Tratamentul Aritmiilor

A.1. Drogurile antiaritmice se pot clasifica dup nivelul la care

acioneaz.
Clasificarea uzual este a lui Vaughan-Williams n 4 clase, bazat pe
aciunea lor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale, respectiv pe
abilitatea drogului AA de a modifica:
curenii excitatori din celula cardiac (Na sau Ca),
durata potenialului de aciune (PA)
automatismul respectiv faza 4 a depolarizrii acestor
celule
Clasa I cuprinde medicamente anestezice i stabilizante de membran
care blocheaz canalele rapide de sodiu; blocheaz conducerea n ariile
cu excitabilitate marginal i cu velocitatea conducerii mai lent; se mpart
n trei subclase, dup influena asupra PA
Clasa II cuprinde droguri simpaticolitice, practic betablocantele, care
acioneaz asupra receptorilor beta
Clasa III include droguri care prelungesc PA, blocnd n principal canalele
repolarizante de K+
Clasa IV: blocantele de Ca care nchid canalele lente de Ca2+

Subclasa I A: tipul = chinidina, dar i procainamida, disopiramida

prelungesc durata PA
deprim faza 0 a PA
ncetinesc conducerea, deci Vmax la toate frecvenele cardiace
prelungesc repolarizarea
la concentraii mari cresc PRE
pe EKG: prelungesc durata QRS si intervalul JT
pe electrograma hisian: mresc intervalul HV
Subclasa IB: tipul = lidocain, dar i tocainida, mexiletinul i fenitoinul
au efect redus pe faza 0 a miocardului normal, dar o deprim pe cea a
celuleor patologice
scad durata PA (numai n condiii patologice)
ncetinesc conducerea
scurteaz repolarizarea
prelungesc PRE
nu modific durata QRS i HV
scurteaz intervalul JT
Subclasa IC: tipul = flecainida, dar i propafenona i moricizina
nu modific durata PA, durata repolarizrii
deprim marcat faza 0 a PA i conducerea
cresc puin PRE
prelungesc durata QRS i HV
intervalul JT rmne nemodificat

Clasa III:
prelungesc durata PA pe celula miocardic izolat prin blocarea canalelor
de K+
2 subclase:
Subclasa III A
antiaritmice care alungesc PA, ndeosebi n tahicardie
dei prelungesc intervalul Q-T, rar induc torsade de vrfuri
amiodarona (aciune independent de FC i crete fracia de ejecie a
VS)
rol curativ mai des
Subclasa III B:
droguri care prelungesc durata PA n tahicardie
eficace mai des n prevenirea aritmiilor
induc relativ frecvent torsade de vrfuri (ex. sotalolul)
Clasa IV: blocantele de Ca
grupul dihidropiridinelor (nifedipina, nicardipina) nu au aciune antiaritmic
aciunea antiaritmic e semnificativ pentru verapamil si diltiazem
n aritmiile ce implic NSA i NAV si ambele sunt: bradicardizante si
inotrop negative,
prin: -scderea velocitii de conducere,
-crete starea refractar n esuturi cu PA lent

A.3. Alte substane antiaritmice ce nu pot fi clasificate mai sus:

1) Blocantele canalelor de potasiu: glibenclamida i tolbutamida (antidiabetice
orale)
blocheaz canalele de K -> prelungesc perioada refractar, reduc
dispersia
depolarizrii
indirect sunt i inotrop pozitive
2) Glicozizi tonicardiaci:
acioneaz asupra pompei de Na/K pe care o inhib -> droguri inotrope
pozitive
ncetinesc conducerea AV prin receptori vagali M2 -> conduc la rrirea
ritmului
3) Adenosina
acioneaz asupra receptorilor
A1 cardiomiocitari care sunt inhibitori ai adenilciclazei
i care mediaz efectul crono-, dromo i inotrop
negativ
A2 vasculari stimulatori ai acestei enzime
efect clinic predominant asupra jonciunii lor, oprind 90% din TPSV
4) Srurile de Mg
n primele 24 de h ale IM reduce incidena TV i PV
o medicament de prim alegere n torsadele de vrfuri apand pe QT
lung
in caz de necesitate de asociere a dou antiaritmice, regula general
este: nu se
asociaz ntre ele droguri avnd aciune de aceeai clas
Aminodarona nu se asociaz de regul cu alte antiaritmice.

B. Metode nefarmacologice de tratament

1.a) Dispozitive antiaritmice implantabile: plasarea unor electrozi epicardici
sau endocavitari
generaia I de defibrilatoare automate implantabile (eliberarea de
ocuri de mare energie n caz de FiV)
generaia II: cardiovertere - defibrilatoare (emit ocuri de defibrilare de
energie variabil i realizeaz stimularea antitahicardic i conversia
sincronizat prin stimuli de joas frecven)
generaia III: includ i pacemaker-demand
1.b) Pacing-ul antitahicardic: realizeaz stimuli prematuri (unic sau multiplii);
cei mai folosii sunt pacing-urile antitahicardice
-poate termina sau chiar preveni T.SV si T.V recurente, mai ales cele cu
mecanism de reintrare; este indicat mai ales la B cu AC refractar la tratamentul
cu droguri si la B care rmn stabili dpv.hemodinamic n timpul aritmiei
-cel mai efficient este pacing-ul care previne TV polimorf asociat cu
Bradicardie si interval QT lung; pacing n A sau V la o frecven de peste 90-120
bti pe minut crete omogenitatea recuperrii electrice si reduce posibilitatea
recurenei aritmiei
-se alege tipul dupa mai multi parametrii: frecventa AC, tipul AC si tratamentul
concomitent cu droguri
-are si limite: Ac se poate modifica n timp sau poate fi polimorf, exist risc de
accelerare a T cu apariia FiA cind stimularea este n atriu sau dezvoltarea TV
sau FiV cind stimularea este n V, recunoaterea eronat a unei AC SV sau V cu
descrcare de stimul nepotrivit cu posibila apariie a unei FiV sau TV

2) Electroconversia i defibrilarea electric: oc electric extern, aplicat

transtoracic.
principiu: depolarizarea celei mai mari pri din miocardul excitabil ntr-o
manier aproape omogen
este indicat n AC tahicardice prin reintrare care conduc la: hipoTA, ISM,
IC; n plus, metoda este indicat i n AC care nu cedeaz la tratamentul cu
droguri aplicat anterior
se face prin eliberarea stimulului sincronizat n funcie de unda R (oc
sincron, previne FiV); nu este necesar defibrilarea sincron n FiV si FlV
o 2 padele cu 12 cm ca diametru, aplicate ferm pe toracele B: a
doua coasta dreapt si spatiul V intercostal stng la linia axilar
anterioar stg
o barbituric cu aciune scurt (diazepam sau medazolam) daca B
este contient (act anestezic i amnezic)
utilizeaz cureni de mai mic energie (50 - 200 joule), dar i n funcie de
AC de tratat si daca nu se obine rspunsul dorit ( terminarea AC sau trecerea
unei AC n alta) se crete energia de defibrilare
!!! vorbim de defibrilare n caz de FV i FiA

!!! termenul de electroconversie se aplic tuturor aritmiilor

4) Chirurgia antiaritmic / antitahicardic: multipletehnici:

ntreruperea fascicului His (metod de excepie)
crearea unui bloc AV cu implantare de pacemaker permanent in FiA repetitiv cu
rspuns V ce nu poate fi controlat de droguri
ntreruperea fasciculelor anormale n Sd. WPW
distrugerea/izolarea situsului reintrrii prin ventriculotomie, termoexcluzia cu laser
n aritmii ventriculare la bolnavi cu sechele de infarct i anevrism ventricular
dezarticularea peretelui liber VD cu resutur ulterioar: displazia aritmogen a VD
o sunt indicate numai n aritmii persistente/ recidivante care pun viaa n
pericol sunt suprtoare i incontrolabile prin alte mijloace