CURS III

TULBURRILE DE STATIC RAHIDIAN

Deformaiile coloanei vertebrale nelinitesc prinii i constituie un motiv frecvent de
consultaie. Necunoaterea acestor deformaii de ctre medicii consultai face s avem dou situaii n
cazul consultaiei:
numeroase familii alarmate cu copii tratai mai multe luni pentru simple atitudini
scoliotice;
invers, numeroase deformaii structurale venite ca deformaii redutabile prin
necunoaterea caracterului evolutiv al scoliozei.
Examenul coloanei vertebrale (fig. 92 i 93) ocup un prim plan n cadrul unui examen de
bilan sistematic al copilului. Examenul copilului se face avnd ca scop:
cutarea unei tulburri de static rahidian;
afirmarea caracterului su funcional sau structural;
aprecierea caracterului su i de a orienta conduita terapeutic.

Figura 92. Examenul clinic al unei scolioze (schem)

Figura 93. Examenul clinic al unei cifoze (schem)

DEFINIII
Rahisul normal este strict rectiliniu n plan frontal, n plan sagital prezint curburi fiziologice:
lordoz cervical, cifoz dorsal, lordoz lombar.
Scolioza este o deformare n plan frontal al rahisului.
Cifoza este o accentuare a curburii dorsale fiziologice n plan sagital.
Lordoza este o accentuare a curburii lombare n plan sagital.
Atitudinile sunt o serie de devieri sunt funcionale ca n cazul atitudinilor scoliotice sau
cifotice. Evoluia lor este n general favorabil.
Deformaiile structurale rezult ca anomalii ale coloanei vertebrale; sunt scolioze i cifoze
adevrate sau structurale. Agravarea lor lor n timpul creterii justific depistarea precoce,
supraveghere atent i un tratament adaptat.

ATITUDINILE
Atitudinea scoliotic
Este o ncurbare lateral a rahisului care dispare la examenul spatelui aplecat nainte. Nu se
asociaz nicioadat cu giboziti. Aceste caractere afirm aspectul de atitudine i o diferenieaz de
scolioza structural.

Atitudinile scoliotice sunt complet nedureroase. Cnd sunt dureroase sau rigide, ele sunt
martorul unei deformaii reacionale a unei tumori sau infecii rahidiene pe care trebuie s cutm s le
punem n eviden.
Atitudinea scoliotic este frecvent i recunoate dou cauze:
inegalitatea de lungime sau anomalii ale membrelor inferioare, responsabile de un
dezechilibru de bazin cu deviere lateral a rahisului. Corecia inegalitii cu ajutorul
nltrilor restabilete orizontalitatea bazinului i face s dispar aceast atitudine.
poziii vicioase posturale care dispar n poziia eznd sau cnd se cere copilului s
se in bine drept.
Aceast atitudine se corecteaz spontan sau dup exerciii de postur.
Atitudinea cifotic
Se traduce printr-un spate rotund, umeri proiectai nainte. Copilulu corecteaz voluntar
deformaia sau cnd se practic extensia. Nu exist dureri iar radiologia nu arat nici o anomalie.
Atitudinea scoliotic traduce un viciu de postur. Ea necesit gimnastic corectiv dat fiind c
se poate transforma n cifoz evolutiv.

DEFORMAIILE STRUCTURALE
I. SCOLIOZELE
Veritabil flagel, scolioza este o boal redutabil, insidioas, transformnd n civa ani un copil
aparent normal ntr-un deformat a crui speran de via diminueaz.
Afirmarea scoliozei
Scolioza se caracterizeaz printr-o deformare a coloanei vertebrale responsabil de o
gibozitate patognomonic.
Afirmarea scoliozei structurale se face prin punerea n eviden a gibozitii patognomonice
care trebuie cutat cu spatele aplecat nainte. Uneori, aceasta este de dificultate variabil de punere
n eviden:
fie o simpl asimetrie a musculaturii paravertebrale ca n cazul rahisului lombar;
fie o supraridicare costal mai mult sau mai puin important, vznd angulaia
rahisului dorsal.
Gibozitatea trebuie msurat dup marcarea liniei apofizelor spinoase. Chiar discret,
gibozitatea afirm scolioza structural chiar dac deviaia apofizelor spinoase este puin vizibil.
Aprecierea caracterelor scoliozei
n cazul unei scolioze structurale afirmate, trebuie s apreciem o serie de caractere:

Numrul, sensul curburilor constatate. Sensul unei scolioze este definit de

convexitatea sa. (Scolioz dreapt dac convexitatea este la dreapta; scolioz stng
dac convexitatea este la stnga). Sediul poate fi dorsal, lombar, dorso-lombar sau
dublu dorsal i lombar;

Limitele i angulaia curburii sunt precizate de examenul radiologic. Clieul trebuie

fcut pentru tot rahisul prinznd i umerii i bazinul, de fa i culcat, apoi i profilul.
O curbur este definit de vertebrele sale limit sau extreme: sunt vertebrele cele mai
nclinate pe orizontal i cel mai puin rotate (rotaia vertebral este judecat pe asimetria pediculilor i
pe proiecia apofizelor spinoase).
Vertebra din vrful curburii este, din contr, cea mai rotat.
Linia ce prelungete platoul vertebrelor limit permite msurarea unghiului lui Cobb care
apreciaz importana curburii.
Cutarea unei etiologii
Ancheta etiologic se face cu un examen clinic complet, deci i un examen neurologic i
examen radiografic.
La o serie de scolioze se pot gsi diferite cauze:
malformaii congenitale vertebrale n cazul scoliozelor malformative (hemivertebr,
bloc vertebral, anomalii);
paralizii ale musculaturii ce menine rahisul, scolioze neurologice (osteomielite
vertebrale);
boli ctigate sau ereditare ce afecteaz structura osoas i a esutului elastic n
particular neurofibromatoz Recklinghausen, maladia Marfan, etc.
Deci numai dup ndeprtarea tuturor cauzelor posibile putem vorbi de o scolioz aparent
esenial
care reprezint un procent de aproximativ 70% din scolioze, frecvent la fete.
A
B
Evoluie
Evoluia unei scolioze depinde de:
gradul de maturare sexual apreciat dup dezvoltarea snilor, pilozitate axilar i
pubian;
gradul de maturare osoas pe vrst osoas i osificarea crestei iliace (testul lui
Risser).
Majoritatea scoliozelor evolueaz n timpul creterii dup curba lui Duval-Beaupere n trei
faze:
1. evoluie lent pn la nceputul pubertii;
2. evoluie rapid la apariia semnelor pubertare i naintea apariiei menstrelor;
3. oprire n evoluie la sfritul creterii spre vrsta de 16-18 ani.
Evoluia este cu att mai grav cu ct apariia scoliozei este mai precoce.
Tratament
Tratamentul scoliozelor poate face apel la metodele ortopedice (kinesiterapia, corsete) sau
chirurgicale (corecia deformaiilor i gref vertebral). Indicaiile terapeutice sunt dificile de pus,
depinznd de:
natura scoliozei;
evolutivitatea scoliozei;
vrst;
gradul de maturaie osoas.
Tratamentul este dificil i cu att mai greu cu ct deformaia este mai grav. De aici i
interesul de depistare a scoliozei, supravegherea i tratamentul precoce.
II. CIFOZELE
Cifozele structurale sunt mult mai puin frecvente ca scoliozele. Agravarea lor n perioada de
cretere este regula.
Etiologia lor este cel mai adesea uor recunoscut pe contextul clinic i/sau radiologic.
Cifoze malformative asociate adesea la o scolioz (cifoscolioz).

Cifoza pottic este angular i rezult din distrucia mai multor vertebre (morbul Pott).
Maladia lui Scheuermann de etiologie necunoscut atinge ca preferin adolescentul ntre 12
i 15 ani traducndu-se printr-un spate rotund pe care subiectul nu-l poate corecta voluntar, care se
acompaniaz sau nu cu dureri dorsale.
Radiografia de profil arat un aspect cuneiform al vertebrelor cu o iregularitate a platourilor
vertebrale. Aceast cifoz necesit adesea tratament ortopedic pentru a evita agravarea i de a
diminua cifoza.

DE REINUT!

Diferena dintre o atitudine i o scolioz structural este dat de examenul clinic;

atitudine scoliotic dispare la flexia trunchiului nainte i nu are niciodat gibozitate;
scolioz structural persist la flexia trunchiului i se acompaniaz de gibozitate;
La o scolioz cu redoare i durere trebuie eliminat o leziune infecioas sau tumoral
rahidian.

OSTEOCONDRITA PRIMITIV DE OLD (OCS)

Osteocondrita primitiv de old (OCS) sau maladia Legg-Perthes-Calv este o necroz
epifizar superioar a femurului de origine vascular. Ca frecven ocup locul 3 dup luxaia
congenital de old i artritele oldului.
OCS este recunoscut adesea trziu atunci cnd capul femural este fragmentat, deformat i
excentrat, ceea ce expune la coxartroz precoce invalidant. Gravitatea acestor sechele invalidante
impune un diagnostic precoce.

ETIOPATOGENIE

Este o afeciune a perioadei ce cretere n general ntre 3 i 11 ani. Apare la biei n 80% din
cazuri;
Este o necroz ischemic a extremitii superioare de femur; mecanismul de ntrerupere
vascular rmne obscur;
Ischemia, variabil n intinderea i intensitatea sa, este pasager ceea ce explic evoluia
ciclic dar lung a bolii;
Chiar dac mecanismul necrozei rmne necunoscut putem ncadra OCS n alte
osteocondrite ce apar n:
o drepanocitoz;
o reducerea brutal a unei luxaii de old;
o artrita de old.

CICLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLII

OCS este o boal a crei ciclu de evoluie se ntinde pw 2-3 ani, nucleul fiind succesiv
necrozat, revascularizat i n final reconstruit.
FAZA DE NECROZ
Ischemia osoas la debut are o expresie radiologic discret de unde i dificultile de
diagnostic la debut: lrgirea interliniului, decolare subcondral corespunznd la o necroz limitat
subcondral, adesea discret condensare a nucleului.
Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte. Acesta apre dens, opac i poate fi de
form normal sau diminuat de volum sau deja aplatizat i deformat. Metafiza poate fi sediul unr
geode.

ntinderea necrozei, apreciat pe clieul de profil, are valoare de prognostic: evoluie cu att
mai lung i grav cu ct necroza este mai vast.

FAZA DE REVASCULARIZARE: FRAGMENTARE

Revascularizarea nucleului este marcat prin apariia de muguri crnoi neosificai care
invadeaz progresiv nucleul i resoarbe necroza.
Traducerea radiologic este o fragmentare a nucleulu necrozat, de imagini lacunare care
corespund resorbiei necrozei.
FAZA DE REPARAIE
Zonele necrozate se resorb i remineralizeaz i osific progresiv la fel ca i ciclul topografic
al fragmentrii pn la aspectul omogen al nucleului.
Rezultatul final este apreciat pe sfericitatea nucleului i congruena articular:
fie un nucleu de morfologie normal sau subnormal;
cel mai adesea un nucleu aplatizat n afara tavanului cotiloidian, deformat.
Acest aspect de coxa plana duce progresiv la coxartroz.
Calitatea rezultatului final depinde de ntinderea iniial a necrozei, vrst i ntrzierea de
diagnostic.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este suspectat pe semnele de debut progresiv: durerea i chioptatul.
DUREREA
intensitate variabil, rar este tipic;
survine la mers, accentuat de oboseal, cedeaz la repaus;
sediul la nivelul oldului sau la nivelul genunchiului - poate ndeprta diagnosticul.
!!! Examenul oldului trebuie fcut sistematic n faa tuturor durerilor de genunchi.
CHIOPTATUL
este adesea discret;
apare la oboseal la sfritul zilei.
chioptatul i durerea se asociaz cu intensitate variabil.
Examenul local:
oldul aproape nedureros;
abducia i rotaia intern adesea cu lejer limitare;

temperatura este normal, starea general este conservat.

RADIOGRAFIA DE BAZIN
Radiografia de bazin fa i profil trebuie fcut sistematic pentru orice fel de durere cu sau
fr chioptare. Ea arat adesea semne de OCS:
discret condensare a nucleului cu iregularitatea conturului;
decolare subcondral mai bine vizibil pe profil;
lrgirea interliniului n partea infero-intern.
SCINTIGRAFIA
Scintigrafia osoas indic n caz de dubiu de diagnostic sau cnd radiografia este normal, o
tulburare de fixare traducnd ischemia permind diagnosticul.

STADIUL DE OCS CONFIRMAT

Diagnosticul este uor de pus la un copil prezentnd de mai multe luni durere i chioptare
evolund periodic sau continuu iar la examenul local se constat:
amiotrofie de cvadriceps;
limitare net a abduciei i rotaiei interne;
uneori deja un old cu redoare n atitudine vicioas.
Radiografia de fa i profil descoper leziuni nete, martorul unei evoluii de lung durat:

necroza nucleului, densificat n totalitate sau parial, deformat, aplatizat, basculat spre
exterior sau mic;
leziuni metafizare cu col scurt, lrgit, adeseori cu geode;
uneori fragmentare nucleului n mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, lrgit n
varus.

PROGNOSTIC
n acest stadiu, prognosticul se evalueaz pe:
vrst: evoluia este cu att mai rapid i favorabil cu ct copilul este mai mic;
ntinderea necrozei apreciat pe clieul de profil: evoluie mai lung i mai grav cu ct
necroza este mai ntins;
semnele de excentrare a nucleului care este n afar, adesea cu un spicul osificat;
ntrzierea de diagnostic conduce de regul la deformri rapide i reversibile ale capului
femural.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faza de debut este luat n discui coxalgia, care realizeaz acelai tablou clinic, dar n
osteocondrit lipsesc:
noiunea de contagiozitate i absena vaccinrii;
semne de impregnare bacilar;
IDR pozitiv i creterea VSH;
adenopatie retrocrural - biopsie pentru diagnostic;
pensarea supero-extern a interliniului cu geode epifizare.
Dac n acest context radiografia este normal este necesar scintigrafie osoas, fie biopsia
de sinovial pentur eliminarea diagnosticului. O serie de afeciuni dau aceleai imagini radiologice ca
n OCS:
disgenezie epifizar, atingerea este bilateral fr modificri de intensitate a
nucleului, alte epifizite, semne de tiroidit;
displazie poliepifizar atingere bilateral i alte epifize cu un context de diformiti
somatic;
osteocondrit postreducional sau sechele de artrit - antecedentele confirm
diagnosticul.

TRATAMENT
OCS se vindec ntotdeauna dar lent i adesea cu sechele. Scopul tratamentului:
prevenirea sechelelor;
accelerarea evoluiei bolii.
Acest scop nu poate fi atins dect dac diagnosticul este precoce naintea deformrii capului
femural.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Const n descrcarea oldului, destinat s suprime presiunea pe capul femural necrozat
ateptnd revascularizarea care se face n medie n 8-12 luni.
Descrcarea oldului poate fi obinut prin traciune continu sau aparate ortopedice de
descrcare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Poate intervenii n dou stadii:
n faza evolutiv pentru a scurta durata evolutiv provocnd pusee de
hipervascularizaie care amelioreaz calitatea rezultatului final i excentrarea capului;
n stadiul de sechele pentru a ameliora morfologia femural i congruena articular.
n orice caz, reconstrucia perfect n acest stadiu este iluzorie.

DE REINUT!

Examenul oldului trebuie fcut sistematic la toate durerile de genunchi.

LUXAIA CONGENITAL DE OLD

Depistarea LCS la vrsta mersului sau mai trziu duce la un tratament de lung durat, dificil
i costisitor la care sechelele sunt frecvente i invalidante. Din contr, depistarea n perioada
neonatal sau n primele luni de via i tratamentul n aceast perioad asigur o dezvoltare normal
a articulaiei.
Aceast diferen de prognostic justific depistarea sistematic a LCS la toi nou-nscuii i n
primele luni de via.

DEPISTAREA LUXAIEI
n unele ri, aceasta a devenit obligatorie i trebuie fcut la bilanul iniial al tuturor nounscuilor, examenul fiind repetat n primele luni de via. Acest examen const n a recunoate
oldurile luxabile sau dubioase.
Depistarea trebuie fcut avnd n vedere argumente:
etiologice;
clinice;
radiologice.
ARGUMENTE ETIOLOGICE
O serie de factori etiologice definesc oldul cu risc i orienteaz depistarea acestuia:
sexul feminin: mai mult de 90% din LCS se observ la fetie;
prezentaia pelvin;
existena de luxaie n familie;
toate malformaiile piciorului, n particular piciorul talus, impune verificare sistematic
a oldului.
Se consider c LCS este favorizat de o laxitate ligamentar foetal de origine genetic i c
aceasta se produce in utero cu ocazia poziiilor luxante, n particular sediul capului femural la distan
de cotil.
nfatul cu coapsele n extensie (adesea utilizat la noi pentru a preveni gambele ncurbate)
constituie un factor agravant.
EXAMENUL CLINIC
Examenul constituie o etap fundamental a depistrii. El const n a cuta o asimetrie de
tonus i adesea instabilitatea oldului.
Asimetria pliurilor fesiere i inegalitatea de lungime este dificil de pus n eviden n perioada
neo-natal.
asimetria de tonus:la un nou-nscut normal coapsele pot fi duse uor pe planul mesei n
decubit dorsal; - n decubit ventral ele pot fi apropiate cu uurin. Toate limitrile de
abducie sau adducie traduc o asimetrie ce trebuie suspectate cu uurin.
instabilitatea oldului: este pus n eviden prin semnul resortului i semnul lui
Barlow la oldurile luxabile:
Semnul resortului: percepia senzaiei de resort n cazul unui cotil presnd n axul femurului,
cu expulzia capului femural napoia cotilului. Abducia coapsei i a marelui trohanter contribuie la
luxarea capului femural cu senzaia unui resort, adesea perceput i auditiv. Cutarea semnului
resortului: se efectueaz la un nou-ncut calm, relaxat n decubit dorsal, fiecare old separat;
genunchii i coapsele flexate de mna examinatorului. Coapsa este dus n abducie apsnd pe
genunchi, iar apoi micat n adducie, cu o presiune exercitat subtrohanterian.
Semnul lui Barlow: dac cavitatea cotiloid este puin profund, plat sau rebordul ei
posterior este ters, instabilitatea se traduce printr-o micare de alunecare. Cutarea semnului lui
Barlow se face dup imobilizarea perfect a bazinului cu o mn la nivelul pubelui, examinatorul
imprimnd o micare de dute-vino sau de pronaie-supinaie, cutnd o alunecare a capului femural.
EXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia de bazin se impune n caz de instabilitate sau old cu risc. Clieul trebuie fcut de
fa strict, membrele inferioare n perfect rectitudine, fr abducie sau rotaie i lordoz lombosacrat. Toate clieele n poziie greit expun la erori de interpretare. Criteriile pentru o fa strict:
proiecia coccisului pe linia median;
aripile iliace i gurile obturatorii simetrice;
cartilajele n Y bine degajate.
Interpretarea - nu este uoar, prin faptul c nucleul cefalic nu este osificat (acesta apare
ntre 3 i 6 luni), mai ales n anomalia bilateral. Putem spune c radiografia normal nu permite s
afirmm integritatea oldului i nu trebuie s nlocuiasc argumentele clinice.
Rezultate
Unghiul plafonului cotiloidian are puin valoare la natere. Defectul de centraj al metafizei
femurale n raport cu cotila este cel care indic diagnosticul. Defectul de centraj se traduce prin:
deprtarea ischio-metafizar excesiv: pe un old normal, verticala dus plecnd din plafonul
cotiloidian taie metafiza. Proiecia metafizei n afara acestei linii afirm decentrarea.
ascensiunea metafizei n raport cu linia orizontal prin cartilajul n Y apreciat prin ruperea
arcului cervico-obturator (linia lui Shenton).
IMPORTANT!
Descoperirea unei instabiliti afirm luxaia i trebuie nceput un tratament, chiar dac
aceasta nu a fost descoperit de un al doilea examinator i chiar dac radiografia este
normal.
Instabilitatea oldului nu este totdeauna uor de pus n eviden i cercetarea sa cere o
anumit abilitate.
Este necesar repetarea examenului n primele luni de via, n special n faa unui old cu
risc.
ECOGRAFIA N TIMP REAL - ca studiu al morfologiei oldului i ca studiu dinamic n instabilitatea de
old poate fi de folos, dar nc cu erori de interpretare. Aceasta poate fi efectuat nc de la natere i
poate fi repetat oricnd, fiind o tehnic ieftin i complet neinvaziv.

REZULTATELE DEPISTRII
n cazul depistajului clinic distingem dou situaii:
cazuri clare cu instabilitate a oldului cu sau fr defect de centraj care trebuie
tratate cu atenie;
cazuri discutabile: old cu risc fr instabilitate cu radiografie normal.
Dac unii prefer s le trateze, cei mai muli, avnd n vedere riscul tratamentului, prefer
repetarea examenelor clinice i repetarea radiografiei la 4 luni, cnd este mult mai uor de interpretat.

TRATAMENT
Tratamentul neo-natal al LCS se bazeaz pe punerea n abducie i flexie a membrelor
inferioare care asigur o dezvoltare normal a articulaiei.
Punerea n abducie i flexie este realizat cu ajutorul unei perne de abducie moale, adaptat
la talia copilului, purtat constant. Poate fi precedat de o tenotomie de adductori n caz de limitare
important a abduciei.
Tratamentul simplu n principiu treuie s aibe trei reguli:
1. Abducia nu trebuie s fie excesiv i brutal pentur a evita osteocondrita;
2. Centrajul verificat radiologic trebuie verificat de la nceput pentru a evita poziiile
vicioase;
3. Supravegherea clinic i radiologic verificnd centrajul, apariia nucleilor de cretere
i creterea cotilului pn la sfritul creterii.

Stabilizarea unui old luxabil este un act terapeutic ortopedic, necesitnd ajutorul
specialistului.
CONCLUZII
Generalizarea depistajului LCS la natere i n primele luni de via permite evitarea
sechelelor grave invalidante a luxaiilor neglijate care, din pcate, mai sunt observate n ara noastr
(fig.110).
Figura 110. Luxaie congenital de old tratament ortopedic dup traciune continu

DE REINUT!

Examenul oldurilor trebuie fcut sistematic i repetat la natere i n primele luni de via. El
trebuie fcut atent i minuios n oldurile cu risc.
Verificarea oldurilor trebuie fcut sistematic n toate malformaiile piciorului.

PICIORUL STRMB CONGENITAL

GENERALITI
Piciorul msoar aproximativ 7,5 cm la natere. La sfritul copilriei el i va tripla
dimensiunile. La natere, singurele oase osificate ale retropiciorului sunt: calcaneul, astragalul i
cuboidul.

ANATOMIE FUNCIONAL
Retropiciorul

equin flexie plantar;

talus flexie dorsal;
varus retropiciorul nclinat nuntru;
valgus retropiciorul nclinat nafar.

Antepiciorul

abducie rotaia extern a piciorului n jurul unui ax vertical;

adducie rotaia intern a piciorului n jurul unui ax vertical

Piciorul n totalitate
supinaie rotaia intern a piciorului n jurul axului su longitudinal;
pronaie rotaia extern a piciorului n jurul axului su longitudinal

EXAMENUL CLINIC AL PICIORULUI

Copilul trebuie s fie complet dezbrcat. examenul piciorului este doar un element al unui
examen ortopedic complet, asociat cu unul neurologic. Examinarea va include:
examenul oldurilor;
cutarea tulburrilor de rotaie.
Examenul piciorului:
poziia spontan;
mobilitate pasiv;
mobilitate activ prin stimulare plantar;
reductibilitatea n cazul eventualelor deformaii;
activitatea diferitelor grupuri musculare;
n raport cu vrsta mersului amprenta plantar.

Important!!!
Piciorul copilului este normal plat pn la vrsta de 5 6 ani.

EXAMENUL RADIOLOGIC
Exceptnd malformaiile piciorului examenul radiologic nu este necesar nainte de vrsta de 6
luni, dar nu trebuie s uitm de examenul radiologic la oldurilor.
Repere radiologice:
la copilul mic divergena calcaneo-astragalian fa i profil (fig.114);
la copilul mare linia lui Meary (fig.115).

Figura 114. Repere radiologice la copilul mic, vedere de fa i profil (scheme)

Figura 115. Linia Meary la copilul mare (schem)

PATOLOGIA CONGENITAL A PICIORULUI LA COPIL

Copilul mic
La nou-nscut i sugar ntlnim dou tipuri de afeciuni:
malpoziii: acestea sunt benigne, tratamentul lor fiind ntotdeauna ortopedic;
malformaii: acestea sunt grave, tratamentul lor fiind att ortopedic ct i chirurgical.
Malpoziiile se datoreaz poziiei ftului in utero:
piciorul supinatus;
piciorul talus;
piciorul talus-valgus;
piciorul metatarsus varus.
Malformaiile sunt:
piciorul strmb varus-equin;


Copilul mare

piciorul convex.
piciorul plat
piciorul scobit.

PICIORUL STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

DEFINIIE
Aceasta este o malformaie a piciorului care include deviaia retropiciorului att n varus ct i
n equin i care nu este reductibil. Include de asemenea luxaia intern ireductibil a scafoidului pe
capul astragalului. Frecvena malformaiei este de aproximativ 1 2 cazuri la 1000 de nateri. Este o
malformaie grav, uni sau bilateral, ce afecteaz n special sexul masculin.
Aceast malformaie este rezultatul unei tulburri de dezvoltare embriologic cu dezechilibru neuromuscular.
Examenul clinic este obligatoriu imediat dup natere i acesta trebuie s caute obligatoriu i
o eventual anomalie asociat.

IMPORTANT!!! Examenul sistematic al oldului, eventual o ecografie de old sunt obligatorii n

toate malformaiile piciorului.
EVOLUIE
Malformaia conduce la sechele funcionale cu amiotrofia gambei, redoare i ncurbarea
piciorului.
VARIETI ETIOLOGICE
Piciorul varus-equin idiopatic
Acesta are un caracter familial sau, uneori, ereditar. Sexul masculin este cel mai afectat. n
jumtate din cazuri este bilateral. Varietile unilaterale sunt mai frecvent observate pe stnga. Acesta
este frecvent asociat cu spina bifida oculta.
Piciorul varus-equin asociat cu alte anomalii
Acest tip are un prognostic rezervat. Este frecvent asociat cu artrogripoza, boala amniotic,
aplazia tibial. Bilanul clinic include de asemenea examenul retropiciorului (varus equin),
antepiciorului (adducia), supinaia global a piciorului, torsiunea scheletului gambei, reductibilitatea
activ i pasiv.
INVESTIGAII COMPLEMENTARE
radiografia, inutil la natere, este efectuat la vrsta de 7 luni;
bilanul neonatal complet;
examene care caut o etiologie: ecografia de craniu, radiografia de coloan vertebral, studiul
reflexului inhibitor anal.
TRATAMENT
Tratamentul piciorului strmb congenital este o urgen terapeutic. Tratamentul const n
stimularea coreciei i meninerea elementelor ntr-o poziie normal, ceea ce impune flexia
genunchiului la 900, derotaie extern maxim a scheletului gambei, talus i valgus la retropiciorului
precum i abducia antepiciorului. Tratamentul include:
Metode ortopedice
kinetoterapia: micri pasive;
Erori de evitat!

o equinul trebuie corectat naintea coreciei varusului;

o varusul retropiciorului nu trebuie corectat prin intermediul antepiciorului;
o nu folosii niciodat reducerea forat
stimulare activ a muchilor peronieri.

ntre edinele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuat folosind:

benzi adezive;
atele Denis-Browne
atele gipsate;
atele cruro-podale;
Tratamentul chirurgical
Acesta este necesar pentru eliberarea i alungirea structurilor retractate:
alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragalian i astragalo-calcanean;
intern: muchii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucelui,
eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;
dezinseria muchilor plantari.
Conduita postoperatorie include de asemenea atele de gips pentru 45 de zile. Indicaia
chirurgical este stabilit doar dup vrsta de 7 luni, pe baza unor criterii foarte riguroase. Procedeele
chirurgicale sunt adaptate fiecrui caz n parte, i n concordan cu natura deformrilor.
DE REINUT!!
Diagnosticul de picior strmb este stabilit nc din sala de nateri i reprezint o real urgen
terapeutic.

PICIORUL TALUS
Aceasta este o malpoziie benign. Diagnosticul este stabilit nc de la natere. Examenul
clinic poate evidenia un talus izolat: picior talus simplu sau picior talus-valgus, care asociaz valgusul
retropiciorului cu abducia antepiciorului. Este uor reductibil. Investigaiile complementare sunt inutile,
dar sunt importante ecografia sau radiografia de bazin.
Evoluia este n general favorabil. Uneori exist riscul de evoluie ctre un picior plat n cazul
redorii iniiale i ntrzierii tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul este ntotdeauna ortopedic. Const efectuarea de micri pasive n equin +/varus, i stimulare a tricepsului sural i muchilor posteriori ai gambei. ntre aceste manevre este
necesar imobilizarea, folosind:
atele posterioare;
imobilizare gipsat n equin +/- varus.
n cazul apariiei redorii ntre vrsta de 7 luni i vrsta mersului, sunt necesare ghetele
ortopedice cu ax fiziologic.

PICIORUL STRMB CONGENITAL METATARSUS VARUS

Aceasta este o deformaie benign i reprezint aproximativ 1/3 din cauzele de mers cu
piciorul n rotaie intern. Diagnosticul este stabilit clinic de la natere, iar uneori dup ce copilul
ncepe s mearg, cu impoten funcional parial, cderi frecvente datorit mersului defectuos cu
picioarele nuntru. Deformaia include i abducia antepiciorului pe retropicior. Investigaiile
complementare sunt inutile, dar ecografia loldurilor sau radiografia de bazin sunt obligatorii.
TRATAMENT
Tratamentul este ortopedic i const n micri pasive cu imobilizare gipsat. Evoluia este n
general favorabil, dar uneori persist o discret deformaie pn la vrsta de 5 ani.
Tratamentul chirurgical este excepional, doar n caz de eec al tratamentului ortopedic.
Acesta const n capsulotomie intern i tenotomie a adductorului halucelui.

PICIORUL PLAT
n consultaie se pun dou ntrebri:
dac este picior plat patologic;
ce trebuie fcut pentru aceast problem.
Dac rspunsul este nu, este picior plat valg fiziologic, la care prin studii comparative, cu sau
fr tratament s-au obinut 95% vindecri spontane.
Picorul asigur dou funcii: de amortizare i de propulsie.
Piciorul plat prezint prbuirea arcului intern plantar regrupnd diferite forme clinice.
Principalele cauze de picior plat valg sunt:
stabilitate ligamentar ineficace, fiziologic nainte de 5 ani;
antiversie femural;
detorsiune tibial;
genu valgum;
teren genetic familial.
Cauzele rare de picior plat sunt:
sinostoze (coalescene osoase cartilaginoase), care determin un picior rigid;
tendon rotulian scurt (trebuie cutat o cauz);
anomalii rare de inserie muscular.
Corecia progresiv a tulburrilor de torsiune i laxitatea fiziologic se amelioreaz n timp,
cunoscndu-se c amprenta definitiv plantar se stabilete la vrsta de 7 ani.
EXAMENUL PICIORULUI
Se urmresc:
antecedentele familiale, care reprezint un element de prognostic de corecie a deformaiei;
cutarea unei patologii neurologice sau musculare;
cutarea unei suferine neonatale sau familiale cunoscute.
FUNCIA I RIGIDITATEA
Funcia piciorului este excelent, fr jen sau durere. Prezena acestora trebuie s incite la
cutarea unei cauze a acestor simptome. Funcia articular i fora muscular sunt normale.
Mersul copilului este nedureros i doar excepional perturbat.Observarea mersului este foarte
important. Rigiditatea sau durerea este martorul unui picior plat organic.
Piciorul plat valg hipermobil al copilului mic sau piciorul plat valg constituional idiopatic nu
sunt niciodat dureroase la copil. Durerea este deci un semnal de alarm.
Reductibilitatea piciorului plat, supleea sa se apreciaz prin analiza fazei oscilatorii a
mersului. Arcul intern se pune n eviden prin manevra Jack (ridicarea dorsal a primei falange) i la
mersul pe vrfuri. Amprenta plantar urmrit n evoluie permite aprecierea evoluiei arcului plantar.
EXAMENUL CLINIC
Trebuie s caute o etiologie i cuprinde:
examenul morfogic static al membrelor inferioare (pentru a decela un eventual genu
valgum sau genu varum);
analiza mobilitii articulare a piciorului n decubitus, n particular articulaia
subastragalian i mediotarsian (pentru a cuta eventuale sinostoze);
analiza mobilitii articulare a articulaiilor membrului inferior i torsiunile femurului i
tibiei (pot exista ntrzieri de creaie a torsiunilor);
cutarea unei retracii Achiliene (trebuie precizat dac este cauz sau consecin);
examenul neurologic precis pentru a cuta o spasticitate, paralizie sau slbire
muscular cu un dezechilibru muscular (picior plat secundar).

n practic distingem urmtoarele situaii:

Copil mai mic de 6 ani cu un picior plat valg suplu, reductibil, nedureros, cu
hiperlaxitate i tulburri de torsiune mai mult sau mai puin marcante. Evoluia celor
mai multe va fi favorabil n timp. Trebuie s fim rezervai cu prognosticul, n cazurile
n care constatm dificulti de reducere, prima falang deviat i exist
antecedentele familiale;
Copil mare cu reductibilitate parial a piciorului, cu dislocare a articulaiei
astragaloscafoidian, capul astragalului formnd a treia maleol intern care poate fi
la originea unor dificulti de nclminte. Adesea exist antecedente familiale.
Piciorul este excepional dureros, cu jen funcional, cu uzur normal a
nclmintei.
La adolescent exist o deformaie inestetic a piciorului nereductibil sau puin
reductibil, cu dureri i oboseal i uneori contractur muscular, trebuie cutat n
primul rnd o sinostoz a tarsului.

De asemenea, sunt situaii de picior plat secundar unor afeciuni neurologice sau musculare.
Aceste picioare sunt rare n practica curent i trebuie reevalute i din punct de vedere al evoluiei lor
neurologice.
EXAMENE COMPLEMENTARE
n majoritatea cazurilor nu sunt necesare examene complementare.
Radiografia piciorului este inutil naintea vrstei de 6-7 ani, cu excepia cazurilor dureroase
sau rigide. Se face radiografie de fa i de profil.
Piciorul plat poate fi gsit i n unele boli rare care trebuie suspicionate i anume:
hiperlaxitatea din maladia Ehler-Danlos i din trisomia 21;
retracia tendonului lui Achile;
miopatii;
anomalii cu sinostoz calcaneo-scafoidian, astragalo-calcanean.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Piciorul plat nu necesit nici un tratament pn la 6 ani.
Dup 6 ani dac este dureros i mersul perturbat, se indic folosirea de ortez plantar.
Aceasta nu modific evoluia piciorului plat, dar amelioreaz simptomatologia i evit deformaile
osoase importante ale scheletului osos.
Tratamentul chirurgical
Este excepional n piciorul plat sever, cu redoare i durere cu rsunet funcional. Este
excepional n piciorul plat idiopatic.
Artrodezele subastragaliene sau mediotarsiene pot fi practicate la aceste tipuri de picioare cu
indicaie chirurgical.
Sinostozele necesit rezecii n piciorul plat dureros cu contractur muscular.
Piciorul neurologic are o indicatie operatorie mai larg i interveniile sunt specifice afeciunii.
CONCLUZII
Marea majoritate a picioarelor plate nu au indicaie terapeutic;
Reductibilitatea este elementul principal care trebuie cutat la orice picior plat;
Totdeauna trebuie cutat i eliminat o patologie neurologic;
Interveniile chirurgicale sunt limitate i sunt necesare uneori la vrsta adolescenei.