Pancretitele acute severe - strategie diagnostica si terapeutica

01.09.2006, 01:00
Afisari 4,837

Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (6): 551-555)
Autori: I. Georgescu, R. Nemes, D. Crtu, V. Surlin, D. Mrgritescu, Daniela Dumitrescu, Luminita
Chiutu, M. Ciurea, E. Georgescu
Introducere
Poate c nici una dintre afectiunile abdominale acute nu a trecut prin attea incertitudini, controverse,
cutri si atitudini extreme, generate de gravitatea deosebit a bolii, frecventa mare a complicatiilor
evolutive si mult timp de absenta unor rezultate notabile. Numeroase congrese internationale de
consens (Marsilia 1963 si 1984, Cambridge 1983, Atlanta 1992) au fcut posibil elaborarea unor
ghiduri internationale de diagnostic si tratament (UK Guidelines 1998 si IAP Gudelines 2002), care au
statuat o strategie diagnostic, astzi bine codificat, si au marcat o schimbare total de atitudine
terapeutic n favoarea unei terapii conservatoare agresive si a unor indicatii chirurgicale
parcimonioase, foarte restricive n faza acut (primele 12 zile). Material si Metod
94 pancreatite acute severe (56,9%) selectionate din 165 pancreatite acute (33 cazuri n medie/an)
internate si tratate n clinic n ultimii 5 ani (2000-2005) au fost analizate din punct de vedere
etiologic, diagnostic si terapeutic.
Studiul etiopatogenic a relevat predominanta net a sexului masculin (84%), cu incidenta maxim ntre
30-50 ani. Pancreatitele acute (PA) etanolice au reprezentat principala form etiologic (42 cazuri),
urmate n ordine de PA de etiologie biliar, idiopatice, traumatice, metabolice, medicamentoase, postERCP si postoperatorii (tabel 1).
Diagnosticul de PA sever a fost stabilit pe baza urmtoarelor criterii:
Scorurile bioclinice Ranson si APACHE II (tabel 2).
Prezenta insuficientelor de organe si sisteme (tabel 3).
Tomografia computerizat spiral cu contrastant si scorul Balthazar (tabel 4) efectuat la 85 cazuri
(90,4%).
Prezenta complicatiilor evolutive locale: infectia focarelor de necroz, pseudochist, abces, (tabel 5).

Tabelul 1. Etiologia pancreatitelor

acute severe
Etiologia PA
severe

Nr.
%
Cazuri

Biliar

21

22,3

Alcoolic

42

44,6

Idiopatic

14

14,5

Traumatic

7,44

Metabolic

4,25

Medicamentoas 2

2,12

ERCP

2,12

Postoperatorie

2,12

Tabelul 2. Scoruri
bioclinice

Literatur
(Yakshe) Scoruri
bioclinice
38%
Ranson la
35%
internare
10-25%
>3
1,5%
Ranson la
48 ore >
2%
3
1,5%
APACHE
4%
II > 8
1%

Nr.
%
Cazuri
54

Tabelul 3. Insuficiente
viscerale
Insuficiente
viscerale

Nr.
%
Cazuri

Respiratorie

9.5

34

36.1

Renal

10

10.6

Hepatic

11

11.7

Hematologic 13

13.8

Digestiv

7.4

Neurologic

5.3

MSOF

7.4

Cardio57.4 vascular

58

61.7

55

58.5

Au mai folosit de rutin urmtoarele investigatii paraclinice: radiografia abdominal simpl, radiografia
toraco-pleuro-pulmonar, electorcardiograma si toate testele incluse n sindromul biologic al
pancreatitei acute, sau impuse de prezenta disfunctiilor viscerale majore.
Ecografia a fost folosit n 54 cazuri (57,4%), ca investigatie imagistic initial, n special pentru
depistarea litiazei biliare.
Tratamentul medical conservator - terpia de prim intentie a fazei acute (primele 12 zile) a fost
efectuat n toate cazurile, dup o schem terapeutic standard, foarte apropiat de cea reacomandat
de ghidurile de diagnostic si tatament. Tienamul a fost antibioticul folosit de noi de principiu.
Sub tratament medical conservator s-a obtinut remisiunea complet n 35 cazuri (37,2%), urmrite n

dinamic (clinic, biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.

49 bolnavi (52,1%) au fost operati, indicatiile si tipul interventiilor chirurgicale fiind diferite n functie
de momentul operator (chirurgie precoce sau chirurgie tardiv), etiologia pancreatitei, prezenta
complicatiilor evolutive locale, vrsta si starea general a bolnavilor.
Chirurgia precoce (primele 12 zile) a fost practicat la 20 bolnavi (40,8%), n urmtoarele circumstante
(tabel 6):
- colecistopancreatita acut sever cu angiocolit (16 cazuri=32,6%), interventia chirurgical fiind
impus de prezenta sepsisului biliar sever si/sau a insuficientelor viscerale (IRA). Operatia a vizat n
primul rnd decompresiunea sistemului canalar bilio-pancreatic (colecistostmie 3 cazuri si
colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr 9 cazuri), urmat de drenajul larg al lojii
pancreatice n toate cazurile. n 4 cazuri interventia s-a limitat la colecistectomie simpl, abordul cii
biliare nefiind posibil datorit procesului intens de pediculit, n schimb, necroza infectat a impus
reinterventia la 14 zile dup operatia primar, cnd s-a practicat necrozectomie + drenaj larg + cu
irigatie/aspiratie;
- 4 laparotomii exploratorii la bolnavi cu tablou clinic de abdomen acut de etiologie incert, cu stare
general grav si lips de rspuns la terpia conservatoare, operatia reducndu-se la drenajul multiplu
al lojii pancreatice si al cavittii peritoneale;
- n 3 cazuri, decompresiunea cii biliare a fost realizat prin ERCP + papilosfincterotomie, urmat de
colecistesctomie laparoscopic la 14 zile.

Tabelul 5. Complicatii
Tabelul 4. Scorul
evolutive locale
Balthazar
Complicatii Nr.
Nr.
%
Stadiu
%
locale
Cazuri
cazuri
Pseudochist 22
23.4
C
39
45.8
Abces
3
3.1
D
26
30.5
Necroz
E
20
23.7
22
23.4
infectat

Tabelul 6. Interventii chirurgicale precoce

(primele 12 zile)
Tipul operatiei

Nr.
cazuri

Colecistectomie + drenaj

Colecistectomie+coledocolitotomie+Keh
9
r+ drenaj
Colecistectomie+necrozectomie+drenaj 4
Laparotomie+drenaj

Total

20
(40.8%)

Chirurgia tardiv (peste 12 zile) a fost practicat n 22 (44,8%) cazuri (tabel 7) cu urmtoarele indicatii:
- sepsis pancreatic dovedit sau bnuit: SIRS, testul la procalcitonin > 10 hg;
- evolutie defavorabil sub tratament conservator complicatii locale.
Necrozectomia, practicat n 14 cazuri a fost urmat de semilaparostomie + mesaj n 4 cazuri de
drenajul larg al lojii pancreatice, urmat de irigatie/aspiratie n 10 cazuri; n 8 cazuri ne-am limitat la
drenajul lojii pancreatice si a colectiilor lichidiene intraperitoneale.
Complicatiile evolutive locale au fost rezolvate diferit n functie de tipul complicatiei:
- 3 abcese pancreatice drenate transcutanat prin punctie CT-ghidat;
- 16 psudochisturi postnecrotice cu D>6 cm au fost rezolvate folosind toate procedeele de drenaj
cunoscute: anastomoze chisto-digestive, drenaj transcutanat CT-ghidat si drenaj endoscopic
transpapilar sau transparietal.

Tabelul 7. Interventii chirurgicale tardive

(peste 12 zile)
Tipul operatiei

Nr.
cazuri

Drenajul colectiilor
pancreatice/peripancreatice

Necrozectomie+semilaparostomie+mes
4
aj
Necrozectomie+lavaj/aspiratie
continu

10

Total

22

Tabelul 8. Indicele de
severitate CT (CTSI)
CTSI

Mortalitat Complicati
e
i

0-3

3%

8%

4-6

6%

35%

7-10 17%

92%

(44.8%)
Rezultate
77 cazuri (81,9%) au avut evolutie favorabil, dintre care n 35 cazuri (37,2%) am nregistrat
remisiunea complet dup tratament medical conservator, bolnavii fiind urmriti n dinamic (clinic,
biologic si CT) la 1, 3 si 6 luni.
Mortalitatea general a fost de 12,7% (12 decese, dintre care 5 bolnavi neoperati, decedati n primele
24-48 ore de la internare, la care necropsia a evidentiat pancreatit necrotic total).
Morbiditatea postoperatorie a fost de 10,2% (5 cazuri): 4 fistule pancreatice si 1 fistul colic, toate
rezolvate prin metode conservatoare.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 14 % (7 decese), cauzele de deces fiind infarctul miocardic acut
(1 caz), embolia pulmonar (1 caz), hemoragia digestiv superioar (1 caz) si MSOF (4 cazuri).
Discutii
Diagnosticul si tratamentul pancreatitelor acute, aflate mult timp sub semnul incertitudinilor,
controverselor, cutrilor si atitudinilor terapeutice extreme, beneficiaz astzi de ghiduri de
diagnostic si tratament standardizate, elaborate n urma numeroaselor congrese, conferinte si
simpozioane internationale de consens, care au statuat o strategie diagnostic bine codificat si au
marcat o schimbare total de atitudine tarapeutic n favoarea unei terapii conservatoare agresive, cu
indicatii chirurgicale parcimonioase si foarte restrictive n faza preoce (primele 12 zile), atitudine care a
mbunttit semnificativ evolutia si prognosticul bolii n ultimii ani.
Prima precizare (1, 2, 3) se refer la definirea principalelor forme anatomo-clinice de pancreatit acut:
pancreatitele acute usoare, autolimitante, cu remisiune sub tratament conservator n 3-5 zile, fr
complicatii evolutive locale, cu mortalitate sub 1% si pancreatitele acute severe, avnd ca substrat
morfologic necroza pancreatic, caracterizate prin prezenta disfunctiilor viscerale majore, aparitia
complicatiilor evolutive locale, grevate de o mortalitate nc ridicat (4).
Desi literatura admite un raport de 4/1 ntre cele dou forme clinice (5, 6), noi am constatat o crestere
important a numrului de PA severe (41,7% ntr-un prim interval de 9 ani si 56,9% n ultimii 5 ani), pe
fondul unei cresteri generale a incidentei pancreatitelor acute (17,8 cazuri/an 1990-1999 si 33
cazuri/an 2000-2004). Cercetarea factorilor etiopatogenici ne-a oferit, cel putin n parte, explicatia
acestui fenomen: prevalenta net a sexului masculin, scderea vrstei medii de debut a PA severe (3050 ani) si predominenta PA de etiologie etanolic (44,6%), comparativ cu datele din literatur (4, 5, 6,
7), care indic nc pancreatitele biliare drept cea mai frecvent form etiologic; am remarcat de
asemenea cresterea incidentei pancreatitelor acute
idiopatice si trumatice, precum si aparitia celor secundare ERCP odat cu introducerea metodei n
practica curent.
Strategia diagnostic a impus stabilirea unui algoritm alctuit din semne clinice, biologice si
imagistice, care s permit stabilirea diagnosticului pozitiv, aprecierea gravittii, monitorizarea si
reevaluarea bolnavilor n dinamic n vedera surprinderii aparitiei complicatiilor evolutive si stabilirii
indicatiior chirurgicale. 4 criterii majore au stat la baza aprecierii gravittii pancretitelor acute:
1. Scorurile bioclinice: Ranson > 3 la internare si la 48 ore si/sau scorul APACHE II > 8. Valoarea acestor
scoruri (2, 3, 4, 6), este ns diferit. Creditat cu o sensibilitate de 73% si specificitate de 87%, scorul
Ranson acoper doar primele 48 ore, insuficient n cazul bolnavilor prezentati tardiv si pentru
urmrirea lor n dinamic. Scorul APACHE II, mult mai complex, creditat cu o sensibilitate de 77% si
specificitate de 84%, permite urmrirea evolutiei bolnavilor n dinamic mai mult timp; este ns greoi
pentru chirurg, dar de vreme ce n ultimii ani PA severe sunt din ce n ce mai mult tratate n serviciile
de ATI, utilitatea acestuia creste, anestezistilor fiindu-le mult mai familiar.
2. Disfunctiile viscerale majore, prezente la debut sau aprute n evolutie, reprezint un criteriu major
de de gravitate si prognostic defavorbil. Pentru aprecierea insuficentelor viscerale am folosit crtieriile
Tran si Costa (8, 9, 10, 11). Disfunctiile viscerale cel mai frecvent nlnite de noi au fost insuficienta
cardio-circulatorie, insuficienta renal acut, insuficienta hepatic si hematologic.
3. Tomografia computerizat (2, 6, 7, 12) - standardul de aur al imagisticii n pancreatita acut efectuat la debut si n dinamic, confirmar diagnosticul, permite detectarea complicatiilor locale
(colectii lichidiene, pseudochisturi, abcese, tromboze venoase, pseudoanevrism, etc), poate fi folosit
pentru ghidajul unor proceduri interventionale (punctie aspirativ, plasarea unui cateter), ofer
indicatii de ordin prognostic si are avantajul c poate fi efectuat si la bolnavii foarte gravi, inclusiv la
cei intubati. Am efectuat tomografia computerizat de principiu, respectnd indicatiile propuse de
Freeny (7):
- diagnostic clinic incert (primele 72 ore);
- hiperamilazemie + semne clinice de pancreatit acut sever;
- scor Ranson > 3 sau APACHE II >8;
- absenta rspunsului terapeutic dup 72 ore de tratament conservator;
- aparitia complicatiilor.
Am considerat ca pancreatite acute severe toate cazurile cu scor Balthazar C, D sau E. Mai fidel este
indicele de severitate CT (CT Severity Index), care combin scorul Balthazar cu gradul de extindere a
necrozei pancreatice, acordnd un punctaj n functie de gradul de extindere a necrozei (7): fr
necroz=0 puncte, 33% necroza=2 puncte, 50% necroz=4 puncte si > 50% necroz=6 puncte, cu
semnificatie prognostic conform tabelului (Tabelul 8).

4. Complicatiile evolutive locale (pseudochistul, abcesele si infectia necrozei), al patrulea criteriu major
de stabilire a gravittii, au valoarea inegal. Astfel, desi greveaz numai evolutia pancreatitelor acute
severe, pseudochistul este mai de grab o dovd comemorativ de gravitate, fiind o complicatie
tardiv (dincolo de 3 sptmni). Infectia necrozei pancreatice este complicatia evolutiv local cea
mai important, principala cauza de mortalitate n PA severe; este ntlnit n 70-80% din PA severe (5,
8, 11), riscul crescnd paralel cu ntinderea necrozei si timpul scurs de la debutul pancreatitei
(incidenta maxim la 3 sptmni). Diagnosticul preoperator al necrozei pancreatice infectate, deseori
dificil, capt n aceste conditii o important strategic deosebit, deoarece prezenta necrozei
pancreatice infectate reprezint indicatie chirurgical major n PA sevre. Noi am folosit urmtoarele
criterii de diagnostic pentru necroza infectat:
- semne clinice de infectie;
- aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore;
- evidentierea bulelor de gaz la CT;
- testul la procalcitonin cu valori > 10 hg.
Punctia ghidat (2, 6, 11) CT sau ecografic stabileste cu certitudine diagnosticul diferential dintre
necroza steril si cea infectat. Noi nu avem experient cu acest metod, motiv pentru care nu o
comentm.
Principala modificare conceptual a ultimilor ani n pancreatitele acute severe este ns de ordin
terapeutic si const ntr-o abordare ct mai conservatoare n faza preoce (primele 12 zile de boal) si
chirurgie sau interventii nechirurgicale cu indicatii specifice, bine codificate n faza secundar (1, 2, 4,
8, 11).
Tratamentul de electie al fazei precoce a fost tratamentul medical conservator n tote cazurile noastre,
efectuat n serviciul de terapie intensiv sau n colaborare cu anestezistul, avnd urmtoarele
obiective specifice:
- terapie de sustinere agresiv: reechilibrare hidroelectrolitic si sustinere volemic, ventilatie asistat
sau controlat pentru o bun oxigenare, suport nutritiv;
- tratamentul complicatiilor acute;
- limitarea inflamatiei, necrozei pancreatice si SIRS prin metode care ntrerup lanturile patogenice
specifice;
- urmrirea permanent, n dinamic a bolnavilor prin monitorizarea functiilor vitale si reevaluri
repetate (clinic, biologic si CT).
Tratamentul medical conservator a fost efectuat dup o schem terapeutic standard, n mare parte
similar cu cea recomandat de protocoalele actuale de diagnostic si tratament, pe marginea creia
dorim s facem ns unele comentarii si precizri:
- terapia suportiv agresiv (rechilibrare hidroelectrolitic si sustinere volemic) impune obligatoriu
linii venoase sigure (eventual cateter central), bilant riguros si monitorizarea permanent a functiilor
vitale;
- repausul digestiv absolut si aspiratie digestiv superioar de principiu pn la remiterea parezei
intestinale reflexe si reluarea tranzitului;
- suportul nutritiv cu bilant azotat pozitiv a fost asigurat prin nutritie parenteral total pn la
restabilirea tranzitului si apoi prin nutritie enteral;
- am renuntat la terapia de neutralizare enzimatic (trasylol, iniprol, gordox), efectuat altdat de
prin-cipiu, deoarece nici literatura, nici experienta noastr nu au remarcat mbunttiri semnificative
ale evolutiei bolnavilor;
- sandostatinul (2, 13) l-am folosit aproape de principiu (80% din cazuri), desi majoritatea autorilor (5)
mentioneaz c n PA nu exista terapie patogenic specific, ci numai una simptomatic, iar "asa zisa
terapia patogenic (octeotrid, sandostatin)" nu realizeaz nici reduceri semnificative ale mortalittii si
nici cresterea supravietuirilor n PA severe;
- antibioterapia profilactic, unanim acceptat astzi n PA severe am folosit-o n toate cazurile. Infectia
necrozei pancreatice prezent n 70-80 din PA severe (2, 4, 5), produs de regul prin translocatie
microbian cu germeni intestinali, precum si caracterul imprevizibil al acesteia sunt argumente
suficiente pentru antibio-terapia profilactic. Imipenemul (tienamul), recomandat de protocoalele de
diagnostic si tratament, a fost antibioticul care ne-a oferit cele mai mari satisfactii;
- hemodializa am practicat-o n dou circumstante diferite: impus de prezenta insuficientei renale
acute (10 cazuri) si ca metod de epurare a mediatorilor proinflamatori si toxinelor rezorbite (18
cazuri), cu rezultate foarte bune.
Tratamentul medical conservator efectuat dup schema de mai sus a fost urmat de remisiunea
complet a fenomenelor clinice, biologice si CT n 35 cazuri (37,2%), bolnavii fiind dispensarizati si
urmriti n dinamic la 1, 3 si 6 luni.
Tratamentul chirurgical a stat mult timp sub semnul disputelor si controverselor. Experienta personal,
n concordant cu atitudinea statuat de conferintele de consens si ghidurile de diagnostic si
tratament, ne-au permis cteva comentarii referitoare la momentul operator, metodele de
decompresiune a CBP si sistemului canalar pancreatic, necrozectomia ca procedeu de electie pentru
necrozele pancreatice infectate si atitudinea fat de patul pancreatic restant.
Exist astzi un acord unanim asupra faptului c n faza precoce (primele 12 zile), indicatiile
chirurgicale sunt limitate, exceptionale (11):
- colecistopancreatitele acute severe cu sepsis biliar;
- laparatomii de diagnostic la bolnavii cu abdomen acut de etiologie neprecizat;
- MSOF persistent.

n aceste circumstante considerm c interventia chirurgical trebuie s se limiteze la interventii de

decompresiune ale CBP si sistemului canalar pancreatic printr-unul din procedeele cunoscute
(colecistostomie, drenaj Kehr) si/sau la drenajul simplu al colectiilor lichidiene peripancreatice si
intraabdominale. Dou probleme sunt aici de discutat:
- oportunitatea folosirii de sistem a ERCP ca metod de decompresiune a CBP n PA severe de origine
biliar, cu toate avantajele si servitutile sale (2, 4, 5);
- evitarea necrozectomiei n faza precoce, avnd n vedere riscul crescut de sngerare, posibilitatea
ndeprtrii parenchimului indemn, precum si morbiditatea si mortalitatea postoperatorie semnificativ
mai mari dup necrozectomiile practicate pentru necroze sterile, comparativ cu cele pentru necroza
infectat (2, 5, 11, 14).
Chirurgia tardiv (dup 12 zile) vizeaz n primul rnd necroza infectat, interventia chirurgical fiind
impus de (1, 2, 8, 11, 15, 16):
- prezenta sepsisului pancreatic dovedit sau bnuit pe SIRS, prezenta bulelor de gaz pe CT si testul la
procalcitonin > 10 hg;
- evolutia defavorabil (aparitia/reaparitia disfunctiilor viscerale majore) si/sau aparitia complicatiilor
evolutive locale (pseudochist, abces, etc).
Necrozectomia este operatia de electie (2, 4, 5, 8, 11, 16, 17, 18), bine codificat, pentru necrozele
infectate. Rmn n discutie optiunile referitoare la atitudinea fat de patul pancreatic restant si a
modalittilor de drenaj (11, 15, 16, 17 18). Dintre cele 3 posibilitti cunoscute: necrozectomie + drenaj
+ reinterventii programate, necrozectomie + laparostomie /semilaparostomie si necrozectomie +
irigatie/aspiratie continu, noi am optat pentru ultima, pentru simplitatea ei si pentru rezultatele
favorabile pe care ni le-a furnizat.
Pentru pseudochisturile cu diametru mai mare de 6 cm, am folosit toate procedeele de drenaj
existente (5, 6, 19, 20): anastomozele chisto-digestive, drenajul percutanat CT-ghidat, drenajul
endoscopic (transpapilar sau transparietal) si credem c viitorul apartine drenajului endoscopic.
Avnd n vedere cele artate mai sus, considerm c astzi, tratamentul pancreatitelor acute severe
impune un abord complex, multidisciplinar, care nu poate fi efectuat dect n centre specializate bine
echipate, n a cror dotare trebuie s existe obligatoriu terapie intensiv, tomografie computerizat
disponibil permanent, serviciu de radiologie invaziv, endoscopie diagnostic si interventional,
chirurgie si personal calificat.
Concluzii
1. Necesitatea existentei unor centre specializate multidisciplinare (terapie intensiv, tomografie
computerizat disponibil permanent, serviciu de radiologie invaziv, endoscopie diagnostic si
interventional, chirurgie si personal calificat) si dirijarea bolnavilor spre aceste centre.
2. Terapia conservatoare agresiv (reechiilibrare hidro-electrolitic, sustinere volemic, aport nutritiv,
antibioterapie profilactic cu imipenem) este terapia de electie a fazei acute (primele 12 zile).
3. Chirurgia precoce - de necesitate, cu indicatii limitate, restrictive.
4. Chirurgia tardiv cu indicatii standardizate; necrozectomia este interventia standard pentru necroza
infectat.
5. Rezolvarea complicatiilor evolutive locale prin toate metodele terapeutice existente: chirurgie,
radiologie invaziv, ecoendoscopie interventional.
Bibliografie

1. Waldemar, U.h.l., Warshaw, A., Imrie, C., Barsi, C., McKey, C.J., Linkish, P.G., Carter, R., Di Magno, E.,
Banks, P.A., Whitcomb, D.C., Duranis, C., Ulrich, C.D., Satake, K., Ghaneh, P., Hartwig, W., Warner, J.,
McEnter, G., Neoptolemeus, J.P., Buchler, M. - IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute
Pancreatitis. Pancreatology, 2002, 2:565.
2. United Kingdom Guidelines for the Surgical Management of the Acute Pancreatitis. Gut, 1998, 42:S1.
3. Bradley, EL III - A Clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
international Symposium on Acute Pancreatitis. Arch. Surg., 1993, 128:516.
4. Baron, T.H., Morgan, D.E. - Acute Necrotizing Pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1999, 340:1412.
5. Werner, J., Feuerbach, S., Uhl, W., Bchler, M.W. - Management of Acute Pancreatitis: from surgery to
Interventional Intensive Care. Gut, 2005, 54:426.
6. Yakshe, P. - Pancreatitis, Acute - eMedicine, Last update January 20, 2005.
7. Romero-Urquart, G. - Pancreatitis, Acute - eMedicine, Last update June 23, 2004.
8. Gtzinger, P., Wamser, P., Exner, R., Schwenzer, E., Jakesz, R., Santner, T. - Surgical Treatment of
Severe Acute Pancreatitis: Timing of the Operation Crucial for Survival. Surg. Infect., 2003, 4:205.
9. Lee Mee, J., Paye, F., Sauvent, A., O'Toole, D., Hammel, P., Marty, J., Ruszkiewsky, P., Belghiti, J. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis.
Arch. Surg., 2001, 138:1386.
10. Beger, H.G. - Sepsis in necrotizing pancretitis - definition, pathophysiology and prognosis. n
Intraabdominal sepsis, Proceedings of the First International Humbold Workshop on Surgical
Researche. Bucharest, May 5-7, 2005, pag. 141-142
11. Ionescu, M.I., Stroescu, C.V., dragnea, A.V. - Surgical Management in Necrotizing Pancreatitis. n
Intraabdominal sepsis, Proceedings of the First International Humbold Workshop on Surgical

Researche. Bucharest, May 5-7, 2005, pag. 143-153

12. Balthazar, E.J., robinson, D.L., Megibow, A.J., Ranson, J.H.C. - Acute Pancreatitis: value of CT in
establishing prognosis. Radiology, 1990, 174:331.
13. Farkas, G., Leindler, l., Szederkanyi, E. - Beneficial effect of sandostatin, a long-acting somatostatin
analog in pancreatic surgery. Hepatogastroenterol, 1993, 40: 182.
14. Harwig, W., Maksan, S.M., Foitzik, T., Schmidt, J., Herfarth, C., Kler, E. - Reduction in mortality with
delayed surgical therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreas, 1990, 5:330.
15. D'Egido, Shien, M. - Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection. Br. J.
Surg., 1991, 78:133.
16. Farkas, G., Marton, J., Mandy, Y., Szederkanyi, E. - Surgical Strategy and Management of Infected
Pancreatic Necrosis. J. Surg., 1999, 83:930.
17. Beger, H.d., Buchler, M., Bittner, R., Block, S., Nevelainen, T., Rasher, R. - Necrosectomy and
Postoperative Local Lavage in Necrotizing Pancreatitis. Br. J. Surg., 1988, 75:207.
18. Bradley, EL III - Operative Management of the Acute Pancreatitis: Ventral Open Packing.
Hepatogastroenterol., 1991, 40:563.
19. Vitas, G.J., Sarr, M.G. - Selected Management of Pancretic Pseudocysts: operative versus expectant
management. Surgery, 1992, 111:215.
20. Baron, T.H. - Endoscopic Drainage of Pancreatic Fluid Collections and Pancreatic Necrosis Gastrointest. Endosc. Lin. N. Am., 2003, 13:743.