CLASIFICAREA BOLILOR

FICATULUI

n functie de criteriile etiologice,

patogenice, de durata evoluiei clinice
i de tipul leziunii histopatologice:
A)Parenchimatoase
B)Hepatobiliare
C)Vasculare

A.

HEPATITE PARENCHIMATOASE

A.1. hepatite acute

A.1a.hepatite acute infecioase

A.1a. 1.hepatite acute virale

A.1a.1.1.hepatita acuta viral cu virusul hepatitei A

A.1a.1.2.hepatita acut viral cu virusul hepatitei B

A.1a.1.3.hepatita acut viral cu virusul hepatitei C

A.1a.1.4.hepatita acut viral cu virusul hepatitei D

A.1a.1.5.hepatita acut viral cu virusul E,

A.1a.1.6.hepatita acut virala cu virusul citomegalic

A.1a.1.7.hepatita acut viral cu virusul EbsteinBarr

A.1a.2.hepatite acute bacteriene

A.1a.3.hepatite acute parazitare

A.1b.hepatite acute toxice

A.1b.1.hepatite acute toxic-medicamentoase

A.1b.2.hepatite acute toxice

A.1c.hepatite acute ischemice

A.2.hepatite cronice

A.2a.hepatite cronice persistente

A.2b.hepatite cronice agresive

A.3. ciroza hepatic

A.3a. ciroza hepatic post infecioas

A.3b. ciroza hepatic

etanolic

A.3c. ciroza
hepaticbiliar

A.3d. boala Wilson

A.3e. galactozemia

A.3f. deficitul de 1antitripsin

A.4.hepatopatiii prin tezaurizare

A. 4a.tezaurizarea glicogenului
A.4b.tezaurizarea grsimilor,
A.4c.infiltratul amiloid
A.4d.infiltratele leucemice
A.4e.tuberculoza hepatic
A.4f.sarcoidoza

A.5.hepatopati inlocuitoare de spaiu

A.5a.carcinomul hepatic
A.5b. metastazele hepatice
A.5c.Abcesele hepatice
A.5c.1.abcesul hepatic piogen
A.5c.2.Sindromul Job
A.5c.3. abcesul amoebian
A.5d.chistul hepatic
A.5d.1.boala polichistic
A.5d.2.chistul hidatic hepatic

A.6.hepatopati parenchimatoase prin tulburari

funcionale

A.6a.Sindromul Gilbert
A.6b.Sindromul Crigler-Najjar.
A.6c.Sindromul Rotor
A.6d.Sindromul Dubin- Johnson

B.AFECIUNI HEPATOBILIARE

B.1.obstrucii biliare extrahepatice

B.1a.litiaz biliar
B.1b. stricturi ale cilor biliare extrahepatice
B.1c. obstrucii prin tumori extrahepatice
B.2.afeciuni inflamatorii ale cilor biliare
intrahepatice:
B.2a.colangite septice
B.2b. colangite sclerogene primare
B.2c. colangite toxic-medicamentoase
B.3. malformaii ale cilor biliare intra i extra
hepatice

C.BOLI VASCULARE ALE FICATULUI

C.1.ciroza cardiac
C.2.tromboza venei hepatice
(Sindromul Budd- Chiari)
C.3 tromboza venei porte
C.4.malformaii ale vaselor hepatice
C.5.angeite infeioase intrahepatice

HEPATITELE
VIRALE
Virusurile hepatotrope sunt un grup
heterogen de virusuri
ce au in
comun capacitatea de a produce
inflamatie si necroza hepatica
In general cand ne referim la
hepatitele virale, avem in vedere
virusurile A si E (cu transmitere fecaloral) si B,C, D cu transmitere
parenterala.

Date istorice:
-anul 400 c- Hipocrate , este primul care descrie icterul epidemic,
-n sec XVII i XVII- n Europa, au fost consemnate epidemii de icter
-1967-Krugman et coll, au descoperit Ag Australia n serul unor aborigeni,
Sunt consemnri despre epidemii de hepatita acuta infecioas, dup consumul
unor alimente sau ap;
-1973, Feinstone identific cu microscopul electronic, HAV, n materii
fecale de la pacienii cu icter;
-1975- Krugman prepar un vaccin pentru HVB, prin fierberea serului
provenit de la pacienii cu infecie HBV reuind s previn transmiterea infeciei cu
HBV;
- 1974-Prince i Feistone, au observat cazuri de hepatit posttrasfuzional, care nu era produs nici de HAV nici de HBV (non A-non B);
-1977 a fost anul identificrii HDV, la pacienii cu Ag HBs prezent;
Primele vaccinuri pentru HBV, erau produse din serul pacienilor cu AgHBs +
- 1978, transmiterea infeciei prin inocularea cimpanzeilor cu ser de la indivizi cu
hepatit NANB;
-1989 Houghton a identificat HCV,n sngele stocat de la pacienii cu hepatit
NANB,

Rolul ficatului in organism

Ficatul realizeaz:- integrarea,
-adaptarea,
-meninerea i funcionarea organismului n
parametrii fiziologici printr-un ansamblu de procese biochimice, care :
- stopeaz diverse agresiuni endogene sau exogene,
- stocheaz substane exogene sau endogene utile,
- sintetizeaz substane utile diferitelor reacii biochimice n alte organe,
- transfer substrate i energie de la un sistem metabolic la altul,
- furnizeaz material energetic esenial toat viaa, organelor vitale,
- sintetizeaz substane eseniale cu rol plastic pentru organele vitale.
Datorita rolului central, de a transforma structurile strine n structuri
propri, intervenind direct n metabolismul principiilor nutritive, de a
neutraliza substanele toxice exogene i endogene, de a filtra sau
neutraliza particulele virale, bacteriene, fungice sau parazitare, ficatul
este supus unui numr impresionant de agresiuni biologice i toxice
exogene sau endogene, crora nu ntotdeauna le face fa.

 Datorit rolului :
-de a transforma structurile strine n structuri
propri,
-de a interveni direct n metabolismul principiilor
nutritive,
-de a neutraliza substanele toxice exogene i
endogene,
-de a filtra sau neutraliza particulele virale,
bacteriene, fungice sau parazitare,
ficatul este supus unor agresiuni biologice i toxice
exogene sau endogene, crora nu ntotdeauna le face
fa.

Introducere
Alte virusuri care pot determina afectare
hepatica sunt: EBV, CMV, HSV, virusul
urlian, rubeola, VZV, Coxsackie, virusul
febrei galbene, adenovirusurile
15-17% dintre hepatitele infectioase
raman fara diagnostic etiologic (candidate
VHG, VHF, SEN)
Acest curs se va referi strict la hepatitele
cu virus A (VHA), B (VHB) si C (VHC)

Introducere
Acuta versus cronica: Infectia cu
virusuri hepatitice poate evolua:
Subclinic (asimptomatic)
Simptomatic autolimitat
Fulminant
Spre cronicizare (indiferent de forma de
evolutie, daca infectia persista peste 6
luni)

Hepatita A nu se cronicizeaza.

VHA

Etiologie. Epidemiologie
Virus ARN sferic, de 27-28 nm din
familia Picornaviridae
Un singur serotip, 7 genotipuri (4
patogene la om)
Transmitere: fecal-orala. Accidental
parenteral
Contagiozitate: de la 21 de zile
anterior de simptome, pana la 6 luni
(copii, nou-nascuti)
Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)
VHA

Manifestari clinice
Frecvent subclinica

Atunci cand are manifestari:

Faza prodromala (1-7 zile):
Greturi
Varsaturi
Anorexie
Febra
Dureri abdominale
Slabiciune
Somnolenta
VHA

Manifestari clinice
Faza icterica (1-3 saptamani):
intensitatea simptomelor prodromale scade
Icter
Urini hipercrome
Scaune decolorate
Prurit

Uneori (10%) forme bifazice, cu

reaparitia simptomelor prodromale si
evolutie prelungita
VHA

Manifestari clinice
Forme fulminante apar de obicei pe
fondul unor afectiuni preexistente
(de
exemplu
malnutritie,
imunospresie, hepatita C cronica).
HAV poate avea evolutie letala la 0.1
% dintre copii, 0.4% adulti, 1.1%
peste 40 de ani
Manifestari
extrahepatice
(rare):
artralgii, diaree, insuficienta renala,
adenopatii generalizate, pancreatita.
VHA

Examen clinic
Stare generala
influentata/neinfluentata
Hepatomegalie
Splenomegalie
Icter +/ Sindrom hemorogipar purpura,
echimoze, sngerari ale mucoaselor

Diagnostic
Diagnosticul hepatitei acute cu VHA
se bazeaza pe detectia IGM VHA

Dupa Mandell, Douglas and Bennnets Principles and Practice of Infectious Diseases 7 th
edition
Man
VHA

Examene paraclinice
ALT, AST crescute (de obicei de ordinul
miilor in forme manifeste, ALT>AST)
Bilirubina totala crescuta pe seama
bilirubinei directe
FAL, GGT crescute in formele colestatice
IP, TQ, INR modificate in formele
severe, indicator de gravitate
IgG VHA apar aproape deodata cu IgM
VHA si persista de obicei toata viata
VHA

Diagnostic diferential
Alte hepatite acute (virale,
autoimune, toxice, etc)
Reactivari (flare) in hepatite cronice
Ictere obstructive (de ex. Litiaza
biliara)
Angiocolita acuta
Pancreatita acuta
Gasroenterocolita acuta
VHA

Tratamentul
Nu exista tratament specific (antiviral)
pentru hepatita cu VHA
Spitalizarea nu este imperios necesara de
obicei, doar in formele fulminante si
eventual in cele bifazice, care trebuie
oricum urmarite atent
Regim alimentar normal, echilibrat, cu
evitarea
intolerantelor.
Evitarea
consumului de toxice hepatice (alcool,
medicamente)
VHA

Tratament
Transplantul hepatic poate fi necesar
la pacientii cu HAV fulminanta (insa
identificarea celor care necesita
aceasta masura e dificila 60%
supravietuiesc)

VHA

Prognostic
In general bun, cu recuperare
completa in maximum 3 luni
Evolutia letala sub 1%

VHA

VHB

Etiologie
Virus ADN de 42 nm (particula Dane) si 22
nm pentru virusul incomplet din familia
hepadnaviridae.

Sunt descrise 8 genotipuri de la A

la H.
ADN polimeraza

ADN
VHB

Epidemiologie
Transmitere:
Sexual
Nosocomial
Percutan:
Seringi
Tatuaje
Piercing

Perinatal
Transfuzional
Orizontal (coabitare)
Transplant de organe

Perioada de incubatie: 1-6 luni

VHB

Epidemiologie

>8% incidenta crescuta

2-8% incidenta medie
<2% incidenta scazuta
0% din populatia globului a avut contact cu VHB
proximativ 350 milioane purtatori VHB VHB

Evolutia naturala
1. Toleranta imuna
De obicei 2-4 saptamani la adult, la nou nascuti poate dura pana
la 3-4 decade
Corespunde perioadei de incubatie
Replicare virala accentuata
Lipsa raspunsului imun
Fara afectare hepatica semnificativa

2. Clearance imun

Apare raspunsul imun

Apar leziuni hepatice, inflamatie
Scade AND VHB
AgHBe detectabil
De obicei 3-4 saptamani corespunde perioadei simptomatice
In caz de cronicizare poate dura 10 ani sau mai mult
VHB

Evolutia naturala
3. Infectia inactiva cronica
Ac anti Hbe prezenti
Replicare virala scazuta ADN VHB < 2000 UI/ml
Fara inflamatie hepatica sau inflamatie redusa transaminaze
normale
AgHBs prezent
Durata variabila

4. Infectia cronica activa

Poate decurge din stadiul de clearance imun sau din stadiul de
infectie cronica inactiva
Ac Hbe prezenti/absenti
Ag HBs prezent
Replicare virala crescuta
Inflamatie hepatica prezenta transaminaze crescute
VHB

Evolutia naturala
5. Recuperarea

Seroconversia in sistem s
AgHBs negativ, AND VHB nedetectabil
Ac anti HBs si Ac anti HBc pozitivi
Fara inflamatie hepatica
Transaminaze normale
Nu inseamna obligatoriu vindecare
definitiva!

VHB

Evolutia naturala
ALT in infectia acuta
ALT in infectia cronica
Infectia acuta VHB
Tranzitia de la acut la cronic

Concentratie

Apar simptomele

Luni dupa infectie

VHB

Ciclul celular al VHB

Intrare mediata de receptor

citoplasma

nucleu

CCC ADN
pregenom
X
Transcriere
Ag HBs
Sinteza catena +
AgHBs
Capsida
Sinteza catena -

Proteina p

L M

S
Proteine de suprafata

Inmugurire in RE

Iesire prin vezicula

VHB

Reticul endoplasmic

Manifestari clinice faza

acuta
Majoritatea cazurilor sunt subclinice
Cazurile clinic manifeste:
Perioada prodromala:

Anorexie
Greturi
Varsaturi
Febra
Mialgii
Fatigabilitate
Dureri in hipocondrul drept
VHB

Manifestari clinice faza

acuta
Perioada icterica:
Icter sclerotegumentar
Urini hipercrome
Scaune acolice

Evolutia fulminanta:
Encefalopatie
Somnolenta/tulburari ale ritmului nictemeral
Confuzie
Coma
Ascita
Coagulopatie
VHB

Manifestari clinice faza

cronica
Nespecifice:
Astenie, fatigabilitate
De obicei fara manifestari clinice diagnostic
intamplator

La aparitia complicatiilor
Ciroza poate fi lipsita de manifestari clinice la
inceput, apoi icter, ascita, tulburari de
coagulare, HDS, encefalopatie, inapetenta,
scadere ponderala
HCC fara manifestari specifice poate aparea
si inaintea cirozei
VHB

Manifestari clinice
extrahepatice
Poliarterita nodoasa
Glomerulonefrita
Membranoasa
Membranoproliferativa

VHB

Examen clinic
Hepatomegalie consistenta, suprafata,
sensibilitate
Splenomegalie usoara, moderata
Eritem palmo-plantar, facial
Icter absent, usor, moderat
Sindrom hemorogipar purpura, echimoze,
sngerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
Manifestari sistemice vasculita, artrita,
nefrita
VHB

Diagnostic
Hepatita acuta cu VHB:
TGP, TGO crescute de ordinul miilor
BT, BD pot fi crescute
IP, TQ, INR tulburari de coagulare
AgHBs +/ IgMHBc pozitiv
AgHBe/Ac antiHBe

VHB

Diagnostic
Hepatita cronica cu VHB:
TGP, TGO pot fi crescute sau normale
BT, BD sunt de obicei normale
IP, TQ, INR tulburari de coagulare in
formele severe
AgHBs pozitiv
IgMHBc negativ, Ac totali anti HBc pozitivi
AgHBe/Ac antiHBe
AND VHB
VHB

Diagnosticul de laborator
Infectia inactiva VHB:
TGP, TGO normale
Ac anti HBe pozitivi
AND VHB <2000 UI/ml

Infectia activa VHB

TGP, TGO crescute
AgHBe/Ac anti HBe
AND VHB >2000 UI/ml

Imunotoleranta
TGP, TGO normale
AgHBe pozitiv
AND VHB cantitate mare
VHB

Diagnostic
Test

Hepati
ta
acuta
VHB

Imunit
ate
prin
infecti
e

Imunit
ate
prin
vaccin
are

Hepati
ta
cronica
VHB

Infecti
e
inactiv
a

AgHBs

Ac anti
HBs

Ac anti
Hbe

+/-

Ac anti
HBc
totali

IgM
HBc

ADN
VHB

AgHBe

VHB

+/+/-

Diagnostic
Evaluarea severitatii afectarii
hepatice
PBH
Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri
biochimice

Ecografia abdominala poate avea

aspect normal in formele de hepatita
cronica fara fibroza severa
VHB

Diagnostic diferential
Hepatita acuta:
Alte hepatite acute (virale, autoimune,
toxice, etc)
Reactivari (flare) in hepatite cronice
Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
Angiocolita acuta
Pancreatita acuta
Gasroenterocolita acuta
VHB

Diagnostic diferential
Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare
Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut n
urina, manifestari neurologice asociate)
Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
Deficit de alfa-1 antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului n cantitate crescuta)
VHB

Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
MPZ (B. Hurler)

Alte boli ereditare fibroza hepatica congenitala

HC toxic medicamentoase
alcoolica
steroizi anabolizanti
tetraciclina
paracetamol
HIN
fenotiazine, metotrexat
VHB

Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
colita ulceroasa (RCUH)
ileita terminala (boala Crohn)

Boli sistemice:
HC din P. Nodoasa
ARJ
LES
Amiloidoza
Sarcoidoza
Malignitati hematologice

Hepatitele autoimune
VHB

Tratamentul
In faza acuta:
Rezolvare spontana in majoritatea
cazurilor
Tratament antiviral oral poate fi justificat
in formele fulminante
Masuri suportive
Tratament simptomatic
De obicei nu este oblligatorie internarea

VHB

Tratamentul
Hepatita cronica
Doua clase de medicamente
Analogii nucleozidici/nucleotidici

Lamivudina
Telbivudina
Entecavir
Adefovir
Tenofovir

Nucleozidici

Nucleotidici

Interferon alfa (2a, 2b si peginterferon alfa 2a)

Scopurile tratamentului:
Normalizarea ALT, AST
Scaderea incarcaturii virale spre nedetectabil
VHB

Tratamentul
Nu se trateaza infectiile inactive si
formele cu toleranta imuna
Acesti pacienti trebuie monitorizati
bianual pentru a identifica eventuala
activare a infectiei
! Screening annual pentru HCC (AFP,
ecografie)

VHB

Tratamentul
Tratamentul este indicat in hepatitele
active
Alegerea medicatiei apartine
medicului
Durata tratamentului:
Finita, un an pentru interferon
Analogii nucleozidic/nucleotidici durata
nedeterminata. Tratamentul poate fi
intrerupt in anumite conditii:
Seroconversia in sistem e
VHB

Tratamentul
Indicatiile de tratament:

VHB

Infectia VHD
VHD virus ARN de 36 nm. Are
nevoie de AgHBs pentru a
supravietui
Nu poate exista decat in prezenta
VHB
Trebuie cautat la toti pacientii cu VHB
Evolutia infectiei VHB + VHD este
mai agresiva decat VHB singur
VHB

Infectia VHD
Poate apare ca si coinfectie (simultan cu VHB)
sau suprainfectie (la un pacient cu infectie VHB
cronica).
1-3% din coinfectii se cronicizeaza, dar
suprainfectiile se cronicizeaza 70-80%
Spre deosebire de VHB, VHD este direct citopat
Coinfectia aspect bifazic al bolii (primul
episod VHB apoi VHD). Evolutia fulminanta in
coinfectie de 10 ori mai frecventa ca in infectia
VHB
VHB

Infectia VHD
Suprainfectia asociata de asemenea
frecvent cu forma fulminanta si risc
mare de cronicizare
Ciroza apare mult mai rapid si mai
frecvent (aproape 60 80%).
Riscul de HCC este de 3 ori mai mare
Tratamentul: singurul tratament care
poatea vea oarecare eficienta e
tratamentul cu interferon
VHB

VHC

INTRODUCERE (I)
Progresele nregistrate n toate ramurile medicinii moderne n
ultimele decenii sunt impresionante.
n domeniul patologiei infecioase, de la epidemiologie la terapie,
de la etiopatogenie la diagnostic s-au nregistrat progrese care au
salvat milioane de viei n toat lumea.
Ca urmare a dezvoltrii fr egal a mijloacelor de diagnostic, au
fost identificate noi entiti clinice de o importan copleitoare
pentru sntatea public.
Hepatita C este una dintre acestea.
Datorit evoluiei asimptomatice, datorit evoluiei ctre ciroz i
cancer hepatic ntr-un procent mare, datorit dificultilor de
diagnostic i terapie i nu n ultimul rnd prin numrul extrem de
mare de persoane infectate,numr variabil de la o statistic la alta
de la 175 la 300 de milioane de oameni n toat lumea, hepatita
C, este n prezent una dintre cele mai importante probleme de
sntate public.

INTRODUCERE (II)
Din experiena de peste 20 ani a Clinicii de boli infecioase i
tropiale Dr. V. Babe, n care au fost diagnosticate mii de persoane
infectate cu HCV, am reinut numeroase ntrebri puse de ctre
pacienii notri, de ctre aparintori sau pe care noi nine ni leam pus i pe care considerm util s le mprtim i cititorilor
acestei cri.
Cele mai frecvente ntrebri se refer la:
- modul de transmitere a infeciei,
- modalitile de evoluie i
-posibilitile terapeutice.
Transmiterea cu certitudine parenteral, prin snge, derivate de
snge, instrumente sau obiecte neptoare contaminate cu
snge, nu este strict corelat cu modalitile evolutive spre ciroz
sau cancer hepatic, dar prin combinarea acestor parametrii se pot
desprinde unele observaii utile.

INTRODUCERE(III)
Ciroza este cea mai serioas complicaie a
hepatitei cronice cu HCV, se produce lent n 20-30
de ani de la momentul infeciei, la 20-30% dintre
persoanele infectate.
Mortalitatea este de 2-5 % pe an prin fenomene de
hipertensiune portal, insuficien hepatic sau
cancer hepatic.
n timp ce incidena cancerului hepatic la pacienii
infectai cu HCV far ciroz este sczut, la
pacienii infectai cu HCV i cu ciroz hepatic,
incidena cancerului hepatic este ntre 3% i 10% .

INTRODUCERE (IV)
Dimensiunea alarmant a infeciei cu HCV, este
rezultatul introducerii pe scar larg a
tratamentului injectabil cu ser i vaccinrii
pentru febra galben n anii 1930, a introducerii
masive a transfuziilor de snge dup al doilea
rzboi mondial.
n transmiterea infeciei cu HCV, un rol important l
joac micile acte medicale banale:
- utilizarea instrumentarului medical nesterilizat
-administrarea drogurilor intravenoase,
- tatuajele,
-acupunctura,
- interveniile sngernde stomatologice,
- endoscopiile digestive cu biopsie

INTRODUCERE (V)
Factorii care accelereaz evoluia hepatitei
cronice cu HCV spre ciroz sunt:
- vrsta mai mare de 40 de ani n momentul
infeciei,
- sexul masculin,
- consumul regulat de alcool .
Studii retrospective care au avut ca subieci
pacieni cu cancer hepatic i serologie
pozitiv pentru HCV, au artat c acetia au
primit snge n ultimii 30 de ani.

ETIOLOGIE(I)
Identificarea n perioada anilor 1970,
a agenilor etiologici ai hepatitelor A
i B pe de o parte i dezvoltarea fr
precedent a mijloacelor tehnice de
diagnostic virusologic, pe de alt
parte, au condus la ideea existenei
unei noi entitai, o a treia hepatit
infecioas.

ETIOLOGIE(II)
Seeff i colaboratorii si au efectuat un larg studiu retrospectivprospectiv, supraveghind persoanele de sex masculin care au
primit snge.
Studiul a evideniat DIFEREN a istoriei naturale a infeciei cu
virusul hepatitei C, comparnd morbiditatea i mortalitatea
acestora cu lotul martor care era format din persoane care
primiser snge dar nu au avut hepatit clinic manifest.
10% din cei care au avut o hepatit post transfuzional au
evoluat ctre ciroz hepatic dup 20 de ani de la data
infecie,iar mortalitatea prin cauze hepatice a fost de trei ori mai
mare dect la lotul martor(3).
Pornind de la aceast observaie, a fost realizat experimental
hepatit pe modele animale.S-a inoculat unui lot de cimpanzei
snge de la persoane care aveau hepatit posttransfuzional,
nonA-NonB, rezultnd simptomatologia clinic de hepatit.

Etiologie (III)
Virus ARN sferic de 55 nm din
familia Flaviviridae, genul
Hepacivirus
6 genotipuri notate 1-6
Anvelopa

Structurale

Proteine nestructurale

E1 si E2 glicoproteine structurale

VHC

Core: formeaza nucleocapsida

Epidemiologie
Transmitere parenterala
IDU
Transfuzii
Transplant de organe
Sexual
Perinatal
Hemodializa
Percutan:
Tatuaje
Piercing

Nosocomial/iatrogen
VHC

Epidemiologie

Prevalenta globala a infectiei VHC

oximativ 170 milioane persoane infectate

VHC

Lipsa date

Ciclul vietii VHC

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Legare si internalizare
Eliberarea intracitoplasmatica
Translatie
Replicare
Ambalare si asamblare
Maturatie si eliberare

VHC

Evolutia naturala
Expunere

100
6 luni

60-85%
Rezolvare

80

Persistenta
5-20%

Stabilizare

Ciroza

Lent progresiva

20 ani

25%
HCC, decompensare

VHC

5 ani
2

Evolutia naturala a infectiei

cu HCV

Insuf.
hepatica
(2 5% / an)

~55-85%
25-30 ani
2 - 4% / an

Factori care pot influenta

evolutia infectiei HCV

Virus
Viremie?
Genotip?
Mediu
Alcool/droguri
Coinfectie VHB
Coinfectie HIV
Steatoza
Sideremie
NASH
Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.

Gazda
Sex
Varsta
Rasa
Factori genetici
Raspuns imun
Durata infectiei

Manifestari clinice
Hepatita acuta:
Majoritatea cazurilor asimptomatice
Incubatia: 6-10 saptamani (in medie 46 zile)
Daca apar:

Stare generala influentata

Greturi
Durere hipocondrul drept
Icter
Urini hipercrome, scaune acolice

Evolutia fulminanta foarte rara

VHC

Manifestari clinice
Hepatita cronica
Majoritatea asimptomatici
Daca apar:

Astenie, fatigabilitate
Greturi
Mialgii
Artralgii
Scadere ponderala

Manifestarile apar frecvent doar odata cu

complicatiile (Ciroza, HCC)
VHC

Examen clinic
Hepatomegalie consistenta, suprafata,
sensibilitate
Splenomegalie usoara, moderata
Eritem palmo-plantar, facial
Icter absent, usor, moderat
Sindrom hemorogipar purpura, echimoze,
sngerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
Manifestari sistemice vasculita, artrita,
nefrita
VHC

Manifestari extrahepatice
Aproximativ 30-40% dintre pacienti
au determinari extrahepatice
Hematologice crioglobulinemie,
limfoame
Autoimune tiroidita, diversi
autoanticorpi
Renale glomerulonefrita
membranoproliferativa
Dermatologic porfirie, lichen plan
Diabet zaharat
VHC

Utilitatea evaluarii severitatii afectarii

hepatice prin PBH sau metode
neinvazive

1. Aduce informatii importante cu privire la stadiul actual al

afectarii hepatice
2. Poate identifica aspecte decisive in ceea ce priveste initierea
sau temporizarea initierii terapiei antivirale
3. Poate duce la depistarea unui grad avansat de fibroza ceea
ce va conduce la monitorizarea pentru hepatocarcinom si
screeningul pentru varice esofagiene.

Evaluarea fibrozei hepatice, a

activitatii inflamatorii si steatozei
hepatice in hepatitele virale
cronice este importanta pentru
aprecierea severitatii afectarii
hepatice, prognosticului,
oportunitatii unui tratament dar
si in monitorizarea rezultatelor
terapeutice.

In momentul de fata, punctia

biopsie hepatica este
considerata ca fiind metoda
de electie standardul de
aur pentru aprecierea
acestor parametri. .

Punctia hepatica este grevata de o

serie de aspecte negative:
-este o manevra invaziva,
- mai greu acceptata de
pacienti
-exista posibilitati de eroare fie
datorate fragmentului recoltat fie
subiectivitatii persoanei care
efectueaza examenul
anatomopatologic.
.

ACCIDENTE I/SAU INCIDENTEL

PBH
-durere,
-reactii vago-vagale cu
hipotensiune,
-punctionarea accidentala a alto
organe, hemoragii,
inclusiv deces
alergie la anestezic,

O metoda neinvaziva ideala pentru

aprecierea fibrozei, activitatii
inflamatorii, steatozei hepatice
trebuie sa fie:
- sensibila
- specifica,
-reproductibila,
- usor de efectuat,
-cat mai putin
costisitoare,
-lipsita de efecte
adverse.

Stadializarea fibrozei hepatice

Definitie

IASL
Metavir

Fara fibroza

Fibroza
periportala

Putine septe sau

punti

Numeroase septe
sau punti

Fara
fibroza

Fibroza
usoara

Fibroza
moderata

Fibroza
severa

Ciroza

F0

F1

F2

F3

F4

Ciroza

Goodman Z et al. J Hepatol 2007;47:598-607

Fibromax/Fibrotest
FibroTes
t

METAVIR
Stadiu
de
fibroz
evaluat

Knodell
Stadiu
de
fibroz
evaluat

Ishak
Stadiu
de
fibroz
evaluat

0.75-1.00

F4

F4

F6

0.73-0.74

F3-F4

F3-F4

F5

0.59-0.72

F3

F3

F4

0.49-0.58

F2

F1-F3

F3

0.32-0.48

F1-F2

F1-F3

F2-F3

0.28-0.31

F1

F1

F2

0.22-0.27

F0-F1

F0-F1

F1

0.00-0.21

F0

F0

F0

Fibromax/Actitest
ActiTest

METAVIR
Grad
de activitate evaluat

Knodell
Grad
de activitate evaluat

Ishak

0.63-1.00

A3

A5

A4

0.61-0.62

A2-A3

A4

A3

0.53-0.60

A2

A3

A2

0.37-0.52

A1-A2

A1-A3

A1-A2

0.30-0.36

A1

A1

A1

0.18-0.29

A0-A1

A0-A1

A0-A1

0.00-0.17

A0

A0

A0

Grad
de activitate evaluat

Diagnostic
Hepatita acuta cu VHC:
TGP, TGO crescute de ordinul sutelor
BT, BD pot fi crescute
IP, TQ, INR tulburari de coagulare - rar
Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
ARN HCV detectabil
Nu exista analiza specifica pentru
diagnosticul fazei acute

VHC

Diagnostic
Hepatita cronica cu VHC:
TGP, TGO pot fi crescute sau normale
BT, BD sunt de obicei normale
IP, TQ, INR tulburari de coagulare in
formele severe
Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
ARN HCV detectabil
! Pentru confirmarea infectiei e nevoie
de ARN HCV!
VHC

Diagnostic
Evaluarea severitatii afectarii
hepatice
PBH
Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri
biochimice

Ecografia abdominala poate avea

aspect normal in formele de hepatita
cronica fara fibroza severa
VHC

Diagnostic diferential
Hepatita acuta:
Alte hepatite acute (virale, autoimune,
toxice, etc)
Reactivari (flare) in hepatite cronice
Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
Angiocolita acuta
Pancreatita acuta
Gasroenterocolita acuta
VHC

Diagnostic diferential
Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare
Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut n
urina, manifestari neurologice asociate)
Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
Deficit de alfa-1 antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului n cantitate crescuta)
VHC

Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
MPZ (B. Hurler)

Alte boli ereditare fibroza hepatica congenitala

HC toxic medicamentoase
alcoolica
steroizi anabolizanti
tetraciclina
paracetamol
HIN
fenotiazine, metotrexat
VHC

Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
colita ulceroasa (RCUH)
ileita terminala (boala Crohn)

Boli sistemice:
HC din P. Nodoasa
ARJ
LES
Amiloidoza
Sarcoidoza
Malignitati hematologice

Hepatitele autoimune
VHC

Tratamentul
Scopul tratamentului in infectia VHC vindecarea
infectiei raspuns viral sustinut (RVS)
RVS definit ca si viremie nedetectabila la 24 (12)
saptamani de la intreruperea terapiei antivirale
Non-responder: viremie detectabila pe tot
parcursul terapiei antivirale
Relapser: Viremie nedetectabila la un moment
dat, reapare dupa intrerupere
Break-through: Viremia nedetectabila la un
moment dat reapare sub tratament

VHC

Tratamentul

VHC

Tratamentul HCV fara

ciroza

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015
Jul;63(1):199-236. doi: 10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 VHC
Apr 21. PubMed PMID: 25911336.

Tratamentul HCV fara ciroza

genotip 1b
PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
PEG+RBV+simeprevir 12 saptamani apoi
12/36 fara simeprevir
Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) 8-12
saptamani
Paritaprevir+ritonavir/ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani
Sofosbuvir+Simeprevir 12 saptamani
Sofosbuvir + daclatasvir 12 saptamani
VHC

Tratamentul HCV cu ciroza

compensata

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015
Jul;63(1):199-236. doi: 10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 VHC
Apr 21. PubMed PMID: 25911336.

Tratamentul HCV cu ciroza genotip

1b
PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
PEG+RBV+simeprevir 12 saptamani apoi 12/24 fara
simeprevir
Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) 12 saptamani cu
RBV sau 24 saptamani cu RBV daca sunt factori
predictori negativi
Paritaprevir+ritonavir/ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani cu ribavirina
Sofosbuvir+Simeprevir 12 saptamani cu RBV sau
24 saptamani fara RBV
Sofosbuvir + daclatasvir 12 saptamani cu RBV sau
24 saptamani fara RBV
VHC

Tratamentul
Tratamentele actuale, bazate pe
inhibitori de proteaza si polimeraza
asigura vindecarea in peste 95%
dintre cazuri si la pacientii cu genotip
1 si 4
Reactii adverse la tratament mai rare
Interactiuni medicamentoase relativ
frecvente se pot evita