ADEVERINTA

privind veniturile si impozitul retinut la sursa

- ANUL 2012 I.

Date de identificare ale platitorului de venit

CUI
Denumire
Adresa
Telefon
II.

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Date de identificare ale beneficiarului de venit

CNP
_______________________________________
Nume si prenume _______________________________________
Adresa
_______________________________________
III.

Date privind natura venitului

07 Venituri din salarii

Tip impozit: final
IV.

Deduceri personale: persoanele aflate in intretinere

CNP

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

1
2
3
V.
Luna

Date informative privind impozitul pe veniturile din salarii

Venit
brut

Deduceri
personale

Alte
deduceri

Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
Total
Numele si prenumele
Functia Semnatura si stampila
_______________________________________

Venit baza de
calcul

Impozit lunar calculate si

retinut