Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie
" Nicolae Testemianu"
Catedra de Medicina Interna nr. 4

efa catedrei : d.h..m., prof. un. Vlada - Tatiana

Dumbrav

Conductorul grupei: dr.t.med. Botnaru Vasile

Fia de observaie clinic

a pacientului:Anatolie Vilcu
Diagnostic clinic: Hepatit cronic de etiologie viral HCV
cu activitate moderat.

Curator: Abdelhadi Abdelhadi,gr 1516

Chiinu

2013

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Anatolie Vilcu
Virsta: 56 ani
Sexul: Masculin
Domiciliu: Chisinau
Profesia: inginer
Data internrii: 05.12.2013
Diagnosticul clinic : Hepatit cronic

de etiologie viral HCV cu

activitate moderat.
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Dureri surde periodice in hipocondrul drept
Senzaie de greutate n hipocondrul drept
Xerostomie
Balonri abdominale
Durere n epigastru, ce apar postprandial
Astenie fizic moderat
III. ISTORICUL BOLII
Se considera bolnav din aprilie 2002, cnd starea general a sntaii s-a nrautait i
au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate n hipocondrul drept, fatigabilitate.
Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la medicul de familie, unde n urma
investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie viral HCV. A fost indreptat
la Chisinau in SCR s hepatologie,unde a efectuat repetat investigatii si a fost internat
cu diagnosticul de Hepatita cronica HCV activitate moderata Pacientul la moment s-a
internat programat pentru investigatii suplimentare si tratament.
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE
Date biografice : nascut pe 04.07.1957
Dezvoltare : dezvoltare normala
Conditiile de munca si de trai: inginer
Alimentatia : evit alimentele grase i picante.Nu
Antecedente patologice:

are regim alimentar.

-1980-herniotomie inghinala pe dreapta

-1988-apendectomie
Antecedente eredo-colaterale : neagravate.
2

Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen,

ali alergeni - neag.
Deprinderi duntoare : alcool, tutun, droguri - neag

V. EXAMENUL

OBIECTIV

Inspectia generala
Starea generala : satisfctoare
Starea de contiin : clara
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic
Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator

, tonusul este moderat , puterea

muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : fr deformri vizibile, la palpare senzaii dureroase nu
se determin.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspecia
Nasul: respiratie nazala normala,aripile nasului nu participa in actul de respiratie.
Cutia toracic: normostenica in forma de con .Dimensiunea antero-posterioara este mai
mica ca cea laterala.Excursia respiratorie a cutiei toracice: miscari respiratorii
ritmice,frecventa miscarilor respiratorii este de 16/min. Fazele inspiratiei si expiratiei
sunt uniforme dupa amplitudine si durata lor. Nu se observa participarea in respiratie a
muschilor respiratori auxiliari.
Palpaia

Cutia toracic elastic, nu se atest puncte dolore intercostal i paravertebral.

Percuia
Sunet clar pulmonar bilateral.

Auscultaia
Murmur vezicular bilateral.
Aparatul cardiovascular

Inspectie
Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul
vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare

ocul apexian situat cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng n spaiul

intercostal V.
Percuie am determinat matitatea relativa a cordului:

limita dreapta-1cm spre exterior de marginea dreapta a sternului

3

limita stinga-1-2cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga,coincide

cu socul apexian
limita superioara-coasta a III pe linie parasternala stinga
Auscultatie
Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si
tricuspidian sunt ritmice.
FCC = 75 b/min. Puls = 73 b/min. TA = 130/90 mm Hg.
Aparatul digestiv
Inspecia-

Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete.Limba

umed, puin saburat.Forma abdomenului-obisnuita,abdomenul simetric,participa in
actul de respiratie,pilozitatea masculina.
Palpaia
Palpatia superficiala- Abdomenul este moale, usor sensibil la palpare in reg
hipocondrului drept.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco- Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul - cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului - cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil.
Percuia- La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber.
Auscultaia- La auscultaie se determin garguimentul intestinal.
Pancreasul palpator nu se determin.

Ficatul:

Inspecia-Proeminen

sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu

se determin.
Percuia- Dimensiunile ficatului dup Kurlov:12x8,5x10cm;
Palpaia- Ficatul se determina cu 3cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted,
consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare.

Splina:
InspeciaPercuia-

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 7 cm, transversal
aproximativ 6 cm.
Palpaia-Palpator splina nu se determin.
Aparatul urogenital
Micii libere, nedureroase.
Inspecia-

La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Percuia- Simptomul Giordani ( de topotament ) pozitiv bilateral.
Palpaia- La palpaia bimanual rinichii nu se determin.
4

Sistemul endocrin
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos
Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Micrile membrelor sunt bine
coordonate. Orientare temporo-spaial adecvat.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

1)In baza acuzelor i a prezenei urmtoarelor sindroame:
Sindromului algic:dureri surde in hipocondrul drept
Sindrom dispeptic: senzaie de greutate n hipocondrul drept, xerostomie, balonarea
abdomenului
Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizic moderat
Precum i n baza istoricului bolii: Se consider bolnav din aprilie 2002, cnd starea
general a sntaii s-a nrautait i au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate
n hipocondrul drept, fatigabilitate. Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la
medicul de familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de
etilogie viral HCV.
i n baza examenului clinic : La percuia ficatului dup Kurlov 12*8.5*10, la palpare
ficatul se determina cu 3cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena
moale, margine rotungita, indolor la palpare, putem presupune diagnosticul prezumtiv
de : Hepatit cronic etiologie viral HCV.
VII. PLANUL INVESTIGAIILOR
1.Analiza general a sngelui pentru aprecierea modificrilor hematologice
2.Biochimia :
pentru aprecierea sdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe seric, arginaza, histidaza, glucozo-6fosfataza);
pentru aprecierea sdr. de colestaza (Bilirubina total, bilirubina direct,fosfataza
alcalin, GGTP, Colesterol total, 5-nucleotidaza)
pentru aprecierea sdr. imunoinflamator (globulinele serice)
pentru apreciera sdr. hepatopriv (proteina totala, albumina serica, fibrinogen,
protrombina, timpul de protrombina, ceruloplasmina)
1.Amilaza, lipaza pentru evaluarea funciei pancreatice
2.Markeri virali (AgHBs, AgHBe, anti-HBc, anti-HBs, anti-Hbe, anti-VHC, anti-VHD),
genotipul viral
3.Viremia (ADN-HBV)
4.Autoanticorpi pentru excluderea bolilor autoimune
5.Analiza general a urinei
6.Coprograma pentru aprecierea funciei exocrine a ficatului
7.Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice n materiile fecale
8.USG a organelor cavitii abdominale i a pancreasului
5

9.USG Doppler a sistemului portal

10.Sondaj duodenal cu examenul microscopic i nsamnarea bilei (pentru excluderea
patologiei vezicii biliare)
11.Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 diagnosticul diferenial al
hepatomegaliei i splenomegaliei
12.Fibro-Scan evaluarea activitaii histologie i stadiului fibrozei
13.ECG pentru doagnosticarea complicaiilor
VIII. REZULTATELE INVESTIGAIILOR
1.Analiza general a sngelui
Indicii
Hemoglobina
Eritrocite
Leucocite
nesegmentate
segmentate
Eozinofile
bazofile
Limfocite
Monocite
Trombocite
VSH

Rezultatul
137g/l
4,6*1012/l
5.1*109/l
2%
58%
4%
1%
25%
10%
260
2 mm/h

Norma
130-160g/l
4-5*1012/l
4-9*109/l
1-6%
47-72%
0.5-5%
0-1%
19-37%
3-11%
180-360
2-10 mm/h

Concluzie: Hemoleucograma fr modificri.

2. Analiza biochimic a sngelui
Indici
Rezultatul
Norma
Bilirubina total
13,2 mkmol/l
4,5-20,5 mkmol/l
Bilirubina direct
6,6 mkmol/l
0-8,6
Glucoza
5,5 m mol/l
3.5-5.5 mmol/l
ALAT
78,00 U/l
<55 U/l
ASAT
47,8 U/l
5-46 U/l
Amilaza
28,9 U/l
25-125 U/l
Lipaza
10.2 U/l
8-78 U/l
Fosfataza alcalin
46,4 U/l
40-150 U/l
GGTP
39,0 U/l
9,0-64,0 U/l
Proteina total
70,1g/l
54,0-83,0g/l
Albumina
42,1g/l
35,0-52,0g/l
Colesterol
4.5 mmol/l
0-5,2 mmol/l
Trigliceride
1,4 mmol/l
0-1,7 mmol/l
Ureea
3,7 mmol/l
2,5-9,2 mmol/l
Creatinina
54,4 umol/l
50,4-110,5 umol/l

Interpretare
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Interpretare
Norma
Norma
Norma
Majorat
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Concluzie: n analiza biochimic a sngelui am depistat o majorare a ALAT (care ne

vorbete despre prezena sindromului citolitic).
3. Analiza general a urinei
Indici
cantitatea culoarea
densitatea
Reacia
proteine
epiteliu plat

Rezultatul
50 ml, culoarea galben
1022
Acid
Absente
Urme

Norma
galbena,transparent
1015-1025
Acida/bazic
0,033 g/l
Urme

Interpretare
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
6

leucocite
Eritrocite
cilindri
Bacterii

Unice
0
Lipsesc
0

1-2
0
0
0

Norma
Norma
Norma
Norma

Concluzie: n analiza general a urinei nu am depistat modificri.

4. USG a organelor cavitii abdominale
Hepatomegalie mai mult pe contul lobului sting.Modificari difuze in parenchimul
ficatului.chimbari neinsemnate la pancreas.

5. Test FibroScan
Coeficientul mediu de elasticitate hepatica = 17,6 kPa ,ce corespunde stadiului F 4 de
fibroza hepatica.
6. Scintigrama hepatosplenic cu Tc99
Imaginea ficatului cu forma neschimbat, dimensiuni marite,mai mult lobul sting.
Acumulare Rf neuniform. Splina cu fon sporit.Scintigrafic schimbari difuze
pronuntate in ficat.
7. ECG
Ritm sinusal, FCC= 60 b/min. AEC orizontal. Semne de hipertrofie a ventriculului
stng.
IX. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Criterii
Sdr. dispeptic,sdr.
astenic
Hepatomegalie

Palparea ficatului

Sdr. de citoliz
Sdr. de colestaz

Sdr. hepatopriv

Datele
pacientului
+

Hepatita cronic
viral B
+

Ciroza de
etiologie viral
+

moderat

moderat

Hepatomegalie sau
reducerea
dimensiunilor
ficatului
Marginea ascuit,
consistena dur

Margine
rotungit,
consistena
moale, indolor
ALT, AST - norm
GGTP-31,0 U/l
(norma)

Margine
rotungit,
consistena
moale, indolor
ALT>AST
GGTP n limitele
normei sua puin
crescut

Albumina-42%
(norma)
Protrombina-99%

Norma
Norma

AST>ALT
GGTP crete
semnificativ
<35%
<50%
7

USG

Sdr. de
hipertensiune
portal

(norma)
Hepatomegalie
din contul lobului
drept

v. porta-11 mm
(norma)
v. lienal-5 mm
(norma)

Majorarea
dimensiunilor
ficatului

Majorarea sau
reducerea
dimensiunilor
ficatului;
Crete diametrul v.
splenice;
Splenomegalie
v. porta>12 mm
v. lienala>10 mm
varice esofagiene
varice gastrice
splenomegalie
cap de meduza

X. DIAGNOSTIC CLINIC
n baza urmatoarelor date:
- Acuze la internare:
Dureri surde periodice in hipocondrul drept
Senzaie de greutate n hipocondrul drept
Xerostomie
Balonri abdominale
Durere n epigastru, ce apar postprandial
Astenie fizic moderat
- Date anamnestice : Se consider bolnav din 2002, cnd starea general a sntaii
s-a nrautait i au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate n hipocondrul
drept, fatigabilitate. Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la medicul de
familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie
viral HCV.
- Datele examenului obiectiv :
La percuia ficatului dup Kurlov 12*8.5*10, la palpare ficatul se determina cu 3cm
sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena moale, margine rotungita, indolor
la palpare.
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Analiza biochimic a sngelui: prezena sindromului citolitic
USG a organelor cavitii abdominale :Hepatomegalie mai mult pe contul lobului
sting.Modificari difuze in parenchimul ficatului.chimbari neinsemnate la pancreas.
Scintigrama hepatosplenic cu Tc99 : Imaginea ficatului cu forma neschimbat,
dimensiuni marite,mai mult lobul sting. Acumulare Rf neuniform. Splina cu fon
sporit.Scintigrafic schimbari difuze pronuntate in ficat.
Test FibroScan:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica = 17,6 kPa ,ce corespunde
stadiului F 4 de fibroza hepatica.
Precum i n baza diagnosticului difereniat ntre Hepatita cronic de etiologie
viral HBV i Ciroza hepatic de etiologie viral am stabilit urmatorul diagnostic clinic:
Hepatit cronic de etiologie viral HCV cu activitate moderat.
8

XI. TRATAMENT
1)Non-medicamentos
Munca cu efort minim.
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Odihna scurt n timpul zilei.
Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu
nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi
(masa 5 dup Pevzner)
1.consumul produselor de origine vegetal
2.consumul de pine, produse din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de
cteva ori n zi
3.nlocuirea crnii grase i derivailor ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut,
linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab preparat la aburi sau fiart
4.consumul produselor lactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru, telemea)
degresate i nesrate.
Evitarea strict a consumului de alcool.

1)Medicamentos
Ribavirin n doz de 1000 mg/zi, 24 de saptamini, tinind cont de faptul ca
pacientul are o greutate corporala de 74 kg.
Hepatoprotectoare
-Capsule Ursosan 250 mg 2 capsule seara
Antifibrozante
-Sol. Pentoxifilin 5,0ml + Sol. NaCl 0,9% - 200 ml perfuzie i/v
Inhibitorii pompei de protoni
-Capsule Lansoprazol 30 mg 2 ori/zi
Prokinetice
-Sol. Metoclopramid 2,0 i/m 2 ori/zi
XII. RECOMANDARI
Munca cu efort minim
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi
Evitarea strict a consumului de alcool
Continuarea la domiciliu a tratamentului medicamentos:
-Capsule Ursosan 250 mg-2 capsule seara timp de 3 luni
-Pentoxifilina (forma retard) 400mg de 2 ori/zi timp de 1 luna
-Capsule Lansoprazol 30 mg de 2 ori/zi timp de 1 luna
-Comprimate Metoclopramid 10 mg de 3-4 ori/zi, cu 30 minute nainte de mas, a 4-a
priz nainte de culcare timp de 1 lun
-Comprimate Mezim forte 10000 UI 3 ori/zi n timpul mesei timp de 14 zile

XIII. PROGNOSTIC

Pronosticul nefavorabil cu evoluia n 50-90% din cazuri spre cronicizare, ciroz,

hepatocarcinom. Aceasta evolutie a bolii poate fi influientata prin mai multi factori:
agresivitatea virusului, tratamentul efectuat, starea imunitii pacientului, prezena unor
patologii somatice, afeciunile hepatice de alt origine i

1
0