DECLARAIE

de acceptare a candidaturii
Subsemnatul......................., domiciliat n ...........................,
strada....................nr. ........, bl........, ap.................., sectorul...............
judeul.........................., propus de*)..............................................
de
profesie...................................,
ocupaia
(funcia
deinut)
........................membru
al**)............................................declar prin prezenta c accept s
candidez la alegerile locale din 10 iunie 2012, pentru funcia de
***)...................................
Declar, de asemenea, pe propria rspundere, c ntrunesc condiiile
prevzute de lege pentru a candida.

..........................................................****)
Semntura

............................................

NOT:
Declaraia se semneaz i dateaz olograf.
______________________
*) Se trece denumirea abreviat i desfurat a partidului politic, alianei politice, alianei electorale
ori a organizaiei cetenilor aparinnd minoritii naionale sau, dup caz, meniunea de candidat
independent.
**) Se trece denumirea partidului politic sau a organizaiei cetenilor aparinnd minoritii naionale
al crui/crei membru este. Pentru candidaii independeni se trece meniunea nu este cazul.
***)
Se
scrie
consilier
n
consiliul
local
al
comunei/oraului/municipiului........,
judeul........................, al sectorului nr............. Bucureti, ori consilier n Consiliul
Judeean..............................)
sau,
dup
caz
primar
(primar
general)
al
comunei/oraului/municipiului, judeul......................., al sectorului nr......... Bucureti, al municipiului
Bucureti, respectiv preedinte al Consiliului Judeean .........
****) Se trec denumirea comunei, oraului sau municipiului, dup caz, i data.