Un brbat n vrst de 21 de ani, anterior sanatos s-a prezentat la camera de garda cu febr i erupii

cutanate. Febra aparuse cu aproximativ 1 sptmn nainte de prezentare i a fost asociat cu

frisoane, mialgii, grea i vrsturi. Avea de asemenea, o durere de cap fr fotofobie . n ziua
internarii, s-a trezit cu o erupie pe fa, trunchi i extremiti , dar nu si-a putut aminti modelul
eruptiei. El a avut , de asemenea, diaree , dar fara dureri abdominale sau simptome urinare. A
raportat si o tuse usoara si dispnee.
(stim ca o serie de afectiuni infectioase si noninfectioasa pot provoca febra si eruptie cutanata. Avnd n
vedere durerile de cap ale pacientului , meningita meningococica trebuie luat n considerare, dar evolutia
este de obicei fulminanta i febra timp de o sptmn anterioar erupiei ar fi atipica. Boli autoimune , cum
ar fi vasculita , boala Still sau LES sunt, de asemenea, posibiliti. n cele din urm, neoplaziile, incluznd
cancere hematologice, trebuie luate n considerare.)
Pacientul traia n Vestul Mijlociu al Statelor Unite ale Americii, dar cu o sptmna nainte de debutul
febrei a fost n sudul Californiei timp de 4 zile i a fcut si o cltorie scurt in Tijuana, Mexic. Nu isi
aminteste sa fi fost muscat de insecte in aceasta perioada. El a raportat ca fiind activ sexual cu mai
multe partenere, neprotejandu-se constant. De asemenea, a avut o istorie de abuz de substane,
inclusiv heroina intravenoasa, cocain, dietilamida acidului lisergic ( LSD ) si marijuana dar a spus c
nu a folosit droguri recent.
(Din cauza calatoriei in sudul Californiei, a lua in considerare infectiile cu Rickettsi, cum ar fi tifosul murin
i coccidioidomicoz febra Californiana. Istoria de mai muli parteneri sexuali i utilizarea mai multor
droguri ilicite il pun la risc de infectie cu virusul imunodeficientei umane ( HIV ). Infectie acuta cu HIV se
poate manifesta prin febr i erupii cutanate; n mod alternativ, el poate avea infectie HIV cronica
nediagnosticata, care ar putea conferi o predispozitie la ageni patogeni oportuniti . As lua n considerare,
de asemenea, alte infectii cu transmitere sexuala, cum ar fi Neisseria gonorrhoeae sau sifilis secundar .)
Pacientul nu a avut probleme medicale cunoscute i nu a luat niciun tratament. El fuma aproximativ o
jumatate de pachet de tigari pe zi si consuma alcool rar. Traia cu mama sa i dou pisici i lucra ntr- o
fabric de prelucrare a produselor alimentare.
(Expunerea la pisici poate conferi o predispozitie la mai multe zoonoze, n special cele cauzate de
Bartonella, i cer anchet cu privire la orice muscaturi de pisica sau zgarieturi, dei prezentarea curenta a
pacientului nu este tipica pt boala ghearelor de pisica.)
La ex. Obiectiv: pacientul alert, orientat TS. Temperatura - 38,4 C, tensiune arterial 113/50 mm
Hg , AV 121 batai pe minut, iar rata respiratorie 18 respiraii pe minut. Saturaia de oxigen a fost de
92% , la aerul inconjurator. Stare generala mediocra. O eruptie albicioasa, generalizata, morbiliforma
era prezenta la nivelul fetei, gatului, trunchiului, extremitatilor si inclusiv la nivelul palmelor si
talpilor (imagine). Eruptia era confluenta pe trunchi i brae; o erupie peteiala a fost, de asemenea,
observata pe picioare. Avea si o adenopatie submentoniera usoara. MV prezent bilateral, sunete
cardiace N. Ficatul i splina in limite normale. Fara rigiditate a cefei, examen neurologic normal.

(Implicarea palmelor si talpilor este un indiciu important. Numeroase infecii bacteriene se pot prezenta n
acest mod, inclusiv boli provocate de riketsii, tifos i infecii Neisseriale cum ar fi gonococia diseminata sau
infecii meningococice. Cu toate acestea, aspectul morbiliform, confluenta, scara larga si raspandirea
centrifuga a erupiei cutanate sunt mai puin frecvente n infeciile cu neisseria. Exanteme virale, cum ar fi
rujeola sau rubeola sau o reacie legat de droguri sunt mult mai probabile. Absena rigiditatii nucale la
pacient i examinarea neurologic normal, de asemenea, argumenteaz mpotriva meningitei. Petesiile care
s-au observat la extremitile sale inferioare i sugereaz coagulare intravascular diseminat,
trombocitopenie sever, sau fragilitate capilar, pot avea mai multe cauze.
Febra hemoragica virala ar fi o clas rar, dar importanta de infecii de luat n considerare. Febra dengue a
fost raportat n zona din nordul Mexicului, unde acest pacient a calatorit recent, dar este mai puin
probabila, avnd n vedere modelul eruptiei cutanate. Chikungunya a fost , de asemenea raportata recent in
Statele Unite si in Mexic , dar este extrem de rara i apare clasic cu artralgii debilitante, care nu au fost
importante la acest pacient . Cauzele neinfectioase , cum ar fi vasculita i formele hematologice de cancer
sunt mai putin probabile, avnd n vedere evoluia n timp i caracteristicile morfologice ale erupiei
cutanate, dar rmn considerente importante. Radiografia toracica este justificat, datorita hipoxemiei
usoare.)
Leucocite - 6400 pe milimetru cub, cu 78% neutrofile, 16% limfocite i monocite 5%. Nivelul
hemoglobinei a fost de 15,3 g per decilitru, iar numrul de trombocite a fost de 99000 pe milimetru
cub. Nivelul seric de sodiu a fost 133 mmol per litru, potasiu 3.5 mmol per litru, creatinina 1.0 mg per
decilitru (88 pmol per litru), i glucoz 99 mg per decilitru. Nivelul aspartat aminotransferazei a fost
de 58 U per litru (limite normale, 0-50); nivelurile de alanin aminotransferazei, bilirubina total, i
fosfataza alcalin au fost normale, astfel cum a fost si sumarul de urina.
A fost efectuat o puncie lombar. Analiza lichidului cefalorahidian a aratat fluid incolor, cu 15 celule
nucleate (dintre care 75% au fost neutrofile) i 4240 de eritrocite; nivelul de glucoz a fost 54 mg per
decilitru (3.0 mmol per litru) (interval normal, 50 pn la 80 mg per decilitru [2.8 pentru a 4.4 mmol
per litru]), i proteine 49 mg per decilitru (interval normal, ntre 15 i 45). Coloratia Gram a lichidului
cefalorahidian nu a artat organisme. Radiografia toracica a aratat desen interstitial accentuat. Un
test de anticorpi HIV i un test rapid reagin plasm au fost negative (pt sifilis).
(Nivelul normal de glucoz i cresterea usoara a numarului de proteine din lichidul cefalorahidian, mpreun
cu concluziile negative la coloratia Gram, argumenteaz mpotriva meningitei bacteriene. Pleiocitoza
lichidului cefalorahidian poate aprea in cadrul mai multor infecii, inclusiv virusul herpes simplex infecie
(HSV), Rocky Mountain Fever, i infecia cu virusul West Nile. Eruptia maculopapulara extinsa i examenul
neurologic normal fac ca encefalita HSV sa fie improbabil. Sifilisul este putin probabil datorita testul rapid
negativ. Infectia acuta cu HIV poate fi prezenta in ciuda unui test negativ i un RT-PCR este recomandat. n
acest moment, boli virale, cum ar fi febra dengue, virusul Epstein-Barr (EBV), si alte exanteme virale sunt
considerentele principale.
Infeciile bacteriene, inclusiv cu Rickettsia i Neisseria, de obicei, nu se manifest printr-o erupie
morbiliform diseminata i sunt diagnostice mai puin probabile. Cu toate acestea, tratamentul empiric cu
doxiciclina si ceftriaxona ar fi prudent n acest moment.)
Pacientul a inceput sa primeasca ceftriaxona si doxiciclina empiric pentru acoperirea de infectii
bacteriene i respectiv, rickettsii. El a rmas febril pentru inca o zi, dar a raportat o ameliorare a
starii. Erupiile cutanate au ramas neschimbat. El a fost externat, primind doxiciclina p.o. Rezultatele
testelor serologice pentru infectii virale si Rickettsiale nu au fost disponibile la momentul externarii.

(In ceea ce priveste infectiile cu rickettsia deoarece de obicei R. Ricketsii nu este prezent in cantitati mari
in sangele periferic, PCR nu este un test sensibil pentru detectarea acestor bacterii. IgG i IgM R. rickettsii
sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul; Terapia empiric cu doxiciclina este adecvata n timp ce se
ateapt rezultatele n ceea ce privete titrurile.
Febra dengue rmne, de asemenea, un dg potential, iar o testare imunologic pentru IgG - specifice i IgM
ar trebui efectuat . La pacienii care au avut infectie dengue anterioara, monitorizarea progresiei spre febra
hemoragica sau sindrom de soc dengue este de asemenea necesar, dar aceste afectiuni nu ar fi de ateptat la
un pacient care este expus la virusul dengue pentru prima dat.)
Testarea serologica pentru citomegalovirus ( CMV ), antigenul de suprafa al hepatitei B i anticorpii
hepatitei C, precum si testarea PCR pentru detectarea CMV au fost negative.
Testarea PCR a produselor patologice orofaringiene a fost negativa pentru gripa si virusul sincitial
respirator.
Testarea serologica pentru infectia EBV a artat un antigen nuclear pozitiv i anticorpi IgG pozitivi
pentru antigenul capsidei virale ncrctura viral EBV fiind de 13.200 de copii pe mililitru.
Anticorpii pentru Rocky Mountain Fever si tifos murin au fost negative.
Culturile hematologice au fost sterile. In cele de LCR au crescut Propionibacterium, aparut probabil
prin contaminare.
Testarea pentru anticorpi IgM rujeola - specifici a fost pozitiv ( 15,82 uniti arbitrare pe mililitru ;
valoare prag pentru infectia pozitiva , 1,21 ), aa cum a fost testarea pentru anticorpi IgG - specifici.
Testarea PCR a unui tampon nazo-faringiene a fost pozitiv pentru pojar.
(Rezultatele IgM pozitive i testul pozitiv PCR a unui tampon nazo-faringiene confirma diagnosticul de
rujeola.)
Pacientul s-a recuperat fr sechele. S-a efectuat o ancheta extinsa de control a infectiei. Dei
aproximativ 600 de persoane au intrat in contact cu pacientul, au existat cazuri secundare de rujeola.
COMENTARII
Rujeola este o boal viral acuta extrem de contagioas, cauzata de un virus ARN monocatenar. Acesta este
clasificat ca un membru al genului Morbillivirus, familia Paramyxoviridae. Incidena acestei boli este
extrem de sczut n rile dezvoltate, cum ar fi Statele Unite ale Americii. Dei n anul 2000 s-a considerat
a fi fost eradicat in SUA (definit ca ntreruperea de transmitere continu pentru cel puin 12 luni), o
transmisie in randul persoanelor care calatoresc in zonele in care rujeola persist continu s apara,
ocazional.
Acest pacient a trit n nord-estul Wisconsinului, dar a avut o istorie de cltorie recent n zonele n care
transmiterea rujeolei continu s aib loc. n Mexic, transmiterea endemica de rujeola a fost oprit n 1996,
dup punerea n aplicare a unui program naional de prevenire care a inclus vaccinarea obligatorie, gratuita;
Cu toate acestea, cazurile de rujeola nc apar. n perioada in care pacientul nostru a cltorit n California,
exista un focar de rujeola in curs de desfasurare in acest stat. Din ianuarie pana in aprilie 2014,
Departamentul de Sanatate Publicadin California a raportat un nr de 58 de cazuri confirmate de rujeola, cel
mai mare numr nregistrat din 1995.
Rujeola ar trebui s fie suspectat la orice pacient care prezint febr, erupii cutanate , o istorie de calatorie
in zonele endemice sau zone cunoscute de a avea transmisie recenta, sau interactiunea cu persoane ce au cu
simptome similare sau antecedente de expunere la rujeola. Cu toate acestea , diagnosticul poate fi o
provocare pentru medici si personalul de ingrijire a sanatatii , care ar putea sa nu fi vazut niciodata un
pacient cu aceast infecie.
Eruptia clasica la pacienii cu rujeola se dezvolt ntr- o distribuie craniocaudala i centrifug; dac acest
model este descris de ctre pacient, este un indiciu important . Din simptomele prodromale cunoscute sub
numele de " cei 3C " (cough tuse, coriza si conjunctivita) - pacientul nostru a raportat doar tuse. Nu au fost
observate conjunctivita sau semnul Koplik; Cu toate acestea, petele Koplik sunt trectoare i apar n doar

50-70 % din cazurile de rujeola; Cefaleea, simptomele gastro-intestinale uoare i uoara pleiocitoz a
lichidului cefalorahidian sunt comune, dar nespecifice .
Pacientul a fost tratat empiric pentru boala rickettsiala. Acest lucru a fost unul prudent ; triada de febr,
erupii cutanate peteiale, si cefalee este o manifestare comun de Rocky Mountain Fever, care este o boala
bine cunoscuta n sudul Californiei i ntrzieriri n diagnostic i tratament conduc adesea la rezultate
nefavorabile. Cu toate acestea, Rocky Mountain Fever a fost raportat la doar 15 pacienti din 100.000 de
locuitori in 2013, cazurile de rujeola depasindu-le mult numeric n 2014 .
Rujeola clinics apare la aproximativ 9 din 10 persoane susceptibile care au avut contact apropiat cu o
persoana cu rujeola. Virusul se transmite prin contact direct cu picturi infecioase sau prin rspndirea
aeriana, atunci cnd o persoan infectat respira, tuseste sau stranuta. Pacienii sunt infectiosi pentru
aproximativ 4 zile pre i 4 zile post eruptie. Avnd n vedere ntrzierea n diagnosticul virusului i lipsa
precauiilor de izolare n acest caz, de contactul cu personalul medical, alti pacienti, si membrii ai familiei,
cazul a fost o problema critica de sanatate publica . Din fericire, nici o transmisie secundar de rujeola nu a
avut loc n acest caz .
Modul de prezentare al acestui pacient subliniaza de asemenea necesitatea de a obine un istoric de vaccinare
temeinic; o astfel de istorie, dei de multe ori meticulos detaliata la copii, este deseori abreviata sau omisa
n ntregime la aduli. Comitetul consultativ privind practicile Imunizare recomanda vaccinarea de rutin, cu
dou doze de vaccin rujeola-oreion-rubeola pentru copii, cu prima doz administrat la 12 - 15 luni, iar a
doua doza administrat la 4 - 6 ani, nainte de inceperea scolii. Doua doze sunt recomandate pentru adulii
nevaccinati care sunt la risc ridicat de expunere i de transport, cum ar fi studenii, personalul de ingrijire a
sanatatii, i cltori internaionali. O doz este recomandat pentru ali adulii de 18 ani si peste.
Vaccinul inactivat folosit ntre 1963 i 1967 a fost considerat a fi ineficient, iar persoanele care au fost
vaccinate n aceast perioad ar trebui s fie revaccinate cu vaccinul viu. Vaccinarea mpotriva rujeolei nu
este necesar n cazul n care exist dovezi de imunitate sau de laborator ce confirma trecerea anterioara prin
boala.
n Statele Unite, scaderile recente in rata de vaccinare mpotriva rujeolei au condus la aparitia mai multor
focare. Motivele pentru care persoanele care aleg s nu primeasc vaccinul rujeolic continua s includ
preocuprile legate de riscul crescut de autism, n ciuda studiilor bine concepute care resping aceast
afirmaie i retragerea de catre Lancet a studiului care arata o asociere intre vaccinare i ntrzierea in
dezvoltare.
Focare de boli prevenite prin vaccinare apar frecvent atunci cnd ratele de vaccinare scad sub un anumit
prag , introducand comunitatea sub risc .
De ce nu s-a urmarit diagnosticul de pojar in ciuda includerii sale in diagnosticul diferential initial? Raritatea
rujeolei este explicaia cea mai probabil. O boala rara, care nu este, n general intalnita de un clinician nu
este luata in calcul mai deloc, chiar i atunci cnd mai multe dintre caracteristicile cardinale - n acest caz , o
erupie morbiliform precedat de tuse la un pacient febril - sunt la vedere . Avnd n vedere reapariia
rujeolei si a altor boli prevenibile prin vaccinare in Statele Unite, sunt necesare interventii pentru a
reintroduce in educatia medicala aceste cazuri rare, astfel ca medicii le vor lua n considerare ca diagnostice
difereniale. n caz contrar, riscm ca aceste boli care reapar sa fie la vedere, dar nu in minte.