ANEXA Nr.

Cerere deschidere dosar daun

Subsemnatul(a) .............................................. domiciliat() n ..................................,

str. ............................................................. nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. .........,
judeul/sectorul ........................................., legitimat() cu ......... seria ......... nr. ................,
eliberat() de .................................. la data de ...................., CNP .............................,
telefon/fax ..........................................., reprezentant al
Societii/D-lui(nei) ................, cu sediul/domiciliul
n ., str. ............... nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ......,
ap. ........., judeul/sectorul......., CUI /CNP .,
telefon/fax ................, n baza Contractului de asigurare
obligatorie/facultativ seria ..........., nr. ......................, ncheiat cu Societatea de
Asigurare .............................................................................,
cu valabilitate de la .............................. pn la............................,
solicit deschiderea dosarului de daun ca urmare a producerii riscului asigurat n data de
...........................

Data ...........................

Petent,
.....................................................
(nume, prenume)
.....................................................
(semnatur/stampil)