UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

Particulariti clinice i paraclinice

la pacienii cu boal hepatic
alcoolic
-REZUMAT-

Conductor tiinific,
Prof. univ. dr. Tudorel Ciurea
Doctorand,
Muetescu Constantin

CRAIOVA
2010
1

Cuprins

Stadiul cunoaterii -------------------------------------------------------------- 3

Material i metod -------------------------------------------------------------- 6
Rezultate i discuii ------------------------------------------------------------- 9
Concluzii ------------------------------------------------------------------------ 18
Bibliografie selectiv --------------------------------------------------------- 20

Cuvinte cheie
Alcool; Hepatit alcoolic; Steatoz hepatic etanolic; Ciroz
hepatic alcoolic;

Stadiul cunoaterii
Alcoolul, sub diferite forme, concentraii, gusturi, dar cu acelai
tip de efecte este drogul cel mai utilizat n ntreaga lume, avnd
avantajul legalitii i mai ales al acceptrii fr rezerve de ctre
societate. Alcoolismul este recunoscut a fi o problem major, dar nu
cea mai important cu care se confrunt societatea modern.
Dintre afeciunile somatice cauzate de intoxicaia alcoolic
cronic, pe primul plan se situeaz cele digestive, n principal
hepatopatia i pancreatita alcoolic, dintre care ciroza se detaeaz
clar, constituind, putem spune, prototipul efectului nefast al alcoolului
asupra organismului. Multiplele cercetri efectuate au atestat c
exist o corelaie ntre consumul regulat de alcool i incidena bolilor
hepatice. n Europa, alcoolul este considerat cea mai frecvent cauz
a cirozei hepatice (50-70%). n contextul afeciunilor hepatice, boala
hepatic alcoolic, dac ne referim la rspndirea i consecinele
sale sociale, ocup al doilea loc dup afeciunile de etiologie viral.
Se estimeaz c aproximativ jumtate din mortalitatea prin ciroz pe
plan mondial este atribuit consumului excesiv de alcool.
Studii epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii
pozitive ntre consumul de alcool pe cap de locuitor i mortalitatea
prin ciroz. n rile n care consumul anual de alcool pe cap de
locuitor depete 10 litri de alcool pur, mortalitatea anual prin
ciroz variaz ntre 20-30 la 100.000 de locuitori. Indicele consumului
de alcool pentru Europa este de 9,8l/om/an.
n Romania, consumul de alcool este constant, situndu-se la
7,7 l/om/an cu o mortalitate prin ciroz n jur de 20 la 100000 locuitori .
Alcoolul este admis, n unele limite, ca fiind normal i chiar
sntos, efectele favorabile ale consumului moderat asupra
sistemului cardiovascular fiind larg acceptate. De la ce nivel devine
patologic este o problem n mare msur individual. n cantiti care
determin concentraii de 3,1-5,6 g/l, alcoolul este de regul letal.
Abuzul este definit prin comportament anormal privind consumul
de alcool.
Alcoolismul are trepte de gravitate, dar termenul trebuie folosit
doar atunci cnd exist dependen. Dependena poate fi: fizic (se
caracterizeaz prin creterea toleranei la alcool, fiind necesare
cantiti crescnde pentru a obine efectele dorite i prin sindrom de
sevraj la ntreruperea alcoolului, necesitnd alcool sau sedative pentru
remitere); psihic (caracterizat prin dorina imperioas de a bea
3

permanent sau intermitent, pierderea autocontrolului, modificri de

comportament, imposibilitatea de a se opri din but dac a gustat",
indiferent de ocazie).
O alt modalitate de prezentare a alcoolismului este n patru
trepte: toleran, dependen psihic, pierderea autocontrolului i
adicie.
O clasificare n tipuri mparte alcoolismul n: tip alfa - consum de
alcool legat de situaii conflictuale, asociat cu un grad oarecare de
dependen psihic; tip beta - consum de alcool ocazional sau
periodic, fr dependen psihic; tip gamma - consum de alcool
asociat cu dependen psihic, pierderea autocontrolului i, eventual,
dependen fizic; tip delta - consum de alcool zilnic, permanent, cu
imposibilitatea opririi pentru 24 de ore, fr pierderea controlului, dar
asociat cu dependen fizic i tip epsilon - consum de alcool excesiv,
periodic, cu pierderea controlului.
Alcoolul consumat excesiv are efecte multiple nocive asupra
organismului (n afara celor hepatice) dintre care menionm:
creterea riscului pentru cancerul esofagian, parotidit, boal de reflux
gastro-esofagian, pancreatit acut i cronic (de 20 de ori mai
frecvent la alcoolici), cardiomiopatie dilatativ, hipertensiune
arterial, infarct cerebral, disfuncii cerebrale (demen Korsakoff),
boli psihice, polineuropatie senzitivo-motorie, alterarea sistemului
imun, malnutriie etc. Sperana de via a alcoolicilor este cu 10-12 ani
mai mic dect n populaia general.
Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este demonstrat de
studii epidemiologice largi. Exemplele clasice care se folosesc pentru
a demonstra relaia dintre consumul de alcool i ciroza hepatic sunt
urmtoarele: n Frana, ar-etalon pentru consumul de alcool,
perioada de scdere a acestuia n timpul celui de-al doilea rzboi
mondial a fost asociat cu o scdere a mortalitii prin ciroz hepatic,
iar creterea sa ntre 1946 i 1955 a fost urmat de creterea mortalitii prin ciroz hepatic. Diminuarea continu a consumului de alcool
n Frana dup 1966 a avut drept consecin micorarea mortalitii
prin ciroz, care n 1992 a ajuns la mai puin de jumtate din rata avut
n 1967 (16/100.000 versus 36/100.000 de locuitori). Date
asemntoare s-au obinut din alte ri europene cu consum ridicat de
alcool, care au prezentat mari variaii temporale (perioade de
prohibiie) i care au determinat modificri concordante ale mortalitii
prin ciroz.
Riscul de afectare hepatic sever crete o dat cu cantitatea i
cu durata consumului de alcool. Pentru brbai, riscul pentru ciroz

crete de 6 ori pentru un consum de alcool de 40-60 g/zi i de 14 ori

pentru 60-80 g/zi, comparativ cu riscul prezent la un consum de 20 g/zi.
Doza medie acceptat ca sigura pentru producerea cirozei hepatice
este de 160-180 g/zi pentru 8-25 de ani. Un consum de alcool de mai
puin de 5 ani, chiar n doze extrem de mari, nu determin ciroz
hepatic. Riscul de boal crete semnificativ ns la doze de peste 80
g/zi i la o durat de mai mult de 5 ani. n cazul femeilor, dozele de risc
crescut pentru ciroza hepatic sunt semnificativ mai mici. Merit
subliniat faptul c nici un studiu nu a artat influena tipului de butur
consumat, ci doar a cantitii de etanol (10 g de alcool = 30 ml de
whisky = 100 ml de vin = 250 ml de bere). Un alt element important
este faptul c cei care beau zilnic sunt mai afectai dect cei care
consum intermitent i dau o ans de recuperare organismului. Ca
regul general, populaia trebuie sftuit ca cel puin dou zile pe
sptmn s nu consume deloc alcool.
Butorul care dezvolt cel mai frecvent ciroz este cel de tip
gamma, care nu are dect un grad variabil de dependen i suport
cantiti imense de alcool pe perioade extrem de lungi.
Toate datele indic faptul c doar o minoritate dintre
consumatori dezvolt o afectare progresiv hepatic, fapt ce
sugereaz existena i a altor factori de risc.

Material i metod
Am efectuat un studiu prospectiv la 166 de pacienii cu
patologie hepatic etanolic internai n Clinica I Medical Gastroenterologie n perioada 01.01.2006 - 01.03.2010. Pacienii au
fost selectai pe baza unui protocol de studiu care a inclus date
anamnestice (chestionar de studiu), date clinice obiective i explorri
paraclinice.
Anamneza a inclus:
Vrsta, sexul, domiciliul date importante pentru stabilirea
caracteristicilor demografice ale lotului studiat;
Prezena n antecedente a unor afeciuni digestive. Am notat n
acest sens antecedentele de boal hepatic alcoolic,
indiferent de forma clinic (hepatosteatoza, hepatita alcoolic
sau ciroza alcoolic), antecedentele de hepatit viral, consum
de medicamente cu potenial hepatotoxic sau de toxice
industriale cu potenial de afectare hepatic;
Consumul cronic de alcool, ncercndu-se i o evaluare a
cantitii zilnice i a duratei consumului de alcool;
Prezena la internare a simptomelor de afectare hepatic:
icterul sclerotegumentar, astenia fizic, manifestri aparinnd
sindromului hemoragipar, apariia ascitei, edemelor, a
semnelor i simptomelor de encefalopatie hepatic;
Evaluarea clinic obiectiv a notat: prezena icterului, a
echimozelor sau epistaxisului, a gingivoragiilor, steluele
vasculare n teritoriul venei cave superioare, ascita, edemele,
semne neurologice caracteristice encefalopatiei hepatice;
Evaluarea biologic a presupus: modificrile hemoleucogramei
(hemoglobina, numrul de leucocite sau de trombocite), valorile
glicemiei, ureei, creatininei, ALAT (GPT), ASAT (GOT),
bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamma-glutamil-transpeptidazei,
indicele de protrombin, colesterolul total, lipemia;
Examinarea ecografic a urmrit: dimensiunile, structura i
ecogenitatea hepatic, calibrul venei porte la nivelul hilului, a
venei splenice, dimensiunile splinei, prezena ascitei;
Evaluarea endoscopic a urmrit prezena varicelor esofagiene
sau gastrice, precum i a gastropatiei portal hipertensive.
n numeroase cazuri de boal hepatic alcoolic, leziunile
majore (steatoza, hepatita i ciroza hepatic) sunt asociate, iar
diagnosticul cert ar necesita examen anatomopatologic pentru a

defini prezena lor. Deoarece n marea majoritate a cazurilor,

efectuarea unei biopsii hepatice nu modific deciziile terapeutice, am
utilizat o combinaie ntre determinrile de laborator, criteriile
endoscopice i cele ecografice pentru a diferenia formele de boal
hepatic alcoolic
Pentru aprecierea strii de intoxicaie alcoolic cronic, s-a
folosit chestionarul CAGE, care este unul dintre cele mai cunoscute i
aprobate teste pentru detectarea consumului ascuns de alcool, cu
potenial informaional major. Poate fi utilizat pe larg, fiind accesibil
pentru pacieni. Chestionarul CAGE cuprinde urmtoarele ntrebri:
1. Ai simit nevoia sa oprii (Cut) consumul de alcool?
2. Suntei deranjat (Annoyed) de sugestia c ai avea o
problem cu alcoolul?
3. V simii vinovat (Guilty) din cauza excesului de alcool?
4.Trebuie s consumai alcool dimineaa pentru a v putea
trezi? (Eye opener)
Scorul CAGE se realizeaz prin marcarea a cte un punct
pentru fiecare rspuns afirmativ; prezena a dou sau mai multe
rspunsuri afirmative sugereaz prezena problemelor legate de
alcool la pacient. Dac pacientul nu a rspuns sincer la ntrebrile din
CAGE, prezena intoxicaiei etilice a fost verificat prin aprecierea
sindromului de postintoxicaie alcoolic (SPA), stare ce se manifest
la trezire dup abuz de alcool. Severitatea strilor de intoxicaie
postalcoolic se coreleaz cu severitatea intoxicaiei alcoolice
cronice. Mai mult de 15 rspunsuri afirmative n aceast anchet,
prezint un rezultat cu nalt probabilitate a consumului sistematic i
de durat a alcoolului n cantiti periculoase pentru sntate - are loc
pierderea controlului cantitii, dereglarea metabolismului bazal al
ficatului cu hiperproducia de acetaldehid, stri de abstinen i de
postintoxicaie alcoolic
Evaluarea gradului de afectare hepatic s-a fcut prin cercetri
de laborator care reflect sindroamele patologice hepatice de baz.
Sindromul de citoliz s-a evaluat prin determinarea valorilor
transaminazelor: ALAT (alanin aminotransferaza) i ASAT (aspartat
aminotransferaza), utilizndu-se teste standard n conformitate cu
IFCC (Inaternational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine).
Pentru a determina sindromul de colestaz, s-a apreciat nivelul
de bilirubin, fosfataza alcalin (test fotometric standard), colesterolul
total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL) i lipoproteinele cu
densitate joas (LDL) (metoda de precipitare W.Friedewald), beta

-lipoproteinele (metoda turbidimetric M.Burshtein), trigliceridele

(metoda enzimatic fotometric).
Pentru aprecierea sindromului de insuficien hepatocelular,
s-au determinat proteinele totale (metoda unificat Biuret),
albuminele serice (metoda colorimetric cu bromcresol), transferina
(metoda imunoturbidimetric), indicele de protrombin conform
metodei Quick.
Investigarea sindromului imuno-inflamator a inclus efectuarea
urmtoarelor teste: examinarea parametrilor imunitii umorale - Ig A,
IgM, IgG (metoda imunodifuziei radiale n gel), nivelul complexelor
imune circulante (CIC) prin metoda precipitrii cu soluie de
polietilenglicol (metoda Grivenici) i celulare-limfocitele T totale prin
metoda rozetrii spontane i subpopulaiile lor: limfocitele T active, T
teofilinsensibile i T teofilinrezistente prin metoda rozetrii cu
teofilin.
De asemenea s-au determinat markerii care indic consumul
de alcool: gamma glutamil transpeptidaza ( GT), glutamat
dehidrogenaza (GDH), alcooldehidrogenaza (ADH), nivelul alcoolului
n ser i transferina carbo-deficient (CDT).
Valoarea -GT s-a determinat prin metoda fotometric propus
de Szas G. Concentraia glutamat dehidrogenazei i nivelul
alcoolemiei s-au stabilit prin teste standard. Activitatea
alcooldehidrogenazei s-a determinat prin metoda propus de
Gudamac. Determinarea transferinei carbohidrat deficient s-a
efectuat prin metoda de precipitare a glicotransferinei desializate din
transferina total, care a fost apreciat prin metoda
imunoturbidimetric. Markerii infeciei cu virusurile hepatitice au fost
detectai folosind metoda analizei imunoenzimatice-ELISA.
Cercetarea statusului funcional hepatic s-a completat prin
efectuarea ecografiei abdominale cu determinarea ecostructurii
parenchimului i a dimensiunilor ficatului, splinei i a ecografiei
Doppler, cu aprecierea dimensiunilor venei porte i a venei splenice.
De asemenea, s-a efectuat la unele cazuri biopsia hepatic cu
examen
anatomo-patologic.
Pentru
elucidarea
patologiei
concomitente i a complicaiilor bolii hepatice s-au efectuat
investigaii suplimentare: endoscopia digestiv superioar,
colonoscopia, ecoendoscopia.

Rezultate i discuii
Pe parcursul perioadei de studiu au fost selecionai 166 de
pacieni cu boal hepatic alcoolic astfel:
23 de pacieni cu hepatit acut alcoolic
44 de pacieni cu steatoz hepatic alcoolic
99 de pacieni cu diagnosticul de ciroz hepatic
alcoolic.
Lotul martor a fost constituit din 50 de persoane 68% brbai
(n=34) i 32% femei (n=16) fr patologie hepatic i
gastrointestinal sau consum de alcool.
n ceea ce privete durata i cantitatea consumului de
alcool pentru pacienii cu hepatit alcoolic durata medie a fost de
9,76 1,0 ani, pentru femei fiind de 9 1,54 ani i pentru brbai 8,08
1,27 ani, iar cantitatea medie de alcool pur consumat pe zi a fost de
65,14 3,42 g, predominnd brbaii, 67,14 3,73g versus femei,
53,38 8,0 g.
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, a fost determinat cea
mai lung perioad a consumului de alcool, durata medie fiind de
18,07 0,79 ani, totodat fiind mai ndelungat pentru brbai 18,65
1,48 ani, comparativ cu sexul feminin 17,68 0,89 ani. Cantitatea
medie de alcool pur folosit de pacienii cu ciroz hepatic alcoolic a
constituit 68,58 2,6 g alcool pe zi, de asemenea predominnd
brbaii 76,11 3,44 g / zi versus femei 55,53 2,76 g / zi.
2. Repartiia pe sexe a pacienilor cu boal hepatic
alcoolic
Dup cum era previzibil, repartiia pe sexe a indicat o
predominan net a sexului masculin, fapt explicat prin frecvena
mai mare a consumului cronic de alcool la brbai. Este de reinut
faptul c proporia de brbai a fost de peste 75% n toate formele de
boal hepatic alcoolic, iar la pacienii cu hepatit alcoolic 95% din
cazuri au fost brbai. Acest fapt poate fi corelat cu faptul c de regul
hepatita acut alcoolic apare dup un consum n cantitate mare de
alcool ntr-o perioad relativ scurt de timp.
3. Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu boal
hepatic alcoolic
Dup cum se poate remarca, majoritatea cazurilor de boal
hepatic alcoolic au fost ntlnite ntre 40 i 70 de ani. Acest fapt
poate fi explicat prin urmtoarele particulariti:

 Majoritatea subiecilor mari consumatori de alcool au vrsta

peste 40 ani, fapt explicat prin instalarea dependenei de alcool
n timp;
De regul, majoritatea leziunilor de hepatit sau ciroz
alcoolic necesit o perioad de timp ndelungat n care
subiectul s consume alcool, deoarece n cazul cirozei hepatice
este nevoie de mult timp pentru apariia fibrozei i a nodulilor de
regenerare, iar n cazul hepatitei alcoolice apariia leziunilor de
necroz necesit un interval mai ndelungat de sensibilizare a
ficatului la aciunea toxic, alcoolul n cantitate mare
determinnd leziuni hepatocitolitice dup o sensibilizare
prealabil a ficatului.
4. Repartiia dup mediul de provenien a pacienilor cu
boal hepatic alcoolic
Analiza repartiiei pe medii de provenien a evideniat o
distribuie aproximativ egal ntre mediul urban i cel rural. Ciroza
hepatic i hepatita alcoolic cu ciroz asociat au fost predominante
n mediul rural, unde este notat i un consum cronic de alcool n
cantitate medie sau mare la un procent semnificativ de pacieni. n
schimb, hepatita alcoolic fr ciroz a fost net mai frecvent la
pacienii din mediul urban.
5. Manifestri clinice la pacienii cu boal hepatic
alcoolic
Analiznd manifestrile clinice care au determinat internarea
pacienilor cu hepatit i ciroz alcoolic, se remarc faptul ca
majoritatea pacienilor s-au internat acuznd astenie fizic (94,5% din
cazuri), ascit (37,8%), edeme (27,56%) i icterul sclero-tegumentar
(29,13%). Sindromul hemoragipar a fost rar notat ca i motiv al
internrii. Ascita i edemele au fost notate n majoritatea cazurilor la
pacienii care aveau ciroz cu sau fr hepatit alcoolic, la fel ca i
manifestrile de encefalopatie hepatic. La pacienii cu hepatit
alcoolic, au fost ntlnite aproape exclusiv astenia fizic i icterul
sclero-tegumentar.
Modificrile obiective constatate la subiecii cu hepatit i ciroz
alcoolic au inclus icterul sclero-tegumentar notat de ctre medic,
semnele clinice de encefalopatie hepatic (asterixis, tulburri de
contien, bradilalia, bradipsihia etc.), semne de hemostaz
deficitar, steluele vasculare, ascita sau edemele la nivelul
membrelor inferioare.
Analiznd prezena semnelor clinice la pacienii cu boal
hepatic alcoolic, se constat c la pacienii cu hepatit alcoolic

10

principalul semn clinic a fost icterul sclero-tegumentar, n timp ce

ascita, edemele i manifestrile neurologice au fost rare sau deloc
notate. Ascita a fost notat la un singur caz de hepatit alcoolic
sever dar pacientul a evoluat favorabil.
Pacienii cu ciroz alcoolic, cu sau fr hepatit alcoolic au
asociat ascita, edeme sau fenomene de insuficien hepatic.
6. Factorii agravani identificai la pacienii cu boal
hepatic alcoolic
Principalul factor agravant la pacienii cu boal hepatic
alcoolic a fost asocierea infeciei hepatice virale. Este de precizat
faptul c pacienii cu infecie viral au recunoscut anamnestic
consumul unor cantiti semnificative de alcool capabile
de a genera efecte hepatice toxice n timp ndelungat. Nu am
putut preciza n toate cazurile dac alcoolul a avut cu certitudine un
efect suficient pentru a genera leziuni de ciroz hepatic sau dac de
fapt etiologia afeciunii a fost viral iar alcoolul a constituit doar un
martor inocent. ntr-un caz de hepatit alcoolic a fost constatat
prezena anticorpilor anti-HCV dar ALAT i ASAT au devenit normale
dup tratament i renunarea la consumul de alcool, demonstrnd
cauza etanolic a leziunii hepatice.
Expunerea la medicamente hepatotoxice (metil-dopa si
sulfasalazin) a fost notat la 3 pacieni, fr a se putea preciza dac
aceasta a fost implicat sau nu n geneza leziunilor hepatice.
Formele care au asociat etiologia viral au fost determinate n
proporie aproximativ egal de virusul B sau C, n timp ce virusul D nu
a fost constatat la lotul studiat.
7. Modificrile imagistice la pacienii cu boal hepatic
alcoolic
Examenul endoscopic i cel ecografic au fost efectuate la toi
pacienii cu hepatit i ciroz hepatic alcoolic. Ele au evideniat:
Prezena semnelor de hipertensiune portal: varice
esofagiene sau gastrice, gastropatie portal hipertensiv la
examenul endoscopic, respectiv calibrul crescut al axului
portal i splenomegalia la examenul ecografic.
Aspectul ecografic de ficat cirotic: contur neregulat,
ecostructur neomogen;
Prezena decompensrii portale poate fi evideniat de
prezena ecografic a ascitei.
Evaluarea ecografic i cea endoscopic au fost necesare
pentru diferenierea formelor clinice de boal hepatic alcoolic.
La pacienii lotului martor ecografic s-a apreciat ecostructura i
11

dimenisunile ficatului - lobul drept (LD) - 12,90,5 cm i lobul stang

(LS) - 6,60,4 cm; dimensiunile splinei - longitudinal 9,80,48cm,
transversal 4,10,32 cm; diametrul venei porte (VP) -10,70,4 mm;
diametrul venei splenice - 6,20,5mm. Aceti parametrii s-au ncadrat
n limitele normale. De asemenea nu au fost semnalate modificri ale
structurii parenchimului hepatic.
Examenul endoscopic nu a pus n eviden modificri ale
integritii mucoasei esofagiene, gastrice i gastro-duodenale; de
asemenea nu au fost evideniate varice esofagiene.
La pacienii cu hepatit alcoolic, ecografia abdominal a pus n
eviden creterea uniform a ecogenitii parenchimului hepatic.
Dimensiunile ficatului, att LD (16,390,33cm) (p<0,01), ct i LS
(8,870,26cm) (p<0,001), au fost mai mari comparativ cu cele ale
lotului martor.
Dimensiunile longitudinale (11,710,5cm) i cele transversale
(4,80,28cm) ale splinei nu au fost semnificativ modificate comparativ
cu datele corespunztoare ale subiecilor sntoi. La fel i
dimensiunile venei porte (10,60,06mm) i venei splenice
(0,690,12mm).
Examenul endoscopic a pus n eviden varice esofagiene
incipiente la 17,39% (4 pacieni) i ntr-un singur caz (4,34%) s-au
depistat varice esofagiene gradul II.
Examenul ecografic a depistat la pacienii cu ciroza hepatic
alcoolic o imagine neomogen a parenchimului hepatic, cu
alternana de zone ecogene cu zone ecodense. Dimensiunile ficatului
- lobul drept (16,390,33cm) (p<0,001) i lobul stang (8,9 0,26cm)
(p<0,001) s-au dovedit a fi evident crescute fa de valorile respective
ale subiecilor sntoi.
Dimensiunile longitudinale (14,30,49 cm) (p<0,001) i
transversale (6,10,41cm) (p<0,05) ale splinei au fost semnificativ
crescute comparativ cu valorile similare ale persoanelor din lotul
martor. Totodat, dimensiunile splinei s-au dovedit evident crescute
comparativ cu mrimile respective ale pacienilor cu hepatit alcoolic
(p<0,001).
Diametrul venei porte a fost 13,20,4mm (p<0,001) iar cel al
venei splenice 110,6mm(p<0,001), fiind semnificativ crescute fa de
valorile respective ale subiecilor din lotul martor i fa de valorile
lotului cu hepatit alcoolic (p<0,001).
Dimensiunile venei splenice la pacienii lotului n cauz, au fost
crescute comparativ cu indicele similar al pacienilor cu hepatit
alcoolic (p<0,01).

12

Examenul endoscopic a relevat prezena varicelor esofagiene la

toi pacienii acestui lot: varice de gradul I s-au depistat la 29,29% (29)
pacieni; gradul II - 50,50% (50 pacieni); gradul III - 25,20 (25
pacieni); gradul IV a fost prezent la 3,03% (3 pacieni).
8.Examenul biochimic la pacienii cu boal hepatic alcoolic
I. Hipersplenismul hematologic
La
persoanele
lotului
martor,
valorile
eritrocitelor
(4,220,05x 10 9 /l), leucocitelor (5,680,16x 10 9 /l) i trombocitelor
(258 9,8x 10 9 /l), s-au situat n limite.
La pacienii cu hepatit alcoolic, valorile trombocitelor
(23111,35x10 9 /l) s-au situat n limite normale. Valorile leucocitelor
au fost identificate peste limita superioar a normalului
(11,450,29x10 9 /l) iar ale eritrocitelor uor sub limita inferioara
(probabil anemiei megaloblastice asociate).
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, s-a constatat scderea
valorilor trombocitelor (171,310,8x 10 9 /l) (p<0,001) i eritrocitelor
(3,620,08x 10 9 /l) (p< 0,001), comparativ cu indicii similari ai
persoanelor sntoase. Nivelul leucocitelor (8,150,6 x109/l) la aceti
pacieni s-a apreciat a fi u or crescut fa de lotul martor (p<0,05).
II. Pentru evaluarea sindromului de citoliz s-au determinat
valorile ASAT i ALAT, ct i coeficientul de Rittis (ASAT/ALAT).
n ceea ce privete lotul martor, la persoanele sntoase, fr
consum de alcool, valorile ASAT i ALAT nu au depit limitele
normale, avnd o valoare medie de 25,821,34 U/l i respectiv
19,421,26U/l. Raportul ASAT/ALAT a fost 0,790,03.
La pacienii cu boal hepatic alcoolic nivelul ASAT a fost
73,189,15U/l, iar nivelul ALAT de 41,396,78U/l, mult mai ridicat
dect la indivizii sntoi (p<0,001), depind-o de aproape 4 ori.
La bolnavii cu hepatit alcoolic, (n=23), activitatea ALAT
(67,78,8U/l), s-a constatat a fi semnificativ crescut fa de indicele
analogic al lotului martor (p<0,001), depind aceast valoare de 3,48
ori. S-au determinat deosebiri statistic veridice cu datele respective
ale pacienilor cu ciroz hepatic alcoolic, la care valorile ASAT au
fost semnificativ mai mari. Activitatea ASAT (141,3610,4) a fost
evident mai ridicat comparativ cu lotul martor (p<0,001). Coeficientul
ASAT/ALAT a fost 2,080,07.
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic valoarea medie a
ASAT a fost de 91,227,42 U/l, depind valorile indivizilor sntoi
(p<0,001) de 3,53 ori iar ALAT de 64,656,12 U/l, depind lotul
martor de 3,32 ori (p<0,001).

13

III. Evaluarea sindromului colestatic a fost fcut prin

determinarea bilirubinei totale, fracia conjugat, fosfataza alcalin,
colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare (HDL), lipoproteine
cu densitate joas (LDL), -lipoproteine(-LP), trigliceride (TG).
La persoanele lotului martor, bilirubina total (0,880,56 mg/dl),
bilirubina conjugat (0,280,03 mg/dl), fosfataza alcalin
(1727,68U/l), colesterolul total (4,630,29mmol/l), trigliceride
(0,830,04mmol/l), beta-lipoproteinele (392,36IU/l), HDL (0,960,12
mmol/l), LDL (2,430,13mmol/l), s-au situat n limite normale.
La pacienii cu hepatit alcoolic valorile bilirubinei totale
(8,21,94), ct i ale fraciei conjugate (4,361,29), sunt mult mai mari
fa de valorile similare ale lotului martor. (p<0,001). Nivelul fosfatazei
alcaline (263,918,72u/l) a depait limitele normale i s-a dovedit
crescut fa de indicele analog al lotului indivizilor sntoi (p<0,001).
De asemenea, s-au constatat deosebiri statistic veridice ntre
valorile beta-lipoproteinelor (p<0,001) i HDL (p<0,001) cu datele
similare ale pacienilor cu hepatit alcoolic, la ultimii fiind evident mai
sczute. Nivelurile colesterolului total (4,32 0,11 mmol/l) i LDL
(2,520,11 mmol/l), nu au depit limitele normalului.
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, valorile bilirubinei
totale (5,81,9), s-au dovedit a fi semnificativ crescute fa de valorile
respective ale indivizilor sntoi (p<0,001). Testarea fraciilor
bilirubinei, a evideniat creterea semnificativ a bilirubinei conjugate
(3,92,0), comparativ cu valorile similare ale persoanelor din lotul
martor (p<0,001).
Nivelul fosfatazei alcaline (45531,4u/l) a depit de 1,8 ori
valoarea respectiv din lotul persoanelor sntoase (p<0,001)
Analiza spectrului lipidic a evideniat valori mai mari ale
trigliceridelor (2,120,21 mmol/l) comparativ cu subiecii sntoi
(p<0,05) i fa de valoarea respectiv a pacienilor cu hepatit
alcoolic (p<0,05).
IV.Sindromul de insuficien hepatocelular
Pentru evaluarea sindromului de insuficien hepatocelular
s-au determinat parametrii care reflect funcia de sintez hepatic:
indicele de protrombina (IP), nivelul proteinelor serice, albuminele i
nivelul transferinei.
La persoanele lotului martor, aceste valori nu au depit limitele
normale, avand un IP de 86,640,76%, proteinele serice 75,20,40g/l,
albumine 50,961,58 g/l, transferina 3,010,13g/l.
La pacienii cu hepatit alcoolic valorile proteinelor totale
(66,61,32g/l), albuminelor serice (22,11,41g/l) ct i indicele de

14

protrombin s-a dovedit sczute fa de valorile respective ale

subiecilor sntoi.
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, s-au constatat valori
semnificativ mai sczute ale proteinelor totale (68,80,96gl, p<0,001)
i albuminelor (33,380,89g/l, p<0,001), fa de parametrii respectivi
ai persoanelor sntoase. Acelai fenomen s-a constatat i pentru
concentraia transferinei (1,980,04g/l), care a fost semnificativ mai
sczuta n lotul pacienilor cu ciroz hepatic alcoolic i intoxicaie
alcoolic cronic. Indicele protrombinei (65,221,87%), s-a apreciat
semnificativ sczut att fa de lotul martor (p<0,001), ct i fa de
lotul pacienilor cu hepatit alcoolic (p<0,001).
Cele mai scazute valori ale indicelui de protrombin,
albuminelor i transferinei s-au constatat la pacienii cu ciroz
hepatic alcoolic, ceea ce denot alterarea grav a funciei de
sintez hepatic la bolnavii cu ciroz hepatic alcoolic i intoxicaie
cronic cu etanol.
V.Sindromul imuno-inflamator
La persoanele lotului martor, valorile leucocitelor (5,6810 9 /l),
neutrofileleor nesegmentate (2,240,41%), limfocitelor (24,681,2%)
i VSH (10,620,98mm/h) s-au situat n limite normale. Nivelul
globulinelor (26,600,46g/l), Ig A (2,450,10g/l), Ig M (0,810,04g/l),
Ig G (10,660,31gl) i CIC (0,989,46 u) s-au situat n limitele
normale.
La pacienii cu hepatit alcoolic, testarea indicilor sindromului
imuno-inflamator a evideniat o tendin n creterea semnificativ a
numrului de leucocite (11,450,29x10 9 /l) (p<0,05) i limfocite
(66,641,6%) (p<0,05) comparativ cu valorile similare ale lotului
martor. La fel, s-a apreciat nivelul seric crescut al globulinelor
(33,351,17g/l) la aceti pacieni versus persoanele sntoase
(p<0,001).
Cele mai multe informaii, n sensul detectrii perturbrilor
rspunsului imun, la aceti pacieni s-au dovedit a fi Ig A (4,67 0,27
g/l) (p<0,001), Ig M (2,020,14 g/l), Ig G (17,540,69 g/l) (p<0,001),
ale cror valori s-au apreciat semnificativ crescute fa de datele
respective ale lotului martor. De notat c nivelul Ig A a depit de 1,9
ori cifra respectiv a indivizilor sntoi, totodat fiind veridic majorat
i fa de acest indice la pacienii cu hepatit alcoolic. (p<0,01).
La pacienii cu ciroz hepatic alcoolic au fost detectate
modificri eseniale ale indicilor sindromului inflamator. Explorrile
paraclinice au relevat un nivel crescut al numrului de leucocite
8,150,16 x10 9 /l (p<0,05), neutrofile segmentate 62,761,47%

15

(p<0,01) i nesegmentate 7,151,04% (p<0,001), creterea VSH

29,862,31 mm/h (p<0,001) comparativ cu valorile similare ale lotului
martor.
Modificrile imunitii umorale la pacienii cu ciroz hepatic
alcoolic s-au manifestat prin creterea semnificativ a Ig A
(4,250,45g/l) (p<0,01), Ig M (3,070,27g/l) (p<0,01) i Ig G
(19,511,11g/l) (p<0,01) comparativ cu valorile respective ale lotului
martor.
VI. Evaluarea markerilor consumului cronic de etanol la
pacienii cu patologie hepatic alcoolic
Pentru aprecierea etiologiei alcoolice a patologiei hepatice, au
fost studiai markerii consumului cronic de alcool: gamma
glutamiltranspeptidaza (-GT), glutamat dehidrogenaza (GDH),
alcooldehidrogenaza (ADH) i transferina carbohidrat deficient
(CDT).
La persoanele lotului martor, nivelul -GT a fost 29,162,45 U/l,
GDH-3,860,18 u/l, ADH-1,920,11u/l i CDT-4,70,41. Raportul
CDT/transferin a fost 1,560,20. Aceste valori s-au situat n limite
normale.
La pacienii cu hepatit alcoolic, s-au relevat nivele crescute
ale activitii -GT (153,418,2 u/l), comparativ cu indicele analog al
lotului martor (p<0,001), depind aceste valori de 4,8 ori.
Activitatea GDH (10,641,35u/l) depete de 2 ori valoarea
similar a persoanelor sntoase, iar nivelul ADH (8,950,79 u/l) a
fost de 4,5 ori mai ridicat versus lotul martor (p<0,001).
Este relevant faptul c, concentraia CDT la majoritatea
pacienilor cu hepatit alcoolic s-a dovedit a fi crescuta, valoarea
medie (11,070,42%) constatndu-se semnificativ crescut
comparativ cu subiecii sntoi (p<0,001).
n lotul pacienilor cu ciroz hepatic alcoolic, analiznd testele
biochimice ce vizeaz consumul de alcool, am determinat cele mai
nalte valori ale -GT (269,3835,7u/l), ceea ce depete de 6 ori
cifrele obinute n lotul subiecilor sntoi (p<0,001). Nivelul -GT s-a
apreciat semnificativ crescut comparativ cu indicele analogic al
pacienilor cu hepatit alcoolic (p<0,01), ntre aceti parametrii fiind
diferene statistic valide.
Concentraia GDH (17,38 1,07u/l), care a fost de 4 ori mai
mare dect datele similare ale lotului martor, s-a dovedit semnificativ
crescut att fa de lotul persoanelor sntoase (p< 0,001), ct i de
cele ale pacienilor cu hepatit alcoolic (p<0,001).
Aceleai constatari s-au facut i pentru activitatea ADH (8,04

16

0,97 IU/l) la pacienii cu ciroz hepatic alcoolic, care a fost

semnificativ crescut comparativ cu valorile respective ale
persoanelor din lotul martor (p<0,001), ns coninutul seric al ADH nu
a deviat esenial versus indicele analog al pacienilor cu hepatit
alcoolic.
Nivelul CDT (12,540,37%) i raportul CDT/transferin
(6,60,35), s-au dovedit a fi semnificativ crescui versus indicii
respectivi ai lotului martor (p<0,001) i fa de lotul pacienilor cu
hepatit alcoolic (p<0,05).

17

Concluzii
1.

2.

3.

4.

Boala hepatic alcoolic a fost mai frecvent la sexul

masculin, datorit prevalenei mult mai mari a alcoolismului
cronic la brbai. Grupele de vrst cel mai frecvent
afectate au fost cele cuprinse ntre 40 i 60 de ani. Din
punct de vedere al mediului de provenien au fost afectai
n proporie aproximativ egal pacienii din mediul urban,
respectiv rural.
Studiind cantitatea i durata consumului de alcool la
pacienii inclui n studiu, s-a observat c cea mai mare
cantitate de alcool pur consumat pe zi la pacienii cu
ciroz hepatic alcoolic a fost 68,8 g /zi, iar durata cea mai
lung a consumului de alcool a fost de aproximativ 23 ani.
n toate loturile studiate s-a stabilit c pentru producerea
unei hepatopatii alcoolice, att doza ct i durata
consumului de alcool sunt mai mici pentru femei dect
pentru brbai.
n tabloul clinic al pacienilor cu intoxicaie cronic etanolic
au predominat hepatomegalia, icterul i semnele de
hipertensiune portal. Hepatomegalia a fost confirmat
att clinic ct si ecografic, dimensiunile ficatului la pacienii
cu boal hepatic alcoolic fiind semnificativ mai mari
dect la lotul martor. Astfel, hepatomegalia a fost
identificat ca cel mai constant i adesea unicul semn la
pacienii cu hepatopatie alcoolic.
Din punt de vedere al constantelor de laborator
determinate, anemia a fost ntlnit la un procent relativ
redus de pacieni, mecanismele sale fiind ns foarte
variate. Trombocitopenia a fost diagnosticat la 70% dintre
pacienii cu ciroz hepatic iar leucocitoza a fost
identificat la majoritatea pacienilor cu hepatit alcoolic.
Aminotransferazele serice au fost crescute n special la
pacienii cu hepatit alcoolic, formele cu valori foarte mari
fiind ns rare la lotul studiat. Valoarea bilirubinei serice a
fost crescut la majoritatea pacienilor att cu hepatit
alcoolic ct i cu ciroz hepatic, fiind diagnosticate i
forme colestatice de boal. Acestea din urm au avut n
general un prognostic mai defavorabil comparativ cu
formele de boal fr colestaz.
18

5.

6.

7.

8.

n studiul prezent, s-a evideniat creterea HDL,

trigliceridelor i -lipoproteinelor la pacienii cu hepatit
alcoolic, spre deosebire de valorile publicate pentru
hepatitele virale. Nu s-au determinat diferene
semnificative ale HDL i -lipoproteinelor la pacienii cu
ciroz hepatic alcoolic. S-a observat numai o tendin n
creterea trigliceridelor i colesterolului la pacienii cu
ciroz hepatic alcoolic.
Analiznd datele despre imunitate la pacienii inclui n
studiu, s-au identificat modificri importante prezente att
n sistemul imun umoral, ct i n cel celular. Testarea
indicilor imunitii umorale la pacienii cu hepatit alcoolic
a relevat creterea semnificativ a Ig A n contrast cu
formele virale n care Ig G este semnificativ crescut. n
ceea ce privete Ig M i globulinele serice, valorile lor au
fost crescute la toate grupurile de pacieni studiai
comparativ cu subiecii sntoi, dar nu s-au determinat
diferene ale acestor indici ntre loturi.
Evaluarea markerilor care indica consumul cronic de etanol
la pacienii cu hepatopatie alcoolic relev modificri
importante care pot contribui la stabilirea unui algoritm de
diagnostic al patologiei hepatice alcoolice. Astfel. att n
hepatita acut ct i n ciroza hepatic de etiologie
alcoolic s-au evideniat creteri semnificative ale -GT,
transferinei
carbohidrat
deficiente
i
glutamatdehidrogenazei.
Pacienii cu hepatit acut alcoolic au evoluat favorabil (n
78,26% din cazuri) sub tratament hepatoprotector, de
susinere a funciilor vitale n formele severe i
restricionarea consumului de alcool. Au fost nregistrate 5
decese n lotul de 23 de pacieni inclui n studiu. Formele
de ciroz hepatic au evoluat cu reapariia
decompensrilor portale i parenchimatoase n funcie de
stadiul de evoluie al leziunii hepatice i de respectarea
regimului igieno-dietetic.

19

Bibliografie selectiv
Kuntz E ,Kuntz HD.Alcohol-induced liver damage.Hepatology
Principles and Practise. Heidelberg Germany 2002. p.
470-488.
Buligescu L. Ficatul i alcoolul. Tratat de hepatogastro
enterologie. Vol.II, Bucureti 1999. p. 348-383.
Savolainen VT, Pentilla A, Karhunen PJ.Delayed increases in
liver cirrhosis mortality and frequency of alcoholic liver cirrhosis
following an increment and redistribution of alcoholic
consumption: evidence from mortality statistics and autopsy
survey covering 8533 cases in 1968-1988. Alcohol clin. Exp.
Res.1992 ,Vol. 16, p.661-664.
Corrao G, Arico S, Russo R et al. Alcohol consumption and
non-cirrhotic chronic hepatitis: A case-control study. Int. J.
Epidemiol.,199120,1037-1042.
Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis
mortality in 14 European countries .Addiction, 2003 ,Vol. 96 (1).
p. 19-33.
Grigorescu M, Pascu O. Hepatopatii de cauz alcoolic.Tratat
de gastroenterologie clinic. Bucureti,1997, Vol II, p. 308-327.
Trifan A, Carol Stanciu. Alcoolul i ficatul n: M. Grigorescu.
Tratat de hepatologie Bucureti ,2004,p. 487-507.
Lieber CS. Ethanol metabolism, cirrhosis and alcoholism.Clin.
Chim. Acta, 1997 Vol.257. p. 59-84
Leevy CM, Sherlock S, Tygstrup N. et al.Alcoholic liver disease .
In Ludwig J. Diseases of the liver and biliary tract, New
York ,1994. p. 726-743.
Arico S, Galatola G, Tabone M, Corrao G. Amount and
duration of alcoholic intake in patients with chronic liver
disease: an Italian multicentre study. Ital. J Gastroenterol, 1994,
26p.59-65.
Leevy CM,Moroianu SA.Nutritional aspects of alcoholic liver
disease. Clin.Liver Dis. 2005,9:67.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed, American Psychiatric
Association, Washington, DC 1994.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental
and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic
guidelines (tenth revision). Geneva: WHO, 1992.
20