16.12.

2015

Importanta Hemoragiilor obstetricale

- 4 cazuri de mortalitate maternal la 1000 n.n. vii
-

in fiecare minut decedeaz 1 femeie

- 25% se datoreaz hemoragiilor postpartum = cea mai

raspndit cauz a mortalitii materne n lume;

Particularitile hemoragiilor obstetricale

- deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nu
ntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii
- deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic
pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnate provoac
consumul rapid al mecanismelor de compensare i protecie
- n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd
necesitatea naterii de urgen
- hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluiei
agravate a actului naterii, extenurii parturientei, cnd
rezistena la hemoragie este considerabil diminuat;

Sensibilitate crescuta a gravidelor chiar fa de o

hemoragie neesenial:
- modificarea volumului sanguin total (VST),
- deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea
echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat
stabil i ali factori
- Hemoragia este exacerbat de:
- - supraadugarea coagulopatiei
- - unele cauze specifice obstetricale insotite de anomalii
ale factorilor de coagulare
- - eliberarea de tromboplastin tisular din esuturile
struvite (uterul este deosebit de bogat n
tromboplastin tisular)

16.12.2015

Grupurile de risc major hemoragic

- femeile cu anamnez avortiv, cu afeciuni inflamatorii ale
organelor genitale;
- femeile cu cicatrice pe uter n urma operaiei cezariene,
avorturilor, miomectomiei conservative;
- afeciunile extragenitale (anemii, hepatite etc.);
supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft
macrosom,
hidroamnios;
distocia mecanic sau dinamic;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite

supraextensia uterului n sarcinile multiple, de duplex, ft

macrosom, hidroamnios;
distocia mecanic sau dinamic;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;
hemoragii la naterile anterioare;
anestezie analgezie;
operaii obstetricale: cezarian,
retenia prelungit a ftului mort n uter.

Trombofilii dobndite

- Deficienele de protein S, C, antitrombin III,

- Rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V Leiden
mutanta protrombinei
- hiperhomocisteinemia
- prezente la aprox. 15% din populaia european
Responsabile pentru :
- peste 50% din evenimentele trombo-embolice aprute n
cursul sarcinii
- sindromul HELLP n cursul sarcinii

- Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

- Evenimente trombotice arteriale i/sau

venoase recurente
- Evenimente obstetricale (boal abortiv, deces
fetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat,
preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau
- Trombocitopenie Sindrom HELLP
n prezena testelor pozitive pentru anticoagulant lupic
i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor
anticardiolipidici

16.12.2015

Hemoragiile n sarcin, trimestrul I

Hemoragiile n sarcin, trimestrul I
Hemoragiile n sarcin i natere
- Placenta praevia,
- DPPNI
- Ruptura de uter
Hemoragiile postpartum
ocul hemoragic, sindromul CID, rolul
trombofiliilor

Avortul spontan
- In 15-20%
- 50% dintre avorturile spontane au loc in primul trimestru
Dg. sangerare+crampe in etajul inf. Abd. + tesuturi expulzate din vagin
Modaliti moderne de conduit
n hemoragie moderat, la o pacient stabil hemodinamic i n lipsa
semnelor de infecie:
Conduit expectativ
Sau (Mifepriston +)
Misoprostol 400 mcg sublingval
In hemoragie mare Aspiratia Vacuum Manuala (AVM)
sau Aspiratia Vacuum Electrica (AVE)
Chiuretajul nu se recomand (n special n prezena infeciei)!!!

Cauzele

Implantarea embrionului- la implantare zigotul zgaraie mucoasa si se

poate manifesta ca o usoara sangerare de obicei la 7 zile de la conceptie
menstruaie peste sarcin, cnd descuamarea se produce n afara
oului ce nu ocup toat cavitatea uterin, fr s-l afecteze
polipi deciduali cervicali sngernzi, tumori benigne sau maligne ale
colului (rar)
Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin

Sarcina ectopic
modaliti moderne de diagnostic i conduit
Diagnosticul SE n evoluie:

- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional la

nivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal

- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore

Tratament conservativ: Metotrexat - Dozarea

- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg

- Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dupa tratament

- Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)

- Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai mult de o doz

Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005
ALSO,2006

16.12.2015

Sarcina ectopic

Sarcina molar
Evacuarea prin AVM sau AVE
Evitai chiuretajul riscul perforaiei!
Planning timp de 1 an
Testul urinar la sarcin timp de un an
La pozitivare consultaia oncologulu (riscul de
chorioncarcinom!)
Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005,2006

Hemoragiile n sarcina (trimestrul III) i

intra-partum
CAUZELE :

Placenta praevia
Decolarea prematur de placent normal nserat
(DPPNI)
Ruptura uterin

Placenta praevia (P.P)

Atenie!!! Nu tueu vaginal pn nu:
e pregatita sala de operaii pentru efectuarea urgent a operaiei
cezariene
nu se cunoate localizarea placentei!

Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri

ale hemoragiei:
endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice vulvare sau
vaginale)
n care nu se exclude i prezena placenta praevia.
A fost demonstrat c ultrasonografia vaginal e mai obiectiv i
NU conduce la amplificarea hemoragiei.

16.12.2015

Conduita in hemoragia la gravida:

Restabilirea Volumui sangvin circulant
Apreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete,
fii gata pentru operaia cezarian, indiferent
de maturitatea ftului;
- dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat i
ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita
expectativ pn la maturizarea ftului sau la
reapariia hemoragiei:
Efectuai corecia anemiei
Evaluai maturizarea pulmonar fetal
Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de riscul
suportat de femeie

Atenie !!!
E comun legtura cu nserri patologice
a placentei (acreta, increta) i nserarea
placentei pe cicatrice dup operaia
cezarian precedent.

Intervenia chirurgical se efectueaz de

o echip care posed histerectomia
total!

Conduita naterii
Planificai naterea, dac:
- ftul este matur
- ftul este mort sau este cu anomalii de dezvoltare
incompatibile cu viaa (anencefalie);
- este n pericol viaa mamei din cauza hemoragiei
masive.
n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, este posibil
naterea pe cile naturale.
La prezena unei hemoragii abundente se va recurge la operaie
cezarian.
Dac a fost efectuat operaia cezarian, dar este prezent o
hemoragie din locul de inserie a placentei:
- aplicai suturi pe locul care sngereaz;
- infuzai 20 uniti de oxitocin ntr-un litru de soluie cu
viteza 60 pic/min;
- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.

Decolarea prematur de placent

normal nserat
(DPPNI)
Factori favorizanti:

- hipertensiunea de sarcin
- multiparitatea;
- decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
- leiomioamele uterine ;
- travaliu complicat cu distocii dinamice;

16.12.2015

1
2
3
4

Diagnostic DPPNI

durere abdominal violent care persist;

hemoragie extern (semn inconstant), sngele este negru,
cantitatea de snge pierdut nu este n raport cu starea general.
starea de oc

Semne fizice:

Contractura uterin permanent: dur la palpare, asimetria

uterului, ascensiunea fundului uterin: volumul uterului poate
crete de la un examen la altul
La auscultaie se constat dispariia BCF sau alterarea acestora.

Conduita

Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White. Dac

testul ne prezint reinerea formrii cheagului mai mult de 7
minute sau formarea unui cheag moale, care uor se
dezintegreaz putem presupune o coagulopatie.

Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea unei vene i

infuzia de soluii cristaloide .

Dac hemoragia este abundent, este necesar de a grabi

naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la prezena
condiiilor prin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil se efectueaz
operaie cezarian.

NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de o hemoragie

postnatal!

Dac hemoragia este nensemnat sau

moderat (mama nu este n pericol),
aciunile ulterioare vor depinde de:
dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este
indicat stimularea travaliului cu oxitocin;
- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, se
rup artificial membranele, urmnd ca naterea s se
termine pe ci naturale:
dac colul uterin este imatur, se recomanda operaia
cezarian.
la prezena unei tahicardii sau bradicardii la ft:
finisai mai repede naterea pe ci naturale (vacuumextarcia, dup posibilitate)
dac nu sunt condiii pentru a termina naterea pe ci
naturale efectuai urgent operaia cezarian.

Ruptura Uterina
-variaz de la 1: 100 la 1:11000 cu media de
1:2000.
- este responsabil pentru cel puin 5% din
mortalitatea matern i 50-75% din
mortalitatea perinatal.
-poate avea loc naintea sau n timpul
travaliului.

16.12.2015

Conduita

Evaluarea clinic a hemoragiei materne

- Compensarea rapid a volumului sangvin circulant

- Cezarian urgent i eliminarea ftului i placentei
- Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizate restabilirea uterului, mai
rapid i ce se asociaz cu pierderea sangvin mai mic dect
histerectomia. (planificarea familiei!)
- Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomie subtotal. Dac
ruptura implic colul i vaginul - histerectomia total

Volumul hemoragiei poate fi determinat dup indicii

hematocritului

(metoda Moore)

VH =

VSC (Htn Htf)

42

(Htn)

VSC volumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg

Htf - hematocritul de facto
Htn hematocritul n norm (aprox = 42)

VH= 70xG (42-HT)/42

ml

corp)

Pierdere sanguin

< 15
<750 ml

15 30
7501500 ml

30-40
1500-2000ml

>40
>2000ml

Frecvena
cardiac
Tensiune arterial

<100/min

100-120/min

120-140/min

>140/min

Normal

Normal

Sczut

Sczut

Frecvena
respiratorie

14-20/min

20-30/min

30-40/min

>40/min

Debit urinar

>30ml/min

20-30ml/min

5-15ml/min

Anurie

Status mental

Uor anxios

Anxios

Confuz

Letargic
Comatos

Tegumente

Normale

Transpirate

Reci

Reci

Cardiotocografie
fetal

Normal

Anormal

Anormal

Anormal

Proba capacitii de ncrcare

(dup M.Weil)

Volumul infuziei
NaCl 0,9% timp
de 10 min

200ml

PVC cm coloana
de ap
<8

100ml

8-10

50ml

>10

Evaluarea dup
PVC

>5-2

Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC nu

mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVC
crete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Se
efectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.

16.12.2015

Hemoragia postpartum
Consecine:
Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern
Intervenii chirurgicale
Anemie
Sindrom Sheehan
Infecii
Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc

Definiie, probleme
Pierderea a:
500 ml i mai mult snge dup natere
sau 1000 ml dup operaia cezarian
- Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz
(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50%
din volumul real pierdut.
- Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care
poate fi fatal pentru o femeie anemic.
- Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc
pacienta poate intra n oc.
- Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie
catastrofal

Cauzele hemoragiei postpartum (HPP)

Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere):
- Atonia uterului
- Traumatism al prilor moi materne
- Retenii de fragmente placentare
- Ruptura uterului
- Inversia uterin
- Placenta accreta
- Coagulopatiile

Cauzele hemoragiei postpartum (HPP)

Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore6 sptmni dup natere)

-Infeciile
- Subinvoluia lojei placentare
- Retenii de fragmente placentare
- Coagulopatiile

16.12.2015

Factori de risc antenatali

Orice hemoragie lent, prelungit sau cea brusc, aprut pe neateptate, necesit
abordare urgent i foarte activ

Factori de risc intranatali

- Operaia cezarian urgent (RR9)

-Retenia placentei (RR5)
-Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)
-Ft macrosom, Febra n natere (RR2)
-Epiziotomia latero-median
-Anomaliile de placentaie
-Anestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia

Decolarea precoce de placent (RR13)

Placenta previa (RR12)
Multipar (RR5)
Preeclampsie-eclampsie (RR4)
Nuliparitatea
HP n anamnez
Obezitatea (RR3)

Prevenirea HPP
Tratamentul anemiei n cadrul asistenei antenatale
Evitarea epiziotomiei de rutin
Conduita activ a perioadei a treia
Monitorizarea dup natere

Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nasc

n instituii specializate, nzestrate cu toate necesarele
pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul 57 necesit o atenie sporit.
Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa
oricrui factor de risc!!!

16.12.2015

Conduita perioadei a treia

Expectativ

Ateptai
separarea

Lsai cordonul
netiat
Delivrena
spontan a
placentei

oxitocina /
stimularea
mameloanelor
dup delivrena
placentei

Activ

Oxitocina imediat dup naterea copilului

Conduita activ a perioadei

a treia o strategie bazat pe
dovezi de combatere a HPP

Cordonul pensat i tiat

Studii randomizate controlate conduse n 1988-1998

n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe au
demonstrat c CAPT a dus la diminuarea hemoragiilor
postpartum i scurtarea perioadei a III-a. (Litch,2004)

Masaj fin al uterului dup extracia placentei

pentru a verifica contracarea,

Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuat

a demonstrat c CAPT este mai eficient n reducerea
pierderii de snge, incidena HM i diminuarea duratei
perioadei III.

10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg

i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)

Traciunea controlat a cordonului concomitent

cu presiunea deasupra zonei pubiene pentru
stabilizarea uterului
Monitorizarea contractrii fiecare 15 min

*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie

*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoac

scderea numrului de eritrocite la ft
*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand
FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006

Cele mai frecvente cauze a HP

AtoniA uterului

trAumAtismele

CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor de

anemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a
uterotonicilor n postpartum

Principiile de baz a tratamentului HPP

Rapiditate:
Om potrivit
...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntreprinde aciuni potrivite
... n modul potrivit
Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei
Determin cauza hemoragiei
Stopeaz hemoragia
Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei

10

16.12.2015

Atonia uterului: placenta expulzat

Masaj uterin extern
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau
Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i
nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,
hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n
pericol viaa femeii.

Dac hemoragia continu

Examen n valve, evaluarea coagulabilitii
(CID, Hemofiliile)
* Compresie bimanual
* Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului cu tifon i alte manipulri
este ineficient i duce la pierderea timpului
preios !
n lipsa efectului tratament operator

Rolul Prostaglandinelor

Compresia
i masajul
bimanual
uterin

15-metil prostaglandina F2
carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
(dup golirea vezicii!)
Efectele adverse: grea, diaree, bufeuri, cefalee
Contraindicaii: hipersensibilitate
Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardiopulmonar
Misoprostolul: numeroase studii n desfurare, n care
se compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral, sublingval,
sau rectal

11

16.12.2015

Compresia abdominal a aortei

Injecia
intramiometrial
de
prostaglandine

* Oxitocina intraumbilical
Masaj
Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active
a perioadei a III-a)

Nu folosii Metilergometrin el duce la

contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea
placentei

Reduce rata decolrii manuale i altor

consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a
cordonului pensat

Golirea vezicii i tracia controlat de cordon

Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)

12

16.12.2015

Defect de esut placentar

Recurgere la evacuarea manual sau instrumental a
resturilor placentare;

Decolarea
manual

Explorarea digital
a uterului

La depistarea inseriilor anormale i

hemoragiei se recurge la histerectomie;

continuarea

La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de

hemostaz.

nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare

Inversiunea uterului
Studiile au demonstrat c inversia uterin nu coreleaz cu
Conduita Activa a Perioadei a III-a!
Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin
Reprezint exteriorizarea uterului.
Repoziia trebuie efectuat imediat:
la prezena sindromului dolor utilizai morfina 0,1 mg la
kg/mas i/m
nu administrai uterotonice pn la corecia inversiunii
dac hemoragia continu excludei o coagulopatie
indicai antibioticoterapia profilactic:
- ampicilin 2 gr +metronidazol 500 mg i/v

Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
Ligaturarea bilateral a arterelor i
venelor uterine i ovariene
Suturarea uterului B-Lynch

Ligaturarea vaselor iliace interne

- cefazolin 1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v

13

16.12.2015

14

16.12.2015

Nouti:

Hemoragia n post-partumul tardiv

Utilizarea Garmentului anti-oc un gigant balon

gonflabil, care se aplic pacientei pe membrele
inferioare i corp, contribuind la redistribuirea
sngelui i protecia organelor-int de efectele
hipoxiei, care se aplic temporar pentru
transportarea pacientelor
Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16
cazuri studiate)

Efectuai corecia anemiei

n prezena semnelor de infecie indicai
antibiotice;
Utilizai uterotonice;
La
necesitate
efectuai
evacuarea
coninutului cavitii uterine, preferabil prin
vacuum-aspiraie;
Excludei boala trofoblastic.

FIGO, 2006

Socul
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface
necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.

Patogenia socului hemoragic

Veriga central necorespunderea VSC n descretere cu
volumul patului vascular.
Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre inima dreapt, scderea
volumului btaie i minut-volumului cardiac

15

16.12.2015

Mecanisme compensatorii

-Scderea tensiunii arteriale

-Includerea mecanismelor compensatorii a
hemoragieii
-Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
-Activizarea sistemului simpato-adrenalic
-Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei,
glucocorticoizilor, aldosteronului.
-Diminuarea hemocirculaiei n organele de
importan secundar, vasoconstricia periferic
-Autohemodiluia (ptrunderea lichidului extravazal
n patul vascular)

Clasificare soc
Moderat (compensat) pierderea ~ 20% VSC
Mediu (decompensat reversibil) 20- 40% VSC
Sever (decompensat ireversibil) - > de 40% din VSC

Decompensarea
mecanismelor:

Spazmul periferic vascular.

Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.
Hipoxia tisular.
Deschiderea capilarelor adugtoare.
Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate, toxine.
Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creterea
permeabilitii endoteliului.
Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea vscozitii.
Fenomenul Sludje.
Eliberarea tromboplastinei.
Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
Distrofie, necroze de organe.
Activizarea sistemelor proteolitice.
Hemoragie coagulopatic.

Conceptul orei de aur

Cu ct mai mult timp trece din momentul instalrii ocului pn
la resuscitare, cu att mai puine paciente au anse s
supravieuire
Probablilitatea de supravieuire descrete dramatic dup prima
or de terapie intens, dac pacienta nu este eficient
resuscitat
FIGO, 2006

16

16.12.2015

Diagnosticul
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult
n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai
mic de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei

Conduita urgent
mobilizai tot personalul medical, completai echipa
cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizai semnele vitale : pulsul, TA, respiraia,
temperatura, diureza (drenai vezica urinar );
realizai accesul la vene de calibru mare, folosind o
canul de dimensini mari -14G sau 16G
ridicai membrele inferioare ale pacientei pentru
majorarea ntoarcerii vasculare la inim;
nclzii pacienta, dar nu o suprancalzii din cauza
riscului majorrii microcirculaiei periferice i
diminuarii celei centrale

Important!
Semnele clinice ale diminurii perfuziei organelor sunt mai
importante n diagnosticul ocului dect valoarea TA sau
presiunii venoase centrale, apreciate la moment.

ocul reprezint o stare de urgen major, ce poate amenina

viaa pacientei i necesit tratament urgent i intens.

Tratamentul specific

ncepei infuzia intravenoasa, folosind

un cateter de dimensiune mare (nr 16).
Dac nu reuete cateterizarea, efectuai
venesecia.
colectai snge pentru examenul la hemoglobina,
pentru proba la compatibilitate i cea a funciei
sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la
nceputul terapiei de infuzie ;
infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie
de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru
n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca de
circa 3 ori cel pierdut

17

16.12.2015

Tratamentul specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri. Acest
volum
de
obicei
este
ndeajuns
pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;
Evitai folosirea preperatelor de substituie a
plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c acestea
ar fi mai eficiente n tratamentul ocului dect serul
fiziologic, iar n cantiti mari pot fi duntoare ;

Monitorizarea!
Continuai s monitorizai funciile vitale
fiecare 15 minute i volumul hemoragiei.
Efectul terapiei va fi apreciat pe baza :

ncetinirii pulsului,
ridicrii TA,
majorrii diurezei.

Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul

mtii sau unui dren nazal ;

Testul pentru aprecierea strii

sistemului de coagulare la patul
bolnavului

luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet de sticl,

uscat i curat ;
inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn
la 37 grade ;
peste 3- 4 min. observai cheagul, care se
formeaz, prin aplecarea lent a eprubetei, fixai
timpul cnd cheagul se va forma definitiv i se va
ine de pereii eprubetei, dac o vei rsturna
formarea ntrziat a cheagului , dup 7 minute,
sau un cheag moale i instabil va vorbi despre o
coagulopatie.

Aprecierea repetat a strii pacientei

Apreciai reacia de rspuns la tratamentul
efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei
pentru constatarea semnelor de ameliorare
a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai
puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii
sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;

18

16.12.2015

n serviciile de o performan
mai mare pot fi apreciate:
Dac starea s-a ameliorat :
- reducei viteza infuziei intravenoase
pn la 1 l timp de 6 ore;
- continuai msurile de depistare i
nlturarea cauzei ocului.

Alte obiective ale terapiei

ocului

Ameliorarea contractilitii miocardice

simpatomimetice: dobutamina, dopamina,
izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3,
O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v.,
izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.

presiunea din artera pulmonar, care

reflect funcia cordului i ofer informaie
despre cantitatea lichidelor necesare de
infuzat;
ionograma sangvin i urinar (Na, K, Ca,
P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritatea
seric i urinar, coagulograma complet.

Alte obiective ale terapiei

ocului

Medicaiei vasoactiv
- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de Na,
izoproterenol, dopamin (circulaie renal i
splahnic);
- blocante
simpaticomimetice
(scderea
vasoconstriciei): phentolamina (Regitina) i
mai ales tolazolinul pentru circulaia
pulmonar;
- inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.

19

16.12.2015

Alte obiective ale terapiei

ocului

Corecia anemiei :
Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu mas
eritrocitar (n prezena semnelor clinice ale
anemiei,
Suportul respirator: n faa fenomenelor de
insuficien respiratorie acut sindromul distres
respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2 55 mmHg
+ tahipnee = indicaie de intubaie i ventilaie
controlat;
n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,
inotropice pozitive i ventilaie artificial ;

Utilizarea sngelui,
componenilor lui i substituenilor

Utilizarea componenilor sngelui este justificat

numai n terapia strilor care pot aduce la
prejudicii serioase sntii sau la moarte i care
nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte
metode.
La utilizarea corect transfuzia de snge poare
salva viaa pacientei i proteja sntatea ei, dar
poate i s duc la complicaii imediate sau
ntrziate, comport prin sine riscul de infectare
(HIV, sifilis, hepatita)
Este o procedur costisitoare, se pierd resurse
considerabile.

Alte obiective ale terapiei

ocului

Prevenirea i combaterea CID: perfuzii de

plasm proaspt congelat;
Restabilirea sau meninerea funciei renale:
compensarea volemic, vasodilatatoare,
(dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de
insuficien renal acut funcional (prerenal). Tubulonecroza
acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut
organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de
aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la
cei imuno-deprimai;
Antibioticoterapie

Diminuarea necesitii de
transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de
sngerare

20

16.12.2015

Principiul general a folosirii corecte

a sngelui i componenilor lui

Transfuzia este doar unul din

elementele
tratamentului pacientei, la orice pierdere
sangvin n primul rnd trebuie compensat
volumul de lichid pierdut.
Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice
important a strii pacientei, nu poate fi criteriul
unic n luarea deciziei despre transfuzie.
Aceast decizie trebuie s fie bazat pe
simptomele clinice ale anemiei i necesitatea
prentmpinrii dezvoltrii complicaiilor grave i
a morii.

Modificrile sistemului de hemostaz

n sarcin

Creterea activitii factorilor de coagulare cu 150-200%

Descreterea activitii sistemului fibrinolitic
Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombocite concomitent cu hiperactivizarea lor

Sindromul CID

CID

Noiune o hemostaziopatie la baza

creia se afl coagularea generalizat a
sngelui cu formarea n circuit a multiplelor
microcheaguri i microagregate ale celulelor
sanguine ce blovheaz hemocirculaia n
organe i esuturi, provocnd n ele dereglri
profunde metabolice, distrofice. Coagularea
excesiv conduce la consumarea factorilor
coagulrii i trombocitelor i la dezvoltarea
hemoragiilor masive, coagulopatice.

Caracteristica sindromului
Este nespecific, universal
- are manifestri identice
- este un proces fazic
- alterarea fazelor are loc conform unei
legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut, cronic, recidivant

21

16.12.2015

Etiologia

- Infeciile generalizate sepsis = CID

- ocurile (hemoragic, septic)
- Intervenii incompatibile, masive
- Craj-sindromul
- Patologia obstetrical
- Gestozele tardive
- Ftul mort n uter
- Placenta previa
- Infecia intrauterin
- Mola vezicular
- Abrupio placentae
- Operaia Cezarian
- Embolia cu lichid amniotic
- Avorturile tardive cu 20% NaCl

Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator

Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (din
uter, membrane, lichid amniotic, hematom retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i
depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii hemoragia

Testele importante n
diagnosticul de laborator al
CID-lui

- Numrul de trombocite (Nr.150-450x10(9)/L

diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White (N 5-7
min), scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec), scurtarea n I
faz, apoi prelungirea n dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L), scdere n
dinamic, pn la hipo sau afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea indic
prezena CID

22

16.12.2015

Principiile de corecie a Sd.CID

Principiile de corecie a Sd.CID

Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea dozei de 600-800
ml la fiecare 4-6 ore

Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pn la
prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???

Principiile de corecie a Sd.CID

Terapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000un
Antagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%
Trental 0,1-0,2

Doza antitrombotic 5000un x 4ori subcutanat

(nu necesit control de laborator, nu provoac
hipocoagulare)

Principiile de corecie a Sd.CID

Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic, imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)

23

16.12.2015

Volumul i componena terapiei transfuzionale

Deficitul VCS

Componena terapiei

10-12%
(500-700ml)

Volumul total al infuziei 150-200%

coloizi ctre cristaloizi n proporia 1,2:1

25-40%
(1500-2000ml)

Volumul total- 300%, coloizi ctre cristaloizi

2,4:1,
masa eritrocitar 80% a volumului
pierdut .

15-20%
(1000-1400ml)

50-60%
(2500-3000ml)

Volumul total 200-250% al celui pierdut, din

el coloizi ctre cristaloizi n proporia 2:1,
plasm proaspt congelat 50% a celui
pierdut sau masa eritrocitar 25%.

Exist situaii n care, n ciuda hemostazei

chirurgicale corecte i a tratamentului agresiv
al coagulopatiei, sngerarea persist i poate
lua dimensiuni care pot amenina viaa pacientei.
n aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor
VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a fi
eficient, oprind hemoragia.

Volumul total ntrece cu 300% cel pierdut

coloizi
ctre
cristaloizi
3,4:1,
masa
eritrocitar, plasm congelat.

24