Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie PDF
Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie PDF
Ioan Costea
Sub redacia
IOAN COSTEA
ELEMENTE
DE
SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
I
MIC CHIRURGIE
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Referent tiinific:
Prof. Univ. Dr. Eugen TRCOVEANU,
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Sub redacia
IOAN COSTEA
n colaborare cu:
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
CUPRINS
Partea I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Partea II
Examinarea bolnavului chirurgical. Foaia de observaie clinic
(Dr. R. Terinte) ....................................................................................... 139
2. Explorarea paraclinic n practica chirurgical
(Prof. dr. M.R. Diaconescu) ................................................................... 160
3. Asepsia i antisepsia (Prof. dr. I. Costea) ............................................... 167
4. Pansamentul i nfarea (Prof. dr. I. Costea) ......................................... 176
5. Punciile (Prof. dr. I. Costea) ................................................................. 184
6. Hemostaza (Dr. M. Glod) ....................................................................... 213
7. Transfuzia (Dr. M. Glod) ........................................................................ 223
8. Resuscitarea cardio-respiratorie (Dr. R. Dnil) ..................................... 231
9. Incizia. Sutura (Prof. dr. I. Costea)......................................................... 238
10. Drenajul (Dr.V. Bulimar)........................................................................ 248
1.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
CUVNT NAINTE
Lucrarea de fa i propune s parcurg prima parte din tematica de chirurgie general
prevzut de programa analitic pentru studeni. Dup ce i-au nsuit cunotinele de baz
oferite de tiinele fundamentale, studenii sunt invitai s parcurg i s cunoasc patologia
chirurgical. Parcurgnd cursurile de semiologie chirurgical, n paralel cu mica chirurgie la
lucrrile practice, lucrarea dorete s ajute viitorul medic practician s ptrund n tainele chirurgiei, s realizeze importana examenului clinic complet, atent i competent, singurul care-i
permite s cunoasc semnele i simptomele necesare orientrii ctre diagnostic. Urmeaz apoi
etapa explorrilor paraclinice argumentat indicate, necesare unui diagnostic diferenial competent, absolut necesar formulrii diagnosticului pozitiv. Astfel, cu profesionalism i responsabilitate va putea s contureze tratamentul corect al pacientului.
Iconografia a fost preluat dup cum urmeaz:
L. urai: fig. II.3.1-3; fig. II.13.6
L. Vexler: I.7.1 (modificat); II.6.1-5; II.13.1-5
V.N. Sevkunenko: II.5.1.; II.6.6-7; II.9.1-11; II.10-4
Lucrarea reprezint n acelai timp i o invitaie la o instrucie teoretic, permanent actualizat i dublat de o consecvent activitate practic la patul bolnavului. Doar o temeinic
i responsabil pregtire teoretic i practic vor asigura nelegerea fenomenelor morbide
absolut necesar unui act terapeutic competent i eficient. Ne exprimm sperana c studenii
(i nu numai), dup parcurgerea acestei lucrri, vor realiza un plus de cunoatere a problematicii chirurgicale i vor percepe frumuseea dar i responsabilitatea acestei nobile profesiuni.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
SCURT ISTORIC
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa din Iai, unul din cele mai
vechi aezminte de nvmnt superior din ar, i are rdcinile n Societatea de Medici i
Naturaliti care funciona din 1834 i care a stat la baza nfiinrii Academiei Mihilene n
1835, precursoarea universitii ieene. Regulamentul nvmntului superior elaborat n
1850 de ctre domnitorul Grigore Ghica creaz cadrul legal pentru nfiinarea Universitii
ieene de ctre domnitorul Alexandru Ioan Cuza pe 26 octombrie 1860. ncepand cu anul
1863 fiineaza Cursul de anatomie topografic, chirurgie, pansamente i instrumente susinut de chirurgul Ludovic Russ-senior la secia chirurgical a Spitalului Sf. Spiridon, spital
n care funcionau i seciile de medicin i venerologie, secia de obstetric aparinnd Institutului Gregorian (nfiinat n 1852). Pe 27 septembrie 1879 doctorul Nicolae Creulescu
(membru al Guvernului) solicita nfiinarea Facultii de Medicin, proiect susinut de M. Koglniceanu, astfel nct pe 1 decembrie 1879 i deschide porile, ncepndu-i activitatea,
Facultatea de Medicin n cadrul Universitii din Iai, cu un numr de 14 studenti. Primul
decan a fost Leon Scully profesor la catedra de anatomie descriptiva i histologie, alturi de
Petru Poni la catedra de chimie i dr. Telemac - prosector. Din 1884, cnd Facultii de Medicin i s-a acordat dreptul de a susine teze de doctorat n medicin i chirurgie, activitatea universitar cunoate o ascensiune constant, ntrerupt ns de cele dou rzboaie mondiale care
au lsat urme adnci, att materiale (localul distrus, biblioteca ars,etc.) ct i umane (personalul mobilizat). n 1948 Facultatea de Medicin se desprinde de Universitatea Al. I. Cuza, devine Institutul de Medicin i Farmacie i are n componena sa facultile: Medicin
General, Stomatologie, Farmacie, Pediatrie i Igien. Din 1965 Institutul funcioneaz cu
facultile: Medicin (cu seciile General i Pediatrie), Stomatologie i Farmacie iar n 1990
devine Universitatea de Medicin i Farmacie cu patru faculti (Medicin, Medicin Dentar,
Farmacie i Bioinginerie) fiecare cu trei cicluri de nvmnt (studii de licen, masterat i
studii doctorale) i care din 1991 poarta numele ilustrului savant Grigore T. Popa, personalitate complex a medicinei i culturii romneti. i pentru ca istoria s cunoasc o evoluie
ciclic perfect, din anul 2008 Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa i
Universitatea Al. I. Cuza funcioneaz mpreun ntr-un Consoriu Universitar.
Chirurgia ieean i are nceputurile la jumtatea secolului XIX cnd boli chirurgicale ca rni, colecii purulente, fracturi sau luxaii erau tratate, ca i n restul rii, de brbieri
(denumii n popor i vraci) pe care voievodul Teodor Calimah i denumete intr-un hrisov din
1759 gerahi (termen sinonim cu cel de chirurg) care funcionau n bolnie pe lng curile
domnitorilor. n 1756 cnd ia fiin Spitalul Sf. Spiridon, apar n bolnia acestuia i primii
gerahi care aveau n dotare o trus chirurgical. Ulterior, n 1765, domnitorul Grigore Ghica,
din dorina de a asigura personal calificat Spitalulului Sf. Spiridon, infiineaz funcia de
gerah nti care avea datoria s-l iniieze n ale chirurgiei pe gerah al doilea.
Regulamentul Organic prevede infiinarea la Iai a unui sfat doftoricesc alctuit din
9
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
4 doctori i un chirurg operator n persoana Dr. Iacob Cihac. Acesta mpreun cu Dr. Zotta
nfiineaz n 1834, cu ajutorul Generalului Kiseleff, Societatea de Medici i Naturaliti.
n 1859 Nicolae Negur, dup ce-i termin studiile n Germania, obinnd doctoratul
n medicin i chirurgie la Berlin, vine la Iai i este numit medic primar la Spitalul Sf. Spiridon. n aceast calitate iniiaz un curs de chirurgie care st la baza nfiinrii Facultii de
Medicin din Iai. Este considerat fondatorul colii de chirurgie din Iai.
Tot n aceast perioad dr. Cihac l aduce la Iai (1842) n funcia de subchirurg al
Spitalulului Sf. Spiridon pe Ludovic Russ (1816-1888), care devine doctor n medicin n
Germania, (1852), cu o tez privind tratamentul chirurgical al tumorilor glandei parotide. Dr.
Ludovic Russ a fost, pe lng un bun organizator, un cercettor i un practician talentat (efectueaz cistotomii pentru litiaz vezical, ovariectomii pentru tumori, intervenii chirugicale pe
vase). n 1863 nfiineaz un curs de anatomie topografic, chirurgie superioar i operatorie,
pansamente i instrumente, fiind considerat, alturi de Nicolae Negur, promotorul
invatamantului chirurgical ieean. Ajutat de Elena Cuza infiineaz, n 1880, Spitalul Caritatea, iar n 1881 este numit profesor de chirurgie operatorie la Facultatea de Medicin nou
infiinat la Iai (decembrie 1879). Prof. Paul Anghel afirm despre Ludovic Russ ca fiind
primul chirurg din Romnia i ntemeietorul chirurgiei la Iai. coala de chirurgie din acea
perioad se reducea doar la cursul profesorului Russ-senior, dublat de un curs de patologie
extern iniiat n 1880 i predate de fiul profesorului, Ludovic Russ-junior. Sub ndrumarea
prof. Russ- senior si desfoar activitatea ca medic secundar, proasptul doctor n medicin
(titlu obinut la Paris), Leon Sculy care n 1881 este numit profesor de clinic chirurgical,
conducnd o secie de chirurgie de 40 de paturi, pus la dispoziia Facultii de Medicin.
Astfel Leon Sculy-Logothety devine primul profesor de clinic chirurgical din Iai. n perioada 1893-1896 cnd clinica este inchis, acesta i continu activitatea didactic (cursuri) ct
i operatorie n cldirea fostei cantine dr. Bagdazar. Leon Sculy este cel care a introdus
autoclavul i splatul pe mini cu ap steril n practica chirurgical. Realizeaz pentru prima
dat n ar decorticarea pulmonar n pleureziile cornice, execut primele laminectomii,
gastroenteroanastomoze i histerectomii iar n 1899 introduce aparatul de rntgendiagnostic,
la scurt timp dup ce fusese decoperit. Ca o recunoatere a meritelor sale n 1890 Leon Sculy
este ales membru n Comitetul Naional pentru Congresul Medicilor din Paris.
n 1882 se intoarce n ar dr. C. Botez, dup ce i obine la Paris titlul de doctor n
medicin, fiind format n scoala de chirurgie condus de Trelat Mai nti ocup funcia de
medic primar al seciei chirurgicale din spitalul Sf. Spiridon, apoi devine profesor de patologie extern pn la sfritul vieii (1909). Prof. C. Botez face parte din cei care au introdus
antisepticele n practica chirurgical. Este autor a numeroase publicaii n Buletinul Societii
de Medici i Naturaliti din Iai. Era cunoscut pentru devotamentul su att n ceea ce privete
ngrijirea bolnavilor dar i grija pentru nvmntul medical; se alur prof. Socor i prof.
Pucariu i nanteaz un raport Ministerului din acea vreme privind dificultile cu care se
confrunta Facultatea de Medicin din Iai. nfiineaz un muzeu de instrumente chirurgicale,
proteze i aparate i execut interveneii care dovedeau un mare curaj pentru acea vreme.
O personalitate de marc din aceast perioad a fost Ernest Juvara, fost elev al marilor
profesori parizieni Dupley, Delbet i Poirier (i ncredineaz conducerea laboratorului de anatomie). n 1895 i susine teza de doctorat Anatomie de la region pterigo-maxillaire, lucrare
premiat de Facultatea de Medicin din Paris. Dup ce s-a ntors n ar mpreun cu Toma
Ionescu, cruia i-a fost asistent 5 ani, Juvara este numit n 1899 professor de Anatomie topo10
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
grafic la Iai, iar n 1904 obine titlul definitiv de profesor la Catedra de Anatomie topografic i clinic chirurgical din Iai. A fost renumit prin talentul su att n ceea ce privete tehnica chirurgical ct i schemele i planele anatomice proprii, care se pstreaz i astzi n
biblioteca catedrei de anatomie. Acord o atenie deosebit nvmntului practic, dovedind o
rar ndemnare (Buureanu) i inventivitate: Dascl erudit i didact strlucit, Buureanu a
fost un adevrat creator de coal n chirurgia ieean. A abordat toate capitolele chirurgiei,
dovedind o ingeniozitate rar ntlnit. Dintre elevii si s-au remarcat mai trziu, devenind personaliti de marc ale vremii: prof. N. Hortolomei, dr. Iancu, dr. Tzaicu, dr. Nicolaescu.
n 1912 cnd prof. Juvara este transferat la Facultatea de Medicin din Bucureti, conducerea clinicii a doua de chirurgie revine prof. I. Tnsescu.
Dup ce i ncepe studiile universitare la Iai, n 1903 I. Tnsescu pleac la Paris,
studiind n clinicile profesorilor Terrier, Tuffier, Le Dentu i Poirier care l remarc i l apreciaz, ncredinndu-i prepararea pieselor de disecie demonstrativ pentru curs. Este preocupat de elucidarea unor teme de anatomie neabordate (sinusul cavernos, limfaticele articulaiilor, vascularizaia limfatic a testicolului etc), rezultatele cercetrilor sale dovedind minuiozitate i claritate. n 1913, dup scindarea catedrei, Profesorul I. Tnsescu preia clinica chirurgical pe care o conduce pn n 1940. Cu o mare putere de munc i un sim al datoriei rar
ntlnit, prof. Tnsescu aplic magistral cunotinele de anatomie n practica chirurgical,
reuind cursuri din cele mai atrgtoare (Buureanu). Formaia anatomic de excepie era
evident att la cursuri ct i n sala de operaii, unde timpii operatori se succedau firesc, fr
a neglija nici un detaliu (Buureanu). A iubit bolnavii pe care-i trata cu pricepere i
devotement pn la sacrificiu de sine (Buureanu).
La conducerea primei clinici de chirurgie, dup moartea prof. Leon Sculy, este numit
(1912) prof. Amza Jianu, fost asistent la Catedra de Anatomie topographic i clinic chirurgical, condus de prof. Toma Ionescu, fiind unul din cei mai valoroi elevi ai maestrului.Cu
o valoroas pregtire teoretic dar i practic, prof. Amza Jianu a fost preocupat att de cercetarea experimental privind fiziopatologia tubului digestiv (ex.: excluderea pilorului ca metod de tratament n boala ulceroas), ca i de conceperea unor noi procedee chirurgicale: transplantul de maseter n paralizia de nerv facial (procedeu care-i poart numele), tehnici de esofagoplastie (utiliznd marea curbur a stomacului) etc. Preocupat de bunul mers al colii medicale ieene, prof. Amza Jianu infiineaz un post de confereniar de radiologie pe lng clinica chirurgical, fiind astfel promotorul nvmntului radiologic ieean. n 1920 este i el
transferat la Bucureti.
n perioada critic din timpul primului rzboi mondial s-au remarcat prof. Daniel, prof.
Blcescu, prof. Butoianu precum i prof. Coscescu care dup ce s-a format la Bucureti n
clinicile lui Toma Ionescu i Amza Jianu, vine la Iai n 1932 i ocup funcia de profesor de
patologie extern. S-a remarcat printr-o valoroas activitate ortopedic, publicnd monografii
(Tumorile i distrofiile osoase, Infeciile osoase i fracturile) care au reprezentat baza de
nvmnt pentru studeni i cei interesai.
Una din cele mai recunoscute personaliti chirurgicale ieene a fost prof. N. Hortolomei, valoros chirurg i om de tiin, cu o vast cultur medical, o solid pregtire anatomic
i un excelent practician, abordnd cu succes toate domeniile chirurgiei. Iniial medic secundar de boli genito-urinare la Spitalul Sf. Spiridon i prosector la Institutul de Anatomie, este
transferat la Catedra de Anatomie Topografic sub ndrumarea prof. Ernest Juvara, care
apreciindu-l l numete n 1911 asistent la Clinica a II-a Chirurgical, pentru ca n 1912 s
11
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
devin asistent n Clinica I Chirurgie, condus de prof. Amza Jianu. Intre anii 1913 1914
urmeaz cursurile de urologie la Paris, n clinica prof. F. Legueu, iar n 1914 devine ef de
lucrri. Imediat dup integrarea Basarabiei devine eful seciei de Chirurgie din Chiinu, iar
n 1920 este numit profesor n Clinica I chirurgie (ca locaie funciona n actuala clinic
ORL). Ca i celelalte mari personaliti medicale ieene i prof. Hortolomei n 1930 se transfer la Bucureti.
Oscar Franche, unul din discipolii prof. N. Hortolomei, despre care afirma c a fost o
inteligen nativ, vie, dublat de o extraordinar putere de munc i o voin ferm, a devenit medic primar prin concurs (primul clasat) n Serviciul Chirurgical de Urgen al Epitropiei
Sf. Spiridon (1939 1940). Prin ntreaga sa activitate didactic, tiinific i mai ales practic
de chirurgie general i urologie, Oscar Franche se nscrie printre marile personalitti medicale marcante ale vremii.
n aceeai perioad menionm o alt personalitate a colii chirurgicale ieene, prof. Paul
Anghel, autor a numeroase lucrri apreciate de Societatea de Chirurgie din Paris, fin diagnostician i un om de un larg umanitarism. Dup ce obine (1897) diploma de doctor a Facultii de
Medicin din Paris, efectueaz un scurt stagiu la Spitalul din Broteni, devine secundar n clinica prof. C. Botez. Este membru fondator al Societii Romne de Chirurgie (1898), alturi de
Toma Ionescu, Juvara i Severeanu iar n 1903 devine ef de clinic sub directa ndrumare a
prof. Leon Sculy. Ca o recunoatere a meritelor sale, n 1906 este decorat cu Ordinul Coroana
Romniei n grad de cavaler. Pe lng activitatea din Spitalul Sf. Spiridon, desfoar i o prodigioas activitate practic chirurgical n Spitalul Israelit din Iai. Dup primul rzboi mondial
(la care particip efectiv avnd gradul de colonel), n 1922 devine titularul Catedrei de Patologie
extern, iar n 1931, dup ce prof. Hortolomei pleac la Bucureti, este numit professor titular n
Clinica I-a Chirurgie pe care o va conduce pn n 1937. n paralel suplinete i cursul de obstetric (1935-1937) pn cnd l va prelua prof. E. Aburel, apoi prof. Dobrovici, ambii personaliti de referin ale chirurgiei ginecologice romneti.
Theodor Economu, absolvent al Facultii de Medicin din Bucureti, este cunoscut ca
fiind intemeietorul colii ieene de chirurgie i ortopedie pediatric. Dup ce s-a format ca
specialist n ortopedie la Viena n clinica lui Bler, o mare personalitate a ortopediei europene
a vremii, vine n 1945 la Iai n clinica prof. Dr. Gh. Chipail, pentru ca n 1949 s fie numit
eful Clinicii de Chirurgie infantil i Ortopedie din spitalul Caritatea. A avut preocupri i
a publicat valoroase lucrri privind chirurgia ortopedic a copilului, fiind de asemenea citat ca
unul din primii chirurgi care a abordat esofagoplastia.
Nu putem comenta aceast perioad fr a aminti de cel care a rmas n istoria chirurgiei ieene ca fiind cretorul colii de neurochirurgie din Iai, Alexandru Moruzi. Dup ce absolv cursurile Facultii de Medicin din Paris, obine, n 1929 titlul de Doctor n Medicin
iar n 1930 este secundar n Clinica Chirurgical condus de prof. A. Jianu pentru ca n 1932
s fie numit medic primar n secia chirurgical a Spitalului Caritatea din Iai. Din 1933
conduce Secia de Neurochirurgie (prima din Romnia) din cadrul Spitalului Socola. Cu o
tehnic operatorie recunoscut prin perfectiune i blndee, Al. Moruzi opera cazuri de chirurgie general i cazuri de neurochirurgie iar cursurile le inea, iniial n amfiteatrul din Pavilionul CFR din Spitalul Caritatea, iar dup rzboi n amfiteatrul Institutului de Anatomie,
avnd o predilecie pentru anumite teme: sindromul de hipertensiune intracranian, ocul
traumatic sau sindromul de compresiune medular.
n ncheierea acestui scurt istoric al chirurgiei ieene prezentm dou personaliti
12
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Partea I.
CURSURI: SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
14
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
1. INFECIILE CHIRURGICALE
Infecia reprezint ansamblul modificrilor morfologice i funcionale, locale i generale, generate de ptrunderea i multiplicarea germenilor patogeni n organismul gazd. Simpla
prezen a germenilor patogeni la nivelul unui anumit esut sau organ, n absena multiplicrii
acestora i fr apariia modificrilor morfo-funcionale din partea organismului gazd denumete procesul de contaminare. n anumite condiii legate de patogenitatea germenilor (crescut), pe de o parte i de rezistena organismului gazd (sczut) pe de alt parte, are loc colonizarea, adic multiplicarea germenilor; colonizarea determin la rndul ei apariia alterrilor
morfo-funcionale locale i generale ale organismului gazd, adic apariia infeciei.
Clasificarea n infecie chirurgical i medical scoate n eviden faptul c infecia
chirurgical este o infecie purulent care pentru a fi vindecat, necesit i tratament chirurgical pe lng tratamentul medicamentos i igieno-dietetic.
ETIOPATOGENIE
Infecia chirurgical este o rezultant a interaciunii dintre agresivitatea agentilor patogeni (bacterii, fungi, virusuri) ptruni n organism i capacitatea de aprare a organismului
prin mijloace specifice sau nespecifice, locale i sistemice.
Bacteriile care sunt mai frecvent implicate ntr-o infecie chirurgical sunt fie coci
grampozitivi (stafilococii, streptococii,enterococii) fie bacili gram negativi (enterobacteriacee
ex: pseudomonas aeruginosa, cunoscut sub numele de bacilul piocianic), fie bacterii anaerobe (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Clostridium tetani, Clostridium
botulinum).
Fungii se clasific n patogeni primitivi care produc infecii la gazde cu aprare normal i sunt reprezentate de Blastomyces, Histoplasma i Coccidioides i oportuniti care
afecteaz gazde cu aprare deficitar, fiind reprezentate n special de Candida (Candida
albicans poate comlica evoluia pacienilor tratai timp ndelungat cu antibiotice, a celor tratai
cu cortizon sau imunosupresoare, a pacienilor denutrii sau neoplazici etc.). Tratamentul candidozelor presupune, pe lng utilizarea antifungicelor (diflucan, ketoconazol, nistatin,
amfotericina B, glicerin boraxat etc.) i ntreruperea antibioticoterapiei favorizante, corectarea tarelor organice, o alimentaie judicioas etc..
Virusurile nu produc infecii chirurgicale ns pot complica evoluia unui pacient
imunosupresat sau a unui pacient care a beneficiat de un transplant de organ (virusurile
Herpex simplex, Varicela-zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirusul care poate induce ulceraii
hemoragice ale tractului digestiv sau chiar perforaii digestive, necesitnd tratament chirurgical). Pentru chirurg prezint importan deasemenea virusurile hepatitei B i C precum i HIV
care se pot transmite prin intermediul oricrui produs biologic contaminat (snge, lichid peritoneal, pericardic sau sinovial, sperm, secreie vaginal etc.) printr-o soluie de continuitate
chiar minim, transmucos sau transcutanat (dac timpul de expunere este prelungit i exist
leziuni dermatologice).
15
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
DIAGNOSTIC, EVOLUIE
Diagnosticul unei infecii se poate afirma pe baza examenului clinic atent i a explorrilor paraclinice (examenul bacteriologic confirmnd diagnosticul);
EXAMENUL CLINIC al infeciilor chirurgicale presupune o atent, complet i
competent detectare a semnelor locale, regionale i generale.
Semnele locale, evidente n infeciile chirurgicale superficiale (n cele profunde predominnd semnele generale), exprim procesul inflamator i alctuiesc semnele celsiene:
dolor, rubor, calor, tumor i functiolaesa (Hunter):
- durerea (dolor), semn subiectiv, cu o intensitate variabil n funcie de sensibilitatea
individual a pacientului i cu faza de evoluie a bolii, este determinat de stimularea
algoreceptorilor de ctre substanele eliberate n conflictul dintre agresor (germenii infectani)
i organismul care-i activeaz mecanismele locale, nespecifice de aprare, la care se adaug
modificrile pH-ului local (acidoz) i creterea presiunii locale datorit edemului, cretere
imediat resimit mai ales n spaiile inextensibile;
- roeaa (rubor) sau congestia local este expresia dilataiei arteriolo-capilare i a
stazei locale ndus de procesul inflamator pentru a favoriza aportul factorilor de aprare n
zona de conflict;
- cldura local (calor) este expresia aceleiai vasodilataii locale, fiind perceptibil
(ca i congestia) doar n localizrile superficiale;
- tumefierea (tumor) este determinat n prima faz de edemul local ca urmare a creterii permeabilitii capilare indus de procesul inflamator pentru a permite factorilor de aprare celulari i umorali s se concentreze n esutul agresat. Tumefierea este evident mai ales
n fazele ulterioare cnd apare colecia (puroiul) rezultat din procesul inflamator piogen. La
palpare edemul prezint semnul godeului, iar colecia purulent prezint fluctuen local;
- impotena funcional (functiolaesa), adugat celorlalte semne celsiene de ctre
Hunter, reprezint o diminuare sau chiar o anulare a funciilor organului, membrului superior
sau inferior lezat (poziii antalgice, afectarea parial sau total a funciilor motorii etc.).
Semnele regionale reprezint expresia migrrii germenilor sau/i a toxinelor acestora
de la poarta de intrare pe cale vascular limfatic determinnd apariia limfangitei reticulare
sau tronculare precum i a adenitei primei staii de releu limfatic, germenii fiind reinui de
ganglionii limfatici n procesul de aprare iniiat de organismul agresat.
Semnele generale cu o valoare diagnostic cert, pot lipsi la pacienii n vrst, tarai,
diabetici etc.;
- febra reprezint semnul caracteristic al infeciilor. Aspectul curbei febrile este o caracteristic a tipului de infecie: o curb febril n platou caracterizeaz o infecie difuz
(pneumonie, peritonit acut difuz etc) n timp ce aspectul curbei n dini de fierstru este
specific unei infecii purulente localizate (abces);
- frisonul poate precede sau poate urma ascensiunii termice i este expresia bacteriemiei sau toxemiei, caracteriznd infeciile grave (septicemiile). Poate fi uneori (n pneumonie) unic, solemn, precednd febra, avnd astfel o importan diagnostic particular;
-tahicardia este concordant cu febra, dar poate fi i expresia afectrii miocardului de
ctre toxinele microbiene. Accelerarea pulsului poate fi nsoit, n strile toxico-septice, de o
diminuare a intensitii acestuia (puls filiform, abia perceptibil). Disocierea sfigmo-termic
reprezint un semn de gravitate ntlnit la pacienii cu o reactivitate modificat dar poate fi i
17
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
poate ntrerupe evoluia bolii, aceasta trecnd n faza de vindecare (remisiunea semnelor locale i generale) cu restitutio ad integrum n fazele presupurative sau o vindecare cu sechele
atunci cnd tratamentul a fost instituit mai trziu, dup apariia supuraiei i a distruciilor
tisulare.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul infeciilor chirurgicale este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic presupune o conduit terapeutic corect aplicat tuturor
plgilor, indiferent de mrime, respectarea cu rigurozitate a tuturor regulilor de asepsie i antisepsie precum i o igien permanent corespunztoare, imunizri active i pasive ori de cte ori
este cazul, antibioticoprofilaxie judicios argumentat etc..
In ceea ce privete plgile chirurgicale, o conduit atent, meticuloas, gesturi blnde,
netraumatizante, limitarea ct mai mult posibil a duratei interveniei i evitarea (sau reducerea) contaminrii prin controlul atent al timpilor septici etc. pot preveni complicaiile infecioase postoperatorii.
Antibioticoterapia profilactic judicios argumentat este benefic i se conduce dup
urmtoarele principii:
- antibioticoprofilaxia se practic doar n situaiile n care riscul de infecie o justific;
- se alege antibioticul cu spectru antimicrobian adecvat dar cu toxicitate minim;
- momentul administrrii trebuie astfel ales nct s ajung la concentraia tisular
bactericid n perioada de timp presupus a fi contaminant;
- doza administrat (n priz unic sau mai multe prize) trebuie s protejeze pacientul
pe toat perioada contaminant; n acest sens trebuie cunoscut perioada de njumtire a antibioticului utilizat, pe lng durata interveniei chirurgicale;
- ntreruperea antibioticoprofilaxiei nainte ca efectele secundare ale acesteia s depeasc beneficiile.
Utilizarea nediscriminatorie, oarb a antibioticoprofilaxiei trebuie descurajat pentruc poate induce apariia de gemeni antibiotico-rezisteni sau reacii de hipersensibilizare determinnd o alergizare a organismului la toat clasa de antibiotice respective. Antibioticoprofilaxia s-a dovedit eficient, reducnd riscul apariiei infeciilor chirurgicale n urmtoarele
situaii:
- intervenii chirurgicale gastroduodenale cu risc nalt, efectuate pentru: ulcer
gastroduodenal stenozant sau hemoragic, cancer gastric, intervenii pentru obezitate
rebel la tratament conservator sau intervenii n condiiile unei secreii acide gastrice suprimate;
- intervenii chirurgicale pe cile biliare cu risc nalt: angiocolit acut, icter, litiaza
cii biliare principale, cancerul cilor biliare, manevre endoscopice pe calea biliar
principal, reintervenii pe tractul biliar, pacieni n vrst peste 60 de ani;
- intervenii chirurgicale care presupun rezecii i anastomoze intestinale;
- intervenii chirurgicale efectuate pe cord sau vasele mari;
- intervenii chirurgicale la pacienii cu afeciuni valvulare cardiace preexistente;
- craniotomii, sternotomii;
- intervenii chirurgicale pe tractul urogenital care presupun un timp septic;
- intervenii chirurgicale pe faringe i esofag, care presupun disecia gtului sau me19
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
diastinului;
- plgi accidentale sau operatorii cu contaminare masiv, cunoscut (existena contaminrii fr expresie clinic local sau general n momentul administrrii antibioticului denumete antibioticoterapia metafilactic) sau previzibil (n momentul
administrrii antibioticului nu exist contaminarea denumete antibioticoterapia
profilactic) i distrucii tisulare ischemiante; o categorie special o reprezint plgile cu potenial septic anaerob (Clostridium) la care, pe lng antibioticoprofilaxie
este necesar i o imunoprofilaxie pasiv i activ.
Practicarea antibioticoprofilaxiei poate fi erodat de urmtoarele erori:
- utilizarea unui antibiotic ineficient;
- administrarea unei (unor) doze inadecvate;
- durata de administrare inadecvat;
Tratamentul curativ al infeciilor chirurgicale este medical i chirurgical.
Tratamentul medical este general i local.
Tratamentul medical general const n: antibioterapie, vaccinoterapie, reechilibrare
hemo-hidro-electrolitic i acido-bazic, corectarea tarelor organice preexistente (diabet zaharat, anemie etc.) precum i administrarea unui tratament simtomatic (analgezice, antipiretice
etc.). Antibioticoterapia curativ ncepe ntr-o form empiric, bazat pe criterii clinice de
diagnostic etiologic (nainte de precizarea diagnosticului bacteriologic i de cunoaterea antibiogramei) i utilizeaz n general antibiotice cu spectru larg care s acopere germenii cel mai
probabil incriminai. Acest tratament este aplicat n special pacienilor cu tare organice i un
status imunologic deficitar care nu pot atepta pn la obinerea rezultatelor la examenul bacteriologic i va fi continuat de o antibioticoterapie intit, dictat de antibiogram. Dac rezultatele antibioticoterapiei empirice sunt satisfctoare nu este obligatorie abandonarea acesteia ntru-ct pot fi diferene de sensibilitate a germenilor la antibiotice in vivo fa de antibiograma efectuat in vitro. Antibioticoterapia intit trebuie meninut cel puin 5 zile, prelungirea duratei de tratament fiind dictat de evoluia clinic (mbuntirea strii generale, cel
puin 3 zile de afebrilitate etc.) i paraclinic (normalizarea parametrilor biologici, sterilizarea
bacteriologic local etc.) a bolii. n practicarea antibioticoterapiei curative pot fi comise urmtoarele erori (pcatele antibioticoterapiei):
- antibioticoterapiefr a se cunoate diagnosticul (antibioticul este utilizat n loc
de antitermic);
- antibioticoterapie cu indicaii greite (viroze etc.);
- greeli de asociere ale antibioticelor;
- greeli ale cii de administrare: administrarea oral la un pacient necooperant sau
care prezint tulburri de tranzit (vrsturi, intoleran digestiv etc.); administrare
local (poate induce hipersensibilizarea organismului sau crearea de tulpini rezistente la antibioticul respectiv) etc.;
- greeli de conducere a antibioticoterapiei: durata tratamentului nu este concordant
cu evoluia clinic a bolii, utilizarea antibioticului n doze sau concentraii necorespunztoare etc.;
- utilizare abuziv a tratamentului cu antibiotice (n special erori ale antibioticoprofilaxiei etc.);
- nerespectarea riguroas regulilor de asepsie i antisepsie.
20
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Erizipelul trebuie difereniat de limfangita reticular, tromboflebita superficial, celulit, flegmon, dermite alergice etc..
Tratamentul erizipelului este general i local.
Tratamentul general al erizipelului const n antibioticoterapie parenteral cu penicilina G, 4.000.000 U.I. pe zi (pentru un adult cu greutate medie), timp de 7 zile, completat n a
8-a zi cu Moldamin (1.200.000 U.I.); pentru pacienii alergici la penicilin se pot utiliza: eritromicin, lincomicin sau o cefalosporin.
Tratamentul local const n pansamente umede cu soluii antiseptice iar n formele
complicate se recurge la tratamentul chirurgical: excizia flictenelor cu evacuarea serozitii,
incizia evacuarea i drenajul coleciilor.
Vindecarea erizipelului este anunat prin dispariia progresiv a placardului care este
nlocuit de o pigmentare discret i descuamare furfuracee.
LIMFANGITA I LIMFADENITA ACUT
Reprezint o inflamaie acut a vaselor limfatice subcutanate i a ganglionilor limfatici
regionali determinat de streptococul beta-hemolitic din grupa A i mult mai rar de stafilococul auriu sau bacterii Gram-negative.
Etiopatogenie: germenii pot ptrunde printr-o soluie de continuitate sau pot proveni
de la un focar primar (piodermit, celulit, o plag infectat etc.) localizat n teritoriul de drenaj limfatic respectiv.
Anatomie patologic i clinic: afeciunea poate mbrca mai multe forme anatomoclinice care se succed n evoluia bolii:
- limfangita reticular intereseaz reeaua limfatic superficial care dreneaz limfa
din zona de localizare a focarului primar sau al soluiei de continuitate i se manifest clinic
prin prezena de travee fine de culoare roie-violacee cu aspect serpiginos, care apar pe un
fond de hiperemie (ce dispare tranzitoriu la vitropresiune) i edem; local pacientul acuz durere care se accentueaz la palpare iar n plan general poate prezenta febr;
- limfangita troncular urmeaz stadiului precedent, infecia interesnd vasele limfatice colectoare i se prezint clinic ca lovituri de bici: trasee liniare, paralele, de culoare roie,
indurate, dureroase care conduc ctre prima staie ganglionar de drenaj limfatic; exist o
form de limfangita supurat, produs de germeni viruleni care induc tromboza septic a
vasului limfatic, evolund ctre microabcese ce pot conflua, evolund ca un flegmon;
- adenita congestiv intereseaz unul sau mai muli ganglioni limfatici ai staiei de
drenaj corespunztoare teritoriului afectat. Clinic la ispecia regiunii tegumentul este de aspect
normal iar la palpare se percepe unul sau mai muli noduli de consisten crescut, dureroi,
bine delimitai i mobili;
- adenita scleroas reprezint o entitate anatomoclinic ce se constituie in timp printrun proces de invazie conjunctiv cicatrizant ca urmare a inflamaiei repetitive, de mic intensitate a unuia sau mai multor ganglioni limfatici; acetia devin duri, nedureroi, cu dimensiuni
variabile i cu structur limfatic distrus, determinnd staz limfatic n amonte;
- adenita supurat poate evolua la pacieni cu tare imunologice, n condiiile unei infecii cu germeni viruleni; ntr-un ganglion cu adenit congestiv apar microabcese, iniial
separate de septuri care apoi sunt lizate determinnd confluarea microabceselor, formndu-se
astfel un abces unic, cu un perete reprezentat de capsula ganglionar, modificat inflamator.
22
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Clinic la nivelul staiei ganglionare de drenaj al regiunii afectate apare un nodul limfatic cu
dimensiuni crescute, dureros, iniial de consisten crescut, apoi devine fluctuent, se fixeaz
la faa profund a tegumentului printr-un proces de periadenit care induce congestie i edem
al acestuia; n plan general apar febr, frison i alterarea moderat a strii generale. Fr tratament evolueaz ctre fistulizare, eliminnd coninutul (puroi), odat cu diminuarea
simtomatologiei locale i generale sau ctre adenoflegmon;
- adenoflegmonul survine atunci cnd procesul inflamator supurativ cuprinde mai
muli ganglioni care conflueaz intr-un bloc inflamator pseudotumoral cu contur policiclic,
dureros, indurat, prezentnd zone fluctuente care vor fistuliza. Cnd localizarea
adenoflegmonului este inghinal (localizare preferenial), pacientul prezint impoten
funconal a membrului inferior respectiv. n plan general adenoflegmonul este insoit de febr, frison i alterarea sever a strii generale.
Complicaiile care pot apare n evoluia bolii pot fi: imediate (tromboflebita superficial i profund, artrite, osteite, nevrite, septicemii etc.) sau tardive (edem cronic limfatic etc.).
Diagnosticul diferenial: limfangita reticular trebuie difereniat de erizipel (lipsete
bureletul caracteristic placardului erizipelatos) iar limfangita troncular de tromboflebita superficial; adenita inghinal trebie difereniat de hernia inghinal sau crural n forma lor
ireductibil sau strangulat; adenita axilar va fi difereniat de hidrosadenit iar adenita supurat i adenoflegmonul de abcesul cald sau rece nclzit, respectiv de flegmon.
Tratamentul este profilactic (conduita corect n cazul plgilor i infeciilor chiar minime) i curativ: medical, sistemic (antibioticoterapie, vaccinoterapie, antiinflamatoare, antipiretice, analgetice) i local (refrigeraie, antiseptice i revulsive) i chirurgical n formele
supurate (incizii largi, declive, excizia esutelor devitalizate, debridare, evacuare, lavaj i drenaj cu mee mbibate n soluii antiseptice) la care se adaug tratamentul corect al porii de
intrare.
STAFILOCOCII CUTANATE
Stafilocociile cutanate reprezint entiti anatomo-clinice de infecii chirurgicale determinate de Staphilococcus aureus (unul din cei mai agresivi ageni microbieni patogeni) dar
poate fi implicat i Staphilococcus epidermidis sau saprophiticus, germeni condiionat patogeni care n anumite condiii (organism tarat, plgi intens poluate, cu retenie de corpi strini
etc.) pot induce apariia unei infecii chirurgicale oportuniste.
FOLICULITA
Foliculitele reprezint infecii chirurgicale care intereseaz fie numai ostiumul folicular i glanda sebacee (foliculita superficial), fie ntreg aparatul pilosebaceu (foliculita profund).
Sunt favorizate de igien precar, microtraumatisme, secreii iritante sau pansamente
ocluzive.
Clinic apar sub forma unor pustule mici sau papulo-pustule centrate de un fir de pr i
inconjurate de un halou eritematos. Foliculitele profunde prezint n profunzime o colecie
bine delimitat care comunic cu cea superficial, de la baza firului de pr, realiznd un mic
abces n buton de cma. Pot fi izolate sau grupate, fiind prini n evoluie foliculii piloi
23
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
vecini. Dup cteva zile de evoluie pustulele se rup eliminndu-se puroiul impreun cu firul
de pr i glanda sebacee anex infectat i necrozat, vindecndu-se (fr cicatrice n formele
superficiale).
Impetigo folicular Blockhart este o stafilococie superficial a pielii proase a capului
(la copii), a feei (la brbai) sau a membrelor pelvine. Vindecarea acestei forme clinice a pielii capului presupune apariia unei zone de alopecie.
Tratamentul foliculitei este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic al foliculitelor const n igien local, fierberea lenjeriei i clcarea cu fierul de clcat fierbinte precum i ndeprtarea tuturor factorilor iritativi.
Tratamentul curativ al foliculitelor const n deschiderea pustulelor, ndeprtarea crustelor i aplicarea de colorani (violet de geniana, albastru de metil) sau aplicaii topice de antibiotice (neomicin, polimixin, bacitracin etc.). n foliculita profund se indic smulgerea
firului de pr la baza cruia s-a dezvoltat infecia. Formele rezistente la tratamentul local beneficiaz de antibioticoterapie sistemic (oxacilina, gentamicina, eritromicina, vancomicina,
cefalosporinele).
FURUNCULUL
Furunculul este o infecie chirurgical acut, profund i necrozant a foliculului pilos
i a glandei sale sebacee care se extinde la esutul dermic perifolicular i la esutul adipos subcutanat.
Este favorizat apariia acestei stafilococii de terenul seboreic, obezitate, diabet zaharat, iritaii cronice, alcoolism precum i prezena unor sindroame imunodeficitare. Apare mai
frecvent la brbai (adolesceni sau tineri), purttori de stafilococ patogen. Pot fi deasemenea
incriminate ca favorizante strile de oboseal, nervozitate sau tensiune psihic.
Clinic furunculul evolueaz n trei faze:
- n prima faz, de debut (primele 3 zile) apare o zon pruriginoas, centrat de un fir
de pr, care devine congestiv, edematoas; pruritul este nlocuit treptat cu senzaia de arsur;
- n faza a doua, de colectare (urmtoarele 3 zile), apare o tumefiere cronic de culoare
roie-violacee care prezint n vrf o flicten galben (o pustul), n jurul firului de pr. Senzaia de arsur este nlocuit cu durere local.
- a treia faz, de fistulizare (3-5 zile) se accentueaz tensiunea dureroas local care
anun fistulizarea pustulei; se elimin o secreie murdar, purulent, lsnd un crater care
conine bourbillon-ul (conglomerat necrotico-purulent ce conine foliculul pilos i glanda
sebacee necrozate). Buorbillon-ul (na) se elimin spontan sau poate fi extras chirurgical, permind astfel vindecarea cu preul unei cicatrici cheloide, inestetice.
Anatomotopografic putem ntlni trei forme: furunculul feei, furunculul antracoid i
furunculoza.
Furunculul feei se poate localiza n regiunea genian, pe buza superioar, aripa nazal
sau pe pleoape, manifestndu-se prin durere, edem i congestie important local; infecia se
poate propaga prin vena angular ctre vena oftalmic i de aici ctre sinusul cavernos inducnd tromboflebita acestuia sau chiar encefalit, nsoite de stare toxico-septic, cu potenial
letal.
Furunculul antracoid (carbunculul) poate apare n regiunea cefei, dorsal, pubian etc.
24
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
i reprezint un conglomerat de furuncule, aflate n diferite stadii de evoluie, ntr-o zon delimitat la suprafaa creia apare un placard rou-violaceu, ciuruit de orificii fistuloase, dureros i nconjurat de o arie de congestie indurat; n plan general se nsoete de stare toxicoseptic. Evolueaz cu necroz dermo-hipodermic a zonei respective, unde se constituie o
cavitate necrotico-purulent ce conine mai multe bourbilloane care se elimin spontan sau
chirurgical, lsnd n urm un crater care se va vindeca printr-o cicatrice voluminoas, retractil, deformant, mutilant.
Furunculoza reprezint evoluia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule
localizate n diferite regiuni topografice; apare la pacienii cu deficit imunologic, cu tare metabolice importante: diabet zaharat, neoplasm, caexie etc.
Tratamentul furunculului este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a regiunilor piloase, tratamentul deficitelor imunologice, a tarelor metabolice etc.
Tratamentul curativ este local i general:
- tratamentul local n prima faz, presupurativ const n aplicarea de pansamente
umede cu soluii antiseptice reci (alcool, rivanol, soluie de cloramina B), refrigeraie local
(pung cu ghea nvelit n cteva straturi de tifon i aplicat pe aria congestionat), fizioterapie local roentgenterapie n doze antiinflamatorii. n faza a doua, de supuraie, iniial se
aplic pansamente umede cu soluii antiseptice calde care grbesc colectarea, apoi se practic
incizia larg, decliv i evacuarea puroiului, a esutelor necrozate n totalitate i a
bourbillon-ului (bourbilloanelor din furunculul antracoid), cu debridarea atent i complet
pentru a nu rmne colecii nchistate i neevacuate care ar putea induce recidiva. Cavitatea
(craterul) restant se irig cu soluii antiseptice (ap oxigenat, soluie de cloramina B) apoi se
dreneaz cu mee mbibate n soluii antiseptice (soluie de cloramina B etc.);
- tratamentul general const n administrarea de antibiotice antistafilococice (ghidat
cu ajutorul antibiogramei), imunostimulare nespecific (vaccin polimicrobian, gamaglobuline
etc.) sau specific (vaccin antistafilococic, autovaccin, anatoxin stafilococic) precum i corectarea tarelor preexistente (diabet zaharat, anemie etc.). La acestea se adaug tratamentul
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.).
HIDROSADENITA
Cunoscut i sub denumirea de boala Verneuil, hidrosadenita este o infecie chirurgical a glandelor sudoripare din regiunea axilar (cea mai frecvent localizare) i mai rar din
regiunea mamar, anal sau genital.
Etiopatogenie: agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu, dar ntr-un
numr important de cazuri putem ntlni bacili Gram-negativi. Este mai des ntlnit la adulii
tineri i este favorizat de transpiraie, microtraumatisme, iritaii cronice etc. care determin
astuparea canalului excretor i induc apariia fenomenelor inflamatorii la nivelul glomerulului
glandei sudoripare respective.
Clinic apare o tumefiere nodular profund (hipodermic), dur, iniial pruriginoas,
apoi dureroas, care ulterior ader la faa profund a dermului, determinnd apariia celorlalte
semne inflamatorii locale (rubor, calor). Fr tratament evolueaz ctre abcedare (nodulul dur
i mrete dimensiunile i devine fluctuent) i apoi fistulizeaz, lsnd s se elimine o canti25
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
tate mic de puroi cremos care, fr tratament, poate infecta glandele sudoripare vecine.
Hidrosadenita axilar poate fi nsoit de limfangit, edem i impoten funcional a
membrului superior respectiv.
Hidrosadenita areolei mamare trebuie difereniat de mastit, boal Paget sau neoplasm mamar.
Hidrosadenita perianal trebuie difereniat de o fistul perianal, leziunile sifilitice
cu localizare ano-perianal, limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre etc.
Tratamentul hidrosadenitei este local i general.
Tratamentul local n faza presupurativ const n epilarea regiunii, pansamente umede
locale cu soluii antiseptice (rivanol) reci, roentgenterapie n doze antiinflamatorii; n faza
abcedat iniial se aplic pansamente umede cu soluii antiseptice calde (pentru grbirea colectrii) apoi cnd abcesul este bine delimitat se practic incizie, debridare, excizie, evacuare,
lavaj i drenaj cu o me mbibat n soluii antiseptice (soluie de cloramina B).
Tratamentul general const n administrarea de antibiotice antistafilococice
(oxacilina), antialgice i antipiretice.
PIOCELULITE ACUTE
Piocelulitele acute sunt infecii acute chirurgicale ale esutului celular lax; pot fi localizate superficial, la nivelul esutului celular subcutanat sau profund, fie subaponevrotic, fie la
nivelul viscerelor (periviscerale sau chiar intraviscerale).
ABCESUL CALD
Abcesul cald este o infecie acut purulent localizat (bine delimitat de esuturile din
jur) a esutului celular lax. Poate fi localizat superficial (supraaponevrotic), profund
(subaponevrotic), supraaponevrotic i subaponevrotic (cele dou compartimente ale abcesului
comunicnd printr-o efracie a aponevrozei) cunoscut sub denumirea de abces n buton de
cma precum i n organele interne (abcese viscerale: hepatice, splenice, pulmonare etc.).
Etiopatogenie: este determinat de germeni piogeni izolai sau n asociaie (stafilococ,
streptococ, Escherichia coli, anaerobi etc.) sau de injectarea de substane chimice iritante,
caustice, soluii hipertone etc. n esuturi (esutul celular subcutanat, muchi etc.) provocnd
necroza acestora i evoluia secundar a abcesului de fixaie; este favorizat apariia abcesului cald de diabetul zaharat, alcoolism, malnutriie, caexie etc..
Anatomopatologic abcesul cald este format din:
- peretele abcesului, alctuit din trei straturi: extern (alctuit din esut conjunctiv scleros i infiltrat inflamator; reprezint bariera fiziologic de aprare, limitnd extinderea infeciei); stratul intermediar (alctuit din esut conjunctiv tnr i vase de neoformaie, cu rol
regenerativ) i stratul intern (alctuit din fibrin, leucocite i germeni piogeni) denumit impropriu i membrana piogen;
- coninutul abcesului, reprezentat de puroiul (polimorfonucleare, limfocite, microbi i
resturi tisulare) rezultat din distrugerile tisulare, leucocitare i microbiene ca urmare a activitii macrofagelor dar i a aciunii enzimatice microbiene. Puroiul prezint particulariti care
26
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
ne permit un diagnostic etiologic prezumtiv: n infeciile stafilococice este gros, cremos, bine
legat i inodor; n infeciile streptococice este fluid, sero-purulent, n infeciile cu E. coli este
albicios, fluid cu miros caracteristic de varz stricat iar n infeciile cu anaerobi puroiul are
aspect cenuiu-murdar fetid care degaj gaze.
Clinic abcesul prezint semne locale: rubor, tumor, calor, dolor (n faza presupurativ)
i fluctuen local (n faza de abcedare, supurat) i semne generale: febr, frison, anorexie,
stare general influenat, insomnie etc.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe examenul clinic local i semnele generale caracteristice unei infecii chirurgicale precum i pe examenul de laborator care relev leucocitoz cu
polimorfonucleare neutrofile, VSH crescut i n formele severe anemie (toxic)
Abcesul cald trebuie difereniat de flegmon (nu este delimitat), abcesul rece nclzit
(evolueaz n contextul tuberculozei i prezint un istoric lung, sugestiv), hematom posttraumatic, lipom, hemangiom, chist sebaceu suprainfectat etc.
In evoluia bolii pot apare complicaii: adenoflegmoane, fistulizri (externe sau interne), septicemii etc..
Tratamentul este local i general.
Tratamentul local este difereniat n funcie de faza de evoluie a abcesului:
- n faza inflamatorie acut, presupurativ se aplic pansamente umede cu soluii antiseptice, refrigeraie local sau fizioterapie cu ultrasunete sau roentgenterapie n doze antiinflamatorii;
- n faza de abcedare, supurat se practic tratament chirurgical (incizii completate,
eventual, de contraincizii, evacuarea coninutului, lavaj al cavitii restante cu soluii antiseptice i drenaj);
Tratamentul general const n administrarea de antibiotice conform antibiogramei (pn la obinerea antibiogramei utilizm criteriile clinice de diagnostic etiologic prezumtiv) i
tratament simtomatic (analgetice, sedative, antitermice etc.).
FLEGMONUL
Flegmonul este o inflamaie acut difuz a esutului celulo-adipos, fr tendin la
deimitare, caracterizat prin necroz masiv i extensiv a structurilor tisulare. Poate fi localizat supraaponevrotic (n esutul celular subcutanat), subaponevrotic (comunicnd adesea cu
un flegmon supraaponevrotic) sau profund (flegmon perinefretic etc.).
Etopatogenie: agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este streptococul dar pot fi
izolai la examenul bacteriologic i stafilococi, germeni anaerobi sau asociaii microbiene. O
virulen crescut a acestor germeni, n condiiile unei reactiviti sczute a organismului
(malnutriie, deficite imunologice, tare organice etc.) sunt condiii favorizante pentru evoluia
unui flegmon.
Anatomopatologic i clinic flegmonul evolueaz n patru stadii:
- stadiul I (de invazie), de 1-2 zile, este faza inflamatorie acut, caracterizat prin congestie i edem important (lucios) al tegumentului care bombeaz i este nsoit de limfangit reticular perilezional i ulterior limfadenit satelit; pe seciune esuturile au un aspect
27
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
slninos cu tent violacee i elimin o serozitate fr puroi. Tabloul clinic este dominat de
semnele generale: febr, frison, tahicardie, vrsturi, oligurie, anorexie, agitaie psihomotorie
iar local bolnavul prezint durere important;
- stadiul II (de abcedare), are o durat n medie de 3 zile i se caracterizeaz prin apariia puroiului de culoare maroniu-rocat care, iniial mbib esutul celular subcutanat dndu-i
aspect de fagure de miere, apoi apar abcese ce conin puroi sanghinolent i sfaceluri. Clinic
se instaleaz semnele generale care contureaz tabloul unei stri toxico-septice (stare general
alterat, facies pmntiu, cianoza buzelor, stare de prostraie) iar local: dureri pulsatile de maxim intensitate, apariia fluctuenei locale i a flictenelor cu coninut sero-hematic;
- stadiul III (de necroz i fistulizare), care survine n condiiile absenei tratamentului
adecvat, caracterizat prin necroz tisular, ulceraii, tromboze vasculare, fuzee
necroticopurulente de-a lungul elementelor anatomice i necroza tegumentului cu apariia
fistulelor prin care se elimin puroi i sfaceluri tisulare. Fr tratament, tabloul clinic general
devine cel al ocului toxico-septic cu evoluie spre exitus;
- stadiul IV (de reparaie), survine n condiiile unui tratament medico-chirurgical
adecvat i se caracterizeaz prin involuia semnelor generale i locale cu formarea de cicatrici
vicioase, inestetice, adesea determinnd tulburri funcionale.
Complicaiile care pot surveni sunt locale: necroze tisulare (mase musculare, tendoane etc.), efracii vasculare cu hemoragii secundare, tromboflebite, nevrite septice etc.; regionale (osteoartrite, osteomielite, pleurezii, peritonite) i generale (septicemii cu determinri
septice secundare: abcese viscerale, endocardite etc.).
Diagnosticul pozitiv este conturat pe baza antecedentelor (existena porii de intrare),
a examenului local i a semnelor generale care relev o stare toxico-septic.
Diagnosticul diferenial se impune cu erizipelul flegmonos (prezint burelet marginal
caracteristic), gangrena gazoas (prezint crepitaii gazoase locale caracteristice) i celulita
crepitant neclostridian (care evolueaz cu necroza gazoas a esutului celular, fr interesarea fasciilor, aponevrozelor sau a maselor musculare care sunt indemne), osteomielita acut
(radiografia este caracteristic), seroame cu evoluie rapid (starea general a pacientului este
bun) etc..
Tratamentul medico-chirurgical este profilactic (respectarea regulilor de asepsie i
antisepsie, tratamentul corect al oricrei pori de intrare i corectarea deficitelor imunologice)
i curativ: local i general:
- tratamentul local, n stadiul I, presupurativ, const n: refrigeraie local, pansament
umed, rece, cu soluii antiseptice iar n stadiile II-III, incizii largi n zonele fluctuente, completate (eventual) de contraincizii, debridare i excizia esutelor devitalizate i evacuarea puroiului i a sfacelurilor, urmate de irigarea cavitii restante cu soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramina B etc.) i drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/i mee mbibate n soluii
antiseptice.
- tratamentul general trebuie s fie energic i adecvat particularitilor pacientului i
const n antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecific, reechilibrare hidro-electrolitic i
acido-bazic, corectarea deficitelor imunologice i a tarelor organice, dublate de un tratament
simtomatic judicios (antialgice, antipiretice, analeptice cardiorespiratorii etc.).
28
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
necrozei fasciilor i aponevrozelor i se elimin un lichid maroniu, fetid i gaze (care se afl
sub presiune n esuturi); distal membrul afectat este palid, ischemiat, prezint dureri difuze,
de intensitate mare i impoten funcional.
Examenul paraclinic relev anemie, leucocitoz cu neutrofilie, creterea ureei, a glicemiei precum i modificarea ionogramei i a electroforezei; examenul bacteriologic n condiii de aerobioz i anaerobioz al secreiilor din plag pune n eviden germenii implicai i
sensibilitatea la antibiotice a acestora.
Examenul radiologic local relev imagini tigrate caracteristice datorate prezenei n esuturi a bulelor de gaz care se pot ntinde la distan de plaga infectat gangrenos.
Diagnosticul diferenial al gangrenei gazoase se impune cu infeciile determinate de
peptostreptococi (fasceita necrozant, gangrena bacterian progresiv), infecii cu bacterii
coliforme productoare de gaz, cu flegmonul gazos (celulita gazoas neclostridian) etc.
Evoluia bolii fr tratament este grav; infecia progreseaz rapid, din aproape n
aproape, determinnd necroza ntins a structurilor anatomice, alterarea strii generale i evoluia ocului toxico-septic cu disfuncii viscerale multiple (MODS) i exitus.
Tratamentul afeciunii este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n tratamentul corect al plgilor (mai ales al celor telurice, cu retenie de corpi strini i pmnt care au un risc crescut) prin regularizarea marginilor i excizia esuturilor devitalizate, extragerea atent i complet a corpilor strini, debridare
larg i lavaj cu ap oxigenat i soluie de cloramina B sau alte antiseptice, precum i meninerea deschis, nesuturat a plgii cu potenial gangrenos, care va fi protejat de pansament;
trebuie deasemenea evitat contaminarea intraoperatorie cu germeni anaerobi prin respectarea
cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie.
Tratamentul curativ are dou deziderate: local trebuie s limiteze difuziunea infeciei
cu anaerobi de la poarta de intrare, prevenind astfel necroza extensiv a elementelor anatomice i rezorbia toxinelor microbiene n circulaia general; sistemic este necesar neutralizarea
substanelor toxice din organism responsabile de evoluia ocului toxico-septic. n acest scop
se practic:
- tratament chirurgical: excizia atent i complet a structurilor anatomice necrozate
pn n esut sntos (esut sngernd, muchi contractili, de aspect normal etc.), debridarea i
explorarea atent a plgii i depistarea eventualelor fuzee sau corpi strini reinui n vederea
ndeprtrii acestora; atunci cnd extinderea i intensitatea leziunilor locale o impun nu trebuie exclus nici amputaia de necesitate cu bont deschis a membrului lezat; plaga astfel tratat
chirurgical va fi irigat abundent cu ap oxigenat i soluie de cloramina B 1% (sau cu alte
soluii antiseptice) i drenat (eventual i prin contraincizii care s asigure un drenaj decliv)
cu mee mbibate n soluii antiseptice. Plgile postoperatorii infectate gangrenos necesit
suprimarea suturilor, prelevarea de secreii pentru efectuarea examenului direct i a culturilor
n aerobioz i anaerobioz pentru precizarea diagnosticului etiologic dup care se va aplica
acelai tratament ca pentru orice plag infectat gangrenos. Dup remiterea complet a procesului infecios att local ct i general se recurge la o chirurgie de reconstrucie, reparatorie a
defectelor tisulare rezultate n urma necrozelor dar i a exciziilor efectuate fr mil (dar
necesare vindecrii bolii);
- tratament medical: administrarea de antibiotice n perfuzie (penicilina G: 20 milioane UI/zi, gentamicin: 240 mg./zi, metronidazol: 3-4 g/zi, cefalosporine etc.), reechilibrare
hidro-electrolitic, acido-bazic i metabolic; corectarea anemiei prin hemoliza indus de
30
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
toxinele microbiene i corectarea pierderilor datorate plasmexodiei (pierderea de plasm, elemente figurate, proteine i electrolii) ca i susinerea funciilor organelor vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat); sunt deasemenea necesare msuri specifice mpotriva infeciilor cu anaerobi: oxigenoterapie hiperbar (utilizarea camerelor hiperbare la 3 atmosfere, 7 edine a 90
de minute, timp de 3 zile), seroterapie antigangrenoas polivalent (60-100 ml i.m., doz ce se
poate repeta dup 24 de ore) i tratament simtomatic (analgetice, antipiretice, vitamine,etc.)
TETANOSUL
Tetanosul este o toxinfecie acut a SNC determinat de Clostridium tetani, bacil
gram-pozitiv, anaerob, sporulat, mobil, descris n 1885 de Arthur Nicolaier.
Etiopatogenie: bacilul tetanic se gsete sub form de spori n pmnt dar poate exista i n intestinul animalelor (utilizarea unui catgut incomplet sterilizat, efectuat din
submucoasa intestinului bovinelor sau ovinelor contaminate cu sporul tetanic explic posibilitatea apariiei tetanosului postoperator) i omului de unde este eliminat odat cu materiile fecale; sporii de bacil tetanic pot fi deasemenea cantonai n cicatrici vechi (rni de rzboi cicatrizate) de unde sunt eliberai n cursul interveniilor chirurgicale.
Factorii favorizani sunt reprezentai, pe lng prezena tarelor organice sau a deficitelor imunologice, practic de orice plag accidental, indiferent de mrime, risc tetanigen crescut prezentnd plgile anfractuase, delabrante, contaminate cu pmnt, plgile mucate, fracturile deschise, arsurile, degerturile, avorturile septice (prin utilizarea instrumentelor nesterile), contaminarea cordonului ombilical (tetanos neonatorum) etc.
Sporii tetanici, n condiiile unui pacient neimunizat sau parial imunizat care contamineaz o plag chiar minim (plag inepat de cui sau spin) dar prezentnd condiiile locale
favorabile dezvoltrii germenilor anaerobi (asocierea cu germeni aerobi, mari consumatori de
oxigen, ischemie local etc.) dezvolt formele vegetative de bacili tetanici care rmn cantonai la nivelul acesteia, se multiplic i elibereaz exotoxine neurotrope (tetanospasmina,
tetanolizina) care ajung n circulaie i difuzeaz cu predilecie de-a lungul trunchiurilor nervoase, traverseaz sinapsele i ptrund n neuronii inhibitori somatici i vegetativi simpatici
de la nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral, blocnd neurotransmisia la nivelul acestora i crescnd astfel impulsurile facilitatoare motorii. Dup ce s-a fixat pe celula nervoas,
toxina nu mai poate fi nlturat.
Clinic, debutul afeciunii apare dup 3-20 zile de incubaie i se manifest] prin dureri
surde sau senzaie de arsur la nivelul plgii care prezint parestezii i sensibilitate la frig;
examenul obiectiv relev o plag aton, uscat, cu oprirea granulrii. Pacientul prezint fibrilaii musculare i chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale.
n perioada de stare survine creterea tonusului muchilor maseteri (trismus), insoit
de disfagie; urmeaz contractura muchilor gtului, feei (creia i d o expresie caracteristic:
risus sardonicus) spatelui i abdomenului, bolnavul lund o poziie caracteristic de
emprostotonus (ncordat n fa amintind de poziia ftului n uter), opistotonus (ncordat
n spate ca un arc de cerc cu concavitatea dorsal), ortotonus (poziie rigid ca o scndur),
sau pleurostotonus (ncordat ntr-o parte); la nivelul membrelor este afectat doar musculatura centurilor (brahial i pelvin) i a segmentelor proximale (muchii minilor i picioarelor fiind respectate). Iniial contracturile musculare sunt declanate reflex la stimuli mecanici,
31
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
acustici i vizuali, oblignd bolnavul la izolare fonic, fotofobie etc., dar ulterior acestea survin spontan, apar la intervale din ce in ce mai mici, cuprind i muchii respiratori deprimnd
respiraia i producnd laringospasm.
Hipersimpaticotonia se manifest prin tahiaritmie cardiac, hipertensiune arterial,
hiperpirexie i transpiraii profuze.
n formele uoare pacientul prezint doar creterea tonusului muscular, prognosticul
fiind bun; n formele medii apar spasme musculare, iar n formele severe survin contracii
generalizate care epuizeaz bolnavul, i face imposibil alimentarea, apar pneumonii de aspiraie, asfixie i deces prin stop respirator i cardiac.
Diagnosticul se afirm pe baza semnelor clinice: datele de laborator, exceptnd leucocitoza, sunt neconcludente, iar confirmarea bacteriologic nu este totdeauna posibil.
Tratamentul n tetanos este profilactic i const, pe lng tratamentul medicochirurgical corect al oricrei plgi, n imunizarea activ i imunizarea pasiv a pacientului.
Imunizarea activ se realizeaz prin vaccinare cu anatoxin tetanic nativ sau anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA):
- la copil la vrsta de 2 4 6 luni cu cte o doz (n total trei doze) de 0,5 ml. de
vaccin diftero-tetano-pertusis (DTP) administrate i.m., urmate de dou rapeluri (tot cu DTP) a
cte 0,5 ml.: R1 la vrsta de un an i R2 la vrsta de 2,5 ani; urmeaz alte dou rapeluri a cte
0,5 ml. de vaccin diftero-tetanic (DT) la vrsta de 6-7 ani (n clasa I) i la vrsta de 13 -14 ani
n clasa a VIII a);
- la adult (nevaccinat n copilrie sau cu o vaccinare incert) se administreaz i.m. trei
doze a cte 0,5 ml. de ATPA (sau vaccin difterotetanic de tip adult), prima n momentul rnirii i celelalte dou doze la un interval de 14 zile urmate de dou rapeluri a cte 0,5 ml. administrate la interval de un an i respectiv, dup cinci ani de la vaccinare. Ministerul Sntii
recomand ca rapelurile s se repete din 5 1n 5 ani cu cte 0,5 ml de ATPA.
- la gravidele nevaccinate sau cu o vaccinare incert se practic o vaccinare ca la orice
adult iar la cele vaccinate se face un rapel (se administreaz i.m. 0,5 ml ATPA) n luna a VIIIa de evoluie a sarcinii; repetarea rapelului se poate face (dac vor urma i alte sarcini) numai
dup zece ani de la ultimul rapel.
Imunizarea pasiv se realizeaz cu ser antitetanic sau cu imunoglobulin uman antitetanic;
- serul antitetanic heterolog (equin) se administreaz la pacienii care prezint plgi cu
risc tetanigen crescut, n doze de 3000 15000 (pn la 100.000) UAI, s.c., dup testarea prealabil a sensibilitii (i.d.r. cu 0,1 ml. ser antitetanic diluat n proporie 1/10; absena reaciei
alergice timp de 30 min. permite administrarea serului antitetanic).
Dac pacientul este alergic se practic desensibilizarea astfel: se administreaz s.c.
0,25 ml soluie de ser antitetanic, diluat n proporie 1/10 i se ateapt 30 de min.; absena
reaciilor alergice permite administrarea urmtoarei doze de 0,25 ml. de ser antitetanic nediluat; dac nu apare nici de aceast dat dat reacii alergice timp de 30 min., se administreaz
s.c. 1 ml de ser antitetanic i se ateapt alte 30 de min., dup care, n absena reaciilor alergice, se administreaz i.m. toat doza de ser antitetanic.
Apariia fenomenelor alergice de tip boala serului sau chiar oc anafilactic impune
ntreruperea administrrii de ser antitetanic i tratament antialergic corespunztor: n formele
uoare, adrenalin fiol s.c. care se poate repeta la nevoe iar n formele severe administrarea
i.v. de adrenalin diluat (o fiol de adrenalin diluat n 10 ml. de ser fiziologic din care se
32
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
administreaz cte 1ml i.v. repetat), hemisuccinat de hidrocortizon (0,5-1 g.), antihistaminice
i susinerea funciilor vitale;
- imunoglobulina uman antitetanic se administreaz n doze de 200 (la copil) - 500
de u.i. (la adult), asigurnd o protecie de 21 de zile pn cnd anticorpii obinui prin vaccinarea cu ATPA vor ptrunde n circulaie.
Tratamentul corect al unei plgi presupune, dup badijonaj cu alcool iodat al tegumentelor din jurul plgii, toaleta chirurgical primar cu soluii antiseptice (ap oxigenat, sol.
1% de cloramina B, betadin etc.); urmeaz excizia minuioas i ndeprtarea tuturor corpilor
strini, debridare atent i hemostaz riguroas; lsarea deschis a plgilor cu risc tetanigen
crescut i profilaxia antitetanic adecvat pacientului care prezint o plag, indiferent de natura i mrimea acesteia (excepie fac doar plgile operatorii), dup cum urmeaz:
- pacientul sigur vaccinat antitetanic care prezint o plag beneficiaz de administrarea
i.m. a 0,5 ml ATPA concomitent cu tratamentul chirurgical al plgii;
- pacientul nevaccinat antitetanic sau cu o vaccinare incert i care prezint o plag va
beneficia, pe lng administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA (care se va repeta de alte dou
ori la interval de 14 zile la care se adaug nc o administrare de 0,5 ml ATPA la interval de
un an de la vaccinarea n urgen) i de administrarea n alt loc a unei doze de 3000 15000
(pn la 100.000) UAI de ser antitetanic heterolog sau 500 u.i. de imunoglobulin uman antitetanic;
- pacientul politraumatizat, cu stare general grav sau stare de oc hemoragic sau pacientul infectat cu HIV i prezint o plag (chiar dac a fost vaccinat n antecedente) va beneficia, pe lng administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA i de seroterapie (administrarea a
100.000 UAI de ser antitetanic sau 500 u.i. imunoglobulin uman antitetanic).
Toi pacienii cu plgi accidentale beneficiaz de antibioticoterapie (penicilin sau eritromicin, 7 zile, urmat de administrarea unui flacon de moldamin n a VIII-a zi) i de tratament simtomatic (antialgice, antitermice etc.).
Tratamentul pacienilor cu tetanos diagnosticat clinic (diagnosticul etiologic, bacteriologic, rareori este posibil) este doar simtomatic (toxinele tetanice migrate i fixate pe structurile nervoase nu pot fi neutralizate) i se trateaz n clinica de boli infecioase n colaborare cu
medicul chirurg: izolarea fonic, n camere puin luminate i protejarea mecanic a pacientului, excizia cicatricii suspectate de infecia cu tetanos sau tratamentul corect (inclusiv imunizarea activ i pasiv conform schemei prezentate) al plgii nc nevindecate, echilibrarea
hidro-electrolitic, acido-bazic i alimentaia parenteral (datorit tulburrilor de deglutiie
care risc pneumonia de aspiraie sau asfixia), antibioticoterapie, combaterea spasmelor musculare (diazepam, barbiturice, clorpromazin, blocaj neuro-muscular cu pancuronium), ventilaie mecanic prin IOT dup traheostomie pentru asigurarea funciei respiratorii, administrarea de alfa-beta-blocante adrenergice pentru combaterea hipertoniei simpatice, montarea unei
anestezii peridurale prin cateter, administrarea de morfin etc.
SEPTICEMIA
Septicemia este o infecie generalizat caracterizat prin prezena continu sau intermitent a germenilor patogeni i a toxinelor acestora n circulaia sanguin, germeni care provin dintr-un focar septic primar, determin la rndul lor nsmnri secundare la distan i se
manifest clinic printr-o stare toxico-septic cu evoluie grav. Trebuie difereniat de simpla
33
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Paraclinic septicemia evoleaz cu anemie toxic, leucocitoz (neutrofilie), rar ntlnim leucopenie (n formele toxice severe), VSH crescut, dezechilibre hidro-electrolitice i
acido-bazice, perturbri metabolice, iar bacteriologic se impun hemoculturi repetate (reprezint examenul de baz n septicemie) cu snge recoltat din vene n mod curent, dar i din artere
(cnd suspectm o endocardit) sau din mduv (n micoze); o hemocultur negativ nu infirm diagnosticul de septicemie; focarul primar se consider sterilizat atunci cnd, dup tratament, dou hemoculturi succesive, recoltate la interval de o sptmn, sunt negative.
Deasemenea se impun examene bacteriologice ale produselor biologice (secreii din
plag, urin, cateter de perfuzie, secreii bronice, exudate faringiene, hematoame la nivelul
plgilor operatorii etc.) care vor fi interpretate alturi de rezultatele hemoculturilor.
Diagnosticul n septicemie se afirm pe baza existenei focarului septic primar, al
semnelor clinice de stare toxico-septic cu evoluie grav i a hemoculturilor pozitive. Diagnosticul diferenial se impune n primul rnd cu o serie de boli infecto-contagioase care evolueaz cu alterarea strii generale (malarie, febr tifoid etc.) dar i cu alte infecii care evolueaz cu fenomene generale (pionefrit, angiocolit etc.) sau chiar cu o granulie TBC sau cu
afeciuni alergice nsoite de febr i alterarea strii generale etc..
Formele clinice pe care le poate avea o septicemie sunt n funcie de evoluie, de agentul etiologic i de anatomia patologic:
- evolutiv, septicemia poate fi supraacut (care evolueaz n 3-4 zile spre exitus), acut
(este forma comun de evoluie a unei seticemii), subacut (care are o evoluie trenant ca n
endocardita subacut Rendu-Osler) i cronic (atunci cnd rezistena organismului este bun
i virulena agentului etiologic este sczut);
- etiologic, exist septicemie cu stafilococ avnd o evoluie grav, cu diseminri septice secundare multiple n pulmon, septicemii streptococice care au o evoluie trenant (streptococul viridans) sau cronic (streptococul beta-hemolitic), septicemii cu germeni Gramnegativi care au o evoluie grav prin ocul endotoxinic pe care-l induc aceti germeni, septicemii cu germeni anaerobi care apar n special dup avorturi septice i evolueaz cu stare de
oc toxico-septic, icter i anurie precum i septicemii mixte cu asociaii microbiene care au o
evoluie foarte grav, nregistrnd o mortalitate de pn la 80% din cazuri.
- anatomopatologic exist o form foarte grav, septicopiohemia care evolueaz cu
metastaze septice n pulmon, ficat, rinichi, suprarenale, avnd n tabloul clinic semnele de
suferin ale organului (sau organelor) afectate i dezvolt repede sindromul de disfuncie
visceral multipl.
Prognosticul septicemiilor este grav mai ales ale celor cu germeni Gram-negativi (care evolueaz cu oc endotoxinic) i la vrstnici (care prezint disfuncii imunologice sau tare
organice preexistente, avnd o aprare deficitar n faa agresiunii microbiene).
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n tratamentul corect al oricrui focar septic, al plgilor
i afeciunilor valvulare, practicarea unei antibioticoterapii judicioase i respectarea riguroas
a principiilor de asepsie i antisepsie.
Tratamentul curativ este medico-chirurgical, complex i se realizeaz ntr-o echip
multidisciplinar, n serviciul de terapie intensiv:
- tratamentul medical const n: antibioticoterapie n doze mari administrat parenteral, ghidat pe de o parte de criteriile clinice de diagnostic etiologic iar pe de alt parte de rezultatele hemoculturilor repetate; corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice i
35
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
metabolice (administrarea de soluii cristaloide, ser bicarbonatat sau lactat de sodiu pentru
corectarea acidozei, soluii coloide, snge proaspt, anabolizante, vitamine etc.); administrarea unei medicaii cu viz patogenic (oxigenoterapie hiperbar, corticoterapie, heparinoterapie, seroterapie cu imunoglobuline specifice n vederea unei imunizri pasive sau active
prin administrarea de vaccinuri etc.); susinerea funciilor vitale (analeptice cardiorespiratorii,
oxigenoterapie pe sond endonazal, respiraie asistat, dializ extrarenal etc); tratament
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.);
- tratamentul chirurgical se adreseaz focarelor primare sau localizrilor septice secundare care trebuiesc depistate, evacuate i drenate corect; uneori se impune sacrificarea
organului afectat (splenectomie etc.).
INFECIILE NOSOCOMIALE
Infecia nozocomial reprezint o infecie dobndit de un pacient n timpul spitalizrii
(pentru o alt afeciune) i care se manifest clinic fie n cursul aceleiai spitalizri, fie (mai
rar) dup externare. Apare cu o freccen de 5-20% (frecvena maxim se ntlnete n serviciile de reanimare i terapie intensiv) i poate determina pn la 75% din decesele care survin
n seviciile de chirurgie general.
Implicaiile infeciilor nozocomiale sunt importante att medical ct i economic:
cresc durata medie de spitalizare precum i costurile spitalizrii; induc complicaii postoperatorii tardive (granuloame de corp strin, eventraii, ocluzii etc.) care cresc frecvena reinterveniilor chirurgicale al cror risc este ntotdeauna crescut; determin prelungirea incapacitii
temporare de munc sau reprezint o cauz important de incapacitate definitiv de munc
etc..
Etiopatogenie: cauza infeciilor nozocomiale o reprezint flora de spital selecionat (flor microbian cu o virulen crescut, care a cptat o rezisten multipl la antibiotice, cantonat la nivelul infrastructurii spitalului, echipamentului medico-sanitar etc.), vehiculat de bolnavii internai, personalul medico-sanitar, vizitatori etc. i transmis fie prin contact
direct, fie indirect (instrumentar, soluii perfuzabile, hran,etc.), pe cale aerian, intraoperator,
cu ocazia pansamentelor etc..
Infeciile nozocomiale sunt favorizate de o serie de factori care aparin fie gazdei (vrst avansat, afeciuni care scad puterea de aprare a organismului: diabet zaharat, neoplazii,
disfuncii organice, alcoolism, politraumatisme etc.; tratamente care induc imunodeficien
sau modific echilibrul unei flore normale (citostatice, cortizon, antibiotice n cure prelungite,
anticoagulante, radioterapie etc.), fie personalului medico-sanitar: manevre terapeutice efectuate neglijent (sondaje, cateterisme, endoscopii, traheostomie, utilizarea de materiale protetice etc.), deficiene n pregtirea preoperatorie a pacientului (pregtirea defectuas a bolnavului pentru operaie, spre exemplu nepregtirea sau pregtirea insuficient a colonului pentru
interveniile rectocolonice etc.) sau pregtirea defectuas a cmpului operator, anestezie imperfect (oxigenare deficitar, hipotensiune arterial prelungit, relaxare muscular insuficient etc.), deficiene ale actului chirurgical propriu-zis (hemostaz imperfect, manevre brutale, traumatizante, izolare deficitar a cmpului operator, drenaj insuficient, suturi neglijente,
prelungirea nejustificat a duratei operaiei etc.), o conduit postoperatorie cu imperfeciuni
(imobilizare prelungit, hipoventilaie pulmonar sau ventilaie artificial, prelungirea nejusti36
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
37
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
2. HEMORAGIILE
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular (prin orice mecanism i
din orice cauz), inducnd un tablou clinic caracteristic, proporional cu debitul pierderilor
masei sanguine circulante.
Hemoragiile posttraumatice se produc prin efracie vascular (ntreruperea parial sau
total a unuia sau mai multor vase) n timp ce hemoragiile induse de diverse procese patologice presupun fie o soluie de continuitate vascular (spre exemplu eroziunea unui vas care traverseaz fundul unui crater ulceros), fie un proces de eritrodiapedez (spre exemplu
rectoragiile din cursul bolii hemoroidale).
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Exist mai multe criterii de clasificare a hemoragiilor: dup natura vasului lezat, dup
locul n care se revars sngele, dup cantitatea de snge pierdut, dup durata sngerrii,
dup momentul apariiei, dup cauza hemoragiei i dup principiul de tratament care va induce oprirea hemoragiei.
1. Dup natura vasului lezat, exist:
- hemoragie arterial, este cea mai grav, datorit cantitii mari de snge care se
pierde ntr-un interval scurt de timp datorit presiunii mai mari din sistemul arterial; este recunoscut dup culoarea roie aprins a sngelui care curge n jet ritmat de btile cordului
din captul proximal al vasului lezat i n jet continuu din captul distal al acestuia. Compresiunea aplicat asupra captului proximal diminu sau chiar oprete hemoragia;
- hemoragie venoas, recunoscut dup culoarea roie nchis a sngelui care nu
nete n jet, ci se revars n cantitate mare, continuu din ambele capete. Compresiunea
asupra captului proximal poate accentua hemoragia n timp ce aplicarea acesteia pe captul
distal induce diminuarea sau chiar oprirea hemoragiei. Hemoragia venoas prezint riscul
emboliei gazoase, n special n teritoriul cervical unde esutul conjunctiv aderent la peretele
vascular menine beante, deschise, capetele vasului lezat, fcnd posibil aspiraia aerului;
- hemoragie capilar care poate apare n teritorii traumatizate, suprafee deperitonizate, zone lezate ale mucoaselor etc. i este recunoscut prin faptul c sngele de culoare
roie vie nici nu nete, nici nu se revars, ci se prelinge, mustete pe suprafaa hemoragic; ndeprtarea sngelui exteriorizat permite evidenierea a numeroase puncte hemoragice
caracteristice, realiznd o hemoragie n pnz, redus cantitativ;
- hemoragie mixt, n care sngele arterial se amestec cu sngele venos, tabloul clinic fiind dominat de hemoragia arterial care este mai important; survine n traumatisme
grave cu plgi contuze (zdrobite) cu distrucii tisulare (i vasculare) importante etc.
38
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
de glucoz.
Refacerea presiunii coloidosmotice a lichidului intravascular se realizeaz iniial, n
primele 24 de ore, prin mobilizarea albuminelor din spaiul interstiial apoi, dup 48 de ore,
prin stimularea sintezei n special la nivelul ficatului; n sptmnile care urmeaz are loc
stimularea eritropoiezei n vederea refacerii volumului eritrocitar.
n consecin, dup o hemoragie medie se instaleaz mai nti o hemodiluie; astfel
dac un adult sntos pierde rapid 1000 de ml de snge hematocritul va scdea cu 3% n prima or, cu 5% dup 24 de ore, cu 6% dup 48 de ore i cu 8% dup 48 de ore.
Dac hemoragia este grav au loc leziuni la nivelul microcirculaiei i la nivelul membranelor celulare, leziuni ce caracterizeaz ocul hemoragic. Hipoxia celular consecutiv va
determina o scdere a sintezei de ATP cu diminuarea transportului activ transmembranar de
sodiu i potasiu datorit reducerii activitii pompei de membran, inducnd o cretere a ptrunderii n celul a ionului de sodiu; se prelungete astfel timpul de depolarizare i repolarizare a membranei celulare datorit scderii potenialului de repaus i de aciune celular. Tulburrile de repolarizare ale membranei celulare determin o hiperhidratare izoton intracelular, concomitent cu o deshidratare extracelular. Dar hemoragia grav nu induce numai tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic ci i perturbri acidobazice; hipoxia induce un metabolism viciat, cu acumulare de radicali acizi. Acidoza determin o accentuare a fixrii sodiului i
apei la nivelul colagenului.
Rezult c n hemoragiile grave, care evolueaz cu oc hemoragic, pierderile de lichid
interstiial se produc n trei direcii: spre spaiul intravascular, n vederea refacerii pariale a
volumului circulant pierdut, spre spaiul intracelular, care prezint un deficit de ATP i spre
colagen. Consecina terapeutic a acestei triple pierderi de lichid interstiial o reprezint faptul
c numai nlocuirea masei sanguine pierdute nu este suficient pentru reechilibrarea
hidroelectrolitic i acidobazic a pacientului care prezint o hemoragie grav; trebuie avute
n vedere i pierderile spaiului extracelular care, pe lng ap, conine n principal ioni de
sodiu i clor.
O consecin esenial a hemoragiilor importante o constituie hipoxia tisular rezultat, pe de o parte de scderea perfuziei tisulare, iar pe de alt parte de scderea capacitii sngelui de a transporta oxigenul ctre esuturi. Oxigenul circul n snge n cea mai mare parte
legat de hemoglobin (1,38 ml de oxigen/gramul de hemoglobin) i n foarte mic msur
dizolvat n plasm (0,003 ml/100 ml plasm). Dac aerul inspirat are o concentraie de 20%
iar presiunea parial a oxigenului n sngele arterial este de 100 mm Hg, saturaia n oxigen a
hemoglobinei este de 97% iar cantitatea de oxigen n sngele arterial este de 20,4 ml/100 ml
plasm. n sngele venos presiunea parial a oxigenului este de 40 mm Hg iar saturaia n
oxigen a hemoglobinei este de 75%; cantitatea de de oxigen n sngele venos este de 15,6
ml/100 ml plasm. Dac inmulim debitul cardiac cu diferena arterio-venoas a presiunii pariale a oxigenului, putem afla consumul de oxigen al esuturilor. n condiiile unui debit cardiac de 6 l/min consumul tisular de oxigen este de 288 ml/min. Chiar dac pacientul ar inhala
oxigen 100% (presiunea parial a oxigenului n sngele arterial ar fi de 650 mmHg), cantitatea de oxigen transportat de hemoglobin ar crete foarte puin (de la 97% la 100% saturaie
n oxigen a hemoglobinei) iar cantitatea de oxigen dizolvat n plasm ar fi de 2 ml/100 ml
plasm. ntr-o hemoragie n care hemoglobina scade de la 15 g/100 ml plasm la 10 g/100 ml
plasm iar debitul cardiac scade de la 6000 ml/min la 3000 ml/min, cantitatea de oxigen
transportat la esuturi scade de la 1224 ml oxigen/min la 411 ml oxigen/min.Acest deficit
42
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
important de oxigenare este parial compensat prin creterea extraciei tisulare de oxigen datorit deplasrii spre dreapta a curbei de disociaie a hemoglobinei, prin creterea concentraiei
bioxidului de carbon, scderea pH-ului datorit creterii concentraiei ionilor de hidrogen, la
care se poate aduga i hipertermia.
Importana clinic a acestor observaii const n faptul c n hemoragiile mici mecanismele compensatorii intervin eficient astfel nct circulaia tisular este meninut n parametri normali, semnele generale fiind minime sau absente, pe cnd n hemoragiile medii i
mari aceste mecanisme compensatorii sunt n mare parte depite, determin apariia manifestrilor generale, iniial datorate catecolaminelor i fenomenului de centralizare a circulaiei,
apoi datorate hipoxiei tisulare, n condiiile insuficienei circulatorii periferice i necesit intervenia medicului.
Consecina terapeutic fireasc este necesitatea mbuntirii transportului de oxigen
ctre esuturi n scopul corectrii deficitului de oxigen indus de hemoragie care se poate realiza doar prin creterea concentraiei de hemoglobin prin transfuzie de snge sau mas
eritrocitar, n condiiile asigurrii (mbuntirii) circulaiei la nivelul esuturilor.
CLINIC, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC
n faa unui pacient care este suspectat c ar prezenta o hemoragie medicul va ncerca
s rspund la cteva ntrebri: starea prezent a pacientului este consecina unei hemoragii?
Dac da, care este localizarea hemoragiei, care este mecanismul hemoragiei i care sunt consecinele locale i generale ale pierderii de snge? Care este cantitatea de snge care s-a pierdut? n momentul examinrii hemoragia este oprit sau continu? Dac hemoragia continu
care este ritmul pierderilor de snge? Care este terenul pe care survine hemoragia? Mecanismele compensatorii asigur o perfuzie i o oxigenare periferic corespunztoare? Pacientul se
afl n stare de oc hemoragic? Se poate prevedea o oprire spontan sau cu tratament medical
a hemoragiei sau este necesar intervenia chirurgical? La toate aceste ntrebri medicul va
putea rspunde doar efectnd un examen clinic atent i competent, susinut de un examen paraclinic judicios conceput a cror date corelate cu observaiile clinice, vor putea preciza starea
prezent a pacientului iar efectuarea lor n dinamic vor anticipa evoluia i conduita terapeutic adecvat fiecrui caz n parte.
Examenul clinic
Pacientul care are o hemoragie medie sau mare prezint semne generale i semne locale ale hemoragiei.
Semnele generale sunt reprezentate de:
- senzaia de sete, care este, n general, proporional cu cantitatea de snge pierdut;
- senzaie de frig, nsoite de frisoane;
- tegumentele sunt palide (uneori cianotice), reci, pacientul prezint transpiraii profuze; venele sunt colabate, iar dup cteva zile apare subicter datorit rezorbiei sngelui din
caviti;
- manifestri nervoase, datorate hipoxiei cerebrale, care constau n agitaie, bolnavul
fiind speriat, dup care apare somnolena, pacientul casc repetat i intens anunnd hipoxia
bulbar; tulburrile strii de contien apar tardiv, bolnavul devenind comatos n final, fr
intervenia medicului;
- manifestri oculare, care constau n scotoame, mergnd pn la amauroz pasager;
43
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
(insuficien cardiac acut hipodiastolic datorit imposibilitii inimii de a se umple n diastol): vene jugulare turgescente, cianoz cervicofacial, edem al capului i gtului, hepatomegalie,
reflux hepatojugular, creterea ariei de matitate cardiac, asurzirea zgomotelor cordului, tahicardie, prezena pulsului paradoxal (care prezint amplitudine sczut n inspir), tensiunea arterial sczut iar puncia pericardic (pericardocenteza) exteriorizeaz snge i induce ameliorarea spectaculoas a strii generale prin amendarea insuficienei cardiace acute hipodiastolice.
Hemoragia intraperitoneal (hemoperitoneul) poate fi determinat de leziuni parietale,
viscerale sau vasculare ale structurilor anatomice situate n cavitatea abdomino-pelvin sau
retroperitoneal atunci cnd sngele acumulat trece printr-o efracie a peritoneului parietal n
cavitatea peritoneal. Sngele extravazat poate s se reverse n marea cavitate peritoneal,
realiznd hemoperitoneul sau rmne cantonat n aria de efracie vascular, constituind hematocelul (n loja splenic, dup traumatismele splenice etc.); hematocelul ulterior se poate rupe,
sngele inundnd secundar marea cavitate peritoneal (realiznd hemoragia n doi timpi)
sau poate s aib o evoluie local (se poate suprainfecta, liza sau s se transforme fibros).
Clinic pe lng semnele generale ale unei hemoragii mari (datorit volumului potenial mare
al cavitii peritoneale) apar semne locale: dureri abdominale spontane sau provocate prin
mobilizare sau de anumite poziii, localizate difuz sau cu iradieri sugestive: dureri iradiate n
umrul drept (semnul Kehr); dureri iradiate n umrul stng (semnul Lisfranc) etc.; la palpare
se poate evidenia semnul valului iar la percuie matitate deplasabil pe flancuri. Tueul rectal
(vaginal) evideniaz bombarea fundului de sac vezico (utero) rectal. Puncia abdominal
(sau puncia lavaj peritoneal) exteriorizeaz snge incoagulabil i confirm diagnosticul.
Hemoragiile retroperitoneale sau pelvisubperitoneale, consecinele unor leziuni ale
structurilor anatomice de la acest nivel, pe lng semnele generale ale hemoragiei care domin tabloul clinic, prezint o simtomatologie local care trebuie cutat i interpretat corect:
dureri abdominale difuze, parez intestinal persistent, echimoze la distan care survin dup
cteva zile de evoluie etc.
Hemoragiile interne exteriorizate, n care sngele se vars ntr-o cavitate care comunic cu exteriorul n mod natural, se pot manifesta clinic sub diferite forme: o hemoragie digestiv superioar se exteriorizeaz fie prin vrstur (hematemez atunci cnd sursa de sngerare o reprezint esofagul, stomacul sau duodenul), fie prin scaun (melen, dac sngerarea se
produce la nivelul intestinului subire), fie ambele (hematemez i melen, dac sngerarea
este mare); dac sursa hemoragiei este digestiv nferioar (canal anal, rect, colon) se va exterioriza sub form de hematokezis sau rectoragie; o hemoragie n arborele bronic se exteriorizeaz prin hemoptizie (sau/i hematemez, melen, dac sngele din arborele bronic a fost
mai nti nghiit, digerat i apoi exteriorizat); o hemoragie n cile urinare se va exterioriza
sub forma unei hematurii iar hemoragia din cavitatea uterin sub forma unei metroragii etc..
Hemoragiile intraviscerale, fr comunicare cu caviti deschise la exterior nu sunt nsoite de tulburri hemodinamice generale att timp ct rmn cantonate la nivelul organului
respectiv, prezintnd o simtomatologie clinic specific organului lezat.
Examenul paraclinic
Examenul de laborator la un pacient cu hemoragie const n monitorizarea hemoglobinei, hematocritului i a numrului de globule roii (care scad proporional cu gravitatea hemoragiei), a numrului de reticulocite (care apar n circulaie prin stimularea eritropoiezei) precum i a globulelor albe (hemoragia induce imediat o hiperleucocitoz datorit trecerii n circulaie a leucocitelor aflate n contact cu endoteliul vascular prin fenomenul de marginaie).
45
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Datorit hemodiluiei care se instaleaz progresiv n zilele ce urmeaz hemoragiei prin refacerea mai rapid a volumului circulant n comparaie cu globulele roii, att hemoglobina ct i
hematocritul sunt interpretabile dup 24 72 de ore.
Deasemenea trebuiesc urmrite n dinamic numrul trombocitelor, volumul plasmatic, fibrinogenul, factorii de coagulare (I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), timpul de protrombin i tromboplastin (parial), trombelastograma precum i evaluarea activitii enzimatice proteolitice.
Metabolismul pacientului cu hemoragie trebuie deasemenea urmrit n dinamic prin:
cntrire repetat, nregistrarea curbei febrile, determinarea ureei i creatininei (spre exemplu
n hemoragiile digestive are loc creterea azotemiei extrarenale prin digestia i rezorbia sngelui acumulat n tubul digestiv), a probelor hepatice, a ionogramei sanguine i urinare, a
catecolaminelor, a concentraiei lactatului i piruvatului precum i a pH-ului sanguin.
De o deosebit importan sunt dozarea gazelor sanguine (oxigenul, bioxidul de carbon) att n sngele arterial ct i n sngele venos, cunoaterea minut-volumului i a volumului sanguin central, a indexului cardiac i a rezistenei periferice.
Nu n ultimul rnd reamintim urmrirea n dinamic a tensiunii arteriale, diureza orar,
msurarea presiunii venos-centrale, a presiunii din artera pulmonar precum i presiunea de
umplere a ventricolului stng, date care ne informeaz asupra ntoarcerii sanguine ctre inim
i asupra performanei ventriculare, reprezentnd criterii importante de apreciere asupra existenei unui deficit efectiv al volumului circulator.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Prioritatea tratamentului ntr-o hemoragie const n efectuarea hemostazei medicochirurgicale i reechilibrarea hemodinamic (n primul rnd reechilibrarea volemic). La locul
accidentului, medicul va ncerca o hemostaz prin mijloace improvizate i concomitent cu
transportul ntr-un serviciu specializat, va administra soluii perfuzabile n scopul meninerii
funciilor vitale, pacientul aflndu-se n clinostatism, cu membrele inferioare ridicate la un
unghi de aproximativ 45 de grade iar extremitatea cefalic n poziie de rotaie extern.
n serviciul specializat dup ce se aeaz bolnavul la pat, se recolteaz snge pentru
determinarea grupului sanguin (prob obligatorie care se prelev naintea administrrii nlocuitorilor de plasm ce pot da modificri de aglutinare, inducnd reacii modificate i rezultate
false n ceea ce privete grupul sanguin) i probe pentru determinarea compatibilitii directe
(ntre sngele pacientului i sngele izugrup, izoRh care va fi transfuzat) i apoi pentru efectuarea analizelor curente (hemoleucogram, glicemie, uree sanguin i urinar, creatinin, ionogram, pH sanguin, probe hepatice, fierul seric, catecolamine, gazele sanguine etc.); n continuare se asigur cel puin o cale venoas sigur de acces, care s asigure n orice moment
(avnd n vedere neprevzutul n evoluia unei hemoragii) administrarea de soluii
perfuzabile, fie utiliznd catetere percutane, fie efectund o denudare venoas care permite i
utilizarea cateterelor de calibru mare (se descoper venele de la plica cotului, vena cefalic
sau bazilic, vena humeral sau chiar vena safen intern atunci cnd hemoragia este sever);
se administreaz oxigen pe masc (atunci cnd aceasta nu exist O 2 se administreaz cu ajutorul unei sonde nazofaringiene), ntr-un flux de cel puin 5 litri/min i se monteaz o sond
urinar n vederea monitorizrii diurezei; bolnavul se afl n repaus digestiv iar dac se suspecteaz o hemoragie digestiv sau un traumatism (deschis sau inchis) al tubului digestiv sau
glandelor sale anexe se monteaz o sond de aspiraie nazogastric. Se administreaz (prin
cateterele venoase) 1 2 litri de ser fiziologic, soluie Ringer sau glucoz 5% n primele 30 de
46
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
minute, sub controlul presiunii venos centrale (care nu trebuie s depeasc 12 mm Hg).
Cantitatea total de soluii cristaloide administrat trebuie s fie de 3 4 ori mai mare dect
cantitatea de snge pierdut de pacient (n vase rmne doar o treime din cantitatea administrat, restul fuznd n spaiul extracelular); dac tensiunea arterial devine constant i parametri hemodinamici i de oxigenare a sngelui sunt stabili rezult c hemoragia s-a oprit sau
hemoragia a fost mic (sub 20% din volumul circulant). Dac parametrii menionai sunt instabili sau nu s-au redresat nseamn c hemoragia continu sau a fost important i necesit
administrarea de snge izogrup, izoRh dac pierderile depesc 50% din volumul sanguin
circulant; dac pierderile sunt mai mici de 50% se pot utiliza (dar nu preferenial) mas
eritrocitar, albumin uman i soluii cristaloide (ser fiziologic, glucoz 5 10%, soluie
Ringer lactat etc) sau proteine plasmatice purificate. Dac s-a transfuzat mai mult de 2500 ml
de snge conservat exist riscul unei hemoragii secundare prin apariia unei trombocitopenii
de diluie i prin scderea factorilor V i VII de coagulare, fiind necesar administrarea de
snge proaspt sau mas eritrocitar, concentrat trombocitar, plasm proaspt congelat i
soluii cristaloide. n absena sngelui se poate menine volumul circulant cu soluii macromoleculare care se pot administra (dup recoltarea probelor pentru determinarea grupului de snge): dextran 40 sau 70 (n ser fiziologic sau glucoz 5%), pn la 1 litru pe zi, (cu riscul unor
reacii alergice sau tulburri de coagulare) sau proteine plasmatice purificate.
n paralel cu refacerea volemic se administraz, funcie de rspunsul hemodinamic la
administrarea de lichide perfuzabile (n condiiile n care hipotensiunea arterial persist dup
cantiti apreciabile perfuzate) vazoconstrictoare alfaadrenergice (efedrin, etilefrin sau noradrenalin, adrenalin) precum i medicaia specific etiologiei hemoragiei: n hemoragiile
digestive superioare de cauz hepatic se administreaz vasopresin(20 u/10 min.sau n perfuzie continu 1 u/min.), vitamina K1, adrenostazin, etamsilat disodic iar la pacienii cu ulcere
gastroduodenale hemoragice, pe lng hemostaticele uzuale (calciu gluconic, vitamina K,
etamsilat disodic, adrenostazin) se administreaz antiulceroase (Quamatel, omeprazol,
pantoprazol etc) i refrigerare gastric (administrare de lichide reci pe sonda nazogastric sau
pung cu ghea nvelit ntr-un prosop i aplicat pe abdomen); de asemenea este obligatorie
aspiraia nazogastric (care monitorizeaz hemoragia, permite evacuarea stomacului,
reducndu-i distensia i administrarea de hemostatice locale: trombin uscat, adrenostazin
etc). Dup oprirea hemoragiei este necesar, pe lng tratamentul cauzei care a provocato i
tratamentul consecinelor acesteia (n primul rnd a anemiei secundare, utiliznd preparate pe
baz de fier, acid folic, vitamina B12, dar i a cardiopatiei ischemice, decompensat n condiiile unei anemii severe etc.).
O categorie special o constituie pacienii la care hemoragia survine pe un teren cu
tulburri de coagulare:
- pacieni care sunt sub tratament cu anticoagulante (heparin sau trombostop) i care
(dac timpii de coagulare: Howell sau Quik sunt modificate) necesit, pe ntreaga perioad
perioperatorie, oprirea tratamentului anticoagulant i administrarea intravenoas de antidot:
sulfat de protamin (antidotul heparinei n doz de 2-3/1mg), respectiv vitamina K (antidotul
trombostopului n doz de 40-60 mg);
- pacieni cu hemofilie care trebuie cunoscui i care necesit administrarea factorilor
antihemofilici incriminai, pe lng tratamentul hemostatic medico-chirurgical obinuit;
Dac pacientul se afl n oc hemoragic tratamentul este complex: tratamentul iniial i
prioritar este cel etiologic, cel hemodinamic este dominant iar tratamentul metabolic i al organelor de oc este decisiv
47
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
3. TUMORILE
Tumora reprezint o neoformaie tisular care rezult din proliferarea anormal a elementelor histologice dintr-un esut organizat i care are tendina s persiste i s creasc n
mod nelimitat (Abelanet).
Tot o proliferare celular are loc i ntr-un proces de granulaie dar este un proces de
regenerare tisular, de reparaie la nivelul unei soluii de continuitate cu lips de substan,
proces care se desfoar n beneficiul organismului, inducnd vindecarea acestuia. Proliferarea tumoral are loc utiliznd resursele organismului dar n detrimentul acestuia. n timp ce
proliferarea tisular de reparaie se oprete atunci cnd regenerarea tisular s-a terminat, proliferarea tumoral este nelimitat. Tumorile trebuiesc deasemenea deosebite de tumefacii
care sunt determinate de procese inflamatorii induse de infecii specifice sau nespecifice, fiind
denumite i pseudotumori inflamatorii.
CLASIFICAREA TUMORILOR
Cea mai important clasificare a tumorilor este cea care are la baz structura histopatologic microscopic, sistematizare care, indiferent de localizare sau de alte caracteristici secundare, imparte tumorile n:
A - tumori benigne;
B - tumori maligne.
A. Tumorile Benigne se caracterizeaz prin:
1. sunt bine delimitate;
2. sunt ncapsulate;
3. au plan de clivaj net ntre capsul i esuturile din jur; capsula este slab aderent la
tumor;
4. nu invadeaz esuturile nvecinate;
5. au o evoluie lent;
6. nu intereseaz ganglionii limfatici;
7. nu recidiveaz dup extirpare total;
8. absena tulburrilor generale (absena sindromului paraneoplazic) n timpul formrii
i dezvoltrii lor (exceptnd tumorile ale cror celule i pstreaz funciile, cum sunt tumorile
glandelor endocrine);
9. pot produce tulburri loco-regionale rezultate din compresiune;
10. n evoluia lor pot surveni:
a. complicaii: torsiune, exulcerare, compresie etc.;
b. malignizare: pentru c exist tumori benigne care pot degenera, pot fi considerate
stri precanceroase (care preced cancerul); aceast categorie de tumori trebuie argumentat
difereniat de tumorile etichetate ca fiind benigne fiind de fapt, de la nceput maligne.
48
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Cunoaterea n detaliu a celor trei parametri permite stadializarea bolii neoplazice astfel:
- stadiul 0 cuprinde: cancerul in situ (Tis), To, No, Mo;
- stadiul I - reprezint o tumor strict localizat la nivelul organului de origine i se
caracterizeaz prin: T1, No ( fr invazie ganglionar), Mo (absena metastazelor);
- stadiul II tumora cuprinde i ganglionii limfatici regionali; se definete prin: T1-2,
N1 (care reprezint invadarea izolat a ganglionilor regionali), Mo (nu exist metastaze);
- stadiul III tumora este extins i la organele (structurile anatomice) nvecinate: T 12-3, N1-2 (adenopatie neoplazic, confluent, fixat a ganglionilor regionali i juxtaregionali),
dar lipsesc metastazele (Mo);
- stadiul IV definete existena metastazelor (N4 are semnificaia unei metastaze) indiferent de dimensiunile tumorii sau gradul de invazie neoplazic a ganglionilor limfatici: T 4
(sau oricare), N4 (sau oricare), M1 (prezena metastazelor).
Gradul de malignitate la examenul histopatologic al tumorii este consemnat cu G
(G1: bine difereniat; G2: moderat difereniat; G3: slab difereniat; G4: nedifereniat)); aprecierea histopatologic dup aplicarea unui tratament (medicamentos sau radiologic) se noteaz
cu y (ypT2pNopMo) iar dac este vorba de recidiv se marcheaz cu litera r
(rpT3pN3pMo).
American Joint Comitee on Cancer, 1992 (dup Beahrs O.H.) stadializeaz cancerul
astfel (preciznd c: T1: tumor cu diametru sub 5 cm; T2: tumor cu diametru peste 5 cm):
- stadiul Ia: T1N0MoG1;
Ib:T2N0M0G1;
- stadiul IIa: T1N0M0G2;
IIb: T2N0M0G3;
- stadiul IIIa: T1N0M0G3-4;
IIIb: T2N0M0G3-4;
- stadiul IVa: T1-2N1M0G1-4;
IVb: T1-2N0-1M1G1-4 ;
Clasificarea histogenetic a tumorilor
Din punct de vedere histogenetic tumorile se clasific n funcie de esutul de origine;
A. Tumori epiteliale
Cele mai multe tumori au origine epitelial i pot fi:
- benigne, aparinnd fie stratului epitelial pavimentos al pielii, cunoscute sub denumirea de papiloame (veruca vulgaris, condiloma acuminata, moluscum pendulum etc.), fie epiteliului mucoaselor glandulare (digestive, genitale, respiratorii etc.), cunoscute sub denumirea
de adenoame sau polipi adenomatoi sau glandulari: adenoame gastrice, polipoz intestinal,
adenoame chistice ovariene, adenoame ale glandelor endocrine etc.
- maligne, denumite i (adeno)carcinoame (carcinom gastric, tiroidian, prostatic etc.)
sau epitelioame (denumire rezervat tumorilor maligne ale epiteliului pavimentos stratificat
(epiteliom spinocelular, epiteliom bazocelular).
B. Tumori mezenchimatoase
n aceast categorie sunt tumorile care i au originea n esuturile:conjunctiv, cartilaginos i osos, precum i n muchii netezi sau striai, n seroasele cavitilor peritoneal, pleural, articulare i meninge; de asemenea fac parte din aceast grup i tumorile esuturilor
51
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
DIAGNOSTICUL TUMORILOR
Diagnosticul tumorilor trebuie s fie precoce, este sugerat de examenul clinic, examenul imagistic i de laborator i este confirmat (precizat) de examenul anatomopatologic (microscopic).
Examenul clinic ncepe cu anamnaza, insistndu-se asupra debutului i modalitii de
evoluie (pe lng antecedente, condiii de via i munc, obiceiuri toxice etc.).
Cunoscndu-se faptul c tumorile maligne au o lung via clandestin, asimptomatic, trebuie acordat o atenie maxim tuturor semnelor, chiar i celor mai mici, aparent nesemnificative, n general ignorate de bolnav. Durerea care aduce bolnavul la medic apare n
general tardiv, fiind determinat de o eventual compresiune nervoas, suprainfecie sau ulceraie.
Dup examenul complet al bolnavului care poate depista o formaiune tumoral (superficial sau profund), se face un examen local insistent al formaiunii depistate i al regiunii n care aceasta se afl. Se precizeaz: forma, volumul, dimensiunile, culoarea i aspectul
tegumentelor suprajacente la inspecie (sau al tumorii dac e superficial, expus), mobilitatea, consistena, sensibilitatea, temperatura local, delimitarea de esutele vecine, friabilitatea
unei tumori superficiale (sngereaz uor la atingere sau nu).
La examenul regiunii n care depistm o tumor intereseaz n primul rnd depistarea
adenopatiilor loco-regionale sau la distan, existena sau nu a compresiunii asupra organelor
vecine (un segment al tubului digestiv, ci biliare extrahepatice, vase etc.), iar dac tumora
este situat la un membru, se va examina aspectul membrului respectiv att n aval ct i n
amonte, cercetndu-se pulsul distal de tumor, precum i starea sistemului venos, aspectul
muchilor, osului, tendoanelor i reflexele osteotendinoase.
Examenul clinic general, pe lng depistarea tumorii i a consecinelor locoregionale
ale acesteia, cerceteaz eventuala existen a metastazelor decelabile clinic i poate evidenia
o suit de semne cunoscute ca sindromul de impregnaie neoplazic (care trdeaz existena
cancerului):
1. astenia fizic i intelectual;
2. inapetena sau/i modificarea apetitului (inclusiv dispariia dorinei de a fuma, de a
consuma carne, modificarea obiceiurilor alimentare etc.);
3. scdere ponderal semnificativ, fr o explicaie evident;
4. existena unui sindrom anemic fr o cauz complet elucidat;
5.existena unor sindroame neurologice, dermatologice, endocrine, osteoarticulare,
tulburri ale cuagulrii (tromboflebite migratorii sau hemoragii), cunoscute n general sub
denumirea de sindroame paraneoplazice (generate de eliberarea de ctre celulele neoplazice a
unor substane de tip hormonal sau toxine, alturi de mecanisme imunopatologice incomplet
elucidate sau factori careniali).
Examenul paraclinic
Avnd n vedere faptul c o tumor poate avea o lung via clandestin,
asimtomatic la debut, examenul paraclinic precoce i competent conceput este cel care trebuie s confirme existena tumorii i s certifice benignitatea sau malignitatea acesteia prin examene imagistice, examene de laborator i examen histopatologic (singurul care poate preciza
natura benign sau malign a unei tumori).
53
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Examenul imagistic:
- ecografia ofer date privind localizarea, forma, dimensiunile, volumul, rapoartele cu
structurile vecine (eventual compresiuni asupra elementelor anatomice adiacente); poate oferi
relaii privind structura chistic sau solid a tumorii precum i date referitoare la vascularizaia acesteia (eco-Dopler); poate vizualiza existena metastazelor i poate ghida efectuarea unei
biopsii; este deasemenea utilizat i ca o metod de screening;
- radiologia simpl sau utiliznd substane de contrast poate localiza o tumor, relevnd o tumefiere a zonei unde aceasta se dezvolt, eventuale calcificri, diferene de densitate
sau imagini specifice (liz osoas sau osteocondensare,substan radioopac ce ocolete tumora etc.); dei este o explorare convenional i accesibil nu totdeauna ofer date certe, fiind
necesare i alte explorri complementare;
- scintigrafia este un examen radioizotopic ce poate decela o hipercaptare a izotopilor
radioactivi n sarcoamele esuturilor moi, n metastazele osoase sau n tumorile
hipervascularizate, oferind informaii privind localizarea, structura i funcia tumorii; poate
deasemenea evidenia prezena necrozei;
- angiografia selectiv ofer date preioase privind vascularizaia arterial a tumorilor,
existena eventual a leziunilor vasculare, malformaii sau anevrisme arteriovenoase etc.; arteriografia poate fi utilizat i n scop terapeutic, efectundu-se embolizri arteriale sau administrare de citostatice;
- tomografia computerizat ofer cele mai preioase informaii privind dimensiunea
exact a tumorii, relaiile acesteia cu toate formaiunile histologice din vecintate (vase, nervi,
organe din jur), existena eventual a metastazelor ganglionare regionale sau la distan precum i existena metastazelor viscerale, chiar n faze incipiente; poate deasemenea ghida efectuarea unei biopsii;
- rezonana magnetic nuclear reprezint o investigaie imagistic de vrf, fiind superioar chiar i tomografiei computerizate prin acurateea i precizia detaliilor intratumorale i
a efectelor acesteia asupra esuturilor din jur; este foarte preioas n aprecierea rezultatelor
postoperatorii, putnd releva eventuale tumorete reziduale sau apariia recidivelor chiar n
faze incipiente;
- endoscopia localizeaz i vizualizeaz tumorile la nivelul tubului digestiv i a glandelor sale anexe, a aparatului respirator, a aparatului urinar i genital, oferind informaii valoroase cu privire la mrimea i aspectul de suprafa al acestora, gradul lor de friabilitate i sngerare la atingere, precum i relaiile anatomopatologice i fiziopatologice cu organul n care
se dezvolt; are marele avantaj prin faptul c poate preleva biopsie, singura explorare care
poate confirma un cancer (nu-l poate ns infirma).
Examenul histopatologic reprezint investigaia decisiv n ceea ce privete diagnosticul pozitiv (i diferenial) al tumorilor; aceast explorare se poate face prin mai multe metode:
- puncia-biopsie (aspiratoare) care este unanim admis, prezentnd multe avantaje:
este puin traumatizant, putndu-se efectua sub anestezie local, nu modific aproape deloc
esutul tumoral (care rmne intact actului chirurgical definitiv i permite imediat eventuala
iradiere local), este puin costisitoare iar prin aspiraia esutului tumoral se evit nsmnrile secundare, metastazante i se ofer suficient material pentru diagnosticul pozitiv (prin examen de microscopie optic i electronic, imunohistochimie i studii citogenetice etc.); cu
aceast tehnic se obin rezultate n 80-90% din cazuri, proporia putnd fi mbuntit prin
54
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
57
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
4. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC,
ACIDO-BAZIC I NUTRITIV
Constana mediului intern are un rol capital n desfurarea proceselor biologice
celulare. Ori de cte ori, echilibrul biologic al organismului este perturbat, se declaneaz o
serie de mecanisme" care restabilesc acest echilibru, n general aceleai mecanisme care n
mod curent menin starea de sntate a organismului.
n mod didactic vorbim despre echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic i nutritiv;
fiecare din aceste 3 mari compartimente este guvernat de legi proprii, a cror cunoatere
permite nelegerea funcionalitii lor.
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC
La adult apa total a organismului reprezint 5o 70% din greutatea corpului (cu o
medie de 60% la brbai i 50% la femei), proporia scznd odat cu naintarea n vrst: la
noul nscut apa reprezint 70-80%, la un an proporia scade la 65% pentru ca la vrste naintate apa s reprezinte 50% din greutatea corpului. Cu ct pacientul este mai gras cu att acest
procent este mai mic.
n organism apa este distribuit ntr-un compartiment intracelular, n medie intr-o proporie de 33% i un compartiment extracelular n proporie de 27% din greutatea corpului,
compartiment alctuit la rndul lui dintr-un sector intravascular (reprezentat de plasm n proporie de 5% din greutatea corpului) i un sector extravascular (22% din greutatea corpului)
compus din: lichidul interstiial i limf (12%), lichidul care hidrateaz fibrele conjunctive, n
special colagenul (n proporie de 9%) i lichidul de pasaj transcelular (situat n cavitile pleural, peritoneal, sinoviale i lichidul cefalorahidian, reprezentnd n total 1% din greutatea
corpului).
Limita dintre compartimentul intracelular i cel extracelular este reprezentat de
membrana celular iar limita dintre sectorul intravascular i cel extravascular este realizat de
membrana capilar.
Fiecrui compartiment i este caracteristic o anumit compoziie electrolitic: astfel
n compartimentul intracelular predomin: potasiu, magneziu, fosfaii i proteinele iar n
compartimentul extracelular, ionii de sodiu (136-145 mEq/l), ionii de clor (103 mEq/l) i ionii
de bicarbonat (27 mEq/l).
Circulaia apei ntre compartimente este determinat de presiunea osmotic efectiv
dintre compartimente n scopul egalizrii rapide a osmolaritii diferitelor compartimente;
osmolaritatea reprezint concentraia de particule osmotic active, exprimate n osmoli/litru:
1O/l reprezint osmolaritatea unei soluii care conine o molecul-gram (1 mol) de substan
nedisociabil la 1 litru de soluie (spre exemplu 1 mol de glucoz care are 180 de grame
dizolvat ntr-un litru de ap ofer o osmolaritate de 1 O/l sau 1000 mO/l pe cnd 1 mol de
NaCl dizolvat ntr-un litru de ap, disociaz aproape complet n ioni de Na+ i Cl- i determin
58
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
59
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
excitaia voloreceptorilor din atriul stng i din venele pulmonare precum i excitaia
baroreceptorilor din sinusul carotidian.
Sistemul antinatriuretic reprezentat de Aldosteron care este eliberat de scderea
volemiei din compartimentul extracelular i induce retenia de Na care determin
hiperosmolaritate; aceasta induce la rndul ei eliberarea de hormon antidiuretic care determin
reabsorbie secundar de ap. n solicitrile divergente ale mecanismului (osmotic/volemic)
primeaz reechilibrarea volumului lichidian.
Dup refacerea volumului lichidian intr n aciune mecanismele negative de control
reprezentate n special de prostaglandine (PGE 2) i atriopeptina. Prostaglandinele sintetizate
att n medulara rinichiului atunci cnd crete osmolaritatea acesteia ct i la nivel glomerular
sub aciunea angiotensinei II, inhib reabsorbia tubular a sodiului (avnd astfel efect
natriuretic), crete eliminarea de ap (prin neutralizarea efectelor hormonului antidiuretic) iar
local determin o vasodilataie renal important care protejeaz rinichiul de ischemia indus
prin hipovolemie.
Atriopeptina eliberat n circulaie prin distensie atrial, induce creterea eliminrilor
de sodiu n urin prin inhibiia secreiei de Aldosteron i blocarea reabsorbiei de sodiu la
nivelul tubului contort distal: are deasemenea o puternic aciune vasodilatatoare.
Atriopeptina eliberat la nivelul SNC acioneaz la nivelul neurohipofizei inhibnd eliberarea
hormonului antidiuretic i suprim setea determinat de activitatea angiotensinei II.
Dezechilibrele hidrice
Dezechilibrele hidrice induc modificri care intereseaz n special volumul de lichide
al organismului: fie reducerea volumului lichidelor corpului n condiiile unei deshidratri, fie
creterea volumului lichidelor corpului datorit apariiei unei hiperhidratri.
Deshidratarea reprezint reducerea volumului total al apei din organism, interesnd
spaiile funcionale (att compartimentul extracelular ct i pe cel intracelular). Necesarul de
ap este de 30-35 ml/kg corp/zi.
Pierderile de fluide pot fi att externe prin hemoragii, pierderi digestive (vrsturi, diaree, fistule), pierderi cutanate (transpiraii, arsuri), pierderi renale (insuficien renal cronic,
nefropatii tubulare, insuficien hormonal de Aldosteron, ADH), ct i pierderi interne cnd
apa i electroliii sunt sechestrate n sectoare nefuncionale (edeme, exudate, transudate, n
lumenul unui segment intestinal aflat n ocluzie, fluid de hidratare a colagenului etc), realiznd sectorul (spaiul) III nefuncional.
Deshidratarea poate fi hiperton (cnd pierdere de ap sunt n exces fa de pierderile
de sodiu, osmolaritatea fluidelor pierdute fiind mai mic dect cea a lichidului extracelular);
survine n condiiile absenei ingestiei orale (pacieni aflai n deert, la pacienii cu stenoze de
esofag strnse, bolnavi aflai n com etc.) sau atunci cnd exist pierderi excesive de ap prin
piele (febr, transpiraie, arsuri etc.) sau prin urin (diabet insipid, boala Addison, insuficien
renal cronic, nefropatii tubulare etc.). Dac pierderile de sodiu sunt n exces fa de
pierderea de ap (fluidele pierdute au o osmolaritate crescut) deshidratarea este hipoton.
Dac fluidele pierdute au osmolaritatea (concentraia n sodiu) egal cu cea a lichidului
extracelular, deshidratarea este izoton (pierderi digestive prin vrsturi, diaree etc.).
Cunoscnd variaiile n greutate (G) ale pacientului i variaiile de concentraie ale sodiului
[Na] putem afla ce fel de dezechilibru hidro-electrolitic prezin bolnavul:
[Na] + G = deficit de ap
61
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
[Na] + G = exces de ap
[Na] normal + G = deficit de Na i ap
[Na] + G normal = deficit de Na pur
[Na] + G normal = exces de Na pur
n funcie de cantitatea de fluide pierdut deshidratarea poate fi de gradul I (uoar)
cnd deficitul lichidian este mai mic de 3% din greutatea corpului (mai mic de 2500 ml), de
gradul II (medie), deficitul lichidian fiind cuprins ntre 3% i 6% din greutatea corporal
(2500 4500 ml), de gradul III (grav) cu un deficit lichidian cuprins ntre 6% i 9% din
greutatea corporal (4500 6500 ml) sau foarte grav, starea pacientului fiind critic, atunci
cnd deficitul lichidian este mai mare de 9% din greutatea corpului (pierderile depind 6500
ml pentru un pacient normoponderal).
Dar pe lng volum intereseaz compoziia i ritmul pierderilor de fluide.
Pierderile de ap se fac pe seama lichidului din compartimentul extracelular; atunci
cnd pierderile sunt izotone i n cantitate mic sau medie, cel puin ntr-o prim etap
deshidratarea va interesa doar compartimentul extracelular; dac deshidratarea este hiperton,
determin creterea presiunii osmotice n compartimentul extracelular, presiune care va fi
readus la parametri normali pe seama apei din compartimentul intracelular, conform legii
echilibrului osmotic; are loc astfel i o deshidratare intracelular, pe lng deshidratarea
extracelular, adic are loc o deshidratare global (spre exemplu la 1 l deficit hidric
compartimentul intracelular particip cu 580 de ml, sectorul interstiial cu 350 de ml iar
sectorul intravascular cu 70 de ml).
Clinic n formele de deshidratare uoar pacientul prezint tahicardie i hipotensiune
ortostatic, pe lng o stare de astenie i ameeli. n formele medii bolnavul acuz senzaie de
sete pe lng cefalee, somnolen, oboseal, o stare de apatie i tulburri de vedere; obiectiv
se constat tahicardie nsoit de hipotensiune arterial i n clinostatism, oligurie, limba este
aspr, cu pliuri longitudinale, prjit, turgorul este diminuat iar temperatura poate fi uor
sczut. Deshidratrile grave mbrac tabloul clinic al ocului hipovolemic: tegumentele sunt
livide, acoperite cu transpiraii reci, profuze, obrajii czui, ochii nfundai n orbite; pulsul
este filiform, tahicardic nsoit de hipotensiune arterial important, pn la stare de colaps i
oligoanurie. Pacientul acuz sete intens, prezint greuri, vrsturi, tulburri de sensibilitate
(hipoestezii distale) i motilitate (diminuarea reflexelor osteo-tendinoase) nsoite de hipotonie
muscular; abdomenul este meteorizat (datorit parezei intestinale).
Diagnosticul clinic al unei deshidratri se bazeaz pe anamnez care permite o
apreciere cantitativ dar i calitativ a pierderilor lichidiene obiectivat prin scderea n
greutate (atunci cnd este cunoscut greutatea anterioar a pacientului). Orientativ putem
emite aprecieri asupra pierderilor lichidiene cunoscnd faptul c: febra determin pierderea a
500 ml pentru fiecare 1 C peste 37 C, transpiraiile medii induc pierderi de aproximativ 500
ml iar transpiraiile abundente determin pierderi de aproximativ 2000 ml lichid aparinnd
compartimentului extracelular; senzaia de sete sever semnific o pierdere de 3-4 l
aparinnd compartimentului extracelular; tensiunea arterial sistemic sub 10 mmHg
semnific o pierdere peste 20 % din volumul circulant (peste 1,5 l aparinnd sectorului
intravascular); o arsur cu suprafaa de 1% induce o pierdere 125 ml; un focar de fractur
determin pierderea aproximativ 1 l, iar o plag nseamn pierderea a 0,5-l l din compartimentul extracelular.
Examenul de laborator relev hipernatremie, creterea hematocritului i a hemoglo62
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
binei dup prima zi de evoluie iar dup a treia zi se constat creterea ureei sanguine datorit
hipoperfuziei renale. Pe lng examenul clinic general (aspectul tegumentelor -tegumente
calde-, al limbii - limba umed - etc.), monitorizarea TA (tensiunii arteriale sistemice), a PVC
(presiunii venos-centrale), a diurezei, a debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice
permit aprecierea evoluiei i a consecinelor hemodinamice ale unei deshidratri.
Tratamentul unei stri de deshidratare se va adresa n primul rnd refacerii volemice a
compartimentului extracelular; se administreaz n perfuzie fie soluie de glucoz 5% (n
condiiile unui metabolism glucidic normal) care va difuza att n compartimentul
extracelular, ct i n cel intracelular, fie utiliznd soluii de ser fiziologic sau Ringer (lactat)
care datorit izotonicitii se vor distribui doar n compartimentul extracelular, ntr-un ritm
moderat (100 picturi/min reprezentnd 5 ml/min). n ocul hipovolemic ritmul de administrare va fi crescut la 1-2 l/or (o treime din cantitatea administrat va rmne intravascular).
Cantitatea de administrat (Q) se poate calcula dup formula:
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
funcionale, creterea presiunii venoase hidrostatice, puls amplu, raluri pulmonare umede sau
chiar edem pulmonar acut.
Tratamentul hiperhidratrii se adreseaz pe de o parte cauzei (afeciunii cardiace,
renale sau hepatice), iar pe de alt parte scderii aportului alimentar de sodiu i administrrii
de diuretice care impune monitorizarea obligatorie a potasemiei i a pH-ului sanguin ntruct
diureticele care acioneaz deasupra tubului contort distal (nefrix, furosemid etc.) induc
hipopotasemie i alcaloz metabolic (prin excreia crescut de potasiu i H+) iar cele care
acioneaz pe tubul contort distal (spironolactona) induc hiperpotasemie i acidoz metabolic
(prin retenia de potasiu i de H+).
Dezechilibrele sodiului
Variaiile concentraiei de sodiu n organism induc dezechilibre hidro-electrolitice care
se nsoesc de modificarea presiunii osmotice ale lichidelor corpului fie datorit unui deficit
de sodiu (care st la originea dezechilibrelor hidro-electrolitice hipotone), fie sunt datorate
unei retenii de sodiu (care determin apariia dezechilibrelor hidro-electrolitice hipertone).
Sodiul este cel mai important cation din compartimentul extracelular, de el depinznd
presiunea osmotic a lichidului din acest spaiu i el controlnd circulaia apei dintre cele dou mari compartimente: intracelular i extracelular; nivelul sodiului n snge este de 143
mEq/l ( 3,5 g/l) iar prin urin organismul elimin 3,3 g de sodiu/zi. Necesarul zilnic este de 14 mmol/kgc/zi, (100 mEq/zi) sau 6 g de clorur de sodiu pe zi.
Deficitul de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipotone i poate surveni fie
prin pierderi de ap i sodiu (vrsturi, diaree, fistule digestive, transpiraii, hemoragii sau
plasmoragii din cursul traumatismelor sau arsurilor, afeciuni renale cronice etc.), fie doar
printr-o scdere a aportului de sodiu (diet fr sare, tulburri de deglutiie sau postoperator).
Pierderile de sodiu se nsoesc ntotdeauna i de pierderi de ap care induc n primul timp
scderea volumului plasmatic (dar i creterea presiunii oncotice); sectorul intravascular se va
reumple apoi prin transferul apei din sectorul interstiial (pentru reechilibrarea presiunii
oncotice). Rezult
n ansamblu o deshidratare extracelular dar cu o concentraie a ionului
de sodiu relativ normal. Clinic aceast deshidratare extracelular se manifest prin scderea
TA i a diurezei iar paraclinic va determina creterea hemoglobinei i a hematocritului.
Corectarea deficitului de ap i sodiu este posibil numai prin administrare de soluii saline
izotone (ser fiziologic) ingestia doar de ap va induce scderea concentraiei de sodiu n
compartimentul extracelular care va determina apa s intre n celule provocnd o
hiperhidratare celular manifestat clinic prin apariia crampelor musculare. Cantitatea de
sodiu de administrat se calculeaz dup formula:
Q de sodiu (mEq) = [140 sodemia (mEq/l)] x 0,6 x G (kg)
(tiind c 1 l de ser fiziologic conine 155 mEq de sodiu i 155 mEq de clor).
La pacienii cu creteri ale volumului lichidian n sectorul intravascular (insuficien
cardiac etc.), concomitent cu administrarea de ser fiziologic se stimuleaz diureza
(furosemid) pentru a evita decompensarea cardiac (urina are o concentraie de sodiu mai
mic dect cea din compartimentul extracelular, efectul final fiind eliminarea excesului de ap
i creterea sodemiei).
Retenia de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipertone i poate mbrca
64
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
dou aspecte: fie are loc creterea ntregului capital de sodiu nsoit de o cretere echivalent
a cantitii de ap din organism (situaie n care presiunea osmotic este normal dar crete
greutatea corpului proporional cu retenia hidric i apar edemele), fie exist numai o retenie
de sodiu atunci cnd are loc un aport excesiv de soluii saline, dup transfuzia unor cantiti
mari snge sau un aport normal dar o eliminare foarte sczut de sodiu prin urin n condiiile
unei corticoterapii sau a existenei unei insuficiene renale; retenia pur de sodiu induce creterea presiunii osmotice n compartimentul extracelular care atrage dup sine ieirea apei din
celule n vederea egalizrii presiunii osmotice dintre compartimente. Deshidratarea celular
(inclusiv a celulelor nervoase) se manifest clinic prin agitaie psiho-motorie, delir, apariia
strilor confuzionale care netratate vor finaliza prin apariia comei, a paraliziei muchilor respiratori i deces.
Corectarea reteniei de sodiu se realizeaz tot prin administrare de soluii saline
izotone care reface volemia i corecteaz lent hipersodemia (serul fiziologic care este izoton
devine n comparaie cu lichidul compartimentului extracelular hipoton); corectarea rapid a
unei hipersodemii poate induce apariia edemului cerebral prin hiperhidratarea celular, inclusiv a celulei nervoase. Dac deshidratarea nu este important se administreaz soluii saline i
glucozate hipotone (soluie de glucoz 2,5% n amestec cu soluie 2,5% de clorur de sodiu)
sau soluie de glucoz 5%. Cantitatea de lichide care trebuie administrat se calculeaz dup
formula:
Q = apa total apa total x (sodemia normal/sodemia actual)
Dezechilibrele potasiului
Potasiu (K), principalul cation intracelular unde se afl n proporie de 98% (din capitalul total de K de 3800 mEq doar un eantion de 17 mEq se afl n plasm, potasemia fiind
de 3,6 - 4,5 mEq/l); are un rol important n procesele biologice celulare, inclusiv cardiace precum i n meninerea echilibrului acido-bazic (K este eliminat competitiv cu ionul de hidrogen
la nivel renal n cantitate de 20-50 mEq K/zi, 2-4 g/zi) de unde rezult necesarul zilnic de potasiu (0,7-3 mmol/kgc/zi).
Deficitul de K poate fi acut, inducnd tulburri importante ale activitii cardiace i
ale muchilor netezi sau poate fi cronic (fiind sczut att n compartimentul intracelular ct i
n cel extracelular (scderea K din compartimentul extracelular determin ieirea K din celule:
pentru fiecare 3 mEq de potasiu ieii, intr n celul 1 mEq de H+ i 2 mEq de Na+, inducnd
o alcaloz extracelular); la nivel renal K este reinut ns chiar i n deficitul mare de K tot se
elimin 8-13 mEq K/zi). Pentru a reine K rinichiul elimin H+ n urin (n condiiile
existenei unei alcaloze extracelulare) inducnd o acidurie paradoxal.
Cauzele deficitului de K pot fi primare prin scderea aportului de K (absena ingestiei
postoperator, com, tulburri de deglutiie, diet fr K etc.) sau scderea absorbiei de K
(steatoree, stenoz intestinal, scurtcircuitarea tranzitului digestiv prin existena fistulelor sau
prin ablaii chirurgicale ale unor segmente intestinale importante etc.); pierderi crescute de K
pot surveni la nivel renal (n condiiile tratamentului cu cortizon, diuretice, n
hiperaldosteronism, alcaloz metabolic cronic, ureterosigmoidostomie etc.) sau pierderi
digestive de K (diaree, vrsturi, fistule intestinale, aspiraie gastric etc).
Clinic deficitul de K se manifest prin semne nervoase (apatie, scderea reflexelor),
disfuncii la nivelul musculaturii netede (hipotonia musculaturii netede care induce distenie
abdominal i ileus paralitic), disfuncii ale musculaturii scheletice (slbiciune muscular,
65
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
paralizii), disfuncii cardiace (tahicardie, tulburri de ritm care pot merge pn la stop cardiac).
EKG prezint segmentul S-T subdenivelat, unda T turtit sau inversat, apariia undei
U sau semne de bloc atrio-ventricular etc.
Hipopotasemia cronic induce apariia nefropatiei kaliopenice care se manifest prin
proteinurie, cilindrurie, acidurie paradoxal etc.
Corectarea deficitului de potasiu trebuie efectuat utiliznd cantiti mici de clorur de
potasiu; n oligurie se consider potasemia normal ca fiind de 3,6 mEq/l pentru a
prentmpina inducerea unui exces de potasiu n organism. O conducere corect a
tratamentului cu K presupune dozarea orar a Ksg. Se consider c un Ksg de 3-3,5 mEq/l
corespunde unui deficit 100-200 mEq K iar o Ksg de 2-3 mEq/l corespunde unui deficit 200400 mEq K. Cantitatea de K de administrat se calculeaz prin adugarea la necesarul bazal de
K (40 mEq/zi) a deficitului calculat, cunoscnd c 1 g KCl conine 12 mEq K i 12 mEq Cl,
iar deficitul de 1 g de K se corecteaz cu 2 g KCl. Se utilizeaz soluie 10 % KCl n perfuzie
i.v. (cu un ritm de administrare de 10-20 mEq/or, doza maxim fiind de 200 mEq/zi) sau per
os caete de 0,3 g, fructe (banane, portocale) i legume.
Administrarea se face lent, ealonat pe 24 de ore, sub controlul orar al potasemiei, pacientul avnd o diurez minim (obligatorie) de 500 de ml.
Este contraindicat administrarea de K n condiiile unui cord iritabil, la pacienii cu
fibrilaie auricular sau la cei cu insuficien renal; se administreaz cu pruden la pacienii
digitalizai.
Excesul de K poate surveni fie prin ieirea potasiului din celule (acidoz, arsuri,
distrucii tisulare importante, ocluzii, perforaii digestive, stri febrile, infecii, septicemii,
hipoxii severe de diferite cauze, com diabetic etc.), fie prin scderea excreiei renale de K
(insuficien renal acut sau cronic, boala Addison, administrare de spironolacton etc.) sau
(rar) un exces de aport n condiiile unei oligurii de diverse cauze.
Clinic existena unui exces de K induce disfuncii cardiace (bradicardie, hipotensiune
arterial, asurzirea zgomotelor cordului); poate induce deasemenea apariia disfunciilor
neuro-musculare (parestezii, hipotonie, paralizii flasce).
EKG relev dispariia undei P, ascuirea undei T, lrgirea complex QRS, extrasistole
ventriculare sau chiar fibrilaie ventricular.
Tratamentul excesului de potasiu presupune oprirea aportului de K, administrarea de
glucoz hiperton (soluie 33%) n cantitate de 300 - 600 ml, tamponat cu insulin (20-40 ui),
administrarea de clorur de calciu (antagonist al potasiului care trebuie administrat cu pruden
la pacienii digitalizai), corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu i corectarea insuficienei
renale.Pentru a crete excreia digestiv a K se pot administra rini schimbtoare de ioni
(utiliznd soluia de 4% Kayexalat n soluie de sorbitol 70%, n doz de 20 g/zi).
Dezechilibrele magneziului
Organismul uman deine un capital de 2000 de mEq (25 g) de magneziu (Mg), 40%
din aceast cantitate aflndu-se n celule, aproximativ 1% n copartimentul extracelular
(magneziemia fiind de 1,5 2,5 mEq/l) iar restul intrnd n compoziia scheletului. Prin urin
se elimin aproximativ 1 mEq/zi. Necesarul bazal zilnic este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (10-20
mEq de Mg/zi).
Deficitul de Mg poate avea mai multe cauze: lipsa de aport (la malnutrii perfuzai cu
66
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
lichide fr Mg), tulburri de absorbie (rezecii intestinale ntinse, steatoree, o diet bogat n
calciu, acesta avnd acelai transportor etc), existena de pierderi digestive (diaree, aspiraie
nazo-gastric, vom), pierderi la nivel renal (trat. cu diuretice), nefrite, hiperaldosteronism,
hemodializ, tratament cu diuretice a unei insuficiene cardiace etc.) sau apariia unui deficit
datorit transferului de Mg din compartimentul extracelular ctre compartimentul intracelular
(n condiiile tratamentului cu insulin), ctre oase (dup paratiroidectomie) etc..
Clinic deficitul de Mg induce apariia unor disfuncii digestive (anorexie, greuri, vrsturi, ileus dinamic) sau neurologice (sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal, sindrom
piramidal, tetanie rezistent la administrarea de calciu, stare de hiperexcitabilitate, agitaie,
convulsii i chiar com).
Corectarea deficitului de Mg se face prin administrare de sulfat de Mg (o fiol de 10
ml ce conin o soluie 20% MgSO4, i.v., lent) care se poate repeta dup 8 ore sau
administrarea n perfuzie continu a 1 mEq/kg corp/zi, n prima zi apoi 0,5 mEq/kg corp/zi n
urmtoarele 3-5 zile, sub controlul zilnic al magneziemiei.
Excesul de Mg poate surveni n condiiile unei insuficiene renale acute sau cronice
sau prin administrare n exces de sruri de Mg (antiacide care conin Mg, parazitoze
intestinale, programe de pregtire intestinal preoperatorie, administrare de MgSO 4 n
tratamentul eclampsiei etc.). Clinic la concentraii mari ale Mg n snge pot apare
vazodilataie periferic, hipotensiune arterial, bradiaritmii i chiar oprirea inimii n diastol
(magneziemii de 25 mEq/l; poate avea efect curarizant asupra jonciunii neuro-musculare,
inducnd paralizia respiraiei (la o magneziemie de 10 mEq/l).
Tratamentul excesului de Mg const n oprirea aportului exogen, asigurarea diurezei,
administrarea unui antagonist (Ca gluconic i.v. 1 g, repetat la nevoie), susinerea ventilaiei n
depresiile respiratorii iar n insuficien renal este oportun hemodializa.
Dezechilibrele calciului
Calcemia normal este de 8,9-10,1 mg/100 ml plasm (4,4 - 5 mEq/l), fiind alctuit
din trei fraciuni: calciu (Ca) ionizat (4,1 - 4,7 mg/100 ml plasm, 2 - 2,4 mEq/l), calciu legat
de proteine (46%) i calciu fixat n sruri (8%). Cea mai mare cantitate de calciu (peste 90%)
se gsete n oase (fosfat de calciu, carbonat de calciu). Necesarul zilnic de calciu al unui
adult este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (1 3 g/zi). Echilibrul fosfo-calcic este controlat de ctre
parathormon (crete calcemia prin mobilizarea calciului din oase i intensificarea reabsorbiei
la nivel renal i scade fosfatemia prin creterea excreiei renale a fosfailor) i calcitonin
(scade calcemia prin depozitarea calciului n oase i scderea reabsorbiei acestuia la nivel
renal). Vitamina D augmenteaz absorbia calciului la nivel intestinal, crete mobilizarea calciului din oase i scade reabsorbia de calciu la nivel renal.
Deficitul de calciu poate avea urmtoarele cauze: hipoparatiroidism, insuficien
renal cronic, sindrom de malabsorbie, steatoree, diaree cronic, fistule digestive, rezecii
largi ale intestinului, acidoz prelungit (devenind manifest dup corectarea acidozei),
tratament cu ageni chelatori care fixeaz calciu (EDTA), dup transfuzii masive (prin aportul
crescut de citrat care fixeaz calciu etc.)
Clinic deficitul de calciu se manifest prin creterea excitabilitii neuro-musculare:
parestezii, spasme ale musculaturii scheletice, n special la nivelul muchilor feei, ale
muchilor degetelor minii i picioarelor; se nregistreaz o hiperactivitate a reflexelor osteotendinoase, spasmele musculare putnd fi provocate prin percuia pomeilor obrazului (semnul
67
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Chwosteck) sau aplicarea unui garou la nivelul antebraului care induce apariia minii de
mamo (semnul Trousseau). Crizele de tetanie sunt caracteristice deficitului de calciu i se
manifest prin spasme ale musculaturii feei, minilor i gambopodale, spasme ale
musculaturii intestinale, convulsii tonico-clonice, laringospasm, bronhospasm. EKG relev
prelungirea segmentului Q-T iar probele de laborator evideniaz scderea fraciunii ionizate a
calciului.
Tratamentul const n administrarea de Ca gluconic soluie 10%, 10 ml i.v. lent sau n
perfuzie pn la amendarea crizei. Persistena crizei oblig la administrarea de sulfat de magneziu soluie 20%, 10 ml care va corecta i hipomagneziemia asociat hipocalcemiei. n
hipoparatiroidism se administreaz calciu lactic (5-30 g/zi) asociat cu vitamina D2 (50.000
ui/zi timp de 3 sptmni, apoi 100.000 ui/zi). Monitorizarea calcemiei i a calciuriei este
obligatorie pe ntreaga perioad a tratamentului iar cnd valorile acestora s-au normalizat se
administreaz diuretice tiazidice care previn formarea litiazei urinare prin scderea eliminrii
calciului la nivel renal.
Excesul de calciu poate avea urmtoarele cauze: aport alimentar n exces, vitamina D
sau A, hiperparatiroidismul primar (adenom paratiroidian), cancere nsoite de metastaze
osoase sau hemopatii maligne cu interesare osoas (mielom multiplu), insuficien corticosuprarenal acut, tuberculoz, sarcoidoz, administrare de diuretice tiazidice etc.
Clinic apar semne ale scderii excitabilitii neuro-musculare i creterii eliminrii de
calciu: stare de oboseal, slbiciune, depresie, confuzie, stare de letargie i chiar com (moartea poate surveni la un nivel al calcemiei de 16-20 mg/100 ml plasm), anorexie, greuri, vrsturi, constipaie/diaree, ileus dinamic, hipertensiune arterial, bradicardie, poliurie,
nefrocalcinoz, litiaz renal. Hipercalcemia crete riscul apariiei ulcerului gastric sau duodenal i al pancreatitei acute.
Tratamentul crizei de hipercalcemie const n administrarea n perfuzie de ser fiziologic n cantitate de 4 12 l/zi n asociere cu furosemid (20 100 mg) sau acid etacrinic (10
40 mg) la dou ore, nsoit de nlocuirea pierderilor urinare de potasiu i magneziu (conform
ionogramei sanguine). Tratamentul de ntreinere const n administrarea a 3 l lichide per os
pe zi nsoite de un aport de 600 mEq de clorur de sodiu, 40 160 mg de furosemid/zi, potasiu i magneziu (conform ionogramei sanguine); la pacienii digitalizai este necesar ntreruperea tratamentului cu digital. Pe lng reducerea aportului alimentar este necesar ntreruperea medicaiei care induce creterea calcemiei. n hiperparatiroidismul primar este necesar
tratamentul etiologic (ablaia chirurgical a adenomului (adenoamelor) paratiroidian.
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat (cologaritmul) al concentraiei ionilor
de H+ ([H+]) din lichidele organismului, fiind o constant homeostazic important pentru viaa
celulelor (Sorgensen). pH-ul normal oscileaz ntre 7,38 i 7,42, alcalinitatea uoar a
sngelui protejndu-l fa de agresiunile acide rezultate din metabolismul celular.
Creterea [H+] caracterizeaz acidoza, adic scderea pH-ului lichidelor corpului;
Scderea [H+] definete alcaloza, reprezentnd creterea pH-ului fluidelor organismului.
68
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
mai sczute).
Alcaloza (pH > 7,35) care este consecina unei pierderi excesive de acid carbonic
(hiperventilaie) este o alcaloz respiratorie, iar alcaloza determinat de un exces de baze (bicarbonat) sau pierderii excesive de acizi nevolatili (la nivel renal) este o alcaloz metabolic.
Alcaloza respiratorie va fi compensat la nivel renal prin eliminarea excesului de bicarbonat;
raportul Bicarbonat/Acid carbonic i respectiv pH-ul scad,devenind normale (dei separat, att
bicarbonatul ct i acidul carbonic au valori mai mici dect cele normale); alcaloza metabolic
va fi compensat tot prin mecanism renal (prin eliminare de bicarbonat) ntru-ct
hipoventilaia care ar induce acumularea de CO2 (crescnd astfel concentraia de acid carbonic) risc hipoxemia care ar pune viaa n pericol.
Diagnosticul dezechilibrului acido-bazic se face pe baza examenului clinic i a examenului de laborator.
Examenul clinic apreciaz eventuale pierderi lichidiene care au o compoziie diferit
de a plasmei: n stenoza piloric, pierderile de suc gastric (care este acid) prin vrsturi sau
aspiraie nazo-gastric induce alcaloz, iar creterea azotemiei (ureei) n insuficiena renal
(unde exist i o excreie redus a acizilor) induce acidoz.
Examen de laborator poate determina pH-ul sanguin evideniind eventuala stare de
acidoz sau alcaloz n compartimentul extracelular al organismului; pentru a afla i cauza
acestor dezechilibre este necesar determinarea celor doi termeni ai ecuaiei lui Henderson:
1. concentraia acidului carbonic din sngele pacientului se msoar indirect prin
determinarea presiunii pariale a CO2 (care are o valoare normal de 40 mm Hg, n acidoz
crescnd peste 45 mm Hg iar n alcaloz scznd sub 35 mm Hg);
2. concentraia bicarbonatului din plasm care se poate determina prin trei metrode:
a. cu ajutorul manometrului Van Slyke care determin Rezerva alcalin
(RA); RA are o valoare normal de 27 mEq/l (57 vol CO 2/100 ml plasm);
b. cu ajutorul micrometodei Astrup care determin Bicarbonatul standard
(BS); BS are o valoare normal de 24 mEq/l;
c. cu ajutorul nomogramei Siggard-Anderson care determin Excesul de baze (EB); n mod normal EB trebuieb s fie nul (EB negativ semnific existena unei acidoze
iar EB pozitiv nseamn alcaloz).
Aceste examene ne pot conduce la 4 tipuri de dezechilibre acido-bazice: acidoza
metabolic, acidoza respiratorie, alcaloza metabolic sau alcaloza respiratorie.
ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic este consecina acumulrii de acizi nevolatili sau/i pierderii de
baze (bicarbonat). Principalele cauze care pot determina apariia acidozei metabolice sunt:
pierderi digestive de bicarbonat (diaree, fistule digestive, ureterosigmoidostomie etc), pierderi
de bicarbonat la nivel renal (hipoaldosteronism cu reninemie sczut, tratament cu
spironolacton, acidoze tubulare renale distale etc.), aport de sruri acidifiante (clorur de
amoniu, arginin hidrocloric etc.), creterea concentraiei de acizi nevolatili (acid lactic) de
cauz endogen (n condiii de hipoxemie), cetoacidoza (din diabet zaharat, alcoolism, inaniie) etc.
Clinic apare o hiperventilaie de tip acidotic (respiraie Kussmaul) datorit faptului
c acidoza metabolic tinde s fie compensat la nivel repirator; survin deasemenea vrsturi
70
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
(coninnd suc gastric acid) i semne neurologice (cefalee, somnolen, apatie, com).
Examenul de laborator relev un pH sub 7,35 i o RA sub 20 mEq/l; urina este intens
acid (pH = 4,5-6) cu un bogat coninut n clorur de amoniu (NH4Cl).
Tratamentul acidozei metabolice vizeaz cauza i corecteaz acidoza utiliznd
bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) soluie 14 la mie sau soluia molar 84 la mie (1ml soluie
molar de NaHCO3 conine 1 mEq Na+ i 1 mEq HCO3 -); tiind c 1g NaHCO3 conine 12
mEq Na+ i 12 mEq HCO3- i aflnd (pe baza deficitului de bicarbonat n mEq/l) deficitul de
bicarbonat al ntregului compartiment extracelular (27% din greutatea corpului), putem
calcula cantitatea necesar de bicarbonat de administrat. Poate fi deasemenea utilizat lactatul
de Na, soluia M/6 (sau 18,66 la mie), tiind c 1 g lactat conine 8 mEq Na+ i 8 mEq lactat -.
Lactatul de sodiu este contraindicat la pacienii cu afeciuni hepatice sau pulmonare. La
pacienii vrstnici, la cei cu insuficien cardiac sau la bolnavii cu sindrom nefrotic pentru
corectarea acidozei metabolice se utilizeaz soluia THAM (1 ml THAM pentru fiecare 1
mEq deficit bazic.), pentru-c nu conine Na care ar reine apa. Cantitatea de administrat se
calculeaz dup deficitul sau excesul de baze, care se afl scznd RA a bolnavului din RA
normal i raportndu-se la cantitatea de lichide din compartimentul extracelular (27% din
greutatea corpului)
ACIDOZA RESPIRATORIE
Este determinat de hipoventilaia alveolar care poate avea mai multe cauze: deprimarea centrului respirator (n intoxicaiile cu morfin, barbiturice etc.), n paralizia muchilor
respiratori (din poliomielit) sau afeciuni toraco-pulmonare acute sau cronice (traumatisme
toraco-pulmonare, pleurezii nsoite de atelectazii, astm bronic, emfizem pulmonar, edem
pulmonar acut etc.). n bronho-pneumopatia cronic obstructiv ca i n deformrile importante ale toracelui se dezvolt acidoza respiratorie cronic.
Tabloul clinic este dominat de semnele afeciunii de baz i de consecinele
hipercapneei care n faza de excitaie se manifest prin agitaie, creterea secreiilor traheobronice,hipertensiune arterial, tahicardie, polipnee, cianoz iar n faza de deprimare survine
somnolen, ameeli, confuzie i n final com (narcoz hipercapneic). Examenul de laborator relev scderea pH-ului, creterea presiunii pariale a CO2 iar urina este acid. n acidoza
respiratorie cronic RA este normal sau crescut.
Tratamentul acidozei respiratorii se adreseaz disfunciei ventilatorii (apelnd inclusiv
la ventilaia mecanic) precum i cauzelor acestora (pneumopatii, atelectazii, epanamente
pleurale etc.); se utilizeaz antibiotice, bronhodilatatoare (miofilin), chiar traheostomie. n
insuficiena cardio-respiratorie cronic sunt utilizai inhibitori de anhidraz carbonic (acetazolamida: Diamox, Fonurit) care meninnd CO2 dizolvat n plasm nu se mai produce acidoza (pentru-c nu se mai elibereaz H+). Utilizarea alcalinelor la bolnavii cu acidoz respiratorie cronic este contraindicat.
ALCALOZA METABOLIC
Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea concentraiei de bicarbonat n lichidele compartimentului extracelular. Cauzele cele mai frecvente ale alcalozei metabolice
sunt:
71
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
i poate avea urmtoarele cauze: hipoxia (din cursul crizei de astm bronic, emboliilor
pulmonare, pneumoniilor, insuficienei cardiace etc.) poate fi un stimul puternic pentru centrii
respiratori, inducnd astfel hiperventilaia; afectarea centrilor respiratori din cursul unor
neuroencefalite, accidente vasculare cerebrale, intoxicaia cu salicilai, strile septice care
evolueaz cu febr, insuficiena hepatic sever i coma hepatic etc. sunt nsoite de
hiperventilaie care induce scderea presiunii pariale a CO2; hiperventilaia din cursul
respiraiei artificiale incorecte ca i cea determinat de histerie sau tensiune nervoas excesiv
poate avea acelai efect, determinnd creterea pH-ului sanguin. Deasemenea corectarea
brusc a unei acidoze metabolice sau aclimatizarea la presiunea sczut a O2 atmosferic de la
marile altitudini sau din cursul sarcinii, poate fi cauza unei hiperventilaii.
Compensarea alcalozei respiratorii se face prin eliminarea renal a bicarbonatului n
exces i reinerea de H+, inclusiv de acizi fixi (lactic, acetic, oxibutiric etc.) care fiind
tamponai de bicarbonatul existent n exces (stare de alcaloz) nu mai sunt eliminai; n
consecin urina este alcalin. Persistena cauzei hiperventilaiei determin vazoconstricie
cerebral i convulsii; nlturarea cauzelor hiperventilaiei determin ncetarea eliminrii n
exces a CO2 i va surprinde organismul cu o rezerv de baze mic ntru-ct o mare parte din
bicarbonat este legat de acizii fici (care au rmas neeliminai), iar o alt parte a fost
eliminat la nivel renal renal; sunt astfel create condiiile apariiei unei acidoze metabolice
care s nlocuiasc alcaloza respiratorie (atunci cnd nceteaz s mai acioneze cauzele care
au indus hiperventilaia), moment n care este necesar administrarea de bicarbonat (pentru a
preveni instalarea acidozei metabolice).
Clinic apare tabloul unui deficit de calciu (prin scderea fraciunii ionizate a acestuia):
hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, furnicturi, tetanie, convulsii etc.), spasm al
arterelor cerebrale (ameeli, cefalee); prin intrarea K+ n celule (la schimb cu H+) la care se
adaug excreia renal crescut (pentru a conserva H+ necesar tamponrii alcalozei) n
alcaloza respiratoie exist un deficit de potasiu (n special n compartimentul extracelular)
care se manifest clinic prin tulburri ale ritmului cardiac.
Examenul de laborator relev scderea presiunii pariale a CO2 i creterea pH-ului,
scderea potasemiei i a fraciunii ionizate a calciului sanguin.
Tratamentul const n oprirea hiperventilaiei (prin ndeprtarea cauzelor care au
determinat-o), corectarea deficitului de calciu i de potasiu (cu pruden) i administrare de
oxigen; imediat ce ventilaia pacientului s-a normalizat se administreaz bicarbonat de sodiu
pentru a preveni instalarea acidozei metabolice.
ECHILIBRUL NUTRITIV
Nutriia unui bolnav care a fost sau va fi supus unei intervenii chirurgicale se realizeaz prin asigurarea aportului celor trei principii alimentare (glucide, lipide i proteine), pe
lng ap, electrolii, vitamine i microelemente.
Din punct de vedere metabolic un bolnav supus unei agresiuni (intervenie chirurgical
sau traumatism important) parcurge patru faze: catabolic, de inversiune, anabolic i de
recuperare. Faza catabolic (adrenocorticotrop) se caracterizeaz printr-o cretere rapid a
nevoilor energetice (n condiiile n care bolnavul nu se poate alimenta), intensificnd n acest
scop procesul de neoglucogenez pe seama proteinelor musculare; organismul i consum
73
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
din rezervele proteice, aprnd scderea n greutate i scderea forei musculare. Dac n
simpla inaniie aminoacizii folosii pentru neogluconeogenez (necesar activitii creierului
etc.) pot fi cruai prin simpla administrare de glucoz (efectul de protecie proteic), n faza
catabolic posttraumatic administrarea de glucoz nu reduce catabolismul proteic, azotul
urinar fiind crescut. Faza de inversiune este caracterizat prin creterea semnificativ a
sintezei proteice, avnd ca efect creterea n greutate i creterea forei musculare iar excreia
de azot scade considerabil. Faza anabolic se caracterizeaz prin normalizarea (scderea la
normal) a sintezei proteice i creterea sintezei grsimilor; organismul crete lent n greutate,
fiind necesar un aport suplimentar de calorii. n faza de recuperare are loc revenirea la
standardele obinuite a proceselor metabolice i caracterizeaz convalescena.
Starea de nutriie a pacientului se realizeaz prin anamnez, pe baza examenului clinic
(care presupune i efectuarea unor msurtori antropometrice) i a examenului paraclinic.
Anamneza va ncerca s precizeze existena modificrilor ponderale, schimbri
cantitative sau calitative legate de aportul alimentar sau de obiceiurile alimentare, condiiile
de via i posibilitile materiale de a-i procura hrana, consumul de alcool, tutun, droguri,
existena de restricii autoimpuse din diferite motive etc. Examenul clinic poate constata
prezena eventual a semnelor de malnutriie: starea general mediocr, un aspect fizic
purtnd semnele unei emacieri: astenie, paloare generalizat, tulburri trofice ale
tegumentelor i anexelor pielii (fanere atrofiate etc.), hipotonie muscular nsoit de scderea
forei fizice, fragilitate osoas i dureri articulare, abdomen destins, prezena hepatomegaliei,
tulburri neurologice (dezorientare temporo-spaial, confuzie, halucinaii) etc. Msurtorile
antropometrice mai importante sunt: raportul greutate/nlime (funcie de vrst i sex),
grosimea pliului cutanat, masa muscular apreciat la mijlocul braului etc.
Examenul de laborator va releva albuminele serice sczute (indicator biochimic
esenial al malnutriiei proteino-calorice), scderea eliminrilor urinare de creatinin
(semnific existena depleiei proteinelor musculare), existena unei anemii, dezechilibre
hidroelectrolitice etc.
Necesarul energetic al unui pacient n funcie de condiia lui de patologic se poate
afla adugnd la necesarul bazal (calculat n funcie de sex, greutate, nlime i vrst i
existent n tabele), procentul dictat de modificrile metabolice postagresionale;
n practica curent exist n general dou categorii de pacieni.
Cei mai muli prezint o stare de nutriie bun i vor putea suporta o intervenie
chirurgical care presupune o suspendare a aportului alimentar de aproximativ o sptmn.
Un aport parenteral minim care s reduc efectele unui metabolism postagresional const ntrun aport hidroelectric parenteral (1000-2000 ml de ser fiziologic sau soluie Ringer) i un
minim de 100 g glucoz/zi (2000 ml sol glucoz 5%) pentru minimalizarea catabolismului
proteic din prim faz, urmat n fazele de inversiune i cea anabolic de un aport caloric i
compoziional adecvat (1g azot /200 kcalorii) la care se adaug vitamine i electrolii (funcie
de ionograma sanguin i urinar).
Exist ns cea de-a doua categorie de pacieni debilitai cronic preoperator, malnutrii
la care sunt necesare msuri speciale de alimentaie hipercaloric enteral sau parenteral total.
Alimentaia enteral prezint avantajul c este bine tolerat i cu mai puine complicaii dect alimentaia parenteral; este mai ieftin i pstreaz integritatea morfofuncional a
mucoasei tubului digestiv; este indicat la pacienii cu o patologie orofaringian sau esofagia74
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
n (traumatisme, tumori etc.) care face imposibil alimentaia oral precum i la pacienii cu
anorexie sever sau care prezint afeciuni ce necesit un aport nutritiv suplimentar n completarea celui oral (arsuri ntinse, traumatisme severe etc.). Sunt utilizate tuburi din polietilen
sau siliconate care sunt montate fie nazo-gastric (contraindicate la pacienii incontieni sau cu
reflexe laringiene anormale), fie nazo-jejunale (plasate intraoperator sau ghidate radiologic
sau endoscopic) care sunt trecute dincolo de o leziune localizat la nivelul stomacului, duodenului sau segmentului cranial al intestinului subire (tumor stenozant, o anastomoz precar
sau o fistul digestiv) i permit alimentaia enteral temporar a pacientului. O alt metod o
reprezint gastrostomia (efectuat chirurgical sau pe cale endoscopic percutan) indicat la
pacienii cu procese patologice cronice localizate deasupra jonciunii eso-gastrice (contraindicate la pacienii incontieni datorit riscului pneumoniei de aspiraie); gastrostoma permite
introducerea direct n stomac (cu ajutorul unor tuburi groase) a alimentelor lichide i semilichide. Jejunostomia rezult din contraindicaiile celorlalte metode sau n condiiile existenei
unei leziuni digestive cu localizare gastro-duodeno-jejunal (tumor stenozant, anastomoz
precar care trebuie protejat, fistul digestiv etc.). Jejunostomia executat chirurgical poate
fi definitiv (utiliznd o ans Roux n Y) sau temporar (executat dup tehnica Witzel
sau minijejunostomia care utilizeaz un cateter subire cu un traiect subseros la nivelul peretelui intestinal).
Alimentaia enteral utilizeaz preparate lichide sau semilichide cu o compoziie bine
precizat adaptat statusului patologic al pacientului i administrat ntr-un ritm bine monitorizat (50-150 ml/or, timp de 18 ore/zi). Apariia intoleranei digestive (crampe abdominale,
diaree etc.) impune modificarea ritmului (mai lent), alturi de o medicaie simtomatic (tinctur de belladon, loperamid etc.). n toat perioada de alimentaie enteral este necesar
monitorizarea hidroelectrolitic i acidobazic, precum i a principalilor parametri biologici
(curba febril, tensiunea arterial, pulsul, respiraia, diureza orar, tranzitul intestinal i greutatea corpului).
Alimentaia parenteral total utilizeaz un cateter introdus n vena cav superioar
(prin vena subclavicular sau vena jugular intern) prin care se realizeaz un aport alimentar
hipercaloric i hiperproteic (150 kcalorii/1 g azot).
Este indicat atunci cnd se dorete punerea n repaus a tubului digestiv sau cnd alimentaia entral nu este posibil:
- obstrucie nalt a tubului digestiv (procese patologice benigne sau maligne care
obstruiaz lumenul digestiv) nsoite de alterarea strii generale;
- prezena sindromului de intestin scurt (secundar unei rezecii intestinale largi sau fistulelor entero-enterale, entero-colice, entero-vezicale sau enterocutanate);
- ileus paralitic prelungit dup operaii majore sau care nsoesc politraumatismele;
- pregtirea preoperatorie a unui bolnav cu risc crescut (malnutrit)
- afeciuni care reclam necesiti metabolice crescute: arsuri ntinse, fracturi mari etc.
La adult necesarul caloric zilnic este de 30-40 kcal/kgc/zi i este asigurat de proteine
(30%), lipide (20%) i glucide (50%).
Proteinele (necesarul bazal fiind de 1-2 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de
aminoacizi (Aminomel, Aminosteril, Aminofuzin etc.) n cantitate de 1000 ml/zi (n paralel cu
administrarea glucoz 5-10%); necesarul de azot este de 0,15-0,30 g/kgcorp/zi, cu un minim
de 5,2 g/zi.
Lipidele (necesarul bazal fiind de 1,5 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de
75
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
lipide perfuzabile (Lipovenos, Intralipid, Lipofundin 10%, 20%) n cantitate de 500 ml/zi;
Glucidele (necesarul bazal fiind de 5-6 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de
soluii de glucoz 20%, 40% sau 50% cu o rat maxim de administrare de 7 mg/kg corp/min
(sub protecie de insulin la aproximativ 50% din pacieni);
Soluiile hidroelectrolitice sunt reprezentate de soluie de glucoz 5-10% (necesarul
bazal de ap fiind de 30-35 ml/kg corp/zi), ser fiziologic, soluie Ringer sau Ringer lactat,
soluii de bicarbonat de sodiu (pentru reechilibrare acido-bazic) sau soluie 10% de clorur
de potasiu (sub atenta monitorizare a potasemiei) n cantiti conform datelor de laborator
privind ionograma sanguin i urinar, pH-ul sanguin i RA a sngelui, hematocritului, ureei
sanguine i urinare etc. Necesarul bazal al principalilor electrolii este: Na de 1-4
mmol/kgc/zi, (50-100 mEq/zi) NaCl, K de 0,7-3 mmol/kgc/zi, (40 mEq/zi), Ca de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (4-5 mEq/zi), Fosfai de 25-40 mmol/zi, (4-5 mEq/zi), Mg de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (10-20 mEq/zi).
Vitaminele sunt administrate funcie de statusul patologic al pacientului i de necesarul
bazal zilnic: vitamina A = 5000 u, vitamina B1 = 25-50 mg, vitamina B2 = 5-10 mg, vitamina
B6 = 7,5-15 mg, vitamina B12 = 10 g de trei ori pe sptmn, vitamina C = 250-500 mg,
vitamina D = 500-1000 u, vitamina E = 2,5-5 u, vitamina K = 10 mg de trei ori pe sptmn,
Acid folic = 1 mg/sptmn, Acid pantotenic = 25 mg/zi.
Ritmul de administrare n alimentaia parenteral total este de 30 pic/min (100
ml/or, 2500 ml/zi n perfuzie continu la nceput apoi treptat se poate trece la o administrare
intermitent, timp de 10-12 ore/zi, n timpul nopii n condiii de stabilitate hemodinamic.
Alimentaia parenteral total presupune monitorizarea atent, zilnic, att a
parametrilor clinici (greutatea corporal, tensiunea arterial, presiunea venos-central, pulsul
central i periferic, diureza, curba termic, curba respiraiei, tranzitul intestinal) ct i de
laborator (glicemia, glicozuria, ionograma seric i urinar, rezerva alcalin i pH-ul sanguin);
sptmnal sunt dozate hemograma, azotemia, probele hepatice, fosfaii i magneziu.
Complicaiile alimentaiei parenterale totale pot fi locale, legate de cateter
(tromboflebita de cateter, infecii favorizate de cateter prin nerespectarea regulilor de asepsie
i antisepsie riguroas, defecte de tehnic n momentul cateterizrii care constau n
pneumotorace sau hemotorace, embolia gazoas etc.) sau complicaii generale, metabolice
(hiperglicemia sau hipoglicemia, coma hiperosmolar, disfuncii hepatice, litiaza biliar,
disfuncii respiratorii, tulburri de ritm cardiac, fenomene alergice etc.).
76
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
5. TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE
A. FRACTURI
Fractura reprezint o ntrerupere a continuitii unui os produs n urma aciunii unei
fore mecanice.
Deoarece sistemul osos, pe lng rolul biomecanic, ndeplinete i alte funcii fiind
ntr-o relaie de interdependen cu celelalte sisteme ale organismului, fractura trebuie privit
ca o adevrat boal.
Etiologie
Factorul determinant n producerea fracturii este fora mecanic la care este supus osul
n timpul producerii traumatismului.
n condiii normale, osul, prin structura sa, este adaptat s reziste pn la o anumit intensitate a forelor mecanice la care este supus:
- ntr-o prim etap prezint o deformare elastic, reversibil dup ncetarea solicitrii mecanice;
- atunci cnd intensitatea forei crete peste limita de deformare elastic, apare deformarea plastic, revenirea osului la forma sa iniial fiind incomplet;
- suprasolicitarea mecanic a rezistenei osului dincolo de zona de deformare plastic
duce la alterarea ireversibil a structurii sale i apariia fracturii.
n producerea fracturilor, o mare importan, pe lng intensitatea agentului traumatic,
o are i calitatea esutului osos. Din acest punct de vedere putem distinge:
- fracturi pe os sntos a cror producere necesit, de regul, un traumatism de intensitate mare care acioneaz un anumit interval de timp (miimi de secund);
- fracturi pe os cu o rezisten mecanic redus prin:
boli osoase generalizate: boala Paget, displazie fibroas poliostotic,
mielomatoz, osteoporoz, boli osoase metabolice etc.;
afeciuni locale benigne: chist osos anevrismal, chist osos solitar, infecii, condrom, displazie fibroas monostatic, fibrom condromixoid etc.;
tumori maligne primitive: osteosarcom, condrosarcom, tumor Ewing;
tumori maligne metastatice cu punct de plecare din: prostat, pulmon, sn, rinichi, tiroid.
Durata de aciune a forei mecanice pentru producerea fracturii osului bolnav este aceeai ca i n cazul celui sntos.
Caracteristica acestor fracturi este intensitatea redus, uneori fr semnificaie (micri
cotidiene) a traumatismului la care se produc.
- fracturi de oboseal produse printr-o solicitare mecanic important i repetat a
osului care iniial duce la slbirea sistemelor musculoaponevrotice cu rol de protecie osoas i apoi la apariia fracturii (fractura de mar - a militarilor - la nivelul metatarsienelor).
77
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Frecvena
Frecvena fracturilor este mare i n continu cretere n special pe seama accidentelor
de circulaie, dar i a celor sportive, casnice i de munc.
Grupa de vrst cea mai afectat este 20-40 ani, fiind mai des ntlnite la brbai.
La copii, raportate la numrul total de traumatisme, fracturile dein o pondere mai mic. Acest fapt se explic prin elasticitatea crescut a oaselor i greutatea redus a corpului.
La btrni fracturile sunt destul de frecvente i se produc relativ uor datorit osteoporozei ce se instaleaz la aceast vrst.
Mecanism de producere
Fora mecanic care acioneaz asupra osului poate produce fracturarea lui direct, la
locul de impact (fracturi directe) sau indirect, la distan de zona de aplicare a ei (fracturi indirecte).
n cazul mecanismului indirect exist patru posibiliti de aciune a forei mecanice:
- compresiunea: solicitarea mecanic se face prin compresiune n axul lung al osului,
uniform repartizat pe seciunea transversal a acestuia (ncrcare axial i simetric), ducnd la apariia unor traiecte de fractur unice sau chiar explozii la nivelul
diafizelor i tasri ale epifizelor;
- torsiunea: asupra osului acioneaz dou fore opuse, paralele, cu direcie oblic fa de axul acestuia i puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare;
- traciunea: este mecanismul prin care zonele de inserie osoas a unor ligamente sau
tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate;
- flexiunea: fora mecanic se exercit asupra unei extremiti, cealalt fiind fixat
(ncrcare excentric); cnd este depit elasticitatea osului, apare fractura: osul
cedeaz mai nti sub aciunea forelor de traciune la nivelul corticalei convexe,
sediul forelor de traciune i apoi la nivelul corticalei concave unde se manifest
fore de compresie.
Anatomie patologic
Agentul traumatic produce, pe lng leziunile osoase i ale prilor moi i o reacie sistemic de rspuns la agresiune.
Leziunile osoase
Din punct de vedere anatomopatologic se disting dou tipuri de fracturi:
- fracturi incomplete: se pstreaz continuitatea piesei osoase;
- fracturi complete: continuitatea osului este ntrerupt.
Fractura incomplet este specific copiilor, dar poate fi ntlnit i la aduli.
Caracteristice copiilor sunt urmtoarele varieti:
- fractura n lemn verde, asemntoare cu ruptura prin ndoire a unei ramuri verzi de
copac la care corticala convex se rupe sub aciunea forelor de traciune, cea concav
curbndu-se sub aciunea forelor de compresie;
- deformarea osului n grosime, n zona metafizo-diafizar, prin ngroarea corticalei
(subire n acest segment) sub aciunea unor fore de compresiune axial; aspectul radiografic
poate fi de inel, brar sau butoia.
78
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Astfel putem avea angulaii, depalsri laterale, alunecarea fragmentelor i rotaia lor unul fa
de cellalt.
Angulaia presupune modificarea axului longitudinal al osului n sensul c fragmentele
formeaz un unghi de o anumit mrime. Denumirea acestuia se face dup orientarea vrfului
unghiului i poate fi anterioar (n cros sau antepulsie), posterioar (n recurvat sau
retropulsie), intern (n valgus) sau extern (n varus).
Deplasrile n varus i valgus se definesc fa de linia median a corpului. Dac fragmentul distal se apropie de linia median deplasarea este n varus i invers pentru valgus.
Este important de msurat valoarea unghiului deoarece exist i angulaii tolerabile care nu afecteaz funcionalitatea segmentului respectiv.
Alunecarea (nclecarea) fragmentelor se face prin deplasarea lor n axul longitudinal
al osului. Cel mai frecvent se ntlnete nclecarea fragmentelor cu pierderea parial a contactului ntre suprafeele de fractur n cazul fracturilor oblice dar este posibil i pierderea
total a contactului n cazul fracturilor transversale. n ambele cazuri asistm la o scurtare a
segmentului anatomic.
Mai rar prin contracie muscular este posibil deprtarea fragmentelor osoase, ntre
acestea aprnd un diastazis (ex.: fractura de rotul i olecran).
Deplasarea lateral (translaia, deplasarea ad latum sau n baionet) reprezint o
pierdere a contactului ntre suprafeele de fractur n plan transversal. Ea poate fi minim
(grosimea unei corticale) sau important, pn la pierderea total a contactului ntre fragmentele osoase. Sensul deplasrii este denumit dup poziia fragmentului distal fa de cel
proximal.
Rotaia (decalajul) fragmentelor unul fa de cellalt n axul lung al osului pstreaz
contactul ntre suprafeele de fractur dar modific poziia unor repere osoase. Sensul rotaiei,
extern sau intern, se definete dup poziia fragmentului distal fa de poziia sa anatomic.
De multe ori n practic aceste deplasri pure se asociaz genernd dislocri complexe ce ridic probleme de reducere.
Leziunile prilor moi
n timpul traumatismului, pe lng producerea leziunii osoase, sunt interesate i structurile anatomice nvecinate: periost, muchi, fascii, tendoane, vase, nervi i tegumente.
Periostul aflat n imediata vecintate a osului este afectat de regul sub forma unor
rupturi sau decolri. n situaii particulare, la copii (fracturi produse prin compresiune axial
cu deformare n grosime a osului), periostul i poate menine integritatea. Tot la copil, grosimea deosebit a periostului mpiedic de multe ori deplasarea fracturii.
Tendoanele, fasciile, muchii pot suferi forme diverse de leziuni (de la simple contuzii
pn la rupturi importante). O situaie particular o ntlnim n cazul interpoziiei acestor esuturi ntre fragmentele osoase fractura devenind astfel ireductibil.
Leziunile vasculare i nervoase, destul de frecvente, aduc un plus de gravitate fracturii.
Pe lng rupturile vaselor periostice, osoase i musculare ce produc hematomul fracturar, pot
fi interesate i axele vasculare principale. Leziunile vasculare pot fi contuzii, elongaii i rupturi care, atunci cnd afecteaz arterele, produc sindromul de ischemie acut periferic.
Nervii pot fi contuzionai (simpl ntrerupere funcional = neuropraxie), elongai
(axonotmesis) sau secionai (nerotmesis).
Tegumentele pot suferi contuzii, decolri cu apariia unor zone de necroz ce se
80
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
elimin n timp sau ntreruperi ale continuitii prin plgi produse din afar nuntru sau n
sens invers.
Deschiderea fracturii reprezint un alt criteriu de gravitate i urgen ce impune luarea
unor msuri terapeutice speciale.
Articulaiile pot fi afectate n cazul fracturilor cu traiect articular. Este posibil lezarea
sinovialei, a capsulei, a elementelor ligamentare i fibrocartilagiilor.
La politraumatizai se pot asocia leziuni ale viscerelor.
Simptomatologie
Fractura trebuie privit ca o boal care, pe lng simptomatologia local, prezint i
semne generale.
Semne clinice generale
Organismul reacioneaz la orice traumatism. n cele de intensitate redus apare o stare de nelinite sau indispoziie generat de durere.
n traumatismele importante ca intensitate se produce i o ascensiune termic pn la
0
38-39 C. Aceast febr traumatic (Broca) apare la dou trei zile de la producerea agresiunii traumatice i poate dura cteva zile. Ea se explic prin resorbia proteic din hematomul
fracturar i esuturile devitalizate.
n marile traumatisme asistm la instalarea ocului traumatic sau a celui hemoragic (n
fracturile deschise sau cu leziuni ale vaselor importante).
La examinarea clinic a pacientului, n cursul anamnezei, se vor preciza circumstanele i ora producerii accidentului (lovire, accident de circulaie, cderi de la nlime etc.), existena unor boli cronice.
Informaiile obinute pot sugera tipul i sediul leziunilor, posibilitatea existenei sau
apariiei unor complicaii, dar condiioneaz uneori i modalitatea de tratament (n cazul fracturilor deschise n funcie de orarul prezentrii se alege conduita terapeutic).
Examenul clinic se efectueaz cu pacientul aezat ntr-o poziie confortabil care s
nu-i accentueze durerea i s exclud posibilitatea producerii unor leziuni secundare.
Pentru examinarea membrului superior pacientul va fi aezat n ezut sau chiar ortostatism; membrul inferior i coloana vor fi examinate cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral.
Segmentul lezat va fi comparat obligatoriu cu cel sntos.
Semne locale
Simptomatologia local cuprinde semne de probabilitate i de certitudine.
Semne locale de probabilitate
1. Durerea, de obicei foarte intens, exacerbat de mobilizarea fragmentelor osoase,
i are localizarea n zona de fractur de unde poate iradia n diverse direcii.
2. Impotena funcional poate fi relativ n fracturile incomplete sau total n cele
cu deplasare.
3. Scurtarea segmentului anatomic afectat se evideniaz la inspecia comparativ
dar i prin msurtori bilaterale ntre anumite repere osoase. Apare numai n cazul fracturilor
cu deplasare.
4. Echimoza apare la 2-3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor sangu81
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ine superficiale de ctre agentul traumatic, fie prin infiltrarea sngelui din hematomul
fracturar spre suprafa. Zona n care apare echimoza poate coincide cu focarul de fractur dar
frecvent este situat la distan de acesta.
5. Deformarea regiunii produs prin apariia edemului prilor moi, hematomului
fracturar sau deplasarea unui fragment osos trebuie evaluat prin comparaie cu segmentul
sntos.
Toate aceste semne clinice locale pot fi ntlnite i n alte afeciuni cum ar fi entorsele
i luxaiile. Din aceast cauz sunt considerate semne de probabilitate n diagnosticarea unei
fracturi.
Semne clinice de certitudine
1. Crepitaia osoas reprezint senzaia tactil i uneori zgomotul produse prin frecarea fragmentelor osoase n focarul de fractur n timpul mobilizrii segmentului afectat.
Este absent n cazul fracturilor cu interpoziie de pri moi. n cele cominutive, la
palpare, senzaia este asemntoare cu micarea nucilor ntr-un sac.
2. Mobilitatea anormal este definit ca prezena micrii ntr-o zon n care n mod
normal nu exist. Pentru evidenierea ei examinatorul, cu minile fixate de o parte i de alta a
focarului de fractur, imprim, cu blndee, micri n direcii contrare.
3. ntreruperea continuitii reliefului osos se poate evidenia n fracturile oaselor
situate superficial sub tegumente (tibie, clavicul, cubitus). Poate s nu fie sesizat n fracturile fr deplasare.
4. Netransmisibilitatea micrii n lungul unui os sau segment anatomic: se imprim
micri de rotaie, de mic amplitudine, n segmentul situat distal de focarul de fractur, acestea nefiind percepute la nivelul segmentului proximal.
Aceste ultime patru semne clinice sunt caracteristice fracturilor. Existena unuia sau
mai multora dintre ele certific diagnosticul de fractur, motiv pentru care ele sunt denumite
semne locale de certitudine.
Deoarece evidenierea lor presupune efectuarea unor micri n focarul de fractur ce
produc durere dar i complicaii cum ar fi leziuni secundare ale vaselor i nervilor, deschiderea secundar a fracturii, deplasri secundare, este bine ca manevrele ce le efectum n timpul
examinrii bolnavului s fie deosebit de blnde. Uneori este mai bine s ne abinem s
mobilizm inutil pacientul, examenul radiografic fiind cel care ne va confirma diagnosticul.
Investigaii paraclinice
Examenul radiografic
Se efectueaz radiografii n dou incidene la un unghi de 900 una fa de alta (fa i
profil). Uneori sunt necesare i incidene oblice sau cliee comparative. Radiografia trebuie s
cuprind cele dou articulaii vecine cu focarul de fractur.
Uneori, cnd exist suspiciunea clinic de fractur dar care nu se evideniaz pe radiografia efectuat n urgen, se practic o imobilizare provizorie, examenul radiografic
repetndu-se dup 10-14 zile (fracturile scafoidului, calcaneului).
n unele situaii este necesar s se efectueze tomografii, tomografii computerizate,
RMN i chiar examinarea cu radioizotopi.
82
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv (de certitudine) este stabilit pe baza semnelor locale de certitudine i a explorrii radiologice. Se menioneaz segmentul anatomic sau osul interesat, sediul
fracturii, deplasarea, stabilitatea i ncadrarea ntr-o anumit clasificare.
Diagnosticul diferenial se face pe seama semnelor locale de probabilitate cu contuzia, entorsa i luxaia.
Evoluia
n mod normal vindecarea unei fracturi se face prin apariia calusului care fixeaz
fragmentele osoase.
Exist unele diferene ntre procesul de reparare a osului compact tubular i a celui
spongios datorate structurii lor.
Formarea calusului ce fixeaz osul tubular se poate face printr-o osificare indirect n
cazurile n care fragmentele nu au fost fixate rigid sau printr-o osificare direct, mai rar, cnd
fixarea n focarul de fractur este rigid.
Osificarea indirect cuprinde mai multe etape la finalul crora apare calus osos matur
cu o structur identic cu cea a osului dinaintea producerii fracturii.
Primul stadiu este cel hemoragic, hiperemic, inflamator sau al hematomului fracturar.
Prin rupturile vaselor medulare, osoase i musculare, n focarul de fractur se
formeaz un hematom. n timp acesta coaguleaz, n interiorul su formndu-se o reea de
fibrin ce cuprinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine.
Prezena hematomului i a unor celule moarte din os i esuturile nvecinate duce la
eliberarea de citokine, molecule peptidice, care iniiaz procesul inflamator.
nc din acest stadiu ncepe procesul de reparaie prin apariia osteoclastelor i
mastocitelor cu rol n fagocitarea esuturilor necrozate.
n focarul de fractur la sfritul acestei prime etape, constatm existena unei substane gelatinoase populat cu celule mezenchimale, penetrat de primii muguri vasculari i care,
prin reeaua de fibrin ce o conine, realizeaz o ancorare a fragmentelor osoase (calus
fibrinoproteic).
Urmeaz stadiul calusului provizoriu ce cuprinde dou etape, fiecare ntinzndu-se pe
durata a 14 zile. Prima este etapa calusului fibros. Pe durata ei substana gelatinoas se
mbogete cu fibre de mucopolizaharide i, prin depunerea de sruri minerale, se transform
n substan fundamental preosteoid ce conine o reea de fibre de colagen populat neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase i osoase. Diferenierea celular se face
n funcie de presiunea oxigenului: o presiune normal conduce la apariia osteocitelor n zonele subperiostale i endostale, presiunea sczut determin apariia fibrocitelor (periosos) i a
condrocitelor (la nivelul epifizelor).
Mugurii vasculari continu s se dezvolte genernd o stare de hipervascularizaie.
La sfritul acestei etape se realizeaz o fixare osoas a fragmentelor osoase.
Urmtoarea etap, a calusului osos primitiv, se caracterizeaz printr-o mineralizare
intens a substanei fundamentale i transformarea att a esutului cartilaginos prin osificare
encondral ct i a celui fibros prin osificare desmal n esut osos imatur.
Vascularizaia sufer un proces de involuie, revenind la normal.
Calusul osos primitiv fixeaz bine din punct de vedere mecanic fractura, structura sa
fiind ns cu o trabeculaie dezordonat.
83
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
n ultimul stadiu, de remodelaj, sub influena forelor mecanice, are loc o nlocuire a
esutului osos imatur cu esut osos matur cu structur i caracteristici mecanice identice cu
cele ale osului normal.
Calusul n exces este resorbit iar n zonele unde este insuficient este completat. Procesul dureaz cteva luni pn la civa ani.
Osificarea direct
Vindecarea unei fracturi printr-un proces de osificare direct se produce mai rar i
anume numai atunci cnd, dup reducere, focarul de fractur a fost stabilizat printr-o
osteosintez ferm. n aceast situaie etapele intermediare de formare a calusului sunt ocolite
formndu-se direct esut osos lamelar matur.
Consolidarea osului spongios
Datorit caracteristicilor sale (lipsa canalului medular, suprafa mare de contact ntre
fragmente, structura neuniform) osul spongios se vindec printr-un proces de osificare
direct.
Complicaiile fracturilor
Complicaiile fracturilor se pot grupa n: locale i generale, iar n funcie de momentul
apariiei n imediate i tardive.
Complicaiile generale imediate
Aceste complicaii pot fi datorate traumatismului, fracturii i terenului pacientului.
n cazul unor traumatisme de intensitate mare poate apare ocul traumatic care impune
msuri complexe de susinere a funciilor vitale.
Producerea unei fracturi poate genera apariia unor complicaii pulmonare (bronhopneumonia de decubit), urinare (infecii urinare, tulburri micionale la pacienii cu adenom
de prostat care pn la accident urinau mulumitor) sau poate agrava o boal preexistent
(HTA, insuficien cardiac, diabet latent).
n cazul alcoolicilor poate apare delirium tremens.
Direct legat de producerea fracturii este apariia sindromului emboliei grsoase. Iniial s-a considerat c mecanismul de producere al emboliei grsoase const n trecerea n circulaia sanguin a unor mici bule de grsime plecate din focarul de fractur. n prezent se
consider c embolia grsoas se produce prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a
tulburrii metabolismului lipidic indus de ocul traumatic. Acizii grai liberi lezeaz endoteliul capilar pulmonar i produc edem pulmonar acut (plmn de oc).
Clinic semnele constante i specifice sunt cele respiratorii: tahipnee, cianoz, expectoraie mucoas sau sanguinolent.
n peste 80% din cazuri apar i manifestri neurologice ca: iritabilitate, dezorientare,
cefalee, fotofobie, convulsii i chiar com profund.
Frecvente i la fel de importante pentru precizarea diagnosticului de embolie grsoas
sunt semnalate tulburri de coagulabilitate, semne oculare, febr, erupii cutanate la nivelul
gtului, axilelor, umerilor, abdomenului i conjunctivelor.
Explorrile paraclinice evideniaz anemie, trombocitopenie, hipoxemie major. La
examenul fundului de ochi se pot evidenia hemoragii retiniene.
Prognosticul emboliei grsoase este rezervat avnd o rat destul de mare de mortalitate. Prevenirea apariiei acestei complicaii const n tratamentul corect i precoce al ocului
84
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
traumatic.
Tratamentul curativ const n corectarea hipoxiei, administrarea de perfuzii cu
albumin, alcool 5%, dextran, heparin.
Eficacitatea acestor msuri este nc discutat.
Complicaii locale imediate
Fractura deschis este definit ca fractura al crei focar comunic cu exteriorul printro plag. Este o complicaie relativ frecvent, gamba fiind segmentul cel mai des afectat.
Deschiderea se poate produce direct, din afar nuntru (traumatisme de intensitate
mare) sau indirect, dinuntru n afar (traumatisme de intensitate redus). Trebuie subliniat
contaminarea focarului de fractur cu corpi strini.
Dup Gustilo, Mendoza i Williams (1984) fracturile deschise se mpart n trei tipuri,
n funcie de gravitatea lor:
- tipul I: deschiderea este reprezentat de o plag sub 1 cm; fractura este simpl i
traumatismul a fost de intensitate mic;
- tipul II: plaga este mai mare de 1 cm, fractura prezint o cominuie redus n focar i
uneori este contaminat cu corpi strini; traumatismul a fost de intensitate medie;
- tipul III: plag de dimensiuni mari, cominuie important n focar cu pierdere de
pri moi (tip IIIA), os (tip IIIB) sau leziuni vasculo-nervoase (tip IIIC), contaminarea este
important iar traumatismul a fost violent.
Tabloul clinic al fracturii deschise este sugestiv: prin plag se exteriorizeaz snge
amestecat cu bule de grsime sau chiar unul sau mai multe fragmente osoase. Uneori numai
explorarea chirurgical a plgii evideniaz comunicarea cu focarul de fractur. Aceast
manevr trebuie fcut cu ocazia toaletei chirurgicale primare evitndu-se alte gesturi inutile
ce pot duce la o contaminare suplimentar a focarului de fractur.
Examenul radiografic este obligatoriu el furniznd date despre tipul de fractur i gravitatea acesteia. Diagnosticul pozitiv se face n baza elementelor clinice i radiologice i va fi
formulat sub forma: fractur deschis de ..., cu leziuni ale prilor moi de tipul I, II, III.
Evoluia fracturii deschise este mai grav dect a celei nchise, ea fiind determinat de
absena hematomului fracturar (ce se elimin prin plag), gradul de contaminare cu corpi
strini, prezena esuturilor devitalizate. Riscul ntrzierii n consolidare, evoluiei spre
pseudartroz i al apariiei infeciei (osteit postfracturar) este crescut.
n funcie de orarul la prezentare se consider c n primele 6 ore fracturile deschise
sunt contaminate, ntre 6-12 ore dezvoltarea germenilor a nceput iar peste 12 ore fractura este
deja infectat.
Complicaiile neurologice, reprezentate de contuzii (neuropraxie), rupturi fibrilare
intratecale (axonotmesis) sau rupturi complete (neurotmesis) ale unor nervi pot nsoi o
fractur. Ele se constat clinic prin apariia unor tulburri de sensibilitate i/sau motilitate n
segmentul distal fa de focarul de fractur.
Constatarea i consemnarea acestor posibile tulburri este obligatorie.
Complicaiile vasculare sunt reprezentate de contuzii, elongaii, compresiuni, nepri
sau rupturi complete ale arterelor i/sau venelor.
Leziunile arteriale pot genera sindromul de ischemie acut local care se manifest
clinic prin paloare, durere, tegumente reci, paralizia i absena pulsului. Uneori apare un sindrom de ischemie acut parial ce produce modificri minore cutanate (escare, flictene)
85
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
i/sau neurologice.
O form particular de ischemie este reprezentat de sindromul Volkmann. Edemul i
sngerarea produc creterea presiunii n interiorul compartimentelor osteofasciale ale membrelor. ntr-un timp scurt (cteva ore) apar necroze musculare i suferine neurologice. Procesul de reparaie muscular se face pe seama unui esut fibros, retractil (contracie ischemic
Volkmann) cu consecine grave asupra funciei segmentului afectat.
Clinic se descriu 5 semne clasice: durere, paloare, parestezii, paralizie i absena pulsului.
Este bine ca atunci cnd bnuim posibilitatea apariiei sidromului ischemic Volkmann,
chiar n absena semnelor clinice, s msurm presiunea intracompartimental: valori peste 40
mmHg impun o intervenie chirurgical de decompresiune.
Complicaii locale tardive
Calusul hipertrofic este un calus definitiv dar de volum exagerat de mare. Este ntlnit
frecvent la tineri. Nu necesit tratament chirurgical dect n situaiile cnd d compresiuni
asupra formaiunilor din vecintate (vase, nervi, tendoane etc.) sau din considerente estetice.
Calusul vicios presupune consolidarea unei fracturi ntr-o poziie vicioas ca urmare
fie a unei reduceri imperfecte, fie a unei deplasri secundare. Calitatea calusului este normal.
Cel mai bine tolerate sunt deplasrile ad latum. Angulaiile i decalajele, peste anumite limite, duc n timp la apariia artrozelor n articulaiile vecine i de aceea necesit corecii.
ntrzierea n consolidare se definete ca absena calusului n focarul de fractur la
sfritul perioadei medii de consolidare pentru tipul respectiv de fractur.
Clinic se constat persistena mobilitii anormale n focarul de fractur nsoit de durere.
Examenul radiologic evideniaz absena total a calusului sau un calus puin dezvoltat.
Pseudartroza reprezint lipsa calusului n focarul de fractur dup epuizarea timpului
maxim de consolidare pentru tipul respectiv de fractur. Ea este consecina unor deficiene de
tratament (imobilizare necorespunztoare ca tip sau ca timp), nerespectarea indicaiilor de
ctre pacient, cauze biologice.
Clinic se constat o mobilitate anormal nedureroas n focarul de fractur .
Din punct de vedere anatomopatologic se descriu trei tipuri de pseudartroz.
Pseudartroza fibrosinovial, denumit i fals articulaie. Capetele osoase, sclerozate, cu canalul medular obturat, sunt legate printr-un manon fibros ce poate conine uneori un
mic spaiu ce mimeaz o cavitate articular. Mobilitatea este ampl.
Pseudartroza fibroas are o mobilitate foarte redus (pseudartroza strns). Capetele
osoase sunt ngroate, mrite de volum, avnd un aspect de picior de elefant. ntre ele exist
un esut fibros dens.
Pseudartroza flotant este caracterizat printr-o mobilitate mare deoarece apare n
fracturile cu pierdere de substan osoas. Capetele osoase se afl la distan unul fa de
cellalt. Datorit mobilitii exagerate este cel mai prost tolerat de ctre bolnavi.
Din punct de vedere al vascularizaiei, criteriu important pentru stabilirea conduitei terapeutice, pseudartrozele pot fi:
- hipervasculare, cu capetele osoase capabile de reacie biologic n sensul continurii
procesului de consolidare oprit n stadiul de calus fibros;
86
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
- avasculare, cu capetele osoase inerte, procesul de consolidare fiind oprit din punct de
vedere histologic n faza inflamatorie.
Fractura iterativ se produce pe un vechi traiect fie precoce, nainte de expirarea termenului de consolidare, fie tardiv dup formarea calusului definitiv. Cele precoce au drept
cauz fie suprimarea nainte de termen a imobilizrii fie reluarea sprijinului sau micrilor
fr aviz medical.
Fractura iterativ tardiv este asociat cel mai frecvent osteosintezei rigide.
Se consider c fixarea rigid protejeaz osul de ncrcarea mecanic, acesta suferind
un proces de spongiozare a corticalei ceea ce i altereaz rezistena.
Osteoporoza posttraumatic (sindromul Sdeck-Leriche)
Este o complicaie ce apare n cazul fracturilor dar i al entorselor i luxaiilor. Consolidarea se desfoar normal dar local apare un proces de osteoporoz. Sunt implicai factori
endocrini, afeciuni neuropsihice. Factorul declanator este traumatismul.
Local se constat apariia unor tulburri vasomotorii nsoite de creterea activitii osteoclastelor.
Tabloul clinic cuprinde: durere local, cianoz, edem; n timp, din cauza durerii, apare
redoarea articular i atrofia musculaturii locoregionale.
Radiografic, ntr-o prim etap, demineralizarea este lacunar (imagine de nori
albi pe cer senin ) pentru ca apoi s se generalizeze (oase trasparente delimitate de o cortical subire).
Tratamentul fracturilor
Tratamentul unui pacient cu fractur cuprinde dou mari etape:
- n urgen, la locul accidentului i pe parcursul transportului;
- n serviciul de specialitate.
Primul ajutor
Se acord la locul accidentului. Este bine s ne abinem s mobilizm inutil accidentatul deoarece exist riscul s-i producem leziuni secundare sau s le agravm pe cele existente.
Cel mai bine ar fi ca aceste manevre s fie executate numai de ctre personal calificat. Se
practic o imobilizare provizorie, se administreaz antalgice i se face un bilan general al
strii pacientului.
n cazul fracturilor deschise se efectueaz o toalet a plgii, hemostaz (cel mai frecvent cu garou), pansament; se face profilaxia antitetanic i se ncepe antibioterapia.
Pe timpul transportului pacientul este supravegheat permanent. Poziia trebuie s fie
comod, adecvat tipului de fractur. De obicei se transport pe targ.
Tratamentul de specialitate se efectueaz n spital. Se face un bilan al strii generale
a pacientului i, n ordinea urgenelor, se trateaz toate afeciunile, tratamentul fracturii putnd
fi amnat pn cnd starea general a bolnavului va permite acest lucru.
Obiectivul principal al tratamentului fracturii l constituie restabilirea funciei segmentului lezat i n al doilea rnd refacerea anatomiei osului fracturat. Exist mai multe posibiliti de tratament grupate n dou mari categorii :
- tratamentul conservator care cuprinde metoda ortopedic, metoda extensiei continue i metoda funcional;
- tratamentul chirurgical.
87
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Tratament conservator
Metoda ortopedic
Metoda ortopedic pur este indicat pentru fracturile stabile (cele cu traiect transversal). Pentru fracturile instabile se folosesc diferite mijloace de stabilizare (ex.: broe metalice
ale cror capete vor fi nglobate n aparatul gipsat).
Ca tehnic aceast metod cuprinde trei timpi:
Reducerea fracturii este un prim timp obligatoriu pentru cele cu deplasare. Manevrele
care se execut sunt extensia, contraextensia i manipularea n focar. Sunt necesare dou ajutoare care realizeaz extensia i contraextensia tracionnd n axul lung al segmentului fracturat, n sensuri opuse, de o parte i de alta a focarului de fractur. Aceste manevre sunt realizate de multe ori cu ajutorul unor dispozitive mecanice. Chirurgul efectueaz manevrele de reducere n focarul de fractur.
Anestezia este absolut necesar tipul ei fiind diferit n funcie de localizarea fracturii.
Timpul doi imobilizarea (contenia) fracturii ntr-un aparat gipsat care s menin
reducerea pe toat perioada de timp necesar consolidrii. O imobilizare corect trebuie s
respecte urmtoarele reguli : aparatul gipsat s fie cptuit i s imoblizeze o articulaie deasupra i una sub focarul de fractur, extremitile (pulpa degetelor) se las libere, segmentul
anatomic s fie n poziie funcional.
Timpul trei reducerea funcional ncepe imediat dup aplicarea aparatului gipsat
prin efectuarea de contracii musculare izometrice i mobilizarea articulaiilor vecine. Dup
suprimarea aparatului gipsat, se mobilizeaz treptat i articulaiile imobilizate pn la revenirea la normal a mobilitii, forei musculare i circulaiei sanguine. n cteva luni se pot ncepe
i procedurile balneo-fizioterapice.
Metoda extensiei continue
Este o metod de tratament indicat n fracturile instabile. Cu ajutorul ei se obine reducerea i contenia fragmentelor. Manevrele sunt aceleai ca i la metoda ortopedic pur :
extensie, contraextensie i manipulare n focar. Extensia se realizeaz cu ajutorul unui sistem
compus dintr-o bro metalic Kirschner trecut transosos, potcoava Bhler i un sistem de
scripei cu greuti. Contraextensia se obine prin nclinarea patului bolnavului.
Dup 21-30 de zile, odat cu formarea calusului fibros care stabilizeaz fragmentele
osoase, extensia continu poate fi suprimat i se aplic o imobilizare n aparat gipsat.
Extensia continu poate fi aplicat folosind:
- atela Braun-Bhler ;
- un sistem special de atele telescopice, scripei i scrie cu rulmeni (extensie continu tip Rieunau).
Dup obinerea consolidrii i aceast metod este urmat de o perioad de reeducare.
Avantajul extensiei continue este c reeducarea poate fi nceput mult mai devreme
(dat fiind absena aparatului gipsat) i mai diversificat.
Metoda tratamentului funcional
Tratamentul funcional cuprinde dou metode :
- metoda funcional Lucas-Championnire ;
- metoda Sarmiento.
Tratamentul funcional Lucas-Championnire este indicat pentru bolnavii tarai sau cu
afeciuni grave la care orice manevr presupune un risc vital. Se neglijeaz n mod voit fractu88
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
ra acordndu-se prioritate ngrijirilor generale i prevenirii complicaiilor. Mobilizarea se ncepe ct mai precoce, pe msur ce durerea scade n intensitate. Riscul evoluiei spre pseudartroz este crescut.
Tratamentul funcional tip Sarmiento are la baz efectul de contenie hidraulic al prilor moi asupra fragmentelor osoase considerndu-se c mobilitatea n focarul de fractur
favorizeaz osteogeneza. Se aplic aparate gipsate bine mulate pe segmentul anatomic lezat i
epifizele osoaselor nvecinate.
Tratamentul chirurgical
Osteosinteza urmrete restabilirea continuitii osului fracturat folosindu-se materiale metalice sau biologice.
Indicaiile metodei sunt :
- absolute : fractura ireductibil, fractura asociat cu leziuni vasculare i/sau nervoase, fractura articular cu deplasare (la copil cele de tip II, III, IV din clasificarea
Salter i Harris);
- relative : fractura pe os patologic, fracturi etajate, polifracturi, fracturi instabile.
Exist cteva tipuri de osteosintez care se folosesc n practic:
- osteosinteza centromedular simpl, cu alezaj blocat dinamic sau static;
- osteosinteza cu plci metalice nurubate simple, de neutralizare, cu compresiune,
pretensionate;
- osteosinteza elastic sau semirigid;
- hobanajul;
- fixatorul extern.
Implantul metalic preia forele mecanice (de flexiune, presiune, torsiune i forfecare)
ce apar n focarul de fractur. De aceea alegerea lui trebuie adaptat fiecrui tip de fractur.
Osteosinteza se poate realiza cu focar deschis (abord direct al focarului de fractur, reducerea fragmentelor osoase i fixarea lor) sau cu focar nchis (reducere ortopedic a fracturii
sub control Rntgen-TV i fixarea fragmentelor osoase prin introducerea unui implant metalic
cuie, tije, broe, fr deschiderea focarului de fractur).
Materialele de osteosintez se extrag, n general, dup un an.
Tratamentul complicaiilor
Fractura deschis
Acest tip de fractur este o urgen chirurgical. Tratamentul difer n funcie de orarul prezentrii i tipul de deschidere. Insistm asupra respectrii cu strictee a tuturor regulilor
de asepsie i antisepsie, evitrii oricror gesturi inutile care pot produce leziuni tisulare secundare i contaminri suplimentare a focarului de fractur.
Toaleta chirurgical a plgii este bine s se efectueze n slile de operaii. Se recolteaz cu aceast ocazie o antibiogram. Antibioterapia se ncepe chiar de la prezentarea pacientului cnd se face i seroprofilaxia antitetanic.
Pentru fractura deschis tip I aceste msuri terapeutice sunt suficiente ea putnd fi tratat n continuare ca i o fractur nchis. Pentru fracturile deschise tip II III prelucrarea
chirurgical primar este mult mai laborioas: se excizeaz plan cu plan, economic la piele i
larg n musculatur, pn n esut viabil; se debrideaz minuios evacundu-se hematoamele i
materialele strine ; se spal plaga cu ser fiziologic (aproximativ 10 litri din care ultimii 2 litri
pot conine un antibiotic). Manevrele se pot repeta la 24-48-72 ore pn se obine o plag cu89
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
rat cu esuturi vii i necontaminate. Antibiograma de control este necesar. Pentru stabilizare
n fracturile deschise tip II se folosesc plcile metalice nurubate pentru membrul superior i
tijele centromedulare fr alezaj pentru membrele inferioare. Plaga, n principiu, nu se nchide. Se acoper doar implantul metalic i suprafeele articulare. Atunci cnd prile moi permit
se trec fire de ateptare care se strng la cteva zile (sutur primar ntrziat) dac evoluia
este favorabil. Cnd defectul de pri moi nu permite acoperirea plgii se recurge la lambouri
fascio-cutanate, musculare pediculate sau libere, gref cutanat. Grefarea osoas, cnd este
necesar, se face la 2-3 sptmni n cazul n care acoperirea plgii s-a realizat n primele 10
zile i dup 6 sptmmni cnd acoperirea s-a obinut pn la 14 zile.
Dac acoperirea plgii nu se obine n 14 zile fractura se consider infectat i se trateaz ca o osteit postfracturar.
Tratamentul local este susinut de cel general i obligator de antibioterapie conform
antibiogramei.
Complicaiile nervoase i vasculare
Prezena unor complicaii neurologice i/sau vasculare impune ca tratamentul fracturii
sa fie chirurgical, n urgen i ntr-o echip complex. Dup fixarea focarului de fractur se
face inventarierea i tratamentul specific al leziunilor vasculo-nervoase.
n ischemia acut localizat dac dup reducerea fracturii simptomatologia nu se remite se va efectua, n primele 4-5 ore, decompresiune prin aponevrotomie.
Interpoziia de pri moi
Tratamentul este chirurgical: se ndeprteaz elementul de interpoziie, se reduce fractura i se efectueaz osteosinteza.
Calusul hipertrofic
Numai atunci cnd acesta produce tulburri funcionale sau din considerente estetice,
la cererea pacientului, se excizeaz calusul n exces.
Calusul vicios
Pentru tratamentul calusului vicios avem la dispoziie trei metode :
- osteoclazia: const n refracturarea focarului urmat de reducere i imobilizare ; este indicat n perioada de formare a calusului ;
- osteotomia: const n secionarea osului cu sau fr rezecia unui fragment triunghiular (n cazul unor angulaii) urmat de reducere i osteosintez ; este necesar o
planificare minuioas preoperatorie ;
- rezecia unui fragment osos: implic scurtarea segmentului anatomic i de aceea de
multe ori se practic grefarea n focarul de osteotomie.
Fractura iterativ
Tratamentul este conservator sau chirurgical. Profilaxia se face prin folosirea unor
mijloace elastice de osteosintez, dinamizarea tijelor sau a fixatoarelor externe nainte de a fi
suprimate, evitarea eforului fizic intens dup extragerea materialului de osteosintez sau scoaterea aparatelor gipsate.
Osteoporoza posttraumatic
Tratamentul acestui sindrom este patogenic i const n :
- suprimarea tulburrilor vasomotorii prin blocarea reflexelor patologice cu ajutorul
unor infiltraii ganglionare sau locoregionale cu xilin ;
- refacerea structurii osoase prin administrarea de hormoni anabolizani, preparate cu
calciu i magneziu, vitamine ;
- kinetoterapie.
90
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
ntrzierea n consolidare
Se prelungete perioada de imobilizare. n caz c nu se obine consolidarea fracturii
aceasta se va trata ca o pseudartroz.
Pseudartroza
Tratamentul este difereniat n funcie de condiiile biologice locale.
n pseudartrozele hipertrofice se practic avivarea fragmentelor osoase, reducerea i
osteosinteza rigid cu compactare, cu sau fr decorticare extern sau intern (alezaj).
Pentru pseudartrozele atrofice, n plus, este necesar i grefarea osoas.
Tratamentul electric se practic n cazul eecului sau contraindicaiei metodei chirurgicale. Se bazeaz pe proprietatea cmpului electromangnetic obinut cu ajutorul unor electrozi plasai n apropierea focarului de pseudartroz sau a unor bobine externe de a stimula
osteogeneza.
B. CONTUZII
Agresiunea traumatic asupra unei articulaii este urmat de apariia durerii i impotenei funcionale. Apare o reacie inflamatorie local. Clinic se constat o zon dureroas la
nivelul articulaiei lezate i prezena hidrartrozei.
Evoluia este favorabil, sub tratament simptomatic i eventual repaus fizic, vindecarea se obine n cteva zile.
Dac impactul asupra suprafeelor articulare a fost important n timp pot apare leziuni
degenerative care vor duce la artroze.
C. ENTORSE
Entorsa reprezint o deplasare temporar a epifizelor unei articulaii peste limita
fiziologic a micrii.
Etiologie i frecven
Entorsele sunt mai frecvente la brbaii de vrst adult i sportivi. Se produc ca urmare a traumatismelor.
Fiziopatologie
Articulaiile sunt stabilizate pasiv de ctre capsula articular i ligamente. La nivelul
acestor formaiuni exist receptori proprioceptivi.
Solicitarea articulaiei ntr-o direcie anormal duce la declanarea unui reflex de contracie a unui grup muscular realizndu-se astfel stabilizarea activ. n acest fel elementele
capsuloligamentare sunt protejate.
Cnd traumatismul este prea rapid i stabilizarea activ nu se produce, apar leziuni
capsuloligamentare.
Concomitent, prin stimularea receptorilor intraligamentari, se produce o hiperemie
local activ tranzitorie. Aceasta duce la modificarea metabolismului local n zona rupturilor
ligamentare, cu acumulare de metabolii i creterea osmolaritii. Hiperosmolaritatea induce
apariia edemului. n cazul n care nu se aplic un tratament corect excitaiile ligamentare
persist i hiperemia devine permanent, ducnd la apariia unor modificri sinoviale (sinovita
viloas) i osoase (osteoporoza algic).
91
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Anatomia patologic
Leziunile capsuloligamentare variaz de la simple alungiri, n formele uoare, pn la
rupturi complete n cele grave. Rupturile pot fi n corpul ligamentului, n zona de inserie sau
cu smulgerea unei pastile osoase.
Sinoviala reacioneaz prin producerea n exces de lichid sinovial (hidartroz). Ruperea unor vase poate produce o hemartroz. n entorsele grave se pot asocia i leziuni ale elementelor musculotendinoase periarticulare.
Tabloul clinic
n entorsele uoare (gradul I) simptomatologia este dominat de durere ntr-un punct
fix situat pe traiectul unui ligament. Aceasta apare, de obicei, dup un interval liber de 1-2 ore
de la producerea accidentului, timp n care, de multe ori, a fost posibil continuarea activitii.
Impotena funcional se asociaz durerii putnd fi relativ sau absolut. La inspecie
constatm tumefierea unei fee a articulaiei i fixarea acesteia ntr-o poziie antalgic.
Palparea evideniaz punctele dureroase de pe traiectul ligamentului afectat i creterea temperaturii locale.
n entorsele medii (gradul II) la tabloul clinic prezentat anterior se adaug existena
unui revrsat articular de tip hidartroz sau hemartroz.
n entorsele grave (gradul III) apare, n plus, echimoza i mobilitatea articular
anormal (laxitatea ligamentar) definit ca posibilitatea deplasrii unei epifize ntr-o direcie
n care n mod normal micarea nu este posibil. n funcie de mrimea deplasrii, msurat
pe radiografia n poziie meninut, entorsele grave pot fi:
- tip I ndeprtarea suprafeelor articulare pn la 5 mm;
- tip II, ndeprtarea suprafeelor articulare ntre 5-10 mm;
- tip III, ndeprtarea suprafeelor articulare peste 10 mm.
Explorri paraclinice
Examenul radiografic standard este util n cazul coexistenei unor leziuni osoase (fractura asociat) sau n cazul entorselor la care zona osoas de inserie a ligamentului s-a fracturat.
Radiografiile meninute evideniaz, indirect, prin ndeprtarea suprafeelor articulare
leziunile capsuloligamentare.
Artrografia, mai rar folosit, poate obiectiva o ruptur capsular prin prezena substanei de contrast n prile moi periarticulare.
Artroscopia este util pentru evidenierea leziunilor ligamentelor intraarticulare (ligamentele ncruciate ale genunchiului).
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice i investigaiilor paraclinice.
Diagnosticul diferenial se face cu contuzia, luxaia.
Evoluia
n cazul entorselor uoare, corect tratate, vindecarea se obine n 21 zile. Entorsele
grave se vindec, sub tratament, n cteva luni.
Complicaiile entorselor grave sunt reprezentate de osteoporoza algic, sinovita i instabilitatea articular care, n timp, duce la artroz.
Tratament
Scopul tratamentului este de a obine o bun cicatrizare a ligamentului lezat.
n entorsele uoare se combate n primul rnd durerea i reacia vasomotorie prin:
- infiltraii cu: novocain 1%, hidrocortizon, hialuronidaz, alfachemotripsin;
92
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Uneori apar i leziuni osoase la nivelul epifizelor: ancoe, tasri sau chiar fracturi, n
aceast ultim situaie avnd o fractur-luxaie.
Fiziopatologie
Factorul mecanic, traumatismul, acioneaz direct sau indirect asupra articulaiei producnd deplasarea unei epifize = deplasare primar; ulterior contractura muscular
permanentizeaz aceast deplasare care ia aspectul tipic pentru diversele luxaii.
Tabloul clinic al luxaiei recente
Durerea, destul de intens i impotena funcional relativ sau absolut domin simptomatologia.
La inspecie se constat deformarea tipic fiecrei forme de luxaie.
Uneori, n luxaiile complicate, cu leziuni vasculonervoase, musculare, tendinoase sau
fracturi se asociaz i simptomatologia specific acestora.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor anamnestice, tabloului clinic i investigaiei radiologice.
Diagnosticul diferenial se face cu entorsa i fractura, toate avnd ca semne clinice
comune durerea, deformarea regiunii i impotena funcional; diferenierea se face pe baza
simptomatologiei specifice fiecrei afeciuni i a examenului radiologic.
Uneori pacienii se prezint cu luxaia redus. n aceste situaii se efectueaz testul de
team: se tenteaz reproducerea luxaiei; n momentul n care pacientul simte c epifiza ncepe s se luxeze se va opune manipulrii (test pozitiv).
Examene paraclinice
Examenul radiografic standard ofer suficiente date despre tipul de luxaie i eventualele leziuni osoase asociate.
Uneori, n luxaiile umrului sau ale oldului, se efectueaz i incidene speciale.
Evoluie i prognostic
Avnd un tablou clinic specific i zgomotos luxaiile sunt de regul repede i uor de
diagnosticat. n funcie de articulaia afectat, prezena unor complicaii dar i de tratamentul
aplicat, evoluia poate fi spre vindecare sau persistena unor sechele.
Complicaiile sunt reprezentate de:
- leziuni vasculonervoase, de la simple contuzii pn la rupturi;
- redoarea articular ce se instaleaz n timp, prin formarea unor aderene fibroase
intraarticulare;
- necroza unei epifize prin lezarea arterei nutritive;
- infecia n cazul luxaiilor deschise sau operate;
- artroza: apare n timp ca urmare a leziunilor produse la nivelul cartilagiilor articulare n timpul luxrii epifizei;
- luxaia recidivant: reproducerea ei la traumatisme din ce n ce mai mici sau chiar
n lipsa acestuia; apare ca urmare a unor leziuni anatomice predispozante sau a unui
tratament inadecvat sau nerespectat de ctre pacient (suprimarea prematur a
imobilizrii etc.);
- ireductibilitatea poate fi consecina mbtrnirii luxaiei prin neprezentarea pacientului la medic sau nediagnosticrii ei; alteori se datoreaz interpoziiei unor pri
moi (tendoane, muchi, capsul).
94
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Tratament
n luxaia recent reducerea este o urgen. Se practic sub anestezie locoregional sau
general, prin micri care refac n sens invers drumul parcurs de epifiza luxat. Rar, dac
pacientul este surprins n primele minute dup traumatism, profitnd de stupoarea
posttraumatic, se poate tenta reducerea fr anestezie.
Dup obinerea reducerii se practic o imobilizare n aparat gipsat.
A treia etap a tratamentului o constituie reeducarea i const n mobilizarea ct mai
precoce a articulaiei.
Tratamentul chirurgical este indicat n luxaiile ireductibile i cele instabile.
Intraoperator se practic reducerea sngernd, refacerea elementelor capsuloligamentare i tratamentul leziunilor anatomice predispozante. El este urmat de imobilizare i reeducare funcional.
Pentru luxaiile vechi nedureroase i cu o mobilitate bun, la persoanele n vrst, se
poate opta pentru tratament funcional: se ncearc, prin gimnastic s se obin o ct mai
bun mobilitate articular care s permit o activitate satisfctoare; la tineri tratamentul este
chirurgical.
Luxaia recidivant, pe ct de uor se produce, pe att de uor se reduce. Muli pacieni
i reduc singuri luxaia.
Nu se practic imobilizare, activitatea fiind reluat precoce; se interzic ns micrile
ce pot reproduce luxaia. Persoanele tinere, active, beneficiaz de tratament chirurgical. n
cazul luxaiilor asociate cu fracturi se trateaz nti luxaia i apoi fractura.
E. FRACTURILE ARTICULARE
Din aceast categorie fac parte fracturile al cror traiect este situat intraarticular.
Planul de fractur intereseaz osul spongios epifizar, osul compact subcondral i cartilajul articular.
Sunt recunoscute dou mecanisme de producere:
- compresiunea axial produce fractura-tasare;
- forfecarea genereaz fractura-separare.
Combinarea celor dou mecanisme produce fractura mixt.
Tabloul clinic, mai ales n fracturile articulare cu deplasare, este uneori dramatic: durere vie, impoten funcional relativ sau absolut, articulaia este mrit de volum
(hemartroz) cu reperele osoase modificate.
Manevrele de examinare vor fi efectuate cu mare pruden pentru a nu produce
deplasri secundare.
Investigaiile radiologice completeaz examenul clinic. Uneori, n fracturile fr deplasare cnd exist suspiciunea clinic dar pe clieele radiografice nu se evideniaz traiectul
de fractur, se fac explorri suplimentare prin TDM, artroscopie.
Destul de frecvent fracturile articulare sunt asociate cu leziuni capsuloligamentare.
Preoperator acestea pot fi puse n eviden prin artrografie, artroscopie sau RMN.
Evoluia fracturilor articulare depinde de doi factori:
- consolidarea osoas;
95
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
laia.
Pentru plgile cu dimensiuni mai mari toaleta chirurgical primar este obligatorie; se
nchide de regul sinoviala i, cnd este posibil, sub protecia unui drenaj i tegumentele.
Postoperator se imobilizeaz articulaia.
n plgile mai vechi de 6 ore, dup nchiderea sinovialei, la tegumente se pot lsa fire
de ateptare. i n acest caz se practic imobilizarea.
Plgile articulare mai vechi de 12 ore dar neinfectate se trateaz ca i cele prezentate
peste 6 ore; cele infectate se trateaz ca o artrit septic.
Leziunile osoase asociate impun reducerea i osteosinteza cu mijloace adecvate.
Defectele de pri moi se acoper cu lambouri pediculate sau libere.
97
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
6. ARSURILE
Arsura reprezint o afeciune local i general declanat de aciunea ageilor termici
(dar i chimici, electrici sau radici), actual sau potenial grav, cu evoluie stadial bine determinat, cu prognosticul depinznd de amploarea i evoluia leziunilor locale i a complicaiilor dar i de precocitatea i calitatea tratamentului.
ETIOPATOGENIE
Principalul factor etiopatogenic n arsuri este agentul termic care n funcie de temperatur i de timpul de aciune determin:
- alterarea echipamentului enzimatic tisular dac temperatura agentului termic a fost
ntre 46o C i 60o C; dac timpul de aciune a agentului termic este scurt i temperatura acestuia nu a depit 60o C leziunile sunt reversibile;
- necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60 o C;
- caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C;
- carbonizarea esuturilor se produce la temperaturi peste 600o C;
- calcinarea tisular care este determinat de temperaturi ale agentului termic peste
o
1000 C.
Pe de alt parte fiecare arsur poart amprenta agentului vulnerant (termic, chimic, fizic) care a determinat-o:
- flacra dezvolt temperaturi de 700800o C care acioneaz constant asupra tegumentelor (care sunt expuse), determinnd apariia unei escare care devine un ecran protector
pentru esuturile subiacente; reprezint modalitatea cea mai frecvent de producere a arsurilor;
- explozia (gaze inflamabile, vapori supranclzii etc.) care acioneaz un timp foarte
scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o1800o C, determin arsuri foarte grave att a esuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, ct i leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii,
fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substane toxice (peste 100) existente n fumul inhalat;
- lichidul fierbinte care acioneaz prin temperaturi ce nu depesc 100o C dar mai
mult timp (persistnd pe tegumente, mbibarea hainelor etc.) i genereaz leziuni profunde,
proporionale cu timpul de aciune;
- solide fierbini (metale topite etc.) care determin arsuri profunde dar bine delimitate i cu suprafa redus care se preteaz din punct de vedere terapeutic la o exciziegrefare
precoce;
- arsurile chimice determin necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant
(clorur de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaii petrolului, clor
etc.), vezicante (levizit, iperit), citotoxice (aniline), keratolitice (detergeni, aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride i fosfor
98
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
metalic. Mecanismul patogenic n arsurile chimice este complex, fiind funcie de natura substanei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic etc.) induc reacii exoterme care determin o necroz de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu
etc.) induc o reacie de hidroliz n esuturile cu care vin n contact); deasemenea este important timpul de aciune (fiind n funcie de durata contactului cu esuturile pe care le agreseaz,
cantitatea i concentraia substanei implicate) precum i capacitatea substanei vulnerante de
a se absorbi i ptrunde n circulaia sistemic, cu efecte toxice specifice asupra organismului;
- arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv dect curentul continuu), de frecven (cu ct frecvena este mai joas cu att este mai periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoar), de tensiune (volii sunt cei care ard), de
traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoas) precum i suprafaa i durata de contact cu esuturile (care au o rezisten i o conductibilitate
fa de curentul electric specific n funcie de structura lor chimic fibre de colagen, coninutul n ap i electrolii etc.). Curentul electric are dou consecine asupra corpului: determin o arsur termic (se degaj temperaturi care pot depi 2000o C) i electrocuteaz, perturbnd grav potenialul electric al celulelor; riscul este maxim atunci cnd sunt interesai neuronii i cordul (poate induce tulburri de ritm cardiac, chiar fibrilaie ventricular);
- arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiant degajat de razele
Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu etc.) sau cele degajate n cursul exploziilor atomice; pot deasemenea apare i dup expuneri cronice (iradiere cu doze mici timp mai
ndelungat prin nerespectarea normelor de protecie etc.
Pe lng efectele locale (arsura radic), apar i efectele generale care caracterizeaz
boala de iradiere.
ANATOMIE PATOLOGIC I CLINIC
coala american clasific arsurile dup criterii histopatologice n trei grade, n funcie
de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsura superficial, pragul 1 de profunzime) este arsura care intereseaz
epidermul, respectnd ns stratul bazal cu membrana bazal care rmne continu i plexul
capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu restituio ad integrum, fr sechele, n timp
scurt; iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale induce eliberarea de histamin i enzime
vasodilatatoare, responsabile (clinic) de eritem, edem, cldur i durere local (usturime);
- gradul II (arsura intermediar, pragul 2 de profunzime) este arsura care afecteaz
doar parial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea parial a membranei bazale cu stratul bazal i inconstant lezarea plexului capilar superficial, subepidermic);
este respectat dermul capilar care conine foliculii pilosebacei i glomerulii glandelor sudoripare mpreun cu segmentele de origine ale canalelor excretoare (cptuite de epiteliul pe
seama cruia se va realiza reepitelizarea zonei arse); este respectat deasemenea i plexul capilar dermic intermediar care asigur nutriia elementelor tisulare regeneratoare. Clinic apar
flictene cu coninut sero-citrin, dureroase (cnd nu este interesat plexul capilar superficial) sau
cu coninut hemoragic i foarte dureroase (dac plexul cervical superficial este lezat); un tratament local i general bine condus permite regenerarea epitelial nonchirurgical cu vindecare cvazicomplet n cazul flictenelor superficiale, cu coninut seros sau o vindecare cu preul
99
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
a cror disfuncii sunt augmentate de prezena sepsis-ului; evoluia MODS este frecvent n
cazul marilor ari, exitusul fiind aproape constant. Singurul tratamentul medico-chirurgical
adecvat, bine coordonat i agresiv poate oferi acestor cazuri supravieuirea.
EVOLUIE. PROGNOSTIC
Arsura este o plag rezultat prin aciunea unui factor fizic sau chimic.
Pentru arsurile termice, iniial elementul vulnerant este reprezentat de cldur, gravitatea leziunilor fiind n funcie de gradientul termic i de timpul de aciune. Acestora li se opune, iniial, capacitatea esuturilor de a nmagazina energia termic apoi de a-i opri aciunea,
crend un ecran protector (escara).
Pentru arsurile chimice, la factorul termic rezultat din reaciile exoterme dintre esuturi
i substana chimic agresoare, se adaug aciunea nociv specific substanei respective:
deshidratare celular brutal (caracteristic acizilor), saponificarea grsimilor, aciunea necrotic direct (prin disocierea radicalilor OH- sau H+) iar prin rezorbie n circulaia sistemic,
leziuni renale sau hepatice (caracteristic n special acizilor organici: acetic, oxalic etc). Aciunea chimic va dura pn la epuizarea substanei respective, rezultnd necesitatea terapeutic
de a institui lavaj imediat cu o soluie care s ndeprteze i s neutralizeze chimic substana
agresoare.
EVOLUIA LOCAL A BOLII ARSULUI
Arsura reprezint o entitate n dinamic; odat produs are o evoluie att spre vindecare, dac tratamentul este corect i la timp (promt) aplicat dar poate evolua i spre agravare
(aprofundare, infectare etc.) dac tratamentul lipsete sau este incorect sau tardiv aplicat.
Jackson n 1953 schematizeaz suprafaa ars n trei zone de gravitate, concentrice: zona central, caracterizat prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este nconjurat de
alte dou zone periferice (dinamice): zona de staz care circumscrie zona central i zona
de hiperemie, care o circumscrie pe a doua, ambele caracterizndu-se prin modificri pasagere
care depind de competena tratamentului aplicat. Agentul termo-vulnerant induce la nivelul
zonelor periferice (de staz i de hiperemie) reacii n lan: activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, activarea factorilor coagulrii, a complementului determin la rndul lor
apariia unor mediatori chimici (histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene, prostaglandine,
citokine etc.) care, prin activitatea edematoas, trombozant i chiar necrozant vor determina
agravarea leziunilor n aceste zone; enzimele lizozomale eliberate de celulele distruse (hidrolaze, proteaze, catepsine etc.) ca i numeroasele componente bacteriene continu prin mecanisme enzimatice procesul de distrugere a structurilor anatomice iniiat de agentul termic.
Simpla persisten a stazei n zona a doua, datorit absenei tratamentului, determin hipoxie
prelungit local i risc de necroz secundar care se adaug la necroza produs direct de
agentul termic. Rezult efectul benefic local pe care-l are rcirea imediat a zonei arse care
diminu durerea, scade edemul, diminueaz extravazarea proteinelor i scurteaz timpul de
aciune al temperaturii excesive asupra esuturilor. Rcirea dup 30 min. (dup producerea
necrozei) devine inutil sau chiar periculoas, mpiedicnd, prin vazoconstricie, aportul elementelor de aprare i reparatorii n zona ars. esuturile necrozate se vor constitui n escara
postcombustional cu o structur non-self i care va fi eliminat prin mecanisme enzimatice
104
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
dup ce rolul ei de barier protectoare n ambele sensuri va fi epuizat. Escara limiteaz aciunea agentului vulnerant dinafar, protejnd esuturile subiacente i limiteaz pierderile lichidiene cu structur complex prin plaga ars, pe care astfel o izoleaz; fiziopatologia escarei este
mult mai complex i reprezint una din cele mai actuale preocupri ale cercetrii n domeniul
arsurilor.
Vindecarea arsurii este un proces complex, implicnd mecanisme fiziologice, biochimice, celulare i moleculare, fiind un proces cu determinare genetic, controlat biocibernetic.
Arsurile superficiale care au pstrate indemne celulele stratului bazal se vor vindeca pe seama
proliferrii acestor celule; arsurile intermediare care au conservat epiteliul restant al anexelor
amputate se vor vindeca prin proliferarea i alunecarea acestui epiteliu peste plaga dermic
sau peste zonele cu o granulare minim; cu ct aceste rezerve epiteliale restante sunt mai bine
reprezentate cu att vindecarea arsurii va fi de calitate mai bun. n arsurile profunde n care
toate rezervele epiteliale au fost distruse vindecarea nu este posibil dect prin grefare cutanat. Hunt, Silver, Knighton etc descriu urmtoarele etape ale vindecrii unei plgi arse: inflamaie-deterjare, granulare, epitelizare i maturarea cicatricei. n toate etapele vindecrii un rol
important l au citokinele care au sub controlul lor migrarea i proliferarea celular precum i
multiplicarea keratinocitelor n procesul de epitelizare.
Inflamaia i deterjarea esutului necrotic este declanat de citokinele eliberate din teritoriile arse, prin mobilizarea celular ctre zona ars iniiaz procesul de vindecare; primele
fagocite care ajung n focar (n primele 24 de ore) sunt polinuclearele neutrofile care prin eliberare de enzime proteolitice, colagenolitice i fibrinolitice declaneaz procesul de debridare
al plgii arse. Ulterior neutrofilele sunt nlocuite treptat (n 48 de ore) cu macrofagele; acestea
elibereaz factori de cretere, stimulatori ai sintezei de colagen precum i stimulatori ai
angiogenezei. Mastocitele elibereaz mediatori importani ai inflamaiei (histamina, heparina,
factori chemotaxici i numeroase enzime). Limfocitele particip la reglarea activitii macrofagelor i moduleaz procesele de vindecare. Aciunea n cascad a factorilor coagulrii st la
originea procesului complicat de vindecare: n zona ars se acumuleaz plachete activate care
elibereaz Transforming Growth Factor Beta precum i alte citokine care activeaz macrofagele i fibroblatii; depunerea de fibrin realizeaz matricea care conine fibronectina cu o
cunoscut activitate privind opsonizarea bacteriilor. Nivelul sczut al fibronectinei risc invazia bacterian. Hipoxia i acidoza prin acumulare de lactat determin macrofagele s produc
citokine (factorul de cretere fibroblastic) care stimuleaz celulele endoteliale, iniiind astfel
angiogeneza.
Granularea ncepe dup ce esutul necrotic a fost debridat (tot prin activitatea macrofagelor), prin nmugurirea capilarelor secreia de colagen de ctre fibroblati i formarea matricei; iniial fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele dar n perioada de maturare,
acestea vor fi reorientate perpendicular fa de vase i paralele la suprafa. Fibroblatii apar
n jurul vaselor, reprezint rezervorul matricei proteice i sintetizeaz unii colagenul alii
colagenaze sau proteoglicani. Matricea extracelular este format, pe lng vase i celule, din:
colagen, glicoproteine structurale, fibre elastice, proteoglicani i membrane bazale care ofer
suport pentru celulele care stau pe ele i le sintetizeaz, avnd i funcia de filtru uniselectiv i
unidirecional. Colagenul acoperit de fibronectin, nafara funciei de suport fizic, moduleaz
proliferarea celular, are rol n retracia plgii (controlat de miofibroblati cu rol n diminuarea dimensiunilor plgii) i favorizeaz reepitelizarea acesteia. Fibrele elastice fac posibil
105
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
COMPLICAIILE ARSURILOR
Complicaiile arsurilor pot apare n oricare etap de evoluie, mai ales n condiiile
unui tratament precar, fiind direct proporionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul
bolnavului (vrst, tare preexistente, sarcin etc) i invers proporionale cu competena i
promtitudinea tratamentului instituit.
INFECIA ARSULUI
Apariia infeciei n arsuri determin prelungirea timpului de spitalizare i este responsabil de moartea unui procent nsemnat din pacienii cu arsuri mari, agravndu-le prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infecii sistemice, lizarea epiteliului nou aprut i eliminarea
grefelor.
Contaminarea n primele zile are loc pe seama florei din cavitile normale ale pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior s aib loc o contaminare exogen (aeromicroflora,
lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori etc.).
Infecia propriu-zis este favorizat, local de un mediu de cultur propice (plaga ars)
iar general de prbuirea aparatului imunitar la care se adaug disfuncia organelor i a sistemelor precum i deficitul nutriional; creterea duratei de spitalizare reprezint un important
factor de risc. Perioada de risc maxim de infecie este cea de eliminare a escarelor, plaga granular avnd o maxim rezisten la infecie. De o importan major n ceea ce privete infectarea arsului este calitatea i promtitudinea tratamentului local i general.
Monitorizarea evoluiei pacientului cu arsuri presupune i recoltarea periodic (consecvent) de secreii din toate plgile arse (unele plgi pot fi infectate, altele pot fi sterile) n
vederea efecturii de examene bacteriologice cantitative i calitative, antibiograma fiind de
regul cea care conduce antibioterapia, coprelat ntotdeauna cu afeciunile organice eventual
preexistente.
Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariia i evoluia infeciei;
uneori semnele premonitorii ale infeciei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea arterial,
tahipnee, ileus paralitic i prezena semnelor neurologice (confuzie, stupoare etc.). Infecia
local (neinvaziv) nerecunoscut i netratat va fi urmat de infecia sistemic, invaziv
(pulmonar, urinar, flebite etc.) care, n condiiile depresiei imunitare, are o evoluie grav,
greu de controlat.
Temperatura pacientului n infecia localizat este ridicat, pe cnd n infecia invaziv
nu asistm de obicei la pusee de hipertermie.
Escara n infecia localizat se ramolete progresiv, pe cnd n infecia sistemic este
punctat de picheteuri necrotice i se detaeaz rapid, prezentnd multiple sfaceluri; sub
escar se dezvolt o supuraie extensiv iar arsura se aprofundeaz rapid, o arsur intermediar transformndu-se ntr-o necroz local a intregului tegument (escar neagr).
esutul de granulaie n infecia localizat are culoarea roz, pe cnd n infecia sistemic acesta devine palid, atrofic, uscat, acoperit de cruste; pe suprafaa acestuia apar zone de
culoare cafeniu-neagr, plaga granular topindu-se treptat.
Examenul de laborator relev prezena formelor imature de polinucleare neutrofile,
semn important de dezvoltare a infeciei.
Examenul bacteriologic evideniaz n infecia
neinvaziv/invaziv un numr de germeni sub/peste 105 pe gramul de esut de escar, putnd
fi identificai i n alte esuturi n infecia invaziv; deasemenea n infecia invaziv apar pus108
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
tule n ariile recent epitelizate. Germenii cel mai frecvent implicai sunt: streptococul, stafilococul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), proteusul i fungii.
Infeciile cu streptococ apar primele i se caracterizeaz prin alterarea strii generale
iar local apar: durere, congestie i edem care se extind rapid.
Infeciile stafilococice apar n prima sptmn de boal i evolueaz cu febr, alterarea important a strii generale, ileus dinamic i fenomene de insuficien renal acut. Biologic este caracteristic leucocitoza marcat iar local apare necroz i puroi galben-cremos, tendina la extensie fiind limitat.
Infeciile cu piocianic apar dup prima sptmn (1ntre zilele 7 i 16) i sunt uor recunoscute datorit mirosului dulceag, caracteristic i a coloraiei albastru-verzui a pansamentului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentraie de 80% i de formol i secret toxine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie, colaps circulator, edem
pulmonar, necroz hepatic i a tubilor renali, hemoragii difuze, acidoz etc.), enterotoxina
(responsabil de enterit necrotic), fosfolipaza (cu aciune hemolitic i necrotic pulmonar)
etc.. Infeciile sistemice cu piocianic evolueaz cu apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intestinal, oligurie cu biliverdinurie i adinamie iar pe tegumente apar teritorii de necroz n plin
esut sntos; septicemiile cu piocianic sunt letale n marea majoritate a cazurilor.
Infeciile cu proteus (locatar natural al tubului digestiv) apar tardiv, n condiiile unei
igiene precare.
Infeciile cu fungi pot interesa plgile granulare atrofice neglijate (inducnd oprirea
secreiei purulente i colorarea n galben sau portocaliu a granulaiilor sau peliculei uscate
care le acoper) sau pot aprea infecii fungice sistemice dup o antibioterapie prelungit.
Profilaxia infectrii arsurilor este cea mai eficient i mai ieftin metod de combatere a consecinelor grave ale sepsis-ului prin: diminuarea colonizrii endogene (toaleta zilnic corect)
i exogene (igienizare, lenjerie steril, circuite funcionale corect concepute i respectate, limitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat, ventilaie n flux laminar steril, respectarea regulilor de asepsie i antisepsie de ctre ntreg personalul etc.); limitarea efectelor
hipoxiei (incizii de decompresiune, reechilibrare corect etc.) i creterea capacitii de aprare activ i pasiv (utilizarea preventiv a serurilor specifice (ser antitetanic, antigangrenos
etc.) i vaccinurilor, reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, acido-bazic i nutritiv a pacientului cu arsuri, o antibioterapie judicioas conform cu antibiograma etc.
EDEMUL PULMONAR ACUT
Reprezint o complicaie care n condiiile unei reechilibrri hidro-electrolitice corecte
i a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui s apar dect n zilele 4 6 (n perioada de
rentoarcere a edemelor). Clinic apar: tuse iritativ, turgescena jugularelor, raluri bronice iar
n absena tratamentului exteriorizarea spumei bronice i n formele grave colapsul.
COMPLICAIILE URINARE
Rinichiul de oc este o complicaie grav, putnd nsemna evoluia spre exitus a marilor ari dar frecvent poate fi i consecina unei reanimri insuficiente prin ntrzierea
rehidratrii i persistena hipotensiunii arteriale care induce scderea sau abolirea filtrrii
glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficiena renal acut (IRA) fiind funcional. Clinic survine oligoanuria nsoit paraclinic de hiperpotasemie, hiperazotemie i acidoz; meninerea unui flux urinar continuu de 30 ml/or previne instalarea rinichiului de oc
109
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
i a IRA organice (caracterizat anatomopatologic prin apariia leziunilor glomerulare, tubulare sau mixte).IRA organic se manifest prin prezena a trei sindroame: urinar, umoral i clinic.
Sindromul urinar se caracterizeaz prin tulburarea eliminrilor hidroelectrolitice, perturbarea excreiei azotate, diminuarea capacitii de diluie i concentrare a urinii, tulburarea
capacitii de acidifiere a urinii precum i modificri ale sedimentului urinar.
Sindromul umoral se caracterizeaz prin dezechilibrarea balanei azotate (retenia azotului neproteic, crescnd ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidro-electrolitice (pe
fondul deshidratrii extracelulare sau globale, n snge potasiul i magneziul cresc pe cnd
sodiul calciu i clorul scad, implicit cu scderea presiunii osmotice a plasmei) i acidoz metabolic.
Sindromul clinic reprezint expresia clinic a perturbrilor amintite i se manifest
prin prezena a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraie Cheyne-Stokes
sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive (greuri, vrsturi, inapeten pn la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree), hematologice (anemie
hemolitic, manifestri hemoragipare difuze) i simtome neuropsihice (cefalee, meningism,
dureri musculare sub form de crampe, convulsii, astenie, obnubilare, halucinaii, delir, alternan apatie/agitaie).
Dializa extrarenal este indicat la bonavul cu o uree sanguin peste 350 mg %,
potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.
COMPLICAIILE DIGESTIVE
Sunt complicaii care de obicei evolueaz n cadrul ocului arsurilor foarte grave sau
apar datorit unei reanimri insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi precoce i
grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scderii importante a secreiei de mucus,
autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum i erorilor de tratament.
Anatomopatologic la nivelul stomacului i intestinului apare o autoliz extensiv a
mucoasei cu ulceraii (mergnd pn la gastrita necrotico-hemoragic a arsului) sau ulcerul
Curling, hemoragii digestive i invazie microbian cu germeni anaerobi. Hemoragiile pot apare precoce (datorit evoluiei ocului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infeciei
sistemice sau greelilor terapeutice i se manifest clinic prin: hematemez sau/i melen,
tahicardie, paloare, hipotensiune arterial, transpiraii profuze, extremiti reci, meteorism i
colici abdominale. Paraclinic potasemia i amoniemia sunt crescute.
La nivelul ficatului are loc o invazie n circulaia port a produilor de degradare de
la nivelul plgii arse precum i a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci cnd
exist ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), n condiiile hipoxiei, induc
scderea semnificativ a funciilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice i a factorilor de coagulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID n capilarele hepatice etc.; poate surveni atrofia galben acut a ficatului sau hepatita autoimun. Icterul i hepatomegalia sunt de
prognostic ru, reprezentnd instalarea fazei terminale.
Pancreasul poate fi sediul unei citosteatonecroze edematoase sau hemoragice; clinic
apar inapeten, greuri, vrsturi, tulburri de tranzit (inclusiv ileus dinamic), urmate de instalarea tabloului paraclinic al unei pancratite, prognosticul fiind de fiecare dat rezervat.
110
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
COMPLICAII TROMBOEMBOLICE
Boala tromboembolic a arsului are cel puin trei cauze favorizante:
- hipercoagulabilitatea postagresional datorit creterii nivelului catecolaminelor, a
hemoconcentraiei, a hiperactivitii proteazice i a scderii fibrinogenului;
- staza: edeme, acidoz, deficit hemodinamic, absena mobilizrii;
- prezena leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau soluiilor iritante administrate intravenos;
Este o complicaie frecvent ns este diagnosticat rar n forma ei embolic (de obicei
este diagnosticat embolia pulmonar masiv, cu evoluie spre exitus); apariia dispneei, a
durerii toracice, agitaia, teama neexplicat pot fi determinate de microembolii pulmonare
care pot apare n orice moment i n oricare alt sector al circulaiei, fiind necesar supravegherea clinic permanent a pacientului ars.
COMPLICAIILE TRAHEOSTOMIEI
Atunci cnd traheostomia este necesar trebuie efectuat n condiii optime, de preferat preventiv (nu n regim de urgen care presupune existena deja a fenomenelor asfixice i a
edemului cervical. Traheostoma poate induce apariia de eroziuni i ulceraii traheale urmate
uneori de traheobronite necrotice, riscul apariiei complicaiilor crescnd net dup cinci zile
de meninere a canulei de traheostomie.
COMPLICAIILE NEUROPSIHICE
Apar de regul la marii ari, fenomenele de depresie alternnd cu nevrozele de reacie;
sunt prezente modificrile ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucinaiile,
fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifest uneori cu o agitaie
neuro-psihic extrem, necesitnd administrare de haloperidol i adesea alcool 10%, i.v., 1020 ml/zi., pe lng administrarea de glucoz i vitamine).
COMPLICAIILE GREFELOR
Eecul grefrii poate fi datorat urmtorilor factori:
- factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%);
- factori locali: absena unui esut degranulaie trofic care s asigure un pat vascular
capabil s intrein grefa, prezena germenilor (peste 105 germeni/cm3, mai ales piocianic sau
streptococul hemolitic), interpoziia de detritusuri (sau chiar aer) care s nu permit contactul
intim ntre gref i patul granular (atunci cnd hemoragia local dup degranulare este important se prefer amnarea grefrii), absena suturrii grefei la pat (atunci cnd grosimea i
ntinderea grefei o impun), absena imobilizrii segmentului grefat (care permite forfecarea
vaselor de neoformaie care trebuie s ptrund n esutul grefat pentru a-l hrni, imobilizare
necesar timp de 14 zile) precum i aplicarea unui pansament care s asigure o compresie
suficient dar neischemiant asupra grefei.
n ceea ce privete autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au
fost descrise nc fenomene de intoleran la autogrefe); necrozarea i pierderea unei autogrefe se datoreaz numai nerespectrii condiiilor de grefare descrise i niciodat prin mecanisme
imunologice.
OCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL
Poate apare dup aproximativ 60 de zile de evoluie necorespunztoare n cazul arsuri111
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
lor profunde, cu suprafa mare sau la care s-a pierdut momentul operator (rezerve biologice
consumate, lipsa donatorilor de piele, a posibilitilor de a recolta homogrefe etc.). Aceti
pacieni prezint o denutriie grav datorit unui aport deficitar sau metabolizare defectuas;
neutralizarea i eliminarea produilor de metabolism este deasemenea defectuas iar pierderile
la nivelul plgii arse sunt permanente.
Clinic pacientul prezint inapeten pn la anorexie, secreiile digestive sunt mult diminuate, este caectic (prezint edeme caectice), adinamic i areactiv (apariia complicaiilor
sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase, pacientul prezentnd adesea escare de decubitus iar plgile sunt infectate n permanen (aprarea imunitar practic nu
exist datorit incapacitii de producie).
Paraclinic se nregistreaz: hipoproteinemie sever (sub 3 g%, mascat adesea de deshidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extrem (sub 1.500.000 de
hematii/mm3, trombocitopenie, creterea glicemiei, lipidelor serice, a transaminazelor i a
ureei sanguine; fibrinogenul crete peste 1 g% iar VSH este deasemenea crescut. Pacientul
prezint acidoz, hiponatremie i hiperpotasemie. Evoluia unui bolnav ajuns n stadiul de oc
cronic este grav i necesit un tratament energic i agresiv, vindecarea fiind posibil (exist autori care consider aceti bolnavi nafara posibilitilor terapeutice) dar cu multiple sechele.
COMPLICAIILE CICATRICILOR POST-COMBUSTIONALE
Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (dup arsuri care au
epitelizat spontan dup o evoluie ndelungat, dup un tratament greit condus), nafara faptului c se pot ulcera, acestea pot maligniza (ulcerul Marjolain) chiar dup 15 45 de ani de la
accidentul combustional. Din aceste motive este justificat ablaia chirurgical preventiv a
cicatricilor vechi, hipercheratozice, vicioase, chiar dac nu prezint nici un semn de suferin
(ulceraii etc.). Profilaxia acestei evoluii nefaste, ctre un cancer cutanat, const n aplicarea
unui tratament corect, prin grefarea la timp a arsurilor.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul acestei mari urgene chirurgicale este continuu i susinut pe toat perioada de evoluie a arsurii (incepnd cu momentul producerii, pn la completa vindecare); de
promtitudinea i corectitudinea tratamentului depinde viaa bolnavului. Tratamentul ncepe la
locul accidentului i se continu n spital; tratamentul este local i general.
Tratamentul la locul accidentului ncepe cu degajarea, ndeprtarea pacientului din
locul de aciune al agentului vulnerant; cel care execut aceast prim manevr, personal calificat sau nu, trebuie s-i asigure propria protecie (va purta mbrcminte ud sau costum
special etc.). Dup evacuare se impune, stingerea flcrilor (dac acestea nc persist) cu
substane spumante (apa nu stinge produse petroliere care ard) sau nnbuite cu pturi; nu
vom permite n nici un caz pacientului s fug cu flcrile arznd. Dac mbrcmintea este
fierbinte sau imbibat cu produse inflamabile aceasta va fi indeprtat; nu se vor practica gesturi terapeutice asupra leziunilor locale (aplicare de miere de albine, albu de ou etc.). Se va
organiza ct mai repede cu putin transportul pacientului ctre primul spital, n condiii de
confort termic; concomitent se va monta o perfuzie (personalul meidco-sanitar al salvrii etc.)
n scopul administrrii de soluii perfuzabile i antalgice; este interzis administrarea de lichi112
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
de sau alimente pe cale oral. Oxigenoterapia cnd este posibil este salutar. Se va recomanda internarea n spital n urmtoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste 10% din suprafaa corpului; arsurile la copii tarai, vrstnici, indiferent de suprafaa ars; arsurile care cuprind perineul, zonele funcionale sau estetice precum i extremitile; arsurile profunde chiar
dac sunt limitate, beneficiaz de excizie-grefare precoce; arsurile chimice, prin electrocuie
sau flam electric.
Tratamentul n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, trbuie s parcurg urmtoarele
etape:
1. anamneza:
- identificarea pacientului precum i a persoanelor care l-au nsoit (sau care l-au adus
la spital); condiiile accidentrii: date despre agentul vulnerant, existena eventual
a unei explozii n spaiu nchis, inhalare de fum, oxid de carbon etc.;
- cunoaterea antecedentelor fiziologice i patologice, precum i date privind starea
actual de sntate a pacientului.
2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funciilor vitale, existena sau nu a leziunilor preexistente, cronice etc.) i examenul local care va contura
diagnosticul la internare (tipul de arsur, suprafaa, topografia, profunzimea etc.) completat de
datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la internare, avnd n vedere relativitatea acestuia datorit evoluiei anatomopatologice i fiziopatologice a leziunilor
n primele 10 zile de la accident.
3. profilaxia antitetanic activ (administrare de vaccin-ATPA) i pasiv (administrare de ser AT.);
4. prelevare de produse biologice (snge, urin) pentru examene de laborator care vor
fi efectuate n dinamic (hemoleucograma incluznd hemoglobina i hematocritul, probe hepatice, glicemie, uree, creatinin, ionogram, rezerva alcalin, proteinemie, grup sanguin,
gazele sanguine, pH-ul sanguin, volumul plasmatic, PVC, osmolaritatea, sumarul de urin
etc.), precum i recoltarea de secreii de pe mucoase n vederea efecturii examenelor bacteriologice, inclusiv al tegumentelor, nainte de practicarea oricrei toalete, n vederea cunoaterii
germenilor aflai la purttor;
5. efectuarea, n ncperi special amenajate a unei bi terapeutice (baie general cu
ap la 28 300C cu spun cu betadin sau detergent cationic, urmat de cltire cu ap steril
sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului n pat (klinitron), prevzut cu saltele speciale (care permit drenajul secreiilor), cort din cearafuri sterile, aflate n ncperi (rezerve)
special amenajate, prevzute cu aparatur care asigur umiditate controlat, oxigenoterapie (4
l/min, timp de 15 min pe or) i temperatur constant (28 32o C); bolnavul va fi aezat n
uoar poziie Trendelenburg, cu membrele afectate n poziie ridicat; monitorizarea permanent precum i multiplele manopere specializate vor fi efectuate de ctre personal calificat.
6. abordarea unei vene nafara ariei de arsur (conservnd n acelai timp capitalul
venos al pacientului), ven care va fi utilizat att pentru instituirea tratamentului ct i a anesteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lung durat, direcionat ntr-o ven central, care permite n plus i monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare n vederea monitorizrii diurezei;
8. oxigenoterapia se utilizeaz pe tot itinerariul parcurs de bolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienii cu o suprafa ars de
peste 40% din suprafaa corpului;
113
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
de scarificare (verticale i orizontale) care intereseaz escara n toat grosimea ei, ajutnd la
grbirea eliminrii acesteia; dac pacientul s-a prezentat trziu iar arsura este neglijat,
suprainfectat se practic incizii de circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de marginea arsurii, n plin burelet inflamator, pn n esut sngernd, n scopul de a ntrerupe reeaua limfatic de drenaj al toxinelor i microbilor din zona ars ctre circulaia general.
Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii trebuiesc obligatoriu pansate.
n zilele care urmeaz pacienii vor fi pansai cel puin o dat pe zi n funcie de abundena exudatului care, sub protecia analgeticelor va fi ndeprtat prin tamponament cu ser
fiziologic; pansamentele vor continua timp de 5 - 6 zile pn cnd plgile nu mai exudeaz i
vor putea fi expuse. n continuare se practic toaleta zilnic a leziunilor cu ser fiziologic i
tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene, care induce ramolirea i
eliminarea rapid a escarelor iar prin coninutul n argint ionic au efect antimicrobian. Trebuie
deasemenea avute n grij tegumentele din jurul cateterelor endovenoase sau plgile de
traheostom; trebuie supravegheate cu atenie sondele urinare sau sondele de aspiraie.
Primul bilan se face la 72 de ore de evoluie sub tratament, cnd se va aprecia dac
este indicat excizia-grefarea precoce.
Dac s-a ales tratamentul clasic, bilanul edificator se face n ziua a 9-a cnd arsurile
de gradul I i II sunt epitelizate iar arsurile de gradul III prezint escare mai mult sau mai puin detersate care permit aprecierea evoluiei epitelizrii; arsurile de gradul IV pot beneficia de
tratament agresiv: vor fi scarificate iar marginile acestora vor fi ridicate cte puin, pansamentele umede i alternativ, uscate permind clivarea escarelor i eliminarea acestora ctre ziua a
16-a, urmate de grefare dup ziua a 21-a cu autogrefe.
Electrocuiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV i cele de gradul III aflate n zone funcionale beneficiaz de un tratament chirurgical agresiv: excizie-grefare imediat, precoce sau secvenial care ncep dup 72 de ore, cu ocazia primului bilan al leziunilor.
La 10 14 zile de la internare se pot relua bile terapeutice care au o valoare excepional ntru-ct ndeprteaz depozitele din plag (cheaguri, cruste, secreii, detritusuri, enzime, microbi etc.), hidrateaz esuturile, activeaz circulaia i revigoreaz aprarea local, pe
lng efectul psihic benefic asupra bolnavului (ndeprtarea mirosului, revenirea apetitului
etc.)
TRATAMENTUL GENERAL AL PACIENILOR CU ARSURI
Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri l reprezint prevenirea instalrii ocului hipovolemic prin tratamentul tulburrilor de dinamic circulatorie prin
nlocuirea pierderilor de fluide i tratamentul dislocrilor lichidiene.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic a arsului, pe lng corectarea anemiei
i reechilibrarea oncotic este un proces de lung durat; cantitile administrate n primele 24
de ore (ealonate n trei etape a cte opt ore) difer de cele administrate n zilele urmtoare (n
scopul prevenirii hiperhidratrii) i sunt monitorizate cu ajutorul diurezei orare. Cantitatea de
lichide (Q) administrat n primele 24 de ore se calculeaz cu ajutorul formulei: Q = S% x G x
Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmulete suprafaa ars cu greutatea corpului pacientului i cu
gradul de profunzime al arsurii cu suprafaa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaug necesarul bazal de lichide administrat sub form de glucoz 5%). Jumtate din cantitatea calculat
se administreaz n primele 8 ore, urmnd ca celelalt jumtate s fie mprit n dou canti115
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ti egale i administrat fiecare n celelalte dou perioade a cte 8 ore. Ritmul de administrare
este reglat n funcie de diureza orar (care trebuie s fie de 30 35 de ml/or). Dac la sfritul primelor 8 ore, dup administrarea cantitii de lichide calculate diureza orar este nesatisfctoare se va administra un diuretic osmotic (500 de ml de manitol 20%); dac nici n aceste
condiii diureza orar nu este corespunztoare se administreaz din nou cantitatea de lichide
calculat pentru primele 8 ore.
n calculul cantitii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu trebuie
depit cifra rezultat pentru o arsur care cuprinde 50% din suprafaa corpului (pacientul
care are o arsur de 90% din suprafaa corpului va primi n primele 24 de ore cantitatea de
lichide calculat pentru o suprafa ars de 50%). Soluiile administrate vor fi izotone i izoterme.
n zilele urmtoare se calculeaz cantitatea de lichide de administrat n funcie de bilanul hidroelectrolitic (probele biologice, diureza orar, examenul clinic); se recomand diminuarea cantitii de lichide administrate abia dup primele 48 de ore de tratament.
Compoziia lichidelor care vor fi administrate este important, este diferit de la un
autor la altul i va cuprinde (dup schemele Moore sau Evans) 2/3 soluii cristaloide (soluie
de glucoz 510%, Ringer lactat sau n lips, ser fiziologic etc.) i 1/3 coloizi: plasm proaspt-congelat sau uscat-liofilizat, albumin soluie 5% (care va putea fi administrat dup
ziua a 5-a de evoluie) i snge izogrup, izoRh n cantitate de 500 de ml (dac arsura reprezint 30% din suprafaa corpului), respectiv 1000 de ml (dac suprafaa ars depete 30%) precum i plasma-expanderii reprezentai de dextran 40% (ntr-un ritm de 4 ml/Kg/or) sau n
lips, dextran 70% (ntr-un ritm de 2 ml/Kg/or) care pe lng efectul diuretic-osmotic, au i
un efect anti-sludge ameliornd semnificativ microcirculaia.
Administrarea sngelui dei prezint riscuri este recomandat de majoritatea autorilor
dup primele 24-48 de ore cnd volemia este corectat iar hematocritul tinde s scad sub
30% ntru-ct este cel mai eficient tratament antianemic de urgen (pacientul ars prezint o
anemie important datorat att aciunii diverselor toxine la nivel periferic dar i central, asupra mduvei hematogene ct i proceselor de hemoliz), i asigur meninerea homeostaziei
sanguine, al echilibrului fluido-coagulant.
Exist autori (Parkland, Brooke) care nu folosesc dect soluii cristaloide n reechilibrarea volemic a arsului.
n ceea ce privete administrarea electroliilor, dac sodiul se administreaz n soluii
cristaloide (ser fiziologic, bicarbonat de sodiu etc.) chiar din primele ore, pierderile fiind bine
compensate (monitorizate cu ajutorul ionogramei), potasiul nu se administreaz n primele
dou zile pentru-c se elibereaz n cantitate mare prin liza hematiilor iar utilizarea
manitolului ca diuretic induce reinerea potasiului la nivel renal; n zilele urmtoare eventualul deficit de potasiu se va corecta lent, administrndu-se doar necesarul bazal.
Monitorizarea echilibrului acido-bazic al pacientului ars relev cel mai adesea o acidoz fie respiratorie (n arsurile inhalatorii), fie metabolic prin disfuncie tubular renal sau
o acidoz metabolic extrarenal (hipoxie tisular, inaniie, diaree, intoxicaie cu etanol, diabet zaharat etc.) i se corecteaz cu soluie de bicarbonat de sodiu (Q ml NaHCO3 8,4% =
Deficitul de baze x G. corpului n Kg x 0,3) sau cu soluie THAM (Q ml THAM 0,3 mol =
Deficitul de baze x G. corpului n Kg), administrndu-se un maxim de 8 ml/Kg/zi. Alcaloza
poate apare doar atunci cnd pacientul prezint vrsturi abundente, nefiind caracteristic
116
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
pacientului cu arsuri.
Pe lng reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic i acidobazic pacientul ars are nevoie de tratamentul disfunciilor respiratorii, cardiace, renale, al echilibrului fluido-coagulant
dar i al tulburrilor digestive i nu n ultimul rnd de tratamentul disfunciilor imunitare i
neuropsihice (n primul rnd combaterea durerilor). n acest scop pentru tratamentul disfunciilor cardio-respiratorii sunt utilizate: oxigenoterapia, aerosoli cu substane mucolitice
(mucosolvin), bronhodilatatoare (miofilin), hemisuccinat de hidrocortizon (n doze de 1-4
grame/zi pentru combaterea edemului cilor aeriene), cardiotonice (n special la btrni, tarai,
copii).
Disfunciile echilibrului fluidocoagulant, cea mai grav fiind coagularea intravascular
diseminat (CID), pot fi prevenite cu antienzime (trasilol n doze de 500 000 u.K.i./zi utilizat
chiar din prima zi), heparinoterapia sau clivarine (pentru tratamentul hipercoagulabilitii sanguine), dipiridamolul (antiagregant plachetar, 3 fiole/zi) precum i antibioticoterapia (practicat dup primele 48 de ore de cei mai muli autori, conform rezultatelor antibiogramei).
Pentru tratamentul disfunciilor digestive, pe lng sonda de aspiraie nazo-gastric i
practicarea zilnic a clismelor evacuatorii (pacientul ars se afl n ileus dinamic), sunt necesare utilizarea pansamentelor gastrice (sucralfat), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
pantoprazol), enzime digestive (triferment, digestal) precum i administrarea de
hepatoprotectoare (arginin, multiglutin, aspatofort, vitaminele B 1, B2, B6, B12, vitamina C
etc.) n special dup ziua a asea ce constat alterarea probelor hepatice.
Prevenirea insuficienei renale datorit lezrii tubulo-glomerulare se realizeaz prin
reechilibrarea volemic sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda
Foley); diureza orar n condiiile unui aport lichidian corect nu trebuie s scad sub 3050ml/or. O diurez necorespunztoare oblig la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole de
furosemid sau manitol soluie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa.
Imunitatea pacientului ars aflat ntr-o stare de depresie ncepnd cu ziua a cincea poate fi stimulat utiliznd imunoglobuline, gamaglobulin (0,1-0,5 mg/Kgc, i.m. o doz pe sptmn), vaccinarea antitetanic(obligatorie la pacientul ars), utilizarea sistematic a serului i
a vaccinului antipiocianic precum i o serie de msuri nespecifice: protejarea funciei hepatice, administrarea hidrolizatelor de proteine (Salviamin, Aminomel, Aminofuzin), utilizarea
antioxidantelor (Peroxinorm n doze de 2-4 mg/zi) ca i antienzimele care induc o diminuare a
proteolizei enzimatice.
Durerea care reprezint un factor de agravare al ocului arsului, trebuie combtut pe
toat perioada de ngrijire a arsului prin metode farmacologice obinuite (analgetice minore
de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin, Sintalgon,
Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medicaie psihotrop de tipul Haloperidol,
Amitriptilin) sau utiliznd tehnici psihologice (hipnoza, tehnicile Yoga etc.), procedee fizice
(acupunctur, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic, fototerapia etc.), tehnici de anestezie
loco-regional sau chiar operaii neurochirurgicale efectuate pe nervi periferici sau tractusuri
ale mduvei spinrii. Anestezia general este utilizat numai pentru a putea permite efectuarea
interveniilor chirurgicale (prelucrarea primar a arsurilor, inciziile de decompresiune, de scarificare sau de circumvalare, excizia seriat a esuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de
autogrefe cutanate, degranularea i grefarea suprafeelor arse etc.).
117
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este rezervat arsurilor (intermediare i profunde) care nu s-au vindecat spontan dup trei sptmni de tratament local i general i const
fie n excizia-grefare precoce, fie n grefarea plgilor granulare.
Excizia-grefare precoce const n excizia escarelor rezultate n urma agresiunii termice i acoperirea (n aceeai zi sau maximum dup 48 de ore) a suprafeei viabile rezultate cu
autogrefe sau substituieni de piele (allogrefe, xenogrefe, substituieni sintetici etc.). Aceast
metod prezint avantaje care-i demonstreaz valoarea terapeutic: scade considerabil riscul
septic, mbuntete statusul metabolic al pacientului, scade mortalitatea, scade durata spitalizrii, cicatricile rezultate sunt de calitate superioar i nu n ultimul rnd, scade costurile.
Metoda se aplic n maximum 5 zile de la accident pentru arsurile su 30% din suprafaa corpului; pentru arsurile mai ntinse se practic excizia-grefarea a 15% din suprafaa corpului,
tehnica repetndu-se la intervale de 5 zile, pe msur ce zonele donatoare i cele grefate se
vindec.
Indicaiile exciziei-grefrii precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafa), arsurile de gradul III (exceptnd localizrile la fa, perineu i organele genitale externe
care beneficiaz de tratament conservator), arsurile chimice i arsurile prin electrocuie (la
care tehnica se aplic la 72-96 ore de la accident, dup mai multe edine de exciziedebridare).
Contraindicaiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7
g/dl), hipoproteinemie (sub 4 g/dl) i instabilitatea hemodinamic.
Din punct de vedere tehnic se practic (sub anestezie general) fie excizia tangenial
repetat (indicat n special pentru arsurile de gradul III, care ndeprteaz escara n straturi
foarte subiri pn n esut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice), fie excizia fascial
(pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care ndeprteaz, dup o incizie circumvalar,
toat escara, pn n esut sntos; excizia este urmat de aplicarea grefelor care pot fi definitive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigoi) sau nlocuitori: piele artificial (alctuit din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblatilor recoltai de la pacient i epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la
pacient) sau autokeratinocite de cultur obinute prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite de la pacient); grefarea temporar (care va fi inlocuit cnd este posibil cu grefarea
definitiv) utilizeaz homogrefe provenite de la pacieni donatori sau de la cadavre (umane),
xenogrefe (sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificial,
dermagraft, membrane sintetice etc.).
Factorii responsabili de eecul exciziei grefrii pot fi: patul preparat necorespunztor (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau coninnd resturi necrobiotice); infecia grefei
(streptococ etc.); absena unui contact intim i stabil pe toat suprafaa, ntre pat i gref
(interpoziie de corpi strini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine ntins, apariia forfecrii ntre pat i gref, datorit unei imobilizri inadecvate etc.); exercitarea unei compresiuni
excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare.
O gref aplicat corect pe un pat viabil se va integra vascular i metabolic n 5-7 zile
(cnd se inspecteaz plaga cu ocazia primului pansament de dup aplicarea grefei) dup care
va urma o evoluie biologic de 9-12 luni.
Grefarea plgilor granulare se practic n condiiile prezentrii tardive la medic a pacienilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a cror evoluie natural le
transform n plgi granulare). esutul de granulaie care acoper plaga ars este un esut con118
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
119
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
7. OCUL
A. GENERALITI.
Strile de oc sunt fenomene biologice generale generatoare de leziuni celularorganice multiple, desfurate la nivelul sistemelor de comand i control neuro-endocrinotisulare cu reflecie hemodinamic i celular-organic. Ele sunt rezultatul aciunilor cuplate
ale efectelor directe, determinate de factori agresori diveri, cu cele ale unor reacii inadecvate
( deficitare sau hiperergice) din partea sistemelor homeostazice, cu tendin la autontreinere
i amplificare, ireversibile n afara tratamentului.
1. Definiie. ocul reprezint ansamblul fenomenelor biologice conflictuale brutal instalate n homeostazia organismului, caracterizate prin mpletirea dizarmonic, n timpul i
spaiul multicelular, de elemente lezionale cu elemente reacional-hiperergice ce determin
dezechilibre hemoreologice i metabolice, cu tendin natural autoagravant.
2. Istoric. Celsus sec.I..e.n prima descriere clinic
- James Latta 1795 elaboreaz termenul conceptual valabil i astzi;
- Bloodgood 1867 termenul de hemoragie intravascular;
- Crile G.W. 1899 considera ocul drept colaps vasomotor;
- Bainbridge 1917 introduce adrenalina n tratamentul ocului;
- Moon 1938 prima descriere fiziopatologic; introduce noiunile de oc
izovolemic i hipovolemic;
- Wiggers 1950 monumentala monografie a ocului, valabil i astzi;
- Kniseli 1951- modificrile hemoreologice n oc-sludge;
- Spink i colab.Minesota 1955 ocul bacterian;
- Werle i Sutherland 1960 mediatorii n oc;
- Levis i Hollander 1962 microcirculaia n oc;
- Burghele 1963 monografia rinichiul de oc;
- Hardaway 1966 C.I.D.; utilitatea fibrinoliticelor i heparinei n oc;
- Laborit & colab. 1968 conceptul de R.O.P.A.
B. ETIOPATOGENIE
1. Clasificare etiopatogenic
Modalitate patogenic
scderea brutal a vol.
circulant (hipovolemie
absolut)
Cauze ocogene
hemoragie:
- extern
- intern
- exterioriz.
120
Aspect anatomo-clinic
- plaga arterial, venoas
- rupturi de parenchime: ficat, splina
- digestive:
- ulcer/cancer
- varice esofagiene
- genitale :
- n sarcin
- n afara sarcinii
- respiratorii- neoplasme, tuberculoz etc
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Modalitate patogenic
Cauze ocogene
- plasmoragie:
-ext.
- int.
- hidroragie
(deshidra tri acute)
- eritroragie
- deficien de pomp
cardiac
- defic. pulm.
- infecii
- tromboembolii
- accid. alergice
- insuficien/hiperfuncie endocrin
- neurogene:
- lez. S.N.C.
- periferice
Aspect anatomo-clinic
- arsuri
- peritonite, ocluzii, pancreatite,sdr. de strivire
- vrsturi, diaree, fistule digestive, transpiraii profuze
- hemolize acute posttransfuzionale sau
alergice
- intrinseci - infarct, tulb de ritm
- extrinseci - tamponada cordului
- pleurale - pneumono/hemotorax;
- parenchimat - atelectazii masive
- locoregionale: peritonit, mediastinit
- generalizate septicemii;
- tromboz de ven cav/port;
- embolii pulmonare/aorto-iliac;
- medicamentoase/nemedicamentoase
- insuf. acute suprarenal / hipofizar
- necroze acute: pneumococemii, anticoagulante
- hiperfuncii acute: feocromocitom, tireotoxicoz
- vasculare: hemoragii,infarcte; HTA.
- toxice: encefalopatii metabolice;
- dilataie acut gastric; reflexe de
nocicepie pelvi-perineale / splahnice (vasovagale / viscero-viscerale)
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Reacia oscilant postagresiv (Laborit) ce depete limbajul de codificare homeostazic a organismului este generatoare de oc. ocul este deci o R.O.P.A. dizarmonic a crei
particularitate evolutiv o constituie progresivitatea autoagravant, (R.O.P.A trebuind considerat ca un bumerang ce trebuie oprit la timp pentru a nu distruge organismul care l-a lansat, bine intenionat.)
Dup conflictul ocogen organismul genereaz o rapid reacie inhibitorii, caracterizat printr-un regim restrictiv al funciilor vitale de tip parasimpatic (cel mai vechi sistem filogenetic de aprare) care ncearc s ocoleasc un rspuns ferm. Aceasta nu reprezint ns
dect o repliere n faa agresorului, deoarece intervine rapid rspunsul simpato-adrenergic cu
circumscriere homestazic n teritoriu unor organe privilegiate (fenomenul de centralizare a
circulaiei), printr-un program verificat prin selecie i experien filogenetic.
Reacia hemodinamic de reajustare favorizeaz circulaia cerebral, coronarian, hipofizo-tiroido-suprarenalian i diafragmatic sacrificnd n schimb rinichiul, spaiul portal
(ficat, tub digestiv, pancreas), musculatura scheletic, pielea i parial pulmonul i debuteaz
cu modificri de calibru ale ntregii reele vasculare (posibile numai n vasele de tip muscular:
arteoriol-microcirculaie-venul) ce realizeaz o veritabil autotransfuzie.
2. Dinamica microcirculaiei n oc. Adevrata dram n oc se joac la nivelul
microcircular.
Schema microcirculaiei :
1. suprafaa total: capilar - 6200 m ptrai i lungimea total - 100.000 km;
2. aparatul sfincterian se contract ritmic (6-12 ori pe min) irignd maxim 5% din patul capilar pe contracie;
122
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Fig. I.7.1
Modificrile majore hemodinamice n sectorul microcirculator sunt :
- scderea volumul sanguin circulant efectiv (VSCE);
- alterarea proprietilor reologice sanguine;
- modificarea tonusului celulelor musculare prin reglaj simpato-adrenergic i metabolic local;
n faza de oc reversibil precoce la nivel microcirculator prin reacia simpatoadrenergic, se produce o spasticitate arteriolar, metaarteriolar, sfincterian precapilar i
venular prelungit, cu hipoxie, acidoz i sludge eritrocitar.
Trecerea n faza de oc reversibil tardiv corespunde microcirculator momentului deschiderii ecluzei precapilare, prin aciunea -litic a metaboliilor acizi (reglaj intrinsec). Ecluza postcapilar mai rezistent la hipoxie (lucrnd n mod normal n conditii hipoxice i avnd
reglaj intrinsec redus) se menine nchis determinnd un proces de bltire (pooling) n segmentul arteriolo-capilar, a crui consecin va fi exodul fluidic interstiial (accentuat i de
modificrile de permeabilitate capilar).
O parte din fluxul intersectorial anormal al fluidelor este preluat de circulaia limfatic, favorizat i de deschiderea unturilor venulo-limfatice, dar procesul este limitat n timp
i, raportat global, de eficien redus.
n faza de oc reversibil refractar se produce blocajul ireversibil microcirculator prin
coagulare intravascular diseminat (C.I.D), creterea sechestrului fluidic interstiial i scderea pn la anulare a returului venos.
3. Modificrile hemoreologice n oc au ca fundament hemoconcentraia (prin
plasmexodie) i anularea hipoxic-acidozic a proprietilor eritrocitare (intens energofage). Se
produce astfel blocarea lumenului capilar prin alterarea plasticitii eritrocitare, cu nmolire
(sludge) n segmentul precapilar i scderea disocierii oxihemoglobinei cu un veritabil unt
stnga-dreapta.
Sludge-ul eritrocitar asociat fenomenului de pooling (bltire), plaxmexodiei i microleziunilor intimale anoxice creeaz condiii propice declanrii CID ce va exclude ireversibil
microcirculaia.
Limita reversibil-ireversibil n oc se decide ns la nivel celular.
123
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
b) rinichiul de oc
Hipotensiunea arterial din oc determin insuficien renal de tip prerenal, tiut fiind
faptul c la valori sub 70mm Hg se anuleaz ultrafiltrarea glomerular, iar ischemia consecutiv determin anularea capacitii de concentrare (energodependent).
Prezervarea funciei renale devine ns esenial n oc deoarece hipercatabolismul endogen duce la creterea concentraiei metaboliilor(N neproteic, K+,H+,etc).
Caracteristic deci rinichiului de oc este rapiditatea apariiei i ascensiunii uremiei,
acidozei metabolice, i hiperkaliemiei, n comparaie cu IRA pur, dei urmeaz aceleai etape evolutive (debut cu oligurie sub 30ml/h;p. de stare : anurie + uremie + lez. necrotice tubulare etc.)
Din punct de vedere histopatologic, leziunile specifice sunt de tipul tubulopatiilor acute cu necroze, potenial reversibile n 24-48 h de la instalare.
Rinichiul de oc postoperator are ca factori etiologici cu aciune sinergic: ocul operator, anestezia, hipoxia i hipovolemia necompensat.
Rinichiul rmne de elecie afectat n ocul postransfuzional i n sindromul de strivire.
c) stomacul de oc
Apariia unor dezechilibre grave ntre factorii de aprare (alterarea troficitii pn la
necroz prin vasoconstricie i microtromboz, i a stratului protector de mucus) i cei de
agresiune (creterea secreiei clorhidropeptice sub influena acidozei, catecolaminelor, steroizilor, histaminei i bradikininei) determin apariia ulcerului de stres i a necrozelor ntinse
gastrice.
d) intestinul de oc
Leziunea specific intestinal este de tip necroz n lambouri sau enterocolit ulceronecrotic determinat de alterarea barierei mucoase ce las liber aciunea enzimelor proteolitice pancreatice i a florei microbiene. Apar tulburri grave de absorie i deperdiie nutritiv,
electrolitic i sanguin.
e) ficatul de oc
Indiferent de tipul de oc ficatul ramne rspntia hotrtoare unde se ncearc tamponarea tuturor anomaliilor metabolice iar prin alterarea celor peste 500 de funcii ale sale suferina hepatic n oc se transform n suferina ntregului organism.
Fenomenele de insuficien hepatica au ca substrat anatomic suferina progresiv a
hepatocitului prin edemul spaiului Disse, colmatarea sinusoidelor cu sludge eritrocitar i
CID, ce debutez la polul vascular al acestuia.
f) pancreasul de oc
Are anatomo-clinic patogenic i evolutiv elemente asemntoare pancreatitei acute.
Indiferent de tipul etiologic al ocului, suferina multipl a sistemelor de organe cu caracter autoagravant i sinergic (prin interrelaiile multiple create n filogenez) d veritabila
extrem gravitate evolutiv a ocului.
5. Evoluia parametrilor hemodinamici n oc.
Principalii parametri hemodinamici afectai n oc sunt presiunea, volumul i fluxul
sanguin, alturi de alterarea transportului gazelor sanguine (O2, CO2), elementelor nutritive,
deeurilor metabolice i transferului hemotisular. Dintre acestea cuantificabil i semnificativ
n perturbrile hemodinamice din oc rmne transportul de oxigen (DO2-oxigen deliveri) cu
exprimarea metabolic-consumul tisular de oxigen ( VO2- oxigen verocity) element reglator
i definitor al insuficienei repiratorii.
125
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Dac iniial parametrul hemodinamic afectat este caracteristic tipului etiologic de oc,
ulterior, datorit interdependenei se ajunge la o afectare uniform quadri dimensional.
Urmrile evoluiei parametrilor hemodinamici au profunde implicaii n strategia terapeutic care va trebui s situeze drept element central reconversia parametrului iniial afectat,
de limitele acestei reconversii depinznd prognosticul evolutiv n oc.
Elementele definitorii bioumorale n oc sunt rezultante ale hipercatabolismolui
catecolaminic, steroidic i tiroidian, viciat de atmosfera anoxic tisular i completat de staza
sanguin prin nchiderea periferiei i degringolada funcional a sistemelor de organe.
D. DIAGNOSTICUL STRILOR DE OC
1. Clinica ocului.
Include 2 categorii distincte :
- Simptome legate de leziunea primar ocogen diversificate pe tipuri etiologice
(traumatisme, plgi, arsuri. etc.).
- Simptome n cadrul alterrilor hemodinamice i rezonanei sistemice ale acestora
iterate dinamic-stadial n tabelul alturat
Tegumente
Starea de contien
Diametrul pupilar
Frecven respiratorie
Frecven cardiac
Presiunea pulsului
Debitul cardiac
Tensiunea arterial
Debitul urinar
Gradient to
central/periferic
Stadiu I (compensat)
oc reversibil precoce
Stadiu II (decompensat)
oc reversibil tardiv
StadiuIII (ireversibil)
oc reversibil refractar
Palide i reci
Excitatie
Mioz
Normal
Tahicardie (80-120/min)
Sczut
Sczut
Normal
Oligurie
Crescut
2. Laboratorul n oc.
Cuprinde explorarea modificrilor dishomeostazice cu expresie bioumoral :
- metabolic:
hiperglicemie
hiperlipemie
hipoproteinemie cu balana azotat negativ i creterea reteniei azotate
diselectrolitemie: creterea potasiului, magneziului cu scderea sodiului, calciului
acidobazice: acidoza metabolic cu hiperlactacidemie.
- fluidocoagulant: hemoconcentraie, hipercoagulabilitate iniial cu hipocoagulabilitate ulterior, prin activarea fibrinolizei n cadrul coagulopatiei de consum
3. Monitorizarea n oc.
Implic urmtorii parametri:
- clinici:
puls (central i periferic), tensiunea arterial, frecven respiratorie, diurez
temperatur (central i periferic), contien, diametrul pupilar;
126
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
luare in timp ce valorile sczute impun reciclare prin treptele anterioare pn la obinerea parametrilor optimi.
Tratamentul nespecific n oc mai include analgezice i sedative, corectarea
tulburrilor de coagulare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, alimentaie corespunztoare, administrarea de antimediatori (antiproteolitice Trasylol, Mesylate,
corticoterapie, antagoniti opioidergici Naloxon, blocani sau agoniti de calciu, blocante
ale sintezei n cascad a derivailor de acid arahidonic, antigeni monoclonali, terapie
antioxidant, imunomodulatori etc.), profilaxia infeciei.
3. Protezarea de organ:
- pulmon;
- cord artificial;
- rinichi artificial;
- plasmaferez etc.
128
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
taii spontane ale degetelor afectate, fr acuze din partea bolnavului. Gangrena
evolueaz lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul ncepe s prezinte
semne generale de intoxicare cu produii toxici rezultai n urma necrozei tisulare i
care duc n final la deces. Prin suprainfecie, gangrena uscat descris anterior se
poate transforma n gangren umed, cu evoluie rapid spre extensie i oc toxicoseptic.
Explorri clinice i paraclinice
Probe clinice:
- Palparea pulsului la arterele periferice, prob obligatorie pentru algoritmul diagnostic, va cerceta pulsul ncepnd cu pedioasa, apoi tibiala posterioar, popliteea i n
final femurala evideniaz cu mare probabilitate sediul obstruciei;
- Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evideniaz curenii turbionari
produi de obstacol;
- Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la vertical, urmat de bandajarea
acestuia ntr-o band elastic Esmarch. Dup 5 minute se trece n ortostatism i se
ndeprteaz bandajul. Coloana de snge va cobor pn la nivelul obstruciei, colornd membrul, mai puin zona ischemiat
- Proba Coscescu: se fac cteva leziuni fine de grataj pe toat lungimea membrului
inferior i se urmrete apariia dermografismului. n zona afectat, leziunile rmn
palide.
Probe paraclinice:
- Oscilometria; evideniaz att prezena obstruciei, cu diminuarea indicelui
oscilometric, ct i localizarea grosier a obstacolului, prin msurarea succesiv n
diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioar a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3 inferioar, 1/3 superioar a gambei, 1/3 mijlocie i n final 1/3 inferioar a gambei);
- Arteriografia- este o explorare important, fidel pentru precizarea exact a sediului
obstacolului, ns are dezavantajul de a fi o explorare invaziv, cu riscurile aferente.
Este utilizat mai ales atunci cnd se intenioneaz o reconstrucie chirurgical a arterelor mari, situaie n care explorarea este obligatorie;
- Ecografia Doppler, rmne explorarea cea mai indicat pentru datele fidele pe care
le aduce, dar i pentru faptul c este o explorare comod i lipsit de riscuri.
Forme etiologice:
1. Arteriopatia obliterant aterosclerotic (senil). Este cea mai frecvent arteriopatie
obliterant. Afecteaz n special brbaii trecui de 50 ani, fumtori. Evoluia afeciunii este
lent, n timp i intereseaz numai membrele inferioare.
2. Trombangeita obliterant Beurger (arterita juvenil). Intereseaz sexul masculin, la
vrste tinere, sub 45 ani. Pacienii afectai sunt mari fumtori. Din punct de vedere
etiopatogenic, obstrucia apare ca urmare a instalrii unei vasculopatii inflamatorii proliferative pe segmente diverse vasculare, care intereseaz att membrele superioare ct i cele inferioare. Evoluia este mult mai rapid, mergnd spre necroz succesiv sau concomitent a mai
multor extremiti.
3. Boala Takayasu, este o form de arterit determinat de proliferarea celulelor gigante n intima arterelor. Apare n special la sexul feminin, avnd character endemic n Extremul Orient. Intereseaz sistemul arterial att somatic ct i visceral, motiv pentru care manifestrile clinice sunt diverse: ischemie cerebral, angor abdominal sau pectoris, HTA renal
132
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
etc. n aceeai categorie se inscrie i boala Hurton, care intereseaz una din arterele temporale,
dnd n final cecitate unilateral de partea afectat.
4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcrii aortoiliace, determin claudicaie concomitent a ambelor coapse, absena pulsului la ambele femurale, impoten.
Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcie de forma etiologic i
stadiu.
Tratamentul igienodietetic. Consta n regim srac n lipide i cholesterol i mai ales
renunarea la fumat, cerin obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenie asigurrii
unei igiene riguroase a membrelor inferioare i protejarea de frig.
Tratamentul medical. Se adreseaz primelor dou stadii. Medicaia administrat const n vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci cnd se evideniaz o component simpatic
important), hipolipemiante, trofice vasculare i amelioratori de metabolism. Dispensarizarea
pacienilor este extrem de riguroas i implic spitalizri repetate n centrele de profil.
Tratamentul chirurgical. n funcie de stadiu patogenie, terapia chirurgical este divers, mbrcnd mai multe aspecte.
Chirurgia reconstructiv vascular, se adreseaz cazurilor cu leziuni obstructive segmentare, ale arterelor mari. Se practic plastia arterial cu grefon venos sau sintetic; by-pass
arterial, repermeabilizri arteriale etc.
Simpatectomia lombar, const n seciunea lanului ganglionar simpatic lombar,
atunci cnd componenta spastic neurologic este important (proba de infiltrare cu anestezic
a plexului simpatic lombar prin tehnica Viinevschi este pozitiv). Se obine astfel o vasodilataie paralitic care poate avea rezultate bune atunci cnd cazurile sunt bine selectate. Acelai
scop se urmrete i n interventiile de neuroliz periarterial, tehnici de microchirurgie.
In situaia instalrii gangrenei, singura obiune rmne amputaia membrului. Important este de apreciat sediul amputaiei, care trebuie fcut obligatoriu n esut sntos, care
certific succesul cicatrizrii solide. Un alt aspect urmrit este realizarea tehnic care s ofere
ulterior un esut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputaia pentru gangrene membrului inferior se realizeaz n 1/3 medie a coapsei, care ntrunete toate aceste condiii.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Cel mai frecvent, tromboflebitele membrelor inferioare apar n situaii care duc la staz venoas n sistemul venos profund:
- Imobilizare prelungit la pat (mai ales postoperator)
- Compresiuni pe venele pelvine (uter gravid, tumori pelvine mari)
- Staza indus de ortostatismul prelungit sau anumite poziii forate (meserii predispozante: frizeri, stomatologi, chirurgi, oferi de curs lung, mecanici de locomotiv)
- Efort prelungit care duce la creterea presei abdominale
- Deshidratri majore i creterea vscozitii sngelui
Clinic. Debutul afeciunii este de obicei brusc, cu dureri la nivelul muchilor gambei
sub form de greutate. Durerile se accentueaz la mers sau cu ocazia compresiunii zonei afectate. Mersul apare dificil, schioptat, determinat i de amplificarea durerilor.
Durerea poate fi evideniat clinic att la manevra de compresiune a axului venos
profound, ct i indirect, prin manevra de flexie dorsal a piciorului pe gamb (semnul lui
Homans).
Edemul gambei are o cauz mixt: inflamatorie i de staz.
Este mai important la nivelul gambei i premaleolar. Uneori este discret i se poate
evidenia doar prim msurarea comparativ a circumferinelor gambelor (totdeauna examenul
clinic trebuie fcut comparative la ambele membre inferioare!). n general edemul este moale,
las semnul godeului, ns n obstruciile severe, poate deveni dur, alb, rezistent la presiune
(flegmatia alba dolens). n situaiile grave, edemul devine cyanotic, dureros, extremiti reci,
mbcnd aspectul clasic de flagmatia caerulea dolens (flebita albastr descris de Gregoire).
Tegumentele gambei apar cel mai frecvent uor congestive, ns exist situaii n care
congestia cuprinde spaii extinse, mimnd o adevrat inflamaie local.
Temperatura local este crescut comparativ cu a membrului controlateral.
Febra nsoete fenomenele inflamatorii locale. Ea are un caracter ascendent, progresiv, de la stri de subfebrilitate (37,5-38 grade Celsius), urc n zilele urmtoare spre valori
mai mari (38,5 39 Grade Celsius) semnul lui Michaelis.
Tahicardia este proporional cu febra, pulsul periferic crescnd i el progresiv (pulsul crtor al lui Mahler).
La aceste semne specifice, pot apare semne generale: anxietatea, dispneea, care pot
anuna eventuale microembolii; dilataia venelor superficiale pretibiale (semnul lui Pratt);
semen pelviene: dureri, tulburri micionale specifice obstruciilor iliace.
Uneori, pot apare dilataii varicoase ale venelor superficiale ale gambei (varice secundare), ca urmare a devierii circulaiei de ntoarcere spre sistemul venos superficial, situaie
care ridic probleme de diagnostic diferenial.
Explorri paraclinice. Testele biologice de coagulare (Timpul Quick i Howell) sunt
absolute obligatorii, pentru evidenierea att a strii de coagulare, ct i a conducerii tratamentului.
Ecografia Doppler, evideniaz cu acuratee sediul obstacolului i gradul obstruciei.
Flebografia, este util atunci cnd se preconizeaz o intervenie chirurgical de
dezobstrucie.
Scintigrafia cu fibrinogen marcat cu I131, este utilizat pentru a obine date suplimentare privind obstacolul.
Evoluie i complicaii. Afeciunea poate debuta acut de la nceput printr-o embolie,
134
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
135
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
137
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Partea a IIa.
LUCRRI PRACTICE: MIC CHIRURGIE
138
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
semnele clinice pe care acesta le acuz (prin simptome se neleg manifestrile subiective descrise de bolnav, iar prin semne modificrile clinice obiective constatate de medic). Exista
situaii n care bolnavul caut s acorde o importan, mare unor manifestri mai "spectaculoase", dar nerevelatoare. n aceast situaie se va interveni cu ntrebri suplimentare
insistndu-se asupra tulburrilor, considerate de medic ca fiind importante. n timpul discuiei
o atenie deosebit va trebui acordat atitudinii bolnavului, mimicii i gesturilor acestuia.
n final, simptomele i semnele vor fi nregistrate n ordinea importanei i specificitii lor, iniial cele revelatoare privind suferina de organ i apoi cele cu caracter general (de
exemplu ntr-o apendicit acut succesiunea va fi durere n fosa iliac dreapt, aprare sau
contractar localizat i hiperestezie cutanat cu acelai sediu, febr, greuri, vrsturi).
B. Antecedentele heredocolaterale
Prezint o importan major n afeciuni chirurgicale cu determinism genetic i familial: ulcerul gastroduodenal, litiaza biliar i urinar, boala varicoas, cancerele din sfera genital. Intrebrile vor viza eventualele maladii prezente la rudele de snge (prini, frai, copii,
unchi, veri) i nu cele ale rudelor prin alian.
Un aspect particular vizeaz maladiile congenitale care pot influena o viitoare intervenie chirurgical: anemiile hemolitice, tulburrile de coagulare, diabetul zaharat etc.
C. Antecedentele personale
Trecutul fiziologic i patologic al pacientului are o importan major in chirurgie.La
sexul feminin ne vom informa asupra antecedentelor fiziologice legate de menstruaie (regularitate, cantitate, existena, durerilor sau a metroragiilor), sarcini, avorturi, nateri ca i de
eventualele metode de contracepie folosite de pacient i care pot fi cauza unor afeciuni
(metroanexite dup sterilete, tromboflebite dup anticoncepionale orale etc.). O atenie deosebit va trebui acordat antecedentelor patologice: infecioase, pulmonare, cardiovasculare,
digestive, urogenitale, veneriene, neuropshihice, endocrine, metabolice, careniale, traumatice,
alergice, unor eventuale tratamente medicamentoase anterioare i eventuale obiceiuri toxice
(etilism, fumat). Interogatoriul unui bolnav operat anterior va trebui s stabileasc organul
operat, boala pentru care s-a efectuat intervenia i tipul de tehnic folosit (se vor solicita
biletele de ieire din spital cu protocoalele operatorii anterioare, investigaiile importante i
rezultatul examenelor histopatologice).
D. Istoricul bolii
Reprezint esena discuiei cu pacientul care are rolul hotrtor n stabilirea diagnosticului. Discuia purtat cu bolnavul va avea permanent n obiectiv stabilirea diagnosticului i a
circumstanelor n care a aprut i a evoluat boala pn la momentul internrii. Pe tot parcursul dialogului se va cuta rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- cnd a debutat boala?
- cum a debutat boala (insidios, brusc)?
- n ce mprejurri a debutat boala (dac-debutul poate fi legat de un eveniment (alimentaie, efort, traumatism)?
- ce atitudine a adoptat pacientul (a ignorat boala, s-a prezentat la medic, a apelat la
automedicaie etc.)?
- ce tratamente a urmat eventual ce diagnostice i s-au pus anterior ?
141
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
, ct i existena unor eventuale sindroame psihice. Importante din punct de vedere clinic
apar tulburarile de contient, situaii cu care medicul se poate confrunta n practic i care
pot avea substrat organic.
- somnolena, stare n care bolnavul rspunde cu greu la stimulii externi poate apare
i n situaia unor intoxicaii exogene sau n stri uremice.
- stupoarea, stare de depresie mai accentuat, se caracterizeaz prin adinamie accentuat, rspuns foarte slab la stimuli externi puternici; clinic, n afar de cauzele psihice, poate fi determinat de strile de oc;
- coma, caracterizat printr-o inhibiie profund a activitii nervoase centrale cu
pierderea contientei dar pstrarea activitii vegetative, poate mbrca cele dou
aspecte: vigil (nsoit de agitaie) sau profund cu pierderea complet a contientei i alterarea profund a activitii vegetative; apare n chirurgie n stri terminale,
oc decompensat, come diabetice etc.
Atitudinea poate furniza informaii importante pentru diagnostic, n unele situaii grave putem descoperi cu surprindere o atitudine aparent normal (pacieni care "i duc boala pe
picioare"), alteori, dei este vorba de o afeciune minor, bolnavul poate adopta o atitudine
antalgic, exagerat. Excluznd simulrile, aceste situaii sunt generate de existena unui prag
al durerii foarte diferit, de la pacient la pacient.
Atitudinea pasiv, apatic, poate apare n afeciuni febrile, la btrni, tarai sau n stri
terminale.
n alte situaii, bolnavul poate adopta o atitudine forat, tipic pentru unele afeciuni.
n traumatismele toracice cu fracturi costale pacientul adopt o poziie de decubit lateral pe
partea lezat, pentru a-i diminua amplitudinea micrilor respiratorii care-i provoac dureri.
Aceeai atitudine o ntlnim i n colectiile pleurale unde prin poziia adoptat se combate
durerea i se las liber plmnul sntos pentru a suplea ventilator congenerul su compresat
de lichid. n tetanus apare atitudinea tipic de opistotonus, cu hiperextensie forat a corpului,
sprijinit doar n zona occipital i clcie. Poziia de "coco de puc" apare n chirurgie n
crizele de pancreatit acut, colici renale, bolnavul adoptnd o poziie ghemuit, cu
hiperflexia gambelor pe coapse i a acestora pe abdomen iar capul n hiperextensie. Crizele
dureroase abdominale (ulceroase, biliare) se nsoesc frecvent de atitudini antalgice de
hiperflexie a capului i membrelor inferioare pe abdomen, cu pumnii adunai n zona dureroas (poziia "ftului n uter"). n afeciunile nsoite de iritaie peritoneal sau n ocluzii, poziia
frecvent ntlnit este de decubit dorsal, tonic, ns apariia revrsatelor peritoneale, oblig
uneori bolnavul la o poziie ortostatic, prin aceasta cutnd s reduc la minimum contactul
dintre lichidul iritant i peritoneu. Aceeai atitudine se ntlnete i n rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare. O alta atitudine specific apare la pacienii cu arterit n stadiul III
- de durere de repaus i paroxistica nocturn, n care acetia adopt o poziie eznd cu picioarele atrnnd la marginea-patului, poziie n care se produce o uoara ameliorare a durerii.
Ortopneea poate fi ntlnit n chirurgie, la pacienii cu decompensri cardiace sau n
crizele de obstrucie traheobronic de diverse cauze.
Faciesul la inspecie poate permite aprecierea strii de sntate a pacientului, n unele
maladii avnd aspecte caracteristice. Astfel n tetanus apare"risus sardonicus" n care, datorit
contraciei musculaturii, o parte a feei este modelat pentru rs iar alta pentru plns. n hipertiroidii i mai ales in boala Basedow apare expresia tipic de spaim cu exoftalmie, ochi strlucitori i tegumente uor congestive i transpirate. Hipotiroidiile se nsoesc de faciesul "de
143
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
lun plin; rotund, infiltrat, cu trsturi terse, sprncene rare, aspect care apare i dup tratamentele cronice cu preparate cortizonice, (inflamaii cronice). Bolnavii cu peritonite acute
generalizate neglijate i ajunse n faz toxic, prezint un facies palid-pmntiu cu ochi nfundai, cearcne, nas ascuit i frunte transpirat (faciesul peritoneal).
Nu trebuiesc neglijate unele aspecte care dei apar n afeciuni cu caracter medical, au
omare importan n economia unui pacient care va suferi o intervenie chirurgical: faciesul
mitral, cu cianoz perioronazal contrastnd cu paloarea generalizat; faciesul marelui hipertensiv, cu tegumente congestive, mai ales la nivelul pomeilor i frunii, transpirat.
O serie de anomalii faciale pot atrage atenia asupra unor boii:
- sindromul Claude Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral) care atest
o paralizie al simpaticului cervical, poate avea origine n sindromul de coast cervical, gu sau tumori mediastinale, tumori orbitare sau intracraniene.
- coloraia galben a sclerelor apare n ictere de diverse etiologii; culoarea albastr a
lor apare n boala sclerelor albastre (Lobstein), care poate explica apariia unor fracturi sau luxaii la traumatisme minore sau la micri normale.
- semnul lui Argyl-Robertson (absena acomodrii pupilei la lumin, cu pstrarea celei pentru distan) apare n neurolues, faz n care se poate nsoi de dureri
colicative abdominale (pseudoab-domenul acut din sifilisul teriar).
Unele modificri la nivelul nasului pot fi orientative pentru o serie de afeciuni: "nasul
n ea" apare n sifilisul congenital, rinofima (nas conopidiform rozaceu cu teleangiectazii)
apare la marii butori sau la cei care fac abuz de condimente.
Tipul constituional: se urmrete evaluarea tuturor nsuirilor morfologice i somatice
ale unui pacient.
- statura individului poate varia n funcie de factorii ereditari, vrst, sex. Depirea
acestor limite poate ncadra individul n afeciuni endocrinologice nsoite de gigantism sau
dimpotriv nanism.
- constituia propriu-zis va ncadra bolnavul n una din cele trei tipuri, norrnostenic
(armonios), hiperstenic (obez sau cu tendin la obezitate), astenic (slab, subnutrit).
Tegumente i mucoase
Inspecia poate evidenia o serie de modificri de culoare, leziuni "elementare", soluii
de continuitate ale integritii tegumentare ca i deformri produse de traumatisme, leziuni
tumorale sau pseudotumorale.
Paloarea tegumentar apare n diverse afeciuni: anemii, nefrite, tumori maligne.
Aceasta este cu att mai pronunat cu ct afeciunea este mai grava. n situaiile de oc, paloarea este mai pregnant perioronazal, iar pacientul poate prezenta transpiraii reci n cancere, paloarea are o nuan glbuie ca paiul.
Coloraia icteric (culoarea galben a sclerelor i tegumentelor) poate fi dat de leziuni
hepato-biliare, prin depunerea bilirubinei n exces. Diagnosticul diferenial se va face cu
pseudoicterele n care coloraia glbuie sclero-tegumentar se datoreaz altor cauze (intoxicaii, cu acid picric, carotenemie). n icterele prehepatice determinate de anemiile hemolitice
apare coloraia galben-pal i se poate asocia o splenomegalie. Icterele posthepatice sau obstructive, apar n urma instalrii unui obstacol pe cile biliare, fapt care conduce la inversarea
circuitului bilirubinei conjugate i trecerea ei n snge. n icterul litiazic coloraia apare galben-verzui, survine n crize urmate de perioade de remisiune (icter ondulant), pe cnd n neo144
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
plazii, icterul apare galben-brun (icter melas), este ireversibil iar intensitatea lui crete progresiv. n ambele situaii, urina este hipercrom iar scaunele sunt decolorate. Saliva i lacrimile
apar i ele colorate n galben, iar pacientul acuz prurit intens, chinuitor, rebel la tratament
determinnd leziuni de grataj.
Icterul sclero-tegumentar se va cuta numai la lumin natural, unde se poate evidenia
mai clar.
Roeaa tegumentar poate apare sub form de "rush" n stri alergice, cancerul tiroidian medular, tumori carcinoide, sau poate fi nsoit de un desen vascular accentuat la marii
hipertensivi. Cnd apare n crize, poate avea drept cauz o stare emotiv sau nevropatic.
Congestia preponderent a feei mai ales la nivelul pomeilor apare frecvent n strile febrile.
Cianoza, coloraia albstruie a tegumentelor apare n special n tulburri ale hematozei, boli pulmonare, la cardiaci, dar poate fi dat i de unele intoxicaii (clorur de potasiu,
acid cianhidric). Pseudocianoza, poate apare n ciroze, caexie neoplazic,hipertiroidie.
Tegumentele pot suferi i o serie modificri patologice ale pigmentaiei: culoarea cenuiu-bronzat din boala Addison, culoarea brun-negricioas din melanodermie. De asemenea, poate apare o absen a pigmentrii n anumite-regiuni (vitiligo).
Erupiile tegumentare, n afar de bolile contagioase, pot apare n diverse alergii, inclusiv cele medicamentoase, n erizipel, infecii luetice.
Tot la inspectie se pot evidenia o serie de leziuni tegumentare "elementare:
- macula, zon de coloraie rozie de dimensiuni reduse far modificri infiltrative;
- petele vasculare, apar datorit unor dilataii capilare, iar cnd apar organizate pe regiuni (fa n special) poart denumirea de teleangiectazii;.
- papula, formaiune reliefat dur, de culoare roz;
- vezicula reprezint o mic decolare epidermic n care se acumuleaz lichid seros;
- bula este o vezicul mai mare plin cu lichid clar;
- pustula este o bul cu lichid suprainfectat;
- flictena reprezint o bul cu dimensiuni mai mari de 2 cm;
- ulceraia este definit ca o pierdere de substan superficial de aspect circular, care
intereseaz straturile epidermice pn la derm;
- fisura este o pierdere superficial de substan de aspect liniar;
- escara, tulburare trofic cronic, profund, fr tendin la vindecare;
- fistula, orificiu anormal prin care se exteriorizeaz secreii normale sau patologice;
- leziuni traumatice: contuzii superficiale (echimoze, hematoame), excoriaii, plgi;
- deformri produse de leziuni inflamatorii, traumatice (entorse, luxaii, fracturi) sau
tumorale;
- cicatrici posttraumatice sau postoperatorii;
- modificrile circulaiei venoase colaterale, fie la nivel toracic (sistemul cav superior),
fie la nivelul peretelui abdominal (sistemul cav inferior), sau membrelor inferioare.
Examenul fanerelor poate evidentia unghii n sticl de ceas" la bolnavii cardiaci iar la
cei cu ischemii cronice periferice fanerele sunt ngroate i friabile. Prul poate suferi unele
modificri: n hepatopatiile cronice poate fi rrit, subiat, friabil, n sindroamele de
hipervirilizare este bogat dezvoltat inclusiv n regiuni obinuit cu piele glabr.
Palparea tegumentelor aduce o serie de informaii utile: pielea uscat cu elasticitate
sczut i pliu cutanat persistent apare n deshidratrile majore iar tegumentele reci ale extre145
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
mitilor atest o ischemie cu caracter acut, arterial. n hipertiroidii, bolnavul are tegumentele
umede i calde.
esutul celular subcutanat
Aprecierea esutului adipos se realizeaz att prin inspecie prin care se poate evalua
starea de nutriie a pacientului ct i prin palpare (pliul cutanat).
Palparea esutului celular subcutanat poate evidenia o serie de formaiuni tumorale
benigne sau maligne, diverse colecii (hematoame, seroame, supuraii), sau diverse modificri
de consisten (induraii plastice).
Un element important care poate apare la nivel subcutanat este prezena edemului
(acumulare lichidian serolimfatic caracterizat prin mpstarea teritoriului respectiv i modificarea reliefurilor anatomice normale). Semnul distinctiv este apariia godeului: dup apsarea cu degetul a zonei respective persist depresiunea produsa. Edemul poate fi localizat la
o regiune, singular, cnd nsoete fenomene alergice sau vasculare, sau poate nsoi alte semne (cldur, roea etc) cum se ntmpl n inflamaii. Edemul de origine cardiac este dur,
apare decliv, este nedureros i se amplific spre sfritul zilei. Edemul renal, este alb, moale,
pufos i apare dimineaa la nivelul feei i pleoapelor, lsnd semnul godeului.
Atunci cnd edemul devine generalizat, incluznd i prezena lichidului n cavitile
seroase, el poart denumirea de anasarc .
Fluctuena este semnul caracteristic al unei colecii lichidiene: la presiunea bidigital
sau bimanual alternativ a acesteia, efectuat n dou diametre perpendiculare se obine o
senzaie de und lichidian.
n situaia n care coninutul lichidian este ntr-o anumit tensiune percepem o rezisten elastic denumit reniten, manifestare ce poate fi uneori extrem de neltoare.
Crepitaia este o dubl senzaie, palpatorie (asemntoare cu atingerea zpezii proaspete) i auditiv (sunet alctuit din mici pocnituri de intensitate joas); este determinat de
prezena aerului n esutul celular subcutanat n cazul gangrenei gazoase sau n cazul unui
traumatism cervicomediastinal sau toracic cu efracia pleurei. Crepitaia profund este semn
de certitudine al unei fracturi.
Sistemul limfoganglionar
Palparea ganglionilor periferici se va face la toate grupele ganglionare abordabile clinic: occipitali, retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei. Prezena unui grup ganglionar palpabil va trebui
interpretat att ca dimensiuni ct i din punct de vedere al consistenei, sensibilitii, mobilitii. Aprecierea se va face permanent n context clinic. Un grup ganglionar palpabil, mobil, de
consisten elastic, sensibil apare de regul n afeciuni benigne. Decelarea unui grup ganglionar dur, fix, nedureros, cu ganglioni care tind la fuziune este specific unei neoplazii. n bolile
neoplazice de sistem adenopatiile cuprind mai multe grupe ganglionare diseminate (leucemii,
limfoame).
Exist adenopatii specifice pentru anumite afeciuni. Astfel n cancerul gastric apare
adenopatia supraciavicular stnga (semnul Virchow-Troisier), n limfosarcomatoz apare adenopatia gigant laterocervical (gatul proconsular), n sifilis apare adenopatia inghinal n care
unul din ganglioni este mai mare nconjurat de ceilali de dimensiuni mai mici ("cloca cu pui").
n inflamaiile periferice ganglionii regionali apar mrii de volum, dureroi, i pot evolua spre
146
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
abcedare - adenoflegmon. Intre poarta de intrare a microbilor i ganglioni poate apare inflamarea cilor limfatice sub forma unor travee congestive subtegumentare (limfangit).
Sistemul musculotendinos
Att prin inspecie dar mai ales prin palpare se apreciaz intergritatea, volumul, tonusul i contractilitatea muscular. Daca hipertrofia muscular este cuprins n limite fiziologice
i ine de activitatea fiecrui individ, hipotrofia i atrofia muscular apar n contexte patologice. Atunci cnd are caracter regional se datoreaz unei afeciuni cu caracter neurologic sau
imobilizrii prelungite a regiunii respective, fiind mai rar de origine musculotendinoas pur.
Hipotrofiile generalizate apar n stri caectice de-diverse cauze (metabolic, endocrin sau
neoplazic).
Hipotrofia muscular la un bolnav chirurgical are o importan deosebit ntruct ea
atest un nivel proteic sczut, cu riscuri majore pentru operaie.
Exceptnd afeciunile, neurologice, n patologie pot fi ntlnite situaii de hiperexcitabilitate muscular, obiectivarea acestora fcnd parte din algoritmul diagnostic al bolii. Astfel
n hipertiroidii, un element caracteristic l constituie scderea timpului de contractilitate muscular, element evideniat prin msurarea duratei reflexului achilian. Modificri ale excitabilitii i contractilitii musculare pot apare i n dezechilibre hidroelectrolitice sau supradozri
medicamentoase.
Sistemul osteoarticular
Examinarea elementelor osoase i articulare are n vedere integritatea i mobilitatea
sistemului. Aprecierea se face prin inspecie inclusiv prin urmrirea modului de deplasare
activ i pasiv precum i prin palparea fiecrui segment n parte. Este obligatorie examinarea
comparativ a acestora.
Aspectul aparent normal nu exclude posibilitatea existenei unor leziuni nedecelabile
clinic: osteoporoz, tumori osoase, inclusiv metastatice, situaii n care sistemul osos va avea
o fragilitate sporit, cu riscul apariiei fracturilor pe os patologic.
Sunt urmrite n mod particular limitrile sau dimpotriv mobilitatea anormal a unei
articulaii, durerea, i fenomenele inflamatorii osoase sau articulare, continuitatea, deformrile, aspectul esuturilor vecine.
Examinarea clinic n patologia osteoarticular respect elemente i manevre specifice
unor specialiti (ortopedie, reumatologie).
Aparatul respirator
Inspecia toracelui va urmri n principal dou elemente: conformaia acestuia i respectiv, micrile respiratorii.
Conformaia toracelui, poate mbrca diverse aspecte patologice:
- torace emaciat cu musculatura aferent topit; .
- deformri bilaterale sau unilaterale de diverse etiologii (con-.genitale, rahitice,
traumatice, secundare unor afeciuni organice);
- torace emfizematos - prezint aspectul unui torace blocat n inspir, mrit de volum
n toate diametrele, cu fosele subclaviculare terse, coaste orizontalizate i amplitudinea micrilor respiratorii mult diminuat;
- torace rahitic (torace n caren) nsoit frecvent de cifoz. Coastele sunt turtite late147
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
naintea procedurii bolnavul va fi invitat s respire amplu, eventual s tueasc, manevre care au rolul de a ndeprta ralurile de deplisare ce apar n mod fiziologic prin ptrunderea
aerului n unele alveole nefuncionale.
Zgomotele pulmonare fiziologice care se percep sunt reprezentate de murmurul vezicular i de suflul laringotraheal.
Zgomotele i suflurile patologice mbrac numeroase aspecte:
- Diminuarea murmurului vezicular apare n emfizem, obstacole bronice, pneumonii
sau pleurezii, traumatisme toracice cu scderea amplitudinii micrilor respiratorii;
- Abolirea murmurului vezicular se nregistreaz n pneumotorax, colecii pleurale;
- Intensificarea murmurului vezicular apare compensator n diverse zone ale toracelui
atunci cnd anumite teritorii alveolare subjacente sunt excluse.
Modificrile suflului laringotraheal pot apare sub forma suflului tubar (pneumonii) sau
a suflului cavitar (chist hidatic fistulizat bronic, caverne tuberculoase). n primul caz senzaia
este de timbru, grav n ambii timpi respiratori iar n cel de-al doilea caz timbrul este mai nalt
cu senzaie de profunzime. Suflul amforic este asemntor celui cavitar dar mai amplu, fiind
produs de caviti pulmonare cu diametre mai mari de 6 cm. O entitate aparte o reprezint
suflul pleuretic, dat de colecii pleurale n cantitate redus, care se percepe ca un sunet deprtat, cu tonalitate nalt, depistat numai n expir.
Zgomotele supraadugate patologice sunt cunoscute sub denumirea de raluri. Exist
dou categorii de raluri: uscate i umede.
Ralurile uscate, se produc prin acumularea secreiilor bronice:
- ralurile ronflante, sunt grave, joase, sonore (se formeaz n broniile mari);
- ralurile sibilante, au caracter acut, nalt (se formeaz n broniile mici);
Frecvent aceste raluri apar concomitent - "zgomotul de porumbar".
Ralurile uscate apar n afeciuni n care se produce un grad de obstrucie bronic
(BPOC, bronite acute n prima faz, astm bronic, bronhopneumonii).
Ralurile umede au origine bronhoalveolar fiind produse de secreii fluide i se clasifica n :
- ralurile crepitante, perceptibile n inspir, dau o senzaie ascultatorie de sare presrat pe o plit ncins (apar n pneumonii, edem pulmonar acut);
- ralurile subcrepitante dau senzaia ascultatorie produs de aerul suflat n ap printrun pai (apar n bronite, supuraii pulmonare, broniectazii);
- ralurile cavernoase sunt raluri intense, muzicale (apar n chisturi hidatice fistulizate,
abcese pulmonare, caverne tbc).
Ascultatia vocii pacientului poate aduce informaii utile privind unele afeciuni pulmonare. Astfel, n procesele de condensare pulmonar poate apare vocea bronhofonica care
prezint o sonoritate exagerat, n afeciunile cavitare vocea are un timbru amforic iar n revrsatele pleurale importante vocea are un timbru ters, afon. De asemenea n parezele recureniale vocea este bitonal.
Tusea poate fi uscat sau productiv, cu o expectoraie sero-mucoas, mucopurulent
sau hemoptoic; uneori poate avea un volum important - vomic - prin evacuarea unei caviti
voluminoase.
Manifestarea poate mbrca diverse caracteristici: tusea iritativa, exagerat apare n
afeciunile pleurale, ''tusea amforic n pneumotorax iar tusea hemoptoic n cancerul
bronhopulmonar i tuberculoz pulmonar.
150
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Aparatul cardiovascular
Examenul aparatului cardiovascular include examenul clinic al cordului i vaselor att
artere ct i vene.
Pentru nceput se va nregistra prezena unor eventuale manifestri revelatoare pentru
suferina cardiovascular: dispneea de efort, dispneea de repaus, dispneea paroxistica nocturn, cianoza sau congestia facial, ortopneea, simptome subiective de tipul fosfenelor sau
acufenelor durerea precordial.
Inspecia cordului poate evidenia prezena pulsaiilor acestuia n spaiul V intercostal
(la persoanele slabe) i mai jos i lateral n hipertrofiile cardiace. Pulsaiile aprute n epigastru, imediat sub apendicele xifoid pot avea semnificaia unei hipertrofii ventriculare stngi sau
prezena unui anevrism, fie ventricular stng, fie aortic.
Inspecia vaselor. Existena unor pulsaii ample la nivelul arterelor carotide poate
avea semnificaia unei hipertiroidii iar dac pulsaiile mbrac aspectul de "dans arterial", orienteaz spre o insuficien aortic. Pulsaiile ample la nivel abdominal apar n anevrisme de
aort.
Aprecieri cu privire la artere se pot face i indirect:
- un membru palid, poate atrage atenia asupra unei tromboze sau embolii arteriale;
- prezena unor tulburri trofice la nivel distal atest prezena unei arteriopatii.
Inspecia sistemului venos se poate realiza direct asupra sistemului venos superficial i
indirect asupra celui profund. Astfel prezena jugularelor turgescente sugereaz staza pe vena
cav superioara. n ciroza hepatic apare un desen venos accentuat mai ales periombilical
("capul de meduz") i stelue vasculare. n tromboflebitele venelor profunde apare edemul
membrului respectiv, dur, decliv, dureros i accentuat de efort.
Varicele membrelor inferioare pot fi primare (varicele boal) dar pot avea i caracter
secundar unei tromboze profunde, calea venoas superficial fiind singura permeabil. Flebitele superficiale se pot dezvolta pe varice preexistente dar pot apare ca manifestri i n sindroamele paraneoplazice.
Prezena unor hemoroizi (dei n majoritatea cazurilor sunt primari), poate atrage atenia asupra unei hipertensiuni portale sau a unui neoplasm rectal.
Palparea cordului urmrete confirmarea informaiilor furnizate de inspecie.
ocul apexian se percepe n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular,
atunci cnd inima are dimensiuni normale. n hipertrofiile cardiace, ocul se poate percepe cu
intensitate maxim n spaiul VI intercostal stng. La persoanele obeze, datorit orizontalizrii
cordului, ocul se percepe n spaiul IV sau V intercostal stng dar pe linia axilar anterioar.
La cei slabi i longilini ocul este deplasat spre spaiul VI intercostal pe linia medioclavicular
(cord "n pictur").
Tot prin palpare, la compresiunea ficatului, n insuficiena cardiac dreapt sau global
se obine refluxul hepatojugular.
Palparea vaselor: La nivel arterial, palparea urmrete perceperea pulsului arterial
periferic care este important n primul rnd pentru a evidenia permeabilitatea vasului iar apoi
pentru aprecierea unor stri patologice.
n practic, se caut pulsul pentru arterele periferice importante la locul n care acestea
se gsesc pe un plan osos:
- carotida, anterior de sternocleidomastoidian, pe tuberculul lui Chassaignac;
- subclaviculara, pe relieful primei coaste;
151
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Aparatul digestiv
Este aparatul cu cea mai frecvent patologie chirurgical, examinarea lui efectunduse direct la nivelul segmentelor accesibile (cavitate bucal, faringe, anus) i indirect la nivelul
celorlalte segmente, prin examenul abdomenului.
Cavitatea bucal se examineaz ncepnd cu buzele, unde se va nregistra orice anomalie existent privind conformaia, culoarea, sau prezena unor leziuni . Apoi examinatorul
va nregistra prezena unei eventuale halene cu caracter patologic: halena diabetic, foetorul
hepatic etc. Examenul limbii ofer date importante cu privire la starea general a bolnavului:
- limba "prjit" din deshidratrile mari;
- limba sabural din afeciunile febrile, boli digestive;
- limba zmeurie, la btrni, infecii urinare, ciroz;
- limba depapilat, in anemia pernicioas;
- limba "n hart geografic", n achilii gastrice;
- mrgritelul, n infecii cu candida;
- alte modificri patologice, leucoplazii, ulceraii, tumori etc.
Examenul cavitii bucale va fi completat cu examinarea dinilor, gingiilor, mucoasei
jugale i a vlului palatin. Examenul faringelui i amigdalelor se va efectua cu o spatula,
avnd o surs de lumin corespunztoare.
Esofagul nu este accesibil examenului clinic dect n situaia unor diverticuli sau tumori voluminoase, evidente paracervical stng.
Examenul abdomenului
Aduce datele cele mai importante cu privire la aparatul digestiv. Examinarea i nregistrarea datelor n foaia de observaie va urmri iniial tubul digestiv, apoi organele anexe.Toate cele patru metode clinice de examinare au o valoare deosebit, n cazul aparatului
digestiv.
Inspecia abdomenului, se va realiza sistematic pe toate regiunile acestuia, pornind
de la etajul superior abdominal. Inspecia va aprecia urmtoarele elemente:
- supleea i mobilitatea cu micrile respiratorii; prezena peristalticii;
- prezena unor modificri de volum globale sau deformri regionale;
- prezena unor cicatrici postoperatorii, fistule sau alte leziuni.
Orice modificare privind supleea i mobilitatea abdomenului este de natur patologic. Imobilitatea abdominal sugereaz prezena unei inflamaii peritoneale. Cnd aceasta este
generalizat, cauza o constituie o peritonit determinat de perforaia unui organ cavitar (digestiv, urinar sau genital) sau pancreatita acut.
Modificarile de volum abdominal pot apare sub forma abdomenului excavat (caectici,
cei cu rezecii ntinse ale tubului digestiv) sau mrit de volum.
Aceast ultim situaie va trebui deosebit de abdomenul obezului sau de abdomenul
"butorului de bere". Distensia global abdominal apare n ocluzii, peritonite neglijate, cirotici, ascit neoplazic, megadolicocolon. Distensia localizat poate apare n unele ocluzii
segmentare (volvulus), distensii gastrice de diverse cauze, formaiuni intraabdominale sau
torsiuni de organe. De asemenea uneori se nregistreaz semnul Kussmaul (unde peristaltice
vizibile pe peretele abdominal) n ocluzii sau torsiuni de organe.
Prezena unor cicatrici postoperatorii sau fistule poate fi orientativ pentru diagnosticul afeciunii prezente. n cazul unei hernii, la inspecie se precizeaz varietatea topografic,
reductibilitatea n repaus dorsal, expansiunea formaiunii la efort sau tuse.
153
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
n final, odat cu practicarea tueului rectal, nu trebuie omis inspecia orificiului anal
i a regiunii perianale i sacrococcigiene.
Palparea abdomenului, ofer multiple informaii utile, cu condiia ca aceasta s fie
efectuat corect. Pentru a asigura succesul acestei investigaii se vor respecta cteva principii:
- pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu coapsele i gambele uor flectate; medicul este aezat n dreapta bolnavului, fie pe pat, fie aezat pe un scaun,
- minile examinatorului trebuie s fie calde, examinarea cu mini reci poate invalida
manevra datorit reaciilor involuntare de aprare ale bolnavului;
- palparea se va efectua cu micri blnde pornind din zone opuse regiunii dureroase;
- iniial se va face o palpare superficial a peretelui abdominal; dup ce pacientul se
va obinui cu mana examinatorului se va realiza o palpare profund, cu micri mai
ferme.
Palparea abdominal se poate efectua mono- sau bimanual. Palparea bimanual se
poate face cu palmele aplicate paralel sau cu palma dreapt aplicat peste cea stng. O metod particular de palpare - prin acroaj - se adreseaz organelor situate sub rebordul costal
(ficat, splin). n anumite situaii palparea impune adoptarea de ctre pacient a unor poziii de
decubit lateral.
Prin palpare se va aprecia elasticitatea tegumentului, turgorul muscular, eventuala hipotonie su contractur, prezena hiperesteziei cutanate, sensibilitatea superficial i profund.
Palparea profund apreciaz modificarea dimensiunii, poziiei i structurii unor organe (ficat,
splin, pancreas) sau prezena unor tumori. n aceast ultim situaie, palparea va aprecia sediul, dimensiunile (n cm), forma, sensibilitatea, limitele, mobilitatea, consistena i eventual,
organul de care aparine.
Se cerceteaz prezena aprrii sau contracturii musculare prin palpare blnd, progresiv, invitnd bolnavul s respire rar i profund, distrgndu-i concomitent atenia cu diverse ntrebri.
n absena iritaiei peritoneale, contractura voluntar cedeaz, peretele abdominal permind examinarea palpatorie.
Hiperestezia cutanat (semnul Dieulafoy) reprezint un rspuns exagerat - durere vie,
chiar contracie muscular subjacent - la o atingere sau contact minim al peretelui abdominal.
Aprarea muscular - musculatura din zona corespunztoare focarului inflamator peritoneal se contract opunndu-se presiunii minilor examinatorului, bolnavul semnalnd totodat o exagerare a durerii.
Manevra de decompresiune brusc dup apsare progresiv, prelungit poate determina provocarea sau exacerbarea durerii (rebound tenderness, semnul Blumberg) - are valoare
diagnostic controversat.
Contractura muscular reprezint o tonicitate permanent a musculaturii abdominale,
localizat sau generalizat, nedepresibil la palpare - n maximul ei oferind aspectul clasic de
abdomen de lemn. Semn precoce valoros, patognomonic n special pentru perforaiile viscerale, contractura muscular diminueaz n fazele tardive ale peritonitelor.
Prezena semnelor de iritaie peritoneal, i n special a contracturii, plaseaz bolnavul
n categoria abdomenului acut de decizie chirurgical rapid !
n unele afeciuni nsoite de durere localizat de intensitate mai redus, palparea poate
pune n eviden prezena acesteia prin manevre specifice (manevrele apendiculare, manevra
Murphy pentru colecist etc).
154
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Alte semne care pot fi evideniate palpatoriu sunt: mpstarea, prezena unui "plastron"
(bloc) inflamator, fluctuena (colecie lichidian), clapotajul sau "balon simptomul" (organ
cavitar cu staz lichidian).
n cazul unor hernii sau eventraii, prin palpare se obin datele cele mai importante
pentru diagnostic: dimensiunea orificiului, reductibilitate, impulsiune la tuse, natura coninutului, calitatea peretelui abdominal periorificial.
Percuia abdomenului, trebuie realizat n decubit dorsal, cu peretele abdominal relaxat. Tehnic, se practic cu degetele minii stngi aplicate intim pe abdomen, uor deprtate,
percutnd cu mediusul minii drepte peste acestea. Ritmul aplicat este acelai ca la torace.
Procedura va fi identic cu cea de la palpare, plecnd din zone situate la distan de regiunea
afectat. n mod normal, percuia obine un ansamblu de sunete sonore i mate, n funcie de
natura organului subjacent. Tehnica este util pentru aprecierea dimensiunilor ficatului i
splinei, identificarea ascitei i a tumorilor chistice.
Sunetele sonore (timpanism) depistate patologic se datoresc acumulrii de aer fie n
tubul digestiv (aerofagie, ocluzii intestinale) fie n peritoneu (sonoritatea prehepatic din ulcerul perforat, perforaii de diverse cauze ale intestinului sau colonului).
Matitatea patologic poate apare n revrsate lichidiene peritoneale (peritonite, ascit,
hemoragii interne) i are drept specific deplasarea sediului acesteia pe flancuri odat cu modificarea poziiei bolnavului, sau se poate datora apariiei unor tumori, cnd are sediu fix relativ
bine delimitat.
Evidenierea clar a unui revrsat lichidian din peritoneu, atunci cnd are un volum
important (minimum un litru), se poate face prin cutarea semnului valului.
Tot prin percuie, se pot declana sirnptome specifice unor afeciuni:
- semnul clopoelului (Mandel), n apendicita acut (percuia dureroas n fosa iliac
dreapt);
- semnul lui Bouveret, pentru provocarea undelor peristaltice din ocluzii sau stenoza
piloric.
Ascultaia abdomenului, poate aduce informaii importante privind peristaltica tubului digestiv. Prezena unor zgomote hidroaerice difuze la nivel abdominal, (zgomot de "gluglu") n contextul prezenei distensiei abdominale i a durerilor colicative precum i absena
tranzitului pentru materii fecale i gaze reprezint un semn clar de ocluzie intestinal.In mod
normal se percep zgomote hidroaerice dar acestea sunt rare i de intensitate sczut.
Scderea sau absena zgomotelor, intestinale este caracteristic pentru peritonite i ileusul paralitic. Sunt de asemenea descrise "frecturi" n tumori hepatice sau infarctul splenic.
Aparatul urogenital
Examenul urogenital include examenul clinic al rinichilor, ureterelor, vezicii urinare,
prostatei i al organelor genitale interne i externe.
Inspecia va urmri iniial prezena unui glob vezical, care apare ca o bombare bine
delimitat la nivel median subombilical, cu polul inferior ascuns de pubis. Etiologia acestei
formaiuni devine cert n condiiile obiectivrii retentiei urinare (prin sondaj).
Examenul organelor genitale externe poate evidenia :
1. La brbat:
- malformaii: hipospadias, fimoz. ectopii testiculare, infantilism;
- inflamaii: uretrite, afeciuni veneriene, orhiepididimite, cowperite;
- formaiuni: hidrocel, varicocel, chisturi de cordon, tumori testiculare sau peniene.
155
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
2. La femeie:
- malformaii: infantilism, heterosexualitate (valabil i la brbat), anomalii uretrale
sau vaginale;
- inflamaii: uretrite, vaginite, bartholinite, afeciuni veneriene;
- formaiuni: tumori uretrale sau vaginale. chisturi labiale, chisturi Naboth.
Examenul genital extern la femeie se va completa cu un examen cu valvele, care poate
permite inspecia endovaginal i a colului uterin. Acest examen se efectueaz n poziie
gennpec-toral, pe o mas ginecologic.
Astfel se pot identifica tumori intravaginale, vaginite, cervicite sau tumori ale colului
uterin, prolapsuri vezico-rectale.
Palparea rinichilor este posibil numai cnd acetia sunt mrii de volum, n rest lojele lombare sunt libere. Exis mai multe metode de palpare renal:
- procedeul bimanual Guyon, cu bolnavul n decubit dorsal ca pentru abdomen, examinatorul de partea rinichiului ce va f examinat: o mn palpeaz din posterior loja
lombar n lungul ei, iar cealalt anterior, n hipocondrul respectiv;
- procedeul Israel, bolnav n decubit lateral opus lojei renale care se palpeaz, iar
minile se aplic ca in primul procedeu;
- procedeul monomanual Glenard, bolnav n decubit dorsal ca pentru examinarea abdomenului, iar medicul, de partea opus, palpeaz lomba cu policele plasat anterior
iar celelalte degete, posterior n lomb. Procedeul este folosit la persoanele slabe i
la copii.
Prezena unui rinichi palpabil denot fie o hidronefroz, fie un rinichi tumoral. Obinuit, rinichiul ptozat nu este palpabil n decubit, ci numai n ortostatism, cnd poate fi redus n
poziie normal.
Palparea ureterelor nu este posibil, n schimb se poate pune n eviden
durerea de tip ureteral la nivelul punctelor dureroase ureterale (fig. II.1.1):
- superior situat la trei laturi de
deget lateral de ombilic, pe orizontala
trasata la nivelul acestuia (fig. II.1.1- a);
- mijlociu (Tourneux) situat la intersecia dintre linia bispinoas i vertical
pornind de la unirea a 2/3 externe cu 1/3
intern a arcadei crurale(fig. II.1.1- b);
- inferior se cerceteaz prin tueu
Fig. II.1.1. Puncte dureroase ureterale
rectal (sau vaginal), pe peretele lateral.
Palparea vezicii urinare este posibil atunci cnd aceasta este plin, aprnd ca o formaiune ovoid, neted, bine delimitat, la nivel hipogastric. Cand este goal, vezica se poate
palpa uneori prin acroaj retropubian.
Palparea organelor genitale externe aduce date importante n completarea inspeciei:
sensibilitate, consistena etc.
Tueul rectal (i/sau vaginal la femeie), manevr obligatorie n examinarea bolnavului chirurgical, ofer date: suplimentare de o importan capital att pentru sfera genitourinar, ct i pentru cavitatea peritoneal i organele coninute.
156
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
vului. Aici sunt trecute: curba febril, diureza, pulsul i tensiunea arterial, scaunele, numrul
de zile de spitalizare i numrul de zile din perioada postoperatorie. Sunt consemnate, dup
caz, date despre aspectul i debitul drenajului, fistulelor, aspiratelor etc.
Analiza zilnic a curbei febrile a pacientului are o importana deosebit pentru aprecierea evoluiei i pentru adoptarea din timp a unor msuri terapeutice. Astfel creterea temperaturii la un pacient operat, poate anuna apariia unor complicaii septice locale sau generale,
fistule sau tromboembolie. n aceste situaii febra va fi analizat n contextul altor semne premonitorii cu caracter patologic. Totodat, trebuie inut seama de faptul c imediat
postoperator se poate instala o stare febril pe durat scurt de 24-48 ore, fr semnificaie
patologic (febra "de resorbie"). Evaluarea curbei febrile nu trebuie absolutizat ca oglind a
strii septice, ntruct la btrni i tarai, deseori areactivi, pot apare fenomene septice grave
far febr.
Epicriza
Ultima parte din foaia de observaie, epicriza, este rezervat concluziilor i recomandrilor la externare. Aici se trec pe scurt cauzele care au adus pacientul n faa medicului, diagnosticul formulat, tratamentul efectuat, evoluia sub tratament a bolnavului, starea la externare i recomandrile finale (regim, condiii de via i munc ulterioare,.concediul medical
acordat) precum i protocolul controalelor ulterioare.
159
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
2. EXPLORAREA PARACLINIC
N PRACTICA CHIRURGICAL
Progresul tehnologic al tiinelor fundamentale (chimie, fizic, biologie) a condus la o
permanent evoluie a mijloacelor de investigaie paraclinic - n special n domeniul imagisticii i a tehnicilor de endoscopie, multe din acestea mbinnd demersul diagnostic cu un gest
terapeutic.
Trebuie reamintit c anamneza i examenul clinic contribuie la stabilirea a 2/3 din totalul diagnosticelor chirurgicale (Borlase 1993), restul de 1/3 fiind precizate prin determinri
mai mult sau mai puin sofisticate.
Pe de alt parte testarea preoperatorie de rutin a tuturor bolnavilor care vor fi operai
mai ales n chirurgia electiv - nu apare justificat. Aceasta deoarece att modificrile neprevzute ct i cele ale testelor paraclinice care pot schimba indicaiile terapeutice sunt reduse numeric i n plus nu pot fi asociate cu morbiditatea postoperatorie (Macphersson 1993).
Toate acestea fac ca practica efecturii tuturor analizelor, cteodat solicitat de pacient,
alteori determinat de o gndire medical limitat sau n scopul protejrii de eventuale consecine medico-legale s fie considerat critic.
Exist n plus tentaia de a supraevalua explorrile paraclinice, apelnd la acestea nainte de a epuiza mijloacele clinice, filozofie proprie att medicilor fr experien ca i celor
rutinieri, ncremenii n proiect (Liiceanu 1990), n cadrul unui adevrat delir
investigatoriu (Weil 1978).
n practic trebuie alese doar acele investigaii utile fiecrui caz n parte care pot confirma diagnosticul clinic, preciza pe cel etiopatogenic i pot limpezi logica medical n cadrul diagnosticului diferenial.
Strategia acestor explorri apreciaz raportul risc/beneficiu ntre bilanul minim absolut necesar unor intervenii apreciate obiectiv i statistic ca minore i analizele sofisticate,
uneori extrem de costisitoare, n situaia unor diagnostice real dificile i operaii de amploare.
Aspectele medico-legale trebuie n mod onest prevzute att n cadrul justificrii actului chirurgical (mai ales n condiii de urgen sau diagnostic incert) ct i al caracterului invaziv al
unor explorri, legate uneori de riscuri prohibitive.
Rezumnd laboratorul nu trebuie situat naintea clinicii iar cei care o fac n-au neles
nimic nici din clinic nici din laborator (Haieganu 1955).
Exist actualmente un numr considerabil de teste hematologice, biochimice, bacteriologice, virusologice (i pentru parazii sau micoze), hormonale, enzimatice, imunologice etc.
Acestea sunt fericit completate n numeroase cazuri de metodele imagistice, de la cele mai
vechi radiologia simpl sau cu substane de contrast pn la moderna rezonan magnetic
nuclear (RMN) i explorrile endoscopice.
Mandatorii sunt uneori i examinrile morfologice mai ales n diagnosticul cancerului
ca i probele funcionale, cele care apreciaz activitatea normal i patologic a diverselor
aparate i organe. Multitudinea de explorri existente n prezent necesit o grupare a acestora
160
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
n investigaii de bilan, unele obligatorii naintea oricrui act operator i investigaii efectuate
n scopul precizrii diagnosticului.
In plus n cazul interveniilor de urgen este justificat efectuarea analizelor de rutin,
diferit de operaiile elective (efectuate la rece) cnd explorarea urmeaz de regul un algoritm bine stabilit.
Investigaiile de uz curent privesc:
a) Explorarea statusului hematologic: n ordine valorile concentraiei hemoglobinei,
hematocritului i mai puin numrarea eritrocitelor. De asemenea obligatorie este determinarea leucocitelor (important n infecii severe sau afeciuni maligne hematologice) i mai ales
a plachetelor pentru aprecierea riscului de sngerare n operaie. Viteza de sedimentare a hematiilor crete n boli inflamatorii i tumori. n unele situaii este necesar puncia medular
pentru determinarea numrului de celule hematoformatoare.
b) Testele de hemostaz pot fi mprite n teste care msoar factorii de coagulare
(timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin) i teste care evalueaz numrul i
funcia trombocitelor (timpul de sngerare). n cazuri mai dificile sau intervenii de amploare
deosebit se determin consumul protrombinei i se efectueaz trombelastograma.
c) Explorrile biochimice de rutin cerceteaz modificrile principalelor constante
sanguine: glicemia, proteinele i electroforeza, lipidele sanguine, concentraia ureei i creatininei (care aduc informaii asupra funciei renale). Dozarea bilirubinei, urobilinogenului, probelor hepatice (adesea neconcludente), fierului seric dar mai ales investigaia cu bromsulfonftalein aduc date orientative asupra funciei hepatice.
d) Valorile principalilor electrolii serici i urinari (sodiu, potasiu, calciu, bicarbonat,
cloruri etc) ca i ale echilibrului acidobazic n deperdiiile severe (tratament cu diuretice, deshidratri, vrsturi, diaree, arsuri) trebuie atent estimate i corectate naintea actului operator,
n special hipopotasemia constituind un factor de risc n cazul bolnavului chirurgical. Disfunciile digestive i malnutriia impun testri specifice.
e) Unele leziuni celulare elibereaz enzime specifice a cror dozare este util n diagnosticarea unor afeciuni: transaminazele glutamat oxalacetic (TGO) i glutampiruvic
(TGP) n hepatitele cronice n timp ce fosfatazele alcaline traduc atingerea canaliculelor biliare n cele colestatice; creterile amilazelor n snge i urin sunt semnificative pentru suferinele pancreatice acute.
f) Metodele de cercetare a imunitii exploreaz imunitatea umoral n care evidenierea antigenilor microbieni, virali, carcinoembrionari ca i a diverilor anticorpi (antileucocitari, antitrombocitari dar i antitiroidieni sau antiinsulinici) furnizeaz informaii complementare diagnosticului etiopatogenic, informaii (denumite generic markeri tumorali) foarte
utile n diagnosticul afeciunilor maligne. Pot fi pui n eviden prin tehnici radioimunologice
i anticorpi antinucleari sau antimitocondriali. De asemenea este cercetat imunitatea celular
respectiv funcia de reacie limfocitar la diveri antigeni ca i capacitatea acestora de a distruge celulele int.
g) Investigaia hormonal contribuie la evaluarea unor tulburri funcionale i mai ales
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv n patologia chirurgical a glandelor endocrine. n afara testelor indirecte elemente obiective sunt furnizate de dozrile radioimunologice ale diverilor hormoni.
h) Puine afeciuni chirurgicale pot necesita o investigaie genetic (totui diabetul, hemofilia etc avnd un impact major asupra actului operator necesit o ct mai complet explorare).
161
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
serie de seciuni transversale ale diverselor poriuni ale corpului care analizate de un computer
realizeaz o traducere n imagini a diverselor densiti tisulare vizibile pe un ecran i nregistrabile pe film.
Computertomografia ofer detalii importante asupra anatomiei normale i patologice a
diverselor organe i mai ales n procesele expansive, unele profund situate i greu accesibile
altor explorri . Acuitatea metodei este sporit de folosirea unor substane de contrast administrate intralumenal sau intravascular. La pasivul metodei trebuiesc trecute iradierea pacientului i costul ridicat.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) constituie o tehnic imagistic modern de
vrf. Principiul metodei const n plasarea pacientului ntr-un cmp magnetic puternic care
determin alinierea tuturor protonilor (nuclei de hidrogen, majoritatea componeni ai apei
din esuturi i organe). Aplicarea ulterioar a unei radiaii electromagnetice oscilant induce
rezonana protonilor i emiterea unor semnale radio caracteristice. Acestea sunt nregistrate
electronic i prelucrate de un computer care le transform n imagini vizualizate n diverse
incidene .
Metoda este folosit n special n patologia cerebral i a mduvei spinrii dar i n
studiul funciei cardiace i a vitezei i volumului fluxului vascular n vasele mari.
Tehnicile endoscopice se adreseaz n primul rnd tubului digestiv, abordat la polul
superior (esofag, stomac, duoden) sau inferior (rect, colon) dar i aparatului respirator i celui
urinar. Utilizat iniial n scop diagnostic (vizualizare, eventual biopsie) metoda are n prezent i un larg impact terapeutic extragerea unor corpi strini, alcoolizare, coagulare sau
scleroterapie n leziuni ulceroase i mai ales varice esofagiene, extirparea unor polipi gastrici
sau colonici, dilatarea unor stenoze esofagiene sau oddiene, extragerea prin papilosfincterotomie a unor calculi inclavai n papil.
Combinarea cu transductoare speciale realizeaz aa-zisa ecografie intralumenal sau
chiar intraoperatorie pentru evaluarea extensiei parietale, a organelor adiacente sau decelarea
unor formaiuni (metastatice) n organe parenchimatoase (ficat, pancreas). Tot endoscopic se
poate realiza plasarea unor stenturi proteze irezorbabile n stenoze maligne esofagiene sau
biliare. Combinat cu laparoscopia se pot realiza prin endoscopie unele operaii minim invazive (gastrostomii, anastomoze ntre stomac i un pseudochist pancreatic etc).
Metoda endoscopic permite i urmrirea periodic postterapeutic (vindecarea unor
leziuni ulceroase, evoluia unei polipoze sau rectocolite ulcerohemoragice).
Endoscopia traheobronic este util pentru diagnostic i n aspirarea secreiilor cilor
respiratorii, extragerea corpilor strini etc.
n patologia renoureteral cistoscopia este att diagnostic ct i terapeutic pentru
numeroase afeciuni ale aparatului urinar inferior (hematurii de diverse origini, litiaz, tumori
etc). Rezecia endoscopic a adenomului de prostat este o intervenie de uz curent iar cu dispozitive speciale se pot extrage chiar calculi ureterali.
Laparoscopia diagnostic s-a dezvoltat n ultimul timp datorit evoluiei instrumentelor pentru chirurgia laparoscopic fiind larg utilizat n practica ginecologic dar i n vizualizarea direct a unor leziuni, tumori profunde cu prelevare de biopsii i stadializarea acestora,
evitnd o chirurgie inutil.
Diagnosticul morfologic, histologic sau citologic reprezint etapa final, decisiv pentru identificarea unui proces patologic, terapeutica optim i prognosticul unui bolnav.
165
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
166
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
3. ASEPSIA I ANTISEPSIA
A. ASEPSIA
Definit ca totalitatea mijloacelor prin care se previne contactul microbilor cu plaga
(operatorie), este o metod profilactic i se realizeaz prin sterilizare.
Sterilizarea cuprinde o serie de mijloace care realizeaz distrugerea microorganismelor
(bacterii, ciuperci, virui, inclusiv formele sporulate) prin mijloace fizice sau chimice, a tuturor materialelor care vin n contact cu soluia de continuitate n timpul actului terapeutic: instrumente, materialul moale, materialul de sutur, materialul de cauciuc, seringi, ace, inclusiv
apa, periile sau lufele i spunul necesare antiseptizrii minilor chirurgului.
Sterilizarea prin cldur se poate realiza prin:
1. cldura umed (autoclavarea i fierberea);
2. cldura uscat (pupinel, flambarea).
Sterilizarea prin cldur umed
a) Autoclavarea
Este o metod de sterilizare n mediu de vapori supranclzii prin presiune la 2,5 atmosfere, la o temperatur de 140C, timp de 30 minute (din momentul atingerii parametrilor
privind temperatura i presiunea).
Este metoda de elecie privind sterilizarea materialului moale (cmpuri, comprese, vat, mee, halate, bonete, mti), materialele de sutur (a chirurgical), precum i periile, lufele i apa necesare antiseptizrii minilor chirurgului. Toate aceste materiale sunt pregtite n prealabil (marginile scmoase ale compreselor,
meelor sunt ascunse n tiv etc) i aezate n recipiente speciale numite
casolete cu diferite mrimi (fig. II.3.1). Acestea sunt cutii metalice confecionate din alam nichelat sau cromat pe ambele suprafee; pereii
laterali sunt perforai i dublai de un sistem ce permite nchiderea sau
deschiderea comunicrii casoletei cu mediul n care se afl.
Materialul moale (textil) dup mpturire se aeaz pe categorii
n casolete (cu dimensiuni adecvate) iar dup nchiderea capacului se
deschide sistemul de comunicare al coninutului casoletei (lame metalice
care culiseaz lsnd ferestrele perforate deschise) i astfel se introduc n
autoclav; vaporii de ap supranclzii, sub presiune, vor ptrunde prin
Fig. II.3.1.
orificiile laterale (exist casolete care prezint orificii i la nivelul capacului prevzut de asemenea cu sistem de nchidere/deschidere) realiznd sterilizarea.
Dup terminarea sterilizrii (i rcirea autoclavului) casoletele se scot, manevrate cu
atenie cu ajutorul mnerelor i imediat se nchid orificiile de comunicare cu ajutorul dispozitivului special (lamele metalice culizeaz invers i obstrueaz ferestrele perforate) astfel nct
materialele sterilizate s poat fi pstrate sterile (24 de ore).
Pe fiecare casolet se va aplica o etichet pe care se va consemna data, ora i numele
167
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Fig. II.3.2
Fig. II.3.3
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Alcoolul etilic 70-90% cu aciune bactericid, este folosit pentru antiseptizarea tegumentelor (inclusiv cele subiri - axil, scrot).
Este contraindicat utilizarea alcoolului n plag datorit proprietii de a precipita
proteinele, distrugnd aprarea local i formnd o crust sub care se poate dezvolta flora microbian.
Cu aceleai proprieti este folosit alcoolul sanitar (spirt) care conine alcool etilic
70%, alcool metilic 10% i un colorant (albastru de metil) pentru a fi uor de identificat.
b. Iodul
Tinctura de iod (iod metaloid 10 g + iodura de potasiu 4g + alcool etilic 90% 136g /
iod metaloid 2g + iodura de potasiu (sodiu) 3g +alcool etilic 50% 100ml); soluia proaspt
este cel mai puternic antiseptic, distruge bacteriile, fungii, protozoarele, moderat viruii.
Este folosit pentru dezinfecia tegumentelor (pregtirea cmpului operator se obine
badijonnd tegumentele cu tinctura de iod de 3 ori la intervale de 3 minute).
Dezavantajele utilizrii sale sunt:
- iritaia tegumentelor subiri, acoperite de pr (axila, scrot), motiv pentru care nu se
folosete n aceste regiuni; soluiile vechi prin formarea acidului iodhidric sunt iritante n orice zon, motiv pentru care nu se folosesc dect soluii proaspete i nu se
aplic sub forma pansamentului umed (comprese mbibate n iod, aplicate pe tegumente);
- riscul alergic care impune testarea prealabil a bolnavului la iod;
- nu se aplic n plag datorit neutralizrii aprrii locale a esuturilor i precipitrii
proteinelor care formeaz o crust sub care se pot dezvolta microbii.
Se prezint ca o soluie de culoare brun cu miros caracteristic de iod.
Iodul solubilizat n substane tensioactive neionice de tipul polietilenglicolilor, este neiritant i netoxic i produsele rezultate sunt cunoscute sub numele de iodofori (Wescadine,
Povidone-Jodine, Josa, Betadine etc.); au proprieti de detergeni (prin substana tensioactiv) i germicide (prin iod).
c. Clorul activ: Cloraminele
Derivai clorurai la nivelul azotului aminelor, ai cror proprieti germicide rezult
prin eliberarea clorului activ prin hidroliz i descompunere rapid sau lent, funcie de pH:
Cloramina B - n soluie 0,1-0,3% (coninnd 25% clor activ) este folosit pentru
antiseptizarea plgilor; pe lng proprietile germicide, clorul activ elimin i esuturile necrozate, sfacelurile jucnd rolul unui microbisturiu chimic; nu este toxic pentru esutul viu n
concentraia precizat mai sus.
n concentraie de 5-6% este folosit pentru dezinfecia lenjeriei care se obine dup 2 ore.
Se prezint sub form de tablete de 500 mg sau pulbere care dizolvat se prezint ca o
soluie uor tulbure cu miros caracteristic de clor.
Cloramina T (mianina, actinina - conine 30% clor activ) - are aceleai proprieti ca
i cloramina B, dar prezint avantajul c nu sedimenteaz, putnd fi folosit pentru dezinfecia
unor caviti profunde, septice (piotorax inchistat, dup evacuarea puroiului etc).
Soluia Dakin (hipocloritul de sodiu), 0,5% clor activ, cu proprieti antiseptice puternice i de dezagregare a esuturilor moarte (considerat bisturiul chimic al esuturilor),
este eficient doar n irigaii continue sau intermitente.
Apa de Javelle (hipocloritul de potasiu) are aceleai proprieti i indicaii ca i cloramina.
173
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Clorhexidina (spray sau soluie de alcool izopropilic i clor organic) este folosit pentru pregtirea cmpului operator (Plurexid, Hibisol) sau in combinaie cu antibiotice i hidrocortizon (Bioxiteracor) n tratamentul arsurilor i al plgilor suprainfectate. Preparatul cunoscut sub denumirea de Septivon (un preparat de triclorcarbon) este utilizat pentru aseptizarea
tegumentelor.
d. Oxigenul n stare nscnd:
Apa oxigenat (H2O2) - este folosit n concentraie de 3% (preparat dintr-o soluie
de perhidrol cu o concentatie de 30%) sau din tablete de perogen (2 tb la 200 ml ap steril)
pentru aseptizarea plgilor, soluiilor de continuitate din cavitatea bucal (n stomatologie); se
prezint sub form de soluie incolor n care se degaj bule de O2 prin agitare, cu miros caracteristic.
Are efect bacteriostatic (n special asupra germenilor anaerobi inducnd un mediu puternic oxigenat), hemostatic i dezodorizant; produce liza esuturilor devitalizate i eliminarea lor.
Prezint dezavantaje ca: lizeaz catgutul, induce congestia esuturilor ntrziind cicatrizarea, produce arsuri chimice ale seroaselor.
Nu se folosete n arsuri i n caviti nchise.
Acidul boric - folosit sub form de pulbere (alb) sau n soluie 3% pentru
antiseptizarea plgilor - dezvolt oxigen nscnd pe o durat mai lung, dar de mai mic intensitate fa de apa oxigenat; se poate folosi i pentru mucoase; este eficient n special n
plgile infectate cu bacil piocianic (secreii verzui cu miros dulceag carateristic).
e. Colorani azoici
Rivanolul: se prezint sub forma unui praf galben sau soluie 10; este folosit frecvent pentru antiseptizarea plgilor, sub form de irigaie sau pansamente umede, fiind bine
tolerat de esuturi.
Permanganatul de potasiu sub form de cristale violet sau soluie 3% de culoare roz,
este folosit n special pentru antiseptizarea mucoaselor, n urologie (irigaii uretrovezicale).
Metaseptul (pansterina) este folosit pentru pregtirea cmpului operator la persoanele
alergice la iod; coloreaz n verde tegumentele i mucoasele;
Albastru de metil este folosit ca antiseptic n dermatologie, ORL; coloreaz n albastru tegumentele i mucoasele; n chirurgie este folosit pentru colorarea (i marcarea ) traiectelor fistuloase (pentru a fi uor identificate).
Administrat per os (n soluie diluat 1/10) se elimin prin urin (antiseptic urinar) sau,
n suspiciune de fistul digestiv, se elimin pe traiectul fistulos modificnd culoarea drenajului i indicnd astfel prezena fistulei.
Violetul de genian - 0,5-1% folosit n special n dermatologie, coloreaz tegumentele n violet
Iodoformul - pulbere galben cu miros caracteristic, este folosit pentru antiseptizarea
plgilor nesecretante (avnd i un efect cicatrizant) i n stomatologie.
f. Derivai ai metalelor grele (Hg, Ag)
Hg:
- Oxicianura de mercur soluie 1/4000 folosit n urologie pentru pstrarea sondelor,
toaleta meatului uretral etc;
- Fenoseptul folosit (rar astzi) pentru antiseptizarea plgilor n soluie de 1-2 0 iar
a minilor i a cmpului operator n soluie de 6,60; Tiomersalul soluie 10 utilizat (n trecut) pentru antiseptizarea minilor i a cmpului operator, n soluie al174
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
175
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
4. PANSAMENTUL I NFAREA
A. PANSAMENTUL
Este o metod de mic chirurgie cu ajutorul creia se realizeaz protecia specializat a
unei plgi asigurndu-i vindecarea.
Un pansament corect trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
1. asigure asepsia plgii, n acest sens materialele cu ajutorul crora se realizeaz un
pansament (comprese, vat, mee, instrumentar ), trebuie s fie sterile;
2. realizeze antiseptizarea unei plgi accidentale, infectate, cu ajutorul unor substane
chimice (antiseptice) aplicate sub forma unui pansament umed care, implicit, asigur i asepsia (mpiedic ptrunderea florei microbiene dinafar n plag);
3. realizeze absorbia eventualelor secreii ale plgii prin calitile absorbante ale materialelor folosite (vat hidrofil acoperit de un strat de tifon din bumbac pentru a nu lsa
scame n plag);
4. pansamentul trebuie s fie schimbat ori de cte ori este nevoie (mai des pentru plgile secretante i mai rar pentru cele curate); schimbarea pansamentului permite n acelai
timp inspecia plgii n vederea aprecierii evoluiei acesteia;
5. manevrele cu ajutorul crora se realizeaz un pansament trebuie s fie blnde,
adecvate strii locale a plgii, pentru a nu produce durere (pansamentele uscate, aderente la
plag sau la pilozitatea regiunii trebuie s fie umezite (ap oxigenat, soluie cloramin sau
soluie Dakin, soluie de rivanol etc.) pentru a nu produce noi leziuni (amplificnd durerea) i
a ntrzia vindecarea.
Materialul necesar
- materialul moale, steril, meninut n casolete speciale: comprese de tifon, mee de
tifon, tampoane i pernue de vat; att tifonul ct i vata sunt confecionate din
bumbac 100% care-i confer hidrofilia, elasticitatea i termoizolarea necesar unei
protecii complete plgii;
- instrumentar special pentru manipularea materialului moale i pentru tratarea plgii
- pense portampon, pense anatomice i chirurgicale fr dini, sonde canelate, stilet
butonat, chiurete, foarfeci i bisturie - steril, meninut n casolete speciale, mnui
sterile.
Tehnica pansamentului
Pacientul se afl ntr-o poziie care permite accesul uor la plag, funcie de starea general a acestuia i de regiunea anatomic unde se afl plaga ce trebuie pansat.
1. Se pregtete cmpul operator, aseptizndu-se tegumentele din jurul plgii n sens
centrifug:
- se cur mecanic (cu o compres uscat) tegumentele din imediata vecintate a
plgii i apoi (folosind alt compres) tegumentele mai ndeprtate;
- se degreseaz tegumentele din jurul plgii n aceeai ordine, schimbnd de fiecare
176
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
mentoniere (BMF); utilizeaz acelai model de band din tifon despicat la ambele capete (ca
i pratia); poriunea din mijloc va menine pansamentul aplicat la nivelul brbiei iar ramurile
vor fi trecute fie preauricular (cele inferioare) i fixate la nivelul vertexului (nnodate una de
cealalt) fie n jurul gtului (cele superioare) i nnodate una de cealalt, fie pe flancul drept,
fie pe flancul stng la acestuia.
10. Monoclul folosit pentru meninerea unui pansament aplicat n regiunea palbebral
(oftalmologie i neurochirurgie); utilizeaz aceeai band despicat la ambele capete, poriunea din mijloc aplicndu-se peste pansamentul din regiunea palpebral iar ramurile vor fi trecute pe deasupra, respectiv pe sub pavilionul urechii i nnodate una de cealalt, de o parte sau
cealalt a extremitii cefalice.
11. Basmaua: reprezint o pnz din tifon de form triunghiular care poate fi folosit
pentru imobilizarea temporar a unui segment de membru; este folosit n special la nivelul
antebraului, care va fi susinut astfel sub un unghi de 900, fa de bra, cu o basma nnodat
pe faa dorsal a gtului (pe care se sprijin).
Poate fi folosit i pentru meninerea unui pansament la nivelul unui segment al membrelor sau n alt regiune a corpului, avnd n aceast situaie o form adecvat (ptrat,
dreptunghiular).
12. Faa elastic; sunt fee executate din cauciuc elastic, care se muleaz peste detaliile anatomice ale regiunii, exercitnd o presiune egal; este utilizat n tratamentul paleativ
al varicelor hidrostatice ale membrelor inferioare sub form de ciorap elastic, pentru a meine
venele dilatate varicos goale, prevenind astfel stagnarea sngelui - surs de tromboembolie i
dilatare n continuare a varicelor.
Alte forme sunt utilizate pentru meninerea genunchiului (genunchiere) sau meninerea
peretelui abdominal n caz de eventraii, hernii (burtier, centura abdominal).
13. Aparate mecanice utilizate pentru meninerea redus a unei hernii (inghinale, crurale sau ombilicale); sunt alctuite dintr-o ching elastic care prezint la un capt o pernu
cu diferite dimensiuni adecvate i un sistem de fixare reglabil funcie de dimensiunile circumferinei pacientului.
nfarea principalelor regiuni topografice
Toate tipurile de nfri descrise pot fi combinate eficient (ntre ele) pentru a realiza o
meninere corect i permanent a pansamentului acolo unde a fost aplicat.
1. nfarea degetelor: dup executarea a 2-3 ture circulare la nivelul pumnului se traverseaz cu faa faa dorsal a minii ctre degetul (sau degetele) care trebuie nfat; acesta
este traversat cu faa pe faa dorsal de la baz ctre vrf i n continuare pe faa palmar de la
vrf ctre baz; se rsfrnge faa pentru a traversa din nou faa ventral de la baz la vrf i
faa dorsal de la vrf la baz unde se rsfrnge din nou faa pentru a ajunge, pe faa dorsal,
la vrf; se continu executnd o spiral a degetului de la vrf spre baz dup care se traverseaz faa dorsal a minii ctre regiunea pumnului unde se execut 2-3 ture circulare i se fixeaz captul distal dup unul din procedee.
Se folosesc fee nguste special confecionate cu o lime de 3 cm.
Observaie: Dup executarea turelor circulare iniiale la nivelul pumnului, se poate face numai un pansament n spiral a degetului progresnd de la vrf ctre baza acestuia, nfarea terminndu-se la fel prin 2-3 ture circulare la pumn; se repet manevra pentru fiecare deget pansat.
180
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
1. nfarea policelui: dup fixarea iniial prin 2-3 ture circulare la nivelul pumnului,
se traverseaz cu faa pe faa dorsal a minii oblic, ctre vrful policelui; se deruleaz cteva
ture n spiral pn aproape de baza acestuia dup care se continu derulnd faa dup un
pansament n opt, avnd grij ca fiecare tur s acopere parial (2/3) tura precedent; se execut astfel o spir a policelui.
nfarea degetului mic: se procedeaz la fel ca i pentru police, executnd o spir.
2. nfarea minii: dup fixarea iniial prin 2-3 ture de fa la nivelul pumnului, se
execut o spir pe faa dorsal a minii astfel: se deruleaz faa transversal oblic pe faa dorsal i se execut o nou circular la baza degetelor dup care se deruleaz faa n form de 8,
ntre cele dou circulare (la baza degetelor i la pumn), avnd grij ca fiecare tur s acopere
parial (2/3) tura precedent; se progreseaz astfel spira pe faa dorsal a minii de la baza
degetelor ctre regiunea pumnului, unde se termin nfarea fixndu-se dup procedura standard.
3. Mnua: dup fixarea iniial la nivelul pumnului se nfa n spiral fiecare deget,
dup care se execut o nfare n spiral a minii dup procedeul expus la paragraful precedent (2).
4. nfarea antebraului i braului: se poate face dup procedeul n spiral rsfrnt.
5. nfarea cotului: se poate face aplicnd procedeul de derulare al feei n 8 sau n
evantai.
6. nfarea umrului i axilei: se ncepe prin derularea feei de pe faa ventral a toracelui, trecnd peste umr, pe faa dorsal a acestuia ctre axil, revenind dinapoi nainte pentru a face 2-3 ture circulare la rdcina braului; pentru fixare se traverseaz faa ventral a
umrului asecendent, trecnd oblic pe faa dorsal a acestuia, apoi faa tranverseaz de-a curmeziul, regiunea dorsal ctre axila opus pe unde trece dinapoi nainte pentru a traversa dea curmeziul faa ventral a toracelui i a umrului.
n continuare faa urmeaz faa lateral i posterioar a umrului, acoper axila i revine pentru a urca, pe o direcie oblic ascendent, pe faa anterioar a umrului avnd grij s
nu acopere n totalitate tura precedent, n drumul su peste umr; derularea continu pe acelai drum pe faa dorsal a toracelui, axila opus, faa ventral a toracelui i a umrului, unde
nu acoper dect 2/3 craniale din tura precedent; se continu astfel derularea, spira progresnd de la rdcina membrului superior ctre baza gtului; captul terminal al faei se va fixa
pe faa ventral a toracelui dup una din metodele expuse.
7. nfarea degetelor piciorului: se face folosind aceleai modele ca i pentru degetele
minilor.
8. nfarea piciorului se efectueaz folosind acelai model ca i n cazul minii.
9. nfarea gtului (n entorsele articulaiei tibiotarsiene): dup ce se execut 2-3 ture
de fixare deasupra maleolelor, faa traverseaz oblic descendent faa extern (i maleola extern) trecnd n diagonal peste faa dorsal a piciorului ctre marginea medial i regiunea
plantar (prin scobitura plantar) ctre marginea lateral de unde va strbate n diagonal (ncrucind-o pe prima) faa dorsal a piciorului, n drum spre faa medial (i maleola intern)
pe care o va acoperi; trece apoi pe faa dorsal a gtului piciorului i urmeaz acelai traseu n
opt; nfarea se termin fixnd faa prin aceeai manier de deasupra maleolelor.
10. nfarea gambei i coapsei: se face aplicnd procedeul spiralei rsfrnte.
11. nfarea genunchiului: se poate face aplicnd procedeul de derulare al feei n opt
sau n evantai.
181
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
12. nfarea regiunii inghino-crurale: se trec 2-3 ture circulare n jurul trunchiului
pentru fixare, dup care se execut o spic ce progreseaz ctre rdcina membrului inferior
astfel - faa coboar dup o direcie oblic n jos i nafar, trecnd peste limita cranial a regiunii inghino-crurale, ctre marginea lateral, apoi nconjoar faa dorsal a rdcinii membrului inferior, revenind prin flancul medial pentru a strbate oblic ascendent i dinuntru
nafar regiunea inghino-crural n drumul ctre flancul de aceeai parte a trunchiului; strbate hemicircumferina posterioar a acestuia pentru a reveni prin flancul de partea opus, traversnd n diagonala oblic regiunea inghinocrural, pe o direcie n jos i nafar dar avnd
grij s acopere doar 2/3 distale ale turei precedente; se deruleaz astfel faa pn la acoperirea ntregii regiuni.
La sfrit, spica astfel construit se va fixa prin 2-3 ture circulare la rdcina membrului inferior.
13. nfarea toracelui: se poate face prin executarea unei spirale sprijinite cu ajutorul
unei ture de tifon trecut peste umeri astfel - se coboar de peste umr ctre baza toracelui,
att pe faa ventral ct i pe faa dorsal a acestuia o tur de fa iar capetele libere distal se
abandoneaz pentru moment; se execut o nfare n spiral simpl - peste ramurile descendente (eventual i dorsal) ale turei de sprijin; dup terminarea nfrii n spiral, capetele
distale abandonate se urc (traversnd pe deasupra spiralar) spre umrul opus, unde se nnoad una de cealalt, deasupra umrului.
14. nfarea snului: dup 2-3 ture circulare de fixare la baza toracelui, faa urc n diagonal n dreptul flancului medial al regiunii mamare ctre umrul opus peste care trece i traverseaz n diagonal descendent regiunea dorsal pn la baza toracelui; execut o nou tur
circular care se suprapune peste cea de fixare, dup care urc tot n diagonal ctre umrul
opus dar avnd grij s nu acopere dect 2/3 craniale din tura precedent; se deruleaz astfel
faa pn cnd ntreaga regiune mamar este acoperit; nfurarea snului se termin prin dou
- trei ture circulare la baza toracelui fixndu-se captul terminal dup una din metode.
15. nfarea regiunii cefei: se realizeaz printr-o spic astfel - dup 2-3 ture circulare
n jurul gtului se deruleaz faa trecnd n diagonal ascendent prin regiunea cefei ctre
limita lateral a regiunii frontale; se face o tur circular traversnd regiunea frontal ctre
limita opus i regiunea parieto-occipital, revenind n regiunea frontal care este traversat
din nou ctre limita opus dup care faa coboar n diagonal (ncrucind-o pe prima); dup
ce execut o nou tur circular la gt, urc n direcia primei diagonale dar nu o acoper n
totalitate ci numai n 2/3 caudale ale acesteia; se deruleaz astfel faa construind spica ce coboar astfel acoperind ntreaga regiune a cefei (nucal).
nfarea se termin prin 2-3 ture circulare la nivelul gtului.
16. nfarea capului: se execut o "capelin" astfel - dup 2- 3 ture circulare la nivelul
regiunilor frontale i parietoocipitale faa urc, traversnd dinainte napoi i apoi, dup rsfrngerea feei dinapoi nainte (acoperind parial tura precendent) regiunile fronto-temporoparietale de o parte i de alta, alternnd cu 2-3 ture circulare (peste cele iniiale); se acoper
progresiv, naintnd una spre alta cele 2 jumtti ale calotei craniene, ntlnindu-se n planul
mediosagital; nfarea se termin prin 2-3 ture circulare deasupra celor iniiale, de fixare.
Capelina se poate executa i pornind din planul mediosagital (trecnd faa dorsoventral iniial median apoi pe o parte i de alta acoperindu-se parial (doar pe 2/3 laterale) i alternnd cu fee circulare pn cnd ntreaga calot este acoperit; nfarea se termin tot prin 23 ture circulare trecute peste cele iniiale de fixare.
182
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
183
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
5. PUNCIILE
- intradermic
- subcutanat
- intramuscular
punciile coleciilor (revrsatelor) tisulare (abces ...)
venoas
2. punciile vasculare
arterial
- peritoneal
- pleural
- pericardic
- vaginala testicular
- articular
- rahidian
184
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
- puncia cardiac
cavitare
4. punciile organelor
- puncia vezical
- tiroidian
- hepatic
necavitare
- pancreatic
puncia biopsie (dg)
- a glandelor mamare
(tumori, colecii etc.)
- pulmonar
- renal
- prostatic
- osoas
Reguli generale
1. Respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
2. Se va alege calea cea mai direct spre esutul, cavitatea sau organul de puncie pentru a nu leza elemente anatomice importante ale regiunii;
3. Examenul clinic riguros, completat de examenul paraclinic complet vor argumenta
att necesitatea ct i locul efecturii punciei;
4. Puncia se va efectua (de regul) cu anestezie local (xilin 1%) dup prealabila testare a pacientului nsoit de o premedicaie adecvat strii bolnavului;
5. Totdeauna se va explica necesitatea efecturii punciei, regiunea care urmeaz a fi
puncionat precum i riscurile att n ceea ce privete abstenia ct i practicarea punciei, n
vederea obinerii accepiunii scrise a bolnavului.
Materiale necesare
1. alcool iodat, tinctur de iod, tampoane de vat, comprese sterile;
2. ace de calibru i lungimi diferite, adaptate scopului punciei; ace speciale de puncie, prevzute cu mandren (trocare metalice) (fig. II.5.1.a. - d), canule, catetere din material
plastic etc. sterile;
a.
b.
c.
d.
Fig. II.5.1.
a. ac pentru aspiraie, puncie i anestezie; b. ac pentru puncie lombar, cu
mandren; c. ac pentru puncie osoas; d. trocar pentru pneumotorax
3. seringi de diferite mrimi, eventuale aparate sau instalaii pentru evacuarea simpl
sau subvacuum; eprubete pentru recoltare de produi n vederea examenului biologic (citolo185
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Observaie: Se pot administra pe aceast cale i o serie de produse biologice cum sunt
seruri, vaccinuri etc.
Medicamentele pot fi inute n fiole sau flacoane de diferite mrimi, sterilizate i etichetate.
Este obligatorie citirea datelor consemnate fie pe etichet, fie direct pe sticla ambalajului din care nu trebuie s lipseasc denumirea medicamentului, cantitatea coninut (exprimat
n procente sau n total) precum i data fabricrii i termenul de valabilitate; este de asemenea
obligatorie verificarea macroscopic a culorii i claritii substanei coninute n fiol sau flacon, naintea injectrii acesteia.
3. Materiale pentru dezinfecia regiunii:
- alcool medicinal (700), alcool iodat sau tinctur de iod - aplicate cu ajutorul unui
tampon (vat, tifon) montat pe o pens.
Clasificare. Tehnic
Dup natura esutului n care se injecteaz substana medicamentoas, injeciile se clasific n:
1. Injeciile intradermice se fac de obicei pe faa anterioar a antebraului, cu un ac
special (scurt i subire), realiznd prin injectarea intradermic a substanei (1-2 picturi) a
unei papule glbui - albicioase, caracteristice cu un diametru de 5 mm; se folosesc n scop
diagnostic - intradermoreacii ce testeaz existena unei alergii (la novocain, penicilin etc.)
sau n scop terapeutic (desensibilizri la diferite substane la care organismul este alergic).
2. Injeciile subcutanate se pot face n orice regiune a corpului dar locul de elecie
se afl pe faa dorsal a braului sau pe faa antero-lateral a coapsei sau abdomenului.
Dup antiseptizarea regiunii se realizeaz un pliu cutanat ntre indexul i policele minii stngi i la baza lui se introduce acul, controlndu-se ca vrful s fie liber (n esutul celular subcutanat) dup care se injecteaz substana (de exemplu anatoxina tetanic purificat i
absorbit - ATPA - n cadrul vaccinrii antitetanice, obligatorie la orice pacient ce prezint o
soluie de continuitate: plag, arsur etc. exceptnd pe cele operatorii).
Rezorbia substanei administrat subcutanat este lent, realizndu-se un depozit s.c.
lent rezorbtiv.
3. Injeciile intramusculare efectuate n mas muscular (muchilor fesieri,
cvadriceps femural, deltoid sau triceps) avnd grij totdeauna s nu lezm elementele vasculonervoase ale regiunii respective, a cror topografie trebuie cunoscut.
Exemplu: Pentru a evita neparea marelui nerv sciatic, regiunea fesier se mparte n 4
(patru) cadrane astfel: trasm (imaginar) o orizontal, tangent la marginea superioar a marelui trohanter i o vertical perpendicular pe prima i la jumtatea ei astfel nct mparte regiunea fesier n dou jumti (medial i lateral); fiecare jumtate este format de un cadran
cranial (superior) i unul caudal (inferior), desprite de linia orizontal.
Cadranul ales este cel cranio-lateral (superoextern) care nu conine n profunzime elemente vasculo-nervoase importante.
Dup dezinfecia regiunii i pregtirea seringii se ptrunde cu acul n cadranul superoextern n plin mas muscular; dac vrful acului a ajuns la nivelul planului osos (suprafeele
gluteale ale osului coxal) se retrage acul 1-2 cm.
Pentru a verifica dac vrful acului nu se afl ntr-un vas (arter sau ven gluteal) nainte de a injecta substana se aspir pistonul, manevr care nu trebuie s induc apariia sngelui n sering; dac totui apare snge se retrage acul 1-2 cm, schimbnd poziia vrfului i se
187
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
repet manevra; dac aspiraia rmne negativ se injecteaz lent substana medicamentoas.
Calea intramuscular are avantajul rezorbiei rapide ca i posibilitatea injectrii de
substane uleioase (care nu se port administra intravenos datorit riscului emboliei grsoase)
sau a unor sruri de metale grele (iritante pentru endoven).
Rezumnd, tehnica injeciilor presupune urmtorii timpi:
1. alegerea i dezinfecia tegumentelor regiunii unde vom face injecia cu alcool 700,
alcool iodat sau tinctur de iod, cu ajutorul unui tampon montat pe o pens;
2. pregtirea seringii: aspirarea soluiei medicamentoase dup ce aceasta a fost preparat (dizolvat i cuantificat) iar ambalajul (fiola, flaconul) flambat nainte de a fi deschis
(fiola) respectiv penetrat cu acul (flaconul nchis cu dop de cauciuc); se elimin aerul din sering i se schimb acul cu care s-a aspirat soluia medicamentoas, respectnd riguros regulile de asepsie i antisepsie (orice atingere a acului sau a sistemului de etaneizare a seringii cu
acul impune schimbarea fie numai a acului, fie i a acului i a seringii n totalitate);
3. penetrarea cu acul a planului (planurilor) anatomice ale regiunii pe care am ales-o
astfel nct vrful acului s rmn n esutul dorit (intradermic, subcutanat sau intramuscular); dup manevra de aspirare care exclude posibilitatea ca vrful acului s se afle ntr-un vas,
se injecteaz lent substana medicamentoas;
4. se extrage acul i se maseaz regiunea cu un tampon alcoolizat;
5. seringa din plastic i acele folosite se depoziteaz ntr-un container special pentru a
fi neutralizate;
Observaie: Doar seringile din sticl i metal (care din ratiuni economice mai sunt folosite, mai ales n mediul rural) se pstreaz i se pregtesc pentru sterilizare n vederea refolosirii (Record, Luer, Roux i Collin).
Incidente
- ruperea acului i reinerea captului liber n esuturi - necesit intervenia chirurgical pentru identificarea i ablaia corpului strin;
- lezarea unui nerv important (marele nerv sciatic) atunci cnd nu se alege corect locul de injectare;
- neparea unui vas, a crei nerecunoatere risc administrarea medicamentului intravascular cu consecine grave (embolie grsoas n cazul medicamentelor uleioase
etc.);
- abcesul sau flegmonul regiunii prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie
care necesit intervenia chirurgical (incizie i drenaj);
- accidentele generale legate de substana medicamentoas administrat i necunoaterea alergiilor sau intoleranelor medicamentoase ale bolnavului.
B. PUNCIILE VASCULARE
Puncia vascular reprezint una din modalitile de abord vascular care asigur un
acces direct, permanent i de durat la sistemul vascular.
Puncia venoas permite:
- prelevarea de snge pentru examen biologic;
- administrarea de medicamente n ritmul i timpul dorit, impus de starea pacientului;
- alimentaia parenteral parial sau total;
188
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
190
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Prevenirea acestor complicaii este posibil dac inem cont i ndeprtm cauzele
enumerate mai sus; sunt autori care recomand heparinoterapia n doz eucoagulant zilnic
(2-3 fiole = 1000-1500 U/zi) pentru a preveni accidentele tromboembolice.
4. Infecia bacterian manifestat fie local, fie general - prin bacteriemie - cu expresia
clinic ( febr, frison) care nerecunoscut i deci netratat (suprimarea cateterului + examen
bacteriologic i antibioterapie adecvat) poate induce o septicemie cu urmri nefaste.
Cauza const n nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie.
5. Embolia gazoas - complicaie sever, potenial letal care poate apare n momentul
conectrii sistemului de perfuzie sau ulterior prin degradarea, fisurarea sistemului de perfuzie,
necesitnd controlul permanent al acestora.
6. Embolia de cateter i lezarea cordului drept pot apare datorit fixrii defectuoase ale
cateterului la tegumente sau secionrii acestuia la tentativa de retragere din acul de puncie
(n momentul instalrii cateterului).
ndeprtarea cateterului embolizat este o maxim urgen, prin localizare radiologic
i manevre endoscopice (endovenoase, Fogarty etc.) sau abordarea chirurgical direct a venei
ocluzate.
7. Pneumotoracele - complicaie caracteristic cateterismului venei subclaviculare, datorat lezrii domului pleural sau a parenchimului pulmonar; necesit suprimarea cateterului
i tratament chirurgical al pneumotoracelui parial sau total.
8. Hidrotoracele sau hidromediastinul - acumularea soluiei perfuzate n cavitatea pleural sau chiar n mediastin este posibil prin ieirea vrfului cateterului din lumenul vascular,
transfixiindu-l.; se suprim cateterul i se practic toracocenteza.
9. Puncia (lezarea) unei artere satelite venei pe care dorim s o cateterizm (de exemplu artera subclavicular) care nerecunoscut poate produce hemoragii grave.
10. Imposibilitatea cateterizrii unei vene sau poziionare greit a vrfului (decelat
radiologic); se recurge la alegerea venelor adecvate calibrului cateterului sau poziionrii corecte a vrfului cateterului (de exemplu: vrful cateterului din vena subclavicular poate progresa n vena jugular intern -contra curent - funcionnd defectuos sau inducnd edem al
extremitii cefalice (inflamaia ori tromboza venei jugulare interne).
Ci de abord utilizate n cateterismul venos
Observaie:La locul viitoarei puncii se injecteaz 5 ml xilin (dup testare) pentru anestezie local.
1. Abordul venelor superficiale ale minii (faa dorsal) i antebraului (locul de
elecie fiind "M"-ul Poirier de la plica cotului) se face direct evideniind vena, dup aplicarea
garoului la nivelul braului, prin inspecie i palpare (inclusiv a venelor cefalic i bazilic n
segmentul iniial - n aval de "M"-ul Poirier); se recomand catetere moi (poliuretan) iar
membrul superior trebuie s fie n abducie de 900 cnd se dorete cateterizarea venei cave
superioare pe aceast cale.
2. Abordul venei jugulare externe se face direct, vena devenind proeminent dup
compresiunea cu indicele i policele minii stngi n segmentul distal, supraclavicular.
3. Abordul venei subclaviculare se poate face:
a. subclavicular (preferabil drept): la 1cm sub jonciunea dintre 1/3 intern i mijlocie
a claviculei (tehnica Aubaniac) - acul montat la sering este introdus prin tegument i direcionat paralel cu planul spatelui n sens medial, uor cefalic i posterior (15 0); vrful acului va
fi avansat ct mai aproape de marginea posterioar a claviculei, viznd foseta suprasternal.
192
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
n timpul avansrii acului se realizeaz o uoar presiune negativ n sering (retrgnd pistonul) pentru a permite aspirarea sngelui imediat ce vena subclavicular a fost puncionat.
b. supraclavicular (preferabil drept): puncia se efectuiaz la vrful unghiului format
ntre faa superioar a claviculei i marginea lateral a fascicolului clavicular a muchiului
sternocleidomastoidian (SCM) ce corespunde marginii laterale a muchiului scalen anterior;
muchiul SCM este tensionat printr-o manevr simpl: invitm bolnavul s ridice (flecteze)
capul, n timp ce medicul se opune micrii apsnd cu mna pe fruntea pacientului. Acul
avanseaz n direcia articulaiei sterno-claviculare sub un unghi de 450 fa de planul sagital
i transversal i de 150 fa de planul frontal.
Dup puncionarea venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 2 cm) acul este cobort uor cu amboul ctre umr pentru a putea culisa n lumenul uor ascendent al venei.
Pentru cateterizarea arterei pulmonare se folosete un cateter special tip Swan-Ganz,
amplasat prin puncionarea venei subclaviculare.
Observaie: n caz de eec se denudeaz vena subclavicular printr-o incizie paralel
cu 1/3 mijlocie a claviculei la 2 cm deasupra sau sub clavicul (n unghiul dintre acesta i
prima coast).
9. Abordul venei jugulare interne: punctul de abord se afl la vrful triunghiului format de fascicolele sternal i clavicular al muchiului sternocleidomastoidian (SCM).
Acul avanseaz n sens cranio caudal (n jos) i uor nafar (lateral), viznd mamelonul de aceeai parte, sub un unghi de 30-450 fa de planul tegumentelor; n acelai timp se
palpeaz artera carotid intern care nu trebuie lezat.
Prin meninerea unei presiuni uor negative n sering sngele va reflua imediat ce
vrful a penetrat n lumenul venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 3 cm).
Vena jugular intern poate fi puncionat i intramuscular (abordul posterior) imediat
deasupra ncrucirii de ctre vena jugular extern a muchiului SCM, mai precis a marginii
posterioare; acul progreseaz transmuscular sub un unghi de 30-450 fa de planul tegumentelor, de sus n jos i dinafar nuntru, viznd foseta superioar sternal.
Observaie: Denudarea chirurgical a venei jugulare interne se realizeaz printr-o incizie la baza gtului, orizontal (transversal), ntre cele dou fascicule de inserie caudal
(sternal i clavicular) ale muchiului SCM.
10. Abordul venei femurale (rar indicat, n unele ri fiind considerat un act de
"malpractice") - punctul de abord se afl la 1 cm sub arcada inghinal i la 1 cm medial de
artera femural (protejat cu indexul minii stngi care-i percepe pulsaiile); acul progreseaz
de jos n sus (n sens caudo-cranial) sub un unghi de 450 fa de tegumente.
Observaie: Chirurgical se practic denudarea venei safene interne (cel mai mare afluent al venei femurale), fie la nivelul triunghiului lui Scarpa - printr-o incizie de 6 cm, paralel
i la 1 cm distal de plica inghinal (linia Malgaigne), la 1 cm medial de artera femural protejat de indexul minii stngi care-i percepe pulsaiile), fie premaleolar intern - printr-o incizie
transversal de 3 cm deasupra maleolei interne.
Descoperirea chirurgical a venelor (denudarea venoas) este rar utilizat n prezent (dei util i sigur ), indicaiile ei reieind din eecurile punciei venoase percutane sau
contraindicaiile acesteia din raiuni anatomo-patologice.
Fiind o intervenie chirurgical, pacientul va fi transportat n sala de operaie.
193
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Materiale necesare
- soluii antiseptice: alcool iodat 1-3%, tinctur de iod;
- mnui sterile (halat, masc, cmpuri, comprese) sterile;
- soluie anestezic (anestezie local) xilin 1% a crei testare s-a fcut n prealabil;
- catetere sterile din polietilen, silastic etc. de diferite calibre (+ cateter Swan-Ganz
pentru cateterizarea arterelor pulmonare prin puncia arterelor subclaviculare;
- instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense anatomice i
chirurgicale, portac, ace de sutur, a chirurgical, catgut;
- trus de perfuzie i flacoane cu soluie perfuzabil, stativ special.
Tehnica - denudarea venelor membrului superior
1. Bolnavul n decubitus dorsal cu membrul superior n abducie de 900 i supinaie este badijonat repetat cu alcool iodat 1-3%; se pregtete cmpul operator corespunztor venei
alese.
2. Anestezie local, plan cu plan cu xilin 1% (testat prealabil).
3. Incizia
- pentru venele expuse care pot fi percepute prin inspecie i palpare este suficient o
incizie transversal (sau longitudinal) de 1 cm, care intersecteaz proiecia cutanat a venei;
- pentru vena bazilic i una din cele dou vene humerale, incizia va fi longitudinal
de 5 cm la nivelul 1/2 medii a anului bicipital intern; vena bazilic nsoit de nervul accesor safen intern se afl supraaponevrotic; venele humerale se afl
subaponevrotic (fiind necesar i incizia apanevrozei i evidenierea pachetului
vasculonervos humeral format din artera humeral, 2 vene satelite i nervul median,
ntre marginea intern a bicepsului brahial i muchiul brahial anterior.
Dup incizia tecii vasculare se identific i se disec una din cele dou vene humerale
- au peretele subire, nu pulseaz i sunt colorate albstrui-violaceu; artera pulseaz, are peretele mai gros i o culoare roz-albicioas iar nervul median nu are lumen, nu are puls i are o
culoare albicioas.
Vena cefalic se afl n anul deltopectoral, sub fascia deltopectoral care trebuie incizat (pe o lungime de 5 cm); nu este nsoit de alte elemente vasculo-nervoase.
3. Dup identificarea venei i disecia acesteia pe o lungime de 2-3 cm se trec 2 fire de
a n spatele venei la cele 2 extremiti disecate; firul distal se ligatureaz i va servi ca tractor.
Peretele anterior al venei tractate de firul distal ligaturat se prinde cu o pens Pan fin
i se secioneaz pe 1/2 (jumtate) din circumferin; cu o alt pens Pan fin se prinde buza
proximal a breei i se ridic, meninnd deschis brea.
Cateterul pregtit cu vrful rotunjit (secionat n bizou, oblic) i umplut cu soluia
perfuzabil (sau cu ser heparinat) se introduce n lume i se avanseaz cu micri fine pn ce
vrful atinge poziia dorit.
Cu seringa ataat la cateter (care a permis umplerea acestuia cu soluie perfuzabil) se
aspir, verificnd, prin refluarea sngelui, poziia intravascular a vrfului.
Se leag firul de a proximal, fixnd cateterul la ven.
4. Controlul hemostazei. Sutura tegumentelor avnd grij s crem un tunel cateterului
care apoi va fi fixat la tegumente; pansament.
Observaii:
- Cateterul poate fi introdus n ven doar prin puncionarea la vedere cu un ac trocar
194
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Dac folosim metoda manometric se procedeaz la fixarea nivelului zero al manometrului care corespunde planului orizontal trecut prin linia medioaxial trasat pe tegumentele
pacientului n decubitus dorsal (sau la 5 cm dorsal pe planul sternal n spaiul IV intercostal). Se
umple tubul-manometru cu ser fiziologic dup manevrarea robinetului cu trei ci, care va fi
deschis ctre sistemul de perfuzie. Se manevreaz apoi robinetul pentru a conecta cateterul
venos cu tubul-manometru; coloana de ser fiziologic scade, prin scurgerea serului prin cateterul venos, oprindu-se la un anumit nivel care corespunde valorii PVC, nregistrat la sfritul
expirului (normal = 5-15 cm H2O).
Dup aflarea valorii se manevreaz din nou robinetul n poziia deschis ctre sistemul
de perfuzie pentru a ntreine cateterul neobstruat.
Robinetul se trece n poziia de conectare a cateterului venos cu tubul- manometru ori
de cte ori dorim s msurm PVC (se efectueaz de fiecare dat cel puin dou msurtori
consecutive) pentru a realiza o nregistrare n dinamic a PVC.
Valorile obinute sunt corelate cu cele ale tensiunii arteriale.
n condiiile unei tensiuni arteriale crescute, o PVC crescut semnific hipervolemie iar o
PVC sczut semnific o hipovolemie parial compensat; dac tensiunea arterial este sczut, o
PVC crescut semnific o insuficien cardiac iar o PVC sczut semnific o hipovolemie.
Desigur o valoare normal att a tensiunii arteriale ct i a PVC reprezint o stare
normovolemic.
Incidente, erori
Incidentele sunt aceleai ca la oricare cateterizare venoas (periferic sau profund).
Erorile de msurare pot fi generate de:
- cudura sau obstrucia cateterului;
- traiectul aberant al cateterului;
- lipsa de etaneitate a circuitului;
- nerespectarea contraindicaiilor metodei;
- nesupravegherea componentelor trusei: filtrul bacterian poate deveni impermeabil
circulaiei aerului, mpiedicnd coborrea coloanei de lichid pentru a indica valoarea PVC;
- nerespectarea detaliilor tehnice (fixarea nivelului zero, momentul msurrii PVC de
la sfritul expirului, interpretarea n dinamic a msurtorilor PVC etc.).
Cateterismul arterial
Folosit n scopuri bine precizate, abordul arterial (puncia i cateterismul arterial) parcurge tehnic acelai etape; identificarea arterei este mult uurat de posibilitatea palprii pulsaiilor acesteia.
Ca i n cazul abordului venos tehnica percutan este de elecie, denudarea chirurgical fiind indicat doar cnd nu se percepe pulsul arterei, n modificri anatomice (anatomopatologice) ale regiunii respective i n cazurile de eec ale abordului percutan.
Se prefer pentru puncie canule (branule) scurte din teflon, prevzute cu mandren,
ghid spiralat, dilatator de vas (necesar dilatrii orificiului de puncie pentru progresia mai
uoar a cateterului); pentru hemodializ se prefer cateterul cu lumen dublu (Quinton Mahurkar).
Indicaiile abordului arterial se rezum la:
1. msurarea direct a TA n cursul strilor de oc i n cursul interveniilor chirurgica196
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
jinit pe cap);
- pentru pneumotorace punctul de elecie se afl n spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular, pacientul aflndu-se ntr-o poziie semieznd cu membrul superior pe lng corp;
- pentru coleciile nchistate se vor prefera alte poziii adecvate localizrii coleciei
astfel nct puncia s poat fi fcut n plin matitate.
4. Anestezia local se execut plan cu plan (inclusiv pleura parietal - intens reflexogen).
5. Puncionarea se execut n spaiile descrise, razant cu marginea superioar a coastei
subjacente (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal); se execut cu un ac gros racordat la o sering n care se realizeaz o presiune negativ permanent care permite revrsatului s se exteriorizeze imediat ce vrful acestuia a ptruns n cavitatea pleural.
Se evacueaz complet cu robinetul cu 3 ci i se trimite la laborator pentru examen biologic.
Dup evacuarea complet se suprim puncia, extrgnd brusc acul de puncie i aplicnd un pansament compresiv.
Dac revrsatul pleural se reface, vom recurge la drenajul pleural ce se poate executa
dup o incizie de 1 cm a tegumentelor folosind trocare speciale la care trebuie scos mandrenul
imediat ce a aprut senzaia de "ptrundere n gol".
n locul mandrenului se va trece un tub din plastic steril, la profunzimea dorit (verificat radiologic) care se fixeaz cu un fir de a la tegumente, rmnnd dup ndeprtarea
trocarului i va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian) al vasului colector.
Acelai drenaj pleural "a minima" l vom realiza folosind canule speciale pentru
toracocentez efectuate din material plastic la care, dup penetrarea peretelui toracic i a pleurei paretale, vom suprima mandrenul.
Dup verificarea poziiei vrfului (radiologic) captul distal al canulei speciale va fi
racordat cu ajutorul unui tub de plastic adaptat la vasul colector, realizndu-se astfel un drenaj
sub ap Bclrc (Blau).
Primii 10 ml de revrsat se vor colecta n eprubete speciale sterile, (flambate la gur i
prevzute cu dop steril) pentru examen citologic, biochimic i bacteriologic.
Observaie: Totdeauna trebuie avut grij s nu ptrund aer accidental n cavitatea pleural.
6. La sfritul micii intervenii se va trece un fir de a chirurgical la mijlocul breei
parietale traversat de tubul de plastic (canul) care este abandonat n pansament; acest fir va
fi strns (ligaturat) imediat ce va fi suprimat drenajul (manevrele sunt aproape concomitente)
n scopul mpiedicrii aspiraiei accidentale a aerului n cavitatea pleural.
7. Radiografie toraco-pulmonar de control dup suprimarea drenajului.
Observaie: Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colecii nchistate sau revrsate
n pleur patologic) se folosete bateria Sweet format din trei borcane (colector -1, intermediar -2; de reglaj i de siguran -3) adaptat la sursa de vid central.
Indicaii
- verificarea prezenei unui revrsat pleural, precizarea naturii acestuia (necesar diagnosticului) i evacuarea sa complet.
Revrsatul poate fi:
aer n pneumotoracele simplu sau cu supap (sufocant), unde toracenteza are
201
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
importan vital;
snge n hemotorace care trebuie evacuat precoce i total;
limf n chilotorace, foarte grav, tratamentul chirurgical fiind rar ncununat cu
succes;
puroi n piotorace care necesit evacuarea i instilaii de soluii antiseptice (cloramina T etc) sau antibiotice n scopul sterilizrii cavitii pleurale;
lichid serocitrin n cantitate mare care reduce suprafaa de ventilaie; nu se extrage mai mult de 1 litru ntr-o edin (din cauza riscului de instalare a edemului
pulmonar unilateral "ex vacuo");
- instilarea de medicamente (chimioterapie n revrsatele pleurale neoplazice, sau
sclerozani - pleurodesis).
Contraindicaii
Puncia pleural este contraindicat la pacienii cu pneumotorace postraumatic ventilai mecanic datorit riscului de fistul bronho-pleural i pneumotorace sub tensiune.
Incidente i accidente
- puncia alb (deficit de tehnic, diagnostic eronat etc.);
- lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundar necesit tratament chirurgical);
- lezarea pulmonului (hemotoracele secundar necesit tratament chirurgical);
- ptrunderea accidental a aerului prin acul de puncie datorit tehnicii deficitare;
pneumotoracele secundar trebuie evacuat;
- embolia gazoas prin ptrunderea accidental a aerului ntr-o ven intercostal;
- lezarea ficatului sau a splinei datorit tehnicii deficitare (puncionare prea joas);
- edemul pulmonar unilateral (necardiogen) "ex vacuo" datorat eliminrii unei cantiti prea mari de revrsat ntr-o singur edin;
- infecia parietal sau pleural, prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i
antisepsie;
- ruperea acului de puncie i reinerea segmentului distal, necesit intervenia chirurgical pentru ablaia corpului strin;
- sincopa pleural datorat tehnicii deficitare de anestezie local (incomplet).
Puncia pericardic
Reprezint o metod care are drept scop evacuarea unui revrsat pericardic att pentru
confirmarea unui diagnostic (clinic i paraclinic) ct i (mai ales) pentru realizarea dezideratului terapeutic: combaterea tamponadei cardiace.
Indicaii
1. Tratamentul tamponadei cardiace ce reprezint o ameninare vital imediat, manifestat prin scderea TA, creterea PVC i dispnee sever.
Apare n cursul traumatismelor toracice, oc septic, ruptura miocardic secundar unui
infarct miocardic acut, uremie, afeciuni neoplazice i colagenoze; dintre cauzele iatrogene
menionm resuscitarea cardiorespiratorie incorect, perforarea cordului cu un cateter
endovenos rigid sau cu un pace-maker transvenos.
2. Recoltarea de revrsate pericardic n vederea examenului de laborator.
3. Diagnosticul etiologic al creterii PVC (presiunii venos-centrale);
4. Instilarea de medicamente (corticoizi, antibiotice, citostatice etc.)
Contraindicaii - singura contraindicaie relativ o reprezint diateza hemoragic.
202
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
compresiv steril.
Incidente. Accidente
- reflexul vago-vagal (prin puncionarea pericardului, dup o tehnic deficitar de
anestezie local);
- apariia tulburrilor de ritm cardiac (fibrilaie ventricular etc.) impun retragerea
acului (trocarului);
- lezarea arterei coronare sau puncionarea cavitilor inimii ce induc instalarea
hemopericardului necesit drenajul pericardic cu un cateter pentru a prentmpina
tamponada cardiac;
- pneumotorax prin lezarea pleurei stngi necesit drenaj pleural n spaiul II intercostal stng pe linia medioclavicular tip Bclrc;
- lezarea arterei mamare interne impune intervenia chirurgical pentru hemostaz;
- lezarea organelor de vecintate (stomac etc.) cu apariia semnelor de iritaie peritoneal impune tratamentul chirurgical;
- edem pulmonar acut la pacienii cu HTA, insuficien cardiac sau valvulopatii; necesit tratament medicamentos intensiv (diuretice, cardio-tonice, vasodilatatoare
etc.);
- injectarea accidental de aer n cavitile inimii induce riscul emboliei gazoase foarte grave.
- pericardita purulent secundar punciei, mediastinita etc., prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
- ruperea acului de puncie cu reinerea segmentului distal necesit intervenie chirurgical pentru ablaia corpului strin.
Puncia articular
Puncia cavitii sinoviale a unei articulaii, n scop diagnostic sau terapeutic, este indicat atunci cnd examenul clinic i paraclinic suspecteaz existena unui revrsat articular,
cel mai frecvent de cauz inflamatorie (hidrartroze) sau traumatice (hemartroze) sau suspecteaz modificrile componentelor articulare.
Sunt necesare aceleai materiale ca pentru o puncie obinuit, avnd grij de a respecta cu strictee regulile de asepsie i antisepsie ntruct articulaiile se apr foarte greu.
Punctele de abord sunt bine precizate, pentru fiecare articulaie:
1. Articulaia genunchiului: punctul de elecie l reprezint jumtatea marginilor laterale ale rotulei (n anurile latero-rotuliene) la 0,5 cm distan de aceste margini: mna stng
fixeaz epicondilii femurali (pacientul fiind n decubitus dorsal) iar mna dreapt va manevra
acul de puncie montat la sering n sens medio-caudal (fa de axul genunchiului); se extrage
revrsatul articular n sering pentru examen de laborator.
Se pot introduce n articulaie aer sau substane de contrast urmate de examen radiologic pentru precizarea unui diagnostic precum i medicamente (corticoizi, antibiotice etc.).
2. Articulaia umrului: pacientul se afl n poziie eznd cu braul n uoar abducie; punctul de elecie se afl pe marginea dorsal a reliefului muchiului deltoid, imediat napoia bazei acromionului.
Direcia acului de puncie va viza apofiza corocoid.
3. Articulaia cotului: pacientul n poziie eznd, cu antebraul n semiflexie; punctul
de abord se afl ntre marginea lateral a olecranului i capul radiusului.
204
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Observaii:
- naintea efecturii rahianesteziei se administreaz 1 fiol de efedrin care prentmpin scderea tensiunii arteriale;
- dup efectuarea rahianesteziei se monteaz o perfuzie cu glucoz 5% sau ser fiziologic.
Contraindicaii
- infecii ale pielii regiunilor dorsal i lombar;
- diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante;
- hipertensiunea intracranian - HIC (edem papilar etc.);
- bolnavul nu este de acord.
Observaie: n suspiciunea existenei unei meningite aceste contraindicaii sunt relative.
Incidente. Accidente.
- cefaleea (datorat modificrii presiunii l.c.r.);
- complicaii neurologice minore (parestezii, slbiciune muscular etc.);
- sngerare local (grav n prezena diatezelor hemoragice ce contraindic puncia);
- infecia (meningita, empiemul epidural sau subdural) datorat nerespectrii asepsiei
i antisepsiei;
- hernierea encefalului (letal) cnd se ignor existena HIC care contraindic puncia
rahidian.
Puncia cavitii seroase vaginale a testicolului
Este indicat n existena unui revrsat ntre foiele vaginalei testiculare:
- lichid serocitrin n hidrocel;
- lichid hematic n traumatismele testicolului sau tumori testiculare.
Tehnica
Pacientul n decubitus dorsal; dup antiseptizarea regiunii (betadin sau alcool alb 70 0)
se practic anestezie local (vaginala este zon reflexogen) la nivelul feei ventro- laterale a
hemiscrotului respectiv, n aria de proeminen maxim a revrsatului (mna stng pune n
tensiune revrsatul i depliseaz pielea scrotului ntre index i police).
Cu mna dreapt se puncioneaz cu un ac montat la sering; revrsatul va apare sub
presiune n sering imediat ce vrful a penetrat vaginala testicolului. Dup evacuare (eventual
administrare de medicamente) se retrage brusc acul, masnd hemiscrotul cu un tampon mbibat n alcool; pansament local meninut cu ajutorul unui bandaj n T.
Se recomand refrigeraie local.
D. PUNCIILE ORGANELOR
Puncia vezicii urinare. Cateterismul vezical percutan
Este o metod utilizat fie n scop diagnostic - de prelevare a eantioanelor de urin
direct din vezica urinar (folosit n special la copii la care abordul transuretral este traumatizant), fie n scopul drenajului apical atunci cnd calea uretral este impermeabil sau contraindicat.
Materiale necesare
- antiseptice (tinctura de iod, betadin), tampoane de vat sau comprese sterile, pens
port tampon, mnui + cmpuri sterile, halat, masc;
206
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Puncia biopsie
Este o metod de investigaie care permite examenul histologic (histopatologic) necesar formulrii diagnosticului complet.
Nu este o metod uzual (cum sunt celelalte puncii) aparinnd explorrilor de specialitate (motive pentru care nu intrm n detalii tehnice).
Se efectueaz dup epuizarea celorlalte examene (clinic i paraclinice - imagistice sau
biologice) ori de cte ori datele histopatologice precise sunt necesare pentru formularea diagnosticului i alctuirea unei strategii terapeutice, nu lipsit de riscuri.
Observaie: Poate confirma un cancer dar niciodat nu poate infirma existena unui
cancer (rezultat fals -).
Se practic pe scar larg:
- puncia biopsie hepatic fie pe cale abdominal (tehnica Cazel), fie pe cale toracic
(spaiul IX intercostal drept pe linia axilar anterioar), cu un ac special tip VimSilvermann, Franklin; este indicat n suspiciunea de ciroz hepatic sau neoplasm
hepatic i contraindicat n icter datorit riscului coleperitoneului;
- puncia biopsie pancreatic efectuat direct cu abdomenul deschis sau ecoghidat,
folosind ace subiri care prelev prin aspiraie esutul puncionat putnd preciza diagnosticul n cancerul pancreatic n faze incipiente, preclinice, difereniindu-l astfel
de o pancreatit nodular benign;
- puncia biopsie renal poate fi util pentru datele morfologice care le poate oferi,
necesare nelegerii funciei renale;
- puncia biopsie a prostatei este obligatorie pentru confirmarea neoplasmului prostatei sau precizarea diagnosticului histologic al tumorilor prostatei;
- puncia biopsie a unui nodul mamar suspect poate confirma un neoplasm mamar incipient, difereniindu-l de un nodul mamar benign;
- puncia biopsie a unui nodul tiroidian (PBAS - puncia biopsie cu ac subire) poate
de asemenea confirma un cancer tiroidian.
- Observaie: Puncia biopsie negativ nu poate infirma diagnosticul de cancer.
Puncia spaiului retroperitoneal
Metod ce are ca scop fie diagnosticul unor formaiuni retroperitoneale (tumori renale,
de suprarenal, ganglioneurinoame, adenopatii etc.) evideniate prin realizarea unui
retropneumoperitoneu (folosind insuflarea de aer sau oxigen n acest spaiu) - rar utilizat sau
n scop terapeutic (infiltrarea anestezic a elementelor nervoase vegetative retroperitoneale
(ganglion celiac sau simpaticul lombar) pe care le redm n continuare.
Infiltraia anestezic a plexului celiac
n afara tehnicilor de anestezie local din cursul laparotomiilor descrise de Braun,
Finsterer etc, literatura de specialitate ne ofer alte dou tehnici (mai des utilizate) n afara
actului operator. Toate tehnicile presupun un test la novocain negativ; existena alergiei la
novocain contraindic metoda.
Tehnica Ciceri: la 4 cm lateral de linia median, pe marginea inferioar a coastei a
XII-a, dup ce se practic un buton de anestezie intradermic, se introduce un ac lung (12 cm)
oblic spre planul medio-sagital, viznd corpul vertebral pe care l atinge. Retragem acul civa
milimetri i i reorientm direcia astfel nct s treac tangent la corpul vertebral. Dup control (aspiraia nu trebuie s exteriorizeze snge) se introduc 30-50 ml novocain 1%. Puncio210
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
narea accidental a unui vas (aort, ven cav) relevat prin aspirarea sngelui n sering, nu
trebuie s conduc la abandonarea tehnicii; se retrage acul din vas i se continu tehnica.
Tehnica Vnevschi; a fost efectuat prima dat n 1927. Punctul de abord l constituie
locul n care marginea lateral a muchilor sacrolombari (m. erector spinal) ntlnete marginea inferioar a coastei a XII-a (este marcat de o mic depresiune). Dup anestezia local (buton dermic) se introduce un ac lung la o adncime de aproximativ 8-10 cm (pn apare senzaia de ptrundere n gol). Se aspir (primul control) apoi, dac nu vine snge, se introduc 5 ml
de novocain (0,25%). Se dezadapteaz seringa i se observ c lichidul introdus nu vine napoi (al doilea control); se introduc 60-120 ml soluie novocain 0,25%. Pacientul rmne
imobilizat la pat 24 de ore.
Prin aceste tehnici se obine infiltraia anestezic a ntregii regiuni celiace, cu rsunet
asupra ntregului teritoriu splahnic (Liotier), provocnd vasodilataie splahnic i scderea TA
sistemice, accelerarea tranzitului intestinal, amendarea imediat a durerilor abdominale de
cauz funcional (i neinfluenarea celor de cauz organic = test de diagnostic diferenial) i
abolirea unei contracturi abdominale reflexe (pe un abdomen indemn chirurgical); nu influeneaz contractura abdominal din abdomenul acut chirurgical (ce are o cauz organic = test
de diagnostic diferenial).
Infiltraia novocainic a lanului simpatic lombar (LSL)
A fost propus i executat prima dat de Leriche care i precizeaz i indicaiile:
- arterite - n scopul ameliorrii circulaiei;
- sindroame vasomotorii posttraumatice i postoperatorii;
- bonturile dureroase - n scop antalgic
- nevralgii sciatice pelvine;
- tulburri trofice, plgi atone ale membrelor inferioare etc.
Tehnica Leriche
1. Bolnavul se afl n poziie eznd; este badijonat cu alcool iodat n regiunea
dorsolombar; testul de verificare a alergiei la novocain trebuie s fie negativ.
2. Se repereaz linia apofizelor spinoase care se parcurge de jos (linia bicrest) n sus
pentru a identifica apofiza spinoas a vertebrei L2.
3. La 2-3 laturi de deget lateral se practic un buton de anestezie dermic, apoi se introduce un ac lung de aproximativ 12 cm oblic ctre planul medio-sagital. Dac se ntlnete
planul osos al apofizei transverse se retrage acul civa milimetri i se ptrunde fie pe deasupra fie pe sub apofiza transvers, ctre corpul vertebral (a doua rezisten); se retrage din nou
acul i se redirecioneaz, viznd traiectul tangent la corpul vertebral i flancul ventrolateral al
acestuia. Se aspir i dac n sering nu vine nici snge, nici lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) se
introduc 10-12 ml novocain 1%.
Tehnica Servelle
1. Aceeai poziie a bolnavului, testat la novocain i badijonat cu alcool iodat 1% n
regiunea dorsolombar.
2. Punctul de abord, dup Servelle, se afl pe orizontala care trece prin apofiza spinoas a vertebrei L1, la trei laturi de deget de linia median.
3. Se ptrunde cu acul sub un unghi de 300 . Procedm ca n tehnica ventro-lateral al
acestuia. Dup control se introduc 30 ml novocain 1% fr adrenalin.
neparea unui vas nu trebuie s ne conduc la abandonarea tehnicii; se retrage doar
acul pentru a introduce anestezicul n spaiul celular ventro-lateral al coloanei vertebrale
211
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
(Servelle).
Tehnica Gask i Ross
1. Aceeai poziie i aceleai condiii.
2. Punctul de abord se afl la 7 cm de linia median, imediat sub coasta a XII-a.
3. Se introduce acul sub un unghi de 450 pn ntmpinm rezistena osoas a corpului
vertebral lombar; n continuare ne vom comporta ca i n tehnica Leriche, viznd flancul
ventro-lateral al corpului vertebral; vom introduce 30 ml novocain 1% fr adrenalin.
Tehnica Michon i Freih
1. Poziia bolnavului: decubitus lateral de partea opus flancului pe care l vom infiltra; testul la novocain este negativ; badijonm cu alcool iodat 1% al regiunii dorso-lombare.
2. Punctul de abord se afl la 4 laturi de deget distan de linia median, pe orizontala
care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrei L2. Cu un ac lung se ptrunde sub un unghi
de 45 de grade spre planul medio-sagital, tangent extern la apofiza transvers pn ce
antlnete corpul vertebral. Se retrage puin acul, se redirecioneaz spre flancul ventro-lateral
al vertebrei, se face controlul (prin aspiraie) i se introduc civa mililitri de anestezic; se
retrage puin acul i se reintroduce viznd faa ventral a corpului vertebral, repetnd de cteva ori manevra, totdeauna sub control aspirativ.
La pacienii obezi, Michon i Freih, datorit dificultii de reperare a apofizei spinoase
L2, se va alege alt punct de abord: sub marginea inferioar a coastei a XII-a la patru laturi de
deget de linia median.
Tehnica Filipides
Acest autor folosete un dispozitiv unghiular care direcioneaz progresia acului sub
un unghi precis de 60 de grade. Punctul de abord se afl la 6 cm (respectiv 5 cm la pacienii
slabi) lateral de linia medio-dorsal pe o linie orizontal care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrelor: L1, L3, L4; se introduc n fiecare punct 10 ml novocain 1%; intervalul dintre puncii este de 10 minute. Poziia bolnavului este n decubitus ventral sau lateral de partea
sntoas.
Accidente:
1. neparea unui vas mare (la controlul aspirativ vine snge n sering); se
retrage acul; este prudent s relum tehnica a doua zi.
2. penetrarea n spaiul subarahnoidian (controlul aspirativ exteriorizeaz l.c.r.); se retrage acul i se reia tehnica a doua zi.
3. penetrarea n cavitatea pleural (durere moderat ritmat respirator; foarte rar pneumotorax); se impune control radiologic.
4. lezarea unei rdcini a nervului rahidian (durere vie, pasager); se retrage i se reorienteaz direcia acului.
5. stare de colaps, de intensitate diferit funcie de intensitatea scderii TA, gradul de
intoleran la substana anestezic etc. O perfuzie cu ser fiziologic i hemisuccinat de hidrocortizon induce de regul remiterea fenomenelor vegetative; este necesar monitorizarea cardiovascular a bolnavului.
212
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
6. HEMOSTAZA
Hemostaza reprezint ansamblul mecanismelor fiziologice i mijloacelor medicochirurgicale concertate ca rspuns la lezarea unui vas sanguin, avnd drept finalitate oprirea
sngerrii.
Poate fi spontan (natural) sau indus. La rndul ei, hemostaza indus implic
metode medicale (medicamentoase) i chirurgicale. Hemostaza chirurgical cuprinde o etap
provizorie i/sau una definitiv.
Indiferent de forma clinic a hemoragiei, procedeele de hemostaz medicochirurgical nu fac dect s completeze, acolo unde este cazul, ceea ce organismul a generat
deja n mod fiziologic.
A. Hemostaza spontan include totalitatea fenomenelor biologice declanate de
efracia vascular, fiind divizat ntr-un timp vascular i unul sanguin. Este eficient n
hemoragiile mici capilare i parial n cele medii.
a) Timpul vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i intervenia activ a
straturilor endoteliale i subendoteliale lezate. Vasoconstricia postlezional se datoreaz
contraciei celulelor musculare netede, fiind o proprietate intrinsec a vaselor mici (arteriole i
sfinctere pericapilare), excluznd capilarele, unde rolul principal hemostatic revine celulelor
endoteliale.
Natura netrombogen a endoteliilor vasculare intacte i neperturbate funcional se
datoreaz capacitii acestora de a sintetiza compui cu rol antiplachetar, anticoagulant i
fibrinolitic n opoziie i contrabalansnd proprietile protrombotice (secreia de
tromboplastin tisular, factor de activare plachetar, factor von Willebrand i inhibitori ai
fibrinolizei).
Lezarea endotelial (traumatic, toxic, inflamatorie, ischemic) rupe acest raport n
favoarea mecanismelor procoagulante, cu declanarea cascadei coagulrii. La aceasta se
adaug att proprietile mecanice endoteliale de migrare i aderare la locul injuriei (pentru a
obtura eventuala soluie de continuitate capilar), ct i secreia de substane puternic
vasoconstrictoare de tipul serotoninei, tromboxanului A2, kininelor i endotelinei.
Structurile subendoteliale (colagenul, elastina, membrana bazal, proteoglicanii din
substana fundamental etc) favorizeaz aderarea plachetelor i activarea factorului Hageman,
cu declanarea coagulrii intrinseci.
Anomaliile peretelui vascular capabile s afecteze hemostaza fiziologic sunt
prezentate n tabelul II.6.1.
213
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
gonosomale
autosomale
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
vasopresina - 20u diluate n 200 ml ser fiziologic perfuzat timp de 30 minute, repetabil la 4 ore interval. Diminund fluxul mezenteric n special este
util n hemoragiile prin varice esofagiene (scade cu 20-25% presiunea
portal. Este contraindicat n cardiopatiile coronariene.
efedrina 50 mg i.v. n perfuzie repetabil la 4-6 ore.
- hemocoagulante:
locale:
pulberea de trombin diluat i administrat p.o n hemoragiile digestive
(dup neutralizarea aciditii) sau local n hemoragiile de suprafa (ORL,
stomatologice, chirurgie plastic, microchirurgie);
gelasponul - burei de trombin aplicai ca hemostatic de contact pe suprafeele sngernde;
burei de fibrin sau pulberea de fibrin n aplicaii de suprafa avnd pe
lng aciunea hemostatic i aciune cicatrizant;
apa oxigenat i perclorura de fier 4%.
generale:
fitomenadiona (vit K) este un antihemoragic eficient n pierderile sanguine
prin deficit de sintez a factorilor de coagulare vitamino K- dependeni
(insufien hepatic, supradozare de dicumarinice, hipoprotrombinemii de alte etiologii, alte diateze hemoragice). Se administreaz 10 mg intravenos lent
sau n perfuzie, la intervale de 6-8 ore.
venostat (reptilase) este o hemocoagulaz protrombin-like, izolat din veninul de viper. Se administreaz intravenos sau subcutanat 1 fiol la 8-12 ore
interval.
dicynone (etamsilat) - 250 mg intravenos sau subcutan la 6-8 ore interval n
hemoragiile cavitare.
acidul epsilon aminocaproic este un inhibitor al fibrinolizei administrat n
ciroze hepatice, hemoragii prin fibrinoliz i hemoragii neoplazice etc. Se
administreaz intravenos n perfuzie 4 g n prima or apoi n ritm de 1 g/h
pn la oprirea sngerrii.
acidul traxenamic (exacyl) - alt inhibitor fibrinolitic mai eficient i mai important dect precedentul; este administrat per os 0,25-1g la 6-8 ore sau intravenos 0,25-0,5g la 8 ore interval.
aprotinina (trasylol) este indicat n sindroamele hemoragice prin
fibrinoliz patologic (coagulare intravascular diseminat, maladia
tromboembolic etc) n doze de 500000 u.i iniial apoi 200000 u.i la 4-6 ore
interval, administrate intravenos.
sulfatul de protamin este utilizat ca antidot specific n hemoragiile prin
supradozare de heparin, la doze de 50 mg iniial n bolus i.v. lent urmat de
perfuzie dup necesiti.
preparatele de snge uman coninnd factori de coagulare de tipul fibrinogenului purificat (1-8g intravenos, perfuzie n sindroamele de defibrinare sau
afibrinogenemia congenital); concentrate de factori VIII-IX (plasma
antihemofilic administrat n hemofilia A, B sau boala Willebrand n perfuzie intravenoas), concentratul de complex protrombinic coninnd protrom218
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Fig. II.6.1
Fig. II.6.2
Fig. II.6.3
Fig. II.6.5
Fig. II.6.4
Fig. II.6.6
Fig. II.6.7
222
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
7. TRANSFUZIA
Transfuzia este o metod activ de tratament biologic ce introduce n sistemul
circulator al unui bolnav snge i/sau derivate de snge (plasm, concentrat leucocitar,
eritrocitar sau plachetar, derivai de plasm etc.) cu scopul compensrii deficienelor
hematologice generate de dezechilibrul producie/pierdere.
Studiile lui Landsteiner (1905), Jenski (1907) i Moss (1910) au delimitat era empiric a
transfuziei de cea modern, prin descrierea celor 4 grupe sanguine din sistemul ABO, rezultate ale
combinaiei directe dintre antigenele eritrocitare specifice (izoaglutinogeni A i B) i anticorpii
corespunztori plasmatici (aglutininele a i b). Prezena unui antigen exclude anticorpul plasmatic
din sngele aceluiai bolnav, titulatura grupei sanguine fiind dat de antigenul eritrocitar
(aglutinogenul A sau B) asociat unei cifre romane, astfel: 0 I, A II, B III i AB IV.
OI
O I (,); 42%
A II
A II (A, ); 41%
B III (B, )
B III; 11%
AB IV (A,B); 2%
AB IV
Grupele sanguine n sistemul ABO cu structura antigen-anticorp,
raport procentual n populaie i compatibilitate transfuzional.
- grupa O I conine numai aglutinine a i b, fiind prezent la circa 42% din populaie.
Constituie donatorul universal primind doar snge izogrup.
- grupa A II conine aglutinogen A i aglutinin b, fiind prezent la circa 41% din populaie; primete snge izogrup sau O I, donnd n schimb doar la A II.
- grupa B III conine aglutinogen B i aglutinin a, fiind prezent la circa 11% din
populaie; primete snge izogrup sau O I, donnd doar la pacieni izogrup.
- grupa AB IV conine aglutinogenii A i B, fr aglutinine plasmatice, fiind prezent
la circa 6% din populaie. Primete snge izogrup sau O I donnd numai populaiei
izogrup.
223
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
224
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
- eritrocite congelate la - 79C, dup prealabila asociere de glicerol ce asigur uniformitatea cristalizrii intracelulare. La decongelare acestea trebuie splate pentru
ndeprtarea glicerolului. Avantajele folosirii eritrocitelor congelate sunt multiple: o
perioad lung de conservare (6 luni - 1 an) cu pstrarea tuturor proprietilor eritrocitelor, neutralizarea i ndeprtarea antigenelor responsabile de reacii alergice
la pacienii prealabil sensibilizai; reducerea riscului transmiterii hepatitei virale i a
altor ageni infecioi; posibilitatea utilizrii n pierderile masive de snge fr pericolul suprancrcrii circulaiei, formrii peliculelor de fibrin sau a agregatelor leucocitare circulante; restabilete prompt oxigenarea tisular prin meninerea constant a nivelului de 2-3DPG.
Transfuziile de mas eritrocitar au ca principale indicaii: diferitele forme de anemie
cu normovolemie, bolnavi politransfuzai, bolnavi cu incompatibiliti proteice,
hemoglobinuria paroxistic nocturn (Marchiafava-Micheli) i boala hemolitic a nounscutului.
Concentratul (masa) trombocitar (plasm mbogit n trombocite) se prepar prin
centrifugarea difereniat a sngelui proaspt recoltat pe anticoagulant la 4C (n primele 6
ore de la recoltare). Are ca principal indicaie trombocitopatiile cantitative i calitative de
diverse etiologii (inclusiv cele prin transfuzii masive de snge conservat). Se administreaz
fr filtru cte o unitate (200ml) resuspendat n 30ml lichid perfuzabil (ser fiziologic) pn la
completarea unei trombocitemii eficiente (70.000 - 100.000 / mm3). Durata limitat de via
n sngele primitorului alturi de fenomenul de izoimunizare i celelalte riscuri identice
transfuziilor de snge integral, reduc utilizarea la cazuri strict selecionate i n situaii
excepionale.
Concentratul leucocitar se prepar i utilizeaz n primele 12 ore de la recoltare,
respectnd compatibilitatea n sistemul ABO. Este indicat n strile septicemice grave,
leucopeniile majore i n alte forme de imunodeficien. Administrarea este limitat de
frecvena crescut a reaciilor posttransfuzionale (frison, hipertermie, dispnee, cianoz) ce pot
agrava evoluia afeciunii de baz.
Plasma sanguin se prepar prin centrifugare sau sedimentare spontan din sngele
recoltat pe anticoagulant n urm cu 24-48 de ore i se utilizeaz sub form de:
- plasm integral proaspt transportat la +4C, +8C i administrat n primele 6
ore de la livrare in coagulopatii sau n profilaxia hemoragiilor pre-, intra- i
postoperator;
- plasma conservat prin congelare (la -20C) i prezerv proprietile procoagulante
timp de 2-3 luni, excepie fcnd factorii V i VIII care se njumtesc la o lun. n
scopuri hemodinamice poate fi conservat pn la 6 luni. Se administreaz imediat
dup decongelare n ap cald la +37C;
- plasm conservat prin uscare (liofilizare sau evaporare) i prezerv proprietile
oncotice i procoagulante 7-10 ani, la administrare fiind resuspendat n ap
bidistilat n cantitate similar plasmei lichide iniial utilizate;
- plasm antihemofilic liofilizat preparat prin centrifugare la +4C, congelare i
ulterior liofilizare. Se administreaz i.v. n perfuzie lent cu filtru, dup prealabila
resuspendare n ap bidistilat steril i apirogen (30 la 37C), n hemofiliile de
tip A i B, curativ sau profilactic (pre, intra, postoperator), timp de 15-20 de zile de
la episodul hemoragic.
226
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Derivatele de plasm
- plasma defibrinat (prin clorur de calciu sau cldur) centrifugat sau sedimentat, se administreaz lent intravenos cu filtru n hipoproteinemii;
- fibrinogenul se prezint n flacoane de 1g sau 2g sub form de pulbere liofilizat.
Trebuie resuspendat nainte de utilizare (1g n 100 ml de ap bidistilat 30 la 37C)
i administrat intravenos n doze de 1 g / 10 kgc n afibrinogeniile congenitale i
fibrinolizele acute;
- albumina uman este obinut prin fracionarea plasmei uscate fiind condiionat n
flacoane de 100ml ce conin soluie de albumin 5% sau 25%. Avantajele utilizrii
acesteia rezid n faptul c este lipsit de antigenicitate, nu transmite hepatita viral,
poate fi conservat pn la doi ani la +4C i are o puternic aciune oncotic (25g
dau echivalentul oncotic a 500 ml plasm). Albumina uman este indicat n hipoproteinemii i hipovolemii (ca plasma-expander).
- crioprecipitatele de factor V, VII, IX, XI, XIII reprezint fraciuni plasmatice extrase i conservate prin congelare sau uscare, fiind indicate n deficienele specifice
de hemocoagulare;
- gammaglobulinele sau imunoglobulinele specifice se obin prin liofilizare de la donatori voluntari imunizai, fiind administrate pacienilor cu imundeficiene, n infeciile grave, redutabile.
Tehnica transfuziei
Transfuzia se execut n general ca orice perfuzie intravenoas, trusa de perfuzat fiind
obligatoriu prevzut cu filtru. Ritmul transfuziei este obinuit lent exceptnd hemoragiile
masive i n curs, unde se impune accelerarea lui.
Etapele obligatorii de parcurs n efectuarea unei transfuzii:
1. Stabilirea riguroas a indicaiei de transfuzie i a materialului de transfuzat (vezi
subcapitolul respectiv).
2. Estimarea corect a cantitii materialului de transfuzat.
3. Determinarea atent a grupei sanguine n sistemul ABO (obligatoriu prin cele dou
metode: Beth Vincent i Simonin) i Rh. n acest scop se recolteaz de la pacient, ntr-o
sering de 5 ml, coninnd 1 ml citrat de sodiu 3,8%, 4 ml de snge.
4. Efectuarea comenzii prin completarea talonului (cerere) de transfuzie, verificat i
semnat de medicul curant.
5. Verificarea flaconului de transfuzat cu identificarea:
- grupei sanguine ABO i Rh nscrise i deduse dup culoarea etichetei (O I alb, A
II albastr, B III roie, AB IV galben) i chiar determinarea acesteia n sngele de
transfuzat (pentru nlturarea erorilor de citire iniial a grupei sau de lipire a etichetei);
- modificrilor organoleptice ale substanei de transfuzat cu urmrirea culorii, transparenei plasmei i a globulelor roii pentru evitarea transfuziei de snge hemolizat,
infectat sau cu cheaguri. Cel mai discret dubiu impune renunarea la flaconul respectiv;
- datei de recoltare cu respectarea termenului de valabilitate i a metodei de conservare impuse de normele n vigoare;
- etaneitii recipientului i a integritii capsulei de siguran i a sigiliului.
227
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
capacitatea de fixare a haptoglobinei (> 100 mg Hb%). Aceasta nu mai este orientat pentru
epurare ctre SRE, fiind fie fixat pe albumin cu formarea methemoglobinei, fie eliminat
prin urin cu precipitare, blocaj i necroz tubulo-renal acut. Forma grav a reaciei
hemolitice realizeaz ocul post-transfuzional.
Manifestrile clinice la un bolnav cooperant ncep cu senzaia de cldur i durere pe
traiectul venos transfuzat urmat de congestia feei, frison, febr, dureri lombare, dispnee,
tahicardie, hipotensiune, icter, hemoglobinurie i oligoanurie.
La bolnavii necooperani (inclusiv la cei sub anestezie general) semnele majore de
hemoliz intravascular sunt hemoglobinuria, diateza hemoragic (sngerare neobinuit n
plaga operatorie la un moment dat), hipotensiunea rebel (indiferent la msurile corectoare
luate) i oligoanuria.
Neinstituirea unor msuri prompte terapeutice face ca starea de oc instalat s
evolueze rapid i invariabil ctre exitus.
Tratamentul urmeaz un algoritm bine definit:
- oprirea imediat a transfuziei;
- monitorizarea diurezei i asigurarea unui debit urinar de minim 75-100ml/h prin
administrarea generoas de fluide intravenos, sub controlul PVC: Ringer lactat
(preferabil 50% din cantitatea necesar), manitol 100g n soluie 20% cu debit de
100ml/h asociat sau urmat de 20-40 mg furosemid intravenos; alcalinizarea urinii
prin administrarea de bicarbonat de sodiu 84% 0,5-1 mEq/kg corp (meninerea pHului urinar la 8 previne precipitarea hemoglobinei n tubii contori).
- tratamentul ocului respectnd algoritmul propus de Shoemaker;
- combaterea frisonului prin administrare de mialgin 20-30mg diluat n perfuzii;
- exsanguinotrasnfuzia i dializa extrarenal n cazul n care msurile anterioare i-au
dovedit ineficiena, iar concentraia hemoglobinei serice i urinare ca i tulburrile
de craz sanguin sunt n ascensiune.
2. Reacii nonhemolitice: de tip anafilactic (alergic), destul de frecvent aprute (cca
1% din transfuzai), se datoresc att anticorpilor i antigenelor transferate la un primitor
hipersensibil, ct i pirogenilor sau proteinelor alterate. Pot evolua de la urticarie i febr pn
la oc anafilactic i beneficiaz de acelai arsenal terapeutic antialergic ca orice oc anafilactic
(antihistaminice, corticoterapie, amine vasoactive etc.).
3. Infecia
- viral se poate transmite prin sngele transfuzat: virusul hepatitei A, B (Ag Hbs),
non A non B, HIV, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, virusul febrei hemoragice sau galbene etc., datorit preparatelor de snge insuficient testate i incorect conservate;
- bacterian - contaminarea prin defecte de recoltare (recipiente i manevre nesterile),
transport, preparare, conservare, etaneizare i administrare. Clinic apare frison, febr, colic abdominal, com, diaree etc. Tratamentul de urgen este comun
orcrei septicemiei grave (blocaj adrenergic, oxigenoterapie, antibioterapie masiv
i intit, simptomatice). n particular se poate transmite, prin defect de selecie a
donatorului, infecia sifilitic, tifosul, malaria, toxoplasmoza, tripanosomiaza,
leishmanioza, bruceloza, filarioza i alte boli contagioase.
b) legate de tehnica administrrii:
1. Embolia gazoas sau prin cheaguri (la un snge insuficient filtrat). Dei normal un
229
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
individ tolereaz o embolie gazoas de 200 ml, n unele situaii pot apare simptome
alarmante, chiar fatale, debutnd cu turgescena jugularelor (creterea PVC), cianoz, uruitur
diastolic, tahicardie i continund cu hipotensiune, sincop i chiar deces prin tulburri
respiratorii acute. Singurul tratament const n ntoarcerea bolnavului pe partea stng i n
poziie Trendelenburg. Emboliile se mai pot produce prin antrenarea n circulaie a
fragmentelor de ac sau de cateter rupte.
2. Supratransfuzarea i edemul pulmonar acut (EPA) apar datorit supralicitrii patului
vascular n transfuziile rapide i/sau masive fr monitorizare PVC i clinic atent. Apar
dispneea, tusea i ralurile crepitante la ambele baze pulmonare. Tratamentul const n oprirea
imediat a transfuziei, aezarea bolnavului n poziie eznd, administrarea de diuretice,
efectuarea "veneseciei" i a celorlalte msuri proprii EPA.
3. Tromboflebita periferic apare n transfuziile prelungite cu meninerea ndelungat
a acelor, cateterelor sau canulelor n ven. Se trateaz prin suprimarea abordului venos i
aplicaii umede i reci local.
4. Hipotermia prin insuficienta nclzire a sngelui transfuzat poate produce stop
cardiac intraoperator.
5. Hipertermia prin supranclzirea sngelui > 43C cu hemoliz i fibrinocoagulare.
c) legate de conservare prelungit i/sau defectuoas
1. Intoxicaia cu citrat se caracterizeaz prin depresiune miocardic (hipotensiune
arterial, creterea presiunii venoase centrale i pulmonare) i scderea capacitii de transport
a oxigenului de ctre eritrocite. Apare n administrrile rapide i/sau masive de snge
conservat.
2. Blocarea calciului ionizabil cu hemoragii, tetanie, hipokaliemie.
3. Hiperkaliemia prin distrucii eritrocitare.
4. Acidoza metabolic, combtut prin administrarea de 5 mEq bicarbonat de sodiu la
100ml snge conservat administrat.
5. Trombocitopenia de diluie datorit rezistenei sczute la prezervare i dispariiei
rapide prin absorbie de ctre celulele SRE ale primitorului (50% activitate plachetar dup
6h, 10% dup 12h, 5% dup 24h).
6. Coagulopatiile prin deficit de factori ai coagulrii, n principal V i VIII ce rezist
mai puin la metodele de conservare utilizate (la 21 de zile de conservare rmn doar 15-30%
din valoarea iniial).
7. Coagularea intravascular diseminat se datoreaz micilor depozite de fibrin
transfuzate ce altereaz dinamica microcirculatorie i care, alturi de mediul hipoxic acidozic
tisular preexistent, creeaz condiiile propice declanrii acestui proces.
8. Infuzia de micro-agregate sanguine, n transfuziile masive ce folosesc de necesitate
filtre >40mm/micropor, este responsabil de sindromul de detres respiratorie acut a adultului (ARDS) post transfuzional.
Trebuie reinut n final c transfuzia de snge este un gest de mare responsabilitate
legat att de indicaie, monitorizarea administrrii ct i de msurile profilactico-curative ale
accidentelor posttransfuzionale.
230
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
8. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) cuprinde ansamblul de msuri folosite n
stopul cardio-respirator, urmrind meninerea funciilor vitale pn la reluarea unei contracii
eficace a inimii i a ventilaiei spontane.
Stopul cardiac, definit ca incapacitatea cordului de a asigura un debit adecvat circulaiei cerebrale (pentru a preveni leziunile ischemice) poate fi simultan sau precedat de oprirea
ventilaiei.
Cauzele instalrii stopului cardio-respirator pot fi sistematizate astfel:
- cardio-circulatorii - infarct de miocard, miocardit, endocardit (distrucii valvulare), aritmii majore, embolie pulmonar masiv, scderea ntoarcerii venoase (creterea presiunii intratoracice, compresiuni pe vena cav inferioar) sau tamponad
cardiac, oc hipovolemic (hemoragie, deshidratare);
- respiratorii - obstrucia cilor aeriene superioare sau inferioare, tulburri de mecanic respiratorie cu hipoventilaie (inclusiv supradozare de substane anestezice),
scderea concentraiei de O2 din aerul inspirat, diminuarea capacitii de transport a
O2 (intoxicaii, anemii);
- electrolitice - acidoze grave, hiperpotasemie, hipocalcemie etc;
- fizice - hipotermie, hipertermie, electrocutare.
Stopul cardio-respirator provoac leziuni cerebrale anoxice care, n interval de 4 minute (faza de moarte clinic) dac nu se intervine terapeutic, devin ireversibile (faza de moarte biologic).
Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele semne care reprezint, practic, indicaii
de ncepere imediat a resuscitrii:
- apnee sau hipoventilaie;
- absena pulsului la carotid i femural;
- abolirea strii de contien;
- dispariia zgomotelor cordului;
- tensiune arterial neperceptibil;
- paloare livid;
- midriaz bilateral.
Este discutabil indicaia RCR la bolnavi incurabili aflai n stadiu terminal, dar mai
ales atunci cnd exist certitudinea depirii intervalului terapeutic, cu instalarea morii biologice (apariia semnelor cadaverice).
De cele mai multe ori reanimatorul este pus n faa unui bolnav necooperant, comatos,
despre care nu se cunoate nimic, fr echipament medical, fiind obligat ca n spaiul celor 4
minute s efectueze concomitent primele msuri de resuscitare cu evaluarea funciei circulatorii, respiratorii precum i evaluarea strii de contien.
231
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
rea personalului medical i paramedical fac posibil iniierea msurilor avansate la locul accidentului sau, preferabil, n timpul transportului spre spital.
D. (drugs) - administrarea medicaiei se face intravenos, prin instituirea unei (sau mai
multor) linii venoase periferice (prin puncie, eventual denudare) sau centrale, iar pentru
anumite medicamente endotraheal (prin sonda de intubaie).
Injectarea intracardiac (adrenalin) este strict limitat la situaiile n care administrarea intravenoas sau intubaia nu sunt accesibile, datorit pericolului de a induce un pneumotorax sau hemopericard, lezarea unei artere coronare etc.
n pofida avantajelor (debit, msurarea PVC), accesul venos central (pe vena subclavicular sau jugular intern) trebuie evitat iniial deoarece necesit oprirea manevrelor de resuscitare i poate expune la complicaii (pneumotorax).
Astfel, ca prim intenie, se monteaz o perfuzie la nivelul venelor antecubitale care va
fi utilizat att pentru recoltarea de snge (grup, analize) ct i pentru administrarea succesiv,
n bolus, a medicamentelor necesare.
Adrenalina este medicamentul de elecie n RCR - prin efectul alfa stimulant crete rezistena periferic i presiunea aortic diastolic peste nivelul critic de 40 mm Hg - principalul
element de susinere a debitului coronarian i, implicit a viabilitii miocardului.
A fost abandonat teoria conform creia adrenalina (prin efectul inotrop pozitiv beta
adenergic) transform fibrilaia ventricular fin n fibrilaie grosolan, pentru a facilita ulterior defibrilarea electric.
Se administreaz 0,5 - 1 mg i.v., care se poate repeta la 5 minute.
Atropina, prin efectul vagolitic, stimuleaz ritmul sinusal i conducerea atrioventricular, fiind utilizat n:
- bradicardia sinusal - 0,5 mg. i.v. la fiecare 5 minute pn la maximum 2 mg;
- asistolie- 1 mg. i.v. la 5 minute.
Bicarbonatul de sodiu este actualmente indicat numai n acidoza profund (ph < 7,0),
prelungit, care nu se amendeaz prin intubaie i hiperventilaie; se administreaz 1 mEq/kgc
urmat de nc 0,5 mEq/kgc la 10 minute.
Lidocaina, prin efectul de suprimare a focarelor ectopice ventriculare, poate fi administrat att profilactic (la pacieni suspeci de infarct miocardic - un bolus de ncrcare de 1
mg/kgc repetat la 5 minute), ct i terapeutic, ca adjuvant al defibrilrii electrice (1 mg/kgc
bolus i.v., repetat la 5-8 minute, pn la un maximum de 3 mg/kgc).
Bretylium tosilat este un agent atiaritmic, considerat de "linia a II-a" (dup lidocain
sau procainamid) n tratamentul fibrilaiei ventriculare refractare, n doz de 5-10 mg/kgc
i.v., care poate fi repetat la 15-30 minute.
Clorura de calciu, n bolus de 0,5 g soluie 10%, actualmente este indicat n stopul
cardiac asociat cu hiperpotasemie, hipocalcemie, intoxicaie cu blocante ale canalelor de calciu (nifedipin, verapamil etc).
Injectarea intratraheal (la bolnavul intubat) poate fi utilizat ca o cale alternativ de
administrare pentru adrenalin, atropin sau lidocain - doza recomandat fiind dubl fa de
calea intravenoas.
E. (EKG) - conectarea pacientului la un monitor cardiac este util att pentru stabilirea
substratului stopului cardiac (fibrilaie ventricular, asistolie, disociaie electro-mecanic) i,
implicit, a conduitei ct i pentru evaluarea eficienei resuscitrii.
235
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
F. (Fibrilation) - defibrilarea electric extern reprezint, n concepia actual, o prioritate absolut (fa de intubaie i administrarea intravenoas a medicaiei) n stopul cardiac,
avnd n vedere faptul c n 75% din cazuri acesta este determinat de fibrilaia sau tahicardia
ventricular.
Contrar vechilor teorii, s-a demonstrat c defibrilarea se poate realiza n condiii de
acidoz i nu este facilitat de convertirea fibrilaiei fine n fibrilaie grosolan prin administrarea de adrenalin.
Defibrilarea imediat (n primele 30 secunde) este obligatorie cnd avem la dispoziie
un defibrilator cu posibilitate de monitorizare rapid a EKG prin intermediul electrozilor (indicnd tahicardie sau fibrilaie ventricular), dar i n lipsa acestei posibiliti de monitorizare,
cnd neputnd exclude FV, se impune defibrilarea oarb.
Prima defibrilare trebuie s aib cea mai mic intensitate eficient pentru a obine depolarizarea unei mase semnificative de miocard, energia excesiv putnd genera necroze miocardice i efecte adverse electrofiziologice tardive (FV recurent, bloc a-v).
Intensitatea curentului electric care ajunge efectiv la inim este invers proporional cu
impedana peretelui toracic determinat de numeroi factori: suprafaa i plasamentul electrozilor, defribilri anterioare etc.
Standardele actuale recomand utilizarea unor electrozi cu diametrul de 10 cm (la
aduli) aplicai ferm pe peretele anterior al toracelui - n dreptul apexului i, respectiv, imediat
sub clavicul laterosternal drept.
Se administreaz rapid o secven de trei ocuri separate numai de intervalul necesar
rencrcrii aparatului (n care se continu masajul cardiac extern) i urmririi efectului.
Prima descrcare n FV la adult este de 200 J (100-150 J n tahicardia ventricular),
urmtoarea ntre 200 i 300 J, iar ultima de maximum 360 J, administrate n perioada de expir
a ventilaiei artificiale.
Eecul acestei prime tentative de defibrilare impune intubarea pacientului, adrenalina
1 mg i.v. i reluarea tripletei de electroocuri (360 J); n caz de nereuit se trece la administrarea de:
- antiaritmice (lidocain, bretylium, amiodarona);
- bicarbonat;
- repoziionarea electrozilor antero-posterior.
n situaiile cnd se poate exclude diagnosticul de FV (la un pacient monitorizat electrocardiografic) - asistolie (linie izoelectric) sau disociaie electromecanic - defibrilarea
electric este contraindicat, eseniale fiind intubaia cu administrarea de O2 100% i accesul
venos cu administrarea succesiv, n bolus, a medicamentelor necesare (adrenalina, atropina),
fr a opri masajul cardiac extern.
n disociaia electromecanic reanimatorul trebuie s exclud hipovolemia, tamponada
cardiac, embolia pulmonar masiv, pneumotoraxul sub tensiune, acidoza, supradoza de medicamente, hipotermia.
Faza a III-a - suportul vital prelungit - n condiiile n care obiectivul resuscitrii este
atins (reluarea funciei cardiocirculatorii spontane), ngrijirile postresuscitare se desfoar n
secia de reanimare, parcurgnd etapele:
G. (Gauging) - reevaluarea i optimizarea parametrilor hemodinamici, respiratori i
neurologici concomitent cu analizarea cauzelor stopului cardiorespirator.
236
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
H. (Human mentation) - urmrete refacerea integral a funciilor neuronale care reprezint, practic, recuperarea pacientului prin instituirea unor msuri de protecie cerebral,
alturi de terapia de reechilibrare hidroelectrolitic, metabolic, combaterea acidozei i meninerea normotermiei.
n ciuda studiilor experimentale extensive, msurile curente specifice de recuperare
cerebral (administrarea de barbiturice, steroizi, diuretice etc) s-au dovedit empirice i inutile,
prezena edemului cerebral posthipoxic nefiind demonstrat la supravieuitori neurologic
normali (incluznd animale de experien) i incert chiar la pacienii cu leziuni severe.
Astfel, dac n cursul resuscitrii protecia cerebral este realizat prin asigurarea unui
minim de 20-30% din debitul cerebral normal, terapia postresuscitare vizeaz dou obiective
principale:
- meninerea unei balane pozitive ntre aportul i consumul de O2 neuronal;
- rezoluia acidozei lactice cerebrale.
Aceste obiective pot fi atinse prin:
- meninerea tensiunii arteriale sistemice n limite normale i, implicit, a unui debit
cerebral adecvat (avnd n vedere c mecanismele de autoreglare a circulaiei cerebrale nu funcioneaz);
- oxigenare arterial corespunztoare. Insuficiena respiratorie cu hipoxemie (Pa02 <
60mmHg) i/sau acidoza respiratorie impun ventilaia artificial complet controlat.
Rezultate controversate s-au obinut dup administrarea de blocani ai canalelor de
calciu (verapamil), hemodiluie, hipotermie etc.
Decizia de abandonare a manevrelor de resuscitare este dictat numai de imposibilitatea de restabilire a activitii cardiace spontane, avnd n vedere c moartea cerebral nu se
poate stabili cu certitudine chiar dac pupilele rmn sau devin dilatate (>8 mm diametru).
Resuscitarea iniiat n timp util trebuie continuat cel puin 1 or, cu epuizarea algoritmului terapeutic (incluznd defibrilarea electric, antiaritmice, O2, tratamentul acidozei
severe, hiperpotasemiei etc.), iar n anumite situaii (hipotermie, nec, come medicamentoase,
persoane tinere) pe perioade mai lungi.
237
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
9. INCIZIA. SUTURA
A. INCIZIA
Incizia reprezint actul chirurgical care permite accesul la structura tisular sau organul afectat n scopul tratamentului operator; cu ajutorul inciziei se realizeaz calea de abord
care este specific fiecrei structuri sau organ.
O incizie se execut conform urmtoarele principii:
- respectarea cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie;
- trebuie precedat de efectuarea anesteziei (loco-regional sau generale, n funcie
de amploarea interveniei chirurgicale care urmeaz);
- incizia are un traiect anatomic precis (multe incizii purtnd numele celui care le-a
descris i efectuat prima dat), avnd o lungime adaptat att profunzimii organului
int ct i amploarei interveniei chirurgicale (trebuie s fie ct se poate de scurt
i ct este necesar de lung);
- incizia se execut plan cu plan, avnd cel mult aceeai lungime la nivelul fiecrui
plan cu incizia planului precedent i aceeai adncime pe toat lungimea planului;
- incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de for (funcionalitatea regiunii fiind astfel minim afectat ) iar n profunzime va respecta elementele anatomice importante (vase importante, nervi, tendoane) pentru a nu fi lezate
sau nglobate n cicatrici.
Materiale necesare
- substane antiseptice necesare aseptizrii tegumentelor unde va fi practicat incizia;
- material moale steril: cmpuri sterile pentru prepararea cmpului operator; echipament steril pentru chirurg i ajutoare precum i materiale sterile pentru hemostaz
(catgut etc.), sutur (fire nerezorbabile i rezorbabile) i pansament (comprese sterile etc.)
- instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu electric, foarfece drepte i curbe, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice, sond canelat, dou deprttoare Farabeuf) precum i instrumentarul specific interveniei
chirurgicale care urmeaz;
- materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren etc.);
- incizia se execut ntotdeauna n sala de operaie dotat corespunztor, ca pentru
orice intervenie chirurgical.
Tehnica inciziei
1. Pacientul se aeaz pe masa de operaie n decubitus dorsal sau ntr-o poziie particular care permite accesul uor la regiunea care va fi incizat (dup obinerea acordului scris
al acestuia).
2. Prepararea cmpului operator care precede o anestezie loco-regional sau succede
unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cu tinctur de iod, precedat de degresa238
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
rea regiunii cu benzin iodat) urmat de aezarea cmpurilor; chirurgul se afl situat de partea regiunii unde va avea loc incizia, iar pentru incizia median chirurgul ocup locul opus
organului de operat sau locul din dreapta bolnavului; ajutoarele ocup locul controlateral
aflndu-se n faa chirurgului.
3. Incizia tegumentelor se execut cu bisturiul care se ine cu mna dreapt (pentru
dreptaci) ca un creion sau cu mnerul n podul palmei, indexul executnd o presiune controlat asupra lamei bisturiului (pe marginea boant a acesteia); cu vrful bisturiului se neap
tegumentele (bisturiul se afl perpendicular pe planul tegumentelor n acest moment), apoi cu
o micare ferm i precis se traseaz cu siguran linia de incizie.
4. Incizia esutului celular subcutanat poate fi efectuat cu bisturiul clasic sau electric
(realiznd n acelai timp i hemostaza).
5. Incizia aponevrozei se realizeaz cu bisturiul clasic sau cu foarfecele, dup reperarea marginilor unei bree efectuat cu bisturiul pentru a ridica spre zenit aponevroza n scopul
efecturii unui culoar subaponevrotic pe direcia inciziei (cu sonda canelat sau cu foarfecele
nchis), pentru a nu seciona accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase, peritoneul
aderent etc.).
6. Planurile subaponevrotice se trateaz difereniat, funcie de scopul operaiei i de
regiunea pe care se opereaz. Dac operaia va avea loc n cavitatea abdominal, se repereaz
peritoneul cu dou pense Pan, care realizeaz un pliu n scopul ndeprtrii elementelor viscerale subjacente (dac transpare epiploon sau un viscer, acestea se ndeprteaz cu ajutorul
mnerului bisturiului, prin intermediul peritoneului parietal de lng repliul format astfel nct
incizia scurt a acestuia s nu le lezeze). Se repereaz marginile breei cu pense Kocher ridicate la zenit pentru a crea un culoar (digital sau instrumentar) care s permit incizia peritoneului pe toat lungimea inciziei parietale avnd grij s nu lezm elemente viscerale abdominale, eventual aderente la faa profund a peritoneului parietal. Se izoleaz marginile plgii cu
izolatoare de plag adecvate i se aplic deprttorul autostatic.
7. Dup izolarea marginilor plgii i aplicarea deprttorului autostatic, accesul la organul care face obiectul operaiei se realizeaz prin manevre blnde, ajutai de valve (meninute de ajutoare) i de izolatoare care permit ndeprtarea eficient i netraumatizant a organelor vecine (anse intestinale etc.). Dac operaia se desfoar la nivelul unui membru, n
scop reconstructiv (tenoplastii, suturi vasculare, neurorafii, osteosinteze etc.), dup incizia
aponevrotic i izolarea marginilor plgii i a elementelor anatomice vecine cu izolatoarele de
plag (confecionate din ase straturi de tifon, avnd o form dreptunghiular sau ptrat, de
dimensiuni diferite, adaptate dimensiunilor plgii) se disec elementul anatomic care face
obiectul operaiei i se aplic deprttoarele autostatice sau meninute de ajutoare; este astfel
expus elementul anatomic vizat.
8. Incizia unui organ cavitar se efectueaz dup fixarea unor puncte de reper i aplicarea de pense - clamp de coprostaz (care mpiedic revrsarea coninutului n cavitatea
peritoneal); incizia se efectueaz strat cu strat, concomitent cu efectuarea hemostazei (folosind pense de hemostaz adecvate). Se poate folosi (dac exist n dotare) instrumentar special care realizeaz concomitent att secionarea ct i hemostaza (folosind agrafe metalice din
titan).
9. Organele parenchimatoase se incizeaz folosind principiul hemostazei preventive
sau dup clamparea pediculilor vasculari. Dac exist n dotare se poate folosi bisturiul cu
ultrasunete care incizeaz doar parenchimul (ex.: parenchimul hepatic) lsnd intacte vasele i
239
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
ului simplu sau ntrerupt; aceast metod de sutur este folosit cnd se dorete etaneitate
maxim i realizarea concomitent a hemostazei (anastomoze digestive etc.).
4. dup natura materialului folosit n realizarea suturii:
a. cu fir rezorbabil (cu o rezisten limitat n timp): catgut etc.;
b. cu fir nerezorbabil (aa de bumbac, nylon etc.).
5. dup tehnica aplicat, sutura poate fi:
a. manual - executat clasic, cu ajutorul acului meninut de portac;
b. mecanic - cu ajutorul unor dispozitive de sutur mecanic, utilizate n special n
chirurgia de viscerosintez.
Sutura se execut dup urmtoarele principii:
1. respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
2. sutura se efectueaz n condiiile unei hemostaze riguroase;
3. sutura presupune o vascularizaie normal a esutelor, care asigur cicatrizarea
(vindecarea);
4. sutura necesit o afrontare corect a marginilor plgii, excluznd interpoziii tisulare vecine sau avivate;
5. cunoaterea anatomiei regiunii n detaliu pentru a evita sutura unor structuri histologic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor compromite rezistena plgii;
6. evitarea crerii de spaii mari, nedrenate ntre planuri care, prin acumularea de revrsate tisulare (ce se pot infecta), pot compromite sutura;
7. se va evita sutura n tensiune a planurilor care prin ischemia esutelor conduc la
dezunire i compromiterea acesteia;
8. sutura practicat la nivelul tubului digestiv trebuie s foloseasc material de sutur
adecvat, s respecte cu strictee afrontarea straturilor cu aceeai structur histologic, s nu
compromit vascularizaia segmentului digestiv suturat i s nu diminueze lumenul organului
cavitar, alternd pasajul coninutului;
9. toate gesturile folosite n realizarea suturii s fie blnde, pentru a proteja la maximum un esut oricum traumatizat operator, n vederea asigurrii condiiilor optime de vindecare;
10. vor beneficia de sutur esutele i organele cu plgi operatorii (exceptnd inciziile
efectuate pentru evacuarea coleciilor purulente) sau accidentale, exceptnd plgile infectate
sau mai vechi de 6 ore (cu potenial infecios) care necesit mai nti sterilizarea lor, condiie
esenial a cicatrizrii (vindecrii) suturii.
Materiale necesare
- ace curbe sau drepte, pe seciune triunghiulare sau rotunde (atraumatice), simple
sau cu fir montat, prezentnd curburi i mrimi variabile;
- ace mecanice tip Reverdin etc.;
- portace: Mathieu, Hegar etc.;
- pense anatomice, chirurgicale i hemostatice;
- aparate de sutur mecanic;
- soluii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de iod) i pentru
efectuarea toaletei chimice a esutelor lezate (cloramina B, rivanol, betadin 10%
etc.);
- echipament steril pentru chirurg i ajutoare, material moale (cmpuri, comprese,
izolatoare, mee) steril;
241
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
- fire pentru sutur: exist o gam bogat de fire, confecionate din materiale absorbabile sau neabsorbabile, adaptate fiecrui tip de esut i fiecrei tehnici de sutur;
cunoaterea lor permite chirurgului s aleag firul potrivit la locul potrivit.
n acest scop redm n continuare clasificarea materialelor de sutur (Davis i Geck):
A. Absorbabile
multifilament
a. sintetice
multifilament
- colagen = Chromic Collagen (Ethicon)
B. Neabsorbabile
multifilament
-Nylon (Poliamid)
Mersylene, Dacron
- Poliester
Sutulene, Polydek,
Ticron, Ethibond
Terdek II
firul din bronz
a. sintetice
-oel inox
(netoxic)
-Nylon (Poliamid)
monofilament
b. naturale
- Polietilen
- Polibutester = Novofil
Prolen
-Polipropylene
Prodek
Surgilene
- oel inox (netoxic)
(firul de oel cablat)
- mtase
- in
-bumbac
multifilament
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
este sutura n burs, realizat cu un fir continuu pentru nfundarea unui bont; de exemplu,
bontul apendicular este nfundat cu ajutorul unei burse efectuate n jurul lui cu un fir
atraumatic, nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent i care prin strngere nvelete - ascunde - bontul septic.
Fig. II.9.1
Fig. II.9.2
Fig. II.9.3
245
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Fig. II.9.4
Fig. II.9.6
Fig. II.9.7
Fig. II.9.8
246
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Fig. II.9.9
Fig. II.9.10
Fig. II.9.11
247
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
10. DRENAJUL
Drenajul const n evacuarea (la exterior) a coleciilor lichidiene patologice (septice
sau aseptice) din caviti naturale sau create operator.
Drenajul poate fi realizat prin mai multe metode i este aplicat fie n scop preventiv,
atunci cnd exist susceptibilitatea apariiei ulterioare a unei colecii (hematom, arii denudate
nsoite de revrsat seros, limfatic sau procese inflamatorii nsoite de edem care poate favoriza apariia unui revrsat chiar purulent) care nedrenat induce o patologie proprie (infecie,
ntrzierea cicatrizrii, tulburri ale dinamicii intestinale, fistule etc.) fie n scop curativ,
atunci cnd colecia (snge, limf, puroi, secreii etc.) este format.
Pentru a-i putea ndeplini rolul, un drenaj trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii (fig. II.10.1):
- s fie decliv pentru a putea favoriz evacuarea (gravitaional) coleciei, innd cont
de poziia pacientului postoperator;
- s fie direct: sistemul de drenaj s fie exteriorizat pe calea cea mai scurt (evitnd
sudarea, calea sinuoas parial eficient etc.) de regul prin contraincizie (asigurnd
i o protecie suturii cii de abord n vederea cicatrizrii per primam);
- s fie eficace, asigurnd (prin calibru i permeabilitate permanent) o evacuare continu i total a revrsatelor patologice.
II.10.Fig. 1
248
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Observaie:
Spre deosebire de drenajul planurilor parietale ale trunchiului sau drenajul la nivelul
membrelor unde evacuarea coleciilor are loc conform legilor gravitaiei i capilaritii, drenajul cavitilor seroase (peritoneu, pleur) este influenat i de particularitile de dinamic
funcional proprie (micarea diafragmului creaz o aspiraie a revrsatelor peritoneale n spaiile subfrenice (drept, stng) favoriznd colectarea procliv de care trebuie s inem seama
n alctuirea planului de drenaj (Barraya).
Indicaii
Exist dou indicaii majore ale necesitii instituirii unui drenaj:
1. certitudinea sau posibilitatea unei retenii septice sau aseptice;
2. certitudinea sau posibilitatea infeciei unei plgi accidentale sau operatorii.
Materialul necesar i tehnica
Drenajul poate fi asigurat prin unul din urmtoarele mijloace:
1. Tubul de cauciuc (confecionat din cauciuc vulcanizat i desulfurizat) sau tubul din
material plastic (rin sintetic) rezistent la aciunea revrsatelor i care nu induc reacii locale ale esuturilor traversate i nu ader la acestea; tuburile de drenaj trebuie s fie elastice, s
aib un calibru concordant cu fluiditatea i cantitatea lichidului patologic de evacuat i o lungime adecvat profunzimii spaiului (real sau virtual) care trebuie drenat. nainte de a fi aplicat se confecioneaz orificii laterale (de obicei dou, dispuse diametral opus) pentru a asigura
drenajul concomitent din mai multe puncte al spaiului drenat (sau mai multe orificii dispuse
n spiral). Orificiul lateral trebuie s fie suficient de mare (pentru a facilita evacuarea revrsatului i executat ovoidal, cu diametrul mare paralel cu axul tubului de edem, n aa fel nct
circumferina s nu ating (i niciodat s nu depeasc jumtatea circumferinei tubului de
dren, altfel acesta se cudeaz la nivelul orificiului lateral prea larg mpiedicnd drenajul) pentru a nu-i altera integritatea; compresiunea tubului de dren asupra vaselor, nervilor sau viscerelor trebuie evitat datorit riscului leziunilor de decubit generatoare de hemoragii, nevrite,
fistule etc. Tuburile de dren sunt fixate de perete (de piele) cu fire nerezorbabile la sfritul
operaiei iar postoperator, pentru a permite mobilizarea zilnic i scurtarea progresiv
(adaptndu-i poziia la spaiul cu revrsat maxim), se fixeaz cu o agraf steril (fixat la piele
cu firul nerezorbabil trecut intraoperator), agraf care transfixiaz tubul de dren, meninndu-l
n poziie. Orificiul distal (extern) al tubului de dren poate fi abandonat n pansamentul steril
bogat care-l acoper i absoarbe secreiile, sau poate fi racordat la o
pung colectoare steril (care va fi schimbat zilnic sau ori de cte
ori este necesar); punga colectoare va fi fixat la rndul ei pentru a nu
permite refluarea secreiilor drenate. Un pacient poate fi drenat cu un
singur tub sau mai multe conform planului de drenaj stabilit de operator, n funcie de amploarea interveniei i de posibilitile evolutive ale procesului de vindecare a leziunilor. Exist tuburi de dren prevzute cu armtur metalic (aluminiu) care le confer rezisten
sporit nepermind colaborarea i a cror poziie poate fi controlat
radiologic.
2. Lama de cauciuc de forma unui uluc poate asigura drenajul leziunilor parietale, supraaponvrotice.
3. Tubul Kehr este un tub n form de T (fig. II.10.2), conFig. II.10.2
fecionat din cauciuc sau material plastic i folosit pentru drenajul
249
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
cilor biliare principale (extra hepatice); prezint un segment scurt care este introdus n canalul hepatocolector i un segment lung, perpendicular pe primul, care este exteriorizat prin
contraincizie, captul distal racordndu-se la o pung colectoare (pentru a aprecia zilnic cantitativ i calitativ bila evacuat); este utilizat n special pentru protecia unei suturi sau anastomoze la nivelul cilor biliare principale.
4. Tubul de dren Penrose, este un tub subire din cauciuc, suplu, foarte puin traumatizant, asigur o bun evacuare a lichidelor.
5. Drenul multitubular format din mai multe tuburi subiri solidarizate ntre ele ntrun dispozitiv lamelar, care poate fi transformat ntr-un jgheab, asigur de asemenea o evacuare eficient a lichidelor.
6. Drenajul filiform, bazat pe principiul capilaritii este utilizat pentru drenajul subcutanat fiind realizat cu ajutorul unui mnunchi de fire (de nylon, setolin sau crin de Florena) aplicate n plag (supraaponevrotic) i exteriorizate la unul sau ambele capete la nivelul
unghiurilor plgii.
7. Tubul de dren multiperforat tip Redon sau tip Saratoga, racordat la o surs de vid
(i exteriorizat prin contraincizie), asigur un drenaj aspirativ foarte eficient. Tubul de dren
multiperforat racordat la sursa de vid este introdus n alt tub perforat i rigid cu diametrul mai
mare care nu permite colmatarea esuturilor i obstruarea orificiilor drenului propriu-zis
(Babcock).
8. Drenajul cu me se bazeaz tot pe principiul capilaritii, avnd un triplu scop:
hemostatic (pentru sngerrile n pnz), izolant (izoleaz un focar septic - de exemplu
apendicular - de restul cavitii) i evacuator (valabil doar 48 ore, dup care are rol de dop
mpiedicnd drenajul). Pentru a putea fi meninut mai mult de 48 de ore i s-i pstreze proprietile evacuatorii, drenajul cu me este nlocuit de Barraya cu drenajul mixt (cu tub plasat
n mijlocul meelor); captul liber al meei (sau meelor) i al tubului asociat se exteriorizeaz
prin plaga nesuturat sau parial suturat. Suprimarea drenajului cu me (tifon de bumbac n
form de panglic cu lime i lungime adecvat topografiei i profunzimii spaiului drenat)
este dureroas, necesitnd uneori tratament analgezic; pentru nlturarea acestui neajuns s-a
imaginat drenajul igaret: un tub de dren cu calibru mai mare n care se introduce o me
plisat pe toat lungimea acestuia, depind att captul proximal (profund) ct i cel distal
(exterior) care permite extragerea meei iar tubul s rmn pe loc pentru 48 de ore pentru
controlul (i drenajul) zonei demeate.
9. Drenajul Mickulicz (rar utilizat astzi): este un drenaj care folosete mai multe mee (cu o lime de 3-4 cm i o lungime de 1,50 m) coninute ntr-un sac de tifon fin care
etalatat are o form circular cu raza de aproximativ 50 cm (sacul Mickulicz prezint central,
precum tija unei umbrele, o me fixat care va permite ablaia progresiv a acestuia) (fig.
II.10.3); acest sistem de drenaj realizeaz: hemostaza (printr-un tamponament strns cu mee),
drenajul prin capilaritate a revrsatului patologic i izolarea unui focar septic (anexit supurat, n chirurgia pelvin etc.).
n cavitatea care trebuie drenat se introduce cu o pens sacul Mickulicz strns n jurul pensei precum o umbrel n jurul tijei sale, care se muleaz pe toate detaliile anatomice,
avnd n centru fixat o me, n jurul creia se plicatureaz alte 4-5 mee realiznd un tamponament strns care, prin intermediul sacului conintor, realizeaz hemostaza unei suprafee
sngernde n pnz, concomitent cu drenajul revrsatului i izolarea acestei zone de organele din jur (anse intestinale etc.); gura sacului Mickulicz, mpreun cu meele plicaturate,
250
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
dispuse n jurul meei centrale, sunt exteriorizate prin plaga nesuturat sau parial suturat.
Suprimarea drenajului Mickulicz se face progresiv, ncepnd din ziua a treia postoperator ndeprtnd zilnic cte o me, astfel nct n ziua 7-8 postoperator s nu mai rmn dect sacul (gol); acesta va fi ndeprtat cu foarte mult pruden ajutai de mea central fixat i de o
pens; uneori secreiile suprafeei drenate pot contribui la detaarea sacului, alteori este necesar irigarea suprafeei aderente cu ap oxigenat. Dac viscerele vecine sacului Mickulicz au
fost izolate de acestea cu ajutorul unor lame largi din cauciuc, aceste segmente ale sacului vor
fi cu uurin detaate fr nici un pericol pentru viscerele respective (anse intestinale etc.)
urmnd ca aceste lame s fie ndeprtate ulterior.
Fig. II.10.3
10. Sisteme de irigaie i drenaj concomitent al marilor caviti seroase (peritoneal)
sau a unor spaii restrnse (loje sau compartimente seroase nchistate cu coninut necrozat).
Au fost imaginate dispozitive de drenaj aspirator (von Kemmel) concomitent cu lavajul acestor caviti folosind soluii izosmotice (ser fiziologic la care se adaug Ca, Mg etc. n concentraii izoosmotice) alturi de antibiotice (colimicin, gentamicin etc.); aceste soluii sunt administrate la temperaturi aprox. 25C cu ajutorul unui sistem de perfuzie adaptat la un ac de
puncie (trocar) sau o branul din material plastic inserat n vrful procliv n cavitatea respectiv ntr-un ritm de aproximativ 1 litru la 2-3 ore. Soluia administrat, dup ce staioneaz n
cavitate aproximativ o or, este evacuat aspirativ prin unul sau dou catetere sau tuburi de
plastic (tip Redon, Saratoga, von Kemmel etc), inserate steril n zona decliv a spaiului astfel
irigat i drenat.
Suprimarea drenajului se face n funcie de evoluia leziunilor care condiioneaz la
rndul ei cantitatea i calitatea secreiilor; drenajul trebuie meninut pn cnd se elimin n
totalitate revrsatul patologic mpreun cu detritusurile necrozate . Alturi de examenul local
atent al plgii operatorii i al drenajului, un rol important n indicaia de suprimare a drenajului l au evoluia clinic general i probele biologice.
251
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Complicaiile drenajului
1. Drenajul ineficient datorat malpoziiei tubului de dren sau obstrurii lumenului tubului de dren cu cheaguri, dopuri de fibrin, detritusuri tisulare etc. Necesit poziionarea corect, respectiv lavajul (soluie Dakin) sau schimbarea tubului de dren (care uneori necesit
reintervenia chirurgical).
2. Leziunea de decubitus provocat de contactul prelungit compresiv al tubului de
dren asupra unor vase, nervi sau viscere (intestin etc) soldat cu hemoragie (impunnd uneori
reintervenia n scop hemostatic), nevrite (necesitnd repoziionarea tubului) sau chiar fistula
digestiv indus de compresiunea tubului pe o anastomoz cu circulaie precar sau pe un
segment intestinal patologic; din aceast cauz tubul de dren trebuie mobilizat zilnic i scurtat
n funcie de cantitatea i calitatea drenajului.
3. Ocluzia intestinal generat de nsi prezena tubului sau a aderenelor provocate
de acesta; necesit suprimarea tubului sau reintervenia chirurgical n scopul ndeprtrii
cauzei.
4. Infecia supraadugat datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie riguroas.
5. Inducerea unor cicatrici vicioase, inestetice, cheloide printr-o utilizare nejudicioas, inadecvat a drenajului (ex.: drenajul cu lame de cauciuc la nivelul minii sau degetelor
induce cicatrizare patologic vicioas).
6. Migrarea tubului de dren n cavitatea drenat (peritoneal, pleural etc.) datorat
nefixrii corecte a acestuia la tegumente; necesit reintervenia chirurgical n scopul suprimrii corpului strin reinut i reinstituirii drenajului corect.
252
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
riferic i msurarea tensiunii arteriale) ca i evoluia durerii, pentru a interveni imediat n concordan cu evoluia strii generale a pacientului sau pe timpul transportului pn n momentul predrii acestuia unei uniti specializate - spital. Att diagnosticul prezumtiv ct i aprecierile privind evoluia strii generale i a funciilor
vitale sunt consemnate pe un bilet de trimitere care va nsoi bolnavul pn la triajul
spitalului unde, pe baza examenului clinic specializat i al explorrilor paraclinice
de urgen (alturi de cunoaterea evoluiei pacientului din momentul producerii
acidentului i pn n momentul sosirii n spital) vor permite conceperea unui plan
terapeutic imediat i adecvat.
membrul superior se imobilizeaz n poziia funcional - braul aplicat pe faa lateral a trunchiului iar antebraul n flexie de 900 din articulaia cotului, aplicat pe faa
ventral a trunchiului - cu ajutorul unei atele Krammer, adaptat dimensiunilor i
poziiei de imobilizare a membrului superior, sprijinit la nivelul 1/3 distale a antebraului (atela n unghi drept) cu o earf (fa) trecut dup gt; mna este liber.
Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte materiale uoare (inclusiv
din atele gipsate confecionate pe loc n acest scop) fie simple, fie cudate sub un
unghi de 900 (pentru regiunea cotului) fie triunghiulare (n fractura humerusului);
poate fi de asemenea folosit basmaua triungiular care susine antebraul flectat
din articulaia cotului la 900 (sprijinit de gt) sau poate fi imobilizat ntr-un bandaj
Velpeau;
pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior;
pentru imobilizarea provizorie a membrului inferior (executat n poziie de extensie a coapsei pe bazin, a gambei pe coaps i cu piciorul n flexie dorsal de 900 din
articulaia tibio-tarsian) se folosesc: atele Krammer, adaptate ca lungime i poziie
membrului inferior (pot fi transformate n jgheaburi), jgheaburi din material plastic
sau alte materiale uoare (alese conform segmentului de imobilizat i dimensiunilor
pacientului), atelele gipsate confecionate pe loc i aplicate cu ajutorul unei fei de
tifon derulate n spiral; se poate imobiliza de membrul inferior controlateral (sntos) cu ajutorul unei nfri n spiral;
pacienii care prezint o fractur a coloanei vertebrale (sau suspiciunea acesteia)
vor fi aezai pe un plan dur, orizontal, n decubitus dorsal, pn n momentul aplicrii imobilizrii definitive.
B. IMOBILIZAREA DEFINITIV
Metod de tratament aplicat n special fracturilor, poate fi realizat prin metode externe (cu ajutorul aparatelor gipsate sau, n cazuri bine definite, a osteosintezei externe) i prin
metode interne (osteosinteza intern).
1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat
Aparatul gipsat reprezint modalitatea cea mai frecvent de imobilizare extern a unei
fracturi; aceasta trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- aparatul gipsat se aplic dup preecizarea diagnosticului complet al bolnavului;
- aplicarea corect a aparatului gipsat, folosind manevre netraumatizante, menajnduse zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune;
254
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
lui anatomic) meninute n poziie corect de ajutor, sulul gipsat se ine n mna dreapt (captul proximal fiind meninut n mna stng); se execut o nfare n spiral ncepnd de la
extremitatea distal a membrului (segmentului) respectiv ctre baza acestuia. Derularea nu
trebuie s prezinte nici ndoituri, nici cute (cauze ale intoleranei aparatului gipsat din partea
bolnavului sau ale escarelor ce ar obliga la suprimarea gipsului; rezult c, spre deosebire de
nfarea cu fa simpl, fa gipsat nu se rsfrnge. Se aplic aproximativ 10 straturi de
tifon gipsat.
Dup fiecare strat se procedeaz la modelarea acestuia pe segmentul aplicat, manevr
care transform spirala ntr-o mas circular din punct de vedere funcional; la nivelul punctelor de sprijin se exercit, n timpul modelrii o apsare uoar; totdeauna, la nivelul membrelor, degetele vor fi lsate libere pentru a avea controlul asupra circulaiei acestuia; este de
asemenea necesar respectarea poziiei de repaus la nivelul articulaiilor imobilizate, exceptnd situaiile cu indicaii speciale (imobilizri n poziii meninute pentru pstrarea unei reduceri etc.)
De fiecare dat cnd se consider gipsul aplicat pe faa de tifon ca fiind insuficient, se
suplimenteaz cu o past de gips separat preparat n acest scop (ciulamaua de gips); aceasta
se aplic i dup terminarea executrii aparatului gipsat pentru a-l lustrui n scop estetic.
Tot n timpul modelrii se execut decupaje (se creaz ferestre n regiunile abdominale
- care permit distensia stomacului i a intestinelor) sau rscroieli (n regiunea inghinoscrotal,
la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile etc.) pentru a nu produce o suferin gratuit
prin purtarea ndelungat a unui aparat gipsat.
De asemenea n cazul existenei unor plgi la nivelul segmentelor imobilizate n aparatul gipsat, se creeaz n dreptul lor ferestre care permit pansamentul i urmrirea evoluiei
pn la completa cicatrizare a acestora; aceste ferestre se pot executa imediat sau se repereaz
(cu creionul) pentru a fi decupate mai trziu (la 24-48 ore), dup ntrirea gipsului, avnd grij
ca aceste decupaje, ferestre s nu altereze rezistena aparatului gipsat.
Se consemneaz de asemenea pe suprafaa uscat data exact la care a fost aplicat aparatul gipsat.
Dac plaga este ntins, circular etc. i fereastra necesar tratamentului n paralel a
plgii trebuie s fie mare punnd n pericol rezistena aparatului gipsat obinuit, se recurge la
armarea acestuia cu ajutorul unor bare metalice n form de U ale cror capete lite sunt nglobate n segmentul distal respectiv proximal al aparatului gipsat (n lipsa barelor se poate
construi o porti din fa gipsat), solidariznd astfel cele 2 segmente i permind tratamentul de specialitate al plgii n perioada imobilizrii.
Aparate gipsate cu atel
Atela gipsat poate fi folosit izolat:
- atela (jgheabul) Maisonneure - are lrgimea egal cu circumferina - (pentru membrul inferior are forma unui jgheab ntins de la pliul fesier, pe faa posterioar a
acestuia, pn la vrful degetelor;
- atela (jgheabul) Hergott are lrgimea egal cu 2/3 din circumferin;
- atela Quenu este la fel cu primele dou, dar las clciul liber.
Atela gipsat poate fi folosit i pentru construirea unui aparat gipsat, aplicnd deasupra ei faa gipsat n spiral ca i la aparatul circular.
Aparatele gipsate necptuite sunt folosite n special pentru imobilizarea fracturilor
pentru c permind o modelare etan, realizeaz o perfect contenie a capetelor osoase;
256
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
riscul de ischemie prin compresiune fiind mare, necesit o supraveghere atent dup o aplicare perfect a aparatului gipsat.
Prezint dezavantajul unei suprimri dureroase (prin aderarea firelor de pr) dac imobilizarea dureaz mai puin de o lun.
Protecia cu strat de vat a proeminenelelor osoase este necesar i n cazul aplicrii
acestor aparate gipsate.
Aparate gipsate pentru mers
Aparatele gipsate care permit mersul (din momentul aplicrii sau dup un interval de
timp n funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii) sunt prevzute distal cu dispozitive special aplicate n acest scop, cum sunt:
- scria de metal n form de U, nglobat n aparatul gipsat (sau adugat acestuia)
prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - de sprijin corespunztor
axului bimaleolar;
- dispozitivul de mers cu patin de lemn tip Rdulescu.
Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat
Dup transportul atent i aezarea n pat ntr-o poziie comod, protejnd n acelai
timp integritatea aparatului gipsat, se asigur o uscare a acestuia cu o surs de cldur apropiat (foehn, calorifer, sticle cu ap cald etc.), aparatul gipsat rmnnd descoperit.
Pacientul este sftuit s nu execute micri ale segmentului imobilizat (torsiuni, flexii
etc.).
Dup uscare se verific dac rezistena aparatului gipsat este satisfctoare suplimentndu-se la nevoie cu noi fee gipsate sau dispozitive de armare adecvate.
Pacientul va urma un program de gimnastic ortopedic pe ntreaga perioad a imobilizrii, atent i competent condus.
Supravegherea orar n prima zi i zilnic ulterior const n controlul circulaiei i
inervaiei extremitii distale n raport cu segmentul imobilizat (culoarea, temperatura local,
sensibilitatea i mobilitatea etc.).
Dac aparatul gipsat devine necorespunztor (prea larg sau compresiv, prin apariia
edemului) se va interveni adaptndu-l noii situaii locale; de asemenea se poate executa corectarea eventualelor deplasri ale capetelor osoase fracturate, decelate radiologic, decupnd o
fereastr care s permit exercitarea unei presiuni de corecie n focarul de fractur i meninerea reducerii cu ajutorul pernuelor de vat peste care se aplic o fa gipsat; eecul reducerii prin aceast metod determin suprimarea (parial sau total) a aparatului gipsat, reducerea ortopedic a capetelor osoase deplasate i meninerea reducerii cu ajutorul unui nou
aparat gipsat corect aplicat.
Suprimarea aparatului gipsat se execut cu instrumentar adecvat (foarfece sterile, fierstru, cuit etc.); tegumentele vor fi splate i acoperite cu un strat subire de crem
vitaminizant special preparat (sau vaselin).
Indicaiile imobilizrii n aparatul gipsat
1. fracturi, dup reducere, n scopul meninerii reducerii i scurtrii perioadei de vindecare; perioada de imobilizare variaz cu localizarea i anatomia patologic a fracturii;
2. luxaii, dup reducerea acestora, n scopul meninerii reducerii i asigurrii, prin absena micrilor din articulaia respectiv, refacerii ligamentelor rupte (calus fibros); n general este suficient o imobilizare de 2-4 sptmni;
3. entorse de gradul II-III: entorsa de gradul II va fi imobilizat 1-2 sptmni iar cea
257
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Imobilizeaz antebraul ncepnd de la 2 laturi de deget distal de plica cotului, regiunea pumnului i mna pn la nivelul pliului de flexie distal.
5. Aparatul gipsat pelvi-podal este indicat n fracturile pelvisului, femurului i genunchiului; poate cuprinde cranial trunchiul pn la baza toracelui sau pn n axil, precum i
membrul colateral pn la coaps sau n ntregime, n funcie de complexitatea leziunilor
osoase.
Varianta scurt este aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) care cuprinde bazinul
i coapsa pn la nivelul bazei rotulei; este indicat postoperator n completarea tratamentului
chirurgical al fracturilor bazinului sau femurului.
Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul oldului peste care se aplic 3-5
straturi de nfri gipsate n spic. Mulajul aparatului gipsat n final va fi realizat manual;
vom acorda o atenie deosebit cptuirii regiunii cu vat i tercot precum i mulrii gipsului
n regiunile sacrat, creasta i spinele iliace, rotula i calcaneul avnd n vedere frecvena mare a escarelor n aceste zone.
Articulaiile oldului i genunchiului vor fi imobilizate n uoar flexie (500), exceptnd situaiile particulare, care necesit poziii adecvate.
6. Aparatul gipsat femuro-podal este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor de
gamb. Articulaia genunchiului se va imobiliza n flexie uoar (100).
7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) este indicat n leziunile osoase condiliene
sau ligamentare ale genunchiului (i rotulei); acest aparat folosete o atel gipsat posterioar;
distal (ca i precedentul) se va avea grij de protecia corect a maleolelor i relieful tendonului lui Achile.
8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma) este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei peroniere i oaselor tarsului precum i n entorsele sau luxaiile (dup reducere)
gleznei i diastaziului tibio-peronier.
Cizma de mers, deriv din acelai aparat gipsat, dar la nivelul plantei, corespunztor
axului bimaleolar, se adaug fie o scri metalic, fie un toc de 2 cm nlime pentru sprijin
(cnd bolnavul are permisiunea s mearg, clcnd cu membrul inferior imobilizat).
Distal aparatul gipsat este aplicat fie pn la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene,
lsnd degetele piciorului liber, fie pn la nivelul ultimei falange ale acestora.
9. Gheata gipsat - este varianta joas a cizmei gipsate, indicat n afeciunile traumatice ale piciorului, localizate distal de articulaiile tarso-metatarsiene.
10. Corsetul gipsat este indicat n afeciuni ale coloanei vertebrale: fracturi, scolioze,
cifoze, afeciuni inflamatorii, TBC.
Aplicarea corsetului gipsat reclam urmtoarele reguli:
- coloana vertebral trebuie s aib o poziie anatomic, cu curburile n plan sagital i
frontal normale;
- este necesar sedarea bolnavului, precum i pregtirea psihologic i un confort fizic minim, necesar execuiei unui corset gipsat corect;
- aplicarea stratului protector (vat, tercot) se va face cu mult atenie, nvelind reliefurile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului inferior i regiunea occipital - evitnd pliurile acestor materiale (posibile cauze de escare);
- executarea corsetului folosete atele gipsate aplicate lateral, ventral i dorsal, lungi,
sprijinite pe crestele i spinele iliace i simfiza pubian, bine protejate cu vat; feele gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat regiunilor pe care le aco259
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
per i pe care se sprijin: distal crestele iliace, spinele iliace, simfiza pubian iar
cranial, mandibul i occipital (guler Medici sau tip Minerva);
- ajustarea corsetului gipsat trebuie s fie judicioas, oferind confort pacientului dar
nealternd rezistena aparatului gipsat, conform scopului propus: se decupeaz aparatul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al pliului interfesier precum i
la nivelul abdomenului unde se va decupla o fereastr paramedian stng (permind
astfel expansiunea stomacului).
260
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
262
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
3. Luxaiile policelui
Dintre luxaiile policelui cea mai frecvent este luxaia posterioar metacarpofalangian a policelui care se reduce astfel: policele este meninut n abducie maxim (la un unghi
de 900 fa de axul longitudinal al minii) cu mna stng (a chirurgului) n timp ce cu ajutorul minii drepte menine mna i articulaie pumnului - cu ultimele patru degete iar policele
execut o presiune direct asupra bazei falangei (maximale) a policelui luxat, mpingndu-l
nainte spre capul primului metacarpian; cnd sesamoidele au ajuns n dreptul suprafeei articulare a capului metacarpian, se execut o micare de abducie i apoi opoziie, concomitent
cu traciunea permanent n axul longitudinal al policelui i meninerea presiunii asupra bazei
falangei proximale a acestuia, oblignd-o s reintre n articulaie.
Farabeuf a imaginat un clete special pentru reducerea luxaiei posterioare a policelui.
Dup obinerea reducerii se execut radiografie de control a articulaiei metacarpofalangiene i dup controlul clinic se imobilizeaz membrul superior ntr-un aparat gipsat
antebrahi-palmar care cuprinde policele (falangeta rmnnd liber) cu mna n uoar flexie
dorsal, timp de 3 sptmni.
4. Luxaia oldului
Luxaiile regulate ale oldului, fie posterioare (nalte - iliace su joase - ischiatice), fie
anterioare (nalte - pubiene sau joase - obturatorii) beneficiaz de reducere ortopedic imediat, sub anestezie general sau rahidian (asociat, dac marele nerv sciatic este compresat, cu
infiltraia troncular anestezic a acestuia pentru a contracara reflexele nociceptive, cu risc
uneori vital)
Pacientul este culcat n decubitus dorsal, cu bazinul bine imobilizat:
a) luxaia posterioar (iliac sau ischiatic) se reduce parcurgnd trei timpi:
I. Flexia coapsei pe bazin, progresiv pn cnd aceasta se afl n unghi drept (90 0) fa de bazin (iar gamba n flexie de 900 fa de coaps).
II. Traciunea vertical puternic asupra coapsei flectate (de jos n sus)
III. Abducia i rotaia extern a coapsei pentru a reintegra capul femural n cavitatea
cotiloid.
Se execut controlul clinic i radiografic al articulaiei coxo-femurale reduse.
b) luxaia anterioar joas (obturatorie) se reduce prin execuia unei flexii a coapsei pe
bazin progresiv pn la un unghi de 900; gamba aflndu-se n flexie de 900 fa de coaps, se
execut o traciune puternic, vertical asupra coapsei, concomitent cu micri de abducie i
rotaie intern pentru a dirija capul femural n cavitatea cotiloid; (controlul clinic i radiologic al articulaiei reduse);
c) luxaia anterioar nalt (pubian) este mai nti transformat ntr-o luxaie joas
(obturatorie) prin traciunea n ax i abducia forat a coapsei, dup care aceasta se reduce
prin manevrele descrise (punctul b).
5. Luxaiile genunchiului
Luxaiile necomplicate ale genunchiului trebuiesc reduse n urgen datorit riscului
major de lezare vasculo-nervoas prin compresiune i necesit anestezie general sau rahidian.
a) luxaia anterioar se reduce prin flexia progresiv a gambei, n acelai timp cu
exercitarea unei traciuni moderate asupra segmentului distal al coapsei i o presiune direct
263
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
264
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
izoton (ser fiziologic) cu ajutorul unei seringi; cantitatea necesar pentru umplerea
balonaului este consemnat la nivelul pavilionului (fig. II.13.2);
sonda Thieman este o sond confecionat din cauciuc care are vrful efilat i recurbat i prezint un orificiu lateral; la nivelul pavilionului prezint un marcaj n relief n acelai plan cu recurbarea vrfului pentru a putea fi manevrat corect prin
uretr spre vezica urinar; este preferat pentru sondajul vezical la pacienii cu adenom periuretal (vrful efilat i recurbat permind trecerea cu uurin prin strmtoarea prostatic determinat de prezena adenomului (fig. II.13.3);
sonda cu crj este asemntoare sondei Nelaton dar are vrful recurbat (la nivelul
ultimilor 2 cm) (fig. II.13.4);
sonda Pezzer este o sond dreapt ce are vrful asemntor unei ciuperci cu dou
orificii; este utilizat pentru sondajul vezical la femeie, dilataia n forma de ciuperc oferind proprieti autostatice (fig. II.13.5);
sonda metalic este confecionat din nichel, prezint la nivelul vrfului rotunjit un
orificiu lateral; sonda prezint o curbur care realizeaz un arc de cerc cu raza de 6
cm dup modelul Bniqu.
Fig. II.13.1
Fig. II.13.2
Fig. II.13.3
Fig. II.13.4
Fig. II.13.5
2. Pentru realizarea unui cateterism uretral se folosesc instrumente de forma unor tije
(sonde pline) numite bujii uretrale; acestea sunt confecionate din metal (nichel), din cauciuc
umplut cu plumb sau din material plastic;
Se descriu astfel:
- bujii filiforme, utilizate n stricturile uretrale;
- bujii olivare, cu captul conic;
- bujii Bniqu, confecionate din nichel, utilizate pentru dilataia (progresiv) a uretrei.
Sondele din cauciuc sau material plastic sunt divizate (din punct de vedere al dimensiunilor calibrului) dup filiera Charrire (o diviziune are 1/3 mm) iar sondele metalice sau bujiile sunt gradate dup filiera Bniqu (o diviziune are 1/6 mm).
266
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
t pe moment n tvia renal special pregtit, sau se racordeaz tubul pungii colectoare la
pavilionul sondei n cazul meninerii sondei vezicale a demeure; punga se fixeaz decliv la
patul bolnavului.
Observaii:
- Golirea vezicii urinare n cazul unui glob vezical trebuie efectuat gradat pentru a
evita posibilitatea instalrii unei hemoragii ex vacuo.
- Sonda metalic Bniqu este rar utilizat i presupune o mare atenie n ceea ce privete parcurgerea lumenului uretral n drum spre vezic ntruct riscul lezrii uretrei este mare.
Se procedeaz astfel: sonda metalic este introdus n meatul uretral cu vrful orientat
la fel ca la tehnica standard (la brbat) dar curbura sondei privete regiunea inghinal dreapt
pn cnd vrful acesteia ajunge n uretra bulbar (palpabil perineal) dup care curbura va fi
orientat cranial ctre simfiza pubian i, meninnd sonda mpreun cu penisul tot timpul n
plan medio-sagital, coborm acest ansamblu (format din penis i sonda metalic aflat n uretr) din poziia vertical (spre zenit) n poziie orizontal, paralel cu axul longitudinal al
trunchiului i coninut n planul medio- sagital; sonda va avea curbura orientat n sus tot
spre simfiza pubian dar vrful va ptrunde n vezica urinar.
Manevrele trebuiesc fcute blnd, cu pricepere pentru a evita lezarea (i chiar perforarea) uretrei.
Cateterismul uretrovezical
Este utilizat n scopul explorrii lumenului uretrei sau al cavitii vezicale prin utilizarea unor endoscoape speciale (cistoscop); uretra poate fi explorat i cu ajutorul bujiilor care
pot decela existena stricturilor uretrale sau a unui alt obstacol (tumor, corp strin) sau existena unei ci false.
Pentru efectuarea cateterismului se impune respectarea tuturor regulilor sondajului vezical, manevra efectundu-se n condiii de asepsie i antisepsie perfect.
Manevra ncepe prin introducerea unei bujii olivare (nr. 16) care parcurge uor lumenul uretrei; dac exist o strictur (sau alt obstacol) oliva bujiei va fi oprit; prin manevre
blnde se ncearc trecerea olivei dincolo de obstacol cu aceeai sond.
Dac se reuete pasajul stricturii, se introduce bujia cu oliv pn n vezica urinar i
se retrage uor pn cnd oliva este din nou oprit la nivelul obstacolului; se poate aprecia
topografia obstacolului i diametrul uretrei la locul stricturii (al obstruciei pariale) cunoscnd
diametrul olivei care a reuit s treac prin strmtoare.
Dac bujiile olivare nu reuesc s depeasc obstacolul se folosesc bujiile filiforme;
se ncepe prin cateterizarea uretrei cu o singur bujie filiform care poate trece printr-o strictur cu lumenul concentric cu cel al uretrei dar, dac lumenul stricturii este excentric, de regul prin aceast tehnic exist puine anse s reuim cateterismul ntregii uretre.
Se folosete n aceast situaie cateterizarea cu mai multe bujii filiforme introduse n
acelai timp n uretr; una din bujii (care corespunde topografiei lumenului stricturei) va reui
s treac dincolo de obstacol i va fi lsat pe loc ( dmeure) celelalte bujii fiind extrase.
Bujia dmeure va induce o dilatare lent a lumenului stenozat (urina poate trece pe
lng aceast bujie filiform, rmas dmeure).
Manevrele uretrale efectuate n scop evacuator, explorator sau terapeutic, datorit riscului apariiei infeciei se termin cu instilarea unei soluii antiseptice (nitrat de argint 1%).
268
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Sonda dmeure (Foley sau Pezzer) necesit splarea bisptmnal cu o soluie antiseptic; schimbarea sondei se face la fiecare 4 sptmni, ocazie cu care se recolteaz urina
pentru urocultur iar vrful sondei se prelev steril pentru examen microbiologic.
CISTOSCOPIA
Reprezint explorarea endoscopic a vezicii urinare cu ajutorul cistoscopului, n scop
diagnostic (precizarea originii unei hematurii) sau terapeutic (electrorezecia unor tumori vezicale etc.)
Pentru a se putea efectua o citoscopie este necesar ca uretra s fie permeabil, capacitatea vezical s fie de minimum 60 ml iar coninutul lichidian al vezicii urinare s fie transparent (s permit explorarea optic, greu de realizat n hematurie sau piurie)
Materialul necesar:
1. Cistoscopul - este alctuit dintr-un sistem optic, o surs de lumin alimentat printrun transformator i un ntreruptor cu triplu curent (Ertzbischof) care permite evacuarea, splarea i umplerea vezicii cu o soluie de ser fiziologic cldu sau oxicianur de mercur 1/4000.
Cistoscopul se utilizeaz steril (sterilizarea se poate face cu tablete de formol sau soluie Cidex (20 minute).
2. Seringa Guyon steril.
3. Oxicianura de mercur 1/4000 sau ser fiziologic cldu.
4. Sursa de curent electric i masa ginecologic.
Tehnica
1. Pacientul este aezat n poziie ginecologic; anestezia nu este obligatorie sau se
poate face anestezie general de scurt durat, anestezie rahidian peridural, local (se instileaz n uretr novocain 4%) iar premedicaia const ntr-un mialgin cu 15 minute naintea
efecturii cistoscopiei.
2. Se practic toaleta chimic a meatului uretral (i a glandului) ca pentru orice sondaj
sau cateterism uretral.
3. Cistoscopul lubrefiat (cu glicerin pentru a nu opaciza lentilele sistemului optic) se
menine n mna dreapt, n timp de mna stng menine penisul vertical (cu glandul i meatul spre zenit) i se introduce cistoscopul orientat cu vrful spre peretele ventral al fosetei
naviculare (pentru a nu leza valva lui Gurin); cistoscopul parcurge uretra (mpins de propria
greutate) pn cnd vrful acestuia ajunge la nivelul uretrei bulbare (palpabil perineal).n
acest moment penisul mpreun cu cistoscopul din uretr se coboar n poziie orizontal, n
plan mediosagital, paralel cu axul longitudinal al trunchiului; curbura vrfului cistoscopului
trebuie s rmn orientat strict anterior (respectiv superior) pentru a ptrunde (prin orizontalizarea citoscopului) n vezica urinar trecnd astfel de sfincterul striat (dac pacientul are un
adenom periuretral, cistoscopul va fi cobort sub nivelul orizontal).
4. Se ndeprtez sistemul optic a cistoscopului i se adapteaz ntreruptorul cu triplu
curent care permite evacuarea vezicii i splarea acesteia pn cnd coninutul lichidian (de
spltur) devine limpede.
5. Se umple vezica urinar cu o soluie de oxicianur de mercur 1/4000 (300 ml) pn
cnd bolnavul prezint senzaia de miciune.
6. Se ndeprteaz ntreruptorul cu triplu curent, se remonteaz sistemul optic i se
racordeaz prin transformatorul propriu la sursa de curent electric.
269
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
7. Se exploreaz vezica urinar (optic) totdeauna dup acelai plan pentru a nu rmne
nici o zon neinspectat: feele laterale, faa anterioar i posterioar, vrful, trigonul vezical
i orificiile laterale (uretrale).
8. Dup explorare, se suprim alimentarea cu curent electric, se ndeprteaz sistemul
optic pentru a evacua coninutul vezical dup care se remonteaz sistemul optic i se retrage
cistoscopul. Meatul uretral strmt sau spasmul sfinterului striat pot face explorarea imposibil,
situaie n care se ncearc o dilatare blnd folosind bujiile Bnique (dac nu se reuete dilataia se renun la cistoscopie, ntruct riscul de lezare al uretrei i de producere a unei ci
false sunt mari).
Incidente i accidente
- provocarea unei ci false sau doar lezarea mucoasei uretrale, datorat manevrelor
brutale sau necunoaterii tehnicii; apar uretroragii, iar sondajul sau cateterizarea
uretrei devin imposibile (se poate relua manevra folosind o sond adecvat i manevre blnde sau se recurge, dac este imperios necesar, la o puncie vezical
suprapubian);
- n cazul utilizrii sondelor metalice, bujiilor sau n cursul manevrrii incorecte a
citoscopului se poate produce perforarea vezicii urinare cu perete patologic care necesit intervenia chirurgical reparatorie;
- hemoragia ex vacuo indus de evacuarea brusc a vezicii urinare aflat n glob
vezical; se impune evacuarea lent sau discontinu;
- infecia urinar indus prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie (dac infecia urinar preexist, manevrele brutale insistente o pot reacutiza).
270
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fie printr-o nar, fie pe gur captul proximal al sondei Einhorn, prin faringe i esofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire
adnc i s execute micri repetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i
progresiunea sondei prin esofag ctre stomac).
Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcaj aflndu-se n dreptul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar al sondei n cavitatea gastric; pentru a confirma poziia decliv (obligatorie) a olivei n cavitatea gastric, se efectueaz un
examen radiologic pe gol, oliva trebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L 2.
n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltarea sucului gastric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturi care confirm prezena
sondei n stomac.
Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (un eantion reprezentnd sucul gastric recoltat n 15 minute).
Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (sucul gastric recoltat n
prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreiei bazale (VB) este 60-70 ml iar
debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boala ulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB
de aproximativ 20 2 meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60
meq/h; n gastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine i dup
stimulrile farmacologice).
Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testele farmacologice:
Testul la histamin (Kay, 1953)
Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de ctre celulele
parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice; este utilizat sub forma de
fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sau clorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i
se administreaz subcutan (dup recoltarea secreiei bazale).
Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (a doua or de tubaj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin, romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot
fi administrate dup recoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or volumul maxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).
Valori:
- n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.
- n boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.
- n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut n prima or (fiind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tot timpul stimulate
maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze.
- n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fi stimulat prin testele farmacologice.
Testul cu insulin (Hollender)
Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer informaii asupra reglrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care, scznd glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2 u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n
eantioane a cte 30 minute fiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n
acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntruct insulina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete).
272
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandelor anexe ale tubului digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziia chimic alturi de examenul
citologic i microbiologic al secreiilor biliare i pancreatice.
Tehnica
Explorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode:
A. Proba Meltzer - Lyon
Introducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la tubajul gastric;
pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat n decubitus lateral drept i invitat s
execute micri de deglutiie, care permit cu rbdare s mpingem sonda n duoden; dac suspectm un spasm piloric (sonda ncolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic
(novocain, atropin etc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic.
Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeaz un lichid
galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol; se introduce sonda pn
la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintre cavitatea duodenal i arcada dentar
superioar.
Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului; dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta, odat ajuns n duoden nu mai
poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiind virtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit
faptului c sonda nu a ptruns n duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poate fi cu uurin aspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor sub
ecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a o redireciona corect ctre duoden).
A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) al sondei este
examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle pe flancul drept al corpului
vertebrelor L2-L3.
Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteaz un eantion
de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la
simpla excitaie mecanic produs de prezen olivei metalice n segmentul descendent al
duodenului).
Acest prim eantion este bila A=bila coledocian.
Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%, cldu (pe sond)
n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat (relaxarea sfincterului Oddi i contracia
colecistului).
Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s se evacueze
bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei).
Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila devine mai nchis
la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bila B, bila vezicular care se recolteaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion.
Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitatea veziculei biliare i
aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuare bila exteriorizat i modific din
nou aspectul devenind galben aurie; este bila C - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea eantion.
Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic i
microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecare secven : absena bilei A semnificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacol mecanic coledocian; absena bilei B semnific
273
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
un colecist exclus - fie cu cistic obturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie
un proces intens de pericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilor
veziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrarea sulfatului de
magneziu.
De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentru bila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila B n cantitate mare,
pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bila B cantitativ normal dar decolorat, asemntoare bilei coledociene, sugereaz colecistopatie cronic scleroatrofic etc.
Examenul de laborator ne va informa despre:
- elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor biliare
sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraii speciale Papanicolau);
- elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli etc.), parazitare (lamblia etc.)
prezente n bil;
- prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar);
- structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare, a colesterolului n fiecare eantion.
B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:
I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayor inducnd relaxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml. bil de staz;
II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sond a 20 ml ulei
de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de 3-5 minute;
III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dup redeschiderea sfincterului
Oddi;
IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis la culoare; dureaz
26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate de aproximativ 25-30 ml bil B;
V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fi prelungit prin
administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.
Explorarea secreiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal dup epuizarea
secreiei biliare;
Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4 ml eter (proba
Kalsch).
Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia pancreatic, se
recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) sucul pancreatic (70-100 ml).
O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretin i cerulein.
Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cu capatele olivare decalate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne n stomac (n zona cea mai decliv
pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nu ajung n duoden deoarece acidul clorhidric
este un puternic stimulent al secreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea orizontal a duodenului.
Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal pe ambele
sonde pentru a o ndeprta.
Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5 u/Kg corp/or
secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii se recolteaz la interval de 15
274
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
logic cldu;
- introducerea sondei n cile respiratorii care induce dispnee accentuat pn la sufocare (dac bolnavul se afl n com, fr reflexe, prin coborrea captului distal al
sondei sub nivel lichidian se obiectiveaz evacuarea bulelor de aer n timpul
expirului);
- nu se poate depi orificiul piloric, n aceast situaie realizndu-se doar aspiraia
gastric;
- leziuni ale cavitii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie
provocnd leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sau chiar perforaii survenite
pe un segment parietal digestiv modificat (ischemie, distensie etc.), n condiiile utilizrii unei sonde rigide;
- accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice dac nu sunt cunoscute
i compensate corect (pe cale parenteral) pierderile digestive.
Observaii:
- dup montarea unei apiraii digestive este obligatorie abordarea venoas n scopul
reechilibrrii parenterale (calea oral nu este operant) hidroelectrolitice, acidobazice i nutritive, permanent adaptate necesitilor metabolice;
- coninutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ i calitativ prin examene de laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic etc.) permind att cunoaterea
pierderilor patologice care trebuiesc considerate n calculul aportului parenteral ct
i aprecieri asupra diagnosticului i stadiului evolutiv al afeciunii digestive.
277
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
tor; rezult un interval de timp de aproximativ 40-60 minute necesar efecturii acestui tip de
clism.
4. Clisma (pre)anestezic este utilizat pentru administrarea unor droguri (amital sodic, cloralhidrat) la nivelul mucoasei anorectale, n special la copii, pentru executarea unor
intervenii de scurt durat.
Este totdeauna precedat de 1-2 clisme evacuatorii.
5. Clisma nutritiv reprezint o alternativ de nutriie, rar folosit astzi, a unui bolnav atunci cnd calea oral nu poate fi utilizat (afeciuni tumorale sau stenoze strnse ale
tractului digestiv superior, tulburri ale deglutiiei, fistule traheoesofagiene etc.).
Se pot administra pe aceast cale soluii lichidiene nutritive (lapte, ou, pepton, soluie
glucozat) ca i soluii hidroelectrolitice (ser fiziologic, Ringer etc.) i hidrolizate de proteine.
Administrarea se face profund, n ritm lent, n cantiti reduse i repetate folosind aceeai tehnic de administrare i aceleai dispozitive ca i n clisma terapeutic.
B. SPLTURILE
Spltura reprezint o metod de curire i evacuare a unui organ cavitar: stomac, intestin, vezica urinar, vagin ca i conductul auditiv extern, cavitatea nazal sau cavitatea conjunctival.
n practica chirurgical curent vom ntlni spltura gastric, spltura vezical i
spltura vaginal.
Spltura gastric este indicat n:
- intoxicaii acute;
- encefalopatii (n scopul prevenirii sindromului Mendelson);
- dilatarea acut gastric;
- stenoza piloric;
- ocluzia intestinal pentru a pregti montarea unei aspiraii
(nazo)gastrice;
- hemoragia digestiv superioar folosind ca spltur lichide
reci (refrigeraia local inducnd vasoconstricie regional); dac sursa
hemoragiei este stomacul, simpla evacuare poate induce hemostaza;
- pregtirea preoperatorie i postoperatorie, naintea montrii
unei aspiraii gastrice.
Materialul necesar
- tubul de cauciuc Faucher (cu un diametru de 1,5 cm i o
lungime de 1 m fig. II.15.1); captul proximal (care va fi introdus n
stomac) este rotunjit i prezint un orificiu lateral iar captul distal este
progresiv mrit n diametru (lund aspectul unei plnii) pentru a putea
fi racordat la o plnie; la 50 cm de captul proximal prezint un marcaj
care indic distana dintre arcada dentar (superioar) i stomac;
- dou oruri de cauciuc pentru protecie (att a bolnavului
Fig. II.15.1
ct i a personalului medical);
281
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
- dou vase, unul care va conine lichidul de spltur (lichidul cu care se va face
spltura) i unul care va recolta coninutul gastric exteriorizat prin tubul Faucher
dup administrarea lichidului de spltur;
- lichidul de spltur care poate fi: ap cald (370C) n cae se poate dizolva praf de
crbune medicinal, bicarbonat de Na sau un antidot specific.
Tehnica
Pacientul (protejat de orul de cauciuc) este aezat n decubitus (dorsal sau lateral)
dup ce i s-a explicat necesitatea splturii gastrice n scopul obinerii acordului acestuia i a
participrii active.
Medicul (asistat de personalul mediu) introduce cu mna dreapt captul proximal al
sondei n gura pacientului (care este invitat s inspire profund) apoi spre peretele posterior al
faringelui, invitnd bolnavul s execute micri de deglutiie care vor permite progresia tubului prin esofag spre stomac.
Dup ce cardia a fost depit iar tubul se afl cu orificiul lateral n cavitatea gastric
prin captul distal va apare sucul gastric i aerul din camera cu aer a stomacului.
Acest coninut gastric (extras cu o sering Guyon sau prin declivitate) este analizat
macroscopic i trimis la laborator pentru examen biochimic (toxicologic).
Se execut n continuare spltura gastric prin ascensionarea captului distal la care
racordm o plnie pe care ajutorul o umple cu lichidul de spltur care va ajunge n stomac;
nainte ca plnia s se goleasc complet se coboar captul distal decliv sub planul patului pe
care se afl bolnavul.
Coninutul gastric (mpreun cu lichidul de spltur) este recoltat n vasul special
pregtit; se repet spltura de 5-6 ori pn ce coninutul gastric recoltat este limpede.
Se retrage tubul Faucher dup administrarea a 20-40 ml xilin 0,75% n stomac.
Contraindicaii
- perforaia digestiv;
- leziuni esofagiene acute, varice esofagiene;
- insuficiena cardiorespiratorie acut (cardiopatii decompensate, stare general grav.
Incidente. Accidente
- leziuni ale peretelui esofagian sau gastric (mergnd pn la perforaii digestive) rezultate din nerespectarea contraindicaiilor, necunoaterea patologiei complete a
bolnavului sau manevre intempestive);
- imposibilitatea introducerii tubului Faucher (bolnavi necooperani, tehnic imprecis);
- nfundarea tubului cu coninut gastric n timpul evacurii iniiale; se ncearc desfundarea prin jet lichidian sau aer n presiune care, dac nu reuete, impune renunarea la spltur;
- introducerea accidental a tubului Faucher n trahee - accident grav care dac nu este recunoscut imediat (cianoz i senzaia de sufocare a pacientului) poate fi mortal
(dac tubul nu este extras imediat).
Spltura vezical va fi tratat la capitolul sondajul vezical.
Spltura vaginal este indicat n:
- igiena normal a femeii sntoase;
- afeciuni inflamatorii vaginale secundare infeciilor bacteriene (gonococ etc.), mi282
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
283
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
286
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
17. TRAHEOSTOMIA
Traheostomia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (supratraheale)
cu ajutorul unei canule speciale introdus n trahee printr-o stom creat chirurgical, pentru
a realiza o comunicare ntre cavitatea traheal i aerul atmosferic, permind astfel ventilaia.
Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical n urgen al disfunciei ventilatorii
acute (prin obstrucia cilor respiratorii superioare) sau se efectueaz cu indicaii bine precizate ntr-o serie de afeciuni care necesit restabilirea unei ventilaii adecvate iar IOT este contraindicat.
Prin aceast derivaie orificiul glotic (care realizeaz gradientul presional din cavitatea
traheal) este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpul inspirului devenind egal cu
cea din expir i, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducerea semnificativ a spaiului mort inducnd creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul alveolar.
Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (CRS) elimin filtrarea, umidificarea i
nclzirea aerului inspirat, favoriznd infecia i necesit o supraveghere calificat.
Indicaiile traheostomiei
A. Obstrucia cilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feei i gtului incluznd CRS;
3. afeciuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spnzurare - fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecioase (difteria etc.), afeciuni
alergice (spasm glotic,edem glotic etc.);
4. corpi strini reinui la nivelul cilor respiratorii superioare.
B. Afeciuni traheo-bronice:
1. traheomalacia;
2. traumatismele traheei (contuzii, plgi);
3. inundaia arborelui traheobronic (snge, aspirarea accidental a coninutului gastric
regurgitat sau secreii traheobronice neexpectorate prin tuse ineficient etc).
C. Afeciuni toraco i pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco i pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afeciuni pulmonare supraacute sau afeciuni cronice acutizate (cord pulmonar cronic acutizat).
D. Afeciuni cranio-cerebrale i vertebrale nsoite de com i la care intubaia
orotraheal necesar ventilaiei adecvate este contraindicat (leziuni, inclusiv rigiditatea coloanei cervicale, cifoz, distrucii ale masivului facial, edem glotic etc).
E. Afeciuni neurologice care afecteaz ventilaia: polimiozite, poliomielit,
radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (ru epileptic, intoxicaii cu sub287
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
stane convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaia prelungit nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indicaie anestezic (pentru efectuarea anesteziei generale) necesar urmtoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1. pacieni care necesit toracotomie bilateral sau pe pulmon unic;
2. pacieni care necesit laringectomie;
3. pacieni care necesit intervenii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventilaia mecanic de lung durat (care necesit meninerea intubaiei traheale
peste 10 zile.
Materialul necesar
- soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii (tinctura de iod);
- soluii anestezice: xilin 1% (anestezia locoregional) sau trus de intubaie traheal
mpreun cu aparatura necesar efecturii supravegherii bolnavului, n anestezia
general (intervenia se execut n sala de operaie);
- materialul moale steril: comprese, mee, cmpuri, mnui i echipament steril pentru chirurg i ajutoare;
- instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutur;
- canule de traheostomie (confecionate din argint, policlorur de vinil, polietilen
siliconat, cauciuc mineralizat etc.), alctuite din 2 piese (mascul i femel) prevzute cu dispozitiv de fixare (manet solid, manet autogonflabil etc.) tip Portex,
Vigon, Shiley etc, sau canule fr balona de etaneizare (tip Krishaber sau model
ICPCM Bucureti);
- dispozitiv de aspiraie traheal.
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientul se afl n decubitus dorsal cu capul n hiperextensie; se aseptizeaz tegumentele regiunii i se pregtete cmpul operator.
2. Se repereaz palpator membrana cricotiroidian (ntre cartilajul tiroid i cricoid) i
se practic anestezia local corespunztoare topografic viitoarei incizii (dac bolnavul este n
com nu necesit anestezie).
3. Incizia pe linia median (vertical), lung de 4 cm a tegumentelor, esutului celular
subcutanat i muchiului pielos al gtului, aponevroza cervical superficial i mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.
4. Meninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele Farabenf i expunerea
membranei cricotiroidiene care se incizeaz transversal, ptrunzndu-se astfel prin cavitatea
infraglotic a laringelui n trahee.
5. Prin brea creat chirurgical se introduce o pens chirurgical (sau mnerul bisturiului) care o menine deschis i permite efectuarea aspiraiei traheei, utiliznd o sond din
material plastic adaptat sistemului de aspiraie.
6. Se introduce canula de traheostomie i se asigur etaneizarea acesteia la calea respiratorie (umflarea manetei de etaneizare etc.), (dac este utilizat trusa de
minitraheostomie se introduce mai nti mandrenul prin brea creat apoi, ghidat de
288
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
- leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorit nerespectrii tehnicii de dezumflare/reumflare a balonaului);
- leziuni vasculare secundare (comprimare prelungit a unui vas de ctre canul sau
cderea unei escare parietale vasculare etc.) cu hemoragii postoperatorii care necesit intervenia chirurgical n scop hemostatic;
- ventilaie deficitar datorit poziiei incorecte a vrfului canulei (de la nceput sau
ulterior) care se sprijin pe carin sau chiar intubeaz o bronhie principal, inducnd atelectazierea pulmonului controlateral impunnd repoziionarea urgent a canulei;
- fistula eso-traheal datorat defectelor de tehnic sau leziunilor de decubitus ignorate;
- stenoza traheal - complicaie la distan, care survine fie la nivelul balonaului de
etaneizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioas dup decanulare.
Observaie: Pacientul purttor al unei traheostome definitive trebuie iniiat n privina
ngrjirii traheostomei (toaleta local, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia, pacientul
fiind pregtit progresiv prin utilizarea de canule din ce n ce mai mici, ventilaia fiind posibil
i cu traheostoma nchis.
291
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Tehnic
Bolnavul este aezat n poziia ginecologic.
Exist dou puncte de abord de o parte i de alta la 2 cm distan de orificiul anal, unde se realizeaz cte un buton dermic. Se ptrunde cu acul iniial perpendicular pe planul tegumentelor (progresia se face n timp ce se injecteaz substana anestezic (xilin 1%); se
retrage acul astfel ca vrful s rmn sub piele i se progreseaz oblic anterior i posterior,
infiltrnd n plan cu plan substana anestezic ; se recomand ca indexul operatorului s fie
introdus n canalul anal (i rect) pentru a verifica s nu fie introdus vrful acului n lumen.
Pentru fiecare din cele 3 (x2) direcii se injecteaz cte 10 ml xilin 1%.
Se pot folosi pentru realizarea infiltraiei anestezice perineale trei puncte (aezate n
triunghi n raport cu orificiul anal central) sau patru puncte (anterior, posterior, lateral drept i
stng).
La femei infiltraia anestezic la nivelul perineului anterior se verific cu indexul introdus n vagin pentru a nu ptrunde cu acul n cavitatea vaginal.
b. Anestezia intravenoas i intraosoas
Executat pentru prima dat de Bier (1908) i reactualizat de ctre Holmes (1963),
const n administrarea substanei anestezice intravenos sau n spongioasa unui os lung, de
unde va difuza lent n sistemul venos, dup ce n prealabil s-a montat n amonte un garou care
realizeaz staza venoas la nivelul segmentului de membru unde va avea loc intervenia chirurgical; este indicat n special n chirurgia plastic i reparatorie a minii i antebraului,
sau a piciorului.
Contraindicaii:
- arterite, flebite, tromboze, limfadenite;
- fracturi deschise, plgi contuze;
- infecii locale (mn, antebra, picior, gamb);
- copii sub 5 ani, absena cooperrii bolnavului.
Tehnica standard
1. Operatorul execut o "stoarcere" a extremitii unde va avea loc operaia folosind
banda Esmarch (sau gravitaional) dup care se aplica un garou pneumatic (n care se va realiza o presiune cu 100 mm Hg mai mare dect presiunea arterial a pacientului).
2. Dup aseptizarea regiunii i pregtirea cmpului operator, chirurgul (echipat steril)
monteaz un cateter intravenos (dac anestezia este intravenoas) n aval de garoul pneumatic,
n aa fel nct s nu limiteze gestul chirurgical.
Anestezia intraosoas necesit o puncie osoas la nivelul unei faete osoase expuse
(care vine n raport direct cu tegumentele (apofiza stiloid a radiusului - faeta dorso-lateral,
maleolele etc.) conform tehnicii standard (descris la puncia osoas); anestezicul va difuza
lent din spongioasa osului lung n sistemul venos n aval de garou.
3. Administrarea anestezicului se face lent (1ml/sec) cea mai utilizat este lidocaina
(xilina) n soluie de 0,5%, n doz de 3 mg/Kgc.
4. Dup instalarea anesteziei (aproximativ10 minute) se aplic un al doilea garou (steril) n aval de primul pentru a evita durerea aplicat de primul garou, ntr-o zon neanesteziat.
5. Durata anesteziei este n funcie de meninerea garoului (anestezia se remite dup
suprimarea garoului); acesta poate fi meninut aproximativ120 minute.
294
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Anestezia ganglionului stelat induce apariia sindromului Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral) i congestia hemifacies-ului omolateral.
4. Infiltraia anestezic a plexului brahial
Se realizeaz cu xilin 1% pentru intervenii chirurgicale la nivelul membrului superior, dup mai multe procedee:
1. calea paravertebral: Anglada-Santoni;
2. calea axilar: Hirschel;
3. calea subclavicular: Bazy;
4. calea supraclavicular: Kuhlenkampf, Mulley;
5. calea interscalenic: Winnie;
6. calea infraclavicular: (Raj - 2 cm sub mijlocul claviculei).
Cea mai folosit este calea supraclavicular:
a) Tehnica Kuhlenkampf:
Pacientul n decubitus dorsal cu capul rotat spre umrul opus, se repereaz pulsaiile
arterei subclaviculare n fosa (regiunea) supraclavicular, deasupra 1/2 feei superioare, lateral
i deasupra arterei (la 1 cm deasupra 1/2 claviculei); se practica un buton de anestezie intradermic, apoi se ptrunde cu acul oblic medial, caudal i dorsal - viznd apofiza spinoas a
vertebrei D3, la o adncime de 2-3 cm, bolnavul acuznd parestezii ale membrului superior.
Mai profund se ntlnete planul osos al primei coaste i dup ce se retrage puin se injecteaz lent (iniial pacientul acuz dureri sau parestezii ale membrului superior) 20-30 ml
xilin 1% obinndu-se o anestezie pe o durat de 0,5-3 ore.
b) Tehnica Mulley - punctul de abord se afl la 3 laturi de deget deasupra mijlocului
feei craniale a claviculei i la 0,5 cm napoia vrfului triunghiului fosei supraclaviculare (relieful muchilor cefei - muchiului SCM i clavicul). Dup efectuarea butonului anestezic se
ptrunde n profunzime dup aceeai direcie ca i n tehnica Kuhlenkampf pn cnd apar
parestezii; se injecteaz xilin 1%.
5. Infiltraia anestezic a nervului median este indicat (ca i blocajul anestezic al nervilor radial i cubital) n intervenii de chirurgie plastic i reparatorie la nivelul antebraului
(blocajul anestezic practicndu-se la nivelul plicii cotului) sau minii (anestezia nervului median n regiunea pumnului).
La nivelul plicii cotului, punctul de abord se afl n spaiul bicipital intern ntre
epitrohlee i marginea medial (axul corpului) a muchiului biceps brahial; dup efectuarea
butonului anestezic, la 1 cm naintea arterei humerale la plica cotului, se progreseaz cu acul
n sens cranial injectndu-se 5 ml xilin 1%.
La nivelul pumnului, punctul de abord se afl n anul dintre marele palmar i micul
palmar, pe linia care unete cele 2 apofize stiloide (cubital i radial); dup efectuarea butonului anestezic se perforeaz planul aponevrotic i se injecteaz 5 ml xilin 1% ntre tendoanele muchilor palmari.
6. Infiltraia anestezic a nervului radial
Punctul de abord se afl la plica cotului, n anul bicipital extern, la 1 cm n afara reliefului marginii laterale (externe) a tendonului muchiului biceps brahial; dup efectuarea butonului anestezic, se progreseaz cu acul cranio-lateral, spre faa antero-extern a
296
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
epicondilului.
7. Infiltraia anestezic a nervului cubital
Punctul de abord se afl n anul epitrohleo-olecranian corespunztor vrfului
epitrohleei; dup efectuarea butonului anestezic se injecteaz, imediat subaponevrotic, 3 ml
xilin 1%.
La nivelul pumnului punctul de abord se afl lateral (axul corpului) de pisiform i tendonul muchiului cubital anterior.
8. Infiltraia anestezic a ramurilor nervoase colaterale ale degetelor
Este indicat n chirurgia plastic i reparatorie la nivelul falangelor distale a degetelor
ca i n tratamentul chirurgical al infeciilor (panariii) i unghiei ncarnate.
Tehnica Oberst realizeaz aceast anestezie prin 2 puncte de abord situate pe faa dorsal (unde sensibilitatea este mai redus); se infiltreaz prin fiecare din cele dou puncte 2 ml
xilin 1% att la nivelul flancului dorsolateral, ct i la nivelul flancului ventro-lateral al degetului corespunztor epifizei proximale a primei falange; se poate realiza blocajul anestezic
circular la baza degetului.
9. Infiltraia anestezic a marelui nerv sciatic
Punctul de abord se afl la mijlocul feei dorsale a coapsei (pacientul fiind culcat n
decubitus ventral), la 2 cm caudal de pliul fesier.
Dup efectuarea butonului anestezic, se progreseaz cu acul (dorso-ventral) pe o adncime de 3-4 cm (pacientul acuznd parestezii ) i se injecteaz 5 ml xilin 1%; un alt punct de
abord al nervului sciatic n regiunea fesier l reprezint perpendiculara lung de 3 cm dus la
1/2 distanei ilio(SIPS)-trohanteriene.
10. Infiltraia anestezic a nervilor intercostali este indicat n:
- tratamentul durerii toracice de origine traumatic (contuzie toracic, fracturi costale, sternale, disjuncii condro-costale etc.), necesar confortului respirator al pacientului;
- tratamentul durerii toracice postoperatorii;
- tratamentul durerilor din nevralgia intercostal cronic posttraumatic, postherpetic, inflamatorie (nevrit intercostal), metastaze neoplazice etc.
Tehnica, materiale necesare: aceleai
Pacientul poate fi aezat n poziia eznd cu mna de aceeai parte sprijinit pe cap
sau n decubitus lateral; pentru abordul ventrolateral (parasternal) bolnavul poate fi aezat n
decubitus dorsal.
Se recomand ca blocajul anestezic intercostal s se efectueze n sala de operaie cu
trusa de resuscitare cardiorespiratorie pregtit.
Dup aseptizarea regiunii costale i dorsale respective, se identific coastele (fracturate) ale cror nervi urmeaz s fie anesteziai.
Se recomand depirea zonei afectate, att n sens cranial ct i caudal, cu cte un
spaiu intercostal pentru a realiza o bun anestezie.
Punctele de abord sunt ealonate paravertebral la o distan de aproximativ 6-8 cm de
297
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
linia mediodorsal (funcie de sediul leziunii - fracturii costale - punctul de abord poate fi i
pe linia axilar posterioar, anterioar sau parasternal la 3 cm lateral de stern.
Operatorul, cu mnui sterile, palpeaz marginea inferioar a fiecrei coaste n dreptul
creia execut un buton dermic; progresia acului este perpendicular pe planul tegumentelor
i vizeaz marginea inferioar a coastei suprajacente, marginea n care se oprete vrful acului, se injecteaz 1 ml de xilin 1% apoi se retrage puin i se schimb direcia n sens caudal,
acul alunecnd pe sub marginea inferioar a coastei pe o distan de 3 mm; se aspir i dac n
sering nu apare snge se injecteaz xilin 1% (2 ml pentru fiecare nerv intercostal).
Se procedeaz astfel pentru fiecare nerv intercostal.
Observaie: Cnd se dorete blocajul intercostal de lung durat se folosesc substane
neurolitice (alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de amoniu 10% 3 ml)
Contraindicaii
- prezena unei infecii tegumentare la locul viitoarei puncii;
- nu se poate palpa marginea inferioar a coastei;
- diateza hemoragic sau tratament anticoagulant n curs;
- absena trusei de resuscitare cardiorespiratorie;
- afeciuni coronariene;
- hipotensiune arterial.
Incidente. Accidente
- pneumotoraxul - datorat ptrunderii vrfului acului n cavitatea pleural;
- injectarea accidental a anestezicului n spaiul peridural sau subarahnoidian (rahianestezie) datorat unei tehnici defectuoase;
- reacii secundare de tip toxic n caz de supradozare a anestezicului sau alergii n cazul netestrii substanei anestezice;
- lezarea unui vas intercostal cu apariia unui hematom parietal sau hemotorax (necesit tratament chirurgical);
- blocajul anestezic accidental (greeal de tehnic) al ganglionilor simpatici paravertebrali seriat la mai mult etaje, cu mare risc la bolnavii coronarieni datorit hipotensiunii arteriale induse prin blocajul simpatic;
- infecii parietale prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
- ruperea acului cu meninerea segmentului distal (liber) n esuturi; necesit tratament chirurgical pentru ablaia corpului strin.
11. Infiltraia anestezic a lanului simpatic toracic latero-vertebral
Este indicat n tratamentul durerilor toracice de cauz visceral (cancer etc) i n tratamentul herpesului acut intercostal.
Materiale necesare : aceleai
Tehnica
Dup efectuarea butonului dermic corespunztor marginii inferioare a coastei
suprajacente, la 3 cm lateral de linia spinoas mediodorsal se ptrunde cu un ac lung de 10
cm, perpendicular pe planul tegumentelor, pn cnd acesta ntlnete o rezisten (apofiza
transvers a vertebrei corespunztoare).
Se retrage puin acul i se reorienteaz n sens caudal sub un unghi de 80 fa de planul tegumentelor, acul alunec astfel pe sub marginea inferioar a apofizei transverse pe o
adncime de 2 cm (dac se atinge nervul rahidian, bolnavul acuz parestezii); se aspir pentru
a verifica dac vrful acului nu se afl ntr-un vas sau n spaiul subarahnoidian (n sering
298
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
vine snge, respectiv l.c.r.), apoi se injecteaz 10 ml xilin 1%; dac se dorete realizarea unui
bloc de lung durat, se injecteaz o substan neurolitic: alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de
amoniu 10% 3 ml.
Metoda prezint aceleai contraindicaii, incidente i accidente ca i anestezia nervilor
intercostali.
12. Infiltraia anestezic a nervilor splanhici;
13. Infiltraia anestezic a lanului simpatic lombar laterovertebral.
d. Anestezia rahidian i peridural
1. Anestezia rahidian
Efectuat pentru prima dat n ara noastr de C.D. Severeanu i perfectat de Thoma
Ionescu este o anestezie de conducere la nivelul rdcinilor nervilor rahidieni, substana anestezic fiind injectat n spaiul subarahnoidian; intereseaz att filetele senzitive (rdcina
dorsal) ct i filetele motorii (rdcina ventral) i ramurile vegetative simpatice, responsabile de vasomotricitate cu efect asupra tensiunii arteriale sistemice (blocajul anestezic simpatic
induce vasodilataie n teritoriul corespunztor i hipotensiune arterial).
Indicaiile sunt repezentate de intervenii chirurgicale de amploare mic i medie la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic i cavitatea
abdominopelvin.
Contraindicaiile (sunt contraindicaiile punciei lombare):
- ocul hipovolemic, hipotensiunea arterial sau HTA sever;
- diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante n curs (dac Indicele Quick este sub 50 % iar trombocitele sub 100000/mmc);
- insuficien cardiorespiratorie decompensat;
- sindromul anemic;
- caexia;
- infecii (piodermite, exeme etc.) la nivelul regiunii dorsolombare sau generale (septicemii, gripe);
- afeciuni al SNC (sindrom HIC, ATS cerebral);
- lipsa de cooperare a pacientului (contraindicaie relativ);
- deformri ale coloanei vertebrale dorsolombare;
- absena trusei de resuscitare cardiorespiratorie sau a instrumentarului adecvat.
Tehnica standard este tehnica punciei lombare fiind necesare aceleai materiale i un
trocar de puncie lombar special pentru rahianestezie.
Pacientul aezat n poziie eznd sau in decubitus lateral cu capul i genunchii
flectai pentru a incurba coloana vertebral i a mri spaiile interspinoase.
Dup aseptizarea regiunii dorsolombare, operatorul cu mnui sterile repereaz spaiul
interspinos ntre L1-L5 (locul de elecie fiind L2) funcie de topografia viitoarei intervenii chirurgicale.
Dup efectuarea butonului anestezic intradermic se ptrunde cu trocarul special de
puncie lombar strbtndu-se, dup depirea tegumentelor, spaiul interosos, acul parcurgnd o direcie uor ascendent (paralel cu axul apofizelor spinoase).
Dup depirea ligamentului interspinos, a ligamentelor galbene i durei mater (care
opun o rezisten perceput de operator) la scoaterea mandrenului se exteriorizeaz lichid
299
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
cefalorahidian (l.c.r.), clar ca "apa de stnc" obiectivnd existena vrfului acului n spaiul
subarahnoidian.
Se injecteaz 2 ml xilin 8% sau 4 ml xilin 2% (testat prealabil prin i.d.r.), dup care
se retrage brusc acul.
Anestezia instalat (pentru motilitatea i sensibilitatea termic i dureroas, sensibilitatea tactil nefiind influenat, ca de altfel i sensibilitatea mezourilor) dureaz 60-90 minute
pentru xilin i novocain i 2-3 ore pentru Percain.
Observaie: n premedicaia anesteziei rahidiene se administreaz o fiol de efedrin
(i.m.) pentru a prentmpina scderea tensiunii arteriale; dup efectuarea anesteziei rahidiene
bolnavul este culcat pe masa de operaie, se monteaz o perfuzie (1000 - 1500 ml ser fiziologic) i se recomad bolnavului s nu mobilizeze capul.
Incidente i accidente
- lezarea vaselor peridurale (apare exteriorizarea sngelui prin acul de puncie) - se
schimb locul punciei lombare;
- lezarea unei rdcini a nervului rahidian, resimit de bolnav ca o neptur la nivelul membrului inferior; se retrage puin acul, manevr care determin dispariia durerii;
- nu se exteriorizeaz l.c.r. - greeal de tehnic sau ac nfundat cu detritusuri tisulare
etc;
- anestezie rahidian incomplet, sau de scurt durat: defect de tehnic sau substan
anestezic necorespunztoare;
- hipotensiune arterial nsoit de paloare, agitaie, datorate unei pregtiri i premedicaii incorecte;
- stopul cardio-respirator - necesit resuscitare cardiorespiratorie (pn la epuizarea
timpului de anestezie rahidian - dac puncia a fost fcut prea nalt inducnd paralizia muchilor respiratori i a nervului frenic);
- cefalee, meningism, rahialgii; pentru prentmpinarea lor rugm bolnavul s nu-i
mobilizeze capul 4-6 ore dup efectuarea rahianesteziei; tratamentul simptomatic
const n administrarea de lichide per os sau n perfuzie, grupul vitaminelor B (B1,
B2, B6) i HHC 50 mg/zi n perfuzie, cofedol;
- ruperea acului de puncie i reinerea captului distal n esuturi - necesit intervenie chirurgical.
2. Anestezia peridural
Este o metod de analgezie somatic i vegetativ simpatic, indus de administrarea
substanei anestezice n spaiul extradural (spaiul virtual situat ntre ligamentele galbene i
dura mater)
Se obine o analgezie puternic limitat segmentar care, n funcie de metod este, parial sau nu este nsoit de bloc motor (prevenindu-se astfel complicaiile tromboembolice).
Indicaii
1. Interveniile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic i cavitatea abdomino-pelvin.
2. Tratamentul durerilor din lombosciatica rebel la tratamentul medicamentos i din
hernia de disc.
3. Tratamentul stadiilor precoce (I-II) ale arteritei membrelor inferioare sau pentru tes300
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Cnd vrful acului ptrunde n ligamentul galben rezistena ntmpinat este maxim
iar tentativa de injectare a serului fiziologic nu reuete; n continuare acul va fi mpins cu
pruden, foarte lent n timp ce se execut o presiune uoar asupra pistonului iar n momentul
ptrunderii n spaiul peridural serul fiziologic se injecteaz cu o presiune minim iar senzaia
perceput de operator este cea de " ptrundere n gol".
Observaii:
- n tot acest timp putem ntlni plan osos (fie apofiza spinoas subjacent, fie mai n
adncime arcul vertebral al vertebrei subjacente), bolnavul resimind durere; se reorienteaz direcia de progresiune a acului uor ascendent, paralel cu apofizele spinoase;
- dac folosim acul Tuohy bizoul va fi ntotdeauna orientat cranial iar dac folosim
acul Crawford bizoul va fi orientat caudal, pentru a prentmpina perforaia durei
mater (mai ales la nivelul coloanei dorsale).
n spaiul peridural se injecteaz 3ml ser fiziologic dup care se rotete acul cu 90 i se
injecteaz din nou 3ml de ser fiziologic; rezistena la injectare trebuie s fie aceeai (minim).
Dup injectare de fiecare dat se aspir pentru a controla poziia vrfului acului (ptrunderea prin dura mater, n spaiul subarahnoidian, determin exteriorizarea n sering a
l.c.r. iar lezarea unui vas determin aspirarea sngelui.
Se nlocuiete seringa cu ser fiziologic cu alta n care se afl anestezicul i se injecteaz 3ml anestezic. Se ateapt timp de 5 minute perioad n care pacientul este invitat s tueasc; prin aceast manevr determinm refluxul prin ac a unei cantiti mici de lichid (dac
este rece este anestezic, dac este cald suspectm l.c.r. i deci perforarea durei mater) la se
poate testa coninutul de glucoz cu dextrostix.
Dac testul este negativ, iar starea general a pacientului nemodificat (TA, puls normale) se injecteaz lent jumtate din doza anestezic, dup care se face un nou test; dac acest
al doilea test este negativ se injecteaz toat doza.
n analgezia peridural de lung durat, dup injectarea ntregii doze iniiale, prin acul
Tuohy se trece un cateter care este orientat cranial i avansat n profunzime pe o lungime de 4
cm; meninnd cateterul pe loc se retrage acul de puncie prin micri uoare de rotaie ( cateterul nu se retrage din ac datorit riscului de secionare i reinere - pierdere - a captului liber
n canalul rahidian).
Dup extragerea acului cateterul se fixeaz cu benzi adezive (dup pansament steril la
locul punciei) iar captul liber (prevzut cu un ac cu filtru antibacterian) se fixeaz de obicei
la nivelul regiunii deltoidiene.
Administrarea anestezicului se poate face continuu sau intermitent (n bolus).
Se pot administra anestezice locale (care induc bloc senzitiv,motor i simpatic),
analgetice majore (care induc numai bloc senzitiv), fr a influena motricitatea (prevenind
accidentele tromboembolice) i inervaia simpatic (prevenind modificrile tensionale - hipotensiunea arterial mpreun cu toate consecinele cardiocirculatorii ale acesteia) fie se pot
administra asociat: anestezice locale + analgetice majore.
Dintre anestezicele locale se utilizeaz:
- pentru bloc senzitiv: soluie 1% lidocain i soluie 0,25% bupivacain;
- pentru bloc vegetativ (simpaticoliza): soluie 0,5% lidocain i soluie 0,125 %
bupivacain n cantitate de 1-1,5 ml pentru un segment medular; la reinjectare se
administreaz 1/2 din doza iniial (dup 90-120 minute, funcie de durata efectului
anestezic).
302
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Dintre analgeticele majore se utilizeaz: morfin 3 mg, metadon 3 mg, sau fentanyl
0,3 mg; substana analgetic se administreaz diluat n 10 ml ser fiziologic.
Reinjectrile se efectueaz funcie de substana folosit (dup aproximativ10 ore pentru morfin, dup 8 ore pentru metadon i dup aproximativ 2 ore pentru fentanyl - folosit
mai ales pentru anestezia peridural de lung durat prin perfuzie continu, cu suplimentri
intermitente n timpul exacerbrilor dureroase).
Observaii: Este necesar supravegherea permanent a pacientului pentru a surprinde la
timp apariia eventualelor efecte secundare sau complicaii i sancionarea imediat a acestora.
Incidente i accidente
1. anestezia rahidian total, din greeal de tehnic nerecunoscut (neparea durei
mater i administrarea anestezicului n spaiul subarahnoidian), este foarte grav i necesit
resuscitarea cardio-respiratorie pn la epuizarea efectului anestezicului;
2. lezarea unui vas peridural cu apariia unui hematom care impune abandonarea metodei sau injectarea substanei n vas (nepat i nerecunoscut - prin aspiraia obligatorie) cu
consecine sistemice grave cardiovasculare i nervoase putndu-se solda cu stop cardiac (necesit resuscitare cardio-respiratorie);
3. scderea brusc a tensiunii arteriale datorit defectului de tehnic (extinderea anesteziei pe filetele simpatice deasupra lui T1);
4. stop respirator (indus de administrarea n doze mari a unui analgetic major) necesit
respiraie artificial pn la epuizarea efectului anestezic;
5. infecia spaiului peridural datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie.
6. ruperea acului de puncie sau ruperea cateterului i reinerea captului liber, necesit
intervenie chirurgical pentru extragerea corpului strin.
B. ANESTEZIA GENERAL
Definiie: Reprezint un ansamblu de metode fizico-chimice cu ajutorul crora se obine: HIPNOZA, ANALGEZIA, RELAXAREA MUSCULAR i HOMEOSTAZIA FIZIOLOGIC (prin protecie vegetativ) necesare actului chirurgical.
Anestezia general parcurge urmtoarele etape:
I. Preanestezia
II. Inducia anesteziei, meninerea anesteziei i monitorizarea bolnavului.
III. Trezirea
IV. Perioada postoperatorie imediat.
I. Preanestezia - urmrete examenul complet al bolnavului, precizarea diagnosticului
i a interveniei chirurgicale pe care o va suporta; pe baza acestora se vor preciza riscul anestezic, riscul chirurgical i premedicaia;
Dup ASA (1963) exist cinci categorii clinice n care se pot ncadra bolnavii chirurgicali:
1. Pacieni fr tulburri organice, fiziologice, biochimice sau psihice.
2. Pacienii cu afeciuni sistemice medii, din aceast categorie fcand parte i extremele de vrst - nou nscuii, octogenarii (chiar dac nu prezint o boal sistemic) precum i
fumtorii asimptomatici.
3. Pacienii cu tulburri organice majore.
a) afeciuni generale compensate.
b) afeciuni generale decompensate.
303
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
4. Pacienii cu afeciuni sistemice severe care amenin viaa i la care intervenia chirurgical poate s nu conduc la vindecare.
5. Pacienii muribunzi (cu anse de supravieuire mici, operai n stare "disperat").
6. Orice categorie din cele 5, la care intervenia chirurgical se efectueaz n urgen.
Spitalul Clinic de Urgen din Bucureti a elaborat o scal care cuprinde 9 criterii de
apreciere n funcie de starea clinic a pacientului, vrsta, mrimea interveniei chirurgicale i
noiunea de urgen, punctate astfel:
1. pacient fr afeciuni asociate = 1 punct;
2. pacient cu afeciuni compensate = 2 puncte;
3. pacient cu afeciuni decompensate = 3 puncte;
4. pacient muribund = 4 puncte;
5. operaie mic = 1 punct;
6. operaie medie = 2 puncte;
7. operaie mare = 3 puncte;
8. pacient sub 1 an sau peste 60 de ani = 1 punct
9. intervenii n urgen = 1 punct.
Suma acestor puncte apreciaz riscul anestezico-chirurgical al pacientului (minim = 2,
maximum = 9).
Premedicaia
Pe lng pregtirea psihologic preanestezic este necesar un tratament medicamentos
care precede anestezia general (i implicit intervenia chirurgical) motive pentru care este
denumit "premedicaie".
La alctuirea acestuia se iau n consideraie: vrsta, greutatea, starea clinic, gradul de
anxietate, tolerana la medicamente, eventuale alergii medicamentoase, tipul interveniei chirurgicale i experiena medicului anestezist.
Premedicaia realizeaz:
- analgezie;
- amnezie;
- anxioliz;
- diminuarea dozelor medicamentoase folosite n diversele faze ale anesteziei generale;
- parasimpaticoliz;
- diminuarea secreiilor: salivare, bronice, gastrice etc.;
- efect antihistaminic;
- efect antitrombotic, prevenirea agregrii plachetelor;
- reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, hemodinamic, metabolic i nutritiv.
Cele mai folosite medicamente n premedicaie sunt: diazepam, romergan, larozepam,
midazolam, secobarbital, pentobarbital, morfin, petidin, omeprazol, metoclopramid, atropin, scopolamin, citrat de sodiu, glicopirolat etc.
Tehnica anesteziei generale
Fr a intra n detalii strict necesare medicului specialist A.T.I., considerm util cunoaterea timpilor principali de ctre medicul generalist sau de alt specialitate.
1. Poziia bolnavului: decubitus dorsal; dup instalarea anesteziei generale, urmrirea
acesteia i monitorizarea bolnavului se poate face i n alte poziii necesare actului operator.
2. Montarea perfuziei venoase (cel puin la o ven); msurarea tensiunii arteriale i a
304
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
frecvenei pulsului; examenul cavitii bucale, dinilor, faringelui, coloanei cervicale, laringelui i vocei,; controlul aparatului; susinerea unui dialog tonic, degajat cu bolnavul.
3. Inducia (provocarea hipnozei) se poate realiza:
- pe cale intravenoas, cu o substan hipnotic; cele mai folosite sunt barbituricele:
tiopental sodic 2,5%;
Dup oxigenare cu O2 100% pe masc timp de 3 minute, se administreaz 3 mg/kg
tiopental.
Se oxigeneaz n continuare bolnavul cu O2 100% sau O2 + N2O nc 3 minute
producndu-se dezazotizarea i crearea unei rezerve de oxigen n organism. n continuare se
administreaz succinilcolina pentru a realiza relaxarea muscular n continuare se administreaz succinilcolina pentru a realiza relaxarea muscular (curarizarea) de scurt durat care
permite intubaia orotraheal.
- pe cale inhalatorie folosindu-se anestezice volative, administrate mpreun cu O2:
N2O+O2 sau halotan + O2 sau, mai rar, eter + O2; ventilaia se menine spontan iar
dup intubaie se poate curariza bolnavul dac este necesar (folosindu-se Pavulon,
D-Tubocurara etc.)
- exist i alte tehnici de inducie, rar folosite astzi: inducia pe cale intramuscular
(cu tiopental 20 mg/Kg corp) sau pe cale rectal (metohexital 20 mg/Kg corp)
4. Intubaia oro-traheal prin laringoscopie direct (IOT)
Materiale necesare:
- laringoscop (MacIntosh - cu lam curb) verificandu-se funcionarea iluminrii;
- sonde de intubaie de calibru adecvat pacientului, cu balonaul de etaneizare integru (se verific); dispozitiv de fixare a sondei;
- mandren, masc (cu dimensiuni adecvate)
- aspirator - n stare de funcionare (se verific)
Tehnica:
1. Dup hiperextensia meninut a capului, se introduce lama laringoscopului prin comisura bucal dreapt i 1/2 dreapta a arcadei dentare, deplasndu-se apoi uor spre stnga
pn la 1/2 acesteia, fr s se ating dinii.
2. Se imprim lamei (cu ajutorul mnerului) cu mna stng o micare de ridicare n
sus i nainte (bolnavul fiind curarizat) vizualizndu-se (prin ridicarea epiglotei) faringele i
glota; (sub control vizual vrful lamei laringoscopului poate ajunge n anul glosoepiglotic);
buza inferioar nu trebuie s fie prins ntre laringoscop i arcada dentar inferioar.
3. Introducerea sondei de intubaie (tot prin comisura bucal dreapta pentru a o putea
vedea progresnd spre orificiul glotic i ptrunderea prin laringe n trahee.
4. Se scoate laringoscopul uor, netraumatizant, se umfl balonaul de etaneizare i se
menine astfel pensnd sistemul de comunicare al acestuia.
5. Se verific poziia endotraheal a sondei de intubaie (ascultnd murmurul vezicular
bilateral dup o insuflaie n acest sens) i se racordeaz la sistemul de ventilaie artificial a
aparatului de anestezie.
Observaie: Dac intubaia orotraheal stnjenete actul operator sau intubaia trebuie
prelungit mult postoperator se poate practica intubaia nazotraheal (sonda se introduce prin
nara dreapt cu anestezie local), pacientul fiind treaz dar sedat.
Intubaia nazo-traheal se poate realiza orb, ajutat cu laringoscopul sau fibroscopul optic, fie dup o prealabil intubaie orotraheal.
Contraindicaiile IOT - obstrucia cilor respiratorii superioare de diverse cauze: trau305
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
matism, tumori, corpi strini, intervenii la nivelul masivului facial sau laringelui etc.
Incidente i accidente
- producerea de leziuni ale buzelor, dinilor, laringelui, faringelui;
- intubaie endoesofagian, endobronic;
- obstrucia cilor aeriene superioare;
- declanarea unor reflexe care s induc laringospasm, bronhospasm, voma, tuse,
tulburri de ritm cardiac sau chiar stop cardiac;
- oscilaiile TA, tensiunii intracraniene i oculare;
- reacii alergice.
5. Meninerea anesteziei i monitorizarea bolnavului
n timpul anesteziei sunt necesare:
a) meninerea hipnozei: administrnd N2O+O2 (O2 =30-35%);
b) realizarea amneziei retrograde: diazepam 2,5 mg, midazolam (1-2mg) sau
halotan 2%;
c) asigurarea analgeziei: N2O, halotan, enfluran, eter dietilic etc. iar pentru intervenii
abdominale se adaug: petidin, fentanyl, morfin, alfentanil, sufentanil etc;
d) relaxarea muscular (necesar n special n interveniile abdominale) folosind:
pavulon, flaxedil, d-tubocurarina, pancuronium, alcuronium etc;
e) controlul reaciilor vegetative se realizeaz prin monitorizarea bolnavului (ASA 1986):
1. Respiraia: clinic i paraclinic prin controlul presiunii pariale a gazelor O2 i CO2 din
snge i controlul amestecului inhalat, oximetria pulsului (saturaia sngelui arterial n O2).
2. Ventilaia (mecanic sau manual) - ventilaia spontan este posibil la pacienii
necurarizai - urmrind bolnavul clinic (frecvena respiraiei, culoarea extremitilor, puls central, periferic, TA) i paraclinic.
3. Circulaia: EKG, electrocardioscopia continu, PVC.
4. SNC: reflexele pupilare, EEG (computerizat, potenialul de aciune evocat) etc.
5. Temperatura corpului trebuie monitorizat pentru surprinderea hipertermiei maligne
(foarte grav).
Observaie: Este obligatorie prezena permanent a personalului specializat ATI n sala
de operaie.
f) reechilibrarea hemo-hidroelectrolitic i metabolic, const ntr-un aport permanent
adaptat strii pacientului, funcie de pierderile renale i extrarenale (pe cale respiratorie, cutanat, prin seroase (n interveniile de lung durat), pierderi n spaiul III (edem, ascit), pierderile prin hemoragii (pragul minim pentru o intervenie chirurgical este Ht = 30%, Hb =
10g/100 ml);
g) prevenirea refluxului gastroesofagian i a aspiraiei coninutului gastric n pulmon,
realizat prin golirea, aspirarea sau spltura stomacului i separarea cilor aeriene de calea
digestiv; recunoaterea la timp a acestui accident i instituirea aspiraiei endotraheale, antibioterapie, cortizon, O2, ventilaie artificial.
III. Trezirea din anestezie
Se realizeaz prin:
1. oprirea administrrii amestecului anestezic inhalat (N 2O);
2. administrarea n continuare a O2 i administrarea drogului anticurarizant (Miostin)
care vor permite reluarea ventilaiei spontane;
3. aspirarea cilor aeriene i a cavitii buco-faringiene;
306
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
4. detubaia;
5. meninerea libertii cilor aeriene cu pipa Guedel i administrarea O2 n continuare.
6. controlul repetat al ventilaiei spontane, tensiunii arteriale, pulsului (central, periferic);
7. transportul spre camera de trezire sub controlul medicului specialist ATI, aezarea
corect n pat;
8. administrarea O2, verificarea perfuziei, drenajelor etc.
IV. Perioada postanestezic imediat
Trezirea din anestezia general poate declana:
1. tulburri neurologice: tulburri ale reflexelor (palpebral, fotomotor, Babinski, clonus, postura de decerebrare etc.), spasticitatea muscular, frisonul;
2. tulburri cardiovasculare: tahicardie, creterea TA, creterea presiunii vasculare periferice, aritmii, crize de angor, infarct miocardic - cunoscute sub numele de "instabilitate cardiovascular";
3. efectul rezidual al anestezicelor administrate: tulburri neuropsihice, alterarea funciilor cognitive (dintre acestea amnezia este respectat fiind benefic pentru bolnavi).
Tehnici de anestezie general
Enumerm doar tehnicile uzuale de anestezie general:
A. Anestezia general cu monoanestezic
B. Anestezia general combinat (balanced anesthesia)
1. Anestezii pe pivot de anestezic volatil: halotan, eter dietilic, metoxifluran;
2. Anestezii bazate pe asociere de droguri solubile:
- anestezia relaxant (dup intubaie se folosete Tubocurarina n doz apneizant);
- hipnoanalgezia: utilizeaz Fentanyl dup intubaie;
- ataranalgezia: utilizeaz o benzodiazepin (ex. Diazepam + Ketamin);
- neuroleptanalgezia (1 i 2) utilizeaz asociaia: neuroleptic +analgezic (ex.
droperidol i fentanyl);
- anestezia i.v. total in perfuzie continu cu injectomatul care utilizeaz propofol
(diprivan) i fentanyl sau alfentanil;
- anestezia analgetic - ce utilizeaz mialgin sau fentanyl.
Nu putem ncheia capitolul fr s amintim:
1. Anestezia acupunctural care introduce acupunctura n tehnicile de anestezie general cu avantajul de a scade cantitatea de droguri i a mri timpul de aciune al acestora.
Exist dou metode acupuncturale:
- hipnoanalgezia acupunctural - hipnoanalgezia prin hiperstimulare electroacupunctural.
- anestezia acupunctural vigil: util pentru interveniile la care nu este nevoie de relaxare muscular.
Observaie: n rile de origine (China) acupunctura este folosit ca atare fr a fi
combinat cu alte tehnici de anestezie (general etc.)
2. Anestezia bipolar: (combinarea diverselor metode de anestezie):
- anestezie general i anestezie loco-regional sau
- anestezie general i anestezie peridural continu etc.
307
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
309
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
n completarea capitolului ilustrm principalele instrumente folosite n chirurgia general, preluate dup Negreanu I. i Manoliu F. Aparate i instrumente medicale, Editura
Tehnic, Bucureti, 1956:
1. Instrumente tioase:
Cuit de amputaie
Foarfece drept
Foarfece curb
310
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Chiuret
model Charriere
Dalt dreapt
cu dos mobil
Dalt curb
Clete de os
Costotom
Clete ciupitor de os
Pens anatomic
Pense chirurgicale
311
Sond canelat
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Pense hemostatice:
Pens
Dieffenbach
curb
curb
dreapt
curb
dreapt
model Ochsner-Kelly
312
model Collin
curb
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Pens en couer
Pens n cadru
Pens intestinal
(de coprostaz)
dreapt
Pens Alliss
curb
model Lynn-Thomas
313
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Deprttor
abdominal
Farabeuf
Valv
abdominal
314
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Valv abdominal
315
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
cu vrf rotund
(pentru sutura intestinal)
Portac:
model Mathieu
Pens de aplicat
model Hegar
316
Agrafe Michel
Ac Reverdin
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Pil pentru os
Pens crbu
model Israel
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
Bazinet
318
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
134. Moraru I. (sub red.) Anatomia patologic, volumul I, Editura Medical, Bucureti, 1980.
135. Morris P.J., Malt R.A. Oxford textbook of Surgery, volumele 1-2, Oxford
University Press, 1994.
136. Murata Y. s.a. The use of three-phase scintigraphy for diagnosing hemangioms
of the extremities, Clinical Nuclear Medicine, 22(6): 372-5, 1997, Jun.
137. Negreanu I. i Manoliu F. Aparate i instrumente medicale. Editura Tehnic,
Bucureti, 1956.
138. Neidhardt H.J. et al. Gangrne gaseuse des membres et paroi du tronc; 22
observations rcentes. Lyon Chir., 1972, 68, 3, p. 191-196.
139. Nestorescu N. (sub red.) Bacteriologie medical. Editura Medical, Bucureti,
1965, p. 92-93.
140. Neumann Ch. et al. Interferon production by Corynebacterium parvum and
BCG activated murine spleen macrophages. Immunobiol., 1980, 157, p. 12.
141. Nichols R.L. Intraabdominal sepsis: characterisation and treatment. J. Infect.
Chir., 1977, 135, p. 54-57.
142. Ninnemann J.L. The Immune Consequenses of Trauma: An Overview. In:
The Immune Consequenses of Trauma, Shock and Sepsis. Faist E.,
Ninnemann J.L., Green D., ed. Berlin, Springer, 1989, 1-8.
143. Norton, J. A., Barie, Ph.S., Bollinger, R. Surgery: Basic Science and Clinical
Evidence, 2nd Edition, Springer, New York, 2008.
144. Norton L.W., Steele G., Eiseman B. Surgical decision making, 3rd Ed., W.B.
Saunders &Co, 1993.
145. Oliver Ch. M., Liseau-Marolleau M.D., Fasquelle R.M. Gangrnes gaseuses
paritales. Mm. Acad. Chir., 1969, 95, 30, p. 857-862.
146. Palade R.S. Manual de chirurgie general, Editura Arta grafic, Bucureti,
2000.
147. Palade R. - Chirurgie volumul I sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1992.
148. Parker M.M., Shelhamer J.H., Bacharach S.L. s.a. Profound but reversible
myocardial depression in patients with septic shock. Ann. Intern. Med., 1984,
100: 483-490.
149. Punescu V. Degerturile. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat volumul II, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
150. Patel J., Leger L. Nouveaux traite de technique chirurgicale. Tome V. J., M.
Cormier, J. Sautot, Cl. Frileux, G. Arnulf Arteres, veins, limphatioques, 1970.
Tome IX. Pl. Detrie Parois abdominale, sutures digestives, voie dabord de
labdomen, 1968, Tome X. P. Maillet, R. Devin, J. Lataste Esophage,
Estomac, Duoden Diaphragme, 1968. Tome XI. J. Lamy Grele, Appendice,
Colon, Rectum, Anus, Mesenterte et meso-colon, 1969. Tome XII Fasc. premiere R. Bourgeon, M. Guntz Foie et voie biliaire intrahepatique, 1975. Fasc
II, J. Cl. Patel, L. Leger Voie biliaire extrahepatique. Pancreas, 1975, Masson
et Cie Editeurs, Paris.
151. Pun L. Tratamentul infeciilor acute severe. Editura Medical, Bucureti,
1985.
152. Pfanner W. Fr Kenntnis und Behandlung der nekrotiserende Erysipels.
Deutsch. Ztscher. Chir., 1918, 144, 1, p.108.
325
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
153. Pop D. Popa I. (sub redacia) Sistemul arterial aortic. Patologie i tratament
chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1983.
154. Popescu-Negoeti S. Complicaiile cateterismului venos. n: Riscuri i erori n
anestezie-terapie intensiv. (red. S. Crivda). Ed. Medical, Bucureti, 1982, 61423.
155. Pricu A., Neagu St. Chirurgie, Volumul 1, 1992.
156. Pricu Al., Grigorescu A. Chirurgie, Curs Litografiat, Bucureti, 1984.
157. Proca E. Tratat de Patologie Chirurgical, vol. III, Ed. Medical, Bucureti, 1988;
158. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, volumul 1, Editura Medical, Bucureti, 1989.
159. Quenu J. et al. Traite de technique chirurgicale. Vol. I-VIII, Ed. II Masson et
Cie, 1955.
160. Quenu J., Loygue J., Dubost Cl. Abdomen, Foie, Pancreas, Rate, Epiploon,
Mezenter. Ed. Masson et Cie, Paris, 1959.
161. Raahave D. Bacterial density in wounds. Acta Chir. Scand., 1974, 140, 5, p.
585-593.
162. Rackow E.C., Kaufman B.S. Hemodynamic response to fluid repletion in
patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance.
Circ. Shock, 1987, 22: 11-22.
163. Raymond J., Bridgen Operating theatre technique, Fifth Edition, Churchill Livingstone, 1998.
164. Rawlinson, N., Alderson, D. Surgery: Diagnosis and Management, 4th Edition,
Wiley Blackwell, Oxford, 2009.
165. Rdulescu D. Caiete de chirurgie practic. Perete abdominal, tub digestiv, ci
biliare. Bucureti, 1982.
166. Rdulescu D. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical. Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1980.
167. Rzeu V. (sub redacia) Vagotomia. Lucrrile celei de a X-a Reuniuni a Chirurgilor din Moldova, Piatra neam, 1981, Litografia I.M.F. Iai, 1983.
168. Revhaug A. The Acute Catabolic State: Do we Have to Get Worse to Get
Better? In: Acute Catabolic State. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 1-4.
169. Richard J. Howard Surgical Infections. n Schwartzs Principles of Surgery,
- 6th Edition. McGraw Hill Inc., New York, 1994.
170. Rihailho A., Riou B., Anzpy P.R. Oedme pulmonaire lsional au cours
dune fasciite ncrosante de la main. Ann. Fr. Anesth. Ranim., 1984, 3, p. 446448.
171. Rockwood C.A., Green D.P., Bucholz R.W.: Rockwood and Green`s Fractures in
Adults Third Edition, J.B. Lippincott Comp., Philadelphia N.Y., London 1991;
172. Ronald G. Tompkins Burns. In: Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc., New York, 1994.
173. Rumalla V., Lowry S.F. Inflammation: how much is it too much and can it be
controlled? In: Sepsis and organ disfunction. Baue A.E., Berlot G., Gullo A.,
Vincent J.L. eds. Springer, 1999, 23-37.
174. Samii K. Tromboembolies postchirurgicales I Ansthesie Ranimation Chirurgicale, Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 757-769.
175. Samii K. Troubles de lhmostase in Ansthesie-Ranimation Chirurgicale,
Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 919-929.
326
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE
197. Thompson J.S., Pearl R.G. Sepsis, Part I: Pathogenesis of septic shock,
Seminars in Anesthesia, 1994, 13: 177-194.
198. Tinker J., Rapol W. M. Mechanisms of Haemostasis in care of the Critically
III Pacient, Springer-Verlag, 1992, 117-129.
199. Toader S.C., Acalovschi I. Patologie Chirurgical, (ed. C. Toader), Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1975.
200. Tulbure D. Impactul imunologic al anesteziei, 1-68, 1995, U.M.F. Carol Davila Bucureti (GENERIC). Ref. Type: Thesis/Dissertation.
201. urai L. Mica chirurgie fiziopatologic. Ed. IV, Ed. medical, Bucureti, 1970.
202. Uhl M.s.a. Magnetic resonance tomography of lipasarcoma, Fortschritte auf
dem Gebiete der Rntgenstrahlen und der Neuen Bildgebenden Verfahren,
165(2):144-7, 1996, Aug.
203. Vaschon F. Practique rationnelle de lantibiothrapie vise prventive (dite
aussi prophylactique) en chirurgie. J. Chir., 1986, 29, p. 74-81.
204. Vexler L. Mica Chirurgie, Editura Junimea, 1984.
205. Voiculescu t. Leziuni produse de temperaturi sczute. n Chirurgie general sub redacia lui N. Angelescu i P.D. Andronescu. Editura Medical, Bucureti, 2000.
206. Voiculescu M. Boli infecioase. Ediia a III-a, Editura Medical, Bucureti, 1984.
207. Walley K.R., Wood L.D.H. Shock. In: Principles of Critical Care (ed. J.B.
Hall, G.A. Schmidt, L.D.H. Wood), McGraw-Hill, New York, 1998, 277-302.
208. Waschulewschi F. La gangrne cutane post-opratoire progresive. J. Chir.
(Paris), 1939, 53, 6, 1, p. 37-43.
209. Waxman K. Physiologic response to injury. In: Textbook of Critical Care.
Shoemaker W.C., ed. Saunders, 1994, 1395-1401.
210. Weissman Ch. The metabolic response of stress. An overview and update.
Anesthesiology, 1990, 73, 308-327.
211. White, F.A. Phisical Signs in Medicine and Surgery: An Atlas of Rare, Lost
and Forgotten Phisical Signs, Museum Press Books, Ocala, 2009.
212. Wilson R.F. Critical Care Manual. Davis Co, Philadelphia, 1992.
213. Yamaka M., Abe T. Disseminated intravascular coagulation, 1er, ed. S. Karger
Basel, 1983.
214. Zamfir T., Jianu M.: Ortopedie i Traumatologie Pediatric, Ed. Tradiie, Bucureti, 1995.
328