FRACTURILE

MEMBRULUI
INFERIOR
AS. UNIVERSITAR DR. ADRIAN
CURSARU

Anatomia articulatiei coxofemurale

Vascularizatia extremitatii
proximale a femurului

FRACURILE COLULUI
FEMURAL

Semne clinice
Scurtare ( aprox 1,5 2 cm )
Adductie
Rotatie externa
Impotenta functionala

Diagnosticul imagistic
Rx de bazin in incidenta antero-posterioara
Rx sold in icidenta de profil
CT in cazuri izolate cand Rx neconcludent

iar clinic impotenta functionala totala

Semne clinice si radiologice de

ascensiune trohanteriana

Scurtarea aparenta a membrului inferior

Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser

Linia Peter

Linia Schoemaker

CLASIFICARE
1.
2.
3.
4.
5.

ANATOMICA DELBET
CLASIFICAREA BOHLER
CLASIFICAREA BIOMECANICA PAUWELS
CLASIFICAREA SOEUR
CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA
GARDEN

1. CLASIFICAREA ANATOMICA
DELBET
A SUBCAPITALA
B - MEDIOCERVICALA
C - BAZICERVICALA

CLASIFICAREA BOHLER
ADDUCTIE-neangrenate

ABDUCTIE-angrenate

2. CLASIFICAREA BIOMECANICA
PAUWELS

3.CLASIFICAREA SOEUR

Fracturi cu cioc proximal

nefast, greu de redus si instabile

Fracturi cu cioc distal

4. CLASIFICAREA CLINICORADIOLOGICA GARDEN

GARDEN I
Incompleta
Abductie, coxa valga
Semnele clinice pot lipsi

GARDEN II
Fracturi complete, dar fara deplasare
Traveele sunt in continuitate

GARDEN III
Fracturi complete cu deplasare
Sinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal
mentin solidare cele doua fragmente
Traveele osoase formeaza
un unghi de 90 grade

GARDEN IV
Fracturi complete cu deplasare mare
Traveele sunt paralele
Aceste fracturi se reduc greu si sunt instabile

TRATAMENT

Tratament functional- rezervat pacientilor

tarati
Tratament chirurgical- de electie

Obiectivele tratamentului
chirurgical
Reducerea anatomica si fixarea stabila a

fragmentelor
Artroplastia soldului
PROCEDEE CHRURGICALE
Reducere si osteosinteza cu 2-3 suruburi
paralele
Reducere si osteosinteza cu DHS si surub
antirotator
Reducere si osteosinteza gu brose K
Artroplastia- Hemiartroplastia cu proteza tip

Alegerea interventiei chirurgicale

In fracturile G1,G2- Osteosinteza
In fracturile G3,G4- Artroplastia cu proteza

totala sau tip Moore

COMPLICATII PRECOCE
Embolia pulmonara
Anticoagulare de rutina a pacintilor pentru

prevenirea aparitiei emboliei

Diagnostic pozitiv
Determinarea D-dimerilor

Complicatii locale tardive

Necroza aseptica a capului femural
Pseudartroza
Coxartroza

FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN

ETIOLOGIE SI MECANISM DE
PRODUCERE

Peste 50% din fracturile soldului

Mai frecvent la femei
> 60 ani prin cadere de la propria inaltime
Pacientii tineri traumatism violente

CLASIFICAREA
ANATOMICA
CERVICOTROHANTERIENE
PERTROHANTERIENE SIMPLE SI COMPLEXE
INTERTROHANTERIENE
SUBTROHANTERIENE
TROHANTERODIAFIZARE
IZOLATE ALE MICULUI SAU MARELUI

TROHANTER

CERVICOTROHANTERIENE
Au sediul la unirea colului femural cu masivul

trohanterian
Traiect situat intracapsular anterior si
extracapsular posterior

PERTROHANTERIENE
SIMPLE SIsuperioara
COMPLEXE
Traiectul pleaca de la marginea
a
marelui trohanter si se indreapta oblic in jos si
inauntru, trecand desupra, sub sau prin micul
trohanter

INTERTROHANTERIENE
Traiectul de fractura pleaca de sub creasta

vastului extern si se indreapt oblic in jos

pentru a ajunge deasupra micului trohanter

SUBTROHANTERIENE
Traiectul de fractura situat sub micul

trhhanter, cu o limita pana la 5 cm

TROHANTERODIAFIZARE
Traiect lung spiroid ce pleca de la nivelul

masivului trohanterian si coboara spre partea

superioara a diafizei femurale

CLASIFICAREA KYLE
Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr

cominuie (21%)
Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie
minim, dar cu deplasare (36%).
Tip III - fracturi instabile cu o cominuie
semnificativ postero-medial (28%).
Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala i o component
subtrohanterian

Tablou clinic
Durere si impotenta functionala
Adductie
Rotatie externa
Scurtare pana la 3-4 cm

Invetigatii imagistice

Radigrafia de bazin in incidenta antero-

posterioara
Radiografia de sold de profil

TRATAMENT
Tratamentul functional/Tractiunea

transcheletica-folosita cand exista

contraindicatii locale sau generale- pacienti
tarati

Tratamentul chirurgical-de

electie

Osteosinteza DHS

Osteosinteza cui Gamma

Osteosinteza cu tije elastice Ender

si Rush

Osteosinteza cu montaj dupa

principiul Hobanului

Complicatii
Calusurile vicioase
Pseudartroza- rar
Embolia pulmonara

FRACTURA DE DIAFIZA FEMURALA

Mecanism de producere:

Direct- Prin lovitura de copita de cal, trecerea

unei roti peste coapsa

Indirect:- Prin flexie si exagerarea curburii

normale a femurului, sau prin torsiune

Deplasarea fragmentelor
Fragmentul proximal:

ABDUCTIE SI ROTATIE EXTERNA- muschii fesieri

si pelvitrohanterieni
FLEXIE PE BAZIN- muschiul psoas iliac
Fragmentul distal:
ADDUCTIE SI ASCENSIONAT

CLASIFICARE

SIMPTOMATOLOGIE
CLINICA
Durere
Tumefactia coapsei
Scurtare (2-10 cm)
Crepitatii osoase
Mobilitate anormala

Radiografii

Radiografia de coapsa (fata si profil)

COMPLICATII
Imediate:

Socul traumatic- sangerare de 2,5-3 litri

Deschiderea focarului de fractura
Leziuni vasculo-nervoase
TEP

COMPLLICATII
Tardive:

Pseudartroza
Calusul vicios
Redoare de genunchi- in cazurile imobilizarilor
prelungite

TRATAMENT
I. Imobilizare in ap gipsat - F-P
II. Tractiune transscheletica de asteptare
in scopul reducerii durerii si evitarea aparitiei
complicatiilor
III. Orteza functionala
IV. Fixare externa
in cazul fracturilor deschise

TRATAMENT
Fixare interna (reducere inchisa)

A. tija centromedulara
focar deschis/inchis

B. fixare cu placa si suruburi

(reducere deschisa)

FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A

FEMURULUI
CLASIFICARE

Supracondiliene- Extraarticulare
Supra-inercondiliene si unicondiliene..
Intraarticulare
AO

AO

FRACTURILE SUPRACONDILIENE

Transversale, oblice (lungi sau scurte) si

spiroide
FRACTURILE SUPRA SI INTERCONDILIENE
Cu traiect in :V, T, Y
FRACTURILE UNICONDILIENE
Fractura Separatie, Fractura tip Hoffa, Fractura
tasare

MECANISM DE
PRODUCERE
Traumatism direct- impact asupra partilor

laterale a condililor
Traumatism indirect cadere in piciore cu
genunchiul in valg/var

DIAGNOSTIC CLINIC

Inspectie:
Genunchi tumefiat, deformat
Impotenta functionala totala
echimoza extinsa in spatiul popliteu

Examen clinic:
Limitarea miscarilor pasive si active
Durere intense spontane si la mobilizare
Crepitatii osoase
Examenul partilor moi periarticulare: puls
distal la pedioasa si tibiala posterioara si
sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si
peronier.
Scurtare variabila a membrului cu rotatie
externa a gambei si piciorului
Deformarea valg/var a gambei atrage atentia
asupra unei fracturi unicondiliene

IMAGISTIC

RX coapsa in incidenta antero-posterioara si

laterala

COMPLICATII
Precoce:

Deschiderea focarului de fractura

Leziuni vasculo-nervoase
Perforarea funduluii de sac
subcvadricipital
Tardive:
Pseudartroza
Calusul vicios

TRATAMENTUL
ORTOPEDIC
reducerea cu focar inchis a fracturii
tractiune transscheletica prin tuberozitatea

anterioara tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)

imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 2
luni cu sprijin la 3 luni de la momentul fracturii
Actual se considera ca tratamentul ortopedic are
indicatie ca tratament de asteptare pana la
interventia chirurgicala

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Tratament chirurgical clasic:
Abord prin focar deschis
Reducere anatomica si
stabilizare cu:
Placa si suruburi
Lama-placa
DCS +/-grefa
Dezavantaje:
Inferioara biomecanic tijei centromedulare
Deschiderea focarului de fractura

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Osteosinteza cu tija centromedulara cu focar

inchis in fracturile supracondiliene

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Osteosinteza cu placa si suruburi tip DCS in

fracturile supra-intercondilene

FRACTURILE DE ROTULA

Os sesamoid inclus in aparatul extensor al

genunchiului- intre tendonul cvadricipital si

rotulian
Etiopatogenie:
Reprezinta 2-3% din totalul fracturilor
Cel mai frcvent la adultul intre 30-50 ani

Mecanism de producere
Direct:

Izbirea violenta a genunchiului in tabloul de bord

Lovire cu un obiect dur
Cadere pe genunchi (cel mai frecvent)
Indirect:
Prin contractia violenta a cvadricepsului

CLASIFICARE AO

EXAMEN CLINIC
Impotenta functionala- imposibilitatea

efectuarii extensiei active

Genunchi globulos
Cracmente
Palparea discontinuitatii osoase

Imagistic
Rx in incidente:

-antero-posterioara
-profil
-axiala femuro-patelara, pentru evidentierea
fracturilor in plan vertical

Diagnostic diferential
Patella bipartita ( in general bilateral )
Leziuni ce intereseaza aparatul extensor al

genunchiului ( lez. Tendonului rotulian sau

cvadricipital )

TRATAMENT
ORTOPEDIC
Fr. fara deplasare sau deplasare minimatratament ortopedic-burlan gipsat 6-8
saptamani
CHIRURGICAL
Fracturile cu deplasare:
Osteosinteza dupa principiul hobanului
cerclaj
Patelectomie partiala ( polara superioara sau

inferioara)
Osteosinteza cu suruburi
Combinatie de tehnici

FRACTURILE TIBIEI
1. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Mai frecvente la barbatii cu varste cuprinse intre

30-60 ani
Reprezinta 10 % din totalul fracturilor

Mecanism de producere
Valgusul fortat cel mai frecvent ( aprox 75%

din cazuri ) determinand o infundare a

hemiplatoului extern.
Accidente auto-moto

Clasificare anatomica
I fr spinelor tibiale
II fr. platourilor tibiale
III fr. dia-epifizare ale tibiei
IV fr. tuberozitatii anterioare
V fr. - decolare-epifizara

Clasificarea Schatzker
Fr tuberozitatii externe
Separare
Infundare pura
separare-infundare

Fr tuberozitatii interne
Separare cu traiect vertical
Infundare pura

Bituberozitare
Cu traiect diafizar

Diacnostic clinic
Genunchi globulos ( hemartroza )
Gamba in varus/valgus
Mobilitate anormala
Crepitatii osoase
Durere
Impotenta functionala

Diagnostic imagistic
Radiografie de genunchi in incdenta de fata si

profil
CT- important in fracturile cu infundare
centrala

TRATAMENT
Ortopedic
Fracturile fara deplasare
Imobilizare in ap gipsat femuropodal
Durata mare de imobilizare (2-3 luni)
Chirurgical
Osteosinteza deschisa sau sub control
artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul
reducerii articulare

Tipul
I separare
a
platoului
tibial
lateral
Tratament
ortopedic
Osteosinteza cu doua suruburi de spongie

Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibial

Reducere deschisa, cu ridicarea platoului,
grefa spongioasa si fixarea cu placa externa

Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral,

Daca
exista instabilitate sau infundare mai
fr
separare

mare de 3mm- tratament chirurgical cu

ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza

Tipul IV- fractura condilului medial

Reducere si fixare cu placa pe medial

cu sau fara grefa osoasa

Tipul V- fractura bituberozitara

Osteosinteza cu placa si suruburi

Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar

Osteosinteza cu placa si suruburi

Leziuni ligamentare
asociate!
Fractura de platou tibial cu instabilitate prin

leziuni capsuloligamentare grave

Complicatii
Vasculare-compresia sau lezarea aa poplitee
Nervoase-pareza de nerv peronier
Sindromul de compartiment
Calusul vicios
Redoarea
Instabilitatea
Artroza

FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBE

Frecventa aproximativ 20% din fracturi ( os situat la

piele )
Mecanism:
Direct: accident rutier, lovire cu un obiect dur
Indirect: Prin flexie exagerata-FR OBLICA
sau torsiune- FR. SPIROIDE

Clasificare AO

Diagnostic
Imagistic: Radiografia de gamba fata si profil
Clinic: Durere si impotenta functionala

Palparea discontinuitatii osoase (situat

imediat subcutan)
Crepitatii

Starea tegumentelor

Deschidere punctiforma
Contuzie cutanata
decolare subcutanata (risc de necroza)
Tulburari trofice preexistente

Puls periferic
Motricitate si sensibilitate
Aprecierea tensiunii maselor musculare

Trebuie monitorizat clinic pacientul

pentru riscul de sindrom de

compartiment !!!!

Tratament
Ortopedic
Chirurgical

Focar deschis:

Suruburi
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara
zavorare, tije elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa

Tratamentul ortopedic
Tractiune trans-calcaneeana pentru 3

saptamani
Imobilizare 6 sapatamani in aparat gipsat
femuro-podal
Aparat gipsat tip Sarmiento pentru 4-6
saptamani

Tratamentul chirurgical
osteosinteza cu placa si suruburi

Osteosinteza centromedulara
tratamentul de electie

Fixatorul extern - principala indicatie

in fractura deschisa

Complicatii
Fractura deschisa (frecventa si grava)
Sindromul de compartiment
Accidente tromboembolice
Pseudartroza
Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)

FRACTURILE EXTREMITATII
INFERIOARE ALE GAMBEI
1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
2 FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
3 FRACRURILE BI/TRIMALEOLARE

1 FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
Situate intre 2-6 cm de la nivelul interliniului
articular (EXTRAARTICULARE)
ETIOPATOGENIE:
Putin frecvente
Survin in general prin traumatism indirect

Diagnostic
Clinic: Edem important-pot aparea flictene

Palparea discontinuitatii osase

Cracmente
Impotenta functionala
Radiologic: Rx gamba fata si profil

Tratament
Ortopedic: Imobilizare in ap gipsat femuro-

podal pentru 3-4 saptamani apoi gambieropodal pana la 3 luni- rezervat fracturilor fara
deplasare
Chirurgical:

osteosinteza cu placa si suruburi

2. Fracturile pilonului
tibial

Clasificare anatomica:
Marginale ant/post
Bimarginale

Tip I : fracturi intraraticulare

fara deplasare semnificativa

Tip II : fracturi cu incongruenta

articulara importanta
Tip III : fracturi prin compresie cu

III

importanta incongruenta articulara si metafizara

II

Diagnostic

Clinic :

edem important
inventar leziuni
complicatii locale imediate :
vasculo-nervoase
Imagistic :
radiografii centrate pe interliniu F + P
radiografie gamba + picior
radiografie dupa reducere
CT- identificarea infundarilor centrale

Tratament
Ortopedic: in fracturile fara deplasare- ap

gipsat femuro-podal pentru 3-4 saptamani

apoi gambiero podal pana la 3 luni
Chirurgical: osteosinteza
cu placa si suruburi

Complicatii tardive:
Artroza tibio-astragaliana si
calusul vicios
Traiectul de fractura
intereseaza maleolele
si plafonul scoabei tibioperoniere ( INTRAARTICULARE )

3. Fracturile maleolare
Mecanism:
Cel mai frecvent prin mecanism indirect,
miscare fortata in scoaba tibio-peroniera
(ex: in timpul mersului pe teren accidentat)

Fracturi prin ABD-PRONATIE (eversiune)

pune in tensiune ligamentul lateral intern

ce avulsioneaza maleola tibiala la baza sau
varf, astragalul eliberat in partea interna
creaza presiune pe maleola peroniera si
rupe ligamentele tibio-peroniere
determinanad diastazis interosos,apoi
peroneul se fractureaza prin inflexiune
deasupra ligamentelor la 6-10 cm
producand fractura tipica Dupuytren inalta
fie la nivelul colului determinand o fractura
Maisonneuvo

Fracturi prin ADD-SUPINATIE (inversiune)

Mai putin frecvente.

Miscarea de supinatie a piciorului determina
adductia astragalului ce tensioneaza
ligamentul lateral extern, determinand o
presiune pe maleola tibiala pe care o
fractureaza, apoi miscarea de adductie a
piciorului determina fracturarea maleolei
peroniere

Prezentare clinica
Durere si impotenta functionala
Cracmente la mobilizare
Diametrul transversal al gleznei marit in cazul

diastazisului
In cazul subluxatiei posterioare a
piciorului:
Calcaneul proemina iar piciorul pare scurtat
In cazul subluxatiei anterioare a
piciorului:
Stergerea reliefului calcaiuli iar piciorul pare
alungit

Imagistica
Radiografia de glezna fata si profil

Pe Rx antero-posterioara, peroneul se

suprapune cu 6-8 mm peste tuberculul anteroextern tibial- depistare diastazis!!!

Tratament
Ortopedic:

Imobilizarea intr-o cizma de mers pentru 6

saptamani a fracturii maleolei peroniere
Imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pt 4
saptamani, apoi gambiero podal pana la 12
saptamani
Mobilizarea cu incarcare se va fi permisa la
2luni

Chirurgical
Maleola externa : placa cu suruburi
Maleola interna: hobanaj, suruburi de spongie

Diastazis tibio-peronier

Complicatii
Immediate:

Deschiderea focarului de fractura

Lezarea nervului sciatic popliteu extern
Vaculare: aa pedioasa sau tibiala posterioara
Tardive:

Calusul vicios
Artroza tibiotarsiana- in diastazis
Pseudartroza
Osteoporoza algica posttraumatica

FRACTURILE TALUSULUI
ANATOMIE
Acoperit de cartilaj pe 3/5 din suprafata sa si
..prezinta nici o zona de insertie musculara.
Vascularizatia este precara

Talusul este format din:

Cap
Col
Corp

FRECVENTA:
Rare, cu o frecventa de max. 1%
MECANISM DE PRODUCERE:
Apar de regula prin precipitari de la inaltimi
mari

Clasificare anatomica
Fractura de col de talus
Fractura de corp de talus
Fracturile parcelare
De cap de talus
Osteocartilaginoasa a domului
Apofiza posterioara (Shepard)

Prezentare clinica
In fracturile fara deplasare simptomatologie

saraca
Tumefierea difuza a regiunii dorsale si
submaleolare interne a piciorului
Durere in regiunea premaleolara intern si la
miscarile de flexie-extensie ale articulatiei
tibio-astragaliene

Diagnostic imagistic
Rx glezna fata si profil
Incidenta oblica ( 20 grade ) pentru

evidentierea fracturilor de la nivelul colului

astragalului

Tratament
Ortopedic:

Imobilizare in aparat gipsat 8-12 saptamani- Rezervat

in general fracturilor fara deplasare
Chirurgical:
Reducerea fracturii si osteosinteza cu suruburi de
SPONGIE

Complicatii
Deschiderea focarului de fractura
Leziunile pachetului vasculo-

nervos tibial posterior

Asocierea de fracturi ale calcaneului
sau maleolelor
Calusurile vicioase
Artroza
Pseudartroza
Necroza aseptica- vascularizatie precara, aproape in
intregime asigurata de vasele care patrund prin col si
sinusul tarsi.
In enucleerile astragaliene riscul de necroza pana la
75%

FRACTURILE
CALCANEULUI
INCIDENTA:

- reprezinta 2 % din fracturi

- 90 % din fracturi apar la barbati intre 21 -45 ani
- 7 % - 15 % din fracturi se asociaza cu leziuni
deschise
MECANISM:

Cadere de la inaltime
40% asociaza si alte leziuni
10% asociaza fracturi-tasare la nivelul vertebrelor toracolombare

Anatomie
os spongios
participa la formarea boltii longitudinale a

piciorului,
intra in componenta articulatiilor
talocalcaneana si calcaneocuboidiana
insertie a tendonului lui Achile

Anatomie radiologica

Clasificare

a) talamice: cele mai frecvente, grave

- cu infundare talamica: orizontala, verticala,
cominutive
- cu separare
- pretalamice
- transtalamice
- retrotalamice
b) extratalamice : fracturi a marii tuberozitati,
apofizelor
- fracturile marii tuberozitati: fractura totala,
fractura orizontala
fractura partiala superioara, inferioara
- fractura marii apofize, micii apofize

Clasificarea Sanders
pe baza examenului CT

- tipul I: fracturi fara deplasare

indiferent de numarul
liniilor de fractura
- tipul II: fracturi cu 2 fragmente
a fatetei posterioare
- tipul III: fracturi cu 3 fragmente,
cu frag central infundat
- tipul IV: fracturi cu 4 fragmente,
cominutive

Clasificarea Bohler
Fracturile talamice- cu traiect transversal, oblic sau

sagital
Clasificare Bohler

1. 20-40
2. 0
3. negativ

Prezentare clinica
Durere vie si echimoza in regiunea

submaleolar extern si echimoza plantara

numulara
Edem important- stergerea reliefurilor
maleolare

Leziuni asociate:
- > 50 % din pacienti au leziuni asociate:

fracturi coloana lombara (10 %);

fracturi ale membrelor inferioare (25
%);
afectarea tesuturilor moi, vezicule
.
cutanate;
sindrom de compartiment
fracturi deschise (7 17 %)

Diagnostic imagistic
Rx de glezna fata si profil + incidenta axial
Ct in fracturile talamice

Tratament ortopedic
Fracturile cu deplasare mica
Aparat gipsat de tip Graffin- incarcare

anterioara
Permite incarcarea precoce

Tratament chirurgical

Reducere dechisa a fracturii si fixare cu placa si

suruburi

Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara

Tehnica osteosintezei minim invazive percutana
cu brose K si suruburi

Complicatii
Calusul vicios
Sindrom algoneurodistrofic
Artroza subtalara
Osteita de calcaneu
Necroza cutanata
Insuficienta tricepsului sural prin

ascensionarea tuberozitatii

VA
MULTUMESC !