Clinica medical nr.

4, Disciplina Gastroenterologie
ef catedr: dr.hab., profesor Vlada-Tatiana Dumbrava
Prezinta: Caraivanova Irina, rezident. an I.

Date generale

Pacienta: Ranciuc Liubovi

Data naterii: 9.03.1976 (36 ani)
Domiciliu: r-ul Ialoveni, Danceni
Profesia: buctar
Grupa sngelui:OO ( I ) Rh negativ
Internata in SCR sectia gastroenterologie pe data: 15.10.2012

Acuze
SIMPTOME INTESTINALE
. Scaun lichid,de 5-6 ori pe zi, cu
snge (masele fecale sunt amesticate
cu snge,stii de singe,snge proaspt
pe suprafaa maselor fecale),mucus
(culoare galben, preponderent
dimineaa,dar i pe percursul zilei)

Acuze
Durere
n regiunea- ingiinal stng
cu caracter- de crampe
apar nainte de actul de deficaie
se amelioreaz dup actul de
deficaie
de intensitate moderat

Acuze
Garguiment intestinal
Discomfort n regiune anal dup
actul de defecaie

Acuze
SIMPTOME EXTRAINTESTINALE
Astenie fizic moderat
Artralgie articulaiei genunchiului
stng

Istoricul bolii
Se consider bolnav din anul 1997, cnd dup
un stress psihoemoional, a aparul scaun
lichid 10 ori pe zi, cu timp a aparut snge i
mucus n decurs de 2 sptmini,pacienta a
pierdut n greutate 10 -15 kg. A fost
internat n spitalul,,Sfnt Treime,, , unde a
fost stbilit diagnosticul de Colita ulceroas
nespecific ( actele medicale sunt
pierdute) .A fost tratat numai cu 5aminosalicitate, fr glucocorticosteroizi.
Acuzele a disprul. n decurs de 2 luni
medicamentele au fost anulate de ctre
pacienta, fr micorare dozelor treptat.

Istoricul bolii
Pn pe anul 2002 au fost remisie complet,
cu scaun obinuit 1-2 ori pe zi, fr
adausuri patologice.
n 2002 ,la 8-a luna de alaptare, brusc au
aparut acuzele: scaun lichid 10 ori pe zi, cu
snge i mucus.Pacienta a fost consultat
cu gastroenterolog , cu tratament n
condiii de ambulator cu 5-aminosalicilai,
cu ameliorare strii generale si dispariie
acuzelor.

Istoricul bolii
Timp de 10 ani pacienta a fost internat 2
ori, n perioad apariiei acuzelor, n SCR
secia gastroenterologie.Unde n
tratamentul a fost introdus Prednisolonul.
Pacienta de sine stattor anula tratament,
nu a respectat strict tratamentul n condiii
de ambulator.Dieta strict a fost respectat
numai n timpul tratamentului
medicamentos. A ncercat cure de
tratament cu Lazeroterapie, Hidroterapie.

Istoricul bolii
n mai 2012 dup o mas copiios a aprut scaun 5 ori pe
zi cu mucus, peste 1-2 luni a aprut snge n masele fecale.
Pacienta a fost consultat cu gastroenterolog.
Au fost efectuat irigoscopia. Concluzia:Colita ulceroas
nespecific cu afectare colonului descendent.Lumenul
pstrat.Haustrele aplatizate.
Pacienta a fost consultat de ctre proctolog i a fost
efectuat RRS. Concluzie: La 15 cm mucoas uor edemat
cu eroziuni punctiforme solitare, desenul vascular n pliurile
rectale normale, hemoragie de contact absent. Formaiuni
de volum absente. La nivelul anusului edem i hiperemie
moderat. La ora 6 fisur anal.

A fost prescris tratamentul cu Tab.Prednizolon 5 mg la ora 8-2 tab, ora 11 -1

tab, Tab. Sulfasalazini 500 mg+4 ori pe zi,Sup.Metiluracil 500 mg 3 ori pe
zi(20 zile), Sol.Etamzilati 2,0 i.m 2 ori pe zi, vitaminoterapie, dar fr
ameliorare strii generale.
Pacienta se interneaz n SCR secia gastroenterologia pentru diagnostic i
evaluare tacticii ulterioare de tratament.

Istoricul vieii

Datele biografice:
-e a II copil n familie din 2 copii
-a terminat 9 clase i specialitate buctar
- regim de alimentaie nu respect

Anamnez sexual:
-menstruatie s-a inceput la 13 ani, regulat ,indolor
-este cstorit, are 1 copil
Antecedentele dunatoare
-nu fumeaz, nu utilizeaz alcool
Anamnez alergologic: alergie la medicamente, plante nu
prezint
Antecedentele eredo-colaterale: neag
Antecedentele patologice
2011-artrita reactiv articulaiei genunchiului stng

Inspectia generala

Starea general: de gravitate medie

Starea psihica a bolnavei clar.
Atitudinea bolnavei: activ
Facies obinuit
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutritie: normotrofic
IMC= 25,36
masa 69 kg,
inlime 1,65

Inspectia tegumentelor
Tegumentele : roz-pale, curate, cu
elasticitate pastrata
Ganglionii limfatici: nu sunt marite in
dimensiuni, nu sunt concrescute cu
tesuturi adiacente ,nici intre ele
Capul si gatul sunt proportionale
Muschii sunt in tonus, indolore la
palpare
Oasele :fara deformari vizibile

Sistemul respirator
Respiraie nazal liber, cutia toracic
simetrica, ambele hemitorace particip
uniform la respiraie, FR: 17/min
Cutie toracic elastic
La percutie comparativa: sunet clar
pulmonar
Auscultativ- murmur vezicular pe
toat aria pulmonar

SISTEMUL
CARDIOVASCULAR
La palpare- oc apexian pe linia
medioclavicular stng, n spaiul V
i/c, aria 2cm
Percuia:
- limita dreapt - pe linia sternala
dreapta
-limita stng - sp. V i/c pe linia
medioclavicular stng
-limita superioar coasta III

SISTEMUL
CARDIOVASCULAR
Auscultaia: zgomote cardiace
ritmice, sonore.
Pulsul la artera radial: ritmic, plin,
identic la ambele mini
Pulsul la artera poplitee: ritmic, plin,
identic la ambele membre inferioare
TA mana dreapta: 120/80 mmHg
mana stnga: 120/80 mmHg

Sistemul digestiv
Limba umeda, usor saburat
Abdomenul moale, dolor la palpare
inregiunea ingiinala stng, flancul stng.
La percutie- timpanism
La auscultatie- peristaltism intestinat
Ficatul (dupa metoda Curlov):
pe linia medio-claviculara- 10 cm
pe linia mediana- 8 cm
pe arcul costal sting-7 cm
Ficatul nu se palpeaz.
Splina nu se palpeaza,

Sistemul urinar
Nu se determin tumefierea sau
hiperemia pielii n regiunea lombar
Nu sunt depistate punctele dureroase
Semnul topotamentului negativ
bilateral

Planul investigaiilor
paraclinice

Analiza general a sngelui

Datele examinarilor biochimice (proteina generala,
albumina, uree, creatinina, cholesterol, HDL, LDL,
trigliceride,b-lipoproteine, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza,
lipaza, GGTP, FA, glucoza, protrombina, fibrinogen)
Analiza general a urinei
Examen coprologic, coprocultura
ECG
Determinarea proteinelor de faza acut: proteina-Creactiv, orosomucoidul
Ionogramma i microelement
Anticorpi antineutrofilici citoplasmici (ANCA)
Irigografie
Examen endoscopic: rectosigmoidoscopia sau colonoscopie
USG organelor abdominale

ANALIZA GENERAL SNGE

Indici
16.102012

Hb
Eritrocite
Trombocite

120g/l
3,77 x10/l
280

7,4x109/l
Nesegmentat 2
e
Segmentate
44%
Eozinofile
2
Bazofile
1
Limfocite
46%
Leucocite

Norma

120-150g/l
4 - 5x10/l
150400*10.9)l
4,0-9,0x109/l
1-6%
47-72%
0,5-5%
0-1%
19-37%

Investigatii de laborator

(16.10.12)

Proteina generala

62,3

64-83g/l

ALT

9,0

0-55U/l

AST

9,2

5-46U/l

Amilaza

42,9

25-125U/l

Lipaza

11,3

8-78U/l

Glucoza

4,3

3,9-5,5mmol/l

Bl total

14,6

3,4-20-5umol/l

Bl direct

4,2

0-8,6umol/l

Protrombina

89

Testele imunoserologice
REZULTATE
ASL-O

PROTEINA C REACTIVA

NEG

Factor reumatoid

ANALIZA GENERAL A URINEI

Indici
16.10.2012
Norma

Transparena
Culoarea
Reacia
Proteina
Glucoza
Epit. plat
Leucocite
Eritrocite
nemod.
Bacterii
Mucozitai

transparent
galbuie
acida
negativ
negativa
0-1c.v
1-3c.v.
0-1c.v.

Transparent
Galbuie
Acid
0,033 /24 ore
Negativ
1-3 n c/v
1-5 n c/v

c.mici

Coprograma 16.10.12
Masele fecale de
Consistenta- moale, oformate, cafenii
Fibre musculare
cu evidentiere- c. mari
fara evidentiere- c. mari
.Grasime neutra- c. mici
.Celuloza vegetala digestibila- c. mici
.Leucocite aglomerari mici
.Eritrocite- mai mult de 100 c.v.

USG organelor abdominale

17.10.12
Ficatul: LD- 12,7 cm; LS- 7,8 cm; contur regulat,
parenhim omogen
V.Porta- 0,95 cm; V.Lienalis-0,5 cm
Caile biliare intrahepatice nu-s dilatate
Colecistul deformat, cu 2 septuri
CBP 0,3cm
Pancreasul:2,3*1,4*1,6 cm, parenhimul omogen
Splina 10,1* 4,7 cm
RD: 10,9* 5,7cm, parenhimul 1,7 cm
RS:10,9*5,7 cm, parenhimul 1,6 cm
Concluzie: Diskinezia vezicii biliare.

ECG 16.10.12

Consultaia proctologului
18.10.2012
Ampula rectal permiabil, dolor,
evident ta tueu. Sfincter anal
spasmat. La ora 6- fisura anal
cronic, la ora 3- hemoroizi mixti. Din
cauza sindromului algic nu e posibil
examinare ulterioar. Se recomand
irigoscopia de diagnostic.

Irigoscopia
18.10.12

Colita ulceroas nespecific cu

afectare colonului descendent
i rectosigmei

criterii

pacienta

CUN

Colita
Polipoza
Cancerul
infecioas intestinul colonului

ui
descende
nt

clinica

Scaun
lichid 56ori, cu
snge i
mucus.Dur
eri n yona
ingiinal
stng

Scaun
lichid 4-10
ori pe zi,
cu snge i
mucus;dur
eri- rar

Scaun
lichid,
frecvent,c
u snge

Depinde
de mrime
i
structura
histologic
:dureri
difuze
abdominal
e,scaun
neregulat
cu snge i
mucus

Dureri
colicative,
diaree
alterat cu
constipaie
,scaun
sanguinole
nt

Coprocultur
irigoscopie

Lumenul
pstrat.Ha
ustrele
aplatizate.

Eroziuni,ul ceraii
mucoasei;
pseudopoli
pi;lipsa
haustrelor,

Sensibilitat Cretere
e-90%
endofit,c
u
ngustare
lumenului

criterii

pacienta

Examen
La 15 cm
endoscopic mucoas
cu biopsia
uor
edemat
cu
eroziuni
punctifor
me
solitare,
desenul
vascular
n pliurile
rectale
normale,
hemoragi
e de
contact
absent

CUN

Colit
infecioa
s

Edem i
hiperemia
mucoasei;
desen
vascular
absent;as
pect
granulos;
hemoragii
de
contact;er
oziuni;mu
cus,snge,
puroi

Polipoza Cancer
intestina colonului
l
descend
ent
Se
vizualizea
z ntreg
colon cu
polipi

ngustare
lumenului
si e
necesar
ex
histopatol
ogic

Diagnostic differenial
criterii

CUN

BC

rectoragii

des

rar

Durere abdominal

rar

des

Febr

rar

Interesare perianal

Interesare rectal

++

-+

Interesare continu

++

-+

Asimetria leziunilor

++

Interesare intestinului
subire

++

Fistule, abcese

++

des

Diagnostic differenial
criterii

CUN

BC

stenoze

0+

++

fisuri

++

Aspect de,,piatra de
pavaj,,

++

Atrofia glandular

++

0+

Eroziuni mucoase

++

0+

Afectare transmural

++

granulom

++

Abces criptal

++

0+

DIAGNOSTICUL CLINIC

Colita ulceroas nespecific cronic recidivant,

cu grad mediu de activitate, cu afectare
semicolonului stng.
Fisura anal cronic.Hemoroizi mixti.
Pancreatita cronica latenta cu afectare functiei
exocrine.

Tratament
Dieta 4 dup Pevzner
-sunt contraindicate alimentele care
stimuleaz activitate motorie a
intestinului i produc iritarea chimic,
termic, mecanic: lapte,
smntn,dulciuri, buturi reci sau
dulci, legume i fructe crude, grsimi
animale,conserve, ciocolat, alcool

Tratament
Medicamentos
-Tab.Sulfasalazin 500 mg cte 2 tab 3 ori pe
zi
-Sol.Prednisolon 30 mg la ora 8- 60 mg i.m
-Sol. Etamsilat 2,0 i.m 2 ori pe zi
-Sol. Calciu gluconat 10%-5,0 i.v
-Sol.Actovegini 3,0 i.m (6 zile)
-Sup.Ultraproct cite 1 sup-2 ori pe zi
-Caps.Pangrol 10000 cite 1 la fiecare
mincare