Hepatita B

• boala infectioasa determinata de virusul hepatitei B (VHB),

virus ADN - gazda naturala omul.

• virusul hepatitei B - extrem de rezistent in conditiile din

afara gazdei. Chiar dupa mai multe luni de la contaminare
acele, echipamentul medical sau stomatologic,
necorespunzator dezinfectat/sterilizat - pot contribui la
transmiterea hepatitei cu virus B.

• >100 de ori mai infectios decât virusul HIV

.
1
HBV Cale de Transmitere

• Sexuala

• Parenterala

• Perinatal

2
 Hepatita B
• Dupa infectia acuta, aproximativ 1-20% dintre adulti si peste 90% dintre
sugarii infectati esueaza in efortul de a se debarasa de virus - ramân
purtatori de AgHBs pentru o perioada > sase luni, intrând in categoria de
purtatori cronici de VHB.

• Barbatii sunt mai expusi de a deveni purtatori cronici decât femeile.

• Cei care devin purtatori la vârsta adulta au un risc de 15-40 ori mai crescut
de evolutie spre hepatopatie cronica si cancer primitiv hepatic.

• Studiile epidemiologice au demonstrat ca exista o corelatie semnificativa

intre numarul de purtatori cronici dintr-o tara si incidenta cancerului hepatic.

• In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie genetica

3
 Distributia geografica a prevalentei
purtatorilor cronici de AgHBs

Prevalenta Ag HBs

8% - Mare
2-7% - Intermediara
<2% - Joasa

4
 HCVB - Epidemiologie

România

 Absenţa unui registru naţional pentru evidenţa afecţiunii

 Relaţii statistice actuale nerelevante ; practic disponibilă
– doar evidenţa cazurilor acute spitalizate (10 – 30%, la
ponderea acceptată a exprimării simptomatice).
 Screening-uri de depistare, improbabil fezabile din
perspectiva suportului financiar.

5
 Profilaxia infectiei cu VHB dupa expunere
percutana sau permucoasa la sange
Persoana anterior nevaccinata expusa in mod
accidental la sânge Ag HBs pozitiv, - se actioneaza
imediat!!!
• spalare cu apa si sapun + sol antiseptice (Betadina,
alcool 70%)
• se recolteaza probe de sânge de la persoana expusa in
vederea investigatiilor serologice,
• imunizarea pasiva cu Ig umane specifice antihepatita
B.(IgHB) – 0,06 ml/kgc – primele 24 h, maxim 72 h!!
• In acelasi timp – se incepe vaccinarea cu vaccin Hep B.
• vaccinarea se va continuata in functie de rezultatele
testelor serologice.
6
- La persoanele imunizate anterior, daca titrul
seric este inadecvat (sub 10mUI/ml) se
efectueaza o vaccinare completa cu 3 doze de
vaccin.

• Administrarea de imunoglobuline nu diminueaza

proprietatile imunogene ale vaccinului
• !!!!cele doua produse se administreaza in locuri
anatomice diferite.

7
 Hepatita B – Profilaxia specifica a infectiei

N.n. din mame purtatoare de VHB:

• – adm de IG umane specifice anti HepB
(100UI – 0.5 ml) la 12-24 h de la nastere,
• impreuna cu prima doza de vaccin HepB,
• in seringi diferite, locuri anatomice diferite.

8
Partener sexual al unui caz de hepatita B:
• Profilaxia se va aplica in primele 14 zile
post expunere
• Adm de Ig umane specifice (IgHB) 0.06
ml/kgc
• Concomitent se incepe vaccinarea cu
vaccin Hep B, schema 0,1,6.

9
 Hepatita B – Indicatii vaccinare
• De importanta majora - vaccinarea grupelor populationale cu risc
crescut:
• personalul medical,
• personalul si pacientii institutionalizati,
• pacientii care primesc frecvent produse de sânge,
• calatorii in zone cu inalta endemicitate
• persoane care practica sexul in scop comercial, homosexuali
• utilizatorii de droguri.

OMS : Vaccinarea grupelor de risc nu va duce la controlul infectiei

!!! –necesitatea vaccinarii la nastere in tarile cu prevalenta
intermediara si crescuta a portajului de AgHbs +

10
 Vaccinul Hep B
• Primele vaccinuri contra hepatitei B au fost vaccinuri
plasmatice.
• Acestea contineau antigenul de suprafata al VHB, Ag
HBs, preluat din plasma purtatorilor cronici de virus si
purificat.
• In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie
genetica,
• ENGERIX – utilizat in schema de vaccinari obligatorii a
nou-nascutilor la noi in tara.
• Introducerea in 1995 a vaccinului hepatitic B in Romania
a dus la scaderea numarului de cazuri manifeste clinic
ale infectiei acute de la 25 cazuri la sub 15 cazuri la
100,000 locuitori.

11
PREZENTARE
suspensie sterila transparenta, usor opalescenta
se pastreaza la frigider (+2+8 gr C)
nu se congeleaza
se agita inainte de administrare

DOZA
pediatrica (<15 ani) :0,5 ml ce contine 10 microgr Ag
HBs
-adult (>15 ani): 1 ml ce contine 20 microgr AgHBs
Scheme de vaccinare in HepB
PNI DTP DTP
VPI VPI
Hep-B HiB HiB
Hep-B Hep-B

N 2L 6L

n.n. din mama AgHBs +

Hep-B Hep-B
Hep-B
IGHB

N 1L 6L

13
Schema standard

0 1L 6L

Schema rapida (accident /expunere profesionala)

0 1L 2L 12 L

14
 Vaccinul hepatitic B
• ADM - in tesut muscular si nu in tesut gras,
• in regiunea deltoidiana pentru adulti si in regiunea anterolaterala a
coapsei pentru nou-nascuti.
• Titrul de anticorpi e mai scazut când vaccinul este administrat in
tesutul gras al regiunii fesiere.
• Administrarea subcutanata este indicata numai la pacientii cu
tendinta de sângerare severa, precum hemofilicii.
• Dupa imunizarea cu schema 0,1, 2 luni se recomanda un rapel la 12
luni dupa prima doza. Testarea titrului Ac > opt ani.
• Dupa schema de vaccinare 0, 1, 6 luni sau 0, 2, 6 luni - testare titru
> cinci ani de la vaccinarea primara.

• Prin prevenirea infectiei se asigura prevenirea cirozei hepatice si a

cancerului hepatic, doua boli severe, cu prognostic incert.

15
 Vaccinul Hepatitic B
Testare postvacinala
Include persoanele/pacientii:
• imunodepresie (e.g., hemodializati)
• care au fost vaccinati in alt loc anatomic (mm fesieri)
decat cel recomandat (m deltoid)
• Nn din mame purtatoare de AgHBs +
• Cadre medicale care vin in contact cu sange/derivati
• Parteneri sexuali ai unei persoane cu HepB cronica

!!!Testare se va efectua la 1-2 luni dupa a 3-a doza de

vaccin Hepatitic B.

16
 Vaccinul Hep B
- Se considera eficient/protector un titru de anticorpi de:
- >10miliU.I./ml (low responders),
- preferabil un titru > 100 mUI/ml (high responders)
- Ofera protectie de lunga durata
- Aprox. 5% - raspuns imun neprotector (factori de risc:
obezitate, fumat, sex masculin, virsta > 45 ani)
- Raspunsul imun variaza cu virsta:
- la copii si adulti tineri , raspunsul im protector apare la
>95% din persoanele care au primit 3 doze vaccinale
- la 90% a celor de varsta > 40 ani si la
- 65-75% la > 60 de ani.
- Cei care nu au obtinut un titru protector la prima schema,
pot repeta schema 17
 CONTRAINDICATII

--persoane cu reactie alergica la o doza anterioara

--febra>38 gr C (se temporizeaza vaccinarea)

--sarcina( se administreaza numai daca este absolut necesar)

 Vaccinul hepatitic B
Imunogenicitate şi reactogenicitate
Siguranţă:
Reactii locale: durere, eritem si
tumefactie,( 3 - 20%)
-reacţii sistemice (20%)
uşoare:febra,eruptii
cutanate,cefalee,mialgii,artralgii,varsat
uri, cresteri tranzitorii ale
transaminazelor
-complicaţii foarte rare (soc anafilactic : 1
caz la 600.000 doze)
- nu a fost demonstrata in practica
existenta unei legaturi intre vacc hep
B si aparitia unor boli autoimune,
scleroza in placi, autism (OMS)
19
20
21
22
23
Circulating vaccine-derived poliovirus1 (cVDPV) 2000-2013

24
 Vaccinul poliomielitic
Disponibile două tipuri de vaccinuri poliomielitice:

•Vaccinul poliomielitic oral (viu atenuat),inregistrat in anul

1961 ca vaccin monovalent si in 1963 ca vaccin polivalent

•Vaccinul poliomielitic injectabil (inactivat),inregistrat in anul

1955 in SUA
• in Romania: VPI in perioada 1955-1961, VPO in perioada
1962-2008, iar din anul 2009 s-a reintrodus VPI

25
 VPO (Sabin)
• Vaccin viu, atenuat, trivalent –
• Adm oral 0,2 ml (2 pic)
• produce niveluri ridicate ale imunitatii atit la nivel local
(IgA secretorii)( mucoasa orofaringiana si intestinala,
unde virusul se inmulteste), precum si la nivel sistemic
(im umorala, IgM, IgG) – contribuie la stoparea circulatiei
virusurilor salbatice.
• Raspunsul im protector (Ac seroneutralizanti) – la 1-3
zile dupa vaccinare.

26
 Avantaje vs. Dezavantaje
• Relativ mai ieftin
• Poate fi adm. de voluntari necalificati medical, cu
instruire minima.
• Dezavantaj:rezistenta scazuta la temperaturi
ridicate (tari tropicale!) – mutatii virale, revenirea
la neurovirulenta

27
 REACTII ADVERSE – foarte rare
PPAV(paralizie polio asociata vaccinarii)
-din cauza reversiei atenuarii virale
-1 caz la 1 milion vaccinati
-apare la vaccinati cu debut in 30 zile de la vaccinare sau la contactii celor
vaccinati cu debut in 60 zile de la contact
- tipul 3 a fost izolat mai frecvent la recipientii de vaccin,iar tipul 2 la
contactii acestora
- mecanism: existenta in fibrele musculare normale a unui receptor pt vs
polio care este exprimat numai cand aceste fibre sufera degenerari
1 caz la 1 milion doze administrate, mai mare dupa prima doza 1 caz la
750.000 doze distribuite (T. Hovi, 2004)

Primo-
Risc 3,800 X
vaccinarea :
Risc 6,8x
> 7-10 ani
OMS : La nivel mondial anual apar 250-500 cazuri PPAV
29
Prevost D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 (22)RE
Factorii care cresc riscul de PPAV

• Imunodeficienţa (ereditară sau dobândită).

• Febra (la vaccinare sau în primele 2-3 săptămâni după

vaccinare).

• Traumatisme musculare, inclusiv injecţii IM.

• Riscul cel mai mare este la primovaccinaţi.

• VAPP pot apărea atât la recipienţii de vaccin cât şi la

contacţii nevaccinaţi ai acestora.

30
 Prevenirea paraliziei polio!!

- Provocata prin injectii IM,

• Dupa adm VPO sunt interzise injectiile IM, extractii
dentare, interventii chirurgicale pe o durata de > 30 zile.
• Pentru trat parenteral in aceasta perioada se va utiliza
calea de adm IV.
• Adm unui alt vaccin se face fie concomitent fie la un
interval de 30 zile de VPO (vaccin polio oral).

31
 VPO (Sabin) –
Contraindicatii
Nu se adm:
• pacientilor infectati HIV
• contactilor de familie cu o persoana infectata HIV
• pacientilor cu imunodeficiente si contactilor de familie ai acestora.
Precautii:
• La gravide si la varsta adulta: se adm doar daca este necesara
protectia imediata.
• La pacienti cu diaree dupa administrarea vaccinului - se mai adm o
doza vaccinala dupa 4 saptamani.
• Pacientii care prezinta varsaturi in primele 30 min dupa adm vaccin –
se repeta adm vaccinului in aceeasi sedinta
• Sugari alaptati la san - adm vaccinului intre mese – la 2 ore interval

32
 VPO (Sabin) Eficacitate vaccinala
• 95% - in tari industrializate
• 90% in tari subdezvoltate, datorata circulatiei intense a
altor enterovirusuri, care intra in competitie pentru Rc de
la nivel intestinal, frecventa mai crescuta a sd diareic.
• Durata im postvaccinale - lunga (boala absenta la adultii
si adolescentii vaccinati ) – populatii izolate de eschimosi
– evid Ac la > 40 ani de la vaccinarea cu VPO.
• PREZENTARE
• - solutie limpede roz-portocalie

33
COMPOZITIE
-vs polio vaccinal tip 1,2,3
- rosu fenol ( indicator de culoare )
-solutie de clorura de magneziu ( rol de stabilizator termic)
MOD DE ADMINISTRARE
-oral - doza vaccinala – 2 pic administrate direct in cavitate bucala a copilului
CONTRAINDICATII
- imunosupresie congenitala sau dobandita (inclusiv infectia HIV) – se poate
utiliza VPI
PASTRARE
-la +2+8 gr C , ferit de lumina
-dupa deschiderea flaconului se poate pastra o zi la rece
- daca se stocheaza pe o perioada indelungata se congeleaza la – 20 gr C
 VPI (Salk): Avantaje/Dezavantaje
• Vaccin inactivat (Poliovirusuri
inactivate)
• Adm IM
• Nu asigura imunitate locala(nu
blocheaza inmultirea vs la
nivel intestinal)
• -asigura numai imunitate
umorala
• ineficient pt eradicarea
poliomielitei
• Adm necesita prezenta unui
cadru medical
• De 4 X mai scump
• Avantaj: Termostabil

35
 VPI (Salk):
Recomandari de vaccinare
- Pacienti cu imunodeficiente, inclusiv infectati HIV
precum si contactilor acestora.
- Adm la cei care calatoresc in zone endemice sau in care
evolueaza o epidemie de poliomielita cu virus salbatic.
- Vaccinarea adultilor: personal de laborator care lucreaza
cu tulpini salbatice,
- Personal medical care vine in contact cu pacienti
excretori de virus polio viu salbatic,
- Persoane nevaccinate, care vin in contact cu copii
excretori de tulpini vaccinale.
- In Romania, la copii institutionalizati, pentru evitarea
PPAV.
36
 VPI (Salk)
• Contraindicatii/Precautii:
- Reactii anafilactice grave la o doza de
vaccin
- Anafilaxie la Streptomicina, Neomicina,
Polimixina B
- Nu se amesteca cu alte vaccinuri in
seringa
• RA: rare – 0,5-1,5 % durere locala, eritem,
tumefactie
37
VPI (Salk): Eficacitate vaccinala
- doza: 0,5 ml sc/im
• 100% ca raspuns imun dupa ≥ 2 doze vaccinale
VPI.
• Ac seroneutralizanti persista 10-18 ani la > 95 %
din cei vaccinati cu 3 sau 4 doze.
• Studii OMS au demonstrat seroconversia si
concentratia Ac cea mai mare in cazul vaccinarii
secventiale (3 doze VPI si 4 doze VPO).
• Hemofilicii au raspuns vaccinal slab.

38
 Experienţa utilizării VPI
în România
• VPI este înregistrat în România din 1992
• De peste 20 ani copii din leagăne (centre de plasament) sunt
vaccinaţi cu VPI

• 2009 - PNI: adm la 2,4,6,12 luni si

• revaccinare la 8-9 ani (cls III-a) (va fi inlocuita cu DTPa-VPI la 6
ani, incepand cu anul 2015)

39
 Comparaţie între VPO şi VPI
Caracteristici VPO VPI

Cale de administrare Orală Parenterală

Previne paralizia DA DA
Imunitate umorală DA DA
Imunitate intestinală DA Minimă
Durata immunităţii Lungă Lungă
Imunitate de grup DA DA*
(fecal/oral) (oral/oral)
Excreţie de virus DA NU
Imunizare prin contact DA* NU
Mutaţii la om DA NU
Paralizii sechelare Rare NU

40
 World Health Organisation
• Eradicarea poliomielitei pana in anul 2018.

41
 Masuri in plaga cu potential
rabigen(MS)
Gradul de gravitate al
leziunilor
Gravitatea I: Saliva
animalului turbat sau
suspect de turbare a venit
in contact cu escoriatii
recente (< 24 h)
Gravitatea II: Contactul
salivei animalului cu
escoriatii recente
localizate la fata, gat sau
organe genitale. Muscaturi
superficiale si zgirieturi
localizate la trunchi sau
membrele inferioare
Starea de sanatate a Profilaxia specifica
animalului in
momentul agresiunii
Vaccinare numai in
cazul aparitiei turbarii
Sanatos in momentul
clinice la animal sau
atacului
a confirmarii prin
laborator
Se incepe vaccinarea
care se va intrerupe a
Suspect de turbare
5-a zi daca animalul
ramane sanatos.
Turbat; omorat si Vaccinare completa*
neexaminat; cu 5 doze in ziua
necunoscut 42
0, 3, 7,14, 28
 Masuri in plaga
cu potential rabigen (II) (MS)
Starea de sanatate a Profilaxia specifica
Gradul de gravitate al
animalului in
leziunilor
momentul agresiunii
Gravitatea III: Muscaturi -Ser antirabic
sau zgarieturi Sanatos in momentul - vaccinare numai daca
superficiale localizate la atacului la animal se confirma
fata, gat sau maini sau diagnosticul
organe genitale,
-Ser antirabic +
muscaturi sau zgarieturi
multiple si superficiale - vaccinare care se va
sau mici si profunde intrerupe a 5-a zi daca
localizate la memebrele Suspect de turbare animalul ramane sanatos
inferioare si trunchi sau laboratorul infirma
diagnosticul

Turbat; omorat si Sero-vaccinare

neexaminat; completa
necunoscut 43
 Masuri in plaga
cu potential rabigen (III) (MS)
Gradul de gravitate al Starea de sanatate a Profilaxia specifica
leziunilor animalului in
momentul agresiunii
-Ser antirabic +
Gravitatea IV: Leziuni Sanatos in momentul - vaccinare care se va intrerupe a
produse de animale atacului 5-a zi daca se infirma diagnosticul
salbatice sau muscaturi
produse de animale -Ser antirabic +
turbate, localizate la cap. - vaccinare care se va intrerupe a
gat sau maiini; muscaturi Suspect de turbare 5-a zi daca animalul ramane
sanatos sau laboratorul infirma
multiple si profunde diagnosticul
localizate la trunchi si
membrele inferioare
Turbat; omorat si Sero-vaccinare completa
neexaminat; necunoscut

Ser si vaccinare care se intrerupe

Salbatic, omorat si trimis
daca s-a inlaturat orice
la laborator pentru suspiciune de turbare la ex
diagnostic (ex histologic 44
histologic.
al creierului)
 LP 3 - Vaccinul ROR
• Vaccin viu supra-atenuat liofilizat: contine 3
virusuri (trivaccin)

Adm: SC, 0.5 ml,

• prima doza la 12 luni – protectie de lunga durata
• 2 doza – in PNI la 7 ani
– varsta de adm pentru a doua doza se
stabileste in functie de situatia epidemiologica
din fiecare tara.

45
 Vaccinul ROR, Precautii si CI
• Boli acute severe (febrile, neurologice)
• Antecedente anafilactice la componentele vaccinului
• (ou, gelatina, neomicina)
• Deficiente imune congenitale sau dobandite (leucemie, limfom,
neoplasme)
• Vaccinarea doar > 1-3 luni de la oprirea Tratamentului cu
corticoizi in doze supresoare (2 mg/kgc/zi)
• Sarcina (dupa vaccinare se evita sarcina 1-3 luni)
• infectia HIV – se vor vaccina doar cei asimptomatici, sau fara
imunodepresie severa)

Minim 3 luni
Adm.Ig,
Ig,sange
sange adm.ROR 2sapt
Adm. Ig, sange
3 - 6 luni

Stop Tx Cortizon 1-3 luni

adm.ROR
2 mg/kgc/zi

46
 Vaccinul ROR

Interactiuni medicamentoase
• cu preparate ce contin Ig
• Negativare temporara a Reactiei la tuberculina
RA
• Locale: eritem moderat la locul injectarii
• Parotidita – debut>[10-14 zile de la vaccinare]
• Generale : febra moderata z 5-12, exantem ,limfadenopatie, orhita,
catar ocular si rinofaringian, purpura trombocitopenica
• Meningite si meningoencefaloite - v urlian vacc, in primele 30 zile
Pastrare: +2 +8 grade C la frigider,
• Utilizare max. 6 ore dupa reconstituire.

47
 Vaccinul ROR – Eficacitate
vaccinala
 Seroconversia dupa o doza:
- La 98% pentru componenta rujeolica
- 96,1% pentru componenta urliana
- 99,3% - cea rubeolica
- Ac fata de v rujeolos, rubeolic:persista 15-18 ani
- Ac fata de v. urlian persista > 11 ani (nivel Ac inferior
celui de trecere prin inf naturala)
- Se poate adm concomitent sau la un interval de 30 de
zile fata de alte vaccinuri vii/atenuate.

48
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
acelular (DTPa)
• In PNI – 1961
Vaccin combinat ce contine:
• Anatoxina difterica purificata (induce formare de Ac seroneutralizanti
fata de fragmentul B al anatoxinei difterice)
• Anatoxina tetanica purificata
• Suspensie de bordetella pertusis, acelular,inactivata cu formol
• Hidroxid de Al
• Conservant
Prezentare: Lichid tulbure cu un depozit alb - laptos omogen dupa
agitare

49
50
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa)
Indicatii:
Profilaxia difteriei, tetanosului si tusei
convulsive la copilul mic.

51
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa) – Intervale
PNI
• Primo-vaccinarea – 3 doze: 2, 4, 6 luni (DTPa)
• Revaccinarea (1) la 12 luni (DTPa)
• Revaccinare (2) – 4 ani (DTPa) - ( se realizeaza si in 2012, pana la
epuizarea dozelor vaccinale existente in teritoriu)
• Revaccinare (2) - 6 ani (DTPa-VPI) (incepand cu anul 2014).
• Revaccinarea (3) – 14 ani (dT)

• (dT) se repeta la interval de 10 ani toata viata.

52
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa)
Adm.
• 0.5 ml, IM
• fata ant-lat a coapsei, la 2cm spre exterior
de linia mediana – copii < 3 ani
• reg deltoidiana > 3 ani

53
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa)

Pastrare: la frigider la temperatura de +2

+8 grade C.
Nu se va congela

54
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa)
CI
• Copii ce prezinta encefalopatie cu debut in primele 7 zile dupa o
doza DTPa.

• Precautii adm:
• La sugari ce prezinta in primele 24 h dupa vacc o reactie febrila >
=40 grade C, stare de colaps, soc sau plans persistent (plans
continuu > 3 ore)
• Pentru copii cu antecedente familiale de convulsii se rec adm unui
antitermic (paracetmol) – 15 mg/kgc inainte de inoculare cu repetare
la interval de 4h in primele 24 H dupa vaccinare.

55
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
(DTPa)
• RA
• Locale: durere, inflamatie la locul inocularii
• Generale: febra, convulsii ≥ 3 z, plans persistent
in primele 48 h,
• severe - encefalopatie cu debut ≥ 7 zile, rare
(componenta pertusis acelular prezinta o
reactogenitate scazuta comparativ cu cea whole
cell, utilizata in vaccinurile anterioare)
• neuropatii periferice (debut primele ore), rar

56
 Eficacitate vaccinala (DTPa)
Componenta Difterie
• Dupa 3 doze, la copii sub 15 ani –eficacitate
94,3% - 99,9%
• La adulti: 70%
• Titru Atc protectori: 0.1 Ui/ml – 1 Ui/ml,
descreste lent, persista >10 ani
• Pentru prevenirea epidemiilor:
- 70% dintre copii- imuni
- nivelul imunizarii populationale = 80-85%

57
 Eficacitate vaccinala (DTP)
ComponentaTuse Convulsiva
• 83-96%
• Durata protectiei postvaccinale 6-12 ani –
• adolescentii si adultii pot face forme atipice de
infectie cu B pertusis – surse de infectie pt
sugari si nn nevaccinati.
• Obiectiv- Romania: pastrarea incidentei Tc la
max 1 caz la 100,000 locuitori.

58
 Eficacitate vaccinala (DTP)
Componenta-AnatoxianaTetanica
• Dupa primovaccinare – 98%: imunitate
antitoxica solida,
• Durata 10-15 ani
• Titru Atc protectori: 0,01 UA/ml

59
 Vaccinul diftero-tetanic (DT)
Compozitie
 Anatoxina difterica purificata
 Anatoxina tetanica purificata
 Hidroxid Al
 Conservant
Prezentare: Aspect transparent cu depozit alb-
laptos ce devine omogen prin agitare.

60
 Vaccinul diftero-tetanic (DT)
Indicatii:
• primovaccinarea antitetanica si antidifterica a
copiilor cu CI la vacc antipertusis (CI la DTPa)
• revaccinarea antitetanica si antidifterica a
elevilor (PNI – cls 1-a si cls VIII – a)
• controlul focarelor de difterie
• imunoprofilaxia plagii cu potential tetanigen la
copii < 14 ani.

61
 Vaccinul diftero-tetanic (DT)
RA : locale, de mica importanta
Pastrare: la frigider la temperatura de +2
+8 grade C.
Nu se va congela

62
Vaccinul diftero-tetanic tip adult
(dT)
Compozitie
• Anatoxina difterica purificata – in doza
redusa (1/10 din doza copil)
• Anatoxina tetanica purificata
• Hidroxid Al
• Conservant

63
Vaccinul diftero-tetanic tip adult
(dT)
Indicatii:
• Vaccinarea sau revaccinarea adultilor
• Imunoprofilaxia plagii cu potential
tetanigen la ≥ 14 ani
• Gravide - profilaxia tetanosului neo-
natorum

64
 Vaccinul Tetanic adsorbit
(VTA)(ATPA)
• Vaccinul antitetanic adsorbit (VTA) este recomandat pentru administrare
universala, indiferent de varsta,, acesta fiind deosebit de importanta la
urmatoare grupuri de persoane aflate la risc inalt:
- lucrarorii care vin in contact cu solulul, persoanele care lucreaza la sistemele
de canalizare si aprovizionare cu apa potabila, lucratorii din fermele de
animale, militari, politisti , adultii cu diabet zaharat, varstnicii, persoanele fara
adapost, consumatorii de droguri cu administrare intra-venoasa, calatorii in
zone endemice pentru tetanos etc.
- Femeile de varsta fertila sunt revaccinate la fiecare 10 ani cu vaccin d T sau
vor primi VTA, in ultimul trimestru de sarcina pentru profilaxia tetanosului
matern si al nou nascutului.

- SCHEMA DE VACCINARE
- -2 doze de ATPA de 0,5 ml im la interval de 30 zile
- -1 doza dupa 1 an
- -1 doza dupa 5 ani de la doza anterioara
- - rapel din 10 in 10 ani

65
 Plagi cu potential Tetanigen
 - Plagi (minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau praf de strada ;

 - Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar dupa
inchiderea plagii);

 - Plagi prin muscaturi de animale;

 - Plagi cu retentie de corpi straini in tesuturi;

 - Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi;

 - Plagi cu tesuturi devitalizate;

66
Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT)
 Plagi cu potential Tetanigen
 - Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie;

 - Plagi infectate;

 - Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile sau
aplicarea; de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala;

 - Fracturi deschise

 - Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie

 - Avort empiric

 - Arsuri de gradul II sau III

 - Ulcere varicoase cronice infectate

67
CNSCBT
 Principii de baza pentru prevenirea
infectarii a plagilor
 Plagile infectate nu se inchid niciodata prin sutura.
Se va efectua sistematic toaleta chirurgicala a plagilor si
debridare.
 Se continua ciclul de interventie chirurgicala cu
debridarea si irigarea cu solutie salina pana cand plaga
este complet curata.
 Plagile curate sau contaminate, care sunt mai vechi
de sase ore, nu se inchid prin suturare!
 Se va realiza toaleta chirurgicala, se va lasa plaga
deschisa inca 48 ore dupa care se va inchide.

68
CNSCBT
 Masuri in plaga cu potential
tetanigen
Preventie si control
 Toaleta plagii cu risc tetanigen
 Indepartarea corpilor straini, a tesuturilor
devitalizate
 Debridare, drenaj, irigare
 Administrare de ser antitetanic si vaccinare
DT/ATPA

69
 Masuri in plaga cu potential tetanigen
Ord. MS nr IM 6730/1995
Masuri nespecifice Masuri specifice

Antecedente Toaleta Adm. VTA (DTPa sau Ser

vaccinale chirurgicala Antibiotice DT sau dT, in antitetanic
a plagii functie de sau IG
varsta) specifice

Vaccin complet
si corect
Penic G (sau
Eritromicina)
Nu *
Da 0,5 ml (o doza) IM
urmata de
Moldamin

Nevaccinat sau Da**

vaccinat Vaccinare de Ig 200-500
Penic G (sau urgenta cu trei UAI
incomplet sau doze 0.5 ml IM (la
Eritromicina) Sau
necunoscut Da
urmata de 14 z interval) Ser
Moldamin + revaccinare > 1 antitetanic
an 3.000-20.000
UAI

*Se adm ser antitetanic sau IgG (dupa prelevarea unei probe de singe pentru testarea
70
Ac antitoxici) doar persoanelor care au suferit politraumatisme grave, cu pierderi masive de singe si persoanelor HIV pozitive.
**in functie de gravitatea plagii – nu se adm persoanelor cu plagi superficiale.
 Masuri in plaga cu potential
tetanigen
 a) In cazul plagilor superficiale, excoriatii, etc se va proceda la
toaleta (curatirea) plagii, constand din spalarea cu apa timp de 10
minute si ulterior cu ser fiziologic;

 b) Aseptizarea plagii cu apa oxigenata sau solutie de

hipermanganat de K 1/4000 sau solutie de polividone-iodat 10 %
sau gluconat de chlorhexidine 1,5 % .

 c) Curatirea chirurgicala a plagilor (debridare larga, eliminarea

corpilor straini, suprimarea cavitatilor, inlaturarea tesuturilor
devitalizata si hematoameleor, hemostaza ingrijita, etc). In cazul in
care este necesar un anestezic local,se utilizeaza lidocaina1%

71
CNSCBT
 Masuri in plaga cu potential
tetanigen
d) Administrarea de antibiotice:

Profilaxia cu antibiotice
 1. este indicata in plagi cu risc de suprainfectie cum ar fi:plagi contaminate
penetrante, traumatisme abdominale, fracturi, delacerari mai mari de 5 cm, cu tesutul
devitalizat, plagi muscate de animale,etc
 Pentru leziuni care necesita interventie chirurgicala, profilaxia cu antibiotice trebuie
administrata cu 2 ore inainte de interventia chirurgicala.
 Profilaxia recomandata consta in: Penicilina G si Metronidazol administrate in doza
unica (sau de mai multe ori daca interventia chirurgicala este mai veche de 6 ore)
 Penicilina G: Adult: 8-12 milioane UI, iv, doza unica/ Copil: 200.000 UI/kg, iv, doza
unica
 Metronidazol Adult: 1.500 mg, iv, doza unica (in perfuzie cu durata de 30 minute) /
Copil: 20 mg/kg, iv, doza unica.

 2. in cazul plagilor suprainfectate, tratamentul se adm IV., pe o perioada de 5-7 zile.

72
CNSCBT
 Masuri in plaga cu potential
tetanigen
• La persoanele cert primovaccinate complet sau revaccinate antitetanic
se va administra, in maximum 24 ore de la producerea plagii, pe cale
intramusculara o singura doza de 0.5 ml vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau
preferabil vaccin diftero- tetanic tip adult (dT) in functie de varsta si
disponibilitatea unitatii medicale : pentru copiii sub 7 ani DTPa sau DT sau
VTA, pentru copiii 7- 9 ani si pentru persoanele peste 65 ani dT sau VTA,
pentru persoanle 10-64 ani dTpa sau dT sau VTA.:

• in cazul plagilor majore si contaminate, daca persoana nu a primit

anatoxina tetanica in ultimii 5 ani.

• in cazul plagilor minore si necontaminate, daca persoana nu a primit

anatoxina tetanica in ultimii 10 ani.

CNSCBT 73
 Masuri in plaga cu potential
tetanigen
 Serul actioneaza doar pe toxina care exista in circulatie
si are o valoare de protectie de aproximativ 14 zile
 Pentru a prelungii actiunea serului este necesara
vaccinarea
 Strategia de control al tetanosului se bazeaza pe
asigurarea unei acoperiri vaccinale de 100% cu
revaccinari din 10 in 10 ani si cu atitudine corecta fata de
plaga tetanigena

74
CNSCBT
 Profilaxia tetanosului neonatal
• Vaccinarea persoanelor de sex feminin corespunzator
varstei.
• Revaccinarea femeilor in timpul primei sarcini, in ultimul
trim de sarcina.
• Protectia nn si a sugarului – im pasiva naturala
transplacentara – asigurata doar daca mama are in
antecedente ≥ 2 doze vaccin antitetanic.
• Nastere in conditii neigienice, im pasiva insuficienta –
necesita masuri nespecifice + specifice (tabel)

75
 Profilaxia tetanosului neonatal
• Nastere in conditii neigienice (nastere la domiciliu,cu
plaga ombilicala in contact cu pamant, cordon ombilical
sectionat cu instrumente nesterile) + im pasiva mostenita
de la mama - insuficienta – nn necesita:
• Seroprofilaxie cu 500 UAI sau
• 200 UAI Ig specifica antitetanica IGUSAT si
• tratament cu Penicilina 2 X 200.000 UI/zi cu adm IM,
timp de: 7-10 zile.

76
 Vaccinul BCG
• TBC in crestere continua in ultimele doua decade la nivel
international si national,
• in Romania incidenta 89,2 cazuri noi la 100,000 locuitori (2011) (vs
146,6 la 100.000 in anul 2002)
• 1948-vacc BCG- PNI – BCG asigura preventia cazurilor grave de
TBC (meningita TBC, boala diseminata) la copilul mic (< 5 ani)
• inducerea unei im. mediata celular.
• Vacc. nu influenteaza transmiterea bacilului Koch in colectivitate
(primoinfectia) sau reactivarea infectiei
• Controlul infectiei poate fi asigurat doar prin depistarea activa si
tratamentul cazurilor si identificarea + screeningul contactilor.

77
 Vaccinul BCG
• Suspensie de bacili tuberculosi vii de tip bovin
(Mycobacterium bovis) atenuati
• Provin din tulpina originara – Calmette & Guerin
– 1921 – prin cultivarea pe medii biliare (230
pasaje) timp de 13 ani a unei tulpini de bacili
bovini.
• Cel mai utilizat preparat vaccinal > 1930

78
 Vaccinul BCG - Prezentare
 Vaccin liofilizat
 Pulbere alba ce nu adera de peretii fiolei
 1 fiola = 2 mg cultura = 20 doze vaccinale
 +Solventul = sol Sauton - fiole de 2 ml, lichid limpede
incolor
=Suspensie incolora, omogena usor opalescenta, se
protejeaza de actiunea directa a luminii (fiole de sticla
fumurie) se poate utiliza maxim 1 ora dupa reconstituire
- se pastreaza la 2-8 grade C

79
 Vaccinul BCG-Adm
• Doza = 0.1 ml,
• strict I.D. fata externa a bratului drept in 1/3 mijlocie
• > inoculare – papula 5-6 mm aspect “coaja de portocala”, dispare >
30 min
• Extragerea acului, fara tamponarea locului injectarii
• > 2- 4 saptamani, 90-95% subiectii vaccinati dezv la locul de
inoculare un nodul ce > 2-3 luni:
• - regreseaza pina la disparitie sau evol. spre
• - pustula–ulceratie–crusta ce se elimina dupa cateva saptamani
• Cicatrice Ø 3-6 mm (Durata de constituire aprox 3 luni)

80
 Vaccinul BCG - Adm
• Vaccinare – la externarea copilului din maternitate / ≤ 2
luni(pentru cei cu greutate sub 2,500 g la nastere.)
• Cei expusi unei surse de infectie dupa nastere, vor face
vaccinarea doar dupa adm a 6 luni IHN
• > 5 – 10 luni – citirea cicatricei postvaccinale (Ø> 3mm)
• Absenta cicatricei – repetarea vaccinarii (pina la 10 luni -
fara testarea alergiei la tuberculina (PPD)

81
 Vaccinul BCG - Adm
• > virsta 10 luni vaccinarea BCG se efectueaza dupa
testare prealabila la tuberculina cu 0.1 ml – 5 unitati
PPD (Purified Protein Derivate)
• IDR + la Tuberculina, (PPD, TST, test Mantoux )
evidentiaza instalarea hipersensibilitatii de tip intirziat,
care apare la 6-8 saptamani de la vaccinare si dureaza
aprox 20 ani,
• sau o reactie pozitiva poate fi rezultatul infectiei TBC.

82
 Vaccinul BCG - OMS
• Rec: in tarile in curs de dezvoltare cu incidenta crescuta
a infectiei TBC se face vaccinarea tuturor nn, cu o
singura doza.
• Vaccinarea BCG la copii HIV + asimptomatici din
zone/grupe cu risc crescut de imbolnavire TBC
• Nu se vaccineaza cazurile HIV + din zonele cu risc
scazut de imbolnavire TBC.

83
 Vaccinul BCG - CI

• La cei cu R+ la tuberculina: vaccinarea induce risc de aparitie a

unei reactii inflamatorii locale puternice, cu cicatrice
defectuoasa. NU SE VACCINEAZA!!!
• Boli cu evolutie moderata sau severa
• Sarcina
• Deficite im congenitale sau dobandite (ex. leucemie, limfom,
neoplasme).

84
 Vaccinul BCG - Precautii
 Nu se adm la nn < 2500 g
 Vaccinurile vii (ex. v rujeolic) pot interfera cu
raspunsul evaluat prin testul la tuberculina,
 se rec. ca testarea IDR, sa se efectueaza in
acceasi zi cu alte vacc. vii (ex. ROR) sau
 > dupa 4-6 saptamani

85
 Vaccinul BCG - RA
 Ulceratii trenante
 1-10 % -Limfadenita (cel putin 1 ggl Li de 1.5 cm sau 1
ggl Li fistulizat)
 Abces la locul inocularii
 Osteita/osteomielita > 8-16 luni : 300 cazuri/1 mil vacc. in
Finlanda, 0.001 cazuri/1 mil vacc. in Japonia
 f. rar - infectie TBC diseminata, la p. imunocompromise
(cancer, HIV, malnutritie)

86
Vaccinul BCG – Eficacitate
vaccinala
• Rezultate contradictorii, de la absenta protectiei
pana la valori de 80%
• Diferite in functie de zona geografica (60-80% in
America de N si zona de N a Europei, vs valori
foarte mici in zonele tropicale) – f (tulpina
vaccinala, diferente genetice, nutritionale,
ambientale)
• Meta-analiza a 1,200 articole internationale – evid
o protectie pentru toate formele de TBC de 50%,
meningita 64%, forma diseminata 78%, deces
65%
• Protectia vacc dureaza 10-20 ani - diminueaza in
timp
87
 Testarea la Tuberculina (PPD)
(IDR, TST, Test Mantoux))
Scop:
 Controlul eficientei vaccinarii BCG
 Depistarea activa a infectiei TBC
 PPD = substanta de natura P elaborata de
micobacterii (MT) de tip uman, cultivate pe medii
sintetice,
 purificata, concentrata si titrata in U.I.

88
 Testarea la Tuberculina (PPD)

• 0.1 ml adm I.D. pe fata

ant a antebratului
• > bule de edem Ø ≈ 5
mm, ce persista ≤ 10
min
• Citirea R > 72 H – se
citeste:
• Ø max transversal
zonei indurate a papulei
+
• aspectul ei (flictena,
ulceratie, necroza) 89
 Citire

• La 72 de ore de la injectare, când induraţia este

maximă şi reacţia nespecifică dispare.
• Identificarea marginilor laterale ale INDURAŢIEI prin
palpare, eventual prin trecerea unui pix / creion peste
margini cu presiune foarte uşoară.
• Măsurarea cu precizie (cu rigla transparentă) a
diametrului transversal al INDURAŢIEI şi exprimarea
în mm.
• NU măsuraţi diametrul longitudinal şi NU măsuraţi
eritemul!!

90
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Ieftin • Erori de tehnică şi de
• Sigur interpretare – necesită
personal experimentat.
• Operaţional • Nu discriminează între
epidemiologic infecţia naturală şi reactia
• R + = Martor al post-vaccinală.
infecţiei TBC sau ca • Variază în timp putându-se
urmare a vaccinarii negativa spontan sau sub
influenţa unor factori
• Metoda Mantoux temporari.
permite dozarea exactă • Pierderi de material biologic
a cantităţii de antigen (tuberculina fiind
injectate - test condiţionată în fiole
diagnostic şi multidoze).
epidemiologic. • Tuberculina este vulnerabilă
la condiţiile de păstrare şi
transport.
91
 Interpretare
DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACŢIE

< 5 mm NEGATIV

5-9 mm NEGATIV în general

POZITIV la cei cu risc mare de progresie spre
boală prin imunodepresie: infectaţi HIV,
transplant de organe, tratament imunosupresor
ÎNDOIELNIC contact recent şi repetat cu un caz
de TB pulmonară bK +
10-17 mm POZITIV dacă se evidenteaza si existenta unor
factori de risc
> 18 mm POZITIV
92
• Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al
infecţiei TB, nu certifică TB activă.
• Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui
nu mai furnizează informaţii suplimentare şi nu
este indicată.
• O reacţie negativă la PPD nu exclude diagnosticul
de TB.

93
 Semnificaţia reacţiei
negative
• Organismul testat este neinfectat.
• Organismul este infectat şi se află în faza
antealergică.
• Organismul este infectat dar testul este
efectuat după o boală anergizantă.
• Stingerea hipersensibilităţii după tratament
sau spontan.

94
 Limitele interpretării (1)
REACŢII FALS POZITIVE
• Erori de injectare sau citire (interpretarea reacţiilor
nespecifice, injectarea subcutanată a tuberculinei)
• Vaccinarea BCG
• Contactul cu micobacterii atipice
• Efectul booster – repetarea IDR la intervale scurte (de
până la 12 luni) poate genera creşterea intensităţii
reacţiei cu 3-8 mm faţă de reacţia anterioară.
• Reacţii încrucişate cu alte antigene bacteriene (de ex.
ASLO crescut)

95
 Limitele interpretării (2)
REACŢII FALS NEGATIVE

• “Eclipsă” a reacţiei, prin:

– hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la
intervale scurte
– vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic,
polio)
– boli cu efect imunodepresor (sarcoidoză,
limfoame maligne, leucemii, neoplazii maligne
avansate, infecţii virale şi micotice severe,
hepatita, SIDA, diabet, dializaţi, ş.a.)

96
 Limitele interpretării (3)
– deficite imune congenitale ce afectează
răspunsul imun celularterapie citostatică,
corticoterapie, raze X sau UV, administrare de
ser antilimfocitar
– stări de şoc: chirurgical, traumatic, arsuri
grave
– stări fiziologice: nou născuţi, menstruaţie,
graviditate, vârstnici

97
 Limitele interpretării (4)
– stări patologice: malnutriţie, distrofie, caşexie, etilism
– tuberculoze avansate (pulmonare distructive extinse,
miliare).

• Defecte de tehnică:
– administrare incorectă (dozare prea mică, injectare
prea profundă)
– interpretare incorectă

98
 Vaccinul rubeolic
1941 – Gregg (oftalmolog Australian) – 78 cazuri de cataracta
congenitala (infectie rubeolica – T1)

OMS: eliminarea SRC - 2020.

• 2004, introducerea in PNI a vaccinarii: ROR + VRb (Grupa tinta -

eleve cls. aVIIIa) - scopul de a reduce incidenta SRC
• Romania, eliminarea SRC – 2015
• Romania, Europa - vaccin cu virus viu atenuat tulpina WISTAR RA
27/3 preparat pe celule diploide umane (MRC5)

99
 Vaccinul rubeolic - Prezentare
• V. monovalent, bivaccin (RR) sau trivaccin (ROR)
• Monovalent – forma liofilizata, monodoza
• Reconstituire cu apa distilata – culoare roz-portocaliu
(utiliz max 8 ore dupa reconstituire)
• Contine sulfat de Neomicina B, urme de albumina
• Se pastreaza mai multi ani in stare congelata la minus
200C, sau
• Dupa decongelare, in functie de termenul de valabilitate
la 2-8 grade C, ferit de lumina.

100
 Vaccinul rubeolic
1. Indicatii adm PNI:
- 12 luni: ROR
- 7 ani (cls 1-a): ROR

• Adm. – S.C. 0.5 ml

2. v. monovalent (VRb) – femei adulte seronegative

(= titru Ac protectori < 10-15 UI/ml),
- se adm. o singura doza

101
 Vaccinul rubeolic CI

 Hipersensibilitate la componentele vaccinului (alergie la

Neomicina) sau dupa o adm anterioara
 Imunodeficienta congenitala sau dobandita cu exceptia HIV
Precautii in adm:
 Adm la > 3 luni dupa terminarea unui Rx imunosupresor, cu
2 saptamani inainte de sau 3 luni dupa adm de Ig. sau
derivate de sange.
 Evitarea sarcinii pe o perioada de 1-3 luni dupa
administrare.
 gravidele vaccinate accidental nu au recomandare absoluta
de intrerupere a sarcinii (nu s-a evid cresterea frecventei
malformatiilor)

102
 Vaccinul rubeolic RA
• Rare, usoare – febra, limfadenopatii (retroauriculare >
z5), eruptii cutanate, cefalee, faringite
• Mai frecvente, de durata la adulti, femei 25-55%: dureri
inflamatii articulare - artrite (degete, genunchi) dureaza
1-3 zile
• eruptie tip rubeolic, reactii alergice, edem Quincke,
purpura trombocitopenica.
• Virusul vaccinal se transmite prin lapte – forme clinice
eruptive usoare la nn

103
 Vaccinul rubeolic
Rezultate negative temporare la subiectii
tuberculino-pozitivi (deprimare tranzitorie
nespecifica a im mediate celular)

104
 Vaccinul rubeolic - pastrare
• Virusul vaccinal este rapid inactivat de
alcool, dezinfectante si antiseptice –
evitarea contactului cu aceste substante in
timpul adm. vaccinului.

105
Vaccinul rubeolic – Eficacitate
vaccinala

Vaccinarea induce raspuns im

umoral si celular [> 2 sapt]
Conversia im la 98% dintre recipienti
dupa prima doza vaccinala si la
100% dupa a doua doza
Ac protectori 10-18 ani pentru 94-
95% dintre vaccinati
106
 Vaccinul rubeolic – Eficacitate
vaccinala
• Nivelul prag de protectie al Atc protectori ≥ 10
UI/ml
• > 5 ani de la vaccinare, reinfectii la 10% dintre
vaccinati dar viremia este rara
• La gravide ce prezinta Ac, reinfectia este
posibila dar riscul de interesare fetala este mic
(aprox 5%) comparativ cu 80% in cazul celor
seronegative – imp vaccinarii celor din anturajul
gravidei !!

107