Urgenele n Diabetul

Zaharat

As. Univ. Dr. Viviana ELIAN

Diabet, nutritie si boli metabolice
UMF Carol Davila, Bucuresti

Agenda

Cetoacidoza diabetic
Starea hiperglicemic
hiperosmolar
Acidoza lactic
Coma hipoglicemic

CETOACIDOZA DIABETIC
HIPERGLICEMIE +
CETOZ +
ACIDOZ METABOLIC

FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI SEVERE

Cataboli
sm
proteic

aa

uree
crescut

Lipoliz

Deficit absolut sau

relativ de insulin

neoglucogen
ez

Utilizare
periferic
sczut a
glucozei

Hiperglice
mie

glicerol AGL
neoglucogen
Hiperproduc
ez
ie corpi
cetonici

glicozuri
e
diurez
osmotic
deshidratare
hipovolemi
e
hipotensiu
ne

Scade fluxul sanguin

renal, cerebral,
hipoxie tisular

cetone
mie

Miros de
aceton
respiraie

Acidoz
metaboli
c
cetonurie

hiperosmolar
iate Hiper K ec Respiraie
(hipo K ic) Kssmaul

Pierdere de ap
pierdere de Na,
K, Ca, Cl, P, Mg
pierdere de
baze tampon

com

PIERDERI

Pacient tipic 70 kg in 24 ore:

H2O 6,5 litri
Na+ 476 mEq
K+ 476 mEq
Mg 2+ 49 mEq
P
70 mM
Cl - 420 mEq

CORPII CETONICI
ACID ACETIL ACETIC
ACID HIDROXIBUTIRIC
ACETON

Normal:
concentraie plasmatic ~ 1 mEq/l
2/3 acid hidroxibutiric i 1/3 acid acetil acetic

CAD: concentraii peste 5 mEq/l pn la 15-20

mEq/l

Se pot determina n snge i urin

CAUZE

Infecii
Omiterea sau reducerea dozei de
insulin
Manifestare iniial a diabetului
zaharat tip 1
Patologie acuta grav: accident
cerebrovascular acut, sindrom
coronarian acut, pancreatita acuta
Traumatismele severe
Consumul de alcool si droguri

SIMPTOME

Poliurie
Polidipsie
Slbiciune
Letargie
Mialgii
Cefalee
Anorexie
Grea
Vrsturi (uneori n za de cafea)
Dureri abdominale
dispnee (respiratie Kssmaul)
Halen cetonemic

EXAMEN CLINIC

Hipotermie
Hiperventilaie (respiraie
Kssmaul)
Halen acetonemic
Deshidratare (limba uscat, pliu
cutanat persistent, globi oculari
hipotoni, hipotensiune,
tahicardie)
Obnubilare, Hiporeflexie,

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CETOACIDOZA ALCOOLIC

CETONURIA DE FOAME

ACIDOZE METABOLICE DIVERSE (acidoza lactic;

acidoza renal; ingestie de salicilai, metanol,
etilenglicol, paraldehida)

AFECIUNI DIGESTIVE (apendicita, gastroenterita, etc.)

TULBURRI RESPIRATORII (pneumonii severe, ICC, etc.

)

COMA

EXAMENE DE LABORATOR

Glicemie plasmatic
PH arterial
Bicarbonat seric
Presiune CO2 i O2
Osmolaritate plasmatic
Corpi cetonici sanguini urinari
Electrolii (Na, K, Cl)
Uree, creatinina, hemoleucograma
ECG, radiografie pulmonar
OPTIONAL: Urocultura, hemocultura, amilaza,
lipaza, transaminaze etc.

LABORATOR

glicemie crescut
corpi cetonici n urin +/++/+++
HCO318 mEq/l
pH
6,8 - 7,3
Na+ sczut, normal, crescut
K+ sczut, normal, crescut
Creatinin/uree - uor crescute,
normale
Leucocite
- uor crescute
Hb, HT, pr totale - crescute

EVOLUIA STADIAL A CAD

USOARA

MODERATA

SEVERA
Glicemie
>250 mg/dl

>250 mg/dl

PH arterial

7,25-7,30

7-7,25

HCO3- seric(mEq/i)
10

15-18

10-15

C.cetonici urinari
pozitivi
C.cetonici serici
pozitivi

pozitivi

pozitivi

pozitivi

pozitivi

Osmolaritate pl.
variabila

variabila

Gap anionic

>10

>250 mg/dl

<7
<

variabila

>12

>12

TRATAMENT

Un doctor
Fi
Abord venos
Cateterizare vezical, sond
nazogastric ()
ECG
Laborator
Intervenie terapeutic

TRATAMENT-OBIECTIVE

Rehidratare

Insulinoterapie

Echilibrare electrolitic

Administrare de bicarbonat

Tratarea cauzei precipitante

TRATAMENT-REHIDRATAREA

Calculul deficitului hidric

Rat administrare :
- 1 l/h n primele 2 h sau mai mult timp
- 500 ml/h ulterior cu injumtirea cantitii
administrate la 2h, n funcie de deficitul hidric

SOLUIE NaCl 0,9%

NaCl 0,45%

Na < 150 mEq/l

Na > 150 mEq /l

SOLUII GLUCOZATE 5-10% corectate cu

insulin
glicemia < 250 mg/dl

TRATAMENTINSULINOTERAPIA

PERFUZIE CONTINU CU INSULIN RAPID 0,1

U/kg/h cu bolus la iniiere

Cnd pacientul se poate alimenta se trece la

insulina injectat subcutanat

Glicemia se determin la intervale de o or

pn la echilibrare

Echilibrul acido-bazic se determin la intervale

de dou ore pn la echilibrare

TRATAMENT-INSULINOTERAPIA

INFUZIE CONTINU INSULIN RAPID

bolus IV: 0,15 U/kgc
ulterior 0,1 U/kgc/h
dac glicemia nu a sczut cu 50-70 mg/dl/h,
se dubleaz rata orar de infuzie pn cnd
glicemia scade cu 50-70 mg/dl/h
dac glicemia a sczut sub 250 mg/dl, se
scade rata de administrare la 0,05-0,1
U/kg/h pentru meninerea glicemiei ntre
150 i 200 mg/dl
pe injectomat, de obicei n diluie 50u
insulin in 50ml sol SF 0,9% => 1u/ml

TRATAMENTINSULINOTERAPIA

CALE DE ADMINISTRARE IM, SC

INSULIN RAPID
bolus 0,4 U/kg, IV, SC sau IM
dac glicemia nu a sczut cu 50-70 mg/dl,
bolusuri de 10 U IV la fiecare or
dac glicemia a sczut sub 250 mg/dl, se
adm. 5-10 U sc la fiecare 6h pentru
meninerea glicemiei ntre 150 i 200
mg/dl

TRATAMENT- ECHILIBRARE
ELECTROLITIC

POTASIU < 3,3 mEq/l

+ 40 mEq K/l
3,3 5 mEq/l + 20-30 mEq K/l
5,0 mEq/l NU

!!! Nu se administreaz insulina dac K <

3,3 mEq/l

rehidratarea K+, insulinoterapia K+

TRATAMENT- TERAPIA CU
BICARBONAT

Nu e necesar la pH > 7
Risc mai mare de hipokalemie
Risc de pH in LCR
Risc de edem cerebral

COMPLICAIILE CAD

Hipoglicemie
Hipopotasemie
Hiperpotasemie
Edem cerebral
Colaps vascular, hipoxemie
Edem pulmonar noncardiogenic

MORTALITATEA CAD:
n centrele specializate, sub 5% n comele
simple i 5-15% n comele complicate

STAREA HIPERGLICEMIC
HIPEROSMOLAR (SHH)
HIPERGLICEMIE SEVER+
DESHIDRATARE+
HIPEROSMOLARITATE

SHH- FIZIOPATOLOGIE
Deficit parial / relativ de insulin
scderea utilizrii periferice a glucozei
(mm., tesut adipos, ficat)

stimularea secretiei
de glucagon +
descarcare hepatica
de glucoza

Hiperglicemie
Glicozurie
Diurez osmotic cu pierdere de ap

Deshidratare > IRA prerenal > Hiperglicemie i Hiperosmolarit

CAUZE

Infecii tract respirator / urinar

IMA, AVC, TEP, Pancreatita acut
Arsuri/ interventii chirurgicale recente
Politraumatisme
Boala renala acut/ Dializa peritoneal
Medicamente

diureticele - poteneaz deshidratarea, depleia de K

glucocorticoizii
fenitoina, diazoxid
antipsihoticele

SIMPTOME

Poliurie
Polidipsie
Slbiciune
Letargie
Mialgii
Cefalee
Anorexie
Grea
Vrsturi (uneori n za de cafea)
Dureri abdominale
Neurologice

EXAMEN CLINIC

Hipotermie
Tahipnee
Deshidratare sever (limba uscat, pliu
cutanat persistent, globi oculari hipotoni,
hipotensiune, tahicardie)
Obnubilare, convulsii, deficite focale,
hemipareze, Babinski unilateral,
hiperreflexie unilateral
Abdomen acut

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

ACIDOZE METABOLICE DIVERSE (acidoza lactic;

acidoza renal; ingestie de salicilai, metanol,
etilenglicol, paraldehida)

AFECIUNI NEUROLOGICE (AVC, demene, etc.)

AFECIUNI DIGESTIVE (apendicita, gastroenterita, etc.)

TULBURRI RESPIRATORII (pneumonii severe, ICC, etc.

)

COMA

EXAMENE DE LABORATOR

Glicemie plasmatic
PH arterial
Bicarbonat seric
Presiune CO2 i O2
Osmolaritate plasmatic
Corpi cetonici sanguini urinari
Electrolii (Na, K, Cl)
Uree, creatinina, hemoleucograma,
ECG, radiografie pulmonar
OPTIONAL: Urocultura, hemocultura, amilaza,
lipaza, transaminaze, CT etc.

LABORATOR

glicemie crescut
corpi cetonici abseni
HCO3- 15 mEq/l
pH 7,3
Na+ normal, crescut
K+ sczut, normal, crescut
Creatinin /uree - crescute, normale
Leucocite
- uor crescute
Hb, HT, pr totale - crescute
Osmolaritate 320 mOsm/l

LABORATOR

Osmolaritatea total =
2 (Na+K) + glicemie/18 + uree/2,8

Osmolaritatea eficient =
2 (Na+K) + glicemie/18

TRATAMENT-OBIECTIVE

Rehidratare

Insulinoterapie

Echilibrare electrolitic

Tratarea cauzei precipitante

SOLUIILE FOLOSITE N TRATAMENTUL

URGENELOR METABOLICE
Soluia folosit i concentraia

Coninutul n
Na+

Cl(mEq/l)

(mEq/l)
Serul fiziologic (NaCl, 9g/l)
Clorur de potasiu (KCl, 74g/l) soluie
1M*
Glucoz 20% (200 g/l)
Glucoz 10% (100 g/l)
Glucoz 5% (50 g/l)
Bicarbonat de sodiu (84 g/l) soluie
1M**
THAM***

154
1000
30

154
1000
35

HCO3(mEq/l)
1000
-

K+

mOsm

(mEq/l)

Glucoz

(g)

1000
5

200
100
50
-

308
2000
1100
550
275
2000
470

* - 1 ml sol KCl conine 1 mEq K

** - 1 ml sol NaHCO3 conine 1 mEq HCO3
*** Soluia THAM conine: Tri-hidroxi-metil-amino-metan 36
g + NaCl 1, 72 g/l+100mMol/l acetat

COMPLICAIILE SHH

Rabdomioliza non-traumatica
CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidism

Functia renala se imbunatateste fara interventii

speciale, dar uneori necesita dializa
TEP, TVP
Rata de mortalitate mai mare (de aprox. 10 ori) decat
CAD (pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli
grave)
Prognostic rezervat

ACIDOZA LACTIC LA
PACIENTUL CU DIABET
ZAHARAT
Hiperlactacidemie +
Acidoz +
Hiperglicemie

ACIDUL LACTIC

Surse principale:
eritrocite
muchi scheletic
tegument
Creier
Eliminare:
conversie la glucoz
oxidare (ficat, rinichi)
Nivel crescut:
hiperproducie (hipoxie tisular)
eliminare sczut (insuficien hepatic)
ambele (colaps circulator)

ACIDUL LACTIC
Normal:
lactat plasmatic arterial: 0,75 1,75 mEq/l

piruvat plasmatic: de circa 10 ori

mai mic; 0,05 - 0,07 mEq/l

raportul lactat:piruvat = 10:1

CAUZE
com diabetic hiperglicemic
nsoit de acidoza lactic, cu sau
fr hiperosmolaritate, cu sau fr
hipercetonemie
acidoz lactic sever legat de
tratamentul biguanidic
acidoza lactic "esenial" - rar
ntlnit

SIMPTOME

debut: astenie marcat, crampe

musculare, dureri difuze
alterarea strii de contien (iniial
obnubilare, ulterior com profund)
agitaie
polipnee, hiperventilaie marcat
Hipotensiune, oligo/anurie
Hipotermie
semnele de deshidratare sunt minore
acidoz lactic secundar hipoxiei tisulare
sau colapsului vascular: tabloul clinic al
afeciunii iniiale

LABORATOR

pH < 7.25
HCO3- < 15 mEq/l
anionic gap > 15 mEq/l
corpi cetonici sanguini abseni
lactat seric > 5 mmol/l
Glicemie normal, crescut
Na+ sczut, normal, crescut
K+ sczut, normal, crescut
Creatinin /uree - crescute, normale

LABORATOR

Acidoza lactic trebuie suspectat

totdeauna cnd exist acidoz
metabolic marcat (cu deficit
anionic 15 mEq/l), neexplicat prin
prezena corpilor cetonici sau a
insuficienei renale cronice (retenie
de sulfai i fosfai).

TRATAMENT-OBIECTIVE

Prevenirea sau combaterea colapsului

cardiovascular
Combaterea acidozei metabolice
(Bicarbonat de sodiu)
Corectia anoxiei tisulare (Combaterea
colapsului + oxigenoterapie)
Dializa

HIPOGLICEMIA
Triada Whipple
simptome
i
semne
sugestive
de
hipoglicemie,
valoare scazut a glicemiei evideniat pe
baza examenelor de laborator,
dispariia simptomelor prin aplicarea
metodelor terapeutice de cretere la normal
a glicemiei

HIPOGLICEMIA
DEFINIIE
Glicemie

bazala normala: 60-99 mg/dl

Glicemia

normala dupa un post prelungit (>48 h)

Barbati: pana la 50 mg/dl
Femei premenopauza: pana la 30 mg/dl

In

functie de homeostazia fiziologica a glucozei

Glicemia la care se suprima fiziologic secretia de insulina:
72-76 mg/dl
Glicemia la care se descarca hormoni de contrareglare:
Glucagon: 65-70 mg/dl
Adrenalina: 60-65 mg/dl
Glicemia la care apare suferinta cerebrala: 54 mg/dl

HIPOGLICEMIA DEFINIIE
La pacientii cu diabet zaharat:
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia.
Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care
2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal

Products (EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in
the treatment of diabetes mellitus. 2006.
< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal
Products (EMEA)
Guideline on clinical investigation of medicinal products in the
treatment or prevention of diabetes mellitus. 2012

SIMPTOME
Autonome

Neuroglucopenice

Foame

Slabiciune

Transpiratii

Ameteli

Anxietate

Cefalee

Tremuraturi

Confuzie

Palpitatii

Modificari de comportament

Parestezii

Disfunctie cognitiva

Paloare

Tulburari de vedere, diplopie

Tahicardie

Convulsii, coma

CAUZE

Tratament cu insulina sau sulfoniluree

Hipoglicemii nesesizate
Rata de filtrare glomerulara < 60
ml/min/1,73m2
Varsta
Durata diabetului
Program neregulat de mese
Exercitiu fizic
HbA1c < 7%
Lipsa automonitorizarii glicemice
Perioade de post

TRATAMENT

La pacientul contient:
Se administreaz oral glucide cu absorbie
rapid (20 g HC):
glucoz, zahr, lichide dulci
la copil se administreaz 0,3 g glucoz/kg
corp
Se continu cu administrare de alimente ce
conin glucide cu absorbie lent (pine,
biscuii)

TRATAMENT

La pacientul somnolent/incontient:
Soluii glucozate pev (glucoz 10-20%)
Glucagon 1 mg inj IM/IV (ineficient n
afectiuni hepatice, hipoglicemii
precipitate de alcool, malnutritie)
Tratamentul si urmarirea in spital trebuie
sa fie prelungite la hipoglicemiile
precipitate de sulfonilureice sau injectarea
de doze mari de insulina (ex: tentativa de
suicid)

CRITERII DE INTERNARE IN
ATI

Criterii cardio-vasculare

TAS 70 mmHg (TAM 50 mmHg) dupa

resuscitare volemica corecta

Tulburari de ritm majore (Tahicardie ventriculara,

Fibrilatie ventriculara)

Stop cardio-respirator resuscitat

Insuficienta respiratorie acuta

Frecventa respiratorie 8 sau 40/min

Necesitatea IOT si respiratie artificiala

SaO2 85%, in respiratie spontana cu O2 pe 4

l/min masca faciala

PaCO2 55 mmHg (la pacienti fara BPOC)

Coma cu Scorul Glasgow 8
Acidoza metabolica/ mixta decompensata (ph 7,1)