Bolile venelor

Afectiunile venoase reprezint o mare problem de sntate public datorit incidenei mari a
bolii. Bolile venelor afecteaz aproximativ 35% din populaia adult din SUA , cu inciden mai
mare la femei 25%. Afeciunile venoase pot fi localizate la nivelul oricrui organ sau esut ns
cele mai frecvente manifestri sunt decelate la nivelul membrelor inferioare.
ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Drenajul venos al membrelor inferioare este asigurat de 2 sisteme paralele interconectate:
a. Vene profunde (omonime arterelor) situate sub fascial
b. Vene superficialeformate din colectori venoi situai n hipoderm;
Cei 2 colectori superficiali sunt:
- Vena safen intern se formeaz n dreptul maleolei interne, are un traiect ascendent pe
faa intern a gambei i a coapsei, iar la nivelul triunghiului lui Scarpa se vars n vena
femural comun prin intermediul unei crose. Afluenii venoi ai crosei formeaz steaua
venoas a lui Paturet format din vena epigastric superficial,venele ruinoase
externe,vena circumflex iliac superficial,vena safen accesorie.
- Vena safen extern se formeaz n spatele maleolei externe are un traiect ascendent pe
faa posterioar a gambei, iar la nivelul spaiului popliteu se vars n vena poplitee.

Fig. Vena safen intern i extern

c. Vene de legtur fac legtura ntre segmente venoase din acelai teritoriu (vene
anastomotice) sau leag teritoriul superficial de cel profund (vene perforante sau
comunicante).
- Principalele grupuri perforante sunt:
Grupul safeno-femural crosa safenei interne
Grupul hunterian (Sherman) n treimea mijlocie a coapsei
Grupul safeno-popliteal (Linton i Dodd) crosa safenei externe
Grupul punctului gastrocnemian
Grupul Cockett (I,II,III) n treimea inferioar a gambei
Venele plonjante Deleter n partea infero-intern a gambei dreneaz venele subtegumentare
direct n sistemul venos profund.

Fig. Vene comunicante

posterior
anterior

Fig. Vene comunicante i direcia de curgere a sngelui

Peretele venos este compus din trei straturi: intima, mediai adventicea.
Pereii venelor au n componen fibre musculare netede i elastin mai puin dect arterele.
Venele au n interiorul lor valve situate de-a lungul trunchiurilor venoase (valve axiale) sau la
nivelul orificiilor de confluen (valve ostiale). Numrul lor este mare n sistemul profund
comparativ cu cel superficial.
ntre cele 2 sisteme exist diferene semnificative datorate n principal spaiului n care sunt
situate. Sistemul profund este situat subfascial ntr-un spaiu n care se afl masa muscular a
membrului inferior, n timp ce sistemul superficial este situat suprafascial spaiul fr mas
muscular.
FIZIOLOGIE
Sistemul venos ndeplinete 2 mari funcii:
- Asigur ntoarcerea venoas
- Rezervor sanguin; aceast funcie este facilitat de pereii subiri ai venelor.
Circulaia sngelui n sistemul venos al membrului inferior este centripet (de jos n sus) i
dinspre suprafa spre prounzime. Viteza de circulaie n vene este de 10 cm/s.Sistemul venos
profund asigur transportul a 80-90% din snge spre cord.
Factorii favorizani ai circulaiei de ntoarcere sunt:
Contracia muscular, prezena sistemului valvular, aspiraia toracic i cardiac,
vasomotricitatea. Un rol important l are complexul contracie muscular joc valvular
(pompa musculo-valvular).
n momentul contraciei musculaturii gambiere, sistemul venos profund este comprimat i drept
consecin, sngele este mpins n sens cranial valvele deschizandu-se, ceea ce permite
deplasarea sngelui. n momentul relaxrii musculare sistemul valvular profund se inchide si nu
va permite recderea sngelui spre teritoriul capilar , mai mult, prin fragmentarea coloanei de
snge scade presiunea hidrostatic venoas. Sistemul de valvule ostiale ale venelor comunicante
mpiedic refluxul sngelui din profunzime n suprafa i asigur fluxul unidirecional ctre
sistemul profund.
Factorii care ngreuneaz circulaia de ntoarcere sunt:fora gravitaional (presiunea hidrostatic
a coloanei de snge), presa abdominal i vscozitatea sngelui.
BOALA VARICOAS
Etiologia.
Din punct de vedere etiopatogenic varicele pot fi:
- Secundare:
1. Compresiune pe trunchiuri venoase mari n principal datorit tumorilor abdominale
2. Tromboze venoase profunde
3. Traumatismele
- Primitive (varice hidrostatice):
a. Congenitale realizeaz la nivelul membrului inferior 3 sindroame:
1. Klippel-Trenaunay se caracterizeaz prin 3 semne fundamentale

Creterea n lungime i volum a membrului inferior

Varice
Nevi vasculari. Acest sindrom apare datorit ageneziei-atrofiei venoase, sau o stenoz datorat
unei bride.
2. Parks-Weberprezint aceleai caracteristici clinice ca i
precedentul sindrom descris dar cauza este o fistul arterio-venoas congenital.
3. Angioamele venoase
b. Ctigate constituie cele mai frecvente cazuri.Cauzele incriminate n
apariia varicelor fiind vrsta, sexul, graviditatea, factorul rasial, obezitatea, dieta, factorul
genetic, factorul profesional cu ortostatism prelungit, factorul hormonal n special progesteronul
i estrogenii. Factorul genetic se pare are un rol foarte important n apariia varicelor; incidena
apariiei varicelor n situaia n care ambii prini au varice este de 90%.
n etiologia bolii varicoase au fost incriminai mai muli factori.
Defectele care apar la nivelul peretelui venos pot fi generalizate sau localizate i constau
n deficienele de elastini colagen care apar la acest nivel. A fost comparat coninutul de
colagen i elastin a venelor varicoase cu a venelor normalei s-a descoperit o cretere
semnificativ n coninutul de colagen i o reducere semnificativ a coninutului de elastina la
nivelul venelor varicoase.
Un alt element incriminat a fost nivelul la care apar dilataiile varicoase. De exemplu n
cazul afectrii unor colaterale, trunchiul safen poate s nu fie afectat ntruct el conine un strat
fibromuscular medial bine dezvoltati este susinut de esut conjunctiv fibros care se leaga de
fascia profund.
Un alt element implicat n apariia varicelor, poate cel mai important este reprezentat de
competena sistemului valvular. Cele mai implicate sunt valvele ostiale.
Fiziopatologie
Hemodinamica este modificat n boala varicoas (varice primitive ctigate). Primul fenomen
fiziopatologic const n stagnarea sngelui, care este urmarea refluxului sngelui din teritoriul
profund n teritoriul superficial prin valva ostial de la confluena safeno-femural sau popliteosafenian, realizndu-se astfel un cerc vicios vertical(reflux hidrostatic). Astfel se produce o
supranccare a sistemului superficial. Chiar dac dilataiile varicoase sunt mari atta timp ct
sistemul profund i venele perforante sunt competente nu apar leziuni asociate tegumentare. n
timp aceast suprasarcina din sistemul superficial va duce la o suprancrcare a sistemului
profund. Aceast situaie va avea ca efect dilatarea venelor profunde care vor deveni insuficiente,
fenomen care va afecta i sistemul de comunicante dezvoltndu-se astfel i un cerc vicios
orizontal(reflux hidrodinamic). Acesta este momentul n care la fiecare contracie muscular o
parte din sngele din profunzime va fi mpins n teritoriul superficial ceea ce are urmri asupra
integritii tegumentelui supraiacent. Apar tulburrile trofice sau chiar ulcer varicos caracteristice
insuficienei venoase cronice.
Foarte interesant este c elementul central presional este prezent i n situaia varicelor
secundare unui proces trombotic (sindrom posttrombotic). Diferena const n faptul c n
aceast situaie hiperpresiunea din teritoriul profund apare de la nceput datorit distruciilor
valvulare consecutive procesului de recanalizare. n aceast situaie sistemul superficial va

ncerca s preia suprasarcina sistemului profund. Datorit dispoziiei anatomice a venelor

superficiale i a numrului mic de valve efectul va fi apariia dilatiilor varicoase.
Elementele presionale pot fi foarte bine nelese cu ajutorul flebomanometriei.
La indivizi normali la trecerea de la declivitate la ortostatism presiunea venoas atinge 80-110
cm ap dup 1-2 minute. n ortostatism i nemicare ea se menine la aceste valori, pentru ca n
timpul mersului s scad pn la 20 cm ap, oprirea din mers duce la revenirea la valorile iniiale
dup 1-2 minute.
La pacienii cu refluxpresiunea venoas ajunge la 80-110 cm ap n mai puin de 30 sec la
trecerea n ortostatism, la mers scade dar doar pn la 50 cm ap, iar la oprire crete rapid (20-30
sec) la valorile iniiale. Dac mersul se face dup aplicare de garou la nivelul rdcinii coapsei
valorile vor fi normale. Existena refluxului i a stazei nu permite realizarea de valori normale.
n insuficiena venoas cronic i sindromul posttromboticn nemicare valorile presionale
sunt de 80-110 cm ap, pentru ca la mers sau dup aplicare de garou s apar pusee de
hiperpresiune de 160 cm ap.
Anatomie patologic.
Macroscopic n stadiile incipiente apar modificri de calibru i de lungime a venei nsoite de o
hipertrofie a peretelui venos. n timp apar sinuoziti ale venei care este fixat de unele structuri
nconjurtoare.
Microscopic sunt decelate zone de hiperplazie i zone de ectazie. La nivelul endovenei
endoteliul este nlocuit de fibre colagene. n tunica medie apare o hipertrofie a fascicolelor
musculare cu reacie nuclear. n adventice apar leziuni ale terminaiilor nervoase i ale vasavasorum care se dezvolt anormal nconjurnd vena formeaz tumori de aspect cavernos.
Exist modificri i la nivel celular. n teritoriul liposclerotic distal apare o proliferare capilar
nsoit de o cretere a permeabilitii acestora, care are ca rezultat extravazarea particulelor
osmotice active cu este fibrinogenul.
Studiu clinic n evoluia varicelor se disting 2 etape:
Stadiul prevaricos care se caracterizeaz prin semne funcionale discrete. Dilataiile varicoase
nu sunt evidente, pacienii ns acuz senzaia de greutate n membrul inferior, accentuat de
ortostatism, simptomatologie care dispare la trecerea n decubit dorsal. n unele situaii sunt
descrise crampe musculare.
Stadiul de variceconstituite n care pe lng simptomele descrise anterior la examinarea
pacientului se deceleaz dilataiile varicoase, care pot fi rectilinii, sinuoase, pachete varicoase.
Studiul clinic cuprinde toate etapele cunoscute ns vom insista asupra ctorva elemente i
anume:
Anamneza care va evidenia:
componenta familiar
momentul debutului bolii
antecedentele trombotice. Aceste 2 elemente sunt legate ntre ele deoarece varicele primare au
evoluie lung, n timp ce varicele apar dup momentul trombotic dup un interval scurt de timp.
Inspecia deceleaz tipul lezional; n funcie de mrimea dilataiilor i de localizarea lor
sunt descrise :
Telangectazii dilataii venoase mai mici de 1 mm, intradermale
Venele reticulare (in pnz de pianjen)sunt dilataii subcutanate nepalpabile mai mici de 4
mm..[1]
Venele varicoase sunt plasate subcutanat i sunt mai mari de 4 mm; actualmente diametrul
acceptat a fost redus la 3mm[18]

Se vor nota i eventualele tulburri trofice tegumentare sau edemul.

Palparea.
n funcie de aceste elemente a fost propus n 1994 clasificarea CEAP de ctre American
Venous Forum.Clasificarea reunete 6 simptome, 17 date de anatomie i categoriile etiologice i
fiziopatologice.
C se refer la elementele clinice
C0
C 1 venele de mici dimensiuni care nu vor evolua spre ulceraie (teleangiectazii, varice
reticulare)
C 2 varice palpabile
C 3 edem
C 4 modificrile tegumentare cu excepia ulcerului.
C5 ulceraia
C6 activ (recurent).
E se refera la datele etiologice
E p varice primare
E s varice secundare
E c varice congenital.
A se refer la datele anatomice
A slocalizari superficial
A d localizri profunde
A p afectarea perforantelor
P se refera la condiia fiziopatologic
P r reflux
P o obstrucie
P roobstrucie i reflux.
Cea mai simpl i sintetic clasificare a severitii bolii este urmtoarea:
0 asimptomatic
1 simptomatic dar pacientul i desfoar activitile zilnice normale fr compresiune
extern
2 pacientul are nevoie de compresiune pentru activitile zilnice
3 nu este capabil s-i desfoare activitile zilnice chiar dac folosete compresiunea extern.
Metode de explorare
Examenul fizic se completeaz cu diferite probe care au ca scop s evidenieze insuficiena
valvular superficial sau profund i existena comunicantelor insuficiente.
Proba Trendelenburg. Pacientul este aezat n decubit dorsal membrul inferior este
ridicat pentru a se goli venele de snge i se aplic un garou la rdcina coapsei, garou care
comprim crosa safenei interne. Pacientul este ridicat i traseul safenei nu mai este aparent. Dup
ridicarea garoului vena se umple brusc de sus n jos n condiiile n care normal se umple n peste
30 sec. (semnul Trendelenburg I). Dac dup ridicarea pacientului venele se umplu cu snge fr
s fi ridicat garoul este semn de incompeten a comunicantelor (semnul Trendelenburg II).
Proba celor 3 garouri (Mahorner-Ochsner) seamn cu proba Trendelenburg dar se
folosesc 3 garouri la rdcina coapsei, supragenicular, infragenicular. Exploreaz n acelai timp
cei 2 mari colectori i comunicantele. Se golesc venele prin decubit dorsal i ridicarea membrului

inferior la vertical. Se aplic cele 3 garouri de sus n jos. Pacientul este ridicat n ortostatism i
vom constata
- Umplerea varicelor gambiere cu garourile pe loc indic insuficiena venelor comunicante
- Ridicarea garoului distal va evidenia o umplere rapid dac exist insuficien valvular
a crosei safenei externe.
- Ridicarea garoului supragenicular este urmat de umplerea rapid a varicelor dac
comunicanta coapsei este insuficient
- Ridicarea ultimului garou este de fapt proba Trendelenburg
Testul Perthes este singurul care apreciaz sistemul venos n micare. Pacientul este n
ortostatism cu varicele pline cu snge, se aplic un garou deasupra genunchiului i se cere
pacientului s fac ctiva pai. n situaia n care sistemul profund este permeabil i competent
varicele se vor goli de snge pentru c sistemul profund sub aciunea pompei muscular va
aciona ca un compartiment cu presiune joas care va aspira sngele din teritoriul superficial. A
doua varianteste aceea n care sistemul profund este incompetent (insuficien venoas cronic,
sindrom posttrombotic) suprancrcat cu snge. n aceast situaie la mers varicele se vor umple
cu snge venele devenind turgescente.
Explorri paraclinice
n momentul de fa cele mai folosite metode de evaluare sunt ultrasonografia continu,
ecografia Doppler i Duplex.Pot documenta cu exactitate prezena refluxului i a colateralelor.
Doar n situaii rare se mai folosesc flebografia sau flebo-CT care prin folosirea tehnicilor
digitale poate realiza o adevrat substracie digital benefic pentru vizualizarea exact a
eventualelor obstrucii ale axului venos profund.
Diagnosticul pozitiv (esenial pentru diagnostic)
Examenul clinicn care un rol deosebit l areanamneza
Evidenierea refluxului i/sau insuficienei comunicantelor cu ajutorul testelor cu garouri sau a
investigaiilor paraclinice.
Diagnostic diferenial
- Cu alte afeciuni
Hernia crural
Diferitele tipuri de edeme
Diferitele cauze leziuni trofice
- Etiologic; cea mai important difereniere este a varicelor primare
de cele secundare.n acest sens sunt importante datele anamnestice cu privire la debutul bolii,
componenta genetic i existena unui eventual moment trombotic.
Orice dubiu va impune explorri suplimentare pentru elucidarea tipului de varice deoarece
metodele de tratament sunt diferite.
Evoluie i complicaii
n cursul evoluiei varicele dezvolt 2 mari tipuri de complicaii i anume
- Mecanice- ruptura varicelor
- Inflamatorii tromboflebita varicoas
Ruptura varicelor se poate produce la exterior ceea ce produce o hemoragie care poate pune n
pericol viaa bolnavului. Plasarea bolnavului n poziie orizontal i compresiunea poate stpni
hemoragia.Ruptura intern duce la apariia unui hematom sau echimoz.

Tromboza varicoas (tromboflebita varicoas; flebit) are debut brutal, durerea este
localizat la nivelul pachetului varicose sau segmentului venos. Zona inflamatorie se instaleaz
rapid fiind nsoit de toate semnele caracteristice tumor, rubor, calor, dolor.
La inspecie se deceleaz eritem i edem. Palparea evideniaz un cordon fibros dur.
Evoluia bolii fr aceste complicaii duce la insuficiena venoas croniccaresurvine n
momentul n care sistemul profund se decompenseaz. Foarte important de reinut este c
insuficiena cronic se instaleaz dup o evoluie foarte lung, spre deosebire de sindromul
posttrombotic care evolueaz rapid spre aceleai leziuni ca n insuficiena cronic.
Primul simptom al insuficienei venoase cornice este edemul care se pare condiioneaz apariia
celorlalte semne.
Leziunile dermoepidermice sunt consecina stazei i edemului la care se adaug leziunile
infecioase micotice. Aceste leziuni pot mbrca forma unor leziuni dermitice alergice, micotice,
microbiene.
Faza final este dominat de ulcerul de gamb care este nsoit de fibroz subcutanat care
realizeaz celulita indurativ.
Tratament
Indicaia de tratamenteste dictat de durere, senzaia de greutate n gamb, tromboflebita
varicoas, sngerarea i considerentele de ordin estetic.
Nechirurgical
Profilactic const n evitarea ortostatismului prelungit, a
sedentarismului.
O msur benefic la cei cu varice constituite este compresiunea extern permanent folosind
bandaj, sau ciorap elastic, respectiv intermitent. Gradul de compresiune variaz ntre 20-50 mm
Hg.
Un alt aspect al profilaxiei este ncercarea pe parcursul zilei de elevare a membrului inferior
deasupra nivelului inimii (drenaj postural).
Pentru cei cu ulcer de gamb este bine s se asocieze compresiunea extern cu tratamentul topic
local care folosete preparate pe baz de zinc sau soluii saline.
Terapia sclerozant se aplic n cazul venectaziilor respective a
teleangiectaziilor. Se folosete o soluie diluat de tetradecil de sodium 0,2% sau polidocanol
2% (ageni sclerozani) care poate fi injectai intra sau preivascular 1 ml. A doua variant nu
este ns recomandat doarece este dureroas i se poate nsoii de leziuni necrotice tegumentare.
Dup injectare se folosete compresiunea extern timp de 24-72 ore. La 14-21 zile dup injectare
se practic o mic incizie pentru evacuarea trombului care apare n interiorul vasului, incizie
urmat de compresiune extern 24 ore. La pacienii alergici se poate folosi soluie salin
hiperton sau tetradecil de sodium 0,5% . n ultimii ani se folosete cu succes tehnica injectri
de substan sclerozant sub form de spum (se barboteaz aer n seringa n care este agentul
sclerozant). Folosirea ecografului uureaz foarte mult abordarea venei.

Fig. Tehnica sclerozrii

Chirurgical
Indicat n toate situaiilemenionate anterior.
Obiectivul abordrii chirurgicale este ntrerupera refluxului i ablaia dilataiilor varicoase
secundare.
Chirurgia ofer o mare varietate de intervenii care au ca scop principal rezolvarea problemei
existente.
Varianta clasic, care s-a i impus i este folosit cu success i astzi este safenectomia prin
smulgere subcutanat (stripping) descris de Babcock. Se efectueaz sub anestezie spinal sau
general i are nevoie de minim 2 puncte de acces i anume
Incizia de la rdcina coapsei (triungiul lui Scarpa) transversal sau longitudinal. Se
descoper crosa venei safene interne care se elibereaz de toate ramurile existente la acest nivel,
ele vor fi ligaturate i secionate.
Incizia de la nivelul maleolei interne descoper vena safen la originea ei.
n contiunuare vena se secioneaz la ambele capete i se cateterizeaz n sens caudal sau cranial,
cu o sond metalic (sonda Babcock) prevzut cu o oliv n capt. Oliva se exteriorizeaz la
unul dintre capete, ea se fixeaz de ven i se execut strippingul venei. Plecnd de la aceast
tehnic a fost imaginat varianta strippingului scurt n care vena este abordat supragenicular.
n acest fel este rezolvat problema refluxului ostial. n ambele cazuri strippingul poate fi asociat

cu o metod complementar de tratament de tipul scleroterapiei sau a flebectomiilor. Aceste

metode se adreseaz pachetelor varicoase situate n afara traiectului anatomic al venei. O alt
metod care ns a fost prsit n momentul de fa este safenectomia total descris de
Terrier i Alglave care efectuau o incizie foarte lung pe intregul traiect al venei safene.

Fig. Safenectomia prin stripping

Aceste procedee ablative sunt nsoite de o serie de complicaii dintre care cele mai redutabile
sunt tromboza venoas profund (5,3%) i embolia pulmonar (0,06%). Alte complicaii care pot
apare sunt sngerrile sau hematoamele, problemele legate de plgile operatorii, leziunile
nervoase, varice reziduale, leziunea de ven profund i recurena bolii.
n ultimii ani s-au dezvoltat metode minim invasive, care au fcut posibil abordarea patologiei
flebologice necomplicate n ambulator .
Ligatura (debranarea) jonciuni safeno-femurale sau safeno-poplitealerezolv problema
refluxului. i n acest caz este necesar ligaturarea i secionarea tuturor ramurilor existente la
acest nivel. Ea poate fi insoit de flebectomii.
Flebectomia este mica incizie a tegumentului centrat pe axul safen sau pe colaterale, incizie
urmat de acroarea vasului cu ajutorul croetei Muller, vasul fiind apoi secionat intre 2 pense.
Intervenia a fost descris pentru prima dat de Robert Muller n 1956. Principal indicaie a

acestei tehnici este boala varicoas n care nu exist reflux ostial. n momentul de fa exist
centre medicale n care se practic tehnica flebectomiei pentru ntreruperea axului safenian
intern.

Fig. Flebectomia
Cele mai moderne tehnici de abordare a bolii varicoase sunt laserul endovenos i tehnica
endovenoas cu radiofrecven. Spre deosebire de tehnicile clasice aceste variante nu
ndeprteaz vena safen ea rmnnd la locul ei, dar va fi obliterat prin efectul termic al
acestor 2 metode. Aceste 2 variante de tehnic ofer avantajul efecturii n regim de ambulator
sub anestezie local, cu recuperare foarte rapid a pacienilor care vor putea s revin la
activitile zilnice n maxim 48 ore. Rata de succes variaz ntre 70 i 90% la 2 ani.Aceste tehnici
endovasculare sunt nsoite de complicaii majore tromboza venoas profund respectiv embolia
pulmonar. Incidena lor este mai mare dect n abordarea clasic. Sunt descrise i complicaii
minore de tipul arsurilor tegumentare, hiperpigmentarea pielii, hematoame i leziuni termice
temporare ale nervului safen care se caracterizeaz prin apariia paresteziilor.
Laser terapia i-a gsit loc i n tratamentul teleangiectaziilor respective a varicelor reticulare. Ea
se bazeaz pe efectul termic al radiaiei laser transmis transcutanat.
O situaie particular este reprezentat de pacienii care prezint tabloul clinic al insuficienei
venoase cronice. n aceste situaii trebuie rezolvat att refluxul ostial ct i incompetena
comunicantelor. Clasic Linton a descris tripla operaie care i poart numele i care const n
safenectomie intern, safenectomie extern i ligatur de comunicante, aceste 2 proceduri

necesit laparatomie de gamb. Procedeul clasic tinde s fie nlocuit cu tehnicile minim invasive.
n acest sens actualmente laparatomia de gamb a fost nlocuit de abordarea laparoscopic sau
de mici incizii centrate pe vasele comunicante vizualizate cu ajutorul ecografului. Dup
desfinarea refluxului ulcerul de gamb poate fi tratat fie conservator cu topice locale pe baz de
oxid de zinc fie prin efectuarea unei excizii urmate de o grefa de piele. Folosirea ligaturii de
comunicante pe cale laparoscopic are rezultate foarte bune, apreciindu-se c aproximativ 80 %
din ulcere se vindec. n plus tehnica laparoscopic ofer toate avantajele chirurgiei minim
invasive.

Fig. Secionarea endoscopica de comunicante

n final trebuiesc amintite metodele de reconstrucie venoas sau valvular. Aceste

metode au ca scop remedierea refluxului.
Contribuii importante la dezvoltarea acestui concept reconstructiv le-a avut Eduardo Palma care
a efectuat un by-pass safeno-popliteu i un cross-over femuro-femural. O alt metod imaginat
este transferul de segment venos i valvuloplastia imaginate de Kistner n 1975.Rezultatele
favorabile sunt raportate n jurul valorii de 80%.

Fig. Interpoziia de segment venos (Kistner)

Fig. Valvuloplastie