Bilet 18

1.Ocluzia intestinala joasa.

Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratament.C
omplicatii
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie
care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a
lungul intestinului.
In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin
subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Clasificarea cauzelor

Malformaii digestive
atrezie duodenal;- atrezie jejuno-ileal;atrezie de colon;- atrezie ano-rectal

Ocluzie mecanic prin compresiune extrinsec ; bride, aderene;volvulus, malrotaie;- hernie inghinal

Ocluzie mecanic prin compresiune intrinsec ; ileus meconial;megacolon congenital

;- invaginaie intestinal
Simptome
Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:
- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si
zgomotele intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.
- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de
completa este obstructia.
sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nounascutii au o simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se
intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit
meconiu).
La percutie:timpanism
La palpare: uneori se evidentiaza tumoara de invaginatie
La auscultatie:borborisme sau silentiu abdominal in cazurile prezentate tardiv.
La tuseu rectal:ampula goala
Investigatii

Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:

- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in
care aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele
hidroaerice)
-ecografia abdominala
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una
partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tranzitul baritat e contraindicat
DD
Pot fi luate in discutie:sindr.Koning-prezenta de colici abdominale marcante
insotite de barborisme si distensie abdominala ce se remit dupa emiterea unui
scaun abudent si gaze
Evolutie si complicatii-peritonite,soc septic sau hipovolemic prin sechestrarea
apei in lumenul intestinal.
Tratament
-Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica folosind ser fiziologic,glucoza si
sol.de electroliti,cu urmarirea atenta a TA si a diurezei.
-Decompresiunea abdominala-folosind sonde nazo-gastrica si stimularea
peristalticii in postoperator folosind miostin si sol. De plegomazina si propanolol.
-Rezolvarea chirurgicala-sectionarea bridelor,dezinvaginare,devolvulare.
-Prifilaxia recidivelor-lavajul peritonial,visceroliza anselor intestinale.
2.Osteomielita hematogena acuta la
copil.Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratam
ent.Complicatii
Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.
Etiologia:factorul microbian-stafolococul
F-tori predispozanti-;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.
Locul de patrundere-tegumente,mucoase lizate,plagi infectate
Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA( fulferatoare,toxica)-debut brutal in
plina sanatate;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii
reci;halucinatii;coma;Semnele locale sunt foarte reduse sau lipsesc,neavind timp
necesar sa apara.Decesul survine dupa 48-72h cauzat de insuficienta
poliorganica.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut acut cu febra 40,frison,agitatie

,inapetenta,greata si vome,tegumente uscate,respir

accelerat,tahicardie,meteorism.Semne locale-durere vie la nivelul metafizei
osoase ,tumefactie locala,pozitie antalgica a membrului afectat,impotenta ftionala partiala sau totala,cu reducerea miscarilor in articulatiile
invecinate..FORMA LOCALA-debut lent cu predominarea semnelor locale,starea
generala se altereaza treptat iar la a 5-7 zi de boala forma locala trece in in cea
septico-piemica.
Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in
articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic in 2 incidente(semnele specifice
apar dupa 14-21 zile de la debut-initial- periostita liniara si decolarea periostului>periostita difuza neomogena->formarea cavitatilor intaosoase;scintigrafie;an.
Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH
marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie
generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.
Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.
3.Anomaliile chistice ale
rinichilor.Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tra
tam
Rinichiul polichistic (boala polichistic renal). Este o boal
congenital,ereditar, caracterizat prin prezena la suprafaa i n masa
parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunic cu cavitile
rinichiului.Cavitile rinichiului suni deformate i dezorientate, datorita presiunii
pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaiul parenchimului renal este
comprimat i alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii depinde de
raportul intre parenchinuil renal funcional (nefroni) i cantitateade esut cu
structur chistic. Cu timpul, numrul nelfronilor scade pe msur ce chisturile
se dezvolt. Pacienii fac insuficien renal datorit distrugeri nefronilor prin
sufocare de ctre chisturi, tulburrilor de vascularizaie i eventual infeciei.
Etiopatogenie. tulburrile de dezvoltare a zonei tubuloglomerulare,
caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucia tubilor colectori la unirea
cu tubii unifieri.
Sunt descrise trei forme de polichistoz renal:
1. polichistoz nou-nscutului este ereditar prin transmitere autozomalrecesiv.
La copil, maladia este grav, apare n curnd dup natere i se manifest prin

insuficien renal, hipertensiune i insuficien cardiac, supravieuirea este de

scurt durat;
2. polichistoz juvenil se poate manifesta prin insuficien renal, HTA,
insuficien cardiac. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic.
Deobicei, se manifest mai tardiv, cnd survin unele complicaii;
3. polichistoz la maturi.
rinichiul polichistic se manifest prin tetrada simptomatic: nefromegalie
bilateral, hipertensiune arterial, hematurie spontan fr cheaguri; la aceasta
se adaug insuficiena renal instalat precoce sau tardiv.
Clasificare R.multichistic,multiocular polichistic,Chist solitar
Chist renal solitar anomalie congenitala rara,localizata la unul din poli sau in
reg.mediorenala ducind la modificari de compresiune.Diagnosticul se stabileste
in baza ecografiei ,urografiei scintigrafie.DD-tumoara renala la copii
Wilms,abcesul renal,rinichi polichistit,hidronefroza.
Rinichi multichistic-anomalie unilaterala cu un rinichi nefunctional datotita
transformarii sale intr-o masa de chiste de diverse marimi fara parenchim renal.
Diagnosticul. Ecografia renal este metoda screening de diagnostic al acestei
afeciuni. urografia intravenoas i scintigrafia. Imaginile radiologice au cteva
aspecte ce pot fi considerate caracteristice, i anume:
- mrirea dimensiunilor rinichilor, n special a axului longitudinal, cu apariia
boselurilor pe conturul lor n formele avansate;
- dimensiunile cilor excretorii depesc, n general, valorile normale, ele sunt
alungite, fine, delicate, dezorientate;
- leziunile sunt ntotdeauna bilaterale, dar nu i simetrice;
- calicele au configuraii variate ca form (turtite) i dimensiuni (mrite, cu tije
subiri cu aspect de trapez, triunghi, rozet);
- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate n form de "T"pe axul
caliceai i, rareori, cnd un chist este rupt n calea de excreie, cavitile
chisturilor se umplu cu substana de contrast, Alteori bazinetele suni mpinse
ctre linia median sau calic exterior.
Tratament Difer n funcie de faza evolutiv a bolii i eventualele complicaii.
n caz de dureri i hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos
simptomatic. La asocierea infeciei se recomand antibacteriene, antibiotice. In
insuficiena renal tratamentul vizeaz corectarea dezechilibrului umoral,
asigurarea diurezei satisfctoare, protecia renal prin reducerea
catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine i sodiu, corectarea acidozei
metabolice (bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are
indicaii restrnse la: formele foarte dureroase, datorit dezvoltrii exagerate i

compresiunii chisturilor, hematurii, anurii prin comprimarea ureterelor de ctre

rinichi voluminoi sau chisturi. Se folosete puncia chisturilor (ignipunctura
Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri grave de progresie a insuficienei
renale cronice, se aplic dializa peritoneal,hemodializa i transplantul renal.
4.Principii de tratament a fracturilor la copil.
Depinde de tipul fracturii.In cazul deformarii plastice potentialul de remodelare
naturala joaca un rol important,In cazurile cu angulare > de 10* sau la copii > de
6 ani-ortopedic.In cazul leziunilor ce prezinta o deformare inaccetabila din punct
de vedere estetic sau f-tional se face sub anestezie .In cazul fracturilor
incomplete,daca acestea sunt fara deplasare sau cu deplasare minima,se pot
trata prin imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar.Fracturile ce prezinta
angulare trebuie reduse.Reducerea se face prin manevre in sens invers fata de
directia de producere.Astfel fracturile cu angulare dorsala,ce au un mecanism de
producere caderea in pozitie de pronatie,se reduc prin rotatie de
supinatie.Imobilizarea se face in aparat gipsat ci sprijin in 3 puncte
Principii de tratament Acordarea corecta si la timp a I-lui ajutor la etapa
prespitaliceasca.
Tratamentul traumatismelor se bazeaza pe principii de
urgenta(reanimare,antisoc,hemostaza)
Acordarea ajutorului medical politraumatizat se bazeaza pe principii traumei
dominante.
Dupa masurile antisoc-radiodiagnosticul in 2 incidente ,repozitia
fracturii(analgezie,tractie,imibilizare,reducere inchisa)
Profilaxia infectiei in fracturi deschise(prelucrarea chirirgicala a plagii,AB)
Asigurarea analgeziei
Fragmentul deplasat necesita repozitie
Fragmente repuse-imibilizare pina la consolidarea osoasa.
Metode ortopedice de tratament
-Imobilizarea gipsata(fractura fara deplasre,contuzia t.moi si dupa efectuarea
repozitiei inchise)
-Repozitii inchise
-Tractie cutanata(fructura de femur si gamba,humerus,diafizare,virsta <3 ani)
-Tractie scheletica(fractura diafiza de femur ,brosa se intrerupe cu 2-3 cm de
condili femurali; pentru fracturi osoase de gamba-brosa prin calcaneu.
Indicatii pt tratament chirurgical fracturi deschise
-fracturi asociate cu lezare de nerv si vase

-fracturi intraarticulare
-fracturi cu pericol de lezare a tesuturilor
moi
-ineficacitatea tratamentului conservator.
Particularitati de osteosinteza Fixarea fragmentului la copil in majoritatea
cazurilor se efectuiaza cu brose Kirchner(fractura de
clavicula,eipimetafizare,metafizare,de humerus,antebrat,femur,genuchi)
Osteosinteza centromedulara-folosita in fracturi diafizare medii de antebrat si
femur cu tije metalice de o lungime =cu distanta de la metafiza proximala pina
la distanta si grosimea <decit canalul osos.Imobilizare gipsata.
In fracturi diafizare medii de humerus si tibie,in cazuri necesare -osteosinteza cu
aparat Ilizarov
In fracturi oblice si spiroide diafizare de humerus,femur si tibie-osteosinteza cu
suruburi sau aparat extern.Suruburi la 1,5-2 cm unul de altul.

Bilet 19
1 Volvulus intestinal.
Df.Etiopatogenie.Clasificare.Simtomatologie.Diagnostic.DD.Tratam
-malrotaia este o anomalie care apare cu o frecven de 1/6000 nou-nscui, i
care const dintr-o perturbare a procesului fiziologic de dezvoltare a intestinului
primitiv n timpul vieii embrionare urmat de incapacitatea tractului digestiv de
a efectua rotaia normal la 8-10 sptmni de gestaie, ceea ce duce la defecte
de rotaie sau acolare la nivelul peretelui abdominal posterior
- cu ct distana ntre unghiul lui Treitz i cec (baza de implantare a
mezenterului) este mai mic, cu att mai mare este probabilitatea apariiei unui
volvulus. Tabloul clinic este de ocluzie, dar simptomatologia poate avea caracter
cronic, n funcie de tipul malformaiei.
- volvulusul acut reprezint rsucirea intestinului n jurul propriului mezenter,
cel mai frecvent n sens orar i apare la un pacient cu malrotaie, datorit lipsei
de acolare a intestinelor la aceast vrst.
- manifestrile clinice apar la 90% din pacieni n primul an de via.
- prezentarea iniial este a unui nn cu vrsturi bilioase, alterarea rapid a
strii generale la un copil n plin stare de sntate
- iniial abdomenul este moale i nu prezint meteorism, aprnd chiar escavat
datorit lipsei de coninut la nivelul colonului, dar pe msur ce obstrucia
progreseaz i compromite vascularizaia n segmentul afectat, intestinul devine
ischemic, dilatndu-se i aprnd astfel hemoragii intraluminale manifestndu-se
sub form de rectoragii, abdomenul devine meteoristic, prezentnd diverse
grade de iritaie peritoneal

- treptat leziunile ischemice produc perforaie intestinal, peritonit, oc septic

i deces
volvulusul cronic se ntlnete mai frecvent la copii peste 2 ani, datorindu-se
rotaiei pariale sau intermitente a anselor intestinale n jurul axului vascular
mezenteric superior.
- aceti copii prezint lips de apetit, scdere n greutate i dureri abdominale
intermitente, varsturi bilioase, simptome greu de etichetat i confundate de
multe ori cu alte diagnostice
Patogenie
Oprirea dezvoltarii in stadiul al 3-lea,determina un cec mobil,neatasat la
duoden,sau neatasat la intestinul subtire,care duce la aparitia volvusului cecal.
Explorri imagistice
- radiografia abdominal pe gol: imagini hidroaerice multiple, caracteristice
ocluziilor intestinale nalte; uneori apar dou imagini hidroaerice n talere de
balan, care reprezint stomacul i duodenul destins, restul abdomenului fiind
moderat aerat
- tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast poate pune n eviden o
spir de torsiune patognomonic pe clieul de profil
- clisma baritat ne arat o poziie nalt a cecului, situat subhepatic
- ecografia abdominal pune n eviden torsiunea vaselor mezenterice, vizibil
n Doppler color, putnd aprecia totodat gradul de ischemie a anselor digestive,
prin msurarea grosimii peretelui digestiv.
Tratamentul este chirurgical, in majoritatea cazurilor. Postoperator, este
necesar tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si cu antibiotice de spectru
larg, in special in cazurile cu ischemie, necroza intestinala sau sepsis.
2.Osteomielita hematogena acuta a oaselor plate la copil
Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.
Etiologia:factorul microbian-stafolococul
F-tori predispozanti-;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare cornice;microtraumatisme.
Locul de patrundere-tegumente,mucoase lizate,plagi infectate
Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA( fulferatoare,toxica)-debut brutal in plina
sanatate;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii
reci;halucinatii;coma;Semnele locale sunt foarte reduse sau lipsesc,neavind timp
necesar sa apara.Decesul survine dupa 48-72h cauzat de insuficienta
poliorganica.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut acut cu febra 40,frison,agitatie

,inapetenta,greata si vome,tegumente uscate,respir

accelerat,tahicardie,meteorism.Semne locale-durere vie la nivelul metafizei
osoase ,tumefactie locala,pozitie antalgica a membrului afectat,impotenta ftionala partiala sau totala,cu reducerea miscarilor in articulatiile
invecinate..FORMA LOCALA-debut lent cu predominarea semnelor locale,starea
generala se altereaza treptat iar la a 5-7 zi de boala forma locala trece in in cea
septico-piemica.
Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in
articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic in 2 incidente(semnele specifice
apar dupa 14-21 zile de la debut-initial- periostita liniara si decolarea periostului>periostita difuza neomogena->formarea cavitatilor intaosoase;scintigrafie;an.
Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH
marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie
generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele gipsate.
Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.

3.Malformatiile uretrei.Hipospadius.Epispadius.
- Epispadias- malformatie congenitala care se caracterizeaza prin deficient
partial sau totala a uretrei la nivelul peretelui sau dorsal;
Extrofia de vezica afectiune congenitala ce implica atit afectare uretrei cit si a
vezicii urinare si a structurii abdomenului inferior.
Incidenta: extrofie: 1: 10.000; 1: 50.000 nasteri vii;
epispadias: 1: 100.000 copii, baieti/fete 3,5: 1
Tipuri de epispasis
Baietei:
1. continent orificiul pe fata dorsala a penisului la nivel penian, glandular
2. incontinent meat ureteral proximal situate, lumen ureteral mare,
disjunctia oaselor pubiene.
Fetite:

1. continent lipseste peretele dorsal al uretrei pina la nivelul clitorisului care

poate fi bifid;
2. incontinent asemanatoare ca la baietei
Diagnostic
Antenatal absenta vezicii urinare, dehiscenta oaselor pubiene
La nastere aspect tipic al extrofiei de vezica, numarul
orificiilor ureterale, starea penisului/vaginului
Tratament
Reconstructie treptata a defectului (3 etape);
Derivatia urinara ( la cei care nu s-a putut efectuat 1) ureterosigmoidostomie; punga Kock
- hemipunga Kock; - punga Indiana; - rezervor Mainz; - procedeu Mitrofanof
Valve congenitale ale uretrei posterioare Clasificare:
Tip I membrane radiare
Tip II falduri posterioare proeminente
Tip III diafragm membranos
Diagnostic:
1. prenatal USG (ureterohidronefroza, oligoamnios)
2. postnatal distensie abdominala, USG, ureterocistografia mictionala,
cistografia mictionala, scintigrafia.
Tratament
ablatia valvei prin endoscopie clasic la ora 5, 7, 12;ablatia cu laser (YAG)
Hipospadias anomalie congenitala caracterizata prin deschiderea anormala a
meatului ureteral pe fata ventrala a a penisului proximal de virful glandulului, dea lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal;
In majoritatea cazurilor se asociaza o flectare ventrala a penisului;
Incidenta 3:1000 (Baskin, 1997); 8:1000 (Manzoni si colab, 2007)
Etiologie : nu este cert, se cerceteaza rolul factorilor genetici, hormonali,
enzimatici, de mediu.
4Particularitatile fracturilor la copil.Metode de diagnostic.

Riscul fracturilor la copii creste pina la 11-12 ani indiferent de sex,avind in o

directie in continuare ascedenta la baieti peste 12 ani,si o directie descedenta la
fete peste 12 ani.Fracturile diafizai radiale se claseaza pe locul 3 ,cele mai
frecvente fracturi la copii dupa fracturile epifizei distale de radius si fracturile
supracondiliene de humerus.Deasemeni diafiza radiala e locul ce mai predispus
la fracturile la copii.
Clasificarea fracturilor diafizare ale antebratului localizare(radius,ulna ,Ambele)
-nivel(distel ,medie
,proximal)
-tipul fracturii(deformare,plastica,in lemn verde,completa cominutiva.)
Clasificarea fracturilor :Ifracturi a oaselor sanatose,a oaselor patologice( pe fonul
tumorilor)
IIFracturi directe-la nivelul a-nii fortei;indirecte-in alta zona unde nu a actionat
agentul traumatic
IIIIncomplete:in lemn verde;deformare in grosime metafizara prin infundare
Complete-dupa linia fracturii:transversala ,oblica,longitudionala,spiroide
-dupa deplasari:prin translatie,prin ascensiune,prin rotatie,deplasari
unghiulare
Tablou clinic semne certe:mobilitate patologica,crepitatie osoasa ,intreruperea
continuitatii,confirmarea radiologica in 2 incidente.
Semne probabile:durere,echimoza,deformitate regiunii afectate,scurtarea
segmentului,dereglarea f-tionala.
Fracturi luxatii de antebrat-leziunea Monteggio-fractura diagizara aulnei si
luxatia capului radial
Breht-fractura metafizara de ulna si luxatie capului radial
Malgheni-fractura de olecranon,luxatie ambelor oase de antebrat
Galeazi-fractura diafizara de radius,luxatie capului radial
Fracturi particulare copiilor
Fractura subperiostica-fractura fara deplasare ,corticalele osului sint
fracturate,iar mansonul periostic itegru
Fractura in lemn verde-fractuta completa a unei corticale,aceasta perforind
mansnul periostic,cealalta corticala fiind doar angulara.
Leziunea Broc-Sasiniac-subluxatie prin pronatie a capului osului radial.Se
produce la copii <3-4 ani prin mecanism de tractie,E unica leziune ce nu
necesita examen radiologic.Se efectuiaza repozitie inchisa si imobilizare gipsata.

Fractura prin lemn vere se reduc prin rotatie,fracturile complete se reduc prin
tractiune.Deformarea plastica consta in arcuirea oaselor antebratului fara linie
de fractura macroscopice,dar cu posibilitatea evidentierii unor linii microscopice
dea lungul arcului
Fracturile in lemn verde fracturi incomplete ce apar la copii pina 8-10 ani.Oasele
copiilor sunt mai moi si mai flexibile,sunt mai predispuse la indoire decit la
rupere.In cazul oaselor lungi corticala cedeaza unde tensinea e mai mare(partea
convexa)si sustine o deformare plastica in partea concava.
Mecanism de producere:o cadere cu antebratul in extesie si inpronatie sau
supinatie In cazul antebratului in pronatie fractura prezinta o angulatie
dorsala,iar in cazul antebratului in supinatie-angulatia e volara,primul caz cel mai
frecvent.Acest tip de fractura prezinta si o deformare prin rotatie.Majoritatea
acestor fracturi survin distala fata de insertia mm.pronator teres,astfel
fragmentul distal e rotat in supinatie fata de fragmentul proximal.
Diagnostic:radiologic in 2 incidente (difereta intre cele 2 corticale ale oaselor
lungi-fractura incompleta)