Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cazul numrul 1.
Sursa: Foaia de observaii clinic numrul 3919
Date personale:
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 41 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data de 28.07.2012, cu
diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n decubit lateral stng, cu
localizare n hipocondrul drept i regiunea vezical, se menine n jur de o or i se
repet la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Semne particulare:
- nlime: 1,70cm;
- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament
DATA
28.03.2014
DIAGNOSTIC DE
NURSING
-vulnerabilitate fa
OBIECTIVE
-Calmarea durerilor
INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
-Pregtesc
-la indicaia
-diminuarea
de pericole datorit
pentru ca pacienta s
materialele
medicului
anxietii;
durerii,stresului i
poat comunica i s
necesare i ajut
anxietii prezente
pacienta n timpul
glucoz 5% 1000
durerilor
-vrsturi alimentare
-Bolnava s nu
vrsturilor,
ml;
- pacienta
si grea cauzate de
mai prezinte
susinnd-o n poziie
SF 1000ml;
respect
boal
vrsturi;
de decubit lateral,
Algocalmin f1,
repausul
-risc de complicaii,
-Echilibrarea
captez lichidul de
-recoltarea
digestiv i este
oc.
hidroelectrolitic
vrstur n tvia
analizelor:
echilibrat
a pacientei.
-VSH
hidroelectrolitic
protejat cu muama i
-Hgb
-durerile s-au
-Uree
diminuat;
cunotina medicului.
-Creatinin
-explic bolnavului
-Colesterol
tratamentul
-Glicemie etc.
intravenos;
-Eco abdominal
-msor i notez n FO
funciile vitale;
EVOLUIE
DATA
28.03.2014
29.03.2014
DIAGNOSTIC
DE NURSING
-diurez aproape
OBIECTIVE
-Reluarea tranzitului
INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
-Ajut pacienta s se
Recoltez urin
Pacienta are
n limite normale
intestinal
deplaseze pn la
pentru examen de
diurez
-transpiraii
-Autonomie n
toalet
laborator la indicaia
normal
moderate
satisfacerea nevoilor
-Observ i notez
medicului
-Vrsturi,durere
diureza
-Frica de operaie
n foaia de observatie
EVOLUIE
-Vulnerabilitate
-Pregtirea fizic
-explic bolnavului
- administrm
-pacienta este
datorit durerii i
i psihic a pacientei
necesitatea interveniei
medicaia prescris de
pregatit fizic
anxietii
pentru intervenia
chirurgicale;
medic respectnd
si psihic
-prezint risc de
chirurgical.
-recuperez rezultatul
-diminuarea
complicaii, oc.
-Asigurarea unui
analizelor;
i orarul de
durerilor n
climat favorabil
-pregtesc tegumentele
administare:
urma
postoperator;
n zona n care se va
calmantelor;
-Evitarea apariiei
face intervenia
-PEV SF-lOOOml;
-Pacienta
complicaiilor;
chirurgical;
-Metroclopramid f i.v.;
merge
-Algocalmin f i.v.;
singur, fr
hidroelectrolitic;
de observaie funciile
Lansoprazol 30mg/zi iv
ajutor
-Combaterea durerii
vitale;
DATA
30.03.2014
DIAGNOSTIC DE
NURSING
-Cantitate
OBIECTIVE
-Pacienta s
INTERVENII
AUTONOME
-asistenta creaz un mediu
EVOLUIE
DELEGATE
-Administrm
Pacienta este
necorespunztoare
beneficieze de somn
medicaia
linitit, are
de odihn
corespunztor
prescris de
somn
-Apatie, durere
calitativ i cantitativ
pat i corp,
medic, pentru
fiziologic
-Schimbarea
-Hidratarea i
-temperatura de 20C
calmarea
mediului ambiant
mineralizarea
(mediu
organismului;
spitalicesc)
-Calmarea durerilor;
durerii
-Schimbarea
pansamentului zilnic
31.03.2014
-Dezinteres
-pacienta s si
-asistenta exploreaz
Bolnava are
-Apatie
nevoia de cunoatere a
interes s
-Izolare
-Pacienta s i
pacientei
nvee ct mai
-Stres
mreasc interesul
Organizez activiti de
multe nouti
-Situaie de criz
de a nva
des sntate
spitaliceasc
Convorbiri,demonstraii
practice.
Cazul numrul 2
Sursa:Foaia de observaie numrul 2187
Date personale:
Nume i prenume: Sandu Carmen
Sex: F
Data naterii: 12. 08. 1957
Vrsta: 63 ani
Stare civil: cstorit, 2 copii
Domiciliu:Oradea, jud. Bihor
Ocupaia: vnztoare
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie, a spitalului judetean Oradea, n data de 23
ianuarie 2013 cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitur de pumnal), cu localizare n
epigastru, iradiere de-a lungul rebordului costal drept, spre umrul drept
- durerea a aprut n urm cu aproximativ 3 zile
- este nsoit de greuri, vrsturi alimentare
- cefalee, stri de agitaie
Semne particulare:
- nlime: 1,62cm;
- greutate: 70 kg;
- grup sanguin: B III, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament
Funciile vitale: TA = 110/75, AV = 100/min; R = 24 r/min
Antecedente personale:
bolnava a fost operat de apendicit la vrsta de 14 ani, iar n prezent sufer de HTA
pentru care ia tratament.
Aceast bolnav are perturbate urmtoarele nevoi:
DATA
23.05.2014
DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
EVOLUTIE
NURSING
-comunicare
-ameliorarea
- asigurm pacientei
-Asistenta alimenteaz
-diminuarea
deficitar datorit
disconfortului
parenteral pacienta la
anxietatii;
anxietii i
indicaia medicului cu
-diminuarea
agitaiei;
de durere i a anxietii
pn la reluarea
solutie perfuzabil
durerilor
-vulnerabilitate fa
tranzitului
- pacienta
de pericole datorit
-msor i notez n
respect repausul
durerii i anxietii
foaia de observatie
digestiv i este
funciile vitale;
echilibrat
hidroelectrolitic
23.05.2014
-Alterarea
-Pacienta s
-Ajut bolnava n
-Recoltez urin
-Pacienta nu mai
mucoaselor
aibe o stare de
timpul vrsturilor
pentru examen de
prezint vrsturi
cilor digestive i a
bine fr greuri i
sprijinind-o
laborator la indicaia
-Pacienta are
peristaltismului
vrsturi
-Reduce sau
medicului
diurez normal
intestinal
-Reluarea tranzitului
oprete aportul de
-Aplic tratamentul
lichide i alimente
Medicamentos indicat
Deshidratare,greuri intestinal
Vrsturi
-Autonomie n
de medic:antiemetice,
-frica de operatie
satisfacerea nevoilor
sruri minerale
DIAGNOSTIC DE
DATA
24.05.2014
NURSING
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
EVOLUTIE
-Durere
-Pregtirea fizic
-explic bolnavului
- administrm
-diminuarea
epigastric
i psihic a pacientului
necesitatea interveniei
medicaia
durerilor n
-Crampe abdominale
pentru intervenia
chirurgicale;
prescris de
urma calmantelor;
-Dezechilibru
chirurgical.
-recuperez rezultatul
medic
-Pacienta merge
durere
-Asigurarea unui
analizelor;
respectnd
singur
-Anxietate
climat favorabil
-pregtesc tegumentele
dozele
-Stres
postoperator;
n zona n care se va
prescrise,
normale:
-Comunicare
-Evitarea apariiei
face intervenia
modul i orarul
-TA= 120/60mmHg;
deficitar
complicaiilor;
chirurgical;
de administare
-P= 80 b/min;
datorit agitaiei i a
-Bolnava s fie
-R=18 r/min;re;
anxietii.
echilibrat
operatorii, zilnic;
- bolnava respect
hidroelectrolitic;
regimul alimentar;
-Combaterea durerii
i le notez n foaia de
-bolnava elimin
observaie;
spontan i singur;
-D= 1500 ml/zi;
-S= 1 n/zi;
-bolnava este curat
i ngrijit
DATA
24.05.2014
DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
EVOLUTIE
NURSING
-Durere
-Pacienta s
-Creeaz un mediu
Administrarea
Pacienta nu mai
-Greuri
beneficieze de somn
de sedative la
-Vrsturi
corespunztor
indicaia
de intense
-Anxietate
calitativ i cantitativ
de pat i de corp,
medicului
-Pacienta este
-Situaie de criz
-Hidratarea i
linitit, are
mineralizarea
s execute tehnici de
somn fiziologic
organismului;
relaxare
-Calmarea durerilor;
-Schimbarea
pansamentului zilnic
25.05.2014
-Ignoran
Pacienta s acumuleze
-Stimuleaz dorina
Pacienta a
-Bolnava nu are
de cunoatere
acumulat
cunotiine despre
-Motiveaz
cunotiine noi
importana
despre boala sa
boal
acumulrii de noi
cunostiine
Cazul numrul 3
Sursa:Foaia de observaie numrul 2954
Date personale:
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 65 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Hunedoara, jud. Hunedoara
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava,se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Hunedoara, pentru
colecistectomie, fiind diagnosticat cu colic biliar asimtomatic, n urma unei ecografii
abdominale.
Motivele internrii:
- bolnava se interneaz de urgent pentru dureri n hipocondrul drept, great, vom, scdere
ponderal
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
-balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
- gust amar dimineaa
Semne particulare:
-inlime: 1,67cm;
- greutate: 83 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se tie alergic la nici un medicament
Funciile vitale: TA = 130/95, AV = 120/min; R = 18 r/min
Antecedente personale:
-apendicectomie la 13 ani, operaie de hernie hiatal la 45 ani, HTA esenial de la 52 ani.
DATA
12.10.2014
12.10.2014
DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
EVOLUTIE
NURSING
--Durere
-ameliorarea
-Ajut pacienta s se
Dup tratamentul
-diminuarea
-Grea
disconfortului
deplaseze pn la
prescris de
anxietii;
-Anxietate
toalet
medicul chirurg,
-diminuarea
-Inapeten
de durere i a anxietii
-Observ i notez
alimentez
durerilor
-Oboseal
-Echilibrarea
diureza n foaia de
parenteral
- pacienta
-Comunicare deficitar
hidroelectrolitic
observatie
pacienta,
respect repausul
datorit agitaiei i a
a pacientei.
instituind perfuzii
digestiv i este
anxietii.
cu glucoz,
echilibrat
-Balonare
-Reluarea tranzitului
vitamine
-Determin pacienta s La indicaia
hidroelectrolitic
Pacienta are
-Crampe abdominale
intestinal
ingere o cantitate
medicului:
tranzit intestinal
-diurez aproape n
-Autonomie n
suficient de lichide
efectuez la nevoie
n limite
limite normale
satisfacerea nevoilor
-Urmresc i notez n
clism
fiziologice
-Regim alimentar
foaia de observaie
evacuatoare
consistena i
simpla
frecvena scaunelor
DATA
DIAGNOSTIC
DE NURSING
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
EVOLUTIE
13.10.2014
-Dificultatea n a
-bolnava s
-explic bolnavului
- administrm
-postoperator
se ridica, a se
respire normal
necesitatea interveniei
medicaia prescris
bolnavul prezint
aeza i a merge
i eficient;
chirurgicale;
de medic
valorile funciilor
-Durere
-pregtirea fizic
-recuperez rezultatul
respectnd dozele
vitale:
-Anxietate
i psihic a
analizelor;
prescrise, modul i
-Fric s nu i se
pacientului
-pregtesc tegumentele
orarul de
-P= 88 b/min;
deschid plaga
pentru intervenia
n zona n care se
administrare
-R= 14 r/min;
operatorie
chirurgical.
va face intervenia
-bolnavul prezint
-Asigurarea unui
chirurgical;
climat favorabil
-Red ncrederea
-pansamentul plgii
postoperator;
pacientei c mobilitatea
este curat;
-Evitarea apariiei
sa este trectoare i c
-durerile au fost
complicaiilor;
diminuate;
-Bolnava s fie
-bolnavul nu
echilibrat
de observaie funciile
prezint semne de
hidroelectolitic
vitale;
alterare a integritii
tegumentelor i
mucoaselor.
DATA
DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVOLUTIE
14.10.2014
NURSING
-Apatie
-Pacienta s
AUTONOME
-Aerisete salonul
DELEGATE
Administrarea
Pacienta
-Astenie
beneficieze de somn
de sedative la
beneficiez de
-Oboseal
corespunztor
i de corp
nevoie, la
un numr de
-Slbiciune
calitativ i cantitativ
-ntocmete un program
indicaia
ore de somn
-Durere
-Hidratarea i mineralizarea
de odihn corespunztor
medicului
corespunztor
-Stres
organismului;
organismului
vrstei
-Calmarea durerilor;
-Schimbarea pansamentului
zilnic
15.10.2014
-Dezinteres
Pacienta s dobndeasc
-Corectez deprinderile
Pacienta a
-Refuzul de a
obiceiuri,aptitudini i
duntoare sntii
nvat i
nva (a cunoate)
deprinderi noi
adoptat
-Pasivitate
deprinderilor igienice,
obiceiuri noi n
-Stres
de alimentarea raional,
pstrarea
-Izolare
sntii
spitalicesc