Sunteți pe pagina 1din 129

Doctor habilitat,

Profesor universitar,
ef clinic cardiologie
SCM Sfnta Treime
Livi Grib

Actualitatea temei
Riscul de a suporta un IM acut cre te cu vrsta, la
brbai,
fumtori,
dislipidemie,
diabet,
hipertensiune,
obezitate
abdominal,
lipsa
activitii fizice, consumul zilnic sczut de fructe
i legume, consum excesiv de alcool i indexul
psihosocial.
90% din riscul pentru IM acut este atribuit factorilor
de risc modificabili.

Definiie general
Infarctul miocardic acut
reprezint necroza unor
cardiomiocite datorat unei ischemii
miocardice prelungite, aprut n
contextul unui dezechilibru ntre
aportul i consumul miocardic de
oxigen.

Definiia IMA
Termenul de IMA trebuie folosit doar n
condiiile n care exist dovada necrozei
miocardice ntr-un context clinic sugestiv
pentru ischemie miocardic.
Exist criterii de definiie a IMA
reglementate de documentul consens
publicat n 2007 de ctre societatea de
cardiologie la nivel mondial, revizuit n 2012
(a. z. a III-a Definiie universal a IMA)

A III-a Definiie Universal


a Infarctului Miocardic Acut
versiunea 2012

Criteriile de definiie
se refer la IMA indiferent de
tipul acestuia

Cu elevaie persistent
de segment ST
(STEMI)

Fr elevaie de
segment ST
(NSTEMI)

Criteriile de diagnostic ale IMA


ESC/ACC 2012
I. Detectarea creterii i/ sau scderii nivelului biomarkerului
cardiac (de preferat troponina cardiac cTn) cu cel puin o valoare
mai mare de 99 % dect limita de referin (URL) n asociere cu
cel puin unul din urmatoarele criterii:
1. Simptome clinice de ischemie
2. Modificri noi sau prezumtiv noi ale segmentului ST, unda T sau nou
bloc de ramur stng (BRS) fas. Hiss.
3. Dezvoltarea undei Q patologice pe ECG.
4. Dovada imagistic de noi pierderi de zone viabile ale miocardului sau
o noua anomalie de contracie a peretelui.
5.Identificarea unui tromb intracoronarian la angiografie sau autopsie

Criteriile de diagnostic ale IMA ESC/ACC 2012


(continuare)
II. Moartea cardiac cu simptome ce sugereaz ischemie miocardic i
presupune schimbri ischemice pe ECG sau un nou bloc de ramur,
dar moartea a avut loc nainte ca biomarkerii sa fie obinui sau nainte
ca valorile biomarkerilor s creasc.
III. Infarct miocardic relatat cu intervenia coronar percutanat este
definit de creterea valorilor cTn ( > 5 X99 th, limita de sus) la pacienii
cu valorile normale de baz (< 99% limita de sus) sau o cretere a
valorilor cTn >20% dac valorile de baz sunt crescute i sunt stabile
sau n scdere.
n plus i simptomele sugestive ale ischemiei miocardice sau noi
schimbri ischemice pe ECG sau constatrile angiografice potrivit cu
complicaii sau dovada imagistic de noi pierderi de zone viabile ale
miocardului sau o nou anomalie de contracie a peretelui, sunt
necesare.

Criteriile de diagnostic ale IMA ESC/ACC 2012


(continuare)
IV. Trombozarea stentului asociat cu infarctul miocardic atunci
depistate la angiografia coronara sau autopsie n stabilirea
ischemiei miocardice i cu o cretere i/sau scdere a valorilor
biomarkerului cardiac cu cel puin o valoare mai sus de 99% URL.
V. IMA relatat cu by-passul arterei coronare este arbitrar definit de
creterea valorilor biomarkerilor cardiaci (>10* 99% URL) la
pacienii cu valorile de baz normale ale cTn (< 99% URL). n plus
fie i noi unde Q patologice sau un nou LBBB, sau o nou ocluzie a
arterei coronare, sau dovada imagistic a pierderii unei zone viabile
a miocardului sau a unei noi anomalii de contracie a peretelui.

Criterii pentru definirea unui


infarct n antecedente
Apariia de noi unde Q patologice nsoite
sau nu de manifestri clinice.

Dovada imagistic a existenei unei


pierderi segmentare de miocard viabil, cu
anomalii de cinetic i scderea grosimii
acestuia, n absena unei cauze
nonischemice.
Dovada morfopatologic a unui infarct
miocardic n curs de vindecare sau
vindecat

DIAGNOSTICUL UNIVERSAL AL IMA


DETECTAREA UNOR ALE BIOMARKERILOR CARDIACI (PREFERABIL TROPONINA) CU CEL PUIN O
VALOARE > a 99a PERCENTIL A LIMITEI SUPERIOARE DE REFERIN (LSR)

1.

MPREUN CU EVIDENE DE ISCHEMIE SUB CEL PUIN UNA DIN URMTOARELE EXPRESII
a)

SIMPTOME DE ISCHEMIE

b)

MODIFICRI EKG NOI ( ST-T SAU BRS )

c)

APARIIA UNDE Q NOI

d)

EVIDENE IMAGISTICE DE ISCH: - pierderi noi de miocard viabil


- noi anomalii de chinetica regional

2.

MOARTE SUBIT, NEATEPTAT, INCLUZND OPRIRE CARDIAC NSOIT DE SIMPTOME SUGESTIVE


DE ISCHEMIE, NOI MODIFICRI EKG (ST SAU BRS) I TROMB PROASPT
LA CORONAROGRAFIE SAU AUTOPSIE
-

deces produs naintea obinerii probelor biologice

sau n perioada dinaintea apariiei biomarkerilor n snge

3. BOLNAVI CU PCI I BIOMARKERI > 5 X 99a PERCENTILA LSR (periprocedural 72h dupa interv)
SUBTIP: TROMBOZ DE STENT DOCUMENTAT
4. BOLNAVI CU CABG (Coronary artery bypass surgery)SI BIOMARKERI > 10 X 99a PERCENTILA LSR

plus fie noi modificri ekg (q, brs)

fie evidene imagistice ale unor noi pierderi de miocard viabil

sau evidene coronarografice de ocluzie nou de graft sau a.nativa

5. DATE ANATOMICE. PATOLOGICE DE IMA

ESC, ACC, AHA, WHF, UNIVERSAL DEFINITION 2012

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR


FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 1
IM spontan asociat cu
ischemia datorat unui
eveniment coronarian
primar cum ar fi erodarea
i/sau ruptura, fisura ori
disecia plcii.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR


FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 2
IM secundar ischemiei fie
datorit unui necesar de
oxigen crescut, fie
aportului inadecvat, cum
ar fi spasmul coronarian,
embolism coronarian,
anemie, aritmii, hiper
sau hipotensiune.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR


FORME DE INFARCT MIOCARDIC
Tipul 3
Moarte subit cardiac, incluznd
stop cardiac, deseori nsoit de
simptome sugestive pentru
ischemie, nsoite de
supradenivelare recent de
segment ST, BRS nou aprut, sau
dovada existenei unui tromb
proaspt angiografic sau la
autopsie, dar decesul producnduse nainte de a se preleva probe
sanguine, sau recoltarea acestora
a fost fcut nainte de apariia
biomarkerilor cardiaci n snge.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR


FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 4a
IM asociat PCI
Tipul 4b
IM asociat cu
tromboza de stent,
documentat
angiografic sau la
autopsie.

CLASIFICAREA CLINIC A DIFERITELOR


FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Tipul 5
Infarctul miocardic
asociat bypassului
aortocoronarian.

Etiologie si fiziopatologie
Ateroscleroza coronarian este partea
esenial din proces la majoritatea
pacienilor.
Cu toate acestea, la orice etap a acestui
proces, leziunea aterosclerotic poate
eroda, ulcera, fisura sau erupe, astfel
expunnd substanele subendoteliale din
peretele vasului la sngele circulant.

Evoluia plcii ateromatoase

Factorii procoagulani
Factorii tisulari avnd reedina n plac n
sine i, n absena unor factori de
contrabalansare
antitrombotici
(de
exemplu: heparin, inhibitori ai factorilor
tisulari) i activitii fibrinolitice (activator
tisular de plasminogen [t-PA] i urokinaz
cu un singur lan -de tip activator de
plasminogen) n celulele endoteliale ale
arterei coronare, pot provoca tromboza.

IMA se dezvolta
atunci cand
aceast tromboz
se propag i
ocluzioneaz
fluxul n arter ,
care rezult n
ischemia
cardiomiocitelor
distale obstruciei

Cauze non-aterosclerotice de
IMA
Alte boli ale arterelor coronare (arterite,
traumatismele a coronariene etc)
Embolii n arterele coronare
Anomalii congenitale ale a. Coronare
Disproporii ntre aportul i necesarul de oxigen
(Stenoza Ao, insuf. AO, tireotoxicoza etc)
Hematologice (policitemia vera, trombocitoza
etc)
Alte (consum cocain, contuzia)

Morfopatologie:
3 stadii de evoluie
faza acut (necroza miocardic)-cu durata de 4 sptmni;
faza evolutiv (resorbie cu dezvoltarea esutului de
granulaie)-apariia noilor focare de necroz pe parcursul a
4 sptmni de la nceputul primelor simptome(cnd focarul
primar de necroz nc nu a reu it s se cicatrizeze);
faza de infarct miocardic vechi caracterizat prin
cicatrizarea zonei necrozate - cu o durat de 4 sptmni

PROCESUL DE DIAGNOSTIC AL
IMA
1. TABLOU CLINIC SUGESTIV
2. ASPECT EKG TIPIC
3. CRETERE ENZIMATIC SEMNIFICATIV
4. TEHNICILE IMAGISTICE

TABLOU CLINIC SUGESTIV

Combinaii variabile de discomfort toracic, extremitatea superioar a


corpului, mandibul sau epigastru, aprute n repaus sau la efort.
Durerea dureaz cel puin 20 minute, deseori este:
difuz,
nelocalizat,
nu are legtur cu poziia,
nu este modificat cu mobilizarea regiunii n care apare i
poate fi nsoit de dispnee, transpiraii, grea, sincop.

ESC Scientific Sessions, Paris, August 31 st 2011

Durerea toracic anterioar


cu caracter constrictiv, de apsare sau presiune toracic
frecvent de intensitate mare
localizare retrosternal
cu iradiere precordial i uneori i la nivelul hemitoracelui
drept anterior, spre regiunea cervical, mandibul,n
braul cu parestezii la nivelul minii i degetelor
cu durata peste 30 de minute, fr rspuns complet la
nitroglicerin

Simptome asociate
semne ale activrii sistemului nervos
autonom (paloare, diaforez), palpitaii,
confuzie
grea,vrsturi (simptomele
gastrointestinale se asociaz mai frecvent
cu infarctele cu localizare inferioar);

Prezentri atipice:
O persoan diabetic poate avea durere
abdominal ce mimeaz disconfortul
asociat litiazei biliare.
La pacienii vrstnici, simptomul frecvent
prezentat este insuficiena cardiac

Examenul fizic
parte critic, subapreciat
din evaluarea iniial a
pacienilor cu suspecie la
infarct miocardic acut
Rezultatele pot varia foarte mult, de la
semnificativ anormale, cu semne de
insuficien cardiac congestiv (ICC), pna la
perfect normale

Inspecie general
Majoritatea pacienilor cu IM extins
prezint paloare transpiraie, pot fi
agitai sau nelinistii.
Frecvena cardiac ar trebui s fie
msurat pentru depistarea aritmiei,
blocurilor cardiace, sau tahicardiei
sinusale. Aceasta este semnificativ
anterior administrrii -blocantelor.

Puls venos jugular crescut


n cadrul infarctului miocardic inferior
instalat fr insuficien cardiac stng
sugereaz IM al ventricolului drept
Detectarea IM al ventriculului drept este
vital, deoarece dicteaz un prognostic
nefavorabil vs IM inferior izolat i strategia
de management este diferit dect n IM
inferior izolat

Auscultaia cordului
IM acut poate conduce la regurgitare mitral
ischemic cu atenuarea zg 1 i murmur
holosistolic
Defectul septal interventricular dobndit (DSV)
poate la fel rezulta n murmur holosistolic
Frotaia pericardic poate indica un infarct
stabilit deja de cteva zile

Tensiunea Arterial
hipertensiunea arterial sever (care poate fi
rezultat al durerii) este o contraindicaie pentru
tratamentul fibrinolitic i trebuie s fie tratat de
urgen
hipotensiunea arterial, n stabilirea infarctului
miocardic acut poate fi rezultatul ocului
cardiogen, care modific strategia de tratament

Insuficiena cardiac
n infarctul miocardic anterior extins
Auscultaia: apariia zgomotului III
n plmni: raluri umede
Hipertensiunea pulmonar

Clasificarea Killip a IMA


Killip I: Fr raluri sau ZG 3
Killip II -congestie pulmonar cu raluri <50% din
cmpul pulmonar, jugulare turgescente sau ZG 3
prezent
KilliP III Edem pulmonar, cu raluri peste 50% din
cmpul pulmonar
Killip IV oc cardiogen

Explorri paraclinice
ECG n 12-derivaii
n primele10 minute de la sosirea pacientului n
departamentul de urgen
prezena sau absena supradenivelrii de
segment ST determin strategia de tratament
NB! Pentru diagnosticul IM cu supradenivelare
ST,elevaia ST trebuie s fie prezent n cel
puin dou derivaii concordante

Dinamica modificrilor ECG n cadrul


evoluiei infarctului miocardic

Unda T n faza hiperacut


Undele T sunt mai evidente n derivaiile toracice
anterioare i sunt mult mai uor depistate cnd
este disponibil o electrocardiogram anterioar
pentru comparare

Modificrile undei T sunt de obicei prezente de


la 5-30 minute dup debutul infarctului

Modificrile undei T sunt urmate de modificri


ale segmentului ST

ECG ale ischemiei miocardice acute


n IM n absena HVS sau BRS

Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelarea nou de ST la
punctul
J
n
dou
derivaii
concordante >0.2 mV la brbai sau
>0.15 mV la femei n derivaiile V2-V3
i/sau >0.1 mV n alte derivaii.

Modificrile segmentului ST
n practic, elevaia de segment ST este
de multe ori semnul recunoscut cel mai
devreme n infarctul miocardic acut i este
de obicei evident multe ore de la debutul
simptomelor.
Gradul de supradenivelare al segmentului
ST variaz ntre schimbri subtile de la < 1
mm pn la elevaie brutal > 10 mm

Infarct miocardic anterior cu


elevaie ST marcant (tombstone
R waves)

Unde Q patologice
ntruct infarctul miocardic acut
evolueaz, modificrile complexului
QRS include pierderea amplitudinii
undelor R i dezvoltarea de unde Q
patologice.

Unde Q patologice n derivaiile


inferioare i antero-laterale

Depresie reciproc a segm. ST


Depresia segmentului ST n derivaiile opuse
derivaiilor corespunztoare infarctului miocardic
este cunoscut cu numele de modificare
reciproc i este un criteriu extrem de sensibil
n diagnosticul infarctul miocardic acut.
modificri reciproce se observ n 70% din IMA
inferior i 30% IMA anterior.
segmentele ST depresate tind s fie orizontale
sau n descende.

Infarct miocardic infero-lateral cu


modificri reciproce n derivaiile I,
aVL, V1 i V2

Localizarea infarctului dup


ECG
Peretele inferior II, III i aVF
Peretele anterior V1 -V4
Peretele lateral I, aVL, V5 - V6

Modificri ECG asociate IM vechi


Orice und Q n derivaiile V2-V3 > 0.02 sec sau
complexe QS n derivaiile V2 i V3
Unda Q > 0.03 sec i > 0,1 mV adncime sau
complexul QS n derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6
n oricare dintre grupele ( I, aVL, V1-V6, II, III, aVF)
Unda R > 0,04 sec n V1-V2 i R / S > 1 cu unda T
concordant pozitiv n absena unor defecte de
conducere

Pentru IM anterior, derivaiile precordiale (V)


demonstreaz supradenivelare de ST dac este
implicat peretele lateral, I i aVL pot
deasemenea indica supradenivelarea ST

IM anterior (avL,V1-V6)

STEMI (localizare anteroseptal)

IM inferior : II, III i aVF


Suplimentar derivaiilor standarde ale ECG, e
necesar de nregistrat derivaiile precordiale
drepte la toi pacienii cu IM inferior
IM inferior este de obicei cauzat de ocluzia arterei
coronare drepte, care poate deasemenea cauza
infarct al ventricolului drept

Diferenierea infarctului ventricolului drept de


infarctul ventricolului stng este semnificativ din
cauza managementului diferit

Plasarea derivaiilor toracice


de dreapta

Infarct miocardic acut inferior cu


implicarea ventricolului drept

n IM posterior relatat cu ocluzia arterei


circumflexe poate fi asociat cu depresia
reciproc de ST i unde R (reciproce
undelor Q) n derivaiile anterioare V1V2
Acest model de ECG ar trebui s
determine utilizarea derivaiilor
posterioare ECG (V79), care ar putea
arta supradenivelarea ST

Poziia electrozilor V7, V8 i V9


pe peretele toracic posterior

Supradenivelarea segmentului ST n
derivaiile toracice posterioare V8 i V9

ASPECT EKG TIPIC

hiperacut a amplitudinii undei T, cu unde T simetrice, proeminente n


cel puin dou derivaii concordante.
amplitudinii si lrgimii undei R (unde R gigante cu undei S) se vd
adesea n derivaiile cu denivelare de ST, i unde T mari reflectnd
conducerea ntrziat n miocardul ischemic.
Unde Q tranzitorii, adnci, largi i raportul amplitudinii undei R, ca fiind
cel puin 1/3 sau 1/5 din amplitudinea undei R.
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii
concordante: 0,2 mV la brbai 40 ani si 0,25 mV la brbai 40
ani sau > 0,15 mV la femei n derivaiile V2-V3 i/sau > 0,1 mV n alte
derivaii.

ASPECT EKG TIPIC

Subdenivelarea nou, orizontal sau descendent de segment ST


> 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea undei T
> 0,1 mV n dou derivaii concordante (anterioare (V1-V6),
inferioare (II, III, i aVF), laterale/apicale (I i aVL) cu unda R
proeminent sau raport R/S >1, frontal (aVL, I, aVR, II, aVF, i III),
inferobazal (V3R si V4R)).

Supradenivelarea segmentului ST sau unde Q diagnostice n grupe


de derivaii concordante este mai specific dect subdenivelarea de
segment ST n localizarea locului de ischemie sau necroz.

CONDIII CARE DETERMIN CONFUZII N


DIAGNOSTICUL EKG DE IM
1. Un complex QS n derivaia V1 este normal.
2. O und Q < 0,03 s i < 1/4 din amplitudinea undei R n
derivaia DIII este normal dac axa QRS n plan frontal
este ntre 30 i 0 grade.
3. Unda Q poate fi, de asemenea, normal n derivaia
aVL dac axa QRS n plan frontal este ntre 60 i 90
grade.
4. Undele Q septale sunt unde mici nepatologice <0,03 s
i < din amplitudinea undei R n derivaiile I, aVL,
aVF, i V4-V6.

Capcane EKG comune n


diagnosticul de IM

Fals pozitive
Repolarizarea precoce benign supradenivelarea concava segmentului ST
ce se normalizeaza la efort fizic si administrarea de isoproterenol, difuz, fr
coresponden cu un anume teritoriu coronarian i fr modificri reciproce.
Unde T nalte, ST/T< 0,25, subdenivelarea PQ i hipovoltaj difuz.

Capcane EKG comune n


diagnosticul de IM
BRS
Pre-excitaie
Sindromul
Brugada

Capcane EKG comune n


diagnosticul de IM

Peri-/miocardita
Embolismul pulmonar
S1Q3T3
Bloc de ramur dreapt (rSR in lead V1)
Unde T negative n V1-V3 (i V4-V5)

Hemoragie subarahnoidian
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia
Incapacitatea de a recunoate limitele normale n deplasarea punctului J
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei Mason-Likar modificat
Colecistita

Embolismul pulmonar
S1Q3T3
Blok de ramura dreapta (rSR in lead V1
Unde T negative in V1-V3 (si V4-V5)

Alungirea QT sau unde U ample, se asociaz cu o cocoa


convex, caracteristic, a punctului J (unda Osborn, sgeat ).

Capcane EKG comune n


diagnosticul de IM
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau
supradenivelare persistent de ST
Ritm rapid
BRS

Modificri EKG asociate cu IM


vechi
Orice und Q n derivaiile V2-V3 > 0,02 s sau
complex QS n derivaiile V2 i V3.

Unda Q >0,03 sec i > 0,1 mV adncime sau complex QS


n derivaiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare dou
derivaii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6;
II, III, i aVF)
Unde R> 0,04 sec n V1-V2 i R/S >1 cu unda T pozitiv
concordant n absena unui defect de conducere

CRETERE ENZIMATIC SEMNIFICATIV

PRECIZAREA VALORII PRAG PATOLOGICE

A BIOMARKERILOR NECROZEI
PESTE A 99a PERCENTILA A VALORII NORMALE DE REFERIN DIN
POPULAIE CU O REPRODUCTIBILITATE : UN COEFICIENT DE
VARIATIE < 10%

F.S.APPLE, CARDIOVASC.TOXICOLOGY
2001
AHA, WHO, WHF, ESC, NHLBI, CIRCULATION 2003

CRETERE ENZIMATIC
SEMNIFICATIV
TROPONIN I
MAI MIC 0.07 NG/ML: NEGATIV
0.07 - 0.5 NG/ML: N
CONCORDAN CU
PATOLOGIA CARDIAC,
POSIBIL RISC CLINIC
CRESCUT.
>0.5 NG/ML: N
CONCORDAN CU
PATOLOGIA CARDIAC, RISC
CRESCUT CLINIC INFARCT
MIOCARDIC.

CRETERE ENZIMATIC
SEMNIFICATIV

Utilizarea iniial a troponinei I sensibile a mbuntit substanial


diagnosticul precoce de IM.

Nivelul troponinei I poate fi afectat de vrst i de funcia


renal. Sensibilitate mai bun poate duce astfel la o rat mai
mare de rezultate fals pozitive.

MARCHERII BIOCHIMICI
PROTEINE

MASA
MOLECUL
ARA (kD)

DEBUT

PICUL

DURATA

SEN
SIBIL
ITAT
EA

SPECI
FICIT
ATEA

MIOGLOBINA

16

1,5-2h

6-7h

8-12h

+++

CK-MB

83

3-12h

18-24h

36-48h

+++

+++

TROPONINA I

33

3-4h

12-24h

7-10 zile

++++

++++

TROPONINA T

38

3-4h

12-24h

7-14 zile

++++

++++

CK

96

4-6h

18-24h

2-3 zile

++

++

6-12h

24-48h

6-8 zile

LDH

Troponina pozitiv n absena BCI


cunoscute

Contuzie cardiac, sau alt traum inclusiv chirurgie, ablatie, pacing, etc.
Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic.
Disecie de aort.
Boal valvular aortic.
Cardiomiopatie hipertrofic.
Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc.
Sindromul de balonizare apical (Cardiomiopatia Takotsubo).
Rabdomioliz cu injurie cardiac.
Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever.
Insuficien renal.
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian.
Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, si sclerodermia.
Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei.
Toxicitate medicamentoas sau toxine.
Pacieni in stare critic, in special cu insuficien respiratorie sau sepsis.
Arsuri, in special cand este afectat >30% din suprafaa corporal.
Efort excesiv.

NOI BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL IM


Inflamaia vascular (instabilitatea placii) sau markeri
ai stresului oxidativ:
Mieloperoxidaza
Factor 15 de cretere
Lipoproteina asociat cu fosfolipaza A-2
Fatty acid-binding protein76 (H-FABP)
Ischaemia-modified-albumin 77
Glycogen phosphorylase-BB
NT-pro-brain natriuretic peptide
D-dimer
HsCRP (high sensitivity C-reactive protein)
Matrix metalloproteinase- 9
Pregnancy associated plasma protein-A
Soluble CD40 ligand

NOI BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL IM


Circulating microRNAs este un marker
sensibil al IM, deschide dou noi domenii de
investigatie:
ca marcheri ai leziunii ischemice cardiace
as potential regulators of cell/organ function and
remodelling after MI (promoveaz diferenierea
celule progenitoare cardiace n miocite, joaca un rol
crucial n reglarea hipertrofiei cardiace).

Blankenberg, S. et al.
Circulation
2010;121:2388-2397

Tehnicile imagistice
Parametrii imagistici:
1.Perfuzia,
2.Viabilitatea miocitelor,
3.Grosimea miocardic,
4.Micarea, i efectele fibrozei asupra cineticii agenilor de contrast paramagnetici i
radiomarcai.
Tehnici: Neinvazive
1.Ecocardiografia -tulburrile de cinetic i complicaiile nearitmice (pericardita lichidian,
rupturile de sept , cordaje valvulare sau pilieri)

Tehnicile imagistice
2. Ventriculografia radionuclidic,
3. Scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) informaii
despre diagnostic pozitiv, funcional i prognosticul IM,
utilitate limitat.
Techneiu 99m pirofosfat - compusul are afinitate
pentru zona de necroz pata fierbinte n zilele 2-7 post IMA.
Dezavantaj : trasorul se acumuleaz n stern, coaste, splin
i ficat.
Taliu 201 sau Techneiu 99m metil-isobutil-isotrinitril
zonele neperfuzate sau cele necrotice nu vor capta
radiotrasorul imagine de pata rece din primele 6h post IMA.
4. Angiografia radioizotopica evalueaza funcia de pomp
i funcia segmentar ventricular.

Tehnicile imagistice
Scintigrama miocardic de perfuzie
a. Technetium-99 pyrophosphate: se adm
izotopul i-v, iar acesta se fixeaz n zona
de necroz miocardic: pat fierbinte.
b. Thalium-201 : se adm i-v n timpul efortului
fizic. Scintigrama se efectueaz imediat
dup efort i dup 3 ore de repaus.
Thallium este preluat de miocardul
sntos. Zona de infarct miocardic apare
ca o pat rece persistent. Zonele
ischemice apar ca pete reci imediat dup
efort i dispar la scintigrama dupa 3 ore
repaus (redistribuie).

Tehnicile imagistice
Angiocardiografia izotopic:

Const n injectarea intravenoas a


unor izotopi radioactivi, cu ajutorul
crora
se vizualizeaz cavitaile cardiace n
dinamic,
se calculeaz volumele ventriculare
n sistol i diastol, fracia de
ejecie, debitul cardiac,
se cuantific micarea global i
regional a pereilor ventriculari.

Tehnicile imagistice
5. Rezonana magnetic (MRI)- dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau
apariia de noi anomalii de cinetic parietal regional. Poate evalua cascada de evenimente
ischemice prin identificarea schimbrii intensitii semnalului n zona infarctata n prima ora
de la producerea ocluziei arteriale, n timp ce schimbrile de semnal apar mai trziu.
Criterii de definire a IM
termenul de infarct miocardic
caracteristicile acestuia (dimensiuni)
circumstanele de apariie spontan , periprocedural , postoperator
momentul evolutiv al necrozei (n desfurare, vechi)
6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) metoda de referin pentru evaluarea viabilitii
tisulare miocardice,
7. Tomografia computerizat (CT)-dimensiunilor cordului, a trombilor intracavitari i chiar a
cuantificrii necrozei. Nu poate fi aplicat de rutin la bolnavul acut.
Invazive:
8. Coronaroangiografia

Tehnicile imagistice

Coronarografia: evideniaz ocluzia coronarian

IMA, N EVOLUIE, SAU RECENT


1. CRETEREA TIPIC A NIVELELOR SERICE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI

DE NECROZA MIOCARDIC (TROPONINA CU GRADUALA SAU CK-MB CU


I MAI RAPID) ASOCIAT CU CEL PUIN UNA DIN URMATOARELE
CARACTERISTICI
a) SIMPTOME DE ISCHEMIE
b) APARIIA UNDELOR Q PATOLOGICE PE EKG
c) MODIFICRI EKG INDICATIVE DE ISCHEMIE ( ST SAU ST)
d) INTERVENIE PE CORONARE (DE EX:PTCA)

2.

CRITERII MORFOPATOLOGICE DE IMA


Necroz complet a celulelor miocardice dureaz cel puin 2-4 ore
Microscopic (<10% din miocardul ventriculului stng),
Mediu (10-30% din miocardul VS),
n evoluie
Mare (>30% din miocardul VS);
Acut

n vindecare
Vindecat
ESC/ACC: EUR.HEART J, JACC 2000

(<6 ore),
(6 ore-7 zile),
(7-28 zile)
(>29zile).

IM CONSTITUIT
1. APARIIA DE UNDE Q NOI PATOLOGICE PE EKG SERIATE

PACIENTUL POATE S-I AMINTEASC SAU NU DE SIMPTOME


ANTERIOARE
MARKERII BIOCHIMICI DE NECROZ MIOCARDIC POT FI
NORMALIZAI N FUNCIE DE INTERVALUL SCURS DE LA DEBUTUL
IM

2. CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE DE IM RECENT SAU VECHI

CONSENS ESC/ACC 2000

IM N ANTECEDENTE

APARIIA UNOR UNDE Q PATOLOGICE NOI PE EKG


CU SAU FR SIMPTOME

DOVEZI IMAGISTICE

ALE UNEI PIERDERI DE MIOCARD VIABIL CARE E SUBIAT, CICATRICIAL I


NU SE CONTRACT N ABSENA UNEI CAUZE NONISCHEMICE

DATE ANATOMO-PATOLOGICE POST MORTEM DE IM RECENT SAU VECHI

Reinfarctizarea
1.
2.
3.
4.

Pe parcursul a 28 de zile de la IM anterior suportat.


Msur imediat - markerilor cardiaci.
O a doua 3-6 ore mai trziu, cretere > 20%
Valorile se consider a fi diferite dac sunt diferene de >3
SDs ale variaiilor de msurare.
5. Pentru troponine, aceast valoare este 5-7% pentru
majoritatea probelor cu nivele implicate n reinfarctizare.
6. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar
celei de-a 99-a percentile din LSR.
7. Supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un
pacient avnd un grad mai mic de supradenivelare de
segment ST sau unde Q noi patognomonice.
Re-supradenivelarea de segment ST ruptur miocardic.
IM recurent apare dupa 28 zile de la suportarea IM.

DIAGNOSTICUL IMA din SCA


SPECTRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

SCA CU
ANGINA INSTABIL

TROPONINA TnT < 1,0 ng/ml

MARKER: Tn i CK-MB
NEDECTABILE
EKG:

SCA CU
NECROZA MIOCITE

ST sauT sau ST TRANZITORIE SAU NORMAL

FUNCIE VS: DISFUNCIE NEMSURABIL

RISC DE DECES:

5-8%

PATOLOGICE: DISRUPTIA
OCLUZIE CORONAR PARIAL

SCA CU
IM CLINIC
TnT > 1,0 ng/ml sau
Acuv TnI > 0,5 ng/ml
CK-MB
ST SAU ST SAU T
INVERSAT
POT APAREA UNDE Q
DISFUNCIE SIST, DILATAIE VS

8 12%
PLCII,

12-15%
TROMBUS INTRACORONARIAN,

EMBOLII

OCLUZIE CORONAR COMPLET

K.A.FOX BRITISH CARDIAC SOCIETY WORKING GROUP ON THE DEFINITION OF MI HEART 2004

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al tabloului clinic la


pacienii cu STEMI se face n principal cu:
- angina pectoral agravat;
- pericardita;
- disecia de aort;
- trombembolismul pulmonar masiv;
- pneumotoraxul;
- pleurezia pe stnga;
- zona Zoster pe stnga;
- leziuni ale rdcinilor nervoase mai cu seam C8;
- alte leziuni ale peretelui toracic (costocondrita) sau
- sindromul Tietze

Obiectivele
tratamentului IMA
stabilizarea strii pacientului
i
salvarea unei zone ct mai
mare de miocard

Mangementul IMA
la pacienii cu STEMI
Include 4 etape:
Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul
ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc
precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de
curnd posibil)
ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel
mai frecvent complicaiile
Iniierea preveniei secundare nainte de externare

1. Primul contact medical i


ngrijirea n urgen / triajul
Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului:

Istoric de durere toracic/disconfort


Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc
major de ramur stng nou aprut (presupus).
Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB,
troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia
tratamentul de reperfuzie.
Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major
sau alte cauze de durere/disconfort toracic

Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii


Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute

O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien


cardiac
Tranchilizante la pacieni foarte anxioi

2. ngrijirea pre-spital sau


ngrijirea intraspitaliceasc
precoce (iniierea terapiei de
reperfuzie ct de curnd posibil)
Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia
tisular miocardic cel mai important lucru!
PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2
ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile.
La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic
ntins, ntrzierea trebuie scurtat
la <90 min

*PCI-intervenie coronarian percutan

Managementul IMA pre-spital


mai include
Aspirina, 162325 mg, administrat ct
mai precoce
Monitorizarea cardiac continu
Oxigen i nitroglicerin sublingval se
administreaz tuturor pacienilor cu
suspecie la IMA
n unele regiuni ale lumii se iniiaz terapia
fibrinolitic nc la serviciul AMU dup
confirmarea ECG a IMA.

Managementul IMA pre-spital


mai include
Ameliorarea durerii: morfin 4-8 mg i.v.
cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15
minute
n grea i vom: metoclopramid i.v.
n bradicardie: atropin 0,5-1mg i.v

Tratamentul IMA n staiuonar:


Bloc Terapie Intensiv
monitorizare ECG continu
acces intravenos (pe 2 ci intravenoase separate)
Monitorizarea saturaiei cu O2
Echocardiografia poate fi util dac diagnosticul
de IM rmne dubios (ex.anamneza neclar, ECG
neinterpretabil ).

Tratamentul IMA n staionar


(continuare)
Aspirina 162325 mg - dac nu a fost
administrat anterior, se d imediat
Nitroglicerina i morfina intravenos n caz de persistarea durerii toracice

Nitroglicerin i/v n IMA


Doza este 10-20 mg/min cu posibilitatea
creterii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 510 minute n funcie de tensiunea arterial i se
poate continua 24-48 ore.
Nitroglicerina trebuie evitat la pacienii cu
STEMI
cu localizarea inferioar sau cu
suspiciunea de IM de ventriculul drept i este
contraindicat la pacienii cu hipotensiunea
marcat (<90 mm Hg).

-blocantele orale
au scop de limitare a dimensiunilor IMA
Contraindicaii: hipotensiunea arterial,
bradicardia sau astmul bronic
Evitate la pacienii cu semne de insuficien
cardiac, vrsta > 70 de ani, frecvena cardiac
> 110/min sau < 60/min, tensiunea arterial
sistolic < 120 mm Hg )
-blocantele intravenoase pot fi utilizate n
caz de hipertensiune sau tahiaritmie

Inhibitorii enzimei de conversie IECA,


Blocanii de angiotensin 2 BRA
Efect favorabil demomonstrat asupra
remodelrii VS
Reducerea fenomenelor de insuficien VS
mbuntirea statusului hemodinamic

Heparina
trebuie administrat tuturor pacienilor
cu IM acut n lipsa contraindicaiilor
Heparina nefracionat este
preferabil n cele mai multe instituii
pentru terapia invaziv (PCI primar),
deoarece are un timp de njumtire
scurt i poate fi sistat rapid

Heparinele
cu greutatea molecular mic
Avantajele heparinelor cu greutatea
molecular mic (HGMM) versus
heparin nefracionat includ o
administrare mai facil, un efect
anticoagulant
stabil,o
biodisponsabilitate crescut i o
activitate crescut anti Xa.

Fondaparinux
este un inhibitor specific sintetic al factorului X
Ghidurile de tratamant a pacienilor cu STEMI
nu recomand utilizarea fondaparinuxului ca
nlocuitor al heparinei la pacienii care urmeaz
s efectueze angioplastie per primam
Fondaparinuxul se recomand nc la pacieni
tratai cu streptokinaz i la cei fr terapie de
reperfuzie(clas de recomandare IIa nivel de
evidena B respective I nivel de eviden B)

Bivalirudin
Inhibitorul direct al trombinei, este
recomandat la pacienii cu STEMI la
care se efectueaz PCI primar(clasa de
recomandare IIa nivel de eviden B)
Se administreaz bolus i/v de 0,75 mg/kg
urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or

Terapia de reperfuzie
Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu
istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i
supradenivelare de
segment ST persistent sau bloc major de ramur stng
(presupus)

Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist


dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac,
conform
pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior

Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili


care se prezint la >12 -24 ore de la debut

PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24


ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de
ischemie

Calcularea riscului pe scurt i


lung durat.
durat
Scorurui pentru calcularea riscului pe termen scurt
(30 zile): STS Score, EuroSCORE II, ACEF, NCDR
CATHPCI, EuroSCORE.
Scorurui pentru calcularea riscului pe termen lung (>
1 an): SYNTAX, SYNTAX II, ASCERT CABG,
ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.
La moment pentru calcularea riscului de MACCE
(evenimente majore cardiovasculare i cerebrale)
este utilizat scorul SYNTAX care poate fi calculate pe
www.syntaxscore.com, acest scor fiind cel mai veridic
n aprecierea pe termen lung a MACCE.

PCI primar
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip
experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact
medical (PCM)

Timpul de la PCM la PCI primar trebuie s fie <120 ore la orice caz, i <90
min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2ore) cu infarct mare
i risc sczut de sngerare
PCI este indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de
fibrinoliz, indiferent de intrziere.

Co-terapia antiplachetar

Aspirin
AINS i inhibitori selectivi COX-2
Doza de ncrcare clopidogrel
Antagoniti GPIIb/IIIIa
-Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatid

Terapia antitrombotic

Heparin
Bivalirudin
Fondaparinux

Recomandri de timp pentru PCI n


cadrul STEMI
Recomandri
Clasa
Indicaii
PCI este recomandat tuturor pacienilor cu <12 h de
I
la debutul simptomelor i segment ST persistent
elevat sau bloc complet de ram stng a fascicol Hiss
PCI primar este de preferin fa de tromboliz
I
dac este efectuat de o echip experimentat n
timp potrivit
La pacienii cu >12 h de la debutul simptomelor, PCI
I
primar este indicat n prezena: ischemiei continue,
aritmii severe, durere continu i schimbrile EKG
neclare.
PCI primar este indicat tuturor pacienilor cu
I
insuficien acut cardiac sau oc cardiogen cauzate
de STEMI indiferent de timpul de la debutul
simptomelor.
PCI primar trebuie luat n considerare la pacienii
IIa

Nivelul
A

PCI primara mbunteste permeabilitatea


arterei din zona IM, reduce dimensiunea IM
i rata de mortalitate

PCI cu implantare de stent

Clasificarea stenturilor
BMS stenturi metalice
DES stenruri acoperite cu polimer:
I generaie sirolimus
II generaie everolimus
Stenturi rezorbabile.

Terapia
fibrinolitic

Trebuie administrat un agent fibrin specific


Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice
Co-terapia antiplachetar
- Dac nu primete aspirin oral i.v.
- Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani
- Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere
Co-terapia antitrombotic*
Cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima
doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe
cu prima doz s.c. redus
dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de
heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de
perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate, cu prima
determinare aPTT la 3 ore
Cu streptokinaz:
- Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la
24 ore sau
- Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz
s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu
prima doz s.c. redus
- sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de
greutate, urmat de perfuzie i.v.

Doze ale agenilor fibrinolitici


Streptokinaza (SK) 1,5 milioane uniti
n 30-60 min
Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.0,75
mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n
60 min.Doza total nu trebuie s
depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la
distan de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v.30
mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg

Doze ale co-terapiei


antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg
dac ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil
600 mg
Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de
perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac
ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75
mg dac >75 ani

Fr terapie de reperfuzie
Aspirin Doz oral de 150-325 mg
Clopidogrel Doz oral de 75 mg

Doze ale co-terapiei


antitrombotice
Cu PCI primar

Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt
folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dacprocedura se efectuez sub ghidaj
ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o dozce
menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de
GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuientrerupt la sfritul procedurii.
Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75
mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii.
Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL
sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177mol/L (femei): 30 mg
bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la
externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s
depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75
mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c.
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst,
dozele s.c. sunt repetate la 24 ore
Heparin Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de
12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s,
monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
Fondaparinux Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la
8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L
Fr terapie de reperfuzie
Fondaparinux
Enoxaparin
La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Contraindicaii ale
terapiei fibrinolitice
Absolute:
Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute
Disecie de aort
Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative:
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea
arterial diastolic >110 mm Hg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit

3. ngrijirea n ultima parte a


spitalizrii
Categorii hemodinamice

Normal

Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie


normale,ncirculaie periferic bun

Stare

Tahicardie, zgomote cardiace puternice,circulaie periferic bun

hiperdinamic
Hipotensiune
Bradicardie
Infarct de
ventricul drept

Hipotensiune cald, bradicardie,venodilataie, presiune venoas


jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n infarcte
inferioare
Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc,
bradicardie, hipotensiune

Hipovolemie

Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular


sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide.

Insuficien de

Tahicardie, tahipnee, raluri bazale

pomp/Congestie
Pulmonar
Edem pulmonar

Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din


cmpul pulmonar

oc cardiogen

Semne clinice de perfuzie tisular sczut


(oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune,
puls slab, tahicardie, edem pulmonar

Tratamentul insuficienei de
pomp i ocului cardiogen

Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

O2
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat

Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III)

O2
Suport ventilator n funcie de gazele sangvine
Furosemid: vezi mai sus
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Revascularizare precoce

Tratamentul ocului (clasa Killip IV)

O2
Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin
Balon de contrapulsaie intraaortic
Dispozitive de asistare VS
Revascularizare precoce

Aritmiile i tulburrile de
conducere
TV instabil hemodinamic i FV->Cardioversie
electric
FV
TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la
cardioversia electric->Amiodarona,Lidocaina
sau sotalol i.v.
electric
TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive >Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v.
TV polimorf->Dac
QT normal- Sotalol , amiodarona sau lidocaina
polimorf
i.v.; Dac QT este prelungit- stimulare anti-tahicardic, isoproterenol
sau lidocain; angiografie de urgen.
Fibrilaia atrial:
atrial
I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice
(diltiazem, verapamil) n cazul absenei insuficienei cardiace,
bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV
I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a
ameliora funcia VS
I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien
cardiac
Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de
ischemie persistent sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi
obinut medicamentos

Dozele antiaritmice
recomandate
intravenos
AmiodaronAmiodaron bolus: 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare

de150 mg pot fi administrate pe perioada de10-30 min pentru


aritmii recurente, dar limitatela un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore;
ntreinere: 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dup bolusul
iniial.
Esmolol bolus:500 microg/kg ntr-un minut urmat de
50microg/kg/min timp de 4 min; ntreinere-60-200 microg/kg/min
Metoprolol 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze
Atenolol 510 mg (1 mg/min)
Propranolol 0,15 mg/kg
Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg
Lidocain 0,50,75 mg/kg
Sotalol 20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se poate repeta dup
6 ore (maximum 640mg/24 ore)
Verapamil 0,0750,15 mg/kg n 2 min
Diltiazem 0,25 mg/kg n 2 min
Atropin Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz
total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg)
Isoproterenol 0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/kg/min.
Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac

Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensinaldosteron n trialurile post-infarct


miocardic

lisinopril 5 mg iniial- pn
la 10 mg/zi
captopril 6,25 mg iniial,
12,5 mg la 2 ore, 25 mg la
10-12 ore-pn la 50
mgx2/zi
zofenopril 7,5 mg iniial,
repetat dup 12 ore i dublat
n mod repetat, dac este
tolerat-pn la 30 mgx2/zi
ramipril 2,5 mg x2/zi,
crescut la 5 mg x2/zi, dac
este tolerat-pn la 5
mgx2/zi
trandolapril test cu 0,5 mgpn la 4 mg/zi

4.Prevenia secundar
Tratamentul medical pe termen lung
dup STEMI

Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii


fr alergie
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii,
indiferent de tratamentul fazei acute, la toi pacienii cu
contraindicaiela aspirin
Anticoagulant oral obional
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia
i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie,
indiferent de valorile TA sau a funciei VS
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor
pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului,
cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl(2,5 mmol/l)

Tratamentul medical la externare


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Tratament antiagregant i anticoagulant;


Beta-blocante;
Inhibitorii
enzimei
de
conversie
ai
angiotensinei
canii de receptor al angiotensinei-2;
Blocada aldosteronidui.(Eplerenona);
Nitrai;
Blocantele canalelor de Ca;
Dieta, suplimentele dietetice i controlul ponderal;
Activitatea fizic;
Vaccinarea antigripal;
Terapia de resincronizare cardiac;
Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil;
ncetarea fumatului;
Controlul tensiunii arteriale;
Controlul diabetului.

blo-

Factorii de prognostic nefavorabil


Insuficiena cardiac congestiv(FE a VS <40%);
Infarct miocardic ntins, documentat enzimatic,
ECG sau EcoCG;
Infarct situat anterior;
Anevrism ventricular;
Reinfarctizare;
Angin postinfarct;
Dereglri de ritm i de conducere;
Diabet zaharat la vrsta de peste 70 de ani;

Mortalitatea intraspitaliceasc
Se datoreaz insuficienei circulatorii VS,
complicaiilor mecanice, electrice,
aritmice
n ultimii 30 de ani s-a redus de la 25-35
% pn la 15-25 %. n condiiile utilizrii
tehnicilor de reperfuzie coronarian,
mortalitatea acut n spital este redus sub
pragul de 10%.

Complicaiile IMA
Insuficiena de pomp i ocul cardiogen
Insuficiena ventricular dreapt
Complicaii mecanice (ruptura de perete
liber ventricular, SIV, muchi papilar)
Aritmii i tulburri de conducere n faza
acut
Alte complicaii: pericardita, ischemia i
angina postinfarct