29
alcoolic se caracterizeaz prin obstrucia intrahepatic a fluxului venos portal datorit urmtoarelor modificri histologice: necroz hepatocitar,
iniial localizat centrolobular, infiltrat inflamator
cu polimorfonucleare difuz sau focal i fibroz
pericelular i perivenular.27 Diagnosticul se realizeaz prin biopsia hepatic n context anamnestic. Tratamentul const n abstinen, suport
nutriional i corticoterapie n formele severe.
Principalele cauze de HTP intrahepatic postsinusoidal
1. Boala venoocluziv se caracterizeaz prin
obstrucia venulelor hepatice, ca urmare a
ngustrii luminale concentrice non-trombotice.
Leziunea venular se asociaz cu congestie
hemoragic i necroz hepatocitar n aria centrolobular. Boala poate progresa ctre o fibroz
extins central cu formarea de septuri centrocentrale i centro-portale, noduli de regenerare i
ciroz.28 Cauzele cele mai frecvente sunt
reprezentate de expunerea la alcaloizi de pirolizidin, radioterapia i chimioterapia (ciclofosfamida, mitomicina C, BCNU, vincristina, doxorubicina) afeciunilor maligne;6 ultimele dou condiii
sunt ntlnite n asociere n transplantul medular
reprezentnd cauza cea mai frecvent a bolii
venoocluzive n aria noastr geografic. Manifestrile clinice pot mbrca caracter acut (distensie
abdominal prin hepatomegalie i ascit), subacut sau cronic.6 Formele acute i subacute pot fi
urmate de vindecare sau deces prin insuficien
hepatic acut. Formele cronice sunt indistinctibile de ciroza hepatic. Boala venoocluziv poate
beneficia de administrarea prompt de ageni
trombolitici.28
2. Sindromul Budd Chiari grupeaz o serie de
condiii caracterizate prin obstrucia fluxului venos
hepatic la nivelul venelor hepatice.29 Cauzele cele
mai frecvente ale sindromului Budd Chiari n
Europa i America de Nord sunt reprezentate de
condiiile asociate cu hipercoagulabilitate i
tromboz (afeciuni mieloproliferative, hemoglobinuria paroxistic nocturn, deficitul congenital
de antitrombin III, protein C sau S, mutaii
interesnd factorul V Leiden, medicamente
dacarbazina, anticoncepionale, sarcina, variate
condiii trombogenice rectocolita ulcero-hemoragic, boala Behcet, boala celiac, sarcoidoza,
afeciuni ale colagenului vascular) i variate
neoplazii (prin compresie sau invazie endolumina-
l: tumora Wilms, carcinomul renal, hepatocelular, suprarenalian, pancreatic, pulmonar, miosarcomul atrial drept), iar n Africa de Sud i
Extremul Orient de dezvoltarea membranelor
obstructive28 la nivelul venei cave inferioare.
Obstrucia unei singure vene suprahepatice este
clinic silenioas. Obstrucia fluxului venos n
teritoriul a cel puin 2 dintre cele 3 vene hepatice
are dou consecine principale: creterea
presiunii sinusoidale i scderea fluxului venos n
teritoriul afectat. Creterea presiunii sinusoidale
determin dilatarea i congestia sinusoidelor n
aria centrolobular, creterea filtrrii fluidului
interstiial cu producerea masiv i rapid de
ascit. Presiunea sinusoidal crescut se transmite retrograd sistemului port determinnd HTP.
Ischemia cauzat de reducerea perfuziei sinusoidale determin necroza ischemic a hepatocitelor
centrolobulare, urmat de insuficien hepatic.
Aceasta este, de regul, reversibil, datorit
dezvoltrii unor colaterale ntre aria afectat de
obstrucie i teritoriile vecine. Manifestrile clinice
ale sindromului Budd Chiari variaz n raport cu
extensia i rata obstruciei de la obstrucia
asimptomatic la insuficiena hepatic fulminant
i ciroza hepatic. Instalarea acut sau subacut a
sindromului Budd Chiari se caracterizeaz prin
durere abdominal, hepatomegalie i ascit, n
timp ce simptomele i semnele de HTP caracterizeaz modalitatea cronic de prezentare.
Examenul ecografic Doppler, CT i RMN reprezint modalitile non-invazive de diagnostic, venografia i biopsia hepatic fiind recomandate candidailor pentru tratamentul chirurgical.29 Mijloacele
terapeutice cuprind tratamentul medical (tratamentul afeciunii cauzale, diet desodat, diuretice,
paracenteze evacuatorii), radiologic (angioplastie
transluminal, TIPS), chirurgical (untul porto-cav
decompresiv, transplantul hepatic asociat cu
terapie anticoagulant post-transplant)28,30.
Administrarea prompt de streptokinaz, urokinaz, factor activator recombinant al plasminogenului tisular s-a dovedit eficient n disoluia
trombilor i ndeprtarea congestiei hepatice28.
4.3. Sindromul de HTP posthepatic

Obstrucia posthepatic a fluxului venos port se poate
produce la oricare nivel al traiectului venei cave
inferioare sau prin afeciuni cardiace care cresc
presiunea la nivelul cordului drept.
751
29
1. Obstrucia venei cave inferioare are drept

cauze tromboza, neoplazii i alte procese
nlocuitoare de spaiu (chiste, abcese), membrane
obstructive. Exist o suprapunere a manifestrilor
clinice determinate de obstrucia venei cave
inferioare, sindromul Budd Chiari (obstrucia
venelor hepatice) i obstrucia nontrombotic a
venulelor intrahepatice (boala venoocluziv).6
Deoarece sistemul venos hepatic este avalvular,
obstrucia postsinusoidal la oricare nivel determin hipertensiune sinusoidal i flux retrograd n
VP i colaterale. Obstrucia membranoas a venei
cave inferioare este ntlnit frecvent n Extremul
Orient i Africa i se caracterizeaz prin dezvoltarea unei membrane fibroase proximal de deschiderea venelor hepatice.28 Manifestrile clinice ale
obstruciei venei cave inferioare sunt reprezentate
de hepatomegalie dureroas, ascit i hemoragie
variceal. Aceast condiie poate fi difereniat
clinic de alte cauze de HTP prin prezena
edemelor la membrele inferioare i colateralelor
venei cave la nivelul toracelui posterior.6 Diagnosticul este arteriografic, prin demonstrarea
obstruciei venei cave inferioare distal de
diafragm, acompaniat de prezena colateralelor
venoase. Pacienii cu obstrucie membranoas
beneficiaz de corecia anomaliei hemodinamice
prin excizie chirurgical.6
2. Afeciuni cardiace Presiunea crescut de la
nivelul cordului drept ntlnit n variate afeciuni
ca pericardita constrictiv, valvulopatii (stenoza
mitral cu insuficien tricuspidian) sau cardiomiopatii indiferent de etiologie, se transmite prin
sistemul cav avalvular n venele hepatice,
sinusoide i sistemul port. Fluxul venos portal este
influenat de evenimentele hemodinamice care au
loc la nivelul cordului drept, remarcndu-se o
pulsatilitate crescut n VP i o variaie a fluxului
venos portal n fazele ciclului cardiac (flux
anterograd maxim n diastola ventricular;
scderea velocitii i, uneori, flux retrograd n
sistol).31 Pacienii cu afeciuni cardiace
congestive prezint hepatomegalie, ascit i
insuficien hepatocelular, dificil de difereniat de
alte cauze de HTP. n mod particular, aceti
pacieni nu prezint varice esofagiene i
hemoragie variceal dect n prezena afectrii
hepatice severe, care produce un gradient
semnificativ ntre presiunea portal i presiunea
n vena azygos.6
752
5. EFECTELE HTP (VARICELE, GASTROPATIA I

COLOPATIA PORTAL-HIPERTENSIV, SPLENOMEGALIA)
Efectele HTP se datoreaz dezvoltrii anastomozelor
porto-cave i constau n apariia varicelor, splenomegaliei, gastropatiei i colopatiei portal-hipertensive.
5.1. Varicele
n mod normal, 100% din fluxul venos portal este drenat
prin venele hepatice, n timp ce n ciroza hepatic numai
13% poate urma aceast rut, restul fiind derivat n
circulaia sistemic prin anastomozele porto-cave;
acestea pot fi clasificate astfel:7
grupul I (varice esogastrice i ano-rectale): varice
localizate la nivelul cardiei (unde vena gastric
stng, venele posterioare gastrice i venele
gastrice scurte din sistemul port se anastomozeaz cu venele intercostale, diafragmatico-esofagiene i azygos minor din sistemul cav) i varice
localizate ano-rectal (unde vena hemoroidal
superioar din sistemul port se anastomozeaz
cu venele hemoroidale medii i inferioare din
sistemul ca);
grupul II (varice periombilicale): anastomoze
dezvoltate la nivelul peretelui abdominal anterior
ca urmare a repermeabilizrii venei ombilicale;
grupul III (varice hepato-diafragmatice, retroperitoneale, epiplooice): colaterale dezvoltate la
nivelul locului de contact al viscerelor abdominale
cu esutul retroperitoneal sau la nivelul
aderenelor i au ca suport morfologic venele
lombare i vasele dezvoltate n cicatrici sau stome
intestinale;
grupul IV (varice spleno-renale): sngele venos
portal este derivat ctre vena renal stng fie
direct, din vena splenic, fie indirect, prin
intermediul venelor diafragmatice, pancreatice,
suprarenale stngi sau gastrice.
5.1.1. Varicele esofagiene
Varicele esofagiene reprezint trunchiuri venoase
dilatate, uneori tortuoase, ntlnite la aproximativ 60%
din pacienii cu ciroz hepatic decompensat i 30%
din pacienii cu ciroz hepatic compensat.3 Prezena
varicelor esofagiene indic existena HTP cu semnificaie clinic.
Varicele esofagiene reprezint cauza hemoragiei
digestive la 60-90% din pacienii cu ciroz hepatic.32
Incidena medie a primului episod de hemoragie
29
variceal la pacienii cu ciroz hepatic i varice

esofagiene este de 32%.6 Deoarece numai 1/3 dintre
pacienii cu varice esofagiene sngereaz, este
necesar subclasificarea acestora n raport cu riscul de
sngerare. Riscul de sngerare se coreleaz cu
dimensiunea varicelor i prezena semnelor roii pe
suprafaa acestora.
Exist multiple modaliti de gradare a mrimii
varicelor utiliznd drept criteriu fie evaluarea protruziei
acestora n lumenul esofagian, fie estimarea mrimii
varicelor prin comparaie cu deschiderea unei pense
standard de biopsie. Astfel, exist sisteme care
utilizeaz 5 grade (Dagradi)33, 3 grade (Clubul Italian de
Endoscopie Digestiv, Societatea Japonez pentru
Studiul Hipertensiunii Portale, Societatea Francez de
Endoscopie Digestiv)34-36 sau numai 2 grade (varice
esofagiene mici i mari, limita ntre acestea fiind de 5
mm, dimensiune echivalent cu deschiderea unei pense
standard de biopsie endoscopic).37,38 Se consider
varice esofagiene mari varicele de grad 3, 4 i 5 din
clasificarea Dagradi, varicele de gradul 3 din clasificarea
care cuprinde trei grade i varicele peste 5 mm din
clasificarea n dou grade.39 Regresia spontan a
varicelor esofagiene mici este un eveniment rar dar
posibil.39
Evaluarea semnelor roii de pe suprafaa varicelor este, de asemenea, important pentru estimarea
riscului de sngerare. Semnele roii variceale sunt
reprezentate de spoturi roii, linii roii, spoturi hematochistice i roeaa difuz.40
Consensul actual definete drept varice cu risc
sczut de sngerare varicele esofagiene mici i fr
semne roii variceale.39 Riscul de sngerare variceal n
acest caz este sub 10% n decurs de doi ani.39 Varicele
cu risc crescut de sngerare sunt varicele mari asociate
cu prezena semnelor roii.
Pacienii cu ciroz hepatic n clasa Child B sau C
i varice cu risc crescut de sngerare reprezint o
categorie cu prognostic nefavorabil la care se
recomand tratamentul endoscopic (ligatura) n scop
profilactic.41
5.1.2. Varicele gastrice
Prevalena varicelor gastrice la pacienii cu HTP este de
aproximativ 25%.42 Clasificarea actual recomandat a
varicelor gastrice are drept criterii localizarea i relaia cu
varicele esofagiene42 (Tabelul 1):
Clasificarea varicelor gastrice n 4 grupe are
importan practic deoarece n funcie de grup este
indicat un anumit tip de terapie.
Varicele gastrice mai pot fi clasificate n primare i
secundare n raport cu apariia nainte sau dup
Tabelul 1 Clasificarea varicelor gastrice (Sarin SK 200142)

Varicele gastro-esofagiene tip 1 numite i
varice cardiale sau joncionale reprezint o extensie
a varicelor esofagiene de-a lungul micii curburi pe o
lungime de 2-5 cm sub jonciunea gastro-esofagian
Varicele gastro-esofagiene tip 2 reprezint
extensia varicelor esofagiene ctre fornixul gastric pe
marea curbur
Varicele gastrice izolate tip 1 sunt varicele
gastrice localizate n fornixul gastric, fr continuitate
cu varicele esofagiene
Varicele gastrice izolate tip 2 sunt localizate la
nivelul corpului, antrului, sau pilorului.
scleroterapia endoscopic a varicelor esofagiene.
Varicele gastrice cu risc crescut de sngerare
sunt reprezentate de varicele mari, cu semne roii, la
pacieni cu ciroz hepatic n clasa Child B sau C. Riscul
cel mai mare de sngerare l au varicele gastro-esofagiene din grupul 2, urmate varicele gastro-esofagiene
tip 1, apoi de varicele gastrice izolate tip 1.
Varicele gastrice sngereaz mai rar dect
varicele esofagiene, prevalena sngerrii din varicele
gastrice fiind foarte variabil, cuprins ntre 3 i 30%.
5.1.3. Varicele ectopice
Varicele situate la alte nivele dect esofagian sau gastric
se numesc varice ectopice i se ntlnesc cu o
prevalen de 1-3% la pacienii cu ciroz hepatic i 2030% la pacienii cu HTP extrahepatic.43 Varicele
ectopice cele mai frecvent ntlnite sunt varicele enterostomale, duodenale, jejunale, ileale, colonice, rectale i
peritoneale; ele sunt ntlnite, de regul, n asociere cu
varicele esofagiene. Localizrile bronice, vaginale,
vezicale, la nivelul colecistului sau cii biliare principale
sunt neobinuite. Tratamentul varicelor ectopice sngernde se realizeaz prin metode endoscopice, radiologice (TIPS) sau chirurgicale (ligatur, rezecie sau unt
porto-cav).
5.2. Gastropatia portal-hipertensiv

Gastropatia portal-hipertensiv (GPH), denumit de unii
autori i gastropatie congestiv, reprezint o entitate
definit prin modificri endoscopice i histologice
aprute n mucoasa i submucoasa gastric la pacienii
cu HTP. Din punct de vedere endoscopic, GPH se
clasific n GPH blnd (aspect de mozaic al mucoasei
gastrice) i GPH sever (prezena de spoturi roii sau
oricare alte semne roii asociate aspectului mozaicat al
753
29
mucoasei).44 Recunoaterea celor 2 subtipuri prezint

importan terapeutic i prognostic.44 La examenul
histopatologic, GPH se caracterizeaz prin prezena
ectaziilor vasculare n mucoas i submucoas, n
absena sau n asociere cu un minim infiltrat inflamator.
Semnificaia clinic a leziunilor GPH const n asocierea
cu hemoragia digestiv acut (inciden de 3% n decurs
de 3 ani) i cronic (inciden de 10-15% n decurs de 3
ani). Tratamentul hemoragiei acute prin GPH cuprinde
administrarea de medicamente vasoactive, TIPS sau
intervenie chirurgical decompresiv n regim de
urgen. Tratamentul hemoragiei cronice se realizeaz
prin administrarea de -blocante, isosorbid-mononitrat,
TIPS sau intervenie chirurgical decompresiv.
5.3. Colopatia portal-hipertensiv

Colopatia portal-hipertensiv este definit prin modificri
endoscopice i histologice dezvoltate la nivelul mucoasei colonice la pacienii cu HTP. Leziunile se localizeaz
preponderent la nivelul colonului drept i sunt ntlnite la
aproximativ 70% din pacienii cu ciroz hepatic i
HTP.45 Leziunile endoscopice cele mai frecvent ntlnite
sunt: spoturi hemoragice, angioame stelate, telangiectazii. La examenul histopatologic se ntlnesc ectazii
vasculare, ngroarea peretelui vascular, edem al
mucoasei colonice, n absena sau n asociere cu un
minim infiltrat inflamator. Colopatia portal-hipertensiv
poate constitui sursa unei hemoragii digestive inferioare
acute sau cronice.46
5.4. Splenomegalia
Incidena splenomegaliei la pacienii cu ciroz hepatic
variaz ntre 36 i 92%47. Splenomegalia este considerabil mai important la pacienii cu ciroz hepatic
non-alcoolic comparativ cu ciroza hepatic alcoolic;
de asemenea, o splenomegalie marcat poate acompania ciroza biliar primitiv. Splenomegalia din ciroza
hepatic se datoreaz congestiei venoase pasive,
fluxului sanguin splenic crescut i stimulrii imune.48
Termenul de hipersplenism denot prezena citopeniei la
examenul hematologic periferic, interesnd una sau mai
multe linii celulare sanguine, tablou medular normo- sau
hipercelular n asociere cu splenomegalie. Splenectomia
corecteaz aceste modificri, dei nu este o recomandare terapeutic uzual. Hipersplenismul este
ntlnit la 11-55% din pacienii cu HTP, putnd s apar
n prezena splenomegaliei, fr a fi necesar asocierea
HTP sau cirozei hepatice.48 Mecanismele propuse
754
pentru explicarea citopeniei sunt urmtoarele: creterea

numrului elementelor figurate sechestrate n splin,
creterea distruciei acestora i hemodiluia datorat
creterii volumului plasmatic. Anemia pacientului cu
ciroz hepatic i hipersplenism este, de regul, blnd,
nu necesit tratament i se datoreaz sechestrrii
hematiilor n splin. Sechestrarea splenic a trombocitelor crete de la valoarea normal de 30-45% pn la
90% n ciroza hepatic. La pacienii cu ciroz hepatic i
hipersplenism trombocitopenic, transfuzia de mas
trombocitar este rareori util datorit sechestrrii
splenice rapide. Singura indicaie pentru transfuzia de
mas trombocitar este pregtirea preoperatorie a
pacienilor cu trombocitopenie sever (sub 25.000/mmc)
care continu s sngereze dup tratamentul endoscopic de urgen al varicelor esofagiene.48 Pentru
hemostaza acestor pacieni se recomand administrarea de plasm proaspt congelat, desmopresin i
acid tranexamic.49 Proporia granulocitelor sechestrate
n splin la pacienii cu splenomegalie este crescut fa
de valoarea normal de 30-50%.48 Pacienii cu ciroz
hepatic i splenomegalie prezint granulocitopenie
blnd sau moderat. Aceasta este rareori o problem
clinic semnificativ, deoarece o proporie semnificativ
de granulocite pot fi mobilizate n contextul unei infecii
acute.
Hipersplenismul necesit rareori tratament specific. Anemia constituie rareori o problem, iar granulocitopenia i trombocitopenia se corecteaz prin mobilizarea granulocitelor n context infecios, respectiv a
trombocitelor n momentul sngerrii. Tratamentul
hipersplenismului poate fi necesar la pacientul cu ciroz
hepatic i trombocitopenie sever care prezint hemoragie variceal sever, n mod special dac acesta i
are domiciliul ntr-o zon ndeprtat sau dac are o
grup sanguin rar. Principalele modaliti terapeutice
adresate hipersplenismului sunt: transplantul hepatic,
splenectomia, interveniile chirurgicale porto-cave
decompresive, embolizarea splenic i administrarea de
citokine (factor stimulator al dezvoltrii coloniilor). Dei
hipersplenismul n sine nu constituie o indicaie pentru
transplantul hepatic, transplantul reprezint cel mai
eficient mijloc terapeutic. Splenectomia se asociaz cu o
morbiditate i mortalitate considerabil i, de aceea,
este indicat la pacienii cu ciroz hepatic i
hipersplenism numai n asociere cu tratamentul
chirurgical decompresiv. Embolizarea splenic poate fi
util pentru tratamentul hipersplenismului n centre
dedicate.
29
6. EXPLORAREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE

PORTAL
6.2. Evaluarea morfologic a sistemului venos port,

ficatului i splinei
Diagnosticul HTP i ncadrarea pacienilor ca HTP

prehepatic, intrahepatic sau posthepatic, precum i
evaluarea consecinelor HTP, reprezint o etap
esenial pentru selecia metodelor terapeutice i
aprecierea prognosticului pacienilor cu HTP. Metodele
de explorare a HTP au ca scop:
evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei i
colopatiei portal-hipertensive
evaluarea morfologic a sistemului venos portal,
ficatului i splinei
determinarea fluxului sanguin port
determinarea presiunilor n sistemul venos port
Evaluarea morfologic a sistemului venos port, ficatului i

splinei se realizeaz prin metode invazive i non-invazive.
6.1. Evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei i

colopatiei portal-hipertensive
Endoscopia este necesar la oricare pacient cu
suspiciunea de HTP.
Evaluarea endoscopic reprezint metoda optim
de evaluare a pacienilor cu varice esogastrice.
Examenul endoscopic are ca scop aprecierea riscului de
sngerare din varicele esofagiene, risc corelat cu mrimea varicelor i prezena semnelor roii pe suprafaa
acestora. La pacienii cu ciroz hepatic compensat,
fr varice esofagiene, endoscopia trebuie repetat la 23 ani pentru a detecta apariia varicelor3. Pentru pacienii
cu varice mici, endoscopia trebuie repetat la 1-2 ani
interval pentru a detecta progresia ctre varicele mari i
pentru a indica terapia profilactic.3 Dup detecia
varicelor esofagiene mari, urmrirea acestora nu este
necesar; endoscopia este indicat n acest caz numai
la pacienii cu hemoragie digestiv.3
Evaluarea leziunilor caracteristice GPH se realizeaz n aceeai edin endoscopic n care sunt
evaluate varicele esogastrice. Detectarea lezinilor de
GPH sever este important deoarece necesit
tratament profilactic.
Colopatia portal-hipertensiv nu necesit
evaluare de rutin la toi pacienii cu HTP i ciroz
hepatic; grupele de pacieni la care este indicat
colonoscopia total (leziunile se localizeaz preponderent la nivelul colonului drept) sunt pacienii aflai pe
lista de ateptare pentru transplant hepatic50 i pacienii
cu hemoragie digestiv inferioar.
6.2.1. Metode non-invazive

1. Ecografia abdominal
Ecografia reprezint o metod economic, eficient i
non-invaziv pentru screeningul HTP; examinarea
Doppler duplex i color permite msurarea non-invaziv
a fluxului, direciei i velocitii n sistemul venos port.6
Criteriile de diagnostic ecografic al HTP sunt: creterea
diametrului VP i/sau VS, diminuarea sau dispariia
variaiei calibrului VP n inspir/expir sau postprandial,
demonstrarea colateralelor (ndeosebi spleno-renale,
gastroesofagiene, retroperitoneale, repermeabilizarea
venei ombilicale), dilatarea venei gastrice stngi,
splenomegalia cu caracter congestiv, reducerea
velocitii n VP i prezena fluxului hepatofug la nivelul
VP i colateralelor la examenul Doppler.51
Ecografia cu examinare Doppler duplex sau color
este o metod non-invaziv cu acuratee remarcabil
pentru diagnosticul trombozei VP.52 Criteriile ecografice
de diagnostic al trombozei VP sunt: lipsa vizualizrii
lumenului VP, detectarea trombusului ecogen n lumenul
VP, absena semnalului vascular n VP la examenul
Doppler, transformarea cavernomatoas a VP.51 Diagnosticul diferenial ntre tromboza benign i malign a VP,
important pentru aprecierea prognosticului i posibilitilor
terapeutice, poate fi realizat prin biopsia cu ac fin a
trombusului sub ghidaj ecografic.53 Ecografia Doppler
reprezint metoda ideal pentru urmrirea permeabilitii
(TIPS).54 Stenoza sau ocluzia untului reprezint o
problem comun, asociat cu durata ndelungat a TIPS
i se produce ndeosebi la jonciunea protezei cu vena
port. Ea poate fi diagnosticat n cursul examinrilor
ecografice de rutin i beneficiaz de tratament prin
reintervenie. Velocitatea de 1-2 m/sec este considerat
un indicator al permeabilitii untului; scderea ei sub 50
cm/sec reprezint un criteriu de diagnostic al stenozei
untului i indic necesitatea reinterveniei.55
Ecografia abdominal poate oferi informaii utile
asupra etiologiei HTP; ciroza hepatic, cauza cea mai
frecvent a HTP n aria noastr geografic, se caracterizeaz printr-o serie de criterii ecografice sugestive pentru
diagnostic: remanierea nodular a ecostructurii, decalibrarea i srcirea desenului vascular port intrahepatic,
creterea ecogenitii parietale a ramificaiilor porte sugernd fibroza, mrirea lobului caudat i/sau a lobului stng
hepatic.51
755
29
2. Tomografia computerizat i rezonana magnetic

nuclear
CT i RMN reprezint dou tehnici non-invazive
calitative destinate evalurii HTP n cazurile n care
evaluarea ecografic este neconcludent.56 Spre
deosebire de examinarea ecografic, CT i RMN nu sunt
influenate de subiectivitatea sau lipsa de experien a
examinatorului, de excesul de gaz sau tipul constituional al pacientului.6,56
Tot mai larga disponibilitate a CT spirale sau CT
cu reconstrucie arteriografic tridimensional permite
evaluarea cu o mai mare acuratee a vascularizaiei
portale; prezena trombusului n VP, colateralele venoase56 i dilataia venei cave inferioare57 sunt detectate cu
acuratee suplimentar ecografiei. Spre deosebire de
ecografie, CT este o metod calitativ ce nu permite
efectuarea de msurtori ale fluxului venos portal.
Datorit detaliilor oferite asupra anatomiei vasculare, RMN a devenit metoda preferat de examinare a
sistemului venos port. Angiografia RMN este considerat actualmente metoda optim pentru detecia
colateralelor portale, trombozei de ven port i
aprecierea permeabilitii unturilor chirurgicale6,56.
Recent, angiografia RMN a fost utilizat pentru determinarea cantitativ non-invaziv a fluxului venos la
nivelul VP sau venei azygos, n condiii fiziologice sau la
pacieni cu ciroz hepatic, dovedind o acuratee
similar ecografiei Doppler duplex.58
6.2.2. Metode invazive
1. Angiografia
Vizualizarea angiografic a sistemului port se poate
realiza prin cateterizarea venei ombilicale, splenoportografie, sau prin cateterizarea direct, transhepatic
sau transjugular, a VP. n adiie, vizualizarea VP i
colateralelor poate fi obinut n faza venoas a
arteriografiei selective, dup injectarea arterei mezenterice superioare sau arterei splenice; arteriografia cu
subtracie digital este preferat datorit calitii
imaginilor i utilizrii unei cantiti reduse de contrast
intravascular. Angiografia ofer informaii importante
asupra prezenei colateralelor, permeabilitii vaselor,
prezenei anevrismelor, fistulelor sau a leziunilor
vasculare intrahepatice. Deoarece majoritatea acestor
informaii pot fi obinute i prin metode non-invazive
(ecografie, CT, RMN), angiografia trebuie rezervat
evalurii preoperatorii a pacienilor n vederea untului
porto-cav transplantului hepatic, diagnosticului etiologic
al HTP prehepatice (cavernom port, tromboza de VS) i
studiilor care necesit msurarea presiunii portale6.
756
2. Puncia biopsie hepatic

Rolul punciei bioptice hepatice n diagnosticul HTP este
discutat n capitolul Puncia biopsie hepatic. Biopsia
hepatic permite ncadrarea HTP ca prehepatic,
intrahepatic sau posthepatic. Astfel, prezena necrozei n zona a treia a lobulului hepatic sugereaz HTP
posthepatic, n timp ce morfologia hepatic normal
este ntlnit n HTP prehepatic. n HTP intrahepatic,
biopsia hepatic permite diagnosticul etiologic specific
(ciroza hepatic, pelioza hepatic, fibroza hepatic
etc).56
6.3. Determinarea fluxului vascular port

Determinarea fluxului sanguin port se realizeaz prin
cteva tehnici: ecografia Doppler duplex, RMN, tehnici
de clearence, tehnica indicatorilor de diluie, tehnica
gazelor inerte, urmrirea farmacocineticii unor medicamente.6
Ecografia Doppler este o metod economic,
non-invaziv, larg disponibil i eficient de evaluare a
fluxului venos portal. Examinarea Doppler color i
spectral este esenial pentru aprecierea prezenei,
direciei i caracteristicilor fluxului sanguin n VP i
colaterale.56 Fluxul venos portal apreciat ecografic
Doppler poate prezenta urmtoarele modificri calitative
n HTP:54
caracter hepatofug (inversarea direciei fluxului
sanguin), situaie asociat cu riscul de sngerare
din varicele esogastrice;
caracter alternativ hepatofug/hepatopet (flux cu
velocitate redus i direcie mixt, hepatofug i
hepatopet), situaie care precede instalarea
trombozei VP;
caracter plat, cu pierderea variaiilor respiratorii n
morfologia undei spectrale la nivelul VP sau VS (n
mod normal, fluxul n VP are caracter de und cu
velocitate mai mic n inspir i mai mare n expir);
caracterul turbulent al fluxului la nivelul stenozelor
/ trombozelor incomplete;
absena semnalului vascular la nivelul trombozei
VP;
absena semnalului vascular la nivelul venelor
hepatice n sindromul Budd Chiari.
Examenul ecografic Doppler face posibile o serie
de determinri cantitative ale fluxului venos port:
determinarea velocitii (reducerea velocitii sub 10
cm/sec este considerat un indicator al HTP), presiunii
de perfuzie portal i rezistenei vasculare.
n patologia chirurgical, ecografia Doppler
rmne metoda ideal de diagnostic al trombozei VP, de
29
evaluare a permeabilitii VP i arterei hepatice posttransplant hepatic, precum i de apreciere a permeabilitii i direciei fluxului sanguin la nivelul unturilor
porto-sistemice chirurgicale sau TIPS.
Rolul arteriografiei RMN n evaluarea fluxului
venos port prin tehnica bolusului de contrast este n curs
de evaluare.
Dei o serie de critici pot fi aduse determinrilor
cantitative ale fluxului venos portal prin ecografie Doppler
i RMN, aceste metode non-invazive au nlocuit practic
tehnicile invazive la marea majoritate a pacienilor.
Tehnicile invazive (tehnica de clearence, tehnica
indicatorilor de diluie, tehnica gazelor inerte, clearence-ul
unor medicamente) utilizeaz colorani (verde de indocianin, bromosulfalein), substane marcate radioactiv
(acizi biliari, albumina), gaze inerte (85krypton sau
133xenon) sau medicamente (propranolol, lidocain)
extrase preferenial cu aviditate din snge dup administrare de ctre hepatocite sau celulele sistemului reticuloendotelial, oferind o msur a fluxului plasmatic hepatic.6
Aceste tehnici sunt invazive, necesitnd cateterizarea
venei hepatice i, uneori, a VP sau arterei hepatice. Unele
dintre aceste tehnici (tehnica indicatorilor de diluie,
tehnica gazelor inerte) au fost modificate pentru a permite
msurarea cantitii de snge care unteaz ficatul prin
intermediul colateralelor porto-sistemice. Determinrile
invazive ale fluxului sanguin port sunt utilizate n practic
n cazuri selecionate, pentru evaluarea preoperatorie a
pacienilor destinai untului porto-sistemic chirurgical.
6.4. Determinarea presiunilor n sistemul venos port

Msurarea presiunii portale se poate realiza prin tehnici
directe i indirecte, tehnica indirect fiind preferat
deoarece este relativ simpl, minim invaziv i
apreciaz cu acuratee modificrile presionale n
sistemul port.56 n prezent, metoda cea mai utilizat
const n msurarea GPVH.56 Un cateter cu balon este
introdus sub control radiologic prin artera humeral,
femural sau jugular intern n vena cav inferioar i
apoi n vena hepatic unde se determin PHL.
Balonaul situat la extremitatea distal a cateterului este
ulterior gonflat pn la ocluzionarea venei hepatice;
presiunea determinat astfel poart numele de PHB i
reprezint presiunea la nivelul sinusoidului hepatic.
GPVH reprezint diferena dintre PHB i PHL. PHL, PHB
i GPVH sunt utile pentru determinarea nivelului la care
se produce creterea rezistenei la flux n variate
afeciuni evolund cu HTP. Astfel, dac obstrucia este
situat presinusoidal, PHL, PHB i GPVH sunt normale
deoarece comunicarea intersinusoidal este normal i
permite decompresia coloanei sanguine formate prin

gonflarea balonului i ocluzionarea venei hepatice. Dac
obstrucia este situat posthepatic, GPVH este normal
dar att PHL, ct i PHB sunt crescute. n obstrucia
sinusoidal (ntlnit n ciroza hepatic), comunicarea
intersinusoidal este blocat ca urmare a anomaliilor
arhitecturale sinusoidale, determinnd o disipare
inadecvat a presiunii portale; ca urmare, PHB este
crescut, identic cu presiunea portal, PHL este
normal, iar GPVH este crescut.56
Conform Consensului Baveno III asupra HTP,
stabilit n 2001, n mod ideal, toi pacienii cu ciroz
hepatic fr complicaii ale HTP trebuie s beneficieze
de msurarea GPVH pentru a fi inclui ntr-un program
de profilaxie a hemoragiei variceale.39
Tehnicile directe de determinare a presiunii
portale sunt rareori utilizate n practic. Ele includ
msurarea intraoperatorie sau transhepatic a presiunii
portale i, n cazuri rare, msurarea presiunii portale prin
cateterizarea venei ombilicale.
Msurarea endoscopic a presiunii intravariceale,
fie direct, prin puncionarea varicelor n cursul
scleroterapiei endoscopice a varicelor esofagiene, fie
indirect, cu ajutorul unui dispozitiv care determin
presiunea necesar pentru compresia peretelui variceal,
reprezint o metod folosit n evaluarea rspunsului la
diferite regimuri terapeutice; ea este nlocuit n prezent
pe scar larg cu determinarea GPVH.6
7. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE

SUPERIOARE VARICEALE
7.1. Istoria natural a hemoragiei variceale
Peste 90% din pacienii cu ciroz hepatic dezvolt
HTP.59 Nu toi pacienii cu HTP i ciroz hepatic
prezint varice esogastrice; la momentul diagnosticului,
aproximativ 60% din pacienii cu ciroz hepatic prezint
varice esofagiene.3 Varicele apar la o cretere a GPVH
de peste 10 mm Hg. Rata de apariie a varicelor este de
6-8% pe an, astfel nct 90% dintre pacieni cu ciroz
hepatic prezint varice esofagiene la 10 ani de la
diagnostic.60 Dup apariie, varicele progreseaz sub
influena creterii presiunii portale i a fluxului sanguin
portal. Atunci cnd GPVH depete 12 mm Hg, apare
riscul de hemoragie prin ruptur variceal. Dac GPVH
este meninut sub aceast valoare prin mijloace
farmacologice sau chirurgicale (unt porto-sistemic),
varicele nu sngereaz i pot chiar regresa. Varicele
reprezint cauza hemoragiei digestive la 60-90% din
pacienii cu ciroz hepatic.32 Incidena primului episod
757
29
de hemoragie variceal la pacienii cu ciroz hepatic i

varice este de 32%.6 Hemoragia variceal reprezint o
complicaie cu risc vital, cu o rat medie a mortalitii de
30%,59 necesitnd tratament de urgen n unitatea de
terapie intensiv. Mortalitatea prin hemoragie variceal
este, probabil, subestimat deoarece aproximativ 20%
din pacieni decedeaz prin hemoragie cataclismic,
nainte de a putea fi spitalizai.61 Hemoragia variceal se
oprete spontan n aproximativ 50% din cazuri. Dup
oprirea hemoragiei, spontan sau prin mijloace
terapeutice, riscul de resngerare este crescut n
primele 10-14 zile i maxim n primele 72 de ore posthemoragie.62 Riscul de resngerare din varicele
esofagiene este estimat la aproximativ 70% n 2 ani.
7.2. Tratamentul hemoragiei active variceale

Hemoragia variceal reprezint cea mai rapid i sever
form de hemoragie digestiv superioar (HDS), necesitnd spitalizarea pacientului n unitatea de terapie
intensiv i msuri adecvate de resuscitare. Obiectivele
tratamentului HDS variceale sunt:
echilibrarea hemodinamic (resuscitarea),
prevenirea i tratamentul complicaiilor i
asigurarea hemostazei.
Etiologia variceal a HDS necesit confirmare
prin examinare endoscopic efectuat n primele 6-12
ore de la spitalizare, dup aplicarea msurilor adecvate
de resuscitare. Pentru prevenirea aspiraiei, endoscopia
digestiv superioar (EDS) se efectueaz dup intubare
oro-traheal n cazul hemoragiilor digestive severe sau
al alterrii statusului mental al pacientului (stare de oc
sau encefalopatie hepatic sever).
7.2.1. Resuscitarea
Resuscitarea pacientului cu HDS variceal are 2
obiective majore:
combaterea hipovolemiei prin administrare de
substane cristaloide, macromoleculare i snge
pentru a asigura o perfuzie sistemic adecvat
corecia hematologic prin transfuzii de snge i
preparate de snge pentru a asigura oxigenarea
tisular adecvat i a corecta tulburrile de
coagulare.
Scopul acestor msuri este meninerea hematocritului peste 25-30% sau a hemoglobinei peste 10 g/dl,
meninerea presiunii sistolice la valori de peste 80 mm
Hg i a alurii ventriculare sub 100 bti/minut,
meninerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H2O
i a debitului urinar peste 40 ml/h.59
Corecia hipovolemiei trebuie instituit imediat
758
dup spitalizarea pacientului. Este recomandat

utilizarea a dou linii venoase periferice mari; cateterizarea venoas central nu ofer avantaje i poate
ntrzia resuscitarea. Se administreaz soluie salin,
glucozat sau Ringer lactat cu un debit ajustat n raport
cu statusul cardio-respirator, cu scopul stabilizrii
semnelor vitale. Perfuzia continu pna n momentul n
care sngele i preparatele de snge necesare coreciei
masei sanguine sunt disponibile. Administrarea de
oxigen pe sond nazal poate fi benefic la pacienii cu
semne de oxigenare inadecvat.
Transfuziile sanguine trebuie iniiate imediat ce
este evident c sngerarea este continu, pacientul se
afl n stare de oc sau prezint un hematocrit sub
20-25%. Transfuziile de snge integral sau, preferabil,
de mas eritrocitar trebuie continuate pn ce
pacientul este hemodinamic stabil, iar hematocritul este
peste 25%. Pentru pacienii vrstnici, cu afeciuni
cardiace sau respiratorii, se recomand ca transfuziile
s continue pn la un hematocrit de peste 30% pentru
a preveni ischemia. O unitate de mas eritrocitar crete
hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu
3%. Coagulopatia trebuie corectat prin administrare de
plasm prospat congelat (PPC) (1 unitate PPC
masoar 200-250 ml i crete activitatea fiecrui factor
al coagulrii cu 2-3%). Trombocitopenia este corectat
prin administrare de snge integral (trombocitele
existente ntr-o unitate de snge cresc valoarea
sanguin cu 5.000/mmc) sau, la valori sub 50.000/mmc,
prin administrare de mas trombocitar.
7.2.2. Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Complicaiile care pot cauza decesul pacientului cu HDS
variceal sunt aspiraia, sepsisul, encefalopatia hepatic
i insuficiena renal.
Aspiraia reprezint o complicaie redutabil n
cursul evalurii endoscopice, favorizat de severitatea
hemoragiei i alterarea statusului mental al pacienilor
(encefalopatie hepatic, stare de oc). Ea poate fi
prevenit prin intubaia oro-traheal a pacienilor.
Sepsisul reprezint o complicaie major la
pacientul cirotic, ndeosebi n cursul episoadelor hemoragice. Infeciile bacteriene (peritonita bacterian spontan, tromboflebita de cateter, infeciile urinare) sunt
ntlnite la 35-66% dintre pacienii cu HDS variceal.63
Profilaxia peritonitei bacteriene spontane se realizeaz
cu chinolone (norfloxacin) sau cefalosporine (cefotaxim).
Encefalopatia hepatic beneficiaz de profilaxie
prin administrare de lactuloz oral, pe sond nasogastric sau n clisme.
Insuficiena renal poate fi precipitat de HDS
printr-o combinaie de factori: necroza tubular acut i
29
sindromul hepato-renal, depleia de volum, sepsisul i o

serie de medicamente (ndeosebi aminoglicozide i
antiinflamatoare non-steroidiene). Tratamentul const n
corecie volemic, administrare de soluii macromoleculare i ageni vasoconstrictori (terlipresina, ornipresina).
7.2.3. Hemostaza
Hemostaza este definit prin absena semnelor indicnd
hemoragia timp de 24 de ore.64 Hemostaza poate fi
realizat prin metode farmacologice, tamponada cu
balon, metode endoscopice (scleroterapie sau ligatur
endoscopic), TIPS sau intervenie chirurgical (tehnici
decompresive sau ligatur) (Fig.3).
Terapia farmacologic
Tratamentul farmacologic necesit administrare rapid
dup emiterea suspiciunii de hemoragie variceal,
nainte de efectuarea EDS i, preferabil, nainte de
admiterea n spital a pacientului.64 Terapia farmacologic utilizeaz 2 categorii de medicamente vasoactive:
vasopresina sau analogul sintetic al acesteia,
terlipresina i somatostatina sau analogul sintetic al
acesteia, octreotid. Terapia vasoactiv se administreaz
minimum 5 zile, n scopul prevenirii resngerrii.
Vasopresina determin vasoconstricie splahnic
i sistemic; ca rezultat al vasoconstriciei splahnice,
vasopresina scade fluxul venos portal, presiunea n VP
i varicele esofagiene. Doza iniial este de 0,2-0,4
U/min putnd fi crescut progresiv pn la obinerea
Fig.3 Strategia terapeutic n hemoragia activ variceal
759
29
hemostazei, nu mai mult de 1 U/min. Vasopresina

determin efecte adverse cardiovasculare severe
(bradicardie, reducerea funciei contractile cardiace,
scderea debitului cardiac, aritmii severe sau infarct de
miocard) n aproximativ 25% din cazuri,65 motiv pentru
care administrarea ei se face numai n asociere cu
nitroglicerin. Terlipresina (glypressine) este un analog
sintetic al vasopresinei, cu acelai mecanism de aciune,
dar cu efecte biologice prelungite i fr efectele
adverse cardiovasculare ale acesteia. Mecanismul de
aciune al terlipresinei este reprezentat de vasoconstricia arterial splahnic ce determin reducerea
presiunii n sistemul port. Terlipresina este mai bine
tolerat dect vasopresina i are o eficien n controlul
hemoragiei variceale de aproximativ 80%.59 Se
administreaz n bolus i.v. n doz de 2 mg la fiecare 4
ore pn la obinerea hemostazei; dup obinerea
hemostazei, administrarea continu cu 1 mg la 4 ore
timp de 5 zile n scopul profilaxiei resngerrii.59
Somatostatina are eficien similar terlipresinei
n controlul hemoragiei variceale.59 Peptidul hipotalamic
determin reducerea presiunii n sistemul port printr-o
vasoconstricie splahnic selectiv (efect direct vasoconstrictor, inhibiia peptidelor vasodilatatorii). Somatostatina se administreaz n perfuzie continu n doz de
250-500 micrograme/h, dup un bolus iniial de 250-500
de micrograme; bolusul de somatostatin scade
presiunea variceal rapid, ntr-un interval mediu de 3090 secunde i este recomandat la iniierea terapiei sau
n momentul resngerrii variceale.65 Durata tratamentului este de pna la 5 zile.59 Analogul sintetic al
somatostatinei, octreotid, acioneaz prin aceleai
mecanisme ca somatostatina, dar are efecte biologice
prelungite. Octreotidul se administreaz n perfuzie
continu n doz de 25 sau 75 micrograme/h, dup un
bolus iniial intravenos de 50 micrograme; durata
tratamentului este de pn la 5 zile.65 Octreotidul este
eficient n reducerea complicaiilor sngerrii variceale
dup scleroterapia de urgen.59
n prezent, terapia vasoactiv preferat datorit
eficienei i reaciilor adverse limitate, este reprezentat
de terlipresin i somatostatin/octreotid.59,66
Tamponada cu balon
Tamponada cu balon este utilizat ca msur de
temporizare ce permite resuscitarea pacientului
hemodinamic instabil sau transportul pacientului cu
hemoragie variceal activ, nainte de aplicarea terapiei
definitive.64 Se poate efectua cu sonda SengstakenBlakemore (sonda cu triplu lumen) sau varianta
modificat a acesteia, sonda Minnesota (sonda cu
lumen cvadruplu). Acestea conin lumenul pentru
760
balonul gastric, lumenul pentru balonul esofagian,

lumenul destinat aspiraiei gastrice i, n cazul sondei
Minnesota, i un lumen pentru aspiraie esofagian
(acesta este destinat suciunii sngelui din esofag,
pentru a preveni aspiraia bronic). Sonda se introduce
pe nas sau pe gur pn n stomac, utiliznd markerii
existeni pe tub. Balonul gastric este ulterior gonflat i
tracionat proximal pn la ntlnirea unei rezistene
(jonciunea esogastric), dup care captul tubului este
conectat la un sistem de traciune pentru meninerea
rezistenei. Se aspir lumenul gastric i esofagian pentru
a controla dac hemoragia s-a oprit. n cazul n care
hemoragia continu, balonul esofagian este gonflat la
cea mai mic presiune care determin oprirea hemoragiei, nu mai mare de 45 mm Hg.65 Poziia baloanelor
poate fi controlat radiologic; de asemenea, se
recomand ca poziia markerilor situai pe tub i a
presiunii de gonflare s fie verificat periodic. Balonul
esofagian necesit degonflare periodic pentru a
preveni necroza esofagian. Tamponada cu balon
trebuie meninut pn la resuscitarea pacientului i
instituirea terapiei definitive, de regul 6 ore i nu mai
mult de 12 ore.67 Meninerea sondei peste acest interval
crete severitatea injuriei mucosale esofagiene i,
consecutiv, riscul de complicaii post-scleroterapie.
Endoscopia i scleroterapia trebuiesc efectuate imediat
dup degonflarea i extracia sondei. Complicaiile
asociate tamponadei cu balon sunt ntlnite la
aproximativ 35% din pacieni, cu o rat a mortalitii de
20%.65 Datorit proporiei mari a complicaiilor severe,
montarea sondei Sengstaken-Blakemore trebuie fcut
numai de un practician experimentat. Complicaiile
includ: pneumonia de aspiraie, necroza peretelui gastric
sau esofagian, obstrucia cilor respiratorii prin migrarea
balonului, durerea toracic.
Tratamentul endoscopic
Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene cuprinde
scleroterapia i ligatura (bandarea) varicelor esofagiene.68
Scleroterapia const n injectarea unui agent
sclerozat intra- i/sau paravariceal, cu ajutorul unui ac
introdus prin canalul de lucru al endoscopului. n mod
uzual, se injecteaz 0,5-1, maximum 2 ml de agent
sclerozant n fiecare punct, circumferenial, ncepnd cu
coloana variceal care sngereaz. Injectarea se
iniiaz imediat deasupra jonciunii esogastrice. Doza
total de agent sclerozant pe sesiune endoscopic este
de 10-20 ml.67 Sesiunile endoscopice continu la 1-2
sptmni interval pn la obliterarea complet a
varicelor esofagiene. Mecanismul hemostazei iniiale
const n compresia mecanic a coloanei variceale
sngernde prin edem local; ulterior, agentul sclerozant
29
induce necroinflamaie i tromboz vascular, urmat de

fibroza i obliterarea variceal. Agenii sclerozani
utilizai n mod uzual sunt moruatul de sodiu 5%,
etanolamina oleat 5%, tetradecilsulfatul 1-3%, polidocanolul 1% i etanolul 95%65. Eficiena scleroterapiei n
controlul hemoragiei variceale este variabil, fiind
estimat la 70% dup prima sesiune endoscopic i
90% dup dou sesiuni.65 Scleroterapia se asociaz cu
o inciden crescut a complicaiilor locale i sistemice.
Complicaiile locale minore sunt reprezentate de durere
toracic, febr, disfagie tranzitorie, odinofagie, revrsat
pleural. Ulceraiile post-scleroterapie sunt ntlnite la
90% din pacieni imediat dup terapia endoscopic, 70%
la o sptmn, 30% la dou sptmni i 10% la trei
sptmni.65 Aproximativ 10% dintre acestea se
complic cu hemoragie digestiv. Administrarea de
inhibitori de pomp de protoni reduce incidena acestei
complicaii. Stenozele esofagiene post-scleroterapie
sunt ntlnite la 10% din pacieni i beneficiaz de
dilatare endoscopic. Pneumonia de aspiraie, perforaia
esofagian, mediastinita, pericardita, peritonita bacterian sunt complicaii rareori ntlnite. Aproximativ 10%
din pacieni dezvolt complicaii severe post-scleroterapie, ndeosebi pulmonare, iar 1-2% din pacieni
decedeaz ca urmare direct a manevrei endoscopice.65 n hemoragia activ din varicele gastrice, izolate
(tip 1 i 2) injectarea endoscopic de cianoacrilat
(Histoacryl) reprezint metoda recomandat; ea
determin o hemostaz eficient la peste 90% dintre
pacieni.42 Hemoragia din varicele esogastrice (tip 1 i 2)
beneficiaz de scleroterapie cu injectarea agentului
sclerozant distal de linia Z.68
Ligatura endoscopic a varicelor esofagiene a
fost propus n anii 80, ca urmare a experienei
existente cu ligatura hemoroidal. Dispozitivul de
bandare const ntr-un cilindru gol, radiotransparent,
aplicat la extremitatea distal a endoscopului, avnd 1
pn la 10 inele de cauciuc aplicate pe peretele extern
al cilindrului de plastic. Dispozitivul este plasat n contact
intim cu coloana variceal sngernd, se aplic
suciunea acesteia n lumenul cilindrului de plastic, dup
care un inel de cauciuc este eliberat cu ajutorul unui
dispozitiv special ce trece prin canalul de lucru al
endoscopului, ligaturnd varicele aspirat. Ligatura
determin necroza ischemic a esutului ligaturat. n 3-7
zile esutul necrotic este eliminat determinnd ulcere
esofagiene i reacie inflamatorie asociat cu tromboze
vasculare. Ulcerele esofagiene se vindec n 2-3
sptmni.65 Lumenul vascular este ulterior obliterat
complet prin fibroz. Eficiena ligaturii endoscopice
variceale este similar, iar rata complicaiilor este redus
(sub 3%) comparativ cu scleroterapia.65
TIPS
TIPS const n plasarea radiologic a unei proteze
metalice expandabile ce conecteaz venele port i
hepatic, scznd presiunea n VP i reducnd riscul de
sngerare variceal. TIPS este indicat pentru controlul
hemoragiei active variceale care nu a rspuns la terapia
farmacologic i endoscopic sau la pacienii cu
hemoragie digestiv recurent necontrolat prin 2
sesiuni endoscopice efectuate la un interval de 24 de
ore.65 Numeroi pacieni dezvolt hemoliz tranzitorie
blnd, iar 20% prezint encefalopatie hepatic, care
rspunde n 80% din cazuri la administrarea de
lactuloz.65 Factorii de risc pentru dezvoltarea encefalopatiei includ: vrsta naintat, sexul feminin, etiologia
non-alcoolic i hipoalbuminemia. TIPS duce la
scderea fluxului sanguin hepatic ceea ce determin
reducerea n grade variabile a funciei hepatice.
Mortalitatea manevrei este de 1-2% i rezult din
puncia capsulei hepatice sau arborelui biliar care
determin hemoragie intraperitoneal sau hemobilie65.
O complicaie tardiv frecvent ntlnit const n
obstrucia protezei prin proliferare intimal care apare la
80% dintre pacieni. Complicaia se asociaz cu recidiva
HTP. Obstrucia poate fi corectat prin angioplastie i
plasarea unei angioproteze, coaxial sau n paralel cu
vechea protez. Pentru detecia obstruciei protezei,
ecografia Doppler are o sensibilitate de 75%, fiind
indicat pentru supravegherea permeabilitaii TIPS la un
interval de 3-6 luni.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical n hemoragia activ variceal
este indicat atunci cnd terapia farmacologic i/sau
endoscopic repetat eueaz, iar TIPS nu este
disponibil.
Intervenia chirurgical const n transecie sau
tratament chirurgical decompresiv (unt porto-cav) n
urgen.
7.3. Profilaxia primar a hemoragiei variceale

Profilaxia primar a varicelor esofagiene este indicat n
cazul pacienilor fr antecedente de HDS, dar cu risc
crescut de sngerare (varice mari, prezena semnelor
roii). Tratamentul se efectueaz cu -blocante neselective (Propranolol sau Nadolol) asociate sau nu cu isosobid dinitrat. Doza eficient de -blocant este doza care
scade alura ventricular index cu 20-25% la 6-12 ore de
la administrarea medicamentului. Medicamentul este
eficient la aproximativ 50% dintre pacieni. Pacienii care
prezint contraindicaii (bradicardie, pneumopatie cu
761
29
bronhospasm, diabet zaharat insulino-dependent, arteriopatie obliterant) sau sunt non-compliani la

tratamentul cu -blocante pot beneficia de ligatur
endoscopic variceal n scop profilactic.41
7.4. Profilaxia secundar a hemoragiei variceale

(prevenirea recidivelor hemoragice)
Tratamentul farmacologic, endoscopic, radiologic i
chirurgical reprezint metode eficiente n prevenirea
recidivei hemoragice i creterea ratei de supravieuire
la pacienii care au prezentat un episod HDS.
Tratamentele de prim linie pentru pofilaxia secundar
sunt -blocantele i ligatura variceal endoscopic.
Pacienii cu afeciuni hepatice severe, decompensate, aflai n clasele Child C i B, trebuie s fie evaluai
pentru transplant hepatic.
Pacienii care prezint contraindicaii pentru blocante sau resngereaz n cursul tratamentului cu blocante, beneficiaz de ligatur endoscopic variceal.
n cazul pacienilor la care terapia de prim linie a
euat, aflai n clasa Child A, este indicat untul
chirurgical sau TIPS. La aceeai grup de pacieni, aflai
ns n clasa Child B sau C, pentru profilaxia resngerrii variceale este indicat TIPS sau transplantul
hepatic.69
hypertensive gastropathy. Eur J Gastroenterol, 13:81-88, 2001.

9. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Obstruction of the portal vein.
In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds.
Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University
Press 1999, 645-651.
10. Dunn MA. Parasitic diseases. In: Schiff ER, Sorell MF,
Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1999, 1533-1548.
11. McKerrow JH, Sun E. Hepatic schistosomiasis. Progress
in liver disease, 12:121-135, 1994.
12. Devaney K, Goodman Z, Epstein M, et al. Hepatic
sarcoidosis: clinico-pathologic features in 100 cases. Am J Surg Path
17:1272-1280, 1993.
13. Maddrey WC. Granulomas of the liver. In: Schiff ER,
Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver.
Philadelphia: Lippincott-Raven 1999, 1571-1585.
14. Casavilla FA, Wright HI, Starzl TE, et al. Clinical course
after liver transplantation in patients with sarcoidosis. Ann Intern Med
118:865-866, 1993.
15. International Working Party: Terminology of nodular
hepatocellular lesions. Hepatology 22:983-993, 1995.
16. Sarin S, Sachdev G, Nanda R. Follow-up of patients after
variceal eradication. A comparison of patients with cirrhosis, noncirrhotic portal fibrosis and extrahepatic obstruction. Ann Surg
201:78-81, 1886.
17. Ohnishi K, Sato S, Nomura F, et al. Splachnic
hemodynamics in idiopathic portal hypertension: comparison with
chronic persistent hepatitis. Am J Gastroenterol 84:403-406, 1989.
18. Schilsky ML, Tavill AS. Wilsons disease. In: Schiff ER,
19. Ferenci P. Wilsons disease. In: Bacon BR, Di Bisceglie
AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York:
Churchill Livingstone 2000, 150-164.
BIBLIOGRAFIE
1. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Pathophysiology of portal
hypertension and its complications. In: Bircher J, Benhamou JP,
McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical
Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999, 653-659.
2. De Franchis R. Updating consensus in portal
hyypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on
definitions, methodology, and therapeutic strategies in portal
hypertension. J Hepatol, 33: 846-852, 2000.
3. DAmico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of
portal hypertension: How and when. In: De Franchis R, ed. Portal
hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 36-64.
4. Henderson JM. Anatomy of the portal venous system in
portal hypertension. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto
M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford:
Oxford University Press 1999, 645-651.
5. Goodman DZ, Ishak KG. Hepatic histopathology. In:
6. Groszmann RJ, De Franchis R. Portal hypertension. In:
7. Sherlock S, Dooley J. The portal venous system and
portal hypertension. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of liver
and biliary system. Oxford: Blackwell Publishing 2002, 147-186.
8.
762
Dagher L, Burroughs A. Variceal bleeding and portal
20. Sherlock S. Congenital hepatic fibrosis. In: Schiff ER,

21. Reichheld JH, Bonkovsky HL. The porphyrias, 1antitrypsin deficiency, cystic fibrosis, and other metabolic diseases of
the liver. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis
and Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 165-190.
22. Mastella G, Cipolli M. The liver in cystic fibrosis. In:
Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999,
1403-1417.
23. Valla , Flejou J, Lebrec D, et al. Portal hypertension and
ascites in acute hepatitis: clinical, hemodynamic and histological
correlations. Hepatology 10:482-485, 1989.
24. Pagliaro L, DAmico G, Luca A, et al. Portal hypertension:
diagnosis and treatment. J Hepatol 23 (Suppl 1):36-44, 1995.
25. Zafrani E, Cazier A, Baudelot A, et al. Ultrastructural
lesions of the liver in human peliosis. Am J Physiol 114:349-353, 1984.
26. Perkocha L, Geaghan S, Yen B, et al. Clinical and
pathological features of bacillary peliosis hepatitis in association with
human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 323:1581-1586,
1990.
27. International Group. Review of alcoholic liver disease
morphologic manifestations. Lancet 1:707-717, 1981.
28. Valla D, Benhamou JP. Disorders of the hepatic venous
system, peliosis, and sinusoidal dilatation. In: Bacon BR, Di Bisceglie
AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York:
29
Churchill Livingstone 2000, 331-343.

29. Faust TW, Sorrell MF. Budd-Chiari syndrome. In: Bacon
BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management.
48. McCormick PA. The spleen, hypersplenism, and other

relationships between the liver and spleen. In: De Franchis R, ed.
Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 787-795.
New York: Churchill Livingstone 2000, 1207-1213.

30. Bilir BM, Bilir N, McNally PR. Vascular liver disease. In:
McNally PR, ed. GI/Liver Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus 2001,
186-191.
31. Hosoki T, Arisawa J, Marukawa T, et al. Portal blood flow
49. Burroughs AK. Desmopressin and bleeding time in

patients with cirrhosis. Br Med J 291:1377-1381, 1985.
50. Swaim MW. Evaluation of potential liver transplant
recipients. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver
transplant patients. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001, 23-35.
in congestive heart failure: pulsed duplex sonographic findings.

Radiology 174:733-738, 1990.
32. Gatta A, Merkel C, Amodio P, et al. Development and
validation of a prognostic index predicting death after upper
gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Am J
51. Bolondi L, Gaiani S, Barbara L. The portal venous

system. In: Cosgrove D, Meire H, Dewbury K, eds. Abdominal and
general ultrasound. Edinburgh: Churchill Livingstone 1993, 309-325.
52. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults:
pathophysiology, patogenesis and management. J Hepatol 32:865-871,
Gastroenterol 89:1528-1536, 1994.

33. Dagradi AE. Natural history of esophageal varices in
patients with alcoholic liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 57:520-540,
1972.
34. North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment of
2000.
Esophageal Varices. Prediction of first esophageal hemorrhage in

patients with cirrhosis. A prospective multicentric study.N Engl J Med
319:983-989, 1988.
35. Japanese Research Society for Portal Hypertension. The
general rules for endoscopic recording findings on esophageal varices.
system. In: Bates JA, ed. Abdominal ultrasound: How, Why and When.
Edinburg: Churchill Livingstone 1999, 71-107.
55. Sterling KM, Darcy MD. Stenosis of transjugular
intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. Am
J Roentgenol 168:239-244, 1997.
Jpn J Surg 10:84-87, 1980.

36. Cales P, Desmorat H, Vinel JP, et al. Evidence of large
56. Wongcharatrawee S, Groszmann RJ. Diagnosing portal

hypertension. Bailliere Clin Gastroenterol 14:881-894, 2000.
esophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis

of first bleeding. Gut 31:1298-1302, 1990.
57. Wachsberg RH, Levine CD, Maldjian PD, et al. Dilatation

of the inferior vena cava in patients with cirrhotic portal hypertension.
37. Sauerbruch T, Kleber G. Upper gastrointestinal

endoscopy in patients with portal hypertension. Endoscopy 24:45-51,
1992.
Causes and imaging findings. Clinical Imaging 22:48-53, 1998.

58. Nabeshima M, Moriyasu F, Nishikawa K, et al. Azygos
venous blood flow: measurement with direct bolus imaging. Radiology
38. De Franchis R, Pascal JP, Ancona L, et al. Definitions,

methodology, and therapeutic strategies in portal hypertension. J
Hepatol 15:256-261, 1992.
195:467-470, 1995.
59. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Medical treatment of portal
hypertension. Bailliere Clin Gastroenterol 14:895-909, 2000.
39. Merkel C, Escorsell A, Sieber CC, et al. Preprimary

prophylaxis: can (and should) we prevent the formation and growth of
60. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal

hypertension: a metaanalitic review. Hepatology 22:332-354, 1995.
varices? In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford:

Blackwell Science Ltd 2001, 97-110.
40. Silverstein FE, Tytgat GNJ. Esophageal varices. In:
61. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complications of cirrhosis.

Portal hypertension. J Hepatol 32 (Suppl 1):141-156, 2000.
62. Sanyal AJ, Purdum PP III, Luketic VA, et al. Bleeding
Silverstein FE, Tytgat GNJ, eds. Atlas of gastrointestinal endoscopy.

Philadelphia: JB Lippincott 1991, 4.6-4.12.
gastroesophageal varices. Sem Liver Dis 13:328-342, 1993.

63. Goulis J, Patch D, Burroughs AK. Bacterial infection in the
41. Garcia-Pagan JC, Grace ND. Primary prophylaxis. In: De

Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science Ltd
2001, 127-131.
pathogenesis of the variceal bleeding. Lancet 353:139-142, 1999.

64. Laine LA, Burroughs AK, Silvain C, et al. Treatment of the
acute bleeding episode. Bailliere Clin Gastroenterol 14:134-169, 2000.
42. Sarin SK, Primignani M, Agarwal SR. Gastric varices. In:

De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science
65. Befeler AS, Saeed ZA. Management of bleeding varices.

In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and
Ltd 2001, 76-95.

43. Bosch J, Burroughs AK. Clinical manifestations and
management of bleeding episodes in cirrhotics. In: Bircher J,
Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook
Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 419-434.

66. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J, et. al. Pharmacological
treatment of portal hypertension: An evidence-based approach. Semin
Liver Dis 19:475-479, 1999.
of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999, 673-693.

44. C. Gheorghe, G. Aposteanu, Al. Oproiu. Evolution from
mild to severe and overt bleeding in portal hypertensive gastropathy: A
prospective study. Rom J Gastroenerol 5:9-15, 1996.
45. Kozarek RA, Botoman A, Bredfeldt JE, et al. Portal
67. Korula J. Technique of endoscopic sclerotherapy. In:

Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia: W.B.
Saunders Co. 2000, 371-388.
68. ASGE Guidelines: The role of endoscopic therapy in the
management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 56:618-620,
colopathy: prospective study of colonoscopy in patients with portal

hypertension. Gastroenterology 101:1192-1197, 1991.
46. Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Prevalence and factors
influencing hemorrhoids, anorectal varices and colopathy in patients
with portal hypertension. Endoscopy 28:340-345, 1996.
2002.
53. Dodd GD III, Carr BI. Percutaneous biopsy of portal vein

thrombosis: A new staging technique for hepatocellular carcinoma. Am
J Roentgenol 161:229-233, 1993.
54. Bates JA. Pathology of the liver and portal venous
69. Lebrec D, Stiegmann GV. Prevention of recurrent variceal

hemorrhage. In: Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford:
Blackwell Science Ltd 2001, 170-179.
47. Mutchnick MG, Lerner E, Conn HO. Effect of porto-caval

anastomosis on hypersplenism. Dig Dis Sci 25:928-938, 1980.
763
CAPITOLUL
30
Cap.30 CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

erban BANCU
CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

erban BANCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
1.1. Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.1. Vena port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.2. Vena mezenteric superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.3. Vena splenic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.4. Vena mezenteric inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.5. Vena coronar a stomacului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.6. Vena ombilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3. UNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE PENTRU
HIPERTENSIUNEA PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1. unturile porto-sistemice neselective (tronculare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1.1. unturile neselective porto-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .771
3.1.2. untul omfalo-cav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.3. untul spleno-renal proximal (central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.4. unturile mezenterico-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .777
3.2. unturile porto-sistemice selective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .779
3.2.1. untul spleno-renal distal (Warren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780
3.2.2. untul coronaro-cav (Inokuchi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
3.2.3. untul porto-cav calibrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN BARAJ POSTHEPATIC.
SINDROMUL BUDD CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.1. Ocluzia venelor hepatice cu ven cav inferioar sntoas . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu tromboz de ven cav inferioar . . . . . . . . . . . . . . . .783
5. COMPLICAIILE POSTOPERATORII ALE UNTURILOR PORTO SISTEMICE . . . . .784
5.1. Tromboza untului porto-sistemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.3. Encefalopatia portal postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.4. Infecia protezei de interpoziie vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.1. Ligatura transtoracic a varicelor esofagiene (procedeul Boerema) . . . . . . . . . . . .785
6.2. Transecia esofagian manual i mecanic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.3. Deconexiunea azygo-portal extensiv (Sugiura Futagawa) . . . . . . . . . . . . . . . .786
7. TRATAMENTUL ASCITEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .788
7.1. Tratamente nechirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
7.2. Tratamente chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .792
30
1. INTRODUCERE
Hipertensiunea portal definete o stare patologic n
care crete presiunea din sistemul venei porte, secundar unei mbolnviri iniiale, care creeaz un baraj n
calea acestei circulaii venoase. n funcie de localizarea
barajului vascular, hipertensiunea portal este:
de origine hepatic, n marea majoritate a
cazurilor, dat de cirozele hepatice i uneori de
cancerul ficatului;
de origine prehepatic, dezvoltat prin tromboz
de ven port sau de ax spleno-portal;
de origine posthepatic, la nivelul venelor hepatice sau a venei cave inferioare (prin tromboze,
compresii, stenoze).
Patogenia i fiziopatologia acestor maladii a fost
detaliat ntr-un capitol separat, artnd c, n timp,
hipertensiunea portal crete peste capacitatea de
adaptare a organismului, genernd complicaii cu risc
vital, ca hemoragiile variceale sau decompensrile
ascitice ireversibile.
Dup mai multe decenii de experien se tie c
tratamentul chirurgical nu se poate adresa etiologiei
acestor maladii, neavnd nici efect curativ n evoluia
natural a bolilor. Aceste deziderate sunt realizate n
prezent doar de transplantul hepatic. Chirurgia hipertensiunii portale este favorabil unei categorii selecionate
de bolnavi, cu rezerve funcionale hepatice relativ bune,
dar a cror existen este periclitat de hemoragiile
variceale i, n unele condiii, de un sindrom ascitic invalidant, rezistent la tratamentul conservator. Tot experiena
clinic ne demonstreaz rezultatele slabe ale operaiilor
efectuate n urgen, ca i aportul lor nesemnificativ n
profilaxia complicaiilor hipertensiunii portale, domenii n
care se implic tot mai hotrtor farmacologia modern i
metodele invazive nechirurgicale. Acestea, prin soluii
alternative viabile, au restrns mult indicaiile chirurgiei
deschise dedicate hipertensiunii portale, aria preocuprilor concentrndu-se n puine servicii specializate.
Diversitatea procedeelor concepute pn astzi i
dinamica continu a metodelor ce apar prin noi cercetri
i acumulri ale tehnologiei de vrf sugereaz c
domeniul este perfectibil nc pentru mult timp, ceea ce
n final nseamn mai multe anse de supravieuire
pentru pacieni cu boli foarte grave.
1.1. Scurt istoric

nsumnd peste 125 de ani de experien, chirurgia
sistematic adresat diminurii hipertensiunii portale
cunoate trei evenimente de referin: primul unt porto-
cav troncular experimental (fistula Eck), primul unt

selectiv, spleno-renal distal (Warren) i primul unt
nechirurgical, TIPS (unt porto-sistemic intrahepatic
transjugular).
Cronologia celor mai importante realizri chirurgicale se deruleaz astfel:
n anul 1877, chirurgul militar rus Nikolai Eck,
pasionat cercettor i fire foarte optimist, efectueaz 8 unturi tronculare porto-cave, la cini,
anunnd fezabilitatea tehnic a procedeului i
recomandnd aplicarea sa la om, cu toate c
apte dintre animale au decedat n prima
sptmn.1
n anul 1893, Pavlov, repetnd experienele,
semnaleaz intoxicarea cu carne a cinilor dup
anastomozele porto-cave, descriind, de fapt,
encefalopatia portal postoperatorie, care dispare
n cazul trombozrii untului;
n anul 1903 notm primul unt troncular portocav, efectuat la om, de ctre chirurgul francez
Vidal. Ascita a rmas, timp de muli ani singura
indicaie chirurgical pentru unturile porto-cave,
procedeul neimpunndu-se ca soluie chirurgical
unanim acceptat;1
n anul 1945, Whipple dezvolt chirurgia unturilor
porto-cave i spleno-renale pentru hemoragiile
variceale din ciroza hepatic.2 Se cristalizeaz i
indicaiile operatorii n funcie de gradul de
suferin hepatic. Pornind de la activitatea lui
Whipple apar diverse modele de anastomoze
porto-cave i spleno-renale, legate de numele i
ingeniozitatea unor cercettori ca Blakemore,
Child, Linton, Goinard, Leger, Tanssini, Bismuth,
succesele fiind limitate, totui, de frecvena
encefalopatiei portale;
n anul 1950, Tanner3 propune deconexiunea
azygo-portal total, ca alternativ a unturilor
efectuate n urgen, cu prea multe rezultate
slabe;
n anul 1966, Drapanas4 comunic o experien
important privind anastomoza mezenterico-cav
latero-lateral, n H, cu grefon textil (dacron),
pentru hipertensiunea portal prehepatic dat de
tromboza venei porte;
n anul 1967, Warren introduce untul splenorenal distal, dezvoltnd, totodat, conceptul de
unt selectiv, care protejeaz bolnavul de
encefalopatia postoperatorie i reduce ischemia
hepatic;5
n anul 1967, Starzl marcheaz primul succes n
transplantul hepatic la om, pentru hipertensiunea
portal.6
767
30
erban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
n anul 1973, Sugiura i Futagawa propun

procedeul de transecie i devascularizare
esofagian pe cale toracic, ca prim timp n
hemoragia prin rupturi variceale, urmat, la o
sptmn, de o devascularizare gastric i
splenectomie pe cale abdominal, pentru a
preveni o recuren a hemoragiilor;7
n anul 1980 ncepe era staplerelor mecanice
moderne, care vor da o mare extindere i numeroase variante procedeului Sugiura, mai ales n
Europa i n America;8
n anul 1982, Colapinto realizeaz, n premier,
procedeul TIPS, deschiznd seria unturilor
intrahepatice transjugulare, deci nechirurgicale,9
care s-au rspndit mult n anii urmtori,
beneficiind de cuceririle tehnologice din radiologie
i angiologie. Apariia TIPS a restrns i mai mult
chirurgia portal clasic, dar nu conceptual ci
statistic, deoarece TIPS este de fapt un unt
latero-lateral care diminu hipertensiunea portal.
n Romnia se dezvolt o puternic coal de
chirurgie a hipertensiunii portale la Spitalul Caritas din
Bucureti, unde regretatul profesor D. Burlui realizeaz
nc din 1962 primul unt porto-cav termino-lateral.
Autorul promoveaz i un procedeu original pentru
ascitele netratabile, numit extraperitonizarea ficatului
drept. Printre alte centre cu contribuii n acest domeniu
se nscriu spitalele bucuretene Fundeni (Setlacec),
Floreasca (Papahagi), Gr. Alexandrescu (Pesamosca),
Trgu-Mure (Bancu), care mai pstreaz i astzi o
frumoas tradiie.
Chiar i n prezent chirurgia portal clasic este
susinut de unii autori de prestigiu, ca Orloff,10 care
compar rezultatele sale la distan cu cele din
transplantul hepatic. Problema care se pune este de a
gsi procedeul chirurgical sau nechirurgical optim, n
oricare stadiu al suferinei hepatice, pentru a evita
decesul prin hemoragiile variceale sau recurena
hemoragiei la supravieuitori.
2.1. Vena port

Este principala surs de vascularizaie a ficatului i a
celulei hepatice. Trunchiul venei porte este un vas de
mare debit, cu o lungime de 8-10 cm i un calibru normal
de 8 mm. La natere napoia capului pancreatic, dintr-o
rdcin dreapt (vena mezenteric superioar), unit
n unghi drept cu rdcina stng (vena splenic, dup
ce colecteaz i vena mezenteric inferioar). Are un
traiect retroduodeno-pancreatic, de 3-4 cm (unde
primete i vena coronar a stomacului), dup care
ptrunde n pediculul hepatic (Fig.1)
Segmentul pedicular, de 6-7 cm lungime, poart
numele de trunchi chirurgical, situat ntre- i sub
hepato-coledoc (la dreapta) i artera hepatic proprie (la
stnga) i este elementul anatomic cel mai constant al
pediculului hepatic. Drumul venei porte este oblic spre
ficat, ncrucind, n unghi ascuit, coloana vertebral i
vena cav inferioar. Teaca conjunctiv a pediculului
solidarizeaz vena port de artera hepatic proprie i de
coledoc, constituind totodat un suport pentru numeroase ci limfatice i limfonoduli adereni, ca i pentru o
serie de ncrengturi vasculare arteriale i venoase,
provenind de la vasele pilorice i pancreato-duodenale.
Posterior, prin intemediul lamei conjunctive a lui Treitz,
contracteaz raporturi mai largi cu vena cav, ambele
vase delimitnd hiatusul lui Winslow, reper chirurgical
important. La disecie, deseori este mai uoar
separarea venei porte de fascia Treitz, dect de
elementele pediculului. n hilul hepatic vena port se
divide n ramura dreapt, mai scurt i mai groas i
ramura stng, mai subire, mai lung, deviat mult spre
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL

Descrierea procedeelor chirurgicale, att n ce privete
efectuarea unturilor porto-sistemice ct i a metodelor
de deconexiune azygo-portal, conin suficiente
elemente de anatomie care s permit chirurgului o
bun explorare i o disecie sigur pentru a putea opta
i a realiza operaia indicat. Totui, hipertensiunea
portal i transformrile viscerale aduc numeroase
modificri anatomice i obstacole pe care numai o
chirurgie trit le poate percepe i surmonta.
768
Fig.1 Sistemul venei porte.
30
stnga. De fapt, unghiul de bifurcare a celor dou ramuri

este variabil: 70-180 grade.11
n condiii patologice (ciroz) intervine hepatomegalia i hipertensiunea portal, care provoac modificri
redutabile n anatomia sistemului port. Trunchiul portal
se scurteaz, devine dilatat (15-20 mm), rigid, imobil.
Lobul Spiegel, hipertrofic, se interpune ntre vena port
i cav, ndeprtndu-le. Fascia Treitz se ngroa, ca i
teaca pediculului, ganglionii sunt mari, infiltrai, fixai de
teci, cile limfatice se umfl ca nite cordoane, fiecare
pas al diseciei genernd hemoragii abundente.
la stnga venei. Traiectul venei mezenterice superioare

este ascendent, perpendicular pe linia rdcinii mezocolonului i ptrunde sub marginea pancreasului, unde
primete ramura gastro-colic (Henle). Dup 10-15 mm
de parcurs retropancreatic se va uni n unghi drept cu
vena splenic.
2.3. Vena splenic
Este ramura cea mai puternic a venei porte. Trunchiul

acestei vene ia natere n mezenter, aproximativ n
dreptul ileonului, la 50-60 cm de valvula ileo-cecal.
Ramurile aferente dau rdcini mai variabile, dar, din
punct de vedere chirurgical distingem vena ileo-colic, la
dreapta i venele jejuno-ileale, un evantai de vene ce
converg spre trunchi, mai constant fiind arcada jejunal
intermediar. Odat format trunchiul este scurt (3 cm) i
gros (8-10 mm), dimensiuni care cresc n hipertensiunea
portal (Fig.2). Trunchiul chirurgical (Henle), nu are
ramuri importante i se disec uor dintr-o teac
conjunctiv din rdcina mezenterului. Pereii venei sunt
subiri, mult mai fragili dect pereii venelor din circulaia
sistemic. Abordul i disecia trunchiului chirurgical se va
face dinspre dreapta, dup decolarea duodenului, pe un
plan supramezocolic. Un reper anatomic intraoperator
este artera mezenteric superioar, care pulseaz clar,
Este o ven cu un rol complex n circulaia portal.

Colecteaz sngele splinei, a unei pri a stomacului,
duodenului i pancreasului, avnd conexiuni i cu
retroperitoneul. Cu toate c este voluminoas, ea nu
atinge dimensiunile venei mezenterice superioare,
depind rar 8 mm n poriunea terminal. n condiii de
hipertensiune portal, calibrul venei crete, ca i
lungimea sa, astfel c n zona cozii pancreasului devine
sinuoas.
Poriunea iniial a trunchiului venei splenice
poate fi abordat n ligamentul pancreato-splenic, pe
faa anterioar a cozii pancreasului. Poriunea terminal
se abordeaz pe faa posterioar a pancreasului,
aproximativ pe linia median. n limbaj chirurgical se
folosesc termenii de segment proximal (la origine) i
segment distal (terminal). ntre aceste dou repere vena
are un traiect transversal, de la stnga la dreapta, pe
faa posterioar a pancreasului, ncrucind aorta i fiind
paralel cu vena renal stng, pe care o gsim mai
profund i cam cu 1-2 cm mai jos de marginea
pancreasului.
Studiind ramurile venei splenice (venele gastrice
Fig.2 Formarea trunchiului venei mezenterice superioare din

venele jejunale, ileale i colice.
Fig.3 Vena splenic i vena mezenteric inferioar constituie

rdcina stng a venei porte.
2.2. Vena mezenteric superioar
769
30
scurte, pancreatice, duodenale, vena mezenteric

inferioar) putem afirma c vena splenic este o
adevrat plac turnant n circulaia portal, drennd
peste 30% din sngele portal i, prin conexiunile cu
organele retroperitoneale, particip la numeroase
anastomoze porto-cave naturale. De aceea vena
splenic este larg utilizat n chirurgia hipertensiunii
portale (Fig.3).
ombilical se poate repermeabiliza (sindrom CruveilhierBaumgarten). Se formeaz, astfel, o circulaie colateral

periombilical, dnd aspectul de caput medusae. Vena
ombilical repermeabilizat n grosimea ligamentului
rotund poate ajunge la dimensiuni considerabile, de 8-10
mm i are un curent hepatofug, comunicnd cu ramura
stng a venei porte. Aceasta a dus la ideea folosirii
venei pentru o anastomoz cu vena cav inferioar.
2.4. Vena mezenteric inferioar
3. UNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE

PENTRU HIPERTENSIUNEA PORTAL
Este o ven lung i bogat ramificat. Pornind de la

ampula rectal, prin vena hemoroidal superioar,
realizeaz anastomoze porto-cave naturale cu venele
hemoroidale mijlocii i inferioare. n traiectul ei ascendent, vena colecteaz snge din jumtatea stng a
colonului. Trunchiul venei mezenterice inferioare se
menine la stnga liniei mediane i nu este paralel cu
artera omonim dect pe o scurt distan. La nivelul
unghiului duodeno-jejunal descrie o cros, ntr-un repliu
peritoneal, care delimiteaz foseta duodenal superioar. n poriunea terminal, vena urc pe sub rdcina
mezocolonului transvers, trece pe faa posterioar a
corpului pancreasului de care este fixat prin fascia
retropancreatic a lui Toldt. Se vars n vena splenic, la
1-3 cm de unirea acesteia cu trunchiul venei mezenterice superioare.
2.5. Vena coronar a stomacului

Este cea mai mare ramur a trunchiului venei porte. Se
formeaz la nivelul micii curburi, din cele dou vene
gastrice, anastomozate sub form de arcad cu venele
pilorice. Avnd un calibru la terminare de 4 mm,
abordeaz vena port dinspre stnga, sub micul
epiploon, deasupra arterei hepatice, cel mai adesea n
teaca pediculului hepatic. S-au descris i variante de
vrsare n vena splenic. Primete numeroase ramuri
cardiotuberozitare i esofagiene, prin intermediul crora
comunic cu sistemul venei azygos (anastomozele
porto-cave superioare).
2.6. Vena ombilical

n mod normal este un element vestigial, amintind de
vena ombilical din viaa fetal i de ductul omfalo-cav
al lui Arantzius. Dup natere, prin ligatura cordonului,
vena ombilical i canalul venos se oblitereaz. n caz
de hipertensiune portal ctigat (ciroz), vena
770
3.1. unturile porto-sistemice neselective

(tronculare)
unturile porto-sistemice neselective au fost concepute
iniial pentru reducerea hipertensiunii portale, responsabil de hemoragiile prin rupturi variceale i de formarea
ascitei, complicaii ntlnite n marea majoritate a cazurilor n ciroza hepatic. Efectul untului este fizic: scderea presiunii portale prin derivarea sngelui n sistemul
venei cave inferioare. Pe plan biologic urmrile pot fi
severe. Ficatul este privat parial sau total de irigarea
portal, la care se adaug i blocajul hepatic al circulaiei arteriale. Rezult o accentuare a ischemiei hepatocitare, cu creterea insuficienei hepatice. Starzl12 a fost
primul cercettor care a semnalat c circulaia portal
este singura cale de aport de insulin la ficat, hormon
absolut necesar n regenerarea hepatic. Actul operator
i anestezic aprofundeaz insuficiena funcional postoperatorie a ficatului. Aceste date contribuie la explicarea numeroaselor eecuri n aplicarea unturilor n
urgen, n plin hemoragie, a rezultatelor nesemnificative a chirurgiei portale profilactice i a contraindicaiei
unturilor la bolnavii cu rezerve hepatice epuizate.
Encefalopatia postoperatorie este o complicaie comun
unturilor tronculare, care poate fi evitat, minimalizat
sau tratat eficient, prin selecia judicioas a cazurilor
n prezent, n chirurgia hipertensiunii portale,
unturile neselective i pstreaz urmtoarele indicaii:
n hipertensiunea portal cu ficat patologic (cirotic), n stadiul Child A-B1, la bolnavi cu hemoragii
variceale i ascit, fr rspuns la tratamentele
nechirurgicale i fr o perspectiv ulterioar de a
fi supui transplantului hepatic;
n hipertensiunea portal cu ficat normal, dar cu
obstacol prehepatic i hemoragii variceale, de
obicei fr ascit;
n hipertensiunea portal cu ficat congestiv prin
baraj posthepatic, cu varice esofagiene prezente
i ascit voluminoas, netratabil;
30
ar mai intra n discuie splenomegaliile datorate

hipertensiunii portale, cu hipersplenism secundar
evolutiv, n care unii autori demonstreaz i
rezultatele bune ale unturilor selective.13
3.1.1. unturile neselective porto-cave
Derivarea sngelui portal n vena cav se poate face
printr-un unt porto-cav termino-lateral, latero-lateral sau
prin interpoziia unei proteze vasculare ntre cele dou
trunchiuri, care va realiza, de fapt, tot un unt laterolateral. Marea majoritate a acestor operaii se fac la
bolnavi cirotici, n stadiile A-B1, cu hipertensiune portal
complicat cu hemoragii variceale i sindrom ascitic.
ntr-un procent mai mic, unturile latero-laterale sunt
indicate n hipertensiunile portale prin blocaj postsinusoidal, cu hipersplenism evolutiv, dar cu splenomegalie moderat i n sindromul Budd-Chiari, cu ven
cav inferioar permeabil.
Tehnic operatorie
Indiferent de tipul untului ales, calea de abord,
explorarea intraoperatorie, disecia planurilor anatomice,
prepararea trunchiurilor venoase i tipurile de
anastomoze sunt asemntoare, pstrnd aceiai timpi
operatori.
a) Calea de abord
De-a lungul anilor, calea de abord a cunoscut numeroase reorientri. Primele tehnici descrise n literatura
internaional, ct i n ara noastr, menioneaz ca i
cale de abord, toracofrenolaparotomia dreapt. Aceast
incizie, extrem de larg avea pe atunci avantajul
explorrii minuioase a ficatului, pentru a exclude o
concomiten malign. Ulterior a fost abandonat, fiind
considerat excesiv, chiar de ctre autori care au
practicat-o.14
Calea median larg, precum i calea paramedian dreapt, deschid un cmp operator suficient de
bun, permind, n cazul unor condiii anatomice
nefavorabile, coborrea spre trunchiul mezenteric, sau
abordarea flancului stng, pentru un unt spleno-renal
central.
Majoritatea autorilor opteaz, n prezent, pentru
incizia subcostal dreapt, verticalizat inferior, sau la
nevoie, prelungit transversal, la limita superioar
(Fig.4). Bolnavul va fi rotit uor spre stnga, cu bazinul
mai cobort, pentru a evita acumularea de ascit n
cmpul operator. Aplicnd retractorul autostatic de
rebord, confortul operator este foarte bun, trunchiurile
vasculare pot fi atacate direct, anastomozele sunt mai
facile, ca i aplicarea penselor vasculare. Cicatricea
postoperatorie nu va interfera cu o eventual
reintervenie pentru un transplant hepatic, unde se

folosete o incizie de tip bisubcostal, descris la
capitolul respectiv.
Incizia peretelui abdominal cu electrocauterul, se
confrunt deseori cu o hemostaz capricioas, datorit
a numeroase vene parietale dilatate. De la nceput se
vor lua msuri de aspirare a ascitei abundente, pentru a
nu inunda lenjeria operatorie.
b) Explorarea intraoperatorie
Ptrunderea n cavitatea peritoneal nu este ntotdeauna liber.
Ligamentul rotund este mult ngroat, marele
epiploon i colonul transvers ader adesea la peretele
anterior i lateral prin conexiuni ferme i bogat
vascularizate, a cror secionare necesit numeroase
ligaturi i o hemostaz atent. Se va continua aspirarea
ascitei, care apare mereu, n valuri, dinspre diafragm
sau din bursa omental. Se va examina i sa va nota
aspectul ficatului, relaia lobului Spiegel cu pediculul
hepatic i cu vena cav inferioar. Vezica biliar este, de
obicei, mare, rigid, edemaiat, aderent la duoden i
la flexura colic. Venele din ligamentul gastro-colic i din
epiploon sunt dilatate, sub tensiune, contorsionate. De
fapt, toate ligamentele, seroasele, peritoneul parietal
posterior, teaca pediculului hepatic sunt infiltrate de
edemul limfatic. De aceea, unele gesturi de explorare
palpatorie sunt mai dificile i necesit pruden, pentru a
evita pierderile de snge i de timp.
Fig.4 Calea de abord subcostal.
771
30
Explorarea digital a hiatusului lui Winslow poate

fi blocat de infundibulul vezicii biliare, i de duoden,
lipite de peritoneul parietal, necesitnd o disecie i o
hemostaz minuioas pentru a-l strbate. Ptrunderea
cu indexul pe sub pediculul hepatic poate aprecia, dup
o oarecare experien, poziia anatomic i dimensiunile
venei porte. Vena port trebuie s fie elastic la palpare
bidigital i s depeasc cel puin 1 cm n diametru.
Aceste elemente sunt eseniale n decizia tehnic a
tipului de unt. Palparea, n grosimea pediculului, a unui
cordon dur, plin, sub pulsaiile arterei hepatice, nseamn c trunchiul chirurgical al venei porte este parial
trombozat i nu va putea fi folosit la o anastomoz. De
asemenea, aspectul de cavernom vascular peripedicular
indic o tromboz de ven port i impune o renunare
la o operaie la acest nivel. Astzi, aceste date trebuie
anticipate i preoperator, prin mijloacele de explorare
imagistic.
n cadrul explorrii se va examina i splina. O
splenomegalie moderat nu contraindic untul portocav, cunoscut fiind faptul c dimensiunile splinei, ca i
hipersplenismul se reduc treptat, n condiiile funcionrii
untului.15
c) Prepararea trunchiurilor vasculare
Disecia venei cave inferioare este primul timp, dei,
dac se suspicioneaz o ven port neadecvat, se
poate prepara mai nti porta, pentru a decide cum se va
continua operaia. Nivelul de disecie a venei cave se va
stabili ncepnd de la lobul ptrat al ficatului, spre polul
inferior al rinichiului drept. Un reper palpatoric constant
este flancul drept al coloanei vertebrale, pe care se
culc vena cav. De asemenea, rinichiul se palpeaz
bine, sugernd c vasele renale se pot afla n zona de
disecie. Principalul obstacol subhepatic este vezica
biliar, care ader ntre pediculul hepatic, duoden i
peritoneul parietal, avnd uneori aderene i cu flexura
colic i epiploonul. Desfacerea acestor aderene i
eliberarea infundibulului solicit mult hemostaz. n
acest moment se va decide dac se va proceda la o
colecistectomie tactic.15 Colecistectomia este, de
asemenea, foarte hemoragic, dar, dup ndeprtarea
vezicii, cmpul de disecie se lrgete, hiatusul lui
Winslow este uor de perceput, iar bordura coledocian
devine un vizibil i important reper. Ficatul se va
ndeprta cranial i se va extinde cmpul de disecie prin
coborrea flexurii colice drepte i prin decolarea
duodeno-pancreatic, unde ntmpinm de obicei o
adenopatie n unghiul duodeno-coledocian i numeroase venule dilatate, foarte friabile. Peritoneul care
tapeteaz vena cav inferioar este mult ngroat,
strbtut de numeroase colaterale venoase, care se rup
772
uor, dnd hemoragii foarte active. De aceea

secionarea peritoneului se va face pas cu pas, cu pensa
disectoare, ntre ligaturi i cauterizri suplimentare.
Disecia i hemostaza este ngreunat de scurgerea
continu de ascit i de extravazarea limfatic din
esuturi. Retroperitoneal, vena cav apare de aspect
relativ normal, pstrnd un plan de clivaj care poate fi
strbtut, cu blndee, folosind un mic tampon montat.
Cu ct preparm mai mult din circumferina venei cave,
cu att vena va fi mai mobil i se va preta mai usor
clamprii laterale i anastomozei. Nu este necesar o
disecie circumferenial a venei. La un moment dat
apare vena renal dreapt, ca o confirmare a
corectitudinii nivelului la care am disecat. Prepararea
unui segment de 5-6 cm de ven cav, centrat de vena
renal amintit, este suficient pentru anastomoz (Fig.5).
Disecia venei porte este un timp mai dificil al
operaiei. O decolare bun duodeno-pancreatic este
foarte important. Dac s-a fcut o colecistectomie
prealabil identificarea coledocului este mai facil.
Ficatul se va ndeprta ct mai sus posibil. Teaca
pediculului hepatic este infiltrat, avnd multe colaterale
venoase transversale i vase limfatice longitudinale
ngroate. Identificarea i suspendarea coledocului pe
un nur necesit secionarea i ligaturarea acestor
elemente de neoformaie. Nu se va fora o disecie
agresiv a coledocului, deoarece este friabil, iar o lezare
la acest nivel poate compromite ntreaga operaie.
Mobilizarea coledocului spre stnga, cu un deprttor
adecvat, rsucete parial pediculul hepatic, expunnd
peritoneul de pe peretele posterior al venei porte, chiar
n hiatusul lui Winslow. Secionarea longitudinal a
acestei foie peritoneale este mai sigur, aflndu-ne n
zona trunchiului chirurgical al venei, unde sunt puine
ramuri vasculare i limfatice. Vena port, fiind dilatat i
sub tensiune, proemin vizibil prin brea creeat, avnd,
de cele mai multe ori, un bun plan de clivaj. Aceasta
permite o disecie circumferenial a venei, n sens
antero-posterior, i suspendarea venei pe un nur
vascular. Tracionnd uor vena se va completa
prepararea cu un mic tampon montat. Vena port se va
mobiliza ct mai mult, de la bifurcaia ei, superior, pn la
genunchiul duodenal, inferior (Fig.6). La nevoie, se va
ncerca o decolare suplimentar a duodenului i a
capului pancreatic i o ligatur la acest nivel a venei
coronare a stomacului. ntre vena port i vena cav
rmne un sept limfo-conjunctiv ngroat, care se va
seciona complet, cu electrocauterul, dar i ntre ligaturi
sau suturi fine, pentru a permite o apropiere confortabil
ntre cele dou vase, pentru anastomozare.
Cele mai neplcute incidente intraoperatorii n
cursul diseciei ambelor trunchiuri sunt hemoragiile prin
30
Fig.5 Decolarea duodeno-pancreatic i disecia venei cave inferioare.
Fig.6 Identificarea, disecia i mobilizarea venei porte din pediculul hepatic.

lezarea sau smulgerea unor ramuri din vene, mai ales n
poziii posterioare, mai greu de controlat. Micile leziuni
se vor sutura cu fire de Prolene 5-0 . Alteori, o compresie
digital temporar va duce la oprirea spontan a unor
asemenea sngerri.
Un obstacol redutabil interpus ntre vena port i
vena cav este lobul caudat al ficatului. n unele cazuri
de ciroz hepatic, hipertrofia acestui lob poate
proemina pn la duoden, ndeprtnd att de mult cele

dou vene, nct numai o anastomoz cu interpoziia
unei proteze vasculare poate realiza un unt. Alteori se
impune o rezecie de civa centimetri din lobul caudat,
act care se execut cu electocauterul, completnd
hemostaza prin suturi.
d) Anastomozele porto-cave
Anastomozele porto-cave se fac respectnd toate
773
30
regulile din chirurgia vascular (Fig.7). Astfel vor fi

pregtite portace, pense i foarfeci fine, suficient de
lungi, innd cont de faptul c se opereaz n profunzime. Firele ideale sunt cele de Prolene, 5-0, pentru
anastomoze i 6-0 pentru corecii, etaneizri sau
petece vasculare. Pentru clampaj se vor folosi obligatoriu pense specifice, care nu traumatizeaz intim
vascular (Satinski, Linton, Pott, bulldog etc.).
Trunchiurile vasculare se vor prepara cu
minuiozitate, ndeprtnd complet tramele conjunctive
de pe adventicie, pn se obine un perete venos curat.
Micile ramuri sau orificii aprute n cursul diseciei se vor
sutura cu fire 6-0. Gesturile trebuie s fie foarte atente i
blnde, mai ales cu vena port, care este mai subire,
mai friabil, iar n caz de tromboz parial, intima se
poate desprinde uor de pe adventice, compromind
anastomoza.
Anastomoza porto-cav termino - lateral. Vena
port se va prepara complet, pn la bifurcaia ei din hil.
Sub bifurcaie se va ligatura cu un fir neresorbabil 2-0.
Trunchiul venei se va pensa cu un bulldog, la
extremitatea dinspre duoden. Vena port se va seciona
transversal, sub bifurcaie. Un eventual tromb, aflat n
lumen, se va ndeprta i nu va contraindica anastomoza. n mod obinuit, vena ajunge cu uurin pn
la cav. Vena cav inferioar se va pregti pentru
clampare lateral, cu o pens Satinski, n aa fel nct,
la coborre, vena port s nu se cudeze. Dup clampare
lateral, se va decupa o mic rondel din vena cav,
Fig.7 Prezentarea schematic a unor elemente de chirurgie

vascular.
774
Fig.8 Anastomoza porto-cav termino-lateral.

comparabil ca dimensiuni cu seciunea venei porte.
Anastomoza se va face simplu, cu fir continuu, mai nti
pe peretele posterior i apoi pe cel anterior (Fig.8)
Prima declampare se va face la vena port, cnd vena
se va umple de snge iar anastomoza se va pune sub
tensiune. Dac apare o bre prin care sngele
nete, aceasta se va etaneiza cu o sutur suplimentar 6-0. n acest moment se pot face i studii
manometrice, determinnd presiunea din port, prin
puncie. La declamparea cavei, presiunea scade rapid,
artnd o bun funcionare a untului. Micile scurgeri
sanguine din linia de anastomoz, de dup declampare,
se vor opri spontan, n cteva minute, prin simpl
compresie digital, sau cu un tampon de tifon.
Funcionarea untului, n sens porto-cav, este evident
n cazul anastomozei termino-laterale i poate fi
apreciat printr-o palpare uoar a venei porte, n
vecintatea anastomozei, cnd se va percepe un
freamt ritmic. Dup declampare, n scurt timp,
hemoragiile capilare din zonele de disecie se opresc
spontan, iar colateralele venoase din ligamente i
epiploon se relaxeaz vizibil. Toate acestea sunt semne
favorabile ale unei operaii reuite.
Anastomoza porto-cav latero-lateral. Este mai
dificil, deoarece cele dou trunchiuri trebuie apropiate
tangenial. Cele mai frecvente impedimente anatomice
sunt furnizate de un trunchi port prea scurt, o distan
prea mare ntre vene sau o interpunere a unui lob caudat
hipertrofic. Buna preparare a vaselor este esenial,
pentru a obine o mobilitate ct mai mare a lor.
ndeprtarea complet a septului conjunctivo-limfatic
dintre vene este foarte important i, n condiiile unei
hemostaze atente, nu constituie un gest periculos. Vom
proceda astfel: vena port se va diseca circumferenial,
aa cum a fost artat mai sus i se va suspenda pe un
30
nur subire de mtase sau cauciuc. Cu pensa

disectoare vom aluneca pe sub peretele posterior al
portei. Orientnd apoi vrful pensei n jos, vom perfora
septul, protejnd cava cu indexul minii stngi. Urmeaz
secionarea i ndeprtarea septului, pas-cu-pas, cu
hemostaz preventiv. Clamparea lateral a venei cave
se va face uor oblic, pe o linie paralel cu axul venei
porte. Vena port se poate clampa lateral sau ntre
pense bulldog, i se va evita o scdere a mobilitii ei.
Pn cnd nu vom fi siguri c apropierea celor dou
trunchiuri este corect i se preteaz bine la anastomoz, nu se vor fenestra venele. Brea din vena port
se va practica longitudinal, cu un bisturiu cu vrf ascuit
i nu va depi 10-12 mm, adic sub diametrul venei.
Cnd efectum aceast incizie vom ine bisturiul perfect
perpendicular pe peretele venos, pentru a nu diseca
intima de adventicie. Vena cav se va clampa lateral, cu
o pens Satinski, n maniera amintit i se va decupa o
rondel de dimensiuni corespunztoare din peretele
anterior al venei. Decuparea unei rondele este superioar unei simple incizii a peretelui, deoarece menine
mai bine deschiderea untului i se orienteaz mai bine
dup axul oblic al portei. Anastomoza se va face cu fir
continuu, de Prolene 5-0, mai nti peretele posterior i
apoi cel anterior (Fig.9). Declamparea, controlul
etaneitii i eventualele masurtori manometrice se
vor face la fel cum au fost descrise la anastomoza
termino-lateral.
Anastomoza porto-cav latero-lateral prin
interpoziie de protez vascular. La prima vedere pare
un procedeu mai accesibil, dei comport o anastomoz
n plus i exist un risc crescut de trombozare a untului.
n plus, proteza vascular poate surmonta obstacolele
anatomice dintre vena port i vena cav. n realitate,
dei din punct de vedere hemodinamic este un excelent
unt latero-lateral, operaia rmne destul de controver-
Fig.9 Anastomoza porto-cav latero-lateral.
sat,16 datorit diferenelor de rezultate privind lrgimea

protezei, lungimea ei, calitatea materialului textil,
posibilitatea trombozei intraluminale ntr-un timp mai
lung sau mai scurt. Spre deosebire de artere, venele se
preteaz mai ru protezrilor cu materiale textile, dei
presiunea portal crescut asigur un flux sanguin activ
prin protez. Chiar i protezele folosite (Dacron, Terom,
Gore-tex) au fost imaginate, iniial, pentru chirurgia
vascular arterial. Tehnic, trunchiurile vasculare se
prepar la fel ca i cazurile mai sus detaliate. Se alege
o protez cu d = 10 mm, sau chiar mai mic, pentru a
evita furtul retrograd de snge din ficat, a crei lungime va fi ajustat apoi dup distana dintre vene
(aprox. 25-30 mm), evitndu-se, cu strictee, orice
cudur, deformare, rsucire. Proteza se va mbiba n ser
fiziologic cald, pentru a fi mai moale la trecerea acului,
nu se va heparina i nu se va precoagula. Ordinea
clamprii i a anastomozelor depinde de experiena
echipei chirurgicale. Mai uoar este urmtoarea ordine:
clamparea lateral a cavei, excizia rondelei din peretele
anterior i anastomoza termino-lateral a protezei la
cav, cu fir continuu 5-0 (nti peretele posterior, apoi cel
anterior). Se evit astfel o clampare prelungit a venei
porte; urmeaz clamparea venei porte, incizia peretelui
i anastomoza protezei, termino-lateral, la port, cu fir
continuu, 5-0. Declamparea se va face dinspre port
spre cav, cnd umplerea rapid a protezei va
consemna permeabilitatea primei anastomoze, dup
care se va declampa i cava, pentru a preveni staza n
protez. Se va evita clamparea protezei dac va fi
nevoie de corecii de sutur, pentru a nu se forma
cheaguri. Micile sngerri la liniile de anastomoz, ca i
transvazarea de snge prin protez va nceta spontan n
cteva minute, prin simpl tamponare cu tifon. Un unt
funcional va fi plin i elastic, cu freamt palpabil i cu o
relaxare a venelor din ligamente i epiploon.15
Alte tipuri de unturi tronculare.
Dublul unt porto-cav termino-lateral (Mc Dermott)
(Fig.10). Necesit un trunchi port lung, care se va divide
la mijloc, implantnd cele dou capete venoase n cav.
Este o operaie dificil, cu o bun descrcare portal,
dar i cu furt de snge, retrograd, de la ficat. Nu s-a
meninut n practica curent.
untul porto-renal stng, de fapt reno-portal
stng, ntre trunchiul venei renale stngi, preparat
suficient de lung i rezecat pentru a putea fi ascensionat
la vena port i anastomozat termino-lateral (Fig.11).
Este un procedeu cu bune rezultate, avnd o indicaie
de excepie, n anomalii anatomice ale pediculului
hepatic.
untul porto-cav latero-lateral transpedicular
(Orloff) este indicat cnd vena port este mult deviat
775
30
semnificative. Urmeaz decolarea duodeno-pancreatic. Vena cav se va diseca mai jos dect n cazul
unturilor porto-cave, n dreptul duodenului D2, se va
clampa lateral i se va fenestra corespunztor seciunii
venei ombilicale, dup regulile mai sus descrise. Vena
ombilical, clampat subhepatic cu un bulldog, va fi
cobort, fr angulare sau rsucire, la vena cav i se
va anastomoza termino-lateral, cu fir continuu 5-0. La
declampare, obinem practic un unt porto-cav laterolateral, prin interpoziie, vena ombilical fiind un afluent
al ramurii portale stngi. Operaia este menionat in
diverse tratate de chirurgie, dar este puin evaluat
statistic.
Fig.10 Dublul unt porto-cav Mc Dermott
Fig.11 unt porto-renal stng

spre stnga, dincolo de artera hepatic. Se disec
coledocul i se deprteaz spre dreapta, apoi artera
hepatic comun, care se va traciona spre stnga. ntre
cele dou elemente se va prepara vena port i se va
creea destul spaiu pentru o anastomoz porto-cav,
latero-lateral, pe aceast cale.
3.1.2. untul omfalo-cav
Reprezint o variant de excepie a unturilor tronculare
i se poate aplica doar n cirozele hepatice cu hipertensiune portal i sindrom Criveilhier-Baumgarten, cnd
vena ombilical repermeabilizat ajunge la un diametru
de peste 1 cm.
Tehnica operaiei a fost pus la punct de Leger,17
care invoc simplitatea interveniei n condiii anatomice
riscante pentru alte procedee. Vena ombilical se va
izola i se va seciona la captul ei omfalic. Se obine,
astfel, un trunchi venos lung de 8-10 cm, fr ramuri
776
3.1.3. untul spleno-renal proximal (central)

Este realizat printr-o anastomoz termino-lateral ntre
extremitatea splenic a venei splenice (dup splenectomie) i trunchiul venei renale. Mai este cunoscut sub
numele de untul Linton i a fost conceput iniial ca o
alternativ a unturilor tronculare porto-cave, atunci
cnd din motive anatomice acestea nu puteau fi
efectuate n condiii de siguran. Dup promovarea sa,
untul spleno-renal proximal a avut numeroi adepi,
dovedindu-se o operaie mai simpl i cu bune rezultate.
Hemodinamic se comport ca un unt neselectiv laterolateral, descrcnd presiunea din teritoriul port, dar
expunnd bolnavul la encefalopatie postoperatorie.
n afara opiunilor de ordin anatomic, cele mai
frecvente indicaii sunt pentru:
ciroz hepatic cu hipertensiune portal, splenomegalie i hipersplenism secundar, cu pancitopenie grav;
ciroz biliar cu hipertensiune portal, datorat
stricturilor de cale biliar principal;
tromboz de trunchi portal (cavernom), cu hipertensiune portal de origine prehepatic i cu ven
splenic liber.
Contraindicaiile sunt:
anatomice, date de o ven splenic subire, sub
10 mm, care nu se preteaz la o anastomoz
eficient sau de anomalii de ven renal;
prezena unei ascite voluminoase;
tromboza de ax spleno-portal.
untul spleno-renal comport riscul trombozrii,
cu propagarea trombozei spre vena port, ceea ce
poate compromite un alt tip de unt sau un eventual
transplant hepatic, n viitor.
Tehnic operatorie
Calea de abord depinde de experiena echipei chirurgicale. O incizie median larg ofer un bun cmp
operator, dei nu este suficient de confortabil pentru
30
splenectomie. Incizia subcostal stng, cu posibiliti

de extensie la ambele extremiti este preferat de
numeroi autori.18 Bolnavul va fi rotit uor spre dreapta,
cu flancul stng mai nlat. Unii chirurgi opereaz
bolnavul n decubit lateral sau abdominal, pentru o
incizie subcostal postero-lateral, urmnd iniial o cale
extraperitoneal. Este un abord ideal pentru o preparare
i anastomozare rapid spleno-renal latero-lateral,
fr splenectomie.15,18 Calea toraco-abdominal, fiind
considerat excesiv, este, practic, abandonat.
Explorarea intraoperatorie va evalua dimensiunile
splinei i raporturile anatomice modificate de splenomegalie. Vena splenic este adesea dilatat i sinuoas,
vizibil n grosimea ligamentului gastro-splenic. Vom
palpa cu atenie rinichiul stng, pentru a stabili nivelul
aproximativ al venei renale. Se va aprecia i starea
ficatului i a pediculului hepatic. Al doilea timp al
explorrii va continua dup secionarea ligamentului
gastro-colic i colo-lienal, care va permite ridicarea
stomacului, abordarea hilului i a vaselor splenice i o
eventual spleno-portografie prin puncia splinei, pentru
studii angiografice (frecvent utilizate n perioada
preimagistic).
Splenectomia. Se va completa ligaturarea i
secionarea vaselor de-a lungul marii curburi gastrice.
Stomacul se va ndeprta cranial, descoperind corpul i
coada pancreasului. Pe marginea superioar a cozii
pancreasului se va izola i ligatura artera splenic. Vena
splenic poate prezenta mai multe aspecte:
o ven lung, dilatat i sinuoas se va izola i
prepara mai uor;
o ven scurt i dilatat se va ligatura i seciona
n hil, fiind apoi mobilizat i preparat adecvat
prin desprinderea ei de pe bordura pancreatic,
unde va fi necesar ligaturarea ctorva ramuri
pancreatice (agrafele hemostatice ar putea fi utile
la aceast disecie).
Dup ligaturile vaselor splenice, splenectomia se
va face prin luxarea splinei din loja ei, cu grija de a nu
leza stomacul, coada pancreasului, diafragmul i flexura
colic stng.
Prepararea trunchiurilor venoase pentru anastomoz. Vena renal se va descoperi ntre aort i hilul
renal (incizura renal), dou repere care pot fi palpate cu
uurin. n condiii de hipertensiune portal, vena renal
este profund situat n retroperitoneu, sub un strat limfoconjunctiv de 1-1,5 cm grosime, care trebuie strbtut
treptat, cu hemostaz minuioas. Vena se va prepara
circumferenial i se va suspenda pe un nur fin de
mtase sau cauciuc. n funcie de poziia venei renale,
se va prepara i vena splenic, pentru a ajunge la
anastomoz fr tensiune i fr cuduri sau rsuciri.
b
Fig.12 unt spleno-renal proximal.
Anastomoza spleno-renal termino-lateral. Vena
splenic se va clampa distal cu un bulldog i se va
rezeca proximal, asigurnd o seciune corect, cu
margini bine cunturate. Prin scurte declampri se vor
elimina eventualele cheaguri i se va controla ligatura
tuturor ramurilor venoase. Vena renal, eliberat de
tramele conjunctive de pe adventicie, se va clampa
lateral sau ntre bulldogi, dup care se va fenestra printro incizie longitudinal, care s corespund dimensiunii
venei splenice. Anastomoza se va face simplu, cu fir
continuu 5-0, pornind de pe peretele posterior i
terminnd pe peretele anterior (Fig.12). La declampare
se va controla etaneitatea suturii.
3.1.4. unturile mezenterico-cave
Cel mai utilizat, din aceast categorie, este untul
mezenterico-cav, latero-lateral, n H, cu interpoziie de
grefon vascular, de Dacron sau Gore-tex (politetrafluoroetilen PTFE). Printre promotorii procedeului,
Drapanas se nscrie cu statistici i studii importante.19
n prezent, n condiiile scderii opiunilor pentru
unturile tronculare, untul mezenterico-cav n H este
777
30
relativ frecvent aplicat,4,20,21 pstrnd urmtoarele

indicaii:
cavernom portal cu ficat patologic sau normal;
tromboz de ax spleno-portal, dup splenectomie;
tromboza untului spleno-renal Linton;
euarea unei tentative de TIPS la bolnavi
candidai pentru transplant hepatic.
Acest tip de unt nu este dificil i are avantajul de
a ine disecia departe de vena port.4 De asemenea,
incidena encefalopatiei portale este redus. Pstrnd
suficient flux sanguin hepatopet din teritoriul port,
indicaia untului poate fi extins i n stadii mai
avansate ale cirozei. Totui, fiind vorba de o interpoziie
de material textil, rmne riscul trombozrii untului, cu
reluarea hemoragiilor variceale. Acest impediment a fost
diminuat n timp, ca i pericolul de infecie a protezei,
prin perfecionarea materialelor folosite. Unii autori au
recomandat folosirea venei jugulare stngi ca interpoziie vascular, obinnd rezultate foarte bune.13
Tehnic operatorie
Calea de abord i explorarea intraoperatorie prezint
aceleai aspecte detaliate la unturile porto-cave.
Majoritatea autorilor prefer o incizie subcostal dreapt, mult verticalizat inferior sau o incizie median larg,
xifo-pubian. Abordul subcostal se preteaz mai bine
unei noi laparotomii, pentru transplant hepatic. Incizia
median este mai rapid i mai puin hemoragic.
Explorarea intraoperatorie va evalua starea ficatului,
cirotic sau normal i va cuta s stabileasc poziia
venei mezenterice superioare, n grosimea rdcinii
mezocolonului, continund vena colic mijlocie, anterior
i la dreapta de pulsaiile puternice ale arterei
mezenterice superioare. Acest gest este mai uor prin
ridicarea colonului transvers i etalarea mezocolonului,
la vedere.
Exist dou modaliti de abordare a trunchiurilor
vasculare: calea transperitoneal (anterioar) i calea
retroperitoneal (posterioar).
a) Calea transperitoneal (Fig.13,14)
Urmeaz traiectul venei colice mijlocii, prin ridicarea
mezocolonului, la dreapta unghiului lui Treitz. Trunchiul
chirurgical, msurnd 2-3 cm lungime, se va contura
treptat, ca o bordur rotunjit, sub un nveli peritoneal
de grosime variabil. Acest nveli se va seciona cu o
foarfec fin, evideniind vena, care n acest segment nu
are ramuri i poate fi preparat circumferenial, pn la
marginea inferioar a pancreasului. Vena se va
suspenda pe un nur subire de mtase sau cauciuc.
Secionnd mezocolonul avascular din dreapta venei,
descoperim duodenul D3. Disecm i deprtm n sens
778
Fig.13 Disecia venei cave inferioare i a trunchiului venei

mezenterice superioare.
Fig.14 Anastomoza mezenterico-cav n H, prin interpoziia

unui grefon de Dacron.
cranial unghiul duodenal D2-D3, deschiznd drumul
spre segmentul corespunztor al venei cave inferioare.
Vena cav este acoperit de peritoneul parietal i de un
strat limfo-conjunctiv consistent. Secionm longitudinal
acest manon i preparm pe 4-5 cm vena cav, dup
aceleai reguli de chirurgie vascular. Esenial este s
ne meninem sub linia lui D3, pentru ca proteza
vascular s nu ncalece duodenul, sau s nu se
ncurbeze prea mult. Alegem pentru unt o protez
larg, cu diametrul de 12-18 mm. Nu se va precoagula
i nu se va heparina proteza, ci se va nmuia n ser
fiziologic cald. Clampm vena cav lateral, cu o pens
Satinski i excizm o rondel adaptat dimensiunilor
protezei. Prima anastomozare a protezei se va face pe
cav, fiind mai n profunzime, cu fir de Prolene 5-0, nti
30
pe peretele posterior i apoi pe cel anterior. n

continuare clampm vena mezenteric ntre bulldogi i o
deschidem longitudinal cu un bisturiu cu vrf ascuit.
Controlm lumenul, pentru a extrage eventualii trombi.
Exist vene mezenterice cu trunchi scurt, bifurcate
caudal, cnd suntem nevoii s prelungim seciunea pe
una din ramurile importante. Apoi ajustm lungimea
protezei, ncercnd s nu depim 5 cm, cutnd
drumul cel mai scurt i mai direct ntre cele dou
trunchiuri venoase. Se consider c o nclinare de 30 de
grade a protezei dinspre mezenteric spre cav este
optim. Anastomozarea protezei la vena mezenteric
este mai dificil, datorit friabilitii peretelui venos.
Declamparea se va face dinspre mezenteric spre cav,
cnd se va putea urmri sensul de umplere a protezei i
de funcionare a untului. Declamparea cavei se va face
imediat, pentru a evita staza n protez. Se pot efectua
i studii manometrice, prin puncie.
b) Calea retroperitoneal de disecie a trunchiurilor
venoase
Decolm duodenul i ridicm flexura colic dreapt i o
mic poriune din colonul ascendent de pe planul venei
cave. Disecm interstiiul dintre duodenul orizontal D3 i
colonul transvers, progresnd spre linia median. Bordura
trunchiului venei mezenterice apare n grosimea rdcinii
mezenterului, ntr-un manon peritoneo-conjunctiv, din
care este uor de preparat. nlnd uor duodenul D3,
descoperim vena cav inferioar. Urmtorii timpi ai
untului se succed n ordinea mai sus prezentat.
untul cavo-mezenteric termino-lateral
Este indicat la copii, pn la vrsta de 10 ani,14 cu baraj
prehepatic dat de tromboze ale axului spleno-portal,
dup o prealabil splenectomie, n cadrul unor boli
hematologice. La aceast vrst dimensiunile mici ale
trunchiurilor vasculare fac incert o operaie cu interpoziie vascular, pe care o practicm la vrsta adolescenei sau la aduli.
Calea de abord va fi o incizie larg median, xifopubian. Vena cav inferioar va fi disecat n intregime,
de la venele renale pn la bifurcaia caudal. Pentru
aceasta se va efectua decolarea duodeno pancreatic i
decolarea colo-parietal, incluznd cecul i ultima
poriune a mezenterului. Pe parcursul diseciei se va
proteja ureterul drept. Se va ridica suplimentar duodenul
D3, la nivelul venei renale stngi, disecnd spre
rdcina mezenterului, prin abord posterior, unde se
prefigureaz relieful venei mezenterice superioare.
Prepararea venei cave inferioare necesit o
ligaturare i secionare a venei deasupra bifurcaiei.
Captul superior se va clampa i se va continua
Fig.15 untul cavo-mezenteric termino-lateral.

prepararea venei cave n sens cranial, ligaturnd cu grij
ramurile lombare, posibile surse de neplcute hemoragii.
Prepararea trunchiului chirurgical al venei
mezenterice se va face pe o lungime ct mai mare,
pentru a corespunde seciunii venei cave, dup care se
va clampa ntre bulldogi i se va fenestra longitudinal.
Se va ajusta apoi vena cav pentru a avea o lungime i
o poziie corect pentru anastomoza termino-lateral,
fr unghiulare sau rsucire, cu fir de Prolene 5-0. Dup
terminarea untului i declampare, se vor reaeza
viscerele n poziia lor iniial i plaga se va nchide fr
drenaj (Fig.15).
3.2. unturile porto-sistemice selective

Noiunea de unt selectiv se refer, n special, la untul
spleno-renal distal al lui Warren, dup numele
chirurgului care l-a promovat n anul 1967. n anul 1968
japonezul Inokuchi introduce un alt tip de unt selectiv,
numit coronaro-cav, realizat prin interpoziia unei grefe
de ven safen ntre vena coronar a stomacului i vena
cav. n timp ce untul Warren a fost larg adoptat n
chirurgia hipertensiunii portale i a fost dezbtut n multe
cercetri i lucrri, untul Inokuchi, dei cu o selectivitate
dovedit,22 a depit sporadic graniele Japoniei.
Conceptul fundamental al untului selectiv este de
a pstra fluxul sanguin hepatopet n vena port,
asigurnd irigarea ficatului, decomprimnd, n acelai
timp, varicele gastro-esofagiene. Superioritatea fa de
unturile neselective const n meninerea funciei de
sintez a celulei hepatice, precum i n faptul c nu
apare encefalopatia postoperatorie.
779
30
3.2.1. untul spleno-renal distal (Warren)

Operaia const ntr-o anastomoz termino-lateral ntre
captul distal al venei splenice i trunchiul venei renale
stngi. Circulaia portal este derivat din teritoriul venei
splenice, dinspre esofag i fundul gastric, direct n vena
renal stng. Pentru a diminua i mai mult refluxul de
snge portal spre aria gastro-esofagian, procedeul
comport i ligatura distal a venei coronare gastrice.
Varicele esofagiene se golesc treptat, n timp ce
presiunea portal central asigur, n continuare,
circulaia funcional intrahepatic. Disecia fiind n afara
pediculului hepatic, operaia este favorabil i unui
ulterior transplant hepatic.
Un dezavantaj al untului Warren este meninerea
relativ crescut a presiunii din vena port, ceea ce face
ca ascita s nu fie influenat de operaie. De aceea
procedeul se poate indica doar n cirozele cu
hipertensiune portal i fr ascit. Evoluia natural a
hepatopatiei face s nu existe diferene ntre supravieuirile la distan ntre cele dou categorii de unt.23
Presiunea portal continu s creasc, se dezvolt
colaterale ntre vena mezenteric superioar i aria de
drenaj a venei splenice, astfel c untul va deriva tot mai
mult snge troncular n vena renal, pierzndu-i treptat
capacitatea selectiv. Totui acest proces poate fi
ndelungat, de 1-3 ani, timp n care bolnavul poate
beneficia de un transplant hepatic. n acest rstimp
confortul vital al bolnavului este mai bun dect n cazul
unturilor neselective sau chiar a TIPS.24,25
Contraindicaiile untului sunt puine: ascit, splenectomie n antecedente, tromboz de ven splenic,
anomalii anatomice ale venei splenice sau ale venei
renale.
Tehnic operatorie
a) Calea de abord
Calea median larg ofer suficient lumin pentru a
realiza operaia. Este, ns, mai puin confortabil dac,
din motive locale, trebuie s efectum un alt tip de unt.
Calea bisubcostal, mai complex, se preteaz oricrui
tip de unt, fiind preferat de numeroi autori de peste
ocean, adepi, odinioar, ai inciziei transversale.
b) Explorarea i disecia intraoperatorie
Se va explora ficatul i se va efectua biopsia hepatic.
naintea oricrei disecii se vor examina detaliile
anatomice, pentru a evalua ligamentul gastro-colic,
vasele gastro-epiploice drepte, vasele scurte ale
stomacului, aspectul i dimensiunile splinei, poziia
rinichiului stng.
Disecia propriu-zis va ncepe prin secionarea
780
ligamentului gastro-colic, dinspre antru, ligaturnd vena

gastro-epiploic dreapt i arcada respectiv, pn la
vasele scurte ale stomacului, care vor fi lsate intacte.
Astfel stomacul se poate ridica deschiznd un spaiu
larg spre corpul i coada pancreasului. Acest spaiu
poate fi lrgit prin coborrea flexurii splenice a colonului,
uurnd i evidenierea rinichiului stng. Secionm foia
peritoneal de pe marginea inferioar a pancreasului,
ceea ce va permite o rotire axial n sus i o expunere a
feei posterioare a glandei.
c) Prepararea trunchiurilor venoase
Disecia venei splenice poate fi cel mai dificil i mai lung
timp al operaiei. Vena splenic se afl pe faa posterioar
a pancreasului, cam la 1 cm posterior de bordura
pancreatic. Vena este mai mult sau mai puin aderent
de gland, n funcie i de starea de sntate a pancreasului. n cazul unei pancreatite cronice, cu fibroz
parenchimatoas, disecia poate deveni extrem de anevoioas. Totodat, vena splenic primete cteva venule
afluente, foarte scurte, dinspre parenchim, care se rup
uor, sngereaz abundent i nu se preteaz bine la electrocoagulare. De aceea aceste ramuri trebuie identificate,
una cte una i ligaturate sau suturate cu grij. Utilizarea
unor mici agrafe hemostatice este benefic. Uneori este
mai uor s descoperim trunchiul venei mezenterice
superioare, sub pancreas, pe linia median, pe traiectul
cruia vom ntlni vrsarea venei splenice, dinspre
stnga, n unghi aproape drept. Este, de fapt, punctul de
interes major, captul distal al venei splenice, pe sub care
trecem un nur subire de mtase sau cauciuc. Tracionnd uor de acest nur, ncepem disecia venei, spre
stnga, cutnd i ligaturnd fiecare ramur afluent.
Disecia este mai migloas i mai hemoragic la nivelul
corpului pancreatic, devenind mai uoar spre coad.
Descoperirea venei renale stngi se face pe o linie
orizontal ce pleac de la incizura rinichiului stng la
aort, cam la 1 cm mai jos de marginea pancreasului.
Incizura renal se palpeaz bine, btile aortei se percep
cu uurin, alturi de care se pot simi pulsaiile arterei
renale. Vena renal se afl tangent i mai anterior de
arter, dar n cirozele cu hipertensiune portal este acoperit de un strat gros de esut limfo-conjunctiv, care o fac
deseori greu de gsit. Uneori este att de profund camuflat de esutul retroperitoneal, nct, unii autori recomand utilizarea ultrasonografiei-Doppler, intraoperator.
Profunzimea venei o face mai greu de izolat i clampat,
motiv pentru care se va diseca pe o lungime de cel puin
4-5 cm, pentru a-i da o mobilitate ct mai mare. Vena se
va diseca circumferenial i se va suspenda pe un nur.
30
d) Anastomoza vascular
Captul distal al venei splenice se va ligatura razant la
vena mezenteric. Se va verifica nc o dat hemostaza
pe vena splenic, aplicnd suturi de Prolene 5 sau 6-0
pentru a nchide orice orificiu sngernd. Clampm vena
cu un bulldog la cealalt extremitate a diseciei i rezecm
vena distal. Vena splenic, astfel preparat, trebuie s
ajung confortabil, fr tensiune, fr unghiulare i fr
rsucire la vena renal. La nevoie se continu disecia
venei splenice pentru a obine o alungire suplimentar. Se
mai pot ctiga civa milimetri la captul distal, dac n
loc de ligatura venei se va clampa lateral vena mezenteric cu o pens Satinski i se va rezeca splenica razant
la mezenteric, suturnd brea troncular cu un fir
continuu de Prolene 5-0.
Vena renal se va clampa ntre bulldogi sau cu o
pens Satinski i se va fenestra corespunztor seciunii
venei splenice. Anastomoza, de tip termino-lateral, se va
face cu fir continuu de Prolene 5-0, dup regulile chirurgiei
vasculare, suturnd nti peretele posterior i apoi cel
posterior. Declamparea se va face mai nti la vena splenic, pentru a verifica etaneitatea suturilor. Vena splenic
i vena renal se vor umple rapid cu snge. Dup aceasta
se va declampa i vena renal. Orice unghiulare sau
rsucire a venei splenice poate compromite funcionarea
untului, predispunnd n scurt timp la tromboz.
Pentru ca untul s fie selectiv i pentru a
transfera circulaia colateral din aria gastro-esofagian
spre vena splenic, se impune i ligatura venei coronare
a stomacului. Vena se va diseca n segmentul antropiloric al micii curburi, fiind identificat prin calibrul ei mai
mare, de 0,5 cm. Vena se va prinde ntre pense i se va
seciona, ligaturnd ambele capete. Pentru mai mult
siguran se mai pot face cteva ligaturi pe mica
curbur. Astfel, untul se consider terminat (Fig.16,17).
Fig.16 Disecia venei splenice i a venei renale stngi.
Fig.17 Anastomoza spleno-renal termino-lateral (unt distal

Warren).
3.2.2. untul coronaro-cav (Inokuchi)
Dei procedeul lui Inokuchi i al colaboratorilor si a fost
prezentat cu rezultate excelente (selectivitate bun, fr
encefalopatie, mortalitate postoperatorie sub 3%,
supravieuiri la 5 ani peste 78%), operaia a avut prea
puini adepi i nu a fost suficient evaluat n afara
Japoniei,22,27 probabil datorit untului Warren.
Operaia este precedat preoperator de studii
angiografice, pentru a evidenia hipertensiunea portal
i vena coronar stomahic.
Intraoperator, vena coronar se izoleaz dup
disecia ligamentului gastro-hepatic, medial de pilor,
pornind de la vrsarea ei n vena port. Vena este
friabil i se va manevra cu mare grij. Captul portal se
va ligatura i se va seciona, iar trunchiul venei se va
clampa cu un bulldog fin, cam cu 2 cm mai sus.
Vena cav se va diseca deasupra venei renale
stngi, sub pediculul hepatic, decolnd genunchiul
duodenal. Se va creea un tunel care va trece anterior de
vena port, pe sub structurile ligamentare, unind spaiul
precav cu spaiul suprapancreatic.
Se va recolta o gref din safena intern a gambei,
de 8-10 cm, din care se va alege un segment fr
ramuri, de lungime adaptat la distana dintre coronar
i cav. Anastomozele se vor face termino-terminal, la
coronar, respectiv termino-lateral la cav, cu fir de
Prolene 6-0, dup regulile chirurgiei vasculare, folosind,
la nevoie, ochelari speciali, cu lupe.
3.2.3. untul porto-cav calibrat
Apariia unor materiale sintetice perfecionate, de tipul
politetrafluoroetilenei, a permis confecionarea unor proteze vasculare fiabile, chiar la calibre mici, cum sunt cele
din chirurgia coronarian sau vascular periferic. untul
781
30
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN

BARAJ POSTHEPATIC. SINDROMUL BUDD
CHIARI
Fig.18 untul porto-cav calibrat.

porto-cav calibrat se bazeaz pe un astfel de grefon vascular, cu un diametru ce nu depete 8-10 mm, montat
ntre trunchiul venei porte i vena cav (fig.18).
Din punct de vedere tehnic anastomoza portocav calibrat nu se deosebete de untul porto-cav
clasic, cu interpoziia unei proteze de dacron, descris la
subcapitolul respectiv. Se mai adaug ligaturarea venei
gastrice drepte, la vrsarea n vena port, i/sau o
devascularizare mai extins a micii curburi a stomacului,
pentru a diminua cantitatea de snge portal. Orientarea
protezei va respecta gradientul hipertensiunii portale,
astfel c anastomoza pe port se va face mai sus, n
apropierea bifurcaiei venei, iar pe cav mai jos, cam n
dreptul venei renale drepte.
untul porto-cav calibrat este considerat a fi selectiv, corespunznd celor dou deziderate fundamentale:
scderea moderat i blnd a hipertensiunii
portale, cu aproximativ 15% (fa de peste 3050% n unturile clasice);
conservarea parial a fluxului de snge portal spre
ficat, pstrnd astfel o mai bun irigare sanguin a
celulelor hepatice.25 Din aceste considerente
untul porto-cav calibrat este comparabil cu untul
Warren, fiind n general scutit de encefalopatia
portal i are avantajul c este deseori mai uor de
efectuat i mai rapid, cu pierderi reduse de snge.
782
Sindromul Budd-Chiari, descris de Budd n 1846 i de

Chiari n 1899, rezult din ocluzia venelor suprahepatice
i/sau a venei cave inferioare adiacente.27 Cea mai
frecvent form este tromboza venelor hepatice,
ntlnit la 2/3 din bolnavi, a crei patogenie este
incomplet elucidat.28 Exist o mbolnvire primar, de
endoflebit a venelor hepatice (boala Chiari), cu sau
fr cointeresarea venei cave i o ocluzie secundar a
venelor, n cadrul unor boli hematologice (policitemia
vera), boli inflamatorii i supurative ale ficatului, tumori
primare sau secundare hepatice, tumori retroperitoneale,
mediastinale, pulmonare etc. Dac studiile vechi au
ncercat s explice aceast patologie mai mult n etapa de
autopsie, studiile actuale sunt fundamentate pe
investigaii angiologice (cavografii, portografii), TC, RMN.
Sindromul Budd-Chiari const ntr-o hepatomegalie congestiv, varice esofagiene mici sau mijlocii i o ascit enorm, netratabil. Dac este nsoit i de tromboza
venei cave inferioare, se adaug un edem marcat a jumtii inferioare a trunchiului i a membrelor inferioare. Formele curabile ale sindromului sunt cele necanceroase.
Din punct de vedere terapeutic, procedeele
chirurgicale se mpart n dou categorii, n funcie de
implicarea venei cave inferioare n procesul patologic.
Astfel, n obstruciile venelor hepatice cu ven cav
sntoas, operaiile se vor adresa hipertensiunii portale
i decompresiei intrahepatice prin unturi porto-sistemice. n ocluziile venelor hepatice cu stenoz sau
tromboz concomitent a venei cave inferioare, procedeele vor viza att hipertensiunea portal ct i circulaia
de ntoarcere cavo-atrial.
4.1. Ocluzia venelor hepatice cu ven cav inferioar sntoas

Boala se descrie la vrste relativ tinere, fr antecedente patologice hepatice. Tabloul clinic este dominat de
congestia hepatic i de hipertensiunea portal cu ascit
abundent, netratabil. Micile puncii paliative sunt
urmate de refacerea rapid a ascitei, care crete n
continuare, cu tulburri respiratorii i invaliditate fizic.
Varicele eso-gastrice sunt mijlocii.
unturile porto-sistemice indicate n aceast stare
patologic sunt derivaiile porto-cave tronculare, laterolaterale, prin anastomoz direct sau prin interpoziie de
protez vascular. Aceste operaii au fost descrise detaliat
la subcapitolul dedicat unturilor chirurgicale neselective,
30
se execut respectnd aceiai timpi operatori i aceleai

reguli de chirurgie vascular. Disecia trunchiurilor
vasculare este mai uoar iar encefalopatia postoperatorie este rar. Ascita se reduce treptat, pn la dispariie,
dar rezultatul este vizibil numai dup 3-6 sptmni.
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu tromboz de ven

cav inferioar
Dezvoltarea pe scar industrial, dup 1960, a
protezelor textile de Dacron, care au revoluionat
chirurgia vascular, a dus la iniierea unor procedee
chirurgicale complexe, cu rezultate promitoare n
sindroamele Budd-Chiari.
Leger propune o decompresie cav, printr-o
anastomoz cavo-auricular, transdiafragmatic, pe
cale abdomino-toracic, urmat, n acelai timp, de o
anastomoz porto-cav, latero-lateral, adresat hipertensiunii portale.
Huguet29 comunic rezultatele unturilor transdiafragmatice mezenterico-atriale, ntre vena mezenteric
superioar i auriculul drept, cu un grefon lung de
Dacron, cu diametrul de 12-18 mm, pe cale abdominotoracic, procedeu care i-a pstrat indicaiile pn n
prezent.
Chapman i Ochsner30 promoveaz untul iliacomezenterico-atrial, pentru sindrom Budd-Chiari, complicat cu tromboza venei cave inferioare. Operaia se
efectueaz pe cale abdomino-toracic dreapt, cu un
grefon de Dacron larg de cel puin 12 mm, anastomozat
termino-lateral la vena iliac dreapt, latero-lateral la
vena mezenteric superioar i termino-lateral la
auriculul drept. Operaia a fost realizat i n ara noastr
de . Bancu i colaboratorii28 (Fig.19, 20 21).
Bismuth2 realizeaz primul transplant de ficat, ca
ultim soluie, ntr-un sindrom Budd-Chiari.
Tratamentul dilatativ transjugular, cu stent auto-
Fig.20 Disecia transperitoneal a venei mezenterice

superioare.
Fig.19 Abordul abdominal i toracic.
Fig.21 Schema untului iliaco-mezenterico-atrial.
783
30
static, pare s ctige teren n stenoza supradiafragmatic a venei cave inferioare cu ocluzia venelor
hepatice. Intervenia este pur angiologic, cu riscuri
minime, permind o verificare imediat a rectigrii
permeabilitii venei cave i a venelor hepatice.
sau chiar ani de zile, prin tromboza untului sau prin

evoluia natural a bolii de baz spre insuficien
hepato-biliar, disproteinemie, tulburri de coagulare i
se preteaz doar la tratamente paliative, singurul
tratament curativ fiind transplantul hepatic.
5. COMPLICAIILE POSTOPERATORII ALE UNTURILOR PORTO SISTEMICE
5.3. Encefalopatia portal postoperatorie
5.1. Tromboza untului porto-sistemic

Trombozarea unui unt poate fi o complicaie precoce
sau tardiv. unturile directe, fr interpoziii de proteze
textile, se trombozeaz rar, mai ales datorit unor greeli
de tehnic (anastomoze sub tensiune, unghiulate,
rsucite, vase insuficient preparate, fire de sutur prea
groase, etc). unturile cu interpoziie de proteze
vasculare au o tendin mai mare la trombozare, dar i
n aceste situaii factorul principal al rezultatelor bune l
constituie corectitudinea tehnic. Recentele materiale
protetice din polytetrafluoroethylen, permit utilizarea de
grefoane cu seciuni mai mici de 1 cm, care au o mare
siguran de funcionare (vezi unturile neselective
porto-cave). n cazul interpoziiilor pentru unturi
mezenterico-cave, mezenterico-auriculare, se consider
c riscul de tromboz este mai mic folosind grefoane
mai largi, de 12-18 mm.16,20
Tromboza acut a unturilor porto-sistemice
apare n 10-12% din cazuri.31 Se traduce clinic prin
dureri abdominale profunde, meteorism accentuat,
oprirea peristalticii intestinale, urmat, la cteva ore de
reapariia hemoragiilor digestive. Fibroscopia va confirma originea variceal a hemoragiilor. Angiografia visceral este examinarea de certitudine a ocluziei untului.
Complicaia este dramatic, dificil de controlat,
datorit alterrii rapide a strii generale a bolnavului.
Reinterveniile sunt de indicaie relativ. Se impune
cutarea unei soluii conservatoare, farmacologice,
pentru a ctiga timpul necesar pentru scleroterapie,
banding variceal, TIPS i, n final, un transplant hepatic.
n literatur se citeaz unele rezultate bune ale
deconexiunii azygo-portale, cu ligatura arterei splenice
i splenectomie, mai ales dup unturile de tip Warren.
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale

Recidiva precoce a hemoragiilor variceale se evalueaz
n acelai context cu disfuncionalitatea sau tromboza
acut a untului porto-sistemic.
Recidiva tardiv a hemoragiilor apare dup luni
784
Encefalopatia portal este un sindrom de tulburri

neuro-psihice care pot s apar spontan i n lipsa
operaiei, n fazele avansate ale hepatopatiei. Totui,
dup unturile porto-sistemice neselective, encefalopatia este mult mai frecvent, estimat n literatur
ntre 20-40%.15,32 Primul care a descris sindromul, la
cini, dup fistula experimental Eck, a fost Pavlov,
numindu-l intoxicaie cu carne. Dei patogeneza
encefalopatiei este incomplet cunoscut, teoria de baz
a manifestrilor cerebrale invoc metaboliii proteici
toxici de origine intestinal care ajung la creier, ocolind
ficatul, pe fondul incapacitii hepatice de detoxificare.
De asemenea, ipoteza modificrii informaiei cerebrale
de ctre lanuri alterate de aminoacizi, ncearc s
explice manifestrile patologice ale creierului. Principalul
factor toxic este amoniacul, produs de ctre flora
intestinal, mai ales n colon, prin procesul de
fermentaie i putrefacie a alimentelor de origine
animal.
Semnele neuro-psihice ale encefalopatiei constau
n alterri ale contienei, tulburri intelectuale, de personalitate, pierderi de echilibru, flapping tremor, diverse
grade de somnolen, pn la com. Continuarea consumului de alcool, de ctre unii bolnavi etilici sau indisciplinai, fac dificil o evaluare corect a encefalopatiei.
Prevenirea i tratamentul encefalopatiei este n
primul rnd de ordin dietetic, prin restricia consumului
de carne i produse animale, evitarea sedativelor, a
eforturilor fizice, excluderea alcoolului. Sterilizarea florei
intestinale cu neomicin, un antibiotic neresorbabil cu
puternic efect local i stimularea eliminrilor intestinale
prin lactuloz, un dizaharid, de asemenea neresorbabil,
au dat rezultate bune, mai ales n aa-numitele
encefalopatii intermitente (cronice). n formele acute se
va recurge i la perfuzii cu aminoacizi eseniali, n soluii
glucozate, pentru aport proteic i caloric.
Tratamentele chirurgicale sunt n general abandonate, fiind riscante i cu rezultate slabe pe termen
lung. Reinterveniile pentru desfiinarea untului
neselectiv, n favoarea altor operaii sunt considerate
soluii extreme. Mai apreciate au fost excluderile sau
rezeciile de colon,32 n scopul de a elimina flora
intestinal, ca principal surs de amoniac.
30
5.4. Infecia protezei de interpoziie vascular

Este o complicaie rar dar extrem de grav. Infecia
protezei poate produce abcese retroperitoneale, fistule
digestive, dezunirea anastomozelor vasculare, cu hemoragii cataclismice i deces. Calea de infecie poate fi
exogen, prin defecte de sterilizare a materialelor folosite, sau endogen, prin ascit infectat, fistule biliare,
contaminare hematogen, drenaje incorecte sau nejustificate. Excluderea preoperatorie a oricrui focar septic,
antibioterapia profilactic i folosirea judicioas a drenajalor sunt condiii de baz ale evitrii acestor complicaii.
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNII

PORTALE
6.1. Ligatura transtoracic a varicelor esofagiene
(procedeul Boerema)
jonciunii. n lumen apar varicele esofagiene, ca nite

coloane venoase friabile, paralele cu axul esofagian.
Varicele se vor ligatura cu minuiozitate, prin suturi
separate.
Autorul a mai imaginat un procedeu de transecie
esofagian lent, pe cale abdominal sau toracic,
folosind urubul Boerema,32,33 un precursor al
staplerului EEA (Fig.22).
6.2. Transecia esofagian manual i mecanic

Operaia se bazeaz pe observaia c majoritatea
hemoragiilor variceale apar pe esofagul din zona
hiatusului esofagian. Astfel, transecia, urmat de
reanastomozare, ntrerupe cercul vicios al varicelor
esofagiene. Este indicat n urgen, chiar n plin
hemoragie, fiind simpl i rapid.
Transecia manual se execut pe cale toracal,
prin toracotomie stng, n spaiul intercostal al 7-lea.
Se disec i se suspend esofagul pe un nur, dup
Este un procedeu relativ simplu, a crui indicaie se mai

pstreaz n cazuri de recuren variceal, dup alte
intervenii de devascularizare, cnd calea abdominal
nu mai este practicabil.
Operaia se efectueaz prin toracotomie stng n
spaiul intercostal al aptelea. Esofagul este preparat
deasupra diafragmului, eliberat de pleur i, trgnd
uor de esofag, se disec jonciunea eso-gastric,
ridicnd-o prin hiatul diafragmatic. n jurul jonciunii i a
esofagului se observ dilatri venoase sinuoase.
Esofagul se deschide longitudinal, pe 5-6 cm deasupra
Fig.22 Montarea urubului Boerema n esofagul abdominal.
Fig.23 Transecia esofagian mecanic, cu staplerul EEA.
785
30
care se prepar pn la jonciune, eliberndu-l de pleur

i glisndu-l uor prin hiatus. Se vor ligatura venele
sinuoase periesofagiene. Esofagul se va seciona
longitudinal, pe 5-6 cm, pe segmentul corespunznd
hiatusului, dar numai la nivelul adventiciei i a stratului
muscular. Mucoasa i submucoasa, coninnd venele
varicoase, se va seciona circumferenial, legnd vasele,
unul dup altul, cu fire subiri, cu grij, deoarece
esuturile se taie i se deir uor. Apoi, manonul
muco-submucos se reanastomozeaz cu fire separate,
resorbabile, iar stratul muscular se va nchide, tot
longitudinal, pe deasupra anastomozei.
Transecia i reanastomozarea mecanic se face
pe cale abdominal, este mai rapid i mai puin
traumatizant. Se prepar esofagul abdominal i se
suspend pe un nur de cauciuc. Cu un tampon montat,
sau printr-o disecie ngrijit se gliseaz n abdomen
segmentul intrahiatal al esofagului. Se practic o bre
pe peretele anterior al stomacului, prin care se va
ptrunde cu un stapler circular tip EEA, al crui cap
(nicoval) se va potrivi pe linia hiatal a esofagului.
Astfel, peretele esofagian va fi pensat pe toat
circumferina i grosimea sa, va fi tiat i reanastomozat
n acelai timp, cu ntreruperea venelor varicoase
submucoase (Fig.23).
6.3. Deconexiunea azygo-portal extensiv

(Sugiura Futagawa)
Istoric
n anul 1950, Tanner3 comunic un procedeu pe care la numit deconexiune azygo-portal total. Operaia
const ntr-o transecie gastric polar superioar, dup
o scheletizare complet a polului superior i o
reanastomozare, pe linia de seciune a stomacului.
Operaia, cu rezultate promitoare, a avut numeroi
adereni, care au adus i unele modificri sau completri
procedeului. ntre acetia, Peters i Womack,34 n 1961,
comunic o serie de 60 de intervenii de acest gen,
adugnd i splenectomia, ligatura proximal a arterei
splenice, ligatura arterei gastrice stngi i ligatura
arterelor gastroepiploice dreapt i stng. Supravieuirea la 5 ani a fost de 40%, iar rata de recuren
hemoragic a 54%. Ulterior alte comunicri arat o
ameliorare continu a rezultatelor.34
ncepnd din anul 1980, perfecionarea staplerelor mecanice, dup modelul rusesc EEA, readuce n
discuie, pe scar larg, transecia esofagian, care
pn atunci se fcea manual. De fapt, Sugiura i
Futagawa au publicat procedeul lor, n form original,
nc din 1973, folosind suturi manuale.
786
Indicaiile operaiei
Fr s precizeze procente, autorii menioneaz n
comunicrile lor c marea majoritate a bolnavilor
operai pentru hemoragii variceale au fost selecionai
din grupurile Child A i B, cu o mortalitate postoperatorie
de 2%, n timp ce, un grup mai restrns, aparinnd
grupului C, au avut o mortalitate postoperatorie de
peste 20%.7 Indicaiile de principiu ale procedeului sunt
hemoragiile variceale aprute dup eecuri sau
trombozri ale unturilor porto-sistemice, tromboza
spleno-portal, hipersplenismul sever, ulcerul gastroduodenal al ciroticilor, anomalii anatomice care
impiedic unturile selective.
Descrierea interveniei (Fig.24)
Procedeul Sugiura Futagawa are doi timpi de execuie.
Primul timp este toracic, constnd n transecia esofagului supradiafragmatic i devascularizare complet
paraesofagian. Timpul abdominal urmeaz la 4-6
sptmni, pentru o devascularizare a jonciunii gastroesofagiene, a micii i marii curburi, pn la jumtatea
stomacului i splenectomie.
Timpul toracic se efectueaz n urgen sau, cel
mai adesea, n urgen ntrziat, pentru oprirea hemoragiilor variceale sau pentru prevenirea reapariiei lor. Cu
bolnavul culcat pe partea dreapt, se va efectua o
toracotomie stng, postero-lateral, n spaiul intercostal
al 7-lea. Se va diseca esofagul supradiafragmatic,
dezlipindu-l de pleur, i se va suspenda pe un nur de
cauciuc. Pe adventicea esofagului i n esutul conjunctiv
periesofagian se vor gsi vene dilatate sinuoase, care
Fig.24 Operaia Sugiura-Futagawa, pe cale abdominal i

toracic.
30
primesc ramuri transmurale, din submucoasa esofagian.

Deconexiunea azygo-portal const n ligatura i secionarea minuioas a acestor ramuri perpendiculare, care
vin din grosimea peretelui, lsnd vasele paraesofagiene
longitudinale intacte, pentru a drena, n continuare, n
sistemul azygos. Aceast devascularizare a esofagului
toracic se face de la bifurcarea bronic, pn la
diafragm. Transecia esofagului, urmat de reanastomoz, se va efectua deasupra hiatusului, printr-o tehnic
mai sus prezentat. Cu ocazia transeciei se secioneaz
nervii vagi, ceea ce poate duce la tulburri de evacuare
gastric n postoperator.
Timpul abdominal urmez la cteva sptmni,
alegerea momentului operator depinznd de starea i
evoluia bolnavului. Calea de abord va fi incizia median
xifo-subombilical, sau o incizie bisubcostal. Este foarte
util aplicarea deprttorului autostatic de rebord costal,
care lrgete accesul spre esofagul abdominal i stomacul superior. Esofagul abdominal se va diseca i se va
suspenda pe o coard de plastic sau cauciuc. n jurul esofagului i a jonciunii se vor observa vene dilatate, sinuoase, care trimit ramuri perforante spre esofag i stomac.
Aceste vase perforante se vor ligatura i se vor seciona
cu meticulozitate, evitnd sau controlnd orice hemoragie. Se va continua devascularizarea micii curburi, pn la
limita antrului, ligaturnd i secionnd fiecare ramur,
cam n maniera n care se execut vagotomia supraselectiv. Curbura mare se va devasculariza ligaturnd vasele
scurte ale stomacului i apoi vasele perforante dinspre arcada gastro-epiploic stng, pstrnd arcada gastroepiploic dreapt intact. Curbura mare se va mobiliza spre
dreapta i se va practica splenectomia. n finalul operaiei
se ve efectua o piloroplastie extramucoas, sau de tip
Heineke Mikulicz, pentru a corecta golirea stomacului.
Esena operaiei const, deci, n ntreruperea numai
a venelor perforante care alimenteaz varicele eso-gastrice, att n torace ct i n abdomen, pstrnd intacte
arcadele venoase de pe flancuri i curburi, pentru a
asigura, n continuare, conexiunea de drenaj azygo-portal.
Modificri ale procedeului Sugiura
n anul 1977, Sugiura i Futagawa comunic
rezultatele i concluziile operaiei aplicat la un lot de
276 de bolnavi.34 Rezultatele au fost surprinztor de
bune: mortalitate postoperatorie general de 4,3%, rata
de recuren a hemoragiilor variceale de 2,3%,
encefalopatie absent, timpul de urmrire a bolnavilor
fiind de cel puin 1 an (1-10 ani).
Numeroi autori americani i europeni s-au artat
interesai de acest procedeu, dar rezultatele lor nu au
fost niciodat att de bune ca n experiena japonez,
ceea ce a dus la controverse i modificri ale operaiei.
n anul 1986, Ranson introduce ligatura venei
coronare stomahice, la limita proximal a antrului gastric

i efectuarea operaiei ntr-un singur timp, pe cale
combinat toracic i abdominal, cu o mortalitate
postoperatorie de 9,5% i o recuren variceal de 37%.
n 1992 Orozco prezint o experien de 10 ani cu
operaia executat pe cale pur abdominal, transecia i
reanastomoza efectundu-se pe esofagul abdominal, cu
stapler mecanic tip EEA. Autorul a precizat faptul c a
selecionat bolnavii dintre cei care nu se pretau la untul
Warren, aparinnd stadiilor Child A i B.
n prezent majoritatea adepilor procedeului Sugiura
opteaz pentru operaia pe cale pur abdominal, cu transecie esofagian mecanic, care a scurtat mult timpul de
execuie, fr s fie urmat, ns, de o ameliorare
hotrtoare a rezultatelor postoperatorii i la distan.
Procedeul Sugiura modificat, efectuat pe cale
abdominal34,35 (Fig.25).
Indicaiile unanim acceptate ale operaiei sunt:
stadii Child A i B (preferabil B1);
lipsa ascitei;
bolnavi necandidai la unt Warren sau transplant
hepatic;
splenectomie n antecedente;
tromboz de ven port;
eecul unui unt chirurgical;
eecul procedeelor conservatoare de oprire a
hemoragiilor variceale.
Fig.25 Procedeul Sugiura modificat, pe cale pur abdominal.
787
30
Calea de abord cea mai rapid i mai puin

traumatic este incizia median xifo-subombilical,
accesul spre esofagul abdominal fiind mult uurat prin
aplicarea retractorului autostatic de rebord.
Jonciunea esofagian i esofagul abdominal vor fi
disecate cu o hemostaz ngrijit. Esofagul va fi suspendat pe un nur. Trgnd treptat de nur, n jos, se va
diseca esofagul spre diafragm. Vagotomia troncular va
aduce o alungire important a esofagului. Secionnd
membrana lui Bartelli, hiatusul esofagian se lrgete,
esofagul supradiafragmatic glisnd n abdomen. n timpul
acestor manevre se poate deschide pleura, mai des pe
partea stng. Esofagul abdominal msoar, n medie,
3-4 cm, iar prin abdominalizare transhiatal se mai pot
obine ali 3-4 cm de esofag. Folosind o pens disectoare
fin, se vor izola venele perforante care ptrund n
peretele esofagian i se vor seciona ntre ligaturi. Pe ct
posibil se vor pstra intacte colateralele paralele cu flancurile esofagului, importante n drenajul sngelui portal
spre circulaia sistemic. Acest fapt, n opinia lui Sugiura,
reprezint cheia prevenirii recurenei variceale.
Curbura mic se va devasculariza pn la unghiul
gastric, pstrnd intact vena coronar a stomacului la
bolnavii care au suferit n antacedente un unt Warren.
De aceea, n cursul diseciei, ne vom menine strict pe
lng seroasa gastric, evitnd astfel i eventuale
hemoragii intraoperatorii.
Curbura mare se va devasculariza ncepnd cu
secionarea vaselor scurte, lng stomac, apoi a
ligamentului gastro-splenic, dup care vom efectua
splenectomia i vom continua devascularizarea pn n
teritoriul gastro-epiploicei drepte.
Transecia i reanastomozarea mecanic a esofagului se va face la 4 cm deasupra cardiei. Staplerul de
tip EEA se va introduce n esofag printr-o gastrotomie pe
peretele anterior al stomacului. Acest act, dei mai dificil,
se poate executa i manual (vezi mai sus). Dup transecie-reanastomoz, esofagul se va retrage, treptat n
mediastin, fiind descrise n literatur i dou complicaii
posibile: stenoza esofagian i fistula esofago-pleural.
Piloroplastia va asigura o golire corect a stomacului.
Urmnd calea abdominal pur, devascularizarea
esofagului nu va fi att de extins ca n procedeul Sugiura
original. Totui, se cunoate c marea majoritate a hemoragiilor din varice esofagiene provin din zona hiatusului
diafragmatic, care n diseciile descrise este bine controlat.36 Unii autori dau chiar mai puin importan timpului
esofagian, bazndu-se pe rezultatele promitoare ale
bandingului i ale sclerozarii endoscopice.34
788
7. TRATAMENTUL ASCITEI
Ascita reprezint o complicaie obinuit n evoluia
natural a hepatopatiei, indicnd o hipertensiune portal
avansat, cu retenie de ap i sodiu. Sunt situaii cnd
ascita poate fi episodic i tranzitorie, ca n unele
hepatite acute i cronice, dar de cele mai multe ori,
ascita progreseaz lent, ajungnd ntr-un stadiu
considerat netratabil. n acest stadiu prognosticul de
supravieuire la un an este sumbru, de 50-60%.37
Supravieuirea devine i mai compromis dac pe
parcurs apar complicaii asociate, ca peritonita bacterian (ascita infectat) i sindromul hepato-renal.
Dezvoltarea ascitei marcheaz trecerea de la faza
compensat la faza decompensat a funciei hepatice.
Creterea presiunii hidrostatice, determinat de exacerbarea hipertensiunii portale i scderea presiunii oncotice
datorit hipoalbuminemiei duce la pierdere de sodiu i
ap n interstiiul splanchnic i n cavitatea peritoneal.
Staza lichidian din acest teritoriu crete i prin depirea
capacitatii de control a sistemului vegetativ simpatic,
producnd dilatarea arteriolelor. Rspunsul prompt renal
este de a reduce filtratul glomerular pentru a reine sodiul
i a menine volemia, crescnd eliberarea de renin,
angiotensin i aldosteron. Cnd producia de sodiu i
ap depete reabsorbia excesului de ap, ascita
ncepe s se acumuleze n cavitatea peritoneal. Extravazrii de ap i natriu din interstiiul splanchnic i se adaug
i creterea producerii de limf de ctre ficat i mezenter.
Volumul circulant limfatic poate s creasc de 10 ori, ceea
ce va crea un mare excedent de plasm n organism.38
Retenia de ap se poate manifesta i n alte teritorii,
ducnd la edeme gambiere, palpebrale, exudate pleurale.
Din punct de vedere clinic, cea mai frecvent
hepatopatie ascitogen este ciroza hepatic, ascita fiind,
uneori, primul simptom al bolii. Detectarea cea mai
prompt a ascitei o furnizeaz echografia, iar urmrirea
pe termen scurt a creterii sau a scderii cantitii de
ascit se face prin curba ponderal a bolnavului. Pe
termen mai lung, cntrirea bolnavului nu mai ilustreaz
fidel evoluia ascitei, deoarece intervine i o pierdere a
greutii prin slbire, prin pierdere de mas muscular i
de grsime subcutanat.
Exist i alte cauze de ascit, cu sau fr
hipertensiune portal: tromboza venei porte, sindromul
Budd-Chiari, cancerul hepatic, insuficiena cardiac
dreapt. ascita carcinomatoas din alte neoplasme
abdominale, ascita pancreatic, ascita tuberculoas,
sindromul nefrotic, toate avnd indicaii terapeutice i
tratamente specifice, mai mult sau mai puin eficiente.
30
7.1. Tratamente nechirurgicale

Dei nu fac parte din problematica acestui studiu, vom
trece n revist, pe scurt, metodele nechirurgicale de
tratament al ascitei, uneori extrem de eficiente, cu
valoare simptomatic i paliativ, ameliornd starea
general i comfortul vital al bolnavilor.
Restricia de ap i sodiu, asociat cu diuretice
selective reprezint o terapie extrem de complex, cu
efect favorabil mai ales n fazele incipiente ale apariiei
ascitei. Metoda se bazeaz pe reducerea ct mai
drastic a reteniei hidrice, prin scderea consumului de
ap la mai puin de 1 litru pe zi i a srii de buctrie din
alimentaie, la 1 g/zi. Excesul de ap se va elimina prin
asocierea unui diuretic selectiv (care pstreaz potasiul
n organism), de tipul amiloridului sau antagonistul
aldosteronului, spironolactona. Efectul de scdere a
ascitei poate fi accentuat prin folosirea temporar a unui
diuretic tiazidic (furosemidul), cu o pruden n
administrare dictat de starea rinichiului. Supradozarea
de diuretice pot s precipite evoluia unui sindrom
hepato-renal. Ajustarea tratamentului necesit mult
disciplin din partea bolnavului, iar din partea medicului
o bun experien i o monitorizare a posibilelor
complicaii : hiponatremia, hipokalemia, hiperkalemia,
insuficiena renal cu creterea ureei i a creatininei. Un
sindrom hepato-renal instalat va contraindica o diurez
forat, singurul remediu fiind dializa, dar numai n
vederea unui transplant hepatic, n viitorul apropiat.
Paracenteza asociat cu administrarea de albumin este un procedeu terapeutic cu un efect iniial mai
rapid, n ascitele voluminoase, invalidante, cu restricie
respiratorie. Puncia evacuatorie este de mult timp cunoscut i folosit n scop paliativ. Refacerea rapid a
ascitei, pierderile importante de electrolii i proteine prin
puncii repetate, tulburrile hemodinamice ca i grbirea
insuficienei renale consecutive au clasat metoda ca pe o
soluie de ultim instan. Valoarea terapeutic a paracentezei s-a schimbat radical cnd s-a stabilit c asocierea cu administrarea intravenoas de albumin uman n
soluie 5%, duce la o stabilizare a ascitei, care poate fi
ulterior bine controlat prin diet desodat i diuretice.
n funcie de experiena diverselor centre i autori,
se contureaz mai multe atitudini terapeutice:
mici paracenteze repetate i perfuzare de
albumin n soluie 5%, a cte 500 ml, duce la o
reducere traptat a ascitei, cu o stare general
stabil, un bun control pe termen lung al
recurenei prin diet i diuretice, fr necesitatea
spitalizrii bolnavului;
paracenteze voluminoase repetate (5 litri), cu o
perfuzare de cte 1000 ml de albumin, n soluie
5%, necesitnd scurte spitalizri pentru monitorizare hemodinamic i renal. Pe cazuri bine
evaluate se pot obine rezultate foarte bune, cu
eradicri ale ascitei i un bun control al recurenei
prin continuarea dietei i a diureticelor. Aceasta
este metoda cea mai folosit, fiind comparabil
sau chiar superioar untului peritoneo-venos
LeVeen39;
paracentez total, pentru secarea cvasicomplet a ascitei i suplinire albuminic 5%
(1000 ml/zi), cu spitalizare, monitorizare strict a
funciei hemodinamice i renale i continuarea
tratamentului cu diuretice i restricie a sodiului,
face parte din experiena unor autori care au
comunicat rezultate satisfctoare.27
7.2. Tratamente chirurgicale

a) unturile porto-sistemice.
Operaiile de decompresie a hipertensiunii portale prin
unturi porto-sistemice tronculare, au fost descrise pe larg
n subcapitolele anterioare. unturile latero-laterale portocave, mezo-cavale cu interpoziie, ca i untul splenorenal proximal, dup splenectomie, au un efect favorabil
asupra ascitei, prin scderea hipertensiunii portale n
teritoriul splanchnic i n ficat. Totui, n prezent, unturile
nu mai reprezint o alternativ a tratamentelor conservatoare ale ascitei, datorit riscului operator important i a
encefalopatiei consecutive. Indicaia categoric a unturilor latero-laterale se menine doar n hipertensiunea
portal posthepatic, cu sindrom Budd-Chiari. n majoritatea cirozelor hepatice ascitogene indicaia unturilor
porto-sistemice se pune cnd n evoluia bolii survin
hemoragiile prin rupturi variceale. De asemenea, untul
transjugular TIPS, care n esen este tot un unt laterolateral, are un efect de scdere treptat a ascitei,
eliminnd, totodat, morbiditatea i mortalitatea dat de
unturile chirurgicale. TIPS-ul, avnd o valoare limitat n
timp, este considerat ca o punte spre transplantul de
ficat, singurul tratament etiologic al hipertensiunii portale
i a complicaiilor sale.
b) untul peritoneo-venos LeVeen
Mai vechea idee de a drena ascita n circulaia venoas
sistemic a fost materializat n anul 1974 de chirurgul
LeVeen40 prin inventarea valvei unidirecionale, care i
poart numele. untul are un pol abdominal i un pol
jugular, constnd dintr-un cateter siliconat, care
conduce ascita preluat de valv, n vena cav
superioar, pe calea venei jugulare drepte. Valva
unidirecional se ataeaz peretelui abdominal,
789
30
Fig.26 Aplicarea untului de drenaj ascitic, peritoneo-jugular,

LeVeen.
preperitoneal i este reglat s se deschid atunci cnd
presiunea mai mare din cavitatea peritoneal depete
cu 3 cm-ap presiunea mai sczut din cavitatea
toracic. Cateterul este condus pe un traiect subcutan,
presternal, fiind bine tolerat, timp ndelungat (Fig.26).
Simplitatea aparent a operaiei nu concord ntru
totul cu complexitatea fenomenelor consecutive. Scderea presiunii abdominale crete ntoarcerea venoas,
care adugat fluidului ascitic aferent, duce la o
ncrcare a inimii drepte, urmat de o mrire considerabil a volumului sanguin circulant. Fluxul renal i glomerular cresc. Aciunea reninei i aldosteronului nceteaz,
scznd reabsorbia de ap i sodiu (vezi mai sus).
Astfel, diureza i natriureza spontan crete, reducnd
i debitul de refacere a ascitei. Diureza se menine
crescut chiar i la bolnavii care, anterior, nu au rspuns
la diuretice.
Indicaia cea mai frecvent a untului peritoneovenos este ascita netratabil din ciroza hepatic, fr
rspuns la tratamentul conservator diuretic i dietetic
sau la ncercrile de paracentez cu suplinire albuminic. Se consider c 10% dintre cirozele ascitogene
devin refractare la tratamentele conservatoare (corect
aplicate), opiunile rmase fiind untul peritoneo-venos,
TIPS-ul i transplantul hepatic38. O alt indicaie este
790
ascita postoperatorie, dup intervenii pe ficat cirotic

(rezecii) sau pe sistemul port (unt spleno-renal distal,
deconexiuni azygo-portale), cnd acumularea masiv
de ascit nu poate fi controlat prin tratamentele
conservatoare descrise, compromind starea general
a bolnavilor i vindecarea plgilor operatorii.
Contraindicaiile sunt numeroase i stricte:
insuficiena cardiac dreapt, ascita infectat sau alte
surse de septicitate, hepatopatie n stadiu terminal, timp
de protrombin peste 4 secunde, encefalopatie peste
gradul I, hemoragii prin varice esofagiene rupte,
abdomen acut chirurgical n antecedente, complicaii ale
alcoolismului, malnutriie sever.38,41
Anestezia local este posibil dar anestezia
general este mai confortabil. Monitorizarea bolnavului
este obligatorie. Preoperator, se vor lua msuri de
excludere a oricrei infecii cutanate, iar flora intestinal
va fi contracarat cu antibiotice orale.
Tehnica operatorie. Timpul abdominal se execut
printr-o incizie transrectal transversal dreapt, de 4-5
cm, sub marginea inferioar (palpabil) a ficatului sau
printr-o incizie oblic n afara muchiului drept abdominal.
Se disec n profunzime pn la fascia transversal, pe care se aplic o burs cu un fir rezistent. Prin burs
se introduce un aspirator i se aspir ascita complet,
evitnd orice hemoragie, ca i ptrunderea de aer n
cavitatea peritoneal. Captul abdominal al cateterului se
introduce liber n abdomen, pe acelai orificiu, comprimnd manual peretele abdominal, pentru a nu ptrunde
aer, pn la strngerea etan a bursei. Valva LeVeen se
fixeaz extraperitoneal, sub teaca posterioar. Cateterul
va fi condus subcutan, prin tunelizare, presternal, spre
vena jugular dreapt. Comprimnd pe abdomen,
presiunea va deschide valva, umplnd cateterul cu ascit,
pentru a evacua aerul. Timpul jugular const dintr-o mic
incizie cervical de descoperire a venei jugulare drepte.
Captul superior al cateterului se va introduce prin
jugular pn n vena cav inferioar i atriul drept, prin
control fluoroscopic. Poziionarea corect a tubului este
important pentru a reduce riscul ocluziei cateterului sau
a trombozei VCI. Funcionarea unidirecional a untului
poate fi verificat cu substan de contrast, injectat
intraperitoneal, n apropierea cateterului. Ptrunderea
aerului n montaj poate duce la o embolie aerian mortal.
De aceea, orice alt intervenie pe abdomen necesit o
suprimare, in prealabil, a untului.
Postoperator se va asigura o suplinire albuminic
a evacurii ascitei i se va continua monitorizarea
funciilor vitale. Diureza trebuie reglat la minimum 60 ml
pe or. Antibioterapia este foarte important, pentru
profilaxia infeciilor.
Complicaiile generale sunt cardio-circulatorii
30
(aritmii, edem pulmonar), tulburri de coagulare,

hemoragii variceale. Debitul de refacere a ascitei poate
fi sczut prin administrarea de diuretice selective, n
cantiti moderate.
Complicaiile locale mai frecvente sunt: scurgerea de
ascit prin plaga operatorie, deplasarea sau nfundarea
untului, mai ales cu epiploon. Infecia untului este foarte
grav, compromind ntreaga operaie.
Mortalitatea postoperatorie este de 5%.
Se apreciaz c aproximativ 60% dintre bolnavii
care supravieuiesc peste 18 luni, beneficiaz de o bun
funcionalitate a untului LeVeen.37,42
c) untul peritoneo-safen
Ideea de a drena ascita n vena safen mare, prin acest
tip de unt de o surprinztoare simplitate, s-a
materializat doar n ultimii ani, putnd afirma, n urma
comunicrilor lui R. Adam, sau K. Vincze,43 c operaia
se va dezvolta ncepnd cu secolul 21. Procedeul se
bazeaz pe faptul c la nivelul crosei safene exist dou
valve care funcioneaz ca un sistem antireflux, ceea ce
poate asigura, n mod natural, o drenare a ascitei n
sens peritoneo-venos.
Indicaiile i contraindicaiile sunt aceleai cu cele
descrise la untul peritoneo-jugular.
Condiia de baz este o safen sntoas, cu
valvele competente. Tehnica operatorie, aparent facil,
se modific de la un autor la altul, dar timpii operatori sunt
aceiai:
1. Incizie subinghinal, de 7-8 cm, paralel cu
ligamentul inghinal;
2. disecia venei safene, pe o lungime de 10-12 cm,
ncepnd de la vena femural i ligaturarea atent
a tuturor colateralelor;
3. Incizie paralel n regiunea inghinal, i disecie
larg, n profunzime, (ca la cura herniilor inghinale)
pn la planul peritoneului. Expunerea perito-neului este uurat de prezena i presiunea ascitei;
4. Tunelizare subcutan ntre cele dou incizii, pe
deasupra ligamentului inghinal;
5. Anastomoz safeno - peritoneal, termino-lateral.
Acest timp este controversat. Unii autori folosesc
un tub siliconat introdus n vena safen, pe care l
implanteaz n cavitatea peritoneal, etaneiznd
cu 1-2 burse puse pe peritoneu. Ali autori clampeaz foia peritoneal cu o pens Satinski i efectueaz o anastomoz de tip vascular, termino-lateral,
ntre captul distal al safenei i o bre corespunztoare, efectuat pe peritoneu. La declampare, se
va evita introducerea de aer n circulaia sanguin.
Unele succese ale operaiei au fost deja anunate.
Rezultatele n timp vor face obiectul unor studii viitoare.
d) Extraperitonizarea ficatului drept procedeu

romnesc (Burlui).
Procedeul a fost introdus de Burlui44 n anul 1959 i
figureaz n Tratatul francez de tehnic chirurgical, din
anul 1967.
Operaia se bazeaz pe principiul de a transforma
ficatul ntr-un organ parial retroperitoneal, deschiznd
un larg cmp de resorbie a ascitei n retroperitoneu.
Tehnic operatorie. Intervenia se efectueaz
printr-o incizie subcostal lrgit, care permite o bun
explorare i o evacuare a ascitei. Aplicarea retractorului
autostatic de rebord costal d o mai bun expunere a
ficatului i a cupolei diafragmatice drepte. Ficatul este
mobilizat n jos, pentru a expune reflexia peritoneal de la
nivelul ligamentului coronar. Se infiltreaz cu ser fiziologic
marginea diafragmatic a ligamentului coronar (hidrodisecie). Se practic o incizie a peritoneului diafragmatic,
paralel cu ligamentul coronar, care se prelungete i pe
inseria costal dreapt a diafragmului. Ptrunznd blnd,
cu degetul, sub foia peritoneal, vom desprinde, treptat,
un lambou peritoneal de pe diafragm, n sens posteroanterior, cu precauia de a nu dilacera musculatura frenic
i a nu produce perforri spre pleur. Lamboul se va
prepara pn n apropierea rebordului costal. Ficatul se
va repoziiona sub acest lambou, a crei margine liber se
poate sutura la peritoneul posterior subhepatic, deasupra
capsulei renale, mbrcnd ntreg lobul drept ntr-un
nveli peritoneal (Fig.27). n cazul unui lob hepatic mare,
se va seciona i peritoneul posterior, transversal pe polul
superior al rinichiului drept, preparnd un al doilea
Fig.27 Decolarea prin hidrodisecie i digital a peritoneului

parietal de pe diafragm. (dup Burlui).
791
30
Surg 141: 387-390, 1981.

9. Colapino R, Stronell R, Gildiner M et al.: Formation of
intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter:
preliminary clinical experience. Am J Radiol 140:700-714, 1983.
10. Orloff MJ, Orloff MS, Rambotti M et al.: Is portal systemic
shunt worthwhile in Child class C cirrhosis ? Ann Surg 216:256, 1991.
11. Maros T, Lazar L, Seres-Sturm L: Anatomia descriptiv i
topografic a omului. Vol.IV, curs litografiat, U.M.F. Tg.Mure, 1974.
12. Starzl TE, Francavilla A, Halgrimson CG: The origin,
hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal
venous blood. Surg Gynecol Obstet 137:179-199, 1973.
13. Knechtle S: Portal Hypertension. Futura Publishing
Comp., Inc. Armonk NY. 1998.
14. Burlui D: The surgery of Portal Hypertension. Editura
Medical. Bucureti. 1980.
15. Burlui D, Miulescu I, Raiu O: Anastomozele porto-cave n
chirurgia hemoragiilor digestive superioare de origine portal.
Chirurgia (Bucur) 9: 837-842, 1967.
16. Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR: A systematic appraisal
of portocaval H-graft diameters: Clinical and hemodynamic
Fig.28 Sutura lambourilor peritoneale peste lobul drept al

ficatului, lsnd vezica biliar intraperitoneal. (dup Burlui).
lambou, inferior. Marginile corespunztoare ale celor
dou lambouri vor fi suturate ntre ele, peste faa visceral
a ficatului. Astfel, ntreg lobul drept va fi extraperitonizat,
lsnd doar o bre pentru vezica biliar, care se va lsa,
liber, n cavitatea peritoneal (Fig.28).
Scderea vizibil a ascitei este evident ncepnd, n medie, din sptmna a treia, postoperator. n
experiena autorului, operaia a fost efectuat, ca atare,
pentru ascit refractar la tratamentele conservatoare,
dar i ca procedeu asociat altor intervenii, n cadrul
hipertensiunii portale.
BIBLIOGRAFIE
1.
Chandler JG: The history of treatment of portal
hypertension. Arch Surg 128: 925-940, 1993.

2. Bismuth H, Sherlock DJ: Portosystemic shunting versus
liver transplantation for the Budd-Chiari Syndrome. Ann Surg 214: 581589, 1991.
3. Tanner NC: Direct operations in the treatment of the
complications of portal hypertension. J Int Coll Surg 36:308, 1961.
4. Bancu E, Papai Z: Tromboza axului venos spleno-portal
dup splenectomie. Anastomoz mezenterico-cav n H, cu grefon
de Dacron. Rev Med Tg Mure 24: 104-106, 1969.
5. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ: Selective transsplenic
decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal
shunt. Ann Surg 166:437-445, 1967.
6. Starzl TE, Demetrias AJ, Van Thiel D: Medical progress liver transplantation. N Engl J Med 321:1914-1022, 1989.
7. Sugiura M, Futagawa S: A new technique for treating
esophageal varices. J Thoracic-Cardiovasc Surg 66:667-671, 1973.
8. Kuzmak LI: Use of the EAA stapler in transection of the
esophagus on severe hemorrhage from esophageal varices. Am J
792
perspectives. Ann Surg 204: 356, 1986.

17. Burlui D, Raiu O: Vena ombilical n chirurgia portohepato-biliar. Editura Medical. Bucureti. 1970.
18. Burlui D, Constantinescu C, Miulescu I et al.: Anastomoza
spleno-renal n chirurgia hipertensiunii portale. Chirurgia (Bucur)
3:193-205, 1974.
19. Drapanas T: Interposition mesocaval shunt for treatment
of portal hypertension. Ann Surg 176: 435, 1972.
20. Setlacec D, Florea-Panait N, Popovici A et al.:
Tratamentul hipertensiunii portale prin obstacol prehepatic. Chirurgia
(Bucur) 5:389-401, 1969.
21. Smith RB, Warren WD, Sslam AA: Dacron interposition
shunts for portal hypertension: An analysis of morbidity correlates. Ann
Surg 192: 9, 1980.
22. Inokuchi K: A selective portocaval shunt. Lancet 2: 51,
1968.
23. Warren WO: Presidential address: Reflections on the
early development of portocaval shunts. Ann Surg 191: 519-527, 1980.
24. Rsch J, Hanafee W, Snow H: Transjugular intrahepatic
portocaval shunt. Am J Surg 121: 588-592, 1971.
25. Sarfeh IJ, Rypins EB: Partial versus total portocaval shunt
in alcoholic cirrhosis. Ann Surg 219: 353, 1994.
26. Inokuchi K, Kobayashi M, Kusaba A et al: New selective
decompression of esophageal varices. By a left gastric venous-caval
shunt. Arch Surg 100:157-162, 1970.
27. Harrisons Principles of internal medicine 12th Ed.,1991,
12: 1345.
28. Bancu , Moldovan O, Jimboreanu o, Zamfir D, Borz D:
unt iliaco-mezenterico-atrial pentru sindrom Budd-Chiari cu tromboz
extensiv de ven cav inferioar. Chirurgia (Bucur) 3:165-169, 1998.
29. Huguet C: Interposition meso-ccaval shunt for chronic
primary occlusion of the hepatic veins. Surg Gynecol Obstet 148:691,
1979.
30. Chapman JE, Ochsner JL: Iliac-mesenteric-atrial shunt
procedure for Budd-Chiari syndrome complicated by inferior vena
caval thrombosis. Ann Surg 23:1031, 1978.
31. Resnick RH, Iber FL, Ishihara AM: A controlled study of
the therapeutic portacaval shunt. Gastroenterology 67:843, 1974.
32. Bancu E: Encefalopatia porto-hepatic. n Patologia
sistemului cav inferior, Editura Medical. Bucureti. 1973, 380-397.
33. Boerema I, Klopper PJ, Hosher AA: Transabdominal
30
ligation-resection of the esophagus in cases of blooding esophageal

varices. Surgery 67: 409-413, 1970.
34. Tuttle-Newhall JE, Clavien PA: Devascularization
procedures in the treatment of portal hypertension. n Portal
Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.;
Armonk, NY, 1998.
35. Idezuki Y, Kokudo N, Sanjo K, Bandai Y: Sugiura
procedure for management of variceal bleeding in Japan. World J Surg
18: 216, 1994.
36. Wexler MJ: Treatment of bleeding esophageal varices by
transabdominal esophageal transection with the EAA stapling
instrument. Surgery 88:406-416, 1980
37. Greig PD: Peritoneo-venous Shunting for Ascites. n
Portal Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.
Armonk, NY. 1998, 203-212.
38. Greig PD, Blendis LM, Langer B, Taylor BR et al.: Renal
and hemodynamic effects of the peritoneovenous shunt: II. Long-term
effects. Gastroenterology 80:119, 1981.
39. Gines P, Arroyo V, Quintero E et al.: Comparison of
paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhosis and ascites.
Gastroenterology 93:234, 1987.
40. Le Veen HH, Christoudias G, Ip M., Luft R et al.:
Peritoneovenous shunting for ascites. Ann Surg 180:580, 1974.
41. Gordon J, Colapinto R, Abecassis M et al: Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt: A nonoperative approach to life
threatening variceal bleeding. Can J Surg 30:45-49, 1987.
42. Dorenwend M, Saddekni S, Memel DS: Clinical outcome,
shunt patency and survival after transjugular intrahepatic
portosystemic shunt. Gastroenterology 106:A885, 1994.
43. Vincze K, Halmos F: First Experiences of Drainage
Operation of Refractory Ascites Performed with Saphenous Valves.
Magyar Sebeszet 53:213-215, 2000.
44. Burlui D, Raiu O, Albu E: Extraperitonizarea lobului
hepatic drept n tratamentul chirurgical al cirozei hepatice ascitogene.
793
CAPITOLUL
31
Cap.31 HEPATITELE VIRALE

HEPATITELE VIRALE
1. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797

1.1. Virusul Hepatitic A Informaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
1.2. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .797
1.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.4. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.5. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .798
1.6. Complicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
1.7. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
1.8. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800
1.9. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800
2. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.1. Virusul Hepatitic B Informaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.2. Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
2.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802
2.3.1. Genomul HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .802
2.3.1.1.Promotorii i regiunile semnal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .803
2.3.1.2.Replicarea genomului HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804
2.3.1.3.Tipurile de genom HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804
2.3.2. Variantele de Virus Hepatitic B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.1.Mutaiile pre-core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.2.Mutaiile promotorului core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .805
2.3.2.3.Mutaiile genelor core . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.4.Mutaiile genelor S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.5.Mutaiile de pre-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.6.Mutaiile genelor P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.3.2.7.Mutaiile genelor X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.4. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.5. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .806
2.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1. Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1.1.Algoritmul de terapie n hepatitele acute cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . .808
2.6.1.2.Protocolul tratamentului cu lamivudin n hepatita acut cu HBV la aduli . .810
2.6.2. Tratamentul Hepatitei cronice cu HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810
2.6.3. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .810
2.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
2.8. Hepatita HBV+HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
3. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .811
3.1. Virusul hepatitic C informaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812
3.2. Biologia molecular i ciclul de via al HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812

3.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814
3.4. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814
3.5. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
3.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
3.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
4. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.1. Virusul Hepatitic D Informaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.2. Genomul HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .816
4.3. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.3.1 Mecanismele replicrii HDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.3.2. Imunopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.4. Diagnosticul serologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817
4.5. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .818
4.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
4.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5. HEPATITA ACUT CU VIRUS HEPATITIC E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5.1. Virusul Hepatitic E Informaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .819
5.2. Tabloul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .820
5.3. Formele clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .820
5.4. Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.5. Evoluia clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.6. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
5.7. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6. HEPATITA CU VIRUSUL TT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6.1. Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
6.2. Patogenia i caracteristicile clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.3. Diagnosticul de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.3.1. Coinfecia TTV HBV sau TTV HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
6.4. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
7. HEPATITA CU VIRUSUL SEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .822
BIBLIOGRAFIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .823
31
Hepatit
A
Transmiterea:
Oral
++
Injecii
Sexual
Produse infectante:
Materii fecale
++
Snge i
produse de
snge
Secreii
Hepatit
B
Hepatit
D
(Delta)
Hepatit
C/G/TTV/SEN
Hepatit
E
+
++
+
?
++
+
++
+
++
-
++
++
++
++
2-6
4-28
4-12
4-6
Hepatit
cronic
++
Purttor cronic
asimptomatic
++
Incubaie - n
sptmni
1. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC A

Definiie
Este o infecie cu transmitere fecal-oral, prin contact
direct persoan-persoan, ingestie de alimente i/sau
ap contaminate cu virus hepatitic A, infecia avnd un
indice de contagiozitate mare. Virusul fiind excretat prin
materiile fecale, se descrie i transmitere sexual (sex
anal). Receptivitatea este general.
Virusul hepatitic A (HAV) este unul din cele opt
virusuri cunoscute pn n prezent care produc
inflamaia ficatului (celelalte virusuri fiind: B, C, D, E, G,
TTV, SEN).
Majoritatea pacienilor se vindec spontan de
aceast infecie ntr-un interval de circa ase luni cu
restitutio ad integrum.
1.2. Etiologie
Agentul etiologic este reprezentat de virusul hepatitic A
(HAV). HAV aparine picornaviridae-lor, genul heparnavirus, fiind un hepatovirus RNA neacoperit, simetric, cu
dimensiuni ntre 27-32 nm. Structura sa include: patru
polipeptide structurale VP-uri: trei externe, una intern.
Genomul HAV include circa 7500 nucleotide.
RNA-ul este poliadenilat la terminaia 3, iar polipeptidul
viral (VPg) este ataat la teminaia 5. Conine un singur
component ORF (open reading frame) ce codific pentru
cea mai mare protein structural Mr 252 000.
ORF ul este precedat de o regiune netranslatat de
circa 735 nucleotide care este implicat n translaia
RNA-ului. Polipeptidele VP1 (1D), VP2 (1B) i VP3 (1C)
sunt expuse la suprafaa virionului. Polipeptidul VP4
(1A) este poziionat intern (Fig.1).
Dup eliberarea domeniului structural din
poliproteine, proteaza 3C cliveaz jonciunile 1B-1C i
1.1. Virusul Hepatitic A Informaii generale

Genomul: RNAss, polaritate pozitiv
Familia: Picornaviridae
Genul: Hepatovirus
Serotipuri: 1
Genotipuri: 7
Virusuri nrudite: Enterovirusuri (ex. poliovirus),
Rhinovirusuri, Aphthovirusuri, Cardiovirusuri (virusul
encefalomiocarditei)
Perioada de incubaie: 30 - 45 zile (minim 14 zile, maxim
112 zile)
Cile de transmitere: circuit fecal oral, ocazional
parenteral
Infecia acut: forme uoare i medii, excepional severe
Cronicizare: Nu
Diagnosticul serologic: Ac anti-HAV-IgM (pentru boala
acut), anti-HAV - IgG anamnestici
Tratament: nespecific i/sau patogenic
Prevenie: vaccinare cu vaccin total inactivat
Fig.1 Reprezentarea schematica a genomului virusului

hepatitic A15
Partea pozitiv a ARN-lui cu poziiile 5' i 3' netranscrise
(NTRs) i o parte central mare (ORF) care codific proteina
viral, sunt reprezentate n figur dup dimensiunile nucleotidelor (nt). Partea 5'NTR este legat covalent la extremitatea
terminal de o protein (virus-encoded) VPg i conine un loc de
intrare ribozomal, cu structur complex, (IRES - internal
ribosome entry site), care direcioneaz transcrierea proteinelor
codificate de catre ORF. Aceste proteine sunt reprezentate
precum csue" sub structura schematic a genomului ARNlui. Regiunea din ORF care codific proteinele structurale, este
adugat proteinelor capsidare i precursorilor lor. Funcia
proteinelor, n cazul n care este cunoscut, este indicat
fiecreia n parte. Clivajul poliproteinelor la majoritatea
proteinelor de legtur, indicat printr-un triunghi, este realizat de
o singur proteinaz viral, 3OCpro. n structura precursorilor, o
proteinaz celular, foarte probabil, este responsabil pentru
clivajul jonciunii VP1-2A (triunghiul plin), pe cnd n cazul
jonciunii VP4-VP2, este incriminat un mecanism necunoscut
dependent de ncapsularea RNA-lui (rombul plin).
797
31
Adrian STREINU CERCEL - HEPATITELE VIRALE
1C-1D pentru a produce VP0 (VP4+VP2), VP3 i VP1.

Aceste 3 polipeptide rmn asociate sub forma unui
protomer. La rndul lor 5 protomeri se asambleaz
pentru a forma un pentamer astfel nct cele 5 copii ale
VP1 formeaz un vrf al icosaedrului.
Asamblarea a 12 pentameri n jurul unei molecule
de RNA formeaz capsida icosaedric a virusului
hepatitic A16.
O parte din funciile poliproteinelor de clivaj au
fost elucidate. Astfel produsul 3B corespunde
polipeptidului VPg legat de genom, primer-ul sintezei
genomului RNA ambi-sens, iar produsul 3A ar fi
precursorul VPg. Funciile poliproteinelor 2B, 2C i 3A
nu au fost nc elucidate.
1.3. Patogenie
Primul pas n patogenia hepatitei acute cu virus hepatitic
A este reprezentat de infectarea epiteliului gastrointestinal. Acest proces induce, la nivelul epiteliului
gastrointestinal, o serie de modificri histologice,
modificri condiionate de replicarea viral din interiorul
celulelor epiteliale ce bordeaz criptele de la nivelul
intestinului subire.17,18 De aici, virusul ajunge la nivelul
ficatului unde are loc un al doilea proces replicativ, de
data aceasta n interiorul hepatocitelor.18,19,20 De la
acest nivel, cantiti importante de virus sunt excretate
prin intermediul fluxului biliar, regsindu-se apoi n
materiile fecale. Apariia virusului hepatitic A n fecale
are loc la cca. o sptmn de la producerea infeciei.18
Excreia fecal de virus hepatitic A, care precede
debutul afectrii hepatice, crete n urmtoarele 2-3
sptmni atingnd un maxim n perioada preicteric
(Fig.2). n aceast perioad, contagiozitatea este
maxim.21
La copilul prematur, excreia de virus este ns
mult mai prelungit, prelungindu-se astfel i perioada de
contagiozitate.22
Perioada de stare a bolii se coreleaz cu creterea nivelului ALT-ului. Mecanismul prin care se produce
afectarea hepatic, nu este foarte bine cunoscut, innd
cont de faptul c virusul hepatitic A are un efect foarte
redus citopatic. n acest context se consider c
mecanismului principal al afectrii hepatice ar fi printr-un
rspuns imunopatogenic fa de antigenele exprimate n
hepatocite, dat fiind rata mare de replicare intrahepatocitar n absena afectrii hepatice n stadiile
iniiale ale procesului infecios.23,24,25
798
1.4. Epidemiologie
Cile de transmitere sunt reprezentate n general de apa
i alimentele contaminate cu HAV. Spre deosebire de
virusurile hepatitice B i C, virusul hepatitic A, odat
secretat de hepatocite, rmne stabil n secreia biliar,
i implicit la nivelul materiilor fecale. Materiile fecale ale
unei persoane infectate conin un numr foarte mare de
particole virale infectante ncepnd cu perioada de
incubaie i pn spre sfritul perioadei icterice, deci
cca. nc 2 sptmni de la debutul acut al bolii. Excreia
fecal a virusului dureaz n general 1-8 sptmni. n
acelai timp saliva i/sau alte fluide ale corpului conin
virus n concentraii mult mai mici.
Virusul poate supravieui n materiile fecale
contaminate i pe suprafee exterioare timp de 3 4 ore
la temperatura camerei. De aici decurge i calea de
transmitere direct persoan-persoan, via srut, sex
anal sau prin obiecte contaminate.
Acele de sering contaminate folosite la administrarea de droguri i.v. reprezint o alt cale de transmitere, din ce n ce mai frecvent.
Cu toate acestea n cca. 40% din cazurile raportate calea de transmitere rmne necunoscut.
Perioada de incubaie pentru hepatita acut cu
virus hepatitic A este de 2-16 sptmni.
1.5. Tablou clinic

Din punctul de vedere al formelor evolutive, hepatitele
acute virale mbrac mai multe pattern-uri clinicobiologice, cum ar fi:
hepatita acut viral + etiologia
hepatita acut viral + etiologia cu rspuns
primar n anticorpi
hepatita acut viral + etiologia trenant
hepatita cronic de novo + etiologia
ciroza hepatic de novo + etiologia
hepatocarcinomul de novo + etiologia
n funcie de etiologie, variante clinice i evolutive
sunt diferite iar rezultatul se poate traduce prin:
hepatit acut viral
vindecare sau
boal Cronic de Ficat (BCF), cu diversele forme
evolutive
purttor sntos
decesul pacientului
Hepatita acut viral cu virus hepatitic A mbrac
urmtoarele forme clinice:
hepatita acut viral cu virus hepatitic A:
icteric
31
Fig.2 Pattern-ul infectiei acute cu virus hepatitic A

anicteric
hepatit acut cu virus hepatitic A colestatic
hepatit acut cu virus hepatitic A recidivant
hepatit acut cu virus hepatitic A fulminant
(foarte rar)
Din punct de vedere evolutiv hepatita acut viral
cu virus hepatitic A recunoate o perioad de incubaie
de cca 4 sptmni care este urmat de o perioad
preicteric de 2-7 zile. Dup aceste dou perioade
urmeaz perioada de stare sau icteric, care la rndul ei
este urmat de perioada de convalescen (Fig.2).
Perioada preicteric (2-7 zile) este asociat i cu
forma de debut. Ca atare din punctul de vedere al
formelor de debut putem nregistra:
debut digestiv
debut pseudogripal
debut pseudoreumatismal
debut cu manifestri cutanate
debut neuropsihic
debuturi atipice - pseudochirurgicale:
angiocolit
colic biliar
pancreatit
gastrit
apendicit
Debutul digestiv reprezint 60-80% din totalul
formelor de debut i se traduce clinic prin: anorexie,
greuri, vrsturi alimentare/bilioase, epigastralgii,
balonri postprandiale.
Debutul pseudogripal se caracterizeaz prin:
febr 38-38,50C, astenie, mialgii, poliartralgii,
cefalee.
Debutul pseudoreumatismal se caracterizeaz
prin artralgii simetrice - predominant nocturne i fr
modificri locale. Mecanismul fiziopatologic ar fi
reprezentat de depunerea de CIC (Complexe Imune
Circulante) la nivelul membranelor sinoviale.
Debutul cutanat tradus prin erupii:

scarlatiniforme
urticariene
purpurice,
sine materia.
Debutul neuropsihic se traduce clinic prin: agitaie
psiho-motorie nervozitate excesiv, deficit de
concentrare, insomnii, depresii de diferite grade i/sau
forme comatoase de diferite grade caracteristice
formelor fulminante (1-2% n HAV).
Perioada de stare este reprezentat de perioada
icteric tradus clinic prin: apariia icterului, + urini
hipercrome, scaune decolorate (acolurice), modificri
ale dimensiunilor ficatului, splenomegalie.
1.6. Complicaii
Un procent foarte mic de pacieni infectai cu virus
hepatitic A risc s dezvolte complicaii severe. Pacienii
care pot dezvolta complicaii sunt reprezentai de cei cu
hepatit etanolic n antecedente, hepatite cronice sau
ciroze de alte etiologii virale. Aceti pacieni pot dezvolta
insuficien hepatic acut.
Pacienii cu hepatit cronic cu virus hepatitic B
par cei mai expui la evoluie sever n cazul unei
suprainfecii cu virus hepatitic A1-13. n acest context
hepatita acut cu virus hepatitic A se asociaz cu nivele
nalte ale tulburrilor de laborator, ajungndu-se pn la
hepatit acut fulminant cu o rat mare de mortalitate.
n acelai timp, analiza titrului de AgHBs precum
i a marker-ilor de replicare viral HBV-DNA i DNApolimeraz, relev supresia replicrii virusului hepatitic B.
De asemenea, unii pacieni pot nregistra
recderi. Acestea apar cam la 4 sptmni de la debutul
bolii i nu exist nc criterii care s poat s prezic o
astfel de recdere. n cazuri rare, icterul poate dura 2-3
luni (hepatitele acute colestatice). Extrem de rar se
descriu complicaii la femeia gravid sau la ft n cazul
unei hepatite acute cu HAV la femeia nsrcinat.
1.7. Diagnostic
Diagnosticul de hepatit acut viral include dou etape:
una de precizare a faptului c ne aflm n faa unei
hepatite fapt ce se traduce prin decelarea unui nivel
crescut al ALT-ului seric, i o a doua etap de precizare
din punct de vedere etiologic c este vorba de o infecie
viral acut sau de una cronic.
Diagnosticul etiologic de hepatit acut cu virus
hepatitic A se stabilete prin decelarea n serul
799
31
Tabelul 1 Dozele recomandate i graficul vaccinrii pentru vaccinul HA*
* HA - hepatitic A; AgHBs - antigen HB de suprafa; E1.UI - ELISA Uniti Internaionale; U - uniti; NA - nu are.
a GlaxoSmithKline Biologicals
b Merck & Co
c Schema din parentez este de utilizat n cazul n care se dorete inducerea unui rspuns protector rapid (z - zile).
pacienilor a Ac-HAV-IgM. Aceti anticorpi sunt aproape
ntotdeauna prezeni n perioada simptomatic a
hepatitei acute cu virus hepatitic A. Vrful titrului de
AcHAV-IgM este atins n faza acut sau faza precoce a
convalescenei dup care scade. AcHAV-IgM pot
persista mai mult de 6 luni, din momentul seroconversiei,
la peste 25% din pacieni.
La pacienii la care simptomele preced apariia
AcHAV-IgM se impune repetarea testrii dup cteva zile.
Din punct de vedere imunologic, AcHAV- IgG anti
VP0, VP1 i VP3 sunt responsabili de imunitatea pe
termen lung. n cursul epidemiilor AcHAV IgM i IgG pot
fi detectai i n saliv.
Detectarea de AgHAV are o sensitivitate limitat i
predispune la rezultate fals negative datorit formrii
de complexe imune.
n caz de excreie prelungit prin fecale de HAVRNA se poate utiliza RT-PCR. La rndul su viremia
poate dura mai multe sptmni la concentraii de cca.
105-106 doze infectante /ml de snge.
Din punct de vedere al diagnosticului de laborator,
dispunem de o serie de teste relevante pentru HAV cu ar
fi: AcHAV IgM, AcHAV totali cu reflex IgM, AcHAV
totali, i complexul AcHAV totali plus AcHAV-IgM.
1.8. Tratament
Terapia antiviral n hepatita acut viral cu virus
hepatitic A: NU se impune.
Terapia este n general patogenic i/sau
simptomatic, dat fiind faptul c hepatita acut cu virus
hepatitic A, este o boal autolimitant i cu restitutio ad
integrum.
800
1.9. Profilaxie
Profilaxia activ a hepatitei acute cu virus hepatitic A
implic vaccinare. Vaccinurile actuale n uz sunt
vaccinuri efectuate pe celule diploide umane, din virus
hepatitc A inactivat (Tabelul 1) i confer protecie foarte
bun prin inducerea de Ac.HAV protectori. Vaccinarea
poate fi efectuat n mod preventiv, atunci cnd se
cltorete ntr-o zon endemic de HAV sau n caz de
contact cu o persoan cu hepatit acut cu HAV, dac
contactul s-a produs anterior vaccinrii cu cca. 2-3
sptmni.
Vaccinarea mpotriva hepatitei acute cu virus
hepatitic A s-ar impune i la pacienii cu infecii cronice
cu alte virusuri hepatitice cum ar virusul hepatitic B sau
C precum i la transplantai care nu au dovada unei
infecii n antecedente cu virus hepatitic A, tiut fiind
faptul c aceste categorii de pacieni pot dezvolta infecii
acute cu virus hepatitic A cu forme clinice mult mai
severe.
Hepatita acut cu virus hepatitic A poate fi
prevenit prin msurile generale de igien: splatul
minilor naintea manipulrii alimentelor, controlul
surselor de ap potabil.
31
2. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC B

Infecia cu virus hepatitic B (HBV) este una dintre cele
mai rspndite infecii de pe glob. Organizaia Mondial
a Santii estimeaz c HBV a infectat peste 2 miliarde
de oameni dintre care cca. 500 de milioane au devenit
purttori cronici ai acestui virus. Acest rezervor foarte
mare de virus a condus la asocierea unui alt virus un
virus satelit virusul hepatitic D (HDV). Principalele ci
de transmitere ale HBV sunt reprezentate de snge (prin
intermediul acelor i seringilor contaminate cu HBV) i
respectiv calea sexual. HDV se poate replica numai n
celule deja infectate cu HBV, HDV folosind proteinele de
suprafa ale virusului hepatitic B pentru a-i mpacheta
propriul RNA.
n acelai timp, infecia cronic cu HBV, reprezint
una din cauzele primare ale carcinomului hepatocelular
(HCC). Dei corelaia ntre infecia cronic cu HBV i
HCC a fost bine stabilit, mecanismele prin care HBV
induce transformarea neoplazic la nivelul hepatocitelor
nu sunt nc bine precizate.
2.1. Virusul Hepatitic B Informaii generale

Genomul: parial dsDNA
Familia: Hepadnaviridae
Virusuri nrudite: virusul hepatitic B al raei (DHBV
duck HBV), virusul hepatitic al veveriei dungate (GSHV
- ground squirrel tamias striatus), virusul hepatitic B al
gtei polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul
hepatitic al marmotei (WHV woodchuck hepatitis
virus), i virusul hepatitic al maimuei proase (WMHV
wooley monkey hepatitis virus)
Virusuri satelite: virusul hepatitic D (Virsul Delta)
Perioada de incubaie: 30 - 180 zile
Cile de transmitere: snge i contact sexual
Infecia acut: forme medii sau severe
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HBc-IgM (pentru boala
acut)
Tratament: specific antiviral i/sau patogenic
Prevenie: Vaccinare cu vaccin recombinant,
imunoglobulin B specific utilizat n profilaxia postexpunere (nu o recomand datorit riscului potenial de
transmitere a altor virusuri pentru care nu se efectueaz
un screening n momentul de fa).
Prima protein a HBV a fost descris de ctre
Blumberg26 n 1963, pentru ca n 1973 Dane27 s
defineasc aa numitele particole virus-like n serul
pacienilor infectai cu HBV, particole ce au fost
desemnate ulterior ca virus hepatitic B. La rndul su
Kaplan a descoperit HBV DNA-polimeraza iar Robinson
a reuit s caracterizeze genomul HBV. Pe baza acestor

descoperiri, virusul uman hepatitic B a devenit prototipul
familiei hepadnavirus, Hepadnaviridae.
Virusul hepatitic B uman este principalul
reprezentant al familiei hepadnaviridae, familie ce
include virusul hepatitic B al raei (DHBV duck HBV),
virusul hepatitic al veveriei dungate (GSHV - ground
squirrel tamias striatus), virusul hepatitic B al gtei
polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul hepatitic al
marmotei (WHV woodchuck hepatitis virus), i virusul
hepatitic al maimuei proase (WMHV wooley monkey
hepatitis virus).
2.2. Epidemiologie
Virusul hepatitic B este un virus ubiquitar fiind un virus
specific de specie, omul fiind principalul rezervor de
virus. n Romnia prevalena HBV a sczut ncepnd cu
1995 odat cu nceperea vaccinrii la nou-nscut la
scar naional, precum i datorit introducerii testelor
ELISA la nivelul centrelor de transfuzie.
Titrul viral, mai mare de zece miliarde de virioni
per mililitru de ser este ntlnit la purttori de HBV
AgHBe-pozitivi. De asemenea HBV se gsete i n alte
fluide ale organismului cum ar fi: urin, saliv/secreii
nasofaringiene, sperm, sngele menstrual. Acest virus
nu a fost detectat n materiile fecale probabil datorit
inactivrii i degradrii acestuia la nivelul mucoasei
intestinale de ctre flora intestinal.
Principala cale de transmitere este parenteral
prin utilizarea de ace i/sau seringi contaminate n
special la utilizatori de droguri i.v., la cei care se tatueaz
etc., urmat de calea sexual. De asemenea mai este
recunoscut i transmiterea vertical de la mam la ft,
n contextul prezenei replicrii virale HBV, precum i
transmiterea interpersonal la indivizii ce locuiesc
mpreun cu purttori de HBV. Transmiterea
intepersonal ar fi posibil datorit faptului c HBV
supravieuiete pe suprafeele uscate mai mult de o
sptmn.
Grupele cu risc crescut
Indivizi ce locuiesc n imediata proximitate a
unui individ infectat
Utilizatorii de droguri i.v., i n special cei ce
utilizeaz seringile i acele n comun
Indivizii cu parteneri sexuali multipli
Personalul sanitar (ex. doctorii, stomatologii,
asistentele, infirmierele, etc)
Personalul de curenie din unitile sanitare
Pompierii
Poliitii
801
31
Personalul din morgi

Orice persoan care vine n contact cu fluidele
infectante ale unui purttor cunoscut sau
necunoscut de HBV.
2.3. Patogenie
Patogenia, att a hepatitei acute ct i a celei cronice,
este centrat de faptul c membrii familiei
hepadnaviridae nu sunt puternic citotoxici prin ei nii.
Se pare c nivelul crescut al distruciilor celulare se
datoreaz mecanismelor de aprare mpotriva infeciei
cu HBV, sau prin mecanisme de ADCC (antibody
dependent cell citotoxicity).31
HBV se transmite cel mai bine percutan,
transmiterea perinatal i respectiv cea sexual fiind mai
puin eficiente, acestea din urm necesitnd titruri mari
de virus. Virusul se concentreaz la nivelul ficatului i
evident n snge, el aflndu-se n concentraii diferite
(mult mai mici) n saliv i sperm.
La rndul su, ficatul joac un rol de plac
turnant n economia infeciei cu HBV, ficatul
reprezentnd att situsul primar al replicrii virale a HBV
ct i sursa de alimentare a altor situsuri extrahepatice.
Aceste situsuri extrahepatice ale replicrii HBV ar fi
reprezentate de celulele stem hematopoietice32 (fapt ce
ar putea explica varietatea tulburrilor hematologice
ntlnite cel mai frecvent n hepatita acut cu HBV), de
pancreas i de rinichi.
Mai mult dect att, ntr-o serie de situsuri
extrahepatice cum ar fi: celulele mononucleare,
celulele epiteliale ale canalelor biliare, celulele
endoteliale, celulele acinare pancreatice i esutul
muscular neted s-au gsit intermediari replicativi sau
transcripii virale ale HBV.33,34,35
De asemenea, n cursul hepatitei acute cu HBV
s-au descris i alte situs-uri de localizare a HBV, situsuri
reprezentate de glandele adrenale, mduva osoas,
noduli limfatici, gonade, splin, tiroid.34,35
2.3.1. Genomul HBV
n virioni, genomul HBV este dispus circular, fiind parial
dublu catenar. Genomul incude cca. 3200 nucelotide,
necorespunznd ns criteriilor uzuale de clasificare a
virusurilor.36 Numrarea perechilor baz la nivelul
genomului HBV se bazeaz pe locul de clivaj pentru
enzimele restrictive EcoR1 sau la nivelul situs-urilor
omologe dac situs-ul EcoR1 este absent. De
asemenea, se mai folosesc metode de numrare bazate
de codonul de start al proteinei de miez sau plecnd de
la prima baz de RNA pregenomic.
802
n acest mod s-au identificat cel puin opt subtipuri

majore de HBV ce se disting ntre ele prin diferene de
secven n structura genelor ce codific pentru
antigenul de suprafa.
Spre deosebire de alte virusuri, virionul de HBV
conine att DNA ct i RNA. Mai mult dect att,
anumite regiuni ale genomului compactat pot fi mono,
dublu sau chiar triplu - catenare.
Aceste trsturi particulare sunt rezultatul direct al
mecanismelor de replicare ale genomului HBV.
Astfel, n genom se descriu patru uniti ORF
(open reading frame) suprapuse a cror rezultat const
n transcripia i expresia a apte proteine diferite la
nivelul HBV.
Fiecare pereche de baze din genomul HBV-ului
este implicat n codarea a cel puin unei proteine din
HBV. Cu toate acestea genomul de HBV mai conine elemente genetice ce regleaz nivelul transcripiei, determin situs-ul poliadenilrii, i chiar marcheaz o transcripie
specific pentru encapsidarea ntr-o nucleocapsid.
Cele patru ORF-uri conduc la transcripia i
translaia a apte proteine diferite de HBV prin utilizarea
de codoni de start diferii din interiorul reelei (in-frame
start codons).38,39,40
De exemplu, proteina mic din structura AgHBs
este generat atunci cnd un ribozom ncepe translaia
ATG n poziia 155 a genomului adw (Fig. 3). Proteina de
mijloc a AgHBs este generat atunci cnd ribozomul
ncepe translaia ATG la poziia 3211, rezultnd o adiie
suplimentar de 55 aminoacizi la captul 5 al proteinei.
ORF P ocup majoritatea genomului i codific
pentru HBV polimeraz.
ORF S codific cele trei proteine de suprafa.38
ORF C codific att pentru proteina e ct i pentru
proteinele de miez.39
ORF X codific pentru proteina BX a HBV.40
Fig.3 Schema Genomului HBV
31
2.3.1.1. Promotorii i regiunile semnal

Genomul HBV conine muli promotori importani i
regiuni semnal necesari replicrii virale.
Transcripia celor patru ORFs este controlat de
patru elemente promotoare (preS1, preS2, miez i X), i
de dou elemente de mrire Enh I and Enh II (enhancer
elements).
Toate transcripiile HBV-ului au n comun un
semnal de adenilare localizat n regiunea cuprins ntre
1916-1921 n genom.
Rezultatul transcripiei variaz n lungime ntre 3,5
i 0,9 nucleotide.
Datorit localizrii promotorului core/pregenomic,
situsul poliadenilrii este utilizat n mod difereniat.
Situsul poliadenilrii este reprezentat de o secven
hexanucleotid (TATAAA) care este opus secvenei
semnal (AATAAA) a poliadenilrii de la nivelul celulelor
eukariote canonice. Sevena TATAAA se tie c lucreaz
ineficient ceea ce induce diferenierile la nivelul HBV.41,42
Promotorul
core/pregenome
controleaz
transcripia a multiple secvene RNAs care au
heterogenitate 5. Acestea includ: AgHBc, AgHBe,
polimeraza i pgRNA. Aceste transcrieri sunt, de
asemenea, reglate att de elementele virale de
alungire (enhancer elements) precum i de un element
reglator negativ cunoscut ca NRE (Negative
Regulatory Element).
Promotorul core/pregenome a fost clar definit i
localizat ntr-o regiune cuprins ntre nucleotidele 1591
1851 (Fig.3).
Reglarea pozitiv a acestei regiuni implic mai
muli factori celulari cum ar fi: C/EBP (CCAAT/enhancer
binding protein), HNF-3 HNF-4, precum i un factor
ubiquitar celular factorul - Sp1. Regiunea care codific
pentru polimeraz nu pare s aib un element promotor
direct. Expresia sa pare a fi rezultatul scaning-ului
ribozomal al transcripiei pgRNA.
ORF S conine la rndul su 3 situsuri de start n
reeaua interioar care direcioneaz sintezele spre cele
3 proteine de suprafa distincte ale HBV-ului.41,42
Sunt 2 regiuni promotoare care controleaz
expresia acestor proteine, n special pentru promotorul
preS1 i promotorul preS2. Promotorul preS1
controleaz transcripia unei singure molecule RNA de
2,4kb RNA care include ntreaga regiune ORF S.
Cu toate acestea promotorul preS2 controleaz
transcripia unei familii de transcriptori cu o lungime de
2,1kb. Promotorii preS2 s-a demonstrat a fi mai puternici
dect promotorul preS1.
Rezultatul const n expresia de molecule mijlocii
i mici de AgHBs comparativ cu proteinele de AgHBs
largi. De asemena, s-a demonstrat c expresia
exacerbat pentru proteinele largi de AgHBs conduce la

reinerea proteinelor de suprafa la nivelul reticulului
endoplasmatic.
Factorii de transcripie cum ar fi Oct-1, HNF-1 i
HNF-3 par s fie implicai n activarea promotorului
preS1. Elementele de alungire ale HBV par s fie i ele
implicate n supracontrolul activitii promotorului preS1.
Inhibarea reglrii promotorului preS1 ar fi dependent de
o regiune din structura promotorului preS2 (nucleotidele
de la 3160 la 3221).
La rndul su promotorul preS2 pare s fie
supracontrolat (upregulated) de elementul CCAAT,
element ce este implicat n inhibarea promotorului
preS1. NF-Y i factorul CCAAT-binding, par s fie
implicai n activarea preS2 la fel ca i cei 2 factori de
alungire HBV. Mai mult dect att, prezena proteinelor
largi de AgHBs la nivelul reticulului endoplasmatic
conduce la creterea activrii.43
ORF X, care codific o protein de 17kd
cunoscut ca i Proteina X a HBV (HBx), are promotorul
su propriu care controleaz transcripia unei structuri
RNA de 0,9kb. Localizarea acestui promotor ar fi la
nivelul nucleotidelor 1230 - 1376.
Factorul de alungire I (enhancer I) deine o
regiune ntre nucleotidele 970-1240.
Muli dintre factorii de transcripie se pare c
interacioneaz cu aceast regiune din genomul HBV.
Aceste molecule includ: HNF-3,HNF-4, EF-C i NF-1.
Amndoi factorii de alungire I i II pot activa promotorii
heterologi indiferent de poziie i/sau orientare.44 Deleia
oricreia dintre regiunile de alungire se traduce printr-o
puternic reducere a transcripiei virale.
O ultim regiune este reprezentat de ansa
epsilon-stem (-stem loop). Aceast regiune este
amplasat ntre nucleotidele 1847-1907 de la nivelul
genomului HBV i joac un rol cheie n encapsidarea
DNA-ului HBV. Localizarea ansei matc (stem-loop) a
fost determinat prin fuzionarea genelor heteroloage la
diferite regiuni ale genomului HBV i prin observarea
encapsidrii a acestor gene strine.45
n ciuda redondanei terminale a pgRNA, numai
terminaia 5 -stem loop46 este funcional. Din aceast
cauz, numai pgRNA-urile sunt encasidate n ciuda
faptului c toate transcripiile HBV au anse matc (stem
loop) codificatoare la regiuni terminale 3.
Analiza secvenial a ansei matc (stem loop)
arat o serie de structuri repetitive, inverse, care se
presupune c vor fi mpturite n structura tridimesional
a ansei stem. Aceast ans stem (stem-loop) este
conservat la nivelul tuturor hepadnavirusurilor n ciuda
diferenelor n secvenele primare. Se consider c
polimerazele recunosc i interacioneaz direct cu
803
31
structura ansei stem.47 Interaciunea dintre polimeraza

HBV i ansa stem iniiaz att encansidarea ct i
revers transcripia HBV pgRNA.
Aranjamentul genomic al familiei de virusuri
hepatitice B este unic, cel al virusului hepatitic B uman
fiind unul care nu conserv replicarea DNA-ului, fapt cel
difereniaz de celelalte virusuri cu care se nrudete.
2.3.1.2. Replicarea genomului HBV
Multiplicarea genomului HBV apare la nivelul nucleului
celulelor infectate. RNA polimeraza II transcrie DNA
HBV circular ntr-un mRNA mai mare dect lungimea
total a DNA HBV-ului. Din moment ce mRNA este mai
lung dect cccDNA-ul actual, se formeaz terminanii
redundante. Odat produse, RNA-ul genomic prsete
nucleul i ptrunde n citoplasm unde poate fi translatat
pentru a genera HBV polimeraz, proteine de miez i e.
mpachetarea RNA-ului pregenomic n particulele
de miez este declanat de cuplarea HBV polimerazei la
ansa matc epsilon 5. De asemenea, pentru a
funciona, HBV polimeraza pare s necesite asocierea
de proteinele de miez. HBV polimeraza iniiaz
transcripia invers cu punct de plecare ansa matc
epsilon 5, moment n care, polimeraza i DNA-ul nou
format ataat, sunt transferate la nivelul copiei 3 a
regiunii DR1. Odat cuplat la acest nivel (-)DNA-ul este
extins de DNA polimeraz n timp ce copia RNA este
degradat de ctre HBV polimeraz, RNA-az cu
activitate H. Cnd HBV polimeraza atinge terminaiile 5,
o mic poriune din RNA este lsat nedigerat de ctre
activitatea H RNA-zic. Acest segment de RNA este
cuprins ntr-o mic secven incluznd regiunea DR1.
Oligomerul RNA este apoi translocat i cuplat la
regiunea DR2 la nivelul terminaiei 5 a (-)DNA. Acesta
este folosit ca un primer pentru sinteza (+)DNA care este
de asemenea generat de HBV polimeraz. Se pare c
transcripia invers ca i sinteza lanurilor poate apare la
nivelul particulelor de miez complete.
Din aceast cauz, cantitatea finit de nucleotide
libere de la nivelul particulelor de miez ar putea fi un
motiv pentru care lanul (+)DNA al genomului HBV
variaz n lungime n virionii complei.
Din punct de vedere evolutiv infecia cu HBV
recunoate 4 stadii: 2 stadii replicative i 2 stadii
integrative. Durata fiecrui stadiu este variabil i poate
fi influenat de factori genetici individuali predispozani,
sex, vrsta la care are loc infectarea, statusul imun al
individului, coinfecii virale i implicit de apariia
mutantelor HBV.
Astfel n stadiul 1 (faz replicativ), tolerana
imun a gazdei fa de HBV permite o replicare viral
continu fr manifestri clinice evidente; ALT-ul este n
804
limite normale. Acest stadiu se descrie la pacieni

anterior sntoi i este asociat cu perioada de
incubaie. Ca atare stadiul 1 dureaz cca. 2-4 sptmni
premergtor nceperii clearence-ului viral (stadiul 2).
La nou-nscui, acest stadiu poate evolua de-a
lungul mai multor decade nsoindu-se de inflamaie
hepatic minim, i destul de rar se constat progresia
spre ciroz.
n stadiul 2 (faz replicativ) rspunsul sistemului
imun al gazdei este direcionat, prin stimularea LTcitotoxice (CD8+), mpotriva proteinelor virale HBV n
special fa de AgHBc prezent pe suprafaa
membranelor hepatocitare. Principala grij, este
reprezentat de inflamaia hepatic n derulare. Atunci
cnd este de durat i de intensitate mare, pacientul
asociaz un risc crescut de ciroz i carcinom
hepatocelular. La pacienii ce se ndreapt spre
clearence viral, stadiul 2 dureaz 3-4 sptmni. La
purttorii cronici acest stadiu poate dura peste 10 ani de
zile. Inflamaia hepatic n derulare conduce la ciroz n
50% din cazuri n cca. 5 ani din care 71% rmn n via
la 5 ani (excepie decompensrile majore hepatice).
Stadiul 3 (faz integrativ) debuteaz atunci cnd
replicarea viral ncepe s scad semnificativ ca
rspuns la amorsarea rspunsului imun al gazdei.
AgHBe dispare, apar AcHBe, nivelul HBV-DNA scade
vertiginos iar ALT-ul revine la normal, n timp ce AgHBs
rmne pozitiv mult timp.
Stadiul 4 (faz integrativ) este asociat cu
rspunsul total imun al gazdei fa de HBV ceea ce
conduce la clearence-ul AgHBs i la apariia AcHBs.
HBV-DNA devine nedetectabil n ser, el rmnnd
detectabil n ficat. Un lucru deosebit de important este
reprezentat de faptul c HBV poate fi reactivat n caz de:
terapie cu citostatice, transplant de organ, infecie cu
HIV. Ca atare apare o inflamaie hepatic recurent i
risc de hepatit cronic, ciroz, carcinom hepatocelular.
2.3.1.3. Tipurile de genom HBV
Genotiparea HBV-urilor umane n tipuri majore a fost
posibil pe msur ce s-au parcurs o serie de pai cum
ar fi:
1993: Corelarea genetic a tulpinilor HBV de
diverse origini geografice i variaii naturale n
structura primar a AgHBs
1995: Subtiparea, genotiparea i epidemiologia
molecular a HBV pe baza variabiliti
secveniale a genelor-S.
1998: Diversitatea antigenic a tulpinilor de HBV
din cadrul genotipurilor F amerindiene i din
unele grupe populaionale din Venezuela.
31
8 Genotipuri (A,B,C,D,E,F,G,H)57
Grup A Europa de Nord-Vest, America de Nord,
Africa Sub-Saharian
Grup B China, Japonia, Indonezia, Vietnam
Grup C China, Japonia , Asia de Est, Coreea,
Vietnam, Polinezia
Grup D Bazinul mediteranean, Orientul Mijlociu,
India, Asia de sud
Grup E Partea vestic a Africii sub-Sahariene, n
sud de Angola
Grup F - Brazilia, America de nord i de sud,
Polinezia
Grupul G SUA, Frana
Grupul H nedefinit din punctul de vedere al
distribuiei.
n acelai timp, exist 121 de tulpini ca i
quasispecii.57
Unele studii sugereaz c genotipul de HBV ar fi
implicat n evoluia infeciei acute cu HBV spre vindecare
sau spre cronicizare. Astfel se consider c genotipul C
s-ar asocia cu dezvoltarea bolii cronice de ficat i cu o
rat sczut a seroconversiei AgHBe/AcHBe.
Sunt patru serotipuri definite prin prezena
subtipurilor de AgHBs. Acestea sunt definite de dou
perechi de determinani ce se exclud mutual d/y i w/r cu
un determinant comun, determinantul a. Aceste
subtipuri sunt: adw, ayw, adr, i ayr.
Secvenierea genelor S de HBV reprezint baza
molecular a variaiilor serologice ale AgHBs din cadrul
celor patru subtipuri majore.
Actualmente epidemiologia infeciei cu HBV se
bazeaz pe variabilitatea genelor-S. Tulpinile E i F par
s fie originare din populaia aborigen din Africa i
Lumea Nou.
2.3.2. Variantele de Virus Hepatitic B
Cea mai frecvent variant pre-core (G1896A) este
ntlnit la pacienii cu HBV genotip B, C i D i rar la cei
cu genotip A51. Aceast variant este mai frecvent n

Asia i bazinul mediteranean, i mai rar n SUA i
Europa de nord.
2.3.2.1. Mutaiile pre-core
Mutaia predominant n regiunea pre-core const din nlocuirea GA n poziia 1896, ceea ce creaz un stop codon
la codonul 28 (G1896A, eW28X)54 (Tabelul 2). Aceast
mutaie conduce la terminarea prematur a proteinei precore/core i implicit la lipsa de sintez a AgHBe.
Variantele pre-core pot fi selectate datorit
abilitii lor de a eluda clearence-ul imun sau prin
creterea nivelului replicrii virale a HBV.54,55,56,63,67
Aceast variant este replicativ i implicit
infecioas, recunoscnd transmitere materno-foetal,
sexual i nosocomial.56,68,69,70
Varianta G1896A, este cel mai adesea ntlnit la
pacienii AgHBe-negativi, ns poate fi mixat cu tulpina
slbatic de HBV, AgHBe-pozitiv.55,63,65,66,71 n acest
context s-a crezut c aceast variant ar genera evoluii
severe att a formelor acute de boal (formele fulminante) ct i a celor cronice, fapt neconfirmat nc.64
2.3.2.2. Mutaiile promotorului core
Mutaiile aprute n regiunea promotorului core pot
conduce la lipsa sintezei AgHBe, fr a afecta replicarea
HBV sau expresia AgHBc prin faptul c acest tip de
mutaii nu afecteaz RNA-ul pregenomic.72-75 Cele mai
frecvente variante ale promotorului core sunt reprezentate de dou mutaii: o schimbare A-T la nucleotidul
1762, i respectiv una de tip G-A la nucleotidul 1764
(A1762T, G1764A) (Tabelul 2).
Variantele promotorului core sunt mai des ntlnite
la pacienii AgHBe-pozitivi care fac seroconversie i mult
mai rar la cei care rmn AgHBe-pozitivi. Acest lucru
denot faptul c selectarea unei astfel de variante de
promotor core ar juca un rol important n clearence-ul
AgHBe.52
Tabelul 2 Cele mai frecvente variante/mutante HBV
* nt - nucleotid
** sistem de codificare independent de sistemul de genotipare60
805
31
2.3.2.3. Mutaiile genelor core

Mutaii ale genelor core au fost depistate la pacienii cu
infecii cronice cu HBV. Aceste mutaii se ntlnesc cel mai
frecvent la pacieni n vrst AgHBe-negativi, cu boal activ de ficat i care prezint asociat i variante pre-core.53
Acest tip de mutaii ar aprea n cursul seroconversiei
AgHBe sau al exacerbrii unei hepatite cronice.
2.3.2.4. Mutaiile genelor S
Mutaiile de la nivelul genelor S au fost descrise la copiii
nscui din mame HBV pozitive n ciuda prezenei unui
rspuns adecvat n AcHBs dup vaccinare. Cea mai
frecvent mutaie const n substituirea glicinei cu
arginin la codonul 145 (G145R) la nivelul determinantului a. Apariia acestei mutaii ar fi condiionat de
administrarea de imunoglobuline specifice anti HBV la
natere sau post-vaccinal.47,58,59,60,61,62 Mutanta G145R
este infecioas iar pericolul rezid din faptul c aceast
mutant scap vaccinrii, i ca atare exist i riscul
rspndirii ei.80,81,82
2.3.2.5. Mutaiile de pre-S
Mutaiile de acest tip apar n special la pacienii cu
infecii cronice cu HBV. Deleiile n pre-S1 ar conduce la
dereglarea sintezei formelor mici de AgHBs, iar retenia
de astfel de particule s-ar asocia cu creterea afectrii
hepatice i implicit apariia carcinomului hepatocelular.83
2.3.2.6. Mutaiile genelor P
Mutaiile la nivelul genelor P sunt relativ rare, ele fiind
asociate cu utilizarea de medicamente, de tip analogi
nucleozidici, n schemele terapeutice pentru hepatitele
cronice cu HBV. Cea mai rspndit mutaie este cea de
tip YMDD de la nivelul domeniului C al regiunii RT/DNA
polimeraz (aceast regiune are 5 domenii: A, B, C, D i
E). Dup administrarea de Lamivudin apar 3 mutaii
specifice ce confer i rezisten fa de acest medicament: substituia metioninei cu valin i a metioninei
cu isoleucin (M204V/I) interesnd locusul YMDD din
domeniul C, i respectiv substituia leucinei la metionin
(L180M) n domeniul B84. Apariia oricreia din cele trei
mutaii se asociaz cu scderea semnificativ a
sensibilitii HBV fa de lamivudin, fapt ce impune
schimbarea lamivudinei cu un alt anti-viral.79,85
2.3.2.7. Mutaiile genelor X
Mutaiile la acest nivel, afecteaz n special codonii 130
i 131 de la nivelul genelor X i s-ar corela cu o inciden
crescut a carcinomului hepato-celular.76,77,78
806
2.4. Tablou clinic

Hepatita acut viral cu HBV recunoate 4 stadii
evolutive:
incubaia intervalul de timp dintre momentul
infectrii i prima zi n care apar simptomele,
stadiul prodromal sau pre-icteric,
stadiul icteric i
stadiul de convalescen.
Infecia acut cu HBV recunoate manifestri
clinice n cca. 25-30% din cazuri, majoritatea cazurilor
mbrcnd forme subclinice de boal.
Ca atare, stadiul prodromal este caracterizat de
febr moderat, oboseal, stare de ru, inapeten i
uneori grea i vrsturi.
Stadiul icteric se traduce clinic prin: apariia
icterului nsoit de urini hipercrome, scaune acolurice,
astenie fizic, fatigabilitate, inapeten, acuze ce se
remit la 2-3 zile de la apariia icterului.
2.5. Diagnostic
Primul marker serologic este reprezentat de AgHBs.
Acesta apare nc din perioada prodromal, pentru ca n
perioada icteric s ntlnim AcHBc- IgM. Ac.HBc IgM
sunt cei care precizeaz diagnosticul de infecie acut
cu HBV.
Corelat cu acetia trebuie analizat prezena
AgHBe i/sau a AcHBe n funcie de contextul clinic.
Este de menionat, c hepatita acut cu HBV
mbrac mai multe forme evolutive. Astfel din punct de
vedere evolutiv se descriu urmtoarele entiti gnoseologice:
Hepatita acut viral cu HBV:
- icteric
- anicteric
Hepatit acut viral cu HBV fulminant
Hepatit acut viral cu HBV form colestatic
Hepatita acut viral cu HBV cu rspuns primar
n anticorpi
Hepatita acut viral cu HBV trenant
Hepatit acut viral cu HBV recidivant
Convalescent hepatit acut viral B
Purttor HBV:
- AgHBe pozitiv / AcHBe negativ, HBV-DNA
pozitiv sau HBV-DNA negativ
- AgHBe negativ / AcHBe pozitiv, HBV-DNA
pozitiv sau HBV-DNA negativ
Hepatita cronic cu HBV dembl
Ciroza hepatic cu HBV - dembl
Hepatocarcinomul HBV mediat - dembl.
31
Tabelul 3 Pattern-uri serologice ale infeciei cu HBV
Din punct de vedere clinic, majoritatea formelor

manifeste clinic de hepatite acute cu HBV sunt forme
medii de boal, restul formelor fiind severe sau fulminante.
Precizarea diagnosticului de boal i al tipului de
infecie (acut/cronic) n cazul virusului hepatitic B se face
pe baza marker-ilor serologici virali coroborai cu sindromul
citolitic hepatic tradus prin modificri ale ALT-ului.
Ca atare se realizeaz o serie de pattern-uri
serologice, fiecrui pattern corespunzndu-i o form de
boal, fie pe fondul infeciei acute cu HBV, fie pe fondul
infeciei cronice cu HBV (Tabelul 3).
Aceste pattern-uri serologice31 sunt dictate de
faptul c primul marker serologic care se pozitiveaz
este AgHBs, urmat de AgHBe, AcHBc-IgM i AcHBcIgG, pentru ca n funcie de evoluia procesului infecios
s asistm la apariia unor serii de seroconversii att la
nivelul AgHBs/AcHBs ct i la nivelul AgHBe/AcHBe.
n acest context este de remarcat faptul c n
primele 4 sptmni de la producerea contactului infec-
tant se remarc prezena AgHBs, care analizat singur n

absena cercetrii celorlali markeri serologici, nu ne
poate sugera dect posibilitatea unei stri de portaj HBV
sau a unei infecii acute la debut n contextul n care
asociaz relativ precoce i creterea nivelului seric al
ALT-ului.
Ca atare, tiind c la circa 6-8 sptmni de la
momentul infectant pot aprea urmtorii doi markeri
virali importani, reprezentai de AgHBe i AcHBc-IgM,
acetia trebuie cutai cu asiduitate (Fig.4,5).
Apariia AcHBc-IgM certific infecia acut cu
HBV, moment din care va trebui s urmrim n mod
metodic momentul apariiei seroconversiilor mai sus
amintite. Dac la cca. 6 luni apar AcHBs, vom considera
pacientul vindecat, cu scoaterea lui din eviden, cu
meniunea c acest lucru este valabil numai la pacientul
imunocompetent (Fig.4,5). La pacienii imunodeprimai,
apariia AcHBs va fi luat cu titlul de inventar, tiut fiind
faptul c replicarea viral se poate relua n momentul
accenturii strii de imunodepresie, fapt ce va conduce
807
31
Fig.4 Pattern-ul infeciei acute cu HBV
Fig.5 Patternul serologic al infeciei acute cu HBV - pe

seroconversii
la boal cronic de ficat i/sau hepatocarcinom.
2.6. Tratament
2.6.1. Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV
n momentul de fa s-au definit cteva obiective n
monitorizarea cursului infeciei cu HBV48,49 i anume:
facilitarea epurrii virale prin utilizarea schemelor
terapeutice combinate interferon + lamivudin i
aceasta n contextul n care n momentul de fa
nu sunt indicii definitorii n aceast abordare
prevenirea fazelor integrative, de asemenea prin
utilizarea terapiei combinate interferon + lamivudin
prevenirea apariiei carcinomului hepatocelular.
808
2.6.1.1. Algoritmul de terapie n hepatitele acute cu

HBV (Fig.6)
Hepatite acute cu HBV .
n acest context, orice pacient cu hepatit acut
cu HBV ar trebui s beneficieze de o ncrctur
viral HBV-DNA.
- Dac HBV-DNA este pozitiv, atunci pacientul
primete terapie antiviral i imunomodulatoare.
- Dac HBV-DNA este negativ, atunci nu se
impune terapie antiviral ci numai posibil terapie
imunomodulatoare funcie de sindromul citolitic
hepatic i tendina pattern-ului markerilor de
HBV.
n ceea ce privete schema terapeutic din
experiena noastr i n concorda i cu literatura
internaional propunem:
- Lamivudin 100mg/zi o sptmn apoi,
- Lamivudin 100mg/zi + IFN (2a, 2b) 4,5-5
MUI/zi 6 sptmni
- Evaluare clinic i virusologic:
1. scderea ncrcturii virale (HBV-DNA) cu
1 log sau negativare, atunci continuarea
terapiei pn la 3 luni cu urmrirea
seroconversiei pe AgHBs/AcHBs i
AgHBe/AcHBe.
Dac la 3 luni:
i. apare seroconversie AgHBs la
AcHBs, atunci stop terapie.
ii. nu apare seroconversie AgHBs la
AcHBs, atunci se va aplica
algoritmul anexat.
2. scderea ncrcturii virale sub 1 log
impune modificarea schemei terapeutice cu
trecerea la interferon peghilat + Lamivudin
300mg/zi
(sau
Adefovir)
conform
algoritmului anexat
n cazul hepatitelor acute HBV+HDV se va proceda ca
mai sus. Coinfecia HBV + HDV conduce la infecie
cronic, ea fiind rareori autolimitant.
Hepatite acute cu HBV + HCV
Diferenierea ntre agenii etiologici poteniali se
va face prin determinarea ncrcturilor virale
aferente: HBV-DNA i respectiv HCV-RNA alturi
de markerii de infecie viral acut HBV sau HCV,
n contextul unui sindrom de citoliz hepatic.
Dac nu se deceleaz replicare viral i se
impune corticoterapie n contextul unei hepatite
acute colestatice atunci se va lua n calcul
profilaxia replicrii virale cu Lamivudin 100mg/zi
3 luni pentru HBV i respectiv IFN 3 MUI/zi +
Ribavirin 1000-1200mg/zi 3 luni pentru HCV.
31
Fig.6 Algoritmul de terapie n hepatitele acute cu HBV
809
31
2.6.1.2. Protocolul tratamentului cu lamivudin n

hepatita acut cu HBV la aduli
Lamivudina trebuie s fac parte din arsenalul terapeutic
al oricrei hepatite acute virale cu HBV nc de la
nceputul bolii conform algoritmului de mai sus.
Lamivudina nu trebuie s fie folosit n monoterapie n
hepatita acut innd cont de riscul apariiei mutantelor
YMDD.
Lamivudina ar trebui s fie utilizat n
monoterapie n cazul infeciei cronice replicative HBV n
continuarea schemei terapeutice iniiale combinate IFN
+ Lamivudin din primele 6 luni cu evaluarea clinic i
virusologic de rigoare.
n cazul hepatitelor acute colestatice, trenante, se
poate impune administrarea de corticosteroizi. Utilizarea
lor, poate duce ns la inhibarea mecanismelor
fiziologice de epurare viral i ca atare la portaj de HBV.
n acest context, dac totui se impune administrarea de
corticosteroizi, aceasta trebuie fcut sub acoperire de
antivirale anti-HBV. Adminstrarea de antivirale specifice
anti-HBV se va face conform algoritmului terapeutic din
cursul hepatitei acute virale cu HBV.
2.6.2. Tratamentul Hepatitei cronice cu HBV
Principalele obiective ale terapiei antivirale n HC-HBV
sunt reprezentate de:
eliminarea infectivitii i riscului de transmitere a
HBV
oprirea progresiei bolii cronice de ficat induse de
HBV i mbuntirea prognosticului clinic
prevenirea dezvoltrii carcinomului hepatocelular.
Actualmente schemele terapeutice includ
Interferonul alfa 2a sau 2b n combinaie cu lamivudin.
Genotipul HBV se pare c influeneaz rspunsul
la terapie, genotipurile A i B asociindu-se cu o rat mai
mare de rspuns la terapie comparativ cu genotipurile C
i D.
Pe lng Interferon i Lamivudin au mai fost
luate n studiu o serie de preparate anti-virale cum ar fi:
Acyclovir
Adefovir Dipivoxil
Adenine Arabinoside
Famciclovir
Ganciclovir
Lobucavir
Emtricitabina
Entecavir
N-Acetyl-Cysteine
n momentul de fa se consider c Adefovirul
este de folosit n cazurile de hepatite cronice cu HBV
rezistent la lamivudin, sau n cazul unor infecii cronice
810
cu mutante de HBV.
Alte anti-virale:
Famciclovir-ul:
- mai puin activ dect Lamivudina
- de utilizat n combinaie cu Lamivudina n
special la cei cu transplant hepatic
Adefovir-ul dipivoxil:
- efect asupra replicrii HBV
- efect sinergic n combinaie cu Lamivudina
- asociat cu Lamivudina scade riscul apariiei
mutantelor YMDD
Lobucavir-ul:
- inhib replicarea HBV
- ar avea efect sinergic cu Lamivudina
Emtricitabina (Coviracil, FTC):
- supreseaz replicarea HBV
- bine tolerat
- datorit similaritilor structurale cu Lamivudina
este de ateptat s induc aceleai mutaii
rezistente atunci cnd este administrat de curs
lung.
Entecavirul:
- eficient pe mutantele rezistente la lamivudin
- studii n desfurare.
n ceea ce privete tratamentul imunomodulator
acesta poate fi realizat cu:
Hepagene - Medeva
Interferon Alpha 2a/2b
Thymosin
Alpha
(Zadaxin
SciClone
Pharmaceuticals)
La rndul lor tratamentele combinate conin:
Interferon Alpha + Lamivudin
Interferon Alpha + Famciclovir
Thymosin Alpha (Zadaxin) + Famciclovir
Thymosin Alpha (Zadaxin) + Lamivudin
2.6.3. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic se poate impune n cazul unor
hepatite acute fulminante, el fiind impus de evoluia
clinic a bolii.
Important de reinut, n cazul transplantului
hepatic pentru o hepatopatie cronic cu HBV este faptul
c virusul hepatitic B nu se cantoneaz numai la nivel
hepatic ci i la nivelul pancreasului, rinichiului etc. Mai
mult dect att, HBV recunoate cele patru faze
evolutive dintre care 2 sunt replicative i 2 integrative.
Ca atare innd cont de faptul c n faza a 4-a dei exist
AcHBs, HBV-ul i poate relua replicarea, se impune
efectuarea profilaxiei relurii replicrii n vederea
prevenirii infectrii organului transplantat. Aceasta se
poate face cu combinaia interferon + lamivudin i apoi
numai cu lamivudin.
31
2.7. Profilaxie
2.8. Hepatita HBV+HDV
Aplicarea precauiilor universale:

Acest lucru impune ca fiecare pacient s fie considerat
ca fiind potenial infectat cu HBV, HCV. HIV sau cu ali
germeni patogeni ce recunosc transmitere pe cale
sanguin sau cu produse de snge.50
Vaccinarea imunizarea activ:
Vaccinarea reprezint cea mai bun metod de
prevenie a infeciei cu HBV.49 n vederea scderii
incidenei infeciei cu HBV n populaie, n Romnia s-a
trecut, nc din 1995, la vaccinarea obligatorie a nounscuilor, precum i la vaccinarea metodic a
personalului medico-sanitar.
Programul normal de vaccinare include 3 doze
administrate n lunile 0, 1 i 6. Aceast schem de
vaccinare este utilizat de rutin n profilaxia preexpunere.
Grupurile int pentru acest tip de vaccinare sunt
reprezentate n general de:
personalul medico-sanitar
utilizatorii de droguri de adminsitrare i.v.
hetero, homo-sexualii care recunosc contacte
sexuale ntmpltoare neprotejate cu prezervativ
nou-nscuii din mame AgHBs pozitive
dializaii
n cazurile de profilaxie post-expunere se
folosete o schem de vaccinare cu 4 doze administrate
n lunile 0, 1, 2 i 10 (sau schema de imunizare rapid
vezi tabelul de la hepatita cu virus hepatitic A).
La aceast schem se poate aduga i o
profilaxie pasiv cu imunoglobulin specific anti-HB
(HBIG). Aceast imunoglobulin specific trebuie s
aib un titrul mai mare de 1:100 000. Administrarea de
imunoglobuline specifice anti-HB se va face n primele
24 de ore de la contactul posibil infectant, asociat cu
vaccinarea anti-HB. Doza de HBIG este de 0,5 ml
administrat i.m. n alt loc dect vaccinul.
Atitudini practice n hepatita acut cu HBV:
precizarea statutului HBV-DNA pozitiv/ HBV-DNA
negativ
precizarea statutului AgHBe/AcHBe
vaccinarea partenerului (lor) sexual(i) cu sau fr
testare prealabil
vaccinarea celor din anturajul imediat
recomandarea de folosire a prezervativului cel
puin n primele 2 luni de la nceperea vaccinrii la
partenerul sexual
monitorizarea pacientului pentru decelarea
seroconversiei AgHBs/AcHBs
monitorizarea pacientului timp de 1 an de zile
pentru posibil BCF
Coinfecie HBV + HDV:

AcHBc-IgM pozitivi
AcHDV-IgM pozitivi
AgHDV pozitiv
Majoritatea pacienilor cu coinfecie HBV+HDV nu
dezvolt stare de portaj AgHBs
Suprainfecie HDV + HBV:
AcHBc-IgM negativi
AcHDV-IgM pozitivi
AgHDV pozitiv
HDV-RNA intens pozitiv
AcHDV-IgA:
- se asociaz n exclusivitate cu infecia cronic cu
HDV
- marker de afectare moderat sau sever a
ficatului
Vezi hepatita cu virus hepatitic D (HDV).
3. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC C

Virusul hepatitic C (HCV) a fost clonat n 1988 din
plasma cimpanzeilor infectai cu acest virus.
ncepnd cu anul 1989 HCV a nceput s fie
recunoscut ca o problem important de sntate
public.86
Principala cale de transmitere este reprezentat
de snge i produsele de snge infectate i netestate n
prealabil, precum i calea sexual, transmiterea
vertical de la mam la ft i nu n ultimul rnd
transmiterea prin sering i ac contaminat n special n
rndul utilizatorilor de droguri cu administrare i.v.
Infecia acut cu HCV este de cele mai multe ori
subclinic n ciuda faptului c inflamaia care apare este
progresiv i nsoit de fibrozarea ficatului, fapt ce
conduce n final la ciroz hepatic, insuficien hepatic
i/sau carcinom hepatocelular.87 Reevaluarea datelor de
epidemiologie ar conduce la ideea c rspndirea
virusului hepatitic C a nceput n anii 1960 avnd ca
principal vector sngele transfuzat.88
Ca atare, n momentul de fa se estimeaz c pe
tot globul ar fi peste 170 de milioane de persoane
infectate. De remarcat i indicele extrem de ridicat de
cronicizare cca. 85%.87
n aceste condiii, infecia cu HCV a devenit cauza
primar a transplantului hepatic la adult.
Din punct de vedere patogenic pentru a se realiza
clearence-ul viral dup infecia acut cu HCV, principalii
factori imunologici implicai ar fi reprezentai de
limfocitele T citotoxice (CTL), rspunsul n anticorpi, o
811
31
secreie adecvat de citokine din partea limfocitelor Thelper tip 1 (TH1) i o participare limitat din partea
citokinelor produse de limfocitele TH2. Absena unui
rspuns puternic TH1 pare s contribuie la cronicizarea
hepatitei cu HCV, iar producerea i meninerea unui
rspuns mediat TH1 pare s fie un element important n
tratamentul infeciei acute/cronice cu HCV.90
3.1. Virusul hepatitic C informaii generale

Genomul: RNA monocatenar (ssRNA)
Genul: Hepacivirus
Familia: Flaviviridae
Virusuri nrudite: GBVA, GBVB, virusul hepatitic G,
virusul febrei galbene, denga virus92,93
Perioada de incubaie: 2 26 sptmni89, cu o medie
de 7-8 sptmni de la momentul infectant91
Cile de transmitere: parenteral, snge i produse de
snge n perioad de fereastr imunologic, cale
sexual, utilizare de droguri de administrare i.v.,
transmitere vertical de la mam la ft, tatuaje, piercing
Infecia acut: forme uoare i medii de boal89,94,95 rar
hepatit acut fulminant96
Diagnosticul serologic: AgHCVc n faza acut, AcHCV,
HCV-RNA
Tratament: specific antiviral
Prevenie: pn n prezent nu exist un vaccin care s
induc apariia de anticorpi protectori; msurile de prevenire standard includ: screening-ul regulat al sngelui i
Fig.7 Structura genomului HCV14
812
produselor de snge de uz uman, utilizarea constant a

prezervativului n cazul contactelor sexuale ntmpltoare.
3.2. Biologia molecular i ciclul de via al HCV

HCV este un Hepacivirus RNAss (monocatenar), mic, de
40 60 nm n diametru, acoperit, din familia Flaviviridae.
Cele mai apropiate virusuri umane de HCV sunt:
virusurile GB (GB-A i GB-B), virusul hepatitic G
(HGV)92,93, virusul febrei galbene i denga virus.
Genomul HCV este reprezentat de un lan RNA
pozitiv ce cuprinde o regiune 5non-translatabil (NTR),
o singur structur deschis de citire (ORF) de circa
9000 de nucleotide (9033 9099 baze) i o regiune
scurt 3NTR98 (Fig.7).
Regiunea 5NTR (~340 nucleotide) conine un
situs intern ribozomal de intrare (IRES - internal
ribosome-entry site) care mediaz iniierea translaiei
virale RNA. Secvenele din zona 5 NTR, inclusiv IRES,
sunt eseniale pentru replicarea viral.97
Poriunea 3NTR (230 nucleotide) include o zon
variabil n imediata vecintate a codonului stop a ORF.
Aceast zon este variabil ca lungime, ntre 30 i 150
de reziduuri. De asemenea, n aceeai zon exist i o
poriune puternic conservat X-tail sau secvena 3X.102
Regiunea 3X este crucial pentru o replicare
eficient a RNA-ului.100 ORF codific pentru o singur
poliprotein de ~3 010 aminoacizi, care este clivat, co
i post-translaional, la mai multe niveluri, de peptidaze
31
ale gazdei precum i de proteazele codificate HCV

pentru a produce cel puin 3 proteine structurale:
proteinele core (de miez), proteinele E1 i E2, i 6
proteine non-structurale: NS2, NS3, NS4A, NS4B,NS5A
and NS5B).101 (Fig.7)
Proteinele de miez (core) interacioneaz cu RNAul viral pentru a forma nucleocapsida. E1 i E2 sunt
proteine de nveli puternic glicozilate i interacioneaz
cu membranele plasmatice ale hepatocitelor sau ale altor
celule.103
E1 i E2 pot forma complexe heteromerice, dar
nc nu se tie n ce msur aceste complexe sunt
necesare sau nu etapei de cuplare la nivelul
membranelor celulare.104,105
n acelai timp, clivajul ntre E1 i E2 conduce la
formarea unor proteine mici hidrofobice p7, i care ar
avea drept rol formarea unor canale ionice sau un rol n
asamblarea viral.106
Recent a fost descris o nou protein, ARFP

(alternative-reading frame protein) sau proteina F (de la
frameshift protein).107
Zonele NS codific enzime sau factori accesorii
ce catalizeaz i regleaz replicarea virusului hepatitic
C. Procesarea polipeptidelor NS ale HCV este catalizat
de 2 proteaze virale, metaloproteinaze NS2-NS3 zincdependente.108,109 Acestea au putere catalitic i
conduc la obinerea NS2 i NS3.101 Eliberarea
proteazelor serinice NS3 catalizeaz clivajul
poliproteinelor NS reziduale conducnd la formarea de
NS4A, NS4B, NS5A i NS5B, care, mpreun cu NS3 i
posibil i proteine celulare, conduc la formarea
complexului de replicare a HCV.110,111,112
Segmentul carboxil-terminal al NS3 are de
asemenea activitate NTP-azic i de tip RNA
helicaz.113 Proteina NS4A, pare s aib 2 funcii: cea
de a forma un complex stabil cu NS3 pentru a facilita
Fig.8 Ciclul replicativ HCV14

a) ataare; b) endocitoz; c) virion- fuziune membranar; d) dezvelire; e) translaie i procesarea poliproteinelor; f) asamblarea
replicatelor; g) replicarea RNA; h) asamblare viral i conglomerare la nivelul RE; i) transport vezicular i maturarea
glicoproteinelor; j) fuziunea veziculelor i eliberarea virionilor.
RE, reticul endoplasmatic; IRES, internal ribosome-entry site; LDLR, low-density lipoprotein receptor; NS, non-structural
protein; siRNA, small interfering RNA.
813
31
localizarea membranar a complexului NS3-NS4A la

nivelul reticulului endoplasmatic, i cea de a aciona ca
i co-factor pentru activitatea NS3 proteazic.112,114
NS4B este o protein relativ hidrofobic, de 27KDa, i ar juca un rol n hiperfosforilarea NS5A.
Fosfoproteina NS5 este implicat n medierea
rezistenei HCV la terapia cu interferon. NS5A ar funciona de asemenea i n sensul reglrii replicrii virale prin
interaciune cu proteinele NS5B care sunt polimeraze
RNA RNA-dependente (RdRp - RNA-dependent RNA) ce
catalizeaz replicarea HCV-RNA-ului.113
Pe baza acestor date, s-a imaginat ciclul replicrii
virale (fig.8). Ca atare, infecia cu HCV ncepe cu
ataarea acestuia, ataare care este mediat de o
interaciune specific dintre moleculele celulare de
suprafa la nivelul celulelor int i proteinele virale
de nveli.
Identificarea prin imunohistochimie i hibridizare
in situ, a virusului hepatitic C n citoplasma hepatocitelor,
ar putea sugera faptul c ficatul ar reprezenta locul
replicrii virale.115,116,117
Apartenena genetic a virusului hepatitic C la
flavivirusuri, ar sugera c ciclul replicrii virale ar putea fi
asemntor (fig.8) cu al acestora.118
virale n circulaie, recunosc un proces de turn-over.

Procesul de turn-over este ncetinit intrahepatocitar
(<1% - 33% pe zi) iar sperana de via a hepatocitelor
este estimat la 1,7 70 zile.127,128
Datorit ratei foarte mari de replicare, genomul
HCV are o variabilitate genetic mare cu o rat de
substituie spontan de nucleotide de 102 103 pe situs
de nucleotid i pe an.129,130
Plecnd de aici, HCV este clasificat n 6
genotipuri majore care se diferenieaz ntre ele, la
nivelul secvenelor nucleotidice, n proporie de circa
30%, i peste 30 de subtipuri.132 n plus, HCV exceleaz
i prin aa-numitele quasispecii care difer ntre ele n
principal la nivelul zonelor hipervariabile (HVR1 i 2) ale
genelor E2 (Fig.7). Variabilitatea quasispeciilor pare s
se coreleze cu evoluia clinic a infeciei cu HCV.133
Din punct de vedere al tropismului HCV, acesta nu
se cantoneaz numai la nivel hepatocitar, ci i n alte
esuturi i n special la nivelul celulelor sistemului
limfoid.134 Aceste localizri extrahepatice pot contribui la
patogenia mediat imun a bolii cronice de ficat i/sau a
dezvoltrii de boli autoimune inclusiv crioglobulinemia
mixt i glomerulonefrita.
3.4. Tabloul clinic

3.3. Patogenie
Mecanismul ptrunderii virusului intracelular, rmne
nc neelucidat. Se consider totui, c legarea
glicoproteinelor E2 la CD81, (o molecul tetraspanin
exprimat pe hepatocite i limfocitele B119), ar funciona
n sensul legrii HCV de suprafaa membranar
celular. Acest fapt ar permite interaciunea urmtoare
cu un receptor de intrare mult mai specific aa cum este
receptorul lipoproteinic (LDL) cu densitate joas.120,121
Apoi virusul este probabil nghiit prin endocitoz.
n pasul urmtor, virusul elibereaz lanul su RNA la
nivelul citoplasmei celulei infectate. La acest nivel
ncepe i translatarea RNA iar poliproteinele sunt
procesate n interiorul reticolului endoplasmatic.
Lanul RNA pozitiv este encapsidat cu proteinele
structurale. mpachetarea genomului RNC al HCV-ului
ntr-un virion nou sintetizat este probabil mediat
specific de interaciunea dintre secvenele din cadrul
5NTR ale genomului HCV i proteinele de miez
(core).122,123,124,125
n sfrit, virionii astfel formai sunt dirijai spre
compartimentul Golgi.126 Dinamica in vivo a replicrii
HCV la om relev o producie de peste 1097 copii virale
pe zi.127,128 innd cont c rata timpului de njumtire
este scurt cca. 2,7 ore peste 99% din particulele
814
Incubaia este de cca. 6-8 sptmni cu extreme ntre 2

i 26 de sptmni. Majoritatea sunt forme subclinice,
cu acuze minore. Ca atare, evoluia clinic este uoar
sau medie, foarte rar nregistrndu-se forme fulminante
de hepatit acut cu HCV.
Icterul apare la cca. 10% din cazuri.
Fig.9 Patternul serologic al infeciei acute cu HCV
31
Fig.10 Corelaia dintre stadiul fibrozei i evoluia hepatitei cu

HCV
Consecina major a infeciei acute cu HCV rezid
n nivelul nalt al cronicizrii aproximativ 80%. Dintre
acetia, 20 30% dezvolt ciroz i/sau carcinom
hepatic.131
Din punct de vedere serologic, putem constata c
apariia simptomelor (atunci cnd ele apar), precede
creterii nivelului seric al enzimelor (ALT). n aceast
perioad, putem detecta ns AgHCVc. Acest antigen de
miez, este un antigen ce poate fi detectat n special n
cazul episodului de primo-infecie (Fig.9).
Evoluia pe termen lung a infeciei cu HCV, trebuie
corelat cu nivelul fibrozei. Astfel, n funcie de gradul
fibrozei (Fig.10) se constat trei tendine evolutive: una
rapid (5-10 ani), una intermediar (15-30 de ani) i o a
treia, lent, de peste 30 de ani.99,128,135 Aceast evoluie
este dictat de o serie de factori predictori cu ar fi:
stadiul fibrozei versus durata bolii
activitatea necroinflamatorie
profilul ALT de-a lungul timpului
ali cofactori:
- obezitatea
- dislipidemiile de fond
- consumul de alcool
- utilizarea de droguri de administrare i.v.
- tatuaje repetate
n contextul evalurii infeciei cu HCV un lucru
deosebit de important este reprezentat de faptul c
progresia bolii reduce eficacitatea terapiei. Acest lucru
oblig la o atitudine terapeutic nc de la nceput.
3.5. Diagnostic
Diagnosticul n hepatita acut viral implic att
diagnosticul de hepatit, tradus prin creterea nivelului
seric al ALT, ct i cel etiologic, prin punerea n eviden
a AgHCVc (Ag de miez (core) al virusului hepatitic C -
prezent n faza acut a bolii i absent n cea cronic), la

care se adaug decelarea ncrcturii virale (HCVRNA).
n ultim instan vom decela prezena AcHCV.
Folosirea ca element de diagnostic numai a
AcHCV, reprezint o greeal, ntruct AcHCV
informeaz numai asupra faptului c persoana
respectiv a venit n contact cu virusul hepatitic C fr a
spune dac persoana respectiv s-a vindecat sau nu.
n contextul n care gsim prezena AcHCV, atunci
trebuie s trecem la decelarea ncrcturii virale i
respectiv a genotipului sau serotipului.
Teste relevante pentru infecia cu HCV:
AgHCVc
AcHCV IgG
Imunoblot HCV care s conin i NS5
HCV-RNA cantitativ b-DNA
HCV-RNA calitativ
Serotipare HCV
Genotipare HCV
AcHCV IgM utilizai n cercetare
AcGOR autoimunitate HCV indus s-ar corela
cu afectarea hepatic.
3.6. Tratament
In momentul de fa, hepatita acut cu HCV beneficiaz
de terapie antiviral i imunomodulatoare cu interferon i
ribavirin. Se pot folosi scheme de inducie n care
interferonul s fie administrat n fiecare zi sau forme de
interferon peghilat, care s permit epurarea virusului.
3.7. Profilaxie
Msurile de prevenie sunt condiionate de cile de
transmitere ale virusului i se traduc prin aplicarea cu
strictee a precauiunilor universale.
Din punct de vedere profilactic, n momentul de
fa, msurile pe care le avem la ndemn se rezum
la profilaxia post-expunere, ntruct nu avem, nc, un
vaccin care s confere apariia de anticorpi protectori.
Absena momentan a unui vaccin anti-HCV este
condiionat de hipervariabilitatea foarte mare a
structurii virusului. n acest context profilaxia post
expunere tradus prin administrarea de interferon plus
ribavirin, impune respectarea anumitor reguli. Aceste
reguli sunt incluse n algoritmul de aplicare al profilaxiei
post-expunere.
815
31
4. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC D

Virusul hepatitic D (HDV) este un virus incomplet RNA
circular, defectiv replicativ, motiv pentru care nu se poate
propaga n absena unui alt virus, respectiv virusul
hepatitic B. Din structura virusului hepatitic B, HDV
utilizeaz AgHBs ca proteine de anvelop.
Existena virusului hepatitic D (delta) ca i agent
etiologic al unor hepatite virale a fost recunoscut n
1977. Stabilirea relaiei de cauzalitate ntre HDV i
afectarea hepatic a fost ngreunat de faptul c HDV
este un virus defectiv, incomplet, el avnd nevoie de
prezena unui alt virus, respectiv virusul hepatitic B, de
la care s mprumute elementele de nveli. Din acest
motiv actualmente se cunoate c HDV poate induce
coinfecie cu HBV, genernd forme acute de boal i
respectiv suprainfecii (peste o infecie cronic cu HBV)
genernd forme rapid evolutive ale bolii cronice de ficat
induse iniial de HBV.
4.1. Virusul Hepatitic D Informaii generale

Genomul: RNA
Genul: Deltavirus
Familia: ageni satelii subvirali sau Deltaviridae (n curs
de precizare)
Virusuri nrudite: viroizii virusuri din regnul vegetal
(virusuri satelite ale plantelor)
Virusuri parazitate: Virusul Hepatitic B
Genotipuri: 3
Perioada de Incubaie: 24 - 51 zile n funcie de inocul
Cile de transmitere: snge i contact sexual,
transmitere vertical de la mam la ft, seringi
contaminate la utilizatorii de droguri i.v., acupunctur,
piercing, tatuaje etc.
Infecia acut: forme medii severe, adesea i forme
fulminante
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HDV-IgM (pentru boala
acut), anti-HDV, AgHDV i AgHBs
Tratament: Specific antiviral i/sau patogenic
Prevenie:Vaccinare anti-HBV, cu vaccin recombinant
pre i post expunere n vederea prevenirii unei posibile
coinfecii HBV-HDV, i respectiv edine de consiliere la
pacienii cu infecie cronic cu HBV pentru modificarea
comportamentelor la risc.
Structura HDV
Virusul hepatitic D are un diametru de cca. 35 37 nm
i este nvelit la exterior cu AgHBs i mici cantiti de
proteine preS. AgHBs i componentele preS ale
nveliului HDV sunt similare cu particulele de 22 nm ale
816
AgHBs, formele largi i medii de AgHBs fiind i ele

prezente dar n cantiti mult mai mici.
Ca atare structura virusului hepatitic D, rezid
ntr-o anvelop format de particule de AgHBs i o
nucleocapsid intern, ce conine un lan circular,
monocatenar de RNA i dou forme izomorfe de
fosfoproteine nucleare antigenice (antigene HDV) una
de 195 Aa (forma mic) i alta de 214 Aa (forma mare)
(Fig.11) ce se afl n structura antigenomic (Fig.12).
Cele dou forme izomorfe ale AgHDV au funcii diferite:
forma mic de AgHDV trans activeaz
replicarea RNA-HDV, transportnd RNA-ul n
nucleu
forma mare de AgHDV este isoprenilat.
Isoprenilarea reprezint o modificare posttranslaional care crete inhibarea replicrii
RNA-HDV. n acelai timp formele mari de AgHDV
particip la asamblarea particulelor de HDV.
Regiunea ORF (open reading frame) a HDV este
situat la nivelul RNA-ului antigenomic (Fig.12).
Anvelopa virusului hepatitic D, care este format
de ctre antigenul de suprafa al virusului hepatitic B,
include n structura sa forme variate ale AgHBS: mici,
medii i/sau mari, n proporii variabile.
4.2. Genomul HDV

RNA-ul HDV conine multe zone de complementaritate
intern care se pot autoplia pe baza perechilor interne
formnd o structur foarte stabil sub form de baghet.
ntregul lan RNA conine cca. 1680 nucleotide136 i are
similariti structurale i funcionale cu unele virusuri ale
plantelor (Fig.11).
Ca atare n structura genomic a RNA-HDV se
descriu secvene de tip CCS responsabile de inducerea
semnalului de rsucire circular a RNA-ului n cursul
replicrii, secvenele de tip NLS responsabile de
localizarea nuclear, precum i secvenele de tip PAS
de mpturire, sau de tip ARM1 de cuplare a RNA-ului
Fig.11 Genomul HDV

CCS: coiled/coil sequence semnal al rsucirii circulare n
cursul replicrii
NLS: semnal cu localizare nuclear
ARM-1: arginine-rich motif /ARM-RNA binding
PAS: semnal de mpturire (packaging signal)
AgHDVL: antigen HDV forma mare (large hepatitis D virus
antigen)
AgHDVS: antigen HDV forma mic (small hepatitis D virus
antigen)
31
Mai mult dect att, procesul replicrii HDV poate

conduce la apariia de mutani. Acetia la rndul lor ar
produce mai mult antigen inhibitor AgHDVL dar fr o
anumit semnificaie din punct de vedere patogenic.
Nivelul replicrii virale intrahepatocitare ar fi de
cca. 300 000 copii genomice ceea ce s-ar traduce la
nivel seric cu cca. 2x1012 particule HDV/ml.
Fig.12 Antigenomul HDV

(Fig.11).
De asemenea, RNA-HDV prezint o important
heterogenitate genetic, ceea ce a condus la identificarea a cel puin trei genotipuri diferite, fr a aduce ns
elemente importante de patogenitate n ceea ce privete
eventualul grad de severitate al bolii induse, n conjuncie cu virusul hepatitic B, de unul din aceste genotipuri.
La nivelul genomului se descrie un domeniu
catalitic ce ar fi responsabil de stabilizarea transcripiei
dup poliadenilare.138
Mai mult dect att, n hepatocitele infectate se
mai descrie o structura circular a RNA-ului, antigenomic complementar, de o mai mic ntindere.
Aceast regiune conine pe lng unitatea ORF (open
reading frame) o zon de clivaj autocatalitic precum i
regiune sensibil la ultraviolete (Fig.12).
4.3. Patogenie
4.3.1 Mecanismele replicrii HDV
Replicarea HDV, se presune c, ar avea loc numai n
hepatocite. innd cont de faptul c RNA-HDV nu
codific pentru o RNA-polimeraz RNA-dependent,
replicarea genomului HDV impune o redirecionare
printr-un aa-zis mecanism de rolling circle136,137,142 n
care transcripia RNA-ului genomic circular conduce la
formarea de intermediari RNA de dimensiuni variabile.
Aceti intermediari se autocliveaz n monomeri. Autolegarea acestor monomeri conduce la formarea
antigenomului circular. Acesta, la rndul su, printr-un alt
mecanism de rolling circle produce progenitorul
genomului RNA.
Asamblarea particulelor de HDV necesit
interaciuni de tip RNA-HDV/proteine HDV i respectiv
proteine/proteine ntre HDV i proteinele AgHBs.
Dei virionul complet HDV n cursul agresiunii
hepatice necesit cooperarea cu HBV, replicarea
intracelular a RNA-HDV poate exista i fr HBV.
4.3.2. Imunopatogenie
Modificrile morfologice din cursul infeciei cu HDV
sugereaz prezena unui efect citopatic direct la nivel
hepatocitar, efect citopatic tradus prin apariia de
microvezicule, steatoz, vacuolizare i necroz focal n
prezena unui foarte redus infiltrat inflamator cu celule
mononucleare la nivelul parenchimului hepatic.140
La pacienii cu infecie cronic cu HBV, se pare c
progresia bolii cronice de ficat n cazul suprainfeciei cu
HDV se realizeaz pe baza infiltratului inflamator deja
existent. Acest lucru ar fi susinut i de faptul c n cazul
pacienilor cu transplant hepatic, care au avut anterior
transplantului infecie HBV+HDV, virusul hepatitic D este
detectat imunohistochimic dup circa o sptmn post
transplant, dar injuria hepatocelular apare numai dup
reinfectarea i cu HBV, reinfecie ce apare cam la 3 luni
post transplant.141
4.4. Diagnosticul serologic

Diagnosticul serologic se impune numai la pacienii
AgHBs pozitivi sau la pacienii AgHBs negativi ce
prezint markeri de AcHBc-IgM certificnd o infecie
acut cu HBV i la care se bnuiete o coinfecie cu
HDV.
Detecia HDV-RNA-ului seric prin tehnici de PCR
este cu un nivel nalt de sensibilitate i specificitate n
vederea detectrii replicrii virale n contextul unei
hepatite cronice cu HDV.
a. Coinfecia HBVHDV
Coinfecia HBVHDV impune o infecie acut concomitent cu ambele virusuri. n acest context pattern-ul
serologic va fi similar cu cel din Fig.13. AgHDV poate fi
detectat n serul pacienilor n ultima parte a perioadei de
incubaie i la nceputul perioadei manifeste clinic n
strns asociere cu prezena AgHBs. AgHDV dispare
relativ repede din serul pacienilor naintea AgHBs sau
concomitent cu acesta n contextul apariiei AcHDV. De
asemenea, viremia are o via scurt, HDV-RNA-ul
putnd persista uneori pe perioade mai lungi chiar i n
cazul n care AgHDV i AcHDV sunt nedetectabili.139,142
Seroconversia la AcHDV-IgM de obicei apare n cteva
817
31
majoritatea cazurilor de suprainfecie a purttorilor

AgHBs cu HDV exist tendina persistenei infeciei cu
HDV, att AgHDV ct i HDV-RNA-ul rmnnd
detectabili n ser. De asemenea, la nivelul hepatocitelor
pot fi detectate cantiti importante de AgHDV, ceea ce
se coreleaz cu persistena infeciei cu HDV.
4.5. Tabloul clinic
Fig.13 Pattern-ul coinfeciei HBV-HDV
Fig.14 Pattern-ul serologic al suprainfeciei HBV cu HDV

zile pn la cteva sptmni din momentul debutul
clinic al bolii. AcHDV-IgM sunt detectabili pe o perioad
de 2 8 sptmni, dup care ei sunt nlocuii cu
AcHDV-IgG. La rndul lor acest tip de anticorpi pot
disprea n cteva sptmni sau pot persista peste 6
luni de zile n titru mic. n cazuri ocazionale AcHDV-IgG
pot rmne detectabili 1 2 ani. Mai mult dect att,
unul sau mai muli dintre aceti markeri pot fi abseni n
contextul unei infecii acute cu HDV sau n mod cu totul
ciudat pot apare n perioada de convalescen.
b. Suprainfecia HBVHDV
n cazul suprainfeciei purttorilor de HBV cu HDV, att
AgHDV ct i HDV-RNA-ul sunt detectabili n serul
pacienilor (Fig.14). De asemenea, AgHDV este
detectabil n ficat. Simultan se constat reducerea
replicrii HBV i scderea titrului circulant n AgHBs.
Rareori, diminuarea replicrii virale a HBV indus de
HDV poate conduce la clearence-ul virusului hepatitic B.
AcHDV-IgM apar n cursul suprainfeciei i pot fi
urmai sau nsoii de titruri nalte ale AcHDV-IgG. n
818
Coinfecia HBV HDV induce n general o hepatit

acut bifazic, tradus prin apariia a dou vrfuri ale
ALT-ului. Primul vrf ar fi determinat de infecia acut
dat de HBV, iar al doilea, ce apare dup cteva
sptmni, s-ar datora virusului hepatitic D. Clinic
hepatita acut cu HDV se traduce prin apariia unei
hepatomegalii dureroase, splenomegalii, icter sever,
uneori sindrom hemoragipar important, elemente de
encefalopatie hepatic, i uneori (rar) anemie aplastic.
n mai puin din 15% din cazuri, coinfecia
HBVHDV se traduce prin apariia de hepatite acute
fulminante. La utilizatorii de droguri i.v. care dezvolt o
coinfecie HBVHDV, se descriu frecvent forme
fulminante de hepatite acute i care se nsoesc de o
rat a mortalitii de pn la 8% din cazuri. innd cont
de faptul c n majoritatea cazurilor infecia acut cu
HBV este autolimitant, i cum HDV nu poate
supravieui n absena HBV, coinfecia HBVHDV este n
majoritatea cazurilor autolimitant. Ca atare rata
cronicizrii infeciei cu HDV ar fi de 2,4 4,7%.143
n contra partid, suprainfecia HDV la purttorii
de HBV se asociaz cu apariia, n proporie de 50-70%,
a unor forme severe de hepatit acut cu HDV i cu o
rat de cronicizare a infeciei cu HDV de cca. 90%.
Inevitabil se nregistreaz o progresie rapid a bolii
cronice de ficat. La aceti pacieni se descrie adesea
instalarea rapid a elementelor de ciroz hepatic i
implicit de encefalopatie hepatic. Rata mortalitii la
aceti pacieni variaz ntre 7 9% pe an; majoritatea
deceselor se datoreaz progresiei rapide a bolii cronice
de ficat sau dezvoltrii de hepatite fulminante. Mai mult,
progresia spre ciroz apare la peste 50% din pacienii cu
boal cronica de ficat indus de HBV i care se
suprainfecteaz cu HDV, ciroza constituindu-se ntr-un
interval de circa 2 ani post suprainfecie.
De asemenea, exprimarea proto-oncogenului cmyc n nucleele hepatocitelor pacienilor cu hepatit
cronic cu HDV, pare s se coreleze cu apariia
carcinomului hepatocelular, n special la pacienii
tineri.143
31
4.6. Tratament
5. HEPATITA ACUT CU VIRUS HEPATITIC E
n contextul coinfeciei HBVHDV se poate lua n

consideraie terapia combinat Interferon alfa (2a, 2b) cu
Lamivudin. Aceast terapie ar putea fi rspunztoare
de clearence-ul HBV i implicit al HDV-ului.
n hepatitele cronice HBV ce recunosc suprainfecie cu HDV rezultatele terapiei combinate Interferon
alfa/Lamivudin sunt controversate, nregistrndu-se
att rezultate pozitive ct i negative, fapt ce impune
studii ulterioare.
n contextul apariiei formelor fulminante se
impune investigarea pacienilor pentru Ac.LKM3 (Liver
Kidney Microsomes), Ac.anti-membran bazal i
Ac.anti-timici (n contextul fenomenelor de autoimunitate) n direct corelaie cu detectarea HDV-RNA prin
RT-PCR.
Detectarea HDV-RNA-ului prin RT-PCR nregistreaz un prag al sensibilitii de pn la 10 copii/ml.
Aceast tehnic este util i n cursul monitorizrii
terapiei cu interferon.
Hepatita acut cu virus hepatitic E, este o boal n

general autolimitant, excepie fcnd femeia gravid,
unde hepatita acut cu virus hepatitic E poate nregistra
forme fulminante, cu un grad mare de mortalitate.
4.7. Profilaxie
HDV fiind un virus incomplet, necesitnd astfel prezena
virusului hepatitic B, vaccinarea pre i post expunere
anti HBV conduce la prevenirea coinfeciei HBV HDV.
La pacienii cu infecie cronic cu HBV, se impune
efectuare de edine de consiliere cu privire la
comportamentele la risc, cum ar fi utilizarea de droguri
de administrare i.v., piercing-ul, tatuajele, sexul neprotejat etc. ce sunt recunoscute ca i ci efective de
transmitere a HDV-ului ceea ce ar conduce la apariia de
suprainfecii HBVHDV.
La transplantaii hepatici care anterior transplantului au avut infecii HBV HDV, s-a constatat c
administrarea constant, pe termen lung, de AcHBs se
asociaz cu o rat de supravieuire la 5 ani de cca. 88%,
valoare comparabil cu cea a transplantailor pentru alte
boli cronice de ficat.
Pn n momentul de fa nu putem vorbi de un
vaccin anti-HDV dei exist cercetri ce iau n calcul
peptide sintetice de HDV cu potenial imunogen ce ar
putea fi responsabile de inducerea unui rspuns imun
protector i susinut vis vis de virusul hepatitic D.
5.1. Virusul Hepatitic E Informaii generale

Genomul: RNA
Genul: virusuri hepatitice E-like144
Familia: Caliciviridae
Genotipuri: cca. 10 n funcie de clasificare (vezi Tabelul 1)
Perioada de incubaie: 2 - 10 sptmni n funcie de
inocul
Cile de transmitere: virus cu transmitere predominent
fecal-oral, contact direct persoan persoan145
Infecia acut: forme medii severe, adesea i forme
fulminante la femeia gravid146
Diagnosticul Serologic: Ac.anti-HEV-IgM (pentru boala
acut), anti-HEV + IgG - anamnestic
Tratament: patogenic
Prevenie: msurile generale de sanitaie, verificarea
potabilitii apei.
Virusul hepatitic E (HEV) este un virus cu
transmitere predominent fecal-oral. Peste 70% din
hepatitele acute cu HEV din India, sunt reprezentate de
cazurile pediatrice, 80% dintre ele fiind cazuri sporadice
(fr filiaiune de caz). 90% dintre cazuri recunosc
transmitere fecal-oral n principal prin ingestie de ap
contaminat (70%), prin alimente contaminate (20%), iar
n rest prin contact direct persoan persoan.146 Pe
aceste considerente putem considera hepatita acut cu
HEV ca pe o hepatit cu transmitere eminamente
hidric.
Cu toate acestea, este descris i transmiterea
materno-fetal dac femeia gravid contacteaz hepatita acut cu HEV n ultimul trimestru de sarcin. Mai mult
dect att, virusul hepatitic E a fost izolat i din laptele
matern, ceea ce ridic problema transmiterii infeciei cu
HEV la nou-nscut i prin intermediul laptelui matern.
Din punct de vedere al portajului de HEV, este
foarte interesant faptul c acest virus nu recunoate
numai gazd uman, el fiind identificat n gndacii de
buctrie, nari, fluturi i alte insecte n zonele
endemice (India, Mexic, etc).147,148
Din punct de vedere epidemiologic este important
de reinut faptul c virusul apare n materiile fecale
nainte de instalarea fazei icterice, i continu pe toat
perioada ct nivelul ALT-ului este mare.173
De asemenea, s-a descris i transmitere pe cale
819
31
izolate din SUA sunt asemntoare ntr-o proporie de

92% . De asemenea, au mai fost raportate noi izolate n
rile europene cum ar fi: IT-1 (Italia), GR-1, GR-2
(Grecia), VH-1, VH-2 (Spania).165,166 n baza acestor
relaii filogenetice au fost propuse mai multe genotipuri
de HEV (Tabelul 4).159,160,161
5.2. Tabloul clinic
Fig.15 Genomul HEV

sanguin a acestui virus.
Din punct de vedere structural, HEV este un virus
RNA monocatenar neacoperit, cu un diametru de 27-30
nm.152 n mod formal acest virus a fost inclus n familia
Caliciviridae, i i s-a atribuit un gen virusuri hepatitice
E-like. Pn n momentul de fa sunt descrise mai
multe tulpini cum ar fi: tulpina indian, chinezeasc i
mexican. Tulpina indian are 97% din nucleotide i
98% din amino-acizi identici cu tulpina chinezeasc, dar
este mult mai diferit de cea mexican.
Genomul HEV include 3 regiuni ORF: ORF1 ce
conine gene non-structurale, ORF2 ce conine gene
structurale i ORF3 al crei coninut nu este bine
definit, dar care pare s codifice pentru un situs de tip
ancor citoscheleton la care s-ar cupla proteinele
induse de ORF2 i respectiv RNA-ul viral n procesul de
ncepere al asamblrii nucleocapsidei.151,152,153,168,169
De asemenea, HEV, mai conine o regiune hipervariabil, o regiune hidrofobic i o regiune policisteinic
precum i secvene transmembranare (Fig.15).
Recent au fost descrise dou noi izolate de HEV,
etichetate ca HEV US-1 i HEV US-2, dup originea lor
n SUA.155,156,157 Secvenele nucleotidice ale celor dou
Tabelul 4 Clasificarea propus pentru genotipurile de
HEV6,20,21
Tabloul clinic este dominat de perioada de incubaie

foarte larg, ntre 2 i 10 sptmni, timp n care
manifestrile clinice sunt i ele discrepante.
Principalele manifestri clinice sunt aceleai cu
cele din cadrul hepatitei clasice cu virus hepatitic A.
Debutul bolii este de obicei insidios, faza
prodromal durnd 1 4 zile i fiind tradus clinic
printr-un sindrom pseudo-gripal cu: febr, frisoane
moderate, disconform abdominal, anorexie, grea,
vrsturi, scaune decolorate, urini hipercrome i nu n
ultimul rnd pierderea poftei de fumat la fumtori, i
aversiune fa de fumat la nefumtori.
Dup cteva zile aceste simptome sunt urmate de
apariia icterului. Odat cu apariia icterului, celelalte
simptome se reduc considerabil i pot s dispar n
ntregime, cu excepia disconfortului gastric care poate
persista o perioad mai ndelungat.
Este de menionat, ca o particularitate a hepatitei
acute cu virus hepatitic E asocierea pruritului n perioada
icteric.
Examenul clinic relev discret hepatomegalie de
fermitate uor crescut splenomegalie, alturi de
prezena icterului.
Datele de laborator vor arta: creterea nivelului
ALT-ului n range-ul hepatitei acute, hiperbilirubinemie
cu tendin de creterea predominant a bilirubinei
conjugate, creterea nivelului -glutamiltranspeptidazei
si al fosfatazei alcaline (moderat), alturi de discret
leucopenie cu limfocitoz relativ.
Nivelul seric la ALT-ului nu se corelaz strict cu
starea clinic, mai mult dect att el scade foarte mult
dup primele 10 zile atingnd valori normale spre 6
sptmni de boal.
5.3. Formele clinice

Formele clinice de boal din cursul infeciei acute cu
HEV sunt n majoritatea cazurilor forme anicterice
subacute. Atunci cnd apar, formele icterice, acestea
sunt precedate de un sindrom preicteric tradus prin
dureri abdominale difuze i grea.
820
31
5.6. Tratament
Dat fiind evoluia spontan ctre vindecare cu restitutio
ad integrum, nu se impune nici un tratament etiologic. n
contextul n care suntem n faa unei hepatite acute
fulminante, aceasta ar putea beneficia de terapia cu
Interferon.
5.7. Profilaxie
Fig.16 Pattern-ul serologic al infeciei acute cu HEV
O form particular de boal hepatit fulminant
este descris la femeia gravid care dezvolt o
hepatit acut cu HEV. n aceste cazuri evoluia este
extrem de sever, nsoindu-se de o rat a mortalitii de
15 25%.174
Din punct de vedere al evoluiei naturale a
infeciei cu HEV se poate afirma c pn n prezent nu
sunt descrise cazuri de infecie cronic cu HEV i ca
atare nici complicaii imediate sau tardive.
Profilaxia const din aplicarea msurilor standard de

igien i aceasta cu att mai mult cu ct nu exist nici un
vaccin care s demonstreze c induce seroconversie cu
apariia de anticorpi protectori.
Atitudine practic:
- atenie maximal la femeia gravid unde
hepatita acut cu HEV dezvolt forme fulminante cu o
rat de deces de 15-25%.174
6. HEPATITA CU VIRUSUL TT
6.1. Etiologie
5.4. Diagnosticul
Diagnosticul etiologic de boal acut este serologic
prin decelarea AcHEV-IgM. Aceti anticorpi sunt
decelabili n cca. 70 90% din cazurile de hepatit acut
cu HEV. Asociat putem decela AcHEV-IgA n 50 70%
din cazuri. Este de remarcat faptul c ambele tipuri de
Ac dispar rapid n prima parte a perioadei de
convalescen. Durata persistenei AcHEV-IgG i a
proteciei indus de acetia nu este cunoscut (Fig.16).
Recent a fost pus la punct o tehnic de RT-PCR foarte
sensitiv pentru decelarea HEV-RNA n materiile fecale
i ser.171
5.5. Evoluia clinic

Evoluia clinic a hepatitei acute cu virus hepatitic
E este condiionat pe o parte de prezena la femei a
unei sarcini, context n care evoluia poate fi rapid
progresiv spre hepatit acut fulminant, forme de
boal ce se nsoesc i de o rat crescut de deces.
n celelalte cazuri, se descriu forme uoare sau
medii de boal, i uneori forme colestatice care se
asociaz cu o evoluie trenant a bolii acute.
Este de reinut ns c hepatita acut cu virus
hepatitic E cu excepia apariiei ei la femeia gravid
se vindec.
Virusul TT (TTV transfusion transmited virus) este un

virus DNA monocatenar, circular, neacoperit.
TTV a fost clonat pentru prima dat n 1997 de
Nishizawa.175 Denumirea virusului a fost dat dup
numele pacientului de la care a fost izolat (T.T.), pacient
care prezenta o hepatit post transfuzional nonA
nonG.188
Mai trziu s-a demonstrat prezena acestui virus
ntr-o proporie de 19%176 pn la 47% 177 n cazurile de
hepatit fulminant nonA-G. De asemenea, circa 29 %
din pacienii cu afectare hepatic acut180 sunt pozitivi
pentru TTV, i cca. 15178 - 47176,180,181 % din pacienii cu
hepatopatie criptogenic.
Viremia cu TTV apare n 1,0179 1,9176 % din
donatorii sanguini. Mai mult dect att, s-a constatat c
prevalena TTV nu difer statistic ntre pacienii cu boal
cronic de ficat i lotul de control (10 versus 25 %;
p=0.15).178
Datele de pn acum, art c TTV este un virus
ce recunoate o rspndire ntre 10 i 36% n populaia
general.183 ntr-un studiu efectuat de cercettorii
japonezi utiliznd tehnici PCR, acetia au gsit o
inciden de 92% n populaia general.178 Dei
incidena acestui virus pare s fie foarte mare, corelaia
strict cu patologia hepatic rmne nc s fie
precizat. Ca atare, n momentul de fa se discut de
TTV ca fiind un endosimbiot.187
821
31
Natura nonpatogenic a TTV pare s fie cel mai

interesant aspect biologic. Nonpatogenitatea ar fi putut fi
indus de mutaii extensive de-a lungul mai multor
generaii. Cu toate acestea, se pare c acest
endosimbiotism ar fi generat de o adaptare mutual n
care virusul i organismul s-au adaptat mutual n
contextul n care sistemul imun al organismului nu pare
s fie capabil s genereze un rspuns imun fa de TTV.
Mushahwar i coll. au artat c TTV prezint o
serie de similariti structurale cu virusurile familiilor
Parvoviridae i Circoviridae.182
Cu toate acestea, caracteristicile biofizice precum
i harta genomic conduc spre o nou familie, cea a
Circinoviridae-lor, denumire dat din latin unde
circinatio, denot descrierea unui cerc.182,184
Mrimea virionului tip TTV este de cca. 30 50
nm. Este un virus neacoperit. Genomul este de tip DNA
monocatenar, circular, cu polaritate negativ i
coninnd un numr de 3739 3852 nucleotide.186
La rndul lor, proteinele sunt de dou feluri:
structurale (proteina capsidar) i nestructurale i
implicit 2 ORF-uri: ORF 1 cu 770 aminoacizi i care
codific pentru proteinele structurale, i ORF 2 cu 202
aminoacizi. La nivelul ORF 2 se descrie o fraciune de
150 aminoacizi care codific pentru o replicaz
necesar replicri virale (Fig.17).182
Pn n momentul de fa s-au descris 16
genotipuri, numerotate de la 1 la 16, i a cror secvene
nucleotidice difer ntre ele cu mai mult de 30%.
Transmiterea virusului TT este n principal
parenteral, prin transfuzii sanguine sau prin
administrarea de produse de snge, putndu-se
transmite n acelai timp i prin circuit fecal oral.
6.2. Patogenia i caracteristicile clinice

Vrusul TT poate cauza fie infecii tranzitorii fie
persitente. DNA-ul de TTV este detectabil n celulele
mononucleare sanguine precum i n celulele din
mduva osoas, indicnd faptul c replicarea viral ar
putea avea loc i n situsuri extrahepatice.
Din cele 16 genotipuri, se pare c numai genotipul
1 ar avea un anumit grad de patogenitate.180
6.3. Diagnosticul de laborator

Const n determinarea DNA-ului viral prin tehnici de
PCR.183 Acest lucru impune adaptarea primer-ilor la
genotipul de TTV n circulaie ntr-un anumit teritoriu.
Aceast condiie este impus de diversitatea foarte
mare dintre genotipuri.
6.3.1. Coinfecia TTV HBV sau TTV HCV
Se pare c TTV ar avea un efect minimal asupra
evoluiei naturale a infeciei cu HBV.185
n ceea ce privete coinfecia TTV HCV,
negativarea TTV-DNA nu se coreleaz cu o evoluie mai
bun a infeciei cu HCV, n timp ce negativarea HCV
RNA se coreleaz cu o evoluie favorabil clinicopatologic a bolii de ficat.185
6.4. Profilaxie
Controlul sngelui i a produselor de snge, precum i
evitarea alimentelor i a apei contaminate n zonele
endemice.183
7. HEPATITA CU VIRUSUL SEN
Fig.17 Structura TTV
822
Virusul SEN este un alt virus circular DNA monocatenar.

Incidena infeciei cu SEN dup transfuzie este de cca.
30 %, iar prevalena la donatori se cifreaz la 1,8 %.189
Acest virus este n mod evident asociat cu
hepatita nonA-nonE post transfuzional, dar majoritatea primitorilor nu dezvolt hepatit.189 n acest context
rolul patogenic al acestui virus rmne s fie confirmat.
n ceea ce privete pacientul imunodeprimat i n
special transplantatul hepatic, nu exist nc date care
s conduc la o concluzie cu privire la o posibil
interesare hepatic sau la o posibil cauz de rejet acut
de organ induse de TTV sau virusul SEN. Dei
patogenitatea acestor 2 noi virusuri cu tropism hepatic
nu a fost nc demonstrat, n cazul imunodeprimailor
31
ea trebuie luat n calcul. n acest context s-ar impune

adaptarea testelor de PCR la profilul epidemiologic din
ara noastr i implicit testarea pre i post transplant a
primitorului, precum i cercetarea acestora n cazul
rejetului de organ sau a oricrei alte complicaii nsoit
de sindrom citolitic hepatic idiopatic.
BIBLIOGRAFIE:
1. Keeffe EB, Iwarson S, Brian J et al: Safety and
Immunogenicity of Hepatitis A Vaccine in Patients With Chronic Liver
Disease. Hepathology 27:881-886, 1998.
2. Glikson M, Galun E, Oren R, Tur-Kaspa R, Shouval D:
Relapsing hepatitis A: review of 14 cases and literature survey.
Medicine 71: 14-23, 1992.
3. Schiff ER: Atypical clinical manifestations of hepatitis A.
Vaccine 10(suppl 1): 18S-20S, 1992.
4. Wagstaff AJ, Plosker GL, Balfour J: Inactivated hepatitis A
vaccine (HM175 Strain): a preliminary review of its immunogenicity,
protective potential and tolerability in at-risk patients. Clin Immunother
6: 68-88, 1996.
5. Dienstag JL, Isselbacher KJ: Acute Hepatitis. n
Harrison's Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald
E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds). McGraw-Hill. New
York. 1994, vol 2, cap 13, 1458-1477.
6. Keeffe EB: Is hepatitis A more severe in patients with
chronic hepatitis B and other chronic liver diseases? Am J
Gastroenterol 90: 201-205, 1995.
7. Hadler SC: Global impact of hepatitis A virus infection
changing patterns. n Viral Hepatitis and Liver Disease. Hollinger FB,
Lemon SM, Margolis H (eds). Williams & Wilkins. Baltimore. 1990, 1420.
8. Yao G: Clinical spectrum and natural history of viral
hepatitis A in a 1988 Shanghai epidemic. n Viral Hepatitis and Liver
Disease. Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H (eds). Williams &
Wilkins. Baltimore. 1991, 14-20.
9. Fukumoto Y, Okita K, Konishi T et al.: Hepatitis A infection
in chronic carriers of hepatitis B virus. n Viral Hepatitis and
Hepatocellular Carcinoma. Sung J-L, Chen D-S, eds. Excerpta
Medica. Amsterdam. 1990, 43-48.
10. Conteas C, Kao H, Rakela J et al.: Acute type A hepatitis
in three patients with chronic HBV infection. Dig Dis Sci 28: 684-686,
1983.
11. Viola LA, Barrison IG, Coleman JC et al.: The clinical
course of acute type A hepatitis in chronic HBsAg carriers a report of 3
cases. Postgrad Med J 58: 80-81, 1982.
12. Zachoval R, Roggendorf M, Deinhardt F: Hepatitis A
infection in chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology 3: 528-531,
1983.
13. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P et al.: Protection against
hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 271: 1328-1334, 1994.
14. Riedemann S, Reinhardt G, Frsner GG et al.: Placebocontrolled efficacy study of hepatitis A vaccine in Valdivia, Chile.
Vaccine 10(suppl 1): S152-S155, 1992.
15. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC: Diseases of the liver;
9th Edition, Lippincoot Williams & Wilkins. 2003, 745-762
16. Martin A, Lemon SM: The molecular biology of hepatitis A
virus. n Hepatitis viruses. Ou J-H (ed). Norwell MA: Kluwer Academic
Publishers. 2002, 23-50.

17. Conrad ME, Schwartz FD, Young AA: Infectious hepatitis
- a generalized disease: a study of renal, gastrointestinal and
hematologic abnormalities. Am J Med 37:789-801, 1964.
18. Asher LVS, Binn LN, Mensing TL at al.: Pathogenesis of
hepatitis A in orally inoculated owl monkeys (Aotus trivirgatus). J Med
Virol 47:260-268, 1995.
19. Mathiesen LR, Drucker J, Lorenz D et al.: Localization of
hepatitis A antigen in marmoset organs during acute infection with
hepatitis A virus. J Infect Dis 138:369-377, 1978.
20. Schulman AN, Dienstag JL, Jackson DR et al.: Hepatitis
A antigen particles in liver, bile, and stool of chimpanzees. J Infect Dis
134:80-84, 1976.
21. Coulepis AG, Locarnini SA, Lehman NI et al.: Detection of
hepatitis A virus in the feces of patients with naturally aquired infection.
J Infect Dis 141:151-156, 1980.
22. Rosenblum LS, Villarino ME, Nainan OV et al.: Hepatitis
A outbreak in a neonatal intensive care unit: risk factors for
transmission and evidence of prolonged viral excretion among preterm
infants. J Infect Dis 164:476-482, 1991.
23. Daemer RJ, Feinstone SM, Gust ID et al.: Propagation of
human hepatitis A virus in Africa green monkey kidney cell culture:
primary isolation and serial passage. Infect Immun 32:388-393, 1981.
24. Binn LN, Lemon SM, Marchiwicki RH et al.: Primary
isolation and serial passage of hepatitis A virus strains in primate cell
cultures. J Clin Microbiol 20:28-33, 1984.
25. Vallbracht A, Maier K, Stierhof Y-D et al.: Liver-derived
cytotoxic T cells in hepatitis A virus infection. J Infect Dis 160:209-217,
1989.
26. Blumberg BS, Gerstley BSJ, Hungerford DA et al.: A
Serum Antigen (Australia Antigen) in Downs Syndrome, Leukemia and
Hepatitis. Ann Intern Med 66:924-931, 1967.
27. Dane DS, Cameron CH, Briggs M: Virus-like Particles in
Serum of Patients with Australia-Antigen-Associated Hepatitis. Lancet
1:695-698, 1970.
28. Davison F, Alexander GJM, Trowbridge R et al.: Detection
of Hepatitis B Virus DNA in Spermatozoa, Urine, Saliva and
Leucocytes of Chronic HBsAg Carriers. Hepatology 4:37-44, 1987.
29. Grabow WOK, Prozesky OW, Applebaum PC et al.:
Absence of Hepatitis B Antigens from Feces and Sewage as a Result
of Enzymatic Destruction. J Infect Dis 131:658-664, 1975.
30. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ et al.: Survival of
Hepatitis B Virus After Drying and Storage for One Week. Lancet
1:550-551, 1981.
31. Hollinger FB, Dienstag JL: Hepatitis B and D Viruses. n
Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA et al.
(eds.) 6th ed. ASM Press. Washington, D.C. 1995, 1033-1049.
32. Elfassi E, Romet-Lemmone JL, Essex M: Evidence of
Extrachromosomal Forms of Hepatitis B Viral DNA in Bone Marrow
Culture Obtained from a Patient Recently Infected with Hepatitis B
Virus. Proc Natl Acad Sci USA 81:3526-3528, 1984.
33. Hadchouel M, Pasquinelli C, Fournier JG et al.: Detection
of Mononuclear Cells Expressing Hepatitis B Virus in Peripheral Blood
from HBsAg Positive and Negative Patients by in situ Hybridization. J
Med Virol 24:27-32, 1988.
34. Lie-Injo LE, Balasegaram M, Lopez CG et al.: Hepatitis B
Virus DNA in Liver and White Blood Cells of Patients with Hepatoma.
DNA 2:301-308, 1983.
35. Yoffe B, Noonan CA, Melnick JL et al.: Hepatitis B Virus
DNA in Mononuclear Cells and Analysis of Cell Subsets for the
Presence of Replicative Intermediates of Viral DNA. J Infect Dis
823
31
153:471-477, 1986.
36. Francki RIB et. al. Classification and nomenclature of
viruses. Springer, Vienna. 1991.
57. Orio E, Ichida T, Sakugawa H et al.: Geographic

distribution of hepatitis B virus genotypein patients with chronic HBV
infection in Japan. Hepatology 34:590-594, 2001.
37. Raney AK, McLachlan A: Molecular Biology of the

Hepatitis B Virus. McLachlan A (ed.), CRC Press, Boca Raton, Florida,
1991, 1-38.
38. Heermann KH, Seyffarth T, Baumgarten H et al.: Large
surface proteins of hepatitis B virus containng the pre-S sequence. J.
58. Lin CL, Liao LY, Liu CJ et al.: Hepatitis B genotypes and
precore/basal core promoter nutants in HbeAg-negative chronic
hepatitis B. J Hepatol 29:345-351, 1998.
59. Liu CL, Kao JH, Shau WY et al.: Naturally occuring
hepatitis B surface gene variants in chronic hepatitis B virus infection:
Virol 52:396-402, 1984.

39. Ou JH et al.: Hepatitis B virus gene function: the precore
region targets the core antigen to cellular membrances and causes the
secretion of the e antigen. Proc Natl Acad Sci USA 83:1578-1582,
1986.
correlation with viral serotypes and clinical stages of liver disease. J

Med Virol 68:50-59. 2002.
60. Rodriguez-Frias F, Buti M, Jardi R et al.: Genetic
alterations in the S gene of HBV in patients with acute hepatitis B,
chronic hepatitis B and hepatitis B liver cirrhosis before and after liver
40. Kwee L et al.: Alternate translation initiation on hepatitis B

virus X mRNA produced multiple polypeptides that differentially
transactive class II and III promoters. J Virol 66:4382-4389, 1992.
41. Heermann KH, Goldmann U, Schwartz W et al.: Large
Surface Proteins of Hepatitis B Virus Containing the Pre-S Sequence.
transplantation. Liver 19:177-182, 1999.

61. Sugauchi F, Orito E, Kato H et al.: Genotype, serotype,
and phylogenetic characterization of the complete genome sequences
of hepatitis B virus isolates from Malawian chronic carriers of the virus.
J Med Virol 69:33-40, 2003.
J Virol 52:396-402, 1984.

42. Heermann KH, Gerlich WS: Surface Proteins of Hepatitis
B Viruses. n Molecular Biology of the Hepatitis B Viruses. McLachlan
A (ed.). CRC Press. Boca Raton. 1991, 109-144.
43. Xu Z, Jensen G, Yen TS: Activation of Hepatitis B Virus S
62. Yotsuyanagi H, Yasuda K, Moriya K et al.: Frequent

presence of HBV in the sera of HbsAg-negative, and HBc-positive
blood donors. Transfusion 41:1093-1099, 2001.
63. Okamoto H, Yotsumoto S, Akahane Y et al. Hepatitis B
viruses with precore region defects prevail in persistently infected
Promoter by the Viral Large Surface Protein via Induction of Stress in

the Endoplasmic Reticulum. J Virol 71:7387-7392, 1997.
hosts along with seroconversion to the antibody against e antigen. J

Virol 64:1298-1303, 1990.
44. Yen TSB: Regulation of hepatitis B virus gene expression.

Semin Virol 4:33-42, 1993.
64. Lok ASF, Akarca U, Greene S: Mutations in the pre-core

region of hepatitis virus serve to enhance the stability of the
45. Chiang PW et al.: Characterization of a cis element

required for packaging and replication of the human hepatitis B virus.
Virology 186:701-711, 1992.
secondary structure of the pre-genomic encapsidation signal. Proc

Natl Acad Sci USA 91:4077-4081, 1994.
65. Funk M, Rosenberg DM, Lok A: Worldwide epidemiology
46. Pollack J et al.: An RNA stem-loop structure directs

hepatitis B virus genomic RNA encapsidation. J Virol 67:3254-3263,
1993.
of
HBeAg-negative
chronic
hepatitis
B
(e-CHB)
and
associated precore and core promoter variants. J Viral Hepat 9:52-61,
2002.
47. Pollack J et al.: Site-specific RNA bindding by a hepatitis

B virus reverse transcriptase initiates two reactions: RNA packaging
66. Tur-Kaspa R, Klein A, Aharonson S: Hepatitis B virus

mutants are identical in carriers from various ethnic origins and are
and DNA synthesis. J Virol 68:5579-5587, 1994.

48. Grotto I, Mandel Y, Ephros M et al.: Major Adverse
Reactions to Yeast-Derived Hepatitis B Vaccines A Review. Vaccine
associated with a range of liver disease severity. Hepatology 16:13381342, 1992.

67. Omata M, Ehata T, Yokosuka O et al.: Mutations in the
16:329-334, 1998.
49. Hoofnagle JH: Antiviral Tratment of Chronic Type B
precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant

and severe hepatitis. N Engl J Med 324:1699-1704, 1991.
Hepatitis. Ann Intern Med 107:414-415, 1987.

50. Petrea S: Precauiuni universale. 2001.
51. Grandjaques C, Pradat P, Stuyver L et al.: Rapid detection
68. Ogata N, Miller RH, Ishak KG et al.: The complete

nucleotide sequence of a pre-core mutant of hepatitis B and its
biological characterization in chimpanzee. Virology 194:263-276,
of genotypes and mutations in pre-core promoter and the pre-core

region of hepatitis B virus genome: correlation with viral persistence
1993.
and disease severity. J.Hepatol 33:430-439, 2000.

52. Chan HL, Hussain M, Lok AS: Different hepatitis B virus
genotypes are associated with different mutations in the core promotor
and pre-core regions during hepatitis B e antigen seroconversion.
virus mutant associated with an epidemic of fulminant hepatitis. N Engl

J Med 324:1705-1709, 1991.
70. Kosaka Y, Takase K, Kojima M et al.: Fulminant hepatitis
B: induction by hepatitis B virus mutants defecrive in the
Hepatology 29:976-984, 1999.

53. Akarca US, Lok AS: Naturally ocuring hepatitis B virus
core gene mutations. Hepatology 22:50-60, 1995.
54. Carman WF, Hadziyannis S, McGarvey MJ et al.:
Mutation preventing formation of hepatitis B e antigen in patients with
precore region and incapable of encoding e antigen.

71. Lok ASF, Akarca US, Greene S: Predictive value of
precore hepatitis B virus mutations in spontaneous and interferoninduced hepatitis Be antigen clearance. Hepatology 21: 19-24, 1995.
chronic hepatitis B infection. Lancet 2:588-590, 1989.

55. Brunetto MR, Giarin MM, Oliveri F et all.: Wild type and e
antigen.minus hepatitis B virus and course of chronic hepatitis. Proc
Natl Acad Sci USA 88:4186-4190, 1991.
56. Omata M, Ehata T, Yokosuka O et al.: Mutations in the
72. Akarca US, Lok ASF. Naturally occurring hepatitis B virus

core gene mutations. Hepatology 22:50-60, 1995.
73. Chuang W-L, Omata M, Ehata et al.: Precore mutations
and core clustering mutations in chronic hepatitis B virus
infection. Gastroenterology 104:263-271, 1993;
precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant and

severe hepatitis. N Engl J Med 324:1699-1704, 1991.
74. Ehata T, Omata M, Yokosuka O et al.: Variations in codon

84-101 in the core nucleotide sequence correlate with hepatocellular
824
69. Liang TJ, Hasegawa K, Rimon N et al.: A hepatitis B
31
injury in chronic hepatitis B virus infection. J Clin Invest 89:332-338,

1991.
75. Marinos G, Torre F, Gunther S et al.: Hepatitis B virus
biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features, and prevention.

Prog Liver Dis 10:253-282, 1992.
96. Mutimer D, ShawJ, NeubergerJ et al.: Failure to
variants with core gene deletions in the evolution of chronic hepatitis

B infection. Gastroenterology 111:183-192, 1996.
76. Fang ZL, Ling R, Wang SS et al.: HBV core promoter
mutations prevail in patients with hepatocellular carcioma
from Guangxi, Chiina. J Med Virol 56:18-24, 1998.
incriminate hepatitis B, hepatitis C, and hepatitis E viruses in the

aetiology offulminant non-A, non-B hepatitis. Gut 36:433-436, 1995.
97. Arima T, Takamizawa A, Mori C et al.: A lambda gtll-cDNA
clone specific for chronic hepatitis C generated from pooled serum
presumably infected by hepatitis C virus. Gastroenterol Jpn 24:545,
77. Baptista M, Kramvis A, Kew MC: High prevalence of

1762(T) 1764(A) mutations in the basic core promoter of hepatitis
B virus isolated from black Africans with hepatocellular carcinoma
compared with asymptomatic carriers. Hepatology 29:946-953, 1999.
78. Hsia CC, Yuwen H, Tabor E: Hot-spot mutations in
1989.
hepatitis B virus X gene in hepatocellular carcinoma. Lancet 348:625626, 1996.

79. Allen MI, Deslauriers M, Andrews CW et al.: Identification
and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant
to lamivudine. Lamivudine Clinical Investigation Group. Hepatology
current status and emerging strategies. Nature Reviews. Nature

Publishing Group 1:867-881, 2002.
100. Friebe P, Bartenschlager R: Genetic analysis of
sequences in the 3 nontranslated region of hepatitis C virus that are
important for RNA replication. J Virol 76: 53265338, 2002.
27:1670-1677, 1998.
80. Ogata N, Zanetti AR, Yu M et al.: Infectivity and
pathogenicity in chimpanzees of a surface gene mutant of hepatitis B
virus that emerged in a vaccinated infant. J Infect Dis 175:511-523,
1997.
101. Reed KE, Rice CM: Overview of hepatitis C virus genome

structure, polyprotein processing and protein properties. Hep C
Viruses 242:5584, 2000.
102. Tanaka T, Kato N, Cho M-J et al.: Structure of the 3
terminus of the hepadtis C virus genome. J Virol 70:3307-3312, 1996.
81. Hsu HY, Chang MH, Ni YH et al.: Surface gene mutants

of hepatitis B virus in infants who develop acute or chronic infections
103. Lin C, Lindenbach BD, Pragai BM et al.: Processing in the

hepatitis C virus E2-NS2 region: identificaiion of p7 and two distincr
despite immunoprophylaxis. Hepatology 26:786-791, 1997.

82. Hsu HY, Chang MH, Liaw SH et al.: Changes of hepatitis
E2-specific products with different C termini. J Virol 68:5063-5073,

1994.
B surface antigen variants in carrier children before and after universal

vaccination in Taiwan. Hepatology 30:1312-13l7, 1999.
83. Bock CT, Tillman HL, Maschek HJ et al.: A preS mutation
104. Hijikata M, Kato N, Otsuyama Y et al.: Gene mapping of

the of the putative structural region of the hepatitis C virus genome by
in vitro processing analysis. Proc Natl Acad Sci USA 88:5547-5551,
isolated from a patient with chronic hepatitis B infection leads to virus

retention and misassembly. Gastroenterology 113: 976-1982, 1997.
84. Poch O, Sauvaget I, Delarue M et al. Identification of four
1991.
conserved motifs among the RNA-dependent

encoding elements. EMBO J 8:3867-3874, 1989.
polymerase
67:1385-1395, 1993.
106. Carrere-Kremer S et al. Subcellular localization and
85. Stuyver LJ, Locarnini SA, Lock A et al.: Nomenclature for

antiviral-resistance human hepatitis B virus mutations in the
polymerase region. Hepatology 33:751-757, 2001.
topology of the p7 polypeptide of hepatitis C virus. J Virol 76:

37203730, 2002.
107. Walewski JL, Keller TR, Stump DD et al.: Evidence for a
86. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ et al.: Isolation of a cDNA

clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome.
new hepatitis C virus antigen encoded in an overlapping reading

frame. RNA-A Pub. RNA Soc 7:710721, 2001.
Science 244:359362, 1989.

87. Hoofnagle JH: Hepatitis C the clinical spectrum of
disease. Hepatology 26:S15S20, 1997.
108. Grakoui A, McCourt DW, Wychowski C et al.: A second

hepatitis C virus-encoded proteinase. Proc Natl Acad Sci USA
90:10583-10587, 1993.
88. Memon MI, Memon MA: Hepatitis C: an epidemiological

review. J Viral Hepatitis 9:84100, 2002.
109. Banenschlager R, Ahlborn-Laake L, Mous J et al.: Kinetic

and structural analyses of hepatitis C virus polyprotein processing. J
89. Alter MJ: The detection, transmission, and outcome of

hepatitis C virus infection. Infect Agents Dis 2:155-166, 1993.
90. Willems M, Metselaar HJ, Tilanus HW et al.: Liver
transplantation and hepatitis C. Transplant Int. 15: 6172, 2002.
Virol 68:5045-5055, 1994.

110. Bartenschlager R, Ahlborn-Laake L, Mous J et al.:
Nonstructural protein 3 of the hepatitis C virus encodes a serine-type
proteinase required for cleavage at the NS3/4 and NS4/5 junction. J
91. Dienstag JL: Non-A, non-B hepatitis. I. Recognition,

epidemiology, and clinical features. Gastroenterogy 85:439-462, 1983.
92. Simons JN, Pilot-Madas TJ, LearyTP et al.: Idenufication
of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Natl Acad
Sci USA 92:3401-3405, 1995.
Virol 67:3835-3844, 1993.

111. Grakoui A, McCourt DW, Wychowski C et al.:
Characterization of the hepatitis C virus-encoded serine proteinase:
determination of proteinase-dependent polyprotein cleavage sites. J
Virol 67:2832-2843, 1993.
93. Simons JN, Leary TP, Dawson GJ et al.: Isolation of novel

virus-like sequences associared with human hepatitis. Nat Med 1:564569, 1995.
94. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K et al.: The natural
history of community-aquired hepatitis C in the United States. N Engl
112. Lin C, Thomson JA, Rice CM: A central region in the

hepatitis C virus NS4A protein allows formation of an active NS3NS4A serine proteinase complex in vivo and in vitro. J Virol 69:43734380, 1995.
113. Suzich JA, Tamura JK, Palmer-Hill F et al.: Hepatitis C
J Med 327:1899-1905, 1992.

95. Esteban JI, Genesca J, Alter HJ: Hepatitis C: molecular
virus NS3 protein polynucleotide-stimulated nucleoside triphosphatase

and comparison with the related pestivirus and flavivirus enzymes. J
98. Choo QL, Richman KH, Han JH et al.: Genetic

organization and diversity of the hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci
USA 88:2451-2455, 1991.
99. Seng-Lai T, Pause A, Shi Y et al: Hepatitis C therapeutics:
105. Grakoui A, Wychowski C, Lin C et al.: Expression and

identification of heparitis C virus polyprotein cleavage products. J Virol
825
31
Virol 67:6l52-6l58, 1993.

114. Bartenschlager R, Lohmann V, Wilkinson T et al.:
Complex formation between the NS3 serine-type proteinase of the
virus genotypes and quasispecies. Semin Liv Dis 20:103126, 2000.

134. Dammacco F, Sansonno D, Piccoli C et al.: The lymphoid
system in hepatitis C virus infection: autoimmunity, mixed
hepatitis C virus and NS4A and its importance for polyprotein

maturation. J Virol 69:7519-7528, 1995.
115. Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An assay for circulating
antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B- hepatitis.
Science 244:362-364, 1989.
cryoglobulinemia, and overt B-cell malignancy. Semin Liv Dis

20:143157, 2000.
135. Yano M, Kumada H, Kage M et al.: The long term
pathological evolution of chronic hepatitis C. Hepatology 23:13341340, 1996.
116. Lau JYN, Davis GL: Detection of hepatitis C virus RNA

genome in liver tissue by nonisotopic in situ hybridization. J Med Virol
42:268-271, 1994.
117. Lau GKK, Fang JWS, Wu PC et al.: Detection of hepatitis
C virus gnome in formalin-fixed paraffin-embedded liver tissue by in
136. Taylor JM: Genic organization and replication strategy of

hepatitis delta virus. Semin Virol 4:313-317, 1993.
137. Polish LB, Gallagher M, Fields HA et al.: Delta hepatitis:
Molecular biology and clinical and epidemiological features. Clin
Microbiol Rev 6:211-229, 1993.
situ reverse transcription and polymerase chain reaction. Med Virol

44:406-409, 1994.
118. Fang JWS, Chow V, Lau JYN: Virology of the hepatitis C
virus. Clin Liver Dis 1:493-514, 1997.
119. Pileri P, Uematsu Y, Campagnoli S et al.: Binding
138. Kumar PKR, Taira K, Nishikawa S: Chemical probing

studies of variants of the genomic hepatitis delta virus ribozyme by
primer extension analysis. Biochemistry 33:583-592, 1994.
139. Georgescu M, Roca D: Virusul hepatitic Delta. n Bolile
Ficatului. Editura Univ. Craiova, 2000, 116-117.
ofheparids C virus to CD81. Science 282:938-941, 1998.

120. Hijikata M, Shimizu YK, Kato H et al.: Equilibrium centrifugation studies of the hepatitis C virus: evidence for immune
complexes. J Virol 67:1953-1958, 1993.
121. Agnello V, Abel G, Elfahal M et al.: Hepatitis C and other
140. Lefkowitch JH, Goldstein H, Yatto R et al: Cytopathic liver

injury in acute delta virus hepatitis. Gastroenterology 92:1262-1266,
1987.
141. Davis S, Lau JY, OGrady JG et al.; Evidence that
hepatitis D virus needs hepatitis B virus to cause hepatocellular
Flaviviridae viruses enter cells via low-density lipoprotein receptor.

Proc Natl Acad Sci USA 96:12766-12771, 1999.
demage. Am J Clin Pathol 98:554-558, 1992.

142. Rizzetto M, Smedile A: Hepatitis D. n Diseases of the
122. Honda M, Ping L-H, Rijnbrand RCA et al.: Structural

requirements for initiation of translaton by internal ribosome entry
liver. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (eds). 9th Edition. Lippincoot
Williams & Wilkins Ed. 2003, 863-875.
within genome-length hepatitis C virus RNA. Virology 222:31-42, 1996.

123. Fukushi S, Kurihara C, Ishiyama N et al.: The sequence
element of the internal ribosome entry site and a 25-kilodalton cellular
143. Tappero G, Natoli G, Anfossi G at al.:C-myc expression in

cells infected with hepatitis delta virus. n Hepatitis Delta Virus.
Molecular Biology, Pathogenesis, and Clinical Aspects. Hadziyannis
protein contribute to efficient inrernal initiation of translation of hepatitis

C virus RNA. J Virol 71:1662-1666, 1997.
124. Buratti E, Gerotto M, Pontisso P et al.: In vivo translational
SJ, Taylor JM, Borino F (eds). Wiley-Liss. New York. 1993, 175-179.
144. Pringle CR: Virus taxonomy San Diego 1998. Arch Virol
143:1449-1459, 1998.
efficiency of different hepatitis C virus 5 UTRs. FEBS Lett 411:275280, 1997.
145. Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS et al.:

Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmited via the fecal
125. Spahn CM, Kieft JS, Grassucci RA et al.: Hepatitis C virus

IRES RNA-induced changes in the conformation of the 40S ribosomal
subunit. Science 291:1959-1962, 2001.
oral-route. Intervirology 20:23-31, 1983.

146. Zhuang H: Hepatitis E and strategies for its control. n
Viral hepatitis in China: problems and control strategies. Wen YM, Xu
126. Kaito M, Watanabe S, Tsuikiyama-Kohara K et al.:

Hepatitis C virus particle detected by immunoelectron microscopic
ZY, Melnick JL (eds). S. Karger Publishing. Basel, Switzerland. 1992,

126-139.
study. J Gen Virol 75:1755-1760, 1994.

127. Neumann AU, Lam NP, Dahari H et al. Hepatitis C viral
dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon alfa therapy.
147. Clayson ET, Innis BL, Myint KS et al.: Detection of

hepatitis E virus infections among domestic swine in the Kathmandu
Valley of Nepal. Am J Trop Med Hyg 53:228-232, 1995.
Science 282:103-107, 1998.

128. Zeuzem ST: Viral kinetics and evolution of HCV
148. Kabrane-Lazizi Y, Fine JB, Elm J, et al. Evidence for

widespread infection of wild rats with hepatitis E virus in the United
quasispecies during treatment. EASL Postgraduate Course 68-76,

2003.
129. Ogata N, Alter HJ, Miller RH et al.. Nucleotide sequence
and mutation rate of the H strain of hepatitis C virus. Proc Natl Acad
States. Am J Trop Med Hyg 61:331-335, 1999.

149. Tsarev SA, Binn LN, Gomatos PJ: Philogenetic analysisof
hepatitis E virus isolates from Egypt J Med Virol 57:68-74, 1999.
150. Vishwaarhan R. Infectious hepatitis in Delhi (1955-56): a
Sci USA 88:3391-3396, 1991.

130. Okamoro H, Kojima M, Okada S et al.: Genetic drift of
hepatitis C virus during an 8.2-year infection in a chimpanzee:
variability and stability. J Virol 190:894-899, 1992.
131. Centers for Disease Control and Prevention.
crical study: epidemiology. Indian J Med Res 45(Suppl 1):1-29, 1957.

151. Tsarev SA, Emerson SU, Reyes GR et al.:
Characterization of a prototype strain of hepatitis E virus. Proc Natl
Acad Sci USA 89:559-563, 1992.
152. Yin S, Tsarev SA, Purcell RH et al.: Partial sequence
Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus

(HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR - Morbidity
& Mortality Weekly Report 47(No. RR-19):1-39, 1998.
132. Bukh J, Miller RH, Purcell RH: Genetic heterogeneity of
hepatitis C virus quasispecies and genotypes. Semin Liv Dis 15:
comparison of eight new Chinese strains of hepatitis E virus suggests

the genome sequence is relatively stable. J Med Virol 4l: 230-241,
1993.
153. Bi SL, Purdy MA, McCaustland KA et al.: The sequence
of hepatitis E virus isolated directly from a single source during an
4163, 1995.
133. Farci P, Purcell RH: Clinical significance of hepatitis C
outbreak in China. Virus Res 28:233-247, 1993.

154. Huang CC, Nguyen D, Fernandez J et al. Molecular
826
31
cloning and sequencing of the Mexico isolate of hepatitis E virus

(HEV). Virology 191:550-558, 1992.
155. Bradley DW, Krawczynski K, Cook EH et al.: Enterically
174. Tsega E, Hansson BG, Krawczynski K et al.: Acute

sporadic viral hepatitis in Ethiopia: causes, risk factors and effects on
pregnancy. Clin Infect Dis 14:961-965, 1992.
transmitted non-A, non-B hepatitis: etiology of disease and laboratory

studies in nonhuman primates. n Viral hepatitis and liver disease.
Zuckermann AJ (ed.). Alan R Liss. New York. 1988, 138-147.
156. Purcell RH, Ticehurst JR.: Enterically transmitted non-A,
non- B hepatitis: epidemiology and clinical characteristics. n Viral
175. Nishizawa T et al.: A novel DNA virus (TTV) associated

with elevated transaminase levels in a posttransfusion hepatitis of
unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun 241:92-7, 1997.
176. Simmonds P, Davidson F, Lycett C et al.: Detection of a
novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products. Lancet
hepatitis and liver disease. Zuckermann AJ (ed.). Alan R Liss. New

York. 1988, 131-137.
157. Reyes GR, Purdy MA, Kim JP et al.: Isolation of a cDNA
from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B
hepatitis. Science 247:1335-1339, 1990.
352:191-195, 1998.
177. Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al.: Molecular cloning
and characterisation of a novel DNA virus (TTV) associated with
posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatol Res 10:1-16,
1998.
158. Wong DC, Purcell RH, Sreenivasan MA et al.: Epidemic

and endemic hepatitis in India: evidence for a non-A, non-B hepatitis
etiology. Lancet 2:876-879, 1980.
159. Khuroo MS: Study of an epidemic of non-A, non-B
hepatitis: possibility of another human hepatitis virus distinct from post-
178. Naoumov N, Petrova EP, Thomas MG et al.: Presence of

a newly described human DNA virus (TTV) in patients with liver
disease. Lancet 352:195-197, 1998.
179. Charlton M, Adjei P, Poterucha J et al.: TT-virus infection
in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure,
transfusion non-A, non-B type. Am J Med 68:818-823, 1980.

160. Tam AW, Smith MM, Guerra ME: Hepatitis E virus:
molecular cloning and sequencing of a full lengh viral genome.
Virology 185:120-131, 1991.
161. Van Cuyck-Gandre H, Zhang HY, Tsarev SA:
and cryptogenic cirrhosis. Hepatology 28:839-842, 1998.

180. Ikeda J, Takasu M, Inoue K et al.: Infection with an
unenveloped DNA virus (TTV) in patients with acute or chronic liver
disease of unknown etiology and in those positive for hepatitis C virus
RNA. J Hepatol 30:202-121, 1999.
Characterization of hepatitis E virus from Algeria and Chad by partial

genome sequence. J Med Virol 53:340-347, 1997.
181. Naoumov NV: TT virus - highly prevalent but still in search

of a disease. J Hepatol 33:157-159, 2000.
162. Erker JC, Desai SM, Schlauder GG: A hepatitis E virus

variant from United States: molecular characterization and transmition
182. Miyata H et al.: Identification of a novel GC-rich 113nucleotide region to complete the circular, single-stranded DNA
in cynomolgus macaques. J Gen Virol 80:681-690, 1999.

163. Schlader GG, Frider B, Sookoian S: Identification of 2
novel isolates of hepatitis E virus in Argentina. J Infect Dis 182:294-
genome of TT virus, the first human Circovirus. J Virol 73:3582-6,

1999.
183. Leary TP et al.: Improved detection systems for TT virus
297, 2000.
164. Arankalle VA, Paranjape S, Emerson SU: Phylogenetic
analysis of hepatitis E virus isolates from India (1976-1993). J Gen
reveal high prevalence in humans, non-human primates and farm

animals. J Gen Virol 80:2115-20, 1999.
184. Mushahwar IK, J.C. Erker, A.S. Muerhoff et al.: Molecular
Virol 80:1691-1700, 1999.

165. Pina S, Buti M, Cotrina M: HEV identified in serum from
and biophysical characterization of TT virus: Evidence for a new virus

family infecting humans. Proc Natl Acad Sci USA 96:3177-82, 1999.
humans with acute hepatitis and sewage of animal origin in Spain. J

Hepatol 33:826-833, 2000.
166. Wang Y, Ling R, Erker JC: A divergent genotype of
185. Kao JH, Chen W, Chen PJ et al.: Influence of TTV

Infection on Patients with HCV or HBV. J Med Virol 60:387-392, 2000.
186. Pray L: The Mystery TT Virus What is it? Scientist
hepatitis E virus in Chinese patients with acute hepatitis. J Gen Virol:

80:169-177, 1999.
15:15:22, 2001.
187. Okamoto H, Nishizawa T, Kato N et al.: Molecular cloning
167. Schlauder GG, Desai SM, Zanetti AR, Tassopoulos NC:

Novel hepatitis E isolates from Europe: evidence for additional
genotypes of HEV. J Med Virol 57:243-251, 1999.
and characterization of a novel DNA virus (TTV) associated with

posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatol Res 10:1-16,
1998.
168. Kwo PY, Sclauder GG, Carpenter HA: Acute hepatitis E

by a new isolate acquired in United States. Mayo Clinic Proc 72:1133-
188. Okamoto H, Akahane Y, Ukita M et al.: Fecal excretion of

a nonenveloped DNA virus (TTV) associated with posttransfuion non
1136, 1997.
169. Sclauder GG, Dawson GJ, Erker JC: The sequence and
phylogenetic analysis of a novel hepatitis E virus isolate from a patient
with acute hepatitis reported in United States. J Gen Virol 79:447-456,
A-G hepatitis. J Med Virol 56:128-132, 1998.

189. Umemura T, Yeo AE, Sottini A et al.: SEN virus infection
and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology
33:1303-1311, 2001.
1998.
170. Wu JC, Chen CM, Chiang TY: Clinical and
epidemiological implicatons of swine hepatitis E infection. J Med Virol
60:166-171, 2000.
171. Aggarwal R, Kini D, Sofat S.: Duration of viraemia and
faecal viral excretion in acute hepatitis E. Lancet 356:1081-1082,
2000.
172. Krawczynski K, Aggarwal R, Kamili S: Hepatitis E. Infect
Dis Clinc North Am 14:669-687, 2000.
173. Aggarwal R, Kamili S, Spelbring J: Experimental studies
on subclinical hepatitis E infection in cynomolgus macaques. J Infect
Dis 184:1380-1385, 2001.
827
CAPITOLUL
32
Cap.32 CIROZA HEPATIC

CIROZA HEPATIC
1. DEFINIIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
2. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .831
3.1. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .832
3.2. Teste de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
3.3. Explorri imagistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
3.4. Examenul histopatologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834
4. APRECIEREA STADIULUI COMPENSAT/DECOMPENSAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .835
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .835
7. MANAGEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.1. Msuri generale i nutriionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.2. Terapia anti-fibrotic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836
7.3. Tratamentul complicaiilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
7.4. Tratamentul chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
7.5. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU CIROZ HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
9. COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .839
ABREVIERI
VHC
=
VHB
=
AgHBs
=
PDGF
=
AST
=
ALT
=
LDH
=
LDH5
=
FALC
=
GGT
=
5-NC
=
ANA
=
ASMA
=
Anti-LKM =
AMA
=
TC
=
RMN
=
ESPEN =
UDCA
=
TNF
=
MELD
=
UNOS
=
virus hepatitic C
virus hepatitic B
antigen HBs
plateled derived growth factor
aspartat-aminotransferaza
alanin-aminotransferaza
lactat dehidrogenaza
izoenzima 5 a lactat dehidrogenazei
fosfataza alcalin
gama-glutamiltranferaza
5-nucleotidaza
autoanticorpi anti-nucleari
anticorpi anti-fibr muscular neted
anticorpi anti-sistem microsomal ficat-rinichi
anticorpi anti-mitocondriali
tomografia computerizat
rezonana magnetic nuclear
Societatea European pentru Nutriie Parenteral i Enteral
acid ursodeoxicolic
tumor necrosis factor
Model for End-Stage Liver Disease
United Network Organ Sharing
32
1. DEFINIIE
Ciroza hepatic reprezint o afeciune caracterizat
morfologic prin dezorganizarea difuz a arhitecturii
lobulare i vasculare hepatice ca urmare a asocieri
dintre prezena fibrozei i nodulilor de regenerare
hepatic.1 Fibroza hepatic n absena nodulilor de
regenerare (de exemplu, fibroza hepatic congenital
sau schistosomiaza) sau prezena nodulilor hepatici n
absena fibrozei (de exmplu, transformarea nodular a
ficatului) nu sunt sinonime cu ciroza hepatic.
Ciroza hepatic reprezint stadiul evolutiv final i
ireversibil al bolilor cronice hepatice, indiferent de
etiologie.
2. CLASIFICARE
Clasificarea cirozei hepatice se poate realiza utiliznd
criterii morfologice sau etiologice.
Clasificarea morfologic2 are valoare practic
limitat datorit interferenei dintre formele macronodular (majoritatea nodulilor cirotici > 3 mm, cu variaii
considerabile n diametru), micronodular (majoritatea
nodulilor cirotici < 3 mm, cu diametre i dispoziie relativ
uniform) i mixt (combinaie de micro- i macronoduli
n proporii relativ egale). Ciroza micronodular evolueaz frecvent ctre forma macronodular. n formele
macronodulare, interceptarea unui macronodul hepatic
la puncia biopsie hepatic poate conduce la un
diagnostic fals negativ.
Clasificarea etiologic este preferat n practic
deoarece, pe de o parte, etiologia face parte integrant
din diagnostic, iar pe de alt parte are implicaii specifice
n terapie.* Cauzele cele mai frecvente ale cirozei
hepatice sunt hepatitele cronice virale i consumul
cronic de etanol (Tabelul 1)3.
Aspectul morfologic poate fi, uneori, asociat cu o
etiologie specific. Astfel, ciroza micronodular este
indus, de regul, de alcool, hemocromatoz, condiii
asociate cu tulburri nutriionale (by-pass jejuno-ileal,
ciroza copilului indian), obstrucia biliar (ciroza biliar
secundar), obstrucia fluxului venos hepatic (sindrom
Budd-Chiari, boala veno-ocluziv), n timp ce forma
macronodular/mixt este, de regul, consecina
hepatitelor cronice virale B, C sau D, deficitului de alfa-1
antitripsin, cirozei biliare primitive.
3. DIAGNOSTIC
Diagnosticul cirozei hepatice se realizeaz printr-o
Tabelul 1 Clasificarea etiologic a cirozei (Adaptat dup Erlinger S & Benhamou JP 19993)
1. Hepatitele virale B, C, D
2. Alcoolul
3. Afeciuni metabolic-ereditare
Hemocromatoza
Boala Wilson
Deficitul de alfa 1 antitripsin
Fibroza chistic
Galactozemia
Glicogenoza tip IV
Tirozinemia ereditar
Intolerana ereditar la fructoz
Telangiectazia ereditar hemoragic
Abetalipoproteinemia
Porfiria
4. Afeciuni primitiv biliare
4. 1. Obstrucia biliar extrahepatic
4. 2. Afeciuni colestatice intrahepatice
Ciroza biliar primitiv
Colangita sclerozant primitiv
4. 3. Afeciuni biliare ereditare pediatrice
Sindromul Byler (colestaza progresiv a
copilului)
Sindromul Alagille (displazia arteriohepatic)
Sindromul Aegenaes (colestaz progresiv
5.
6.
7.
8.
i limfedem)
Sindromul Zellweger (colestaz progresiv
asociat cu retard mental i facies caracteristic)
Ciroza copilului indian
Afeciuni care determin obstrucia fluxului
venos hepatic
Sindromul Budd Chiari
Boala veno-ocluziv
Insuficiena cardiac dreapt sever
Afeciuni medicamentoase i substane
toxice
Afeciuni autoimune
Hepatita autoimun
Boala gref-contra-gazd
Variate
Boli infecioase: sifilisul congenital, schistosomiaza
Sarcoidoz
Steatohepatita non-alcoolic (NASH)
By-pass-ul jejuno-ileal pentru obezitatea
morbid
Hipervitaminoza A
Ciroza criptogenic
*) Diagnosticul corect al cirozei hepatice trebuie s includ obligatoriu etiologia, stadiul compensat/decompensat al afeciunii i
prezena complicaiilor
831
32
Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - CIROZA HEPATIC
combinaie ntre istoric, examen obiectiv, teste de

laborator, explorri imagistice i trsturi histopatologice
specifice.
3.1. Tablou clinic

Manifestrile clinice ale cirozei hepatice sunt variate i,
uneori, nespecifice. Cele mai frecvente sunt astenia
fizic i psihic, reducerea capacitii de efort, starea
general i de nutriie alterat. Numeroase manifestri
clinice se datoreaz complicaiilor specifice i vor fi
prezentate n acest context (vezi capitolele destinate
complicaiilor).
Afeciunea este asimptomatic n 30-40% din
cazuri,4 putnd fi descoperit la un examen clinic sau
biochimic de rutin, cu ocazia unei intervenii
chirurgicale sau la necropsie.
Manifestrile clinice ntlnite n ciroza hepatic
pot fi sistematizate n cteva grupe.
Manifestrile generale nespecifice cele mai
frecvent ntlnite sunt: astenia, starea general alterat,
anorexia, scderea ponderal, hipotrofia muscular,
febra.
Manifestrile cutaneo-mucoase ntlnite la
pacientul cirotic sunt reprezentate de icter scleral i
cutaneo-mucos; diminuarea pilozitii toracice, axilare i
pubiene; eritroza palmar; retracia aponevrotic
Dupuytren (asociat cu etiologia etanolic); xantoame/xantelasme (asociate cu ciroza biliar primitiv);
angioame stelate (numrul mare, distribuia extins i
apariia exploziv a acestora caracterizeaz puseele
severe de activitate necro-inflamatorie i etiologia
etanolic); modificri la nivelul fanerelor: hipocratism
digital (frecvent ntlnit n ciroza biliar primitiv i n
prezena sindromului porto-pulmonar), leuconichie,
coloraia azurie a lunulei (asociat cu ciroza Wilson).
Manifestrile gastrointestinale pot fi asociate cu
etiologia (hipertrofia bilateral simetric a parotidelor
ntlnit n ciroza etanolic) sau pot fi consecine ale
tulburrilor fiziopatologice ntlnite n cadrul afeciunii
(diareea i hemoragia digestiv determinate de prezena
hipertensiunii portale, colici biliare asociate cu litiaza
biliar). Prevalena litiazei biliare este de 4-5 ori mai
mare la pacienii cu ciroz hepatic fa de populaia
general. Calculii sunt, de regul, pigmentari, iar
prezena lor se coreleaz cu hemoliza i creterea
excreiei de pigmeni biliari. Hemoragia digestiv la
pacientul cirotic se poate datora varicelor esofagiene/gastrice/rectale, gastropatiei/colopatiei portalhipertensive (vezi capitolul Sindromul de hipertensiune
portal) sau ulcerului gastric/duodenal. Ulcerul peptic
832
este ntlnit cu o prevalen de 24% n cursul vieii la

pacienii cu ciroz hepatic5 comparativ cu aproximativ
10% n populaia general.
O suit de manifestri hematologice pot fi ntlnite
la pacienii cu ciroz hepatic. Manifestrile caracteristice sindromului anemic sunt frecvent ntlnite:
astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efort. Mecanismele prin care apare anemia n ciroza hepatic sunt:
deficitul de folai i anemia hemolitic asociate cu
etiologia etanolic, hemoragia digestiv (variceal sau
non-variceal), splenomegalia cu hipersplenism hematologic sever. Leucopenia i trombocitopenia secundare
hipersplenismului, frecvent ntlnite la pacientul cirotic,
sunt importante numai atunci cnd determin consecine
clinice (purpur, hemoragii difuze cutaneo-mucoase,
infecii oportunistice). Tulburrile de coagulare cum ar fi
coagulopatia intravascular diseminat cronic se pot
asocia cu sngerri difuze aprute spontan sau la
traumatisme minore.
Manifestrile respiratorii ntlnite la pacienii cu
ciroz hepatic se pot datora acumulrii de fluid n
spaiul pleural (hidrotorax, localizat la nivelul cavitii
pleurale drepte n 70% din cazuri) ce determin dispnee,
de regul asociat cu prezena ascitei, sau sindromului
hepato-pulmonar asociat cu hipoxemie sever, caracterizat prin dispnee, platipnee, ortodeoxie, hipocratism
digital.
Manifestrile cardio-vasculare. Pacienii cu ciroz
hepatic dezvolt ateromatoz coronarian/aortic n
proporie redus (aproximativ 1/4) comparativ cu
populaia general. O proporie important de pacieni
cu ciroz hepatic (30-60%) prezint un status circulator
hiperdinamic caracterizat prin creterea debitului i ratei
cardiace i scderea rezistenei vasculare periferice i
tensiunii arteriale. Aceste manifestri se datoreaz
vasodilataiei arteriale splahnice (determinat de
diminuarea rspunsului la catecolamine, sinteza
crescut de oxid nitric) i anomaliilor activitii sistemului
nervos autonom (inhibiia sistemului nervos parasimpatic ca urmare a activitii centrale neuromodulatorii a
angiotensinei II, activarea sistemului nervos simpatic).
Reducerea tonusului vascular periferic este responsabil de anomaliile hemodinamice din circulaia renal
n sindromul hepatorenal. Electrocardiografic, intervalul
QT este frecvent alungit.6 Cardiomiopatia ciroticului se
caracterizeaz prin anomalii ale funciei contractile
cardiace, ndeosebi n condiii de stres fiziologic sau
farmacologic.7
Modificrile renale cele mai frecvent ntlnite n
asociere cu ciroza hepatic sunt hiperaldosteronismul
secundar (ce determin retenia de ap i sodiu);
acidoza tubular renal (asociat cu ciroza etanolic,
32
ciroza biliar primitiv, boala Wilson); vasoconstricia

arterial renal (asociat cu dezvoltarea sindromului
hepatorenal); glomeruloscleroza ciroticului i nefropatia
cu IgA caracterizate prin fibroz, respectiv depozite de
IgA la nivel mezangial (mai frecvente n ciroza etanolic); crioglobulinemia i glomerulonefrita membrano-proliferativ (asociate infeciei cu VHC).
Modificrile endocrine ntlnite n ciroza hepatic
sunt hipogonadismul (asociat cu atrofie testicular,
impoten, scderea libidoului, infertilitate, reducerea
nivelului seric al testosteronului la brbai i sterilitate,
dismenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare
la femei) datorat scderii progesteronului i estradiolului
plasmatic; feminizarea (manifestat prin ginecomastie,
distribuia specific a pilozitii, eritroz palmar,
angioame stelate) datorat creterii conversiei steroizilor
androgeni n estrogeni la nivelul esuturilor periferice;
diabetul (aproximativ 80% dintre cirotici prezint
intoleran la glucoz, dei numai 20% dezvolt diabet
zaharat; prevalena diabetului este mare n ciroza
alcoolic i ciroza cu VHC); hipoglicemia este observat
la pacienii cu ciroz hepatic i insuficien hepatocelular sever dar poate fi ntlnit i n asociere cu
infecii bacteriene, consumul excesiv de alcool i carcinomul hepatocelular.
Manifestrile musculo-scheletale constau n
diminuarea masei musculare (ca parte a procesului de
denutriie asociat cu afeciunile cronice hepatice);
crampe musculare (prin diselectrolitemie: hipopotasemie, hipomagneziemie aprute prin tratament diuretic
intempestiv al ascitei i edemelor); osteodistrofia
hepatic (caracterizat prin dureri osoase, fracturi nontraumatice vertebrale/periferice datorate osteopeniei
prin malabsorbia vitaminei D; este ntlnit n afeciunile
colestatice primitive intrahepatice ciroza biliar
primitiv i colangita sclerozant primitiv, formele
colestatice ale cirozei hepatice i stadiile finale ale
cirozei hepatice, indiferent de etiologie); osteo-artropatia
hipertrofic, caracterizat prin sinovit, hipocratism
digital i periostit i se datoreaz eliberrii de PDGF
(plateled derived growth factor;8 dehiscena muchilor
drepi abdominali i hernia ombilical (ntlnite
ndeosebi la pacienii cu ascit).
Tulburrile somnului, necorelate cu prezena
encefalopatiei hepatice, sunt frecvent descrise la
pacienii cu ciroz hepatic: insomnie, tendina de a fi
activi n cursul serii/noaptea, somnolen diurn
(inversarea bioritmului circadian veghe-somn).
3.2. Teste de laborator

Testele de laborator ce permit diagnosticul de ciroz
hepatic pot fi clasificate n urmtoarele grupe (vezi
capitolul Teste funcionale hepatice):
teste care reflect injuria hepatocelular:
aminotransferaze (AST, ALT), lactat dehidrogenaza (LDH) i izoenzima LDH5;
teste care reflect injuria biliar i colestaza:
bilirubina total i conjugat, fosfataza alcalin
(FALC), gama-glutamiltranferaza (GGT), 5nucleotidaza (5-NC);
teste care reflect capacitatea de sintez
hepatic: albumina, factorii coagulrii i timpul de
protrombin;
teste care reflect inflamaia mezenchimal:
electroforeza i imun-electroforeza;
teste care reflect fibroza: acidul hialuronic i
propeptidul colagen III;
teste specifice destinate diagnosticului etiologic:
teste serologice i moleculare pentru virusurile
hepatitice (ciroza post-virusal); sideremia,
feritina i capacitatea total de legare a fierului
(hemocromatoz); ceruloplasmina (boala Wilson);
alfa1-antitripsina (ciroza prin deficit de alfa1antitripsin); autoanticorpi anti-nucleari (ANA),
anti-fibr muscular neted (ASMA), anti-sistem
microsomal ficat-rinichi (LKM) (ciroza autoimun);
autoanticorpi anti-mitocondriali (AMA) (ciroza
biliar primitiv);8
teste de screening i diagnostic pentru carcinomul
hepatocelular: alfa-fetoproteina, des--carboxiprotrombina.
3.3. Explorri imagistice

Ultrasonografia este utilizat de rutin n diagnosticul
cirozei hepatice. Ea poate evalua dimensiunile, forma i
ecostructura parenchimului hepatic. n ciroz dimensiunile i forma ficatului sunt, de regul, modificate prin
hipertrofia lobului stng (segmentele II, III) i caudat
(segmentul I sau lobul lui Spiegel) i atrofia lobului drept
(ndeosebi segmentele laterale, VI, VII). Suprafaa
hepatic este neregulat, nodular (aspect bine vizibil
ndeosebi n prezena ascitei). Ecogenitatea parenchimului este crescut i neomogen (probabil datorit
fibrozei), cu caracter nodular. Ecografia poate detecta
prezena steatozei, ascitei i a criteriilor de hipertensiune
portal. Semnele ecografice de hipertensiune portal
sunt: creterea diametrului venei porte > 15 mm,
absena variaiilor respiratorii/postprandiale ale calibrului
833
32
venei porte, prezena colateralelor. Colecistul este, de

regul, destins, hipoton, peretele este ngroat datorit
stazei portale, iar litiaza biliar poate fi prezent n 2030% din cazuri.
O indicaie major a ecografiei n ciroza hepatic
este detecia carcinomului hepatocelular. Nodulii de
peste 2 cm diametru sunt detectai ecografic cu o bun
sensibilitate. Ei sunt hipoecogeni, rareori hiperecogeni.3,9 Prezena trombozei venei porte sau a ramurilor
acesteia reprezint un argument important pentru diagnostic. Asocierea dintre prezena unui proces focalizat
hepatic i valori ale alfa-fetoproteinei de peste 300 ng/ml
poate fi considerat a avea valoare diagnostic pentru
carcinomul hepatocelular.
Modificrile hemodinamice secundare dezorganizrii difuze a arhitecturii lobulare i vasculare
hepatice pot fi demonstrate la ecografia Doppler. Fluxul
venos port sufer o serie de modificri n cadrul
hipertensiunii portale: reducerea velocitii, inversarea
fluxului (flux hepatofug n vena port), tromboz
parial/complet. Ca urmare a compromiterii vascularizaiei portale poate fi ntlnit creterea compensatorie
a fluxului n artera hepatic. Aspectul trifazic normal al
undei Doppler n venele hepatice devine aplatizat i
monofazic. Pe de alt parte, ecografia Doppler i
progresele n cadrul acestei metode (color, power,
utilizarea agenilor de contrast) au condus la creterea
ratei de detecie a nodulilor de carcinom hepatocelular
Tomografia computerizat (TC) nu este considerat util n diagnosticul cirozei hepatice, cu excepia
suspiciunii carcinomului hepatocelular. Acurateea TC
pentru diagnosticul cirozei hepatice este similar cu cea
a ultrasonografiei i inferioar acesteia n ceea ce
privete diagnosticul sindromului de hipertensiune
portal.3
Arteriografia n diagnosticul cirozei hepatice are
dou indicaii:
1) studiul vascularizaiei hepatice anterior unei
intervenii chirurgicale sau a transplantului hepatic
2) evaluarea extensiei carcinomului hepatocelular.
Endoscopia. Utilizarea endoscopiei digestive n
evaluarea pacientului cirotic este prezentat n capitolul
Endoscopia digestiv n cadrul programului de transplant hepatic.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o
metod non-invaziv cu acuratee remarcabil pentru
diagnosticul proceselor focalizate intrahepatic, hemosiderozei/hemocromatozei, steatozei focale. Utilizarea
unor ageni de contrast non-toxici, cu mare specificitate
pentru diagnosticul diferenial ntre carcinomul hepatocelular i nodulii de regenerare (Resovist) crete
acurateea metodei n diagnosticul proceselor focalizate
834
intrahepatic. Angiografia RMN are acuratee superioar

ultrasonografiei Doppler n evaluarea vascularizaiei
intrahepatice, iar colangiografia RMN reprezint o
metod de diagnostic non-invaziv excelent pentru
evaluarea arborelui biliar.
Laparoscopia. Utilizarea electiv a biopsiei hepatice laparoscopice este rareori necesar. Biopsia
laparoscopic este indicat pentru diagnosticul proceselor focalizate intrahepatice descoperite ntmpltor n
cursul interveniilor laparoscopice de rutin i atunci
cnd fragmentul bioptic prelevat percutanat este prea
mic sau neconcludent pentru diagnosticul de ciroz
hepatic.
3.4. Examenul histopatologic

Examenul histopatologic obinut prin biopsie hepatic
reprezint standardul de aur pentru diagnosticul de
ciroz hepatic. Efectuarea biopsiei hepatice este
indicat tuturor pacienilor cu susupiciunea de ciroz
hepatic, dac nu exist contraindicaii majore (vezi
capitolul Puncia biopsie hepatic).
4. APRECIEREA STADIULUI COMPENSAT/DECOMPENSAT

Un diagnostic corect al cirozei hepatice trebuie s
includ, pe lng etiologie, i stadiul compensat/decompensat al afeciunii. Ciroza hepatic se poate dezvolta
silenios din punct de vedere clinic. Pe msur ce boala
progreseaz, apar dou consecine majore, insuficiena
hepatic i hipertensiunea portal, responsabile de
principalele complicaii ale cirozei hepatice (icter,
encefalopatie hepatic, ascit, hemoragie digestiv).
Ciroza compensat este ciroza fr complicaii
datorate insuficienei hepatice sau hipertensiunii portale.
Ea poate fi clinic latent (30-40% din cazuri), descoperit cu ocazia unui examen clinic sau biochimic de
rutin, unei intervenii chirurgicale sau la necropsie. n
cazul n care pacienii sunt simptomatici, ei prezint
alterarea strii generale, astenie, inapeten, scdere
ponderal, sindrom anemic, leucopenie, trombocitopenie. Pacienii cu ciroz hepatic compensat necesit, de regul, confirmarea diagnosticului prin puncie
biopsie hepatic.10
Ciroza decompensat se caracterizeaz prin
prezena complicaiilor, cel mai frecvent ascit, icter,
encefalopatie hepatic i hemoragie digestiv.
32
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n ciroza compensat, principala problem de diagnostic
diferenial este reprezentat de afeciunile non-cirotice
care pot determina alterarea testelor funcionale
hepatice sau hipertensiune portal. Hepatitele cronice,
indiferent de etiologie (virale: B, C, D; autoimune;
medicamentoase; boala Wilson; deficitul de alfa1-antitripsin), pot determina anomalii ale testelor funcionale
hepatice similare celor ntlnite n ciroza hepatic.
Uneori, purttorii sntoi de AgHBs nu pot fi difereniai
de pacienii cu ciroz hepatic VHB inactiv pe baza
examenului clinic i testelor funcionale hepatice. Condiiile asociate cu hipertensiune portal prehepatic
(tromboza venei porte) sau presinusoidal (fibroza
hepatic congenital, hiperplazia regenerativ nodular,
schistosomiaza hepatic) pot, de asemenea, s mimeze
ciroza. Biopsia hepatic este necesar n toate aceste
cazuri.
n ciroza hepatic decompensat, n raport cu
modalitatea de prezentare, se impune diagnosticul
diferenial cu variate cauze care determin ascit, icter,
hemoragie digestiv, encefalopatie.
posibilitile terapeutice i starea de nutriie a pacientului. Ea difer substanial ntre stadiul compensat i
decompensat al afeciunii; astfel, supravieuirea pacienilor cu ciroz este estimat la 47% la 10 ani de la
diagnostic n cazul cirozei compensate i la numai 16%
la 5 ani n ciroza decompensat.11 Rata decompensrii
(apariia complicaiilor) este estimat la 10%/an.12,13
Clasificarea Child-Turcotte-Pugh reprezint un
sistem scorificat de evaluare a prognosticului pacienilor
cu ciroz hepatic fundamentat pe concentraia
albuminei serice, bilirubinei, prezena i severitatea
ascitei, prezena i severitatea encefalopatiei i timpul
de protrombin (Tabelul 2). Istoric, acest sistem (ChildTurcotte) a fost propus pentru evaluarea prognosticului
pacienilor destinai untului porto-cav.14 Simplitatea,
disponibilitatea, costul redus i valoarea predictiv bun
pe termen scurt (evaluat prin supravieuirea la 1 an)
(acuratee de 80%) fac din scorul Child-Pugh cea mai
rspndit modalitate de evaluare a prognosticului
pacienilor cu ciroz hepatic, precum i de alegere a
terapiei adecvate.16 Astfel, rezecia tumorilor hepatice la
pacienii cu ciroz hepatic este rezervat stadiului Child
A, untul porto-cav este indicat pacienilor n stadiul A,
iar transplantul hepatic pacienilor n stadiile B i C.
6. PROGNOSTIC
Prognosticul cirozei hepatice depinde de etiologie,
severitatea leziunilor histologice, prezena complicaiilor,
Tabelul 2 Clasificarea Child-Turcotte-Pugh
Puncte
2
2-3
2,8-3,5
4-6
40-50%
normalul
Bilirubina (mg%)
Albumina (g%)
Timpul de protrombin (alungirea n secunde)
sau
1
<2
>3,5
1-4
(>50%
normalul)
International Normalized Ratio (INR)

Encefalopatia (grad)
Ascita
<1,7
Absent
Absent
1,7-2,3
Grad 1-2
n cantitate mic
sau controlat
de diuretice
1-4
4-10
Pentru ciroza biliar primitiv, colangita

sclerozant primitiv sau alte afeciuni
colestatice hepatice
Bilirubina (mg/dl)
Bilirubina ( mmol/l)
Scor numeric
5-6
7-9
10-15
17-68
68-170
Clasa Child-Pugh
A
B
C
3
>3
<2,8
>6
<40%
normalul
>2,3
Grad 3-4
Cel puin moderat,
n pofida
tratamentului diuretic
>10
>170
Modificat dup Pugh RNH et al 1973
15
835
32
7. MANAGEMENT
7.1. Msuri generale i nutriionale
Tratamentul cirozei hepatice compensate este focalizat
pe meninerea/ameliorarea strii de nutriie prin
recomandri dietetice adecvate i evitarea consumului
de alcool.
Dieta recomandat pacienilor cu ciroz hepatic
trebuie s conin un aport adecvat de calorii, proteine,
vitamine i minerale pentru a asigura o balan azotat
pozitiv i corecia deficitelor. n 1997, Grupul de
Consens al Societii Europene pentru Nutriie
Parenteral i Enteral (ESPEN) a stabilit urmtoarele
recomandri pentru managementul nutriional al
pacienilor cu ciroz hepatic: la pacienii cu ciroz
hepatic compensat este necesar un aport de 25-30
kcal non-protidice/kg corp plus 1,0-1,2 g proteine/kg
corp; la pacienii malnutrii sau cu ciroz hepatic
decompensat, se recomand 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1,5 g proteine/kg corp.17 n situaii rare,
la pacienii cu encefalopatie hepatic i intoleran
proteic sever, poate fi necesar restricia tranzitorie
de proteine la 0,5g/kg corp/zi. La aceti pacieni, aportul
suplimentar de azot trebuie asigurat prin administrare de
soluii de aminoacizi.18
O recomandare esenial const n schimbarea
comportamentului alimentar: utilizarea energiei i
economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese
reduse cantitativ n timpul zilei i o gustare constituit din
hidrocarbonate complexe seara trziu, astfel nct s fie
evitate intervalele interdigestive mai mari de 6 ore, iar
aportul proteinelor s fie uniform distribuit n cursul zilei.
Ruta oral/enteral trebuie preferat ori de cte ori
tolerana digestiv o permite.19
n ciroza hepatic decompensat, o serie de
manipulri dietetice specifice se adaug acestor principii
nutriionale. Ele se adreseaz pacienilor cu encefalopatie hepatic i retenie de fluide (ascit, edeme).
Tolerana la proteinele din diet variaz n raport
cu sursa; proteinele din lapte i lactate sunt mai bine
tolerate dect proteinele din carne i surse mixte, iar
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate dect
proteinele animale. Tolerana crescut la proteinele
vegetale din diet reflect coninutul crescut de fibre
alimentare i efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scderea pH-ului
intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative,
creterea excreiei fecale de amoniu).20,21 Tolerana i
acceptabilitatea pacienilor cu ciroz hepatic i encefalopatie hepatic fa de proteinele vegetale din diet
este variabil. n rile industrializate, n care consumul
836
de proteine vegetale este limitat, dietele care conin

peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate,
determinnd meteorism, flatulen, diaree i saietate. n
general, fiecare pacient trebuie ncurajat s consume
procentul maxim de proteine vegetale pe care l
tolereaz; deoarece vegetalele au un coninut intrinsec
i modest de sare, dieta coninnd 30-40 g proteine
vegetale pe zi este relativ uor acceptat organoleptic.20
Restricii dietetice cum ar fi evitarea untului, olelor,
cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu psti
(fasole, linte, mazre etc.) sunt msuri nejustificate i
lipsite de eficien.3,10
Managementul nutriional al pacienilor cu retenie
de fluide (ascit sau/i edeme) cuprinde manipularea
aportului de sodiu i ap. Instituirea unei diete n care
aportul de sodiu este inferior pierderilor determin
eliminarea excesului de fluid. Restriciile severe de 1020 mmol/zi pot controla ascita chiar n cazul pacienilor
cu eliminare minim de sodiu. n practic, restriciile
uzuale de sodiu sunt cuprinse ntre 60-80 mEq
(mmol)/zi, ndeosebi atunci cnd sunt asociate diuretice
care cresc eliminarea de sodiu.22,23 Restricia aportului
de sodiu la 40 mEq (mmol)/zi poate fi necesar ca
msur temporar la pacienii cu ascit sever dar nu se
recomand prelungirea acestui regim deoarece nu este
gustos i se asociaz cu reducerea semnificativ a
aportului energetic i proteic.22 Restricia de fluide (sub
400-600 ml/zi) nu este necesar la majoritatea
pacienilor cu ascit dar trebuie considerat ca msur
temporar la pacienii cu hiponatremie sever.22
7.2. Terapia anti-fibrotic

Strategiile terapeutice destinate contarcarrii progresiei
fibrozei hepatice cuprind:
1) ndeprtarea stimulilor fibrogenetici,
2) supresia inflamaiei,
3) inhibiia celulei stelate,
4) activarea degradrii matricii extracelulare.24
Stimulii fibrogenetici pot fi ndeprtai/inhibai
printr-un management specific: abstinena de la alcool n
ciroza alcoolic, terapia antiviral n cirozele virale,
administrarea de ageni chelatori ai cuprului (dpenicilamin) n boala Wilson, flebotomia n hemocromatoz, ntreruperea terapiei hepatotoxice n injuria
medicamentoas hepatic, tratament anti-helmintic n
schistosomiaz.
Inflamaia hepatic poate fi contracarat prin
utilizarea corticosteroizilor n ciroza autoimun i
alcoolic, terapia antiviral n cirozele virale, administrarea de acid ursodeoxicolic (UDCA) n ciroza biliar
32
Tabelul 3 Criteriile de includere pe lista de ateptare pentru transplant hepatic

Nespecifice
Scorul Child-Pugh > 7 puncte

Istoricul de hemoragie variceal repetat, necontrolat prin terapia specific, indiferent de scorul Child
Istoricul de peritonit bacterian spontan, indiferent de scorul Child
Specifice
Scorul Child-Pugh > 7 puncte, indiferent de etiologie

Scorul de Risc Mayo asociat cu un risc > 10% de mortalitate la 1 an aplicabil n cazul pacienilor cu ciroz biliar
primitiv i colangit sclerozant primitiv (bilirubin > 10 mg/dl)
Tumori hepatice maligne: tumori solitare cu diametrul maxim < 5 cm sau cel mult 3 tumori cu diametrul celei mai
mari < 3 cm
Insuficiena hepatic fulminant
Minimum 6 luni de abstinen demonstrate i confirmate pentru ciroza hepatic etanolic
Dup Lucey MR 199730
primitiv i colangita sclerozant primitiv. Neutralizarea

citokinelor antiinflamatorii poate conduce la diminuarea
necrozei i inflamaiei hepatice (agenii anti-TNF ,
interleukina 10).25
Inhibiia activrii celulei stelate reprezint o alt
strategie terapeutic anti-fibrotic. Interferonul i i
unele remedii tradiionale asiatice (sho-shaiko-to) i
exercit astfel efectul anti-fibrotic.26 Deoarece stresul
oxidativ reprezint un important stimul pentru activarea
celulei stelate, fibrogeneza poate fi, de asemenea,
inhibat prin administrare de antioxidante: vitamina E, A,
C, seleniu. Silimarina poate reduce fibroza hepatic cu
pn la 30% prin efectul su antixidant, concomitent cu
reducerea injuriei hepatice prin proprietile sale citoprotectoare.27
Secreia de procolagen necesit polimerizarea
microtubulilor, proces inhibat de colchicin.28 Deoarece
acumularea matricii extracelulare reprezint cauza
fibrozei hepatice, strategiile terapeutice ale viitorului vor
fi focalizate pe stimularea resorbiei acesteia prin
activarea colagenazelor interstiiale sau reducerea
activitii inhibitorilor naturali ai acestora.
7.3. Tratamentul complicaiilor

Tratamentul i urmrirea pacienilor prezentnd complicaii ale cirozei hepatice (ascita i peritonita bacterian
spontan, sindromul hepato-renal, encefalopatia hepatic, hemoragia variceal) sunt dezvoltate n capitolele
corespunztoare.
7.4. Tratamentul chirurgical

Interveniile chirurgicale la pacienii cu ciroz hepatic
se asociaz cu o morbiditate i o mortalitate superioare
celor ntlnite la pacienii non-cirotici. Astfel, pacienii cu

ciroz hepatic fr hemoragie digestiv prezint o
mortalitate operatorie de 30% i o morbiditate adiional
postoperatorie de 30%.29 Mortalitatea se asociaz cu
clasa Child, fiind de 10% n Child A, 31% n Child B i
76% n Child C. Un prognostic particular nefavorabil
prezint pacienii cu intervenii biliare, intervenii chirurgicale pentru ulcer sau rezecii colonice. Interveniile
chirurgicale interesnd abdomenul superior creaz
dificulti tehnice n cazul pacienilor aflai pe lista de
ateptare pentru transplantul hepatic.
7.5. Transplantul hepatic

Transplantul hepatic reprezint tratamentul final al cirozei
hepatice n stadii terminale. Criteriile de includere pe lista
de ateptare sunt prezentate n Tabelul 3.30
Model for End Stage Liver Disease (MELD) reprezint un sistem de scorificare pentru evaluarea
severitii afeciunii hepatice aplicat pacienilor aduli
destinai transplantului hepatic. El nlocuiete scorul
Child-Turcotte-Pugh ca index de severitate al afeciunilor
hepatice. Scorul MELD se calculeaz utiliznd o formul
relativ simpl:
MELD Score = 10 {0,957 Ln(Scr) + 0,378 Ln(Tbil) +
1,12 Ln(INR) + 0,643}
Formula e fundamentat pe trei variabile obiective
(creatinina seric, bilirubina seric i INR). Valoarea
maxim a scorului MELD este 40.31 Aplicarea MELD a
fost destinat respectrii aa-numitei reguli finale n
transplantul de organe, conform creia organul disponibil trebuie alocat candidatului n cea mai sever
condiie (sistemul este fundamentat pe caracterul de
urgen medical i nu mai ia n considerare durata de
837
32
Confirmarea diagnosticului
(anamnez, examen obiectiv, teste de laborator,
evaluare imagistic, biopsie hepatic)
Stabilirea etiologiei
Evaluarea severitii
(stadiul compensat/decompensat,
clasificarea Child-Pugh)
Identificarea complicaiilor
Ascit
Hemoragie
variceal
Encefalopatie
hepatic
Peritonit
bacterian
Tratamentul complicaiilor
Sindrom
hepatorenal
Hepatocarcinom
Includerea pe lista de ateptare

pentru transplant
Sfat familial
Vaccinare
Screening pentru hepatocarcinom
Screening pentru varicele esofagiene, profilaxia hemoragiei variceale
Fig.1 Evaluarea i managementul pacienilor cu ciroz hepatic; dup Petruff CA, et al 199811
838
32
Tabelul 4 Corespondena dintre scorul MELD, statusul UNOS i scorul Child-Turcotte-Pugh

Scorul MELD
Status UNOS
Scorul Child-Turcotte-Pugh (CTP)
<24
Scor CTP = 7-9;

Prea devreme pentru transplant
2 4 -2 9
2b
Scor CTP = 10;

Afeciune hepatic sever, n stadiu terminal;
Pacientul nu necesit spitalizare
30
2a
Scor CTP =10;

Afeciune hepatic sever, n stadiu terminal;
Pacientul necesit spitalizare n departamentul de terapie intensiv
Not: Criteriile pentru statusul 1 sunt neschimbate: insuficien hepatic acut/afeciune hepatic
cu o supravieuire estimat <7 zile (prioritate maxim pentru transplant)
34
Dup Yu AS, et al 2001
ateptare pe lista de transplant). O coresponden ntre

scorul MELD, sistemul (United Network Organ Sharing UNOS)32 de distribuie a grefelor n raport cu gradul de
urgen i scorul Child-Turcotte-Pugh este redat n
Tabelul 4.33 MELD necesit recalculare cu o anumit
periodicitate, dictat de valoarea scorului (Tabelul 5).34
Alegerea momentului optim pentru transplant are
un impact major asupra morbiditii i mortalitii posttransplant. Pacienii transplantai precoce, anterior
dezvoltrii complicaiilor multisistemice i malnutriiei au
o rat de supravieuire postoperatorie excelent. Din
contr, pacienii cu afeciuni hepatice severe, n stadiu
terminal, malnutrii, asociind complicaii multiple, au o
supravieuire de numai 20-30% post-transplant i
necesit sptmni sau luni de spitalizare i terapie
intensiv.
8. EVALUAREA PACIENTULUI CU CIROZ HEPATIC

Evaluarea i managementul pacienilor cu ciroz
hepatic este prezentat n Figura 111.
9. COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE

Complicaiile poteniale ale cirozei hepatice sunt:
ascita i hidrotoraxul hepatic
peritonita bacterian spontan
hiponatremia i sindromul hepato-renal
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia hepatic
denutriia
carcinomul hepatocelular.
Ele vor fi dezvoltate n capitolele corespunztoare.
Tabelul 5 Recalcularea scorului MELD n raport cu

severitatea
Scor
MELD
25
24-19
18-11
10
Recalculare
la fiecare
7 zile
30 zile
90 zile
anual
Dup Wiesner RH 200135
Date de laborator
datnd de cel mult
48 h
7 zile
17 zile
30 zile
BIBLIOGRAFIE
1. Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, et al. The morphology
of cirrhosis: definition, nomenclature, and classification. Bulletin of the
World Health Organization 55:521-540, 1977.
2. Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, et al. The morphology
of cirrhosis. J Clin Pathol 26:217-223, 1973.
3. Erlinger S, Benhamou JP. Cirrhosis: clinical aspects. In:
Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press 1999,
629-641.
4. Conn HO, Atterbury CE. Cirrhosis. In: Schiff L & Schiff ER,
eds. Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott 1987, 725-864.
5. Siringo S, Burroughs AK, Bolondi L, et al. Peptic ulcer and
its course in cirrhosis: an endoscopic and clinical prospective study. J
Hepatol 22:633-640, 1995.
6. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, et al. Q-T interval
prolongation in cirrhosis: prevalence, relationship with severity, and
aetiology of the disease and possible pathogenic factors. Hepatology
27:28-35, 1998.
7. Naschitz JE, Slobodin G, Lewis RJ, et al. Heart diseases
affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am Heart J
140:111-116, 2000.
8. L. Gheorghe, S. Iacob, C. Gheorghe, et al. Frequency and
predictive factors for overlap syndrome between autoimmune hepatitis
and primary cholestatic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol
2004, in press.
9. Kondo F. Histological features and clinical course of large
regenerative nodules: evaluation of their precancerous potentiality.
Hepatology 12:592-608, 1990.
10. Sherlock S, Dooley J. Hepatic cirrhosis. In: Sherlock S,
Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford:
839
32
Blackwell Publishing 2002, 365-380.

11. Petruff CA, Chopra S. Cirrhosis and portal hypertension:
an overview. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds. Handbook of liver
by the American Society of Transplant Physicians and the American

Association for the Study of the liver Disease. Liver Transpl Surg
3:628-637, 1997.
disease. New York: Churchill Livingstone 1998, 125-138.

12. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated
cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 7:122-128,
1987.
13. DAmico G, Morabito A, Pagliaro L, et al and The Liver
31. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to

predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology
33:464-469, 473-475, 2001.
32. United Network for Organ Sharing Web site.
33. Yu AS, Ahmed A, Keeffe EB. Liver transplantation:
Study Group of V. Cervello Hospital. Survival and prognostic

indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci
31:468-475, 1986.
14. Child III CG and Turcotte JG. Surgery and portal
hypertension. In Child III CG, ed. The liver and portal hypertension.
evolving patient selection criteria. Can J Gastroentero 15:729-738,

2001.
34. Wiesner RH. MELD and PELD: application of survival
models to liver allocation. Liver Transpl 7:567-80, 2001.
Philadelphia: Saunders 1964, 50.

15. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al.
Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J
Surg 60:646-649, 1973.
16. Infante-Rivard C, Esnaola S, Villeneuve JP. Clinical and
statistical validity of conventional prognostic factors in predicting shortterm survival among cirrhotics. Hepatology 7:660-664, 1987.
17. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for
nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 16:43-55,
1997.
18. Weber FL Jr, Bagby BS, Licate L, et al. Effects of
branched-chain amino acids on nitrogen metabolism in patients with
cirrhosis. Hepatology 11:942-950, 1990.
19. Verboeket-van de Venne WPHG, Westerterp KR, van
Hoek B, et al. Energy expenditure and substrate metabolism in
patients with cirrhosis of the liver: effect of the pattern of food intake.
Gut 36:110-116, 1995.
20. Lochs H, Plauth M. Liver cirrhosis: rationale and
modalities for nutritional support the European Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr
Metabol Care 2:345-368, 1999.
21. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable
versus animal protein diet in cirrhotic patients with cirrhotic patients
with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J
Internal Med 233:385-392, 1993.
22. Morgan MY, Heaton KW. Nutrition, the liver, and
gallstones. In: Garrow JS, James WPT, Ralph A, eds. Human nutrition
and dietetics. London: Churchill Livingstone 2001, 575-603.
23. Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis and
ascites. Seminars in Liver Disease 17:249-260, 1997.
24. Albanis E, Friedman SL. Hepatic fibrosis: pathogenesis
and principle of therapy. Clinics in Liver Disease 5:315-334, 2001.
25. Wang SC, Tsukamoto H, Rippe RA, et al. Expression of
interleukin-10 by in vitro and in vivo activated hepatic stellate cells. J
Biol Chem 273:302-308, 1998.
26. Geerts A, Rogiers V. Sho-saiko-to: The right blend of
traditional Oriental medicine and liver cell biology. Hepatology
29:282-484, 1999.
27. Pietrangelo A, Borella F, Casalgrandi G, et al. Antioxidant
activity of silybin in vivo during long-termiron overload in rats.
28. Kersenobich D, Vargas F, Garcia-Tsao G, et al. Colchicine
in the treatment of cirrhosis of the liver. N Engl J Med 318:1709-1715,
1988.
29. Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver
disease. Hepatology 29:1617-1625, 1999.
30. Lucey MR. Minimal criteria for placement of adults on the
liver transplant waiting list: a report of a national conference organized
840
CAPITOLUL
33
Cap.33 ASCITA I PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

ASCITA I PERITONITA BACTERIAN

SPONTAN
1. ASCITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.1. Introducere i definiie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.3. Evaluarea pacientului cu ascit/Diagnosticul ascitei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.1. Evaluarea clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.2. Examenul lichidului de ascit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.4. Diagnostic diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846
1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847
2. ASCITA REFRACTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .849
3. PERITONITA BACTERIAN SPONTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .850
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .851
ABREVIERI
HTP
= hipertensiune portal
TIPS = untul porto-sistemic transjugular intrahepatic
SAAG = gradientul albuminic ser-ascit LDH = lactat dehidrogenaza
BK
= bacilul Koch
PBS
= peritonita bacterian spontan
RAA
= sistemul renin-angiotensin-aldosteron
SNS
= sistemul nervos simpatic
33
1. ASCITA
1.1. Introducere i definiie
Ascita este condiia caracterizat prin acumularea
patologic de fluid n cavitatea peritoneal. Cea mai
frecvent cauz a ascitei n Europa i America de Nord
este reprezentat de afeciunile cronice hepatice (ciroza
hepatic i hepatita etanolic) (Tabelul 1)1.
Ascita reprezint, de regul, prima i cea mai
frecvent complicaie ntlnit la pacienii cu ciroz
hepatic i, n acelai timp, o indicaie pentru transplantul hepatic. Dezvoltarea ascitei se asociaz cu un
prognostic nefast, caracterizat printr-o rat a supravieuirii de 50% la 2 ani de la apariie.2
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepatic

Procesul fiziopatologic al formrii ascitei n ciroza
hepatic este complex i multifactorial. Principalele
modificri fiziopatologice asociate cu apariia ascitei
sunt:
hipertensiunea portal (HTP)
vasodilataia arterial splahnic
retenia renal de sodiu
modificri vasculare/hemodinamice sistemice
transudarea de fluid la nivel splahnic i la nivelul
capsulei hepatice
hipoalbuminemia.
Cea mai recent teorie privind formarea ascitei n
ciroza hepatic este teoria vasodilataiei arteriale
periferice care reunete cele dou teorii mai vechi:
teoria supra-umplerii (overflow theory) i teoria
umplerii insuficiente (underfill theory) a patului arterial3.
Fiecare dintre cele dou teorii este corect, fiind
operativ n diferite stadii ale afeciunii.
Dezvoltarea ascitei n ciroza hepatic este
consecina combinaiei dintre modificrile funciei renale
ce determin retenia de sodiu i ap cu creterea
volumului circulator i modificrile hemodinamice din

circulaia portal i splahnic care faciliteaz acumularea fluidului n cavitatea peritoneal.4
Evenimentul iniiator este reprezentat de prezena
5
HTP. Creterea presiunii portale peste un nivel critic
determin eliberarea de oxid nitric din celulele endoteliale, responsabil de vasodilataia arterial periferic i
splahnic. Vasodilataia arterial determin scderea
volumului circulator arterial efectiv (underfilling) (Fig.1).
Modificrile hemodinamice splahnice determin prin
intermediul baroreceptorilor activarea sistemului
vasoconstrictor i antinatriuretic, n special a sistemului
renin-angiotensin-aldosteron i a sistemului nervos
autonom simpatic, cu retenie consecutiv de sodiu i
ap. Fluidul reinut compenseaz iniial modificrile
hemodinamice din circulaia arterial i suprim
activarea mecanismelor de reinere a sodiului. n
evoluia afeciunii, vasodilataia splahnic progresiv
determin o reducere marcat a volumului circulator
efectiv ce nu mai poate fi compensat prin activarea
permanent a mecanismelor de retenie a sodiului i
apei i creterea volumului intravascular (overfill) (Fig.1).
Creterea rezistenei intrahepatice la fluxul portal
(prin noduli de regenerare, fibroz) determin creterea
presiunii hidrostatice n capilarele ntregului sistem port
al tractului gastrointestinal. Consecutiv apar edem i
modificri de permeabilitate ale peretelui intestinal cu
transudarea fluidului prin seroasa peritoneal n
cavitatea abdominal sub form de ascit. Creterea
presiunii hidrostatice n sinusoidele hepatice determin
transudarea unei cantiti importante de limf din spaiul
Disse prin parenchimul hepatic i capsula hepatic
direct n cavitatea peritoneal sub form de ascit
(ficatul care plnge cu limf).
Ciroza hepatic reprezint condiia uman
caracterizat prin cea mai intens retenie de sodiu.6
Retenia de sodiu precede dezvoltarea ascitei i are
drept mecanism principal reabsorbia tubular crescut
a sodiului prin activarea sistemului nervos simpatic i a
sistemului renin-angiotensin-aldosteron.7 Stimularea
Tabelul 1 Cauzele ascitei
Cauza
Afeciuni cronice hepatice (ciroza i hepatita etanolic)
Afeciuni maligne (prin carcinomatoz peritoneal, invazie
limfatic sau venoas, voluminoase mase tumorale intrahepatice)
Insuficiena cardiac
Tuberculoza peritoneal
Dializa cronic ("ascita nefrogen")
Alte cauze (ascita pancreatic, biliar, sindrom nefrotic, mixedem etc.)
Procent
81,4%
10%
3%
1,7%
1%
Fiecare< 1%
Dup Runyon BA, 19951
843
33
Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA I PERITONITA BACTERIAN SPONTAN
activitii sistemului nervos simpatic autonom la nivel

renal determin reabsorbia sodiului n tubul contort
proximal, ansa lui Henle i tubii colectori, n timp ce
aldosteronul stimuleaz reabsorbia sodiului la nivelul
tubului contort distal. n progresia afeciunii, retenia de
sodiu este foarte intens, excreia urinar a sodiului fiind
aproximativ nul. n stadii avansate, ndeosebi n
prezena sindromului hepatorenal caracterizat prin
reducerea ratei de filtrare glomerular, un mecanism
suplimentar implicat n retenia de sodiu este reducerea
filtrrii glomerulare a acestuia. Aproximativ 1/3 din

pacienii cu ciroz i ascit, ndeosebi n stadiile iniiale
ale instalrii ascitei, se caracterizeaz prin retenie de
sodiu n prezena unei activiti normale a sistemului
nervos simpatic i a sistemului renin-angiotensinaldosteron,8 indicnd afectarea primar a capacitii
renale de eliminare a sodiului cu retenia progresiv a
acestuia (argument n favoarea teoriei overfill).6
oxid nitric (NO)
Vasodilataie arteriolar splahnic
Scderea volumului circulator efectiv

("underfill")
activarea baroceptorilor
Formarea de ascit, edeme
Activarea sistemului vasoconstrictor

(SNS) i anti-natriuretic (RAA)
rinichi
Retenie de sodiu i ap
("overfill")
Hipervolemie
Status circulator hiperdinamic (creterea debitului i a indexului cardiac)
Scderea rezistenei vasculare periferice
Fig.1 Patogeneza ascitei din ciroza hepatic prin teoria vasodilataiei arteriale splahnice (SNS - sistem nervos simpatic; RAA sistem renin - angioten sin - aldosteron). Modificat dup Gines P. et al, 20004 i Runyon BA 20025
844
33
1.3. Evaluarea pacientului cu ascit/Diagnosticul

ascitei
1.3.1. Evaluarea clinic
Ascita se poate instala brusc sau insidios, precedat de
meteorism abdominal i flatulen. Instalarea acut este,
de regul, favorizat de intervenia unor factori
precipitani care determin hipoalbuminemie sau hipovolemie (hemoragie digestiv, infecii, etilism acut).
Aprut n absena unor factori precipitani rectificabili,
instalarea insidioas a ascitei se asociaz cu un
prognostic nefavorabil.9
Cea mai important manifestare clinic este
reprezentat de disconfortul cauzat de distensia
abdominal. Uneori, acumularea de fluid este att de
important nct determin dispnee, saietate precoce,
reducerea activitii fizice.
La examenul obiectiv, pacientul cu ascit este
deshidratat, denutrit, masele musculare sunt hipotrofice
i hipotone. Aspectul general al acestor pacieni (abdomen destins, extremiti gracile prin diminuarea maselor
musculare) le-a atras denumirea de oameni pianjen.
Sudoraia este diminuat. La examenul abdomenului,
acesta este destins, cu circulaie colateral de tip portocav (traiecte venoase care iradiaz de la nivelul
ombilicului i persist dup eliminarea ascitei) i cavocav (traiecte venoase localizate n flancuri, datorate
presiunii exercitate de fluidul peritoneal asupra venei
cave inferioare). Matitatea la percuie n flancuri este cel
mai precoce semn obiectiv i este detectat ncepnd
de la o cantitate de 2 litri de ascit; lichidul are o
distribuie particular, ascensionnd pe flancuri, cu
concavitatea proximal (diagnostic diferenial cu vezica
urinar, uterul sau tumorile ovariene care sunt dispuse
cu convexitatea proximal). Atunci cnd ascita este
voluminoas, viscerele abdominale se palpeaz cu
dificultate, prin balotare (hepato-splenomegalia).
Creterea presiunii intraabdominale favorizeaz
apariia herniilor inghinale, femurale, ombilicale i a
eventraiilor la nivelul vechilor cicatrici abdominale. n
absena herniei ombilicale, ombilicul este deplisat, iar
distana dintre pube i ombilic este redus.
Aproximativ 5-10% dintre pacienii cu ciroz
hepatic asociaz prezena unui revrsat pleural
(hidrotorax hepatic); acesta este redus cantitativ sau
moderat, intereseaz cavitatea pleural dreapt n 85%
din cazuri i apare, de regul, n asociere cu ascita.10
Hidrotoraxul hepatic se datoreaz unor bree diafragmatice ce permit pasajul ascitei transdiafragmatic n
cavitatea pleural. Hidrotoraxul drept poate fi ntlnit i
n absena ascitei, datorit presiunii intratoracice negative ce favorizeaz aspiraia fluidului peritoneal, prin
brea diafragmatic, n cavitatea pleural.11 n unele

cazuri, hidrotoraxul este voluminos, recidiveaz dup
tratament, reprezentnd manifestarea principal a
afeciunii. Controlul hidrotoraxului hepatic presupune
tratamentul eficient al ascitei cu care fluidul pleural se
afl n echilibru. untul porto-sistemic transjugular
intrahepatic (TIPS) reprezint o alternativ terapeutic
n cazul eecului tratamentului diuretic.12
Edemele succed, de regul, ascitei i se coreleaz cu prezena hipoalbuminemiei. Compresiunea
realizat de lichidul de ascit asupra venei cave inferioare reprezint un factor adiional implicat n apariia
edemelor. Edemul scrotal este frecvent ntlnit.
1.3.2. Examenul lichidului de ascit
Paracenteza exploratorie este crucial i cost-eficient
pentru diagnosticul ascitei. Examenul lichidului de ascit
este recomandat n urmtoarele situaii:
la debutul ascitei
la internarea pacientului cu ciroz hepatic i
ascit
n prezena manifestrilor clinice sugernd infecia lichidului de ascit (febr, dureri abdominale,
leucocitoz, encefalopatie hepatic, disfuncie
renal).
Paracenteza exploratorie este contraindicat
numai n prezena coagulopatiei intravasculare diseminate cu fibrinoliz. Complicaiile cele mai frecvente sunt
reprezentate de hematoame abdominale (2% din cazuri)
sau hemoperitoneu prin acroarea unui vas de la nivelul
peretelui abdominal, bree cu scurgerea ascitei sau
perforaia intestinal.
Analiza lichidului de ascit cuprinde teste obligatorii (proteine totale, albumine, gradientul albuminic serascit; numrtoarea de elemente; culturi pe medii aerobe i anaerobe), teste opionale (glucoza, LDH, amilaza)
i teste ocazionale, rareori necesare (frotiu/culturi pentru
BK, trigliceride, citologie, bilirubina).
Concentraia proteinelor/albuminei n lichidul de
ascit este esenial pentru determinarea etiologiei
ascitei i aprecierea prognosticului (riscul de infecie
bacterian spontan). La pacientul cu ciroz hepatic i
ascit, concentraia proteinelor n lichidul de ascit este,
de regul, sub 2,5 g/dl. Valori crescute sugereaz
peritonita bacterian spontan, ascita pancreatic,
sindromul Budd-Chiari. Aproximativ 60% din pacienii cu
ciroz i ascit prezint o concentraie a proteinelor n
lichidul de ascit sub 1 g/dl.4 Concentaia proteinelor n
ascit reprezint un important factor prognostic pentru
pacientul cu ciroz hepatic i ascit, valori mai mici de
1 g/dl asociindu-se cu riscul crescut de dezvoltare a
peritonitei bacteriane spontane, precum i cu reducerea
845
33
supravieuirii. Concentraia de albumin n lichidul de

ascit este invers proporional cu gradul hipertensiunii
portale. Gradientul albuminic ser-ascit (diferena dintre
albumina n ser i albumina n ascit) (SAAG) de peste
1,1 are o acuratee de 96,7% pentru diagnosticul ascitei
aprute n cadrul hipertensiunii portale.13 Este ideal ca
determinrile albuminei n ser i ascit necesare
calculrii gradientului s fie efectuate simultan.5,13 O
serie de alte afeciuni se pot asocia cu un gradient
albuminic de peste 1,1 g/dl (Tabelul 2).5
Determinarea numrului de celule n lichidul de
ascit este considerat cel mai important test n
explorarea ascitei.2 Prezena a peste 250 neutrofile/mmc poart numele de ascit neutrocitic i are
semnificaia infeciei lichidului de ascit.2 Numrul total
de leucocite n ascita necomplicat din ciroza hepatic
este, de regul, sub 500/mmc.14 Prin diureza indus
medicamentos, numrul acestora se poate concentra cu
peste 1000 elemente/mmc.15 De aceea, se recomand
ca determinarea numrului total de leucocite s se
efectueze pre-diuretic; n aceste condiii, peste 500
leucocite/mmc semnific infecia lichidului peritoneal.
Cea mai frecvent cauz de infecie a lichidului de ascit
este reprezentat de peritonita bacterian spontan.
La examenul citologic, n peritonita bacterian
spontan, 70% din leucocite sunt reprezentate de
polimorfonucleare, n timp ce n peritonita bacilar15 i
carcinomatoza peritoneal predomin limfocitele.5
Determinarea celulelor maligne n ascit are o
sensibilitate de ~60% pentru diagnosticul ascitei
maligne.5 Ascita malign se poate datora invaziei
peritoneului cu carcinomatoz peritoneal sau prezenei
tumorilor hepatice cu hipertensiune portal consecutiv
(metastaze hepatice masive sau carcinom hepatocelular). Examenul citologic este pozitiv numai atunci
cnd peritoneul prezint metastaze (carcinomatoz
peritoneal); n acelai timp, n prezena carcinomatozei

peritoneale, citologia este pozitiv n 100% din cazuri.16
Deoarece carcinomul hepatocelular rareori metastazeaz peritoneal, prezena celulelor maligne n ascit
este neobinuit la pacientul cu carcinom hepatocelular.5
Peritonita bacterian spontan este o infecie
monobacterian cu o concentraie microbian redus
(~1 microorganism/ml). De aceea, tehnica uzual de
cultivare a ascitei pe medii aerobe i anaerobe are o
sensibilitate limitat pentru diagnostic (aproximativ
50%). Inocularea la patul bolnavului a 10-20 ml ascit
per recipient n dou baloane de hemocultur a 100 ml
(raportul 1:5 pn la 1:10 ntre volumul ascitei inoculate
i cel al mediului de cultur este considerat optim)
coninnd medii aerobe i anaerobe este considerat
actualmente tehnica optim de cultur a ascitei pentru
diagnosticul peritonitei bacteriene spontane. Ea crete
sensibilitatea diagnosticului la aproximativ 80%.17
Testele moleculare fac posibil diagnosticul rapid (~30
minute) al infeciei bacteriene dar nu permit efectuarea
antibiogramei pentru alegerea tratamentului antimicrobian.18
1.4. Diagnostic diferenial

Dei ciroza hepatic reprezint cea mai important
cauz de ascit, aproximativ 20% dintre pacieni
prezint ascit de alte cauze (vezi Tabelul 1). Ascita
mixt (asocierea a dou sau mai multe etiologii) este
ntlnit la 5% dintre pacieni.13 Majoritatea acestor
pacieni prezint hipertensiune portal prin ciroz
hepatic plus o alt cauz de ascit (tuberculoz sau
carcinomatoz peritoneal etc.). Combinaia dintre
SAAG i numrul de celule n lichidul de ascit
Tabelul 2 Clasificarea etiologiei ascitei n raport cu gradientul albuminic

SAAG > 1,1 g/dl
Ciroza hepatic
Hepatita etanolic
Ascita cardiac
Ascita "mixt"
Ascita malign prin metastaze hepatice masive
Insuficiena hepatic fulminant
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza venei porte
Boala venoocluziv
Mixedemul
Ficatul gras de sarcin
Dup Runyon BA, 2002
846
SAAG < 1,1 g/dl

Carcinomatoza peritoneal
Tuberculoza peritoneal
Ascita pancreatic
Ocluzia intestinal i infarctul mezenteric
Ascita biliar
Sindromul nefrotic
Breele limfatice postoperatorii
Serozita din bolile de colagen
33
reprezint modalitatea optim pentru diagnosticul

diferenial al ascitei.
Astfel, ascita cu gradient albuminic crescut
(SAAG 1,1 g/dl) poate fi ntlnit n ciroza hepatic
necomplicat, ascita cardiac, ascita mixt, peritonita
bacterian spontan. n ciroza hepatic necomplicat,
gradientul albuminic crescut este acompaniat de
numrul leucocitelor 500/mmc, numrul polimorfonuclearelor 250/mmc i proteine totale 2,5 g/dl, n timp
ce ascita cardiac se caracterizeaz printr-un profil
asemntor, cu proteine totale 2,5 g/dl. Ascita mixt se
caracterizeaz printr-un gradient albuminic crescut, ca
expresie a cirozei hepatice i hipertensiunii portale;
diagnosticul diferenial se realizeaz prin examen
citologic (carcinomatoza peritoneal) sau culturi pentru
Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza peritoneal).
Ascita din ciroza hepatic, ndeosebi cea caracterizat
printr-o concentraie sczut a proteinelor (1 g/dl), este
complicat frecvent prin peritonit bacterian spontan.
Apariia peritonitei bacteriene spontane la pacieni cu
ascit non-cirotic este o condiie rar, raportat, de
regul, sub forma prezentrilor de caz.19-21 Diagnosticul
peritonitei bacteriene spontane se caracterizeaz prin
asocierea dintre gradientul albuminic crescut i numrul
de polimorfonucleare 250/mmc sau/i culturi pozitive din
lichidul de ascit.
Ascita cu gradient albuminic sczut (SAAG1,1 g/dl)
este ntlnit n sindromul nefrotic (polimorfonucleare
250/mmc, proteine 2,5 g/dl), peritonita bacterian secundar (polimorfonucleare 250/mmc, leucocite 500/mmc,
culturi pozitive, caracter polimicrobian), ascita pancreatic
(amilaze n lichidul de ascit 100 UI/dl, criterii imagistice),
carcinomatoza (prezena celulelor maligne la examenul
citologic) sau tuberculoza peritoneal (leucocite 500/mm,
numr crescut de limfocite n lichidul de ascit, culturi
pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis). Ascita
asociat cu afeciuni maligne reprezint mai puin de 10%
din cazurile de ascit. Nu toate ascitele maligne au drept
cauz carcinomatoza peritoneal (Tabelul 3). Caracteristicile lichidului de ascit i tratamentul depind de
mecanismul de apariie al ascitei.
1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepatic

Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului i prevenirea complicaiilor specifice
(peritonita bacterian spontan, sindromul hepatorenal,
hidrotoraxul hepatic, hernia ombilical).
Msuri generale
O etap iniial important n tratamentul pacienilor cu
ciroz hepatic i ascit este terapia afeciunii hepatice
cauzale. Numeroi pacieni prezint multiple cauze de
injurie hepatic (de exemplu, infecie cu virus hepatitic
C, consum cronic de etanol, steatohepatit). ndeprtarea unor factori etiologici (de exemplu, abstinena de la
alcool) amelioreaz componenta reversibil a injuriei
hepatice alcoolice, iar rspunsul la tratamentul diuretic
devine mai eficient.
n unele cazuri (ciroza autoimun, boala Wilson,
hemocromatoza), aplicarea terapiei specifice amelioreaz funcia hepatic i face mai uor managementul
general al acestor pacieni.
Cel puin teoretic, ortostatismul crete nivelul
plasmatic al reninei i agraveaz retenia de sodiu la
pacienii cu ciroz hepatic i ascit. De aceea, repausul
relativ la pat poate reprezenta un factor adjuvant n
managementul general al ascitei din ciroza hepatic.
Montarea unei sonde urinare poate reprezenta
sau o surs de traumatisme sau sepsis urinar, de aceea
ea nu este recomandat dect la pacienii aflai n
condiii de terapie intensiv.
Factori precipitani
Identificarea i ndeprtarea factorilor precipitani reprezint o alt etap esenial n managementul pacienilor
cu ascit. Acetia pot fi: greeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluii saline
perfuzabile, infecii (peritonita bacterian spontan),
hemoragia digestiv, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
Tabelul 3 Cauze de ascit malign

Clasificarea ascitei maligne
Carcinomatoz peritoneal
Metastaze hepatice masive
Obstrucia malign a limfoganglionilor abdominali
Sindrom Budd-Chiari malign (obstrucia venei cave sau venelor hepatice prin emboli tumorali)
847
33
Msuri dietetice
Cheia tratamentului ascitei este reprezentat de
restricia de sodiu n diet. Restricia recomandat este
de 2g (88 mEq)/zi, att la pacienii spitalizai, ct i la
domiciliu. Restricia mai sever (500 mg, respectiv 22
mEq/zi) face dieta inacceptabil din punct de vedere
organoleptic i nu este, de regul, respectat. Conceptul
care guverneaz managementul ascitei este reprezentat
de instituirea unei balane negative a sodiului* prin
restricia de sodiu n diet i, ulterior, prin asocierea
tratamentului diuretic.
Deoarece urina reprezint cea mai important
rut de excreie a sodiului n absena diareei sau
hipertermiei, determinarea excreiei de sodiu/24 h
reprezint un important parametru pentru balana
sodiului i managementul ascitei. Pe de alt parte,
aportul alimentar de sodiu reprezint cea mai important
surs de sodiu n absena administrrii iatrogene a
acestuia (medicaie, soluii saline perfuzabile). De
aceea, aportul de sodiu i excreia urinar a acestuia
sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate
staionar. Colectarea complet a urinii n 24 de ore este
indicat de valori ale creatininei urinare de 15-20
mg/kg/zi la brbai i 10-15 mg/kg/zi la femei.
Pacienii care consum mai puin de 88 mEq
sodiu/zi i excret peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde
ponderal progresiv. Excreia de sodiu peste 78 mEq
sodiu/zi asociat cu creterea n greutate denot
nerespectarea dietei fr sodiu.5
Un raport sodiu/potasiu mai mare dect 1 reflect
probabilitatea ca pacientul s rspund la restricia de
sodiu din diet. Creterea n greutate n ciuda unui
raport sodiu/potasiu supraunitar indic aportul de sodiu
peste restricia recomandat.
Restricia de fluide la pacienii cu ascit nu este
recomandat. Scderea ponderal i diminuarea ascitei
sunt controlate de restricia de sodiu; fluidul urmeaz
pasiv eliminarea de sodiu. Aproximativ 30% din pacienii
cu ciroz hepatic i ascit prezint o alterare a
capacitii renale de eliminare a apei ce determin o
hiponatremie cronic. Restricia aportului de fluide
reprezint singura modalitate terapeutic eficient
pentru aceti pacieni; ea se impune de la valori ale
sodiului seric sub 128-130 mEq/l.5
Medicamentele aquaretice (antagonitii receptorilor V2 ai vasopresinei i agonitii selectivi k-opioizi)
stimuleaz excreia apei libere i o exacerbare
dependent de doz a fluxului urinar; ele reprezint
singura perspectiv farmacologic destinat pacienilor
cu hiponatremie.22,23 Manifestrile clinice datorate
hiponatremiei apar, de regul, la valori mai mici de 110

mEq/l. Numai rareori, n hiponatremia sever (<120
mEq/l) sau simptomatic, restricia de fluide se poate
asocia, cu precauie, cu administrarea de soluie salin
hiperton.
Numai aproximativ 10% dintre pacienii cu ciroz
hepatic i ascit rspund la instituirea restriciei de
sodiu n diet.
Diuretice
Spironolactona reprezint diureticul cheie pentru
mobilizarea ascitei la pacienii cu ciroz hepatic. Ea
economisete potasiul i induce natriureza prin canalele
de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului
contort distal i tubilor colectori. Spironolactona este
diureticul recomandat n monoterapie la pacientul cu
ciroz hepatic i ascit.
Spironolactona induce lent natriureza i diureza.
De aceea, numeroi autori prefer iniierea terapiei
diuretice n regim combinat, 100 mg spironolacton i 40
mg furosemid zilnic. Amiloridul n doz de 10 mg/zi
poate substitui spironolactona 100 mg/zi; amiloridul este
mai scump dect spironolactona dar efectul su diuretic
se instaleaz rapid i nu determin ginecomastie ca
efect secundar. Spironolactona i furosemidul se
administreaz ntr-o singur doz zilnic. Semiviaa
spironolactonei la pacientul cirotic este, n medie, de 57 zile, astfel nct administrarea ei n mai multe doze pe
zi nu este justificat. Raportul 100:40 este optim pentru
meninerea normokaliemiei.
Dac regimul combinat zilnic de 100 mg spironolacton (sau 10 mg amilorid) plus 40 mg furosemid
este ineficient pentru inducerea diurezei i scderii
ponderale, dozele se cresc simultan cu pstrarea
raportului ntre cele dou diuretice (200 mg spironolacton plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolacton
plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolacton plus 160
mg furosemid). Doza maxim de spironolacton
potenial eficient este de 400 mg. Aproximativ 85-90%
din pacienii cu ciroz hepatic rspund adecvat la
restricia de sodiu i regimul diuretic combinat.24
Combinaia spironolacton (sau amilorid) plus
furosemid reprezint cel mai eficient regim diuretic
pentru tratamentul ascitei la pacientul cirotic n termenii
reducerii spitalizrii, meninerii normokaliemiei i evitrii
complicaiilor induse de tratamentul diuretic.25
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel nct s
se obin o scdere ponderal optim fr apariia
complicaiilor induse de diuretice. La pacienii cu ascit
i edeme nu exist o limit a scderii ponderale sub
*) Balana net a Na = aportul de Na; aportul Na = Na diet + Na intravenos + Na din medicaie; pierderi Na = excreie urinar
+ perspiraia insensibil + pierderi fecale
848
33
tratamentul diuretic. n absena edemelor, o pierdere n

greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandat deoarece
numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizai zilnic din
cavitatea peritoneal n circulaia general.26
Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie
evitat deoarece scade rata de filtrare glomerular.
Dac ascita este n tensiune sau este de dorit o rapid
mobilizare a acesteia, este recomandat efectuarea
paracentezei terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de ntreinere. n prezena encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomand ntreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindic terapia diuretic ci impun ajustarea
raportului celor dou diuretice. Pacienii cu afeciuni
renale intrinseci (nefropatie diabetic etc.) necesit, de
regul, doze mai mari de furosemid i doze mai mici de
spironolacton.
Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitat la pacienii cu
ciroz hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza
i precipit insficiena renal.
Diminuarea cantitii de ascit sub tratament
diuretic amelioreaz disconfortul pacientului, previne
apariia hidrotoraxului hepatic i a herniilor. De asemenea, diureza concentreaz lichidul de ascit i poteneaz pn la de 10 ori activitatea opsoninic a acestuia
avnd, cel puin teoretic, rol n profilaxia peritonitei
bacteriene spontane.
Pacienii stabili, responsivi la tratamentul diuretic
pot fi externai cu indicaii dietetice i terapeutice
adecvate. Este de dorit ca ei s fie urmrii prompt, la
7-14 zile de la externare.
Paracenteza terapeutic
Paracenteza terapeutic presupune evacuarea unei
cantiti mari de ascit sau a ntregii cantiti de lichid
peritoneal. Ea se asociaz obligatoriu cu administrarea
de albumin uman intravenos, 8 g pentru fiecare litru
de ascit evacuat. Maximum 5 litri de ascit fr
restituie de albumin pot fi evacuai fr complicaii
(disfuncie renal, encefalopatie hepatic).
Paracenteza terapeutic este indicat pacienilor
cu ascit refractar sau ascit voluminoas, n tensiune,
ce determin un important disconfort respirator, digestiv
sau cardiovascular (dispnee, saietate precoce,
imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie
ombilical cu modificri trofice cutanate sau risc de
efracie.
Dup evacuarea ascitei prin paracentez terapeutic, instituirea restriciei de sodiu i tratamentului
diuretic previne reacumularea ascitei.
2. ASCITA REFRACTAR
Ascita care nu poate fi evacuat sau a crei reacumulare
nu poate fi prevenit prin tratament medicamentos, n
condiiile unei restricii adecvate de sodiu i ale
tratamentului diuretic maximal (spironolacton 400 mg/zi
plus furosemid 160 mg/zi), precum i ascita care dezvolt
complicaii induse de diuretice (encefalopatie,
hiponatremie, hipo- sau hiperpotasemie, insuficien
renal) ce limiteaz utilizarea acestora este considerat
ascit refractar.27 Ascita refractar este ntlnit la
aproximativ 10% din pacienii cu ciroz hepatic
decompensat.24,28 Prezena ei este considerat un
factor de prognostic nefavorabil, fiind asociat cu o
mortalitate de 70% la 1 an de la diagnostic.29 Opiunile
terapeutice destinate ascitei refractare cuprind
transplantul hepatic, paracentezele terapeutice repetate,
TIPS i untul peritoneo-venos.
O serie de factori reversibili pot determina
caracterul refractar al ascitei: restricia inadecvat de
sodiu, utilizarea intempestiv a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacterian
spontan, tromboza venei porte;29 identificarea i eliminarea acestor factori poate fi urmat de apariia
rspunsului terapeutic.
Transplantul hepatic reprezint unica modalitate
terapeutic ce amelioreaz supravieuirea i calitatea
vieii la pacienii cu ascit refractar. Rata supravieuirii
post-transplant este net superioar supravieuirii de
numai 30% la 1 an ntlnit n cazul acestor pacieni.
Paracentezele terapeutice repetate reprezint prima
linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate
n cazul pacienilor la care timpul de ateptare
preconizat pn la transplant este redus. TIPS
reprezint cea de a doua linie terapeutic; el elimin
necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea
dozelor de diuretice i se asociaz cu un rspuns
terapeutic complet i o ameliorare semnificativ a
supravieuirii comparativ cu pacienii tratai prin
paracenteze terapeutice repetate.30 Eficiena TIPS n
tratamentul ascitei refractare este de 50-80%.5
Principalele dezavantaje ale TIPS sunt dezvoltarea
encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacieni),
deteriorarea funciei hepatice i ocluzia untului.5 untul
peritoneo-venos reprezint cea de a treia linie
terapeutic n ascita refractar; el este rezervat unui
subgrup foarte restrns de pacieni, non-eligibili pentru
transplant (manevra determin formarea de aderene n
hipocondrul drept, dificil de secionat n cursul
interveniei pentru transplant), pacienii cu abdomen
cicatricial/panicul adipos important, ce face paracenteza
terapeutic dificil), eecul TIPS.31
849
33
3. PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

Peritonita bacterian spontan (PBS) definete infecia
lichidului de ascit ntlnit la pacienii cu ciroz
hepatic, n absena oricrei surse de infecie intraabdominal. Infecia este, de regul, monobacterian,
caracterizat printr-o concentraie redus de germeni
(aproximativ 1 microorganism/ml).2
n practic sunt descrise 3 variante:
peritonita bacterian spontan, definit prin culturi
pozitive din lichidul de ascit i polimorfonucleare
> 250/mmc (varianta clasic);
ascita neutrocitic, definit prin culturi microbiene
negative i polimorfonucleare > 250/mmc;
bacterascita monomicrobian non-neutrocitic,
definit prin culturi pozitive, de regul
monobacteriene i numr normal de neutrofile n
lichidul de ascit.
Prezena ascitei neutrocitice denot, de regul,
utilizarea unor tehnici de cultur suboptimale. n prezena unor tehnici de cultur adecvate, ascita neutrocitic cu culturi negative poate avea semnificaia rezoluiei unei PBS recente sau a tratamentului antibiotic
recent.
Episoadele de bacterascit monomicrobian nonneutrocitic asimptomatice sunt evenimente comune la
pacientul cu ciroz hepatic i ascit. n mod obinuit,
aceste episoade de colonizare bacterian sunt eradicate
prin activitatea endogen antibacterian a lichidului de
ascit. Apariia polimorfonuclearelor n lichidul de ascit
denot eecul mecanismelor de aprare local de a
controla infecia. De aceea, bacterascita monomicrobian non-neutrocitic asimptomatic este privit ca un
stadiu precoce al PBS.
Cele trei variante ale infeciei spontane a lichidului
de ascit sunt ntlnite practic n exclusivitate la pacienii
cu afeciuni hepatice cronice (ciroz hepatic), subacute
(hepatita alcoolic) sau acute (insuficiena hepatic
fulminant). PBS la pacienii cu ascit noncirotic este
excepional.
Aproximativ 27% din pacienii cu ciroz hepatic
spitalizai dezvolt PBS.32,33 Dintre pacienii cu culturi
pozitive, 2/3 prezint peritonit bacterian spontan
(culturi pozitive, polimorfonucleare > 250/mmc), iar 1/3
bacterascit monomicrobian non-neutrocitic (culturi
pozitive, polimorfonucleare < 250/mmc).34
Succesiunea de evenimente care determin
infecia spontan a lichidului de ascit const n
exacerbarea florei bacteriene intestinale (de regul,
monomicrobian),35 translocarea bacterian (pasajul
bacteriilor prin peretele intestinal n limfoganglionii
mezenterici), bacteriemia i colonizarea succesiv a
850
lichidului de ascit susceptibil.36 Colonizarea lichidului

de ascit este rezultatul confruntrii dintre factorii de
virulen ai microorganismului i factorii de aprare
imun ai gazdei.37 Activitatea antimicrobian endogen
(activitatea opsoninic) a lichidului de ascit se
coreleaz cu concentraia proteinelor n ascit.37
Agenii cauzali ai PBS ntlnii n mod comun n
practic sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella
pneumoniae (11%) i specii de Streptococcus (23%).2
Bacteriile anaerobe reprezint numai n mod excepional
ageni cauzali ai PBS, deoarece nu au proprietatea de a
transloca. Flora bacterian responsabil de infecia
spontan a lichidului de ascit s-a schimbat remarcabil
n ultimii ani ca urmare a presiunii antibioticelor, utilizrii
de rutin a profilaxiei cu chinolone i mbuntirii
tehnicilor de cultur.
Dei aproximativ 87% din pacienii cu PBS sunt
simptomatici la momentul diagnosticului,38 manifestrile
clinice sunt adeseori subtile i nespecifice (dureri difuze
abdominale, stare febril/subfebril, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatic). De
aceea, paracenteza prompt n prezena acestor manifestri clinice reprezint modalitatea optim de
diagnostic i instituire precoce a tratamentului.
Cei mai importani factori asociai cu riscul
dezvoltrii PBS sunt:
concentraia redus a proteinelor n ascit (PBS
este de aproximativ 10 ori mai frecvent la
pacienii cu o concentraie a proteinelor n ascit
< 1 g/dl);2
hemoragia digestiv, ndeosebi variceal (riscul
cumulativ al PBS este de 40%; riscul este maxim
la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar
mecanismul const n favorizarea translocrii
bacteriene);
episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienii cu
un episod de PBS dezvolt recidiva infeciei
spontane n decurs de 1 an).
Diagnosticul PBS este sugerat de prezena
manifestrilor clinice evocatoare i confirmat de
paracenteza exploratorie care relev prezena a peste
250 de neutrofile/mmc i culturi pozitive din lichidul de
ascit.
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea
rapid a tratamentului, n practic se recomand
iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice
(> 250 neutrofile/mmc), nainte ca rezultatul culturilor s
fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascit
monobacterian non-neutrocitic nu necesit tratament.
n cazul n care bacterascita monobacterian nonneutrocitic se asociaz cu manifestri clinice,
tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de
33
numrul de neutrofile n lichidul de ascit.

Pn la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea parenteral
de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporin
non-nefrotoxic cu spectru larg din generaia a treia,
acoper aproximativ 95% din spectrul florei responsabile
de PBS i reprezint antibioticul recomandat pentru
tratamentul empiric al PBS. Doza recomandat este de
minimum 2g la 12 ore, n medie 2g la 8 ore, iar durata
tratamentului este de minimum 5 zile.39 Pot fi utilizate
alte cefalosporine (cefonicid, ceftizoxim, ceftriaxon,
ceftazidim) sau asocierea amoxicilin-acid clavulanic
(augmentin), n doze standard.39 Deoarece toate aceste
antibiotice se excret renal, dozele necesit ajustare la
pacienii cu insuficien renal sever. Datorit nefrotoxicitii, aminoglicozidele sunt contraindicate n
tratamentul PBS.2 Spectrul antibacterian poate fi
restrns ulterior n raport cu sensibilitatea indicat de
antibiogram.
Sterilizarea lichidului de ascit se obine relativ
rapid, dup prima/primele doze de antibiotic. Culturile
din lichidul de ascit devin negative dup prima doz de
antibiotic n 86% din cazuri.40 n cazul rspunsului
terapeutic, paracenteza de control efectuat la 48 de ore
de la instituirea tratamentului, relev culturi negative i o
scdere a numrului de leucocite cu pn la 80% din
valoarea iniial.40 Efectuarea paracentezei de control
este indicat, ndeosebi, n cazul pacienilor care nu
prezint rspuns terapeutic.
Profilaxia PBS este recomandat pacienilor cu
hemoragie digestiv superioar (norfloxacin 400 mg per
os la 12 ore, administrat timp de 7 zile ncepnd din
momentul endoscopiei digestive superioare efectuate n
regim de urgen),41 pacienilor spitalizai cu concentraie redus (<1g/dl) a proteinelor n lichidul de ascit
(norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat
dup spitalizare)41 i pacienilor cu PBS n antecedente
(norfloxacin 400 mg per os zilnic).41 Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin,
amoxicilin-acid clavulanic n doze standard. Dei a
condus la reducere dramatic a incidenei PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalitii
pacienilor din grupele cu risc. Pe de alt parte, costurile
profilaxiei cu chinolone sunt substaniale, iar efectele
adverse nu sunt neglijabile (nefrit interstiial, grea,
vrsturi, diaree, candidoz oral, colit cu Clostridium
difficile).
Supravieuirea dup un episod PBS este limitat,
estimat la 30-50% la 1 an i 25-30% la 2 ani, de aceea,
pacienii cu un episod PBS sunt considerai candidai
poteniali pentru transplantul hepatic.42,43
Utilizarea de rutin a chinolonelor pentru profilaxia
PBS la grupele de pacieni cu risc crescut a condus la

dezvoltarea microorganismelor rezistente la chinolone,
identificate n flora fecal la aproximativ 50% din
pacienii tratai profilactic.44 Totodat, n era profilaxiei cu
norfloxacin, spectrul bacterian al PBS s-a schimbat
radical, incluznd microorganisme ca Enterococcus,
Pseudomonas sau fungi.
BIBLIOGRAFIE
1. Runyon BA. Approach to the patient with ascites. In:
Yamada T, Alpers D, Wyang O, Powell CD, Silverstein F, eds. Textbook
of Gastroenterology 1995; New York: Lippincott-Raven 1995, 927-952.
2. Hillebrand DJ, Runyon BA. Ascites and spontaneous
bacterial peritonitis. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds. Handbook of
liver disease. New York: Churchill Livingstone 1998, 151-166.
3. Martin PY, Gines P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator
of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in
cirrhosis. N Engl J Med 339:533-538, 1998.
4. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis:
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous
bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000,
238-250.
5. Runyon BA. Ascites and sponataneous bacterial
peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger &
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB
Saunders Co 2002, 1517-1542.
6.
Uriz J, Cardenas A, Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis,
and treatment of ascites in cirrhosis. Baillieres Clinical

7. Gines P, Rodes J. Clinical disorders of renal function in
cirrhosis with ascites. In: Arroyo V, ed. Ascites and renal dysfunction
in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment.
Massachusetts: Blackwell science Malden 36:62, 1999.
8. Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini G. The reninangiotensin-aldosterone system in cirrhosis. In: Arroyo V, ed. Ascites
and renal dysfunction in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Massachusetts: Blackwell Science Malden 1999, 175-197.
9. Sherlock S, Dooley J. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J,
eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell
Publishing 2002, 127-146.
10. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, et al. Hepatic
hydrothorax: pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Med
107:262-270, 1999.
11. Kakizaki S, Katakai K, Yoshinaga T, et al. Hepatic
hydrothorax in the absence of ascites. Liver 18:216-222, 1998.
12. Strauss RM; Martin LG, Kaufman SL, et al. Transjugular
intrahepatic portal systemic shunt for the management of symptomatic
cirrhostic hydrothorax. Am J Gastroenterol 89:1520-1527, 1994.
13. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serumascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept
in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 117:215-220,
1992.
14. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med
330:337-342, 1994.
15. C.Gheorghe, L. S Costache-Combei, G. Aposteanu, et al.
Bacillary peritonitis - Report of three cases. Rom J Gastroenterol
851
33
2:105-110, 1993.
16. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis
in malignancy-related ascitis. Hepatology 8:1104-1110, 1988.
explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. J

Hepatol 21:792-796, 1994.
37. Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsoninic
17. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis.

Clin Infect Dis 27:669-675, 1998.
18. Davis TE, Fuller DD. Direct identification of bacterial
isolates in blood cultures using a DNA probe. J Clin Microbiol
29:2193-2199, 1991.
activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis.

Hepatology 8:623-629, 1988.
38. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocitic bacterascites:
A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-716,
1990.
19. Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis associated

with cardiac ascites. Am J Gastroenterol 79:796-804, 1984.
20. Kurtz RC, Bronzo RL. Does spontaneous bacterial
peritonitis occur in malignant ascites? Am J Gastroenterol 77:146-155,
1982.
39. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. for the

International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of
spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol
32:142-153, 2000.
40. Akriviadis EA, Runyon BA. The value of an algorithm in
21. Wolfe GM, Runyon BA. Spontaneous Salmonella

infection of high protein non-cirrhotic ascites. J Clin Gastroenterol
12:430-435, 1990.
22. Arroyo V, Jimenez V. Clinical need for antidiuretic
hormone anatgonists in cirrhosis. Hepatology 37:13-15, 2003.
differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis.

Gastroenterology 98 127-133, 1990.
41. Guarner C, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis:
pathogenesis, diagnosis. Gastroenterology 3:311-328, 1995.
42. Altman C, Grange JD, Amiot X, et al. Survival after the
23. Wong F, Blei AT, Blendis LM, et al for the The North
American VPA-985 Study Group. A vasopressin receptor antagonist
(VPA-985) improves serum sodium concentration in patients with
hyponatremia: A multicenter, randomized, placebo controlled trial.
Hepatology 37:182-191, 2003.
first episode of spontaneous bacterial peritonitis. Prognosis of potential

candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastroenterol Hepatol
10:47-50, 1995.
43. Bac DJ. Spontaneous bacterial peritonitis: an indication for
liver transplantation ? Scand J Gastroenterol 218 (Suppl):38-42, 1996.
24. Stanley MM, Ochi S, Lee KK, et al. Peritoneovenous

shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic
44. Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al. Rapid

emergenceof quinolone resistance in cirrhotic patients treated with
cirrhosis and massive ascites. N Engl J Med 321:1632-1638, 1991.

25. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and
norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob

Agents Chemother 38:340-344, 1994.
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in

26. Pokros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with
ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema.
27. Angeli P, Gatta A. Medical treatment of ascites in
cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J. Schrier RW, eds. Ascites and
renal dysfunction in liver disease. Malden: Blackwell Science 1999,
442-462.
28. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, et al. Randomized
comparative study of efficacy of furosemide vs. spironolactone in
nonazotemic pacients with ascites. Gastroenterology 84:961-965, 1983.
29. Hay EJ. Management of cirrhosis. Proceding of the 3rd
Biennial Mayo Course: Gastroenterology & Hepatology. 2003, 3-7
February, Grand Bahamas: 97-110, 2003.
30. Rossle M, Ochs A, Gullberg V, et al. A comparison of
paracentesis and the intrahepatic portosystemic shunt procedure in
patients with ascites. N Engl J Med 2000; 342, 1701-1707.
31. Bories P, Garcia-Compean D, Michel H, et al. The
treatment of refractory ascites by the LeVeent shunt: A multicenter
controlled trial. J Hepatol 3:212-217, 1986.
32. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis.
Clin Infect Dis 27:669-675, 1998.
33. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is
predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology
91:1343-1350, 1986.
34. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites:
A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-717,
1990.
35. Guarner C, Runyon BA, Young S, et al. Intestinal bacterial
overgrowth and bacterial translocation in an experimental model of
cirrhosis in rats. J Hepatol 26:1372-1379, 1997.
36. Runyon BA, Squier SU, Borzio M. Translocation of gut
bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially
852
CAPITOLUL
34
Cap.34 ENCEFALOPATIA HEPATIC

ENCEFALOPATIA HEPATIC
1. DEFINIIE I CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .855

2. FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .855
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .856
4. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.1. Msuri suportive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.2. Managementul nutriional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858
4.3. Identificarea i ndeprtarea factorilor precipitani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4. Reducerea producerii de amoniu la nivel intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.1. Msurile de clearance colonic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.2. Dizaharidele non-absorbabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .859
4.4.3. Antibioticele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.4.4. Alte terapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.5. Medicamente care afecteaz neurotransmisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.6. Evaluarea i intervenia asupra circulaiei porto-sistemice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.7. EH minimal sau subclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
4.8. Evaluarea necesitii terapiei ndelungate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .861
ABREVIERI
EH
= encefalopatia hepatic
RLO
= radicali liberi de oxigen
NO
= oxid nitric
GABA = acid gama-aminobutiric
AAR
= aminoacizi ramificai (alifatici)
AAA
= aminoacizi aromatici
TIPS = unt porto-sistemic intrahepatic transjugular
34
1. DEFINIIE I CLASIFICARE
Encefalopatia hepatic (EH) definete o constelaie de
modificri neuro-psihice aprute la pacienii cu insuficien hepatic semnificativ i unturi porto-sistemice
extinse. EH este ntlnit la 50-70% din pacienii cu
ciroz hepatic, dac includem n definiie i EH
subclinic (demonstrabil numai prin teste psihometrice).
EH poate fi ntlnit sub forma a trei scenarii
clinice:1
EH acut (definit prin alterarea statusului mental
n asociere cu insuficiena hepatic acut)
EH cronic recidivant sau persistent (definit
prin manifestri clinice evocatoare la pacieni cu
ciroz hepatic)
EH subclinic sau minimal (definit prin
modificri minime n statusul mental asociate
cirozei hepatice).
2. FIZIOPATOLOGIE
Patogeneza EH este complex i multifactorial. Urmtoarele ipoteze specifice sunt incriminate n patogeneza
EH:2
neurotoxicitatea direct a amoniului
ipoteza sinergismului neurotoxinelor
dezechilibrul aminoacizilor alifatici/aromatici i
sinteza de fali neurotransmitori
alterarea metabolismului cerebral al triptofanului
i rolul serotoninei
activarea receptorilor acidului gama-aminobutiric
(GABA)
rolul substanelor endogene (benzodiazepine,
opioizi)
rolul depozitelor cerebrale de mangan (ndeosebi
la nivelul ganglionilor bazali)
Trei concepte fiziopatologice necesit a fi discutate:3
A. Asocierea dintre unturile porto-sistemice i
insuficiena hepatocelular
EH rezult din combinaia dintre insuficiena/disfuncia
hepatocelular i prezena unturilor porto-sistemice.
Insuficiena hepatocelular pur, fr modificri circulatorii, este neobinuit n patogeneza EH; n acest sens
putem considera pasajul sngelui port prin ficatul
necrotic din insuficiena hepatic acut ca un unt portosistemic complet. Mai mult, anomaliile din microcirculaia
hepatic n ciroza hepatic determin apariia unor
unturi funcionale porto-sistemice intrahepatice.4 Pe de
alt parte, modificrile neurologice detectate de rezo-
nana magnetic nuclear (RMN) i testele psihometrice,4 n cazul pacienilor cu unturi porto-sistemice
congenitale, fr disfuncie hepatocelular, sunt subtile
i lipsite de consecine clinice.
B. Rolul patogenetic al factorilor circulani
Amoniul reprezint factorul cheie n patogeneza EH5, iar
astrocitul este inta major a neurotoxicitii amoniului la
nivel cerebral.6 Recent, s-a demonstrat c mecanismul
neurotoxicitii amoniului n EH (manifestat prin reducerea stocului energetic cerebral, alterarea neurotransmisiei, modificri electrofiziologice, excitotoxicitatea glutamatindus) se coreleaz cu stresul oxidativ i nitrozativ indus
de acesta la nivelul astrocitelor. Amoniul genereaz radicali liberi de oxigen (RLO) (crete producia de superoxid,
inhib activitatea sistemelor enzimatice cu rol de
scavenger: glutation-peroxidaza, superoxid dismutaza,
catalaza) i oxid nitric (NO) nitro-radicali (stimuleaz
activitatea i expresia genei NO-sintetazei) ce induc
alterarea permeabilitii mitocondriale i disfuncia
mitocondrial.7
Concentaia seric crescut a amoniului este
ntlnit la aproximativ 90% din pacienii cu EH;8 ea nu
se coreleaz cu gradul EH.8 De asemenea, a fost
demonstrat un nivel crescut de amoniu n esutul
cerebral. Hiperamoniemia determin inhibiia neurotransmisiei excitatorii prin mecanism direct, acionnd la
nivelul membranei neuronale post-sinaptice i indirect,
prin depleia de glutamat (important mediator excitator).9
n insuficiena hepatic acut/fulminant, nivelul
mai mare de 200 g/dl al amoniului reprezint un factor
predictiv pentru apariia herniei cerebrale.10 n ciroza
hepatic, relaia dintre valoarea amoniului i evenimentele
cerebrale este mai puin important deoarece pasajul
amoniului la nivel cerebral este influenat de permeabilitatea barierei hemato-encefalice.11
Numeroi ali factori i neurotoxine derivate de la
nivel intestinal poteneaz aciunea amoniului: hiponatremia, alcaloza, hipoxia, mercaptani, fenoli, acid
octanoic, acizi grai cu lan scurt, triptofanul, benzodiazepinele endogene. Emis cu aproximativ trei decade
n urm, ipoteza sinergismului neurotoxinelor12 rmne
n actualitate, fiind focalizat actualmente asupra
neurotoxicitii benzodiazepinelor endogene/transmisiei
GABA-ergice i metaboliilor triptofanului (serotonina) n
combinaie cu amoniul.
n concluzie, cele mai importante neurotoxine
incriminate n fiziopatologia EH sunt amoniul i
substanele endogene care acioneaz sinergic la nivelul
receptorilor GABA-benzodiazepinici cerebrali, activnd
transmisia GABA-ergic.13
855
34
Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - ENCEFALOPATIA HEPATIC
C. Conceptul modificrilor histopatologice la nivelul

SNC
EH este o disfuncie cerebral metabolic reversibil.
Studiile de neuropatologie nu au evideniat degenerarea/distrucia neuronal la pacienii cu EH.
Definirea EH ca o gliopatie, subliniaz rolul
central al astrocitului n patogeneza EH.14 Anomaliile
astrocitare sunt ntlnite att n encefalopatia acut, ct
i n cea cronic.
n insuficiena hepatic acut/fulminant, balonizarea astrocitului reprezint cel mai important fenomen.15,16 n ciroza hepatic, astrocitul prezint modificri
tip II Alzheimer caracterizate prin balonizarea nucleului
cu cromatina dispus periferic. Acumularea glutaminei,
principalul produs de detoxifiere a amoniului, este responsabil de modificrile astrocitare i coincide cu activitatea crescut a glutamin-sintetazei. O serie de factori
ca citokine, hiponatremia, benzodiazepinele acioneaz
sinergic cu amoniul n geneza modificrilor astrocitare.17
Teoria actual cu privire la rolul astrocitului n
patogeneza EH este fundamentat asupra interaciunii
dintre astrocite i celelalte elemente celulare cerebrale.5,13 n cazul neuronilor, anomaliile neurotransmisiei
glutamat-ergice i GABA-ergice se coreleaz cu modificrile funciei de transport i receptorilor astrocitari. n
cazul vaselor sanguine, creterea fluxului sanguin cerebral observat la pacienii cu insuficien hepatic acut/fulminant i edem cerebral este consecina conexiunilor dintre astrocite, neuroni i celulele endoteliale.3
3. DIAGNOSTIC
Diagnosticul EH este un diagnostic clinic, fundamentat
pe evidenierea unei constelaii de manifestri neuropsihice, flapping tremorului (asterixis) i foetorului hepatic
la un pacient cu afeciune hepatic cronic sever.
Urmtoarele patru elemente sunt eseniale pentru
diagnosticul EH.1,3
1. Diagnosticul EH este un diagnostic de excludere
Spectrul larg de manifestri neuropsihice ntlnite n EH
pot caracteriza variate alte afeciuni metabolice, infecioase, vasculare sau tumorale intracraniene (Tabelul 1)18, de
aceea manifestrile clinice, dei evocatoare, sunt
considerate nespecifice i insuficiente pentru diagnostic.
Existena unei afeciuni hepatice acute sau
cronice n antecedente, prezena unor factori precipitani
sau a unor episoade anterioare documentate de EH pot
constitui elemente importante pentru diagnostic. Detecia flapping tremorului, foetorului hepatic sau a semnelor
extrapiramidale poate reprezenta un element important
pentru diagnostic, dei toate aceste manifestri sunt
nespecifice. Flapping tremorul sau asterixis poate fi
ntlnit la pacienii cu uremie, hipercapnie, intoxicaie cu
fenitoin, hipomagneziemie. Pe de alt parte, absena
acestor manifestri nu exclude diagnosticul de EH.
Excluderea altor cauze responsabile de alterarea
statusului mental se poate realiza printr-o serie de
investigaii specifice: analiza automat a electro-
Tabelul 1 Diagnosticul diferenial al EH. Dup Riordan SM, 199718
856
34
encefalogramei,19 explorri imagistice cerebrale (tomografie computerizat, RMN) (ndeosebi pentru pacienii
aflai n com)20,21 i puncia lichidului cefalo-rahidian
(ndeosebi la pacienii care prezint febr, leucocitoz sau
semne de iritaie meningeal) (Tabelul 1).
2. Identificarea factorilor precipitani
Factorii precipitani pot contribui la alterarea statusului
mental i pot influena decizia terapeutic, ndeosebi n
ceea ce privete transplantul hepatic. Ei trebuie identificai i, n msura posibilitilor, eliminai. Cei mai
importani factori precipitani ai EH sunt:
infeciile,22 ndeosebi peritonita bacterian spontan,
hemoragia digestiv, ndeosebi variceal,
utilizarea medicamentelor psihoactive, ndeosebi
narcotice i benzodiazepine,
excesul de proteine n diet, ndeosebi al
proteinelor de origine animal,
constipaia,
disfuncia renal i anomaliile electrolitice, ndeosebi uremia (ureea este scindat n amoniu la nivel intestinal), hipopotasemia (faciliteaz pasajul
amoniului prin bariera hemato-encefalic), deshidratarea,
injuria hepatic supraadugat (apariia unei
suprainfecii virale, un episod de hepatit
etanolic, dezvoltarea trombozei de ven port).
3. Teste de laborator. Determinarea amoniului seric.
Teste psihometrice
Nici un test de laborator nu poate confirma diagnosticul
EH.
Concentraia seric a amoniului variaz amplu la
pacienii cu ciroz hepatic i nu se coreleaz cu gradul
EH. Determinarea valorilor amoniului seric este util n
cteva situaii:
atunci cnd diagnosticul EH este incert (n
absena semnelor sugestive pentru o afeciune
hepatic sau atunci cnd sunt suspicionate alte
cauze responsabile de alterarea statusului
mental);
urmrirea pacienilor cu EH (determinrile succesive ale amoniului seric nu pot nlocui, din punct
de vedere prognostic-evolutiv, evaluarea
periodic a statusului mental al pacientului); n
acest scop, utilizarea testelor psihometrice (testul
conexiunii numerelor, testul simbolului degetelor
etc.) n variante simple sau complexe este
superioar att pentru urmrire, ct i pentru
diagnosticul EH subclinice determinrii amoniului
seric;
pentru aprecierea prognosticului (valori > 200 g/dl

reprezint un factor predictiv pentru apariia
herniei cerebrale la pacienii cu insuficien
hepatic fulminant).10
Amoniemia trebuie determinat imediat (pentru a
evita valori fals crescute n cazul probelor care nu sunt
corect refrigerate), ntr-un laborator performant (pentru a
evita erorile de interpretare). Determinarea amoniului n
sngele arterial este superioar determinrii venoase,
ndeosebi n insuficiena hepatic acut/fulminant.
Corelaia dintre concentraia amoniului seric i statusul
mental este mbuntit prin ajustarea valorilor acestuia
n raport cu pH-ul.23
4. Stadializarea EH
EH poate fi subclinic sau clinic manifest. EH clinic
manifest este diagnosticat n prezena a minimum
dou manifestri clinice dintre urmtoarele: inversarea
ritmului veghe-somn, dificulti de calcul, afectarea
memoriei secundare, bradilalie sau una dintre anomaliile
de mai sus asociat cu flapping tremor.24
EH este o afeciune metabolic reversibil. Totui,
unii pacieni cu EH dezvolt o condiie progresiv,
debilitant, caracterizat prin demen, paraparez spastic, micri extrapiramidale i degenerare cerebeloas,
asociat cu anomalii structurale la nivelul SNC.18
Dou sisteme de stadializare i clasificare sunt
larg rspndite n practic pentru stadializarea
pacienilor cu EH manifest clinic: stadializarea West
Haven i scala Glasgow.
Criteriile West Haven de alterare a statusului mental
n EH25
Stadiul 0. Absena modificrilor detectabile de
personalitate sau comportament, absena flapping
tremorului
Stadiul 1. Modificri ale ateniei - scurtarea
perioadei de atenie; dificulti de calcul (adunare,
scdere); modificri ale somnului; insomnie, somnolen
sau inversarea ritmului veghe-somn; modificri afective;
euforie sau depresie (mai frecvent depresie); flapping
tremor posibil prezent (provocat sau spontan)
Stadiul 2. Letargie sau apatie; dezorientare;
comportament inadecvat; dificulti de vorbire (voce
sacadat, monoton, rspunsuri monosilabice); flapping
tremor spontan, evident
Stadiul 3. Dezorientare; comportament bizar,
inadecvat; semi-stupoare sau stupoare, flapping tremor
n general absent (dispariia flapping tremorului)
Stadiul 4. Com
857
34
Tabelul 2 Scala Glasgow pentru com
Evaluarea strii de contien prin intermediul scalei

Glasgow
Dei scala Glasgow pentru com (Tabelul 2) nu a fost
riguros evaluat n cazul pacienilor cu EH, larga ei
rspndire n cazul pacienilor cu encefalopatii metabolice sau structurale justific utilizarea acesteia i n
cazul pacienilor cu afeciuni hepatice acute sau cronice
severe. Scorul cel mai favorabil este 15, iar scorul cel
mai defavorabil este 3; scorul sub 12 denot EH sever.
4. TRATAMENT
Tratamentul EH cuprinde urmtoarele msuri, de regul
complementare:
4.1. Msuri suportive

Msurile suportive includ msurile standard de ngrijire
ale pacienilor spitalizai i msuri speciale. Msurile
speciale sunt variate i pot interesa variate segmente
ale personalului medical. Deoarece statusul mental al
acestor pacieni se poate modifica rapid, sunt
dezorientai i au frecvent un comportament inadecvat,
msurile speciale vizeaz adeseori protejarea pacientului nsui sau a persoanelor din jur de reacii agresive,
cauzatoare de vtmri corporale. n stadiile avansate
se impune intubarea oro-traheal a pacienilor.1
n concluzie, msurile suportive se impun n toate
stadiile EH. Ele variaz n raport cu severitatea EH i
factori individuali, necesitnd o ajustare individual i
permanent.
858
4.2. Managementul nutriional

n perioada statusului mental alterat se impune
asigurarea unei nutriii adecvate. Restricia proteinelor
din diet, urmat de reintroducerea i creterea
progresiv a acestora, a fost considerat mult timp
principiul terapeutic major n EH. Prevalena crescut a
malnutriiei i necesarul proteic crescut n cazul
pacienilor cu ciroz hepatic decompensat (1,2-1,5 g
proteine/kg corp/zi) fac ca aceast atitudine s fie privit
cu o rezerv din ce n ce mai mare. Mai mult, s-a
constatat c pacienii cu EH tolereaz relativ bine
regimurile hiperproteice dac sursa acestora este
ndeosebi vegetal i din lactate. Restricia complet a
proteinelor din diet este actualmente contraindicat n
cazul pacienilor cu EH. Grupul de Consens ESPEN
recomand un aport energetic non-proteic de
25-30 kcal/kg corp/24h i un aport proteic zilnic de
1,0-1,5 g/kg corp,26 provenind ndeosebi din sursa
vegetala sau din preparate lactate.27 n situaii rare, la
pacienii cu intoleran proteic sever, restricia
tranzitorie de 0,5 g proteine/kg corp/zi poate fi necesar.
La aceti pacieni, aportul suplimentar de azot trebuie
asigurat prin administrare de soluii de aminoacizi.27
Asigurarea unei balane azotate pozitive are un efect
benefic nu numai asupra statusului nutriional i
prognosticului cirozei hepatice ci i asupra EH nsui,
stimulnd regenerarea hepatic i capacitatea de
detoxifiere muscular a amoniului.
Asigurarea unui aport protein-caloric adecvat n
cazul pacienilor cu EH este dificil datorit numeroaselor restricii alimentare ce fac dieta organoleptic
indezirabil, precum i datorit modificrilor neuropsihice ce caracterizeaz aceast complicaie. Utilizarea
energiei i economia de azot sunt optim asigurate prin 67 mese reduse cantitativ n timpul zilei i o gustare
constituit din hidrocarbonate complexe seara trziu,
astfel nct intervalele interdigestive mai mari de 6 ore
s fie evitate, iar aportul proteinelor s fie uniform
distribuit n cursul zilei.28
34
Tolerana la proteinele din diet variaz n raport

cu sursa. Proteinele din lapte i lactate sunt mai bine
tolerate dect proteinele din carne i surse mixte, iar
proteinele vegetale sunt mai bine tolerate dect
proteinele animale.29 Tolerana crescut la proteinele
vegetale din diet reflect coninutul crescut de fibre
alimentare i efectul acestora pe funcia colonic
(reducerea timpului de tranzit intestinal, scderea pHului intraluminal, inhibiia florei bacteriene amoniogene,
creterea excreiei fecale de amoniu). Concentraia
plasmatic de arginin i citrulin este mai mare la
pacienii care consum proteine vegetale, facilitnd
excreia amoniului prin intermediul ciclului KrebsHenseleit.30
Acceptabilitatea i tolerana pacienilor cu ciroz
hepatic i EH la proteinele vegetale din diet este
variabil. n rile industrializate, n care consumul de
proteine vegetale este limitat, dietele care conin peste
50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinnd
meteorism, flatulen, diaree i saietate precoce. n
regiunile n curs de dezvoltare, unde dieta conine o
cantitate apreciabil de fibre alimentare, aceste diete
sunt mult mai uor acceptate i tolerate. n general,
fiecare pacient trebuie ncurajat s consume procentul
maxim de proteine vegetale pe care l tolereaz;
deoarece vegetalele au coninut intrinsec i modest de
sare, dieta coninnd 30-40 g proteine vegetale pe zi
este relativ uor acceptat.31
Zincul, un cofactor al ciclului ureogenetic, este, de
regul, deficitar la pacienii cu ciroz hepatic, ndeosebi
dac acetia sunt malnutrii. Suplimentele orale de zinc
sunt recomandate pacienilor cu deficit documentat.30
n concluzie, n EH acut, proteinele din diet pot
fi excluse n primele 24 de ore, balana azotat fiind
asigurat prin suplimente parenterale (aminoacizi cu
caten ramificat). n EH cronic, se recomand o diet
hipercaloric i hiperproteic, cu substituia proteinelor
animale prin proteine provenind din surse vegetale i din
produse lactate i aportul uniform al acestora sub forma
a 4-7 prnzuri reduse cantitativ n 24 de ore.
Creterea toleranei proteice se poate realiza prin
asocierea msurilor dietetice cu alte intervenii terapeutice, ca, de exemplu, administrarea de dizaharide
non-absorbabile (lactuloza). Formulele orale coninnd
aminoacizi ramificai pot reprezenta o alternativ n
cazul pacienilor cu EH cronic i intoleran proteic
sever. Acetatul de zinc se recomand n cazul pacienilor cu deficit documentat n doz de 220 mg x 2/zi.
4.3. Identificarea
precipitani
ndeprtarea
factorilor
Identificarea i eliminarea prompt a factorilor precipitani este esenial pentru prognosticul pacienilor cu
EH. Majoritatea pacienilor cu EH acut sau cronic
prezint unul sau mai muli factori precipitani. EH
spontan (n care nu se identific factori precipitani),
este ntlnit fie n asociere cu insuficiena hepatic
sever, fie n prezena unor colaterale porto-sistemice
importante i are un prognostic nefavorabil.
4.4. Reducerea producerii de amoniu la nivel

intestinal
Msurile destinate diminurii producerii de amoniu la
nivel intestinal sunt eseniale pentru succesul terapeutic.
Acestea includ msurile de clearence colonic, dizaharidele non-absorbabile, antibioticele ce inhib flora
amonio-generatoare i alte terapii.
4.4.1. Msurile de clearance colonic
Deoarece toxinele implicate n etiopatogenia EH iau
natere n intestin, clearence-ul colonic reprezint o
msur terapeutic esenial. EH nsi determin
ncetinirea timpului de tranzit intestinal, favoriznd
absorbia compuilor toxici. Clearence-ul colonic reduce
ncrctura bacterian colonic, concentraia luminal i
sanguin a amoniului. Variate laxative sunt utilizate n
acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza)
sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiional
care poteneaz eliminarea i reduce formarea
compuilor azotai.
Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul
pacienilor cu alterarea sever a strii de contien;
sunt preferate clismele care utilizeaz preparate ce
acidifiaz mediul luminal (acid acetic, lactuloz etc.). O
alternativ de clearence colonic este reprezentat de
irigarea intestinului cu soluie izoton de manitol 1 g/kg
corp, recomandat n cazul pacienilor cu hemoragie
digestiv i EH.1
4.4.2. Dizaharidele non-absorbabile
Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt considerate prima linie de tratament n EH.1,3 Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizat la nivel intestinal
deoarece intestinul uman nu conine dizaharidaza
specific. Ea ajunge intact n colon unde bacteriile
colonice o degradeaz cu producere de acid acetic i
acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhib pasajul
amoniului n circulaia port i determin un efect
859
34
catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulena i crampele

abdominale reprezint cele mai frecvente efecte adverse
ale lactulozei. La apariia diareei, administrarea trebuie
ntrerupt i reluat cu doze reduse.
n EH acut, lactuloza se administreaz pe sond
nazo-gastric 45 ml, cu repetarea administrrii la fiecare
or pn la apriia scaunelor. Apoi doza se ajusteaz
astfel nct s se asigure 2-4 scaune moi pe zi (n
general 15-45 ml la fiecare 8-12 h).1 Administrarea
lactulozei sub form de clisme (300 ml la un litru de ap)
reinute aproximativ 1 h, n poziie Trendelenburg (pentru
a facilita distribuia pn la nivelul colonului drept), este
recomandat pacienilor cu alterarea sever a strii de
contien sau pacienilor care gsesc preparatul
administrat per os indezirabil datorit gustului su dulce.
Lactilolul este mult mai gustos i mai uor acceptat i
poate reprezenta o alternativ terapeutic atunci cnd
este disponibil. La pacienii lactazo-deficieni, lactoza
poate reprezenta o alternativ terapeutic. n EH cronic
se recomand administrarea cronic de lactuloz per os
n doze individualizate pentru a produce 2-4 scaune moi
pe zi.13
4.4.3. Antibioticele
Antibioticele reprezint o alternativ terapeutic la
dizaharidele non-absorbabile pentru tratamentul EH
acute i cronice. EH este ameliorat prin administrarea
de neomicin (clasic) sau metronidazol (alternativ).
Efectele antibioticelor sunt atribuite inhibiiei florei
bacteriene colonice. O serie de efecte adverse greveaz
administrarea antibioticelor pe termen lung. Administrarea cronic de neomicin se asociaz cu ototoxicitate
i sindrom de malabsorbie prin leziuni enterocitare i
inhibiia activitii glutaminazei de la nivelul vililor
intestinali;3 suprainfecia stafilococic poate reprezenta
o problem. Administrarea cronic de metronidazol se
asociaz cu neurotoxicitate.
n EH acut, neomicina se recomand n doz de
3-6 g pe zi timp de 1-2 sptmni.1 n EH cronic,
neomicina se administreaz n doz de 1-2 g pe zi cu
monitorizarea funciei auditive i renale.1 n cazurile
severe, antibioticele pot fi asociate cu lactuloza.
Metronidazolul se recomand n doz de 250 mg de
dou ori pe zi.
4.4.4. Alte terapii
Utilizarea ornitin aspartatului, disponibil n formule orale
i parenterale, reprezint o alternativ terapeutic.
Preparatul ofer substrat pentru ciclul ureogenetic
(ornitina), precum i pentru sinteza glutamatului
(aspartatul).
860
4.5. Medicamente care afecteaz neurotransmisia

cerebral
Flumazenilul i bromocriptina pot avea un rol terapeutic
n cazuri selecionate. Creterea tonusului GABA-ergic
contribuie la apariia EH. Nivelul crescut al benzodiazepinelor endogene la pacienii cu EH a fost postulat a
exercita efecte neuroinhibitorii prin intermediul receptorului GABA. Aceste efecte sunt contracarate prin
administrarea de flumazenil n bolus de 1 mg i.v. Singura
indicaie formal pentru administrarea de flumazenil se
refer la pacienii cu EH prin administrare de benzodiazepine.1 Bromocriptina n doz de 30 mg per os de
dou ori pe zi este indicat pentru tratamentul EH
cronice la pacienii care nu rspund la tratamentul de
prim linie (lactuloza).
4.6. Evaluarea i intervenia asupra circulaiei

porto-sistemice
n cazul pacienilor cu episoade repetate de EH care nu
prezint factori precipitani, se recomand cutarea asidu a unturilor spontane porto-sistemice (splenorenale,
gastrorenale) de calibru crescut. Vizualizarea acestora
se realizeaz prin examene imagistice (ecografie
Doppler, computer tomografie, angiografie, angioRMN).
Ocluzia acestor unturi se poate realiza prin tehnici
radiologice intervenionale dar este grevat de o rat
crescut de hemoragii digestive.
4.7. EH minimal sau subclinic

Cele mai frecvente modificri neuropsihologice n aceste
cazuri intereseaz aptitudinile (abilitile) motorii,
capacitatea de atenie i concentrare, viteza de reacie.
De regul, subiecii afectai compenseaz cu succes
aceste deficiene n activitatea zilnic, exceptnd
situaiile n care desfoar activiti care solicit major
aceste funcii (oferi, dispeceri etc.).
Tratamentul trebuie instituit numai n cazuri
selecionate. El cuprinde manipulri dietetice i
administrarea de lactuloz.1,3
4.8. Evaluarea necesitii terapiei ndelungate

Datorit persistenei condiiilor generatoare, pacienii cu
ciroz hepatic asociaz riscul episoadelor recidivante
de EH.
Urmtoarele situaii necesit atenie dup trata-
34
mentul eficient al unui episod de EH:

Controlul factorilor poteniali precipitani (combaterea constipaiei, abuzului de proteine animale n
diet, utilizrii intempestive a diureticelor, administrrii de medicamente psihotrope, profilaxia
sngerrii variceale i a peritonitei bacteriene
spontane, atunci cnd acestea sunt indicate).
Un risc major de recidiv a EH este ntlnit la
pacienii cu aa numita EH spontan (aprut n
afara unor factori precipitani): pacieni cu disfuncie hepatic sever (clasa Child B sau C), unturi
porto-sistemice spontane extinse sau TIPS.
Evaluarea indicaiei de transplant hepatic. Dezvoltarea unui episod de EH reprezint un factor de
prognostic nefavorabil, asociat cu o supravieuire
de 40% la 1 an.3,13 El reprezint un criteriu de
evaluare n vederea includerii pe lista de ateptare pentru transplantul hepatic.
mercaptans and ammonia and fatty acids in the production of coma: A

possible role for mercaptans in the pathogenesis of hepatic coma. J
Lab Clin Med 83:16-28, 1974.
13. Hay EJ. Management of cirrhosis. Proceding of the 3rd
Biennial Mayo Course: Gastroenterology & Hepatology. 2003, 3-7
February, Grand Bahamas: 97-110, 2003.
14. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in
hepatic encephalopathy. Sem Liver Dis 16:245-253, 1996.
15. Traber PG, Dal Canto M, Ganger DR, et al. Electron
microscopic evaluation of brain edema in rabbits with galactosamineinduced fulminant hepatic failure: ultrastructure and integrity of the
blood brain barrier. Hepatology 7:1272-1277, 1987.
16. Kato M, Hughes RD, Keays RT, et al. Electron
microscopic study of brain capillaries in cerebral edema from fulminant
hepatic failure. Hepatology 15:1060-1066, 1992.
17. Hunssinger D, Kircheis G, Fischer R, et al. Hepatic
encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of
astrocyte swelling and low-grade cerebral edema. J Hepatol
32:1035-1038, 2000.
18. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic
encephalopathy. N Engl J Med 337:473-479, 1997.
19. van den Rijt CC, Schalm SW, De Groot GH, et al.
Objective measurement of hepatic encephalopathy by means of
BIBLIOGRAFIE
1. Andreas Blei, Juan Cordoba, for the Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic
Encephalopathy (Practice Guidelines). Am J Gastroenterol
96:1968-1976, 2001.
2. Mullen KD. Hepatic encephalopathy. In: Friedman LS,
Keeffe EB, eds. Handbook of liver disease. New York: Churchill
Livingstone 1998, 185-195.
3. Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic
encephalopathy. Baillieres Clinical Gastroenterology 14:959-974,
2000.
4. Crespin J, Nemcek A, Rehkemper G, et al. Intrahepatic
portal-hepatic venous anastomosis: a portal-systemic shunt with
neurological repercussions. Am J Gastroenterol 95:1568-1571, 2000.
5. Hazell AS, Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: an
update of pathophysiologic mechanisms. Proc Soc Exp Biol Med
222:99-112, 1999.
6. Gorg B, Foster N, Reinehr R, et al. Benzodiazepine-induced protein tyrosine nitration in rat astrocytes. Hepatology 37:334-342,
2003.
7. Norenberg MD. Oxidative and nitrosative stress in
ammonia neurotoxicity. Hepatology 37:245-248, 2003.
8. Sherlock S, Dooley J. Hepatic encephalopathy. In:
Oxford: Blackwell Publishing 2002, 93-109.
9. Mullen KD, Sarbah SA, Kyprianou A. Portosystemic
encephalopathy. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
251-260.
10. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. cerebral
herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial
ammonia concentration. Hepatology 29:648-653, 1999.
11. Lockwood AH, ZapEW, Wong WH. Cerebral ammonia
metabolism in patients with severe liver disease and minimal hepatic
encephalopathy. J Cerebral Blood Flow Metab II:337-341, 1991.
12. Zieve L, Doizaki WM, Zieve FJ. Synergism between
automated EEG analysis. Electroencephalography and Clin

Neurophysiol 57:423-426, 1984.
20. Spahr L, Butterworth RF, Fontaine S, et al. Increased
blood manganese in cirrhostic patients: relationship to pallidal
magnetic resonance signal hyperintensity and neurological symptoms.
Hepatology 24:1116-1120, 1996.
21. Wijdicks EF, Plevak DJ, Rakela J, et al. Clinical and
radiologic features of cerebral edema in fulminant hepatic failure. Mazo
Clinic proc 70:119-124, 1995.
22. Strauss E, da Costa MF. The importance of bacterial
infections as precipitating factors of chronic hepatic encephalopathy in
cirrhosis. Hepatogastroenterol 45:900-904, 1998.
23. Kramer L, Tribl B, Gendo A, et al. Partial pressure of
ammonia versus ammonia in hepatic encephalopathy. Hepatology
31:30-34, 2000.
24. Groeneweg M, Moerland W, Quero HC, et al. Screening
of subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol 32:748-753, 2000.
25. Conn HO, Leevy CM; Vlahcevic ZR, et al. Comparison of
lactulose and neomicyn in the treatment of chronic portal-systemic
encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology
72:573-583, 1977.
26. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for
nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 16:43-55,
1997.
27. L. Gheorghe, R. Iacob, R. Vadan, et al. Improvement of
hepatic encephalopathy using a modified high-calorie high-protein diet.
Clinical Nutrition; 2004, in press.
28. Verboeket-van de Venne WPHG, Westerterp KR, van
Hoek B, et al. Energy expenditure and substrate metabolism in
patients with cirrhosis of the liver: effect of the pattern of food intake.
Gut 36:110-116, 1995.
29. Lochs H, Plauth M. Liver cirrhosis: rationale and
modalities for nutritional support the European Society for Parenteral
and Enteral Nutrition Consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr
Metabol Care 2:345-368, 1999.
30. Morgan MY, Heaton KW. Nutrition, the liver, and
gallstones. In: Garrow JS, James WPT, Ralph A, eds. Human nutrition
and dietetics. London: Churchill Livingstone 2001, 575-603.
861
34
31. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable

versus animal protein diet in cirrhotic patients with cirrhotic patients
with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J
Internal Med 233:385-392, 1993.
862
CAPITOLUL
35
Cap.35 SINDROMUL HEPATORENAL

Liana GHEORGHE i Cristian GHEORGHE
SINDROMUL HEPATORENAL
1. DEFINIIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
2. FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
3. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
4. ATITUDINEA PRACTIC PENTRU DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .867
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868
6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA SHR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7. PROFILAXIE I TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.1. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.2. Msuri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.3. Msuri specifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .870
8. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
ABREVIERI
SHR
= sindromul hepatorenal
RFG
= rata de filtrare glomerular
RAA
= sistemul renin-angiotensin-aldosteron
SNS
= sistemul nervos simpatic
AINS = antiinflamatoare non-steroidiene
35
1. DEFINIIE
Sindromul hepatorenal (SHR) reprezint condiia clinic
definit prin instalarea unei insuficiene renale progresive la pacienii cu ciroz hepatic, hipertensiune portal
i ascit.1,2 SHR se caracterizeaz prin:2
absena unei afeciuni renale preexistente
stimularea sistemului vasoactiv endogen
modificri circulatorii: vasodilataie splahnic,
vasoconstricie
periferic
i
renal;
vasoconstricia arteriolar renal determin
reducerea fluxului sanguin renal i scderea
consecutiv a ratei de filtrare glomerulare (RFG).
Insuficiena renal progresiv ce caracterizeaz
SHR se definete prin:2
dublarea valorilor maxime ale creatininei serice
(peste 2,5 mg/dl)
reducerea clearanceului iniial al creatininei cu
peste 50% (sub 20 ml/min).
SHR este o complicaie frecvent i sever a
cirozei hepatice. Aproximativ 15% din pacienii cu ciroz
hepatic i ascit dezvolt SHR n primele 6 luni, 20% la
1 an i aproximativ 40% la 5 ani de evoluie.3 SHR
reprezint complicaia cirozei hepatice cu cel mai sever
prognostic, supravieuirea medie a pacienilor n lipsa
transplantului hepatic fiind de aproximativ 14 zile.1
2. FIZIOPATOLOGIE
Semntura fiziopatologic a SHR este reprezentat de
vasoconstricia din circulaia arterial renal.4 Rinichiul
este intact morfologic. Mecanismul de producere al
vasoconstriciei renale este multifactorial i implic
activarea unor mecanisme vasoconstrictoare i inhibiia
unor factori vasodilatatori (Tabelul 1). Teoria patogenic
larg acceptat este teoria vasodilataiei arteriale
periferice conform creia vasoconstricia renal este
secundar vasodilataiei marcate din teritoriul splahnic
ce determin umplerea insuficient a patului arterial i
activarea succesiv baroreceptor-mediat a mecanismelor vasoconstrictoare reprezentate de sistemul
renin-angiotensin-aldosteron (RAA) i sistemul
nervos simpatic (SNS) (vezi capitolul Ascita i peritonita
bacterian spontan) (Figura 1).5,6 Activarea acestora
determin vasoconstricie i hipoperfuzie n circulaia
renal, dar i la nivel cerebral i la nivelul extremitilor.
Vasodilataia intens din teritoriul splahnic este
determinat de producerea i eliberarea local a unor
factori vasodilatatori ca oxidul nitric,7 prostaglandine i
peptide biologic active.
n stadiile iniiale ale dezvoltrii ascitei, perfuzia
renal este meninut, n ciuda activrii sistemelor

vasoconstrictoare (RAA, SNS), ca urmare a stimulrii
sintezei/activitii factorilor vasodilatatori renali (Tabelul 1).
Dezvoltarea hipoperfuziei renale i SHR apare ca urmare
a activrii maximale a sistemelor vasoconstrictoare, a
cror activitate nu mai poate fi contracarat de factorii
vasodilatatori, scderii sintezei/activitii factorilor vasodilatatori i/sau producerii crescute de factori vasoconstrictori renali.8
Administrarea de vasoconstrictoare splahnice
(analogi ai vasopresinei: terlipresina, ornipresina) se
asociaz cu inhibiia activitii sistemelor vasoconstrictoare endogene (RAA, SNS), creterea RFG i ameliorarea funciei renale, reprezentnd un important argument n favoarea teoriei vasodilataiei arteriale.9,10
3. CLASIFICARE
Se descriu dou tipuri de SHR:
SHR tip I (acut)
SHR tip II (cronic).
SHR tip I (acut) se caracterizeaz prin:1,2
instalarea rapid i progresiv a insuficienei
renale (1-14 zile)
ureea sanguin cu valori cuprinse, de regul, ntre
60 i 120 mg/dl, iar creatinina seric cuprins
ntre 2 i 8 mg/dl
asocierea cu oligurie/anurie, retenie de sodiu i
hiponatremie
Tabelul 1 Principalii factori vasoactivi care intervin n

modularea perfuziei renale i patogenia sindromului
hepatorenal la pacienii cu ciroz hepatic i ascita. (dup
Factori vasoconstrictori
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropeptidul Y
Endotelina
Adezine
Cisteinil leucotriene
F2-isoprostani
Factori vasodilatatori
Oxidul nitric
Prostaglandine
Peptidul natriuretic
Sistemul kinin-kalicrein
865
35
Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - SINDROMUL HEPATORENAL
asocierea cu manifestri clinice de insuficien

hepatic
sever
(icter,
encefalopatie,
coagulopatie); complicaia este ntlnit frecvent
n insuficiena hepatic fulminant i hepatita
etanolic sever
n peste 50% din cazuri, SHR tip I se dezvolt n
prezena unor factori precipitani: complicaii
(infecii
bacteriene,
ndeosebi
peritonita
bacterian spontan) sau manevre terapeutice
(paracenteze voluminoase fr restituie de
macromolecule); n mod uzual, SHR tip I se
dezvolt n cursul spitalizrii, la pacieni internai

cu valori normale ale creatininei serice
prognostic nefavorabil (SHR tip I se caracterizeaz printr-o supravieuire de aproximativ 20%
la 14 zile i 10% la 3 luni).11
SHR tip II (cronic) se caracterizeaz prin:1,2
instalarea lent i progresiv a insuficienei renale
(sptmni-luni)
valori ale ureei sanguine cuprinse, de regul, ntre
30 i 80 mg/dl i ale creatininei serice ntre 2 i 4
mg/dl
Ciroz
Vasodilataie arterial periferic
Reducerea volumului arterial efectiv
Activarea baroceptor-mediat a sistemelor vasoconstrictoare

(RAA, SNS)
Sinteza intrarenal
crescut de factori
vasoconstrictori
Sinteza intrarenal
sczut de factori
vasodilatatori
Vasoconstricie renal
Sindrom hepatorenal
Fig.1 Patogeneza sindromului hepatorenal n conformitate cu teoria vasodilataiei arteriale periferice. (dup Gines P, 200010)
866
35
asocierea cu afeciuni hepatice cronice

decompensate relativ stabile (ciroza hepatic
secundar infeciei VHB/VHC, ciroza biliar
primitiv)
asocierea cu ascita refractar
rspunsul temporar la expansiunea de volum cu
albumin/soluii macromoleculare
prognostic mai bun dect SHR tip I, cu o
supravieuire medie superioar SHR acut, dar
inferioar comparativ cu cea a pacienilor cu
ascit dar fr insuficien renal.
Un grup internaional de experi a elaborat o serie
de criterii pentru diagnosticul SHR;12 criteriile majore
sunt absolut necesare pentru diagnostic, n timp ce
criteriile adiionale nu sunt obligatorii dei, de regul,
sunt prezente.2
Criteriile majore (este necesar prezena tuturor
criteriilor majore):
prezena unei afeciuni hepatice acute sau cronice
severe caracterizat prin insuficien hepatic i
hipertensiune portal
reducerea RFG reflectat de valori ale creatininei
serice peste 1,5 mg/dl sau valori ale clearenceului creatininei sub 40 ml/min n 24 h
absena altor cauze de insuficien renal (oc,
infecii bacteriene, tratament actual sau recent cu
medicamente nefrotoxice, pierderi excesive de
fluid pe cale gastrointestinal, prin vrsturi sau
diaree, pierderi renale excesive definite prin
scdere ponderal ce depete 0.5 kg/zi la
pacienii cu ascit, fr edeme i 1 kg/zi n cazul

pacienilor cu ascit i edeme, timp de mai multe
zile)
lipsa ameliorrii funciei renale (definit ca
scderea creatininei serice sub 1,5 mg/dl sau
creterea clearence-ului creatininei peste 40
ml/min) la ntreruperea tratamentului diuretic i
expansiunea volumului plasmatic cu soluie
izoton 1 500 ml
proteinurie sub 0,5g/dl i absena modificrilor
ecografice care sugereaz o uropatie obstructiv
sau o afeciune parenchimatoas renal.
Criteriile adiionale (prezena lor nu este
obligatorie pentru formularea diagnosticului dei ele
sunt, de regul, prezente i reprezint modificri
sanguine sau urinare caracteristice SHR):
diureza < 500 ml/24 h
sodiu urinar < 10 mEq/l
osmolaritatea urinar > osmolaritatea plasmatic
hematii urinare < 50 /cmp
sodiu seric < 130 mEq/l.
4. ATITUDINEA PRACTIC PENTRU DIAGNOSTIC

Atitudinea practic destinat diagnosticului SHR
presupune parcurgerea urmtoarelor etape (Tabelul 2):
A. Anamneza i examenul clinic
Istoric ndelungat, prezena
semnelor
Tabelul 2 Atitudinea practic pentru diagnostic n SHR

1. Anamneza i examenul clinic
! istoric ndelungat, semne i simptome evocnd o afeciune hepatic sever (ascit, icter, encefalopatie
hepatic, coagulopatie)
! oligo-anurie
! excluderea altor cauze sau condiii care pot determina insuficien renal (hemoragie digestiv, sepsis,
oc, diaree, vrsturi, insuficien cardiac, coagulopatie intravascular diseminat, administrarea
intempestiv de diuretice sau medicamente nefrotoxice: acetaminofen, aminoglicozide, halotan)
2. ntreruperea tratamentului diuretic i medicamentelor nefrotoxice
3. Teste de laborator: creatinina i ureea sanguin; sodiul seric; osmolaritatea plasmatic; colectarea urinii
timp de 24 h pentru determinarea diurezei, sodiului, creatininei, proteinelor i osmolaritii urinare; examenul
urinii pentru detecia cilindrilor i hematiilor urinare
4. Examen ecografic pentru excluderea afeciunilor parenchimatoase renale (rinichi mici, modificri
parenchimatoase) i uropatiei obstructive; criterii ecografice de ciroz hepatic decompensat
5. Repleia volumului plasmatic cu 1500 ml soluii perfuzabile (soluii cristaloide izotone sau soluii
macromoleculare)
6. Diagnosticul diferenial cu alte cauze de insuficien renal ntlnite n ciroza hepatic (necroza tubular
acut, glomerulonefrita imun, nefropatia IgA)
867
35
simptomelor are evoc o afeciune cronic

hepatic sever (ascit - adeseori refractar, icter,
encefalopatie, coagulopatie); pacienii cu SHR
acut (tip I) prezint semne de insuficien hepatic
sever (alterarea statusului mental, icter,
coagulopatie);
excluderea altor cauze sau condiii de insuficien
renal (hemoragie digestiv, sepsis, oc, diaree,
vrsturi, insuficien cardiac, coagulopatie
intravascular diseminat, administrarea de
medicamente
nefrotoxice:
acetaminofen,
aminoglicozide, halotan, administrarea excesiv
de diuretice);
diureza < 500 ml/24 h.
B. Teste de laborator
determinarea creatininei serice este, de regul,
suficient pentru diagnosticul SHR; datorit
denutriiei i pierderii masei musculare, valorile
serice ale creatininei tind a subestima RFG la
pacienii cu ciroz hepatic sever decompensat,
denutriie i ascit; de aceea, determinarea
clearence-ului creatininei n urina colectat timp
de 24 h constituie o estimare mai exact a
severitii insuficienei renale;
teste urinare i sanguine adiionale pentru
diagnostic i diagnostic diferenial: sodiul seric i
urinar, osmolaritatea urinar i plasmatic,
proteinuria, prezena cilindrilor urinari, numrul de
hematii urinare.
C. Ecografia renal exclude uropatia obstructiv i
afeciunile parenchimatoase renale preexistente (boala
polichistic renal, rinichii mici sugernd o afeciune
renal cronic).
D. ntreruperea tratamentului diuretic i a medicaiei
nefrotoxice
E. Diagnosticul diferenial cu alte condiii renale
(vezi mai jos)
F. Administrarea a 1500 ml soluii perfuzabile
Expansiunea volumului plasmatic se poate efectua cu
soluie salin izoton sau macromolecule naturale/de
sintez (albumin, dextran, poligeline); ameliorarea
semnificativ a creatininei la 6-12 h de la sfritul
administrrii indic corectarea hipovolemiei, infirmnd
SHR.
868
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL2,11
A. Azotemia prerenal
Hipovolemia poate determina o azotemie prerenal.
Cauzele cele mai frecvente ale hipovolemiei includ
abuzul de diuretice, vrsturile, diareea, paracentezele
voluminoase fr restituie de macromolecule.
Diagnosticul diferenial ntre SHR i azotemia prerenal
este dificil de realizat pe baza diurezei, clearence-ului la
creatinin sau sodiului urinar. Elemente sugernd
hipovolemia (modificri posturale ale parametrilor
hemodinamici TA i AV, creterea hematocritului i
proteinelor serice) pot indica azotemia prerenal, care
se amelioreaz/corecteaz n urma administrrii de
substane cristaloide sau macromoleculare perfuzabile.
B. Necroza acut tubular
Este ntlnit relativ frecvent la pacienii cu ciroz
hepatic i ascit, probabil datorit expunerii acestora la
hipotensiune (hemoragii digestive, sepsis etc.) sau
medicamente nefrotoxice. Diagnosticul diferenial cu
SHR se realizeaz prin detecia cilindrilor granuloi n
sedimentul urinar. Prognosticul acestei complicaii, dei
nefavorabil, este mai bun dect n cazul pacienilor cu
SHR.
C. Glomerulopatii
O serie de afeciuni renale intrinseci pot acompania
ciroza hepatic, necesitnd diagnostic diferenial cu
SHR: nefropatia IgA caracterizat prin depozite
glomerulare mezangiale de IgA i complement, complic
ndeosebi ciroza cu etiologie etanolic; glomerulonefrita
imun caracterizat prin depunerea de complexe imune
circulante (crioglobuline) este ntlnit n ciroza hepatic
viral secundar infeciei VHB sau VHC. Diagnosticul
diferenial al acestor condiii este facilitat de detecia
proteinuriei, cilindrilor i hematiilor la examenul
microscopic al urinii.
D. Insuficiena renal medicamentoas
O serie de medicamente nefrotoxice pot determina
insuficien renal iatrogen la pacienii cu ciroz
hepatic i ascit. Diferenierea acestor condiii de SHR
este esenial deoarece att tratamentul, ct i
prognosticul sunt diferite. Diagnosticul diferenial este
sugerat de anamnez, iar oprirea medicaiei nefrotoxice
reprezint principiul terapeutic fundamental.
Administrarea
intempestiv
de
diuretice
determin eliminarea renal excesiv de sodiu i ap,
cu hipovolemie i azotemie prerenal consecutiv;
aceast condiie este reversibil prin restabilirea
volumului plasmatic. Tratamentul diuretic trebuie
35
ntrerupt la toi pacienii la care este suspicionat SHR.

Aminoglicozidele (gentamicina etc.) reprezint
cauza clasic a insuficienei renale medicamentoase.
Pacienii cu ciroz hepatic i ascit prezint o
susceptibilitate crescut la necroza tubular acut
indus de dozele uzuale de gentamicin. De aceea,
administrarea de aminoglicozide constituie o
contraindicaie relativ la pacienii cu ciroz hepatic i
ascit.
Deoarece prostaglandinele, ndeosebi PGI2, sunt
importante pentru meninerea vasodilataiei arteriale
renale la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, blocarea
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare prin
administrare de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)
(aspirin, ibuprofen, indometacin, piroxicam etc.)
determin o vasoconstricie renal marcat cu
reducerea consecutiv a fluxului sanguin renal i RFG.
Agenii de contrast radiologic administrai
intravenos i ciclosporina reprezint alte dou exemple
de medicamente cu potenial nefrotoxic crescut la
pacienii cu ciroz hepatic i ascit.
6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA

SHR
O analiz univariat a demonstrat c urmtorii factori se
coreleaz cu probabilitatea dezvoltrii SHR la pacienii
cu ciroz hepatic i ascit: sodiul seric < 134 mEq/l,
hepatomegalia, activitatea plasmatic a reninei >
3,5ng/ml/h, creatinina seric iniial > 0,9 mg/dl, statusul
nutriional, TA < 86 mm Hg, osmolaritatea seric < 280
mOsm/kg (3). Clasa Child Pugh, testele funcionale
hepatice i etiologia cirozei nu au valoare predictiv
pentru dezvoltarea SHR.11
7. PROFILAXIE I TRATAMENT
7.1. Profilaxie
Riscul dezvoltrii SHR este redus prin evitarea
tratamentului diuretic intempestiv, medicamentelor
nefrotoxice (AINS, aminoglicozide, ageni de contrast
nefrotoxici) i paracentezelor voluminoase fr restituia
volumului plasmatic prin administrare de albumin
desodat. Profilaxia SHR presupune, de asemenea,
diagnosticul precoce i corecia tulburrilor electrolitice,
profilaxia i tratamentul antibiotic al peritonitei
bacteriene spontane, diagnosticul precoce i tratamentul
hemoragiei digestive la pacienii cu ciroz hepatic i
ascit. Riscul apariiei disfunciei renale la pacienii cu
peritonit bacterian spontan n cursul antibioterapiei
este prevenit prin administrarea concomitent de
albumin uman.13
7.2. Msuri generale (Tabelul 3)

Deoarece majoritatea pacienilor cu SHR prezint ascit
refractar, restricia aportului de sodiu la 2g/zi (88
mEq/zi) reprezint o msur justificat. Pacienii cu SHR
prezint o excreie minim de sodiu n urin astfel nct,
sodiul ingerat se acumuleaz practic n totalitate n
organism, n particular n spaiul extracelular, agravnd
ascita i edemele; ingestia a 2g (88 mEq) sodiu/zi
determin o cretere ponderal zilnic de 2/3 kg.
Hiponatremia sever, sub 125 mEq/l, necesit
reducerea aportului hidric la 500-1000ml/24 h. Ascita
voluminoas, n tensiune, necesit evacuare
acompaniat de restituia volumului plasmatic prin
administrare de albumin uman desodat, 8-10
Tabelul 3 Tratamentul SHR

Restricia aportului de sodiu la 2g/zi (88 mEq/zi)
Restricia aportului hidric la 500-1000 ml n hiponatremia sever (sub 125 mEq/l)
Paracentez evacuatorie cu restituia volumului plasmatic prin administrare de albumin
n ascita sever, n tensiune
Diagnosticul i tratamentul precoce al infeciilor i hemoragiei digestive
ntreruperea medicaiei nefrotoxice
Pacientul i familia acestuia trebuie informai asupra prognosticului nefavorabil
Administrarea a 1 500 ml soluie salin sau coloidal
Evaluare n vederea transplantului hepatic
869
35
g/pentru fiecare litru de ascit mobilizat; paracenteza

evacuatorie amelioreaz hemodinamica renal prin
scderea presiunii n vena cav i vena renal.
Investigaiile destinate diagnosticului infeciilor
(determinarea numrului de polimorfonucleare i culturile din lichidul de ascit, hemoculturile, uroculturile,
culturile de la nivelul cateterelor etc.) au ca scop instituirea precoce a antibioterapiei cu spectru larg, pentru
profilaxia SHR, se recomand, de asemenea, diagnosticul i tratamentul precoce al hemoragiei digestive.
Administrarea a 1 500 ml soluie salin sau
coloidal (albumin uman sau macromolecule de
sintez) corecteaz disfuncia renal n cazul n care
aceasta a fost determinat de hipovolemie; msurarea
presiunii venoase centrale efectuat anterior acestei
manevre terapeutice poate confirma hipovolemia.
Pacientul i familia trebuie informai asupra
prognosticului nefavorabil. Deoarece transplantul
hepatic reprezint tratamentul optim al SHR, pacienii
necesit evaluare n acest scop.
7.3. Msuri specifice

Singurul tratament eficient al SHR este transplantul
hepatic, considerat standardul terapeutic actual. Din
nefericire, un numr limitat de pacieni beneficiaz de
aceast oportunitate, ndeosebi n SHR de tip I, datorit
duratei reduse de supravieuire (zile-sptmni). De
aceea, transplantul hepatic trebuie indicat nainte de
dezvoltarea SHR.1 Pacienii cu risc de a dezvolta SHR
sunt pacienii cu hiponatremie sever, eliminare redus
a sodiului urinar, hipotensiune arterial i activitate
crescut a sistemului RAA. Deoarece SHR reprezint o
complicaie a cirozei hepatice n stadiu terminal,
majoritatea acestor pacieni au fost deja evaluai i
admii pe lista de ateptare pentru transplantul hepatic.
Funcia renal revine la normal post-transplant la
aproximativ 90% din pacienii cu SHR transplantai.
Supravieuirea post-transplant a pacienilor cu ascit i
SHR este similar celei ntlnite n cazul pacienilor cu
ascit i creatinin normal;14 pacienii cu SHR au ns
o durat mai mare de edere n unitatea de terapie
intensiv i necesit ntr-o mai mare proporie
hemodializ comparativ cu pacienii cu funcie renal
normal.14 Datorit nefrotoxicitii, utilizarea ciclosporinei nu este recomandat n protocolul posttransplant la aceti pacieni.
Studii recente au demonstrat eficiena agenilor
vasoconstrictori sistemici i a untului porto-sistemic
intrahepatic transjugular (TIPS) n tratamentul SHR1.
Dei nu reprezint standardul terapeutic actual n SHR,
870
tratamentul farmacologic i TIPS conduc la ameliorarea/restaurarea funciei renale i permit efectuarea

transplantului hepatic electiv.11
Mecanismul de aciune al vasoconstrictoarelor
const n contracararea vasodilataiei splahnice i,
consecutiv, a vasoconstriciei renale aprut ca rspuns
la reducerea volumului circulator efectiv; ameliorarea
perfuziei renale determin creterea RFG i a excreiei
urinare de sodiu.2 Deoarece vasodilataia arterial n
SHR este localizat exclusiv n teritoriul splahnic,
vasoconstrictorul ideal pentru tratamentul acestei
condiii ar trebui s aib aciune selectiv, restrns la
arterele splahnice, fr efect n circulaia extrasplahnic.
n absena vasoconstrictorului ideal, familia de
medicamente cea mai apropiat de acest deziderat este
reprezentat de agonitii receptorilor V1 ai vasopresinei,
terlipresina i ornipresina.15 Administrarea acestora
determin inhibiia activitii sistemului vasoconstrictor
endogen (reflectat de reducerea activitii plasmatice a
reninei), ameliorarea perfuziei renale, RFG i creatininei
serice. Terlipresina se administreaz n bolus, n doz de
0,5-2 mg/4h, iar ornipresina se administreaz n perfuzie
continu n doz de 1-6 UI/h; deoarece ameliorarea
funciei renale se produce lent, administrarea continu
pn la normalizarea creatininei sau timp de 7-14
zile.9,10,16 Administrarea concomitent de albumin
crete eficiena terapiei vasoconstrictoare prin ameliorarea fluxului circulant efectiv.17,18 O problem major a
acestui tratament este reprezentat de complicaiile
ischemice, mai frecvente dup administrarea de
ornipresin.1,2
Vasodilatatoarele renale (prostaglandina A1 sau
E1, misoprostol agonist PGE1, blocantele alfaadrenergice sau agoniii beta-adrenergici) sau sistemice
(dopamina, blocantele canalelor de calciu) s-au dovedit
ineficiente n tratamentul SHR, ca i simpatectomia
lombar, untul porto-sistemic chirurgical, untul
peritoneo-venos, paracenteza, expansiunea volumului
plasmatic prin administrare de albumin sau macromolecule de sintez.2 Administrarea de albumin 1,5
g/kgc la momentul diagnosticului infeciei, urmat de
1g/kgc la 2 zile interval, previne dezvoltarea SHR la
pacienii cu ascit i peritonit bacterian spontan.13, 18
Hemodializa i dializa peritoneal sunt considerate, de asemenea, ineficiente n SHR, aplicarea lor fiind
grevat de complicaii severe ca hipotensiunea arterial,
sepsisul, coagulopatia sau hemoragia.2,15 Hemofiltrarea
continu arterio-venoas sau veno-venoas sunt
utilizate n practic dei eficiena lor nu a fost evaluat n
studii controlate. Un studiu recent randomizat a
demonstrat ameliorarea SHR prin aplicarea dializei
extracorporeale cu albumin (MARS).19
35
TIPS amelioreaz perfuzia renal, crete RFG,

inhib activitatea sistemului vasoconstrictor i reduce
valorile creatininei serice la majoritatea pacienilor cu
SHR.20,21 Deoarece TIPS se asociaz cu o proporie
crescut de efecte adverse, rolul su n management-ul
SHR este n curs de investigare n cadrul unor studii
controlate.
8. PROGNOSTIC
Prognosticul SHR este extrem de nefavorabil.
Supravieuirea medie a pacienilor cu SHR tip I este 1014 zile. 75-80% din pacieni decedeaz ntr-un interval
de 2-3 sptmni i 90% la 8 sptmni de la
diagnostic. Prognosticul este uor mai bun n cazul
pacienilor cu SHR tip II. Numai 4-10% dintre pacienii cu
SHR recupereaz complet funcia renal, prezentnd o
supravieuire prelungit.
BIBLIOGRAFIE
1. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis:
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous
Oxford: Blackwell Publishing 2002, 140-146.

12. Aroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
13. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and
spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 341:403-406, 1999.
14. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, et al. Long-term
survival and renal function following liver transplantation in patients
with and without hepatorenal syndrome experience in 300 patients.
15. Guevara M, Gines P. Management of ascites and
hepatorenal syndrome. In: Shouval D, ed. Prevention and intervention
in liver disease (EASL-IASL Postgraduate Course Madrid 2002);
Geneva 2002, 176-187.
16. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes A. Long-therm therapy and
retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and
dopamine. Hepatology 30:870-875, 1999.
17. Gines P, Ortega R, Uriz J, et al. Effect of terlipressin
administration with and without albumin in hepatorenal syndrome
(HRS). Hepatology 34: 186A, 2001.
18. L. Gheorghe, C. Gheorghe, R. Vadan, C. Toader, I.
Simionov. Efficacy of simultaneously administration of terlipressine and
human albumin versus terlipressine and plasma expanders for the
reversion of type I hepato-renal syndrome in patients on the waiting list
for liver transplantation. Gut 51 (Suppl III):A68, 2002.
19. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of
hepatorenal syndromewith extracorporeal albumin dialysis MARS:
bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
results of a prospective, randomized, controlledclinical trial. Liver

Transplant 6:277-282, 2000.
20. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long-term outcome
238-250.
2. Pyne J, Morgan TR. Hepatorenal syndrome. In: Friedman
LS, Keeffe EB, eds. Handbook of liver disease. New York: Churchill
after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in nontransplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut
Livingstone 2000, 167-183.

3. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive
factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with
ascites. Gastroenterology 105:229-236, 1993.
4. Gines P. Diagnosis and treatment of hepatorenal
syndrome. Baillieres Clinical Gastroenterology 14:945-957, 2000.
47:288-295, 2000.
21. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on
renal function and vasoactive system. Hepatology 28:416-422, 1998.
5. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, et al. Peripheral

arterial vasodilatation:determinant of functional spectrum of cirrhosis.
Sem Liver Dis 14:14-22, 1994.
6. Gines P, Schrier RW. The arterial vasodilation hypothesis
of ascites formation in cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier
RW, eds. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Pathogenesis,
diagnosis, and treatment. Malden: Blackwell Science 1999, 411-433.
7. Martin PY, Gines P, Scrier RW. Role of oxid nitric as
mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water
retention in cirrhosis. N Engl J Med 339:533-541, 1999.
8. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V. Hepatorenal
syndrome. Sem Liver Dis 17:233-248, 1997.
9. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al.
Reversibility of hepatorenal syndrome type I by prolonged
administration of ornipressine and plasma volume expansion.
Hepatology 27:35-41, 1998.
10. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus
albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal
syndrome. J Hepatol 33:43-48, 2000.
11. Sherlock S, Dooley J. Hepatorenal syndrome. In:
871
CAPITOLUL
36
Cap.36 SINDROMUL HEPATOPULMONAR

SINDROMUL HEPATOPULMONAR
1. DEFINIIE I SEMNE CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875

2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .877
3. CONSIDERAII TERAPEUTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.1. Tratamentul medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.2. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
36
1. DEFINIIE I SEMNE CLINICE

Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezint triada
clinic, n absena oricrei boli cardiopulmonare primare
detectabile,1,2,3 constituit prin asocierea cirozei hepatice (CH) n stadiu avansat, cu dilataii vasculare
intrapulmonare i gradient alveoloarterial crescut al O2
(mai mare de 15 mmHg) cu hipoxemie asociat.4
Interaciunile dintre plmn i ficat au fost studiate
nc din 1884 cnd Fluckliger5 a semnalat cazul unei
femei cu CH ce asocia cianoza i clubbing digital. n
1935 Snell6 a descris la 3 pacieni cirotici ceea ce astzi
e definit ca SHP. Termenul de SHP a fost pentru prima
oar sugerat abia n 1977 de ctre Kennedy i
Knudson,7 nelegnd prin acesta asocierea hipoxiei
severe la dilataiile vasculare intrapulmonare la unii
pacieni cu ciroz hepatic n stadiu avansat.
Manifestrile pulmonare cum ar fi alterarea
mecanicii pulmonare prin prezena ascitei i/sau a
pleureziei (cu reducerea subsecvent a volumelor
pulmonare) pot coexista cu SHP fr a defini ns
sindromul.8
Mai recent s-a conturat o nou condiie clinic
datorat embolizrii pulmonare a agentului sclerozant
folosit n scleroterapia endoscopic variceal la cirotici;
se dezvolt astfel o insuficien restrictiv cu scderea
PaO2 i a capacitii vitale.
Semnele i simptomele pulmonare includ: cianoza, platipneea i ortodeoxia.
Dispneea, n varianta sa platipnee,9 este definit
ca dispnee indus de ortostatism i uurat n
clinostatism; se asociaz cu clubbing digital i anomalii
arteriovenoase cutanate (angioame stelate).
Ortodeoxia, substratul fiziopatologic al platipneei,
este definit ca scderea PaO2 cu mai mult de 10% n
ortostatism i revenirea PaO2 la valoarea anterioar n
clinostantism; ea se menine i n timpul respirrii de
oxigen pur.10 Krowka a nregistrat-o la 88% din pacienii
cirotici cu SHP, n timp ce Edell o descrie la toi ciroticii
cu SHP.11
Angioamele stelate sunt considerate marker al
dilataiilor vasculare intrapulmonare, dat fiind c pacienii
cu angioame stelate prezint alterri ale schimburilor
gazoase mai severe, vasodilataie sistemic mai
accentuat i rspuns vasoconstrictor pulmonar la
hipoxie diminuat (Rodriguez-Roisin).2
Clubbing-ul digital ntlnit la unii cirotici a fost
prima oar descris n asociere cu hipoxemie, cianoz i
modificri caracteristice ale radiografiei toracice
(creterea ctre baze a desenului interstiial i vascular,
realiznd un aspect de umbre pestrie) de ctre Stanley
i Woodgate.12
Alte manifestri cardiovasculare la ciroticii cu SHP

includ: hiperventilaia alveolar cu hipocapnie, vasodilalaia sistemic i debitul cardiac crescut. Acestea nu
sunt definitorii pentru SHP i se ntlnesc i la ciroticii
fr SHP, magnitudinea lor fiind n relaie cu gradul
hipertensiunii portale i al insuficienei hepatice. Dac
acestea se corecteaz sau nu prin transplantare
hepatic este nc un subiect controversat. n opinia
unora, debitul cardiac i fluxul sanguin splanhnic rmn
nemodificate dup transplantare hepatic datorit
persistenei unui mediator neidentificat nc.
2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPULMONAR

SHP conine un spectru de anomalii ale schimburilor
gazoase.
Mecanismele ce stau la baza alterrii schimburilor
gazoase la ciroticii cu SHP sunt nc disputate. Ca posibile mecanisme au fost propuse: modificarea afinitii
Hb pentru oxigen, deschiderea unturilor intrapulmonare
i portopulmonare, scderea difuziei alveolo-capilare,
dezechilibrul ventilaie-perfuzie (V/Q) i dezechilibrul
difuzie-perfuzie.13
Asupra modificrii afinitii Hb pentru oxigen i a
unturilor portopulmonare exist consens, considerndu-se c acestea nu justific hipoxemia sever a
SHP.
Ct privete disfuncia mecanic pulmonar
datorat ascitei, aceasta este comun tuturor ciroticilor
i coexist cu SHP.
Cauza major a hipoxemiei severe este reprezentat de deschiderea unturilor intrapulmonare cu subsecventa alterare a difuziei alveolocapilare i dezechilibrare a raportului ventilaie-perfuzie. La acestea se mai
adaug i insuficiena vasoconstriciei pulmonare ca
rspuns la hipoxie.13
Fr a nelege semnificaia anomaliilor anatomice ale microvascularizaiei pulmonare Rydell i
Hoffbauer, n 1956, au descris postmortem la un tnr
cirotic cu cianoz sever, numeroase anastomoze
arteriovenoase. Ulterior, Berthelot,14 folosind injectarea
cu gelatin microopac, a demonstrat dilataii vasculare
pulmonare la nivel capilar, precum i prezena spider
nevilor la nivelul pleurei.
La aceste studii anatomice vechi se adaug
studiile recente cu macroagregate de albumin marcate
cu Tc cu diametrul mai mare de 25, care demonstreaz
untarea prin aceste canale vasculare de joas
rezisten. Prin acestea, sngele din arterele pulmonare
unteaz alveolele pulmonare funcionale i se ntoarce
875
36
Teohari tefan MARINESCU, Mircea DICULESCU - SINDROMUL HEPATOPULMONAR
Fig.1 Patogenia sindromului hepatopulmonar.

CIROZ HEPATIC
BLOC INTRA-HEPATIC
REZISTEN LA FLUX SANGUIN PORTAL
ELIBERARE DE SUBSTANE
VASODILATATOARE
HIPERTENSIUNE PORTAL
NO
GLUCAGON
SUBSTANA P
NEUROKINA A
CALCITONIN GENERELATED PEPTIDE
HIL
VIP
VASODILATAIE SPLANHNIC I SISTEMIC
SCDEREA REZISTENELOR VASCULARE PERIFERICE

SCDEREA PRESIUNII ARTERIALE
CRETEREA FRECVENEI CARDIACE

CRETEREA INDEXULUI CARDIAC
ACTIVAREA FACTORILOR ANTI-NATRIURETICI
DESCHIDEREA UNTURILOR INTRAPULMONARE

ALTERAREA MECANISMULUI DE VASOCONSRICIE LA
HIPOXIE
DILATAII CAPILARE I PRECAPILARE
n circulaia sistemic fr a se oxigena complet,

conducnd la desaturarea sngelui arterial. Aproximativ
20% din debitul cardiac unteaz alveolele pulmonare;
exerciiul fizic sau ortostatismul pot crete aceast
fracie de untare, explicnd desaturarea n O2 denumit
ortodeoxie. n ortostatism, o mai mare cantitate de
snge este preluat de patul precapilar dilatat n zonele
bazale, ca urmare a efectului gravitaiei. Fracia de
untare crete iar hipoxemia se agraveaz.
Deoarece suplimentarea O2 n aerul inspirat
crete oxigenarea mai mult dect se poate atepta de la
un adevrat unt anatomic, s-a invocat asocierea unui
mecanism ce a fost denumit defect de difuzie-perfuzie.
Expandarea diametrului capilarului pulmonar din SHP
face ca moleculele de O2 din alveola adiacent s nu
876
SHP
mai poat difuza pn la centrul curentului sanguin

venos. Oxigenul pur (100%) administrat ofer suficient
presiune pentru a anula acest defect de difuzie.
n plus, hipertensiunea portal asociaz un status
circulator hiperdinamic, caracterizat prin debit cardiac i
index cardiac crescut. Debitul cardiac crescut asociat
reduce timpul de tranzit prin capilarul pulmonar dilatat i
deci i timpul de difuzie a O2.
Gradul untrii intrapulmonare nu este
concordant cu gradul bolii hepatice, al ascitei, al HTP, al
splenomegaliei i nici cu etiologia bolii hepatice. Hipoxia
se poate accentua n timp, fr un declin asociat al
funciei hepatice.15
Dei cauza SHP rmne necunoscut, s-au
postulat cteva posibile mecanisme pentru dilataiile
36
vasculare intrapulmonare:
insuficiena ficatului lezat n a nltura substanele
vasodilatatoare circulante
producerea de ctre ficatul lezat a unei substane
vasodilatatoare
inhibarea de ctre ficatul lezat a unei substane
circulante vasoconstrictoare, fapt ce ar explica
amputarea vasoconstriciei pulmonare ca rspuns
la hipoxie.
Privitor la mecanismul posibililor mediatori umorali
ai vasodilataiei pulmonare, au fost implicate prostaglandinele E1 i I2, prostaciclina, peptidul intestinal vasoactiv
VIP, calcitonina, substana P, glucagonul, factorul atrial
natriuretic, factorul activator plachetar i oxidul nitric
(NO). n modelele de ciroz pe animal s-a gsit un nivel
crescut al NO, puternic vasodilatator de origine
endotelial.15,16
Al treilea mecanism al vasoconstrictorilor circulani inhibai ori metabolizai n SHP implic tirozina,
serotonina i endotelina.17,18
O atenie deosebit se acord n prezent amputrii vasoconstriciei pulmonare ca rspuns la hipoxie, la
ciroticii cu SHP.
n modelele pe animal s-a constatat un rspuns
vascular amputat la angiotensina II, care se corecteaz
prin inhibarea NO-sintetazei. De aici rezult c reactivitatea vascular splanhnic sczut este mediat prin
NO.19
n concluzie, la ciroticul cu hipertensiune portal,
rezistena la flux sanguin portal induce eliberarea de
substane vasodilatatoare care, neavnd o dinamic
metabolic normal, se acumuleaz, inducnd vasodilataie sistemic cu reducerea rezistenelor vasculare
periferice i scderea tensiunii arteriale. Consecutiv
cresc frecvena cardiac i indexul cardiac iar factorul
atrial natriuretic este activat. Ca urmare, are loc deschiderea unturilor intrapulmonare, vasodilataie pulmonar
capilar i precapilar, iar vasoconstricia pulmonar ca
rspuns la hipoxie este amputat (Fig.1).
3. DIAGNOSTIC
Date fiind morbiditatea i mortalitatea ridicat, asociate
cu SHP, pe de o parte i lipsa unei bune corelaii ntre
severitatea fenomenelor pulmonare i gradul
insuficienei hepatice, se impune un grad ridicat de
suspiciune i o abordare sistemic pentru un diagnostic
corect.
Accentuarea sindromului astenic sau a dispneei,
obinuite la un cirotic cunoscut, nu trebuie atribuit bolii
hepatice fr o evaluare atent a funciei pulmonare n
repaos i dup efort.

Teste spirometrice normale la un cirotic cu hipoxie
sever (PaO2<60mmHg) cu ortodeoxie (scderea
PaO2>10% n ortostatism) i cu difuziune anormal a
gazelor (gradient alveolo-arterial al O2 alterat) trebuie s
impun investigaii suplimentare pentru identificarea
unei boli intrinseci cardiopulmonare i s ridice suspiciunea SHP. Rspunsul terapeutic la toracenteza evacuatorie sau la paracenteza larg ofer o important informaie diagnostic.
Dac nu se obine rezoluia prompt a simptomelor n cteva ore dup evacuarea epanamentelor
pleurale i/sau peritoneale, atunci trebuie fcut o
investigaie gradual a prezenei untrii vasculare
intrapulmonare, ncepnd cu proba de ortodeoxie
(Fig.2). Dac rspunsul la oxigenoterapie, constnd n
ameliorarea hipoxiei i anularea ortodeoxiei nu se
obine, atunci se continu cu explorri ce vizeaz
evidenierea untrii vasculare intrapulmonare. Gradul
untrii vasculare intrapulmonare la bolnavii suspeci se
msoar folosind tehnica gazelor inerte pentru
aprecierea raiei ventilaie/perfuzie (V/Q), a fraciei de
untare i a gradientului alveolo-arterial al presiunii
oxigenului. O fracie mare de untare intrapulmonar
trebuie s creasc indexul de suspiciune i s impun
evidenierea dilataiilor vasculare intrapulmonare prin:
Radiografia pulmonar standard, care poate
evidenia noduli cu diametrul ntre 1,3 i 3 mm,
sau aspect reticulo-nodular cu repartiie bazal
bilateral.
Examen TC cu rezoluie nalt exclude etiologia
fibrotic a acestor noduli.
Ecocardiografia cu contrast, folosete verdele de
indocianin sau serul fiziologic n perfuzie, care
realizeaz un curent de microbule cu diametrul de
60-90, care, n mod normal sunt reinute de filtrul
pulmonar, opacifiind, n consecin, numai
cavitile inimii drepte. n prezena untrii
intrapulmonare, microbulele sau verdele de
indocianin vor opacifica camerele stngi ale
inimii, dup aproximativ 4-6 bti cardiace de la
momentul opacifierii inimiii drepte. n untarea
intracardiac, opacifierea inimii stngi are loc mai
rapid, dup primele 3 bti cardiace.20 Aceast
metod nu poate preciza sediul dilataiilor
vasculare: capilar, precapilar, pleural sau unturi
arteriovenoase directe.
Ecocardiografia transesofagian precizeaz
sediul untrii.
Scintigrafia cu macroagregate de albumin
marcat cu 99Tc
Macroagregatele de albumin au diametrul mai
877
36
Fig.2 Conduit practic de depistare i tratament n SHP.
Pacieni candidai la un bilan n vederea

descoperirii SHP
Pacieni cu hipertensiune
portal, cu sau fr semne
de insuficien pulmonar
Pacieni cu semne de
disfuncie pulmonar la
care bilanul morfologic
pulmonar este negativ i
spirometria normal
Bilan hepatic
DETERMINAREA GAZELOR SANGUINE N SNGELE ARTERIAL
HIPOXIE
PROB DE
ORTODEOXIE
N CAZUL DECOMPENSRII CIROZEI: EVACUAREA ASCITEI + OXIGEN
mare de 20 i sunt reinute n patul capilar

pulmonar normal. Captarea radiotrasorului la
nivelul rinichiului i a creierului pe scintigrama
ntregului corp dup injectarea macroagregatelor
de albumin marcat cu 99Tc are semnificaia
faptului c macroagregatele de albumin au
traversat patul vascular pulmonar datorit
dilataiilor vasculare sau au ocolit plmnul printrun unt intracardiac. n mod normal, raportul de
fixare creier/plmn este mai mic de 1%. Prin
aceast metod s-au gsit valori ale untrii ntre
10-71% la ciroticii cu hipoxemie datorat SHP.
878
Angiografia pulmonar
Este o metod invaziv, iar la ciroticii care au risc
mare de complicaii hemoragice este mai rar
folosit i numai atunci cnd exist argumente
obinute anterior asupra existenei unor unturi
dominante, n scopul nchiderii acestora prin
embolizare.21
Krowka a propus 2 pattern-uri radiologice pentru
SHP:20
- tipul 1, sau minimal, caracterizat prin infiltrat fin
cu repartiie difuz, asociat cu hipoxie i
rspuns bun la oxigen pur. Acest tip 1, minimal
36
poate evolua ctre tipul 1 avansat, cu aspect

spongios difuz i cu rspuns mai slab la oxigen;
- tipul 2, caracterizat prin comunicaii arteriovenoase localizate, care nu rspunde la
suplimentarea de oxigen.
Cateterizarea arterei pulmonare, pe lng
vizualizarea dilataiilor vasculare intrapulmonare,
permite msurtori hemodinamice pentru excluderea hipertensiunii pulmonare, complicaie foarte
rar a cirozei hepatice, distinct de SHP i care nu
este influenat prin transplantare hepatic.
n plus, n SHP, msurtorile hemodinamice dau
valori normale sau mai joase ale presiunii arteriale
pulmonare i ale rezistenelor vasculare
pulmonare.
3. CONSIDERAII TERAPEUTICE
3.1. Tratamentul medical
n contextul incompletei nelegeri a fiziopatologiei SHP,
ncercrile de a gsi un tratament medical nu au dus la
rezultate satisfctoare. Tratamentul, n mare msur
este suportiv i oxigeno-terapia este necesar pentru a
ameliora dezechilibrul ventilaie-perfuzie i deci a
ameliora oferta de oxigen la nivel tisular.
O strategie terapeutic ar consta n administrarea
unor substane care pot bloca o ipotetic substan
vasodilatatoare circulant.
Studii pe grupe mici de bolnavi, au testat diferite
medicamente incluznd: usturoiul (allium sativum),
indometacina, almitrin-bismesylatul i octreotidul.
Plasmafereza s-a ncercat n ideea ndeprtrii unei
ipotetice substane vasodilatatorii circulante. Toate
aceste metode au rezultat ntr-o minim ameliorare a
oxigenrii sau/i a untrii intrapulmonare.
Cele mai recente ncercri au vizat octreotidul,
analog al somatostatinei. inhibitor potent al neuropeptidelor vasodilatatoare. Studiile lui Salem au sugerat c
somatostatina administrat subcutanat determin scderea untrii intrapulmonare, permind astfel ulterior
transplantarea hepatic. Ulterior Schwartz i Pound22 au
raportat lipsa de rspuns la acest tratament. La fel
Krowka, administrnd 15g de octreotid la fiecare 8 ore,
timp de 4 zile, nu a reuit ameliorarea hipoxemiei la cei
7 pacieni tratai.11
Almitrin-bismesylat-ul este cunoscut c amelioreaz raportul V/O la pacienii cu BPOC. Administrat la
pacienii cirotici cu SHP, a indus un rspuns minor i
numai la un singur caz dintr-un lot de 5 pacieni.11
Aceleai constatri a fcut i Nakos ntr-un studiu pe 6
pacieni.
n plus fa de tratamentul medical, Felt i col.23
au ncercat ocluzia mecanic a dilataiilor vasculare
intrapulmonare folosind spirale de embolizare (coilspring), dar rezultatele au fost descurajante.
3.2. Transplantul hepatic

Opiniile asupra reversibilitii SHP sunt mprite dar
studii recente demonstreaz reversibilitatea acestui
sindrom dup transplant hepatic.
Pn n 1988 hipoxemia sever era considerat o
contraindicaie pentru transplantul hepatic; recent ns a
devenit evident c transplantul hepatic amelioreaz net
hipoxemia i remite untarea intrapulmonar.
Starzl a fost primul care n 1968 a semnalat
ameliorarea hipoxemiei dup transplant hepatic. Apoi, n
1990 Erikson i mai recent Stoller24 raporteaz reversibilitatea unturilor intrapulmonare i a clubbing-ului
digital dup transplantare.
Observaiile recente sugereaz deci c transplantul hepatic este indicat la aceti bolnavi, dei mecanismul anulrii unturilor intrapulmonare, timpul necesar
rezoluiei precum i elementele predictive ale reversiei
rmn nc neelucidate.1
n prezent se consider c ciroticii cu PaO2 mai
mare de 60mmHg trebuie s fie transplantai hepatic ct
mai repede posibil, pentru ca untarea s nu se
agraveze i PaO2 s nu scad sub 60mmHg, cnd riscul
operator devine deosebit de mare.24
Metaanaliza mai multor trialuri a evideniat ameliorarea sau chiar normalizarea hipoxiei la 66 pacieni
din 81 pacieni cu SHP transplantai la 15 luni de la
transplantare.1
Mortalitatea post-transplant a fost de 16%,
asociat n special severitii hipoxemiei.
Normalizarea sau ameliorarea hipoxiei nu s-au
obinut n cazurile n care unturile vasculare intrapulmonare erau mari.25 n asemenea cazuri se propune
emboloterapia cu spirale, pretransplant.26
untul portosistemic intrahepatic transjugular
(TIPS) amelioreaz saturaia sngelui arterial n O2 i
este propus ca tratament paleativ pentru pacienii de pe
lista de ateptare a transplantului hepatic.27
BIBLIOGRAFIE
1.
Krowka
MJ,
Porazka
MK,
Plevak
DJ
et
al.
Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an

indication for liver transplantation: case reports and literature review.
Mayo Clin Proc 72:44, 1997.
879
36
2. Rodriguez-Roisin R, Agusti AGN, Roca J, The

hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities. Thorax
47:897, 1992.
91:920-922, 1987.
24. Stoller JK, Moodie D, Schiavone WA et al. Reduction of
intrapulmonary shunt and resolution of digital clubbing associated with
3. Sherlock S. The liver-lung interface. Semin Resp Med

9:247, 1988.
4. Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: an
evolving perspective in the era of liver transplantation. Hepatology
11:138-42, 1990.
primary biliary cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 11:5458, 1990.

25. Eriksson LS, Soderman C, Ericzon BG et al.
Normalization of ventilation/perfusion relationships after liver
transplantation in patients with decompensated cirrhosis: evidence for
5. Fluckiger M. Vorkommen von trommelschagel formigen

Fingerend-phalangen ohne chronische Veranderungen an der Lungen
oder am Herzen. Wien Med Wochenschr 34:1457, 1884.
6. Snell AM. The effects of chronic disease of the liver on the
composition and physiochemical properties of blood: changes in the
a hepatopulmonary syndrome. Hepatology 12:1350-1357, 1990.

26. Poterucha JJ, Krowka MI, Dickson ER et al. Failure of
hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and
successful treatment with embolotherapy. Hepatology 21:96, 1995.
27. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP et al. Transjugular
serum proteins; reduction in the oxygen saturation of the arterial blood.

Ann Intern Med 9:690-711, 1935.
7. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated
hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 72:305-309, 1977.
8. Krowka MJ, Cortese DA. Pulmonary aspects of liver
intrahepatic portosystemic shunt improves oxygenation in

hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 109:978-983, 1995.
disease and liver transplantation. Clin Chest Med 10:593-616, 1989.

9. Altman M, Robin ED. Platypnea (diffuse zone I
phenomenon?). N Engl J Med 281:1347-1348, 1969.
10. Andrivet P, Cadranel J, Housset B et al. Mechanisms of
impaired arterial oxygenation in patients with liver cirrhosis and severe
respiratory insufficiency. Effects of indomethacin. Chest 103:500-507,
1993.
11. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary
syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to
somatostatin analogue. Chest 104:515-521,1993.
12. Stanley NN, Woodgate DJ. Mottled chest radiograph and
gas transfer defect in chronic liver disease. Thorax 27:315-323, 1972.
13. Ruff F, Hughes JM, Stanley N et al. Regional lung function
in patients with hepatic cirrhosis. J Clin Invest 50:2403-2413, 1971.
14. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S et al. Arterial changes
in the lungs in cirrhosis of the liver--lung spider nevi. N Engl J Med
274:291-298, 1966.
15. King PD, Rumbaut R, Sanchez C, Pulmonary
manifestations of chronic liver disease. Dig Dis 14:73, 1996.
16. Stark ME, Szurszewski JH. Role of nitric oxide in
gastrointestinaland hepatic function and disease. Gastroenterology
103:1928, 1992.
17. Luo B, Abrams GA, Fallon MB. Endothelin-1 in th rat liver
bile duct ligation model of hepato-pulmonary syndrome:correlation with
pulmonary dysfunction. J Hepatol 29:571, 1998.
18. Wong J, Vanderford PA, Fineman JR et al. Endothelin-1
produces pulmonary vasodilation in the intact unborn lamb. Am J
Physiol 265:H1318, 1993.
19. Niederberger M, Gines P, Tsai P et al.Increased aortic
cyclic guanosine monophosphate concentration in experimental
cirrhosis in rats: evidencefor a role of nitric oxide inthe pathogenesis of
arterial vasodilation in cirrhosis. Hepatology 21:1625, 1995.
20. Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER et al. Intrapulmonary
vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by
two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest
97:1165-1170, 1990.
21. Kowalski HJ, Abelman WH. The cardiac output at rest in
Laennecs cirrhosis. J Clin Invest 32:1025, 1953.
22. Schwartz SM, Pound DC. Hepatopulmonary syndrome:
failure of response to somatostatin analogue (Abstract).
Gastroenterology 1992;102(Pt 2):A882
23. Felt RW, Kozak BE, Rosch J et al. Hepatogenic
pulmonary angiodysplasia treated with coil-spring embolization. Chest
880
CAPITOLUL
37
Cap.37 DEFICIENA DE ALFA-1-ANTITRIPSIN

DEFICIENA DE ALFA-1-ANTITRIPSIN
1. FENOTIPURILE AAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883

2. PATOGENIA BOLII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884
4. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .884
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .885
37
Deficiena de Alfa-1-Antitripsin (AAT) este cea

mai comun boal metabolic, dar subapreciat ca
dignostic, ce afecteaz plmnii (emfizem pulmonar
precoce), ficatul (hepatit neonatal, ciroz hepatic,
carcinom hepatocelular) i rareori pielea.
n 1963, Laurell i Eriksson au descris pentru
prima oar deficiena ereditar sever de AAT1 la o serie
de bolnavi ce se prezentau cu emfizem pulmonar la
vrste tinere (dispnee n special la efort), icter i hepatit
cronic.2
Ulterior, s-a stabilit caracterul autosomal recesiv,
cu expresie codominant al acestei boli. Prevalena cea
mai mare a acestei anomalii se ntlnete la populaiile
Europei nordice, n timp ce la negri, hispanici i asiatici,
aceasta este mult mai mic. Incidena deficienei
homozigote este de 1 la 1500 n rndul populaiei albe,
de origine european.
n deficiena sever de AAT se descriu nivele
joase ale AAT n ser i n plmni, cu risc mare pentru
dezvoltarea emfizemului pulmonar panacinar ntre a 3-a
i a 5-a decad de via; boala hepatic se dezvolt mai
ales n copilrie.3,4
AAT este sintetizat i secretat de ctre hepatocite i mai puin la nivelul mononuclearelor tisulare. Este
un inhibitor al proteazelor serice, cu rol n inhibarea
elastazei secretate de ctre neutrofile. AAT este o
glicoprotein ce face parte dintr-o familie mare de
inhibitori ai proteazelor serice, denumii serpine i
implicai n patogenia bolilor neurodegernerative, a
angioedemului i a tulburrilor de coagulare.5 Ea este
prezent n saliv, n secreiile pulmonare, nazale i
duodenale, n lacrimi i n lichidul cefalo-rahidian. Gena
responsabil pentru sinteza AAT este localizat la nivelul
cromozomului14.6
1. FENOTIPURILE AAT
Fenotipul AAT este alctuit din 2 alele parentale, i este
denumit Pi. Aproximativ 90 de alele ce codific sinteza
AAT au fost identificate i li s-a dat o liter de cod, n
funcie de mobilitatea elctroforetic. Ele sunt repartizate
n 4 grupe, n funcie de cantitatea de AAT pe care o
determin n ser:
grupul normal: cuprinde alele normale, notate cu
litera de cod M, realiznd fenotipul normal PiMM,
asociat cu o concentraie normal a AAT n ser
(20-53pmoli/litru).
grupul deficient: cuprinde alele deficiente,
desemnate cu litera Z, asociate cu nivele serice
ale AAT mai mici de 35% din nivelul mediu normal.
Fenotipul PiZZ se asociaz cu emfizemul
pulmonar i se ntlnete la 2-3% din populaia de

origine european a SUA.
grupul nul: cuprinde alele nule, ce se asociaz n
fenotipul Pi nul/nul. Pacienii cu acest fenotip sunt
cei mai puini, dar au cele mai severe forme de
boal pulmonar i au nivel 0 al AAT n ser i n
secreiile pulmonare.
grupul disfuncional: cuprinde alelele disfuncionale, ce codific secreia de AAT n cantiti normale
n ser i n esuturi, dar cu funcie alterat.
Studiile populaionale au propus un prag al
concentraiei plasmatice al AAT de 11 pmoli/litru, concentraie sub care cantitatea de AAT este insuficient
pentru protecia plmnului n faa aciunii elastazei,
dezechilibrul AAT-elastaz ducnd la producerea emfizemului pulmonar precoce.
Se estimeaz c n lume triesc 3 milioane de
oameni cu combinaii de alele ce codific deficiena
sever de AAT, dar numai o parte din acetia sunt
diagnosticai corect.
Variantele genelor ce codific secreia de AAT
sunt motenite ca alele codominante. Cel mai comun
fenotip normal este fenotipul PiMM, iar cel mai comun
fenotip deficient este fenotipul PiZZ. Fenotipul PiZZ
realizeaz nivele ale AAT n ser ntre 2,5 i 7 pmol/litru.
Att fenotipul PiZZ, ct i fenotipul Pi nul/nul, se
asociaz cu risc crescut pentru producerea emfizemului
pulmonar. Fenotipul PiSZ asigur concentraii de 8-9
pmoli/litru ale AAT, cu risc mic de boal, iar fenotipurile
PiSS i PiMZ codific secreia unor cantiti ceva mai
mari de AAT.
2. PATOGENIA BOLII HEPATICE

Numai fenotipul PiZZ se asociaz cu boal hepatic, i
numai atunci cnd se acumuleaz n hepatocite. Boala
hepatic nu se datoreaz nivelului sczut de AAT, cci n
alte fenotipuri cu nivele sczute sau 0 ale AAT, ficatul nu
este afectat. AAT este sintetizat n hepatocit la nivelul
reticulului endoplasmatic rugos, i transferat aparatului
Golgi, pentru a fi secretat. n unele fenotipuri PiZZ are
loc polimerizarea anormal a monomerilor de AAT,
avnd ca rezultat reinerea AAT n reticulul endoplasmatic; transferul ctre aparatul Golgi, aadar secreia AAT,
nu se mai produce. AAT polimerizat, anormal, reinut
n reticulul endoplasmatic rugos, induce creterea degradrii sale, intracelulare. Rata degradrii intracelulare
este i ea determinat genetic, i influeneaz apariia
bolii hepatice. Boala hepatic, asociat deficienei de
AAT, este mai rar dect emfizemul pulmonar i se produce la mai puin de 10% din pacienii cu fenotip PiZZ.3,4
883
37
Teohari tefan MARINESCU - DEFICIENA DE ALFA-1-ANTITRIPSIN
Rareori boala hepatic i cea pulmonar afecteaz

acelai pacient cu deficien de AAT.7
Aspecte clinice
Deficiena de AAT se manifest ca un spectru larg de
boli. Numrul pacienilor diagnosticai cu boal hepatic
sau pulmonar este mult mai mic dect numrul de
pacieni sugerat de frecvena defectului genetic n rndul
populaiei.
Spectrul bolii hepatice se ntinde de la insuficien
hepatic, ce necesit transplantare hepatic de urgen
(la copii), pn la aparenta lips de afectare hepatic la
subieci cu acelai fenotip AAT.8 n primele 2 decade de
via, disfuncia hepatic reprezint ameninarea major, iar boala pulmonar este inaparent la pacienii cu
fenotip PiZZ. Cea mai frecvent manifestare este
hepatita cu icter colestatic, n perioada perinatal (812% din nou-nscuii PiZZ). Copilul prezint de
asemenea iritabilitate sau letargie, scaune acolice i
sindrom hemoragipar. Studii necroptice au raportat
prezena cirozei hepatice la 37% din pacienii cu fenotip
PiZZ. Cancerul hepatocelular primar se ntlnete de
asemenea la pacienii cu fenotip PiZZ n vrst de peste
50 de ani. De aceea, deficiena de AAT trebuie luat n
considerare la orice pacient, indiferent de vrst, care se
prezint cu hepatit non-viral, hepatosplenomegalie cu
hipertensiune portal, ciroz hepatic sau hepatocarcinom.
Emfizemul pulmonar este cea mai comun prezentare la pacienii PiZZ ntre 30 i 45 de ani; boala este
fatal ctre vrsta de 60 de ani.8,9 Oricum, este o mare
variaie n incidena i severitatea bolii, unii pacieni,
chiar fumtori, rmnnd asimptomatici pn la 70-80
de ani.
Histologia hepatic
Este variabil n funcie de vrst: n perioada neonatal, se ntlnete aspectul de hepatit acut, cu rare celule gigante. n copilrie, examenul histopatologic noteaz numr mic al ductelor biliare, colestaz intracelular, cu transformare gigant a celulelor, steatoz,
inflamaie uoar i rare globule caracteristice, PASpozitive, rezistente la diastaz. n timp, aceste leziuni se
pot remite complet, sau pot progresa ctre hepatit
cronic i ciroz hepatic.
3. DIAGNOSTIC
Boala trebuie suspectat n prezena icterului neonatal
sau la orice bolnav cirotic, indiferent de vrst, dac
prezint un istoric de boal hepatic n copilrie,
884
asociat cu frecvente episoade de infecii respiratorii.

De asemenea, aceast boal trebuie suspectat
la pacienii n vrst de peste 50 de ani, cu ciroz
hepatic, aparent criptogenetic; confirmarea se obine
prin dozarea AAT n ser. Deficiena de AAT se poate
diagnostica prenatal, prin analiza ADN n lichidul
amniotic sau n celulele amniotice n primul trimestru de
sarcin. Astfel de teste se recomand numai n familiile
cu afectare sever. Pentru certitudine, diagnosticul
deficienei AAT impune analiza fenotipic Pi, pe lng
dozarea AAT n ser.
4. TRATAMENT
Este la nceput simptomatic. Alptarea la sn a copilului
afectat, i administrarea acidului ursodeoxicolic pot
ameliora evoluia bolii hepatice colestatice neonatale.
Izolarea i purificarea AAT a permis terapia de
substituie, iar izolarea genei responsabile cu progresele
ingineriei genetice fac posibil terapia genic n viitor.
Scopul terapiei de substituie este creterea nivelului
plasmatic al AAT peste pragul protectiv de 11pmoli/litru.
Aceast terapie folosete AAT plasmatic uman purificat
n perfuzie venoas sau AAT recombinant n aerosoli;
ea se recomand numai la pacienii cu boal pulmonar,
deoarece terapia de substituie cu AAT stimuleaz i
sinteza hepatocitar de AAT anormal la pacienii PiZZ
cu boal hepatic, ce are drept urmare accentuarea
acumulrii intrahepatocitare de AAT, aadar agravarea
leziunilor hepatocitare.
Terapia genic
Terapia genic realizeaz transferul exogen al ADN care
codific AAT normal catre celulele umane deficiente;
astfel, producia endogen de AAT crete i corecteaz
nivelul sczut al AAT. cADN este inserat n genomul unui
virus, al crui genom nativ a fost golit de regiunile
rspunztoare de replicare viral. Aceti virui modificai, deficieni de replicare, infecteaz celula gazd i
i integreaz genomul lor defectiv n genomul celulei
gazd. Iniial, s-au folosit retrovirui drept vector care s
infecteze in vitro, culturi de fibroblati sau hepatocite
recoltate de la pacient. Aceste celule infectate i
modificate genetic in vitro sunt implantate sau infuzate la
un animal gazd, care sintetizeaz o cantitate mare de
AAT uman. Animalul este sacrificat i AAT uman
purificat este apoi folosit n terapia de substituie
numai la pacienii PiZZ cu boal pulmonar. La om, nu
s-a realizat nc acest transfer mediat de virui defectivi.
Alte metode de transfer, nonvirus-mediate, au reuit
transferul genei normale la om, n epitelul respirator al
37
pacientului PiZZ, cu obinerea unor concentraii locale

de AAT cu potenial protectiv, ns durata expresiei genei
transferate s-a dovedit a fi scurt, din cauza unor
mecanisme nc necunoscute.
Transplantul de plmn i ficat
n prezent, aceast metod a devenit o opiune n
tratamentul pacienilor PiZZ afectai de boal. Ficatul
donatorului cu fenotip AAT normal corecteaz deficiena
de AAT a primitorului deficient. Deficiena de AAT
reprezint a doua boal metabolic ca frecven pentru
care se efectueaz transplantul hepatic, n lume.
Supravieuirea la 3 ani dup transplantare hepatic este
ntre 83 i 100%10 cu schimbarea rapid la normal a
fenotipului AAT la primitor.11
BIBLIOGRAFIE
1. Laurell C-B, Eriksson A. The electrophoretic alpha
1-globulin pattern of serum in alpha-1-antitrypsin deficiency. Scand J
Clin Lab Invest 15:132-140, 1963.
2. Tobin MJ, Hutchinson DCS. An overview of the pulmonary
features of alpha-1-antitrypsin deficiency. Arch Intern Med 142:13421348, 1982.
3. Erikkson S, Carlson J, Velez R. Risk of cirrhosis and
primary liver cancer in alpha-1-antitrypsin deficiency. N Engl J Med
314:736-739, 1986.
4. Sveger T. Liver disease in alpha-1-antitrypsin deficiency
detected by screening of 200,000 infants. N Engl J Med 294:13161321, 1976.
5. Carrell RW, Lomaz DA. Alpha-1-antitrypsin deficiency-A
model for conformational diseases. N Engl J Med 346:45-53, 2002.
6. Lai EC, Kao FT, Law ML et al. Assignment of the alpha-1antitrypsin gene and a sequence-related gene to human chromozome
14 by molecular hybridization. Am J Hum Genet 35:385-392, 1983.
7. Glasgow JFT, Lynch MJ, Hercz A et al. Alpha-1-antitrypsin
deficiency in association with both cirrhosis and chronic obstructive
lung disease in two sibs. Am J. Med. 54:181-194, 1973.
8. Sveger T, Eriksson S. The liver in adolescents with alpha1-antitrypsin deficiency. Hepatology 22:514-514, 1995.
9. Crystal RG. Alpha-1-antitrypsin deficiency, emphysema
and liver disease. Genetic basis and strategies for therapy. J Clin
Invest 85:1343-1352, 1990.
10. Prachalias AA, Kalife M, Francavilla R et al. Liver
transplantation for alpha-1-antitrypsin deficiency in children. Transpl Int
13:207-210, 2000.
11. Van Furth R, Kramps JA, Van der Putten AB et al. Change
in alpha-1-antitrypsin phenotype after othotopic liver transplant. Clin
Exp Immunol 66:669-672, 1986.
885
CAPITOLUL
38
Cap.38 HEMOCROMATOZA EREDITAR

HEMOCROMATOZA EREDITAR
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .889
1. PATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .889
3. TABLOU CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .891
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892
4.1. Biopsia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .892
4.2. Testarea genotipului HFE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .893
5. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .893
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .894
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .894
38
1. INTRODUCERE
Pentru prima oar n literatura medical, n 1889, Von
Recklinghausen a folosit termenul de hemocromatoz
pentru a desemna hiperpigmentarea tegumentelor ca
expresie a unei presupuse boli de snge. Tabloul clinic
al acestei boli a fost ns descris anterior, n 1865 n
literatura medical francez de ctre Trousseau, la un
pacient care, la hiperpigmentarea tegumentar asocia
ciroza hepatic i diabet zaharat. Abia n 1935, Sheldon
a adunat toate cele 311 cazuri publicate pn la acea
dat n literatur i mai apoi a lansat ipoteza c
hemocromatoza este datorat unei erori nscute, n
metabolismul fierului i c toate manifestrile bolii se
datoreaz acumulrii i depunerii fierului n exces n
esuturi. n 1976 lucrrile lui Simon au pus capt
controverselor care sugerau c hemocromatoza este o
boal nutriional asociat alcoolismului. S-a demonstrat
atunci c gena responsabil pentru aceast boal este
situat pe braul scurt al cromozomului 6, n regiunea
HLA, transmiterea bolii fiind autosomal recesiv.
n 1996, prin clonare poziional s-a identificat
gena HFE, la aproximativ 6 megabaze telomeric de
locusul HLA. Hemocromatoza ereditar (HE) este cea
mai comun boal genetic n populaia caucazian.
Boala este mai frecvent ntlnit n Europa nordic n
mod particular la indivizii provenind probabil dintr-o
singur familie celtic la care mutaia s-a produs iniial.1
Aceast mutaie a fost identificat ca mutaie nonsens
(C282Y) ce conduce la substituirea tirozinei cu cistein
n poziia 282 a lanului de aminoacizi al proteinei
produse de gena HFE.
La 85% pn la 100% dintre pacienii cu hemocromatoz ereditar, descendeni din populaiile Europei
de nord, s-a identificat mutaia homozigot C282Y, n
timp ce la pacienii cu HE din zona mediteranean,
aceast mutaie a fost gsit numai n proporie de 60%.
n Italia s-au descris familii foarte bine studiate, n care
suprancrcarea cu fier era comparabil cu cea din HE
homozigot C282Y, dei nici una dintre mutaiile genei
HFE nu era prezent; n acele familii probabil defectul
genetic este situat pe alt cromozom. Mutaia C282Y nu
a fost gsit la populaiile din Africa sau Asia.
O a doua mutaie relativ comun a genei HFE
const n nlocuirea histidinei cu acid aspartic n poziia
63 i notat H63D; rolul acesteia n metabolismul fierului
este nc neclar.
Frecvena condiiei de homozigot C282Y n studiile populaionale de screening este de 1 la 200-300,2-5 dar
numai 20-80% dintre pacienii homozigot pentru C282Y
se prezint cu fenotipul hemocromatozei ereditare.6,7
Explicaia acestei discrepane nu s-a gsit i nici nu s-au
efectuat nc studii asupra penetranei fenotipice.

Heterozigoii pentru C282Y nu au risc pentru
suprancrcare cu fier, dar au fost cazuri cu fenotipul HE
adevrate care n realitate erau heterozigoi pentru
C282Y. Nici pentru acesta nu s-a gsit nici o explicaie;
rezult c intervin factori de mediu printre care alcoolul
sau mutaii adiionale rare.
Contribuia mutaiei H63D la suprancrcarea cu
fier este neclar i, dac exist, penetrana ei este foarte
jsczut.8
Ct privete condiia de heterozigot compus
(C282Y/H26D), se estimeaz c aproximativ 3-5%
dintre pacieni vor dezvolta fenotipul HE.5
1. PATOGENIE
Gena HFE codific sinteza unei proteine alctuit din
343 aminoacizi care este structural nrudit cu clasa
proteinelor MHCI. Proteina HFE normal formeaz un
complex cu 2-microglobulina i transferina i are
expresie la suprafaa enterocitului. Mutaia C282Y are
ca rezultat sinteza unei proteine creia i lipsete
interaciunea descris mai sus. De aceea proteina
rmne sechestrat intracelular reducnd absorbia
fierului mediat prin receptorii pentru transferin la
nivelul enterocitelor din criptele intestinale. n
consecin, transportorul de metal divalent (DMT-1) de
la nivelul marginii n perie a enterocitului este sintetizat
la un nivel ridicat, conducnd la creterea inadecvat a
absorbiei intestinale a fierului.
n fazele avansate ale bolii, coninutul total al
fierului n corp poate ajunge la 20 mg. Coninutul total al
Fe n corp este de 3-4 grame de fier la subiectul normal.
El se gsete n mai multe forme:
hemoglobina din hematiile circulante (~2,5 g)
proteinele ce conin fier (mioglobina, citocromii,
catalaza) (~400 mg)
legat n transferina plasmatic (3-7 mg)
Fe de depozit sub form de feritin sau
hemosiderin:
- la brbatul adult 1 g (cea mai mare parte n
ficat, apoi n splin i mduva osoas)
- la femeia adult <1 g (datorit pierderilor legate
de menstruaie, nateri, lactaie)
Cantitatea total de fier coninut n corpul omului
este rezultatul balanei ntre pierderile de fier i fierul
absorbit din diet. Pierderile de fier nsumeaz 1 mg/zi i
au loc prin transpiraie, descuamarea epidermei i a
celulelor mucosale ale tractului gastrointestinal. Aceste
pierderi sunt acoperite prin absorbia a ~10% din cele
10-20 mg de fier din dieta zilnic uzual.
889
38
Teohari tefan MARINESCU - HEMOCROMATOZA EREDITAR
n condiiile n care nu exist un mecanism normal

pentru creterea excreiei fierului, acesta este absorbit n
exces. Coninutul de fier n organism crete, saturaia cu
Fe a transferinei circulante crete, ceea ce are ca
rezultat creterea fierului nelegat la transferin i
descrcarea fierului legat n celulele care au un nivel
crescut de receptori pentru transferin (cum ar fi ficatul,
cordul, tiroida, insulele pancreatice, hipofiza,
gonadele).9 Excesul de fier n aceste celule duce la
leziuni tisulare, rezultate din disrupia lizozomilor
ncrcai cu fier, ceea ce conduce la peroxidarea
lipidelor organitelor subcelulare, a proteinelor i probabil
a RNA i DNA.10 Consecutiv are loc moartea celular i
activarea celulelor stelate care stimuleaz sinteza de
colagen.10
La pacienii homozigoi pentru C282Y, absorbia
fierului nu este reglat de fierul de depozit. Acetia
absorb prin mecanismele notate mai sus 2 mg pn la 4
mg fier zilnic, n loc de 1 mg/zi ct este necesar unui
brbat adult pentru a echilibra pierderile zilnice.
n aceste condiii se ajunge la o net acumulare
de 1 g/an sau mai mult de 20 g de fier la sfritul
adolescenei sau pn la vrsta de 40-50 ani la brbai.
Subiecii cu acest grad de suprancrcare de fier sunt pe
punctul de a dezvolta fenotipul hemocromatozei
ereditare prin mecanismele descrise anterior, dac sunt
lsai netratai. Aceasta se ntmpl n mod uzual la
subiecii peste 40 ani i cu mai mult de 20 g fier
depozitat n esuturi.
Depunerea de fier n parenchime se mai
ntlnete i n dezordini cronice ale eritopoiezei cu
eritopoiez ineficient cum sunt anemia sideroblastic i
thalasemia. i n aceste afeciuni absorbia de fier este
crescut n adiie la suprancrcarea cu fier prin
transfuziile cu snge.
Alt cauz de suprancrcare cu fier a parenchimului hepatic este aceruloplasminemia ereditar n care
exist o insuficient mobilizare a fierului prin absena
ceruloplasminei care funcioneaz i ca feroxidaz.
Alcoolicii cu boal cronic de ficat n stadiul cirotic
pot avea o suprancrcare cu fier egal celei din HE.
Aceasta se datoreaz:
necrozei hepatocitare cu captare consecutiv a
fierului eliberat
coninutului crescut n fier al unor buturi alcoolice
efectului de stimulare a absorbiei intestinale de
fier a alcoolului
hemolizei din anemia cu acantocite asociat
alcoolismului.
Fenotipul hemocromatozei secundare alcoolismului este acelai cu cel al HE, diferena fiind dat numai
de genotipul homozigot pentru C282Y.
890
Ingestia excesiv de fier medicinal timp

ndelungat (ani) rareori conduce la hemocromatoz i
aceasta probabil numai la indivizii care au alte defecte
genetice. Administrarea parenteral de fier sub form de
transfuzii de snge sau sub form de preparate de fier,
conduce la depunerea de fier cu preponderen n
celulele reticuloendoteliale i mai puin n parenchim;
leziunile tisulare sunt de aceea mai puin severe.
O condiie particular se ntlnete la unele
populaii din Africa de Sud care beau buturi fermentate
n butoaie confecionate din fier i realizeaz tabloul
clinic al HE.
Macroscopic, la autopsie, ficatul apare mrit n
dimensiuni, cu aspect nodular, colorat ruginiu;
pancreasul apare cu aceeai culoare ruginie.
Microscopic fierul apare depus n ficat, pancreas,
cord, la nivelul celulelor sinoviale din articulaii i mai
puin la nivelul glandelor endocrine.
Splina, mduva osoas i mucoasa duodenal nu
prezint ncrcarea cu fier ntlnit n organele
menionate.
Creierul i esutul nervos sunt, de asemenea,
cruate de depunerea de fier.
Fibroza este ntlnit oriunde este depus fier.
Ficatul n stadiul precoce prezint depozite de fier i
fibroz la nivelul zonei periportale. Fierul depus n
parechimul hepatic se ntlnete sub form de feritin i
hemosiderin la nivelul lizozomilor i a citoplasmei
pericanaliculare. Ulterior, depunerea de fier se face i n
epiteliul ductelor biliare, n septurile fibroase i n
celulele Kupffer. Mai apoi septurile fibroase nconjoar
grupe de lobuli cu prezervarea parial a arhitecturii. n
final se instaleaz ciroza macronodular.
Steatoza n HE este neobinuit, iar coninutul n
glicogen al hepatocitelor este normal. Pacienii cirotici cu
zone fr depunere de fier au riscul mare de a dezvolta
la acel nivel carcinom hepatocelular.
Pancreasul prezint fibroz i degenerare a
parenchimului cu depunere de fier n celulele acinare,
macrofage, insulele Langerhans i n esutul fibros.
Cordul este afectat prin depunerea de fier ntre
cordoanele de fibre musculare care sunt alterate rareori.
Tegumentele sunt subiate prin atrofia epidermei,
iar foliculii piloi i glandele sebacee sunt de asemenea
atrofiate. Fierul se depune n stratul bazal al dermului,
unde exist i o cantitate crescut de melanin.
n cortexul glandelor suprarenale, n lobul anterior
al hipofizei i n tiroid se gsesc depozite variabile de
38
fier, nsoite de un proces de fibroz.

Testiculele sunt mici i moi, cu atrofia epiteliului
germinal, fr depunere de fier la acest nivel. Fibroza
este interstiial, iar fierul se depune n peretele
capilarelor.
3. TABLOU CLINIC
Tabloul clasic este al brbatului de vrst medie,
letargic, cu tegumente pigmentate mai ales la nivelul
feei, gtului, antebraelor feei dorsale a minilor, la
nivelul membrelor inferioare, al zonei genitale i la
nivelul cicatricilor. n plus, pacienii cu HE se mai
prezint cu hepatomegalie, pierderea prului de la
nivelul corpului, artralgii, diminuarea activitii sexuale i
diabet.
Diagnosticul clinic depinde de gradul de
suspiciune i trebuie considerat la orice pacient cu
hepatomegalie asimptomatic i funcie hepatic
aproape normal. innd cont de frecvena mare a
condiiei de homozigot pentru C282Y ntlnit n studiile
populaionale publicate, boala trebuie s fie mult mai
frecvent dect este diagnosticat. Exist o ntrziere
medie ntre 5 i 8 ani ntre prezentare i diagnostic. HE
manifest este de 10 ori mai frecvent la brbai, femeile
fiind protejate prin pierderile de fier prin sarcini i
menstruaie. Femeile cu HE manifest sunt cele care au
menstre rare sau/i srace (uneori absente), cele care
au histerectomie sau sunt de muli ani la menopauz.
HE este rareori diagnosticat naintea vrstei de
20 de ani; cel mai adesea este diagnosticat ntre 40 i
60 de ani.
Pigmentaia tegumentar caracteristic (ce a
condus la denumirea veche de diabet bronzat) este
maxim la nivelul axilelor, regiunii inghino-genitale, la
nivelul cicatricilor, a zonelor expuse. Aceasta se poate
ntlni chiar i la nivelul mucoasei bucale. Pielea este
lucioas, subire i uscat.
Ficatul este mare i dens. Durerea abdominal
este uzual perceput ca durere surd. n cadranul
superior drept este semnalat n 56% dintre cazuri.11
Alteori durerea abdominal este sever, sugernd o
boal acut abdominal.
Semnele insuficienei hepatocelulare i ascita
sunt rare.
Splenomegalia rareori este important, iar sngerarea variceal este neobinuit.
Cancerul primitiv hepatic s-a raportat la 15-30%
dintre pacienii cirotici.11,12 Poate fi un mod de
prezentare la cei diagnosticai cu HE la btrnee.
Hepatocarcinomul asociat trebuie suspectat la pacienii
care se prezint cu deteriorare clinic i cretere rapid

n dimensiuni a ficatului, cu dureri abdominale i ascit.
La momentul diagnosticrii HE, diabetul zaharat
este prezent la 70% dintre cei ajuni n stadiul cirotic i
numai la 17% dintre pacienii necirotici.12
Diabetul poate fi complicat cu nefropatie,
neuropatie, arteriopatie periferic i retinopatie
proliferativ.
Scderea libidoului i a potenei se ntlnete la
35% dintre pacieni, iar amenorea la 15% dintre femei.12
Hipogonadismul se datoreaz disfunciei hipotalamohipofiziare or gonadale sau combinaii dintre acestea.13
Funcia hipofiziar este afectat la aproximativ 2/3
dintre pacieni i se datoreaz depunerii de fier selectiv
n celulele secretante de gonadotrofine din hipofiza
anterioar.
Insuficiena testicular este exprimat prin
impoten, scderea libidoului, atrofie testicular, atrofia
tegumentelor, pierderea pilozitii sexuale, ginecomastie.
Nivelul testosteronului seric este diminuat i se
corecteaz prin administrarea de gonadotrofine.
Osteoporoza apare mai ales la pacienii cu
hipogonadism.14
Insuficiena suprarenalian, hipotiroidia ca i
hipoparatiroidismul pot fi ntlnite.
Manifestrile cardiace sunt prezente la momentul
diagnosticrii HE la 15% dintre pacieni.
Modificri ale traseului EKG sunt citate la 35%
dintre pacienii cu HE. Modificrile ecocardiografice sunt
n relaie cu gradul ncrcrii cu fier. Prezentarea cu
semne de insuficien cardiac s-a raportat la pacienii
tineri cu hemocromatoz juvenil. Insuficiena cordului
drept este progresiv uneori, cu moarte subit. Sunt
prezente tulburrile de ritm cardiac i includ extrasistolia
supraventricular, tahiaritmiile paroxistice, flutterul atrial,
fibrilaia atrial. Au fost descrise grade variate de bloc
atrio-ventricular. Cordul este global mrit i poate fi
diagnosticat greit ca miocardiopatie idiopatic.
Artropatia este ntlnit la 2/3 dintre pacieni i, n
mod specific, afecteaz la nceput articulaiile
metacarpofalangiene i este determinat de sinovita
acut prin cristale de pirofosfat de calciu. Articulaia
radiocarpian, ca i articulaia oldului, poate fi afectat.
Radiologic se poate evidenia condrocalcinoza
meniscului articulaiei genunchiului.
Artralgia este rezistent la terapia antiinflamatorie
i este prezent la 45% dintre pacieni n momentul
diagnosticrii. Dup depleia de fier, la 30% dintre
pacieni, condiia aceasta se amelioreaz, dar la 20%
suferina se agraveaz.
Un grad ridicat de suspiciune se impune pentru un
891
38
diagnostic precoce deoarece tratamentul corect naintea

producerii leziunilor de organ poate anula toxicitatea
fierului, cu aducerea speranei de via la normal.
Anamneza trebuie s detalieze aspecte legate de
boli ale altor membri de familie, de ingestia de alcool, fier
sau acid ascorbic (care stimuleaz absorbia de fier).
Prezena afectrii hepatice, pancreatice, cardiace
i articulare trebuie confirmat prin examen fizic i
imagistic i prin teste funcionale standard pentru
organele afectate.
4. DIAGNOSTIC
Metodele folosite pentru a diagnostica supranrcarea
cu fier la pacienii cu index nalt de suspiciune clinic
pentru hemocromatoz includ markerii serologici ai
suprancrcrii cu fier i biopsia hepatic.
Se foloses n prezent 3 markeri serologici ai
suprancrcrii cu fier, fiecare fiind asociat cu un
potenial grad de eroare:
concentraia de fier seric (cu valori normale ntre
60 i 150 pg/dl)
concentraia transferinei serice (cu valori normale
ntre 300 i 360 pg/dl)
feritina seric (cu valori normale ntre 40 i
200 ng/ml)
Concentraia seric a transferinei sau capacitatea
total de legare a fierului (TIBC) servesc la calcularea
saturaiei transferinei fcnd raportul Feseric/TIBC.
Saturaia transferinei n fier se situeaz la subiecii
normali ntre 20 i 50%. Un procent al saturaiei
transferinei jeun mai mare de 60% la brbai i de
50% la femei se poate detecta la 90% dintre pacienii
homozigoi pentru C282Y.15,16,17 Unii autori au propus
folosirea unei valori cutoff de 45% att pentru femei ct
i pentru brbai. Aceasta ar conduce la diagnosticarea
corect a unui mare procent de bolnavi cu HE
adevrat, dar cu preul unei rate mai mari pentru
rezultate fals pozitive.
Concentraia feritinei serice, alt marker indirect al
fierului din depozite, este lipsit de specificitate cnd
este folosit singur (ca i concentraia serica a fierului).
Concentraia seric normal a feritinei se situeaz ntre
40 i 200 ng/ml. Valori mai mari de 300ng/ml la brbai
i 200ng/ml la femei sugereaz suprancrcarea cu fier.
Dat fiind c feritina este un reactant al fazei acute a
inflamaiei16,18 i c sinteza sa este stimulat de unele
citokine precum IL-1 i TNF, nivelul seric al feritinei poate
fi crescut i n absena suprancrcrii cu fier. Astfel, n
boli cronice de ficat (cum ar fi hepatita cronic viral,
boala alcoolic a ficatului, steatohepatita non-alcoo-
892
lic19), n boli inflamatorii cronice (A.R. etc.) ca i n boli

maligne, nivelul feritinei serice poate fi crescut peste
limitele notate mai sus.20
Rezult deci c testarea acestor markeri serici
pentru suprancrcarea cu fier este asociat cu rezultate
fals pozitive i fals negative pentru diagnosticarea HE.
Coloraia Perls pentru fier a aspiratului medular nu
este de folos n diagnosticarea HE deoarece
macrofagele din mduv pot s nu fie ncrcate cu fier
chiar n formele severe de HE.
Testele non-invazive precum examenul CT i
RMN nu au suficient relevan, mai ales la pacienii cu
fibroz hepatic sau cu suprancrcare moderat cu
fier.21
Msurarea concentraiei fierului n ficat prin
susceptometrie magnetic folosind SQUID (Superconducting Quantum Interference Device) aduce informaii superpozabile celor obinute prin msurarea fierului pe esut hepatic obinut prin biopsie hepatic. Aceast tehnic este foarte complex, scump i disponibil
numai n puine centre i deocamdat nu este folosit n
clinic.22,23
4.1. Biopsia hepatic

Reprezint testul de certitudine pentru diagnosticarea
suprancrcrii cu fier dup ce s-a efectuat screeningul
iniial (Fe seric, feritina seric) al subiecilor suspectai
de suprancrcare cu fier i al rudelor de grad 1 n vrst
de peste 20 de ani ale pacienilor deja diagnosticai cu
HE.
n plus biopsia hepatic este necesar pentru a
determina stadiul fibrozei, gradul suprancrcrii cu fier
la pacienii cu valori neconcludente ale markerilor serici
indireci, dar i pentru a exclude alte posibile cauze
pentru boala hepatic.24
Gradul i distribuia celular a fierului depus, pn
n 1988, se aprecia exclusiv prin metoda calitativ a
coloraiei Perls cu albastru de Prusia.25
Cea mai uzual metod calitativ (Ludwig Batts)
folosea o scar de la 0 la 4. Dei gradul 4 indica nivele
cantitative de fier n zona HE, celelalte grade nu se
corelau bine cu rezultatele msurtorilor cantitative.26,27
De aceea s-a renunat la metodele calitative n favoarea
metodei cantitative biochimice de evaluare a coninutului
hepatic n fier (HIC). Determinarea biochimic cantitativ
a HIC se poate face pe esut proaspt congelat, fixat n
formalin sau pe esut inclus n parafin, cu rezultate
superpozabile.27,28
Valoarea normal a HIC este mai mic de
1800 pg (~ 32 pmoli) / g de esut hepatic uscat. Valori
38
mai mari de 71 pmoli/g sunt foarte sugestive pentru

genotipul C282Y/C282Y.27 Prin divizarea valorii HIC la
vrsta pacientului exprimat n ani se obine indexul de
fier hepatic (HII) exprimat n pmoli/g/an. Acest index are
o bun acuratee n deosebirea pacienilor cu HE de cei
cu alte condiii de boal cum ar fi boala alcoolic a
ficatului.29,30,31
n HE homozigot, HII are o valoare mai mare de
1,9 doar n aproximativ 75-85% din cazuri,25 la restul
pacienilor, valoarea fiind mai mic de 1,9. Pentru
aceasta astzi HII nu se mai consider drept criteriu de
excludere pentru diagnosticul HE.
Deasemenea trebuie menionat c HIC poate
avea valorile HE homozigote i n alte boli precum ar fi
anemia sideroblastic sau anemiile hemolitice; aceste
boli sunt ns uor de deosebit prin alte caracteristici
clinice.
Biopsia hepatic este deasemenea recomandat
la pacienii cu genotip C282Y/H63D, C282Y sau cu alte
mutaii genetice, non-HFE, care au markeri indireci ai
suprancrcrii cu fier n asociere la evidena clinic ori
biochimic de boal hepatic.
4.2. Testarea genotipului HFE

Prezena mutaiilor C282Y i H63D poate fi astzi
detectat prin tehnica PCR (Polymerase Chain
Reaction) folosind probe de snge total.32 O strategie
optim pentru screeningul familial inc nu s-a stabilit.33,34
n general se ncepe cu testarea markerilor serici
ai suprancrcrii cu fier (Fe seric, TIBC, TS, feritina
seric) urmat de testarea genotipului. Dac probandul
este homozigot pentru C282Y, partenerul trebuie testat
pentru a determina dac este purttor al vreunei mutaii
HFE. Daca acesta este heterozigot pentru C282Y, atunci
copilul trebuie s fie testat genetic. De asemenea,
rudele de gradul 1 ale probandului trebuie testate
genetic dup ce mai nti au fost testate pentru TS
jeun i pentru concentraia feritinei serice. Testarea
genetic a membrilor de familie trebuie fcut ntre 18 i
30 de ani, cnd nc nu s-au produs leziuni tisulare
grave secundare depunerii de fier.35
Screeningul populaional este o atitudine atractiv
din cauza prevalenei mari a mutaiilor HFE n populaie
(n special la populaiile caucaziene) i pentru c
detectarea precoce, cu posibilitatea de a ncepe tratamentul naintea instalrii leziunilor tisulare de organ, are
un important impact asupra mortalitii i morbiditii.36
Penetrana joas a fenotipului HE reprezint ns
un contraargument pentru screeningul populaional
pentru genele HFE.37
Se consider n prezent c includerea TS jeun

n screeningul de rutin al brbailor asimptomatici albi
este eficient n identificarea precoce a pacienilor cu
HE.
Lund n considerare prevalena, penetraia
mutaiilor HFE i tratamentul optimal al celor ce poart
aceste mutaii, consensul CDCP (Centers for Disease
Control and Prevention) i NHGRU (National Human
Genome Research Unit) nu recomand screeningul
genetic populaional pentru HE.5,38
5. TRATAMENT
Detecia precoce i nceperea tratamentului nainte de
apariia leziunilor de organ secundare acumulrii de fier
sunt eseniale i aceasta deoarece sperana de via
este sczut numai la pacienii la care este prezent
diabetul zaharat sau este deja constituit ciroza
hepatic. De asemenea prevenia cirozei hepatice la
pacienii cu HE previne apariia carcinomului
hepatocelular.
Cel mai simplu, ieftin i cel mai eficient tratament
este eliminarea acumulrilor de fier folosind flebotomia
terapeutic. Cu fiecare 500 ml de snge evacuat, se
elimin 200-250 mg de fier. Mduva, ca rspuns,
mobilizeaz fierul din depozitele tisulare pentru a
sintetiza hemoglobina pierdut. n felul acesta se reduce
progresiv acumularea tisular de fier.
Indiferent de genotip, toi pacienii cu fenotip clinic
la HE beneficiaz de acest tratament. Excepie fac
pacienii care au o speran mic de via din cauza altor
boli asociate sau cei care nu tolereaz flebotomia.
Tratamentul chelator cu desferioxamin se adreseaz
acestor dou categorii de bolnavi.
Flebotomia terapeutic se aplic indiferent de
vrst i chiar i la pacienii asimptomatici.
Flebotomia se poate efectua n ambulator, n
spital, la centrele de transfuzii sau chiar la domiciliul
pacientului. Pacienii trebuie s fie bine hidratai per os
i s evite eforturile fizice n primele 24 de ore ce
urmeaz edinei de flebotomie. Este preferabil ca fierul
depus n parenchim s fie nlturat ct mai repede
posibil.39,40 Astfel, sptmnal sau de dou ori pe
sptmn se pot aplica flebotomia cu evacuarea a cte
500 ml (o unitate de snge). Brbaii cu greutate
corporal mai mare pot tolera bine chiar dou edine de
flebotomie pe sptmn, n timp ce femeile sau
vrstnicii pot tolera numai evacuarea a 250 ml pe
sptmn. Flebotomia sptmnal cu cte o unitate
nltur cel puin 50 uniti pe an cu echivalent in fier de
aproximativ 12,5 g n acest interval.
893
38
n trecut, cnd diagnosticarea HE se fcea n

stadii avansate de boal, erau necesare ntre 70 i 100
de edine de flebotomie pentru a nltura depunerile
tisulare mari de fier. n prezent se apreciaz c n stadiile
precoce de boal, 30 de edine de flebotomie sunt
suficiente pentru a normaliza depozitele de fier, cnd
concentraia feritinei trebuie s fie mai mic de 50 ng/ml,
iar saturaia transferinei jeun s fie mai mic de 50%.
Inducerea anemiei prin lips de fier nu mai este n
prezent recomandat.41,42 Schema optimal pentru
meninerea depozitelor de fier n limite normale const
n evacuarea a 500 ml de snge la fiecare 2 pn la 4
luni pentru a menine concentraia seric a feritinei la
50ng/ml.
Recomandrile dietetice trebuie s permit o
diet echilibrat fr restricii totale pentru alimentele
bogate n fier (carne roie sau organe) la bolnavii ce
respect schema de flebotomie terapeutic. Alimente ce
conin inhibitori ai absorbiei fierului (tanai, fitai, oxalai
sau fosfai) nu trebuie recomandate ca suplimente n
alimentaie la cei ce urmeaz flebotomia terapeutic.
Alcoolul, care stimuleaz absorbia fierului i care induce
el nsui boal hepatic trebuie consumat restrictiv,
deoarece sunt studii care arat c homozigoii C282Y
care au consumat 60 g alcool zilnic au prezentat ciroz
hepatic cu o frecven de 9 ori mai mare.43,44 Riscul de
a dezvolta ciroz hepatic crete chiar la un consum
zilnic de numai 40 g alcool. Consumatorii de alcool
dezvolt ciroz hepatic i au o inciden mai mare a
hepatocarcinomului asociat la vrste mai tinere i la un
HIC mai mic. Consumul ocazional, social, de alcool este
ns permis.
Acidul ascorbic care favorizeaz eliberarea de fier
absorbabil din diet, administrat sub form de
medicament n doze mari a fost asociat cu inducerea de
aritmii cardiace. De aceea pacienii cu HE trebuie s
evite suplimentarea cu vitamina C. Totui consumul de
fructe i vegetale proaspete nu trebuie restricionat.
Deoarece pacienii cu HE au un risc mai mare de
a contracta infecii cu bacterii ce se dezvolt la
concentraii mari ale fierului plasmatic, consumul de
fructe de mare crude trebuie interzis.40
6. PROGNOSTIC
Prognosticul este dictat de prezena sau absena cirozei
hepatice, sperana de via fiind nemodificat la pacienii
cu HE fr ciroz sau diabet zaharat n toate studiile
efectuate,11,39 fa de populaia de control.
Cauzele de deces sunt reprezentate de ciroza
hepatic, cardiomiopatie, diabet zaharat.
894
Cancerul hepatic se asociaz cu prezena cirozei

hepatice i cu nivelul foarte ridicat al depozitelor de fier;
fa de populaia de control a fost gsit o frecven de
119 ori mai mare a acestuia la pacienii cu HE, ciroza
hepatic avnd o inciden de 10 ori mai mare, iar
cardiomiopatia de 14 ori mai mare.11,39 Ciroza hepatic
i hepatocarcinomul asociat reprezint cauzele de
deces la 2/3 dintre pacienii cu HE, iar insuficiena
cardiac este raportat n 30% din decesele pacienilor
cu HE.11
Transplantul hepatic pentru ciroza hepatic asociat HE homozigote s-a efectuat cu rezultate mai puin
favorabile dect n cazul altor indicaii, supravieuirea la
1 an de la transplant fiind de numai 50%. Rata sczut
a supravieuirii dup transplant se datoreaz
complicaiilor cardiace i septice n mare msur n
relaie cu nivelul crescut al acumulrilor tisulare de fier.45
S-a observat de asemenea c transplantarea ficatului de
la un donator heterozigot C282Y nu este grevat la
primitorul homozigot de riscul acumulrii de fier dup
transplantare.46
BIBLIOGRAFIE
1. Lucotte G. Celtic origin of the C282Y mutation of
hemochromatosis. Blood Cells Mol Dis 24:433-438, 1998.
2. Adams PC Population screening for haemochromatosis.
Gut 46:301-303, 2000.
3. Burt MJ, George PM, Upton JD et al. The significance of
haemochromatosis gene mutations in the general population:
implications for screening. Gut 43:830-836, 1998.
4. McDonnell SM, Hover A, Gloe D et al. Population-based
screening for haemochromatosis using phenotypic and DNA testing
among HMO employees Springfield MO. Am J Med. 107:30-37, 1999.
5. Olynyk JK, Cullen DJ, Aquilia S et al. A population based
study of the clinical expression of the hemochromatosis gene. N Engl
J Med 341:718-724, 1999.
6. Willis G, Wimperis JZ, Lonsdale R et al. Incidence of liver
disease in people with HFE mutations. Gut 46: 401-404, 2000.
7. Yang Q, McDonnell SM, Khoury MJ et al.
Hemochromatosis-associated mortality in the United States from 1979
to 1992: an analysis of multiple-cause mortality data. Ann Intern Med
129: 946-953, 1998.
8. Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Shearman JD et al.
Global prevalence of putative haemochromatosis mutations. J Med
Genet 34:275-278, 1997.
9. Sahlstedt L, Ebeling F, von Bonsdorff L et al.. Nontransferrin-bound iron during allogeneic stem celltransplantation. Br. J.
Haematol. 113, 836-838, 2001.
10. Hebbel RP. Auto-oxidation and a membrane-associated
Fenton reagent: a possible explanation for development of membrane
lesions in sickle erythrocytes. Clin Haematol 14:129-140, 1985.
11. Niederau C, Fischer R, Purschel A et al. Long-term
survival in patients with hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 110:1107-1119, 1996.
12. Deugnier Y, Guyader D, Crantock L,et al. Primary liver
38
cancer in genetic hemochromatosis: a clinical, pathological, and

pathogenetic study of 54 cases. Gastroenterology 104:228-234, 1993.
13. Tweed MJ, Roland IM. Haemochromatosis as an
Nat Genet. 13:399-408, 1996.

33. El-Serag HB, Inadomi JM, Kowdley KV. Screening for
hereditary hemochromatosis among children and siblings of affected
endocrine cause of subfertility. BMJ 316: 915-916, 1998.

14. Diamond T; Stiel D; Posen S et al. Osteoporosis in
hemochromatosis: iron excess, gonadal deficiency, or other factors?
Ann Intern Med 110:430-436, 1989.
15. Edwards
CQ,
Kushner
JP.
Screening
for
patients; A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med132:261-269,

2000.
34. Balan V, Baldus W, Fairbanks V et al. Screening for
hemochromatosis: a cost-effectiveness study based on 12,258
patients. Gastroenterology 107:453-459, 1994.
hemochromatosis. N Engl J Med 328:1616-1620, 1993.

16. Pippard M. Detection of iron overload [Editorial]. Lancet
349:73-74, 1997.
17. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D et al. Prevalence of
hemochromatosis among 11,065 presumably healthy blood donors. N
35. Baer DM, James MD, Simons JL et al. Haemochromatosis screening in asmptomatic ambulatory men 30 years of age and
older. Am J Med 98:464-468, 1995.
36. Niederau C, Niederau CM, Lange S et al. Screening for
hemochromatosis and iron deficiency in employees and primary care
Engl J Med 318:1355-1362, 1988.

18. Tran TN, Eubanks SK, Schaffer KJ et al.Secretion of
ferritin by rat hepatoma cells and its regulation by inflammatory
cytokines and iron. Blood 90:4979-4986, 1997.
19. Bisceglie AM, Axiotis CA, Hoofnagle JH et al.
patients in Western Germany. Ann Intern Med 128:337-345, 1998.

37. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA et al. Penetrance of the
845GA (C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the
USA. Lancet 359:211-218, 2002.
38. Mainous AG, Gill JM, Pearson WS. Should We Screen for
Measurement of iron status in patients with chronic hepatitis.

20. Finch CA, Bellotti V, Stray S et al. Plasma ferritin
determination as a diag-nostic tool. West J Med 145:657-663, 1986.
21. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T et al. Evaluation of
Hemochromatosis? An Examination of Evidence of Downstream

Effects on Morbidity and Mortality. Arch Intern Med 162:1769-1774,
2002.
39. Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A et al: Survival and
causes of death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary
myocardial iron by magnetic resonance imaging during iron chelation

therapy with deferrioxamine: indication of close relation between
hemochromatosis. N Engl J Med 313:1256-1262, 1985

40. Barton JC, McDonnell SM, Adams PC et al. Management
myocardial iron content

101:4632-4639, 2003.
Blood
of hemochromatosis. Ann Intern Med 129:932-939, 1998

41. Bacon BR, Powell LW, Adams PC et al. Molecular
22. Brittenham GM, Sheth S, Allen CJ et al. Noninvasive

methods for quantitative assessment of transfusional iron overload in
sickle cell disease. Semin Hematol. 38:37-56, 2001.
medicine and hemochromatosis: at the crossroads. Gastroenterology

116:193-207, 1999.
42. Bacon BR, Sadiq SA. Hereditary hemochromatosis:
23. Fischer R, Longo F, Nielsen P et al. Monitoring long-term

efficacy of iron chelation therapy by deferiprone and desferrioxamine
in patients with beta-thalassaemia major: application of SQUID
Presentation and Diagnosis in the 1990s. Am J Gastroenterol 92:784789, 1997.

43. Celada A, Rudolf H, Donath A. Effect of experimental
biomagnetic liver susceptometry. Br J Haematol 121:938-948, 2003.

24. Bacon
BR.
Diagnosis
and
Management
of
chronic alcohol ingestion and folic acid deficiency on iron absorption

Blood 54:906-915, 1979.
Hemochromatosis, Gastroenterology 113:995-999, 1997.

25. Deugnier YM, Turlin B, Powell LW et al. Differentiation
between heterozygotes and homozygotes in genetic hemochromatosis
44. Fletcher LM, Dixon JL, Purdie DM et al. Excess alcohol

greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 122:281-289, 2002.
by means of a histological hepatic iron index: a study of 192 cases.

Hepatology.17:30-34, 1993.
45. Brandhagen DJ, Alvarez W, Therneau TM et al. Iron

overload in cirrhosis - HFE genotypes and outcome after liver
26. Scheuer PJ, Williams R, Muir AR. Hepatic pathology in

relatives of patients with hemochromatosis. J Pathol Bacteriol
84:53-64, 1962.
transplantation. Hepatology 31:456-460, 2000.

46. Farrell FJ, Nguyen M, Woodley S et al. Outcome of liver
transplantation in patients with hemochromatosis. Hepatology
27. Ludwig J, Batts KP, Moyer TP et al. Liver biopsy diagnosis

of homozygous hemochromatosis: a diagnostic algorithm. Mayo Clin
20:404-410, 1994.
and
chelatable
iron
pool.
Proc. 68:263-267, 1993.

28. Olynyk J, O'Neill R, Britton RS et al. Determination of
hepatic iron concentration in fresh and paraffin-embedded tissue:
diagnostic implications. Gastroenterology 106:674-677, 1994.
29. Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. Value of hepatic iron
measure-ments in early hemochromatosis and determination of the
critical iron level associated with fibrosis. Hepatology. 6:2429, 1986.
30. Summers KM, Hallidaz JW, Powell LW. Identification of
homozygous hemochromatosis subjects by measurement of hepatic
iron index. Hepatology 12:20-25, 1990.
31. Sallie RW, Reed WD, Shilkin KB : Confirmation of the
efficacy of hepatic tissue iron index in differentiating genetic
haemochromatosis from alcoholic liver disease complicated by
alcoholic haemosiderosis. Gut. 32:207-210, 1991.
32. Feder JN, Gnirke A, Thomas W et al. A novel MHC class
I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis.
895
CAPITOLUL
39
Cap.39 BOALA WILSON

BOALA WILSON
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2. ASPECTE CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.1. Forma hepatic de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.2. Forma neurologic i psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
2.3. Alte manifestri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .900
3. PATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .900
4. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .901
5. TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .902
6. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .905
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .905
39
1. INTRODUCERE
2.1. Forma hepatic de prezentare
n 1912 Kinnear Wilson a izolat o entitate clinic

caracterizat ca boal neurologic letal cu caracter
progresiv n asociere cu boal cronic de ficat ce
evolueaz ctre ciroz i a denumit-o degenerescen
lenticular progresiv.1 La puin timp, Kayser i
Fleischer au semnalat la aceti bolnavi depunerea la
periferia corneei a unui pigment sub forma unui inel.2
Ulterior a fost stabilit rolul cuprului n patogeneza
bolii Wilson, iar n 1960 Beam a evideniat caracterul
autosomal recesiv.3 Gena anormal (numit WND)
responsabil pentru aceast boal a fost identificat n
1993 ca fiind exprimat n principal n ficat, unde codific
sinteza unei proteine cu rol n transportul transmembranar al cuprului metal transporting P-type ATP
(ATP7B).4,5 Absena sau hipofuncia acestei proteine
ATP7B are ca urmare lipsa ncorporrii cuprului n
ceruloplasmin cu scderea excreiei hepatice a
cuprului n bil. Rezult acumularea cuprului n ficat, cu
lezare tisular secundar. Din esutul hepatic lezat,
cuprul este eliberat n snge i de aici acumulat n
diferite organe, cum ar fi creierul, corneea i rinichii.
Apoceruloplasmina sintetizat de hepatocit fr cei 6
atomi de cupru (cAre nu pot fi transferai pe proteina
defect pentru a rezulta ceruloplasmina) este eliberat
n snge. Apoceruloplasmina este rapid metabolizat i
aceasta explic nivelul sczut al ceruloplasminei n
boala Wilson. Aceast boal este larg rspndit n
lume, cu o prevalent medie de 30 de pacieni la 1 milion
din populaie.
S-au descris cteva sindroame clinice diferite pentru

forma hepatic, asociat acumulrii cuprului n ficat.10,19
2. ASPECTE CLINICE
Clinic, boala se exprim ca boal hepatic mai frecvent
la copii sau tineri dect la adulii n vrst, cu simptome
nespecifice. Alt form de prezentare la vrste mai
avansate este cea neurologic sau neuropsihiatric, cu
suferin hepatic discret sau ajuns n stadiul cirozei
hepatice.6,7
Boala Wilson a fost fatal pn n 1951, cnd a
fost folosit primul agent chelator: British anti-lewisite
(BAL sau dimercaptopropanol).8,9
Forma de prezentare clinic este foarte variabil,
depinznd parial de vrst. Boala se manifest rareori
nainte de vrsta de 6 ani i aproape ntotdeauna nainte
de 30 de ani.10
Sindroame clinice
Hepatit cronic; aproximativ 40% din pacienii cu
boal Wilson se prezint cu semne i simptome de
boal cronic hepatocelular n variante ce merg
de la alterare asimptomatic a testelor biochimice
hepatice pn la insuficiena hepatic fulminant.
Copiii pot fi total asimptomatici, gsii incidental cu
heptomegalie ori nivel crescut al aminotransferazelor.
Unii pacieni au o scurt boal asemntoare hepatitei acute virale.
Copiii sau adulii tineri cu aparent hepatit
autoimun care nu rspund la terapia adecvat
trebuie examinai cu atenie pentru boala Wilson,
deoarece hiperimunoglobulinemia sau autoanticorpii nespecifici pot fi prezeni n ambele boli.11,12
Alteori, anomaliile biochimice se asociaz aspectului histologic de steatoz hepatic.
Alt form este reprezentat de tabloul clinic complet
al cirozei hepatice compensate sau necompensate.
Splenomegalia aparent izolat datorat cirozei
hepatice inaparente clinic, cu hipertensiune portal reprezint o alt form de prezentare.
Insuficiena hepatic acut fulminant se asociaz aproape ntotdeauna cu anemie hemolitic
Coombs negativ, deoarece necroza hepatocelular elibereaz cantiti mari de cupru n circulaie.10,13,14 Aceti pacieni asociaz hemoglobinurie
cu urini nchise la culoare i insuficien renal
acut cu evoluie fatal ctre moarte.
Transplantul hepatic este n astfel de cazuri
singura soluie terapeutic. nlocuirea de urgen
a plasmei cu plasm proaspt congelat scade
dramatic concentraia cuprului n ser, amelioreaz
hemoliza i stabilizeaz pacientul n ateptarea
transplantului hepatic.15
Ali pacieni se prezint cu episoade de icter cauzat de hemoliza uoar asociat formei hepatice
(inaparent clinic), un singur episod, episoade
recurente sau hemoliz cronic uoar.16
2.2. Forma neurologic i psihiatric

Este prezent la aproape 35% din pacienii cu boal
Wilson i se asociaz aproape ntotdeauna cu prezena
inelului Kayser-Fleischer.
899
39
Teohari tefan MARINESCU, Liana GHEORGHE - BOALA WILSON
n mod obinuit, manifestrile neurologice apar

mai trziu, cel mai frecvent n a treia decad de via,
dar pot aprea i la copii. La copii se noteaz la nceput
semne discrete, manifestate prin schimbri de
comportament, deteriorare a performanelor colare sau
greutate n efectuarea unor activiti ce necesit o bun
coordonare ochi-mn. Scrisul de mn se altereaz,
conducnd la micrografie, ca n cazul bolii Parkinson.
Pacienii cu form de prezentare neurologic se pot
grupa dup sediul leziunii cerebrale n trei subgrupe:17
bradikinezie, rigiditate, tulburri cognitive i
afective asociate cu dilatarea celui de-al treilea
ventricul (la examenul RMN).
ataxia i tremorul asociate leziunilor focale din
talamus.
diskinezia, disartria i tulburri organice de
personalitate asociate leziunilor focale din
putamen i globus pallidum (Brewer, 1995).
Cuprul este crucial pentru funcia unor enzime n
creier, dar este foarte toxic n exces. n boala Wilson,
cuprul rezultat din necroza hepatocitelor se depune n
exces n creier, unde accelereaz formarea de radicali
hidroxil, peroxid de hidrogen, superoxizi i produi de
peroxidare a lipidelor ce conduc la stres oxidativ i
moarte celular. Creierul este foarte susceptibil la
stresul oxidativ din cauza coninutului nalt de grsimi
polinesaturate cu lanuri laterale i activitii antioxidante
joase.
La pacienii cu form neuropsihiatric, concentraia cuprului n lichidul cefalorahidian este de 3-4 ori mai
mare dect la pacienii fr suferin neurologic.18
Tratamentul chelator conduce la scderea cuprului i n
LCR, reprezentnd un parametru al monitorizrii terapiei.
Aproximativ 10% din pacieni se prezint cu
simptome psihiatrice ce pot ajunge pn la depresie
sever, paranoia sau catatonie.17,19
2.3. Alte manifestri

Manifestri oculare
Inelul Kayser-Fleischer se evideniaz prin examinare cu
lamp cu fant lateral; este de culoare brun sau griverzuie i se datoreaz depunerii de granule pigmentate
de cupru n membrana Descemet a corneei, mai
pronunate la polul superior i inferior.
Inelul Kayser-Fleischer este prezent la aproximativ 50-60% din pacienii care se prezint cu form
hepatic, n timp ce la cei cu form neuropsihiatric este
prezent n 90% din cazuri.10,20,21
Totui, inelul Kayser-Fleischer nu este absolut
specific bolii Wilson, fiind prezent rar i n alte boli
900
cronice colestatice, cum ar fi ciroza biliar primitiv sau

colestaza neonatal.22
Inelul dispare treptat n timpul tratamentului
eficient sau dup transplant hepatic, reapariia sa
sugernd nerespectarea tratamentului.
Cataracta floarea-soarelui (sunflower) este
cauzat de depunerea de cupru n cristalin i se
evideniaz tot prin examinare cu lampa cu fant
lateral.23 Prevalena sa n boala Wilson nu a fost
evaluat. Dispare de asemenea treptat, prin tratament
eficient.24
Manifestri renale
Unii pacieni dezvolt sindromul Fanconi (glicozurie,
aminoacidurie, hipouricemie, acidoz tubular renal
proximal); acesta este cauzat de depunerea de cupru
la nivelul tubului renal proximal.25 Nefrolitiaza se
dezvolt secundar acidozei tubulare proximale renale.26
O mic parte din pacieni dezvolt anomalii scheletale, cum ar fi osteoporoza prematur i artrita cu condrocalcinoz (pseudogut) mai ales la nivelul genunchiului.27
Sunt i cazuri n care evoluia se complic cu
cardiomiopatie cu tulburri de ritm cardiac,28,29 pancreatit, hipoparatiroidism, infertilitate cu repetate avorturi,
impoten.30,31
3. PATOGENIE
Aproximativ 60% din cuprul din diet, adic 0,6-3 mg/zi,
este absorbit la nivelul intestinului subire, fiind legat de
albumina circulant, i apoi este captat de diferite
esuturi.19,32 La subiectul normal, cuprul este ncorporat
la nivelul ficatului, n apoceruloplasmin, cu formarea de
ceruloplasmin. Ceruloplasmina este secretat n plasm, unde reprezint aproximativ 90% din cuprul circulant.
Aproximativ 2 mg de cupru sunt excretate n bil, astfel
pstrndu-se un strict echilibru ntre cuprul absorbit i
cuprul excretat prin bil n fecale. Excreia renal reprezint numai 5-15% din excreia zilnic total de cupru.
La pacienii cu boal Wilson, pot fi excretate prin
bil numai 0,2-0,4 mg de cupru, iar excreia urinar
crete, ajungnd la aproximativ 1 mg/zi; n acest fel, se
realizeaz un echilibru pozitiv al cuprului.
n transportul cuprului se cunosc dou defecte
genetice:
boala Menkes, n care defectul genetic legat de
cromozomul X are ca urmare alterarea transportului cuprului la nivelul intestinului. Se ajunge astfel
la o sever deficien a cuprului i progresiv,
letal, degenerescen neurologic.33,34
39
boala Wilson n care transportul cuprului din ficat

n bil este afectat, conducnd la acumularea
cuprului n exces la nivel tisular.
Genele care codific proteinele defecte n cele
dou boli au o mare asemnare; de aceea, clonarea
genei bolii Menkes a condus la clonarea genei pentru
boala Wilson.4
Defectul genetic pentru boala Wilson este
localizat la nivelul cromozomului 13. Prin clonare poziional i folosind informaiile obinute din asemnarea cu
gena bolii Menkes (ATP7A), secvena proteinei bolii
Wilson, a fost determinat; aceast protein a fost
numit ATP7B.4,35
ATP7B este o ATP-az tip P, care leag cuprul la
captul N-terminal, pentru a-l transporta prin membranele celulare, folosind ATP ca surs de energie. Intracelular, ATP7B este localizat n dou compartimente:36
un compartiment perinuclear (ntotdeauna
asociat ceruloplasminei), loc n care cuprul este
oferit apoceruloplasminei;
al doilea compartiment la nivelul membranei
plasmatice, unde contribuie la excreia cuprului
din hepatocit.
ATP7B este afectat de aproximativ 200 de
mutaii (deja identificate), la diferite nivele. Majoritatea
pacienilor sunt heterozigoi compui, purttori a cel
puin dou mutaii diferite pe fiecare din cei doi
cromozomi ai perechii 13.37-39
Mutaiile ATP7B din boala Wilson au ca urmare
reducerea ncorporrii cuprului n apoceruloplasmin i
scderea secreiei cuprului n bil. Mecanismul molecular al acestei anomalii este necunoscut, dar efectul net
este creterea concentraiei cuprului n ficat.
Iniial, cuprul n exces este legat la metalotionein
i distribuit uniform n citoplasm. Creterea progresiv
a concentraiei cuprului n citoplasm depete capacitatea de legare a metalotioneinei, i cuprul este depozitat n lizozomi, cu creterea consecutiv a produciei de
radicali liberi.40 Stresul oxidativ rezultat, cu peroxidarea
lipidelor, se exercit asupra mitocondriilor. n final,
necroza hepatocitelor conduce la eliberarea cuprului n
snge, la creterea concentraiei cuprului liber i la
depunerea sa n alte esuturi precum creierul i rinichii.
Aspecte histopatologice
Leziunile iniiale n boala Wilson au loc la nivelul ficatului, locul acumulrii primare a cuprului. Se descriu mai
multe tipuri de leziuni, cum ar fi steatoz hepatocitar,
incluzii de glicogen la nivelul nucleilor i fibroz portal.
De asemenea, se poate observa necroz hepatocitar
sau leziuni asemntoare celor din hepatita autoimun.
Se pot gsi de asemenea inflamaie portal cu
fibroz, piecemeal necrosis, incluzii intrahepatocitare

asemntoare corpilor Mallory i n final aspect de
ciroz franc.
Coloraia cu rodanin sau acid rubeanic este
adeseori negativ, dat fiind faptul c, la nceput, cuprul
este distribuit uniform n citoplasma hepatocitelor. n
stadiul final de ciroz, cuprul este distribuit inegal, fiind
absent n nodulii de regenerare. Examinarea la microscopul electronic noteaz modificri caracteristice ale
mitocondriilor, constnd n dilatarea crestelor mitocondriale.41 Prin urmare, se poate spune c aspectul histologic nu este diagnostic.
4. DIAGNOSTIC
Diagnosticul bolii Wilson reprezint o provocare clinic
datorit, pe de o parte, heterogenicitii clinice, iar pe de
alt parte criteriilor de diagnostic imperfecte. Identificarea i clonarea genei de susceptibilitate (ATP7B) nu a
rezolvat problema diagnosticului n boala Wilson datorit
numrului mare de mutaii identificate (peste 70) i
disponibilitii limitate a testelor moleculare. Diagnosticul
este fundamentat pe prezena a 2 (de regul, primele
dou) din urmtoarele 3 criterii:
scderea nivelului seric al ceruloplasminei sub 20
mg/dl,
prezena inelului Kayser-Fleischer
creterea concentraiei hepatice de cupru peste
250 mg/g esut hepatic uscat.
n absena acestor criterii diagnosticul este dificil,
fiind fundamentat pe meninerea unui index nalt de
suspiciune clinic n prezena manifestrilor neurologice
sau a bolii cronice de ficat. Uneori numai cupruria peste
100 g/zi sau testul terapeutic pozitiv (ameliorarea clinic,
biochimic i creterea cupruriei dup administrarea de
d-penicilamin) confirm diagnosticul.
Evaluarea diversitii clinice, aportului criteriilor de
diagnostic i managementului la 40 de pacieni,
reprezentnd experiena Institutului Clinic Fundeni ntre
1993 i 200342, documenteaz afectare hepatic izolat
la 25 de pacieni (62%) dintre care 5 cazuri (20%) au
prezentat o modalitate de debut acut, cu insuficien
hepatic fulminant i hemoliz. Treisprezece pacieni
au prezentat forme hepato-neurologice, iar 2 pacieni au
fost asimptomatici, descoperii n cadrul screeningului.
Valorile sczute ale ceruloplasminei au fost ntlnite la
31 de pacieni (78%), prezena inelului Kayser-Fleischer
la 21 de pacieni (52%), iar cupruria peste 100 g/zi la.32
de pacieni (80%); 5 pacieni (12%) au fost diagnosticai
pe baza creterii concentraiei hepatice de cupru, iar 3
pacieni (7.8%) prin test terapeutic.
901
39
Aminotransferazele serice
Sunt crescute n grade variabile i nu se coreleaz cu
aspectul leziunilor histologice.
Concentraia seric a ceruloplasminei
Majoritatea pacienilor au un nivel sczut al ceruloplasminei.Valorile ceruloplasminei per se nu exclud sau
confirm diagnosticul de boal Wilson.
Ceruloplasmina, major carrier al cuprului n
snge, este o protein sintetizat de hepatocite i
secretat n circulaie; fiecare molecul leag 6 atomi de
cupru. Ceruloplasmina, numit i haloceruloplasmin,
rezult din legarea celor 6 atomi de cupru la molecula
apoceruloplasminei; aceasta reprezint ceruloplasmina
secretat.
Mutaiile genetice din boala Wilson conduc la
scderea ncorporrii cuprului n apoceruloplasmin la
nivelul ficatului, pentru a forma ceruloplasmina.
Un nivel al ceruloplasminei mai mic de 20 mg/dl,
combinat cu prezena inelului Kayser-Fleischer, este
considerat diagnostic. Aproximativ 95% din pacienii cu
boala Wilson au nivele ale ceruloplasminei sub 20mg/dl,
iar 80% au valori chiar sub 10 mg/dl (normal
20-35 mg/dl). Un nivel sub 5 mg/dl trebuie considerat
sugestiv pentru boala Wilson.19,43 Totui, nivelul ceruloplasminei per se are o valoare predictiv sczut.
Valorile normale ale ceruloplasminei variaz cu
vrsta: sunt foarte sczute n primele luni de via i
cresc n prima copilrie la valori mai mari dect la aduli
(30-50 mg/dl).
Bolile inflamatorii acute, sarcina, contraceptivele
orale cresc valorile ceruloplasminei.
Pierderile renale sau intestinale, din sindromul
nefrotic respectiv gastroenteropatia pierztoare de proteine, dar i ciroza hepatic n stadiul final conduc la
nivele sczute ale ceruloplasminei.
Ceruloplasmina seric poate fi determinat enzimatic, imunologic i prin nefelometrie.
Metodele imunologice supraevalueaz nivelul
ceruloplasminei, deoarece nu pot diferenia ntre apo- i
haloceruloplasmin.44
Cuprul seric
n timp ce cuprul total n organism este crescut, cuprul
seric este sczut n msura n care este sczut
ceruloplasmina seric.
Dozarea cuprului seric include att cuprul legat,
ct i cel nelegat de ceruloplasmin.
Un nivel normal sau crescut al cuprului seric la un
pacient cu boal Wilson, la care ceruloplasmina seric
este sczut, sugereaz creterea concentraiei cuprului
liber.
902
Cuprul seric nelegat la ceruloplasmin este mai

mic de 15 pg/dl la subiecii normali, n timp ce la pacienii
cu boal Wilson netratai, este mai mare de 25 pg/dl.
Cele mai mari valori ale cuprului nelegat se ntlnesc n
insuficiena hepatic fulminant.
Sensitivitatea, specificitatea i valoarea predictiv
a concentraiei cuprului nelegat la ceruloplasmin pentru
diagnosticul bolii Wilson nu au fost stabilite.
Astfel, valorile pot fi crescute n insuficiena
hepatic acut de orice etiologie i n bolile colestatice.45
Excreia urinar a cuprului
Are valoare n diagnosticul bolii Wilson, dar i pentru
monitorizarea tratamentului. Boala Wilson se asociaz
cu o eliminare urinar mai mare de 100 pg/24 ore. Valori
sczute s-au nregistrat la 25% din pacienii cu boal
Wilson confirmat. De asemenea, valori crescute au fost
notate i la pacienii cu alte forme de boal cronic
activ hepatic. Valorile normale se situeaz ntre 30 i
40 pg/zi.
Testul de provocare cu penicilamin crete
specificitatea excreiei urinare a cuprului, dat fiind c
excreia urinar a cuprului este crescut i n alte boli
hepatice. D-penicilamina crete foarte mult excreia
urinar a cuprului n boala Wilson, i ntr-o mic msur
n celelalte boli hepatice; acest test a fost standardizat
ns numai pentru copii.
Acidul uric seric
Poate fi sczut att n formele hepatice, ct i n cele
neurologice, din cauza disfunciei renale tubulare
acociate (sindromul Fanconi).
Concentraia cuprului hepatic
n boala Wilson, concentraia hepatic a cuprului se
situeaz la valori mai mari de 250 pg cupru per gram de
esut hepatic uscat (normal este mai mic de 50 pg/gram.46
Testarea genic
n momentul de fa, sunt disponibile teste genetice
pentru boala Wilson. Identificarea unei mutaii specifice
la un probant implic apoi testarea genic a rudelor de
gradul 1.
5. TRATAMENT
Tratamentul este pentru toat viaa i are dou
obiective: nlturarea cuprului n exces, acumulat n
esuturi, i prevenirea reacumulrii sale.
Primul obiectiv este atins prin folosirea medicaiei
chelatoare, n timp ce al doilea obiectiv vizeaz absorb-
39
ia intestinal a cuprului din diet.

Tratamentul trebuie instituit ct mai precoce,
deoarece rezultatul este maximal la pacienii diagnosticai n faza presimptomatic. Dac tratamentul trebuie
nceput de rutin i la pacienii depistai n copilrie, nu
este nc stabilit, iar tratamentul genic prin transfer de
gene este nc ateptat.
Dieta are un rol secundar numai n primele 6 luni
de tratament, i de rutin se recomand evitarea alimentelor ce au un coninut ridicat n cupru: organe (ficat,
rinichi), scoici, nuci, alune, ciuperci, fructe uscate, fasole
i ciocolat.
De asemenea, apa trebuie analizat pentru coninutul n cupru i dac este nevoie se recomand folosirea dispozitivelor ce ndeprteaz cuprul din apa de
robinet.
Pacienii care nu respect i ntrerup tratamentul
chelator dezvolt tulburri neurologice i rapid deteriorare a funciei hepatice refractare la reluarea terapiei.
n ultimii ani, strategia n tratamentul bolii Wilson
s-a schimbat mult i ine cont de forma de prezentare a
bolii la diversele categorii de pacieni.
Tratamentul chelator mrete eliminarea urinar a
cuprului i dispune n prezent de 3 ageni: D-penicilamin, trientin i tetratiomolibdatul (TM). Dimercaprol-ul
(BAL primul medicament folosit pentru boala Wilson)
nu se mai folosete n prezent.
D-penicilamina a fost primul agent chelator cu
adminstrare oral, introdus de Walshe47 i primul
aprobat n tratamentul bolii Wilson de ctre FDA; a mai
fost folosit n tratamentul artritei reumatoide i a
cistinozei. D-penicilamina conine o grupare sulfhidril
liber care ndeplinete funcia de chelator al cuprului;
ea favorizeaz excreia urinar a cuprului dar mai are
probabil i alte ci de aciune, cum ar fi scderea
afinitii proteinelor pentru cupru, fcndu-l accesibil
efectului chelator. Tratamentul trebuie iniiat cu doze
progresiv crescnde, pn la 1g-1,5g/zi n dou prize
zilnice. Ameliorarea clinic la pacienii cu boal hepatic
devine evident dup 2-6 luni de tratament, dar acesta
poate continua n timp. S-a observat c i gradul fibrozei
scade dup tratamentul ndelungat.48
Din cauza efectelor secundare, pn la 30% din
pacieni trebuie s opreasc tratamentul; acestea sunt:
afectarea renal, trombocitopenie sever i fenomene
autoimune.
Reaciile de hipersensibilizare apar dup 7 zile
pn la 3 sptmni de la iniierea terapiei i sunt
caracterizate prin febr, erupii cutanate, limfoadenopatie, trombocitopenie, neutropenie i proteinurie. n astfel de
situaii, tratamentul trebuie nlocuit cu ali ageni chelatori.
S-au notat i efecte secundare tardive, la doi ani
dup iniierea terapiei, cum ar fi sindromul nefrotic,49

sindromul lupus-like (hematurie + proteinurie + anticorpi
antinucleari), sindromul Goodpasture, mielodepresia
(trombicitopenie pn la aplazie medular), miastenia
gravis, polimiozit, hepatotoxicitate, pierderea gustului.
Efectele nedorite cutanate includ elastoza serpiginoas
perforant, lichenul plan, pemfigusul i stomatita aftoas.50,51
Iritaia gastric se manifest prin anorexie, grea,
vrsturi.
Suferina neurologic apare sau se agraveaz la
aproximativ 10% din pacienii tratai cu D-penicilamin52,53 din cauza mobilizrii cuprului hepatic cu
creterea expunerii creierului la concentraii sanguine
mai mari.54 La aceti pacieni, tratamentul cu D-penicilamin trebuie oprit i schimbat cu alt agent chelator, cum
ar fi trientin.
Dat fiind faptul c D-penicilamina inactiveaz
piridoxina, la pacienii ndelung tratai se poate instala
deficiena de piridoxin; pentru prevenirea acesteia,
trebuie administrate zilnic 25 mg. Nerespectarea
tratamentului este frecvent la copii i trebuie verificat
prin msurarea eliminrii cuprului n urina pe 24 ore.
La iniierea terapiei cu D-penicilinarea, eliminarea
urinar a cuprului trebuie s ating 2000pg/zi; rata
eliminrii urinare scade pe msur ce scad depozitele
tisulare.
Momentul opririi terapiei cu D-penicilamin i al
nceperii terapiei de meninere cu zinc se alege atunci
cnd bolnavul devine asimptomatic, aminotransferazele
devin normale iar concentraia n snge a cuprului
nelegat la ceruloplasmin revine la normal.
De asemenea, eliminarea cuprului urinar trebuie
s fie meninut constant, n jurul a 200-500pg/24h.
Dac se impune un gest chirurgical n urgen,
terapia cu D-penicilamin nu trebuie ntrerupt, din
cauza riscului insuficienei hepatice fulminante; pentru
ca vindecarea plgii chirurgicale s nu fie afectat, este
suficient ca doza de D-penicilamin s fie redus la 50%
din doza anterioar.55
n ceea ce privete sarcina, sunt studii care
raporteaz efecte teratogene la 5% din copiii nscui de
mame tratate cu D-penicilamin.56,57
Din cauza frecventelor efecte adverse i a toxicitii, unii autori nu mai recomand n prezent D-penicilamina n tratamentul bolii Wilson, dat fiind faptul c s-au
obinut alternative terapeutice mai puin riscante.
903
39
Trientine (trietilen tetramina dihidrocloric)

Trientine difer de D-penicilamin prin absena gruprii
sulfhidril; cheleaz cuprul prin formarea de complexe
stabile cu cei 4 nitrogeni constitutivi. Este un chelator
probabil mai puin potent i crete eliminarea urinar a
cuprului. De aceea, are cu siguran mai puine efecte
nedorite.
Doza pentru aduli este de 750-1500 mg/zi n 2-3
prize, iar pentru copii, doza este de 20 mg/kg/zi.
Tot Walshe58 a propus acest drog pentru tratamentul bolii Wilson; Trientine este recomandat de FDA
pentru pacienii intolerani la D-penicilamin.
Toxicitatea se poate exprima n primele sptmni
prin mielosupresie sau proteinurie. Tardiv pot aprea
manifestrile autoimune cum ar fi LES, sau sindromul
Goodpasture. Este de asemenea teratogenic la
animale.59
Tetratiomolibdatul (TM)
Nu este nc disponibil comercial; acioneaz prin
formarea unui complex foarte stabil ntre TM, proteine i
cupru.60,61 Administrat n timpul prnzului, formeaz un
complex stabil cu proteinele i cuprul din diet, iar
administrat ntre prnzuri este absorbit n snge, unde
realizeaz un complex stabil cu albumina i cuprul.
Astfel, cuprul nu mai este captat tisular. Aciunea TM
este foarte rapid, astfel nct n 2 sptmni toxicitatea
cuprului este oprit. Singurul efect advers este deficiena
de cupru, care conduce la anemie, reversibil prin
suplimentarea de cupru n diet.62,63
Zincul
A fost aprobat de FDA n 1997 pentru tratamentul bolii
Wilson i a devenit preferat pentru tratamentul de
ntreinere pe via.53, 64
Zincul acioneaz prin inducia metalotioneinei la
nivelul enterocitelor; metalotioneina are afinitate foarte
mare pentru cupru i mpiedic astfel transferul acestuia
n sngele circulant.65,66,67 Enterocitele ce au captat
astfel cuprul, au un turnover de 6 zile, i prin descuamare cad n lumenul intestinal. n acest fel, se limiteaz
absorbia cuprului care este eliminat prin fecale.
Zincul are marele avantaj (comparativ cu chelatorii de cupru) al absenei toxicitii. Singulul efect advers
este disconfortul gastric, la aproximativ 10% din pacieni.
Efectele secundare legate de metabolismul lipidic,68 afectarea funciei imune69 i pancreatitia acut70
secundar administrrii zincului nu mai sunt acceptate n
prezent.
Cea mai complet experien s-a acumulat pentru
faza de ntreinere a tratamentului dup tratamentul
chelator.71 Ca terapie primar s-a folosit la pacienii care
904
au prezentat suferin neurologic progresiv, n timpul

sarcinii72 sau la pacienii care nu tolereaz tratamentul
chelator.
Folosirea zincului la pacienii presimptomatici i-a
artat eficiena la un lot studiat timp de 10 ani, timp n
care nu s-a nregistrat apariia vreunui semn de boal
Wilson.
Terapia iniial este diferit n funcie de forma de
prezentare. Brewer i colaboratorii62,73 recomand n
forma neurologic sau neuropsihiatric iniierea
tratamentului cu TM i continuarea sa timp de 8
sptmni, cu foarte bune rezultate. Dup 8 sptmni
de tratament cu TM se trece la terapia de ntreinere pe
via cu zinc. Tratamentul cu Trientine ca tratament de
iniiere este o alt opiune terapeutic, urmat de terapia
de ntreinere cu zinc. n forma hepatic de prezentare
se recomand iniierea tratamentului cu Trientine i zinc.
Trientinul are rolul de a realiza o balan negativ a
cuprului, iar zincul de a induce metalotioneina hepatic
cu rol n legarea cuprului cu potenial toxic din ficat.
Trientinul se administrez timp de 4-6 luni i apoi se
continu cu terapia de ntreinere cu zinc.
Pacienii presimptomatici, ca i pacienii pediatrici,
se trateaz de la nceput cu zinc, ca terapie unic.
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic reprezint tratamentul optim pentru
pacienii cu boal Wilson fulminant sau ciroz Wilson n
stadiu terminal.74 Transplantul hepatic corecteaz
defectul metabolic hepatic din boala Wilson i iniiaz
normalizarea distribuiei extrahepatice a cuprului.
Supravieuirea post-transplant este foarte bun,
cuprins ntre 80 i 87% la 1 an post-transplant, date
confirmate i n experiena Centrului de Transplant
Hepatic Fundeni.42 Transplantul de la donator viu pentru
insuficien hepatic fulminant asociat bolii Wilson a
fost raportat n numai cteva cazuri n literatur. Grefa
parial provenind de la un parinte heterozigot este
acompaniat de o supravieuire a grefei i receptorului
similar celei asociate cu transplantul hepatic ortotopic
de la donator cadavru.
Indicaiile transplantului hepatic pentru pacienii
cu manifestri neurologice severe sunt controversate.
Ameliorarea manifestrilor neurologice a fost raportat
n unele cazuri, dar transplantul hepatic nu este indicat
pacienilor cu forme neurologice dac afeciunea
hepatic este stabil sub tratament medical.
39
6. PROGNOSTIC
Gradul rspunsului la tratament al unui pacient
diagnosticat cu boal Wilson depinde de severitatea bolii
la acel moment, de corectitudinea tratamentului aplicat
i de respectarea tratamentului. Cu ct sunt mai mari
leziunile la nceputul tratamentului, cu att va fi mai mare
suferina rezidual. De aceea, diagnosticul precoce este
vital, iar screening-ul tuturor rudelor unui pacient
diagnosticat este obligatoriu.
n formele neurologice, recuperarea maxim se
obine n primii 2 ani de tratament, dup care este puin
probabil o mai bun recuperare.
n forma hepatic de prezentare, prognosticul
este dictat de stadiul bolii hepatice.
Chiar i bolnavii presimptomatici au leziuni
histologice; la acetia, terapia de ntreinere cu zinc este
suficient i asigur oprirea evoluiei bolii.
n stadiul final al bolii hepatice, prognosticul este
dictat de evoluia hipertensiunii portale i a celorlalte
complicaii ale cirozei hepatice.
disease with superimposed autoimmune features: report of two cases

and review. 3 Gastroenterol Hepatol 15:570, 2000.
13. Kraut JR, Yogev R. Fatal fulminant hepatitis with
hemolysis in Wilsons disease. Criteria for diagnosis. Clin Pediatr
23:637, 1984.
14. Walia BN, Singh S, Marwaha RK, et al. Fulminant hepatic
failure and acute intravascular hemolysis as presenting manifestations
of Wilsons disease in young children. J Gastroenterol Hepatol 4:370,
1992.
15. Kiss JE, Berman D, Van Thiel D. Effective removal of
copper by plasma exchange in fulminant Wilsons disease. Transfusion
38:327, 1998.
16. Walshe JM. The liver in Wilsons disease. In: Diseases of
the Liver, 6th ed, Schiff, L, Schiff, ER (Eds), Lippincott, Philadelphia
1987, p.1037.
17. Oder W, Prayer L, Grimm G, et al. Wilsons disease:
Evidence of subgroups derived from clinical findings and brain lesions.
Neurology 43:120, 1993.
18. Kodama H, Okabe I, Yanagisawa M. Does CSF copper
level in Wilson disease reflect copper accumulation in the brain?
Pediatr Neurol 4:35, 1988.
19. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V. Wilson disease.
Medicine (Baltimore) 71:139, 1992.
20. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, et al. Diagnosis of
Wilsons disease: an experience over three decades. Gut 46:415,
2000.
21. La Russo NF, Summerskill WH, McCall IT. Abnormalities
BIBLIOGRAFIE
1. Wilson SA. Progressive lenticular degeneration: a familial
nervous disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 34:295,
1912.
2.
Fleischer
B.
Ueber
einer
der
Pseudosclerose
naehstehende bisher unbekannte (gekennzeichnet durch Tremor,

psychische Stoerungen, braeunlicke Pigmentierung bestimmter
Gewebe, insbesondere Such der Hornhauptperipherie, Lebercirrhose).
Deutsch Z Nerven Heilk 44:179, 1912.
3. Beam AG. A genetic anaysis of thirty families with
Wilsons disease (hepatolenticular degeneration). Ann Hum Genet
24:33, 1960.
4. Bull PC, Thomas GR, Rommens JM, et al. The Wilson
disease gene is a putative copper transporting Ptype ATPase similar to
the Menkes gene. Nat Genet 5:327, 1993.
5. Yamaguchi Y, Heiny ME, Gitlin JD. Isolation and
characterization of a human liver cDNA as a candidate gene for Wilson
disease. Biochem Biophys Res Commun 197:271, 1993.
6. Saito T. Presenting symptoms and natural history of
Wilson didease. Eur 3 Pediatr 146:261, 1987.
7. Sternlieb I. Perspectives on Wilsons disease. Hepatology
12:1234, 1990.
8. Cumings JN. The effct of BAL in hepatolenticular
degeneration. Brain 74:100, 1951.
9. Denny-Brown D, Porter H. The effect of BAL (2,3
dimercaptopropanol) on hepatolenticular degeneration (Wilsons
disease). Science 116:484, 1952.
10. Steindl P, Ferenci P. Dienes HP, et al. Wilsons disease in
patients presenting with liver disease a diagnostic challenge.
Gastroenterology 113:212, 1997.
11. Scott J, Gollan JL, Samourian S, et al. Wilsons disease,
presenting as chronic active hepatitis. Gastroenterology 74:645, 1978.
12. Milkiewicz P, Saksena S, Hubscher SG, et al. Wilsons
of chemical tests for copper metabolism in chronic active liver disease:

differentiation from Wilsons disease. Gastroenterology 70:653, 1976.
22. Dunn LL, Annable WL, Kliegman RM. Pigmented corneal
rings in neonates with liver disease. J Pediatr 110:771, 1987.
23. Goyal V, Tripathi M. Sunflower cataract in Wilsons
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69:133, 2000.
24. Stevens AC, Glaser J. Image of the month. Sunflower
cataract. Gastroenterology 112:317, 1997.
25. Morgan HG, Steward WK, Lowe KG, et al. Wilsons
disease and the Fanconi syndrome. Q J Med 55:361, 1962.
26. Wiebers DO, Wilson DM, McLeod RA, et al. Renal stones
in Wilsons disease. Am J Med 67:249, 1979.
27. Menerey KA, Eider W, Brewer GJ. The athropathy of
Wilsons disease: Clinical and pathologic features. J Rheumatol
15:331, 1988.
28. Factor SM, Cho S, Sternlieb I, et al. The cardiomyopathy
of Wilsons disease. Myocardial alterations in nine cases. Virchows
Arch A Pathol Anat Histol 397:301, 1982.
29. Hlubocka Z, Marecek Z, Linhart A, et al. Cardiac
involvement in Wilson disease. 3 Inherit Metab Dis 25:269, 2002.
30. Klee JG. Undiagnosed Wilsons disease as cause of
unexplained miscarriage. Lancet 2:423, 1979.
31. Walshe JM. Pregnancy in Wilsons disease. Q J Med
46:73, 1977.
32. Cox DW. Genes of the copper pathway. Am Hum Genet
56:828, 1995.
33. Christodoulou J, Danks, DM, Sarkar, B, et al. Early
treatment of Menkes disease with parenteral copperhistidine: Longterm follw-up of four treated patiens. Am J Med Genet 34:265, 1997.
34. Tumer Z, Horn N. Menkes disease: Recent advances and
new aspects. J Med Genet 34:265, 1997.
35. Tanzi IIE, Ptrukhin K, Chernov I, et al. The Wilson disease
gene: Spectrum of mutations and their consequences. Nat Genet
9:210, 1995.
905
39
36. Nagano K, Nakamura K, Urakami KI, et al. Intracellular

distribution of the Wilsons disease gene product (ATPaSe7B) after in
vitro and in vivo exogenous expression in hepatocytes from the LEC
pregnancy. N Engl J Med 296:54-55, 1977.

58. Walshe JM. Treatment of Wilsons disease with trientine
(triethylene tetramine) dichloride. Lancet 1:643-647, 1982.
rat, an animal model of Wilsons disease. Hepatology 27:799, 1998.

37. Thomas CR, Forbes JR, Roberts EA, et al. The Wilson
disease gene: Spectrum of mutations and their consequences. Nat
Genet 9:210, 1995.
38. Nanji MS, Nguyen VT, Kawasoe JH, et al. Haplotype and
59. Keen CL, Lonnerdal B, Hurley LS. Teratogenic effect of

copper deficiency and excess. In: Sorenson JRJ, Ed. Inflammatory
diseases and copper. Clifton, NJ: Humana Press, 1982, 109-121.
60. Mason J. The biochemical pathogenesis of molybdenuminduced copper deficiency syndromes in ruminants: Towards the final
mutation analysis in Japanese patiens with Wilson disease. Am J Hum

Genet 60:1423, 1997.
39. Figus A, Angius A, Loudianos G, et al. Molecular
pathology and haplotype analysis of Wilson disease in Mediterranean
populations. Am J Hum Genet 57:1318, 1995.
chapter. Ir Vet J 43:18-21, 1990.

61. Gooneratne SR, Howell JM, Gaethorne JM. An
investigation of the effects of intravenous administration of thiomolybdate on copper metabolism in chronic Cu-poisoned sheep. Br J Nutr
46:469-480, 1981.
40. Sokol R, Twedt D, McKim JM, et al. Oxidant injury to

hepatic mitochondria in patients with Wilson disease and Bedlington
terriers with copper toxicosis. Gastroenterology 107:1788, 1994.
41. Sternlieb I. Mitochondrial and fatty changes in hepatocytes
of patiens with Wilson disease. Gastroenterology 5:354, 1968.
62. Brewer GJ, Johnson V, Dick RD, et al. Treatment of

Wilson disease with ammonium tetra thiomolybdate: II. Initial therapy
in 33 neurologically affected patients and follow-up with zinc-therapy.
Arch Neurol 53:1017-1025, 1996.
63. Harper PI, Walshe JM. Reversible pancytopenia
42. L. Gheorghe, I. Popescu, C. Gheorghe et al. Wilson

Disease: a challenge in diagnosis and management. The10-years
experience of a single centre. Rom J Gastroenterol 2004, in press
43. Gibbs K, Walshe JM. A study of the caeruloplasmin
concentrations found in 75 patiens with Wilsons disease, their kinships
secondary to treatment with tetrathiomolybdate. Br J Haematol

64:851-853, 1986.
64. Brewer GJ, Dick RD, Johnson V, et al. Treatment of
Wilsons disease with zinc: XV. Long-term follow-up studies. J Lab Clin
Med 132:264-278, 1998.
and various control groups. Q J Med 48:447,1979.

44. Dufour JF, Kaplan MM. Muddying the water: Wilsons
65. Yusbasiyan-Gurkan V, Grider A, Nostrant T, et al. The

treatment of Wilsons disease with zinc: X. Intestinal metallothionein
disease challenges will not soon disappear. Gastroenterology 113:348,

1997.
induction. J Lab Clin Med 120:380-386, 1992.

66. Hall Ac, Young BW, Bremner I. Intestinal metallothionein
45. Martins da Costa C. Baldwin D, Portmann B, et al. Value

of urinary copper excretion after penicillamine challenge in the
diagnosis of Wilsons disease. Hepatology 15:609, 1992.
and the mutual antagonism between copper and zinc in the rat. J Inorg
Biochem 11:57-66, 1979.
67. Oestreicher P, Cousins RJ. Copper and zinc absorption in
46. Smallwood RA, Williams HA, Rosenoer VM, et al. Livercopper levels in liver disease: Studiesusing neutron activation
analysis. Lancet 2:1310, 1968.
the rat: Mechanism of mutual antagonism. J Nutr 115:159-166, 1985.

68. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V, Johnson V. The
treatment of Wilsons disease with zinc: IX. Response of serum lipids.
47. Walshe JM. Penicillammine: A new oral therapy for

Wilsons disease. Am J Med 21:487-495, 1956.
J Lab Clin Med 118:466-470, 1992.

69. Brewer GJ, Johnson V, Kaplan J. Treatment of Wilsons
48. Bonis PA, Friedman SL, Kaplan MM. Is licer fibrosis

reversible? N Engl J Med 344:452, 2001.
49. Hall CL, Jawad S, Harrison PR, et al. Natural cause of
disease with zinc: XIV. Studies of the effect of zinc on lymphocyte

function. J Lab Clin Med 129:649-652, 1997.
70. Yusbasiyan-Gurkan V, Brewer GJ, Abrams GD, et al.
penicillamine nephropathy: A long term study of 33 patiens. Br Med J

296:1083, 1988.
Treatment of Wilsons disease with zinc: V. Changes in serum levels of

lipase, amylase, and alkaline phosphatase in Wilsons disease
50. Coatesworth AP, Darnton SJ, Green RM, et al. A case of

systemic pseudoxanthoma elasticum with diverse symptomatology
caused by long-term penicillamine use. J Clin Pathol 51:169, 1998.
patients. J Lab Clin Med 114:520-526, 1989.

71. Anderson LA, Hakojarvi SL, Boudreaux SK. Zinc acetate
treatment in Wilsons disease. Ann Pharmacother 32:78, 1998.
51. Narron GH, Zec N, Neves RI, et al. Penicillamine-induced

pseudoxanthoma elasticum-like skin changes requiring rhytidectomy.
72. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Oral zinc therapy for
Wilsons disease. Ann Intern Med 99:314, 1983.
Ann Plast Surg 29:367, 1992.

52. Brewer GJ, Yusbasiyan-Gurkan V. Wilson disease.
Medicine 71:139-164, 1992.
53. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Oral zinc therapy for
73. Brewer GJ, Dick RD, Yusbasiyan-Gurkin V, et al. Initial

therapy of patients with Wilsons disease with tetrathiomolybdate. Arch
Neurol 48:42-47, 1991.
74. Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson
Wilsons disease. Ann Intern Med 99:314-320, 1983.

54. Hill GM, Brewer GJ, Prasad AS, et al. Treatment of
Wilsons disease with zinc: I. Oral zinc therapy regimens. Hepatology
7: 522-528, 1987.
55. Brewer GJ, Hill GM, Prasad AS, et al. Treatment of
disease. Hepatology 37: 1475-1492, 2003
Wilsons disease with zinc: IV. Efficacy monitoring using urine and
plasma copper. Proc Soc Exp Biol Med 7:446-455, 1987.
56. Mjolnerod OK, Dommerud SA, Rasmussen K, et al.
Congenital connective tissue defect probably due to d-penicillamine
treatment in pregnancy. Lancet 1:673-675, 1971.
57. Solomon L, Abrams G, Dinner M, et al. Neonatal
abnormalities associated with d-penicillamine treatment during
906
CAPITOLUL
40
Cap.40 HEPATOLOGIE PEDIATRIC

Evelina MORARU
HEPATOLOGIE PEDIATRIC
Evelina MORARU
1. COLESTAZA NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911

1.1. Definiie, factori favorizani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911
1.2. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .913
1.3. Algoritm de investigare i decizie n colestaza neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .915
1.3.1. Definirea colestazei neonatale i diagnostic diferenial corect de prim etap . .915
1.3.2. Diferenierea obstruciei extrahepatice de obstrucia intrahepatic . . . . . . . . .917
1.4. Tratamentul medical al colestazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .919
2. ATREZIA BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.1. Definiie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.2. Inciden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.3. Embriologia cilor biliare extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.4. Anatomie patologic i clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .922
2.5. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .923
2.6. Tablou clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .926
2.7. Tablou biologic i paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .927
2.8. Diagnostic pozitiv i diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
2.9. Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931
2.10. Evoluie, prognostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .932
2.11. Complicaii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .932
2.12. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .933
3. TUMORILE HEPATICE LA COPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.1. Date generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2. Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.1. Infecia viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.2. Predominana de sex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.3. Aflatoxinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.4. Expresia oncogenic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.2.5. Condiii preneoplazice hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .934
3.3. Clasificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .935
3.4. Manifestri clinice sugestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936
3.5. Semne biologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936
3.6. Imagistica, rolul n mecanismul de depistare i evaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .937
3.7. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .938
3.8. Hepatocarcinomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .940
3.9. Alte tumori hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.1. Adenomul i hiperplazia focal nodular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.2. Tumorile mezenchimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.3. Tumorile vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942
3.9.4. Tumorile epiteliale ale ductelor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943

3.9.5. Teratoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.6. Pseudotumorile inflamatorii hepatice, limfoame, leucemii . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.7. Masele hepatice nonneoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.9.8. Metastazele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
3.10. Tratament, evoluie, prognostic evolutiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943
4. TRANSPLANTUL HEPATIC N BOLILE METABOLICE ALE COPILULUI . . . . . . . . . . . . .945
4.1. Deficitul de 1 antitripsin (1 AT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .947
4.2. Fibroza chistic (FC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949
4.3. Boala Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .951
4.4. Glicogenozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955
4.4.1. Glicogenoza tip I (boala von Gierke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955
4.4.2. Glicogenoza tip III boala Cori (deficit de amilo 1,6 glucozidaz) . . . . . . . . .956
4.4.3. Glicogenoza tip IV (amilopectinoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957
4.4.4. Glicogenozele tip VI i IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5. Tirozinemiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.1. Patogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.2. Tirozinemia tip I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .958
4.5.2. Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .959
4.6. Hemocromatoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .959
4.7. Sindromul Crigler-Najjar tip I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .960
4.8. Hipercolesterolemia familial tip II a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .961
4.9. Anomalii n ciclul de sintez a ureei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .961
4.10. Acidemiile organice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .962
4.11. Oxaloza primar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .962
5. PERTURBRI NUTRIIONALE N BOLILE HEPATOBILIARE LA COPIL . . . . . . . . . . . .962
5.1. Etiologia malnutriiei hepatice la copil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .963
5.2. Anomalii nutriionale n hepatopatia cronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.1. Metabolismul carbohidrailor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.2. Metabolismul proteic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .964
5.2.3. Metabolismul lipidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965
5.2.4. Deficitele vitaminice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965
5.2.5. Oligoelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967
5.2.6. Funciile endocrine i metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967
5.3. Obiectivele asistenei nutriionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .970
5.3.1. Evaluarea statusului nutriional i a disfunciei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . .970
5.3.2. Aplicarea unor scheme de terapie nutriional adecvat pre i
post transplant hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
5.3.2.1.Nutriia pretransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .976
5.3.2.2.Complicaiile NP i boala hepatic determinat de NPT . . . . . . . . . . . . .977
5.3.2.3. Nutriia postoperatorie precoce (dup transplantul hepatic) . . . . . . . . .977
5.3.3. Prevenirea i combaterea complicaiilor pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . .977
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .978
ABREVIERI
AA
= aminoacizi
AB
= atrezie biliara
ACBIH = atrezia cailor biliare intrahepatice
ACBEH = atrezia cailor biliare extrahepatice
ADH
= alcool dehidrogenaza
Ag
= antigen
ALAT = alaninaminotransferaza
ASAT = aspartataminotransferaza
BP-IGF1= binding protein - insulin GF1
BT
= bilirubina totala
BD
= bilirubina directa
CRH
= corticotropin releasing hormon
CFTR = cystic fibrosis regulator conductance transmembrane
DISIDA = diisopropil-iminodiacetic
ERCP = pancreatocolecistografie retrograda endoscopica
FA
= fenilalanina
GT
= glutamil transpeptidaza
FC
= fibroza chistica
GH
= growth hormone
HTP
= hipertensiune portala
IGF
= insulin-growth factor
K-K
= Kayser Fleischer
LDL
= low density lipoprotein
MARS = Molecular Adsorbents Recirculating System
3MH
= 3 methyhisoline
NP
= nutritie parenterala
NPT
= nutritie parenterala totala
NTBC = nitrotrifluoromethyl benzoyl cyclohexanedione
OLT
= transplant hepatic ortotopic
OTC
= ornitil transcarbamilaza
PAS
= paraaminosalicilic
PUFAS = acizi grasi polinesaturati
RMN = rezonanta magnetica nucleara
RE
= reticul endoplasmic
RBP
= retinol binding protein
TH
= transplant hepatic
TCM
= trigliceride cu lant mediu
1AT = alfa 1 antitripsina
40
1. COLESTAZA NEONATAL
1.1. Definiie, factori favorizani
Criteriile clinico-biologice clasice de definire a colestazei
sunt:
icter persistent cutaneo-mucos;
reducerea fluxului fiziologic canalicular biliar;
creterea valorilor serice ale bilirubinei directe
peste 2 mg/dl sau peste 15% din valoarea
bilirubinei totale;
creterea nivelului de retenie seric a acizilor
biliari.
Modificrile histologice hepatice i extrahepatice,
iniiale i adiacente constituie baza pato-fiziologic a
manifestrilor sindromului de colestaz.
Evaluarea complex n primele dou luni de via
a sindromului de colestaz neonatal se impune prin
urmtoarele argumente:
identificarea precoce permite selectarea n etape
a unor decizii terapeutice medicale sau/i chirurgicale eficiente n timp util;
evaluarea diagnosticului etiologic1 trebuie fcut
in intervalul 6-8 saptamini datorit rapiditii
instalrii leziunilor de ciroz biliar la copil (12
sptmni);
departajarea deciziilor medicale de cele chirurgicale se impune n acest interval scurt naintea
instalrii cirozei;
esenial este stabilirea argumentelor pentru
diagnosticul de atrezie de ci biliare extrahepatice
i efectuarea rapid a interveniei chirurgicale
paleative;
necesitatea instituirii precoce a unui program de
asisten medical pe termen lung, care include
trei verigi eseniale care se intric:
SUPORT NUTRIIONAL
SUPORT TERAPEUTIC MEDICAMENTOS
TRATAMENT CHIRURGICAL PALEATIV SAU/I
CURATIV.
Instituirea suportului medico-nutriional este o
conditie a succesului actului chirurgical, iar precocitatea
interveniei se coreleaz cert cu prognosticul vital i
nutriional pe termen lung. Afectarea funciei excretorii
hepatice determin colestaz neonatal cu un grad
variabil i progresiv de instalare a unor caracteristici
biochimice i histologice care explic tot cortegiul
simptomatic. La ftul uman secreia acizilor biliari ncepe
n sptmna a-12-a a vieii intrauterine.2
Colestaza reprezint o condiie patologic frecvent, favorizat de imaturitatea n dezvoltarea anatomic i funcional a sistemului excretor hepato-biliar
al copilului. Vulnerabilitatea nou nscutului pentru

colestaz este evident i se poate manifesta printr-o
suit de simptome, discrete sau majore. Aceast
vulnerabilitate crete n condiii patologice de mare
diversitate n funcie de intensitatea agresiunii sau de
specificitatea agentului (sau agenilor) etiologici.
Condiii patologice diverse (infecioase, metabolice,
toxice) pot reprezenta adevrai triggeri ai colestazei.
Multe colestaze rmn ns idiopatice dupa efectuarea
unui protocol complex de investigatii. Diversitatea
etiologica a sindroamelor colestatice creaz probleme de
diagnostic diferenial care trebuie demarat i elucidat
rapid, ntr-o curs contra cronometru deoarece identificarea i evaluarea diagnostic n primele 6 sptmni
sunt eseniale pentru evoluia pe termen lung n unele boli
(metabolice sau malformative).
Mecanismul de generare a fluxului biliar i de
drenaj a acestuia are o fiziologie dinamic i este
dependent n special de dou alternative majore:3
mecanism dependent de fluxul acizilor biliari
secretai i drenai activ, n relaie cu fluxul apei
osmotice (dominant la nou nscut).
independent de fluxul de acizi biliari, mediat de
transportul activ al altor anioni i cationi.
Susceptibilitatea neonatal pentru colestaz,
cauzat de metabolismul imatur i transportul deficient
al acizilor biliari este sustinuta de urmatoarele dovezi:
concentraii serice crescute de acizi biliari pre i
postprandial (niveluri similare cu cele din bolile
colestatice majore ale adultului);
preluri anormal de sczute ale acizilor biliari din
sngele portal n ficat la nou nscut;
absena gradientului normal lobular/portal/acinar
al acizilor biliari;
anomalii de secreie (calitativ i cantitativ) a
acizilor biliari cu rata de secretie scazuta;
perturbri ale transportului cuplat Na+ i acizi
biliari (retrodifuzie de-a lungul membranei sinusoidale);
imaturitate a -hidroxilrii hepatice (i a transformrii colatului n cheno-doxycolat);
scderea capacitii de conjugare, sulfonare i
glucuronare a acizilor biliari;
creterea efluxului acizilor biliari din hepatocit
(retrodifuzie a taurocolatului);
concentraii intraluminale (intestinale) sczute ale
acizilor biliari;
scderea transportului activ intestinal (ileal) a
acizilor biliari.
Deficiena ftului uman pentru secreia acizilor
biliari (care ncepe n sptmna 12) se menine i n
perioada de nou nscut. Elementul pivotal implicat n
911
40
Evelina MORARU - HEPATOLOGIE PEDIATRIC
patologie este necesitatea unei concentraii limit a

acidului biliar primar reprezentat de acidul colic, util att
pentru meninerea fluxului biliar eficient ct i pentru a
asigura dezvoltarea i maturarea sistemului excretor
hepatic, printr-un important rol trofic exercitat asupra
ductelor biliare. n absena acestui prag cantitativ de
acid colic n cile biliare, fluxul biliar scade evident i
apare colestaza.4
Colestaza neonatal sever poate fi determinat
multifactorial: de diverse deficite enzimatice congenitale
Fig.1 Circulaia enterohepatic a bilei. (dup Schneider3)
912
n metabolismul acizilor biliari, inflamaie hepatic, ileal,

toxicitatea unor substane medicamentoase i nemedicamentoase, diselectrolitemii (Na+), etc. Se pot urmri n
Fig.1 numeroasele implicaii enzimatice i electrolitice la
nivele: hepatocitar, ductal, intestinal, renal.3
Etapele circulaiei enterohepatice a srurilor
biliare sunt urmtoarele: srurile biliare sunt sintetizate
n ficat i excretate n ductele biliare prin intermediul unui
transportor dependent de ATP (pompa excretorie de
sruri biliare = 2). Cele mai multe sruri biliare sunt
40
reabsorbite n ileonul terminal prin intermediul unui

transportor apical dependent de Na+ (ASBT = 3). ASBT
mai este exprimat la suprafaa apical a colangiocitelor
i n tubii renali proximali. Un anion organic transportor,5
este exprimat pe suprafaa apical a jejunului i ileonului
i mediaz absorbia srurilor biliare prin mecanism Na+
- independent. La nivelul suprafeei bazolaterale
tASBT6 mediaz transportul srurilor biliare n circulaia
portal. tASBT mai este prezent de asemenea n
colangiocite i celule tubulare renale.
Circulaia enterohepatic a srurilor biliare este
completat la nivelul suprafeei bazolaterale a hepatocitelor de ctre un proces Na+ - dependent (polipeptid
transportor de taurocholat sodiu - dependent =1)
Administrarea precoce de acizi biliari primari
poate deci preveni sau trata unele dintre aceste situaii
complexe, care pot determina n timp scurt ciroz, cu
indicaie pentru transplant hepatic. S-a demonstrat c
imaturitatea funciei de sintez a acizilor biliari la nou
nscut este ntreinut i agravat de existena unor
concentraii mari de acizi biliari atipici n lichidul amniotic i meconiu:
acidul monohidroxilat compus 3 -OH-5
cholenoic;
acizi biliari tetrahidroxilai nesulfonai (polihidroxilai).
Existena acestora n concentraie mare reprezint de fapt o alternativ de excreie a acizilor biliari
toxici,orin creterea solubilitii lor i excreia mai
uoar.3
Etapele de conjugare i sulfonare a acizilor biliari
(cu taurin i glicin) constituie un mecanism de
detoxifiere i favorizare a absorbiei intestinale a
lipidelor. Eficiena procesului de conjugare este direct
corelat cu procesele celulare citosolice de activitate
enzimatic specific: microzomalcholil-CoA-lipaza i
CoA-aminoacid N acyltransferaza acizilor biliari.
Importana covritoare a acizilor biliari primari n
dezvoltarea anatomic a arborelui biliar este demonstrat de capacitatea de sintez mare care depete n
timp capacitatea de secreie a acizilor biliari la nivel
hepatic.
Rolul limitant al acizilor biliari primari exercitat
asupra excreiei canaliculare este demonstrat de
distribuia diferit a acizilor biliari n ficat i cile biliare.
Astfel, n prima sptmn de via, 85% din acizii biliari
sunt localizai n ficat, iar din sptmna a doua de via
85% sunt gsii n intestin.7
Transportul membranar ATP-dependent al acizilor
biliari prin canaliculele biliare este ns imperfect la nou
nscut. Structurile canaliculare biliare se difereniaz din
invaginaiile simple dintre dou celule hepatice adia-
cente. Tapetarea acestora cu structuri specifice, microvili, este urmat de modificri specifice n citoscheletul
pericanalicular i apariia actinei citoplasmatice
pericanaliculare. Imaturitatea structural a canaliculelor
i a citoscheletului pericanalicular limiteaz semnificativ
secreia acizilor biliari n perioada neonatal.4
Un anumit grad de colestaz neonatal de fond
(fiziologic) poate cpta astfel implicaii clinice total
imprevizibile. Scderea fluxului biliar determin
concomitent acumularea n hepatocite a componentelor
biliare destinate excreiei. Acestea exercit o agresiune
toxic major asupra parenchimului hepatic, producnd
distrugeri membranare i ale organitelor celulare.
Moartea celulelor hepatocitare prin necroz i apoptoz
determin modificri histologice progresive care
declaneaz un cerc vicios lezional ntre parenchim i
cile biliare.2,6,7
1.2. Etiopatogenie
Cauzele colestazei neonatale sunt diverse i includ
anomalii structurale ale tractului biliar intra i extrahepatic, agresiuni toxice, infecioase, genetice i metabolice
care produc deficiene ale procesului de secreie i
excreie biliar (Tabelul 1).
Relaiile etiologice cele mai frecvente cu
colestaz neonatal au fost estimate de diveri autori
(Balistreri,7 Karrer,8 Tzakis9) pe cazuistica urmrit, iar
rezultatele sunt relatate n Tabelul 2.
n afara variabilitii geografice a unor entiti,
trebuie subliniat c incidena este dominat major de
hepatita neonatal i atrezia de ci biliare extrahepatice
care sunt si indicaii principale pentru transplant hepatic
la copil.
n Romnia, multe dintre hepatitele neonatale la
copil rmn neetichetate etiologic datorit lipsei posibilitilor de diagnostic cert a unor anomalii metabolice,
infecioase i/sau genetice (serologie viral, dozri
enzimatice, screening a bolilor genetice neonatale).
Corelaia ntre diverse entiti inductoare de colestaz i
evoluia lor cirogen este de asemenea apreciat
variabil dup regiuni geografice, vrsta pacienilor,
specialitii care raporteaz etiologia (gastroenterologi,
chirurgi, pediatri, neonatologi), posibiliti intervenionale
n aceea zon.
n Tabelul 3. este prezentat incidena cirozei n
evoluia diverselor tipuri de colestaz neonatal.
913
40
Tabelul 1 Clasificarea etiologic a colestazei la copil (dup Dellert,22 Balistreri,7 Bernard,10 Popescu11).
I. ANOMALII EXTRAHEPATICE
A. Atrezia biliar
B. Strictura ductelor biliare (colangita sclerozant a nou nscutului)
C. Chistul coledocian
D. Anomalii ale jonciunii ductului coledoco-pancreatic
E. Perforaia spontan a ductului biliar

F. Obstacol mecanic tumoral
sau litiaz.
3. Anomalii ale metabolismului

glucidic
Galactozemia
Fructozemia
Glicogenoza tip I, III, IV
acizilor biliari primari
3-hidroxi3C27 steroid
dehidrogenaza / izomeraza
4-3 oxosteroid 5 -reductaza
virusurile Coxsackie
virusul ECHO
parvovirusul B19
reovirusul tip 3
toxoplasmoza
sifilisul
tuberculoza
listerioza
2. Toxice
colestaza asociat cu nutriia
parenteral total (NPT)
sepsisul cu endotoxemie (infecii de tract urinar cu Escherichia
coli, gastroenterite severe)
medicamentoase (valproat de
sodiu, tuberculostatice, diuretice,
diazepam, etc).
II. ANOMALII INTRAHEPATICE

A. Idiopatice
1. Hepatita neonatal idiopatic
2. Colestaza intrahepatic persis
tent
Displazia arterio-hepatic (sindromul Alagille)
Paucitatea ductelor intrahepatice nonsindromatic (izolat)
Insuficiena canalelor intrahepatice
Colestaz intrahepatic asociat cu boal hepatocelular progresiv:
- Boala Byler
- Sindromul Nielsen (Greenland
Eskimo)
- Disfuncia microfilamentelor
(indienii nord americani)
3. Colestaza intrahepatic recurent:
Colestaza recurent familial
benign
Colestaza recurent familial
progresiv (la consanghini)
Colestaza ereditar recurent
cu limfedem (Aagenaes)
B. Anatomice
1. Fibroza hepatic congenital
2. Boala polichistic infantil hepato-renal
3. Boala Caroli (dilataie chistic a
ductelor intrahepatice)
C. Metabolice
aminoacizilor
Tirozinemia
lipidic
Boala Wolman
Boala Nieman-Pick tip C
Boala Gaucher
914

acizilor biliari secundari
Sindromul Zellweger (sindromul
cerebrohepatorenal)
Enzimopatii peroxizomale speci fice
6. Boli metabolice n care defectul
specific este complex
Deficitul de 1 antitripsin
(1 AT)
Fibroza chistic
Hipopituitarism idiopatic
Hipotiroidism
Hemocromatoza primitiv
Boala Wilson
Limfohistiocitoza eritrofagic
familial
Deficitul de arginaz
D. Hepatite cu etiologie neprecizat
1. Infecioase
citomegalovirus (CMV)
virusul hepatitic B, C i alte virusuri hepatitice: non A non B,
non C
virusul hepatitic A forme prelungite de boal
virusul rubeolei
HIV
virusul varicelo-zosterian
virusul herpetic
E. Anomalii
genetice
sau
cromosomiale
1. Trisomia E
2. Sindromul Down
3. Sindromul Donahue (leprechaunism)
4. Sindromul Turner.
F.Diverse
1. Histiocitoza X
2. ocul sau hipoperfuzia (endotoxemii) i hipoxia
3. Obstrucia intestinal
4. Lupusul neonatal
5. Colangita autoimun
6. Hepatita autoimuna cu celule
gigante, Coombs pozitiva
7. Boala Kawasaki
8. Boala hemolitic
9. Sindromul alcool-fetal
10.Hiperalimentaia
11. Colestaza drog-indus (opiu,
etc)
12.Rezecie intestinal ampl n
perioada neonatal.
40
Tabelul 2 Etiologia colestazei neonatale (Moyer4).

Forma clinic
Frecvena
Hepatita neonatal idiopatic

Atrezia de ci biliare extrahepatice
Deficitul de a1 antitripsin
Colestaze intrahepatice sindromatice (Alagille,Byler,etc) i asindromatice
Sepsis bacterian
Hepatite
CMV
v. rubeolic
v. herpetic
Disfuncii tiroidiene
Erori nnscute ale secreiei acizilor biliari
30 35 %
25 30 %
7 10 %
6%
2 % (variabil geografic)
5%
1%
1%
1%
25%
Tabelul 3 Colestaze cu evoluie cirogen la copil.10

Boala
Atrezie biliar
Fibroz hepatic congenital
Ciroz biliar focal
Fibroza chistic
Deficit de a1 AT
Chimioterapie, radioterapie
Hepatit cronic activ
Colangita sclerozant
Histiocitoza X
Galactozemia
Glicogenoz I, III, IV
Ciroz biliar congenital (multiple etiologii metabolice)

Etiologii necunoscute
1.3. Algoritm de investigare i decizie n colestaza

neonatal
Colestaza definit clinic i biologic la nou nscut impune
evaluarea cu promptitudine (n primele 4-6 sptmni de
via) pentru beneficiul unui prognostic mai bun i
scderea preului de cost a asistenei medico-sociale.
Prin aceasta viziune unele situaii pot deveni urgene
pediatrice.
1.3.1. Definirea colestazei neonatale i diagnostic
diferenial corect de prim etap
Excluderea icterului cu bilirubin indirect cauzat de
inhibitori din laptele matern.
Argumente de alert:
Anamnestice i clinice:
intensificarea progresiv a icterului;
anorexie, iritabilitate, febr, vrsturi, oprirea
creterii (asociate icterului);
hepatomegalie progresiv;
Incidena (%)
26 %
21 %
16 %
8%
8%
8 % (diferene geografice)
3%
3%
3%
2%
1%
1%
splenomegalie;
fenotip particular (TORCH, Alagille, etc);
scaune acolice, constant, progresiv cu durata
mai mare de o sptmn.
Biologice:
bilirubina direct peste 20 mg/dl;
acizi biliari crescui;
citoliz (aminotransferaze moderat crescute
sau fluctuante);
semne de deficit funcional hepatic (serumalbumine sczute sau indice de protrombin prelungit).
Colestaza neonatal tranzitorie
Colestaza neonatal tranzitorie se caracterizeaz prin
icter care apare n prima sptmn i se rezolv
spontan, fr sechele. Este o consecin a interveniei
unor factori externi ante i neonatali: hipoxemia, infeciile
bacteriene, nutriia parenteral total prelungit, imaturitatea secreiei bilei prezent la nou nscut, n special la
copiii prematuri.
915
40
Sindromul de bil groas (inspissated bile syndrome)

Modificarea proprietilor reogire ale bilei se produce n
special n condiiile unei patologii cu anamnez recent
semnificativ pentru:
hemoliz intens cu expresie neonatal de boal
hemolitic prin incompatibilitate Rh/ABO, hemolize constituionale, sepsis etc.;
tratament al hiperbilirubinemiei indirecte neonatale (fototerapie, exanghinotransfuzie) fr hidratarea corect a pacientului, n condiii de
deshidratare prin deficit de aport multifactorial
(hipogalactie) sau prin hiperpirexie, polipnee, etc.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
stare general bun;
absena hepatosplenomegaliei;
scaunele variabil acolice, cu evoluie spre normalizare lent;
evoluie spontan favorabil (2-3 sptmni);
rar evolueaz spre sindrom de dop biliar care
necesit investigare i diferenierea de anomalii
de jonciune coledoc/canal Wirsung.
Colangitele sclerozante
Colangitele sclerozante reprezint diverse cauze de
colestaz intra i extrahepatic care pot fi grupate n
funcie de vrst i cauza declanatoare n cteva mari
grupe (O. Bernard).10
a) Colangita sclerozant neonatal. Se manifest
prin icter neonatal, colestaz intens, cu evoluie spre
ciroz biliar i necesit transplant hepatic n prima
decad a vieii. Mecanismul de instalare a colangitei,
care intereseaz difuz cile biliare intra i extrahepatice
este necunoscut. Sunt implicate multe cauze genetice.
b) Colangita sclerozant cu interesarea celulelor
Langerhans (histiocitoza). Asociaz semnele de colestaz cu cele de histiocitoz, mecanismul de producere
fiind infiltrarea periductal fibroas cu histiocite. Nu
rspunde la chimioterapie, are evoluie progresiv,
impunnd transplantul hepatic n prima sau a doua
decad a vieii.12
c) Colangitele sclerozante autoimune. Se
asociaz frecvent cu bolile intestinale inflamatorii i
hepatitele autoimune. Colangitele sclerozante asociate
cu deficite imune secundare sau congenitale sunt situaii
n care leziunile ductului biliar sunt cauzate de infecii cu
citomegalovirus, cryptosporidium sau microsporidium.
Acest grup este interesant deoarece nu poate beneficia
de transplant hepatic, acesta fiind contraindicat n
deficitele imune. De aceea necesit noi metode de
tratament etiologic i patogenic.10,13
Mai exist i alte cauze necunoscute de colangit
sclerozant. n multe dintre aceste situaii cu debut
916
posibil neonatal, care supravieuiesc pentru cteva

decade de via, n eventualitatea concentraiilor de
bilirubin de peste 100 M trebuie s fie luat n
considerare transplantul hepatic. Nu s-au raportat
recderi ale colangitei sclerozante dup transplantul
hepatic. Pacienii care prezint aceste situaii rare de
colestaz cronic trebuie inclui pe lista de ateptare
pentru transplant hepatic.14
Hepatita neonatal prin anomalii metabolice
Hepatita neonatal prin anomalii metabolice11,15,16,17
poate fi confirmat prin:
examenul biochimic urinar:
substane reductoare prezente sub test de
ncrcare cu lactoz (galactozemie);
dozarea acizilor biliari urinari;
dozarea aminoacizilor urinari (cromatografie).
determinri serice:
activiti enzimatice (galactozo 1 fosfat uridil
transferaz) efectuate n absena transfuziilor
recente;
cercetarea metaboliilor specifici pentru tirozinemie (succinil aceton, acetat succinil acetic);
dozarea 1 antitripsinei (care este sczut la
nou nscut i poate fi normal n strile inflamatorii importante chiar la pacienii deficieni);
cercetarea fenotipajului PiZ pentru deficitul de
1 antitripsin;
uree sczut i amoniemie crescut (dichotomism al valorilor n anomalii n ciclul de sintez
a ureei);
investigaii specifice, eventual screening pentru
hemosideroz (fier seric, feritina seric, saturarea
transferinei, studiul homozigoilor i heterozigoilor pentru C 282Y);
cupremia, ceruloplasmina seric, cupruria pentru
boala Wilson;
determinarea cantitativ a acizilor aminai;
dozri hormonale: hormoni tiroidieni, parathormon;
studiul mutaiilor F 508 (sau altele pentru
mucoviscidoz);
screening genetic pentru anomalii cromozomiale
ce pot fi implicate;
cercetarea consanghinitii;
examene oftalmologice pot sugera i susine
anomalii metabolice i/sau genetice, infecioase,
prin urmtoarele modificri:
corioretinita (infecia cu CMV);
embriotoxon posterior (sindrom Alagille18);
pat cireie, roie (stocaj lipidic n boala
Nieman-Pick);
cataract precoce (galactozemie);
40
glaucom (se asociaz uneori colestazei din deficite enzimatice ale metabolismului acizilor biliari).
Alte investigaii paraclinice utile:
radiografii de schelet (vertebre n fluture);
radiografii de craniu, membre;
medulograma (celule de stocaj);
studiul lichidului de drenaj biliar - alternative:
- dac este prezent, verde, pigmentat exclude
atrezia de ci biliare extrahepatice;
- cnd este absent sau srac pigmentat:
excreie biliar anormal, nu confirm atrezia
de ci biliare extrahepatice, poate sugera i
hepatita neonatal;4,5,12,14
explorri vasculare, cardiace, renale (sindromul
Alagille).
Hepatite neonatale infecioase
Dovezile unor agresiuni infecioase sunt:
virale n cadrul sindromului TORCH:
n prezena unor argumente clinice de suspiciune (fenotip particular, boal sistemic);
biologic: viremia cantitativ pentru virusurile
TORCH;5,6,7,12,15,19
virale hepatitice sau sistemice cu afectare
hepatic:
serologie viral i viremie pentru virusurile
hepatitice B, C, D;17
viremie sau Ag P24 HIV;
serologie pentru lues;
hemoculturi;
culturi din LCR, urin.
n cazul investigaiilor negative pentru aceste
etiologii se focalizeaz diagnosticul spre confirmarea
unei obstrucii.20
1.3.2. Diferenierea obstruciei extrahepatice de
obstrucia intrahepatic
Este dificil de efectuat, unele afeciuni i intric sediul
lezional, dar cea mai important din ratiuni terapeutice
este argumentarea urgent a atreziei extrahepatice.10,12,20,21,22
Ultrasonografia
Ultrasonografia este indicat pentru:
vizualizarea coledocului i cisticului (exclude
transformarea chistic);
confirmarea absenei veziculei biliare;
studiul contraciei veziculare dup prnzuri atest
permeabilitatea cilor biliare. n atrezia de ci
biliare extrahepatice vezicula nu i modific
dimensiunile.12 Metoda ecografiei poate fi optimizat prin efectuarea ecotomografiei.
Studii izotopice
Scintigrafia hepato-biliar este considerat foarte util
ca soluie de diagnostic precoce pentru afirmarea (i
diferenierea) atreziei de ci biliare extrahepatice de alte
cauze neobstructive. Prin utilizarea techneiumului (Tc)
marcat cu analogi ai acidului iminodiacetic sensibilitatea
metodei este foarte bun.1
Scintigrafia cu 99Tc marcat cu DISIDA sau cu
trimetil-bromoiminodiacetic (BRIDA) are suficient
specificitate pentru secreia i excreia bilei. Interpretarea timpului hepatic i a celui intestinal permite
orientri diagnostice cu suficient acuratee; astfel, cei
doi timpi apreciaz att integritatea funciei hepatocelulare ct i continuitatea (permeabilitatea) tractului
biliar.6,8,11,15,22
Sensibilitatea metodei crete dup aciunea
coleretic intens medicamentoas. Se utilizeaz
fenobarbital 5 mg/kg/zi timp de 5 zile, dar indicaia
metodei este discutabil pentru c ntrzie intervenia
chirurgical.13,21,23
n atrezia de ci biliare imaginea n faza I (iniial),
hepatic este perfect dar activitatea izotopic este
absent n faza a-II-a (tardiv, componenta intestinal).
n hepatita neonatal, faza I (hepatic) este
ntrziat, dar excreia n intestin este prezent (faza
a-II-a). Dup Mowat,1 prezena imaginii scintigrafice n
intestin infirm atrezia de ci biliare extrahepatice, dar
absena ei nu confirm atrezia biliar. Testul nu poate
aprecia cu precizie existena componentei obstructive n
colestaza intrahepatic.10
Colangiografia transhepatic percutan, colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), i
colangiografia - RMN (rezonana magnetic nuclear)
Acestea sunt metode moderne, importante i
avantajoase prin invazivitatea mai redus dei exist
nc multe complicaii post intervenionale i de aceea
se utilizeaz n centre speciale la nou nscut. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd,4 dup canularea papilei Vater i injectarea substanei de contrast n
cile biliare i canalul pancreatic evideniaz variantele
de opacifiere sau lipsa opacifierii.3,6,10,24
Biopsia hepatic
Pacienii care prezint colestaz necesit n explorare
cel puin o biopsie hepatic (Fig.2,3,4,5,6). Puncia
biopsie hepatic per cutan este util n definirea
etiologiei, stadiului evolutiv i a particularitilor
individuale n urmtoarele condiii:
trebuie efectuat la vrsta de 4-6 sptmni2,8,22,24
a pacientului (mai precoce nu poate evidenia aspecte evocatoare ale cilor biliare iar tardiv, dup
917
40
Fig.2 Proliferare canalicular (ductular) i trombi biliari

(atrezie de ci biliare extrahepatice), coloraie tricromic x400
- Colecia Doina Mihil Spitalul "Sf. Maria" Iai.
b
Fig.3 Hepatit cu celule gigante (hepatita neonatal), coloraie
HE x200 Colecia Doina Mihil Spitalul "Sf. Maria" Iai.
Fig.4 Hepatita cu CMV "ochi de bufni" n epiteliul biliar Colecia Doina Mihil Spitalul "Sf. Maria" Iai.
12 sptmni se instaleaz un aspect stereotip de
evoluie cirogen, cu fibroz, fr particulariti);
fragmentul s fie reprezentativ ca dimensiune
(indicaia de 5 spaii porte se menine dei pentru
efectuarea raportului ducte bilare / numr de spaii
porte mai mic de 0,6 care definete paucitatea
918
Fig.5 a, b - Paucitate ductular, coloraie tricromic x200

Colecia Doina Mihil Spitalul "Sf. Maria" Iai.
Fig.6 Boal polichistic hepatic, coloraie Szekely x100

Colecia Doina Mihil Spitalul "Sf. Maria" Iai.
ductular, unii autori recomand 10-20 de spaii
porte, posibil de obinut numai prin biopsie
chirurgical);2,8,18
s fie interpretat de un anatomopatolog cu
experien i bine documentat.24
40
Laparatomia exploratorie
Laparatomia exploratorie este urmat de:
colangiografie (pentru diagnostic);
puncie biopsie hepatic - interpretat foarte
corect (n scop diagnostic).
corecie chirurgical
1.4. Tratamentul medical al colestazei

Tratamentul medical patogenic i simptomatic trebuie
nsuit i cunoscut de toi specialitii implicai n asistena pacienilor cu diverse forme de colestaz: pediatri,
medici de familie, chirurgi, neonatologi deoarece indicaiile medico-chirurgicale se intric la acelai bolnav.
Colestaza creeaz o morbiditate extrem de divers, aa
cum este sintetizat n Fig.7.
Principalele indicaii ale tratamentului medical
sunt:
colestaza intrahepatic;
eecul sau eficiena parial a drenajului chirurgical n atrezia de ci biliare extrahepatice;
COLESTAZA
(diminuarea fluxului biliar)
Reducerea eliberrii acizilor biliari

n intestinul subire proximal
Retenie/regurgitare
Acizi biliari Prurit
Bilirubina crescut
Icter
Colesterol
Xantelasme
Stocare hepatic (Cu, Fe, etc)
Ali compui (pruritogeni)
Scderea concentraiei intraluminale

a acizilor biliari
Malabsorbie:
Grsimi
Malnutriie
ntrzierea creterii
Steatoree
Vitamine liposolubile
Piele uscat, deficit ocular
Osteopenie
Hipoprotrombinemie
Degenerare neuromuscular
Minerale (Ca, Si, Zn, Fe)
Boala hepatic progresiv

(ciroza biliar)
Hipersplenism
Ascita
Hemoragii (variceale i non
variceale
Insuficien hepatic:
Fulminant
Cronic
Encefalopatie hepatic
Fig.7 Semne clinice n colestaza cronic (Balistreri).7
919
40
complicaii ale colestazei (colangit, infecii

sistemice, afectare renal).
Obiectivele tratamentului medical sunt:
inducerea unui efect coleretic;
tratamentul malabsorbiei lipidice, supliment de
vitamine liposolubile, oligoelemente;
tratamentul insuficienei hepatice i a hipertensiunii portale;
tratamentul simptomatic (prurit cutanat) pentru
ameliorarea calitii vieii;
asisten psihologic.
Metodele curente de tratament medical sunt:
modificarea componenei acizilor biliari i/sau
tratament substitutiv;7
nutriie specific i recuperare nutriional
(combaterea malabsorbiei lipidice);25
ameliorarea creterii staturale;
tratamentul rahitismului hepatic;16,17
ameliorarea dezvoltrii mentale;
tratament medicamentos specific n unele boli
metabolice care asociaz colestaz (boal Wilson,
Gaucher, mucoviscidoz, hepatite).26,27,28
De fapt, efectele benefice ateptate se refer la
maximalizarea parametrilor nutriionali i a creterii i de
asemenea minimalizarea disconfortului simptomatic.
Efectul medicaiei este adesea condiionat de capacitatea rezidual a parenchimului hepatic i de progresivitatea leziunilor fundamentale. Pediatrii au fost frustrai
mult vreme de absena unui arsenal terapeutic n
colestaza sever, n care unele manifestri clinice
perturb mult calitatea vieii acestor bolnavi, chiar n
intervalul de ateptare a transplantului hepatic curativ.
Tratamentul cu acizi biliari
Tratamentul cu acizi biliari reprezint un suport major n
colestazele copilului i poate fi utilizat n dou scopuri:7
de dislocare cu un acid biliar specific, netoxic,
care va substitui acizii biliari endogeni potenial
citotoxici;
de nlocuire prin folosirea acidului colic, cel care
va corecta poolul defectiv al acizilor biliari
insuficient sintetizai.
n 1957 n Japonia s-a utilizat pentru prima oar
acidul ursodeoxicolic (UDCA) purificat i combinat
vitaminic. El este un acid biliar natural, netoxic, care are
o hidrofilie marcat. Absorbia acidului ursodeoxicolic se
face jejuno-ileal, iar distribuia i metabolizarea se
produce n perimetrul entero-hepatic. Eficiena tratamentului se bazeaz pe urmtoarele efecte:
efect coleretic;
scade solubilitatea colesterolului i fosfolipidelor
n membranele canaliculare;
920
scade concentraia intracelular a acizilor biliari

toxici;
poteneaz i moduleaz activitatea citokinelor,
controlnd inflamaia i apoptoza hepatocitar i a
celulelor canaliculare;
scade reabsorbia intestinal a acizilor biliari;
scade vscozitatea biliar;
amelioreaz sinteza acizilor biliari n deficitele de
sintez a acestora.
Se recomand administrarea acidului ursodeoxicolic pentru scderea incidenei i severitii bolii veno-ocluzive hepatice dup transplantul allogenic de mduv.25,29
Spagnuolo i Cocjin (1996), ca i Balistreri indic UDCA
n colestaza asociat nutriiei parenterale totale.
Doza recomandat de URSOFALK sau DEURSIL
este de 10 15 mg/kg/zi timp de 6 12 luni, n dou prize
zilnice. Tratamentele concomitente cu antiacide care
conin hidroxid de aluminiu, colestiramin sau colestipol,
scad absorbia acidului ursodeoxicolic i i pot reduce
efectul; de accea se vor administra la un interval de 2 ore
de acesta. Dup raportrile profesorului O. Bernard tratamentul cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este benefic i n
situaiile de colestaz familial intrahepatic progresiv.10 Beneficiul n relaie cu defectul molecular specific n
diverse situaii clinice este reprezentat n Tabelul 4 i
relev necesitatea unui tratament combinat, medicochirurgical.10
Combaterea malabsorbiei i malnutriiei
Scderea nivelului luminal intestinal n acizi biliari
determin malabsorbia lipidic, malnutriie i deficite n
vitaminele liposolubile. Aceste carene sunt generatoare
de morbiditate adiional care interfereaz creterea,
scade calitatea vieii i agraveaz tabloul clinic prin
semne de: rahitism, neuropatie, miopatie, hipocalcemie
i sindrom hemoragipar.6,30,31,32
Stratul micelar al mucoasei intestinale este redus
determinnd scderea lipolizei i a absorbiei trigliceridelor cu lan lung. Din aceste motive sursa caloric
lipidic trebuie administrat sub form de trigliceride cu
lan mediu (MCT) care se absorb fr dependen de
acizii biliari. Trigliceridele cu lan mediu se pot administra
n formule de lapte caracteristice sau ca suplimentare la
diet (ulei cu trigliceride cu lan mediu). Nutriia enteral
cu debit constant amelioreaz de asemenea indicii
nutriionali.33
Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) necesit suplimentare, cel mai corect dup determinarea nivelelor
serice: determinri cantitative a vitaminelor, metaboliilor, dozri de calciu, fosfai, indice de protrombin.
Pentru vitamina E se va aprecia raportul concentraiei
serice de vitamina E (mg/dl) cantitatea de lipide totale
40
Tabelul 4 Mecanismele i programul terapeutic al colestazei familiale intrahepatice progresive. ( * = eficiena presupus nainte
de cunoaterea diferenei dintre boala Byler familial i Byler - like; UDCA - acid ursodeoxicolic; SPGP - Sister P glicoprotein).
Dup O.Bernard.10
Defect molecular
D4-3 oxosteroid
3bOHC27
steroid
5b reductaza
dehidrogenaza
SPGP
(Byler-like)
ATP- aza tip P

(B. Byler
familial)
MDR3
Prurit
Absent
Absent
Prezent
Prezent
Prezent
Nivel seric gama GT
Normal
Normal sau
uor crescut
Normal
Normal
Crescut
Normal sau
sczut
Normal sau
sczut
Crescut
++
Crescut
++
Crescut
Acizi biliari
Eficient
(acid cholic)
Eficient
(acid cholic)
40% (UDCA)*
40% (UDCA)*
40% (UDCA)
Anastomoz de
drenaj biliar parial
Contraindicat
Contraindicat
Eficient
Eficient
Nu
Nu
Da
Da
Da
Nivel seric acizi

biliari primari
Tratament:
Transplant hepatic
(g la ) deoarece exist o valoare fals prin dispersia n

lipoproteinele plasmatice, crescute n sindromul de
colestaz. Administrarea formelor hidrosolubile (tocoferolpolietilenglicol 1000 succinat - TPGS) se recomand
n doz de 15-25 UI/kg/zi, oral, eventual n asociere cu
vitamina E tradiional.34,35,36 Exist veritabile protocoale pentru vitaminele liposolubile n colestaz (vezi capitolul nutriia n bolile hepatice).
Tratamentul simptomelor generatoare de morbiditate
Tratamentul pruritului
Clasic pruritul a fost atribuit creterii cantitii de acizi
biliari n piele i ser. La unii pacieni aceast corelaie nu
exist iar la alii terapia de scdere a acizilor biliari nu
rezolv pruritul.10
Colestiramina este o rin schimbtoare de ioni
care crete nivelul acidului colic, ntrerupnd circulaia
enterohepatic a acizilor biliari; acidul colic are important
efect coleretic. Prin legarea anumitor molecule anionice
scade pruritul. Doza este de 0,25 - 0,5 g/kg/zi. Efectele
secundare: acidoz, steatoree, complian sczut prin
solubilitate mic i nedigerare. Fenobarbitalul n doz de
5-10 mg/kg/zi stimuleaz colereza n special n
colestaza intrahepatic. Efecte secundare: sedare
uneori alarmant. Acidul ursodeoxicolic n doz de 15
mg/kg/zi amelioreaz pruritul.6,7,10,12
Rifampicina n doz de 5 mg/kg/zi (la doza de
10mg/kg/zi pot fi efecte hepatotoxice) interfer circulaia
enterohepatic a acizilor biliari.
Analogi opioizi, carbamazepina reprezint terapii
recente n care se mizeaz pe rolul sistemului receptor opioid n generarea pruritului. Doza este de 10-20 mg/kg/zi.
Metode de excepie au fost ncercate: fototerapia,
plasmafereza, dializa, sistemul MARS (foarte costisitoare). De asemenea, drenajul extern al bilei a fost folosit n
combinaie cu substanele coleretice. Tratamentul pentru
colestaz i prurit amelioreaz i xantoamele (depuneri
cutanate de colesterol i lipide). Pentru acestea este
nevoie de suport psihologic, n special la fetie.
Tratamentul hipertensiunii portale const n:
tratamentul medical al ascitei;
regim dietetic (desodat, restricie de lichide, diuretice administrate judicios);
profilaxia peritonitei bacteriene spontane (antibiotice pentru gram negativi, anaerobi, fungi);
spironolactona n doze mari: 3 - 5 mg/kg/zi pn
la 10 mg/kg/zi (sub controlul sodiului i potasiului
urinar);
paracenteze terapeutice;
perfuzia cu albumin,
profilaxia hemoragiilor variceale (propranolol
1 mg/kg/zi);
tratamentul hemoragiilor active (vasopresin, octreotid, unt porto-sistemic jugular intrahepatic-TIPS);
transplant hepatic.
Paleta larg a posibilitilor terapeutice, de la cele
medicale simple pn la cele excepionale (transplantul
hepatic) relev complexitatea problemei i necesitatea
unei asistene medicale permanente cu intervenii n
etape. Este necesar o colaborare interdisciplinar.25,34,37,38
921
40
2. ATREZIA BILIAR
2.1. Definiie
Atrezia biliar (AB) este o boal frecvent a perioadei
neonatale, caracterizat prin absena sau distrucia prin
fibro-obstrucie dinamic a ductelor biliare, care determin icter neonatal. Descrierea clasic a modelului de
atrezie izolat a ductelor biliare extrahepatice, cuprins
ntre hilul hepatic i duoden1,2 nu mai este valabil
deoarece aceast tulburare poate implica n msur variabil i ductele biliare intrahepatice.7,23,39,40 Acest termen nu trebuie confundat ns cu paucitatea cilor biliare intrahepatice (sindromatic sau nonsindromatic).18
Obstrucia cilor biliare determin ciroz biliar
secundar n cazul n care nu este aplicat o metod
terapeutic eficace.
hepatic.1,2,6 Continuitatea acestor structuri cu cele ale

canaliculilor biliari se realizeaz prin ductele interlobulare formate prin diferenierea hepatocitelor la nivelul
platoului ductal;21 aceast difereniere are loc ntr-un
mod centripet, ncepnd de la hil printr-un proces intuit
pentru prima dat de Desmet i denumit de
remodelare. Ulterior platoul ductal dispare doar n
partea central, difereniind cile interlobulare.
Intervenii incidentale diverse n perioada acestor
diferenieri embrionare (dup aproximativ 6 sptmni
de gestaie) determin anomalii izolate ale arborelui
biliar sau asociate cu alte malformaii (n 15 % din
cazuri). Astfel, Desmet22 sugereaz c persistena
platoului ductal poate fi asociat cu atrezia biliar
extrahepatic. Cauzele genetice par s fie de asemenea
implicate, n ciuda controverselor cauzate de discordanele apariiei bolii la gemeni. Incidena la subiecii
HLA-B12 i haplotipurile A9-B5, A28-B35 este mai mare
fa de grupul de control.24
2.2. Inciden
Atrezia cilor biliare este incriminat n peste o treime
din cazurile de colestaz neonatal (Piccoli).23
Rapoartele de inciden sunt variabile ntre 5 i 32 cazuri
la 100.000 nscui vii; o inciden mare este raportat n
Polinezia Francez.21,24 Originea etnic este mai
important dect factorii de mediu dup unele studii.24
Este mai frecvent n Japonia dect n S.U.A., i n
China dect n Hawaii. Incidena global nu este
estimat cu exactitate, dar raportri reprezentative o
situeaz ntre 1 caz la 8000 nateri pn la 1 caz la
25000 nou nscui (Balistreri).21,23,24 Dup Karrer8
incidena bolii este de 1 caz la 15.000 nou nscui. n
Germania sunt diagnosticate 80 cazuri/an. n Romnia,
conform incidenelor citate in alte zone, ar trebui s se
diagnosticheze cel puin 25 cazuri/an. Pacienii cu AB
reprezint peste 50% din indicaiile de transplant hepatic
la copii.24,41
Exist o predispoziie feminin, iar n privina
suportului genetic exist argumente. Malformaiile
diverse asociate sugereaz o agresiune intrauterin la
originea unui proces obliterant progresiv care determin
un eec al recanalizrii sistemului ductal al embrionului
care poate evolua progresiv.2,4,6,8,41
2.3. Embriologia cilor biliare extrahepatice

n intervalul vieii intrauterine cuprins ntre luna a 4-a i a
6-a se dezvolt sistemul biliar extrahepatic i principalele ci biliare intrahepatice (mari). Originea anatomic a
cilor biliare este poriunea cefalic a diverticulului
922
2.4. Anatomie patologic i clasificare

Modificarile anatomice macroscopice i microscopice
ale structurilor extrahepatice sunt variabile cu stadiul
evolutiv la nou nscuii cu atrezia cilor biliare
extrahepatice (ACBEH). Obliterarea este complet i
nsoit de reacie inflamatorie la nivelul ntregii poriuni
a tractului extrahepatic. n stadiile precoce postnatale
arhitectura lobular este intact, iar obstrucia este
predominant extrahepatic. Histologic, prin puncie biopsie hepatic percutan sau laparatomie, se evideniaz
staz biliar canalicular i celular.39,40,42,43
Elementul histologic definitoriu const n proliferarea ductelor biliare (neoformate) i ptrunderea acestora
n ductele portale (n 40% din cazuri).8,23,39,41 Leziunile
adiacente, dar nepatognomonice, sunt:
fibroz portal sau perilobular;
celularitate discret sau absent n spaiul port;
hepatocite cu transformare giganto-celular (complic diagnosticul diferenial cu hepatita neonatal).
Examinarea tractului biliar extrahepatic (dup
portoenterostomie)8,19,23 poate evidenia:
fibro-obliterare i cordoane de fibroz care
nlocuiesc ductele biliare;
ngustare localizat sau difuz fr coninut
luminal;
n porta hepatis se constat inflamaie activ,
fibroz i reminiscene ductulare biliare cu diametru mai mic de 150 m ca i transformri pseudoglandulare;44
40
vezicula biliar este absent sau rudimentar, cu

inflamaie cronic, fibroz sau transformare atrofic a epiteliului mucos i a musculaturii.
Modificrile anatomopatologice au prin urmare o
dinamic specific stadiilor precoce, tardive sau dup
portoenterostomie.23,40,41,44
Clasificarea variantelor anatomice este important pentru chirurg deoarece impune tipul interveniei
corectoare, avnd i relaie prognostic pentru eficiena

drenajului i complicaiile postoperatorii (Fig.8).
Argumentele clinice i histologice au permis
descrierea a dou fenotipuri de atrezie biliar:19,24,40
tipul embrionar sau fetal (34% cazuri) cu debut
precoce, malformaii asociate i obliterarea
complet a ductelor biliare;
tipul perinatal (66% cazuri) cu debut tardiv (dup
o fereastr anicteric), fr malformaii asociate i
structuri de ducte biliare reminiscente n porta
hepatis.
n tipul embrionar impactul etiologic a fost
precoce, iar n tipul perinatal procesul fibro-obliterant a
intervenit n ultimul trimestru de gestaie sau imediat
postnatal sugernd diverse infecii virale ca posibili
factori etiologici postnatali.
Piccoli23 clasific atrezia de ci biliare n dou
tipuri, utiliznd argumente legate de aspect clinic, prognostic i posibiliti de corecie chirurgical:
AB izolat (fr malformaii asociate);
AB asociat cu situs inversus i/sau sindrom
polisplenic (polisplenie).
2.5. Etiopatogenie
c
Fig.8 Variantele anatomice24 ale atreziei biliare AB
a) tip total
b) tip proximalc
c) tip distal cu dilaii chistice.
Studiul mostrelor anatomice excizate precoce a permis

descrierea unor detalii legate de obliterarea fibroas,
inflamaia activ i degenerarea epiteliului ductal.
Proliferarea neocanalicular i alte aspecte pe care
le asociaz (transformare giganto-celular, obstrucia
variabil anatomic a canalului biliar obliterat, absent sau
stricturat pe zone diferite la acelai bolnav), au constituit
baza morfologic a unor supoziii patogenice.1,2,4,5,40
ACBEH nu este numai un eec al permeabilizrii
ductelor biliare,42 ci poate fi o leziune dobndit n ultima
perioad20,41 a vieii fetale (cazurile izolate) sau agresiuni precoce (cu alte malformaii asociate).41
Exist opinii care susin etiologia multifactorial.41
Etiologia viral a fost seductoare prin concomitene ale
dovezilor serologice convingtoare la mam i ft dar
chiar absena acestora postnatal nu poate exclude
intervenia virusurilor ntr-o anumit secven
cronologic. Se discut infeciile cu virus citomegalic,
reovirus tip 3 (gsit i la nivelul leziunilor obliterate),
rotavirus tip A i C, toxoplasma. Malformaii multiple i
colestaz s-au descris n cazul expunerii antenatale la
opiu. Leziunile distructive intrahepatice au fost demonstrate n momentul portoenterostomiei sau, n mai multe
situaii, s-au dezvoltat dup intervenia corectoare.
Conceptul actual patogenic asupra acestui fenomen este c procesul principal, iniial, implic att cile
923
40
biliare extrahepatice ct i pe cele intrahepatice, fiind

gradat, progresiv i direcionat spre arborele intrahepatic.13,24,41
Alte mecanisme ipotetice invocate au fost:
proces colangitic precoce i progresiv;
absena factorului de cretere ductal (IgA);
mecanism imunologic n perpetuarea leziunilor
(sugerat de existena depozitelor de Ig de-a lungul
membranei bazale a reminiscenelor ductale).
Au mai fost incriminate cauze toxice, ischemia i
existena refluxului pancreato-biliar.
Substratul genetic este controversat; totui exist
supoziii legate de etiologii care produc malformaii
comune multiple:
pulmoni bilobari bilateral;
heterotaxie abdominal;
situs inversus;
alte malformaii cardiace;
spline supranumerare.
Aceste anomalii sunt asociate n 50-70% din
cazuri cu malformaii digestive gastro-intestinale
diverse:
atrezie biliar;
fistul traheo-esofagian;
atrezie esofag sau duoden;
malrotaie intestinal.
Este important de precizat existena unor malformaii n vecintatea ficatului care pot crea dificulti
tehnice n momentul transplantului hepatic i a efecturii
anastomozelor arteriale hepatice, venoase, porte i bilioenterice. Pot exista deasemenea malformaii vasculare
asociate ACBEH i polispleniei:
continuarea n azygos a venei cave inferioare;
vena port preduodenal;
vene portale hipoplazice;
anomalii ale arterelor hepatice.
n multe situaii atrezia biliar are un fenotip clinic
comun cu hepatita neonatal idiopatic. Mecanismele
patogenice i etiologia rmn neclare, motivnd uzitarea
denumirii de colangit idiopatic obstructiv obliterant, care include o palet ampl de manifestri (defecte
hepato-celulare i/sau ale tractului biliar intra sau
extrahepatic).10
Ipoteze care sugereaz patogenia unic a acestor
manifestri sunt:23,39,41,43,44
teoria malformaiei ductale plate (DPM)
propus de Jorgensen i susinut de Desmet;2 n timpul
embriogenezei normale, ductul cilindric este remodelat
printr-o interaciune ntre mezenchim (care este n
proliferare) i suprafaa ductal (care dispare). Remodelarea incomplet avnd ca urmare eecul recanalizrii
a fost postulat n producerea fie a atreziei biliare, fie a
924
bolii chistice sau fibrozei hepatice congenitale;

teoria colangitei obstructive (Landing)43 susine
c fenomenul iniial este inflamaia hepato-biliar. Dac
inflamaia intereseaz n special epiteliul biliar, colangita
determin scleroz progresiv i obliterarea ductului
biliar cu atrezie ulterioar; dac ns inflamaia atinge n
special o zon hepatocelular se dezvolt hepatita
neonatal.
Aceste procese, posibil izolate, pot evolua ns i
concomitent.41 Concepia actual patogenica susine
deci c atrezia biliar nu reprezint o agenezie primar
a ductelor biliare, ci aceasta rezult din distrugerea
progresiv a cilor biliare n cursul unui proces
necroinflamator. De cele mai multe ori agentul etiologic
nu este precizat cu exactitate n grupele mari de aciuni
suspectate: infecioase, metabolice, toxice etc. Ficatul
nou nscutului este extrem de susceptibil la agresiuni
care iniial produc doar reacii stereotipe histologice i
numai ulterior se manifest specific. Proliferarea ductal
apare precoce i poate fi chiar ea nsi responsabil de
apariia reaciilor inflamatorii create de prezena secreiei
biliare la nivelul noilor structuri anormale.
Teoriile patogenice discutate n prezent pentru AB
sunt:
teoria viral;
agresiunea imun;
autoimunitatea i susceptibilitatea genetic;
Teoria viral a avut numeroi adepi i rmne n
discuie pentru urmtoarele infecii virale: virusul
hepatitic B (n Japonia n corelaie cu incidena mare la
aceste categorii de bolnavi), citomegalovirusul (CMV),
parvovirusul B19, reovirusul tip 3, rotavirusurile (A-C),
papillomavirusul uman (tipurile 6,16,18,33), reovirusurile, herpes virus tip 6 i altele (Sokol).41 Pentru
infecia cu CMV au fost efectuate retrospectiv i
prospectiv dou studii cu concluzii contradictorii: un
studiu canadian care gsete o corelaie negativ i un
studiu suedez care demonstreaz c exist n peste
50% din cazuri DNA-CMV pozitiv la mamele i copii lor
cu atrezie biliar.
Aceste procese oarecum similare celor descrise
n patologia adultului, de colangit lent pot interveni n
forme perinatale de boal:
reovirusul, pentru care pledeaz realizarea
unui model animal cu A.B. i detectarea particulelor
virale prin microscopie electronic n ductele remanente
biliare; un alt argument il constituie concentraiile serice
mari (IgG i M specifice) n atrezia biliar, nutriia
parental total i hepatita neonatal idiopatic (50%
cazuri versus 10% la grupul de control);
rotavirusurile tip A i C sunt discutate datorit
dovezilor spectaculare de producere a atreziei biliare
40
prin injectare intraperitoneal la animale i mai mult prin

obinerea preveniei acestui incident cu administrarea de
interferon alfa cteva zile naintea infeciei;
papillomavirusul uman i herpes virusul merit
de reinut pentru posibilitatea preveniei infeciei materne
care s-a dovedit c este un element de risc la copil.
Agresiunea imun produce A.B. prin existena
demonstrat a unui rspuns imun celular anormal care
produce leziuni epiteliale de duct biliar, inflamaie i
fibroz. Dovezile genetice sunt susinute de asocierea
A.B. cu anumite haplotipuri HLA: B12 , A9-B3, A28-B35,
CW4/7, DR6. Nu exist ns o segregaie clar a tipurilor
HLA pentru AB datorit diferenelor etnice n diferite
zone ale lumii. Un model ipotetic foarte interesant al
autoreactivitii induse viral se poate urmri n Fig.9.41
Cascada fenomenelor distructive este reprezentat de:
Inflamaie;
Activare celule T;
Moarte celular (prin necroz i apoptoz) ;
Prezentarea Ag celulelor autoreactive;

Activarea cascadei imune;
Distrucie progresiv a ductelor biliare
Autoimunitatea i susceptibilitatea genetic
Argumentele clasice i recente44 pentru susinerea acestei teorii sunt:
predominana feminin a bolii;
expresia HLA aberant n AB;
titrurile ANCA-S de tip Ig M i Ig G prezente la
pacieni;
activarea limfocitar specific la nivelul epiteliului
biliar (CD4, CD56, CD25, CD71);
detectarea unor anomalii genetice n relaie cu
integritatea cilor biliare (fosfolipidele MDR3,
pompa de export a srurilor biliare, concentraii
limit pentru acidul colic, necesare unui flux
biliar eficient);
polimorfismul genei TNF determin susceptibilitate pentru colangita primar;
Fig.9 Modelul ipotetic al autoreactivitii induse viral n AB; agresiunea viral determin distrucii ale epiteliului ductelor biliare mediate de celulele T (Sokol41).
925
40
2.6. Tablou clinic

Boala este descoperit rar la debut. Simptomul de alert
este icterul sclero-tegumentar. Aproape toi pacienii
sunt examinai i investigai pentru apariia unui icter
precoce patologic la care se asociaz n timp i alte
semne de colestaz. ntre momentul acestui fenotip
nespecific (icterul) i apariia unei insuficiene hepatice
cronice (evoluie cirogen) intervalul poate fi de numai 3
luni.
Semnele clinice pot fi descrise la trei categorii de
pacieni, n funcie de vrst i terapie:
La nou nscut i sugar mic (sub 3 luni);
La copilul mai mare (diagnostic neglijat, n absena aplicrii metodelor terapeutice sau eecul acestora);
Manifestri clinice la pacienii la care s-a efectuat
portoenterostomie i transplant hepatic.
Tablou clinic la nou nscut i sugar mic
Icterul sclerotegumentar este semnul care se depisteaz
cu dificultate la debutul real din cauza interferenei
cronologice cu icterul fiziologic al nou-nscutului. Evenimentele clinico-anamnestice de reper care impun investigarea acestui icter sunt:
icter care prelungete icterul fiziologic peste 14
zile, se intensific i este nsoit de scaune acolice
i urini hipercrome!
anamnez antenatal, neonatal i postnatal care
nu relev elemente patologice pentru alte cauze;
copilul este nscut la termen
greutatea la natere este normal
apetitul i evoluia ponderal iniiale sunt normale.
Scaunele acolice apar variabil: fie dup natere,
fie dup prima sptmn. Important de reinut este
faptul c acolia se menine constant, iar scaunele devin
progresiv din ce n ce mai albe.
Hepatomegalia este variabil ca dimensiuni.
Reperul feei externe este uneori modificat la cazurile
care asociaz polisplenie. Consistena ficatului este
ferm sau chiar dur la palpare.
Splenomegalia se asociaz imediat i dimensiunile cresc odat cu instalarea hipertensiunii portale.
Semnele hipertensiunii portale: abdomen mrit
de volum, circulaie colateral important, ascit i
hemoragii digestive care se instaleaz n cteva luni i
confer gravitate evoluiei.
Primele semne de insuficien hepatic asociat colestazei sunt:
sindrom hemoragipar cu expresie variabil
(cutanat, mucos, cerebral) justificat i n contextul
malabsorbiei (vitaminei K) i hipersplenismului;
926
malnutriia datorat malabsorbiei prezenta chiar

dac se instituie msuri nutriionale excepionale;
rahitismul carenial precoce, n ciuda profilaxiei
corecte;
anemie;
diaree cronic.
Semnele clinice relevante pentru malformaii
asociate sunt:
sufluri cardiace
schimbarea semnelor de reper pentru cord, ficat,
splin la cazurile cu situs inversus sau polisplenie.
Tablou clinic la copilul mai mare
La copilul mai mare, n situaiile n care investigarea s-a
neglijat sau cnd a euat realizarea unui drenaj biliar
chirurgical eficient, semnele clinice relevante sunt:
colestaz important
disfuncie hepatic grav (ciroz)
malabsorbie i distrofie
complicaii ale hipertensiunii portale.
Particularitile semnelor clinice n acest stadiu
sunt:
icterul este intens, nuana tegumentelor devine
verzuie;
pruritul tegumentar este exasperant, determinnd
leziuni de grataj;
xantelasme;
scaunele sunt acolice, frecvent diareice (se pot
manifesta gastroenterite infecioase grave cu mecanism enteroinvaziv);
urini hipercrome cu tendin la oligurie;
hepatomegalia este extrem de dur;
splenomegalia important, constant, progresiv,
dominant;
ascita, edemele i hemoragiile digestive pot fi
episoade clinice de mare gravitate iar sindroamele hemoragipare apar n special la nivelul varicelor esofagiene sau a gastropatiei portal hipertensive, dar i cerebral;
tulburrile de nutriie evolueaz spre caexie, iar
malabsorbia
grsimilor
este
dominant
(steatoree);
semne de rahitism florid, hipotonie muscular
care apar n concordan cu gradul distruciei
hepatice;
neuropatie prin carena vitaminelor liposolubile
(A,E).
n evoluie, complicaiile hipertensiunii portale se
manifest dramatic, iar n cazul eecului hepatoportoenterostomiei decesul se produce ntr-un interval de
6 luni pn la 2-3 ani, n mod excepional n prima
decad de via.24
40
Prognosticul rezervat este grevat de apariia:

hemoragiilor digestive i cerebrale;
infeciilor bacteriene sistemice i pulmonare;
peritonitei bacteriene spontane.
Semne clinice la pacienii cu terapie eficient parial
sau total
Semnele sunt dominate de complicaiile portoenterostomiei i de instituirea imunosupresiei n cazul transplantului hepatic:
icterul poate reapare n cazul dezvoltrii colangitei, n puseele de hemoliz sau n cazul rejetului
grefei;
dureri abdominale;
febr;
infecii sistemice;
semne de impregnare cu medicaia imunosupresoare si efecte secundare ale acesteia (hirsutism,
hipertrofie gingival, osteopenie);
tulburri de cretere.
rejetul grefei.
insuficien renal
2.7. Tablou biologic i paraclinic

Investigaiile cele mai relevante se efectueaz n
urmtoarele secvene rapide care trebuie s parcurg
drumul de la diagnostic necunoscut sau diagnostic
suspectat la diagnostic confirmat:
identificarea i confirmarea colestazei;
departajarea unui icter parenchimatos de un icter
obstructiv;
confirmarea atreziei biliare, protocol prechirurgical, intraoperator i de supraveghere postchirurgical;
evaluarea permanent a funcionalitii hepatice
(anterior, peri i post chirururgical).
Identificarea precoce a icterului
Responsabilitatea clinicianului pentru identificarea precoce a icterului i ncadrarea lui n contextul colestazei
este covritoare. Orice icter cu bilirubin conjugat
care depete o durat de 14 zile trebuie considerat
icter patologic i necesit investigaii dup un protocol
complex. Colestaza se definete prin valori ale bilirubinei
directe (BD) mai mari de 2mg/dl sau reprezentnd mai
mult de 15% din valoarea bilirubinei totale (BT).19,21,23,24,43
Pediatrul va lua n considerare cu seriozitate un
icter chiar la valori medii ale bilirubinei totale (BT) ntre
612 mg/dl, mai ales cnd, la aceste valori medii ale BT,
BD reprezint 50-80%. De regul, la debut, valorile
bilirubinei sunt discrete, de aproximativ 7 mg/dl, dar

cresc n evoluie timp de numai cteva luni la valori
alarmante.
Corelarea demonstrat a depistrii precoce cu un
prognostic mai bun al interveniei chirurgicale corectoare
face din diagnosticul rapid un deziderat important.
Departajarea unui icter parenchimatos de un icter
obstructiv.
Valorile transaminazelor (ALAT, ASAT) sunt moderat
crescute n AB, nedepind valori de 3-5 ori normalul (35N) spre deosebire de hepatita neonatal unde valorile
sunt mult mai mari n mod constant.39,41
Creterea nivelului gama-glutamil-transpeptidazei
(GT) ca i a fosfatazelor alcaline (FA) serice completeaz
definirea colestazei, alturi de modificri ale lipidogramei,
colesterolului, 5nucleotidazei i lipoproteinei X.19,23,44
Evaluarea global funcional a excreiei bilirubinei demonstreaz modificri concomitente ale GT i
lipoproteinei X, dar nu se pot afirma datorit sensibilitii
i specificitii reduse cu valoare de screening pentru
atrezia biliar. n special valorile moderate ale transaminazelor nu pot nltura total supoziia unei hepatite
neonatale deoarece nu exist o regul a intensitii
citolizei n fiecare dintre aceste entiti.19,20,39
Din aceste motive sunt necesare algoritme
complexe de ncadrare etiologic:
investigaii infecioase (hemoculturi, serologie
pentru virusuri diverse, chiar determinarea viremiei pentru sindrom TORCH i pentru virusurile
hepatitice, parvovirus B 19, reovirus 3 etc.)
metabolice (cupremia, ceruloplasmina, fier seric i
tisular, feritina, legarea transferinei, determinarea
1AT, dozarea metioninei i tirozinei, glicemiei,
ureei sanguine i amoniemiei, parametrii Astrup,
etc.)11,15
endocrine (funcia tiroidian, paratiroidian etc).
genetice (cariotip, cromatin Barr).
Extrem de rar un copil cu boal metabolic poate
prezenta n acelai timp i AB (Piccoli).23
Confirmarea icterului obstructiv
Investigaiile pentru confirmarea icterului obstructiv i a
contextului genetic se efectueaz aproape concomitent
i se folosete coroborarea dintre argumente simple
pn la cele complexe:
Tubajul duodenal negativ prin care nu se obine
fluid biliar colorat sugereaz atrezia de ci biliare
extrahepatice. Prezena fluidului colorat verde
infirm AB.44
Ultrasonografia este indispensabil i ofer
argumente ca: vizualizarea coledocului (i exclu-
927
40
derea chistului de coledoc), prezena canalului

cistic sau absena veziculei biliare; absena acesteia este sugestiv dar nu suficient, deoarece
uneori exist vezicul restant. Interpretrile eronate s-au ameliorat prin studiul contractilitii veziculei n relaia cu prnzurile.14 Este important de
precizat c nu trebuie cutate dilataii ale CBIH
deoarece acestea nu se descriu la nou nscut i nu
au valoarea diagnostic a obstruciilor de la vrste
mai mari.22 Evaluarea ascitei i a dimensiunilor
hepatosplenice se poate face prin ultrasonografie.
Ultrasonografia Doppler se poate indica i efectua
pentru evaluarea unei evoluii spre HTP semnificativ i n special pentru identificarea malformaiilor vasculare, a polispleniei, localizarea
lobului hepatic drept pentru ghidajul punciei
biopsie hepatice (PBH) n situaii care asociaz
malformaii anatomice.
Scintigrafia cu 99Tc marcat cu acid diisopropil
iminodiacetic (DISIDA) sau cu ali derivai ai
acidului iminodiacetic (BRIDA). Prezena radioactivitii n duoden certific funcionalitatea cilor
biliare i exclude diagnosticul de atrezie biliar.
Atestarea atreziei biliare se face prin discordana
ntre prezena rafdioactivitii hepatice i absena
sa intestinal. Ameliorarea metodei de diagnostic
se face prin:
- aprecierea raportului izotopic hepato/cardiac
DISIDA care este sczut n AB i crescut
precoce n hepatita neonatal;39
- cercetarea radioactivitii prin spectroscopia
omogenatului de scaun dup scintigrafie i
depistarea acesteia atest funcionalitatea
cilor biliare, n timp ce absena radioactivitii
n scaun confirm AB cu o sensibilitate de
100% i specificitate de 92%.
Puncia biopsie hepatic (PBH) se efectueaz
pentru confruntarea cu aspectul histologic n condiiile oricrei etiologii presupuse. Pentru diagnostic optim biopsia trebuie efectuat n intervalul
4-6 sptmni de via, n condiii de siguran
hemostatic. Date relevante pentru AB sunt:
- proliferarea ductal (Fig.10)
- colestaz intrahepatic n ducte dilatate
(deficitul de 1AT poate da aspecte similare la
aceast vrst i trebuie exclus prin dozri
serice i tipaj genetic).
Aspecte histologice interpretabile care pun
probleme de diagnostic diferenial cu alte entiti sunt:
transformarea giganto-celular (tipic hepatitei
neonatale);
incluzii virale (infecia cu CMV);
928
Fig.10 Proliferare ductal i colestaz n ACBEH

Colecia Spitalului "Sf. Maria" Iai.
aspecte pseudoglandulare (n boli metabolice);
paucitate ductular (sindromatic Alagille sau
nonsindromatic).
La cazurile selectate, cu suspiciune evident
pentru AB, se vor efectua:
Colangiografie percutan transhepatic sau prin
pancreato-colecistografie retrograd endoscopic
(ERCP). Acestea sunt tehnici de excepie care nu
i-au fcut proba definitiv de diagnostic la
copil.20,21,39
Explorare chirurgical prin laparotomie. Este
manevra necesar i esenial n primele 6 sptmni de via, n momentul n care argumente
clinice, ultrasonografice i histologice pledeaz
pentru AB.8,40
Cuprinde urmtoarele etape:
a) Laparotomie exploratorie n scop diagnostic
urmat de:
a1) colangiografie cu albastru de metil
(important este vizualizarea CBIH, CBEH i
evitarea confuziei cu paucitatea ductular).
a2) PBH chirurgical (repetat)
b) dup confirmarea atreziei biliare - prin colangiografie i aspect microscopic:
b1) Controlul i aprecierea situaiei corectabile
sau necorectabile pentru cea mai bun
soluie tehnic de anastomoz i drenaj
b2) Suport nutriional, investigaii bacteriologice,
identificarea canalelor biliare reale pentru
efectuarea unui drenaj eficient.
Evaluarea funcionalitii hepatice
Evaluarea funcionalitii hepatice include explorarea
sindromului hepatopriv: serine, indice de protrombin,
fibrinogen. Complicaiile postoperatorii i/sau imunologice impun efectuarea de hemoculturi, biliculturi,
testarea imunitii generale i protective specifice.
40
2.8. Diagnostic pozitiv i diferenial

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de urmtoarele argumente anamnestice i clinice:
evoluia normal a sarcinii;
greutate la natere n limite normale;
starea de nutriie, starea general bune iniial;
expuneri la droguri (opiu, alcool) sunt
excepionale);
icterul survine ca o prelungire a unui icter
fiziologic;
scaunele devin acolice din prima sptmn de
viata, acolie constant i progresiv !
urini hipercrome;
hepatomegalie ferm nsoit de splenomegalie
(eventual polisplenie);
asociere cu malformaii tip situs inversus.
AB se suspecteaz n faa urmtoarelor argumente biologice i paraclinice:
colestaz + citoliz moderat la care serologia
viral i bacterian sunt negative;
histologic proliferare ductular (n intervalul de
varst 4-6 sptmni);
tubaj duodenal negativ;
ecografic vezicula biliara nu se vizualizeaza;
scintigrafic absena activitii izotopice duodenale.
Se confirm diagnosticul de AB chirurgical, prin
colangiografie sau colangio RMN.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial este impus de fenotipul clinic
aproape identic n multe situaii de colestaz neonatal.
Diagnosticului diferenial trebuie discutat n special
pentru urmtoarele situaii:
AB versus hepatita neonatal
Argumentele orientative i specifice pentru fiecare
dintre entiti se pot urmri n Tabelul 5.
Cu alte anomalii anatomico-structurale ale cilor
biliare:
Sindroame de paucitate ductular:
a) sindromatice - Sindromul Alagille (arteriohepatic) este caracterizat prin: icter colestatic,
stenoz periferic de arter pulmonar, facies
dismorfic, malformaii vertebrale, embriotoxon
posterior ocular.
b) nonsindromatice Se evideniaz histologic
paucitate ductular, cile biliare extrahepatice
sunt normale, nu exist alte malformaii
Chistul de coledoc este caracterizat prin icter
intermitent complicat adesea prin colangit i
pancreatit sau dureri abdominale intense. Triada clinic: durere + icter + mas abdominal
este patognomonic. Frecvent se poate palpa
masa tumoral i se confirm ecografic dilataia
chistic a coledocului n multiplele sale variante
(Alonso Lej). Se depisteaz la copii de diverse
vrste.45 n Fig.11, 12 se pot remarca aspecte
macroscopice intraoperatorii i aspectul colangiografic intraoperator.
Chistul biliar intrahepatic se poate asocia cu
fenomene distructive ale arborelui biliar. Ecografia precizeaz diagnosticul.
Stricturile izolate i stenozele cilor biliare extrahepatice apar la copii ca sechele inflamatorii, la
bifurcaia canalelor biliare sau la nivelul ampulei
lui Vater i se pot vizualiza uneori endoscopic.
Perforaia cilor biliare poate surveni spontan i
este un incident excepional, dar care apare n
exclusivitate la nou nscut. Zona cea mai periclitat este unirea ntre canalul cistic i hepatic.
Ulterior se poate complica prin peritonit sau
pseudochist cu evoluie spre ciroz biliar.
Ecografia poate diagnostica aceste complicaii
n cazul distensiilor abdominale progresive care
asociaz stare grav i icter.
Tabelul 5 Argumente AB versus hepatita neonatal.15,23,40

Atrezie Biliar
Greutate normal la natere

Stare general bun
Icter precoce, intens, verzui
Scaune acolice permanent
Citoliz discret
Sindrom hepatopriv iniial absent
PBH: proliferare ductal
Ecografie sugestiv obstruciei
Activitate izotopic absent n duoden
Hepatita neonatal
Greutate mic la natere

Stare general influenat, sepsis, distrofie precoce
Icter fluctuant
Scaune acolice alternnd cu recolorarea
Citoliz masiv
Sindrom hepatopriv prezent iniial
PBH: infiltrat portal, necroz, transformare giganto-celular,
modificri specifice etiologiei
Ecografie: suferin mezenchimal difuz
Activitate izotopic prezent n duoden
929
40
Fig.11 Chist congenital de coledoc; aspecte intraoperatorii (Colecia conf. dr. G. Aprodu, Iai).45
930
Fig.12 Chist de coledoc. a) aspect macroscopic operator b)

aspect colangiografic intraoperator (Colecia conf. dr. G.
Aprodu, Iai).45
40
2.9. Tratament
Pe baza statusului anatomic i funcional afirmat de
vizualizarea prin laparotomie i colangiografie intraoperatorie, leziunile se ncadreaz n dou tipuri principale:8,43,46
Leziunile corectabile includ atrezia distal la care
poriunile proximale ale ductelor extrahepatice
sunt funcionale pn la nivelul portei hepatis.
Formele noncorectabile sunt cele la care exist o
obstrucie la nivelul sau deasupra zonei porta
hepatis. Aceste forme reprezint pn la 85% din
totalul situaiilor de AB.21,24,42
Formele corectabile beneficiaz de realizarea
unui drenaj direct al sistemului biliar n intestin.
n cazul formelor noncorectabile este indicat
procedeul hepatoportoenterostomiei cu enteroanastomoz Roux n Y (procedeul Kasai) prin care se
ncearc drenajul biliar.20,39
Dup primele descrieri ale AB publicate n 18911892 de Thomson, la un interval de peste 20 ani,
Holmes a descris existena mai multor forme anatomice.
Primele anastomoze enterobiliare pentru forme
corectabile s-au raportat n 1928. Formele noncorectabile au inspirat o serie ntreag de proceduri de
ameliorare a obstruciei biliare (neparea ficatului prin
tuburi metalice, incizii n hil, hepatectomii pariale i
fistule biliare).
n Romnia se practica acest tip de intervenie n
1949, la spitalul Grigore Alexandrescu Bucureti, de
ctre dr. I.Grigorescu (V.Popescu, USSM, 1990).
Primele recomandri pentru laparotomie precoce
urmat de colangiografie i intervenia pentru variantele
corectabile sunt atribuite lui Swenson i Fisher.
Controversele s-au ivit imediat. Astfel, Thaler i Gellis
considerau explorarea chirurgical ca factor agravant al
hepatitei neonatale, fapt neconfirmat n timp i neacceptat actual.
Remarcabil a fost introducera n terapia
corectoare a procedurii Kasai i Suzuki46 (portoenterostomia hepatic) n formele de AB necorectabile. Publicarea n limba englez s-a fcut n 1968 i de atunci
chirurgii i hepatologii pediatri susin c pentru un
prognostic bun sunt eseniale urmtoarele elemente:
intervenia chirurgical paleativ Kasai efectuat
precoce (primele 45-60 zile);
starea bun a sistemului anatomic reminiscent;
calificarea special a echipei chirurgicale;
tratamentul i profilaxia colangitei secundare
interveniei.
Intervenia Kasai este redat n Fig.13.
Procedura implic excizia ductelor extrahepatice
obliterate i apoi apoziia suprafeelor rezecate din
porta hepatis la mucoasa intestinal. Kasai raporteaz
Fig.13 Intervenia Kasai. Tehnica folosit la Spitalul de Copii, Universitatea Colorado (Denver). Ansa Roux n Y este
anastomozat la porta hepatis i exteriorizat printr-o stom bilumenal. Valva de invaginaie este creat la extremitatea distal
pentru scderea refluxului i reducerea contaminrii bacteriene. Stoma este nchis dup 2-3 luni de la operaie i valva rmne
pe loc.8
931
40
restabilirea fluxului biliar la 80% din cazuri cnd

intervenia s-a efectuat pn la cel trziu 2 luni. Dup 90
de zile vrst, procentajul drenajului eficient scade la
20%. Influena asupra prognosticului este deci foarte
mare (60%) n cazul ntrzierii diagnosticului cu numai o
lun. Succesul n funcie de vrst a fost raportat i de
Karrer, Schweizer i Mller.8 Dimensiunea ductului
vizualizat n porta hepatis pentru drenaj eficient postoperator este de minim 450 m.20,44
Chiar n cazul existenei acestor condiii anatomice
pentru drenaj biliar este necesar s se verifice din punct
de vedere cantitativ coninutul n bilirubin al drenajului
biliar. Acesta trebuie s fie de minim 6,8 mg/100ml. Un
argument paraclinic pentru prevederea unui drenaj biliar
eficient este vizualizarea endoscopic a drenajului biliar
la nivelul anastomozei jejuno-portale.8,44,46
Procedura a fost modificat de numeroase echipe
de chirurgi n ncercarea de ameliorare a drenajului i
scderea riscului principal postoperator care este
colangita.
Cele mai utilizate tehnici de exteriorizare sunt:
exteriorizare total Sawaguchi;
exteriorizare cu rezerv dubl a poriunii mijlocii.20
Folosirea unei valve diminueaz riscul polurii
bacteriene n vecintatea valvei. Totui jejunostomia
extern nu are un real efect protector pentru colangit.39
n plus, pacienii la care drenajul biliar se ntrerupe
datorit colangitei nu pot beneficia dect de o singur
reintervenie chirurgical. Profilaxia colangitei reprezint
un demers esenial pentru prognosticul bun al pacienilor.
2.10.Evoluie, prognostic
Fr intervenie chirurgical evoluia cirogen este
variabil ca interval de timp, dar se poate produce i n
timp scurt, dup aproximativ 3 luni. Sperana de via la
copiii neoperai este de 2 ani, calitatea vieii lor fiind
marcat de o morbiditate impresionant: manifestri
sistemice ale colestazei, complicaii ale hipertensiunii
portale. Mortalitatea este dominat semnificativ de
insuficiena hepatic acut i hemoragii digestive sau
infecii. Pacienii care au beneficiat de portoenterostomie
au o evoluie concordant cu eficiena drenajului biliar i
incidena complicaiilor.
La majoritatea pacienilor, procesele intrahepatice
de obliterare, inflamaiile, distrucie celular progreseaz
i determin ntr-un ritm mai lent dect la cei netratai
evoluia cirogen. Rata supravieuirii la 10 ani este de
33% dup Kasai, Bernard i alii.10,12,20 n funcie de
precocitatea interveniei exist o speran mai mare de
932
supravieuire. La 5 ani rata de supravieuire este de

50%, iar pn la adolescen supravieuirea este de
25-30%.20,24
2.11.Complicaii postoperatorii
Colangita
Colangita este deosebit de frecvent (50-100% cazuri)
n special postoperator, n primii doi ani, dar i n evoluia
la distan. Semnele clinice de suspiciune pentru
colangit sunt:
hiperpirexie cu caracter supurativ;
intensificarea sau reapariia icterului;
alterarea strii generale.
Semnele biologice de reper asociate celor clinice
sunt:
leucocitoz cu polinucleoz;
VSH crescut, CRP pozitiv, bilirubinemie crescut;
hemoculturi, biliculturi pozitive;
biopsie hepatic atestnd colangita.
Etiologia colangitei include bacterii n special gramnegative (Pseudomonas), gram-pozitive, uneori Candida.
Tratamentul colangitei poate fi profilactic i curativ. Se
poate prevedea apariia precoce i de aceea administrarea antibioterapiei intravenoase n primele 7 zile
postoperator este important. Exist controverse legate
de valoarea profilaxiei ciclice, cronice prin administrare de
antibiotice sau chimioterapice (ciprofloxacin). Uneori
aceste protocoale predispun la infecia cu fungi.
Tratamentul curativ eficient este cel etiologic
(dup antibiogram) sau utilizarea unei asocieri de
cefalosporine de generaia a III-a i un aminoglicozid
pentru acoperirea bacterian ampl sau, de actualitate,
cefalosporine de generaia a IV-a (active simultan pe
germeni gram-pozitivi i gram-negativi) i anti-fungice.
Complicaiile supurative necesit antibioterapie intravenoas pe termen lung.
Insuficiena funcionrii bilei
Debuteaz cu fenomene de colangit i poate fi
confundat cu drenajul ineficient. Tratamentul corector
este prin corticoterapie intensiv, dar scurt, cu
reducere progresiv a dozelor.Recent s-a recomandat
administrarea metilprednisolonului 10mg/kg timp de 3-5
zile. Nu se recomand reintervenia chirurgical.46
Hipertensiunea portal
Reprezint o complicaie a bolii de baz pentru c ea
este de fapt instalat n momentul stabilirii diagnosticului. Mecanismul de producere este instituirea unui
bloc presinusoidal prin fibroz. Logic pare ca drenajul
40
Tabelul 6 Transplant hepatic pediatric pentru anomalii biliare (3375 cazuri) (Research Departament, Richmond).9
1988
1989
1990
1991
1992
1993
208
249
260
241
233
238
49,4
Fibroz hepatic congenital
10
Colangit sclerozant
1,5
Boal Caroli
0,1
Boala
Anul
Atrezie biliar
Chist coledoc
Sindrom Alagille
0
9
12
corector s amelioreze fibroza, dar s-a demonstrat ca

progresia fibrozei i a inflamaiei hepatice continu dup
intervenia corectoare.
Presiunea portal crete i este relevant la peste
80% din cazuri, la 5 ani de la intervenie. Complicaiile
majore (hemoragia digestiv i ascita) agraveaz tabloul
clinic. Dilataiile venoase au drept caracteristic faptul c
se instaleaz la nivelul stomei de exteriorizare sau
intestinal. Calibrul venei porte poate s diminue, sunt
posibile tromboze ale portei. Ameliorarea HTP se poate
face prin tratament medical specific ( blocante pe
termen lung), unt porto-sistemic sau transplant hepatic.20,39,40
Insuficiena hepatic cronic
Se manifest pentru funcia hemostatic, de aprare
antiinfecioas i de sintez specific hepatic. Morbiditatea implic sngerri masive, uneori cerebrale, sepsis,
coma hepatic. Posibilitatea actual de efectuare a
transplantului hepatic a diminuat incidena acestor situaii
dramatice. Transplantul hepatic reprezint o opiune
salvatoare.
10
18
10
15
0,2
2,6
includerii pe o list de ateptare. Supravegherea cazuisticii ofer date care pledeaz n favoarea efecturii hepatoportoenterostomiei iniial deoarece asigur prelungirea
vieii i dezvoltare somatometric i mental. Indicaiile i
beneficiile transplantului hepatic n anomaliile arborelui
biliar se pot urmri n Tabelul 6 la un numr de 3375 cazuri
transplantate ntre 1988-1993.9 Un studiu francez24 indic
o rat de supravieuire de 72% a pacienilor, multe decese
fiind cauzate de diagnosticul tardiv (Fig.14).
Trebuie menionat c la pacienii la care
diagnosticul a fost precizat cu ntrziere i exist leziuni
de ciroz constituit se recomand transplantul hepatic
ca terapie iniial. Transplantul hepatic implic dificulti
tehnice n cazul anomaliilor vasculare, polispleniei sau
altor malformaii. Progresele chirurgiei vasculare i
calitatea actului chirurgical n prezent pot rezolva ns
multe dificulti care constituie adevrate provocri
pentru echipa chirurgical. Primul transplant hepatic
efectuat cu succes la copil n Romania a fost efectuat de
Prof. dr. Irinel Popescu ntr-un caz de atrezie biliar.
Pentru a acorda o real ans acestor bolnavi
este necesar o colaborare bazat pe concepia
prioritar c pacientul trebuie prezentat chirurgului n
timp util i cu o stare de nutriie acceptabil.
2.12.Transplantul hepatic
Atrezia biliar reprezint prima indicaie pediatric
pentru transplant hepatic. Epoca transplantului hepatic
nceput dup 1980 a bulversat prognosticul infaust al
ACBEH.24
Un studiu retrospectiv de prognostic pe termen
lung9,46 relev faptul c n urma interveniilor corectoare
iniiale, 80% dintre pacieni necesit totui transplant hepatic nainte de vrsta de 8 ani datorit reapariiei icterului sau din cauza dezvoltrii HTP. Transplantul hepatic
reprezint de asemenea o opiune viabil pentru pacienii n faza terminal a bolii hepatice cronice (ciroza).
Totui hepatoportoenterostomia Kasai este benefic i se recomand n prima faz naintea transplantului
hepatic deoarece acord un interval de timp necesar
creterii suficiente a copilului, stabilizrii nutriionale i a
decese
472 pacieni cu atrezie biliar
13
Operaia Kasai 440
209
17
Transplant hepatic 226

2
172
165
59
61
339 pacieni n via (72%)

Studiu naional francez 1986 1996, Chardot et al.,Hepatology vol. 30, no.3
Fig.14 Rezultatele interveniilor chirurgicale pentru atrezie

biliar n perioada 1986-1996 n Frana.24
933
40
3. TUMORILE HEPATICE LA COPIL

3.1. Date generale
Definiia unei mase tumorale cu caractere nete de
malignitate este dificil pentru tumorile localizate hepatic
la copil deoarece exist o diversitate remarcabil de
entiti morfologice care pot prezenta aspect tumoral.
Tumorile hepatice maligne i benigne sunt rare la
copil. Incidena tumorilor hepatice este diferit raportat
n funcie de preocuprile serviciilor unde se adreseaz
bolnavii, dar incidena este cu certitudine n relaie cu
unele zone geografice n care expunerea la factori de
risc pentru hepatocarcinom este mai important.
Tumorile hepatice primare reprezint aproximativ
2 % din toate cancerele copilului.47 Milton Finegold,48
analiznd raportrile semnificative din lume pn n anul
1986 (Weinberg, Finegold), apreciaz c 75 % dintre
tumorile hepatice la copil sunt maligne, iar dintre ele,
85% au origine hepatocelular. n Taiwan, 13 % din
cancerele copilului au fost reprezentate sub 15 ani de
hepatocarcinom pn s-a aplicat vaccinarea anti
hepatit B n mas.49,50,51
Raportrile sunt inegale, circumstaniale i nu
exist o verificare prin centrele de referin pentru
supraveghere chirurgical. n America incidena anual
este de 1,6 la un milion de copii, adic aproximativ 100
cazuri noi pe an.48,52
Implicarea teoretic a diverilor specialiti n
depistarea tumorilor hepatice (medici de familie, pediatri,
chirurgi, gastroenterologi) este n discordan cu depistrile tardive. Explicaiile acestui fenomen constau n
faptul c dezvoltarea tumoral este mult vreme asimptomatic datorit capacitii funcionale a ficatului care
compenseaz caracterul invaziv al maselor tumorale.50,52,53
Acest aspect reprezint i explicaia dificultilor
tehnice de abordare, extirpare i soluie chirurgical curativ. Anatomia hepatic i n special vascularizaia formidabil din surs dubl a ficatului favorizeaz diseminarea
i constituie o mare provocare pentru chirurg. Epidemiologia tipurilor de tumori hepatice este specific pe
forme de boal i va fi detaliat la fiecare subcapitol.
3.2. Etiopatogenie
Pentru maligniti n general i malignitile hepatice n
special este cert intervenia unor factori de risc exogeni
(virali, toxici, metabolici, etc.).
3.2.1. Infecia viral

Infecia cu virus hepatitic B - carcinogeneza
reprezinta un mare risc n cazul transmisiei
mam-copil, prin faptul c VHB posed transcriptaz invers, se integreaz n genomul celular al
celulei gazd, produce deleia unor poriuni din
genom, acionnd prin mutagenitate neselectiv
i prin disrupii genice.49,54 Carcinogeneza este
favorizat i de creterea visceral rapid n
perioada de sugar i copil mic.50,51
Intervenia n procesul diferenierii hepatocitare
este att de complex nct determin uneori
existena focarelor de hepatoblastom la copiii cu
tumori carcinomatoase.55
Infecia cu virus hepatitic C: i n acest caz poate fi
implicat infecia prococe i factori adiionali toxici.
3.2.2. Predominana de sex
Tumorile hepatice apar mai frecvent la biei in perioada
copilariei, raport meninut i la adult.
Este demonstrat intervenia receptorilor androgenici, concentraiei mari a acestora (chiar iatrogene),
steroizi anabolizani, iar la fete, contraceptive orale.51,53
3.2.3. Aflatoxinele
Aflatoxinele sunt reprezentate de mycotoxine produse
de Aspergillus flavus i Aspergillus parasiticus n alimentele stocate n condiii de umiditate. Intervenia acestor
factori, n special n cazul copiilor infectai cu VHB la
vrste mici, sugereaz o interaciune viro-chimic n
declanarea carcinogenezei.
3.2.4. Expresia oncogenic
Expresia oncogenic n geneza malignitilor este
evident n carcinoame.56
Numeroi autori au descris expresii genice n
relaie cu dezvoltarea malign (Baffett):51
N-ras prin ARN mesager
c-Ki-ras
c-Ha-ras
c-myc i fos
c-met (important receptor pentru mitoza hepatocitar).
n relaie cu factori viro-chimici exist argumente
epidemiologice care atest incidena clar a mutaiilor
codonului 249 din gena p53 (fapt susinut n special de
grupul Pittsburgh).48 Anticorpii anti protein p53 au fost
evideniai la o ptrime din cazurile cu hepatocarcinom
avansat.
3.2.5. Condiii preneoplazice hepatice
Condiii preneoplazice hepatice pot fi considerate acele
934
40
situaii n care argumente epidemiologice pledeaz

pentru asocieri nentmpltoare ntre aceste boli i diverse
cancere hepatice. Multe boli metabolice i malformaii
congenitale determin n timp malignitate hepatocelular
(tirozinemia, deficitul de 1AT, etc.).11,15,16,17,57,58,59
Expunere prenatal
Exist o categorie de elemente de risc care merit cunoscute pentru c se poate aciona preventiv asupra lor:
contraceptive orale n perioada premergtoare
sarcinii,
medicaie anticomiial (fenitoin);
alcoolism cronic;
estrogeni;
expunere la intoxicatie cu metale (matern i
patern);
produse petroliere;
viroze (VHB, VHC) cu tropism hepatic.
Boli ale tractului biliar

Atrezia biliar extrahepatic
Chistul de coledoc
Sindromul Alagille
Colestaz progresiv familial
Expunere postnatal la toxice medicamentoase i
nemedicamentoase
Contraceptive orale (risc major dup utilizare timp
de 48 ani)
Steroizi anabolizani
Gonadotrofine
Nutriie parenteral total (NPT)
Boli cronice hepatice i biliare
Ciroza
Hepatita autoimun
Colangita
Boli metabolice
Cu toate progresele nregistrate n elucidarea la nivel de
biologie molecular i tratamentul uneori spectacular al
bolilor metabolice (diet, medicaie, etc.) nu totdeauna
aceste tratamente scad i riscul oncologic.
Datorit acestui risc multe boli metabolice au indicaie
special pentru transplant hepatic:
Tirozinemia tip I 37 % dintre supravieuitori dup
2 ani dezvolt carcinom hepatic
Glicogenoza tip I
Deficitul de 1 antitripsin (homozigoii zz)
Boala Wilson
Boala Gaucher
Porfiria
Boala von Gierke (la adolesceni prin catabolismul
extramitocondrial al acizilor grai)
3.3. Clasificare
Malformaii
Hemihipertrofie
Sindrom Wiedemann-Beckwith
Neurofibromatoza Recklinghausen
Sindrom Soto
Sindrom ataxie telangiectazie
Angiomatoz (transformare malign sub
contraceptive)
Sindrom Fanconi (tratat cu steroizi mai frecvent)
Sindrom Budd-Chiari
Sindrom Gardner (polipoz intestinal familial
FAP)
Displazie renal polichistic
Diverticuloz Meckel
Trisomie 2 complet sau parial
Carcinom
hepatocelular
Criteriile de departajare evidentiat n tumori maligne i

benigne sunt greu de definit. Tumorile primitive hepatice
cu malignitate cert sunt hepatoblastoamele i
hepatocarcinoamele.
Clasificarea histologic poate fi urmrit n
Tabelul 7, iar clasificarea evolutiv n Tabelul 8.
O clasificare clinic orientativ rapid de prim
Tabelul 7 Clasificarea histologic a tumorilor maligne
primitive hepatice.49
Tumora
Hepatoblastom
Tip histologic
Epitelial
- Embrionar
- Fetal
Mixt (epitelial i mezenchimal)
Tip adult
Carcinom fibrolamelar
Tabelul 8 Clasificare evolutiv a tumorilor hepatice primare la

copil.51
Maligne
Hepatoblastom
Rabdomiosarcom
Angiosarcom
Hamartom mezenchimal
Carcinoid (apudom)
Leiomiosarcom
Teratom malign
Limfom primar
Benigne
Hemangioepiteliom
Hemangiom
Hamartom mezenchimal
Chiste
t simple
Adenom
935
40
Tabelul 9 Diagnosticul diferenial al unei mase abdominale n cadranul superior drept (Finnegold48).
Organ implicat
Tumori maligne
Benigne
Suprarenala
Neuroblastom
Carcinom adrenal
Feocromocitrom
Adenom
Tromb (hemoragic)
Vezicul biliar
Leiomiosarcom
Tract gastrointestinal
Limfom non Hodgkin

Leiomiosarcom
Limfom
Retroperitoneu
Rabdomiosarcom
Neuroblastom
Tumor cu celule germinale
raionament dup examinarea bolnavului se poate face

pe baza a dou elemente:
Vrsta este un parametru important i trebuie
reinut c sub vrsta de 12 luni se dezvolt n
special anomalii vasculare sau hamartomatoase
i extrem de rar este posibil o tumor malign.
Hepatoblastomul poate fi diagnosticat ns chiar
i la sugar (s-a descris i hepatoblastom congenital).50
Bilantul clinic al bolnavului poate oferi o orientare
iniial astfel:
stare general bun i starea de nutriie convenabil orienteaz spre o anomalie benign,
vascular sau hepatoblastom;
stare general modificat, distrofiere, anamnez ncrcat cu elemente de risc orienteaz
spre hepatocarcinom;
Clinicianul trebuie s aib ns ca reper faptul c
la orice vrst sau prezentare clinic tumorile primitive
hepatice sunt maligne n 2/3 din cazuri i dintre acestea,
dominante sunt hepatoblastomul i hepatocarcinomul
celular. Valoarea screening a determinrii alfa fetoproteinei (FP) pentru o tumor malign primitiv este
de asemenea de notorietate.56,60
Hidrops
Obstrucie (litiaz)
Chist de coledoc
Hidronefroz
Boal chistic renal
Limfangiom
Anevrism aortic
superioar este semnul cel mai elocvent;

vrsturile i diareea pot simula o gastroenterit
acut sau recidivant;
paloarea, anorexia i oprirea ratei de cretere sau
pierderea n greutate sunt sugestive pentru
malignitate;
icterul cu subfebriliti sugereaz obstrucia
fluxului biliar prin rabdomiosarcom;
pruritul cutanat (n relaie cu icterul);
sindroamele hemoragipare n spaiu nchis sunt
semne precoce ale tumorilor vasculare (anamneza este pozitiv pentru consumul de contraceptive
la adolescente cu hemoperitoneu);
pubertatea precoce apare n relaie cu androgenii,
ca i cu gonadotrofinele i testosteronul produse
ectopic n hepatoblastoame i carcinoame;
semnele de feminizare la biei sunt rare dar au
fost semnalate n carcinoamele hepatocelulare.
Aceste semne clinice nu sunt foarte specifice i
de multe ori, existena unei mase abdominale cu sediul
presupus hepatic, necesit un atent diagnostic diferenial care este redat n Tabelul 9.
Aceste entiti au semne clinice specifice, iar
biologic i paraclinic diagnosticul se precizeaz relativ
uor.
3.4. Manifestri clinice sugestive

3.5. Semne biologice
La copil tumora hepatic este depistat n general tardiv
i poate fi definit ca o mas tumoral care ocup
cadranul superior drept abdominal. Semnele clinice
asociate frecvent existenei acestei formaiuni hepatice
sunt:
durerea abdominal spontan sau provocat,
936
Screeningul pentru tumorile hepatice la copil se

efectueaz sporadic doar pe grupuri populaionale mici
sau n cazul factorilor de risc (leziuni premergtoare).
Semnul evocator pentru teste screening este dozarea
FP serice la valori > 500 ng/ml peste vrsta de 3 luni
40
(pozitiv n 80-90 % dintre hepatoblastoame i

carcinoame).52,54,60,61 De mare ajutor este evidenierea
unor sindroame paraneoplazice care se asociaz
tumorilor hepatice i se pot nregistra n unele boli
cronice cu mare risc pentru malignizare (ciroza hepatic,
malformaii, etc).
Determinarea in dinamica FP i a testelor de
paraneoplazie trebuie s fac parte din protocolul
evolutiv al bolii:51
hipercalcemia cu osteopenie important (hepatoblastom, carcinom, sarcom);
hiperlipemia (n maligniti epiteliale i n deficitul
de glucozo-6-fosfataz) este asociat la copil cu
gravitatea i malignitatea precoce i apare prin
lezarea esutului hepatic restant sau disfuncie a
celulelor epiteliale neoplazice;
trombocitoza;
policitemia.
Dintre toate testele FP are cea mai mare valoare
predictiv. Nivelul foarte crescut este important deoarece valori relativ crescute se mai pot ntlni n tirozinemie,
ataxie-telangiectazie, ciroz (defect de maturare hepatocitar sau regenerare).17,56,57,62
Din nefericire nivelele FP pot rmne normale
pn la dimensiuni tumorale de 4-5 cm n diametru, iar
n hepatoblastoamele slab difereniate, ca i n
carcinoamele fibrolamelare nivelele serice nu cresc. Alfa
fetoproteina poate fi util i n supravegherea recidivelor.
Ali markeri tumorali sunt:53
cistationina urinar
pseudouridina urinar (produs catabolic ARN)
cupremia crescut (n absena bolii Wilson)
transcobalamina I plasmatic
neurotensina
desgamo-carboxiprotrombina (form anormal a
protrombinei)
determinarea profilului imunologic prin anticorpi
monoclonali.
La copiii cu leziuni precursoare de cancer hepatic,
screeningul periodic poate salva viei, cci depistarea
tumorii se va face astfel n stadiul rezecabil.
3.6. Imagistica, rolul n mecanismul de depistare i

evaluare
Obiectivele utilizrii metodelor imagistice sunt: de
definire, depistare, difereniere, afirmarea malignitii,
evaluarea extinderii i a rezecabilitii.
Ecografia n timp real
Ecografia n timp real este prima investigaie utilizat n
patologia adultului i a copilului oferind urmtoarele

avantaje:
este neinvaziv,
depisteaz i localizeaz cu exactitate masele
abdominale,
este repetabil n timp la orice interval,
ofer orientri diagnostice,
poate fi metod screening prin preul de cost
redus.
Dezavantajele ultrasonografiei simple sunt:
nu depisteaz hepatocarcinoamele sub 2 cm,
timpul de dublare a dimensiunilor este extrem de
variabil i repetarea nu poate fi introdus ntr-un
algoritm sigur de depistare (creterea de la 1 la 3
cm se face n 3 luni),
nu poate diferenia nodulii adenomatoi sau
regenerativi de hepatocarcinom,
nu poate departaja adenoamele de carcinoame.
n zonele geografice cu inciden mare a tumorilor
i unde exist fonduri disponibile i specialiti, ecografia
este larg utilizat. Ortega i Douglass47,52 afirm c n
Japonia ecografia este stetoscopul hepatologului. Ameliorarea sensibilitii i specificitii echografiei simple se
obine prin:
metoda Doppler (documenteaz leziunile
vasculare);
echografie + determinarea valorilor serice ale
FP;
ghidajul ecografic al punciei hepatice (100%
sensibil, 97% specific);
ecografia integrat i tomografie computerizat;
ecografia intraoperatorie (pentru vizualizarea i
aplicarea rezeciilor n hepatectomiile pariale la
copil);63
Tomografia computerizat (TC)

Avantajele metodei sunt:
Este valoroas pentru depistarea tumorilor solide
hepatice. Sensibilitatea metodei pentru dimensiuni mici este ns ndoielnic n comparaie cu
ecografia.48
Este costisitoare i complex dar relevant pentru
evaluarea n etape, iniial i dup polichimioterapie pentru afirmarea posibilitilor de ans a
rezeciei chirurgicale.
CT poate documenta de asemenea metastazele
extrahepatice (pulmonare, cerebrale) n cazurile n
care metodele radiologice simple nu le depisteaz.53
CT depisteaz i alte localizri abdominale n
afara masei hepatice.63
937
40
Rezonana magnetic nuclear simpl sau dup

injectarea arterial de substan de contrast (MRI)
Este metoda recomandat pentru depistarea:
tumorilor de dimensiuni mici,
diferenierea tumorilor vasculare de cele solide,
excluderea sau depistarea difuzrii tumorii n
venele largi abdominale.
CT i RMN cu substan de contrast au valoare
superioar angiografiei n aprecierea extensiei tumorii
naintea hepatectomiei53 iar folosirea lipiodolului n
obinerea contrastului permite depistarea tumorilor de 3
mm (se evideniaz n faza tardiv cnd numai tumorile
rein substana de contrast).
Scintigrafia cu coloizi care conin sulf radiomarcat
Prin scintigrafie se pot distinge leziunile de hiperplazie
nodular focal (care au coninut de celule Kupffer) de
cele tumorale, adenoame i carcinoame (care nu conin
celule sinusoidale).50,55
Biopsia hepatic ecoghidat sau chirurgical
Este o metod invaziv dar care precizeaz tipul tumorii,
stadiul de difereniere, particularitile imunologice, i
apoi afirm prognosticul n funcie de gradul i stadiul
diferenierii. Ofer astfel bazele practice curente pentru
diagnostic, clasificare histologic i previziunea rezistenei la chimioterapie. Prin tehnici de imunohistochimie,63 cuantificarea ADN-ului n seciuni histologice i
citometrie de flux se poate obine o corelare prognostic.56 Imunohistochimia poate evidenia i prezena
agentului etiologic (VHB; VHC).
3.7. Hepatoblastomul
Definiie, anatomie patologic
Hepatoblastomul este o tumoar malign, cu structur
embrionar i fetal, cu difereniere incomplet i
reprezint cea mai frecvent tumor hepatic la copil.
De obicei, sunt diagnosticate pn la vrsta de 4 ani
(90% cazuri), dar excepional au fost descrise i forme
dezvoltate intrauterin, prezente chiar de la natere.
Majoritatea sunt diagnosticate n jurul vrstei de un an.55
Hepatoblastoamele ca i tumora Wilms sunt
asociate adesea unor sindroame ereditare. Tumorile cu
histologie fetal prezint un prognostic mai bun fa de
cele care sunt puin difereniate (embrionare).
Simptomele de debut reprezentative sunt prezena
masei tumorale n abdomenul superior sau abdomen
globulos, destins, instalat recent.
Dup Lanzkowski64 frecvena cea mai mare o au
urmtoarele semne clinice:
938
mas tumoral hepatic 80%;

distensie abdominal;
anorexie 20%;
pierdere ponderal 19%;
durere abdominal 15 %;
vrsturi 10%;
paloare 7%.
Alte simptome, mai rar ntlnite sunt: febra i
tulburrile de tranzit. Diagnosticul pozitiv clinic nu poate
s prevad cu exactitate tipul tumorii, originea tumorii
este complex i de aceea necesit evaluare biologic,
histologic i stadializare urgent. Tumora are urmtoarele origini:
derivate endodermale (din intestinul primitiv
mijlociu);
structuri mezodermale (din septul transvers).
Structura histologic
Demonstreaz urmtoarele caracteristici:
parenchimul este dominat de hepatocite maturate
diferit, caracteristice ficatului embrionar precoce
sau fetal tardiv;
celule hematopoetice;
ducte primitive, embrionare i uneori colangiole
proliferate sau reziduale cu aspect matur de
origine incert (tumorale sau din esutul gazd);
componente epiteliale care mresc gradul de
dificultate a diferenierii de hepatocarcinom;
derivate mezodermale mature;
stroma include esut osteoid, muchi scheletic,
cartilagiu;
celule cheratinizate n focare diseminate printre
cele embrionare;
ducte intestinale primitive;
rozete neurale;
melanocite.
Unele structuri sugereaz posibilitatea unui
adevrat teratom. Gradul de maturare att de divers i
proporiile n care se gsesc anumite structuri determin
un aspect macroscopic extrem de variabil.55,56
Aspect macroscopic
Hepatoblstomul afecteaz n special lobul hepatic drept
i tinde s fie unifocal. Hepatoblastoamele sunt prin
definiie tumori hepatice mari, multinodulare, bine
demarcate de ficatul normal (vezi Fig.15 colecia conf.
dr. G. Aprodu, Iai). Dou alte caracteristici importante
sunt n relaie cu aspectul macroscopic:
se extind precoce n nodulii limfatici hilari care
reprezint o int predilect;53,54
sunt nencapsulate i invadeaz rapid esuturile
de vecintate, peritoneul i pulmonul prin disemi-
40
Tabelul 10 Stadializarea hepatoblastoamelor (Grupul de

Cancer al Copilului).48,50,51
Stadiu
II
III
Caracteristici
Complet rezecabil
A = histologie favorabil
B = histologie nefavorabil
Boal microscopic rezidual

A = intrahepatic
B = extrahepatic
Boal rezidual major (tumor rezidual

mare)
A = rezecie complet, prezeni noduli
regionali, ganglioni, resturi tumorale
B = rezecie incomplet ( resturi tumorale)
Boal metastatic
IV
Fig.15 Hepatoblastom - pies de rezecie hepatic (colecia

conf. dr. G. Aprodu, Iai).
nare hematogen, prin venele hepatice.
Aspectul general macroscopic este n acelai timp
n relaie cu individualitatea microscopic:
epiteliile bine difereniate au aspect de tram
galben-maronie;
mezenchimul nedifereniat are culoare roz-gri,
zone de necroz i hemoragice.
Rata de cretere rapid imprim un aspect
vascular, hemoragic, iar duritatea este o caracteristic a
abundentei esutului osteoid.52,56,63
A = tumor primar complet rezecabil

(rezecat)
B = tumor primar incomplet rezecabil
Aspect microscopic
Momentul diagnosticului este cel n care trebuie fcut
stadializarea pentru o nomenclatur corect n relatie cu
posibilitile terapeutice, tipul protocolului de chimioterapie, posibiliti de rezecie, etc.
Stadializarea dup protocolul Grupului de Cancer
al Copilului este expus in Tabelul 10.
Clasificrile histologice actuale aparinnd lui
Ishak i Glunz, Kassai i Wautanabe ofer ghiduri de
practic prioritare.51 Sugestii de interpretare au mai
enunat Milton Finegold,48,50,55 Sanders53
Aceste principii de clasificare sunt redate n
Tabelul 11.
Scopul acestor stadializri i clasificri este n
special formularea unei relaii prognostice corecte. Din
acest punct de vedere exist ns multe incertitudini i
nuane. Gradul de difereniere a componentei epiteliale
fetale, care determin prognosticul, este extrem de
variabil (de la difereniere clar, uniform, la zone cu
mitoze numeroase i nuclei pleiomorfi).63
Pe de alt parte nu s-a stabilit cu exactitate care
Tabelul 11 Clasificarea histologic a hepatoblastoamelor (Finegold).48

Categorii majore
Epiteliale
- fetale
- embrionare
- macrotrabeculare
- celule mici nedifereniate
Mixte
- blastemice mezenchimale nedifereniate
Componente minore
- osteoid
- epiteliu scuamos cheratinizat
- epiteliu glandular intestinal
- teratoid (melanocitic, neuronal)
- rabdomioblastic
- condroid
Excepionale
- rabdoid
- ductal (colangioblastic)
939
40
tip este mai favorabil sub o chimioterapie adjuvant mai

blnd. Derivaii stromali influeneaz prognosticul i se
coreleaz cu un rspuns bun la terapie n discordan cu
leziunile epiteliale. Aceste afirmaii ale lui Muraji nu pot fi
aplicate practic din cauza dificultilor de definire a
constituentelor microscopice, n special la nivelul
tumorilor nerezecabile.53,56,63
Prezena celulelor rabdoide confer un monomorfism caracteristic la vrste foarte mici, conferind
potenial de diseminare i rezisten la chimioterapie.
Imunohistochimia i microscopia electronic le atribuie
acestora caracteristici mixte (epiteliale i mezenchimale). Caracterul aneuploid sau diploid, definit prin
cuantificarea ADN-ului, sunt argumente de prognostic
moderne, ca i marcajul pentru proteina p53 (pozitiv n
cazul celulelor mixte sau nedifereniate).60
3.8. Hepatocarcinomul
Carcinoamele hepatice se pot clasifica din punct de
vedere structural n:
carcinoame hepatocelulare;
carcinoame fibrolamelare;
Prognostic mai bun exist n cazul carcinomului
fibrolamelar n timp ce carcinomul hepatocelular are un
prognostic peiorativ. Acest fapt este atribuit nu numai
extensiei tumorii i caracteristicilor sale histologice ci, n
special, strii ficatului rezidual.49,51 Caracteristica acestor tumori la adult const n apariia lor pe o structur de
boal hepatic anterioar, ciroz hepatic i ntr-o
relaie de cauzalitate de notorietate cu virusurile
hepatitice B i C. Particularitatea la copil este faptul c
tumora poate surveni i pe ficat fr leziuni preexistente
cirogene (infecia viral precoce, integrarea n genomul
celulei gazd constituie un mare risc).
Prezena cirozei s-a evideniat n HC la copil la
numai 20-25% cazuri, n comparaie cu marea frecven
la adult (60-70%). Importana acestui fapt const n
aceea c prognosticul dup rezecie este i n relaie cu
starea parenchimului rezidual.50
Aspectul macroscopic al tumorii este cel de
tumor multinodular, cu un mare grad de difereniere!
Tumora cu celule fibrolamelare sau poligonale cu stroma
fibroas este situaia care are rezisten mare la
terapie.56
Factorii de risc pentru aparitia carcinoamelor
cuprind n primul rnd situaia geografic n relaie cu
urmatoarele elemente de risc: infecia cronic viral
hepatitic B i/sau C, expunerea la aflatoxin, alcool,
tutun, infecia contractat la vrst foarte mic.
Frecvena n unele ri este ngrijortor de mare. Se
940
Tabelul 12 Repartiia geografic a carcinomului hepatocelular

(Audigier, 1998).49
Risc
ara
Mic
Germania
Danemarca
USA
Australia
Mediu
Italia
Romnia
Frana
Spania
Argentina
Mare
China
Japonia
Senegal
Hong Kong
afirm c riscul crete odat cu vrsta, dar la copil exist

cazuri care contrazic aceast idee. Factorii de risc
acioneaz adesea sinergic la acelasi pacient. Riscul
geografic este n relaie n primul rnd cu zonele
epidemiologice de expunere la infecii virale hepatitice
(Tabelul 12) Romnia se afla n zona de risc mediu.49
Alti factori importani de risc pentru hepatocarcinomul celular sunt reprezentai la copil de existena unor
boli cronice, n afara infeciilor virale hepatitice:48,53,59,65
hemocromatoza
ciroza biliar primitiv
ciroza autoimun
boala Wilson
deficitul de 1antitripsin
glicogenoza tip 116
tirozinemia
deficitele imune congenitale i ctigate
Aspectul clinic
Hepatocarcinoamele sunt multicentrice i local invazive.
Depistarea masei abdominale este simptomul de
prezentare n 60% din cazuri51 la care se pot aduga:
distensie abdominal 34%
durere abdominal 21%
anorexie 20%
pierdere ponderal 19%
vrsturi 10%
icter 10%.
Menionm c paloarea i febra sunt neobinuite
la pacienii cu hepatocarcinom. Dintre semnele biologice, creterea alfa fetoproteinei este de remarcat (la
90% din pacieni), iar dinamica valorilor acesteia este
extrem de util n suspectarea recidivelor.53,54
Carcinomul fibrolamelar se dezvolt, n general
mai mult la persoane tinere, sub 25 ani. n 50-70%
40
Tabelul 13 Clasificarea TNM a carcinoamelor.53
T1 = unic,< 2 cm, fr invazie vascular

T2 = unic,<2cm, cu invazie vascular
multipl, unilobular
unic, >2 cm
T3 = unic, >2 cm, cu invazie vascular
multipl, unilobar, <2 cm, cu invazie
vascular
multipl, unilobar, >2 cm, invazie
vascular
T4 = multipl, plurilobar cu invazie
vascular a portei sau hepatice
N0 = absena metastazelor ganglionare

locoregionale
N1 = p rezena metastazelor ganglionare
locoregionale
M0 = absena metastazelor la distan

M1 = p rezena metastazelor la distan
cazuri tumorile sunt rezecabile, unice i voluminoase.

Antigenul carcinoembrionar i fibrinogenul sunt prezente
n ser i tumor. n comparaie cu formele obinuite,
tumorile fibrolamelare conin cupru, keratin anormala i
secret neurotensin (evideniabile histochimic i
ultrastructural).52 Este un neoplasm epitelial cu histogenez misterioas. Caracteristicile tumorale sunt mportante din cauza relaiei cu prognosticul i soluiile
chirurgicale. Ortega47 recomand o clasificare care ine
cont de starea ficatului i de talia tumorii. Mai actual
este clasificarea TNM a carcinomului (Tabelul 13).
Dup dimensiuni, hepatocarcinoamele mai mari
de 5 cm sunt adesea de ru prognostic datorit
efraciilor vasculare, emboliilor vasculare i a nodulilor
satelii.
Dimensiunea mai mic a tumorii atest un prognostic mai bun.53 Chiar dac evolueaz pe o ciroz,
supravieuirea dup transplantul hepatic este de 92%
dup 4 ani. Rezecia ns, chiar n cazul taliei mici a
hepatocarcinoamelor (mai mici de 3 cm) , este urmat
de recidive n 12-20% cazuri la 1 an, recidive survenite
fie de novo, fie metastaze prin embolusuri migrate n
stadiile precoce.
Timpul de cretere pentru dublarea dimensiunilor
oscileaz ntre 75 i 200 zile. Aspectul iniial al tumorii
poate crea dificulti unei rezecii curative prin variate
aspecte:
forme expansive ncapsulate;
form infiltrat (noduli tumorali juxtapui) nedelimitat;
form multifocal difuz.
Ultimele dou forme infiltrativ i/sau multifocal
sunt nerezecabile. Tumorile ntre 2 i 5 cm sunt de obicei
ncapsulate. Tumorile mai mici de 2 cm sunt nencap-
sulate. Existena capsulei este un factor de prognostic

bun, aceasta conferind un risc redus de recidive dup
rezecie i o posibil rezolvare prin chimioterapie sau
alcoolizare local. Tumorile cu o capsul infiltrativ,
abundent vascularizat i talie mare au un prognostic
nefavorabil. Diferenierea histologic a tumorii confer
mai bun supravieuire dar n acelai timp dup ele apar
recidive mai numeroase.56
Tipul celular este mai impotant dect arhitectura
tumoral n influenarea prognosticului. Clasificarea
diferenierii dup Edmondson i Steiner56 distinge patru
grade i unele forme speciale:
hepatocarcinom fibrolamelar (prognostic bun)
hepatocarcinom sclerozant
hepatocolangiocarcinomul
carcinomul colangiolocelular.
Caracteristicile moleculare ale tumorii sunt foarte
importante: indexul de proliferare crescut i un nivel slab
al apoptozei n tumor cu un prognostic nefavorabil, la
fel ca i markerul CD 34 semnificnd o mare densitate
vascular intratumoral.
3.9. Alte tumori hepatice

3.9.1. Adenomul i hiperplazia focal nodular
Sunt tumori rare care de obicei complic evoluia n timp
a copiilor cu anomalii de stocare a glicogenului dar pot fi
produse i de folosirea contraceptivelor orale. Adenoamele sunt tumori multiple i ncapsulate. Histologia este
greu difereniabil de hepatocitele normale (nuclei
pleiomorfi). Biopsia ghidat poate fi utilizat pentru
precizarea diagnosticului.54
3.9.2. Tumorile mezenchimale
Hamartomul mezenchimal are dezvoltare rapid
imediat dup natere pn la dimensiuni enorme
care produc unturi arterio-venoase cu insuficien cardiac. Sunt tumori tipice vrstei copilriei.
Macroscopic are aspect de o tumor nencapsulat, pediculat, cu numeroase spaii chistice, n
care ductele biliare prolifereaz i adesea tumora
poate fi un substrat pentru dezvoltarea altor
neoplazii.
Mezenchimomul malign conine celule stromale,
mixoide, condroide musculare, osoase si fibroase.
Jumtate din cazuri apar pn la vrsta de 10 ani
i de obicei rspund favorabil la polichimioterapie
intens.
Rabdomiosarcomul obstrueaz fluxul biliar putnd afecta orice poriune a ductelor biliare i se
realizeaz un sindrom de colestaz.
941
40
Tumorile rabdoide sunt n relaie cu hepatoblastomul dar se particularizeaz prin localizri

multiple.
Leiomiosarcomul se dezvolt n relaie cu
deficitele imune i sunt situate n ductele biliare
ale copiilor seropozitivi HIV.17
3.9.3. Tumorile vasculare
Hemangioendotelioamele sunt cele mai frecvente
tumori benigne hepatice i sunt considerate
hamartoame i nu neoplasme. Prin extindere i
complicaii vasculare (rupturi, unturi arterio-venoase) devin simptomatice i alarmante n special
prin tulburri hemostatice (dezvolt trombocitopenie i CID).
n funcie de diviziunea celulelor vasoformatoare
exista dou tipuri:
- leziuni tip I = calcificate (cu puine mitoze)
- leziuni tip II= hemangioendotelioame (cu
structuri vasculare dezorganizate)
Deoarece pot constitui leziuni precanceroase
necesit tratament (cortizon sau interferon alfa) i
dispensarizare atent. n Fig.16 se remarc aspectul macroscopic al unui angiom hepatic (colec-
b
Fig.16 a) Angiom hepatic b) Angiom cutanat asociat
(colecia conf. dr. G. Aprodu, Iai).
942
ia conf. dr. G. Aprodu, Iai).54

Limfangioendoteliomul i angiomiomul sunt
ntlnite la sugar i copii cu scleroz tuberoas i
au aspecte evolutive n relaie cu boala de baz.
3.9.4. Tumorile epiteliale ale ductelor biliare
Sunt reprezentate de chistadenoame biliare i
colangiocarcinoame. Ele au fost descrise n special la
copiii cu fibroz chistic dup cteva decade de via.
Carcinoamele biliare sunt grave i apar n
urmtoarele circumstane:
pe cile biliare restante dup chisturile de coledoc
(operate);
la fete care prezint colit cronic ulcerativ sau
colangit sclerozant (dup ani de evoluie).
3.9.5. Teratoamele
Sunt tumori care apar n 90% din cazuri la copii, n
special la fetie. Tumora de tip sac Yolk determin nivele
mari ale FP.
3.9.6. Pseudotumorile inflamatorii hepatice, limfoame,
leucemii
Semnele clinice cele mai frecvente sunt reprezentate
de:63
febr
dureri abdominale
vrsturi, diaree
icter
scdere ponderal
Ecografic pseudotumorile inflamatorii hepatice pot
apare ca mase solitare sau noduli multipli, fcndu-se
adesea confuzie cu malignitile. Histologic se descrie
infiltrat plasmocitar dens asociat cu fibroplazie activ,
deci un proces inflamator cronic. Etiologia specifica nu
se cunoate. Evoluia poate fi favorabil sub
corticoterapie, dar obstruciile biliare i deteriorarea
arhitecturii hepatice impun n unele cazuri hepatoportoenterostomie sau chiar transplant hepatic initial.47,48
Interesarea hepatic pseudotumoral poate fi
secundar urmatoarelor entiti:
limfoame primare hepatice
histiocitoame maligne
leucemie megakarioblastic.
3.9.7. Masele hepatice nonneoplazice
Sunt reprezentate de:
chisturi parazitare
chisturi biliare
chisturi simple
hiperplazia nodular regenerativ
Clinic, copiii cu chisturi pot prezenta mase tumo-
40
rale nsoite sau nu de icter, iar cei cu hiperplazie

nodular regenerativ pot avea semne de HTP care
survin concomitent, sau complic evoluia unor boli de
colagen sau vasculare. Diagnosticul se precizeaz
stadial, n momentul n care se poate efectua examenul
histologic.
3.9.8. Metastazele hepatice
Malignitile care pot da metastaze hepatice sunt:
neuroblastomul (cea mai frecvent tumor metastatic hepatic la copil) considerat greit uneori
hepatoblastom n biopsiile de mici dimensiuni;
rabdomiosarcomul;
sarcomul Ewing;
tumorile germinative ovariene.
3.10.Tratament, evoluie, prognostic evolutiv

Condiiile unui tratament care s-i ating obiectivele
principale de a prelungi viaa bolnavului i de a influena
n bine calitatea vieii in de obicei n tumorile hepatice,
de posibilitatea exerezei chirurgicale totale.
Etapele prioritare ale deciziilor terapeutice sunt:
diagnosticul preoperator:
- stabilirea criteriilor de malignitate sau
benignitate;
- cunoaterea dimensiunilor tumorii i statusul
anatomic al diseminrilor interlobare sau extrahepatice;
stadializarea preoperatorie prin utilizarea imagisticii
chimioterapie preoperatorie i/sau radioterapie
pn la obinerea unor dimensiuni de rezecabilitate a tumorii47,48
rezecia complet
chimioterapie postoperatorie.
Dificultile de depistare precoce, stadializarea
imprecis cauzate de densitatea structural a tumorii,
invazivitatea foarte mare i supravieuirile nesupuse
unor reguli total previzibile au determinat existena n
rndul specialitilor a dou opinii:
1. Polichimioterapie agresiv, chiar naintea biopsiei,
pe baza imagisticii i a valorilor mari ale FP
(indicii certe de malignitate) urmat de rezecie;
2. Rezecia primar pentru stadializare histologic i
ncadrarea n una dintre categoriile :
2a.bolnav cu tumor complet rezecabil
2b.bolnav cu tumor nerezecabil
Pacienii care pot beneficia de rezecia complet
sunt cei care prezint:
tumori bine definite anatomic n lobul hepatic
drept sau numai n lobul hepatic stng;

tumori lobare drepte cu extensie pn n
segmentul medial stng
La pacienii ncadrai n categoria 2b (nerezecabili) se va ncepe un tratament multimodal individualizat
dup tipul tumoral i alte criterii.47,53,60 S-a impus polichimioterapia sau adaugarea altor metode ca radioterapia
sau chimioterapia arterial trans cateter (TACG).
Intervenia chirurgical dup polichimioterapie este
grevat de riscul unor mari complicaii: hipovolemie,
hipoglicemie, deficite de hemostaz. Intervenia trebuie
fcut de o echip cu mare tehnicitate.
Progresele chimioterapiei constau n asocieri de
chimioterapice n cicluri repetabile. Indicaiile majore
pentru instituirea polichimioterapiei sunt:
terapie preoperatorie pentru reducerea dimensiunilor tumorii primare;
terapie adjuvant, de siguran dup rezecie
total;
terapie paleativ la formele cu metastaze.
Regimuri de chimioterapie (recomandate de
Grupul de oncologie pediatric):51,53,60
Regim 1 (mai puin toxic):
- Cisplatin 90mg/ m2
- Vincristin 1,5 mg/ m2
- 5 fluorouracil 600mg/m2
Regim 2 (toxic):
- Doxorubicin 90mg/m2 i.v. 4 luni
- Cisplatin 20mg/m2/zi 3-4 sptmni( la sugar
3mg/kg )
La sugar: Cisplatin 3mg/kg
Radioterapia se discut ca optiune terapeutic n
cazul bolii microscopice reziduale.53
Regimuri combinate au fost raportate de Sanders53
i implic radioterapie extern (2100 cGy), chimioterapie
i anticorpi antiferitin radioiodai (s-a raportat n acest
caz supravieuire 5 ani fr recidiv ).
Transplantul hepatic reprezint opiunea de
excepie care poate fi luat n discuie ca modalitate
terapeutic pentru categoria tumorilor nerezecabile total
dup chimioterapie i chemoembolizare arterial hepatic. Dac boala metastatic este controlat se indic
transplantul hepatic.52
Interesul pentru transplant este extrem de actual
n aceast etap n care problemele tehnice sunt
abordate spectacular, n special la copil i cnd
imunosupresia posttransplant poate fi aplicat ca o art,
iar rata supravieuirii a fost influenat favorabil de
utilizarea FK 506 versus ciclosporin, versus azatioprin
cu supravieuire de respectiv 85% versus 60%, versus
40% dup 12 luni de la actul operator.47
Cel mai recent raport al experienei aplicrii
943
40
Tabelul 14 Transplantul hepatic pentru maligniti primare la Universitatea Pittsburgh.55
Recidive = 5
Recidive
transplantului hepatic ortotopic de ctre echipa din

Pittsburgh48,55 pentru cancere hepatice a inclus 6 cazuri
cu hepatoblastom i 9 pacieni cu hepatocarcinom
celular. Evoluia acestora se poate urmri n Tabelul 14.
De menionat c n cazul tumorilor mici sub 2 cm,
majoritatea erau transformri maligne la copii n
evidena cu tirozinemie. Acest aspect subliniaz
importana supravegherii copiilor cu boli metabolice care
au risc de transformare malign.
Transplantul multivisceral este o metod
chirurgical spectacular care poate fi aplicat n cazul
tumorilor invazive care impun i rezecii largi de vecintate n afar de hepatectomie total. Transplantul multivisceral poate fi realizat pentru toate viscerele abdominale
cu excepia splinei. Acest tip de intervenie a fost practicat de grupul din Pittsburgh, dar s-au nregistrat
limfoproliferri ulterioare ale ficatului i intestinului.55
n Austria s-a obinut o supravieuire de 8 luni la
un adult, dar care a prezentat ulterior recidiv
(Margreiter). Nu s-au nregistrat insuficiene organice ale
viscerelor grefate. Fezabilitatea metodei este susinut
de intervalul de supravieuire mai mare dect n cazul
transplantului intestinal. S-a raportat un singur caz
pediatric la care, odat cu transplantul total de ficat, s-a
fcut i transplant de insule pancreatice de la acelai
donator, urmat de evoluie favorabil.66
De asemenea, la doi copii cu enterectomie perinatal i insuficien hepatic secundar, supui nutriiei
parentale totale s-a efectuat transplant combinat ficatintestin i imunosupresoare (FK506) cu supravieuire n
bune condiii dup 7 luni (dr. David Grant, William Wall,
London- Ontario). Aceste metode deschid noi perspective n terapia complex a tumorilor hepatice la copil i n
special sub aspectul abordului chirurgical.
944
4. TRANSPLANTUL HEPATIC N BOLILE METABOLICE ALE COPILULUI

Circumstanele evolutive care au indicaia de T.H. la
copii cu boli metabolice sunt:
insuficiena hepatic acut fulminant sau
subfulminant
malignizarea
evoluia cirogen
colestaza major
manifestri extrahepatice severe
Tratamentul de referin al insuficienei hepatice
fulminante sau subfulminante este transplantul hepatic
total ortotopic sau transplantul auxiliar.37,65,66,67
Obiectivul acestor indicaii este reducerea mortalitii. Mortalitatea n insuficiena hepatic acut este
cauzat n special de edemul cerebral, cu hipertensiune
intracranian i de dramatismul sindroamelor hemoragipare imposibil de controlat.
Apariia comei hepatice i deficitul de factor V
(sub 20%) pun n discuie transplantul hepatic. Pentru
bolile hepatice terminale ale copilului (ciroza Child C) de
diverse etiologii, transplantul hepatic reprezint o miz
considerabil pentru evitarea unei mori iminente.66
Este recunoscut de asemenea riscul pe care l
prezint numeroase boli metabolice pentru dezvoltarea
unor afeciuni oncologice care ar schimba la un moment
dat cursul evolutiv al vieii bolnavului. Pentru unele dintre
aceste situaii riscul este att de cunoscut nct se pune
problema transplantului hepatic naintea evoluiei spre
faza terminal a bolii hepatice.16,26,61,62
Unele defecte metabolice cu manifestri generale
de mare gravitate (encefalopatie, risc de boal
coronarian, acidoz, hiperamoniemie) pot beneficia de
transplantul hepatic care determin prevenirea acestor
leziuni grave extrahepatice sau rezolvarea lor datorit
coreciei deficitelor enzimatice care, dei nu determin
40
leziuni hepatice, sunt localizate hepatic.68

n decada 1980-1990 transplantul hepatic s-a
impus prin succesele obinute i la copil, schimbnd
radical prognosticul n situaii cu insuficien hepatic (IH)
acut sau cronic (stadiul final al bolii hepatice). Primul
transplant hepatic pediatric reuit s-a efectuat n 1967 la
o fat cu tumor malign hepatic. n 1986, rata supravieuirii la un an dup transplant hepatic era de 80% la
adult, iar la copil de doar 60 % (Kelly).61 n anii urmtori,
perfectarea imunosupresiei i a tehnicilor chirurgicale au
permis raportri ale supravieuirii de 90% la 5 ani i 80%
dup 10 ani de la transplant. Probleme extrem de actuale
ale transplantului hepatic la copil sunt acum reprezentate
de lrgirea paletei de indicaii n erorile nnscute de
metabolism i tumorile hepatice nerezecabile.9
Principalele condiii pentru care s-a efectuat
transplantul hepatic la pacienii cu vrst pediatric ntre
anii 1988-1997 a cuprins o multitudine de afeciuni ntre
care sunt dominante bolile colestatice.16,17,57,62,66
Dup rapoartele din Registrul European de
transplant hepatic n 1999, indicaiile transplantului
hepatic pentru 2590 pacieni copii (Fig.17) au fost
grupate dup vrst n:
vrste 0-2 ani, un numr de 1001 copii (38%);
vrste 2-15 ani, un numr de 1589 copii (62%).
La grupul de vrst 0-2 ani, indicaiile pentru care
s-a efectuat transplantul hepatic au fost (Fig.18):
boli colestatice 77%
insuficien hepatic acut 9%
boli metabolice 9%
ciroze 3%
cancere 1%
n aceeai perioad, pentru grupul de vrst 2-15
ani s-a efectuat transplant hepatic la un numr de 1589
copii pentru urmtoarele afeciuni (Fig.19):
colestaze 47%
boli metabolice 23%
insuficien hepatic acuta 16%
ciroze 11%
tumori hepatice 3%.
n multe dintre aceste condiii patologice enunate,
se ncadreaz de fapt i unele boli metabolice hepatice
sau anomalii enzimatice care au evoluat spre stadiul
terminal (ciroze) sau au dezvoltat insuficiene hepatice
acute n timpul tratamentului medical. Procentul mai
mare pentru boli metabolice, de la 9% la grupa de vrst
0-2 ani, la 23% n grupul de vrst 2-15 ani poate releva
faptul c diagnosticarea se face tardiv sau c indicaia
de transplant a respectat momentele evolutive care
impun transplantul n bolile terminale hepatice de
diverse etiologii.
n foarte multe situaii se ateapt ca tratamentul
Fig.17 Transplantul hepatic pediatric pe grupe de vrst

(dup Deirdre Kelly61).
9
77
Fig.18 Indicaii de transplant hepatic la grupul de vrst 0-2

ani (dup Registrul European de transplant hepatic).61
23
11
16
47
Fig.19 Indicaii de transplant hepatic la grupul de vrst 215 ani (dup Registrul European de transplant hepatic).61
medical s poat controla din ce n ce mai mult
aspectele evolutive de gravitate i este de asemenea
necesar de multe ori un program complex de asisten
nutriional n bolile metabolice. Practicianul poate fi
confruntat cu momente de impas terapeutic n care
decizia pentru indicaia de transplant implic o mare
responsabilitate, deoarece trebuie s fie acceptat de
echipa chirurgical creia i revine rspunderea evoluiei
ulterioare a pacientului. Momentele decisive implicate n
indicaia optim pentru transplant hepatic n bolile
metabolice la copil sunt urmtoarele:
un diagnostic corect, precoce;
cunoaterea metodelor de terapie medical i ce
trebuie ateptat de la aceast terapie; aplicarea
corecta a terapiei medicale;
cunoaterea evoluiei naturale i sub tratament a
fiecarei boli;
indicaia optim a condiiilor patologice i cronolo-
945
40
gice n care trebuie efectuat transplantul;

supravegherea multidisciplinara posttransplant
hepatic.
Copiii cu boli metabolice vor fi inclui pentru a fi
beneficiarii unui eventual transplant hepatic n urmtoarele condiii:
insuficien hepatic acut fulminant sau
subfulminant;
insuficien hepatic cronic (ciroz hepatic)
decompensat;
manifestri grave extrahepatice cauzate de erori
metabolice nnscute prin deficite enzimatice;
risc de transformare oncologic;
lips de rspuns la terapie medical corect
instituit sau apariia unor complicaii ale terapiei.
Principalele boli metabolice care se ncadreaz n
aceste categorii de indicaii sunt indicate n Tabelul
15.16,61,62,66
Multe boli metabolice pot determina n evoluie o
multitudine de situaii pentru care intr n discuie transplantul hepatic. Este extrem de dificil s se fac predicia
unei decompesri pe criterii clinice, cronologice, biologice
sau chiar histologice. De multe ori transplantul hepatic
reprezint o urgen; pentru fiecare boal se poate
elabora un plan de perspectiv pentru eventualitatea unui
transplant hepatic. Potenialul de morbiditate i mortalitate
este specific fiecrei boli metabolice i se particularizeaz
uneori pentru fiecare caz. Morbiditatea emergent n
anumite momente evolutive, ca i scderea calitii vieii
copilului cu boal metabolic reprezint deci principalele
criterii de selecie pentru efectuarea unui transplant
hepatic. De actualitate, este formularea unei indicaii n
cazul evoluiei nefavorabile sub terapia medical (etiologic, nutriional etc.). Progresele n genetic i biologie
molecular au determinat o dinamic fr precedent a
aplicaiilor terapeutice n unele boli metabolice. Din aceste
motive, bolile metabolice i relaia cu transplantul hepatic
vor fi discutate pentru fiecare afeciune.
Caracteristica acestor boli metabolice este potenialul lor lezional evolutiv la nivel hepatic, exprimat fie prin
decompensri acute (insuficien hepatic fulminant), fie
prin insuficien hepatic cronic, leziuni cirogene,
hipertensiune portal, malnutriie, care pot duce la deces.
4.1. Deficitul de 1 antitripsin (1 AT)

Modelul de exprimare clinic a deficitului de 1AT este
caracterizat prin:
boal hepatic neonatal (predomin colestaza);
hepatopatie cronic evolutiv, cirogen;
hipertensiune portal grav;
946
Tabelul 15 Indicaii generale ale transplantului hepatic n

bolile metabolice la copil.
I. Insuficiena hepatic acut
1. Tirozinemia tip I
2. Hemocromatoza neonatal
3. Boala Wilson
4. Defecte de oxidare a acizilor grai
II. Insuficiena hepatic cronic
1. Deficitul de a1 antitripsin
2. Boala Wilson
3. Tirozinemia tip I
4. Fibroza chistic
5. Glicogenoza tip IV, I
6. Anomalii n metabolismul acizilor biliari
III. Erori nnscute de metabolism cu manifestri
grave extrahepatice (cerebrale, cardiace, renale,
oculare, etc.)
1. Sindromul Crigler-Najjar tip I
2. Anomalii n ciclul de sintez a ureei
3. Hipercolesterolemia familial
4. Oxaloza primar
5. Acidemia organic
IV. Risc de transformare oncologic
1. Tirozinemia
2. Hemocromatoza
3. Boala Wilson
4. Deficitul de a1 antitripsin
5. Glicogenozele (adenoame)
V. Lips de rspuns la terapia medical i/sau
dietetic
1. Tirozinemia
2. Boala Wilson
3. Mucoviscidoza
4. Glicogenozele
boal pulmonar obstructiv, cu emfizem (la

adult).
Variabilitatea manifestrilor clinice are relaie cu
vrsta i n special cu factori adiionali de agravare:
toxici, virali, hormonali.16,62
Boala este considerat cea mai frecvent
disfuncie metabolic la copii n Europa i America,
incidena fiind de 1 caz la 2.000 nou nscui (Europa,
USA, Suedia).68
Defectul genetic
Forma clasic este reprezentat de mutaia alelic a
1AT, o glicoprotein cu rol antiproteazic. n grupul 1AT
sunt incluse: elastaza, catepsina G i proteinaza 3,
sintetizate n ficat, n condiii de rspuns la factori
etiologici care determin inflamaie. Sistemul proteazic
inhibitor (PI) se poate defini dup migrarea electroforetic n tipurile M i Z. Prin analiza secvenelor
40
genetice ADN, s-au putut defini peste 100 de variante

alelice. Cea mai frecvent variant alelic normal la
populaia caucazian este varianta M. n cadrul variantei
M, peste 65-70% dintre indivizi prezint varianta M1
1AT, doar 10% prezint varianta M2 i 10% varianta M3.
Secreia glicoproteinei este sub control genetic situat pe
cromozomul 14. Deficitul se transmite genetic, autosomal dominant. Exist variante alelice nule, disfuncionale (1AT PittsburgH) i deficiente.69 Variantele
deficiente determin o scdere a concentraiei serice,
dar nu totdeauna i manifestri clinice. Unele caracteristici alelice (extrem de complexe) determin o anumit
specificitate a modelului fenotipic (boal pulmonar,
boal hepatic sau ambele). Proteinele componente ale
1AT au implicaii patogenice: elastaza este legat de
funcionalitatea respiratorie, proteinazele au relaii cu
activitatea neutrofilic. Concentraia seric normal de
1AT este de 150-300 mg%. Enzima are concentraii
serice, n fluidele respiratorii, intestinale sau biliare, n
relaie cu strile inflamatorii.16,17,62
Modelul bolii hepatice i pulmonare poate evolua
combinat sau independent. Intensitatea disfunciei
pulmonare este n relaie cu efectul adiional distructiv al
fumului de igar.16
Patogenia hepatopatiei are la baz efectul
lezional declanat de toxicitatea 1AT n reticulul
endoplasmic hepatocitar. Deoarece numai 10-15%
dintre indivizii cu secreie deficient de 1AT dezvolt
boal hepatic semnificativ, s-a sugerat i intervenia
unor factori de mediu (sex masculin, infecii virale
hepatitice B, C, D, consum de alcool i droguri).
Boala hepatic la deficienii pentru 1AT survine
cel mai frecvent la urmtoarele modele genetice:
homozigoi: Pi (ZZ), Pi (M malton, M malton), Pi
(M duarte, M duarte);
heterozigoi: Pi MZ, Pi SZ;
variantele S i Z care au concentraii cu 20-60%
mai mici dect varianta normal.
Variantele alelice modific structura tridimensional a 1AT. La pacienii Pi ZZ se produce o
acumulare masiv a proteinei n reticulul endoplasmic
(RE). Exist concomitent perturbri de secreie din RE
(sczut) i o degradare anormal a proteinei.68
Leziunea hepatic se explic prin mai multe
mecanisme:
teoria imunologic susine producerea leziunii
prin rspunsul imun anormal la antigene i prin
aciunea citotoxic a limfocitelor circulante fa de
hepatocite. La aceti pacieni exist i o cretere
a cantitii de leucocite umane HLA DR3-DW25.
Aceste prevalene HLA cresc susceptibilitatea
hepatocitelor la strile de stres biochimic;
teoria acumulrii 1AT situeaz n plan central

concentraiile mari ale mutantelor proteice n RE
(reticulul endoplasmatic), care determin arii de
necroz focal, abcedri, acumulare de globule
Schiff-pozitive, focare de regenerare nodular i
n final fibroz perisinusoidal.16,17,61,62
Leziunile hepatice se instaleaz precoce, nc din
perioada neonatal. Experimental s-au descris chiar
leziuni displazice similare celor din infecia viral
hepatitic B dup numai 6 sptmni de evoluie,
adenomatoz dup un an i hepatocarcinom invaziv
dup 2 ani de la diagnostic.61
Elementele primordiale implicate n patogenia
bolii hepatice sunt deci acumularea masiv proteic n
RE, secreia sczut i degradarea exagerat; degradarea intens se coreleaz cu creterea important a
activitii enzimelor lizozomale. Retenia markerilor HLA
I determin leziuni ultrastructurale. Aciunea cantitii
mari de enzime ubiquitare induce formarea unor vacuole
autofagice derivate din RE rugos. Acestea sunt ulterior
degradate n lizozomi. Starea de stres metabolic
(malnutriie, remodelri celulare, cretere) accentueaz
leziunile hepatocitare.57
i hepatocitele, ca i alte celule, n care expresia
unor proteine de membran depete capacitatea
proteosomului de a le degrada, reacioneaz prin apariia unor structuri noi numite agresom, cheia perpeturii leziunilor locale.61
Diagnosticul hepatopatiei din deficitul de 1AT
Hepatita neonatal determin instalarea unei
simptomatologii specifice:
clinic i biologic
- icter colestatic (bilirubin direct, hipercolesterolemie, hiperlipidemie);
- citoliz discret sau important;
- hepatomegalie cu insuficien hepatic;
- sindrom hemoragipar sever (echimoze,
sngerri ombilicale, digestive);
- nivel sczut al concentraiei 1AT serice;
puncia biopsie hepatic (PBH)
- paucitate ductular;
- hepatit neonatal;
- corpi PAS pozitivi (rar n prima lun de via);
genetic: homozigoi Pi ZZ.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut foarte atent cu
ACBEH (s-au semnalat intervenii inutile la cazuri
care preau obstructive).
Hepatopatia cronic la vrste mari este depistat de
obicei tardiv, la pacienii aflai n circumstane de
gravitate:
clinic i biologic
947
40
sngerri digestive variceale;

distensie abdominal important;
debut acut de tip hepatitic;
decompensarea parenchimatoas sau vascular a unei hepatopatii cronice la un copil cu
anamnez sugestiv de hepatit neonatal;
La orice copil cu urmtoarele supoziii
diagnostice trebuie suspectat deficitul de 1AT
(se pot gsi concentraii sczute):
- hepatit cronic i ciroz neetichetate
etiologic sau cu evoluie nefavorabil;
- hipertensiune portal;
- carcinom hepato-celular de origine necunoscut;
- insuficien hepato-celular neprecizat
etiologic.
PBH
- infiltrat hepatocitar cu globule PAS pozitive,
diastazo-rezistente;
- ultrastructural, intens reacie autofagic
vacuolar (leziunile sunt situate n RE);
- infiltrat inflamator, fibroz, paucitate ductular.
diagnostic genetic: determinarea fenotipului
deficitului de 1AT prin metod izoelectric sau
electroforez pe agaroz la pH acid.
Evoluia hepatopatiei n deficitul de 1AT
Dup primele descripii ale asocierii bolii hepatice n
deficitul de 1AT, fcute de Sharp n 1969, exist puine
studii pe termen lung la copil.61
Sveger (Suedia) a realizat o asemenea observaie
timp de 18 ani a unui numr de 127 sugari diagnosticai
cu form neonatal de boal. Riscul de ciroz pe termen
lung i pentru cancer hepatic a fost dedus din
descoperirea acestor situaii la aduli. n observaiile lui
Sveger s-au nregistrat doar trei decese ntr-un interval
de 8 ani. Studiile retrospective demonstreaz c vrsta
crete riscul malignizrii i evoluiei spre stadiul final al
bolii hepatice. Interesante sunt semnalrile aparinnd
clinicii Mayo privind indicaia de transplant hepatic la
pacienii la care retrospectiv s-a demonstrat c erau
heterozigoi 1AT Z sau Pi M anormal. Toi aceti
pacieni beneficiari de transplant hepatic nu aveau alt
explicaie a bolii hepatice dect deficitul de 1AT. Boala
metabolic este totusi agravat clar de intervenia unei
infecii hepatitice A, B, C sau hepatit autoimun n
decursul vieii.68
Considerente prognostice
Unii copii i pot desfura viaa n condiii mulumitoare,
dei se instaleaz hipertensiunea portal. Decompensri severe apar dup 1-2 decade de la diagnostic.
948
Ali pacieni necesit intervenii paleative sau chiar

transplant hepatic precoce. Elementele de prognostic
nefavorabil sunt:
hepatomegalia dur;
splenomegalia instituit precoce;
icterul persistent;
timpul de protombin prelungit progresiv;
citoliz marcat;
capacitatea inhibitorie a tripsinei sczut.
Timpul de ateptare pentru transplant depinde
mai mult de funcionalitatea global hepatic i a
organismului dect de un anumit parametru biologic sau
histologic. Sunt de mare actualitate raportrile care
sugereaz existena unei relaii privind heterozigotismul
MZ i dezvoltarea unui anumit model de boal hepatic.
Aceste afirmaii nu sunt ns formulate foarte clar, din
lipsa studiilor evolutive pe termen lung.68
Tratament
Sunt necesare msuri complexe adaptate momentului
evolutiv al bolii:
Msuri igieno-dietetice:
- evitarea fumatului pasiv i activ;
- evitarea toxicelor;
- efectuarea vaccinrilor antihepatitice.16,17,62
Tratamentul suportiv al insuficienei hepatice i al
progresiei bolii:
- administrarea curelor de colchicin;
- acid ursodeoxicolic (UDCA) 15-30 mg/kg/zi cu
efect benefic asupra colestazei i apoptozei.
Tratament patogenic (profilaxia leziunii organice
prin creterea secreiei de 1AT):
- administrarea de androgeni ca danazol i
stanazol;
- acidul 4 fenil butiric (PBA) crete nivelul seric,
dar nu influeneaz sinteza i degradarea proteinei;
- cycloheximidul.
Tratamentul chirurgical:
- untul porto-cav sau spleno-renal; aceste proceduri chirurgicale pentru HTP permit supravieuirea n ateptarea transplantului hepatic
dar impieteaz mult asupra mersului unei
operaii de transplant;
- TIPS (unt porto-sistemic transjugular intrahepatic) controleaz cu succes sngerrile variceale, trombocitopenia, ascita, leucopenia;
contraindicaie absolut este boala polichistic;
este mult mai indicat dect un unt chirurgical,
ntruct nu modific anatomia intraabdominal
nainte de un eventual transplant;
- transplant hepatic ortotopic (OLT)
40
Dintre cei 20-30% deficieni de 1AT care

dezvolt boala hepatic, ntre 50-70% dezvolt
ciroz i HTP. Numai o minoritate de 20-30%
dintre acetia beneficiaz de transplant
hepatic. Rezultatele sunt bune, cu supravieuire
de 90% la un an i 80% la 5 ani.66
- transplantul de hepatocite
Const din perfuzia hepatocitelor sntoase
care repopuleaz ficatul bolnav. Este un
procedeu specific n bolile metabolice cu defect
n celulele autonome.
Tratament etiologic presupune terapie genic,
constituie o strategie de viitor i implic utilizarea
proteinelor purificate (1AT) administrate prin
injectare sau aerosoli.
4.2. Fibroza chistic (FC)

Este o boal metabolic transmis autosomal recesiv
care apare datorit perturbrii transportului epitelial electrolitic care determin:16,17,57,58,62
afectare pulmonar obstructiv i complicaii
infecioase;
insuficien pancreatic exocrin;
malabsorbie cu malnutriie constituit multifactorial.
Clinic, defectul de transport se manifest la nivelul
epiteliului ductelor pancreatice i respiratorii. Exist o
insuficien de reabsorbie a clorului din ductele
sudoripare care determin pierderi ale clorului n lichidul
sudoral >60 mmol/l (clasic descris gustul srat al sudorii).
n epiteliul cilor aeriene superioare a pacienilor
cu fibroz chistic diferena de potenial care
traverseaz epiteliul (de 53MV) este de 2 ori mai mare
dect la normal. Aceast diferen persist n cile
aeriene inferioare (mici). Diferena de potenial poate fi
corectata prin amilorid, fapt atribuit blocrii reabsorbiei
de Na (crescut) n epiteliul cilor aeriene din FC.61
Aceste modificri n transportul electrolitic explic de ce
secreia devine nefluid, hustific relativa deshidratare
ca i creterea vscozitii secreiilor respiratorii n FC.
Etiopatogenie i genetic
Bolnavii au o producie anormal a genei FC numit i
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Acest fapt determin o funcie anormal de absorbie
i secreie electrolitic n epiteliile tisulare, n special
glandulare. Proteina CFTR este sintetizat sub controlul
unei gene situate pe cromozomul 7. Gena are dou
domenii structurale MSD1 i MSD2, alte dou domenii ale
nucleotidelor de legare NBD1 i NBD2 i un domeniu de
reglare, R.58 Proteina controleaz funcionalitatea canalului de clor, dependent de fosforilare prin AMP ciclic,
localizat n celulele epiteliale membranare. Regleaz de
asemenea transportul electrolitic n epiteliile secretoare.
Mutaiile proteinei CFTR cauzeaz fibroza
chistic (FC) sau mucoviscidoza, nsoit de anomalii de
excreie i absorbie a clorului.
Mutaia cea mai frecvent (66% cazuri) n Europa
este F508 (deleia unui aminoacid - fenilalanina - n
poziia 508 n primul nucleotid CFTR). Proteina conine
1480 aminoacizi. Au fost descrise peste 700 de alte
mutaii i chiar asocieri la acelai bolnav.58 Mutaia
R117H este caracterizat prin insuficien pancreatic,
iar copiii de sex masculin prezint absena vaselor
deferente, dei valorile clorului sudoral sunt la limita
inferioar.16,57,58,62
Inciden
Este considerat o anomalie frecvent, 1 caz la 2.500
nscui n populaia caucazian, 1 caz la 16.000 n Africa
i mult mai rar n Asia. Incidena purttorilor este de
5-10%. Purttorii sunt protejai pentru diareea enterotoxigen (infecii cu Escherichia coli i vibrion choleric).
Fenotipul clasic este reprezentat de asocierea
urmtoarelor manifestri:
boal pulmonar;
insuficien pancreatic;
clorul sudoral peste 60 mmoli/l (valorile 40-60
mmoli/l sunt ndoielnice dar impun controlul
insuficienei pancreatice).
Fenotipul pancreatic este esenial de definit deoarece poate sugera o relaie prognostic. Este necesar
stabilirea relaiei genotip/fenotip (genotipul nu se coreleaz cu severitatea bolii pulmonare, hepatice, intestinale
i/sau pancreatice). Variabilitatea unor complicaii ine de
modificrile genetice (nuanele acestora).
Afectarea hepato-biliar
Boal hepatic apare la 25% dintre pacieni n afara
manifestrilor obinuite de malnutriie i insuficien
respiratorie prin boal pulmonar cronic. Inca de la
descrierea bolii au existat semnalri de complicaii
hepato-biliare.17,57,58
Anderson, Farber i Bodian au descris ciroza
biliar multilobular sau focal i au atras atenia asupra
riscului progresiv cu vrsta. Di Sant Agnese i Blanc
descriu boli hepatice severe chiar din copilrie, la
10-15% dintre pacieni la vrsta de un an, 30-50% n
prima copilrie i 72% la adult.61
Formele grave sunt proporional mai numeroase
odat cu naintarea n vrst: 1% la copil i 24% la adult.
Aceast inciden a fost stabilit postmortem. Leziunea
949
40
Tabelulul 16 Manifestri hepato-biliare asociate fibrozei chistice (dup Kevin Gaskin - modificat).
Model neonatal
Ficat
Copil mare
Tract biliar
Vezicul biliar
- hepati neonatal, celule gigante

- ciroz biliar focal (FBC)
- icter colestatic
- atrezie biliar cu genotip FC
- hepatosteatoz
- fibroz biliar focal (FBC)
- ciroz biliar multilobular (MBC) cu HTP i insuficien
hepatic
- calculi ductali
- stenoze ale ductului biliar
- colangit sclerozant
- colangiocarcinom
- microlitiaz
- atrezie a cisticului
- distensii veziculare
- colelitiaz
constant descris a fost fibro-steatoza hepatic.17,58

Patogenia fibrozei hepatice este neelucidat complet,
mai ales c nu se coreleaz cu severitatea bolii pulmonare sau intestinale. Unii pacieni nu dezvolt boal
hepatic, probabil n relaie cu particulritile relaiei
genotip-fenotip. Staza biliar ntreinut de stenozele
distale sau colangita sclerozant iniiaz i agraveaz
leziunile hepatice. Complicaiile hepato-biliare n FC pot
avea ca int: tractul biliar, vezicula biliar i structurile
specifice hepatice (Tabelul 16).
Metodologie de diagnostic clinico-biologic
Fenotip clinic i biologic al FC
- suferin pulmonar cronic obstructiv;
- insuficien pancreatic, maldigestie, malabsorbie, malnutriie;
- precizarea genotipului (mutaiei) pentru definirea prognosticului.
Definirea bolii hepato-biliare asociate
- dureri abdominale cronice;
- hepatosplenomegalie;
- eritroz palmar, angioame;
- distensie abdominal;
- hipertensiune portal, ascit;
- sindroame hepatice (citolitic, hepatopriv);
- scintigrafie relevant;
- PBH.
Tratament
Afectarea hepato-biliar i complicaiile acestei se
trateaz medical i chirurgical.
Tratamentul HTP similar celui din alte etiologii:

msuri suportive nutriionale;
vitamine liposolubile;
diuretice (terapia ascitei);
950
acid ursodeoxicolic (UDCA) recent au aprut

multe controverse privind utilizarea acestei
medicaii (dup grupul Cochrane).
Metode chirurgicale
ligatura varicelor esofagiene;
scleroterapie variceal endoscopic;
unt porto-sistemic;
TIPS;
transplantul hepatic
Indicaiile transplantului hepatic pentru opiunea
n urgen i/sau de perspectiv n evoluia bolii
sunt:66
- insuficien hepatic acut la care exist
criteriile de transplant hepatic:
9 scderea serumalbuminelor
9 prelungirea timpului Quick (neresponsiv la
vitamina K)
9 malnutriie necontrolat prin metode specifice
9 ascit refractar;
- HTP grav;
- sngerare variceal recurent;
- insuficien hepatic cronic (potenial agravant).
La pacienii cu FC propui pentru transplant
hepatic sunt necesare urmtoarele condiii:
- asisten nutriional special;
- statusul funcional pulmonar s nu fie sever
afectat, cu FEV1>50% din valoarea prezis;
- absena colonizrii bacteriene sau fungice
pulmonare
Deteriorarea funciei pulmonare trebuie supravegheat atent dup transplant i n afara
programului nutriional i de combatere a
hipoxiei, pacientul trebuie s fie beneficiarul
40
fizioterapiei, antibioterapiei intravenoase, eventual ciclice (la cei cu anticorpi antipiocianic).

Insuficiena respiratorie cu o scdere < 70% din
cea prezis pentru vrst pune problema
indicaiei transplantului multivisceral.58,61,66
Posttransplant supravieuirea este identic celei
din transplantul fcut pentru alte indicaii, adic
70-80% la 5 ani. Totui este necesar supravegherea funciei pulmonare pe termen lung, dei
s-a semnalat un element pozitiv, i anume stoparea declinului funciei pulmonare dup transplant
hepatic, fapt atribuit efectului antiinflamator
exercitat de medicaia antirejet (imunosupresiv)
la nivel pulmonar.
Screeningul i sfatul genetic sunt de mare

actualitate n fibroza chistic.16,57,58
Terapia genic este controversat
4.3. Boala Wilson

Este o afeciune metabolic genetic, transmis autosomal recesiv.16,17,62,65,67
Incidena este rar, 1 caz la 30.000 n populaia
general, cu o frecven a purttorilor de 1 la 90-180.
Boala a fost descris n 1912 de neurologul Kinnear
Wilson care a sesizat asocierea perturbrilor sistemului
nervos central cu ciroza evolutiv. Denumirea consacrat de degenerescen hepatolenticular i aparine lui
Hall. Boala se manifest clinic dac individul este
homozigot pentru tara genetic. Manifestrile clinice
sunt caracterizate prin o mare heterogenitate, n strns
relaie cu acumularea cuprului n diverse esuturi. Boala
apare prin perturbarea balanei metabolice a cuprului i
o excreie biliar inadecvat.16,26,57,62
Genetica
Gena implicat n sinteza proteinei care determin
stocarea celular normal a cuprului este situat pe
braul lung al cromozomului 13, la nivelul 14q21.16,17,57
Proteina aparine clasei ATP-azelor, proteine transportoare de cationi. ATP-aza de tip P, 7B (gena WD) este
cea responsabil de apariia bolii Wilson. Gena posed
ase domenii de legare a metalului, fiecare prezentnd
60 aminoacizi. Structura proteic secvenial a AA este
important pentru funcionalitatea normal i anume
meninerea Cu n stare redus, necesar excreiei biliare
i legturii Cu-ceruloplasmin.26
Modificrile structurale ale proteinei (mutaiile)
determin depozitarea inadecvat a Cu n lizozomi. Tipul
mutaiei determin un anumit aspect fenotipic al bolii.
Intervenia la nivelul anumitor exoni este implicat i n
ritmul de progresie a bolii. Mutaia ATP-azei 7B reprezint baza molecular a bolii Wilson. Au fost identificate
peste 60 de mutaii genetice.59 La europeni s-a
demonstrat cel mai frecvent substituia histidinei cu
glutamina la nivelul exonului 14 sau a glicinei cu lizina n
zona de legare a ATP sau o inserie a unei baze c la
nucleotidul 2302, cu fragmentarea genei i perturbarea
funcionalitii ei.59
Determinrile genetice au deosebit importan
pentru: afirmarea diagnosticului n stadiul presimptomatic, screeningul i terapia genic n viitor. S-a dovedit c
mutaia H1069Q ATP-aza 7B determin perturbarea
grav a excreiei Cu cu forme speciale evolutive.61
Sinteza hepatocitar a ceruloplasminei (enzimei
transportoare) este sub controlul unei gene localizate pe
cromozomul 3. Ceruloplasmina este sczut cantitativ la
90% dintre homozigoi, mai puin la heterozigoi i poate
fi normal n unele situaii. Valorile normale sunt ntre 2540 mg%. Important este c nu nivelul cantitativ absolut
este implicat n apariia bolii, ci mai ales scderea
ceruloplasminei activate (holoceruloplasmina), care
intervine in ncorporarea cuprului n ceruloplasmin.
Aceast activare nu are relaie cu vreo anomalie
genetic a cromozomului 3.16
Patogenie
Ingestia Cu din dieta zilnic (aproximativ 1 mg/zi) ajunge
n circulaie doar la 50% din valoare dup absorbie i
doar 20% reprezint cantitatea real utilizat pentru
homeostazie. Excreia se face prin bil i fecale. n boala
Wilson absorbia intestinal a Cu este normal.16 Metabolizarea inadecvat determin ns acumularea Cu n
lizozomii hepatocitari. Efectul toxic asupra hepatocitelor
se exercit dup fuzionarea cu membranele canaliculelor biliare i eliberarea n exces a radicalilor liberi de
hidroxil (n reacie cu apa); radicalii liberi induc peroxidarea lipidelor i declanarea unor leziuni n lan:
mitocondriale (citoliz, necroz), a celulelor sinusoidale
(inducerea steatozei i apoi a fibrogenezei).59,65
Cascada patogenic inductoare de modificri
histologice a fost demonstrat prin microscopie optic,
electronic i imunohistochimie.
Steatoza este produs de depunerile de trigliceride
la nivel citoplasmatic. Afectarea mitocondrial este documentat de existena unor vacuole, incluzii cristalinice,
fuxin, flocoane ale matrixului n peroxizomii normali.
Lizozomii au coninut lipidic i granule de lipofuscin
vizibile la coloraia cu orcein.57,61
n stadiile tardive ale bolii, Cu poate fi vizualizat
prin dozarea acidului rubeanic. Confirmarea bolii se face
ns prin determinri cantitative ale Cu hepatic.
Factorii exogeni pot contribui la progresia bolii:
951
40
stresul oxidativ, infeciile virale, carenele vitaminice i n

oligoelemente.
Excesul cuprului hepatic se poate manifesta prin
citoliz acut, cu un tablou dramatic de insuficien
hepatic fulminant, iar nivelul crescut sanguin mimeaz
o intoxicaie acut prin cupru care determin hemoliz
intravascular; testul Coombs este negativ.57,59
Leziunea hepatic poate avea i o modalitate
cronic de instalare, boal cu evoluie progresiv,
cirogen. Concomitent cuprul se impregneaz multisistemic (sistem nervos central, ocular, scheletal, renal,
cardiac). Aspectele cele mai contrariante ale bolii sunt
legate de discordana dintre afectarea posibilitilor
lizozomale de stocaj i secreie a cuprului i nivelul
normal al ceruloplasminei. Acest aspect creaz dificulti
de diagnostic.
Tablou clinic
Organele afectate major sunt ficatul i sistemul nervos
central (SNC), dei boala se manifest multisistemic.
Debutul tipic este situat n jurul vrstei de 5 ani
cnd depozitarea cuprului n organele specifice devine
simptomatic (forma tipic a bolii).
Forme clinice cu manifestrile cele mai frecvente
ale bolii sunt:
forma hepatobiliar
forma neurologic i/sau psihic
forma hematologic.
Manifestri posibile, asociate prin alte localizri:
forme oculare
forme renale
forme scheletale
forme cardiace.
Boala hepatocelular poate fi manifest la orice
vrst, dar cel mai frecvent apare dup 3 ani.
Participarea hepatic este raportat diferit n statistici:
42% din cazuri dup Sternlieb i Scheinberg i n 62%
dup Walshe.59,61,67
n opinia specialitilor, manifestrile pediatrice
sunt cele hepatice si ele preced cu muli ani semnele
neurologice sau multisistemice.
Modalitile de manifestare a bolii hepatice sunt:
Insuficiena hepatic fulminant sau subfulminant care se poate prezenta iniial ca o hepatit
acut. Se particularizeaz prin:
- sindrom hepatopriv grav (hipoalbuminemie,
deficit de coagulare);
- ascit, encefalopatie hepatic;
- semne de hemoliz (Coombs negativ);
- absena markerilor serologici virali sau de
autoimunitate;
- biologic, icterul asociaz valori foarte mici ale
952
fosfatazelor alcaline (colestaz atipic).

Insuficiena hepatic cronic se instaleaz insidios cu pusee icterice episodice, hepato-splenomegalie, hipertensiune portal cu fenomene
hemoragipare, manifestri renale tubulare cu scderea acidului uric, insuficien renal.
Aspectele histologice sunt similare hepatitei
cronice. Sunt sugestive totui cteva aspecte
evolutive clinice i histologice :
- ciroz rapid instalat;
- apariia brutal a hipertensiunii portale (ascit,
edeme);
- transformri maligne carcinomatoase (concomitent cu HTP).
Colelitiaza se asociaz frecvent i poate fi n
relaie cu hemolizele frecvente, secundare stresului oxidativ al hematiei. Calculii au coninut mixt,
de colesterol i pigment biliar. Corect este ca orice
copil cu litiaz biliar s fie investigat i pentru
boal Wilson.
Boala neurologic i/sau psihic
Depozitarea cuprului n nucleii bazali cerebrali i n
special n putamen determin dup ani (iniiale la 6 ani,
tipice n decada a 3-a de via) apariia unor fenomene
neurologice. Aceste manifestri sunt cauzate de o
redistribuie cronic a cuprului n exces n structurile
nervoase.57,67
Manifestrile neurologice majore sunt:
afectare motorie de tip ataxic, coreic,
parkinsonian;
tremur, incoordonare;
convulsii;
deteriorare progresiv neurologic (degeneescen lenticular);
distonie;
disartrie, rigiditate;
modificri ale faciesului;
scleroz multipl.
Manifestri psihice:
dezordini obsesiv-compulsive;
comportament antisocial;
anxietate;
depresie;
deteriorarea performanelor colare;
fobii, psihoze.
Manifestrile neuropsihice au o baz organic
demonstrat prin tomografie computerizat, rezonan
magnetic nuclear (MRI), tomografie cu emisie de
pozitroni i rezonan magnetic nuclear cu spectroscopie.66,67
Manifestrile hematologice pot nsoi suferina
40
hepatic citolitic, dar pot surveni independent n evoluia bolii, ca o anemie hemolitic sever. Sunt nsoite de
manifestri hepatice i apar n special la fete.57
Manifestrile oculare sunt relevante pentru boal
cnd semnele specifice sunt asociate altor localizri,
deoarece inelul Kayser-Fleischer (K-F) poate fi ntlnit i
n alte condiii de colestaz. Inelul K-F este variabil ca
aspect deoarece depunerile de cupru la nivelul
membranei Descemet (ora 11-1) se vizualizeaz
coloristic dependent de culoarea irisului. Relaia cu
afectrile neurologic i hepatic nu este totdeauna
concordant. Cataracta este o alt manifestare ocular,
n general reversibil i nu modifica funcia vizual.
Alte manifestri clinice:
cardiace reprezentate de anomalii EKG (hipertrofii
ventriculare, subdenivelri ST, bloc sinoatrial),
fibrilaie atrial, hipotensiune ortostatic, rspuns
anormal la manevra Valsalva, moarte subit prin
aritmii. Bazele organice ale acestor anomalii sunt
fibrozele miocardice, scleroze ale vaselor mici,
infiltrate miocardice, fr relaie absolut cu
nivelul depunerilor de cupru.16,57
renale diverse, de la disfuncii tubulare proximale
(aminoacidurii, glicozurii, scderea ratei de
filtrare), pn la alterarea funciei tubulare distale
(acidifiere defectuoas, hipokaliemii recurente).
Hipercalciuria i perturbarea pH-ului determin
urolitiaz simptomatic. Histologic nu exist
manifestri specifice, dar sunt posibile leziuni
grave (semnalri de glomerulonefrite membranoproliferative). Manifestrile renale pot fi prezente
n dou ipostaze: la pacienii netratai (granule de
cupru n epiteliul tubular) i la cei la care funcia
renal este deteriorat de instituirea terapiei
chelatoare la doze mari iniiale (sindrom
Goodpasture, sindrom nefrotic).
scheletale, care pot crea piste false de diagnostic
prin osteomalacie, rahitism, fracturi spontane,
condrocalcinoze, osteocondrite, osteoartrite.
Demineralizarea este n relaie cu disfuncionalitatea renal care determin hipercalciurie i
hiperfosfaturie cu hipocalcemie i hipofosfatemie.
Pacienii pot fi imobilizai prin infirmiti din cauza
unor importante contracturi distonice.
De fapt, manifestrile scheletice sunt produse
multifactorial: disfuncie renal, insuficien hepatic, depuneri de cupru n cartilagii, rabdomioliz
acut. Ele sunt rare n pediatrie dar trebuie supravegheate n protocolul pre i posttransplant
hepatic.
endocrine, apar ca o consecin a afectrii
multisistemice i agraveaz tabloul bolii prin

amenoree, ginecomastie, sindroame polidipsice,
diabet zaharat, hipoparatiroidism. Fertilitatea se
menine de obicei la fete i sarcina poate evolua
normal, necesitnd ns precauii de terapie.
splenice sunt rare, dar dramatice deoarece exist
posibilitatea rupturii spontane a splinei.
Diagnosticul pozitiv biologic i paraclinic se
susine pe:
sindrom hepatocitolitic i hepatopriv definind fie
hepatita acut fulminant, fie ciroza hepatic;
cupremia este variabil: crescut n hemolize cu
manifestri fulminante (cnd crete cuprul nelegat
de ceruloplasmin; n mod normal 96% din cupru
este legat proteic);
ceruloplasmina poate fi sczut sub 20 mg%, dar
nu este patognomonic (pot fi i valori normale);
cupruria este mult crescut peste valoarea
normal (sub 30 g n 24 ore);
PBH evocatoare (steatoz, necroz, noduli de
regenerare, orcein i rodhamin pozitivi)(Fig.20),
edificatoare prin depozite lizozomale (ME). Dozarea cantitativ a cuprului este testul patognomonic
b
Fig.20 a) Boala Wilson - coloraie cu rhodanin17
b) Boala Wilson - coloraie cu orcein.17
953
40
(peste 250 g/g de tesut hepatic ud).

evidenierea mutaiei (mutaiilor) ADN n faza
presimptomatic sau antenatal.
Istoria natural a bolii se desfoar pe stadii, n
relaie simptomatic direct cu depunerile sistemice i
hepatice ale cuprului.
Stadiul I este asimptomatic, n timpul acumulrii
progresive a cuprului n citozoli i hepatocite.
Stadiul II concord cu procesul de redistribuie n
citozoli i lizozomi i este stadiul simptomatic pentru
boala hepatic. Sediul anatomic al redistribuiei visceroorganice a cuprului determin modelul bolii:
redistribuie rapid: necroz, insuficien hepatic
fulminant;
deversare sanguin masiv: anemie hemolitic.
Intercritic, dup aceste manifestri dramatice care
pot impune indicatie de transplant hepatic, pacienii pot
deveni din nou asimptomatici.
Stadiul III n care acumularea cuprului n
lizozomi se face lent, cu preul instalrii fibrozei, cirozei
hepatice i a celorlalte manifestri extrahepatice.
Stadiul IV corespunde descrierii clasice a bolii cu
manifestri hepatice i neurologice pe primul plan.
Stadiul V este tardiv, cu insuficien hepatic
acut/cronic, pe fondul bolii ireversibile hepatice i
cerebrale. Fr tratament survine decesul; cu tratament
precoce i corect anomaliile biologice i histologice se
amelioreaz pe termen lung. Simptomele psihice ns
pot persista.
Tratament
Boala Wilson ar trebui s fie o indicaie rar pentru
transplant hepatic, deoarece poate beneficia n mod
normal de tratament medical chelator al cuprului. Exist
ns condiii evolutive care pun problema efecturii unui
transplant hepatic n diverse faze ale bolii.59,67
Tratament dietetic:
excluderea dietei bogate n cupru (permis 1
mg/zi): n aceast categorie intr viscerele,
ciocolata, orezul, legume uscate, nucile, alunele,
crustaceele;
demineralizarea apei i/sau administrarea
sulfatului de potasiu 90 mg/zi, n trei prize.
Tratmentul medical este eficient cu dou condiii: s
fie instituit precoce i s fie bine tolerat cci trebuie
administrat toat viaa.
D-penicillamina (cuprenil) este terapia principal
de chelare cupric. Doza este 500-750 mg/m2/zi
n 4 prize, progresiv, administrat cu 30 de minute
naintea prnzurilor principale. Compliana tratamentului este condiia esenial a evoluiei; exist
954
efecte secundare importante hematologice,

renale, imune (lupus). Dozele mici iniial,
asocierea corticoterapiei i n special a piridoxinei
(20 mg/zi) atenueaz efectele secundare.
Controlul eficienei este posibil prin dozarea
cupruriei (este i prob de disgnostic).16,57,61,66
Trietilen tetramina (trientine) n doz de 750-2000
mg/zi n 3 prize orale (n cazul intoleranelor la
cuprenil).
Tetratiomolibdat de amoniu pentru scderea
absorbiei intestinale a cuprului (care nu este afectat de boal). Necesit ns atenie la toxicitatea
scheletic.
Zincul, deoarece este antagonist al absorbiei
cuprului crend o balan negativ a depunerii
hepatice (experiena dateaz din 1961). Dozele
sunt de 25 mg/doz, de 3 ori pe zi la copil i
femeia gravid. Va fi utilizat dup tratamentul de
atac (dup 1-2 sptmni), deoarece induce
sinteza metaloproteinelor (protein transportoare
a cuprului intestinal). Reprezint o alternativ
terapeutic (acetat de zinc) n timpul sarcinii si
alptrii.16,57
Transplantul hepatic
Alternativa transplantului hepatic ortotopic este benefic, fapt demonstrat de evolutia supravieuitorilor care
prezint un statut metabolic favorabil al cuprului (ceruloplasmina, cupru seric, cupruria) care se normalizeaz
dup 1-2 luni. Mai mult, deteriorarea neurologic se
amelioreaz spectacular.67 Ameliorarea statusului
metabolic i neurologic dup transplantul hepatic confirm teoria c defectul metabolic este situat hepatic.
Plasmafereza se poate utiliza anterior transplantului, cnd pacientul prezint anemie hemolitic
asociat.61,65
Transplantul cu hepatocite sntoase se
efectueaz n studii experimentale cu succes,
corectnd anomalia metabolic.65
Indicaiile pentru transplant hepatic n boala Wilson
sunt:
Insuficiena hepatic fulminant care se nscrie n
criteriile de impunere a TH;
Insuficiena hepatic de tip cronic, decompensat,
neresponsiv la tratamentul chelator;
Disfuncie hepatic progresiv chiar n cazul
tratamentului corect condus;
Exacerbrile grave n momentele administrrii
discontinui a tratamentului;
Boal neurologic progresiv i/sau ireversibil in
ciuda terapiei medicale;
Efecte secundare extrem de grave ale
tratamentului medical specific.
40
4.4. Glicogenozele
Ficatul i musculatura scheletic sunt organe principale
pentru depozitarea glicogenului. Glicogenogeneza i
glicogenoliza reprezint modaliti eseniale ale homeostaziei glicemice i sunt la rndul lor sub dependena
unor factori hormonali i enzimatici de reglare. Funcionalitatea homeostatic poate fi perturbat in special n
contextul unor anomalii ale insulinei, glucagonului,
epinefrinei i a altor numeroase enzime.
Deficitele enzimatice n complexitatea metabolismului glicogenic determin glicogenozele. Clasificarea
lor practic este n funcie de afectarea predominant
hepatic sau muscular.
Homeostazia glicemic la nivel hepatic este
meninut n special prin procesul de glicogenoliz.
Deficitele enzimatice de la diferite nivele determin un
depozit excesiv de glicogen hepatic (i muscular)
asociat cu hipoglicemie.
Hepatomegalia este simptomul principal la care
se adaug deficit al creterii, hipoglicemie important,
nefromegalie i hipotonie.
Glicogenozele hepatice cu hepatomegalie important includ urmtoarele tipuri:16,57
tipul I (deficit de glucozo-6-fosfataz);
tipul III (deficit de amilo 1,6 glucozidaz);
tipul IV (deficit de amilo 1,41,6 transglucozidaz);
tipul VI (deficit de fosforilaz hepatic);
tipul IX (deficit de fosforilaz-kinaz);
tipul X (deficit de kinaz dependent de 35 AMP).
4.4.1. Glicogenoza tip I (boala von Gierke)
Glicogenoza tip I (boala von Gierke) este o boal cu
inciden rar, 1 la 200.000 indivizi, transmis autosomal recesiv. Mutaiile responsabile sunt localizate pe
cromozomul 17 i determin anomalii ale complexului
enzimatic normal, care are 3 componente principale:
enzima proteic propriu-zis (transform substratul
glucoz 6 fosfat n glucoz), proteine transportoare
(pentru substratul metabolic i pentru glucoz prin membrana reticulului endoplasmic din hepatocite), i proteine
stabilizatoare. n relaie cu deficiena n aceti componeni exist mai multe forme clinice (subtipuri ale bolii).
Patogenie
Deficitul enzimatic blocheaz formarea glucozei i
determin acumularea glicogenului.70 Sediul acumulrii
este visceral, deci apar semne de stocaj hepatic i renal,
concomitent cu semne metabolice specifice deficitului
metabolic (hipoglicemie). Compensator, se inhib secreia
insulinic i se exacerbeaz sinteza de glucagon pentru
necesitatea glicogenolizei. Stimularea rmne ineficient,
hipoglicemia se menine, ns concomitent cu un exces

de acid lactic i piruvic, determinnd acidoz metabolic.
Hiperglucagonemia stimuleaz degradarea ATP,
determin hiperuricemie, litiaz uric, gut.
Tablou clinic
Tabloul clinic sugestiv const n instalarea unor simptome severe n primele luni de via:
hipoglicemie dup perioade scurte de post, cu
expresie clinic discret (agitaie, transpiraii) sau
grav (contracturi, convulsii);
hepatomegalie cu insuficien hepatic acut sau
cronic;
splenomegalie inconstant;
nefromegalie;
distensie abdominal (prin hipotonie muscular);
tulburri respiratorii (acidoz);
ntrziere n cretere, retardare mintal (sechele
hipoglicemice);
pubertate ntrziat;
sindroame hemoragipare i xantelasme;
insuficien renal (glomeruloscleroz);
fracturi patologice (osteoporoz);
infecii cutanate severe, localizate electiv unghial.
Tabloul biologic
Tabloul biologic sugestiv este reprezentat de:
hipoglicemie jeun (sau dup post scurt) la care
se asociaz hiperlactacidemie;
proba la glucagon i testele de ncrcare cu galactoz sau fructoz sunt negative pentru creterea glicemiei determinnd n schimb creterea acidului lactic;
hiperlipemie, hipertrigliceridemie;
hiperuricemie;
PBH: stocaj glicogenic, steatoz hepatic (Fig.21);
determinrile enzimatice (pentru excluderea
intoleranei la fructoz);
Fig.21 Glicogenoza coloraieHE x 200, aspect de celul

vegetal.17
955
40
determinarea mutaiei ADN.

Evoluie
Hepatomegalia devine impresionant n timp iar
calitatea vieii este afectat. Strile cele mai grave sunt
nregistrate la vrst mic (sugar). Ulterior, hepatomegalia i poate modifica aspectul prin transformri
maligne (adenoame, carcinoame).
Tratament
Tratamentul este dietetic, medical i chirurgical.
Dietetic:
meninerea glicemiei ct mai apropiat de normal
prin aport crescut, constant, nocturn, amidon
nepreparat termic 1-2 g/kg la 6 ore;16
tratament hipolipemiant i allopurinol;66,70
diet hipolipidic
Medical:
antibiotice pentru infecii;
factori de stimulare granulocitar n infeciile
cutanate sau sistemice severe.
Chirurgical transplantul hepatic are urmtoarele
indicaii:
n cazul copiilor care nu pot beneficia de un
control metabolic suficient prin diet;
la copiii care dezvolt adenoame multiple.61,66
hepatomegalii enorme
4.4.2. Glicogenoza tip III boala Cori (deficit de
amilo 1,6 glucozidaz)
Enzima deficitar este cea care blocheaz glicogenoliza
n prima etap. Este enzima debranant care are
dou aciuni: transferaz i 1-6 glucozidaz. Gena este
localizat pe cromozomul 1 p 21. Acumularea glicogenului se face n ficat, muchi i celule sanguine dar i
n alte esuturi. Prin gluconeogenez nivelul glicemic se
menine normal.16,17,26,70
Incidena este rar, 1 la 200.000, predomin n
Israel, are transmitere autosomal recesiv. Exist forme
clinice hepatice, musculare i mixte.
Tablou clinic
Debutul se situeaz n primul an de via, cu simptome
evocatoare pentru suferina hepatic. De remarcat c
lipsesc crizele hipoglicemice. Sunt evocatoare:
hepatomegalie cu evoluie lent cirogen;
splenomegalie;
hipotonie, distensie abdominal;
ntrziere moderat n dezvoltarea somatic;
suferin neurologic (glicogenul impregneaz
structurile axonale);
suferin muscular (distrucie prin utilizarea AA
956
musculari n neoglicogenez);
miocardopatie.
Tablou biologic
testul la glucagon are efect diferit jeun (absena
creterii glicemiei) i n condiii postprandiale
(glicemia crete);
lactacidemie crescut dup ncrcare cu glucoz,
fructoz sau galactoz;
PBH indic stocaj glicogenic i lipidic;
dozarea activitii enzimei n ficat, muchi,
fibroblati (sczut).
Evoluie, prognostic
Boala evolueaz lent, prognosticul este dependent de
afectarea cardiac i evoluia leziunilor hepatice, dar in
general prognosticul este considerat bun.
Tratament
Dietetic este similar glicogenozei tip I, dar dieta
trebuie s fie si bogat n proteine (substrat pentru
gluconeogenez compensatorie).
Transplantul hepatic este indicat rar, n cazurile care
evolueaz cu HTP sever.
4.4.3. Glicogenoza tip IV (amilopectinoza)
Glicogenoza tip IV (amilopectinoza) const ntr-un deficit
al enzimei de branare. Este foarte rar i se transmite
autosomal recesiv. Glicogenul are o structur anormal.
Tablou clinic
Tablou clinic este dominat de hepatomegalie cu instalarea constant a semnelor de ciroz cu HTP care determin decesul n primii ani de via. Pacienii prezint i
anomalii neurologice.
Tablou biologic
sindrom de citoliz i hepatopriv important;
biopsia este neconcludent, glicogenul nu este
crescut, ci anormal (asemntor cu amilopectina);
diagnosticul se stabilete prin depistarea deficitului enzimatic (n fibroblati).
Tratament
Tratamentul curativ este numai transplantul hepatic.
4.4.4. Glicogenozele tip VI i IX
Sunt caracterizate prin deficitul de fosforilaz i fosforilaz-kinaz hepatic i au manifestri clinice similare i
nespecifice. Evoluia este grav, cu hepatomegalie de
dimensiuni impresionante. Transplantul hepatic este
singura soluie terapeutic.
40
4.5. Tirozinemiile
Tirozina este un aminoacid esenial implicat n sinteza
proteic a neurotransmitorilor, hormonilor tiroidieni,
melaninei. Sursa tirozinei este metabolizarea fenilalaninei (FA).
Perturbrile metabolice ale tirozinei produc
hipertirozinemii cu particulariti clinico-evolutive n
corelaie cu nivelul enzimatic, vrsta de apariie, modul
de transmisie.
n perioada neonatal peste o treime dintre
prematuri i o zecime din nou nscuii la termen prezint
o imaturitate enzimatic de metabolizare la nivelul
enzimei pOH-fenilpiruvic-acid dioxigenaza. n condiiile
unui regim hiperproteic i a carenei de acid ascorbic
nou nscuii pot prezenta hipertirozinemie care este
tranzitorie i reversibil la diet hipoproteic i acid
ascorbic (100mg/zi).
4.5.1. Patogenie
Apariia simptomelor este n relaie cu blocajul enzimatic
(Fig.22)
4.5.2. Tirozinemia tip I
Tirozinemia tip I este reprezentativ ntre bolile metabolice ale acizilor organici. Este ntlnit foarte rar, dar are
implicaii deosebite n evoluia primului an de via prin
riscul insuficienei hepatice acute i cronice, cu un
potenial major de afectare multiorganic (neurologic,
renal, cardiac). Se transmite autosomal recesiv;
deficitul enzimatic (Fig.22) este cel al fumaril acetoacetic
acid hidroxilazei. Metabolizarea acidului fumaril acetoacetic este blocat, ceea ce determin acumularea n
primul rnd a succinil acetonei (cu o toxicitate visceral
important) i n al doilea rnd a substratului iniial,
tirozinei.
Tirozinamino-transferaza
Fenilalanin
Tirozin
Acid 4-OH-fenilacetic
TIP II
HAWKINSINEMIA
TIROZINEMIA NEONATAL
4-OH-fenilpiruvic
acid dioxigenaza
Acid homogentizinic
Oxidaza acidului
homogentizic
Acid maleil acetoacetic
Succinil acetoacetat
Succinil aceton
Maleil acetoacetic
acid izomeraza
Acid fumaril acetoacetic
Porfirinogen
sintetaza
5 Amino-levulinat
TIP I
Succinil
aceton
Fumaril acetoacetic
acid hidroxilaza
Porfirinogen
Hem
ACID FUMARIC
ACID ACETIC
Fig.22 Metabolismul tirozinei i deficitele enzimatice n tipurile de tirozinemie.60
957
40
Tabloul clinic
Tabloul clinic este grav, are debut precoce i evoluie
rapid la sugarul n primele ase luni de via care se
oprete n dezvoltare, este irascibil, agitat i prezint un
miros specific.16,27,57,61
Insuficiena hepatic domin tabloul clinic, prezentndu-se n dou variante:
forma acut cu hepatomegalie, icter, sindrom hemoragipar, ascit, diaree, vrsturi, febr, poate
determina decesul n interval scurt;
forma cronic evolueaz mai lent, hepatomegalia
este mai dur, nsoit de splenomegalie, semne
de HTP. Se poate asocia cu displazie hepatic i
hepatocarcinom.
Forma evolutiv cronic asociaz manifestri
multiorganice grave:
- acidoz renal tubular;
- rahitism hipofosfatemic;
- retard mental i motor;
- crize paroxistice de tip porfirinic (n timpul
infeciilor grave, hiperextensie, contracturi,
pareze);
- afectare respiratorie.
Tablou biologic:
citoliz moderat sau important;
hiperbilirubinemie mixt;
fetoproteina ( FP) crescut;
aminoacidurie;
hiperfosfaturie;
specifice sunt creterea tirozinei serice, a
metioninei, a succinil acetonei n snge i urin
PBH: boal hepatic evolutiv nespecific, colestaz i steatoz (Fig.23);
deficitul enzimatic demonstrat pe culturi de
fibroblati sau esut hepatic.
Fig.23 Colestaza i steatoza n tirozinemie, HE x 200

(Colecia Doina Mihila Spitalul "Sf. Maria" Iai).
958
Tratament
Dietetic: restricia de fenil alanin dar aceasta dieta
nu modific esenial evoluia bolii (500 mg/zi sugar,
700 mg/zi copil).16
Etiopatogenic:
transplantul hepatic are indicatie precoce
tratamentul medicamentos actual const n
administrarea 2 (2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)1,3-cyclohexanedione, cunoscut sub numele de
NTBC. Dozele de 1,2-1,5 mg/kg/zi inhib p-OHfenilpiruvic-acid dioxigenaza (vezi Fig.22), transformnd tirozinemia de tip I n tirozinemie de tip II,
cu acumulare excesiva doar de tirozin.
Ultimele rapoarte ale specialitilor recomand
secvene concomitente: doze mari de NTBC i
restricie serioas a dietelor cu fenilalanin pentru
evitarea opacitilor corneene, leziunilor cutanate i
a potenialului carcinogenic n acest stadiu evolutiv.
Conduita practic pentru cazul pacienilor sub un
protocol medicamentos cu NTBC este reprezentat de supravegherea in etape a urmatoarelor
aspecte:
- stadiului leziunilor hepatice;
- apariia displaziilor hepatice;
- asocierea hepatocarcinomului;
- rspunsul la terapie (metabolic i histologic);
- dezvoltarea malignitilor hepatice n ciuda
tratamentului.
Dei introducerea terapiei cu NTBC a modificat
istoria natural a bolii i deci i indicaia de
transplant hepatic, trebuie identificai pacienii la
care se va menine indicaia de transplant hepatic,
i anume:
- hepatocarcinoame sau displazii n momentul
nceperii terapiei medicale;
- nonresponderi la doze mari de NTBC;
- apariia nodulilor hepatici sau a displaziei la
PBH n cursul terapiei.
Supravegherea se va face n modaliti combinate: ecografie, CT, MRI, dozarea FP, PBH
iterative.
Terapia genic se sper c va fi eficace n viitor.
Experimental sunt raportate rezultatele terapiei
genice pe modelul murin cu vectori retrovirali injectai
n doze repetate, dup hepatectomie parial i
instituirea terapiei medicale cu NTBC.16,27,57
4.5.2. Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart)
Tirozinemia tip II (sindromul Richner-Hanhart) este
cauzat de blocajul metabolic a primei etape (deficit de
tirozin aminotransferaz).
Clinic se manifest prin suferin acut cutanat i
40
ntrziere mintal. Semnele i simptomele evocatoare

sunt:
bule cutanate pe vrfurile degetelor sau pe eminenele tenare;
plgi hiperkeratozice dureroase palmoplantare
(hiperkeratoz, parakeratoz, acantoz);
leziuni corneene (fotobie, congestie conjunctival,
dureri).
Biologic: dozarea tirozinei arata valori crescute.
Tratament: diet restrictiv pentru fenilalanin i
tirozin.
4.6. Hemocromatoza
Este o boal de stocaj a fierului nsoit de creterea
absorbiei intestinale a acestuia i depozitarea excesiv
n parenchimul hepatic, pancreatic, hipofizar i cardiac.
Termenul de hemosideroz a fost folosit dup 1889 de
Recklinghausen pentru a defini statusul anormal al
depozitelor cantitative de fier din esuturi. Manifestrile
clinice semnificative ale bolii se focalizeaz la nivel
hepatic, articular, cardiovascular, endocrin.57
Boala ereditar, genetic, primitiv trebuie difereniat de alte condiii patologice n care exist depozite
crescute de fier (hemocromatoz secundar, ctigat).
Genetic boala este caracterizat prin mutaii
genice n relaie cu subtipul HLA-A6, situat pe cromozomul 6.61 Mutaiile genice determin creterea absorbiei
fierului n interaciune cu receptorii transferinei. Boala se
manifest la indivizii homozigoi i se transmite autosomal recesiv.28
Interesul pentru aceasta boal este pluridisciplinar, iar din punctul de vedere al hepatologilor cteva elemente majore o impun observaiei chiar din perioada
neonatal:
prognosticul este grav, n relaie cu dezvoltarea
cirozei;
asocierea hepatocarcinomului exist la 20%
dintre pacieni;
terapia poate fi inoperant prin complicaii precum
cardiomiopatia i diabetul zaharat.
Relaia cu ciroza este comparabil cu cea determinat de creterea depozitrii de fier n hepatita viral B
sau C. n anumite zone geografice condiii precum
alcoolismul cresc mult cantitatea de fier hepatic i nrutesc prognosticul lezional i de rspuns la tratamentul
antiviral (eventual necesar) la adolesceni i aduli.
Tablou clinic
Este particularizat de pigmentare cutanat excesiv,
hepatomegalie, cardiomegalie, diabet zaharat, artropatie,
hipogonadism (scderea secreiei de gonadotrofine).

Semnele de afectare visceral iniiale sunt cele hepatice:
insuficien hepatic fulminant n perioada
neonatal sau de sugar;
hepatomegalie (95%);
ascit;
splenomegalie;
dureri abdominale cronice, acutizate;
icter;
pigmentare cutanat (depozite de melanin,
aspect bronzat);
pigmentarea mucoasei bucale i retiniene.
Diabetul zaharat apare n evoluie, are caracter
familial, are mare rezisten la insulin.
Artropatia este o manifestare tardiv, uneori
invalidant.
Cardiopatia apare la adolescent, se manifest
prin insuficien cardiac congestiv, aritmii, bloc atrioventricular.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul precoce este imperativ pentru instituirea
metodelor terapeutice eficiente.57 Prima etap const n
excluderea hemocromatozelor secundare prin anamnez, examen clinic i biologic. Cele mai frecvente situaii
de hemocromatoz secundar sunt:
eritropoez ineficient;
anemia sideroblastic;
talasemia sever;
porfiria cutanea tarda;
siclemia;
sindroame mielodisplazice;
anemia aplastic refractar.
Testele biologice i paraclinice de confirmare a
hemocromatozei primitive si a complicatiilor evolutive
sunt:26
fierul seric crescut;
saturaia transferinei crescut (semn variabil i
nespecific);
nivelul feritinei serice crescut;
determinarea creterii excreiei fierului dup
administrare de chelatori;
metode imagistice i histologice de determinare a
impregnrii fierului (n special hepatic);
calcularea indexului de fier pentru vrst ;
cuantificarea fierului n timpul flebotomiilor (1 ml
snge = 0,5 mg fier);
cercetarea markerilor malignizrii.
determinarea cantitativ a fierului n esutul hepatic
Examenul genetic i studiul familial reprezint
etape importante pentru tratament i profilaxie.
959
40
Tratamentul
Tratamentul28,71 const n:
flebotomii iterative (se practic ideal utiliznd
criterii genetice, sub controlul feritinei serice ca
parametru de indicaie i eficien);
administrarea chelatorilor de fier (Desferoxamin)
este de preferat la cazurile care asociaz
hipoproteinemie. Este contraindicat n perioadele de anemie i crete susceptibilitatea pentru
infecii digestive (Yersinia enterocolitica), are
efecte secundare dramatice (hipertensiune, oc,
eritem, tahicardie, cataract, anafilaxie).
n hemocromatoza neonatal dezvoltarea insuficienei hepatice acute, cu coagulopatie, crizele hipoglicemice i encefalopatia pun probleme deosebite de
tratament Substane antioxidante pot fi utilizate ca mijloc
terapeutic. Insuficiena hepatic acut poate beneficia
de transplant hepatic.26,28,61,71
O multitudine de boli determinate de erori nnscute de metabolism au indicaie de transplant hepatic
chiar dac ele nu produc leziuni evolutive hepatice. n
toate aceste situaii deficitul enzimatic este localizat
hepatic. Motivaia indicaiei transplantului hepatic este
corecia erorii metabolice si aceasta devine imperioas
n urmtoarele situaii:
cnd manifestrile sistemice pun n pericol viaa
pacientului;
daca metodele medicale i/sau dietetice nu pot
stpni fenomene grave ca acidoza, hiperamoniemia, hiperbilirubinemia.
Timpul de ateptare pentru transplant hepatic n
aceste boli este dependent de:
progresia bolii hepatice;
calitatea vieii copilului;
dezvoltarea unor manifestri extrahepatice de
mare severitate (neurologice, cardiace, etc.)
4.7. Sindromul Crigler-Najjar tip I

Sindromul Crigler-Najjar tip I este determinat de
deficiena total a enzimei glucuronil transferaz, care
determin hiperbilirubinemie indirect precoce i grav,
cu leziuni secundare cerebrale ireversibile. Msurile
terapeutice de scdere a nivelului bilirubinei, n prima
sptmn de via, cnd bariera hematoencefalic
este permeabil, nu sunt total eficiente (fototerapie,
exanghinotransfuzie, albumin uman).
Transplantul hepatic sau transplantul auxiliar sunt
curative dar au indicaii selective la:
pacienii care dezvolt leziune cerebral n timpul
metodelor curente de terapie a hiperbilirubinemiei
indirecte;
960
copii care prezint complicaii ale fototerapiei;

Transplantul nu mai are raiune dup instalarea
leziunilor cerebrale severe.
Terapia genic este de perspectiv, dar nc
impracticabil.61
4.8. Hipercolesterolemia familial tip II a

Hipercolesterolemia familial tip II a, n clasificarea lui
Fredrickson, apare din cauza absenei sau reducerii
capacitii de preluare din plasm a lipoproteinelor cu
densitate mic (LDL) de ctre receptorii specifici. Boala
se transmite autosomal dominant, pacienii sunt homo
sau heterozigoi ceea ce se coreleaz cu debutul bolii i
severitatea manifestrilor clinice.57 Genetic exist mutaii
punctiforme ale genei situate pe cromozomul 19q.61
Forma homozigot este rar i are simptome
impresionante:
ateroscleroz cu debut precoce;
infarct miocardic i boal coronarian;
xantoame i xantelasme.
Forma heterozigot nu d manifestri grave la
copil, dar exist dovezi c receptorii pentru metabolizarea hepatic a colesterolului pot fi foarte sczui.
Diagnosticul biologic const n:
determinarea valorilor crescute ale colesterolului
total (>250 mg/dl);
lipoproteine cu densitate joas (LDL) crescute
peste 200 mg/dl.
Tratamentul esenial este cel dietetic, hipocolesterolic, foarte restrictiv deoarece medicaia hipolitemiant
se utilizeaz cu precauii la copilul sub 10 ani.
Transplantul hepatic ortotopic este curativ n
aceast etap. Metoda va fi nlocuit de transplantul
auxiliar i terapia genic.61,66
4.9. Anomalii n ciclul de sintez a ureei

Elementul esenial metabolic de mare gravitate este
hiperamoniemia i riscul major secundar acesteia,
afluxul de lichide n astrocite i edem cerebral grav.
Anomaliile i deficitele enzimatice specifice sunt
urmtoarele:16,57,62,72
deficitul de acetil glutamat sintetaz
deficitul de carbamil-fosfat sintetaz
deficitul de ornitin transcarbamilaz (OTC)
citrulinemia (deficit de arginino succinat sintetaz)
arginin-succinic aciduria (deficit de arginin succinat liaz)
hiperargininemia (deficit de arginaz 1)
40
Transmisia genetic este autosomal recesiv cu

excepia deficitului de OTC care se transmite prin
cromozomul X (gonosomal recesiv).
Tabloul clinic
Tabloul clinic evocator debuteaz n funcie de gradul
deficitului enzimatic (parial sau total), fie n perioada
neonatal, fie n primii ani ai copilriei. Semnele clinice
sunt cele care sugereaz hiperamoniemie:
vrsturi nemotivate de alt etiologie, organic
sau funcional
grea, inapeten (sau apetit selectiv fr
proteine)
com, convulsii.
Decesul poate surveni rapid ntr-un asemenea
episod, pacienii pot intra n perioade asimptomatice sau
discret simptomatice. Recurena suferinei neurologice
poate fi declanat de infecii, medicaie, post sau
ncrcare proteic alimentar.
Tablou biologic
Cele mai sugestive manifestri sunt:
hiperamoniemie (>200 moli, normal 35moli);
valori sczute ale ureei sanguine;
valori crescute ale glutaminei;
citoliz hepatic medie i tranzitorie;
acidul orotic crescut n deficit de OCT i normal n
citrulinemie;
parametri acido-bazici normali;
cromatografia aminoacizilor serici confirm diagnosticul.
Tratament
Tratamentul const n:16,17,26,57,62,73
minimalizarea episoadelor acute de hiperamoniemie:
- diet hipoproteic (programe nutriionale speciale);
- reechilibrare hidro-electrolitic i NPT (nutriie
parenteral total);
- benzoat de sodiu 250 mg/kg;
- fenil acetat de sodiu 250 mg/kg;
- arginin 200-800 mg/kg n glucoz (pruden n
citrulinemie, unde poate crete amoniemia);
- lactuloz (inhibarea florei intestinale i modificarea pH-ului);
- supliment de carnitin (deficit indus de benzoatul de sodiu).
dializ peritoneal
sistemul MARS (dializ hepatic)
transplantul hepatic este indicat excepional, n
eecurile celorlalte proceduri i n special cnd
metodele dietetice sunt ineficiente.
4.10.Acidemiile organice
Acidemiile organice includ acidemia propionic sau
acidemia metil malonic, n care exist metabolizare
anormal a propionatului i metilmalonatului.
Tablou clinic i biologic sugestiv inlude :
acidoz metabolic recurent fr gaur (gap)
anionic;
retard staturo-ponderal;
manifestri neurologice ireversibile;
hipoglicemie cetogen sau fr cetoz;
hiperamoniemie;
sindrom Reye recurent sau familial;
alopecie i rash.
Diagnostic: semnele clinico-biologice si cromatografia aminoacizilor ca i dozarea enzimatic.
Tratamentul este medical, de combatere a
acidozei i a celorlalte perturbari metabolice.
Transplantul hepatic ortotopic este paleativ.
Transplantul hepatic auxiliar poate fi mai eficient.16,26,61
4.11.Oxaloza primar
Este o boal metabolic autosomal recesiv, determinat de deficiena n enzima hepatic alanin glicozilaz
aminotransferaz care cauzeaz o producere excesiv
de oxalai. Acest exces se depoziteaz n numeroase
organe, determinnd oxaloz sistemic:
cerebral
cardiac
corneean
renal
muscular.
Transplantul auxiliar nu este eficient, dar sunt
comunicate cazuri de soluionare a insuficienei renale i
a altor manifestri de oxaloz sistemic prin transplant
plurivisceral de ficat i rinichi.69.
Contraindicaiile pentru transplantul hepatic
impuse de vrst i create de riscul tehnic devin
restrnse odat cu perfecionarea tehnicii chirurgicale.
Totui se menin si trebuie reinute de practician urmtoarele contraindicaii:
deficitul imun ctigat prin infecia cu HIV;
infecii sistemice severe cu germeni rezisteni i n
special cu fungi;
metastaze tumorale extrahepatice asociate unor
tulburri metabolice care altfel ar beneficia de
transplant;
afectri sistemice extrahepatice care i vor
menine gravitatea dup transplant;
bolile mitocondriale cu insuficien multiorganic
961
40
(deficitul mitocondrial se menine n ciuda transplantului);

anemia hemolitic autoimun cu celule gigante
hepatocitare (recidive sigure i grave dup
transplant).
5. PERTURBRI NUTRIIONALE N BOLILE HEPATOBILIARE LA COPIL

Consecinele nutriionale ale afeciunilor hepatobiliare
cronice la copil sunt complexe. Cele mai cunoscute sunt
cele n relaie cu scderea fluxului biliar n bolile
colestatice i apariia malabsorbiei lipidice cu aport
caloric inadecvat.
Relaia acestor perturbri cu malabsorbia proteic este creat de lipsa de neutralizare a ph-ului acid n
intestin, prin absena bilei, avnd consecin inactivarea
enzimelor proteolitice, n special a hidrolazei proteice i
secundar malabsorbia proteinelor.
Suportul nutriional se bazeaz in aceste condiii
pe hidrocarbonate, dar i metabolizarea acestora
declaneaz o adevrat cascad de deficiene i
complicaii care agraveaz malnutriia.
Evoluia bolilor cronice de ficat are astfel influene
profunde asupra homeostaziei nutriionale, n verigile
eseniale ale metabolismului: proteic, lipidic, glucidic i al
oligoelementelor.
n afara acestor aspecte care sunt comune i
patologiei hepatobiliare a adultului, copilul este mult mai
vulnerabil prin unele deficiene nutriionale particulare
determinate de imaturitate funcional (n special n
perioada de sugar i copil mic) i de desfurarea
permanent a procesului de cretere i dezvoltare.
n acest context, se manifest nu numai carene
simple, ci i interferene endocrine, adaptri metabolice
fosfo-calcice, stagnarea dezvoltrii i funcionalitii
cerebrale, frustrri neuropsihice, ideatice, lipsa integrrii
socio-familiale.
n stadiile finale ale bolilor hepatice cronice
malnutriia este astfel o regul. Existena ei nu
reprezint o contraindicaie absolut a transplantului
hepatic, dar gravitatea malnutriiei are consecine
complexe i influeneaz direct:
evoluia imediat postoperatorie;
complicaiile precoce;
statusul vital pe termen lung.
Instalarea progresiv a malnutriiei determin un
risc crescut de morbiditate i mortalitate, explicat de
faptul c sindroamele de deficien sunt refractare chiar
i la msuri terapeutice de mare complexitate.
962
5.1. Etiologia malnutriiei hepatice la copil

Malnutriia hepatobiliar este cauzat de procese
multifactoriale ntre care rolul dominant revine colestazei
precoce i cronice, infeciilor asociate i absenei unui
program de asisten nutriional.
n Romnia nu exist specialiti suficieni n boli
de nutriie pediatrice, dotri pentru efectuarea nutriiei
enterale la domiciliu, i nici acces eficient la preparate
dietetice specifice.
Relaia ntre boala hepatic i gravitatea
malnutriiei se coreleaz n special cu vrsta mic. Peste
60% dintre sugarii cu boli hepatice colestatice au
malnutriie dup studiile lui Sokol i Stall.25
Factorii implicai n relaia boal hepatic i
malnutriie pot fi urmrii n Fig.24.
Ficatul este organul central care regleaz verigile
nutriionale prin interdependen ntre absorbie,
metabolizare i utilizare proteic.
Creterea are ca reper esenial acumularea
progresiv a unei cantiti de mas muscular n raport
cu greutatea total a corpului.74
La natere masa muscular scheletic reprezint
numai 20% din greutate, iar la adultul tnr 45%, pentru
ca ulterior s fie 27% din greutate.37
Sinteza proteic este distribuit ntre ficat i muchi
scheletici concordant cu procesul creterii i cu rata
metabolismului bazal, care scade de 4 ori de la natere
pn la perioada de adult. Predominana sintezelor
proteice fie n ficat, fie n muchii scheletici este dinamic, n relaie cu vrsta i dezvoltarea muscular. Dac
n copilrie apar boli hepatice, homeostazia nutriional
este perturbat i apare hipotrofia muscular grav.29
5.2. Anomalii nutriionale n hepatopatia cronic

Sunt perturbate toate liniile metabolice eseniale.
5.2.1. Metabolismul carbohidrailor
Glicoliza i gluconeogeneza sunt procesele eseniale
prin care ficatul regleaz necesitile de absorbie,
utilizare a glucozei i a insulinei. Sediul major de
prelucrare a glucozei este reprezentat de masa muscular care este utilizat ca i loc de reciclare a acesteia.
Implicarea metabolic a esuturilor periferice
(muchi) este n relaie cu dieta, statusul catabolic,
efortul. Ficatul este cel care utilizeaz deci i substraturile rezultate periferic n acelai timp cu procesele de
glicoliz i glicogenez.29,34
n bolile cronice hepatice exist anomalii
complexe n metabolismul hidrocarbonatelor:
40
Fig.24 Relaia multifactorial ntre boala cronic de ficat i malnutriie.25,29,31,34

intoleran la ncrcarea oral cu glucoz;
rezisten la insulin;
inadaptabilitate la post prelungit.
Secreia insulinic jeun i postprandial este
crescut (prin unt portosistemic i scderea catabolizrii hepatice). Rezistena paradoxal la insulin se explic
ns i prin deficit de receptori hepatici pentru insulin.
Producia endogen glucidic este normal, dar
utilizarea este ineficient, sczut, fie printr-o afinitate
diminuat fa de receptorii insulinici, fie printr-o
cantitate mic de receptori. Sunt implicate de asemenea
deficite de procesare intracelular i de modulare
postreceptori a insulinei. Poate exista i hiperglucagonemie secundar, care explic aceste fenomene.25
5.2.2. Metabolismul proteic

Digestia proteic este afectat mai puin, n special prin
hidroliza proteic diminuat n colestaz. Anomaliile
majore sunt ns reprezentate de alterarea metabolismului aminoacizilor (AA) n puncte cheie de
funcionalitate:
utilizarea n sinteza proteic;
surs de azot;
resurs energetic.
Sinteza proteic la adult reprezint 250-300 g/zi i
se realizeaz i prin economisirea AA care sunt
constitueni ai proteinelor tisulare proprii.
La copii sinteza hepatic a proteinelor din
aminoacizii rezultai din proteine tisulare proprii este mai
963
40
Fig.25 Componentele reglrii metabolismului hepatic i muscular

mare la nou nscui i prematuri. Oxidarea AA
neeseniali i a unei pri din AA eseniali se petrece cu
precdere la nivel hepatic, n timp ce AA ramificai
(leucina, isoleucina, valina) sunt oxidai periferic sub
aciuni enzimatice care sunt cel mai bine reprezentate la
nivel muscular, renal, esut adipos i creier.
Dup absorbia intestinal, AA liberi parcurg releul
hepatic prin vena port. Ficatul regleaz apoi nivelele
serice ale AA n funcie de necesiti (Fig.25).74,75
Glutamina i acidul glutamic la nivel intestinal sunt
transaminate cu piruvatul rezultnd alanina, o
important surs de carbon necesar gluconeogenezei
i sintezei ureei.
Degradarea glutaminei din esuturile periferice
este similar. Intervenia hepatic este prompt i n
cazul variaiilor de triptofan (excesul este degradat prin
enzima triptofan-oxigenaz). AA ramificai (leucina,
isoleucina, valina) sunt deci metabolizai n special
periferic (muscular), iar n ficat ajung n cantiti foarte
mici. Ei reprezint astfel o important surs nutritiv i
au rol esenial n tratamentul suportiv al encefalopatiei
hepatice.
5.2.3. Metabolismul lipidic
Digestia i absorbia lipidic implic procesele de lipoliz
i solubilizare micelar intraluminal a lipidelor
hidrolizate. Dup absorbia prin mucosa intestinal se
964
produce reesterificarea lor, formarea chilomicronilor,

ptrunderea n circulaia limfatic i general. Hidroliza
intraluminal i transformarea micelar sunt dependente
de o concentraie prag a srurilor biliare.
Boala hepatic blocheaz utilizarea n scop
nutriional a lipidelor, vitaminelor liposolubile i
colesterolului prin numeroase interferene:
acizii biliari serici au un nivel crescut i se pierd
urinar
datorit
ineficienei
circulaiei
enterohepatice, prin insuficienta captare hepatic;
scade i sinteza acizilor biliari hepatici (ar trebui
s creasc n urma pierderilor exagerate urinare)
prin nefuncionarea reglrii feed-back datorit
leziunilor hepatice grave;
conjugarea acizilor biliari este imperfect i
favorizeaz pierderile;
protocoalele terapeutice ale pruritului (incluznd
colestiramin) agraveaz malabsorbia vitaminelor (D,E,K), a acizilor biliari, a calciului;
concentraia acizilor grai eseniali este sub
nivelul normal;
presiunea limfatic mare compromite fluxul
plasmatic normal, captarea chilomicronilor,
absorbia grsimilor i proteinelor.
n aceste condiii, sursa lipidic reprezentat de
trigliceride cu lan mediu (TCM) devine mai uor
utilizabil.37,38,76
40
Avantajul major al TCM const n hidrosolubilitate

i absorbie rapid, care nu necesit formare de
chilomicroni, ei fiind metabolizai rapid dup legarea de
albumin.
5.2.4. Deficitele vitaminice
Vitamina A (retinolul) este o vitamin liposolubil care
la nivel fiziologic este necesar sintezei pigmenilor
retinei responsabili de sensibilitatea la lumin i
vederea necolorat. Intervine n proliferrile celulare
i asigur integritatea morfologic a celulelor.
Sursa exogen, alimentar, este un ester retinolic
care necesit hidrolizarea printr-o lipaz dependent
de srurile biliare sau de aciunea unei hidrolaze
pancreatice.75,76
Solubilizarea micelar este inhibat de leziuni ale
mucoasei intestinale, colestaz, acizi grai cu lan
lung i deficitul vitaminei E (au rol n stabilitatea
compuilor).
Dup reesterificarea enterocitar vitamina A este
distribuit fraciunilor lipoproteice, iar stocarea se
face hepatic n celulele Ito. De aici se pot elibera
complexe retinolice solubile: retinol binding protein
(RBP) i prealbumin (transtiretina).
Nivelele serice sunt n strns dependen cu
urmatorii parametri:
rezervele hepatice;
nivelul proteic (proteina transportoare);
nivelul seric al zincului care este un cofactor
necesar alcool dehidrogenazei retiniene (enzim
util regenerrii retinolului).
Semnele clinice evocatoare pentru deficitul vitaminei
A sunt:
orbire nocturn;
xeroftalmie;
keratomalacie;
uscarea conjunctivei i corneei (xeroz);
adaptare dificil la ntuneric;
deficit imun;
falimentul creterii;
hipertensiune intracraniana;
tulburri de pubertate;
infertilitate.
Vitamina D este un prohormon care se va metaboliza
ulterior i care are surs dubl:
exogen: ergocalciferolul alimentar (vitamina
D2);
endogen: colecalciferolul sintetizat din piele prin
izomerizarea fotochimic (vitamina D3).
Dup hidroxilarea hepatic, 25-OH vitamina D este
eliberat seric, se leag de vitamina D - BP i apoi
este stocat n muchi i esut adipos. Forma
circulant predominant este 25OH-vit.D (calcidiol).

Acest metabolit are un nivel constant (20-30 pg/ml) i
este dozat pentru evaluarea suplimentrii vitaminice
n limite de sigura. Etapa de 1- hidroxilare renal
se petrece ulterior cu producerea de 1,25 (OH)2
colecalciferol (metabolit activ).
n boala hepatic cronic sunt interferate etapele de
absorbie intestinal i hidroxilare hepatic. De
asemenea fenobarbitalul poate determina concentratia seric predominant a produilor mai puin activi.
Suplimentarea poate corecta deficitele de mineralizare, dar este ineficient pentru osteomalacie i
osteodistrofie produse multifactorial.
Vitamina E este reprezentat de o varietate de opt
tocoferoli diferii; cel mai activ este D--tocoferolul.
Exercit un rol protectiv mpotriva degradrii peroxidative a fosfolipidelor membranare i acizilor grai
nesaturai.25,29,34
Pentru o absorbie intestinal eficient este necesar
hidroliza printr-o esteraz dependent de acizii biliari.
n circulaia general vitamina E este distribuit ntre
fracia LDL i chilomicroni, utilizat periferic i stocat
hepatic.76
Aprecierea real a statusului vitaminei E este
deosebit de dificil datorit distribuirii n faza lipidic
a serului i a existenei hiperlipemiei n colestaz.
Hiperlipemia i concentraia mare a vitaminei E n ser
sunt insa n detrimentul carenei din esuturi. Metode
de evaluare corecte ale nivelului vitaminei E sunt:
concentraia seric absolut n vitamina E;
raportul vitamina E/lipide totale (normal >0,6 mg/g
la copilul sub 12 ani);
determinarea rezistenei eritrocitelor la oxidare cu
peroxid de hidrogen;
concentraia seric a malonil-dialdehidei i
determinarea etanului n aerul expirat (produi de
peroxidare lipidic);
electroretinograma;
msurarea conducerii nervoase.25
Statusul deficitar tipic este reprezentat de semne
majore, manifeste n special la sugarii cu colestaz:37
anemie hemolitic;
deficit al secreiei de mucus prin sintez sczut
de prostaglandine;
degenerescen neuroaxonal (hipo/areflexie,
ataxie troncular i a membrelor, oftalmoplegie,
neuropatie periferic, disfuncia retinei).
Complicaia neurologic are un suport histopatologic
muscular i nervos i este considerat o vulnerabilitate specific a copilului. Adulii cu colestaz nu sunt
afectai neurologic.34,38
Deficitul este refractar la ncercrile de terapie
965
40
Tabelul 17 Semne clinice ale carenelor vitaminice liposolubile.32,33,37

Semne
Deficiena
Semne biologice i paraclinice
xeroftalmie
orbire nocturn
pseudofoliculit
Vitamina A + Zn
nivel seric
nivel R-BP
studiul adaptrii la ntuneric
rahitism
osteomalacie
fracturi patologice
Vitamina D + Ca
raport Ca urinar/creatinin urinar < 0,25(normal)

dozarea Ca ionic
nivelul calcidiolului
ataxie
hiporeflexie
neuropatie periferic
disfuncia retinei
Vitamina E
reflexe vibratorii
reflexe tendinoase profunde
sindrom hemoragipar
Vitamina K
timp Quick
substitutiv, chiar n doze masive. Recent s-au

obinut rezultate mai bune dup administrarea
preparatelor hidrosolubile, ca D--tocoferol polietilen
glicol-1000 succinat (TPGS) sau formule asociate.75
Vitamina K. Deficitul determin o coagulopatie care
agraveaz perturbrile complexe ale hemostazei din
boala hepatic (trombocitopenie, fibrinogen i factori
II, VII, IX, X sczui).
Demonstrarea deficitului se poate face prin
msurarea timpului de protrombin (Quick), mai fidel
dect prin timpul parial de tromboplastin (PTT).
Aceste deficite vitaminice i expresiile lor clinice sunt
reprezentate n Tabelul 17.
Scderea factorului VII
5.2.5. Oligoelementele
Funciile hepatice se exercit prin mecanisme enzimatice. Enzimele eseniale n funcionalitatea hepatic
necesit cofactori de activare reprezentai de oligoelemente:
citocrom-oxidaza conine Fe i Cu;
alcool dehidrogenaza (ADH) conine Zn;
fosfataza alcalin: Zn;
superoxiddismutaza: Cu + Zn;
poliribozomii i ADN-ul necesit Zn.
Ficatul are un rol important n metabolismul
oligoelementelor, dar n acelai timp este inta toxicitii
binecunoscute n cazul excesului de Fe, Cu, Mn i
Zn.37,38
Cuprul (Cu) este absorbit prin intermediul unei
proteine de transport i nglobat n complexul Cualbumin pn la nivel hepatic. Eliminarea din ficat se
face prin:
ceruloplasmin
966
calea biliar
excreie urinar minim.
La nou nscut valori mari ale Cu la nivelul
esutului hepatic nu exercit un efect toxic att de
important ca la adult.29 Toxicitatea apare dup o
distribuie celular a Cu n exces. Depirea capacitii
de stocaj hepatic determin nivele serice periculoase
prin toxicitatea extrahepatic (sistem nervos, glob
ocular, os, hematii). Leziunile hepatice realizeaz
colestaz, steatoz i fibroz hepatic.29
Zincul (Zn) inhib peroxidarea lipidic i
stabilizeaz membranele lizozomale. Se absoarbe n
intestinul proximal sub efectul stimulativ al
prostaglandinelor i al sucului pancreatic. Absorbia este
inhibat de Cu, iar Zn la rndul lui inhib absorbia
cuprului.
Hepatopatia influeneaz homeostazia zincului (n
relaie cu vitaminele liposolubile), dar nici excesul i nici
deficitul nu determin un efect lezional specific.
Deficitul se manifest clinic prin urmtoarele
simptome:
oprirea creterii;
hipogeuzie (scade gustul);
orbire nocturn (scade eliberarea vitaminei A din
ficat).
Magneziul poate fi sczut, iar manifestrile clinice
ale carentei sunt contracturi musculare i crize
hipocalcemice.
Fierul (Fe). Carena este implicat n mecanismul
lezional declanat asupra lipidelor membranare ale
organitelor subcelulare producnd peroxidarea
acestora.
Hemocromatoza ereditar este afeciunea care
determin depozitarea Fe n ficat, pancreas, cord cu
40
consecine lezionale grave. De aceea, n lume exist

programe pentru depistare screening (Fe, transferin) i
analize genetice moleculare n scopul diagnosticului
precoce. Infeciile virale hepatitice pot produce debutul
hemocromatozei.
Statusul ncrcrii excesive cu Fe este demonstrat n existena unor rezistene la tratamentul antiviral
(n hepatita C) i deasemenea n progresia indexului de
activitate histologic i a fibrozei. n afara excesului,
care pune probleme de terapie specific (chelatori,
flebotomie) se poate manifesta i un deficit de Fe, ca o
consecin a pierderilor excesive (hemoragii digestive,
carene).29
Calciul (Ca) ionic este singura fraciune care
trebuie supravegheat deoarece dac nivelul vitaminei
D este normal, asimilarea calciului total este
satisfctoare n ciuda malabsorbiei grsimilor i nu
necesit suplimentri de rutin.
Manifestrile clinice de rahitism i osteomalacie
se remit parial dup suplimentarea vitaminei D sau a
metaboliilor acesteia.33
5.2.6. Funciile endocrine i metabolice
Hormonul de cretere (GH) este deficitar n
bolile hepatice i n ultima decad s-a insistat mult pe
necesitatea suplimentrii exogene. Efectele anabolice
ale hormonului de cretere se exercit prin intermediul
factorului de cretere insulin-like (insulin growth
factor IGF).38,75
Dintre proteinele de legare ale IGF, variantele BPIGF1 (binding protein - IGF1) i BP-IGF3 (binding protein
- IGF3) regleaz transportul factorului de reglare insulinic
la esuturi.
BP-IGF1 i BP-IGF3 sunt sintetizate n hepatocite
i celulele Kupffer. La copiii cu boli hepatice cronice i
malnutriie, nivelele serice de IGF1 sunt sczute,
existnd o corelaie ntre deficitul lor i creterea
statural.31,35
n colestazele determinate de ACBEH sau
sindroamele pauciductulare exist o discordan ntre
nivelul crescut sau normal al hormonului de cretere i
nivelul sczut al factorului de cretere insulinic. Aceast
discordan sugereaz o rezisten periferic la
hormonul de cretere sintetizat normal.
La unii copii cu hepatopatii cronice care au
hormonul de cretere normal sau in exces, factorul de
cretere insulinic este deficitar.25 Hormonul de cretere
exercit efect asupra lipolizei i scade sensibilitatea la
insulin. Fr un aport proteic important, administrarea
hormonului de cretere este inutil. De asemenea,
nivelele factorului de cretere insulinic i a proteinei de
legare sunt neinfluenate de administrarea exogen a
rhGF (factorul de cretere recombinant).35

Rezistena la hormonul de cretere este explicat
astfel de nivelele mici ale factorului de cretere insulinic,
deci administrarea acestuia ar putea eficientiza procesul
de cretere.
Leptina este un hormon specific al adipocitului,
descoperit dup 1994, cnd echipa lui Friedman a clivat
gena Ob (implicat n obezitate). Aceast gen codeaz leptina, o protein circulant care a bulversat multe
noiuni clasice din obezitate, nutriie i endocrinologie.74
n 1995 s-a descoperit i receptorul leptinei (Ob-R).74
Leptina informeaz creierul asupra rezervelor
energetice ca un adevrat adipostat. Ea scade aportul
alimentar i moduleaz producia de neurotransmitori
n hipotalamus i astfel regleaz greutatea corporal.
Concepia aceasta exclusivist (leptina contra obezitii)
a fost revizuit de elucidarea altor efecte biologice
(imunitare, asupra reproducerii, etc.). Sursele anatomice sunt de asemenea multiple (placent, stomac,
mucoas intestinal i colic, sistem nervos, muchi
scheletic).
Recent s-a demonstrat sinteza leptinei n ficat
(celule stelate i hepatocite). De asemenea s-au
demonstrat similitudini structurale cu citokinele. Concentraiile serice sunt proporionale cu masa adipoas.
Receptorii genei Ob (Ob-R) au fost ncadrai ca receptori
pentru citokine i au o distribuie tisular predominant
hipotalamic, pulmonar, renal, muscular, hepatic,
intestinal, pancreatic. La nivelul structurilor digestive
rolul receptorilor nu este complet elucidat, dar sunt
presupuse intervenii n absorbia i metabolizarea
galactozei i trigliceridelor.
Aciunile metabolice i celulare sunt exercitate
prin aciunea cascadei JAK i STAT (Janus Kinase
semnal transductor i activare sau transcripie) i astfel
activeaz fosforilarea substratului receptor a insulinei.
Principalii factori de reglare ai leptinei sunt prnzurile i
factorii neuro-hormonali.
Reglajul prin prnzuri i prin nivelurile insulinemiei
determin variaii mari ale concentraiilor leptinei.
Scderea concentraiilor leptinei n timpul restriciilor
energetice este legat de apariia hipoglicemiei, dar
administrarea glucozei nu are nici un efect asupra
eliberrii de leptin.36,74,77
Factorii hormonali care cresc secreia leptinic
sunt hipercorticismul, hiperestrogenia, iar cei care scad
secreia leptinic sunt androgenii. Tratamentul cu doze
mici de hormoni de cretere determin o scdere a
concentraiei plasmatice de leptin.
Multitudinea funciilor fiziologice ale leptinei este
demonstrat de distribuia ubiquitar a receptorilor.
Concentraia crescut a leptinei determin pier-
967
40
SNC
Leptin
circulant
Hipotalamus
MCH
NPY
Ob-R
GLP-1
CRH
POMC
CART
AGRP
+
MC4-R
GLP-1R
a-MSH
Priza alimentar
esut adipos
NPY = neurotrofin
MCH = melanin corticotrofin R factor
GLP-1 (glucagon like peptid-1)
MCH (melanin concentrating hormon)
Fig.26 Reglarea prizei alimentare prin leptin.74

deri n greutate, iar nivelul sczut al acesteia determin
obezitate prin hiperfagie.74 Aciunea ei se exercit prin
mecanism de receptori prin intermediul unor neuropeptide (Fig.26).
NPY = neurotrofin
MCH = melanin corticotrofin R factor
GLP-1 (glucagon like peptid-1) MCH (melanin
concentrating hormon)
Corticoliberina (corticotropin releasing hormonCRH) scade prizele alimentare i crete termogeneza.
Leptina regleaz negativ priza alimentar i
pozitiv termogeneza. Intervine de asemenea n anorexia
i hipercatabolismul din bolile inflamatorii i infecioase
cronice.
Variaiile leptinei intervin i n anorexia i
scderea n greutate survenite n timpul tratamentului cu
interferon; acest efect se produce prin intervenia n
reglajul citokinic (saietatea este n relaie cu nivelul IL1
i TNF). TNF este numit i caexin.34,37
Controlul sintezei neuropeptidelor localizate n
hipotalamus se face n sensul inhibiiei cilor orexigene
(NPY-neurotrofin, MCH-melanin corticotrofin R factor,
AGRP/MCR), inhibnd prompt apetitul. n acelai timp
leptina stimuleaz cile anorexigene.
Creterea cantitii de leptin la cirotici a fost
semnalat de McCullongh. Hiperleptinemia contribuie la
starea hipercatabolic, anorexie i caectizarea
pacienilor cu ciroz.74
Orice leziune hepatic n care steatoza este
important, iniiaz i apoi ntreine secreia excesiv de
leptin la nivelul celulelor stelate. Aceasta declaneaz
mecanismul citokinic proinflamator, moartea celular i
968
fibroza. Aceste mecanisme concomitente degradeaz

un status metabolic anterior precar. Pacienii hepatici vor
putea beneficia n viitor de un arsenal terapeutic medical
de modulare a balanei leptin-receptori leptin-citokine.
Pperturbrile leptinei pot constitui astfel un parametru
biologic de monitorizare a necesitailor terapiei nutriionale intensive.74
Ghrelin este o structur proteic descris recent.30,31,78 Hormonul de crestere (growth hormone-GH),
produs de hipofiza anterioara, isi exercita actiunea prin
receptori (R-GH). GH induce insulin-like GF (iGF-I) in
ficat. Acesta stimuleaza cresterea, controlul metabolic al
tesuturilor, regleaz balana apei i electroliilor, exercit
un control stimulativ al creterii i diferenierii tisulare.
GH este eliberat secvenial sub controlul hormonilor
hipotalamici GH-RH i somatostatina. Acetia acioneaz antagonic: secreia este stimulat de GHRH i
inhibat de somatostatin. Printre secretogogii GH-lui se
situeaz i ghrelin; este un n-octanoyl cu 28 aminoacizi,
secretat la nivel gastric (regiunea fundic), colon, nucleu
arcuat din hipotalamus, cord (are i efecte cardiovasculare). Ghrelin realizeaz deci un alt mecanism de
reglare a hormonului de cretere.30 Peptid-hormonul
Ghrelin este ligand pentru receptorii secretogogilor
hormonului de crestere31 GHS-Rc au fost identificai
hipotalamic i alte zone cerebrale. Administrarea
Ghrelin-ului poate influena creterea n greutate prin
reducerea consumului lipidelor proprii.31,77
S-a demonstrat experimental c injectarea ventricular de ghrelin produce creterea ingestiei prnzurilor
prin apetit accentuat.31 Administrarea intra venoas la
pacieni cu anorexie nervoas a stimulat secretia GH,
secreia acid i motilitatea gastric.31 Anticorpi antighrelin (de tip IgG) administrai la om inhib apetitul.77,78
Ghrelin are efect metabolic opus leptinei prin
faptul c utilizeaz carbohidraii i reduce utilizarea
grsimilor, crete aciditatea gastric i motilitatea
(realizeaz controlul anorexiei). Plasma adultului conine
o cantitate de 100-200 pmoli/ml. Suplimentarea prin
administrare perfuzat a unei doze de 30 pmoli/kg/minut
n soluie salin determin creterea apetitului n
anorexia rebel.78 n bolile hepatice exist o diminuare a
secreiilor gastrice, intestinale i un posibil deficit de
ghrelin. Studiile viitoare vor aduce argumente pentru
eventuale utilizri terapeutice n anorexia din ciroze.
5.3. Obiectivele asistenei nutriionale

Principiile de baz ale nutriiei n bolile hepatice trebuie individualizate fiecrei afeciuni i chiar fiecrui caz n parte.
Copiii cu hepatopatie cronic trebuie suprave-
40
gheai pentru identificarea malnutriiei protein-calorice n

stadii precoce. Malnutriia trebuie considerat la pacienii cu ciroz i colestaz ca o complicaie obinuit,
care impune decizii terapeutice nutriionale complexe.25,75
Eforturile pentru nsuirea noiunilor teoretice de
nutriie n bolile hepatice sunt obligatorii pentru asistena
bolnavilor. Sunt necesari specialiti, echipe de
nutriioniti care s fie familiarizai cu metodele practice
de suport nutriional n bolile hepatice i, nu n ultimul
rnd, este nevoie de eforturi bugetare substaniale.
Etapele de baz n asistena nutriional a
pacienilor hepatici sunt:
evaluarea statusului nutriional i a disfunciei

hepatice
aplicarea unor scheme de terapie nutriional
adecvate pre i post transplant hepatic
prevenirea i combaterea complicaiilor pe termen
lung
5.3.1. Evaluarea statusului nutriional i a
disfunciei hepatice
Criteriile utilizate n aceast etap pot fi:
criterii antropometrice convenionale i moderne;
aprecierea compoziiei masei musculare;
msurarea densitii osoase;
Tabelul 18 Evaluarea statusului nutriional n ciroz

I. Antropometrie convenional
- Greutate corporal (G)

- Talia (T) = MPC cronic
- Pliu tricipital = MPC acut
- Circumferin medie bra
- Raport T/G
- Raport T/vrst
II. Evaluarea componentelor corpului
- Grsime anhidr +K+

- Conductibilitatea electric total (TOBEK)
- DEXA-scan (absorbiometria dual prin raze X)
- Mas celular
- Ap extracelular
- Mas solid extracelular (fr grsimi)
III. Criterii metabolice
- Concentraie seric vitamina A

- Raport Ca urinar/creatinin urinar < 0,25
- Indice protrombin
- Oligoelemente (Ca ionic, Zn, Cu, Fe)
- Proteine, acizi biliari serici
- Albumin-prealbumin
- Retinol binding protein (RBP)
- Status imunologic
- Cuantificarea anomaliilor de hemostaz
IV. Integritatea anatomic, gradul/stadiul

leziunilor histologice, funcionalitatea
hepatic
- Integritate lobi hepatici, pedicul vascular, arbore biliar

- Gradul HTP
- Biopsie hepatic
- Gradul encefalopatiei hepatice
- Estimarea funciei de sintez hepatic
V. Aprecierea statusului funcional

extrahepatic
- Cardiac
- Renal
- Cerebral
- Vascular, etc.
VI. Studiul clinic al manifestrilor

careniale specifice (vezi carene
vitaminice-Tabelul 17 )
- Vitamine hidrosolubile
- Vitamine liposolubile
- Oligoelemente (Zn, Se, Mg, Ca)
969
40
criterii metabolice elementare i complexe;

cuantificarea anatomo-histologic;
evaluarea capacitii funcionale hepatice (metabolic, excretorie i de detoxifiere).
Metode de evaluare a statusului nutriional sunt
prezentate sumar n Tabelul 18.
Criteriile antropometrice convenionale se pot
utiliza cu mare dificultate i nici nu au semnificaia
obinuit n stadiul final al bolilor hepatice.33,35
Greutatea corporal este un parametru variabil n
cadrul complicaiilor bolii, iar creterea ei semnific
adesea agravarea prin ascit refractar, edeme, hepatosplenomegalie, neavnd relevan specific pentru
malnutriie.
Talia poate aprecia gradul malnutriiei cronice,
fiind mai corect asociat perturbrii nutriionale.
Dimensiunile pliurilor i circumferina medie a
braului se modific precoce n comparaie cu talia, dar
sunt influenate de retenia de lichide n zonele declive.
Fluidele n exces se acumuleaz decliv i de aceea
trebuie notate dimensiunie pliurilor n jumtatea superioar a corpului.
Metodologia de evaluare a componentelor
corpului uman a nlocuit tehnicile convenionale de
apreciere a nutriiei i reprezint standardul de aur n
abordarea pacientului hepatic i renal. Componentele
eseniale ale corpului uman sunt:25
masa gras ;
masa celular;
apa extracelular;
masa extracelular fr grsimi.
Aprecierea masei grase este important datorit
faptului c este o structur anhidr, deci neinfluenat de
edeme i, pe de alt parte, reprezint sursa energetic
stocat i deci disponibil n condiii de criz.
Apreciaz global, suficient de fidel statusul nutriional n
ciroz. Aprecierea prin impedan bio-electric nu este
aplicabil la cirotici datorit modificrilor frecvente a apei
corporale. Cele mai fine aprecieri ale compoziiei
corpului sunt cele care utilizeaz K+ total i metodele de
activare a neutronilor. Preul de cost mare nu le face
ns disponibile n mod obinuit.
Conductivitatea electric total a corpului (total
body electrical conductivity = TOBEC) poate identifica
mult mai fidel masa gras.33
Absorbiometria dual cu energie prin raze X
(dual-energy X-ray absortiometry = DEXA-scan) este o
metod total neinvaziv, utiliznd radiaie minim cu
performana msurrii corecte a compoziiei corpului i
densitii osoase. Monitorizarea dubl, att a masei
grase ct i a masei osoase, sunt calitile remarcabile
ale metodei. Depistarea osteopeniei este un deziderat
970
important n vederea iniierii terapiei n special la pacienii pregtii pentru transplant hepatic.
Criteriile metabolice sunt un domeniu vast care
necesit investigarea n dinamic pentru principalele linii
specifice (proteic, lipidic, glucidic). Aceasta se face
dup criterii clasice, grosiere, dar sunt necesare i investigaii nuanate:
dinamica valorii serinelor;
dozarea prealbuminei (transtiretina);
vitamina E n raport cu lipidele totale;
teste de absorbie a vitaminei E;
proteina de legare a retinolului (RBP);
parametrii Astrup, osmolaritatea plasmei, ionograme serice i urinare;
valorile creatininei, ureei sanguine, uree urinar;
IGF, GH.
Unele dintre aceste investigaii apreciaz att
afectarea nutriional, ct i extinderea bolii hepatice.
Statusul imunologic este corelabil cu cel nutriional, dar la cirotic sau n bolile autoimune studiile imunologice nu se pot aplica pentru evaluare nutriional, cum
este posibil n alte boli (teste cutanate, populaii
limfocitare CD4, CD8, etc).
5.3.2. Aplicarea unor scheme de terapie nutriional
adecvat pre i post transplant hepatic
Identificarea malnutriiei proteice i calorice se face rar
n stadiile precoce; de obicei, pacienii sunt preluai ntro degradare nutriional dezolant sau se asist la
apariia acesteia ntr-un timp scurt n stadiile finale ale
bolii hepatice (Fig.27,28)
n aceste condiii obiectivele eseniale ale terapiei
nutriionale sunt:
oprirea progresiei bolii hepatice i stimularea
regenerrii hepatice (acolo unde mai este posibil);
minimalizarea riscurilor infecioase;
evitarea carenei vitaminice i n oligoelemente
printr-o terapie substituional precis i permanent;
optimizarea potenialului de cretere n talie i
greutate.
Obiectivul major este ca pacientul s fie preluat
de echipa de transplant hepatic ntr-o stare nutriional
care s permit avansarea unui prognostic evolutiv bun
posttransplant.37.
Ameliorarea a statusului nutriional i realizarea
unei balane calorice pozitive bulverseaz tendina clasic de recomandare a unor diete extrem de restrictive.
Scopul terapiei nutriionale este de a modifica
balana nutriional negativ determinata de aportul
insuficient i consum proteic exagerat (status hipermetabolic similar celui din malnutriie).33
40
Fig.27 Malnutriie-ciroz.17
Fig.28 Malnutriie-ciroz.17
Particularitile metabolice menionate impun

adaptri ale dietei recomandate copiilor cu ciroz sau
colestaz important.36
Schemele de terapie nutriional necesit individualizare i adaptare n fiecare faz evolutiv. Principiile
nutriionale se pot aplica n dou etape importante:
scheme de terapie nutriional curent (pretransplant);
asisten nutriional posttransplant hepatic.
Terapia nutriional recomandat pacienilor cu
boal hepatic avansat se poate efectua prin urmtoarele modaliti:
diet oral;
nutriie enteral:
- pe sond naso-gastric, jejunal
- cu debit constant
- suplimentare nocturn
nutriie parenteral:
- total
- parial.
preferat n ideea meninerii unui standard al calitii vieii;

efectul psihologic este benefic iar dieta oral este bine tolerat n general. Restriciile pot agrava anorexia cronic.
Administrarea prnzurilor se va face fracionat
(5-7 mese zilnice). Se recomand i un prnz seara
trziu n cazul cirozei compensate.
Necesitile nutriionale sunt mari i este important s fie realizate, cci magnitudinea aportului caloric
zilnic se coreleaz pozitiv cu supravieuirea pacienilor.
Terapia nutriional eficient implic meninerea
unui aport caloric i proteic crescut. Balana azotat
pozitiv impune administrarea unei cantiti de proteine
de 2,5 - 3 g/kg corp/zi. Caloriile necesare depesc 130
150% din raia recomandat pentru greutatea total,
ajungnd la 150 200 cal/kg /zi. Evitarea complicaiilor
unui regim hiperproteic trebuie avut n vedere dac
exist elemente de risc pentru encefalopatia hepatic
sau hiperazotemie. La aceti bolnavi se pot recomanda
suplimente dietetice orale proteice de aminoacizi ramificai 0,25 g/kg/zi.75 Acetia scad riscul encefalopatiei. Unii
autori afirm c nu sunt necesari deoarece encefalopatia
hepatic este mai rar la copil, dar pe termen lung s-a
demonstrat c administrarea lor amelioreaz funcia
hepatic i are efecte pozitive asupra statusului mental.
Glucidele trebuie adminstrate cu pruden datorit
Dieta oral
Dieta oral este important pentru sugar (nu-i pierde
aptitudinile alimentare), iar pentru copiii mai mari are rol
psihologic. Este modalitatea cea mai fiziologic i este de
971
40
intoleranei la glucoz i a agravrii HTP. Necesarul de

15 18 g/kg/zi trebuie administrat sub form de polimeri
de glucoz. Preferina pentru glucoz este motivat i
de efectul citotoxic al lactozei i fructozei determinat de
acumulrile de galactozo 1 fosfat i fructozo 1 fosfat
(parial acest neajuns se corecteaz dup tratamentul cu
dexametazon).31,36
Lipidele reprezint o surs important caloric.
Vechile restricii sunt nejustificate, recomandrile se pot
face cu limitarea aportului la 8 9 g/kg/zi.35
Micronutrieni
Vitaminele hidrosolubile se administreaz n
dozele obinuite sau suplimentri orale.
Vitaminele liposolubile reprezint nevoi nutriionale speciale i necesit scheme de suplimentare oral
sau de administrare parenteral (n cazul malabsorbiei
din colestaz).36
Restricia de lichide i sodiu se va face n funcie
de evoluia ascitei i afectrii renale.
Nutriia enteral
Aportul oral ad libidum este impracticabil datorit
anorexiei cronice. Unii copii nu colaboreaz la
recomandrile de modificare a dietei i n aceste condiii
se prefer administrarea alimentelor pe sond gastric.
Aportul proteic este cel calculat n funcie de
deficitul creterii.
Se utilizeaz administrarea alimentaiei hipolipidice datorit toleranei mai bune i pentru evitarea
efectului laxativ al acizilor grai. O astfel de alimentaie
este bine tolerat chiar i n cazul sngerrilor digestive.
Rezultate bune s-au obinut att cu formule standard ct
i cu formule mbogite cu acizi aminai ramificai.
Condiiile calitative i cantitative pentru preparatele standard n nutriia enteral sunt:25,77
s fie hiperenergetice peste 1,5 kcal/ml;
s aib un coninut sczut n sodiu 40 mmoli/zi;
s conin emulsii lipidice n cantitate mic (25%);
debit sczut i administrare intermitent la
cazurile care prezint risc de hemoragie digestiv;
s conin glutamina, care asigur protecie
pentru dezvoltarea i integritatea vilozitilor
intestinale;
s conin colin (4 5 g/zi);
s conin aminoacizi cu lan ramificat (leucin,
isoleucin, valin);
s conin trigliceride cu lan mediu; uleiul de
trigliceride cu lan mediu (TCM) este bine absorbit
n colestaz (7,7 kcal/ml);
TGCL (trigliceride cu lan lung) nu trebuie sczute
sub10% din aportul total pentru prevenirea
deficitului de acizi grai eseniali;
972
administrarea cazeinei protejeaz mpotriva

encefalopatiei i creterii amoniemiei;
dac sunt necesare restricii de lichide, formulele
pe baz de cazein sunt bine tolerate (70 g
proteine/l, 1500 kcal/l);
s aib osmolaritatea de 350 m Osmol/l.
Nutriia enteral cu debit constant permite
adaptri ale soluiilor folosite, scade numrul limfocitelor
intraepiteliale, scade expresia MHC II, modific flora
intestinal, combate sepsisul.
Metoda evit pierdera energiei prin masticaie i
ingestie i astfel crete capacitatea intraluminal de
digestie i absorbie intestinal.
Procedurile folosite pentru nutriie enteral sunt:
sond naso-gastric (polivinil clorid, poliuretan,
silicon) cu diametrul adaptat, 4-10, pe o lungime
care msoar distana arip nazal-ombilic,
control stetacustic, aspirare lichid cu pH 3;
sond naso-jejunal.
Metoda prin gastrostomie endoscopic nu se
recomand la hepatici, fiind grevat de numeroase
complicaii datorit HTP.34,76
Poziia bolnavului pentru nutritie enteral:
lateral drept;
sedare (metoclopramid);
control radiologic;
tub schimbat la trei zile pentru stomac i la opt zile
pentru zona duodeno-jejunal.
Pompe pentru NE:
clasice;
miniaturizate (pentru utilizarea n ambulator).
Prepararea soluiilor trebuie fcut zilnic, este
necesar echip special:
dietetician avizat;
respectarea msurilor de asepsie;
evitarea contaminrii bacteriene ulterioare;
pstrare la 4oC;
omogenizare continu cnd n amestec exist
trigliceride.
Preparatele indicate n nutriia enteral a copilului
sugar care asociaz i colestaz sunt (Fig.29):
Alfare
Pediasure
Ensure
Portagen
Pregestimil
Hepatic complet.
La copilul i adolescentul cu boli hepatice cnd
este necesar i restricia de lichide preparatele utilizate
pentru nutriie enteral sunt:
Nutrihep;
Heptricaid.
40
Algoritm pentru formule de nutriie enteral la sugar
Prematur
Similac formule speciale
Enfamil pentru prematuri
Nscut la termen
Similac
Enfamil
Nu
Nu
DISFUNCII DE ORGAN
DISFUNCII DE ORGAN
Da
Da
BOLI HEPATICE CU
MALABSORBIE
Formulespeciale
BOLI
HEPATICE
Pregestimil
Pregestimil
Portagen
MALABSORBIE
Pregestimil
Portagen
Isomil
ALERGII
Isomil
Prosobec
Nutramigen
Neocate
Fig.29 Algoritm pentru formule de nutriie enteral la sugar36

Nutriia parenteral
Aceast modalitate complex devine o necesitate in
urmatoarele situatii:
n stadiile finale cnd nutriia enteral nu mai este
tolerat, apare diaree intratabil prin malabsorbie
sever, edem al mucoasei, coninut neadecvat n
sruri biliare;
n infeciile intercurente sistemice;
nainte de transplantul hepatic;
n condiii de impas pentru asigurarea necesarului
caloric;
pentru controlul corect al restriciei de ap i
sodiu.
Nutriia parenteral poate fi utilizat pe o linie
venoas central.
Formulele utilizate pot conine aminoacizi, glu-
cide, lipide cu adaptarea aportului de sodiu, ap, electrolii, vitamine, oligoelemente.

n condiiile n care nu exist insuficien hepatic
acut cu encefalopatie i nu exist o afectare important
a funciei renale, se pot utiliza formule standard.
n cazul afectrii renale se vor folosi formule cu o
concentraie caloric mare pentru a nu agrava
dezechilibrele hidroelectrolitice.
Fenomenul de retenie hidric este complex prin
intervenia unor factori renali, dar i endocrini: sistemul
renin-angiotensin-aldosteron, sistem nervos simpatic,
prostaglandine, arginin-vasopresin, hormoni natriuretici, oxid nitric.
Retenia sodiului are rol pivotal n fiziopatologia
ascitei i edemelor, impunnd monitorizarea sodiului,
lichidelor, suplimentarea K pentru corecia hipokaliemiei
973
40
Tabelul 19 Nutriia n bolile hepatice cronice (recomandrile Grupului ESPEN, 1997)33

Energie non-proteic
Kcal/kg corp/zi
Ciroz compensat
Proteine sau aminoacizi

g/kg corp/zi
25-35
1-1,2
Malnutriie prin aport

inadecvat
35-40
1,5
Encefalopatie grad I-II
25-35
Tranzitor 0,5, apoi 1-1,5

Dac nu tolereaz proteine: proteine vegetale
sau suplimente pe baz de aminoacizi ramificai
Encefalopatie grad III-IV
25-35
0,5 1,2
ramificai
Complicaii
soluie
mbogit
aminoacizi
n general, se prefer administrarea oral sau enteral.

Nutriia parenteral ar trebui utilizat numai cnd alimentarea enteral nu este posibil.
instalate din cauza diareei, diureticelor, hiperaldosteronismului.

Nutriia parenteral total crete riscul complicaiilor septice, iar ficatul colestatic are particularitatea
de a reine cupru, fier i mangan (aceste oligoelemente
se elimin din soluiile utilizate).
Soluiile cu un coninut crescut de aminoacizi
ramificai (40-50%) i reducerea aminoacizilor aromatici
i a metioninei amelioreaz mult encefalopatia hepatic
(rar la copil), dar nu au efect deosebit asupra statusului
nutriional.
Formulele prea restrictive sunt ineficiente prin
neechilibrarea aminoacizilor i compoziia neadecvata
pentru o balan a azotului. Calculul proteic n relaie cu
azotul reprezint cheia eficienei nutriionale (Tabelul 19).
Balana azotului (N) este un criteriu tiinific n
monitorizarea administrrii proteinelor.
n timpul malnutriiei balana azotului este
negativ deoarece ingestia nu acoper pierderile (mai
ales n malnutriia cronic), iar pierderi suplimentare de
N se produc prin hipercatabolism.31,36,75
Suportul nutriional eficient va ameliora aceast
balan dei nu se va pozitiva imediat n faza acut a
bolii. Conceptul balanei de N este simplu, dar determinarea cu acuratee clinic este extrem de dificil.36,75
Cnd pacientul primete NET sau NPT determinarea se face cu aproximaie, considernd c 1 g protein
conine 160 mg azot (0,16 g).25
Estimarea pierderilor de N este i mai dificil:
colectarea urinii n 24 ore, retenia de N poate fi nelegat
de aportul proteic (n cazul insuficienei renale).
Fiziologic, pierderea prin urin a N reprezint ~85% din
pierderile totale ale acestuia. n anumite situaii i
pierderile extrarenale pot fi crescute:
974
cutanate n leziuni diverse i arsuri;

fecale (n malabsorbie).
Coninutul de N urinar este reprezentat n general
sub form de uree i pierderile urinare se pot calcula
uor pornind de la ureea urinar dup urmtoarea
formul:
n formul:
2,14 este un factor ce reprezint procentul N n
uree;
4 g/zi este o constant care apreciaz pierderile
urinare nonureice de azot.
Aceast formul nu poate fi aplicat n strile
catabolice, deoarece atunci excreia de amoniu este
crescut, iar proporia azotului excretat ca uree este
mic. Aceasta duce la subestimarea pierderilor de N
urinar totale i ca urmare la o supraestimare a balanei
de N. Determinarea amoniului i ureei urinare furnizeaz
deci o estimare mai corect a pierderii de N urinar.
Determinarea amoniuriei este ns dificil. O alternativ
este aceea de a msura excreia de N adevrat prin:
metoda clasic Cjeldahl (dificil);
chemioluminometrie Antek (rapid i de
acuratee).
Producia zilnic de N este variabil, balana N
trebuie calculat zilnic i apoi rezultatele cumulate la 3
zile.75
Nivelele plasmatice IGF-1 i proteinele sale de
legtur (n special BP3) variaz n funcie de statusul
nutriional, variaii deosebit de sensibile i relativ specifi-
40
Tabelul 20 Suplimentarea vitaminelor liposolubile i a mineralelor la copilul cu colestaz
ce. Determinrile lor sunt greoaie prin metode radioimune, costisitoare (greu accesibile pentru investigarea de
rutin).
Excreia de 3MH (3 methyhisoline) este un marker
al proteolizei musculare (aminoacizi ai proteinelor
contractile, actina i miozina).
Nevoia de azot n pediatrie este n funcie de
vrst, boal i toleran, dar se situeaz ntre 350-500
mg/kg/zi.25,36,77
Necesitile de suplimentare n nutriia enteral i
parenteral sunt cele care intereseaz vitaminele
liposolubile, care sunt necesare n malabsorbia
asociat colestazei (Tabelul 20).25
5.3.2.1. Nutriia pretransplant
n multe cazuri cu boal hepatic terminal la copil,
numai transplantul hepatic reprezint o modalitate
efectiv de tratament.
Rolul suportului nutriional premergtor acestei
terapii eroice este de mare importan. Asistena nutriional de calitate modific impactul pe care malnutriia
l are asupra supravieuirii dup transplant hepatic.75
Corelaiile evolutiv-prognostice care s-au studiat
la aceste categorii de bolnavi au demonstrat c:
suportul nutriional scade morbiditatea prin infecii
(n special cauzate de deteriorarea imun din
malnutriie i agravate de imunosupresia post-
transplant);
nutriia corect suplimentar asigur necesarul
metabolic disponibil funciilor de sintez, stocaj i
detoxifiere a ficatului grefat;
statusul nutriional convenabil pretransplant
scade mult rata complicaiilor chirurgicale, asigur
creterea linear, dezvoltarea mental tardiv i
previne osteopatia metabolic.
Malnutriia protein-caloric hepatic reprezint o
complicaie sever care poate fi prevenit prin tratament
intens pretransplant printr-un program individualizat
fiecrui caz.33,35
Preoperator se utlilizeaz metodele cunoscute de
nutriie enteral (NE) sau parenteral (NP). Nutriia
enteral necesit formule mbogite n TGM, cum este
Portagenul, la care se adaug dozele recomandate de
vitamine liposolubile.62,66,75
Controversele legate de particularitile evolutive
ale pacientului sunt:
la copiii cu important HTP pot exista varice
esofagiene cu mare risc de sngerare cauzate de
tubul naso-gastric (utilizarea tubului de silicon
este mandatat);32
exist multe discuii privind eficiena aminoacizilor
cu lan ramificat la copiii cu encefalopatie cronic;
existena unor complicaii extradigestive (renale,
cardiace, metabolice) impun nuanri deosebite
975
40
Tabelul 21 Suportul nutriional la sugarii i copiii inclui n programul de transplant hepatic.79

Nutriente
PRETRANSPLANT
POSTTRANPLANT
Carbohidrai
Polimeri glucoz 15- 20 g/kg/zi
Glucoz 6-8 g/kg/zi
Proteine
(coninut sczut de sare)

3-4 g/kg/zi
Proteine integrale
2,5-3 g/kg/zi
Grsimi
40-60% TCM
8 g/kg/zi
80-90% TCL
5-6 g/kg/zi
Calorii
120-150%
120%
ale asistenei nutriionale;

corectarea hipoglicemiei n unele boli nnscute
de metabolism (glicogenoze) impun cantiti mari
de glucoz;29,34
controlul hiperamoniemiei n anomaliile din ciclul
ureei necesit msuri complexe.75
Nutriia parenteral se administreaz aplicnd
urmtoarele principii (Tabelul 21):
glucoz 15g/kg/zi (se poate suplimenta n strile
de hipoglicemie);
lipide 3-3,5 g/kg/zi (30% din energia neproteic);
- emulsiile lipidice 0,1-0,2 g/kg/or (50% TGM i
50% TGL) asigur o bun utilizare metabolic;
- de perspectiv sunt emulsiile lipidice
intravenoase care conin 20% ulei soia, 20%
ulei msline, 20% acizi grai polinesaturai
(PUFAS), n special acid linoleic (C18:2-6)
mbogit cu acizi grai mononesaturai (acid
oleic) MUFAS C18:1-9. Acestea sunt indicate n
special la sugarii prematuri cu colestaz. Dac
HTP este mare, TCM pot determina cetoz
aminoacizii reprezint sursa proteic important.
Cantitatea se va adapta amoniemiei. Soluiile cu
adaos de glutamin (Gln) i ornitin--ketoglutarat (OKG) 15 g/zi influeneaz benefic creterea
i nivelul optim al IGF-1 n plasm.
apa 130-150 ml/kg/zi n funcie de vrst i afectare renal.
5.3.2.2. Complicaiile NP i boala hepatic determinat de NPT
Complicaiile NP pot fi dependente de tehnic i de
pacient i pot fi evitate astfel:
I.
Supravegherea cateterului
Complicaii infecioase n relaie cu utilizarea
cateterului venos central. Pot fi prevenite prin
metode de asepsie i igien a pielii (flux laminar i
filtru):
utilizarea unui personal calificat;
investigarea febrei pentru stabilirea etiologiei sep-
976
sisului (culturi cateter, teste de coagulare). Antibioterapia se recomand n funcie de antibiogram.

Obstrucia sau tromboza venei cave sunt complicaii rare. Apariia tromboflebitei venoase superficiale crete riscul de embolie septic. Prevenia
prin Warfarin 1 mg/zi reduce incidena.36
II.
Profilaxia osteopeniei
Radiografie de control
Densitometrie osoas
Dozarea Ca, vitamina D, metabolit i tratamentul
de substituie
Evoluia fosfatazei alcaline
Balana azotului pozitiv
Excluderea aluminiului din soluii
III.
Profilaxia afectrii hepatice cauzat de NP
La copiii supui nutriiei parenterale complicaiile
hepatobiliare sunt frecvente i sunt cauzate de:
poluarea intestinal;
sepsis cu germeni gram-pozitivi i gram-negativi.
Steatoza hepatic poate fi semnalat de creterea FA i a activitii gama glutamil transpeptidazei (GT).
Infiltratul inflamator i fibroza hepatic sunt rare.
Profilaxia steatozei hepatice se poate realiza prin:
utilizarea trigliceridelor cu lan lung sau injecia cu
analogi de colecistokinin pentru stimularea circulaiei enterobiliare;36,79
tratamentul polurii bacteriane intestinale (ATB +
Metronidazol);29,38
utilizarea UDCA (acid ursodeoxicolic), 10mg/kg/zi;
excluderea aluminiului din soluiile de NP la copil;79
adaptarea compoziiei soluiilor pentru uz pediatric (AA necesari i taurin);
NP utilizat ciclic scade hiperinsulinismul i steatoza hepatic.
5.3.2.3. Nutriia postoperatorie precoce (dup
transplantul hepatic)
Postoperator precoce terapia nutriional intensiv are
un rol deosebit pentru depirea momentului separrii
de ventilator. n acelai timp scade riscul infeciei i
40
amelioreaz cicatrizarea plgilor.38

NPT se va menine dup transplant pe o durat
variabil de la cteva zile pn la cteva sptmni.
Practic n ziua a 2-a - a 3-a postoperator, dup rezolvarea ileusului postoperator, trebuie ncercat nutriia
enteral.36
Malnutriia necorectat anterior poate ntreine
malabsorbia i maldigestia posttransplant. n aceste
cazuri se pot utiliza temporar formule elementale, cu
debit constant i s-a remarcat o bun toleran a
acestora.31
Posttransplant hepatic se pot manifesta perturbri
nutriionale grave prin numeroi factori iatrogeni:
ciclosporina A determin hipercolesterolemie,
hiperkaliemie, hipomagneziemie, hiperglicemie;
prednisonul determin retenie de Na i ap,
ncetarea creterii, ulceraii mucoase, sngerri,
osteoporoze, modificri comportamentale;
OKT3 este urmat de tulburri grave de motilitate
digestiv;
imuranul este responsabil de alterarea gustului,
greuri, esofagit;
Tacrolimus (FK506) poate produce dureri
abdominale, hiperglicemie, vrsturi i diaree;
micofenolatul mofetil poate produce hemoragii
digestive, diaree, vrsturi.
Obiectivele nutriionale la un bolnav hepatic pot s
duc la o scdere important a apetitului i s provoace
i alte tulburri:
reflexul de aprare oral;
comportament aberant alimentar.
Anorexia impune monitorizarea aportului energoproteic n primii 2-3 ani dup transplant.
5.3.3. Prevenirea i combaterea complicaiilor pe
termen lung
Postoperator tardiv exist numeroase riscuri pe termen
lung pentru deteriorare nutriional i metabolic la copiii
cu transplant hepatic.
Prevenirea hipercolesterolemiei
n timpul imunosupresiei terapeutice este indicat o
diet hipolipidic pentru prevenirea hipercolesterolemiei
produse de ciclosporin.33,36,38
Deficitul creterii n talie
Deficitul creterii n talie este un aspect important
datorit impactului creterii staturale normale n
reintegrarea social i aprecierea de sine. Creterea
normal posttransplant este un indiciu al funcionalitii
grefei, dar un discret deficit n talie se menine civa ani
n orice condiii.36
Grupul de transplant pediatric olandez insist

asupra necesitii efecturii transplantului hepatic la
copil n faza precoce a bolii finale, deoarece deficitul de
cretere instalat anterior nu se recupereaz dup
transplant.33
Cauzele deficitului n cretere sunt:
deficitul statural anterior;
funcia deficitar a grefei;
tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung (se
va recomanda regim discontinuu sau alternativ).
Pentru prevenia i terapia ncetinirii creterii,
copiii pot beneficia de administrarea hormonului de
cretere recombinant (rhGH) i a factorului de cretere
insulin-like (IGF-1).
Argumentele existente pentru utilizarea GH sunt:
experiena nsuit din utilizarea acestuia dup
transplantul renal;
crete sinteza proteic i a colagenului tip I;
contracareaz
aciunile
catabolice
ale
corticoizilor.
Controversele utilizrii curente a GH sunt:
efectul este variabil la fiecare caz;
poate declana rejetul acut al grefei (prin efectele
imunomodulatoare);
trebuie identificai factori predictivi ai rspunsului
eficient la fiecare pacient;
necesitatea unor studii concludente pe termen
lung.
Prin influena asupra creterii, terapia nutriional
pre i posttransplant se menine n actualitate. Dac se
nregistreaz un eec al creterii n pofida terapiei
nutriionale se urgenteaz transplantul.
Osteopatia metabolic
n primul an dup transplant, n special la adult, s-au
semnalat fracturi patologice. Nivy raporteaz fracturi la
16% dintre copiii cu transplant hepatic.29 Fracturile sunt
explicate de o diversitate de factori cauzali:
imobilizarea prelungit;
topirea maselor musculare i meninerea malnutriiei;
deteriorarea funciei renale din cauza medicaiei
imunosupresoare;
reapariia colestazei prin colangit, rejet, etc;
vitamina D este insuficient i o parte din ea este
convertit n hidroxicolecalciferol inactiv;
terapie steroidian abuziv.
ntre complicaiile transplantului de organe, patologia osoas (osteopenie, rahitism, osteoscleroz)
ocup un loc major, indiferent de starea preoperatorie a
densitii osoase.36 Pacienii cu transplant hepatic
dezvolt osteopenie n primele 3-6 luni dup transplant.
977
40
Dac grefa este funcional, dup acest interval masa

osoas se stabilizeaz sau crete (Balistreri, 1994).
Pentru prevenie un rol important l are excluderea
aluminiului din NP pe termen lung la copil.33,79
Dac se face identificarea acestui risc prin
efectuarea densitometriei osoase nainte de transplant,
pacienii pot beneficia de un tratament adecvat: calciu,
fosfor, vitamina D, activitate fizic, gimnastic, asisten
psihologic. Metodele obinuite de depistare sunt:
radiografii, fosfataze alcaline crescute, hipercalciurie,
densitometrie osoas.
Evoluia nefavorabil i chiar decesul prin
insuficien hepatic n evoluia copiilor cirotici sau cu
colestaz au drept cauz i malnutriia cronic specific.
Ameliorarea statusului nutriional este o verig
important pre i posttransplant hepatic. Terapia
nutriional este o piatr de ncercarea a specialistului i,
n acelai timp, o obligaie datorit potenialului reversibil
al MPC.
Evaluarea nutriional permanent, terapia
nutriional eficient i real necesit o pregtire de
specialitate, suport material i logistic, o bun colaborare
interdisciplinar, echipe de nutriioniti care s
colaboreze permanent cu echipa de transplant.
1. Mowat AP. Conjugated hyperbilirubinemia. n Liver

disorders n childhood Mowat AP (ed). Butterworths. London-Boston,
1987.
Desmet
VJ.
Histopathology
of
cholestasis.
Hepatobiliary Diseases: Cholestasis and Gallstones. Kluwer Academic

Publishers and Falk Foundation. 2001, 21-29
3. Schneider B. Intestinal Bile Acid Transport: Biology,
Physiology and Pathophysiologgy. J Pediatr Gastroenterol Nutr,
32:407-417, 2001.
4. Moyer MS, Balistreri WF: Prolonged neonatal obstructive
jaundice. n Pediatric Gastrointestinal Disease. Walker WA, Duril PR,
Hamilton JR, Walker Smith JA, Watkins JB (eds).Decker, PhiladelphiaToronto. 1991. vol.2, 835-848.
5. Chardon C. Prognosis of biliary atrezia at the era of liver
transplantation: French national study, 1986-96. Pediatr Transplant
2(suppl1):33A, 1998.
6. Dellert FS, Balistreri FW. Neonatal Cholestasis. n
Pediatric Gastrointestinal Disease Pathophysiology, Diagnosis
Management. Walker WA, Durie RP, Hamilton JR, Watkins BJ (eds).
Mosby, St. Louis,1996.
7. Balistreri WF. Bile Acid Therapy in Pediatric Hepatobiliary
Disease The role of Ursodeoxycholic Acid. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 24:573-589, 1997.
8. Karrer FM, Lilly JR, Steward BA, Hall RJ: Billiary atresia
1976 to 1989. J Pediatr Surg 25:10761081, 1990.
9. Tzakis AG, Starzl TE. Liver transplantation. n Pediatric
Surgery. Ashcraft KW, Holder TM (eds.).Second Edition. WB Saunders
Company, 1993, 505524.
978
11. Popescu V, Arion C, Dragomir D: Colestazele nounscutului i sugarului. n Icterele copilului - ictere cu bilirubin
conjugat. Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds). Editura Medical,
Bucureti. 1990, 28-45.
12. Chang MH, Hsu HC, Lee CY, Wang TR, Kao CL. Neonatal
hepatitis: a follow up study. J Pediatr Gastroent Nutr 6:203-207, 1987.
13. Maisels MJ. Neonatal jaundice. n Neonatology,
Pathophysiology and the Management of the Newborn. Avery G.B.
(ed.). 3rd ed. Lippincott, Philadelphia, 1987, 534-629.
14. Mller H, Brandis M. Pathologische Konjugiertte
Hyperbilirubinmie des Neugeborenen und suglings-neonatale
Cholestase. n Hepatologie. Blum G. (ed). Germany. 1997, 616-621.
15. Popescu V, Tauberg L. Colestaza neonatal. n Algoritm
diagnostic i terapeutic n Pediatrie. Popescu V (ed). Editura Medical
Amalteea, Bucureti. 1999, 99-130.
16. Grigorescu-Sido P. Boli genetice de metabolism. n
Pediatria Tratat. Ciofu EP, Ciofu C. Ediia I. Ed. Medical, Bucureti.
2001, 1352-1388.
17. Moraru E. Hepatita cronic la copil. Polirom Iai. 2000,
78-86, 375-391.
18. Alagille D, Estrada A, Hadchovel M, Gautier M, Odievre
M, Domergues JP. Syndromatic paucity of intralobular bile ducts
(Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia), review of 80 cases. J
Pediatr 110:195-200, 1987.
19. Stamate M. Atrezia de ci biliare extrahepatice. n
Pediatria Tratat. Ciofu EP, Ciofu C ( eds), Ediia I, Editura Medical.
2001, 594.
20. Witzleben CL, Piccoli D. Extrahepatic Bile Duct. n
Pediatric Gastrointestinal Disease. Walker AW, Smith AJ (eds.).
BIBLIOGRAFIE
2.
10. Bernard O. Cholestatic childhood liver diseases. Acta

Gastro-Enterologica Belgica, 62:295-298, 1999.
Mosby, St. Louis, 2000, 915-227.

21. Campion A, Guimber D, Michaud L et al. Analyse du
retard au diagnostic de latresie des voies biliaries. Arch Pediatr 8:493498, 2001
22. Dive G, Geubell A. Anomalies congenitales des voies
biliares extrahepatiques. n Gastro-enterologie Clinique, 1993,
223230.
23. Picoli AD, Witzleben CL. Disorders of the Extrahepatic
Bile Ducts. n Pediatric Gastrointestinal disease Pathophysiology,
diagnosis, management. Walker AW, Durie RP, Hamilton RJ, Walker
Smith AJ, Watkins BJ ( eds.). Mosby, St. Louis. 1996, 1385-1399.
24. Chardot C, Carton M, Auvert B. Prognosis of Biliary
Atresia in the era of Liver Transplantation: French National Study from
1986 to 1996, Hepatology, 30:606-610, 1999.
25. Sokol R. DICC Meeting. Pediatric Gastroenterology
Hepatology Nutrition, 2001, Canada.
26. Fellay M, Kehtari R. Mise au point: insuffisance hpatique
fulminante et subfulminante. Revue Medicale de la Suisse Romande,
116:483-491, 1996.
27. Holme E, Lindstedt S. Tyrosinaemia type I and NTBC. J
Inher Metab Dis 21:507-517, 1998.
28. Powel LW, Isselbacher K. Hemochromatosis. n
Harrisons Principles of internal medicine. Third edition. 1994,
2069-2079.
29. Nivy MA, Schwartz KB. Nutritional considerations and
management of the child liver disease. Nutrition 13:177-184, 1997.
ghrelin
30. Nakazato M, Murakami N, Date Y, Kojima M. A role for

in the central regulation of feeding. Nature
409:194-198, 2001
31. Watkins JB. Nutritional considerations in the prognosis
40
and treatment of liver disease in children. n Textbook of Pediatric

Nutrition. Suskind RM, Lewinter-Suskind L (eds.). Ed. 2. Raven Press
Ltd. New York. 1993, 353-362.
Miron L, Miron I (eds.). Editura Egal, 2001, 1097-1104.

52. Douglass E, Ortega J, Feusner J et al. Hepatocellular
carcinoma (HCA) in children and adolescents: results from the
32. Denninger M.H.: Anomalies de l'hmostase dans les

maladies du foie, Hepato-Gastro, 2:121-131, 1998.
33. Plauth M. Nutritional support in liver disease. Basics in
Clinical Nutrition-Espen Course book. Ed. 2, 2000, 176-186.
34. Gottrand F, Michaud L, Guimer D. Influence of
Pediatric Intergroup Hepatoma Study (CCG 8881/POG 8945).

Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 13: A-1439,
420, 1994.
53. Sanders J, Glader B, Cairo M et al. Guidelines for the
pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and
recombinant interferon alpha on nutritional status and growth pattern in

children with chronic viral hepatitis. Eur J. Ped 155:1031-1034, 1996.
35. Shepherd RW. Nutritional support of the child with chronic
liver disease. n Liver Disease in Children. Suchy F.J. (ed.). Mosby,
1994, 389-400.
treatment: American Academy of Pediatrics Section Statement Section

on Hematology/Oncology. Pediatrics 99:139-141, 1997.
54. Aprodu G. Tumori hepatice. n Chirurgie pediatric. Editura Gr.T. Popa. Iai, 2000, 225-229
55. Ikeda H, Hachitanda Y, Tanimura M et al. Development of
36. Weber A, Roy CC. The malabsorption associated with

chronic liver disease in children. Pediatrics 50:73-83, 1972.
37. Mc Diarmid SV: Treatement of end stage liver disease.
n Pediatric Gastrointestinal Disease. Pathophysiology-DiagnosisManagement. Walker A, Hamilton D, Watkins WS (eds.). Third edition.
unfavorable hepatoblastoma in children of very low birth weight: results

of a surgical and pathologic review. Cancer 89:1789-1796, 1998.
56. Terris B., Fljou J.F.: Quels sont les marquers
anatomopathologiques utiles au pronostic du carcinoma
hpatocellulaire ? Hepato-Gastro 5:291-296, 1998.
Hamilton, Ontario. 2000. 1250-1272.

38. Gouleto de Ville J. Preoperative nutritional evaluation and
suport for liver transplantation in children. Transplant Proc 19:32493255, 1987.
39. Dellert SF, Balistreri W, Walker-Smith JA. Neonatal
57. Popescu V, Dragomir D, Arion C. Boli de metabolism. n

Tratat de pediatrie. Popescu V (ed.).Ed. Medical, Bucureti. 1985,
vol.3, 511-770.
58. Popa I. Fibroza chistic (Mucoviscidoza). Editura Viaa
Medical Romneasc, 1998
Cholestasis. n Pediatric Gastrointestinal Disease, Third Edition,

Mosby, St Louis, 2000, 880-895.
dilution
40. Evans JS. Abnormalities of the bile ducts. n Pediatric

Gastrointestinal Disease. Wyllie R, Hyams JS ( eds.). WB Saunders,

60. Van Tornout JM, Buckley JD, Quinn J et al. Timing and
Philadelphia, 1993, 901930.

41. Sokol RJ, Mack C. Ethiopathogenesis of Biliary Atresia.
Semin Liver Dis 21:517-524, 2001.
matgnitude of decline in alpha-fetoprotein levels in treated children

with unresectable or metastatic hepatoblastoma are predictors of
outcome: a report from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol
42. Fgranu I, Ionescu Bujor C, Aloman D, Albu E. The

biliovascular system of the liver. n Surgery of the liver and intrahepatic
Bile Ducts. Editura Academiei Bucureti, Warren H. Green, Inc St.
15:1190-1197, 1997.
61. Kelly D. Liver transplantation. n Pediatric Gastrointestinal
Disease Pathophysiology-Diagnosis-Management. Walker A, Hamilton
Louis, 1972, 22-32.

43. Landing BH. Considerations of the pathogenesis of
D, Watkins WS (eds.). Third edition. Hamilton, Ontario. 2000, 12721286.
neonatal hepatitis, biliary atresia and choledochal cyst. the concept

of infantile obstructive cholangiopathy. Prog Pediatr Surg 6:113-139,
1974.
62. Popescu A, Miu N. Strategii terapeutice n unele boli

metabolice i digestive. Ed. Risoprint. Cluj. 1997, 306-327.
63. Zavaglia C, Barberis M, Gelosa F, Cimino G, Minola E,
44. Ohi R, Snikes RH, Stellin GP, Lilly JR. In biliary atresia
histology correlates with bile flow, J Pediatr Surg
Mondazzi L, Botteli R, Ideo G: Inflammatory pseudotumour of the liver

with malignant transformation. Report of two cases. J Gastroenterol
19:467-470, 1989.
45. Aprodu G. Dilatatia congenital a cilor biliare. n
Chirurgie pediatric. Editura Gr. T. Popa. Iai, 2001, 148-150.
28:152-159, 1996.
64. Lanzkowsky P. Manual of Paediatric Hematology and
Oncology, third edition, Academic Press, 2000.
46. Suzuki S, Kita K, Fukunishi I. Living Related Liver

Transplantation: A Thai Familys Stressors and Concerns. Prog
65. Yoshida Y et al. Intrahepatic transplantation of normal

hepatocytes prevents Wilsons disease in Long-Evans Cinnamon Rats,
Transplant
North
American
Transplant
Coordinators
Organization,12:36-41, 2002.
47. Ortega JA, Krailo MD, Haas JE et al. Effective treatment
of unresectable or metastatic hepatoblastoma with cisplatin and

66. Bernardotte J, Goyet JV, Sokal E, Claus D. Liver
transplatation in children. n Management of Digestive and Liver
Disorders in Infants and Children. Buts JP, Sokal EM (eds.). Etsezier
continuous infusion doxorubicin chemotherapy: a report from the

Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9:2167-2176, 1991.
48. Finnegold MJ. Liver Tumors. n Pediatric Gastrointestinal
disease-Pathophypsiology, diagnosis, management. Walker AW, Durie
RP, Hamilton RJ, Walker-Smith AJ, Watkins BJ (eds.). Mosby, St.
Science Publishers. 1993, 669-710.

67. Sokol R, Francis PD, Gold SH. Orthoptic liver
transplantation for acute fulminant Wilson disease. J Pediatr 107:549552, 1985.
68. Perlmutter DH. Alpha1Antitrypsin Deficiency. n Pediatric
Louis. 1996, 1102-1117.

49. Audigier JC. Les facteurs de risque du carcinome
hpatocellulaire. Hepato-Gastro, 5:297-302.
50. Gauthier F, Valayer J, Thai BL, Sinico M, Kalifa C.
Hepatoblastoma and hepatocarcinoma in children: analysis of a series
Gastrointestinal Disease. Pathophysiology-Diagnosis-Management.

Walker A, Hamilton D, Watkins WS (eds.). Third edition. Hamilton,
Ontario. 2000, 1114-1200
69. Jamieson NV. The results of combined liver kidney
transplantation for primary hyperoxaluria 1984-1997, The European
of 29 cases. J Pediatr Surg 21:424-429, 1986.

51. Miron I. Tumorile hepatice la copil. n Oncologie clinic.
PHI, transplant registry report. J Nephrol 11:36-42, 1998.

70. Birrer RB: The many facets of hypoglycemia. Emergency
duct
59. Rakela J et al. Fulminant Wilson disease treated with post

hemofiltrations and orthoptic liver transplantation,
979
40
medicine 63-74, 2000.

71. Schrier SL, Bacon BR. Treatment and screening for
hereditary hemochromatosis. Up To Date in Gastroenterology and
Hepatology 2:12, 2000.
72. Lock EA, Ellis K, Gaskin P. From toxicological problem to
therapeutic use: The discovery of the mode of action of NTBC, its
toxicology and development as a drug. J Inher Metab Dis
21:498-506, 1998.
73. Brusilow SW. Treatment of ureea cycle disorders. n
Treatment of Genetic Disease. Desnick RJ (ed.). Churchill-Livingstone,
1991. 79-94.
74. Barbier M, Attoub S, Galmiche JP. La leptine: aspects
physiologiques et implications en Hpato-Gastroentrologie.
Gastroenterol Clin Biol 24:506-515, 2000.
75. Sokal E, Baudoux M, Collette E et.al. Branched chain
amino-acids improve body composition and nitrogen balance in a rat.
model of extra-hepatic biliary atresia. Pediatric Res 40:66-71, 1996.
76. Cynober L. Monitoring of nutritional support. Basics in
Clinical Nutrition- Espen Course book. Ed. 2, 2000. 143-148.
77. Wren AM, Small CJ, Ward H, Murphy KG et al. The Novel
Hypotalamic Peptide Ghrelin Stimulates Food Intake and Growth
Hormone Secretion. Endocrinology 141:4325-4328, 2000.
78. Cuntz U, Freihauf E, Wawarta R et al. A role for the novel
weight-regulation hormone ghrelin in anorexia nervosa. Endocrinology
260:1112-1115, 2001.
79. Zadok Z. Special formulas Basics in Clinical NutritionEspen Course book. Ed. 2. 2000, 98-100.
980
CAPITOLUL
41
Cap.41 SISTEME SUPORTIVE HEPATICE

Mihai VOICULESCU
SISTEME SUPORTIVE HEPATICE

Mihai VOICULESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
2. OBIECTIVELE SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
3. CLASIFICAREA SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
4. SISTEMELE SUPORTIVE HEPATICE EXTRACORPOREALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1. SSHE nonbiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.1. Hemodializa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.2. Hemofiltrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.3. Exsanghinotransfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.4. Hemoperfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.5. Plasmafereza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.6. Dializa extracorporeal cu albumin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.7. Sistemele BioLogicDT i BioLogicDTPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.2. SSHE biologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip ELAD Artificial Liver
(Vitagen, California) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam (AMC Bioreactor) . . . . . . . . . . . . .989
4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical, Minneapolis, MN) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview, Minneapolis) . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington, Massachusetts) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport; Hybrid Organ GmbH,
Charite Virchow Klinikum Berlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
5. COMENTARII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
41
1. INTRODUCERE
Dei n ultimii ani s-au nregistrat progrese importante n
domeniul hepatologiei, tratamentul insuficienei hepatice
acute (IHA) a rmas o problem nc nerezolvat.1,2
Frecvena i mortalitatea IHA continu s fie ridicat,
anual fiind nregistrate n SUA peste 30.000 decese.3,4,5
Deocamdat singura soluie terapeutic eficient o
reprezint transplantul hepatic.6 Transplantul hepatic
ortotopic (THO) este limitat de numrul redus al
donatorilor i de timpul de ateptare ridicat pn la
procurarea unui organ potrivit.1 Sistemele suportive
hepatice (SSH) reprezint o soluie de compromis
acceptabil de supleere temporar a ficatului pn la
refacerea hepatic sau pn la practicarea transplantului
hepatic.7,5,8 Pacienii cu IHA sau cu rezecii hepatice largi
sunt n prezent asistai cu diverse sisteme suportive pn
la reluarea funciilor hepatice (terapie curativ) sau pn
la practicarea transplantului hepatic (terapie punte).
Funciile ficatului sunt diverse i complexe. Nu
este clar care dintre aceste funcii sunt implicate n
patogeneza IHA i n ce msur supleerea lor remite
IHA.9,10 Datele clinice i anatomopatologice arat c
principalele modificri din IHA sunt hipertensiunea
intracranian i edemul cerebral cu hernierea trunchiului
cerebral.10 Nu tim dac aceste modificri decurg din
pierderea funciei de detoxifiere, de sintez, de excreie
biliar, de epurare hepatic sau de combinaia acestora.
SSH sunt eficiente numai n msura n care remit
hipertensiunea intracranian i edemul cerebral. Nu
dispunem de dovezi clare privind relaia dintre supleerea
funciilor hepatice pierdute i controlul hipertensiunii
intracraniene sau a edemului cerebral.
Raportat la principalele funcii hepatice, metodele
SSH sunt de tip detoxifiere, detoxifiere i substituie i
detoxifiere i sinteza. Metodele de detoxifiere ndeprteaz prin dializ, hemofiltrare, absorbie pe crbune
activ sau rini etc. diverse substane printre care
bilirubina, acizii biliari, fenolii, aminoacizii aromatici etc.
n raport cu substanele epurate se aleg diverse tipuri de
membrane (hidrofile sau lipofile), de dializante (albumina, aminoacizi etc) sau de absorbani (crbune activ,
rini, albumin etc.). Metodele de detoxifiere i
substituie supleeaz prin plasmaferez sau exsanghinotransfuzie funciile de epurare i de sintez hepatic.
Schimbarea zilnic a 2 3 litri de snge sau de plasm
ndeprteaz substanele neepurate i totodat asigur
aportul proteinelor plasmatice nesintetizate hepatic.3,4,11
Limitele i efectele adverse ale SSH artificiale au
condus la apariia SSH biologice. Principalul avantaj al
SSH biologice l reprezint mai buna supleere a funciilor
hepatice, inclusiv reglarea i excreia biliar. SSH
Tabelul 1 Obiectivele sistemelor suportive hepatice

Obiectivele sistemelor suportive hepatice
! reducerea mortalitii
! creterea supravieuirii pn la efectuarea unui
transplant
! redresarea parametrilor hemodinamici
! remiterea sindromului hepatorenal
! reducerea icterului i a pruritului
biologice sunt de tip intra- i extracorporeal. SSH

biologice intracorporeale constau n transplantul de
culturi celulare, de fragmente sau a ficatului ntreg uman
sau xenogenic.1,3,4 SSH biologice extracorporeale au n
vedere perfuzia ncruciat a pacientului cu ficat uman
sau xenogenic sau cu sistem biologic hibrid.12 SSH
biologic hibrid (ficatul bioartificial) combin epurarea prin
dializ i/sau absorbie cu epurarea i sinteza biologic
a celulelor hepatice umane sau xenogenice fixate ntr-un
bioreactor care le asigur supravieuirea pentru o
perioada limitat de timp.1,13 SSH biologice hibride
cumuleaz avantajele sistemelor artificiale i biologice
dar i defectele acestora.
Strategia i rezultatele terapeutice ale SSH sunt
dependente de tipul i etiologia IHA. IHA se constituie pe
ficat anterior sntos sau pe ficat anterior bolnav.14
Pacienii cu IHA pe ficat anterior sntos sau cu rezecii
hepatice largi beneficiaz ntr-o mai mare msur de
SSH fa de pacienii cu IHA pe ficat anterior bolnav,
putnd fi tratai cu SSH artificiale.14,15 Potenialul ridicat
de regenerare a ficatului confer o ans mai bun
pacienilor cu IHA pe ficat anterior sntos, rata
supravieuirii fiind mai ridicat la tinerii (< 40 de ani) cu
IHA indus de acetaminofen.
2. OBIECTIVELE
HEPATICE
SISTEMELOR
SUPORTIVE
Principalele obiective ale SSH sunt reducerea mortalitii

i creterea supravieuirii pacienilor pn la refacerea
ficatului sau pn la practicarea unui transplant. Obiectivele secundare ale SSH (Tabelul 1) sunt reprezentate
de normalizarea parametrilor hemodinamici, remiterea
sindromului hepatorenal i ameliorarea unor simptome
care nu rspund la tratamente convenionale.
3. CLASIFICAREA
HEPATICE
SISTEMELOR
SUPORTIVE
n principal dispunem de dou tipuri de sisteme

suportive hepatice: sisteme suportive hepatice extracorporeale (SSHE) i intracorporeale (SSHI). SSHE sunt de
983
41
Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
Tabelul 2 Tipuri de sisteme suportive hepatice

Tipuri de sisteme suportive hepatice
SSH extracorporeale
! nonbiologice (artificiale)
! biologice
! mixte (hibride, bioartificiale)
SSH intracorporeale
! transplantul de celule hepatice izolate
! sisteme tisulare implantabile
! transplantul hepatic xenogenic (THX)
! transplantul hepatic ortotopic (THO)
trei feluri: nonbiologice, biologice i mixte (hibride SSHH). SSH biologice i mixte (hibride) se submpart n
raport cu natura celulelor n sisteme bioartificiale cu
celule hepatice umane i cu celule hepatice xenogenice.
SSH intracorporeale sunt reprezentate de transplantul
de celule hepatice izolate, sisteme tisulare implantabile,
transplantul hepatic xenogenic i transplantul hepatic
ortotopic.1
4. SISTEMELE
SUPORTIVE
EXTRACORPOREALE
HEPATICE
n ultimele dou decenii SSHE s-au dezvoltat cu

rapiditate. Principalele avantaje ale SSHE fa de
celelalte sisteme constau n promptitudine, adaptarea
duratei i intensitii procedurii fiecrui caz n parte,
efecte adverse reduse, lipsa riscurilor legate de rejet si
de imunosupresie. Dintre dezavantaje sunt de reinut
absena sau potenialul redus de supleere a funciilor de
sintez i metabolice ale ficatului. Pentru a se depi
aceste limite s-au imaginat diverse sisteme care s
mimeze ct mai bine funciile ficatului: detoxifierea
biologic prin perfuzia liniilor hepatocitare umane sau
xenogenice sau a ficatului ntreg sau parial uman sau
xenogenic. Au aprut astfel sisteme biologice i
bioartificiale hibride n care detoxifierea se realizeaz cu
ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine
etc.) i a absorbanilor (albumin, crbune etc.) iar
sinteza cu ajutorul hepatocitelor sau a ficatului ntreg
sau parial uman sau xenogenic.4
SSHE sunt de mai multe feluri: nonbiologice,
biologice i mixte (hibride).
Tabelul 3 Sisteme suportive hepatice extracorporeale nonbiologice
!
!
!
!
!
!
Sisteme suportive hepatice

extracorporeale nonbiologice
hemodializa
hemofiltrarea
exsanghinotransfuzia
plasmafereza
hemoperfuzia pe rini
hemoperfuzia pe crbune
SSHE nu pot fi comparate ntre ele datorit numrului

mic de cazuri i inomogenitii loturilor.
4.1.1. Hemodializa
Primele cazuri au fost raportate n 195516. Metoda preia
din dializa renal ideea epurrii prin difuziune a
moleculelor ipotetic incriminate n patogeneza IHA,
printre care i amoniu. Dei n cazurile hemodializate sau obinut ameliorri neurologice n 33/65 (51%) din
cazuri, mortalitatea a rmas ridicat: 48/65 (74%).
4.1.2. Hemofiltrarea
Metoda se bazeaz pe principiul epurrii prin convecie
care, spre deosebire de difuziune, permite epurarea
inclusiv a moleculelor mari. Din cele 15 cazuri raportate,
10 (67%) au nregistrat ameliorri neurologice iar 8
(53%) au supravieuit.
4.1.3. Exsanghinotransfuzia
Metoda a fost introdus n 1958 i se bazeaz pe ideea
nlocuirii fracionate repetitive a ntregii cantiti de
snge a pacientului cu snge izogrup proaspt. Pe 48
de cazuri raportate de diveri autori s-au nregistrat
ameliorri neurologice n 24/48 (50%) din cazuri i
supravieuiri n 9/48 (19%) din cazuri. La noi n ar
metoda a fost introdus i utilizat cu suces n 1969 de
Voiculescu M i Sandu L n tratamentul IHA VHA sau
VHB.
4.1. SSHE nonbiologice
4.1.4. Hemoperfuzia
Epurarea toxinelor se realizeaz cu substane cu putere
absorbant ridicat. Sunt folosite ca absorbani diverse
rini sau crbunele activ. Hemoperfuzia pe crbune
activ s-a bucurat de o larg rspndire fiind cel mai
frecvent SSHE folosit. Din cele 278 cazuri raportate n
literatura de specialitate 73/278 (26%) au nregistrat
ameliorri neurologice iar 116/278 (42%) au supravieuit.
Primele SSHE nonbiologice au aprut n urm cu 50 de

ani (Tabelul 3). Iniial s-au folosit aparate i cartue
asemntoare acelora utilizate n dializa renal. Ulterior
SSHE s-au perfecionat, devenind tot mai complexe.
4.1.5. Plasmafereza
Metoda separ i nlocuiete plasma pacientului cu
plasm proaspt lipsit de toxine, capitalul hematologic
al pacientului fiind recuperat i reciclat integral. Din cele
984
41
32 cazuri comunicate 15/32 (47%) au nregistrat

ameliorri neurologice iar 7/32 (22%) au supravieuit.
Performanele sczute ale SSHE au stimulat
perfecionarea sau apariia unor noi tehnici de supleere
hepatic cu o capacitate sporit de detoxifiere. Totodat
au aprut SSHE hibride care pot suplea funciile de
sintez i metabolice ale ficatului. n ultimii ani, dintre
SSHE de detoxifiere nonbiologice s-au impus dializa cu
albumin MARS, sistemele BioLogicDT i BioLogicDTPF.
4.1.6. Dializa extracorporeal cu albumin
Unul dintre cele mai rspndite sisteme de dializ cu
albumin l reprezint MARS (Molecular Adsorbents
Recirculating System). Metoda a fost introdus n 1993
de J. Stange i S. Mitzner (MARS; Teraklin AG, Rostock,
Germany). Pn n prezent au fost tratai peste 1.000 de
pacieni. Sistemul se bazeaz pe principiul dializei extracorporeale cu albumin. Albumina seric fixeaz
toxinele17 pn la saturaie cu ajutorul situsurilor de
fixare. De aici toxinele sunt preluate de albumina din
reeaua membranei de polisulfon a dializorului. Prin
contactul cu polimerii membranei albumina dobndete
o capacitate sporit de fixare a toxinelor. ntruct de
partea opus membranei se afl o soluie concentrat
de albumin, toxinele prsesc membrana dializorului i
se fixeaz pe albumina dializatului. Dializatul se
regenereaz prin treceri succesive printr-un filtru de
crbune i de rini anionice. Toxinele hidrosolubile sunt
eliminate n faza dializ/filtrare n timp ce toxinele fixate
pe albumine sunt preluate de coloanele de crbune activ
i rini schimbtoare de anioni. n acest sistem
albumina joac rolul unei navete care transport toxinele
din ser la coloana absorbant. Eficiena metodei deriv
din faptul c n cadrul aceleiai edine sunt eliminate
att toxinele hidrosolubile prin dializ ct i toxinele
fixate pe albumin prin absorbia lor de ctre coloanele
de crbune i rini (Tabelul 4).
MARS ndeprteaz n mod eficient bilirubina
neconjugat, acizii biliari, fenolii, acizii aromatici etc.,
Tabelul 4 Toxine endogene fixate de albumin
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Toxine endogene fixate de albumin

aminoacizi aromatici
acizi biliari
bilirubina
benzodiazepine endogene
indoli
mercaptani
acizi grai cu lan mediu i scurt
oxid nitric
fenoli
prostacicline
triptofan
Tabelul 5 Indicaiile MARS

!
!
!
!
!
!
Indicaiile MARS
IHA pe ficat indemn
IHA pe ficat anterior bolnav
IHA pn la practicarea transplantului
IHA posttransplant sau posthepatectomie
s. hepatorenal
s. colestatice intrahepatice cu prurit intractabil
fr a afecta capitalul de proteine.

Indicaiile MARS sunt prezentate n Tabelul 5.
Rezultatele MARS sunt ncurajatoare. Mai multe
studii randomizate cu lot de control au evideniat creterea
semnificativ a duratei de via a pacienilor supleai
MARS fa de tratamentul clasic.15 MARS a redus n mod
remarcabil bilirubina, gradul encefalopatiei i a ameliorat
fluxul i perfuzia cerebral.14,18,19 Totodat indicii hemodinamici i funcia renal s-au ameliorat: rezistena vascular periferic a crescut, debitul cardiac a sczut, nivelul
ureei i al creatininei a sczut. Metoda este eficient ndeosebi n reducerea nivelului bilirubinei i a acizilor biliari.1
Principalele neajunsuri ale acestor studii sunt
numrul mic de cazuri i lipsa randomizrii. Sunt
ateptate rezultatele a dou studii multicentrice
randomizate cu lot de control n curs de desfurare
care probabil vor oferi o imagine mai bun asupra
eficienei MARS. Experiena Laboratorului de Dializ al
Centrului de Medicin Intern Fundeni este pozitiv i
dovedete c MARS supleaz cu succes funciile de
detoxifiere ale ficatului cu reducerea semnificativ a
nivelului bilirubinei, ureei, creatininei i ameliorarea statusului neurologic, pn la retransplantarea pacienilor
cu disfuncia grefei hepatice.
4.1.7. Sistemele BioLogicDT i BioLogicDTPF
Au la baz principiul epurrii prin hemodiabsorbie i
respectiv hemodiabsorbiei asociat plasmaferezei.
Sistemul prevede transferul toxinelor pacientului aflate
de o parte a membranei celulozice a dializorului ctre
partea opus, unde coloana de crbune activ i rina
schimbtoare de cationi preia toxinele hidrosolubile.
Eficiena sistemului crete prin cuplarea n serie a unui
modul de plasmaferez capabil s elimine toxinele fixate
pe proteine. Este singurul SSHE acceptat n SUA de
FDA. Rezultatele comunicate de diverse echipe sunt
controversate.20 Wilkinson AH (1998), Ellis AJ (1999) i
Kramer L (2000) comunic fiecare separat rezultate
favorabile pe un total de 41 de cazuri de IHA pe ficat
anterior bolnav, n timp ce Hughes RD (1994), pe un grup
de 10 cazuri, ajunge la concluzii contrare.21,22,23,24,25
Eficiena metodei este n curs de evaluare, numrul
actual al bolnavilor fiind redus.
985
41
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut

Metoda ncearc s creasc eficiena plasmaferezei prin
mrirea cantitii de plasm schimbat pe edin. S-a
ajuns la fluxuri de 8 litri pe edin, care au reuit s
reduc semnificativ amoniemia ntr-un grup de 27 de
pacieni cu IHA fulminant.26 Metoda este n curs de
evaluare.
Perfuzia ntregului ficat

Perfuzia ntregului ficat a debutat n tratamentul IHA n
1964. Pn n prezent sunt raportate 259 cazuri de IHA
din 49 de centre, care au necesitat 509 edine.27 S-a
folosit ficatul a ase specii, cel mai adesea ficatul de
porc. Durata de via a bolnavilor tratai a crescut cu
25%, cele mai bune rezultate fiind nregistrate la tinerii
cu infecie VHB, supleai peste 5 ore cu ficat de babuin.
4.2. SSHE biologice

4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial
SSHE biologice s-au extins n ultimii ani din nevoia de a
crete performanele SSHE. Introducerea lor n practic
s-a fcut lent, datorit dificultilor tehnice. Principalele
SSHE biologice sunt perfuzia ntregului ficat, perfuzia
unor segmente hepatice i hemodializa ncruciat.
Fig.1 Ficat bioartificial (FBA). Suport schematic
986
SSHH au fost iniiate de Wolf C (1975) i ulterior

dezvoltate de numeroase alte echipe. SSHH sunt n
principal formate dintr-o linie celular gzduit ntr-un
bioreactor cuplat n serie cu un sistem de epurare
41
Tabelul 6 Liniile celulare folosite n sistemele suportive

hepatice artificiale1
!
!
Liniile celulare folosite n sistemele

suportive hepatice bioartificiale
celule primare
- umane
- porcine
- iepure
celule imortalizate
- umane spontane (HH25, HHY41), fetale
(Yoon, OUMS-29, NKNT-3), umane (HepZ)
- porcine (HepLiu)
- obolan (C8-B)
celule derivate din tumori
- hepatoblastom (C3A, Hep G2, HuH6, JHH-2)
celule stem
- embrionice
- progenituri
- transdifereniate
artificial. Rolul bioreactorului este de a asigura

supravieuirea liniei celulare ct mai mult timp i de a
crea un contact optim ntre linia celular i plasma
pacientului. Avantajele ficatului bioartificial fa de
perfuzia sau de transplantul hepatic sunt reprezentate
de simplitatea metodei i de posibilitatea conservrii
hepatocitelor prin frig pn la utilizarea lor. Principalul
dezavantaj este legat de faptul c ficatul este supleat
parial, ntruct sistemul nu reproduce exact arhitectura
i fluxurile ficatului uman. Totodat exist riscuri
imunologice, infecioase sau oncologice determinate de
originea genetic diferit sau de prezena infeciilor virale
latente sau a celulelor imortalizate.
Liniile celulare sunt ierarhizate n raport cu
eficacitatea, disponibilitatea i sigurana n exploatare.
Eficacitatea este determinat de posibilitatea de a
reproduce ct mai fidel funciile de sintez, detoxifiere,
metabolice i excreie biliar a hepatocitelor umane
normale. n mod curent sunt folosite linii celulare primare
i linii celulare imortalizate.
Celulele primare sunt deosebit de sensibile fa
de condiiile de mediu. Cele mai rezistente par a fi
hepatocitele porcine, care de altfel sunt i cele mai
frecvent folosite. Hepatocitele porcine i conserv
satisfctor funcia de sintez dar pierd relativ repede
capacitatea de metabolizare la nivelul citocromului
P450.28 Dei hepatocitele umane sunt din punct de
vedere funcional ideale, problemele legate de disponibilitatea i vulnerabilitatea lor le restrnge utilizarea.
Celulele imortalizate prin transfecie sau retroviral
cu ajutorul virusului simian 40 (SV40Tag) etc. ofer
avantajul persistenei liniei celulare, inclusiv a funciilor
de sintez i detoxifiere. Celulele de origine tumoral
(hepatoblastom C3Q, Hep G2), imortalizate n cadrul
oncogenezei, au rata supravieuirii crescut i resursele

funcionale pstrate ndeosebi n domeniul sintezei i a
metabolizrii.29
Stabilizarea morfologic i meninerea ct mai
ndelungat a viabilitii liniei celulare crete
randamentul sistemului. Cercetrile sunt axate pe
identificarea celei mai potrivite matrice de fixare, mediu
de cultur i asocieri celulare care s permit interaciuni
celulare benefice hepatocitelor. Adugarea dexametazonei i dimetil sulfoxid stabilizeaz mediul i
crete durata de via a hepatocitelor dar exist riscul
contaminrii pacientului cu aceste substane, astfel nct
dopajul farmacologic nu este practicat. Mai potrivit este
ideea cocultivrii hepatocitelor cu celule nonparenchimatoase.30 Masa hepatocitar minim necesar
supravieuirii pacientului este 10 30% sau echivalentul
a 150 450 g hepatocite.1 Fa de modelul iniial a lui
Eiseman B (1977), n care respectarea masei critice s-a
obinut prin infuzia continu de hepatocite n bioreactor,
n sistemele cu celule imobilizate n monostrat este
nevoie de o suprafa de 5 m2 pentru o mas de 100 g
de hepatocite (1010). Masa critic hepatocitar trebuie
gzduit ntr-un bioreactor astfel conceput nct s
asigure totodat supravieuirea i funcionalitatea ct
mai ndelungat a hepatocitelor. Orientarea liniilor
celulare trebuie s reproduc ct mai fidel gradienii i
vectorii de transfer al substanelor din ficatul uman
normal.3
Caracteristicile tehnice ale bioreactorului joac un
rol cheie n meninerea viabilitii i eficienei celulelor. n
principal exist patru tipuri de bioreactori n raport cu
arhitectura structurii pe care sunt fixate hepatocitele: cu
microtubi (fig.2A), cu plac plat monostrat (fig.2B), cu
schelet matriceal perfuzat (fig.2C) i cu plac cu celule
ncapsulate sau suspendate (fig.2D). Eficacitatea
bioreactorului este n mare msur dependent de
mrimea maselor transportate bidirecional. Transferul
bidirecional asigur n acelai timp importul substanelor nutritive vitale hepatocitelor i exportul substanelor
necesare pacientului. Bioreactorul cu microtubi este, din
acest punct de vedere, superior bioreactorilor tip plac
plat sau cu pat de perfuzie. Indiferent de tipul
bioreactorului, diametrul porilor membranei trebuie s fie
de 100 150 Kd, pentru a bloca transferul moleculelor
mari: imunoglobuline (>150 kD), complement seric (>
200 kD), fragmente celulare etc.
Construcia bioreactorului i alegerea tipului de
membran (material, diametru pori etc.) trebuie s in
seama de faptul c la nivelul ficatului uman, n spaiul
Disse, forele motrice de tip convectiv sunt predominante
fa de forele de tip difuziv. La majoritatea bioreactorilor
predomin forele difuzive ntruct trebuie nvins
987
41
Fig. 2 Diverse tipuri de bioreactoare: A) Bioreactor cu microtubi; B)- Bioreactor cu plci monostrat; C) Bioreactor cu schelet
matriceal; D) Bioreactor cu celule ncapsulate1.
rezistena generat de membran, gel, resturi celulare
etc.1 n prezent sunt preferate membranele poliamidice
sau polietersulfonice cu NMWCO 200.000 400.000 n
locul acelora din acetat de celuloz sau cuprofan, cu
NMWCO 5.000 7.000.
Funcia excretorie biliar reprezint una dintre
problemele nerezolvate ale bioreactorilor. Pn la
gsirea unor linii celulare care s asigure funcia
excretorie biliar, prezena dializorului cu albumin n
sistem este obligatorie ntruct dializa cu albumin este
creditat cu cel mai ridicat clearence al bilirubinei i al
acizilor biliari.
Oxigenarea adecvat este un factor decisiv
meninerii viabilitii hepatocitelor n sistem. Capacitatea
de transport a oxigenului de ctre plasm este mai
scazut dect a sngelui, astfel nct construcia
bioreactorilor trebuie s asigure fluxuri ct mai ridicate
de plasm. Tipul bioreactorului cu cel mai bun
randament de oxigenare este bioreactorul cu microtubi.
Este de remarcat c suprafaa total a sinusoidelor
hepatice este de 150 m2, n timp ce sistemul cu cea mai
larg suprafa nu depete 2 m2. n acelai timp
distana dintre hepatocitele umane i hematii de 10 m
este semnificativ mai mic dect distana de 70 - 250 m
dintre hepatocitele sistemului suportiv i membrane sau
microtubuli. Totodat construcia bioreactorului trebuie
s asigure distribuia ct mai uniform a fluxurilor i s
evite apariia unturilor. Dei sistemele cu monostrat
celular sunt relativ uor de perfuzat, n cazul
988
suprapunerii mai multor plci exist riscul untrii

plcilor i a perfuziei neuniforme. Un alt factor important
n meninerea viabilitii hepatocitelor l reprezint
calitatea micromediului de fixare a celulelor. Mediile
neperformante favorizeaz desprinderea i moartea
rapid a hepatocitelor. Utilizarea gelurilor i a
agregatelor microsferoidale, dei ofer avantajul unui
micromediu favorabil, crete rezistena la difuziune i
implicit reduce capacitatea de epurare a sistemului.
Pentru a crete gradul de aderen a celulelor la mediu
se utilizeaz cu rezultate variabile spume din poliuretan
sau din rini, matrice din poliester sau microsfere
cptuite cu colagen. Sistemele cu hepatocitele pstrate
n suspensie au dezavantajul degradrii rapide a
funciilor metabolice.
Cteva controverse persist privind tipul de
hepatocite (proaspete sau ngheate), de perfuzat
(plasm sau snge integral) sau de anticoagulare.
Hepatocitele proaspete sunt mai performante dar rata
supravieuirii este scurt, n timp ce hepatocitele
conservate prin frig permit o utilizare mai flexibil.
Utilizarea sngelui integral ofer avantajul unui surplus
de oxigenare a hepatocitelor fa de plasm dar crete
riscul leziunilor induse de enzimele i citokinele eliberate
de leucocite i trombocite la contactul cu membranele
sistemului. Anticoagularea cu heparin prezint
dezavantajul reaciilor alergice, a trombocitopeniei i a
citotoxicitii fa de liniile celulare.1
Sigurana n exploatarea sistemelor bioartificiale
41
ridic numeroase probleme datorit caracterului hibrid al

sistemelor. Sunt certificate i monitorizate att
performanele mecanice ct i cele biologice (linii
celulare, albumin etc.) i farmacologice (crbune activ
etc.). Sistemele bioartificiale sunt grevate de riscuri
biologice greu de prevenit de tip imunologic (imunogeni),
de tip infecios (xenozoonoze) sau contaminarea cu
celule neoplazice (hepatoblastoma). ntruct ntr-un
numr important de cazuri s-au identificat anticorpi anti
antigene porcine, n cazul repetrii terapiei sunt
preferate folosirea liniilor celulare umane cuplate cu filtre
speciale pentru ndeprtarea celulelor imortalizate.1
Riscul xenozoonozelor i a altor tipuri de infecii
constituie o problem real, cu potenial greu de evaluat.
Din acest motiv FDA nu a aprobat nc introducerea n
clinic a sistemelor bioartificiale. Cu toate acestea, studii
de faz I i II testeaz sigurana i eficacitatea ctorva
sisteme suportive bioartificiale.
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip
ELAD Artificial Liver (Vitagen, California)
Metoda folosete linia celular uman imortalizat de
hepatoblastom C3A fixat n ochiurile unei membrane
celulozice de dializor. Celulele replicate i maturizate
timp de trei sptmni ntr-un mediu nutrient i oxigenat
sunt perfuzate cu ultrafiltratul pacientului ntr-un cartu
dializor al mainii de hemodializ continu. Rolul mainii
de hemodializ este de a genera ultrafiltrat, n timp ce
rolul liniei celulare este de a capta i metaboliza toxinele
pacientului. Ultrafiltratul detoxifiat este restituit
pacientului. Primele rezultatele au fost modeste. Ulterior
acestea s-au mbuntit prin creterea masei celulare
pn la 400 g C3A, cuprinse n 4 cartue dializoare.
Astfel, patru cazuri de IHA au putut fi transplantate dup
o perioad medie de dializ de 43 (12 - 106) ore.31 Un al
doilea studiu aflat n curs de desfaurare testeaz pe un
grup de 24 de pacieni cu IHA eficiena metodei ca
terapie punte pn la practicarea THO.
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam
(AMC Bioreactor)
Autorii au pus la punct un model n care plasma
pacientului separat prin centrifugare este perfuzat
ntr-un sistem format dintr-un oxigenator i dintr-o reea
de poliester, n ochiurile creia se gsesc hepatocite
porcine. Acest sistem a fost experimentat cu succes pe
un model experimental porcin de IHA ischemic. Un
studiu clinic aflat n faza I experimental este n curs de
desfurare.
4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical,

Minneapolis, MN)
Sistemul folosete o linie celular xenobiotic (porcin)
introdus ntr-un bioreactor. Sngele pacientului este
trecut prin dializorul cptuit cu celulele porcine, rolul
celulelor fiind de a capta i metaboliza toxinele.32
Metoda este n curs de testare, cercetrile fiind n faza I
de evaluare.
4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview,
Minneapolis)
n acest sistem plasma nu mai este separat de hematii.
Sngele ntreg este trecut printr-un sistem de fibre n
interiorul crora se gsesc hepatocite porcine. Diametrul
ochiurilor reelei este de 100 kD. Pentru o unitate de
sistem sunt necesare 70 g de hepatocite. Studiul
Universitii din Minnesota este n faza 1 de siguran.
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington,
Massachusetts)
Sistemul combin epurarea fizico-chimic cu epurarea
biologic a plasmei. Plasma separat prin centrifugare
este trecut succesiv printr-o coloan de celuloz cu
crbune activ absorbant (Adsorba 300C; Gambro) i
printr-un cartu n care 50 g de hepatocite porcine sunt
fixate ntr-o reea de fibre. ntr-un studiu de faz II i III
efectuat pe 171 de pacienti randomizai HepatAssist nu
a redus n mod semnificativ statistic mortalitatea la 30 de
zile dar a crescut rata supravieuirii bolnavilor cu IHA
indus de acetaminofen (29 de cazuri) n ateptarea
THO.33 ntr-un studiu recent efectuat pe 10 pacieni cu
IHA candidai la transplant hepatic, n toate cazurile s-a
obinut o important ameliorare neurologic evaluat pe
scala Glasgow i transplantarea bolnavilor dup 1 3
edine cu supravieuire posttransplant n 8 cazuri.15
4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport;
Hybrid Organ GmbH, Charite Virchow Klinikum
Berlin)
Sistemul actual format din trei module reprezint o
mbuntire a vechiului sistem: modulul iniial format
dintr-un bioreactor alctuit dintr-o reea de fibre
tridimensional cu dimensiuni diferite, dopat cu 500
600 g de hepatocite porcine sau umane, a fost
suplimentat cu dou componente: modulul clasic de
dializ i modulul de dializ cu albumin.34 ntr-un studiu
recent, 8 pacieni cu IHA au beneficiat de MELS, fiind
ulterior transplantai.35
989
41
5. COMENTARII
Datele actuale sugereaz c ne aflm ntr-o perioad
activ de cutri privind patogeneza i tratamentul IHA.
Au rmas deschise discuiile privind rolul pierderii
funciei de detoxifiere, de sintez etc. n apariia IHA i a
modului ct mai eficient de supleere al acestor funcii.
Cu toate acestea, n ultimii ani s-a realizat supleerea
funciilor ficatului temporar pierdute. Dintre sisteme
suportive hepatice, sistemele bioartificiale hibride s-au
impus fa de sistemele suportive nonbiologice. Hepatocitele bioreactorului au capacitatea de a epura o diversitate mai larg de substane i, spre deosebire de
SSHE nonbiologice, pot sintetiza i metaboliza diverse
molecule complexe. SSHE nonbiologice sunt socotite
sigure, simple de manipulat, relativ ieftine i eficiente n
detoxifierea moleculelor mici sau medii simple. Sistemele biologice sau hibride dispun de un potenial detoxifiant
superior dar sunt dificil de manipulat i ntreinut i
semnificativ mai scumpe. Pn n prezent nu dispunem
de dovezi convingtoare privind capacitatea real de
sintez a liniilor celulare umane sau xenobiotice i nici
nu tim care dintre funciile de sintez ale ficatului ar
trebui suplinite cu prioritate n IHA. Sunt n curs de
evaluare performanele liniilor celulare umane i
xenobiotice privind sinteza i epurarea unor substane.
Principalele criterii n ierarhizarea liniilor celulare sunt
sigurana i tolerana, eficiena, disponibilitatea, costurile
etc. Liniile xenogenice sunt mai robuste biologic i
supravieuiesc mai mult timp dar pot transmite xenozoonoze i sintetiza proteine imunogene astfel nct, n
unele ri, liniile celulare xenobiotice sunt deocamdat
interzise. Liniile celulare umane dispun de resurse
funcionale sporite dar rata supravieuirii este redus iar
celulele imortalizate pot transmite eventual mesaje
oncogene.5,36
Numrul mic de studii randomizate i caracterul
heterogen al loturilor mpiedic compararea i interpretarea metanalitic a rezultatelor publicate deja pn
acum. n mod ideal ar trebui comparate studii cu loturi
omogene i metode de epurare exclusiv cu hepatocite
umane sau xenobiotice, cu sau fr filtre cu albumin
sau crbune. Principalele studii randomizate cu lot de
control sunt HepatAssist, Albumin Dialysis MARS,
BioLogic DTF i ELAD. Datele acestor studii demonstreaz c nici una dintre metode nu reduce mortalitatea
dar crete supravieuirea imediat, permind transplantarea sau retransplantarea bolnavilor. Cele mai bune
rezultate s-au nregistrat la tineri (< 40 ani) cu ficat
anterior sntos i IHA indus de acetaminofen.
n concluzie, principala indicaie a SSHE o
reprezint IHA pe ficat sntos i IHA pe ficat anterior
990
bolnav cu potenial de a fi transplantat. Alte indicaii ale

SSHE sunt reprezentate de: sindromul hepatorenal,
insuficiena hepatic postrezecie larg hepatic,
sindromul de colestaz nonresponsiv terapeutic. Nici
una dintre metode nu deine un avantaj decisiv asupra
celorlalte.
BIBLIOGRAFIE
1. Allen JW, Hassanein T, Bhatia SN: Advances in
bioartificial liver devices. Hepatology 34:447- 455, 2001.
2. Keeffe EB: Liver transplantation: Current status and novel
approaches to liver replacement. Gastroenterology 120:749- 762,
2001.
3. Busse B, Smith MD, Gerlach JC: Treatment of acute liver
failure: hybrid liver support - a critical overview. Langenbecks Arch
Surg 384:588- 599, 1999.
4. Adham M: Methods of extracorporeal liver support for
treatment of liver cell failure. Z Gastroenterol 39(Suppl 1):1-5, 2001.
5. Hayes PC, Lee A: What progress with artificial livers?
Lancet 358:1286-1287, 2001.
6. Sterling RK, Fisher RA: Liver transplantation: living donor,
hepatocyte and xenotranplantation. Clin Liver Dis 5:431-460, 2001.
7. Davenport A: Artificial hepatic support- where are we
now? Blood Purif 19:1-3, 2001.
8. Strain AJ, Neuberger JM: A bioartificial liver- state of the
art. Science 295:1005-1009, 2002.
9.
Stockmann HB, Hiemstra CA, Marquet RL et al.:
Extracorporeal perufusion for the treatment of acute liver failure. Ann

Surg 231:460-470, 2000.
10. Jalan R, Williams R: Acute-on-chronic liver failure :
Pathophisyological basis of therapeutic options. Blood Purif 20:252-261,
2002.
11. Sechser A, Osorio J, Freise C, Osorio RW: Artificial liver
support devices for fulminant liver failure. Current and future treatment
therapies for liver disease 5:415-430, 2001.
12. Rozga J: Extracorporeal support of the failing liver. Med
Sci Monit 7[suppl 1]:78-90, 2001.
13. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Albumin dialysis
using MARS system. Curr Opin Nephrol Hypertens 10:777-783, 2001.
14. Heemann U, Treichel U, Loock J et al.: Albumin dialysis in
cirrhosis with superimposed acute liver injury leading to severe
hyperbilirubinemia. Hepatology 36:949-958, 2002.
15. Samuel D, Ichai P, Feray C et al.: Neurological
improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute
liver failure awaiting transplantation. Transplantation 73:257-264,
2002.
16. Kiley JE, Pender J, Welch HF et al.: Ammonia intoxication
by hemodialysis. N Engl J Med 259:1156-1161, 1958.
17. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Extracorporeal
detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for
critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol
12(Suppl):S75-S82, 2001.
18. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Improvement of
hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS:
results of a prospective, controlled clinical trial. Liver Transpl
6:277-286, 2000.
19. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: New extracorporeal
41
liver support for chronic liver disease complicated by cholestasis:

results of a prospective, controlled, randomized two center trial. J
Hepatol 34 (suppl 1): 45, 2001.
20. Ash SR, Blake DE, Carr DJ et al.: Neurologic
improvement of patients with hepatic failure and coma during sorbent
supension dialysis. ASAIO Trans 37:M 332-M 334, 1991.
21. Wilkins AH, Ash SR, Nissenson AR: Hemodiabsorption in
treatment of hepatic failure. J Transpl Coord 8:43-50, 1998.
22. Ellis AJ, Hughes RD, Nicholl D et al: Temporary
extracorporeal liver support for severe acute alcoholic hepatitis using
the Biologic- DT. Int J Artif Organs 22:27-34, 1999.
23. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: Biocompatibility of a
cuprophane charcoalbased detoxification device in cirrhotic patients
with hepatic encefalopathy. Am J Kidney Dis 36:1193-1200, 2000.
24. Hughes RD, Pucknell A, Routley D et al: Evaluation of the
Bilogic- DT sorbent- suspension dialyzer in patients with fulminant
hepatic failure. Int J Artif Organs 17:657-662, 1994.
25. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: A controlled study of
sorbent suspension dialysis in chronic liver disease and hepatic
encephalopathy. Int J Artif Organs 24:434-442, 2001.
26. Clemmenssen JO, Kondrup J, Nielsen LB et al: Effects of
high- volume plasmapheresis on ammonia, urea and aminoacids in
patients with acute liver failure. Am J Gastroenterol 96:1217-1223,
2001.
27. Mitzner SR, Stange, Peszynsui P et al.: Extracorporeal
support of the failing liver. Curr Opin Crit Care 8:171-177, 2002.
28. Gregory PG, Connolly CK, Toner M, Sullivan SJ: In vitro
characterization of porcine hepatocyte function. Cell Transplant
9:1-10, 2000.
29. Sussman NL, Gislason GT, Conlin CA et al.: The hepatix
extracorporeal liver assist device- initial clinical experience. Artif
Organs 18:390-396, 1994.
30. Bhatia SN, Balis UJ, Jarmush ML et al.: Effect of cell- cell
interactionns in preservation of cellular phenotype: cocultivation of
hepatocytes and nonparenchimal cells. FASEB J 13:1883-1900, 1999.
31. Millis JM, Cronin DC, Conjeevaram HS et al.:
Improvement of hemodynamic parameters in fulminant hepatic failure
patients with extracorporeal liver assist device (ELAD) treatment.
Hepatology 32:613 A, 2000.
32. Patzer JF, Mazairegros G, Lopez R: Novel bioartificial
liver support system preclinical evaluation. Ann NY Acad Sci
875:340-352, 1999.
33. Stevens AC, Busuttil R, Han S et al.: An interim analysis
of a phase II/ III prospective, randomized, multicenter, controlled trial of
the hepatoassist bioartificial liver support system for the treatment of
fulminant hepatic failure. Hepatology 34:299A, 2001.
34. Sauer IM, Gerlach JC: Modular Extracorporeal Liver
Support. Artif Organs 26:703-706, 2002.
35. Kardassis D, Sauer IM, Obermayer N et al.: Initial clinical
experience in hybrid liver support, utilising primary human liver cells.
Liver Transpl 7:C60, 2001.
36. Kobayashi N, Fujiwara T, Westerman KA et al.:
Prevention of acute liver failure in rats with reversibly immortalised
human hepatocytes. Science 287:1185-1187, 2000.
991
CAPITOLUL
42
Cap.42 TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAII GENERALE

Irinel POPESCU
TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAII

GENERALE
Irinel POPESCU
42
TRANSPLANTUL HEPATIC GENERALITI

Transplantul de ficat s-a impus ca metod terapeutic
mai ales datorit eforturilor chirurgilor i, n mod
particular, ale lui Thomas Starzl.1 Odat cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale i cu introducerea ciclosporinei
la nceputul anilor `80, transplantul de ficat s-a impus ca
o metod terapeutic acceptat.
Un moment important n dezvoltarea transplantului de ficat l reprezint definirea criteriilor morii
cerebrale la sfritul anilor 60, ceea ce a condus la
definirea noiunii de donator cadavru.
Rezultatul a fost o extindere a indicaiilor i o
cretere spectaculoas a numrului de operaii efectuate. n paralel s-au deschis numeroase centre,
majoritatea n rile dezvoltate.
n continuare, cercetrile clinice i experimentale
s-au concentrat asupra unor probleme precum:
1. Creterea numrului de donatori prin:
a. Utilizarea donatorilor marginali. S-a demonstrat
astfel, pe serii largi, c vrsta nu constituie n
transplantul de ficat, spre deosebire de alte
transplante, un factor limitativ. n mod selectiv se
pot accepta i donatori cu markeri de infecie
viral B sau C prezeni, dac probele hepatice sint
bune, morfologia ficatului normal i dac
primitorul are acelai tip de infecie. O categorie
special o constituie donatorii cu oprire cardiac
(non-heart beating), de la care, n anumite
condiii se poate preleva ficatul
b. Transplantul de la donatorul viu. Introdus iniial
de chirurgul brazilian Raia n 1989 pentru a rezolva criza de donatori pediatrici, metoda s-a rspndit ulterior att la copii ct i la aduli i tinde
s ia din ce n ce mai mare amploare, n special n
centrele din Asia. O mare experien cu aceast
metod a fost acumulat de echipa de la Essen,
condus de Christoph Broelsch. Profesorul
Broelsch, elev i colaborator al lui Rudolf
Pichlmayr este, de altfel, unul dintre promotorii
metodei, pe care a introdus-o cu success n
practic nc din anii n care conducea programul
de transplant al Universitii din Chicago.2,3
c. Transplantul cu ficat mprit. Introdus de Rudolf
Pichlmayr4 la Hannovra (1988), metoda cunoate
n prezent o rspndire destul de larg. Ficatul
este mprit, de regul, n dou pri inegale,
dintre care cea mai mare revine unui adult iar cea
mai mic, unui copil. Din acest punct de vedere
metoda competiioneaz cu transplantul de la
donator viu, acesta din urm fiind limitat de posi-
bilitatea complicaiilor la donator i de considerente etice. Un program cu rezultate deosebite n

transplantul cu ficat mprit a fost dezvoltat de
profesorul Domenico Forti la Spitalul Niguarda din
Milano.
d. Transplantul domino. Este n primul rnd creaia
chirurgilor portughezi,5 determinat i de rata foarte
crescut a polineuropatiei amiloidotice familiale n
aceast ar. Indicaia principal rmne amiloidoza familial, dar au fost descrise i cazuri de
hiperoxalurie6 sau hipercolesterolemie familial7
n care metoda a fost utilizat.
e. Un vis rmas deocamdat neimplinit este
realizarea cu success a xenotransplantului. Folosirea babuinului i a primatelor n general pare
abandonat, dup eecul celor dou operaii
efectuate n 1992 i 1993 la Pittsburgh8,9 i innd
cont de faptul c aceste animale sunt foarte rare.
n schimb, cercetrile se concentreaz n prezent
pe porcul modificat transgenic, asupra cruia neam oprit pe larg n capitolul dedicat xenotransplantului.
2. Progrese n imunologie
Dei iniial ficatul era considerat cel mai tolerogenic
organ din punct de vedere imunologic, s-a demonstrat
ulterior c o serie de reguli trebuie respectate. Astfel n
primul rnd s-a dovedit c trebuie respectat regula
compatibilitii n sistemul ABO. Cea mai mare parte din
transplantele hepatice efectuate n trecut n condiii de
superurgen fra respectarea acestei compatibiliti au
euat dup un interval de timp mai scurt sau mai lung,
astfel nct, n prezent, practic se accept foarte rar un
transplant cu ficat incompatibil n sistemul ABO. Este
chiar preferabil ca donatorul i receptorul s aib
aceeai grup de snge, ntruct pe de o parte rezultatele sunt mai bune dect dac grupele sunt doar
compatibile iar, pe de alt parte, trebuie inut cont i de
interesul candidailor cu grup 0, care ar putea fi privai de
un numr important de organe.
Cross-match-ul pozitiv nu a constituit i nu
constituie nici n prezent o contraindicaie pentru
transplantul hepatic, dei, n timp, rezultatele s-au
dovedit inferioare fa de cazurile cu cross-match
negative.
Compatibilitatea n sistemul HLA, care s-a dovedit
att de important pentru transplantul renal, nu pare a
juca, n schimb, nici un rol n rezultatul unui transplant
hepatic. De aceea, alocarea organelor nu se face n
funcie de compatibilitatea n sistemul HLA (precum n
cazul rinichiului). Mai mult chiar, dup unele studii, o
compatibilitate perfect poate influena chiar negativ
995
42
Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAII GENERALE
prognosticul ntruct atrage o rat mai mare de recidiv

a bolii de baz.
n ceea ce privete imunosupresia, dup introducerea ciclosporinei la nceputul anilor 80, eveniment
care a transformat transplantul hepatic din metod
experimental n metod terapeutic acceptat, urmtorul progres major l-a reprezentat testarea la Pittsburgh i
aprobarea de ctre FDA (Food and Drug Administration)
n 1994 a tacrolimusului (Prograf). n ultimii ani, alte
dou medicamente i-au facut apariia i ctig un rol
din ce n ce mai bine definit n protocoalele de imunosupresie posttransplant hepatic: rapamicina (Sirolimus)
i micofenolatul mofetil (Cell-Cept).
n sfrit, merit menionai i anticorpii monoclonali aprui recent: daclizumab (Zenapax) i basiliximab (Simulect), care sunt n curs de testare n ceea ce
privete indicaiile n imunosupresia posttransplant
hepatic.
3. Ameliorarea tehnicilor chirurgicale
a. Extinderea tehnicilor de tip piggy-back fr
utilizarea circulaiei extracorporeale. Termenul de
piggy-back a fost introdus iniial de echipa de la
Pittsburgh pentru transplantul cu ficat ntreg la
care implantarea venei cave a donatorului se
fcea termino-lateral la nivelul venei cave a primitorului. Termenul s-a extins ulterior la toate tipurile
de transplant n care vena cav a primitorului este
prezervat i ficatul ntreg sau parial este
implantat termino- sau latero-lateral. n aceste
cazuri hepatectomia este o operaie mai dificil
dar pri-mitorul are o hemodinamic mult mai
stabil pe tot parcursul interveniei.
b. Tehnici de transplant cu ficat redus (reducedsize) pentru a rezolva problema donatorilor
pediatrici. Aceast tehnic introdus de Bismuth10
(1994), dei nu contribuie la mrirea numrului de
donatori, ntruct utilizeaz un ficat de cadavru
pentru un singur primitor, are avantajul c poate
rezolva cazuri pediatrice care au nevoie urgent
de transplant i pentru care nu s-a gsit un
donator potrivit. n ultimii ani se practic foarte rar,
preferndu-se, evident, transplantul cu ficat
mprit (split), care permite utilizarea ambelor
segmente de ficat. Uneori, transplantul cu ficat
redus poate fi dictat i de factori care in de
donator, cum ar fi prezena unor leziuni importante
la bolnavi politraumatizai, localizate la un
segment sau lob al ficatului. n experiena
personal am utilizat un ficat cu astfel de leziuni la
nivelul hemificatului drept.
996
4. nelegerea conceptual a fenomenului toleranei

imune i cutarea unor soluii pentru obinerea ei la
nivel clinic
Cercetrile conduse de Thomas Starzl11 par destul de
aproape de atingerea acestui obiectiv, care ar avea ca
rezultat renunarea la imunosupresie, cu toate costurile
i efectele adverse pe care aceasta le implic.
n prezent, transplantul de ficat se efectueaz n
cadrul unor programe complexe, din care fac parte
echipe de gastroenterologi, chirurgi, anestezitireanimatori, radiologi (inclusiv cu profil de radiologie
intervenional), medici de laborator, etc.
S-a dovedit c exist o curb de nvare care
implic acumularea unei experiene de ctre toi membrii
acestor echipe, n funcie de care rezultatele se amelioreaz progresiv.
Exist dou impedimente majore n dezvoltarea
unui program de transplant hepatic12 i anume:
numrul donatorilor, care, din pcate, se
dovedete insuficient n majoritatea rilor
lumii. De aceea, este necesar o susinere
permanent a ideii de donare n rndul populaiei. La rndul lor, chirurgii au cutat s gseasc soluii (ficat mprit sau ficat parial de
la donator viu), care s duc la creterea
numrului de operaii
costul ridicat al operaiei, ceea ce a condus,
ntre altele, i la realizarea unor mari discrepane ntre rile bogate i cele srace. S-a
calculat c populaia rilor bogate reprezint
numai circa 20% din populaia globului i doar
12% din numrul bolnavilor de pe glob. Totui,
produsul intern brut al acestor ri nseamn
aproape totalitatea resurselor mondiale economice, iar procedee terapeutice precum transplantul hepatic se practic aproape exclusiv n
aceste ri
Legat de costurile transplantului, care sunt
cuprinse aproximativ ntre 80.000 i 300.000 de dolari, la
o prim vedere acestea pot s par deosebit de ridicate.
Analizate ns comparativ cu costurile spitalizrilor
repetate ale unui cirotic, determinate de complicaii
precum ascita refractar, hemoragiile digestive,
peritonita primitiv, encefalopatia hepatic etc., costurile
unei operaii de transplant se dovedesc inferioare.
Aceasta face deci ca transplantul s fie o operaie
eficient chiar i din punct de vedere economic. Pe de
alt parte ns, nu trebuie uitat c o astfel de operaie
este, n acelai timp, un procedeu care salveaz o via
(life-saving procedure).
De-a lungul timpului, o importan deosebit au
avut-o i problemele etice. Dac n anii de pionierat ai
42
metodei acestea erau legate n primul rnd de definirea

i implementarea conceptului de moarte cerebral, n
ultimii ani, pe primul plan a trecut fenomenul definit ca
trafic de organe. Legea interzice n majoritatea rilor
lumii vnzarea de organe. Totui, fenomenul este din ce
n ce mai des semnalat, n special n ri n care numrul
de donatori cadavru este redus, necesitile de
transplant sunt ridicate iar nivelul veniturilor populaiei
este ridicat.
Introducerea transplantului de ficat n Romnia a
reprezentat un moment important n dezvoltarea chirurgiei hepatice i a transplantului romnesc.
Dac transplantul de rinichi fusese introdus n
Romnia nc din 1980 de ctre profesorul Eugen
Proca, programul de transplant hepatic a trebuit
construit de la baz. Pn n 1997 nu se mai efectuaser n Romnia nici mcar prelevri multiorgane de la
cadavru iar conceptul de moarte cerebral era n mare
parte necunoscut. Am beneficiat n acest sens de
experiena obinut cu cele peste 200 de prelevri pe
care le-am efectuat n cursul celor trei ani de pregtire n
Statele Unite i, mpreun cu profesorul Radu Deac
pentru cord i cu profesorii Mihai Lucan i Ionel Sinescu,
pentru rinichi, am efectuat primele recoltri multiorgane
din Romnia. A fost promovat de asemenea, prin massmedia, conceptul de moarte cerebral i necesitatea
donrii de organe. Acestea au fost premizele care au
permis n 1999 realizarea cu success a primului
transplant cardiac de ctre dr. erban Brditeanu i
apoi, n aprilie 2000, a primului transplant hepatic de
ctre echipa Centrului de Chirurgie General i
Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni.13
Nu cu mult timp n urm Romnia era o pat alb
pe harta transplantului european la multe capitole.
Faptul c, n prezent, aceast situaie s-a schimbat este
rezultatul eforturilor echipelor de specialiti din Institutul
Clinic Fundeni (chirurgi, anesteziti i specialisti n
terapie intensiv, hepatologi, radiologi, medici de
laborator etc.), dar i ale sistemului romnesc de sntate n ansamblu, datorit cruia a fost posibil diagnosticarea donatorilor i meninerea lor ntr-o condiie adecvat pentru donare, efectuarea prelevrilor multiorgane,
precum i a operaiei de transplant.
Un rol important l-a avut i asociaia profesional
Romtransplant, de la nivelul creia au plecat multe din
ideile i iniiativele menionate mai sus.
Un exemplu elocvent este formarea n cadrul
Romtransplant a unui coordonator naional de transplant, n persoana doctorului Victor Zota, care, ulterior, la
rndul lui, a format ali coordonatori regionali sau locali.
Ca n orice program de transplant, i n programul
romnesc existena unui coordonator naional s-a
dovedit deosebit de benefic, att pentru obinerea

consimmnului pentru donare ct i pentru ntregul
proces de coordonare a recoltrii i de alocare a
organelor.
Pn n prezent, n cadrul acestui programului de
transplant hepatic naional au fost efectuate peste 50 de
operaii de transplant, de toate tipurile: transplant cu ficat
ntreg, cu ficat mprit, cu ficat de la donator viu,
domino. De altfel, opinia noastr este c un program
complet de transplant hepatic trebuie s poat apela la
oricare din aceste procedee, ntruct numai astfel pot fi
rezolvate uneori cazurile dificile iar trecerea de la o
tehnic la alta se poate dovedi n mod particular util n
cazurile de retransplantare.
La construirea programului din Institutul Clinic
Fundeni au contribuit i specialiti din strintate, cu
care Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic a stabilit excelente relaii de colaborare. n mod particular trebuie menionate centrele de la Spitalul Niguarda
din Milano, condus de Domenico Forti i de la Universitatea din Essen, condus de Cristoph Broelsch.
Unele dintre interveniile efectuate n cadrul programului nostru au constituit chiar premiere n domeniu, ca,
de exemplu, transplantul efectuat unui copil cu defect
septal interventricular care a fost ulterior rezolvat cu
succes ntr-o clinic de chirurgie cardiac14, sau
transplantul domino pentru hipercolesterolemie familial.7
Dei intervenia chirurgical reprezint indiscutabil partea cea mai important, pentru reuita unui
program de transplant este nevoie de o indicaie optim,
de o evaluare meticuloas a donatorului, o prelevare
fr incidente tehnice i un timp de ischemie rece ct
mai scurt, de o anestezie i terapie intensive per i
postoperatorii adecvate, de experien n imunosupresie, etc.
n capitolele urmtoare am dorit s reflectm att
experiena noastr personal, dar i a altor centre, dintre
care unele au avut un rol important n dezvoltarea
programului de la Institutul Clinic Fundeni. Aceast mod
de abordare considerm c ne-a permis expunerea
problemei la un nivel corespunztor.
Din aceast perspectiv, am preferat s nu
abordm acele probleme n care nu am avut, att noi ct
i partenerii cu care am colaborat, o experien semnificativ.
Este cazul n special al transplantului hepatic
auxiliar, problem dezbtut n literatur i n care s-a
acumulat i o anumit experien la nivel internaional.15
n Romnia tratamentul insuficienei hepatice
acute nu a depit ns, din pcate, faza tratamentului
medical, n principal. Abia n ultimii ani, odat cu
introducerea i la noi n ar a sistemului de dializ
997
42
Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC - CONSIDERAII GENERALE
hepatic tip MARS a nceput s se acumuleze o

experien i cu un alt tip de tratament, n afara celui
medical, clasic. Sperm ca aceasta s conduca n viitor
la constituirea unor centre specializate n tratamentul
insuficienei hepatice acute, care, odat aparut, s
permit selecia unor candidai pentru transplantul
hepatic auxiliar.
n capitolul Transplantul hepatic de la donatorul
viu la adult Massimo Malag i Christoph Broelsch
prezint, practic, transplantul de la donatorul viu la adult
cu lob drept. Este metoda cu care s-a acumulat cea mai
mare experien n Centrul de Chirurgie General i
Transplant de la Essen, unde i desfoar activitatea
cei doi reputai specialiti. n ceea ce privete
transplantul hepatic cu hemificat stng, el este
menionat n capitolul de transplant pediatric. Totui,
trebuie menionat faptul c transplantul cu hemificat
stng se practic cu succes i la adult, n special n rile
asiatice. O recent cltorie de studii a lui Massimo
Malag n Coreea de Sud i-a permis acestuia s vad la
faa locului transplantul cu hemificat stng, cu intenia de
a introduce metoda i n Europa. Particularitatea ultimelor evoluii la nivel mondial const n aceea c hemifcatul
stng poate s nu asigure un volum de esut hepatic
suficient pentru primitor i, de aceea, s fie necesar
chiar prelevarea de la doi donatori. n familiile
numeroase acest lucru este de multe ori posibil. n acest
fel, la primitor ajunge o mas de esut hepatic suficient,
iar nici donatorul nu mai este expus riscurilor pe care le
comport o hepatectomie dreapt (M. Malag comunicare personal).
Este greu de spus ce va reprezenta viitorul
transplantului hepatic.
O parte din speranele de viitor se leag de
posibilitatea inducerii toleranei imune, pe baza teoriei
microhimerismului, introdus de Starzl.16
O alt parte este legat de posibilitatea obinerii
de organe de la animale i n special de la porcii
transgenici. n ultimul capitol al acestei monografii am
ncercat, mpreun cu Cornel Mateescu, o incursiune n
fascinantul domeniu al xenotransplantului.
Fr a putea epuiza deci ceea ce reprezint
transplantul hepatic n toat complexitatea lui, am
ncercat s prezentm n cele ce urmeaz aspectele
cele mai importante.
BIBLIOGRAFIE
117:659-676, 1963.
2. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC et al: Liver
transplantation in children from living related donors. Surgical
techniques and results. Ann Surg 214:428-437, 1991.
998
3.
Broelsch CE, Malag M, Testa G et al: Living donor liver
transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl 6:S64-S65,

2000.
4. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G et al: Transplantation
einer spende-leber auf zwei empfanger (split liver transplantation) eine neue methode in der entwicklung der lebersegment
transplantation. Langenbecks Arch Chir 373:127-130, 1988.
5. Furtado A, Tome L, Oliveira FJ et al: Sequential liver
transplantation. Transplant Proc 29:467-468, 1997.
6. Donckier V, El N, I, Closset J et al: Domino hepatic
transplantation. Transplantation 76:1345-1350 2003.
8. Starzl TE, Fung J, Tzakis A et al: Baboon-to-human liver
transplantation. Lancet 341:65-71, 1993.
9. Starzl TE, Tzakis A, Fung JJ et al: Prospects of clinical
xenotransplantation. Transplant Proc 26:1082-1088, 1994.
10. Bismuth H, Houssin D: Reduced-sized orthotopic liver
graft in hepatic transplantation in children. Surgery 95:367-370, 1984.
11. Starzl TE: The "privileged" liver and hepatic tolerogenicity.
Liver Transpl 7:918-920, 2001.
12. Fabry TL, Klion FM: Guide to liver transplantation. Fabry
TL, Klion FM (eds.). Igaku-Shion. New-York, Tokyo .1992.
13. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul
hepatic - consideratii asupra a 8 cazuri operate n anul 2000. Chirurgia
96:453-467, 2001.
14. Popescu I, Malag M, Testa G et al: Sequential therapy in
a case of extrahepatic biliary atresia associated with ventricular septal
defect: liver transplantation followed by surgical closure of the septal
defect. Poster prezentat la Conferinta "Abdominal Organ
Transplantation from Living Donors: State of The Art" - organizata de
University of Illinois (Chicago, Illinois, USA) si de University of
Minesota (Minneapolis, Minnesota, USA) la Gubbio (Italia) 2123/06/2002 Vol rezumate:104, 2002.
15. Bismuth H, Azoulay D, Samuel D et al: Auxiliary partial
orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis. The Paul
Brousse experience. Ann Surg 224:712-724, 1996.
16. Starzl TE, Demetris AJ, Murase N et al: Donor cell
chimerism permitted by immunosuppressive drugs: a new view of
organ transplantation. Immunol Today 14:326-332, 1993.
CAPITOLUL
43
Cap.43 PROFILUL I ATRIBUIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT

PROFILUL I ATRIBUIILE COORDONATORULUI DE

TRANSPLANT
1. GENERALITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1001
2. DETECIA, IDENTIFICAREA I EVALUAREA CLINIC A POTENIALULUI DONATOR .1002
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002
4. SUSINEREA DONATORULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1004
5. RELAIILE CU FAMILIA DONATORULUI I PROBLEME LEGISLATIVE . . . . . . . . . . .1004
6. PRELEVAREA, DISTRIBUIA I ORGANIZAREA NTREGULUI PROCES . . . . . . . . . .1006
7. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
43
1. GENERALITI
Avnd n vedere dezvoltarea continu a transplantului,
cu timpul s-a simit nevoia apariiei unei persoane care,
din motive morale i etice, nu trebuie s fie implicat n
declararea morii cerebrale a donatorului i nici n echipa
chirurgical care efectueaz transplantul.
Acesta este coordonatorul de transplant, care are
cunotine tehnice, administrative i legale, care a
permis transformarea donatorului ntr-un donator de mai
multe organe i care totodat coordoneaz foarte corect
alocarea acestor organe.
Coordonatorul de transplant a aprut n jurul
anului 1984, la nceput n clinicile i spitalele din Spania,
ulterior aceast specialitate extinzndu-se rapid n toate
rile din lume.1,2,3 Toate spitalele care au performane
notabile n domeniul detectrii donatorilor beneficiaz de
echipe mai mari sau mai mici de coordonatori, echipe n
care nu sunt inclui numai medici, ci i asisteni medicali.
n S.U.A. funcioneaz peste 60 de organizaii implicate
n detectarea donatorilor, organizaii care au fiecare un
numr mai mare sau mai mic de coordonatori. Fiecare
organizaie are o anumit zon de aciune, beneficiaz
de un numr apreciabil de voluntari (procedeu specific
american) i dedic o foarte mare parte a timpului
procesului de educaie public.
n S.U.A. coordonarea de transplant este o
specialitate nemedical a crei activitate se desfoar
n sfera donrii de organe. n momentul n care un
decerebrat este detectat n spital, automat este anunat
coordonatorul de transplant, care preia toate
responsabilitile privind meninerea donatorului, prelevarea organelor i alocarea acestora. Avnd n vedere
c o foarte mare parte din timpul coordonatorului este
alocat educaiei publice, un coordonator n S.U.A.
coordoneaz numai n jur de 5-6 donatori pe an.
n Europa, donarea de organe este reglementat
de organizaii naionale non-profit i finanat de
sistemele de asigurri de sntate. n contrast cu
modelul american, toate organizaiile de coordonare de
transplant sunt dependente de un spital. Coordonatorul
de transplant face parte din personalul spitalului i are
un rol consultativ n declararea morii cerebrale, dar
rolul decisiv n obinerea consimmntului familiei i n
alocarea organelor prelevate. Coordonatorii sunt de
obicei medici, o parte din ei au cursuri de specializare,
dar recunoaterea acestei specialiti nu s-a fcut
nc, de aceea, n general, aceast activitate este
apreciat numai cu jumtate de norm. Congresul
ETCO Lisabona 2001 instituionalizeaz la nivel
european specialitatea de coordonare de transplant.
Din fericire i nu ntmpltor, Romnia are doi astfel de
coordonatori (din cei 295 recunoscui n toat Europa).

Cel mai performant model este modelul spaniol,
dup cum recunoate i Gabriele Schutt (medic
coordonator al regiunii de nord a Germaniei): cheia
succesului n Spania a fost introducerea unei noi
profesiuni, i anume coordonatorul intraspitalicesc.
Aceasta este o nou specializare medical
obinut n urma unor cursuri. Coordonatorii lucreaz cu
norm ntreag numai n acest domeniu. Sistemul
spaniol este structurat ntr-o organizaie naional i mai
multe organizaii regionale subordonate celei
naionale.3,4 Cele mai notabile performane pe plan
mondial le-au obinut coordonatorii de transplant din
Catalonia, unde s-a ajuns la cifre impresionante cum ar fi
46 de donatori la 1 milion de oameni, fa de maxim
20 donatori p.m.p. (per million persons), obinut de alte
ri. Trebuie remarcat n mod special Spitalul Santa Creu
i Sant Pau din Barcelona, unde s-a obinut un procent de
donatori de 6,34% din toi cei decedai n spital, procentul
pe plan mondial oscilnd ntre 0,8-2%.1,2,5
Plecnd de la modelul spaniol care, dup cum se
vede, este de departe cel mai performant i despre care
considerm c, avnd n vedere afinitile noastre de
origine, limb i structur psihic, va putea fi cu timpul
implementat i n Romania, vom discuta n continuare pe
scurt despre Transplant Procurement Management
(T.P.M.) n acest context.
Activitile unui coordonator de transplant pot fi
mprite n activiti clinice, activiti de cercetare,
activiti de nvmnt i activiti de management.
Activitile clinice n care este implicat coordonatorul de
transplant sunt urmtoarele:
1. detecia i identificarea posibililor donatori;
2. facilitarea diagnosticului de moarte cerebral;
3. supravegherea donatorului;
4. legturile cu familia i aspectele legislative ale
donrii;
5. prelevarea i distribuia organelor i esuturilor.
Activitatea de cercetare a coordonatorului presupune analizarea foarte amnunit a tuturor elementelor
care intervin i influeneaz sub o form sau alta
identificarea i utilizarea potenialilor donatori. Datorit
acestei activiti a fost posibil apariia aa numiilor
donatori marginali expanded donator otrvii,
infectai etc.1 De asemenea, tot aceast activitate a
fcut posibil n 1995, cnd Spania avea 25 de donatori
la 1 milion oameni, ca numrul organelor transplantate
s fie de 80 la 1 milion de oameni (p.m.p. - per million
persons), iar n special n Catalonia, s existe 33
donatori p.m.p. i 95 organe transplantate.2,4 Cel mai
performant spital din lume, despre care am amintit
anterior Santa Creu i Sant Pau a avut n aceeai
1001
43
Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL I ATRIBUIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
perioad 40 donatori p.m.p. i un rezultat de 134 organe

p.m.p. oferite spre transplantare.5
Sarcinile de educaie ale coordonatorului de
transplant. se concretizeaz n:
1. formare i educaie continu a celorlali medici i
a ntregului personal implicat mai mult sau mai
puin n procesul de transplant;
2. educaia, n special educaia interactiv a
publicului, care s neleag i s accepte
procesul de donare de organe.
n sfrit, ultima activitate, dar nu cea mai puin
important, este cea de management al ntregii activiti
i n care intr, pe lng toi paii, de la identificare pn
la alocarea organelor transplantate, i alte aspecte mai
puin cunoscute i anume:
1. analizarea foarte strict a costurilor fiecrui organ
transplantat;
2. evaluarea costurilor i beneficiilor bncii de
esuturi;
3. alocarea resurselor n funcie de performane, n
special pentru armonizarea acestora;
4. o informare corect i permanent referitor la
noile cuceriri tehnologice, noile metode terapeutice i msura n care toate acestea pot mbunti
activitatea de transplant.
Vom relua pe scurt o parte dintre aspectele clinice
ale activitii coordonatorului de transplant pentru a fi
mai bine nelese deoarece am constatat c n jurul
acestei activiti desfurate de ctre coordonator se
poart cele mai multe discuii.
coordonator, s l considere un prieten i un colaborator.

Sistemele de detecie cele mai utilizate sunt:
1. sistemul unispitalicesc n care un spital are
acreditarea pentru a detecta donatorii, a proceda
la prelevarea i transplantul organelor (este un
sistem foarte bun, dar dependent de tehnologia
existent n spital)
2. sistemul multispitalicesc (care presupune o
organizaie regional de transplant foarte
eficient)
3. sistemul intra i extraspitalicesc (mai mult utilizat
pentru recoltarea de cornee, care se poate
efectua i la domiciliul decedatului).
Evaluarea fiecrui donator se face n funcie de
examinrile paraclinice i aici trebuie remarcat c n
ultimul timp s-au obinut progrese extraordinare din
punct de vedere al organelor transplantate. Ne-am putea
referi n special la rinichi, al cror aspect morfologic nu
era tocmai convenabil, mergndu-se pn acolo nct
s-au implantat doi rinichi la acelai receptor pentru ca s
aib o funcie excretorie normal, sau la ficai ale cror
transaminaze la donator ajunseser spre 1000 UI/ml i
care ulterior au funcionat foarte bine. Toi acetia fac
parte din categoria aa-numiilor donatori marginali care
vor extinde n urmtorii ani n mod semnificativ aria de
activitate a coordonatorului de transplant.
Bineneles c acest proces activ de donare i
evaluare trebuie corelat i cu o cale administrativ, astfel
nct medicul coordonator s primeasc zilnic o list cu
toate persoanele internate n spital i n special a celor
internai cu scor Glasgow (G.S.C.) <7, care, dup cum
foarte bine se tie, sunt poteniali donatori.
2. DETECIA, IDENTIFICAREA I EVALUAREA

CLINIC A POTENIALULUI DONATOR
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRAL
Aceast activitate este orientat bineneles ctre
donatorii cadavru, i anume cei decerebrai heartbeating i cei fr inim btnd - non-heart beating
donors (a doua situaie n msura n care exist
tehnologia necesar).
Detecia donatorilor trebuie s fie un proces activ,
permanent, fa de care coordonatorul de transplant nu
trebuie s fac rabat sub nici o form. Ea const n vizite
zilnice n seciile de anestezie i terapie intensiv, de
neurochirurgie i n special la camerele de primire
urgene. Aceste vizite presupun i relaii amicale i
cordiale cu personalul acestora. De altfel, un aspect
asupra cruia am vrea s insistm este relaia pe care
coordonatorul trebuie s o aib cu ntregul personal al
spitalului, avnd n vedere c de foarte multe ori el
beneficiaz de nereuite ale colegilor si, motiv pentru
care acetia trebuie s aib n primul rnd ncredere n
1002
Conceptul de moarte cerebral este o problem destul

de delicat i care a fcut obiectul unor discuii uneori
interminabile. Spre exemplu una dintre primele ri care
a luat n discuie acest concept este Suedia prin anii 60
i a crui dezbatere n Parlament a durat 20 de ani.6 ri
mai conservatoare dect Suedia, de exemplu Japonia,
au reuit ca de-abia n ultima parte a anilor 90 s
accepte n Parlament acest concept de moarte
cerebral, dup o discuie de mai bine de 30 de ani. n
ascest timp, n Japonia nu s-au putut efectua prelevri
de organe dect de la non - heart beating donor, ceea
ce a impietat n mod deosebit asupra dezvoltrii acestor
proceduri n ntreaga Asie. Din aceeai categorie fac
parte i ri din fosta URSS, n care moartea cerebral
nu este recunoscut i nu este posibil recoltarea dect
de la un non - heart beating donor.
43
Nu vom intra n foarte multe amnunte privind

conceptul de moarte cerebral, dar sunt cteva lucruri
care trebuie clarificate n mod deosebit, avnd n vedere
faptul c marea majoritate a populaiei Romniei a fost
educat n regim comunist, n spirit materialist dialectic,
filosofie cu care conceptul de moarte cerebral nu este
tocmai compatibil.
Moartea cerebral este echivalent cu moartea
pacientului - acesta este lucrul pe care trebuie s l
neleag toat lumea. Chiar dac n cazul respectiv
inima continu s bat, este vorba de un cadavru.1,6
Pentru a nu exista dubii n acest sens, n strintate, n
momentul n care donatorul este transportat de la
spitalul la care a fost detectat la alt spital pentru
prelevare, certificatul de deces se completeaz la primul
spital i asta nu numai datorit unor msuri
administrative, ci datorit unei realiti: aceea c este
vorba despre un cadavru.
Fr a ncerca s teoretizm foarte mult aceast
problem, suntem nevoii ns s facem referire la cele
trei concepte care exist la ora actual n lume privind
moartea cerebral6, deoarece aceste concepte, au
urmri practice ct se poate de concrete. Astfel, exist:
1. conceptul morii ntregului creier (whole brain
death)
Acest concept presupune ncetarea ireversibil a
activitii neurologice a emisferelor cerebrale i a
trunchiului cerebral. Este cel mai strict concept de
moarte cerebral; presupune examinarea clinic
i mai multe examinri paraclinice referitoare la
activitatea sistemului nervos central sau la alte
fenomene aflate n legtur cu acesta, i anume
circulaia cerebral.
2. conceptul morii trunchiului cerebral (brain stem
death) este definit ca pierderea ireversibil a
contienei combinat cu pierderea ireversibil a
capacitii de a respira spontan. Diagnosticul
poate fi stabilit demonstrnd absena activitii
trunchiului cerebral prin metodele examenului
clinic. Nu sunt necesare teste paraclinice pentru a
demonstra decerebrarea.
3. conceptul de moarte cerebral nalt (high brain
death) este un concept nou, definit ca
pierderea ireversibil a ambelor componente ale
contienei: orientarea i contiena. Nici aici
testele paraclinice nu sunt necesare pentru
diagnostic.
Acceptarea unuia dintre cele trei concepte nu
constituie o simpl problem filosofic, ci o hotrre cu
profunde implicaii practice, deoarece conceptul de
whole brain death presupune o examinare clinic i mai
multe examinri paraclinice pentru certitudinea diagnos-
ticului, pe cnd celelalte dou concepte presupun numai

o examinare clinic pentru declararea morii cerebrale.
Opiunile din acest punct de vedere sunt diferite de la
ar la ar. Romnia, n momentul de fa, este adepta
conceptului de whole brain death. Se pare c celalalte
dou concepte sunt apanajul rilor cu experien
ndelungat n aceast procedur i adoptarea lor
presupune o foarte serioas educare a populaiei i o
lmurire ct se poate de clar a forurilor legislative.
Conceptul de brain stem death este un concept
introdus de coala englez, cu contribuia esenial a
profesorilor C. Pallis i D.H. Harley i este conceptul
adoptat la ora actual de Marea Britanie.6 Se pare c i
sistemul spaniol (cel mai performant din lume), adept
pn acum al conceptului de whole brain death, i va
modifica legislaia i va accepta conceptul de brain
stem death.
Revenind la situaia din Romnia, care a adoptat
conceptul de whole brain death, trebuie s reamintim
c acesta presupune examinare clinic i examinri
paraclinice.
Diagnosticul de moarte cerebral presupune trei
etape care trebuie strbtute fr nici un fel de rabat n
urmtoarea ordine:
1. stabilirea cauzelor care au dus la leziunea
cerebral (traumatisme, tumori, anoxie, etc.)
2. eliminarea anumitor condiii ce pot simula o
moarte cerebral, acestea fiind:
- hipotermia (atenie foarte mare deoarece
marea majoritate a decerebrailor fac spontan
hipotermie)
- drogurile neuro-depresoare i blocanii neuromusculari.
Este foarte important decelarea titrurilor
barbituricelor (tiopental, fenobarbital), benzodiazepinelor (midazolam), blocanilor neuromusculari (curarizantele) i drogurilor anticolinergice (atropina). Toate aceste medicamente
n cantitate mare pot simula moartea
cerebral.6
3. etapa de testare clinic i paraclinic a cadavrului.
Examinarea clinic presupune absena a 12
reflexe i anume:
1. reflexul pupilar;
2. reflexul fotomotor;
3. absena micrilor oculare spontane sau
provocate;
4. micrile de clipire
5. reflexul corneean
6. micrile faciale
7. micrile musculare spontane (care nu
trebuie confundate cu reflexe spinale)
1003
43
8. reflexul oculo-vestibular
9. reflexul oculo-cefalic
10. reflexul de vom
11. reflexul de tuse
12. absena respiraiei spontane.
Examinrile paraclinice presupun:
electroencefalograma
poteniale multievocate
ultrasonografia transcranial Doppler
arteriografia cerebral pentru cele patru vase
principale
perfuzia cu izotopi radioactivi
mai pot fi utilizate alte teste, cum ar fi:
monitorizarea presiunii intracraniene, monitorizarea consumului de oxigen la nivel cerebral etc.1
Este imposibil i neeconomic ca, pentru diagnosticul unei mori cerebrale, s fie utilizate toate aceste
teste; de aceea, n mod uzual, se folosete urmtoarea
schem, unanim accceptat pe plan mondial: dou
examinri separate la interval de cel puin 6 ore, fiecare
dintre aceste examinri presupunnd un examen clinic,
o examinare electroencefalografic (care trebuie s fie
plat) i o confirmare a ncetrii circulaiei sangvine
cerebrale printr-una dintre metodele enumerate mai
sus.1
Un aspect aparte l constituie declararea morii
cerebrale la copii, situaie n care perioada trebuie s fie
mai lung i anume: pentru copii ntre 7 zile i 2 luni
perioada de observaie trebuie s fie de 48 de ore, iar la
pacienii cu vrsta cuprins ntre 2 luni i 1 an trebuie s
existe dou examinri separate la un interval de 24 de
ore.1
4. SUSINEREA DONATORULUI
Atta timp ct prin moarte cerebral nelegem ncetarea
ireversibil a activitii emisferelor cerebrale i a
trunchiului cerebral, este esenial s cunoatem i care
dintre funciile acestor organe pierdute vor afecta
obiectivul nostru de a avea organe n condiii optime
pentru transplant.
Moartea cerebral este inevitabil urmat i de
degradarea restului organismului n cteva ore sau zile,
timp n care toate organele se deterioreaz progresiv,
chiar dac, imediat, au fost instituite msuri de meninere. Acest subcapitol face mai puin obiectul activitii
coordonatorului de transplant i mai mult al activitii
medicilor din unitile de terapie intensiv, de aceea ne
vom referi doar pe scurt la cteva aspecte considerate
eseniale i foarte frecvente.
1004
Este aproape regul ca decerebraii s aib

probleme cu temperatura corpului, avnd n vedere c
centrul de reglare al temperaturii se afl n hipotalamus.
n mod normal, decerebrarea este urmat de hipotermie,
cu consecinele imediate, aritmia (ventricular i atrial)
i bradicardia. n proporie mai mic apar probleme
privind controlul circulaiei sangvine, echilibrul hidroelectrolitic i hormonal i coagularea intravascular
diseminat, aceasta din urm fiind prezent n special la
decerebraii aprui ca urmare a plgilor prin arme de
foc.
Trebuie remarcat ca fiind aproape regul apariia
diabetului insipid, generat de distrugerea nucleului
supraoptic hipotalamic, a crei consecin o constituie
ncetarea secreiei hormonului antidiuretic.
Ca o concluzie a acestor probleme de meninere
a donatorului am vrea s citm o statistic din 1990,
realizat pe 114 donatori din statul Pensylvannia
(U.S.A.), n care complicaiile au aprut dup cum
urmeaz:
81% hipotensiune;
53% diabet insipid;
28% coagulare intravascular diseminat;
27% aritmii cardiace;
19% edem pulmonar;
11% hipoxii;
11% acidoze.
5. RELAIILE CU FAMILIA
PROBLEME LEGISLATIVE
DONATORULUI
Acest capitol este poate cel mai important din punct de

vedere al coordonatorului i este probabil motivul pentru
care a aprut aceast specializare de medic coordonator de transplant.
Pentru a ndeplini un rol activ i benefic n
contextul procesului de transplant, coordonatorul trebuie
s cunoasc n primul rnd foarte bine legislaia.
Romnia benficiaz de o lege a transplantului aprut n
februarie 1998, dar nu beneficiaz de o lege privind
recoltarea i distribuia esuturilor, ceea ce limiteaz cu
mai mult de 60% activitatea unui coordonator. Problema
unei legislaii adecvate n acest domeniu este o
problem universal valabil, unele ri foarte civilizate
neavnd reglementri clare n acest domeniu. Unele ri
din fosta Uniune Sovietic i unele ri arabe nu au o
lege care s defineasc moartea cerebral, motiv pentru
care prelevarea de organe nu se poate face dect de la
non - heart beating donor i se face n primele minute
dup ncetarea ireversibil a activitii cardiace (2
minute pe electrocardiograma cu linie izoelectric).
43
ara noastr a adoptat, dup cum am spus mai

devreme, conceptul de whole brain death prin lege i,
de asemenea, a prevzut n aceast lege obligativitatea
consimmntului familiei n privina prelevrii de
organe. n ansamblu, este o lege destul de permisiv n
anumite direcii i restrictiv n altele. Spre exemplu, n
situaia n care avem de-a face cu o moarte cerebral la
un donator nerevendicat (fr aparintori), nu se poate
preleva nimic din lipsa acordului. Pe de alt parte, tot
aceast lege presupune c familia, n momentul n care
i exprim acordul pentru prelevarea de organe i
esuturi de la o persoan aflat n situaia de moarte
cerebral, s specifice n scris ce organe i esuturi pot
fi prelevate, fapt ce face deosebit de dificil att
activitatea coordonatorului, ct i a echipelor de chirurgi,
deoarece de foarte multe ori numai intraoperator se
poate stabili care dintre organe sunt corespunztoare
pentru a fi transplantate.
Respectnd condiiile i litera legii, coordonatorul
de transplant trebuie s obin acordul familiei n
momentul n care se dorete recoltarea de esuturi i
organe de la un decerebrat. n funcie de specificul
socio-cultural, religios i mai ales de instruirea populaiei
n acest domeniu, acest lucru poate fi foarte simplu sau
foarte complicat.
n Olanda, n urm cu civa ani, n urma unei
campanii foarte susinute n media n vederea acceptrii
donrii de organe, guvernul a iniiat un sondaj de opinie
prin care a ncercat s testeze disponibilitatea oamenilor
la aceast procedur. Rezultatele au fost catastrofale,
peste 85% din populaie rspunznd negativ i avnd ca
motiv principal indignarea c guvernul i-a permis s se
amestece ntr-o problem pe care ei o considerau ca
innd strict de intimitatea lor.
n Spania i n special n Catalonia discuia cu
familia i n general consimmntul se obin n maximun
5-10 minute, deoarece populaia este deosebit de bine
informat n privina acestei proceduri chirurgicale,
media susinnd zilnic prin informaii coerente i corecte
donarea de organe, iar legea fiind de aa natur fcut
nct nu pune nici un fel de piedici.7 n Catalonia s-a
mers pn acolo nct, ncepnd din 1998, s-au introdus
n coli ore de educaie n privina donrii.
O concluzie care trebuie totui tras n urma
studiului efectuat pe mai multe ri cu nivele socioeconomice diferite i care, n mod nu tocmai curios, este
perfect superpozabil la nivelul Spaniei, arat c
procentul consimmntului favorabil exprimat de ctre
familie este n strns legtur cu dezvoltarea
economic a regiunii respective. Astfel, n zone cu o
dezvoltare industrial marcat, rspunsul pozitiv al
familiei merge pn la 60-70%, pe cnd n zonele cu o
dezvoltare economic slab, rspunsul pozitiv nu

depete 30-35%.2,4,5 Excepie de la aceast regul
face Germania, unde acceptul familiei se obine deosebit
de dificil din motive pe care coordonatorii de transplant
din aceast ar nc nu au reuit s le clarifice. O altfel
de excepie o constituie ara noastr care, dei nu are un
nivel economic ridicat, nregistreaz un refuz nejustificat
(statistica pe ultimii trei ani) sub 20%. Probabil c acesta
este rezultatul structurii psihologice aparte a poporului
romn i a abnegaiei cu care lucreaz medicii implicai
n acest domeniu. Subliniem, i este un motiv de
mndrie, faptul c este unul din cele mai bune procente
(dac nu chiar cel mai bun) nregistrate pe plan mondial.
Un rol deosebit de important l are n aceast
problem Biserica. Astfel, n lumea catolic, momentul n
care Papa i-a exprimat n mod public acordul cu
aceast procedur a reprezentat un moment de referin
i a fost punctul de plecare al dezvoltrii la nivel naional
i regional a tuturor structurilor implicate n aceast
activitate.8 Intervenia Prea Fericitului Teoctist la cel deal II lea Congres Internaional de Transplant organizat la
Bucureti n octombrie 2000 a reprezentat pentru
Romnia un moment deosebit de important.9 Dei
exprimat n nume propriu, acordul n privina donrii de
organe i esuturi i a transplantului n general a fost un
nou punct de plecare i un imbold pentru toi cei implicai
n aceast activitate.
Statele Unite au adoptat o politic proprie, care
din pcate este aplicabil numai acolo, i anume:
propaganda n favoarea acestei proceduri este fcut de
ctre voluntari implicai sub o form sau alta n aceast
procedur. Ei organizeaz anual ntlniri ntre familiile
donatorilor care i-au exprimat consimmntul, n care
fiecare i povestete experiena proprie. Bineneles c
nu exist nici un fel de recompens material, dar se
pare c aceast activitate de voluntariat este destul de
eficient n S.U.A. Rezultatele nu sunt deosebit de
spectaculoase, S.U.A. situndu-se n jurul cifrei de 20
donatori p.m.p.
n Romnia, situaia este deosebit de delicat
avnd n vedere toate problemele pe care le-am atins
mai sus: situaia economic este cea pe care o
cunoatem, instruirea populaiei n aceast privin este
nul, iar pn n momentul de fa Biserica Ortodox
Romn nu i-a exprimat un punct de vedere oficial.
Toate aceste considerente au condus la situaia c
marea majoritate a familiilor intervievate solicit, sub o
form sau alta, mai voalat sau mai puin voalat, o
recompens material, imposibil de acordat din punct de
vedere legal. n urma interviurilor avute cu medicii
coordonatori, familiile au dat dovad n final de foarte
mult nelegere, ceea ce a condus la acel procent al
1005
43
refuzului de sub 20% cu care, repetm, ne putem

mndri.
Bineneles c recompensa material este imposibil, dar considerm c ar fi posibile i ar mri n mod
substanial procentul celor ce i dau un acord favorabil
n aceast privin o serie de faciliti uzuale i n alte ri
precum: mblsmare gratuit, transportul gratuit al
decedatului pn la locul nmormntrii, cosmetizarea
acestuia fr o cheltuial suplimentar din partea
familiei. Trebuie neles de la nceput i foarte clar c
orice fel de tehnici de discuii ar fi aplicate, fr un ajutor
de aceast categorie acordat familiei i care nu
contravine sub nici o form legii, procentul celor ce i
vor da acordul nu va crete n mod simitor.
Dup o experien de mai muli ani de zile,
coordonatorii spanioli consider c, n momentul n care
discuia are loc cu o familie instruit i rspunsul iniial
este nu, o serie de argumente logice i coerent
exprimate pot schimba decizia n 70% din cazuri.
Argumentele la care poate face apel un coordonator
sunt: generozitatea, reciprocitatea, dragostea, solidaritatea etc. A fcut nconjurul lumii medicale un caz
petrecut acum civa ani n Italia, cnd un tnr
american a fost mpucat i a ajuns n stadiul de moarte
cerebral, iar familiei, care se afla n S.U.A., i s-a cerut
prin telefon acordul pentru prelevarea de organe. Dnd
dovad de nelegere la un foarte nalt nivel a acestei
probleme (nefiind cadre medicale), familia a acceptat
prelevarea de organe ce urmau s fie transplantate unor
ceteni italieni aflai n situaii disperate.
O trecere scurt n revist a cauzelor care conduc
la refuzul din partea familiei ar fi:
nu a neles conceptul de decerebrare;
nu cunoate opinia n aceast problem a
posibilului donator;
probleme cu aspectul sau integritatea cadavrului;
familia nu dorete s doneze;
probleme socio-economice;
decedatul i-a exprimat n timpul vieii refuzul de a
dona;
probleme religioase;
dorina de a lua corpul acas, ntreg;
probleme aprute datorit discuiilor cu personalul
spitalului.
Avnd n vedere experiena acumulat n ri cu
lung tradiie n acest domeniu, s-a constatat c, pentru
a obine mai uor acceptul familiei, este necesar o
pregtire a acesteia, realizat de ctre personalul
spitalului, i care trebuie s fie prealabil discuiei cu
coordonatorul de transplant i momentului cnd familia
este informat c ruda a decedat.
Vrem s reamintim cu aceast ocazie c discuia
1006
cu familia nu poate avea loc pe holul unui spital, n fug,

ci trebuie purtat n condiii civilizate, ntr-o camer
separat, luminoas, cu acces la telefon (pentru a se
putea consulta i cu ali membrii ai familiei).
6. PRELEVAREA, DISTRIBUIA I ORGANIZAREA

NTREGULUI PROCES
Acest ultim capitol care face parte din activitatea clinic a
coordonatorului de transplant este oarecum mai puin
important dect cele anterioare, avnd n vedere c
organizarea procesului de prelevare devine o activitate
de rutin dup primele prelevri, iar distribuia organelor
se face dup nite criterii foarte bine stabilite. ntreaga
activitate din momentul n care s-a nceput diagnosticarea decerebrrii i pn cnd au fost extrase organele i
esuturile disponibile dureaz circa 12 ore, timp n care
coordonatorul nu prea are timp s se odihneasc.
Distribuia organelor prelevate este specific
fiecrei ri, dar n general respect cteva reguli i
anume: orice organ este oferit la nceput aa-numitei
urgente 0 la nivel naional, care, pentru inim, este
ocul cardiogen sau retransplantul, iar pentru ficat este
hepatita fulminant sau retransplantul. Pentru rinichi nu
exist urgen de grad 0 deoarece exist hemodializa,
motiv pentru care n alocarea rinichilor exist alte criterii.
Bineneles c dup ce se elimin urgena de grad 0 la
nivel naional se aplic urmtoarele criterii i anume:
1. se aloc spitalului care a efectuat prelevarea;
2. dac acesta nu are un primitor compatibil, se
aloc urmtorului spital aflat pe o list a spitalelor
regionale, criteriu generat de distan. Dac nici
acest spital nu are primitor compatibil, organul
este alocat spitalului de pe locul al doilea pe
aceast list regional;
3. al treilea criteriu este unul dintre spitalele aflate n
ar;
4. ultima prioritate o constituie spitalele aflate n ri
cu care exist semnate nelegeri privind schimbul
de organe;
Stabilirea unor asemenea criterii i mai ales
respectarea lor nu este posibil dect n msura n care
exist o organizaie naional foarte bine organizat i
ferm n decizii. Numai o asemenea organizaie poate fi
partener de discuie pentru alte organizaii similare din
strintate, numai ea poate asigura echitatea i
legalitatea n privina distribuirii organelor, i numai o
asemenea organizaie poate crea i superviza un sistem
coerent de recoltare i utilizare a esuturilor.
Problema esuturilor, despre care am vorbit mai
puin, este, din punct de vedere economic extraordinar
43
de productiv, ea constituind de foarte multe ori suportul

material care permite efectuarea unui numr foarte mare
de transplanturi de organe. Asemenea organizaii
puternice, n colaborare cu fundaii foarte cunoscute pe
plan mondial (Fundaia Careras, nfiinat de cunoscutul
tenor) i-au creat bnci de esuturi, bnci care, dup
cum s-a dovedit ulterior, sunt foarte profitabile.
Costurile procedurii de transplant rmn destul de
ridicate n prezent, ele ajungnd la 80.000 - 100.000
US$ pentru un transplant de ficat, 45.000 US$ pentru un
transplant de cord i n jur de 25.000 US$ pentru un
transplant de rinichi (n strintate). La toate acestea se
adaug costurile pentru medicaia postoperatorie.
Sistemul medical din fiecare ar trebuie s-i asume
responsabilitatea i cheltuielile privind i tratamentul
post-operator al receptorilor, care, la un transplant renal,
este echivalent cu 10.000 USD$, sum pe care statul o
suport oricum pentru tratamentul unui dializat timp de 1
an. Transplantul renal este o procedur mult mai
economic dect dializa, numai c aceste economii apar
n timp, n msura n care calculul de eficien se face pe
primii 5 ani dup transplant.
O problem care frmnt i la ora actual
ntreaga lume medical implicat n procedura de
transplant o constituie lista de ateptare i anume: ce
preferm, o mortalitate sczut pe aceast list de
ateptare cu o mortalitate crescut post-operatorie sau
invers? Rspunsul nu este foarte simplu, avnd n
vedere i un adevr foarte crud i anume costurile.
Rspunsul cel mai convenabil este acela de a avea un
buget care s permit unui numr ct mai mare de
receptori s beneficieze de organele de care au nevoie.
Nu este necesar numai un buget bun, ci este necesar
i o cretere permanent a numrului de donatori, dar,
avnd n vedere c, statistic vorbind, numrul de
donatori este limitat, trebuie fcut tot ce este posibil
pentru ca nici unul dintre posibilii donatori s nu fie
pierdut.
Munca echipei de coordonare trebuie s fie

integrat n cadrul spitalului, fie c face sau nu parte din
personalul spitalului. Avantajul unei echipe de
coordonare care muncete permanent n spital este
aceea c ea este disponibil oricnd i la orice or
pentru a realiza cele necesare. Dac aceast echip are
inclui i medici, ei devin responsabili pentru viabilitatea
esuturilor i organelor recoltate i n general cu toate
aspectele medicale ale ntregului proces.
n multe ri, echipa de coordonare este
structurat n cadrul echipelor de transplant, fcnd
parte din aceasta. n alte ri, echipa de coordonare i
gsete locul n cadrul unor organizaii naionale sau
regionale care lucreaz n afara spitalelor.
Credem c cea mai bun soluie este aceea a
unor coordonatori de transplant fcnd parte din
personalul spitalului, astfel nct s aib acces foarte
repede la orice posibil donator, s ajute la detectarea
donatorilor, dar care n acelai timp s fie independeni
de echipa de transplant, pentru a nu fi sub nici o form
influenai n problemele de procurare i distribuie,
totodat coordonatorii fiind i parte integrant a unei
organizaii naionale sau regionale foarte bine
structurat i activ. Acest sistem, pentru care am pledat
mai sus, a permis Argentinei s sar de la 134 rinichi n
1991 i 156 n 1992 la 270 n 1993 i 288 n 1994,
aceasta nsemnnd o cretere de la 4,57 rinichi p.m.p. n
1992 la 8,44 rinichi p.m.p. n 1994.
Coordonatorul de transplant trebuie privit prin
prisma complexitii procesului de procurare a organelor
i trebuie apreciat ca fiind capabil s ia decizii n acest
proces, decizii fa de care este responsabil n totalitate.
n concluzie, ntreg acest capitol se dorete o
pledoarie pentru profesionalizarea meseriei de
coordonator de transplant. Procurarea organelor ncepe
naintea transplantului, iar transplantul ncepe dup o
procurare ncununat de succes. Pn la urm esena
muncii coordonatorului const n procurarea a ct mai
multe organe i esuturi pentru transplant.
7. CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Procurarea de organe i esuturi este o disciplin relativ
nou i n evoluie, susceptibil la variate modele
filosofice i organizatorice, i, ntr-un grad mai mare sau
mai mic, subiectul unor contradicii financiare.
Activitatea de coordonator de transplant poate fi
vzut ca asigurnd procurarea unui numr ct mai
mare de organe i esuturi la cel mai sczut pre,
corespunztor cu o viabilitate optim a organului,
facilitnd astfel nu numai transplantarea, ci i munca
echipelor de transplant.
1. Lopez-Navidad A, Kulisevsky J, Caballero F.- El donante

de organos y tejidos. Springer-Verlag Iberica. Barcelona. 1997.
2. Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de
Coordinacion de Trasplantes 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
3. Organizacion Nascional de Trasplantes (ONT ). Donacion
y trasplante. Espaa 1994. Madrid 1995.
4
Miranda B, Matesanz R. Evolucion de las caracteristicas
de los donantes en Espaa. n Coordinacion y trasplantes. El modelo
espaol. Matesanz, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA Madrid.
1995: 99-109.
5.
Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de

1007
43
Coordinacion de Trasplantes (UCTx) del Hospital de la Santa Creu i

Sant Pau ( HSCSP) 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
6. Palls C, Harley D.H.- ABC of brainstem death. BMJ
Publishing Group 1996.
7. Matesanz R. El consentimiento familiar para la donacion
de organos. n Coordinacion y trasplante. El modelo espaol.
Matesanz R, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA. Madrid.1995;
161-164.
8. His Holyness John Paul II - XVIII International Congress
of Transplant Society. Roma, august 2000
9. Prea Fericitul Teoctist, Patriarhul Romaniei - Al II-lea
Congres International de Transplant- Bucureti, octombrie 2000.
1008
CAPITOLUL
44
Cap.44 IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC

IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC*

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
2. CELULELE SISTEMULUI IMUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1012
2.1. Limfocitele T(LT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1012
2.2. Limfocitele B (LB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.3. Limfocitele NK (LNK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.4. Fagocitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014
2.5. Celulele prezentatoare de antigen (APC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015
3. MIGRAREA LEUCOCITELOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016
4. REJETUL DE GREF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1020
5. VITEZA REACIEI DE REJET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1022
6. FICATUL, ORGAN PRIVILEGIAT DIN PUNCT DE VEDERE IMUNITAR . . . . . . . . . . . .1023
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1024
* Traducerea din limba german: Dan NAVOLAN
44
1. INTRODUCERE
Progresele obinute n ultimii ani n domeniul imunologiei
grefei i a terapiei imunosupresive au fcut posibil ca
grefarea de organe s devin o msur terapeutic
eficient n multe afeciuni de tip terminal. Acest
evoluie pozitiv se resimte i n domeniul terapiei
afeciunilor hepatice, transplantul hepatic contribuind
semnificativ la mbuntirea prognosticului pacienilor
cu aceast patologie. Spre exemplu rata de supravieuire la 5 ani a pacienilor cu ciroz biliar crete de la
20% la 80%, n urma unui transplant hepatic.1
Principalele complicaii imunologice ce necesit a
fi depite dup efectuarea transplantului sunt legate de
reacia de rejet. Rejetul celular acut este forma
principal de manifestare a reaciei de rejet hepatic, cu
o inciden de aproximativ 70%. Reacia de rejet acut se
declaneaz n general ntre ziua a 6-a i sptamna a
8-a posttransplant. n unele cazuri reacia de rejet acut
poate aprea i nainte de 6 zile sau dup 8 sptmni,
n aceast situaie fiind deseori asociat unui titru seric
sczut de imunosupresive sau unei infecii virale. Un
procent sczut de pacieni (10-15%) dezvolt o reacie
cronic de rejet cu distrugerea progresiv a cilor biliare
intrahepatice.2 Principalele inte ale mecanismelor
imune de rejet acut i cronic sunt reprezentate att de
cile biliare ct i de endoteliul vascular. Semnele clinice
ale rejetului hepatic acut sunt n general nespecifice
incluznd simptome ca febra, astenia, mrirea de volum
a ficatului, leucocitoza sau modificri n cantitatea i
calitatea bilei secretate de gref. n preparatele
histologice recoltate de la pacieni cu rejet hepatic se
observ n primul rnd acumulri de celule mononucleare3-5 n spaiile porte precum i semne incipiente
de distrugere a cilor biliare, a ramificaiilor venelor
hepatice i a venei porte n sensul unei colangite,
respectiv endotelite.6,7
Rolul central n procesul de iniiere a reaciei de
rejet celular este deinut de limfocitele T (LT) ale
pacientului transplantat (primitorul de gref).5,8 LT ale
primitorului au capacitatea de a diferenia ntre celulele
proprii (self) i strine (non-self) adaptnd rspunsul
imun la fiecare dintre aceste situaii. Un rol deosebit de
important n acest proces de recunoatere revine
receptorilor de pe suprafaa LT.9 Dup reperfuzia
organului transplantat, LT ale primitorului se ntlnesc cu
celulele endoteliale ce tapeteaz vasele ficatului donat.
Se faciliteaz astfel interaciunea dintre receptorii LT ai
gazdei i moleculele de histocompatibilitate (MHC Major
Histocompatibility Complex) de clasa I i II exprimate pe
celulele endoteliale ale grefei.10-12 n situaia n care
grefa exprim pe celulele sale antigene MHC diferite
(antigene alogene) de cele ale primitorului (antigene

singene) n urma contactului dintre LT ale primitorului i
celulele endoteliale ale grefei are loc o activare
reciproc a acestora, activare ce se manifest prin
sinteza de citokine. O citokin sintetizat de celulele
endoteliale cu implicaii importante n procesele ce se
deruleaz n continuare este interleukina-1 (IL-1).
Interleukina-1 deine un rol important n activarea LT
helper (LTH - CD4+), prin faptul c stimuleaz n acestea
producia i secreia de interleukin-2 (IL-2) precum i
expresia de receptor pentru interleukina-2. Legarea IL-2
la IL-2 - receptor reprezint urmtoarea etap
important, deoarece determin o proliferare masiv a
LT i sinteza de alte citokine cu rol imunomodulant.
IL-2-receptorul este exprimat i pe LT CD8+, acestea
fiind la rndul lor stimulate spre proliferare de ctre IL-2.
n cazul LT CD8+, concomitent cu procesul de proliferare
are loc i un proces de maturare al acestora spre
celulele citotoxice. LT CD8+ citotoxice au capacitatea de
a distruge direct celulele strine, leznd direct grefa
hepatic.
n plus, LT CD4+ i CD8+ exercit efecte
stimulatorii sau inhibitorii i asupra celorlalte componente ale sistemului imun: neutrofile, macrofage i
limfocite-B.10,13,14
Iniierea leziunilor tisulare n rejetul hepatic
implic extravazarea limfocitelor activate (respectiv a
altor celule imunocompetente) din curentul sanguin n
gref. Are loc un proces n cascad. Procesul iniial de
aderare al limfocitelor la celulele endoteliale este urmat
de un proces de locomoie orizontal de-a lungul
endoteliului, apoi de un proces de locomoie vertical
transendotelial prin peretele vascular. n aceste
procese de adeziune i ptrundere prin peretele
vascular n esuturi, un rol deosebit de important revine
moleculelor i receptorilor de adeziune de pe leucocite i
celulele endoteliale. Moleculele de adeziune i receptorii
acestora funcioneaz pe baza unui principiu complementar (cheie-broasc) asigurnd interaciunea dintre
celulele endoteliale i LT.15-17 Unele dintre aceste
molecule se gsesc i pe membranele celulelor
neactivate, ns ntr-o densitate mult mai redus. Sub
aciunea interleukinelor sintetizate de LT sau de celulele
endoteliale, moleculele de adeziune sunt exprimate
masiv. Citokinele pot s induc i sinteza de receptori
noi, ce nu erau exprimai nainte. Procesele ce au loc la
nivelul receptorilor membranari sub aciunea citokinelor
sunt complexe, unii receptori sunt transportai de la
nivelul veziculelor intracelulare la suprafaa membranei,
ali receptori i schimb activitatea prin modificri
conformaionale, iar alii i modific distribuia spaial
pe suprafaa celulelor.18-21
1011
44
Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS - IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC
n afar de rolul descris n procesele de adeziune

celular receptorii membranari pentru citokine dein un
rol important i n transmiterea intracitoplasmatic a
semnalelor extracelulare. Prin intermediul cascadei
intracelulare de transmitere a semnalelor pot fi
modificate structuri ale citoscheletului, modificri cu rol
n diferite procese celulare. De exemplu, prin
degradarea i sinteza actinei-F au loc schimbri
morfologice celulare ce stau la baza proceselor de
locomoie i penetrare tisular.22,23
2. CELULELE SISTEMULUI IMUN

2.1. Limfocitele T(LT)
LT i au originea, la fel ca i celelalte elemente figurate
sanguine, n celulele su hematopoietice pluripotente.
Celulele su hematopoietice se gsesc n mduva
hematogen. n funcie de stimulii pe care i primesc din
mediu din aceste celule se difereniaz eritrocite,
granulocite, monocite sau limfocite-B (LB). Pentru
dezvoltarea i maturarea celulelor su spre seria LT
Fig.1 Hematopoieza
1012
este necesar migrarea acestora din mduva

hematogen prin sistemul vascular spre timus. Sub
aciunea unor factori specifici intratimici are loc n timus
procesul de difereniere i maturare al LT24 (Fig.1).
Pe baza receptorului antigenic (TCR-T-cell antigen
receptor) exprimat pe suprafa, LT pot fi submprite n
dou tipuri de populaii. Aproximativ 90-95% din LT din
sngele periferic sunt caracterizate prin prezena pe
suprafaa membranei a unui heterodimer alctuit dintr-un
lan i altul (LT-/) legate prin dou puni bisulfidice.
Restul de 5-10% din LT sunt caracterizate printr-un
heterodimer asemntor structural alctuit ns dintr-un
lan i altul (LT /). Ambele tipuri de receptori sunt
asociai cu un set de 5 polipeptide ce aparin complexului
CD3, formnd mpreun receptorul antigenic al LT (TCR).
TCR permite LT s recunoasc antigenele. Peptidele
strine sunt prezentate LT de ctre moleculele de
histocompatibilitate aflate pe suprafaa celulelor
prezentatoare de antigen (APC).25,26
LT/ pot fi clasificate n continuare n alte dou
subpopulaii celulare funcie de prezena unuia dintre
markerii de suprafa CD4 sau CD8. Prima subpopulaie
poart pe suprafa receptorul CD4 i are rolul de a ajuta
44
la inducerea unui rspuns imun (Limfocite T helper LTH). Cealalt subpopulaie limfocitar poart pe
suprafa receceptorul CD8 i prezint n general
proprieti citotoxice (Limfocite T citotoxice - LTC). n
timp ce LT CD4+ recunosc antigene prezentate de o
molecul MHC de clasa a II-a, LT CD8+ recunosc
antigene prezentate mpreun cu molecule MHC de
clasa I. O subpopulaie restrns numeric nu prezint
receptori CD4+ sau CD8+. Aceast populaie limfocitar
exercit efecte reglatoare n timpul rspunsului imun.28
n afar de LTH i LTC, exist limfocite T supresoare
(LTS). Se presupune c LTS nu reprezint o populaie
aparte celular. Unele studii arat c att anumite LTCD4+ ct i LT-CD8+ pot exercita efecte supresoare, fie
prin descrcarea de citokine supresive, fie prin semnale
costimulatorii transmise prin intermediul CTLA-A
(descrierea detaliat urmeaz).
n funcie de prezena sau absena unuia din
receptorii de suprafa CD28 i CD152 (CTLA-A),
populaia LT/ (LT CD4+ i LT CD8+) poate fi submprit n continuare n alte subpopulaii ce se suprapun
parial. Comunicarea dintre LT i APC implic pe lng
interaciunea dintre receptorul celulelor T (TCR) cu
peptidele de pe moleculele MHC, un cosemnal secundar
furnizat de interaciunea dintre moleculele CD28 sau
CTLA-4 (antigenul - 4 al limfocitelor T citotoxice, numit i
CD-152) cu receptorii familiei B7:B7-1 (CD80) respectiv
B7-2 (CD86) de pe APC (Fig.4).29,30 Dac n acelai timp

cu interaciunea dintre TCR i moleculele MHC este
transmis un cosemnal via CD28, se induce un proces de
activare al LT n sensul proliferrii i produciei de
citokine. n schimb asocierea interaciunii dintre TCR i
MHC cu un semnal via CTLA-4 conduce la o diminuare a
funciei LT, n sensul inhibrii proliferrii acestora.31,32
LT/ exprim i ali markeri de suprafa n afar
de moleculele CD28, CTLA-4 sau CD3. Printre acestea
cele mai rspndite sunt izomorfele receptorului CD45
(LCA, leucocyte common antigen). Pe LT cu memorie
sunt prezente izomorfele CD45RO i CD45RA.
n funcie de tipul de citokine sintetizate, LT/ pot
fi submprite n alte dou subpopulaii: LTH1, respectiv
LTH2. Subpopulaia LTH1 sintetizeaz citokinele IL-2,
IFN- n timp ce subpopulaia LTH2 sintetizeaz citokinele
IL-4, IL-5, IL-6 i IL-10. Prin citokinele sintetizate LTH1
intervin n procesele de citoxicitate, inflamaie i reacii de
rejet, n timp ce LTH2 stimuleaz n special LB, sau induc
tolerana imun.33,34 Recent a fost descris i o populaie
de LTH3 ce exercit efecte asemntoare populaiei LTH2.
LTH3 au fost descoperite n special n mucoasa intestinal
unde dein un rol important n inducerea toleranei orale.
LTH3 sintetizeaz citokinele TGF- i IL-10 deosebindu-se
de LTH2 doar prin faptul c nu sintetizeaz IL-4. A fost
artat faptul ca LTH3 au potenialul de a inhiba att
populaiile LTH1, ct i LTH235,36 (Fig.2).
Fig.2 Reprezentare schematic a Limfocitelor T
1013
44
2.2. Limfocitele B (LB)

n jur de 5-15% din limfocitele circulante sunt
reprezentate de LB. LB se caracterizeaz prin prezena
de imunoglobuline pe suprafaa membranei, imunoglobuline ce dein un rol de receptor specific pentru un
anumit antigen. Imunoglobulinele sunt sintetizate de LB,
transportate la suprafaa membranar, unde o parte
rmn ancorate, iar o alt parte sunt eliberate n snge.
Contactul dintre receptorul de suprafa al LB i
antigenul specific conduce la transformarea LB n
plasmocite numite i celule formatoare de anticorpi
(AFC). Acestea sintetizeaz o cantitate de anticorpi ce
se elibereaz n snge. Funcie de ncrctura electric,
greutatea molecular, secvena de aminoacizi i
coninutul de glucide, se difereniaz 5 clase de
imunoglobuline (anticorpi): IgG, IgA, IgM, IgD i IgE.
Majoritatea LB circulante exprim pe suprafaa
membranar IgM i IgD (>90%). Acestea, n asociere cu
alte molecule membranare (CD79a, CD79b), formeaz
complexul receptor de antigen al limfocitelor B (BCR).
Analog complexului receptorului celular al limfocitelor T
(TCR) i complexul receptorului celular al LB (BCR)
intervine n procesele de activare limfocitar i
recunoatere antigenic.37
Majoritatea limfocitelor B prezint antigene ale
moleculelor de histocompatibilitate clasa II (MHC clasa
II): HLA-DP, HLA-DQ sau HLA-DR. Caracteristic pentru
LB este i prezena receptorilor pentru fragmentele C3b
(CD35) i C3d (CD21) ale complementului. Ali receptori
specifici ntlnii pe suprafaa LB sunt CD19, CD20 i
CD22. Moleculele CD40 dein un rol deosebit de
important n interaciunea dintre LT i LB.38,39
2.3. Limfocitele NK (LNK)

LNK (limfocite natural killer) reprezint aproximativ 15%
din limfocitele sanguine. LNK nu poart receptorii
antigenici ai LT sau LB. n principiu, nu exist receptori
de suprafa specifici doar pentru LNK. De exemplu,
receptorii CD16 cu rol important n activarea LNK se
gsesc i pe suprafaa neutrofilelor, a unor macrofage i
LT . Receptorul CD56 (NCAM, molecula de adeziune
celular neuronal), o molecul de adeziune din
superfamilia imunoglobulinelor, se poate gsi i pe
suprafaa membranei limfocitelor NK.40 Limfocitele NK n
repaus prezint n plus pe membran i lanul al
receptorului pentru IL-2, prezent de altfel i pe
aproximativ 5% din LT-CD4+ i 30-50% din LT-CD8+.
Stimularea celular cu citokina IL-2 poate declana
activitatea citotoxic nespecific a acestor celule (LAK,
1014
lymphokine-activated killer cells).

Funcia LNK este de a recunoate i distruge
celulele infectate cu virusuri i celulele tumorale.
Mecanismele de recunoatere i cele ce conduc la
citoliz nu sunt clarificate n totalitate.41 Este ns
cunoscut c o condiie pentru ca procesul de citoliz s
aib loc este expresia sczut sau chiar lipsa expresiei
moleculelor MHC pe suprafaa celulei int. Pentru
activarea LNK este necesar i stimularea unor
receptori specializai ai celulelor natural citotoxice (NCR,
natural cytotoxicity receptors). Au fost descoperii pn
n prezent trei tipuri de receptori de suprafa: NKp46,
NKp30 i NKp44. Liza celulelor tumorale poate fi
facilitat i prin interaciunea homofil cu receptorii
NCAM. n situaia n care de celulele int sunt legate
imunoglobuline (IgG), celulele NK se leag prin
receptorii CD16 (CD 16 - receptor pentru fragmentul Fc
al IgG) de acestea i le distrug (ADCC antibodydependent cellular cytotoxicity). Prin descrcarea de
citokine (de exemplu IFN, IL-1, etc.) se poate determina
o modulare a sistemului imun.
2.4. Fagocitele
Fagocitele se subclasific n populaia mononuclearelor
(monocite i macrofage) i populaia granulocitelor polinucleare: neutrofile (polimorfonucleare, PMN), bazofile
i eozinofile.
Celulele mononucleare sunt generate n mduva
osoas din celulele pluripotente respectiv promonocite.42 Acestea circul prin sistemul de vase ca i
monocite, trec ulterior prin peretele vascular n esuturi
unde se transform n macrofage tisulare. Exemple n
acest sens sunt celulele Kupffer din ficat sau celulele
microgliale din creier. Cu ajutorul enzimelor
intracelulare, macrofagele distrug sustanele strine,
microorganismele sau celulele tumorale. Fagocitele pot
prelua n calitate de APC antigene pe care le prezint
apoi LT, determinnd un rspuns imun prin acestea.
Granulocitele ader la fel ca i monocitele de
endoteliul vascular i l strbat. Adeziunea este
asigurat de interaciunea dintre receptorii granulocitari
de adeziune i liganzii de pe endoteliu. n continuare un
rol deosebit revine chemokinelor eliberate cu aceast
ocazie (ex. IL-8). Acestea determin chimiotactismul
granulocitelor spre esutul inflamat. Granulocitele sunt
implicate relativ nespecific n procesul de fagocitoz i
eliminarea agenilor patogeni. Eozinofilele dein n plus
fa de celelalte fagocite o important funcie n
eliminarea unor ageni patogeni mai mari, ce nu pot fi
fagocitai (ex: parazii).43
44
2.5. Celulele prezentatoare de antigen (APC)

APC sunt o populaie heterogen de leucocite cu
capacitate imunostimulatorie important.
Cei mai importani reprezentani ai celulelor
prezentatoare de antigen sunt celulele dendritice i
macrofagele efectoare (ex. celulele Kupffer din ficat)
activate fie prin lipopolizaharide bacteriene, fie prin
unele citokine precum IFN.44 Rolul cel mai important al
macrofagelor efectoare const n preluarea , prelucrarea
i prezentarea antigenelor strine (procesarea
antigenelor), n timp ce rolul celulelor dendritice const
n special n prezentarea antigenelor i declanarea unui
rspuns imun primar intens.45,46 APC exprim receptori
cu rol n preluarea antigenelor: Fc-receptorii (CD64,
CD32 i CD16) sau receptorul pentru componenta C3 a
sistemului complement. Dup pinocitoz, respectiv
endocitoz, urmeaz fagocitarea proteolitic a
materialului antigenic la nivelul endozomilor, care ulterior
fuzioneaz cu lizozomii ce poart moleculele
MHC clasa II. Se formeaz un complex alctuit din
antigenul procesat i molecula MHC clasa II. n final,
acest complex este transportat pe suprafaa celular
unde este exprimat i prezentat LTH (CD4+) sau
LT-naive. n afar de moleculele MHC clasa II
macrofagele exprim molecule de adeziune i molecule
costimulatorii (CD40, CD86) ce interacioneaz cu
molecule de pe LT activate (CD28, CTLA).

n principiu, antigenele pot fi prezentate i prin
intermediul moleculelor MHC clasa I, recunoaterea
realizndu-se n aceast situaie prin limfocite T citotoxice (CD8+). Prin intermediul moleculelor MHC clasa I
sunt prezentate n general antigenele endogene (de
exemplu antigenele exprimate n celule ca urmare a
infeciei cu virusuri sau antigenele de pe celule
tumorale) (Fig.3).
n comparaie cu macrofagele activate, celulele
dendritice au o capacitate superioar de a prezenta
antigenele strine limfocitelor T (LT). Celulele dendritice
sunt specializate pentru a stimula LT naive i pentru a
facilita diferenierea acestora. Prezentarea antigenului
ctre LT naive are loc doar dup migrarea din esuturi
(locul de contact cu antigenul) n ganglionii limfatici
regionali.45,47-49 Dup ncorporarea antigenului strin i
fagocitarea acestuia de ctre celulele dendritice imature,
celulele dendritice sunt supuse unui proces de maturare
prin intermediul factorului de transcripie NF-B, proces
ce conduce la o cretere a sintezei de molecule
MHC clasa II, concomitent cu scderea capacitii
acestor celule de a fagocita. n timpul migrrii celulelor
dendritice spre ganglionii limfatici regionali are loc
transportul complexelor (formate din moleculele
MHC clasa II i antigen) pe suprafaa celulei i oprirea
sintezei acestora. n regiunile cu limfocite T ale
Fig.3 Procesarea antigenului
1015
44
Fig.4 Interaciunea dintre LT i APC

ganglionilor limfatici ce dreneaz esuturile afectate este
stimulat expresia n concentraie crescut de molecule
costimulatorii CD86 i CD40 i eliberarea de citokine
proinflamatorii, n special IL-2. Att complexele alctuite
din molecule MHC clasa I i antigen, ct i molecula
costimulatorie CD80 sunt exprimate cu ntrziere, astfel
nct reacia imun citotoxic s se declaneze doar
dup activarea LTH i existena unei capaciti reglatorii
asupra rspunsului imun (Fig.4). Dup ce i-au ndeplinit
aceste funcii celulele dendritice urmeaz procesul de
apoptoz.
3. MIGRAREA LEUCOCITELOR
Migrarea leucocitelor n esuturi impune o interaciune
ntre leucocitele circulante si endoteliul vascular. Acest
proces este mediat prin moleculele de adeziune ce se
gsesc pe suprafaa celulelor i joac un rol deosebit n
special la nivelul venulelor cu diametru mic. La nivelul
acestora exist condiii favorabile pentru adearea
leucocitelor att din punct de vedere hemodinamic, ca
urmare a vitezei sczute de circulaie a sngelui ct i
datorit concentraiei crescute de molecule de adeziune
1016
exprimate pe suprafaa endoteliocitelor. Ca urmare

leucocitele pot s ajung mai uor n contact cu celulele
endoteliale. Procesul de migrare celular se desfoar
dup un principiu biologic general, astfel nct procesele
fiziologice (recircularea leucocitelor ntre esuturi i
snge, Immunpatrouille) nu pot fi deosebite n totalitate
de procesele patologice din timpul unui rspuns imun
(migrarea leucocitar intit spre un esut inflamat). Rolul
fiziologic al adeziunii i extravazrii leucocitare poate fi
exemplificat excelent n cazul sindromului de deficien al
aderenei leucocitare (LAD - Leukocyte adhesion
deficiency). n cazul LAD exist un defect nnscut de
aderare celular ce conduce la infecii ubicuitare, ca
urmare a faptului c leucocitelor acestor pacieni le
lipsesc receptorii de adeziune. Din acest motiv, nu este
posibil aderarea stabil a leucocitelor de endoteliul
vascular, iar migrarea n esuturi este sczut.50-53 Printre
alte anomalii la pacienii cu LAD a fost evideniat lipsa
neutrofilelor n esuturile inflamate. Lipsa neutrofilelor n
esuturi ngreuneaz recunoaterea adecvat a
antigenilor patogeni i activarea sistemului imun ce ar
trebui s conduc la eliminarea acestora. Aderarea
leucocitelor de peretele endotelial deine un rol deosebit
i n patogeneza unor maladii. De exemplu, n
44
Fig.5 Migrarea celular

ateroscleroz lipoproteinele aterogene induc pe celulele
endoteliale expresia de molecule de adeziune VCAM-1 i
ICAM-1, favoriznd aderarea macrofagelor i leucocitelor
la endoteliu.54 In cadrul vasculitelor din cadrul lupusului
eritematos sistemic, al bolii Kawasaki, al vasculitei acute
febrile de la copii si al unor boli musculare i nervoase
exist o hiperexpresie a moleculelor ICAM-1 i a
receptorilor pentru E-selectin.55,56
Procesul de rejet al grefei hepatice la om este
precedat de o expresie crescut de molecule de
E-selectin i ICAM-1 pe celulele endoteliale57 (Fig.5).
Adeziunea celulelor i invazia transendotelial se
desfoar ntr-o cascad de procese n ale crei etape
sunt implicate diferite molecule de adeziune. La
nceputul cascadei de adeziune leucocitele circulante
prsesc poziia central din fluxul sanguin i se apropie
de peretele vascular, pe suprataa cruia se rostogolesc
(rolling). Ca urmare are loc scderea semnificativ a
vitezei de deplasare. n procesul de oprire i stabilire a
unui contact provizoriu cu peretele endotelial
(tethering) un rol deosebit revine membrilor familiei
selectinelor. L-Selectina este exprimat de aproape
toate leucocitele, n timp ce E-Selectina este exprimat
de celulele endoteliale doar dup activarea prin
intermediul citokinelor. Selectina-P este stocat n
endoteliocite n corpusculii Weibel-Palade i poate fi
exprimat pe suprafa la aproximativ 10-15 minute de

la activare. Fiecare tip de selectin recunoate secvenele specifice de carbohidrai de pe suprafaa leucocitelor sau a celulelor endoteliale, deinnd un rol
important n intermedierea unei legturi reversibile ntre
aceste celule. Concomitent leucocitele primesc de la
celulele endoteliale semnale de activare i de stimulare
a migrrii. Acest contact reversibil favorizeaz n primul
rnd inducia n continuare de molecule de adeziune, ce
determina apoi o aderare stabil. O molecul de
selectin poate recunoate mai muli liganzi. Astfel, n
timpul proceselor infecioase multe leucocite leag prin
receptorul sLeX de E- i P-selectinele ce se gsesc
exprimate pe celulele endoteliale activate. LTH1
realizeaz aderarea prin receptorul PSGL-1 (P-SelectinGlycoprotein-Ligand-1).
n situaia n care acest receptor nu este exprimat
- ca urmare a lipsei sintezei de substane activante leucocitele se elibereaz din legturile reversibile i trec
din nou n circulaia sanguin58-61 (Tabelul 1).
Din punct de vedere formal poate fi descris o
etap intermediar ntre legarea reversibil (tethering)
i adeziunea stabil (sticking, stable adhesion) a
leucocitelor de endoteliul vascular, etap n care
anumite substane declanatoare induc expresia de
receptori pentru integrine (descrierea urmeaz). Aceste
1017
44
Tabelul 1 Clasificarea receptorilor de adeziune

Receptori de adeziune
Expresie
Ligand
Selectine:
E-Selectina (CD62E)
P-Selectina (CD62P)
Celule endoteliale
Celule endoteliale, trombocite
L-Selectina (CD62L)
Leucocite
SLeX (CD15s)
SLeX, sLeA
L-Selectina
SLeX, sLeA, CD34, GlzCAM-1,
Sgp 200, MAdCAM-1
1-Integrine:
VLA-1 (11)
VLA-2 (21)
VLA-3 (31)
Limfocite T, Fibroblati
LimfociteT activate, Trombocite
Leucocite
VLA-4 (41)
VLA-5 (51)
VLA-6 (61)
2-Integrine:
LFA-1
Mac-1
CR3
CR4
Superfamilia imunoglobulinelor:
ICAM-1 (CD54)
ICAM-2 (CD102)
ICAM-1 (CD106)
Leucocite
Leucocite
ubicuitar
?
Colagen
Laminin, Colagen
Fibronectin
VCAM-1, Fibronectin
Fibronectin
Laminin
Leucocite
Leucocite
Fagocite, Neutrofile
Macrofage
ICAM-1, ICAM-2
ICAM-1
C3b, C4b, ICAM-1
C3b, C4b, ICAM-1
Celule endoteliale, .a.

Celule endoteliale, .a.
Celule endoteliale activate
LFA-1, Mac-1
LFA-1
VLA-4, LPAM-1
substane sunt numite generic chemokine i cuprind o

familie de cel puin 40 de citokine cu rol n activarea,
migrarea i chemotaxis-ul celular.62,63 Att celulele
endoteliale ct i celulele specializate din esuturi pot
sintetiza i elibera chemokine n timpul procesului
inflamator, stimulnd migrarea dirijat a leucocitelor din
circulaie spre esutul inflamat. Chemokinele se pot
submpri n mai multe subgrupe, funcie de tipul
gruprilor de cistein (C) prezente n structura lor. De
exemplu -chemokinele au o structur CXC,
-chemokinele au o structur CC. Cele mai multe
chemokine acioneaz pe mai muli receptori, iar
majoritatea receptorilor recunosc mai multe chemokine.
Datorit faptului c receptorii pentru chemokine (CCR1,
CCR2 etc. sau CXCR1, CXCR2 etc.) sunt exprimai
diferit pe leucocite funcie de tipul i etapa de activare
sau difereniere a acestora, celulele reacioneaz diferit
la un stimul funcie de statusul n care se gsesc. Toate
LT exprim CCR1, n timp ce LTH2 prezint n plus i
CCR3, iar LTH1 prezint CCR5 i CCR3. Alte exemple de
chemokine sunt interleukina 8(IL-8) i factorul activator
plachetar (PAF). IL-8 este sintetizat de celulele
endoteliale sau subjacente acestora ca rspuns la
endotoxin, IL-1 sau factorul de necroz tumoral
(TNF-), inducnd sinteza de integrine pe neutrofile. n
1018
schimb sinteza PAF este indus n celulele endoteliale

de ctre histamin, trombin i leucotriene. Alte citokine
proadezive sunt proteina-1 inflamatorie a macrofagelor
macrophage inflammatory protein-1 (MIP-1, MIP-1)
i RANTES (regulated on activation normal T cell
expressed and secreted). Dovezi tiinifice arat c
aceste citokine acioneaz pe macrofage i
subpopulaiile LT, exercitnd ns, probabil, i o aciune
chemotactic direct n esuturi i n afara reglrii
cascadei de adeziune leucocite-endoteliu.
Adeziunea stabil propriu-zis este realizat prin
interaciunea dintre integrinele leucocitare i reprezentanii superfamiliei imunoglobulinelor de pe suprafaa
celulelor endoteliale (Fig.6). Integrinele sunt o grup de
glicoproteine membranare heterodimerice ce conin
dou polipeptide i . Dup tipul de polipeptid ,
integrinele se submpart n 1-Integrine (VLA-Integrine),
2-Integrine (LFA-1, Mac-1 etc) i 3-Integrine
(Citoadezine).64-66 n cadrul activrii celulare integrinele
pot fi transportate din interiorul celulelor fie sau/i
exprimate i concentrate pe anumite zone membranare
celulare devenind structuri cu afinitate crescut
(receptor clustering). Cei mai importani reprezentani
ai superfamiliei imunoglobulinelor cu rol n adeziunea
celular - molecule denumite astfel deoarece sunt
44
Fig.6 Adeziunea unui leucocit de endoteliul alogen

(Microscopie electronic)
nrudite genetic cu imunoglobulinele - sunt ICAM-1
(intercellular adhesion molecule 1, syn CD45), ICAM-2 i
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1, syn
CD106).67-69
ICAM-1 i integrina-2 LFA-1 (lymfocyte function
associated molecule-1) sunt n prezent unitile
funcionale cel mai bine caracterizate dintre moleculele
de adeziune. Expresia ICAM-1 pe suprafaa celulelor
endoteliale crete dup stimularea cu interleukina-1,
TNF, IFN i Interleukina-6. Expresia ICAM-1 este mai
lent, dar se pstreaz mai mult timp dect cea a
selectinelor. ICAM-1 de origine endotelial regleaz prin
intermediul 2-integrinelor adeziunea neutrofilelor,
limfocitelor i a LNK de endoteliu. n afar de legarea de
celulele endoteliale, adeziunea prin LFA-1 este
rspunztoare i pentru alte procese funcionale n care
intervin leucocitele, de exemplu proliferarea LT i LB sau

citoliza mediat prin intermediul limfocitelor-T.
Modificarea prompt a activitii LFA-1 permite un
control local al proceselor de adeziune la nivelul
peretelui vascular. Este interesant de remarcat expresia
difereniat a LFA-1 pe suprafaa limfocitelor T: n timp
ce limfocitele T naive nu exprim, limfocitele T cu
memorie exprim LFA-1. Prin modificarea duratei de
expresie a integrinelor de pe suprafaa leucocitelor
circulante se realizeaz o reglare fin a procesului de
adeziune leucocitar, a reaciei de inflamaie i a
rspunsului imun. n procesul de aderare stabil a
leucocitelor la suprafaa endoteliului mai sunt implicate
i interaciunile dintre alte molecule n afar de
complexul ICAM-1/LFA-1. Spre deosebire de ICAM-1,
sinteza ICAM-2 nu este indus de citokinele
proinflamatorii, motiv pentru care se consider c acest
receptor regleaz aderarea bazal a leucocitelor la
endoteliu. Expresia VCAM-1 este indus pe suprafaa
celulelor endoteliale n timpul rspunsului inflamator ca
urmare a stimulrii cu TNF sau IL-1, controlnd
ptrunderea leucocitelor prin intermediul receptorilor
acestora [VLA-4-Receptor (41-Integrina)] n esuturi.
Alte molecule ce interacioneaz sunt complexele
CD4/MHC-II i CD8/MHC-I. Trecerea de la stadiul de
adeziune reversibil a leucocitelor circulante la cel de
adeziune stabil la celulele endoteliale este determinat
de o serie de interaciuni dintre moleculele accesorii de
pe cele dou tipuri celulare, interaciuni ce urmeaz o
cascad complex i interactiv de activare i
exprimare.
Pentru ultimele etape ale adeziunii, ale migrrii
transendoteliale i tisulare se postuleaz a fi rspunztoare alte substane chemotactice. Cercetri de
microscopie electronic i optic au artat c elementele
Fig.7 Imagine prin microscopie confocal a unui

limfocit T n prezena celulelor endoteliale
alogene
Coloraie F-actin; Obiectiv 100x, imersie cu ulei.
1019
44
figurate sanguine sunt supuse n timpul migrrii

transendoteliale unor modificri morfologice, iar pasajul
prin endoteliu se realizeaz n special la nivelul zonelor
de contact interendoteliale.(Fig.7) Limfocitele pot pierde
n timpul acestui proces unii receptori mai importani
precum L-Selectinele. Rolul cel mai important pentru
modularea activitii leucocitare este preluat n aceast
etap de contactul cu molecule din matricea
extracelular. Moleculele ce intervin n aceast etap
fac parte din familia 1-integrinelor iar reprezentanii cei
mai importani sunt: VLA-2 i VLA-3 (receptori pentru
colagen), VLA-3 i VLA-6 (receptori pentru laminin),
VLA-3, VLA-4 i VLA-5 (receptori pentru fibronectin).
4. REJETUL DE GREF
n cadrul rspunsului imun clasic proteinele strine
sunt prezentate limfocitelor T mpreun cu moleculele
MHC proprii aflate pe suprafaa APC. Iniierea rejetului
grefei se deosebete de activarea clasic a sistemului
imun prin faptul c moleculele strine de pe MHC pot
activa direct limfocitele T. Un rol central este preluat de
celulele endoteliale ale alogrefei, deoarece acestea sunt
primele celule ale grefei ce vin n contact cu celulele
receptorului, n special cu limfocitele receptorului.
Celulele endoteliale activate din capilare, arteriole i
venule exprim nu doar molecule de adeziune i
receptori pentru chemokine ci i molecule MHC clasa I i
clasa II. Acestea pot prezenta direct LT CD4+ i CD8+
antigenele strine, determinnd un rspuns imun
alogenic ce poate induce rejetul grefei.58,71,72
Recrutarea LT spre focarul de inflamaie,
respectiv spre peretele endotelial al vaselor grefei,
urmeaz etapele generale ale migrrii celulare. n acest
proces sunt implicate mai puin LT naive ci mai ales LT

difereniate, efectorii i cu memorie. La un moment
precoce dup transplantare, chiar nainte de apariia
reaciei de rejet, pe celulele endoteliale este indus
expresia de E- i P-selectine ca urmare a eliberrii de
citokine i mediatori ai inflamaiei. Liganzii limfocitari
corespunztori se gsesc exclusiv pe LT cu memorie i
efectorii i n mod primar pe LTH1. Corespunztor
episoadelor de rejet apar pe celulele endoteliale i
receptori de adeziune din superfamilia imunoglobulinelor
precum ICAM-1 sau VCAM-1. Este dovedit c
moleculele VCAM-1 dein un rol deosebit n procesele
de infiltrare leucocitar n transplant i de rejet a
acestuia.15,73,74
Pentru migrarea LT n parenchimul transplantului
sunt rspunztoare n afar de receptorii de adeziune i
alte molecule precum PECAM-1 (CD-31) i o serie de
molecule
denumite
Zipper.
Acestea
sunt
rspunztoare pentru aglutinarea homotipic a celulelor,
reprezentanii cei mai importani fiind complexul vascular
endotelial cadherina (VE-Cadherin) i , , catenina.75,76 VE-Cadherina este localizat la nivelul
jonciunilor endoteliale vasculare adherens junctions.
n timpul invaziei leucocitare aceste jonciuni pot fi rupte,
facilitnd trecerea limfocitelor n gref prin bariera
endotelial. Chemokinele i ali mediatori inflamatori
precum leucotrienele sau produii de degradare ai
complementului formeaz un gradient chemotactic ce
contribuie la o migrare efectiv i orientat spre esuturi
a limfocitelor77,78 (Tabelul 2).
Dintre mediatorii sintetizai de celulele endoteliale
activate enumerm IL-1, IL-6, chemokinele IL-8 i MCP1, factorii de cretere (PDGF i TGF), eicosanoide i
proteine din cascada coagulrii. Chemokinele se pot
lega de glicozaminoglicanii de pe suprafaa dinspre
Tabelul 2 Chemokine importante

Chemokin
Receptor
Indus de
IL-8
GrO
CXCR1, CXCR2
CXCR1, CXCR2
IL-1, TNF, LPS

IL-1, TNF
IP-10
CXCR3
IFN, TNF
RANTES
MCP-1
MCP-2,3
CCR1, CCR3, CCR5, CCR10

CCR2, CCR10, CCR11
CCR1, CCR2, CCR3, CCR5,
CCR10, CCR11
CCR2, CCR3, CCR10, CCR11
CCR1, CCR4, CCR5
CCR5, CCR8
CCR3, CCR10
IFN, TNF, Angiotensin

IL-1, IL-4, IL-13, TNF , IFN, LPS
IL-1, TNF, LPS
MCP-4
MIP-1
MIP-1
Eotaxin
1020
IL-1, TNF
diveri factori
diveri factori
diveri factori
44
lumen a celulelor endoteliale, determin adeziunea

stabil a leucocitelor, mresc capacitatea de legare a
integrinelor leucocitare, declannd n final migrarea
transendotelial. Diferite studii arat c moleculele
MCP-1 i IL-8 au ca efect o adeziune rapid a
monocitelor la celulele endoteliale ce exprim selectin,
n timp ce RANTES i IP-10 sunt implicate n recrutarea
de LT. n procesul de rejet a fost gsit o concentraie
crescut de receptori de tipul CXCR3, CCR1 i CCR3.
Expresia selectiv a unor chemokine specifice i a
receptorilor corespunztori deine un rol important i
pentru procesul de atragere specific a LT CD4+. De
exemplu, LTH1 exprim CXCR3 i CCR5, n timp ce LTH2
exprim doar CCR3 i CCR4. Interaciunea diferitelor
chemokine, a receptorilor de adeziune i a altor
molecule asigur un proces regulat de chemotaxis a
diferitelor subpopulaii n alogref. Este de menionat
faptul c multe dintre aceste procese decurg independent de interaciile alogenice din timpul transplantului.
Recrutarea i chemotaxisul LT aloantigen activate
necesitnd o interaciune suplimentar ntre moleculele
MHC ale alogrefei i LT prin receptorul acestora (TCR).
Dei evoluia reaciei imune este, n general,
determinat de compatibilitatea moleculelor MHC clasa
I i II, recia de rejet este iniiat prin LT CD4+ ce recunosc moleculele MHC clasa II ale grefei exprimate pe
APC. Recunoaterea moleculelor strine MHC clasa II
determin activarea i proliferarea LT i eliberarea de

citokine IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IFN, TNF i TNF.
Procesul continu cu maturarea de LT citotoxice CD8+,
infiltrarea grefei cu macrofage i sinteza de anticorpi de
ctre LB. Se consider c maturarea LNK i LAK nu ar
avea relevan pentru reacia de rejet. Dei n organul
transplantat se gsesc LTCD8+ citotoxice, se pare c
acestea nu dein un rol central n procesul de rejet. Rolul
central n procesul de rejet revine LT CD4+. Se
presupune c LT CD4+ i modific fenotipul dup prima
activare (rspunsul primar), iar dup reactivare
reacioneaz cu un anumit profil de citokine.
Se discut n prezent despre 4 posibile variante
de prezentare ctre MHC ale grefei. Variantele 1-3 sunt
moduri directe de prezentare, n timp ce varianta 4
reprezint un mod indirect de prezentare i activare a
rspunsului imun alogenic.13,14
Varianta 1: Moleculele MHC ale grefei reacioneaz doar n mic msur cu receptorul antigenic
(TCR) al LT ale receptorului. Cu toate acestea n situaia
n care MHC se gsesc ntr-o concentraie crescut pe
celule, acestea pot induce un semnal destul de puternic
pentru a activa limfocitele T.
Varianta 2: Moleculele MHC ale donatorului
prezint APC ale receptorului peptide ale grefei.
Varianta 3: Molecule MHC ale donatorului
prezint APC ale receptorului peptide proprii.
Prezentarea de peptide din ficatul transplantat
Molecule proprii
Gref
Molecule ale
ficatului transplantat
APC
2
MHC - propriu
(al primitorului)
MHC din
ficatul transplantat
Fig.8 Prezentarea MHC
1021
44
Varianta 4: Celulele APC pot prelua molecule solubile ale grefei pe care le pot procesa i prezenta prin
molecule MHC proprii (Fig.8).
Fiecare celul din gref ce exprim antigene MHCII are capacitatea de a induce varianta indirect a
rejetului. Activarea LT CD4+ prin calea direct necesit,
ns, n afar de moleculele MHC i un al doilea semnal
oferit de molecule accesorii. n sens clasic, acesta este
oferit de interaciunea dintre receptorii CD28 i CTLA-4 ai
LT cu liganzii corespunztori - de pe suprafaa APC
(macrofage, celule Kupffer) - din familia B-7, CD-80,
respectiv CD86. Unele studii atrag atenia asupra faptului
c celulele endoteliale nu prezint liganzi din familia B7
(excepie sunt celulele endoteliale din ficat). Se
presupune c n aceast situaie semnalul costimulator
este oferit LT alogene de ctre interaciunea LFA-3-CD2.
Din studii in vitro este cunoscut faptul c unele molecule
de adeziune de pe endoteliu - VCAM-1, ICAM-1 sau
ICAM-2 - induc proliferarea LT. n schimb, selectinele
(E-, P- i L-selectinele) nu determin proliferarea
acestora. Se presupune c semnalul costimulator ar
putea fi oferit de interaciunea dintre receptorii matricei
extracelulare i 1-integrinele de pe suprafaa limfocitar.
5. VITEZA REACIEI DE REJET

Reacia de rejet se poate difererenia funcie de viteza
de declanare, n trei tipuri: hiperacut, acut i cronic.79 Reacia hiperacut de rejet apare rapid - n
minute pn la ore - dup transplantare fiind declanat
de anticorpi preformai (anti-MHC) existeni n snge.80
Acetia pot fi indui de transfuziile cu snge anterioare
sau n cadrul reaciei de rejet a unei grefe primare. n
procesul rejetului hiperacut pot fi implicai i anticorpi din
sistemul grupelor sanguine ABO i factori ai sistemului

complement. Reacia de rejet hiperacut este o form mai
rar ntlnit n transplantul hepatic.
Reacia de rejet acut este caracterizat prin
activarea limfocitelor T existente ale receptorului
mpotriva grefei i se manifest la aproximativ 70% din
pacienii transplantai.2,81(Fig.9) La cteva zile de la
declanarea reaciei se evideniaz din punct de vedere
histologic un infiltrat celular inflamator n zona spaiilor
portale, alctuit din limfocite, leucocite polinucleare,
eozinofile i celule plasmatice. Caracteristice sunt
leziunile epiteliului biliar i ale cilor biliare intrahepatice,
manifestate prin infiltrate inflamatorii (colangit). Alte
puncte int pentru limfocitele activate sunt i celulele
endoteliale ale venei centrale. n principiu, rejetul acut
este nsoit de leziuni reversibile.
Dintre pacienii transplantai, 10-15% dezvolt o
reacie de rejet cronic cu leziuni ireversibile ale
arteriolelor din spaiul portal (arteriopatie). La acestea se
adaug semne de ischemie vascular i necroz
hepatocelular.82-84 Vanishing bile duct syndrome
(VBDS) (un sindrom n care histologic se observ o
rarefiere i distrugere a epiteliului cilor biliare cu
diminuarea acestora din urm) dei poate fi uneori
observat i relativ rapid dup transplant, reprezint un
criteriu important pentru diagnosticul de rejet cronic.85,86
De regul rezultatul rejetului cronic este pierderea de ci
biliare (ductopenie) cu creterea seric a fosfatazei
alcaline i a bilirubinei.
n cadrul reaciei de gref contra gazd (GvHD) situaie special a reaciei de rejet - celulele imune ale
donatorului atac structurile tisulare i proteinele
receptorului. Acest tip de reacie este caracteristic
transplantului de mduv hematogen. Acelai fenomen
se ntlnete i n cazul unui transplant hepatic combinat
Fig.9 Preparat histologic, ficat de rejet.

Caracteristic pentru rejetul celular este infiltratul
leucocitar masiv n spatiul portal.
1022
44
cu cel de mduv hematogen. n aceast situaie

reacia de gref contra gazd dobndete o semnificaie
deosebit.87-89 Organele int ale reaciei GvHD sunt n
general organele ce conin celule limfoide, precum
structurile epiteliale (pielea, ficatul i tractul
gastrointestinal). Condiiile pentru apariia unei reacii de
gref contra gazd sunt:
existena de celule imunocompetente n
materialul grefat
expresia de antigene specifice ale gazdei ce nu
sunt prezente pe gref
lipsa eliminrii celulelor imunocompetente din
gref.
Reacia de GvHD este rezultatul unei combinaii
complexe de procese inflamatorii, eliberare de endotoxine i activare de celule aloreactive. n timp ce n trecut
se considera c rspunztoare de reacia GvH sunt doar
LT citotoxice din gref, studii actuale arat c un rol
central n acest proces revine citokinelor proinflamatorii
din receptor i gref.
Se difereniaz ntre o reacie acut i cronic
Graft versus Host, criteriul de difereniere fiind cel al
momentului apariiei. Reacia GvH acut apare n
primele 100 de zile posttransplantare, la aproximativ
50% din pacienii transplantai. Reacia GvH cronic
este mult mai rar i apare dup 100 de zile de la
transplantare.90-92 n faza acut a reaciei GvH
elementele principale implicate n reacia imun sunt
activarea LTH1 i eliberarea de mediatori proinflamatori
ca TNF i IL-1. O reacie GvH cronic apare deseori
dup o reacie acut. n patogeneza reaciei GvH
cronice sunt implicate att lipsa maturrii de noi LT ca
urmare a lezrii timusului de ctre reacia GvH precum
i o deplasare a sintezei de citokine spre componenta
LTH2 a rspunsului imun.
6. FICATUL, ORGAN PRIVILEGIAT DIN PUNCT DE

VEDERE IMUNITAR
Studiile arat c n cazul transplantului renal i cardiac
perioada de supravieuire a grefei este cu att mai bun
cu ct exist o corelaie mai strns ntre antigenele
MHC ale receptorului i grefei. Este de remarcat ns
faptul c observaia precedent nu este valabil n cazul
transplantului hepatic. Cu toate c activarea sistemului
imun mpotriva grefei este declanat prin
recunoaterea antigenelor MHC strine, incompatibilitatea MHC nu influeneaz funcia grefei
hepatice.93-94 n general se poate observa faptul c
grefele hepatice nu sunt rejetate att de intens ca i cele
ale altor organe. Responsabile pentru aceast
hiporeactivitate au fost fcute antigenele solubile din

transplant, complexele imune, formarea de LT
supresorii, factori serici nespecifici, precum i fenomenul
de enhancement prin anticorpi. (Enhancement fenomenul de prelungire a supravieuirii unei grefe ce ar
fi normal rejetat). Unele studii arat existena de
anticorpi anti-MHC clasa I i II n serul pacienilor
transplantai i faptul c acetia pot suprima specific
rspunsul citotoxic al LT. Rezistena ficatului mpotriva
distruciei imune din timpul reaciei de rejet se datoreaz
probabil i particularitilor anatomice i fiziologice ale
acestuia. Vascularizaia dubl (dual) a parenchimului
hepatic prin artera i vena port conduce la o rezisten
crescut a endoteliului mpotriva reaciei de rejet n
comparaie cu organe ce dein o microcirculaie de tip
terminal. Rezerva funcional, capacitatea de
regenerare a hepatocitelor, proprietile imunosupresive
ale mediatorilor din citosolul hepatocitelor, interaciunea
dintre proteinele de faz acut (2-microglobuline) sintetizate n ficat n timpul rspunsului imun - i citokine
poate fi un alt motiv pentru rezistena relativ a ficatului
mpotriva rejetului.95
Faptul c hepatocitele exprim n concentraie
sczut molecule MHC clasa I i nu exprim deloc molecule MHC-clasa II, a fost de asemenea considerat o
cauz pentru stimularea sczut a rspunsului imun n
timpul transplantului hepatic. Este interesant ns
observaia conform creia, dup grefare, expresia MHC
nu este meninut la o concentraie joas, ci moleculele
MHC clasa I i II sunt exprimate n concentraie crescut
la nivelul diferitelor tipuri de celule din ficat.
Conform altei ipoteze, dup transplantul hepatic
n receptor apare un fenomen de microchimerism
datorat APC din donator ce migreaz n receptor.96-98 n
experimente n model animal a fost demonstrat faptul c
dup transplantul hepatic celulele Kupffer ale
donatorului din gref sunt nlocuite de celulele Kupffer
ale receptorului. Acest schimb de celule a fost
demonstrat i n studiile clinice. Nu este foarte clar n ce
msur celulele Kupffer ale donatorului sunt distruse de
sistemul imun ale gazdei, micorate ca numr ca urmare
a turnover-ului celular normal sau migreaz din gref.
A fost artat faptul c celulele Kupffer ale grefei pot fi
gsite n diferite organe ale gazdei: sistem vascular,
ganglioni limfatici, tegument, tract intestinal i cord. Se
consider c n urma microchimerismului apare o
acceptare definitiv a grefei. Cu toate acestea, chiar
dac microchimerismul dintre gref i gazd este o
condiie pentru imunotoleran, aceste fenomene nu
sunt sinonime n sensul unei areactiviti antigen
specifice. Se postuleaz c interaciunea dintre APC ale
receptorului i donatorului realizeaz un echilibru ntre
1023
44
sistemul imun al receptorului i APC ale donatorului.

Acest echilibru poate oscila ntre rejet (dominanta sistemului imun al receptorului) i reacia GvH (predominana
celulelor prezentatoare de antigen ale donatorului).
divergence. Immunol Res 20: 127-145, 1999.

20. Sigel G, Malmsten M: The role of the endothelium in
inflammation and tumor metastasis. Int J Microcirc Exp 17: 257-272,
1997
21. Tohya K, Kimura M: Ultrastructural evidence of distinctive
BIBLIOGRAFIE
behavior of L-selectin and LFA-1 (alphaLbeta2 integrin) on

lymphocytes adhering to the endothelial surface of high endothelial
venules in peripheral lymph nodes, Histochem Cell Biol 110:407-416,
1998.
22. Wu C, Dedhar S: Integrin-linked kinase(ILK) and its
1. Markus BH, Dickson ER, Grambsch PM, et al: Efficacy of

liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis. N Engl. J
Med 320:1709-1713,1989.
2. Batts KP: Acute and chronic hepatic allograft rejection:
pathologie and classification. Liver Transpl Surg 5(4 Suppl 1):21-29,
1999.
3. Demetris AJ, Lasky S, Van Thiel DH, et al: Pathologie of
hepatic transplantation: a reviewof 62 adult allograft recipients
immunosuppressed with cyclosporine/steroid regimen. Am J Pathol
118:151-161, 1985.
4. Lautenschlager I, Hockerstedt K, Ahonen J, et all: Cellular
characteristics of liver allograft rejection. Transplant Proc 19:2485-2486,
1987.
5. Perkins JD, Wiesner RH, Banks PM, et all: Immunhistologic
labeling as an indicator of liver allograft rejection, Transplantation
43:105-111, 1987.
6. Wight DGD, Portmann B: Pathologie of liver transplantation,
n Liver transplantation. Calne R (ed.). Grune & Stratton, London 1987;
385.
7. Starzl TE, Demetris AJ, Van Thiel D: Liver transplantation II.
New Engl J Med 321:1092-1099, 1989.
8. Markus BH Fung JJ, Zeevi A, et all: Anallysis of T
lymphocytes infiltrating human hepatic allografts. Transplant Proc
19:2470-473, 1987.
9. Kung P: T cell antigen receptor antibodies. Nature
330:501-502, 1987.
10. Hernandez-Fuentes MP, Baker RJ, Lechler RI: The
alloresponse. Rev Immunogenet; 1:282-296, 1999.
11. Sedmak DD, Orosz CG: The role of vascular endothelial
cells in transplantation. Arch Pathol Lab Med 115:260-265, 1991.
12. Pober JS: Cytokine-mediated activation of vascular
endothelium. Am J Pathol 133:426-433,1988.
13. Benichou G: Direct and indirect antigen recognito: the
pathways to allograft immune rejection. Front Biosci 4:476-480,1999.
14. Gould DS, Auchincloss H Jr: Direct and indirect
recognition: the role of MHC antigens in graft rejection. Immunol Today
20: 77-82, 1999.
15. Denton MD, Davis SF, Baum MA, et all: The role of graft
endothelium in transplant rejection: evidence the endothelial activation
may serve as clinical marker for the developement of chronic rejrction.
Pediatr Transplant 4: 252-260, 2000.
16. Behrend M: Immune-adhesion molecules in the prevention
of allograft rejection and reperfusion injury. Expert Opin Investig Drugs
9: 789-805, 2000.
17. Madri JA. Graesser D: Cell migration in the immune
system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and
proteinases. Dev Immunol 7:103-116, 2000.
18.Gonzalez-Amaro R, Sanchez-Madrid F: Cell adhesion
molecules: selectins and integrins. Crit Rev Immunol 19: 389-429,
1999.
19. Zell T, Kivens WJ, Kellermann SA, et all: Regulation of
integrin function by cell activation: points of convergence and
1024
interactors: a new paradigm for the coupling of extracellular matrix to

actin cytoskeleton and signaling complexes. Cell Biol 155: 505-510,
2001.
23. Fiedl P. Bogmann S, Broker EB: Amoeboid leukocyte
crawlingthrough extracellular matrix: lesson from the Dictyostelium
paradigm of cell movement. J Leucoc Bio 70: 491-509, 2001.
24. Plum J, De Smedt M, Verhasselt B, et all: Human T
lymphopoiesis. In vitro and in vivo study models. Ann NY Acad Sci 917:
724-731, 2000.
25. Askenase PW: Yes T cells, but three different T cells
(alphabeta, gammadelta and NKT cells), and also B-1 cells mediate
contact sensitivity. Clin Exp Immunol 125:345-350,2001.
26. MacDonald HR, Radtke F, Wilson A: T cell fate
specification and alphabeta/gammadelta lineage commitment. Curr
Opin Immunol 13: 219-224, 2001.
27. Viret C, Janeway CA Jr: MHC and T cell developement.
Rev Immunogenet 1: 91-104,1999.
28. Zhang ZX, Young K, Zang L: CD3+CD4-CD8- alphabetaTER+ T cell as immune regulatory cell. J Mol Med 79: 419-427,2001.
29. Yu X, Fournier S, Allison JP, et all: The role of B7
costimulation in CD4/CD8 T cell homeostasis. J Immunol
164: 3543-3553, 2000.
30. Castan J, Tenner-Racz K,Racz P, et all: Accumulation of
CTLA-4 expressing T lymphocytes in the germinal centres of human
lymphoid tissuees. Immunology 90: 265-271,1997.
31. Solomon B, Bluestone JA: Complexities of CD28/B7:
costimulatory pathways in autoimmunity and transplantation. Annu
Rev Immunol 19:225-252, 2001.
32. Coyle AJ, Gutierrez-Ramos JC: The expanding B7
superfamily: increasing complexity in costimulatory signals regulating
T cell function. Nat Immunol 2:203-209, 2001.
33. Divate SA: Acute renal allograft rejection: progress in
understanding cellular and molecular mechanisms. J Postgrad Med
46: 293-296, 2000.
34. Fowler DH, Gress RE: Th2 and Tc2 cells in the regulation
of GVHD, GVL, and graft rejection: cosiderations for the allogeneic
transplantation therapy of leukemia and lymphoma. Leuk Lymphoma:
221-234, 2000.
35. Cobbold S, Waldmann H: Infectious tolerance. Curr Opin
Immunol 10: 518-624, 1998.
36. Weiner HL: oral tolerance: immune mechanisms and
generation of the Th3-type TGF-beta-secreting regulatory cells.
Microbes Infect 3: 947-954, 2001
37. Matsuuchi L, Gold MR: New views of BCR structure and
organization. Curr Opin Immunol 13: 270-277, 2001.
38. Takatsu K: Cytokines involved in B-cell differentiation and
their sites of action. Proc Soc Exp Biol Med 215: 121-133, 1997.
39. Hodgkin PD, Chin SH, Bartell G, et al: The importance of
efficacy and partial agonism in evaluating models of B lymphocyte
activation. Int Rev Immunol 15: 101-127, 1997.
40. Cooper MA, Fehniger TA, Caligiuri MA: The biology of
44
human natural killer-cell subsets. Trends Immunol 22: 633-640, 2001.

41. Miller JS: The biology of natural killer cells in cancer,
infection and pregnancy. Exp Hematol 29: 1157-1168, 2001.
Commun 6: 247-254, 1998.

66. Aplin AE, Howe A, Alahari SK, et al: Signal transduction
and signal modulation by cell adhesion receptors: the role of integrins,
42. Robinson SP, Saraya K, Reid CD: Developmental aspects

of dendritic cells in vitro and in vivo. Leuk Lymphoma 29: 477-490,
1998.
43. Sampson AP: The role of eosinophils and neutrophils in
inflammation. Clin Exp Allergy 30 Suppl 1: 22-27, 2000.
cadherins, immunoglobulin-cell adhesion molecules, and selectins.

Pharmacol Rev 50: 197-263, 1998.
67. Buck CA: Immunoglobulin superfamily: structure, function
and relationship to other receptor molecules. Semin Cell Biol
3:179-188, 1992.
44. Kmiec Z: Cooperation of liver cells in health and disease.

Adv Anat Embryol Cell Biol 161: III-XIII, 1-151, 2001.
45. von Bubnoff D, Geiger E, Bieber T: Antigen-presenting cells
in allergy. J Allergy Clin Immunol 108: 329-339, 2001.
46. Romani N, Ratzinger G, Pfaller K, et al: Migration of
68. Cotran RS, Mayadas-Norton T: Endothelial adhesion

molecules in health and disease. Pathol Biol (Paris) 46: 164-170, 1998.
69. Dejana E, Breviario F, Caveda L: Leukocyte-endothelial
cell adhesive receptors. Clin Exp Rheumatol 12 Suppl 10: 25-28, 1994.
70. Savin W, Dalmau SR, Dealmeida VC: Role of extracellular
dendritic cells into lymphatics-the Langerhans cell example: routes,

regulation, and relevance. Int Rev Cytol 207: 237-270, 2001.
47. Caux C, Ait-Yahia S, Chemin K, et al: Dendritic cell biology
and regulation of dendritic cell trafficking by chemokines. Springer
Semin Immunopathol 22: 345-369, 2000.
matrix-mediated interactions in thymocyte migration. Dev Immunol

7:279-291, 2000.
71. Knolle PA, Gerken G: Local control of the immune
response in the liver. Immunol Rev 174: 21-34, 2000.
72. Rose ML: Endothelial cells as antigen-presenting cells:
48. Avigan D: Dendritic cells: development, function and

potential use for cancer immunotherapy. Blood Rev 13: 51-64, 1999.
49. Reid CD: The biology and clinical applications of dendritic
cells. Transfus Med 8: 77-86, 1998.
50. Lakshman R, Finn A: Neutrophil disorders and their
role in the human transplant rejection. Cell Mol Life Sci 54:965-978,
1998.
73. Breidahl AF, Hickey MJ, Stewart AG, et al: The role of
cellular adhesion molecules in surgery. Aust N Z J Surg 65:838-847,
1995.
management. J Clin Pathol 54: 7-19, 2001.

51. Inwald D, Davies EG, Klein N: Demystified...adhesion
74. Bevilacqua MP, Nelson RM, Mannori G, et al: Endothelialleukocyte adhesion molecules in human disease. Annu Rev Med
molecule deficiencies. Mol Pathol 54:1-7, 2001.

52. Hogg N, Bates PA: Genetic analysis of integrin function in
45:361-378, 1994.
75. Dejana E, Spagnuolo R, Bazzoni G: Interendothelial
man: LAD-1 and other syndromes. Matrix Biol 19: 211-222, 2000.
53. Etzioni A, Tonetti M: Leukocyte adhesion deficiency II-form
A to almost Z. Immunol Rev 178: 138-147, 2000.
junctions and their role in the control of angiogenesis, vascular

permeability and leukocyte transmigration. Thromb Haemost
86:308-315, 2001.
54. Huo Y, Ley K: Adhesion molecules and atherogenesis. Acta

Physiol Scand 173: 35-43, 2001.
55. Takasaki Y, Abe K, Tokano Y, et al: The expression of LFA-
1992.
1, ICAM-1, CD80 and CD86 molecules in lupus patients: implication for

immunotherapy. Intern Med 38: 175-177, 1999.
normal and pathologic immune responses. Stem Cells 19:388-396,

2001.
56. Praprotnik S, Rozman B, Blank M, et al: Pathogenic role of

anti-endothelial cell antibodies in systemic vasculitis. Wien Klin
Wochenschr 112: 660-664, 2000.
78. Nelson PJ, Krensky AM: Chemokines, chemokine

receptors, and allograft rejection. Immunity 14:377-386, 2001.
79. Game DS, Warrens AN, Lechler RI: Rejections
57. Steinhoff G, Behrend M, Schrader B, et al: Intercellular

immune adhesion molecules in human liver transplants: overview on
mechanisms in transplantation. Wien Klin Wochenschr 113:832-838,

2001.
expresion patterns of leukocyte receptor and ligand molecules.

Hepatology 18: 440-453, 1993.
58. Pober JS: Immunobiology of human vascular endothelium.
80. Sumitran-Holgersson S: HLA-specific alloantibodies and

renal graft outcome. Nephrol Dial Transplant 16: 897-904, 2001.
81. Vierling JM: Immunology of acute and chronic hepatic
Immunol Res 19: 225-232, 1999.

59. Briscoe DM, Alexander SI, Lichtman AH: Interactions
allograft rejection. Liver Transpl Surg 5 (Suppl 1): 1-20, 2001.

82. Libby P, Pober JS: Chronic rejection. Immunity 14: 387-397,
between T lymphocytes and endothelial cells in allograft rejection. Curr

Opin Immunol 10: 525-531, 1998.
60. Krieglstein CF, Granger DN: Adhesion molecules and their
role in vascular disease. Am J Hypertens 14: 44S-54S, 2001.
2001.
61. Tailor A, Granger DN: Role of adhesion molecules in

vascular regulation and damage. Curr Hypertens Rep 2: 78-83, 2000.
62. Vaday GG, Franitza S, Schor H, et al: Combinatorial
sygnals by inflammatory cytokines and chemokines mediate leukocyte
interactions with extracellular matrix. J Leukoc Biol 69: 885-892, 2001.
84. Waaga AM, Gasser M, Laskowski I, Tilney NL:

Mechanisms of chronic rejection. Curr Opin Immunol 12: 517-521,
2000.
85. Inomata Y, Tanaka K: Pathogenesis and treatment of bile
duct loss after liver transplantation. J. Hepatobiliary Pancreat Surg
63.
activities of
64.
molecules:
1999.
Loetscher P, Clark-Lewis I: Agonistic and antagonistic

chemokines. J Leukoc Biol 69: 881-884, 2001.
Gonzalez-Amaro R, Sanchez-Madrid F: Cell adhesion
selectins and integrins. Crit Rev Immunol 19:389-429,
8:316-322, 2001.
86. Nakanuma Y, Tsuneyama K, Harada K: Pathology and
pathogenesis of intrahepatic bile duct loss. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 8:303-315, 2001.
87. Triulzi DJ, Nalesnik MA: Microchimerism, GVHD, and
65. van Kooyk Y, Lub M, Figdor CD: Adhesion and signaling

mediated by the cytoplasmic tails of leukocyte integrins. Cell Adhes
tolerance in solid organ transplantation.

88. Demetris AJ: Immune cholangitis : liver allograft rejection
76. Kemler E: Classical cadherins. Semin Cell Biol 3:149-155,

77. Christopherson K 2nd, Hromas R: Chemokine regulation of
83. Labarrere CA, Nelson DR, Park JW: Pathologic markers of

allograft arteriopathy: insight into the pathophysiology of cardiac
allograft chronic rejection. Curr Opin Cardiol 16: 110-117, 2001.
1025
44
and graft-versus-host disease. Mayo Clin Proc 73:367-379, 1998.

89. Sanchez-Izquierdo JA, Lumbreras C, Colina F, et al:
Severe graft versus host disease following liver transplantation
confirmed by PCR-HLA-B sequencing: report of a case and literature
review. Hepatogastroenterolgy 43:1057-1061, 1996.
90. Ratanatharathorn V, Ayash L, Lazarus HM, et al: Chronic
graft-versus-host disease: clinical manifestation and therapy. Bone
Marrow Transplant 28:121-129, 2001.
91. Otten HG, Van Dyk AM, Verdonck LF: Prevention of acute
graft-versus-host-disease by selective depletion of T cells reactive with
minor histocompatibility antigens on epithelial cells. Leuk Lymphoma
40:385-391, 2001.
92. Goker H, Haznedaroglu IC, Chao NJ: Acute graft-vs-host
disease: pathobiology and management. Exp Hematol 29:259-277,
2001.
93. Moore SB: Is HLA matching beneficial in liver
transplantation? Liver Transpl 7:774-776, 2001.
94. Opelz G, Wujciak T, Dohler B, et al: HLA compatibility and
organ transplant survival. Collaborative Transplant Study. Rev
Immunogenet 1:334-342, 1999.
95. Starlz TE: The privileged liver and hepatic tolerogenicity.
96. Starlz TE, Murase N, Demetris A, et al: The mistique of
hepatic tolerogenicity. Semin Liver Dis 20:497-510, 2000.
97. Donckier V, Van de Stadt J, Goldman M, et al: Tolerance in
liver transplantation: facts and perspectives. Acta Chir Belg
97:273-276,1997.
98. Fungg JJ: Tolerance and chimerism in liver transplantation.
Transplant Proc 29:2817-2818, 1997.
1026
CAPITOLUL
45
Cap.45 EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE I CONDUITA ANESTEZIC N

TRANSPLANTUL HEPATIC
EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE I

CONDUITA ANESTEZIC N TRANSPLANTUL
HEPATIC*
Andrea De GASPERI**
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2. EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.1. Contraindicaiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.2. Modificrile fiziologice la subiecii afectai de insuficien hepatic terminal i
evalarea pretransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.1. Aparatul cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.2. Funcia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1031
2.2.3. Funcia respiratorie i schimburile gazoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.4. Profilul hemostatic i al coagularii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.5. Encefalopatia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1033
2.2.6. Profilul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3. INTERVENIA CHIRURGUCAL, PRINCIPALELE MODIFICRI ALE PROFILULUI
FIZIOLOGIC DIN CURSUL TRANSPLANTULUI I CONDUITA TERAPEUTIC . . . . . . .1034
3.1. Faza preanhepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2. Msuri profilactice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.1.Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.2.Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.3.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.4.Funcia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.5.Hemostaza i coagularea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2. Faza anhepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2.1. Prevenire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.1. Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.2. Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3. Faza neohepatic sau postanhepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1. Modificrile profilului fiziologic n momentul reperfuziei i
atitudinea terapeutic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.1.Profilul hemodinamic i metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.2.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039
3.3.1.3.Profilul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039
* Traducerea din limba italian: Silviu CIUREA, erban BUBENEK

** Capitol redactat cu colaborarea: Ernestina MAZZA, Andrea CORTI, Ombretta AMICI,
Federica GARRONE, Elena ROSELLI, Luca BETTINELLI, Franco BAUDO
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040

4.1. Pregtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040
4.2. Inducia i meninerea anesteziei generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1041
4.3. Monitorizarea intraoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1042
4.4. Intervenii asupra hemostazei n cursul transplantului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1043
4.5. Monitorizarea termic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1044
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1045
45
1. INTRODUCERE
Transplantul hepatic ortotopic constituie o form
recunoscut de tratament al insuficienei hepatice
terminale (IHT) acute sau cronice, la pacieni sub 65 de
ani, a cror condiie cardiorespiratorie, metabolic,
imunologic i psiho-social permite suportarea att a
interveniei chirurgicale ct i a tratamentului imunosupresor consecutiv (Tabelul 1). Supravieuirea la un an
este astzi de peste 80-85% iar calitatea vieii pe termen
scurt i lung este cu totul satisfctoare. Indicaia clinic
pentru transplantare este pus atunci cnd insuficiena
hepatic se complic prin apariia unor stri patologice
capabile de a altera profund calitatea vieii, chiar fr
riscul imediat de deces (ascit refractar la tratament,
encefalopatie, infecii recurente ale cilor biliare,
sngerri din varice esofagiene sau gastrice) sau care
determin un risc letal superior cifrei de 50% n decursul
a 12 luni (sindrom hepato-renal, deficiene grave ale
sintezei hepatice sau ale coagulrii, colestaz sever).1
Efortul multidisciplinar din ultimii 10 ani, care a
dus la o ameliorare net a rezultatelor, se bazeaz n
primul rnd pe introducerea unor soluii inovatoare de
prezervare a grefelor, pe rafinarea tehnicilor chirurgicale,
pe disponibilitatea unor noi droguri imunosupresoare din
ce n ce mai selective, pe ameliorarea tratamentului
anestezic i a terapiei intensive n perioada perioperatorie. Rezultatele n constant ameliorare precum i
experiena acumulat au condus inevitabil la includerea
pe lista de transplant a pacienilor la care insuficiena
hepatic avansat (care este un factor de risc chirurgical) se asociaz cu modificri importante ale organelor,
aparatelor i funciilor, care impun medicilor anestezitireanimatori o atenie sporit att n cursul interveniei ct
Tabelul 1 Indicaiile transplantului de ficat
Insuficiena hepatic acut
viral (hepatita fulminant A sau mai frecvent B sau C)
toxic (medicamentoas, fungic)
traumatic (traumatism hepatic masiv)
Insuficiena hepatic cronic prin:
ciroz hepatic posthepatitic (B, B-delta, C)
ciroz hepatic postalcoolic
colangit sclerozant
ciroz biliar primitiv
carcinom hepatocelular de mici dimensiuni i
colangiocarcinom
patologia ocluziv a venelor suprahepatice
(sindrom Budd Chiari)
atrezia cilor biliare extrahepatice, afeciuni
metabolice congenitale
i n timpul fazelor critice din postoperator. Implicarea

anesteziologic din cursul transplantului hepatic (o
adevrat reanimare cardiorespiratorie, volemic i
metabolic n care sunt utilizate droguri care abolesc
starea de contien, care asigur o analgezie profund
i produc relaxarea muscular) trebuie, din acest motiv,
vzut pe de o parte sub lumina alterrilor pe care
insuficiena hepatic le induce asupra profilului fiziologic
i, pe de alt parte, n raport cu manipulrile chirurgicale
care sunt necesare n decursul diferitelor faze ale
interveniei, pentru extragerea ficatului bolnav i
grefarea neo-ficatului.2,3
2. EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE
2,3
2.1. Contraindicaiile
Contraindicaiile absolute ale transplantului hepatic sunt
n momentul de fa reduse la numr i bine definite;
ntre acestea fiind cuprinse i situaii specifice de ordin
psihologic i social ale candidatului. Sunt numeroase de
asemenea i afeciunile care, fr s constituie o
contraindicaie absolut, pot deveni factori de risc n
decursul perioadei intra- i postoperatorii.
Din punct de vedere anesteziologic contraindicaiile absolute ale transplantului hepatic constau n:
patologia cardiac grav
- cardiopatia ischemic sever
- cardiomiopatie cu fracie de ejecie redus (<
50%)
- valvulopatia aortic sau mitral semnificativ
hemodinamic
- hipertensiunea pulmonar primitiv moderat
sever / sever
insuficiena respiratorie grav
- hipoxemia sever trebuie s fie considerat
contraindicaie absolut doar dac se asociaz
cu forme grave de pneumopatie obstructiv sau
restrictiv: de fapt se observ semnalarea a tot
mai numeroase cazuri de hipoxemie sever
secundare IHT (cum este, de exemplu,
sindromul hepato-pulmonar), rezolvate prin
transplant hepatic
infecii necontrolate (n afara cilor biliare)
patologie neurologic major
tulburri neuropsihice grave
Evaluarea anestezic preoperatorie trebuie deci
finalizat prin individualizarea acelor afeciuni care, dei
nu contraindic transplantul, determin totui o cretere
a riscului de morbiditate sau mortalitate postoperatorie.
Este deci decisiv faptul de a dispune de informaii
1029
45
Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZIC N TRANSPLANTUL HEPATIC
despre: funciile cardiocirculatorie, respiratorie, renal,

metabolic, echilibrul fluido-coagulant, patologia SNC i
cea infecioas din antecedente sau actual (sau a
strilor cu risc, aa cum sunt patologia tuberculoas,
expunerea n timpul unor cltorii sau permanene n
strintate la ageni infecioi mai puin comuni, absena
IgG antiCMV i a IgG antiToxoplasma, care expun la
infecii primare, cu evoluie potenial letal la un pacient
imunocompromis).
n plus, anamneza anesteziologic va identifica:
interveniile chirurgicale din antecedente, complicaiile
legate de anestezie, previziunea de intubaie dificil etc.
Trebuie semnalat eventuala asociere a porfiriei
(prezent la cirotici i care determin excluderea dintre
drogurile inductoare a tiopentalului de sodiu; se
recomand utilizarea propofolului), a miopatiei sau,
eventual, a hipertermiei maligne. Prezena n antecedente a interveniilor abdominale este considerat factor
de risc crescut de hemoragie intraoperatorie.
n sfrit, pacientul trebuie ncadrat, chiar i
sumar, din punct de vedere psihologic.
Pentru ncadrarea pacientului din punct de vedere
anesteziologic, n Centrul nostru este disponibil un
formular n care sunt culese date ad hoc i n care este
inclus i consimmntul informat.
2.2. Modificrile fiziologice la subiecii afectai de

insuficien hepatic terminal i evalarea
pretransplant2-4
Insuficiena hepatic terminal (i n particular hipertensiunea portal asociat cirozei hepatice posthepatitice)
induce, contrar patologiei tumorale, importante modificri la nivelul aparatelor cardiovascular, respirator, renal,
a sistemului nervos central i a echilibrului metabolic i
fluido-coagulant. O cunoatere precis a acestor
dezechilibre este fundamental pentru a nelege
dezideratele anesteziologice (programarea conduitei
anesteziologice i a monitorizrii funciilor vitale) i
pentru corecta interpretare a modificrilor cardiocirculatorii, respiratorii, hemo stazei/coagulrii i metabolice
care pot apare n timpul diverselor faze ale transplantului. Starea nutriional precar i prezena frecvent a
patologiei infecioase, adesea corelat cu necesitatea
unor internri frecvente n spital, pun probleme serioase
de ingrijire, n perioada postoperatorie.
2.2.1. Aparatul cardiovascular5-10
Patternul hemodinamic al pacientului purttor al unei
insuficiene hepatice terminale se caracterizeaz printro stare hiperkinetic (hiperdinamic) caracterizat prin:
1030
index cardiac (IC) crescut (de peste 4,5 litri minut-1 m-2),
rezisten vascular periferic (sistemic) (RVS)
sczut (sub 600 - 800 dyne secund-1 cm-5)
tensiune arterial sczut; starea hiperdinamic
este susinut att prin creterea volumului
sistolic ct i prin creterea frecvenei cardiace
(nu ntotdeauna prezent).
Presiunile de umplere sunt la limita normalului.
Volumul circulator poate fi fie crescut, fie sczut, n
funcie de stadiul evolutiv al afeciunii.
Hipertensiunea pulmonar primitiv (HPP) este
prezent la 0.5% - 1% dintre cirotici i este n msur de
a complica evoluia perioperatorie n caz de afectare
moderat sever sau sever. Prin hipertensiune
pulmonar se nelege o presiune medie n artera
pulmonar (PAPm) superioar nivelului de 25 mmHg, cu
presiune in capilarul pulmonar blocat (PCWP) sub 15
mmHg. Se consider c hipertensiunea pulmonar este
moderat atunci cnd PAPm este cuprins ntre 25 i 35
mmHg i este considerat sever la PAPm superioar
cifrei de 40 mmHg. Prezena hipertensiunii moderate
costituie o stare de risc perioperator crescut i eventual
de contraindicaie relativ, n timp ce prezena hipertensiunii severe reprezint o contraindicaie pentru transplant. Pentru corectarea intraoperatorie poate fi luat n
considerare folosirea adenozinei n perfuzie continu
(50 g/ kg/ min). HPP este caracterizat histologic prin
proliferare endotelial i fibroz intimal. Patogenia este
necunoscut (sunt incriminate microtromboembolii
portopulmonare sau expunerea la substane de origine
intestinal, cu aciune vasoconstrictoare pulmonar,
nemetabolizate de ctre ficatul cirotic). Una din direciile
actuale nclin ctre administrarea de epoprostenol
(prostaglandine) pe cale endovenoas pentru o
perioad de 3 luni i de reevaluare a situaiei: obiectivul
este reducerea presiunii pulmonare medii pentru a
accepta indicaia de transplant, cu reducerea riscului.
Rezistenele sistemice sczute constituie probabil
factorul determinant fundamental al echilibrului
hemodinamic al ciroticului i se datoresc urmtoarelor
cauze principale:
o important vasodilataie periferic, determinat
de creterea substanelor neinactivate de ctre
ficat i capabile de a altera reglarea normal a
microcirculaiei (prostaglandine, peptide intestinale cu aciune vasoactiv, feritin, glucagon, oxid
nitric).
un rspuns redus la catecolamine n prezena
unei stimulri simpatice crescute: n practic se
manifest prin lipsa unui rspuns vasoconstrictor
adecvat.
45
Vasodilataia anormal, prezena unturilor

arterio-venoase i maldistribuia consecutiv a fluxului
sanguin reduc cantitatea de oxigen cedat n periferie i
determin astfel hipoxie tisular. La ciroticul grav (clasa
Child C) exist un raport anormal ntre transportul de O2
(DO2), care este crescut i consumul de O2 (VO2), care
este redus fa de subiecii normali: un VO2 apropiat de
normal este meninut deci prin debitul cardiac crescut,
dat fiind extracia periferic sczut a O2.
Dintre celelalte cauze posibile ale hipoxiei tisulare
trebuie amintite:
lipsa unei ajustri a debitului cardiac la creterea
nevoilor. Pacienii cirotici prezint, n condiii
bazale, o fracie de ejecie a ventriculului stng
superioar normalului (60-70%), care nu crete
totui n condiii de efort;
concentraie sczut de hemoglobin.
Starea de vasodilataie extrem i prezena
unturilor arterio-venoase, asociate reducerii albuminei
circulante, determin pe de o parte creterea apei totale
din organism (edeme, ascit), pe de alt parte o
reducere a volumului circulant efectiv: vasodilataia
extrem, contracia volumului circulator i perfuzia
renal redus activeaz sistemul nervos simpatic i,
respectiv, sistemul renin-angiotensin-aldosteron.
n sfrit, trebuie amintit faptul c echilibrul
cardiocirculator la cirotic poate fi compromis prin
creterea ascitei. Creterea presiunii intraabdominale i
compresia diafragmatic determin o cretere a
presiunii intratoracice: consecinele sunt reducerea
presiunii transmurale, reducerea ntoarcerii venoase i
deci reducerea debitului cardiac.
Evaluarea pretransplant9
Explorarea cardiac standard prevede:
anamnez i examen obiectiv
ECG n repaus
ecocardiografie bidimensional pentru studiul
funciei ventriculare stngi, a morfologiei
cavitilor i structurilor valvulare, pentru
evaluarea unei eventuale hipertensiuni pulmonare
suspiciunea de cardiopatie ischemic (factor de
risc), afeciune asociat cu o important cretere
a mortalitii i mortalitii perioperatorii, sau cea
de cardiomiopatie dilatativ oblig la:
- evaluare cardiologic complet
- test pentru evaluare a rezervei coronariene
(scintigrafie cu taliu-dipiridamol, test de efort
Eco - 2D - Dobutamin, test de efort cu
Taliu)11,12, 13, 14
- n caz de teste pozitive sau dubiu diagnostic
trebuie efectuat coronarografia
anamneza pozitiv pentru cardiopatie ischemic

sau infarctul miocardic n antecedente impune
evaluarea coronarografic, pe lng cea funcional descris anterior
prezena aritmiilor in momentul examinrii sau n
antecedente impune evaluarea cardiologic i
investigaia aritmologic (Holter sau chiar studiu
electrofiziologic dac se consider oportun)
cardiomiopatia
dilatativ
cu
modificarea
performanei cardiace este n schimb asociat cu
hemocromatoz i hepatopatie postalcoolic;
arborele diagnostic este identic celui pentru
cardiopatia ischemic.
n cazul suspiciunii HPP este indicat evaluarea
Echo-2D a presiunilor din artera pulmonar i
eventual cateterism cardiac drept (HPP fiind o
contraindicaie relativ pentru transplant n caz de
HPP moderat sever sau absolut dac este
sever) precum i opinia cardiologului.
2.2.2. Funcia renal8
Insuficiena hepatic grav, acut sau cronic, se
asociaz unei insuficiene renale funcionale progresive.
Evenimentului primar (dezvoltarea maladiei cirotice i
prbuirea resistenei vasculare periferice) i urmeaz
un rspuns simpatic i o stimulare a secreiei de ADH.
Creterea activitii simpatice renale, necontracarat de
substanele endogene cu aciune vasodilatatoare
(prostaglandine, n particular PGE2, a crei producie
pare redus), duce la o vasocostricie preferenial a
arteriolelor renale aferente, n msur de a provoca:
reducerea semnificativ a perfuziei renale (n
special la nivel cortical)
reducerea fluxului plasmatic renal
reducerea filtrrii glomerulare
retenie secundar de sodiu cu reabsorbie
crescut
Hiponatremia observat la pacienii cirotici este
aadar secundar unei creteri a reabsorbiei apei
(hiponatremie diluional, clearance redus al apei
libere).
Evaluarea pretransplant
Dup anamnez i examen obiectiv, evaluarea
funcional const n determinarea ureei sanguine,
creatininemiei i electroliilor (ocazional a clearance-ului
creatininei).
Alterarea funciei renale uoar, moderat sau
sever (creatinin cuprins ntre 1.5 i 3 mg/dL,
superioar la 3 mg/dL sau necesitatea dializei) la
candidaii pentru transplant hepatic constituie unul dintre
factorii predictivi de cretere a morbiditii i a mortalitii
1031
45
perioperatorii. n cazul unei insuficiene renale grave

este posibil s se ia n considerare utilizarea tehnicilor
de epurare extrarenale continue (cu precdere hemofiltrarea venovenoas continu - CVVH) n perioada
perioperatorie.
n experiena centrului nostru15 nu a fost
confirmat utilizarea de fenoldopam pentru protecia
funciei renale fa de agresiunea ischemic.16-17
2.2.3. Funcia respiratorie i schimburile gazoase18,19,20
Hipoxemia de grade diverse i hipocapnia sunt frecvent
asociate patologiei hepatice cronice. Pot fi observate
ortodeoxia (diminuarea presiunii pariale a oxigenului n
sngele arterial (PaO2) cnd se adopt poziia ortopneic) i platipneea (ventilaie facilitat n decubit
dorsal i nu, cum se ntmpl de obicei, n poziie aezat). Cauzele hipoxiei pot fi hipoventilaia alveolar,
maldistribuia fluxului sanguin in raport cu ventilaia
(efect unt), unturi adevrate (sindrom hepatopulmonar).
Hipoventilaia alveolar
Este asociat revrsatelor pleurale, ascitei i/sau
ascensiunii diafragmului (component restrictiv).
Revrsatul pleural este adesea dependent de
trecerea lichidului ascitic din cavitatea peritoneal
n cavitatea pleural prin diafragm. Trebuie totui
amintit c pacientul cirotic are tendina spre o
hiperventilaie moderat cu alcaloz respiratorie
asociat (cu sau fr hipoxie).
Alterarea raportului ventilaie-perfuzie
Vasodilataia prezent la cirotic i n particular
pierderea reflexului de vasocostricie hipoxic din
partea vaselor pulmonare n prezena hipoxiei
alveolare determin o cretere a perfuziei n
zonele hipoventilate. n practic, n regiunile
bazale sunt observate zone cu ventilaie joas, n
care perfuzia nu e redus n aceeai msur ca
ventilaia. Acest mecanism este desigur important
n producerea hipoxiei la cirotic: o cretere a
concentratiei inspiratorii a oxigenului (FiO2) poate
n aceste cazuri s amelioreze PaO2 (efect de
unt). Este totui important de semnalat c o
asemenea ajustare nu amelioreaz ntotdeauna
oxigenarea la cirotic, dezvluind prezena altor
mecanisme responsabile de hipoxemie.
Prezena unturilor arteriovenoase (intrapulmonare,
portopulmonare) dreapta-stnga
Se traduc printr-o reducere a PaO2, datorat
faptului c o parte din sngele ce trebuie oxigenat
nu trece prin circulaia pulmonar. n aceast
situaie creterea FiO2 nu determin creterea
1032
PaO2 (unt adevrat). unturile pot fi localizate la

nivelul circulaiei intrapulmonare (dilataii ale
microcirculaiei la nivelul bazelor pulmonare, prin
conexiuni portopolmonare sau prin circulaia
pleural). Se contureaz n acest caz un sindrom
hepatopulmonar. Demonstrarea unturilor dreapta-stnga se obine cu ajutorul echografiei de
contrast.
Difuziune redus a oxigenului prin membrana
alveolo capilar.
Evaluarea funcional a candidatului cuprinde:
anamnez i examen obiectiv, incluznd istoricul
patologiei specifice
radiografia toracic
probe funcionale respiratorii pentru definirea
patologiei obstructive sau restrictive
analiza gazelor arteriale
n prezena revrsatelor sau leziunlor radiologice
neclare se indic un examen computer-tomograf,
precum i consultul pneumologic solicitat pentru
antecedente infecioase tuberculoase.
2.2.4. Profilul hemostatic i al coagularii21-24
Hemostaza (oprirea sngerrii) este rezultatul
echilibrului ntre formarea i liza cheagului. Se disting
hemostaza primar, etapa coagulrii i etapa
fibrinolitic.
Hemostaza primar se compune din faza vascular (vasoconstricia vasului lezat) i cea plachetar
(activarea i agregarea plachetar n zona endoteliului
alterat cu formarea trombusului plachetar).
Hemostaza secundar implic etapa coagulrii
(activarea cascadei proteinelor plasmatice ale coagulrii
pe cale intrinsec, extrinsec i comun, cu formarea
fibrinei i deci a coagulului) i faza fibrinolitic (liza
cheagului de ctre plasmin i repermeabilizarea
vasului). Plasmina, activat de ctre urokinaz sau de
activatorul tisular al plasminogenului (tPA), generat de
endoteliul alterat, degradeaz att fibrinogenul ct i
fibrina, cu generarea produilor de degradare (PDF).
Inactivatorul fiziologic al tPA i al urokinazei este
inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI), iar cel al
plasminei este 2 antiplasmina (sintetizat n ficat).
Carena inhibitorilor plasminogenului i a plasminei se
asociaz diatezei hemoragice.
Pacientul cu insuficien hepatic cronic
avansat prezint:
alterarea fazei vasculare
alterarea calitativ i/sau cantitativ a fazei
plachetare (trombocitopenie prin sechestrare
45
splenic n caz de hipersplenism sau prin funcie

alterat)
sintez redus a factorilor coagulrii (fibrinogen,
protrombin, V, VII , IX, X, XI, XII, XIII) i a
inibitorilor fiziologici a coagulrii (Antitrombina III,
Proteina S i Proteina C), toi sintetizai la nivelul
ficatului;
clearance redus al factorilor activai
creterea nivelelor circulante ale activatorilor
fibrinolizei (tPA) (prin clearance redus hepatic) i
reducerea inactivatorilor fiziologici: inhibitorul
activatorului plasminogenului (Plasminogen Activator Inhibitor - PAI), 2-antiplasmina i tendina la
o activare moderat i cronic a coagulrii (CID
cronic) i accentuarea fibrinolizei.
Evaluare pretransplant
Evaluarea funcional implic determinarea activitii
protrombinice, a timpului de tromboplastin parial
activat, a numrului de trombocite, a fibrinogenemiei
(opional a D-dimerilor i a antitrombinei trei (AT-III).
Se asociaz frecvent un tablou de anemie
(datorit malnutriiei, hipersplenismului, sngerrilor de
la nivelul tractului gastrointestinal).
Patologia de interes hematologic poate pentru
transplantul hepatic este :
hemofilia A (carena factorului VIII): trebuie
evaluat mpreun cu hematologul, dar de fapt
atitudinea terapeutic este relativ simpl i const
n pregtirea pacientului i administrarea tratamentului substitutiv n cursul (i eventual dup)
transplant: concentrat de factor VIII (crioprecipitat)
sau cu F VIII recombinat.25
sindromul Budd-Chiari (obstrucia venelor hepatice cu expresie hipercoagulant nainte i dup
transplant): este necesar tratamentul dup transplant cu heparin (nonfracionat dar i cu greutate molecular mic pentru primele zile) i apoi
cumarinice. Sindromul este adesea asociat policitemiei vera (diagnosticul acesteia se bazeaz pe
biopsie medular).
2.2.5. Encefalopatia hepatic26
Insuficiena hepatic terminal se nsoete de un vast
spectru de alterri neuropsihice a cror reversibilitate
pledeaz pentru o origine metabolic. Tulburrile
variaz de la modesta alterare a mecanismelor ateniei
pn la totala abolire a strii de contien (com):
gradul de compromitere a strii neuropsihice n cursul
hepatopatiei acute sau cronice este definit prin patru
clase de com de gravitate cresctoare (com hepatic
I - IV). O asemenea stare poate s se asocieze cu
complicaii la nivelul sistemului nervos central (SNC) la

nceputul perioadei postoperatorii, n corelaie sau nu cu
nivele crescute de ciclosporin sau tacrolimus
(sensibilitate individual).
Dintre multele ipoteze etiopatogenice despre
encefalopatia hepatic merit a fi luate n considerare
urmtoarele:
toxicitatea cerebral a excesului de amoniac sau
a compuilor neuroactivi (mercaptani) cu origine
n tractul gastrointestinal, nendeprtai sau
nedetoxificai de ctre ficat
creterea activitii acidului gamma hidroxi aminobutiric (GABA), un neuromediator cerebral inhibitor,
sau, mai precis, creterea activitii substanelor
endogene asemntoare cu benzodiazepinele.
Insuficiena hepatic precum i o probabil
afectare a barierei hematoencefalice ar permite
trecerea GABA la nivel cerebral i legarea sa de
receptorul postsinaptic (complexul GABA / receptor
/ canal pentru clor determin creterea conductanei pentru clor): consecinele sunt hiperpolarizare a membranei i excitaie redus.
Dac mai exist nc dubii asupra acestor
ipoteze, este cert c exist o cretere a tonusului GABAergic n cursul encefalopatiei hepatice i n acest fenomen sunt probabil implicate substane endogene
benzodiazepin-like (s-a reuit de altfel evidenierea n
creierul subiecilor decedai cu encefalopatie hepatic a
diazepamului sau a desmetildiazepamului). n plus,
diverse studii au demonstrat c administrarea de
flumazenil (antagonist al benzodiazepinelor), n cursul
encefalopatiei hepatice, produce o refacere imediat a
strii de contien i modificri ale traseului EEG att
pe modele animale ct i la om. A fost totui evideniat
faptul c acest efect nu apare la pacienii cu un grad
important de edem cerebral.
Pe lng problemele legate de encefalopatia
hepatic, trebuie considerate ca i condiii de risc i deci
care merit aprofundare:
anamneza pozitiv pentru episoade convulsive
sau pentru istoric de epilepsie (posibil agravare
n cursul tratamentului cu ciclosporin sau
tacrolimus sau n prezena hipomagneziemiei)
polineuropatia periferic (eventual asociat
diabetului zaharat)
miopatia
Pentru ultimele dou afeciuni trebuie indicate
examinri ad hoc (explorare electromiografic).
Evaluarea preoperatorie prevede:
anamneza i examenul obiectiv
1033
45
EEG i/sau CT (sau RMN) cerebral

consultul neurologic
Starea de insuficien hepatic terminal este
uneori asociat cu consum de alcool n antecedente
(este obligatorie o perioad de abstinen de cel puin 6
luni pentru includerea pe lista de ateptare) sau
toxicodependen (abstinen de cel puin doi ani pentru
candidatur). n aceste situaii este posibil ca n caz de
ciroz hepatic posthepatitic, candidaii pentru
transplant s prezinte modificri ale comportamentului
cu expresie depresiv, anxioas, autodistructiv sau
delirant. ntre altele pot exista manifestri concomitente
agresive sau situaii care nu permit candidatului sau
familiei s urmeze tratamentul imunosupresiv la
domiciliu. Pentru aceasta, complementar evalurii
neurologice, este prevzut un colocviu cu medicul
psihiatru i o susinere psihologic att pentru pacient
ct i pentru membrii familiei.
2.2.6. Profilul metabolic
La cirotic sunt comune hipopotasemia (risc de aritmie),
hiponatremia, a crei corectare prea rapid n cursul
interveniei poate s duc la alterri ale sistemului
nervos central cum ar fi demielinizarea pontin,27
acidoza metabolic, hipoglicemia.
n mod particular trebuie subliniat riscul de DMP n
prezena hiponatremiei (risc crescut n caz de diabet
i/sau alcoolism asociat) prin modificri acute ale Na+
(se consider critice creterile sodiului plasmatic de
peste 25 mEq/L n 24 ore)28. Diabetul zaharat este
prezent la 20 - 30% dintre candidai i nu costituie o
contraindicaie. Totui trebuie luat n considerare o
cretere a riscului att a posibilitii de agravare legat
de
drogurile
imunosupresive
(corticosteroizi,
ciclosporin i tacrolimus, care induc hiperglicemie
i/sau rezisten periferic la insulin) ct i pentru
patologia asociat acestuia (polineuropatia diabetic i
complicaiile neurologice periferice, creterea riscului
cardiovascular, renal i infecios).
3. INTERVENIA CHIRURGUCAL, PRINCIPALELE

MODIFICRI ALE PROFILULUI FIZIOLOGIC DIN
CURSUL TRANSPLANTULUI I CONDUITA TERAPEUTIC2,3,4,9
Dac transplantul hepatic ortotopic constituie n mod
absolut intervenia cea mai dificil din punct de vedere
tehnic chirurgical, starea de insuficien hepatic grav
a candidatului pentru transplant i remarcabila serie de
probleme puse de procedura chirurgical n sine (durat
adesea de peste 10 ore, pierderi sanguine adesea egale
sau de peste dou-trei volume circulante, frecvente
dezechilibre cardiocirculatorii i metabolice, posibile
modificri ale schimburilor respiratorii, control dificil al
echilibrului hemostatic) fac deosebit de complex i
conduita anesteziologic.
Procedura chirurgical, a crei durat medie este
de circa 8-10 ore, poate fi mprit n mod didactic n trei
faze (preanhepatic, anhepatic, i neohepatic sau
postanhepatic), fiecare dintre acestea caracterizat
prin modificri specifice hemodinamice, metabolice, ale
balantei de oxigen, ale gazelor sanguine i ale
coagulrii, cu expresii specifice din punct de vedere
clinic (modificrile hemodinamice i metabolice din
timpul diverselor faze sunt expuse n Tabelul 2).29
3.1. Faza preanhepatic2,3,4,9

ncepe cu incizia peretelui abdominal, cuprinde prepararea i izolarea ficatului primitorului i a structurilor sale
vasculare (vena cav subhepatic, vena cav suprahepatic, vena port i artera hepatic la nivelul hilului
hepatic) i se termin cu ligatura arterei hepatice i a
venei porte. Se pregtesc liniile de acces vascular
periferice (vena femoral i vena axilar) pentru eventuala plasare a unui circuit extracorporeal veno-venos
(by-pass venovenos, care n prezent este din ce n ce
mai rar utilizat). Izolarea ficatului i a structurilor vascu-
Tabelul 2 Modificri hemodinamice i metabolice din cursul transplantului de ficat (n=50)

Baz
Preanhepatic
Anhepatic
Reperfuzie
Sfrsitul
interveniei
DO2i (ml/min m2)
670 335
850 300
710 274
1120 500
915 334
VO2i (ml/min m2)
107 32
110 42
86 33
112 21
120 50
IC (l/min m2)
5.13 1.6
6 1.5
5 1.1
7.6 2.3
6.7 1.4
Lactat (mmol/l)
1.2 0.5
2.7 1.7
6.7 3
8 1.4
7 3.7
7.46 0.05
7.42 0.02
7.39 0.06
7.32 0.05
7.40 0.04
24 2
23 2
20 2
19 3
24 2
Parametri
pH
HCO3- (mEq/L)
1034
45
lare poate fi n aceast faz n mod particular dificil i

grevat de pierderi sanguine importante datorit
prezenei hipertensiunii portale, interveniilor chirurgicale
din antecedente, aderenelor (peritonit plastic).
n timpul fazei preanhepatice pot s survin
perioade de instabilitate hemodinamic important cu
repercusiuni sistemice notabile precum:
hipotensiune critic
acidoz metabolic
alterri ale schimburilor gazoase (scderea
drastic a PaO2)
alterarea funciei renale (diurez orar < 1 ml/kg )
modificri ale hemostazei (coagulopatie diluional, activarea coagulrii, coagulopatie de
consum, hiperfibrinoliz) care se adaug
alterrilor preexistente.
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze
Pierderi sanguine masive cu hipovolemie i anemie:
hipertensiune portal
cauze tehnice chirurgicale (intervenii precedente)
defecte de hemostaz
- substituie inadecvat a factorilor coagulrii
i a trombocitelor n cursul pierderilor hematice importante (coagulopatie diluional)
- hiperfibrinoliz (primar) prin creterea
produciei de tPA la nivelul esuturilor
hipoperfuzate
- CID (rareori) i hiperfibrinoliz secundar
Manipulri chirurgicale care asociaz:
compresii repetate ale venei cave inferioare
care produc reduceri acute ale ntoarcerii
venoase i deci scderea dramatic a
presarcinii i n consecin a debitului cardiac
compresia diafragmei i alterarea oxigenrii
Transfuzie masiv care poate produce:
coagulopatie diluional
reducerea calciului ionizat (Ca++) prin chelatare
de ctre citrai (toxicitate datorat citratului)
3.1.2. Msuri profilactice
3.1.2.1. Echilibrul circulator
substituia volemic: corectarea hipovolemiei se
efectueaz n concordan cu monitorizarea presiunilor de umplere, care vor trebui optimizate
(PVC = 7 - 8 mm Hg; Presiune pulmonar diastolic = 10-12 mm Hg; PCWP = 12-14 mm Hg),
a indexului cardiac (IC > 4.5 L / min m2, a SvO2
(ntotdeauna peste 85% cu FiO2 50%) utiliznd
sisteme de perfuzie/transfuzie rapid (RIS
Haemonetics; Level One).

Se administreaz concomitent pe cile venoase existente, amestecuri renclzite i compuse
ad-hoc constituite din: mas eritrocitar (ME),
plasm proaspt congelat (PPC), eventual
albumin i cristaloizi (Normosol, soluie care
nu conine Calciu) pentru a menine Ht la 30%
i factorii coagulrii la nivele eficiente.
n unele cazuri se alterneaz administrarea de
glucoz 5% i cristaloizi, la pacienii hiposodemici, pentru a evita creterea excesiv a
sodiului (dar atenie la posibila hipotonicitate a
soluiilor administrate deoarece aceasta
produce liza hematiilor).
utilizarea substanelor inotrope (dup optimizarea volemic, doze orientative)
- clorur de Calciu 1 g (atenie la creterea Ca
total)
- dopamin 5 - 15 /kg/min
- adrenalin 0.05 - 0,5 /kg/min
- dobutamin 5 - 10 /kg/min (doar n cazul
reducerii DC, creterii presiunilor de
umplere, creterii RVS, la o presiune
arterial sistolic TAS > 100 mm Hg)
utilizarea vasoconstrictoarelor (n prezena
hipotensiunii asociat cu vasodilataie extrem
cu RVS < 400 dyne secund-1 cm-5, debit
crescut, absena hipovolemiei: rar n faza
preanhepatic)
- noradrenalin 0.02 - 0.5 /kg/min (doza
obinuit 0.1 0.2 /kg/min)
3.1.2.2. Echilibrul metabolic29,30
Acidoza metabolic este aproape ntotdeauna
secundar creterii lactatului (transfuzie +
suferin periferic; de urmrit corelaia ntre
pierderi, cantitile transfuzate i nivelul
lactatului).
De corectat, de asemenea, ntotdeauna,
hipo/malperfuzia tisular periferic (ca metod
de detecie a fost propus tonometria gastric
continu dar rezultatele trebuie confirmate pe
viitor). Administrarea de bicarbonat n scopul
corectrii acidozei metabolice nu este necesar
(este doar o msur cosmetic) pentru valori
ale pH peste 7.30. n plus, administrarea de
soluii cu sodiu la pacienii hiposodemici n
preoperator reprezinta un factor de risc pentru
apariia unei DMP.
De reinut c hiperventilaia (meninerea
PaCO2 n jurul valorii de 30 mm Hg) poate fi
util n corectarea pH.
1035
45
3.1.2.3. Schimburile respiratorii

posibil reducere a PaO2 prin creterea maldistribuiei ventilaie/perfuzie (ascensiunea diafragmei, compresia regiunilor bazale pulmonare).
corectare cu creterea FiO2 i eventual
creterea precaut a PEEP (8 cm H2O).
3.1.2.4. Funcia renal
de meninut presiunea de perfuzie renal:
presiunea arterial medie (PAM) - presiunea
cav inferioar; de avut n vedere o PAM
acceptabil minim de 60 mmHg (PAM optim
de 70 mmHg)
optimizare volemic (in functie de presiunile de
umplere)
stimularea diurezei cu furosemid (de la 10 la
80 mg/or) i manitol 20% (10 ml/or sau bolus
de 1 ml/kg). Dac nu se obine un rspuns
favorabil, este de luat n considerare administrarea unui bolus de acid etacrinic (50 mg). Nu
s-a obtinut nici un beneficiu n cazul profilaxiei
universale cu Fenoldopam. Nu este recunoscut
nici efectul de vasodilataie renal al dopaminei
la doze de 2 /kg/min.
3.1.2.5. Hemostaza i coagularea33-43
De corectat:
deficitul de factori (vezi monitorizarea cu
ajutorul tromboelastografiei, TEG) cu plasm
proaspt congelat (perfuzie continu)
deficitul plachetar (numr sub 50.000 ml-1) cu
transfuzie de trombocite (1 unitate prin aferez
sau 6 uniti de mas trombocitar)
hipofibrinogenemia (nivele sanguine < 150 mg/dl)
cu crioprecipitat (600 - 900 UI).
hiperfibrinoliza cu antifibrinolitice (unele,
actual nedisponibile n Italia):
- aprotinin 2.000.000 UI bolus iniial,apoi
perfuzie 500.000 UI/or, nedisponibil n
Italia.
- acid tranexamic bolus iniial de 15 mg/kg n
20 min, urmat de perfuzie continu de
2 mg/kg/or.
scderea Ca++ (se asociaz adesea modificrilor profilului coagulrii): corectare cu Clorur
de Calciu (bolusuri de 0.5 - 1 gram i.v.)
nu s-a demonstrat nici un beneficiu real prin
administrarea profilactic universal de F VII
recombinant, n ciuda experienelor pozitive
iniiale54,55; un posibil interes ar putea
reprezenta strile cu hipocoagulabilitate
refractar.
1036
3.2. Faza anhepatic4

Faza anhepatic incepe n momentul ligaturii arterei
hepatice i a venei porte i continu cu clamparea venei
cave supra i subhepatice (manevre care marcheaz
ndeprtarea ficatului nativ) i se termin cu
revascularizarea organului prelevat de la donator (grefa
hepatic). Dup terminarea hepatectomiei ficatului
receptorului i completarea hemostazei urmeaz
suturile vasculare ntre vasele receptorului i cele ale
grefei hepatice (n ordine, sutura terminoterminal a
venei cave inferioare suprahepatice, vena cav
inferioar subhepatic, vena port i artera hepatic).
Clamparea venei cave inferioare i a venei porte
determin:
reducerea critic a ntoarcerii venoase
(deconectare splanhnic i a membrelor
inferioare)
reducerea debitului cardiac
staz visceral
presiune de perfuzie renal redus, cu
oligoanurie.
Pentru a menine o ntoarcere venoas adecvat
spre cord i de a evita astfel consecinele gravei
instabiliti cardiocirculatorii (hipotensiune, insuficien
renal, hipoperfuzie i staz visceral, creterea
sngerrii, acidoz metabolic), grupul de la Pittsburgh
a pus la punct ntre 1982 i1985 un by-pass extracorporeal venovenos fr heparinizare sistemic. Printr-un
sistem de circuite heparinate i poziionate n vena port
i n vena femural dreapt (sau stng), sngele din
regiunile venoase ale hemicorpului inferior (membre
inferioare i teritoriu splanhnic), este colectat, i cu
ajutorul unei pompe centrifuge (Biopump Biomedicus),
este introdus n vena axilar stng. Fluxul prin acest
circuit de by-pass veno-venos este reglat astfel nct
s fie meninut la valori apropiate de 40% din debitul
cardiac al pacientului i oricum nu inferior valorii de 1500
ml/minut, pentru a evita formarea de trombi sau ocluzia
circuitului (optim 3 - 5 litri/min). Riscurile conexe folosirii
by-pass-ului venovenos sunt embolia gazoas prin
aspirare de aer din circuit, blocarea fluxului prin formare
de trombi i activarea fibrinolizei. Este posibil de
asemenea reducerea iatrogen a temperaturii corporale
prin creterea dispersiei termice. Avantajele sunt
stabilitatea cardiocirculatorie, pierderi sanguine minore,
suferin visceral i renal minore.
n aceast faz este de absolut importan
pentru stabilitatea circulaiei s se menin o umplere
sistemic corect, care devine un veritabil substituent
natural al by-pass-ului veno-venos. n ciuda optimizrii
umplerii, prezena acidozei metabolice (lactice) arat c
45
perfuzia visceral i a membrelor inferioare nu este

perfect, probabil datorit unei inadecvate ntoarceri
venoase spre by-pass. Cauzele asociate ale acidozei
lactice sunt incrcarea trasfuzional i clearance-ul
hepatic deficitar.
n timpul realizrii anastomozei venei cave
subhepatice grefa hepatic este irigat, printr-un cateter
poziionat n vena port, cu soluii coloidale reci pentru a
favoriza eliminarea aerului i a lichidului de prezervare
cu nalt coninut de potasiu (University of Wisconsin
preservation solution). Dup completarea anastomozelor cave se extrage canula port a by-pass-ului (se
utilizeaz n continuare doar by-pass-ul parial ntre
venele femural i axilar, cu flux egal cu 20% din
debitul cardiac al pacientului, adic 2-2.5 l/min) i se
confecioneaz anastomoza ntre vena port a
receptorului i vena port a grefei. n acest moment se
reperfuzeaz neoficatul (reperfuzie prin vena port). n
fine, se realizeaz anastomoza arterial (de obicei ntre
artera hepatic a receptorului i cea a grefei hepatice
sau, n caz de necesitate, ntre aorta sau artera iliac a
primitorului i artera hepatic a grefei dup izolarea
aortei i clamparea ei lateral).
O variant a tehnicii descrise este cea denumit
piggy-back i prevede conservarea cavei subhepatice
i izolarea doar a venelor hepatice, a venei porte i a
arterei hepatice pentru conexiunile vasculare: prin
aceast tehnic ntoarcerea venoas este conservat
graie conservrii venei cave subdiafragmatice i, dac
este corect executat, nu se observ alterri ale
profilului hemodinamic, nu se induce suferin renal, nu
trebuie ntrebuinat by-pass-ul venovenos. O variant a
acestei tehnici este cea descris de Belghiti. n caz de
hipertensiune portal nu este totui posibil decomprimarea intestinului, aa cum se ntmpl n cazul
by-pass-ului: consecinele sunt staza visceral i
creterea sngerrii.
n cazul necesitii clamprii venei cave inferioare
(sau n cazul utilizrii acestei tehnici ca standard), se
observ scderea critic a TA, PVC/PCWP, IC, SvO2:
trebuie prevzute, pentru a menine PAS > 80 mmHg i
PAM > 50 60 mmHg:
umplere volemic prin acces n hemicorpul
superior (PCWP 14 - 18 mmHg) (atenie la a nu
folosi venele femurale: n aceast din urm
situaie se acumuleaz fluide n periferie dar nu
se reuete meninerea umplerii volemice
centrale din cauza ocluziei cavei)
creterea dopaminei la 8 - 10 /kg/min
n timpul fazei anhepatice (utiliznd by-pass-ul
venovenos) se observ:
reducerea debitului cardiac (-20 -30%), a VO2
(-20%) i a VCO2 (-15%) prin absena ficatului,

reducerea metabolismului, reducerea ntoarcerii venoase. n absena unei reduceri
adecvate a ventilaiei - minut n timpul fazei
anhepatice se ntlnete frecvent alcaloza
respiratorie deoarece fie PaCO2 fie EtCO2 sunt
diminuate din cauza producerii sczute a CO2.
Un asemenea efect poate fi exploatat pentru
corectarea acidozei moderate fr folosirea
bicarbonatului
creterea SvO2 prin reducerea extraciei
periferice a O2.
scderea SvO2 este dimpotriv legat de
reducerea DC datorit pierderilor sanguine sau
datorit DC inadecvat (de obicei ntoarcere
venoas inadecvat). Scderea SvO2 poate fi
acceptat n cazul clamprii cavei (ntoarcere
venoas redus), nu i n cazul bypass-ului
veno-venos (ntoarcere venoas meninut): n
acest ultim caz trebuie luate n considerare
- pierderi sanguine nerecunoscute i
necorectate
- scderea debitului cardiac prin deficit de
contractilitate miocardic
- embolie gazoas
creterea RVS (presarcin sczut, reducerea
DC)
reducerea progresiv a temperaturii corporale
(dispersie termic prin circuitul extracorporeal
i absena ficatului, organ important pentru
activitatea metabolic i termogenetic), cu
posibile repercusiuni asupra echilibrului hemodinamic i hemocoagulativ
scderea diurezei (< 1 ml/kg/or)
tendina la acidoz metabolic cu cretere
important a lactacidemiei (producie crescut
de lactat secundar unei perfuzii inadecvate a
jumtii inferioare a corpului, aport crescut cu
ncrcare transfuzional, clearance hepatic
absent, care se repercut asupra epurrii
lactatului cu 70%).
tendina la activarea fibrinolizei (30 - 40% din
cazuri) (clearance redus al factorilor profibrinolitici i reducerea inibitorilor fiziologici) i
persistena trombocitopeniei. ntre cauzele
posibile sunt activarea endotelial prin
prezena circuitului extracorporeal, hipoperfuzie cu acidoz i stimulare catecolaminic,
hipotermie.
1037
45
3.2.1. Prevenire
3.2.1.1. Echilibrul circulator
meninerea umplerii volemice optime (prin
optimizarea by-pass-ului venovenos)
eventuala utilizare a drogurilor inotrope (dac
sunt indicate)
3.2.1.2. Echilibrul metabolic
acidoza metabolic trebuie corectat (la
pH < 7.30 / BE - 8 ) astfel:
- NaHCO3 (cantitate administrat pe baza BE)
sau THAM n caz de hipernatremie
- hiperventilaie (PaCO2 30 - 32 mmHg) (util
pentru contracararea creterii PaCO2
postreperfuzie, responsabil de acidoz
mixt)
de corectat K+ > 4 mEq/L pentru a evita
sumarea efectelor cardiovasculare n momentul reperfuziei (bradiartimie pn la oprire
cardiac) astfel:
- glucoz + insulin: 2,5 gr glucoz / 1 UI
insulin
- Na HCO3 pe baza BE (sau THAM)
- Clorur de Calciu (efecte cardiocirculatorii)
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic3343
substituia factorilor (PPC)
corectarea hiperfibrinolizei (acid tranexamic:
bolus iniial de 15 mg/kg n 20 minute urmat de
perfuzie continu de 2 mg/kg/) (vezi faza
preanhepatic)
a se evita, dac nu este absolut necesar,
administrarea de trombocite i de crioprecipitat,
n prezena by-pass-ului (activare / consum)
este plasat n hemitorace (de obicei cel drept) n cazul

deschiderii toracelui sau pentru drenajul unui revrsat
important pleural. Rareori poate fi necesar un drenaj
pericardic.
La finalul interveniei se observ de obicei
stabilitatea cardiocirculatorie, reluarea funciei neoficatului semnalat prin producia de bil, hipopotasemie,
hiperglicemie, corectarea defectelor hemostazei, ascensiune termic, creterea VO2 i a VCO2, corectarea
acidozei, i tendina ulterioar la alcaloz metabolic
(metabolizarea citrailor i ai lactailor la bicarbonai).
Revascularizarea neoficatului4,9 (reperfuzie de
obicei prin vena port) coincide aproape ntotdeauna cu
o perioad de instabilitate cardiocirculatorie
caracterizat prin:
hipotensiune (dac este prelungit apare
sindromul de reperfuzie)
tulburri ale ritmului cardiac (bradiaritmie,
extrasistolie supraventricular sau ventricular,
blocuri de ramur, blocuri atrio-ventriculare i
mai rar fibrilaie ventricular sau asistolie)
persistena hipotensiunii (- 30% din valoarea
TA prereperfuzie) cu debit cardiac sczut
pentru mai mult de 5 minute este definit ca
sindrom de reperfuzie
hipotermie
hipocoagulabilitate de cauze multiple: deficit de
factori, hiperfibrinoliz primar sau secundar CID, hipotrombocitemie, hipofibri-nogenemie,
efect heparinic.
hipercapnie i creterea EtCO2
hiperglicemie
hiperpotasemie (vezi tulburrile ritmului)
hipomagneziemie
3.3.1. Modificrile profilului fiziologic n momentul
reperfuziei i atitudinea terapeutic
3.3. Faza neohepatic sau postanhepatic2-4

ncepe cu revascularizarea grefei (reperfuzie) i se
termin cu terminarea interveniei chirurgicale (faza
postanhepatic).
n timpul acestei faze sunt realizate colecistectomia la nivelul grefei hepatice i confecionarea
anastomozei biliare (coledococoledocostomie pe tub
Kehr sau coledocojejunostomie pe ans Roux n cazul
colangitei sclerozante sau a cirozei biliare secundare).
Dup terminarea hemostazei se poziioneaz 3 - 4 tuburi
de dren (n loja subdiafragmatic dreapt, la nivelul
anastomozei arterioale i n loja subdiafragmatic
stng; un al patrulea tub de dren este uneori poziionat
la nivelui fundului de sac Douglas). Un drenaj toracic
1038
3.3.1.1. Profilul hemodinamic i metabolic

Hipotensiune cu debit cardiac crescut i
vasodilataie periferic important
Acest profil hemodinamic este foarte probabil
secundar prezenei n circulaie a substanelor
vasoactive i/sau a potasiului. Se nsoete uneori
de o modest cretere a presiunilor de umplere.
SvO2 scade iniial (bolus hematic rece, puternic
desaturat i acidotic provenind din periferie) i
apoi crete rapid i rmne stabil la valori de
peste 90%. Nu este ntotdeauna necesar
intervenia pentru corectarea hipotensiunii, mai
ales dac SvO2 crete i rmne stabil.
Poate fi necesar administrarea CaCl, a substan-
45
elor inotrope (adrenalin, bolusuri de 10 50 ;

perfuzie continu 0.02 - 0.2 /kg/min) sau a
vasoconstrictoarelor (noradrenalin, infuzie
continu 0.02 - 0.3 /kg/min) n cazurile de
hipotensiune persistent sever, necorectat
spontan n 2 - 3 min.
Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac,
reducerea presiunilor de umplere i vasoplegie
Aceast situaie hemodinamic este cauzat de
hipovolemia secundar pierderilor sanguine mari
i acute n momentul reperfuziei sau lipsei optimizrii umplerii vasculare n perioada precedent
reperfuziei; SvO2 coboar i tinde s rmn sub
80%: reducerea nu trebuie s fie atribuit unei
creteri a VO2 la reluarea funciei neoficatului, ci
creterii extraciei periferice n prezena pierderilor
sanguine. Se pot asocia strii descrise n
paragraful urmtor. Tratamentul trebuie s vizeze:
cutarea surselor de sngerare
substituie volemic susinut i transfuzie
pentru a menine Ht la circa 30%
eventuala folosire a inotropelor sau a vasoconstrictoarelor, acestea din urm ca o ultim
soluie deoarece cauza cea mai probabil este
pierderea sanguin i nu (cel puin la nceput)
deficitul de pomp cardiac.
Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac,
cretere important a presiunilor de reumplere i
vasoplegie
Aceast situaie hemodinamic este cauzat de un
deficit de contractilitate miocardic prin creterea
acut a potasiului i/sau eliberare de substane
vasoactive, suprancrcare ventricular dreapt
acut (ntoarcere venoas crescut, contractilitate
cardiac sczut), microembolizare gazoas (aa
cum a fost demonstrat recent cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene). ntr-un astfel de caz se indic utilizarea substanelor inotrope (adrenalin, in
dozele menionate anterior). Se poate asocia
dobutamina (2 - 5 /kg/min) cu control strict al hemodinamicii datorit pericolului accenturii vasodilataiei i agravarea hipotensiunii (asociere adrenalin dobutamin sau noradrenalin - dobutamin).
Cnd cauza hipotensiunii nu este doar hipovolemia, este frecvent utilizarea (n bolus sau n perfuzie
continu la cazurile mai grave) a aminelor simpatomimetice cu aciune inotrop i/sau vasoconstrictoare (dopamin, adrenalin, noradrenalin) i a clorurii de calciu.
n cele din urm trebuie amintit c, dei drogurile cu
aciune alfastimulatoare pot reduce fluxul hepatic, autoreglarea vascular hepatic nceteaz sub 80 mmHg i
aadar ar putea fi necesar susinerea farmacologic
(cu vasoconstrictoare) a presiunii insuficiente de

perfuzie a organului. n caz de hiperpotasemie pot fi
folosite soluii de glucoz i insulin sau bolusuri de
bicarbonat, pn cnd efectele hemodinamice ale
hiperpotasemiei pot fi contracarate de clorura de calciu .
Asociat modificrilor cardiocirculatorii se observ
adesea o reducere a diurezei orare. Dup optimizarea
umplerii, meninerea unor presiuni de perfuzie renale
adecvate constituie obiectivul principal de urmrit. Este
posibil utilizarea unor doze crescute de dopamin sau
de vasoconstrictoare (n cazul presenei vasodilataiei
extreme) asociat diureticului i manitolului.
3.3.1.2. Schimburile respiratorii29
Revascularizarea neoficatului coincide cu o cretere
brusc i semnificativ a PaCO2, EtCO2, i VCO2. Din
cauza creterii rapide a VCO2, pentru a menine PaCO2
n apropierea valorii de 40 mmHg,. este necesar
creterea ventilaiei minut (+ 15% - +30%).
Se va monitoriza ndeaproape evoluia gazelor
sanguine deoarece, n caz de hiperventilaie excesiv,
alcaloza respiratorie s-ar putea asocia alcalozei
metabolice asociat relurii funcionale a neoficatului
(metabolizarea citrailor i lactailor) rezultnd o posibil
acidoz mixt sever.
3.3.1.3. Profilul hemostatic33-43
Momentul reperfuziei neoficatului se caracterizeaz
printr-un tablou de modificri complexe ale hemostazei:
coagulopatiei diluionale i se pot asocia hiperfibrinoliza
(primar sau secundar - CID), efectul heparinic,
hipotrombocitemia, hipocalcemia, hipotermia. Merit
subliniat faptul c, prin utilizarea tromboelastogramei
(TEG) cu eprubete heparinate, a putut fi demonstrat
importana efectului heparinic n cadrul coagulopatiei
postreperfuzie.
Actualmente se recomand citirea TEG la 12 15
minute post-reperfuzie i interpretarea morfologiei TEG
ghidat de experi.
n afar de posibila eliberare de substane
heparin-like din endoteliu, pare relevant importana
heparinei administrate donatorului n timpul clamprii
vasculare i eliberat din endoteliul neoficatului in
momentul reperfuziei i eventuala doz adugat
soluiei de prezervare (doze de heparin de peste
10.000 UI administrate donatorului sunt asociate cu
efecte heparinice importante n momentul reperfuziei).
Prezena efectului heparinic face de fapt ca TEG
s nu fie interpretabil la circa 50% din cazuri.
Tratamentul tulburrilor de hemostaz asociate
reperfuziei cuprinde administrarea de:
PPC (pentru substituie de factori)
1039
45
sulfat de protamin (50-100 mg n bolusuri de

10-20 mg) pentru a contracara efectul heparinic
(uor de difereniat prin TEG cu heparinaz).
acid tranexamic (bolus + perfuzie continu) ca
antifibrinolitic (utilizarea acidului tranexamic n
studii controlate a dus la controlul hiperfibrinolizei, nu i la reducerea pierderilor i/sau nevoilor transfuzionale din cursul transplantului)
transfuzie trombocitar sub 20.000 - 30.000
trombocite/ml
crioprecipitat n caz de hipofibrinogenemie
(nivele sanguine sub 150 mg dl-1).
Corectarea parametrilor coagulrii, luai fiecare n
parte, este ghidat de TEG.
Reluarea funciilor grefei coincide de obicei cu
ameliorarea profilului hemostatic.
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGIC
2,3,4,9
n lumina celor afirmate mai sus este adecvat definirea

conduitei anesteziologice n timpul transplantului de ficat
ca o administrare ocazional de substane anestezice,
analgezice i miorelaxante pe fondul unei terapii intensive
cardiocirculatorii, respiratorii i metabolice, permanente i
susinute.
Utilizarea metodelor invazive (intubaie endotraheal, cateterisme venoase multiple, monitorizare
hemodinamic invaziv), a sistemelor suportive artificiale (respirator volumetric cu presiuni pozitive; circuit
extracorporeal pentru hemofiltrare venovenoas
continu (CVVH) n caz de insuficien renal acut;
sistem de infuzie rapid pentru un amestec nclzit
compus din cristaloizi, plasm i hematii concentrate
(RIS Haemonetics); sistem de recuperare a sngelui
din cmpul operator; sistem de nclzire cu flux de aer
(tip Bair Hugger)) i a monitorizrii trebuie s fie:
extensiv, agresiv i ntotdeauna bine urmrit.
Principiile i mijloacele invazive de monitorizare
sunt justificate de:
securitatea i comfortul pacientului
necesitatea supravegherii fidele i agresive a
modificrilor profilului fiziologic cardiorespirator,
termic, metabolic, al coagulrii
necesitatea interpretrii corecte i complete a
datelor obinute
necesitatea unor intervenii terapeutice agresive i adaptate pacientului (utilizarea drogurilor
vasoactive i/sau inotrope, modificarea modalitii de ventilaie, intervenii asupra parametrilor
de hemostaz i coagulare).
1040
4.1. Pregtirea pacientului
Poziionarea pacientului este important deoarece pozitia corect evit aparitia unor traume prin
traciune, prin decubit sau compresie. Au fost
descrise leziuni prin elongaia plexului brahial i
prin compresia nervilor peronieri: trebuie utilizate
saltele din poliuretan antidecubit cu puncte de
sprijin protejate la nivelul cefei, spatelui, regiunii
lombosacrate, al fosei poplitee, n proximitatea
emergenei nervilor peronieri, sub clcie.
Inducia anesteziei, intubaia oro - sau nazotraheal i ventilaia mecanic in presiune pozitiv
continu (CPPV)
Poziionarea unei sonde nazogastrice (utilizarea
unor materiale netoxice i atraumatice cum este
poliuretanul (astfel va putea fi lsat pe loc n
cazul nutriiei enterale prelungite)
Cateterism vezical (actualmente sunt disponibile
catetere care permit monitorizarea continu a
temperaturii vezicale, la fel de fidele dar mai
confortabile dect sonda termic rectal sau
esofagian)
Canularea cu catetere de 18G-20 G a dou artere
(radiala dreapt i stng sau o radial i o
femural): una pentru monitorizarea continu a
tensiunii arteriale, cealalt dedicat recoltrilor de
snge executate la momente fixe sau cnd se
consider necesar n cursul interveniei.
Canularea a trei vene de calibru mare:
v. jugular intern dreapt pentru cateterul
Swan Ganz (de obicei cu debit cardiac continuu
i cu fibr optic pentru monitorizarea SvO2);
v. jugular intern stng (conectat la sistemul
de perfuzie rapid)
v. bazilic sau cefalic dreapt (conectat la
sistemul de perfuzie rapid)
Dac sunt abordabile pot fi cateterizate i venele
jugulare externe.
Vena subclavie (dreapt) este rezervat n caz de
canulare dificil a jugularelor.
Poziionarea unui cateter venos central cu trei sau
patru ci, prin una din cele dou vene jugulare
interne (dubl cateterizare) pentru perfuzii dedicate drogurilor anestezice, aminelor simpatomimetice, antibioticelor (meninut pn n postoperatorul imediat).
Atunci cnd pierderile sanguine sunt importante,
trebuie utilizat un sistem electronic mai sofisticat
(Rapid Infusion System, RIS, Haemonetics) n
msur de a perfuza pn la viteza de 2 litri/minut
i la o temperatur de 38C un amestec compus
45
din cristaloizi fr Calciu (Normosol), plasm

(PPC) i mas eritrocitar (ME) n astfel de
proporii nct s garanteze un Htc mediu de 30%.
Amestecul acesta rspunde necesitii de a
furniza un aport adecvat de O2, factori ai
coagulrii la valori clinic eficiente (peste 30%),
coloizi i cristaloizi. Proporia prevede de obicei,
dup un priming cu 1 litru de cristaloid,
combinarea a 250 ml de cristaloid, 3 PPC, 2 ME,
50-100 ml de Albumin 20%, cu un coninut mediu
de K+ de 10 mEq/L, lactat 8 mmol i pH de 6,9.
Amestecul poate s varieze n funcie de
necesiti. n caz de hiponatremie preoperatorie,
pentru a evita creterile excesive ale sodemiei,
cristaloidul este alternat cu soluie glucozat 5%
(a se avea n vedere riscul de hemoliz prin
hipoosmolaritate).
Utilizarea mijloacelor pentru a evita sau contracara hipotermia.
Saltelele termice nu mai sunt utilizate i se prefer
perfuzia continu de amestec renclzit i
metodele convective: ptura cu flux de aer cald
reglabil (Bair Hugger Warming System, Augustine
Medical, USA), aplicat pe hemicorpul inferior
sau, cu configuraie particular, chiar i pe trunchi
i pe membrele superioare.
Umidificarea i nclzirea gazelor inspirate (filtre
HME; nu se mai utilizeaz umidificatorul nclzitor
activ)
4.2. Inducia i meninerea anesteziei generale2,3,4,9

Dup preoxigenare n ventilaie spontan cu O2 pur, n
funcie de starea pacientului, pentru inducie pot fi
utilizate:
tiopental sodic (3 - 4 mg/kg) (contraindicat n
caz de porfirie)
propofol (1 - 2 mg/kg),
ketamina (2 mg/kg), aceasta din urm fiind util
n caz de instabilitate cardiocirculatorie
fentanyl 1 - 2 micrograme/kg este de obicei
asociat induciei
Pentru a facilita intubaia se utilizeaz:
succinilcolina (inducie rapid la pacientul cu
stomac plin, 1,5 mg/kg)
mai frecvent, atracurium (0,5 mg/kg), cisatracurium (0,2 mg/kg), vencuronium (0,1 mg/kg)
sau pancuronium (0,1 mg/kg)
Parametri ventilatori:
FiO2 50%
volum curent 8 - 10 ml/kg
frecvena respiratorie 12-15 respiraii/minut

(pentru EtCO2 30-35 mmHg, PaCO2 33-38
mmHg)
PEEP 5 cm H2O .
Meninerea anesteziei este de obicei obinut cu
Izofluran (0,8-1,5%) n amestec cu oxigen i aer
(avantajele Izofluranului sunt metabolizarea redus i
minima depresie cardiovascular). Se asociaz de
regul fentanyl (2 - 5 /kg/or): n practic, cinetica
fentanyl-ului la pacientul cu insuficien hepatic nu este
ntotdeauna previzibil. Protoxidul de azot nu este folosit
deoarece expunerea prelungit la concentraii ridicate
determin distensie visceral i dilataia bulelor gazoase
eventual prezente (pericol n cursul utilizrii by-passului venovenos), supresie medular, neuropatie
periferic.
Pentru curarizare se utilizeaz de regul
pancuronium (mai rar atracurium sau cisatracurium):
sunt necesare doze nalte n fazele iniiale (volum ridicat
de distribuie), n timp ce necesitile se reduc n timpul
interveniei prin timpul de njumtire prelungit de
eliminare (reducere consistent a clearance-ului total).
Aportul fluidic44 trebuie s fie de circa 2-4 ml kg-1
-1
or de cristaloizi i albumin 20% pentru a menine o
albuminemie superioar la 3 gr dl-1. Cu scopul de a
introduce amestecul nclzit de cristaloizi, coloizi, factori
de coagulare i Htc se utilizeaz sistemul RIS
Haemonetics. Recuperarea intraoperatorie (cell
saver) a sngelui are indicaii ample: contraindicaia
este reprezentat de perforaii viscerale, patologie
tumoral i hepatita cu virus B pn n momentul
hepatectomiei.
Toi pacienii beneficiaz de o perfuzie continu
de manitol 20% (3 mg kg-1 ora-1) i furosemid (la nceput
0.1 mg kg-1 or-1 crescnd la 1 mg/kg/or dac este
necesar). Manitolul crete fluxul sanguin renal (FSR) i
atenueaz reducerea filtratului glomerular (FG). n plus
este posibil s aib un efect protector la subiecii
hiperbilirubinemici.
Utilizarea furosemidului, n prezena presiunilor
de umplere optime, se justific prin capacitatea acestui
medicament de a crete FSR fr a reduce FG,
probabil prin intermediul unui mecanism mediat de
prostaglandine. Folosirea acidului etacrinic se indic n
cazul n care furosemidul nu are efect. Oliguria (diurez
orar < 0.5 ml/kg/or) sau anuria pe o perioad de dou
ore pune indicaia de CVVH intraoperatorie. Nu a fost
documentat eficacitatea folosirii profilactice a
fenoldopamului.15-17,45-51
1041
45
4.3. Monitorizarea intraoperatorie

Controlul echilibrului fiziologic este ncredinat unei serii
de mijloace i instrumente specifice pentru fiecare
aparat sau funcie vital.
Monitorizare cardiovascular i dotri de
siguran
ECG (derivaii D2 sau CM5)
presiune arterial sngernd (arter radial
sau femural)
presiune atrial dreapt (PVC)
presiuni pulmonare
presiune n capilarul pulmonar blocat (PCWP)
saturaia n O2 a sngelui venos amestecat
(SvO2)
debitul cardiac, de preferat continuu (Baxter
Vigilance)
diureza orar
n sala de operaii trebuie s fie disponibil un
defibrilator (dac este posibil cu pacemaker
transtoracic sau cu electrod intravenos)
Monitorizare respiratorie
pulsoximetrie
capnometrie sau capnografie
analiza gazelor sanguine arteriale
Monitorizare metabolic
Se efectueaz prelevri oblgatorii de snge
pentru azotemie, glicemie, Na, K, Cl, Ca ionizat,
creatininemia, proteine totale, analiza gazelor
sanguine, echilibrul acido-bazic, lactai:

dup inducia anesteziei i poziionarea
cateterului Swan Ganz (nivelul bazal),
la dou ore de la incizie (faza preanhepatic)
la nceperea anastomozei portale (faza anhepatic, de obicei de la 60 la 90 minute de la
excluderea din circulaie a ficatului nativ)
5-10 minute dup reperfuzia neoficatului
(reperfuzie)
la sfritul interveniei, de regul de la 120 la
180 minute dup reperfuzie (faza neohepatic
sau postanhepatic)
de oricte ori se consider necesar.
Dup reperfuzie se controleaz valorile ASAT si
ALAT.
Monitorizarea echilibrului hemostatic9,21,22,24,37,53
La intervale identice cu monitorizarea metabolic
se efectueaz:
determinarea activitii protrombinice, timpul de
tromboplastin parial activat, dozarea
fibrinogenemiei, numrtoarea trombocitelor
tromboelastograma (TEG) (Fig.1): test semicantitativ i calitativ prin intermediul cruia pot
fi obinute informaii relative att la formarea
cheagulului (conform fazelor plachetar i
coagulativ adevrat i proprie) ct i la
fibrinoliz (tromboelastograf Hellige).
Tromboelastografia, imaginat de Hartert n 1948,
rareori utilizat n experiena clinic, a fost reconsiderat
Fig.1 Tromboelastograma
1042
45
Tabelul 3 Parametrii fundamentali msurai cu ajutorul

tromboelastogramei
R = timp de reacie
R+K = formarea filamentelor de fibrin
unghiul = viteza formrii cheagului
MA = amplitudinea maxim
MA / A60 = CLI
6 - 8 min
10 - 12 min
> 50
50 - 70 mm
> 85%
n monitorizarea hemostazei n cursul transplantului de

ficat de ctre Kang, din grupul de la Pittsburgh. Un
piston de oel, conectat pe de o parte la un inscriptor pe
hrtie termic i la cellalt capt la o bar de torsiune,
este imersionat ntr-un recipient de oel care conine
0,35 ml de snge: recipientul, meninut la 37C,
oscileaz dup un unghi de 445`. Atta timp ct sngele rmne fluid, micarea recipientului nu influeneaz
pistonul. Formarea benzilor de fibrin i ntrirea lor
progresiv determin, n mod contrar, o legtur ntre
piston i recipient: proprietile viscoelastice ale coagulului permit transmiterea micrii recipientului ctre
piston i nregistrarea pe hrtia termic. Pe lng formarea cheagului, pe grafic sunt marcate retracia
cheagului i hiperfibrinoliza.
Parametrii fundamentali msurai (Tabelul 3) sunt
formarea fibrinei (r, reaction time, normal 6-8 min, care
reflect funcionarea cii intrinseci a coagulrii); timpul
de coagulare (r+k, coagulation time, normal 10-12 min,
care reflect funcionarea cii intrinseci, funcia

trombocitar i cea a fibrinogenului); formarea cheagului
(unghi normal >50, dependent de viteza formrii
cheagului i legat de calitatea funcionrii trombocitelor
i fibrinogenului); amplitudinea MA (amplitudinea
maxim a tromboelastogramei, normal 50-70 mm,
legat de elasticitatea cheagului). Raportul ntre
amplitudinea la 60 minute dup MA (MA60) i MA
definete Clot Lysis Index (CLI, normal > 85,
reprezentativ pentru liz moderat ntre 70 i 40%,
semnificativ pentru liz sever la o valoare sub 40%)
msoar activitatea fibrinolitic.
4.4. Intervenii asupra hemostazei

transplantului 9,21,31-43,51-54
cursul
Interveniile de corectare a hemostazei din cursul

transplantului hepatic se bazeaz pe msurtorile
tromboelastografice, pe examenele de laborator i pe
observarea cmpului operator i a pacientului (Tabelul 4).
Impresiile chirurgului, observarea cmpului operator i a
locurilor de inserie a cateterelor constituie de fapt date
importante pentru surprinderea modificrilor neateptate
pe care nici TEG i nici examenele hematochimice nu le
pot furniza. Pentru evaluarea efectului heparinic dup
reperfuzie este posibil utilizarea recipientului cu
heparinaz n paralel cu recipientul normal: corectarea
efectului heparinic operat de ctre heparinaz fa de
Tabelul 4 Interpretarea tromboelastogramei

Problem
Terapie
r lung; i MA normale
deficit de factori
PPC (10-15 ml / kg)
r lung; mic; MA normal
hipofibrinogenemie
CRYO (400 - 600 UI)
r normal; normal; MA sczut
trombocitopenie
PLT (1 U de aferez / 6 U MT)
r normal; sczut; MA sczut
TEG
trombocitopenie/hipofibrinogenemie
PLT / CRIO
r foarte lung; sczut; MA sczut
efect heparinic
r normal, normal; MA cu CLI 40 - 70%
liz moderat
sulfat de protamina*
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
Aprotinin bolus + perfuzie***
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
Aprotinina bolus + perfuzie***
PPC / PLT / ATIII / CRIO
r normal, normal; MA cu CLI < 40%
liz sever
r lung; mic; MA sczut CLI < 60%
liz n CID
Efectul heparinic (cu r lung, sczut, MA sczut) dependent de heparina exogen este prezent practic doar dup reperfuzie: corectarea cu
sulfat de protamina trebuie s fie rezervat doar pentru contracararea heparinei exogene i n special doar dup reperfuzie. Corectarea prevede
administrarea de 50 - 100 mg de sulfat de protamin pe cale endovenoas lent (pericol de reacii anafilactice cu hipotensiune sever i
vasoconstricie pulmonar). Utilizarea recipientului normal i cu heparinaz (albastru) permite diagnosticul etiologic precis (vezi testul)
Ac tranexamic - bolus de 15 mg/kg + perfuzie continu de 2 mg/kg/or
Aprotinin - bolus de 2.000.000 UI n 20 minute urmat de perfuzie continu de 500.000 UI/or pe toat durata interveniei
PPC
PLT
CRIO
ATIII
- Plasm proaspt congelat

- Trombocite de aferez sau mas trombocitar (1 unitate de aferez este echivalent cu 6 -7 mese trombocitare - MT)
- Crioprecipitat
- Antitrombin III
1043
45
morfologia TEG nativ permite folosirea sulfatului de

protamin sau de a combina utilizarea sulfatului de
protamin i a antifibrinoliticului dac heparinaza
dezvluie n afar de efectul heparinic i o TEG cu
morfologie de liz.
Pentru integrarea celor precizate anterior (fazele
transplantului), sunt de urmat linii schematice de ghidare
esenial pentru tratamentul principalelor alterri
hemostatice: clinica trebuie s susin n mod evident de
fiecare dat sugestia i/sau decizia terapeutic. n cazul
sngerrii masive poate fi indicat utilizarea F VII
recombinant: folosirea sa, contrar celor afirmate n
literatur, nu i gsete indicaie pentru utilizare
sistematic n transplant cu scopul de a reduce
sngerarea i deci cantitatea transfuzat ci doar n
cazuri selecionate. Dozajul pare s fie cuprins ntre 20
i 80 micrograme/kg n una dou administrri (la
nceputul transplantului i dup reperfuzie).52-55
Tabelul 5 Probleme intraoperatorii
4.5. Monitorizarea termic
Profil metabolic alterat prin:

hipo/hiperglicemie (postreperfuzie)
reducerea Ca ionizat
hipo/hipernatremie
hipo/hiperpotasemie
acidoz metabolic
alcaloz metabolic
temperatura central n artera pulmonar prin

termistorul cateterului Swan-Ganz
temperatura vezical
Obiectivul monitorizrii termice este evitarea
hipotermiei i n orice caz a scderii temperaturii
centrale sub 34C. n prezent, acest obiectiv este uor
atins utiliznd metodele convective de nclzire a
pacientului (Bair Hugger Warming System, Augustine
Medical, USA) i prin administrarea soluiilor perfuzabile i a produselor de snge nclzite.
Cu scopul de a dispune de un bilan intrri/pierderi
suficient de fidel, evaluarea pierderilor sanguine se face
la fiecare 30 - 60 minute (sau la fiecare 15-30 minute n
cazul pierderilor importante) i se ia in consideratie i
cantitatea de snge adunat n vasele de aspiraie. La
fiecare or, medicul anestezist-reanimator face un bilan
intrri/pierderi.
Complexitatea i invazivitatea interveniei precum
i starea pacienilor candidai la transplant impun,
bineneles, un efort notabil din partea Centrelor
Transfuzionale pentru gsirea (mai frecvent dect cu
preaviz de doar 8 ore) a tuturor produselor de snge.
De regul trebuie pregtite 20 de uniti de mas
eritrocitar (ME), 30 uniti de plasm proaspt
congelat (PPC), 12-14 uniti de mas trombocitar
(PLT) (sau 2 uniti de monodonator, echivalente
numrului de uniti de mas trombocitar), 20-30 uniti
de crioprecipitat de Factor VIII. Utilizarea medie actual
pentru transplant este de 10 uniti de ME, 20 uniti de
PPC , 5 -7 uniti de mas trombocitar i de 600 UI de
1044
Instabilitate cardiocirculatorie datorat:

strii hiperdinamice preexistente
pierderilor hematice apreciabile
transfuziilor masive
hipotensiunii postreperfuzie (sindromul de reperfuzie)
trecerii fluidelor n cel de-al treilea spaiu
Schimburi respiratorii alterate prin:
patologia preexistent
manipulri chirurgicale pe abdomenul superior
(compresie cranial a diafragmei)
suprancrcare cu fluide (edem interstiial)
Funcie renal alterat prin:
sindrom hepatorenal (preexistent)
reducerea perfuziei renale (secondar instabilitii
cardiocirculatorii)
creterea substanelor cu aciune antidiuretic (ADH;
renin, aldosteron)
Profil hemostatic alterat prin:

patologie hemostatic preexistent
coagulopatie diluional
hipotrombocitemie
hiperfibrinoliz (primar sau secundar CID)
CID
Echilibru termic alterat prin:
disipare crescut
producere redus
gref meninut la 4C
crioprecipitat de factor VIII.

Este recomandabil folosirea extensiv a sngelui recuperat intraoperator. Modificrile hemostatice asociate utilizrii sngelui recuperat sunt n mod substanial
asemntoare celor legate de hemodiluie (trombopenie
i reducerea factorilor) prin substituie deficitar n
decursul reinfuziei sngelui recuperat sau, mai rar, CID.
Exceptnd cazurile de transfuzie masiv, diluia nu este
relevant iar modificrile sunt discrete i oricum nu n
msur de a justifica diateza hemoragic. Lavajul i
centrifugarea sunt n prezent n msur de a elimina toi
constituenii plasmatici i n particular trombocitele,
leucocitele, substanele anticoagulante, hemoglobina
45
liber, produii de activare de origine trombocitar,

tisular sau microagregate, produii de degradare ai
fibrinei, D-dimerii. Unii autori recomand utilizarea
filtrelor de 20 - 40.
n Tabelul 5 sunt reamintite principalele probleme
care pot s apar n decursul diverselor faze ale
interveniei.
BIBLIOGRAFIE
1. Devlin J, OGrady J. Indications for referral and
assessment in adult liver transplantation: a clinical guideline. Gut 45
supplement VI:VI1-VI22, 1999.
2. Amand MS, Ghent C, Hall WJ. Liver Transplantation. n
Anesthesia and Transplantation. Sharpe M, Gelb AW (eds.).
Butterworths Heinemann, 1999, cap 7, 171200.
3. Klinck JR, Berridge JC. Liver Transplantation. n
Anesthesia and Intensive care for patients with liver disease. Park GR,
Kang YG (eds.). Butterworths Heinemann, 1995, cap 9, 111-128.
4. Kang YG, Gelman S. Liver transplantation. n Anesthesia
and organ transplantation. Gelman S (ed.). Saunders. 1987, cap 8,
139186.
5. Lee SS, Bomzon A. The heart in liver disease. n
Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A, Blendis LM
(eds.). CRC Press. 1990, cap 5, 82-96.
6. Moreau R. Oxygen transport and consumption in
cirrhosis. n Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A
and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 11, 225238.
7.
Voigt MD, Bateman ED et al. The pulmonary circulation in
liver diasese. n Cardiovascular complications of liver disease.

Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 6, 103-124.
8. Arroyo V et al. Renal circulation and pathogenesis of
functional renal failure in cirrhosis. n Cardiovascular complications of
liver disease. Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990,
cap 7, 125150.
9. Kang YG. Update on anesthesia for orthotopic liver
transplantation. Transplantology 7:2226, 1996.
10. Levine JM, Kindscher JD. Cardiac failure after orthotopic
liver transplantation. Anesth Analg 78:178-180, 1994.
outcomes in liver transplant recipients. ASA A-239, 1999.

17. Jones CC, Knorpp HC, Ramsay MA, Emmett ME,
Tillmann HA, Heinn, Klintmalm GB. Fenoldopam infusion may provide
renal protection during orthotopic liver transplantation. ILTS Chicago
2002.
18. Hanley ME. Disorders of Pulmonary function. n
Complications of Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby,
1992, cap 11, 253-258.
19. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome. Transplant
Proc 25:1746-1747, 1993.
20. Kuo PC, Pltkin JF et al. Portopulmonary hypertension and
the liver transplant candidate. Transplantation 67:1087-1093, 1999.
21. Kang YG. Coagulation in liver disease and massive blood
transfusion. n Anesthesia and Intensive Care for patients with liver
disease. Park GR, Kang YG (eds.). Buttherworth Heinemann, Boston.
1995, 129-143.
22. Forum on Critical care Issues: Coagulation in liver
transplantation. D Plevak (ed). Liver Transpl Surg 6:645676, 1998.
23. De Gasperi A. Emostasi e coagulazione in corso di
chirurgia epatica maggiore e durante trapianto ortotopico di fegato.
Minerva Anest 65:77-91 (Suppl 1), 1999.
24. Kang YG. Coagulopathies in hepatic disease. Liver
Transplantation 6:S72-S75, 2000.
25. Baudo F, Caimi MT, Redaelli R et al. Orthotopic liver
transplantation in a patient with severe haemophilia A and with
advanced liver cirrhosis. Haemophilia 5:276, 1999.
26. Mullen KD. Hepatic encephalopathy. n Complications of
Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby, 1992, cap 6, 161-182.
27. Aseni P, De Gasperi A, Mazza E et al. Pontine
myelinolysis following liver transplantation: an unusual case
associated with hypernatremia and hyperosmolality. Clinical Intensive
Care 5:1-4, 1994.
28. Fraser CL, Arieff AI. Metabolic encephalopathy. n Fluid,
Electrolyte acid base disorders. Arieff A, De Fronzo RA (eds.). Churchill
Livingstone, 1996, cap 18, 685-740.
29. De Gasperi A. Acid base regulatory mechanisms during
liver transplantation. n APICE Gullo A (ed.). Springer. 1997. cap 12,
385-396.
30. De Gasperi A, Mazza E, Corti A et al. Lactate blood levels
in the perioperative period of orthotopic liver transplantation. Int J Clin
Lab Res 27:123128, 1997.
31. Porte RJ. Coagulation and fibrinolysis in orthotopic liver
11. Bayraktar Y, Bayraktar M et al. The cardiac evaluation of

liver transplant recipient: a single center exoperience. Ital J
Gastroenterol Hepatol 29:162-167, 1997.
12. Carey WD, Dumot JA et al.The prevalence of coronary
artery disease in liver transplant candidates over age 50.
transplantation: current views and insight. Sem Thromb Hemost, 1993,

191-196.

13. Williams K, Lewis JF et al. Dobutamine stress
echocardiography in patients undergoing liver transplantation
evaluation. Transplantation 69:2354-2356, 2000.
14. Plotkin JS, Benitez RM et al. Dobutamine stress
33. Neuhaus P, Bechstein WO, Lefebre B et al. Effect of

aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis in OLT. Lancet
echocardiography for preoperative cardiac risk stratification in patients

undergoing ortotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg, 4:253257, 1998.
15. Mazza E, Prosperi M et al. The effect of fenoldopam on
perioerative renal function in patients undergoing ortotopic liver
transplantation: a randomized clinical trial. Hepatology 26:1143-1148,

1997.
transplantation without bypass: a randomized study. Liver Transpl June

A3, 2003.
16. Kelley D, Friese CE, Hirose R, Feiner JR, Asher NL.
Perioperative renal protection with fenoldopam: initial experience and
32. Grosse H, Lobbes W, Franbach M et al. The use of high

dose aprotinin in liver transplantation: the influence on fibrinolysis and
blood loss. Thromb Res 63:287-297, 1991.
2:924925, 1989.
34. Garcia Huete L, Domenech P, Sabate A et al. The
prophylactic effect of aprotinin on intraoperative bleeding in liver
35. Molenaar QI, Legnani C, Groenland THN et al. Aprotinin

in OLT: evidence for a prohemostatic but not a prothrombotic effect.
36. Kang YG, Lewis JH, Navalglund A et al. Epsilon
aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver
transplantation. Anesthesiology 66:766-773, 1987.
37. Harding SA, Mallett SV, Peachey TD, Cox DJ. Use of
1045
45
heparinase modified TEG in liver transplantation. Brit J Anaesth

78:175-179, 1997.
38. Soilleux H, Gillon MC, Mirand A et al. Comparative effects
of small and large aprotinin dose on bleeding during OLT. Anesth
Analgesia 80: 349-352, 1995.
39. Parker B, Irefin S. Antifibrinolytic therapy and pulmonary
thromboembolism during OLT. Anesth Analg 92:559560, 2001.
40. Porte RJ, Molenar QI, Begliomini B et al. Aprotinin and
transfusion requirements in OLT: a multicenter randomized double
blind study. EMSALT. Lancet 355:13031309, 2000.
41. Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN et al. Tranexamic acid
reduces blood loss, transfusion requirements and coagulation factors
use in primary OLT. Anesthesiology 85:10431048, 1996.
42. Kaspar M, Ramsay MA, Nguyen AT et al. Continuous
small dose tranexamic acid reduces fibrinolysis but not transfusion
requirements during OLT. Anesth Analg 85:271275, 1997.
43. Dalmau A, Sabate A, Acosta F et al. Tranexamic acid
reduces red cell traansfusion requirements better than epsilon caproic
acid or placebo in OLT. Anesth Analg 91:2934, 2000.
44. Forum on critical care issue in liver tranplantation: fluids,
electrolytes, and renal disease in perioperative liver transplant
recipients. Liver Transpl Surg 2:69-86, 1996.
45. Gunning TC et al. Perioperative renal function in patients
undergoing orthotopic
51:422-427, 1991.
liver
transplantation.
Transplantation
46. Swygert TH. Effect of intraoperative low dose dopamine

on renal function in liver transplant recipients. Anesthesiology
75:571-576, 1991.
47. Veroli P, El Hage C, Ecoffey C. Does adult liver
transplantation without veno venous bypass result in renal failure?
Anesth Analg, 75:489-494, 1992.
48. Zaballos JM et al. Venovenous bypass vs no bypass in
orthotopic liver transplantation: metabolic values during reperfusion.
49. Taur P, Beltran J, Garcia-Valdecasas JC et al. Renal
function during liver transplantation with preservation of the recipients
inferior vena cava. Transplant Proc 26:3673-3674, 1994.
50. Perrigault PF. Renal function after orthotopic liver
transplantation without inferior vena cava occlusion. Transplant Proc;
27:1714, 1995.
51. Corti A, De Gasperi A et al. Valutazione della funzione
renale in corso di trapianto ortotopico di fegato. Minerva
Anestesiologica 63:221228, 1997.
52. Pivalizza E. Heparinase and TEG in OLT for a patient with
von Willebrands disease. Anesthesiology 84:12361239, 1996.
53. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Reduced
transfusion requirements by recombinant factor VIIa in OLT.
Transplantation 71:402405, 2001.
54. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Effects of
rec Factor VIIa on coagulation measured by thromboelastography in
OLT. Blood, Coag and Fibrinolysis 13: 309-313, 2001.
55. De Gasperi A et al. rFVIIa in OLT: a way to reduce blood
loss and transfusion requirements? Hematologica 88:7778, 2003.
1046
CAPITOLUL
46
Cap.46 TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREF DE LA CADAVRU

TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREF DE LA

CADAVRU
1. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE TRANSPLANTULUI DE FICAT . . . . . . . . . . . . .1049
1.1. Indicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.2. Insuficiena hepatic acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1050
1.2. Contraindicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.1. Contraindicaii absolute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.2. Contraindicaii relative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
2. DONAREA DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.1. Conceptul de moarte cerebral i legislaia n SUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.2. Conceptul de moarte cerebral i legislaia n Romnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.1. Condiiile de recoltare a organelor i tesuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.2. Condiiile de transplantare a organelor i esuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.3. Selecia donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.4. ngrijirea donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.5. Prelevarea organelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.6. Prezervarea ficatului n afara organismului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.7. Prepararea ficatului (back-table operation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3. OPERAIA LA PRIMITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3.1. Pregtirea preoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1057
3.2. Momentul operaiei (timing of transplantation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.3. Anestezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.4. Tehnica operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1061
3.5. Ingrijirile postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1070
3.6. Imunosupresia n transplantul hepatic cu gref de la cadavru la adult . . . . . . . . .1071
4. COMPLICAII POSTOPERATORII SPECIFICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.1. Non-funcia sau disfuncia primar a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.2. Hemoragia postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.3. Stenoza vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.4. Tromboza vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5. Complicaiile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5.1. Fistula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.5.2. Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.6. Ocluzia intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
4.7. Alte complicaii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
5. COMPLICAII POSTOPERATORII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.1. Complicaii respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.2. Complicaii renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.3. Complicaii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.4. Sindromul Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078

5.5. Hiperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.6. Diabetul zaharat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.7. Osteodistrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
6. EVOLUIA POSTOPERATORIE I RECIDIVA BOLII INIIALE DUP TH . . . . . . . . . . .1079
6.1. Hepatita B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.2. Hepatita C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.3. Bolile hepatice autoimune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.1. Ciroza etanolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.2. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1081
6.3.3. Colangiocarcinomul (CC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
6.3.4. Hepatopatiile metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
7. SUPRAVIEUIREA DUP TRANSPLANTUL DE FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1083
46
1. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE TRANSPLANTULUI DE FICAT

1.1. Indicaii
n prezent au fost definite trei categorii majore de
indicaii ale transplantului hepatic:
boli hepatice cronice n stadiu terminal (end
stage liver disease - ESLD), n care decompensarea funciei hepatice este progresiv sub un
tratament medical corect,
insuficiena hepatic acut;
afeciuni metabolice hepatice care nu au
alternativ terapeutic.
Pe o statistic american, care cuprinde 24 900
de pacieni aduli transplantai n perioada 1987-1998,
indicaiile principale pentru transplant au fost1:
ciroza posthepatit C
20.7 %
ciroza alcoolic
17.1 %
ciroza criptogenetic
10.9 %
ciroza biliar primitiv
9.3 %
colangita sclerogen primitiv
8.7 %
insuficiena hepatic acut
6.2 %
ciroza posthepatit B
5.5 %
ciroza posthepatit autoimun
4.8 %
ciroza alcoolic i VHC pozitiv
4.4 %
alte afeciuni
4.2 %
cancerul hepatic
3.8 %
hepatopatii metabolice
3.7 %
etiologie necunoscut
0.7%
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD)

n afar de diagnosticul etiologic al hepatopatiei, este
necesar i stadializarea bolii. Acest lucru s-a realizat
de-a lungul timpului pe baza unor criterii clinice i
bioumorale care au suferit modificri permanente. Astfel,
pentru bolile hepatice colestatice, erau considerate n
favoarea indicaiei de transplant: valoarea bilirubinei
serice (> 10 mg/dL), pruritul rebel, osteoporoza
progresiv i colangita recurent bacterian. Pentru
bolile hepatocelulare parametrii cuantificai erau
albumina seric < 3 g/dL i timpul de protrombin
prelungit. n cazul coexistenei celor dou sindroame
(colestaz i afectare hepatocelular) stadializarea se
baza pe prezena encefalopatiei hepatice (sever i
recurent), a ascitei refractare, a peritonitei bacteriene
spontane, a fatigabilitii i malnutriiei progresive;
dezvoltarea sindromului hepato-renal, precum i
decelarea carcinomului hepatocelular (de dimensiuni
reduse) erau considerate de asemenea indicaii pentru
transplant hepatic.1 Aceste criterii au fost folosite ulterior
Tabelul 1 Clasificarea Child- Pugh.*

Parametrii clinici
1 punct
i biochimici
Gradul
Absent
encefalopatiei
Ascita
Absent
Bilirubina (mg/dl)
1-2
Albumina (g/l)
> 3.5
Timpul de protrom1-4
bin (sec > nl)
2 puncte
3 puncte
1 i 2
3 i 4
redus
2-3
2.8 - 3.5
4-6
moderat
>3
< 2.8
>6
* Clasa Child - Pugh : A = 5-6 pct, B = 7-9 pct, C > 9 pct.
la calcularea unor scoruri care ncercau s elimine

factorul subiectiv n determinarea prioritii de transplant
hepatic.
Pn nu demult, ordinea n care pacienii primeau
un ficat de la un donator cadavru era stabilit pe baza
scorului Child-Pugh (Tabelul 1) i a timpului scurs de la
admiterea pe lista de ateptare.
Pacienii cu scor Child Pugh mai mare sau egal
cu 7 nregistreaz o rat de supravieuire la 1 an de 90%
sau mai puin, motiv pentru care erau acceptai pe lista
de ateptare, avnd indicaie de transplant hepatic.
Deoarece aceste criterii implicau i parametri
subiectivi n stabilirea ordinii de alocare a organelor
disponibile, iar mortalitatea pe lista de ateptare a fost
destul de ridicat, din 1998 UNOS (United Network for
Organ Sharing) realizeaz o clasificare mai eficient a
prioritilor de transplant, bazndu-se att pe scorul
Child Pugh, ct i pe prezena complicaiilor (Tabelul 2).
i n aceste condiii, evaluarea pacienilor rmne
influenat de elemente subiective i greu cuantificabile.
n primul trimestru al anului 2002 este propus i acceptat
n multe ri scorul MELD (Model for End-Stage Liver
Disease). Acest scor a fost conceput iniial (n 1999)
pentru aprecierea supravieuirii pe termen scurt a
pacienilor cu hipertensiune portal care au beneficiat de
TIPS, dovedindu-se ulterior o scal nalt predictiv i
pentru riscul de deces al pacienilor aflai pe lista de
ateptare. Se calculeaz pe baza bilirubinei (Bil-mg/dl),
INR-ului (timpul de protrombin raportat ca International
Normalized Ratio) i a creatininei serice (Cr-mg/dl)
conform urmtoarei formule matematice:
ScorMELD
= [0.975 x log_e Cr + 0.378 x log_e Bil

+1.120 x log_e INR + 0.643] X 10
Scorul MELD definete patru clase de risc: mic (scor

9), mediu (10 19), nalt (20 29) i foarte nalt (30
39). Acest scor nlocuiete statusurile 2A, 2B i 3 din
clasificarea UNOS i permite evaluarea continu a
1049
46
Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREF DE LA CADAVRU
Tabelul 2 Clasificarea UNOS

STATUS 1
STATUS 2A
- Insuficien hepatic acut

- Pacieni transplantai cu non funcie
primar a grefei
- Hepatopatii cronice ce necesit admisie
n secia de terapie intensiv, cu scor
Child 10
- Hepatopatii cronice, cu scor Child 10,
asociate cu una din complicaiile:
hemoragie variceal non-responsiv la tratament
sindrom hepato-renal
ascit refractar
encefalopatie hepatic avansat
STATUS 2B
- Hepatopatii cu scor Child 10 ce

necesit spitalizri scurte
- Hepatopatii cu scor Child 7, asociate
cu:
ascit refractar
hemoragie variceal non responsiv la tratament
sindrom hepato-renal
colangit recurent sau cretere
deficitar la pacienii pediatrici
- Hepatocarcinom, indiferent de scorul
Child
STATUS 3
- Hepatopatii cronice ce necesit ngrijire medical permanent, avnd scorul

Child ntre 7 i 10, dar care nu
ntrunesc criteriile de la 2B
severitii bolii i a riscului de deces, fiind recalculat pentru fiecare pacient la intervale standardizate (Tabelul 3).
Pentru pacieni avnd acelai scor MELD se va
lua n calcul timpul de ateptare nregistrat.
Este foarte important de stabilit momentul
operaiei (timing of transplantation). n perioada de
pionierat, transplantul era efectuat numai n cazul unor
hepatopatii aflate n stadiul terminal, nsoite de regul i
de alte insuficiene organice. Se explic, n parte,
rezultatele nefavorabile nregistrate la aceti pacieni.
Odat cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale i
cu descoperirea unor imunosupresoare eficiente,
operaia nu mai este grevat de o mortalitate i
morbiditate att de mare. Ca atare, indicaiile de
transplant au fost extinse i asupra unor bolnavi cu
ciroz, dar care nu sunt neaprat n stadiul terminal
(grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24).
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu-i poate
ndeplini n bune condiii activitile curente) a devenit
din ce n ce mai mult o indicaie chirurgical.
1050
Tabelul 3 Intervalele de recalculare a scorului MELD

SCOR MELD RECALCULAREA ANALIZE nu mai
SCORULUI
vechi de
> 25
la fiecare 7 zile
48 ore
19 - 24
11 - 18
10
la fiecare 30 zile
la fiecare 90 zile
n fiecare an
7 zile
14 zile
30 zile
1.1.2. Insuficiena hepatic acut

La pacienii cu insuficien hepatic acut, obiectivele
terapeutice sunt :
prevenirea leziunilor neurologice ireversibile;
asigurarea timpului necesar pentru posibila
reluare a funciei ficatului nativ;
meninerea pacienilor ntr-o condiie satisfctoare pn la transplant.2
Indicaiile transplantului la bolnavii cu insuficien
hepatic acut sunt destul de bine codificate n prezent.1
n cazul pacienilor cu intoxicaie cu paracetamol
(acetaminophen) criteriile acceptate sunt:
pH < 7.3 sau
INR > 6.5 i creatinina seric > 3.4 mg/dl
Pentru ceilali pacieni criteriile sunt:
INR > 6.5 sau
trei din urmtoarele variabile:
1. vrsta sub 10 ani, sau peste 40 ani;
2. etiologie: hepatita non A, non B, hepatita
determinat de halotan, reacii idiosincrazice la
medicamente;
3. durata icterului ce precede encefalopatia (7 zile);
4. INR > 3.5;
5. bilirubina seric > 17.6mg/dl.
Dificultatea major o constituie stabilirea momentului operator, care nu trebuie ales prea devreme, cnd
nc mai exist anse ca leziunile hepatice s poat fi
recuperate spontan, dar nici prea trziu, datorit riscului
de instalare a unor leziuni cerebrale ireversibile.3-8 n
insuficiena hepatic fulminant a fost propus i aplicat
cu succes transplantul hepatic ortotopic auxiliar parial
(APOLT - auxiliary partial orthotopic liver transplantation), care s-a dovedit a fi un mijloc eficient de tratament
al edemului cerebral cu potenial letal, permind n
acelai timp regenerarea ficatului nativ.
Indicaiile APOLT sunt:
vrst sub 50 de ani;
formele fulminante de insuficien hepatic
acut;
prezena activitii electrice pe EEG;
absena cirozei sau a fibrozei extensive la
nivelul ficatului nativ.
46
Este de preferat ca APOLT s se efectueze n

cazul insuficienei hepatice reversibile (HAV, HBV,
intoxicaii medicamentoase, etc). S-a constatat c
transplantarea hemificatului drept este de preferat,
aceste grefe prnd s fie mai active metabolic. Persist
nc numeroase controverse n legtur cu necesitatea
explantrii grefei dup reluarea funciei ficatului nativ;
exist autori care recomand abandonarea grefei care
se va atrofia prin oprirea imunosupresiei.9-13
Ficatul artificial sau bioartificial a reuit n unele
cazuri s menin pacienii ntr-o condiie acceptabil
pn cnd s-a gsit un organ compatibil. Principalul efect
clinic obinut prin aceast metod a fost mbuntirea
statusului neurologic, mai ales c utilizarea sedativelor n
insuficiena fulminant este de evitat. S-a constatat o
scdere semnificativ a nivelului seric al bilirubinei i al
transaminazelor, dar nu i a altor produi ai metabolismului hepatic. Cu toate acestea, ficatul artificial sau
bioartificial nu s-a dovedit capabil s menin pacienii n
via pn la reluarea funciei ficatului nativ.9,14
Transplantul de hepatocite a fost propus ca
metod terapeutic n insuficiena hepatic fulminant,
fr s se obin rezultate convingtoare.2,15,16
n insuficiena hepatic fulminant, indiferent de
etiologie, de multe ori se prefer ablaia ficatului bolnav,
chiar dac un alt organ nu e disponibil n momentul
respectiv. De regul se remarc o ameliorare a strii
pacientului dup hepatectomie, ceea ce permite
transplantarea unui nou ficat, cu condiia ca intervalul
scurs s nu fie prea lung (dei astfel de pacieni au fost
transplantai cu succes i dup 41 de ore).17
1.2. Contraindicaii
1.2.1. Contraindicaii absolute
n ceea ce privete contraindicaiile transplantului de
ficat, ele au evoluat n ultimii ani, iar unele care erau
iniial considerate ca absolute (de exemplu tromboza de
port) au devenit relative. n prezent sunt considerate
absolute urmtoarele contraindicaii:
infecia cu HIV (dei n unele centre e considerat relativ)18;
neoplazii extrahepatice;
cancere hepatice avansate sau agresive (G3,
colangiocarcinom);
sepsis necontrolat;
boli cardio-pulmonare n stadii avansate;
hipertensiunea pulmonar sever;
alcoolismul activ sau dependena de droguri;
incapacitatea de a respecta tratamentul
imunosupresor;
afectarea cerebral ireversibil, n cazul

insuficienei hepatice acute.
1.2.2. Contraindicaii relative
Contraindicaiile relative ale transplantului hepatic sunt
considerate:
hepatita B cu antigen HBe pozitiv i ADN
pozitiv: la aceti bolnavi s-a observat o rat
mare a recidivei dup transplant19. Aceast rat
poate fi sczut cu ajutorul profilaxiei cu
interferon alfa i imunoglobulin specific, ns
acest tratament este foarte costisitor i trebuie
fcut pe termen lung20,21. Spre deosebire de
hepatita B, infectia cu virus C nu constituie o
contraindicaie a transplantului, ntruct recidiva pe ficatul transplantat, chiar dac apare,
mbrac de regul forme blnde i nu ajunge
ntotdeauna la ciroz22-24;
tromboza de ven port: este o condiie care
poate fi rezolvat fie prin trombectomie, fie prin
realizarea unui by-pass ntre vena mezenteric superior a primitorului i vena port a
ficatului donatorului;
vrstele extreme: transplantul hepatic efectuat
n primul an de via este asociat cu o rat mic
de supravieuire i trebuie evitat; peste 60 ani
morbiditatea i mortalitatea sunt crescute25;
cancerul hepatic: rezultate relativ bune au fost
obinute la bolnavii cu carcinom hepatocelular
grefat pe ciroz atunci cnd tumora primar nu
a depit 5 cm, sau cnd dimensiunile sale au
fost reduse prin tratament neoadjuvant la mai
puin de 5 cm, sau atunci cnd au existat cel
mult 3 tumori hepatice, nici una depind 3 cm
diametru26-32; rezultate bune au fost obinute
datorit transplantului i la bolavii cu metastaze
hepatice provenite de la tumori neuroendocrine33;
intervenii anterioare n sfera biliar: la aceti
bolnavi este nevoie de o disecie mai laborioas, dar care poate fi fcut de o echip
chirurgical antrenat;
tuberculoza activ, mai ales netratat34.
Dac la nceputul chirurgiei de transplant hepatic
sindromul hepato-pulmonar era considerat o contraindicaie absolut pentru operaie, n prezent se admite c
acesta este cel mult o contraindicaie relativ, dac nu
chiar o indicaie pentru transplantul de ficat (operaia de
transplant ducnd la reversibilitatea sindromului)35-38.
1051
46
2. DONAREA DE ORGANE
Transplantul de organe necesit obligatoriu un donator
iar primitorul uman necesit nc, pentru moment, un
donator uman (xenotransplantul sau grefa cu ficat de
animal rmne, deocamdat, de domeniul viitorului).
Donatorul poate fi n stare de moarte cerebral,
dar cu circulaie pstrat (heart-beating), decedat cu
oprire cardiac (non heart-beating) sau donator n via.
n cele ce urmeaz va fi abordat doar transplantarea ficatului prelevat de la donatorul cadavru. Conceptele privitoare la donare i tehnicile pentru susinerea
donatorului/procurarea de organe au evoluat considerabil nc de la nceputul anilor 60. Acest domeniu este
n continu schimbare, att datorit introducerii noilor
tehnologii ct i datorit dezvoltrii conceptelor etice la
nivelul societii.
2.1. Conceptul de moarte cerebral i legislaia n

SUA
Puine evenimente n domeniul transplantrii de organe
au avut un impact istoric sau practic att de important ca
i conceptul de moarte cerebral. Exist cinci surse
posibile de organe pentru transplantare: organe
provenind de la o persoan n via, organe provenind
de la un cadavru, organe de la o alt specie, organe
clonate de la pacient i organe artificiale. n practic
singurele surse tehnologic utilizabile pentru grefare
hepatic au fost organe de la cadavre i de la donatori
Tabelul 4 Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale.
1052
n via. Dei utilizarea donatorilor n via constituie o

practic comun n transplantul de rinichi, aceast
tehnic a fost doar recent introdus n transplantul de
ficat, n principal datorit deficitului marcat de donatori
pentru primitorii pediatrici.39 Aceast modalitate de
transplantare reprezint de fapt singura surs de grefe
hepatice n rile n care nu exist legislatie referitoare la
moartea cerebral. Problemele de natur etic
referitoare la donarea de la donatori n via nu au fost
pn n acest moment rezolvate n ntregime, n mod
particular datorit faptului c morbiditatea i mortalitatea
postoperatorie la un pacient cu ficat sntos la care s-a
efectuat o rezecie hepatic, chiar dac sunt reduse n
serviciile cu experien, constituie totui o realitate. n
ciuda rezervelor pe care unii specialiti n domeniu le
mai au n privina grefrii cu segment de ficat de la
donatori n via, aceast metod i-a ctigat totui
locul definitiv n arsenalul terapeutic.
Majoritatea organelor folosite pentru transplant de
ficat provin, n prezent, de la donatorii heart-beating.
Acetia sunt pacieni cu leziuni cerebrale fatale,
ireversibile, dar care posed organe viabile i sunt
meninui prin metode artificiale ntr-o condiie adecvat
prelevrii de organe.
Dup prerea Asociaiei Medicale Americane ...
decesul va fi apreciat prin judecata clinic a medicului,
folosind criteriile n mod necesar disponibile i n mod
curent acceptate .... ncetarea permanent i ireversibil
a funciilor creierului constituie unul dintre criteriile
diverse care pot fi utilizate n diagnosticul medical al
morii cerebrale .... Acest concept este susinut i de
46
ctre Baroul American care afirm c ... pentru toate

scopurile legale, organismul uman la care s-a constatat
ncetarea ireversibil a funciilor cerebrale integrale,
folosind standardele uzuale ale practicii medicale, va fi
considerat decedat .... n 1968 primele criterii pentru
aprecierea morii cerebrale, care de atunci au suferit
nenumrate revizii, cel mai recent n 1981, au fost
elaborate de un Comitet Ad Hoc de la Harvard Medical
School. Conceptul de moarte cerebral este n prezent
bine stabilit n majoritatea rilor dezvoltate i se extinde
la un numr din ce n ce mai mare de ri n curs de
dezvoltare. Criteriile pentru declararea morii cerebrale
sunt prezentate n Tabelul 4.
2.2. Conceptul de moarte cerebral i legislaia n

Romnia
n Romnia este n vigoare n momentul de fa legea
privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe
umane (Legea 2/1998). Principalele aspecte pe care le
definete legislaia romneasc sunt urmtoarele:
2.2.1. Condiiile de recoltare a organelor i
tesuturilor
Recoltarea se poate face de la donatori n via sau de
la cadavre.
Se definete n primul rnd noiunea de cadavru,
prin care se nelege att cadavrul cu oprire cardiac, ct
i cadavrul cu activitate cardiac, dar n stare de moarte
cerebral (brain death).
Criteriile de diagnostic al morii cerebrale, potrivit
legislaiei romneti, sunt urmtoarele:
la examenul clinic:
- starea de com profund, flasc, areactiv
- absena reflexelor de trunchi cerebral (n mod
special absena reflexelor fotomotor i cornean)
absena ventilaiei spontane, confirmat de testul
de apnee (la un PaCO2 de 60mmHg)
dou trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s
ateste lipsa electrogenezei corticale.
De asemenea este nevoie de o serie de condiii
suplimentare i anume:
Cauza care a determinat moartea cerebral s fie
clar stabilit
Trebuie excluse alte cauze potenial reversibile
care ar putea produce un tablou clinic i un traseu
EEG asemntoare cu cele din moartea cerebral
(hipotermia<35oC, medicamente depresoare ale
SNC, hipotensiunea arterial - presiunea arterial
medie < 55mmHg).
Diagnosticul de moarte cerebral trebuie stabilit
de doi anesteziti reanimatori diferii sau de un anestezist reanimator i un neurolog sau neurochirurg, prin
dou examinri repetate la un interval de 6 ore.
n lege sunt prevazute, de asemenea, condiiile n
care se poate obine consimmntul familiei pentru
donare.
Prelevarea de la cadavru se face cu consimmntul scris al membrilor majori ai familiei sau al rudelor,
n urmtoarea ordine: so, printe, copil, frate ori sor
sau, n ultim instan, persoane autorizate legal s-l
reprezinte pe defunct.
2.2.2. Condiiile de transplantare a organelor i
esuturilor
Transplantul de esuturi i organe umane se efectueaz
numai n scop terapeutic i cu consimmntul scris al
primitorului, dat n prezena medicului ef al seciei n
care acesta este operat i a doi martori. n cazul n care
primitorul este n imposibilitatea de a-i da consimmntul, acesta poate fi dat n scris de ctre unul dintre
membrii familiei, de o alt rud sau de reprezentantul
legal al acestuia. Pentru minori sau persoanele lipsite de
discernmnt, consimtamintul va fi dat de prini sau,
dup caz, de reprezentantul legal al acestora. Consimmntul poate fi dat numai dup ce medicul a informat
primitorul sau, dup caz, reprezentanii legali, asupra
eventualelor riscuri rezultate din transplant.
2.3. Selecia donatorului de organe

Nu exist criterii fixe pentru selecia donatorului, dei pot
fi urmate cteva linii directoare generale. Pacienii care
sunt HIV, HBs, HTLV 1 i HTLV 3 pozitivi, nu sunt candidai potrivii. Pacienii cu anticorpi HBc prezeni, care nu
prezint un risc crescut de expunere recent la hepatita B,
au fost considerai donatori acceptabili, dar studii recente
sugereaz faptul c aceti donatori pot de fapt s fie
purttori oculi, capabili de a infecta primitorul.40 Hepatita
B ocult a fost de asemenea transmis primitorilor de la
donatori cu serologie negativ pentru hepatita B.41
Folosirea organelor de la donatori cu anticorpi pentru hepatita C este controversat.42,43 A existat o tendin
de a accepta organe pozitive pentru anticorpi HVC la primitori pozitivi pentru anticorpi HVC. Dar chiar i aceast practic este n momentul de fa controversat, deoarece au
fost identificate diferite tulpini de HVC i n acelai timp a
fost descris transmiterea hepatitei C la primitori de transplant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi.44,45
Pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o limit de
vrst, dei multe programe de transplant nu folosesc
donatori care au depit vrsta de 60 de ani. Dac
1053
46
antecedentele medicale sunt favorabile i donatorul a

fost stabil, cu teste hepatice bune, donatorii vrstnici pot
fi acceptai.46 Totui, n aceste situaii, timpul de conservare a grefei ar trebui scurtat la minimum, pentru a
scdea riscul leziunilor ischemice ce pot surveni pe
organele prelevate de la donatorii vrstnici. Ficatul cu
infiltrare gras semnificativ, ce implic 30% sau mai
mult din parenchim (o modificare patologic comun la
vrstnici), nu tolerez procesul de prezervare la rece i
se asociaz cu o inciden crescut a disfunciei
hepatice postoperatorii precoce precum i a non-funciei
primare a ficatului transplantat. Dac se suspecteaz
prezena steatozei se recomand efectuarea unei biopsii
nainte de a folosi un ficat pentru transplantare.
Cu excepia cancerelor tegumentare minore,
donatorii cu cancer nu pot fi acceptai. Au fost comunicate, de exemplu, transplantri de ficat cu metastaze
de la neoplasme intracraniene. Donatorii cu tumori
cerebrale nu ar trebui s fie folosii, dect dac se
efectueaz necropsie pentru a stabili faptul c leziunea
este limitat la zona de deasupra tentoriului.47,48
O categorie rar de donatori, dar care, atunci cnd
se ntlnete, poate fi folosit pentru transplantul hepatic,
este cea a donatorilor aflai n moarte cerebral n urma
unor intoxicaii diverse. n experiena Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni a fost grefat cu
succes ficatul unui donator intoxicat cu alcool metilic. S-a
dovedit c, n astfel de situaii, ficatul nu este, de regul,
afectat i poate fi utilizat cu succes pentru transplant49.
2.4. ngrijirea donatorului de organe

Scopul fundamental al ngrijirii donatorului este pstrarea viabilitii organelor pn cnd acestea vor fi
prelevate. Este necesar o examinare atent a pacientului i un istoric pe ct posibil mai amnunit pentru a
identifica semnele unor posibile leziuni interne sau
procedee chirurgicale anterioare care pot modifica
anatomia sau calitatea ficatului.
Donatorul trebuie s fie stabil, cu o bun oxigenare
tisular. n principal, acest lucru implic meninerea unei
presiuni sangvine satisfctoare pentru a asigura perfuzia
de organ, o bun saturaie n oxigen a sngelui i un debit
urinar optim. Trebuie evitat folosirea vasopresoarelor
care pot s reduc fluxul sangvin splanhnic. Dezechilibrele electrolitice trebuie corectate prompt. Hipernatremia
prelungit (Na seric > 160 mEq/L) poate s compromit
funcia grefei. Diabetul insipid, care este un fenomen
aproape universal la pacientul cu moarte cerebral,
trebuie s fie controlat adecvat, pentru a preveni
deshidratarea. Trebuie luate toate msurile obinuite,
1054
pentru a preveni infecia secundar. Transfuziile trebuie

evitate, dac este posibil, pentru a preveni sensibilizarea.
Donatorul de organe este adeseori instabil, aa nct
recoltarea organelor nu trebuie ntrziat.
2.5. Prelevarea organelor

Este tehnic posibil s se obin inima, plmnii, ficatul,
pancreasul, intestinul subire i rinichii de la un singur
donator, astfel nct prelevarea multipl de organe a
devenit n momentul de fa practica standard. Calitatea
respectivelor organe depinde de statusul biologic al
donatorului, de vrst, de prezena unor afeciuni
precum diabetul sau sepsisul, sau a unor anomalii
anatomice etc. n principiu, prelevarea ficatului este
considerat, n sine, o operaie de mare anvergur.
Organul este obinut folosind dou tehnici de baz: tehnica standard i tehnica rapid (i variantele lor).
Tehnica standard implic o disecie preliminar
relativ extensiv care identific i scheletizeaz ductul
biliar, arterele hepatice comun i proprie, artera
gastroduodenal, artera splenic, vena port i splenic
i cteodat alte vase din hil. Vena port este canulat
prin intermediul venei splenice sau venei mezenterice
inferioare (Fig.1) i se efectueaz o prercire lent cu
soluie Ringer lactat.
Tehnica rapid a fost descris pentru prima dat
n 1987 i implic o pregtire minim, constnd n
canularea venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare i a aortei suprailiace (Fig.2), lavajul
vezicii biliare i clamparea aortei supraceliace.50
Restul diseciei este practicat imediat ce ficatul a
fost splat i rcit n situ. Tehnica este mai rapid
pentru c interfereaz mai puin cu perfuzia sangvin a
ficatului nainte de clampare i faciliteaz recuperarea
organului de la donatori instabili. n ultimii ani, n
cutarea unor metode mai simple, s-a abandonat chiar
i canularea venei porte. Fluxul sangvin portal este
nlocuit rapid printr-un perfuzat introdus n circulaia
splanhnic. Folosind oricare dintre cele dou tehnici,
ficatul este recoltat cu o cantitate considerabil de esut
perihepatic, excedentar, care ulterior va fi ndeprtat n
cursul operaiei pe back-table.
2.6. Prezervarea ficatului n afara organismului

Ficatul extras din organism este aezat pe o mas steril,
unde va fi continuat perfuzia cu soluie de prezervare, n
special pe calea venei porte (circa 1 L), dar i a arterei
hepatice (circa 300 mL), pn cnd efluentul venos care
46
Fig.1 Canularea venei mezenterice inferioare la donatorul cadavru, cu scopul prercirii lente a ficatului cu soluie Ringer lactat.
Fig.2 Canularea aortei deasupra bifurcaiei la donatorul cadavru.

se scurge prin venele hepatice devine clar (o splare
insuficient a ficatului predispune la riscul unor tromboze
intrahepatice). Splarea arborelui biliar cu 25-30 mL
soluie de prezervare evit epitelioliza care s-ar putea
produce n timpul perioadei de ischemie rece.
Cea mai utilizat n prezent dintre soluiile de
prezervare este soluia Wisconsin, care este alctuit
din: potasiu (125 mmol/L), sodiu (125 mmol/L), magneziu (5 mmol/L), sulfat (5 mmol/L), fosfat (25 mmol/L),
lactobionat (100 mmol/L), rafinoz (30 mmol/L),
adenosin (5 mmol/L), glutation (3 mmol/L), alopurinol
(1 mmol/L), hidroxietilamidon (50 g/L). Are o osmolaritate de 320 mOsm/l i un pH de 7,4.
Se pot aduga la aceast formul antibiotice,
insulin i cortizon.
S-a demonstrat de asemenea c adugarea la
soluia standard a unei soluii tampon (buffer, n
ordinea eficacitii: bicin>tricin>histidin) poate mbunti statusul metabolic al ficatului n timpul perioadei
de ischemie rece.51
De notat c prezervarea ficatului n afara
organismului este asigurat n primul rnd de rcire
(ficatul imersat n soluia de prezervare este introdus
apoi ntr-o pung cu ghea, la o temperatur variind
ntre 2-4oC). Rolul principal al soluiilor de prezervare
este acela de a antagoniza efectele nocive ale frigului
asupra ficatului, care, la rndul lor, ar putea conduce la
eliberarea masiv a unor produi toxici n perioada de
reperfuzie a ficatului, cu consecine extrem de grave
asupra organismului primitorului.52
Dei, teoretic, soluia Wisconsin asigur o
prezervare a ficatului n afara organismului pentru 24
ore, n practic este bine s nu se depeasc 15 ore53
i este ideal s nu se treac de 12 ore.
1055
46
2.7. Prepararea ficatului (back-table operation)

nainte de a fi implantat la primitor, ficatul trebuie
pregtit, ceea ce se face pe o mas steril separat
(back-table), cu organul imersat n soluia de
prezervare i cu un alt sac cu ghea dedesubt. Operaia
const n ndeprtarea esutului musculoadipos din jurul
ficatului (acesta avnd rol imunogenic i putnd
amplifica reacia de rejet) (Fig.3), i n prepararea foarte
ngrijit a pediculilor vasculari (Fig.4,5,6). Se vor repara
eventualele leziuni vasculare produse cu ocazia
operaiei la donator i se va proceda la reconstrucie
vascular acolo unde este cazul; cnd exist un ram
hepatic drept din artera mezenteric superioar,
reconstrucia arterial implic anastomoza trunchiului
celiac cu artera mezenteric superioar54 (Fig.7,8). Cu
ct numrul reconstruciilor arteriale pe back-table este
mai mare, cu att crete riscul complicaiilor trombotice

la primitor.55
Cu ocazia pregtirii ficatului se preleveaz, de
regul, i o biopsie, n funcie de care, de multe ori,
poate fi luat decizia final asupra transplantrii
organului.
3. OPERAIA LA PRIMITOR
Operaia la primitor este, din punct de vedere tehnic, cea
mai pretenioas faz a transplantului hepatic. Ea
necesit ndemnare i cunotine, experien, atenie
pentru detaliu, perseveren i rezisten fizic. Aceste
caliti sunt necesare att pentru chirurgi ct i pentru
ntreaga echip, incluznd anestezitii, asistentele i
perfuzionitii.
Fig.3 Prepararea grefei hepatice pe back-table";

ndeprtarea esutului musculo-adipos.
Fig.4 Prepararea venei cave pe back-table".
1056
46
Fig.5 Prepararea arterei hepatice pe back-table".
Fig.6 Prepararea venei porte pe back-table".

3.1. Pregtirea preoperatorie
Pe toat perioada de dinaintea transplantului se
ncearc aducerea pacientului ntr-o condiie ct mai
bun, avnd n vedere amploarea operaiei pe care
urmeaz s o suporte.
Cteva probleme specifice ciroticului trebuie
avute n mod particular n atenie:
Tratamentul ascitei: acolo unde este cazul ascita
va fi tratat utiliznd n primul rnd diuretice (de
preferin spironolacton). Tratamentul diuretic nu
trebuie s fie foarte agresiv, existnd pericolul
inducerii iatrogene a unui sindrom hepato-renal.
Ascita masiv poate necesita paracenteze
repetate, care, de asemenea, trebuie fcute cu
foarte mult precauie, ntruct ele pot determina
pierderi proteice masive i pot induce un sindrom
hepato-renal.
Prevenirea hemoragiilor digestive: la bolnavii cu
varice esofagiene de grad IV sau V exist
ntotdeauna riscul de ruptur i de sngerare.
Pentru prevenirea sngerrii poate fi folosit
tratamentul cronic cu propranolol. De asemenea
sunt recomandate att scleroza endoscopic, ct
i bandrile de varice. n sfrit, untul portosistemic transjugular (TIPS) poate fi o soluie de
rezolvare temporar a hipertensiunii portale, pn
n momentul transplantului. n orice caz ns
trebuie evitate orice intervenii chirurgicale pe
abdomen, ele putnd compromite n mod
iremediabil ansele transplantului.
Prevenirea i controlul infeciilor: trebuie evitate
att infeciile abdominale (n mod particular
suprainfecia lichidului de ascit), ct i cele
1057
46
Fig.7 Reconstrucie arterial pe back-table":

trunchiul celiac va fi anastomozat cu artera
mezenteric superioar.
Fig.8 Reconstrucie arterial pe back-table":

anastomoza ntre trunchiul celiac i artera
mezenteric superioar.
sistemice. Aplicarea antibioterapiei profilactice
pentru a preveni peritonita bacterian spontan
este necesar la bolnavii cu ciroz hepatic clasa
Child C. Atunci cnd s-au produs, infeciile trebuie
tratate rapid i energic, cu antibiotice de generaie
nou i sub controlul antibiogramei.
Prevenirea encefalopatiei: se face printr-un regim
alimentar adecvat (srac n proteine) i prin
administrare de lactuloz. Dac apar episoade de
encefalopatie, ele trebuie tratate energic cu
lactuloz i neomicin.
Folosirea mijloacelor artificiale de susinere a
funciei hepatice: a fost propus la unii bolnavi cu
suferin hepatic aflat n stadiul terminal.2
Nutriia: va trebui meninut o nutriie corespunztoare, ceea ce nu este uor n condiiile n care
regimul alimentar trebuie s fie srac n proteine
1058
(pentru evitarea encefalopatiei) i n glucide

(pentru evitarea hiperglicemiei). De aceea regimul
alimentar va trebui s fie bogat n lipide i n
vitamine.
Meninerea funciei renale n condiiile insuficienei hepatice: rmane o provocare major pentru
hepatologi. Evitarea medicamentelor nefrotoxice
(cum ar fi aminoglicozidele i medicamentele
antiprostaglandinice), precum i utilizarea judicioas a albuminei la bolnavii crora li se
evacueaz prin paracentez volume importante
de lichid de ascit, reprezint msuri importante
de meninere a funciei renale. Utilizarea
hemodializei, pentru a scdea nivelul plasmatic al
ureei i al amoniacului, tinde s mbunteasc
funcia renal.2
46
3.2. Momentul operaiei (timing of transplantation)

Alegerea momentului optim al operaiei este deosebit de
important pentru un rezultat bun att imediat, ct i la
distan. n perioada de pionierat a transplantului de
ficat, operaia era efectuat numai la bolnavi cu
hepatopatii aflate n stadiu terminal, la care, pe lng
boala de ficat, erau deja prezente i alte insuficiene
organice. Aceasta explic, n parte, i rezultatele
nefavorabile obinute la unii dintre aceti bolnavi.56
Odat cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale i
cu apariia metodelor moderne de imunosupresie,
rezultatele au devenit din ce n ce mai bune.
Ca atare, n prezent, indicaiile transplantului au
fost extinse i asupra unor bolnavi cu hepatopatii ajunse
n stadiul de ciroz, dar care nu sunt neaprat ntr-o faz
terminal (grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24).
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu i mai poate
ndeplini n bune condiii activitile curente) a devenit
din ce n ce mai mult indicaie chirurgical. Aceasta cu
att mai mult cu ct perioada de ateptare pe list poate
fi uneori destul de lung (1 an sau chiar mai mult), timp
n care boala poate s avanseze.
3.3. Anestezia
Progresele anesteziei moderne au contribuit decisiv la
progresul transplantrii hepatice.57,58
Au fost studiate extensiv multe dintre aspectele
fiziopatologice ale transplantrii hepatice, ceea ce a
condus la o abordare mai tiinific a tratamentului
problemelor majore ntlnite n timpul actului chirurgical.
Puine operaii pun la ncercare pregtirea anestezistului, aa cum o face transplantul hepatic. Pacienii cu
afeciuni hepatice terminale au frecvent o stare
hiperdinamic, similar cu cea prezent n ocul septic.
Adesea aceti pacieni au anomalii de coagulare
caracterizate att prin deficiene ale factorilor de
coagulare ct i printr-un grad de coagulopatie
consumptiv. Pe de alt parte, pacienii cu neoplasme
pot prezenta o stare de hipercoagulabilitate care
predispune la evenimente tromboembolice, att n
timpul perioadei operatorii de by-pass veno-venos,
atunci cnd acesta este utilizat, ct i postoperator.
n plus, muli pacieni cirotici au disfuncii renale
care pot varia de la un sindrom hepatorenal, corectabil
de obicei prin transplantarea cu succes, pn la leziuni
renale ireversibile, necesitnd hemodializ permanent
sau transplant de rinichi.
Situaia poate fi i mai complicat deoarece
candidatul la transplant hepatic este adesea malnutrit,

cu o mas muscular redus, cu o albumin seric
sczut, ascit sau chiar anasarc i cu o predispoziie
pentru constituirea unui spaiu trei lichidian.
Ali factori care pot complica tratamentul intraoperator al acestor pacieni sunt: diabetul zaharat, cardiomiopatia (n special n ciroza alcoolic i hemocromatoz), boala ischemic coronarian i disfunciile
pulmonare.
unturile intrapulmonare observate n ciroz se
corecteaz de obicei dup transplantare, dar pacientul
poate necesita un suport ventilator prelungit. Totui, dac
este prezent hipertensiunea pulmonar (presiunea
sistolic din artera pulmonar > 50 mm Hg) exist un risc
prohibitiv de mortalitate preoperatorie. Ca parte a
evalurii candidatului pentru transplant hepatic trebuie
efectuat o evaluare anestezic, iar dac, n urma examinrilor de screening, exist orice indiciu de hipertensiune
pulmonar, este indicat cateterismul cardiac. Recent s-a
folosit, cu rezultate bune, tratamentul cu prostaciclin
pentru perioade prelungite de timp (sptmni pn la
luni).
Managementul coagulrii n timpul actului
chirurgical este una dintre cele mai importante provocri
cu care se confrunt anestezistul. Pierderile de snge n
timpul interveniei pot fi masive. Att n timpul hepatectomiei, ct i a fazei anhepatice operatorii, pierderile de
snge se pot accentua datorit hipertensiunii portale i
coagulopatiei. Dup timpul de revascularizare poate
aprea o fibrinoliz sever ce poate dura mai multe ore,
n special dac funcia precoce a grefei este deficitar.
Acidul epsilon-aminocaproic (EACA) este utilizat n doze
generoase n aceste circumstane59 i mai recent se
utilizeaz inhibitorul kalicreinei (Trasylol). Unii autori
recomand folosirea profilactic a EACA pentru a
diminua necesitile transfuzionale. Utilizarea sistemic
a heparinei ar trebui evitat i aceasta nu este necesar
nici la pacienii aflai sub un by-pass veno-venos n
timpul fazei anhepatice a interveniei.
Dup reperfuzia ficatului transplantat poate s
apar o hiperpotasemie sever. Cauzele aceastui
fenomen pot fi ndeprtarea insuficient a lichidului de
conservare cu coninut nalt n potasiu din gref, staza
venoas mezenteric, hiperglicemia sau o combinaie a
acestora. n plus, prezena citokinelor n sngele portal
care reperfuzeaz iniial grefa (interleukinele 1 i 6,
factorul de necroz tumoral etc.) pot determina
hipotensiune, diminuarea contractilitii cardiace i oc,
precum i disfuncie precoce a grefei.
Cantitile abundente de fluid administrate n
cursul interveniei pot provoca o suprancrcare
lichidian sever. Utilizarea by-pass-ului veno-venos,
1059
46
Cateter
Swan-Ganz
Perfuzor
intravenos 8F
Cateter pentru
sistemul de
infuzie rapid
Cateter n
artera radial
Perfuzor n
artera femural
Dispozitiv de
nclzire
Fig.9 Poziionarea pacientului: de notat perfuzoarele cu lumen mare, cele dou catetere
arteriale i dispozitivul de nclzire, care previne
hipotermia i efectele sale secundare.
Tabelul 5 Stadiile anesteziei.
1060
46
care reduce necesarul de lichide de perfuzie nainte de

extirparea ficatului bolnav, a redus semnificativ incidena
edemului pulmonar intraoperator, prevenind n acelai
timp hiperpresiunea n vena renal i afectarea renal.
Postoperator precoce, pacientul care a suferit un
transplant hepatic prezint o suprancrcare lichidian
ce poate atinge 10-15% din greutatea corporal
preoperatorie. Combinaia dintre acest fenomen i
existena posibil a unei disfuncii renale poate
determina apariia edemului pulmonar i poate s
necesite hemodializa temporar n cazurile severe.
Poziionarea pacientului pe masa de operaie este
important. Pacientul trebuie aezat n clinostatism, cu
ambele membre superioare n abducie la 90. Zona
sacrat i clciele trebuie protejate pentru a evita
apariia escarelor iar sub gambe trebuie plasat un suport
moale. Se cateterizeaz artera radial i artera femural
(n cazul n care folosirea vasopresoarelor provoac un
vasospasm sever, acesta din urm ar altera determinrile din artera radial). Se plaseaz dou catetere
venoase cu lumen mare (de obicei cu mandren de 8 F)
care permit infuzia rapid a unor cantiti mari de snge.
De asemenea se instaleaz un cateter n artera
pulmonar cu balona i cu senzor pentru saturaia
venoas mixt a oxigenului (Fig.9). Din punct de vedere
anestezic exist trei stadii intraoperatorii, care sunt
descrise n Tabelul 5.
Copiii prezint dou excepii importante. Pe de o
parte, copiii care au greutatea pn la 15 kg tolereaz
bine, fr by-pass, clamparea venoas. Pe de alt
parte, folosirea agresiv a factorilor de coagulare trebuie
evitat pe ct posibil datorit riscului crescut de
tromboz a arterei hepatice la copiii mici.60
Retransplantarea pentru nonfuncia primar a
grefei sau pentru rejetul accelerat este similar grefrii
pentru insuficiena hepatic fulminant iar tratamentul
anestezic poate fi deosebit de dificil n aceste condiii.
Retransplantarea pentru hepatit viral recurent se
poate nsoit de pierderi masive de snge precum i de
o coagulopatie neobinuit de sever. n schimb,
retransplantarea pentru rejet cronic sau pentru complicaii tehnice nonseptice este de obicei mai puin
complicat deoarece nu exist alterri ale coagulrii,
astfel nct pierderile de snge, n absena hipertensiunii
portale, sunt minime.
Incizie
Mercedes-Benz
Incizie n
cros de hochei
Incizia
la copii
Fig.10 Tipuri de incizii abdominale n transplantul hepatic.

tehnic reconstructiv biliar i vascular sofisticat.
Intervenia este efectuat de obicei n prezena hipertensiunii portale i a coagulopatiei. Interveniile chirurgicale n
antecedente sau/i peritonita bacterian spontan fac
operaia i mai dificil. Descrieri tehnice mai detaliate pot
fi gsite prin consultarea bibliografiei anexate.61-64
Incizia este de obicei bilateral subcostal, cu o
extensie median ctre xifoid (Mercedes-Benz). n
mod alternativ, accesul abdominal poate fi realizat printro incizie n cros de hochei. La copii se prefer o
incizie arcuat abdominal transversal (Fig.10).
Aproape niciodat nu este necesar toracotomia.
Pe lng incizie, o contribuie decisiv la expunerea adecvat o reprezint folosirea unor deprttoare
eficiente (Fig.11). O expunere perfect este esenial:
expunerea deficitar este frecvent cauza unor complicaii tehnice i/sau a unei sngerri severe.
Structurile hilare (artera hepatic, canalul cistic i
canalul hepatic comun) sunt izolate i secionate
(Fig.12).
Vena port este scheletizat. Se secioneaz
ligamentele hepatice (triunghiular stng i drept, rotund,
gastrohepatic i coronar). Toate aceste structuri trebuie
disecate ct mai nalt la nivelul hilului, pentru a conserva
o lungime utilizabil maxim. Disecia ductului hepatic
3.4. Tehnica operatorie

Transplantarea ficatului este o operaie de lung durat,
complex, care combin ndeprtarea i nlocuirea celui
mai mare organ solid al corpului uman i necesit o
Fig.11 Expunere cu ajutorul unui Stieber Rib Grip (Handy

Andy) (Deprttorul Costal Stieber) i cu Iron Intern
(Internul de Fier).
1061
46
A. hepatic
stng aberant
V. port
A. gastric
stng
A. splenic
CBP
A. hepatic
proprie
Vena coronar
A. gastroduodenal
A. hepatic
dreapt aberant
A. hepatic comun
A. gastroepiplooic
dreapt
Fig.12 Anatomia vascular a hilului hepatic poate fi extrem de

variabil i foarte neltoare.
comun i a arterei hepatice trebuie s conserve
esuturile peribiliare i perivasculare, pentru a asigura o
vascularizaie adecvat. Dac se folosete by-pass-ul
veno-venos, vena port este secionat i canulat
(Fig.13). Se izoleaz i se canuleaz o ven axilar i o
ven safen mare (de obicei cea stng) (Fig.13).
Disecia venei axilare trebuie s fie extrem de
atent pentru a evita leziunile plexului brahial. Pentru
plasarea canulei femurale se poate folosi tehnica
percutanat; exist totui o anumit inciden a
sngerrii postcanulare, datorit dimensiunii venotomiei
rezultate. Pacientul este apoi conectat pe by-pass

folosind o pomp centrifug (Fig.13).
La cazurile cu hipertensiune portal mare i cu
sngerare intraoperatorie important o soluie util i
eficient o constituie efectuarea unui unt porto-cav
temporar (Fig.14).
Dup clamparea venei cave inferioare infra- i
suprahepatic, ficatul este rezecat (Fig.15).
Se realizeaz apoi hemostaza zonei retrohepatice
restante. n mod tradiional zona restant retrohepatic
era suturat cu un surjet din fire neresorbabile, dar n
prezent hemostaza este obinut prin coagulare cu
coagulatorul cu Argon (Fig.16).
Artera hepatic este mobilizat i homogrefa este
plasat n loja hepatic. Vena cav inferioar suprahepatic este prima anastomozat, ncepnd cu peretele
posterior dinspre interior (Fig.17), urmat de vena cav
inferioar infrahepatic. n decursul acestei etape a
operaiei se realizeaz lavajul ficatului prin canula
portal, cu scopul ndeprtrii soluiei de conservare, ce
conine potasiu n cantitate crescut.
n mod clasic, urmtorul timp al operaiei este
reprezentat de decanularea i anastomozarea venei
porte (Fig.18), dup care se ndeprteaz clampele i
ficatul este reperfuzat (Fig.19).
Urmeaz anastomozarea arterei hepatice
(Fig.20,21,22). Adeseori este convenabil s se realizeze
att anastomozarea arterei hepatice i a venei porte
nainte de reperfuzie, astfel nct revascularizarea
Vena axilar
Segmentul
suprahepatic
al VCI
Area nuda
Segmentul
infrahepatic
al VCI
Tubulatur
Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr
Tubulatur Gott 9mm

n vena port
Pomp
Tubulatur
Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr n
vena iliac extern
Fig.13 By-pass-ul veno-venos
1062
46
Canalul coledoc
Artera
hepatic
Vena
port
Ligamentul
triunghiular
stng
Ligamentul
triunghiular
drept
Fig.14 Aspect premergtor realizrii unui unt porto-cav

temporar (vena port a primitorului este secionat n vederea
realizrii untului).
Venele hepatice
medie i dreapt
Glanda suprarenal
dreapt
Fig.15 Ficatul nainte de rezecie. Aceast imagine

demonstreaz faza final a diseciei din tehnica piggy-back;
n tehnica standard aceast disecie este similar dar vena
cav inferioar este clampat.
Vena cav
inferioar
retrohepatic
Zon
denudat
Zon
denudat
suturat
(opional)
Vena port cu
canul
veno-venoas
Fig.16 Ficatul a fost ndeprtat i se efectueaz hemostaza la

nivelul zonei denudate. n tehnica clasic erau folosite
suturi extensive; n prezent, utilizarea Coagulatorului cu
Argon a eliminat necesitatea efecturii surjetului.
Fig.17 Peretele posterior al oricrei anastomoze venoase

perihepatice este suturat pornind din interior. Eversarea
peretelui venos este de dorit pentru a obine afrontarea
endoteliu-endoteliu.
Fig.18 Anastomoz port finalizat.
Fig.19 Reperfuzia grefei.
1063
46
Artera hepatic
comun
(donator)
Axul
celiac
(primitor)
Artera gastric
stng
Axul
celiac
(primitor)
Artera
splenic
Artera
splenic
Aorta
Artera hepatic
comun
(donator)
Artera
hepatic
comun
(donator)
Trunchiul
celiac
Artera
splenic
(donator)
Fig.20 Diverse modaliti de a anastomoza artera hepatic:

a) anastomoz ntre trunchiul celiac al donatorului i artera hepatic comun a primitorului;
b) anastomoz ntre trunchiul celiac al donatorului i artera hepatic comun a primitorului, cu ligatura arterei gastroduodenale;
c) implantarea trunchiului celiac direct n aort.
Fig.21 Anastomoz arterial n curs de efectuare.
Fig.22 Anastomoz arterial finalizat.
1064
46
ficatului s fie complet de la debut.

Dup ndeprtarea canulei de by-pass restante
se realizeaz hemostaza, apoi se efectueaz anastomoza biliar. Aceasta poate fi realizat fie printr-o
coledocojejunostom pe ans n Y la Roux (Fig.23),
fie printr-o coledoco-coledocoanastomoz, cu sau fr
tub Kehr (Fig.24). Folosirea tubului Kehr a fost
abandonat de majoritatea chirurgilor n ultimii ani. Tipul
de anastomoz folosit depinde de etiologia afeciunii
hepatice, de anatomie i de preferina chirurgului.
n ceea ce privete coledoco-jejunoanastomoza,
aceasta poate fi realizat n dou tehnici de baz: fie
tipul standard, termino-terminal (Fig.23), fie cu
modificarea lui Margreiter (Fig.25); n cadrul acestei
ultime tehnici, ductul biliar este telescopat n interiorul
ansei intestinale printr-o mic enterotomie i este fixat

prin cteva fire de sutur separate, plasate ntre seromusculara ductului i ntreaga grosime a peretelui
intestinal.
Dup efectuarea tuturor anastomozelor se verific
nc o dat aspectul lor macroscopic (Fig.26) i se
efectueaz o ecografie Doppler, care verific aspectul
parenchimului hepatic i permeabilitatea anastomozelor
vasculare.
Intervenia se termin prin plasarea tuburilor de
dren i sutura plgii abdominale (Fig.27).
O alternativ la tehnica descris mai sus este
tehnica piggy-back (clare).62 Prin disecarea lobului
caudat al ficatului, cu detaarea sa de vena cav
inferioar, este conservat vena cav inferioar
Stent
Fir din catgut
cromat
Calea biliar
principal (donator)
Extremitatea
ansei n Y
Roux (primitor)
Fig.23 Coledoco-jejunoanastomoz Roux n Y

standard.
Extremitile
nnodate ale
firului de sutur
Fig.24 Coledoco-coledocoanastomoz; n acest caz, a fost utilizat un tub n T (Kehr). n ultimii ani s-a renunat la folosirea
acestuia. El este n continuare util n cursul fazei de nvare prin care trec chirurgii tineri.
1065
46
retrohepatic a primitorului. n cadrul aceastei tehnici

sunt disecate, ligaturate i secionate un numr variabil
de vene accesorii retrohepatice (Fig.15). Se plaseaz
pense ocluzive pe vena hepatic dreapt i la confluena
venelor hepatice stng i medie (Fig.28).
Vena hepatic dreapt este n mod obinuit
suturat prin surjet, iar septul dintre venele hepatice
stng i medie este desfiinat, pentru a realiza un
trunchi venos comun (Fig.29).
Acest trunchi venos este anastomozat cu vena
cav inferioar suprahepatic a homogrefei. Dup
lavajul ficatului, vena cav infrahepatic de la nivelul
grefei este ligaturat. Anastomoza arterei hepatice i a
venei porte sunt identice cu cele din tehnica standard.
Deoarece, pe de o parte, vena cav inferioar este
conservat, cu flux prezent pe ntregul parcurs al
interveniei i pe de alt parte pacienii cu hipertensiune
portal preexistent pot s tolereze n mod normal
clamparea temporar portal, acest tip de operaie
poate fi de obicei efectuat fr s fie nevoie de

by-pass veno-venos63. Dei utilizarea de rutin a
by-pass-ului veno-venos a fost pus la ndoial,
suntem de prere c acest dispozitiv ar trebui
ntotdeauna aplicat n cadrul tehnicii standard i c este
doar uneori necesar n cazul tehnicii piggy-back.46,65
Interceptarea complet a fluxului venos infradiafragmatic nu este tolerat de muli pacieni i poate s
conduc la o serie de complicaii, incluznd disfuncia
renal, congestia intestinal i edemul, precum i
coagulopatia sever66. n plus, n cazul unor complicaii
tehnice care necesit o prelungire a fazei anhepatice,
by-pass-ul funcioneaz ca o paraut de rezerv
pentru chirurg, permind prelungirea timpului pentru
corecturile necesare.
O variant a tehnicii piggy-back este cea
introdus de Belghiti n 1992.67 Rezecia ficatului se face
i n acest caz cu pstrarea venei cave inferioare
(Fig.30).
Calea biliar
principal (donator)
Extremitatea
ansei n Y
Roux (primitor)
Fig.25 Tehnica Margreiter pentru realizarea

coledoco-jejunoanastomozei pe ansa Roux n
Y.
Extremitatea telescopat
a CBP
Anastomoza
arterial
Anastomoza
biliar
Anastomoza
portal
Fig.26 Aspectul final al anastomozelor la nivelul

hilului.
1066
46
Diafragma
Venele
suprahepatice
Vena
suprarenal
dreapt
Vena cav
inferioar
retrohepatic
Fig.27 Sutura peretelui abdominal. n prezent este suficient

folosirea unui singur circuit nchis de drenaj. Pentru sutura
tegumentului se utilizeaz agrafe din oel inoxidabil.
Fig.28 Clamparea dup ndeprtarea piggy-back a ficatului.

Vena cav inferioar a primitorului a fost conservat i
meninut funcional prin plasarea clampei superioare doar
pe venele hepatice.
Anastomoza ntre vena cav inferioar a ficatului

donatorului i vena cav inferioar a primitorului se face
latero-lateral, dup ce ambele capete ale venei cave de
la donator au fost suturate pe tran (Fig.31).
De regul se realizeaz o anastomoz larg, care
s evite complicaiile de efluent venos (outflow), care
pot avea o influen dramatic asupra funciei grefonului
(Fig.32).
n Centrul de Chirurgie Hepatic i Transplant
Fundeni aceast tehnic este utilizat pentru majoritatea
cazurilor de transplant hepatic la adult.

n unele cazuri este necesar o reconstrucie
vascular mai sofisticat. Tromboza venei porte la
candidatul pentru transplant obinuia s fie o
contraindicaie absolut pentru transplantul ortotopic de
ficat. Tehnicile moderne permit n prezent transplantarea
multora dintre aceti pacieni chiar i n prezena unei
tromboze extensive i de lung durat a venei porte.68
Se poate utiliza un segment al venei iliace a donatorului
pentru a construi o gref venoas ntre vena mezen-
Venele hepatice
mijlocie i stng
Vena
hepatic
dreapt
Trunchiul venos comun

al celor trei vene
hepatice
Linia de interconectare
Fig.29 Realizarea trunchiului venos hepatic. n 80% din cazuri sunt suficiente venele hepatice medie i stng (bontul venei
hepatice drepte este suturat)
1067
46
Fig.30 Hepatectomie la primitor cu conservarea

venei cave inferioare, care este clampat lateral.
1068
Fig.31 Vena cav inferioar retrohepatic a grefei

este suturat la ambele capete (a) i secionat
longitudinal (b), pentru a fi anastomozat dup
maniera Belghiti.
46
Fig.32 Anastomoz cavo-cav realizat L-L dup

maniera Belghiti
a) aspectul tranei posterioare
b) aspectul versantului stng
c) aspectul versantului drept.
1069
46
teric superioar sau una dintre ramurile sale importante

cu vena port a grefei. Aceast gref venoas este
trecut prin mezocolon, ntre stomac i pancreas,
retropiloric, pentru a ajunge la hilul ficatului (Fig.33).
n mod similar, dac influxul arterial hepatic al
primitorului este inadecvat, pot fi folosite grefe vasculare
ntre aorta infrarenal sau supraceliac i artera grefei
(Fig.34).69,70
Intervenia chirurgical este similar la pacientul
pediatric. De regul hepatectomia, chiar n prezena
unor aderene masive, este mai uoar. Anastomozele
vasculare sunt delicate datorit calibrului redus al
vaselor i este de dorit ca anastomozele s fie realizate
ct mai aproape posibil de aort. n cazul donatorilor
foarte mici se poate utiliza un conduct aortic, ca o
extensie pentru anastomoza cu aorta receptorului.
Coledocojejunostomia pe ans n Y este forma cea
mai obinuit de reconstrucie biliar la copii. Se
recomand, de asemenea, folosirea microscopului
operator pentru anastomoza arterial la copiii mici.
3.5. Ingrijirile postoperatorii

Perioada postoperatorie imediat este deosebit de
dificil i n acelai timp decisiv pentru evoluia viitoare
a bolnavului transplantat.
n aceast perioad este nevoie de monitorizarea
celor mai importani parametri fiziologici: pulsul, tensiunea arterial, presiunea venoas central, oximetrie de
puls, electrocardiograma, radiografie toracic, debitul
urinar, hemoleucograma, ionograma, glicemia, ureea,
creatinina, probele hepatice (bilirubina total i direct,
transaminazele, fosfataza alcalin, gama-glutamiltranspeptidaza).
Parametrii hemodinamici vor fi urmrii n primul
rnd, mpreun cu secreia de pe tuburile de dren. O
umplere vascular i o susinere cardiac adecvate,
precum i supleerea cu substitueni sangvini (mas
eritrocitar, mas trombocitar, plasm proaspat
congelat) sunt msuri necesare. Reintervenia de
hemostaz se indic ori de cte ori apar semnele unei
sngerri intraabdominale.
Fizioterapia pulmonar i aspiraia endobronic
sunt msuri foarte importante, n special dac pacienii
sunt meninui mai mult timp pe ventilaie mecanic.
Profilaxia infeciilor pulmonare se face, de regul,
folosind antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de
generaia a II-a sau a III-a). n mod particular profilaxia
infeciei cu Pneumocystis carinii se face cu ajutorul
combinaiei de trimetoprim i sulfametoxazol.
Profilaxia infeciei cu citomegalovirus trebuie
A.hepatic
(donator)
Vena
port
(donator)
Vena
port
(donator)
Grefa de
untare
Vena
port
(primitor)
Duoden
Duoden
Pancreas
Vena
mezenteric
superioar
Gref
Aorta
Vena
mezenteric
superioar
Fig.33 Reconstrucia prin grefon venos liber n cazul

trombozei venei porte a primitorului.
1070
Fig.34 Gref arterial. n acest caz, se interpune un segment

de arter iliac (poriunea comun sau extern) prelevat de la
donator ntre aorta infrarenal a primitorului i artera hepatic
a alogrefei.
46
facut ntotdeauna cnd donatorul a fost infectat cu

virusul respectiv (test CMV pozitiv) n timp ce primitorul
a fost negativ.71 n prezent, profilaxia se face utiliznd
Ganciclovir i Imunoglobulin specific.
Pentru profilaxia infeciei herpetice se utilizeaz
Aciclovir.72
Infeciile fungice reprezint o problem major n
TH, cauzele principale fiind contaminarea digestiv din
cursul operaiei de TH, translocarea de la nivelul
intestinului, pierderile de snge i starea de
imunodepresie posttransplant. Din acest motiv se
recomand profilaxia cu fluconazol sau ketoconazol, n
special n caz de intervenii de lung durat, cu pierderi
mari de snge, n caz de retransplant sau de fistule
biliare. Terapia infeciilor fungice trebuie s fie precoce i
agresiv.46
Pstrarea unei diureze adecvate constituie un
obiectiv major i, ori de cte ori acest lucru nu este
posibil (bolnavi cu sindrom hepato-renal anterior,
toxicitate a ciclosporinei), este recomandabil instituirea
precoce a hemodializei.73
Examenul Doppler pentru verificarea patenei
vasculare la nivelul venei porte i arterei hepatice se
indic de rutin (n a 3-a zi postoperator), precum i ori
de cte ori exist suspiciuni privind aceast paten.
3.6. Imunosupresia n transplantul hepatic cu gref

de la cadavru la adult
Profilaxia rejetului este cheia imunosupresiei n transplant.
Inducia imunosupresiei se face intraoperator, n faza
anhepatic, cnd se administreaz o doz mare de
cortizon intravenos. n cazurile cu risc crescut de rejet
(retransplant, test cross-match pozitiv) inducia poate fi
fcut cu anticorpi monoclonali (OKT3). Tratamentul de
ntreinere se bazeaz pe o combinaie de droguri, n
care rolul principal l au fie ciclosporina fie, mai recent,
tacrolimusul.
Ciclosporina (Neoral), descoperit de Jean Borel
de la firma Sandoz, i testat de Roy Calne la
Cambridge, a fost introdus n practic la nceputul
anilor 80 i s-a dovedit deosebit de eficient n
prevenirea fenomenelor de rejet. Ciclosporina este un
peptid extras dintr-o ciuperc. Mecanismul de aciune
const n inhibarea sintezei de Interleukina-2 (IL-2), prin
legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina),
ceea ce duce la blocarea limfocitelor de tip CD4.
Ciclosporina se poate administra iniial intravenos
(1,0-1,5 mg/kg de 2 ori pe zi), apoi oral (10mg/kg de 2 ori
pe zi). Nivelul seric optim este de 250-400 ng/mL n
primele trei luni, ca la un an post-transplant s fie
suficient un nivel de 100 ng/mL.

Dintre efectele adverse amintim: nefro-toxicitatea73, hipertensiunea arterial, hiperplazia gingival,
hirsutismul, hipercolesterolemia74, diabetul zaharat75,
tulburrile neurologice (parestezii, tremor, cefalee,
halucinaii, confuzie).
Tacrolimus, produs iniial de firma Fujisawa sub
numele de FK506 i testat din 1987 la Universitatea din
Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug
Administration) n 1994 i este utilizat n prezent n mod
curent sub numele de Tacrolimus sau Prograf.
Este un macrolid cu o structur asemntoare
eritromicinei. Mecanismul su de aciune const n
inhibiia Interleukinei-2 prin legarea de un receptor
intracelular specific (FK-receptor).
Poate fi administrat intravenos (0,01-0,05mg/kg
de 2 ori pe zi) sau oral (0,03-0,2mg/kg de 2 ori pe zi).
Nivelul optim n snge este de 5 - 15 ng/mL. Efectele
toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei. Eficacitatea
ca imunosupresor este ns de circa 100 de ori mai mare
i nu depinde de prezena bilei n intestin (absorbia
enteral este independent de aceasta). n transplantul
de ficat tacrolimusul s-a impus din ce n ce mai mult ca
imunosupresor de elecie. Dac sub ciclosporin rata
rejetului acut ajunge la circa 50-60%, dup administrare
de tacrolimus aceasta nu depete 30%. Mai mult
dect att, tacrolimusul poate fi utilizat i pentru
tratamentul rejetului refractar la terapia obinuit.76
Azatioprina (Imuran) este un analog de purin,
care acioneaz ca antimetabolit, interfernd procesul
sintezei acizilor nucleici. Este blocat proliferarea rapid
a limfocitelor, ca rspuns la prezena unui antigen strin.
Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele
legate de depresia medular (leucopenie).
Poate fi administrat oral sau intravenos.
Micofenolatul mofetil (CellCept) reprezint forma
esterificat a acidului micofenolic, care la rndul lui este
un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de aciune
const n inhibiia selectiv i reversibil a inosinmonofosfat-dehidrogenazei, o enzim cu rol important n
sinteza guanozin-nucleotidelor care alctuiesc
limfocitele T i B. n protocoalele moderne, tinde din ce
n ce mai mult s nlocuiasc imuranul, att la bolnavii cu
transplant renal ct i la cei cu transplant hepatic,
aciunea sa anti-rejet fiind semnificativ mai puternic.
Corticoizii au o aciune imunosupresoare cunoscut de mult vreme, care are la baz mecanisme
multiple. Hormonii steroizi impiedic proliferarea
limfocitelor T ca rspuns la prezena antigenelor strine,
interfernd att cu eliberarea de Interleukin-2, ct i cu
rspunsul limfocitar la Interleukin-2. Steroizii au i un
puternic efect antiinflamator nespecific, ceea ce
1071
46
contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele

adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie, osteoporoz, edeme, slbiciune muscular, tulburri de comportament. Steroizii pot fi administrai att oral ct i
parenteral.
Anticorpii
monoclonali
(Muromonab-CD3,
Orthoclone OKT3) sunt obinui de la oarece i au o
aciune specific mpotriva complexului CD3, care la
rndul lui face parte din structurile care recunosc
antigenul de pe suprafaa limfocitelor T. Administrarea
de OKT3 duce la depleia rapid a limfocitelor T din
circulaie. Efectele adverse sunt importante: febra,
tahicardia i chiar edemul pulmonar. Preventiv se
administreaz steroizi n doze mari naintea tratamentului cu OKT3, care nu va fi prelungit mai mult de
10-14 zile. Un alt efect nedorit este apariia de anticorpi
anti-OKT3, ceea ce limiteaz posibilitatea unei reutilizri
a drogului. Preparatul existent de OKT3 nu poate fi
administrat dect intravenos, doza fiind de 5 mg/zi.
Globulinele antilimfocitare i antitimocitare (ALG,
ATG) sunt preparate prin administrarea de limfocite
umane la cai sau la iepuri.77 Rezult un grup heterogen
de anticorpi, care pot fi ultilizai n imunosupresie.
Tratamentul dureaz 10-14 zile i se administreaz
intravenos.
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect
citotoxic fa de celulele cu proliferare rapid prin
alterarea structurii ADN-ului. Efectele sale imunosupresoare se manifest n special asupra rspunsului
imun umoral, indicaia sa principal fiind rejetul cu
mecanisme umorale (xenogrefe, rejet hiperacut).
De civa ani, este disponibil un nou medicament imunosupresor numit Sirolimus (Rapamicina,
Rapamune), care s-a dovedit a fi un potent agent
imunosupresor. Sirolimus inhib proliferarea limfocitelor
T indus de citokine i antigenele celulare ale grefei.
Spre deosebire de inhibitorii calcineurinei, sirolimus nu
determin nefrotoxicitate acut sau cronic. Efectele
adverse sunt hiperlipemia, trombocitopenia i pneumonia interstiial. La pacienii tratai cu sirolimus s-a
observat o incidena crescut a trombozei arterei
hepatice, ceea ce poate limita utilizarea precoce posttransplant a acestui imunosupresor.2,78
Schemele terapeutice cele mai utilizate n practic
includ:
1) Inducia imunosupresiei - se efectueaz
intraoperator (n cursul fazei anhepatice), de obicei cu
un bolus de 1g de cortizon, rareori i cu OKT3;
2) Imunosupresia postoperatorie este realizat n
primele trei luni cu o tripl asociere medicamentoas:
imunosupresor de baz (ciclosporin sau tacrolimus) +
CellCept (sau Imuran) + Medrol.
1072
3) Dup 3 luni se renun la CellCept, iar la un an

tratamentul imunosupresor se bazeaz doar pe tacrolimus sau ciclosporin (monoterapie).
Cea mai recent combinaie de imunosupresoare
include utilizarea dozelor mici de tacrolimus i sirolimus.
Studii preliminare au artat c incidena rejetului a
sczut la 15-18% prin utilizarea acestei asocieri de
imunosupresoare.79
4. COMPLICAII POSTOPERATORII SPECIFICE

4.1. Non-funcia sau disfuncia primar a ficatului
Este complicaia cea mai de temut. Din punct de vedere
clinic se caracterizeaz prin incapacitatea bolnavului de
a se desprinde de respirator, com de diverse grade i
insuficien renal acut, producie insuficient de bil,
iar din punct de vedere paraclinic prin acidoz lactic,
coagulopatie, creterea marcat a transaminazelor. n
forma ei cea mai grav, non-funcia primar a ficatului,
apare la circa 5% din bolnavii transplantai80 i necesit
retransplantare. De cele mai multe ori cauzele rmn
obscure. Au fost incriminate: calitatea ficatului donatorului81,82, tehnica de recoltare, erori tehnice n cursul
operaiei la primitor, agresiunea imunologic.
4.2. Hemoragia postoperatorie

Poate fi
intraabdominal: depinde n mod esenial de
minuiozitatea cu care se face hemostaza
intraoperatorie. Atunci cnd se produce, necesit
reintervenie de hemostaz ct mai precoce
digestiv: n ciuda profilaxiei cu antagoniti ai
receptorilor H2 poate apare la circa 20% dintre
primitori. Cauzele cele mai frecvente sunt ulcerele
hemoragice i sngerarea din anastomozele
entero-enterale sau bilio-enterale.80 La pacienii
cu reconstrucie printr-o ans n Y Roux
anastomoza jejunal reprezint una din sursele
cele mai frecvente de hemoragie postoperatorie.
Edemul peretelui intestinal dispare postoperator
i, dac jejuno-jejunostomia nu a fost realizat cu
atenie, innd cont de acest fenomen, sngerarea se poate produce de la nivelul suturii. De
cele mai multe ori aceste sngerri necesit
reintervenie chirurgical.
sngerarea de la nivelul anastomozei arteriale: se
poate produce din spaii mici situate la nivelul
anastomozei i nedectate la momentul transplan-
46
trii sau prin ruperea unor anevrisme micotice. n

ambele situaii se poate produce o sngerare
masiv, dar n special n cea din urm. Dehiscenele simple pot fi rezolvate prin sutur primar, dar
anevrismele micotice necesit de obicei ligatura
vasului i uneori retransplantarea. n ceea ce
privete anevrismele micotice, att morbiditatea
ct i mortalitatea sunt ridicate, datorit prezenei
unei infecii oculte. Ruptura acut a unui anevrism
micotic se nsoete de o letalitate de peste 90%.
O alt cauz important a sngerrii postoperatorii
este cea iatrogen. Lezarea unui vas sangvin
diafragmatic, de la nivelul peretelui toracic sau abdominal,
n timpul biopsiei hepatice percutanate, poate s
determine o hemoragie sever. Puncia hepatic poate de
asemenea s determine apariia unei fistule ntre un ram
biliar i un vas sangvin hepatic, cu hemobilie consecutiv.
4.3. Stenoza vascular

Stenoza poate surveni att la nivelul anastomozei
arteriale, ct i la nivelul celei venoase. n ceea ce
privete artera hepatic, stenoza se asociaz cu stricturi
ischemice multiple ale arborelui biliar. Uneori aceast
problem poate fi rezolvat prin angioplastie percutanat cu balona, dar adesea este necesar retransplantarea pentru a controla sepsisul biliar.
n experiena Centrului de Chirurgie Hepatic i
Transplant Fundeni s-a reuit salvarea unui ficat cu
stenoz de arter hepatic, la care tentativa de angioplastie percutanat a euat, prin refacerea anastomozei
arteriale cu grefon sintetic interpus ntre aorta infrarenal
i artera hepatic a ficatului transplantat (Fig.35a,b)
(observaie nepublicat). De notat c la seciunea arterei
hepatice s-a constatat prezena unui flux retrograd (backflow), ceea ce denot patena microcirculaiei intrahepatice. Aceasta a permis, de altfel, i o bun revascularizare
a ficatului, dup refacerea anastomozei arteriale.
Stenoza venei porte poate fi asimptomatic sau
poate s determine un grad variabil de disfuncie,
incluznd reapariia hipertensiunii portale, a ascitei i a
sngerrilor variceale. Se poate ncerca o angioplastie
transhepatic percutanat cu balona, uneori ncununat
de succes, dar adesea este necesar intervenia chirurgical. Aceasta const ntr-o reconstrucie venoas, dac
este posibil, sau un unt portosistemic (de obicei de tip
mezocav), dac reconstrucia primar nu este fezabil.
n cele din urm, stenoza fie a venelor hepatice
i/sau a segmentului superior al venei cave inferioare
poate s determine un sindrom Budd-Chiari, care poate
avea un debut acut, chiar intraoperator, sau insidios n
acest caz pacientul prezentnd ascit masiv,

insuficien renal i disfuncie hepatic. Se poate
ncerca o reparaie direct, intervenie ce necesit un
efort formidabil, deoarece, pentru clamparea la un nivel
foarte nalt a venei cave, este necesar de obicei
abordarea prin mediastin. n caz contrar, devine
necesar retransplantarea, impunndu-se frecvent
anastomozarea venei cave inferioare suprahepatice a
noii grefe direct la atriul drept al primitorului.
4.4. Tromboza vascular

Tromboza acut precoce a arterei hepatice poate
mbrca diferite forme de manifestare.83 Ea se poate
prezenta sub forma insuficienei hepatice acute
(asemnndu-se ndeaproape cu hepatita fulminant),
sub forma fistulei biliare, a unui bilom intrahepatic sau
sub forma bacteriemiei intermitente. Tromboza arterei
hepatice necesit adesea retransplantare urgent. Se
cunosc cteva cazuri pediatrice i civa pacieni aduli
care au tolerat tromboza arterei hepatice fr efecte
secundare i astfel nu a mai fost necesar retransplantarea. Tromboza arterial tardiv este de obicei
rezultatul unui fenomen lent progresiv (cum ar fi stenoza
progresiv sau hiperplazia intimei) i se asociaz
frecvent cu rearterializare prin colaterale. n aceste
situaii nu este ntotdeauna necesar retransplantarea.
Tromboza acut precoce a venei porte este de
obicei un eveniment catastrofal, caracterizat prin
insuficiena rapid a ficatului. Reintervenia imediat, cu
dezobstrucia venei porte i corectarea cauzei
mecanice, poate fi urmat de succes (experiena
personal nepublicat a Prof. Andrei Stieber). n caz
contrar, doar retransplantarea de urgen poate salva
aceti pacieni.
Tromboza venei cave inferioare, dei este rar
(circa 0,8% din cazuri) poate pune probleme deosebite.
Cnd se produce n segmentul suprahepatic se
manifest cu sindrom Budd-Chiari, n timp ce, atunci
cnd apare n poriunea infrahepatic, se manifest prin
sidrom de ven cav inferioar. n formele grave poate
necesita reintervenie de dezobstrucie, n timp ce
formele care evolueaz cu sindrom Budd-Chiari pot
duce la pierderea ficatului transplantat.54
4.5. Complicaiile biliare

Fistulele biliare sau stenozele sunt cele mai frecvente
complicaii tehnice posttransplant. Frecvena lor a
sczut totui n ultimii ani datorit att mbuntirii
1073
46
b
Fig.35 Stenoz de arter hepatic posttransplant ortotopic aspecte angiografice: nainte i dup refacerea anastomozei
arteriale cu grefon sintetic interpus ntre aorta infrarenal i
artera hepatic a ficatului transplantat. a) stenoz a arterei
hepatice comune dup transplant hepatic ortotopic b)
angiografia grefonului
(colecia Prof.dr. erban Georgescu)
soluiilor de prezervare ct i nelegerii mai detaliate a
vascularizaiei i a variaiilor cilor biliare.84
4.5.1. Fistula biliar
O fistul biliar poate s apar indiferent de tipul de
reconstrucie biliar i este de obicei rezultatul ischemiei
ductului biliar. Din acest motiv, n cazul acestei
complicaii este obligatorie excluderea unei tromboze a
arterei hepatice.
1074
Simptomatologia poate fi mascat de imunosupresie, astfel nct singurele indicii de infecie rmn
leucocitoza persistent, insuficiena renal i ascita.
Fistulele biliare precoce pot fi uneori reparate
primar, dar probabil c este mai sigur conversia la o
coledoco-jejunostomie pe ans n Y la Roux.
n cazul coledoco-coledocostomiei protezate cu tub
Kehr este relativ frecvent (7%) fistula biliar tardiv dup
suprimarea tubului Kehr.84 Cauza este insuficienta
formare a tunelului fibros n jurul tubului, datorit imunosupresiei i ascitei. Aceast complicaie este adesea
asimptomatic i nu necesit tratament dar persistena
fistulei impune papilosfincterotomia endoscopic.
Fistulele cu originea la nivelul unei hepatico-jejunostomii au o morbiditate i mortalitate mult mai mare, probabil datorit exteriorizrii de bil i de coninut intestinal.
Din fericire, fistulele de la nivelul acestui tip de anastomoz sunt rare. Trebuie ncercat de obicei o refacere a
anastomozei, dei incidena recidivei fistulei este ridicat.
n ultimul timp se folosete cu rezultate foarte bune
drenajul canalelor biliare prin stenturi plasate percutanat,
asociat drenajului extern. Fistula se nchide n cele din
urm, dar n cazul n care survine sepsisul consecutiv
acestui tip de tratament, devine necesar retransplantarea (n condiiile circumstanelor nefavorabile ale sepsisului).
Au fost descrise de asemenea fistule secundare
biopsiei hepatice percutanate, dar acestea, n absena
obstruciei biliare distale, se nchid de obicei spontan.
Secundar biopsiei percutanate pot s apar fistule
arterio-venoase sau vasculo-biliare (nsoite de
hemobilie), care s necesite intervenie chirurgical sau
embolizare percutanat.
4.5.2. Stenozele biliare
Unele pot s apar la nivelul anastomozei, n cazul
ambelor tipuri de reconstrucie biliar. Cauzele sunt de
regul defecte de tehnic i/sau ischemia local. n
unele cazuri stenozele pot s survin n urma fistulelor
biliare anastomotice precoce.
Clinic se manifest mai ales sub forma unor
episoade intermitente de febr i alterarea tranzitorie a
testelor hepatice (interpretate eronat ca rejet i tratate ca
atare). Uneori singura manifestare este o degradare
progresiv a testelor hepatice. Colangita bacterian,
nsoit de semnele clasice, este de asemenea rar.
Se poate ncerca dilatarea cu balona, urmat de
succes n special n cazul coledoco-jejunoanastomozei.
n caz contrar, reconstrucia chirurgical este tratamentul de elecie (Fig.36a,b).
Un alt tip de stenoze care pot aprea sunt cele la
nivele nonanastomotice, unice sau multiple. Acestea
46
sunt frecvent rezultatul leziunilor ischemice de la nivelul

canalelor biliare, consecutive stenozei sau trombozei
arteriale precum i prezervrii prelungite la rece a grefei
sau, posibil, rezultatul unei infecii cu citomegalovirus.
Alte cauze sunt rejetul cronic i colangita recurent
stenozant.85,86
Pentru a controla colangita este de obicei necesar
un drenaj prelungit cu cateter introdus percutanat, iar n
caz de eec se poate recurge la retransplantare.
n cazul pacienilor cu coledoco-coledocoanastomoz, disfuncia ampular, posibil determinat de
denervarea sfincterului Oddi n timpul diseciei arterei
hepatice, poate reprezenta un obstacol n calea fluxului
biliar normal.87 Dei n unele din aceste cazuri papilosfincterotomia endoscopic a fost urmat de succes,
tratamentul definitiv necesit adesea conversia chirurgical la o coledoco-jejunoanastomoz.
Unii pacieni pot dezvolta mulaje n interiorul cilor
biliare.88 Acestea pot fi asociate cu durata lung de
prezervare a grefei i reprezint o problem foarte dificil
de rezolvat. De obicei nu este posibil extracia
complet chirurgical a mulajelor biliare, n special din
ramurile mai periferice. Acidul ursodezoxicolic poate
duce la o ameliorare temporar n unele cazuri, dar n
cele din urm este necesar retransplantarea.
n alte cazuri, suprastenotic, se pot forma calculi,
care pot fi extrai cu ocazia interveniei chirurgicale de
refacere a anastomozei (Fig.37a,b,c,d).
4.6. Ocluzia intestinal

Ocluzia intestinal este o complicaie rar dup
transplantul hepatic i la majoritatea pacienilor ileusul
postoperator comun se rezolv n cteva zile.
Hernierea intern a ansei jejunale n Y Roux
poate s survin n cazul n care defectul mezenteric
creat pentru anastomoz este lsat nesuturat.
Uneori ocluzia intestinal se datoreaz unei
ncarcerri intestinale ntr-o hernie preexistent, care nu
a fost tratat n momentul operaiei de transplant. n
general, tratamentul celor mai multor hernii, exceptnd
herniile ombilicale, este amnat pn la recuperarea i
rezoluia ascitei. Intervenia chirurgical reprezint
tratamentul de elecie al herniilor ncarcerate. Herniile
ombilicale, pe de alt parte, sunt o complicaie obinuit
la aceti pacieni i sunt de obicei uor de reparat n
momentul transplantrii.
b
Fig.36 Stenoz de anastomoz biliar termino-terminal aspecte RMN.(colecia Prof.dr. erban Georgescu)
4.7. Alte complicaii postoperatorii
Limfocelul, care apare la nivelul inciziei pentru by-pass
veno-venos, este frecvent i de obicei autolimitant.
Uneori o colecie persistent de acest gen necesit
drenaj chirurgical, iar vasul limfatic ce alimenteaz
colecia trebuie s fie gsit i suturat. Limfocelul
reprezint unul dintre motivele pentru care by-pass-ul
a fost abandonat.
Pseudoanevrismele de la nivelul inseriei
cateterului arterial necesit reparaie chirurgical pentru
a preveni ruptura sau suprainfecia.
n sfrit, ascita seroas sau chiloas este o
sechel frecvent. Ea este de obicei autolimitant la
marea majoritate a pacienilor, dei poate reprezenta o
problem dificil de tratat i poate s persiste de-a lungul
1075
46
Fig.37 Litiaz biliar cu icter colestatic i colangit recurent, consecutiv stenozei coledoco-jejunoanastomozei: aspecte
preoperatorii (a - TC, b - RMN i c - colangiografic percutanat) i aspect RMN (d) postreintervenie (extragerea calculului i
refacerea anastomozei).(colecia Prof.dr. erban Georgescu)
mai multor luni. Frecvena ascitei posttransplant este
mai mare la pacienii cu ascit masiv pretransplant.
Ascita persistent a fost tratat cu succes prin unt
peritoneo-jugular, dar n experiena noastr acest
tratament nu a fost necesar aproape niciodat.
Rbdarea, restricia salin i diureticele pot s conduc
n cele din urm la rezoluia gradat a acestei
complicaii. Dac aceste msuri de tratament sunt
ineficiente sau dac ascita este sub tensiune i/sau
nsoit de edeme semnificative ale membrelor
inferioare, trebuie suspicionat i investigat un sindrom
Budd-Chiari secundar obstruciei efluxului venos de la
nivelul ficatului. Obstrucia efluxului venos poate fi de
1076
obicei rezolvat prin angioplastie percutanat cu

balona, dar exist tendina ca aceste obstrucii venoase
s recidiveze. n aceste cazuri sunt necesare intervenii
multiple. Utillizarea stenturilor mecanice intravasculare
autoexpandabile este controversat, deoarece, n cazul
n care reintervenia devine necesar, putem fi
confruntai cu cicatricea consecutiv plasrii stenturilor.
Coleciile fluide subhepatice apar frecvent
postoperator; uneori ele se pot resorbi spontan dar n
general este indicat drenajul lor percutanat, mai ales
datorit potenialului lor de suprainfectare i
transformare n abcese (Fig.38).
46
5.2. Complicaii renale
Fig.38 Colecie fluid subhepatic posttransplant hepatic

ortotopic. (colecia Prof.dr. erban Georgescu)
5. COMPLICAII POSTOPERATORII GENERALE
O important complicaie pe termen lung a TH este

afectarea renal progresiv.73 Suferina renal se poate
datora frecvent unei afectri preexistente transplantului,
asociat cirozei hepatice.
Un studiu al Universitii Baylor, a artat c, dup
15-20 ani de la TH, rata insuficienei renale necesitnd
dializ sau transplant renal este de 18%.90 Insuficiena
renal afecteaz n primul rnd bolnavii tratai cu
ciclosporin, care a fost adesea folosit n doze foarte
mari n perioada precoce post transplant. n ceea ce
privete tacrolimusul, dei i acesta prezint toxicitate
renal, nu sunt nc disponibile date care s aprecieze
efectul su pe termen lung asupra funciei renale. Pentru
unii pacieni, la care s-a produs alterarea funciei renale,
nlocuirea inhibitorului de calcineurin cu rapamicin a
fost favorabil nu doar n ceea ce privete prevenirea
rejetului dar a permis o ameliorare parial a disfunciei
renale. n orice caz, muli dintre aceti pacieni au o
component ireversibil a afectrii renale, recuperarea
complet a funcionalitii rinichilor fiind neobinuit.
5.1. Complicaii respiratorii

5.3. Complicaii hematologice
Complicaiile respiratorii sunt frecvente dup TH i se
asociaz cu o morbiditate semnificativ. Cele mai
frecvente sunt, n ordinea frecvenei, revrsatul pleural
(60-76%), infeciile pulmonare i pahipleurita (24-34%),
disfuncia sau paralizia diafragmului (8-14%) i edemul
pulmonar (6%).
Revrsatul pleural, disfuncia sau paralizia
diafragmului i edemul pulmonar se coreleaz cu
necesitatea unui suport ventilator prelungit i cu
prelungirea duratei de spitalizare n serviciul de Terapie
Intensiv, ceea ce are drept rezultat creterea riscului de
infecii nozocomiale i un pronostic mai sumbru al
pacienilor transplantai. Identificarea precoce a acestor
complicaii i instituirea rapid a tratamentului corespunztor poate mbunti rezultatele postoperatorii.89
ARDS (acute respiratory distress syndrome) sau
ALI (acute lung injury) pot aprea n perioada
postoperatorie, mai ales n cazul bolnavilor politransfuziai intraoperator. n asemenea situaii ventilaia
mecanic poate fi prelungit de-a lungul mai multor zile
postoperator. Este nevoie, n acelai timp, de profilaxia
energic a suprainfeciei, care, odat instalat, are un
prognostic de regul rezervat.
Apariia bolilor limfoproliferative la pacienii transplantai

(posttransplant lymphoproliferative disorders - PTLD) a
fost descris pentru prima dat la sfritul anilor `60 ai
secolului trecut. Aceste neoplazii apar la aproximativ 2%
din bolnavii transplantai, incidena maxim prnd s se
nregistreze la pacienii la care s-a efectuat transplant de
cord i pulmon, precum i la cei care au urmat tratament
imunosupresor cu ciclosporin, tacrolimus, globuline
antitimocitare (ATG) i OKT3. Patogenia PTLD nu este
complet elucidat, iar terapia imunosupresoare i
infecia cu virus Epstein-Barr par s fie factorii cel mai
frecvent incriminai n apariia PTLD.
Debutul afeciunii se produce de obicei dup un
interval cuprins ntre o lun i civa ani dup transplant,
n medie la 1 an posttransplant.
Manifestrile clinice includ febra de etiologie
neprecizat, astenie, fatigabilitate, disfuncie inexplicabil a grefei, limfadenopatie, tulburri hematologice,
sngerare gastro-intestinal i infiltrat pulmonar.
PTLD include 5 categorii morfologice:
1. leziuni precoce
2. PTLD polimorf
3. PTLD monomorf (limfom difuz cu celule mari
sau limfom Burkitt-like)
4. limfom cu celule T
5. alte tipuri.
1077
46
Prognosticul PTLD este mai sumbru dect cel al

limfoamelor non-Hodgkiniene de novo aprute la
pacienii imunocompeteni, iar cel al PTLD aprute la
pacienii EBV- negativi pare s fie mai grav dect al celor
aprute la bolnavii EBV-pozitivi.
Tratamentul const n reducerea sau suprimarea
temporar a tratamentului imunosupresor, administrarea
de Aciclovir i tratament hematologic specific. Rspunsul la terapie se observ de obicei n cteva zile. Atunci
cnd PTLD afecteaz tractul gastro-intestinal se
constat o inciden neobinuit de mare a perforaiilor
intestinale n timpul perioadei precoce de remisiune,
datorat, probabil, lizei maselor tumorale localizate la
nivelul intestinului subire. Imunosupresia poate fi
reinstituit odat cu remisiunea bolii.91
5.4. Sindromul Cushing

Un procent nsemnat dintre pacieni capt postransplant trsturi caracteristice sindromului Cushing, datorit utilizrii corticoterapiei. Aceste simptome tind s se
amelioreze n timp, pe msur ce dozele de corticosteroizi sunt reduse, dar ocazional pot persista chiar n
condiiile utilizrii unor doze foarte mici.
implicai n apariia hiperlipemiei, fie nlocuirea corticosteroizilor sau a ciclosporinei cu unul dintre medicamentele imunosupresoare mai noi, care sunt compatibile
cu prelungirea supravieuirii grefei i au efect neutru sau
mai redus asupra metabolismului lipidelor (de exemplu
tacrolimus sau micofenolat mofetil).74
Dintre medicamentele hipolipidemiante, inhibitorii
HMG-CoA reductazei i derivaii acidului fibric sunt
agenii cei mai eficieni n tratamentul hiperlipidemiei
posttransplant.
Inhibitorii HMG-CoA reductazei au efecte benefice
nu doar asupra dislipidemiei dar i asupra incidenei
rejetului acut i vasculopatiei grefei n cazul transplantului cardiac.
Interferenele medicamentoase ntre agenii
hipolipidemiani i unele imunosupresoare impun reducerea dozelor inhibitorilor HMG-CoA reductazei la
pacienii transplantai. Astfel, ntruct nivelul plasmatic al
inhibitorilor HMG-CoA reductazei este crescut la bolnavii
tratai posttransplant cu ciclosporin sau tacrolimus,
este necesar njumtirea dozelor agentului hipolipidemiant. Ajustarea dozei derivailor acidului fibric, n
special a Gemfibrozilului, poate fi necesar datorit
disfunciei renale prezente la unii bolnavi transplantai.92
5.6. Diabetul zaharat

5.5. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia este o complicaie care apare la peste
30% din pacienii transplantai hepatic. Patogenia hiperlipidemiei aprut posttransplant este multifactorial i
include cteva cauze posibile, cum ar fi vrsta, greutatea corporal, diabetul zaharat, disfunciile renale, predispoziia genetic i terapia imunosupresoare (n special tratamentul cu corticosteroizi, ciclosporin i sirolimus).74 Dei mecanismele prin care terapia imunosupresoare contribuie la producerea hiperlipidemiei nu sunt pe
deplin elucidate, este clar c apariia hiperlipidemiei este
dependent de doz.
Hiperlipidemia a fost asociat cu cretera riscului
de apariie a bolilor cardio-vasculare i n special a
cardiopatiei ischemice i a vasculopatiilor periferice i de
la nivelul grefei.
Tratamentul hiperlipidemiei posttransplant const
n modificarea dietei (scderea consumului de colesterol
i de lipide saturate), creterea activitii fizice, scderea
n greutate a pacienilor (atunci cnd este cazul),
modificarea terapiei imunosupresoare i utilizarea
medicaiei hipolipidemiante.
Modificarea terapiei imunosupresoare poate viza
fie reducerea dozei unuia dintre agenii imunosupresori
1078
Apare de novo ca rezultat al administrrii corticosteroizilor, sau ca o agravare a unei stri preexistente.
Diabetul zaharat se constat precoce la un numr mare
de pacieni n perioada administrrii unor doze mari de
corticosteroizi, corectndu-se de obicei odat cu
scderea dozelor.
A fost de asemenea demonstrat efectul diabetogen intrinsec al ciclosporinei i mai ales al tacrolimusului.75 Pe termen lung, efectul negativ al tacrolimusului
asupra metabolismului glucidic este mai mic dect cel al
ciclosporinei datorit necesarului mai redus de steroizi
din schemele de tratament cu acest imunosupresor.
Ocazional, unii pacieni nediabetici anterior
interveniei chirurgicale, vor primi tratament antidiabetic
permanent. De asemenea, unii bolnavi, care primeau
numai tratament antidiabetic oral naintea TH, vor
necesita insulinoterapie posttransplant. Reducerea
dozei de corticosteroizi este adeseori util pentru
controlul hiperglicemiei.
5.7. Osteodistrofia
Poate fi datorat bolii care a impus TH (de exemplu
46
ciroza biliar primitiv) i/sau corticoterapiei. Pot fi

observate fracturi pe os patologic, n special la nivelul
vertebrelor. Dei eficiena lor este discutabil, pacienilor
li se pot administra doze mari de calciu i vitamin D3.93
6. EVOLUIA POSTOPERATORIE I RECIDIVA BOLII

INIIALE DUP TH
Recurena bolii iniiale dup TH este o problem extrem
de delicat pentru hepatologul care se ocup de
ngrijirea unui bolnav transplantat.
i de peste 40% dup 2 ani de tratament. Patogenicitatea acestora rmne controversat, la pacienii
transplantai fiind raportate cazuri de hepatit acut
fulminant, determinat de astfel de tulpini rezistente.
Cteva studii au artat c pacienii cu tulpini mutante de
HBV pot fi transplantai cu succes dac li se administreaz terapie profilactic.2
O situaie particular este cea a pacienilor
transplantai care prezint anticorpi anti-HBc i la care
Ag HBs este negativ. n prezent se consider c
imunoprofilaxia anti-HBV trebuie efectuat dup TH la
acei pacieni care prezint ADN HBV n ser sau n ficatul
explantat.94
6.1. Hepatita B
6.2. Hepatita C
n ultima decad s-au nregistrat progrese imense n
prevenirea recurenei infeciei HBV dup TH pentru
ciroz de etiologie viral HBV. Folosirea dozelor mari de
imunoglobulin specific anti-HBV (HBIG), asociat sau
nu cu lamivudina a prevenit recurena infeciei cu virus
hepatitic B la peste 90% din pacienii care au beneficiat
de TH pentru ciroz HBV. Totui, pacienii cu un nivel
nalt de replicare viral (ADN pozitiv, antigen HBe
pozitiv), supui TH, au nregistrat rate ale recurenei de
peste 20% chiar i atunci cnd terapia profilactic a fost
administrat. Principala problem este costul extrem de
ridicat al HBIG, care poate depi 100.000 US$ pe an.
n prezent, cteva protocoale terapeutice folosesc HBIG,
lamivudina, sau combinaia acestora. Folosite n
monoterapie, cele dou droguri favorizeaz dezvoltarea
mutanilor rezisteni, motiv pentru care cele mai bune
rezultate s-au obinut prin utilizarea unor combinaii ale
acestora. La ora actual adefovirul este disponibil ca
terapie de salvare (rescue therapy) i, deocamdat,
nu au fost identificate tulpini rezistente la adefovir.
Un efect advers al adefovirului este nefrotoxicitatea (modest), care poate limita ns utilizarea sa
datorit faptului c bolnavii transplantai hepatic au
adeseori o funcie renal alterat datorit imunosupresiei. Studii viitoare sunt necesare pentru a determina
doza optim de adefovir i pentru a stabili relaia dintre
aceasta i nefrotoxicitate.
Alt provocare creia trebuie s-i fac fa hepatologul este aceea de a stabili dac este important s
converteasc pacientul, naintea transplantului, dintr-un
stadiu replicativ n unul nereplicativ. Tratamentul cu
lamivudin este asociat cu scderea nivelului ADN-ului
viral i cu ameliorarea testelor funciei hepatice, chiar i
la bolnavii cu boal decompensat. Riscul de apariie a
unor tulpini mutante ale HBV la pacienii de pe lista de
ateptare tratai cu lamivudin este de 20% n primul an
Hepatita C este boala care recidiveaz cel mai frecvent

dup TH. Aproape ntotdeauna posttransplant se constat un nivel al viremiei de cteva ori mai mare dect la
bolnavii cu hepatit C netransplantai. Recurena
histologic se nregistreaz la circa 50% din pacieni pe
piesele de biopsie efectuat la un an dup transplant.
Cteva studii au artat importana biopsiei de rutin la
pacienii transplantai pentru ciroz cu virus hepatitic C,
avnd n vedere slaba corelaie ntre nivelul plasmatic al
transaminazelor i aspectul histopatologic (au fost
raportate cazuri de pacieni cu niveluri normale sau
aproape normale de ALT, care au dezvoltat precoce
posttransplant fibroz sau ciroz). Dintre pacienii cu
hepatit C recurent, 15 30% au dezvoltat ciroz dup
5 ani de la transplant.
Dei studiile asupra pacienilor cu ciroz HCV,
elaborate dup o supraveghere de scurt durat,
sugereaz c supravieuirea bolnavilor i a grefelor au
fost similare cu cele ale celor transplantai pentru alte
boli hepatice, o serie de date recente din literatur
sugereaz c prognosticul pe termen lung este mai
sumbru la receptorii HCV-pozitivi dect la cei non-HCV
sau la cei cu alte boli hepatice colestatice.
Au fost identificai o serie de factori de risc ce se
asociaz mai frecvent cu recurena infeciei cu HCV.
Dintre acetia trebuie amintii:
nivelul crescut al ncrcrii virale n perioada
pretransplant
prelungirea timpului de ischemie rece
utilizarea ficatului unui donator vrstnic
genotipul 1B
regimul de imunosupresie
apariia episoadelor precoce de rejet acut tratate
cu corticosteroizi bolus
tratamentul rejetului cu preparate antilimfocitare
1079
46
infecia CMV.
n ultimii ani s-a nregistrat o cretere a severitii
recurenei infeciei cu HCV, ceea ce reflect probabil
utilizarea tot mai frecvent a organelor de la donatori
vrstnici (marginali) i creterea imunosupresiei.
Rezultatele prevenirii recurenei infeciei HCV i
ale tratamentului acesteia s-au dovedit dezamgitoare.
n general, utilizarea interferonului nu este suficient
pentru tratamentul infeciei HCV posttransplant. Terapia
combinat (interferon plus ribavirin) a fost urmat de
rspuns virusologic n 25 30% din cazuri, dar numai la
10 15% dintre bolnavi rspunsul virusologic s-a
meninut n timp. n orice caz, majoritatea studiilor au
artat c mai mult de dou treimi din pacieni au
prezentat efecte adverse importante, care au necesitat
fie ntreruperea tratamentului, fie reducerea semnificativ a dozelor de interferon i ribavirin.
Retransplantarea pacienilor cu infecie HCV
recurent rmne controversat datorit rezultatelor
slabe, motiv pentru care unele centre de transplant au
oprit efectuarea retransplantului la aceti bolnavi.
Interferonul pegylat reprezint o terapie
promitoare pentru ameliorarea rezultatelor postoperatorii la pacienii transplantai pentru ciroza HCV.2
6.3. Bolile hepatice autoimune

Ciroza biliar primitiv (primary biliary cirrhosis PBC),
colangita sclerozant primar (primary sclerosing
cholangitis PSC) i hepatitele autoimune au o rat a
recurenei de 20-30% n primii 5 ani posttransplant. S-a
constatat o cretere a recurenei hepatitelor autoimune
n ultima perioad, de cnd corticoterapia este oprit
complet la muli pacieni. Hepatita autoimun recurent
este de obicei uor de tratat prin reintroducerea
corticoterapiei, asociat sau nu cu azathioprin. n plus,
la pacienii transplantai pentru boli hepatice autoimune
au fost nregistrate disfuncii ale grefei care mimeaz
hepatita autoimun posttransplant hepatic.2
Recurena PBC i a PSC a fost raportat la peste
30% din pacieni. Dei aceste afeciuni colestatice sunt
de obicei lent progresive, unii pacieni cu PSC au
dezvoltat insuficien hepatic datorit recurenei PSC i
au trebuit retransplantai. Pacienii cu PBC recurent au
dezvoltat de obicei forme uoare ale bolii, singura
dovad a recurenei fiind de obicei prezena leziunilor
ductale pe piesele de biopsie efectuat la 1 an de la
transplant, testele biochimice ale funciei hepatice fiind
complet normale.
Indicaiile TH n PBC sunt95:
1. decompensarea hepatic (teste biochimice de
1080
colestaz alterate, edem sau ascit

caracteristice stadiului Child B de afectare
hepatic,
fatigabilitate
care
mpiedic
desfurarea actvi-tilor curente)
2. pruritul sever care nu rspunde la terapia medical
3. sngerarea variceal recurent
4. osteodistrofia.
S-a considerat c introducerea tratamentului cu
acid ursodezoxicolic n practic ar putea ameliora
rezultatele transplantului hepatic la bolnavii cu PBC. Un
studiu efectuat de Tinmouth i colab. a evideniat faptul
c supravieuirea pacienilor cu PBC transplantai dup
introducerea n practic a acidului ursodezoxicolic nu a
fost semnificativ diferit de cea a bolnavilor transplantai
nainte de utilizarea acestui medicament. S-a observat
c acidul ursodezoxicolic permite amnarea momentului
la care TH este necesar, permind meninerea
pacienilor aflai pe lista de ateptare ntr-o stare clinic
mai bun, ceea ce pare s se coreleze cu o mortalitate
perioperatorie mai mic. De altfel, aceasta este singura
perioad n care supravieuirea pacienilor cu PBC
transplantai pare s fie inferioar celei a bolnavilor cu
PBC netransplantai.95 Folosind un model matematic,
elaborat de cercettorii de la Clinica Mayo pentru a
aprecia
supravieuirea
pacienilor
cu
PBC
netransplantai, a fost comparat supravieuirea
pacienilor cu PBC transplantai cu cea prezis la
bolnavii cu aceeai afeciune netransplantai. Mai multe
studii au confirmat faptul c transplantul hepatic rmne
extrem de benefic pentru pacienii cu PBC aflai n stadiu
terminal.95,96
6.3.1. Ciroza etanolic
Incidena relurii consumului de alcool dup transplantul
hepatic pentru boala hepatic alcoolic este nc dificil
de estimat. O metaanaliz recent, efectuat de Bravata
i colab.97, a relevat cteva constatri interesante. Nu sau nregistrat diferene ntre pacienii transplantai pentru
ciroz etanolic i cei care au beneficiat de TH pentru
alte indicaii n ceea ce privete reluarea precoce a
consumului de alcool dup transplant. Se pare totui c
la pacienii transplantai pentru ciroz etanolic ce au
renceput s bea, cantitatea zilnic de alcool consumat
a fost mult mai mare dect la ceilali. La 7 ani
posttransplant, la o treime din bolnavii transplantai
pentru ciroz etanolic se nregistreaz consum zilnic de
alcool. Se pare c pacienii care rencep s consume
etanol dup TH sunt mai frecvent cei care au avut o
perioad de abstinen mai mic de 6 luni naintea
transplantului hepatic. Un alt studiu a evideniat c
reluarea consumului de alcool se coreleaz n principal
46
cu cantitatea de alcool consumat zilnic de pacienii

transplantai n perioada pretransplant i n mai mic
msur cu durata (mai mic de 6 luni) perioadei de
abstinen din perioada pretransplant. Oricum, exist
autori care consider c recurena bolii hepatice
alcoolice este o afeciune relativ benign comparativ cu
recurena bolii hepatice virale sau autoimune,
nereprezentnd una din cauzele majore de pierdere a
grefei. Nu este mai puin adevrat c reluarea abuzului
de alcool poate determina scurtarea supravieuirii, n
primul rnd prin apariia complicaiilor infecioase i prin
accelerarea progresiei unei eventuale hepatite virale
recurente (s-a constatat c aproximativ o treime din
pacienii alcoolici prezint i infecie cu cel puin unul din
virusurile hepatitice).98
Rata reintegrrii profesionale dup TH a fost
semnificativ mai sczut la pacienii alcoolici (33%) fa
de cei nealcoolici (80%).
S-a constatat c dei supravieuirea la 1 i 2 ani a
pacienilor transplantai pentru ciroz etanolic este
similar cu cea nregistrat la bolnavii transplantai
pentru alte indicaii, supravieuirea pe termen lung pare
s fie mai mic la alcoolici dect la bolnavii transplantai
pentru afeciuni hepatice colestatice. Este de menionat
faptul c numai un numr mic de decese se produc
datorit pierderii grefei ca urmare a relurii consumului
de alcool. Numeroase decese la aceti pacieni se
datoreaz unei predispoziii particulare a acestor bolnavi
pentru apariia unor cancere, localizate n special la
nivelul tractului respirator superior i n sfera ORL.2,98
Alte localizri sunt la nivel uro-genital, pulmonar i
colonic. Incidena acestor cancere este semnificativ mai
mare la pacienii alcoolici transplantai dect la ceilali
bolnavi transplantai. Aceasta se explic probabil prin
faptul c pacienii alcoolici prezint i alte obiceiuri
comportamentale care favorizeaz apariia unor leziuni
ale altor organe (de exemplu alcoolicii sunt i mari
fumtori n majoritatea cazurilor). Aceste leziuni continu
s evolueze n perioada posttransplant, iar imunosupresia poate accelera transformarea lor malign.
Pentru a ameliora rezultatele la distan dup TH
la pacienii cu ciroz etanolic, trebuie efectuat un
screening amnunit n sfera ORL nainte de
introducerea acestora pe lista de ateptare pentru TH.
ntruct ratele de supravieuire posttransplant ale
pacienilor cu ciroz etanolic i ale grefelor sunt bune,
comparabile cu cele nregistrate la bolnavii care au avut
alte indicaii de transplant, unii autori susin continuarea
programului de transplant la aceti pacieni.98
6.3.2. Carcinomul hepatocelular (CHC)

Dei experienele iniiale au fost puin ncurajatoare,
studii recente au artat c selecia pacienilor este un
factor crucial care influeneaz rezultatele TH efectuat
pentru CHC. Dimensiunea, stadiul, gradul de difereniere celular sunt factori care influeneaz prognosticul
pacienilor dup TH.
Factorii de pronostic nefavorabil sunt:
1. diametrul tumorii mai mare de 5 cm
2. invazia vascular
3. gradul sczut de difereniere celular
4. invazia ganglionar
n prezent, indicaiile de TH pentru CHC sunt:
1. tumora unic mai mic de 5 cm
2. nu mai mult de 3 tumori, fiecare avnd cel mult
3 cm
Pacienii cu CHC care nu ntrunesc criteriile de
mai sus nu vor fi nscrii pe lista de ateptare n vederea
unui TH dect dac tehnicile de ablaie local sau
chemoembolizarea transarterial (TACE) determin un
downstaging, astfel nct tumora s poat fi ncadrat
n una din categoriile anterioare.
TH la pacienii cu CHC ofer cteva avantaje fa
de hepatectomie:
1. poate fi efectuat la pacienii cu funcie hepatic
alterat, fapt important dac avem n vedere c
90% din bolnavii cu CHC au ciroz
2. tumora i boala hepatic subiacent sunt
tratate simultan
3. CHC asociat cu hepatita C este adeseori
multicentric i efectuarea unei rezecii hepatice
las pe loc poriuni tumorigene ale ficatului,
care au un risc crescut de dezvoltare a unor noi
tumori
Un studiu recent a artat c pacienii care ntrunesc criteriile mai sus menionate au avut o rat a supravieuirii la 3 ani de 83%, comparativ cu numai 18% n
cazul pacienilor la care s-a efectuat rezecie hepatic.99
n prezent, supravieuirea la 1 an a pacienilor
transplantai a fost de 80 - 87%, iar cea la 5 ani de 6072%. Rata recurenei a fost de 0-43% n cazul
pacienilor transplantai i de 19-65% n cazul celor la
care s-a practicat rezecie hepatic. Toate studiile au
demonstrat o rat mai mic a recurenei dup TH dect
dup rezeciile hepatice, la pacienii care ntrunesc
criteriile de eligibilitate pentru TH.
Mai multe strategii terapeutice au fost utilizate la
pacienii cu CHC aflai pe lista de ateptare pentru TH,
astfel nct acetia s nu devin netransplantabili pn
la momentul la care un ficat compatibil este disponibil.
Se pare c asocierea chemoembolizrii transarteriale cu
injectarea percutanat de etanol este cea mai
1081
46
promitoare terapie.
Unii autori nu au constatat diferene semnificative
n ceea ce privete supravieuirea la pacieni care au
efectuat TACE anterior TH, fa de cei la care s-a
practicat numai TH (18% fa de 78%).26
Chemoembolizarea transarterial efectuat n
perioada pretransplant, dei poate s nu mbunteasc neaparat supravieuirea, pare s fie foarte util
n selecia pacienilor care vor beneficia la maximum de
TH. Astfel, s-a constatat c pacienii la care s-a obinut
downstaging au prezentat o supravieuire la 5 ani mai
bun (71%), comparativ cu pacienii la care nu s-a
obinut downstaging (29%) sau care nu au efectuat
TACE n intervalul pretransplant (49%).
Totui, dac se estimeaz o perioad de ateptare de peste 6-10 luni, este preferabil s se efectueze
rezecie hepatic, iar n cazul apariiei recidivei dup
rezecie s se practice TH.
Referitor la conduita terapeutic n perioada
posttransplant se consider c reducerea imunosupresiei este important la aceti pacieni.26 Numeroase
ntrebri referitoare la terapia optim ce trebuie aplicat
pacienilor cu TH pentru CHC urmeaz s-i primeasc
rspunsul n viitor.
6.3.3. Colangiocarcinomul (CC)
n prezent sunt disponibile foarte puine date referitoare
la TH pentru CC. Rezultatele preliminare ale unui studiu
pilot aflat n desfurare sunt ncurajatoare.2 Protocolul
terapeutic recomandat a constat n radio-chimioterapie
neoadjuvant, urmat de TH. Criteriile pentru admiterea
n studiu au fost:
1. CC situat deasupra canalului cistic
2. tumora s fie declarat nerezecabil de ctre
un chirurg experimentat n chirurgia hepatobiliar
Pacienii cu metastaze intrahepatice, infecie ce
nu poate fi controlat, tentative anterioare euate de
rezecie a tumorii sau semne de boal extrahepatic
(cum ar fi metastazele ganglionare) au fost exclui din
studiu. Au fost astfel selectai 20 de pacieni cu CC la
care s-a practicat TH, constatndu-se o supravieuire a
grefei de 91% dup un interval de urmrire de 47 de luni;
la un singur pacient s-a constatat recurena bolii.2
nainte de aplicarea pe scar larg a acestui protocol terapeutic este necesar confirmarea rezultatelor
n cadrul altor trialuri.
6.3.4. Hepatopatiile metabolice
Rezultatele TH efectuat pentru hepatopatii metabolice
sunt foarte bune, ntruct corecteaz defectul metabolic,
oferind anse excelente de supravieuire pe termen
1082
lung.
Sindromul Crigler-Najjar tip 1 este o afeciune
cauzat de un defect genetic care const n pierderea
funciei enzimelor ce determin glucuronidarea
bilirubinei. Ca urmare se acumuleaz bilirubin indirect
care duce la apariia icterului nuclear. Fototerapia
reduce eficient nivelul bilirubinei o perioad ndelungat
de timp, dar devine ineficient la copiii de vrst mai
mare. De aceea TH trebuie efectuat suficient de repede
la pacienii cu sindrom Crigler-Najjar tip1, pentru a evita
leziunile cerebrale ireversibile.100
Boala Wilson se manifest la copii i adulii tineri,
n special prin afectare hepatic, manifestrile
neurologice fiind rar ntlnite nainte de pubertate.
Indicaiile TH n boala Wilson sunt:
1. insuficiena hepatic refractar la tratament
medical
2. hepatita fulminant
3. pacienii cu insuficien hepatic sever
aprut dup ntreruperea nejustificat a
terapiei medicale
TH corecteaz defectul metabolic subiacent i
ofer anse foarte bune de supravieuire pe termen
lung. Rezultatele TH efectuat electiv la pacieni cu boal
Wilson sunt semnificativ mai bune fa de TH efectuat n
urgen, pentru insuficien hepatic fulminant. Cu
toate acestea bolnavii cu insuficien hepatic fulminant datorat bolii Wilson par s aib un prognostic
global mai bun dect pacienii cu insuficien hepatic
fulminant secundar altor etiologii; aceasta se explic
prin faptul c n ultim categorie sunt inclui bolnavi cu
afeciuni ce pot prezenta recuren dup TH, pe cnd la
cei cu boal Wilson cauza care a determinat evenimentul acut este ndeprtat definitiv prin TH. Frecvent
(circa 45% din cazuri) pacienii cu insuficien hepatic
fulminant wilsonian prezint insuficien renal care
se remite postoperator.101
7. SUPRAVIEUIREA DUP TRANSPLANTUL DE

FICAT
Dac n prezent transplantul hepatic nu mai este
considerat procedeu experimental ci este inclus n
rndul procedeelor terapeutice este pentru c rezultatele
postoperatorii au devenit din ce n ce mai bune, att n
ceea ce privete durata ct i calitatea supravieuirii.
Morbiditatea i mortalitatea postoperatorie imediat sunt influenate n primul rnd de parametrii
biologici i fiziologici att ai donatorului ct i ai
primitorului.102
S-a dovedit c supravieuirea la distan poate fi
46
corelat cu o serie de parametri, precum: afeciunea

primar, vrsta, intervenii chirurgicale anterioare pentru
tratamentul hipertensiunii portale, retransplantare, ascita
refractar i peritonita bacterian spontan.103
Markmann i colab., analiznd evoluia pacienilor transplantai hepatic, au observat c, din multitudinea parametrilor urmrii, numai 5 s-au corelat semnificativ cu
prognosticul acestor bolnavi: vrsta donatorului, vrsta
primitorului, nivelul plasmatic al Na la donator, nivelul
plasmatic al creatininei la primitor i necesitile
ventilatorii n perioada pretransplant ale receptorului.
Prognosticul nefavorabil este prezis de:
1. vrsta donatorului sub18 sau peste 65 ani
2. vrsta primitorului sub 18 sau peste 65 ani
3. nivelul plasmatic al Na > 170 mEq/l (la donator)
4. necesitatea ventilatiei mecanice la primitor n
perioada pretransplant
5. nivelul plasmatic al creatininei > 2 mg/dl (la
primitor)104
Supravieuirea global a bolnavilor a ajuns n
prezent de circa 90% n perioada postoperatorie
imediat i la circa 78% la 1 an, n timp ce supravieuirea
grefei este de circa 85% n perioada postoperatorie
imediat i 71% la 1 an.105
Dei calitatea vieii poate fi marcat de
imunosupresie i complicaiile ei (dintre care cele mai
redutabile sunt legate de infeciile oportunistice i
posibilitatea apariiei diferitelor tipuri de cancer),
calitatea vieii este n general bun, cea mai mare parte
a bolnavilor bucurndu-se de o reintegrare familial i
social excelent.
Principalele obstacole care limiteaz n prezent
transplantul hepatic sunt n continuare numrul
insuficient de donatori i costul ridicat al operaiei.
7. Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M et al: A multicenter

study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for
BIBLIOGRAFIE
free long-term survival after liver transplantation for hepatitis B using

interferon-alpha pretransplant and hepatitis B immune globulin
1. Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF: Transplantation of

the liver. Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF (eds.). Lippincot Williams
&Wilkins. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires,
Hong Kong, Sydney, Tokyo .2001.
2. Wiesner RH, Rakela J, Ishitani MB et al: Recent
posttransplant. Ann Surg 226:356-365, 1997.

22. Ferrell LD, Wright TL, Roberts J et al: Hepatitis C viral
infection in liver transplant recipients. Hepatology 16:865-876, 1992.
advances in liver transplantation. Mayo Clin Proc 78:197-210, 2003.

3. Ascher NL, Lake JR, Emond JC et al: Liver
transplantation for fulminant hepatic failure. Arch Surg 128:677-682,
1993.
4. Bismuth H, Samuel D, Castaing D et al: Liver
transplantation in Europe for patients with acute liver failure. Semin
Liver Dis 16:415-425, 1996.
5. Lee WM: Management of acute liver failure. Semin Liver
Dis 16:369-378, 1996.
6. McCashland TM, Shaw BW, Tape E: The American
experience with transplantation for acute liver failure. Semin Liver Dis
16:427-433, 1996.
liver transplantation. Hepatology 19:1065-1071, 1994.

8. Washburn KW, Bradley J, Cosimi AB et al: A regional
experience with emergency liver transplantation. Transplantation
61:235-239, 1996.
9. Boudjema K, Bachellier P, Wolf P et al: Auxiliary liver
transplantation and bioartificial bridging procedures in treatment of
acute liver failure. World J Surg 26:264-274, 2002.
10. Bismuth H, Azoulay D, Samuel D et al: Auxiliary partial
orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis. The Paul
Brousse experience. Ann Surg 224:712-724, 1996.
11. Chenard-Neu M-P, Boudjema K, Bernuau J et al: Auxiliary
liver transplantation:regeneration of the native liver and outcome in 30
patients with fulminant hepatic failure -- a multicenter European study.
Hepatology 23:1119-1127, 1996.
12. Gubernatis G, Pichlmayr R, Kemnitz J et al: Auxiliary
partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant hepatic
failure: first successful case report. World J Surg 15:660-665, 1991.
13. Putnam C: Invited Commentary (at Gubernatis et all.:
Auxiliary partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant
hepatic failure: first successful case report). World J Surg 15:665-666,
1991.
14. Samuel D, Ichai P, Feray C et al: Neurological
improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute
liver failure awaiting transplantation. Transplantation 73:257-264,
2002.
15. Hughers D, Willliams R: Use of bioartificial and artificial
liver support devices. Semin Liver Dis 16:435-444, 1996.
16. Watanabe FD, Mullon CJ, Hewitt WR et al: Clinical
experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver
failure. A phase I clinical trial. Ann Surg 225:484-491, 1997.
17. Ringe B, Lubbe N, Kuse E et al: Total hepatectomy and
liver transplantation as two-stage procedure. Ann Surg 218:3-9, 1993.
18. Tzakis AG, Cooper MH, Dummer JS et al: Transplantation
in HIV positive patients. Transplantation 49:354-358, 1990.
19. O'Grady JG, Smith JM, Davies SE et al: Hepatitis B virus
reinfection after liver transplantation. Serological and clinical
implications. J Hepatol 14:104-108, 1992.
20. Davis CL, Gretch DR, Carithers RL: Hepatitis B and
transplantation. Infectious Disease Cl of North Am 9:925-941, 1995.
21. Tchervenkov JI, Tector AJ, Barkun JS et al: Recurrence-
23. Johnson MW, Washburn WK, Freeman RB et al: Hepatitis

C viral infection in liver transplantation. Arch Surg 131:284-291, 1996.
24. Shah G, Demetris AJ, Gavaler JS et al: Incidence,
prevalence, and clinical course of hepatitis C following liver
transplantation. Gastroenterology 103:323-329, 1992.
25. Emre S, Mor E, Schwartz ME et al: Liver transplantation
in patiens beyond age 60. Transplant Proc 25:1075-1076, 1993.
26. Wong LL: Current status of liver transplantation for
hepatocellular cancer. Am J Surg 183:309-316, 2002.
27. Carr BI, Selby R, Madariaga J et al: Prolonged survival
after liver transplantation and cancer chemotherapy for advancedstage hepatocellular carcinoma. Transplant Proc 25:1128-1129, 1993.
28. Olthoff KM, Rosove MH, Shackleton CR et al: Adjuvant
chemotherapy improves survival after liver transplantation for
1083
46
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 221:734-741, 1995.

29. Schwartz ME: Primary hepatocellular carcinoma:
transplant versus resection. Semin Liver Dis 14:135-139, 1994.
51. Churchill TA, Kneteman NM: Investigation of a primary

requirement of organ preservation solutions. Transplantation 65:551559, 1998.
30. Stone MJ, Klintmalm GB, Polter D: Neoadjuvant

chemotheraty and liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a
pilot study in 20 patients. Gastroenterology 104:196-202, 1993.
31. Van Thiel DH, Carr B, Iwatsuki S et al: The 11-year
Pittsburgh experience with liver transplantation for hepatocellular
52. Erhard J: Einfuhrung. n Untersuchungen zur

Konservierung der Leber. Erhard J, Kemnitz J, Eigler FW (eds.).
PABST Science Publishers. Lengerich, Berlin, Dusseldorf. 1994, 1421.
53. Padbury RTA, Attard A, Mirza DF et al: Extented
carcinoma: 1981-1991. J Surg Oncol Suppl 3:78-82, 1993.

32. Yokoyama I, Takagi H: Liver transplantation and
hepatocellular carcinoma. Semin Surg Oncol 12:212-216, 1996.
33. Lang H, Oldhafer KJ, Weimann A et al: Liver
transplantation for metastatic neuroendocrine tumors. Ann Surg
preservation of the liver with UW solution--is it justifiable?

54. Popescu I: Transplantul hepatic. n Actualiti n
hepatologie. Voiculescu M (ed.). Infomedica. Bucureti. 1996, cap. 18,
315-336.
225:347-354, 1997.
34. Chaparro SV, Montoya JG, Keeffe EB et al: Risk of
tuberculosis in tuberculin skin test-positive liver transplant patients.
Clin Infect Dis 29:207-208, 1999.
35. Krowka MJ, Cortese DA: Pulmonary aspects of liver
55. Soin AS, Friend PJ, Rasmussen A et al: Donor arterial

variations in liver transplantation: management and outcome of 527
consecutive grafts. Br J Surg 83:637-641, 1996.
56. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraii
privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni
disease and liver transplantation. Hepatology 11:138-142, 1990.

36. Krowka MJ, Cortese DA: Hepatopulmonary syndrome:
Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest
105:1528-1537, 1994.
37. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA: Hepatopulmonary
Bucureti. Infomedica 38-47, 1997.

57. Kang YG, Gelman S: Liver Transplantation. n Anesthesia
and Organ Transplantation. Gelman S (ed.). WB Saunders.
Philadelphia. 1987, 139-185.
58. Lindop MJ, Farman JV, Smith MF: Anesthesia:
syndrome- clincal observations and lack of therapeutic response to

somatostatin analogue. Chest 104:515-521, 1993.
Assessment and intraoperative management. n Liver Transplantation.

Calne RY (ed.). Grune & Stratton. London. 1983, 121-145.
38. Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome.

Effect of liver transplantation. Clin Chest Med 17:115-123, 1996.
59. Kang Y, Lewis JH, Navalgund A et al: Epsilonaminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver

transplantation. Anesthesiology 66:766-773, 1987.

60. Mazzaferro V, Esquivel CO, Makowka L et al: Factors
responsible for hepatic artery thrombosis after pediatric liver
40. Lake JR, Wright T, Ferrell L et al: Hepatitis C and B in liver

41. Chazouilleres O, Mamish D, Kim M et al: "Occult"

61. Shaw BW, Iwatsuki S, Starzl TE: Alternative methods of
arterialization of the hepatic graft. Surg Gynecol Obstet 159:490-493,
hepatitis B virus as source of infection in liver transplant recipients.

Lancet 343:142-146, 1994.
1984.
42. Farci P, Alter HJ, Govindarajan S et al: Lack of protective

immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 258:135140, 1992.
transplantation with preservation of inferior vena cava. Ann Surg

210:649-652, 1989.
63. Stieber AC: One surgeon's experience with the piggyback
43. Roth D, Fernandez JA, Babischkin S et al: Detection of

hepatitis C virus infection among cadaver organ donors: evidence for
versus the standard technique in orthotopic liver transplantation: is one

better than the other? Hepatogastroenterology 42:403-405, 1995.
low transmission of disease. Ann Intern Med 117:470-475, 1992.

44. Pereira BJ, Milford EL, Kirkman RL et al: Prevalence of
hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody
64. Stieber AC, Makowka L, Starzl TE: Liver transplantation.

n Atlas of Organ Transplantation. Starzl TE, Shapiro R, Simmons RL
(eds.). Gower Medical Publishing. New York. 1992, cap. 7, 1-51.
and in the recipients of their organs. N Engl J Med 327:910-915, 1992.

45. Esteban JI, Lpez-Talavera JC, Genesc J: High rate of
65. Wall WJ, Grant DR, Duff JH et al: Liver transplantation

without venous bypass. Transplantation 43:56-61, 1987.
infectivity and liver disease in blood donors with antibodies to hepatitis

C virus. Ann Int Med 115:443 1992.
46. Stieber AC: Current controversies in liver transplantation.
Annals of Fundeni Hospital 1:3-13, 1996.
66. Pappas G, Palmer WM, Martineau GL et al:

Hemodynamic alterations caused during orthotopic liver
transplantation in humans. Surgery 70:872-875, 1971.
67. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of
47. Lefrancois N, Touraine JL, Cantarovich D et al:

Transmission of medulloblastoma from cadaver donor to three organ
transplant recipients. Transplant Proc 19:2242 1987.
48. Morse JH, Turcotte JG, Merion RM et al: Development of
a malignant tumor in a liver transplant graft procured from a donor with
side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic

transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol
Obstet 175:270-272, 1992.
68. Stieber AC, Zetti G, Todo S et al: The spectrum of portal
vein thrombosis in liver transplantation. Ann Surg 213:199-206, 1991.
a cerebral neoplasm. Transplantation 50:875-877, 1990.

49. Zota V, Popescu I, Ciurea S et al: Successful use of the
liver of a methanol-poisoned, brain-dead organ donor. Transpl Int
16:444-446, 2003.
50. Starzl TE, Miller C, Broznick B et al: An improved
69. Tzakis A, Todo S, Starzl TE: The anterior route for arterial
graft conduits in liver transplantation. Transpl Int 2:121 1989.
70. Shaked AA, Takiff H, Busuttil RW: The use of the
supraceliac aorta for hepatic arterial revascularization in
transplantation of the liver. Surg Gynecol Obstet 173:198-202, 1991.
technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet 165:343348, 1987.
71. Patel R, Snydman R, Rubin RH et al: Cytomegalovirus

prophylaxis in solid organ transplant recipients. Transplantation
1084
62. Tzakis A,
Todo
S,
Starzl
TE:
Orthotopic
liver
46
61:1279-1289, 1996.
72. Wood AJJ: Aciclovir: a decade later. N Engl J Med
327:782-789, 1992.
93. Plank LD, Metzger DJ, McCall JL et al: Sequential

changes in the metabolic response to orthotopic liver transplantation
during the first year after surgery. Ann Surg 234:245-255, 2001.
73. Jindal RM, Popescu I: Renal dysfunction ssociated with

liver transplantation. Postgrad Med J 71:513-524, 1995.
74. Jindal RM, Popescu I, Emre S et al: Serum lipid changes
in liver transplant recipients in a prospective trial of Cyclosporine
versus FK 506. Transplantation 57:1395-1398, 1994.
94. Maguire D, Heaton ND, Smith HM: Failure of reactivation

of hepatitis B after liver transplantation in hepatitis B surface antigennegative, core antibody-positive recipients. Transplantation 73:481482, 2002.
95. Tinmouth J, Tomlinson G, Heathcote EJ et al: Benefit of
75. Jindal RM, Popescu I, Schwartz ME et al: Diabetogenicity

of FK 506 versus Cyclosporine in liver transplant recipients.
76. Millis JM, Woodle ES, Piper JB et al: Tacrolimus for
primary tratment of steroid-resistant hepatic allograft rejection.
transplantation in primary biliary cirrhosis between 1985-1997.

96. Markus BH, Dickson ER, Grambsch PM et al: Efficiency
of liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis. N Engl
J Med 320:1709-1713, 1989.

77. Eason JD, Nair S, Cohen AJ et al: Steroid-free liver
transplantation using rabbit antithymocyte globulin and early
tacrolimus monotherapy. Transplantation 75:1396-1399, 2003.
78. Trotter JF: Sirolimus in liver transplantation. Transplant
97. Bravata DM, Olkin I, Barnato AE et al: Employment and

alcohol use after liver transplantation for alcoholic and nonalcoholic
liver disease: a systematic review. Liver Transpl 7:191-203, 2001.
98. Bellamy CO, DiMartini AM, Ruppert K et al: Liver
transplantation for alcoholic cirrhosis: long term follow-up and impact
Proc 35:S193-S200, 2003.

79. McAlister VC, Peltekian KM, Malatjalian DA et al:
Orthotopic liver transplantation using low-dose tacrolimus and
sirolimus. Liver Transpl 7:701-708, 2001.
80. Fabry TL, Klion FM: Guide to liver transplantation. Fabry
of disease recurrence. Transplantation 72:619-626, 2001.

99. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al: Liver
transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in
patients with cirrhosis. N Engl J Med 334:693-699, 1996.
100. Schauer R, Lang T, Zimmermann A et al: Successful liver
TL, Klion FM (eds.). Igaku-Shion. New-York, Tokyo .1992.

81. Adam R, Reynes M, Johann M et al. Transplant Proc
transplantation of two brothers with crigler-najjar syndrome type 1

using a single cadaveric organ. Transplantation 73:67-69, 2002.
23:1538-1540, 1991.
82. Todo S, Demetris AJ, Makowka L et al: Primary
101. Emre S, Atillasoy EO, Ozdemir S et al: Orthotopic liver

transplantation for Wilson's disease: a single-center experience.
nonfunction of hepatic allografts with preexisting fatty infiltration.

83. Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW et al: Clinical

102. Gayowski T, Marino IR, Singh N et al: Orthotopic liver
transplantation in high risk patients. Transplantation 65:499-504, 1998.
presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in

the cyclosporine era. Transplantation 40:667-671, 1985.
84. Popescu I, Sheiner P, Mor E et al: Biliary complications in
103. Mor E, Klintmalm GB: Preoperative predictors of outcome

in liver transplantation. n Transplantation of the liver. Busutill RW,
Klintmalm GB (eds.). W.B. Saunders. Philadelphia, London, Toronto.
400 cases of liver transplantation. The Mount Sinai Journal of Medicine

61:57-62, 1994.
1996, 813-823.
104. Markmann JF, Markmann JW, Markmann DA et al:
85. Sheng R, Zajko AB, Campbell WL et al: Biliary strictures

in hepatic transplants: prevalence and types in patients with primary
sclerosing cholangitis vs those with other liver diseases. AJR Am J
Preoperative factors associated with outcome and their impact on

resource use in 1148 consecutive primary liver transplants.
Roentgenol 161:297-300, 1993.

86. Sanchez-Urdazpal L, Gores GJ, Ward EM et al: Ischemic-
105. Detre KM, Belle SH, Beringer KC et al: Overall national

results of liver transplantation between 1987 and 1991. n
type biliary complications after orthotopic liver transplantation.

Hepatology 16:49-53, 1992.
87. Stieber A, Ambrosino G, Kahn D et al: An unusual
Transplantation of the liver. Busutill RW, Klintmalm GB (eds.). W.B.

Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto. 1996, 824-834.
complication of the choledocho-choledochostomy in orthotopic liver

88. Chen CL, Wang KL, Chuang JH et al: Biliary sludge-cast
formation following liver transplantation. Hepatogastroenterology
35:22-24, 1988.
89. Manczur TI, Greenough A, Rafferty GF et al:
Diaphragmatic dysfunction after pediatric orthotopic liver
90. Gonwa TA, Mai ML, Melton LB et al: End-stage renal
disease (ESRD) after orthotopic liver transplantation (OLTX) using
calcineurin-based immunotherapy: risk of development and treatment.
91. Borges E, Ferry JA, Friedmann AM: Epstein-Barr virusnegative precursor B cell lymphoblastic lymphoma after liver
transplantation: a unique form of posttransplant lymphoproliferative
disease. Transplantation 73:541-543, 2002.
92. Massy ZA: Hyperlipidemia and cardiovascular disease
after organ transplantation. Transplantation 72:S13-S15, 2001.
1085
CAPITOLUL
47
Cap.47 TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO

TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO

1. ISTORIC. DEFINIIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1089

2. DONATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1089
3. PRIMITORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1090
4. DETALII TEHNICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1090
5. REZULTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1091
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1092
47
1. ISTORIC. DEFINIIE
n condiiile crizei de donatori cadavru, la sfritul anilor
`80 ai secolului trecut, a devenit stringent procurarea
de grefe hepatice prin extinderea i diversificarea
posibilitilor de donare.
Una dintre soluiile propuse n acest sens este
transplantul domino, utilizat pentru prima dat n 1991
de ctre Klepetko i colab.1 n transplantul cardiac
(inima unui pacient cu boal pulmonar n stadiu
terminal, prelevat n cadrul unui transplant combinat
inim-plmn, a fost grefat unui pacient cu boal
cardiac n stadiu terminal).
Tot n 1991 Moreno i colab.2 au propus o procedur tehnic prin care un ficat transplantat, cu funcie normal, prelevat de la un primitor cu moarte cerebral, a fost
regrefat unui al doilea primitor. Ali autori au raportat
ulterior utilizarea unor grefe de la donatori cu moarte cerebral care fuseser iniial primitori ai unor grefe diverse (de
pild, transplantai hepatic3,4, renal sau cardiac5).
n 1995, Furtado i colab.6 au realizat pentru
prima dat un transplantul hepatic domino (THD,
transplant hepatic secvenial) de la un pacient cu
hepatopatie metabolic ereditar. n cadrul acestui tip de
transplant pacientul cu boal metabolic ereditar
primete un ficat de la cadavru, ntreg sau mprit, sau
de la un alt donator viu; acest primitor cu boal
metabolic ereditar devine la rndul lui donator
(marginal), ficatul lui fiind grefat unui primitor marginal.
Primitorul unui TH devine astfel, la rndul lui, donator de
organ.7 Avantajul principal al acestei metode este c
ficatul astfel prelevat este morfologic normal iar
recoltarea se face de la un donator stabil.
Cu scopul creterii ofertei de grefe hepatice THD
a fost asociat cu alte indicaii i tehnici de transplantare.
Astfel, n THD realizate de Stangou i colab.8 i Popescu
i colab.9, donatorii (cu polineuropatie familial amiloidotic - PFA, respectiv hipercolesterolemie familial homozigot - HCFH) au primit la rndul lor grefe hepatice
rezultate dintr-un ficat mprit. Nishizaki i colab.10 au
efectuat un transplant domino de la donator nrudit (al
crui hemificat stng a fost grefat la ruda pacientului, cu
PFA); hemificatul drept al primitorului a fost transplantat
la un pacient cu ciroz i carcinom hepatocelular.
Recent au fost efectuate aa-numite transplante
domino mprite (domino split-liver transplantation), n
care ficatul a doi pacieni cu amiloidoz (care au primit
grefe de la donatori vii) a fost mprit (in situ, respectiv
ex situ) i transplantat la patru pacieni cu boli hepatice
n stadiu terminal.11
Pentru a realiza un THD trebuie ndeplinite urmtoarele condiii:12
afeciunea metabolic trebuie s se nsoeasc de

manifestri extrahepatice
ficatul trebuie s fie funcional
defectul genetic s apar la primitor dup o
perioad de laten suficient de lung.
THD implic probleme specifice etice i tehnice
(acestea din urm sunt detaliate mai jos). Cele mai
importante probleme etice sunt utilizarea pentru
transplantare a unui ficat bolnav i sigurana primului
primitor (cel cu afeciunea metabolic).
2. DONATORII
Pacienii cu afeciuni metabolice ereditare sunt donatori
poteniali pentru un THD. Ficatul prelevat de la aceti
donatori este morfologic normal. Au fost realizate
transplante domino de la pacieni cu polineuropatie
familial amiloidotic, hiperoxalurie primar i
hipercolesterolemie familial homozigot.
Polineuropatia familial amiloidotic este o boal
autosomal dominant familial cu afectare multisistemic.13 Polineuropatia (periferic i autonom), nsoit
de malnutriie, este progresiv i se manifest prin
disfuncii gastrointestinale, sexuale (erectile), vezicale i
cardio-vasculare. Depozitele de amiloid apar att la
nivelul nervilor ct i sistemic. Boala devine simptomatic n decadele 3-4 de via iar decesul survine dup
10-15 ani. Proteina amiloidotic este o form mutant a
transthyretinei, la care valina din poziia 30 este nlocuit
cu metionin (TTR MET 30). Dat fiind faptul c 90% din
TTR MET 30 este produs n ficat, se consider c TH
este soluia terapeutic radical (efectul imunoadsorbiei
sau al plasmaferezei fiind tranzitor). Datorit incidenei
deosebit de crescute n Portugalia, din cele aproximativ
300 de cazuri transplantate n lume, 100 de TH pentru
PFA au fost realizate n aceast ar (dintre care 16 THD
pentru CHC sau metastaze hepatice).13,14
Hiperoxaluria este o boal ereditar autosomal
recesiv, datorat deficitului enzimei specific hepatice
alanin glioxilat aminotransferaza. Consecina este
acumularea de oxalat, rezultat din glicin, cu
nefrocalcinoz i insuficien renal secundar.15,16 O
alternativ terapeutic este transplantul combinat ficatrinichi17 dar n prezent se prefer o alt abordare: se
realizeaz mai nti transplantul hepatic, care corecteaz defectul metabolic, apoi, dup 6-12 luni de hemodializ pentru eliminarea depozitelor tisulare de oxalat se
recomand transplantul renal. Evoluia bolii pn la
apariia simptomatologiei face posibil transplantul
hepatic domino la primitori marginali.18
n hipercolesterolemia familial homozigot, care
1089
47
Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO
Fig.1. Aspect macroscopic normal al ficatului prelevat de la un donator cu hipercolesterolemie familial homozigot.
este o boal autosomal dominant, defectul metabolic
este reprezentat de absena sau disfuncia receptorilor
pentru lipoproteinele cu densitate joas (LDL-R),
manifestat prin creterea LDL-colesterolului plasmatic i
ateroscleroz precoce.19,20 Ficatul joac un rol important
n metabolismul colesterolului; 50-75% din LDL-R se afl
n ficat, restul fiind distribuit n esuturi extrahepatice
(muchi, adipocite, endoteliu).20 Acesta este motivul
pentru care se consider c transplantul hepatic este
indicat n HCFH.9,21-31
Datele din literatur9,19-22 arat c absena LDL-R
funcionali la nivelul ficatului poate fi compensat de
LDL-R extrahepatici. Transplantarea unui primitor
marginal cu un ficat prelevat de la un donator cu HCFH
este astfel justificat. Este de ateptat ca nivelul
colesterolului seric s rmn la nivele normale sau
uor crescute, dar fr manifestri clinice, o anumit
perioad de timp.
n sfrit, o alt categorie de donatori poteniali
pentru THD sunt pacienii transplantai aflai n moarte
cerebral.2,4,7
3. PRIMITORII
Ficatul morfologic normal al donatorilor cu boli
metabolice (Fig.1) poate fi transplantat la primitori
selectai cu neoplasme hepatice primare nerezecabile
(carcinom hepatocelular, colangiocarcinom, hemangioendoteliom epitelioid) sau cu boal metastatic hepatic
nerezecabil, limitat la ficat (de la cancer colorectal,
tumori neuroendocrine).
Dei limitat, majoritatea experienei n THD se
refer la pacieni cu CHC dezvoltat pe ciroz indicaie
controversat de transplantare (n special n cazul
tumorilor care depesc 5 cm, care nu rspund la
1090
chemoembolizarea intraarterial sau al tumorilor

multicentrice), supravieuirea acestor pacieni fiind
redus.33 Pe lng opiunea pentru un transplant de un
donator n via, THD cu ficat de la donatori cu boli
metabolice poate fi o soluie terapeutic n aceste
cazuri.6,9,13,14,18,33
THD poate servi ca o punte (bridge) pn la
transplantarea definitiv. Astfel, Casas Melley a folosit
sectorul lateral stng al unui copil cu oxaloz primitiv la
un nou-nscut cu insuficien hepatic fulminant; la patru
luni primitorul a fost retransplantat de la un donator viu.34
4. DETALII TEHNICE
Din punct de vedere tehnic, chirurgul trebuie s acorde
o atenie deosebit lungimii bonturilor vasculare (n
special a venei cave inferioare retrohepatice) ce trebuie
pstrate la donator i pe ficatul de grefat.
Prelevarea ficatului de la donatorul cu boal
metabolic este realizat n bloc cu vena cav
retrohepatic, dup tehnica clasic, cu meniunea c
disecia venei cave ajunge mai sus fa de prelevarea de
la cadavru. Aceast disecie nalt a venei cave
inferioare implic ligatura venelor diafragmatice i
izolarea intradiafragmatic a venei cave inferioare.
Este indicat clamparea de prob a VCI la
donatorul cu boal metabolic, pentru a verifica
consecinele hemodinamice din cursul fazei anhepatice.
Dac tolerana nu este bun este necesar instalarea
unui by-pass veno-venos.
Seciunea arterei hepatice trebuie realizat
imediat dup emergena arterei gastroduodenale, pentru
a pstra un bont suficient de mare pentru ambii pacieni.
n ceea ce privete calea biliar i vena port, nu
sunt diferene fa de prelevarea obinuit.
47
Chirurgul are n vedere n permanen faptul c

fluxul vascular hepatic trebuie ntrerupt doar n ultimul
moment, cu scopul minimizrii fazei de ischemie cald.
Odat prelevat, ficatul este perfuzat cu lichid de
splare pe back-table, unde se corecteaz i
eventualele variaii anatomice vasculare. Grefarea la
primitor se realizeaz n maniera piggyback. La cazurile
de THD cu bont prea scurt al venei cave inferioare
suprahepatice Nishida i colab.35 recomand tehnica
piggyback modificat, descris de Merenda i colab.36:
nchiderea bontului suprahepatic al venei cave inferioare
cu o pastil venoas (patch) pe back-table i folosirea
bontului inferior al venei cave a grefei pentru implantare TL n VCI a primitorului cavo-cavoanastomoz T-L
infrahepatic; venele hepatice la primitor sunt de asemenea suturate. Dup opinia autorului, aceast tehnic
face de altfel inutil disecia nalt a VCI suprahepatice.
5. REZULTATE
Dou probleme se pun n cazul primitorilor unui THD: A)
recidiva bolii neoplazice iniiale i B) gradul de
tolerabilitate de ctre primitor al deficitului metabolic
hepatic i apariia de novo a manifestrilor clinice.
A. n ceea ce privete recidiva bolii neoplazice, se
pare c tratamentul neoadjuvant multimodal pretransplant al primitorilor este important pentru ntrzierea
recidivei dup THD (unii autori recomand i chimioterapia posttransplant). Dei unii pacieni ocazionali au o
supravieuire de lung durat fr recidiv i sunt
probabil vindecai, n majoritatea cazurilor decesul se
produce prin recidiva bolii neoplazice n primii doi ani de

la THD. Majoritatea studiilor publicate demonstreaz
ameliorarea calitii vieii primitorului n aceast perioad
de timp, scopul de altfel al THD.
B. Experiena n THD este de scurt durat dar
deja au fost fcute unele observaii despre evoluia
deficitului metabolic la primitorii unui THD. Apariia
manifestrilor clinice consecutive deficitului metabolic
hepatic depinde de tipul acestuia.
n THD de la pacieni cu amiloidoz, care
reprezint de fapt majoritatea cazurilor de THD, dei
transthyretina mutant este decelat n serul primitorilor,
nu se constat consecine clinice imediate.12,37,38
Perioada de laten pn la apariia semnelor clinice
este de circa 8 ani.
n cazul THD de la pacieni cu hiperoxalurie se
pare c insuficiena renal consecutiv hiperoxaluriei
apare relativ precoce la mai puin de un an de la
transplant.18
n HCFH boala recidiveaz clinic dup un numr
suficient de mare de ani pentru a nu afecta calitatea vieii
primitorului. n experiena Centrului de Transplant
Hepatic Fundeni, primitorul grefei hepatice de la un
donator cu HCFH are o evoluie bun la peste doi ani de
la transplant (realizat pentru ciroz cu nodul de hepatom
de 5 cm, chimioembolizat Fig.2); nivelul colesterolului
seric se menine n jurul valorii de 270 mg/dL sub
tratament hipocolesterolemiant (simvastatin) (Fig.3),
fr semne de recidiv neoplazic (alfa fetoproteina
normal, imagistic normal).9
Retransplantarea cu ficat de la donator cadavru
poate fi luat n consideraie la primitorii unui THD dac
supravieuirea fr metastaze o justific.
600
mg/dL
500
443
400
350
300 285 273
300
200
100
Colesterol total
(n=140-239)
510
78
250 270
122
7
zi
14 le
zi
30 le
zi
60 le
zi
l
4 e
lu
10 ni
lu
17 ni
lu
21 ni
lu
24 ni
lu
26 ni
lu
ni
Fig.2 Aspect macroscopic al ficatului cirotic (secionat), cu

nodul de carcinom hepatocelular, al primitorului
transplantului domino.
Fig.3 Evoluia colesterolemiei la primitorul transplantului

hepatic domino cu gref de la donator cu hipercolesterolemie
familial homozigot (sub tratament cu simvastatin).
1091
47
Irinel POPESCU, Silviu CIUREA - TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO
BIBLIOGRAFIE
1. Klepetko W, Wollenek G, Laczkovics A et al: Domino
transplantation of heart-lung and heart: an approach to overcome the
scarcity of donor organs. J Heart Lung Transplant 10:129-131, 1991.
2. Moreno EG, Garcia GI, Gonzalez-Pinto I et al: Successful
reuse of a liver graft. Br J Surg 78:813-814, 1991.
3. Tantawi B, Cherqui D, Duvoux C et al: Reuse of a liver
graft five days after initial transplantation. Transplantation 62:868-869,
1996.
4. Moreno GE, Gomez R, Gonzalez P, I et al: Reuse of liver
grafts after early death of the first recipient. World J Surg 20:309-312,
1996.
5. Lowell JA, Taranto SE, Singer GG et al: Transplant
recipients as organ donors: the domino transplant. Transplant Proc
29:3392-3393, 1997.
6. Furtado A, Tome L, Oliveira FJ et al: Sequential liver
7. Lowell JA, Smith CR, Brennan DC et al: The domino
transplant: transplant recipients as organ donors. Transplantation
69:372-376, 2000.
8. Stangou AJ, Heaton ND, Rela M et al: Domino hepatic
transplantation using the liver from a patient with familial amyloid
polyneuropathy. Transplantation 65:1496-1498, 1998.
10. Nishizaki T, Kishikawa K, Yoshizumi T et al: Domino liver
transplantation from a living related donor. Transplantation 70:12361239, 2000.
11. Inomata Y, Nakamura T, Uemoto S et al: Domino split-liver
transplantation from a living donor: Case reports of in situ and ex situ
splitting. Liver Transpl 7:150-153, 2001.
12. Golling M, Singer R, Weiss G et al: Sequential (domino)
transplantation of the liver in a transthyretin-50 familial amyloid
polyneuropathy. Special reference to cardiological diagnosis and
complications. Langenbecks Arch Surg 385:21-26, 2000.
13. Monteiro E, Perdigoto R, Furtado AL: Liver
transplantation
for
familial
amyloid
polyneuropathy.
14. Furtado L, Oliveira F, Furtado E et al: Maximum sharing of
cadaver liver grafts composite split and domino liver transplants. Liver
Transpl Surg 5:157-158, 1999.
15. Scheinman JI: Primary hyperoxaluria: therapeutic
strategies for the 90's. Kidney Int 40:389-399, 1991.
16. Scheinman JI: Recent data on results of isolated kidney
or combined kidney/liver transplantation in the U.S.A. for primary
hyperoxaluria. J Nephrol 11 Suppl 1:42-45, 1998.
17. Lloveras JJ, Durand D, Dupre C et al: Combined liver
kidney transplantation in primary hyperoxaluria type I. Prevention of
the recidive of calcium oxalate deposits in the renal graft. Clin Nephrol
38:128-131, 1992.
18. Donckier V, El N, I, Closset J et al: Domino hepatic
19. Brown MS, Goldstein JL: A receptor-mediated pathway
for cholesterol homeostasis. Science 232:34-47, 1986.
20. Bilheimer DW, Stone NJ, Grundy SM: Metabolic studies in
familial hypercholesterolemia. Evidence for a gene-dosage effect in
vivo. J Clin Invest 64:524-533, 1979.
21. Starzl TE, Bilheimer DW, Bahnson HT et al: Heart-liver
1092
transplantation in a patient with familial hypercholesterolaemia. Lancet

1:1382-1383, 1984.
22. Bilheimer DW, Goldstein JL, Grundy SM et al: Liver
transplantation to provide low-density-lipoprotein receptors and lower
plasma cholesterol in a child with homozygous familial
hypercholesterolemia. N Engl J Med 311:1658-1664, 1984.
23. Barbir M, Khaghani A, Kehely A et al: Normal evels of
lipoproteins including lipoprotein(a) after liver- heart transplantation in
a patient with homozygous familial hypercholesterolaemia. Q J Med
85:807-812, 1992.
24. Brush JE, Leon MB, Starzl TE et al: Successful treatment
of angina pectoris with liver transplantation and bilateral internal
mammary bypass graft surgery in familial hypercholesterolemia. Am
Heart J 116:1365-1367, 1988.
25. Castilla Cabezas JA, Lopez-Cillero P, Jimenez J et al:
Role of orthotopic liver transplant in the treatment of homozygous
familial hypercholesterolemia. Rev Esp Enferm Dig 92:601-608, 2000.
26. Hoeg JM, Starzl TE, Brewer HB: Liver transplantation for
treatment of cardiovascular disease: comparison with medication and
plasma exchange in homozygous familial hypercholesterolemia. Am J
Cardiol 59:705-707, 1987.
27. Lopez-Santamaria M, Migliazza L, Gamez M et al: Liver
transplantation
in
patients
with
homozygotic
familial
hypercholesterolemia previously treated by end-to-side portocaval
shunt and ileal bypass. J Pediatr Surg 35:630-633, 2000.
28. Offstad J, Schrumpf E, Geiran O et al: Plasma exchange
and heart-liver transplantation in a patient with homozygous familial
hypercholesterolemia. Clin Transplant 15:432-436, 2001.
29. Revell SP, Noble-Jamieson G, Johnston P et al: Liver
transplantation for homozygous familial hypercholesterolaemia. Arch
Dis Child 73:456-458, 1995.
30. Sokal EM, Ulla L, Harvengt C et al: Liver transplantation
for familial hypercholesterolemia before the onset of cardiovascular
complications. Transplantation 55:432-433, 1993.
31. Shirahata Y, Ohkohchi N, Kawagishi N et al: Living-donor
liver transplantation for homozygous familial hypercholesterolemia
from a donor with heterozygous hypercholesterolemia. Transpl Int
16:276-279, 2003.
32. Schwartz ME: Liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: the best treatment, but for which patient? Hepatology
24:1539-1541, 1996.
33. Hesse U, Troisi R, Pattyn P et al: Successful equential
orthotopic liver transplantation in the treatment of familial amyloidotic
polyneuropathy. Transpl Int 10:478-479, 1997.
34. Casas-Melley AT, Thomas PG, Krueger LJ et al: Domino
as a bridge to definitive liver transplantation in a neonate. Pediatr
Transplant 6:249-254, 2002.
35. Nishida S, Pinna A, Verzaro R et al: Domino liver
transplantation with end-to-side infrahepatic vena cavocavostomy. J
Am Coll Surg 192:237-240, 2001.
36. Merenda R, Gerunda GE, Neri D et al: Infrahepatic
terminolateral cavo-cavostomy as a rescue technique in complicated
"modified" piggyback liver transplantation. J Am Coll Surg 185:576579, 1997.
37. Azoulay D, Samuel D, Castaing D et al: Domino liver
transplants for metabolic disorders: experience with familial
amyloidotic polyneuropathy. J Am Coll Surg 189:584-593, 1999.
38. Bittencourt PL, Couto CA, Leitao RM et al: No evidence of
de novo amyloidosis in recipients of domino liver transplantation: 12 to
40 (mean 24) month follow-up. Amyloid 9:194-196, 2002.
CAPITOLUL
48
Cap.48 TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED SIZE) I MPRIT (SPLIT)

Domenico FORTI
TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED

SIZE) I MPRIT (SPLIT)
Domenico FORTI
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
2. TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED-SIZE LIVER TRANSPLANTATION) . .1095
2.1. TEHNICA CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.1. Aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.2. Prepararea hemificatului stng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.3. Prepararea segmentelor II-III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1097
2.2.4. Consideraii tehnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1097
3. TRANSPLANTUL CU FICAT MPRIT (SPLIT LIVER TRANSPLANTATION) . . . . . .1097
3.1. Programul de transplant hepatic split n Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2. Tehnica chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1. Transplantul cu segmente II i III (split liver convenional) . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1.1.Prelevarea grefei - tehnica ex-situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1.2.Implantarea grefei prelevate ex situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1100
3.2.1.3.Prelevarea grefei in situ - aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1100
3.2.1.4.Prelevarea grefei - tehnica in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1101
3.2.1.5.Implantarea grefei prelevate in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1104
3.2.2. Split liver pentru doi primitori aduli (equal size split liver) . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.1.Aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.2.Tehnica chirurgical split liver equal size . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.3.Implantarea celor dou grefe - tehnica chirurgical . . . . . . . . . . . . . . .1107
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1109
* Traducerea din limba italian: Silviu CIUREA
48
1. INTRODUCERE
Primul transplant hepatic a fost realizat n 1963 de ctre
T. E. Starzl.1 Timp de mai muli ani aceast operaie
complex a parcurs o faz experimental, date fiind
morbiditatea i letalitatea ridicat a pacienilor transplantai. Ulterior, factori care au contribuit n timp la
atingerea unor rezultate optime au fost perfecionarea
tehnicii chirurgicale, aprofundarea cunotinelor despre
biologia ficatului transplantat, ameliorarea lichidelor de
prezervare n decursul perioadei de ischemie rece a
organului prelevat.
Introducerea n 1978 a ciclosporinei a constituit o
etap fundamental pentru controlul rejetului, reducnd,
n acelai timp, complicaiile legate de imunosupresie.
n prezent sunt obinute rezultate extraordinare,
ajungndu-se la aproximativ 60.000 de transplanturi de
ficat realizate n lume, cu o supravieuire la 5 i 10 ani de
80, respectiv 60%.
O asemenea opiune terapeutic reprezint de
fapt unica arm la dispoziie pentru tratamentul stadiilor
avansate i ireversibile ale insuficienei hepatice.
Aceste rezultate au condus la o cerere mai mare
din partea pacienilor de a se supune unei asemenea
proceduri, avnd drept consecin inevitabil mrirea
listei de ateptare i creterea mortalitii n list.
n realitate, creterea progresiv a numrului
transplantelor hepatice nu a ajuns la gradul de a
satisface cererea, n ciuda eforturilor de a sensibiliza
societatea asupra donrii i de a extinde numrul
donatorilor poteniali, obinut prin eliminarea limitei de
vrst i prin acceptarea pentru transplant a organelor
considerate marginale.
Dimensiunile reale ale problemei ies n eviden
n mod clar dac se iau n consideraie datele din SUA
din ultima decad.2 n aceast perioad a fost nregistrat o cretere de 3 ori a numrului de donatori cadavru,
fa de o cretere de mai bine de 15 ori a numrului de
pacieni din lista de ateptare. Consecina a fost o
cretere a mortalitii n lista de ateptare de mai bine de
628%.
Aceast diferen ntre cerere i ofert este i mai
acut n transplantul pediatric datorit disponibilitii mai
reduse de organe compatibile n ceea ce privete
potrivirea n dimensiune (size-matching). Consecina
acestei dispariti a fost o mortalitate pe lista de
ateptare raportat istoric de la 25% la 50%.3-7 Avnd n
vedere aceste date, precum i cele epidemiologice, care
indic faptul c 2 din 10.000 copii se nasc cu hepatopatii
grave, ce necesit nlocuirea organului la mai mult de
jumtate dintre ei n decursul primilor doi ani de via, la
sfritul anilor `80 au fost adoptate trei strategii care
ncearc s rezolve aceast problem:

prelevarea ficatului ntreg de la donatorul cadavru
adult, apoi reducerea dimensiunilor acestuia pe o
mas chirurgical separat - back-table
(reduced size liver transplantation);
recurgerea la donatorul n via (living donor liver
transplantation);
mprirea ficatului de la un donator cadavru n
dou pri, cu utilizarea ambelor teritorii hepatice
la doi primitori, din care unul adult i cellat copil
(split liver transplantation).
De curnd (1999) a fost reluat tehnica utilizat
pentru prima dat de ctre Bismuth n 1989 i anume
mprirea ficatului n dou pri: hemificatul drept (segmentele V-VI-VII-VIII) i hemificatul stng (segmentele
I-II-III-IV), care sunt utilizate la doi primitori aduli (equal
size split liver).8-10
2. TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCEDSIZE LIVER TRANSPLANTATION)

Aceast tehnic const n reducerea volumului ficatului
provenit de la un donator cadavru adult, cu obinerea
unei grefe adaptate pentru transplantare la un primitor
pediatric.
Aspectele negative ale acestei tehnici rezid n
lipsa utilizrii unei pri, n mod particular mai important, de parenchim hepatic i n privarea receptorilor
aduli de o resurs de organe din ce n ce mai
insuficient pentru a satisface cererea.
Pe de alt parte, aa cum a fost deja menionat,
recurgerea la aceast procedur a reprezentat timp de
mai muli ani unica posibilitate de a reduce mortalitatea
crescut din lista pacienilor pediatrici, n special n
decursul primilor doi ani de via.5-7 De altfel, din punct
de vedere tehnic, aceast procedur reducea n mod
sensibil incidena trombozei arterei hepatice i a
complicaiilor legate de reconstrucia cii biliare, n timp
ce toate structurile hilare erau conservate i utilizate la
primitorul pediatric.
Impactul acestei tehnici, bazat pe chirurgia
segmentar a ficatului, a fost enorm, prin efectele
pozitive pe care le-a avut asupra evoluiei ulterioare a
chirurgiei de transplant hepatic. De fapt, experiena
dobndit prin utilizarea ficatului redus i controversele
din ce n ce mai acute asupra aspectelor etice ale
corectei utilizri a unei grefe de la donator adult au
condus la dezvoltarea tehnicii ficatului mprit.
1095
48
Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED SIZE) I MPRIT (SPLIT)
2.1. TEHNICA CHIRURGICAL

2.2.1. Aspecte generale
Criteriile de luat n considerare nainte de a decide ce
segment de ficat trebuie prelevat sunt diverse, dar
factorii cei mai importani sunt reprezentai de dimensiunile reale ale segmentului hepatic ce se intenioneaz
a fi utilizat i de compatibilitatea sa cu spaiul rezidual
posthepatectomie la primitor, precum i de experiena
chirurgului n acest domeniu.
Reducerea parenchimului este realizat pe backtable prin izolarea structurilor vasculare pn la bifurcaia arterei i venei porte i pn la confluena biliar.
Aceti timpi, mpreun cu conservarea eventualelor
variante anatomice ale arterei hepatice, sunt identici cu
cei ai preparrii organului pentru transplantul ficatului
ntreg.
Seciunea parenchimului este efectuat printr-o
tehnic similar celei utilizate n rezeciile hepatice, dup
principiile descrise de Couinaud.11-12
n aceast procedur chirurgical ficatul unui
donator adult este redus de volum, obinndu-se un
hemificat stng (segmentele I-II-III-IV) sau lobul stng
(segmentele II-III), care vor fi utilizate pentru transplantul
pediatric, n timp ce restul parenchimului este ndeprtat.
n mod evident, este posibil obinerea unui hemificat
drept (segmentele V-VI-VII-VIII), dar aceast gref este
dificil de utilizat n transplantul pediatric datorit
incompatibilitii dimensionale cu primitorul.
n ceea ce privete raportul greutii donatorului
fa de cea a primitorului (Donor Recipient Weight Ratio
DRWR), este uor de reinut c pentru un DRWR de la
1,5 la 5 trebuie utilizat ca gref hemificatul stng
(segmentele I-II-III-IV), iar de la 5 la 10-14, lobul stng
(segmentele II-III).13-16 n principiu, segmentele II i III ar
trebui s fie suficiente pentru un copil cu greutate ntre 6
i 20 Kg.
2.2.2. Prepararea hemificatului stng
Prima intervenie cu ficat redus a fost descris de ctre
Bismuth n 1984.17 Hemificatul stng mpreun cu vena
cav a fost obinut efectund o hepatectomie dreapt
standard.
Timpii operatori iniiali pentru pregtirea reducerii
ficatului sunt identici cu cei adoptai pentru prepararea
ficatului ntreg. Dup colecistectomie se practic cateterizarea coledocului pentru individualizarea bifurcaiei i
pentru recunoaterea eventualelor anomalii anatomice.
Se acord o atenie maxim identificrii, conservrii i reconstruciei eventualelor variante ale arterei
hepatice aferente prii de ficat care trebuie s fie
transplantat, se izoleaz i se secioneaz ramul drept
1096
Fig.1 Schema hemificatului stng, dup reducerea

parenchimului pe back-table, cu conservarea venei cave.
Vena hepatic dreapt i ramurile drepte ale venei porte i ale
arterei hepatice au fost secionate iar orificiile suturate i
ligaturate. Axul arterial conine trunchiul celiac prelevat cu
patch aortic.
VHD: vena hepatic dreapt. VHS: vena hepatic stng.
VHM: vena hepatic medie. VPD vena port dreapt. AHD
artera hepatic dreapt. VP: vena port. TC: trunchiul celiac.
CHS: canalul hepatic stng.
al arterei hepatice la cel puin 1 cm dup bifurcaie,
avnd grij s nu se scheletizeze ramul stng, pentru a
evita necroza ischemic a canalului hepatic stng.
Se secioneaz apoi canalul hepatic drept (i
acesta la 1 cm de bifurcaie), crend, mpreun cu
peretele canalului hepatic comun, interceptat puin dup
originea sa, un patch n jurul orificiului canalului hepatic
stng. Acest artificiu tehnic permite realizarea unei largi
anastomoze bilio-digestive.
Vena port este preparat pn la bifurcarea sa iar
ramul portal drept este ligaturat i secionat (Fig.1). 5,6,14,18
Dup terminarea timpului hilar se prepar vena cav, mobiliznd lobul drept prin ligaturarea venelor hepatice
accesorii. n aceast etap se decide dac segmentul I
este pstrat sau dac este ndeprtat. Este secionat
vena hepatic dreapt, suturnd apoi bontul acesteia i se
ncepe timpul parenchimatos, rmnnd la 1 cm la dreapta
venei hepatice medii (Fig.1). Odat terminat seciunea
parenchimului, grefa este perfuzat prin vena port i prin
artera hepatic. Eventualele scurgeri de lichid de perfuzie
prin trana hepatic evideniaz vase ce trebuie suturate.
n cazul unei discrepane marcate fa de primitor,
calibrul venei cave poate fi micorat printr-o cavoplastie
longitudinal.19
48
2.2.3. Prepararea segmentelor II-III

Prepararea unei grefe de segmente II i III implic
efectuarea unei hepatectomii drepte extinse la
segmentele IV i I.
Partea iniial a interveniei este identic cu
prepararea hemificatului stng. Structurile vasculare
arteriale i portale sunt izolate dincolo de bifurcaie,
secionnd ramurile pentru segmentele I i IV. Toate
ramurile portale pentru segmentul IV a cror emergen
se gsete la nivelul ligamentului rotund sunt ligaturate
i secionate, n timp ce canalul hepatic stng este
cateterizat pentru a se individualiza punctul de
ncruciare cu ligamentul rotund.
Vena cav este separat de lobul caudat i de
faa posterioar a hemificatului drept, apoi se prepar
vena hepatic stng care este secionat cu un patch
de ven cav (Fig.2). Dac este necesar, timpul de
preparare a venei hepatice stngi poate fi executat n
timpul secionrii succesive a parenchimului, care va fi
condus dup tehnica obinuit, evitnd utilizarea
bisturiului electric n vecintatea ramificrii biliare. Vena
hepatic medie este secionat separat i suturat
pentru a permite prepararea unui amplu manon (cuff)
cav, utilizabil n momentul implantrii grefei.
2.2.4. Consideraii tehnice
Prepararea unui ficat redus este ntotdeauna posibil
independent de prezena anomaliilor vasculo-biliare.
Grefele pot fi realizate cu conservarea venei cave i
transplantate apoi, unde este necesar, dup tehnica
Fig.2 Prepararea sectorului lateral stng, dup rezecia pe

back-table a hemificatului drept i a segmentului IV. (pentru
prescurtrile elementelor a se vedea Fig.1)
tradiional.
Aceast procedur permite utilizarea unor vase
de calibru i lungime ntotdeauna adecvate necesitilor.
Aspectele negative legate de aceast tehnic
sunt aceleai ca i cele ntlnite n cazul unui split-liver
i vor fi tratate n cele ce urmeaz.
n concluzie, este de reinut c reducerea ficatului
pentru transplant pediatric trebuie s fac parte din
bagajul cultural i tehnic al tuturor chirurgilor de
transplant, dar n prezent trebuie utilizat doar n cazuri
particulare, devreme ce afirmarea transplantului de ficat
mprit a rezolvat problema carenei de donatori
pediatrici fr a fi frustrai pacienii aduli care ateapt
s fie transplantai.
3. TRANSPLANTUL CU FICAT MPRIT (SPLIT

LIVER TRANSPLANTATION)
Rspndirea utilizrii ficatului redus n populaia pediatric a avut ca rezultat o mai mic disponibilitate a
grefelor pentru receptori aduli, ceea ce a determinat
conflicte i controverse etice asupra dreptului de a se
recurge la aceast procedur. Discordana ntre cererea
i oferta de organe a determinat diversele centre de
transplant s exploreze soluii variate pentru utilizarea
grefelor de ficat redus la primitorii pediatrici, n mod
obinuit destinate receptorilor aduli.
Raia, n Sao Paolo (Brazilia), a ncercat s
extind experiena dobndit cu tehnica ficatului redus,
recurgnd la prelevarea segmentelor II i III de la un
donator n via, fiind urmat la scurt timp de echipa din
Brisbane, de Nagasue n Japonia i de ctre Broelsch la
Chicago.20-23
n acelai timp, asemeni evoluiei naturale a
tehnicii reducerii ficatului adult, unele centre chirurgicale
au iniiat explorarea posibilitii de a divide ficatul astfel
nct s se obin dou grefe avnd ca destinatari un
primitor adult i unul pediatric. Un astfel de procedeu,
executat pentru prima dat de ctre Pichlmayr n 1988,
a fost denumit Split Liver Transplantation i a nceput
apoi s fie utilizat n multe centre.3,24,25
Experiena iniial cu transplantele split a fost
puin ncurajant, datorit frecventelor complicaii
tehnice i datorit seleciei inadecvate a primitorilor,
adesea cu risc crescut. Din acest motiv utilizarea
transplantului split a devenit sporadic i a fost
abandonat de multe centre. n alte instituii, n special
europene, problema a fost tratat pe baze noi iar
tehnicile chirurgicale au progresat, cu rezultate extrem
de pozitive.
1097
48
PROTOCOLUL NITp PENTRU PROCEDURA SPLITLIVER (1997)

Criterii de indicaie pentru donator*
timp de internare n terapie intensiv 5 zile
hemodinamic stabil n ultimele 24 de ore
administrare de dopamin sau de
dobutamin 5 g/Kg/min
absena utilizrii adrenalinei sau a
noradrenalinei
hemoglobinemie > 10 g/dl
ficat normal macroscopic la ecografie
GPT cu de 1,5 ori limita superioar a normalului
GT n limite normale
* n fiecare centru se poate propune un split de la un
donator cu caracteristici diferite de cele menionate mai
sus.
Criterii de indicaie pentru primitor
consimmnt informat scris asupra procedurii
stare clinic stabil
Colaborri
Centrul titular al ficatului repartizat decide dac s
accepte procedura split i, n caz afirmativ, segmentul de ficat rmas este atribuit unui al doilea centru,
urmnd schema rotaiei generale.
n cazul unei proceduri split pentru doi receptori
aduli (equal-size split liver), centrul titular poate alege centrul cu care va efectua mprirea ficatului. Colaborarea cu centrele din afara NITp este consimit n
cazul n care alte centre NITp nu sunt disponibile.
Aspecte tehnice
Decizia asupra tehnicii de adoptat n faza de
prelevare i de separare a organului revine echipei
titulare prelevrii, innd cont totui de faptul c
transplantarea la receptorul pediatric se caracterizeaz printr-o mare complexitate.
n ceea ce privete acest aspect, s-a ajuns la un
consens asupra criteriilor de adoptat n ceea ce
privete submprirea elementelor vasculo-biliare i
a grefei vasculare n transplantul split-liver clasic
sau convenional:
pentru split hepatic drept (segmentele I-IV-V-VIVII-VIII): ramul portal drept cu trunchiul comun,
coledoc, artera hepatic, vena cav cu venele
hepatice dreapt i medie
pentru split hepatic stng (segmentele II-III):
ramul portal stng, canalul hepatic stng, trunchiul
celiac cu artera hepatic comun i vena hepatic
stng
Grefele vasculare (arterele i venele iliace i
femurale) sunt de asemenea mprite n mod egal
ntre cele dou echipe. Pentru splitul drept va fi
prelevat ntregul ax ilio-femural sau carotida comun
pn la bifurcaie.
1098
3.1. Programul de transplant hepatic split n Italia

n Italia, acest program, dup experiena iniial destul
de decepionant, a fost abordat i discutat n 1997 n
cadrul reuniunii anuale a Nord Italia Transplant program
(NITp), centru de referin interregional. A fost discutat
i pregtit un protocol de colaborare ntre 18 centre
implicate i au fost elaborate linii directoare pentru o
abordare diferit a acestei tehnici inovatoare, cu
centralizarea datelor i cu un audit periodic asupra
rezultatelor obinute.
Utilizarea acestui protocol n centrele coordonate
de NITp a avut ca rezultat nu doar o cretere notabil a
recurgerii la procedura split-liver ci i rezultate clinice
spectaculare n termeni de supravieuire a grefei i a
pacienilor. Aceste rezultate au fost ulterior ameliorate
dup introducerea tehnicii split in situ. Cu privire la
aceasta, este de reinut c tehnica split-liver a avut
validarea sa tehnic definitiv n 1994, cnd Rogiers a
propus mprirea ficatului la donatorul cu inim btnd
in situ split-liver, bazat pe tehnica prelevrii ficatului
de la donatorul viu.26,27 Afirmarea acestei proceduri a
fcut ca recurgerea la tehnica split-liver ex situ s
devin perimat, fiind rezervat unor cazuri excepionale
(donatori hemodinamic instabili, probleme organizatorice sau logistice etc.).
Actualmente, n Italia, timpul de ateptare pentru
un transplant de ficat pediatric este sub dou luni;
mortalitatea pe lista de ateptare a fost practic anulat,
n timp ce supravieuirea pacienilor la un an este
apropiat de 90%.28
Succesul acestei proceduri chirurgicale a avut
drept consecin eliminarea recurgerii la donatorul n
via ca surs de organe pentru transplantul de ficat n
populaia pediatric.
3.2. Tehnica chirurgical

3.2.1. Transplantul cu segmente II i III (split liver
convenional)
3.2.1.1. Prelevarea grefei - tehnica ex-situ.
mprirea ficatului este realizat pe masa chirurgical,
dup prelevarea i perfuzia ntregului organ, meninnd
ficatul imersionat n soluia de perfuzie i ghea.
De obicei nu este necesar explorarea pentru
precizarea anatomiei elementelor vasculo-biliare.
Chirurgul se limiteaz la cateterizarea delicat a ramurilor arteriale i biliare cu o canul metalic, evitnd
lezarea endoteliului. Se procedeaz apoi la disecia
hilului hepatic, cu atenie la structurile biliare, care nu
48
Fig.3 Schema preparrii sectorului lateral stng n transplantul split liver ex situ. Grefei stngi i sunt atribuite: vena
hepatic stng (VHS), ramul stng al venei porte (VPS),
ntregul ax arterial cu trunchiul celiac (TC) i canalul hepatic
stng (CHS), secionat la nivelul portei hepatis.
trebuie devascularizate.
Se ncepe, de regul, cu prepararea venei porte
pn la bifurcaie, ncepnd de la nivelul peretelui
posterior, pentru a evita lezarea structurilor vasculobiliare care sunt situate anterior de trunchiul portal.14,29
Este izolat ramul portal stng, conservnd
ramurile pentru caudat dac se decide pstrarea
acestui segment pentru grefa dreapt. n centrul nostru
trunchiul portal comun i calea biliar principal sunt
lsate pentru grefa dreapt, n timp ce ntregul ax arterial
pn la trunchiul celiac, prelevat cu un patch aortic, este
atribuit grefei stngi (Fig.3,4).
n prezena unei artere hepatice drepte cu origine
n artera mezenteric superioar va fi necesar o
reconstrucie pe bontul arterei splenice sau al
gastroduodenalei. Axul vascular principal va trebui n
mod necesar atribuit grefei drepte doar atunci cnd este
prezent un ram pentru segmentele V i VIII cu origine n
artera hepatic comun. Dac sunt prezente anomalii
ale tractului biliar, este necesar pregtirea cu maxim
precauie a ramurilor de bifurcaie de ordinul 1 i 2 i
eventuala reconstrucie a ramurilor biliare anomale,
urmnd principiile distribuiei hepatice segmentare.
Se trece apoi la prepararea bazei ligamentului
rotund, secionnd puntea parenchimatoas dintre
segmentele III i IV i secionnd, pe marginea sa
dreapt, ntre suturi transfixiante, toate ramurile portale
direcionate spre segmentul IV. Prepararea se continu
Fig.4 Prepararea grefei drepte (extins la segmentul IV) n

transplantul split liver ex situ. n afar de vena cav, cu
vena hepatic dreapt i medie i bontul suturat al venei hepatice stngi (VHS), sunt lsate pe dreapta trunchiul portal (VP),
calea biliar principal (CBP) i ramul drept al arterei
hepatice (AHD). Bonturile venei porte stngi (VPS) i al
canalului hepatic stng (CHS) sunt suturate. Segmentul I, care
nu apare pe schem, poate fi conservat, la fel ca n
transplantul split liver in situ.
pe faa posterioar, de-a lungul ductului venos, pn la
nivelul venei hepatice stngi (Fig.5).
Secionarea canalului hepatic stng este realizat
la nivelul plcii hilare, prin secionarea cu bisturiul a
esutului fibros ce conine canalul biliar pentru
segmentele II i III, adesea deja divizat n cele dou
ramuri, respectiv pentru segmentele II i III. Secionarea
parenchimului se face la dreapta ligamentului falciform,
de-a lungul unei linii care pleac de la confluena venelor
hepatice dreapt i medie, la 1 cm la dreapta fisurii
ombilicale, pn la nivelul plcii hilare.
Seciunea parenchimului este condus respectnd tehnica utilizat n mod obinuit n rezeciile
hepatice, folosind pe tran spray-ul cu fibrin cu scop
hemostatic.
Se trece apoi la prelevarea grefei, secionnd
vena hepatic stng, ramul portal stng i ramul
arterial drept, astfel nct s se atribuie grefei stngi
ntregul ax arterial pn la trunchiul celiac, prelevat cu
patch aortic.
Aceast tehnic poate suferi variaii n cazul n
care se decide modificarea criteriilor de atribuire a
pediculilor vasculo-biliari majori.
Prelevarea segmentelor hepatice II i III implic
1099
48
Fig.5 Prepararea bazei ligamentului rotund cu

ligaturarea i secionarea cu puncte de sutur
transfixiant a ramurilor portale aferente
segmentului IV.
inevitabil o compromitere a vascularizaiei portale i
arteriale ndreptate spre segmentul IV. La nceputurile
experienei cu transplantul split, n majoritatea cazurilor
era indicat ndeprtarea acestui segment. Ulterior, ca
urmare a experienei dobndite cu transplantul de la
donator n via i cu tehnica split in situ, s-a
demonstrat c vascularizaia segmentului IV nu este
compromis n mod semnificativ i acesta poate fi
conservat pentru grefa dreapt.
3.2.1.2. Implantarea grefei prelevate ex situ
Implantarea grefei stngi este efectuat dup tehnica
piggy-back, conservnd vena cav retrohepatic a
primitorului. Este necesar asigurarea unui drenaj
(outflow) venos adecvat, printr-o anastomoz corect
ntre vena suprahepatic stng i vena cav.
Anastomoza este realizat termino-lateral (T-L) pe cav,
cu tehnica triangulrii descris de Emond, evitnd astfel
pericolul angulrii vasului i riscul compromiterii grefei,
posibil n tehnica tradiional de implantare direct a
venei hepatice stngi pe manonul (cuff) obinut din
venele hepatice ale primitorului.30
Prin unirea aperturii venelor hepatice medie i
stng se obine un singur orificiu, n timp ce ostiumul
venei hepatice drepte poate fi suturat sau utilizat pentru
a se obine o apertur mai ampl (Fig.6). Aceast
apertur poate fi mrit caudal printr-o incizie vertical
pe faa anterioar a venei cave, asfel nct s se obin
un amplu orificiu triunghiular. Anastomoza este confecionat cu un monofilament vascular 5/0, cu trei suturi
continue care pleac din cele trei coluri ale triunghiului.
Dup perfuzare prin ramul portal cu 250-500 ml
de soluie Ringer lactat, se execut anastomoza portal
T-T cu un monofilament vascular din polipropilen 6/0 sau
1100
7/0. n cazul unei hipoplazii sau a unei discrepane de

calibru, vena port a grefei poate fi anastomozat prin
intermediul unui segment venos prelevat de la donator
(vena splenic sau iliac extern) la nivelul confluenei
venei splenice cu vena mezenteric a primitorului.6,31,32
Dup reperfuzia portal se trece la revascularizarea arterial, care poate fi practicat oriunde pe axul
arterial al primitorului cu un monofilament 7/0 sau 8/0
sau recurgnd, dac este necesar, la implantarea
direct pe aort, cu sau fr interpunerea unei grefe
venoase de la donator (arter iliac).33
Reconstrucia biliar (2 sau 3 ramuri n 25% din
cazuri) se realizeaz printr-o hepatico-jejunostomie pe
ans exclus la Roux, cu sutur continu sau cu
puncte separate cu monofilament lent resorbabil 7/0 sau
8/0. n cazul n care sunt prezente dou sau mai multe
canale biliare, vor fi realizate mai multe anastomoze pe
ansa exclus.
Un ultim aspect de luat n consideraie privete
poziionarea grefei, al crei ax este rotat spre dreapta,
cu trana de seciune parenchimatoas ndreptat spre
cadranul abdominal superior drept, pentru a fi evitate
complicaiile legate de drenajul (outflow) venos
(Fig.7).23,32,34 Spaiul rezidual din hipocondrul drept
poate fi colmatat utiliznd epiploonul sau colonul
transvers.
Transplantarea grefei drepte este realizat prin
tehnica obinuit din transplantul de ficat ntreg. n unele
cazuri poate fi necesar un grefon de extensie pe ramul
drept al arterei hepatice.
3.2.1.3. Prelevarea grefei in situ - aspecte generale
Experiena crescut i perfecionarea tehnicii, dobndite
n tehnica split liver ex situ, au condus la o ameliorare
48
Fig.7 Aspect final dup implantarea sectorului lateral stng

(n desen este artat doar reconstrucia anastomozei venoase
hepatice pe vena cav). n cartu este mai bine
evideniat modul n care trana de seciune este rotit i
ndreptat spre cadranul abdominal drept superior.
VHD: vena hepatic dreapt. CHS: canalul hepatic stng.
VPS: vena port stng. TC: trunchiul celiac.
b
Fig.6 a) Sutura ostium-ului venei hepatice drepte (VHD) i
unirea orificiilor venei hepatice stngi (VHS) i medii (VHM);
b) Triangularea aperturii prin practicarea unei incizii verticale
pe vena cav.
continu a rezultatelor n ceea ce privete supravieuirea
pacienilor i a grefelor dar nu au putut elimina inconvenientele legate de procedur nsei i care mpiedic
utilizarea optim a ficatului mprit.35
Aspectele negative cele mai relevante sunt:
durata lung a procedurii chirurgicale pe backtable
durata excesiv a ischemiei reci, n mod
particular n cazurile n care una sau ambele
grefe trebuie transportate n centre deprtate
de locul prelevrii
renclzirea parial a organului, inevitabil n
timpul manipulrii chirurgicale pe back-table,
responsabil de posibile leziuni de ischemiereperfuzie i apoi de o non-funcie primar
(primary non function) sau de o slab
funcionare (poor function) a grefei, n special
dac este transplantat la un primitor cu risc.36
n 1995, pentru a prentmpina acest inconvenient, Rogiers a propus pentru prima dat aplicarea la
transplantul split a tehnicii utilizate la donatorul n via,
procednd la mprirea organului la donatorul cu inim

btnd.26
Un studiu iniial asupra acestei tehnici noi raporta
o supravieuire la 6 luni a pacienilor i a grefelor de,
respectiv, 92,8% i 85,7%.27
n prezent putem afirma c una dintre consecinele succesului acestei tehnici este aceea de a face
demodat recurgerea la tehnica ex situ, care rmne
totui rezervat, aa cum am menionat, unor circumstane particulare. Se elimin, de fapt, inconvenientele
legate de separarea ficatului pe back-table i, n
acelai timp, se pot evalua cu acuratee integritatea
anatomic a grefei, viabilitatea segmentului IV i
hemostaza corect pe trana de seciune; se reduce n
acelai timp riscul de devscularizare a cii biliare.
Prelungirea cu circa dou ore a prelevrii
multiorgan, legat de procedura split in situ, nu pune n
pericol prelevarea altor organe deoarece, n cazul
instabilitii hemodinamice, intervenia chirurgical
poate fi ntrerupt imediat, trecnd la perfuzia donatorului i la prelevarea acelorai organe dup tehnica
obinuit.
3.2.1.4. Prelevarea grefei - tehnica in situ
Dup controlul aortei infrarenale, a venei cave i a venei
mezenterice inferioare, pentru eventuala necesitate de a
efectua perfuzarea rapid a ficatului donatorului, este
mobilizat hemificatul stng prin secionarea ligamentelor
rotund, falciform i triunghiular stng.37,38 Se prepar
artera hepatic stng, pornind de la nivelul arterei
hepatice comune pn la originea arterei gastroduodenale, limitnd disecia la latura stng a liga-
1101
48
Fig.8 Prelevarea in situ a segmentelor II-III.

Izolarea i prepararea pe nur vascular a arterei
hepatice proprii i a ramului su stng.
mentului hepatoduodenal i lsnd integre artera
hepatic proprie, artera hepatic dreapt i canalul
hepatic (Fig.8).
Tehnica, n unele privine superpozabil pe
procedura ex situ, descrie prelevarea segmentelor IIIII, cu secionarea parenchimului, condus de-a lungul
unei linii situate la 0,5-1 cm la dreapta fisurii ombilicale.
Sunt lsate pentru grefa dreapt: vena cav, vena port,
calea biliar principal i ramul drept al arterei hepatice,
n timp ce grefei stngi i sunt atribuite: vena hepatic
stng, ramul stng al venei porte precum i ntregul ax
arterial pn la trunchiul celiac (Fig.3,4).
Canalul hepatic stng este secionat la nivelul
anului ombilical, lsnd la dreapta un lung bont ductal,
pentru a evita astfel ntreruperea eventualelor ramuri
anormale provenind de la hemificatul drept.
Dup secionarea punii parenchimatoase dintre
segmentele III i IV, se prepar i se mobilizeaz baza
ligamentului rotund, secionnd i ligaturnd cu puncte
transfixiante ramurile portale ndreptate spre segmentul
IV (Fig.9), pn la expunerea plcii hilare. Se izoleaz,
astfel, ramul portal stng (Fig.10) la originea trunchiului
portal, prezervnd ramurile pentru lobul caudat.
Timpul urmtor prevede rotaia spre dreapta a
lobului lateral stng, expunnd faa posterioar i
completnd prepararea ductului venos Arantius pn
la vena hepatic stng, care este izolat i controlat
1102
cu un nur vascular.
Secionarea parenchimului se realizeaz fr
excludere vascular, dup tehnica obinuit utilizat n
rezeciile hepatice, similar prelevrii ex situ (Fig.11). n
aceast faz se secioneaz cu bisturiul placa hilar
stng, identificnd canalul hepatic stng sau ramurile
sale de diviziune pentru lobul stng. Manevrele de
secionare ale tranei pot fi uurate prin tracionare cu
ajutorul unui nur de bumbac, trecut ntre vena hepatic
stng i medie pe faa posterioar a ficatului i intern
fa de ramurile arterial i portal.
Timpii urmtori sunt similari celor din prelevarea
ntregului organ.38 Dup administrare de heparin 3000
UI/Kg i perfuzare cu soluie UW sau Celsior a
donatorului, se secioneaz vena hepatic stng n
vecintatea venei cave, apoi ramul portal stng i artera
hepatic dreapt, cu prepararea ntregului ax vascular
pn la trunchiul celiac, care este rezecat mpreun cu
un patch aortic. Grefa stng este prelevat i ulterior
perfuzat cu 1 litru de soluie (Fig.12). n acelai timp se
trece la prelevarea grefei drepte, care va fi perfuzat pe
back-table, la fel ca i grefa stng.
Aa cum s-a menionat deja la transplantul split ex
situ, exist discordane ntre experienele diverselor
centre asupra viabilitii segmentelor I i IV care, dup
unii autori, ar trebui ntotdeauna ndeprtate, n timp ce,
dup alii, ar trebui pstrate.27,39 Disecia arterial i
48
Fig.9 Mobilizarea ligamentului rotund, dup

ligaturarea cu fire transfixiante i secionarea
ramurilor portale aferente segmentului IV
Fig.10 Izolarea pe nur albastru a ramului portal

stng. A fost izolat i originea arterei hepatice
drepte, care va fi secionat n momentul
prelevrii, pentru a lsa pe grefa stng ntregul
ax arterial.
Fig.11 nceperea timpului parenchimatos, de-a

lungul unei linii situat la 1 cm la dreapta
ligamentului falciform.
1103
48
Fig.12 Perfuzarea pe back-table prin ramul

portal al grefei stngi. Sunt bine evideniate: la
dreapta (vrful pensei) bontul venei hepatice
stngi iar la stnga trunchiul celiac prelevat cu
patch aortic.
Fig.13 Secionarea tranei hepatice a fost

terminat iar sectorul lateral stng a fost reaezat
lng segmentul IV, pentru a demonstra
vascularizaia normal a celor dou grefe,
exceptnd o decolorare uoar i marginal a
segmentului IV.
portal inevitabil provoac devascularizarea segmentului IV, a crui individualitate poate fi mai uor
evideniat n prelevarea in situ. Pe de alt parte,
segmentul IV primete vase i de la segmentele din
dreapta care, ele singure, sunt capabile s asigure o
reluare funcional aproape normal (Fig.13). n cazul n
care se consider c vitalitatea segmentelor IV i I nu
este cert se va proceda la ndeprtarea lor dup
implantarea grefei drepte.
3.2.1.5. Implantarea grefei prelevate in situ
Implantarea grefei este realizat prin tehnica standard,
utilizat n transplantul de la donator viu i este
superpozabil celei deja amplu descris la transplantul
split ex situ, att n ceea ce privete aspectele tehnice
proprii drenajului (outflow-ului) venos ct i
reconstrucia elementelor vasculare ale hilului i ale
1104
arborelui biliar.23,34,40
Trebuie subliniat importana corectei poziionri
a grefei, care tinde s cad n hipocondrul drept nelocuit,
cu risc de tromboz hepatico-cav, provocat de
torsiunea conductului venos excesiv de lung, avnd
drept consecin pierderea grefei.
Anastomoza hepatico-cav, prin tehnica triangulrii, realizeaz o deschidere ampl i direct ntre
cav i conductul venos mai scurt; acest artificiu tehnic,
asociat rotirii grefei spre dreapta, cu trana ndreptat n
sus i eventuala fixare a grefei, utiliznd ligamentul
falciform, evit riscul de angulare (kinking) a venei
hepatice stngi (Fig.6,7).
n concluzie, se poate afirma c transplantul de
ficat utiliznd tehnica split este o procedur
chirurgical complex i delicat, cu o lung curb de
nvare. Recurgerea la aceast tehnic ar trebui
48
rezervat centrelor cu o experien dovedit n chirurgia

hepatic major i de reconstrucie complex a cilor
biliare, pe lng o experien notabil n transplantul
hepatic, prin utilizarea tuturor tehnicilor codificate.
3.2.2. Split liver pentru doi primitori aduli (equal
size split liver)
3.2.2.1. Aspecte generale
Aceast procedur chirurgical inovatoare reprezint n
prezent singura posibilitate, n afar de recurgerea la
donatorul n via, n msur de a rspunde n mod
eficient la creterea cererii de organe pentru transplant.
Utilizat pentru prima dat de Bismuth n 1989, ea a fost
reluat de cteva centre italiene i alte centre europene
cu rezultate iniiale satisfctoare.8-10,28,41
Tehnica prevede prelevarea in situ a hemificatului drept (segmentele V-VI-VII-VIII) mpreun cu vena
hepatic dreapt, printr-o tehnic total superpozabil
prelevrii de la donatorul n via, lsnd ficatului restant
(segmentele I-II-III-IV) trunchiurile principale vasculobiliare i vena cav cu venele hepatice medie i
stng.40,42,43
Grefa dreapt reprezint circa 60% din masa
total hepatic. Procedura este mult mai complicat i
mai delicat fa de split-ul convenional datorit
necesitii de a alege mai selectiv donatorii, duratei mai
mari a interveniei, prezenei frecventelor anomalii n
dispoziia vasculo-biliar dintre hemificatul drept i cel
stng i, n sfrit, imposibilitii practice de a obine o
documentare imagistic, cu excepia ecografiei intraoperatorii.
n pofida acestor aspecte negative i srciei
datelor raportate n literatur, sub lumina rezultatelor
personale obinute ntr-o serie iniial de 8 proceduri cu

15 grefe transplantate pe receptori aduli, este de reinut
c aceast tehnic este promitoare i n msur de a
crete sensibil numrul pacienilor transplantai, putnd
determina o scdere a mortalitii pe lista de ateptare.
Procedura split liver pentru doi primitori aduli
este realizat printr-o tehnic identic, sub aspectele
sale eseniale, hepatectomiei drepte reglate, codificat
de Lortat-Jacob n urm cu 50 de ani.42
n orice caz, problemele legate de detaliile tehnice
i de necesitatea de a obine doi hemificai viabili
transform aceast procedur ntr-o intervenie cu totul
particular.
3.2.2.2. Tehnica chirurgical split liver equal size
Tehnica adoptat de noi a fost codificat de Tanaka, cel
care a realizat aceast procedur pentru prima dat n
lume n 1984.40,42,44
Se efectueaz colecistectomia, apoi secionarea
cii biliare principale cu explorarea delicat a acesteia
cu un cateter metalic, pentru evidenierea prezenei
eventualelor anomalii anatomice.
Se procedeaz ulterior la izolarea elementelor
hilare drepte, n urmtoarea succesiune: artera hepatic, calea biliar i ramul portal. O atenie particular
este rezervat preparrii segmentului retrobiliar al
arterei hepatice drepte, care trebuie condus evitnd
scheletizarea cii biliare (Fig.14). Cu privire la aceasta,
n alte centre se prefer secionarea arterei la dreapta
ncrucirii cu calea biliar, pentru a evita disecia ntr-o
zon riscant.
Dup mobilizarea hemificatului drept se trece la
marcarea, cu ajutorul ecografiei, a proieciei pe
suprafaa ficatului a venei hepatice medii, 1 cm la
Fig.14 Split liver pentru doi primitori aduli.

Prepararea hilului hepatic drept. Au fost izolate
i ncrcate pe nur vascular succesiv: calea
biliar principal i canalul hepatic drept (nururi
albe), artera hepatic dreapt la origine i dup
traiectul retrobiliar (nururi roii), ramul drept al
venei porte (nur albastru).
1105
48
Fig.15 Individualizarea, sub ghidaj ecografic, a

liniei de seciune parenchimatoas, la 1 cm la
dreapta de proiecia venei hepatice medii.
Fig.16 Dup secionarea canalului hepatic drept

se trece la secionarea parenchimului, dup
tehnica convenional. Un nur din bumbac,
trecut ntre venele hepatice dreapt i medie,
vena cav retrohepatic i medial de hilul hepatic
drept, va ghida secionarea parenchimului.
Adncirea seciunii va putea fi efectuat
progresiv pe toat suprafaa parenchimatoas
sau, mai bine, ncepnd de la marginea
inferioar, spre hilul hepatic.
Fig.17 Secionarea parenchimului a fost

completat. De remarcat hemostaza perfect la
nivelul celor dou trane hepatice, precum i
vascularizaia normal a celor doi hemificai,
conectai nc prin hilurile lor vasculare.
1106
48
dreapta de marginea sa (Fig.15). Un al doilea marcaj

poate fi obinut dup clamparea hilului hepatic drept, dea lungul liniei de devascularizare. Linia de-a lungul
creia se efectueaz seciunea parenchimatoas este
aleas lund n consideraie diveri parametri: volumetria parenchimului celor doi hemificai de prelevat,
numrul i calibrul venelor segmentului medial drept
afluente venei hepatice medii i, n cele din urm,
traiectul cilor biliare intrahepatice.
Secionarea cii biliare drepte este efectuat
nainte de nceperea timpului parenchimatos. Se trece
apoi un nur de ghidaj pentru secionarea parenchimului, ntre vena hepatic dreapt, vena cav
retrohepatic i hilul drept (Fig.16,17). Secionarea
parenchimului este realizat n condiii de presiune
venoas central joas, cu ajutorul electrocauterului i
disectorului cu ultrasunete (CUSA) sau cu alte
dispozitive similare.
Tehnica utilizat variaz de la un centru la altul.
Neexistnd n prezent o codificare tehnic precis, se
ine cont de modificrile continue bazate pe rezultatele
obinute i de propunerile de aducere la zi a tehnicii
acestor proceduri.
Noi ligaturm i secionm venele efluente spre
vena hepatic medie ale segmentelor V i VIII. Unii
autori, pentru a evita congestia acestor segmente, preleveaz vena hepatic medie mpreun cu hemificatul
drept, considernd c drenajul venos al segmentului IV
se face cu prevalen spre vena hepatic stng.45
Recent, Marcos a propus o variant interesant a
tehnicii descrise mai sus, numit de el hepatectomie
dreapt extins anterior, care prevede prelevarea
hemificatului drept n mod unitar cu poriunea distal a
venei hepatice medii, care conserv semnificativ venele
efluente segmentului anterior drept spre vena hepatic
medie.46
Recoltarea grefei drepte se face dup heparinizare i perfuzarea donatorului, cu secionarea
elementelor vasculare i hilare drepte i a venei hepatice drepte. Grefa este reperfuzat pe back-table prin
intermediul ramului portal i arterial (Fig.18).
n acelai timp este recoltat i hemificatul stng,
printr-o tehnic superpozabil celei de prelevare a
ficatului ntreg i se procedeaz la perfuzarea pe backtable, la fel ca pentru grefa dreapt.
Tot pe back-table se procedeaz la sutura
orificiilor reziduale dup prelevarea grefei drepte i la
eventuala reconstrucie a elementelor vasculare
(Fig.19,20,21).
3.2.2.3. Implantarea celor dou grefe - tehnica
chirurgical
Implantarea grefei stngi, la nivelul creia sunt lsate
vena cav i axele principale vasculare i biliare, este
superpozabil transplantului efectuat cu ficat ntreg.
Spre deosebire de aceasta, implantarea grefei drepte
necesit anumite importante observaii tehnice (Fig.22).
nainte de toate este necesar efectuarea
hepatectomiei la receptor, cu seciune nalt a hilului
hepatic i conservarea venei cave. Artera hepatic i
vena port sunt preparate pe toat lungimea lor i
secionate, conservnd ramurile de diviziune primar ale
acestora. Chiar i calea biliar trebuie secionat nalt,
astfel nct s poat fi utilizat, dac este necesar, la
anastomozarea cu eventualele ramuri biliare anomale
ale grefei drepte.
Dup hepatectomie se evalueaz hilul hepatic al
primitorului i se examineaz lungimea i eventualele
anomalii ale ramurilor portale i arteriale ale donatorului,
pentru a decide dac este necesar grefarea de alungire
Fig.18 Perfuzia pe back-table a hemificatului

drept prin vena port (este prezent bifurcaia
portal) i prin artera hepatic dreapt, cu un accanul. Este indicat ostium-ul venei hepatice
drepte, n timp ce superior este bine vizibil o
ven hepatic dreapt accesorie cu calibru de 1
cm, care va fi i ea reconstruit pe vena cav a
primitorului.
1107
48
Fig.19 Aspectul hemificatului stng pe backtable, nainte de suturarea ostium-urilor venei

hepatice drepte i a ramului drept al venei porte.
Fig.20 Hemificatul drept. nceperea suturii

ostium-ului venei hepatice drepte.
Fig.21 Hemificatul stng. Sutura ostium-ului

ramului portal drept i controlul etaneitii.
1108
48
Fig.22 Hemificatul drept dup reimplantarea

grefei i reperfuzie.
a acestor vase pe back-table, utiliznd segmente
vasculare prelevate de la donator.
Reconstrucia anomaliilor mai complexe va fi
realizat prin tehnici ce difer de la un caz la altul, la fel
ca n transplantul hemificatului drept de la donatorul n
via.43,44,47,48
Reconstrucia cii biliare este efectuat n
majoritatea cazurilor prin anastomoza termino-terminal
T-T la ductul hepatic al primitorului cu tub n T Kehr
transanastomotic, dar poate fi folosit i reconstrucia pe
ans exclus a la Roux, ndeosebi n cazurile la care
sunt prezente mai multe ducte biliare.49
O ultim observaie privete potrivirea de mrime
(size-matching) ntre gref i receptor: similar celor
spuse legat de transplantul split pentru un adult i
pentru un receptor pediatric i n transplantul split equal
size este indispensabil furnizarea unei mase
hepatocitare suficiente pentru a garanta funcionarea
organului la cei doi receptori. Nefiind posibil o evaluare
precis preoperatorie volumetric a celor doi hemificai,
poate fi obinut o aproximare maximal prin volumetria
ecografic, examen ce va fi ntotdeauna efectuat i
pentru a aprecia eventuala steatoz hepatic.
n orice caz, lund n consideraie c volumele
celor doi hemificai corespund la 60% (cel drept) i 40%
(cel stng) este clar c vor trebui selectai doi primitori de
talie mic, pentru a respecta raportul ntre greutatea
grefei i greutatea receptorului (GRWR) aproape de 1%,
aa cum a propus Tanaka.40
n concluzie, indiferent de obstacolele tehnice i
logistice i de complexitatea procedurii, este de reinut
faptul c programul de transplant split pentru doi
receptori aduli trebuie s fie implementat i, dac
rezultatele preliminare vor fi confirmate prin acumularea
experienei, acest program ar trebui s reprezinte o

prioritate naional n domeniul transplantului de ficat.
BIBLIOGRAFIE
1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al.
117:659, 1963.
2. Annual Report of the US Scientific Registry of Transplant
Recipients and the Organ Procurement and Transplant Network
transplant: data 1989-1998.
3. Emond JC, Whitington PF, Thiestlethwaite JR, et al.
Transplantation of two patients with one liver: analysis of preliminary
experience with split-liver grafting. Ann Surg 212:14-22,1990.
4. Lily JR, Hall RJ: Liver transplantation and Kasai operation
in the first years of life: therapeutic dilemma in biliary atresia. J Pediatr
110:561, 1987.
5. Lynch SV, Strong RW, Ong DH, et al. Reduced-size liver
transplantation in children. Transplant Rew 6:89, 1992.
6. Broelsch CE, Whitington PF, Edmond JC. Evolution and
future perspectives for reduced-size hepatic transplantation.
Transplantation 45:519, 1998.
7. Esquivel CO, Koneru B, Karrer F, et al. Liver
transplantation before one years of age. J Pediatr 110:545, 1986.
8. Bismuth H, Morino M, Castaing D, et al. Emergency
orthotopic liver transplatation in two patients using one donor liver. Br
J Surg 76:722-724, 1989.
9. Azoulay D, Castaing D, Adam R, et al. Split liver
transplantation for two adult recipients: feasibility and long-term
outcomes. Ann Surg 233:565-574, 2001.
10. Colledan M, Andorno E, Valente U, et al. A new splitting
techniquefor liver graft. Lancet 353:1763, 1999.
11. Couinaud C. Principes directeurs des hpatectomies
rgles. Lanatomie et les dfinitions. Chirurgie 106:103-108, 1980.
12. Couinaud C, Houssin D. Controlled partition of the liver for
transplantation. Anatomical limitations. Coinaud C. Personal Editions.
1991.
13. Kawasaki
G,
Makuuchi
M.
et
al:
Preoperative
1109
48
measurament of segmental liver volume of donors for living related

transplantation. Hepatology 18:1115-1120, 1993.
14. de Ville de Goyet J and Otte JB: Cut-down and split-liver
34. Broelsch CE. Implantation of the donor graft. n Atlas of

Liver Surgery. Churchill Livingstone, 1993, 134-137.
35. de Ville de Goyet J. Split liver transplantation in Europe,
transplantation. In Transplantation of the liver. Busuttil RW, Klintmaln

GB (eds). Philadelphia; WB Saunders, 1996, 481-496.
15. Broelsch CE, Emond JC et al: Liver transplantation with
reduced-size donor organ. Transplantation 45:519-523, 1988.
16. Urata K, Kawasaki S et al: Calculation of child and adult
1988 to 1993. Transplantation 59:1371-1376, 1995.

36. Hertl M, Chartraud PB, et al. The effects of hepatic
preservation at 0 degrees C compared to 5 degrees C: influence of
antiproteases and periodic flushing. Cryobiology 31:434-438, 1994.
37. Broelsch CE. Removal of cadaver donor liver for adult
standard liver volume for liver transplantation. Hepatology

21:1317-1321, 1995.
17. Bismuth H, Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft
in hepatic transplantation. Surgery 95:367-372, 1984.
18. Kalayoglu M, DAlessandro M, Sollinger HW, et al.
recipient. n Atlas of Liver Surgery. Churchill Livingstone, 1993, 144155.

38. Forti D, Rondinara GF, Aseni P. Tecnica di prelievo degli
organi addominali. n Il Prelievo Multiorgano a scopo di trapianto.
Fogliazza Editore, 1997, 43-64.
Experience with reduced-size liver transplantation. Surg Gynecol

Obstet 171:139-147, 1990.
19. Broelsch CE. Reduced cadaver donor liver graft for infant
recipient. n Atlas of Liver Surgery. Churchill Livingstone, 1993, 138143.
39. Rela M, Voregas V, Miniesan P, et al. Split liver

transplantation: Kings College Hospital experience. Ann Surg
227:282-288, 1998.
40. Tanaka K, Uemoto S, Tkunega Y, et al. Surgical techiques
and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993;
20. Raia S, Nery YR, Mies S. Liver transplantation from live

donors. Lancet 2:497, 1988.
21. Strong RW, Lynch SW, Ong TH, et al. Succesful liver
transplantation from a living donor to her son. New Engl J Med
322:1505, 1990.
217: 82-87.
41. Forti D. Strategie e tecniche per aumentare il numero dei
trapianti di fegato: Esperienza italiana. Atti Societ Italiana Trapianti
dOrgano (SITO). Congresso Nazionale Genova. Settembre 2001.
42. Forti D. Epatectomia destra del donatore vivente.
22. Nagasue N, Kohno H, Matsuo S, et al. Experience with

partial hepatic transplantation from living donor. Transplant 4:1117,
Comunicazione personale. Il trapianto di fegato: dal passato al futuro.

Universit degli Studi di Roma, 20-21, 2002.
1991.
23. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, et al. Liver
43. Forti D. Adult to adult livig donor liver transplantation:

early experience at Niguarda Hospital-Milan-Italy. Comunicazione
transplantation in children from living related donors: surginal

techniques and results. Ann Surg 214:428, 1992.
24. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G, et al.
personale. Memorial Dario Alfani. New trends in liver transplantation.

Napoli, 1-2 februarie 2002.
44. Forti D. Il trapianto di fegato da donatore vivente su
Transplantation einer Spenderleber auf zwei Empfanger. (Splitting

Transplantation). Eine neue methode in der weitzentwicklung der
lebersegment transplantation. Langenbeks Arch Chir 373:127, 1989.
adulto. Atti della Riunione Tecnico-Scientifica del Nord Italia transplantNITp. Treviso, 5-6 Noiembrie 2001.
45. Lo C, Fan S, Liu C, et al. Adult to adulto living donor liver
25. Otte JB, de Ville de Goyet J, Alberti D, et al. The concept

and technique of the split liver in clinical transplantation. Surgery
transplantation using extended right lobe grafts. Ann Surg 226:261-270,

1997.
107:605, 1990.
26. Rogiers X, Malago M, Habib N et al. In situ splitting of the
liver in the heart-beathing cadaveric organ for transplantation in two
46. Marcos A, Orloff M, Mieles L, et al. Functional venous

anatomy for right-lobe grafting and techiques to optimize out-folw. Liver
recipients. Transplantation 59:1081-1083, 1995.

27. Rogiers X, Malago M, Gawad K et al. In situ splitting of
47. De Carlis L, Giacomoni A, Slim AO, Lauterio A,

Sammartino C, Forti D. Adult to adult living related liver transplant.
cadaveric livers: the ultimate expansion of the donor pool. Ann Surg
224:331-339, 1996.
28. Gridelli B, Remuzzi G. Strategies for making more organs
Early experience at Niguarda Hospital. Abdominal Organ

Transplantation from Living Donors. State of Art. Gubbio. 21-22 iunie
2002. Volum de rezumate: 98.
available for transplantation. N Engl J Med 343:404-410, 2000.

29. Houssin D, Boillot O, Soubrane O, et al. Controlled liver
48. Marcos A, Orloff M, Mieles L, et al. Reconstruction of

double hepatic arteria and portal venous branches for right-lobe living
splitting for transplantation in two recipients: technique , results and

perspectives. Br J Surg 80:75-80, 1993.
30. Emond JC, Heffron TG, Whitington PF, Broelsch CE.
Reconstruction of hepatic vein in reduced size hepatic transplantation.
donor liver transplantation. Liver Transplantation 7:673-679, 2001.

49. Testa G, Malag M, Gamazo C, et al. Biliary anastomosis
in living related liver transplantation using the right liver lobe: techique
and complications. Liver Transplantation 6:710-714, 2000.

31. Saad S, Tanaka K, Inomata Y, et al. Portal vein
reconstruction in pediatric liver transplantation from living donors. Ann
Surg 227:275-281, 1998.
32. Emond JC, Hefron TG, Kortz EO, et al. Improved results
of living related liver transplantation with routine application in pediatric
program. Transplantation 55:835, 1993.
33. Inomoto T, Nishizawa F, Sasakii H, et al. Experience with
120 microsurgical reconstruction of hepatic artery in living related liver
transplantation. Surgery 119:20-26, 1996.
1110
CAPITOLUL
49
Cap.49 TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT

TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU

LA ADULT*
1. DEZVOLTAREA ISTORIC A TRANSPLANTULUI CU SEGMENT HEPATIC . . . . . . . . .1113
1.1. Dezvoltarea conceptului terapeutic de donator viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1113
1.2. Transplantul hepatic de la donator viu la copil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1113
1.3. Transplantul hepatic de la donator viu la adult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1114
2. SELECIA I MANAGEMENTUL DONATORULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1115
2.1. Explorarea imagistic - determinri volumetrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117
2.2. Biopsia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1118
2.3. Ali factori limitativi ai THDV ce in de donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1118
2.4. Condiii de transplantare ce in de primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
3. ASPECTE TEHNICE I OPERATORII ALE THDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.1. Planificarea i organizarea operaiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.2. Sincronizarea prelevrii i implantrii grefei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.3. Tactica i tehnica hepatectomiei la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1121
3.3.1. Aspecte tehnice i operatorii ale prelevrii grefei hepatice . . . . . . . . . . . . . .1121
3.3.2. Poziia pacientului i cmpul operator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.3. Incizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.4. Explorarea intraoperatorie i colecistectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.5. Disecia ligamentului hepato-duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.6. Timpul hilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.7. Timpul retrohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.8. Vena hepatic dreapt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.9. Explorarea i secionarea cilor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.10. Secionarea procesului caudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.11. Secionarea canalului hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126
3.3.12. Timpul de rezecie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126
3.4. Pierderea de snge la donatorul viu de gref pentru tranplantul hepatic . . . . . . . .1129
3.5. Reconstrucia biliar la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129
3.6. Perfuzia i prepararea grefei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129
3.7. Operaia la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
3.7.1. Hepatectomia la primitor; conservarea venei cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
3.7.2. Ordinea implantrii i reperfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
4. REGENERAREA HEPATIC LA DONATORII CARE AU SUPORTAT O
HEPATECTOMIE DREAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
5. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
5.1. Complicaii la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
*Traducere din limba german Ctlin VASILESCU
5.2. Complicaii la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132

5.2.1. Complicaii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132
5.2.2. Complicaii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
5.2.3. Complicaii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
6. SUPRAVIEUIREA PRIMITORILOR I A GREFELOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
7. CAUZE ALE DISFUNCIEI GREFEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1134
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1134
ABREVIERI
THDV
= transplantul hepatic de la donator viu
RVBWR = residual volume body weight ratio (raportul dintre volumul hepatic rezidual i
greutatea corporal a donatorului)
SLV
= standard liver volume (volumul hepatic standard); SLV1 volumul hepatic
standard calculat dup formula lui Urata
GRBWR = graft-to-recipient body weight ratio (raportul dintre volumul grefei i greutatea
corporal a primitorului)
GW
= graft weight (greutatea grefei)
49
Transplantul hepatic de la donator viu (THDV)

reprezint o metod terapeutic de avangard introdus
n tratamentul maladiilor hepatice n stadiu terminal att
pentru copii ct i pentru aduli.
Tehnica recoltrii grefei hepatice de la donator viu
a fost folosit la copii pentru prima dat n 1989.1,2 Abia
10 ani mai trziu a putut fi introdus i la pacienii aduli.
Datorit creterii explozive a necesarului de donatori n
ntreaga lume i a creterii continue a indicaiilor de
transplant hepatic, aceast metod ctig o pondere
tot mai nsemnat pe msura trecerii timpului.
Aspectele etice ridicate de o intervenie chirurgical la o persoan adult care s doneze o parte a
unui organ sau un organ ntreg unui bolnav reprezint
tema unor permanente i controversate discuii. Desigur
c aceste aspecte etice ridicate de THDV nu pot fi
neglijate. Ele pun n parantez principiul hipocratic
Primum non nocere. Totui, mortalitatea ridicat de pe
listele de ateptare a unei grefe de la cadavru reprezint
argumentul cel mai important care justific o operaie cu
risc minim la un subiect sntos. Prin mbuntirea
tehnicilor de chirurgie hepatic i progreselor nregistrate n terapia intensiv peri- i postoperatorie riscul
operator al donatorilor de gref este foarte mult
diminuat dar nu poate fi n totalitate eliminat.
Selectarea candidailor la donare pentru un THDV
este de cea mai mare importan. Ea joac un rol de
prim rang n evaluarea riscului unei hepatectomii de
recoltare i reprezint n acelai timp premiza pentru un
transplant ncununat de succes, cu rezultate bune pe
termen lung. Selectarea donatorilor, planificarea minuioas a interveniei i o tehnic chirurgical corect
reprezint elementele de baz ale succesului. Dei
tehnica chirurgical a prelevrii unui fragment hepatic de
la donator viu a devenit n unele centre o operaie
standard, efectele curbei de nvare nu sunt de neglijat.
Unul dintre obiectivele optimizrii tehnicii l reprezint,
spre exemplu, scderea ratei complicaiilor biliare.
Problemele ridicate de aceast metod, att cele
etice ct i cele tehnice, impun o strns cooperare ntre
mai multe discipline care iau parte la ntregul proces de
pregtire i de decizie.
Merit menionat c primul transplant realizat cu un

rinichi prelevat de la un donator viu la o pereche de
gemeni a fost realizat n decembrie 1954 de J.Murray
din Boston (SUA).3 Baza pentru introducerea acestei
metode a reprezentat-o faptul c nu existau premizele
etice i juridice unei prelevri de organ de la cadavru. Un
rol important a jucat faptul c nu erau nc puse la punct
condiiile pentru conservarea de organe i c modalitile de imunosupresie la ora aceea erau de o eficacitate
discutabil.4 Prelevarea de organe de la donator viu s-a
realizat sub cu totul alte auspicii din momentul n care a
fost relansat recoltarea grefelor de la cadavru. Primul
transplant hepatic la om a fost realizat n 1963 de
Thomas Starzl din Denver (SUA).5 Problemele tehnice
inerente nceputului au fcut ca transplantul hepatic s
fie o metod chirurgical riscant i care abia dac
ntrunea la nceput acceptabilitatea din punct de vedere
etic.
Problema unei grefe de ficat de la donator viu
prea a fi iluzorie deoarece este evident c dificultile
sunt extrem de mari. Spre deosebire de rinichi, ficatul
este un organ unic i obinerea unei grefe de la un
donator viu presupune o rezecie de mare dificultate
tehnic. n anii `60 rezultatele rezeciilor hepatice n sine
erau grevate de o rat mare de complicaii, ceea ce
fcea i mai discutabil o mprire a ficatului n vederea
THDV.6-8 n aceste condiii, o hepatectomie la o
persoan sntoas pentru obinerea unui fragment de
ficat care s poat fi grefat prea o metod care nu
ntrunete n nici un caz criteriile de acceptabilitate etic.
O influen cert asupra dezvoltrii conceptului de
transplant hepatic segmentar au jucat lucrrile lui Adamo
Dagradi n 1967, chirurg care apare ca un pionier n
domeniul chirurgiei hepatice i care a lucrat la Padova
(Italia). n lucrrile lui experimentale pe cine a realizat
transplantul unui segment hepatic lateral stng implantat
n poziie heterotopic, ca o gref auxiliar.9 Asupra
posibilitilor unui transplant de la donator viu la om s-a
discutat pentru prima dat n anul 1968 de ctre
specialistul n chirurgie infantil Alyssa Smith.10 Ea a
propus, la un copil cu hepatopatie n stadiu terminal,
grefarea segmentului lateral stng obinut de la unul din
prini. Descrierea ei corespunde exact cu ceea ce, 20
de ani mai trziu, a devenit realitate clinic.
1. DEZVOLTAREA ISTORIC A TRANSPLANTULUI

CU SEGMENT HEPATIC
1.2. Transplantul hepatic de la donator viu la copil
1.1. Dezvoltarea conceptului terapeutic de donator
viu
De la nceputul erei transplantului a fost luat n
considerare donarea unui organ de la donator viu.
Primul THDV a fost efectuat la 8 decembrie 1988 de

ctre Silvano Raia n Sao Paolo (Brazilia).1 El a
transplantat unui copil cu atrezie biliar segmentele II-III
ale mamei. Att acest caz princeps ct i urmtorul, la
1113
49
Massimo MALAG, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
care a fost vorba de un donator anonim, aa numit bun

samaritean, au euat. Din fericire ambii donatori au evoluat normal, fr complicaii postoperatorii. Donatoarea
din primul caz a putut, dup civa ani de la operaia de
prelevare de gref hepatic, s duc la termen o sarcin
normal, n urma creia a dat natere unui copil sntos.
n Europa, primul transplant al unui segment
hepatic la un copil a fost realizat de C. E. Broelsch i
echipa lui R. Pichlmayr, la Hanovra (Germania).11 Att
tehnica lui Raia ct i ceea a lui R. Pichlmayr au fost n
continuare modificate i reprezint baza pentru tehnica
folosit astzi n THDV.12,13 Primul THDV ncununat de
succes a fost realizat n anul 1989 de ctre R. Strong din
Brisbane (Australia) la un copil japonez de 15 luni.14 La
donator nu au aprut nici un fel de complicaii iar
supravieuirea transplantului a ajuns la 12 luni. De
asemenea, n 1989, chirurgul N. Nagasue de la
universitatea din Shimane a realizat primul THDV n
Japonia.15 Alte grefe au avut loc n 1990 sub conducerea
lui K. Ozawa la Kyoto i M. Makuuchi la Matsumoto.16-18
Primele operaii reuite de THDV reprezint
momente de marc n chirurgia transplantului hepatic. n
lumea vestic, primul transplant de la donator viu
ncununat de succes a fost realizat C.E. Broelsch n
1989 la Chicago (SUA).2 Fetia, care la data operaiei
avea 7 ani i care suferea de o atrezie biliar, a primit
lobul stng al mamei. Astzi, la 14 ani dup transplant,
att donatoarea ct i primitoarea se afl n cea mai
bun stare de sntate. Dup aceast faz iniial a
urmat o serie de alte 20 de transplante care au pus la
punct, sub conducerea lui C.E. Broelsch, la
Universitatea din Chicago, principiile i standardele
segmentectomiei laterale stngi pentru prelevarea de
fragment hepatic n vederea THDV.12
Un mare interes pentru noua tehnic a fost trezit
n rile asiatice n care, din motive religioase, practic nu
era posibil prelevarea grefelor de la cadavru. n
Japonia o preocupare deosebit a existat la Universitatea din Kyoto sub conducerea lui K. Ozawa i mai apoi
sub conducerea lui K. Tanaka. Cu o cazuistic de 900 de
transplanturi de acest tip att la copii ct i la aduli,
echipa lui K. Tanaka are la ora actual cea mai mare
experien. Echipa condus de Tanaka i Yamaoka a
depus mari eforturi de punere la punct a tehnicii
operatorii, astfel nct ea s nu fie folosit numai la copii
ci s i poat fi mijlocul de obinere a unor grefe de
volum mai mare, care ar putea fi utilizate i la adult.
Aceste eforturi constituie baza pentru tehnicile de
hemihepatectomie care actualmente sunt folosite la
adult i anume hepatectomia stng, ce include
segmentele II, III i IV i hepatectomia dreapt, care
include segmentele V, VI, VII i VIII.
1114
1.3. Transplantul hepatic de la donator viu la adult

Principalul factor limitator al programelor de transplant
hepatic este actualmente numrul insuficient de grefe de
la cadavru. Lipsa de grefe hepatice prelevate de la
cadavru a stimulat cutarea de noi mijloace de
rezolvarea a acestor probleme.19-23
Transplantul hepatic prelevat de la donator viu
ofer o astfel de perspectiv. Realizarea acestui
program a fost stimulat pe de o parte de rata de
mortalitate din ce n ce mai mare pe lista de ateptare
pentru transplant hepatic i, pe de alt parte, de
rezultatele bune pe care le-am obinut la transplantul
hepatic de la donator viu la copii.
Avantajele eseniale ale THDV au fost deja
subliniate: transplantul poate fi realizat electiv; scade
astfel considerabil riscul ca primitorul s decedeze
datorit bolii hepatice sau complicaiilor acesteia. Unele
posibile complicaii ale transplantului cu gref prelevat
de la cadavru (care presupune n general o perioada de
conservare a organului, un timp de ischemie prelungit i
o calitate a grefei nu ntotdeauna optim) sunt
minimizate atunci cnd grefa se realizeaz cu ficat de la
donator viu. Cu aceast tehnic organele prelevate au o
calitate excepional deoarece ele sunt prelevate direct
in vivo.
Principalul dezavantaj const n riscul potenial de
complicaii severe la donator care pot merge pn la deces24,25 i o rat ridicat a complicaiilor la primitor.26-30
S-au pus de asemenea i probleme etice.
Probabil c succesul THDV n viitor va fi
dependent de atingerea a dou obiective. Primul este
realizarea unei morbiditi i mortaliti a donatorului ct
mai sczute, iar cel de-al doilea ca rezultatele
transplantului i supravieuirea primitorului s fie comparabile cu transplantul hepatic cu gref prelevat de la
cadavru, deci cu transplantul hepatic convenional.
Utilizarea unui singur ficat pentru dou persoane impune
o soluie de compromis. Ficatul trebuie vzut ca un
organ unic, care va fi mprit n dou.31 Exist
particulariti anatomice n funcie de care chirurgul
trebuie s decid dac el va oferi prioritate donatorului
sau primitorului. Transplantul hepatic de la donator viu
reprezint o intervenie chirurgical cu riscuri mari, care
impune mprirea sistemului vascular i a parenchimului hepatic n aa fel nct s rspund att necesitilor donatorului ct i celor ale primitorului. Cu acceptarea THDV, att donatorul ct i medicul trebuie s
accepte riscul de mortalitate att la donator ct i la
primitor.
Dup 1998 a nceput s existe n lumea ntreag
un interes deosebit pentru transplantul hepatic de la
49
1200
1000
800
600
400
200
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
TH de la donator viu
TH cu ficat mprit
TH ortotopic cu ficat ntreg Fig.1 Evoluia listei de ateptare Eurotransplant

ntre 1991-2000.
Lista de ateptare
Sursa: Eurotransplant Registry 2001,
www.eurotransplant.nl
140
131
Nr transplante
120
100
88
80
60
71
52
61
40
25
20
1996
1997
Pediatric
1998
La adult
donator viu pentru aduli n vederea realizrii unei puni

ctre transplantul hepatic de la cadavru. Numrul
interveniilor de THDV crete exponenial (Fig.1,2),
astfel nct actualmente adulii reprezint majoritatea
candidailor pentru transplant hepatic. Mai ales n SUA
aceast evoluie a dat natere la numeroase discuii.32-34
ngrijorrile au fost justificate, deoarece n SUA, la acel
moment, s-au abordat transplante hepatice de la
donator viu de ctre numeroase echipe de transplant
fr experien. Sigurana donatorului care se decide
pentru o hepatectomie n vederea THDV trebuie
asigurat printr-o evaluare minuioas i cu informarea
acestuia asupra riscurilor, care ns trebuie evitate cu
toate mijloacele.19
2. SELECIA I MANAGEMENTUL DONATORULUI

n literatur exist informaii puine privind evaluarea
donatorilor pentru utilizarea hemificatului drept pentru
THDV.35,36 Cele mai multe comunicri prezint fie date
de la copil, fie date de la copil i aduli prezentate
mpreun.37-41 Aceste date ns nu pot fi extrapolate
direct la populaia de donatori asupra creia se va
1999
Fig.2 Transplante hepatice de la donator viu

realizate n SUA ntre 1996-1999 (primitori
pediatrici i aduli).
Sursa: UNOS Registry 2001, www.unos.org
realiza recoltarea hemificatului drept n vederea

transplantului hepatic la donator viu.
n cazul grefei hepatice cu hemificat drept se
realizeaz o rezecie hepatic de mare anvergur care
are un risc mare pentru donator. n primul rnd este
vorba de o diferen semnificativ ntre vrstele
donatorilor.42 La transplantul hepatic la copil este vorba
n general de prini tineri i sntoi, n vreme ce la
transplantul hepatic de la donator viu pentru adult grupa
de donatori are un profil de vrst diferit, care se ntinde
pn n decadele 5 6 de vrst. La aceti candidai
exist de regul un risc crescut, datorit problemelor
generale de sntate pe care le au.
Trebuie de asemenea avut n vedere c pentru
recoltarea hemificatului drept trebuie evaluat un numr
mai mare de donatori poteniali care sunt, n general, toi
ncadrai n munc. n experiena noastr, la acest tip de
donatori, spre deosebire de donatorii pentru copii, s-a
demonstrat o diferen de motivare i de relaionare cu
primitorul.
Un aspect important al experienei care a fost
luat n considerare a fost modul de comportament cu
donatorul i cu familia lui.
La transplantul hepatic de la donator viu realizat
1115
49
la copil contraindicaiile tehnice i anatomice sunt

rare,41,43,44 de aceea se cerceteaz mai nti potrivirea
ntre ceea ce poate oferi donatorul i necesitile
primitorului. Se caut o potrivire anatomic, ceea ce n
general este uor de realizat, deoarece o hepatectomie
stng ofer esut hepatic de obicei suficient, care de cele
mai multe ori corespunde necesitilor primitorului. Masa
de parenchim hepatic necesar la un transplant hepatic
de la un donator viu pentru adult necesit ns o rezecie
hepatic mai ntins la donator.45 Din acest motiv
importana studiilor de anatomie i cea a volumetriei este
mult mai mare; ele conteaz mult mai mult pentru
discriminarea diverilor candidai, dei sunt indicate cu
precauie de obicei, datorit costurilor i complexitii lor.
Exist i alte aspecte care difereniaz transplantul hepatic de la donator viu pentru adult de cel pentru
copil. n primul rnd trebuie evaluat un numr mult mai
mare de donatori poteniali. Relaia dintre donator i
primitor pentru transplantul hepatic cu ficat de la donator
viu cu hemificat drept este variabil; n acest caz
numrul de membri ai familiei care n mod potenial pot
juca rolul de donatori pentru transplantul hepatic de la
donator viu este i el mai mare. Cei mai muli dintre
donatorii pentru THDV la adult se recrutez dintre fiii i
fiicele pacienilor. Raportul dintre potenialii donatori i
primitori este de 5,2 pentru ficatul drept i 2,8 pentru
ficatul stng (date prezentate n Tabelul 1).
Relaia dintre donatori i primitori, mai ales cnd
acetia nu sunt rude, necesit o atenie deosebit.
Testele iniiale la donatori sunt utile pentru a

prezenta donatorilor i familiillor lor att problemele
legate de operaie ct i costurile pentru instituie, care
trebuie reduse la minimum.35 Screening-ul iniial este
eficient atunci cnd este realizat de medici care au
experien cu transplantul hepatic la donator viu.
Diferenele de statur, de volum, afeciunile i
lipsa de pregtire a donatorilor sunt cele mai importante
criterii care au dus la excluderea a 2/3 dintre persoanele
testate nainte ca acestea s fie evaluate efectiv pentru
un transplant hepatic la donator viu. n experiena
noastr 79 de candidai la donare nu au mai putut dona
deoarece cei 49 de primitori pentru care au fost pregtii
nu au mai ajuns s primeasc grefa hepatic de la
donator viu.
Dintre primitorii care nu au mai ajuns s
primeasc grefa hepatic de la donator viu 36% au
decedat datorit bolii avansate iar 12% au primit o gref
de la cadavru, modalitate care n clinica din Essen este
n permanen avut n vedere, pentru a asigura
tratamentul optim al pacienilor. Grefa hepatic de la
donator viu este considerat ntr-adevr o metod
alternativ la transplantul hepatic de la cadavru, care
reprezint metoda terapeutic standard.
Dintre potenialii donatori, 15% au fost exclui
datorit contraindicaiilor oncologice ale primitorilor. Unii
donatori au fost exclui n faza de debut, mai ales atunci
cnd criteriile i motivele de excudere au fost legate de
primitor. Starea general alterat i presiunea timpului
Tabelul 1 Date demografice i gradul de rudenie dintre potenialii donatori i primitori ai unei grefe hepatice.
Hemificat drept
Donatori poteniali
Total
Hemificat/Sector
lateral stng
n
333
52
385
Primitori poteniali
172
37
209
Raportul DPot/PPot*
(1.9)
(1.4)
(1.8)
Raportul D/P Pot. P/THDV**
(5.2)
(2.8)
(4.8)
Respini (M/F)
184/149
25/27
209/176
Vrsta
37+/-11
33+/-7
36+/-10
Gradul de rudenie
Fiu/fiic
136(41%)
1(2%)
137(36%)
Frate/sor
60(18%)
0(0%)
60(16%)
Prini
28(8%)
48(92%)
76(20%)
De gradul 2
28(8%)
2(4%)
30(7%)
So/soie
48(15%)
0(0%)
48(12%)
Nenrudii
33(10%)
1(2%)
34(9%)
81/252(24%)
1/-51(2%)
82/303(21%)
Nenrudii/nrudii
* Relaia ntre donatorul potenial i primitorul potenial
** Relaia dintre donatorul potenial i rezultatele THDV
1116
49
legat de aceasta nu au permis o evaluare secvenial a

donatorilor ci au impus evaluarea simultan a tuturor
potenialilor candidai la donare.
Incompatibilitatea de grup sanguin reprezint
cea mai frecvent cauz de excludere n aceast etap.
n centrul nostru obiectivul este s existe grupe de
snge identice la donator i primitor. Aceasta reprezint
o condiie optimal i pentru aduli, dei un grup de
snge compatibil poate fi acceptat atunci cnd nu exist
alte criterii de cross-match care s nu corespund.
Screening-ul de hepatit reprezint un factor
important pentru a exclude transmiterea acestei boli i de
a evita rezecia unei pri a unui ficat bolnav. Pozitivitatea
pentru virusul hepatitic C reprezint un criteriu de
excludere i pentru primitorii cu ciroz posthepatitic cu
virus C deoarece, dup rezecie, boala poate s aib o
evoluie foarte rapid i s duc la o insuficien hepatic
pe termen scurt sau lung la primitor. Exist puine date
asupra rezeciei hepatice la pacienii care sunt infectai
cu virus C dar care nu au ciroz. Donatorii infectai cu
virusul B reprezint un anumit risc, mai ales cei cu
antigen HBs pozitiv; totui, donatorii din aceast grup
au fost luai n considerare n Asia de Sud-Est pentru a
dona ficat, fr complicaii ulterioare46-49 (comunicare
personal a lui S.G .Lee sau S. Todo).
n etapa a doua principala cauz de excludere a
donatorului a constat n volumul prea mic al ficatului,
care nu putea furniza parenchim pentru dou persoane
adulte. Rezultatele volumetriei hepatice reprezint cea
mai frecvent cauz; ea a dus la excluderea a 21%
dintre cazurile evaluate pentru hepatectomia dreapt.
Dup etapa a doua au fost deja eliminai jumtate
dintre potenialii donatori. Aceasta nseamn c dup
dou prezentri la consult, care cuprind determinri de
laborator i o explorare radiologic, efectuate n 1-2
sptmni, cei mai muli dintre candidaii la donare pot fi
exclui. n etapa a treia evaluarea medical va mai
exclude doar un numr mai mic de donatori. Cauza o
reprezint faptul c selecia potenialilor donatori se
realizeaz la persoane care au fost gsite sntoase la
anamnez i la examenul clinic. Vrsta i afeciunile
cardiologice reprezint cele mai frecvente criterii n
aceast etap (35%). n etapa a patra au fost exclui 2
donatori din motive psihologice care au fost descoperite
numai la cel de al doilea consult psihologic.
2.1. Explorarea imagistic - determinri volumetrice

La nceput, n perioada n care i noi, ca majoritatea
centrelor, efectuam aproape exclusiv lobectomia stng,
utilizam ca mijloace imagistice volumetria TC50-53 i
angiografia standard.
La copii nu este necesar o detaliere a anatomiei
micilor vase.
La transplantul hepatic de la donator viu la adult,
artera hepatic dreapt este un vas de calibru mai mare,
ceea ce ne-a permis s folosim RMN pentru primele 99
de cazuri, la care am urmrit evidenierea vaselor
hepatice. Rezultatele acestei tehnici de explorare se
coreleaz bine cu anatomia vaselor extrahepatice de
calibru mare.54 Anatomia arterelor intrahepatice nu este
pus n eviden suficient de bine cu aceast tehnic; de
exemplu, evidenierea unei mici artere hepatice n
segmentul IV sau a unor vase i mai mici este foarte
dificil. Detaliile anatomice au dus numai ntr-un singur
caz la o contraindicarea a donrii de ficat, dar n acest
caz au existat i numeroase alte raiuni medicale pentru
excluderea donatorului.
Un progres ulterior a constat n folosirea
tomografului spiral, care duce la o evideniere imagistic
exact a tuturor cilor biliare care, cu ajutorul RMN, nu
puteau fi evideniate satisfctor. Datorit evidenierii
arterelor intrahepatice cu acuratee, prin intermediul
tomografului spiral am putut s renunm la angiografie.
Experiena cu bisegmentectomia II-III pentru transplantul hepatic de la donator viu ne-a artat importana
inflow-ului arterial i a inflow-ului portal al venei porte
stngi i, de asemenea, importana outflow-ului. La
pacienii cu transplant al hemificatului drept, pot avea
semnificaie toate detaliile grefei. Din acest motiv determinm drenajul venos i considerm c acest drenaj, ca
i anatomia portal, sunt de cea mai mare importan. n
mod special mrimea i teritoriul de drenaj al colateralelor
venei hepatice medii n regiunea sectorului medial drept
sunt de mare nsemntate.55-57 Existena unor vene
accesorii retrohepatice i mai ales a venelor situate ntre
vena hepatic medie i sectorul medial al hemificatului
drept (creutz-vene), reprezint un element important de
care trebuie inut seama pentru prevenirea pierderii de
snge n timpul hepatectomiei.58 Aceste vase au un rol
important n hemodinamica grefei.59
Sistemul MeVis (Center for Medical Diagnostic
Systems and Visualization, University of Bremen,
Germany) reprezint o nou tehnic de evaluare
preoperatorie a grefei. Prin intermediul unui examen TC
spiral sau prin RMN este posibil aprecierea anatomiei
vasculare i biliare intrahepatice, n manier tridimensional. n plus, este posibil calculul volumelor segmentare
i subsegmentare, att al regiunilor portale, biliare, ct i
al drenajului venos. Prin intermediul acestei tehnici se
pot realiza determinri volumetrice precise, att ale
"inflow"-ului ct i ale "outflow"-ului. Se poate efectua
astfel o hepatectomie "virtual" preoperatorie. (Fig.3,4)
1117
49
Fig.3 Teritoriile de drenaj venos apreciate prin tehnica MeVis:

cu albastru - vena hepatic dreapt, cu rou - vena hepatic
stng; restul teritoriilor sunt drenate de VHM (al crei
trunchi principal este figurat n gri). Aceast evaluare permite
alegerea strategiei operatorii n ceea ce privete VHM
(teritoriile care rmn la nivelul grefei sau la donator).
Fig.4 Hepatectomie dreapt "virtual", realizat prin tehnica

MeVis - se pot vedea att volumul ct i anatomia biliar,
portal i venoas.
Dup prerea noastr volumetria este parametrul

fundamental pentru a exclude donatorii candidai
nepotrivii. Aa cum au artat i ali autori, anomaliile
anatomice reprezint numai o contraindicaie relativ a
transplantului hepatic cu donator viu.60
Rezultatele biopsiei hepatice au dus la excluderea

a 5 poteniali donatori (5,9%). n 2/3 din aceste cazuri
excluderea a fost justificat i de alte metode de
explorare, dar 5 donatori poteniali (2%) au fost exclui
numai pe criteriile histopatologice ale biopsiei hepatice.
2.2. Biopsia hepatic
2.3. Ali factori limitativi ai THDV ce in de donator
Protocolul iniial de evaluare din centrul nostru cuprindea

o biopsie hepatic numai atunci cnd exista o indicaie
medical pentru aceasta. Indicaia era reprezentat de
modificri ale parametrilor biochimici, cum ar fi a celor
de citoliz sau de colestaz, valori crescute ale lipidelor
n snge precum i de situaia unei anamneze din care
reieau afeciuni hepatice sau modificri radiologice ce
puteau s aib semnificaia unor leziuni hepatice.61,62
Dup cel de al 31-lea transplant din experiena noastr,
la care donatorul a decedat datorit unei boli necunoscute, care a dus la hepatosteatoz, efectum biopsia
hepatic ca metod de rutin.
Pn n momentul de fa biopsia hepatic
sistematic la donator a fost urmat de complicaii n
doar 2 cazuri.
Atunci cnd un potenial donator este identificat ntr-o

familie, cel mai important factor de limitare din punct de
vedere al timpului este autotransfuzia. Se poate discuta
dac autotransfuzia este ntr-adevr necesar,
deoarece pierderea de snge a donatorului este foarte
sczut (Tabelul 2).62 Din acest motiv cantitatea de
snge donat n vederea autotransfuziei s-a redus de la 3
pn la 2 uniti. n acest fel situaia este relativ sigur i
metoda este indicat n operaiile elective i n alte ri
occidentale.
n cazul unei indicaii de urgen se poate renuna
la autotransfuzie.
Programul de evaluare al donatorilor are drept
obiectiv gsirea de donatori n transplantul hepatic cu
donator viu care s fie eficieni att din punct de vedere
1118
49
Tabelul 2 Pierderea sanguin n diversele faze ale hepatectomiei la donatorul viu.

Pierderea de snge (ml)
Valoare medie
Mediana
Deviaie standard
Limite
Faza I+II
Faza III
Faza III
(ultimii 10 pacieni)
776.19
455.29
149.00
670
320
45
509.66
453.64
231.92
120-1995
0-1610
0-770
al familiei donatorului ct i din punct de vedere al

instituiei sanitare. Testele invazive i explorrile care
impun neaprat internarea sunt realizate ultimele, din
raiuni de confort al donatorului potenial. Se realizeaz
astfel i o economie, deoarece aceste teste sunt cele
mai scumpe.
Anxietatea nainte de operaie apare la donator
relativ rar; totui ea constituie un aspect foarte important
n timpul evalurii donatorilor. n mod normal potenialii
donatori sunt foarte motivai i convini atunci cnd
ajung n faza de evaluare psihologic. Faptul c unii
dintre aceti pacieni, datorit unor tulburri psihologice,
au fost exclui din grupa de donare arat c nu se
exercit nici un fel de mijloc de convingere de ctre
instituia medical. Pe de alt parte este evident c
exist o anumit constrngere n cadrul familiei asupra
unor membri ai familiei ca s accepte donarea.
Unii donatori nu se mai declar disponibili pentru
donare n timpul fazei de evaluare deoarece i schimb
opinia; acestora trebuie s li se ofere de ctre medici
posibilitatea de a-i exercita dreptul de schimbare a
opiniei. Medicii trebuie s susin donatorii n aceast
decizie a lor de a nu dona i s-i sprijine chiar mpotriva
familiei.
Atunci cnd riscurile de donare sunt evaluate ca
ridicate sau atunci cnd transplantul potenial de la
donator viu este evaluat ca dificil, aceast posibilitate
trebuie avut n vedere i trebuie fie s se gseasc un
candidat potrivit, fie s se realizeze un transplant cu
gref de la cadavru. Unele centre cu experien redus
n transplantul hepatic cu donator viu exclud donatorii cu
anomalii anatomice, donatori care n centrul nostru sunt
acceptai.63,64 Acelai lucru este valabil i pentru
contraindicaiile legate de hepatita cu virus B.
2.4. Condiii de transplantare ce in de primitor

n experiena noastr, la majoritatea pacienilor grupa de
snge a fost identic cu cea a donatorilor (77,1%).
Pacienii cu grupa B au primit n 59% din cazuri grefe de
la donatori cu un grup compatibil, deoarece la aceast
grup sanguin st la dispoziie un numr mai sczut de
donatori i pacienii sunt de regul ntr-o stare general

proast. Folosirea unui grup de snge care nu este
identic este posibil s influeneze nefavorabil rezultatul.
apte dintre pacieni aveau ciroz hepatic n
stadiul A. Numai unul dintre cei 7 avea o ciroz cu
complicaii, dar se afla ntr-o perioad de boal stabil.
Acest pacient, ca i alt pacient cu ciroz hepatic n
stadiul Child B, au fost singurii care au avut o situaie
stabil a bolii, ceea ce a permis ca ei s fie considerai
pacieni electivi. Ciroza incipient (stadiul Child A) nu
reprezint n mod normal o indicaie pentru transplant
hepatic de la cadavru, datorit lipsei de organe, care
impune perioade de ateptare lungi.
n experiena noastr, pacienii cu ciroz hepatic
n stadiul Child A aveau fie tumori hepatice supraadugate, fie o boal metabolic cu complicaii severe,
iar 2 pacieni aveau n plus insuficien renal datorat
unei oxaloze i, respectiv, unei boli chistice degenerate.
Aceti pacieni au primit nti o gref hepatic de la
donator viu i ulterior, dup 1-3 luni, un transplant renal.
Indicaia pentru transplantul hepatic este frecvent ciroza
postnecrotic (Tabelul 3). Spre deosebire de indicaiile
medii standard, n seria noastr numrul de transplante
hepatice pentru patologie tumoral hepatic este foarte
ridicat (24,5 %). Deoarece timpul petrecut n centrul
Tabelul 3 Indicaiile pentru transplantare la o serie de 57
THDV.
Indicaia de transplant
Primitor (n)
Ciroz postnecrotic
27
Ciroz alcoolic
Infecie cu HBV
Infecie cu HCV
15
Ciroz autoimun
Tumor
14
10
Alte tumori
Afeciuni metabolice
Afeciuni colestatice
Afeciuni criptogenetice
1119
49
nostru pe lista de asteptare pentru transplant este

cuprins ntre 6 i 12 luni, transplantul hepatic de la
donator viu a fost avut n vedere n mod special la cei
care aveau hepatocarcinom, fr legtur cu stadiul
bolii.
3. ASPECTE TEHNICE I OPERATORII ALE THDV

n Clinica de Chirurgie General i Transplant a
Universitii din Essen a fost pus la punct o nou
tehnic pentru hepatectomia dreapt realizat n
vederea THDV, tehnic ce se bazeaz pe o hepatectomie dreapt standardizat. La prima vedere s-ar prea
c n domeniul de mare experien al rezeciilor hepatice
i al transplantului hepatic, ca i n domeniul THDV
pediatric, s-a acumulat suficient experien pentru
trecerea la THDV la adult. n pofida acestei experiene,
la stabilirea tehnicii operatorii au fost necesare adaptri
speciale care nu sunt specifice nici rezeciilor standard,
nici transplantului hepatic standard.
Dezvoltarea i curba de nvare a acestor noi
tehnici standardizate n Clinica de Chirurgie General i
Transplant a Universitii din Essen sunt descrise n
paginile care urmeaz.
hepatic
- tratamentul unui focar infecios.
la donator:
- mbuntirea statusului nutritiv printr-o diet
adecvat i prin oprirea consumului de alcool,
n cazul unei hepatosteatoze
- ngrijirea unei hepatite non virale
- motive personale i profesionale.
Mici infecii tranzitorii care apar att la donator ct
i la primitor pot impune amnarea de lung durat a
Exist n permanen posibilitatea unor complicaii neateptate intraoperatorii la donator, care pot duce
la o contraindicaie absolut sau relativ a recoltrii
grefei. Marcos i Chapel Hill, au comunicat o rat de
ntrerupere a operaiei de donare de 5% din cazuri
(comunicare personal).
Atunci cnd sunt analizate cu atenie cauzele
ntreruperii operaiei, se observ c unele probleme ar fi
putut fi descoperite chiar n etapa preoperatorie. Printre
acestea se numr hepatosteatoza, variantele anatomice, care mpreun reprezint cauzele principale de ntrerupere a unei operaii de recoltare. Aceasta arat ns i
c operatorul care ntrerupe procedeul are o bun
capacitate de decizie; este mai bine s se ntrerup
operaia dect s se pun n pericol viaa sau s se rite
apariia unor complicaii postoperatorii.
3.1. Planificarea i organizarea operaiei

Dup identificarea unei perechi donator-primitor i dup
o pregtire adecvat se stabilete momentul operator.
Momentul exact al operaiei este determinat n primul
rnd de stadiul bolii primitorului. La ora actual, n cadrul
programului de la Universitatea din Essen, indicaia
pentru THDV este foarte presant: din 3 primitori, 2 se
afl la momentul evalurii ntr-un stadiu foarte avansat al
bolilor de baz. n cazurile n care primitorii se afl ntr-o
situaie ce permite ntr-adevr o operaie electiv este
posibil o pregtire a donatorului i a primitorului pentru
operaie n bune condiii. Pregtirea preoperatorie a
primitorului necesit n general un anumit timp pentru
realizarea unui transplant n condiii optime. Atunci cnd
primitorul se afl ntr-o stare de sntate general bun,
momentul operaiei poate fi adaptat la dorinele i
necesitile pacienilor i ale familiilor. Cele mai
frecvente cauze de amnare a unui THDV sunt:
la primitor:
- necesitatea mbuntirii strii de nutriie a
primitorului
- tratamentul unei hepatite B pentru scderea
ratei de replicare viral
- tratamentul neoadjuvant pentru o tumor
1120
3.2. Sincronizarea prelevrii i implantrii grefei

hepatice
Desfurarea interveniei de prelevare este n strns
corelaie cu operaia de implantare a grefei. Rezultatele
unui transplant hepatic sunt dependente de o faz de
ischemie i de un timp operator ct mai scurte. Durata
interveniei este de cele mai multe ori determinat de
durata recoltrii grefei. n timpul fazei parenchimatoase
a operaiei trebuie s existe mereu o atenie deosebit,
deoarece aceasta reprezint o premiz indispensabil
pentru un rezultat favorabil.
Secvena derulrii operaiilor de recoltare i de
implantare poate s aib o influen determinant
asupra succesului transplantului. Pentru a se evita ca n
unele cazuri (chiar dac aceasta se ntmpl foarte rar)
constatarea unor anomalii intraoperatorii s reprezinte o
contraindicaie a hepatectomiei drepte, aa cum era
planificat, este necesar respectarea secvenei clasice,
care const n explorarea donatorului urmat de
operaia la primitor.
n cazurile de indicaie limit la primitor, secvena
donator-primitor se inverseaz, pentru a evita o laparo-
49
tomie inutil la donator, n cazul n care primitorul nu

este transplantabil.
Condiiile ideale pentru un timp de ischemie scurt
sunt ntrunite atunci cnd se realizeaz simultan
secionarea vaselor la donator i hepatectomia total la
primitor. ndeprtarea segmentului prelevat dup seciunea parenchimului la donator poate s fie i ea amnat
pentru un timp, dac trebuie ateptat s se confirme
condiiile de realizare a hepatectomiei totale la primitor.
3.3. Tactica i tehnica hepatectomiei la donator

3.3.1. Aspecte tehnice i operatorii ale prelevrii
grefei hepatice
Transplantul hepatic de la donator viu la adult cu
grefarea hemificatului drept reprezint o tehnic chirurgical extrem de dificil. O planificare i o realizare
minuioas a acesteia sunt eseniale pentru succes. Cea
mai mic greeal tehnic conduce la situaii critice la
primitor i pune n pericol supravieiurea pacientului i
viabilitatea grefei. Volumele grefei aflate la limit i
condiiile anatomo-clinice critice la primitor nu permit nici
ceea mai mic marj de eroare. Pe lng o rezecie
extrem de minuioas la primitor i o bun coresponden ntre donator i primitor, aceast intervenie
chirurgical depinde n primul rnd de realizarea
tehnic. O tehnic operatorie extrem de exact explic
de ce, n ciuda dificultilor de potrivire ntre primitor i
donator sau a condiiilor speciale anatomice, n multe
dintre aceste cazuri cu dificulti a fost posibil
realizarea THDV.28 Cu toat experiena n domeniul
rezeciilor hepatice i n domeniul transplantului hepatic,
transplantul hepatic cu gref hepatic realizat prin
hepatectomie dreapt reprezint nc o mare problem
chirurgical i o provocare pentru echipa chirurgical.
Aceast tehnic a impus nu numai regndirea gesturilor
chirurgicale ci i modificri importante ale tehnicii
operatorii, care au condus n cele din urm la o operaie
cu totul nou.65
Hepatectomia pentru THDV are dou obiective: n
primul rnd conservarea structurilor i a funciei hepatice
la donator i n al doilea rnd obinerea de structuri i
volume adecvate pentru realizarea unei implantri facile
tehnic i ulterior realizarea unui funcii hepatice optime la
primitor. Viaa i integritatea donatorului constituie n
permanen prima prioritate. n cazul unui nepotriviri
anatomice pariale, care conduce la dificulti ce ar
putea amenina viaa donatorului sau a primitorului,
transplantul hepatic la donator viu va fi anulat.
Intervenia chirurgical trebuie s fie extrem de minuios
planificat. Experiena noastr a artat c reconstrucia
la primitor i starea general a acestuia au cea mai mare

influen asupra planificrii rezeciei hepatice la donator.
Un lucru important este c, spre deosebire de
transplantul cu grefe de la cadavru, la transplantul
hepatic de la donator viu ntregul procedeu la donator
este efectuat n aceeai clinic, astfel nct riscul de
lezare a ficatului, care ar putea amenina funcia grefei n
viitor, este redus la minimum. Seciunea parenchimului
fr ocluzie vascular, cu o pierdere de snge ct mai
mic posibil, reprezint un el dificil de realizat pentru
chirurg. O sngerare mare sau o ngrijire anestezic
suboptimal pot conduce la hipotensiune care poate
avea drept consecin ischemia grefei i a ficatului
restant. Aceasta va avea efecte negative att asupra
donatorului ct i asupra primitorului.
Calitatea esutului hepatic i volumul hepatic
joac un rol foarte important att la donator ct i la
primitor i sunt cel puin la fel de importante ca i tehnica
chirurgical. n cazurile de complicaii operatorii sau
infecii, rezerva funcional hepatic este extrem de
important pentru vindecare. n aceste cazuri,
regenerarea hepatic ateptat poate fi mpiedicat de
leziunile hepatice, cum ar fi hepatosteatoza sau
fibroza.66-69 Dac n aceste cazuri nici volumul hepatic
restant nu este suficient, rezerva funcional a
donatorului este influenat semnificativ i poate s
conduc la o insuficien hepatic sever. Din aceleai
motive se poate ajunge la o insuficien a grefei la
primitor, care s impun retransplantarea sau chiar s
conduc la deces. Rezerva funcional a ficatului la
donator determin capacitatea ficatului restant de a se
regenera i de a susine suficient funcia hepatic.70,71
Volumul de ficat restant care s susin n mod suficient
funcia hepatic la om nu este cunoscut. n seria noastr
s-a ajuns la un raport ntre volumul hepatic rezidual i
greutatea corporal a donatorului (RVBWR) de 0,45. La
Kyoto s-a ajuns chiar la RVBWR de 0,33 (comunicare
personal a lui H. Egawa). ncercm s evitm aceste
volume la limit i s ne aflm la nivelul unor volume
care s fie de cel puin dou ori mai mari. Funcia
hepatic dup rezecie este dependent de calitatea i
cantitatea esutului hepatic restant, de starea general a
donatorului, de ngrijirile anestezice, de experiena
chirurgului i de precizia tehnicii chirurgicale. Complicaiile postoperatorii, n special sepsisul, pot conduce la
insuficien hepatic la pacienii cu un volum hepatic
restant critic.72 Donatorii care au un volum hepatic
restant la limit i care nu fac complicaii nu dezvolt
aproape niciodat o insuficien hepatic manifest. Am
artat aceasta i pe o serie de 5 donatori care aveau un
RVBWR mai mic de 0,7. La donatorii care au decedat n
urma unei donri de gref hepatic a fost vorba de
1121
49
Hepatectomia standard
tehnica Universitii Essen
Modificat dup Bismuth EM

Masson-Paris
Timpul hilar
Izolarea componentelor hilare
Izolarea venei hepatice drepte
Timpul parenchimatos
Hepatectomia dreapt la donatorul viu

tehnica Universitii Essen
1
Timpul hilar
Timpul retrohepatic
Izolarea cilor biliare
Timpul parenchimatos
Izolarea vaselor
Fig.5 Reprezentarea schematic a timpilor principali ai celor dou tipuri de hepatectomii.

volume hepatice relativ mici dar i de apariia unor
complicaii chirurgicale i infecioase.
Tehnica standard care se utilizeaz n Clinica de
Chirurgie General i Transplant a Universitii din
Essen este aceea a unei hepatectomii cu controlul
pediculilor i secionarea vaselor, secionarea cilor
biliare, controlul extrahepatic i secionarea venelor
hepatice.73 Seciunea parenchimului se realizeaz
printr-o electrocauterizare combinat cu fractura instrumental a parenchimului (crush clamp). Hemostaza pe
tran se realizeaz cu fire n U. n ciuda experienei n
domeniul rezeciei hepatice i a transplantului hepatic,
hepatectomia dreapt pentru THDV reprezint n
continuare o procedur extrem de solicitant. Tehnica
impune nu numai o nou modalitate de a gndi ci i
modificri importante ale tehnicii operatorii, care conduc
n cele din urm la o nou manier de a realiza operaia.
Desfurarea operaiei standard de hepatectomie
dreapt n clinica noastr cuprinde clamparea
pediculului hepatic pentru delimitarea teritoriului ce
urmeaz a fi prelevat (inflow-occlusion), timpul
retrohepatic, izolarea venelor hepatice i secionarea
parenchimului. O reprezentare general poate fi vzut
n Fig.5.
Hepatectomia clasic mparte de cele mai multe
ori teritoriul de drenaj al venei hepatice medii. Echipa de
transplant din Hong-Kong a pus la punct o tehnic de
hepatectomie lrgit, n care vena hepatic medie este
pstrat mpreun cu grefonul, dar ficatul restant la
donator rmne drenat suboptimal. O consecin
acestei tehnici era c la unii donatori se ajungea la
necrozectomie sau la lavajul unor margini de seciune
hepatic infectat i la necesitatea de noi laparotomii.74
1122
Prin aceast metod se acord prioritate calitii grefei

pentru a se obine ulterior o funcie mai bun la primitor.
n aceast tehnic era posibil s fie compromis funcia
hepatic restant a donatorului prin lipsa de outflow a
venelor mari din segmentul IV, care dreneaz n vena
hepatic medie. De aceea, aceast tehnic este criticabil deoarece pune n pericol integritatea donatorului.
Respectarea liniei lui Cantlie ca margine de
rezecie poate conduce ns la apariia unor teritorii
mediale nedrenate ale ficatului drept, deoarece venele
sectorului medial nu mai comunic cu vena hepatic
dreapt. Mai ales atunci cnd vena hepatic medie este
dominant n sectorul medial (tipul IV dup
Nakamura75), este posibil ca regiunea care este
insuficient drenat s devin necrotic i aceasta s
conduc la insuficiena grefei.59 O asemenea situaie a
aprut la un pacientul din seria noastr, la care a fost
necesar o reanastomozare a ramurilor venoase mijlocii
la 48 de ore. Numai astfel s-a putut obine supravieuirea
grefei. Aceast complicaie a aprut n prima faz a
transplantului hepatic cu donator viu, atunci cnd
tehnica crush-clamp de rezecie pe care o utilizam nu
permitea o recunoatere exact i o conservare a
structurilor intrahepatice.
Dup introducerea disectorului cu ultrasunete a
fost posibil recunoaterea, izolarea i conservarea
venelor i a altor structuri. Aceasta permite o reanastomozare a venelor grefei la vena cav sau la bontul
venei hepatice medii, uneori fiind nevoie de un grefon.
Linia de rezecie optimal trebuie s se situeze la
civa milimetri la dreapta de vena hepatic medie. Prin
conservarea unei lame de esut pe vena hepatic medie
se pot evita leziunile vasculare. Leziunile acestor vase
49
pot duce la hemoragii importante i ele pot reprezenta o

mare problem chirurgical.
n unele cazuri se poate izola i ligatura fiecare
mic efluent venos al venei hepatice medii. Deoarece noi
realizm o hepatectomie dreapt standard i nu una
lrgit, vena hepatic medie rmne conservat n lobul
hepatic stng i n segmentul IV. n acelai timp ns
venele segmentelor V i VIII vor fi reanastomozate n
operaia la primitor. Pentru a se realiza un maximum de
drenaj venos att al lobului stng ct i al lobului drept
este necesar o foarte bun cunoatere a anatomiei
venei hepatice medii. Aceasta se poate realiza printr-o
bun investigaie imagistic (RMN dinamic, CT scan sau
prin ecografie intraoperatorie) pe de o parte, sau pe de
alt parte, prin modalitile tehnice de rezecie, cum ar fi
disecia cu ultrasunete, care permit ca ramurile venoase
s fie recunoscute intraoperator, disecate precis i
conservate.
3.3.2. Poziia pacientului i cmpul operator
Donatorul se afl n decubit dorsal. Se utilizeaz
monitorizarea standard pentru intervenii chirurgicale
abdominale de mare amploare. Se asigur cile
venoase i cateterele, nainte ca braele bolnavului s fie
poziionate lng corp. Donatorul trebuie s fie aezat
ntr-o poziie sigur pentru a evita traumatismele produse prin compresie sau traciune. n prima serie realizat
la Medical College din Virginia, la doi pacieni au fost
produse leziuni datorate unei poziionri defectuoase a
pacientului pe masa de operaie.76 n cazul unui donator
de tip picnic se poate plasa sub torace un cmp rulat.
Pregtirea cmpului operator este cea obinuit la orice
operaie standard abdominal.
Nu se recolteaz ven safen de la donator. Dac
este totui nevoie de un by-pass vascular sunt utilizate
vase dintr-o banc de vene obinute de la cadavru.
3.3.3. Incizia
Incizia este practic identic la donatorul de gref THDV
i la primitor. Obiectivul acestor incizii este de a asigura
un abord comod asupra abdomenului drept superior.
Dup intubaie i anestezie, la nivelul abdomenului
donatorului se realizeaz o incizie n form de T. n faza
de nceput a programului nostru incizia tegumentar la
donator era ct mai mic posibil, ceea ce nseamn c
era plasat ntre drepii abdominali, pentru a evita
defectele de perete muscular la donator. ntr-o faz
ulterioar am lrgit incizia transversal ctre dreapta,
pentru a evita traciunea asupra rebordului costal, ce ar
putea produce leziuni prin traciune i prin ischemie
consecutiv compresiei. Tegumentul i peretele
abdominal sunt retractate cu ajutorul unor deprttoare
subcostale astfel nct ficatul s poate fi expus suficient

i explorat. Obiectivul acestui abord este s se realizeze
o bun vizualizare a cmpului operator. La donator este
necesar ca, n timpul mobilizrii retrohepatice a ficatului
de la nivelul venei cave i a diseciei parenchimului, s
existe posibilitatea unei vederi de ansamblu. Aici este
extrem de important o excelent vizibilitate in cmpul
operator, ceea ce ajut la evitarea hemoragiilor, mai ales
din zona venei cave. Lezarea venei cave n momentul
inciziei ligamentului hepato-cav al donatorului sau n
timpul diseciei venei hepatice drepte este un incident
frecvent.
La donatorii de tip picnic, cu o fos retrohepatic
foarte adnc i la donatorii care au un unghi ngust al
rebordurilor costale este necesar o incizie mai mare.
3.3.4. Explorarea intraoperatorie i colecistectomia
O explorare intraabdominal atent este absolut
necesar pentru a confirma rezultatele explorrilor
preoperatorii. n timpul operaiei se palpeaz ligamentele hepato-duodenal i gastro-hepatic pentru a se
identifica eventualele artere hepatice accesorii. n faza
iniial a interveniei se practic i colecistectomia.
Artera cistic este secionat i ligaturat n direcia
arterei hepatice, ct mai proximal, pentru a fi utilizat la
identificarea acesteia.
3.3.5. Disecia ligamentului hepato-duodenal
Ligamentul hepato-duodenal este disecat numai pe
partea sa dreapt. Canalul cistic este ocluzionat
temporar cu un clip metalic, pentru a putea fi folosit
pentru explorarea bifurcaiei canalului hepatic. Dup
introducerea n practic a colangiotomografiei se poate
constata chiar preoperator dac este posibil s se obin
un duct cistic prin care s se exploreze calea biliar
principal. n cazul n care identificarea canalului hepatic
comun nu este posibil se exploreaz coledocul cu un
explorator bont care conduce pn n canalul hepatic
comun. Ulterior, cu ajutorul acestuia, se poate explora
bifurcaia canalului hepatic comun.
3.3.6. Timpul hilar
Artera, calea biliar i vena port
ndat ce artera hepatic dreapt a fost identificat
complet i bine vizualizat ea este disecat ntr-o
manier anterograd, prin urmrirea traiectului arterei
cistice. Artera hepatic dreapt este disecat proximal n
direcia bifurcaiei, astfel nct s se poat identifica
artera hepatic stng, care ns nu trebuie disecat. O
grij deosebit este necesar n zona n care artera
ncrucieaz posterior calea biliar. Micile arteriole care
vascularizeaz calea biliar proximal vor fi legate n
1123
49
Fig.6 Arter retrobiliar cu originea n AHD. n

acest caz aceast arter este mai mare dect de
obicei.
Fig.7 Vena port, suspendat pe un nur vascular,

este complet disecat. Seciunea parenchimului
hepatic a fost efectuat iar vasele sunt pregtite
pentru seciune.
apropiere de bontul arterei hepatice drepte pentru a
menaja plexul colateral periductal, astfel nct acesta s
rmn intact (Fig.6).
Este necesar mobilizarea ramului arterial drept
de calea biliar la nivelul hilului proximal, n ciuda
riscului devascularizrii pariale a canalului hepatic drept
sau a regiunii bifurcaiei biliare. Dup ce artera hepatic
dreapt a fost identificat, disecat i pensat cu o
pens vascular, se prepar canalul hepatic. Aceast
manevr este de mare importan. Canalul hepatic comun este disecat de esutul conjunctiv care-l nconjoar,
este identificat i pensat cu o pens vascular. Poriunea retrobiliar a arterei hepatice drepte este disecat
doar minimal, pentru a evita devascularizarea canalului
hepatic drept. n principiu, sunt menajate majoritatea
ramurilor retrobiliare care ncrucieaz canalul hepatic
1124
drept dinspre posterior n direcia hilului. Ramurile care

ncrucieaz aceast regiune ctre segmentul IV, atunci
cnd se ntlnesc, trebuie totui sacrificate.
Vena port se prezint ca ultima structur important care trebuie disecat. O izolare corect a canalului
hepatic, cu toate esuturile periductale, conduce la
izolarea trunchiului venei porte i a venei porte drepte.
Vena port dreapt este mobilizat complet, pentru a se
obine o lungime maximal pentru viitoarele anastomoze. Unele ramuri mici pentru segmentul VI i procesul
caudat sunt secionate. Ramurile medii proximale de
mrime de 1 3 mm, care sunt rare i se ndreapt ctre
procesul caudat, sunt secionate deoarece ele ar mpiedica separarea ulterioar a plcii hilare i a lobului caudat n apropierea canalului hepatic drept. Mobilizarea
bifurcaiei venei porte de placa hilar ajunge la nivelul
49
venei porte stngi proximale i este adesea nsoit de

secionarea ramurilor colaterale ale venei porte stngi,
manevr care permite o bun vizualizare a plcii hilare
n regiunea sa medie i abordul bifurcaiei canalelor
hepatice. Aceast manier de disecie modific aspectul
bifurcaiei portale din forma literei V n forma literei T.
Disecia hilar este ntrerupt temporar de explorarea i
secionarea canalului hepatic drept (Fig.7).
3.3.7. Timpul retrohepatic
Dup disecia iniial a regiunii hilare ficatul drept se
mobilizeaz prin secionarea ligamentului coronar i a
ligamentului triunghiular drept. Ligamentul triunghiular
stng nu este secionat niciodat. Disecia ficatului i a
venei cave se realizeaz n manier clasic, dinspre
caudal spre cranial i de la dreapta la stnga. Astfel, n
cursul diseciei, se realizeaz o izolare treptat i
controlul tuturor venelor retrohepatice, evitndu-se ns
leziunile de ven cav. Venele care au un diametru mai
mare de 0,5 cm sunt ligaturate n apropiere de vena
cav, pentru a permite ulterior anastomoza la primitor.
Venele mari, care n mod normal dreneaz sectorul
postero-lateral (segmentele VI - VII) sunt pensate n
acelai timp cu ramul portal drept, pentru a permite
evaluarea unui eventual drenaj venos contralateral.
Decolorarea esutului hepatic nu constituie o indicaie
absolut de reanastomoz a venelor retrohepatice
accesorii. Vena cav este suturat transversal la nivelul
inseriei venelor mai mari de 5 mm, pentru a evita o
stenoz a segmentului su retrohepatic. Atunci cnd
este posibil, venele mai mari care dreneaz segmentul I
sunt menajate, dar n cazul n care spaiul retrohepatic
realizat nu este suficient, ele pot fi sacrificate. O
mobilizare retrohepatic generoas uureaz rezecia
ulterioar i evit pierderile de snge sau leziunile de
ven cav datorate unei traciuni anterioare a ficatului n
timpul fazelor avansate ale hepatectomiei. n timpul
diseciei parenchimului ficatul este ridicat anterior i
cranial cu ajutorul unei benzi de Mersilene. O efracie
prin traciune a micilor vene retrohepatice poate induce
leziuni foarte periculoase de ven cav n timpul acestei
faze delicate a operaiei. n acest moment sunt secionate toate venele accesorii, indiferent de calibrul lor. O
excepie o constituie situaia n care se produce decolorarea evident, datorat unui fenomen ocluzie-ischemie
n timpul clamprii simultane a venei porte i a ramurilor
venoase retrohepatice. Echipele lui Belghiti, Makuuchi,77
Ringe i alii conserv drenajul venelor retrohepatice
pn la momentul n care se realizeaz rezecia
(comunicare personal).
3.3.8. Vena hepatic dreapt

Dup ce vena cav a fost separat complet de
segmentul de ficat paracav se procedeaz la izolarea
venei hepatice dreapte i la suspendarea ei cu un nur.
Marcarea venei hepatice drepte este necesar nu numai
pentru controlul vaselor la acest moment operator, ci i
pentru momentul ulterior, de secionare a parenchimului
hepatic, aa cum a fost descris de echipa noastr in
tehnica lobectomiei stngi, realizat pentru recoltarea
lobului stng hepatic n vederea unui THDV.78 Lungimea
venei hepatice drepte este evaluat i, dac aceasta
pare s fie prea scurt, se continu disecia venei n
direcia diafragmului. Vena diafragmatic dreapt poate
fi izolat i secionat. Seciunea acestei vene permite
obinerea unui bont (cuff) mai lung al venei hepatice
drepte i efectuarea unei anastomoze mai facile la
primitor. Nervul frenic are un traiect separat i nu se afl
n aceast regiune, astfel nct nu exist nici un risc de
a fi lezat (lezarea lui ar putea avea drept consecin
pareza diafragmatic postoperatorie).
3.3.9. Explorarea i secionarea cilor biliare
n fazele tardive ale operaiei se exploreaz regiunea
hilar n vederea expunerii, inspeciei i secionrii cilor
biliare. Atunci cnd ductul cistic nu ofer un acces ctre
bifurcaia canalelor hepatice se realizeaz o coledocotomie longitudinal de 2 3 mm, care permite o
explorare mai facil a cii biliare; colangiografia nu este
indicat de rutin. Indicaia pentru colangiografie intraoperatorie se pune numai atunci cnd se suspicioneaz
anomalii anatomice ale sistemului biliar. Explorarea
ramurilor biliare cu un explorator metalic permite o
reprezentare tridimensional prin care se poate estima
unghiul dintre canalele hepatice principale. n plus se pot
obine informaii asupra localizrii exacte a bifurcaiei
biliare. Linia de seciune a plcii hilare caudal ctre
bifurcaia biliar este uurat i de evidenierea, cu
ajutorul exploratorului metalic, a canalului biliar al
sectorului posterior drept.
3.3.10.Secionarea procesului caudat
Dup precizarea anatomiei i localizrii exacte a cilor
biliare i bifurcaiei hepatice se realizeaz disecia
canalului hepatic drept prin secionarea punii de
parenchim hepatic retrohilar. Aceast manevr este
important i pentru marcarea liniei de rezecie
ulterioar la nivelul planului mijlociu sagital al ficatului.
Prin aceasta se evit i linia de rezecie hepatic
diagonal, care poate avea drept consecin lezarea
venelor sau canalelor biliare care merg la lobul caudat.
Secionarea procesului caudat permite abordul plcii
hilare, care este ulterior disecat. Localizarea i direcia
1125
49
liniei de separare se situeaz n mijlocul plcii hilare, n

direcia bifurcaiei canalelor hepatice, care a fost deja
identificat. Locul de bifurcaie este n contact intim cu
bifurcaia venei porte. n aceast regiune posterioar se
afl de regul canale biliare pentru segmentul I; din
acest motiv aceast zon trebuie menajat. Seciunea
procesului caudat constituie un pas important pentru
realizarea unei linii de rezecie optime i pentru
explorarea i secionarea cilor biliare.
3.3.11. Secionarea canalului hepatic
Canalul hepatic nu se izoleaz complet, pentru a se
evita devascularizarea sa. Seciunea se efectueaz
dup ce placa hilar i canalul hepatic drept sunt
ncrcate cu o pens de disecie. Aceast manevr este
condus cu un explorator metalic bont. Dup introducerea exploratorului n canalul hepatic drept placa
hilar este disecat prin introducerea unei pense
disectoare curbe sub capsula hepatic. Canal hepatic
drept este ulterior secionat mpreun cu placa hilar. La
primele cazuri operate n Clinica de Chirurgie General
i Transplant a Universitii din Essen s-a instalat de
rutin un drenaj Kehr; ulterior s-a suturat trana de
hepaticotomie ntr-o manier transversal. Dac se are
n vedere o plastie a bifurcaiei biliare atunci se
caterizeaza ductele hepatice cu tuburi de silicon de
calibru mic dup metoda Volker.
3.3.12.Timpul de rezecie
Demarcarea retrohepatic
Dup momentul n care procesul caudat i canalul
hepatic drept sunt secionate, se definete linia de
rezecie retrohepatic. Aceasta se face prin marcarea a dou puncte care vor determina linia: caudal
locul de seciune al lobului caudat i cranial
marginea medial a venei hepatice drepte. Capsula hepatic este secionat de-a lungul acestei linii
cu electrocauterul. Loja retrohepatic este utilizat
pentru plasarea unei benzi de Mersilene care, n
acest fel, nu poate aluneca lateral. Aceast band
are rolul de a conduce linia de rezecie sagital a
hepatectomiei i de a susine ficatul; prin efectul
compresiv asupra segmentelor posterioare hepatice are de asemenea un efect hemostatic. Dac
este necesar, n acest moment se realizeaz i
seciunea unor vene retrohepatice, n cazul n care
acestea au un diametru semnificativ.
Manevra Pringle, explorarea ecografic i linia de
demarcaie
Dup ce faza de disecie retrohepatic a fost
completat se realizeaz o manevr hemi-Pringle
de scurt durat. Prin aceast manevr vena
1126
hepatic dreapt i artera hepatic dreapt sunt

clampate pentru a se observa linia de demarcaie
la nivelul hemificatului drept (linia lui Cantlie).
Secionarea esutului se realizeaz de-a lungul
acestei linii, n direcia lojei posterioare, acolo
unde ea a fost deja marcat. n acest scop linia
este marcat cu electrocauterul la suprafaa
lobului hepatic. Dup marcarea liniei lui Cantlie se
ndeprteaz pensele vasculare. Imediat dup
aceea trebuie s realizeze o explorare ecografic
intraoperatorie a ficatului, pentru a se stabili
poziia venei hepatice medii i poziia relativ a
vaselor n relaie cu linia Cantlie. Explorarea
ecografic are i rolul de a evidenia poziia i
mrimea ramurilor venei hepatice medii care
dreneaz hemificatul drept. Aceste vase sunt i
ele marcate la nivelul suprafeei hepatice cu
electrocauterul. Pentru a conserva vena hepatic
medie i hemificatul stng linia de disecie
definitiv va fi trasat la civa milimetri la dreapta
liniei de demarcaie. Este evitat astfel o lezare a
versantului drept al venei hepatice medii. Dup
aceasta, linia de transseciune este marcat
definitiv cu electrocauterul. Linia de rezecie se
marcheaz i pe faa visceral a ficatului. Aceast
linie se deosebete de linia unei hepatectomii
standard. Este foarte important s se evite
greelile de disecie n apropiere de bifurcaia
canalelor hepatice. Limita clasic ntre hemificatul
drept i hemificatul stng este situat n mijlocul
patului colecistului. n recoltarea grefei hepatice
drepte pentru transplantul hepatic de la donator
viu linia de seciune parahilar se afl ceva mai la
stnga de aceast linie standard de rezecie. La o
rezecie hepatic dreapt standard n zona hilului
aceast linie se curbeaz uor ctre stnga, n
timp ce la o rezecie hepatic stng ea se
deplaseaz civa milimetri ctre ficatul stng,
nainte de a ajunge n regiunea hilar (Fig.8).
Sensul acestei devieri este acela de a pstra
suficient esut care s acopere canalul hepatic
drept. Dup prerea noastr aceast tehnic evit
devascularizarea canalelor biliare. Cu tehnica pe
care o practicm, trasarea acestei linii este uor de
efectuat deoarece cile biliare sunt deja
secionate. Dac n acest moment ductul hepatic
nu este nc secionat, linia de disecie nu poate fi
identificat corect i riscul leziunilor de bifurcaie a
cilor hepatice este foarte ridicat.
Secionarea parenchimului i tehnica de rezecie
Disecia parenchimului hepatic este partea cea
mai important a operaiei. Aceast faz este i
49
Fig.8 Linie de demarcaie pe faa visceral a

ficatului (sgeata alb), nainte de faza
parenchimatoas. Aceast linie intersecteaz spre
stnga canalul biliar drept (sgeata galben).
Linia ntrerupt reprezint locul clasic de
seciune al cii biliare n decursul hepatectomiei
drepte standard.
cea mai dificil din punct de vedere tehnic. Un
obiectiv principal l constituie limitarea pierderii de
snge, ceea ce se realizeaz pe de o parte prin
disecia de-a lungul unui plan paucivascular i, pe
de alt parte, prin izolarea minuioas a vaselor
care sunt ntlnite n cursul diseciei. n prima faz
a programului nostru am folosit pentru secionarea parenchimului un electrocauter i aa numit
tehnic de fractur instrumental (crush
clamp). Vasele mici i canalele biliare mici de la
suprafa erau cusute cu fire n U, n timp ce
marile vase erau suturate cu fire de Prolen.
Marele progres fa de aceast tehnic operatorie
l-a constituit ns folosirea disectorului cu
ultrasunete. Utilizarea acestei tehnologii a permis
reducerea masiv a pierderii de snge i un
control foarte precis al diseciei. Cu acest aparat

orice structur mai mare de 13 mm n diametru
poate fi evideniat, identificat, disecat, izolat
i fie ligaturat fie reanastomozat (Fig.9,10).
n tehnica universitii Essen utilizm combinat
disectorul cu ultrasunete i laserul cu argon.
Disectorul cu ultrasunete este un aparat cu o
frecven de 36 KHz (Selector; ERBE GmbH
Erlangen) (Fig.10).
Structurile care sunt mai mari de 2 mm sunt izolate
selectiv, cauterizate de 2 ori, secionate i
cauterizate nc o dat la nivelul tranei de
rezecie. n timpul acestei proceduri electrocauterul este reglat pe high power (80 - 120 W).
Combinarea disectorului cu laserul cu argon a fost
utilizat pentru cauterizarea vaselor mai mari de
Fig.9 Disecia i controlul structurilor intraparenchimatoase.
1127
49
Fig.10 Seciunea parenchimatoas exsang a

ficatului cu ajutorul disectorului cu ultrasunete i
a coagulatorului cu argon.
2 - 3 mm. Prin utilizarea acestei tehnici combinate
necesarul de suturi este mult sczut. Tehnica
optim de disecie cu ultrasunete presupune i un
anumit grad de tensiune a parenchimului n timpul
aplicrii. Aceasta se realizeaz prin:
mobilizarea ficatului drept din loja hepatic
manevra de compresie/traciune digital realizat de ajutor asupra fiecrei jumtai a ficatului; aceast manevr mbuntete expunerea
esutului i duce la o uoar tensionare care
este necesar pentru seciunea corect a
ficatului.
instalarea unei benzi de Mersilene retrohepatic.
Prima treime, anterioar, a rezeciei se realizeaz
ntr-un plan sagital. La sfritul acestei faze, atunci
cnd se ajunge la regiuni la care deja au fost
secionate ductele biliare, linia de rezecie trece
ntr-un plan anteroposterior oblic, pentru a se
obine o mai bun vedere i un mai bun control al
regiunii hilului i plcii hilare. Atunci cnd aceast
faz s-a terminat se trece posterior de ficat banda
de Mersilene care ocolete vena hepatic dreapt
i este condus lateral de pediculul hepatic drept,
care este deja disecat. Banda este plasat n fosa
retrohepatic. Obiectivul acestei manevre este
facilitarea timpilor ulteriori ai rezeciei. n faza
mijlocie a rezeciei se ajunge la vena hepatic
medie. n mod normal se ntlnete ramul anterior
al venei (ramul de segment V), care a fost
identificat deja mai devreme i care este intersectat
n acest moment al operaiei. Ramurile sunt deja
marcate la nivelul suprafeei hepatice. Aceste
marcaje permit i recunoaterea traiectul venei.
Frecvent, linia de rezecie este condus ctre faa
1128
dreapt a venei hepatice medii. La hepatectomia

dreapt clasic n mod normal aceast structur
este conservat. n mod optim se pstreaz un mic
fragment de parenchim care s protejeze vena
hepatic medie. Disectorul cu ultrasunete permite
totui o disecie sigur acestei zone, care n
chirurgia clasic era interzis. n ultima parte a
rezeciei trebuie s se acorde o atenie deosebit
ramului superior al venei hepatice medii (ramul de
segment VIII). O lezare a acestui vas, a venei
hepatice medii, a venei cave n zona posterioar
sau a venei hepatice drepte poate s conduc la o
hemoragie masiv. Banda de Mersilene i tehnica
obinuit de traciune sunt extrem de utile n
aceast faz a operaiei. Banda de Mersilene
orienteaz disecia pentru a evita abaterile n cursul
separrii finale a parenchimului hepatic. n aceast
faz sunt necesare foarte rar puncte de sutur de
Prolen cu scop hemostatic; cnd sunt necesare,
ele sunt preferate suturilor n U pentru c acestea
ar putea modifica drenajul venos att al
hemificatului drept ct i a celui stng. Atunci cnd
seciunea parenchimului este terminat se
realizeaza hemostaza i bilistaza complet. n
funcie de evoluia operaiei la primitor, care se
desfoar n acelai timp n alt sal, se pot face
la acest moment sau ceva mai trziu seciunile
vaselor. Grefa este nc in situ dar este perfuzat;
se crede c acest moment aduce o adaptare la o
nou situaie hemodinamic, prin care grefa este
pregtit pentru transplant.
Clamparea vaselor i hepatectomia
Clamparea vaselor se desfoar ntr-o secven
rapid, dup cum urmeaz:
49
artera hepatic dreapt

vena port dreapt
vena hepatic dreapt.
n timp ce grefa este splat i pregtit, bonturile
vasculare sunt suturate cu o dubl sutur de
Prolen. Dup ce grefa este ndeprtat se realizeaz o bilistaza i o hemostaz perfecte. n acest
moment pot aprea dubii asupra integriti sau
asupra fluxului venei hepatice medii sau a venei
porte; n acest caz se realizeaz o ecografie
intraoperatorie. Sutura i reconstrucia canalului
hepatic este un moment cheie al operaiei i trebuie
realizat ntotdeauna de un chirurg cu experien.
3.4. Pierderea de snge la donatorul viu de gref

pentru tranplantul hepatic
Hemoragia n decursul hepatectomiei drepte pentru
transplantul hepatic de la donator viu este greu de
controlat, deoarece rezecia are loc fr excludere
vascular. Manevra Pringle sau hemi-Pringle constituie o
modificare a tehnicii standard, cu obiectivul de a reduce
hemoragia n timpul seciunii parenchimului. La transplantul hepatic la donator viu ocluzia de inflow este
contraindicat. Pentru a se evita leziunile ischemice, att
n ficatul restant ct i n gref, se realizeaz
hepatectomia fr ocluzie de inflow. n transplantul
hepatic de la donator viu pentru adult cantitatea esutului
hepatic att pentru donator ct i primitor reprezint un
element critic. De aceea se evit leziunile ischemice
suplimentare, deoarece acestea pot conduce la o calitate
sczut a ficatului donatorului, care se poate solda cu
insuficien hepatic la primitor. Manevra Pringle poate
s fie necesar n cazurile de urgen intraoperatorie, de
sngerare masiv care nu poate fi controlat altfel iar
stabilitatea hemodinamica este pus n pericol. O
manevr hemi-Pringle este recomandat de ctre echipa
lui Makuuchi. Utilizarea unei precondiionri ischemice a
grefei nu are nc un loc bine stabilit. Aceast strategie
realizeaz ocluzia temporar a inflow- ului cu manevr
hemi-Pringle, urmat de o faz de declampare i de
perfuzie. Aceast secven poate fi realizat de mai
multe ori. O precondiionare ischemic a dat bune
rezultate n experimentele pe animal i unii chirurgi au
utilizat aceast tehnic i la transplantul hepatic de la
donator viu (comunicare personal B. Ringe, Gttingen).
Prima treime a rezeciei este facil i relativ lipsit de
sngerare. Riscul mare de sngerare provine din
leziunile venei hepatice medii, ale venei porte drepte sau
ale venei cave. Experiena cu aceast modalitate de
operaie i schimbarea tehnicii crush-clamp prin tehnica
de disecie cu ultrasunete i cunoaterea preoperatorie a

anatomiei ficatului, mai cu seam a anatomiei venoase,
au condus la reducerea pierderii de snge n timpul
operaiei, de numai 150 ml. n tactica centrului din Essen,
secionarea cilor biliare este realizat nainte de
secionarea parenchimului. Aceast manevr nu este
realizat actualmente n alte centre. Noi apreciem c
aceast modalitate de realizare a hepatectomiei conduce
la o secionare optimal a canalului hepatic drept i la un
timp de reconstrucie mai scurt. Altfel se poate ajunge la
leziuni severe ale bifurcaiei biliare la donator sau la
complicaii biliare. Alte gesturi caracteristice pentru
echipa de la Essen sunt disecia parenchimului,
secionarea procesului caudat care conduce la realizarea
unei secionri a cilor biliare i conducerea rezeciei n
apropierea venelor intrahepatice.
3.5. Reconstrucia biliar la donator

Pentru a se evita stenoza la nivelul bontului canalului
biliar drept, sutura acestuia se realizeaz printr-o plastie
cu fire absorbabile separate. n primele cazuri am
instituit i un drenaj Kehr. n prezent, dac s-a realizat
minicoledocodomia longitudinal, ea este ntotdeauna
nchis primar printr-o sutur transversal. O excepie o
reprezint reconstrucia complet a cilor biliare la
donator. Pentru aceasta, ramurile biliare sunt
cateterizate cu un dren de silicon de calibru mic, dup
metoda Volker.
Recent am introdus i reconstrucia venei porte.
3.6. Perfuzia i prepararea grefei

Splarea grefei cu soluia clasic UW sau cu soluia
HTK se face prin cateterizare arterial i portal pn
cnd efluentul devine clar. Aceast tehnic de splare a
fost modificat i se deosebete de alte tehnici de
splare portale i arteriale deoarece secvena este
inversat, astfel nct se ncepe cu perfuzia arterial. Se
folosesc 2 ml de soluie de conservare/gram de gref n
arter i 3 ml de soluie de conservare/gram de gref n
vena port. La perfuzia arterial se folosete o presiune
de injectare de maxim 80 mm Hg. Se controleaz
caracteristicile anatomice ale grefei. Se deschid n mod
special venele posterioare i cele care se afl la nivelul
marginilor de rezecie pentru a se realiza drenajul
soluiei de conservare. Prin ocluzia selectiv a venei
porte, a venei hepatice drepte i a tuturor venelor de
drenaj se determin care dintre venele posterioare vor fi
conservate n vederea reconstruciei vasculare. Dac
1129
49
este necesar se va realiza reconstrucia venelor

hepatice sau a venelor portale duble, a cilor biliare sau
a venei hepatice drepte. Calitatea i cantitatea refluxului
venelor retrohepatice este observat n acest moment
iar vena hepatic dreapt este clampat pentru a
verifica etaneitatea i necesitatea unor ci de drenaj
suplimentare. Aceti parametri fiziologici influeneaz
indicaia de reanastomozare a unei vene retrohepatice
cu vena cav a primitorului mai mult dect mrimea
propriu-zis a venei respective.
3.7. Operaia la primitor

Tehnica de implantare a THDV cu hemificat drept este
asemntoare cu o transplantare hepatic standard.
Acest tip de operaie necesit pstrarea venei cave, la
fel ca la operaia de tip piggy-back. Se realizeaz
disecia vaselor i a ductului biliar ct mai sus n
regiunea hilului. Tehnica prevede pstrarea venei cave
i o anastomoz termino-lateral ntre venele hepatice i
vena cav a primitorului. n cazuri rare vena cav poate
fi nlocuit cu o alogref. Utilizarea unui by-pass venovenos nu este indicat n mod absolut, dar poate uneori
s fac operaia mai confortabil. By-pass-ul este n
general utilizat la pacienii cu hipertensiune portal
marcat care nu au circulaie portal colateral bine
dezvoltat. n clinica din Essen nu folosim bypass-ul
extracorporeal veno-venos ci un unt porto-cav temporar.
3.7.1. Hepatectomia la primitor; conservarea venei
cave
La primitor se extirp ficatul cu conservarea venei cave.
Bonturile vasculare ale venelor hepatice dreapt, stng
i medie sunt lsate lungi, pentru a permite o preparare
a lor n vederea obinerii unei deschideri de drenaj venos
(outflow) mai mari. Ulterior se poate prepara un triunghi
de outflow pentru ca ramurile venei hepatice medii a
grefei, care dreneaz hemificatul drept, s fie reanastomozate la acest nivel. Vena hepatic dreapt este n
mod normal ultima structur care este secionat (invers
fa de tehnica noastr de transplant hepatic standard
cu tehnica piggy-back). n faza de nceput a experienei noastre se realiza o anastomoz terminoterminal cu vena hepatic dreapt a primitorului.
Aceast tehnic a fost modificat ulterior prin lrgirea
cavotomiei ctre stnga i caudal. n unele cazuri, n
situaia unor deschideri de outflow relativ mari, acestea
pot fi tracionate ctre stnga, incluznd deschiderea
venei hepatice medii i a venei hepatice stngi (tehnic
de triunghi de outflow). Aceasta este necesar pentru
1130
a compensa diferenele de mrime ntre hemificatul

drept al donatorului i loja hepatic a primitorului. O
dezvoltare ulterioar a tehnicii a constituit-o venotomia
longitudinal de-a lungul venei hepatice drepte. Aceast
manevr realizeaz un tract de outflow mai mare i
permite conectarea grefei la vena cav fr torsiuni, la
fel ca ntr-o anastomoz termino-terminal.
Timpul hilar
Disecia hilar se realizeaz ca la transplantul
hepatic obinuit. Vasele i cile biliare sunt
conservate pe ct posibil pentru a evita utilizarea
unor grefe vasculare i pentru a permite o
anastomoz termino-terminal direct. Vena
port este secionat la nivelul bifurcaiei.
Bifurcaia nsi sau un ram drept de dimensiuni
mai mari sunt utilizate pentru untul porto-cav,
atunci cnd acesta este indicat. La izolarea
canalului hepatic este necesar o atenie deosebit pentru a se menaja vascularizaia acestei
structuri. Spre deosebire de transplantul hepatic
standard, ductul hepatic comun este secionat la
nivelul bifurcaiei. n cazul unei ciroze avansate,
pot exista unele dificulti datorit colateralelor i
fibrozei ligamentelor. n aceste cazuri ductul
hepatic comun poate fi secionat puin nainte de
separarea de vena port.
untul porto-cav
untul porto-cav este o metod simpl i eficient
care evit instalarea hipertensiunii portale. untul
porto-cav permite decompresiunea fiziologic a
teritoriului mezenterico-splenic. n clinica din Essen
tehnica aceasta este preferat instalrii unui unt
extracorporeal. Locul anastomozei porto-cave pe
vena cav se situeaz foarte distal i medial, pe
partea stng a venei cave. Locul realizrii
untului nu trebuie s se suprapun pe locul unei
eventuale anastomoze ulterioare a venelor
segmentului VI cu vena cav.
3.7.2. Ordinea implantrii i reperfuzia
Hemificatul drept al donatorului va fi poziionat n loja
hepatic a primitorului astfel nct vena hepatic dreapt
a donatorului s poat fi anastomozat cu vena hepatic
dreapt a primitorului sau cu orificiul realizat n vena cav.
Deschiderea venei hepatice drepte este lrgit frecvent
ctre stnga pentru a evita problemele de outflow sau
ocluzia anastomozei. n cazul existenei unor vene accesorii i posterioare care dreneaz n vena cav, acestea
sunt anastomozate n acest moment cu vena cav a
primitorului. O ocluzie complet a venei cave nu este
ntotdeauna necesar i o pensare lateral este de obicei
suficient. Dac venele accesorii sunt situate n trana de
49
seciune, acestea sunt anastomozate dup reperfuzie.

Anastomozele
n funcie de existena unui unt porto-cav, de
anatomia primitorului i a congruenei vaselor, se
anastomozeaz fie vena port, fie mai nti vena
hepatic. Este foarte important ca vena port s nu
fie lsat prea lung, pentru a evita cudarea
(kinking-ul) sau ocluzia acesteia. Diferenele mari
de calibru al venei porte dintre donator i primitor
sunt compensate cu o plastie n form de V.
Anastomoza arterial va fi realizat fie de o
manier T-T cu fire separate sau de o manier L-L.
Tehnica de anastomoz L-L, care se realizeaz cu
surjet, rezult ntr-o anastomoz T-T funcional i
este folosit n cele mai multe cazuri de
incongruen. Se realizeaz o reperfuzie arterial
i portal n general simultan. n experiena
noastr s-a realizat anastomozarea arterei hepatice drepte a grefei cu artera hepatic proprie a
primitorului. O anumit experien este necesar
pentru a gsi nivelul optim al anastomozei, pe baza
calitii, calibrului, lungimii i poziiei arterei n
raport cu ductul hepatic. n cazul implantrii unei
grefe hepatice large-for-size se realizeaz o
extensie a orificiului venei hepatice drepte a primitorului printr-o cavotomie medial ctre stnga.
Deschiderea venei hepatice drepte a donatorului
este i ea mrit printr-o venotomie longitudinal.
Reperfuzia grefei
Grefa poate fi reperfuzat n mai multe maniere
(diferite secvee de perfuzie arterial si venoas).
n cele mai multe cazuri din experiena noastr
grefele au fost perfuzate simultan, arterial i
venos, deoarece aceasta este maniera n care
realizm i transplantul hepatic standard. Timpul
de ischemie cald trebuie n principiu meninut
scurt, ceea ce este mai greu de realizat n cazul
existenei unor vene accesorii i posterioare sau a
unei anatomii dificile arteriale sau a venei porte.
Particularitile drenajului venos sunt de cea mai
mare importan; este posibil s existe colaterale
venoase intrahepatice care se dezvolt ulterior,
dup ce grefa a fost implantat. Hemificatul drept
trebuie vzut ns ca un sistem nchis n care sunt
incluse segmentele antero-mediale V i VIII i
segmentele postero-laterale VI i VII. Drenajul
segmentului postero-lateral n vena cav este
realizat att prin venele posterioare ct i prin
vena hepatic dreapt. Drenajul sectorului anteromedial este deopotriv realizat de vena hepatic
dreapt i frecvent i de ramuri ale venei hepatice
medii, care trebuie reconstruite la primitor.
Anastomoza biliar
Maniera clasic de reconstrucie a cilor biliare ntrun transplant hepatic segmentar const ntr-o
anastomoz hepatico-jejunal pe ans Roux n Y.
Dup ce canalul biliar a fost disecat i preparat, o
ans jejunal este adus retrocolic i retrogastric
ctre hil. Se realizeaz o anastomoz T-L hepaticojejunal cu fire separate din polidioxanon 6.0. Ca
alternativ, se poate realiza o anastomoz T-T cu
canalul coledoc al primitorului.
4. REGENERAREA HEPATIC LA DONATORII CARE

AU SUPORTAT O HEPATECTOMIE DREAPT
Regenerarea hepatic la primitor i donator are loc
foarte rapid; 50% din regenerarea parenchimului hepatic
are loc n prima sptmn. La primitor, volumul hepatic
este deja crescut la 10 zile dup operaie i se
stabilizeaz dup 36 luni la un volum corespunztor unui
volum hepatic standard (standard liver volume SLV179)
calculat. La donator, volumul hepatic atinge un
maximum dup 9 luni, fr s mai ating ns valorile
calculate preoperator (Fig.11).
Spre deosebire de alte centre de transplant credem
c aceast cretere a volumului hepatic nu se coreleaz
direct cu regenerarea, mai ales la primitor, ci este mai
degrab consecina modificrilor edematoase ale
parenchimului. Nivelul metabolismului lidocainei la
donator nu este influenat esenial i rmne, n perioada
postoperatorie imediat, relativ constant. Metabolismul
lidocainei reprezint un marker al perfuziei ficatului care
arat o scdere a perfuziei numai dup o rezecie masiv.
Pe baza acestei ipoteze, noi considerm c o capacitate
de extragere a galactozei se coreleaz mult mai bine cu
regenerarea hepatic. Acest test funcional arat deja n
ziua a 10 a postoperatorie o scdere a funciei ficatului
care nu se mai regsete dup 3 luni.
5. COMPLICAII
5.1. Complicaii la donator
Obiectivul programului de transplant hepatic de la donator
viu i al recoltrii grefei n cadrul acestui program este
sigurana donatorului n orice moment. Selectarea
donatorilor are drept obiectiv excluderea acelora care
prezint riscuri legate de complicaii intra i postoperatorii.
Echipa din Kyoto a artat c un volum hepatic restant
sczut, la o vrst de peste 50 ani, reprezint un factor de
risc pentru o disfuncie hepatic. Toate complicaiile biliare
1131
49
2500
Volumul hepatic [ml]
2000
1500
1000
500
Media
Mediana
0
VolInit
VolRest
Vol10Zpop
Vol3Lpop
Vol6Lpop
Vol9Lpop
Momentul postoperator
care au fost observate de noi pn acum la donatori au

fost rezolvate fr consecine. Apariia unor fistule biliare
centrale poate n principiu s conduc la o stenoz la
nivelul bifurcaiei ductelor hepatice. Aceste complicaii
sunt menionate de echipele din Seul (Coreea), Kyoto
(Japonia), conform comunicrilor personale a lui S.G. Lee
sau T. Kiuchi. n literatur nu s-au fcut meniuni asupra
momentului n care au aprut aceste complicaii. Date
preliminare din seria noastr au artat c cei 3 pacieni la
care au aprut nu au prezentat ulterior sechele dup
rezolvarea fistulelor biliare. La unii dintre aceti pacieni a
fost necesar o reconstrucie a cilor biliare. Complicaiile
la donator au aprut iniial la 56 % din cazuri. Analizele
realizate nu au artat o cauz clara a producerii lor. Se
poate ns presupune c tehnica chirurgical a fost
principala responsabil. Din acest motiv, noi am schimbat
tehnica de seciune a cilor biliare i, dup cel de al 23lea caz de donare din seria noastr, nu au mai aprut
complicaii biliare (fistule biliare). Complicaiile biliare la
donator par mai frecvente la pacienii care prezint
anomalii anatomice. Asocierea unei fistule biliare centrale
cu un canal hepatic dublu apare n seria noastr n
procent de 100%. Complicaiile la donator, dintre care
unele au fost chiar severe, au evoluat totui fr
consecine tardive i pacienii au putut s i reia rapid
activitatea profesional. Dup un timp de urmrire de 622
de zile nu s-au demonstrat tulburri serioase care s aib
efect asupra calitii vieii donatorului.
Vol12Lpop
Fig.11 Regenerarea hepatic la 47 pacieni dup

hepatectomie la donator viu.
VolInit: Volumul iniial
VolRest: Volum restant dup prelevarea grefei;
Vol10Zpop: Volumul hepatic n ziua 10 postop
dup donarea ficatului;
Vol3Lpop: Volumul hepatic la 3 luni dup
donarea ficatului;
donarea ficatului;
donarea ficatului
donarea ficatului.
postoperatorie precoce i are semnificaie prognostic

nefavorabil.80 Acest sindrom apare atunci cnd volumul
grefei hepatice este sczut n raport cu greutatea
primitorului. Valorile critice ale raportului ntre volumul
grefei i greutatea corporal a primitorului (GRBWR) au
fost definite de Kiuchi la 0,8 i de Benheim la 0,85. Atunci
cnd parametrul despre care este vorba este reprezentat
de SLV dup formula lui Urata,79 valorile critice se
situeaz la 40 50 % din valorile anterioare. Benheim
descrie sindromul small-for-size ca un fenomen relativ,
care are o legtur cu situaia preoperatorie a primitorului.
Explicaia fiziopatologic const ntr-un flux portal ridicat81
pentru un pat vascular limitat. Corelaia ntre hipertensiunea portal i sindromul small-for-size rmne ns
de demonstrat. Este foarte probabil c sindromul smallfor-size reprezint rezultatul unui complex de factori ntre
care hipertensiunea portal joac un rol central. Un indice
GRBWR mai mic de 0,8 nu este obligatoriu pentru apariia
unui sindrom small-for-size, n instalarea cruia pot juca
un rol nsemnat complicaiile arteriale. n experiena
noastr GRBWR nu a cobort niciodat la 0,8. n
programul nostru de transplant hepatic de la donator viu
un pacient a avut o valoare a timpului Quick mai mic de
50% n ziua a 3-a, respectiv ziua a 5-a i cinci pacieni au
avut valori crescute ale bilirubinei. Dintre acetia numai
doi au avut un indice GRBWR < 1 i un indice mediu
GW/SLV1 < 50%. La toi pacienii valorile transaminazelor
au sczut progresiv. La un pacient s-a demonstrat o
tromboza arterial. Numrul sczut de pacieni din
aceast serie nu a permis o analiz statistic.
5.2. Complicaii la primitor

Sindromul small-for-size este marcat de o hiperbilirubinemie postoperatorie prelungit cu un deficit de sintez
(scderea valorii timpului Quick simultan cu normalizarea
transaminazelor). Situaia este caracteristic pentru faza
1132
5.2.1. Complicaii vasculare

n experiena noastr primitorii nu au avut complicaii la
nivelul venei hepatice drepte. La trei pacieni s-a ajuns la
nonfuncia grefei, a crei cauz nu a putut fi lmurit i
la care ecografia Doppler nu a artat date patologice de
49
flux vascular. Lipsa complicaiilor venoase are ca

explicaii tehnica chirurgical utilizat. Prin aceast
tehnic calea de drenaj n vena cav a fost astfel
adaptat nct s se potriveasc mrimii grefei i lojei
hepatice a primitorului.
Tromboza arterei hepatice a fost ntlnit la 7
pacieni (12,5%). Aceast rat este mai ridicat dect
cea din alte serii. La transplantele hepatice pediatrice de
la donator viu efectuate iniial n centrul nostru, rata era
de 6 %, cu meniunea c la transplantele pediatrice s-a
efectuat o lobectomie stng. Tromboza arterei hepatice
a aprut la 6 pacieni n faza postoperatorie precoce, iar
ntr-un caz n primele 6 luni dup operaie, la acesta din
urm n condiiile unei reacii de rejet cronic. Tromboza
primar a arterei hepatice a aprut n 4 cazuri (7%) dei
ea nu a fost aparent clinic. ntr-un caz, tromboza de
arter hepatic a fost asociat cu tromboze extensive ale
ntregului sistem vascular hepatic. Ceilali 3 pacieni
aveau un factor de risc reprezentat de indicele GRBWR
<1. Combinaia dintre incongruena calibrului vascular,
un indice GRBWR < 1 i necesiti transfuzionale
intraoperatorii mari, pare s reprezinte un factor de risc
pentru tromboza arterei hepatice. Trei din ase pacieni
cu tromboz a arterei hepatice au avut un indice
GRBWR < 1, comparativ cu 15, 7% n restul experienei
Clinicii din Essen.
Incongruena de calibru dintre cele dou vase a
jucat un rol la trei pacieni (diametrul arterei primitorului
era de trei ori mai mare dect artera grefei). La cei trei
pacieni cu tromboz precoce primar de arter hepatic
s-au administrat n medie 45,33 U de plasm proaspt
intraoperator, n comparaie cu 22 U de plasm
proaspt n toat seria. Singura tromboz de ven port
n aceast serie s-a corelat cu un sindrom small-for-size
(GRBWR< 0,84). n acest caz s-au administrat 34 U de
plasm proaspt. La acest pacient a existat ns i o
eroare de realizare a anastomozelor. Grefa avea o ven
port dubl, care a fost anastomozat la bifurcaia venei
porte a primitorului. Aceast soluie a dus la torsiunea
venei porte n jurul propriei axe. La ali pacieni, care au
fost transplantai cu dou vene porte sau chiar cu trei
vene porte, s-a ales o alt soluie i n consecin nu au
dezvoltat nici unul tromboz de ven port.
Anastomoza biliar este cunoscut ca reprezentnd o
dificultate n transplantul hepatic segmentar. n transplantul hepatic lateral drept complicaiile biliare par s
reprezinte clciul lui Achile. n ciuda faptului c
ductele biliare n transplantul hepatic drept sunt mai largi
dect n grefele de ficat stng folosit n mod obinuit,
apar complicaii care ating chiar o frecven de pn la
40%. Fistulele anastomotice pot s necesite reintervenii

i reconstrucie biliar (prin refacerea unei noi
anastomoze hepatico-jejunale la Roux).
5.2.3. Complicaii generale
Complicaiile generale cele mai frecvent ntlnite sunt:
cardiace: tulburri de ritm, infarct miocardic
renale: insuficien renal
pulmonare: pneumopatii acute
Foarte important pentru prognostic este identificarea i tratamentul lor precoce.
6. SUPRAVIEUIREA PRIMITORILOR I A GREFELOR

Aa cum am precizat iniial, indicaiile transplantului
hepatic au fost lrgite i transformate n standard, dup
urmtoarele criterii preoperatorii: n primul rnd ciroz
hepatic avansat, spre exemplu pacieni cu o ciroz
hepatic decompensat care, foarte probabil, dup o
ateptare lung pe lista de transplant, nu ar fi
supravieuit; n al doilea rnd tumori avansate, spre
exemplu carcinom hepatocelular n stadiul IVa (carcinom
hepatocelular multicentric lateral sau mai mic de 6 cm).
O alt grup la care care se aplic criteriile de indicaie
lrgit cuprinde pacienii cu ciroz hepatic sever, aa
cum s-a descris mai sus, transplantele small-for-size
relative (indice GRBWR < 1), transplantele dificile
tehnic, potriviri anatomice dificile (anatomie anormal),
diferene de calibru vascular i tumorile foarte avansate.
Mortalitatea postoperatorie variaz n funcie de
experiena diverilor autori.
n seria de la Essen au decedat 14 pacieni (25%).
Decese precoce, la mai puin de 3 luni, au aprut la 8
pacieni (14%), dintre care la 3 pacieni cauza direct
sau indirect au constituit-o complicaiile vasculare.
un pacient a decedat prin infarct miocardic acut
un altul a decedat datorit unui accident vascular
cu pneumonie la 79 de zile dup operaie
trei pacieni au decedat datorit unei insuficiene
hepatice de etiologie neelucidat. Cazuri
comparabile au fost descrise i de seria
prezentat de echipa de la Universitatea din
Colorado,82 unde insuficiena acut a grefei a
survenit n 3 cazuri.
un pacient a dezvoltat pancreatit
trei pacieni au decedat cu ARDS. Histopatologia
ficatului a demonstrat necroz clar de tip
ischemic (necroz centro-lobular). Toate vasele
au fost gsite intacte i permeabile la explorarea
anatomopatologic macroscopic. O insuficien
renal a aprut fr o cauz aparent la 2 zile
1133
49
dup transplant. Un pacient a decedat consecutiv

unei infecii bacteriene i unei fistule biliare,
nsoite i de pneumonie cu citomegalovirus.
un pacient a decedat n cursul internrii n secia
de terapie intensiv datorit insuficienei multiple
de organ i sepsis-ului, dup 117 zile.
un alt pacient era deja externat din spital i a
trebuit s fie reinternat datorit unei pneumonii cu
pseudomonas.
un alt pacient a prezentat rejet cronic i tromboz
de arter hepatic tardiv, care a condus la abces
hepatic i la sepsis cu insufien multipl de
organ.
doi pacieni au decedat datorit unei recidive a
bolilor de baz dup 23 i 25 de luni. Bolile de
baz erau ntr-un caz protoporfiria, iar n cellalt
caz un sarcom hepatic.
7. CAUZE ALE DISFUNCIEI GREFEI HEPATICE

Insuficiena hepatic tranzitorie a fost ntlnit n 5
cazuri. n 4 din cele 5 cazuri cauza a fost tromboza
arterei hepatice. Un pacient a fost retransplantat i se
afl actualmente ntr-o stare bun de sntate. Un altul
a prezentat o reacie de rejet acut cu necroz hepatic
masiv, insuficien hepatic i insuficien renal
acut. Bolnavul retransplantat a prezentat colestaz
masiv i a trebuit tratat cu corticoizi n doze mari i
plasmaferez.
Combinaia dintre ciroz hepatic sever cu un
transplant small-for-size are un prognostic foarte
rezervat. Pacienii cu carcinom hepatocelular au o rat
de supravieuire surprinztoare dac se ia n considerare
faptul c 8 pacieni n experiena noastr erau deja n
stadiul tumoral T IVa. Diferenele ntre supravieuirea
pacienilor i a grefelor sunt explicabile prin aceea c
50% dintre aceti pacieni au avut o ciroz hepatic
avansat i prin faptul c unele complicaii tehnice (spre
exemplu tromboza de arter hepatic) au aprut cu o
frecven mai mare datorit unei limfadenectomii extinse.
Mortalitatea va fi probabil mare la 3 5 ani n acest grup
dar, ntr-o perioad de urmrire de 397 de zile, am putut
observa o singur recidiv de carcinom hepatocelular.
Pacienii care au fost transplantai datorit unui carcinom
hepatocelular au fost tratai anterior i au fost urmrii n
medie 2,4 ani. Calitatea vieii pacienilor cu boli maligne a
fost excelent n pofida unei recidive a bolilor de baz.
Hepatita C nu a avut n faza precoce dup transplant nici
o influen asupra supravieuirii. Se pare c virusul
hepatitei C, la pacienii care au primit transplante hepatice pariale, are un comportament agresiv. Doi pacieni la
1134
care a aprut fibroza cu formare de depozit sunt

actualmente din nou pe list, pentru retransplantare.
Vrsta pacienilor are o semnificaie deosebit pentru
prognostic i pare o variabil independent. Pacienii
tineri au o frecven mai sczut de indicaii lrgite; de
aceea, n cazul lor, numrul de transplante small-for-size
este mai sczut. Grupul de pacieni la care s-a efectuat un
transplant de la donatori care nu aveau grupe sanguine
identice a avut cele mai nefavorabile rezultate. Afeciunile
maligne i starea general alterat a pacienilor ne-au
impus s apelm la donatori cu grupe de snge
neidentice. Este posibil ca acest dezavantaj imunologic s
fi condus ulterior la o stare general critic a pacienilor i
s fi avut efecte negative asupra prognosticului. Din acest
motiv am evitat pe ct posibil aceast combinaie. Analiza
aa numiilor primitori critici a ncercat s identifice
factorii de risc care sunt rspunztori pentru un prognostic
nefavorabil i care, la evaluarea preoperatorie, nu au fost
cunoscui. Erorile tehnice nu au fost bine suportate de
grefe, avnd ca rezultat iniial o funcie hepatic la limit.
Atunci cnd aceast tehnic operatorie delicat a fost
folosit la pacieni care aveau o indicaie lrgit de
transplant numai din aceast raiune, putem s ne
ateptm la rezultate mai puin favorabile dect la
transplantul convenional cu gref de la cadavru. n
literatur nu exist date asupra acestor pacieni.
Identificarea dificultilor anatomice, cum ar fi, spre
exemplu, canalele hepatice duble sau anomaliile venei
porte, a condus la schimbarea modalitii standard de
realizare a transplantului hepatic de la donator viu.
Aceasta a determinat folosirea unui canal biliar unic, a
unui bont portal i arterial mai lungi, lundu-se n
considerare pierderea ramurilor de segment IV la un
bolnav cu ciroz avansat i la care complicaiile datorate
tehnicii sunt foarte prost tolerate.
Supravieuirea la un an n experiena Clinicii Essen
se cifreaz la circa 81%, cifr ce este comparabil cu
datele comunicate i de ali autori.76,83-86
BIBLIOGRAFIE
1. Raia S, Nery JR, Mies S et al: Liver transplantation from
live donors. Lancet 2:497-497, 1989.
2. Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF et al: Application
of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic
grafts, and living related segmental transplants. Ann Surg 212:368375, 1990.
3. Merril JO, Murray JP, Harrison JH et al: Successful
homotransplantation of the human kidney between identical twins.
JAMA 160:277-282, 1956.
4. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH et al: Prolonged
survival of human kidney homografts by immunosuppressive drug
therapy. N Engl J Med 268:1315-1323, 1963.
49

117:659-676, 1963.
double hepatic arterial and portal venous branches for right-lobe living
donor liver transplantation. Liver Transpl 7:673-679, 2001.
29. Sugawara Y, Makuuchi M, Takayama T et al: Right lateral
6. Okuda K, Kotoda K, Obata H et al: Clinical observations

during a relatively early stage of hepatocellular carcinoma, with special
reference to serum alpha-fetoprotein levels. Gastroenterology 69:226234, 1975.
7. Ong GB: Techniques and therapies for primary and
sector graft in adult living-related liver transplantation. Transplantation

73:111-114, 2002.
30. Testa G, Malago M, Valentin-Gamazo C et al: Biliary
anastomosis in living related liver transplantation using the right liver
lobe: techniques and complications. Liver Transpl 6:710-714, 2000.
metastatic liver cancer. Curr Probl Cancer 2:1-48, 1977.

8. Shiu MH, Fortner JG: Current management of hepatic
tumors. Surg Gynecol Obstet 140:781-788, 1975.
9. Dagradi A, Marzoli GP, Radin S et al: Possibilities of
sectional liver transplantation in man. Langenbecks Arch Chir 322:533-
31. Bismuth H, Majno PE: Hepatobiliary surgery. J Hepatol

32:208-224, 2000.
32. Cronin DC, Millis JM, Siegler M: Transplantation of liver
grafts from living donors into adultstoo much, too soon. N Engl J Med
344:1633-1637, 2001.
537, 1968.
10. Smith B: Segmental liver transplantation from a living
donor. J Pediatr Surg 4:126-132, 1969.
11. Broelsch CE, Emond JC, Thistlethwaite JR et al: Liver
transplantation, including the concept of reduced-size liver transplants
33. Miller CM, Delmonico FL: Transplantation of liver grafts

from living donors into adults. N Engl J Med 345:923 2001.
34. Shaked A, Lucey MR: Transplantation of liver grafts from
living donors into adults. N Engl J Med 345:923-924, 2001.
35. Pomfret EA, Pomposelli JJ, Lewis WD et al: Live donor
in children. Ann Surg 208:410-420, 1988.

13. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y et al: Surgical
adult liver transplantation using right lobe grafts: donor evaluation and
surgical outcome. Arch Surg 136:425-433, 2001.
36. Trotter JF: Selection of donors and recipients for living
donor liver transplantation. Liver Transpl 6:S52-S58, 2000.
37. Heffron TG, Langnas AN, Fox IJ et al: Preoperative
techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann

Surg 217:82-91, 1993.
evaluation of the living related donor in pediatric living related liver

14. Strong RW, Lynch SV, Ong TH et al: Successful liver

transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 322:1505-
38. Millis JM, Alonso EM, Piper JB et al: Liver transplantation

at the University of Chicago. Clin Transpl :187-197, 1995.
1507, 1990.
15. Nagasue N, Kohno H, Matsuo S et al: Segmental (partial)
liver transplantation from a living donor. Transplant Proc 24:1958-
39. Millis JM, Cronin DC, Brady LM et al: Primary living-donor

liver transplantation at the University of Chicago: technical aspects of
the first 104 recipients. Ann Surg 232:104-111, 2000.
1959, 1992.
16. Ozawa K, Uemoto S, Tanaka K et al: An appraisal of
pediatric liver transplantation from living relatives. Initial clinical
40. Renz JF, Mudge CL, Heyman MB et al: Donor selection

limits use of living-related liver transplantation. Hepatology 22:11221126, 1995.
experiences in 20 pediatric liver transplantations from living relatives

as donors. Ann Surg 216:547-553, 1992.
41. Sterneck M, Nischwitz U, Fischer L et al: Evaluation and

morbidity of the living liver donor in pediatric liver transplantation.
17. Makuuchi M, Kawarazaki H, Iwanaka T et al: Living

related liver transplantation. Surg Today 22:297-300, 1992.
18. Yamaoka Y, Tanaka K, Ozawa K et al: Liver

42. Kanoh K, Nomoto K, Shimura T et al: A comparison of
right-lobe and left-lobe graft for living-donor liver transplantation.
transplantation from living-related donors. Clin Transpl :179-183, 1993.

19. Belghiti J, Durand F: Living donor liver transplantation:

43. Baker A, Dhawan A, Devlin J et al: Asessment of potential
present and future. Br J Surg 87:1441-1443, 2000.

20. Habib N, Tanaka K: Living-related liver transplantation in
adult recipients: a hypothesis. Clin Transpl 9:31-34, 1995.
donors for living related liver transplantation. Br J Surg 86:200-205,

1999.
44. Emond JC, Leib M: The living-related liver transplant
21. Samstein B, Emond J: Liver transplants from living related

donors. Annu Rev Med 52:147-160, 2001.
evaluation: linking risk factors and outcome. Liver Transpl Surg 2:5763, 1996.
22. Schiano TD, Kim-Schluger L, Gondolesi G et al: Adult

living donor liver transplantation: the hepatologists perspective.
Hepatology 33:3-9, 2001.
23. Trotter JF: Expanding the donor pool for liver
45. Yasutomi M, Hayashi M, Sakamoto S et al: Necessity and

risk of right lobe donor in living donor liver transplantation. Transplant
Proc 33:1506 2001.
46. Kiuchi T, Tanaka K: Living-related donor liver
transplantation. Curr Gastroenterol Rep 2:46-54, 2000.

24. Broelsch CE, Burdelski M, Rogiers X et al: Living donor
for liver transplantation. Hepatology 20:49S-55S, 1994.
25. Strong RW: Whither living donor liver transplantation?
Liver Transpl Surg 5:536-538, 1999.
transplantation: status quo in Kyoto, Japan. Transplant Proc 30:687691, 1998.

47. Kubo S, Hirohashi K, Tanaka H et al: Virologic and
biochemical changes and prognosis after liver resection for hepatitis B
virus-related hepatocellular carcinoma. Dig Surg 18:26-33, 2001.
26. Beavers KL, Sandler RS, Shrestha R: Donor morbidity

associated with right lobectomy for living donor liver transplantation to
adult recipients: a systematic review. Liver Transpl 8:110-117, 2002.
27. Garcia-Valdecasas JC, Fuster J, Grande L et al: Living
donor liver transplantation in adults. preliminary results. Gastroenterol
48. Uemoto S, Inomata Y, Sannomiya A et al: Posttransplant

hepatitis B infection in liver transplantation with hepatitis B core
antibody-positive donors. Transplant Proc 30:134-135, 1998.
49. Uemoto S, Sugiyama K, Marusawa H et al: Transmission
of hepatitis B virus from hepatitis B core antibody- positive donors in
Hepatol 24:275-280, 2001.

28. Marcos A, Orloff M, Mieles L et al: Reconstruction of
living related liver transplants. Transplantation 65:494-499, 1998.

50. Bogetti JD, Herts BR, Sands MJ et al: Accuracy and utility
1135
49
of 3-dimensional computed tomography in evaluating donors for adult

living related liver transplants. Liver Transpl 7:687-692, 2001.
51. Kamel IR, Kruskal JB, Keogan MT et al: Multidetector CT

71. Kiuchi T, Kasahara M, Uryuhara K et al: Impact of graft
size mismatching on graft prognosis in liver transplantation from living
of potential right-lobe liver donors. Am J Roentgenol 177:645-651,

2001.
52. Kamel IR, Kruskal JB, Raptopoulos V: Imaging for right
lobe living donor liver transplantation. Semin Liver Dis 21:271-282,
2001.
donors. Transplantation 67:321-327, 1999.

72. Fan ST: Donor safety in living donor liver transplantation.
73. Lortat-Jacob JL, Robert HG, Henry C et al: Un Cas
dhepatectomie droite reglee. Mem Acad Chir 78:244-251, 1952.
53. Lee VS, Rofsky NM, Morgan GR et al: Volumetric

mangafodipir trisodium-enhanced cholangiography to define
intrahepatic biliary anatomy. Am J Roentgenol 176:906-908, 2001.
54. Goyen M, Barkhausen J, Debatin JF et al: Right-lobe
living related liver transplantation: evaluation of a comprehensive
74. Lo CM, Fan ST, Liu CL et al: Increased risk for living liver
donors after extended right lobectomy. Transplant Proc 31:533-534,
1999.
veins and the inferior vena cava. Surg Gyn Obstretics 152:43-50,
magnetic resonance imaging protocol for assessing potential donors.

55. Sano K, Makuuchi M, Takayama T et al: Technical
dilemma
in
living-donor
or
split-liver
transplant.
1981.
56. Shapiro RS, Fishbein T, Schwartz M et al: Use of

intraoperative Doppler ultrasound to diagnose hepatic venous
obstruction in a right lobe living donor liver transplant. Liver Transpl
7:547-550, 2001.
57. Sugawara Y, Makuuchi M, Imamura H et al: Outflow
venous reconstruction in liver transplantation. Nippon Geka Gakkai

Zasshi 102:794-797, 2001.
78. Broering DC, Rogiers X, Malago M et al: Vessel loopguided technique for parenchymal transection in living donor or in situ
split-liver procurement. Liver Transpl Surg 4:241 1998.
reconstruction in recipients of right liver graft from living donors. Liver

Transpl 8:167-168, 2002.
79. Urata K, Kawasaki S, Matsunami H et al: Calculation of

child and adult standard liver volume for liver transplantation.
58. Fan ST, Lo CM, Liu CL: Technical refinement in adult-toadult living donor liver transplantation using right lobe graft. Ann Surg
Hepatology 21:1317-1321, 1995.

80. Emond JC, Renz JF, Ferrell LD et al: Functional analysis
231:126-131, 2000.
59. Lee S, Park K, Hwang S et al: Congestion of right liver
graft in living donor liver transplantation. Transplantation 71:812-814,
from living donors: implications for the treatment of older recipients.

Ann Surg 224:544-554, 1996.
81. Marcos A, Olzinski AT, Ham JM et al: The interrelationship
2001.
60. Marcos A, Ham JM, Fisher RA et al: Surgical
management of anatomical variations of the right lobe in living donor
between portal and arterial blood flow after adult to adult living donor
liver transplantation. Transplantation 70:1697-1703, 2000.
82. Bak T, Wachs M, Trotter J et al: Adult-to-adult living donor
liver transplantation. Ann Surg 231:824-831, 2000.

61. Rinella ME, Alonso E, Rao S et al: Body mass index as a
liver transplantation using right-lobe grafts: results and lessons learned

from a single-center experience. Liver Transpl 7:680-686, 2001.
predictor of hepatic steatosis in living liver donors. Liver Transpl 7:409414, 2001.
62. Chen CL, Chen YS, de Villa VH et al: Minimal blood loss
83. Marcos A: Right-lobe living donor liver transplantation.

Liver Transpl 6:S59-S63, 2000.
84. Broelsch CE, Malago M, Testa G et al: Living donor liver
living donor hepatectomy. Transplantation 69:2580-2586, 2000.

63. Malago M, Testa G, Marcos A et al: Ethical considerations
transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl 6:S64-S65,

2000.
and rationale of adult-to-adult living donor liver transplantation. Liver

Transpl 7:921-927, 2001.
64. Testa G, Malago M, Nadalin S et al: Right-liver living
85. Miller CM, Gondolesi GE, Florman S et al: One hundred

nine living donor liver transplants in adults and children: a single-center
experience. Ann Surg 234:301-311, 2001.
donor transplantation for decompensated end-stage liver disease.

86. Todo S, Furukawa H, Jin MB et al: Living donor liver

transplantation in adults: outcome in Japan. Liver Transpl 6:S66-S72,
65. Grewal HP: Impact of surgical innovation on liver

66. Behms KE, Tsiotos GG, DeSouza NF et al: Hepatic
steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J
2000.

67. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al: Seven hundred
forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the
actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 191:38-46, 2000.
68. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al: Safety of donors in live donor
liver transplantation using right lobe grafts. Arch Surg 135:336-340,
2000.
69. Farges O, Malassagne B, Flejou JF et al: Risk of major
liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a
reappraisal. Ann Surg 229:210-215, 1999.
70. Hayashi M, Fujii K, Kiuchi T et al: Effects of fatty infiltration
of the graft on the outcome of living- related liver transplantation.
1136
76. Marcos A, Ham JM, Fisher RA et al: Single-center

analysis of the first 40 adult-to-adult living donor liver transplants using
the right lobe. Liver Transpl 6:296-301, 2000.
77. Sugawara Y, Makuuchi M: Surgical technique for hepatic
CAPITOLUL
50
Cap.50 TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC

Irinel POPESCU
TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC

Irinel POPESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.1. Afeciunile hepatice terminale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.2. Hepatopatiile cronice cu invalidare major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.3. Defectele congenitale de metabolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.4. Cancerul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.5. Insuficiena hepatic acut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1140
3. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1140
4. ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1141
5. EVALUAREA CANDIDAILOR PENTRU TRANSPLANT I PREGTIREA
PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1141
5.1. Evaluarea primitorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2. Tratamentul patologiei asociate la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2.1. Tratamentul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2.2. Tratamentul ascitei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.3. Tratamentul encefalopatiei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.4. Corectarea tulburrilor de coagulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.5. Tratamentul colestazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.6. Tratamentul insuficienei renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.7. Corectarea nutriiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.3. Donatorul de ficat pentru transplantul pediatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144
5.3.1. Transplantul de ficat de la donator viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144
5.3.2. Transplantul cu ficat mprit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1145
5.3.3. Transplantul cu ficat redus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1145
6. TEHNICI CHIRURGICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.1. Tehnica prelevrii de la cadavru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.2. Tehnica prelevrii de la donatorul viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.3. Tehnica operaiei la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1149
7. NGRIJIRI POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1151
8. IMUNOSUPRESIA N TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1152
9. COMPLICAII POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.1. Non-funcia primar a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.2. Hemoragiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.3. Trombozele i stenozele vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.3.1. Tromboza i stenoza arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.3.2. Tromboza i stenoza portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154

Obstrucia efluentului venos hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154
Complicaiile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154
Perforaiile intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
Complicaiile toracice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
Complicaiile infecioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.1. Infeciile bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.2. Infeciile virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.3. Infeciile fungice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1156
9.9. Rejetul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1156
10. RETRANSPLANTAREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1157
11. REZULTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1157
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1158
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
9.8.
50
1. INTRODUCERE
Transplantul hepatic la copii este un domeniu cu totul
special. Dei, n aparen, el aparine chirurgiei
pediatrice, n realitate nu se poate dezvolta dect n
cadrul unui progam de transplant complex. Chirurgia
pediatric de transplant este cea care a impus dezvoltarea unor procedee dintre cele mai sofisticate (ficatul
redus, ficatul mprit, transplantul de la donator viu),
ceea nu s-a putut realiza dect de ctre chirurgi hepatici,
n cadrul unor programe de transplant hepatic.
n Romnia, reuita transplantului cu ficat de la
donator viu a constituit un moment important n
dezvoltarea programului naional de transplant.1
n alctuirea acestui capitol am luat n considerare
att faptul c patologia pediatric a fost pe larg
dezvoltat ntr-un capitol separat, ct i faptul c unele
tehnici moderne specifice transplantului pediatric
(transplantul cu ficat redus sau mprit, transplantul de
la donator viu) au mai fost tratate i n alte capitole.
Astfel nct, pentru a evita repetiiile, am ncercat s
prezentm mai nti o vedere de ansamblu asupra
subiectului i apoi s punctm doar aspectele pe care leam considerat eseniale. Inutil s precizm deci c,
pentru o nelegere complet a subiectului, cititorul va
trebui s parcurg i capitolele menionate mai sus.
2. INDICAII
Afeciunile cu indicaie de transplant la copii pot fi
grupate n mai multe categorii:
Dei n chirurgia pediatric a existat la un moment

dat tendina reinterveniei cu ideea unei noi reconstrucii
biliare dup eecul unei operaii Kasai, n prezent, se
recomand a se evita o asemenea atitudine, indicnduse imediat transplantul. Trebuie inut cont att de
ansele reduse ale unei noi intervenii de a restabili un
drenaj biliar eficient, ct i de faptul c orice nou
intervenie abdominal face cu mult mai dificil o viitoare
intervenie de transplant.
n afara atreziei biliare, alte afeciuni hepatice
terminale cu indicaie de transplant mai sunt:
colestaza intrahepatic progresiv
colangita sclerogen primitiv
hepatita cronic activ
hepatita neonatal
ciroza postnecrotic
ciroza biliar secundar
boala Wilson
fibroza hepatic congenital
2.2. Hepatopatiile cronice cu invalidare major

n aceast categorie intr o serie de afeciuni care, chiar
dac nu ajung n stadiul de boal hepatic terminal,
produc o serie de invaliditi care impun, practic, transplantul ca unic soluie terapeutic. Un exemplu n acest
sens l constituie sindromul Alagille, n care pruritul, oprirea creterii, afectarea sever a sistemului osos, hipercolesterolemia nsoit de xantomatoz, neuropatia i
malnutriia constituie tot attea indicaii pentru transplant.9
2.3. Defectele congenitale de metabolism

2.1. Afeciunile hepatice terminale
Reprezint categoria cea mai frecvent n ceea ce
privete indicaiile de transplant, constituind circa 90%
din indicaiile pentru transplantul de ficat la copii.
ntre aceste afeciuni, de departe pe primul loc se
situeaz atrezia biliar.
ntre 30 i 50% din copiii cu aceast afeciune pot
beneficia inial de o portoenterostomie (operaia Kasai),
ceea ce le permite o dezvoltare ulterioar relativ
normal pn la vrsta de peste 10 ani2, dei majoritatea vor necesita ulterior transplant hepatic.3,4 n restul
cazurilor, transplantul se impune fie demble, fie dup
o tentativ euat de operaie Kasai, sau dup eecul
precoce al unei asemenea operaii. Copiii la care nu se
poate obine un drenaj biliar eficient cu ajutorul operaiei
Kasai vor necesita transplant la o vrst cuprins ntre 9
i 18 luni.5-8
Defectele congenitale de metabolism reprezinta o alt

categorie de afeciuni cu indicaie de transplant:
glicogenozele tip I
deficite ale enzimelor ciclului ureei
sindrom Crigler-Najjar
tirozinemia congenital
2.4. Cancerul hepatic

Reprezint o indicaie mai rar de transplant. Cel mai
frecvent tip de cancer ntlnit la copil este hepatoblastomul.10,11 Mai rar ntlnit n patologia pediatric este
hepatocarcinomul, n timp ce sarcomul este o tumor
hepatic rar, n general, care are i mai rar indicaie de
transplant. Indicaia de transplant se stabilete atunci
cnd nici o alt metod terapeutic (dintre care n primul
1139
50
Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
rnd rezecia) nu este posibil, dar cnd riscul de recidiv

neoplazic poate fi apreciat ca fiind redus (boal
circumscris la ficat, fr adenopatii loco-regionale i fr
metastaze). Respectarea unor astfel de criterii face ca
indicaiile de transplant pentru cancer hepatic la copil s
fie, n realitate, foarte restrnse.
2.5. Insuficiena hepatic acut

Poate fi determinat la rndul ei de cauze multiple. ntre
acestea pot fi menionate intoxicaiile medicamentoase12
sau intoxicaiile cu ciuperci.13 De asemenea, o serie de
boli cronice ale ficatului pot suferi decompensri acute,
n mod particular fiind cunoscut pentru o astfel de
evoluie boala Wilson.14
n prezent ficatul artificial poate fi folosit iniial
pentru tratamentul acestor bolnavi, astfel nct s i poat
menine n via pn la apariia unui donator compatibil.
Cum ns donatorii pediatrici se ntlnesc destul de rar,
insuficiena hepatic acut este situaia tipic n care se
apeleaz la un donator n via nrudit (mama sau tatl
copilului).15 Indicaia de transplant trebuie ns cntrit
cu mult grij, nainte de epuizarea tuturor mijloacelor de
tratament medicamentos care ar putea s duc la recuperarea ficatului nativ. Parametrii cei mai importani de
urmrit n astfel de cazuri sunt encefalopatia i edemul
cerebral, care necesit un tratament agresiv, n lipsa
cruia se pot instala leziuni ireversibile care vor face inutil
orice efort terapeutic ulterior (inclusiv transplantul hepatic). Un alt aspect important al tratamentului insuficienei
hepatice acute este corectarea tulburrilor de coagulare.
Acestea survin cu regularitate i uneori pot mbrca
aspecte deosebit de grave. De altfel, evoluia progresiv
nefavorabil a testelor de coagulare este unul dintre
indicatorii cei mai fideli ai deteriorrii funciei hepatice i,
n consecin, ai indicaiei de transplant. Pentru corectarea tulburrilor de coagulare se folosete plasma proaspt n cantiti monitorizate cu atenie, ntruct riscul
suprancrcrii volemice la copii apare destul de rapid.
3. CONTRAINDICAII
Trebuie cntrite cu mult grij nainte de a lua orice
decizie, astfel nct s nu fie compromis rezultatul operaiei acolo unde contraindicaiile sunt bine fundamentate dar, pe de alt parte, s nici nu i se ia o ans unui
copil care ar putea beneficia de un transplant hepatic.16
Mai nti trebuie corect evaluat orice alt posibilitate terapeutic. Un exemplu l constituie hemocromatoza n care, cel puin n stadiile iniiale, tratamentul
1140
cu ageni chelatori i antioxidante poate da rezultate.

n acelai timp, i aceasta este o consideraie general valabil n transplantul pediatric, un transplant
efectuat nainte de 3 luni are puine anse de reuit,
supravieuirea la aceast categorie de pacieni fiind
foarte redus.
Explicaia const n imaturitatea unor sisteme i aparate, ntre care n primul rnd sistemul nervos central,
care pot fi uor i foarte grav lezate de o serie de complicaii specifice perioadei posttransplant (hiperamoniemie etc.).
De notat c, uneori, afeciuni grave ale sistemului
nervos central se pot prezenta ca insuficien hepatic
acut (ex. boala Alper).17 n astfel de cazuri, transplantul
de ficat nu oprete evoluia neurologic i este total
contraindicat.
n insuficienele hepatice acute, n general, transplantul de ficat este curativ pentru encefalopatia
hepatic, dar nu ntotdeauna i pentru edemul cerebral.
Sechele ale edemului cerebral pot s persiste i dup
transplant, mai mult chiar, edemul poate evolua ctre
moarte cerebral (brain death) chiar i dup un
transplant efectuat cu succes.
Afeciuni severe ale unor alte aparate i sisteme
pot constitui o contraindicaie pentru transplant. Astfel,
malformaii congenitale cardiace care pot fi asociate cu
atrezia biliar sau cu sindromul Alagille pot constitui o
contraindicaie a transplantului. S-a demonstrat totui
c, uneori, o succesiune care const n transplant
hepatic urmat de corectarea defectului cardiac poate
asigura succesul terapeutic.1
Alte situaii n care transplantul mai poate fi
contraindicat pot fi reprezentate de maladia polichistic
renal sau atrezia intestinal nsoit de absena venei
porte. n aceste situaii soluia poate fi doar un transplant
multivisceral.
Afectarea sever, determinat de hepatopatie, a
unor alte aparate i sisteme, poate avea, de asemenea,
un rsunet nefavorabil asupra rezultatului operaiei de
transplant. De exemplu, unturile intrapulmonare,
nsoite sau nu de hipertensiune intrapulmonar, pot
rezulta n insuficien respiratorie fatal posttransplant.
Hipertensiunea pulmonar sever este asociat cu
un risc foarte mare de deces postoperator, de aceea este
considerat o contraindicaie pentru transplant. n cazurile
de hipertensiune pulmonar moderat, transplantul se recomand ns, considerndu-se c va rezolva hipertensiunea pulmonar, ceea ce se i ntmpl n majoritatea
cazurilor, dup ce ns, n perioada postoperatorie imediat pacienii pot s necesite ventilaie mecanic prelungit.18
Orice infecie sistemic este considerat o
contraindicaie formal pentru transplant. Trebuie
menionat ns c infecia care nsoete frecvent atrezia
50
biliar (colangita intrahepatic) nu constiuie o contraindicaie de transplant, ci, din contr, o indicaie ct mai
rapid pentru nlocuirea organului.
Infeciile virale, foarte frecvente la copii, constituie
totui o contraindicaie pentru transplant. Datorit
riscului foarte crescut de infecie sistemic fatal
posttransplant, n astfel de cazuri momentul operator
trebuie amnat pn la rezolvarea complet a infeciei.
Pentru infeciile cu tratament eficient (ca de exemplu
aciclovirul pentru varicel) transplantul poate fi efectuat
i sub acoperire terapeutic, mai ales n cazurile n care
boala de baz nu las loc pentru o amnare de durat.
Cancerul hepatic rmne o indicaie controversat de transplant.19 Cancerul cu extensie n afara
ficatului este o contraindicaie absolut. Chiar i
cancerul limitat la ficat este o contraindicaie, dac nu
sunt ndeplinite o serie de criterii:
1. Pentru carcinomul hepatocelular:
diametrul tumorii s nu depeasc 5 cm
s nu existe mai mult de 3 tumori
s nu existe tromboz a trunchiului portal sau a
ramurilor principale
2. Pentru hepatoblastom:
s existe rspuns obiectiv la chimioterapie
s nu existe tromboz a trunchiului portal sau a
ramurilor principale.
O situaie controversat este aceea a copiilor
infectai cu HIV. Dei majoritatea centrelor consider
acest tip de infecie o contraindicaie pentru transplant,
exist totui centre care accept transplantul n
asemenea cazuri.
4. ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR

Se recomand ca, odat identificat oricare din afeciunile
menionate mai sus care, ntr-un interval de timp mai lung
sau mai scurt poate deveni o indicaie de transplant
hepatic, copilul s fie imediat ndrumat ctre un centru de
transplant. Aceasta ntruct este preferabil ca transplantul
s fie efectuat ct mai devreme, nainte de apariia
complicaiilor care fac ca prognosticul s fie mult mai
nefavorabil.20 De asemenea, s-a dovedit n timp c
trimiterea unui copil cu astfel de probleme ctre un centru
de transplant este benefic i din punct de vedere al
tratamentului bolii de fond, nainte de transplant, dat fiind
experiena deosebit acumulat n astfel de centre.
Acelai lucru este valabil i n cazul insuficienelor
hepatice acute. Trimiterea lor foarte precoce ntr-un
centru de transplant, n special odat aprute primele
semne de coagulopatie (timp de protrombina mai mare
de 18 sec.), ofer cea mai bun ans acestor pacieni.
5. EVALUAREA CANDIDAILOR PENTRU TRANSPLANT I PREGTIREA PREOPERATORIE

De regul are loc n spital, n cursul internrilor pentru
tratamentul bolii de baz. O evaluare complet n
vederea transplantului nu se poate face dect ntr-un
centru de transplant.20
O indicaie de transplant se stabilete, de regul,
atunci cnd sunt ntrunii o serie de factori, dup cum
urmeaz:
Copilul are o boal de ficat cu evoluie progresiv i inexorabil sau ale crei consecine
privind dezvoltarea sa i calitatea vieii sunt
evidente i pentru care nu exist nici o alt
alternativ terapeutic.
Transplantul este o soluie terapeutic eficient
i nu este grevat de recidiva bolii iniiale n
urmtorii cinci ani
Pacientul nu are o afectare major a unui alt
sistem sau aparat (n special tare cardiovasculare sau nervoase), care ar pune sub
semnul ntrebrii rezultatul imediat al transplantului i care ar necesita o reabilitare dificil i de
lung durat
Contextul social i familial al pacientului ofer
argumente pentru respectarea condiiilor de
tratament i controale posttransplant, astfel
nct rezultatul operaiei s nu fie compromis
de o urmrire inadecvat sau de neadministrarea medicaiei imunosupresoare
Toate aceste aspecte trebuie discutate ntr-o conferin de transplant multidisciplinar, n cadrul creia
trebuie luat o decizie comun privind oportunitatea
transplantului.
Din momentul n care s-a luat o decizie de
transplant, copilul trebuie pregtit ct mai bine pentru a
suporta o astfel de operaie. Este recomandabil ca
majoritatea procedeelor, att a celor investigaionale, ct
i a celor terapeutice, s fie efectuate n centrul de
transplant n care urmeaz a avea loc operaia. Pe de o
parte astfel de centre sunt i singurele care dispun de
experiena i gradul de expertiz necesare n acest
scop, iar, pe de alt parte, orice manevr, att de
investigaie ct i terapeutic, este efectuat conform
unui protocol standard pretransplant i avnd n vedere
operaia de transplant care urmeaz.
1141
50
5.1. Evaluarea primitorului

n perioada de ateptare pretransplant primitorul pediatric, n Institutul Clinic Fundeni, este supus urmtorului
protocol de investigaie:
nregistrare nume, prenume, vrst, sex, greutate,
nlime
Grup sangvin, Rh, Cross-match, HLA
Diagnosticul hepatopatiei:
ciroze virale markeri virali (Ag HBs, ADN-VHB,
Ag HBe; Ac-VHC, ARN-VHC; VHA-IgM i IgG);
boli metabolice:
1. hemocromatoza - fierul plasmatic i capacitatea de legare a fierului
2. boala Wilson - ceruloplasmina seric, cupremie i cuprurie
3. deficitul de alpha-1 antitripsin dozarea
acestei enzime
4. hipercolesterolemia familial tipul II A
receptori LDL
5. glicogenoze tipul IA si IV glucozo 6 fosfataza
6. hemofilia tipul A i B factorul VIII, respectiv IX
carcinom hepatocelular alfa-fetoproteina
hepatita autoimun
- tipul 1: anticorpi antinucleari (ANA) i/sau antimuchi neted (SMA)
- tipul 2: anticorpi antimicrosomali (ficat i
rinichi) (Anti-LKM1)
- tipul 3: anticorpi antiantigen solubil al ficatului
(Anti-SLA) sau antiantigen hepatic i pancreatic (Anti HP)
Uneori este necesar puncia bioptic hepatic,
fie pentru stabilirea diagnosticului, fie pentru aprecierea
severitii leziunilor.
Foarte important este evaluarea funcei hepatice,
rsunetul asupra celorlalte organe, patologia asociat,
toate acestea necesitnd de multe ori consulturi interdisciplinare (cardiolog, oncolog, psihiatru, nefrolog, endocrinolog etc). Investigaiile utile i obligatorii n acest sens sunt:
1. Datele de laborator - hemoleucograma,
probele de coagulare (AP, INR, APTT), transaminazele, bilirubina (total, direct), fosfataza
alcalin, gama-glutamil-transpeptidaza, proteinele totale, albumina seric, electroforeza,
lipidele, colesterolul i fraciile acestuia (LDL,
HDL), glicemia, amilazele, lipazele, ureea,
creatinina, ionograma seric i urinar,
amoniemia.
2. Ecografia abdominal (evideniaz ascita,
litiaza colecisto-coledocian, tumorile intra i
extrahepatice) i ecografia Doppler pentru
vasele pediculului hepatic i venele hepatice.
1142
3. Tomografie computerizat examen abdominal (indicat uneori21, pentru decelarea

neoplaziilor extrahepatice)
4. Colangio- i angio- RMN (indicate uneori, n
suspiciune de anomalii biliare, respectiv,
pentru descoperirea unor anomalii vasculare
cum ar fi: ligamentul arcuat compresiv de la
originea trunchiului celiac care poate obliga
chirurgul la un anumit tip de reconstrucie
arterial, sau anevrismul de arter splenic,
care datorit riscului vital impune rezolvarea lui
prin ligatura arterei sau splenectomie n timpul
operaiei de transplant)22
5. Radiografia pulmonar (poate evidenia cardiomegalia, pleurezia, edemul pulmonar, leziunile parenchimatoase) i probele ventilatorii (n
caz de sindrom hepato-pulmonar)
6. Endoscopia digestiv superioar (stabilete
gradul varicelor esofagiene sau gastrice, prezena gastropatiei portale sau a metaplaziei
Barrett)
7. IDR la PPD (pentru diagnosticul tuberculozei)
8. Examenul urinei urocultura, proteinuria,
sedimentul celular
9. Examenul ascitei bacteriologie, celularitate
10.Coprocultura i examenul coproparazitologic
11. Markerii virali: citomegalovirus (CMV - IgM i
IgG, Ag pp65), virusul Epstein-Barr (EBV),
virusul herpes simplex (HSV-1 si HSV-2),
virusul varicelo-zosterian (VZV), virusul
imunodeficienei umane (HIV)
12.Consult oncologic n cazul cancerului hepatic
sau cnd exist cea mai mic suspiciune de
cancer extrahepatic
13.Consult cardiologic: ECG i ecografia cardiac
pentru evaluarea gradului hipertensiunii
pulmonare, acolo unde este cazul
14.Consimmntul scris al reprezentantului
primitorului, dat n prezena medicului ef al
seciei n care este operat i a doi martori.
5.2. Tratamentul patologiei asociate la primitor

n pregtirea preoperatorie a primitorului mai trebuie
avute n vedere, n funcie de caz:
5.2.1. Tratamentul hipertensiunii portale
Dat fiind frecvena cu care aceasta apare n hepatopatiile terminale, endoscopia digestiv superioar este
obligatorie. Odat identificate varicele i, mai ales n
situaiile n care se apreciaz c prezint risc de
50
sngerare, se recomand o serie de msuri terapeutice.

Astfel, pentru profilaxia primar a sngerrii se recomand:
tratament cu beta-blocante i nitrai
bandare, endoclipare sau scleroterapie profilactic a varicelor
Pentru profilaxia secundar a sngerrii se recomand aceiai ageni terapeutici medicamentoi (cu
meniunea ca nitraii sunt considerai n mod particular
indicai n profilaxia secundar a sngerrii). De asemenea este recomandat abordul endoscopic direct al
varicelor, cu bandare, endoclipare sau scleroterapie.
n cazul sngerrilor active se impune mai nti
tratament activ de reechilibrare (mas eritrocitar i
trombocitar, plasm proaspt congelat), nsoit de
tratament medicamentos specific (octreotid n perfuzie)
n scopul reducerii presiunii portale i urmat de tratament endoscopic direct al varicelor (bandare, endoclipare sau scleroterapie). Dac sngerarea nu se oprete
se poate recurge la sonda Sengstaken-Blakemore i
copilul poate fi pregtit pentru instalarea unui unt
transjugular intrahepatic (TIPS) sau chiar pentru un
transplant n urgen.
5.2.2. Tratamentul ascitei
Msurile specifice acestui tratament includ:
evacuarea lichidului de ascit, cu analiza sa
chimic i bacteriologic
profilaxia i tratamentul infeciei
prevenirea recidivei ascitei prin restricie de ap i
sare i prin administrarea de diuretice
Atunci cnd aceste msuri au euat, ceea ce din
pcate se ntmpl frecvent n bolile hepatice terminale,
pot fi necesare intervenii de amploare mai mare cum ar
fi untul chirurgical porto-sistemic sau untul peritoneojugular. n unele situaii poate fi necesar chiar evacuarea coleciilor pleurale acumulate, mai ales n cazul n
care acestea capt i expresie clinic (dispnee
datorat efectului compresiv).
5.2.3. Tratamentul encefalopatiei hepatice
Encefalopatia hepatic poate fi declanat de erori n
alimentaie, de episoade de hemoragie digestiv sau de
infecii. De aceea este recomandabil evitarea acestor
factori declanatori, ntruct, odat instalat, encefalopatia hepatic este dificil de tratat. Msurile de care
dispunem n momentul de fa se bazeaz n special pe
efectul lactulozei i pe decontaminarea selectiv
intestinal.
5.2.4. Corectarea tulburrilor de coagulare
Tulburrile de coagulare apar frecvent n cadrul
hepatopatiilor terminale, att prin scderea nivelului

factorilor de coagulare sintetizai de ficat, ct i prin
creterea consumului acelorai factori datorat infeciei
sau prin sechestrarea splenic de fibrinogen i
trombocite.
De aceea, pentru combaterea tulburrilor de
coagulare se recomand tratamentul infeciilor, administrarea parenteral de vitamin K la pacienii cu colestaz
marcat i de plasm proaspt, mai ales naintea unor
procedee invazive sau acolo unde se apreciaz c
exist un risc crescut de hemoragie intracerebral.
5.2.5. Tratamentul colestazei
Colestaza, frecvent ntlnit n hepatopatiile terminale,
are o serie de consecine nefavorabile: mpiedic absorbia intestinal a lipidelor, ceea ce conduce la apariia
diareei care, la rndul ei, determin scdere n greutate
i predispune la apariia litiazei urinare oxalice; de
asemenea face necesar administrarea suplimentar de
vitamine liposolubile. Depunerea de sruri biliare la
nivelul terminaiilor nervoase din piele poate avea ca
rezultat un prurit rebel, foarte suprtor, pentru
tratamentul cruia se pot utiliza Ursofalk, antihistaminice i tratamente topice la nivelul tegumentului.
Uneori, n cadrul colestazei cronice poate fi ntlnit i o hipercolesterolemie, datorat n special creterii
titrului de lipoprotein X, ceea ce ns nu implic i un
risc crescut de afectare cardiac.
5.2.6. Tratamentul insuficienei renale
n cadrul hepatopatiilor terminale insuficiena renal este
determinat, de regul, de perfuzia insuficient a
rinichilor (sindrom hepato-renal). Diagnosticul diferenial
al acestui sindrom trebuie fcut iniial cu hipovolemia,
care rspunde rapid i prompt la tratamentul de umplere
volemic.
Odat stabilit diagnosticul de insuficien renal,
de multe ori devin necesare metodele de epurare
extrarenal (hemofiltrare, hemodializ).
5.2.7. Corectarea nutriiei
ntruct, pe de o parte malnutriia se ntlnete des la
copiii cu hepatopatii terminale iar pe de alt parte
aceasta are o semnificaie deosebit de negativ
posttransplant, combaterea i corectarea deficitului
nutriional trebuie s constituie un obiectiv major n
perioada pretransplant. Atingerea unui astfel de obiectiv
nu este ns deloc simpl, datorit malabsorbiei
secundare edemului instestinal i colestazei, la care se
adaug restriciile impuse de posibila declanare a
encefalopatiei. De aceea este nevoie de administrarea
unor regimuri speciale, foarte precis calculate, aa nct
1143
50
s acopere necesitile calorice n general crescute.

Calea de nutriie enteral este, de departe, preferabil
datorit efectului trofic asupra vilozitilor intestinale, cu
meninerea integritii barierei intestinale, att de
necesar n perioada posttransplant pentru evitarea
translocaiei bacteriene. La bolnavii cu colestaz este
necesar administrarea suplimentar de vitamine
liposolubile i de preparate speciale cu coninut lipidic
(se tie c trigliceridele cu caten medie, fa de cele cu
caten lung, nu necesit prezena bilei n intestin
pentru a fi absorbite).
5.3. Donatorul de ficat pentru transplantul pediatric

La nceputurile transplantului pediatric singurii donatori
de organe erau copiii aflai n moarte cerebral.
Protocolul de diagnostic, screeningul viral i meninerea
unui donator copil aflat n moarte cerebral nu difer
semnificativ de cele ale adultului, de aceea nu vom relua
cele prezentate n capitolul respectiv. O problem
important este, desigur, compatibilitatea dintre
dimensiunile donatorului i cele ale primitorului. n ceea
ce privete vrsta, limita inferioar este considerat a fi
3 luni de zile, sub care se consider c att riscurile
legate de imaturitatea esutului hepatic ct i de calibrul
vaselor sau al cilor biliare sunt cvasiprohibitive.
n condiiile n care ns donatorii se recrutau
numai dintre copiii aflai n moarte cerebral n mod
evident numrul organelor era insuficient, iar pe de alt
parte calitatea acestora nu era ntotdeauna optim. La
aceast din urm situaie contribuiau att o serie de
cauze specifice decesului la copii (cum ar fi necul sau
asfixia, care induc o suferin cerebral difuz i n care
calitatea organelor prelevate poate avea de suferit) ct
i tendina de a accepta orice donator pediatric datorit
listelor lungi de ateptare i numrului insuficient de
organe.
Aceast situaie s-a schimbat mai nti odat cu
introducerea de ctre Raia23 n 1989 a transplantului cu
segment de ficat prelevat de la donator viu, iar ulterior a
transplantului cu ficat redus (Bismuth,24 1984) i ficat
mprit (Pichlmayr,25 1988).
5.3.1. Transplantul de ficat de la donator viu
Dei a debutat sub semnul unor auspicii nu tocmai
favorabile (pacientul operat de Raia nu a supravieuit),
odat cu perfecioarea tehnicii chirurgicale transplantul
cu ficat de la donator viu a devenit o metod terapeutic
acceptat.
Avantajele metodei sunt indiscutabile. Astfel
transplantul poate fi programat electiv, ceea ce permite
1144
echipei chirurgicale i anestezice s se pregteasc n

cele mai bune condiii i s aleag momentul operator
pe care l consider optim. Uneori, n condiii de mare
urgen, poate fi singura soluie pentru salvarea vieii
pacientului. n experiena Centrului de Chirurgie
General i Transplant Hepatic din Institutul Clinic
Fundeni am nregistrat cazul unui copil de 12 ani cu
boal Wilson (observaie nepublicat) care s-a prezentat
cu insuficien hepatic acut, n com hepatic.
Transplantul cu lobul stng de la mam, efectuat n
urgen, s-a dovedit salvator, cu remisiunea rapid a
comei. Copilul este n prezent, la peste doi ani de la
operaie, ntr-o stare de sntate excelent.
Avantajele imunologice care, cel puin teoretic, ar
trebui s existe n cazul transplantului de la mam sau
de la tat (copilul avnd n acest caz un haplotip identic
cu donatorul), nu se verific ntotdeauna n practic.
Numrul i intensitatea episoadelor de rejet acut par
similare cu transplantul de la donator cadavru iar n
experiena noastr am nregistrat chiar un rejet cronic
rapid instalat (la circa 3 luni de la transplant) care a
necesitat retransplantare.
Dezavantajul major la transplantului de la donator
viu l constituie posibilele complicaii pe care le poate
dezvolta donatorul. Dei n cazul recoltrii de segmente
II i III sau chiar a hemificatului stng n ntregime riscul
unor astfel de complicaii este minor, el nu poate fi totui
neglijat. n contextul unei dezbateri aflate nc n curs
privind criteriile etice de care trebuie inut seama n
acceptarea unui donator viu de ficat (dezbatere
amplificat de complicaiile mult mai serioase
nregistrate n cazul unor donatori pentru primitori aduli),
transplantul cu ficat de la donator viu a cunoscut
anumite piedici n dezvoltarea sa, mai ales n funcie de
zona geografic i de reglementrile n vigoare sau
mediul cultural local. n prezent se apreciaz c exist
un risc de mortalitate de 1-2 /1000 donatori.
Ori de cte ori este luat n discuie prelevarea de
la un donator n via, trebuie studiate cu grij o serie de
condiii. Prima condiie este ca acesta s doreasc ntradevr s doneze i asupra lui s nu se exercite nici un
fel de presiuni. De asemenea, n cazul donatorilor
nenrudii genetic (care sunt acceptai n prezent n toate
programele din lume) trebuie stabilit foarte clar c nu
exist nici un fel de cointeresare material.
Trebuie evaluat perioada pe care donatorul se
va afla spitalizat i, ulterior, n incapacitate de munc.
Acest timp este n medie de 4-6 sptmni, perioad
care, de altfel, coincide i cu perioada de regenerare a
ficatului dup o bisegmentectomie II-III. Cu ct ns
poriunea de ficat prelevat este mai mare, cu att
problemele de recuperare postoperatorie vor fi mai mari
50
(a se vedea capitolul de transplant hepatic de la donator

viu la adult).
nainte de a ncepe procesul propriu-zis de
evaluare trebuie s ne asigurm de compatibilitatea de
grup sanguin ntre donator i primitor.
Protocolul de evaluare a unui potenial donator de
ficat pentru transplant pediatric living-related n
Institutul Clinic Fundeni cuprinde:
nregistrarea numelui, prenumelui, vrstei, sexului,
greutii, nlimii
Grup sangvin, Rh, Cross-match, HLA
Diagnostic:
Anamnez i examen clinic complet
Antecedente (medicale, chirurgicale, transfuzionale, alergice)
Probe hematologoice (Hb, formula leucocitar,
trombocite)
Probe bioumorale (BT, AST, ALT, GGT, fosfataz
alcalin, uree, creatinin, colesterol, proteine
totale, albumin, ionogram, amilaze, lipaze)
Probe de coagulare (APTT, INR, AP, fibrinogen)
Profil virusologic: VHB, VHC, CMV, EBV, HIV
ECG i consult cardiologic
Consult psihologic, endocrinologic, ginecologic,
neurologic
Markeri tumorali (AFP, CEA, CA 19-9, CEA125,
PSA)
Evaluare imagistic:
Rg standard torace
Ecografie abdominal + Doppler vascular (vase
hepatice)
CT abdominal + volumetrie; i n transplantul
pediatric rmne valabil regula dup care
segmentul de ficat transplantat trebuie s
reprezinte cel puin 1% din greutatea corporal
a primitorului. Importana raportului ntre volumul grefei i greutatea corporal a primitorului
(GRBWR) a fost detaliat n capitolul de transplant cu ficat de la donator viu la adult. Dei n
literatur au fost comunicate cazuri transplantate cu succes n care GRBWR a fost mai
mic dect 1 sau chiar mai mic de 0,8, este de
preferat ca regula s fie respectat. De aceea,
atunci cnd n cazul unor copii mai mari lobul
stng clasic (segmentele II i III) nu asigur un
volum suficient, se poate recurge la rezecia
hemificatului stng, cu sau fr lobul caudat.
IRM (angio RM, colangio RM)
Arteriografie (artera hepatic i ramurile ei,
trunchi celiac, artera mezenteric superioar).
Puncia biopsie hepatic nu este efectuat de
rutin, dar poate fi indicat acolo unde se bnuiete o
steatoz (care de regul se poate vizualiza ecografic).

Un proces de evaluare complet dureaz ntre 2 i
4 sptmni i nu necesit de regul, internarea donatorului. n cazurile de urgen, cum este cel al insuficienelor hepatice acute care necesit transplant, ntregul
proces poate fi terminat n mai puin de 24 de ore.
5.3.2. Transplantul cu ficat mprit
ntr-o etap ulterioar de dezvoltare a chirurgiei hepatice
de transplant, s-a trecut la dezvoltarea transplantului cu
ficat mprit (split-liver), care, n multe ri ale lumii a
rezolvat practic criza de donatori pediatrici i a redus
pn la zero mortalitatea pe listele de ateptare la copii.26
Ca limit superioar pentru un primitor pediatric
se poate accepta vrsta donatorului de 35-40 ani, cu
condiia ca dimensiunile ficatului ntreg sau mprit s
corespund, n final, cu cele ale primitorului. Dei
acceptarea unor donatori peste aceast vrst nu este
justificat de argumente categorice, n practic regula
este de cele mai multe ori respectat. n principiu se
consider c numai un ficat perfect normal poate fi
mprit astfel nct s nu fie periclitat rezultatul
interveniei la cei doi primitori i se cunoate faptul c
odat cu naintarea n vrst chiar un ficat aparent
normal poate prezenta leziuni, mai ales de tip steatozic.
Una dintre problemele legate de transplantul cu
ficat mprit este aceea a momentului cnd se divid cele
dou poriuni ale ficatului care urmeaz a fi transplantate
(de regul una mai mare, cuprinznd segmentele I, IV, V,
VI, VII i VIII, care va fi transplantat unui adult, i una
mai mic, cuprinznd segmentele II i III, care va fi
transplantat unui copil). Experiena a demonstrat c
este preferabil ca aceast mprire s se fac n situ,
cu ocazia prelevrii multiorgane de la donator i, doar
acolo unde acest lucru nu este posibil, s fie fcut pe
back-table. n acest scop ns, este necesar o bun
organizare i coordonare a prelevrii, ceea ce nu este
ntotdeauna i n toate programele posibil.
5.3.3. Transplantul cu ficat redus
n sfrit, transplantul cu ficat redus (reduced-size) nu
mai este utilizat n prezent dect n situaii excepionale.
Motivul principal este acela c, dei astfel sunt
promovate interesele candidailor aflai pe lista de
ateptare pediatric, n acelai timp sunt nclcate
drepturile pacienilor aduli aflai pe listele de ateptare.
Astfel nct, n prezent, se fac toate eforturile pentru
mprirea unui ficat de cadavru disponibil i doar n
cazuri excepionale se accept reducerea ficatului, i
utilizarea lui numai pentru un primitor pediatric, cu
sacrificarea restului de parenchim hepatic care este
ndeprtat.
1145
50
6. TEHNICI CHIRURGICALE
Aa cum menionam anterior, exist n prezent o gam
larg de tehnici chirurgicale care pot fi aplicate n
transplantul pediatric.27 Este de preferat ca un centru
care ncepe un program de transplant pediatric s poat
efectua toate tehnicile care exist n momentul de fa,
ntruct trecerea de la una la alta poate fi necesar (n
mod particular n cazurile de retransplantare).
Ne vom opri n continuare doar asupra acelor
tehnici care nu fac obiectul altor capitole n care au fost
expuse mai pe larg (transplantul cu ficat redus i
mprit).
6.1. Tehnica prelevrii de la cadavru

Nu difer, n esen, de tehnica prelevrii de la cadavru
descris n capitolul de transplant hepatic ortotopic. O
meniune special merit prelevarea grefelor vasculare,
care nu de puine ori sunt necesare n cursul operaiei la
primitor. n acest scop vor fi prelevate, ca i la adult,
vasele iliace (artere i vene), dar i vasele gtului i
chiar aorta ca atare.
6.2. Tehnica prelevrii de la donatorul viu

Incizia trebuie s ofere un bun acces intraoperator
asupra lobului stng al ficatului, dar nu trebuie s fie
foarte delabrant, avnd n vedere faptul c sntatea
donatorului trebuie pus ct mai puin n pericol, att
imediat ct i la distan (o eventraie postoperatorie
poate fi considerat ca un eveniment cu totul nedorit). Se
recomand o incizie median supraombilical, eventual
prelungit orizontal de ambele pri la nivelul polului
inferior, astfel nct n final s capete forma literei T.28
Explorarea intraoperatorie trebuie s confirme n
primul rind aspectul normal al ficatului i, apoi, absena
altor leziuni care s contraindice donarea. Se vor cuta
n mod special variante ale arterei hepatice (artera
hepatic stng - ram din artera gastric stng, artera
hepatic dreapt - ram din artera mezenteric superioar etc.)
Operaia de prelevare ncepe cu mobilizarea
lobului stng prin seciunea ligamentului falciform, a
ligamentului triunghiular stng i a poriunii stngi din
ligamentul coronar. La nivelul triunghiului posterior de
atac se pune n eviden vena hepatic stng.
n continuare se secioneaz poriunea flacid a
micului epiploon.
Disecia hilar ncepe prin disecia arterei
1146
hepatice stngi, pn la locul de bifurcaie cu artera

hepatic dreapt. La sfrit artera este nconjurat cu un
nur. Uneori, din artera hepatic stng se poate
desprinde un ram pentru segmentul IV (artera hepatic
mijlocie) (Fig.1) care, de regul, trebuie sacrificat, fr
ns a avea consecine majore asupra viabilitii
segmentului IV.
n continuare se secioneaz puntea de parenchim dintre segmentul IV, pe de o parte, i segmentele II
i III, pe de alt parte. Apoi se disec ligamentul rotund
al ficatului, pn la nivelul anului ombilical i al
recesului lui Rex (Fig.2). Aici se incizeaz peritoneul de
pe faa lateral dreapta a venei, ceea ce permite
evidenierea ramurilor pentru segmentul IV care provin
din vena port stng (Fig.3). Dup disecia esutului
fibros nconjurtor, aceste vene sunt secionate i
ligaturate. Concomitent cu ligatura acestor ramuri se
evideniaz progresiv trunchiul principal al venei porte
stngi, de la nivelul bifurcaiei portale pn la nivelul
recesului lui Rex. Vena port va fi nconjurat i ea cu un
nur.
Odat disecia venei porte stngi i a arterei
hepatice stngi terminat, prin rabatarea inferioar a
acestor dou elemente se evideniaz cu claritate placa
hilar care, la rndul ei, este strbtut de canalul
hepatic stng. Rezultat din unirea canalelor segmentelor
II i III, canalul hepatic stng se poate prezenta n
grosimea plcii hilare ca un singur conduct, sau, atunci
cnd jonciunea celor dou canale segmentare se face
mai distal, ca dou conducte separate. De asemenea,
de notat c la niveluri variabile (fie la nivelul canalului
comun, fie chiar la nivelul unuia din cele dou canale
segmentare) canalul hepatic stng primete un ram
biliar din segmentul IV.
n continuare se procedeaz la disecia i izolarea
venei hepatice stngi. Aceasta a fost deja evideniat
preliminar n cursul seciunii ligamentului falciform i a
diseciei triunghiului posterior de atac. Reperul cel mai
sigur pentru a ajunge la vena hepatic stng este
anul ligamentului venos al lui Arantius, care poate fi
foarte uor urmrit dup seciunea prii flacide a micului
epiploon. Dup disecie i izolare vena hepatic stng
este nconjurat, la rndul ei cu un nur (acesta va fi
folosit i ulterior pentru delimitarea tranei de seciune a
ficatului).
n acest moment se poate ncepe seciunea
parenchimului hepatic. Linia de seciune este marcat
cu electrocauterul (Fig.4). Planul de seciune este
delimitat de ligamentul falciform i, aa cum s-a artat n
capitolul de anatomie, este un plan paucivascular.
Seciunea parenchimului hepatic este fcut cu
pai mici utiliznd fie bisturiul cu ultrasunete (Harmonic
50
Fig.1 Arter hepatic mijlocie (pentru segmentul IV sgeat), ram din artera hepatic stng (susinut pe nur).
Scalpel), fie disectorul cu ultrasunete (Cavitron). Vasele

mici sunt direct coagulate n cursul diseciei, n timp ce
vasele de calibru mai important sunt secionate i
ligaturate (Fig.5). Disecia parenchimului se face n
profunzime pn se ajunge la nivelul plcii hilare, n care
este coninut canalul biliar. n momentul n care disecia
ajunge la acest nivel, o pens va nconjura de sus n jos
placa hilar care va fi apoi secionat cu bisturiul (se
interzice utilizarea electrocauterului sau chiar a
ultrasunetelor pentru seciune, pentru a nu leza
vascularizaia cii biliare)(Fig.6). Captul secionat
dinspre dreapta al canalului biliar este suturat cu un fir n
X sau n U.
Pentru a continua n siguran seciunea tranei
hepatice, captul inferior al nurului trecut pe dup vena
hepatic medie este cobort dedesubtul celor dou
segmente care vor fi rezecate (II i III), anterior de artera
Fig.2 Disecia ligamentului rotund pn la nivelul recesului

Rex.
Fig.4 Planul de seciune a ficatului, marcat cu

electrocauterul.
Fig.3 Ramuri pentru segmentul IV ce provin din vena port

stng.
Fig.5 Disecia unui vas sanguin care traverseaz trana de

seciune, ce urmeaz a fi secionat i ligaturat.
1147
50
Fig.6 Seciunea cu bisturiul a plcii hilare, care conine

canalul biliar al lobului stng.
Fig.9 Seciunea venei porte stngi.
Fig.7 Lobul stng (segmentele II i III) conectat doar prin

vasele pediculului hepatic i vena hepatic stng.
Fig.10 Seciunea venei hepatice stngi.
Fig. 8 Seciunea arterei hepatice stngi.
Fig.11 Prepararea grefei pe back-table.
1148
50
hepatic stng i de vena port stng. De aici nainte

nurul respectiv va constitui un ghid pentru ultima parte
a seciunii ficatului.
Diviziunea ficatului n ntregime este marcat de
momentul n care nurul devine liber i lobul stng mai
rmne conectat doar prin cele trei vase (vena hepatic
stng, artera hepatic stng i vena port stng)
(Fig.7).
Ultima parte a operaiei const n clamparea i
seciunea acestor vase n urmtoarea ordine: artera
hepatic stng (Fig.8), vena port stng (Fig.9), vena
hepatic stng (Fig.10). Lobul stng (segmentele II i
III) este scos din organism i trecut pe back-table unde
va fi perfuzat cu soluie de prezervare (Fig.11). Este
indicat o ct mai bun corelare a operaiei la donator cu
hepatectomia la primitor, astfel nct dup terminarea
splrii ficatului acesta s poat fi dus direct n sala n
care are loc operaia la primitor i implantat imediat.
Cnd acest lucru nu este posibil, ficatul se va pune la
ghea, n soluia de prezervare i scos ulterior, n
momentul implantrii.
La donator, bonturile venei hepatice stngi i
venei porte stngi sunt suturate pe tran cu surjet de
Prolen 5-0 (Fig.12) n timp ce bontul arterei hepatice
stngi poate fi sau ligaturat, sau suturat.
Atunci cnd lobul stng nu este suficient pentru a
asigura un GRBWR adecvat necesitilor primitorului, se
poate recurge la rezecia hemificatului stng. n acest
caz, planul de seciune urmeaz linia scizurii principale
(Cantlie). Este preferabil ca vena hepatic medie s
rmn cu grefonul, pentru care un efluent venos optim
este de maxim importan. Rezecia hemificatului stng
n ntregime are avantajul c evit disecia dificil din
anul ombilical i conserv vascularizaia segmentului
IV; aceasta din urm constituie una dintre problemele
Fig.12 Sutura bontului venei hepatice stngi la donator.
prelevrii lobului stng de la donatorul viu, ntruct

frecvent trebuie interceptat o arter hepatic medie
care vascularizez segmentul IV i trebuie ligaturate
ramurile portale destinate acestuia. Canalul hepatic
stng va fi secionat mai aproape de jonciunea celor
dou canale hepatice, avnd ns n vedere varianta, nu
foarte rar, n care unul dintre cele dou canale
sectoreale drepte (mai frecvent cel posterior) se poate
deschide n canalul hepatic stng. De obicei, deschiderea se face n ultima poriune a acestui canal, nainte
de jonciunea celor dou canale hepatice, dar au fost
descrise i cazuri cnd deschiderea se face n poriunea
proximal a canalului.
6.3. Tehnica operaiei la primitor

Hepatectomia la primitor: constituie prima faz a operaiei i este similar hepatectomiei la adult. n situaia n
care s-a efectuat anterior o operaie Kasai hepatectomia
poate fi deosebit de dificil, datorit multiplelor aderene
din jurul ficatului.27
ntruct volumul sanguin circulant al unui copil
este mult mai redus, orice pierdere sanguin poate
antrena consecine hemodinamice importante. De
aceea, disecia trebuie efectuat foarte meticulos, n aa
fel nct pierderea de snge s fie minim. Este
recomandat utilizarea electrocauterului, a coagulrii cu
argon i se indic ligatura tuturor micilor vase ntlnite n
cursul diseciei.
n cursul mobilizrii elementelor hilului hepatic
trebuie inut cont, de cele mai multe ori, de prezena unei
anse intestinale cu care a fost efectuat portoenterostomia anterioar. Pentru disecia ansei n condiii de
siguran se recomand incizia peretelui ei anterior,
astfel nct peretele posterior s poat fi disecat la
vedere de structurile subiacente.
Artera hepatic trebuie disecat pe o distan ct
mai mare, pn la un nivel la care diametrul ei s
permit o anastomoz satisfctoare. Dac se ntlnete o arter hepatic stng aberant sau o arter
hepatic dreapt provenind din artera mezenteric
superioar, acestea vor fi conservate iniial (uneori, n
special artera hepatic dreapt poate fi utilizat pentru
anastomoza la primtor).
n cursul diseciei venei porte (Fig.13) nu trebuie
uitat c aceasta se poate afla uneori ntr-o poziie mai
anterioar, n cazul n care se ntlnete varianta de
ven port preduodenal.
ntruct vena port poate fi hipoplazic, disecia ei
va fi condus pn la nivelul confluentului splenomezenteric.
1149
50
Fig.13 Seciunea venei porte la primitor.
Fig.14 Aspect din cursul fazei anhepatice: vena cav

inferioar complet clampat, cu dou pense Satinsky plasate
imediat sub diafragm i, respectiv, deasupra venelor renale.
Fig.15 Seciunea punii dintre vena hepatic medie i vena

hepatic dreapt pentru crearea unui orificiu venos comun.
1150
La copii nu intr n discuie instalarea unui bypass veno-venos extracorporeal. De aceea anestezistul
trebuie s fie pregtit s fac fa rigorilor fazei
anhepatice n condiiile n care nu exist un astfel de bypass. n prezent se recomand, de aceea, ca hepatectomia la primitor s se efectueze cu prezervarea venei
cave i implantarea de tip piggyback a noului ficat. De
remarcat ns c, de multe ori, este necesar clamparea
complet a venei cave inferioare (Fig.14), care, n
condiiile unei echipe anestezice antrenate i a unui timp
scurt de clampare, poate fi bine tolerat.
Implantarea noului ficat trebuie s nceap numai
dup ce toate segmentele vasculare ce urmeaz a fi
anastomozate au fost preparate cu grij, astfel nct
dup scoaterea ficatului de la ghea succesiunea
anastomozelor vasculare s se desfoare rapid.
Unul dintre obiectivele majore din cursul fazei
anhepatice l constituie obinerea unui orificiu corespunztor la nivelul venei cave inferioare, care s permit o
anastomoz larg cu vena hepatic a donatorului.
Pentru aceasta poate fi nevoie de seciunea punii care
separ vena hepatic dreapt de vena hepatic medie
sau de trunchiul comun al venei hepatice medii i stngi
(Fig.15). Dup crearea unui orificiu comun al respectivelor vene, vena cav inferioar va fi secionat i n
jos, pe faa ei anterioar, astfel nct s permit
triangularea anastomozei hepatico-cave la primitor.
Dac este necesar utilizarea unor grefe arteriale
sau venoase acestea trebuie implantate nainte de
scoaterea ficatului de la ghea. n mod particular
situaia privete vena port i artera hepatic. Atunci
cnd vena port este hipoplazic sau trombozat se va
pune n eviden jonciunea dintre vena mezenteric
superioar i vena splenic i, dup efectuarea hepatectomiei la primitor, n acest loc se va implanta o gref
vascular de calibru adecvat. n cazul n care artera
hepatic a primitorului este apreciat ca inadecvat
pentru anastomoz, n timpul fazei anhepatice se va
implanta o gref arterial (pentru care poate fi utilizat
chiar artera aort a donatorului) la nivelul arterei aorte
infrarenale a primitorului, urmnd ca, ulterior, aceasta s
fie anastomozat la artera donatorului.
n ceea ce privete tehnica propriu-zis a
anastomozelor vasculare n cursul implantrii noului
ficat, trebuie fcute urmtoarele meniuni:
vena port necesit frecvent interpunerea unei
grefe, i de la acest principiu nu trebuie fcut
rabat ntruct altfel exist riscul de tromboz.
dei iniial a existat o anume preferin pentru
grefa arterial implantat n aorta infrarenal, n
prezent se prefer utilizarea arterei hepatice a
primitorului (de regul la nivelul emergenei arterei
50
Fig.16 Anastomoza arterei hepatice a grefei la artera

hepatic a primitorului.
gastro-duodenale sau chiar dincolo de aceasta, la
nivelul trunchiului celiac) (Fig.16). S-a stabilit ns
c, pentru a reduce procentul de tromboze (care
n perioada iniial atingea chiar 20%), cu toate
consecinele dramatice ale acestora, este indicat
utilizarea de rutin a microchirurgiei pentru
efectuarea anastomozei arteriale.
anastomoza ntre vena hepatic stng a grefei i
orificiul creat la nivelul venei cave din trunchiul
venelor hepatice va fi efectuat folosind tehnica
triangulrii, astfel nct s se evite obstrucia la
nivelul efluentului venos care, la rndul ei, poate
avea consecine catastrofale pentru ficat. Pentru a
putea efectua o astfel de anastomoz este nevoie
ca i la nivelul grefei vena hepatic stng s fie
secionat pe peretele ei posterior, astfel nct s
se obin o tran de sutur de forma literei V. n
aceste condiii vor fi aplicate trei puncte de sutur
n cele trei coluri ale fiecrui triunghi venos (de la
nivelul grefei i, respectiv, de la nivelul venei cave
inferioare); se vor obine trei trane de sutur
(dreapt, stng i superioar) care vor fi suturate
n aceast ordine cu fir continuu (Fig.17).
reconstrucia biliar este efectuat n cvasitotalitatea cazurilor utiliznd o ans intestinal
(Fig.18), att datorit calibrului redus al cilor
biliare la copil ct i faptului c n atrezia biliar,
care constituie principala indicaie de transplant la
copil, nu se mai regasete, practic, o cale biliar
care s poat fi utilizat pentru reconstrucie. n
cazul transplantului cu lob stng (segmentele IIIII) nu rareori poate fi nevoie de reconstrucia a
dou canale biliare. n acest caz trebuie acordat
o foarte mare atenie tehnicii propriu-zise ntruct
rata complicaiilor n aceste cazuri este mult
Fig. 17 Anastomoza ntre vena hepatic a grefei i vena

cav inferioar - aspectul tranei superioare.
crescut, iar consecinele lor pot fi dramatice.
Atunci cnd se implanteaz hemificatul stng n
ntregime, tehnica este asemntoare, cu cteva
diferene, de regul favorabile:
efluentul venos are anse mai mari s fie
corespunztor asigurat, datorit orificiului larg de
anastomoz pe care l reprezint trunchiul comun
al venelor hepatice medie i stng la nivelul
grefei
canalul biliar este de regul unul singur, astfel
nct se evit riscurile legate de efectuarea a
dou anastomoze biliare.
anastomoza portal i cea arterial sunt, practic,
identice. Dificultatea n plus este reprezentat de
cazurile n care s-a prelevat i lobul caudat i n
care este recomandabil anastomoza venei
principale a acestuia cu vena cav inferioar a
primitorului.
7. NGRIJIRI POSTOPERATORII
Postoperator copilul trebuie permanent monitorizat. nc
din perioada intraopertorie se va administra heparin n
doze mici (10 uniti/kg/or) pentru prevenirea trombozei
arteriale. La copiii care cntresc mai puin de 15 kg se
va administra i aspirin pe sonda nazo-gastric n
momentul n care aceast administrare poate fi tolerat
(de regul, n acest moment se ntrerupe heparina).
Administrarea de plasm proaspt trebuie fcut
cu foarte mult pruden. Superina27 recomand administrarea de plasm proaspt la copiii care cntresc
sub 10 kg, chiar n prezena unui timp de coagulare
normal, pentru a compensa pierderile exteriorizate pe
tuburile de dren ct i pentru a corecta starea de
1151
50
Fig. 18 Anastomoza bilio-digestiv cu o ans jejunal n Y la Roux: a) aspect la nceputul anastomozei, b) anastomoza
finalizat.
hipercoagulabilitate care se ntlnete n mod obinuit n
astfel de cazuri.
Ecografia Doppler constituie un examen de rutin
care trebuie efectuat cel puin o dat pe zi i care trebuie
s aprecieze patena anastomozelor vasculare.
Profilaxia infeciilor n perioada posttransplant
include administrarea unor antibiotice de tipul cefalosporinelor, asociate cu ampicilin, ncepnd cu 48 de ore
nainte de transplant.
Profilaxia infeciei cu citomegalovirus se face la
toi copiii sub 1 an, sau chiar la cei mai mari dac
donatorul a fost pozitiv, pe o durat de 2-4 sptmni la
o doz de 5 mg/kg/zi n condiiile unei funcii renale
normale.27
8. IMUNOSUPRESIA N TRANSPLANTUL HEPATIC

PEDIATRIC
Imunosupresoarele de baz sunt i la copii cei doi
inhibitori de calcineurin, Ciclosporina i Tacrolimusul.
La acestea se adaug de regul Azatioprina (Imuran)
sau Micofenolat mofetil (Cell-Cept) i cortizon.
Ciclosporina se poate administra direct sub forma
unei emulsii introduse pe sonda nazo-gastric, dozele
fiind ajustate astfel nct s menin un titru sanguin
ntre 250 i 400 ng/ml.
Tendina actual n imunosupresia din transplantul hepatic este de a utiliza combinaii de ageni ct mai
specifici, cu toxicitate minim, care s asigure o rat de
rejet ct mai redus. Tratamentul trebuie ajustat n funcie de necesitile pacientului.
Strategia terapeutic, la fel ca i la adult, cuprinde
trei aspecte: inducia imunosupresiei, meninerea
imunosupresiei i tratamentul rejetului. n special la copii
1152
combinarea drogurilor precum i schemele de

ntrerupere a medicaiei imunosupresive joac un rol
important, avnd drept scop minimizarea efectele toxice
acute i la distan.
Inducia imunosupresiei este iniiat printr-o puls
terapie cu corticosteroizi n momentul grefrii (10
mg/kg/doz), urmat de reducerea treptat a dozelor,
dup efectuarea transplantului, pn la 1 mg/kg/zi.
Micofenolatul mofetil se poate asocia, n doz de 600
mg/m2/doz la 12 ore iar tacrolimusul - 0,15 mg/kg/doz
la 12 ore per os, cu scopul obinerii unor nivele serice de
10 ng/mL. n unele centre se utilizeaz anticorpi
policlonali (ATG) sau, mai recent, monoclonali
(Daclizumab 1 mg/kg/doz i.v. intraoperator, apoi n
zilele 7, 14, 28 i 42, sau Basiliximab), cu scopul de a
obine o inhibiie marcat a limfocitelor T sau eliminarea
limfocitelor T sensibilizate la nceputul procedurii de
transplant. Cu toate acestea, studii comparative au
artat c protocoalele de inducie care utilizeaz
anticorpi poli- sau monoclonali, nu produc rezultate
superioare induciei bazate pe inhibitori de calcineurin.29 n plus, aceti anticorpi pot crete rata infeciilor
virale i a bolii limfoproliferative posttransplant. n
schimb, utilizarea recent unei alte clase de anticorpi
(antireceptori interleukin 2) s-a dovedit a fi asociat cu
o rat redus a complicaiilor.
Meninerea imunosupresiei implic folosirea unor
droguri care s previn rejetul. Se utilizeaz o terapie
tripl, n care imunosupresorului de baz (ciclosporina
sau tacrolimusul) i se asociaz micofenolat mofetil (sau
azatioprin) i corticosteroizi. n prezent, tacrolimusul
tinde s nlocuiasc ciclosporina, permind, datorit
efectului imunosupresor puternic, utilizarea unor doze
mai mici de corticosteroizi.
Dozele uzuale de meninere a imunosupresiei la
50
copil sunt:
corticosteroizi (doza este redus pn la 0,2 -0,3
mg/kg/zi prednison oral la 3 luni, apoi la o doz la
dou zile la 6 luni, cu scopul opriririi lor la 12 luni)
tacrolimus (doza trebuie ajustat astfel nct s se
obin nivele serice de 5 - 7 ng/mL)
micofenolat mofetil (600 mg mg/m2/zi timp de 6 12 luni)
n ceea ce privete tratamentul imunosupresor n
rejet, acesta este detaliat ceva mai departe n acest
capitol.
munosupresia la copil pune probleme deosebite
i prin prisma complicaiilor pe care le poate induce. Cu
ct regimul imunosupresor este mai puternic, cu att
rata de rejet este mai redus dar riscul toxicitii
medicamentoase i al infeciilor este mai mare.
n mod special, datorit imunosupresiei, riscul
infeciilor oportunistice este mai mare la copil, deoarece
acesta nu a fost expus pretransplant la varietatea de
stimuli antigenici la care a fost expus adultul. Infeciile
postoperatorii cu ageni patogeni enterali, Pneumocystis
carinii i fungi sunt mai frecvente la copii dect la adult.
Majoritatea copiilor transplantai sunt seronegativi
pentru citomegalovirus, herpes simplex virus, virusul
varicelo-zosterian i virusul Epstein-Barr, astfel nct o
infecie viral la un copil imunodeprimat poate fi deosebit
de sever. Imunosupresia trebuie redus sau chiar
ntrerupt n cazul apariiei mononucleozei infecioase
sau a unui sindrom limfoproliferativ.
Pe termen lung, efectele imunosupresiei la copil
sunt superpozabile cu cele ale adultului, dar dintre
acestea cel mai sever este apariia neoplaziilor (boli
limfoproliferative, sarcom Kaposi .a.).
rial ntre factorii care contribuie la apariia sa numrndu-se: vrsta donatorului, numrul de zile de terapie
intensiv al donatorului, timpul de ischemie rece i
cald, valorile sodiului seric la donator etc.31
Au fost propuse mai multe teste de predicie
(testul cu xilin, testul cu acid hialuronic etc.), dar nici
unul nu s-a dovedit a avea valoare absolut.
Disfuncia primar a ficatului este o variant mai
blnd i cu potenial de recuperare. Ea se manifest
asemntor non-funciei primare, cu diferena c tabloul
clinic i biologic este mai puin sever, iar tratamentul
(care n afara susinerii funciilor vitale i coreciei
permanente a parametrilor afectai se bazeaz n
principal pe utilizarea prostaglandinei E1) poate s fie
urmat de succes.
9. COMPLICAII POSTOPERATORII
9.3. Trombozele i stenozele vasculare
9.1. Non-funcia primar a ficatului
9.3.1. Tromboza i stenoza arterial

Tromboza arterial este o complicaie de o gravitate
extrem care de cele mai multe ori se soldeaz cu
pierderea ficatului.32 Chiar i n cazurile n care nu apare
o insuficien hepatic acut care s necesite retransplantare imediat, n timp leziunile ischemice ale
arborelui biliar sunt ireversibile. Ele evolueaz ctre
stricturi i stenoze intrahepatice nsoite de abcese i
supuraii al caror rezultat final este aceeai necesitate
de retransplantare dar care, n conditii de septicitate,
este grevat de riscuri foarte ridicate.
O alt modalitate de manifestare a trombozei
arteriale este dehiscena anastomozei biliare, urmat de
fistula biliar.
Dac tromboza este depistat precoce reinter-
Este o complicaie deosebit de grav, care necesit

retransplantare. Incidena ei se situeaz ntre 5 i
10%.30
Se instaleaz imediat dup transplant i se
traduce prin instabilitate hemodinamic, necesitatea de
suport inotrop pozitiv, disfuncie renal i disfuncie pulmonar progresiv. La acestea se adaug coagulopatie
sever, hipoglicemie i acidoz metabolic (valori mari
ale lactatului seric sunt patognomonice). Bolnavul nu se
trezete i evolueaz spre com hepatic.
Numeroasele studii efectuate nu au reuit s
determine o cauz unic pentru non-funcia primar a
ficatului, considerat n prezent de etiologie multifacto-
9.2. Hemoragiile
Riscul de hemoragie este mai crescut la pacienii care
primesc un segment de ficat, dect la cei care primesc
un ficat ntreg. Sngerarea se poate produce fie din mici
ramuri arteriale de la nivelul hilului, fie, mai frecvent, din
suprafaa de seciune a ficatului.27
Exteriorizarea unei sngerri pe tuburile de dren
impune mai nti oprirea heparinoterapiei i n continuare substituie de mas eritrocitar, plasm proaspt
etc., n raport cu pierderile i cu tabloul hematologic.
Dac sngerarea continu, pacientul trebuie reoperat
imediat. n afar de identificarea i rezolvarea sursei de
sngerare este necesar i o toalet ngrijit a cavitii
peritoneale, cu evacuarea tuturor cheagurilor i a
sngelui acumulat.
1153
50
venia cu refacerea anastomozei arteriale poate s duc

la salvarea ficatului.
Stenozele arteriale pot avea consecine mult mai
puin dramatice, dar care nu sunt deloc neglijabile.
Rsunetul major este tot la nivelul arborelui biliar i se
traduce prin fistule anastomotice i stricturi biliare.
ntruct evolueaz mult mai puin zgomotos, ele nu sunt
uor de pus n eviden. Dac n cazul trombozei
arteriale, majoritatea autorilor recomand doar examenul Doppler i, la cea mai mic suspiciune de tromboz,
reintervenie cu refacerea anastomozei, pentru diagnosticul unei stenoze este necesar, de regul, arteriografia. Aceasta cu att mai mult cu ct deseori stenozele
pot fi dilatate cu succes percutanat, evitndu-se astfel o
reintervenie.
9.3.2. Tromboza i stenoza portal
Tromboza portal este mai rar i este aproape
ntotdeauna consecina unei probleme tehnice, cum ar fi
rsucirea venei (kinking) sau compresiunea extrinsec. De aceea n cursul efecturii anastomozei portale
trebuie acordat o mare atenie detaliilor tehnice cum ar
fi alinierea perfect a celor dou capete anastomotice i
evitarea oricrui exces de lungime (vena port a
donatorului trebuie s par ca i cum ar fi prea scurt
pentru a evita torsiunea postoperatorie).32
Diagnosticul se stabilete, de regul, prin
ecografie Doppler i trebuie urmat de reintervenie
rapid. Trombectomia printr-o venotomie minim este
rareori suficient, astfel nct de cele mai multe ori este
necesar refacerea complet a anastomozei.
Stenoza portal poate s conduc, n timp, la
apariia unui sindrom de hipertensiune portal. Odat
diagnosticat, stenoza poate fi, de cele mai multe ori,
dilatat percutanat cu o sond cu balona.
9.4. Obstrucia efluentului venos hepatic

Este complicaia cea mai grav dar, din fericire, i cea
mai rar dup transplantul hepatic. Ea poate fi observat
uneori chiar n sala de operaie, imediat dup reperfuzie.
n acest caz trebuie neaprat corectat, ntruct altfel
ficatul va fi pierdut.27
Pentru efectuarea coreciei este nevoie de
reclamparea venei porte i a arterei hepatice, clampare
care trebuie ns meninut un timp ct mai scurt pentru
a evita complicaiile legate de ischemia cald a ficatului.
Cauzele in de regul de detalii tehnice care trebuie
respectate. Tehnica piggy-back este mai predispus la
a dezvolta o astfel de complicaie. Orientarea corect a
anastomozei i fixarea ficatului n aceast poziie sunt
1154
principalele criterii care trebuie ndeplinite pentru a evita

torsiunea anastomotic postoperatorie. Calibrul anastomozei trebuie s fie adecvat.
Diametrul venotomiei la nivelul venei cave a
primitorului nu trebuie s fie ns cu mult mai mare dect
diametrul orificiului venos al ficatului donatorului, ntruct
aceasta va crea un obstacol n calea efluentului venos.
Atunci cnd obstrucia efluentului venos este
diagnosticat tardiv, una din soluii poate fi untul
intrahepatic transjugular (TIPS).
9.5. Complicaiile biliare

Rmn complicaii redutabile, n mod particular n
transplantul pediatric, soluia lor fiind de multe ori
deosebit de dificil.33,34
Biliragia postoperatorie, manifestat prin
exteriorizarea de bil pe tuburile de dren, poate proveni
fie de la nivelul tranei hepatice n cazul transplantului
cu ficat parial, fie de la nivelul anastomozei biliojejunale.
n primul caz trdeaz o insuficient atenie n
identificarea i sutura orificiilor biliare de la nivelul tranei
de seciune a ficatului n cursul operaiei de transplant.
De regul aceste fistule se nchid spontan. Atunci cnd
biliragia se prelungete este necesar reintervenia i
sutura orificiului fistulos.
Fistulele anastomotice pot avea dou categorii de
cauze:
defecte tehnice, situaie n care se nchid spontan
de cele mai multe ori
insuficiena vascular arterial, determinat fie de
o stenoz, fie de o tromboz a anastomozei arteriale. n aceast situaie se impune reintervenia i
refacerea anastomozei, dar i dilatarea stenozei
sau detrombozare cu refacerea anastomozei
arteriale. Uneori poate fi necesar chiar nlocuirea
ficatului.
n anumite situaii, n special cnd debitul fistulei
este crescut, o parte din bil poate s nu fie drenat n
exterior pe tuburile de dren, ceea ce poate duce la
apariia unui abces sau chiar a unei peritonite biliare.
Dac abcesele pot beneficia de drenaj percutanat, n
schimb peritonitele biliare necesit reintervenie
imediat.
Stenozele anastomotice sunt determinate n
principal de defecte de tehnic. Cei mai muli chirurgi
prefer instalarea unui stent transanastomotic n
momentul efecturii anastomozei tocmai pentru a
preveni o viitoare stenoz. Odat instalate, stenozele se
manifest cu dilataie n amonte, semne de colestaz i
50
angiocolit supraadaugat. O parte din aceste stenoze

pot fi dilatate percutanat, dar majoritatea necesit
reintervenie i refacerea anastomozei.
Stricturile biliare intrahepatice sunt, de regul,
consecina unei tromboze arteriale i sunt ireversibile.
Ele se pot nsoi de supuraie intrahepatic supraadaugat i necesit de cele mai multe ori retransplantare.
Prognosticul rmne ns deosebit de rezervat datorit
complicaiilor septice postoperatorii determinate de
prezena supuraiei intrahepatice.
9.6. Perforaiile intestinale

Pot apare att la nivelul suturilor (de exemplu la nivelul
entero-enteroanastomozei de la piciorul ansei n Y) ct
i la nivelul unor depolisri neobservate n cursul
interveniei.35-37 Aceast ultim situaie survine mai ales
n cazul diseciilor dificile, acolo unde interveniile
anterioare au determinat o periviscerit strns, cu
numeroase anse aglutinate. Au fost descrise i cazuri de
perforaii spontane. Cauze rare de peforaie intestinal
pot fi reprezentate de ulcere intestinale, boala
limfoproliferativ intestinal i enterita viral.
Din punct de vedere clinic tabloul poate fi dominat
n multe cazuri de ileus, ceea ce poate crea confuzii
diagnostice i poate duce la amnarea interveniei, cu
toate consecinele nedorite. Exteriorizarea de coninut
intestinal pe tuburile de dren sau apariia semnelor
clasice ale peritonitei sunt semne clare, care dicteaz
reintervenia imediat. Prognosticul rmne, din pcate,
deosebit de rezervat.
9.7. Complicaiile toracice

Revrsatele pleurale bazale constituie cea mai obinuit
dintre complicaiile toracice posttransplant. De cele mai
multe ori ele apar reactiv la disecia subdiafragmatic n
cursul interveniei chirurgicale. Uneori pot semnala
colecii septice subdiafragmatice. La rndul lor se pot
suprainfecta i evolua ctre empiem.
n prim instan atitudinea recomandat este de
expectativ. Atunci cnd devin compresive i se
nsoesc de fenomene respiratorii se recomand puncia
evacuatorie. Cnd colecia se reface rapid este indicat
chiar pleurostomia.
9.8. Complicaiile infecioase

n perioada postoperatorie dup un transplant de ficat,
care este o intervenie de mare anvergur i care este
urmat de administrarea unei medicaii imunosupresoare, poate aprea o serie ntreag de infecii.38,39
Acestea pot fi:
9.8.1. Infeciile bacteriene
Constituie una dintre cele mai frecvente cauze de
morbiditate i mortalitate posttransplant. Punctul de
plecare al infeciilor bacteriene poate fi diferit: arborele
biliar, tractul respirator sau digestiv, catetere endovenoase, etc.
Germenii cei mai des ntlnii sunt bacilii Gram
negativi, enterococii i stafilococii. Tratamentul trebuie
condus dup datele antibiogramei.
9.8.2. Infeciile virale
Constituie una din cele mai comune i mai redutabile
cauze de morbiditate posttranplant. Cele mai des
ntlnite sunt citomegalovirusul, virusul herpetic, virusul
varicelei, virsul Epstein-Barr i adenovirusurile.
Virusul herpetic se poate manifesta prin infecii
superficiale cum ar fi stomatita herpetic, sau prin infecii
viscerale, cum ar fi esofagita sau hepatita herpetic.
Dac infecia oral este uor de diagnosticat, pentru
diagnosticul esofagitei este necesar endoscopia, iar
pentru diagnosticul hepatitei herpetice puncia biopsie
hepatic. Tratamentul cu aciclovir este, de regul,
curativ.40
Varicela prezint manifestrile cutanate obinuite
i rspunde, de asemenea, la tratamentul cu aciclovir.
Citomegalovirusul (CMV) beneficiaz n prezent i
de o profilaxie eficient care se poate face cu
ganciclovir, cu imuoglobulin specific sau cu ambele
medicamente. Profilaxia este obligatorie la primitorii
negativi pentru citomegalovirus care primesc un ficat de
la donatori pozitivi. Infecia cu CMV se manifest cu
simptome polimorfe precum febra, starea general
alterat, pneumonie, sngerare gastrointestinal,
pancreatit, etc.41
Diagnosticul clasic se baza pe reacii serologice
(detecia anticorpilor anti-CMV). n prezent virusul poate
fi detectat mult mai precis prin PCR (polymerase chain
reaction - reacie de polimerizare n lan).
Tratamentul const n administrarea de ganciclovir, de imunoglobulin specific sau o combinaie a
celor dou, n raport cu severitatea infeciei.
Virusul Epstein-Barr este considerat a fi agentul
etiopatogenic al unei neoplazii cu prognostic foarte
sever, cunoscut sub numele de boala limfoproliferativ
1155
50
Fig.19 ColangioRM - arborizaie biliar intrahepatic foarte

tears, n curs de dispariie (vanishing bile duct
syndrome) (colecia Prof. Dr. erban Georgescu).
Fig.22 Rejet cronic tardiv - n spaiul port nu se mai

evideniaz ducte biliare (coloraie van Gieson x 200)
(colecie Dr. Vlad Herlea).
posttransplant (posttransplant lymphoproliferative
disorder PTLD).41,42 Nu exist practic un tratament
specific. Ganciclovirul a fost recomandat, o dat cu
reducerea sau chiar ntreruperea imunosupresiei.
Adenovirusurile pot provoca infecii severe la nivel
respirator i hepatic (nsoite uneori chiar de necroza
grefei). Tratamentul const n msuri suportive i
ntreruperea imunosupresiei.
Fig.20 Rejet cronic - necroz discret perivenular i

colestaz sever (coloraie HE x 100) (colecie Dr. Vlad
Herlea).
9.8.3. Infeciile fungice

Apar mai ales la bolnavii malnutrii, n condiie critic i
cu complicaii severe (tromboza arterial, fistule biliare).
Pe un teren tarat se recomand profilaxia infeciilor
fungice cu diflucan. n cazul unei infecii deja instalate se
recomand utilizarea amfotericinei administrat intravenos, dar prognosticul rmne foarte rezervat.43
9.9. Rejetul
Fig.21 Rejet cronic - colestaz sever (coloraie van Gieson

x 100) (colecie Dr. Vlad Herlea).
1156
Rejetul acut apare n 30-70% din cazuri, fiind mai redus

sub tacrolimus i ceva mai crescut sub ciclosporin.
Clinic se manifest cu febr, hiperbilirubinemie, creterea transaminazelor i a fosfatazei alcaline, creterea
timpului de protrombin, scderea produciei de bil etc.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar
puncia-biopsie hepatic.
Tratamentul const n administrarea de cortizon
injectabil (metilprednisolon) 10 mg/kg/zi timp de 3 zile. n
cazul rejetului refractar la tratamentul cortizonic se
recomand nlocuirea ciclosporinei (la bolnavii la care sa instituit iniial acest tratament) cu tacrolimus sau
administrarea de anticorpi monoclonali OKT3. Mai
recent, trecerea de pe ciclosporina sau tacrolimus pe
50
micofenolat mofetil s-a dovedit un mijloc eficient de

combatere a rejetului acut refractar.27
Rejetul cronic este o complicaie serioas i care
se soldeaz, de regul, cu pierderea ficatului.
A fost demonstrat o legatur ntre numrul i
severitatea episoadelor de rejet acut i aparitia rejetului
cronic. n etiopatogenia rejetului cronic au fost implicate
mecanisme de tip umoral.
Se manifest prin alterarea progresiv a probelor
hepatice, cu creterea bilirubinei, deteriorarea funciei
sintetice, etc.
Imagistic se remarc dispariia treptat a arborelui
biliar (Fig.19).
Pe biopsie se evideniaz distrucia structurilor
biliare (Fig.20,21,22), ceea ce contureaz, mpreun cu
imagistica, aa-numitul sindrom de dispariie a arborelui
biliar (vanishing bile duct syndrome).
Ca soluie terapeutic a fost ncercat schimbarea
imunosupresorului de baz. n epoca testrii tacrolimusului la Pittsburgh au fost obinute succese prin
trecerea bolnavilor de pe ciclosporin pe tacrolimus. n
prezent se ncearc acelai lucru cu micofenolatul
mofetil i rapamicina.
Atunci cnd toate ncercrile terapeutice au euat
se recomand nlocuirea ficatului.
10. RETRANSPLANTAREA
Poate fi necesar ntr-o proporie care variaz ntre 15 i
25% din cazuri. Cauzele cele mai importante de
retransplantare sunt tromboza de arter hepatic, nonfuncia primar a ficatului i rejetul cronic. Tendina
tuturor acestor complicaii i, ca atare, a necesitii
retransplantului este ntr-o continu scdere n ultimii
ani.44,45
O necesitate mai sczut de retransplantare a
fost comunicat dup transplantul de la donator viu.
Avnd n vedere caracterul de urgen al operaiei
i complicaiile multiple, unele cu caracter septic ale
pacienilor, supravieuirea dup retransplant este cu cel
puin 10-20% mai mic dect supravieuirea dup
transplantul iniial.
De remarcat faptul c, pentru a putea retransplanta cu succes un copil, este necesar ca centrul de
transplant s poat practica toate tipurile de transplant
(cu ficat ntreg, cu ficat mprit, cu ficat redus, de la
donator viu), ntruct, de multe ori, retransplantul
necesit o tehnic diferit de cea iniial.
11. REZULTATE
Datele de supravieuire comunicate mai ales de ctre
centrele cu experien sunt ncurajatoare. Astfel, o
statistic a programului pediatric de la UCLA ntre
1984-1997 pe un numr de 569 de transplante arat o
supravieuire la 1 an de 82%, la 5 ani de 78% i la 10 ani
de 76%.
Supravieuirea la distan n transplantul pediatric
depinde de o multitudine de factori, cum ar fi: tipul de
gref (ficat de cadavru, ntreg sau mprit, ficat de la
donator viu), compatibilitatea de dimensiuni i grup
sanguin ntre donator i primitor, vrsta donatorului i a
primitorului, boala de baz, timpul de ischemie rece i
cald al ficatului transplantat, tipul de imunosupresie
utilizat etc.46
n plus, n fiecare program care ncepe exist o
curb de nvare, n care rezultatele se mbuntesc
permanent odat cu creterea experienei echipei
medico-chirurgicale.
Vrsta foarte mic a primitorului pare a fi un factor
de risc doar n centrele cu experien mai redus. Exist
statistici n care cifrele de supravieuire sunt inferioare
dac transplantul s-a fcut nainte de vrsta de 2 ani,
celor la care transplantul s-a fcut dup aceast vrst.
Transplantul pentru insuficien hepatic acut
are o rat de supravieuire semnificativ mai redus dect
transplantul pentru afeciuni hepatice cronice (64% la
1 an, respectiv 44% la 10 ani).
Att supravieuirea grefei, ct i a bolnavilor sunt
mai reduse cnd sexul donatorului i al primitorului sunt
diferite, n special pentru primitorii de sex masculin care
primesc organe de la un donator de sex feminin.
n schimb, rezultatele transplantului cu ficat de la
donator viu nrudit sunt practic similare cu cele ale
transplantului cu ficat de la cadavru. Att incidena
episoadelor de rejet acut ct i necesarul n
imunosupresie sunt identice cu cele ale transplantului cu
donator nenrudit.47
O serie de date tind s arate o supravieuire
inferioar a primitorilor unui ficat de adult fa de cei care
primesc un ficat de la donator pediatric, dei astfel de
date nu se verific n experiena altor autori.
n ansamblu, la fel ca i n cazul transplantului de
ficat la adult, transplantul pediatric este n prezent o
metod terapeutic acceptat, ale crei rezultate au
convins n mod definitiv.
1157
50
BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Malago M, Testa G et al: Sequential therapy in
a case of extrahepatic biliary atresia associated with ventricular septal
defect: liver transplantation followed by surgical closure of the septal
defect. Poster prezentat la Conferina "Abdominal Organ
Transplantation from Living Donors: State of The Art" - organizat de
University of Illinois (Chicago, Illinois, USA) i de University of
Minesota (Minneapolis, Minnesota, USA) la Gubbio (Italia) 2123/06/2002. Vol rezumate 104.
2. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA: The frequency and
outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 355:25-29,
2000.
3. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N et al: Is the Kasai
operation still indicated in children older than 3 months diagnosed with
biliary atresia? J Pediatr 138:224-228, 2001.
4. Schoen BT, Lee H, Sullivan K et al: The Kasai
portoenterostomy: when is it too late? J Pediatr Surg 36:97-99, 2001.
5. Esquivel CO: Current status and outcome of pediatric
liver transplantation. Clinics in Liver Disease 1:397-415, 1997.
6. Fujita S, Tanaka K, Tokunaga Y et al: Living-related liver
transplantation for biliary atresia. Clin Transplant 7:571-577, 1993.
7. Ghobrial R, Amersi F, Busuttil RW: Surgical advances in
liver transplantation - living related and split donors. Clinics in Liver
Disease 4:665-678, 2000.
8. Goss JA, Shackleton CR, McDiarmid SV et al: Long-term
results of pediatric liver transplantation: an analysis of 569 transplants.
Ann Surg 228:411-420, 1998.
9. Cardona J, Houssin D, Gauthier F et al: Liver
transplantation in children with Alagille syndrome--a study of twelve
cases. Transplantation 60:339-342, 1995.
10. Margarit C, Charco R, Hidalgo E et al: Liver
transplantation for malignant diseases: selection and pattern of
recurrence. World J Surg 26:257-263, 2002.
11. Molmenti EP, Wilkinson K, Molmenti H et al: Treatment of
unresectable hepatoblastoma with liver transplantation in the pediatric
population. Am J Transplant 2:535-538, 2002.
12. Fischer L, Sterneck M, Rogiers X: Liver transplantation for
acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 11:985-990, 1999.
13. Montanini S, Sinardi D, Pratico C et al: Use of
acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death
cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung
49:1044-1047, 1999.
14. Bellary S, Hassanein T, Van Thiel DH: Liver
transplantation for Wilson's disease. J Hepatol 23:373-381, 1995.
15. Casas A, Falkenstein K, Gallagher M et al: Living donor
liver transplantation in critically ill children. Pediatr Transplant 3:104108, 1999.
16. Kader HH, Ryckman FC, Balistreri WF: Liver
transplantation in the pediatric population: indications and monitoring.
Clin Transplant 5:161-167, 1991.
17. Kayihan N, Nennesomo I, Ericzon BG et al: Fatal
deterioration of neurological disease after orthotopic liver
transplantation for valproic acid-induced liver damage. Pediatr
Transplant 4:211-214, 2000.
18. Losay J, Piot D, Bougaran J et al: Early liver
transplantation is crucial in children with liver disease and pulmonary
artery hypertension. J Hepatol 28:337-342, 1998.
19. Bowman LC, Riely CA: Management of pediatric liver
tumors. Surg Oncol Clin N Am 5:451-459, 1996.
20. Langham MR, Jr.: Indications, timing and preoperative
1158
preparations. n Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in

children. Howard ER, Stringer MD, Colombani PM (eds.). Arnold.
London, New York, New Delhi. 2002, cap. 27, 377-398.
21. Ghobrial RM, Amersi F, McDiarmid SV et al: Pediatric liver
transplantation. n Transplantation of the liver. Maddrey WC, Schiff ER,
Sorrell MF (eds.). Lippincot Williams &Wilkins. Philadelphia. 2001, cap.
6, 79-99.
22. Molmenti EP, Klintmalm GB: Atlas of Liver
Transplantation. Molmenti EP, Klintmalm GB (eds.). Saunders (an
inprint of Elsevier Science). Philadelphia, London, New York, St Louis,
Sydney, Toronto .2002.
23. Raia S, Nery JR, Mies S et al: Liver transplantation from
live donors. Lancet 2:497-497, 1989.
24. Bismuth H, Houssin D: Reduced-sized orthotopic liver
graft in hepatic transplantation in children. Surgery 95:367-370, 1984.
25. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G et al: Transplantation
einer spende-leber auf zwei empfanger (split liver transplantation) eine neue methode in der entwicklung der lebersegment
transplantation. Langenbecks Arch Chir 373:127-130, 1988.
26. Gridelli B, Spada M, Petz W et al: Split-liver
transplantation eliminates the need for living-donor liver
transplantation in children with end-stage cholestatic liver disease.
27. Superina RA: Operative strategies and techniques. n
Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. Howard ER,
Stringer MD, Colombani PM (eds.). Arnold. London, New York, New
Delhi. 2002, cap. 28, 399-426.
28. Rogiers X, Broering DC, Gundlach M: Procurement of the
left liver segment for living related liver transplantation and In-SitoSplit-Technique (with Ultracision). Videocaset - European Surgical
Institute - Ethicon Endo-Surgery, University Hospital Hamburg
Eppendorf 1999.
29. Neuhaus P, Klupp J, Langrehr JM et al: Quadruple
tacrolimus-based induction therapy including azathioprine and ALG
does not significantly improve outcome after liver transplantation when
compared with standard induction with tacrolimus and steroids: results
of a prospective, randomized trial. Transplantation 69:2343-2353,
2000.
30. Sieders E, Peeters PM, TenVergert EM et al: Graft loss
after pediatric liver transplantation. Ann Surg 235:125-132, 2002.
31. Ploeg RJ, D'Alessandro AM, Knechtle SJ et al:
Malfunction of the liver after transplantation: an analysis of potential
risk factors. Transplant Proc 25:1659-1661, 1993.
32. Sieders E, Peeters PM, TenVergert EM et al: Early
vascular complications after pediatric liver transplantation. Liver
Transpl 6:326-332, 2000.
33. Chaib E, Friend PJ, Jamieson NV et al: Biliary tract
reconstruction: comparison of different techniques after 187 paediatric
liver transplantations. Transpl Int 7:39-42, 1994.
34. Chardot C, Candinas D, Mirza D et al: Biliary
complications after paediatric liver transplantation: Birmingham's
experience. Transpl Int 8:133-140, 1995.
35. Bilik R, Yellen M, Superina RA: Surgical complications in
children after liver transplantation. J Pediatr Surg 27:1371-1375, 1992.
36. Shaked A, Vargas J, Csete ME et al: Diagnosis and
treatment of bowel perforation following pediatric orthotopic liver
transplantation. Arch Surg 128:994-998, 1993.
37. Soubrane O, el Meteini M, Devictor D et al: Risk and
prognostic factors of gut perforation after orthotopic liver
transplantation for biliary atresia. Liver Transpl Surg 1:2-9, 1995.
38. Uemoto S, Tanaka K, Fujita S et al: Infectious
50
complications in living related liver transplantation. J Pediatr Surg

29:514-517, 1994.
39. Green M, Reyes J, Nour B et al: Early infectious
complications of liver-intestinal transplantation in children: preliminary
analysis. Transplant Proc 26:1420-1421, 1994.
40. Their M, Holmberg C, Lautenschlager I et al: Infections in
pediatric kidney and liver transplant patients after perioperative
hospitalization. Transplantation 69:1617-1623, 2000.
41. Breinig MK, Zitelli B, Starzl TE et al: Epstein-Barr virus,
cytomegalovirus, and other viral infections in children after liver
transplantation. J Infect Dis 156:273-279, 1987.
42. Molmenti EP, Nagata DE, Roden JS et al: Post-transplant
lymphoproliferative syndrome in the pediatric liver transplant
population. Am J Transplant 1:356-359, 2001.
43. George DL, Arnow PM, Fox A et al: Patterns of infection
after pediatric liver transplantation. Am J Dis Child 146:924-929, 1992.
44. Achilleos OA, Mirza DF, Talbot D et al: Outcome of liver
retransplantation in children. Liver Transpl Surg 5:401-406, 1999.
45. Hamada H, Valayer J, Gauthier F et al: Liver
retransplantation in children. J Pediatr Surg 30:705-708, 1995.
46. Burdelski M, Nolkemper D, Ganschow R et al: Liver
transplantation in children: long-term outcome and quality of life. Eur J
Pediatr 158 Suppl 2:S34-S42, 1999.
47. Broering DC, Mueller L, Ganschow R et al: Is there still a
need for living-related liver transplantation in children? Ann Surg
234:713-721, 2001.
1159
CAPITOLUL
51
Cap.51 XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE TRANSGENICE CA SURS DE

ORGANE
XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE

TRANSGENICE CA SURS DE ORGANE
Corneliu MATEESCU, Irinel POPESCU
1. INTRODUCERE. ISTORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1163
2. FERMA DE PORCI SPECIFIC PATOGEN FREE (SPF)
PRIMA CONDIIE PENTRU OBINEREA DE ANIMALE TRANSGENICE . . . . . . . . . . .1166
3. METODOLOGIA OBINERII ANIMALELOR TRANSGENICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1168
3.1. Microinjecia de ADN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1169
3.2. Transferul genic prin retrovirusuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1169
3.3. Transfer genic prin celule stem embrionare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1169
4. CLONAREA PORCULUI TRANSGENIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1170
5. PATOLOGIA PORCILOR TRANSGENICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1172
6. REACIA NATURAL ANTIGEN-ANTICORP A XENOGREFELOR . . . . . . . . . . . . . . . .1172
7. ACTIVAREA COMPLEMENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1173
8. PROTEINELE REGLATOARE ALE COMPLEMENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1173
9. REJETUL HIPERACUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1173
10. REJETUL VASCULAR ACUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1174
11. MECANISMELE CELULARE IMUNE ALE REJETULUI XENOGREFELOR . . . . . . . . .1175
12. CRETEREA COMPATIBILITII ORGANELOR DE PORC CU CELE DE OM . . . . .1175
13. STANDARDIZAREA NOMENCLATURII PENTRU ANIMALELE TRANSGENICE . . . . .1176
14. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1177
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1177
51
1. INTRODUCERE. ISTORIC
Transplantul de la animal la om este legat indisolubil de
ntreaga istorie i evoluie a ideii de transplant, n
general, de-a lungul timpurilor.
Ideea n sine se pare c este foarte veche, dac
lum n considerare centaurii din mitologia greac
jumtate oameni i jumtate cai. Cel mai faimos dintre
centauri, Cheiron, a fost, de altfel, profesorul lui Esculap,
printele medicinei.
n epoca modern, la nceputul secolului XX
Princetau, n Frana, introduce fragmente de ficat porcin
n rinichiul unui copil cu nefrit n stadiu terminal. La
nivel clinic s-a constatat o ameliorare tranzitorie a
funciei renale, chiar dac bolnavul a decedat dup 16
zile.
Alte transplante cu rinichi de oaie sau de porc nu
au avut o soart mai bun, fenomenele de rejet aprnd
n mod constant i ducnd la compromiterea rezultatului
(Neuhof 1923).
Odat cu reuita transplantului renal la nivel clinic
(Murray 1953), a nceput s se pun problema unei
surse de organe care s acopere necesitile.
n anii 60, nainte de stabilirea criteriilor morii
cerebrale i de acceptarea acestei noiuni de ctre
lumea medical i de ctre publicul larg, xenotransplantul a fost considerat o soluie pentru rezolvarea
problemei donatorului.
n acea perioad a fost trecut chiar i pragul de la
etapa experimental la cea clinic, dei imunosupresia
de transplant n general se afla doar n etapa copilriei
(ciclosporina nu fusese nc descoperit).
Rezultatele celor cteva transplante de rinichi i
de cord nu au fost ns pe msura ateptrilor.
Supravieuirea cea mai lung a fost obinut de ctre
Reemtsma1, cu o gref renal de la cimpanzeu.
Bolnavul a decedat dup 9 luni, avnd ns o gref
funcional. Examenul histopatologic al grefei nu a
evideniat semne de rejet.1
n afara cimpanzeului a mai fost utilizat ca surs
de organe i babuinul, dar supravieuirea cea mai lung
a unui organ de babuin transplantat a fost de numai
dou luni (Starzl 1964).2
Pentru rinichi, necesitatea de a apela la un organ
de animal pentru a salva viaa pacientului a ncetat o
dat cu apariia rinichiului artificial.
Acolo unde nu exist ns aceast posibilitate,
xenotransplantele au continuat.
n 1984 n SUA a fost efectuat un transplant de
cord de la babuin la o feti de 16 zile (Baby Fae). Ca
imunosupresie s-au folosit ciclosporina, azatioprina i
globulina antitimocitar (ATG). Cu toate acestea, micua
pacient a dezvoltat un rejet hiperacut i a decedat n

ziua 21 de la transplant prin oprire cardiac.3
Depirea obstacolului reprezentat de rejetul
hiperacut a fost, de altfel, una dintre cele mai dificile
probleme cu care s-a confruntat xenotransplantul. nc
de la nceput s-a dovedit c acesta este de tip umoral,
fiind deci mediat de sistemul complementului.
n cazul ficatului, istoria xenotransplantului se
leag, nc o dat, de numele lui Thomas Starzl. Acesta
a efectuat trei transplante pentru trei pacieni pediatrici
cu atrezie biliar. A fost utilizat ficat de cimpanzeu, dar
supravieuirile obinute au fost foarte scurte: 14 zile, 9
zile i, respectiv 26 de ore. n primele dou cazuri cauza
principal a decesului a fost sepsisul, n timp ce n cel
de-al treilea caz decesul a survenit prin hemoragie.
Aceast ultim cauz de deces a conturat nc de
pe atunci o alt problem important n cazul transplantului unui ficat de animal la om i anume aceea dac
ficatul animal produce exact acelai tip de proteine
(inclusiv cele cu rol n coagulare) ca i omul. Este o
ntrebare care nici n prezent nu i-a gsit un rspuns
satisfctor.
Ca imunosupresoare au fost utilizate azatioprina,
prednisonul i serul antilimfocitar. Examenul histopatologic al ficatului prelevat necroptic nu a evideniat
semne de rejet.
nc ase transplante au fost efectuate ulterior,
ntre 1969 i 1974: Bertoye (1969), Leger (1970), Marion
(1970), Poyet (1971), Motin (1971) - toate cu ficat de
babuin i din nou Starzl, de la cimpanzeu n 1974.
Apariia unor criterii precise ale morii cerebrale i
publicitatea n favoarea donrii de organe (care a
condus la creterea numrului donatorilor) preau s
ofere, n cele din urm, soluia problemei.
Odat ce transplantul hepatic s-a impus ns ca
metod terapeutic acceptat (dup introducerea
ciclosporinei n protocoalele de imunosupresie clinic i
dup conferina de consens de la National Institute of
Health din 1983), s-a dovedit c numrul donatorilor
aflai n moarte cerebral este cu mult mai mic dect
necesarul. Aceast disproporie era valabil n mod
particular pentru programele pediatrice. Apariia
transplantului de la donator viu precum i posibilitatea
de mprire a ficatului (split liver transplantation) au
contribuit substanial la rezolvarea problemei.
Pe de alt parte, posibilitatea transmiterii unor
infecii retrovirale de la animal la om, alimentat mediatic
de scandalul maladiei vacii nebune, a determinat muli
cercettori s trag un semnal de alarm n ceea ce
privete transplantul unui organ de la animal la om i
chiar s instituie un moratoriu asupra oricrui
experiment clinic de acest gen.
1163
51
Corneliu MATEESCU, Irinel POPESCU - XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM
Xenotransplantul pare a fi intrat momentan ntr-un

con de umbr.
Din pcate ns, problema donatorilor rmne
departe de a fi rezolvat, chiar i pentru bolnavii cu
indicaie unanim acceptat. Cu att mai mult aceasta
este valabil n cazul bolnavilor cu indicaie marginal
cum ar fi, de exemplu, bolnavii cu cancer sau cei cu
infecie cu HIV.
De altfel, existena acestei categorii de bolnavi cu
indicaie relativ a condus i la cele dou xenotransplante hepatice, de la babuin la om, efectuate n
1992 i 1993 la Pittsburgh sub conducerea lui Thomas
Starzl.4 Dup decesul celui de-al doilea bolnav
programul de xenotransplant a fost din nou oprit i nu a
mai fost reluat ulterior.
Analiza celor dou cazuri a relevat ns o serie de
date interesante.
Alegerea babuinului (Papio cynocephalus) ca
donator s-a bazat pe cteva considerente:
babuinul este un animal mai uor de obinut
pentru experimente dect cimpanzeul
ficatul de babuin este rezistent la infecia cu virus
B, de aceea constituie o alegere excelent la
pacienii cu o astfel de etiologie a cirozei; ambii
bolnavi transplantai aveau infecie cu virus B
sistemul antigenic ABO este asemntor omului
i, ca atare, se poate obine o compatibilitate de
grup sangvin ntre donator i primitor, ceea ce s-a
i obinut n cazul celor doi pacieni
Dei pericolul rejetului hiperacut nu a fost
subestimat, s-a inut cont, totui, de constatrile clinice
care artau c ficatul este un organ mai rezistent fa de
acest tip de rejet. Pentru imunosupresie au fost utilizate
Ciclofosfamida, Prostaglandina E1, FK506 i cortizonul.
A fost efectuat un screening complet pentru
retrovirusuri precum i pentru toate virusurile care sunt
determinate la un donator uman (virusul herpetic,
virusurile hepatitice, citomegalovirusul).
Tehnica chirurgical a fost tehnica piggy-back cu
utilizarea by-pass-ului veno-venos. Alegerea acestei
metode a fost determinat n primul rnd de volumul
redus al ficatului donor (600 cm3 n primul caz i 450 cm3
n al doilea).
n ambele cazuri reperfuzia ficatului s-a produs
uniform iar ficatul a nceput imediat s produc bil.
De notat c primul bolnav fusese splenectomizat
n antecedente (n urma unui accident), n timp ce la cel
de-al doilea a fost efectuat o splenectomie la 4 zile
dup transplant n scopul mbuntirii imunosupresiei.
Primul bolnav transplantat a fost detubat la 17 ore
de la operaie i a supravieuit 70 de zile, avnd n acest
timp o condiie clinic acceptabil.
1164
Cel de-al doilea bolnav a rmas ns intubat i

ventilat mecanic pentru tot restul celor 26 de zile ct a
supravieuit, perioad n care nu i-a recptat
cunotina.
Biopsiile hepatice efectuate n aceast perioad
nu au artat semne de rejet la nici unul din bolnavi. Cu
toate acestea, au fost evideniate prin imunofluorescen
depozite de imunoglobulin i complement la nivelul
endoteliului vascular.
n ambele cazuri s-a constatat un proces de
regenerare semnificativ la nivelul ficatului transplantat.
Astfel, volumul ficatului n cazul primului pacient a
crescut de la 600 cm3 la 1555 cm3 n 26 de zile, iar
volumul ficatului celui de-al doilea pacient a crescut de
la 450 cm3 la 1741 cm3 n 14 zile.
Cocteilul de medicamente imunosupresoare
utilizat a reuit s mpiedice rejetul hiperacut, de tip
umoral, caracteristic xenotransplantului, n ambele
cazuri, iar biopsiile efectuate nu au pus n eviden
semne de rejet acut, de tip celular.
Decesul primului pacient s-a datorat unei
hemoragii subarahnoidiene cauzat de o aspergiloz,
iar decesul celui de-al doilea s-a datorat unui sepsis de
origine bacterian.
O particularitate interesant n ambele cazuri a
constituit-o prezena de limfocite T (att de tip CD4 ct i
de tip CD8) precum i de celule NK pe membrana
bazal a canaliculelor biliare. Aceast constatare a fost
interpretat ca datorndu-se colestazei intrahepatice
care a fost ntlnit n ambele cazuri, fr a avea ns o
explicaie plauzibil.
Primul bolnav era infectat cu HIV. n momentul
interveniei statusul su imunologic a fost apreciat ca
imunocompetent. Retrospectiv este foarte greu de
apreciat dac n perioada postoperatorie el s-a ncadrat
n categoria unui imunodeficient (ceea ce ar fi constituit
un avantaj din punct de vedere al acceptrii ficatului) sau
s-a comportat ca un pacient cu imunitate normal.
n cazul celui de-al doilea pacient, dup implantarea noului ficatul, s-a efectuat intraoperator o tranfuzie
de celule medulare osoase de la babuinul donator.
n primul caz, la necropsie s-a evideniat ADN de
la donator la diverse niveluri (inim, plmni, ganglioni
limfatici), iar n cel de-al doilea caz ADN de la donator a
fost evideniat constant n sngele primitorului. Aceasta
pare s confirme teoria microhimerismului a lui Starzl,
conform creia migrarea celulelor prezentatoare de
antigen (n mod particular a celulelor dendritice) din
ficatul donatorului n organele i esuturile primitorului
st la baza fenomenului de acceptare a grefei i, n final,
poate conduce la obinerea toleranei imune.
n ceea ce privete calitatea proteinelor sintetizate
51
de noul ficat, experimentele pe animale au demonstrat

c exist diferene notabile ntre structura proteinelor
produse de ficatul unor specii diferite. Cu toate acestea
n xenogrefele experimentale nu s-au nregistrat
complicaii hemoragice.
n cazul celor dou transplante de la babuin la om,
s-a constatat acelai lucru: profilul coagulrii la receptor
a devenit acelai cu al babuinului donator, dar timpul de
protrombin i capacitatea de coagulare au rmas
normale.
Producia de proteine a noului ficat poate de
asemenea s interfereze cu numeroase alte ci
metabolice la om, unele dintre ele putnd avea, cel puin
teoretic, consecine extrem de grave. Dei astfel de
consecine grave nu au fost nregistrate n cazul celor
doi bolnavi, n schimb au fost observate modificri n
metabolismul purinelor, albuminei, colesterolului i
trigliceridelor. O particularitate interesant o constituie
secreia de complement specific babuinului de ctre noul
ficat. Teoretic, aceasta ar constitui un avantaj, deoarece
ar oferi o anume protecie fa de rejetul hiperacut
(mediat de sistemul uman al complementului dar nu i
de cel de babuin).
Analiza rezultatelor celor dou xenotransplante a
fost fcut n cadrul Academiei de Medicin din New
York de ctre acelai grup de experi care i dduse
iniial avizul pentru un numr de patru xenotransplante.
Concluzia a fost c datele prezentate permit continuarea
programului de xenotransplant.
Dei de atunci i pn n prezent nu a mai fost
efectuat nici o astfel de operaie la nivel clinic, echipa
de la Pittsburgh este pregtit s reia acest program
atunci cnd cercetrile, care au continuat nentrerupt n
laboratoarele acestui institut, vor produce rezultatele
ateptate de clinicieni.
Schimbarea cea mai important care a avut loc
ntre timp o reprezint ns renunarea la primate ca
surs de organe (ele au fost preferate inial datorit marii
asemnri genetice cu omul) i orientarea catre porcul
modificat genetic.
Ca furnizor de organe, porcul exclude total
transmiterea unor ageni virali extrem de periculoi
pentru om, de tip SIDA, Ebola, etc., pe care simienii i
posed n mod oarecum natural.
Porcul este un animal care ajunge la maturitate
(cnd poate fi socotit bun pentru transplant) n circa 6
luni, are o perioad de gestaie de 4 luni, iar o scroaf
produce la o ftare ntre 3 i 13 purcei.
n anul 1993, Makowka i coll.5 la Spitalul Cedar
Sinai din Los Angeles au efectuat un transplant auxiliar
de porc la o femeie tnr cu insuficien hepatic
terminal. Intenia a fost de brigde (punte) pentru un
transplant cu ficat uman, imediat ce acesta ar fi fost

disponibil. nainte de transplant s-a efectuat plasmafereza i perfuzia extracorporeal a rinichilor de porc
pentru a reduce nivelul de anticorpi anti-porcini. Ficatul
transplantat prea s funcioneze bine iniial, lucru
probat de producia de bil i de ameliorarea unor
constante biochimice. Ulterior ns, titrul de anticorpi a
crescut rapid i s-au instalat fenomene de rejet
hiperacut, care au condus la decesul bolnavei la 36 de
ore de la operaie.
Tot n anii 90 compania american Circe
Biomedical a dezvoltat un ficat artificial atand la un
aparat de dializ un cartu ce coninea hepatocite de
porc ncapsulate. n studii de faza I-II au fost observate
ameliorri clinice (scderea gradului de encefalopatie) i
biochimice la bolnavi cu insuficien hepatic. Nu au fost
observate semne de activitate sintetic, n mod
particular referitoare la factorii de coagulare.6
Ficatul de porc a mai fost utilizat pentru perfuzie
extracoporeal la bolnavi cu insuficien hepatic acut,
fie ca bridge pentru transplant, fie cu sperana
recuperrii ficatului nativ. Cinci bolnavi au fost tratai cu
aceast metod la Universitatea Duke i doi bolnavi la
Universitatea Charleston (Carolina de Sud). Au fost
observate ameliorri tranzitorii ale funciei hepatice. n
toate aceste cazuri a fost utilizat ficat de porc normal
(nemodificat genetic).
Prima modificare transgenic a porcului a fost
realizat nc n 1985 de ctre Hammer i col.7
Animalele au fost transformate prin fuziune genic,
devenind purttoare ale promoter-ului metaltioninei-l,
legat de gena structural a hormonului de cretere
uman (hCU). Genele fuzionate au determinat o cretere
a concentraiei sanguine a hCU, ceea ce s-a observat i
la nivel fenotipic printr-o dezvoltare accelerat a
purceilor i mbuntirea randamentului de folosire a
hranei.8 n plus, s-a remarcat o ntrerupere a ciclului
estrogenic i scderea semnificativ a procentului de
grsime din carne.
Rezultatul practic imediat a fost interesul
cresctorilor de porci, care, prin finanri ale programelor
de cercetare au dezvoltat ulterior o serie de tematici
pentru producerea de porci transgenici noi. Aceste
programe au determinat n egal msur dezvoltarea
cunotinelor i a metodologiei extrem de sofisticate de
construcie i inserare de transgene n materialul genetic
porcin.
O alt realizare important a fost obinerea de
scroafe transgenice, al cror lapte produce proteina C,
cu activitate anticoagulant binecunoscut i responsabil de o serie de sindroame clinice. Aceast protein
poate ajunge pna la 1g/L n laptele de scroaf.9
1165
51
Producerea de ctre suinele transgenice a

hemoglobinei umane funcionale deschide noi posibiliti
de rezolvare a unor hemopatii.10
Perspective imense se deschid, de asemenea, n
producerea de celule stem transgenice. Avantajul
const n transferul nuclear pe un suport citoplasmatic
nou. Himerele celulare astfel obinute se pot multiplica
n vitro reducnd enorm timpii de producere a unor
generaii transgenice i implicit perioadele de transfer n
practica terapeutic.
O alt cale terapeutic cu implicarea porcului
transgenic ar putea fi transferul unor gene productoare
de anticorpi fr afectarea sistemului imun umoral
propriu. Producerea n sngele porcului transgenic a
unor anticorpi anti 4-hydroxy-3-nitrofenil acetat11 sau
antifosforilcolinici specifici oarecelui,12 demonstreaz
c este posibil s perfecionm n mod dirijat sistemul de
aprare imun al organismului uman prin stimularea
producerii de noi anticorpi.
Modificarea genetic specific obinerii unor porci
transgenici cu posibil utilizare n xenotransplant const
n suprimarea genei Gal(1-3)Gal, implicat n sinteza
galactozil-transferazei, care, la rndul ei este un puternic
activator al sistemului complementului. n acest fel se
sper ca rejetul hiperacut, de tip umoral, mediat de
complement, s nu se produc.
Un asemenea animal a fost obinut de ctre firma
scoian de biotehnologii PPL Therapeutics, aceeai
care a clonat i celebra oaie Dolly.
Ficatul unor porci transgenici care exprim
proteine reglatoare ale sistemului complementului la om
(hCD55 i hCD59) a fost utilizat pentru perfuzie
extracorporeal la doi pacieni. Porcii transgenici au fost
produi de compania Nextran, iar metoda a fost utilizat
clinic de ctre Goran Klintmalm la Dallas (Texas).
Perfuzia extracorporeal a durat 6,5 i, respectiv, 10 ore
i a fost urmat de transplant hepatic cu alogref
uman, cu supravieuirea ambilor pacieni.13
Foarte recent, ficat de porc transgenic (hDAF) a
fost transplantat la babuin. Cea mai lung supravieuire
obinut a fost de 8 zile. n acest interval de timp
coagularea i echilibrul acido-bazic ale receptorului au
fost meninute n limite acceptabile, n timp ce albuminemia a rmas sczut.14
Toate cercetrile actuale conduc la ideea c
porcul este animalul cel mai potrivit pentru
xenotransplant, att din considerente etice i fiziologice
ct i datorit preului de cost redus.
Totui diferenele imunogenetice enorme ntre
porc i om presupun o reacie de respingere cu mult mai
puternic dect n cazul alogrefei umane. Astfel nct,
nainte de continuarea oricror aplicaii clinice trebuie
1166
perfect nelese i controlate bazele imunologice ale

rejetului. Cunotintele acumulate pn n prezent permit
o serie de concluzii privitoare la principalele tipuri de
rejet.
2. FERMA DE PORCI SPECIFIC PATOGEN FREE

(SPF) PRIMA CONDIIE PENTRU OBINEREA DE
ANIMALE TRANSGENICE
Porcul axenic, gnotobiotic i specific patogen-free a fost
desemnat ca fiind n prezent singura surs potenial de
organe, pentru xenotransplant.15
O calitate deosebit a porcului, care permite
obinerea prin cezarian a purceilor germ free, este
placentaia cu 6 straturi difuze epiteliocoroidale care
opresc transmiterea agenilor patogeni de la scroaf la
fetui.
Exist urmtoarele nivele ale statusului microbian
specifice porcului:
1. Axenic (germ-free) pig meninut liber de orice
germene cunoscut
2. Gnotobiotic purttor al unei flore microbiene
cunoscute
3. Specific pathogen-free (SPF) liber de anumii
ageni patogeni cunoscui.
Primele 2 categorii de animale nu sunt disponibile
comercial datorit condiiilor deosebite n care este
necesar s fie crescute. Animalele SPF sunt realizate
folosind metodele axenice sau gnotobiotice, pentru ca
ulterior s fie folosite procedeele de cretere convenional.
Primele operaiuni constau n efectuarea de cezariene la scroafe pentru a se evita ftarea natural.
Purceii sunt introdui n incubatoare speciale prevzute
cu filtrare germicid.
Urmeaz apoi hrnirea purceilor cu lapte germ
free, supus unei sterilizri gamma de 4,5 megarazi. Se
are n vedere evitarea contaminrilor cu micoplasme,
mucegaiuri, ciuperci, protozoare, helmini i, pe ct
posibil, ageni virali.
rile dezvoltate i-au dezvoltat programe proprii
de cretere a porcilor SPF. Exist o serie de agenii
guvernamentale i private care controleaz fermele de
porci SPF. n SUA cel mai important organism de control
este National SPF Swine Accrediting Agency, nfinat
nc din anul 1950. Ulterior au fost agreate i alte agenii
guvernamentale (1960), pentru ca n 1964 acestea s
fuzioneze pentru a se creea National SPF Agency.16
Procesul de acreditare a fermei SPF este relativ
complicat, iar controalele animalelor se efectueaz de
ctre forul competent la fiecare 90 zile. Controlul
51
Tabelul 1 Sindroamele bolilor interzise n sistemul de cretere a porcilor SPF (dup Safron J. si col.17).
exercitat de National SPF Agency se efectueaz pe

baza unui indicator de sindroame prezentate n Tabelul 1.
n Europa, cele mai dezvoltate programe SPF au
fost realizate n Danemarca i Elveia. Pentru Europa,
cea mai eficient agenie pentru porci SPF este Agenia
Dalland. Un program zonal SPF a fost iniiat i n nordestul Franei.
Se consider c n scurt timp se vor produce porci
complet liberi de germeni patogeni pentru om
(Salmonella, Campylobacter i Yersinia enterocolitica).
Una din condiiile eseniale de ntreinere a
porcilor SPF este aceea de a nu se folosi vaccinri sau
insecticide.
nsmnarea artificial, transferul embrionar,
cezarienele la scroafe nu pot fi efectuate dect numai n
laboratoarele acreditate de agenii SPF.
Halele de cretere a animalelor trebuie s aib
sisteme de izolare fonic i microbian pentru a menine
populaia de animale ntr-o stare de sntate impus de
normele SPF.
Evaluarea i controalele se efectueaz efectiv
prin teste diagnostice i nu se limiteaz numai la nivel de
simptome. Se controleaz aparatura de securitate
microbian, msurile de biosecuritate la nivel de

personal, vizitatori, aparatur, dezinfectani.
Fermele trebuie s fie izolate fizic (recomandabil
30 km) de alte ferme porcine, cu surse de ap, hran i
alte utiliti prevzute cu msuri de protecie. Mijloacele
de transport intern se dezinfecteaz iar circulaia se
limiteaz pe anumite sectoare.
Este interzis ptrunderea i existena n ferm a
psrilor, insectelor sau roztoarelor.
Aplicaiile imediate ale porcilor SPF se regsesc
n dou din recomandrile Asociaiei internaionale Islet
Foundation (Tabelul 2).
Pentru studii medicale ale unor maladii acute sau
subacute, se recomand porcul miniatural SPF (cu
greutI de pn la 35 kg). Pentru modelele de boli
cronice se folosesc porcii de carne normali (pn la 100
kg), cu vrsta de aproximativ 6 luni. Cercettorii prefer
de obicei rasele de porci albi pentru accesul mai uor la
vena auricular.
Diferenele de folosire a xenogrefelor celulare sau
de organe vascularizate, sunt prezentate n Tabelul 3.
Datorit calitilor pe care le au i n principal prin
lipsa agenilor patogeni, muli dintre porcii SPF sunt
1167
51
Tabelul 2 Riscurile transplantului xenogeneic de organe obinute de la animale SPF

Organul transplantat
Animalul donor
Imunosupresia
Rejectarea grefei
Diabet
Insule pancreatice
Porc SPF
Absent
Revenirea la injecii cu insulin
Alterare funcie renal

Rinichi
Porc SPF
Sistemic (toat viaa)
Dializ
Alterare funcie cardiac

Inim
Babuin SPF
Sistemic (toat viaa)
Moarte
Sursa: The Islet Foundation
Tabelul 3 Diferene n folosirea xenogrefelor celulare i de organ
folosii nu numai n cercetrile medicale dar i pentru

refacerea eptelelor i repopularea fermelor de porcine
dup epizotii.
3. METODOLOGIA
TRANSGENICE
OBINERII
ANIMALELOR
Pentru a reui efectuarea unui xenotransplant porc-om

exist toretic urmtoarele ci:
Introducerea n genomul de porc a unor gene
specific umane care s mpiedice rejetul
hiperacut, care distruge organul transplantat n
perioade de minute sau ore dup implantare;
Eliminarea sau neutralizarea genelor porcine care
determin sinteza unor proteine cu valoare de
antigen anti-om;
Identificarea factorilor ce determin rejetul
vascular hiperacut sau acut.
n literatur nu se poate gsi o descriere amnunit a procedurilor tehnice de obinere a porcului transgenic
cu caractere imunologice umane deoarece porcul transgenic, ca furnizor de organe i bioreactor viu cu posibiliti
de replicare, reprezint, pentru firmele de profil, una din
1168
cele mai mari afaceri ale biotehnologiei moderne.

Pentru o nelegere mai profund a tehnicilor care
stau la baza obinerii porcului transgenic vom apela la
experienele efectuate n acest domeniu pe oarece,
care sunt prezentate mult mai complet n literatura de
specialitate.18,19
oarecele reprezint unul dintre primele animale
evoluate care au fost transformate transgenic.20,21 De
fapt, aceste cercetri au deschis posibilitile de transfer
a metodologiei i la animalele de ferm.
Tehnicile pentru transfer genetic cuprind una din
urmtoarele metode:
microinjecii de ADN;
transfer mediat de ctre retrovirusuri;
transfer mediat de ctre celulele stem
embrionare (ES);
Condiiile de reuit a transferului depind de:
modalitatea tehnic de prelucrare a ADN sau separare a genelor;
mecanismele de integrare n genomul gazd;
caracteristicile de exprimare a genelor transferate.
51
3.1. Microinjecia de ADN

Microinjecia de ADN la mamifere a fost realizat i
perfecionat de Gordon i colab.20-22 Prin aceast
metod se microinjecteaz o anumit cantitate de ADN
n nucleul unui ovul fecundat obinut de la o femel
superovulat. Femelele superovulate se obin prin cte
3 injectri succesive pe sptmn cu hormoni ce
declaneaz i menin ovulaii. Injectrile se efectueaz
consecutiv timp de 48 de sptmni.
Ovulul purttor de gene este ulterior implantat n
uterul unei femele pregtite pentru gestaie (Fig.1)
Unul din avantajele acestei metode este simplitatea i posibilitatea de aplicare la un numr mare de
specii de mamifere la care este posibil vizualizarea
pronucleilor.7
Eficiena acestui gen de transfer genetic se
situeaz la aproximativ 30% din animalele nscute vii i
poate depi chiar 90%, n cazul n care se folosete
plasmida pBR322, supus n prealabil digestiei cu PstI.
Embrionii pot muri n diferite perioade de dezvoltare dac gena inserat poart un mesaj patologic letal,
de exemplu o oncogen.
Trebuie semnalat faptul c n cursul integrrii,
genele sufer o rearanjare a secvenelor n genomul
gazd, dei locul de inserare este aleatoriu. Acest fapt
determin uneori disfuncionalitatea genic a gazdei prin
ntreruperea secvenelor de plasare a acestora. Apar
aa-numitele mutaii inserionale, care pot avea uneori
manifestri patologice.23,24
Deplina exprimare a genelor inserate poate fi
influenat de diveri factori. S-a demonstrat c
secvenele procariotice de transfer (bacteriofagi sau
plasmide) inhib exprimarea transgenelor.
Fig.2 Transfer de gene mediat prin retrovirusuri.

3.2. Transferul genic prin retrovirusuri
nc din anul 1976 Jaenish i col.25 au demonstrat c
retrovirusurile pot infecta celulele embrionare i pot
include copii de ADN proviral n genomul lor format din
ARN (Fig.2). Metoda este relativ simpl i const din
expunerea zonelor embrionare free la un mediu ce
conine particule virale de retrovirus recombinat.
Metoda are avantajul c produce relativ puine
rupturi ale materialului genetic gazd, uneori oferind
posibilitatea integrrii chiar al unei singure gene.
Aceste tehnici nu sunt folosite n mod curent,
deoarece prezint dezavantajul de a nu permite
inserarea mai multor secvene de gene, n special
datorit limitrii impuse de genomul viral (9 kd). Nu
trebuie ignorat nici pericolul pe care particulele virale le
reprezint pentru animalul gazd sau personalul care le
manevreaz.
3.3. Transfer genic prin celule stem embrionare
Fig.1 Transfer de gene prin injectri de ADN n nucleul

ovulului fecundat.
Transferul prin celulele embrionare stem reprezint

metoda cea mai dificil dar i cu eficiena cea mai
ridicat. S-a constatat c celulele embrionare stem
(ES) deriv din inelul blastocistic embrionar. Transformarea genetic a acestora poate fi conservat prin
cultivare i injectarea ulterioar n cavitatea blastocistic
a unui alt embrion. Datorit caracterului lor pluripotent,
celulele stem pot dezvolta ulterior toate categoriile de
organe, esuturi sau celule, inclusiv germinale.26,27 Aici,
noile celule i desfoar programul genetic creat.
Organul astfel transformat are caracter de himer,
coninnd i celulele gazdei cu genom netransformat.
Atenia se ndreapt n prezent asupra producerii de
1169
51
Fig.3 Transfer genic mediat prin celule STEM embrionare.

celule germinale transformate i folosirea acestora n
reproduceri ulterioare ale organismului transgenic (Fig. 3).
Deletarea unei anumite funcii genetice prin
controlul genetic al proceselor de dezvoltare embrionar
poate oferi posibilitatea studierii implicrii acestora n
maladiile congenitale. De exemplu, dac protooncogena
c-myb este deletat, fetusul modificat genetic este
incapabil s transfere mecanismul eritropoezei ctre
ficat iar fetusul moare datorit anemiei.28
Un alt exemplu este gena retinoblastomului (Rb),
care produce la om forma cunoscut de tumor, pe cnd
la oarece produce o tumor a glandei pituitare.29
Aceast diferen, ca i altele nregistrate pe parcursul
cercetrilor n domeniu, au demonstrat c animalele nu
reprezint o surs demn de ncredere atunci cnd se
efectueaz anumite studii genetice.
4. CLONAREA PORCULUI TRANSGENIC

Din anul 1995, cnd a fost obinut primul animal clonat
prin transfer nuclear dintr-o populaie de celule cultivate,
au existat o serie de numeroase alte reuite pentru
diverse specii de animale, cum ar fi; ovine,30,31 taurine,32
oareci de experien33 i caprine.34
Tehnica folosit a fost asemntoare n toate
aceste cazuri i const n transferul unui nucleu diploid
ntr-un ovocit enucleat i activat n stadiul MII sau dup
transfer. Dup aceast operaiune embrionii sunt
cultivai i selecionai, pentru a fi transferai la femelele
receptoare, care duc gestaia pn la ftare.
Dintre toate speciile la care s-a practicat clonarea,
porcul este cel la care s-au obinut rezultatele cele mai
puin ncurajatoare.35 Modificarea relativ recent a
metodologiei de transfer a nucleelor de ctre Polejaeva
i col.36 a determinat o cretere important a reuitelor.
1170
Este de semnalat faptul c fiecare laborator folosete o anumit tehnic de transfer, iar factorii ambientali n care se desfoar operaiunile sunt diferii. n
plus, la porc, fa de alte specii, calitatea embrionilor
trebuie s fie excelent.
S-a mai sugerat transferul de coparteneri
embrionari normali pentru a menine gestaiile la
parametrii funcionali normali, precum i asocierea cu
tratamentul hormonal al scroafelor.
Etapele asupra crora trebuie s se concentreze
atenia sunt :
activarea
alegerea donatorului
cultivarea embrionilor
injectarea
meninerea gestaiei
La toate speciile la care se folosesc ovocite MII ca
receptori trebuie acordat o mare atenie activrii. La
porc, operaiunea de activare const n formarea
pronucleilor, clivaj i dezvoltarea pn la stadiul de
blastocist.
Se poate afirma c, n prezent, nu exist o
metodologie adecvat care s controleze n totalitate
operaiunea de clonare, indiferent de specie. Exist o
influen notabil a proceselor oxidative care au un
caracter destructiv, cu implicri n metabolismul celular,
instabilitate genomic i patologie cromozomial. Se fac
eforturi foarte mari pentru stpnirea acestor procese n
cursul operaiunilor de izolare i cultivare.
Folosirea celulelor de granuloas de ctre
Polejaeva i col.36 prin modificarea metodei folosit n
mod uzual37 pare s fi rezolvat o serie de impedimente
ridicate de clonarea porcului (Fig.4).
Un avantaj major al clonrii la porc este c
embrionii reconstruii cu nuclei provenii din celule
somatice se pot dezvolta n condiii optime n stadiile de
preimplantare, folosirea celulelor somatice fiind extrem
de valoroas n manipulrile genetice la porcul
transgenic.38
O alt cale pentru folosirea embrionilor transgenici
clonai este posibilitatea de implantare direct a esuturilor embrionare la pacieni cu maladii neurodegenerative.
Celulele nervoase supravieuiesc, creeaz sau primesc
sinapse i nu prezint un fenomen semnificativ de rejet.39
Rejetul, n aceast situaie, pare a fi condiionat de
reacia celulelor T mpreun cu sistemul complementului
i cu mediatorii imuni.
Ct de extinse i ct de implicate sunt procesele
de rejet n grefele xenogenice de esut, rmne un
domeniu nc de elucidat.
Aceste cercetri devin cu att mai importante cu
ct majoritatea guvernelor interzic clonarea uman, deci
51
Fig.4 Prezentarea procedeului de transfer dublu nuclear pentru clonarea porcilor folosind celule de granuloas cultivate ca
donatoare de nuclei (dup Irine A. Polajaeva i col.33).
1171
51
i folosirea embrionilor n scop terapeutic.

n primele stadii celulele donatoare fuzioneaz cu
ovocite enucleate MII obinute de la scroafe superovulate.
Pseudo-pronucleele formate dup primul transfer
nuclear embrionar, se transplanteaz ulterior ntr-un
zigot enucleat (al doilea transfer nuclear embrionar).
Cel de al doilea embrion cu transfer nuclear se
insemineaz n oviductul unei scroafe la dou ore dup
fuzionare. Deoarece numrul ateptat de reuite este
relativ mic, se recomand transferul a aproximativ 100
embrioni reconstruii la o singur scroaf. Aceasta este
stimulat cu gonadotrofin seric (PMSG) de iap i
gonadotrofin corionic uman (hCG) pentru a se
menine gestaia. Prin respectarea acestor condiii,
aproximativ 4 embrioni din 100 sunt viabili.
Coordonarea replicrii ADN cu transformrile
citoplasmatice asociate acestui stadiu este o condiie
esenial pentru meninerea viabilitii i a dezvoltrii
ulterioare a embrionului.
5. PATOLOGIA PORCILOR TRANSGENICI

Patologia porcilor transgenici reprezint o problem
capital a xenotransplantului de organe. Infeciile virale
la porc sunt considerate cele mai periculoase pentru om,
deoarce nu se cunosc cu exactitate modalitile de
activare i transmitere a unor ageni virali aparent
inofensivi la porc, dar potenial patogeni pentru om.
Prima problem care a aprut i pentru care au
fost cheltuite fonduri uriae de cercetare, a fost virusul
endogen porcin porcine endogenous virus (PERV).
Primul semnal de alarm a fost c acest virus
infecteaz in vitro o linie celular uman. Introducerea
lui sub form purificat la animale la care unele linii
celulare se infecteaz cu PERV nu a detrminat
producerea de anticorpi. Acelai rezultat l-a avut i
introducerea la animale a celulelor din liniile infectate.40
Exist, de asemenea, posibilitatea ca unii ageni
patogeni virali, cum ar fi virusul hepatitei E (HEV) s
treac de la porc la om i invers.41 Astfel, porcii infectai
cu HEV pot fi asimptomatici pentru hepatit, dar pot s
prezinte viremie, anticorpi anti HEV i particule virale n
produii de excreie.
Porcii SPF (specific patogen free) infectai cu
HEV porcin sunt anti-HEV pozitivi cu prezena
particulelor virale n fecale, ser i mucus dar clinic nu
manifest boala.42 Injectarea porcilor SPF cu HEV
uman, dar din genotip Afro-asiatic sau Mexican, nu
produce mbolnvire,42 n timp ce injectarea cu HEV
izolat din SUA declaneaz boala. Confirmarea a venit
1172
ulterior prin aceea c virusul izolat de la porcii bolnavi sa dovedit a fi o tulpin SUA.42
n etapa urmtoare, virusul suin HEV, tulpina
SUA, a fost injectat la primate din specia rhesus i a avut
ca rezultat seroconversia, viremie i eliminarea prin
fecale. Dei hepatita nu s-a manifestat evident, s-au
nregistrat totui unele creteri ale activitii enzimelor
hepatice.
Injectarea viruilor din tulpina SUA la
cimpanzeu,42 dei a produs seroconversie i eliminare
prin fecale, nu a determinat viremie i nici semne de
mbolnvire. Faptul c primatele non-umanoide pot s
fie infectate cu HEV suin, sugereaz faptul c oamenii,
la rndul lor, pot fi infectai cu HEV porcin.
Un program de cercetare desfurat n Taiwan a
demonstrat c 37% din efectivele porcine din ara
respectiv erau pozitive la anti-HEV IgG.43
Prezena unui anticorp anti-HEV IgG la porci n
diferite ri de pe glob poate indica faptul c populaia
porcin din acea zon constituie un rezervor probabil de
particule virale HEV.
n consecin, se pune, cu mult seriozitate,
problema ecologic a contaminrii apelor de suprafa
cu produse de dejecie provenite de la fermele de porci.
Globalizarea i exportul necontrolat de carne sau
produse din carne de porc pot de asemenea s
contribuie la rspndirea n lume a virusului hepatitei E.
6. REACIA NATURAL ANTIGEN-ANTICORP A

XENOGREFELOR
Se admite c exist o gam divers de anticorpi naturali
serici capabili s recunoasc antigenele xenogeneice,
care difer, la rndul lor, de la o specie la alta i uneori
chiar de la individ la individ.
Preocupri recente demonstreaz c anticorpii
umani xenoreactivi recunosc n principal un antigen
glucidic, Gal(1-3)Gal. De menionat c acest antigen
lipsete la oameni, maimue sau babuini.
S-a demonstrat c anticorpii anti Gal(1-3)Gal pot
fi eluai din organele porcilor prin perfuzare cu plasm
sanguin uman. De asemenea, este posibil o
degradare enzimatic a acestora cu a-galactoz, care
are ca rezultat i o degajare a acestora de pe suprafaa
celulelor din organele de porc. Se pare c afinitatea
anticorpilor naturali fa de Gal(1-3)Gal este relativ
mic iar structura de suprafa a celulelor nu este
suficient pentru fixarea eficient a complementului la
anticorpii xenoreactivi.44-46 Afinitatea IgM pentru
Gal(1-3)Gal este mai mare de 7 ori dect pentru alte
glicoproteine de suprafa.
51
Identificarea i clonarea genei responsabile de

sinteza Gal(1-3)Gal47 a deschis posibilitatea producerii
primului porc transgenic de ctre TTL Therapeutics.
Variabilitatea individual a porcilor pentru
exprimarea antigenelor naturale este deja cunoscut i
studiat.46 Aceasta este de 10 ori mai mare la unii
indivizi. Se recomand deci o selectare prealabil a
porcilor donatori de organe.
marea unor combinaii de CD59, decay accelerating

factor (DAF) i cofactorul proteic, prin controlul
diverilor promotori.56-58
Efectuarea de ctre Mc Curry59 a unor transplante
de la porci transgenici exprimnd gena uman CD59 i
DAF la babuini a demonstrat c se poate evita rejetul
hiperacut, cu prelungirea timpului de acceptare a
xenogrefei. Analizele histologice au artat c organele
nu prezentau leziuni extinse.
7. ACTIVAREA COMPLEMENTULUI
9. REJETUL HIPERACUT
Pe baza a numeroase studii s-a constatat c inhibarea
sau eliminarea complementului determin o acceptare a
xenogrefelor.48-51 Majoritatea cercetrilor au folosit venin
de cobr, care distruge o mare parte din componentele
complementului din snge, prin activarea cii alternative
pe care o poate urma cascada complementului.
Relativ recent a fost descoperit un nou agent
solubil CR1 cu implicaii asupra componentelor
complementului. Acest factor altereaz convertazele
active ale complementului i servete drept cofactor
pentru clivarea proteolitic a acestor convertaze.52
Folosirea veninului de cobr sau a factorului CR1
face posibil depirea fenomenului de rejet hiperacut
vascular (hyperacute rejection HAR) dar nu exclude
rejetul acut (acute rejection AR).
O alt cale folosit n prevenirea rejetului este
administrarea de IgG uman purificat care funcioneaz
ca acceptor pentru proteinele activate ale complementului, prin direcionarea complexelor enzimatic-active n
alte zone dect endoteliul vascular al xenogrefei.
8. PROTEINELE REGLATOARE ALE COMPLEMENTULUI

Conceptul activrii heterologe a complementului a fost
propus pentru prima oar de Dalmasso.53,54
Primele cercetri au fost direcionate n sensul
gsirii unor posibiliti de a introduce proteinele umane
reglatoare de complement n organismele animalelor
donatoare, urmrindu-se, prin aceasta, ameliorarea
efectelor activrii complementului. O atenie deosebit a
fost acordat i operaiunilor de producere de
transgenici pentru genele umane reglatoare de
complement.
Cary i col.55 au produs oareci i ulterior porci
transgenici care exprim genele ce controleaz decay
accelerating factor (DAF), controlnd promotorul
acestuia.
Au fost creai i porci transgenici pentru expri-
Rejetul hiperacut (hyperacute rejection HAR) este

fenomenul cel mai dramatic cu care se confrunt
transplantul de organe, ntre animale ndeprtate din
punct de vedere filogenetic. Xenogrefele sunt supuse
unui rejet rapid i violent, care stopeaz funciile
fiziologice ale organului pe parcursul a ctorva minute
sau ore.60-62
Imunopatologia rejetului organului demonstreaz
n mod invariabil prezena proteinelor complementului,
care altereaz puternic celulele epiteliului vascular,
determinnd pierderea din acestea a heparan sulfatului.
Se produc astfel numeroase fisuri intercelulare i chiar
lize ale membranelor,63 cu dispariia funciei antitrombotice pe care epiteliul vascular o are n mod normal.62
Importana acestui mecanism este demonstrat
de faptul c grefele cardiace de la porc la babuinii nou
nscui nu sunt rejetate, tocmai din cauza nivelului
sczut de anticorpi, chiar dac activitatea
complementului este intact.
Mecanismul de activare al complementului este
declanat probabil de lipsa factorului H plasmatic la
organismul receptor, care controleaz n mod normal
producerea pe suprafaa celulelor xenogeneice a
enzimei C3bBb, care cliveaz C3. Din fericire, factorul H
la om pare s controleze eficient activarea enzimelor de
suprafa celular la porc i bovine.64
Un alt mecanism care mpiedic acceptarea
xenogrefelor, n special a celor dependente de
complement, este acela al proteinelor reglatoare
decay accelerating factor (DAF) i CD59. Aceste
proteine, care sunt prezente la nivelul membranelor
celulare de mamifer, protejeaz aceste celule de liz n
timpul activrii complementului. De exemplu, dac
complementul este activat pe suprafaa unui
microorganism, se previne producerea unor compui
solubili care atac membrana celulelor epiteliale
vasculare.
DAF i cofactorul proteic membranar inhib
formarea i integritatea convertazei C3, un complex de
1173
51
Fig.5 Rejetul vascular hiperacut al grefelor de organ; DAF = decay accelerating factor.
enzime pivot strict necesare n activarea complementului. CD59 i factorul de restricie omolog inhib
proprietile litice ale C8 i C9.
Cteva proteine reglatoare de complement
controleaz activarea mult mai eficient dect
complementul heterolog.
Unul dintre mecanismele devastatatoare ale
rejetului de organ este liza celulelor endoteliale de ctre
complexele C5b6789n numite i complexe de atac
membranar.
Am menionat c i alte componente ale
complementului, ce nu sunt implicate direct n liza
celulelor epiteliate, pot avea un rol important n rejetul
xenogrefelor. C5a mpreun cu heparan sulfatul, un acid
polizaharidic, pot proteja membrana celulei endoteliale
i preveni rejetul. Complexele C5667 pot fi implicate n
formarea fisurilor intercelulare.63
Formarea produsului proteolitic iC3b, corespunztor lui C3 pe suprafaa celulei endoteliale,
stimuleaz aderarea neutrofilelor.65
Descoperirea de ctre Duke i col. n 1995 a dou
gene umane decay accelerating factor (DAF) i
CD59, care codific proteine cu rol determinant n
funcionalitatea mecanismelor imune la om, a constituit
primul pas spre obinerea de organe pregtite genetic
pentru xenotransplant. Aceste proteine rup cascada
normal a complementului n mecanismele de rejet i ar
putea astfel accepta celulele de porc transgenic.
n aceste condiii intervalul de apariie al rejetului
n xenotransplantul de cord de la porc la babuin a putut
fi prelungit pn la 30 ore, fa de cteva minute ct
dureaz rejetul inimii de porc nemodificat genetic.
La xenogrefele de organe provenite de la porc
1174
HAR este consecina aciunii anticorpilor naturali ai

gazdei care se leag specific de o structur glucidic
Gal(1-3)Gal specific membranei celulelor endoteliale
de porc. Acest fapt are drept consecin activarea
complementului i rejetul rapid al grefei.
Liza celulelor endoteliale din organul transplantat
de ctre factorii imuni circulani din sngele omului,
determin declanarea proceselor de coagulare,
formarea microtrombusurilor cu blocarea capilarelor
sanguine.
Atacul complementului este dat de activarea
mediat a anticorpului de ctre cascada complementului. Aceasta se realizeaz prin anticorpii umani
anti-porc, care se direcioneaz asupra epitopului
Gal(1-3)Gal endotelial porcin. Din punct de federe
fiziologic acest fenomen este supus unui reglaj negativ,
printr-un set de proteine cunoscute ca specifice de
specie i reglatoare ale activrii complementului (RCA).
Acestea sunt decay accelerating factor (DAF), proteina
cofactor de membran (MCP) i CD59.
Rezultatul imediat al funcionrii acestor
mecanisme este crearea complexului de atac al
membranei endoteliale (MAC), formarea trombusului,
obstruarea vaselor i rejetul acut al organului (Fig.5).
10. REJETUL VASCULAR ACUT

Platt62 a fost primul care a descoperit acest fenomen la
grefele alogene om-om. El consider c rejetul vascular
acut (acute rejection AR) are un caracter determinant
n reuita transplantului de organ i numai nelegerea
mecanismelor prin care acioneaz va oferi posibilitatea
51
de a transforma xenogrefa n realitate.

Se poate considera c, dac un receptor de
xenogref este depletat de anticorpii naturali sau
complement, rejetul hiperacut nu mai poate avea loc.
Dar aceasta nu exclude un rejet vascular lent, numit
rejet acut.49
Rejetul vascular acut se ntlnete att n cazul
alogrefelor ct i al xenogrefelor concordante i se
caracterizeaz prin balonarea celulelor endoteliale,
depozitarea excesiv de fibrin, edemaieri focalizate
precum i hemoragii asemntoare HAR.
Se pare c mecanismul AR se cantoneaz la
nivelul modificrii unor funcii ale celulelor endoteliale,
inclusiv producerea unor citokine inflamatorii sau
exprimarea unor molecule de adeziune celular, cu
transformarea suprafeelor celulare din anticoagulante
n procoagulante.62
n final apar microtrombusuri i infiltrri de
leucocite, caracteristice acestui tip de rejet.
Au existat o serie de ncercri de stopare a
fenomenului, prin intervenii la nivelul inhibitorilor
plachetari sau folosind anticorpi anti-molecule implicate
n aderena plachetar.
11. MECANISMELE
CELULARE
REJETULUI XENOGREFELOR
IMUNE
ALE
Studiile au nceput de la observaia c rejetul hiperacut

(HAR) este nsoit de o afluen limfocitar din sgele
primitorului.66
n prezent, se ncearc chiar ca o ultim soluie a
xenotransplantului de organ inducerea unei tolerane
celulare T i B la primitori, prin producerea unui
himerism celular hematopoetic.
Una dintre complicaiile ce apar n aceste situaii
este microangiopatia trombotic, asemntoare
purpurei trombocitopenice.67
Forbes i col.68 au artat c depleia de neutrofile
nu are nici o influen asupra HAR.
Cteva experimente au sugerat c celulele killer
se acumuleaz la nivelul grefei i s-ar putea s aib rol
n HAR.69
Implicarea celulelor T n rejetul xenogrefelor a fost
analizat de unii autori.70
Rspunsul celular imun difer de la xenogref la
alogref. Una din diferenele importante se refer la
activarea celulelor T; numrul acestor celule care sunt
capabile s recunoasc celulele xenogrefei este mult
mai mic.71
n plus, citochinele i moleculele responsabile de
adeziunea celular, sintetizate de donator pot fi
ineficiente fa de limfocitele T ale primitorului.

Este deci dovedit c exist o reacie celular
imun anti xenogref, dar este nc dificil de apreciat ct
de important este aceasta n spectrul general al
rejetului.
Experiene pe porcii miniaturali72 au demonstrat
c i n cazul rejeturilor cronice de alogrefe cardiace
(prin vasculopatii), este implicat n principal un proces de
recunoatere imun celular T. Animalele imunizate cu
antigene de tip leucocitar (alopeptide din clasa I)
prezint in vitro un rspuns proliferativ, iar in vivo
raspunsuri imune de tip ntrziat. Aceste animale
suport grefele ca i animalele neimunizate la care s-a
administrat ciclosporin.
12. CRETEREA COMPATIBILITII ORGANELOR

DE PORC CU CELE DE OM
Exist o serie de molecule glucidice care migreaz din
interiorul celulelor ctre membran i care determin
recunoaterea celulelor de porc de ctre sistemul imun
uman. Aceste molecule sunt comune multor specii de
mamifere, cu excepia primatelor i omului. Ele atrag
anticorpii circulani din sngele omului, avnd valoare de
non self.
Exist o cale de cretere a compatibilitii
organelor de porc cu cele de om, cunoscut sub
termenul generic de acomodare.
Acest fenomen se ntlnete n unele cazuri cnd
se depete faza de HAR i se nregistreaz o depleie
a anticorpilor xenoreactivi ai receptorilor. n aceast
situaie manipularea complementului poate determina
creterea semnificativ a timpilor de supravieuire a
grefei chiar dac ulterior complementul i xenoanticorpii
se refac.54
Aceast acomodare apare ca un fenomen
histologic normal; ea poate cuprinde imunoglobulinele
receptorului, dar nu evideniaz o activare a
complementului sau fenomene de tromboz.
Fenomenul de acomodare a fost observat pentru
prima oar la transplantul de rinichi de la donatori cu
grupele sanguine A sau B, la primitori ce aveau anticorpi
anti aceste grupe.73,74 Depleia temporar a anticorpilor
anti-A i anti-B de la primitor determin tolerarea grefei
chiar dac titrul anticorpilor la primitor revine la normal.
Acomodarea a fost observat i n unele cazuri de
xenogrefe experimentale porc - babuin, la care s-a
folosit plasmaferez i terapie imunosupresoare.75
Trebuie recunoscut c mecanismul acomodrii nu a fost
elucidat pn n prezent.
1175
51
13. STANDARDIZAREA NOMENCLATURII PENTRU

ANIMALELE TRANSGENICE
Standardizarea a fost realizat de Comitetul pentru
Nomenclaura Transgenic (Committee on Transgenic
Nomenclature, Institute of Laboratory Animal
Resources, Commission on Life Sciences of National
Research Council - SUA). Acest comitet i definete
misiunea prin a promova o cercetare etic asupra
animalelor, o identificare valid i pertinent a surselor
de animale de experien valoroase, n scopul aplicrii
rapide i eficiente a tehnologiilor moleculare denumite i
tehnologii transgenice.
Dezvoltarea rapid a unor linii de animale
transgenice a avut ca rezultat i apariia unor deficiene,
dup cum urmeaz:
Nu exist o standardizare a denumirii i implicit
a identificrii animalelor transgenice;
Nu exist norme privind creterea, nmulirea i
manipularea acestora;
Nu exist strategia necesar pstrrii i
meninerii n patrimoniu stiinific a animalelor
valoroase.
n ultim instan se urmrete editarea i actualizarea continu a unui catalog care s cuprind sursele
de animale transgenice. Elaborarea acestui catalog se
va realiza de ctre specialiti cu experien n domeniul
producerii de animale transgenice, precum i de consultani care s ajute la crearea unei baze de date
internaionale.
n prezent se presupune c exist aproximativ
10.000 de linii transgenice, din care numai o parte sunt
valoroase. Exist pericolul iminent ca, din lips de
fonduri, unele laboratoare s nu conserve tocmai acele
linii transgenice care ar putea servi n viitor la studii mai
aprofundate n anumite domenii ale geneticii moleculare.
Pornind de la acest deziderat, laboratoarele Oak
Ridge National, din Oak Ridge, Tennessee, au creat
prima baz de date a animalor transgenice Transgenic
Animal Data Base (TADB). Pentru ca aceast baz de
date s devin eficient i s poat fi dezvoltat s-a
acceptat urmtoarea nomenclatur:
1. Se definete ca animal transgenic orice
organism n care a fost introdus material
genetic strin n mod experimental la nivelul
celulelor seminale;
2. Noul material genetic nu este necesar s fie
activ dar se presupune c va fi motenit la
descendeni;
3. Animalele la care materialul genetic a fost
inserat n celule somatice nu sunt considerate
transgenice;
1176
4. Excepie de la regula 3 fac animalele la care

materialul genetic a fost inserat n celule stem
embrionare, deoarece acestea potenial se pot
transmite n genomul descendenilor;
5. Nomenclatura transgenicilor trebuie s includ
metodele folosite i diversitatea genelor
introduse prin manipulri moleculare;
6. Trebuie s fie suficient de concis pentru a fi
recunoscut i memorat uor, un exemplu n
acest sens constituindu-l nomenclatura
standardizat elaborat de Lyon pentru
oarece.76
Pentru definirea transgenelor au fost emise o
serie de norme. Transgena se definete prin urmtoarele semne convenionale:
SIMBOLUL format din trei pri, toate cu
caractere latine, dup cum urmeaz:
TgX(YYYYYY)#####Zzz
Unde:
TgX = metoda de inserare;
(YYYYYY) = desemnarea segmentului inserat;
##### = numrul asignat laboratorului;
Zzz = codul laboratorului.
La metoda de inserare Tg este abrevierea de la
transgenic. X poate fi:
R pentru inserie cu infecie retroviral;
H recombinare omolog;
N prin microinjecie sau microporare.
Desemnarea genelor inserate se poate face prin
majuscule sau mixt, de preferat notaiile standard ale
genei respective. Nu se admit sublinieri, liniue,
caractere italice etc.
Desemnarea genelor, plus numrul asignat
laboratorului, nu trebuie s depeasc 11 caractere.
Se folosesc abrevieri ca n exemplele de mai jos:
An (anonymous sequence)
Ge (genomic clone)
Im (insertional mutation)
Nc (noncoding sequence)
Rp (reporter sequence)
Sn (synthetic sequence)
Et (enhancer trap construct)
Pt (promoter trap construct).
Aceast list poate fi extins n funcie de
necesiti. Pentru o nelegere a codificrii vom da
cteva exemple:
C57BL/6J-TgN(CD8Ge)23Jwg
clon uman genomic CD8 (Ge)
51
inserat n oarece C57BL/6 la Jackson

Laboratory (J);
la cel de-al 23-lea oarece analizat dup o
serie de microinjecii efectuate la laboratoarele Jon W.
Gordon (Jwg).
Crl:ICR-TgN(SVDhfr)432Jwg
inserare via SV40 a promotorului pentru
dihydrofolat reductaz de oarece gena (Dhfr) gene
plasmid de 4 kilobase
al 32-lea animal realizat n laboratoarele Jon W.
Gordon (Jwg)
outbredul pentru acest oarece a fost obinut
de Laboratoarele Charles River (Crl).
Se pot folosi i abrevieri prim omisiunea inseriei
ca n exemplu:
TgN(GPDHIm)lBir poate fi abreviat TgN1Bir.
Mutaiile inserionale i fenotipurile observabile se
pot delimita n funcie de procedura folosit. De
exemplu:
hoTgN447Jwg = Inserarea unei transgene in
locusul hotfoot (ho).
xxxTgN21Jwg = Inserarea unei transgene care
determin o mutaie recesiv pentru o gen necunoscut. Simbolul genei xxx se poate obine din baza de
date a genelor.
Pentru nregistrarea unui laborator n baza de
date sunt necesare urmtoarele informaii:
BRS
Assigned Accession Number
DESG Designation (Standardized Nomenclature) of
Transgenic Line
METH Method Used
DNA
DNA Fragment Introduced
COPY Copy Number
BACK Genetic Background of Host Embryo or ES
Cells
EXPR Expression of Transgene or Targeted Gene
PHEN Phenotype Due to Expression of Transgene
or Targeted Gene
INTG
Description of Integration Site
CROS Crosses with Other Transgenic Lines
IGEN
Genetics of Host Insertional Mutation
ICOM Comments on Genetics of Host Insertional
Mutation
ICLN
Is Flanking Sequence Cloned?
ICHR
Is Mutant Locus Characterized?
IALL
Is Mutation Allelic with Existing Mutations?
IPHN
Phenotype of Insertional Mutation
FCOM Further Comments Relating to Transgenic
MNT
HNDL
QDTE
CADD
GADD
PUBL
DATE
Line
Is Line Being Maintained?
Special Handling Instructions for the Animals
Is This Line Presently Available to Other
Investigators?
Name and Address of Contact Person
Name and Address of Author(s) Entering This
Record
References for Publications Relating to Line
Date Document Was Entered or Updated
14. CONCLUZII
Este de remarcat faptul c organele transplantate de la
porci transgenici pentru decay accelerating factor
uman (hDAF), ca i pentru alte gene implicate n
mecanismele de rejet, depesc starea de rejet
hiperacut (HAR), fiind eliminate de organismul gazd
prin rejetul acut (AR). Se poate admite c elucidarea
mecanismelor i prevenirea acestei a doua faze a
rejetului va duce la reuita transplantului de organe porc
transgenic-om.
BIBLIOGRAFIE
1. Reemtsma K: Renal heterotransplantation from
nonhuman primates to man. Ann N Y Acad Sci 162:412-418, 1969.
2. Starzl TE, Marchioro TL, Peters GN et al: Renal
heterotransplantation from baboon to man: experience with 6 cases.
3. Bailey LL, Nehlsen-Cannarella SL, Concepcion W et al:
Baboon-to-human cardiac xenotransplantation in a neonate. JAMA
254:3321-3329, 1985.
4. Starzl TE, Fung J, Tzakis A et al: Baboon-to-human liver
5. Makowka L, Cramer DV, Hoffman A et al: The use of a pig
liver xenograft for temporary support of a patient with fulminant hepatic
failure. Transplantation 59:1654-1659, 1995.
6. Watanabe FD, Mullon CJ, Hewitt WR et al: Clinical
experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver
failure. A phase I clinical trial. Ann Surg 225:484-491, 1997.
7. Hammer RE, Pursel VG, Rexroad CE, Jr. et al: Production
of transgenic rabbits, sheep and pigs by microinjection. Nature
315:680-683, 1985.
8. Pursel VG, Pinkert CA, Miller KF et al: Genetic
engineering of livestock. Science 244:1281-1288, 1989.
9. Velander WH, Johnson JL, Page RL et al: High-level
expression of a heterologous protein in the milk of transgenic swine
using the cDNA encoding human protein C. Proc Natl Acad Sci U S A
89:12003-12007, 1992.
10. Swanson ME, Martin MJ, O'Donnell JK et al: Production
of functional human hemoglobin in transgenic swine. Biotechnology (N
Y ) 10:557-559, 1992.
11. Weidle UH, Lenz H, Brem G: Genes encoding a mouse
1177
51
monoclonal antibody are expressed in transgenic mice, rabbits and

pigs. Gene 98:185-191, 1991.
12. Lo D, Pursel V, Linton PJ et al: Expression of mouse IgA
calves produced from nonquiescent fetal fibroblasts. Science

280:1256-1258, 1998.
33. Wakayama T, Perry AC, Zuccotti M et al: Full-term
by transgenic mice, pigs and sheep. Eur J Immunol 21:1001-1006,

1991.
13. Levy MF, Crippin J, Sutton S et al: Liver
allotransplantation after extracorporeal hepatic support with transgenic
(hCD55/hCD59) porcine livers: clinical results and lack of pig-to-
development of mice from enucleated oocytes injected with cumulus

cell nuclei. Nature 394:369-374, 1998.
34. Baguisi A, Behboodi E, Melican DT et al: Production of
goats by somatic cell nuclear transfer. Nat Biotechnol 17:456-461,
1999.
human transmission of the porcine endogenous retrovirus.

14. Draft report on the state of the art in the field of
xenotransplantation. Council of Europe 2002.
15. Ye Y, Niekrasz M, Kosanke S et al: The pig as a potential
35. Prather RS, Sims MM, First NL: Nuclear transplantation in

early pig embryos. Biol Reprod 41:414-418, 1989.
36. Polejaeva IA, Chen SH, Vaught TD et al: Cloned pigs
produced by nuclear transfer from adult somatic cells. Nature 407:8690, 2000.
organ donor for man. A study of potentially transferable disease from

donor pig to recipient man. Transplantation 57:694-703, 1994.
16. Alexander TJL, Harris D: Methods of disease control. n
Diseases of Swine. Leman AD (ed.). Iowa State University Press.
Ames. 1992, 808-836.
37. Kwon OY, Kono T: Production of identical sextuplet mice

by transferring metaphase nuclei from four-cell embryos. Proc Natl
Acad Sci U S A 93:13010-13013, 1996.
38. Koo DB, Kang YK, Choi YH et al: Developmental potential
and transgene expression of porcine nuclear transfer embryos using
17. Safron J, Gonder JC: The SPF Pig in Research. ILAR J

38:28-31, 1997.
18. Gordon JW: Transgenic Technology and Laboratory
Animal Science. ILAR J 38:32-41, 1997.
19. Feng YL, Gordon JW: Removal of cytoplasm from one-
somatic cells. Mol Reprod Dev 58:15-21, 2001.

39. Barker RA: Porcine neural xenografts: what are the
issues? Novartis Found Symp 231:184-196, 2000.
40. Specke V, Tacke SJ, Boller K et al: Porcine endogenous
retroviruses: in vitro host range and attempts to establish small animal
celled mouse embryos induces early blastocyst formation. J Exp Zool

277:345-352, 1997.
models. J Gen Virol 82:837-844, 2001.

41. Meng XJ, Purcell RH, Halbur PG et al: A novel virus in
20. Gordon JW, Scangos GA, Plotkin DJ et al: Genetic

transformation of mouse embryos by microinjection of purified DNA.
swine is closely related to the human hepatitis E virus. Proc Natl Acad
Sci USA 94:9860-9865, 1997.
Proc Natl Acad Sci U S A 77:7380-7384, 1980.

21. Gordon JW, Ruddle FH: Integration and stable germ line
transmission of genes injected into mouse pronuclei. Science
42. Meng XJ, Halbur PG, Haynes JS et al: Experimental

infection of pigs with the newly identified swine hepatitis E virus (swine
HEV), but not with human strains of HEV. Arch Virol 143:1405-1415,
214:1244-1246, 1981.
22. Gordon JW, Ruddle FH: Gene transfer into mouse
embryos: production of transgenic mice by pronuclear injection.
1998.
Methods Enzymol 101:411-433, 1983.

23. Woychik RP, Stewart TA, Davis LG et al: An inherited limb
isolates of human hepatitis E virus. J Clin Microbiol 37:3828-3834,

1999.
deformity created by insertional mutagenesis in a transgenic mouse.

Nature 318:36-40, 1985.
24. Krulewski TF, Neumann PE, Gordon JW: Insertional
44. Parker W, Bruno D, Holzknecht ZE et al: Characterization

and affinity isolation of xenoreactive human natural antibodies. J
Immunol 153:3791-3803, 1994.
mutation in a transgenic mouse allelic with Purkinje cell degeneration.

Proc Natl Acad Sci U S A 86:3709-3712, 1989.
45. Platt JL, Holzknecht ZE: Porcine platelet antigens

recognized by human xenoreactive natural antibodies. Transplantation
25. Jaenisch R: Germ line integration and Mendelian

transmission of the exogenous Moloney leukemia virus. Proc Natl
Acad Sci U S A 73:1260-1264, 1976.
57:327-335, 1994.
46. Cotterell AH, Alvarado CG, Logan JS et al: Variation in
expression of porcine antigens recognized by human xenoreactive
26. Evans MJ, Kaufman MH: Establishment in culture of

pluripotential cells from mouse embryos. Nature 292:154-156, 1981.
natural antibodies. Transplant Proc 27:278-279, 1995.

47. Strahan KM, Gu F, Andersson L et al: Pig alpha 1,
27. Martin GR: Isolation of a pluripotent cell line from early

mouse embryos cultured in medium conditioned by teratocarcinoma
stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A 78:7634-7638, 1981.
28. Mucenski ML, McLain K, Kier AB et al: A functional c-myb
3galactosyltransferase: sequence of a full-length cDNA clone,

chromosomal localisation of the corresponding gene, and inhibition of
expression in cultured pig endothelial cells. Transplant Proc 27:245246, 1995.
gene is required for normal murine fetal hepatic hematopoiesis. Cell

65:677-689, 1991.
29. Lee EY, Chang CY, Hu N et al: Mice deficient for Rb are
nonviable and show defects in neurogenesis and haematopoiesis.
Nature 359:288-294, 1992.
48. Gewurz H, Clark DS, Cooper MD et al: Effect of cobra

venom-induced inhibition of complement activity on allograft and
xenograft rejection reactions. Transplantation 5:1296-1303, 1967.
49. Leventhal JR, Matas AJ, Sun LH et al: The
immunopathology of cardiac xenograft rejection in the guinea pig-to-rat
30. Wilmut I, Schnieke AE, McWhir J et al: Viable offspring

derived from fetal and adult mammalian cells. Nature 385:810-813,
1997.
31. Wells DN, Misica PM, Day TA et al: Production of cloned
lambs from an established embryonic cell line: a comparison between
model. Transplantation 56:1-8, 1993.

50. Pruitt SK, Baldwin WM, III, Marsh HC, Jr. et al: Effect of
soluble complement receptor type 1 on natural antibody levels during
xenograft rejection. Transplant Proc 24:477-478, 1992.
51. Platt JL: Xenotransplantation: The Need, The
in vivo- and in vitro-matured cytoplasts. Biol Reprod 57:385-393, 1997.

32. Cibelli JB, Stice SL, Golueke PJ et al: Cloned transgenic
Immunologic Hurdles, and The Prospects for Success. ILAR J 37:2230, 1995.
1178
43. Hsieh SY, Meng XJ, Wu YH et al: Identity of a novel swine

hepatitis E virus in Taiwan forming a monophyletic group with Taiwan
51
52. Weisman HF, Bartow T, Leppo MK et al: Soluble human

complement receptor type 1: in vivo inhibitor of complement
suppressing post-ischemic myocardial inflammation and necrosis.
response of human T cells to mouse xenoantigens. J Exp Med

171:333-338, 1990.
72. Lee RS, Yamada K, Houser SL et al: Indirect recognition
Science 249:146-151, 1990.

53. Blakely ML, Van der Werf WJ, Berndt MC et al: Activation
of intragraft endothelial and mononuclear cells during discordant
xenograft rejection. Transplantation 58:1059-1066, 1994.
54. Platt JL, Vercellotti GM, Dalmasso AP et al:
of allopeptides promotes the development of cardiac allograft

vasculopathy. Proc Natl Acad Sci U S A 98:3276-3281, 2001.
73. Chopek MW, Simmons RL, Platt JL: ABO-incompatible
kidney transplantation: initial immunopathologic evaluation. Transplant
Proc 19:4553-4557, 1987.
Transplantation of discordant xenografts: a review of progress.

Immunol Today 11:450-456, 1990.
55. Cary N, Moody J, Yannoutsos N et al: Tissue expression
of human decay accelerating factor, a regulator of complement
activation expressed in mice: a potential approach to inhibition of
74. Alexandre GP, Squifflet JP, De Bruyere M et al: Present

experiences in a series of 26 ABO-incompatible living donor renal
allografts. Transplant Proc 19:4538-4542, 1987.
75. Alexandre GP, Gianello JP, Latinne D et al:
Plasmapheresis and splenectomy in experimental renal
hyperacute xenograft rejection. Transplant Proc 25:400-401, 1993.

56. Kooyman D, Byrne G, McClellan S et al: Erythroidspecific expression of human CD59 and transfer to vascular
endothelial cells. Transplant Proc 26:1241 1994.
57. Diamond LE, Oldham ER, Platt JL et al: Cell- and tissue-
xenotransplantation. In Xenograft 25. Hardy MA (ed.). Elsevier

Science Publishers. New York. 1989, 259-266.
76. Lyon MF: Nomenclature for transgenic mice. n Genetic
Variants and Strains of the Laboratory Mouse. 1989, cap. Section 1.2.5
(Rules and guidelines for gene nomenclature), 10-11.
specific expression of a human CD59 minigene in transgenic mice.

Transplant Proc 26:1239 1994.
58. Kagan D, Platt J, Logan J et al: Expression of
complement regulatory factors using heterologous promoters in
transgenic mice. Transplant Proc 26:1242 1994.
59. McCurry KR, Parker W, Cotterell AH et al: Humoral
responses to pig-to-baboon cardiac transplantation: implications for
the pathogenesis and treatment of acute vascular rejection and for
accommodation. Hum Immunol 58:91-105, 1997.
60. Auchincloss H, Jr.: Xenogeneic transplantation. A review.
61. Perper RJ, Najarian JS: Experimental renal
heterotransplantation. I. In widely divergent species. Transplantation
4:377-388, 1966.
62. Platt JL, Saadi S, Ihreke NS: Pathophysiology of
xenograft rejection. Principles of immunomodulatory drug development
in transplantation and autoimmunity. Lieberman R, Morris R (eds.).
Raven Press. New York.1995.
63. Saadi S, Platt JL: Transient perturbation of endothelial
integrity induced by natural antibodies and complement. J Exp Med
181:21-31, 1995.
64. Edwards J: Complement activation by xenogeneic red
blood cells. Transplantation 31:226-227, 1981.
65. Vercellotti GM, Platt JL, Bach FH et al: Neutrophil
adhesion to xenogeneic endothelium via iC3b. J Immunol 146:730734, 1991.
66. Colman RW, Habal M, Hollenberg NK et al: Hyperacute
renal allograft rejection in the primate. Therapeutic limitations of
antiplatelet agents alone and combined with heparin. Am J Pathol
82:25-42, 1976.
67. Basker M, Buhler L, Alwayn IP et al: Pharmacotherapeutic
agents in xenotransplantation. Expert Opin Pharmacother 1:757-769,
2000.
68. Forbes RD, Guttmann RD, Kuramochi T et al:
Nonessential role of neutrophils as mediators of hyperacute cardiac
allograft rejection in the rat. Lab Invest 34:229-234, 1976.
69. Inverardi L, Samaja M, Motterlini R et al: Early recognition
of a discordant xenogeneic organ by human circulating lymphocytes. J
Immunol 149:1416-1423, 1992.
70. Geller RL, Turman MA, Dalmasso AP et al: The natural
immune barrier to xenotransplantation. J Am Soc Nephrol 3:11891200, 1992.
71. Alter BJ, Bach FH: Cellular basis of the proliferative
1179
INDEX
5-fluorouracil 427, 435, 437-439, 448, 467
abordul venelor hepatice stng i medie
5-Nucleotidaza 181, 830, 833, 927.
610
5-FU. Vezi 5-fluorouracil
adenomatoza hepatic 235, 378

adenomul biliar 381
absena venei porte 1140
adenomul ductelor biliare 138
abstenia chirurgical n traumatisme 296298

ace
abces 418, 527
adenom
absena bifurcaiei portale 668

absorbia pe crbune activ sau rini 983
Index
adenomul CBP 496

adenomul hepatocelular 125, 130-132,
135, 188, 234, 376-379, 941
adenopatii metastatice 414
ac electrod 454, 456
adenovirusuri 1156
acele tip Rotex 277, 279
adenozina 1030
abcese amoebiene 126, 220, 363-364
acele tip Tru-Cut 277
ADN polimeraza 164
abcese criptogenetice 359
acul Chiba 278
aflatoxine 387
abcese micotice 220
acul Franseen 277
aflatoxinele 934, 940
abcese parazitare 220
acul Green 277
agent sclerozant 525
acul Menghini 277
ageni scolicizi 321, 332, 334-335
acul Westcott 277
agitaie ionic intratisular 453
abcese hepatice 125, 219-220, 253, 259,

289, 294, 303, 311, 357-364, 500, 524
schistosomiaza 220
abcese piogene 125, 219-220
abcese perihepatice 298, 302, 307, 311
abcese subfrenice 577, 638
abces retroperitoneal 289
acetaminofen 868, 983, 989-990
alanin-transaminaza 97, 177, 180-181
Aciclovir 1071, 1078, 1141, 1155
albastru de metilen 417, 642
acid 912
albendazolul 332
acidul colic 912, 921, 925
ablaie 283, 428
acidul d-aminolevulinic (ALA) 110
ablaia prin hipertermie 393, 395
albumina 98, 177, 183-184, 983-985, 988990
acidul glicocolic 104-105
alcaloza respiratorie 1039
acidul glucuronic 108-110
alcool 1034, 1054, 1080-1081, 1120
abordul anterior 606
acidul epsilon-aminocaproic 1059
alcoolism 889-890, 1051
abordul chirurgical, tehnica combinat 589
acidul etacrinic 1041
alcoolizare 428
abordul cu "patru mini" 647, 649
acidul folic 100, 116
alcoolizarea hepatocarcinomului 280
abordul hilar 562-564, 579, 589
acidul gamma hidroxi aminobutiric (GABA)
alcoolizarea metastazelor hepatice 274,
ablaia cu radiofrecven 283, 401

abord chirurgical 771, 776-780, 787-788
abordul
integral
855, 1033
transtoracic
280, 283
acidul hialuronic 74
alcoolizarea percutant 390, 395
abordul laparoscopic 333, 348, 649
acidul taurocolic 104-105
alcoolizarea tumorilor hepatice 216, 262,
abordul pediculilor sectoreali i segmentari
acidul ursodeoxicolic 114, 528, 920-921,
transdiafragmatic 558
950, 1075, 1080
ai hemificatului drept 567

abordul
pediculilor
segmentari
ai
acizii biliari 92-93, 104-108, 911, 913, 915,

920-921
hemificatului stng 567

abordul pediculului hepatic 579, 591, 602,
609
abordul posterior 682, 713
abordul transparenchimatos 564, 589, 606,
609-610, 614, 623, 627, 633-634
abordul transparenchimatos anterior
564, 588, 614
abordul transparenchimatos posterior
564, 610, 614
acizii grai 90, 92-93

acidoza metabolic 1035-1036, 1038
acinul hepatic 49-50
acinul hepatic, zonarea 50
activating protein 1. Vezi proteina activatoare
1
280-282
alfa-1-antitripsina 100, 883-884, 946
alfa-fetoproteina 99-100, 118, 134, 137-138,
142, 165, 188, 467, 382, 388-389, 397,
403, 833, 936, 1091, 1142
algoritm de investigaie imagistic hepatic
218, 241
almitrin-bismesylat 879
amiloid 1089
amiloidoza 181, 192, 394, 1091
activitatea protrombinic 1033
aminoacizi cu caten ramificat 636
"acute lung injury" 1077
aminolevulinic acid synthase 103
"acute respiratory distress syndrome" 1077
aminotransferaze 177-180, 502, 541, 636,
abordul transscizural 567
adefovirul 808, 810
abordul venei hepatice drepte 583, 603
adenoacantomul 498
amoebiaza 364
abordul venei hepatice stngi 570, 595,
adenoame hepatocelulare multiple. Vezi
amoniac 1033
618, 649
abordul venelor hepatice 569, 582-583,
603, 610
adenomatoza
adenocarcinom 125, 130, 139-140, 147-148,
475
640, 833, 899
amoniemia 857
amoniul 855-856, 859
amplificating liver regeneration factor. Vezi
abordul venelor hepatice accesorii 582-583
adenocarcinomul colorectal 207
factorul de amplificare a regenerrii
abordul venelor hepatice dreapt i medie
adenocarcinomul cu celule columnare 498
hepatice
adenocarcinomul metastatic 135-138, 141
anastomoza 767
603
I3
Index
anastomoza arterial 1131
antigenul carcinoembrionar 400, 467, 480,
anastomoza biliar 1131

anastomoze bilio-digestive 250, 260
1147, 1149
502
artera hepatic stng aberant 699
antigenul nuclear al proliferrii celulare 164
arter hepatic stng cu originea n
anastomoza hepatico-cav 1104
aparat cu radiofrecven 576
anastomoza chistodigestiv 496
aparat de transfuzie rapid 577
artera mezenteric superioar 445, 1099
anastomoza hepatico-jejunal 489, 515,
aparatul Golgi 63, 883
artera posterioar (lateral) stng 674,
529
anatomia ficatului 11-40
apoptoza 116, 119-120, 155, 159, 162, 166aport electrolitic 636
anatomia morfologic 11-19
aport hidric 636
faa diafragmatic 12
aquaporina, canal de ap (CHIP) 113
faa visceral 14
arcus senilis 94
anestezia 1059
anevrism 226, 253
anevrismul arterei hepatice 225, 311
anevrismul arterei splenice 249
anevrismul micotic 206, 1073
676
168, 170, 643
anatomia funcional 20-24
anemie hemolitic 370
artera gastric stng 416
artera segmentului IV. Vezi artera hepatic

medie
artera splenic 1054
arteriografia 217, 227, 249-250, 252, 258,
294, 541, 834
ARDS. Vezi "acute respiratory distress

syndrome"
arteriografia de urgen 252

arteriolele hepatice 47
area nuda 13, 18, 686
artrita cu condrocalcinoz 900
argon beam. Vezi coagulare cu plasm de
ascita 83, 98, 191, 195, 223, 248, 252, 259,
argon
264, 280, 464, 531-532, 745, 748, 767,
aritmia 1004
770, 780, 783, 788-792, 836, 843-849,
angioame stelate 832-833, 875
aritmie 1031, 1034
865, 868-869, 926, 933, 948, 1031, 1049-
angiogeneza 162-163
artefacte intratumorale 283
1050, 1057, 1059, 1074-1076, 1083,
angiografia 218, 255, 377, 447, 482, 505,
artera
1142-1143
531-532
angio-RM 217-218, 224-227, 247, 249, 541,
1142
angiolipomul 144
angiomatoza hepatic. Vezi pelioza hepatic
angiomiolipomul 144, 382
artera cistic 25, 669
ascita neutrocitic 850
artera gastric dreapt 543
ascita postoperatorie 637
artera gastric stng (artera coronar)
ascita refractar 849, 869
674
ascita voluminoas 849
artera gastro-duodenal 444-445, 543,

1054
artera hepatic 25, 43, 47, 218, 225-226,
asistena nutriional 969

aspartat-transaminaza 97, 177, 180
aspecte etice n transplantare 901, 1052,
angiosarcomul 143, 239, 404, 475
246, 248-252, 255, 257, 262, 444-445,
angiostatina 163
530, 532-534, 543, 745, 1034, 1036-
Aspergillus flavus 387
angiotensinogenul 98
1037, 1054, 1062, 1096, 1098-1099,
AST. Vezi aspartat-transaminaza
angularea anastomozei 1104
1101-1102, 1105, 1107, 1145-1147,
astrocitul 855-856
anhidraza carbonic II 113
1149-1151
ATP 85, 88, 96, 106-108, 112-114
animal transgenic 1176

anomalii
anomalii ale jonciunii bilio-pancreatice 496
anomalii ale jonciunii pancreatico-bilare
474, 483
artera hepatic comun 25-26, 669, 674
1113
atrezia biliar 37, 913-914, 917, 922-933,
artera hepatic comun cu origine n

AMS 249
artera hepatic dreapt 542-544, 562,
935, 1139-1140, 1151

atrezia cilor biliare extrahepatice 1029
atrezia intestinal 1140
567, 580-581, 587-589, 592, 603,
atrofia hemificatului cu ligatur 643
anomalii congenitale ale cilor biliare 495
607, 618-619, 631, 665-666, 669,
autoanticorpi anti-mitocondriali 833
anomalii extrahepatice 914
1096, 1099, 1102, 1105, 1107, 1117,
autoanticorpi anti-nucleari 830, 833
anomalii n ciclul de sintez a ureei 960
1123, 1146, 1149
autotransfuzia 1118
anomaliile ficatului 37-40
artera hepatic dreapt, cu originea n
ansa stem 803-804
artera mezenteric superioar
antibioprofilaxia 193
416
antibioterapie sistemic 447

anticorpi
anticorpii monoclonali 467, 1072
anticorpii monoclonali OKT3 1156
anticorpii xenoreactivi 1172
antigen
antigenul carbohidrat 19-9 400, 403, 480,
502
I4
artera hepatic medie 543, 631, 669,

674, 1149
artera hepatic proprie 14, 25-26, 508-
autotransfuzie intraoperatorie, aparat de

557, 577, 1041
axenic (germ-free) pig 1166
azatioprina 749-750, 1071, 1152, 1163
azotemia prerenal 868
azotoluenul 474
509, 511, 542-543, 619, 669, 674

artera hepatic stng 542-544, 567568, 587-588, 591-594, 600, 603,
607, 611, 618-619, 631, 665-666,

669, 672, 674, 1101, 1123, 1146-
beta 2-microglobulina 889
babuin 986, 899, 1163, 1164, 1165, 1166,
boala Caroli 127-128, 221, 357, 399, 401,
Index
cile biliare septale 46
1174, 1175
496, 523, 526-530, 539, 914
calea biliar principal 25, 30, 542-544,
Baby Fae 1163
boala Caroli, forma difuz 526
546, 562, 577, 580, 587-588, 593-594,
back flow. Vezi fluxul inversat
boala Caroli, forma localizat 527
back-table operation. Vezi prepararea

grefei
603
boala Chiari 782
calciu clorat 576
boala Gaucher 914, 935
calciul (Ca) 967
bacterascita 850
boala hepatic radioindus 469
cale
balana azotului 975
boala Kwashiorkor 387
calea extraparenchimatoas 678
basiliximab 900, 1152
boala limfoproliferativ posttransplant 251,
calea extraglissonian 666, 690
bench procedure 578
1152-1153
Beriplast 576-577, 587, 598, 611, 637, 648-
boala Menkes 900-901
649
boala metabolic 1119
calea
intraparenchimatoas
(scizural
anterioar) 678
calea
posterioar
Launois
(posterior
beta-blocante 1143
boala metastatic hepatic 1090
bila 84-85, 92-93, 98, 101-105, 107-112, 114-
boala Nieman-Pick tip C 914, 916
calea scizural (fisurar) ombilical 684
boala Osler-Weber-Rendu 142
calea scizural primar sau anterioar 690
boala polichistic 914, 948
calea subcapsular Couinaud 700
115
bilharzioza.
Vezi
abcese
parazitare
schistosomiaza
boala polichistic hepatic 39, 127, 524
bilhemia posttraumatic 289, 309

biliptizia 347
biliragia 352
biliragia postoperatorie 1154
bilirubina 92, 98, 103-106, 108-110, 177, 181182, 541, 636, 640
bilirubinemia 501
bilistaza 417, 577, 651
approach) 697
calea suprahilar Lazorthes 679-680, 690
boala polichistic hepatorenal 523, 526
caliciviridae 819-820
boala polichistic renal 1140
calitatea parenchimului hepatic 560, 634, 636
boala Rosai-Dorfman 146
calitatea vieii 1134
boala venoocluziv 387, 751-752, 831
cmpul de iradiere 465
boala Wilson 102-103, 179, 181, 387, 749,
canale biliare accesorii 670
832-833, 835-836, 847, 899-905, 914,
canaliculele biliare 37
916, 920, 935, 940, 951-955, 1082,
canalul biliar 543, 547, 562-563, 567-568,
1139-1140, 1142, 1144
603, 616, 618, 631
bilom 229, 251-252, 259, 418, 1073
boala Wolman 914
canalul biliar al segmentului III 515
biopsia hepatic 125, 128, 189-190, 249, 750,
boli hepatice cronice n stadiu terminal 899,
canalul biliar al segmentului VI 515
1054, 1074, 1118, 1157
1049, 1139
biopsia hepatic laparoscopic 196, 750
boli inflamatorii intestinale 207
biopsia hepatic transjugular 191, 196
boli limfoproliferative posttransplant 1077
biopsia intraductal 505

bioreactor 987-989, 1168
bioreactorul Centrului Medical Amsterdam
989
bolile hepatice autoimune 1080

bradiaritmie 1038
bisegmentectomia II i III 539, 560, 618620, 673
Broelsch, Christoph 899, 901-902, 1097

bromdeoxiuridina 164
bromosulfoftalein 83
by-pass veno-venos 5, 572, 578, 640, 1059,
bisegmentectomia V i VIII 623-624, 709
1062, 1066, 1090, 1130, 1036, 1164
bisegmentectomia Vi i VII 620, 712
canalul hepatic 14, 30, 1096-1099, 11011102, 1105, 1124, 1126

canalul hepatic comun 495-497, 507, 11231124, 1130, 670
canalul hepatic drept 495-497, 509, 542543, 546, 580-581, 588, 603, 614, 670,
canalul hepatic stng 495-497, 510, 515,
542-543, 546, 568, 591-592, 600, 603,
bisturiul cu ultrasunete 417-418, 555, 573-
boala
canalul coledoc 30, 772, 1123
1096, 1105, 1125
Bismuth, Henri 554, 578, 583, 588-589, 630,
laparoscopic 646
drept) 670
canalul cistic 30
cerebral, conceptul de
bisegmentectomia V i VI 626-627
574, 647, 649-651, 1146
canalul biliar sectorial posterior (lateral
brain stem death. Vezi moarte a trunchiului
BSP. Vezi bromosulfoftalein
bisturiul cu ultrasunete pentru abord
drept) 670
canalul biliar segmentar III 676
bisegmentectomia IV i V 625-626
1095-1096, 1105
canalul biliar sectorial anterior (paramedian
brahiterapia 463, 466
bioxid de thoriu 387

bisegmentectomie 618-627, 723, 726
canalul biliar comun II i III 677
605, 631, 672, 676, 1096-1099, 1101CA 19-9. Vezi antigenul carbohidrat 19-9
1102, 1146, 1149
ci biliare 43, 45, 1099, 1102, 1105, 1107
canalul segmentar II 676
cile biliare extrahepatice 74, 112, 275
cancerul colorectal 207, 413, 448
cile biliare interhepatocitare 45-46, 66
cancerul cii biliare extrahepatice 495
boala alcoolic hepatocelular 94
cile biliare interlobulare 46-47, 69, 112
cancerul vezicii biliare 473-489, 495-496,
boala Alper 1140
cile biliare intrahepatice 25, 29-30, 43, 45-
boala Byler 914, 921
47, 52, 67, 70, 128
540, 569, 630

Candida albicans 206
I5
Index
cantitatea de parenchim hepatic rezecabil

554
cavernom vascular peripedicular 772
chimioembolizare 218, 259, 261-262, 390,
Cavitron. Vezi disectorul cu ultrasunete
cantitatea de snge transfuzat intraoperator

636
cavo-cavoanastomoza T-L infrahepatic. Vezi

tehnica
capacitatea de extragere a galactozei 1131

capilarele sinusoide 12, 26, 28-29, 43, 45, 47,
52, 83, 116, 130, 138, 277, 745
capsula Glisson 12, 20, 30, 45, 126, 194, 289,
345, 665
1081-1082, 1090
chimioembolizarea
466
CEA. Vezi antigenul carcino-embrionar
chimioterapie 220, 394-395, 401, 403, 413414, 418, 420, 427, 435, 438, 443, 445,
Vezi
autotransfuzie
intraoperatorie, aparat de
CellCept. Vezi Mycophenolate mofetil
Celsior 1102
celule
447-449, 488, 516, 943

chimioterapia intraarterial 435, 516
chimioterapia intraarterial hepatic 448,
443-449
chimioterapia intraarterial lipiodolat
celulele biliare 46, 52, 67, 69-71
carcinomul fibrolamelar 135-137, 141, 167,
celulele citotoxice 1011
carcinomul hepatocelular 125, 131-137,
transarterial
cdk. Vezi kinaze dependente de cicline
carcinomul epidermoid 475

237, 398-399, 940
640, 643
chimioembolizare transarterial 436, 438,
lipiodolizat 218, 261-262, 436, 437,
Cell-Saver.
carcinom
de
cavotomia 1131
carcinoid 148, 216, 240, 405, 427-428, 448
Vezi diseminarea peritoneal
modificat
cavoplastie 1096
cefotaxim 851
475, 498
piggyback
Merenda
caput medusae 770
carcinomatoza peritoneal 513, 846-847.
394-395, 404, 435-438, 445, 447, 468,
celulele cu smburi. Vezi limfocite NK
262
chimioterapia intraperitoneal hipertermic
414
celulele de granuloas 1170
chimioterapia locoregional 394, 418
141, 146, 188, 215, 219, 234-235, 255,
celulele dendritice 1015-1016, 1164
chimioterapia molecular 401
259, 274, 277, 280, 283, 375-376, 379,
celulele endoteliale 44, 47, 52-53, 1011,
chimioterapia sistemic 438
387-399, 433, 435, 437-439, 448, 453,
1016-1022
chimioterapie neoadjuvant 418, 420
455, 457, 465-468, 531, 540, 640, 644,
celulele epiteliale ductale 112
chirurgia hepatic ex situ, ex vivo 578
659, 747, 749, 804, 806, 808, 811, 815,
celulele formatoare de anticorpi 1014
chirurgia hepatic ex situ 578
818, 846, 883-884, 890-891, 893-894,
celulele hematopoietice 12, 27, 57-59, 73
chirurgia hepatic ex situ, in vivo 578
936, 940-941, 1029, 1049-1051, 1081,
celulele imortalizate 987, 989
chirurgie citoreductiv 427
1089-1090, 1133-1134, 1139, 1141-
celulele Ito. Vezi celulele stelate
chist 261, 188, 659
1142
celulele Kupffer 12, 52-53, 56-58, 72-74,
carcinomul hepatocelular avansat 134
85, 100, 109, 115, 118, 130, 135, 143,
carcinomul hepatocelular compact 135
233, 235, 242-243, 282, 376-377, 890,
carcinomul hepatocelular de talie mic,

precoce, incipient 134
carcinomul hepatocelular pseudoglandular 135-136
carcinomul hepatocelular schiros 136
carcinomul hepatocelular trabecular 132,
135-138
carcinomul hepatocelular. 834
carcinomul mixt hepato- i colangiocelular
137, 403
carcinomul mucoepidermoid 498
carcinomul neuroendocrin 475
carcinomul papilar al CBP 500
carcinomul sclerogen al CBP 498
carcinomul scuamos al CBP 498
carcinosarcomul 475
cardiomiopatia dilatativ 1031
cateter 274
cateterul cu inserie intraarterial 447
1014-1015, 1023
chistul coledocian 523, 526

chistul congenital de coledoc 474, 495-496,
929, 935
chistul hidatic 5, 126, 188, 192, 221-223,
celulele mezenchimale 161
260-261, 319-354, 357, 403, 405, 524-
celulele ovale 67-71, 388
525, 539
celulele perisinusoidale 45, 52

celulele prezentatoare de antigen 10121016, 1020-1024, 1164
celulele progenitoare 52, 68
celulele sinusoidelor 52
celulele spaiului portal 68
chistul hidatic avortat 326

chistul hidatic de dom hepatic 347
chistul seros unic 230, 357, 403, 523
chistul solitar neparazitar 39, 127, 523-526,
659, 661
chistul solitar unilocular 127
celulele stelate 57, 68, 72-74, 890
chistele adevrate 125
celulele stem 68-70, 155-156, 159, 1168-
chistele multiple, ereditare. Vezi boala
1169
celulele stem transgenice 1166
celulele xenogenice 983
central dot sign. Vezi semnul punctului
central
ceruloplasmina 101, 749, 833, 899-900, 902903, 916, 927, 952-954, 1142
polichistic hepatic
chistele neoplazice 129
chistele biliare comunicante 127
chistele glandelor perihilare. Vezi chistele
multiple hilare
chistele multiple hilare 128
chistadenom
cestodul 321-322
chistadenomul mucinos 129
cateterism 1040
chemofiltrare extracorporeal 449
chistadenomul biliar 127, 231, 357
cavernom 776
chemokine 1018, 1020-1021
chistadenomul hepatobiliar 129
chilomicronii 90-91
chistadenomul seros 129
cavernom portal 189, 257-258, 778
I6
chistadenocarcinom 237
citologie 277, 505
chistadenocarcinomul biliar 141, 403

chistadenocarcinomul hepatobiliar 130
colangiocarcinomul intrahepatic 140, 237,
citologia prin periaj 505
497
citomegalovirus 358, 923-924, 1070, 1071,
chistectomia parial 343
1075, 1080, 1142, 1152-1153, 1155,
chistoperichistectomia 333, 343, 345
1164.
chistoperichistectomia maximal 343
citoscheletul 65
chistoperichistectomia total 345
citostatice 447
cicatrice central 376
1078, 1152, 1156-1157, 1163

coagularea
intravascular
diseminat
CID cronic 832, 1033
cimpanzeu 1163, 1172
circuitul enterohepatic al bilei100, 105, 109,
912
528, 541, 637, 685, 917
1062, 1090
571
215, 238, 247, 482, 503-504, 528

colangiografia retrograd 229
clasificare
colangiografia transjugular 504
clasificarea Bismuth-Corlette 497, 630
colangiojejunoanastomoza 489, 515
clasificarea Child-Pugh. Vezi scorul ChildPugh
colangiojejunostomia
bilateral
transparenchimatoas 516
Child-Turcotte-Pugh.
Vezi
scorul Child-Pugh
ciroza hepatic 50, 125, 128, 132-134, 147,
clasificarea Forrest 203
184, 187, 189, 191, 195, 202-204, 206,
clasificarea Todani 536
216, 224, 256, 326, 339, 387, 391-393,
clasificarea
399, 401, 403-404, 437, 455, 457, 468,
506, 527-528, 917, 1125

colangiografia percutanat transhepatic
clamparea venei cave n normotermie
clasificarea
circulaia extracorporeal 578
260, 314, 331, 347, 482, 502-505, 527colangiografia intraoperatorie 314, 330,
clamparea venei cave inferioare 1036,
ciclosporina 5, 870, 1033-1034, 1071, 1077Vezi
204-205, 207-208, 215, 226, 238, 247,
clamparea aortei 298-299, 306
ciclofosfamida 1072
CID.
colangiografia endoscopic retrograd
clampare
ciclina D1 159
colangiocarcinomul periferic 237

colangiografia 250, 275, 506, 527, 917, 919,
928-929, 931
citostatice pentru administrare local 437
cicline 156, 160
Index
traumatismelor
colangiojejunostomia intrahepatic dreapt

515
colangiojejunostomia intrahepatic stng
515
hepatice
(Moore) 290
colangiole 46, 67, 70

colangio-RM 215, 217, 219, 228-229, 247,
540-541, 554, 560, 590, 636, 640, 646,
clearance-ul cafeinei 183
651, 745-752, 754-757, 770, 776, 788,
clei hemostatic 576
804, 806, 811, 815, 818, 831-839, 843-
Clexane 639
colangioscopia transparietohepatic 504
844, 846-847, 855-857, 865, 868-869,
clonarea porcului transgenic 1170
colangita 191, 196, 260, 357, 361, 500, 503-
875, 877, 879, 883-884, 889-890, 893-
Clonorchis sinensis 399, 495
504, 508, 512-513, 516, 526-530, 799,
894, 899, 902, 905, 940, 945, 951, 1030-
clorura de vinil 404
914, 916, 924-925, 932, 935, 950, 1141
1031, 1058, 1090, 1117, 1119, 1133-1134,
clubbing digital 875
colangita acut supurativ 357
1142
CMV Vezi citomegalovirus
colangita sclerogen 474, 503, 507, 916,
ciroza autoimun 847

ciroza biliar 750, 754, 776
ciroza biliar primitiv 181-183, 191,
832-833, 836, 867, 1029, 1049,
1080
ciroza biliar secundar 1139
coagularea cu plasm de argon 203, 303,

417-418, 556, 576, 1062
coagularea intravascular diseminat 404,
638, 1035, 1038
coagulatorul cu microunde 576
coagulopatie 308, 1059, 1061, 1072, 1141
250-252, 260, 314, 504, 527, 541, 917,

929, 1142
1029
colangita sclerogen autoimun 916
colangita sclerogen primitiv 128, 138,
141, 146, 181, 191, 201, 204-205,
207, 399, 495, 528, 833, 837, 1080,
1139
ciroza compensat 834, 836
coagulopatia de consum 370
colangita sclerozant cu interesarea
ciroza criptogenetic 387
coagulopatia diluional 1035
celulelor Langerhans (histiocitoza)
ciroza decompensat 540, 834, 836, 858
coagulopatia intravascular diseminat
ciroz etanolic 1029, 1049, 1059, 10801081

ciroza posthepatitic 1029, 1034, 1139
cronic 832, 1033

coborrea plcii hilare 563, 679
colagen 48, 58, 68, 71-75, 890
ciroza posthepatit autoimun 1049
colangioanastomoz 515
ciroza posthepatitic B 1049
colangiocarcinom 127-128, 130, 134-135,
ciroza posthepatitic C 1049, 1117
916
colangita sclerozant neonatal 916
colecistectomia 473, 484, 772
colecistectomia extensiv radical 484,
486-487
colecistectomia extins 569
137-138, 140, 146-147, 206, 379, 399-
colecistectomia laparoscopic 483-484
citocromul P450 987
403, 528, 659, 1029, 1051, 1082, 1090
colecistectomia profilactic 483
citokeratine 138, 399
colangiocarcinomul cii biliare proximale
citokine 57-58, 68, 158, 162, 812, 1011-1016,

1018-1021, 1023, 1175
citokineza 156, 158
497
colangiocarcinomul cilor biliare mari 215,
238
colecistita acut 479

colecii perihepatice 251
coleciile fluide subhepatice 1076
coledocojejunostomia pe ans n Y 1065,
I7
Index
1070, 1074
contagiozitatea n hepatit 797-798
deficitele vitaminice 965
coledocoscopia 506
contenia perihepatic cu plas 302-303
deficitul creterii n talie 977
coledocotomia 506
contraceptive orale 127, 131, 142, 376-379
deficitul de alfa-1-antitripsin 133, 387, 831,
coleperitoneul 314, 504, 507, 513-514
contraindicaiile PBH percutanate 191
coleperitoneul posttraumatic cronic 309

colestaza 93-94, 110, 500-502, 506, 527,
927, 990, 1029, 1139, 1143-1144
colestaza intrahepatic progresiv 1139
contraindicaiile rezeciei
controlul hemostazei 659, 661
boala Wilson
controlul temporar al venelor hepatice 570
deltaviridae 816
contuzia
demielinizare pontin 1034
colestaza neonatal 911-933

colesterol 90-94, 104-105, 108
colestiramina 921
833, 883-885, 914, 916, 946-949, 1142

degenerescen lenticular progresiv. Vezi
contuzia CBP 314
denutriia avansat 540
contuzia hepatic 228, 289-291
deprttoare 555, 561
convergena canalelor hepatice 495-496,
colic biliar 799
502, 513, 667
Deprttorul Costal Stieber (Stieber Rib

Grip - Handy Andy) 1061
colimator multifoliar 465
coordonatorul de transplant 1001-1007
depistarea donatorilor 1002
colita pseudomembranoas 207
corpi Mallory 131, 134, 136
depresia imun 652
colita ulcerativ 474, 495
corpusculi Weibel-Palade 1017
derivaii acidului fibric 1078
colonoscopia 204, 207
corticosteroizi 836, 1034, 1152-1153, 1156
Desferoxamin 893, 960
colopatia portal-hipertensiv 201, 204, 208,
corticoterapia 530, 808, 810, 1071, 1079
desicarea esuturilor 454
costurile transplantului 900, 1007
detaare ombilico-hilar. Vezi manevra
752, 754-755
co-mitogeni 118, 163
cotransportorul Na+/glucoz 85-86
compatibilitatea n sistemul HLA 899
Couinaud, Claude 4, 541-543, 550, 552-553,
complementul seric 987, 1166, 1170, 11731175

complex
von
Meyenburg
127.
Vezi
hamartom al ductelor biliare
614, 618, 620, 623, 647
devascularizare gastric 768, 782, 787

devascularizarea canalelor biliare 1126
Dexametason 447
crioablaie, sonde de 274
dezinseria vezicii biliare 313
criochirurgia 539, 640
complicaii arteriale 252

1131, 1133
devascularizare esofagian 768, 786-788
crioablaia 379, 390, 395, 418, 420
complicaii
complicaiile biliare 251, 308, 637, 1073,
563-564, 569, 578, 590, 602, 609, 612,

creutz-vene 1117
complexe de atac membranar 1174

complexul Golgi. Vezi aparatul Golgi
Champeau i Pineau
diabet
criodistrucie 428
diabetul bronzat 891
crioterapia 263
diabetul insipid 1004, 1054
criteriile de la Milano 394
diabetul zaharat 1034, 1059, 1078
criterii de nerezecabilitate 508
complicaiile biliare post-transplant 208

complicaiile biopsiei hepatice 195
dializa 983
cross-match 899
crush
complicaiile embolice 639
devascularizare 785
clamp
dializa cu ficat artificial sau bioartificial 636.

1122.
Vezi
fractura
instrumental a parenchimului
Vezi
sisteme
suportive
complicaiile generale 639
culturile de celule hepatice 71
complicaiile hematologice 1077
Cuprenil. Vezi D-penicillamina
sisteme
complicaiile hemoragice 637
cuprul (Cu) 101, 899-904, 951, 966
extracorporeale
complicaiile infecioase posttransplant
curarizare 1041
diateza hemoragic 1032
CUSA 555, 574, 660-661
diferenierea 116, 118-119
1155
complicaiile legate de plag 646
dializa extracorporeal cu albumin. Vezi
dilacerare 277
dilataia cilor biliare intrahepatice 501
complicaiile respiratorii 1077
Daclizumab 900, 1152
disease free 636
complicaiile septice 638
deaminarea aminoacizilor 96
disecie
complicaiile traumatismelor hepatice 307
debit cardiac 1038-1039
complicaiile vasculare 250, 252, 1132
debridarea rezecional 305
complicaiile venoase 253

Vezi
hepatice
digitoclazie 305
complicaiile renale 1077
computer-tomografia
suportive
difereniere self/non-self 1011
complicaiile postoperatorii 637

complicaiile pulmonare 253, 639
hepatice
extracorporeale
debulking 382, 391, 427-428, 431

tomografia
computerizat
disecia hilar 1146

disecie suprahilar 563
disector
decay accelerating factor 1173-1174
disectorul cu jet de ap 418, 574
decompresiune biliar 512
disectorul cu ultrasunete 418, 574-576,
concentrat trombocitar 577
deconexiunea azygo-portal 767, 786
647, 1107, 1122-1123, 1127-1128,
consimmnt informat 1005-1006, 1053,
deficiena de LCAT 94
1147
1098, 1142
I8
deficite ale enzimelor ciclului ureei 1139
disectorul Ligasure 555
diseminare 486
drenajul
diseminarea hematogen 476
biliar
extern
transparietohepatic 504, 508, 512-
diseminarea limfatic 475, 498
514
Index
ecografia Doppler color 231, 233-234,

255, 257, 531
ecografia Doppler color intratumoral
diseminarea perineural 499, 511-512
drenajul biliar nonchirurgical 506
diseminarea peritoneal 476, 484
drenajul biliar preoperator 507
ecografia Doppler intraoperatorie 418
drenajul biliar transcistic 416, 418
ecografia Doppler power 283
disfuncie
disfuncia ampular 1075
drenajul chirurgical 363
disfuncia grefei hepatice 985, 1134
drenajul coleciilor hepatice i perihepatice
disfuncia primar a grefei hepatice 1072
259-260
277, 283
ecografia Doppler pulsat 235, 255, 257

ecografia endoscopic 481
ecografia endovascular intracav 400
displazia hepatocitar 132
drenajul extern al chistului hidatic 336
ecografia intraoperatorie 243-247, 248,
displazii 507
drenajul intern al chistului hidatic 339
273-275, 328, 392, 416, 668, 686, 695,
dispozitiv de ghidare a acului 278
drenajul percutanat 298, 311, 357, 363,
700, 706, 712, 718, 727, 732, 937,
dispozitive automate de puncie 277
638
1105, 1123, 1126
distribuia agentului de contrast 282
drenajul perihepatic 299
ecografia laparoscopic 395
distribuia organelor prelevate 1006
drenajul retroperitoneal 363
ecografia mod A 275
distribuia venelor hepatice 541
drenajul transomfalic 363
distrucie
drenajul venos al segmentului IV 721
distrucia prin hipertermie a tumorilor

hepatice 453-458
ecografia mod B 273

ectazia vascular gastric 202
ductele Luschka 75
edemul cerebral 983, 1033, 1140
ductul venos Arantius 28-29, 1102
Edmondson i Steiner 135
distrucia tumoral local 420
ductule terminale (Hering). Vezi colangiole
EGF. Vezi factorul de cretere epidermal
distrucia tumoral prin laser 457
ductulele Hering 112
ELAD. Vezi sistemul suportiv hepatic
distrucia tumoral prin microunde 455-457
duodenopancreatectomia 569
distrucia tumoral prin radiofrecven 453455

diuretice 848-849
donarea de organe 1001
electrocoagularea 576
duodenopancreatectomia cefalic de rutin
eliminarea de galactoz 541
486
duplicaie biliar 677
donator 899
1004, 1052
donatorul marginal 899, 1001, 1054
embolia hidatic 326

embolizarea angiografic 531-533
embolizarea arterial 357, 375, 379, 390,
donatorul cu inim btnd 1052

donatorul cu oprire cardiac 899, 1002,
embolia gazoas 651, 1036

embolizare 436
donatorul cadavru 899, 1002, 1052, 1055,

1089, 1095
extracorporeal ELAD Artificial Liver
duodenopancreatectomia cefalic 487
394, 427-428
Echinococcus
Echinoccocus alveolaris 221, 223
Echinoccocus granulosus 126, 221, 223
embolizarea percutanat 304, 308

embolizarea portal 169, 171, 263, 391,
401, 404, 413, 418, 511, 642-643
donatorul potenial 1001, 1115
echinococoza 126
donatorul viu 1052, 1095, 1113-1122, 1126,
echipa de coordonare 1007
embrioni transgenici clonai 1170
ecograf 555
emfizem pulmonar precoce 883
Donor Recipient Weight Ratio DRWR. Vezi
ecografia 215-216, 219, 221, 224-225, 227,
enbucrilatul 171
raportul greutii donatorului fa de cea
230-231, 235, 237-238, 240-241, 243,
a primitorului
246-248, 250-253, 255, 257, 264, 292-
dopamina 636, 1039
293, 309, 327-331, 347, 357, 362-363,
encefalopatia portal 767, 784
downstaging 404, 1081-1082
370, 378-379, 388-389, 392, 400, 414,
endobag 649
Doxorubicina 448-449
416, 480, 501-502, 524-525, 527, 531,
endocitoza 53, 57, 64
1129, 1131-1134
doza de iradiere 463-467
540, 833-834, 917, 937, 1142, 1152
embolizarea transarterial 436
encefalopatia hepatic 818, 836, 855-861,

1033, 1050, 1058, 1140, 1143
endocitoza mediat de receptori 53
D-penicillamina 901-904, 954
ecografia abdominal 755
EndoGIA 417, 660-661
drenaj 215, 219-220, 223, 226, 247, 251-252,
ecografia cu armonici superioare 283
endonucleaze 643
ecografia cu bioxid de carbon 370
endoscopia 834
254-256, 259-261, 577

drenajul biliar 528, 259-260
drenajul biliar chirurgical 514
drenajul biliar extern 299, 309, 515
ecografia cu contrast 274, 282-283, 285,

531
ecografia Doppler 215, 223, 238, 241, 257,
endoscopia digestiv 201

endoscopia digestiv inferioar 201, 207
endoscopia digestiv superioar 201,
drenajul biliar extern cu tub Kehr 208,
273, 277, 279, 282-285, 329, 370, 388,
206, 1142
295, 309, 314, 340, 352, 1065,
502, 531-532, 756, 834, 928, 937,
endostaplere vasculare 649
1109, 1126, 1129
1065, 1071, 1132, 1142, 1152, 1154
enhancement prin anticorpi 1023
I9
Index
Entamoeba histolytica 363
factorul de cretere a hepatocitelor 118-119
ficatul bioartificial. Vezi SSHE bioartificial
enucleere 369, 375, 379, 540, 634-635
factorul de cretere al endoteliului vascular
ficatul cardiac 223
enzime de colestaz 501
160
ficatul gras. Vezi hepatosteatoza, steatoza
epidemiologie 798, 801, 811
factorul de cretere epidermal 160
ficatul polilobat 38
epidermal growth factor. Vezi factorul de
factorul de cretere hepatocitar 159, 161,
ficatul transplantat 545
cretere epidermal
643
fierul (Fe) 100, 889-894, 959, 967
epoprostenol 1030
factorul de cretere keratinocitic 160
finger fracture. Vezi fractura digital
equal size split liver. Vezi transplantul cu
factorul de cretere transformant 159
firida Morrison. Vezi spaiul hepato-duodeno-
ficat mprit pentru doi primitori aduli

ERCP.
Vezi
colangiopancreatografia
endoscopic retrograd, colangiografia

endoscopic retrograd
factorul de cretere transformant alfa

161
factorul de necroz tumoral 57, 73, 95,
parieto-colic
fistula 223, 311
fistula anastomotic 1154
119, 159, 1018
fistula arterio-biliar 311
esofagita candidozic 207
factorul nuclear kB 159
fistula arterio-portal 226
estradiol-17beta 405
factori de cretere 158-160, 162
fistula arterio-venoas 229, 311, 530-533,
etanolul 171, 761
factori de predicie ai morbiditii i morta-
evaluare
litii 639
evaluarea anestezic pretransplant 10291045

evaluarea donatorului 1145
evaluarea donatorului pentru THDV
1115-1119
747, 1074
fistula biliar 201, 208, 252, 260, 395,
factori de transcripie 158-160, 162
1073-1074, 1132, 1153
factorii coagulrii 98, 177, 184
fistula biliar extern 308, 310, 352, 637
Fgranu, Ion 6
fistula bilio-biliar 480
fagocite 1014, 1018
fistul biliobronic 326, 347-348
fagocitoza 53, 57
fistula bilio-digestiv 480
evaluarea post-transplant 249
famciclovirul 810
evaluarea pre-transplant 247
faza anhepatic 1036-1038, 1059
fistula chistodigestiv 326
evaluarea rezervei funcionale hepatice
faza neohepatic. Vezi faza postanhepatic
fistula Eck. Vezi unt porto-cav troncular
541
evidarea limfoganglionar n cancerul hepatic
414, 417, 568
evoluia intraoperatorie 636
examen extemporaneu 125, 486
examen histologic extemporaneu 510
fistula bilio-vascular 226, 289, 1074
faza postanhepatic 1038-1040

faza preanhepatic 1034-1036
experimental
fistula
febra tifoid 474, 495

fenestrarea chistelor 525
fenestrarea laparoscopic a chistelor 525526, 659
hepatic
arterioportal
postraumatic 531
fisura chistului hidatic 330
fisura ligamentului venos 14-15, 21, 34
fisura ombilical 21-23
examenul citologic al bilei 482
fenilalanina 957
flapping tremor 856-857
excluderea vascular total 4, 306, 417, 571,
fenomenul de acomodare 1175
flaviviridae 812
fentanyl 1041
flebotomia terapeutic 893-894
feritina 101, 467, 892-894, 916, 927
Fluimukan 636
ferme de porci SPF 1166-1167
flumazenil 860, 1033
explorarea ficatului 540
fibrin-glue. Vezi spray-ul cu fibrin
flux
explorarea intraoperatorie 560, 771, 777-778,
fibrinoliza 1032, 1037, 1059
fluxul arterial hepatic 83, 443
fibrinoliza primar 370
fluxul biliar 66, 107, 911, 913
576, 585, 635-636, 640, 651, 687

excluderea vascular total sub hipotermie
571
1146
explorarea intraoperatorie a ficatului 273
fibromul 381
fluxul biliar dependent de acizii biliari 107
explorarea preoperatorie 540
fibronectina 165, 643
fluxul biliar independent de acizii biliari
explorarea sistemic 540
fibrosarcomul 145-146, 405
expresia genic 158
fibroza 74, 404, 1121
108
fluxul biliar, reglarea 108
exsanghinotransfuzia 983-984
fibroza chistic 750, 949-951
fluxul inversat 571
extraperitonizarea ficatului 791
fibroza hepatic 831, 835, 837
fluxul portal 83, 746
fibroza hepatic congenital 127, 526527, 529-530, 750, 914, 1139
fibroza hepatic idiopatic 189
factor
factorul VII recombinant 1036, 1044
factorul de amplificare a regenerrii hepatice 163
I10
fluxul sanguin hepatic 83, 745

fluxul sanguin portal 170
foetorul hepatic 856
ficat dorsal 550
folat 116
ficat polichistic. Vezi boala polichistic
forajul transtumoral 514
hepatic
ficatul artificial. Vezi sistem de epurare
artificial
forajul transtumoral endoscopic 513

fosa vezicii biliare 15
fosfataza alcalin 177, 180-181, 500-501,
527, 541, 636, 830, 833, 927
GGT.
fosfokinaze mitogen-activate 161

fosfolipide 90-93, 104-105, 108
gama-glutamil-transferaza
ghrelin 968
glanda suprarenal dreapt 583, 686
fractura de ci biliare 229
glicogen 83, 85, 88-89
fractura digital a parenchimului 573
glicogenogeneza 87
fractura instrumental a parenchimului
glicogenoliza 87
304, 417, 573, 1122, 1127, 1129,
Ethicon
Endosurgery 649
inim btnd
hemangioendoteliom 39, 942
hemangioendoteliomul epitelioid 141, 143,
404-405
935, 940, 955-957, 1142
fracturi parenchimatoase 228
LCS
heart-beating donors. Vezi donator cu
glicogenoza 131, 133, 377-378, 387, 914,
fractura venoas 228
Shears
HDL. Vezi lipoproteinele cu densitate mare
ghidaj ecolaparoscopic 363
fractura arterial 228
ultrasunete
Harmonic
ghidaj ecografic 274, 276, 278, 280, 456, 525
fotocoagulare cu laser 513

fractura 228-229
Vezi
(transpeptidaza)
Index
hemangioendoteliomul infantil 129, 142

hemangiomul hepatic 39, 141-143, 188, 192,
215, 231, 259, 279, 283, 295, 362, 369,
glicogenoza tip I 1139
Fragmin 639
globulinele antilimfocitare 1072
funciile endocrine 967
globulinele antitimocitare 1163, 1072
hemangiomul gigant 370, 374, 532, 539
furosemid 848, 1041
glomerulopatia 868
hemangiomul capilar 369
gluconeogeneza 85, 87, 89, 96
hemangiomul cavernos 369, 376
glucoza 85-86, 88-89, 93
hemangiomul hepatic al adultului 369-375
glucuronil transferaza 110
hemangiomul hepatic al copilului 369, 376
glutamic-oxalacetic-transaminaza.
Vezi
aspartat-transaminaza
GABA. Vezi acidul gama-hidroxi-aminobutiric
374, 540
glutamic-piruvic-transaminaza. Vezi alanintransaminaza
galactozemia 914, 916

gama-globulinele 115
glutation-S-transferazele (GST) 105
gama-glutamil-transferaza (transpeptidaza)
glutationul 92, 94, 97-98, 104-105, 108-109
hemangiopericitomul 146
hematomul hepatic 228, 251, 289-290, 307308, 314, 418
hematomul intraparenchimatos 195, 228,
289, 303
hematomul post-operator 253
hematomul subcapsular 228, 289, 291, 308
97, 176-177, 181, 501, 527, 541, 830,
gnotobiotic 1166
833, 927
GOT. Vezi aspartat-transaminaza
hematopoieza 43, 157
ganciclovir 1155
GPT. Vezi alanin-transaminaza
hemificat 541, 543, 547, 550-551, 585, 602,
ganglioni
gradientul albuminic ser-ascit 846-847
ganglioni celiaci 568
gradientul presiunii venoase hepatice 744-
614, 646
hemificatul drept 21-25, 29, 541, 547-549,
745, 750, 757
551-552, 569, 578, 583, 585-587, 602,
ganglioni paracavi 568
granulocitele 1014
628, 633, 1095, 1102, 1105, 1107-
ganglioni supradiafragmatici 568
grefa
ganglioni interaortico-cavi 568
1109, 1115-1116, 1121, 1130
grefa large for size 168, 1131
ganglionii pediculului hepatic 568
hemificatul stng 21-25, 30, 548, 551-552,
gastrinom 427
grefa small for size 168
569, 583, 589, 595, 601, 608, 619, 628,
gastropatia portal-hipertensiv 202, 753
grefa arterial 1150
630, 1095-1096, 1101, 1107-1108,
gel foam 447
gref prelevat ex situ 1100
1144
gelul de fibrin 171
grefa vascular 1070
Gemfibrozilul 1078
grefa venoas 1067
gen
grefon arterial de extensie 1100
gena antiapoptotic 159
grefon vascular 777
gena retinoblastomului 1170
grupa sanguin 1117, 1119
hemoculturi 362
hemodiabsorbia asociat plasmaferezei 985
gene precoce 158, 159

1168
H+-ATP-aza vacuolar 113
hemodializa 984
hamartom 125, 129, 131, 138, 231, 381
hemofilia 1142
genomul HAV 797
hamartomul biliar 138, 231, 381
genomul HBV 801-804
hamartomul mezenchimal 129, 145, 382,
genomul HCV 812, 814

genomul HDV 816
genotipuri, virus hepatitic B 805
308
hemocromatoza 126, 133, 387, 389, 836,
967, 1059, 1140, 1142
gene cu activare tardiv 158, 159
genom 798, 801-804, 812, 816, 819, 822,
1073-1074
hemobilia posttraumatic 289, 298, 304,
847, 889-894, 914, 916, 940, 959-960,
gena supresoar tumoral p53 399, 404

gene imediate. Vezi gene precoce
hemobilie 195, 197, 357, 480, 513, 531,
941
hemofilia A 1033
hemofiltrarea 983-984
hemoglobinurie 899
haptoglobina 99, 103
hemoperfuzia 984
Harmonic Scalpel. Vezi bisturiul cu
hemoperitoneu 227-229, 259, 290, 294, 298,
I11
Index
504, 513
hepatectomia reglat 414, 539
936, 938-940, 942, 987, 989, 1139, 1141
hemopexina 99, 103
hepatectomia seriat 428, 540
hemoragia 530, 1153
hepatectomia stng 508, 511, 539, 590,
hemoragia digestiv 201-203, 206-208,

480, 513, 531, 745, 832, 839, 850
hepatocarcinomul.
678, 698, 704
hemoragia digestiv superioar 203,
598
704
hemoragia gastrointestinal 532
hepatectomia
hemoragia intraperitoneal 195-196
hepatectomia
hemoragia postoperatorie 308, 1072
stng
extins
la
stng
extins
hepatectomia
hemoragia variceal 747-749, 757-758
stng
displazice 133
hepatocite de talie mic modificate /
extins
la
displazice 133
hepatocite porcine 987, 989
hepatectomia stng simplificat 700
hemostaza 1032, 1035-1036, 1039, 1043
hepatocite alterate 133

hepatocite de talie mare modificate /
segmentul I 704
hemosiderina 101
135, 138, 145, 156-157, 161, 163-165,
la
segmentele V, VIII i I 611
hemoragia post-PBH 195
59-66, 67, 69-73, 85-86, 90-91, 93-95,
883-884, 987-988, 990
segmentele V i VIII 609, 705
hemoragia intratumoral 375, 378
hepatocelular
97-98, 101, 103, 106-109, 115-118, 132-
hepatectomia stng extins 508, 678,
206, 851
carcinomul
hepatocite 43-45, 47-49, 52-55, 57-61, 64-65,
hepatectomia stng complet 591,
hemoragia digestiv inferioar 204, 755
Vezi
hepatectomia total 508
hepatocyte growth factor. Vezi factorul de

cretere a hepatocitelor
hemostaza primar 1032
hepatectomia "virtual" 1117
hepatoduodenopancreatectomia 487
hemostaza provizorie 539
hepatectomii limitate 554
hepatomegalia 464, 501, 524, 527, 926, 948,
hemostaza secundar 1032
hepatic
hemul 99, 103, 109
stimulatory
hemul, sinteza 101-103
hepatit activ 640

hepatita acut
heparin binding EGF 160
hepatita acut fulminant 184, 799, 821,
heparina 1151, 1039
1029, 1082
heparine cu greutate molecular mic 639

hepatectomie 155-157, 159, 161-162, 164,
166-169, 529, 551, 1070, 1149-1150
hepatectomia central 615, 654, 678, 723.
Vezi trisegmentectomia IV, V, VIII
lui caudat
685, 1117, 1120, 1122
dreapt
cu
evidare
ganglionar limfatic 587

511, 693
1107
caudat 697
dreapt
extins
la
segmentele IV i I 608, 1097

dreapt
extins
1053, 1079, 1081

819
segmentul IV 602, 693

hepatectomia dreapt fr mobilizarea
ficatului 590
hepatectomia extins 602
hibernomul 144
hidatidenteria 326
hidatiduria 326
hidatidoza hepatic. Vezi chistul hidatic
hidrotoraxul hepatic 845
hepatita acut viral, patogenie 798,
high brain death. Vezi moarte cerebral
hepatita alcoolic
hepatita autoimun cu celule gigante,
hepatita cronic
nalt, conceptul de
high
dorsal
resection.
Vezi
rezecia
segmentului I
hilul ficatului 14, 45-48
himer 1169
hiperbilirubinemie 109-110
hepatita cronic activ 1139
hipercoagulabilitate 1059
hepatita cronic cu virus B 806
hipercolesterolemia familial homozigot
hepatita cu virus SEN 822-823
394, 901, 1089, 1091, 1142

hipercolesterolemia familial tip II a 960
hepatita cu virus TT 821-822
hiperfibrinoliza 1035-1036, 1038-1039, 1043
hepatita HBV+HDV 811, 817-818
hiperlipidemia 1078
hepatita neonatal 883, 913-914, 916-918,
hipernatremia 1054
922, 924, 927-929, 947, 1139
hepatectomia iterativ 169
hepatoanastomoza 515
hepatectomia la primitor 1149
hepatoblatii 67, 70-71
hepatectomia paliativ 431
hepatoblastomul 137-139, 141, 237, 403-404,
I12
hiatusul Winslow 17-18, 25-26, 689, 768, 772
hepatita acut cu virus E 819-821
hepatita cronic cu virus C 177, 1134

la
hepatosteatoza 1120-1121
hernierea trunchiului cerebral 983
811, 1051, 1053, 1079
Coombs pozitiva 914
hepatectomia dreapt extins la lobul
hepatorafia 303, 357
hepatita acut cu virus B 387, 801-
hepatita autoimun 387, 899, 1142
hepatectomia dreapt extins anterior
Kasai
hepatoptoz 15
hepatotoxicitatea 447-448
802, 814, 817, 822
hepatectomia dreapt extins 487, 508,
hepatoportoenterostomia. Vezi procedeul
hepatita acut cu virus A 797-800
hepatita acut cu virus D 808, 816-
hepatectomia dreapt 508, 511, 532, 578,
hepatectomia
hepatita acut viral
hepatita acut cu virus C 811-815,
hepatectomia dorsal. Vezi rezecia lobu-
955-956, 958
hepatopatia cronic VHC 531
hepatopatie metabolic ereditar 1089
hepadnaviridae 801-802
hepatectomia
Vezi
hepatita
hepacivirus 812
hepatectomia
substance.
substana stimulatoare hepatic
hiperoxaluria 394, 1089-1091

hiperplazia nodular focal 125, 131, 188,
215, 233, 376-377, 378, 398, 941
HNF multipl 376
hiperplazia nodular regenerativ 132, 187,
Index
icterul colestatic 884
index cardiac 1030
icterul neonatal 884
indice de Protrombin 280
hiperpotasemie 1059
icterul obstructiv 260, 540
indocyanine green. Vezi verde indocianin
hipersplenism 750, 754
icterul parenchimatos 927
inducia anesteziei 1040-1041
hipertensiunea intracranian 983
icterul postoperator 637
inelul Kayser-Fleischer 749, 899-902, 953
235, 749
hipertensiunea portal 26, 29, 187, 189, 215,

224, 263, 326, 469, 508, 527-532, 578,
IDL.
Vezi
lipoproteinele
cu
densitate
intermediar
infarct 251
infarctul hepatic 224
640, 745-762, 767-792, 832-833, 843-
IgA. Vezi imunoglobulinele A
844, 846, 865, 876, 921, 926, 932, 948,
IHA. Vezi insuficienai hepatic acut
infecia biliar 473
1030, 1035, 1049, 1059, 1062, 1066,
IL-1 162. Vezi interleukina-1
infecia cu HIV 1051, 1053, 1141
1132, 1142, 1154
IL-2. Vezi interleukina-2
infecii fungice 1071, 1156
hipertensiunea portal prehepatic 747
IL-6 159, 162, 166
infecii pleuro-pulmonare 639
hipertensiunea
imagistica 247-254
infecii pulmonare 1070
portal
pasager
postrezecional 701
imagistica complicaiilor 251
hipertensiunea portal secundar 693
imagistica intervenional 280
hipertensiunea portal segmentar 747,

749
implantarea grefei 1100, 1104, 1107, 1150

implantarea grefei prelevate in situ 1104
hipertensiunea portal, imagistica 254-258

hipertensiunea pulmonar 1051, 1140
impresiunea colic 14
hipertensiunea pulmonar primitiv 10301031

hipertermie
impresiunea
impresiunea duodenal 14
impresiunea esofagian 15
468.
Vezi
distrucia
prin
hipertermie a tumorilor hepatice

hipertermie radiant/conductiv 454
imunoglobulina specific anti-HBV (HBIG)

811, 1079
imunoglobulinele A 105, 111-112, 114-115
imunohistochimie 125, 138, 141, 144-145,
148, 164
1003-1004, 1038-1039, 1044
indice de protrombin
insuficiena hepatic 636-640, 642, 646, 932-
imunoglobuline 987
hipotermie 298, 303, 307-308, 558, 571,
inhibitorul kalicreinei 1059

INR. Vezi International Normalized Ratio,
instrumentar 555, 646
hipocoagulabilitate 1038
hipopotasemia 1034
inhibitorii HMG-CoA reductazei 1078
impresiunea suprarenal 15
imunoelectroforeza 327
hipoplazia lobului stng 38
inhibitori ai proliferrii 118
inspecia 560
imunochimioterapia 395
hiponatremia 1031, 1034-1035, 1041
inhibitor tisular al metaloproteinazelor 157
impresiunea renal 15
hipocapnia 1032
hipofosfatemia 636
infecii virale 1141

inhibitor
impresiunea gastric 15
hipertrofia hemificatului controlateral 643
hipocratism digital 832-833
infecie
imunosupresie 900, 1078

imunosupresia n rejet 1153, 1156
hipoventilaia alveolar 1032
imunosupresie, inducia 1072, 1152
hipovolemie 1039
imunosupresie, meninerea 1072, 1152
933, 944, 952, 954, 958, 960, 1029, 1082,

1134
insuficiena hepatic acut 184, 636-639,
799, 855-856, 983, 989-990, 1029,
1049-1050, 1073, 1140, 1144, 1165
insuficiena hepatic acut fulminant
899, 901, 952, 954, 1050-1051,
1061
insuficiena hepatic cronic 1029
insuficiena hepatic postoperatorie 418,
640
insuficiena renal 1031
histiocitomul fibros malign 144-145
imunoterapia sistemic 439
histiocitoza 146
Imuran. Vezi Azatioprina
insuficiena vascular arterial 1154
Histoacryl 420, 531. Vezi enbucrilatul
incidentalom 369
insulina 163, 169, 643
histona H3 165
incizia 558-560, 563-565, 573, 579, 589, 591,
integrine 1017-1018
Hjrtso 541, 546
598, 602, 609, 611, 647, 1061, 1123,
HNF. Vezi hiperplazia nodular focal
1146
HNR.
Vezi
hiperplazia
nodular
regenerativ
hormonoterapia sistemic 439
hormonul de cretere 967
incizia capsulei hepatice 573

incizia de tip Mercedes-Benz 558
incizia subcostal dreapt 558
incizura
incizura cistic 15
I
icter 105, 109-110, 311, 361, 479, 499-502,
507-508, 511, 832, 834-835, 883
insuficiena renal medicamentoas 868
interferon 808, 810, 814-815, 819, 821, 825826, 1051, 1080

interferonul alfa 375, 390, 439
interferonul pegylat 808, 815, 1080
interleukina-1 1011, 1014, 1018, 1020, 1023
interleukina-2 1011, 1013-1014, 1016, 1021
interleukina-2 recombinant 395
incizura ligamentului rotund 15
International Normalized Ratio 1049-1050
incizura Rouvire-Gans 14, 666, 668, 680
Internul de Fier - Iron Intern 1061
incluziuni celulare 64-65
interpoziie vascular 778
incubaie 797-799, 801, 804, 812, 816-817,
intoxicaie
819-820
intoxicaii cu ciuperci 1140
I13
Index
large cell change. Vezi hepatocite de talie
intoxicaii medicamentoase 1140
mare modificate / displazice
invazie
invazia nervilor 476
L-arginin 103
invazia pe cale ductal 476
laser 395, 556, 575-576, 648, 654
ligandina 92
ligatura
ligatura arterei hepatice 172, 304, 308-309,
312, 357, 436
invazia pediculului hepatic 540
laserul cu argon 457
ligatura endoscopic 204, 206, 761
invazia vascular 389, 391, 397, 402, 502,
laserul cu carbon 457
ligatura ramului portal 171, 306, 391, 401,
laserul Nd-YAG 457, 575
505, 508-511
invazia venei cave inferioare 540-541
Launois, Bernard 551, 564-565, 614, 620,
511, 642
ligatura
transtoracic
varicelor
ipoteza curentului 156
624, 671-672, 681-685, 690-691, 696-
IRM. Vezi rezonana magnetic nuclear
698, 701-702, 707, 709-711, 713-717,
ligatura varicelor 748, 750
esofagiene 785
Ivalon-polyvinyl sponge particles 447
720, 723, 725, 729, 731, 733, 737-738
ligatura venelor diafragmatice 1090
Izofluran 1041
lavajul peritoneal diagnostic 292-294
izolarea venoas a ficatului 449
LDH. Vezi lactat dehidrogenaza
ligaturi vasculare 539
ngrijirea donatorului de organe 1054
LDL. Vezi lipoproteinele cu densitate joas
limfadenectomia extensiv 488
ngrijiri postoperatorii 636
legea transplantului 1004
limfadenectomia regional 484-485
limfadenectomie
legislaie 1004
limfangiomul hepatic 40, 129
leiomiosarcomul 144-145, 405, 475, 942
limfaticele ficatului 35, 48, 568
ntinderea rezeciei 636
leptina 967-968
limfaticele vezicii biliare 475
ntoarcere venoas 1036-1037
leucinaminopeptidaza 181, 501
limfocelul 1075
leucopenia 832
limfocite 57-59, 67-68
nsmnarea
peritoneal
celulelor
neoplazice 277, 389, 483-484, 486, 513
leziune premalign 496
leziuni cicatriceale 507
limfocitele "natural killer" 58, 1014, 1019,

1021, 1164
leziuni focalizate 248, 251, 259
limfocitele B 1012-1014, 1019, 1021
Jamieson 682, 716
lichidul hidatic 323
limfocitele T 1011-1016, 1018-1023, 1164,
Jet-Cutter 660-661
lidocaina 183
jonciunea hepato-cav 35
limfocitele T citotoxice 811
lidocaina, testul 1153
limfocitele T, clasificare 1012
ligament
limfocitele T-helper 812
ligamentele hepatice 15, 1061

ligamentul arcuat 1142
kariokineza 158
Kelly fracture Vezi fractura instrumental a
parenchimului
Kelly-clazie Vezi fractura instrumental a
parenchimului
keratina 903 403
ligamentul coronar 13, 561, 592
linia lui Cantlie. Vezi scizura portal
ligamentul falciform 12-13, 15-16, 18-20,

22, 29, 541, 552, 561, 576, 612, 618,
631, 635, 641, 649
ligamentul hepatogastroduodenal 17, 25,
689, 1123
pars condensa 17, 37
pars flaccida 17-18
pars vasculosa 17-18, 25. Vezi pediculul hepatic
lactuloza 636, 859-860

lame pediculate de epiploon 304
lamin bazal 52
L-aminoacid-oxidaz 96
lamivudina 806, 808, 810, 819, 1079
ligamentul rotund 14-16, 18, 29, 32, 561,

631, 665, 673, 679, 695-696, 698, 721,
723, 726-727, 729, 1097, 1099, 1102
ligamentul triunghiular 16, 561
ligamentul triunghiular drept 16-17, 686
ligamentul triunghiular stng 16
Langenbuch, Karl 3
ligamentul VCI 687, 700
laparoscopie 295, 297, 389, 428, 834
ligamentul venos Arantius 13-14, 16, 550,
laparoscopia diagnostic 506
I14
limita de siguran oncologic 644

Lin 573
ligamentul hepato-cav 570, 582-583
lactat dehidrogenaza 181, 830, 833
limfomul primitiv hepatic 146, 406
ligamentul coronar stng 16
kinaze dependente de cicline 156, 160
limfomul hepatic 239
ligamentul coronar drept 16, 686, 716
Ki 67 164
kinking. Vezi angulare, rsucirea venei
1170, 1175
lidocaina, metabolism 1131
570, 595, 630, 1146
principal
linie celular 987
linii celulare umane 989-990
linia celular uman imortalizat 989
linii celulare xenobiotice 989-990
lipidele 90, 93
lipiodol 171, 389, 394-395, 436, 447, 463,
466-468, 470, 531
lipomul 144, 381
lipoproteine 90-93
lipoproteina X 93
lipoproteinele cu densitate foarte joas 85,
90-91, 93
lipoproteinele cu densitate intermediar 9091
lipoproteinele cu densitate joas 90-91, 9394
lipoproteinele cu densitate mare 90-91, 9394, 105
lista de ateptare 1007, 1029
1011, 1013-1016, 1019-1023
litiaza 260
Makuuchi, Masatoshi 583, 618
litiaza biliar 204, 206, 357, 495, 832
malnutriia 1139, 1143
litiaza biliar asimptomatic 483
malnutriia hepatic 962
litiaza biliar simptomatic 483
malnutriia protein-caloric hepatic 975
litiaza coledocian 204-205, 275, 479
Index
metal transporting P-type ATP 899

metastaze 388-391, 399, 402-403, 405
metastazele extrahepatice 413-414
metastazele hepatice 130, 145-148, 187188, 240, 362, 427-431, 443, 466, 468,
manevra
470, 475-476, 499, 502, 524-525, 659,
litiaza intrahepatic 527-528
manevra Bernard Saint-Aubert 689
litiaza vezicular 473, 479, 507
manevra Champeau i Pineau 563
metastazele hepatice chistice 240
litotriie cu unde de oc extracorporeale 529
manevra hemi-Pringle 1126, 1129
metastazele hepatice colorectale 413-
litotriie electrohidraulic intraductal 529
manevra Hepp-Couinaud. Vezi coborrea
liver hanging maneuver 590
plcii hilare
Liver Injury Scale 291
manevra Kocher 416
lizozomii 53, 57, 64
manevra Pringle 4, 295, 300, 302, 305-306,
lob 551
943
422, 443, 448, 453, 455

metastazele hepatice neuroendocrine
427-428, 448, 525
metastazele hepatice noncolorectale
392, 395, 417, 455, 564, 570-572, 574,
lobii hepatici accesori 38
453
576-578, 585, 588-589, 635-636, 640,
lobul accesor Riedel 38
metastazele hepatice noncolorectale
648, 650-651, 659, 661, 689, 1126,
lobul caudat 13, 15, 18, 20, 23, 26, 30, 34-
1129
nonneuroendocrine 428-431
metastazele hepatice sincrone 416, 422
35, 541, 665, 672-673, 687-688, 692-
manevra Pringle continu 570
693, 695-699, 701, 705, 720, 726, 769,
manevra Pringle intermitent 570
773, 1097, 1102, 1145, 1151
manevra Pringle selectiv 570
metastazele la distan 540
manevra Pringle sub normotermie 571
metastazele pulmonare 414
lobul caudat, poriunea paracav 21

lobul drept 12, 14, 541
manevra Pringle temporar 1066
lobul ptrat 15, 541, 672-673, 677, 697,

701, 705, 720-721, 723, 725-726, 731
lobul
Spiegel.
Vezi
lobul
caudat,
segmentul I
lobul stng 12, 541, 674, 684, 693, 695696, 698, 721, 726, 728, 730, 733, 735736, 1096, 1102, 1144-1145, 11481149
lobul stng clasic 552
metastazele hepatice, alcoolizare 274,

280, 283
metastazectomie 414, 636
manitolul 107, 112, 1041
metoda pulse inversion 282-283
MAP. Vezi fosfokinaze mitogen-activate
metode de detoxifiere 983
margine de siguran oncologic 415, 540
metode de detoxifiere i substituie 983
marginea de rezecie 428, 484
metronidazol 860
Margreiter, tehnica 1065
Meyenburg,
MARS Vezi ficatul artificial, sistemul

suportiv hepatic extracorporeal MARS
marsupializarea 337
complexul
von.
Vezi
hamartoame biliare
mezenchimom
malign.
Vezi
sarcomul
nedifereniat
masa critic hepatocitar 987
mezoficatul 551, 616
lobul supradiafragmatic 39
mas eritrocitar 577, 1041, 1044
MHC.
lobul von Haller. Vezi lobul ptrat
mas trombocitar 193, 195, 1044
Vezi
Major
Histocompatibility
Complex
lobulul hepatic clasic 45, 49
msuri dietetice 848, 858
microabcese hepatice 311, 361-363
lobulul portal 49-50
matricea extracelular 72, 157, 166
microangiopatie 370
lobectomie. Vezi hepatectomie, rezecia
mebendazolul 332
microelementele 100-103
mecanism de rolling circle 817
microhamartom. Vezi hamartom al ductelor
hepatic
lobectomia caudat parial 734
mediu de cuplare 273, 279
lobectomia caudat total 734
melanomul 475
lobectomia stng. Vezi bisegmentectomia II, III

Lortat-Jacob 579, 678, 693, 696, 1105
LTH1 1013, 1017-1018, 1020-1021, 1023
LTH2 1013, 1018, 1021, 1023
melanomul malign 146, 148
microinjecia de ADN 1169
MELD. Vezi scorul MELD
micrometastaze precoce 485
MELS. Vezi sistemul suportiv hepatic
Microtaze (Heiwa, Osaka, Japonia) -
extracorporeal MELS
generator de microunde 456
membrana celular 53, 65
microtromboembolii portopulmonare 1030
meaj 539
microunde 358, 379, 390, 393, 395, 539, 556-
meajul hemostatic 289, 295-296, 300, 307
biliare
microhimerism 902, 1023, 1164
557, 575-576, 640
"mesh-wrapping" 302
micul epiploon 17-18, 544, 561, 628
metabolism
middle hepatic artery. Vezi artera hepatic
macroabcese hepatice 361, 363, 379-380
metabolismul carbohidrailor 962
macrofage 1011, 1014, 1018, 1021-1022
metabolismul lipidic 964
mielolipomul 144
magneziul 967
metabolismul proteic 963
migrarea leucocitelor 1016
Major Histocompatibility Complex MHC
metacestodul 321-323
medie
mitocondriile 53, 60-62, 64, 66, 68, 72, 75
I15
Index
mitogeni 118
mitogeni complei 163
Mitomicina C 448
mutaiile genelor X 806
oligoelemente 966
mutaiile pre-core 805
omentoplastia 363
mutaiile promotorului core 805
ontogeneza ficatului 11, 18, 27-29
Mycophenolate mofetil 206-207, 900, 1071-
mixomul 382
moartea cerebral 1003-1004, 1052-1053,
1072, 1152-1153, 1157
1089-1090, 1140, 1144, 1163
operaia Kasai 931-932, 1139, 1149

operculectomia 341, 343
Opistorchis felineus 495
moartea cerebral nalt, conceptul de
Opistorchis viverrini 495
1003
organite celulare 53, 61
moartea ntregului creier, conceptul de

1003, 1005
ornitin decarboxilaza 165, 643

N-acetil-cisteina 636
moartea trunchiului cerebral, conceptul de

1003
moarte celular programat. Vezi apo-
609, 648, 659-660

Model for End Stage Liver Disease. Vezi
scorul MELD
Vezi
ortodeoxia 832, 875-876, 1032
necroza 543, 545, 549, 643
osteodistrofia 1078
necroza acut tubular 868
model
OKT3.
anticorpii
monoclonali
NADPH-citocrom c (P450)-reductaza 103
ptoza
mobilizarea ficatului 561, 579, 590-591, 602,
Orthoclone
nadolol 761
osteopatia metabolic 975, 977
nefrotoxicitate 870, 1079
osteosarcomul 146
neoangiogenez 169
outflow venos 1100, 1104, 1122, 1130
neohepatocite 130-131
oxaloza 1119
oxaloza primar 961
neomicina 860
neoplasme hepatice primare 1090
oxidul nitric 843-844, 854-855, 876-877
modelul conservator 116
neoplasme neuroendocrine 141
oxigenaze cu funcii multiple 108
modelul ficatului curgtor 68, 116
neoplasmul vezicii biliare 238
modelul spaniol 1001
Neoral. Vezi Ciclosporina
modificri de spectru arterial 252
nitrai 1143
modificri parenchimatoase hepatice n TH
nitrosaminele 474
251
noduli
molecule de adeziune 1015-1017, 1020,
noduli cu displazie de grad ridicat 133
1022
noduli cu displazie de grad scazut 133
P
PAIR 321, 332-333, 336, 352
pancreatita acut 503
pancreatita acut edematoas 513
molecule de histocompatibilitate 1011
noduli de macroregenerare 132
papillomavirusul uman 924-925
momentul operaiei 1050, 1059, 1075
noduli displazici 132-133
papilomul CBP 496
monitorizare 1040
nodulii solitari (fibrotici) sclerozani 145
papilosfincterotomia endoscopic 363
monitorizarea cardiovascular 1042
non-funcia primar a grefei 1101, 1153, 1157.
monitorizarea echilibrului hemostatic 1042

monitorizarea intraoperatorie 1042
Vezi disfuncia primar a ficatului

non-heart beating donor. Vezi donator cu
monitorizarea metabolic 1042
oprire cardiac
monitorizarea respiratorie 1042
noradrenalina 643
monitorizarea termic 1044
Nord Italia Transplant program (NITp) 1098
paracenteza 191, 789

paracenteza exploratorie 845, 850
paracenteza terapeutic 849
paracetamol 181
parenchymal hepatic resection rate. Vezi
rata
de
rezecie
monocite 1012, 1014
nuclear factor kB. Vezi factorul nuclear kB
mononucleoza infecioas 1153
numrul de mitoze 164
pars affixa. Vezi area nuda
monozaharidele 85, 88
nutriia 1058
parvovirusul B19 914, 924
hepatic
parenchimatoas
MRP (multidrug resistance protein) 108
nutriia enteral 920, 972-977
patch aortic 1099, 1102
mucoviscidoza 916, 920
nutriia n encefalopatia hepatiic 858
patologia porcilor transgenici 1172
nutriia parenteral 915, 973-976
paucitatea ductular 914, 918, 928
multispecific
organic
anion
transporter
MOAT 108
Muromonab-CD3.
PBH. Vezi puncia biopsie hepatic

Vezi
anticorpii
monoclonali
PCNA. Vezi antigenul nuclear al proliferrii
mutaie
pedicul
mutaii K-ras 399
obstrucia efluentului venos hepatic 1154
mutaii, virus hepatitic B 805-806
obstrucia venei cave inferioare
mutaiile de pre-S 806
ocluzia de ram portal 169-172
mutaiile genelor core 806
ocluzia intestinal 1075
mutaiile genelor P 806
octreotid 428, 760, 879
mutaiile genelor S 806
OK-432 163
I16
celulare
pediculi glissonieni 20, 29, 543, 547, 665666
pediculul
glissonian
paramedian
(anterior) drept 24, 665, 671

pediculul
glissonian
(anterior) stng 24
paramedian
pediculul glissonian posterior (lateral)

drept 24, 671
pediculul glissonian posterior (lateral)
stng 24
pediculii lobului caudat. Vezi pediculi
portali dorsali
pediculi portali 20, 23, 25, 543, 547
plgi 290
Index
prelevarea grefei de la cadavru 1146
plgile CBP 314
prelevarea grefei de la donatorul viu
plgile arterei hepatice 306

plgile venei cave retrohepatice 305
plgile venei porte 306
1113, 1146
prelevarea segmentelor II-III 1102
prepararea grefei 1056, 1091, 1095-1097,
plgile venelor hepatice 306

planning chirurgical virtual 219, 247
1101, 1104, 1107, 1129, 1149

presiune
pediculul portal drept 547, 665-666
planul de rezecie 274
presiunea de perfuzie 745
pediculul portal stng 547 665, 672
planul oblic de proiecie hilar 550, 628
presiunea hepatic blocat 745, 757
pediculii portali dorsali 547
planul transvers 549-553, 568-569, 612-613,
presiunea hepatic liber 745
pediculul hepatic 14, 25, 686, 689, 699,

735
pediculul lobului stng 568
pediculul segmentului IV 567
pediculul segmentului V 632
pelioza hepatic 143, 378, 750, 756
pense vasculare pentru abord laparoscopic
646
625, 631
presiunea medie n artera pulmonar 1030
plasm 1041
presiunea portal 780
plasm proaspt 576
presiunea venoas central 1107
plasm proaspt congelat 193, 577,

1044
prezervarea ficatului 1054-1055

primary biliary cirrhosis PBC. Vezi ciroza
plasmafereza 983-984
biliar primitiv
plasmafereza cu flux crescut 986

platipneea 1032
primary non function. Vezi non-funcie

primar
perforaia duodenal 513
plexul nervos hepatic 35, 37, 48
perforaii intestinale 1155
plombajul epiploic 336, 339, 341
perfuzia grefei 1129
Pneumocystis carinii 1070, 1153
priming 159, 162
perfuzia ntregului ficat 986
pneumonita de iradiere 469
primitori critici 1134
perichistectomia ideal 321, 345
policitemia vera 1033
primitori marginali 1089
perichistectomia parial 321
polidocanolul 171
probe de coagulare 541
perichistectomia total 321
polineuropatie familial amiloidotic 1089
probleme etice. Vezi aspecte etice
perichistoenteroanastomoza 339
polipi adenomatoi 474
procedeu
perichistul 322-323, 332, 335-336, 343-344,
poliribozomii liberi 61
347, 350
peritonita 353
peritonita bacterian spontan 845-846,
850, 869, 1049, 1058
peritonita biliar 195
primary sclerosing cholangitis PSC. Vezi

colangita sclerozant primitiv
procedeul
poor function. Vezi slab funcionare a

grefei
Boerema.
Vezi
ligatura
transtoracic a varicelor esofagiene

procedeul Kasai. Vezi operaia Kasai
porci SPF 1167, 1172
procedeul Sugiura modificat 787
porcine endogenous virus. Vezi virusul

endogen porcin
procedura minii libere (freehand) 278-280

proces de atrofie-hipertrofie 642
peroxizomii 64
porcul transgenic 1165-1166, 1168, 1172
PERV. Vezi virusul endogen porcin
porfiria 110, 935, 959, 1030, 1041
552, 585, 589-590, 605, 611-612, 627-
PET-scan 414
porfirinele 103, 110
629, 633, 667, 681, 687, 695, 713, 731,
P-glicoproteina 449
porta hepatis. Vezi hilul ficatului
738, 1124-1125
PHRR. Vezi rata de rezecie hepatic
portoenterostomie. Vezi operaia Kasai
procesul papilar 15
portografia 420, 505, 685
procolagenul tip 1 i 2 157
Pichlmayr, R 1097
Porto-TC 217, 237
prodiosaina 163
picornaviridae 797
posterior approach. Vezi abordul posterior
piecemeal necrosis 901
post-transplantation
parenchimatoas
piggy-back. Vezi tehnica piggy-back

pileflebita 357, 359
pit cells. Vezi limfocite NK, celule cu
smburi
placa
lymphoproliferative
procesul caudat 14-15, 17, 25, 545, 548-549,
profilaxie
profilaxia infeciei 1070-1071
disorder. Vezi boala limfoproliferativ
profilaxia rejetului 1071
posttransplant
profilaxia trombozei 639
potrivirea de mrime a grefei 1109

poziionarea pacientului 1040, 1061, 1123
prag de pierdere tisular 156
profilaxie, hepatita viral 800, 811, 815,

819, 821-822
profilaxie, vaccinarea 800, 811, 819
placa aranian 20, 665
praziquantelul 332
Prograf. Vezi Tacrolimus
placa hilar 20, 30, 665, 1102, 1125-1126,
pregtirea pacientului 1040
programul de transplant hepatic naional 901
prelevare 1006, 1146
proiecia ficatului 19
1146-1147
placa ombilical 20, 665, 674, 684, 723,
726
placa vezicular 20, 665, 679, 690-691
prelevarea grefei 1053, 1054, 1098-1102,

1107
prelevarea grefei in situ 1100-1101
proliferare ductular 923, 929

proliferare celular 156
proliferating cell nuclear antigen. Vezi
I17
Index
antigenul nuclear al proliferrii celulare
reacii serologice 327
promotor 803, 805, 824
receptori
propranolol 757, 761
receptori de adeziune 1020
rabdomiosarcomul 146, 405, 475, 941-943
prostaciclin 1059
receptori de suprafa limfocitari 1013
rabdomiosarcomul embrionar 498
prostaglandina E1 1153
radicali liberi de oxigen 162, 854-855
CD4 1011-1015, 1019-1022, 1164
proteaze 643
radio-chimioterapia 467
CD8 1011-1015, 1019-1021, 1164, 1176
proteina
radiofrecven 216, 259, 261, 263, 283, 358,
CD16 1014-1015
proteina activatoare 1 159

proteina-1 inflamatorie a macrofagelor
1018
proteine reglatoare ale complementului
1173
proteinele de faz acut 1023
proteinele NOR 165
379, 390, 395, 401, 413, 418, 420, 428,
CD19 1014
468, 539, 556, 640
CD20 1014
radiografia abdominal simpl 215, 227
CD21 1014
radioimunoterapia 467-468
CD28 1013, 1015, 1022
Radioionics - generator de radiofrecven
CD32 1015
CD35 1014
454
radioterapia 375, 401, 463-469, 488, 516,
proteze 775
CD59 1173-1174
530, 943
proteze de dacron 782
radioterapia asociat cu chemoembolizare
protocol de diagnostic 1144
radioterapia asociat cu hipertermie 468
protooncogene 159, 162, 173, 1170
radioterapia conformaional tridimensional 463, 465

radioterapia convenional 463-464
pruritul 500-501, 921, 926, 936
radioterapia cu protoni 463, 466
pseudoanevrism 225-226, 251, 253, 1075
radioterapia extern 463-466

radioterapia intern selectiv
pseudotumora inflamatorie 144, 379, 381,

539, 942
PTLD.
Vezi
boala
limfoproliferativ
posttransplant
ptomaina 323
punct Raynaud-Coucoravas 713
puncie 476
CD152 1013
855
receptori pentru lipoproteinele cu densitate
joas 1090
receptori somatostatinici 400
radioterapia intern 463, 466-467
pseudogut. Vezi artrita cu condrocalcinoz
CD86 1013, 1015-1016, 1022

receptori GABA-benzodiazepinici cerebrali
protoxidul de azot 1041
pseudochisturile 125, 128
CD64 1015
CD80 1013, 1016
468
protocol de examinare imagistic 247

proto-oncogenul c-myc 818
CD45 1013, 1019
(SIRT)
recesul lui Rex 16, 24, 26, 34, 545, 547, 567,
598, 650, 665, 672-674, 723, 726, 1146
463, 466-467
radioterapia intraluminal 516
recidiva 375, 393, 401, 413, 420-422, 1091
radioterapia intraoperatorie 516
reconstrucie
radioterapia metabolic 463, 467
reconstrucia arterial 1056, 1150
radioterapia stereotaxic 465-466
reconstrucia biliar 1074, 1129, 1133,
Radiotherapeutics
generator
de
radiofrecven 454
1151
reconstrucia MIP i 3D 219, 248
puncia aspirativ 276, 525
Rapamicina. Vezi Sirolimus
reconstrucia tridimensional a tumorii 465
puncia alb 277
Rapamune. Vezi Sirolimus
reconstrucia vascular 404, 1056
puncia aspiraie injecie 336
raport
reconstrucia venei porte 1129
puncia biopsie hepatic 187-196, 259,

275-279, 389, 525, 531, 541, 749, 756,
892, 917, 919, 922, 928, 932, 938, 947,
1142, 1145
puncia biopsie citologic 277
puncia biopsie histologic 276
puncia biopsic hepatic laparoscopic
187, 193
puncia biopsic hepatic percutanat
187, 482
puncia biopsic hepatic transjugular
187, 192
puntea de parenchim dintre segmentele III i
IV 1099, 1102, 1146
putresceina 165
raportul ntre greutatea donatorului i cea a

primitorului 1096
raportul ntre volumul grefei i greutatea
corporal a primitorului (GRWR) 1109,
1132-1133, 1145, 1149
raportul ntre volumul hepatic rezidual i
greutatea corporal a donatorului 1121
raportul ventilaie-perfuzie 1032
reconstrucia venoas 1150

reconstrucie biliar 1099-1100, 1109
reconstrucie vascular 1099, 1107, 1109
rectocolita ulcero-hemoragic 207
recurena
recurena bolii iniiale dup TH 1079
recurena infeciei cu HCV 1079-1080
rsucirea venei 1154
recurena PBC 1080
rata de rezecie hepatic parenchimatoas
recurena PSC 1080
661
rata estimat a parenchimului hepatic
funcional restant (REPFR) 171
reacia de polimerizare n lan (PCR) 800,
817, 819, 821-823, 893, 1155
reacia gref contra gazd 1022-1023
reacia intradermic Cassoni 327
I18
reconstrucia venelor hepatice 1130
reduced-size liver transplantation. Vezi

transplantul cu ficat redus
refluxul pancreatico-biliar 474
regenerarea 116-118
regenerarea hepatic 50, 69, 155-172,
1131
regenerarea tisular 155
reglatorul conductanei transmembranare din

fibroza chistic 113
regula empiric a lui Launois 696
reintervenia chirurgical 486
reintervenia chirurgical precoce 577, 637
rejetul grefei 251, 1011, 1013, 1017, 10201024, 1056, 1061, 1071-1072, 1074,
1079
rejetul acut 187, 189-190, 1022, 1134,
1144, 1156, 1164, 1173-1174
rejetul cronic 190, 1022, 1061, 1133, 1157
rejetul hiperacut 190, 1022, 1163-1165,
1168, 1173
rejetul precoce 189
tectomie cefalic 487-488
Index
rezecii hepatice minore 554, 640
rezecia hepatic iterativ 308, 393, 401,
rezecii hepatice seriate 642
420
rezecii hepatice necontrolate 554
rezecia hepatic n doi timpi 420
rezecii hepatice nereglate. Vezi rezecie
rezecia hepatic la bolnavul cirotic 640
non-anatomice
rezecia hepatic laparoscopic 375,
rezecii hepatice non-anatomice 553, 539,
379, 395, 659-662
634, 644, 648-649
rezecia hepatic pentru hemangiom 634
rezecii hepatice reglate. Vezi rezecii
rezecia hepatic pentru metastaze 635
anatomice
rezecia hepatic seriat 428, 540
rezecii hepatice tipice. Vezi rezecii
rezecia lobului caudat 485, 508, 511, 540,

627-628
anatomice
rezisten vascular periferic 1030
rezecia lobului ptrat (subsegmentul IVb)

722
rezistene sistemice 1030

rezonana magnetic nuclear 217, 241, 255,
relaia litiaz-cancer 473
rezecia lobului stng "clasic" 726
reovirusul tip 3 914, 924
rezecia marginal 647
reperfuzie 1039, 1100
rezecia metastazelor hepatice 428, 431
ribavirina 808, 815, 1080
rezecia non-anatomic 414
rIL-2. Vezi interleukin 2 recombinant
replaced left artery 544
rezecia R0 509, 511
riscul de degenerare malign 539
replaced right hepatic artery 544
rezecia R1 509, 511
RITA Medical System, Inc. - generator de
replicare
rezecia R2 509
reperfuzia grefei 1131
replicare viral 799, 804, 808, 812, 814,

817
replicarea ADN 156, 158-161, 164
replicarea hepatocitar 162
restricia de fluide 848
restricia proteic 636
reticulul endoplasmatic
258, 294, 327-328, 330, 358, 362, 369,

372, 378, 389, 481, 541, 834, 917, 938
radiofrecven 454
rezecia segmentelor IVb i V 485-487
RMN
rezecia segmentului I. Vezi rezecia

lobului caudat
rezonana
rou Congo 642

III,
abord
laparosco-pic 649
rotaie a ficatului restant 638

rotavirusuri 924
reticulul endoplasmatic neted REN 61-62
rezecia segmentului IV 631, 720
reticulul endoplasmatic rugos RER 61, 883
rezecia segmentului IVb 508, 516
ruptura chistului hidatic 326
reticulul endoplasmatic, hipertrofia 51, 63
rezecia segmentului V 632, 714
ruptura ficatului 290
retransplantarea 190, 985, 990, 1061, 1072-
rezecia segmentului VI 633, 715
1075, 1080, 1083, 1091, 1144, 1153,

1157
rezecia
segmentului
VI,
ruptura
ruptura n doi timpi 289

abord
laparoscopic 651
ruptura spontan 290, 370, 375-376

RVBWR. Vezi raportul ntre volumul hepatic
retrovirus 1163-1164, 1168-1169
rezecia segmentului VII 633, 716
rezidual
retrovirus recombinat 1169
rezecia segmentului VIII 633, 717
donatorului
revrsatul pleural 1077, 1155
rezecia simultan 422
revascularizare 1038, 1059, 1073, 1100
rezecia subsegmentar 642
reverse transcriptase - PCR 800, 819, 821
rezecia subsegmentului IVa 631
rezecia 379, 381
rezecia subsegmentului IVb 631
rezecia anatomic 414

rezecia cii biliare 485, 508
rezecia cii biliare principale 487-488,
508-511
rezecia complet a segmentului IV 723
rezecia de carrefour biliar 630
rezecia hepatic 7, 156, 158, 165, 170,
rezecia (supra) hepatic dextromedian

693
rezecii hepatice ex situ 540
rezecii hepatice anatomice 553
rezecii hepatice atipice. Vezi rezecii nonanatomice
rezecii hepatice controlate 554
274, 304, 308, 347, 358, 363, 369, 391-
rezecii hepatice iterative 636, 644
393, 395, 401, 403-406, 413-414, 420,
rezecii hepatice laparoscopice 646
422, 453, 477, 484-487, 508, 526, 529-
rezecii hepatice lrgite la vena cav
531, 533, 539-652, 665-738

rezecia hepatic cu duodenopancrea-
magnetic
Romtransplant, asociaia profesional 901
rezecia segmentului III 630

segmentului
Vezi
Rogiers, Xavier 1098, 1101
rezecia segmentului II 630

rezecia
527.
nuclear
inferioar 540
rezecii hepatice majore 554, 686
greutatea
corporal
S
sngerarea intra- i postoperatorie 640
sarcoidoza 748
sarcomul hepatic 404, 1139
sarcomul
embrionar.
Vezi
sarcomul
nedife-reniat
sarcomul Kaposi 144, 475
sarcomul mezenchimal. Vezi sarcomul
nedifereniat
sarcomul nedifereniat 145, 404-405, 942
scatter factor. Vezi factorul de cretere
hepatocitar
schimbtorul Na+/H+ 113
I19
Index
schimburile respiratorii 1039
sectorectomia posterioar dreapt. Vezi
schistosomiaza hepatic 748
bisegmentectomia VI, VII
schwannomul malign 146
securitatea
scintigrafia
oncologic
1140
chirurgia
laparoscopic 651
scintigrafia cu hematii marcate 372, 532

scintigrafia cu sulf coloidal marcat cu
Tc99m 377
scintigrafia hepatic 527
scintigrafia hepato-biliar 917
scintigrafia HIDA 294-295, 314
347, 605, 771, 782-784, 788, 831,
segmentul I 545-546, 550-552, 590, 612,
sindromul carcinoid 388, 405
696-698, 701-707, 709, 718, 720, 723,
sindromul Caroli 127, 526
731, 733, 735, 737-738, 833
sindromul congenital Klippel-Trenaunay
552, 630-632
sindromul CREST 132

sindromul Crigler-Najjar 109-110, 182,
scizura portal dreapt (lateral dreapt)
segmentul IV 23-24, 33, 543-546, 548-552,
21-23, 549, 551-553, 624, 626, 632-
562-563, 567-568, 591-595, 602-603,
633
605-606, 614, 618-619, 625, 628, 630-
scizura portal principal (sagital,
530
sindromul congenital Parkes-Weber 530
segmentul III 23-24, 30, 543, 545, 547,
scizuri portale 21
1029, 1033, 1073, 1076
627-630, 650, 672, 674, 679, 692-694,
552, 569, 630-631
scizura dorsal 550-551, 567
sindromul Beckwith- Wiedemann 138

sindromul Budd-Chiari 23, 189, 223, 255,
segment
segmentul II 23-24, 30, 543, 545, 547, 550,
scizura
sindromul Alagille 916-917, 929, 935, 1139-
633, 641, 650
1082, 1139
sindromul Crigler-Najjar tip I 960
sindromul Cruveilhier-Baumgarten 770,
776
medie) 21, 33, 541, 548, 549, 551-
segmentul IX 550, 627-628, 630, 692-693,
553, 569, 564, 578, 583, 585, 590-
697-698, 702, 709, 712, 717-718, 731,
sindromul de bil groas 916
591, 595, 597-598, 631-633, 635,
734, 736-738. Vezi lobul caudat,
sindromul de compartiment abdominal 301
666, 678, 685, 690-691, 720, 1122,
poriunea paracav
sindromul de dispariie a arborelui biliar
1126
segmentul V 23-24, 29, 33, 547, 549-550,
scizura portal stng (lateral stng)

21-23, 550, 552, 602, 618, 650
553, 609-610, 612, 632-633
scizura porto-ombilical 549-552, 564
553, 632-633
553, 628, 633, 651
scleroterapie 750, 760, 1143
553, 609, 632-633
scleroterapia endoscopic variceal 875
sindromul endocrin 427-428

sindromul Fanconi 900, 902
segmentul VIII 23-24, 29, 32, 547, 550,
scleroterapie endoscopic 206
sindromul Dubin-Johnson 106, 109-110,

182
segmentul VII 23-24, 29, 34, 547, 549-550,
scizuri hepatice 21, 549, 564
190, 1022, 1157

sindromul de reperfuzie 1038
segmentul VI 23-24, 29, 33, 547-548, 550,
scizura transvers 550
sindromul Cushing 1078
sindromul Felty 132

sindromul Gilbert 109, 182
segmentaia hepatic 20-24
sindromul hepato-pulmonar 832, 875-879,
scleroza biliar 469
segmentaia Bismuth 23
scoleci 323
segmentaia Couinaud 20-21, 414
scor
segmentaia Goldsmith i Woodburne 23
1029, 1032, 1051

sindromul hepato-renal 865-871, 983, 990,
1029, 1049-1050, 1057, 1071, 1143
scorul Child Pugh 554, 835, 869, 1049
segmentectomii 562, 627
sindromul Kasabach-Merritt 142, 370, 376
scorul Glasgow 295, 857-858, 1002
selecia candidailor pentru transplant 1113
sindromul Peutz-Jeghers 474
scorul MELD 837, 839, 1049-1050, 1059
selecia donatorului 1053-1054, 1113, 1115
sindromul porto-pulmonar 832
Scorul Traumatic Revizuit 295
selectine 1017-1018, 1022
sindromul postembolizare 437
scoruri de predicie 639
Selector 555
sindromul
screening 389
semnul punctului central 527
screening pentru virusurile hepatitice 541
Richner-Hanhart.
semnului contrastului sentinel 294
sindromul Rotor 109-110, 182
secreia de ADH 1031
sfincterotomia 204-205
sindromul septic 361
secretina 108, 112, 115
sfincterul Oddi 112, 115
sindromul TORCH 917
seciunea parenchimului hepatic 563-564,
signal
transducer
and
activator
of
572-576, 585, 588, 605, 610, 620, 623,
transcription. Vezi traductorul de semnal
650, 1099, 1102, 1107
i activatorul transcripiei
sector
silimarina 837
sectorul anterior (paramedian) 21-24, 541,
Vezi
tirozinemia
sinusoidele
hepatice.
Vezi
capilarele
sinusoide
sinusul cav - Ton That Tung. Vezi jonciunea
hepato-cav
simportul Na+/HCO3- 113
sinusul porto-ombilical. Vezi recesul lui Rex
simportul Na+/K+/2Cl- 113
sinusurile Rokitansky - Aschoff 75
sectorul dorsal Couinaud 731
Simulect. Vezi basiliximab
Sirolimus. 900, 1072, 1078, 1157
sectorul posterior (lateral) 21-24, 541, 553
simvastatin 1091
sistem
553
sectorectomia
anterioar
dreapt.
bisegmentectomia V, VIII
I20
Vezi
sindrom
sindromul small-for-size 1132, 1134
sistem de epurare artificial 638, 987, 1051,

1165
Index
sistem de infuzie rapid 557, 1040
spaiul hepato-duodeno-parieto-colic 19
stent transtumoral 489
sistem de nclzire a bolnavului 558
spaiul perisinusoidal (Disse) 35, 43, 48, 57-
sternotomia 560
sisteme bioartificiale cu celule hepatice

umane 984
sisteme bioartificiale cu celule hepatice
xenogenice 984
58, 61, 72
steroizi
specific pathogen-free 1166
steroizi anabolizani 131, 377-378
SPF. Vezi specific pathogen-free
steroizi androgeni 387
SPIO 233, 235, 241-243
steroizi estrogeni 387
sisteme complexe de monitorizare 558
spironolactona 848
stomac n pepene verde 202
sisteme suportive hepatice 983
splenectomia 747-748, 777, 786
streptozotocin 427
splenomegalia 748-750, 754, 899, 926, 948
subsegment anterior (IVb) 631
splenoportografia 258
subsegment posterior (IVa) 631
split liver transplantation. Vezi transplantul
substana stimulatoare hepatic 163
sisteme
suportive
hepatice
extracorporeale 983-984-990
sistemul
suportiv
hepatic
extracorporeal BioLogicDT 985

sistemul
suportiv
hepatic
extracorporeal BioLogicDTPF 985

sistemul
suportiv
extracorporeal
ELAD
hepatic
SSHE. Vezi sisteme suportive hepatice
suine transgenice 1166
hepatic
SSHE bioartificiale, hibride 983-984, 987-
Artificial
Liver 989
sistemul
suportiv
hepatic
extracorporeal HepatAssist 989

sistemul
suportiv
hepatic
extracorporeal LIVER x 2000

system 989
sistemul
hepatic
extracorporeal MARS 870, 902,

921, 961, 985, 990
sistemul
suportiv
hepatic
suportive
intracorporeale 984
sisteme tisulare implantabile 984
suprancrcare lichidian 1061, 1073

supuraii hepatice 311, 361, 539
supuraii perihepatice 638
SSHE nonbiologice 984-986, 990
susinerea donatorului 1004
stadializarea 857
suturi stenozante 638
stadializarea cancerului vezicii biliare 477

stadializarea West Haven 857
standard
Starzl, Thomas E. 5, 602, 609, 1113, 1134,
an
anul antero-posterior stng. Vezi anul
STAT 3. Vezi traductorul de semnal i

activatorul transcripiei
hepatice
suportul nutriional 976
SSHE biologice 983-984, 986
1163-1164
extracorporeal MELS 989

sisteme
989, 990, 1051
standard liver volume. Vezi volum hepatic
suportiv
1033
substane heparin-like 1039
extracorporeale
suportiv
substane endogene benzodiazepin-like
SSH. Vezi sisteme suportive hepatice
extracorporeal BLSS 989

sistemul
cu ficat mprit
spray-ul cu fibrin 303, 576
ombilicoaranian
anul Arantius 697
statusul nutriional 540, 969-970, 975
anul hilar transvers Haller 14, 667
statusul UNOS 839
anul ombilicoaranian 14, 668, 676, 684,
steatoza hepatic 94, 102, 177, 181, 189,
sistemul ABO 899
695-696, 699-701, 721-722, 725-729,
833, 884, 890, 899, 901, 950, 951, 956,
sistemul HLA 899
958, 968, 976, 977, 1054, 1120-1121
sistemul MeVis 1117-1118
738
anul Rouvire - Gans. Vezi incizura
steatoza focal hepatic 145
sistemul port 745
stenoza
sistemul venei azygos 770

situs inversus 39
size-matching. Vezi potrivirea de mrime
Rouvire - Gans
anul sagital drept 14
stenoza arterial 252, 1154
anul sagital stng 14, 21
stenoza biliar 208, 247, 251, 260, 310,
anul venei cave inferioare 14-15
1074, 1154-1155
anului procesului caudat (Rouvire) 680
slab funcionare a grefei 1101
stenoza portal 1154
oc toxico-septic 361
small cell change. Vezi hepatocite de talie
stenoza trunchiului celiac 248
unt
mica modificate / displazice

small
hepatocellular
carcinoma.
Vezi
stenoza vascular 1073
untul cavo-mezenteric termino-lateral 779
stenoza venei cave inferioare 253
untul coronaro-cav 781
carcinomul hepatocelular de talie mic,
stenoza venei porte 253, 1073
untul intracav 306-307
precoce, incipient
stenoza venelor hepatice 253, 1073
untul LeVeen. Vezi untul peritoneo-
Small Particle Iron Oxid. Vezi SPIO
stenozele anastomotice 1154
soluia de prezervare 1054-1056
stenozele inflamatorii ale cii biliare
soluia Wisconsin (UW) 1055, 1102

somatostatina 760
sonda Sengstaken-Blakemore 760, 1143
spaii portale Kiernan 45, 47, 49
spaiile subfrenice 19
proximale 507
stenozele ischemice multiple ale arborelui
biliar 1073
stenozele tardive ale CBP 314
stent biliar 512-513
venos
untul mezenterico-cav 777
untul mezenterico-cav latero-lateral n
H 767, 777
untul neselectiv porto-cav 771
untul omfalo-cav 776
untul peritoneo-jugular 1076
I21
Index
untul peritoneo-safen 791
tehnica piggy-back modificat de
untul peritoneo-venos 789, 791
Merenda 1091
untul porto-cav 29-30, 83, 227, 749, 753,

761, 773, 1130
untul porto-cav calibrat 781
interpoziie de protez vascular
testul sudorii 750
tehnica Belghiti 1037, 1066
tetraclorura de carbon 155, 166
tehnica Couinaud de hepatectomie dreapt
tetratiomolibdatul 903-904, 954
extraglissonian 679, 690, 701

tehnica hepatectomiei la donator 1121
tehnica Launois 682-684, 701, 707, 709,
775
untul
testul respirator cu aminopirin 183
tehnica split-liver 168, 297
untul porto-cav latero-lateral 774

untul porto-cav latero-lateral prin
713, 715, 717, 720, 725

porto-cav
latero-lateral
transpedicular 775
untul porto-cav termino-lateral 768, 774
untul porto-cav termino-lateral dublu
TGF a. Vezi factorul de cretere transformant

alfa
TGF-1 166
esut hepatic heterotopic 38
tehnica Lazorthes 680, 711
thorotrast 404
tehnica Margreiter 1065
timdin kinaza 165, 643
tehnica rapid de prelevare 1054
timing
tehnica segmentectomiei descris de
775
Hasegawa 642
of
transplantation
1050.
Vezi
momentul operaiei
timp de ischemie 1074, 1121
untul porto-cav temporar 1062-1063
tehnica split-liver in situ 1098
untul porto-cav troncular experimental
tehnica split-liver ex situ 1098, 1100
767
testul respirator cu 14C-galactoz 183
timpul de ischemie cald 1131

timpul de ischemia rece 1101, 1153, 1157
tehnica standard de prelevare 1054
timpul de protrombin 177, 184
untul porto-renal stng 775
tehnica Takasaki 690
timpul de sngerare 280
untul porto-sistemic 855
tehnica Ton That Tung 684, 701, 707, 710,
TIPS. Vezi untul porto-sistemic intrahepatic
untul porto-sistemic intrahepatic trans-
713, 715, 717, 719-720, 724
transjugular (TIPS)
jugular 189, 259, 263-264, 751, 755,
tehnica triangulaiei 1130
761, 767-768, 784, 789, 845, 849,
tehnici extraglissoniene hilare 711. Vezi
tiroxina 98-99, 111

tirozinemia 935, 944, 958-959
870, 921, 948, 951, 1049, 1057,
tehnica
tehnica
tirozinemia ereditar 387, 1139
1143, 1154
Couinaud. Vezi tehnica Lazorthes.
Tissucol 576-577, 611, 637, 649
Vezi tehnica Launois
TNF. Vezi factorul de necroz tumoral
untul porto-sistemic selectiv 779

untul spleno-renal distal 748, 767, 780781
Takasaki.
Vezi
telomere 158
tenia echinococcus
TNFalfa 968
Todani, clasificarea 526
untul spleno-renal proximal 776
tenia echinococcus granulosus 321-323
tolerana imun 900, 1164
unturile arteriovenoase 1031-1032
tenia echinococcus multilocularis 321, 323
tomografia computerizat 215-241, 243, 247-
unturile vasculare intrapulmonare 875,
tenia echinococcus oligarthus 321, 323
258, 260-264, 266, 276, 292-294, 327-
tenia echinococcus vogeli 321, 323
328, 357, 362, 372, 378-379, 389-392,
877, 879, 1140, 1059
terapie
terapia anti-fibrotic 836
terapia endoscopic 205
396, 398, 400-404, 414, 419, 443, 455,

481, 502, 524-525, 527, 540, 830, 834,
937, 1142
terapia estrogenic 369
tomografia tridimensional 418, 420, 732
T3. Vezi triiodotironina
terapia fotodinamic 401
tomografie computerizat mod spiral 216,
T4. Vezi tiroxina
terapia genic 884
Tachocomb 303, 576-577, 587, 598, 611,
terapia nutriional 969-971, 977-978
637, 642, 645, 648-649, 651, 661

Tacrolimus 190, 900, 1033-1034, 1071-1072,
terapia punte 983, 989

terapia radio-intervenional 249
226, 237, 240-241, 243, 283, 314

Ton That Tung 564, 573, 588, 598, 605, 611,
614, 620, 624
topografia ficatului 19
teratomul 130, 382, 942
totally replaced hepatic artery 544
tamoxifen 401, 439
terenul bolnavului 636
toxicodependen 1034
tamponada cu balon 760
termoterapia 263
tracturi (spaii) portale 45
tamponamentul (packing) perihepatic 300-
test
tracturi portale interlobulare 45
1077-1078, 1152-1153, 1156-1157
teste biochimice 177
302, 308
TC. Vezi tomografia computerizat
teste funcionale hepatice 177-179, 182
tehnica
teste psihometrice 857
tehnica
crush-clamp.
Vezi
fractura
teste serologice 524
traductorul
de
semnal
activatorul
transcripiei 159
trana hepatic 576-577, 587, 598, 605, 610,
637
testul cross-match pozitiv 1071
transaminarea 97-98
testul cu xilin 1153
transaminaze. Vezi aminotransferaze
1066, 1091, 1100, 1130, 1150, 1154,
testul de fixare a complementului 327
transcitoz 53
1164
testul PIVKA II 388
transcripie 802-803
instrumentar a parenchimului
tehnica piggy-back 900, 1037, 1065-
I22
transdifereniere celular 155
transplantul hepatic pediatric living-
transductor 215-216, 244, 273, 275, 278
related 1145
Index
traumatismele prin decelerare 290

traumatismele prin strivire 290
transductor "side-fire" 244
transplantul hepatic xenogenic 984
traumatismele vezicii biliare 313
transductori ordinari 278
transplantul
traumatismul biliar, imagistica 229-230,
transductori speciali 276, 278
contraindicaiile
absolute 1029
transfer genic
transferul
hepatic,
260
transplantul hepatic, indicaii 1029

genic
prin
celule
stem
embrionare 1169
transplantul small-for-size 1134

transplantul living-donor. Vezi transplantul
transferul genic prin retrovirusuri 1169

transferina 99-102, 889-890, 892
de la donator viu
transforming growth factor alpha. Vezi

factorului de cretere transformant
570
traumatismul hepatic, imagistica 228
traumatismul vascular, imagistica 228-229
transplantul living-related. Vezi transplantul
transformarea nodular a ficatului 831
traumatismul hepatic 289-313, 357, 539,
de la donator viu
triade portale 43, 45, 47

triangularea
transplantul split-liver. Vezi transplantul cu

ficat mprit
anastomozei
hepatico-cave
1100, 1104, 1150-1151

trientine. Vezi trietilentetramina
transfuzia 193
transplantul cardiac 1089
trietilentetramina 903-904, 954
"Transjugular Intrahepatic Porto-systemic
transplantul cu ficat mprit 156, 168, 899-
trifurcarea trunchiului venei porte (VP) 667
Shunt". Vezi untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

transmitere, hepatita viral 797-798, 801,
805, 810-812, 815-816, 819
transparietocolangiografia.
Vezi
900, 1097-1105, 1145
trigliceride 90-91, 93
transplantul cu ficat mprit convenional

1098-1105
trisegmentectomie 602, 609, 612-614
transplantul cu ficat mprit pentru doi

colan-
giografia percutanat transhepatic

transplantul hepatic 4, 7, 156, 161, 168, 179,
trisegmentectomia IV, V, VIII 614
primitori aduli 1095, 1105-1109
trisegmentectomia IVb, V, VI 612
transplantul cu ficat redus 900, 1095-1097,
trisegmentectomia V, VII, VIII 618
1145
triunghi
183-184, 187-190, 201, 208, 215, 217,
transplantul cu hemificat stng 902
246-247, 263, 307, 357-358, 379, 389,
transplantul multivisceral 944
393, 395, 401, 404, 428, 431, 526, 529,
transplantul de hepatocite 949, 954, 984,
531, 544, 636, 748-749, 762, 767, 771,
triiodotironina 111
1051
triunghi
de
inserie
posterioar
triunghiul colecistohepatic 669

triunghiul posterior de atac 561, 579, 691,
784, 810-811, 819, 822-823, 835, 837,
transplantul renal 1089
843, 849, 870, 879, 884-885, 894, 899,
transportori pentru glucoz 85
trocar 540, 648-649, 651-652, 660
904, 916, 921, 933, 941-946, 950, 954-
transportul facilitator de glucoz 86-87
trombi tumorali intravasculari 274
961, 973, 975, 977, 983, 1011, 1022-
transseciune
trombina 576
1023
transplantul hepatic auxiliar 901, 1165
transplantul auxiliar de ficat porcin 1165
transplantul hepatic domino 394, 899,
901, 1089-1091
transplantul hepatic domino mprit
(domino split-liver transplantation)
1089
transplantul hepatic de la donator viu 156,
217, 394, 899, 902, 1113, 1129, 1144
transplantul hepatic de la donator viu la
adult 1113-1134
transplantul hepatic de la donator viu la
copil 1113-1114
transplantul hepatic ortotopic 508, 983984, 1029, 1034, 1049-1083
transplantul hepatic ortotopic auxiliar
parial 1050-1051
transplantul hepatic ortotopic, tehnica
1061
transplantul hepatic pediatric 944-962,
1096, 1139-1157
ligamentului falciform 686
1146
transseciunea esofagian 748
trombocitopenia 404, 754, 758, 832, 1032
transseciunea esofagian manual i
tromboelastograma 1036, 1039-1040, 1042-
mecanic 785, 787-788

transseciunea
devascularizarea
esofagian 768
Trasylol. Vezi inhibitorul kalicreinei
tratament
1044
tromboza 223-224, 226, 237, 248, 250-253,
255, 257-258, 264, 1073, 1151
tromboza acut precoce a arterei hepatice
1073
tratamentul adjuvant 488, 516
tromboza acut precoce a venei porte 1073
tratamentul chelator 900, 903-904
tromboza arterei hepatice 252, 357-358,
tratamentul miniinvaziv 363

tratamentul laparoscopic al chistului hidatic
hepatic 348
1061, 1075, 1095, 1133-1134

tromboza arterial 1153-1154
tromboza arterial cronic 251
tratamentul multimodal 395, 943
tromboza axului spleno-portal 778
tratamentul paleativ 488
tromboza hepatico-cav 1104
tratamentul percutanat al leziunilor chistice
tromboza untului porto-sistemic 784
hepatice 260
tratamentul percutanat al tumorilor maligne
hepatice 261
tratamentul prin radiofrecven 263
traumatism
tromboza untului spleno-renal 778

tromboza portal cruoric 255
tromboza venei cave inferioare 253, 301,
1073
tromboza venei porte 248, 253, 469, 541,
traumatismele abdominale 531
638, 755-756, 772, 776, 788, 835, 857,
traumatismele cii biliare principale 314
1051, 1067, 1141, 1154
I23
Index
tromboza venelor hepatice 223-224, 253
uree 96-97
trunchi venos comun 1066
ureogeneza 43
trunchiul celiac 1096, 1098-1099, 1101-1102,
urografin 394
1104
Ursofalk 1143
trusa de chirurgie hepatic 555
1126, 1128-1131
679, 686, 1097, 1100, 1107, 1117,
tuberculoza peritoneal 847
1122-1123, 1126, 1128
tuberozitatea omental 15
vena hepatic stng 21, 30, 32, 34,
tubul Kehr. Vezi drenajul biliar extern cu tub

Kehr
vaccinul antihepatitic B 390

vanishing bile duct syndrome. Vezi sindrom
tubul T. Vezi drenajul biliar extern cu tub

Kehr
de dispariie a arborelui biliar

variante ale arterei hepatice 1146
tulburri de coagulare 193, 1140, 1143
variante anatomice 248, 264, 1096
tulburri de hemostaz 277
varice 752
tumor necrosis factor. Vezi factorul de

necroz tumoral
varicele ectopice 753

varicele esofagiene 201-202, 752, 760-
tumora
761, 780
tumora Klatskin 399, 540, 627, 631

miofibroblastic.
532, 1066, 1107, 1118, 1122, 1125vena hepatic medie 21, 33, 170-171,
tuber omentale. Vezi tuberozitatea omental
tumora
645, 647, 1091

vena hepatic dreapt 18, 21, 30, 32-33,
varicele esogastrice 206, 752

Vezi
pseudotumora inflamatorie
tumorile benigne ale cilor biliare 496
tumorile benigne ale vezicii biliare 483
tumorile cii biliare 275
tumorile cii biliare proximale 495
varicele gastrice 753, 761

varicele periombilicale 752
varicele recto-sigmoidiene 204
varicele spleno-renale 752
varicela 1141, 1155
686, 1096-1100, 1102, 1107, 1146,

1148-1149, 1151
venele hepatice accesorii 32-33, 687,
1066, 1117, 1125, 1130-1131
venele accesorii ale hemificatului
drept 552
venele hepatice ale lobului caudat 32,
34, 697
vena mezenteric
vena mezenteric inferioar 745, 768,
770
vena mezenteric superioar 745, 768769, 779, 1051, 1067
vena ombilical 254-255, 770, 776
vena port 14-15, 23, 25-27, 29-30, 35-36,
vas canopic 3
43, 47, 53, 67, 170-171, 255, 389, 416,
tumorile hepatice 188, 358, 443, 934, 1119
vascular endothelial growth factor. Vezi
420, 508-509, 542-547, 562-563, 567-
tumorile hepatice benigne 230, 235, 369-
factorul de cretere al endoteliului
569, 574, 578, 580-581, 587-588, 593-
vascular
595, 600, 603, 607, 611, 615-616, 618,
382, 507, 539, 659

tumorile hepatice maligne primare 262,
385-410, 540, 659
tumorile lipomatoase 235
tumorile metastatice. Vezi metastazele
hepatice
tumorile mezenchimale 141, 475, 941
tumorile neuroendocrine 141
tumorile neuroendocrine pancreatice
427
tumorile esutului adipos 144
tumorile vasculare 141
vascularizaia intratumoral hepatic 282
632, 644, 744-745, 755, 768-769, 772,
vascularizaia segmentului IV 1100, 1104,
775, 1034, 1036-1038, 1051, 1054,
1149
vasopresina 759-760
vena 532
vena anterioar sau paramedian stng
665
vena cav 1097, 1100, 1107, 1122, 1125,
1130-1131, 1133
607, 611, 665, 672, 1099, 1102,

1146-1147, 1149
561, 569-570, 572, 577-579, 583-
vena posterioar a segmentului VIII 691
586, 589-590, 595, 600-601, 603,
vena renal 776-777
ulcerul gastric 203
1068, 1090, 1150
203
UltraCision 660-661
667
vena port stng 510, 542, 545-546,
404, 417, 539-540, 542, 548-552,
774, 778-779, 1062-1063, 1065-
ulcerul hemoragic, tratament endoscopic
580-581, 587-588, 603, 607, 665-
567-568, 587-588, 594, 600, 603,
630, 633-634, 671, 686, 745, 772,
ulcerul gastric hemoragic 206
1146-1147, 1149-1150, 1154

vena port dreapt 510, 532, 545-546,
26, 30, 32-36, 43, 48, 306, 388-389,
ulcerul duodenal 203
ulcerul hemoragic 203
1102, 1107, 1123-1124, 1129-1131,
vena cav inferioar 13-16, 18, 20, 23,
606, 608, 614, 617, 619, 623, 627ulcer
1061-1063, 1070, 1096, 1099-1100,
vena central 46, 48-51

vena coronar 781
vena coronar a stomacului 254-255,
768, 770
venele hepatice 15, 18, 20-21, 23, 26, 32-
vena renal stng 769, 780-781

vena retrohepatic inferioar dreapt 681,
687, 716
vena splenic 744-745, 748, 752, 768-769,
776-777, 780-781
vena suprarenal dreapt 582-583
vene spiegeliene. Vezi venele hepatice
ale lobului caudat
venele advehente 28
ultrasonografia 194. Vezi ecografia
35, 43, 48, 69, 74, 389, 530, 540, 542,
venele interlobulare 47
unghiul de inciden 278
547, 549, 569, 571, 574, 612, 615, 632,
venele ombilicale 27-28, 38
I24
venele porte accesorii 29
volumetria hepatic 164, 217, 541, 642,
venele redvehente 28
1145
venele retrohepatice 1125
volumetria RMN 168
venele viteline 27
volumetria TC 158, 168-170
venotomia VCI 1130-1131, 1154
volumul circulant efectiv 1031
ventilaia mecanic cu presiune pozitiv la
volumul parenchimului hepatic rezidual 420
sfritul expirului (PEEP) 689, 699
Index
vomica hidatic 326, 347
venule
venul centrolobular. Vezi vena central
venulele hepatice 43, 46-48, 50, 75
venulele hepatice de racord 46-47

venulele hepatice eferente centrale 43
venulele portale 47, 50
verde indocianin, testul cu 171, 391, 541, 640
water jet. Vezi disectorul cu jet de ap

wedge resection 484
whole brain death. Vezi moarte a ntregului
vestibulul bursei omentale 17
creier, conceptul de
vezica biliar 43, 70, 74-77, 310, 313

vezica de porelan 473, 483
vezicule fiice 329
viabilitatea segmentului IV 1101-1102, 1104,

1146
xantelasme 832, 926, 955, 960
vimentina 138
xenoanticorpi 1175
virus
xenotransplantul 899, 902, 1163-1177
virusul endogen porcin 1172
xenozoonoze 989
virusul Epstein-Barr 1077, 1142, 1153,

1155
virusul hepatitic A 797-800, 914
virusul hepatitic B 387, 799, 801, 804-808,

810, 934
virusul hepatitic C 387, 811-815, 934, 1117,
1134
Zenapax. Vezi daclizumab

zincul (Zn) 101, 859, 904, 954, 966
zona de injurie termic 454
virusul hepatitic D 801, 816-817, 819
zona I (periportal) a lobulului 156
virusul hepatitic E 819-821, 1172
zona periculoas Launois 709
virusul herpes simplex 1071, 1142, 1155,
zone libere de fier 133
1164
virusul imunodeficienei umane 1142
virusul SEN 822
virusul TT 821-822
virusul varicelo-zosterian 1142, 1153
virusurile hepatitice 1164
vitamine
vitamina A 100, 837, 965
vitamina B12 99-100, 116
vitamina C 894
vitamina D 100, 965, 976, 978
vitamina E 837, 920-921, 965, 970
vitamina K 100, 184, 193, 950, 966, 1143
vitaminele B 100
vitaminele E i C 100
VLDL. Vezi lipoproteinele cu densitate foarte
joas
volum hepatic standard 1131
volumetrie 1107, 1116-1117-1118
I25

Chirurgia Ficatului (Popescu) București, 2004

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgia Ficatului (Popescu) București, 2004

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CHIRURGIA FICATULUI

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

Lucian Sorin ANDREI Dr., Asistent cercetare tiinific,

Roman A. BLAHETA PD Dr. phil. nat.

Medic rezident chirurgie general

eful Laboratorului de Cercetare al Clinicii de Chirurgie,

Toader Dnu ANDRONESI Dr., Asistent cercetare

Mirela BORO Dr., Medic specialist radiolog

tiinific, medic rezident chirurgie general

Clinica de Radiologie i Imagistic Medical

Martin Kurt ANGELE Dr. med.

Christoph E. BROELSCH Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult

Rodica ANGHEL Profesor Dr., Medic primar oncolog

Ionel CMPEANU General de brigad, Confereniar Dr.

Directorul Institutului Oncologic Alexandru Trestioreanu

eful Clinicii Chirurgie I

Philippe BACHELLIER Praticien hospitalier

Silviu CIUREA ef de lucrri Dr., Medic primar chirurg

erban BANCU Confereniar Dr., Medic primar chirurg

Adina CROITORU Dr., Medic primar oncolog

eful Clinicii a III-a Chirurgicale

Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie

Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic

Mircea DICULESCU Profesor Dr., Medic primar

Cezar Angi ILIESCU M.D., Fellow of Cardiology

Domenico FORTI Professore Dottore

Daniel JAECK Professeur des Universits, Praticien

Andrea De GASPERI Dottore

Ioana LUPESCU ef de lucrri Dr., Medic Primar

erban Alexandru GEORGESCU Profesor Dr., Medic

Massimo MALAG Fachartzt fur Chirurgie

Cristian GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar

Teohari tefan MARINESCU Dr., Medic primar

Liana GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar

Bernd H. MARKUS Prof. Dr. med.

radiologie - imagistic medical

Clinica de Chirurgie general i Transplant

gastroenterolog, Medic specialist medicin intern

Vlad HERLEA Dr., Medic primar anatomopatolog

Corneliu MATEESCU Cercettor principal gradul I

Mihnea IONESCU Confereniar Dr., Medic primar

Adela MIHALCEA ef de lucrri Dr., Medic primar

Institutul Oncologic Alexandru Trestioreanu

Evelina MORARU Profesor Dr., Medic primar pediatru

Dan STNESCU Dr., Medic primar medicin nuclear -

Mihaela PAN Dr., Medic rezident

Andrei STIEBER MD, FACS, Associate Professor of

Catedra de Medicin Celular i Molecular

Irinel POPESCU Profesor Dr., Medic primar chirurg.

Adrian STREINU CERCEL Confereniar Dr., Medic

eful Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic

Laureniu M. POPESCU Prof. Dr.; Dr. h. c.

Victor TOMULESCU Dr., Medic primar chirurg

Horst Gnther RAU Prof.Dr.med.

Rosana - Maria Cristina TURCU Dr., Medic specialist

eful Clinicii de Chirurgie General

Dan SABU Profesor Dr., Medic primar chirurg

Ctlin VASILESCU Confereniar Dr., Medic primar

Rolf SCHAUER Privat-Dozent Dr. med.

Cristina VIDULESCU Confereniar Dr.

Friedrich Wilhelm SCHILDBERG Prof. Dr. med. Dr. h.c.

Liviu VLAD Profesor Dr., Medic primar chirurg

eful Clinicii a III-a Chirurgie

Bogdan VOICULESCU Confereniar Dr., Medic primar