STUDIU DE CAZ I

Culegerea datelor
-

Discuii cu pacientul la internare

Discuii cu familia pacientului

Comportament, atitudini

Date din foaia de observaie

Informaii generale
o

Nume: V.

Prenume: C.

Sex: feminin

Vrsta: 46 ani

Domiciliu: Rm. Vlcea, Str. Calea lui Traiaan, nr. 172, Bl.31 A

Naionalitate: romn

Religie: ortodox

Ocupaie: croitoreas
Data internrii: 10.02.2015
Anamneza
A) Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
B) Antecedente personale

bolile copilriei: absente

menrha la 14 ani

Nateri 2 normale

apendicectomie la 12 ani
C) Condiii de via i munc

nefumtoate

consum ocazional cafea

72

este cstorit

locuiete cu familia la apartament

lucreaz ntr-o hal mare, unde nu exist surs de furnizare a

cldurii ambientale
D) Comportament fa de mediu

active

coopereaz
Motivele internrii

tuse nsoit de expectoraie mucoas

senzaie de arsur retrosternal

voce rguit
Diagnostic la internare: I.A.C.R.S. Bronit acut
Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 46 ani, se prezint n UPU Vlce, acuznd
urmtoarele: tuse scitoare de aproximativ 5 zile, nsoit de expectoraie
mucoas, senzaie de arsur retrosternal accentuat n momentul efortului de
tuse i disfonie.
Pacienta afirm c simptomatologia a debutat la o zi , dup ce la locul de
munc, timp de 8 ore a stat la temperaturi sczute, neexistnd surs de cldur.
Examenul clinic pe aparate evideniaz:
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,
raluri bronice absente.
Aparat circulator:bti cardiace ritmice, puls periferic prezent, ritmic, TA 125/75
mm Hg, puls 72 bti/minut
Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare.

73

Explorri clinice i paraclinice

EXAMENE

REZULTATUL

- efectuarea radiografiei toracice

-fr leziuni pulmonare active

-electrocardiograma

- normal, fr modificri

-consult clinic de specialitate boli -se confirm Bronita acut

interne
EXAMENE

VALORI

VALORI DE REFERINA

Numr de leucocite

OBINUTE
6800

LABORATOR
4.18.1 mii

Numr de eritrocite

3.34

4,2-5,6 mil. g/dl

Hemoglobina

12.5

12-16 mg/dl

Hematocrit

38 %

42%52%

Numr de trombocite 260.000

150.000-400.000mm3

Granulocite

58 %

50%62%

Limfocite

32 %

25%40%

Bazofile

1%

0%1%

Monocite

5%

3%7%

Eozinofile

1%

0%3%

Glicemie

111

70-120 mg/dl

TGO

25 UI

< 37 UI

TGP

20 UI

< 45 UI

Uree

20 mg /dl

20 45 mg /dl

Creatinin

0.9 mg/dl

0,70- 1,4 mg/dl

VSH

15

6-13 mm/1h

Sumar urin

Rare

celule Rare epiteliale, rare leucocite

epiteliale, rare
leucocite, rare
hematii

74

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie nesatisfcut: torace
normal conformat, simetric bilateral cu respiraia, murmur vezicular prezent
bilateral, zgomote cardiace ritmice, puls regulat, funcii vitale n limite normale.
2. Nevoia de a bea i a mnca - nesatisfcut datorit manifestrilor de
dependen precum lipsa poftei de mncare.
3. Nevoia de a elimina - nesatisfcut: eliminri inadecvate din cauza
procesului de boal manifestat print tuse nsoit de expectoraie mucoas.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur satisfcut.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni nesatisfcut: alterarea somnului
din cauza tusei nocturne manifestat prin oboseal diurn.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca satisfcut.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
satisfcut.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
satisfcut.
9. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfcut: pacienta prezint risc de
apariie a complicaiilor n cazul nerespectrii indicaiilor i a recomandrilor
personalului medical precum i n cazul instituirii unui tratament greit.
10. Nevoia de a comunica satisfcut: pacienta este sociabil.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a
practica religia satisfcut.
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - satisfcut: persoan
se simte util familiei, societii, prezint interes fa de activiti interesante.
13. Nevoia de a se recrea satisfcut.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea - satisfcut:
cooperant.

75