Sunteți pe pagina 1din 15

CAPITOLUL III.

PREZENTAREA CAZURILOR DE BOAL

Cazul numrul 1.
Sursa: Foaia de observaii clinic numrul 3919
Date personale:
Nume i prenume: Ichim Crengua
Sex: F
Data naterii: 23.10. 1970
Vrsta: 41 ani
Stare civil: cstorit, un copil
Domiciliu: Brazi, jud. Ialomia
Ocupaia: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz, la spitalul Urziceni pe secia Chirurgie, n data de 28.07.2012, cu
diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere (descris ca nite crampe abdominale), se accentueaz n decubit lateral stng, cu
localizare n hipocondrul drept i regiunea vezical, se menine n jur de o or i se
repet la 2 3 zile
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
- gust amar dimineaa
- constipaie
- ameeli, urticarie, anxietate
Semne particulare:
- nlime: 1,70cm;
- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament

Funciile vitale TA = 80/ 50 mm Hg; AV = 130b/min; R = 24 r/min


Antecedente personale:
Antecedente hetero-colaterale fr importan.
Antecedente personale fiziologice i patologice: neag boli infecioase, a prezentat doar colici
biliare repetate. Aceast bolnav are perturbate urmtoarele nevoi:
-nevoia de a bea i a mnca;
-nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
-nevoia de a elimina;
-nevoia de a dormi i a se odihni;
-nevoia de a nva;
-nevoia de a realiza.
Capacitatea de a se adapta la o perioad dificil: se adapteaz mai greu la stadiul de bolnav cu
litiaz biliar.
Obinuine de viaa i de munc:
-pacienta locuiete la cas, 4 camere
-veniturile familiei provin din salariul ei i al soului, plus alocaia copilului;
-nu fumeaz, consum o cafea pe zi,
-mesele sunt regulate, dar conin grsimi, prjeli, ciocolat (alimente colecistokinetice,
calcolozice).
Bolnava a fost internat pentru investigaii, medicul chirurg programnd-o pentru
operaie (colecistectomie), a doua zi.
Pn atunci bolnava va ine regim, numai cu ceaiuri i supe.
Recomandri:
Se externeaz ameliorat,cu recomandarea de a urma tratamentul n continuare i recontrol
periodic.
-evitarea alimentelor colecistokinetice
-regim igieno-dietetic

DATA
28.03.2014

DIAGNOSTIC DE
NURSING
-vulnerabilitate fa

OBIECTIVE
-Calmarea durerilor

INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
-Pregtesc
-la indicaia

-diminuarea

de pericole datorit

pentru ca pacienta s

materialele

medicului

anxietii;

durerii,stresului i

poat comunica i s

necesare i ajut

administrez: PEV: -diminuarea

anxietii prezente

fie echilibrat psihic;

pacienta n timpul

glucoz 5% 1000

durerilor

-vrsturi alimentare

-Bolnava s nu

vrsturilor,

ml;

- pacienta

si grea cauzate de

mai prezinte

susinnd-o n poziie

SF 1000ml;

respect

boal

vrsturi;

de decubit lateral,

Algocalmin f1,

repausul

-risc de complicaii,

-Echilibrarea

captez lichidul de

-recoltarea

digestiv i este

oc.

hidroelectrolitic

vrstur n tvia

analizelor:

echilibrat

a pacientei.

renal, patul fiind

-VSH

hidroelectrolitic

protejat cu muama i

-Hgb

-durerile s-au

alez i apoi aduc la

-Uree

diminuat;

cunotina medicului.

-Creatinin

-explic bolnavului

-Colesterol

tratamentul

-Glicemie etc.

intravenos;

-Eco abdominal

-msor i notez n FO
funciile vitale;

EVOLUIE

DATA
28.03.2014

29.03.2014

DIAGNOSTIC
DE NURSING
-diurez aproape

OBIECTIVE
-Reluarea tranzitului

INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
-Ajut pacienta s se
Recoltez urin

Pacienta are

n limite normale

intestinal

deplaseze pn la

pentru examen de

diurez

-transpiraii

-Autonomie n

toalet

laborator la indicaia

normal

moderate

satisfacerea nevoilor

-Observ i notez

medicului

-Vrsturi,durere

diureza

-Frica de operaie

n foaia de observatie

EVOLUIE

-Vulnerabilitate

-Pregtirea fizic

-explic bolnavului

- administrm

-pacienta este

datorit durerii i

i psihic a pacientei

necesitatea interveniei

medicaia prescris de

pregatit fizic

anxietii

pentru intervenia

chirurgicale;

medic respectnd

si psihic

-prezint risc de

chirurgical.

-recuperez rezultatul

dozele prescrise, modul

-diminuarea

complicaii, oc.

-Asigurarea unui

analizelor;

i orarul de

durerilor n

climat favorabil

-pregtesc tegumentele

administare:

urma

postoperator;

n zona n care se va

-PEV SG5%- 1500 ml;

calmantelor;

-Evitarea apariiei

face intervenia

-PEV SF-lOOOml;

-Pacienta

complicaiilor;

chirurgical;

-Metroclopramid f i.v.;

merge

-Bolnava s fie echilibrat

-msor i notez n foaia

-Algocalmin f i.v.;

singur, fr

hidroelectrolitic;

de observaie funciile

Lansoprazol 30mg/zi iv

ajutor

-Combaterea durerii

vitale;

DATA
30.03.2014

DIAGNOSTIC DE
NURSING
-Cantitate

OBIECTIVE
-Pacienta s

INTERVENII
AUTONOME
-asistenta creaz un mediu

EVOLUIE
DELEGATE
-Administrm

Pacienta este

necorespunztoare

beneficieze de somn

adecvat: linite, salon

medicaia

linitit, are

de odihn

corespunztor

aerisit, lenjerie curat de

prescris de

somn

-Apatie, durere

calitativ i cantitativ

pat i corp,

medic, pentru

fiziologic

-Schimbarea

-Hidratarea i

-temperatura de 20C

calmarea

mediului ambiant

mineralizarea

(mediu

organismului;

spitalicesc)

-Calmarea durerilor;

durerii

-Schimbarea
pansamentului zilnic
31.03.2014

-Dezinteres

-pacienta s si

-asistenta exploreaz

Bolnava are

-Apatie

efectueze singur igiena;

nevoia de cunoatere a

interes s

-Izolare

-Pacienta s i

pacientei

nvee ct mai

-Stres

mreasc interesul

Organizez activiti de

multe nouti

-Situaie de criz

de a nva

educaie pentru sntate;

des sntate

spitaliceasc

Convorbiri,demonstraii
practice.

Cazul numrul 2
Sursa:Foaia de observaie numrul 2187
Date personale:
Nume i prenume: Sandu Carmen
Sex: F
Data naterii: 12. 08. 1957
Vrsta: 63 ani
Stare civil: cstorit, 2 copii
Domiciliu:Oradea, jud. Bihor
Ocupaia: vnztoare
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava se interneaz pe secia Chirurgie, a spitalului judetean Oradea, n data de 23
ianuarie 2013 cu diagnosticul de litiaz biliar.
Motivele internrii:
- durere cu debut brusc (pacienta o descrie ca o lovitur de pumnal), cu localizare n
epigastru, iradiere de-a lungul rebordului costal drept, spre umrul drept
- durerea a aprut n urm cu aproximativ 3 zile
- este nsoit de greuri, vrsturi alimentare
- cefalee, stri de agitaie
Semne particulare:
- nlime: 1,62cm;
- greutate: 70 kg;
- grup sanguin: B III, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament
Funciile vitale: TA = 110/75, AV = 100/min; R = 24 r/min
Antecedente personale:
bolnava a fost operat de apendicit la vrsta de 14 ani, iar n prezent sufer de HTA
pentru care ia tratament.
Aceast bolnav are perturbate urmtoarele nevoi:

-nevoia de a bea i a mnca;


-nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
-nevoia de a elimina;
-nevoia de a dormi i a se odihni;
-nevoia de a nvta s si pstreze sntatea
Obinuinte de viaa i de munc:
-locuiete la curte, mpreun cu soul i un copil;
-se ntreine din salariul ei i al soului;
-nu are un regim de via corect (mese neregulate,fumeaz, consum dou cafele pe zi)
Istoricul bolii:
-din discuiile purtate cu pacienta reiese c n ultimele 48 de ore, a fcut abuz de grsimi,
de dulciuri, iar la servici a ridicat greuti.
Bolnava a fost internat la spital pentru investigaii, medicul chirurg programnd-o pentru
operaie (colecistectomie), a doua zi.
Pacienta a fost externat n stare ameliorat.
Recomandri:
Se externeaz ameliorat,cu recomandarea de a urma tratamentul n continuare i recontrol
periodic.
-regim alimentar fr grsimi, dulciuri mai ales ciocolata, tutun

DATA
23.05.2014

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE

EVOLUTIE

NURSING
-comunicare

-ameliorarea

- asigurm pacientei

-Asistenta alimenteaz

-diminuarea

deficitar datorit

disconfortului

repaus fizic i psihic

parenteral pacienta la

anxietatii;

anxietii i

prin reducerea crizelor

la pat; repaus digestiv

indicaia medicului cu

-diminuarea

agitaiei;

de durere i a anxietii

pn la reluarea

solutie perfuzabil

durerilor

-vulnerabilitate fa

tranzitului

- pacienta

de pericole datorit

-msor i notez n

respect repausul

durerii i anxietii

foaia de observatie

digestiv i este

funciile vitale;

echilibrat
hidroelectrolitic

23.05.2014

-Alterarea

-Pacienta s

-Ajut bolnava n

-Recoltez urin

-Pacienta nu mai

mucoaselor

aibe o stare de

timpul vrsturilor

pentru examen de

prezint vrsturi

cilor digestive i a

bine fr greuri i

sprijinind-o

laborator la indicaia

-Pacienta are

peristaltismului

vrsturi

-Reduce sau

medicului

diurez normal

intestinal

-Reluarea tranzitului

oprete aportul de

-Aplic tratamentul

lichide i alimente

Medicamentos indicat

Deshidratare,greuri intestinal
Vrsturi

-Autonomie n

de medic:antiemetice,

-frica de operatie

satisfacerea nevoilor

sruri minerale

DIAGNOSTIC DE
DATA
24.05.2014

NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE

EVOLUTIE

-Durere

-Pregtirea fizic

-explic bolnavului

- administrm

-diminuarea

epigastric

i psihic a pacientului

necesitatea interveniei

medicaia

durerilor n

-Crampe abdominale

pentru intervenia

chirurgicale;

prescris de

urma calmantelor;

-Dezechilibru

chirurgical.

-recuperez rezultatul

medic

-Pacienta merge

durere

-Asigurarea unui

analizelor;

respectnd

singur

-Anxietate

climat favorabil

-pregtesc tegumentele

dozele

-funciile vitale sunt

-Stres

postoperator;

n zona n care se va

prescrise,

normale:

-Comunicare

-Evitarea apariiei

face intervenia

modul i orarul

-TA= 120/60mmHg;

deficitar

complicaiilor;

chirurgical;

de administare

-P= 80 b/min;

datorit agitaiei i a

-Bolnava s fie

-efectuez toaleta plgii

-R=18 r/min;re;

anxietii.

echilibrat

operatorii, zilnic;

- bolnava respect

hidroelectrolitic;

-msor funciile vitale

regimul alimentar;

-Combaterea durerii

i le notez n foaia de

-bolnava elimin

observaie;

spontan i singur;
-D= 1500 ml/zi;
-S= 1 n/zi;
-bolnava este curat
i ngrijit

DATA
24.05.2014

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE

EVOLUTIE

NURSING
-Durere

-Pacienta s

-Creeaz un mediu

Administrarea

Pacienta nu mai

-Greuri

beneficieze de somn

adecvat: linite, salon

de sedative la

are dureri att

-Vrsturi

corespunztor

aerisit, lenjerie curat

indicaia

de intense

-Anxietate

calitativ i cantitativ

de pat i de corp,

medicului

-Pacienta este

-Situaie de criz

-Hidratarea i

-nv pacienta cum

linitit, are

mineralizarea

s execute tehnici de

somn fiziologic

organismului;

relaxare

-Calmarea durerilor;
-Schimbarea
pansamentului zilnic
25.05.2014

-Ignoran

Pacienta s acumuleze

-Stimuleaz dorina

Pacienta a

-Bolnava nu are

cunotiine noi despre

de cunoatere

acumulat

cunotiine despre

boala sa i despre sntate

-Motiveaz

cunotiine noi

importana

despre boala sa

boal

acumulrii de noi
cunostiine

Cazul numrul 3
Sursa:Foaia de observaie numrul 2954
Date personale:
Nume i prenume: Drguu Eleonora
Sex: F
Data naterii: 07.07. 1949
Vrsta: 65 ani
Stare civil: vduv, 3 copii
Domiciliu: Hunedoara, jud. Hunedoara
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Bolnava,se interneaz pe secia de chirurgie, a spitalului Hunedoara, pentru
colecistectomie, fiind diagnosticat cu colic biliar asimtomatic, n urma unei ecografii
abdominale.
Motivele internrii:
- bolnava se interneaz de urgent pentru dureri n hipocondrul drept, great, vom, scdere
ponderal
- durerea este nsoit de greuri i vrsturi alimentare
-balonri postprandiale, intoleran la grsimi.
- gust amar dimineaa
Semne particulare:
-inlime: 1,67cm;
- greutate: 83 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se tie alergic la nici un medicament
Funciile vitale: TA = 130/95, AV = 120/min; R = 18 r/min
Antecedente personale:
-apendicectomie la 13 ani, operaie de hernie hiatal la 45 ani, HTA esenial de la 52 ani.

Capacitatea de a se adapta la o perioad dificil: bolnava trece greu aceast perioad a


litiazei biliare, deoarece mai exist i alte afeciuni: spondiloz cervical, CIC, angor de
efort.
Bolnava respir normal, dar cu o usoar dispnee cu caracter polipneic datorit CIC care
se adaug la diagnosticul principal.
Aceast bolnav are perturbate urmtoarele nevoi:
-nevoia de a bea i a mnca;
-nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
-nevoia de a elimina;
-nevoia de a dormi si a se odihni;
- nevoia de a nva sa i pstreze sntatea.
Obinuine de viaa i de munc:
-locuiete la cas, 3 camere, condiii precare de via, veniturile bolnavei sunt de 350 lei
reprezentnd pensia lunar;
-mese neregulate, nu consum cafea sau igri.
Istoricul bolii:
-femeia afirm c, nu are are un regim alimentar corect, consum grsimi, prjeli,i dup
fiecare mas se simte balonat, i are dureri epigastrice.
Pn a doua zi cnd este programat pentru operaie, bolnava va ine un regim alimentar, de
asemenea i dup operaie.
Recomandri:
Se externeaz ameliorat, cu recomandarea de a urma tratamentul n continuare i recontrol
periodic.
-evitarea alimentelor colecisokinetice: sosuri, varz, fasole
-terapie cu Doxicilina 2cp/zi, Piafen 2fiole/zi, Metoclopramid 3 cp/zi

DATA
12.10.2014

12.10.2014

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE

EVOLUTIE

NURSING
--Durere

-ameliorarea

-Ajut pacienta s se

Dup tratamentul

-diminuarea

-Grea

disconfortului

deplaseze pn la

prescris de

anxietii;

-Anxietate

prin reducerea crizelor

toalet

medicul chirurg,

-diminuarea

-Inapeten

de durere i a anxietii

-Observ i notez

alimentez

durerilor

-Oboseal

-Echilibrarea

diureza n foaia de

parenteral

- pacienta

-Comunicare deficitar

hidroelectrolitic

observatie

pacienta,

respect repausul

datorit agitaiei i a

a pacientei.

instituind perfuzii

digestiv i este

anxietii.

cu glucoz,

echilibrat

-Balonare

-Reluarea tranzitului

vitamine
-Determin pacienta s La indicaia

hidroelectrolitic
Pacienta are

-Crampe abdominale

intestinal

ingere o cantitate

medicului:

tranzit intestinal

-diurez aproape n

-Autonomie n

suficient de lichide

efectuez la nevoie

n limite

limite normale

satisfacerea nevoilor

-Urmresc i notez n

clism

fiziologice

-Regim alimentar

foaia de observaie

evacuatoare

consistena i

simpla

frecvena scaunelor

DATA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE

EVOLUTIE

13.10.2014

-Dificultatea n a

-bolnava s

-explic bolnavului

- administrm

-postoperator

se ridica, a se

respire normal

necesitatea interveniei

medicaia prescris

bolnavul prezint

aeza i a merge

i eficient;

chirurgicale;

de medic

valorile funciilor

-Durere

-pregtirea fizic

-recuperez rezultatul

respectnd dozele

vitale:

-Anxietate

i psihic a

analizelor;

prescrise, modul i

-TA= 120/60 mmHg

-Fric s nu i se

pacientului

-pregtesc tegumentele

orarul de

-P= 88 b/min;

deschid plaga

pentru intervenia

n zona n care se

administrare

-R= 14 r/min;

operatorie

chirurgical.

va face intervenia

-bolnavul prezint

-Asigurarea unui

chirurgical;

facies normal colorat;

climat favorabil

-Red ncrederea

-pansamentul plgii

postoperator;

pacientei c mobilitatea

este curat;

-Evitarea apariiei

sa este trectoare i c

-durerile au fost

complicaiilor;

i poate relua mersul

diminuate;

-Bolnava s fie

-msor i notez n foaia

-bolnavul nu

echilibrat

de observaie funciile

prezint semne de

hidroelectolitic

vitale;

alterare a integritii
tegumentelor i
mucoaselor.

DATA

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVOLUTIE

14.10.2014

NURSING
-Apatie

-Pacienta s

AUTONOME
-Aerisete salonul

DELEGATE
Administrarea

Pacienta

-Astenie

beneficieze de somn

-Schimb lenjeria de pat

de sedative la

beneficiez de

-Oboseal

corespunztor

i de corp

nevoie, la

un numr de

-Slbiciune

calitativ i cantitativ

-ntocmete un program

indicaia

ore de somn

-Durere

-Hidratarea i mineralizarea

de odihn corespunztor

medicului

corespunztor

-Stres

organismului;

organismului

vrstei

-Calmarea durerilor;
-Schimbarea pansamentului
zilnic
15.10.2014

-Dezinteres

Pacienta s dobndeasc

-Corectez deprinderile

Pacienta a

-Refuzul de a

obiceiuri,aptitudini i

duntoare sntii

nvat i

nva (a cunoate)

deprinderi noi

-ine lecii de formare a

adoptat

-Pasivitate

deprinderilor igienice,

obiceiuri noi n

-Stres

de alimentarea raional,

pstrarea

-Izolare

mod de via echilibrat

sntii

spitalicesc