AVAl'IPKEFATA

© Dicrionnaire de psychleuic et de psychopetboksgie cliniquc suus la direction de Jacques Postel, Larousse.

Paris, 1993

Articolul .Psihiatrie'' din dictionarul de fata, redactat chiar de Jacques Postel, coordonatorul intregii lucrari. ni se pare a constitui cea mai buna prefata a accsteia, fiind textul care reflecta ell prccizie orientarca ei, care se vrca dincolo de orice "ideologic etiologica", adica dincolo de mice deniers reductionist. Lee Lura dictionarului ne dovedeste ca 5-a optat pcntru .Jripla paradigma" bio-psiho-sociala (transcricm dinadins .xlesfasurat" accst termen compus). care nu exclude niei una din dille majore de intelegere a patologiei cerebraJe si de instituire a unor tratamente care sa atace simultan maladii care de fapt niciodata nu sunt pur .anentalc' ~i nici fenornenc generate de individul izolat de semenii sai. Efortul de a depasi abordarile unilatcrale ....: fie ele psihogenetice. organogenetice sau sociogenetice - este mereu vizibil si asigura dictionarului o valoare aparte atat in plan teoretic dit si in plan practic, de organizare sociala a profilaxiei primare :;:i a tratamentului curativ , acesta din urma presupunand si profilaxia secundara, de prevenire a recidivelor.

Patologia cercbrala (cerebropatologia) lnseamna prin excelenta patoJogla psihicuJui, eu nosografia sa specifica, in functie de localizarea leziunilor sau a dereglarilor metabolic-functionale, ca ~i 'in functie de istoria trairilor individului, inclusiv trairilc sale din prezcnt, care, fireste, nu pot avea loe in afara creierului. Dcsi niei 0 vatamare a organismului (traumatisme, intcxicatii , boli contagioase , nutritionale. parazitoze etc.) nu lasa neafectat psihicul, acesta este cu atat mai afectat eu cat focarul afectiunii este unul cerebral. Modelul biopsihcsocial, asadar modelul .jntegrativ'' al Iui Reynaud, este modelul care corespunde acestci realuau. punand Ia lueru toate celelaltc abordari posibile: anatomo-organicista, neurobicchimica, psihanalitica, psihosociclogica etc. Este meritul deosebit al acestui Dictioner de psihiatrie $i de psinopetologsc ctintce

Pentru traducerea in limba romana toate drepturile apertin EDITURII UNIVERS ENCICLOPEDIC

de a promova cu talent didactic aceasta viziune holism, axata lnsa pc cntitati nesografice reale , binc ccnturate , care in definitiv dezmint mitul indistinctiei dintre normal si patologic. care il fascineaza Intrucatva si pc Jacques Postel, atunei cand. iluzionat de metafizica nebuniei , estc ispitit sa-i dca 0 dimensrunc antropologica. cxistentiala

Ind. si a/j mai pcrsista. la unii ncurologi )1 psihiatri. ideea eronata d ieziuniJc orgenicc sunt una, iar lunqionaJitatc/l ahcranlil altceva. eu toate cil nu exista leziuni organicc care sa nu afecteze functiilc si nici functicnalitati aberantc care sa nu fie cxprcsia modificarii patologicc a structurilcr orgarucc. fie si numai la nivcl molecular sau ionic. Ncurologi ~1 psihiatri cantonati trur-o viziune parcelara 5i.ln fond. reductionistli, vorbesc de .hard"-u! rcprczentat de creier ~i de "soft"-ul rcprczentat de viata psihica. sprc a putcn astfcl difcrcntia bohle .mcurologicc" de cctc .cpxiluatricc", ca si cum hoala .. hardv-ului nu ar f in acclasi limp ~i hoala .xoft't-ului si ca ~i cum intr-un "hard" holnav <If putea functiona un "soft" sanatos! Fste o conccptic TIU numai simplista. ci sr daunatoarc . pc care numai 0 ccrcbrologic ~i () cerebropaloiogic de sollda fundamcntarc stiintifica 0 pot amcnda dccisiv. Dictionnrnt de p.~·ihialrie;;i de [).'iihopa{ologie cliniclf coordonat de Jacques Postel implica un pas important in accasta dircctic Este losa de asteptat 0 amphi rcvolutic nosologies post DSM-III R in psihiatric. bazatii pc 0 patologjc ccrcbrala topogratica elaborate priu prisma dimensiunii psihologice si socioculturalc a individului , inclusiv prin prisma asa-numitelor vit,d events. ca prolog Ja o tcrapie plurifactoriala sixtcmatic instituita

In cditia in limba romana a dictionarului am indus uncle dintre pcrso-

nalitarile reprezentativc ale psihiatrici romancsu. 11U prea multe. din moment cc chiar edina originalf nu se oprcstc la mai mull de cateva zcc! de nume proprii din psihiatna mondiala. cu accent pe unele rnari figuri ale psihiatrici franceze , deschizatoure de Jargi perspective in dorncniul dificil al patoiogici ccrcbmlc, care ohliga Ia 0 paradignui a ruaximci complcxitati.

Dr. LEO:-';ARD GAYRIUL'

PKEFATA

Dicuvnnnsl de psihiatric si de psihopat%gic clinicii 1 este 0 initiativa indrazncata, un pariu terncrar , dad avem in vedcrc contractul implicit continut in titlu. Jacques Postel ,5i cchipa sa de colaboratori ne ofera Q lucrare vesta, de o mare bogatie de informutie ~i cunoasterc 10 domeniul irnens al psihiatrici si psihopatologiei clinice si , dincolo de accstea, in domcnii care sunt mai mult sau ruai putin limitrofc. lmr-adcvar, psihiatria si psihopatologia cumca sunt spccialitati in pcrmaaeuta mutalie , care se imbogatcsc fill-a incetare prin contribuui noi vcnite din filosofle, sociologic. etologie. stiintcle cognitive, comportamentalism, psihanaliza. psihopatologrc , farmacologic., neurobiologie si genetica.

Nici unul dintre aceste aspccte nu a fost lasat in umbra. iar echipa pluridisciplinara.jn mod judicios ajcatuita de Jacques Postel. descric ~i delimitcaza cu claritatc si precizie toti termenii pc care ii fasoneaza psihiatria, psihopatologia clinica si toate spccialitatilc conexc, insa nu acccsorii. Textele redactate dcpascsc deci in mod judicios semiologia si nosografia clasice. [ntreprinderea este gigantica, iar lucrarea care a rezultat estc de 0 amploare exccptionala. Fiecare termcn este definit intr-un Iimbaj pe care in mod dclibcrat autorii l-au vrut concret, pracuc , accesihil ncinitiatilor. Diferitii termeni retinuti determine dczvoltari de 0 importanta foartc difenta, iar alegcrca facuta este perfect legiuma. Maladiile mentale, elementele semiologice majorc, principalcle teoni etiopatogcnice si curcntele de idci care influenteaza psihiatria si principalele terapeutici - chimioterapii, psihotcrapii, terapii cognitivo-comportamentale ~i socioterapii - sunt privilegiate si fac loc unor veritabile capitcle de Inalta tinuta pedagogica, aureolate de utile rcferiri bibliografice.

Orice cititor poate gasi in dictionar 0 precizare semiologica, explicatia unui tetmen. 0 infcrmatie asupra unui simptom, asupra unui concept, asupra unui

tratament ~i chiar asupra autorilor care au lucrat ~i au imbogatit sfera psihologiei si psihiatriei. Remarcabila cutrura a lui Jacques Postel in ceea ce priveste istoria ideilor care a facilitat elaborarea psihopatologiei choice :;it a psihiatriei a permis acest aport suplimcntar.

Echipa diversificata2 care a lucrat sub egida lui Jacques Postel, psihiatri si neurologi clinicieni. farmacologi , psihanalisti, spccialisti in stiintc urnaniste si In neurostiinte. a stint. in aceasta lucrarc. sa tina scama de noutatile conceptuale si practice care all imbogatit disciplinele care participa la psihologie si psihiatrie Lucrarea atesta. de asemenea , diversificarea abordanlor ideologice care fee subintelese optiunile etiopatogenicc ~i cxplica varictatea si complemenlaritatea diferitelor abordari terapeutice.

Acest dictionar consutuie un bilant foarLe modern. exhaustiv, stralucit 5i pragmatic in psihoparologia clinica si tn psihiatrie. El poate fi considcrat atat ca un document de haza pentru cititorul care doreste sa se initieze in aceste domenii pasionante. care intcrcscaza pc fiecare dintre noi , cat si ca 0 informare la zi , somptuoasfi si precise, pcntru tou cei care sc preocupa de psihologie si de sanatatca mentala. Vointa pedagogica transpare din fiecare termen definit Cll claritatc prin substantive ~i calificativc precise. Este un exercitiu dificil de rcalizare, pe care autorii l-au dus la bun sfar~it eu un talent rar. Veritabila munca a lui Hercufe. Dictionerul de peibinttic si de psihopatologic dinicaa izbutit sa-~i atinga obiecnvul: acela de a fi, in aceste domenii , un ansamblu de lectii bcgat. corhplct si accesihil tuturor

HENRI L60·~

Note

l Acesr dicrionar rcunexte articojele de psihiatrie ;oi cateva arucolc dill aile discipline deja apfmte in Ie Gr<lllJ eictionneire de la ps}chologie (Larouvsc , 19<:11; reed. 19(2), precum ~i numeroase articole noi -, adica circa 840 nume comune sail conccpte: 40 de nume proprii

Z 45 de colaboraton

3 Chef du service hcspitalo-universuaire de Sante Mentale et de Therapeutique 11. l'hopital Sainte-Aline, Paris; Membre correspondent de jAcademie natioualc de Medecine

AUfORlI DICTIONAR.ULUI

M6lin6c Agathon, responsabila ell ccrcetarea la eN ,R.S .. conferentiar la Universitatea Paris V. director al unitatii de rerapie comportamentala de la centrul spitalicesc Sainte-Anne.

David F, Allen, psihanalist, cadru didactic la Conscrvatorul national de arte si rneserii.

Isabelle Amado-Boccara, intcrna in psihialrie la spitale din Paris, serviciul spitalicesc univcrsitar de sanatate mentala si terapeutica de sub conducerea profesorului H. Leo. Spitalul Sainte-Anne.

Nicole Anquetil, psihiatru , psihanalist.

Fnmf;o:is Bing, serviciul condus de doctorul Jacques Postel, C.H.S. Sainte-Anne. Henriette: Bloch, director Ia Scoala practica de inaltc studii, director al U.R.A.

315 din cadrul C.NR.S.

Mimillc Bonnard, cercetator la C.N.E.S,

Didier A. Chartier, psihiatru , psihanalist, mcmbru al Ccntrului de studiu ~i de expnmare.

Jean-Marie Coqeery, profesor de psihobiologic la Universitatea de stiinte ~i tehnica din Flandre-Artois (Lille I).

Jean-Michel Crwmes. psihiatru la Spitalul inremanonal al Universitatii din Paris. Blandinc Didier. intern la serviciul spitalicese univcrsitar condus de profesorul H. L60, Spitalul Sainte-Anne,

Jacqueline Fagard. responsabila ell eercetarea la C.N ,R.S.

Pierre Ferrari, profesor de psihiatrie infantila la Universitatea Paris-Sud, medic-sef la fundatia Vallee (Gentilly).

Picue FouQuet, pre~edtnte fondator a1 Societatii franceze de alcoologie.

An.dr6 Galinowslri.?ef de chnica, scrviciul spitalicesc universitar de sanatate mentala si de terapeutica de sub conducerca protesorului Henri L60, SpiLalul Sainte-Anne.

Jacques Gervet, director de ccrcetare (DR 2). C'.N.R.S .. echipa de ctologie U.P.R. 51. Institutul de ncurofixiologie si psihofiziologie, Marsilia.

Michel Godfryd. psihiatru spitale . mcdic-scf serviciul spitalicesc.Ticentiat in drept.

Fran~ Hartmann. sef de clinica, scrviciul profesorului H. [J}O, SpitaJul Sainte-Anne.

Jean-Paul Hiltenbrand. doctor in mcdicina. psihanali st

C6ile Imbert-Collee. doctor in psihanaliza si in psihopatologie clinica , titular al unci catedrc de filosofic si a unui D.E.A. .n filosofie., psihorerapcut.

Francois Jouen, rcsponsabil ClI cercetarca la C.N.R.S.

Sage Kannas. psihiatrula spitale , sef de serviciu. mcmbru al Institutului farnilici - Toulouse

Nicolle Kress-Rosen, agrcgat la Univcrsitatc , psihanalist.

Christiane Lacete. fusHi eleva a E.N.S., agrcgat de filosofic , psihanalista. membra <I Asocianci trcudicne

Pierre Lecocq, protcsor de psihologic cogrutiva la laboratorul de achizitii cognitive 5i lingvisticc , Univcrsitatca Lille HI.

Pierre Leconte. profcsor de psihologic 1<1 Univcrsitatea Lillc Ill. Jean-Prancois Le Ny. profcsor la Universitatca Paris-Sud, ccntrul stiintific de la Orsay

Claude Uvy-Leboyer. profcsor de psihologic , Universitatea Paris V. director allaboratorului de psihologie a mediului (asocial la C.N.R.S.)

Edmond Marc Lipianski, psiholog, confcrentiar la Universitatea Pans X.

ccrcetator la laboratorul de psihologie social a Paris X.

Jean Maisonneuve, profcsor ernerit la Universitatea Paris X, Nanterre. Pierre Marcie, rcsponsubil cu cercetarea la l.N .S.E.R.M

Daniel Mellier. confcrcntiar in psihologia copilului , Universitatea din HauteNormandie.

Charles Melman. exruedic spitalc psihiatrice., rnembru fondator al Asociatiei freudicne.

Birgitta Orfali. doctor in psihologie, confercntiar la Universitatca Paris I, departamcntul stiintc socialc

Jean Pailhous, director de cercetare la C.N.R.S., Marsilia. director al laboratorului Scolii practice de inalte studii.

Claude Parada. intern in psihiatrie.

10

Maric-Germai.ne P&:heux, director de cercetarc la C.N.R.S., Paris, doctor in

litcrc si stiinte umaniste.

Aonick P6~~pmn. psiholog clinician, psihanahst.

Marie-France Poirier-Littre. C.R.I. -I.N.s.E.RM .. Spitalul Sainte-Anne. Jacques Postel, mcdic-sef l~ ccntrul spita1i.ccsc Sain~-Anne. fest profesor asociat

de psihopatologie clinica la U.niversltatea P~flS vn. . .'

Maurice Reucblin, profesor crncnt de psihologie difercntialf la Univcrsitatca

Paris V.

Jean-Claude Roy. profcsor de psihofiziolo.gie la Univcrsitatea [jllc .1.

GUard Scbmaltz, confercnpar de psihofiziologie III Universitatea Lillo 1. Xavier Seron, protcsor la Univcrsitatca catolica din Louvain. Facultatca de

psihologie , unitatca de ueuropvihologie cognitiva

Marc Vallcur. psihiatru spitale , Centrul medical Marrnottan , Paris.

ABREYIEREA TlTLURILOR DE RUBRICI

DEZY.

DlFER

FlZlOL GENER PSIHAN. PSIHIATR. PSIHOFIZIOL BIBL

Psihologi a copilului si a dezvoltarii Psihologie difcrentiala

Fiziologie

Psihologie gcnerala

Psihanaliza

Psihiatric

Psibofiziologie

B iblicgrafie

11

ABANDONIC (eng!. abamlollic). Se spune despre 0 persoana, indeosebi despre un copll, care sutera de abandonism * • sau dcspre un copil sau adult care prezinta tulburart de ordin depreslv legate de un abandon real.

Abandonicul interprcteazh utitudinea marnei ca pc un refuz al dregostei mate me , iar conflictul san se situeazf dincclo de complexullui Oedip. Dupa G.Guex, sentimentul de insecuritate <II persoanei in cauza ar fi, dad ti crcdcm pe unii autori, bazat pc un factor constitutional.

ABANDON.SM (engl. eouulonment complex). Sentiment ~i stare psihoafecuva de insecuritate permanenta, legate de teama irationala. de III n abandonat de catre perfnte sau de cei aproplatl, fAra raport CD vreo shuatle reala de abandon.

Para tndoiala, In biografia privind copiIaria pacientului gasim adesea episoade de abandon real sau de doliu, de respingere de catre parinp In contextul discordiei conjugale, al divortului: dar stim, pc de alta parte, d multi copii orfani sau seperan de parintii lor de cand erau foarte mid nu devm din aceasta C311Zli abandonici".

A

Exista Jed la acestia din urma 0 predispczitie sau tnteractium parentale patogene prcccce care ,HI facut din ci subiecti hipersensibili, anxiosi , lnstabili pc plan caracterial. fragili pe plan emotional ~i reacuonand, in general, extrem de nesatisfadltor la orice frustrate.

Analiza psihologica arata cl1 exista 1<1 ci

o suferinta cauzatn de tnsingurare, 0 inch idere in sine, 0 aurodevalorizare, tendintc lie a regresa Ia conditia de sugar ~i in pozitii infantile, precum ~i tendinta de a-I agresa mereu pc ccilalti, un fel lie compcrtamcnt reactional impulsiv. Dupa cum crede J,L. Fame, problema psihoafectiva estc 13 ei "de ordinul unci frustrari resirntlte pe plan imaginar sau temura si de neacceptat, ca ~i cum soar gasi in asteptarea unui abandon tntotdeauna virtnalrnente posibil (dar a carui realizare concreta, dad! Intamplator survine, se dovedeste a nu avea intluenta asupra acestui sentiment sau chiar. in mod paradoxal, 11 atenueaza, fMa indoiaili. in masura in care experienta reala vine sa se substituie aeteptarii imaginare)".

Psihenalistii elvetieni C, Oilier si G. Guex au tncercat s!i izoleze 0 entitate nosologica, zevroza de ebendon. Aceasra soar

13

ABSENT'"

caractcriza prin ace! abandonism dezvoltat la copil pe fomJul unel avidirmi afectivc insatiabilc (mai Jegraba constitutionaln decat c~ntlictllalal ~i printr-c asociere a angoasci , a agrcsivirani reacnonale , J nonvalorixnrii de sine {neiubit din caozn d cstc de nciubit) ~i a mentalitatii catasrro. Ficc, ell riccul treccrilor 1<1 <!CIIIJ suicidar. G\lCX di~til1gc dOHa tipuri: ncgntivut-ngrcsiv, care trccc cu ll~1lfiIlP Ia ad, ~i P07lfi\'l1/-illhifor.cu lin pronocric mai fuvorahil Izolarea ucestei nC\TOZC a fost contcvtata (in special de dire D_ Laguche ~i J_ Fa\'C/Boutonierj atat pc planul structural cat -:.i pe eel clinic. Aceusta Ill] tnseumna crt ubandonismul IlU exi,~t~ ell un mod de reactic dcstul de specific al unor p:Tsonalitilti [ta(:Iasl.ltc de unii 1I111ori in cadrul st:iri-

narcisice (D. Kornberg) pot beneficia de psihoterupic. Jar psihanaliza de tip ortodox esrc in general inoperanm ~i de nerecomaudat

ABSENTA (engl. absence). Scurta perfoada (de 101 Sla 12 secunde) de atenuare sal! de plerdere a constllntci, manlfestandu-se printr-o suspcndarc a actlvltatii voluntare, cu pastrarca de obkei a automatlsmelor motorfi, urmata de 0 amnczlc lacunar-a prfvind evenlmentcle din accasta pcrioada,

Ab~n\a se intJlne~te la istericL dar eslc ml.li ales 0 vl.lrictak lie niza epilepticii neinsotita de convulsii gencralizalc, earacleri.~tidi penlru "eriza minora", forma ce:.l mai frecvcnt~i a epilepsiei infantil-juvcnilc. Electrocncefalografic sc ex prima prill punetc-unuc bilatcrale ~i .~incrone, eu 0 frecvenU'i de 2-3 cicluri pe secuntUi, Jispanlnd la finalul paroxismului critic.

~ EPILEPSIE,

14

ABSINT (engl. ub."inlhe). Llchler obtlnut prin djsnlarea unei plante aromatke (Artemisia absinthium), varletate de pelin, dupa maccrarea in aleooL

Aceusta bautura alcoolicti. ccmsumata dupa adaugarea de apa. sub forma de eperitiv , a cunoscur 0 raspundire extraordinarii lncepand din 1850, mai inlai la clasa burgheza, iar mni t3rzill la muncitori. Toxicitatea sa, datcratn unci escnte. tuiona. a deterrninat prchibirca tot,,]fl in Franta, din 1915.

ABSTINENTA (engl. ;JtH(iIJCIICe, rectot"Ji.~m). in ulcoologle, abscnta voluntara a uelcarui consum de bautur! alcoolicc san de preparate cultnarc alcoolh.atc, fie din convingere religloasa sau datortta unor principii morale, fie din necesitate tcrapcunca 13 bolnavll alcoollci.

ABULIE (engl. :Jbuulia S,I\1 abulia). Diminuare a vointei, care rlctcrmfna starca de indecizlc .':Oi neputluta de a acuona.

Estc 0 tulburare dcstul de trecventa la psihastcnici ,i la obsexionali. Se distinge (P. r()lllljui~) 0 abulic prin neputinta veintci. () ubulie prin incapacitatea comportarii rationale .~i parubulii. d.uorate unci obsesi i ideative , une i idei fixe impulsive sau unei fobii.

ACALCULIE (eng!. aCiJlculiiJ). Forma de afazic caractcrizata prin pierderea capacita.pi de a reeunoa~te sau forma cifre $i ~imboluri aritrnetiee ~i de a trectua calcule matematice clemt'ntare.

ACCES DELIRANT (engl. briefdelusiollal ;JIJJ .~chizophrellirorm Ji.wmier). Epi.sod psihotic tranzitoriu caraclerizat printr-un delir pc terne poIimorfe, adesea

InooIIt de 1uIbura<I hahtcinalorti multiple, care snrvin bruse la un subject pana 8tunci scutit de tufburar! psihice grave ,I can cedeaza in mod spontan, dupa doua san trei saptamsnt, facand loe vlndecarti, de cele mai rnulte ori fara a lase sechele.

V. Magnan si scoala sa de la Spitalnl Sainte-Anne (tndeoscbi M. Legrain) all descris. Intre 1880 ~i 1890, accstc manifcstari delirante subacute cu debut brutal si IlCasteptat, nesistematizat, adesea ilogice ~i absurde, eu continuturi multiple si variabilc (cu 0 anumita predominanta a temelor persecutorii si rnistice), care adcsea sc jnsorcsc de fenon~ene halucinatoni plurisenzoriale ~i care se produc la subiecu predispusi , cu terenul psihic deoset»t de fragil: degeneratii. Subicctii utinsi de dcgcncrcsccrua sunt pentru Magnan subiecti .farati", fie arierati ~i debili mintali, fie .xlcgenerati supenon". atinsi de .uezechilibru'' ~i Je lacune ale sinnului moral, ale cmctivitatii sau inteligentei. Potrivit conceptiilor scolii de la Spitalul Sainte-Anne. ucccsul ddinl1lC ,,1 Jegellcmtilorse opune psiborci dciimntc CT(1II1CC cu dclirul ci hint construir vi cu evoluua sa sistematica inrervenit la 0 per sonuliture anterior ncrrnala.

In atara de tulburanle delirante ~i halucinatorii, in accesele delirante notrim prezenta unei tulburari nmice, rnergand de la depresie !?i pana la excita!ia de aliuril maniacala ~i la 0 ohi~nuiti1 alterare a stolrii de eon~ticnt:i ~i de vigilitate: Jistractivitate, aprosexie. mareare suhconfuzionala a orienUirii In spatiu ~i timp. Ceea ce explid\ faptul cii E. Regis va veJea aid un delir oniric de origine toxidi., inscris in cadml eonfuziei mentale, E. Dupre 0 psihozJ imiJginativa XUli1, W. Mayer-Gross 0 crizl, Olljroid.'1, veritabila st,1re crepw;cuJilr:.l " colI~tiilltei, iar H. Ey 0 Slare contluoonirid in care con~(ijn\a ef;te in maTe parte

ACCES DEURAN'T

.nestructurata". deoarece nu mai este .nici constllnta lumii interne. niei a obiectivita~ii Inmii exteme". Acest din urrna autor, cu acea notume, fundarrentala penuu cl. a "destnaeturarii campului constiintei". a dat adevaratu idcntitatc psibopatologica acestor accese :;i stari delirante subacute. EI le-a opus afcctiunilor mentale eroniee, in report cu 0 atingcre a personalitatii. H. Ey a aratat. pe de alta parte, ca conrcxtul apariuei accesului delirant poate f foarte divers: poare fi lcgat de 0 stare distirnica asociata cu 0 .xlcstructurarc de constunta" mal profunda dccat in simpla manie sal! melancolie. poatc rcprczenta debutul sal! cxaccrbarca unei schizofrenii pan~ atune! latcruc: suu poate fi reactionala, in raport cu 0 stare de stres sau. unecri , 0 malad.e orgunica;o intoxicatie , un sindrom de sec sau de epuizare (accese delirante reactionale ale vietimelor unui currcmur de pamant sau ale uuui bornbardamenr, de exernplu). Fanl a evoca din nou vechea degenerescenta, Ey admire ca 0 personalitate imatura. fragila. labila Pc plan emotional, favonzeazn aparttia unei atare afectiuni

Aceesta a Yost recent prccizata III diugnosricul shu clinic de catrc C. Pull "i P. Picher. prin uulizarca sistcmului L1CET (Listes Integrees de Crireres d'Evaluations Taxinomiquesj, dupa trei criterii principale: 1) felul debutului, acut :;i nira antecedente p~ihiatrice oedL eventual, lin alt acces delirant anterior; 2) absenta de cronicitate, fazck activc Ji~par:lnJ Jupi! cateva saptamfini, iar, in cal. Je rccidiva, intervalul Jintre accese nu se insote~te de nici 0 anomalic psihica gravri; 3) semnclc c1inice earacteristke. reprezentate de idei delimnte ~i/sau halucina~iilc cele mai Ji· verse; de depersonalizarc ~i/sau JereJ.li· 7.are, eu sau tara eonfuzie; de 0 stare timid!: normala, fie in !\ensul euforiei, flc in sensu I

15

ACCESE DE PANleI.

depresiei; de variabiliratea simptomelor si instabilitetee lor de la 0 zi la alta, ba chiar lie la I) OTa la alta.

Pronosticul rarnsne problema cea rnai dificila a accesului dclirunt. Potrivit unei stetistici recente (L. Barrelet, 1986), evoluna sa esre departe de a fi uniforma: tntr-nn caz din sapre, accesul delirant a fost primul diagnostic al unci schizofrenii aflate in faza lie debut; tnrr-un caz din patru, evolutia a fost aceea a unei psihoze maniaco-depresive; lntr-un caz din zece , ca a reprczcntat accidentul acut al unci pcrsonalitati borderline ~ Raman aproape S(}t,V din cazuri in care ucccsul a fast tara UTrnari. lata de ce pronosticul poate fi optimist, rotusi ell 0 anumita prudenta.

Pronosticu! exre, fl1r.1 indoialJ:, ~i ill functic de tratamcnt. pentru care spitalizurea este indispensabila, CU, daca cste uevoie. rccursul la 0 masura de spitalizare farol constrangere. Tratamcruul asociaza in general nn neuroleptic incisiv ell uu neuroleptic sedal-iv 5i esre prescris initial eel mai adesca pc calc intramusculura. data fiind reticentu obisnuita a pacicntului f<ltil de rratament. Medicnmentul esrc upoi luat pc calc orala, cu a continuare a tratamentului neuroleptic in saptamanile care urmeaza exrcrnarii pacientului. in caz de evolutte favorabila (disparitia totala a Ideilor delirante 5i reinsertia socioprofesionala corecta), poate fi luata in considerare oprirea sa progresiva. Dar este indispcmabil sA ~ continue supravegherea pacientului pe parcunml a cel pu!in doi ani, Uneori s-a recomandat, in caz de recidivl'i pc un fond maniaco-depresiv, sa se inceapa, in mod preventiv, 0 litioterapie.

Entitate nowlogica descrisa acum un secol excillsiv de ditre psihiatrii francezi, accesul delirant ~i-a gasit pu!in cate putin locul ... <111 in c1asificilrile internationale. 11 regl1sim tn categoria "reactWor' delirante

16

acute" a noii clasificari lntemationele a bclilor (C.I.M. 9) ~i in categoriile psihozelor dellrante ~i reacuonale scurte (298-80) ~i a tulburarilor schizofreruforme (295-40) ale DSM-lll revizult

ACCESE DE PANIC.i. (engl. penic attack). Criza acute de angoasa.

Denumirea de penic att:Jck apart in anii 1960 in psihiatriu engleza si americana: in 1962. psihiatrul american D. Klein individualizeaza accesul acut de angoasa ca pe o patologie calitativ difenta de enxietatca cronies, aratand ca imiprumina tl prevlne (pe cfind acest produs dill claxa anndepresorilor nu ameliurenza anxietatea cronies. ci chiur 0 agraveaza). Entitatea freudiana a nevrozei anxioase, reluata de psihiutria clasicn (H. Ey}, se divide deci In doua concepte nosologice. Accusta distinctie va fi ratificara in 1980111 manualul diagnostic :;i statistic al bolilur mentale (DSM-IIl), care proplll1e 0 clasificare ateorctica, descriptiva a tulburerilor mentale. in psihiatria franccza aces! concept a fost introdus de traducerea, in 1983, a manualului.

Serruologia accesului de panica se amesled. cu aceea a crizei clasice de angoasa acuta: debut brutal, tara factor declansaror: durata scurta: semne psihice care ascciaza indispozitia ierensa. senzatia de pericol, de moarte iminenta, uneori impresii de depcrsonalizarc ~i derealizare: In sfarsit, semne fizice (palpitatii, jena respiratorie, transpiratie, vertije), care se pot situa pe primul plan, simllH~nd 0 patologie somatiea. Repetarea crizelor ell 0 anumita freeven~11 define~te ttllburarea, care ea insi1~i paate evolua spre 0 agorafobie, subiectul temfuKlu-se ca acce.~u1 sll. nu aiba loe undeva unde 511 IlU i se poata da cuvenitul ajutor.

Redefmirea clinica a acestor conceple de angoasa corespunde de a>remenea unei concep~ii etiopatogenice diferite. Punerea in evident~ a unei probabile predispoziJii

genetice. posibilitatea de declansare artificiala a crizelor (de exemplu, prin injectarea de lactat de sodiu sau pur ~i simplu prin hiperventiletie) I' ANXIOLITICI si eficacitatea elecriva a anudepresorilor sum, pentru Klein ~i scoala sa, argumente in favoarea unei origini in parte hiologice a rulburarii. Actualmente notiunea de acces de penica ramane strsns legara de curentu! comportamentalist ~i de conceptiilc nosografice ale DSM-lli. -. ANGOASA; NEVROzA ANX!OASA.

ACEDIE (engl. aa'lija). Depresle care se manitesta prlntr-un dczgust de a trw, indiferenta afectlva, inhjbitie st chlar torpoare, fiiod considerata de tcologf evului mcdiu ca un pacat, deoarecc ar Ii fost jntretlnuta de sublect in mod voluntar,

Este cunoscur fuptul d\ Dante lc rezervase .ncritilor'' ("aciJiosi") un I~ In Infernul sau, alaturi de violenti si colcnci: ei erau cufundari in namolul unui xmilrc .~i abia dad puteau vorbi, ca si cum ar II aV1l1 "CUltl:; in guri1" in medicine mcdicvula, acedia sc upune, in culitate de tnstete a sufletului. mclancoliei sau tristetii corpului, care deprinde de un tratament medical. Cea dintJi ar f mai degraba un pacat, un fel de delcctare morocanoasa in care s-ar com" place pacientul, dovedindu-sc totodata deosebit de slab fata de uneltinle diavolului. A ueverut c1asi~ de a face din sfantul Antonie. in reprczentarile celebre privind "ispita" sa, Indcoscbi in aceea pc care 0 datoram lui Jacques Callot, un "acidiosu" prada lururor fantasmelor utllli sadomasochism moral 5i al unei analiUi~i pe care un Karl Abr.aham 0 va pune din nou in evidenfa la mai multe secole uup1i marele desenator-gravor din Nancy. ~ MELANCOLIE

ACETILCOLINA (eng!. acetylcholine). Neurotransmitator cu actiune ceolr~ ~

periferica (jonctiune neurnmusculara ~i sistem parasimpatic), caracterizat prin siuteza, stocarea, ellberarea ~i actfunea sa postsinaptica sl prin inactivarea sa.

Aceulcolina (ACh) este sintetizara in neuron pomind de la celina (Chj ~i de la acetilcoenzima A (AcCoA), reectie catalizara de enzima colinacetiltransferazn

AcCoA + Ch ~ Acetilcolina + Coa. Acetilcoenzima A esre produsa in rnitocondrii. poruind de la piruvarul derivat ul gIUCOlCi.

Stccarea acetilcolinci cste un proces activ ~i specific. Elibcrarea cste datorata depclarizari i terminatiei nervoasc rcalciudcpendcnta). Actiunea postsinuptica corespunde interactiuni i cu receptorii rncrnbrauari colinergici: receprori muscariuici .5i »ico tinici suu placi moroni neuromuscutarc. Curarclc nondepolarizuntc blocheazn reccptorii colinergici postsinaptici ai placii motuni. Inactivarea acetilcotinci cstc datoratn hidrolizei in colma :;i in acctava prin intcrvcmia acctilcolinesterazci la nivelul joncriunii sinaptice.

Acetilcolina sufcd 0 actiune inhibitoare a neuronilcr dopaminergici la nivelul corpilor striati. Aceasta rcglarc ar explica eficacitatea unci tcrapcutici anricolinergicc in sindroamele de eliberare extrapiramidale. ca III boala Parkinson, xau in cazul utilizarii de neuroleptice.v- SOALA PARKINSON

ACTH (cngl. Adrenocorticotrophic Hormone). Hormon de origint: hipotizaca care controleaza sccrc\ia cortizolului de catre cortexul suprarenal. (Sinonime: cortico.litimuLina, corlicotrofina, hormon r.:orticotrop.)

ACTH este formal dintr-un lant de 39 de verigi de acizi amina~i, dintre care primele 24 sunl identicc la toate speciile ::;i sum responsabile de activitatea biologicil. Secrea~ia de ACTH este supusa 1a trei

17

ADIC'JlE

factori de reglare: retroreglarea (feedback negattv): regjarea ritmata de altemanta veghe-somn: reglarea printr-o agresiune oarecare (stare Lie ~OC, arsuri. hemoragii [sindromul de alanna Selycl). Excesul de secrctic ACTH provoaca uri hipcrcorticism (boala Cushing).

ADICTIE (engl. sddicuon xau uwg IJdJictioll). Rclatic de dependents alienanta, in special farrnacodcpendenta, vieii sau toxfcomanle.

Tcrrncnul engjez addictioll (dedare la, Iasarc in voia unei petimi. patima. viciut este In general tradns prin :l,~.~ucwdc [obisnuire. ascrvire], iar dmg <J(/dicrioll prin .joxicomanic''. Reluand termenul de suet adictie , unii autun francofoni pun acccntul pc vervautul psihogen al toxicomaniilor. al toxicofifiei sau al ccrcctari i dependcntci Tcrrneuul aJictie,w,fc provine din cuvnmul latin care inseamnil .xclavaj pentru daturii' lil(ldic(u s == eel dcvcnit sclav din cauza dutonilor ....... nota L.G.I suu "C()!lstri'mgere tizicn" , de!'.emneazd mctafonc toxtcomania, Intr-o conccptie psihologica care ,11 face din dcpclllienp fizica cchivaleutul unei pedcpse auroaplicute. Chei<l dependentei ar Ii de caurat in sursa acelui ~~nt'iment de daturic In trairea subiectului .. ,,1 ... 1 este yorba de a examine in urma carer carentc afecrive subicctul dependent esre detcrminat !'.il pl:1teasca cu eorpul sau angaJamentele nctinute ,!i cllnlraclatc pe allunueva" (J. Bergerel) ... ~ ASUETUDINE

ADOPTIE (eng!. adoption). Act juridic care creeaza, intre doua persoane care nu sunt in mod nccesar rude de sangc,

o legatura de nlia~ie.

Adoptia vizcal.a ~-i inzestreze ell ¢riali pe copiii abandonati sau orfani ~i sa doteze ClI copii cuplurile (uneori pc celi batarii) care nu reu~esc sii-i procreeze. in

18

flecare an sunt pronuntate 4 OOO-S O(X}de adoptii, pe cand nurnarul de cereri esje cu mull superior accstei cifre. Codul civil distinge uou a tipun de adoptie: adoptia deplina si adoptia sirnpla.

Adopt!a deplina confers copilului 0 filiatie care se substituie filiatiei sale de originc: eel adoptat inceteal.a de a mai apartinc familiei sale de sange. Adoptia confera copitului numele adoptatorului (in cazul adoptiei de catrc dot soti, numele soruluij. eel adoptat are in familia adoptarorului aceleasi dtcpturi ~i accleasi obligarii ca un copillegitir». Adoptia deplinl!: ncccsua III prirrtul dud tndcplinirea a 0 scric de conditii, atat de carre viitorii edoptatori cat ~i de catrc viitorul adoptat (conditii de varsta. copil adoptabil din punct de vederc juridic). Adoptia este pronuntata, dupa instruirca si plasamentul provizoriu al copilului , J.:- entre un complet de judecata al unui tribunal de mare illstan~a. Recursul in apcl e-re posibif, Jar, de inJala cc decizia juJici;uil cstc definitive. adcpua deplina cste irevocabita

Adoptia simpHl cstc o forma de adoptie mai rara, care mentinc lcgJ.iurile copilului cu hunilia va de originc. Copilul Isi pastreaza in accusta siruane reate drepturile, mai ales dreprurile crcditare. Adoptia simpla confera adoptatului »urnele aJoptatorului ca un adaos la numele sau. Adopna simpla cstc revocabi!a. dupa cum C!>U: posihilll transfonnarea ei in adoptie deplini:i pe parcursul imrcgului minorat al copilului.

Copiii pupili de :'otat pot fi ad.optati de dtre persoane care ob\:in un eonsimtt1.mant de la comisia Jeparlamenta1a instituiti1 de preijcJintele consiliului general. Viilorii adopta\i fac ohiectulunor investigatii care ViZCllla aprecierea conditiilor de primire pe plan familial, edUCaliy, financiar ~i psihologic. Adesea se cere ~i Ull examen psihilltriC in accastol pri vintlL

Copilul adopter poate pune probleme de educatie in cazul in care si-a schimbat edcsea doica sau colectivitarea sau daca a fost crescut la cresa. Posibile carente afective, o tntarziere i~ dezvoltare (mc~s, vorbire) sau imposibilitatea de a stebili legatun durabile pot sa dud la grave tulburilri de personaluate. In ceea ce pnvestc revelarea adoptiunii I aduccrca ci la cunostinta copilului - nota L.G.I, majoritarea eutorilor crcd in prezenr col modul de a 0 face trebuie adaptat la varsta. Aceesra conrrasreaza cu conceptia anterioara de dezvaluire solernna a adopnei facuta copilului la varsta de 4-5 ani

ADOAMIRE (engl. steep onset). Trccere de la starca de veghe Ia somn.

in mod arbitrar. udonnirca cste definita prin aparitia prirnului .xplindtc" (activiratc E.E.(j.lll fuse) III stadiul al tknlca de somn. • SOMN

AFAZIE (engl. ,JphIJ,\ia sau , mult mai rur , dy!>pha,\'i:Jj. Ansamblu de tulburari ale Iimbajului consecutive uncl leziuni cerebrale. eel mai adeseu certlcalc mai

degraba decllt subcorticale $I in emisfera stanga mai degraba dedit in cea dreapta,

In clinics ncurologica se disting de obieei mai multe forme de afazie. dupa tipul de alterare a debimlui verbal (rapid pentru afaziile fluente, tncetinit pentru cele nOI1- fluente) 5i dupa predorninanta tulburarilor in diversele aetivilfiti verbalc pe care Ie COI1- stituie denumirea, repentia orala ~i comprehensiunea audiuva (a sc vcdca tabloul de

maijos)

Aceasta clasificare este astazi ccnrcstata

din cauza tulburanlor si a

pacientilor rcgrupati cadrul acelorasi

sindroame ~i pentru ca nu are legat\lr:) ell rnodclctc acrualc ale functionarii lingvixticc.In sITlr~it, fundamcnrele sale neuroanatomice nu truruncsc unaninutatca. Clasificarea afaziilor ramanc totusi () bazi'! penrru ("0- municarca rntrc cerceratori. ofcrindu-le n pruna descnerc gcncraln a tulbur anlor . Termenul de- "alexic" hall .xtislexic") trimite la tulhuriir i de limbaj la ni velul cititului, uce!a de .agratie'' [xau "Jisgrafie") la tulburar! la nivclul scnsului.

Anumitc forme de afazie fuc obiecrul unor descricn spccifice: afazia infantila,

Debit

Comprchcsiune Dchu mirc

Afazie globala Afazic Broca

nontluenr

Repetiue

I

-r·-----r

~---i'- t----

-+---

r---

I lattllla

.+----'-

nonflucnt

Ilonllucnt

Afali~ Wernicke Iluent

Afazie de condll.;:cre 1l11'-"-' --+----1,,- ++-~- __ -"--,--

At",;, ,=",i" n"-,-,, -+-- , --t-'.

At.,.;, '"",,o"i"" +---. r-----

senzoriala thenl

-: gray pertllrbala

+ normala: ~all mou<::ral perturbatl

19

AFEMIE

afazia poliglotilor ~i afazta stangacilor. Se descrie '5i 0 afazie congenitala, precum ~i o afazie de dezvoltare in cezul in care tulburanle de limbaj sunt rezultatul unei leziuni cerebrale perinetale san care a precedat dezvoltarea limbajutui 13 copil,

Cercctarile asupra afazici sunt extrem tie nurncroase ~i constituic , in cndrul nCUrDpsihologici, 0 veritabilti subdiscipiina, numita. dupa cal, .neurohngvistica'' sau "afaliologie"

Aceste ccrcetart au drept ohiect dcscnerea tulburanlor de limbaj, detcrnunarca ariilor cerebrate ~i a mccanixmclor neuroIb.iologice subiaccnte activitarilor de exprirnare verbalil51 intclcgerti proceselor psihologice rcsponsabile de ahcrarea diferitelor niveluri lingvisricc .t1c activita~ii verbalc (fonologic, Iexicallmtrare z icsirc]. sintactic I structura , mortologiel , semantic ~i pragmatic) .• NEUROLlNGV1ST1CA.

AFEMIE (engl. i.lphemi;l). Imposibllitate pentru 0 persoana de a pronunta cuvinte despre care arc totust depllna consttlnta a reprezcntartl lor.

Dcnumirc foartc generala, ocvenita neuzuala, refcrindu-se atilt la afaziilc motorii datoratc leziunilor cerebrale cftt ~i la anumite efonii functionale si istence. Tcrmcnul a fest utilizat de P. Broca, 'in I !S61, pcntru a denumi tulbururea de lirnbaj pc care a ue.<;cris-o .~i pc care A. Trousseau a prcferat, din I X65, sa 0 numca~dl "afazic··.

AFILIERE (engl. joining). Ansamhlu de acte ale terapeutului care au ell ... cop direet legarea de membrii familiei sau de sisternul familial.

Principalele trei tehllici t..Ie afilicre sunt ac'Omodarca, trackiJlg-lil (sau calcarea pe llnna) ~i mimetisrnul. Acomod.area pennitc tempeutului .'ill se afilieze farnilici, deveninJ.

20

congruent cu modalitatile sale relationale obisnuite. [n (racking terapeurul .nrmeaza contirmrul cornurucatiilor mernbrilor familiei ~i al comportamennnui lor", asa cum <leu I unui picup urmeaza santuletele unui disc. Prill rnirnetism el tncearca sa semene cat mai mult posibil cu persoanele din grupul familial.

AGEUZIE (engl. agell..,i<l, ageustia) Scadere accentuata sau abolire completa aslrntulul gustatlv.ca urmare a leziunilor nervului facial ~i ale ncrvului glosofaringian.

AGITATIE (engl. agifiltion). Cotnportament care are la baza excitatia psihomotoric. in care se pot manifesta egre ... lvltatea, furla, turbulenta, teatrallsmul, erotlsmul, vfolcnta, anxietatea si, pe un plan mai general, toate Ienomcnele ell expresic emotlonata &i motorie ale unei slAri de neadaptare grava ~i actuala care depind in acelast timp de 0 structura psihopatologica pertkulara sl de condhll de medlu nefavorabile.

Putem descric tot atatea upurt de agitane care tipuri de maladii rncntale. Starile anxioase , confuzionalc, deficitarc , psihopauce, maniacalc. schizofrcnice, epilepnce, isterice ~i alcootice vor f cadrele cele mui frecvcnte ale agitatiei. Dar aceasta nu sc dcclan~eaza cel mai adesea decat intr-o situatie particulara, In general in ralXlrt Cll intolemnfa mediului fata de pacient sall in raport Cli conditiilc de viata grele, devenite insuportabile pentru acesta, fie aca.\a, tie 1a ~pita1. lat! de ce agitatia ~ a .. ociaz<'1 adesea cu urgenta psihiatridi, tlino in acela::;i timp cauza !oii con~ecinta ~a ~i aparand ca principala manifestare a "nebuniei interni1rii", in a~a masur1'l incat nebul1 ~i agitat se cunfunda pe intreg parcursul secolului

,.

al XIX-lea "i in primajumiUate a secolului XX, iar agitetia apare ca simptomul eel mal important pe care II are de tratat alienisrul. J.B.M. Parchappe scria in 1853 ca. de cand .. a~ tncepur sa ne ocupam de cO?di!iile specrale de locuir pentru alieneti, aguunu este considerata drept starea Intrucstva obisnuita a alienatului, iar azilul de ulienati a fost in mod cxclusiv sau aproape exclusiv constituir dintr-o scrie de celule in nurnhr aproapc cgal cu acela al bolnavilor". ~fortul terapeutic va avea dcci ca scop principal calmarca agitatiei !oii de aceea medicamente.le neurosedattve vor fi de departe celc mal utiltzate in psihiatrte, Abia la tnceputul ani lor '50 .\-J tnreles ca agitatia putea f provocata si tntretinuta chiar de instirutia azilara ca atare. In teza sa privind Tretemcntut cotectiv tntr-un csutier de seitati, P. Paumelle arata ca "modifica~a atmo<;~crei generale a pavilionului' permire eel mal adcsea potolirea agitatiei bolnavifor ~l poate conduce progresiv .Ja dispertna totala a scctorului de agitati, in acclasi limp CII transformare., lntreguhn spital". Tot in aceasta perioada (1952) tncepe 8 fi utiiizat pnmul neuroleptic, ctorpromaziua, medicamcnt care are un efect sedariv putcmic. La fel stall Iucrunle ell denvarf sal atilt de rnult lolosiu in xilelc noastrc.jar utilizarea neurolepticelor a facut, III consecinta, uituta problema. destul de spinoasa, a generani ~i lntretinerii agitatici prin Inse~i structurile institu(lci psihiatrice. ~tim asti1zi si1 avem griji1 ata! de elementele contextualc dcdan~atoare cat .~i de accesul insu~i, printr-o pre<;crip[ie medicamentoasa apropriata. Anumite molecule s-au pozi!ionat chiar ca specifice tratamentului agitaliei (fluanizon,. haloperidol, levomeproma7.ina, sultopnd etc.) ........ NEUROlEPTIC

AGNOZIE (engl. agnosia). Tulburare a funcliilor de integrare perttptlva earac~

AGOMSIRE DE JETOANE

tnizate printr-o incapacitate de a identlnea unele obiecte $I forme.

Dupa crireriul modalitatti seuzoriale, Jistingem agnozii tactile. auditive si vizuale (mirosul si gustul, mai putin Utill7.ate la nivelul simbolicului. nu permit reperarea de agnozii spccifice). Uncle agnozii sunt t~nl~i ;~l]pramodale. cum sunt agnoziile spatiule.jn Smr~il, In cadrul aceleiasi rnodali. ta~i senzoriale, se dcscriu t..Iiferit~ tip uri de agnozii potrivit en natura stimulilor intervcniti (in dornenml vizual, de cxcmpin , sc dcscnu: agnozia ohiectelor , agnozia fctclor [sail prmvpIlgnozia], agnozialiterclor I sail etcxie agnozidfl ~i agnozia culcrilor. Se dcscrlu, de asernenea, agnozii somance (somarognosjh legate de perturbhnle schemel. corporate. Leziunile corticate res ponsabile de aceste tulburari sc situcuza esenrialmenre ill lobul parietal in ceca cc pnveste agnoziile ractltc sl snmatice, III ~obultemPO~1I in ceea ce priveste agnoziilc auditive (ana lui Heschl) si in lohul occi~ital (~riile. asociati~e) in.~eea ce priveste ugnoziile vizuale. Om ann '70, aSlst3.m·la o profunda retnnoire a cercetarilor in domcniul agncziilor , sub impulsul lucranlor ~i rnodclclor care provin din psihologia cognitive .~i inteligenta artificiala. Aceste cercetari vizceza I)a precizeze natura deficitelor agnozice. ,situandu-le in modelele carc descriu organilarea si functlonarea nonnala a dift.."I"ilclor etape de trata~ent ,.ie informa~ici perceptive.

AGONISIRE DE ,JETOANE (eng!. tokell economy; fr. 6c:onomie de jet01JS). Te1Inic.A hazata: pe paradigmele condi1ion:;.rli operante ~i Bvand drept scop faciHtarca reabilitarti ~i insertiei sociale a bolnavilor in iR!lrtitutie prin Intermediul lntra.rilor pozitive materializate de

21

AOORAFOBIE

jetoane (sau uneorl de puncter.care pot servl drept moneda de schimb.

Precticata.din initiative lui T. Ayllon 5i N.H. Azrin. in serviciile de primire a 001- navilor cronici (psihotici. dcbili. de exemplu). agonisirea de jetoane urrnareste sa fad. s~ functioneze ecestc servicii ca niste rnicrocosmosuri guvemare de legi asemanatoare ell acelea ale economiei sociale. Aceasta tehnica de moJificare a comportamentului difcra de sistcrnele "note lor buue", adesea in vigoarc in mediile educative, prin faptul di ubtinerea de tntariri face obiectut unui contract, in general anal in responsabilitateu unui psiholog ~i administrat dupa un prugram bine speclficat. o data ce contractul este acceptat de catre bolnav, jetonul cste datorat. axa cum este un salariu, ~i estc sanjabil, ca banii. contra obtectc sau avanraje

De [a tnceputul anilor '70, tin numar considcrabil de servicii de psihiatne de dincolo de Atlantic. i ar ulterior ~i din Europa, pun in practice tipuri de func[ionare similure. In Franta, 0 prima. expericnta de genu! acosta a fost lncercata In 1975, la Paris, l a ceutrul psihiatric

Sainte-Anne.

Agonisirea de jctoane permite adesea reducerea apragmatismului bolnavilor ~i redobsndirea de carre ei a autonomiei in activiUi.tile cotidienc: alimentalie, toaleta, sarcini menajere, iucd.lri ~·impie etc. La schizofrenici sc urmi1re.,te ~i cre~terea posibiliUitilor lor de comunicare sociala. Scopul este,' evident. generalizarea progreselor dobandite ~i la alte activitati decal acelea care au fost incurajate, du ~i favorizarea de init-iative eare sii-i pennita bolnavuiui 0 reinsertie s.ocialli. ~i profesiona1li..

Swdii contI'olate au aratat di. comportamentele ~i verbalizarea se amelioreazi:i; la

bolnevii tratati prin sisremu! agonisirii de jetoane ~i di se are mai frecvent in vedere extemarea. Sistemul este totusi greu de gesticnar in mod satisfacator. EI necesita 0 perfecta coeziune a echipet de tngrijire, in care infirmierii sunt irnplicati in mod cu totul deosebit

felul acesta ipoteza potrivu careia 0 angoasa de separare aparuta in copilarie ar sa la originea tutnror agorafobiilor. Atentia este lndreptata tndeosebi asupra srudierii comportamentclor somatice ale acceselor de panica, a caror aparitie brusca ~i adesea inopinata ccnstituie un enorm handicap care, in afara de teama de <I nu putea scapa chntr-un loc, deterrnina teama de a nu puree fi ajutat 1<1 timp ~i, de uscmeneu, pe aceca de a se da in specracol. Agorafobia debuteaza rarcori inainte de varsra de 20 de ani ~i pare sa prevaleze la fernci. La barbati. consecintele sale pe plan profcsional ~i social Ii sporesc gravitatea. Este ciasifi(.;ata printre tulburanle anxioase ~i constituie 0 indicatie de psihoterapie sau de tcrapie comportamentaln. Ramane totusi de precizar etiologia simptomelor agorafobici arunci r.and sc a.o.;clI.:i<ll.a ell accese de paniea sau cu mamfcstari ca palpiratiile , senzanilc de apasare , de jcna toracicn. rranspiratie, imprcsie de vertij "au de lcsin etc

Bibl.: Agathon, M, "Ther~pie comportamentale des schizofrcncs". in Ellcydop. A1&J. ChUg., Paris. Psychiatric 372:>5 D 'l07-19R3~ Ayllon, T., Azrin, :-';.H .. Tr;lilemerrl cnmpoctumentel "II institution psychi;dique, Dessart , Bruxcltes 197:l (trad fr.)

AGORAFOBIE (engl. agoraphobia) Teama nemotlvata care uneori se exprtrna prin lmposlbtlltatca de a traversa singur pjete, poduri, strazl, de a trece printr-un tunel sau printr-un spatiu deschls.

Agorafobia ascunde, de aserncnea, reama de a se duce in locuri publico. de a f prins tntr-o mulume. tntr-o adunare sau intr-un nujloc de transport In comun.

Descrisa de C. Westphal in 1871,agorafobia este insoliti! de angoase si de senzutf de vertij a cnror lnteusitate poatc fi atat dc mare rncst snbicctul sa evite sa se duca in IOCllTi publice, ramangnd uncort claustrat acasa si ncputandu-se tndeparta de domiciliu decat intr-un pcrimetru de securitate in care toatc ungherele Ii sum cunoscute. in cazuriic cele mai grave ii e.ste eu neplltinta sa rlhnana singur aeas-a.

In prczent, clasifici'irile americane ale rulhuri!rilor mentale. care pennit diagnosticarea lor (DSM-lli ~i DSM-IH R), !listing. run punet de ved.ere clinic. doua tipuri de agorafobie. dupli. cum ele sunt sau nu ini'iotite de accese de panica. tulbudrile din urmi1 putand si:i; survina, in unele cazuri, independent de agorafobie. Se inlatura in

AGRAFIE (engl. agmphia). Alterare grave a scrtsulci, Independcnta de !'Nulburare moturie, care se poate vedea in anumite afazii de expresle 5i in sindroameje demeutlale.

AGRAMATISM (engl. egremmstism). Pierdere a cepacitatli de a-si construi corect frazele, cu folosirea gre~ita sau disparitia desinentelor ~i a semnclor sintactice.

Este, ill general, 0 forma de afazie dc expresie, numita ~i afazie sintacticil. Uneori este 0 fonna de dezintegrare a limbajului in schizofrenie, 0 dislogie.

AGRESIVITATE (engl. aggressivicy. aggressjve1Je.~ ... ). Tendinta de a-I ataca pe

AGRESMTATE

cela:lalt sau orice oblect susceptibil de a constitui un obstacol in calea unei satis-

fact,ii imediate.

Agresivitarea, care nu este sinonirnul violentei , se poare mamfesta prin numeroase cornportamente diferite. Acte1c agrcsive sunt ace lea care retin eel mai adesea arcnt!a din cauza caracterului lor >;pectacular ~i potential periculos. Ele merg de la gestunle de ume nintarc pana 13 ornor , utilizeaza forta agresorului S,IU un mediator (arrna) ~i sc pot cxercita in mod indirect (contra unor obiecte neanimute ).

De tolerarua mai mare sau rnai puti» marc a societatii fata de cle depinoe pragul pornind de la care clc dcvin delicre, ha chiar crime. Atitudinilc agresive Ipriviri, mimica etc.) au lin caractcr extrem de provncaror ~i pol dcclansa 0 agresivitare mai acrivn drept rti~ptlns. Cuvintele agresive pot f f1:W~ (amenimari. insulte, critici) san pot fi invidioase (defttimare, irnnie , causucitate). til sfar~it, fantasmele ~i formatiunilc inconsticntului cu valoare ugrcsiva sunt cxtrcm de Irecvente ~i de altfel sunt utilizutc de tcrapeur in cura analitica.

La copil ~i adolescent, nurneroase rulburan de comportamcru pot avca 0 eonoratie agresiva latenta. minciuni.tulburnri alimentare, fuga de acasa, proastc rezultete scolarc, conduite marginate etc.

EV ALUARE. Fie d1 este filculii pcnlru ulul psihiatrului, al psihologului sau al crimiIloiogului, evaluarea agresh .. iUitii unui irn.livid este 0 problem::!. frccventli. esen!iaHi. ~i extrem Je Jificil::i. La baza ei sti:i ideea de a prevedea, deci de a preveni aparitia conduitelor agresive. Este imposibil sa .~e faca 0 asemenea predictic slltlcient de siguri'i. indi! ea .d. fie acceptabiHi pe plan ctie ~i utilizabila in practici:i;.

ZI

AGRESMTATE

~ plan~. Cstevaelemente pot fi totusi degajate ca fiind factori care predispun la 0 mai mare potentialitare agresiva: violente suferite in copilane , antecedente perscnale de agrc~jvitate rata de ceilalti, dar ~i rata de sine ill~U~i, precum ~i anumitc trasntun de personalitare. ca impulsiviratea. labilitatca ernotionala , iritabilitatca caructcriala, inroleranta la frustrari (ca in abendomsm)

La aceste date foartc disparate sc pot adauga rezultatcle testclor psthologice. MMPI [tcstul Minnesota Multiphasic Personality Inventory - nota L.G_Ldadi nu profileaza tipul unei pcrsonalitsti agrcsive, adesca arata 0 crestere a scarilor psihopatiei. paranoiei. manici. TC' .. tele proiectivc permit 0 abordarc rnai globala a agresi. vitatii, in conrextul structurarii personal itatii ~i al mecanismclor de aparare ale acestciu. In smr~i(, se cuvine :;.;1 semnalam existema unor instrumcrue spccifice de evaluare cantitativa si calitanva a agresivitltii (chestionarul lui Caine cu privire la cstilitate, scaru ustilitJtii Busx-Duokce etc.)

Pc plan t:i.dogic. Nici un element IlU a fost glhit ca fiiml lcgat in mod specific ~i indiscutahil de agresiviterc Cercctirile gcneticc au provocat multe discutii pc aceasta [emil, inducand notiunea unui pretins .xromoznm al crimci". ultim avatar al curentului bioantropologic III criminologie: uncle studii au constatar frecveuta iesita din comnn a unui cromozcrn Y suprauumerar (XYY) la criminali ~i la bolnavii mintali periclllo~i in Danemarca, nn studiu sistemalic In rJ.ndul recfU\ilor ar fi constalat 0 impulsivitate mai marcatala aee~ti suhiecti. Dar aceste notiuni sunt de examimH in contextul unei pe;sona1it<1ti marcate de alte anomalii (in special 0 retardare memam). oriee interpretare univod fiind abuzivl!i.

PcplaDhonnoDal. Este eu totul simplifkator sa facem din tcstosteron hormonui

24

agresiunii, chiar daca el pare s.1 joace in mod efectiv un TOI in sensibilitatea Ia arnenintare $i la ftustrare.

ABORDARI TEORETICE. Diferite curentc psihologice (comportamentalism, fenomenologie) au dar interpretari teoretice agresivitatii. Psihanaliza ne of era abordarca cea rnai cornpleta. lrnportanta agresivitatu si legatura sa cornplexa ell scxualitarea au fost suhliniate din ce in cc mai precis de catre psihanalisti. in ultima sa leorie a impulsiilcr. S. Freud introduce notiunea de contopirc-tiezhinarc a irnpulsiilor vietii ~i mortii, corespunzand in moo global dualismului agresivitate-scxualitate: din dezbinarc Iriumra impulsia disrrucuvlt ~i ia ml~tere cornpcrtamentul ugrcsiv. Pentru M. Klein agresivitatca. foarte importanta in prima copitaric , apare din prirnelc Inn; (tantasme de distructie ~i de devorare) 5i joaca un TOI fundamental in maturizareu personalitatii. in special prin structurarca progrcsiva a subiectului in raport ell ubiectul. Pentru D. Lagachc. niei \111 comportament uman nil estc lipsit de raport ell ag~vitatea. In ccea ee privestc comportementele agresive patologicc. clinica psihan<llitidi insista a:;.upra rolului careutelor afcctivc precoce si al vioientelor exercitare de foarte tirnpuriu de catre tara, ceea ce duce la 0 tulburare a idennficani si [a un deficit al claborarii simbolice: agresivitatea nu-si poate gasi sensu! pozitiv. "Cop iii privati de dragoste vor deveni adulti plini de ura" (R, Spitz)

Abordarea biologica este dominata de cerceU\rile ncurofiziologilor, mai ales de acelea ale lui Karli. Pentru acest autor, orice comportament agresiv este lin comportament instrumental care sc insLTie intr-o strategie ale drei scopuri sunt fie afrrmarea . de sine ~i satisfacerea trebuin~lor sau

a dorintelcr, fie apararea contra a ceea ee ameninta integritatea flzica sau echilibrul relational. Blaborarea acestei strategii ar cuprinde. in mod schematic, trei niveluri posibile: un nivel de comportament "reflex", in mare parte preprogramar genetic, un nivel la care stimululut ii csre asociara 0 conotatie afectiva. in functie de trairea individuala, un nivel de elaborare cognitiva in care sunt Iuate in seema experierucle pcrsonale ~i contextul sociocultural. Pe plan fiziologie, cxistenta unui centru <II ugresivitatii este tntru totuJ respinsa. dar s-a putut demonstra rolul esential al anumitor structuri cerebrate: in modcrarea reactivitatii la stimulii "agresogeni' ar interveni in special hipotalamusul ventromedian, septul ~i nucleii refeului. Tocmai in accsti nuclei se af1a majorttutea ncuronilor cu serotonina. ceca ce se coroboreaza cu notiunca LIe deficit scrctoninergic in cazul manifestanlor de agresivitate excesiva. Amigdala, pe care sc proiecteaza 0 parte din acesti neuroni serotoninergici, pare a fi 0 structure ccntrala In elaborarca unui comportement agrcsiv: tocmai la acest nivel stimulul, prin refcrhua la urmele mnezice, isi dobandeste semnificatia sa afecnva. in sfarsit. c'ontextul prefrontal are un rol esenual de modulare ~i de control.

PATOLOGII PSIHIATRICE SI AGRESIVITATE. in starile nevrotic~ agresiviMea este cu atat mai pU!in aparentJ!l Cll cat mecanismele de aparare, care ii permit sa se exprirne codificat, s.unt mai efieiente.

Tocrnai in nevroza obsesionali1 agresivitatea este cea rnai intensA, dar ~i cea mai mascata de fonnatiuni reaqionale extrem de organizale. Se pot manifcsta di.teva izbucniri (furie. tieuri, ironie), dartrecerile la act dmful exceptionale ~i sunt adesea

AGRESMTATE

marcere de ambivalenta, de rernuscari .~i de dorinta de pedeapsa. In isterie. agresivitatea se tnscne rnai deschis in esec sl in

culpabilizarea celuilalt. ..

La psihopati, trecerile la acte agresive scurtcircuireaza elaborarea ps.ihicil, auloc la cca mai midi frustrare $i jaloneaza 0 biografic chinuita.

in starile psihotice apar comportemcnte agreslve eu mecanisme diverse: agrcsivitate in relatle directs cu angoasa psihotid, destrucrurarea constiintei ~i trairca deliranta in psihozele delirante acute; agresivitate nernotivata, discordanta la schizofrenici; agresivitare ca reactie la persecutii in delirurile paranoice.

Starilc depresive reprezinra un model de amcstcc de auto- si heteroagrcsivitate. cum ne-o arata suicidul altruist (II meluncolicilor. Dar, in afara de accste caznri extreme, putem adesea repera manifestari agresive discrete in cursu I depresiilor , iar ele trebuie sa nc fad tntotdeauna sa nc rernem de un rise suicidar. La copil ~i la adolescent, orice eomportament agresiv nccesita caurarea unei patologii depresive subiacente.

Agresivitatea starilor deficitare organice cste expresia alrerarii conrroluhn emotional

La epileptic ea se tnscrte, in mod clasic, in tulburnrile de personalitare. dar poate de asemenea surveni in paroxisruele crizelor , mergand pana Ia furia epileptics. deosebit deviolenla

Trebuie mentionate doua exemple ue expresii patologice eu toml speciale ale agresivita~ii: la pacientul psihosomatic, agresivitatea prizonierli se inserie pc corp; la perver~i ea este erotizata ~i canalizata in seenariul ales.

tn sfar~it, se impune semnalat fapml ca alcoolul ~i drogllrile, prill efeclul lor

25

AGRESIVITATE

dezinhibitor, favorizeaza trecerea 1a acte de agresivitate.

TRATAMENT. ln afura de cazurile in care sc tnscric tntr-o maladie psihiatnca diagnosticatn, care arc tratarnentul ei. agresivitatca ell atarc poete ueccsita 0 interventie tcrapcutica, adesea usociabila la diferite nivelun de actiune.

Chirniorerapiile pot uvea aici un loc ell totul justificat: unele situatii Lie urgenta neceslta un tratament sedanv ell tranchili zante. Dintr-o perspecriva mai profilactica, unele tratamente sunt in prezenr utilizate In mod specific ea agrestvolltice: eficacltatea timoreglatonlor (luiu-carbamuzepinaj ill aces! sens pare in prezent "tabilill'i. Accca a entidepresorilor serotoninergici ramane ipoteticn.

Pot f indicate Jifcritc pvihntcrapii: terapiile ccmpcrtarocntalc permit modificurea destul de mpidtl a comportarnentelor: rcrapiilc psihanalitice ofera 0 tntclcgcrc mai globaH a mecanisrnelor care intra 111 joe, ins:'\: dimensiunea relationala a pm blcmci incita 13 privilegicrea. in maxuru posibilutui , a terapiilor fumiliale". de grup.

in ."f:ir~it, interventiilc socialc se vor putea dovedi adesca cscntiale: ameliorarea conditiilor de viata, rcmativcle de mediere III caz de contlicte, actiuni pcdagogice care vlzeaza tntarirea. prin valorizare. a antudinilor de tolerarua, comprchcnsiune etc., denvarea agresivitatii spre sltuatii sunbolice (sarbatori.jocuri , sporturi etc.).

Psn IAN . .Ansamblu al manifeadrilor realc san f_ ale impuWei de agro-

&i.une.

Conceptia freuuianA despre agresivitate a evoluat in paralel cu (coria privind impulsiile. rntr-o primA perioaoa, S. Freud. refuzl! sa recunoasd - a~a cum A. Adler

l-a inviter tncepgnd din 1908 - in spatele conduitelor agresive opera unei impulsii specifice. Aceasta specificitate nil ar fi fest. dupa parerea sa, dedit aceeu a oricarei impulsii: 0 propulsie constrangatoare care trebuie sa duca la tnvingerea obstacolelor. Punctul acesta de vedere va fi sensibil modificar 101920,0 data eu introducerea irnpulsiei mortii; Freud expllca atunci sadismul prin acea parte a impulsiei mcrtii pus;} direct in serviciul impulsiei sexuale, iar rnasochisrnul erogen il explica printr-o aM parte a lrnpulsiei mortii care rarnnne in organism, undc cste legata de libido prin cxcitatia sexuala. In viziunea lui Freud, impulsia de agresiune apare deci ea insa~i cxprcsia impulsiei mortii oricntata sprc exterior (eciing-outs. Viziunea lui J .Lacan este oarccurn diferita (1 'Agrcssivite ell p.~ych;jIJ;Jly.~c, 1948, in Bents, 1966), deoarece el emite ipoteza unci agresivitati care at fi legata "ell rclatia nurclstca ~i ell structurile de contestare ~i de obicctivarc sistematica, structuri care caractcrizcaza torrnarea Eului": aceasta agresivitate nu va putcu fi depa5ita decaf prin identificare ocdipiana.

D1FER. Declansarea agresiunii .xpcruane". care pare sa nu se poata explica dedit prin satisfuctiu intrinseca procurata agresorului, depinde de anumui fuctori de situatie care so af]a in interactiune ell anumiti factor! personali, cum ar fi .apetitul de stimulure'', posibil de evaluat cu ajutorul chestionarului lui J. Strelau. Subiectii de tip A sunt ruai agresivi in uncle tmprejurari decat subieqii de tip B. Subiectii care ob~in 0 notA ridicat.1 pe seara eoniitjinrei de sine (eng!. self-consciowmcss scale) i~i controleaza mm bine agresivitatea.--> TIP A $1 TIP B.

BibI,: Castel", P., La mor1de J'autre. Essei sur l'agrcssiYitc de Tcnteru el de l'ad01C5CCllf, Privat. Toulouse, 1lf74; Karli, P., Neurolugic des c;(}mpor1emelJt.~ d'egression, P.U.F., Paris, 19Iol2; Vincent, J .D., Biologic des pa.~.'i()IIS, O. Jacob. Paris, 1986.

AJUTOR SOCIAL PENTRU COP" (fr. aide socielcs l'enfance, A.S.E.). Servlelu administrativ departamental cu rolul de a aslgura copiilor protectla "i condltllle afective si educative cele mai favorabile.

De la promulgarca lcgilor privind descentralizurea din anul 1983 ~i din anii urmatori , acest serviciu public depinde de presedintele consiliulni general. Gerand caminele de copii, precum 5i srabilimentele specialtzate, A.S.E arc de usemenea in atributiile sale plasamentele in famifii ~i adoptarea copiilor apti pcntru accasta din punct de vedere juridic. .=:::>

AKINEZIE (eng. akinesia). Semn major al sindrumului parkinsonian, care se exprfma prin absenta aproape talala. a gestfculatlel, diticultatea loccmotlel, lncetarea balansartl bratelcr in timpuJ mersului, ceea ce in mare parte. sta la originea amimiei ~i a rarltatll clipitului.

ALCOOLEMIE (engl. blood alcohol level, BAL). Prezenta alcoolului in singe.

Procentul de alcoclemie se expruna in grame de alcool intr-un litru de sange. In Franta, legea fixceza la 0,80 g de etanol pur pe litrul de sange procentul dincolo de care conducerea unui autornobil este un delict, chiar ~i in absen\a de accidente sau de ind.ldUi. ale Codului rutier. Legea se aplidi. ~i autorilor ~i victimelor crimelor ~j delictelor de drept comun. M.l.'mrarea alcoolemiei se face fie cu ajutorul unul

ALCOOUSM

analizor al respiratiei sau etilometru (detectia etenolului in aerul expirat). fie ell ajutorul analizei chirnice a sangelui prelevat prin puuctle venoasa.

ALCOOLIC PERICULOS (eng!. dengerous alcoholic). Alcoclic despre care se poate presupune ca este periculos pentru semenul sau.

Adoptand la 15 aprilie 19540 lege rcfcritoare la tratemenrul alcoolicilor pcttculosi pentru serncni. parlamentul franccz i5i propunea sa determine s.1 fie tngrijiti in mod obligatoriu alcoolicu periculosl care nu sunt delincventi 5i pe cci care I1lI prezinta tulburhri menrale care sa justifice (] internarc. lntr-adevar, numerosl alcoolici, dc~i nu intra in nici una dintre aceste doua call> gorii. nu prezinta mai putin un pericol pentru anturajul lor ;;i pcntru societate. Cu tnate accstea. lcgca nu defineste in ce COIlsUl. aceasta pcriculozitare. Or, Ia alcoolic, efectul dezinhibator al alcoolului ;;i rolul Still de facilitator al trcccrii la act rae ca periculozitatea sa fie mcrcu potcntialn. Mai mult, trebuie tinut seama de factorii situetionali ;;i sociali III aprecicrca pcnculozhatii. Acesti Iactcri ramsnand eel mai edcsca contingenti, este deci deosebit Lie greu sa se puna diagnosticul de atcoolic periculos.

ALCOOLISM (engl. alcoholi.~m).l) Dependenta de alccol sl ansamblul manifestarilor patologice datorate aceste! dependente. 2) Pterderea hbertatll de a se abtine de la alcool (P. Fouquet).

In IH49, un medic suedez, M. Huss, observand cA numeroase afectiuni gastroenterologice. neurologice. psihiatrice. cardiologice erau in mod manifest legate de absorbpa nesabuitli de rachiu cu un ridicat

ALCOOUSM

procent de alcool. a creat tennenul elcootism. ca numitor cornun al unei patologii foarte diverse. Tcrrrenul folosit panll atunei era dum} beuci. Acest termen in "ism" avea uvantajul de a nil mal vehicula tncarcaturu afectiva care ii arunca pe betivi in domeniul pacatului. Acest "viciu", multi'!. vremc considerat de clasele conducaroare drept epanej exclusiv al maselor trudiroarc, a fost la tnceput raportar III consumul exceslv doar de bauturi distilatc, pc cand biluturile fermcntarc (vinu!, berea) eveau reputatia de a fi .Jgiemce' ~j ueprimejdioase. Numai dupa eel de al doilea razboi mondial noriunea de alcoolism ca boala a caparat prevalcnta, au fest tntreprinse ccrcetari objective si au fost instuurate schimburi intemationalc , ell participarca Orgunizatiei Mcndiale a Sanatatii (O.M.S.).

ALCOOLUL. Este Fapt admis ca, tnca din zorii umanitatii. primii oameni au observat ca un sue de fructe zaharat, expus la aer liber, devenea in catcva zile, datonra levurilor din arnbianta, 0 baurura cu proprietati psihotrope speciale. Inainte de a f utilizata de catre protani, aceasta a Iosr folosira in scopuri mistice ~i sucre. Berea ~i vi nul au fost cunoseute de catre sumerieni, ~i poate si de chinezi,cu patru mii LIe ani tnuintc de lisus Christos. Mai tfirziu, lu greci, Homer vcrbeste in moll exprcs de ele in I1iada ~i Odiseea, in timp cc acele bauturi erau fabricate in Culdeea, in Iudeea, in Palestina ~i mai ales in Egip[. Vinul esre foarte de.~ dtat in Biblie. in Evanghelii, lisu .. Christos consacrli vinul ca materie de imparta~anie. Romanii cuno5teau arta de a cultiva, de a curnli via 5i de a selectiona butuci, de vi~a de vie. tn primele secole ale erei noastre, expansiunea ere~tinismului a men; mana in manl'i ell ex.tinderea viticulturii in Galia. Clit prive~te bamarii din noroul Europei, ei

stiau sa fabrice 0 varietate de bere. Doua evenimente majore au marcat istoria alcoolului:

- in secolul al VTJ-Iea d. Chr., Mahomet a interzis consumul oricarei subsrante care putea ~<'i dauneze purttatii sufletului. in special consumul vinului. Dupa moartea proferului, cnceririle arabe au prohibit timp de secole folosirea alcoolului la toate popoarclc islarnizate:

- descopcrirea mestesugului distilarit. la smr.~itul primului rnilcniu d. Chr., nu a fest cunoscuta in Europa dccat in secolul al Xlll-lea (Raymond Lullus ~i Arnaud de Villeneuve), desi nu s-a stabilir daca invernia alambicului se datorcaza grecilor sau arabilor. Rachiul (aqua ~'itac) obtinut datonta acestui proccdeu nu a fest curioscui ca bautura decar din secolul a.l XVII-lea, pil.nl1 atunci fiind rezervat in scopun farrnaceutice - prepararea tineturilor - ~i rcrapeutice , tntru pastrarea tinereui ~i preIungirea vietii. De la Pleron .5i panl1 la Huss. medicii , filosofii, oarnenii Bisericii. juristii , scriirorii si poetii recunoscusera duhla tnfatisare a bauturilcr alcoolice fermentate sau distilatc: fennenti de reconfortare, de bucurie. de convivialitate ~i de "sanatate", dar si surse de rruzerie ~i de decadere pentru unii. De unde , in literature mondiala, fie imnuri de glorificare excesiva. fie condamnari vebemente (de exemplu, L1upl\ prohibilia islamica, prohihitia din Slatele Unite din perioada 1919-1933). "Apa care arde", care a primit numele de alcool prin 1635 (Bornehave), abia in seeolu! al XIX-lea a fost introdusl1 in familia chimidi a alcoolurilor sub numele de ef<1llol, avand formula CHz CH2 OH.

BAUTURILE ALCOOLlCE. Acestea se compun din doua mari grope:

BilutuTile fCrtnelll;lle. Vinurile sunt obtinure prin fermentarea alcoolica a strugurilor. Ele sunl extrem de diversificate in numeroase soiuri: rosii, elbe, roz, dar 1}i dupa specificul locului, in functie de gustul lor si de gradele de alcool. Gradele de alcool pot varia de la 8,5 la 13°, iar uneori mal rnult. in cazul unor vinuri naturale dulci. Berea este obtinuta prin ferrnentarea alcoolica a unui must fubricat cu mei ~i cu malt de orz pur sau asociat CII 30% eel rnult boabe de orz crude; berea are tntre 4 si 9" alcool, dupa cum avem de-a face cu 0 here blonde de masa sau cu 0 here bruna de lux. Cidrul ~i rachiul de here provin din fermentarea sucului de mere sau de pere proasperc. ell xau f"iid adaos de epa, ejungjtnd la 5-6° alcccl. Hidromelul, probabil cea L1inlfii bauturu alcoolica, se obtine prin ferrnentarea unci solutii de mierc lie albine in api1 de ploaie.

Bsuturilc iiistitstc. Printrc acestea se numara rachiuriJe. Pc rand bill/fUrile fermentate nu pot avea un grad de alcool mai mare de 16, rachiurilc titrceza de la 40la 45°: de exernplu, rachiurile de cidru tip calvados (40"), rachiurile de fructe tip kirsch (50"), rachiurile din grsu tip whisky, gin, rachiu de ienupar, vodca. aquavit, rom industrial sau agricol (pil.ni1 la 50°). Spirtoasele sunt aperitive pe baza de Yin (porto 201l, madera 171l) sau pc baza de alcool de bitters. Lichiorurilc sunt bauturi foarte zaharate pe bazli de rachiu puternic aromatizat, care titreazli intre IS 5i 60".

METABOLlSMUL ALCOOLULUI. AIcoolul ingerat este absorbit la nivelul duodenului sau jejunumului. EI ajunge ma!>iv tn ficat prin vena portl'i. Trei sisterne enzimatice (ADH, eatalaza ~i meos) transforma etaIonul in aceta1dehidi:l. Aceasta, la randu-i, prin mecanisme complexe, este metaboli-

ALCOOUSM

zata in acetat , care este eliminat din organism.

Cercetan recente pun in evidenta rolul capital al acetaldehidei in instalarea dependentei fala LIe a1cool, fie la nivelul melabolismuhri tesutului cerebral, fie la contacrul membranelor celulare. Depistarea biolcgica a alcoolismului, practicata asti"izi in mod curent, cuprtnde. in afara de unele teste hepatice (transarninaza, de exemplu), masurarca volumului globular rnijlociu ~i dozarea unei enzime. Constatarcu unei macrocitoze este lin stigrnat frccvcnr ~1 alcoolisrnului, pc cand cresterea gnma G.T poate, eu unele rezerve, sa sernnifice intoxicatia alcoolica.

REALIT A TI ~I AMPLOAREA FENOMENULUI ALCOOL-ALCOLIZAREALCOOLISM. Tirnp indelungat, consecintele individuale ~i colective ale consumului de alcool au fost inxuficient cunoscute ~i in mod dclibcrat subcstimete sau. invers, exagerate in mod ocazional. Astazi ,In Franta, Comitctul superior de studiu ~i informatie asupra alccolismului publica In ficcare an intormani demne de tncredere privind productia (pe categorii: vin, here, cidru. rom etc.), distribuirea (numarul de debne), numhrul de locuri de rnunca existente pe ansamblul activitatilor legate de alcool, cosrul ulcoolismului pentru finantele de stat si acelea ale securitatii sociale, mortalitatea (a treia ceuza de deces in Franta, dupa bolile cardiovaseulare ~i cancere), morbiditatea (circa 2-2.5 milioane de alcoolici in Franta, dinlre care 25% femei, si aproape tot a~atia supraconsumatori, indi'vizi cu un rise rimcat, pe pun{.1ul de a deveni autentici bolnavi alcoolici). Este de asemenea cunoscul ca. absenteismul ell oprirea lucrului pentru boaHi (de patru ori mai ridicat la alcoolici dedit la un grup-martor),

2S

ALCOOUSM

schimbarile locului de munca (in 40% din cazuri) sau incidentele juri dice (19% din totalitatea infractiunilorj fac parte din consecintele colective sau individuule ale consurnului patologic de alcool.

ETIOLOGIE. Pcnrru a sesiza conditiile etiologicc susccptibile sl'i taca vulnerabil la alcocl (devenit in acesr caz agent patogen) un individ in mediul sau, estc ncccsar ,~a examinam cele trei dimcnsiuni die sindromului alcoclic.

Factori psihologici. Bxistn Iii unii indivizi factori psihologici san psihoputologici. tnnascuti sau dobanditi, susceptibili sa provoacc sail .~a inrcrzica apariria unei alcoolopatii? Ponte fi retinuta notiunea de personalitate prealcoolica? Consumul patologic de alcocl esre legat de efectele sale psihorrope: pentru multi placerca. pcntru unii anihilarea angoasei. Or, angoasa , vimptorn major al patologiei menrale, poate fi. dupa J. Bergeret. expresia unei structuri psihotice.sa unei strucrun nevroticc san a anumitor stari-limita. Recursul la alcool pcure linisti tcnsiunile. dar nurnai rernporar, de unde necesitatea de noi libatii, ceca ce poare insernna intrarea pe culea dependentei. Psihiatria traditirmala s-a ararat rclariv putin rodnica in sectorul atccologic, cu exceptia relatiilcr posibile dintre aleoolism $i depresie: obscrvatii c!inice .~i studii genelice lind sa punli in evident;1, in anumite cazuri, alcoolismul~i starile depresive (0. Winokur, 1972).

Psihanaliza a elaoorat, la inceputul secolului, ipoteze psihogcnetice: K. Abraham (190~), S. Ferenczi (1911), S, RaJo (1933). Mai recent, aurori francezi ca J. Clavreul (1959), A. de Mijolla ~i S. A. Shentoub (1973), F. Perrier (1974), J, Bergeret (l97~), F. CUrtet (1978),C. Brissel (197~), M. Lasselin (1979) au arlital interes pentru

30

alcoolism. punand in cauza eel rnai adesea anomalii sau alterari ale schemelor identiflcaroare inittale si deficite narcisice. Alte npuri de studii se bazeaza pe informatii culese eu ajutorul testelor de eficienta sau de personalitate, avflnd drept obiecti v discernerea trasarurilor presupuse speciflce pcntru 0 personalitatc alcoolica. Se studi- 37.11, de asemenea, conditiile de educetie si anomaliile parentale. In sfarsit. se fae cercetari longitudinalc predictive: W. Macr.'ord (1960). C. Robins (1962) si G. H. Jones (\96~).

Ansamblul acestor cercetari multiple. divergerue. uncori conrradicrorii, nu permit trasarea [lid unui proff tipic . Dar rarnane viu irucrcsul pcntru ipotczclc formulate pc plan psihologic, lncercancu-se a se raspunde provccarii pc care 0 rcprczinta opacitatea conduitei alcoolice.

Factori fiziologici. Ei ronvtituie ansam blul dispozmilor soruatice sau predispozitiilcr atipicc susccptibilc sa inf'lucntczc vulnerabilitatea ~i toleranta la alcool. Mai mu1tc ipotezc rcfcriroare lu mecanisme biochimice au fest ermse: la nivelul neurotransmitatorilcr trolul produsilor de condensare., rolul catecolaminelor ~i al scrctowiaei). la nivelul metebclismului cerehral ~i la nivelul membrane lor neuronale. ill functie de structurile acestOT<l. Cen;e· l:1rile de aent tip .;;c aflii in centrul in· teresului cercetfrrilor conlemporanc, La fel, smdii gcnetice, care pun problema trans· milerii unei dispozitii ereditare ce provoaci"l o vulncrabilitatc innasclitti la akool, au .~cos in evident1i, datorit;i ohservarii gemenilar sau copiilor adopta~i, contribu\ia probabiH'i a unul factor eredilar (notiunea de profil genetic specific).

Factori 1IOcioculturali. Prin factor sociocuhural se intelege ansamblul de influente care se exercitli asupra individului in

masura tn care el apertine unui anumit mcdiu, face parte dintr-un grup etnic definit. respectand moravuri ~i darini traditionae, sau in masura in care adera la 0 religie, la anurnite concepti! metaflzicc sau morale. lntluenta strucrurii socictatii, capitelista sau socialisra, mrala sau urbana, in care traieste individul are un rol important. in afarilde aceasta, individul evolueaza la un nivel profesional stabil sau variabil, in interioml piramidei sociale. In .~rar~it, rnodalitajile educatiei sale, pozitia grupului sau social fatA de alcoolisrn au pondcrea lor in conduitele individuate sau colective.

lata cnteva exemplc. tn mod traditional, evreii. consumatori de bauturi alcoolice.au dlntotdeauna rcpuraria de a ramflne sobn. S. Snyder a efecruar mai multe anchcte tn Statele Unite, demonstrand ca proccntajul alcoolismului in grupul ace lora care pncrica efectiv aceasta religie esrc dcoscbit de mic. In anii 'gO, lnsa, observarea dreritelor grupuri de iuugrati in Israel a revelat faptul e11 problema alcoolismului exist'} real mente la aceasta tanlrl1 natiuec. Imigrantii irlandczi in Sratele Unite, foarte numerosi in secolul al XIX-lea si la 'nccputul secolului XX, eel mai adesea de engine rurala. au trebuit 50:1 fad fa\;1 uror mari dificulrtiti de adaptare. Procerrtejul alcoolismului la indivizii eare compun acest gnlp este foarte ridicat, insii, de la a doua generatie, cJ ~cadc de la 38%, hi 2tl(iA:,. Comllnitatile chineze instalate in Statele Unite exereil1i, din caUla unar tradi~ii culturale

, fome vechi, un control familial ~i social foarte vigilenl fata de alcool, control pc care contactele ell civilizatia americaniinu I-au ~tirbit.

Un antropolog francez, A. Roben, a SlIdiat indeaproape datele islorice, socologice ::;i etnologice ale comportamentelor populare fatl de biiulurile alcoolice. Rolu!

ALCOOUSM

caberetului, el debitelor de bauturi, al taverreloe sau cafenelelor este acela al unui loe privilegiat in care se tes legaturile de sociebilitate. Multe leaeuri populare Inc un loe important alcoolului.

Atitudinile culturale [ala de alcccl se exprima in anchetele de opinie publica Alccolul simbolizeaza ~i evoca mult mal mult rcuniunile agreabile si mesele bune decat eventualele decadcri pe care Ie poate dcterrnina. Chiar daca il respinge pe alcoolic, opinia publica franceza adrnitc mimi betiei voioase ~i virile.

Factori economici. Acestia constinue totalitatcu clemcntelor care privesc productia, distributia 5i consurnul de alcool, precum ~i presiunile exercitate asupra grupului sau indivizllor care au interese angajate in aces! sector de acrivirare

Franta, primul producator mondial de vin, nnmliri1 1.5 rnilioane de viriculton La un lee ell prcducarorii de bere, de cidru. de rachiu ~i cu tori cei care au de-a face cu comertul san industria de baumri alcoolice, sc ajunge la un numar de 35 milioane de persoanc, adidi mai hine de IOO,{, din populatia activa. Dad adaugam ca 20% din exporturile agroalimentare francezc sunt constiruite de bauturilc alccolice, rnasuram importanta iruereselor aflate in joe. Preturile de vfinzare sunt relativ scazute, iar eforturile de difuzare, de prezentare ~i de accesibilitale sun! rnanifeste, slistinute de o publieitate deosebitli_ Aceasla a f:'kut obiectul dtorva limiti1ri in 1988. Pondcrea factorilor economici, mid in tinuturilc ncproductive. este mare in cele prooud'ltoare.

Intricarea celor!rei categorii de factori, psihofiziologici, sociocultumli ~i economici, este constanta.lnfluenta lor este reciproc~. Fonnularea lui E.M. JelJinek. care uateaza din 1960, rl:i.mane mereu valabila: "in grupurile sociale care nu tolereazli decat

31

ALCOOUSM

mici consumuri cotidiene de alcool, numai acei indivizi care. din ceuza unei mari vulnerabilitati. au tendinta de a se opune acestor nonne sociaje sunt pilmlip de riscul intoxlcarii. Invers. in grupurile sociale care auronzeaza mari consumuri ziinice, este suficient s1i prezinti 0 vulnerabilitate minora, de ordin psihologic. spre a fi expus acestui rise". Bticlogia alcoolismului este multifactonala. A distinge, a defini acesti fuctori multipli, a preciza mcdul lor de actiune, a Ie atribui 0 valoare sunt operatii dificile, ell atat mai mult ell cat exista intotdeauna 0 intersectare ~i 0 interactiune a acestcra

ALCOOLOPATIlLE. Diagnosticul acestor start patologlce este teoretic simplu: COI1- versaui ell pacientul pentru a culege informatii referitoare la antecedcnrelc sale mcdicale , psihiatrice sal! propriu-zis alcoolcgice , ca ~i referitoarc lu ecourilc comportamcntului sau aSl!pra vietii sale familiale.profesionale 5i scciale. Se pracrica in aceasta privinta teste psihclogicc. cxamcnc fizicc ~i biologice (in ceea ce privesre acestea din urma, ccrcetarcu procentului de gama G.T. .~i a volumului globular mediu).

De fapt, primul contact cu pacientul elite deosebir de complex, punand In cauza personalitatea acestuia ~i a medicului. Intr-adevar, polimorflsmul rablourilor c!inice elite deosebir de dennant, did uneori nici un semn nu este aparent: bolnavul solicita consultarea pentru manifestAri patologice care deja sunt compliea;:ii, dar care, pentru dan.sul, nu sunt in moo evident legate de intoxieatia sa (despre care el nu vorbe~te). De buni1-credintl1, el poute ignore faptul ca este deja dependent de alcool; bolnavul poate adopta fat.1 de medic 0 atitudine defensiv.1. refuzand cooperarea, negand ~au

32

disirnutand fnrr-o m!sur.li. sau alta; se poate, in sfirlit. sl'i existe 0 perologie asociata, fizica ~i psihica (stare depresiva, de exemplu, in spatele careia se ascunde sindromul toxic pe care trebuie s.1 stim sa-l depistam). Majoritatea clincienilor sunt de acord ell nu exists nn alcoolism, ci alcoolisme. Po!imorfismul alcoolopatiilor a incitat la c1asifican in interiorul sindrornului alcoolic.

In 196<), E. M. Jellinek (1890-1963) a publica! 0 clasificare a alccolopatiilor pentru care s-a servit de prirnele cinci Iitere din alfabetul grec. Alcoofismul alfa comporta un recurs hi alccol tn mod pur psihologic. Alcoolul este folosir pentru a calma dureri somatice sau emotionale. ln reelitate, aceasta forma ar constitui preludiul formei gama descrise mai jos. Alcoolismul bet .. corespundc unci al~oolizl1ri cxccsivc ~i de lunga durata. in cursul csreia survin complicatii de tip somatic (ciroze. polincvrirc), far~ a se putea pune ill cvidcntn 0 dependents fizidi.. Pe cnnd in forma gama alegerea alcoolului priveste tndeosebi alcoolurilc tari, aici avem de-a face ell consurnaton hipertoleranti care aleg mai degraba bauturi ferment ate ell slab continut alcoolic. De fapt , alcoolismul heta ar fi forma care precede alcoolismul delta deserts mai jos. Alcoolismul gama, cu pierderea conrrolului asupra consumului de alcool, corespundc tntrucatva alcoolozei" A1coolismul delta, cu lncapacitatea de a se ebtine de Ia alcool fie ~i macer 0 zi. prezinta 0 puternica componenta toxica ~i corespunde alcoolitci· A1coolismul epsilolJ are caracteristici comparabile cu soma1coolozele".

tn 1980, Asociatia americana de psihiatrie a editat un manual diagnostic ~i statistic al tulburruilor mentale, DSM-IlI·, care distinge in ceea ce prive~te alcoolismul: criteriile abuzului de alcool. ad.ic~ atat

un mod de consum petologic definit eu acuratete cat si un handicap al functicnarii sociale ~j profesionale legat de acest consum; sindromul de dependenta care comporta cresterea tolerantei ~i sindromul de sevrej".

Multe alte tentative nosclogice au uvut lac in ultimii 40 de ani. Nici una nu este pe deplin satisfacatoere, dar toate au meritul de a stimula reflectia cu privire la ceca ce O.M.s. a decis sa numeasca sindromul de dependenta alcoolica.

Complicatitle alcoolopatiilor nu pot decat ~ fad! obiectul unor enurnerarl suecinte. Ele sunt fie de ordin gastroenterologic ~i hepatic (gastrite..cancer esofagian, pancrcatitc, stcatoza, ciroza). fie de crdin neuropsihianic (betii simple ... au patologicc, dclir alcoolic ucut, subacut sau cronic. nevrita optica retrobulbara, polincvritc, encefalopatii). Exista.ce asemenea, 0 patologie cardicvasculara legum de alcoolopaai.

ALCOOLISMUL FEMININ, Timp lndelungat ocolir de specialisri, care, lmpar~ind nerecunoasterea coiectiva. ll acopereau eu un val pudic, alcoolismul feminin are drept caracteristica gravitatea sa, amestecul aproapc constant al unor factori psihcnevrotici, amploarea unor tulburari organice cu care se ascciaza, dificultatea instituirii tcrupiei, clandestinitatea la care tl condamna oprobriul social.

Alcoolismul feminin se deosebesre de alcoolismul masculin prin:

I) 0 mai mica importanta numeridt 30% femei din numi1ru1 total de alcoolici din Frartta. adid. 80] 1X)()--90J (XXj. Acea.st:1 proportie pare in cre~terc de 25 de ani in ceea ce prive~te bolnavii spitalizati. Dar ere~terea trebuie relativizat.1, deoarece poate varia in proportii uimitoare: in Stalele Unite, un alcoolic din trei eliote temeie.

pe cand in Martinica numarul femeilor alcoolice este aproape egal eu ecele el barbatilor;

2) consumul petologic, care debuteaza mai devreme decat la barber. se stinge mai tarziu;

3) durata intoxicatiei, Inainte de solicitarea de Ingrijiri, este mai scurta uecat la barbar;

4) tipul de a\cool consumat variaza de la a tarala aha. In Scotia, de exernplu, nu exista 0 deosebire semnificativa intre Mbali ~i femei, pe cand in Franta femeile alcoolice au 0 preferinta aparte pentru atcoolurife tari si adesea pentru bauturi de felul upei de colonie.

Exista unanimitate in a rccunoaste d1 organismul feminin este mai vulnerabil lie eat acela al barbatului. Vursta medie de aparitic a cirozelor la temei este cu 10 ani inferioara aceleia a barbatilor. La un Mrbat 0 cirozii se constituie In 10-20 de ani, pc cand la 0 femeie in numai 5 ani. A nornaliilc clectrocnccfulografice sunt rnai frecvente Ia ternei decat la barbati. iar polincvritelc )i complicatiile neuropsihiatrice sunt mai precoce ~i rnai severe Supramortalitatca la femcile alcoolice tinere arata, de asemenea, ca ele sunt mai marcate dedit barbetii alcoolici de aceeasi vursta. Inegaliratea fiziologica se adauga deci unei inegalirati sociologice.

Din punct de vedere clinic, importama problemelor psihonevrotiee este majora. Se repercaza structuri nevrotice sau putemice elemente depresive; abord:1rile psihanalitiee III Fran~a (M. Fontan, Lasselin) arata ca totul se petrece ea ~i cum fcmeia alcoolic~ are despre ea insa/ii 0 imagine lacunara, segmentarl1 ~i se vede ca pe un teren de falii ~i de leziuni nareisice necicatrizate. Acest vid central nu paale fi umplut provizoriu dedit prin ingestia unui

33

ALCOOUSM

obiect real. alcootuf . Dincolo de ponderea factorilor sociolozici si de vulnerabihtetea Iiziologica proprie organismului feminin, recur ... ul patologic al femeii la alcool are aceeasi semnificatie ca la barbat, accca a unei amageli ~i a unui cscc

Pronosticul la 0 ferneie alcoolicf gravida este greu de stabilit. Consecintele pentru fetus pot f fuartc severe (intar7.iere de crcsrcrc. anornalii morfologice specifice ale creniutui ~i membrelor, malformarii). Conrraceptia pune probleme specificc

ALCOOLUL SI T1NERII. De vreo doua decenii alcoolizurca tincrilcr a capatat 0 caractcnstica nona. Atcoolizarii traditionale prin irnltaric, din obicei sau gust i-a succedat un recurs In alcool care uneori sc substttuie toxicomaniei. dar C<lTC de asemenea poatc conduce la toxicomanie sau i sc poatc asocia. Alcoolizarea eapata in acest caz lll1 cnracrcr particular. tusctmdu-se de agrcsivitare , delincventa, tendinta suicidad, Imprudenta deliberate tn metcric de eondueere a automobilului sal! vehi-

culului pe doua roti

Vflrsta medic a primului eonsum tindc sa scada de vreo 10 ani, iar alcoolizarea regulata sau excexiva iuccpe intre 12 $1 14 ani. in toate rnediile , baietii consuma mai mult dccat fetele.

Alcoolizarea JlIveniia include:

I) ::.colari (aneheta I.N.S.E.R.M.,

F. Davidson ~i J.·P. Choquet, 198()) la care o adaptare ~eolar::t meJiocra joad. un rol JeternUnant; adesea alcoolul estc asociat

eu tutunul;

2) tinen muncitori (1. Zourhas): ei coosuma mai mull alcool decat tincrii liceeni;

3) tinen recruti (J.G. Bemard): la cazarrna consumul de alcool este relativ slab (numai 25% dintre reemti beau cu regularitate hauNri alcoolice). Dimpotriva, ie~i-

34

rile de sambata pot fi udate in mod copies.

in cea rnai marc parte a cazurilor, alcoolizarea juvenile nu duce 1a constitulrea unui sindrorn alcoolic 13 varsta adulta, datorira rneturizarii ~i unei srabilizari de hun augur. Dimporrtva, anxietatea, depresia. rnahmureala san unele structuri prepsiholice subiacente alcocliznrilor precoce pot necesita 0 inrcrvcntte terapeunca.

TERAPIE. Apasarorulut pesimism terapeutie de pana in 19S0 is-au substiruit contillite terapeutice foarte diverse, care uu lee in strucmri sanitare originalc. Rcsponsabilii de snnntatea publica, opinia medicalh, opinia publica all cvoluat muir.

Obiectivele unnaritc sunr de doua categorii. Trcbuic lntr-adevar ~a fie tratate alcoolismul simptornatic ~i complicatiilc sale, adica sa se ajunga la o ruptura ell toxicul, ta operarea unui scvraj. urmat de o abstincnta total:\. si neeonditionatl1. Pacicnrul trebuie de nscmcnca ajutat sa-~i reconstruiasca ansamblul unei traiectoni lczarc de ulcool. s~hi reorganizeze viata . sa-si resraureze capacitarile rclationulc. sa-si regaseascn autcnornia ~i un mod de a trai fericit fura alcool. User de enuntat. ncestc principii "lint greu de urmat. De fapt, solicitarea de ingrijiri este rareort clara ~i explicita. Ea este uncon mascata in spatele unci simplomatologii de imprumm, digestiva sal! neurologica. Adesea este formulata indirect. de (I tenti persoana: sot. palron, medicul de la iocul de mnnea, poli\ie, autoritfiti de sanatate publid etc. impim sa solicite un ajutor terapeutic,caruia nu prea ii recunoa~te temeiul. pacientul risea sa. se arate reticent fa!l1 de rerapeut, ba chiar ostil

in mod clasic, medicul. fie el genemlist sau speciali,;t (in acest caz rnai degraha ga'itroenterolog sau psihiatru), este singurul

investit Cll functia retapeutica. De fept, tnsa, multi altii purticipa in mod activ Ia aceasta terapie: asisrcnti sociah, vizitatori sociali, consilieri in alcoologje, psihologi , infirmien, precum si fosti bolnavi aderenti la grupuriie nefalisre". Cepacitatea rerapeutica a acestui personal cstc incontestabila, rnai ale ... in demersurile pc tcrrncn lung

Primul contact dintre pacient si tcrapeur este un act important. care inaugureaza 0 relatie Indelungata. Se enville ell medical sa-.5i demcnstreze nu »urnai stiinta, ci , ell tact si rabdare , ~i capecitatca SCI de a 0 pune in pracuca. Nu mai este vorba de a pune un diagnostic. ci de a-t face pc pacient ~a se recunoasca drept alcoolic. de u.i cxpune total san in parte situatia, evi tand travestirea prea fati5a a adevarului. Practica rcstclcr (de personalnate sal! de eflcienta) poatc Ii un mijloc de contact, la fel ca ~i r-x amcnch- biologice. A ~ti~a asculti plangerile familici sau ulc anturajului va putea corrtnbui la WI prim bilaru global, care _,h orienteze programlll terapeuuc. Progrumul terapeutic este ansamhlul cccrcm ~i previzional <II mijloacclor de Ingrijirc mcdiourentoase, psihologicc .~i 'ilXIUlogicc. Ales de tcrapcut sau de terapeun, ill acord ell pacicntul ~i ell anturajul acestuia, el rrcbuic sa tina seama de vituatiilc fie carllia, spre a 'Hinge cele Joua obiective definite mai sus. Unii terapeuti au crewt de cuviintu sa-~i l"ixeze ea seop restallrarca unei tolcrantc nomlule la alcoo!. Rcluarea unui COI1Sllm mntrolcit ar fi posihila tara reaparitia manifeslarilor psihiee, fizicc sau socialc ale maladici alcoolicc. Dupa numeroase experimclltari, majoritatca autorilor conchiJ asupra caracteruJui falados 411 ac:estei notllllll.

ind. dc la inceplltul apJid.rii programului lerapeutic ~ pune problema: este

ALCOOUSM

necesara sau nu 0 spitalizare? Optiunca va f dlauzita de aprecieri prtviud:

- stares bolnavului.care manifesta sau nu imposibilitatea unui sevraj ambulator o alterare grave a starii sale generalc. a comportamentelor psihiatrice. a reactiilor suicidare posibile, 0 pcriculozitare porentiala:

- gradul de intoleranra al anturajului. care ncccsita sau nu 0 rupmra momentana eu mediul.

Chirniorcrapiile sunt esentialrncmc constituire din tranchilizantc, »ntidepresori , ncuroleptice .51 vitarrune. Tehuicilc avcr.-:ivc utilizeaza apomorflna. pc cand tebruci!c de interdicnc rccurz la alte mcdicuni

firam ~i·metrolliJazoIJ. Magncziultace x! c! pmic din anumire scheme chimiorcra pcuucc

Au foxt utifizatc toatc psihoterapu!c individuale san de grup. Nici una dintn- etc nu se poare prcvala de 0 supcnonrare pe rcrmcn lung, in afara de aeCC':L originala. Pt1S~ rn practice de asocianile tostilor bautori sau de grupunlc de nefulisu.

Evolutia rcrapcutica este prcsarata de incidcnre xau uccidente irnprevizihih- si scapa oricarei descried. Rccidiva sau recidivcte , adica reluarea consumuhn de alcool, IlU cstc dedi unul din elementele traicctorici. Ea nu trebuie nici Cxal!cr.ltu "i nid trecuta sub taecre. Aparitia '-de clemente Jepre<;ive, ell risc ~llieidar, mcrita a fi men(ionatl"i din caUlil relativei sale freeven\e. Caracteml repetiti\' .llllllor secventc - spitalizarc, rc(-illi.,:!, respitalizare, iara5i recidiva etc. - trehuie sa incite la 0 noua e~timare a programului rerapemie. la punerca in cauza a terapell!ilm in~i"i. ea si la aprecierea unor factori illdividuali sau situa!i(lIlali tn care alcoolielll se afltl prizonier. Daell clementele de prono_~tie :i.e arata in general neadecviltc, rezultatcle ca

35

ALCOOUSM

atare. pe termen scurt, mediu sau lung. in functie de numerosi parametri, nu pot fi evaluate in mod global. Curare alcoclic, care a fost obiectul unor ingrijiri aterne timp de 10 ani, ell esecuri consrante si reiterate. poste .~a ejunga la n perioeda de cxcelenra stabilitate in anii urmatori.Invers. dupa ce a vadit un rezultat bun rimp de 10-20 de ani. curare altul va recidiva graY 5i va intra trur-o fala parclogica severa ~i durabila. Accsre imprevizibilitati 5i incertitudini nu trebuie Sd incite echipclc de terapeuti la descurajare ~i abandon. Co exceptio unor complicutii orgamce grave sau a L11l0T deteriorart psibice ireversibite . este necesar sa se urmeze ell tenaciratc terapiile intreprinse

ALCOOLOGIE MEDICO-SOCIALA. Eta borarea unui unsamblu de tcxtc legislanve ~i reglcmcntare este coutemporana cu evolutia ideilor eu privire la alcoolism. 1"11- cepand din IY50. Cauzele econornicc sunt vinue in' masura in care supraproductia fuvorizcaza supraconsumul. de unde tentarivcle de limirarc a viticulturii. de ubolire progresiva a privilegiului povamagiilcr, de contingentare a debitelor pentru moderarca distributiei ~i franarea publidt{lfii, LCgCd din 1954 a insrituit 0 procedure (prca compled) de incitare a alcoolicilcr pericutosi de a solicita tngrijirea medicala, dar in acelasi timp si in prerniera au fest create stabilimente de Ingrijire , centre de IO() de paruri sau sectii de 25 de puturi. Aplicarea ramIDe insuficienta. Comitetul superior de snldiu ::;i infonnatie asupra alcoolismului a fost creat in acela~i an. {neepam.! din anii 1970, ministerul sanalatii a creat centre zise "de igiena alimentm" (de fapt, centre alcoologice de prevenire ~i de tratament), din initiativa unui medic din cadrul S.N.C.f<:"dr. u Go. tn 1989, mai bine de

250 de centre de ecest fel all fest repartizare pe teritoriul Frantei. Cele mai multe dintre ele sunt gerate de A.N.P.A, (Asociatia nationala pentru prevenirea alcoolismului), succcsoare a Comitctului de aparure contra ulcoclisrnului.

Nurncroase anchete, atat in Franta ditsi In strainaratc. demonstrcaza mlul avut de imprcgnarca alcoolica in accidentele rutiere. [rtccpdnd din 1955, au fost luatc rnttsuri pentru a se Incerca stavilirea hecatcmbci rutiere (circa 16000 de morti ~i 300()OO de raniti in J976). Studu mai riguroase au fest Facute in Franta de C. (jot la spiralul din Garchcs: aproapc 40% dintre accident' sunt in corclatie directa ell 0 alccolemic xupcnoara proccnrului legal de (),~ g de ulcool pe litrul de sangc. 0 serie de noi leg! sau decrctc tncearca ~iI domino fenomenul, dar eJe raman greu de apticut , in pofida progrcsclor recentc 'in marerie de dozere a alcoolului in silngc (alcooltestului i-a succcdat etilometrul).> ALCOOLEMtE

In ceca cc privesre prcvenirea, multe ctorturi au Ioc la nivel de indivizi ~i de opinic publica. Sarei~a ingrata, insa nccesara, prevenirea Incii nu dispune Jc oazc ~Iiin~ifice (in special epidemiologicc), pc cand efectele sale reale sunt greu de rnasural. Medicine rnuucii corcspunde unui sistem de medicine preventive situat sub dublul control ul bcneficiarilor (cornitet de tntreprindere) ~i dc stat (inspectia munciil Examcnul perioJic al ~aluriatilor permite dcpislarca supracom.umatorilor ~i alcoolieilor ~i prevenirea unar accidente (schimbarile de loe de munca), tn unele intreprindcri, medicina muncii, in acord ell grupurile nefaliste corporati,,re, poate juca un rol activ in infonnare ~i in prevenire.

ALCOOLITi. (eng!. aJcoholitis). Una din formele elinice ale aleoolopatiilor, cea mai raspandlta la barbat in Franta.

Alcoolita comporta un factor psihic nepredominant la tnceput: subiectul - individ .paranormal" care, Je la smr~inIl adolescentei, consume zilnic ,i in rovarasic importante cantltati de vin , here san cidru ~ TIll prezinth in apurenta nici 0 srructura nevrotica. psihotica san perversn. Pactorii de rncdiu jcaca un rul important: sexualitatea este normala. Se observa 0 aservirc progresiva a fuctorului de roleranta, iar betiile sunt relutiv rare. Evolutia cstc lenta, 10--20 de ani, inainte de aparitia unor manifestari hepato-digcstive "<Ill a unor urlburnn de cornporrament. Pactorul tOXlC creste in paralel ell fuctcrul de to1cran\ll.

AlCOOLOGIE (engl. ;1Icohofogy) .Dlsclphna con sac rata la tot ceea ce are kgatura, in lurne, CD akoolul etilic: productle, conservare, dlstrjbutlc, consum normal ~i patologic, cu impllcattlte acestui fenomen, cauze ei conseclnte, tie la nlvel cojectlv, national "i international, social, economic st juridic, fie la nivel individual, spiritual, psihologic ~i somatic. Aceasta dlscfpllna aetonoma lsl ia instrumentele de cunoastere de la principalcle ~tiinte umanlste, economlce, jur-idice ~i medicate, descoperlnd, in evoJulia sa, propriile-i legi" (P. Fouquct, 1%7).

Acest cOl1cept 110l1, centrat pe obiectul alcool, a pennis 0 largire, u fmboga!ire ,i o mai buna coeziune vizavi de psihiatrie ~i de toxlcomanii. Alcoologia face obiectuJ illva~amantului universitar, iar in 1978 a condus la crearea unei Societlti franceze de alcoo.!ogie.

ALEGERE PSIHICA INVlZlIIIlA

ALCOOLOPATIE (eng!. aJrohoJopa<hy). Stare comportamentala eonsUtuita. de tulburari ale tojerantei Ia elanol $i de instalarea unei dependente rata de acest produs.

Ansamblu etcrogen, al carui pofimorfism expresional este foarte vast, alcoolopatiile capata la nivelul individului sernntrrcatf! extstenttalc foarte diverse, al caror numitor comun este pierderea libertatii de a Se abtine de Ia alcool. Etiolcgia lor este slab cunoscuta.

ALCOOLOZA (eng!. a/whulO!.i8). Una din formele eUnice ale alcoolopatiilor, foarte frecventa la femeic.

Pactorul psihic este dominant: angoasa, deprc~ie, slabh tolerantala Irustrari, cautare afeeliva ncsatisfacuta. tulburan de sexual itale, dezechilibru psihopatic. stari Iimita ere. Facrorui de rolerama este mediu Ia subiecrf penrru care alcoolut tare este utilizat mai mult ca agent terapcutic dccat prin gust. Factorul toxic ramftnc de intcnsitatc mijlucic, deoarcce cpisoadele parologice ule consumului solitar sunt intermitente , discontinui :;;i de scurta durata.

Acesti bolnavl sunt determinati s.a consuite medicul dupa 0 evolutie relativ scurta - de ordinul a cutiva ani - din cauza unor tufburari grave si precoce de ccmportament (bctii atipice)

ALEGERE PSIHICA INVIZIBILA (eng!. im'isibJe p.~ychic chuice).· Mudel etiologic aI unor crize sau dt!compensari isterice.

Introdusa de dltre E. KreL~chmer, acea&ta sintagma desemneaza procesul psihologic care propulseaza un subiect spre 0 fuga sal! o agitatie dezordonaUi. atunci cand se ana in rata unui rerieol material sau psihologic;

ALEXlE

o atare rcactie la pertcol implica 0 manifcsture a impulsiei vieui ~i a lrnpulslei rnorni (besic arivcsv. De efrfel, Kretschmer a aviu 0 anurruta influetua asupra lui J. Lacan. tar titlul articolutui acestuia din urma ("La causalitc psychiquc", 1947) eve de fapt titlul unui subcapitol Jin P"iiho!ogia malicnlii a lui Kretschmer. In consecinm, putcrn opuuc .nlcgcrea psihica invizibila" unci "aleg.eri fun ate" care. dcznodund realul. simbcliculsi imaginarul, ar lasa sa i.lpJra fenomenul psihotic • FURTUNA MOTORIE; ISTERIE

BibL Kretschmer, E_, Ifysl<:rie. Re/Tt:xe, r'l.'.til1kt, 1423, trad. cng!.. Loudon, Peter Owen, 1'011'11:

Lucan. J .. "Propos sur [a c ausalitc psychique". I t)..j_6. in ~-'-ri'.';, Lc Scud, Paris ]!)66; Lacan. J , Le" p,~yc-hu,e.,. Le SeuiL Parb, IlJXI

ALEXIE tcngl. alexia). Forma de agnuzle vlzuela curacterlzata prtn picrderca capecltatll de a citi limba scrtsa sau Imprjmata in pot1da ccnservarf intellgentel ~i a Iunctiel vizuale.

Se impune sa distingcm 0 alexic oprica pura, fad agrafic ,i f::iT:) tulburare de limbaj inrcrior,o alexic optico .. agnozica.cu agnozia culcrilor. a obiectelor si spuuului.si o alexic care sc asociaza ell agrafia. cuz ill care pacientul uu poatc nici citi ~i nici sene

ALEXITIMIE (engl. Jlexirhymiil), Incapacitate de a-sl exprima emotiile.

Tennenu! de illexitimie, apanllill StlllC\c Unite In jurul anului 1971 (P. E_ Sifneosj, \c aplid la dcscricrea personalitii!ii unor boillavi psihosomatici nne sc eameteri .. Leaza pril1lr .. o marc Jificultale de verbalizare a semimentelor;;i ematiilor lor. printr-o viata fanta~atica foarte SMa(;a ::;i u gandire ~i un diseur<; escniialmente orientate spre preocupari concrele (- .... PSIHOSOMATICA).

38

Asemenea pncierui pot lasa sa. apara starea emouonala exclusiv prin prisma plungerilor lor somaticc. Ei demontreaza. tmr-udevar. mad dificultati in distingcrca dmamicii lor afective de senzajiile corpornle.

Acest tab lou clinic este adesea asocial ell u simptomurologic wmatid1 importanra II tnntlnim free vent la subiectii cu statut socioeconomic scazut, la unii toxicomani si dllpa evenirncruc traumaticc grave. ill mahuliile psibosornatice, ca astmul, pacicntii alcxitirnici prczinta 0 cvolutic net mai defavorabilfl decat eel care nu sufera de alexitimie. Ei suut prea puti» sensibili la psihcrcrapic. Unii clinicicni crcd chiar di alexitimia esre consecinta unei malformatii rcrcbrale ':'oi in special a unei dcficiente a concxiuni'cr interhemisfericc urgcnczic a corpului cates. sechele de comisurotornie - Tcnhoutcn si Hope).

ALIANTA (engl. alli'lIIcej. Uniune.acurd intre doua sau mai multe persoane pentru promovarea unor scopurl sau Interese comunc.

La nivcl familial. mice ahanta transgel1cra~iona);1 cste ilegitima. Ea duce la mcdificarca icrarhiei Iunctionalc a familici si se poate ana asttel la originea unor ~\llburari psihoparologicc la unul dinrre membrii grupului natural

ALiANTA TERAPEUTICA (eng!. therapeutic i1//i'JI)ce). l\-Iodalitate a unor psihanalizc, nrach:rizata printr-un ajutor dal padentului de caire Eul adaptaliv Intru continuarea analizei ~i intretinuta de dorinta de a-!jii iDliinge ne'\iroza, \lointa cun~tienta !)ii ralionala de a coopera la cura ~i aptitudinea de a

r1'

urma sfaturite !!Ii intuiliile psibanaUstului.

Penrru psihanalistii care 0 preconizeaza. aceasta alianta terapeutica ar fi contrapartida necesara a nevrozet de transfer, care II leaga pe pacient de tcrapcut. Ea ar tmpiedica msteurarea definitive a acesteia ~i transforrnarca analizei tntr-o uncdiicbc Anslysc. Cad ar fi necesar ca .nevrozutul sa stahileasca ~i sa mentina un alt tip de rupert cu psihanalistul, in rnarginea rcuctiilor sale de transfer, daca el dorestc sa intre ~i sa lucreze pe picior de egalitatc in situatia aualuica" fR.R. Greenson).

Tennenul pare a f fast introdus de cerre

F. Zerzel, in 1956, care i-a dezvaluir irnportanta. subliruind ca este lesne sa-i ueosebesti pe psihanalisui ctasici de cei ai scolii Annei Freud dupa cum ei ignora sat! uriIizeazn acest aspect particular al transferului. Intr-adevar. in lucrarca sa But ~'i mccenismctc de apJrarc (1936), Anna Freud promovcaza nouunea de Eu adaptativ, asimilund in acclasi timp rezisrentclc ~i mecanismele de aparare ale acestui Ell Paralcl , scoala americana a egopsihologici. ell H. Hartmann, E. Kris ~i R. Loewenstein, a dezvoltar aceleasi conceptii. Din 1939, Hartmann descna functiile autonome ale Eului, ale carui rudimente si-ar face aparitia din primele luni de viatil ~i care vor aperpne Eului anmci cand acesta se va individuallza. Notumi cum sunt autonomia anumitor funetii ale Elilui si dez\"oltarea autonoma au olerit Jeci baz~ ~i justificarea sa aliantei terapeutiee.

Green.~ofl. L. Stone. H.W. LoewalJ a vor prccuniza ded, la fmele anilar '50, in epoca In care analizele tocmai devenisera intenninabile in Statele Unite. pentru a permite pacientului sa ajung~ mai rcpede la sfilr~itul curci saJe. Ej regAsesc de altfel

eceasta modaJitate de cura deja descrisa in transferul rational al lui O. Fenichel (1941) si in ceea ce R. Sterba repera in 1929 cu privire la identificarea pacientului cu psihanalisrul, care II facea sa se intereseze tie activitatea pe care ei trebuia ~a 0 reaiizeze ln comun.

Sterba notasc de ascmcnca, in 1934, ca aceasta vointa de colaborare mutuala xc valoriflca .Jnrre Eul rational al pecientului ~i Eul analizalll al psihanulistului". intr-adevar, in aceastf relatic de alianra. paci entul realizeaza 0 identificare partiala en psihanalistul, uctionand asupra sa si interpretanda-si rezistentele, asa cum 0 face rerapeutul snu. Dar trebuie ca el sa fie eapahil sa rnentina ~i sa controleze accasta forma de transfer ruluti v "rational, desexualizat 5i neagresiv''. Este evident d'l subicctii narcisici. borderline, psibopati ~i eu atflt mai mult psihcncii nu sunt capabili de accasta. Trebuie ca pacientul sa aibtt, pc de 0 parte, nevoie de reactiile de transfer ~i de capacjtatca de a regresa, iar, pe lie aWl parte, .am Eu putemic suu ace a forma particulara de plasticitate a Eului care sa.i perrnita sn-si tntrerupa regrcsiunca pentru a srabili 0 alianta de lucru rezonabila ~i motivata" (H.W. Locwald).

Aceasta varianta a curei-tip a tntampinat numeroase critici din partea psihanalistilor, tndeosebi din partca acclora care se opu .. neau egopsihologiei din care ea se inspira Dad unii s-au multumu sa spuna ca "aeeasta mergea cu atat mal bine cu c5.t pacientul nll era ell adevarat bolnav", altii. eei mai multi,J. Lacan In special, all vlizut in aceasta 0 veritabi!a pervertire a psihanalizei. Pentru Lacan 0 astfel de anaJiz~ nu f.1cca tie fapt dedit sl deseneze .,relalia unui Eu Cll un Eu". Divizand Elil pacienmlui in partea sanatoasli ~i partea bolnav.1, se creeaz11 0 serie de "bipartl\ii ale

39

AlOCAllA DE EDUCATIE SPEClALl.

Eului subiectului'', care, duse ad infinitum. s-arreduce la limita 13 Bul psihanalistului. lar pe aceasta cale .putin intereseaza ca se prccedeeza dupa 0 formula in care se refleets retntoarcerea la dispretul traditional a] savantufui pentru «gundirea morbida». iar vorbind ell pacientul «pe limba sa», nu i ire d~ In fond cuvantul". Socotindu-se d. terminarea psihanalizei implica identiflcarea subicctului ell Bul psihanalistului (W. Hoffer), se exclude subicctul de la once fondare in limbajul S:!Il_ Iar psthanalisrul Illl ar putea sa-i comunicc nimic pacientului "care sa nu fie luat drept o ~tiinta preconceputa sau 0 intuitie imediata. adicf sa nu fi fest supus organizani propriului sau Ell" (Lucan. veriuuos de /,1 cure-type).

in pofida acestor critici ~i a faptului eli C<I ar fi cazut in desuetudine 0 datol C11 dcclinul egopsihologiei la psihanalisti. alianta terapeutica ramane larg preconizara .~i utj}jza\li In diverse psihcrerapii de inspiratic psihanalitica sau cogniuva. A5d se explica faptul eli: cxista, pcntru a masura calitatea relatiei dintre pacient 51 terapeutul san, un HeJpiJJg Altumce Oucsuonnsirc care prezinta doua versiuni paralele, una dcstinata bolnavului, iar cealalra tugnjitorului. Penlru multi psihotcrapeuti, eficienta psihorcrapici lor ar dcpiudc in mare parte de calitatca acestci aliante de lucru, pc care ci cautf sa 0 insrituic si sa u repereze inca de Ja IIlCt:putUJ cureL lar in scudh!e cele mai recente asupra factorilor de succes ai psihoterapiilor, rMeori alialJ~a terapeutidi. nu este citata ca fiind una dintre cele mai determinante.

Bibl.: Freud, A., Le mo; el /es meCil/Jismes de deJ'ellse, (193tl), trad.fr., P.U.F., Paris, 1950; Green~on, R.R., TC("hllique ef p/,atil/ue de Iii psychwJalyse(1967), trad.ti:., P.U.F.Paris, 1977;

40

Lacan, F" Varianlcs de /a cure·fype, E.M.C., Paris, 1955

ALOCATIA DE EDUCATIE SPE. CIALA (fr. etiocetion J'e;ju~ation spcciale). Prestatle soclala pe care 0 poate percepe familia unui copll handicapat sau handicapatul insuSi, daca este rnajar. cu condttla de a indeplini modalitattle de atribuire.

Legea de orientare din 30 iunie 1975 in tavoarea persoanelor handicapere csre accca care a instaurat aceasta alocatic de edncatic speciala (A .ES .). Comisia depertamcntala de educane specials (C.D.E.S.) cstc singura competenta sa atribuie aceasta alocatic Trebuie reunite anumite conditii , aHit din partea parintilor cat si din partca copilului insu~i

Copilul sau adolescentul trebuie sa aiba mai putin de 20 de ani Iii sit aiba rezidenta in metropola sau intr-un departamenr J'outrc mer, Trcbuie, in afara de aceasra, su justifice un proccntaj de incapacitate pcrmancnta de eel putin HO%. Acest procentaj este uprcciat dupa ghidul-barem a] invaliditatilor , aplicabil ell titlul de Cod al pcnsiilor rnilitare de invaliditate si al victirnclor de razboi. Dad copilul este arins de lin handicap Iizic, senzorial sau mental al carui procenraj de incapacitate este cuprins tntre 50 .:;i HO%. el poate sa fud't obiectul ~i penlru atribuirca unci ascmenea aloca!ii. Trebuie Ima sa frecvenleze un ~tabiliment de educa[ie ~pecialii pentru handicapa[i sau ea ~tarea sa s:1 ceara recur~ul 1a un serviciu de educatie special~ ~au de Ingrijire la domiciliu in cadrul masurilor preconizate de eOffiisia departamentala de educa~ie specialli. Aloea!ia nu se acordll atunei cAnd copilul este plasat in internat, eu plata imegral:i a cheltuielilor

prin asigurarile pentru boala. stat sau ajutorul social,

Parintii copilului trebuie sti alba rezidenta in rretropcla sau tntr-un departament d'outre mer ~i sa exercite 0 ectivitate profesionala normala: in caz contrar, trebuic sli justifice imposibilitatea de a rmmci. Nu exista, de altfel , nici 0 conditio prtvlnd resursele. Cei interesati trebuie de asemenea sa-~i asume obligetta efectiva ~i permanenta privind copilul care tndeplineste conditiile de succesiune.

C.D.E.S. cste aceea care fixeaza durata atribuirii alocatiel; durata este 1ntotdeauna temporara. tntre 1 si 5 ani; alocatia esre reinnoibila in eceleasi conditii cu ale primei atribuiri. varsamantul alocariei spedale este asigurat de casa de alocatii fumiliale (C.A,F,). Atribuirea acestei alocaui dererrnina afilicrea automata 13 asigurarea pentru bJ\trfinetc a mamclor sau femeilor care au in sarcina persoana hendicaparn de cet putin 20 de ani. Un suphment de educatie poate fi acordat pentru copilul atins de un handicap a carui natura si gravitate ccr cheltuieli deosebit de ridicatc sau necesita rccursul frecvenr la ajutorul unci terte pcrsoane

[n caz de litigiu de ordin tehnic , un recurs de grape poate avea loc in futa comisiei respective: la fcl, un recurs conrencios poate avea loe in fate comisiei regionale a conteneio~ului tehnic ill Sccuriti1~ii sociale. incepil:nd eu varsta de 29 de ani. persoanll. handicapata poate beneficia de 0 aloeatie penlru adul~ii handicapali, acordata de comisia tehnid de orientare ~i de reclasare profesionaHI. (COTOREP), daea indepline~te condipile legale

ALOCATIE PI!NTRU ADULTI HANDICAPATI (fr. allocation aux

ALClCATlE PENTR\J ADUL TI HANOICN'ATI

adu/tes handica¢s). Prestade scelala care poate n perceputa de aduatll handicapati care indepllnesc eondltllle de atrfbufre.

Aceasta alocatie pentru adulti handicapati (A.A.H.) a fost insteurera de legea de orientare din 3U iunie 1975 in favoarea persoanclor handicapate

Conditiilc medicale sunt apreciate de comisia tehnica de orientare si de reclasarc profesionala (COTOREP), care exista in fiecare departament. Persoana handicapara trebuie sa justifice un procentaj de incapacitate permanents de eel putin 80%. Acest prccenraj cste epreciat dupa ghidul-berem ill mvaliditatilor. aplicabil cu titlul de pensii militarc de invaliditate si al victimelor de rnzboi. In lipsa atingerii proccntului prevaznt, pcrsoana trebuic sa justtflce un handicap permanent, fizic , senzorial sau mental care il face incapabil ~a'5i procure un loc de munca

Conditiile administrative sunt v erificate de casa de alocarii farnifiale (C.A.F.). eel interesat trebuie sa fie in v.irsta de peste 20 de ani, sa aiba rezidenta in Franta, sa fie de nationalitate tranceza sau resortizant dintr-o \arh cu care Franta ~A f incheiat () conventie privind alocarea acestei alocani.

Conditiile legate dc resurse sunt verifirate tot de C.A.F. Totaliratea resurselor celui intcrcsat nu trcbuic sa depaseasca uu anumit plafon.

Durata atribuirii alocatici cste fixeta de caIre COTOREP, fiind intotdeauna temporara, cliprins:1 intre 1 ~i 5 ani; alocatia este reinnoibila in acelea~i conditii initialc. Plata cat 5i lichidarea aloeatiei sunt asigur<lte de C.A.F. Perceperea A.A,H. determinA afilierea cu titlll personal 5i obligatoriu la rcgimul general de securitate socialA. tn eaz de spitalizare a persoanei handicapate pc 0 perioad~ de peste 50 de rile, euantumul alocatiei se reduce: eu 20%

41

dace alocatarul ese casatont, cu 50% daca este celibatar, vaduv sal! divortar. Nici 0 reducere nu estc operata in cczur in care alocatarul are un copil xau un a ... cendent pe care il intrctine. A.A.H. poate f ... ponta eu alocatia compensaroare daca subicctul necesna ajutorul unci terte per~mll1e, .... au dad activitatcu sa profesionaln Ii impune chcuuieli suplimemure. lrccpand Cll Vdrs[a de 611 de ani, C.A.F. ii oriemeuza pc cci intercsuti cairo organismul de asigurarc pentru batranetc competent ~i Ii in vita .".1 ceara. daca esre cazul, alocapa suplimen~ara de la Fondul national de solidaritatc. In caz de litigiu tehmc. un recurs poutc f tnaintat la corni: ... ia regionala a contenciosului tehnic al Sccuritatii sociale.

AMENTIA (engl. emcmuu. Vechca denumlre a nebuniei sau B debilltatii, de care sc foloseste S. Freud.

Acest termen, ;lci dcsuet. are d(lua semnificani fundamenrale. Primul scns , "inll!lim cu "f.._-"pnfuzia·', a fost dczvoltat de In. Meynert la Viena.cccu cc exptica utilizarea acestui cuvanr de catre Freud. Sunt de memionat ~i alte sincnime: ,.delir acut". .dclir general", .manie", "stare de frenezie", "melancoiic agilata", "rnclancolie .. .tuporoasa·', dupa preferinta uUlorilor (C. Levy-Friesachen. Meyncrl expune unnatoarea coneep!ie de~pre amentia "ace~ti bolnavi se risipcsc in asimilari Jipsite de judecatl'i, in aete ue violenla lipsite de moth·ape. Manifesta canu 0 frich Irc catoarc, I.;and 0 su(icien~a tred1toare 1 ... 1. Spuscle lor ~unt vide. constand din asonan~e larh sens ~i in pure insu~iri de cu\·intc. Apoi cad intr-o absen~a lotall'l. de manifestiUi, intr-Q stare de tolala stupoarc -\ii de mutism imagjnar. Sau afera, in chip de discurs, 0 mimidi. barodt. adesea foane monotolla. Boala se asociaz.::i. eu aliludini

corporale si eu rniscari pc Ioc, fitra cauza. cu tremuraturi ale membrelor, vertije ~i convulsii. Pot sa apara toarc simptorrele de excitatie functional posibile, care se pot

curnula sau succcda, ba chiar pot lipsi I [.

Ceea ce rciese din toate aceste tablouri I ]

esre absente de legatura a simptornelor intre ele I ... ]. Nu avem drcptu! sa traducem confuzia prin dementa, dupii exemplul color care defincsc asrfel idioria'' Asadar , pentru Mcyncrt amentia <If inglcba anxictate, egiratic. confuzic ~i perceptf lipsite de comprebensiune.

Numeros. aurori de lirnba engleza acorua aceluiasi termen alte ,<;("mnifica\ii: unecri urnentia desemneaza rulburari. atribuite unci cauzc biologicc (delir , srupoare, coma), alteori Jescmncaza 1I tulburare a inrclcctului (itlin!ic), inn:tscLlta suu dobandita. Daca se considers ca tulburarea este lnnascum, uarorita unci maiadii a mamci sau unui vic-ill constitutional, sc pune diagnosticu! de sunentis pl"il1ladi (primury amel!tia)~ dimpotnva, daca tulburarea sc manifests mal tarziu. ca urmare a unui accident suu a unci infeqii, se vorbestc de amentia SCCUIlJ;j_ril (!>lxUJluary umenue). • CONFUZIE MENTAL~; DEBILITATE

utilizat in Orient dinrotdeauna, prime Ie tncercari de sintetizare a amfetaminei au avut loc, in anii 1930, in Statcle Unite. Derivati inca ~i mai activi au fest curand experimentati: dexurnfctarnma in Franta. metilamtetarnina in Gcrmania, tncepand cu anul 1938 etc.

Acest grup de substantc csre caracterizar prin efecte perifcricc simpaticornimetice (vasoconstrictic. uccclcrarcu ritmului cardiac, bronhcdilatatie, rrudriaza etc.) .5i prin doua tipuri de cfcctc centrale: efecr anorexigen (coupc-Iuims ~i mai ales efecr psihostirnutcru. uxociat cu 0 anumita euforie, crestcrca vigjlitatii , scaderca senzatiei de oboscala ~i a ncvoii de somn.

Prima utilizare irnportanta a fest deci Iegata de aceste ultime proprietau. amfctuminele fiind Iclosire de arrnarclc amcricana, britanica, germana 'ji japoncl.:1 in thnpul celui de al doilea razboi rnondial Poarte curand au aparut limitele acestor .xtopanre'' (tulburari de concentrare a ateutiei, stan psihotice). prccum ~i poxibilitatile de abuz: primul val important de texicomanic cu umfetanunc a survenit in Japonia in anii de dupa razbci

Bibl.: Levy-Frie_~acher. Co, Meynert-Fn:ud "I'Amentia",P.U.F_, Paris.14lCl

AMFETAMINOMANIE (engl. imlphccarniIJe ;lbusc, addidiun). Toxicomanie cu amretamine.

In perioada aniJor 1960, 0 data cu dcc1an~area loxicomaniilor aclllale, ami"etaminele - •.. \pccd"-ul - au inccput a sc ribpandi in Occidenl !~i in ~pecial in Stalclc Unite. Amfelaminum,wii (cng!. .\pecd {rcah) ulilizau .~ubslan~e de cuntrabanJa fabricate c1ande.~tin sau recurgeau la fabricarea de re\ete. Se lntillllesc toate moJurile de utilizare. dar mani toxicomani au adoplat dcstul de repede calea intravenoasi"i. care procura efecte cu totul deosebite.

AMFETAMINA (cllgl. wnphetamine). Drog sintetic deri'l'.at din fenilelilamim'i. psihostimulent (nooanaleptid, ale carui proprietali !:'i slruclura se inrudesc eu a(:eiea ale efedrinei ~i adrenalinci.

AmfetamincJc constituie actualmente 0 mare parte din clasa psihoslimulenp.lor. alaturi ue slimulenti minori cum este ca· feina, ~all de un drag major, cncaina.

Dup:!. izolarea 1a inceputul secolului a cfedrinei, alcaloidul Ephedra vulgaris

AMFETAMINOMANIE

Amfetaminele, "speed"-ul. corespund unor valori de eficecitate.energie, ecpune, chiar de vtolenta. Ele se opun alter drogun care, dimporriva. favorizeaza tnchiderea 'in sine sau experienta interioara.

Efectele cantate sunt de mai multe fcluri. in primul rand ~i ca un corolar al cfcctelor eutorizanre :;i psihostimularoare, amfetammele le dau mulror subiecti impresia de a se puteu exprima, de a intra in contact cu ceilalti. de "a exista cu adevarar". Aceasta actiunc dezinhibanta poale explica ill numeroasc cazuri alcgcrca acestui toxic. Fiorul amfctamimc cstc adesea descris cu prcgnuuta: vcritabil soc pc cant! acul seringf sc mal affa in brat. comparat cu 0 scnzatie de orgasm generalizat, uncurl lccalizatn la fata. la rinichi, la organcle gcnitalc _ Acest fior este imediat umiat de sen7a\ii de hipervigilitarc, de cuf'ortc. To leranta robisnuirca) dctcrmina fuartc rer>e de, III rnz de comU1T1 regular. 0 cresterc spectaculara a dozelor utilizate.

Utilizatorii de speed (cum ar fi cocamaj rccurg uneori la dreg in mod permanent. dorind ~a se afle sub efectul sau un maximum de timp. in Statele Unite se numeste nUl u atere perioada de lItilizare perma· nenta. in timpul careia sllbiectul lSi poatc face pana la 1U injeqii pe zi. Dupa cateva },ile sau si1ptamani, hipera.ctivitarea pOale dipata 0 tenta Jin ce in ce mai patologidi. Ullii sc ineh.id in activitap ... tereotipe, aliii prezinta feaqii agresive. chiar treecri la acte pericllloase.

Efcctul paranoid este in acest (,'aL regula, iar tox.icomanii CU110SC bine ace! "parano", impresia tie a fi observat. unnllrit de politie etc., care este Ull Jehut de JeJir interpretativ. La un sladiu sllperim apar halucinatii auuitiye ~i un lablou de·a dreptul psihotic.

43

lnainte de a ajunge aici, In general toxicomanul se decide sli. opreasca, eel putin ternporar , luarea drogului (siesccnte de .~peed). In{arcarea de amferamine nu dererrnina. dupa majoritatea autonlor. rulburari fiziee (ell reate ca pot fi notate modifican electroencefalografice). Dar aceasta descindere este adesea drametica. din cauza angoasei si depresiei, care pot sl1 conduca la sinucidere. Depresia In cursul sevrajului constituie 0 manifestare serioasa a dependentei psihice de amfctarninc. Pcntru a scapa de ea, subiectul se refugiaza adesea in somn. rccurgjlnd la tranchilizante , hipnotice, barhiturice

Utilizarca ultermmtf de amfetarnine si de barbirurice a fost frecverua: ritmul vcghc-~omn este in acest caz mentinut in mod artificial

Complicana majora a toxicomanici cu amfetamine cste deci pM'hoL,1 nmicteminice. Porma minora a efectului paral10 se poate complcta, intr-adevar-, cu hatucinani auditive, ba-chiar cu un sindrom de automatism mental. Caractcrul vag al delirului. ca ~i tulburarile tim ice II fae edesea confundabil mai degraba cu un debut sau eu un cpiscd fecund de schizofrenic decal cu o paranoia, eel mai adesea aceste stari incereaza dupa suspcndarca drogului, uneori in cureva zile. Unii autori au sustinut posibilitatea crearii de start psihotice .cronice cu ajutorul amfcraminelor. Este totusi de notat ca aceste substante sunt adcsea urilizare de subiecti cu personalitatea extrern de perturbata. Provocand 0 stare deli ranta, ei cautl\ uneori so. domine 0 trliire psihotidL

Controalele stri.cte au rcdus foarte mult folosirea acestor sllbstan~e ca "dopanW·. Cvasidisparitia amfetaminelor ca medicamente, precum )ji evolutia toxieomaniilor au flkut ca, in anii uin urma. abuzul de asemenea substante sa fie mai rar. Cre~terea

44

numllrului celor care folosesc cocaina a determinat in acea s ta privinta un fel de ... topare. Cu toate acesrea. derivam emfeteminici raman tnca prizati de toxicomani: anorexigenele, denvati amfetaminici deturnati de la utilizarea lor; .... ubstante siritetice, ln 1. engleza designer drugs, cu efect apmpiar de al halucinogenelor (cum ar f S.T.P,) lserenitate, tranchilizame, pace], D.O,M. [dimetoximetilamfetamtns] san M ,D.M ,A. [metilendioximetamfetdmina], redescopertre a unor consumatori si a mass-media sub numele de "e{_"~fij.\'y"\

sexuale ~i frecventa la isreric: amnezia iacunarll e .. ue ceractensnca crizelor comitiele. acceselor delirante si confuzionale . 5i cnzelor emotion ale paroxisticc, lasand dupa crizl1 0 lacuna In istoria subiectului: smnczis po.~·rtriJumarjdf, amnezie care survine dupa un traumatism cranian. blocheaza evocarea pertoadei imcdiat precedente accidentului (de [a d.teva secunde la cjtteva minute tnainre de survenirea acestuia)

Amneziiie rotate sunt mull mai freevente. Ele sunt In general evolutive si extensive. fiiud repartizatc in doua rnari tipuri. Amnezia rerrogradJ sc caracrerizcaza priu impovibilitatca din cc in cc rnai pronlln~atli de a evoca total sau partial nn trecut corect orgunizat. Ea se refera deci la memoria de eVOCIre, avand un mers in general regrestv, prezenrsndu se timp Indelungat. potrivit legii lui Th. Ribot. umintiri1c cele mai vechi si cclc mai tncarcare afectiv. Amnezia ;mremgradil suu memorarea se manifests prin irnposibilitarea de a fixa noi amintiri . Este 0 tulburare a fixatiel mnezice. legala in mod cvasiconstam de 0 tulburarc generala a constiintei si chiar a vigilitatii. perturband prczcntul si tmptedicand organizarea in trecut. Este.Ia Iimita, uitarea imediata. a~a cum poare fi observata in psihoza Korsakov, undc deosebit de deteriorate este fixarea mnezica

Adesea acesre dona tipuri cc amnezic sc asociaza, mai ales atunci caml starea demcn~iala se agraveaza, iar funqiile cogni· tive sunt global ~i gray perturbate: este amllCZJ'a retroaJJterogradii din dementa avansata, oricare i-ar fI natura ~i originea.

AMIGDALA (engl. amygdala). Complex nuclear sltuat pe fata lnterna a flecarui lob temporal, intr-o structura in forma de earlig, numlta de aceea "uncus".

Acest nucleu subcortical face parte din sisternul Iimbic; are conexiuni rcciprccc cu hipocampul, talarnusul ~i hipotatamusu! Complexul arnigdalian intervinc in claborarea ~i in expresia cmotiitor

AMIMIE (engl. amimill), Pierderc mal mutt sau rnai putfn complcta a mimicit, observatafn anumite afectluni neurologlee, cum este boala Parkinson.

AMNEZIE (eng!. amnesia). Pierderc a memorjef.marcata tndeosebl de imposibilitatea de a-si arninti experiente din treeut atune! cand se jncearca evocarea lor.

Amnexie reprczinta 0 deteriorare senoasa a functiilor cognitive, ca rezultat fie a1 unor le7.iuni cerebrate organice, fie al unei rulburiiri pur afective care exprimi=i existenta unor conflicte psihice.

Se disting amnezii parriale ~i amnezii lotaJe sau extensive. Dintre amJleziile PaI1iale, amnezia ,,electiva" eslC In general ps.ihogeni=i, legata de refularea unor conflicte

AMNEZIE ANTEROGRADi - AMNEZIE.

AMU2lE

AMNEZIE DE FIXATIE (engl. anterograde amnesia). Forma: de arnnezie caraderlzata prin imposlhiJitatea de a memoriza noi arnintiri .

Nurnita ~i amrezie anterograda.ea apare in st1l.rile confuzionale 5i in special in psihoza Korsakov ...... AMNEZIE.

AMNEZIE RETROGRADi (engl. retrogrJJe smncsie). Tulburare caracterizata prin imposihilitatca de reproducere a amintirilor vechi.

Accasta amnezie, zisa "de cvocarc". xe opune cclci anterograde, care este 0 tulburare a mcmoriei de fixaric. + AM· NEZIE; DE MENTA.

AMOK (engl. amuck seu amok). Stare de cxaltare emotlonala tnsotlta de tendintc impulsive la omucidere st la goana salbatjca.

Trecerea la act estc frccvenra In cursul unei cnze de .func sangumura", in general urmata de 0 amnezie lacunara care poatc evoca lin acces epileptic crepuscular sau un acces dclirant. De fapt , aceesta stare aCU!J, care nu-i apuca decst pe barbati, pare specifica conditiilor culturale particulare ale Malaysiei (undc a fost descrisa pentru prima oara) ~i Asiei de Sud-Est.

AMUZIE (engl. umusie), Forma de agnolie auditiv.a caractcrfzata prin incapacitatea de a identifiea mclodii sl timbre

rnuzicale.

Amuzia se datoreaza, in general, unei lcziuni a ariilor asociative ale lobului temporal din emisfera nondominanta. Prin extemiune, amuzia este ~i imposibilitatea de a dinta sau fredona 0 arie. Ea este insa rara la afazici. -. AFAZIE.

45

ANALIZA TRANZACTIONALA (engl. transactional a/Jaly.~;,~). Tehnica psihoterapeutica bazata 'pe 0 conceptje destul de scbemetka.fuata in parte din psihanaLiza freudiana, despre comunicare st relatte.

ln aceasta rehnica. interactiunile dintre cei doi parteneri sc pot reduce la unitati trunzactlonalc user de enalieat Ij-i de reperat, In care fiecare xc prezinta ell "EIII adult" atunci csnd tranzactia este normala. ell .Bul infantil' (corcspunzator 'ill parte Sinclui din topicu Ireudiana} sau cu .Eul parental" (corespunzand in parte Surracului) arunci csnd ea csre perturbata Travaliul tcrapeutic va avea drept scop escntial restabilirea Iii pncient a posibilitll\ii de a rncruinc 0 relatic de .. Eu adult" ill comcnicarea ~i schimbarile sale ell scrrcnul

Fondatorul uccstei anatizc, E. Berne lI91(}-197{1), dllP.1 studii mcdicale ~i psibologicc 111 orasul sat! natal. a oevenn psihanalist sj s-a instalar In Statetc Unite, undc a fest naturalizar 1<1 sfarsitul celui de al do ilea ra7.hui rnondial. La San Francisco, apoi la Carmel. el a abundonat psihunaliza orrodoxa pcruru a crea analiza rranzactionala, careia ii va .Iezvolra principiilc tmr-o carte care I-a Ilicut celebru, Gmm~.' People Pl;1.Y: The Psychology or HWni.1Jl Rclution,~hlps, publicata in 1%4 (rradusf in fruncezn in 1966 ell titlul Des jcux ec tie,,,; homme.". P.,ychologie dc', relation. ... humi:line,.;)

E. Berne dcscne deci trci stari ale Eului .,starea copi!. stare3 3dlllt, starea parintc", pe care fiecare suhiect 0 poate adapt3 dllp1'i circumstante >i dupa dispoLitiile ~ale ncvrotice. Tranzaetiile ell semenul se vor face in mod !lonnal intr-un fel comple-mentar, .In special "al!ult-:ldlll(", cal in care intretin 0 eomunicare armonioas:i. Dar aeeasta poate fi "incnJci~at:i" dad sLarea

46

emitaror de srirnul nu este starea receptor de. reactie suu dad starea receptor de stimul flU este emitatorul de reectie, caz in care comunicarea este confhctuala ~i disconlanta: "eu dublu fond" sau .voalata'' atunei cfind exista actiune simultana a mai rnult de JOlla sHiri ale Bului , lip de tranzactii pc care se lnterneiaza .jocurile''. ansamblul de tranzactii cnzute in cepcana. Dincolo de jocuti, individul are 51 un proicct dc viata de 0 mai mare inserrmatare, nu in mod nccesar net constient: scenariul (N. Sinelnikoff). Terapia Ii va ajuta pe pacienti sa Sl' dcbaraseze de trcbuinta acestor jccuri. s.pre a le lnlocui eLL adevaratele sutisfucrii Pc care lc oter5 intimitutca. 0 analiza tranracrionala bme condusa ar lrchui,a ccnduca I u abandonarea ,,('("11<1- riului si la rclnroarcerea la 0 viata afectiva UJ adevaret "aJuita".

Daca analiza tranzactionaln a permis tratarca en S\JC(.TS a alcoolicitcr ~i a ncvrotic+lor ell problcme de cuplu, eu nu a avut aceleasi reusitc ill ceca ce privcste psihozclc. Inspiratn de psihanatiza. ea esre de fapt 0 simpl:'i psibctcrupic a Eului. destul de dircctiva (sl chiar educationala). Ea poate obtine anurmre rcrnanicri ale personalitatii pacientuor , dar nu sc subsutuic unei cure ell adcvarat pvihunalirice. Ea cenrreaza de fapt travaliul terapeurutui pe plangcrca dicntlllui :;i il ajutri dnar sa-,:;i <ltenlleze unele simptome. S'u poate insa sal fad sa abandoneze unele "scellarii existentiale infantile" pc care el "e complace a Ie rcpeta la ncsfflr~it, in Ji,;pretn1 unci reu~ite a vietii saJe de aJult. Dar multi pacic-n!i refuza aceasta sehimbare ~i preferti sl ri1m:1nl1 cum sunt, fi1r:1 a schimba nimic din moJul lor de vla!li.

Amtliza tranzacrionalil a eunoscut 0 mare r:ispandire mai ales III domeniul mundi sociale. Ea permite, Intr-adevar. sa

se analizeze rapid relatiile de cuplu si de familie. comunicarea in grupurile si in rnediilc profcsionale ~i aduce marl scrvicii responsahililor ell resursele umane In intreprinderi. Aspectul ei schematic ~i cam sirnplist (Berne spunea ca este suficient sa se retina cele cinci notiuni de "parinte, adult. copil , joe ~i scenariu" penrru a se cunoaste ~i praetiea analiza propusa de el) explica atst marea populuritatc cat si Iimitele sale.

Bibl.: Heme, E., Comes People Play' The Psy,,'hojogy of Human Rda!iuJl.~hip., ([%4). tradfr. Des jcux et de.~ nc.nuncs, Stock, Pariv, ]'}h(i: .laoui, G., Le triple MOl. Laffont, Parts , 1t)79: Krack,M.elcI1tl .. L'all;llysctrail.';;J(;Ij!,IIclle. mflhIJtie,~ J'applic;Jlil!/l ell traYilils()(.,iill ct 10'11 p.~y~'h%gie ctinieuo, 19K I: Sinefnikoff, N .. Lcs p.~ychl)lher;lpic~, tttitillll M ,A., P:lri~. 19~7

ANAMNEZi Icngl, WJaI1Ule.,·is). Ansamblu de lnformatf pc care medicul Ie poate culege de la pacient ~i de la anturajul acestula spre a-l cunoaste istoria maladiei.

Vorbim de aucheta anamncsticn arunci csnd trebuie sa adunam toate datele referiroare Ia antecedentele si la dcbutul ufcctiurui. Este, asadar , daca avcm In vedere etirnologiu greaca. de fapr 0 lntoarccrc: 0 "rememorare" ~i 0 .fecapitularc' a amintirilor privind trecutul bolnavului ~i al bolii sale. Este 0 veritabila "reminisccn{iJ" (cvocata de Platon aWt tn Republica dt ~i In Mellon, unde Socrale II ajuta pc sc1avul incult sa regaSe<lSCa 0 demon'Otratic ue geometrie Clinoscuta m<li demult). Anamne7.a roate pune in eviden!li originea. caUla mlhurArilor morbide. De aceca investigatia 3!lamnc;;tici1 Insote~te arice eereetare etiologiell. "A eoneepe a anamnezli in domeniul psihopatologiei presupune sprijinirea

ANARTRIE

pe trei teorii: 0 teorie a reminiscentei,

o tcorie a etiologiei tulburarllor menrale,

o teortc a tehnicii conduceni convorbirii" (D. Anzieu).

ANANCASTIC (engl. anancilsfic). Se spune despre 0 stare in care cfneva sc simte Iortat sa gandeasca, sa acnoneze sau "a: simta impotriva voiei sale.

Accst sentiment tnsotestc indeosebi ccmpulsiile'vobsesiile 1'i fobiilc. Psihiatrul german K. Schneider a deserts 0 perml1alit:lfC 8fJaI1C'ISrica ale carci rrasaturi sunt III acelasi timp acclca ale pervonaliratii ob .. esionalc si acclca ale caracterului anal (obsnnane , ordine. economie). ell tendinta la introvcrsiunc. .Anancastii" xc prczinta ca subiecti deosebit de meticulosi , cu 0 unumita pedanrcric. 0 atirudine exngerat de corecrti. cu grija de amanunre. pe un fond de netinistc si chiar de anxierate asociata ell ritualuri si fenomene fcboobsesionalc foarte frecvente. Ei sunt toarte predispusi la deccmpensnri depresivc.

ANARTRIE (engl. enentwia), Af'lzie mot rice subcorticala. caracterfzata prfntr-o tulburare a artlculatfel cuvuntului, Iara a exista Ieziuni ale organelor fonatcare.

Anartria se exprirna prinrr-o imposibilitate de a articula cuvintele, in timp ce inte1cgerea. cititul ~i ~crisul raman IlOTmale. Aceasta afazie pur motorie, Jescrisa de P. Maric, sc datorellza ullor lcl.iulli cerebrale ale zonei lenticulare. Bolnavul sc exprima foarte greu sau chiar Jcloc at unci caml afectiunea este totalil. EI nu poute pnmunta dedit cateva interjeqii, dteva injuriHuri. In formele mai putin intense, vorbirea este posihila, dar este extrem de deformata. Avem in acest caz de-a face ell disartria·. Tulbllrarea nu se refer:1 la

47

ANCHETA DE PERSONAUTATE

locutiunile conservate. ci numai 1a celelalte cuvinte care i se cere pacientului 1ia Ie pronunte, in special cuvinrele de testate c1asice.

o hemiplegic cu 0 paralizie faciala se asociaza in general cu anartria (latura dominanta). Un examen minutios permite adesea descoperirea unei tulburan a limbajului interior, ceca cc l-a deterrninat pc H. Head sa recuzc cxistenta unci anartrii pure, considersnd di uvern de-a face mai ccgruba cu 0 "afazie verbala''. J. Froment a reluat aceasta idee, afirmand ca rulburareu articularii cuvanrului fill este decat o similianertrie, afazia motorie purl nefiind decat 0 amnezie verbala disociarji: bolnavul lSi reprezinta vizual cuvantul ~i ll poate deci scrie, Jar nu il mai tntelcge ~i dcci nu-l poate pronunta .... ~ AFAZ1E; AFEMIE.

ANCHETA DE PERSONAL.TATE (eng!. personality inquiry). Masura de instructie ordonata de un magistrat, care are drept obiect punerea la dispozltla autorhatil judiciare, sub 0 forma oblectlva sl fanl a trage vreo eoncluzie eu prtvire la ceuza in curs, clemente de apreciere asupra modului de vtata trecut ~i prezent at inculpatulul.

Articolul R I din Codul de procedure pcnala dispune ca judccatorul de instructic sa procedczc sau sa dispuna sa sc procedeze. fie de entre ofiteri ai politiei judiclare, fie de entre orice persoana abilirata, la 0 ancheta asupra personalitatii inculpa!ilor, ca ~i asupra sitlla~iei lor materiale, familiale sau sociale. Aeeast1l. ancheti1, obligatorie In caz de crima, nu este decat facultativa in Cal. de delict. Ancheta de personalitate, examenul medical ~i examenul medicopsihologie (expertiza penali1 care vizeazJ:i. clarifiearea personaliHi.lii ~i a mobilurilor Jelincvenmlui) constituie dosarul personalitatii inelllpatului.

48

ln niei un Cal acesra nu are drept seep cautarea de probe privind culpebilitatea.

Anxiety, New Re.<JeaIf:h and Changing Concepr, Raven Press, New York, 1981.

ANGOASi (engl. anxiery). Ansamblu de sentimente $i de fenomene ateettve caracterlaate prtntr-o senzatje fnterna de opresiune si de stramtcrare !fi prin teama reala sau fmagfnara privind 0 mare nenorocire sao 0 mare sufermta, in fata carora insul se simte atat lipsit de mljloace de reactle, cat ~i in tctala neputlata de a sc apara.

S. Freud a descris-o pe larg ca pe 0 teama tn futa unui pcricol necunoscut. nedeterminat, venind cel mai adcsca din interior. Este 0 reactie de alarms primitiva, lnscrisa in corp, COl un reflex arhaic.

Distincna dintre angoasa si anxietetc este greu de facut. Limba engleza nu cunoaste dedit termenul illlxiecy, iar limbe germana termenul Ang.~t.lIl franceza a devenit clasic sa se rezerve angoasei formelc cele mai grave de anxietate. De uceea se descrie 0 angoasa psihotica. 0 angoasa de tmbucaratire (angoisse de morcellemenr),

o angoasa de castrare. 0 angoasa de moarte,

o angoasa a diseugeni etc. Pe cand anxieratea ramane tditl'i eel mai adesea la un nivel esentialmente psihic, angoasa , prin definitie , xe asocieza eu manifestari somatiee ~i neurovegetative multiple: COI1- stricti! esofagiene. precordialgii, dispree, tahicardie , tremuraturi, hipersudatie (in felul sudorilor rcci, nclcgate de efort .~i niei de temperatura extcrioara), spasme intestinale inso!ite uncori de diaree prafuza (P. Moebius).

Aceste lulburllri acompaniaza uncle eriz.e de angoasa paroxistica, precum ~i "accesele de pallid"' ....... ACCESE DE PANICA.

Bibl.: Favez-Boutonier, S., L 'angoisse, P.UF., Paris, I~td; Klein, D.F., Rabkin, J.G., ed.,

ANGOASA A LUNII A 8-a (engl. eight month anxiety). Reactle negetiva fata de persoane straine, reactie caee marcheaza 0 etapa cruciala in dezvoltarea psttnea a eopilului foarte mie (R.Spilz).

in jurul vgrstei de 8 luni. sugarul devine capabil sa fad distinctie intre fetele cunoscute ~i fetele necunoscutc, iar prczcnta unei persoane straine reactiveaza dorinta de mama absenta. Mai tnuinte. tncepgnd din luna a 3-a, sugarul sursdca andrei fete nrnane. manifestfind neplbcere la disparitia acesteia. Fata consriruic nn "Cre.5ta/r·Signa/" (0 configuratie semnificanta). ale carei atribure superficialc (prczcnta de clemente dcrcrmlnate. ca ochii ~i nasul: relatiile spapale intre clemente) sunt stngurelc care prczinta importanta: rata vlizutli din profil nu provoaca surasul

Surasul cstc primul orgenizstor prin faptul dl rnarcheazf trcccrca intrc rcceptia de cxpcricme interne, singurele luate in searna in primele saptamani de viata, si perceperea de stimuli extcmi. Dar dad la accst stadiu sugarul poate manifesta teama in prezenta unor stimuli usociuti la experiente ncplacute. angoasa propriu-zisa nu survine dedit in jurul varsrei de M luni, atunci cand a fast construita 0 relauc cu un object libidinal, obiect care poate fi evocar dincolo de atributele sliperficialc perccpule, obiect dorit. Spitz subliniaza doua aspecte importanre ale acestui al doiJea organizator eonstituit de angoasa lunii a 8-a. ManifesU1rile sale sunt, pc de 0 parte, extrem de variabile de la un copilla alml, mergfuld de la nonrlispuns 1a avansuri ~i de la mefientA la urlete de nepotolit. Pe de alta parte, aceasUi etapa esre absolut necesara

constructiei relatiilor obiectale: frustrarea joaca un rcl decisiv in constituirea Eului

Diferitc observatii au pus sub sernnul lntrebani teoria lui Spitz. In primul rand, noii-nascuti discrimineaza mirosul matcm de un mires strain ~i vocea marnei de vocilc strainc: putem torus! argumenta aici di o reactivitate diferentiala a organismului trebuie dcosebita de 0 relatie obiectula. De altfel, aceasta penoada de reactii negative la ceca cc cstc strain aparc Intr-o marja de vflrsta foarte lerga (Intre 6 ~i 15 luni}, in legntura cu tipul de atasament al copilului la mama. in sfursit, aceasta reactle poatc survcni in prczcnta marnci , iur in ubscnta acesteia pcate altema ClI tenrativele de apropiere de adult; ea ar putea fi intcrprctatn -:;i ca 0 reactie amblvalenta fata de noutate. rara spccificiratca imaginii rnatcmc.

ANOREXIE MENTALA (engl. an()rexin »ervosa). Tulburare a conduitei alimcntarc caracterizata printr-un retuz mai mult sau mai putln slstematlzat de a se alimenta, intervenind ca mod de raspuns la conflicte pslhlce.

Aceasta conduita de resrrictie alimentara metodica, insotita de slabire, survine eel mai adcsca [a 0 adolescenta care prezinta, pe de alta parte, 0 amenoree si 0 hiperactivitate asociate cu rnodifican de caracter, ca si eu tulburnri de perceptie a corpului propriu.

Conduirele onorexicc au fest dcscnse din secolul al XI-lea (Avicenna), dar termenul de snorexie mentaJa a fest creat de H. Huchard in 1883. Ata5at1i din acea perioaf.ia la tulburfu"i mentale ca isteria sau nevr07.a obsesionalA, anorexia a fost mai tarziu atribuila unei insuficiente hipofiwre (c~xie hipofLZarll) de catre endocrinologi. Cu toate acestea. dup1i eel de-al doi1ea rd7.boi mondial. progresele neuroendoerinalogiei au demonstrat originea [unetionala

ANOREXIE MENTAlA

a tulburlirilor endocrine ale anorexiei, confirmand originea sa psibica. Cercetarile psihopatologice sunt foarte numeroase ~i uneori divergenre, dar definnia sindromului anorexic este blue .<;tabilita (G_ P. Feighner, DSM-lll), Vanta de debut xe situeaza tnainte de 2S de ani la 0 adolesccnta care justiflca un regim alimentar printr-o o1Screta tngrasare. Este vorba de 0 .cnnduita activa de restrictie alimentara inso\ica de lupta contra foamei'' (P. Jearnmct). Se pot asocia aid ncccsc de bulimic. 1lI1 interes special pentru hranti. rituri alimentarc. vcmisrnente ~i luurca de laxative ~i de diurctice. Slttbirca, adesca spectacularn, atingc S<HI depascsrc 25% din grcutatcu initialti. Axpectul flzic csrc caructcristic. ell stergerea forrnelnr feminine ~i topireu rnusculara prcdominanta Iu memhrc, care slim descarnare. Amenorcea este legara de tulburiln functionale ale axei hipotulamo-hipofizare ~i ea coincide adcsca cu aparitia arrcrexici. Dar mai ales IlU exista tulburnri mcntale aparentc. ceca ce explica dificultatile perintilor de a ucccpta origincu psihologica a anorcxici ~i gruvuarca rulburarilor. adesea banalfzate san atribnite unui traumatism. Or, ceca ce man.:heaza diagnosticul este nereeunoa~terea Je ditre bolnavil a sHihirii .sale, absenta nelini,~tii etl privirc la starea sa Je sanatate

Dimpotriv;:1, ea estc fcrici(a (<1 csic slaha ~i (:1 poate exercita 0 totala luraurire a~upra ronnei corpului ei. Persista In a sc gasi prca grash ~i recurge la frecvenle veririd'iri, m<1surandu-~i in special pcrimetrul cuap~Ior. inceard\ sa-~i Jomine ponderahtatca prin ex.ercitii "'iolenle. necllnosciind oboseala ~i c.1utam.l aSCCla, Somnul este perturbal, redus. ca ,;,i cum anorexiea nu ~i-ar ing<1dui de~lindcrea ~i uitarea ue sine. Sex.uahtatea este refulata masiv prill uefi-

50

citul de investire erogena a corpului. lnvestirea intelectuala pare stralucita. dar teama anorexicei cu privire la realitatea sa psihica inrema detcrminn un refugin in conforrnlsm si in fipsa de irnaginatie necesara creatlvitatli. Sectoarcle profeslonalc cclc mai lnvestitc sunr profesiilc rnedicalc 5i paramedicale sau care fac apcl la estcrica (desen. dans, girrmastica). Ecourile sornatice ale anorexiei, in special tulburttnle hidroclectroliticc \i gesticc si deteriornrilc dcntarc rae ca accasta afectiune s.'i fie tntotdcuuna gravJ, Moartca poate survcni prin dcnutriric , mfburari cardiace suu in cazut unci reunimari orale prea brntale . Suicidul cste rar , dar se poatc produce dupa 0 perioada de ucces bulimic. Recidivcle sunt frccvcnte . Normalizareu grcutatii corporate l1U ece 0 dovada Je

erogen primer, in care placerea este legata direct de refuzul de satisfacere a trebulntelor. Modelul de dezvoltare al scolii psihanalitice arnerieane pune in evidema Insistenta parintilor asupra ccrurolului ptacerii ~i irnpcrtantei activitatilor de dominare anala. Teate studiile plaseaza problernaticu identitatii In centrul anorexiei. Jeammet arrage arcntia a"upra irnportantei conflictului auronornic-dependenta. MasuriIe terapeutice tin scama de pozinile teorcticc ale autorilor. Spitalizarea, in care xe face 0 rcalimentare prudenta, pe cale orala. daca e Cll putinta, de entre 0 echipa de ingrijitori stabilita, pcrrnitc s1"i se Incbcgc o rclatic mai confianta ~i sa se realizeze izolarea. care cstc convidcratil , LIe la J. M. Charcot ~i Ch. Laseguc tncoace, drept eel mai bun tratament simptomatic. El merge in paralel cu contractu! rcleritor la sporul ponderal, pornind de lu care va putea fi avuta in vederc cxtcmarea. Acest contract trebuie respectat Je Ingrijitori ~i de familie. EI pennite pacientei sA-.':ii integreze agresivitatea ~i sa tcsteze fiabiliratea terapeutilor (Jcarnmes).

o acriune pe H1.ngli parinti estc intotdeanna Je dorit ~i constituie chiar csentiulul trarementului in conceptia rcrapeutilor fanuliali sistemici. AlIi aulori utilil.c<ld terapiilc comportamentale.

P~!HAN. Inca de la na~tcre, copilul sc aO;1 prins inlT-o rclalic Cli mama care se inserie intTe trebuin!u ':ii solicitare. Obicctul ali· mentar care satisface trebuinta e~te ~i abieclul L1nci solicillTi de iuhire din partea mamei-doidl.. Copilul pretinde sa fie hrl1nit ~i iubit, tn ,Icela!?i timp in care mama care il iuhe~te ii cere, de asemenea, sa absoarba hrana pc care i-o pregale~te.

Din moment ee liorinla eopilului se imereaz<1 Intre trebuintii ~i cerin!<1. interneindu-se pe 0 lip<;i1, copilul poate fl deter-

vindecarc.

Simptume pxihiatricc abunda in cvoluria anorexiei: fobii, obsesii, accese de depersonalizare , st<1ri dcprevive, tulburari de conduita (toxicornanic , alcoolism. indcosebi cornpulsiv). Unccri asistnrn lu 0 veritahila psihotizare. Problema etiologiei acestei afectiuni este vasra. Studiile psihopatologice au caotat. prin prisma psihoterapiilor aplicate lu unorexict. sa descopcrc structura pcrsonalit<1\ii acestora, H. Bmch consideril ca tulhurarea fundamentali1 ~i spccifidl.e:-;te 0 tulburare de im<lgine a cor· ptllui. sccundara fa!l'I de perturM.ri!e per("eNiei interoceptive (.\Cnz3!ii, trebuin!e corporale). Pe parcursul inva!<1rilor pre coce, mama i-ar fi impu~ copill.llui propriile ei sen/.a!ii ~i trebuin!e in loc ~a·l lljllte sa perceapa ~i Sa-5i reellnoase1i prapriile lui tfehuinte. M. Palazzoli-Selvini face din anorexie a formil de psihozl\ monosimptomatic.1. F. Kestemberg subliniaza dl. organizarea impulsiilor se caraclerizeaza printr-un recurs specific let masochismul

ANOREXIGEN

miner ".1 respinga hrana, refuzand sl\ raspunda cererii excesive a unei marne care confunda hrana si inbirea. a unei marne careia Ii place prea mult .~.1 hraneasca din neputinra de a iubi. .Tocmai copilul pe care Il hranim cu cea mai mare dragoste refuza hrana si se joaca cu rcfuzul sau cum s-ur juca cu 0 dorinta'' scrie J. Lacun (Ecrils, 1966). De uncle indicatia unci conduitc psihoterapcutice de rcspcctat in tandem cu tratamentul si ell xupravegherea organica. in cazul anorexiei mentale a HIgarului , tocmai relatia obiectala a marnei cu copilul rrcbuie sa fie modificata. Trcbuie deci tretuta mama rpsihoterapie sau psibanaliza) pcnrru a-l vindcca Pc copil

La adolescent sau ndolesccnta. dimpotriva, tocmai in izolarea stricta de mediul familial se va rezolva interveruia majora care \a·i permita subiecrului. sustras astfel de sub influcnta conflicruala a anturajului. sa-~i modifice , ell ajutorul masuri lor psihorcrapeutice. relutia patologica pe care 0 tntrerine cu acesta. tar aceasta. in mod cu totul special. in ccea cc priveste amhivalcnra (uraliuhire) suhieetului fala de acest mediu, care pare .~a subtcnsioneze tntrcagu conduits anorexica.

Bibl..: Bruch, H. L '':Iligmt: J~ rW)()f"C'.\;~. L<1 ~'ilge JOffe. P.U.F .. Pari~, 1979: Ke.slcmberg, E. ~i J . Deabert, S. Lil lililll d Je corps. [lIlt' etl/Je P.l"y~·h;Hlillyti4ue Je i"ullorexie men/ule, P.ll.F.. Pari.~, 1972

ANOREXIGEN (Cilgl. UJ10rectic agenr.sj. Se spune despre 0 substanta. psihotropa al ca.rei elect princiP'"dl este suprimarea senzatiei de foame.

"Taietoare de foame" eficientc sunt in principiu medicamentele a caror singura indicatie ar fi anumite fonne dc abezitate prin bulimic. Aceste substante pun 0 problema "peciaHt. deoarece tot,i speciali~tii in

51

ANOSMIE

obezitate sunt de acord asupra faptului eli - in pofida unui efect spectacular pe termen scurt - anorexigenele nu sunt de nici un ajutor in tratamentul obezitatii (un efect-rtcoseu la oprirea tratamentului Ie face rum degraba deunatcare. iar obisnuirea lmpiedica orice tratament pe termen lung).

Cu exceptia penfluraminei, toate anorextgenele sunt tnrudite Cli amfetaminele 5i trebuie randuite in aceasta categone. Dad oriee utilizare a unui anorexigen esre tntrucatva abuziva, se pune problema unci toxicomanii Cll anorexigene: s-ar cauta In acest caz atar efectul .xoupc-teim" dH si efecrul psihostimularor. A-~i domina corpul si impulsiile, a atinge stareu de cxtaz la lirnita decaderii fizice sunt clemente comune trairilor anorexicului ~i toxicomanului. Exista cazuri clinicc de anorexic usociatc ell un abuz de anorexigene, de amfctamine ~i chiar de cocaina (al carei efect anorexigen cstc foartc important).

Dat fiindfaptul d celelelte indicatii tcrapcuticc ale amfctaminelor au disparut (efectul stimulator sau antidepresor), singurele amfetamine legale existente sunt anorcxigene. Deviate de la folosirea lor, de COI1- stituie actualmenre rnajcritatea "spcL--d"·ului sau a "amfe" consumate de catrc toxlco-

ANOSMIE (engl. srosmis). Pierdere a simtului mirosului.

Uneon avcm de-a face cu forme limitale: ancsmie preferentiala, care este 0 incapacitate de a simti dear uncle nurosuri, sau anosmie specifidi, adidi im.:apacitatea de a simri ~i deci recunoa~tc unul sau mai multe corpuri chimice particulare.

ANOSOGNOZIE (engl. aJlOsogllosia). Necec~re de caire un patient, pillA

52

Ia negare, a 00111 sale sau a pierderii capaeltetllor saI~ senzoriale sau motoril.

Poate fi yorba de inconstienta in ceca ce priveste 0 hemiplegic de partea nondominanta (sindromul Babinski) sau de 0 cecitate corticala ca unnare a unci leziuni a cortextului occipital.

DESCOPERIREA PRIMILOR ANTIDEPRESORL tn 1957 au fost descoperitl aproape simultan capii de serie ai principalelor doua familii de aruidepresori: iproniazida ~i imipramina. Acesre familii s-au tmbogatit cu numerosi compusi. Mai tarziu au aparut .noi antidepresori", molecule din a doua generatie, mult mai eterogene in ceea ce pnveste structure lor.

Psihiatrii francezi (G. Buisson.J. Delay,

P. Deniker si T. Laine) au fest cei dintfli care au rcmarcat, din 1952, actiunea antidepresiva a isoniazidei, medicament antituberculos utilizat in pneumologie. Clnci ani mai tarziu, N.S. Kline, notnnd cfecrul activator al unui anrituberculos cu structura inrut.iita, iproniazida, asupra soarecilor adusi in stare de mertie ell ajutorul rezerpinei, a putut confirma eflcacitarea sa timoanaleptica la dcprimat. Aceasta cficacitate este cu atat mai mare cu cat depresia este de tip .endogen", survenind fara factori declansatori existentiali 5i fiind tnsotita de semnc neurovegetative rnarcatc. Ccrcctatorii americani au em is ipoteza, valabila ~i azi, a unei inhibitii cnzimatice responsubile de efecrul antidepresor. Iprcniazida. ea toatc mcdicamcntcle din grupul de inhibitori ai monoaminoxidazei (lMAO) , tmpiedica distrugerea prin oxidare a amine lor eerebrale (noradrenalina, dopamina, serotonina), al caror procent creste in Fanta sinaprlca. Cornpusii din acest grup sunt deci definiti prin mecanismul presupus al efectului lor antidepresor

Putin dupa aceea a fast introdus III terapeutica primul antidepresor triciclic, imipramina, prototip al celeilalte mari familii de antiJepresori. Se dorea sintetizarea unui analog al neurolepticelor. Elvetianul Kuhn, insltrcinat ell incercru-i clinice, a recunoscut ineficacitatea imipraminei la schizofrenici. EI a avut ideea s~ incerce din

ANTIDEPRESOR (engl. antidt:pressant). Substanta care are capacitatea de a inversa dtspozltla celul deprimat. (Sinonim: timoanaleptic.)

Antideprcsorii constituic un ansamblu de substantc cterogene pc planul structurii molecularc si al efccrului biochimic. Timp Indeiungat nu s-a dispus pentru tratarea starilor dcpresivc decat de laudanumul lui T. Sydenharn (morfina), care aducea 0 scdare a suferintei pacientului, in asteptarea tncheierii spontane a episodului. lrur-adcvar , contrar celorlalte sindroame psihiarrice, depresia se caracterizeaza printr-o evolutie naturala sprc rcmisiunc. Cu toate acestea, cvolutia respcctiva poate dura ani ~i ani, iar riscul suicidar ramane foarte ridicat. Recursul. inainte de eel de al doilea razboi mondial, la metodele de soc, in specialla socul electric (electrosoc sau sismotcrapie). a trunsforrnar pronosticul deprcsiilor. Se dispunea de un tratament activ al tulburarii dispozipei ca atare. Datorna unesteziei gencralc ~i curarizantelor cu actiune rapida, clectrosocul, numit de-acum ~i elcctrotuucozs. a devenit tratamentul eel mai eficient si , probabil, eel mai putin periculo» al starilor depresive. Din nefericire, efectul sau nu este durabil, iar continuarea in mod prevemiv a ~edin\elor de eleetronarcozli zise "de intreiinere", in general 0 data pe luna, reprenntJt 0 metoill'i prea constrictiva pentru majoritatea celor deprimati.

ANTlDEPRESOR

nou produsul, cu 0 indicatie originala: depresia. pentru care nu se dispunea de alt tratamenr decat electrosocul. Imipramine s-a dcvedit eficace, fMl1 efectele secundare periculoase ale IMAO. Contrar monoaminoxidazelor, care sunt definite printr-un mecarusm de ectiune biochimica, antidepresorii triciclici suut caracterizatl prin strucrura lor chimica ell trei cicluri aromatice.

Ar fi mai riguros s1 vorbim de trtciclice imipraminice, alti compusi nonantidepresori, ca neuroiepticele fenotiazinicc , posednnd ~i ele aceeasi structura tricicltca.

CLASTFlCARE. Putem clasifica anridepresorii, dupa formula lor chimica. in trei grupe: antidepresorit rriciclici, inhibitorii monoamlnoxtdazci (IMAO) ~i antidepresorii nontriclclici Ilon-TMAO

Antidcpresorii triciclici

Deriveti ei imioreminci, Triciclicele diferf tntre ele prin sttuctura lautului lor lateral. Unele sunt foarte apropiate de imipraminh, ca desipramine ~i clomipramina. Acesl din urma antidepresor a devenit cornpusul Lie referinta in Europa, tndeosebi in Franta. Trimiprimina, III mod curcnr [010- sita de nord-americani, are originaliratea de a asocia la nucleul de irniprarnina un [ant lateral corespunzator unui neuroleptic sedativ, levomepromazina. ceca cc ar cxplica proprietatile sale sedative adaugutc la puterea sa antidcpresiva.

Dibencociclobeptsaiene. Gasirn in aceasta grupa amitriptilina. care asociaza proprierati sedative la 0 activitate antidepresiva egala cu aceea a imipraminei. Unii compu~i din aceastJt familie (nortriptilin.1. protriptilina) au 0 at..1iunc antidcpresiva mai putin marca~.

Dibenzoxepine. in aceastli. grupli, doxepina posed! proprieliiti anxiolirice in doz.li.

63

slaba ~i propnetan antidepresive in doza mai ridicara.

Dibenzepine. Dibem:epina este de asemenea tranchilizanta in doza slaba ~i antidepresiva trur-o doza ridicata.

Dibellzooxazepinc. Amoxapina apartine acclci familii care cuprindc si un neuro, lep,tic.loxapina. Folosita in a~elea~i indicalli ca ~i triciclicelc , cu aceleasi efeete secundare, amoxapina a putut dcrermina unele efecte extrapiramid<lle de tip neuroleptic

. Amincptillii. Compus tricichc original ~lrln efe~·tlll S1lu selecev asupra doparninei , arruneptma exercitann efect stimulant care amintesre de aceta al IMAO, Pc de alta parte. ea nu dcrcrminn. ca imiprarnina, efectc sccundare ~llpl1r1'iloarc de felul hipotensnmn arteriale ~i al uscaciunii mucoaselcr

Compll,~i tctreciclici. Modelul acestor substan!c inrudite ell mcicliccle ramane maprotilina. derivar a] unui tranchilizant , dar dotat ou propnetan antidcprcsive aurenuce. Ace s t grup cupnnde si miensenna, dorata ell un efcct asupra receptonlor neuronal! presinapnci care regleaza fluxul noradrenalinei.

Inhibitorii de monoaminoxidad (lMAO). Monoaminoxidazele sunt utilizate mai putin frecvent decat tricicficclc Supravegherea cltnlca nccesara, numaru! ridicat de asocieri medicamentoase contraindicate si climinarea lor lenta explica prudenta clinicienilor. IMAO. zise "reversibile ,51 competitive", mai specifice dedit una dintre enzimele de degradare ale monoaminelor. MAOA, suscitA tOllisi un interes nou (toloxatonli, mudobemid·a ... ). Ele I1U detenninl1 efectcle secundare ale monoarninoxidazelor clasice in cal. de interactiune eu medicamentele sau alimentele potenVai perieuloase. Efieaeitatea

54

lor nu ar fi totusi comparabila cu aceea a [MAO traditionale

Monoaminoxidazele clasice apartin la doua subgrupe.

. - ~iJr.azinele sau hidrazidele: in special ipromazlda. nialamida (cele doua IMAO clasice cornereializatc in Franta in 1989)~

- compusi nonhidra7.inici: tranilciprornina ---+ IMAO.

Antidoprcsooi IIOIIiriciclici oon-IMAO.

Acest ~mp cuprinde Ull ansarnbfu etemgcn de antrdepreson care au facut doveda eficacitatii lor. Ftha a fi mai eficaci dccsr imiprarninicele sau decst elcctronarcoza s urn In general mai bine rolcruti. Mccantsmul Ior de actiune monoamine~gic este de regula mai specific decal acela al primilor anridcpresori. Acest mecanism pcrmire, deer, clasificaren noilor substantc

~ Vi~oxalina, cu mecanism noradrencrgic, rnrudita ell bctablocantele. fill"l1 a le pcscda prcprietanlc, arc un efect antidepresiv ~i stimulator E~lc lipsita de efecte .',eeundare de tip atropillic, ceca ce permite utilizarca ci in unele contraindicatii ale tnciclicefor. Dei ccmpust mai dcgraba stimulanti, unul (nomifensuiaj cu un mecanisru mal ales doparninergic, altul (ind<llpina) serotonincrgic.' au lost retrase de pe piara, fn pofida cficacitmh clinice, din cauza efectelor secundare reperate in fannacovigilenta,

in grupa foarte studiata a inhibitorilor specifier ai recupcrani serotoninei, putem cira fluvcxamina, trazodona si fluxoetina U nii antidepre50ri noi, com~rcializati c; medifoxamina !iau tianeptina, sau in 'faza de dezvoltare, poseda mecanisme de acti-

une originalc. .

tnai~ltea cterogcnitatii strueturilor ~i mec~ll1smelor biochimice, Deniker, uupJi P. Klelholz, propune 0 clasifieare clin.id a antidepresorilor potrivit cfectelor lor

laterale predominante: psihotonic (stimulent) sau sedativ.

CARACTERISTICI GENERALE ALE ANTIDEPRESORILOR. Oricare ar fi tipul lor, antidcpresoni au In cornun , 'in grade difcrite, anumitc cfecte caracteristice:

Actiune timoanalepticl. Antidepresorii redrcscaza di s pozitia depresiva. Depasindu-~i scopul, ci pot determine 0 inversnre a dispozitiei. care devine eufonca. Accesta capacitate de a induce .virajc'' timice 'ii distingc de alte psihotropc care pot s.ti-l aline pe deprimar fYrra a Ii ill.leviirati antidepresori (tranchilizanrcle, de exemplu). Invcrxarca dispozitici se produce Jupii un interval de zece pana la cincisprezece zilc uueori mai mnlte, indiferent de riput de compus san de tratarnent (elcctronarcoza. de exemplu).

Actiune neurologica. Inversarea efectului unui neuroleptic, rezerpina. constitute rnodelu! eel rnai clasic al efccrnlui antideprcstv la animal, La om, antideprexorjj reduc akinezi« iodusli de neurolepnce seu cauzata de boaia Parkinson. Antidepresorii pot determine tremurlwrl ,1 disartrie (dificultatea Jr: a vorbi), tn general discrete Antideple'lOl'il aq:ioneazlasuprd sistcmului neurovegeranv, determinAnd 0 hipotensiline ortouatici (cadere de presiune arteriala dnd subiectul se ridica de pc scaunj. mai rar eccese de temperatura si transpirane. Foarte caracterisrice irniprumiuicelor sunt efectele etropmice sau anncolinergice: uscarc a gurii, con.'~tipatie, \Ie-Jere ince!o~atJ:i. !ji mai a!e~ rise de glMICOO'I ,i de retentie urinatA 18 .WbM:ctU ptedUpufi, care nu trebuie trala1i cu inlipraminice.

Tn tJozA fT13I\.ivl (tentativa de sinucidere, de excmp1u). :mtidepresorli pot ,~a induca crile epileptice.

M:;unc biochimicl. Antidepres.orii au in comun proprietatea de a cre~te procentul

AN'T1DEPRESOR

anumitor monoamine cerebrale: (MAO inhiba procesul oxidativ de rJegradare; mejoritatea celorlalti antidepresort inhiba recaptarea de dtre neuron a diferitelor monoamine. 1. Glowinski si J. Axelrod (964) au ararat c1i imtprarmna inhiba recaptarea s inoptica a noredrenalinei, sporind concentrarea sa in fanta sinaptica. Creicrul celui care suferf de deprc s ie ar dispune ustfcl de tin Sloe mai important, pfma atunci insuficicnt. de neuromediatori rnonoarrnnergici. S.» dcrnonsrrat, de altfel, di antidepresorii ar diminua numarul de receptor! neuronal! postsinaptici ale celor don a mari sisterne de neurotrunsrni ... ie: receptorii bcranoradrenergjc! ~i unii receptori serotoninergici. Tiropul necexar acestei diminuari a numarului de receptori ur corespunde intervalului de acuune ill antidepresonlor. in aceste proccse, totusi, multc sisteme sum in interacuunc Rezultarele sunt uneon contradictorii , de [a 0 metoda de observaue la alta (bicchimic, clectrotlziologtej. Azi are lee onentarea entre un mood intcructiv cu mal multe porti de inttare , in care antideprcsorii ar veni sa restabilcasca echilibrul

UTILIZAREA ANTIDEPRESORlLOR iN AL TE AFECTlUNl. Dad! untldeprcsorii sunt prin definittc rncdicamentc <lie deprcsicl, ei sunt uulizati ~i In alte prescriptii. A fast crtticat de altfel insusi termenu I de ul1tidcpresor, termen care culifica substan!c foarte diferite. Aeeste substan\c au, poate, in afara campului depresiei. proprietati care risea a fi nerecunoscute dad Ie de~mnilln doar prill unul dintre efectele lor. Antidepresorii au fost utilizap:

in schizofrenie. Cllnd tabloul sehizofreniei cste t.1ominat de atimonnie (indispozitie ~i pierderea elanului vital), neurolepticele se dovedesc mai pU\in eficace. S-a incercat

55

in aceste cazuri si! fie asociate cu un antidepresor nesedativ.

In sindroame/e purenoicc. Asociati sau nu cu neuroiepticele, antidepresorii in doza slaba s-an ararat eficaci in cazul in care pacieruii par deprimati. cantonati in comportamente masochiste si pesimiste. Se poate Irata delirul de relutie deserts de E.Kretschmer (subiectul raportcaza la sine. Intr-un sens persecutor. comportamentul anturajului sau): rriciclicele sum utilizate in doze medii, asociate cu un neu.!"olcptic in caz de reectte hipcrstenica.

In unctc nCVTOze. Structurile ncvroricc dominate de psihastenic tcaracterizate de oboseala. indccizie ~i dificulrati de concenrrare) sunt sensibile la IMAO si la unii aruldcprcscri srimulenti (arnineptina). La fel, vcchile nevrozc obsesionale. numite azi rulburarl obscsional-cornpulsive, se amclioreazn cu doze ridicule de clomipramina. Aceasra inhiba in mod preferential receptarca serotouinei. ncuromediaror care intra in joe in putclogia obsesionals. Noii antidepresori. serotcninergici puri , revendid. aceeasi cficacitate.

In sttmlc iponcmdriecc. Aceste tablouri vadesc adcscu stari depresive mascatc prin plangeri somatice netnccrate ale paciennlor, stan care sunr sensibile la araidcprcsori.

In MarjIe anxioasc. Mai ales in .nccesele de panica" (tulburari caracterizate prin repetarea de eplsoade acute de angoasa) antidepresorii s-au dovedit mai eficace decat tranchilizantele benzodiazepinicc c1asice (Klein). Compusii utilizati (lMAO, imipramina) sunr in mod paradoxa! antidepresori stimulenti. ceca ce a contribult ~ diferentieze accesele de panid de alte tulburari anxinase, sensibile la substan~e traditional sedative ~i anxiolitice

Tn uncle tulburi1n' aijmellCare. Bulimiile raspund lIneori la antidepresori. chiar in

56

afara oricarui sindrom depresiv. Tipul de aliment consumer pare important de determinal: dad pacientii consuma alimente zaharate, s-a recurs mal degraba la antidcpresori serotcninerglci (flurovamina. rrazodona, fluoxetina). lntr-adevar. triptofarm!' precursor al seroroninei. ar regla consumul de glucide. 'In bulimiile sarate se utilizeaza mai degraba antideprescrii noradrenergici (maprotilina).

rll nnmcronsc site pmotogii, Unele patelogii, legate xau nil de depresic, au putut beneficia de chirnioterapia antidcpresiva. Ne refcrim la durerea crcnica, la sindromul subiectlv lcgat de traumatismelc craniene, la sevrajul de alcool sau de opiacee, enurezia la copil, narcolepsic ...

Multimea prescriptiilor de timoanalcptice ~i permanenta dezvoltare a unor mole. cule noi stau marturie in ceca ce privestc eficacitatea lor. Pe plan teorcuc, in caliterc de instrumente farmacologice. antidepresorii au generar ipoteze monoaminergice, pc care se lntemeiaza In prezent modelele biologice ale depresiei.

continua ~i, dinnefericire, nll sunt lipsite de efecte secundare snparatoare. Folosirea lor trebuie deci adaptata de medic la fiecare bolnav ~i supravegheeta cu regularitate (control electroencefalografic periodic).

Penobarbitalul este singurul barbituric tnca utilizat din plln, sub forma unei singure prize cotidtene, seara. Hidantoinele sunt ~i de foarte eficace, dar dificil de rnanipulat. deoarece necesita 0 supraveghere sustinuta a procentelor in sange Carbernazepina. activa in diverse crize, este cxtrcm de utilizata, Indcosebi pentru prevenirea crizelor partiale. valproatul de sodiu este utilizat in special la copii contra crizei minore (petit mal) ~i a rulburarilor caractcrialc. Benzodiazepinele, care, in afara cfectelor tranchilizante, au 0 actiune unticonvulsivanra, sunt de cfltiva ani din pliu prescrise, in special clobazamul.clonezeparnul ~i diazepamul.rezervat penoadelor de crize subintrante ~i in srarca de rau. Aceasta lista. care nu este Iimitativa, ar purea fi completata ~j cu alte produse. Spectrul de alegere este tntins si, in caz de esec, permite ell usurinta schimberea medicamentului. Pare in schimb intelept ca, in masura posibilului, si1 sc respecte monoterapia, supraveghindu-se tndeaproape. In primcle luni de tratament, aparitia semnelor de intoleranta sau de supradozaj. In cuzul in care, in anurnite forme severe de cornitialitate, se va dovedi necesara asccierea de medicarnente antiepileptice, aceasta supraveghere va trebui sa fie si rnai riguroasa.din cauza interactiunii medicamentoase care necesita indeosebi dozaje plasmatice repetate.

Bibl.: Deniker, P. P~y"buph1J/-mac()l()gie. Lcs miJicament,~ cr tcs drogues peyctunropcs, Editions Marketing, Paris, 19R7; Burrows. G.D., Norman, T. Davies, B. (eds), Drugs tn Psychiatry: Antulcpresssnts, Elsevier, Amsterdam, New York.Oxford. 1~83; Zarifian, E., 1'&'1, H., Les ;.mtiJepre.,.~eur~, Roche, Neuilly-sur-Seine, 191)2,

ANTIEPILEPTIC (engl. enticpiteptic), Se spune despre ceea ce previne sau stopeaza crizele epileptice sau este folosit pentru tratarea epUepsiei.

Tratamentul antiepileptic se bazeaza pc un anumit numlir de mcdicamente care au o actiune esen!ialmente ~implomatici1: impiedicarea crizei. Ele Irebuie luate

ANTIHISTAMINIC (engl. antihistaminic). Se spune despre un medicament care se opune actiunil nocive a hista·

ANTJPARKINSONINI

mtnel, in special in cazurile de urticarie !11 de afectiunl alergice diverse.

Medicamentele entihistaminice se grupeaza in cinci clase principale: etalonaminele. etllendriaminele, alkiarninele , piperozinclc sau cicllzinele 5i fenotiazincle. Tocmai in aceasra ultima clasa au cxperimentat D. Bovet, P. Charpentier ~i P. Decourt 0 noua molecula antihisturninica, clorpromazinu, ale caret efecte sedative sunt foarte importante in ceca cc priveste sisternul nerves central. Acest produs a devenit primulneuroleptie utilizer in psihiatrie (J. M. Hart, J. Delay ~i P. Deniker), in anii 1951-1952.

ANTI PARKINSONIAN (engl. antiperkinsoeien drug). Substanta care trateaza boala Parkinson.

Boala Parkinson estc boala degenerative a sistemului nerves central caractenzuta pnntr-o disparitie de neuroni dopaminergici. Ea beneficiaza de administrarca unui precursor al dopaminei: Ievodopa. Instaurarea tratamentului dopaminerglc este in general precedata de 0 prima faza de tratament ell substante anticolinergice sail cu amantadina, agonist dopaminergic.

Psihiatrii au recurs la antiparkinsonicne pentru a corecta efecrele secundare ale neurolepticelor. Neurolepticele pot fi de fapt responsabile de trei tipuri de strnprome motorii, esentialmente la nivclul sisternului extrapiramidal. hipcrkinetice precoce sau tardive (akatizic, tasikinezie), akinetohipertonice de tip parkinsonian ~i akinetice. Antiparkinsonienele sunt utilizate in cele trei tipuri de efecre secundare, chiar dad!. efectele hiperkinetice tardive i;ii mai ales akinezia pot s~ necesite al~ compu~i.

CLASIFICAREA ANTIPARKINSONI- PROBLEMA TRATAMENTELOR ENELOR. Antiperkinsorucnele apertin la NEUROLEPTlCE. Antiparkinsonienele trei familii principale: Wilt uneori prescrise sistematico ell titlu

Daivuu de benzhidroJ. Utilizan foarte prncntiv,incazul unui tr'........,."'.tii!'uro· frecvent, acesti compusi (trihexifrenidil, lepuce. AceMti pmi(t1p'ie CIte centrobiperiuen) au in general 0 actiune psibo- venNltl,deoarece efcctc1e extrapiramidale. stimulenta. in afara de efectul lor I:; nivel dcsi frecvente In cazul adminis!.rArii unor

psihanalistului ell eel psihanalizat;o .,ipo- nintatoare care separa personal .. ,i pacient, crlzie confortabila ~i autoprotectoare", 0 sanatate ~i nebunie". Dar, dupa cum spune veritebila complicitate ell societatea tntru ell regret Cooper. .faspunsul oficial a fost apararea unei .normalitati" exorbitante, 0 departe de a fi favorabil''. El consiliaza ell supunere servile la ordinea stabillta ~i 0 eceste antisphale sa fie fondate in afara necunoastere profunda, adesea nuantatli de serviciilor publice., asa cum el inslI!fi a sadism, a celui considerat bolnav. Psihi- facut in cadrul asoctariv a] Philadelphia

extrapirarnidal. Unii Mint mai sedativi. ell eubenzatropina , utilizata pc rule parenrerala in caz de episoade distonicc acute, si benzatropina , preferata de psihiatrii anglo-saxoni.

Dcnveti de dibemotiezcpinc. Tropetepina deterrnina 0 sedatic. Ea pcseda, ca ~i derivati i benzhidrolului, proprictati anticolincrglcc.

Deriveti de (cllnti,vill£L Mai putin tolositi la ora acruala. acesti compusi de structura apropiata ell a neurolepticeror fcnotiaainicc (dictazina. profenamina) sunt prea putin srimulcnte.

ALTl COMPUS!. Au fest propose ca antiparkinsoniene ~i alte substante. dar ele raman rareon folosite tn psibiarne: amantadina, agonist dopamincrgic. care a fast utilizat ~i ca medicament antiviral. ~i bromocriptina, care stirnuleaza PIF (Prolactinc Inhibiting Factor), care reduce sec-retia de prolactina responsabila de amenoreele glactorcice. obscrvarc ~i in cazul neurclepticelor: Acesti doi compusi sunt in mod curent utilizau in tratamentul

bolii Parkinson

Numcro.~i compu$i stimulenli, In afar:':! de antiparkinsonienele propriu-zisc, au fust utilizate in Jupta contm akineziei, care romane eel mai Frcevent dintre dectele secundare provocate de neuroleptice. Amfetaminicele nu mai sunt indicate, din eauza riscurilor de resurgentlli delinmt:1. Adesea s·a recurs la antidepre.sori psihotonici imipraminici in dozli redu.\a.

58

neuroleptice incisive. nu lie rroanifesta in medie decal in 20% uin caaun pe plan clinic, pe cand antiperkinsonienelc pot xta la origineu unci patologii iarrogcne, indeoxehi la subiccrii in crate.

atrii ar trebui deci sa adopte 0 atitudine cu totuI difcrita dudi vor sa-i dee cuvantul acestuia din urma. antudine facuta din unulinta si modestie, care i-ar lasa tntr-un fel primul rol

Penttu Cooper si prietenii sai. dcci , ar trebui s<1 fie dat uitarii tot ce s-a tnvatat in psihiatrie. sa fie parasite institutiile ~i spitalele, sa nu xc mai crcada in progresele terapcuticii. Singura calc ar fi accea de a [rai Iaclalta cu nebunii: ~i'i loeuim eu ei. in mici cornunitati, sa ltI.sam balta psihiatriu ~i diagnosticele sale.sa devenim intr-un Fel elevii schvofrcnicilor, plntindu-ne cota- parte ~i, de ee nu. lectiile pe care ei ni Ie pot da. Caci .nebunii au a ne Tnv:1~a multe lucruri. nu numai in ceea ce ti priveste, ci ~i in ceea ce ne priveste'': La limita, numai expericntele lor pot f ell adevnrat Iormatoare si didacticc pentru viitorul antipvihiatru.

Antispit.aIul. Spitalului clasic trebuie sa-i succeada "antispitalul". Cooper relereaza cxpcrienta organizata in pavilionul 21,0 unitate de schizofrenici dintr-un mare spital psihiatric de Ia periferia Londrei. in acel pavilion, metodele 5i atitudinile clasice au fost sisternatic eliminate sau total inversate. in pofida dificultatilor intampinate de personalul ingrijitor, di.ei "IlU se poate accede la realitatea gmpului institutional decat eu condi~ia sacrifidi.rii mijloacelor de existenl:1 sau de a Ie pune, eel pu!ln, tntnJcalva in pericol", bolnavii au devenit, intf-un Fel, ingrijitori. Trebuie, bineinteles, ca s:1 se ajungl'i aici, s:1 fie dep:1~it:1 acea "frontierli. deosebit de arne-

ANTIPSIHIATRIE (engl. Anti-Peycbi;llr}'). Miscare aparuta la tnceputul anilor 1960, de Interogatle crttlca, punand sub semnul tntrebarll psihiatria tradttlonala 1)i notlunea de boala mentala pe care accasta se bazeaza de Ia rnijlocul secolului al xrx-ies.

ANTlPSTlUATRIA ENGLEZA. Daca accasrf contestare apsrea din 1957, ell psihiatrul american T. Szasz , care pune la inJoiala realitatea holii mcntale. din care el face un simplu "mit" (in lucrarite sale Durere ~i plsccrc 5i Mimi maJ"uiei mentil/C), iar dintr-un unghi accenruat filosofic ca faimoasa i.<;[oria nebunici in epoca cliJ.~·iCil a lui M. Foucault, aparuta in 1961, tcrrncnul Ami-Psychiatry 5i marea miscare care a rascclit psihiatria se datoceaza englezilor D. Cooper, A. Esterson ~i R. Laing. Ei eei dintai au dus pana la capat consecintele unei critici mereu refulale de p.sihiatrii i'n5i~i: nebunia este un fenomen social a dirui dcfinitie este impus:1 de societate ~i utilizaU. in veJerea surghiunirii unora "etichetati deept nebuni", datorith psihiatrului ~i inslitutiei psihialrice, emanatii ~i instrumente aJe acestei societ!i!l zise "aliename". AI exista deci, in relapa psihiatruilli cu bolnavul mental ~i chiar in aceea a

Association, creata impreuna cu prietenii sai Estergon ~i Laing. in 1965. Ccl mai celebru dintre aceste homes a fest faimosul Kingsley Hall, centru comunitar din periferia din estul londonez., unde s-au stabilit 119 persoane (din 1%5 in 197fl),printre care Mary Barnes, veritabila vedeta a miscarii amipsihiatricc engleze. Ea a parcurs aici , ajutata de psihiatrul J. Berke .care i-a pavestit istoria, 0 luuga regresiune-renastere, devenind, Incepand cu frescele pe care la tnceour Ie realiza din materiile sale fecale un picror de talent. Schizofrenia sa nu era decal 0 eticheta pe care societatea i-a impus-o spre a-i tnchide gura , spre a-i tnabusi revolta , ClI ajutoml psihiatriei oficiale , .ancrcu gala sa violenteze nebunia" (Cooper).

Metanoia. Daca miscarca anripsihiarrica engleza determine dispuritiu diverselor diagnostice de psihoze cronice , in contestarea sa antinosografica, ea admitea totusi existenta unor .psihozc acute". Dar in cazul acesta era suficieru sa se respecte evohnia normala. care trebuia sa duca in mod spontan la vindecare, deoarece toemai tratamentele ~i intemarea provoceu cronicizarea. Era suficient sa fie urmarit bolna ... ul in dili'itoria sa. Laing admite di unii subiecti pot prezenta ~rize psihotice acute, veritabile caUitorii metanoice in care spiritui se schimba ~i care pot fi provocate cu substall~e psihomimelice de felul L.S.D. Aceste voiajuri sunt bune sau rele, dup:1 cum mediuI Ie favorizeaza sau Ie contr.lriaz:1. Serviciile ~i clinicile psihialrice

59

ANTlPSIHIATRIE

clasice. consideraadu-Ie ca rnaladii, Ie trateaza ca atare ~i fac deci din ele psihoze cronice, schizofrenii. in schimb, daca mediul este favorabil, acel voiaj este 0 descoperire mai profunda de sire. ell un dinamism revolutionar benefic. Catastrofa nu ar surveni de fapt decat in cazul in care la aceasta se opune aperarul social, politist ~i medical. Laing avea sa numeasdi aceasta criza, aceasta odisee. 0 messnoiu, cuvant grec gltsir in Bvanghelii ~j care arc sensul de podiin!1i. de regret. dar ,~i de conversiune. de transfcrmare spirituala. Atunei cand subiectul este in metanoia. este de ajuns ea eI sa stea catva limp in unul din aceste antispitale, pentru ca derularea crizei, care nu ar fi rolerata in ntci un rnediu, psihietric sau nu, s1l. aiba loe pana la capar, in general sub 0 forma regresiva. Laing rclareaza cazul unui tfmar medic militar, atins de un acces paranoid acut. de care s-a ocupat chiar Ia tnceputul carierei sale, in loc sa-i aplice pacientului traramentele clasicc (insulina, ejectrosocuri sau sedative), el a petrecut are in sir 'cu dnnsul. Delirase cu el, devenindu-i asocial Ja proiecte: atacarea Bancii Angliei. faptul de a fi luliu Cezar , Hamlet sau Robin Wood. In afara existentei sale linisritoare ~i al companiei pe care i-o tinea, Laing nu i-a aplicat deci nici o rerapeutica. La capatul a sase saotamar» de nontratament, militarul si-a abandonat fantasmele delinmte ~i il fost capabil sa-.~i reia viata nonnala. Asa.dar, psiho],a ar purta in ea in'sl!.~i .~olu~ia .~i mijloacele de vindecare. Ba chiar cste, adauga el, a expcrientA foarte profitabiHi., ,,0 cotitura favoraoill\ In evolutia personalitiitii". Ne-am putea intreba dacii nu at trebui uneori sa 0 provocAm pentro a face sA aparA. in spatele sinelui artificial (engl. fal.~e sell), sinele profund $i aurell[ic (engl. inner self). Dupti. Laing (Eu} diyizat). in aceasta ar consta

60

interesul pentru anumite stari psihedelice, acele voiajuri, cum Ie numesc amatorii de L.S.D. lar Laing reirereeza .Jnviraua la vciaj" in certea sa urmatoare, Politica expenemei, pe care unii au putut-o socoti a adevarara provocere I a toxicomanie.

PaIogcnia. familia1I ifi socialI. In aceasta perspectiva, Esterson ~i Laing au pus accenrul, pomind de la studiilc lor referitoare la familiile de schizotrenici. pe 0 cauzalitate csentialmcnte sociala 5i familiaJ.U a rulburarii meruale. Pentru ei se punea problema denuntarii unci anumite COIlCertii eronate despre individualitatea psihofizica a bolnavului 5i orientarea cercetarii spre procesul dialectic ljoi istoric care se dezvolta in contextul jocului complex al relatiilor interpersonale. Dupa cum aratf ei, .Jnteresul nostru are In vedere persoanele tntordeauna in rclarie cu noi sau Jntre ele 5i truotdcauna in lumina contextului grupului lor, care. in acest travaliu, este in primul rand familia, dar care pcate include si retelele pcrsonale extrafumiliale ale ~embrilor familiei, clad! acestea au 0 importenta speciflca eu privire 13 elemenlele pe care tncercarn sa Ie clanficam". Familia este deci considerata de ei ca 0 .jexturn relauonala. ca un camp de inreractiuni COIlcrete, in care tnfruntarile si influentele reciproce sunt amplificate in tunctie de proximitatea fiintelor aflate tntr -0 confruntare permanenra''. Nexus familia} este termenul prin care ei desemneazi1 aeea structurli. nodala privilegiala care permile unui individ ~ se inteleaga in interaqiunile sale familiale.

in cercetarea lor asupra a unsprezece faroilii in cadrul carora se gasea cate un schizofren, Esterson ~ Laing arata eli comportamentul considerat pc plan clinic ca simptomatic pentrU sch-izofrenie nu e~te dedit rezultatul interactiunilor familiale.

Aceasta boalA nu ar fi deci decAt 0 creede a mediului sociofamilial. Ei s-au interesat indeosebi de simptomeie zise .procesuale". _ adica acelea care ar fi. dintr-o perspective psihobiologica. manifestlirile direcre ale unui proces biologic ca acela descris de E. Bleuler. Or, astfel de simptome, atunci cand sun! reexaminare dintr-o perspectiva sociofamiliala, ies din .reduta biologica'' pentru a aparea ca 0 strategie inveruata de subiect pentru a reusi s1'i traiasca In ceea ce a devenit pentru el de netrair. Regasim deci , in simptomarologta bleuleriana, manifestartle unei adaptari drarnatice ale unui individ pc care conditiile familiaie 'il infunda, intr-un fel, Intr-o veritabila situatie de snpravietuire. [n aceasta privinta. filmul Family Life (1972). al lui K. Leach. a fost o ilustrare cinematografid exemplera a acestor teze.

Ft1ra Jndoiala, amtpsthiatrtt englezi nu sunt primii care au studiat patologia mentala intrafamiliala. tn Statele Unite a existat un mare interes pentru patologia familiala. T. Lidz ~i grupul silu au aplicat 0 lecnua psihanalitica, privilegiind triada famiiiala ~i reliefand decalajul care ar aparea tntre organizarea constienta a rolurilor parentale sl ceutarea de catre copilul "viitor schizofrenic" a propnei sale identitati in dezvcltarea personalitatii sale. r.c. Wynne a reperat ~i el, in psihoparogeneza famiiiala a schizofreniei, relaliile particulare ale pseudomutualitatii ~i pseudoostilitlilii. Dar mai ales scoala zisa .,de la Palo Alto" a dobandit un' anumit renume in studierea tulburlirilor de eomunieare. J. Weaakland 5i D. Jackson au utilizat in special n,*unea de dubUl legatura (eng!. double bind) introdusA de etnosociologul G. Bateson, care a arAtat eli aceasUi distorsiune a cornu~ nidlrii intrafamiliale poate juca un rol

ANTPSIHIATAIE

esenne! in eparitia ~i manifestarile ennice ale scmzofreniei.

Dar toate aceste cercetart nu cauta sa faca inteligibile relariile familiale ale schlzofrenulul dedit conform ipotezei psihosociologice introduse initial, parintii nefiind final mente tmplicati in maladia copilului dedit la nivelul acestui model.Ier astazi se stie eli aceste modele nu Ie dau cercetatorilor decat iluzia de a fi gasir 0 chcie. Toate eceste sisteme de organizare familialf ~i ideologiile respective, continuundu-si opera, ar risca eel mult sa~l arnageasca pc terapeutul prea grabit sa gaseasca . .facrcri parogeni" .Iar in prezent pare bine stabilit eli dubla legatura, ca ~1 conceptul de "deviere a comunicaril", introdus si dezvoltat de echipa Wynne, nu au rrimic specific $i nu consnruie factori predictivi ~i diagnosrici suficienti In marerie de schizofrenie.

Antipsihiatrie p politica, A cxisrat in aceasra miscare engleza un fel de angajament eroic de a se situa in paradoxul unci opozhu fa~a de 0 societare alienanta, cu roate normele ~i ortodoxia pc care ea Ic cere, opozitie asociata unei identitican cu bolnavul mintal, care finalmente ar fi personejul sanatos in fata numitei sccietari bolnave. Dar.Ia urma urmei.cste mai user sa pa.rticipi la revolta aceluia decat la reforma acesteia.

A critica in mod exagerer psihiatria traditional! inseamna, t-ard indoiala, a risea sa nih sa pui in cauzii ~i sa analizczi propria-~i agresivitate. Orientand~o pe aceasta in acelasi sens cu aceea a bolnavului, inseamnA a ~uprima problema propriei angoa._~ in fata aceleia a holnavului. Te siruezi. "Ia un loe cu bolnavii", contra instituliei. administra!iei. societalii. Dar prin aceasta nu ai suprimat problema nebuniei. Pur ~i simplu p-ai cumpmat ieftin 0 con~tiinlli. buna. Or,

61

ANTIPSlHtATRIE

se stie d. aceasta constiinta buna I1U este rumic altceva decst un fa/,>;e self. sediu prin excelenta al celei mal profunde necunoasteri de sine. Este asttel tntretinuta necunoasterea motivatiilor psihiatrului in rnarerie. a culpabilitatii sale de a ramane de .partea buna'' ~i de a se retrage ell abilitarc dintr-o afacere delicata, chiar "din egresivitatea sa inconstienta pe care se pune problema sa 0 anulezi, idcntificgndu-re ell agresatul (ecolo unde poate ca psihiatrul traditionalist s-ar ideuufica ell agresorul), in oricc caz al bolnavului sau ill orice relane de putere. aici ncganvata de angajamentul antipsihiatnc'' (J. L. Faure ~i

E. Orugues).

Exista, de rapt. In oriee institutic rcrapeurica;o relarie de putere din ce III ce mai greu de precizat, om care in nici un caz nu poate f escamotata. far aceasta tnseamna a porni de lu filosofia lui Sartre, pc care Laing ~i Cooper s-au siradliit sA 0 analizeze din puuct de vcdcre politic. Ei runoxc la pertecrie opera lui Sartre, mull mai bine dedit rnajoritatea psihiutrilor francezi. De

~:'~~n~:7 V~~;:~l~~~:;ll ~~:~~;:~:l ~1;;~~~~:Ic~

lui Ssrtre. pentru care filosoful a scns un cuvant tnainre. Ei studiaza aici Criti411C dc la raison aietccticue. Qve,~cioll." de ,nethode si Seim Genet, cameaicn et milrtyr. Deja In 1960, in SuI divizac Laing t;inusc sa de· serie in termeni existenliali~li si rel<ltionali boala mentala ~i mai ales s~hizuircnia. Farli a neglija opera lui Freud, el duta sa demonstreze di societatea occidentala Ill) reprimll numai instinclele ~i ~xualitalca, l'i ~i toate fonnele de transcendenta. "Un om - scrle el - care prefera sA tie mort mai dcgraba dedil comunist este normal. Un om care decladl. sa ~i-a pieroul sufletul este nebun. Un om care spune cA oamenii sum mai)'ini poale fi considerat un mare om de

62

~liinta. Un om care spune ca el este 0 masina este «depersonelizat» in jargon psihiatric. Un om care proclama eli negrii sunr 0 rasa inferioara poare fi respectat de multi. Un om care prctinde di albeata sa este 0 forma de cancer risca sa fie intemat." Si Cooper, rnsturnand conceptul de sanatate menrala. abunda in aceeasi retorica: .Sanaratea rrentela, asu cum 0 concep eu , este posibilitarea pentru fiecare fiinta umaria de a se angaja nu numai pana in rniezul nebuniei. ci 5i in miczul oricarei revoluni, gasind pe aceasta cale 0 snluue pentru prezervarea Eului."

Ninuc de mirare , asadar, in faptul ca antipsihiatrii englezi se angejcaza asttel pe o cute autentic revolutionara. Iar documentcle acelui Congre s. ~ Oll the Diekxucs uf Libcralioll, [inut Ja Londra in 1967, sunt in accasta priviruf extrem de elocvente. S-au rcgasit aid, alatun de Laing ~i de Cooper, H. Marcuse ~i S. Carmichael. Scopul congrcsului era sa .xreeze a verirabila constiinta rcvolunonara, facand jonctiunea dintre ideologic i)'i actiune. de Ia indivizi la muse. fari1 a refuza violenta, dadl ea este necesara'' Sc pare lnsa ca aconJul in aceasta privima IlU a fost tntotdeanna complet, iar pcrspectivele lui Carmichael sunt net mai "angajate" decal acelea ale lui Cooper _ AntipsihialTii par sa practice Ull anarhism in dcfiniliv desrul de utopic. Este greu sit vezi un act de rezi,~tenIa Cll adevarat serios ~i periculos in fapllll, cum povi1l:uiau ei, de a sHi)ia in mod public cotidianul "putreu" cumparat de la chiu-\iClIl de ziare. lar mi.~carea antipsihiatrica engleza s-a cufundat in aceastA utopie.

Nu a fost 5i cazul ltaliei, unue aceea~i mi~<U"e a cOlldus la disparitia azilu1ui. fi.ind de altfel5i mai politizatli.

ANTIPSIHIATRIA ITALlANA.ln Italia, chiar daca lui F. Ba .. sagha nu-i prea placea sli fie numit antipsthiatru. miscarea a condus Ia 0 reforma radicalrc suprimarea vechii legi din 1904 care impunea internarea 'intr-un mod destul de similar cu legea franceza din 1838.

tn 1962 a lnceput. la Gorizia. transfermarea vechiului azil, sub impulsul medicului-director al acestuia. F. Basaglia. Acesta, care a lucrat tndeosebi cu E. Jones, la Londra. unde a inya!al cum functioneeza o comunitate terapcutica, a instituir bazele unei victi comunitare in stabilimcntul sau psihiatnc. Cu u cchipa in acelasi timp dinamidi ~i extrem de polirizata, el si-a dar seama ca lucrul accsta nu era de ajuns pentru schimberca azilului, constatand pcrsistenta efectelor iatrogcre ale acestuia asupra pacicntilor. A tras de aici concluzia d. internarea nu poatc decnt agrava boule mcntala. Trebuia, deci, su-i .elibereze pc bolnavi''. Acestia erau mai ales .xlezrnostcnitl", victime ale unci societati intolerante., care respingca once deviere. La urrna urrnci. .munca in comunitate" IlU este dedit un alibi pcntru tngrijirori. Azilul nu csrc lied! un instrument de rcspingere ~i de lncarcerare ~i trcbule distrus La uceasta concluzie ajunge Basaglia la srar~itul cartii sale Instituue ill Ilega,ie (1968). Ba~aglia refuza ded perfectionismul tehnic al comunita!ii lerapcutice, al muncii de sector ~i chiar diferitele abon..lfui ale psiho" terapiei illstitu~ionale. Pentru el ameliorarea tehnicilor psihiatrice nu fac dedit sit intiirzie momentul in care azilul trebuie sa liispara. Caei ,,~tiin\a este mereu in serviciul c1asei dominante", iar spitalul psihiatric nu este decat una dintre "inslirutiile violentei" prin care aceasta conduce ~i opriml muscle. Psihialrul italian, urmat de mi~area "Psych.iatrla r>emocratica",

ANTIPSIHIATRIE

fcndata de elevii sai, preccnizeaza 0 rastumare a tuturor institutiilor psihlatrice: "negarea (instinuiilor) ca singura modalitale acnralrnente viabilll in interiorul unui sistem politico-economic care absoarbe ill el Of ice noua afirmatie ~i 0 utilizeaza sprc a lie consolida". Aceasta rrnscare atat de .radicalizatn nu uvea sa fie urrneta tn Italia de toti profesiomstli psihiatnei. A fost. dimpotriva, intotdeauna reprezentata de 0 minoritate dintre ei, dar puremic politizata ~i foarte activa. In asa fel ind.t, in 1978,0 comisie parlamenrara, in care eruu reprczcntate toate partidele, a propus suprimarea legii din 1904 si 0 noualege care sti integreze psihiatria tntr-o reforma samtarri globeta care sl't dud la disparitia spitalului pvihiatric: Lcgca 180· Aceasta conduce tnsa Iu 0 anurnita medicalizare a psihiatrici , care IlU mai estc decal 0 specialitate medicala intre toate celelalre. Aceasta retntoarcere a nebuniei in cadrul strict al rnedicinei displace mulror rnilitanti ai .Psychiatria Dcmocratlca". ell toate acestca, Basagfia, care a obtinut satisfactic 1I data cu dispuritia acilurilor. nu ~-a opus. A tncepur atune! o dezbarere destul de furtunoasa tntre opozantii acestor refonne -5i partizanii acestora, in detrimental bolnaviler, care nu mai gasesc tntordeauea structura sanitara de care ar avea nevoie

ANTIPSIHIATRIA IN FRANTA. A cuIloscul un mare succes in rilnduri1e intelectualilor stilngi~ti in 1968, dar a avul pu~ne aplica~ii practice, majoritatea psihiatrilor francezi crez:1nd eli pot depl1,~i problematica antipsihiatrid printr-o politica sanitarl1 de sectorizare psihiatricl:"i ~i psiholerapie institutionalli.

S-au inaugurat totll~i, mai ales in psihiatria infanto-juvenili1, dl.teva I:enlre de primire 5i de Iibertate pentru t.1evianta de

63

ANIlPSIHIATFUE

diverse forme, ell 0 anurnita proportie de esecuri care ar putea fi un prilej pretios de reflectii teoretice $i eritice. Cnuca esentiala este poate aceea di aceste spetii s-au prezentat, in mod tacit, drept spatii de viata ideale. Cum esre irnposibil ca alci sa nu se dezvolte tensiuni ~i conflicte - ca in sanul oricarui grup Iipsit de mcdiere -, vedern reproducandu-se aceeasi situatie ca tntr-o familie. Conflictele $i tensiumle familialc sunt zdrobtte de idealizarea familiei, eel putin pennu copilul mie. eel care opun acesre sputii comunitare famlliei nu baga de seama ca 0 rcprcduc, asa tncat aceste comunitati se prezinta ell ideule ~i viseazs sA se instaureze pe vee; (0. Mannoni)

lntr-un .spatiu zis antipsihiatrie' (Scoala expenmenrala de la Bonneuil-sur-Mame), M. t-1annoni a d\utat sa ~ina seama de aceste dificultati. Putem spune ca ea s-a inspirer de la Kingsley Hall, dar ~i din critica facuta de reoria psihunalitica expcrientei britanice.

E~ a organizat la Paris, in zilele de 21 si 22 ocrornbrie 1967, lIll colocviu asupra psihozelor, Ia care, pentru prima data in Franta, au luat cuvantul Cooper ~i Laing, expunandu-si concepnile. eel dintai asupra rnetanoiei, celalalt asupra marilor principii ale unci antipsihiatrii "care renunta la mice scop de readeprare", vizand. dimpotriva, .eliberarea celui care ne cautli.·· (Entencc alienee,l1).

Dar entuziasmul nu a fest general, iar

H. Ey a adunat in jurul silu pc psihiatrii cei mai critici la adresa antipsihialriei. Medicui de la Bonneval crede de fapt di aceasla reprezinlli 0 "tendinta psihiatricida" deosebit de primejdioasli. pentru specialitatea sa 01ci, confundfu1d notiunea de maladie mentalli. si tulbur:irjle vie~ii de relatie, ea risd sli. ,,'se izbeasdi. de impo)j,ibilitatea de a defini ~i sesiza maladia mentalil", ajun-

64

gAnd sA 0 nege. Pentru Ey, asader, nu este yorba decat de 0 negare pur si simplu a psihiatriei , negare pe care, binetnteles, nu o poate admite.

interventia psihiatrica, dar uneori In sensul cronicizarii. Vedem lucrul acesta foarte bine in unele accese delirante care, tratate iJ 1 'occidentale, se transforma in schizofrenii. Si "daca psihiarrul nu este mocent?' (L. Israel). Aceasta este Inrrebarea pe care acesta din urrna. ea ~i antipsihiatrii, nu trcbuie sl1 inceteze de a si-c pune in exercitiul uiverselor modalitati ale practicii sale.

Bib!.: Cooper, D., Psychiatrie er alltipsychiatrie. &titiuns du Seuil, Paris, 19711; Dclacampagne.c., AntipsychiatIic, Grasset, Paris.1974~ Koupernfk, C. L 'entipeyctnettic, sens ou lIoll-sens,Grdsset, Paris, 1~74

CE RAMANE, DUPA DouAzECI DE ANJ, DIN ANTlPSIfflA TRIE? Inca rnainte de moartea lui Basaglia (1980) !;'i a lui Cooper (1986), miscarea lor deja parea uitata. Farli. tndoiala, ramsne "in inconstientul colectiv. ~i mai ales in acela al tinerilor schizofrcnici", till "ecou al marilor optiuni ale antipsihiatriei. Ramane din aceasta aventura generoasa lin fel de noslalgie generoasa a unui lac de primire a nebuniei , antiteza a lugubrei servituti a neurolcpticelor.." (e. Koupernik). Critica radtcala a instirutici spitalicesti psihiatrice clasice a jucat de asemenea un £01 neneglijabil in refonnele tntreprinsc ~i in miscarea. care continua, a "disparitiei azilului''. Gil despre Laing, care avca \a moera in 1989. ~i Esterson. datonta studiilor lor asupru familiilor de schizofrenici, ei apar in prezcnt. impreunh cu cercetatorii din scoala de la Palo Alto, drepr pionierii terapiilor familiale Antipsihiatria ne-u pus mai ales .. in garda in mod salutar contra unei anumite rcificari a psihiatriei", reprezenteta in special prin utilizarea unui "DSM-IIl revizuit", ell .xaracterul sju prettns areoreric'' ~i "prin ambitia de asepsie a comportamentalistilor", care. la urma urmei, nu vizeaza decat sa stearga cu guma un simptorn, recuzund astfel ,,0 conceptie holistica despre om ~i nebunia sa" (C. Koupemik). ~i cine ne va convinge ca ceea ce inielegem de obieei prin psihoz~ cronica nu este uneori 0 simpl~ complicat.ie a unei stan psiholice acute, a unui moment fecund in care ar fi trebuit sl-i permitem persoanei sli. acceada la statutlll de subiect, respectandu-i traiectul metanoic? Cad evolutia bolii rnentale rJepinde tara i'ndoiai! de

ANTIPSIHOTIC (eng!. entipsycnouc) Se spune despre orice medicament care arc un efect in tratarea psihozclor.

Antipsihoticelc cuprind esenpalmentc neurolepticclc. antldepresorii ~i tranchilizantcle majore care intra in aceasta definitie . Dar uzajul rezerva torusi terrnenul pentru medicamentele utile in schizofreruc (H. Loo) > NEUAOlEPTIC~ SCHIZOFRENIE

ANXIETATE (engl. !lllxiety). GENER. I) Stare emotionala de tensiune nervoasa, de Irlca, puternica, slab diferentiatA sl adesea cronies. GEI"ER. 2) Predlspozltle a unci persoane pentru start anxioase.

STARE EMOTIONALI\_. Difcrenta dintre frica si anxietate esre 0 chestiune de grad ~i mai ales de cognitie. Numim de preferinta {ricil 0 stare al carer obiect cstc hll1e cunoscut de subiect, adicu 0 stare care are un conti nut emotional ~i reprezentaliv al obiectului siiu.

In loe de a vorbi despre obiect, conceptiile behavioriste vorbesc despre dec1;m{i<Jtorol sau desprc ... timulul fricii.

Putem de asemenea vorbi de imenpe. in sensul fenomenologic al termenului, ceea

ANXlETATE

ce eorespunde in limbaj complemenrului de nume al cuvantului {ricA sau cornplementului direct al verbului ese terne (de): "lui ii esre tearna de X" sau "M! Ierne de X" (de exemplu: "lui ii este frica de ciiine"~; sau "ii este teama el'll p' sau .. se terne d'i p , dad este yorba de un eveniment dcscns printr-o propozitie mai degraba decnt de un simplu obiect in sensul propriu al termenului (de ex:emplu "sc tcme ca dulaul sti nu-\ muste"}.

tn contrast cu aceste situatii, rczcrvam adesea cuvantul enxicuuc cazurilor in care obiectul este slab diferentiat din punct de vedere cognltiv. Dar ll putern de ascrrenea uplica fricilor intense sau acelora repetitive. cronice ~i, in defininv, patologice.

PREDISPOZITIE LA STARI ANXIOASE. Trebuie 5111. facem In mod cu totul riguros distinctie tntre ceea ce uncori numim .nnxletate-stare'' ~i .nnxietate-trssatura". Notiunea de stare ernotionala. a~a cum nc-o arata nurnele ei, corcspunde unei stnri nccatoare, care poate survcni la orice individ

Anxietarea-trasntura estc 0 caracterisnca individuaUi., aparent lnn;':lscut:1, care la rfindu-i se manifesta in doua feluri: predispozitia de a trai stan de frica in prezcnta stimulilor care, penuu alti indivizi, suru mai putin anxiogeni , chiar cu totul neanxiogeni (in uncle cazuri se pare ca abscnteaza orice stirnul sau obiect anxiogen); predispozilia de a dezvolta stari de teat~~ conditionata falii de stimult care in ei In!)l.~i nu su~l nemijlocit anxiogeni. Un nivel ridicat de anxietate-trasatura este considerat a avea un caraeter patologic.

PsIHIATR. Stare de nelini.tte to. care predominl peroeperea UDCi lituaCii care, dcfi

65

ANXIETAre

11111"""1-. .... ..-_ dezasreabiIl. ba chiar pericuk>aaIl.

Pentru P. Picher (1987). .jmxiererea (sau angoasa) este 0 stare ernotionala care consra pe plan fenomenologic din trei clemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, 0 etitudinc de asteptare in fata acestui pericol ~i un sentiment de dczorgunizurc lcgat lie consttinta unei neputinte totale in Iata acesrui pencol".

10 afara de aceasta asteptare nclinistita care anticipeaza posihilitatea survcnirii LLI10f evenirnentc nefericitc , anxictatea se puate tnsoti de tenslune musculara, de inhibine motorie si mal ales de manifcsrar! neurovegetative. Dintrc accstca, rele mai curente sunt: palpitatii san tahicanlie , in care pulsul ~i respiratia se accelereaza, ell toate c11 subiectnl se aOa ill fcpaos; scnzatii de vertij sau de lcsin: bufeuri de febra sal! de raceala sal! 0 transpiratic cxcesiva, acccsc de Tn5CuP. suu de paloare. 0 uscaciune a gU{ii; greturi: senzutie de bula de aer in giit sal! de jcna in golul stomacului: dieree sau 0 trebuinta frccvcma de a urine

NUIDcrousc recctii unxioase ocazionate de factori de stres (de cxcrnplu, prczenta unui pencol irnincnt ~i real, 0 situatie de cxarnen , un doliu sau boala unci rude apropiatc) sunr normale. Ele ar putea chiar sa aiba un rol protector. inhibflnd 0 actiunc intempestiva a subiectului. Ca si reacriile de frica. cle se risipe~c in mod previzibil de indata ce factonJl de sires sun pericolul perceput au disparut. Anxieratea, insa. este in genera] definita ca manifestandu-sc- fllra cauza valabila .,.i constituie un greu handicap di.ruia clinicienii eaula sa~i evalueze natura si intensitatea.

tn U/;xietarea patoJugicii, componcntele autonomc descrise mai sus apar e~acerbate (oii pot lua, de exemplu in anxielatea generalizat:1. un earacter mai durabil.

Anxietatea patologica are ~i eomponente comportamentale care inhiba actiunea subiectului sail il fac si1 evite numeroase situatii , precnm ~i componente cognitive care tl fac sa-~; subestimeze capacitatile reale. asa incat eceasta anxietate estc adesea in raport cu efecte depresive

Tulburarile anxioase raman in prim-pianul nevrozelor. a carer clasificare a fest inspinna de conceptele lui S. Freud. Cer cerarile biocbirnice. pe de 0 parte, demonstrand posibila utilizare a anxioliticelor si a betablocantelor 'in calmarea unxietatii. trararnentele cornportamentale. pe de alta parte, care rccurg Ia tehnici de relaxare . permit abordarea acestor tulburari lntr-o opticri mai biologica. Anxietatea este astfel supusa nu numai inftuentei unor factori cxtcriori , ci ~i aceleia a predispozitiilor intcrue , psihofiziologicc, care se rnanifesta cu mill rnulta san mai putina inrensitare, dupa subiecti.

Cu toutc acestea, pusa In evidenta in psihologic cu ajutorul a nurneroase chestionarc, anxictatea se prezmta ca 0 uasatura de pcrsonalirate care.ea insa$i,:c.e defineste prin mai multe componente. Unele dinrre accstc chcstionare permit sol se taca 0 distinctic. cat se ponte de utila in clinica, intre o anxietate care ar fi perrnanenta la acelasi subiect si (I anxietete a carei intenvitatc ar varia cu starca ~ubiectului in timpul reac~iilor sule emotionale.

anxietatii ITAiIC acrualmente de catre un individ ("anxietate-stare").

Cercerarile diferentiale privlnd anxietatea s-au inspirat, in diversitatea lor, din diversitatea teoriilor generale ale anxietatii. Cu toate ca evaluarea anxietatii ar putea utiliza masuran fiziologice, de observari ale comportamentului lntr-o situarie determinata sau de teste de personalitate (ca testul Rorschach), eel mai adesea ... nnt folosite chestionarc specificc. J,A, Taylor a propus 0 seers de snxieuue msnitests (eng!. Manifest Anxiety Scale sau M.A.S,), alcatuira din itemuri tmprumutate de la Minnesota Multiphasic Personality Inventory (-> CHESTIONAR DE ANXIETATE). Subiectul sc dcscrie in ceea ce pnveste sentimentele de insecuritate. lipsa de 'incredere sau in ceca ce privcstc anumite simptome fiziologice. Cercetanle realizate cu ajutorul accstui instrument pot conduce Ia a considcra diferentele individuale de anxietate ca explicabile printr-o tcndinta dobanditn. In aceeasi oriemare, all fest propuse chcstionarc de anxictarc pentru situatii specifice, examinarea ell ajutorul testelor, luarea in considerare a cituatiilor sociale. a situatiilor scolare etc. R.B. Cattell a pus [a punct un chcstionur de anxierare cu 40 de iternuri, care are ca rezultat 0 nota general a de anxictatc si doua note privind anxieratea manifesta si, respectiv, anxietatea voaLlla. Studierea acestui chestionar a utitizat analiza faetoriaH'i ~i conduce la considerarea anxieta!ii ca llil factor de ordinul al Joilea, la care contribuie cinci factori primari de personalitate, a dimr importanta relativa poute varia de la un indiviJ la altul: structuri caracteriale socialmente aprobate. dahiciunea Eului, '\Cntiment de insecuritate socialli. presiunea Supraeuiui, forte impulsionale ale Sinelui. H. J. Eysenck

DlI';ER. Diferentele individuale intr-o dispozitic. pcrsonala relativ genemll1lcare tindc sa ~ manifesle iru.1iferent de situa\ie) ..,.i relaliy stab.iHi de a Irai anxicClllea au facut obiectul a nurneroase cercetan. priJcjuind COllstmirea mai multor in~trumente.

Evaluarea aeeslei Jispozi!ii ("anxietateITasaturl1") trebuie deosebitli de evaluarea

considera dl. factorul de anxietate se reduce la 0 combinare a celor doi fuctori fundamental! prin care descrie el personalirarea: nevrozismul si introversilinea. Pentru I.A. Gray anxietatea constitute ea insa~i unul dintre factorii fundamental! ai personalitatii (celalalt fiind impulsivitareaj.chiar dad ea se poere descrie prinrr-o asemenea combinare. -+ ANGOASA; CHESTIONAR DE ANXIETATE: STRES.

Bibl.; Eysenck. H.J., A Model tor Personetity Springer Verlag, Rerlin, 19H1~ Pichut, Po. L ',lIlxibe. Masson, Paris. 19R7: Sclye. H_. The Stress otLitc. McGraw-IIill. New'r'ork , 1')70; Spielberg~r. CD.. Em()tioll~, their Parameter.; allti Meamremellt, Raven Press, New York, 197;

ANXIOLITIC (engl. unxiotytic). I\ledicament al anxletatll.

Anxietatea cstc un sindrom regasit in diferite patologii ~i sensibil la numerosi compusi. tn practica, sc dovedcste dificil de separat anxioliza de calmare sau reductia de activiratca anumitor functii fiziologice, trure care vigiliratea. Majoritarca anxioliricclor upartin tic vasta curegorie a psiholepticelor sau sedauvelor (1. Delay .~i P. Dcniker, 1957). Le situam In subgrupa trancbilizantelor rninorc xi a sedative lor clasice.

Tranchilizantele se dcfincsc in comparatio cu alti compusi din familia psihclepticelor: pe plan furrnacologic nu sunt nid hipnotice, nici neuroleptice, nici rcglalori de dispozitie.

Din punet de vedere istorie, descoperirea substantelor neuroleptice dotate cu proprieti1~i sedative fl'ira efect hipnotic predominant. ca c1orpromazina (1952), a fondar elasa tranchiliz'mtelor. Acestea din urma pot avea efecte antipsihotice sau neuroJeptice. Anglo-saxonii Ie numesc rraJ)chi/izante majore (eng!. major tram-/ui/ljzers) sau antipsihorice, pe cfind francezii

prefera tennenul ,.neuroleptice". Pe de alta parte, exista tranchilizante minore (eng!. minor trdl1Chillizers), care au un efect simptomatic, fliri!! a modiflca profund cursu! maladiei si fliro s!!. induca efecte secundare neurologice de tip extrapirarnidal. COl tranchilizantele majore. De altfel, ele corespund unui ansamblu mult rnai elerogen pe plan farmacologic. Aiei vom analiza tranchllizantele in sens de tranchilizantc minore.

CLASIFICAREA TRANCHILlZAN~

TELOR

DrriVll(i aihipooticc1or. Acesri corupnsi , tnruditi cu rnetilpentinolcarbamatul, au un efect sedetiv. Ei alrereaza vigilitatea si nu sunt Hpsiti de actiune hipnotica.

TrancbiliDnlc cu cfc:cte neurovegetative pmdominantc. Aceasta clash regrupeaza antagonistii sistemelor simpatic si parasimpatico Astfel, hidergina, substanta antiadrcnergica constiruita din acaloizi ai comului-de-secara, este indiceta in uncle tulburari anxioase cu expresie neurovegetetiva. Medicamente traditionale (beladona, atropinice , derivati ai ergotarninei) <HI acelasi lip de acriune.

Antihistaminicc. Elc cuprind: I) dcrivatii de benzhidrol; acesti derivati, mai degraba stimulcnti, regrupcaza substante variate ca azaciclonolul, captodiamina ~i hidroxizina (sedativa); 2) Ienotiazincle: accusta grupa cuprinde substante de large utilizare ca prometazina, precursor al c1orprornazinei, ~i alirncmazina, tot mal mult cunoscura pentru proprieratile sale hipnouce.

TranchilizaDte IJlkxe1u.aatc. Aceasta categorie regrupeaza substan~le eel mai larg ut:llizate ~i cele mai originale, in special benwdiazepinele.

68

Benzodiezcpinete. Prcprietatile miorelaxante caracteristice grupei se explica prin legatura initiala cu curarizantele (blocann ai transmisiei neuromusculare utilizati in anestezie), ca rnefenezina. care fac d~vada unui efect central. In afara efecrelor lor la animal, ecesre rranchilizamc au particularitatea de a inhiba reflcxele polisinaptice (care implica nu nurnai maduva spinarii, ci ~i ccntrii supramedulari}. Ele au inconvenienrul de a determina a dependenta care sc exprima prin rcactii de sevraj in cazul tn care tratamentul este tntrerupt in mod brutal, dupa a utiltzare prelungita.

Meprob:lmatul. Este utilizat mal ales in tratamentul scvrajelcr alcoolice.

Cioraiezcpoxine. A fost eel dint:'ii tranchilizant (1959) din lunge sene a benzodiazcpinclor. Teare benzodiazepinele poseda, In grade diferitc, proprietati anxiolitice, sedative <~i hipnonce. miorclaxanrc ,~i antlconvulsivante. lntcrvalul de limp necesar spre a obtinc punctul culminant plasmatic .~i lnjumatatirea de eliminate sunt parametrii Iarmacocinetici care il ghideaza pe medicul care face prescriptia.

OpiprumuluJ. Face tranzitia la antidepresorii diazepinici.

Compup de tranzipc. Accste substante sc situeaza Intre antidepresort ~i neuroleptice. lntr-adevar, uncle tranchilizante poseda proprietati entldeprcsivc, insuficienre totusi penrru a Ie clasiflca UrA rezerve in randul antidepresorilor: este cazul dihenzepinei, al doxepinei ~i al benzoctaminei.

S-au putut cle s iflca ln eceasta categorie ~i neurolepticele: unele tioxantene care detennin1i 0 catalepsie la animal. ca toate neurolepticele. Jar care indue putine efecte extrapiramiJale la om.

in afara acestor difcrite tranchilizente. 0 serie de substante care apartin diverselor clese terapeutice poseda proprietati anxionuce. unecri in functie de dozele utlhzate: este cazul unor neuroleptice in doza slaba ~i al unor antidepresori cu efecte laterale anxiolitice. Vom cita ~i beteblocantele, deosebit de eficace asupra semnelor fiziologice ale anxietatii (tahicardie, tremuratura}. Aceste efecte clinice nu apar tntotdeauna in modelele animale de enxietate, construite esentialmente pomind de la propnetati ale benzodiazepinelor.

INDICATII ALE TRANCHILlZAN~

TELOR

Anxietate 'Ii nevrom anxioasi, Trunchilizantele sunt utilizate in primul rand pentru a reduce anxietatca. Se tinde azi, pe urmcle scolil emericane a DSM-IIl, sa sc distinga mai multe tipun de anxierate Anxietatea gcneraflzeta nu este structurata in fubii seu in tulbur.1ri obscsional-compulsive. Ea nu evolueaza sub forma unei succesiuni de accese tic panica. Se caracterizcaza printr-o tensiune motorie. printr-o hiperactlvitare a sistemului nerves autonom, 0 asteptarc unxioasa ~i 0 hipervigilitate care evolueaza in mod durabil. Toralitatea lranehilizantelor .5i in special benzodiazepinele clasice se arata eficace in acest tip de anxietate

Dimpotriva, tulburarile panice constau din veritabilc .atecuri" de anxietatc acuta, de durata limitata, care nu sunt deer reactii la stimulii temuti de pacient. Benzodiazepinele clasice sunt putin eficaee in aceste manife.~IAri. care sunz sensibile Ia un campus din noua class a triazolobenzodiazepinelor: alprazolamul. Dar aceste tulbUrllri panice raspund ~i la agenti antidepresori. considerali nonsedativi: IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) ~i tri-

ciclicele (imipramine), ceca ee pune din nou sub semnul tntrebarii" conceptia traditionala despre anxiolitice. Farmacologia si-a adus contributia la punerea in lumina a eterogenitatii coneeptului de anxietate.

A1~ indicaIii poihiatrice ale ttandliIiZ8IJtelCX'. Ne referim la accesele confuzconirice ale alcoolicilor in faza sevrajului (delirium tremens); nevrozele structurate (fobice, hipocondriace ... ); insomnic, spaime nocturne, instabilitate motorie, tulburari de comportement la copil; psihoze. in asociatie ~i cu alte tratamentc.chimice sau nu.

Jndica1ii IlOIlpIihiattic. Tranchilizantele wnt utilizate de numercase speciaitzan medicale: in premedicatte tnainte de 0 ancstezie, in cardiologic, efccriuni psibosomatice etc. Ca ~i In pstbiatne, tranehilizantete IlU exercita dedit 0 actiunc simptomatica si, spre deosebire de alte psthotrope, ca neurolepticele ~i antidepresorii, nu trebuie sa constitute tratamcntul de fond al afectiunii

PRECAUTII. Fill'l1 a enumera toate contraindicatiile tranchilizantelor. ansamblu de medicamcntc etcrogcne din punct de vedere farmacologic, este posibil sa rclcvarn cateva punete comune.

Riscul major a] folosirii tranchilizantelor in scop enxiolitic. considerate uneori ca medicamente de contort, "aspirinii psihologica" de care se abuzeaza, esre reprezcruat lie dczvoltarea unei dependente psihologicc si fiziologice responsabile tie reactii de sevraj la oprirea tratarnentului

Tranchilizantele determina 0 scadere a vigilita~ij care poare jena activi[<)~ile psfhomotorii complexe ~i periculoa ... e, cum este conducerea automobilului, ScarJerea vigilitatii este potenlata de aleool ~i este mai frecvenm la subiectul in varstt'l. Tranchilizantele sunt in general contraindicate

611

ANXIOI.ITIC

in cezuri de miesrenie si in primele luni de graviditate.

Descoperirea de molecule noi , care derermina un raspuns terapeutic mai bun, dar care ccnstituie si instrumente farmacologice originale. reprezinta una din mlzele cercetarii privind anxicratea. Benzodiazepinele, anxioliticele de departe cele mai urilizare, au suscitat nurneroase ipotezc asupra mecanisrnclor biologice ale anxteta!ii. Cu toate acestea, pe planul terapeutic, Ii s-a reprosar efectul sedetiv du disociar de actiunea enxiolinca, efectul disrnnezic, posibila dezvoltare a unci tolerante ~i a unci stan de depcndenta care poate antrena un sindrom de sevraj. Noii compusi, care se fixeaza sau nu pe receprcni gubabcnzodiazcpinici. nu ar avca aceste inccnvenicntc.

RECEPTORU CENTRAL! AI BENZODIAZEPINELOR. Inceprtnd din \977, doua laboraroare concurenlc (Squires ~i Braestrup, Mohler ~i Okada) coostata di. diazcparnul tritiat sc fixeaza pe sinmle de legatura care predomina in cortexul frontal. Utilizarea de antagonisti ai acesror recepIon tenzodiazepinici a aratat eli acuunea benzodiazepinelor trece printr-o subclasa de receptori ai acidului gamaaminobutiric, principal neurotransmitsror inhibitor al sistemului nerves central: complexul gaba Ai benzodiezepinic. Benzodiazepinele, legfmdu-se ell 0 suhunitate a acestui complex, sporirn1 capacitatea GABA de a activa fluxul de ioni dor spre interiorul neuronului, Jiminueazli a'itfel excitahilital:ea neuronaJa.. Alli compu~i sedativi (barbiturice, etanol) sporesc de asemenea aces! flux. Dimpotrivit. substan(:ele zise "agoniste inverse", cum sunt unele betacarboline. contreaza acest efect aI GABA ~i sum anxiogene la om, ca in modelele animale. Aceste meca-

70

nisme biochimicc care survin in zorele cerebrale ale vietii errotionale. cum esre sislemul limbic. ar f declansete de semnale interne ~i externe, responsabile de anxietatea endogena si, respectiv .exogena. Afinitatea pentru receptorul gaba Azbenzodiazepinic, activitatea intrinseca ~i parumctrii farmacocinetici (cum este lnjumatatirea de eliminare) vanazn dupa tipul de anxiolitic. Potrivit accstui mOOeI, a benzodiazepina eu lnalta afinitate pentru receptorul gebu A/benzodiezepinic, eu activitate intrinxec ridicata ';ii cu lnjurnatatire scurta este responsabil dc fenomenele de scvraj mal intense. Modifidri structurale ale receptorului tnsusi. devenind in mod progresiv mal scnsibilla agonisri! inversi, ar putea duce la dezvoftarea toleramci.

til administrarea cronica, totu:;>i,lcgarea in vivo a bcnzodiazcpinelor radiomarcate diminueaza. evocdnd 0 «esensibilizare a receptcrilor: 0 modificare cantjtativa (seaderea nurnarului de vituri) ~i nu ralitativf ar ~ta la originea tolerantei.

Receptorul gaba Azbenzodiazepinic a fost izolat in 1987, iar gcnele codante au fost donate. permitand analiza la ni .... e] molecular a sintezci si a metabolisrnului acesmi receptor. Ca 5i' pentru uopamina .... i serotomna. punerca la punct a tehnicilot de imagerie ccrebrala prin utilizarea camerci de pozitroni (PbT.~can), asociata eu studiul debitelor sanguine cerehrale regionale sub benzodiazepine, va detennina 0 mai buna "in~elegere a fenomenului loleran\ci) des.igur, care se crede azi d eMe strID1s legC!1 tie aparitiC! dependcnlei.

Se ~tie, de altfel, c5 exista mai multe tipuri de receptori de benzodiazepine: omega J ~i omega 2, care corespund receptori lor cemrali, ~i omega 3, care desemneaza un receptor gasit la periferie. Imidazopiridinele. eompu~i care posedi\

proprietati anxiolitice ~i hipnotice. sunt, de exemplu, liganti selectivi ai omega I.

La fel dupa cum receptorh opiacei au condus ulterior la identificarea de opiacee endogene, receprorii de benzcdiazepine pot. oare . sa indice exrstenra unor liganti endogcni care intervin in anxietate? Nurnerosi compos! au fest evocati pentru acest roJ de anxiolitic natural. ca N-desrnetil-diazepamul, identiticct cu ajutorul unor anticorpi monoc\onali antihenzodiazcpinici. Accasta substanta a fost chiar gib;ita ill creierele conservate ale cnor subiccti decedati , Inainte de descoperirea bcnzodiazepinclor. ceea cc pare sa elimine ipoteza unui artefact. Cu toatc accstea, mclecutele simihbenzodiazepine ar putea provcni de la bactcrii saprofite sau din annmite alimcnte Invcrs. substantc ca tribulina (Sandler si colah., (984) sau OBI (Diazepam Binding; Inhibitor), izolal in creierul uman (Guidotti 5i coleb., 19R3), sunt antagonisti ai benzodiazepinelor. S-a ararat. de exemplu. di procentuj de DBI Ilncrneaza la jucatoru parcloglci tn Iunctic de castiguri ::;i pierderi

Accste cercetan pun problema frontierelor dintre definitiilc farmacologicc ale anxietatil, stresului 5i depresiei ~i manifestarile lor: astfel. unele echipe all ararat ca derivatii de betacarboline. antagonisti ai benzodiazepinclor, pot si1 induca sUiri de disper.are lnviItatiI (eng] Teamed helple.~.mes.'i), caracteristice in situatii de "depresie" la animal.

NOlLE ANXIOLITICE, ROLUL SEROTONINEI. In anxietate inlervin ~i alii ncuromediatori ded_( GABA. Sistemul noradrenergic (NA), larg distribuit in organism. exercit1'l Ull control asupra unor comportamente ca vigilitatea ~i adaptarea la stre.~. Stimularea locus coeruJem la mai-

mupi induce fenomene anxioase, la fel ca 5i snmularea sistemului NA la am. Cu toere acestea. distrugerea chirurgicala sau farmacologica a sistemului NA nu pare sll. aiba efect anxiolitic in testele animale de conflict, spre deosebire de benzodiazepine.

in anxietare apare insli din cc in ce mai important mai ales rolul sistemului serotoninergic (5HT). 0 hiperaclivitate a 5HT insotcstc unele tipuri de anxietare. S-au descris rnai rnulte tipuri de rcccprori seratcninergici implicati in enxietate. Agonisn partial! ai sirurilor receptoare 5HT IA (buspirona. gepirona, isepironaj dirninueaza flucmatia seroroninei. Sc sne , pe de alta parte, ca leztunile sisternului 5HT fee ca buspirona s:1-,~i piarda proprietatile anxiolitice in testele de conflict. In sf3r~it, c1inica a confirmat proprietatile anxioliticc ale ligantilor 5HT lAo

Receptorii 5HT 2 sunr actualmentc eel mai binc caractcrizati, auronomia celorlalte siruri receptoare nefiind suficient stabilita. dupa pi1rerea unor autori , Un antagonist 5HT2, ritanserina , si-a dovedit efi.cacitat('.a anxiolitica in studii asupra anirnalelor si in cluuca. Etectul anxiolitic la om ar f calitativ diferit de acela al benzodiazepinelor, ceea ce cvoca exisrcnta unor mecanisme onginele.frecand probabil printr-o modificare a ciclului sornnului. Agonlstii 5HT IB ,~i anragonistii 5HT 3 ar poseda .5i ei proprietati anxiolitice.

Modelele animale au fast pan:! in preTent construlte pornindll-~ ,k: 1a proprietati ale benzodiazepinelor. a5a cum tricidicele au fixat moJelelc de preJictivitate ale unlli efect antidepresor. Se risdi astfel sa se respingll. molecule eficace, dar prea diferite de compu~ii cunoscu\i. Daca trebuie sa. se reeurga la noi modele animale ale anxietll.tii, trebuie de asemenea si\ se tinA ~eama de remanierea actuaJ.1 a eonceptului de

71

N'AffrfWlENr TERAPEUTIC

anxietate. DSM-III R sublirueza autonornia rulburarilor panice, in mod paradoxal sensibile la antidepreson stimutenti. a priori anxiogeni. Noile anxiolitice. in special antagonistii 5HT2, ar putea in anii ce vin sj ne oblige sa punem sub semnul tntreMrii conceptiile clasice despre anxietate.

EFECTE COGNITIVE ALE ANXIOLITICELOR. Dintre efectclc indezirabilc <lie anxioliticclor traditionalc. tutburarite cognitive sunt in general infraclinice, Jar pot f obscrvatc la doze terapcutice . Pentru a le aprccia, S-3 recurs la studierea la om a situauilor din viata curcnta, cum ar fi conducerea autornobilului. Se poare. de ascmcnea, studia efectul anxioliticclor usupra rezultarelor la Critical Flicker Fusion Test (CFF), care exprirnf nivelul global de vigilitate ~i de reactivitate scnzoriomotorie. Subiecrul trcbuie s11 determine. tntr-o situatie de test standardizatn, prugul de frecvcrua la care puncte luminoasc care clipesc cu \ 0 frecvcnta vuri abila sunt perceputc ca clipind (frecvcnta joasa) sau fiind fixe (Irccvcnra ridicata). Ben7.0- diazcpinele, de cxemplu , fac sa coboare pragul Critical Ricker Fusion.

INDUqlE EXPERlMENT ALA A Ur;OR i\CCESE DE PANICA. Acceselc de pallid (po:wic attacks/' pot fi provocate priu diverse metode expenmentale. Pacicruii care sufera de accese de panica nu fae in general crizc in situatie de hrpervenrilatie cu alcaloza respiratorie, contrar opiniei curente. Inhalarea de aer care contine CO2, in schirnb , induce accese de panica, la fel ca si perfuziile de lactat de sodiu. Lactatul de sodiu ramane flira efecr la subiectul sanatos. Compuijoii eficaci in tratamentul aceeselor de panicil s-au dovedit de asemenea eficaci in ace! model

7l!

experimental propus de numeroase echipe de cercetaiori nord-americani. La Montreal, J. Bradwe]n a provocar accese de panlca injectand unor voluntari colecistochinina. Subiectii au accepter in general sa fie filmati .51 s-au ararat cooperanti tntr-o cercctare consecrate unei patologii relativ trecvente (0,4% din populatie, Weissman. 1978) si deosebit de invalidante.

BiN.: Britton, K.T., "The Neurobiology of Anxiety", in Psychi<!rry. R. Michels et alii {ejs.], Lippincott, Philadelphia, 19i11!; Gardner, C.R., Porenti<!l Use of Dmg~ Mouul<!ting 5HT Activity in the Treatment of An.tiely, Gen. Pharmac , \0,347-356

de tnvataminte in ceea ce priveste tunctionarea grupului.

APARARE (engl. defence). Act prin care un subiect confruntat cu 0 reprezentare insuportabUa 0 refujeaza, din ceuza ca n llpsesc mijloacele de a 0 lega, prfntr-un traveliu al gandirii, de eelelalte idei.

S. Freud a degajat mecanisme de apsrare tipice penrru flecare afcctiunc psihogena: conversiunea somerica ill rstene: izolarea. anularea retroactive. formatiunile reactionale in cazul nevrozei-ohscsionale: transpozitia afectului in cazul Iobici: prciectia in cazul paranoiei. Refulerea are un statut special In opera lui Freud, oeoarece, pe de o parte, ea instituie inconstientul , iar, pe de alta parte, cstc mecanismul de aparare prin excelenta, potrivit caruia xe modeleaza celelalre. La uccstc destine impulsionale considerate defensive se adauga tntcarccrea contra propriei persoanc , ranversarea in contrariu ~i sublimarea. ln ansamblullor, mecanismele de aparare inrrh in joe spre a evita agrestunile interne ale irnpulsiilor sexuale a carer satisfaccre se dovedeste conflictuala pentru subiect 5i spre a neutralila angoasa care oeriva de aiei. Agentul acestcr opcratii defensive cste Eul.

APARTAMENT TERAPEUTIC (engl. tnerepeuuc apartamcJlc). Mica .. unitate de ingrijire, in scop de retnsertle soclala, pusa la dtspozitia catorva paclenti pe durate de timp limitate sl nccesltand 0 pre'1,cn~ tmportanta, daca nu continua, a personalulul sanltar".

Decizia ministeriala dill 14 martie 19R6, .j cfcritoarc Ja echipemente I:'i servicii de lupta contra maladiilor mentale", precizeazh in felul aeesta definitia unui apartament terapeutic, care esre deci 0 .. strucrura inrermediara" pusa la dispozitia bolnavului mintal intre icsirea sa din spital 5i rcinsertia totala tn societare.

Esre 0 altemativala spitalizarca prelungita, Hicand in general parte dintr-un sector psihiatric ~i asigurand alat gazduirca cat ~i continuarea terapiei.

APRAGMATISM (engl. epregmetism), Incapacitate de origine pur pslhlca de a menune 0 activitate ~ un comportament bine adaptate la trebulntele ~i condhlile de vlata.

Aceasta tulburare grava a activitetii voluntare conduce adesea un schizofrenic apragmatic la 0 dezinsertie sociala ~i profesionala progreslva care poate merge pfina la intemarea definitiv~ in mediul spitalicesc sau p§n~ la vagabondaj. Avem tn aeest caz de-a face cu 0 "abulie de exe-

APARTOGRAMA (fr. appartogramme). Plan de locuinta familiala, asa cum tl deseneaza un membru, bolnav sau nu, al familiei.

Atribuirea ~i utilizarea spafiului la nivel de teritoriu familial sunt intotd.eauna pline

cutie'' (P. Guiraud) provocata de tndoiala perpetua a obsesionalului incapabil de a alege tnrre doua tipuri de actiune, intre doua atitudini contradictorii. tmre doua obiecte diferite.

in arnbe!c cazuri este yorba de 0 tulburare gravf a conractului cu realitatea. asociata freevent ell senti mente de depersonalizare ~i stan de derealtzare. --+ DEREAL (A)

APRAXIE (eng!. apraxia). Tutburare a activitatii gestualc care apare la un subleet ale carui organe de execute sunt Jntacte (neexi s tend paratizic motorie sl nicl de coordonare) !iii care poseda deplina cunostfnta a actului de indeplinit (rara deficit intelectual).

Este deci 0 incapacitate de a executa acte voluntare adeptate, devenite mai mull sau mai pupn automate In urma executarii lor repetate. Darorira unor lexiuni cerebrale multiple, apraxia poate avea mai multe aspecte clinice.

Disnngern 0 forma melocinerica, 0 Jezorgunizarc a rniscarilor destul de Inrudita cu tulburarile motorii elementare. 0 forma dinamica , care se manifests prin perscveran si imposibilitatea de a-~i supune acriunea unui plan, 0 forma ideomotorie.Jn general bilaterala (apraxie ideomotorics, care se manifesta in gesruri larn utilizare de obiect (salurul militar , de exernplu). care interzice gesturile complexe ce necesita 0 tnlanmire armonioasa (pe cand gesrurile elementare raman posibile) si 0 forma constructiva (apraxia moton"e sau apraxia optic.!J Kleist), in care tulburarea se refera le realizarea de forme concretizate in spatiu (imposibilitatea de a desena 0 figura, un plan, de a reus! 0 marunta constructie).

Se descriu, de asemenea, 0 apraxic a imbrac8tului, in care sUnt alterate gesturile

73

APROSeXIE

ue tmbracare ~i dezbracare, ,5i 0 sprssie buco-linguo-teciels, care se refera la gesmalitatea orala si feciala. Dupa caz (natura leziunii cerebrale), apraxiile sunt uni- sau bilarerale

ln report ell alte domenii ale neuropsihologiei, dorneniul apraxiilor a cvoluat relativ putin in u1timii ani. luterpreterile actuale oscileaza tntre doua curente principale: unul care pune accenrui pe deficire ell privire la aspcctclc de reprezentare a gesturilor de tndeplinit (de exernplu. cunostinte referitoare la utilizarea obiecrelor ~i implicate in sarcinile noumotorii), si altul care pune eccentul pe tutburarile care intervin in controlul motor prcpriu-zis (planificarea ~i programarea actiunilor).

APROSEXIE (engl. aprosexi<l).lmposibiUtate de susunere a atentjcl, care survine De atunci cand vigilitalea sufera din cauza oboselll sau a unci afectlunl organice, fic in cazurile de confuzie mentala, starlle crepusculare ,:,i anumite faze procesuale ale unei psihoze, fie in lsterje, psihaslenie $i in cursul acceselor de anxictate paroxistice.

APSIHOGNOZIE (engl. apsychognosy). Stare psihopatologica lnstalata lent la unil pactentl care prezfnta forma clinica alcoolica, din cauza unei etilemii permancnte patologice care evolucaza de mai muhi enl.

Apsihognozia esre caracrcrizata. prin inconstienta starii morbide, printr-o ~adere a vigiiilapi, cu pienierca capaci!atii de a se vedea, de a se judeca, de a se aprecia in raport cu ceHalti ~i cu sine; prin absenta rolului de ghid jucat de instantele instinctivo-afective cele mai arhaice, de unue perturbi1ri caracteriale ~i relalionale; prin mentinerea aparentelor in rutina profesio-

74

nala cotidiana; in sfiir5it, prin posibila reversibilitate, chiar ~i dupa mai multi ani, dad are loc sevrajul.

Aceasta stare infractinica poate ramsne necunoscuta ani in sir sau poate face obiectul unei descoperiri tnramplaroare. de exemplu cu prilejul unui control inopinat pe stradn sau in urma unui accident de munca. Apsihognoziu sc sirueaza tntre starea de belie si anumitc cncefalopatii ireductibile.

- arierati profunzi. at drat' Q .1. ramane inferior punctajului 0,30; sunt .Jdiotii" descrisi de 1. Esquirol, care nu au niei limbe]. nici control sfincrerian suficient, nici autonomie psihomotorie; redusi Ia 0 via~ vegctativa, ei sunt total dependenti de mediu, iar uneori zac la pal;

- debilii profunzi, al carer Q.I. se situeaza rntre 0,30 si 0,50; sunt clasicii .Jmbecili' sau .crctini'v.carc nu dispun decal de un limbaj rudimentar si nu sunt dccst partial educabili;

-debilii rnijlocii, al caror Q.l. se situeaza Intre0,50 ~i (),70; suscepubili de 0 anumita autonomic si semieducabili, ei prezinta adesea rnari tulburari ale competentei sociale ~i 0 mare instabilitatc caracrcriala:

- debilii cducubili, al carer Q.l. se situeaza intre 0,75 ~i O,ES; ei sunt instnubili in cadrul unei socierati specializate ~i pot dobflndi 0 autonomic sociula (sunt capabifi sa Invetc o mescrie simpla ~i sa 0 cxercitc corect, dad exigentele mediului nu sunt prca ridicate}.

Se Intelege ca aceastn din urma categoric 3 prilejuit criticarea nottunii de arieratic , a caret lirnita superloarf pare legata mai ales de criterii sociale, 0 socierare cu norme scolare mai ridicatc riscsnd sa secrete mai multi "debili" decflt alta. Este cert calegea lui J. Ferry, care face scoala obligatorie pentru toti, a determinat aparitia unei populatii de ,,~colari inadaptati" care pana atunci se adapta foarte bine la un mediu profesional analfabet.

lata de ce 0 clasificare a arieratiilor mentale CD ajutorul coeficientului de inteligen~a este in acela~i timp arbitrara, inexacta ~i insuficienta. "Numai un studiu clinic atent, bazat pc largi referinte teoretice, paate, in fiecare caz in parte, sa defineasca joeul complex at condiPilor ~i factorilor in cauza" (R. Mists, R. Perron ~ R. Salbreux). Cauzele

ARIERAT PROFUND (fr. emcre pmfond). Subiect care prezlnta n deflcienta mentala severa. _,_ ARIERATIE MENTAlA:

DEFICIENr,.!i MENTAL..!i

ARIERATIE MENTALA (engl. mental retardation, tnckwerdness, mente! deficicncy). Carenta de fntellgenta congenitala sau dobandlta prccoce, care se caracterlzcaza prlntr-o functlonarc tntclectuala globata in mod semnlflcatlv inlertoara mediei generate a populatkt, asoclata cu detlciente ale conduitelor adaptative care determlna 0 lncompetcnta soclala seu incapacitate de a se adapta corect la exigentele rnediului,

Exista in eceasta definitie doua dimensiuni ale uricratici: aceca a tntarziem dezvoltarii intclect~ale ~i aceea a insuficientei comportamcntului adaptativ.

Prima corespunde clesificarii traditionale, care se tnterneiaza pe masurarea coeficientului de inteligenta (Q ,I. aI lui W. Stern), uatorita sdirii metrice a inteligentci creatl:'l in 1905 de A. Binet ~i T. Simon, perfeqionata de L. Terman in 1937 ~i modificata. in scarile utilil.ate in prezent, cum sunt aceea a lui Brunet-Uzine sau aceea alui Wechsler, adaptata. la copil (WISe). tn acest caz distingem:

ARIERATJE MENTAlJ.

sunt reaImente multiple. Unele sunt organice (enzimopatii eredirere, ca fenilceronuria detectata prin testullui Guthrie, encefalopatli endocrine, facornatoze, trisornia 21, embriofetopatii multiple ~i accidente perinarale); altele sunt mai ales psihogenetice, destul de apropiate in dezvoltarea lor de cvoIutiilc psihotice sau dizannonice ale copilsriei.

Cel mai adesea Factorii etiologici sum amestecap ,51 nu rareon esistam Ia "Jebilizarea sccundara'' de catre rnediu a anumiter dcficiente initial limitate. In prczcnt, o mai buna cunoastere generica ~i IlCUfObiologica pcrmitc s<1 fie mai binc tntelese unele forme organicc si, deci, prcvcnirea lor ~i tratarea mai eficienta. Teoria psihanalitica a putut, pe un a1t plan, sa dea 0 mui buna clarificare in ceea ce prlveste psihogeneza ~i sa oricnrczc astfel abordanle psihoterapcuticc si educative ale aricratie) in s[;lryit,o analiza critica a mediului fatuiIial ~i institutional in care traieste copiful anerat (M. Mannoni) a putut adesea cvita aceasta dcbitizarc sccundurn care sc dovedeste ncfusta pcntru viitorul SUII.

DIl-"ER. A. Binet a propus Intre 1905 ~i 1911 o metoda care permite stabilirea unui diagnostic .11 nivelului intelectual in termeni de vfrrsti'l mentala: flecare varstli rnentala este definita in principiu prin performanta medie a copiilor normali care au aceeasi v§.rsta cronotogica. Putern deci cvalua printr-un numhr de "ani" tntsrzierea prezentata de un copil urierat. Ulterior aceasra tntnrziere a fast exprimata in termeni de coeficient de inteligen~a (Q,l.), variabila mai intai definita de coeficienrul, ex primal in l:entime, at divizarii varstei mentalc prin vat-sta cronologid\, deci to mod constant egala cu 100, in principiu, la un subiect nonnal.

PenlTU a se descrie gradele de arieralie fost definite in mod conventional

75

categorii. Aceste conventii variaza de la 0 tarala alta ~i adesea de la un autor la altu!. Esre de subliniet ea. termenul .,arieratie", care se aplica in sens larg ruturor intarzierilor in dezvolrare. se poate substitui, Intr-un sens larg. aceluia de "debilitate", pcntru a desernna intarzierile cele mai importante. Terman. autorul unei scari a nivelului mental inspirata de aceea a lui Binet ~i care a fast larg utilizata, a propus ciasificarea urmatoarc, care csre un exemplu de termlnologic americana: dullness (Q.L tntre 80 ~i 9()); teeblemindtcssness (7()""80); moron (50--70); imbeciJe(20-50); idiot (sub 2U). Organizatia Mondiala a SllilMl"itii a recomandat in 1968 0 alta clasificare': arieralie u~m'f (52--67), moderat.,;1 (36-51), scvera (20-35), proflflldif (mai putin de 20). Aparitia unui alt mod de definire a Q.I., propus de D. Wechsler.uccentueaza aceasra confuzic. care ilustreaza din plin caracterul pur conventional al segrnentarilor srabilite pe 0 variabila. adaugand ni' ... elul intelecrual, care este de fapr continuu.

Bihl.: Mannoni, M., L'cntent arriere ct se mere, Editions du Seuil, Paris, 1464; Mises , R., L 'enfant d6Jideill mental. Approche dynarmquc, P.U.F., Paris, lY75; Mises , R., Perron, R .. Salbreux, R., "Arricratioll et dehiliu;; njentale", in Encyclopedic mCdico-chirurgicaJe, Psychiatric, 32270A,lO, 191m

ARITMOMANIE (engl. arithmomal1ia). Tendinta compulsiva de a numara obkctele, care apare eel mal adesea fntr-un context fobo-obsesional, ca un mijloc de )uptll contra anxietatii.

Subiectul nu se poate impiedica sa fadl mereu calcule, asupra a tot ceea ce it inconjoar~.

ARTTERAPIE (engl.m-therdpy).Orice intreprindere cu scop terapeutic care ulilizeaz& medbllia unei conduile, pre-

78

cum $1 obicctul sau, $1 se refera in mod explicit Ia categorii ale artei.

Artterapia este uneori consideratli ea 0 metoda terapeutica originala si suficieata prin ea i'mi~i pentru rezolvarea anurnitor dificultsti psihologice. Cel mai adesea este situata in cadrul metodelor de ajutor psihoterapeutice. in general ea priveste utilizerea in scopun terapeutice a tehnicilor din artele plastice: pictura, desen. modelaj, sculptura. dar tnglobeaza uncori terapiile rnuzicale, acelea care utilizeaza dansul, mimica sau teatrul.

Inspiratie ~tiinlificA in scopul explorarii validitatii terapeutice a tehnicilor care decurg de aid. Ele au redus utilizarea lor la rangul de terapie auxiliara. el carui seop din ce in ce mai explicit era plasarea pacientului in conditii exteme in care sli intervina arta, spre a-i detuma arentia de la preocuparile morbide ~i a-I Face sii exploreze alte campuri de perceptie si de ideatie.

in paralel, atentia clinicienilor s-a orientat asupra expresiei spontane a alieneri lor. Realizarile plastice ale acestora au fast integrate in descrierile simptomelor lor. S-a asistat, in acelasi timp, la 0 reinnoire a tentativelor psihopetologici de a anexa psihologia creatiei artistice.

Constatarea creatici spontane a bolnavilor ~i efectul cornportamental al acesteia a fest sursa unei prime organizan conceptuale, ca origine a terapiei ocupationale. Observatia este simpla: in mod cert, bolnavii 0 due rnai bine de tndata ce Ii se dl:l. o ocupatie. dar 0 due mai bine ~i in cazul in care sunt lasati sa. se ocupe de la sine de eeva care, torusi, este in stransa corelatie cu boala lor. ba rhiar ii dezvaluie noi aspeete. Pare deci logica tncurajarea acestui gen de activitati, ba chiar utilizarea lor ca moneda de schimb in tentativele de sociallzare. Se lrece in acest caz de Ia ideea de distractie la aceea de expresie. Expresia plastid din spontena devine autorizata. apoi favorizara, iar lucrarile sunt demmate de la functia lor initiala demonsrreriva catre domeniul'estetic, de care astfel se demonS[reaza cli alienatul nu este strltin.

tn mod paralel, psihanaliza se ocupa de diferitele modalitli,ti de expresie ale paci· entului ~i nu 1n mod exclusiv de manifestlirile sale verbale. Ea intervinc nu numai in ceea ce prive~te continutul manifestmlor artistice, ci ~i in ceca ce prive~te procesul creator ca atare. Era necesar ca

ISTORIC ~I SITU AREA PROBLEMEI. Conceptul de artterapie s-a nascut, in forma sa actuala, din observatia clinica, bazsndu-se pe constatarca cxpresiei sponrane a bolnavilor azilari, care evoca conduite lise .norrnalc", de cbicei considerate ca prezentand 0 viziune de ordin artistic.

Daca terapeuticile vechi ale bolilor rnentalc nu sc fereau ,~i1 includa utilizarea artci, era vorba de un recur .. "pasiv" la stimulari artistice, dcspre care se considera eli reintroduc in spiritul bolnavulut armenia care Ii hpsea, ba chiar ca ii ternpereaza pasiunile. Aceasta practica se prelungeste azi in' terapiile (mai ales muzicale) zise "receptive", in care subiectul este supus frecventarii unui produs artistic. tn opozitie ell terapiile "active" sau "creative", in care este invitat sa-l realizeze.

Excmplul "curei" rnelancoliei regelui Saul eu lira lui David pare in acest caz sa confinne prescripp.ile antice ~i sa serveasca in aceasta privintA de model. In secolul al XIX·lea, dezvoltarea clinicii p.sihiatrice :;;i avantul terapeuticilor au detenninat 0 mare relativizare a recursului la artA, fua ca totu~i aceasta sA fie cu adev1l.rat abandonatli. Au fost efectuate experiente de

ARTTEIW'IE

tnsusi conceptul de arta sA-,i depaseasca limitele traditionele si ca artistii sli-,i gaseasca 0 inrudire eu .,primitivii, copiii, nebunii ~i prizonierii pentru a se observa d1 ceea ce este 0 expresie spontana a bolnavilor putea fi tot atat de bine un fel al lor de a se ingriji, ba chiar de a se vindeca''. Devenea dar ca realizarile plastice Ie permiteau sa exprime ceea ce Ii preocupa, occlind limitele impuse rnamfestanlor lor verbale atflt de propria lor reticenta dt ~i de inefabilul experientei lor morbide.ln felul acesta, observatia clinics s-a prelungit tntr-un travaliu dinamic asupra dirnensiunilor gesruale ~i comunicative ale crcatiel ~i asupra rcacpllor bilateralc pe care ea Ie genereaza. S-a putut deci integra expresia spontana tntr-un joe relational tn care este suficienr ca celalalt sa se situeze pe pozitia terapeutului, marcera de 0 anumita dorintii de a se ingriji, pcntru ca .~a sc degaje de la sine nonunca de terupie ,

ARTTERAPIE, SmpURI ~I MIlLO ACE Artterapia presupune ca prima cxigenta tehnica realizarea sau aducerea In sedinta a unui obiect de natura urtistica elaborat, creat de pacient ~i "arlitat" terapeurului sau anirnatorului. Ea inregreaza deci un gest si un obiect concret, produs al acelui act care capat1l. sens atat prin el tnsusi cat ~i prin procesul care l-a generat. Modurile de a lua in considerare Iocul ~i polariratea gestului ~i obiectului sunt de aceea extraordinar de

variabile.

Statea actualA a artterapiei mascheaza diversi[atea originilor sale conceptuale ~i a apartenen~elor ideologice ~i profesionalc ale ce10r can:, 0 gereaza, in pofida referirii generale la creati"itatea lioom. Ar fi destul de greu sli se gaseasc1i 0 teorie general1l. a artterapiei, iar teoriile propuse se situeazii. cel mai adesea, tocmai pentru di. au in

T7

ARTTERAP1E

vedere 0 expresie nonverbela, fie in prelungirea teoriilor psihanallnce. fie in opozltic cu ecestea. care cap~t1\ valoare de garantie (lucrarile lui D.W. Winnicott sunt In eceasra privinta 0 refennta cvasiconstantaj. Paptul line ~i de diversitatea practicilor: daca ertterapia are repuratia de a privi mai ales referirea la artele plasrlce., muzica, dans, tearru, masca .~i marionetelc prilejuieso ~i ele meditatii care xe vor , toate, rnai mult sail mai putin specifice. Bxaminsndu-Ie. tnsa, nu putcm izola in artterapiile propuse ceva care sti aduca ell c ccnceptualizare discriminativa a prescriptiilor. De fupr accstca par sa reiasa mai dcgraba din tonalitattle emoticnale presupuse a fi favorizarc de curare sail cutare mijloc de expresic ~i nu de vrec referirc la

o clinica suu lu 0 psihopatologie.

Se dcgaja totusi unii poli de interes. iar artterapia poate fi invcstita Pc mai rnultc axe, nneori dcsml lie tndepnrtatc de ceca ce s-ar inte\eg.e in mod cla .. ic prin terapie Astfcl sc propune, in speranta unor beneficii, 0 activirare, 0 expresie diferita. 0 posibila mutatie. chiar 0 placere. Intelegnnuu-se ca, dad expresia nonverbala este II priori locul de punere III forma a deneconceputului. ba chtar a inefabilului, nu exista In moll ohligaloriu un dect terapcutic in sensul unci schimhari. De fapt, beneticiile scontate ale unei amerapii se situeal.a la diferitele niveluri ale unei evolutii care pomeste de la aetivitliti ocupationale ~i crgoterapeutiec. trece pri n contactul eu a malerie tloeiUi sau, dimpotriva., rezistenta in' mod semnific<lciv, prin invatarea de Ichnici susceptihile sa genereze 0 productie in aeel~i timp personala ~i admisibili1 pentru ceilalti, apamtA dintr-un veritabil dialog eu sine insll~i. sfa~ind in verbalizarea de impresii noL Expresia e~te in acesl eaz legat~ de un

78

continut a carui valoare cap~t~ un sens mai mult seu mal putin simbolic ~i care se rcveleeza in constientizarea de legi noi, neiesite din contexrul sociocultural sau din vechi ucenicii , ci din rezistentele proprii suportului utilizer. Punctul ultim este in acest caz punerea in forma a unui conti nut exprcslv. intr-un proiect de comunicare de sine, prin prisrna unui codaj care n implica pe celalalt. dar care nil decurge direct din autontatea proprte acehna.

Largirca posibilitarilor de expresie dincolo tie limbajul verbal nu poate cxclu. de 0 ultima tnroarcere la accsta. considerar In accst caz ca tclul final (le fill du fill) 'II oricarui proiect terapcutic autentic. in accastf privinta. artteropia se apropic de conceprul de iJIlalizlf fmllZiriollaUi elaborar de O. Anzieu.adica al unci practici recesurc ~i tranzitorii, destinata sa plaseze pacienrut intr-o situatie psihanaliuca, dar rcspcctand, ba chiar satisfacand trebumtele interne care tnca ti mai interzic accesul Ia cleo

La origine ~i paralcl ell geneza tnsasi a psihenalizei, expresia putea fi prczentata ca avand 0 functie cathartica, prin degajarea in act a unui preaplin emotional. Prezen. tificarea reulitaui inrcnoere. favonzata de expresia spontana, va deveni in mod seeundar scopul s:!u (erapcutic. Se impullc in acesl caz s.l'i consiliemm di expresia nu e~te o tractucere a acestei realitati interioare, 0 transmisie dirceta a: latentului in manifestul operei, ci 0 reprezentare a acestuia Amerapia ,!)oi propune in aees.t eaz sa punl"i. subiectul "in contact ell senzatii primitive, scurteireuitand mtiullca rationalizanra COIlsiderali1 a se pune in serviciul rczistentelar interne. Teoriile artterapiei se sprijinti, a.~adar, pc aeelea ale diverselor terapii eu mediere corporali1.

Dincolo de aceste finalit:a\i primaR:, expresia "pivot al eonceptului de arnerapie"

nu mai este totusi reperata ca un simplu fenomen de exteriorizare a lucrurilor ascunse. disimulare sau retinute, in mod volunrar sau nu. A expnma este ~i a arata, a arata cuiva, ceea ce introduce problema transferului ~i duce la diverse luari de poziue asupra conduitei obligaroni a terapeutului in functie de starea sa, de forrnatia ~i de tclurile sale. Aceste consideratii reprezmta retroactiv justificari cu privire Ia pertinenta cutarei sau cutarei formatii (artterapcutul trcbuie sau nu sl"i. tie un artistv}

Se cuvine notat ca recursul la idees de frurnos. introducerea in estetica, este in acest caz sistematic indepartata. beneficiul asteptat nu este realizarea unui obiect care sa placa. ci a unui obicct semnificant pentru subiecr in raport cu cI tnsusi 51 ell dinarnica sa interne. Accentul este astlel deplasat de la categoriile placerii la ace lea ale cunoasteru de sine, estenca fiind considcrara ca dczvcltandu-se In campul transferential ~i nemanifestsndu-se aid dccat la un stadiu prcliminar.

Cand artrerapia se apropie de psihoterapiile clastce, sc pune problema analizei ooiecrului creer. Tehniciie diverg Intre acelea care propun 0 analiza a continutului expresiei, acelea care nu au In vcdcre dedit o analiza a formei ~i aedell care se baze,ua pe asociapile verbale facilitate de ohiectul creal. Opera estc in aeest caz considerala proJus, uaca ea determina la creator, ea 5i 1a spectator, Un efecl de SUrpril.a slIsl."eptibil sa Juci1la 0 dczvoltare a gandirii reflexive.

Capacitatea operei de a crea surprizA poale fi priviti'i ca un fel de consecinta terapeutidl, in ml'i.sura in care implid, Ull codaj a ceea ee mai inainte nu em aseuns dedit de propria evidentA. eodajul avand in acest Cal fUlietia de punere in perspecti"i1, de degajare a efectului traumatic, in sensul

siderenel gandirii , al expreslei brute. Aceasta tnsearnna a sirua artterapia intr-un proiect care ar merge de la afirmarea de sine, de la 0 srabilire a identitatii proprii subieetului la crearea unci Iegaturi de semnificatje fondatoare a unei comunicari interactive: legatura intersistemica reprezcntata de largirca spatiului intern de dialog cu sine insusi.

CREATIE. Extrema diversitate a teoriilor sau, mai exact, u referinlelor teoreticc ale arttcrapici ilustreaza des~1 de hine UI1ul dill carnctereje sale fundamcntalc: crcarivitatea bilaterala. Dad pacicntul cstc pus tntr-o situatic in care se sccoate dk el xe dezvaluic tntr-o dinumica creatoarc personala. gnsind in aceasta 0 restaurare narcixlca. lucrul acesta se face in prezenta unui artterupeut, a unui "animator" susceptibil s;i se plascvc 1n conditiile personale obisnuite ale unci tcrupii. dar fiind tn acelasi timp purtator <II unci expenente tehmce a artei ~i al unei experiente personale de creane. Aceasta din urrna caracteristica li permite sa crcczc o relatic idennficaroare cu pacientul, axu Incflt acesta sil poata (rai in mod creator si dinamic travaliul psihic intcns dezvoltat cu prifcjul rcauzani artistice .5i caruia opera ii devine oglinda. Opera este astfc l chemata in a~ela5i timp sa fie martorul unei dinamid psihice ~i sa Iini~teasdl. subiectul asupfll stahilitatii unci identitati tOlUsi zili"uncinate de ~ecst travaliu, da; pe ca;e o .semneazi1 ,i desemneaza in mod per· manent. in acea~1a calitate, este clar ca artterapia nu-,i poate pune drcpt scap 11 diutare oan:care a mantuirii prin art1!. Opera realizata in terapie nu trebuie sa fie, 1a urma urmei. decal 0 realizare de sine. Opera realizati1 este ccva prin care pacientul se realizeazl'i. el insu~i. Riscul unei asemenea intreprinderi (rise 1a care de altfel chiar ~i atti~tii se expull in pennanent~)

79

este ea opera sl nu menpnl. subiectul tntr-c stare de infirmitate creetoare. realizarea operei de arta tntrecand prin ea ins~i interesul terapeutic al demersului. Tocmai de eceea artterapia poarta un nume care risca sli lnduca in eroare, caci obiectul s~u cste procesuJ creator si nu obiectul creal

SPATH TEHNlCE. in pofida actualei dezvoltari de arcliere "in eras", arttcrapia rarnane profund marcata de onginilc sale azilare ,~j, in Franta, eel putin comunicarile care se fac pe aceasta lema emana de [a serviciilc de spitalizare a adultilor. dar ~i de la cele infante-juvenile. Tehnicile propuse depind eel mai adesea de categoriile profesionale carore Ie apartin artterapeutii: acestea inc1ud tot atata formatic artistica pe cata formatie psihologica sau psihiatrica. Accentul poate fi pus in acest caz fie pe tehnica proprie, fie pc obiccrul realizat, fie pc relatie ~i de,"'enirca accsteia. Aspectul pedagogic, poate f luat fie eu tillu de initiere tnrr-o tehnica desprc care se crede di.~m)Creaza subiecml de piedicile former prin uccnicic. fie cu titlul unei identificari fondatoare cu dorinta terapeutulut

Pe plan tehnie, artterapia se definestc printr-un containing ~i un coruinut: containingul este atelierul. jar coruinutul eel care se gasesc in el. Atelierul se defineste el insusi prin ceca ce iI include (sau, pentru unil, Il exclude): spitalul sau societatea; in acest sens, atelieruJ sc poatc defini ca un loe "nonmedical" in spital, un loc de taina in afara referinteior 1a nebunie sau, II conuarjo, ca un loe de tag1id~ a bolii. Caraeteristicile sale, inchidere sau deschidere, libertate sau organizare a accesului sunt considerate ca avand deja prin ele insele func~ii de tngrijire. Ritmul ~dintelar. arganizarea lor au, in aceeai):i mlsurn

80

ca ~i spatiul amenajat, delimiter, 0 functie restructuranta prin reprezentarea pe care a ofera despre opozitia in~untru-tn afara.

Sedintele de artterapie se rae in cadrul fie al unei atmosfere de grup, fie al unei relatii individuale. Oestiunea sedintelor estedeci esentlalmente difenta tntr-un caz si in cetalalt. In primul caz., interventiile ~i7.eazli interactiunile in interiorul grupulut, influcntelc reciproce ~i comunicarea de emctii pentru care opcrele se consrituie ca suporturi. In cazul sedintelor individuale de artterapic, totul depindc de trebuintele pecientului , iar interventiile artrerapeutului pot sa mearga de Ia lin anurnit grad de pedagog ie , in sensul unei ucenicii a COIldinilor minimale de exercitiu tehnic. la 0 inductie in realizarea de opere. in asa fel ineat acestea sa poata purta stilul personal al auturului lor si sa-i transmita 0 imagine a unor aspecre ale functionarii sale in jocul dialectic a ceea cc se arata si ceea de se aecunde.

Dimensiunea mai pur psihoterapeutica a artterapiei este mai dificll de izclat. Travaliul ramane fixat pe verbalizarc. ceea ce tnseamna ca nu presupune interventii directe asupra continutului picrural. Travaliul are in vedere asocianile suscitate de opera la creatorul situ si presupune d'i nu-l reduc. Prezenta operei in fata privirilor cuplului terapeut-pacient cornpleteeza limbajul verbal si constituie 0 reastgurare contra unei pi~rderi a inefabilului ca parte constitutiva a limbajului.

La urma unnei, artterapia, care cuprinde un ansamblu destul de eterogell de practici, este un caJru destul de suplu pentru a pennite folosiri adaptate la ficcare C3Z. Ea pare sll of ere in prezent un complement la alte practici terapemice considerate reduditDare in relatiile lor cu primatul acordat expresiei verbale.

BibI.: 8roustra. J., Ex,pression et psychose. E.SF., Paris, 1987; Chemama. S .• Roussel. M.-H., .Dynamique du travail ell art-therapie", in Expression er signes, psychologic mtdicalc, 14,8, 1982,pp. 1249-1254; Wiart.CI.",L'art-therapic sur la sellette", in E;{pre.~sjon et siglles, 4, 1974, pp. 193-212.

ASERTIVITATE (engl. a.'isertivenes.5). Caracteristica. a unel persoane care i~i exprima. cu usurfnta punctul de venere ~I interesele, fara anxietate, fara a Ie nega pe ale celorfaltl.

Tehnicile de antrenament in sensul asertivitatii, uneori nurnira destul de impropriu etirmere de sine, i~i propune sa ajute un subiect. care se pHlnge de iClhibj~e pc plamn social sau de dificulrad de comunicare. sa-si exprime ~i sli-~i suslina mai bine punctul sau de vedere. Se pune problema diminuarii anxietatii sale sociale, fie inv~tandll-I sa-si Invinga dificultati le pe care el Ie irnputa uneort timiditatii sale. fie, dimpotriva. incitandu-I sa-~i modereze agresiviratea si sa modifice componentele (gestuale, rnimice, vocale) comportamentului sau, in asa fel incat sa Ie integreze mai bine in normele anturajului sau si sli obtina

o mai buna cooperare cu acesta.

Aceste tehnici se practice fie in sedinte individuate, ell un rcrapeut eomportamental, fie in grupuri de trei sau einci persoane. Terapeutul.dupa 0 analiza adesee colectiva a comportarnenrelor pe care fiecare subiect dore~te sa Ie vada modificate, propune joeuri de rol comportamentale vizand situatiile int§lnite de participantii la grup. Uneori joaca e\ insu~i rolul modelului sau sufla un rlispuns adaptat la simalie.

tn felul accsta se peale doMndi 0 anumitll. "competentl1 sociall1" sau mai mulUi. indemfinare in modul de a-~i apl1ta drepturile, de a-~i expune opinia ~i, de asemenea, de a nu Ie leza pe ale a1tora.

Aceste tehnici asertive, care fae in permanen~ apella factori cognitivi, sunt foarte frecvera utilizate in terapia comportamentala atunci cand enxietatea generata de situ alii sociale ramane in registrul nevrozelor. Ele au fest totusi de asemenea propuse, atribuindu-li-se scopuri comportarnentale limitate - de exemplu , insertia Intr-un rnediu profcsional - unor bolnavi mintali mai grav handicapeti, prohlema fiind de a se obtine ca progreselc realizate in sedimelc de antrenament pentru asertivitate si1 se generalizeze la circumstantcle vietii curcntc.

ASFA (acic/u14 sultonsmiao-tcnoxiecccc). Substanta nootropa slntetizata in 1958 de Botez st testata de psihiatrul P. Rran7.ci*, care a retfnut in primul rand actiunea supreslva a starii de adiclie ".

ASFA arc un efect salutar in alcoolism si drcgodependenta, in epilepsic asociata cu tulburari psihice importanre si in unele crize algice.

ASISTENTA EDUCATIVA (engl. educative help). Masur! impuse de judecatcrul de copii atunci cand sanatatea, securltatea sau conditiile de educatle ale unui minor neemancfpat nu sunt aslgurate, asa iDeal el este in perlcol.

Sunt considerati in pericol copilul holnay fizic si/sau mintal caruia panntii refuza sa-i asigure tngnjirea, copilul vlctirna a unor maltratari, eopilul fugar, copi!ul victilTlli a llnlli conflict grav Cll p5rintii etc Pentru fiecare caz de care este sesizat, judeeatorul de eopii (Je juge des enfants) audiaz1i tatli.!. ~i mama. pe tulore ~i pe ocrotitorul copilului. fI audiaz.ll de asemenea pe copil, in afara de cazul in care starea fizica 5i mentalll sau varsta prea mic~ nu 0 permit. EI poate ordona orice m~surli de infonnare ~i mai ales sa procedeze la studierea

81

ASOMATOGNOZIE

personalitatii celui in cauza. tn special printr-o ancheta scciala. prin examene medicate. psihiatrice sau psihologice, prin observarea comportameruutui ~i un exa. men de orienrare profesionala. Dupa 0 audiere ncpublica.judecatorul ia deciziile care ~ tmpun.

On de cate on este posibil, rninorul trebuie rnentinut in mediul sau actual. In acest caz , magjstratul desemncaza fie 0 pcrsoana calificata. fie un serviciu de observatie, de educatie sau de reeducare in mediu deschis ell misiunca de a du ajutor si sfarurt familici in scopul surmonrarii dificultiHilor matcriale sau morale ell cafe se conrr~nti'i. Acea persoana sau acel SC[viciu are tnsarcinarce sa urmarcasca delvoltarea copilului ~'i sa reporteze periodic. Judecatorul poate de asemenea subordona mcntinerea copilului in rnediul sau unor obtigutii bine preeizat~, cu.m ar fi fr~eventarca regulate a unui stabilirnent sam tar snu de educatic sau cxercuarea uner activitati psofesionaie. Daca cste neccsera retragcrea ccpilului din mcdiul "all actual, judecatorul poate decide sa-l tncredinteze unuia diutre pannti, unu! membru ,11 lamiliei, unui serviciu sau unui stahillrnenr (sanitar suu de educatic. obisnuit sau specializat), serviciului dcpartamental de ajutorare a copiilor.

Deciziilc judecatorului put in oricc moment sa fie abrogate sau modificate; elc sum de a~menea susceptibile de a face ohiectul unul ape!.

ASOMATOGNOZIE (engl. a.mmatogno,5ia). Forma de agnozie caracteri:tata ptintt-o afectlune a schemei eorporale care eonsta dinh-o nerecuno~tere mai mutt san mal putin eompleta. a corpului.

Poate fi vorba de 0 hemiawmatogoozie, legatli de leziuni ale emisferei cerebraJe rninore ~i care se inso~~te de refuzul de a

82

edmite hemiplegia rnasiva (sindrom Babinski).

rotusi. freevent utilizat in locul termenului englez adktic-, anmci cand acest cuvant desemneaza 0 rela~ie ahenanta. nu neeparat ell 0 snbstanra chimica. Pentru multi autori (de exemplu , S. Peele) toxicomania nu este dedit una din numeroasele forme posibiJe ale patologiei asuetudinf (in limba latina, 3S.5I1Ctudo = cbisnuinta. depnnderc. - nota L. G.). In relatia dincre un subiect 5i un dreg cxista 0 vanetare infinita de struatii lntre indepcndcnta absoluta .~i alienarea totala. ~\1 numai d fiecare individ s-ar sltua in mod diferir in acest contlnuu ci unul ~i acelasi subicct s-ar deplasa tnrr-un sens sau altlll de-a lungul existentet lui (contrar dogmci socictatf Alcoolicii anonimi: ,,0 data ce esti alccolic, csti pentru totdeauna"). Pe de alta pane, accst concept suplu si care nu implied relutia eu un "toxic" permite sa se aplice 0 reflectie bazata pc cercetan de toxicomanie in alte dornenii ale expenenm umane: relatu exclusiv erctice, ulienante ~i distrucnve, asuetudine fata de televiziune. munca (workaho/ic.~ din lumca amcricanaj.jo-, sport, tulburari de cornportamenr alimentar etc, Depasmd domcniul strict al clinicii toxicomaniilor, uncle abordari psihosociale se Jntalnesc cu conccptiilc psihanalitice bazare pe nonunile de dependentn sau de adictie.

ASTAZIE-ABAZIE (engl. astasjaabasia). Diflcultate de a se tine pc picioarc (astazie) sl de a merge (abazie), rare a exista tulburart motorii sau senzftlve care sa. 0 jnstifice.

Astazla-abazia poate fi legara de lcziuni ale labinntului, cerebelului xau ale nucleilor ccnusii centra li care asigura contrclul echilibrului. Apare , de asemcnca, tara substrat anatomic, in istenc. ca un simptom de conversiune destul de frecvent.

ASTEREOGNOZIE (engl. asrereoglJosi.~). Forma de agnozie caracterlzata prin incapacitatea de a recunoeste obiectele cu ajutorul pipaJtului !loi manipularii, in general consecutlva unor leziunl ale lobului parietal.

Alrituri de 0 astercognozic primara in care nu pot f discriminate tormcle (amorfognoziej si materia (ahiiognozic). J. Delay a deserts 0 astcreognoz,c secundara In care acestc caracteristici sunt rccunoscute, flira ca obiectul sa poata fi idcntificat (asimbolie tactila sau agnozie sementicaj.

ASTENIE (engl. a.~rhelli4 Stare de oboseala gencrala, fizica si pslhlca, care se asodaza cu 0 dimlnuare a dinamismului psihomotor, cu 0 relaxere a aten~iei !loi un deficit al vomtei.

ATAXIE (engl. ntsxie), Pierdere a bunel coordonari a mi~arilor voluntare, in timp I..'e furla mu.sculara rAmane intacta. Se datoreaza unui deficit al controlului normal exercitat de cetebel (ataxie cerebeloasa) ~i al fotmatillor senzitive kineslezice (ataxie senzitiva),

Astfel, leziuni ale cordoanelor posterioare ale rrulduvei (in tabes), ale taJrnusului, ale cortexului parietal produc 0 ataxie, eventual unilaterala (hemiataxie).

ASUETUDINE (eng!. addictioll). Aservire rata de un drog, dependenla fiind psihica ~i adesea rmcA.

Asuerudinea este.pentru ex.peI1ii OM.s., sinonim al toxicomaniej. ell alte euvime deselTUleaza 0 relatie de dependenlii ex.trem de alienant<1, spre deosebire de simpla obi~nuire. Tennenul este utili1.at a1.i mai putin dedt acela de farmacudepel1delltJ. Este.

A1B.IER PfIOTEJAT

ATAXIE MENTALi (sau psihicA). Pierdere a coerentel ideilor, scntimentelor ~i a expresjet lor emeucnale.

Esre cazul, de exemplu, al unui hohot de ras nemotivat, care survme atunci cand se descne un accident tragic. Aceesta .ataxie'' este tnrudita eu discordanta afectiva descrisa de P. Chaslin in 1912.

ATELIER PROTEJAT (engl. scncttcred workshop). Unitate economlea de productle care da posibilitate muneltorilor handfcapatt sa exerclte 0 activltate profesionala salarfata, in condltn adaptate capacitatilor lor.

Atelierele protcjatc trebuie s.'\ favorizeze promovarea muneitorilor handicapar; 5i accesul lor [a posturi in mediul de rnunca obisnuit. Ele nu pot angaja dedit muncitori hantiicapali a caror capacitate de munca esre egala eel putin cu 0 treime din cca normala. Numai comisia tehnica de orientare s! reclasare prolesicnala (COTOREP) poatc declara d. 0 persoana handicapata apar!ine formulei atelterului protcjat Pot crca uteliere protejare cclectivitatih, sau organismele publice .5i private si rnai ales tntrepnndenle, dar ele trebuie sa f primit aprobarea ministrU1LJi Muncii. Mcncitorul handicapat este aiel considcrat ca salariat in ceea ce privcstc aplicarea dispozitiilor legislative, regulamcnrare );'i conventtonale ill vigoare (conditii de munch, reprezentare a muncitonlor). EI primeste un salariu care tine seama de locul de mund ocupat. de calitieareit sa ~i de ralldamcntul ~·all in rapart eu produqia normaHi. Accst slliariu nu poate fi In niei un caz inferior jllmata~ii unui salariu nonnal acordat unui muncitor salariat care efectueazA aceea~i sarcina. Acest salariu este eventual afectat de un complement de resun:e, viirsat de Slat, pent:ru a se atinge minimum garantat de 90% din salariul mediu (S.M.I.C.).

as

Ateliere numite "centre de distribuire a muncii la domiclliu'' pot procure muncitorttor nandicapati munci efectuate la domiciliu. Aceste centre sunt de cele mai multe ori atasate la un atelier protejat si , in oriee caz , asirrnlate acestuia.

Cu acordul lor si in vederea unei angajari. muncitorii handicapari pot fi pusi la dispozitia unui alt patron.

ATETOZA (engl. athctosi.~J. 'Iulburare a motridtaUi caractcrizata prin mlscarl parazite anormaIe, lente, de tip rasucire, jnteresand mana, gatul, limba, fata sl alte regiuni ale corpului. in mod cvaslpermanent.

Aceste miscari au aspect de t:1r.lre, ell sueccsiuni de hipercxtenl<>ie ~i de flexic. apoi de rotatie. Ble se asociaza ell 0 hipcrtonie mu.~cularti ~i sunt agravate de cmotie ~i de stimulari senzortale intense, alterand in mod series rnorricitatea voluntara in tcrttoriul afectat ~i rtscand sa crccze un veritahil handicap motor

Tufburarca este consecutiva unei tntreruperi a circuitelor de retroactie intre nudeii

~~~~~i~ 'estt~l~:~~atii cl~~~~~~~~ro~r~~:~\il~

(coreo-atetoza).

ATIMHORMIE (Fr . athymhormic). Dencit al dlnemlsmulul vital im;tinctiv ~i timic.

Termon creat de M_ Didc ~i P. Guiraud. in 1922, pentru a descrie acea tulburare tundarnentala pe care ei 0 considerau ca fiind parognomonica pentru forma hebefrenica a schizofreniei. Din atimhormle ar deriva "toate simptomele esentia1e: liezinteres, inert;ie, inafectivitate" (P. Guiraud:

Psychiarrie generaJe, p. 493). _,. HEBE· FRENIE; SCHIZOFRENIE.

schizorrenica in care jumea este redusa Ia un ratlonament stereotfp $i dual.

Bste 0 notiure introdusa de E. Minkawski spre a exprima forma si iogica anumitor aspecte ale gandirti schizofrenice. Nu avem de-a face ell un echivalent strict al disocicrii cescrise de E_ Bleuler, prin care trcbuie si1 tutelegem dezagregarea tuturor functiilor psthice. nici un sinonim strict al notiunii de dlscordanta introdusa de Ph. Chaslin. Gandirea antitetica implica 0 rupture cu ambianta, un rationament in alb si negru.o preliominantti. a gandirii identificatoare , precum ~i 0 oecaderc a sesizarii dialcctice a realului sau picrderea de contact vital. Acest postulut allui Minkowski va strabare aproape tntreaga sa opera si va f conflrrnat de A. Korzybski in 1933, apoi de S. Arieti (1952). Notiunlle de logica reificata, de hipertrofic a tunctiilor idcntificatoarc ale Eului si de gupraidentificare sunt adesea folosite' ca sinonirnc. Aceasta noriune. care implica a aplatizare a afectului suu abamJonul sentimcntelor, se apropie de rationalismul morbid si de nona ierarhie lie serrmificaui iruroduse de R.D. Laing. Ea permite reformularea problemei schizofreniei intr-a perspective axiologica. in mnsura in care perceperea unei ierarhii de sernnificatii sau de valori irnplica 0 perccptie liialecti~a (ipotez~ axiodialectica). Cel de al doilea avantaj csre ca ea nu pretinde nici un model a priori, ci, dimpotriva. ,,0 subiecrivitatc care tinde Jill toate fcrtele sale entre abieetivitate".-~ FALSA CON$TIINTA; RATIO· NALISM MORBID.

derivat din cuvantul grec auto, care in:' searrma "sine tnsusi". El a fost introdus pentru prima cera in psthiatrie in 1911 de catre E. Bleuler, in lucrarea sa Oropa sentrotreniilor. pentru a desemna. Ia bolnavii schizofrenici aduln, pienJerea contactului cu reelltetea. avand drept consectnta 0 mare dificultate de a comunica cu sernenul. viata interioara capi1tanu a predominanta morbida, in dauna raportului cu realitatea. Alti aurori vor dcscric mai rarziu, in mod analog, autismul ca pe un simptom important, desi TIll specific, al schizofreniei infantile.

In 1943, tnsa, in originalul san articol Autistic Disturbencc of Attectivc Contact, psihiatrul american L. Kanner va descrie , sub tcrmcnul autism intentlt precoce, un rablcu difcrit al schizofrcnici infantile. caracterizat dupa el prinrr-o incapacitate a copilului mic , tnca lie la nastcrc, de a stabili coutacte afective ell meJiul.

Dc8crierea lui Kanner. tn descrtcrea sa, Kanner a izolar uu numar de semne clinice caracterisrice psihozci autisticc constiruirc: - debutul precoce sl tulburenloc. in general in primii doi ani de viata;

- izouues extrema; autudinea de copil care sufera de indifcrcrua ~i de total dczintcres fatil lie persoanele .?i obiectele care iJ inccnjcara;

- trcbuime de imuebilitste; este Yorba de trebuinta impenoasa a copilului de a-si rnentine stabil mediul material obisnuit, perrnancnja ~i stabilitatea reperelor facand obiectul, din partca copifului, a unor freevente \'erifid1ri, mai mult sau mai pu!in ritualizate;

- stereotipiiJe geMuaJe; este yorba de gesturi repetate fi1ri1 incetare, dintre care unele frapeaza prin stranietatea lor: mi/iearea degetelor in fala ochilor. mersul mecanic in vanul degetelor, excesive in-

ATITUDINE ANTITETICA (eng!. DEFINITIILE SI DESCRIERILE AUTlSantitherjc attitude). Forma. de logica MULUl'. Ter~enul de "autism" este

AUTISM (eng\. auti.~m). Rcplierc asu· pra lumii sale interioare a subiectului care refuza contactul cu lumea exterioara..

84

toarcen la stanga-mprejur, balansarea ritmica inainte ~i inapoi;

- tulburorile de Umbaj, acestea sunt permanente: fie copilul nu poseda nici un limbaj, fie emite un jargon care are melodia limbajului, dar fi1r1\. semniflcatie, fie, in sfar~it, poseda un limbaj cu 0 oerecare veloare cornunicativa, marcat de ccolelie (repetarea in ecou a cuvintelor sau frazelor pronuntate de semeni), incapacitatea de a utiliza pronumele personale ("tu" in loc de .eu"). cuvinte deformate. inventie de

neologisme. .

In descrierea pe care 0 face autismului, Kanner insisra asupra mernortel remarcabile a unora dintre acesti eopii .~i asupra aspectului lor inteligcnt, caracrcr diferential fata de starile de aneratie descrise anter'ior de psihlatrii clasici. ca Bsqulrol.

Cu timpul, si alte efectiuni aproplere de autismul descris de Kanner sunr regrupatc sub termenul generic de psihoze illfantiJe prccocc. Ele au in eomun ell autismul fuptul cii dcbutcaza preeoee, in primii doi ani de viata, si ca sunt marcate lie 0 tulburare pr~fu~da a contactului cu lumea exrerioara, diferentiindu-se rotodara prin unele particularitnti clinice

Astfel, in 1957, M. Mahler a descris psihoza .~imbioticj, careia ea se srraduieste

si1-i precizeze particularitatile: .

- deburul in cursul celui de al doilca an de viata, precedat de 0 faza normala de dezvoltare, cel mull marcata de 0 hipersensibihtare la stimulii senzoriali ~i prin unele rulburan de somn:

- aparitia sa in uneJe momente-cheie ale dezvoltarii, care implid1 abandonul fuziunii simbiotice eu mama si inflori.rea .'ientimentului de individu4ie:

Psihoza simbiotici1 este astfel clinic marcatj, de 0 angoa<>l1 puremici1 de anihilare, ea r1i.spuns la aceste experienle de separare, cum sum intrarea la cre~a sau 0 spitalizare.

Ea se inaugureeza prin aparitia unei bruste dezorganizari a personalitl1~ii, cu pierderea accenruata a anurruror functii , 0 deteriorare a limbajului ~i aparitia de sirnptome psihotice. Mai tarziu. Mahler recunoaste exisrente unor combinetii si forme de tranxitie posibile tntre cele doua tipuri de organizare. autistic ~i simbiotic.

Dcsaicrea lui Tustin. Ulterior, In 1977, psihenalista engleza F. Tustin, In iucrarca sa Autismu! ~i psiboze copitutui. a propus clasificarea autismului in trei grupe.

Autiemul primer encrmet. Ar fi un fcl de prelungire anormala a unui autism primar normal. Aceasta forma, calificata drept "amibiana" de carre autoarc. s-ar caracteriza prin faptul dI. nu ar exista la sugar a adeverara diferenriere int~ corpul sail ~i acela al mamei ~i nici 0 veritebila dehmitare a suprafctei corporate. Functionarea mentum s-ur organiza in jurul unor senzatn foarte primitive. Aceasta forma ar fi rezultaml unci carentc si al unei slabiciuni In domeniul unor perioade de cresrcre csentiale

AUli.~muI secunasr cu cempscc. Accasra forma pare a corespunde autismului a~a cum l-u descris Kanner: nu ar mai exista aici, ca in forma precedeuta, indistinctic tntre Eu si non-Eu. ci , dirnpotriva. supraevaluare~ deosebirii.

S-ar crea a adevfu-ata bariera amistica,

o carapace, destinat1i sa interzica acccsulia "non-Eul" terifianl. Corpul copilului ar aparea in acest eaz rigid, insensibil, fugind de eontactul fizie. Aelivitatea fantasmatidi ar fi saracl1. centrdta in jurul anumitor proeese eorporale, iar actul de gandire inhihaL Tustin califidi aceasta forma drept "crustaeeu" ~i releva rolul important al hipersensibiliti1~i copilului la stimuli senzoriali ~i la depresia mamei.

AutismuJ secundar regresiv. tn sfar~it.

Tustin descrie autismul secundar regresiv,

due corespunde de fapt schlzofreniei infantile. ln aceasta forma, dupa 0 evolutie in aparenta norrnala. ar aparea rnenifcstari regresive. cu retragerea copilului tntr-o viata Iantasmarica destul de bogata cerarata pc senzutiile corporale. Ar exista in acest caz pentru copil amesrec ~i contuzie lntre eI 5i mama sa, proces sustinut de meeanlsmul identificani projective deserts de aulorii kleinieni.

Autorii francezi (R. Mises, S. Lcbovici, J .-L. Lang) all adus. din partea lor, 0 COI1- trtbutie original a la clinica afectiunilor psihotice precocc. Ei au integtar , ustfel. in cadrul psihozelor infantile prccoce "psihozele ell expresie deficitara", marcate de cocxistcnta unei simptomatologii de tipul dcficienta inrelectualn ~i a unci rclarii psihotiel' ell mediul. Au subliniat de ascrnenea fapWl eli orice psihoza preccce poarta in ca germcnii unci posibile evclutii dcficitarc. De ascmenca, au integrat in accsr cadru "diSlorsiullilc psihorice precoce die pcrxonaiitatii". forme care se decsebesc de autism prin caracterul mui putin masiv al rctragerii, care cocxisra Cll 0 anumira mentinere a contactului. care pate a avca loc totusi intr-un mod extrem de parologic, care corespunde unormcdalitati foarte primitive de investire obiectala.

Alti autori francezi (Lebovici.M. Soule,

D. H~uzel) s-au straduit sa repereze scmnele extrem de precoce ale evoiuiiei pl'iihotice in sanlll diadci interaqionale mamll-copil, prime semne care expriml1 prin jocul somatic 0 difieultate dc slabilirc a rela\ici obiective, primfi amorsare a instaurl1rii procesului psihotic. [ntelegem importanta acestor semne, care pennit un diagnostic precoce al afeq:iunii: refuzul biberonului, insomnii agitate eu mi~cari autoagresive sau, dimpolrivl1, calm. absentA de atitudini anticipatoare ale copilului ~i ajustare posturail1 a acestuia. neaparipa

surasului in luna a treia 5i a angoasei din luna a opta, dezlnreres pentru jucarii sau interes prea exclusiv penrru jocurile mainilor in fate ochilor, existenta unor purernice angoase fobice.

GENEZA AUTISMULUI. Etiologia psthozelor autistice a dat loe la multiple coruroverse tntre partizanii organogenezei ~i ai psihogenezei. De fapt , geneza acestor afectiuru este foarte verosimil multifactoriala si nu esrc posibil sa se separe in mod simplist factorii orgnnici ~i Iactorii psihologici, atat unii c5.t 51 ceilalti intrand ill interactiune perrnanenta in procesul de structurure psihologlca a copilului.

Domeniu genetic. Cercetarile in ecest domeruu l:lrata d riscul de autixm cste crescut in familia unui subicct eutist. in raport cu populatia gcnerala. Metoda gemcnilor aruta eli concordanta diagnosticului este mai ridicat~ la gemenii monoz'gon decat la gemenii dizigoti , ceea ce cste in fuvoarea interventiei posibifc a urtor factori genetici in anumite cazuri de autism. Torusi, aceasta mfluenra a unor factori genetici nu este niciodata exclusa ~i las~ un loc targ influcntelor mecnului. oricare ar fi natura acestora. Se cuvlne, pe de alta parte, s~ subliniem eli autisrnul estc de trei san patru ori mal freevent la baiat decat la fata.

Au fest efectuate nurneroase cercctari in domeniul neurochimiei. Ace-ste studii au pennis punerea in evidenta a unor modificari biochimice, dar niei una nu se arata a fi ~pecifid\ autismului. Anomalia eea mai frecvent glisiti1 este flirli indoiali1 cre~terea serotoninei sanguine ~i plachetare (E.R. Ritvo, '.M. Launay, P. Ferrari), dar urni autori cred eli aceasta cre~tere este mai legatl de intiirzierea de.zvoltruii intelectuale decAt de procesul psihotic ca atare. Recent, unii auton au pus in eviden~ 0 cre~tere a sintezei serotoninei.pomind de la triptofan,

in plachetele copiilor autisti (Launay, Ferrari).

in ceea ce priveste sistemeie doparmnergice si noradrenergice. unii autori au pus in evidenta 0 dirninuare a proceruajului de noradrenalina, de adrenaline ~l de dopamtna in plachere. asociatf cu 0 crcsrere a adrenalinei 5i noradrenaline! in plasma copiilor autisti (Launay. Ferrari). Acicul homovanilic (HVA) urinar, principal metabolit al dopaminei, a fest gasit in procentaj ridicat la copiii autisti. in timp ce rnetoxi-hidroxt-fenilglicolul (M .H.F.G.), principal metabolit a! noradrenalinei. spare in proccnt scazut (G, Lelord).

Din aces! ansambiu de cercetari care, pentru unii, cer sa fie confirmare. nu este posibil in prezcnr s;1 sc degaje 0 explicatic tnochirnica univoc aplicabila la autism 5i la psihozcle prccoce

Studiile In domeniul neurofiziologic au aratut, pe de alta: parte, ca amplitudinilc componenlelor tardive ale potentialelor evocate auditive ~i vizuale sun! mai slabe, iar timpii de latenth mai scurti. Acestc rezultare pot fi intcrpretate err marten ei unei slabiri a functiei de filtru scnzorial ~i ar putea cxplica tendinta organismului de a respinge influx uri Ie senzoriale (Garreau, Omitrl.

Srudiilc privind somnul copilului autist, in sfarsit, au aratat ca exista mooifiCll,n calilative ale acestuia, cu 0 importa.nlli Jiminuare a mi~cl1rilor oculare HlpiJe care insO"t;csc activitll.ti1e visului.

Ullii autori insista asupra frec\'entei asocierii la sindTomui autistic a unei afec~ tiuni organice clinic repembile (encefalopatie. anomalie genetica, deficit sen.zorial. suferin!a neonatall'i.). Nu este actualmenle posibiHi. precizarea narurii legAturii care une~te cele doua. afCC1iuni, dar pare indoielnic ca. ar putea fi vorba de 0 leglituri1 eauzail'i simpli1 ~i univoca. In sfiir~it, unii

87

AUTISM

autori ar fi pus in evidenta recent 0 anomalie de dezvoltere a lobulilor VI si VII ai vermisului cerebelos la unii copii autisti (E. Courchesne).

Domc:uii paihana1iticc. Numeroase cercerari psihanalitice au rncercat sa elucideze mecanismele psihopatologice care intervin in psibozele precoce. Celc mai multe introduc notiunile de narcisism primer, de autoerotism, de sistem paraexcitatie.

Mahler insista asupra rolului, in starilc

~~~~~t'a~~~~~~l~I~~~u~;~~a!~::~~~~~~~\~

a ... upra rolului, in sterile simbioticc, a menlinerii unei rclatii sirnbiotice ell mama.

, B. Bettelhci~, in lucrarca sa Fonetcete goa/if, considera ca copilul autist ar Il prada unci adevarare Jrici de mourrc, din cauza ca ur fi confrunlat prca de timpuriu ell 0 situatie IraiUi. de el ca fiind extrem de arnenin(Moare. In parulel ell aecusta perceptic J. unei amenintari mortalc s-ar efectua (I rctragcre din lurnea exterioarf 'ii 0 Jezinvcstire a lumii interioarc care .... izeazf dispantia njturor afectelor

Inspirandu-se din ccnccpria Melanie!

Klein, unii autori au dczvolrat noi ccncepte pnvind psihopatologia autismului. Astfel, Twain a introdus notlunea de .xlcprcsie psihotica". relueta ~i de D.w. Winnkott. Este yorba de 0 traire a rupturii in continuitatea corporala, un fel de gaura neagra persecutorie care risipeste in mod balta] iluzia continuitatii ccrporalc.

D. Meltzer introduce notiunea unui autoerotism disociet legat de 0 .nimicire'' a .\eJf-ului~. Nimicirea .relf-ului,rezuitac al sltibirii fot1ei liante a acentiei, ar Hha Jiferitele .~imturi exteme si interne s;! se ata.5eze in ~oJ izolat d~ obieetul eel ;nai stimulator al momentului. Rezultatlll aee.stui proces ar fi crearea de evenimente unisenzoriale nedisponibile pentru memorie sau gandire. Aeela~i autor a insistat asupra absentei de spa~iu interior al self-ului ~i al obiectului, !mite ca pura

88

suprafa~. Absente de spatiu intern pentru

• <>elf si nonelaborarea funcdei de .. piele psihi~a" (E. Hick) at sta la originea unui deficit de tensiune al .~lf-ului. incapabil s:i retlna continuturile mentale si fizice.

INGRVlREA COPILULUl AUTIST. In tl\.rile europene, copiii autisti sunt in

f~n~~~~:n~~jiSel~nes~~:~~p~:!~IO~~~~~

mentinerea legarurii eu familia, terapia se etectueaza tntr-un spirit pluridisciplinar: activitate educativa care vizeaza determin;-1TCa copilulul de a ,~e recunoaste ca individ ~i de a-i recunoaste ca indivizi pc ceilalti membri ai grupului: acuvitate pedagogidi ~i scolara udaptata la starea capillllui; munca reeducativa de tip psihomotor sail rnunca de rceducare a limbajului, tinundu-se seama de caracteristlcile tulburerii instrumentale; psihoterepie individuala a copilului, supraveghere 5i tngrijiri pediatrice. 0 integrare partialf In mcdiul scolar normal este in general inccrcata anmci cand starea copilului 0 permite. [n sfjtrsit, spitalul de zi da posibilitatea, dad este necesar, sa se of ere parintilor tndurerati un ajutor psiholcgic Educarea copilului autist , centrata pc simpla obtinere de modificari de comportament tntr-o perspective behaviorista si prin metode de conditionare. estc uneori practicara, dar pare putin dezirabila

Pronosticul pe tennen lung a fast ameliorat de terapeutii actuali. dar tnca mai ramane uneori rezcrvar. Evolutia deficitara, fie globala, fie secroriala, este tara Indoiala riseul evolutiv major. Uneori evolutia sc face spre a persistenta a procesului psihotic, eu posibilitatea de evolu!ie schizofrenica la ad.olescenUI.. Nevrotizarea, in smn;it. apare ca 0 for~;! mai favorabila a evolutiei in eazul in care aceasta permite stabitirea unei legaturi relationale satisflic;!loare eu semenul.

8lbl.: Bcuelheim, B" La fortef'elJse vide, GaJliOlaro, Paris, 1974; Frith. U .. L'enigme de

I'aulisme (1989), ed. Odile Jacob, Paris, trad.fr . 1992; LeIord.G. et aJii, Autismc et troubJesdu dtveJoppement global de I'enfant, Expansion sciennfiqae frsncaise, Paris, 1989; Mahler. M., Psychose infllJlliJe, Payot, Paris, 1917; Meltzer, D. et alii. Aufisme infantile, Payot. Paris, 1980; Rutter, M .• Scbop1er,E.,L'aulisme, unt: reevaluation des ccocepts et du tr.:litement (1978), tradJr .• P.U.F., Paris, 1991; Sauvage, D., Autisme du noumsson et du foune enfanr (fJ.-3 an.~). Signes precoce.<; et diagnostics. Rapport de psychiatrie. Congres de psychlatne et de neurologic de langue francaise (Luxembourg, 11J84), Masson, Paris, 1984; Schopfer, E., Reicher, R., Lansing, M., Sfrulegi~ eJucafives de Teutisme, Masson. Paris, 1988; Tustin, F., Aulisme et psychose de l'en[anl,B.!ition~ du Seuil. Paris, 1Y77

AUTOACUZATIE (engl. scit-eccusatiOJ1). Actlune de acuzare de sine pentru fapte imaginare sau foarte exagerate in raport cu realitatea lor.

Legata de senrimentul de culpabilitete 5i de pierderea de sine, autoacuzatia estc un sirnptom obisnuit at dcpresiei melancolice

AUTODEPRECIERE (engl. self-depreciiJIionJ- Profunda: afectare a stimei de sine, care conduce subteetul la a emite despre sine judecati defavorablle ~i peloratlve.

Este un simptom frecvent al depresiei melancolice.

AUTOLlzA (eng!. autolysis). Comportament autodistrugator care duce la moarte.

Sinonim cu sinuciderea (suicidul), in limbajul psihologic ~i psihiatric

AUTOMATISM MENTAL (engl. De CJCrambaul,'s S}7ldrome). ~'indrom _

de G.G, de Clerambault, earacterlzat de asoderea de fenomene psihopatoloa:ice care delermlna la padent sentimenlul $i convingerea deliranta ca el nll mai este stapan pe "ointa sa $i ea 0 for~ slrAin.a

AUTOMATISM MENTAL

" exterIoarA lui actlontaza asupra.i $i ii controleaza. mtreaga actlvltate psihic.a, dirijindu·i actele, gindurile ifI perceptnle.

Se dieting un mare ~i un mic automatism mental.

Primul consta atat dintr-un automatism ideoverbal (halucinatii verbale eu comentarii ale actelor ~i ecoul gandirii, sentiment al ghicirii ~i furtuiui ideilor, repetari de Fraze eu aspect impersonal, care i-ar f impuse subiectului). dintr-un automatism motor care se traduce prin impulsii ce determina ticuri ~i stereotipii gestuale care peraziteeza rnotricitatea voluntara a pacientului , cat si dintr-un automatism senzorial ~i senzitiv eu multiple halucinatii vizuale. gustative (gusturi bizare in gura). olfactivc (mirosuri dezagreabile), tactile, genitale (senzatii volupmoase) .5i ceres rezice (dureri viscerale inexplicabilc. spa<;me, descarcari electrice) -. toate aceste tulburari psihosenzoriale ramanand anidcice, adica fara a fi tnsotite. la tnceput, de delir

in micul automatism, tulburarile sunt mal discrete, mai subtile: simple sentimente de stranietatc a gandirii, de Jcvidare a unor amintiri nesolicitate. de emancipate de idei ubstracte, de reflectii si serii de cuvinre irnpuse, de oprire s~bit~ a curentului gandirii, toate acesrea dfuldu-i subiectului impresia unei functionari pasive a gandirii, ca prin constrangere, prin acpune din exterior (xenopetie).

Automatismul mental ii apare lui Clerambault ca punct de plecare aI psihozei halucinatorii cronice. Fenomenul initial este pentru el 0 tulburare cerebraJa de naturl1 probabil organid, pomind de la care .~e dezvolt~, intr-o fazl1 secundaril. delirul. Este 0 explicatie mecanicist<'i a constructiei delirante, JegaUi de 0 psihopatologie localizatoare ~i atomistiea actualmente far~ adepti. Ramane 0 descriere c1inica, foarte finlk pe plan fenomenologic.

AlrTOMATISM PSliIC

a unui sindrom care sl-a plistrat tot interesul chiar ~i in precttca cea mai recenta a dlagnosncului psihiatric.

AUTOMATISM PSIHIC (engl. I"ych;c aurom"ti. .. m). Activitate mentala $i psihomotorie care scapa controlulul vointci constjente a subiectului.

Uncle dintre acesre automatisme fac parte din viata cotidiana, reprezentand in particular 0 intrcaga serie de cornportamente rcflexe si de acte obisnuite in udapterea norrnala a subicctului Allele, insa, sunt conduite care pot exprima alterarea cnrnpului constiintei (P. Janet) sau elibcrarea de infrastructuri inconstiente care la .. a ~'i scapc exigente instinctivu-afeclive profunde. Scri .. ul automat. alai de cultivat de poetii suprarealisti , a pU!U! fi a .. tfel considerat ca un mijloc de ridicare a cenzuni care interzice acestor exigente sil <c rnnnifcste.

Aut()miJli.~me/e p.~jhomntorjj pot ~a apara In cursul unor stari ,,!'.ecumlc" la isterici. suu unor sW.ri crepusClllare la cpiIeptici. Uncle victime ale comotiilot cerebrule se pot dcplasa, pot lua trenul in minutclc care urmcaza accidentului lor, tntr-un rei de automatism ambulator , tara a pastra ulterior niei cea mai mid. arnintire despre accste fapte.

AUTOMUTILARE (engl .. 'teli-mutilaciolJ). Comportement autedistructlv care poate conduce la sfnucldere, comportament care apare la adult in cadrul unci depresit melancolice sau a1 unei schizufrenii (in ultimul caz sub forma frecventA a impulsiilor 8utOCa<.itratoare), iar la copil in cadrul unei arieratii mentaIe sao al unci evolutli psihotice.

Automutilarea ar fi la copil rezultatul uoui e~ec in stabilirea de relatii obiectale precoce. e~c care il face sli nu dispuna decat de corpul slID pentru 0 rela~ie eu celAialt. printr-un comportament de clIDtare

slmultana a placerii ::>i neplacerii. Specific relational. acest comportament it solicit! pe semen la ruvelul propriei sale angoase. Un aspect heteroagresiv este final mente indus in orice conduita auroagreslva. copilul l-ar acuza pe celalalt cli il lasa singur in unlversul sau vid ~i segmentat. Automutilarea este astfel 0 conduita ultima in fata retragerii autiste profunde. 0 ultima tentative de a mentine un contact cu mediul , de a-i solieit~ celuilalt de a avea eel putin cunostinta de cxistenta cuiva care nu este el ~i pentru a-si afirma propria existenta

ei. In Cal de exercitare in comun a ecestei puteri, judecatorul indica parintele la care copiii au domiciliul lor stabil.

AUTOSCOPIE (fr. heallcm.copie; engl. alltoscopy). Rcprezcntare partiala sau totala a imaginii de sine. ca prolectata in afara sa.

Accst fenomen, care se situeaza eel mai adesea intrc 0 simpln iluzic ~i a vcritabila halucinatie, in mod normal se tnralneste in vis. Poat~ insl'i sii apara ~i in stari t1e·confuzo-onirice (in special dupa administrarea unui halucinogcn"). fic dcmentiale (cazul din Haria de Guy de Maupassant). Se scmnaleaza si in unele faze delirunte ale istcrici (psthoza istenca). --->- HALUCINATIE SPECULAAA; ILUZIA DUBLlLQR

AUTOPUNITIE (engl .... eJf-pulli.~hmeJJt). Conduita. de pedepsire de sine lnsusl, in general legata de puternice sentimente de culpabllltate imaginan\.

III teoria psihanalitica. conduitele autopunitive sunt legate de ~ensiun~a dintre un Supraeu eutontar ~i exigent ~l Eu. Ele se constata la nevrotici. sub forma conduitei de csec, de refuz al placerii sexuale (dispareunie. Irigiditate) suu de tulburari functionale visccrale. Sunt de ,Isemenea caracteristice depresiei melancclice. cal. in care se asociaza cu autoacuzarea ~i pot conduce la automutilare si chiar lu suicid.

Bibl.: Lherrrritte , J. L·ilIlii};!e de notre COlp5, Nouvelle revue critique, Paris. jlJJ9.

AUTOSUGESTIE (engl. ,wtOl)uggc.,lion). Sugestie data de sine Insusl, in mod constlent sau nu, in asa fel ineat conduita sugerata (~i lmagtnata) la un moment dat se tcalizeaza, in afar-a volntel consfente, iutr-un mod aproape automat.

Aceasta influcnta asupra victii psihice ,~i a comportamentului, a unci idei care , la inceput, a fast privilegiata in mod voluntar, serveste drcpt tcmei metodel lui E. Coue, elev al lui A.A. Liebeault si al lui H. Bernheim. EI a Inteles eel dintai ca nu trebuie confundata sugestia cu a simpla educatie a vointci. Autosugcstia ar f rnai degraba ,,0 educatie a imaginatiei". Nu ar exista sugestte decst atunci cand vointa ~i efortul sunt suspcndate. Ceca ce i1 facea sa socoata di oriee l)ugeslie trcee in mod necesar prin autosugeslie. "Subieclul eslc opus sugestionatorului mai mult in aparentli. decat in realitate: el este supus in miisura in care ~i-o imagineazli ~i se autosugestioneazli eli trebuie sli fie astfel. Practicianul sli. se slujea~cli deci de sugestie (heterosugestie). dar numai ea de un mij-

AUTORITATE PARENTALA(engl. parelltal authority). Putere pe care legca o recunoaste tatalui sau mamei asupra persoanei sl bunurllor copUului lor minor ~i neemancipat.

Din 1971. autoritatea perentala tnlocuieste notiunea de putere paterna. In familia Iegjtima aceasta autoritate este exercitata tmpreuna de carre tata ~i mama. Daca este vorba de pannti naturali, legea din 22 iulie 1987 Ie pcnnite sll. ceara s1't exerdte impreunli autoritatea parentall1 (care. in lipsli, este exercitatA cu prioritate de clitre mam::!.) prin simpla dedar~e tn rata judeclU<:,rului de tutele. tn cal de divort. autontarea parentala. este e~ercitatA fie in comun ~ clUre eei doi plirin\l. fie de catre unol dm

lac de a educa autosugestia" (c. Baudoin). Regasim aceleasi principii la baza metedelor actuate de sugestopedie.

AUTOTOPOAGNOZII! (engl. suretopoag1Jo,~ja). Agnozie spatlo-corporala descrtsa de F. Pick, earacterfzata prin lncapacitatea de a recunoaste Jocabzarea dllerftejor parti ale corpului.

Se daroreaza. in general. unor leziuni parietate din cmisfcni dominarua si care ~e tnund .,i in regiuni Ironrale ~i occipitulc. Paptul accsta cxplica de cc autoropoagnozia se asociazn eel mai adesea ell tulburari afazice 5i agnostice cornplexe , care fac dificila punerea in evidenta a simptomelor sale sornatognozicc spccificc.

AZIL sau AZIL DE ALlENA,!,1 (engl a.~yJ[1m). Stabillment spitalicesc public in care erau tratat! bolnavii mintali; termen inlocuit in Franta, lncepdnd din 1938, cu accla de· spital psihiatric, iar mai recent cu termenul de centru psihotcrapeutic san de centru spltallcesc specializat (1968),

Legea din 3U iunie 1838 obliga ficcarc uepartameru francez sa deschida un stabiliment public de internare si tratare a alienatilor. Deja P. Pinel consiliase crcarea unor asrfel de institutii, lntre care Bicetre pentru barbati ~i Salpetriere pentru fernei. care, Impreuna cu Charenton, reprezinta primele experiente pariziene. In pofida reformelor propuse de Pinel ~i aplicare partial. aceste institutii nu erau exemple de imirat. fie ~i numai din cauza eccentuatului lor autoritarism ~i a functionarii medico-administrative greoaie. Ceea ce a preconizat in mod deasehit Pinel, urmat in acest sens de E. Georget. elev al eleYului sli.u E. Esquirol. era izolarea a1ienatului spre a-I scuti. eel pUlin pc parcursul primei pli.t1i a curei, de contacrele eu mediul sau familial si social. ci1ruia ii yazuse hine efecOOle patogene In ceca ce prive~te atat

91

AZlUSM

declanserea cat si perpetuarea tulburarilor menta1e. Izolarea este de altfel pentru el conditia esentiala a tratamentului moral, atunei cflrul ii expune pentru prima data prtncipiile. in 1798. Dar aceasta conditio va deveni treptat insl\~i axa tratamentului: 0 glisare este de perceput intre cele doua editii ale Traire mMico-philo.mphique I ... J, care va deveni un veritabil derapej sub penita lui Esquirol, in memoriul ,~~1I dill 1832, in care izolarea a devenit pentru el .jm mare mijloc de vindecare a alienatilor". Ea este atat utila cat ~i necesara, tndeosebi "pentru sccurltetca lor, a familiilor lor ~i pentru orJinea publica". In aceasta C011- ceptie sc tnscric Iegca din 1838 pc CClTe Bsqoirol a inspirat-o nunistrului de Interne din acel timp, conrele lie Gasparin. Nu esrc de mirare di in Camera pairilor. unde a fast discutata legea. unul dintre rcprezcntarui. socotind perfects enalogia dintrc "iz.olarea terapeutica' ~i .plasarca In mcdiu tnchis". se felicila de "aceasli'i fericita coinciderua'' care, aplicand masuri nguroase, face sa coincida avantajul bolnavului cu binelc general". Se Intelege ca aceasta recuperate politica a unei metodc rnedicale deja pervertite a adus mari servicii societatii burgheze a monarhiei constitutionalc, apoi celui de el doilea Imperiu 5i celei de a III-a Republtci. Dupa cum a ararar R. Castel, azilnrile de alienati au devenit astfel "excluSIV Iocuri de paza, terenuri sumbre , pentru o gestiune pur ajmlnistretiva a deviantei. Psihiatrii au repetat ritualismul moncton al segreglirij sociale. Nu Ii se cere-a altceve". lar azilurile au provocat astfel. au Intretinut si agravar cronicizarea bolnavilcr mintali tot mai numerosi;a carer intemare risca eel mai adesea sa fie definitive.

AZlLISM (engl. asylum dementia). Afec· liune pslhic. pseudedemeatlala _, de origine tatrogena, legah\ de 0 spltali· zare prelungita. tntr-un mediu azilar.

Azilismul a purut fi comparat cu unele psihoze carcerale ~i a fest denuntar de la sfhsitul secolului al XIX-lea inca de catre psthiatrii englezi, care l-eu denurnit Asytum Dementia. In Franta, Marandon de Montyel, medic la azilul din Ville-Evrard, a fost acela care a scris In 1896: .Azilurile noastre actuate sunt fabrici de incurabili prin izclarea pe care le-o impunem bolnavilor nostri I ... ]. Igienei izolarii trebuie sa-i substituim igicna libcrtatii".

o forma minora, Jar inca foarte freeventa. a azilismului 0 reprezinta nevrozs institutiolJIJliI descrisa de R. Barton. In 1959. "a schizofrenicii spitalizati de rna! bine de dci ani. "Maladia ~ scrie el ~ se caracterizeaza prin apatie. lipsa de initiativa, pieruerea interesului, in special pentru lucrurile care nu-l privesc direct pe bolnav, supunerea pasiva, inaptitudinea vadita de a clabora plauuri pentru v iitor, absente individualitatil ~i. uneori, atitudine posturala si un umble! caructcrisric". Chiar deca dlsringe ceea ce poate sa tina de schizofrenia bolnavului.el considera ca izolarea, pierderea contactului cu Iurnea cxterioara ~i cu fostii prieteni, suprimarca prezcntei .~i a folcsintei unor bunuri ~i obiecte personale, paternalismul tngrijorator, medicamentele neurolcpticc, atmosfera de pavilion crc., toti accsti factori produc acea stare de regresie ~i de indifercnta afectiva in definitiv rnai grave dedit boala ima~i. Asemenea constatari, lmpartasite de multi observatori, stau la originea psihoterapici Institutionale si it miscarilor antipsihiatrice care au condus Ia rarirea si chiar la supnmarea azilurilor in unele t1iri.

BARAJ (engl. vb.t;truction. thought blocking). Brusca. intrerupere a discursului sau a actlvltatli psihomotorii,legata de 0 tulburare profunda a cursului gandirii.

Este un sirnprorn descris de E. Kraepelin In cadrul negativismului" dementei prcccce 5i rcluat de E. Blculer, care a facut din el unul din semnele fundarnentale ale disocierii schlzofrcnicc.

BARBITURIC (engl. barbiturate). Se spune despre un derlvat al addului barbituric, sau malonilurce, folosit ca enestezjc, antiepileptic, sedatlv sl mai ales hlpnotie.

Descoperirea in 1863 a malonilureei s-a datorat lui A. von Baeyer. ln 1903 a fast obtlnuta de E. Fischer ~i J. von Mering prima sinteza a unui derivat hipnotic, barbitalul sau veronalul. Pe parcursul a mai bine de 0 jumatate de secol barbituricele devin hipnoticele (somniferele) cele mai raspandite si mai eficace. Pentru medici se impunea deosebirea barbiruncelor dupa actiunea lor rapida sau prelungita ~i dupa diversele lor prescriptii: insollUlii de adormire sau de trezire, dar ~i epilepsie (feno-

B

barbitalul ramsne unul dintre cele rnui bune antiepileptice) sau anesrezie (teobarbituricele cu actiune rapida tsi au locul lor in aces! domeniu).

Medicamente ale sorrmului, barbituricele devin rcpcde in spiritul publicului drogurilc sirmciderh: ele inca mai raman unul dinrre rnijloacele cele mai eficacc de luare a vietii. Sum.de asemenca. obiecr de unlizari abuzive. daca nu toxicomaniace. Toleranta (obisnuirea) la barbiturice este clara si apare foarte repedc in caz de folosite reguleta. Pentru a obtine un acelasi efect sedativ sau hipnotic se poare ajunge la uriiizarea de doze de zece on superioare dozelor initiate. Exista intre barblturice si alcool 0 potentializare ~i 0 toleranta incrucisate. Pericolele unei astfel de dependente progresive sunt evidente, deoarece toleranta organismuhn este ell mult mai midi. in ceea ce priveste doze letala: pur ~i simplu spre a adormi.unii subiecti flirteeza in mod regular eu doza mortals.

Barbituricele fac parte $i din panoplia tinerilor toxicomani de azi. care cauta in aeeste substan~ doua feluri de efecte: efectul terapeutic al .~edl!.rii ')oi somnului $1 efectul paradoxa1 al betiei barbiturice. tn

BARBITURISM

primul caz, barbitnricele servesc la evitarea sufertntelor unei "descinderi 1a speed" (amfetamine) sau al unei lipse de opiacee . Ele pot f luate $i direct, in asociere ell alte droguri. tn al doileu cal. provoaca 0 bene care survine atunci dod subiectul nu se cufunda rapid in inconstienta. Comparabila intru totul ell bctia alcoolica, inclusiv tn ceea ce privesrc rulburarilc motorii de tip cerebelos, ea dcpaseste mai usor stadiul de locvacitate sau de eufonc . spre a produce episoade de excitatie agresiva S<.IlI sindroame confuzionalc. Spre deosebirc de majoritatca celorlaltc .planere". betia harbiturica cxte in general urrnata de amnczie o intoxlcare crcnica determinn tulburari de mcrnorie si de arentie, modificar! de dispozitie , ~\lbiectul' devenind exploziv, imprevizibil , in contrast ell personalitatea

sa antcnoara.

in uccursul unei obisnuiri adcvarate, sevrajul poate prezenta riscuri serioase . Acest sindsom comports gretur i 51 varsatun, un sentiment de indispozitic. 0 angoasa putcrnica 5i iritabilirate. tremuratun. Pericclul major consra in posibilitatea unor crize , ba chiar a unei ~tari de r311 epileptic. Mai rar a fost descris un delirium de sevraj barbituric, comparabil cu delirium tremens de origine ulcoolica. Majoriratea autorilor proslavesc un sevraj in mediu spitaliccsc. uulizjtndu-se 0 metoda de diminuare progresivlt

Complica~ia majora a ace.<;.tei toxicomanii cste coma barbiturica, ell ri.~c de moarte. Unii barbituromani crorud, in C~lltm-ea beliei, a seJani sau uitani, se apropie tara a 0 ~ti de doza mortala: acestc cazuri istorice sun! mai rare aLi. 0 utilizare exploziva de barbiturice de catre toxicomani e,',lc mereu posibiUi, uneori prin utilizare pe eale intravenoasJ:'i. FMl a fi apanajul acestui pro-

94

dus.dimensiunee ordahca, vsnarea riscului sunt aici la apogeul lor. Acea functie de "mleta ruseaeca", de vertij in fata mortii. de apel [a 0 putere Alta ~i speranta intr-o supravietuirc rniraculoasa exista in multo come. 0 rccrudescenta a acestor practici a dus la clasarea, in I 9gg, a secobarbitalului (barbituric cu actiunc Tap ida) in tablou! B de subsrante otrtiviroure. Alte psihotrcpe sedative si hipnotice sunt utilizate de catre toxicornam in acelcusi scopuri ~i cam cu aceleasi pcricole. A fest cazul metaqualonci, iar azi estc cazu! uncr sedative si hipnoricc din seria benzodiazcpinelor.

Mal tarziu, efectueazli cercetari asupra comunicarii si rneracomunicarii la animale. Se inrereseaza ~i de procesele invatarii. Numesre .Jnvatare zero" receptarea ~nui mesaj, .Jnvatare I" schimbarile intervenite in lnvatarea zero ~j .Jnvatare II" fapml de a "invata sli tnver! sa receptezi un semnal". in 1971, toate aceste teme sunt regrupate in Spre 0 ecologic a spiritului.

in Natura ~j galldireiJ (1979), Irece in revista rezuhatele cercetarilor in antropologic. ctnologie, erologic. cibemenca r:;i psihiatrie. hi pune mai ales problema .xtructurn care leaga toute fiintele vii"; inslsta din nou asupra contextului, fara de care cuvintele ~i actcle nu all nici un sells.

Ansamblul lucranlor sale constituie bazele genezei ~i dezvoltarii unor terapii familiale .• $COALA DE LA PALO ALTO.

BARBITURISM (cngl. barbitl./J71te dqlCllJence). Intoxkatle cronica cu barbiturke. (Sinonim: barbiturornanie.t ...... BARBITURIC

BATESON (Gregory). Antropolog ~i etnolog american de origine brjtanlca (Cambridge, Marea Britanic, 1904 - San Francisco, 1980).

In 1936, ca urmate a nne; gjizduiri tntr-un trih din Nouu Ouinee , publica Neveu, unde descrie In special difcrentierea grupunlor care, cu timpul, daca are lee in mod progresiv, duce Ia ceca ce el numesre schismogeneza. In felul acesta, in general, se pot descrie intcractiunilc indivizilor , in tennent fie de simetric. fie de complcmentaritate. in primul caz., partenerii adopla Ull comporlamClli in oglinda, pe dnd in al doilea caz comportamentul unuia i1 completeazli. pc al altuia.ln 1956, dupa 0 mund. de cercctare la spitalul psihiatric penUlJ rQ~ti combatanti de la Palo Alto (California), a publicat cartea Spre 0 leone i1 .Khizofrclliei.

impreun:l eu D. D. Jackson, J. Haley ~i

J. H. Weakland, descrie inJeosebi ipoteza dublei legaturi (double bind) ....

BATRANETE (engl. old age). Ultima perioada a vtetu, corcspunzand rezultatului normal al senescentel.

Termenul se opune uneori aceluia de seniJjeatc·, care ar fi aspectul patolcgic. Trebuie Insa s.1 recunoesrern ca barrfmerea extrema nu se disnnge prin nimic de seniHtate. in schimb esrc ccrt ca bntranetea apare r:;i se agraveaza mai mult sau mai putin repede, de la individ la individ. Gerontologia diferentiala (F. Bourtiere) a cercetat indelung cauzele ~i facrorii acestor deosebiri ( ....... SENESCENTA).

Clasic, pentm Organiza!ia MOlldiala a Sana[a~ii (O.M.S.), vanta mijlocie se intinde intinde 45 ~i 59 de ani, aceea a peTSoanelor in varsla de la 6U la 74 de ani, aceea a batrane~ii de la 75 la 90 de ani. jar aceea a marilor blitriini d.incolo de varsta lie 90 de ani. tn concep~iile meilico-sociale fra.nceze actuale se vorbe~te mai degraba de "varsta a lreia" dupa 65 de ani, va.rsta pensioni1rii,!j.i de "varsta a patra" dup.1 ~U

de eni. Dar aceste cifre nu au decal: a valoare extrem de relativa, deoarece totul depinde de procesul de senescenta bio-

logica ~i psihologica .

Nu trebuie uirat c.1 comportamentul blllnmului va fi Intotdeauna In funcne de personalitatca sa anterioara. Dad accasta este cchilibrata, persoana in varsta va suporta mai u50T Imbatranirea 5i va putea chiar sa aiba de castiget daca. respingjtnd numeroaselc solieit<1ri 51 invitatii din partea persoanclor mai tinerc. stie ~li. ramana intelept. Personalitatile psihopaticc , In schimb. vad accentuandu-se cusururile lor catacteriale.

Numercase difiClJIIi:i~i in privinta batranilor iau nastcrc ointr-un comportement care este mai putin consccinta van.tei lor dlt a unor frasaluri de caracter care s i altiidari:\ facea dificila viara in tovarasia lo~ Cei care au sufertt de 0 ~evroza m~i mlll~ san rnai punn grava vor avca I) Cll totul alta atitudine la apropicrca batranetii decal personalitatile mature. Ei nil vor putea.de exernplu, suporta ideea d cste necesara 0 enumha rcsemnare. Nu rareori sc intulnesc ncvronci care, ill raporturile lor cu copiii , au aceleasi dificultat; pe care Ie-au avut eu parintii lor, pe cand erau copii. La multi nevrotici simptornele se accentueazh la apropierea barrsnctii, eu tendinta de a ramane pasivi ~i a se lasa rngrijiti, adoptand o pozitie din ce in cc mai regresiv.l!.. Uneori. subieqii "nilei paranoid' devin la batrancte adevara~i tirani ai ea.<;ei, rcaclionand prin furii violente la eea mai m:ica frustrare, la eel mai mic semn de ne<lscultare Jin partea copiilor sau ingrijitorilor lor. Ei .~e pot ar.l!.ta deosebit de agresivi :joi de intoleranfi fata de anturajul lor, refuzand orice sehimbare, orice inovare, din cauza repulsiei faf.1 de noutate. in cazurile mai grave vor prezentu veritabile tulburari

95

psihotice (_,. SENIUTATE) de tip paranoia senila sau parafrerue tardiva. Dupa seizeci de ani apar dementele", care, 0 data cu prelungirea considerebila a duratei de viata. in lumea occidentala, au devenit adevarate "ciuma neagre'' a acestu i sfarsit de secol. -+- GERONTOPS1HIATRtE

Bibl.: Ferrey, C., Le Coves. G., Psychopa/huJogicrlu.wjet age, Masson, Paris, 1989; Herfray, Ch., L! viallesse, un.-: intcrpn:tation psychana/ytique: Desclee de Brouwer-Epi, 1988; Thevenet, A., Le quetriemo jge, P.U.F., "Que sais-je?", Paris, 1989

BALBAIALA (engl. -"£uttering). Ditieultate a limbajului vorblt earacterizata de plerderea nuiditAtii discursului, ell ezitart, cu tulburarl de ritm, intrerupcri repetate de nux verbal ~i uneor! spasme ale muschdor respiratorii sau fonatori.

Balbaiala se integrcal.i1 in tulburarile de Invatere a limbajului , legate atat de rae ton somanci dt si de factor i psihologici ~i socicculturuli. Pentru E. Pichon ~i S. Borel- Maisonny (1937), cste verba esentialmente lie 0 .jnsuficicnta linguospeculativa". Actualmente sc considera d depinde de ereditate, de alrerarile dominantei ccrcbrale ~i de procesele senzono-motorii (R. Diatkine '5i J. de Ajuriaguerra) ~i adesea de tulburari psihoafective nevrotice. Iata de ce 0 reeducare ortofonica a balbaielii nu este de conceput decat dupa un examen complet at personalitatii pacientului.care poare trage concluzia necesitatii unui acompaniament psihorerapeutic.

Clasic 'ie distinge 0 bfilbfuaHi "touid\" ~i

o bftlbiliali1 "cionic1i". Prima se caracterizeaz1i printr -un aspect spasmodic al vorbirii, cu blocaje la Inceputul san pe parcursul frazei. A doua se traduce prin repetarea unei sHabe san a unui grup de

98

silabe. Propuse initial de G. Van Riper, in rraramentul b8ibilielil sunt practicate din ce In ce mai muh diverse tebnici comportamentale: relaxare.jocun de rcl, desensibilizare sistematica, metode cognitiviste ~i asertive. Va trebui sa distingern, in evolutie. rezultate pe termen scurt ~i stebilizari prelungite. Recidivele sunt indo intotdeauna posibile, In special ca urmare a urei emotii violente san care se asociaza cu 0 stare de stres.

Regulile de prescriptie a acestor substante sunt calauzite de anumite date ferrnacologice.

Viteza de absorbtie, reflectata de intervalul de limp necesar pentru atingerea concentraril plasmatice mexime, este de interes practic pentru tratarea rapida a unei crize de angoasa acuta. Durata actiunii benzodiazepinei este un all paramerru care permite orientarea prescriptiei in functie de patologia de tratat.

Daca benzodiazepinele au facur uovada formalf a eficacitatii ~i caracterului lor nevatamator, recursul Ia clc trebuie sa fie prudent in cal de tratament prelungir , din cauza aparitiei fenomenelor de toleranta si de dependenta. Un veritabil sindrom de sevraj la benzodiazepine a fost recent descris dupa stoparea brutal a a medicamentului. lata de ce prescrtptia lor prelungita trcbuie rczcrvara bolnavilor Ia care alte rnedicamente nu au dat rczultarc

Cereetarea biolcgica asupra proprietatilor acestor substante a fast stirnulata de descoperirea unor receptori specifici [a benzodiazepine. Acesti receptori sunt localizati tndeosebi in cortex ~i in sistemul limbic, structuri anaromice cnroru Ii sc cunoaste implicarea in viata emotionala.

BEHAVIOR THERAPY sau BEHA. VIOUR THERAPY --)0 TERAPIE COMPORT AMENT ALA

BENZODIAZEPINA (eng!. benzodiazepinc). Familie de substante chimice care poseda, in grade diferite, proprletatl anxiolitice, sedative, rmorelaxante, anticonvulsivante ~i hipnotice.

Termenul diazcpioif desemneaza un ciclu lie 7 atomi la care se adauga un ciclu renzenic (benzo-). Prima benzodiazepina, clordiazepoxida, a fast sintetizata in 1959. urmata de diazepam. De atunei Incoace au aparut pe piata mai mult de 0 duzma de prodese. Veriatii millime ale structurii ehimice a benzodiazepinelor pot modifica profilul de actiune farmacologlca a acestor substantc. In consecinta, uncle benzodiazepine sunt utilizate in special in traramentul epilepsiei (proprietati anticonvulsivante) sau in reumatologie (efect miorelaxent).

Multi compusl sunt propusi in tratamentul tulburarilor de somn, cum sunt rutntZepamul sau flunirrazepamul (proprietate hipnotica). Indic3f.ia principalli a benzo... diazepinelor rlirn1ine totu~i anxietatea, fie ea primarli. ca in nevroza anxioa<;a (sau tulburare de anxietate generalizata. dupa tenninologia americana), sau secundad unei patologii psihiatrice sau medicale.

BEliE (engl. drullkellIe. ... ~·).l) in akoologie, stan de exchatle psihomotorie datorata ingestiei masive de bauturl alcoolice.

De la beua usoara, repede risipita. pana Ia betia grava, care poate merge pana la coma si care este susceptibila de antrenarea unor a.ccidente redutabile, gasim toate gradele posibile.

GRADE. Se face pe nedrept distinctie InDe betia zisll "normaill" ~i betia patologica. Orice belie este anormaHI. atunci dnd 1Jurvme la un subiect a dirui alcoolemie nu

BEjlE

depaseste 1-1,50 g. Se observa 0 excitatie inlelectual1i ~i malone pasagera (I san 2 ore). cu facilitarea vorbirii. dtspozine joviula .. hiperexpansivitare.

in cursul ecestei start, resimtita ca euforica, trairile psihomotorii care necesita un control de sine sum deja alterate, pe cnml subiecrul nu este constient de aceasta si i~i supraestimcaza capacitatilc.

La un stadiu rnai avansar (peste 2 g). se consteta nurneroase tulburari: necoorJonare COl exprcsic a unor tulburari cerebeloase, umblet ebnos. cu cadcri , vorbire Incttlcira, dezordini vegetative (grcata. vomismcnte. rnidriaza) , tulburnri de atentie ~i somnolenta.

Daca intoxicatia este rnai grava, exista

o intensificare masiva a tuturor sirnptometer citatc rnai sus: se spune despre subiect eil este "beat mort"

Elcmcnte patologiee particulare se pot adauga la tubloul precedent: raptus impulsiv (subicctul devine furies. agresiv ~i sparge torul). Dupa un paroxism mai mu1t sau mai putin lung, torpoarc ~i prestratie: halucinaui ~i oninsm. eu reactii violentc ~i imprevizibile: delir pe teme megalomanice, de gdozie sau de persecutie; clemente depresive eu rise de trecere la actul suicidar.

fNGRUlRI. Gravitatea acestor manifestan impune masuri de supraveghcre si ingrijiri de urgenta. Dad. betiile au tendinta de a recidiva 1a unul 5i acelasi subiect, etc tmbraca adesea aceleasi forme. Nu exista proportionalitate tntre gradul de alcoclemie ~i intensitarca evenimenrelor petologicc. ln sfar~it, "be!ia la volan" este 0 expresie de neretinlll, deoarece desemneaza impregnatia a1coolid mll<;uratli eu etilometrul, fie c1'existlt sau nu semne de betic.

2) Alterapea sta.rii de coR!stiinta ca efect al dlferitelor drogurl (exemplu:

BlNSWANGER

belie canableaj.' ... CANABISM; DROG; TOXICOMANIE; TRIP.

Bibl.: Ades, 1., Lr:.~ ('()u{lujle,~ a/c()(J1iques, Doin , Paris, 1985

BINSWANGER (Ludwig). Pslhlatru clvetian (Kreuzhngen, 1881 - Id., 1966).

A tnccrcar 0 sinteza lntrc psthanaliza ~i Ienomenologie, in care accasta din urma 0 covarseste pe cea dinutl.

Provenit dintr-o familie de psihiatri care posedau clinic a de la Kreuzlingcn. din vecinatatea lacului Constanta, a facut studii medicate ~i fuosoficc la Lausanne ~i Heidelberg. l.a Zurich a fest elevul $i apoi asistentul lui E. Bleulcr , la spitalul psi hiatric Burgholzli. Acolo l-a cunoscut pe e.G. Jung. pc care in 1907 l-a in .. otit la Viena sprc a-I tntalni pe Freud ~i a tncepe o Iormatie psihanalitica. Aceasta formatie l-u adus in comitetul director al Socicunii clvetiene de psihanaliza, in 1919.

[n timp te ccmducea clinica farniliala.se inreresa tot mai mult Lie fenomenologia lui E.Hus<;erl, apoi de cxlstentialismul lui M. Hcidcgger, in scopul aplicani acestora la observarea clinica ~i la studiul psihopatologic al bolnavilor sai. desprc care a publicat catcva cazuri devenirc celebre, in speeial acelca ale Suzanei Urban st Ellenei West. (-I- CAZUL ELLEN WEST). in cartea Existence (traJ. engl. Basic Books, 195~) esle pe larg prezenlata aceasta din unna ob~rvatie, ca mood a1 illlulirei existentia1e preconizate de Bimwanger. Pentru el, psihiatrul trebuie sa recunstituie ~i sl:i. in~eleaga fenomenologic lumea experientei interioare a bolnavului sau, dad\ vrca sa-l vindece. Tocmai ,,fiin!arca-in-lumc", ace! "Dasein" (Hcidegger) trebuie sa ramana in centrol analizei pe care 2inswanger a dezvoltat-o pe indelete in cele ~~ anicole

98

ale sale din Archives suisseI' fie neurologic et de psychiatde, cu privire la constiinta sau , mai exact, la .Jumea maniaca", cu privire [a fuga de idei (Vber klecntlucnt, serie de articole din 1930 5i pana in 1932. publicatc sub acest titlu in 1933).

Desi xe tndeparteaza tot mal mult de ortodoxia psihanelitica. Binswangcr ramane pana la capat fidel lui Freud .~i Ii consacrn ultima sa carle de umintin (ErillncrrmgeJJ an Sigmund Freud), Articole irnportante au fost regrupate. tradusc si publicete in limba francczn sub titlu! lntrcducuon Ii J 'aJJaly.\c cxi s tavielle ( 1971; reed. 1989). Lucrarile sale cc!e mai marcantc sunt EjJJfiihnmg ill die Problcme dcr ullgcmcincn P .. sycnologic (1922), Grundtormen LIllJ Bmcnruni s mcnscbticncn O:l.\cln .. (1942), Scnicopincnic (\ 957). in accasta din urma lucrare se gaseste Cezut SUZ,IIJ lIrhall (rrad.fr. in 1957 _ prefatii de Binswanger)

prin electromiograf a unei ectivitati musculare, nu ar reus! sli-I fad pe subiect sii dobandeasca acest control. Bste necesar , dacn el este decis sli vada diminuand sau crescand ritmul sau cardiac sau tensiunea unora dintre muschil sai, ca orice modificare obtinuta, chiar infima, dar rorusi decelabila prin dispoxitivul de inrcgrare a aparatejului electronic rmniatunzat. si'i-i fie rcrransmisa irnediat. Aceasta transrrusic sc face prin intermediul unui sernna! scnzorial care acticneazn 'in termeni de conditionarc opcranta. ca un tntaritor pozitiv si incitnndu-l pc subiecr s1l. dispuna de orgunisrnul s:1n i'n a~a fel inC,lt sa faca .~li apara eel mai adesca ~i cflt mui mult timp posibf uce! tnradtor. Cu toatc acestea. procesele ruse in joe ill hiofccdb:lck upar ca Iiind prca cornplexe pentru a fi analizate cbiar prin tcoriilc IIlVa(arii. E1e implies ~i alte proccvc: ucestea sunt mcdiationalc si raman lllc:1 slab explorare: ccea cc pourc cxplica divcrxitutca rczultatelor cbtinutc

Aplicuuilc clinice ale hi(~fceJh;Jck-lll\li xunt fourtc diverse: tulburari cardiovascuIare , hiperteusiune cscntiula. reeducare neuromusculara, ccfulcc d~ rensiune. Ele sc exund la problcmc gasuuintcsunaje , de exemplu la diarcc suu la constipane, dupa cum au abordut ~i insomniile, facandu-I IX pacient sa ia cunostinra de ritmuriJe alra sau de ritlllurilc de rcpaos ale undelor sale cerebrale. Biofeedback-uJ, care 11:'i propune sa-I inve~e pe subiect sa ,,~tilp,lncasca ritmurile corpului sau" (B. Brown), pare sa exercite asupra aIlXietaj:ii 0 al'\iulle sedLllivi:i nenegJijabilA.

BIOFEEDBACK (termen englezr. Tchnka comportamentala care, jntr-un scop terapeutic, vlzeaza sa stabileasca un autocontrol a. .. upra anumltor functf fiziologice. (Sincnim: retroactiune biologica.j

til ucest seep sunt culese ~i umpliflcate anumite ritmuri si reacrii fiziologice care. cu ajutorul unui aparataj electronic, sum tradu:;,e inlr-un scmnal sell7.orial. eel mai adesea luminos sau ~onor. imedial rctran,,mis suhiectului. Datoritti informatiei pe CClre i-o aduce feedback-nl, suhiectlll cstc flieut con5tient de fune!ionarea sa biol0gicli ~i poate inva!a sa exercite treplat un Clnu mit control asuprd lui insu~i.

Modul de actiune al feedback-ului se explka printr-o schema de conditionare operanla. Perceperea lmui singur panuTletru biologic, de exemplu relransmisia prin electroci:l.rdiograf a ritmului cardiac sau

BIPOLAR (engJ. bipoJilJ'). Se spune despre evolutia alternanta a unei psihoze maniaco-depresh·e. trccimd de la 0 stare de excitatie (maniad:t) Ia 0 stare deprcsiva

BlEUlER

(melaneonca), cele doua start fiind separate prlntr-un interval de remisiune care poete merge de Is cateva saptamani la dltlva ani.

Este clasic sa fie OpUSC formele bipulare ale acestei psihoze. cu alternanta lor mai mull sau mai putin rcgulata de acccsc maniace si accese dcprcxive , forrnclor monopolare (san uuipnlare ) , in cursu! carora bolnavii prezinta tnrotdcauna acetasi tip de ucces (fie depresiv, eel mai adese;. fie maniac. mai rar). MUlti p-Jhiutri cred actual mente d. terrnenul de p.~ihodf msni:'lcn-depre.\i~·:I (creat de E.Kracpelin in 18<)9) ar rrcbui rezervat formelor bipolare. lntr-adeva-, cpisoadele melancolicc ale psihoze\or pcriodicc bipolare sunt de ascrncnca caracteroutc clinic prin predomi nan\a simptomatica a inhihi\iei psihomotorii, prin prcdcminanta tncctinirii si somnolentci, pc cand acclca ale dcpresiilor recurentc unipclare sum marcate vimptomarie "de impcrtama agitatiei anxioase'' /J.Guelfi).

Ar exista dcei JOlla psihoze periodic ditenre: ceu bipolurii , Care -ingura ar menta numele de psihuL,llwllli,i:lco-Jcprc!)ivil, ~i cea monopolura. psihoza recurenta !TIJi ales depresiva. Sc pare, pe de alta parte, ca distincua se face I:'i Iu nivelu 1 efectelor preventive ale litiuJui in ceca ce priye~te recidivele. Litiulcnlpia pare inuit mai eficace in cazul v('ritubilei psihol.e periodice bipolare decat in callli psiho7.ei re-curente.

BLEULER (Eugen). Psihiatru elvt:tian (Zollikon, in apropieu de Zurich, 1857 - id.,1939).

Si-a facut studiile medicale la Zurich. inainte de a-~i incepe ucenicia in psihiatrie la Spitalul Waldau din Bema (cu Schaerer).

99

hi completeaza apoi formatia la Paris, eu J. M. Charcot ~ V. Magnan, la MUnchen ell von Gudden ~i la ZUrich, unde revine s<l-~i termire aststentia in serviciul umversitar al lui A. Florel: la Burgholzli. In acesr stabiliment psihiatric ii succede lui Forel in 1898, 'ramanand aid pfma la pensionarea sa.In [927.

A fast in primul rand unul din primii psihiatri universitari care s-a interesat lie psihanalizh. Concomitent ell asistcntut sau e.G. Jung, a stabilit relutit cu S, Freud si a editat cu el lshsbucn fiir psycnoputoiogischc uml psychoaJlalitische F()TSChrmgell. tn 1910 publica 0 aparare cntuziasta a lui Freud. ln 1912, ins::i, ca urmare a dezacordurilor (Entre Freud ~i Jung, parasestc Asociatia Psihanalttica Internationals ~i fondeaza eu Jung scoala de la Zurich. numita dupa accea scoele de p.5iho/ogie }jfJaJjtidi

Bleuler a introdus ill psihanaliza rnai ales notiuaea de ambi~'aJc/l{j, adoptata imediat de Freud ~i discipolii sai. Ambivalenta era pentru el unul dintre simptomele fundamentale ale scbizofrenici, termon pe care ll utilizeaza pentru a-I tnlocui pe aceta de .dementa precoce" impus de E. Kraepelin pentru a descrie acea psihoza cronica a carei evolutie parea ineluctabtl defieitara,demenliala. Tocmai irnpotriva acestui pronostic atat de pesirrust se ridid!. Bleuler. Pentm el, de f<lpt, IlU numai funetiile intelectuale raman praetie intacte la .,dementul precoce", ci el conserva ~i 0 viati:i interioarli. foarte bogatli.. MaJadia "schizofrenicului" (acesta este termenul pe care tl preferii Bleuler) nu este lied caracterizata prin disparitia ~i pierderea de activit1l.p psihice. ci prin Jipsa lor de armonizare, prin disocierea mentalli.. Asa cum a scris fiul sau, M. Bleuler. "a~easta disociere se combin1i cu un amal-

100

gam de reprezentari, sentimente ~i tendinte contradictorii care se manifesra in gandirea, senzatiile ~i actiunile schizofrenicului. Tocmai de aceea, Bleuler nu voia sa includa cuvanrul «dementas in denurrurea inaladiei si tot de aceea el dezaproba comparatia dcmentei precoce eu dementa seniHi" (trad. de S. von de Fenn) . Si deoarece aceasta dislocere a proceselor interioare (germ. Spaltung, engl. splitting) nu este proprie une.i singure maladii mentale, cum 0 voia Kraepelin in cazul dementei prccocc, putcm consicera ca multo afectiuni psihice eu origini diferitc sunt marcate de aceasta disociatie. lata de ce Bleuler prcfera sA vorteasca de "grupul sehizofreniilor". A~a xe explica titlul monografiei sale din 1911 pentru Ttetetul de psihiatrie al lui Aschaffenburg , Demcsui« praecox oacr die Grupoc der Scnizopbrcmen. El expllJle aiel pcntru prima data conceptiilc sale cu privire Ia aceasta maladie, pc care ar fi putut la fcl de bine sa 0 numeasca .urebunie discordanrn". cum 0 tacuse P, Chaslm.daca ar f avut cunosrmta de lucrarilc sale, cum va spune-o adesea mai tun.ill

Bleuler utilizeaza psihanaliza aratsnd ca ea permite gasirea sensului unei tnrregi serii de simptome ale schiz.ofreniei. Caci. pentru dansul , aceasta simptomatologie este expresia unei miscari psfhoparologice provocata de maladie. Dar numai simptomele "secundare" sunt analizabile. Simp· tomcle "primare" trimit la procese organice si sunt ded inaccesibile oridirei cercetari ~ sensu lui. CJ:lci, In pofida intcresului sau pentru interpretarea psihanalitidi, Bleuler ramane convins de originea organicl1 a schizofreniei.

EI confinnl1 aceasta in 1926, la eOllgresul de la Lausanne, In singurul text pe care I-a seris in limba francezi'l despre

eceasta meledie: ,In toate cazurile pronuntate de schizofrenie se constata modificari anatornopatologice in creier, modiflcari cu un ceracter suficient de deterrninat ~i care nu .'Ie gasesc nicidecum in celela.lte psihoze. lntensitatea accstor mcdifican corespunde aproape cu gravitatea simptomelor primare [ ... 1. Schizofrenia este astfet nu numai 0 entitete clinica, ci in acelasi timp 0 entitate anatomopatologica.' Vedem ca el nu mai vorbeste de "schizofrenii" 1<1 plural ~i ca adopta final mente pozitia unicista ~i organicista a lui Kraepelin, pe care 0 criticase vehement in 1911.

Asadar , Bleuler a dat schizofreniei idcntitatea sa chrnca ~i psihopetologica. Privilegiind In~il organogeneza sa, el a justiflcet dintr-o data toatc tratamentele biologice care ii VOT fi in mod sistemaric aplicatc Incepand din 1930.

BOALA ALZHEIMER (engl. Alzheimer's discw,e). Dementa prcscnjla desertsa pentru prima data in 1906 de A.Alzheimer, care debuteaza catrc varsta de 55 de ani, caracterfzandu-se printr-o deterksrare lntelectuala progresiva. $i globala, produsa de 0 atrofle eerebrala dltuza eu doua caractertstiei pe planul histopatologic: cromatoliza totala a celulelor nervoase, in care Impregnarile argenttce arata 0 retea puternic colorate (degenerescenta neurotibrllara); frecventa placitoI' speciale argirofile, zise ,,senile".

Clinic, debutul este tent, insidios, progresiv, adesea greu de precizat din punet de vedere cronologic. Este marcat de un deficit mnezic glob<ll, care se agraveaz1i lent, trui1 fabulatie .'Ii fitrlt fa1.~l1 recunoastere (Ie acest stadi~) ;i de 0 dezorientare ~patiall1 dintr-o data destul de intensa. tncti de 1a acest stadiu este de notat un deficit menta!

I!OALA AUHEIMEII

global. Activitatea psihomotorie este incetiruta, cu apatie progresiva si lndiferenta, presarata uneori de eccese de furie sau de anxietate. De notat mai este uneori un debut cu tulburiiri psihorice de tip confuzo-oninc, halucinatii diverse sau idei deliranre putin structurate, pe terre de prejudiciu sau de gelozie. In unele cazuri tabloul simprornatologic esre deschis de 0 depresic cronica. lnca de pe ecum puate fi afectara gandirea simbolica. Aceasra detcriorere este responsabtla de apraxii, disgrafii, dislexii ,'ji chiar, uneori. de tulburari de Iimbaj. Nu este yorba de veritabile apraxii sau afazii, ci de dificultati in lntelegerea simbclica a consemnetor ~i in activitatea operatorie. Deficit de gnndire cu rcprezemari, operatone si instrumentala

tn 'perioada de s rare, care nu survine decat dupa cativa ani, cementa este profllnda, masiva, referindu-se atilt Ja functiile intelecruale supcrioare.judecata, abstractie, sintcza, est ~i la functiile elernentare. Memoria csrc considerabil alterata. eu un deficit global privind functnle de Iixure ~i remernorare. Atentia spontana ~i provocatf este serios afectata. Tulburarile de orlentarc temporo-spetiala sunt foarte intense ~i realizcaza un simprorn dominant; orientarea in spatiul imediat este cea mai perturbate: bolnavii se pierd mereu in apartarrenrullor sat! in spueiul unde au fest intemati.

Disparilia compleGi. a activit!1{ilor operatorii ~i simboliee se asociazA in acest caz cu o deteriorare a gandirii reprezentatl\'e formaJe, ceea ce detenninl:l un veritabil sindrom afazQ-aproKo-agnozie (J. de Ajuriaguerra).

Afazia, de tip senzorial, este earacterizall:l de 0 pienlere completti a comprehensiunii simboJice. Este de notat ecolalia, care nu este dedit rl1spunsul fonna! "in ecou" al intrebWi.i puse, ~i palilalia, repetitie de silabe. de cuvinte sau de scurte fraze,

101

8OAl.A ALZHEIMER

prin asociatie pur formala, emisiunea unui cuvant determinand imediat .ecoul'' san. Aceste tulburan se tnsotesc de 0 jargonafazie neinteligibila. Aceasta din urrna poatc fi consioerata ca 0 "jncon~lien!a a afazici", daca admitem ca afazia senzonala cste ini~ial1'i (ceea ce este cazul in unele afectiurn cerebrnle vasculare). Aiel aralia cstc mai mult consecinta deteriorarii glcbalc 5i pare rnai C)!;3Ct sl1 vorbim de .rpseudoafaz.ic" Cititul si scrisul raman uncori pcsibik. dar pe un plan pur formal ~i automat, citire silahid. scris-copie, tara fntelegcrca sensului: TIll putem vorbi dedit de "pseudoatazle" 51 lie .pseudoagrane"

Disparitia functiilor operatorii dctermina tulbnrari praxice foarte importante. Apraxia ideatorie este manif{'suL cu conscrvaren uncr gcsturi automate (chibritul estc freest de curie. Jar doar din tntrtrnplarc acolo unde trcbuie). Exi"ta 0 apraxic a imhddlrii aproapc complcta. Tn copicrea unui dcscn rczultatclcvsunt cxtrcm de mediocre. Sc noteaza adc,.ca fcnomenul cla,illg-in. Tulburarilc gnosticc sunt. binetntclcs. foarte rnarcarc: rCClJ1ltXL51cre imperfccta a culori lor, agnozic pcntru forme ~i uncuri pcntru fizionomii , agnozia spatiala cocxistund eu o apraxic gcometrica ''ii cu tulburari ale schemci corporalc

Pe planul comportamentului, lncetinirea p",ihomotoric Juce !a LIn apragmatism Jin ce In ce mill total,cll aparitia, mai ales noc(uma, a Ullor aizc de agi(a(ie intens.5.

Sunt adesea semnalate tulburari psihotice: idei delirallle ~lab structurale, pe teme de prejudiciu, de gelozie, de persccutie, inso\ite sau nu de fenomene halucinatorii, Agresivitatea fa!A de anturaj .~au fatA de propria sa imagine ~pecular~ este ade~a datorata falselor recunoa~teri sau nerecunoaliterii unor fizionomii famiJiare. subiec-

102

adapteaza perfect la 0 schema de dez- deteriorare pslhlcA a.~iata cu mtoorganizere progresiva a functiilor, in asa donii. 0 hipertonie genera6zata lJi fulmasura lncat Ajuriaguerra a pntut vorbi de burart ataxke, de origine infectioasa !jli .nlzheimerizarea" progresiva a dementelor transmislblla la unele primate apropiate atat presenile rill ~i senile. Tocmai in de om.

aceasta perspective exista. de cutiva ani, Simptornatologia particulara a acestei tendirua de a confunda. in acelasi cadru "demente a fest bine precizara de la primc1c nosologic al unei .oememe degenerative cercetan: observatia originala a lui primare". dementa presenila Alzheimer H'Gc Creutzfeldt, in 192U. memoriul lui stricto ,~CrJ.')!/ ~i dcrnentele senile degenera- A. Jakob, in 1921, privind trei cazuri anative mai tardive. Se vcrbesrc in acest caz tomoclirucc. Asocierea de tulburari pirade .dementa senila tip Alzheimer" (SOAT), midale. de semne cxtraptramidale, cu diferenta dintre cele doua afcctiuni ncmai- miscnri anormale, tulburan psihice de tip fiind rcprezentata decat de varsta [a care dements cu evolutic rapida constituie esenell' apar . tialul tabloului clinic al acestei afcctiuni

Etiologic acestor clemente degenerative caiificeta drept pscudosclcroza spastica de primare ramane ind insuficient cunoscuta: carre Jakob, degenerescerua cortico-striopredispozuie ereditara. factcri congenital! spinala de catrc D. C. Wilson, in tirnp ce (0 eprupiere Cll trisomia 21 s-a aratar la un Spiel meyer propunc denumirea de buala moment dat promitatoare, dar IlU a putu! fi Creurzreldt-Jakob.

confirmata), tulburari metabolice diverse, Considerate rnults vreme 0 boala deinfectie ell virusuri Ientc etc. Teate aceste gencrativa, aceasta maladic, care nu afecta cauze raman indl. ipotcze de ccrcctare. [m- dedit omul , a putut fi transmisa la cimbatranirea progresiva a populatiei occiden- panzeu in 1960 ~i in 1%9 (c. J. Hibbs si [ale a Iacut ca aceasta afecriunc redutabila D. C. Gaidusek). Eu soar lncadra in enccsa fie din ce in ce rnai frecvema, neexis- talopatiile spongjforrnc de natura infectitand inca pcntru ea, dcci. 0 posibila pro- oasa. Agentul infcctios nu a fast torusi tnca filaxic. Doar a ingrijire mcdicopsthologica izolat; ar putea fi yorba de un virus lent. S-a evccat ~i 0 transmitere ereditara autosomata. Ar exista Ia nivelul AD.N. codant pentru protein» prion 0 modiflcare unica de nucleoeda in prima pozitie a codonului 200, dudind la 0 substituirc a lizillei cu glutamina (Hsiao. Gabizon).

tul avand impresia ca se gAse~te lntr-un mediu strain ~i ostil.

J. Delay si S. Brion noreaza ca "eon~tiinta tulburarii morbide este in mod paradoxa! destul de mulra vreme conservata, in pofida dementei.vi a putut detcrmina accese deprcsive reactionale". Aceste reactii .xatastrofrce'' sunt foarte scmruficative Sf se opun indiferentci funciare a subiecrilor care sufera de rnaladia Pick.

..in srar~it, un alt element propriu holii Alzheimer este 0 anumita variabilitate a tulburarilor , ell exagcrarea xau atcnuarea lor limp de cstcva zile san saptamxni, variahilitate tranzitorie. care nu rnodifica ell nimic progresiu inexorabiia a afecnunii'' (Delay Sf Brion).

Marufestarilc neurologice sunt escntialmente reprezentatc de 0 hipertunie (exces de rcnsiune muscularaj cu akinezie. reulizand un aspect psendoparkinsoman. care se accentueaza progresiv. Uu grasping-ref1ex apare tardiv , In uncle cezuri. Crizele comiriulc sum, clusic, desrul de free vente.

in stfu$it, III perioaJa fcrmilJaJJ, rnaladia evolueaza sprc 0 stare demenuala profunda, cu apragmausrn ~i rarnolisment complet , ell uparijia de comportamente arhaice (reflex oral, bulimie) ~i dirninuarca progresivn a jargonafaziei sprc un mutism total. Hipertonia poate dcveni in unele cazuri 0 verirabila ngidirare de decerebrare. Ca5exia (~H1.bire extrema) insote~te atunci starea de zacere la pat, iar moartea slln-ine in cursu! unei afectiuni intcrcurente ~i a lInor complica~ii lie decubitus (escare, afec\iuni pulmonare)

Evolut_ia totaia dureaza lie la doi 1<1 cinei ani, rareoTi mai mult de zece ani.

Boala Alzheimer, pnn leziunile .~ale cerebT"dle diful.e, reprezinti! astfel cazul tipic a1 deterior~rii progresive ~i globale a functiilor activitatii nervoase .~uperioare. Ea se

intemiva a pacientului , vizsnd menpncrea sa timp cat mui Indelungar in cadrul sau de via!a (sprc a sc evitu u decadere psihica). un ajutcr al familici, 0 orgunizare de asistenta medicosociala foam: divc[sifil:ati'i

pennit sa se intarzie 0 evolu~ie din neferieire ineluctabila.

Bibl.: Signorel, 1. L., Hauw, J.J .. Maladie d'Alzheimer et aufre.~ demences. Flammarion. Paris, 1991.

BOALA CREUTZFELDT-"AKOB (eng!. Creutzfeldt-lakob disease). Demenfa preseniill caracterlzata printr-o

BOAlA GAYET-wERNICKE

BOALA GAYET-WERNICKE (eng!. Wernicke'!> Encephalopachy). Arectiune carentialj), (avitaminoz.a Bl) care poate surveni la un alcoolic puwrnk intoxicat !jli caracterizat din pund de l'edere allatomopatologic prin Iexiuni ale substant-ei cenU$1i din jurul ventriculilor III ~i IV !jll tuberculilor mamiJari.

100

IIOALA QIUES DE LA TOURETTE

Clinic, debutul bolii este marcat de tulburari aJe constuntei (obnubilare, lentoare ideatica, dezorientare, somnolenta), unnate de tulburari de echilibru ~i paralizii oculomotorii.

Daca nu este instituit un tratament de aport vitaminic ~i protidic, evolutia spre casexie ~i rnoarte este rapida. 0 psihoza Korsakov Ii poate succede acestel encefaIopatii. cronicizandu-se.

BOALA GILLES DE LA TOURETTE (engl. Gilles de la TOIlICUC'S syndromes. Maladle caracterfzata in primul rand prin ticuri si necoordonarl motorll, iar secundar prin ecolalie ~i coprolalle.

in 1885, Gilles de la Tourctte publica Etude sur IIIlC affection nctvcusc cameteri.~ee par de t'incoordoneuon morrice, sccompegnec d'ccboleue er de coprolelie. Cauzele declansatoare ocazicnale pot fi emotiile , in special frica, dar C<IUla verirabilaeste, sustine automl, creditatea. Boala accasta exista pretutindeni pe glob. Ea debuteeza tntordeauna printr-o necoordonare motorie. Miscarile neccordonate. numite .jicun'' de chue J.M. Charcot, sunt secuse musculare care tncep eel rnai adesea la fall sau 13 unul din membrele superioare, ale carui degete sc imino ~i se flecteaza; umerii sc ridica, gatul se inclina. La nivelul fetei , ochii clipesc anormal. gura se deformeaza. Uneori dintii scrasnesc, ca urmare a contractiei maseterilor. In sfjrsit, bolnavul bate din picior, se apleaca, sc redreseeza, dar mai ales toplie. Toale aceste mi~c8ri. sunt executate in mod simultan sau altemativ, eu 0 foarte mare rapiditate. Somnul face sl disparl seeusele.

Secundar apar ecolalia ~i coprolalia. In timpul secuselor musculare. bolnavul seoate un striglt nearticulat sau articulat,

104

uneori cu caracter ecola1ic. El este perfect consnent de ceea ce face ~i cauta sit impiedice imitatia, tnsa tara a reusi. Aceasta irezistibila capacitate de imitatie ti poate pune uneori pe bolnavi intr-o situatie periculoasa, pentru ei tnsisi sau pentru ceilalti. Ecolalia se usociaza aproape la roti bolnavii cu coprolalia care, pentru Gilles de la Tourette..este semnul caracteristic al maladici. Pacientul profereaza cu voce tare cuvintc uneori obscene, pe care ar dori st'l Ie evite, Intotdeuuna eu ocazia unui acees de ticuri. Aceste cuvinte, rostite involunrar, uneori in [ala unor persoane pe care belnavul Ie iubeste mult , nu sunt niciodata Insotite de gcsruri pe rnasura serrmificetiei lor. In concluzie, evolutia maladiel este meuta din altemanta de exacerban si acalmii, fiiril ca vindecarea cornpleta sa poatf surveni in cazul in care cele trci simptome (nccoordonare motorie. ecolalie, coprolalie) sunt prczentc. Trebute totnsi de notat ca sanatarea Iizica a pacientilor cste pastrata.

La mai bine de 0 suta de ani de la aceasta descrierc, cxista 0 ascutita polemica in ceca cc priveste etiologia bolii. Pentru unit autori psihanalisti exista a tntrudire tntre aceasta boala ~i nevrozele copilului. S. Freud apropia ticurile de isteria de conversiune (el vorbeste de convulsiunea vorbirii). Pe urmele sale, S. Ferenczi cauta hI. tic amintirea traumatismului organic. Autorul ticurilor (Ie tiqueur), coplesit de excitatii impulsionale intense, ar cauta sa se debarascze de excirane prin conrractii musculare. S. Lebovici considera ci"'l ticurile se pot inscrie in cadrul isteriei prenevrotice care comporta. putine simptome mentale la copit. Aceastil organizare poate evolua, in cursul fazei de laten~, ditre nevroza fobid sau obsesiona1a. CealalUi. tentativa de inlClegere a bolli se bazeazli pe

neurofiriologie. Bxistenta de semne neurolcgice mioore, de tulbudri nonspecifice ale electroencefalograrnei ~i dominanta laterala rau definita ti rncurejeaza pe unii autori, mai ales nord-americam, in cercetarile lor de etiologie organica cerebraia. Cu toate acestea, nici 0 leziune nu a putut fa pusa in evidenta, in pofida rnijloacelor modeme de investigatie, care nu au permis decat presupunerea unei activitati particulate a nudeilor ccnusii centrali. Utilizarea de neuroleptice a fost propusa eu succes in csreva cazuri. Lucrul acesra este de ajuns, pentru unii , ca sa lege etiologia bolii de 0 hlperactivitare a neuromediatcrilor.

BOALA MARCHIAFAVA-8IGNAMI (eng!. Marchiafava-Bignami dj_~ea.<.e). Varidate de encefejopatje alcoolka, pe plan anatomic caracterizata de 0 necroza axlala. a corpuJui calos, banda. de substanta alba care Jeaga cele doua emisCere cerebrale.

Aceasta varietare rara de enccfalopatie a fest mai Intai descrisa 1a alcoolicii cronici bautori de Yin rosu italian. Tabloul cuprinde initial 0 stare psihotica acuta. cu egitetie, confuzie mentala, ataxie si apraxic. Pe masura ce progreseaza leziunile anatomice, pacientul devine, dimpotriva, apatic ~i abulic, suferind de tulburari de erenne. o dementl ar fi observata in aproximativ 30% din cazuri. Pacientul poare prczenta tulburari de tonus muscular, 0 paralizie oculara, chiar hemiplegie. Bvolutia conduce, in general, Ia deces, precedat de 0 faza de convulsii sau de coma.; afeq.iunea, inslt, se poate uneori vindeca in c§.teva luni. Etiologia precisli a bolii rc:imane necunoscutii.. La inceput au fost incriminate unele impuriUi.~i metalice con~nute in vin, dar acelru;i tabloD a fost observat ~i in cazul

consumarii altor tipuri de alcool. A vitaminoza ar putea juca acelasi rol neurotoxic ca [ii in alte encefalopatii.

BOALA PARKINSON (eng!. Perkineon's disease). Afec~une neurologica datorata unel degenerescente a substanlei negre (locus niger), care determfna jndeosebl un ddici1 dopaminergic marcat.

Trei semne clinice majore caracterizeaza aceasta maladie: tremurat de rapaus , care afecteaza in special mainile, rigiditare, akinezie (dificultatea de a dcclansa 0 miscare vcluntara). Se observa adese~ anom,~Iii ale posturii ~i mersului, precum si rulburari psihice. Accasra boala, a carei cauza este necunoscuta, afecteaza tndeosebi pcrsoanele in varsta.

BOALA PICK (eng!. Pick 's disease) Dementa presenila, caracterfzata clinic prlntr-o deteriorare rnentala progreslva, eu tulburarl de d~pozitie, fm-a efectarea orfentarfl spattale (la debut), iar anatomic printr-o atrofle cerebrala localizata in regiuni frontale $i temporale (ell excluderea prfmei clrcumvolutil temporale).

Boola Pick a fast individualizata in 1~92 de catre medicul ceh A. Pick(1867-1926). Este 0 dementa de tip frontal care afecteaza. la debut. tndeosebi "stocul de idei". care este redus, ~i functiile intelecruele superioare (abstractizare. judecata, autocrlrlca). Dar Jecurrarne elementare si functiile mnezice sunt conservate ~i nu exista tulbunu~ de orientare spaliall. Activitateaeste eel mai adesea redusl, cu apatie, aspontaneitate, pierderea initiativei, ceca ce adesea conduce la forma "akineticli" deserisa de Schneider. Stereotipiile sunt obi'inuite. afectand limbajul (repetarea de

105

Fraze identice, de refrene) ~i comportamentul.

Este clasic sa se considere eli tulburarile de dispozitie merg in sensu I euforiei neghioabe i;i puerile, de tipul moriei intoilnitc in sindroamele frontale. Intr-adcvar , exista desrul de des cebuturi de tipul dcprcsiei cronice. ell apragmatism, pierdere a oricarci initiative, considerata ill acest cal. o "mclanc;lie de involupc''. Bste de norat. In sfursir. inca din Iaza de debut. 0 bulimic dcstul de frecvcnta. culacomia extrem de caracteristica. Aceasta fad. sc prelungcsrc timp de doi panrl la cinci ani, sprc a se tnchela cu tabloul perioadei de stare, caracterizer pnntr-o dementi! asociatii ell un stndrom Frontal i;i tulburari de limbaj. lncxpresivitarea csrc Irecventa. ell fizionomic lncrcmenita ::;i .smiimie'' foarte caractenstica. In CUf';U\ acestei dctcriorari progresive se poatc usista, rnai rutin net dedit in boala Alzheimer". la distructia gandirii sirnbolice, cu uparitia lie usociatii pur formate care produc ccolalie ,~i palilalie, ca .-:;1 la pierderea progresiva a func tiilor opcratorii care conduc Ia tulburnri apruxice ~i agnoxrice.

Acestea din urrna, insl'i. nu apar decat la un stadiu relativ rardiv, tara a se putea considera ca ecolulia. palilalia sau lin sindrorn afazo-apraxo-ugnozic ar fi. cum S-3 crezut. scrnnc specifice bolii Pick. Elc nu fac dedt sa tnsoteasca procesul demential, nesurvenind decat tardiv , atunci cnnd de fapt nu avem de-a face dedit ell 0 boala Alzheimer Iuata pc ncdrept ca bcala Pick. in consecin!:1, ~mnele eelc mai earacteri ... tke aJe ace.~!eja sun! reducerea progresivii a vocahularului, stereolipiiie, asponlaneita!Ca ~i inexpresivitatea. Persisten~a unei orientari in spatiul imediat ~i absenta de tulburlli"i psihotice ar avea, dupa 1. Delay, 0 anumiU1 valoare de semne negative.

106

La un stadiu avansat. dementa devine din ce tn ce mal cornpleta: indiferenta 10- tala. inertie. amimie ~i mutism. Stereoripiiie nevin foarte sarace ~i rare. Apar tulburari de tonus, conrracturi in flexia membrelor inferioare 5i comportamente automate foarte arhaice. de sngcrc. de masticatie. de doscniacrc a gurii (engl. oral reflex). Paza terrninala este idcnrica cu aceea a bolii Alzheimer, moartea survenind intr-un marasm de zacere la pat, In urma unci afectiuni intercurente sau a unor complicati! de decubitus, la tre i panli la zece ani de 13 dcbutul afectiunii.

Ca ~i in boala Alzheimer, etiologia ramfll1e nedctcrrninata. iur difcritcle cauzc incriminate raman pentru moment ipoteze de cercetarc. Cat de-pre tratament. acesra este identic ell acela (II holii Alzheimer. Doar tulburanle de dispozuie justifidi, in plus, prescrierea de medicarncntc ncurolcpticc sedative ~I antidepresive.

ttat.Ii timites, iar anglicismul tinde sa: fie treptat suprimer.

BOVARISM (fr. boverysme; engl. bovarism). Comportament 31 uoui subiect la care msatlstactla, mai ales psthoafectlva, determinA dedarea 13 reverii dlurne in care acesta tst crccaza 0 imagine deosehit de stralcclta, freallsta ~i avantajoasa intr-un plan compensatorfu.

Termenul. introdus de J. de Gaultier, pornind de la numele eroinc; romanului lui O. Flaubcrt. dcscric 0 ccnduita nevrorica narcisica, asociata ell 0 perturbate a func!iei rcalului ~i cu 0 cxagcrare a acnvitaulor imaginative, frecventa la istcrici (1. Delay) ~i In unele start limita ell ststcm de idealizarc dcfcnsiv ("Sinclc grandios" a lui H. Kohut)

BRADIKINEZIE (engl. bradykinesia). incetinire globala a mlscartlor sl actlvltatnor psihomotorii, fara patulogte neurologjca.

Bradikinezia se intalnc~tc in boala Parkinson ~i in scchclcle cncefalirei epidemice ~i poate merge uneori pana la akinezie (ell kinexii paradoxale sub efectul unor emotii).

BOALA MENTALA (eng!. mcmsl i1l/Je.~.\·). ,NEBUNIE; PSIHIATRIE.

BORDERLINE (eng!. borderline caxe}. Caz limita care se deflneste pe planul nosologic ~i structural ca fntermediar sau ,,la frontiera" intre 0 structura nevrotica sl 0 structure psihotica.

Este deci vorba de tulburan mentale a cnror pcznie nosografica ramgne desrul de ambigua. termenii de psibcmevrozc grave, pe de 0 parte, de schjzofrenii p ... eudonevrotice, pe de aha, au putut, intr-o "'feme, sli Ie situeze pc plan diagnostic. Dar notiunea s-a mai predzat indeosebi la nivelul stmeturii personali(~lii 0 dati!. eu lucrl'irile lui O. Kernberg ~i H. Kohut in Statele Unite. ale lui 1. Bergeret in Franta. Se vorbe~te in prezent de pcn;onnaJite.<; ljmires ~i

BRADIPSIHIE (engl. bradyp.<;ychism). jncctinfre a gandirii, eu dlmlauarea atennel vohmtare, a lnteresulul spontan ~i a tnittatlvei.

Esle 0 Icntoarc d prm:eselor psihice pc care 0 observam in starlle confuzo-uememiaie, in sechelele de enccfalita cpidemidi, in epilepsie ~i in uncle maladii ncurologice ca boala Parkinson. Trebuie deosebitl'l de Jetcriorarea intelectualo1, care nu 0 inso!e~te in mod necesar.

BRiESCU (Alexandru). Psibiatru roman (Zeletin,judetul Bacau.l860 - Iest, 1917).

Dupa absolvirea Pacultatii de medicina la Iasi 5i obunerea doctoratului cu 0 tcza pe tema nefritelor (1892), s-a format ca neurolog 5i psihiatru la Paris. sub tndrurnarea lui J. Dejerine , P. Marie ~i a alrora. A srudiat modul de organizare ~i functionarc a stabilimentelor psihiarricc in mai multe tari europene. in 1899 a devenit seful catedrei de psituarne din capirala MOldovei, din 1903 si-a desfasurat acrivitatea la ospiciul Golia, iar In. 1905 a tost numit director al primului mare spital modern de psihiauic din Romania, .Socole", pc care l-a condus palla la enigrnatica sa moarte (27 fcbruarie 1917)' in lcgatura ell care s-au formulat multiple ipoteze (tifos cxantcrnatic. asasinat, suicid ... ). Dintre scnerile sale citiirn: inlrefmjnt.irca clccuicitstii ill medidna (1895); COlltrihlltie hi . .,:llld1U1 clinic ill polinevritclo[ (1896); Trsuuncmut psibo. zctor acute prin rcpuus 14 pill (1899); As[.,rCIl!a alicllilp10r ill Scoria (11)()2); Cum SWlt am.,,·idem_ri si ,lsi!it;lti slicnsui ill Romania

(1903).· .

BRA.NZEI (Petre). Psihiatru roman friha.ne~ti. judetul Iasi, 1916 - Iasl, 1985).'

rnd. din anii studiilor medicale la lasi I-a intcresat in mod dcoscbit domeniul boJilor mintale. a~a lncat ~-a instalat de timpuriu ca intern la Spitalul "Socola", undc in 1964 aVea sa uevina director, funqie pe care a lm.leplini[-o pful.li.la moarte, A fost, tOlooato1, ~eful catedrci de psihiatrie din capitala Moldovei ~i mentorul intregii retele psihiatrice din aceastll. parte a tmi. Sub patronajul sau a luat fiillto1 ~i a funqionat eu fewltate remarcahile baza de stuuij pilot EURO-OMS "Socola" Ia.-:;i. L-a intercsat,

107

tntre altele, problema pa1udoterapiei tn psihoza hipotimica discordanta. incidenta suicidului in Spitalul clinic de psihiatrie "Socola" in pertoada 1959-1979, a initiat vaste studii epidemiologice 5i a testat mijloaee farrnacologice de suprtmare a starii de adictie [a droguri, eft ~i de tratare a alcoolismului ~i alcoolofiliei. Serieri principale: Conuibuuc te smdiul Jiehidu/ui cefaJoraiJidian in cluuce psihiatricJ( 1%7); ttinerer pslnisuic (1975); Sequences de /a vie de I'HopitaJ .Socole" (1980); Psitueuie. in colaborare eu Aurelia Snrbu (1981).

BREAK-DOWN (termen englez). Prabustre a activitatii mentele, in raport cu

o stare depreslva.

Termenul break-dowl] esre de fapt sinonim al termenului "ocpresie ncrvoasa" in limbajul popular anglo-american ~i a intrat in vocabularul psihiatric spre a califica anumite forme de dcpresii subacute datorate epdizarii sau surrnenajului. La adolescent ~i in cadrul unor stari limita. M.R. Laufer vorbeste de "brei/k·dowlI la adolescenta" pentru a ceracteriza 0 anumira fragilitate a personalitatii: .amenintare permanenta de ruptura in continuitatea reprezentarii de sine ~i a imaginii de sine {ln particular imaginea corpului) ~i 'n continuitarea investirilor de sine ~i de obiect", predispunand la decompensari psihoucc

BROWN SUGAR (termen englez). Varietate fmpura de heroina.numita. astfel din cauza aspedului ei cafeniu-inchis.

rn anii 1970, heroina brown trecea drept un succedaneu net inferior al heroinei white. Difuzarea actua11i a heroinei face ca diversele varietali tn circulalie sJ:i difere nu prin puritate, ci prin substantele alese pentru a 0 suprima, De la 0 perioada la

108

alta. .bruna" va fi rnai buna sac mai rea decat "alba", "roza", .franiana'' etc,

este adesea brutala: acesta se desfasoara, independent de mese , la sfarsitul zilei sau dupa 0 disputa. Pacientul se izoleaza, ingereaza marl cantitati de alimente bogate in calorii (uneori peste 10 lX)O de calorii stint absorbite sub forma de paine, unt , paste ,~i ciocolata). Adesea pacientul resimte in asemenea cazuri duren abdominale. 0 senzatie de indispozitie, un sentiment de msine ~i 0 frica patologica de a se Ingrasa, ceea ce favonzeaza abuzul de laxative, de produse care taie pofta de mancare.Iansandu-se in hiperactivitate. EI cste constient de caracterul anorrnal al comportamentului .~au ~i i.~i provoaca vomisrnente, care pot deveni automate. Accesele se pot produce de mai multe ori pe sapt<1mana sau chiur se POl succeda In cursulunei singure aile.

Tulburarile psihologice asociate eel rnai frecvent sunt 0 stare depresiva, uneori tentative de sinucidere, anxietate ~i intolerunta la frustrari ~i la singuratate. Personalitatea bulimicilor 0 evoca pc aceca a unor stan limita, cu trasaturi nevrotice variate. Impulsiviratea ~i usurinta trecerii la act sunt cele care jeneaza demersurile terapeutice. Pacientul rccurge la alcool, la drcguri ~i la medicamente pentru a lupta contra angoasei si a dificultadlor sale. Aceasta conduita apare eel mai adesea la sfarsitul pubertatii ~i se poate prelungi ani in sir. Ecoul familial, social ~i profesional este considerabil. Pe plan fizic este mai putin aparent decat acela al anorexiei, dar identiflcam prejudicii bioiogice legate de abuzul de laxative ~i diuretice. Leziunile digestive (mai ales gastrice) sunt frecvente.

Psihopar:ologia bulimiei rmnane inca. greu de stabilit. Vnii autori (P. Jeammet) insistA asupra importanlei rela~iei de dependentii a paciemului fata. de anturaj. El este in acelaJ:ii timp .. foarte sensibilia atitudinile

BULB sau BULB RAHIDIAN (engJ. bulb). Partea trunchiulul cerebral can continua extremitatea supeeloara a maduvet spmarli, travereseaza gaura occipitala $i se lermina unindu-se cu protuberanta jnelara.

BULIMIE (engl. bulimia), Tulburare de comportament caracterizata prin acccse incoercibile de foame excesiva, cu absorbtie masiva ~i nelntrerupta de mari canlih}~i de nrene, urmate de vomismente provocate sau de adormfre.

Greutatea subiectului este normala sau fluctuanta, din cauza tentativelor de a slabi prin regim alimentar suu medicamente Accesclc se tnsotesc adesea de 0 dispozitic depresi .... 1'l si de culpabilitate. Estc vorba de o entitate psihiatrica individualizata recent, de engine nord-americana. Clasic, bulimia corespunde consumului exagerat de alimente legat de 0 foame de nepotolit. Este de recunoscut in anumite forme de parelogii menrale, cum este schizofrenia sau unele demente. Interesul suscitat de anorexia mentala ~j de tratamentul ei, in anii 19ffI-197(}, a permis recunoastcrea conduitelor bulimice pe parcursul anorexiei. Alternants de episoade de bulimie ~j de anorexie a fost de altfel subliniata de unii autori sub numele de .bullmiarexie''. Conduitele bulimice se tntalnesc mai ales la tinerele studente sau la tinerele care exercitli. profesii care valorizeaz.l1 estetica (manechine. dansatoare). Se pare cil existA 0 neta. proliferare a acestor conduite in Imle occidentale (unli auton vorbesc de 7-20% dintre adole.,>cente ~i tinerele adulte).

Forma tipic1l este bulimia normoponde· ralii eu vomismente. Declan~area accesului

BUTON SlNAPTIC

semenului si capebil sli. se opuna ~i sA duca la esec orice tentativa de a-t face sli. se schimbe". Aceasta dependenta ar f de pus in raport cu un ~ relativ al proceselor de interiorizare a primelor relatii ale copilului cu anturajul. In special cu mama. Pentru altii pe prim-plan se situeaza factorii biologici ~i numeroase studii au diutat sa raporteze aceste conduite la mlburart!c de dispozitie, tragand concluzii din factorii familiali. din marcatcrii biologic! ai depresiel, din raspunsul unor pacienti la chimioterapiile" antidepresive. Traramcntul cstc deci dificil si necesita obtinerea colaborarti pacicnrului. Uneori cstc necesara spitalizarea, dar aceasta are 0 eficacitatc limitata in timp. Tratamenrul antidepresiv este uneori eficace. Abordarea dietetica este indispensabila, la fel ca ~i terapiile de grnp. mai ales acelea generate de paciemii in5i5i Psihoterapiilc tic inspinuie psihanalitica, psihoterapii care vizeaza 0 modificare a personalitatii subiacente, necesita pregatire ~i terapeuti experimentati. Scopul este sa se evite sau sa se rcstranga dezinsertia sociala a pecientilor ~i limiterea investirilor acestora.

Bibl.: Igoin, L., La boulimia ct son inJ{)rtunc, P.U.F., Paris, 1979; Laxenaire, M., La mnnriture, III. ,mci6t6 ct tc meaccin, Masson, Paris, 1983; Samuel-Lajeunesse, B., Pass, D., "La boulimie, symptome ou syndrome?", in Annales medico-psycnotogiqecs. 142, no 1, 1984, pp. 1-23.

BUTON SINAPTIC (engl. synoptic knob, button). Extrernitate a fiecareia dintre ramificaliiJe axonuJui celuJei nervoase, avind rorma unei mid sfere, bogatA in mitoocondrii ~i in vezicule sinaptlce.

Butonii sinaptici mai sum denumiti ~i bUlOm tenninaIj (engl. end buttons).

1011

CACOFAGIE rcngl. GJ(.uphugii:J). Comportarnent patologic caracterfzat prfn ingestia mala: de substante Improprll

consumului alimentar.

Acest cuvsnt a tnlocuit rermenul aproapc aharulonal pic;/

CAFE.S__' (engl. coffee dependence sau cottcc uddie/iulJ)_ Obi~nnire la carea san efec1e ale unul consum ahuaiv de cafea.

CAFEAUA. Cultivata tn rord-estul Africii inca din evul mediu, cafeauu csrc f;1ra tndoiala subsranta psibotrcpa cea mai raspandita Jin lume. Din Arabia ~i Turciu (originea cuvantului esrc arahaj.ea a Inceput a xe raspandi in Europa de pe la sfftrsitul secolului al Xvl-lea cuuoscuta ca medicament din 157U, ea a devenit populara ca drog de confortsi de convivialitate. Primul debit specializer - prima cafenea - ar fi fast deschisa la Venetia in 1MB.

In pofida polemicilor privind pericolul consurnani ei san ceracterul pasager a1 acestei mode, cafeaua a devenir unul din produsele de bazl1 in schimburile interna~ionale. Actualrnente este cuhivaUi. mai

110

CANAB1SM

subsnruie azi altele. pe merglnea exisrentei rat sub forma de bauturi, de dulciuri. de unor stari psihotice interpretative indnse de dulceturi.

nooaneleptice puternice. ca amtetarninclc

c

sau cocama.

De fupt. cafeismul cronic este azi adesea redus la 0 obismure la cafeina, cu eparuia. pentru unii autori , chiar a unei dcpcnucntc fizice: sevrajul duce in acest caz la ccfulci importante. cu oboscala st iritare

Efcctclc intoxicatici cronicc sunt Iruleosebi insomnia durabila si cresterea anxieta\ii. Daca recursul la cafea IlU constitute un .flagel social" ~i nu este real mente SLlrsa de roxicornanie. obisnuirca poate In schimb S(I dud lu sporirca dificulratilor pxihclogice ale unor subiecp.

ales In Bruzilia , Columbia, Coastu de Fildes si In Enopia.

CANABISM (engl. cannabis adJiction) Intoxicarc acuta sau prclunalta cu canepa indiana (Cannahi.{ .~atil-·a) sau eu dertvatl al acesteia.

CAFElNA, Principiul activ al cafelci,

Nurueroase bauturi nealcoolice con tin

CANABIS. Ciuepu illJi,mu suu Cnnnsbis ,~arjliJ este 0 plama din familia erbaceelor. care poare atinge pami. la 4 In InafPmc~i care poate f cultivata pc toata suprafata globului. Rabelais cclcbrcaza tn al sau PUlllUgmC/ioli urifiratea canepet ca planta buna la toare. Trebuie sa distingem canepa texnla din tarile temperate, bogata in fibre (urilizate penrru fabric area de funii), de canepa tropicala, mai bogata tn ra~ini1 'fi deci ru 0 actiune psjhotropa mai ridicata. Principiul ei activ este retrahidrocanubinolul 5i tocmai in variatele concentratii ale THe stall diferentele de cfcct ale preparatelor din canebis: Irunzele uscate ~i locate constituie iIllba san mutijuenn, kifin Africa de Nord. Ea este eel mai adesea furnata sub forma de • .joint" sau de .,Mick·~ hasisul, snit, este rastna de canabis (in India, charas). Poate fi fumat in pipe speciale (chi/om) sau in "joint", amestecat cu tutun. Poate, de asemenea, si1i fie inge-

cateina.

Cafeina este lin stimulent psihic (nooanalepticul lui J, Delay ':ii P. Denikcr san exctCall cia a lui K. Lewin). Prineipala S<I actiune este crcstcrea vigilitatii. dirninuarea duratei 5i profunzimii sornnului. Pe plan fizic, produce tahicardie ~i rremuraturi. in doze man survin ccfalci ~i chiar convulsii. In doze obisnuire. acriunca I'>C cxercita la careva minute dupa ingestie 5i durcaza cJteva me.

CAFEINOMANIE! Daca cfecrelc pc tcrmen scurr ale cafeinei sunr bine cunoscure, ecoul cafeismului cronic asupra psihismului esre discutar. Unii autori, In prima jumatare a secolului XX. au indus cafeismul in geneza paranoiei (tara tndoiala. din cauza exacerbarii vigilitatii ~i a usurintei In interprctarea evenimentelor, comune eelor doua. "patologii"). Acestei vechi teorii i i>Oe

[STORIe. Efectele cnnepei erau cunoscute din cele mai vechi timpun in China, in India, in Asiria. Multiplicitatea unbzanlor sc It.~ociaza cu polemic] pc marginea acesrora. Medicament in China amid (ca anestezic ~i sedativj. substantnsacrsla hinduxi , ajutand la interiorizarc , III rncditatic , ;;ei\ii <Ill utilizar-o in ccrcmonii religioase. Egiptcnii. grccii. romanii cunosteau tolosinta ~i proprietarile canepei. Dioscoride ar fi prescrts-o c a eufortzanr ~i afrodiziac. Galen subliniind pericolul unui cnnsum abuziv.

In India, canabis a fest mai ales acuzata d'i tncurajeaza pasivitatea ~i supunerea. Dar la tel de bine poare fi fbcuta rcsponsahilli de violenta, de exaltarea virtutilor razbcinice.ca In istoria secolului III XI-lea, rclatalii. de Marco Polo, a "bi'itranlllui din manti".

COI1.S11mlli de cenabis s-a raspnndit In toata Iumea araba. in Europa, tntercsul pentru aceasta plantJ exotica a crescur uupii cxpcdltia lui Bonaparte In Bglpt. Carre 184(), in Franta, "cluhul hasisienilor" consacra canabisul ca drag al ·Iitera~ilor. lnitiatii se reuneau pcruru a consume acolo .Dawarnesk", dulccuta ell hasis. gulzac a refuzat s:i guste. In' timp ce Theophile Gautier a putut scrte despre experientele sale povestin extrem de .psihedelice". Baudelaire a dcnuntat hasisul, "demon dezordonat". contrar opiului. calmant. Psihiatrul J. Moreau de Tours a devenir unul dintre pionieri i cxperimcntarii psihcfarrnacologice, cercctand Iegaturlle dlntre efectele canabisului si vise le si delirurile bolnavilor mintali.

EFECTELE CANABISULUi. Betia cannabidi, lotr-o prima faza, eonsta dintr-o senzatie de plutire. eel mai adesea agreabila.

111

CANCEAClFOBIE

Subiectul i~i psstreazs luciditatea, ba chiar are impresia d. toate senzatiile sale ~i lnteligenta ii sum exacerbate. Dupa aeeea, mal ales in cazuiunor doze ridicate, snrvin distorsiuni. modificari de perceptie, sinestezii , chlar fenomene halucinatorii. Dupa ace! "high" sau acea "planare", subiectul intra in repaus si poate dormi fli.ra a cadea in rnahmureala. ca in cazul alcoolului

Pc plan fizic aceasta experienta determina 0 anumita midriaza ~i 0 rcsire a conjunctivclor , 0 usoara tahicardie ~i 0 hi poglicemic care ur sta la originea foamei rncrcu prczcntc

Doua aspcctc importante ale acestui voiaj sunt modificarca perceptiei timpului (care pare a sc derula foarte tncet) ~i a SlIgcstibilitatii. Accst din urrna aspect explica acta contagiune de eufone care survine in grupurile til care circula un ,Joint", Aceste efcctc sunt resimrite diferit, potrivit ell ambianta ~i experienta utilizatorului. ill conditii peoaste sau pentru un novice anxios expertenta va putea f extrem de angoasanta. dezagreabila: pot surveni in acesr caz vertije, greturi.In mod curios, sc pare chier ca exista un fenomen invers tolcrantei sau obisnuirii: efeetele sunt rnui rapide 5i mai controlahile atunci cfirul subiectul estc un obisnuit. un Pof Hem}.

Riscurile de utiltzare prelungira a canabisului sunt foarte controversare. Desigur , riscul cancerigen 1~ fumatori pare hine stabilit, dar polemica are in vedere posibilitatea unei diminuari durabile a capacitatilor intelecruale, mai ales a memoriei si aten~ei. "Sindromul amotivaJ:ional" adesea descris constl1 dintr-o retragere din lumea exterioarl1.o mare pasivitate, un deficit al atenpei: pentru unil este vorba de tulburnri neurologice, pc cand penbU allii este yorba de efeete eliutate mm mult sau mai pupn

112

deliberat, in relatie eu a Intoxicare voluntara.

Nu exista deci obisnuire sau dependents fizica fa~a de canabis 5i este greu sl1 se poata vorbi de toxicomanie. Foarte numerosi tineri au experimentat in Occident, din anii '70, in mod punctual sau regulat lin consum de marijuana. Foarte putini devin robi ai drogului care sJi poata fi considerati psihic dependenti. Aceasra situatie a facut din canabis "drogul blsnd", deoarece este mai putin periculos decal a1coolul, iar socialmente rnai putin nefast decar tuturml Punerea sub scmnul tntrebarii a legislatiei care reprima utiltzarea sa, de la tnceputul secolului, este unul dintre elementele eel rnai adesea reluat de sustinatorii unei .jlelegislatii" in materie de droguri

Bibl.: Snyder, S.H.. La meriiuens. tdilions du Seuil, Paris. 1973

care de asemenea Ie considera contaminate.

CARACTI!RIAL (i, (eng!. [cnitd] w;!h behavioral di.<;orden~). Se spune eel mai adesea despre un copil al earul cemportament este perturbet Si a carul adaptare la medtu este dtnctla 1\11 fnstabila, fara ca el sa prezinte 0 verftablla maladie mentala.

Originea tulburarilor earacteriale este uneori constirutionala. Ba cstc eel mai adesea legata de probleme afeetive ~i relationale, in raport eu 0 organizare nevrotica a personalitatii subiectului. Aceste probleme se exprima prin tulburari ale activitatil ~i conduitc agresive. Primele se caractcrizeaza printr-o instabilitate psihomotorie, cu turbulenta. agitatie , grimase , spaimc nocturne ~i mai ales dispersia continua a atentiei, ceea ce conditioneaza insuficienta randamentului scolar. Cocxistcnta unor srereotipii gestuale (ticuri , onicofagie) nu este rara. Cat priveste celelalte, ele se exprima adesea prin reactii f5li~ opozante. explozii de furie care pot merge palla Ia violenta elastica, crize de irnpulsivirere, sau printr-o opozitie mai camuf'lata: forta de inertie sau lcntoarea executarii ordinclor. imbufnare anorrnala prin repetarea ~i durata sa, ostilitate mai mull sau mai putin latent". Uneori va fi yorba de conduire la limita delincventei, caracrerialul devenind un adevaret psihopat.

CANCEROFOBIE (engl. csnccrophobia). Frka obsedanta st tara temei de a se Imbolnavi de cancer sau de a se gasl in contact ell 0 persoana care sufera de aceasta maladie.

Nu numai eli subiectul se teme sl1 nu fie el tnsusi conraminat. dar se poate socoti responsabil de a le transmite celor upropiati a contaminate care a putut avea Ioc prin contactul cu 0 persoana suspccta sau chiar ell un loc frecventar de acca persoana.

La fel ca in nosofobiile caracterizate de frica nejustiflcata de a fi atins de diferite maladii, taprul ca examenele medicale practicate se arata negative nu-l linistesc dedit temporar pe subiect.

Aceasta fobie capl1Ui in acest caz un camcrer obsesional, subiectul neputindu-se debarasa de ideea obsedanta a cWlcerului ~i vliz§ndu-sc obligat 1a ritualuri de splUat, curalat vc¥mintele ~j mobila, tapetele, pe

CAsi DE PRIMIRE SPECIALIZATi sau M.A.S. (fr. meison d'eccucil specialise}.lnstitutJe specializata. de gaz· duke prelungitA a unor sublecU gray bandicapap l\Ii Hpsiti de autonomic_

Prev!iz.ute prin legea din 30 iunie 1975, unele dintre aceste case de primire pot fi TCZCrvate unor bolnavi mintali sever ~i

CATAI..EPS1E

durabil handicapati, incapabili de 0 viata autonorna. Deca ei necesita oricum 0 asistenta, 0 supraveghere ~i ingrijiri pennanente, acestea nu mai tin de un tratament in centrul spitalicesc psihiatnc. Lipsa de locuri in M.A.S. cbliga torusi actualmente la mentinerea unui numar dintre acesti pacienti in institutia spitaliccasca. Multi psihiatri se tnrreaba de altfel daca M.A ,S sunt bine adaptate pentru asemenea bolnavi. lntr-adevar, ei sc tern di de risca sa Ie fixeze handicapul, instalandu-I tntr-un statut de 'runic dcfinitiv, din cauza insuficientei mijloacelor acordate de legislator ~i care fae din ele de fapt prea adesea "noi aziluri de rebuturi" (Ch. Brisset).

CASE·WORK (termen englez). Tehnlca de ajutor, edesea utilizata de a'iistentii soclali, care vizeaza constienttzarea sublectului, prin intcnnediul unor convorblrt, cu privire Ia dfflcultanle pslhologiec care subtenstoneaza pretentla pe care el 0 formuleaza pornind de la probleme sociale concrete, in scopul de a-l ajuta sa ia 0 declzie privind mal buna beneflclere de masurile care l-ar putea n propuse.

Fireste, anchera de informare asupra mediului social a1 subiectului nu esre exclusa de aceasta metoda. Deosebirea fata de tratamentul psihoterapeutic traditional este ca aceasta metoda se Hmltea 'c a 1<1 problema precis pusa de consultant si nu vizeaza sa reecbilibreze ansamblul personalitatii.

CAT _,. CHILDREN'S APPERCEPTION TEST.

CATALEPSIE (eng!. catalepsy), Stare caraderizala printr-o rigiditate museu· larA spedala, zisa "plastJca".

Autorii vechi descriau aceast~ stare ca pc a flexibilitate CeTOa'ia (lat. flexibilitas

113

CATAPI.EXIE

cerea). Subiectul cataleptic. in mod spontan imobil, rezlsta la mobilizarea pasiva asa cum rerista cceara moale''. EI poate pastra limp foarte tndelungar pozitiile care i x-au dar. Bxista ~i forme de catatonic rigida in care ill. se observa aceeasi flexibilitate a membrelor in pozitie cataleptica.

Cu toate d\ este atasata de anumitc sindroame organice. tndcosebi infectioase (cataleptocatatonie in febra tifcida) 5i neurologice (patologic ccrcbeloasa), caralepsia este mai inainte de toate observata in psihiatrie: schizofrenie. isterie de conversiunc, catalepsie indusa prin hipnoza. in farrnacotogia animala, capacitatea de a provoca 0 catalepsie caracterizcaza neurolepticele ~i Ie distinge de alte psiholeptice , lndeosebi de tranchilizante.

CATAPLEXIE (engl. cataplexy). Pierdere sublta a tonusului muscular. in general msotlta de 0 diminuare a fortei musculare ~j de 0 incoercibila trebufnta de a dormi.

Ea afectcaza rnuschii membrclor sau ui trunchiului. Cataptexia face parte din tabloul clinic al unei tulburari de scmn: narcolcpsia cscntiala sau boala Gelineau. Este declansata de emotii intense (surpriza. dis, plans). In nercolepsie, chimioterapia poate actiona asupra acceselor de somnolenta. dar ramane in general fara efect asupn.l acccselor caruleptice.

CATATONIE (engl. catatonia). Stare patologica a psihomotricita.tii caracterizata. printr-o pierdere a sponta:neitatii $1 initiativei motorii, prln mertie !ji negativism.

Este un comportament motor mai mult sau mai putin permanent, care nu raspunde in mod adaptat la stimulii d.in mediu, aso-

114

ciindu-se adesea cu impulsii si stereotipii gestuale (manlerism. rieur! de balansare), preeum ~i cu catalepsie (mentinerea de atitudini rigide. cu irnpresia penrru observetor a flexibiliratii ceroase). Se disting forme melancolice sau periodice ~i forme schizofrenice. In cazul acesteia din urma. catatonia Sf poate transforma brusc in agitetie si violcnta irnpulsiva.

Descrisa mai intai de K. Kahlbeum in 1 S74 ca netnmie de tensiune (germ. Spennungisteseirn, cu 0 evolutie in patru faze succesive (melancolica, maniaca. confuzo-stuporoasa si dementiala). catatonia cste integrata de E. Kraepelin, in 1899, in cadrul dernentei precoce, careia ea 5i devine forma cataronica. Deoarccc accusta apare adcsca la bolnavii tineri, cu o fuza depreslva ~i negarivista deosebit de lunga. se va vorbi de forma hebefreno-catatonica, forma clinica reluata mai tarziu cu cativa ani de catrc E. Bleuler in schtzofrenie. P. Chaslin va face din catatonie a "nebunie discordaruti motoric tip", iar H. Baruk ~i De long vor descric in 1928 cutsnonii expaimcntelc. tax ice tbulbocapnina) ~i infectioase (cclibacile). De aserrenea, unele drcguri halncinogene vor perrnite experimentatorilor sa produca 0 farmacocatatonie (L.S.D., canabis). Catatonia estc insa, tnainrc de toare, 0 forma clinica a schizofrcnici. Ea a devenit mai rara 0 data ell progresele asistentei psihiutrice. Pentru multi psihiatri. in special penrru cei din scoala de psihiatric dinamica din Chicago (F. Alexander.J. Masserman). ca nu va fi decat expresia unei regresiuni la un stadiu psihoafectiy ~i psihomotor foarte arhaic, cu atitudini fetale efectiv frccvente la bolnavii catatonici.

folie lonique", 11l74), trad.fr. in I1volution psyctnsuiquc, I. 52, no 2, IlJ87, pp. 367-439

Bibl,: Baruk, H .. Precis de psychiatrie, Masson, Paris, 1959; Kahlbaum, K., ,,La catatonie ou

CATECOLAMINE (engl. catecholamine). Grup de neuromedlatori prezenti in diferite organe st caracterjzati prin exlstenta unui nudeu catecol, pe care vine sa. se grcfczc un lant amino lateral.

Doua molecule, noradrenaline ~i dopamina, se diferentiaza net ca protagonisti in acest grup.

Sistemelc catccolamincrgicc (ncuroni, recepton, neuromediatori) sunt localizutc la nivcl pcrifcdc in rnulte organc cum sunr pielea, ochiul, inima, plarnnnii. sistcmul digestiv sau aparatul genital.

La nivel central, corpii celulari ai nellronilor sunt rcgrupati in nuclei, localizati in principal la nivehil rrunchiuh» cerebral. De aici pomesc uxoni care urea spre enccfal [vic! - nota L.G.] sau descind sprc maduva, formand udcvaratc sistcmc. Grupurile celulare constitute, dupa 1. Olowinski, a veritabila anatomic biochimicn a creierului. Sc disting astfel patru mari grupuri de nuclei: gropurilc bulbarc. pontice . mezencefalice ~i diencefalice.

Manipularile farmacologice ale receptorilor accstor sisteme au ararat ca aria lor de actiune este foarte vasts: modularea cardiaca ~i vasomororie, influenta asupra tractusului digestiv, termoreglarea, functiile sexuale si ovulatia, functiile endocrine, comportamentul alimcruar, comportamentul de autostimulare, ugresivitate, ciclul veghe-somn. rnotivatie. kinezie.

Aceste date dernonstreaza importanta acestor sisteme atat in fenumenelc reglatoare simple sau elementare, ca ajustare vasomotorie sau termid1, precum lii in comportamentele in care vor fi integrate raspunsuri vegetative. Interpretarea creat~ de aceste structuri reveleazli inalrul grad de

CAZIA. EU.EH WEST

articulare a sistemului nerves central si autonom.

Nu apare deci surprinzator faptul ca 0 leziune Iocalizara Ia nivelul unei parti a acesnn sistem se poate repercuta asupra alter versanti (exemplu de stres ascciat cu ulcerul gastric sau cu hipertiroidiaj.

Accasta divcrsitate de sistemc explica dificuttatea de a trata tulburari legate de 0 leziune specificn. Astfel, un neuroleptic, chiar dad. tratcaza disfunctia dopaminergica prcsupusa a f in ccntrul schizofreniei. poate face sa apara diskinezii ~i chiur 0 dezvoltare exagerata a sarulor la barbat (ginecornasrie). care rcvelcaza impactul aces tor substante asupra motricitattt sau functiilor endocrine.

CAZUL ELLEN WEST (eng!. the case urEllc" Wcst), Caz de schlzofrente facut celebru de L Blnswanger ,

Istoncestc. cazul Ellen West face pane, la un loc ell cazurile lise, Ji.irg, Sund. Lola WOf>S si Suzanne Urban, dill cartea lui Binswanger Sctuzotrcnic. Acest cal este suficicnt de rcprczcntativ pcntru a f COIIsiderat drept moue! suu referinta.

Caracterul ei se afirma inca din copilarie. Este incapatfulala, zburdalnica, neascultarcare, dar buna ~cul.1ri~a, ambitioasa. iar tot ce tntreprinde este obiecr de invesure iruensa. Inccarca sn-si treaca Matura (bacalaureatul), la care renunta ill favoarea unui examen de profesor, care Ii deschide portilc Universitarii. E inteligenta ~i sensibila, scrie poeme, citeste mult ~i it apreciaza tndeosebi IX Rilke ~i Goethe. Ca urmare a lecturilor devine atee ~i adopta pozi~ii de revoha contra vie!)i burgheze.

Catre vars[a de doull..zeci de ani a inceput sa se strecoare in ea teama de a se lngra~a. Dore~te cu ardoare sa miinance, mai ales dulciuri, dar, in acel~i timp,

115

CALAuzlREA COPtlULUI

traieste angoasa ingrA.~rij. care educe eu 0 idee tixli.. Adesea este deprimata. Spre a-si pastra silueta, recurge la laxative putemice, din care tnghite pan1l. la saptezeci de casete pe zi. ln urma unui avort. suspenda Iexativele, deoerece doreste sa aiba un copil, dar dorinta de a-si pastra siluera 0 face din nou sa renunte la alimentarea normala ~i reia laxativele. Menstruatia dispare. dar faptul de a nu se lngra$a ii evita 0 noua depresie.

Ellen decide, la treizeci si unu de ani, sa-i marturiseasca sotului problemele ei. Precventeaza sanatorii , intalneste elita psihiatrica a epocii. tntre care E.'B1euler, Kraepelin si Binswangcr. Ei nu sum de acord asupra diagnosticului. Krecpelln s e gjmdeste la 0 melancolie; Bleuler la 0 "schizofrenie sirnpla"; un al treilea psihiatru strain, nenominalizat, crede c:1 pacienta are 0 constitutie psihopattca.

Cu toate acestea, toti trei cad de <Icard asupra urmatoarelor aspecte: I) rulburarea nu este de tip maniaco-depresiv; 2) nu este verba de d nevroza obsestonala: 3) nu exista nici 0 terapie fiebila care sli. poata fi luata in considerare.

Ellen nu se tnsanatoseste si. de mai multe ori, tncearca sa se sin~cidi. In pofida acestui fapt, psihietrli decid sa 0 extemeze din sanatoriu.

Dupa plecare, simptomele i se accentueaza. A treia zi, 1ns11, ea e schimbata. Nu ezita!ill rnanance, chiar ~i biscuiti ~i ciocolata, sc plimba eu sotul ei.ciresre poeme ~i redecteaza corespondents. Seara la culeare, ia 0 doza mortals de otrava, iar a doua zi, dimineata, esre glisitli. moarta.

A vern aici un caz paradigmatic de "schizofrerue simpla", bleuleriena. Bleuler o deflneste in felul urmator: .Pacientii sunt slabiti la nivelul afectului ~i intelecmlui. i~i pierd voin~, iar capacitatea lor de a munci ~i de a se ocupa de ei este diminuata. Par

116

srupizi si, finalmente, manifesta toate semnele unci demente severe".

Dupa Lasegue, posibil pare diagnosricul de anorexie isterica; pentru Maleval este un caz de nebunie isterica. Diagnosticul de schizofrenie (Bleuler, Binswanger, DSM-lIl [sic! - nota L.G.] subliniaza geometria variabila a istoriei acestui concept. Studierea cazului Ellen West a eontribuit la tndepartarea lui R. D. Laing de psihiatria traditional a, de preocuparea pentru diagnostic si apoi lie conceptul de schizofrenie sirnpltt: aceasta poveste tragica ilustreazn nu nurnai certurile diagnostice, ci ~i implicatia umana a diagnosticului distructiv.

Bibl~ Binswanger.L; "The Case of Ellen West", in Exi.~tence, May, R_ {ed.), Basic Books, 1958; feed. Simon & Schuster, New York, 1967; Bteuler. E.. Dementia praecox or the Group of the Schizophrellia." IUP,Madison,Conn., 1950; rebl_ 1987; Textbook of Psychiatry, MacMillan, New York, 1924; Reprint Amo , New Yurk, 1~76; Lasegue..Ch., Ecrits psychatriques, Privat. Toulouse, 1971; Needelman, J., Being-ill-theWOf/d, Basic Books. New York, 1963; reed. Souvenir Press, London, 1975

spre a Ie permire sll. profile din plin de aptitudinile lor individuale" (Buckle ~i S. Lebovici, 1958). A fost necesara formarea de echipe pluridisciplinare, care au stabilit contacte Cll celelalte servicii scciele si medicale, clientela putand proveni din ~coli, spitale si servicii sociale. Aporturile teoretice ale pedopsihanalistilor, ca A. Freud si S. Lebovici, in special, pureau fi in acest caz utilizate pentru a ameliora sanatatea mentala a eopiilor in tarile europene, ingrijindu-se de copil ~i de mediul sau, pe care era yorba sii. se lnccrce a-i schimba la nevoie. Centrele de calauzire a copilului s-au dezvoltat in paralel cu CM.P.P" ~i au devenit;o data cu crearea In 1972 a interscctoarelor de psihiatrie infanto-juveniln. centre de sanatatc mentaia sau, mai recent, centre medico-psihclcgice.

CA.MA$A. DE FORTA (engl. strsit jacket). Bluza din panza foarte rezistenta care impicdica. mtscartle membrelor superfuare.

Este un mijloc de imobilizurc utilizat pentru a-i stapani pc unii bolnavi minlali deosebit de agitati. W. Battie in Anglia, W. Cullen in Scotia, P. Pinel ~i J.B. Pussin III Franta au Iost printrc primii care au tnlocuit lanturile, care pana atunci ii tineau in loja lor pe marii ncbuni, prin ,Jiletci de forte". care, 0 dara.cu E. Bsquircl ~i W. Tuke, au devenit "ca.ma~i". La mijlocul secolului al XIX-lea, R. Gardiner ~i 1. Conolly au deconsiliar folosirea lor ~i au preconizat nonconstrangerea corporala" sistematica. Azi ele nu mai sunt practic utiliz.ate.

CALAUZIREA COPILULUI (engl. child guidance). Structura de ingrijiri medieale care functioneaza dupa modelui consunatle! medlcale si are ca obiectiv ejuterarea copiilor care au probleme afectfve, cat si a anturajului ler ,

Acest concept de origine americana a fost utilizat in Franta, dupa eel de al doilea razboi monilial, spre a defini 0 ncua orientare medico-psiho-sociala a dispensarelor publice de psihiatrie infantila. Centrul de calauzire infantila este "destinat mai presus de toate .~li. amelioreze adaptarea copiilor la amurajul lor irnediat, preocupandu-se in special de relatiile lor afective !ii sociale.

CENESTOPATII! (engl. coenesthopathy). Puturbare a cenesteziei, resim-

CENTRU DE A.IU1'ORARE

tlta in_tr-un mod anormal $1 totodata nepllkut.

Acest terrren, creal de Dupre ~i Camus, regrepeazadiversele anomalil (nonorganice) din acest domeniu perceptiv intern ~i tn special iluziile ~i balucinatiile cenestezice pe care Ie putem regasi in unele deliruri ipohcndrice.

CEMTRU DE A,JUTORARE PRIM MUNCA. sau C.A.T. (fr.cenrre (i'aide par lc travail). Stabiliment care le ofera adolescentllor sl adultllor handlcapatf, care, pentru moment sau in mod durabil, nu pot mund niei intr-o tntreprindere oblsnufta, nici lntr-un atelier protejat sl Diei DU pot exercita 0 actlvitate profeslonala jndependenta, un sprijin medko-soclal ~ educativ, precum ~i un mediu de vista. care favcrfzeaza dezvoltarea lor personals ~i fntegrarea soclala.

Centrele de ajutorare prin munca (C.A.T.) nu pot angaja, cu exceptia unor necesitati speciale, decst muncitori handicapati a caror capacitale de munca este inferioara unei treimi. Numai comisia tehnidi de orientare si de reclasare profesiomtli1 (COTOREP), comisie departamentala instaurata prin Icgea din 30 iunie t 975, poatc declare ca 0 persoana handicapata tine de formula C.A.T. Pentru perscanele handicapate in varsta de 16 pana la 21) de ani, decizia nu poete fi luata decat Cll avizul comisiei departameruale de educatie specialaIn toate cazurile COTOREP ia 0 decizie provizorie valabila pentru 0 durata de incercare de maximum sase luni: aceasta perioada poate fi reirmoita 0 singum data, daca este eazul. Decizia definitivli. nu poate fi luatli. decat ulterior.

117

CENTRU DE CIZAAE.

Unele C.A.T. dispun de un camin de cazare; handicapeui gazduiri aid trebuie sA conmbuie la aceasta. f]d1 a putea fi privati de un minimum de resurse. Persoanele handicapate primite in C.A.T. nu depind de Codul rrnmcii in acelasi rei ca orice all salariat din sectorul privet. In CA.T. nu exista niei contract de rnunca ?i nici angajare in sensul Codului muncii: ell toare acestea.conditiilc de igienn si de securitate. ca si regulile de medicina a rnuncii. ramall aplicabilc. In ceca ce privesre salariul. statu! esre obligat ,~a VCf!iC un vuplimcnt eg .. u ell 55% din S.M.I.C. maximum, pentru muncitorii carora CA.T. nu lc ponte vnn .. a decst 15% sau rnai putin. Pentru ceilalti. acesr supiirnent este cafcular in asa fcl Incat sa asigure resurse provenind din munca egale ell 70% din S.M.I.C., [a care sc adauga eventualele bonificatii , care tin seama de cfortunfe depusc. In anumitc cazuri , persoane handicapate admise in CAT. pot excrcira 0 activitare in exteriorul stabillmentului

CENTRU DE CAZARE 51 DE READAPTARE SOCIALA sau C.H.R.S. (fr. ceerre d'Mbcrgemclll el de rcwiaptation sociuie). Structura de adaposttre soctata care poate primi indivizi sau famiUi aflate in dificuitate, dar ~i alcoolk! care ies dintr-o cure sphaliceasca, jzolati, rata familie, rata domlciliu, Iara loe de munca; aceasta cazare temporara vlzeaza relasertia sl readaptarea.

Acest tip de stabiliment cste Inrudit cu centrele de ajutorare 5i centrele de adaptare la via~ activA (C.A.V.A.). Nu trebuie eonfunuat eu centrele de igien~ aIimentar~ ~i de a1coologie (C.H.A.A.). locuri de preventie ~i de ingrijire. Acestea din unn~ (aproximativ 250 in Franta, Jin care mare

118

parte gerate de Asociatia nationala pentru prevemia alcoolismului (AN.PA.), functioneaza fie prin simpla consultare, fie aplicand programe rnai complete, mergand de la informarie la spitalizare.

informarea si educatia senitara. Aceste ectiuni sum de efectuat pe langA consultenti, in mediu profesional, in mediu scolar, universitar ~i spitelicesc. Centrele trebuie de preferinta sa fie situate fie tnrr-o cllidire arnenajata conform trebuintelor, fie in perimetrul unui centru de s1\natate, al unui dispenser seu altui stabiliment de preventie ~i jngrijire. Centrele trebuie sa fie user accesibile ~i sa fie in strans1\ relatie cu diferitele organisme sau stabilirnente care concura la reinsertia bolnavului alcoolic: stabilimente spitalicesti, specializate sau nu , sectoare de psihierrie , servicii socialc. justitie. A.N.P.A., miscari de ajutorare a bautorilor. Centrc1c de igienli alimcntara ~i de alcoologie pot f gerate de 0 asociatie , dar pot fi de ascrnenca comunale san departamcntalc. Unii consultanti care prezinta tulburari psihiatrice Importante nu pot f supraveghcati de aceste centre 5i trebuic spiralizati in rnediu psihiatric. in general, atunci cand estc necesara spitulizarea, aceasta trebuie sa fie 0 pcrioada de limp privilegiata de scnsibilizare ~i de arnorsare a asistentei tcrapeuticc, care va continua dupii extemarc. [n accastn privinta. circulara din 19M3 preCOnileaZa ca, in fiecare centrn spitalicesc , cateva patun sa fie rezervate ajurorarii bulnavilor alcoolici, ~i ca, in cazul ca esre necesar, sa fie creata 0 veritabila unitate de a1coologie.

CENTRU DE IGIENA ALI MEN· TARA 51 DE ALCOOLOGIE sau C.H.A.A. Sltudura de ajutorare, de ingrijiri ~i de preventle care asigura frecventarea ambulatorle a ortcarel persoane confruntate in vreun fel sau altul eu 0 problema de alcoolizare.

lnccpand din 1970, au fast create C011- sultatii de igicna allmentara; accste COI1- xultatii sun! usigurute sitptarnanal de catre un medic )'i 0 infirmicrg. Au drept scap de a raspundc 13 ncvoilc "bautorilor excesivi'' care nu au problernc psihiatrice. Idcca cstc ca alcoolismul rrebuic abordat ca u boaln de nutntie in general. de unde dcnumirea acestor consultani. Dar aceaxta formula necorespunzand decjtt in mod imperfect obtecrivelor fixate. incepand din 1975 au Iost create centre de igiena alimentara, cuprinzjtnd lin medic, una sau mai multe infirmicre,o secretara, 0 asistenta scciala ~i un vizitator social benevol. Centrul de igiena alimentara este descris ca LIn post Je ajurorare, de uscultare si de urgenta, dcscbis in permanenta; accenrul esre pus pe ejutorarea ~i tratarnentul reeducativ al bautorului excesiv.

o circnlara mirusteriala din 1983 redcflneste organizerea ~i misiunea acesror centre. pe care Ie numeste de acum inainte "centre de igienA alimentarA ~i de aleoologie". Se atribuie acestor centre 0 rnisiune de asisten~<'i a bolnavuiui alcoo[ic; aceastA asistentii trebuie sA fie meweaHl. reia~ionala. ~i socialii. Centrele trebuie de asemenea sA efectueze ac~iuni de preventie, cum ar fi

CENTRU DE TRATAMENT $1 DE READAPTARE SOCIALA sau C. T .R.S. (fr. centre de traitemellt et de readapMioll socia/e). Serviau.pilot creat in dteva spitale psihiatrice publice franceze, dupA Ellberare, pentru 8 trata bolnavii mlntali in vederea reinsertiei lor sodak rapide $i a eviWii cronkizatii tulburAriIor lor.

Cu subventii importante de la Securitatea sociala, primele centre sunt implantate in provincie, la Bonneval (gure-etLoir), cu H. Ey, iar in regiunea pariziana. la Villejuif, cu L. Le Guillant, ~i la VilleEvrard, CU P. Sivadon. Acesta din urma i-a deflnit principiile: "Tempi a 5i reeducarea bolnavilcr constitute celc doua aspecre complemenrare aJe unei psihiatrti eficace

r ... 1. Metodele de rceducare VOt fi metode active, punand la lucru expresivitarea ~i creativitetea tntr-un mod concret (uctivitati fizice, expresie plastid, munca, acrivitati sociale); ete utilizeaza functiile adaptative rcziduale ale handicapetului mental, cautnnd in mod sistcmatic sa-i dezvolre nivelurile functionale inracte: ele cauta sa dezvolte eficucitarea functiilor astfcl restebilite, favonzand mecunismele de oompcnsatie, de obicci detorith specializani si utilizarii de medii protejate''. Dupa cum vedem, aceste centre sunt orientate spre 0 readaptare ~ socioprofcsionala precocc ~i' rczerva un roI esential ergoterapiei". Ele deschid celea politicii de sector care avea sa fie pusa in apJicare un deceniu mai tarziu. Dar poatc ca dau prca marc importanta aspecrului educariv in tngrijirea bolnavului mintal. privind handicapul sau mai ales in perspective juncnonalista a neojacksonismului organodinamic allui Ey.

CENTRU MEDICO·EDUCATIV sau C.M.E. (fr. centre mooico-6ducatif); eng!. child guidance clinic). Stabiliment care prim~te persoane in vlirsta de la 3 la 20 de ani suferind de un deficit intelec:tual care necesita. tlXursui. sub control medical, Ia tehnici nu in exclusivitate pedagogicc.

Aceste centre sau institute medico-educarive cuprind: institutele medico--peJagogice,

118

CENTRU MEDICO-PSIHOLOOIC

care primesc copii in v !trs1J de 3ta 16 ani, asigurandu-Je un invlti1rnant general, precum ~i 0 formatie gestuaUi.; instirutele medico-profesionale, care continua opera stabilimentelor precedente ~i asigura 0 formatie profesicnala adaptata fiecarui handicap. Toate aceste institute functioneaza ca externate sau intemate.

CENTRU MEDICO.PSIHOLOGIC sau C.M.P. (fr. centre medico-psychologique;engl. medico-psychological center). Unitale de preventje.de diagnostic $i de ingrijire organizata penlru a hrpta contra maladiilor mentale.

Stramosii acestor centre au fost rnai i'nui.i dispensarcle de igiena mentala. care functionau dupa acelasi model ca dispensarele anntuberculoase. Din 1937,0 circuiara mimsteriala permite luarea ill considerare a unei organizari a igienei mcntale in afara spitalului psrhiatric. In 1955. un decret precizeaza ca depistarea ~i profilaxia rhaladiilor mentale ~i a alcoolismului sunt asigurare prin dispensare de igiena memala; la fel stau lucrurile ell postcurele bolnavilor care au facur obiectul unor spitalizari psihiatrtce sau el curelor de dezintoxicare alcoolica. Circulara din 1960, care instaureaza sectorul de psihiatrie, di'!. cateva informatii suplimentare Acest dispensar trebuie prevazut in resedinta departamentului, precum ~i in orasele eu mai rnult de 20 OCIO locuitori. £1 poate f instalat fie in localuri independente, fie Intr-un dispensar polivalent. in 1974,0 alta circulara precizeeza eli acest local. dotat eu telefon ~i cu secretariat, constitute un loe de referinta pentru echipa: el pennite nu numai acordarea de consulIatH, ci ~i ajmorarea de mici grupuri permanente de bolnavi Iii ingrijirea lor in perioade terapeutiee partiale.

120

Acelasi text precizeaza ca, in functie de: circumstante. se va'da prioritate fie concc:ntclrii tuturor institutiilor extraspitalicesti lntr-un centro de sanatate mentala de sector, fie unei formule dispersate.

In 1986, 0 decizie ministeriala defineste centrele medico-psihologice; ecestea sunt unltati de coordonare si de ajutorare in mediu deschis, care organizeaza actiuni de preventie. de diagnostic, de tngrijire ambulatorie ~i de inrerventie Ia domiciliu, puse la dispozitia populatiei. Aceste centre pot cuprindc antene pe langa orice stabiliment sau institutie care necesita prestatii psihiarrice sau de sustinere psihologica Centrete de ajutorare permanenta sunt de asemenea considerate centre rnedico-psihologice abilitate sa raspunda Ia urgenta psihiatrica, fiind deschise zi 5i noapte: ele pot cuprinde cateva paturi pentru tngrijirile care nu pot depasi 48 de ore. Acrualmente, fiecare serviciu de psibiatne sectcriaet dispune de unul sau mai multe centre medico-psihologice, in care lucreaza aceeasi echipa pluridisciplinara care intervine la spital ~i in structurile extraspitalicesti ale sectorului (urie geografica de 70000 locuitori)

detenninat crearea unui stabiliment departamental (eel mai adesea), in mod special desunat s~ primeasca si s1 ingrijeasca ,,aliena,ii". Fiecare dintre aceste stabilimente este administrat de un consiliu de edmnustrape, a1 carui presedinte este presedintele consiliului general. Directorul spitalului, numit de ministrul Sllilat1pi, este reprezentantul legal al stabilimentului. Piecare spital cuprinde servicii administrative, tehnice ~i medicale. ln fruntea fiecarui serviciu lie afli'!. un medic-sef de serviciu ~i de sector psihiatric. 0 serie de cornisii concura de asemenea la buna functionare a ansamblului, intr-un spirit de concertare: comisie medicala de stabiliment, comitet tehnic paritar, comitet de igiena ~i de securitate, comisii administrative pari tare.

Legea din 31 decembrie 1985 dispune eli. fiecare departarnent nu mai este obligat sa aiba un stabiliment dcstinat alienatilor, ci numai sa asigurc ingrijirea bolnavilor

mintali in unul suu mai multe stebilimcnte CENTRU SPITALICESC SPE· spitaficcsti cu caracter public. Aceeesi lege CIALIZAT sau C.H.S. (fr. centre nos- face lnsii din atari stabilimcntc centrul pitalierspeciaij,..e). Stabillment spitellcesc dlspozitivului de preventie , de Ingrijire ~i public specializat eel mai adesea in de postcura pentru bolnavi[ mintali, in psihiatrie. . scctoarele psihiatrice deservite. Bunurile,

Legea din 31 decembrie 1970 a re- mobiliare si imobiliare afectate serviciilor botezat spitalele psihiatrice , pentru a le pub1ice de lupta contra ecestor afectluni clasa in categoria centrelor spitalicesti spe- sunt pose la dispozitia centrelor spiralkesti cializate. Acestea sunt stabilimente publice specializate. Cheltuielile accstor stabiliadministrative, a carer organizare, functio- mente sunt actualmente asumate in tntrenare ~i contencios respecta regulile de gime de regimurile de asigurare pentru drept administrativ. Aceste spitale sunt boala. in cadrul unei dotari globale anuale dotate cu personalitare rnorala ~i autonomic financiara din 1968. Aceasra autonomie este totusi relariva in masura in care aceste spitale sunt supuse unor controale administrative si financiare din partea autontatilor turetare I; care sunt arasare (D.D.AS.S., prefect. D.R A.S.S., Ministerul Sllil:1tlltii). Legea din 30 iunie 1938 a

nelucrativ. gerate de esociatii reglementete de legea din 190 1. Unele sunr subventionate de Educetia Nationala sub forma de detasament de personal sau de chirie pentru localuri. Altele apartin de Casa de alocatil familiale, de municipalitati. Spre deosebire de dispensarele de igiena mentaUl gratuite, remunerarea se face prin plata actului prcfesional, asumata de Securitatea sociala. La vocatia lor prima de structuri de ingrijire care completeaza mijloacele puse in functiune de inva~mantul specializat public, centrele medico-psiho-pedagogice adauga depistarea ~i diagnosttcul tulburarilor mentale ale copiitcr , cooperand astfel cu dispensarele medico-psihologice ale intersectoarelor de pedopsihiatrie ". ell toate acestea, clientele lor continua s:1 fie constituita in mare parte din copii cu problerne de adaptare scolara. C.M.P P. sum in prezent foarte numeroase, regrupate tntr-c asociatie nationala.

CENTRU MEDIC()'PSIHO·PEDA. GOGIC (fr. centre medico-peycno-peaegogique). Centru de ingrijire ambulatorie in care copiii ell dificultaU psihologice sunt ingrijlU de 0 ectu'pa pluridiscipH. nara compusa din pslhiatrl, psihologi. asistenti sodaIi $1 pslhoterapeutl.

Create cupa al doilea rlizboi mondial, in acelasi timp cu prima ceredra de psihiatrie infantile Ja universitate, C.M.P.P. nu au fast recunoscute ~i finan~ de Ministerul Sl1natiltij decat in 1956. Acestea sunt organisme private sau sernipublice cu scop

CEREBEL (engl. cerebellum). Structura nervoasa Impara sltuata 1n spatele tnmchlului cerebeal sl dedembtuI emisfe-relor cerebrale.

Cerebelul cuprinde un lob impar, vermisul, ~i douil emisfere cerebrate laterale, Acest creier mic posed:!i un cortex cenu~iu

121

C.H.AA

IgS2, la 0 catedra creata special pentru el, la propunerea lui Gambetta.

Cu prilejul unei reorganizl'rri a localurilor .Ia serviciul sao de la Salpernere a fost atasat "cartieroi epilepticilor simpli'', in care se gaseau numeroase isterice. Se pasioneaza nurnaidecet de isterie, pe care 0 cerceteazli printr-un demers pc care Il voia pur anatomoclinic, sperand sa ajunga 18 aceleasi reusite ell in precedentele cercetari. ,Trebuie torusi sa admita ca isteria nu se datoreaza unor leziuni cerebrale anatomice, ci eel mult nnor .Jeziuni functionale" Sc straduieste sa descric un "tablou clinic" al nevrozei , ell rnanifestarilc sale entice ~i intercritice , cu "stigmatcle" ~i evoluua sa, raTa a se lndoi eli. nu estc verba dedit de efectul sugestiei cxercitate de medic, cum o ucrnonstrau pe atunci H. P. Bernheim, ~i A. A. Liebeault, Ia Nancy. ~i chiar daca admite ca bolnavcle sale erau de multe ori in stare de hipnoza. e~te pentru a edauga ca nu era vorbu dedit de 0 alta manitestare a Isterici. Acest edificiu clinic va fi distrus. in latura sa neurologica, de J. Babinski, unul dintre elevii rnagistrului. Sc stie. de

CHARCOT (Jean Martin). Neurolog ascmenea, ca scoala de 13 Nancy avea in trancez (paris, 1825 - Montsauchc, mare parte drepratc. Dar mui ales tanarul Nievre, 1893). . S. Freud, stagiar de Salpetrtere in iama

Devine medic de spital tn 1856 ~i este 1885-1886, va profita atat de J:nvi1\ilinantul agregat de medicina 'in lR60. In 1862 este clinic al magisuului cat ~i de cnticile celor numit sef de serviciu la Salpetriere, undc din Nancy, spre a descoperi inconstientul va eol~bora eu A. Vulpian in cercetarea si , mal tarziu, psihanalizu. P. Janet, propatologiei batntnilor.apoi in eceea a boli- motor al unei psihopatologii dinamice. va lor neurologice. A fast eel dintai care, fi .~l el un elev fidei a1 lui Charcot, care datorita metodei anatornoclinice, a indivi- apare asrfel, in pofida esecului sau in feta dua1izat scleroza laterals amictrofica (Ii isteriei, un mare maestro nu numai a1 neuropoarta numele), unele forme de scleroza in Iogiei, ci ~i al neurcpsihiatriei franceze de placi ~i diverse efectiuni medulare locali- la sfu~itul secolului al Xlx-lea.

zate. Descne, de asernenea, 0 afectiune reumatismala cronica deformanta ~i artropatiile tabesului. Aceste lucrnri fae sl:i. fie ales profesor la clinica de boli nervoase, in

~i plisat. substanta albl1 ~i nuclei profunzi. Cortexul este format din trei strenm. dintre care eel mai caracteristic este stratul celulelor Purkinje. Mesajele nervoase ejung la cerebel prin fibrele cataratoare si fibrele mansonate. Cailc aferente pornesc de la celuleic Purkinje. lnainte de a parasi cerebelul, ele fac releu fie in nucleii acopensului. fie In nucleii dlntati sau olivele cercbeloase. Se disting trei sectoare functionule care au 0 originc filogenetica diferita: arhiccrebelul, implicat in mcntinerca echilibrului: paleccerebclul, avand ca functti principale rcglarea tonusului muscular si controlul cxecutarii miscarilor: ncoccrebelul , aflat in relatic ell ariilc motoni ale cortexului cerebral, participa la pregntirca miscarilor. Situat in dcrivatie pc mari1e cai senzortale ~i motorii si prirnind u bogata inervatie senzitiva, mai ales proprioccptiva. ccrebelul joaca un TOI important in reglarea aetiviti'l.tii motorii.

C.H.A.A: -.~ CENTRU DE IGIENA ALIMENT ARA $1 DE ALCOOlOGIE.

CHESTIONAR DE ANXIETATE (engl. anxiety questiolUllill"e). Ansamblu de intrebQri elabo["ate sistematic $1 pu.se

122

subiec:t:Uor intr-o ordJne rnereu idendell, in vederea aprecierll ~i evaluArii anxie-..til lor.

Utillzate de trei decenii in psihopatologia cantitativa, chestionarele sunt instrumente de auroevaluate (engl. !.elfraling) Pc care P. Pichot Ie dcoscbcsrc net de scarile de evaluare, care sunt instrumente de hererocvaluarc.

Dintre chestionarele de anxierate. unele raman destul de generale, incluznnd rnulte elcrncnrc psihoparologicc rcpcrubile printr-o analiza factoriala. Astfel. Hopkins Symptom Checklist (HSCL) prezinta un factor .. anxretare" izolabil de factori ca somarizarea. depresia, tulburarile obsesionalc compulsive (T.O.C.), senzitivitatca. HSCL este autilizat de psihiatrii nordamericani ~i a cunoscut 0 adaprare franccza (J.Guelfi, 19~n). Altele sun! mai centrate pe anxietate ~i diversele sale manifestari. Este cazul chestionarului lui W.W.K. Zung (1974). Acosta din urma, dcnurnit Anxiety Status Inventory (ASI), cuprinde 20 de itcrnuri , dintrc care 5 sc adrcscaza anxietatii resimtite direct, iar J 5 manifestarilor sale somatice. tn sfiir~it, unele chcstionarc sunt ccruratc pc UTI simptom precis. De exemplu, scara fricilor a lui J. Wolpe ~i P. J. Lang (1967) sc adrcscaza bolnavilor fobici, eele 72 de itemuri ale sale grupandu-se in 6 categorii determinate: frica de animale, frica de situatii interpersonale. frica de suferinte eorporale, frica de zgomote., alte fobii clasice si frici diverse. La fel, chestionarul fricilor allui L Marks ~i M. Mathews (tradus in franceza de J. Cortreux in 1985) permite "autoevaluarea intensitatii angoesei ~i a evitarii la pacientii fobici, ca ~i a eventualelor elemente depresive ~i anxioase".

C1BERNETICA

Toate acesre chestionare nu prealnta decar un interes relativ pentru clinician, care prefera in general scarile de hereroevaluare de felul scani lui M. Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), utilizata din 1960. lntr-adevar, chestionerele de autoevaluare sunt in ecelesi timp prea sensibile ~i prea putin discrirninantc, iar rczulratclc lor sunt insuficient corelate cu acelea ale scarilor de heteroevaluare. mult mai sigure ~i rnai objective.

CHILD GUIDANCE --lo CALAUZIREA COPllULUI

CHILDREN'S APPERCEPTION TEST sau C.A.T. Test prolectlv derlvat din TAT (Thematic Apperception Te.~t), care punc in sccna animale ~i este destinat copiilor de mal putln de 8 ani,

C.H.R.S. • CENTRU DE CAZARE SI DE READAPTARE SOCIALA

C.H.S. CIALIZAT

CENTRU SPITALICESC SPE-

CIBERNETICA (engl. Cybcmcticsv. $tiinta care studlaza mecanlsmelc de comunlcare 'Ii de controlla maslni 'Ii la fiintele vii.

Introdusa de N. Wiener in 1848, eibemetiea a fost aplicata de G. Bateson in tntelegerea sisternelor umane , cum ar f grupul familial. Unul din marile merite ale acestei discipline este acela de a fi explicat fenomenele de autoreglare ale sistemelor prin mecanlsmul de rerroectiune (sau feedback) negativa ~i circulatia [sic! - nota L.G.I. De unde marele ei interes in terapiile familiale.

123

CICLOTIMIE

CICLOTIMII! (engl. cyclothymia). AIter- CINGUWM (engl. cingulum). FasdcuI nanta de dispozitic care treee de la trts- de asoclaUe intraemisferk, incolAclt c. tete 18 euforie, sau vtceversa, intr-un 0 centura (de unde numele saul in Jurul mod repetat $1 cu 0 trecventa varlahila, pragulul ernisferei cerebrate, reunind dupa 0 evolutJe mai mult sau mal putln Iobul frontalcu lobul temporal.

regulata, zisa. dclica. Abletia partii anterioare (cingulectomie)

Cand aceasta alrernanta capl'ill:!. 0 alum a fost preconizata in psihochirurgie de morbida, tristetea devenind 0 depresie, iar catre J. Le Beau penrru a trata pe unii euforia tnsotindu-se de excitade, avern de-a psihotici agitati, furiosi ~i violenti. ca ~i pe face cu 0 veritabila nehunie ciclica. Psihi- unit epileptici caracteriali ~i impulsivi. atrul german K. Kahlbaum a utilizat eel Acest tip de interventie nu mai este actual-

Llintili terrnenul spre a a desemna pe aceasta din urma. E. Kraepelin II va relua , dar nurnai spre a descrie formete minore sau larvare ale psihozei rnaniaco-ceprcsivc E. Kretschmer a facut din ciclotimie un slmplu temperament, fM1i tndoiala predispozant Ia maladia respectiva, dar ramanand totusi in normalitare. El opunea tipul ciclotimic tipului schizotimic. predispozant de schizofrcnic

CICLU DE VIAli. (engl. life cycle). Succesiune de faze pc care Ie traverseaza un individ sau un grup natural de Ia constituire -':ii pana la dlsparltle.

In ceea ce privesre familia. se pot descrie urmatoarele faze principale: constituirea cuplului (lcgodna, casarorie): nasterea copilului f;UU copiilor; scolarizarea copiilor: plecarea copiilor din vatra familiara; viata copllulul [lid copii (varsta mature, batranetea): sfursitul cuplului prin separare, divert sau deces.

Din punct de vedere terapeutic, in caz de tulburari psihiatrice la unul dintre membri, este important slt se repereze sradiul care nu a fast integrat si surmontal pnnrr-c reamenajare a relatiilor interindividua1e.

124

mente practicat.

CIRCUITUL LUI PAPEZ (engl. Papcz's circle). Circuit neuronal care joaca un rol important in vlata emotkmala.

tn 1937, J. Papcz , un neuroanatomist american, descopera clrcuitul care avca sli-i poarte numele. Pomind de la gyms cinguli, informanile ajung la circumvolutia hipocampului, iar de aici apuca calea care duce la cingulum. Fibrclc hipocampice, prin intermediul fornixului, proiecteaza la randullor asupra unui nucicu din hipotalarnus corpul mamilar. De la corpul mamilar porneste un fascicul (zis "allui Vicq d' Azyr") de fibre care ajunge in nucleul anterior al talamusului. Flnalrnente. intormatiile revin la gyrus cinguli. Anile de asociatie perieto-remporo-occipttala ~i prefrontal a exercira 0 actiune modulatoare asupra "circuitului lui Papez" la nivelul gyrusului cingular. La om, intreruperile bilaterale ale acestui circuit la nivelul hipocampulul .~i corpilor mamilari provoaca tulburari de memorie.

CiRCULARITATE (engl. circulanty). Propcletate a unui sistem potrivit carela

o cauzaUtate IlnearA de tip A-8 retreactioneaza tot hnear asupre orlglnii A a peccesulul in curs.

Bucla astfel fermata se repeta periodic in timp. facand imposlbila izolarea cauzet de efecr.

In psihoterapiile familiale, circularitatea a devenit un instrument conceptual care permite explicarea cauzalitatii circulare a simptornelor, a retroactiunilor familiei la informatiile care Ii sunt cerute in legatura cu relatiile interfamiliale, ca si explicarea individualizarii fiecaruia dintre membrii sl1i. Circularitatea se efla asrfcl la baza unci tehnici a convorbirii In psihoterapiilc fumilialc

CLASTIC (engl. clssticv. Se spune despre 0 crfza sau furie viclenta, marcata de spergere de oblecte.

Aceste stari acute sc intalnesc in perioade de ugitatic ~i de agrcsivitate din cursul unor evolutii epileptice (stari crepusculare), maniace .5i catatonice. Ele sum, de asemerea. foart.e frecvente in comportamentul reactional aI psihopatilor si istericilor.

CLAUSTROFOBIE (engJ. cteusuophobi,1). Teama de a se gast inchis intr-un spatlu imprejmuit.

Claustrofobului ii este frica de posibilitatea inchiderii iesirilor din locul in care se afla, el se teme ca nu le-ar putea deschide in caz de nevcie. Aceasta team! se refera nu numai la evenirnente exterioare (incendiu, de exemplu) care ar motlva necesitatea de a iesi c~t mai grabnic din acelloc, ci ~i 1a senzatil interne (impresia de SUfOCllfC. de exemplu] care l-ar putea determine sa caute rapid ajutor. A~a se explica faptnl ca unii claustrofobi, daca nu evita salile de spectacol, trebuie neaparat si1 se a~ze in apro--

ClS'ltlMANIE

pierea unei iesiri, pe dnd altii nu suporU transportul tn comun (fie el terestru, marttim sau aerian). nu pot tnchide usa de la bale, se feresc sA ia ascensorul. Claustrofobia este 0 tulburere anxloasa care, in forma sa benigna, se tntnlneste frecvent la subiecti de toate varstele. In forrnele sale cclc mai grave bolnavul QU poate ramsne singur acasa.

CLAUSTROMANIE (engl. cleusuomelila). Comportament al orica.rui sublect care i~ impune 0 cJaustrare fndehmgata sau repetltlva.

Este eel mai adesea 0 reactic antisociala ~i asociaHi. mergsnd de la tendinta de izolare la replierea autistica a unor schizofreni 5i psihotici cronlci (care se cred persecutati, tinta a unor amenintari exterioare). Se poate asocia cu clinofilia * .

CLEPTOMANII! sau KLEPTOMAN IE (eng!. kleptomania). Impulsie obsedenta de a fura, in absente ortcarel necesitatl economice si chiar a orjcarel dormte constlente de a poseda obiectul.

Estc 0 trebuinta irezistibila ~i irationala de care asculta subiectul, in pofida unei lupte anxioase intre constiinta sa morala ,~i acea veritabila impulsie-obsesie. Comporramentul cleptomanului esre adesea repetitiv ~i deterrnina in mod inevitabil, dupa un anumit timp, consecinte juridice 5i medico-legale. Psihanalistii explica lesne acest comportement, aratand ca obiectul furat este investit in mod simbolic cu 0 mare valoare erotica, furtul semniflcsnd in acest caz repararea unui doliu sau a unei desparpri de care subiectul ar suferi in mod inconstient.

125

CI.!RAMI!AUL T

CLI!RAMBAUL T (Gaetan Galian de). Psihiatru " medic leg_ francez (Bourges.1872 - Malakoff, 1934).

Este cunoscut mai ales prin cercetarile sale clinice ~i psihopatologice la infirmeria speclala a arestului prefecturii de politie din Paris, unde i-a succedat magistrului saU E. Dupre. dupa ce i-a fest adjunct mai bine de 15 ani.

Primelc sale studii psihiatrice sc refera la psihozelc toxice si Ja intcxicanle ell alcool, ell cloral $1 ell ctcr Curand, insl1. se va ilustra in descrierea psihozelor pesionale delirantc. in special a croromanict", pe care

o distingc radical de paranoia.

Cea rnai vestita lucrare a sa de psihopatologie se referf la ceea cc el numestc "automatism mental", ca generator (II delirului croruc. Tax ate de unii (H. Ey) drept atcmiste ~i rnecanicisre. explicariilc date de el aparitici delirurdor ca urrnarc a unci disfunctii cerebrate localizare. care ar cxprirna f~~mcnele autonome si primitive ale automatismului mental, l-eu condus la o descnere clinics ~i fcnomenologica cxtrem de tina a stadiului precoce al dclirurilor. Aceasta dcscriere, ucbarasata de teoria sa organogenetica, tnvecbira azi, ramane magisrrala si a influentat mai multo generatii dinrre internii sai. Unul dintrc acestiu. J. Lacan, dupa ee s-a certat ell c\ limp de cativa ani (~i a reunir psihozele pasionalc eu paranoia), I-a recunoscut rnai tfuziu drept singurul slli.! magistru in clmica psthiatrica.

ln spate lc psihiatrului oficial se ascundea un al doilea pcrsonaj, un illhitor de stofe, care ,;e pasiona de sludiuJ falJulul, diruia i-a eonsacrat un curs la ~oala nationaJa de hele-arte ~i cerceti1ri etnografice aprofundate. Dupl1 moartea sa dramatic a lsinucidere cu 0 annA de foc, in fata oglinzii ~i a numeroaselor sale manechine), in

126

pavilionul sau de la Malakoff, s-a eflat eli. lasese mostenire mai bine de 0 mie de documente fotografice pe aceasta terna Muzeului Omului de la palatul Trocadero.

CLINOFILIE (engl. cJinophi/ia). Comportament OIl unui subiect care sta culcat In afara perioadelor oblsnufte de somn, uncori in permanenta.

Esre 0 reactie de rerragcre din mediul social ~i de dezintercs pentru viata famili:ill1 cotidiana ~i profesionala. Se asociaza edesea cu apragmatismul ~i replierca antistid la schizofrenic. cu tcarna de a Infrunta dificultati ~I de a trebui sa ia dccizii la psihastcnici. cu tearna de a nu se molipsi de noi holi sau de a ~i Ie agrava pe cole existenre la ipohondru san la ncvroticul anxios ~i nosofobic.

C.M.E. > CENTRU MEOICO-EDUCATIV

C.M.P. > CENTRU MEDICO-PSIHOLOGIC

C.M.P.P. --+ CENTRU MEDICO-PSIHOPEDAGOGIC

COALITIE (engl. coalitinn). Allanta a doua (sao mai multe) persoane lndreptata contra unei a trela.

Coahjiile .... unt frecvcnte in farrulii 51 in institutiilc psihiatrice sau rnedico-socialc: eel mai adesea, insli, ele sunr ascunsc sau negate

COCA.Hi. (engl. cocaine). Akaloid psihotrop ell efede euforizante ~i excitante, extras din frunzele de coca_

ISTORlC. Mesrecarea frunzelor lie coca (ale arbustllilli ErychroxyJum coca) este 0 trat1itie milenarl:i 1a indienii din America de Sud. Acest obicei foarte ra;;pandit are mai

multe functii: 0 functie analgezlca fi sodala datorita efectului stimulant, antioboseal:l ~i anorexigen, precum ~i 0 functie religioasa. Obiect de cult. de ofranda adusa puterilor superioere sau mortilor. coca a fest considerata 0 plarua diabolica de catre cuceritorii crestini.

DdT istoria cocainei ce drug modem dateaz1i de la izolarea ei de entre C. Niemann in 1859 ~i mai ales de la primele tncercan clinicc; in 1884, S. Freud publica primul din rcxtcle sale pc uceasta lema: Uber Coca. ln uccasta "monografie botanica" el studiaza substanta. originea ei, proprietatile sale stirnulante ~i antidcpresive. A cautat sa Ie cornunice celor apropiati entuziasrmu pentru acesr produs. L-a recomandat chiar ca tratamenr al morflnomaniet colegului si prietenului shu E, von Fleischl-Merxov. Moartea acestuia cat ~i punerea la index a cocainei ca drag periculos (L. LewinR. Erlenmayer) trebuie sa fi fest 0 fazil penibila din viata sa. Daca el Insusi nu a ascuns importanta aces lei deziluzii in cariera sa, numerosi autori se straduiesc sa defineascalocul cocainci in viata ~i opera lui Freud. Tot in 1884, C. Koller, un alt prieten al lui Freud, a demonstrat efectcle de anestezic local ale cocainei; descopcrindu.! proprictati mcdicale apreciabilc , a contribuit !i-i el la raspandirea acestei subsrante.

La sfarsitul sccolului al XIX-lea ~i IIlceputul secolului XX, cocainornania a cunoscut 0 mare vega. rnai intal in Statelc Unite, apai in Europa. Chiar dad cifra citata, de 80 000 de cocainomani parizieni in 1924, este di~cutabilll., importan~a fenomenului este in afara de orice indoiaI:l. Voga vinului Mariani, pc bazl:i de coca, .'Ita nWturie cu privire Ia interesul mai-marilor acestei lumi pentru acel stimulem, pe dind

succesul Coca-Cola a fost un semn al atractiei marelui public pentru coca.

VOOA COCAINOMANIEI. Actuala voga a toxicomaniilor a rcadus coca la moda. Arbustul este cultivat intensiv in anumite zone din America de Sud (lndeosebi in Bolivia, Peru, Columbia), Traficul se mienteaza spre tarlle occidentale, rnai ales Statc1e Unite, untie, in anii 1980, cocaina a devenit principala subsranta utilizata de toxicomaru. Dupa macerarca In kcrosen si trararea cu acid sulfuric, din frunzele de coca Se obtine pasta; destul de bogata in cocaina, aceasta substenta poate f fumata, dupa 0 practica r:tspandita. in America de Slid. Prin tratarea cu bicarbonar de obtine crack-ul, subsranta cristalina uti1izat~ in Statele Unite. Alte tratamente produc clorhidratul de cocaina, pudra alba: estc ceea ce se numesre .zhpada", "coke". Manipulart suplimenrare permit obnnerea cocaine; de baza. Exista. ucci. mai multe forme si mcduri de utilizare a cocainci: pudra se rrage pe lias, eel mai adesea ell Lin pal. Ea se poate ~i injecta, .Jmpusca'', prccursnd in acest caz un n;jsh~. Asccierea cu herolna xau cu sedative constituie un speed billt. Yoga crscc-ului a irnpus .fumeta", care procura ~i ea un efeet irnediat Free Basing consta Intr-o inhalure.

EFECTELE COCAINEI. ea ~i hercina, cocaina este un euforlzant, de foartc de timpunu considerat ca srupeflant ~i interzis. ell. ~i arnfctaminele, esle un psihotrop ex.dtant, un drog al treziei. Aecasta explica imaginea sa mitica ~i raspandirea in anumite medii: coke, prodm de lux ~i euforizant, Ie poate folosi arti~tilor, ziari~tilor, M:riitorilor, pnandu·j treji mai multe zile in ~ir. fltra somn, dandu-Ie 0 extraordinara senzatie de luciditate -5i de eficienp .. La

127

acea<d. stare de excitatie se adaugA un erect anorexigen, iar pe plan flzic 0 midrieza. 0 tahicardie ~i hipertensiune. Supradoza determina tulbursri respiratorii ~i cardiece.

Principalele riscuri ale cocainei provin de la dependenta deosebita pe care 0 determina ~i care 0 apropie de arnfetamine. Bfectul eocainei este foarte scurt, ceea ce explica raritatea sa ca monotoxicornanie: cste. tntr-edevar, posibila apropicrea de un consurn de 10 g pe zi (prescriptiile ca medicament se fuc in miligrame), chiar si in cazul in care nu existh toleranta fizica.

Utilizata in mod recrcativ sau episodic. cocaine poate treee drept un stimulent anodin. 0 utilizare intensiva, ins-a. poate conduce la 0 stare psthotica halucinatorie Inrudita cu psihozele amfctarnmicc. Sentimentele "parano", de persecutie, sunt prezente. La acestea se adeuga adesea halucinatii tactice, cu senzatic de paraziti care mis~na sub piele, in cadrul unei stari vecine ~u bufeuloniroid.

Dependenta psihologica este subliniata de dificultati in cezut stoparii intoxicatiei: indispozitia. senzatia de flip se conjuga ell angcasa, depresia ~i elemente confuzionale. Ulterior pot surveni slndroarne depresive autentice. Spre a-l ajuta pc subicct sli tread sevrajul, medicii recurg la prescrierca de tranchilizante sau de hipnotice (multi rcxicomani i~i auroprescriu aceste subsrante spre a intrerupe, printr-c cura de sornn, a faza de intoxicatie).

COCAINISM (engl. cocein addiction). Sindrom a1 cocainomaniei.

COCAINOMANIE (engl. cocumomania). Toxicomanle eu cocaina. (Sinorum: cocainism.)

128

cOlli (engl. coma). Plerdn-e pretungita a cunO$tintel. care se asodaza co 0 pierdere mal mult sau mal putin com· piela • reactlv1latll.

In functie de reactivitete. comele prezinta trei stadii:

- !icadiul /: bolnavul poate emite cateva cuvinre mai mult sau mai putin inteligihi1e, ca unnare a unor stimulari auditive puternice sau nociceptive usoare;

- stsdiul ll: reactioneaza exclusiv la stimularile nociceptive sustinute;

- ,<;tadiullTl: nu mal reactioneaza.

In acest al IH-Iea stadiu, daca starea de coma se agraveazh, paeientul intra tntr-o existenta vegetativa, III care se mai conserva doar marile functii neurovegetative ~i activitatile trunchiului cerebral. Aceasta stare se deosebeste de moartea cerebrala. care se caractenzeaza prin leziuni ireversibile ale ansamblului structurilor cerebraIe, cu un rraseu plat al clectroencefalogramei si cu posibilitatea de mcntinere, timp de cateva saptarnani, prin masuri de reanimate continue, a activitatilor vegetative.

lntrctinerea unor atari stan, prin procedee anificialc. pune probleme etice uneori greu de rezoivar: dar starea vegetativa persisrenta nu trebuie confundeta ell rnoartea cercbrala, care este definitiva.

de la D.D.A.SS., organisrne de asigurare to eaz de boala. organisrne de prestatii familiale. Comisia dispune de 0 echipa tehnica de instruire a fiecarui dosar ~i care ti prezinta sinteza ectivitatii sale. C.D.E.S. poate delega unele dintre atributiile sale unor cornisii de circumscriptie, cu exceptia acelora- care presupun 0 incidenta financlara (asumeta de Securitarea sociala, atribuirea de alocatii).

C.D .E.S. arc competenta:

- sa desemneze stabilimentele sau scrviciile care distribuie san nu educatia speciala, corespunzator ell trebuintele copilului sau adolescentului in rnasura 5li o primeasca: clasa obisnuita, eventual co cursuri de sustinere, actiuni de reeducare sau tratarnente embulatorii: clasa sau sectiune de adaptare sau de educane speciala, intr-un stabiliment scolar obisnuit: stabiliment sau servlciu specializat:

- sa atribuie alocatia pentru cducatie speciala, dad sunt Indeplinite anumtte ccnditii;

- sli arribuie suplimentul alocatie i pentru educatie speciala, in cazul in care sunt indeplinite conditiile cerute;

- sli se pronunte asupra admiterii 'tn centrul de ejutorare prin munca sau in casa de ajutoare specializata a unui adolescent tn vilrsti1 de 16-20 ani;

- sli atribuie 0 carte de invaliditate. Luarea in posesiure a deciziilor C.D.E.s. poate fi efectueta de parintii copilului, de seful stabilimenrului scolar frecventat de copil, de autoritatea responsabila a oricarui centru, stabiliment sau serviciu medical, social sau adminisrrariv intereser. Instruirea dosarului este pusa in practica la cererea secretariatului comisiei, care sesizeeza echipa tehnica. Decizla luata de C.D.E.S. se impune diferitelor organisme sociale implicate, ca ~i diferitelor stabilimente. fie cl este yorba de stahilimente ~o1are obi~-

COMISIE DEPARTAMENTALA DE EDUCATIE SPECIALA sau C.D.E.S. (fr. commission departamentale d'ooucation s pecia/e). Comisie departsmen1ala ins1aurata prin kgea de _tare din 30 Junie 1975 in favoarea persoanelor handkapate (copi! ~I adoiescenli).

Comisia departarnentala de educatie speciala (C.D.E.S.) se compune din 12 membri, numiri pe 3 ani de catre prefect. C.O.E.S. cuprinde eel putin un medic ~i reprezentanp ai inspectiei de la academie,

COMPl.EMENTARlTATE

nuite sao stabilimente de educetie speciala; nu se impure ins! parintilor sau persoanelor care raspund de copil.

Ram1in deschise ciii de recurs: un recurs gratuit poate fi lnaintat Ja C.D.E.S. de ditre orice persoana care este in drept sa 0 feca; un recurs contencios poate fi exercitat in fata comisiei regionale a contenciosului tehnic al Securitatii sociale.

COMISURI INTEREMISFERICE (engl. interhemispheric commissuresv. Formatf telencefalice. in numar de trei, formate din fascicule de fibre nervoase care constituie lame de substanta alba ce unesc eete doua emisfere cerebrale.

Dona dintre ele sunt de origine arhepaliena: comisure alM alllcrioara (care uneste eel doi lobi temporal i) ~i ttigonul sau psalteriul, sau fomixul" (triunghiular. in forma de bclta, care reuneste anile arhicortexului). Cealalta este 0 ongine neopaliala si, de departe. estc cca mai importanta (aproape 250 rnilioane de fibre, dupa N. Cook): corpel calos".

COIlITIALITATE -;. EPtLEPSIE

COMPLEMENTARITATE (cng!. complementaricy). Modalitate de Jnteractfune in care, Intr-o diada, comportamentul unui partener cempleteaza comportamentul celuilalt.

Acest fenomen a fest deserts de

G. Bateson, in 1935, in urma unei descinderi tntr-un (fib din Noua-Ouinee. Complementaritatea se deosebeste de simetrie, aceasta din urma realizand comportamente in oglinda (de exemplu, cursa tnarmarilor). Complementeritatea presupune 0 diferenta, pe cfuld simetria este 0 egalitate.

128

COMPlEX

lntr-c relaue compiementarli sunt de luat in considerare doua pozitii diferite. In consecinta. unul din parteneri ocupa pozitia care a fost uescrisa ca .Jnalta", pe cand celalalt partener se gaseste in pozltia .,joasl\". Exemplele clasice sum cuplurlle parinte-copil , protesor-elev. medic-belnav. Dad! unul dintre protagonisri i~i impinge rolulla extrema, avem ceea ce se numeste 0 compiementaritate tigida.

COMPLEX (eng!. complex). Ansamhlu de sentlmente ~i de reprezentart partial sau total incom;tiente. prevazute CD 0 putere afeetlva care organtzeaza personalltatea fiecaruia. it mercheaza afectele $1 ii orienteaza actlunlle.

Termenul, introduv de E. Bteuler '5i e.G, Jung , a fost foartc putin folosit de S. Freud, in afara lie un numar restrans de cazuri: complexul castrani, complexullui Oedip, complexul pater».

COMPULSIE (engl. computsions. Tendinta laterloara Imperativa care it determina pe un "ubiect sa. fndepllneasca 0 anumlta actfuae sa" sa se gandeesca 1a o a.numita idee, in timp ce 0 reproba ,;,i ~i.-o interzice pe plan ccastlent,

In pofida ea:racterului ei irezisribil, subiectul poate lupta contra acestei tendinte. a carei neexecutare esre pentru dsnsul generatoare de angoasa. Uneori i se intampH1 sa nu rreaca la act sau sa-l transforrre in ritualuri repetitive inofensive. Ceea ce nu este cezul Impulsiei, unde a actiona biruie aproape imediat In aceasta IUplA allxioasa.

COMUNITATE TERAPEUTIC;' (engl. therapeutic community). Metoda de tratament a bolilor mentale in C81'C se

130

lac. eCorturi de uWimre a medlului social allnstitutiei sanitare ea element integrat in demersul terapeutic.

Aceasta veritebila .rerepie prin mediu", preconizata mai intai tn Marea Britame. de M. Jones, la sf5.r~itul enilor '40, a permis Inrroducerea psthietriei sociale in spitalele din Statele Unite si din principalele tari europene

Pnncipiilc acestci terapii , definite de Jones ~i R. Rapaport, prevad transformarea organizhrii spitalului in asa fel lncat ficcare individ (lngrijitor sau tngrijit) sA se poata angaja 111 tntrepnnderca terapeutica comuna; sa perrruta diverselor comunrcari sa circule dh rnai liber ell putinta, suprimand pcretii despartiton ierarhici: sA Iavonzezc luarea in comun a deciziilcr, [ncurajand In special reuniuni foarte deschise in care cle se vor putea realiza ~i "grupuri de actiunc" axate pe activitari sociale specifice

in felul acesta se efectueaza schirnbarl veritabile atllt in grupuri cat si la pucicnti. care, printr-o adevarata ucenicie sociala, vor reusi 0 evolutic psihosociala. edesea in sensu! unei ameliorari considerabile a

starii lor.

Foarte cnticata. atAt din partea nostalgicilor sisternului de tratarnent moral autoritar cat si din partea unor psihanalisti care ti reproseaza sociologismul. rniscarea oomuniratii terapeutice a contribuit din plin la progresul tratamentului institutional al bolnavilor mintali , permitand dezvolterea in bun!!. masura a psihiatriei saciale.

CONFABULATIE (engl. confabulation). Relatare lmaginan\ care se mani· festa ca 0 compeasafie a unui deficit de menlOl'le prh1Dd trewtul sau prezcntul.

Mai ales duplli episoade confuzlonale ~i tn rulburan grave ale memoriei de fixade. asa cum se constata acestea in psihoza Korsakov 5i presbiofrenie. confabulatil repetare orneaza discursul pecientului, umplandu-i lacunele mnezice.

CONFLICT PSIHIC (eng!. psycnicel . contiictv. Expeesle a. unnr exigente laterne inconeiliabilc, ea, de exemplu, dorfnte ~i reprezentarl opuse, iar, pc un plan mai specific, forte impulsionale antagoniste. (Conflictul p.'\iihic poate fi manifest san latent.)

S. Freud a propus , in mad succesiv, doua descneri ale conflictului psihic. In eadrul primei reorii a aparatului psihic. conflictul cstc conccput ca expresia opol';itiei sistemelor inconsrient, pe de 0 parte, ~i prcconstient-constient, pe de alta parte: irnpulsiile sexuale meutinute 1(1 distanta de constiinta. de catrc 0 instanta refulatoare, sunt reprezentare in diverse formatii ale inccnsticruului (vise, lapsusuri), suferind 0 deformare din partea cenzurii.

Incepand din 1920,0 data cu ultima teorie a aparatului psihic, ccnfllcrul psihic esrc dcscris intr-un mod mai complex 51 nuantat: diverse forte itnpulsionale anima instantcle psihice, iar opozitiile confllctuale ale impulsiilor (impulsia de autoconscrvare ~i impulsia de conservare a specie! sau inbirea Eului 5i iubirea de obiect) "se situeazf ele tnsele in cadrul Erosului" (Compcnaiu de psihanaJiza, 1938). Cat priveste impulsia mortii.ea nu devine pol conflictllai decal in masllra In care !inde a Se despi'tn;i de impulsia vietii, ca in melancolie.

tn fiecare tip de opozitie examinal de Freud pentru a da 0 explicatie conflictului psihic, rolnl acordat sexualitAtii este primordial. Or. e'Volutia acesteia din urml!.

la subiect trece prin rezolvarea conflictului decisiv care este complexul lui Oedip.

CONFUZIE MENTAL;' (eng!. confusion). Stare pslhica merblda caracterfzata prlatr-o obnubDare a constdntei, o dezorientare spatlala ~i temporala, un delir oniric helucleater si 0 tulburare a memcrarti care determina 0 amnezie Iacunara postconfuzlonala.

Obnubilarea se raporteaza la 0 tulburarc a atentiei si vigilitatii, determinsnd 0 dezorganizare importaraa a activitatilor psihice volitionale si de sinteza. Obnubilarea este mai mult sau mai putin profunda, mergand de lu 0 rclativa eficienta inrclcctuala pftni1 la un tab lou pscudodcmcntial din care nu lipscsc stupoarea, mutismul, akinezia. AJesea se asociaza ell 0 stare de perptexitate anxioasa.

Dezorientarea spano-remporata este mai mult suu mai punn accenruata. Estc clernentara pierderea rccunoastcrii topograflce, imposibilitatea de orientare in locuri rotusi Jamiliare, ratacirea. Este esa-nurnira fuga a bolnavului suferind de confuzie amnczica, incapabil de a gasi drumul spre casa.

Tulburarea de memorie esre de fapt 0 amnezie de fixare, 0 uitare a faptelor reeente, eeea ce explica dczorientarea si determina arnnezia care se mamfesta In general in perioada confuzionala.

Cit priveste delirul oniric, acesta se lntlltreaza in confuzie ca visul in sornn. Este 0 stare confuzo-onirica in care. pe de o parte, perreptiile senzoriale sunt atenuate ~i deformare, th.cand loe unor iluzii grefate pe aeeste false senzatii, iar pe de alta parte apar halueinatii, mai ales vizuale, uneori auditive. olfacto-gustative 5i cenestezice. Dehrul, intrefinut de aceste diverse proieqii onince. are conpnutun in acelalfi

131

timp fentastice ~i profesionale: catastrofe, bestiate terifiante ~ite de bolnav in mijlocul reprezentarilor activitatii sale cotidiene, cu 0 anumita djstan~, ca un fel de scenenu care i-ar scapa compiet in unele momente ~i pe care elteori le-ar st1~ pAni Partial. Asa se explica de ce uneori, printr-o stimulare putemica, este posibil ca bolnavul si1 poata fi scos din delirul sau. Dar foarte repede pecientul recede in starea sa confuzo-onirica, aceasta evoluand pe un fond de anxietate permanenta, cu peroxisme de groaza .;;i panrofobie (teama vega, generalizata, difuza - nota L.G .), trliiri deosebit de dramatice ~i sentimentul rnortii irninente.

CAUZE ALE CONFUZIEI MENTALE. Aceasta evolutie va depinde, de eltfel, in mare parte, de cauza. Poate fi vorba de 0 origine infectioasa: febra tifoida, paludismul. gripa, brucelozele, encefalitcle pot provoca 0 confuzie de felul acesta. in general mat mult stuporoasa decn deliranta. Foerte adesea cauza esre toxica: alcootismul in primul rand, cu clasicul tablou al delirium tremens. dar ~i stupefiantele, cum ar fi hasisul, cocaina, si mai ales numeroase medica.mente (amferamine, barbiturice. benzodiezepine, antidepresori !!oi neuroleptice). Toate medicamentele psihotrope. administrate in doze excesive, risca s1 se trensforme in agenti confuzionanti. Trebuie de asemenea sa citarn tulburarile metabolice (hipoglicemie, hiponatremie, hipersau hipocalcemle. dezhidrarare sau hiperhidratare.biperezotemie) ~i unele boli endccrine (hipocorticism, mixedem, Basedow).

Cauzele cerebrale directe sunt ~i ele numeroase: epilepsia tn primul rand.cu confuziile sale postcritice sau din timpul simi de rou, debuturile confuzionale ale unor stari demen~iale, tumorile ~i infarctele

132

cerebrale, diversele hemoragi.i cerebromeningeale, precum si hematoamele extredurale ~i mai ales subdurale posttraumatice. Un loe aparte revine psihozei Korsakov, care poate lua aspectul unei veritebile confuzii mentale cronice. ln sfarsit, cauza este adesea pur psihogena. Este cazul nnor confuzii care, survenind in conditiile unni traumatism psihic deosebit de putemic, declanseaza 0 stare emotionala intensa, la 0 personalitate fragila ~i predispusa

CONFUZO-ONIRIC (engl. deHrious). Se spone despre 0 sian psihka morbid. care asociaza 0 confuzie mentala cu seaderea nivelului de vigilitate, cu tulburarea grava a co"iin1:ei ~i eu un delir care amiateste visul.

Delirul este caracterizat tndeosebi prin halucinatii vizuale adesea terifiante ~i 0 trliire la care bolnavul adera total, ca ~i cum s-ar gasi Intr-un fel de cosrnar trait cu ochii deschisi. Delirium tremens al alcoolicilor reprezinta forma cea mai tipica a starilor confuzo-onirice.

OIF!CULTATILE CLASIFlCARlI. j,t~ de ce confuzia mentala nu poate fi considerata 0 psihoza acuta de origine exclusiv neurobiologica. Uneori este foarte aproape de bufeul delirant sau de unele accese catatonice acute care apar in cursul unei evolutii schizofrenice. Putem regreta tendinta nosologlca actuala. care urmareste sa 0 reduca Ia un sindrom mental organic (OSM-III R). L. Delasiauve, care a intrcdus in 1851 termenul de contuzic mental."i, Ph. Chaslin care, in 1895, a erijat-o Intr-un vcritabil sindrom psihiatric, in cartea sa dcspre .confuzia memala primara", cat ~i scoala frenceza ti dau, dimpotriva, un statut ~osografic cu totul special. E. Minkowski ti face 0 analiza fenomenologica in al slu Tralat de psihopatoJogie, facand distinctie tntre categoric de "confu1." si aceea de "vag" (separfind-o astfel de schizofrenie), iar H. Ey ti etribuie un nivel specific in ierarhia sa privind desnucturarea constiintei. G. Daurnezon vede uneori aici 0 conduita regresiva in cursul unei faze conflictuale greu de surmonrat la unii istenci. Toate acestea, insli, dispar in fate unor preocupari pragmatice legate de urgenta unui tratament baWl esentialmente pe cercetarea unor factori etiologici organici.

CONOTATIE POZITIVA (cng! positive connot.ation). Principiu tcrapeutic utilizat frutlal de terapcutll farniliali din sccala de la Milano (M. Sclvini-Palazzoli ~i colab.), prin care tcrapcutul lasa in mod voluntar impresia ca accepta familia in totalitatea ei, regulile ei de functlonare etc., ~i ell are 0 atltudine in intreglme favorablla.

Conotatia pozitiva presupune ca reguliJc de functionare ale grupului familial in terapie sa fie ghicite. Pentru a accede la familie In calitatea ei de unitate sistematica, tcrapeutii nu explica ,jocul", nu-l interprercaza, nu critica nimic ~i par a nu voi s~ schimbe aici nimic. Situnndu-se in mod consriem de partea femiliei, ei 0 accepts si mai ales recomanda sli nu se modifice nimic. Facandu-se girantii continuarii functionarii familiale obisnuite. ei anuleaza 'in secret 0 regula. a sistemului: metacomunica asupra jocului, it descopera, 11 exagereaza. pentru ca in final sa-l taca inacceptabil.

in consecinta, in paredigma sistemica, daca regulile jccului se modifica, simptornele prezentate de un membru al familiei pot s1 disparli.

CON.IMTAIIANT (engl. consent). ManfCestare a vointel exprese sau tacite prln care 0 persoana aproba un act pe care trebuie sa-I dud Ia indeplinire altclaeva.

Intre medic ~i pacient se instinne un veritabil contract, mai ales en conditia ca bolnavul (sau reprezentantul sau) sa~~i dea consimtamantul "tiber ~i lamurit''.

CONSTRANGERE (engl. consueint, restraint). Totalitatea atitudinilor, a metodeb tehnicc prm care j se impune unui bolnav, contra Iibertatii ~i vointei sale, 0 spitalizare, un tratament, 0 ahmentatie,

o limitare a actlvhenl.

Este cazul intcmarii si al tuturor formelor de terapeurica prescrise far~ consim~amannil bolnavului. Bste, de asemenea, imobilizarea cu ajutorul lanturilor, inlocuita in secolul al Xlx-lea prin jiletci ~i ci1ma~i de furta, legare de pat, izolare in celule zise "de securitate''. I se etribuie alienistului briranic J. Conolly meritul de a fi suprimat eel dintai constrangerea din tratamentul bolnavilor mintali, apartuid principiul nonconstrdngerii". Dar, dupa cate spune A. Scull, el insusi nu respect» in practica sa cotidiana in lntregime acest principiu. Ca ~i in ceea ce priveste legendu Inlaturarii lanturilor alienatilor la Bicetre, de catre P. Pinel, mitul psihiatrului eliberator oculteaza in permanenta contradictia fundamentala *i dramaticl1 a oricarui tratament psihiatric: a trata 0 .. patologie a Iibertatii" (boala mentala) cere aproape tntotdeauna Ia tnceput 0 violenta ~i 0 lezare a libertatii bclnavului.

CONTAGIUNE MI!NTA"" (engl. mental cOIJtagion). Trammilere. prin relatie d..irecta, a uuor tuiburAri meniale

133

ale unullndtvid zis ,,inductor" I. unul 58U mal multi altil.

Peate fi vorba de fenomene isterice. corpul medical tnsust putand Iavonza contagiunea. care se produce prin sugestle si imitatie. in cazul acesta putem vorbi de isterie de cutture. ca in serviciul de la Salpetnere. untie J .M. Charcot si elevtt s~i sugerau , fara a-51 da seama de lucrul acesta. tulburari bolnavilor lor 7.i5i .Jsterici' Este 5i cazul unor cpidemii de convulsii in lccurile religioase (posedatii din Loudun, .xxmvulsionarii" de la Saint-Medard)

Uneori cste un edevarar delir , care se transmitc de la un holnav deliranr activ la un subiect mai pasiv care traieste in preajma sa. Esre nebuniu in doi descrisa de Ch. Lasegue ~i J. Fairer (1877), cal in care cupful tncepe sri delireze in comun. Adesea sublectul inductor cste usor de rccunoscut falli de eel indus, subiect plastic sugestionat, simplu debil mintal sau imatur. Adesea, tnsa. este greu sa-i deosebesti etunci cund, de exemp!u, doi paranoici delireaza trnpreuna, lmbogatindu-si mutual delirul.

In sfarsit. uneori putem observa adevarate conduite delirante colective care tin de psihopatologia unei multimi antrenate de unul sau mai multi conducatori, ei In~i~i celiranti. Un exemplu s-a Inregistrat In Guyana, unde mai multe sute de persoane. ce apertineau unei secte religioase, s-au sinuds impreunli, la instigarea Iiderului lor, intr-un delir mistic colectiv.

CONTRATRANSFER (engl. Coulltertransference). Ansamb)u de efede inc~nte receptate de cAire psihanaUst, pornlDd de Ia transferul anallzantului. indeosebl asupra analistului in~i.

134

Daca definim transferal ea pe 0 manirestart efectiva a paci.entului, esre tentant sl\ gjtndim simetric manifestarile afective de rll .. puns ale psihanalisrului ~i sa definim contratransferul ca fiind pasiunile provocate la acesta de persoana unallzanruhn: rnult limp 3 parur cli aceste efecte sunt ceea ce ii impunea 0 analiza didactica. 'in asa fel incat sa-i permita sa suporte efectele inconstientc provocate de pacient. Psihanalistul , fttra tndciala, rccepteaza destule cfecte ale transferului analizantului, dar acestca nu sunt dedit in mod superficial efcctive. Ele ridid la psihanalist problema cauzei intcrcsulul liau fa~a de psihanaliza. a ceca ce J. Lacan nc prupunc ~a numim .dorirua analistului"

jadecaUI celtlee sau demonstrarll evldentel faJsitalillor.

Convingerea deli.rantl'i. tine de 0 credinta patolcgica situata chiar la baza psihoafectiva a delimlui. Este 0 evidenta intema in raport cu 0 perturbare profunda a integrarii Eului pacientului in mediul sliu, perturbare care determina pierderea conractului normal ell realul. Bste caracteristica esentiala a oricarei psihoze.

CONVULSIE (engl. COnVllbiioll). Contractle musculara patcloglca, lnvohmtara, mal mult sau mal putln localizata sau generalizata la tntregul corp.

Aceste contractii se numcsc (Oil icc in cazul in care au un caractcr continuu, fara interval de rezoluue musculara (de~i ele constituie un fenomen pasager, contrar contracturii). Se numesc clonicc in cazul in care sunt sacadate. In acesr caz secusele au o inrensitate ~i 0 regularitaze variabile. In general, vorbim tic convulsii mai ales in cazul celor clcnicc. flc c11 0 contractie scurta se rcpeta 13 scurre intervale, mai rnult sau mai putin regulate, fie ca 0 (';00- tracue prelungita esre tntrcrupta de scurte relaxari musculare.

Convulsiile sunt uneori de origine medulara, dar eel mai adesea cerebrala, depinzand de 0 hlpertermie (in specialla sugarul febril). de 0 anoxie (in cazul unei .sincope prelungite). de 0 intoxicatie (otravirea cu stricnina), 0 encefalita. 0 hipertensiune intracraniani (de origine tumoralli., de exemplu) sau de 0 simplli. nevrozli isteridl. Dar cauza cea mai frecventa a convulsi:ilor, indeosebi la adult, rimane epilepsia·,

CONTRAVOINTA (engl. counter w 'ill). Tulburare Isterjca a volntel, in care suo bjectul face contrurul a ceea ce doreste in mod constlent.

Contravointa estc u notiunc curenra in Iimba germana, intrcdusa de J. Breuer ~i S. Freud (1893-1895) pcntru a califica un gesr care at fi tocmai accla care nu se doreste sa fie facur in mod constient: de exemplu, a tusi atunci cand 0 siruatte impune iinistea. tn unele cazun extrem de marcate de contrevoima putem avea de-a face cu 0 incapacitate de a raspundc corect lu a lntrebare sau de a face gesturi obis. nuite; In consecinta, se merufesta 0 rnotivatic incon5tientli."'" ISTERIE; SINDROMUL GANSER.

CONVINGERE DELIRANTA(engl. delusional conviction). ~ntimen' de certitudine absoluta cu privire la 0 idee deliranta sau fenomen interpretatlv, intuitiv sau.halucinator. inaccesibU

CONVULSIOTERAPIE (engl. con· vulsive thCI1IPY). Ansamblu de tebnkl de

$OC utiUzate to tratamentul pslbozelor. (Sinonim: sismoterapie.)

Termenul se refera la convulsii epileptice induse prin anumite tehnici, dar a dl.plHat 0 acceptiune rnai larga. Azi aceste metode de 50C au cazut in desuetudine in fata succcsului chirmorerepiei. in afara electrosocului, totusi. care, practicat in conditii tchnice specialc, inca mai rl\mane cel mai bun tratament al rnelancoliei.

Dintre numeroasele tipuri de 50C cu efect fericit asupra unor pacicnti (soc coloidoclasic , pneumosoc), uncle au devenit in Irecut merode tcrapeuticc rccunoscute. Astfel , Wagner von Jauregg a primit Premiul Nobel pentru faptul ca, ill 191 &. a intrcdus rnalariotcrapia. Inoculand paludismul la pacicntii care sufereau de paralizic gcncrala sifilitich. Wagner von Jauregg Ie reducea tulburarilc psihiatncc.

M. Sake! (1933) inducea 0 scrie de start comatoase hipoglieemice prin administrarea Ia pacientii sai a insulinei. Cura lui Sakel, metoda practic ebandonata in zilele noastre. a fost modificata: sccurile "umede" corespund unor stari hipoglicemice mai putin profunde ~i mai putin periculoase. in accasra tehnica, rezahararea, care aduce glicemia [a normal ~i scoete subiectul din corna, pare sa aiba un rol determinant. creand cu echipa de tngrijire conditiile unui schimb psihoterapeutic.

L. von Meduna a observat ca subiectii epileptici sufera rareori de tulburari schizofrenice. Aceastl'i. idee, care s-a dovedit falsl\, I-a tacut totu~i sa proV08i.'e crize comi{iaie artificiaJe la pacientii Sili schizofrenici. Crizele erau induse cu ajutorul convulsivantelor.

Unele forme de schizofrenie pot beneficia de eonvulsioterapie. dar sensibH11a ac:easta este mai ales melaneolia.

135

CONVIJUIIVANT

Convulsioterapiaprin e~. introdusa de U. Cerlettt ~i L. Bini (1938). consta to a face: ~ treaca un curent electric prin creier, limp de cateva zecimi de secunda (---+ ELECTRO$OC). Se declanseaza asrfel 0 criza epileptica majora. Recurgerea la substante narcotice Inainte de socul electric (elecrronarcoza) ~i 1a 0 curarizare care reduce conlractiile musculere a arneliorat muir confort~l bolnavului. Sismoterapia prin electrosoc nu menta proasta reputatie care continua uneori a-i fi nkuta.

CONVULSIVANT (engl. convutsivant). Substanta capabila sa provoace la adult convuIsll, in doze de ordin terapeutie, eel mai adesea la sublecti predlspusl).

Ccnvulsiile apar in cursul supradozajului masiv al diferitelor medicamente. Factorii impllcatl sunt multipli (actiunc ncurocxcitatoare. dezechilibru ionic al activitatii GABA [acid y - aminobutiric] sau asfixie). Pentetrazolul, precum si sarurile de stricnina sunt sttrnulenti centreli ai respiratiei prin ectiunea lor excitatoare reflexa asupra bulbului 5i maduvel. facilitand astfel convulsli generalizate. Stricnina este antidorul de preferinta in intoxicatia ell barbiturice si viceversa. Pentetrazolul a fost utilizat ca adjuvant diagnostic al epilepsiei. AI~i convulsivanti: bemegride, cemforul *i doxapramul.

COOPER (David). Psihiatru britanic (Le Cap, 1931 - Parts, 1986).

Protagonist, cu RD. Laing, al curentului antipsihiatric, el a scris cu acesta, in 1964, RapwJC # violenrJI, carte In care sunt ebordate tntr-o perspecrlva sartriana problema nebuniei ~i alte teme tratate de J.-P. Sartre. Am. in lucdrile sale cit ~i in pglCticil (intre 1961-1966 a dirijat 0 experic:n~ antipsihi-

136

atrica, in cedrul unui spital ps.ihlatrn: londonez), el denuntl psibiatria oficiaUi. ca fiind instrtlinati de trebumtele societatil ~i pusa 511. tradeze esttel minoritatea acestei societlili careia i se atribuie 0 situatie psihiatric1l. (P5ihiatrie $i antip. s ihiatrie, 1967). ln Moartea famiJiei (1971) prezinta nebunia ca pe 0 calatorie in sine tnsusi. in scopul de a scapa de dererminismul familial ~i social, determinism inc~ ~i mai tntarit de psihaneliza, pe care el 0 critica in mod vehement in LimbajuJ ncbunici (1978).0 gramatica pentru foJosinp ector vii (1976) se prezlnta ca un mestesug de distrugere a limbajului alienat prin tntoarcerea impotriva lui tnsusr.

COPILARIE INADAPTATA (engl. maladjmted childhood). Totalitate a ccpiilor care justiflca masurt educative difcrite de acejea folosite pentru majoritatea copiilor.

lnadaptarea poate tine de copil (handicap motor sau senzorial , deficients intelecmala, tulburari afective) sau de mediul sau social (cazuri zise "sadale", minori in pericol etc.

COPIL iN PERICOL (engl. child ill danger). I) Copil despre can se presupune ca sanatatea, securjtatea sau moralitatea nu mal sunt in masura de a-i fi asigurate, pentru 0 cat mai buna dezvoltare a sa. 2) CopU ale earu! condi(ii de educatle sunt grav cempeemlse,

In aceste siruatii, masun de asistenta educativa pot fi pronuntate de catre judecl\torul de copii competent.legea din 10 julie 1989 a instaurat in Franta, ca principala lnovatie. un serviciu national de ajutorare telefonic, graruit, functionand 24 de ore din 24 (numilr verde O~5-41-41). Acest serviciu are sarcina de a oferi 0 audientli

pennanerui, de a informa Ii oonsilia pe proffiionitti. de a-i asculta ~i ajuta pe pArinti. Codul muncii prevede un statut specific pentru copiii care apar in spectacole ~i copiii-manechini.Iimitand numarul ~i durata zilelor de munc:l.__" COPILMALTRATAT.

COPIL MALTRATAT (engl. battered chUd). Copil care face obiectul unor acre de violen~ fizica (sau de neglijare de ordin psihoafcctiv) din partea parfntllcr sau a unui adult din anturajul sau.

Mai multe zeci de mii de copii sunr in fiecare an, in Franta. in aceasta situatie. Majoritatea conser..:.! ulterior sechele, ·iar cateva sure mar. Simplul fupt de a semnala aceste cazuri eutoritaulor judiciare (procurorul Republicii de pe lfulga tribunalul de mare lnstan\~) seu administrative (D.D.A.S.S.) permite evitarea unor atari evolutii .. , CoPIL iN PERICOL.

COPIL SALBATIC (engl. wildchild sau walfchiJd). Copil care a fost print de orice mediu uman ~i care prezfnta reactil simHare cu acelea ale unor animale salbatlce, eeea ce a determinat denumirile de copil-lup, copll-urs, copll-leopard.

Denumirea de copil salbatic a fest, pentru prima data. adoptata de Guiraud si Constant de Saini-Esteve, in raporturile lor de politie care relateaza prima ~i a doua capturare a "sl1lbaticului din Aveyron", frtrli tndoiala cazul eel mai celebru aI unui am considerat ,,a nu fi in niei un fel civiHut". ln psihologie, copiii salbatici au alimentat doua dezbateri: aceea a raporturilor dintre naruri1 ~i culrum (engl. namre-nurture) ~i eceea, in parte independenta de prima. a determinismului precoce al ontogenezei.

Din secoful al Xlv-lea ~i pliml in zilele IlOI:lstre s-au recenzat vreo cincizeci de

COPIL sAl.JlATlC

flin{e umanc care au trlit intrcaga ccpilarie sau 0 parte din ea cu totul izolati de CODgenerii lor. fiind ~iti in medii popu.late de animale salbatice :jii uneori in campania unora dintre ele. Acest numar este iluzoriu: reiatarile care mentioneeza asemenea copii sunt eel mai adesea de la a doua sau a treia mana. au caracter anecdotic ~i sunt pline de detalii inverificabile, rocambolesti sau fantastice. Cunostintele noastre se Iimiteaza. de fapt.!a cateva cazuri (5 sail 6) relarate de cei care au urmarit evolutia copiilor dupa capturarea lor. Dintre aceste repoarte, Il putem cita pe acela a1 lui J. Itard desprc Victor, salbaticul din Aveyron. pe care filmul lui F. Truffaut, L 'Bntent sauvage (1970), deosebit de fidel, I-a pcpularizat, ca ~i cazul descris in dccumentele Iasate de reverendul Singb si de. Sarbadhlcart.care s-au ocupat de cele doua fete-lupoaice, Amala $i Kama1a.

Carecterul salbatic al acestor copii , de varsre diferite, este in primul rand atestat, in momcntul capturarii lor, de locomotia petrupeda; de nutritia lor: vegetarians I" copitul-urs din Hesse ~i la Victor, carnivora la Amala ~i Kamala. ga. ... ite trur-o pestera de Iupi; de activitatile lor spontane, de culegatori sau de vanatoare; de nictalopia lor; de ciclul veghe-somn; de altemanta dintre apatie ~i exciratie; de absenta limbajului ~i totala nelruelegere a unui Iimbaj uman; de frica lor de oameni; nici unul nu s-a apropiat de bunavoie de specia sa.

La aceasta populatie a fost adesea asimilara categoria copiilor secbestreti , care este una aparte; izolarea lor a putut fi mai profunda dedi.t aceea a copiilor salbatici; ei au putut trai mrl1 niei 0 legatura eu vreo fiinta vie. animal sau om. Dar aceasta caregorie este de asemenea heteroclita: toti au beneficiat de un aport cultural sau altul; unii au fost imbrll.cap, altii au fast hrAniti

137

eu alirnente fierte $i prezeotate in recipiente: altii, in sfll.n:;it. puteau folosi 0 hngura sau un cutit, un pieptene. Kaspar Hauser. fara tndoiala cazul eel mai ilustru, desi ambiguu, si-a scris el Insusi numele. presupus al sau. In regisrrul de pelitic, la sosirea sa in Ntimherg. Mersul Ii era biped,

desi clatinaror. .

Bvolutia acestor copii.dupa reinsertia in societatea umaria, cflt ~i sansele lor de dczvoltare .normala" JOdi. ruai suscita inreresul psihologilor. Tentativele educative aplicete acesror subiecti au fosr tncercan de normalizare. Pie di. ele sunt rationale. coerente si planificate. ca Ia Itard, fie ca sunr intuitive ~i ratonante , ca la Singh, bilantul lor global nu se urata de lac pozitiv: copilul salbatic nu reuseste sa obtina decal 0 pane din achizitiile reusite de copii nonsalbatici. la vsrste anterioare aceleia care ii este atribuua. Cornperati cu indivizi nonsalbauci de acceasi v§.rs~ cronologica. deosebinle lor in materie de discriminate perceptive' de abilirate motorie ~i de coordonate rli.m§.n evtdentc; la fel de nete apar dcficientele lor in materie de vorbire. de rationameru operator, de tntelegcre a eonceprelor, ca si de reglare soctoemotiouula: sociallzarea lor ramane rudimcntera. inclusiv in schimburile cu educatorii. Distantcle raman atat de mari indi.1 acesti copii sunt suspectati de oligofrenie.

Cu toate acestea, a cvaluare strict individuala a evolutiei lor, absolnta ~i nu dow- in report cu performantele unui grup-martor, asa cum a facur-o lrard ~j pe care au proslavit-o mai tarziu Gesell ~i KeUog, doveJeste schimbl1ri adaptative importante ~i p~ cognitive. Dar aceste schlm~ ~i aceste progrese sunt obpnute prin procedee coercitive, prin dresaj ~i nu determina 0 dinamid a schimb11rii. Vedem, ~adar, di dezvoltarea acestor indivizi. ale

138

carer capecitati inuiale nu Ie cunoastem. a fost gray ~i definitiv inglOlfa~ In datorii de ansamblul privatinnilor suferite de timpuriu. Cu toate acestea. ignoranta in care ne aflam cu privire la varsta Ia care a mtervenit privatiunea. cat ~i durata sa, Iac dificill1 luarea copiilor salbatici drept un model pertinent de explicate a ontogenezei eel mult putem trage ccncluzii din convergenta dintre anumite rrasaturi prezente la acesti subiccti ~i trasarurile observate in experientele de privatiune realizate la animal, s prc a presupune efecte diferite ale privatiunilor, in functic de varstli..

Bibl.: Gineste. Th., Postel, J., "JM.G. hard s! eopiiui CUllOSCUt sub numete de «siHbatieul de la AV~YI1_)n", in La psychiatrie de I'enumt, XXTf'- 191«1: Gtneste , Th .. Vicrurd'Avc_}7l)D,Le SYf.:Omore, Paris. 19R2; Lane, H., L'el1fanl sauvage d'Aveynlll, Payot, Paris, 1<n9; Mabon, L., Les entents seuveges, Christian Bourgois , Paris 19M

Coprofagia este 0 forma deosebit de grava a cacofugiei" intalnite in stan profund regresive. in cursul schizofreniei si dernentelor si in arieratiile fixate la sradiul idiotiei.

COPAOFILIE (engl. coprophilia). Interes anonnal pentru materlile fecale, Jegat de 0 erotlzare exagerata a zonei cloacalc ':Ii de conduite excrementiale.

COREE (eng!. chorea). Tulburare neuroJogica a motrtcttatli, caracterizata prin mfscar! bruste ':Ii sacadate, in acelasi timp variabile $i imprevizihiJe, prtvind unul sau mai multe segmente corporate.

Bxista dcua feluri de coree:

- corccu Sydenham sau dansul Sfantului Guy, boaln a copilariei , sindrom coreic sever ~i generalizat, care se poate asocia Cll agitatie, iritabilitate ~i uneori cu tulburan coofuzionalc ,:;i subdclirante. vindecabile in mod spontan. in catcva saptamaru sau luni;

- coree .. Huntington, en 0 evotupe eTOnidi $i progresiva, datorata unei afectiuni ereditare degenerative care afecteazh nucleii cenusii ccnrrali \,i cortcxul cerebral ~i care provoaca a dereriorare a functiilor cognitive care conduc inexorabilla 0 stare dementiala. apoi la moarrc, intr-o stare de casexie ~i emaciere, la cincisprezece ani dupa debutul tulburarilor.

COPING (tcrrnen englez). Proces actlv prin care indlvldul, prin autoapreclerea propriHor capacitatl, a motlvatlllcr sale. face Iata vietil ~i mai ales unei snuetn stresante ~i reuseste sa 0 domlne.

COPROLALIE (engl. coprolalia). Tendln~ mai mult sau mal putfn irezlstlbila de a utillza un Iimbaj doosebit de grosolan.

Acest discurs obscen apare uneort la copii in faze "preocupanlor anale"·,'la adojescentii care doresc sa se aflrrne in fata anmrajului lor ~i la unii demcnp, El ca~ un caracter impulsiv in boala Gilles de La Tourette·.

CORP CALOS (engl. CDIpU.S callosum). Lama densa de substanta alba care reuneste cele doua emisfere cerebrale,

Este cea mai importanta dintre comisurile interemisfe.rice, formand un veritabil pod telencefalic de la 0 emisferl1 la cealalta, pe dedesubtul diencefalului. EI cuprinde aproximativ 200 milioane de fibre. din care majoritatea sum mielinizate.

COPROFAGII! (eng!. coprophagy). Ingestie de excremente. de materii feeale.

CORTEX

lmpreuna cu comisura emerioera, corpul calos are drept rol transrniterea de informarie localizata tnrr-o arie corticala la aria controlaterala omoloaga. Drept urmare. sectiunea acestor ccmisuri (.~p1it brain) lmpiedica transferul de informatie tntre aria interpretativa generala a ernisferei dominante si cortexul motor controlateral, ceca ce derermina a perturbare a activitatilor motorii la nivelul m§.inii si bratului din sranga si abscnta oricarei tulburari motorii elernentare. De asemenea, asistam la 0 perturbere a transferului de informani 1;0- mestexice. auditive ~i viznale lntre emisfera dreapta ~i aria inrerprctativa generala a crnisfcrei stsngii , ceea ce poutc provoca tulburari ale recunoasterii obiectelor , ale auditiei dihotice si ale scheme. corporale.

Corpul calos este deei 0 structura intracerebrala indispensebila cooperrlrii Iunctionate a CclOT doua emisfere

CORTEX (engl. cortex). Parte periIerfca a emisferelor cerebrate, numlta sl manta sau pallium.

EMBRIOLOGIE. Cortexul se oezvolta, pomind de 1a srructuri nervoasc ernbrionarc. catre luna a 5-a a vietii intrauterine. Activitatea sa functionala tncepe la nastere si se intensifica 0 datli. cu dezvoltarea pSihicli.. in plan morfologic, intensiflcarea activitatii se caracterizeaza prinlr-o tngrosare a panmi corticale ~i printr-o densificare a conexiunilor sale.

STRUCTURA ~I ASPECf

Alpc:ctDllClUlCqlic. Cortexul formew

o paturo de substan~ cenu~ie care acopem intreaga suprafatli a emisfereloT. panli. in interiorul ~{urilor corticale.

St:ruc:lUli hiItologic:I. Se disting mai mulre straturi cetulare. de la suprafalli. in

138

CORTEX

profunzime, denurnirea acestora corespunzand forrrei celulelor: plcxifonne (stratul I); granulare exteme (stratul ll); piramidale exteme (stratul Ill); granulare interne (stratuIIV); plramidale interne (stretulv); fusiforme (stratul VI). Descrierea substenlei albe permite apoi distingerea a trei striatii in interiorul straturilor corticate: striatia Kass-Behterev, in partea superioara a stratului piramidal extern, striatia Baillarger externa, in stratul granular intern, ~i striatia Bailiarger intema In strand pirarnidal intern. Exista.de asemenea, fibre albe radiale perpendiculare pe striatii, avandu-si originea in profunzime ~i terminatia la nivelul stnatiilor Baillarger.

DESCRIERE GENERA LA. Se dieting diverse tipuri de cortex. Pe de 0 parte, alocortexul sau arhipalliurn, care cuprinde un strat de celule granulare ~i un strat de celule piramidale.In plan functional, ecest cortex taRiseaz<1 lobul limbic ~i circumvolutia hipocampului. Pe de alta parte, izocortexul sau neopallium, care cuprinde sese srraturi celulare ~i corespunde, in plan functional, zonelor de ascciarie (izocortex homotipic). lzocortexul consrituie de asemenea cortexul motor al frontalei ascendente, eu un strat de celule piramidale predominante. In cortexul senzorial, preponderente sunt celulele granulase.

LOCALIZAREA CORTEXULUI LA NIVELUL CREIERULUI

Cortcxul motor se situeaza la nivelul frontalei ascendente. Piecare teritoriu corporal are 0 reprezentare corncala potrivit cu 0 anumita somatotopie. Membrele inferioare sunt reprezentate la nivelullobului paracentral, iar capul in partea inferioara a circumvolutiei frontale (ascendente - nolii L.a.).' Aria de reprezenlare variaz<1

140

conform importantei ~i finetei miscarilor maselor musculare.

CoriDXUl 1ICDZOrial, care se gaseste la nivelul circumvolutiei panetale ascendente, prezinta aceeasi dispozitie somatotopica existeruala cortextul motor.

Cortcxul vizual este situat de-a parte ~i de alta, precum ~i in fundul scizurii calcarine. Carnpul superior al retinei se proiecteaza la nivelul buzei superioare a sciziurii, iar campul inferior la nivelul buzei inferioare.

Cortexul auditiv se gaseste la nivelul primei circumvolutii temporale ~i al scizurii Sylvius •.

Cortcxul olfacti.v ti gustativ sc gaseste \a nivelul circumvolutiei hipocampului si, mai specific, in uncus, pentru seuzatiile gustative.

Localizlrilc psihice sunt situate la nivelul lobului prefrontal. Memoria este Iocalizata mai specific, [a nivelullobului temporal. SediulIimbajului se efla in emisfera stangl, mai precis, in cadrileterullui Wernicke.In aceasza zona, piciorui celei de a treia circumvolutii frontale (zona Broca) este sediul lirnbajului articular. Sediul percepcrii lirnbajului se gaseste Ia nivclul circumvolutiei Tl (zona Wernicke).

EXPLORAREA CORTEXULUI CEREBRAL. Tehnica de explorare se bazeaza esentialmentc pe electrocorticografie. Aceasta consta in inregistrarea activitatii electrtce cerebrale cu ajutorul unor elecrrozi aphcati direct pc cortex, in cursul unci craniotomii. Aceasta tehnica prezinta un cert interes in chirurgia epilepsiei, in ceea ce privesre jocalizarea precisa a tntinderii cortexului epileptogen. Bste astfel posibila tnregistrarea unei activitati electrice anormale in repeus sau stimularea electrica in scopul reproducerii simptomului initial al

crizelor spontane ale pacientului. Dupa cortectomie, electrocorticografia poate fi executata postoperator pe marginile exerezei, pentru a se supraveghea buna derulare a perioadei postcritice.

BibI.: Ajuriaguerra, 1., Hecaen , H., Le cortex ct!rebral. Etude neuro-psycho-pathologique. Masson, Paris, 1960; Cheucherd, 1., Le cerveae hUmain, P.UF., Paris, 1974; Lanteri-Laura, G., Le cerveau, Seghers. Paris, 1987; Scurry, 1., Le systeme nerveux central, Carre et Nand, Paris, 1989

CORTIZOL (engl. corti.'iOI). Hormon seeretat de glanda corticosuprarenala, hormon ce apartlne grupulul glucocorticoizilor ~I stimuleaza catabolismul proteic si forrnarca glicogenului la nivelul ficatului.

Proprietatile sale antiinflamatorii explica folosirea cortizonului in terapeurica. Atentie psihiatrilor, insl1, a fest retinuta de rolul sliu in stres ~i in dcpresie: cortizolul a devenit un indice biologic al anurnitor stan psihopatologice. Este studiat in starea de baza si In cursul unor probe dinamice ca DST (Dexamethasone Suppression Test, adica rcstul de rcprimare prin deximetazona), care pune in joe intregul sau sistcm de reglare.

COTERAPIE (engl. cotherapy). Terapie efectuata in comun de doi sau mal multi terapeutl.

Este frecvent practicata in tratamentele unor grupuri familiale. Ofera numeroase avantaje, cum ar fi repartizarea sarcinilor tom terapeuti, facilitarea distantarii in raport cu familia ~i posibilitarea de a stiip§ni mai hine situetiile complexe.

COTOREP. Comlsie tehnica. de orientare ~ de reelasaee profesionaIa, instaurat<\ ih fIecare departament potrlvit legIl

de orientate din 30 lunle 1975, in fa........ _lor handlcapale (adulte).

COTOREP se compune din 20 de membri numiti pe 3 ani de prefect (cu exceptia consilierului general, care este ales de egaJii sili). Comisia cuprinde eel putin 3 medici, reprezentanti ai D.D.A.S.S., ai organismelor de asigurare pentru boala, ai organisrnelor debitoare de prestatii sociale, in directii departamenta1e de munca si folosire a fortei de munca. Comisia se scindeeza in doua sectiuni specializate. Prima sectiune apreciaza capacitatca de munca ~i propune 0 orientare profesionala. A doua sectiune aprecieza gradul de invaliditate ~i poate atribui 0 alocatie sau alocatii in raport cu gradul de invaliditate. COTOREP dispunc de 0 echipa rehnica Jnsarcinara sli instruiasca ficcarc dosar: un membru a1 acesteia este raportor in fata sectiunii specializate comperente.

COTOREP are urmatoarele competente: de a recunoaste. dad este cazul, calitarca muncitorului handicapat, reclasandu-l in una din ceregoriile corespunzatoare capacita{ilor sale profesionale; de a se pronunta asupru orientarii persoanei handicapate ~i asupra rnasurilor de asigurare a reclasani sale (formatie profesionala, stagiu de readaptare sau de reeducare); de a desemna stabilimente sau servicii care sa coopereze la reeducarea, la reclasarea ~i la ajutorarea adultilor handicapati (ateliere protejate, centru de ajutorare prin munca, case de ajutorare specializate); de a decide atribuirea unui loe de munca rezervat: de a atribui 0 prima de reclaaere: de a atribui alocatia pentru edultii bandicepati si/sau 0 alta alocatie, daca anumite conditii sum indeplinite; de a atribui cartea de invaliditate.

Decizia comisiei poate fi pusa in practica de handicapatul lnsusi, de p~ntii slii, de autoritatea responsabilli a oriclirui

141

centru, stabiliment seu serviciu medical, social sau administrativ interesaL Instruirea doserului este facuta la cererea secretariatului COTOREP, care sesizeaza echipa tehnica. Decizia luara de corrusie se impune organismelor sociale abilitare (Sccuritate sociata, ujutcr social), dar nu persoanei handicapate.

Sunt deschise cal de recurs. Daca recursu! are in vedere recunoastereu calitatii muncitorului handicapat sau categoric corespunzstoare a capacitatilor sale cptionalc. competenta este comisia departarnentala a muncitorilor handicapati. Daca recursul are in VeOCfC embuirca unci ulocetii sau desemnarea stabilimentului specializat, comperenta esre comisia regionala a contenciosului tehnic al Securitatii sociale.

CRACK rterrnen englez). Preparat chimle pe baza de cocaina, dcstinat fumat.ului.

Acest alcaloid de cocainn este numit ustfel de eatrc utilizatorii sal din cauza zgcmotului produs de spargerea cristalelor sale sub efectul caldurii tigarii. Un cfccr cuforizant puremic apare la careva secunde de la inhalarea fumului. Acest erect. de foarte scurta durata, impune prize succesive apropiate, avand drept consecinta 0 dependenta repida.

CRAMPA SCRIITORULUI (engl. writer\ cramp). Dlstonie de atitudine a membrului superior, caractcrfzata printr-o jena resunnta mai mult sau mai putm dureros, care incepe in mana ~i se difuuaza in lntregul antebrat, Illnd declan~ de gesturile scrisului.

Nu este 0 crampa veritabiHi (contntc~ic dureroasl!. ~i involuntarl a unui mu~chi), dar termenul este totw,;i utilizat. deoarece degetele, ar!itatorul .~i degetul mare mai

142

ales. se crispeaza, flkiind scrisul din ce in ce mai dificil. Esre, in general, 0 tulburare psihomotorie de origine pur nevrotica (E. Trillat r:;i J .de Ajunaguerra), neasociindu-se ell vreo anomalie neurologica. Uneori este rotusi simptomul unei boli Wilson sau Parkinson, al unei intcxicatii cu mangan sau cu unele neuroleptice. Traramentele propuse snnt relax area, desensibilizarea sistematica, biofeedback-ul J. Cottraux a creal 0 scar;;! de rnasurare care perrnite evaluarea evolutiei maladiei ~i a rezultatelor diversclor tcrapcutici.

lui XX marcheazl varsta de aur a locaiizlrilor cerebrale, chiar daca alte teoril, mai glo-ballzante, s-au succedat mai inainte (1. M. Charcot). Actualmente, aportul tehnicilor neurobiologice ~i electrofiziologice. CD ~i al tehnicilor de imagerie cerebrala, permite 0 descriere extrem de precisa.

DESCRIERE GENERAL-A.. Greutatea creierului adult este de aproximativ 1450 g. E1 estc campus din celule nervoase san neuroni (inlre lO si 100 miliarde). In stare nealterata. se disting doua substante caracteristice de culoare diferita: 0 materic alba (compusa din axon! acopcriti cu 0 patura izclanta sau teaca de rnielina) ~i 0 materie cenusie (carpi celulari ~i axoni nernieuilizati), care se gasesc la suprafata, formnnd astfel cortexul cerebral.

CREDIBILITATE (engl. reliability). Caracter a ceea ce este credibil, demn de

Problema sc punc in cazul unei lipse de credibilitate privind () relatare. 0 marturie care pare sa tina de mitomanie suu de delir binc sistcmatizat ~i organizat. De aceea autoriratile judiciare pot apela la un psihclog san la un psihiatru. pcntru 0 expertiza de credibilitate. tnainte de a preciza valoarea unor acuzatii sau a unor mnrturii.

SISTEM PROTECTOR. Creierul este protejat de diverse strucruri. Peretli OS05i ai craniului ~i meningele (aldituite din Invelisul extern sau durarnater , pritura interrnediara san arahnoida ~i pat Un) intema sau piamater) constituie structurile exteme. Lichidul cefulorahidian circula in spatule subarahnoidiene ~i in cavitanle cerebrale interne. Cavitatile cerebrale interne sau ventriculele sunt in nurnar de patru: doua ventricule laterale, legate prin orificiile Monro cu ventriculul Ill, care el tnsusi comunica cu eel de al patrulea ventricul prin apeductul Sylvius. Bariera hematoencefalica este un proces biologic care permite trecerea substantelor nutritive din mediul sanguin in lichidul cefalorahidian ~i impiedic1 difuzarea Unor produse nocive.

CREIER (eng!. bnlin). Mesa nervoasa contlnuta in cutla craniana sl invelita, ca $i cerebelu! ~i trunchiul cerebral, de meninge.

Termenul encefal ii esre adcsea prcferat in Iimbajul stiintific.

ISTORlC. Pana-tn secolul al XVIII-lea, studiul creicrului rarnune strict anatomic (dcscrierile lui Galen. Vesal si Vicq d' Azyr). Teoriile functionale si localizationiste apar o data cu descoperirile lui P. Broca. Sccolul al XIX-lea veLIe LlezvoJtandu-se aboniarea morfologicli veritabila. Pe parcu~ul acestei perioatle, aponul histologiei este, de asemenea, decisiv pentru descrierea creierului (C. Golgi). In sfar~it. inceputul secolu-

DlFERITELE pART! ALE CREIERULUI. Creierul este divizat in trei pli.r:{.i. Crejerul amtrior cuprinde telencefalul

(compus din neocortex, nuclei! cenusli bazali ~i sistemul limbic) ~i diencefalul (constituit din tala mus, epitalamus ~i hipotalarnus). Creieroi mijlociu este campus din mezencefal. Creierul posterior este format din metencefal ~i din mielencefal

EMBRIOLOGIE. Pornind de la ectoblast, placa neurala se formeazf tnainte de a constirui tubul neural. Acesta se lngroasa pentru a forma, in partea sa anterioara. encefalul. Creierul se constituie, asadar , pomind de la trei urnflaturi: vezicula cerebrala antcrioara, care va deveni telencefalul (acesta constituind. la randu-i , emisferele cerebrale), vezicula cerebrala mijlocic. care va dcveni creierul mijlociu, ~i vezicula cerebrala posterioara, care va constitui mielcncefalul ~i metencefalul.

STRUCTURI SPECIFICE

Mctcncefalu1. este 0 suprafata proeminenta care prezinta, In partea sa extema, protuberantu inclara, inel de fibre care tnconjoara trunchiul cerebral.

Mezencefalul san creicrol mijlociu este constituit din pedunculi! cercbrali, iar in partea sa dorsala cuprinde relee vizuale importante, adica ruberculii cvadrigemeni: doi superiori si dol inferiori. Partee inrerna a mezencefalului continc, printrc aiti nuclei. formatia reticulata implicata in vigilitate , veghe ~i somn.

Creierul anterior este compus din diencefal ~i telencefal. in diencefal se disti ng talamusul. epitalamusul ~i hipotalamusul. Talamusul cuprinde mai multi nuclei care pot fi regrupati dupa prolectii sau dupa func\iile lor. Primul tip de nuclei constituie relee ale tuturor c<1ilor care conduc spre ariile corticaJe corespuozo1toare. AI doilea tip de nuclei este constituit din structuri de asociat:ie care !;C: proiecteazli. in ariile

143

corticele specifice, esccietive. tIrii. a recepta proiectii senzoriaJe. AI rreilea grup de nuclei este format din nuclei tal amici intrinseci. Acestta recepteaza proiectil de Ia alti nuclei talarnici, in care la randul lor se proiecteaza. Ei sunt, de asemenea, in legarura cu formatia reticulata. Epitalamusul esre compus esenpalmenre din epifiz~ ~i pare sa aiba un rol important in procesul de regularizare a ritrnurilor circadiene. ln sfarsit, hipotalamusul este constituit dintr-o serie de nuclei, struati sub talamus. Acesti nuclei au 0 actiune preponderenta in activitatea vegetativa ~i endocrina a organismului ~i sunt implicati in foarne. sere, reglarea termica ~i comportamentele emotionale.

Tc:lcncefalul se divide in trei parti: nucleii cenusii bazali, sistemul limbic ~i neocortexu!. Nucleii cenusii bazali formeaza, Impreuna cu talamusul, nucleii cenusii cenlrali ai creierului, ocupand aproape Intreaga p~ interna a emisferelor. Distingem printre acestia nucleul caudal, nucleul lenticular, nucleul amigdalian. precum si corpul Iui Luys. locus niger ~i nucleul rosu. Acesti nuclei sum legati ell majoritatea structurilor creicrului. Ei par implicati in activitarea motorie extrapiramidela si, in mod potential, in procesele mnezice. Sistemul limbic este compus din mai multe structuri legate intre ele (corpii marnilari. cortexul cingular, hipocampul etc.). Aceste structuri ar fi implicate in memorie si in relatiile emotionale. Neocortexul este a parte a creierului care cuprinde un nurnar foarte mare de scizun. Nu exlsta Ia animal (sic! - nota L.G.) ~i constituie la om cortexul cerebral. Emisferele cerebntle sunt separate una de alta prin scizura interemisfericl1. Aceasta se tennina pe 0 structurl de fibre albe care leagl1 cele douli emisfere: corpul calos. Celelalte scizuri, de

144

dimensiune mai mstrAnsA ~i vanabila, delimiteaza lobii ~ circurnvclutiile.

transvers allui Heschl. Aceste formetiuni constituie ariile primare ale proiectiilor auditive. Portiunea limbica a lobului temporal include circumvolutia a cincea temporaia ~i hipocarnpul (numit ureon lobullimbic), amigdala, formatiile olfactive, uncusul ~i septumul. Conexiunile intracorticale ale neocortexului temporal co lobii tnvecineti sunt multiple. Structurile neocorticale ale celor doi lobi remporali sunt interconectate de corpul calos. Cele doua structuri Iirnbice sunt conectate de cornisura alba anterioara. Complexul arnigdalian are aterente sOj1zoriale ~i somestezice multiple ~i asigura reprezentarea ~i integrarea functiilor auditive. Hipocampul este implicat in controlul vietii cmotionalc si in memorizare. Lobul temporal este vascularizar tndecsebi de artera cerebrala posterioara.

Lobul insulei, lob profund. este pus in eviderua priu tndeparterea buzelor scizurii lui Sylvius. Are 0 forma triunghiulara 5i cuprinde cinci circumvolutii.

Lobul occipital este situat In partea postericara a creierului. Feta sa intema cuprinde mai multe scizuri ~i circumvolutii. Scizura corpului calos ~i scizura calosomarginala delirrureaza circumvolutia corpului calos. Seizure parieto-occipitala estc situata pe fata cxtema a emisferei. in timp ce cuneus, 0 alta circumvolutie a 10- bului occipital, este delimitata de seizure celcarina. tn jurul acesteia ajung informatiile de la structurile senzoriale vizuale ale retinei. Pe partea interna a Iobului se gl1se*te girosullingual. Lobul occipital este vascularizat ck artera cerebrdHi. posteriori.

LOBH CREIERULUI

Lobul frooIal cuprinde partea anterioera a emisferelor, situeta in fata scizurii Lui Rolando ~i lateral de scizura lui Sylvius. in pertea caudala a ecestni lob se gaseste circumvoluria frontala ascendenta, care contine celuleje sistemului motor piramidal. Fata ventrala este uneori numita lob orbirar."Lobul frontal cuprinde arii motorii primate responsabile de principalcle miscan, arii motorii secundarc, care organizeaza ~i controleaza miscarile fine si. in sfar~it, cortexul prefrontal (sau zona tertiara). arie de integrare conectata la ceiclalte structurt corticale ~i la talamus, vasculanzata Indeosebi de artera cerebral a unterioara.

Lobul parietal esre delimitat in fa~l1 de scizura lui Rolando, in partea sa inferioara de seizure lui Sylvius, iar in partea caudala de 0 lillie imaginara care merge de la seizure lui Sylvius la scizura parieto-occipitala. Acest lob cuprindc trei circumvolutii: parietala ascendenta, lac de proiectie a informatiilor somestezice care provin de la caile spino-talamice. circumvclutia parieta1l1 superioara ~i clrcumvclutia parietalii inferioara. Aceasta din urma pare a fi implicata in limbaj. Ariile parietale posterioare recepteaza proiectii de Ia aria sornatosenzitiva a cortexului asociativ frontal ~i temporal, precum ~i de la unele structuri subcorticale. Lobul parietal este vasculanzat de artera cerebrala mijlocie pe fa~a sa externa.

Lobul tcmpon1 include structurile cerebrale subiacente scizurii lui Sylvius. EI elite delimitat in partea sa inferioar~ de scizura preoccipilala, iar in partea medianli de gyru~ hippocampi. Neocortexul temporal cuprinde girusul fusifonn ~i girusul

D1VIZIUNEA CITOARHITECfONICA A CORTEXULUI CEREBRAL. In cee. ce prive*te morfologia celularli, cortexul cerebral poate fi divizat in ~ase straturi.

Distingem succesiv, de la exterior spre interior: celulele plexifonne (strarul I), stratul granular extern (strarul II), strarul pirattudal extern (stratul III), stratal granular intern (strarul IV), srratul piramidal intern (stratul V), celulele fusiforme (strarul VI). Cercetarile actuale au permis ilustrarea legaturilor functionale pe care fiecare dintre aceste straturi le poate stabif cu celelalre 5i cu restul creierului. Tehniciie de stimulate electrica si de tnrcgisrrare electrofiziologica au demonstret 0 mare specificitate in organizarea informatiei in acestc ani. A fest de asernenea stabilit un izomorftsm Intre sistemul senzorial perifenc ~i reprezentaree sa centrala.

NEUROCHIMIA SISTEMULUI CEREBRAL. Creierul se compune din neuroru si din cclule gliale. Neuronii sunt legati unii lie ceilalti prin sinapse, iar informatia se transmire de la un neuron la altul tree and prin spatiul sinaptic. Celula nervoasa este. in stare de repaus, i'llcarcati1 electric Depolarizarea induce eliberarea unei cantita!i precise de neurotransmitatori in spatiul sinaptic (respective celula este elementul presinaptic). Neurotransmitatorul se leaga de receptor! specific! Pc care'Il recunoaste la nivelul membrane! postsinapticc (apartinand celulei receproarc). Urmeaza producerea unui semnal la nivelul acestei celule, care se traduce prin modificarl aJe conformarii membranei si inrrarea de sodiu sau de potasiu in interioruf celulei. Aceasta modificare poate avea rclul de excitatie san de inhibitie la nivelul caii respective. Dupa activarea sinapticl1, neurotransmitlilorul poate fi degradat in spatiul sinaptie sau recaplat de elementul presi.naptic pentru a fi reutiJjzal. Existli mai multe tipuri de neurotransmitlitori cerebrali. Moleculele c1asice de tip acetilcolinli, noradrenalirlik, serotorunl1 sau

145

uopamina sunt amine cu greutate moleculara redusa. Ultimele trei fac parte din sisremul carecoiaminergic. Existi\ ~i reurotransmitatori constituiti din acizi aminati (glicina. acid gamu-aminobutirtc, acid glutamic). tn sfarsit, ami din urma au fest marcati de descoperirca unui mare numar de neurotransmitaron care apartin sistemului peptidcrgic (substanta P, cnkcfaline, endorflne etc.). Unii neurotransrnitatori au o localizerc ccrcbrala preferentiala .51 II devenit posibila stabilirea. Cll ajutorul trascrilor radioactivi sat] irrmnologici. a unei cartografii selective a sistemelor cerebrale. utifizandu-se lin tip particular de neurotransrrutaton. Mai multi neurorransnutaton pot s;:i cccxiste In cadrulunui neuron si pot fi eliberati in cazut stimulitrilor electrice.

EXPLORAREA CREIERULUI UMAN. Aceasta este in prezenr constituita esentialmente din tehnici electroflziologice. din tehnici de irnagertc 51 din investigatli nuclearc .•

Tehnici electrotlziologice Electroe11l.:efiJlogrilma permite tnregistrarea activitatii electrice cerebrale. ell aju[ami unor electrozi aplicati pe scalp. Ea localizeaza, prin activitatea lor electnca anormala, zone\e patologice ~i diagnosticheaza epilepsia.

Eicctroconicogratiu este 0 tnrcgistrare a acuvitatii electrice cercbraie cfecruata ell ajutcrul unor electrozi aplicap direct pc cortex, in cursu I unci creniotomil. Ea permite 0 explorare privilegiata a cortexului cerebral ~i se dovedeste extrem de utila in unele cazuri de epilepsie cu 0 localizare complex1'i.

Stereoencefalografla permite inregistrarea activit::i.tii electrice cerebntle cu ajutoml unor eleclrozi implan[ap in profunzime prill tehnici stereotaxice. Acea~.;tli. metodA

146

este folosita in studierea epilepsiei ~i a miscanlor anormaie.

Poren{ialeie evocate mascara raspunsurile electrice date de sisternel nerves unor stimuli extenu specifici, care pot fi vizuali, auditivi sau oomatosenzitivi. Aceasta tehruca permite diagnosticarea unui obstacol pc 0 calc senzoriala sau 0 scleroza in placi in fuzu tie debut.

Tehnici de imageric CCIObraII Reaiogretin perrnite aprecierea difcritelor structuri osoase ale craniului si diagnosticarea unor evcntuale leziuni osoase.

Tomogretie esre.un proccdeu nlJiol~gic care studiaza eramul in sectiuni succesive. Actualrncntc ccle mai utilizare pentru explorarea tesuturnor cerebrale sunt tomodcnsitornetria sal! scanografia (.~ca/Jf)er) ~i romografla magnetica sau rezonanta magnetica nucleara (R.M_N.). Acestc rchnici permit depistarea cu 0 tnalta precizic a majoritatii leziunilor ccrcbralc organice. In ann ce Yin, rezonanta magnetics va inlocui scannerul datorita prcciziei sale mai mario Aceastn tehnica este, tntr-adcvar, dcosebit de lItiH1 in stabilirea unui diagnostic de scleroza ill placi S,H) a unor tumori care scapa scannerului.

Angiogntfi"a exploreaza arterele cerebrule. Ea a fost treptat tnlocuita prin seanarc, dar prezirua inca intercs in depistarea leziunilor vasculare

Tehnici nucleare.

Radioizotopia cerebra/ll permtte.cu ajutorul unui trasor radioactiv. sa se stabileasca 0 cartografie cerebrala. Ee studiaza fluxul sanguin ~i detecteazaleziunile intracerebrale. Recent au apillut OOul1 dezvolt1ri importante. Este vorba de aparate eu pozitroni, Positon Emission Tomography (PEf). ~i de Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECf). Primul utilizeaza substante marcate eare elibereaz! pozitroni (deoxiglucozi\, oxigen), pentru

a studia debitul cerebral ~i merabolismul celular. Al doilea, prin proceuee tomografice, perrnite studierea debitului in regim cerebral.

BibI.: Ajuriaguerra.}. de, Hecaen, H_,Le cones cerebral. Erude lleum-p~ycho--pathoJvgi4ue, Masson, Paris, II)fj(J: Oelmas.L. V()ie.~ cl ccnlrc.~ nerveux, Masson, Paris, 11)45 (reed_ 1975):

Hubel. D et alii, Le cervcess, "Pour la Science" Belin, JInx; Lanteri-Laura, G., Lc rcrvcau, Scghers, Paris, IYln: Lezonhcs.Br.Oouaze , A_, Salomon. G .. VaKufari.~.ati()n er circutntion de rellcepha/e,2 vol , Ma<;<;on, Paris, 1971'>, 197X

CRETIN (eng!. cretin). Sc spunea, la sf:1r1)ilul sccolului al XIX.]ca, dcspre un copil care prezenta 0 artcratlc mcntala Jegata de 0 hipotiruidie, eu gusa endemica,

Gusa cstc foartc frccvcnta in rcgiunilc in care lipsestc iodul, ell in uncle v~i din rnunri. Carcnta de borrnon tiroidian sc manifesta prinrr-o oprire a cresterii, usociata ell intarziere psihornotorie. Copilnl prezinta 0 mortologie caracterisnca. membre scurte. un abdomen proeminenr, hernie ombilicala, o infiltrure a tegumenrelor (nuexedem), facies rotund .5i Iimba ingrosata. Tipatul este ragusir ~i rar , pieleu uscata ~i granuloasa. Mecanismul lntarzierii dezvoltani este CUll0SCut. Hormonii nroidieni sum indispensabili pentru cresrerea cerebrala, pentru sinteza constituenulcr lipidici ~i elaborarea mielinei. Cauzele hipotircidiei sunt fie absente glandei tiroide, fie 0 pozi~ie anormala a acesteia sau tlJlburari congenitale ale hormonogenezei, cu transmisie genetica autusumica recesiva.

Importanta depisti1rii precoce pentru prevenirea arieratiei inteleetuale a fikut ca practica testelur nconatale sl1 fie siste·

CURA LUI SAKE!.

matica, acestea indicand lnstaurerea imediata a tratamentului hormonal substitutiv ~i reluarea maturatiei cerebrale.

CRETINISM (engl. I-retinism).l\-lixedem endemic, caracteristic copilului cretfn.

CRIZA UNCINEE (eng!. IJllcitate fit). varjetate de crfza de epilepsic tempo. rala, al cerel focar se skueaza in uncusul girusului hipocampului (partea anterolnterna a lobului temporaf).

Sc rnanifesta clinic printr-o stare de obnubilare a constiintei , mai mull suu mai putin onirica. eu frccvcnte iluzi i sau halucinatii oltactive si, ureori, eu sentimenre de dijii-YU.

CRONICITATE (engl. chronicity). in patologla mentala, permanent-a a unei maladii a caret evolutle are loc in mod contmuu sail progresiv, pc parcursul unei lungi pcrioadc de limp, activitatea pslhlca alterandu-se durabll.

Este cazul unor nevroze grave ~i al psihozclor lise "eronice", ca delirunte calificatc usrfcl 5i schizofrenia.

Ca responsabil dc accasta cronicizare a purut f incriminat azilul de tip vechi si, in general, once stabilimcnt spitaliccsc psihiatric. Din nefericire azi se constata ca 0 abordare terapeutica rnai diversificara ~i cxtraspitaliceasca nu a dus , cum se putea spcra, la disparitia totala a crouicitatii. Aceasta dear s-a deplaxat in alte locuri, fie de structurile imermediare cele mai variate, fie unele medii familiale (unde, de altfel, intotdeauna a fust Intretinuta).

CURA LUI SAKEL. Tehnica de ~oc utilizata. odinioari in lralamentul psihozelor. _,. CONVULSIOTERAPIE.

147

CURARA (engl. curare). Otrave de origlne vegetaIA care are 0 ac:Uune paraUzantA, prin suprfmarea contrac:tiilor museulare.

Utilizata uneori de indienii din America de Sud, care ungeau cu ea varfurile sagetilor , spre a-si paraliza prada sau dusmanii, este folosita in anestezie, sub forma a numerosi curarizanti sintetici, spre a se evita conrractiile musculaturti bolnavului. Este cazul, in special, in medicatia pregatitoare pentru electrosoc.

CURARIZARE (engl. cuarisatioll). VtiIizarea curarei sau a unul curarizant sintetic, in scopul suprtmarf cnntractlilor musculare in anumite interventil chlrurgfcale sau in cazul aplicartl electrosoculut.

In cursul acestuia din urrna, contrectiile musculare putemice. provocare de criza elecrrica, sunt uneori cauza unor fracturi ~i tasari de xertebre. De aceea curarizarea este in prezent in mod sisternatic asocieta electrosocului, evitandu-se astfel de complicatii. Se folosesc in acesr scop, sub anestezie generala, curarizanti sinretici cu actiune de scurta durata, in general derivan ai succinilcolinei.

CUAATELA (eng!. curace/age). Masura de prctectie pronuntata de un judecator cu privire la persoane majore care, din cama unei alterari B facultatuor lor mentale. au nevoie de consiliere ~ de control continuu in aetele vietii lor civile.

CUratela a fost lnsraurara prin Iegea din 3 ianuarie 1968. care a reformat in Franta dreptul persoanelor majore incapabile. Une· Ie persoane nu mw sunt in stare sli-~j apere interesele, sli practice actele elementare ale vietii civile. Este cazul unui numh de

148

bolnavi mintali sau ~i at unor persoare care prezinta inflrmitati corporale. tulburari care impiedica exprimarea vointei sau discemarnantul. lnalnte de legea din 1968, numai bolnavii care faceau obiectul unei intemsri erau deposedati de gestiunea petrimoniului lor. pe toata durata spitalizarii. La iesire ei i~i recapatau de tndata toate drepturile civile. in urma legii din ianuane 1968, medicalul ~i juridicul stint separate; astfel, de exemplu, cutare pecienr tratat in ambularoriu poate sa faca obiecrul unei curatele, pe cand un altul, spitalizar psihiarric, i'~i va pastra capacitatea juridicf (putandu-.5i pracrica personal drcpturile .~j obligutiile). Legea din 1968 enunta principiul general de nulitate a actelor juri dice In cal: de insanitate mentala ~i instituie trei mati regimuri de protecrie: salvgardarea judiciara. tutela ~i curatela. Salvgardarea judiciara este a masura de urgenta. pe dind tutela este 0 masura in caz de incapacitate rotala.

Curatcla cste pronuntata de judecatorul de tutele la nivelul tribunalului de insranta. Sesizat Ia cererea unuia dintre apropiatii celui interesat.judecatorul se poate sesiza ~i din oficiu, pc baza avizului unui tert. Prccedeeza in acest caz la instruirea afaceni: audierea celui interesat si a familiei, avizul rncdicului curant, certificat din partea unui medic specialist tnscris pe lista procurorului Republicii. In deschiderea curatelei sau trur-o judecata postenoara. jucecatorul poate enumera unele acte pe care persoana in cauza va avea capacitatea de a Ie face singura sau, invers. va adauga alte acte [a ecelea cerute de asistenfa cura· torului. Curatorul este sol;lll, un membru de Camille sau 0 asociatie tutelam agreat~. Majorul aflat in curateHi nu poate, fM~ asistenta curatorului si1u, s11 efectueze acte ca folosirea de capitaluri, disi1torie, donalie,

act de dispunere. EI. i:!ioi poete totu~i percepc: veniturile, cu exceptia cazului in care jucecatorul dispone ca numai curatorul este abilitat ... ~ Ie perceapa :!ioi s! reg1eze cheltuielile fa!a de terti. El poate vota, dar nu mai este eligibil. Daca persoana aflat1i in curatela a savar~it singura lin act pe care nu-l putea sl1v~i decat cu asistenta unui curator, actul este anulabil in anumite conditii sau poate fi confirmat de catre curator. In sltuatiile in care curatorul refuza asistenta pentru un act, persoana aflata in curatela poate cere judecatorului tutelar 0 eurcrizatic supletiva. Un recurs contra hotarurii care deschide (sau refuzi1 sa Jcschida) euratela csre posibil in fata unui tribunal de mare instanta. CUratela tnceteaza 0 data CII cauzele care au dererminat-o, prinrr-o judecata de ridicare, dupa accleasi Iorrnalitati ca la deschidere. In unele cazuri,judediroru! poate pronunta 0 hctarare prin care instituie 0 tutela

CURA DE DEZINTOXICARE (engl de s intoxiceuon treatment sau witndmwet treatment). Tretament care are drept scop vindecarea unel ietoxlcatti cronice; in sens restrans, tratamentul slndromufui de sevraj (eura de sevraj); prin extensje, tratament al toxicomanilor.

Pentru a desemna traramentele care vizeaza diminuarea simptomelor de lipsa, in cazul in care un toxicoman tnceteaza sl1-~i mai administreze drogul. spccialistii vorbesc azi de t-ura de scvrz]. Dezmtoxicarea rarnane t01U~i un concept mitic, atat la marele public cat si [a toxicomant Trebuie deci s~ regruprun sub acesl termen toate abordmle terapeutice ale toxieomaniilor.

PRIMELE METODE DE DEZINTOXICARE. Primele deserieri ale toxieo-

maniilor modeme. in a doua jumatate a secolului al Xlx-lea. s-au referit la dependenta fata de opiacee ~i indeosebi la morfinism (5. Levinstein, B. Ball, E. Chamberd, E. Pichon). lmportanta dependentei flzice in aceasta toxicornanie ~i carecterul spectacular a] sindromului de sevraj au facut ca eccentul sa fie pus in primul rand pe mijloacele de a depasi rnamentullipsei fizice. Prima metoda utilizata a fest aceea a suprimarii bruste (Levinstein). constend pur ~i simplu In a izola pacienml, tara tratament, atata timp cat era necesar. Opusul acestei metode, diminuarea progrcsiva a ratiei de drog (Pichon). prezenta ~i ea cateva inconveniente, multi subiecti iesind din tratamcnt rnai intoxicati decat erau la tnceput. Cu timpul s-a impus 0 metoda de diminuare rapida sub control (Ball, R. Erlenmeyer etc.). Dar era necesar ca in paralel sa sc dezvolrc tentative de trararnente paliative sau de substiruue (ell cocaina, eu hcroina etc.). Adesea aceste traramente s-au aflat Ia originea a noi forme de toxicomanie.

Frecventa recidivelor a ararat in scurt timp limitele curei de dezintoxicarc ~i a subliniat importanta continuarii acesreia. [nainte de psihanaliza. s-a tncercat prevenirea recidivelor cu ajutorul tratamenrului moral, al hipnozei *1 sugestiei.

METODELE ACTUALE DE DEZINTOXICARE. Majoritatea specialistilor sunt de acord ca 0 curs nu este decat un element al tratarii toxicomanilor: un sevraj se poate efectua in cateva zile sau sli.pdhn.§ni, pe cand rretamentul se intiru..le adesea pe parcursul a mai multi ani. lntre sevrajul-bloc (metodl1 brutalli, acel "Cold Turkey" al anglo-saxonilor), practicat in uncle comunitliti gerate de fO!;iti toxicomani, ~i sevrajul cu totul progresiv exist! ~i azi

148

CURiI DE DEZ1NTOXlCARE

o multime de tehnici lntermediare. Utilizarea de antalgice, de tranchilizante $1 de derivati ai clonidinei (care, fill"1i efecte prihotrope irnportante, blocheaza efectele sevrajului lie opiacee) face totusi din sevraj 0 enntate bine cunoscuta pe plan medical ~i destul de U50r de tratat. Mutte scvrajese pot astfel opera ambulatonu, tara recurgerea la spitalizare.

Tretamentul toxicornaniilor, ca si tchnicile de sevraj, cste miza unor polemici care depasesc ell mult simplul cadru al tehnicilor medicale. Dincclo de luartle de pozitic teorctice sail de ccrturtle dintre specialisn (care pledeaza pentru concepti: biologice, psihanaliticc snu comportarnentiste). diferitcle strategii terapeutice sunt etectul modele lor implicitc de intclcgcre a toxtcornanici. 0 teorie a acestor practici ar clarifica conccptiile morale, publice , cal .~i hiologice sau psihologice.

TRATAMEl';TUL TOXICOMANIlLOR. Supravegherea toxicomanilor se Lice eel mal adesea printr-o rctca de iustitutii spccializare. fiecare ~ara tmzgnd, din anii 1970, sa creeze un sistem de ingrijiri specific. Schematic, cste posibil ca , avand in vedere modelele propnse, sa Ie diferennem in doua sisteme.

Luetea lIt san:inl globalll a toxiccmenului. Accasta vizeaza disparitia toxicomaniei ~i se exprima prin doua mud moduri de ebordare.

Tretementele de inueunetc (engl. mainrenance). Propusl'l. in unii '60 de cl'l.tre americanii V. Dole ~i M. Nyswander, aceast!i maintenance cu metaJonl'l. constli. in administrarea cotidianl'i a unci doze din acest opiaceu cu acpune de lungl'l. dUrdta. Este deci yorba de a admite imposibilitatea sevr:ajului ~i de a-i furniza subiectului un drag legal, in speran~ de a-I vedea reinse-

150

randu-se ~i stabilizandu-se pe plan social si efectiv: eceasta ebordare esre extrem de constrangaroare pentru pacient (obligatia de priza cotidiana a drogului legal, intr-un centru , dupa analiza urinei etc .).

Tratamente berete pc ;zolarca eunicew/ui de restul socierurjj, Prirnul model al acestor tratamcnte a fest, III cadrul eriminalizarii toxicornaniilor. crearea de mari .xpirale-tnchisoarc' in Statcle Unite (Fort Worth in Texas, Lexington in Kentucky). Idcea de ncirnuginabile chinuri ca de Inchisoarc pentru a-i .Jngriji" pe toxicomani este ell regularitate redescoperita de unii oameni politici.

Cornunitritile terapeutice geratc de Iosti toxicornam participa adesea ta acelasi model: se pune problema .xpargerii'' personalitatii ector noi, a inregrani lor, pcntru un timp nedeterrninat, intr-un grup, intr-o institutie izolura de restul societatii. Dificultatea controalelor extenoare ~i dezvol (area uncra dintrc aceste «tructuri stnrnesc nurncroase polernici. 0 problema centrale cste asirnilarca acestor structun ell unele secte. Unele cormmitati includ In actiunea lor colaborareu en alte insritutii, ell familiile etc

Modele complexe. La cealalta extrema se afla asa-zisele modele complexe, care rind sa tinl'l. seama de diversitatca infinita a psihologiei toxicornanilor. Modelul francez, cricat de anarhic ar putea sa para, este un exemplu in aceasta pnvinta. EI consta dintr-o retea evcluava de structuri de ajutoare, de cazare, de insotire, de audiere, de cura, de po~tcura, de reime~ie ~ociala. Pli.stdi.ndll-~i posibilitatea unul terapeut referent, intr-o relape in care poote avea loe audierea psihanalitic.li., subjectul trebuie sa gaseasdi. raspuns 1a problemele sale imediate: loc pentru un sevraj, indeplirtare de mediul obi~nuit, printr-o

sedere de eel putin careva ,~.1pUimani tntr-un centru de postcura sau tntr-o familie de ajurorare etc, Considerandu-l pe toxicoman persoena responsabila, snstinatorii acestui model s rarule asupra importaruei unei optium voluntare a subiecnnui. in orice etapa a tratamentului , ~i asupra esecului oricarui tratament impus. Aceasta conccptie irnplica 0 enumitn functie .pozitiva" a drogului: tratamentul nu trece prin abstinerua cu once prct. ci prin accederea de catre subject la capacitatea de a opta (C. Olievenstein vorbeste de eccederea la .xlcrnccratia psihica").

Bibl.: Len, F., Fonbonne , E. La toxicomente ve t: .'i U/IC evulunon de restreitcmcnts, I,N.SE.R.M" "La Documentation francaise", 1989

CUAA II,.SULINICA· CONVULSIOTERAPIE

CUVADi (eng. collvade). Comportament al tatalui care ia Jocul ~ rolul mamei in zilele care preced .,i care urmeaza nasterh copilului sau.

Cunoscuta din antichitate ~i practicata In diverse forme in multe sccietati tradiuonale (E.B. Tyler) ~i chiar ~i recent in Franta, trur-o anumita regiune (P. Abely), cuvada sernmfica in psihiatrie .mauifestari psihopatologice [a barbatt in perioada de graviditare a souei sau putin dupa nastere'' (A. Haynal). Estc deci yorba de toate tulburarile mentale legate de puerperelitatea ma .. culina.

Oupa: W.H. Trehovan, cel mai adesea este yorba de simple manifestm anxiooepresive, asociate in special ell tulbunlri psihosomatice, dintre care uncle par strins legate de 0 simbolistica puerperalii: alternantA de anorexie ~i bulimie, dureri ~i

balonari abdominale, colici intestinali, rmctiuni frecvente ~i mai ales dureri de dinti. Acestea din urma ar fi provocate de un fel de simpatie magica fat:' de mama. bazarf pe vechea credinta populara ca "sarcina strica dintii".

ldentiflcarea tatalui cu mama poate adesea sii dud palla 1<1 0 picrdere H identitatii ~i la adevarate crtze de delir rcectional etunci cand sotia sa nasre. Aceste psihozc puerperale masculine survin la barbati a carer identitate sexuala este fragile (E, Jacobson), ei fiind incapabili Sa-5i suporte rolul petem. Acesti barbati pasrreaza o purcmica "pizmuire a capacirani feminine" de a uvea copii . Ei se identifies dec! profund cu cea care nusre ~i exprima numeroase fantasme de reproductie in delirul lor, a carui evclutie rarnnne eel mai adesea benigna.

ln afara de episoadcle delirante , care neccsira un trararnenr neuroleptic, anxioliticele ~i amicepresorii usori sum ill general de ejuns ca sa calrnczc tulburarile minore ale "sintiromului cuvedei''. 0 psihoterapie de inspiratie psihanalitica poate apoi ajuta la restabilirea unci mai bune identitati sexuale.

Bibl.: Enoch. D., Trehowan, W,. Uncommon Psycnisuic Svnaroms, G,B" Butterworth Heinemaun.Oxtord. 1991.

CVERULENTA (engl. querulousness). Tendinf.a patolcglca de a reclama repaearea de pagube .p de injustitii care par imaginlllre.

Fie intT-un mod exclusiv expresiv, fie in unul procesiv, cu angajarea de proceduri administrative sau judiciare abuzive, aceasta tendinlA poate deveni de-a dreptul deliranti1. Ea se confundi1 in acest caz cu delirul de revendicare.

151

DEBIL (engl. mental deficiellf). Persoana atinsa de debilitate mentala.

Se face distinctie intre dcbilul uyor. subiect caracterizat de un coeficient de intcligenta situar intre 50 ~i 75 la probele psihometnce. ~j debilul profund, subiecr caractenzat de un coeficient de inteligenta care nu ~pa~e~tc 50 la probele psihometncc.

DEBILITATE (engl. mental aeticiCI1CY). State pennanenta de Insutlclenta lntelectuala, care nu permite sa se raspunda cerfntelor mediului.

CARACTERlSTlCI. Dad luam drept referinta teoria lui J. Piaget despre inteligenta, debilii ajung la stadiul operatiilor concrete, dar niciodata Ja stediul formal, care implica rationernenrul ascpra propoziuilor. Dintr-o perspective developrnentala, debilitatea se caracterizeaza prin jncetineala ~i limitarea dezvoltarii intelectuale.

Comparana cu copiii mai mid, a carer "varsta mentala" este aceeasi cu varsta cronologica, trebuie facuta cu precautie: lnrarzierea nu este eceeasi in toere sectoarele

152

D

adesea dupl intrerea in scolantatea obligatorie, pot ti formulate difente ipoteze. Pe de 0 parte, ar exisra 0 debilitate endogena, legatll de transmiterea geneticll a aptitudinilor (~i inaptitudinilor) intelecruale. Pe de alta. parte, debilitates ar f consecinta circumsrantelor de mediu nefasre: intr-adevar, ea este rnai frecventa in mediile defavorizate economic, social si cultural.

Mecanismele de constructie ale unei asemenea dcbilitati sunt multiple si amestecate: malnutritie. lipsa de stimulare, absente predictibilitlttii evenimentelor , lipsa de sclutii pozitive la initiative ~i la tentative le de autonomie. Chiar dad la acesri copii poate fi pm in cauza echipamentul genetic (cu reate di cercetarile privind copiii adoptati au demonstrat importanta lor redusa), factorii de mediu pot lmpovara mull factorii genetici. Notiunea de debilitate include ideea de permanenta ~i de ireversibilitate. Cu toate acestea, constarua Q.I. depindc de sustinerea , cognitiva ~i afectiva, ucordata debililor pentru a se insera In socierate: urui debili scolari nu mai sunt debili mai tarziu, in masura in care au fast gasite conditiile propice dezvoltarii lor. Aceasta Inseamna a releva importanta unei educatii speciale, care ti face pe debili sll stapaneasca anumite deprindcri fundamentale (cirit, rudimente de calcul) ~i sa tnvete 0 meserie care ~ Ie permita s<1 fie independenti la vsrsta adulta.

de dezvoltere; mai midi in ceea ce priveste sarcinile psihomotoni. ea esre rnai importanta in ceea ce privestc sarcinile spatlotemporale (heterccronic). Deficitul intelectua] tine pasul eu un anumit deficit social, care se manifests tndeosebi- prin egocentrism, sugestibilitate , rigiditare ~i diflcuhatea de a se adapra la situatii noi. Nouunea de debilitate se refers in mare parte la exigentele mediului.

DlAGNOSTICUL. Diagnosticul de debilitate sc face pornind de la testele de inteligcn{li generala, construite in asa fel inca! un individ mijlociu sa aiba lin coeficient de inteligenta (Q.1.) egal ell 100 ~i ca aproximanv 2% din populatie sli aiba un Q.l. inferior lui 70. Validarea externa a rezultatelor la aceste teste se face in principal pnn reusua scotara. Un proces-verbal de debilitate, pomind de la asemenea criterii psihometrice, pune problema eticlogiei ~i pronosticului. Penrru un anumit numar de cezuri in care debilitarea este adesea profunda (Q.l. cuprins intre 30 ~i 50). poate fi pusa in evident!' originea organica.

In cazurile de debilitate usoara, in schimb, al carer diagnostic se face eel moo

DEFIC1ENTELE ORGAN1CE. Debilitatea mentala nu apace ea 0 entitate izolabila, dar autorii subliniaza diversitatea structurilor morbide care includ deficierua intelecruala. Arieratiile ~i debiliratile profunde se regasesc la subiecti atinsi de hendicapurr multiple.

CMJZe" dc:piIQR. Cauzele identificate se pot situa inainte sau dupa nastere.

Cause antenaraJe. Acestea sunt encefalopatiile progresive care afecteaza ereditar un sisrern enzimatic. rea mai cunoscuta fiind fenilcetonuria, depistata de restul Guthrie· ~i evitabila printr-un regim sarac in fenilalamna; encefalopatiile endocrine (_,. CRETIN). malformatiile cerebrale (spina bifida, microcefalie) sunt cauze de debilitate de diverse grade. Aberatiile cromozomice, tntre care trizorniile 21, reprezinta un deficient mental din cinci. Unele embriofetopatii, ca rubeola, asociaza la detenorarea intelectuala enomalii vizuale, auditive ~i cardiace. lntoxicetlile cu tutun si alcool, in special, favorizeaza suferinta ferala, asociata cu tntarziere de crestere si prematuritate.

Cauze posmststc. Meningitele, sursa de convulsu, stau uneon la originea unor leziurn cerebrale definitive; la fel stau lucrurile in cazul eneefalopatiilor acute. Cu toate acestea, mccanismele care leaga acesti factori organici de insuficienta intelcctuala nu sunt cunoscute ~i nu exista proportionallrate riguroasa intre difuzarca leziunilor ~i gradul de deficienta. Aceasta deteriorare neurologica nu este dedit rareori regasita la eopiii eu debilitate mijlocie ~i usoara.

Studiite cpidcmiologicc. Dimpotriva. studiile epidemiologice pun in evidenta, la acesti copii, factorii afectivi, carentele socioculrurale. absenta stimularii din partea anturajului ~i rolul adesea nefast al masurilor segregative luate prea de timpuriu Unii dintre el prezinta tulburari psihiatrice, psihoze infantile deficitare, dizarmonii evolutive" sau tulburari nevrcnce. Depistarea precoce a acestor tulbur!ri ~i luarea de masuri, in special psihoterepeutice. pennit evitarea sau tntarzierea debililArii, care duce la 0 deflclenta ermonica, edica

153

DECEAEBRAAE

la un mod de functionare mental! stereotipa, sablonarda. T~rapiile psihanalitice au permis mai buna tntelegere a dinamicii psihice a copiilor deficienti ~i evaluarea lmportantet mecamsrnelcr de identificare a copilului co parintii. • ARIEAATIE MENTAL.A.

Bibl.: lnizan, A., Tastovrc , Los elltall/_~ dit_~ debilt:~. Appn)(..hc$ psy,·h()pCJ!Jg(/f,;4Ue,~. E.S.F., Paris, 1l}7K; Mirail, M. (edv.}. La d<fbiJirrf I1leilW}e de t'cntum, Privet. T()ul()u~e, I ~7l}; Z~l/o, R '. Les debilites mcntetes, A.Colin. Paris. 1971 (trad. in romaneste de Sergio ~tctancscu-PI1)l[anovici ,~i Florica Nicolescu, Editura Didactica ~i Pcdagogica, Bur.;ure~ti.1974 - noLi LG.)

DECEREBRARE (engl. decercbr[Jtioll). Transectloeare a trunchiului cerebral in partea sa supcrioara, intrc tuberculii cvadrlgement antcriori st tuberculii cvadrfgemcnl posteriori (scctfune intercohculara).

Decercbearea a Iost rcalizata pentru prima data In animal Jc catre Ch. Shcmngron. Animalul deccrebrat ramane intr-o atitudine pietrificata datorita unci exagerari a activitatii tonicc a muschilor extcnsori antigruvitari. Aceasta ngiditatc cu pronatia mcmbrelor superioare ~i cxtensia membrelor infcrioare se regasestc in paralogia urnuna in cazurile de sufcrinta corticala extinsa, in special in uncle come, pentru care consriruie un semn de gravitate.

DECOMPENSARE NEVROTICA (engl. neurouc decumpensation). Dintr-o perspectiva. psihodinamica., crlza. asociala ell prabu~irea defenselor nevrotice ob~nulte la un subiect a carui nevroza era paM atWIci relaliv compensata ~i care este brlJS1C confruntat ell 0 situatie dincill1 din ponct de vedere arectiv sau

154

pcrlculoasa, eareia nu-i poate race rata pe plan emotional.

Y. Pelicier a definit-e. in 1971. ca pe ,.a tulburare de comportament, mai mult sau mai putin acuta, care survine in istona unui nevrotic ~j care se marufesta prin mai multe simptome nespccifice" Poete fi vorba de fapt de un paroxism pantofobic (adica de 0 fohie extrema. difuzn. in care angoasa se dcpluscaza de la un obiect 1'1 altul}, de un episod contuzional sau chiar de 0 stare psihotica in general tranzitoric ~i lie tip rcacponal. Mal rar, decompcnsarca poate fi culca de intrare lntr-o psihoza cronica, la un pacient decsebit de vulnerabil. Uneori sc afla ~i la originea unor rnaladi i psihosomaticc care, intr-un fel, iau Iocul nevrozei de pana atunci.

[n aceasta atingere a unitatii personalita{ii sale, pacientut este convins ell exisra in el mai multe personaje diterite. care rraicsc pe rand sau simultan, fiecare pentru sine, 0 viata total difcrua. Marton Prince (1854-1920), Th. Flournoy (1857-1919):;i P. Janet (1859-1947) all efectuat observatii Indelungate ale bolnavilor de tipul acesta. La subiecni predispusi. hipnoza ~i sugestia pot produce in mod artificial asemenca decublari. in ale lor Studii usupre isteriei (1895), J. Breuer ~i S. Freud au dcmonstrat ca astfcl de manifestari se observa prin cxcelenta la istcrici.

DEFICIENTA MENTALA (eng!. mental acticicncy sau impairment). Orice lnsufjclenta psihica, fic ca dobandlta sau congenitala.

Termenul vizeaza mal ales insuficientete sal! aneratiile inrelectualc. Ca urmare a studiilor lui ~f. Bury ~i P. Minaire..distingem in prezent trci planun: Jeficicnta (engl. impairrnclll), care dcsernneaza maladia menrala ~i tulburaritc sale; incepecizarca (engl. desability), care rezulta din deflcienta-si dcfincstc conseclutclc mor. bide runqionale, d~ficitul care' poute fi masurat ~i care dl1 dreptul la compensate flnanciara: tumaicepul, care corespunde consecintelor socioprofcsionale ale deficientel ~i deficitului. Acesta din urrna, dupa cum vedem, Ill) estc cuantificabit si trehuie analizat in rermeni siruationali. '--. ARIERATIE MENTALA; HANDICAP MENTAL

DECONDITIONAAE (engl. dcconditionillg). Proces la capatul carula 0 reactje dobandlta fnceteaza de a se mal manifesta.

Termenul estc uneori foloslt in terapia comportementala atunci cand sc considerf ca originea unci rcactii (de exemplu,o reaerie anxioasa) se datoreaza unei coudiiio'nm 51 di. rerapia are drept scop disparitia acelei reactii. Se crede in acest caz eli pro, cesul de formare al unui simptom poare fi asimilat en acela al unui reflex conditional. Deconditionarea prezinta, tntr-edevar , analogii Cll procesul in care un raspuns conditioner stabilit in mod experimental Inceteazlt de a se manifesta fie din cauza disparitiei srimulului, fie din cauza ca reactia Insesi tnccteaza de a fi tntarita.

DEFICITAR (A) (engl. defective), Se spune despre 0 persoana care prezinta un dertcit inteleetual fie prio deficienla sau arieratie mentaJa, fie prin detedorare dementiala_

DEDUBLARI!A PERSONALlTATil <engl. dual personality). S_ secunda, de origine isterid, a carel caracteristica este apariUa altemanta a unor personalitati distlncte, la acel~i subiect.

DEFICIT INTELECTUAL (engl. mental defect). Insuficienta de eficienta

intelectuala.rep ....... _ unul db!...,..,. tele cfinice jmportante ale one' deficient.e mentale, facand un subiect incapabiJ de a raspcnde in mod adaptat cerfntetor medjulut, -+ AAIERATIE MENTAL-A..

DEGENERESCENTA (engl. dcgenerldtiOIl). Degredare a unei flinte vii.

Termenul a dcgenere apare in secolul al Xlv-lea.cusensulnteral de "a-~i pierde calitatile naturale ale rasei'' La sfarsitul secolului al XVIII-lea, dcgencrsrc ~i acgClleresccn_tli capata foarte repede un scm; medical precis, specific anatomopatologiei nascande, sensul de .jransformare patologica <I unui tesut" (tocmai cu acest sens conceptul continua sa fie larg utiltzar de catre neurologi). Naturalisri ca J. Lamarck sau nuffon dcfinesc degenerescenta ca pc o "deviatie namrala a speciei''. B.A. Morel face din ea 0 "dcvia~ie rnaladiva a speciei". Conceptul nu tncetcazf sll evolueze in cursul elaborarii unor reorli succcsivc pc care Ie sustine: tccmile acgeneresccmci,

TEORIA LUI r.,·10REL. Pormalizata in Franta lu mijlocul sccolului al XIX-lea, aceasta teone cunoaste 0 foarte larga raspeudire in Intreaga Europa ~i functioneaza practic ca 0 dogma palla la primul razboi rnondial. Prima tcorie etiologica globala a nebuniei, care permite inserarea psibiatriei in cudrul medicinel, ea raspunde proiecrului cu rotul pozitivisr allui B.A. Morel de a Invedera prineipiul de baza al bolilor mintale ~i de a Ie rega s i lntr-o clasificere naturals.

Ca majoritatea alieni~tilor epoci! sale, Morel dA eredita~ii un loe absolut central In teoria sa. In ceea ce prive~te problema evolutiei. catolicul convins care era Morel nu este r.laJwini!>t, dar adera la transformis~ mullui Buffon ~ Lamarck,degenerescenta

155

DEGENERESCENT"

fiind 0 transformare patclogica survenita la omul pe care Dumnezeu l-a creal perfect. Credinta sa il conduce in ecelasi tel la descrierea unei relatii consubstantiale a sufletului cu corpul, plesand pe acelasi plan cauzele fizice si cauzele morale, ceea ce ii permite sa nu atribuie dccat un singur lac tie actiunc degenerescentei: sistemul nerves. El descrie cauzc predispozarue, fizice sau morale, individuate sau generate. care, prin sumaue ereditara. due la constiruirea "predispozi!iej", teren ceosebit de fregit pe care survine nebunia, de indaHi cc apar cauzcle dererminanre care il trnping pe eel predispus catrc cuture sau cutare tip

morhid. .

In clasificerea sa din I MOO, Morel OpUne atectiunilc accidentale afectiunilor constitutionale. in prima grupa el randuicste nebuniilc prin intoxicare, nebuniile isterice. cptleptica ~i ipohondriaca. nebuniile simpatice , nebnniile idiopaticc si dementa. i{l a doua grupa, cea rnai importanta, clasifica nebuniilc ereditare, pe care lc impartc In parru clase, de gravitate crescanda, de 13 simple "exagerare a ternpcramentului nerves" pana la clasa imbecililor , idioplor ~i cretinilor.

TEOR1A LUI MAGNAN. Opera lui Morel este, din 1860, obiect a numeroase dezbateri !)oi lucrarile asupra degenerescentei tncep ~ se muitlplice. V. Magnan cste tnsa eel caruia ti datoram sistematizarea definitiva. care uuce la definitia din 1895; "Degenerescen~a este stMea patologica a fiintei care, in compara!ie cu generatorii s~ imedia!i, este din punet de vedere constitu\ional imputinat in ceea ce prive~te rezisten\a sa psihologicl1 ~i realizeaz.li dear incomplet condi~ile luptei pentru viat.li: aceasdi. impulinare, care se exprim.li prin stigmate permanente, este esen!ialmente

156

progresiva. cu exceptia regenerarii intercurente; daca aceasta Iipseste. degenerescenta duce mai mult sau mai putin repede la disparitia speciei".

Asadar, referirea la generatorii irnediati (~i nu la tipul primordial perfect) si introducerea conceptului de lupta pentru viatti deplaseaza degenerescenta din contextul religios. in care a situase Morel, lntr-un context evolutionist darwinist

Magnan propune. pe de alta parte, un model anatomic al sistemului nerves, caracterizar de 0 ierarhizare a nevraxului de la maduva inferioara palla la creierul anterior, careia Ii corespunde 0 ierarhizare a functiilor , de la cele rnai instinctive la ccle mai elaborate. Hecarei leziuni ii corespunde deci 0 patologie precisa ~i constanta Magnan L~i elaboreaza teoria uxand-o pc patru ccncepte fundamerualc.

Predispozitia. Este starea initiala a degenerarului, in absenta complicatiei. Predispozitia poate fi organidi, psihologica sau social.li. Ea poate fi dobandita sau creditara. Poate fi , in sfarsit. simpla (sau latenta] , caracterizath anatomic prin tea mai slaba rezistenta a crelerului, sau poatc fi maximala, cu 0 lezare cercbrala importanta ~i difuza.

Dezcchilibrul. Notiune destul de vaga, dezechilibrul callfica pierdcrea de sinergie tntre centrii nervosi ~i se expnma printr-o disparitie a armoniei Intre diferitele functii. Pe scurt, mecanismul dezechilibrarii se poate descompune in trei termeni: distrugere sau oprire in dezvoltarea unor centri; supraactivitate episodicli sau dumbilli a unor centri; diminuare de moment sau durabiHl a altor centri. Cons.ecinleie imediate ale acestei dezordini sunt: I) suprimarea unor functii; 2) automatismul centrilor supraexcitati; 3) inhibitia exageraUl exercitatli. asupra centrUor mal pu~n valizi.

Sd&m*:Ie. Vechea idee ell soma (corpul) exprirna calitatile sufletului a fest deja reluata de Morel, citiror al lui FJ. Gall. Stigmatele sunt "atributele noii flinte care este degeneratul". Ele pot fi morale (arieraue intelecruala sau atectiva. inadaptare sociala) sau fizice (atrofii, hipertrofii sau distrofii). Stigmatele tsi pun pecetea pe degenerescenta ~i sunr eel mai adesea martorii functiei asupra careia aceasta s-a exercitat in mod deosebit.

Sindroamclc episodice. Sunt situatii rnentale contingente, episodice ~i secundare care survin la cei predispusi: manie ~i melancolie., delir cronic ~i nebunii intermitente la predispusii simpli: ncbunic Iucida (obsesie. impulsie), manic rationala. debt polimorf sau dclir subit la predispusii maximali. Pc l:inga eceasta categoric de alicnare care survine la degenerad, Magnan descrie 0 categoric de alienari .accidentale", legate de factori etiologici putemki. unici ~i dobanditi, care regrupeaza unelc de1iruri (epileptic .5i isteric), nebuniile tcxice (alcoolica. febrila etc.) ~i dementele crganice (turnori. sifllis etc.).

PROBLEMA TRATAMENTULUI. IJeplasand problematica bolii rnentale pe terenul ereditatii. teoria degeneresccmei deplasa in acelasi timp prcblematica tratamentului individual asupra aceleia a profilaxiei sociale. De fapt, degenerescenta poarta deja in ea tnsasi un remediu cficace, dcoarece ajunge "i~ mod natural" la sterilitate dupa cateva generatii. Rolul medicului se limiteaza 1a a ajuta natura, reducand efcctele cauzelor predispozante prin reguli de igiena (hidroterapie, de exempJu), sfaturi pedagogice (metod::t ,~enzorialli) ~i sfaturi eugenice peotro "a jugula progresia dege+ nerativli". Foarte repede, insa. in contact ell teorlile de defensl1 sociala, tratamentul moral al individului devine moralizarea

maselor, profilaxia individuala devine depistarea degeneratilor care trebuie izolati , sfaturile eugenice se fixeaza in legislatii uneori draconice. care due pan1i la interdictia casatonei, ba chiar la sterilizare

GENIUL ~I CRIMA. 0 asemenea teorie nu putea lipsi din polemicile asupra raperrurilor nebuniei eu geniul ~i crima. F. Voisin indi ... idualizeaza conceptul de geniu partial. iar J. Moreau de Tours arata eli geniul cste o nevroza care tst ana sursa pe acelasi teren ca nebunia. Pentru Magnan ~i discipolii sai, acest teren este in mod fircsc degencrcsccnta. iar geniul nu este, eel rnai adesea. decal un .xlcgenerat superior". Ideea estc reluata de C. Lombroso

Cat despre cnminclcgi, ei sunt foarte repede atrasi de accasta teorie. care pcrmite o explicetie ccerenta a crimei, deosebit de utila in expcrtiza psihiatrica, in care deja excelase Morel. Expcrtii au de acurn posibilitatea de a face disrinctie tnrre criminalul accidental, dispensat de maladia mental a 5i deci responsabil, ~i crlrninalul .dcgenerar si iresponsabil. Dad crima nu este pcntru Morel ~i Magnan dedit un stigmal printre altele, Lombroso propune individualizarea unei ... eritabile clase de .criminali tnnascuti", degenerati a caror decompensate se face inelucrabil tntr-un mod antisocial

DESTINUL TEO RIEl DEGENERESCENTEI. Psihiatna germane accepta aproape imediat ideile noi ale lui Morel, datorita lui W. Griesinger, H. Schule ~i R .... on Krafft-Ebing. Dar, din 1890, T. Ziehen ~i E. Kraepelin reactioneaza contm schematismului lOT. in Marea Britanie ~i in 8elgia, teoria degenerescentei este introdus~ prin scrierile lui Maudsley ~i Dallemagne. in lta1ia. teoria criminalului innliscut a lui Lombroso stame~te cele mai

157

ascutite critici. C~l priveste Franta, a trebuit sa. fie asteptat G. Genii-Perrin pentru a se tndrazni atacarea monumentului lui Morel, dllP~ 0 jumatate de sccol de imperialism. Segmenre intregi subzlsta. ell toate acestea, in unele conceptc adaptare de E. Dupre, J.I.H. Jackson sl chiar S.'Freud.

Bihl.: Genii-Perrin, G. Histcirc de:> (JrJJ;illes el de rivulutioll de I 'idee de Jcgencresr.:em:e ell medccille meetsle. Leclerc, Pane, II)J3; Lcnubroso,C, L 'humme crimiuel. 2 vol . Bailliere, Paris, 1&87; Magnan, V _, Lcgrain, ~., Lc Jib':' wir6. erat mentel er synrJfllJlleS epi,o<iique;;, Ruer, Paris, 1895; Morel, B.A" Trilirl.."Jr:.',-m,ll'ldies meJlfalcs, Masson, Paris, 1~60

"DEJA. VU" -. ILUZIA .DE:JA vu.

DELAY (Jean), Psihiatru .5i scrtitor Irancez (Bayonne, 1907 - Paris, 1987).

Fiul unui chirurg din Bayonnc , Delay a facut studii-de medicina, apoi de neurologic la Paris, la Salpetrierc. pe care le-a tcrrninat cu tela sa desprc astereognozii". in 1935, A facut apoi studii lie fllosofie lu Sorbona, Inchciate cu 0 lC7a asupra maladiilor memorici. in 1942, ~i 0 formanc psihiatrica clinica. cu H, Ey, la Spitalul Sainte-Anne. ln acest stabiliment devine el titular al catcdrei clinicii de boli mcnrale. in 1946. Efcctueazf nurneroase cercetari clinice ~i psihofarmaceutice, in special asupra clorprornazinci. protagonists viitoarelor neuroleptice *, careia Ii studiaza deetele sedative in starile de agitatie, tncepand din 1952, in eolaborare cu J.M. Harl ~i P. Deniker, COilsiderarnJ acest medicamenl mai intai ca pc un "ganglioplegic", 1<1 "Joumees thempeutiques de Paris" (Therdpje, 8, 3, 1953, pp. 347-364},e! it detlne~te apoi ca pe un psmotrup Cll aq.iune cenlrala,

158

numindu-l mai intai .cenroplegx". iar in cele din urma "neuroleptic".

Scriiror srralucit. a fest ales membru al Academiei Franceze in 1959. A lasat studii biografice remarcabile asuora Tinererji lui Andre Gide (1956-1957) ~i asupra strarnosllor sl'ii pe linic materna. in patru volume (Alrant-Mcmoire. 1979-19R6).

Delincventa caracrerizeaza 0 conduita antisoclala care exprima inadaptarea unui individ la societate. Schematic, putem Iua in considerare un sistem relational in dublu sens, in care individul exprima 0 pretentie prin intermedinl unei treceri Ia actul delictuos, societarea fiind pusa in situatia de a-i raspunde intr-un mod represiv la fel de dezadaprat. Iar dad acea pretentie se exprirna printr-o trecere la act , cstc pentru ca actul Inlocuieste cuvantul tntr-un conflict in care individul poate mat user actiona dedit verbaliza pretentta sa profunda fala de ceilalti.

JnlT-O abordare nosografica, delincventa poete fi observata intr-o multitudine de strucruri meruale posibilc , de la normalla patologic. Ea se poatc deci situa Intr-un context reactional mai putin patclogic. Poate aparea in cadrul unor tulburari caractenale, care odinioara emu considerate a line de registrul perversiunu. Delincventa se poate insi'l. situa tntr-un context net patologic, exprimiind 0 structura nevrotica sau psihotica. Delincveuta nil esre in ucest caz decat un simptom dintre allele al unei tulburan profunde a perscnalitatii. Tocmai eceasta tulburare profunda va trebui sa privilegieze reeducarea socials: psihoterapia, terapeuticile rnedicarnenroase, masuri institutionale individualizate.

DELlNCVENTA (engl. delinquellcy), Totalitate a lnfracthmilor comlse tntr-un Ioc $1 Intr-o perioada data.

Sociologia folcscste Hid. distinctte tcrrnenul de deJinc\'clI.ti) sau pc acela de csiminetuetc. limbajul curent rczcrvandu-l pc acesta din urma infractiunilor mai grave. Se disting , in scopul clastficarii. infracnuni contra statului, contra perscanelor. contra bunurilor, contra moravurilor Dellncventa cste Lin fcnornen universal legar de viata sociala: nu exista socieratc fiiri1 delincventa. Colcctivitatea rcucrioneaza la accste actc untisociule primr-un ansarnblu de masuri care constitute poiirica sa in dorneniu! criminalitani. Acestca sunt destinate sa previna sau ",a reprirnc criminalitatca. Problema este rnai puun de a 0 supnma cat de a 0 indigui ~i a 0 face mai putin nociva. in acest scop. din sccolul al XIX-lea, S-<lU Iacut eforturi in cercctarea cauzclor deliucvcntei. Au fost pusi in evidenta Iacron de mai multe categorii:

- fuctori sociali: carente ale mediului familial ~i scolar, proasta folosire a timpului liber, agrcsivitatea culrivata de mass-media, prea adesea apolcgeta <I luxului , sexului ~i violentei; dcnsitatea populatiei Jin rnarile ceOlee urbane. insulicienta eehipamentelor socioculturale;

- factori politici: crize, absenta de simI civic;

_ factori individuali greu de categorisil.

DELIA (engl. delusion), Psihoza legata de 0 organizare psihopatologica a personalitatil ,p de raportul ei Cll realitatea, in general durabila, care se manifesta prin tulburari de perceptie ~i producerea de idei delirant:e.

Delirul cronic studiat aici trebuie cn griji'l distins de tlelirul acnt san delirium tremens·, ca ~i de accesul delirant·,

OEUR

ISTORIC, Descris de E. Esquirol in cadrul monomanulor", 0 data eu Ch. Lasegue. J. Falret *i V, Magnan modelul sau devine deJiruJ 8i.~tematizat cronic de rececupe, cu ale sale patru faze evolutive (neliniste anxioasa, persecutie, megalomanie ~i dementa vesanica terminala). La Inceputul secolului XX, se va incerca reperarea unor forme clinice in raport eu mecanismul preponderenr: deJirul de iutcrpretere allui P. Serieux 5i J. Capgras (- DELIA DE INTEAPRETAAE), psihoza halucinarorie a lui G. Ballet. deJirurile pesionsle ale lui G.G. Clerambault (ca erotomania), delirurile de imnginmic ale lui E. Dupre, dctimt senzitiv de relatic al lui E. Kretschmer etc., deosebite clar de detirurite psuunokie .~chi7ofrcllicc. Ceea ce nu va face scoala anglo-americana, care va avca mai degraba tendinta de a Ie tngloba in formele delirantc ale schizofreniei, fara a da importanta coercnjci lor, sisremanzdrii .5i mentinerii unui anum it contact cu realitatea. ceea ee le deoscbcste totusi de aceasta psihoza disociariva. Trebuie insa notal ca, a data ell revizuirea DSM-III, psihiatrii nord-amencanl rccunosc 0 anumita specificitate aces tor deliruri cron ice, considerate aici .Dclusional Disorders' (categoria 297 .10).

SEMIOLOGIE, Pe plan semiologic, delirurile cronice sunt descrise dupa mecanismele lor (halucinator, interprerativ. imaginativ. imuinv), dupa teme sau continut (persecutie, gelozic, erotomanie, culpabilitete, inf'luenta, megalomanic) si dupa crganizarile lor (constructie deliranra mai mutt sau mai putin bine sistematizata ~i coerenta, in sector sau difuza), numite 5i .. struCluri": distingem in acest caz, pe unnele lui Ch. Nodet. stnlctum paranoica (delir bine construit ~i sistematizat), struclura parafrenica (deEr fantastic a carui

158

DELlR

constructie merge in toate sensurile, desi ramane organizara) ~i structure paranoida, total Incoerenta ~i discciata, ca in boala Bleuler.

Caracterul halucinetor depinde de diversele modalitati de halucinare ~i in special de acelea auditivo-verbale ~i psihice. ell nucleul lor de automatism mental" dcscris de Clerarnbault. lnvers, in delirurile interpretative, realitatea exterioara este percepura corect in ansamblu, Jar pacientul deslusesre aici semne care ti sunt in moo special destinate ~i care i1 conving de autenticitatea persecutiei seu a pasiunii sale dureroase. Acesrea sunt, in gem:nt.l, dehrun paranoice.

Delirurile de imaginatie sc apropic mai mult de 0 relatare romancsca sau fantastid ~i tncep in general ell 0 constructie de tip parafrenic. Cit pnveste delirurile intuitive, care depind de innnni delirante (E. Targowla), ele par pentru pacrent generate chlar in cadrul gandini sale. ell 0 convingere subita si de nezdruncinat, care i se impune, a adevarului absolut al ideii delirante. Trebuie insl'i stiut ca rarcori delirurile depind de en rnecanism urnc ~i ca, in general, intuitiile se asociaza ell interpretari si ell uncle tulburari halucinatorii. Tipul de organizare .~i de eon. .. tructie delirant permite dlstingerea delirurilor paranoide - neststematizate, vagi, ale carer continutun se inlantuie flir:1logica., greu penetrabile, deliruri i~Hnnite tndeosebi in schizofrenie" - de delirurile sLstematizate, Cll teme precise ~i Cll 0 anumitll. logid1 ~i coercnta, care Ie fae susceptibile de a fi luate in serios ~i de a Jeterrnina uneori convingerea semenului, ca in "nebunia in doi" (Lasegue ~i Falret).

Numai acestea din urm:1 fae cu adevhat parte din grupa delirurilor cronice (deoarece primele sunt inglobate in schizofrenie). Ele se pot dezvolta fie inlr-un mod

180

insidios. fie in urma unui acces delirant subacut. Nu apar niciodata inainte de varsta de treizeci de ani. Avand c evolutie foarte indelungat:1, nu sunt deficitare, adica nu deterrnina 0 veritebila deteriorere intelectuala. Starea de "demen~ vesruca" , descrisa odini03r:1 in faza sa terminala. nu este de fapt decar consecinta unui azilism" prelungit.

3) delirul de relatie, descris de Kretschmer, se dezvolta la 0 personahtate zisai "scnzitiva. ... (subiecti repliati asupra lor in~i~i, introvertiti. prea putin tnclinan s1i-~i exteriorizeze sentimentele, nesatisfacuti de ei ~i de ceilalti. care nil le-ar recunoaste meritele), ca urmare a unui soi de decompensare psihica in acelasi timp depresiva 5i deliranta, interprerativa, care survine dupe un escc profesional sau un eveniment nefericit din viata Iarniliala sau sociala. Persecutie, care izbucnesre lntr-un mod destul de stenic , in contrast cu infa!isarea modestl'i ~i timida anterioara, se Iimiteeza la mediul apropiat al subiectuiui, persecutorii fiind adesea membri din propria familie

Aparitia delirurilor cronice in general dupa treizeci de ani 5i la subiecti adesea predispusi i-a facur pe unii psihiatri (E, Kraepelin, R. Gaupp) sa le considere maladii endogene, Altii, ca K. Jaspers. au vazut in ele 0 dezvoltere morbida a personalitatii antenoare, fli.rl'i 0 veritabila ruptura tntre viata normala si intrarea in delir. Urui. in schimb, dintr-o perspecriva organicista, au vazut in cle mai dcgraba manifestarea unui proces cerebral patologic care determina 0 mare bulversare a activitatii psihice (Clerambault, K. Schneider). Experiente delirante prirnare, crize prccesuale, momente fecunde par, e adevarat, sa fie adesea punctul de plecare al evolutiei dellrerue, considerara fie manifestare a unci afecliuni encefalice, fie, dimpotrivl, dinlr-o perspectivl1 psihogenetic~, 0 consecin!a a unei prea mari suferinte psihice. tn acest caz, subiectul at sunnonta suferinla printr-o ventabila spargere a re1atiei cu realitatea ~i prinlr-O produqie deliranUi in care ar putea fi exprimate numeroase reprezenlari fantasmatiee. pana atunei refulate. Pentru psihanali~ti, care sus~n acest PUDct de

CLASIFICAREA DELIRURILOR. Cla .. ic, dupa cum am vazut, sunt jmpartite. in furctie de mecanismullor principal, in trei mar! grupe

_ psihoza halucinatorie cronica, in care tabloul clinic este dcminat de halucinatii:

- parafrenia", in care irnegtnatiu este aCeea care jntretine constructia deliranta; ea ramane distincta de schizofrenie, rJeoarece nu se asociaza nici cu disccierc menrala, nici ell discordanta afectiva ~i nu-l tmpiedica pc pacient sa. pastreze un contact destul de bun ell mediul sau;

- paranoia", care se caracterizeaza printr-o constructie deliranta extrem de coerenra, deosebit de bine sistemarizata "~I care adesea se dezvoltala 0 personalitate caracrerizata prin hipertrofia Eului. psihorigiditate, incapat;lnare 5i falsa judecata.

ln aceasta din urma grupa se disting trei rnari tipuri de delir paranoic:

1) delirul de interpretare pe tema obisnulta a persecutiei, adesea megalomanic, bine s ~ s tematizat .:;.i organizat in re~ in a~ fel ineat fiecare nou eveniment capl1ta 0 semniflcape persecutorie, intarind eonvin· gerea delirantli;

2) delirurile pasionaie, care se dezvolta timitfu1du-se la un sector, eu 0 exaltare pasional:1 fixata pe tema delirului: revendieare·, invenlie *, ipuhondrie·. gelozie· sau erotomanie· , ca terne principale;

DELlR

vedere, tocmai proiectia ar fi mecanismul esential al acestei productii. Se stie c1i S. Freud. studiind memoriile unui delirant celebru, presedintele Schreber, a demonstrat importenta acestor proiectii in declansarea si lntretirerea delirului: ,,0 perceptie intema este reprimata, iar coruinutul sau , dupa ce a suferit 0 anumita transform are , ajunge la constiinta sub forma unei perceptii care vine din exterior. ln deli.rul de persecutie deformarea consta tnrr-o distl'ilmadre a efectului: ceea ce ar trcbui sa fie resimtir pc plan interior ca dragoste este perceput pe plan exterior ca ura". in felul acesru ia nasrere "persecutia", printr-o proiectie defensiva contra unui sentiment intolerabil pe care Freud il reduce finalmente la 0 propozitle unlca: "Ell run om), il iubesc (pc el, Lin om)", propozitic pc care delirantu! 0 contrazice , proclarnand: "i'l"u·1 lubesc, Il urasc". Dar aceasta contrudictie ramanc inconsticnta ~i este exprtmata - perceptia interioarh fiind tnlocuita in rnecanisrnul proiectiv printr-o perceptie care vine din exterior: "il urasc'', cure, datorita proiectiei, devine "el rna persecute", ceea ce justifica ura contra cclur care au devenn persecutorii sai.

TRATAMENTELE. Divergentclc cu privire 13 patogenia delirului explica faptul d tratamentele vor fi atat medicamentoase cat '5i psiboterapeutice. Primele sunt reprezentate mai ales prin neuroleptice. Aceste produse sunt active indcoscbi asupra proceselor (in sensul dat de Jaspers termenului) ~i nu ating eu adcva.rat ceca ce tine de camcter, ceea ce inseamn<1. tot dup<1 Jaspers, evolulia personalitl1tii. lata de ce adevaralii paranoici (Cll exceplia senzitivilor) sunt atat de greu de ameliorat.

Modalitl1tile de reductic la care asist:1m sunt diverse. De exernplu, 0 convingere

161

DEUR

delirenta poate supravietui extinctiei unui proces halucinator: subiecrul continua sa sustina ca tot ceea ce a trait el a existet sau explica disparitia acelei experiente in mod delirant (un aparat de persecutie care a fast deplasat, 0 pauza a ostilitatilcr erc.). Dimpotriva, putem vedea haluciuatii care persista, dar flirli a determine acte in consecinta: subiectul se dezintereseeza de ele. nu Ie baga in seama sau le supune criticii (halucinoza terapeutica). Aceste fenomene au fast studiate de C. Conte intr-o lucrare in care a incercat sa demonstreze paraielismul dintre efectele neurolcgice ~i psihologice ~i rolul psihodinamic al rnodificarilcr cenestczice. in domeniul halucinatiilor. celc olfecto-gustalive ar fi primele care dispar, urmate de celc ideo-verbalc. pe dind cele mororii-verbale, kinestczice si ccnestezice se dovedesc mai rebele. Trebuie 511Ut ca extinctia completa a unui delir cronic, printr-un tratament CU, neurolepticc (In special cu actiune preluugita) , poere provoca 0 veritabila stare depresiva. Bolnavii .vindecen'' sc plang de deceptie. de dezurnagire, de vid, de "de~ert interior". Suprimarea unei funcui compensatoare. ca ~i efeete biologice intrinseci par ~ contribuie la aceasta. Numeroase plangeri somatice, asociate Cll o neliniste de tip ipobondric. sfarsesc de asemenea destul de frecvenr prin a se mani.festa la bolnavi care nu mai delireaza, dar care ~ examineaza ei ill~i~i intr-un mod din ce fn ce mai medical.

Cat despre terapia de inspiralie psihanalitidi, ea este departe de a fi lesnicioa.. .. a. bolnavii moo in generdl Jestul de putin cooperanp. Dadl. sunt, este Je vbut ca transferul narcisic sau homosexual masiv, care pennite relatia terapeutici1, sa nu Uevinii ingrijora.toare pentru "protectorul·terapeu(', care bruse paate bascula din

182

statutul sau de obiect iubit in aeela de persecutor demn de urn. lat! de ce psihananstii de cabinet. care gloseeza mult, pe urrnele lui Freud. pe marginea scnenlor si biografiiior catorva marl paranoici, ca presedintele Schreber, nu prea risca sa ia in cura psihanalitica asemenea pacienti.

xenopatice, evolutia ramane grava, in pofida psihoterapiei. Adesea asemenea forme evolueaza spre 0 stare schizofrenica. Presedintele Schreber esre diagnosticat, de Freud tnsusi, ca "dement paranoid" (in sensul dat tennenului de Kraepelin). Se pare ca exista 0 asemenea dezintegrare a personalltatn. 0 asemenea pierdere nu numai a sentimenrului de identirare, ci ~i al celui de uuitatc corporala ~i de autonomic. indl.t psihorerapia nu mai gaseste in Eul subicctului ruci cea mai midi poxibilitatc pentru 0 allanta tcrapeuticn. Acesti pacienti trcbujc de fapt tratari ca vcritabili schizofrenici, cu aceeasi asordare terapeutica, eventual foarte regresiva. Pronosticul este adesea desrul de sumbru. Cu roate acestea. puncrea in pracnca a secrorizarii psihiarri. ce, ca si 0 practica privata rnai disponibila, permit in prezent ingrijiri pennanentc, medicale ~i sociafe in care se sintetizeaza rnctcdelc cxistenre. Aceasta a pcrmis jugularea evolutiei defavorabilc a majorirhn; delirurilor paranoice. in numernase cazuri obtinem , pe de 0 parte, 0 rarefiere a productici dclirante, iar, Pc de alta parte, 0 mai buna adaptare la viata cotidiana. Sa amintim faptul ca externare sau adeptare nu lnseamna in mod nccesar vindecare. 0 adapt are ramane cnreodara foarte rclativa tributara unor conditii azilare sau unei dependente extreme fata de anruraj. unei flxitati de arnbianta, unei izolari etc. Se observa 0 disrantarc, un fel de izolare de vechile idei delirante, a cAror situatie in persoana devine foarte grcu de pre~izat. Acestea par inHl.turate. devalorizate; ele sunt intrucatva uitale ~i Iljii pierd impactul asupm activitatii; su. .. citli pu!:ine reacpi, f"&ii a fi totu~i criticale. Ace~ti pacienp nu spun. cum fae cd care isi amintesc de accesul lor deliraflt. cii au av~t in cap lucruri absurde. ci mai degraba d. eSle ,,0 istorie veche" pc

TIPURILE DE EVOLlJ11E. Putem repera trei genuri de evohuie ale acestor deliruri cronice astfel tratate. lntr-un prim caz. in care culpabilitatea sta la origines delirului, ca la boluava Aimee descrisa in teza de doctorat a lui J. Lacan, tulburarile deliranre raman eel mai adcsca minore., trcccrile la act sum rare !joi rnai ales personalitateu cste aceca care sc precizeaza. cu trasaturi din ce in ce mai paranoice. Auropunitiunea l;ii alacui masochist de sine depasesc la pacient proiectiilc persecutorii hereroagresive. care rfunan limitate. Hipersensibilttarea, mcfienta, 'inchiderca in sine sunt constante. in aceste forme, care rareori capata uu aspect medico-legal, 0 simpla psihorerapie de sustinere este acesea sufjcicnta penrru a-i mentine pc bolnavi tntr-o adaptare socioprofesionala relativa. care nu se prabuseste decat daca mediul devine el tnsusi intolerant sau agresiv.

In at doilea caz, acela al delirurilor prin pierderea stimei de sine ~i prin ofensa narcisica profunda. angoasa este mult mai intensa. Evolutia oscileaza adesea tntre 0 depresie cvasimelancolica ~i un delir de perseculie destul de sarac l;ii limitat (in sector. In modul revendicaliv). 0 pse:udovinUccare are adesea loe, cum a remarcat deja J. SCglas in ale sale Leetli elinice, eu aparitia unet ipohondrii agresive ~i revendicauve.

tn al treilea caz, in care deHrul este dintru inceput persecutoriu. asociindu-se adesea eu fenomene halucinatorii ~i

DEUR DE INFlUENT'"

care au exegerat-o, ell. .acurn Iucrurile se aranjeaza ". lar aceasta transformare a unui delir acriv, care invada vista subiecrulur, intr-un fel de delir Inchistet, parafrenizat, a permis stabilirea unei relatii destul de bune cu realitatea ~i valoreaza poete mat mult decat 0 eradicare rotala. care provoaca o stare depresiva cu rise de raptus suicidar.

Bibl.: Clerambault, G.G., Oeu~·re.~ psychiafrique.~. PU.F .. Paris, 1942; Freud, S., Cin4 psychaJJa/ysf.~ (1911), trad.fr .. P.UF.. Paris, 1954; wan, J., De la p.~y, ... bose parallolaqtle dalls ses rapports avec la personnaJire (1932), Le Seuil, Paris, 1972; Seglas, J., Le\-'Oll.~ cliniques sur tes maladies mcntetcs, A.~.~elin et Houzeau, Paris, 1895; Sutter, J .• Les dCJire.~ chmniques. E.M.C., Psychiatric, AlO, 2. 19R]

DELIR DE FILIATIE (engl. delusion of filiation). Credtnta dehranta a unui sublect convins ca descinde dintr-n familie celebra sau regale.

Bste 0 forma deosebita de mcgalomanic", care se poate manifesta In delirurile paranoidc ale schizofrentctlor si in

unele psihozc pasionale. .

DELIR DE GRANDOARE (engl. deJusiun of grandeur). Delir in care padentul tst atribuie 0 putere sl darurt cxcepnonale,u imensa avere ~i proprfetati nenumarate.

Accst delir se manifesta mai ales la fosh delinmti cronici, la parafrenici $i la ~lnavii de paralizic generala progresiv:i.

DELIR DE IMAGINATIE _ I" •. GINATIE DEUAICA.

DELIR DE INFLUENTA (engl. delusioll of influence). DeUr caracterizat prin credinta cll persoane din exterior

163

DEUR DE INTERPRETARE

exercfta 0 innuentA ocolta asupra subledului.

Experientele delirante de inffuenta sunt frecvente in fazele procesuale ale schizofreniei", asociindu-se en sentirnente de stranietate ~i de depersonelizare. Subiectul se simte supus [a 0 sene de teleghideje ale gjmdirii , 1a 0 serie de comunicart misterioase ~i lnvizibile, de efractii ale propriei persoane. Are irnpresia di i se ghiccsc gandunle sau di i sc sustrag idei, spre a-i fi impuse altele. din exterior.

Delirul de influenta se manifesta ~i 10 psihozele cronice halucinatorii. Impreuna ell ccoul gjndirii. pierderca . sentimentului de spontaneitate ~i de autonomic. vorbirea fortara, rulburari xenopatice. face parte din xmdromul de automatism mental" descris de G.Gatian de Clerambeult. .Masiua de intluentare" este 0 lema obisnuita in asemenea deliruri, srudiate pe plan psihanalitic de V_ Tausk.

DELIR DE INTERPRETARE (engl. incerpretative delu.~ion). Forma clfnica de delir cronic sistematizat, in general pe tema persecutlel, avand 0 constructle delrranta caracterjzata prin preponderenta mecanismului fnterpretatlv !;Ii 0 extensle in retea.

Individualizar de P. Serieux si J, Capgras sub denumirea de ncbunie {a{iollaJii, in 1909, delirul de interpretare face parte din dezrrernbrarea clinica a delirului cronic allui Ch. Lasegue ~i V. Magnan, tmprcuna cu psihoza halucillacode a lui G. Ballet, delirurile pesioneie ale lui G. Gatian de Clerambault ~i £leHrurile imaginative ale lui E. Dupre. De fapt este yorba de privilegierea unui mecanism al produq:iei delirante, aid interpretarea. pentru a defini 0 fonna clinidL Pentnl Serieux ~i Capgras, interpretarea delirant! este deci un .,ralio-

184

nament fats. care are drept punet de plecere 0 senzatie real~, un fapt exact, care 1 ... 1 caplitl1, cu ajutorul inductiilor sau al deductiilor eronate, 0 serrmificatie personala pentru bolnav, in mod invincibil trnpins sa reporteze totul la el". Pomind de la aceasta. se dezvolta un delir care, teoretic , ar f pur interpretativ. in real itate , activitatea deliranta face apeJ 'ji la alte mecanisme, in special la eel halucinaror, fiind rare cazurile in care un delir ramane In mod strict la interprctare. Structura parancica a unnr asemenea deliruri Ie face sa intre in cadrul mai general a! paranoiei. -+ DELlR; PARANO~.

DELIR DE PERSECUTIE (engl , delusion ofper.~ecufion), Credlnta patologtca a unui sublect convfns ca. este objectul unor atacurt Si al ostilitatll din partea unor persoane reate sau imaginarc.

Este tema poate cea mal frecventa a starilor delirante. fie ele acute, ea delirium tremens, fie cronice, ca paranoia. De accea primii alienist! care cauta sii imlividualizeze delirul cronic sunt tentau sa-si axeze descnerea pe aces! continut persecutoriu Este cazul lui F. Leuret ("Lc delire des arrangeurs'' , in Fragments p.~ychologique.~ $ur fa folie, 1834) si rnai ales <II lui Ch. Lasegue (Du deli~e de persecuuons. 1852) si ellui V. Magnan (1890). Acesta din unna tl descrie eu cvolutia sa in patru perioade: tndoiala ~i anxietate, persecutie exprimeta, megalornarue, dements vesanica terminala ("delir cronic eu evolutie sistematica"). Succcsorii lor. Insl1, abandoneaza aceasta perspectiva pentru a clasa delirurile dupl1 mecanismullor, apoi dupl1 organizarea, structura lor, iar de la E. Bleuler ineoace, dup11 aparttnenla sau neapartenen!a lor la schizofrenie. - DElIR; SCH1ZOFRENIE.

DELIR DE POSI!DARI!; (engl. delusion of possession). Dclir in care subiectul se crede "prins", .,Iocuit" de 0 nlnta stra.lna de sine. care se manifesta prfn acte, jdei, cuvlnte de nerecunoscut de aceta care ii este receptacuful.

Ritualurile posedarii sunt vechi si multiple, avsnd 0 functie sociala de desc:1\rcare, de penetrare de catre sacru ~i simbolic: ele sum stapanite de catrc grup. .Fiintarea' ~ine de registrul .xepraomcnescuhn'' sau al "extraomenescului": divtn, demonic, spiritulunui mort, larve. Djini; uneori .xcl ce nn poare fi numit" _ Domcniul psihanalitic este lnrudit ell domeniul psihiatrtc fnrrucsr trirnite Ia irnaginarul umn inconstient care In subordona subiectul. Inte~iorizarea .obiectului rnu'' (in sensu I dar termenului de Melanie Klein) poate fi evocata. ca ~i eseul Dotiu .~i mctencolic (1915), de S. Freud. care arnintcstc istoricul posedarii. Exista dtscordanta intre cuvantul subicctului ~i insertia sa in ordinea simbolica, delirul fiind 0 rentariva de a-l regasi: in. scnppa senuuficanra 15~ne~[e dinauntru, flira recunoasterea de carre constiinta. ----'> DEMONOPATIE.

DELIR DE REVENDICARE (engl. delusioJl<Jl revenaicsuonv. Delir pasional de structura paranoica, manifestat prin certitudinea indiscutablla de a Ii victima unel Injustltf sau a unei daune imaginare ~i prin vointa ireductibila de a obtlne prin toate mijloaeele satlsfactle sau reparatle.

Acesr delir Il conduce pe pacient la un comportament din ce in ce maj supilrator ~i agresiv fa~ de societate, pc care 0 acuza de illjustitie in privinta sa. Evoluand eel mw adesea la un subiect paranoic ~i dedan~t uneori de 0 eauro neinsemnati1 (un

DEURIUM mEMENS

mic accident, conflict de munca sau cu vecinii), poate antrena treceri la acte grave ~i periculoase pentru entura]. - PARANOIA; SINtSTAozA.

DELIR FANTASTIC (engi. {",,"Wic delusion). Delir imaginaUv total extra. vaganr, incredihil ~i himeric.

Asemenea del iruri apar In schizofrenie si, uneori, in psihozele isterice. Dar, atunci cand sunt cronicc ~i pastreaza 0 oarecare coerenta, sunt caracteristice mal ales parafreniilcr"

DELIRIUM TREMENS (engl. delirium tremens). Delir alcoolie aeut caracterizat de 0 stare confuzo-onirica, asoclata eu halucfnatd teriliante, agio taue, tremuratur! 'Ii tulburarl neurovegetative foarte grave.

Esre 0 complicane secundara a intoxicatiei alcoolice, adesea provocara de oprirea brutala a consumului de alcool ("Of pow suspcnso"),in urma unei boli infectioase. a unei spitalizari , a unei interventii chirurgicale. a unui accident. Descris de H. Sutton (1813),P. Reyer (1819)_ V. Magnan (I 874J, ale carui observant i-au servir lui E. Zola pentru a-I de sene in romanul Cnl.;;miJ, ~i de Ch. Lasegue (1881), delirium tremens este in acelasi timp 0 stare confuzionala ascciata cu dezorientare ternporo-spatiala, delir de tip oniric, trait cu 0 foarte intensa anxietate, halucinatii multiple, dar moo ales vizuale ~i tenfiante, adesea zoopsh (mid animale care alearga pe percti, pe corpul bolnavului etc,), sindrom neurologic (tremur;1turl1, tulburari de echilibru ~i de coor· donare motorie. dizartrie) ~i Q tulburare serioasa a stMii generale, eu hipertermie, tahicardie ~i dezhidratare.

Tratamentul este mai ales preventiv ~i trebuie prescrise sedative de fiecare datA

166

!lEUR MlSTIC

cand sunt tntrunite circum s tantele instelarii 1a alcoolic a delirului. In cez de delirium tremens dovedir, tratamentul consta in rehidratare ~i reechilibrare ionica (dad este necesara) -ln mediu specializat, 0 calmare ell tranchilizante de tip meprobamat sau clorazepam. neuroleptice (clorprcmazina) si 0 vitaminoterapie B intensive. lnfectiilc intcrcurente VaT fi tratate ell antibiotice ell spectru larg.

Devenita mai rara deronta rnui bunei profilaxii. aceasta atectiune neuropsihietrica acuta ramsnc redutabiln si. dad! nu c .. te trateta la limp. poere uneori determina moartea.

DELIR MISTIC (engJ. mystic de1(1.';ioo). De.ir pe terne religioase, adesea megalomenlc (ales al dlvinltatll ~i chiar identfflearea cu divtnltatea) ~i persecutoriu Iposesie sau hnpresla de a n obiectul vlndictei unor grupuri antirellgjoase) , co paroxismc\halucinatorii mai ales vizuek, care sc pot confunda ell adevarate viziunl mistice.

Cunoscuta de multa vremc, .mebunia religioasa" a fast descrisa ca un delir sistematizat cronic, iar P. Chaslin a demonstrat analogia evolutiei sale cu aceea a delirului de persecutie. Fenomene mistice ~i halucinatorii apar, fnsl1, ~i in accesele delirante. in contuziile onirice, in unele slilli epileptice crepusculare .~i in cursul tazelor procesuale ale schizofreruei". Unele druguri,ca L.s.D .• pot ~i ele provoca trairi halucinatoru rnisrice care nu tntctdeauna sunt usor de deosebit de .misticismul nonnal:', recunoscut de catre credinciosi. lntr-adevar, uneori este foarre greu sl1 deosebe~tj, in acest domeniu, ceea ce este de ordinul patologiclllui de ceea ce ar fi de natura divina. Pentru W.N. Pahnke deosebirea nu ar fi ciinica, ci exc1usiv de ordinul

168

semnifiealiei ~i functiei unor asrfel de experiente existentiale. Si, asa cum a scris P. Janet, "sentimentele religioase , cand subzista. sunt foarte user trezite in bolile mentale'' .

etico-sexuale" care s-ar afla in centrul unei problematici nevrotice predispozante to relatiile ell semenul, verirabila llC¥rozff de refape, deosebit de evidenta la unele femei celibetare care ocupa functii modeste si devalorizante tntr-o familie, un atelier, un magazin.

Tocrnai cu ocazia unei noi vexatii, a unci ultime lezari a stimei de sine se va produce decompensarea deliranta a acestei nevroze relarionale, care izbucneste brusc. "Nuc1eul m~ladiei este reprezentat de un delir de relatie polartzat, cu puncrul de porn ire tntr-o baza afectiva nuentata, situata intre 0 insecuritate umilitoare \,1 0 auroacuzatie provocatoare de desperare". Penrru Kretschmer, clementele fundamentale ale simptomatologiei decompendrii delirante sunt:

I) subordonarea ansamblului sistemului ideo-afecriv fati1 de experienta de viata recunoscuta ca patogena:

2) ecccnruerea. chiar cxaccrbarea principalelor trasatun ale personahtatii senzitive:

3) frecventa unel .epuizan neurastenice". care poate fi considerata 0 inflatie depresiva.

Asadar, el recunoasre la delirul senzitiv posibilitati de alremanta aUl.t in dispozitie dh ~i in certitudinea postulatului deliric. "Oscilatiile deosebit de profunde tntre convingerea morbida ~i constientizarea maladiei, fluiditatea, influentabilitatea si clantatea redusa a sensului re~lului, sentimentul permanent al bolii, fluctuatiile, cu toate gradele lor de tranzitie. tntre 0 verirabiia reprezentare deliranta ~i 0 ventabila reprezentare obsedanra reflecta in acelasi timp fidel eapacitatea crescutii. de aut~critid a unui senzitiv, cat ~i indecizia sa ~i !ipsa de voin~ combativl. Aceste oscilapi aradi de asemenea strausa inrudire dintre

DELIRUL SENZITIVILDR. (engl. .~em;tivc delusion of reference). Delir de structure parancica eparut 13 0 personalltate lipsita de caractertsttclle stenice $i expansive proprti paranoieului. personalitate care, dlmpotrfva, este hipostenka, mai degraba introvertita: $i timidi. zlsa ,,senzitiva" dUPA caractero(ogia lui E. Kretschmer. (Sinonim: delir de relade al senzitivilor.j

Delirul senzirivilor, sistematizat 111 sector, ramane central pe relatiile subiectului cu mediul sau apropiat (familial sau profesional) si apare adesea in urma unei ofensc narcisice cstcodata mini me, accesta ncfiind de cele mai multe ori decst picarura de api1 care face s.1 se reverse paharul numeroaselor umilmte suportate palla arunci rara reactic vizibila. Bvolutia sa, uneori cronica, esre in rnajoritatea cazurilor curabila. mai ales cnnd pacientul cste izolet de mediul sau patogen.

Pentru Kretschmer cstc tipu! de psihoza reacponala al unei personalttati hipersensibilc. Caracterul senzitiv, scrie cl in 1918. prezinta, .pe de 0 parte, 0 blandete extrema, 0 slabiciune, 0 subtilitate. 0 vulnerabilirare. iar, pe de aM parte, un anurnit grad de ambitle, de constunta de sine ~i de tenacitate". Este yorba de un tandru , de un timid, dar ~i de un subiect "complicat, susceptibil, suspicios'' eel mai adesea discret. compllicandu-se in introspec{:ie, in scrupule, in rumina~ii obsedante, persona1itatea sa este similarli cu a anancasticului ~i obsesionallilui. Pentru Kretschmer este vorba in aces! Cal de "confiicte

un senzltiv atins de 0 psihoza senzitivl fi un obsedat". Ceea ee explica posibila intricatie a unui delir al senzrtivilor CO a evclutie nevrotic-obsesionala fi 0 psihoza maniaco-depresiva.

Evolutivitatea este de altfel eel mal adesea bemgna. vindecarea aparand in cateva luni si rrentinandu-se in caznl in care reinsertia socioprofesionala are lac 'in bune conditli. Rare sunt cazurile care evolueaza spre un delir paranoic cronic. cu riscul de trecerc la un act foarte grav, ca In cuzul institutorului Wagner, ucigas al intregii fumilii ~i al altor opt persoane, bolnav tratat de R. Gaupp. magistrul lui Kretschmer, timp de aproape douazeci ~i cinci de ani.

Bihl.: Bscande, M., Bonner, B_. ,.Le dellre de relation sensitif de Kretschmer", Semaine des Hopitaux de Paris, 61,14,1985; Kretschmer, E., Der sensnive Bczichungswahn, 1918; Lempenere , Th .• Feline, A., Abrege de psycmetric de l'adu.Jie, Masson, Paris. 1977.

DEMENTi (eng!. demenr.ia). DebiUtare mentala gjobala care afecteeza totalitatea facuftatllor psihlce 'Ii altereaza. progresiv,o data. cu afectivitatea ~ activnatea voluntara a pacientului, conduitele sale soclale.

Caracterizata prinrr-o evolutie iremediabil progresiva a acestui deficit, cementa este in general datorata unor lexiuni cerebrule organice mai mult sau mai putin difuze. de natura abiotrofica, vasculara, infectioasa, traumetica. roxica sau tumorala.

EVOLVTIA CONCEPTULUI DE DEMENTA. Conceptul de dementA s-a <legajat incetul ell ineetul dintr-un cadru nosologic foarte largo pomind de la termenul latin dementia., care inseamnl

187

.nebunie'' in general, asa cum ll regasim in adjectivul actual demential, Se opune termenului amcnria (,.lipsa de minre''). care are un sens rnai limiter st se refera la 0 deficients rnentala congerutata. Numai tncepand din sccoiul al XIX-lea smenue se defineste mai ales ca 0 efectiunc acuta (dementa ecuta a lui Esquirol. stupiditatea lui Georget, confuzia mentala primitiva a lui Chaslin ~i amentia lui Meynen) In rapon Cll starca de dcmenta.de ncbunie generala cronica (-Jo AMENTIA). Dementa i5i pastreaza sensul foarte general in Ccdul civil din 1808 (articolul 489) 5i mai ales in Codul penal din PHU. Este faimosul articol 64:

"Nu poate fi yorba nici de crlrna .~i nici de delict atunci cnnd acuzarul era in stare de cementa in timpul actiunii cnminale." Acest M!I1S foarte general persista in cadrul procedurilor judiciare actuate, chiar daca este din ce In ce mai discutat. Cu toate acesrea.deja la P. Pinel, care lua exemplul scnilitatii, dcmenta este un termen rezervat .unei debilitati gencrale'' care .Jovcste functiile intclectuale ~i afective ca la batranete" (Traire meaico-pbitosopbique. 2-e ed.). I. Esquirol ii da 0 semnificatle identica ("demen~ ll priveaza pe om de facultarca de a percepe obiectele. de a sesiza raporturile ecestora, de a le compara, de a pasrra desprc de amintirca complers: de unde rezulra imposibilitatea de a ratione just" - art.i.Dementa", IHI8),opunand-o dar idiotiei, care esie congenitali'i, cu faimoasa comparatie, intm totul in stilul politic al epocii: idiotul a fos( "intotdeauna slhac, dementul este un bogata.5 minat. La acei;[ea se adauga notiunile de cronicitate ~i de incurabilitate, Cauzalilatea organidi se precizeaz.1 0 data eu descrierea de catre ALJ. Bayle a Ieziunilor de meningit!!. cranid. in dementa pardlitidi, afectiune care devine "paralizia generali:S progresivi:S" (Ch. Requin). Dar aceasti:S cauzalitate

168

organica incA nu este certa. Dovada demenra vesanicJ sau dements secundara (E. Georget) care survine in evolutia terminalA a maniilor, rnelanccliilor. diverselor monomanii, deliruri, neburui pe care Oleum le-arn numi ,,))I'iihoze". Facuta dintr-o dezinvestire progresiva 'ii din senilitate Ia psihoucii cronici, ea nu-i mai nelinistesre alat de mult pe psihialri. Numai englezii tndraznesc sa vorbeasca, din 1 ~7U. de .,demen\a de azil" ("iJsylum-dcmcntia").

Cadrul dementei se largeste bruse, din aceeasi perspectiva. 0 data cu dementa precoce a lui E. Kraepelin, pana la dementa intennla a lui Haller ~i chiar la cementa cxtrem de precoce despre care vorbeste Sanctls. acoperind in cele din urrna aproapc intregul domeniu al psihozelor cronice , la adult 5i la copil. Numai treptat conceptul de dementa se limireaza. spre a iesi din cnmpul psihozelor, in special datorita lucrarilor lui A. Alzheimer, Klippel si L. Binswanger , primii care vor studia leziunea abiotrofica cerebrala, scparsnd-o, pc de alta parte. de leziunea arteriopatica, usa cum vor constata-o in sterile de debilitate intelectuala globala ale seniliratu ~i presenilitadi. In ufara de dernenta paralinea, care bencficiaza de nete ameliorari prin malarioterapie. aceste demente organice se caracterizeaxa printr-un proces de egravarc progresiva 5i prin incurabilitate.

Tocmai pornind de la aceste lucrari, de la critica no\iunii de demen\l precoce tlcuta de E. Bleuler ~i,tarn indoiala,~i din cauza disparitiei eel putin partiale a dementei vesanice, datorita ameliormi condiriiior de tcatament ale p.sihoticilQ(, progresiv termenul de dementa a fost rezervat starilor dobiillllire de debilitare mentala globalA (care love~te totalitatea f~ultltilor psihice) care, 0 datA cu afectivitatea bolnavului, altereaza conduirele

sociaie, stlri carectenzate printr-o evolurie iremediabil progre.fjivll a acesrui deficit ~i care au 0 cauzA organjcA: toxica (oxiearbonata, alcoolica). traumatica, infecuoesa, tumorala, vasculara ~i mai ales abiocroficJ cerebra/il.

Aceasta permite exclude rea pseudoaememelor de engine afectiva prin pierdere de inve s ciri de activitati intelectuale, ca in anumite stan depresive 5i melancolice , in special ale senilitatii. sau prin regrceiunc etccuve (Slltri rcgresive ale batranilor. descrise de O. Daumezon. mai mult sau mai putin prelungite, adesea provocare de anruraj ~i survenind la 0 personalitate nevrotica, deosebit de fragila).

Diagnosticul difcrentlal dintre pseudodementa .5i dements nu este tntotdeauna user. C. Wells a pus accentul pe deosebirile in evolutie (mai rapids dedit in pseudodementa), accentuarea noctuma a simptomelor in dementa. deteriorarca memoriei, mai ales a celei anterograde in cazul dementei. pe cand ea cste globala in pseudodementa. care se caracrerizeaza ~i printr-o variabilitate a performantelor. pe cand in cazul dementei acestca ar fi uniforme. Acesr diagnostic difereruial ramane ins~ adesea dificil, cu atat mai mull cu cat o stare depresiva, 0 regrestune afectiva se pot foarte bine asocia cu 0 cementa autentica.

DEMENTELE PRESENILE ~I SENILE. A~ar, vom descrie aid demen~le tardive. afectiuni care se exprima printr-o deteriorare mentaliS. progresiva, care sucvine dupa varsta de cincizeci de ani ~j care se ami in raport cu procese anatomice de abiotrofie sau de sclerou la ni .... eIuI tesutului cerebral.

pr!:~e(~S~o~:~:~rO~::;f:re~!.

reprezentate de boola Alzheimer~ ~i de

boaIa Pick"), fie de 0 abiotrofie mai terdiva a tesurului cerebral (eazul dementei senile, care in prezent esre considerate ea 0 adevarata boala Alzheimer cu aparitie intllrziata).

Putem include aici, ca manifestandu-se tot printr-o detericrare mentala globala tcu toate di sirnetomatologia ar putea fi rnai degraba una In focar), scleroza consecntiva unci arteriopatii cerebrale (erterioscleroza). care produce dementa prin infarcte multiple. In acest caz., nu exista dements dedit dad lcziunile sunt destnl de intinse ~i difuze. La fel stall lucrurile in prcsbiofrenie , al carei loc, in pofida unci anurnite individualitati clintce ·5i anatomice, cste in cadrul general al dementei senile ~i mal ales al dernentei vasculare Cll infarcte multiple.

Dementa senila propriu-zisa va regrupa, de Iapt, majoritarca sindroamelor dementia1c care survin dupa 65 sau 70 de ani, ale caret forme pure nu ar f Iinalmenrc dedt bolile Alzheimer relativ tardive. Ramune totusi clasic s~ fie descrisa. iar aceasta cu atat mai mult cu dit diagnosticul ei inca acopera majoritatea debilitarilor psihice senile. Sa retinem dear faptul ca vagul lirnitelor sale anatomoclinice face dificila o descriere precisa a simpromelor. Asociindu-se cu 0 debilitate psihica generalizata, dernenta scnila i~i .jneaca'' sernnele intr-un tablou demeniial global. Este in special cazul simptomelor afazo-apraxo-agnozice care nU se individualizeaz<1 atat de elar ca in boala Alzheimer.

Din punet de vedere anatomopatologic. dementa .senija: se earacterizeaz1:l printr-o reducere ponderala a ereierului, prin trei tipuri de leziuni. Primul tip e.ste un proces de atrofie neuronaU, cu degenereseent-a granulopigmentar~ ~i sup.raIncArcare pigmentar~ prin cromatoliza nuc1eului; este de

1611

notat 0 reta diminuare a densitatii celulare: procesul este difuz.

AI doilea tip tl constituie leziunea intracelulara Alzheimer, care se tntalneste cu mare frecvenra.

in sfarsit, al treilea tip este caracterizat de placile senile care se observa in strarul celulelor piramidale mid. Bste yorba de placi putemic argentaflne, compuse din fibrile tncalcite, in interiorul carora se gaseste 0 tngramadire de substante amorfc .. Este, in esenta, 0 dezintcgrare de celule ganglionate.

PE PLAN CLINIC. Debutul dcmentei estc. in general, lent ~i insidios. Bstc un deficit progresiv, care sc refera ill primul rand la functiile mnezice ~i la caracter. Memoria de fixatie esre cea uintai lovira. Tulburarile caractcrialc sunt in functic de 0 perso»alitate care isi vcdc limitate posibilitatile de adaptarc ~i care, in consecinta, i~i tngusteaza cadrul activitatilor atilt pc plan afectiv citt ~i pc plan social: egoism, misoneism, iritabilitate. Tulbnrarile de judccata se exprirna prin inditcrerua ~i prin primele actc nesabuirc, ale carer consecinte medico-legale pot f grave, In sfar~it, rulourarile de atentie, caracterizatc prin brusre scaderi de vigilitare., produc 0 dezorgaruzarc a conduitelor profesionale. intelectuale sau domesnce.

In unelc cazuri, debutul este mai psihotic, cu apanne de idei delirante, mai ales pe tema de prejudiciu. onirism eu fenamene halucinatorii, indeasebi nocturne, chiar agitape, ell turbulent"e ~i agresivitate fa~ de anturaj. Trebuie insistat asupra tulburWor de sorno ~i de vigilitate, responsabiJe de onirism, Adesea existA a slaTe depresivl1, zi.~ "de iovolu\ic"', eu debilitate psihidi ce se agntVeazl1 progresiv, putlnd intra tn discutie diagnosticul de pseudodementl·

170

In s f~it, evclutia poate ~ tnceapa brutal, in urma unei bruste decompensari sal! a unei sineope psihiee, consecinta a unei imposibilitati de edeptare la 0 situatie traumatizanta sau pUT 5i simplu prea noua (schimbare a cadrului vietii , de exemplu 0 spitalizare). Aceasta reactie catastrofica se exprima printr-o stare de confuzie anxioasa grava, cu dezorienrare temporo-spatiala completa 5i tulburari neurovegetative uneori extrem de severe. Sincopa psthlca, 0 data vindecara, poate f urmata de 0 revenire la normal. dar uneori ea pune In miscare un proces demential pana atunci ramas latent.

sl1 combine .in fraze cuvinte date. lnlantuirea de .anici istorii" nu mai este Inteleasa, cum 0 demonstreaza proba senei de imagini a unei istonoare de reconstituit in scala Wechsler-Bellevue. S-a purut constata disparitia foarte tirnpurie a posibilitatii de asociatii inverse sau retrograde (riickIJufige Assotiutioncn ale autorilor gennani). Aceasta pierdere este deosebit de cvidenta in imposibilitarea de a repeta 0 seric fie ea ~i foarte scurta de cifre pe de-a-ndoaselea, imposibilitatca de a numara de Ia 2U Ia I sau de a spune in ordine inversa lunilc anului sau zilele saptamanii.

Asociaua pur .formala'' sta la origines perseveratici vcrbale care, atunei cand cuvintele pronuntate sunt Iipsitc de scns , devin verbigeratie si, la un grad mai inaintat, ecolalie ~i palilalie (autoecolalie).

DEMENTA IN PERIOADA DE STARE Acest proces atinge, in primul rand, toate functiiie intelectualc. Memoria este abolita nu numai in ceea ce pnveste faptele recenre ramnezia de fixarie), ci progresiv faptele vechi (amnezie de evocarej. Aceasta amnezte predomina, potrivit legit lui Ribot, mai intai asupra amintirilor celor mai apropiate, atingandu-Ie progresiv pe cele mai tndepartate. respectsnd III mod relativ amintirile care au 0 putemica tncarcatura afcctiva. A5a dupa cum subliniaza staruitor H. Baruk, "bolnavul face lot ce poare spre a-si disimula tulburanle" ~i lSi pastreaza intr-un fel .fatada". EI cauta "sa faca fata". Utilizeaza perifraze sprc a-si rnasca deficienta. W dli silinta sa eludeze problemele dificite. r~i umple lacuneJe cu elemente ccnfabulatorii. in general destul de sarace.

Pierderea gandirii operatorii (care apare deja in imposibilitatea de memorizare) este responsabila de tulburarea asociatiei de ideL tn epoea psihiatriei arocialioniste, F. Ziehen a insistat indeosehi as.upra necoordonArii tot mai mari a mersului asociapei iil,idei. Aceasta devine pupn cale PUtin pur roTmaUi ~i incoerenUi.. Deteriorarea asoci~ atiei productive nu-i mai pennite bolnavului

TULBURARILE DE LlMBAJ. Sunt rcprezentute de un fel de inconstienta verbela, de palavrageala sau de vorbarie goala In care predomina auromatismele. persevcrarca si repetitia.

Tulburllri de idcap.e, A. Pick a ararat ca fiuxul verbal induce la dernentul senil 0 ideatie fortuitti .5i dezordonata. Deficitul de memorie determina 0 verirabila afazie amnezica, vocabularul reducandu-se in mod progresiv prin pierdere de nurne proprii, upoi de cuvinte absrracre si, in sfarsir , de nume cornune. Existl 0 pseudoetazie nomlnala, cuvantul care denurneste obiecml fiind uiter. El este inlocuit de perifraze care nu se situeaza niciodata la nivelul rlispunsului c<ltegoriaJ <II genuJui !taU speciei, ci, in mod mai general, la acela al definiriei prin imagine ~i, intr-un grad mai avansat, printr-o descrippe mai mult sau mai pUlin dispersati1, fragmentatli, difluentli, in carc cuvintele "passe-partout" revin in permanen~a.

TuIbudri de c::dcDcm:. Dad trebuie ~4 punern la lndoiaja starea confuzionala, atat de frecventa in cazul spitalizarii, pentru a face din dezorientarea spauo-temporala un semn direct de deteriorare demential a, nu este rnai putin adevarer eli deteriorarea memoriei determine 0 disparitie progresiva a facultatilor de orientare temporal a st spatiala, dad nu in spatiul de viata irnediat. atunci eel putin in cadrele sociale obisnuite (pierderea .memoriei sociale'' despre care vorbeste J. Delay). Dad alterarea functiilor simbolice este mai putin nera dedit in dementele presenile, ea estc tomsi importanta

Punqii gnozice. Functiile gnozice sunt extrem de perturbate prin regresie la nivel formal (false recunoasteri , iluzii , rulburari agnozice diverse, consecutive pierderii gandirii opcratorii sail catcgoriale). ca ~i prin nfectarea functiilor perceptive tnsclc. Este stiut ca dcrnenta scniia se asociaza adcsca cu apraxic ideatone (H. Baruk}. .Aceasta tulburare consta nu numai in uitarca gcsturilor necesare unui act I ... ], ci ~i in uitarea concepcrii insli,~i a actului De cxemplu, bolnavul este rugat sa aprinda 0 lumanare. EI freaca lumanarea de cutia de chibrituri, nemaicunoscand natura si utilizarea cbiectclor." Bolnavul nu mai poate savar~i 0 serie de aete succesive. ell prevederea necesara. S-au pastrar numai automatisme elementare. Asttel, chiar dud chibritul este frecat unde trebuie pe curie, lumanarea sau tigara nu vor fi niciodata aprinse.

Acest deficit intelectual va detennina in mod secundar importanre tulburrui de atenJ:ie (fatigabilitate ~i labilitate extreme), de judeeatll. ~i, bineintelcs, de eomportament.

Tocmai prin acestea din urrrul dementul senil devine justitiabil al unci mlisuri de protecJ:ie judiciare ~i al unei spita1izm, din cauza pericolului pe care il poate prezenta

171

pentru el tnsusi ~i penrru anturaj: incurie progresiva, denudate neglijema care poate fi pe nedrept luata ca atentat la pudoare, uitare foarte grava a unor consemne de securitate elementare privind in special utilizarea gaze lor ~i a electricitatii.

'I'u.l1ndri de somn pi afect:ive. Tulburarile de somn sum foarte frecvente: turbulenta, agitatie ~i uneori crizc halucinatorii nocturne, incidental eu elernente delirante. [1\ril 0 adevarata sistematizare ~i rara extensie progresiva (idei de ruinare, de prejudiciu, imprcsia ca anturajul , ca mostenitorii ii doresc disparitia)

Afeetivitatea pare a fi foarte palida.

Persista torus! mult timp 0 scnsibtlitate afectiva care ii permite bolnavului. in pofida decaderii si a imposibilitatii oricarci identificari precise, si1 traiasca tnca atmosfera sociala ~i morala. Aid sta originea unor "desperari", ca urrnare a intcrnarii dementului senil despre care se credea co1 a devenit cy totul indiferent.

EVOLUTIA. Evolutia dementei se face progresiv. in 2-5 ani, catre 0 stare de dementa profunda. cu aparitia unui "grasping reflex" si a unor comportemente arhaicc ("reflex oral", bulimic etc.). Se insraleaza ramolismentul ~i apragmatismul com pler.

Bolnavul, care zace la pat, rnoare , ca ~i in cazul celorlalte demente. din cauzu cornplicatiilor decubitusului (escare tot mai tntinse, pneumopatii infecrioase) san, turr-o stare de casexie avansata. detorira unui colaps cardiovascular terminal.

DEMENTE V ASCULARE, Dernentele vasculare (cauzate de infarcte multiple) au o evolutie mai pupn iinearli, determinatli de infarcte cerebrale succe~ive, Cum bine au amtat J, Delay ~ S, Brion,debilitatea psihid\ dcment.iaUi evolueazi1 adesc:a prin pusee ~i

172

eu simptome variabile, potnvit localizarilor lezionale predominante, chiar dad uneori este greu ~ se diferentieze debilitatea intelectuala ca atare ~i eventuate afectare a functiilor simbolice ale limbajului.

U;ziuni necrotice cortico-sebcorticale de topografie posterioara in teritoriile vascularizete de arterele cerebrale posterioare. eele mai frecvente pare-se , dau un tablau demential care se poate asocia eu tulburari gnozice vizuale, hemianopsie, chiar ~i tulburan de limbaj grcu de individualizat pe fondul sindromului demential. Aspecte pseudopresbiofrenice.cu tulburari ale memonci de fixatie, sunt destul de caractcristice in cazul acestei dispozitii lezionale.

Afectarea nucleilcr cenusii si in special a talamusului ar dcrermtna tablouri dementiale. ell rulburari mnezice predominante ~i uctivitate deliranta, dar ell 0 relative eOI1- ~tiin~ a deficitului inrclecmal. Aceste forme de dements cauzare de infarcte multiple (D.T.M.) pot realize un rablou similar cu acela al cncefalopatiei .... ubcorticale Binswanger. Dar ne putem tndoi de anumite rulburari ale serici .afazo-apracro-agnozice' care ne pot face sa ne gandim la lcziuni arteriopatice ell un sindrom neurologic "in focar", pe cand ele nu sunt decar manifcsrarea unei deteriorari dementiale instrumentale.

mel mull sau mai putin important, deficire operatorii ~i deficite de organizare spatiala, eu debut de apraxie constructive. Al treilea suubu, en sindrom amnezic pronuntat, rulburari neurologice (prehensiune fortata, hipertonte de cpozitie), afazie. debut de apraxie ideatorie ~i ideomotorie, apraxic constructiva totala, este stadiul clasicului ~i pretinsului sindrorn "in fccar". Al peuuteu stadiu este caracterizat de 0 .alzheimerizare" avansata. stadiu tncepand ell care functiile .Jnstrumentale" sunt definitiv abolite.

EXAMENELE COMPLEMENTARE. A existat tnrotdeauna intetesul de a preciza diagnosticul de dementa in stadiul precoce al maladiei.

Testele psihologice evalueaza deteriorarea functiilor cognitive: probele WechslerBellevue, bateria de teste Kendrick, MTS (Mental Test-scorej si testul Benton (pentru evaluarea retentiei informatiei vizuale). Ele precizeaza. de asemenea, deteriorarea mentala" dupa metoda lui 1. Bubeck. Se utilizeaza mult, in tarile anglo-amencane, "Minimental State Examination" (M.F. Polstein), care reprezinta eea rnai buna serie actuala de probe psihologice de reperere destul de prccocc a unci deteriorari demennale.

Electroencefalografia poate uriita la Inceput 0 iruricetie de ritmun rapidc cu ritmul de baza alta, apoi 0 tncetinire a acestui ritm, eu predominanta ritmului teta ~i chiar delta, Se noteaza. de asemenea, 0 diminuare a amplitudinii si a reactivitatii, care poete deveni nula, cum putem vedea in special cu metoda potenpalelor evocate. Electroencefalografia cantitativ~ (Etevenon) perrnite vizualizarea Cll u~urintil a zonelor atinse eel dima.i de procesul ahiotrofic sau de infaretele cerebrale,

STADllLE. In conceptia scolii de la Geneva ~i a lui J. !.k Ajuriaguerra, putem descrie. de fapt , un .proces lie alzheimerizare'' progresiva, care se rega s este in multe uemente tardive ~i care trece prin patru statiii evolutive suceesive. PrimuJ stadjl.J corespunde unei debilizlki psihice simple, pur "nevrotice", fii.ri1 deficit funqional specific. Al doilea stadiu corespunde unci deterior!iri a memoriei. eu sindrom mnezic

Mai ales tornodensitometria, tehnica noninvazivl1 care a inlocuit eu torul encefalografia gezoasa, pune in evidenta atrofia cerebraia, fie corticala, ell large injectare a santurtlor bipertrofiate, fie subcorticala, cu dilatarea cavitatilor ventriculare, in special la nive\ul ventriculelor laterale. Atrofia apere lie 0 manlera dtfuza in boala Alzheimer" 5i in dementele senile de tip Alzheimer. Ea ramane mai localizata si mullipHI. in cazurile de infarcte cerebrale si clasic limitata la regiunile frontale j'n boela Pick* Ace1e imagini date de scanner sum inca ~i rnai precise eu tehnicile noi de rezonanta megnetica nucleara si tomografia eu emisie de pozitonl (TEP). Aceasta dfn urma permite (dupa L. Singer) punerca in evidenta a atrofiilor indl. discrete 5i distingere'a precuce a dementei degenerative (de tip Alzheimer) de demonla prin infarcte multiple.

TRAT AMENT. Se rccomanda tinerea la domieiliu a bolnavului atata timp cal 0 anumita autonomic 0 permite (--t> BOALA ALZHEIMER). 0 masura de spitalizare poate f luata in considerare atune! cand dependenta devine complcta ~i dementul nu-si mai recunoaste domiciltul Cil privesre protectla judiciara. aceasta poate f propusa de tndata ce tulburarile de judecata nu-i mai permit bolnavului comrolul actelor vietii civile. Trebuie totusi sa se dea dovada de tact in ceea ce privesrc impunerea masurii de tutela, care devine mdispensabila dupa 2-3 ani de evolutie. Caci pana acum. in descrierea evolutiei dementei, au fost poate prea mult privilegiate ao;pectele neuropsihologiee .~i cognitive deficitare, in detrimentul proccselor psihodinamice, care ~i eJe intr~ in joe in demenle. Studiul angoasei omului bi1tran ~i evitarea acesteia prin mecanisme de

173

DEMENTA PRECOCE

apArare foarte arhaice ar permne. poate. sa. se tnteleaga de ce unii batrani se cufunda deodata in ,,indiferenta derreruei". Esre ceca ce a tncercar sl fad! recent P. Charazac. El se inspira din lucrariie lui D.W. Winnicott, punsnd accentul pe nouunile de maruratie ~i de dezvolrare. in ceea ce priveste pcrsoanele in varsta.el arata eli .jrebuie tinut seama de faptul ca potentialul lor de dezvoltare sc reduce ~i ci1 au trcbuinte noi fatJ:l de mediu''. Trebuie, de asemenea, luate in ccnsiderare raspunsurile mediului. in special "cele doua trasaturi obisnuire ale institutiilor geriatrice: caracteru! totalitar al ingrijirilor si intoleranta fata de nevoile ~i dorintele de dependents ale batranului". Nu trebuie sa consideram aceste niveluri de organizare ca pe niste stadii.In perspective unci demarurizari Iineare ~i progresive .Piecare din aceste pozitii poate f picrduta, recastigata (ii iarasi pierduta, in mai multe reprize. Astfel, tulburarile de somn ale batranului ne of era ex em pIe de dezorganizare momemana. dearnbulhrile nocturne ~i refuzul de a se culca evoca ungcasa parasirii mediului: panica in cursul trezirilor nocturne (iluzia unei transforman a mediului sau a corpului) exprima tcurna de a gasi corpul modificat la trezire sau macar momente de dezintegrare in care psihicul pierde contactul eu corpul. Experienta arata cit astfel de stari pot survem la persoane spita1izate care inca nu au nici 0 deteriorare intelectuala." Charazac demonstreaza elar ca "dementa "rara angoasa» are 0 valoare defensive pentru Eul amcnintar. el ceuta astfel aneantizarea pe care nu 0 mai poate sau pe care niciodata nu a putut-o resimti. tngrijitorii lfebuie sa sesizeze apari\ia angoasei nu ca pe un simptom jenant ce se impune suprimat, ei ea pe 0 ocazie de inlMnire cu 0 persoana care s-a regasil prin prisma suferinlei sale". A~adar, un punct

174

de vedere pur cogrutiv fioi. psihotehnic ar pune intre paranteze lntreg acest aspect psihodinarmc. singurul care permite 0 mai buna determinare a personalitarii subiacenre a dementului ~i intrarea in joe a defenselor sale nevrouce. Permite, de asemenca. definiree rclatiilor sale en mediul ~i eu anturajul familial. Se constata pe zi ce trece ca actiunea terapeutica [a nivel relational derermina adesea 0 mai buna toleranta a dementi lor si, uneori, ameliorari uimitoarc. lata de ee conccptul de dementa rcdus la acela alunui deficit intelectual de origine organicn nu este conccptibil la nivelul ingrijirii cotidiene a acestor stari dernenriale ale senilitatii. Iar ireversibilitatea dcrncntei poate ~a apara drept 0 notiline demobilizatoare in masura in care ar risca sa tntretina lin pcsimism care conduce Ia abtinerea terapeutica ~i la masuri lie simpla pad.

8ibl.: Angeterguev, R., "Le~ demences", Encyclopedie mrflJicn---chirurgiclle. Psychiarrie , Paris, 2. A 10, 196f:; Charazac , P ... ,L 'angoisie du vieillard dement", L 'evulutiun psychiijfri'lUe, Toulouse. 50,3. 14H5; Delay, 1. Brion, So. Lee Jemcilces tsrdivee. Masson, Paris. 1%2; Fraser. M" Demellria: its Nature and Mallijgemenl. Chichester, John Wiley. New York. 1987; Habib. M, Jeanette, y" Puef , M" [)emellce.' et .~y"dromc.s dernellliels, Masson. Paris 1991; Muller, Ch., Wertheimer, J" P~y"hogeriltlrie, Masson, Paris. 19X1; Richard. J _. Constantinidis. J .• .Les demences de Ia vieillasse". Coctronunions psycniIJliqut:s, Paris, 5, 3'J--(i1, 1970

Denumna astfel de psihiatrul german

E. Kraepelin, care distingea trei marl forme - catatonica, beberfrenica si paranoilil-, acea. s ta psihoza cronica a fost numita, de E. Bleuler, in 1908, schizofrenie*

DEMONOMANIE (engl. dcmonomania). Nebunje care are drept obiect un demon.- DEMONOPATIE.

DEMONOPATIE (engl. dcmonupathy). Deflr sistcmatizat care are drept obiect demonul (demonii) ~i ceea ce n (ti) inconjoara: infernul, idei de damnare, atacuri externe sau interne.

Deosebirea dintre demonomanie sl demonopatie este mai tmportenta decst s-ar parea In 0 prima abordare. Componenta .jnanie'' estc de raportat la etimologia greaca mania. adica ratacire, delir , iesire in afara ratiumi.

DEMONOLOGIE ~I DEMONOMANIE. Demonologia esre sriinta demonilor, complementara teologiei s! teodiccii (doctrine justitiei lui Dumnezeu). Notiunca de demon dateaza din vremuri imemoriale, la fel ca ~i tentativclc de a-i sistcmatiza ~i neutraliza pe demoni (Sumeria, Egipt). Unele teorii contemporane presupun identitatea originala a divinitatilor Blnelui ~i Raului, apoi separarea lor in urma anurnitor cvenimcnte, de exemplu cuceriri victoricase. Zeii unui popor Invins s-ar vedea dotau cu un semn negativ ~i cu 0 periculozitate egala cu dorinta lor de razbunare.

Cele doua nume, Satana ~i Diavolul, se asociaz1i in aceea*i divinitate care simbolizeazli Raul d.tce seeolull i.Chr. Demonologia are valoarea ei~ dad pikatul orgoliului a fost eel dintAi plicat. el se alatura aceluia at dorinJ:ei de independentli. Viziunea aceasta intecesea:d1 indeapruape no~iunea de posesie.

DEMENT" PRECDCE (eng!. dementia praecox). I\.laladie mentala cronica. care apare la sfar!jOitul adolescent.ei sau la in«plltul viirstei adulte, caracterizin· du·se prin tulbura.ri grave de inteligen~ !jOi de afectivitate !jOi parand a evolua catre un dencit inlelectual progresiv.

DEMONOPATIE

DEMONOLOGIE ~I REUGIE

Bvaogbdiile. Cazurile reletate aiei sunt freevente ~i ocazii de miracole (energumenul din tinutul Gharghesenilor, Luca, VIII, 26-39; copilul sum ,>i mut, Mereu, X, 14-29. care este ~i epileptic). Inca de la origine, posibila interactiune lntrc 0 maladie pur fizica ~i tulburari datorate posesiei este recunoscuta, enalizata ~i dar specificata.

Epidemiilc de poeesii diabolice. Franta cste in secolul al XVlI-Iea teatrul unor crize epiderrnce care soc prcpaga in mnnastiri , in directa legatura cu perloeda proccselor vrajitoriei". Populetia respective apartine unei clase sociale recunoscute. citadine 5i nu ruralc si saracc. Procesul este identic in toate cazurile: un preot este acuzat de a f trinus demoni, de a f sedus suu chinuit spiritul uneia sau mai multor ctilugarite; sunt convocati exorcisti, larva se amplifica, crizele de asemenea, apoi, ell ajutorul torturu, asupra preotului se abate condamnarca ~i el esre ars. Asttel , C. Gaufridy, in 1611, la Aix-en-Provence, cede sub acuzatta a doua calugarite, Madeleine de Mandel si Louise Capel; prima abia a scapat de starurul de vrajiroare (ea i~i va sHlr~i zile\e in tnchisoare). Nicole Aubry a fest condamnat la Laon, Marie de Sains la Lille (1613); Urbain Grandier nu scapa nici fulgerelor maicii Jeanne des Anges nici acelora ale cornisarului J.M. de Laubardernont. trimis de Richelieu; el moare ars de viu in ziua de IH august 1634 Acest episod zguduie Franta, nu UrA consecinle secunllare. Unele sunt individuale: decesul I1nor exorci~ti, pi1rinrii Lactance ~i Tranquille, innebunit-i de culpabilitate, ~i obsesia (atac demoniac extern) grava, indelungata a parintelui Surin, care a vrut sA ia asupcl-i demonii Jearmei des Anges. ram a lua aminte la uneltirile acesteia. Alte

175

DEMONOPAllE

consecinte sunt sociale: agitatii violente la aceasta rllspftntie unde s-au infruntat Biserica, Staml lfi unele personalitati iesite din comun.

Zece ani mai tdrziu , Ia Louviers, 0 Iranciscana, Madelaine Bavent, prinde stafeta *i reuseste sa-l fad osandit pe vicarul Bouille, aTS in 1647 tmpreuna Cll cadavrul parintelui Picard. acuzat Tetroactiv. Mai pot fi citati posedatil din Salem (Massachusetts) in 1692: Dimpotriva, iezuitul Girard va izbuti sa se faea absolvit de acuzatia adusa de M.e. Cadiere (Toulon, 1730): rnentaliratile se schimba.

Cu, dar mal ales dincolo de isteric. esre necesar saluam in seama contextul: rigiditatea vietii si morula de fier impusa acestor femei , prezenta in fundal a mii de ruguri aprinse pentru alte femei , irnpactul Diavolului *i al notiunli de pacet: toate acestea au general 0 revolta mai mull sau mai putin consticnta contra primilor reprezentanti ai acestui sistem: barbatl .~i preoti Pe de <lila parte. exorcismele perrniteau 0 exprimare. fie ~i derumata, a unor tnscenari grandioase ~i denvarea unei culpabilitati generate de problemanca sacrului. angoasa unei limitari a lui Dumnezeu, operata atat de carre stat cat ~i de catre ~tiin!lt

NOTIUNEA DE POSEDARE

Seome. Penomen foarte vechi. posedarea sau ocuparea de ditre un spirit strain se recunoaste printr-o serie de caracteristici mai mult sau mai putin codificate: transforrnarea corpului, alremanta unui calm profund cu perioade de violente incontrolabile, marc-ate de posibilita~i fizice anormale; schimbarea fetei, schimbarea vaeii; posibiliUi~i mentale ab~olut extraoTdinare (capacitatea de a vorbi 0 HmM neCUlmscutl!. sau de a citi gllndurile, profetism, putinta de a citi cu aehii inchi~i). De fapt.

178

sub presiuni interne ~i exteme, intrarea tre-e stare secuIKUi (pe calea transei, a extazului , a autohipnozei) permite tnlaturarea sistemului inhibitor nonna1 !}i receptivirarea la mecanisme de obicel partiale si canalizate. Nu fli.rn riscuri: fecioarele din Epidaur mureau , pere-se. foarte tinere.

Influcn", cullUralk poocdllri buDO Ii rele. lnfluenrata de sacru ~i de simbollc , posedarea cste un mijloc privilegiat de expresie pentru ecestea; influenteta de angoase arhaice, ea este un mijloc de a Ie evita. Aceasta functie social a structuranta opereaza conform unor ritualuri: samanul (Siberia, Asia Centrala, Japcnia) este un medium privileglat al lurnii spiritelor, care ll lnzesrreaza in schimb cu puteri supranaturale. Structure culrului vodu (Antile, Africa, Haiti) este diferita: "crizele", identificarea cu puteri superioare, Marele Zeu sau Loa, duhurile mortilor, eroii integreaza ~i Iibereeza torcdata sufletul grupului. rltmand echilibrul social.

POIedarc ~ boaII. Ccnceptiile potrivit carora 0 boala poate f cauzeta de prezcrua unui obiect strain, care trebuie deci extras din corpul pacientului. prin zborul suflerului acestuia sau prin nercintcgrarea sa dupa un voiaj noctum snnt tot atat de vechi di! lumca. Deposed-area raspunde, asadar. posedarii. Din aceste teorii decurg practici care vizeaza alungarea sau extragerea intrusului: bclnavul este in acest caz biciuit, tnsangerat, supus exorcisrnului.

Demonomanie des sorciers (Paris. 1581) marcbeaza un moment crucial, catalizator a diverse tendinte, de unde va Iua nestere o schimbare de optica. 1. Wier, desi respectsnd multe credinte ale epocii sale - ceea ce i-a permis sli. se faca ascultat si sa evite rugul -, srabileste separarii: el izoleaza otraviton I otravitoare, reper al fraudelor .. demoniace", opteaza dintr-o data penlru analiza fizica, inclusiv ginecologica. ~i atesta melancolia acelor femei batrane condemnate ca vrajiroare.

De la statutul de autoputemica, fcmeia [vrajitoare - nota L.G.] trece la acela de "bolnavU", de .Jnfirma", ba chiar de "dehilil". Degeaba va riposta J. Bodin ca .Jucrurile supranaturalc nu sc judeca dupa celc naturale", 0 rupture are loc, careia unul dintre succesori ii va fi J .M. Charcot. Teoriile lui J. Wier cat si ale lui I. Michelet sau M. Muray (realitatea revoltei sau a melancoliei vrajitoarei) sum actualrncnte contestate (N. Cohn, E. Delcambre); s-a facut confuzie intre vriljitoare si posedata ~i nu s-a luar in seama contextul general, dar doua cai se precizcaza.

Meiancolie dem<miaclli isterice posedete. Este bine cunoseut ca Diavolul utilizeaza mclancolia spre a-si atinge sccpunle: este 0 teza veche ~i clasica, de pc vrcmca proccselor. Wier pastreaza aceasra referinta: in 1677, un englez. I. Welster, scriind despre vrajitorie, va asocia .vtsele melancolice cu imaginetiile isterice". Descendenta acestei conceptii este dubla.

vcrssmut melencolie. Acesta a fast restituit mai tiirziu in Iipemanie+, "monomania trista" a lui J. Esquirol, care publidi in 1814 De la demonomanie, un studiu asupra melancoliei religioase. Macario reia analiza sa in 1843, izol§nd patru mari forme: damnomania sau delirul de damnare, damnomaniile exleme, .interne ~i

DEMONOLOGIE Sl DEMONOPATIE:

ISTORIA UNEI EVOLUTII CATRE

MEDICAL

Jem WJa". Cartea acelui medic, duce de Cleves. intitulatA Histoire, disputes ct discoun; des illusions et impostures des diables (Paris, 1579) ~i rlispunsul virulent aI juristului J. Bodin in anexa la a sa

DEMONOPA11E

erotice. exprimand tntr-o tenninologie rredicala ideile religioase de pikat capital, de obsesie (atecuri subite din exterior din partea demonilor), de posedare, de spirite raufacatoare masculine ~i feminine (demoni seducatori noctumi).

Versantul tsioic. Charcot $i scoala sa de la Pitie-Salpetriere sunt marii protagonisti ai acestei cai, a carei influenta se extinde p5.na in zilele noastre. Posedarea esre legara de anumite semne ale misticisrnului istericclor s! de exubcrentele lor corporale , analizandu-se atilt grafic (tes aemomeques dans l'en. P. Richer, J.M. Charcot. 1887) ciH ~i fcnomcnologic simptomele in raporturile lor Cll hipnoza ~i sugestia. Trebuic, de ascrnenea. .~a citim notele lui G. Legue si G. de La Tourerte.fn Alltobiogmfi,l unei poealstc. sora 1. des Ange.~ (Paris, 1886) Notiunile de fraude ~i de mitomanii rcapar in forta. facand din persoanele in cauza mai degraba persoane de reeducat decat de tratat medical (Babinski)

iN ZILELE NOASTRE. Termenii de dcmonomemc ~i de dcmonopnuc sunt azi putin folositi. fiind considerati ea epartinand istoriei. Evolutia socieratii a dat alte lnfali~ari reprezentantilor angoasei, precum ~i tcmelor privind influenta ~i alienarea. Ramane, pe de 0 parte, "delirul de posedare", pe de alta parte ocultismul, descanrecut magic. deochiul.

In ceea ce priveste domeniul psihanalitic _,. DELIR DE POSEDARE

Cit priveste domeniul psihiatric. dcua Uescem.1ente se prelunge.~c; una a~ociazA posedarea ~i is-teria. favorizata de alianta Charcot-Freud; ceaI.alUi vo~te de psihozJ:i., fie melancolid. cu 0 evenluali:i aparitie a sindromului Cotard (l882),'rie de delirul de influen\il ~i de automatismul mental al lui Clerambault (1926), teren de baza pe

177

care se ancoreeza eonstmctiiledelirante de persecutie ~i unde posedarea este ca un ecou al deposedarii de sine prirnordiale (Levy- Vatensi).

Bml.: Certeau , M., La p(),~sessjOj de Loudun, "An.:hi",e:>", Julliard-Gallimard . Paris, 1980:

Oayral , L., Gayral, 1., us ul.Hires:le p()s.~essi(J1l diaboliques, Paris. 1944; Langton E-, La dcmonologk, Payot, Paris, 1951; Ma(;aro, M., ,,t:tude sur la dernonomanie", AllllilJe.~ m(J;co.-psychologique.~, T1, Paris, 1 R43

DEMUTIZARE (engl. dtmuti.~ation). Oriee actfune care permlte mul mut sa vorbeasca.

eel mai adcsca cstc vorbi de diverse pcdagogli specializate utilizae pcntru a-i tnvata pe copiii surdo-mun si vorbeasca. Aceasta tnvatare este In geneial practicata de ortotonisti ~i se poate fact cu ajutorul a diverse aparate electronice: amplificutori , mcdificarori de frccvcnta, mamctofoane 5i magnetoseoape. Uncori cstc »cccdata de interventii chirurgicale care pemir rederea. csnd lucru1 acesta e posibil, a mei a.numite scnsibilitati auditive.

DEPENDENTi (engl. (lepelJdency). Tendinta de a cauta ajutor ~i protectle la semen, de a se increde h celalah in Iuarea orjcare! declafl, prin pierdere de maturhate sau de autonomic.

DEPERSONALIZARE (engl. dcoasonalisatioll). Stare psihoafectiv4 partieulara., in care un subiect i!fi pierde sentimentul propriei realita.~i sau ~i simte corpul ca ireal.

Aceastl stare se awcia~ adesea cu aru..ietatea, c·u impresia de stranietate a lumii exterioare. Paeientul Cife suferl de aceastl1 indispozitie se sirnte diferit de eel

178

care era pllnl atunci. Obiectele care i1 tnconjoara i se par strlUne, ca ~i cum nu le-ar mai recunoaste. Paul si persoanele cele rnai apropiate au pierdut pentru el orice caracter de familiaritate. 0 analiza psihopatologica permite distingerea a trei niveluri de depersonelizare: nivelul prim, in care tulburarea constiintei ramune superflciala si In care tulburarea nu se refera la identitate. cum vedem indeoscbi in isteric: mvelul doi, in care perturbarea csre mai profunda. cu pierderea sentimentului spontancftatii si chiar at autonomiei. usa cum se Intampla in automatismul mental ~i in sindrornul de actiune exterioara (xenopatic): nivelul trei. in care este afectaUi. insa~i unitatca corporala, cu sentimenlul de corp dislocat sau sfjtrtecat. E s tc ceea ce apare in unelc psihoze schizofrenice grave. in care trairea corporala esre resirmita cu 0 mare angoasa ~i latr-un mod deliranr paranoid.

DEPRESIE (engl. dcpre.~8ioll). Ma)adie mentala caracterizata printr-o rnodificare profunda. a star]! timice, a dtspozi\iei. in sensu) trtstetli, al sutermtel morale ~i incetiniril psihomotorii.

Asociindu-se in general cu anxieratea, depresia tntretine la pacient 0 imprcsie dureroasa de neputinta globala.de fatalitate disperata, iar uneori antreneaza rurninatii subdelirante pe tema culpabilitatii, a indignitatii, a autodeprecierii. putand conduce la luarea in constderare a sinuciderii si, uneori, la reallzarea acesteia.

CELE DOuA FORME CLASICE ALE DEPRESIEI. Aceastli durere morala este deosebit de intensa mai ales in fonna zisa "melancolica" san "endogena". Pierderea stimei fata de sine ~i dorin!a de a disparea pot antrena idel suicidare, pe care doar

inhibitia Ie rmpiedica de Ia transpunerea in act (de unde perieolul unor rratemente antidepresoare care lnlatura aceasta inhibitie rnai inainte de a actiona asupra starii timice). Aceasra forma. care reprezinta unul din versantii psihozei maniaco-depresive ", se pot asocia cu tulburari neurovegetative si somatice: anorexia, destul de frecventa. va determina 0 slabire careodata considerabila; tulburarile de somn pot merge pana la 0 insomnie completa (macar eli aceasta ar putea fi provocata unccri in scop terapeutic, sub forma de agripnie).

o alta forma importanta. zisii .psihogena", cuprinde de fapt toate depresnle traditionale ~i nevroticc, avsnd uspecte clinice foarte variate In ceeu ce priveste simptomele 5i gravitatea lor. intenxitatca accstora fiind in general mai putin mare decat in forma melancolica. Idcile de suicid sum totusi frecvcntc. luand mai degrablt aspectul unci solicitari afective suu al unui sentiment al csccului. care trebuie rccunoscut si arenuat. Anxietarea, oboscala generala. adinamia, astenia sunt uneori singura manifestare si nu trehuie tratate doar printr-o medlcatie simptomatica.

Exis[:i ~i depresii secundare sau simptcmatice ale unor efectiuui somaricc diverse. Ele sunt destul de numeroase si multa vreme unii medici au sutestimat aceasta frecventa. Au fost avansate mai multc ipoteze pentru a sc cxplica uceasta situatie: ebsenta plangerilor din partea pacicntului somatic cu privire la 0 eventuala traire depresiva, interesul cvasicxclusiv al unor medici pentru problemele somarice. inclinapa de a face din disforie 0 consecinta legitima a bolii fizice. lmeresul psihiatrilor pentm aceasta problemli a fost con temparan cu dezvoltarea psihiatriei de relatie, depresivii reprezenHind un procemaj important al pacientilor spitalizati pentru

DEPFESIE

boli somatice in eazul carora era ceruta 0 consultare psihiatrica. Dintre acestia, trei patrimi aveau 0 depresie cu adevarat secundara unci efectiuni somatice. Ultima patrimc sufera real mente de a depresie primara autentica, tnsa mascara de plangerea corporala careia ii este simptomul principal. Se descriu, in sfarsit, alte forme secundare unor afectiuni mentale primare, cum sunt schizofrenia ~i unele deliruri cronice. in mod paradoxal, adesea atunci cand dc\iruJ se estompeaza, in urma unui tratament neuroleptic intensiv. apare 0 depresie exrrern de intensa. care nccesita prcscricreu de antidepresori (cu pericolul foarte real ca accstia sa reactiveze delirul).

CRITiCA DISTINCTIEI ENDOGENI EXOGE~. Dad timp tndcluugat s-a mennnur dtsuncua dinrre depresia endogene .~i depresia nevrotic/reactiva. de rnai bine de un deceniu se face simtita orientarca spre un fel de continuum tntre aceste dona tipun. pe care, lie fapt, nu le-ar scpam Jcdt intcnsitatea simptomelor. Astfel , in DSM-III ~i in recenta sa rcvizuire, ca ~i In ncua clasificare intemationala a maladiilor (C.I.M. IU), depresiilc .... unt reunite in acelasi capitol si subdivizare In functic de intcnsitatea sau de durara lor. in DSM~III, clasificarea depresiilor se bazeaza pe prezcnta sau pc absenra unui sindrom deprcsiv numit "episod depresiv major". Depresiile care raspund crireriilor acestui sindrom sunt apoi atasate la tulburarea bipoJarii sau idenriflcare ca depresii majore; acelea care nu rihpund la aceste criterii sunt cJasificafe la "aite tulbur~ri afcctive specifice" (tulburare ciclotimid1 ~i tulburare disti· midi.) sau tu/budri afective atjpjce.

Ciit prive~te DSM-1I1 revizuit.el cuprinde mai multe modific1i.ri importante: subdivizarea depresiilor majo~ dupa gravitatea

1711

DEPAESIE

lor, du~ evolutie. dupa. tip (melancolic sau nonmeJancolic) .,i dupJi schema epaririei (sezoniere sau nonsezoniere): includerea rulburarii ciclotimice prinrre tulburarile bipolare; subdivizarea tulburarilor distimice dupa entecedentele psibiarrice ~i dupa vsrsta la care apar. De asemenea,C.I.M. j(J reuneste ansamblul tulburarilor de dispolive in unul ~i acelasi cadru. Tulburlirile depresive sunt aici subdivizare, in functie de gravitatea lor, in tulburari depresive grave (caracterizatc pnn prezenta tie simptome zise .jnologice" sat! .cndogcnomorfe") si tulburari depresive usoare .~i stari depresive putin intense, Ins! persistente, deosebirile dintre celc dona noi clasiftcari fiind , la urma urme\or, millime (c. B. Pull).

CAUZE BIOLOGlCE, CAUZE PSIIlOLOGICE. Trebuie spus eli vechea separatie lntre cele doua mari Iipuri de dcpresie. unul endogen, ell cauzahtate biologica, alml psihogen. ~ cauzalitate psihica, tinea de un conflict ideologic privind eticlogia. Acesta separa in mod radical cele ee retineau 0 ceuza organica. confirmsnd rolel de regulator timic al monoaminelor cerebrale si tn special al noradrenalinei (al dum deficit la depresivi ar putea fi de natura ereditera), de cele care aparau, pe urmele lui S. Freud ~i ale progreselor psihanalizei. un puncr de vedere strict psibogenetic.

Rep= psihanaIiticc Ii cognitiviste.

Pentru psihanalisti, melancolia se poate compara eu un travaliu al dolilllui care nu izbute~te s!!. se realizeze ("""* DOLlU). tn depresie, Eul se identifidi eu "obieetul pierdut". luAnd pe seama sa sentimentele ambivalente de dragoste ~i mai ales de ur1i fat1i de obiect: "Umbra obiectului - scrle Freud - cade astfel pe En, care poate fi tn acest caz judecat de 0 instanl1i special1i

180

ca un obiect abandonat. In felul acesta, pierderea obiectuhn se transfcrma tntr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu ~i persoana iubita se transforms tntr-o sciziune tntre critica Eului ~i Eul modificat prin idenriflcare" (Dolin $1 melencotie, 1915) Asadar, in depresie bolnavul trebuie sa infrunte 0 pierdere imaginara, adresandu-si siesi reprosurile ~i agresivltatea destinate in mod normal obicctului picrdut.

Un alt cure nt, care tine de psihologia cognitiva. a dorit sa faca din depresie 0 perturbate a proceselor cognitive. Dupa G. A. Kelly 1:>i A. T. Beck, "stmcturile cognitive stabile" ar fi in acest caz inadecvate in trei domenii, Eul. lumea exterioarf ~i viitorul. Aceasta "Iriada cognitiva dcpresiva" (Beck, 1970) ufectcaza cu 0 coloratie negative reprezentarile legate de acesre trei domenii. Aceste continuturi inadccvare sunt generate de prccescle inadecvate de tipurile logic, stilistic. semantic. Ele suru cele care .Jabrica'' cognitiiie incorecre al carer continut concret sc exprima verbal in discursurile depresivilor si, de asemenea. in irnagistica, in reverii ~i vise. .Acestor trei tipuri de procese Ie corespund erori particulare: inferente arbitrare care, in intcrpretarea unui eveniment, elirmna explicatiile mai plauzibile, abstractii selective care concenrreaza arentia asupra unui detaliu luat din atara contextului, lasand de-c parte caractcristlci mai evidentc ale situatiei. generalizari abuzive, supra- sau subestimari ~i denumiri inadecvate'' (M. De Bonis). Terapia cognitiv.1 consUl. ded in a corecta, in colaborare eu pacientul. concept-lile eronate, distorsiunile ~i ipotezele dezadaptalive. spre a rectifica acea viziune incorect.1 a evenimentelor ~i Eu!ui care it earacterizeau pe depresiv. fute yorba de a·1 aduce pe bolnav s1i-~i evalueze comportamentul in mod realist,

ceea ce produce 0 neta ameliorate a starii sale depreslve .,i uneori 0 vindecare cornpleta.

CcmpJc:mmbaitaC abcxdIb:ilor. Aceste diverse abordari sunt final mente mai mull complementare dedit opuse. Dup!i cum Nne a arhtat D.Widlocher, trebuie s1i iesim din acest dualism steril. care priveste etiologiu depresiei sub un unghi pur organogenetic sat! pur pslhogenetic. Trcbuie rnrelese diverselc .Jogici ale dcpresici" ~i interactiunea constants dintre ccnsrrangerile de ordln psibosocial si cele care depind tie neurofiziologie 5i de bicchimia cerebrala. Asadar , dcprcsia poate fi cxarninatf ca "lin dispozitiv comportamental tnnascut care se impune unor subiccti atunci cfind circumstantele it solicits sau cand 0 prcdispozitie neurobiologica se preteaza la aceasta''. Pe scurt. deprcsia ar fi un "ruspuns",,,o stare cerebrala lcgeta de imposibiliratea de a schimba acee situatic".

Daca aceesta "stare ccrcbrala pnrologica" ccdeeza de cclc mat multe ori la medic <1- mentele rnodcme, psihoterapia va permite depresivilor sa-51 consticntizczc mecanismele psihicc cafe provoaca sau care intretin suferinta mentala ~i de a-i preveni rccidiva, "dominand jocui permanent <II gandurilor depresiogene, ul anxietatii, al agresivitatii , al of en sci or narcisice sau al tncercarilor pierderil'' (Widlocher)

TRATAMENTELE. Pe plan somatic, rralamellreJe anliJepre8ive sunt csentialmente medicamentoase. Electro~ocul·. mult l.ltilizat odinioara, nu esle in prezent folosit decAl in cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori (}0-15%). Ace~tia din unnl1 sunl reprezenla~i de dou~ mari grupe de medicamente: inhibitorii monoaminooxidazei ~i derivalii lriciclici.

DEPAESlE

Primii, desemneti de sigla comuns ,,JMAO", sunt foarte eficienti, dar diflCil de administrat, necesitand 0 supreveghere deosebita ~i, cu exceptia celor mai recenti, zi~i .jeverslbili", asocierea lor eu alte medicamente poate fi extrem de periculoass.

Ceilalti au drept prototip imipramlna, utilizata pentru prima data de R. Kuhn in 1957. Clomipramina si amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasa, Ia inceputul tratamentului, au inangurat 0 lunga serie de medicamente antidepresive care actioneaza in general prin inhibarea recaptarii neuromediatorilor" intrasinaptict ~i fac sa vireze dispozitia depresiva dupa 12-15 zile de tratament. Acrivitatea lor, insa, care paralizeaza net nervul vag, antreneaza cateva fenomene secundarc uneori dezagreabile: uscaciunea gurii, midrieza. ell dificultateu acomodarii vizuale, riscuri de crestere a tensiunii intraoculare (periculoasa in cazul glaucomului) suu Ptcvocarea unei retentii vezicale (ceca ce se poatc produce in caz de hipertrofie prostatica, de excrnplu). tahicardie 51 tulburari tensionale in primele zile de prescriprie. Provoaca 0 dezmhibare adesca mai precoce decat modificarea stani timice. ceea ce poatc facilita 0 trecere la actul suicidar. Este deci nccesar ca asemenea tratarnente sa se facti sub supravegherea ccnstanra a anturajului si, ill cazurile grave cu rise de suicid. in mcdiu spitalicesc

De altfel, de fiecare data cand bolnavul esre anxios si suicidar, este necesar s!!. se asocieze medicameme sedative ~j anxioli· tice, cum sunt lcvopromazina sau unul dintre nllmeroasele benzodiazepine de care dispunem actualmente, suspectiind [otu~i riscuri de dependenl1i. Trebuie, de asemenea, sa se prescrie corectori de hipotensiune, cum este, de exemplu, c1orhidratul de heptaminol, -\ii corectori de efeele

181

anticolinergice, cum este anetoltritiona sau ezerina. Aces; tratament nu va fi diminuat decat foarte progresiv dupa virajul de dispozitie, prevenindu-se 0 posibila recidive a depresiei. Multi practicieni il continua multe luni in sir, cu doze slabe, asociirul produse norrnoumicc cure s-uu dovedit eficiente in prevenirea de noi accese: litiu, caruia psihiatrul duncz M. Shou i-a codificat bine folosirea, sau valpromida, mai uxor de administrat, dar mult mai putin eficace.---> ANTIOEPRESOR; MElANCOUE; PSIHozA MANIACO-OEPRESIVA

8ibl.: Beck. AT, Clini~';" Expcrimentel ,!lid 7neoIT!ica/ ASl'ed~. Harper and Row. New Y ork , 1967: Berner, P. et coll., eri/ere.\' dia,!;/If1Sli4Ues pour les PSyt:ho.'C8 ,,,"'hiL(lphrr5lliques et affe('live,~, Expansion scinufiquc. Paris.19X7; Fa]rd,lD_, Des muledics meccdes cl des ssiles d·alit3Ilc.~ Baillicre , Paris, lX64; freud,S .• "Deui[ et mctaucolic". ill Metap.~ych"/(}gie (1915), trad.Ir. Gallimard, Pari~. 19f1X; Ginestct, D_, PeronMagnan, ~, Chimiotherapic psychal{!(/ut:, Masson, Paris, lYX4~ Tellcnbach, H., Li metnncolic: (1961). trad fr . P_U,F., Paris, ]97',1; Widlijchcr , D_, Lc, Iugi4ucs de til dlfpre.l.liol!, Fayar.1. Paris. ]',IX3

DEPRESIE ANACLITICi (eng!. snectuic deprc.~!>jo/!). Sindrom depreslv din prima copllarte.

R. Spitz dcscne , din 1945, sub numelc lie deprcsic i.Hlac/ilica un sindrcm care survinc in cursu! primului an de viata al copilului, consecutiv unei lndepartan brutale ~i mal mult sau mai putin prelungite a mamei, dupa ce copilul a avut 0 relatie normaia eu ea. Tabloul clinic este urmatorul: pierderea expresiei mimice, a sura<;ului, mutism, anorexie, insomnie; pierdere in greutate, intfu-ziere psihomotorie globala. Depresia anaclitid1, rezultat al unei

182

carente afective partiale, este reversibila. Ea lnceteaza adesea foerte rapid de tndata ce mama (salt substitutul matem) este restituita copilului. Depre .... ia anaclitica se opune hospitalismului" .descns tot lie Spitz, caz in care separarea mama-copil. totals ~i durabila, poare genera dcterioruri ireversibile. Depresia anaclitica ramane. totusi. In procesul ei dinamic, fundamental difcrita de deprcsia la adult. ~ DEPRESIE.

anormale $I ca1lZA de jen. pentru anumitJ agcnli care, in ei in$i$i, sunl bme suportati de majoritatea subiectilor.

Alergiile ~i unele forme de astm sunt tratate prin desensibilizare. Terapia comportamentala, in numeroa s e manifestari anxioase sau fobice, a recurs la acest proces. Confrumarea cu obtectele sau cu situatiile se face in mod progresiv. fie in imaginatie. fie in real.

DESENSIBILIZAREA IN REAL (IN VIVO), Aceasta se pracnca in absente invl1t1rii unei metode de relaxare. Situatiile de abordat sunr studiate dinainte ~i, de asemenea. sum clasiflcate potrivit unei ierarhii. Paclentul este epoi confruntat cu una dintre ele, in prezenta unui terapeut. in orice moment el poate s1l. tntrerupa sedinta ~i sa declare ca doreste sa rev ina la a siruatie ell 0 mai mid. valoare anxiogena.

DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA. MODELAJUL DE PARTICIPARE. Nu-

DEPSIHIATRIZARE (cngl. deswMilIItionali.\<lljun). Ansamblu al proccselor de dezinstilu(iunalizare a bolnaviJor mintali. din ce in ce mai rcinserati sau lasatl in medlul lor social, precum $i tendlnta de a evlta 0 psihiiltrizare abuzlva de cazuri sociale, de devlantl, de persoane in varsta, pe care socletatea le Incredinteaza prea lesne psihiatrilor, cu acordul adcsca complezent al acestora.

Desensibilizarea sistematica este 0 metoda psihoterapeutica pusa la punct in 1958 de catrc un psihiatru american, 1. Wolpe, ca urmarc a cercetarilor sale de reflexologic conditionara, sub aspectul fiziologic al rcuctiilor anxioase la animal. care tnsotesc manifestari neurovegetative. Acesre reactii Stint inhibare de un proces zis "de inhibitie rcciproca'' atunci cand pot intra in joe reactii incornpatibile ClI raspunsuri!e anxioase ~i care poscda 0 actiune inhibitoare asupra ecestora. Pcnrru a obtine la am 0 mai buna reglare ncurovegetativa. se face adesca apel la metode de relaxare. care creeaza 0 stare antagonisra aceleia de anxietute. ° data ce subiectul este suficicnt de desuns. comportamentalisrul ii evcca scene care au un raport tot mai direct cu situetia anxiogena, dupa 0 .Jerarhie'' pe care in prealabil a stabilit-o cu el. Este deci yorba de a modiflca conditiile in care padenrul perccpe stimulii fcbogeni ~i de a 0 face in a~a fel tncat angoasa sa nu se mai manifeste atunci csnd el si-i reprezinta in imaginatie. Studii controlate au aratar ca atunci dind se gi1se~te. dupa aceea, in prezenla lor, el constaUi ei1 a "labit !oii cl1 adesea a disparut vaJoarea lor anxiogena. Numero~ factori cognitivi intrA in joe in acest proces de vindecare.

DEREAL, DEREALA (engl. dereisric) Se spune despre 0 gandlre dcturnata de la real ~i de la necesltatlle logicc, jnchisa lntr-o succesiune de abstractd Icrmale fan\ suport oblectlv sau tntr-o sulta de reprezentarl fantasmaticc lncomprehensibile, tara contact cu medlul social in care se gaseste sublectul.

lndeoscbi In scbizofrenie gasim accst tip de g[inliirc, care in general se usociuzn cu o replicrc autistica .. Prancezul L. Gayrul descric un .xindrorn dereistic" in care uceasta gandire dereula Sf usociaza I.:U apragrnetisrnul. eu memoria auttstica, cu rationalisrnul morbid ~i cu un delir paranoid.

DESENSIBILIZARE (engl, (]e . ..ew.:ibiJisatioll). Metodik terapeutica avand drept scop disparitia unei sensibilitati

mit uneori .xlesensibilizare de contact", acesta se bazeaza pc ipoteze, verificate experimental, privind tnvatarca sociela prin observarea unui model, imitare sau tnvatare vicarianta. Tcrapcutul serveste de model, iar pacientul tl tnsotcstc. pastrand ell cl un contact permanent. Nu extsta provocare de anxietate, dcoarccc riscurile de incidente rrunfu1 slabe. Desensibilizarile pot f practicate in grup la bolnavii care prezil1ta simptomatologii similare (fobii refcritoare la avioane.fa animale etc.}.

BiM.: Wolpe,J., P.~ychotherapy by ReciprocaJ Intiibition . Stanford University Press, Stanford, 195H.

DESTRUCTURARE (fro clcstructuration; engl. dcsuucturstiseuonv. Concept utilizat de de H_ Ey, dintr-o perspectlva neojacksoniana, pentro a denni diversele psihoze acute dupa nivelul de disolutie at coru:>tiintd reprezentet de ele. (Sinorum: destructurarea constiintei.)

"Ordinea insa~i a nivelurilor acestei disolutii dezvaluie In acelasi timp slmtlficarea structural!i a con~tiintei", care, pentru H. Ey, este "organizarea prezentului. tr1iit in dimp temporo-spa{ial, a experientei sensibile a relatiilor subiectului cu lumea sa actualii". Ey precizeaza diferitele nlveluri

DETERIORARE MENTALA

ale acestei destructurari, descriind diversele experiente delirante primare.

DETI!RIORARE MENTAL" (engl. mental deterioration). Tolburare a funcUllor cognjtlve.jegata de varsta sau de inceputul unul proces demential. in general freversibn.

Subiectul mental deteriorat pastreaza, in anumite domenii ale vietii sale iraelectuale (exprimare verbala, antomatismc soclale ~i profesionale tndeosebi), un nivel de realizare desrul de bun. dar sunt afectute surcinile care cer 0 adaptabiliratc la situatii care ies din cadrul vietii obisnuitc dH ,i cele care cer achizitii 1101. Este deci verba rnai degrabn de 0 afectare a inteligeruei zisc "de performanta" decal a intcligentei verbale. De altfeJ, tocmai pc accasta deosebire :<'-a hazar H. Babcok. in 1930, spre a propune 0 evaluare psihometrica a accstci deterioran prin rnasurarca distantei dintre nivclul de inreligenta cri.<;talizatJ (rnasurat phn teste verbale) ~i nivelul de inteligenta fluid.'i (masurat pnn teste ncvcrbalc). Se admire, de fapt, di. dereriorarea o respectn pe eea dintfii , care rnmane stabila in cursu! tmbatranini, pe cand ea afecteaza inteligenra neverbala, care so degradeaza ell varsta. Cele dona tipun Lie teste care Ie rnasoara au fost numitc de Wechsler. primele, teste care {ill (engl. Hold Tc,~c,~), tar celelalte teste care llU till (engl. Don't HoJd Tests).

o scara a deteriorarii se poatc dect ban pc un test de vocabular. alc dimi rewitatc sunt compamte ell acelca ale ullui test de performan~. Diferenta, dupa validare, este exprimat1i in procenlaj. care aratil direct gradul de deteriorare. Trebuie ~tiut eli eficienta intelectuaili diminueaz1l. la toti subiectii. incepand cu v§rsta de 25 de ani. Este 0 deteriorare fiziologid1, care cre~te in

184

functie de v§rstl. Nu vorbim de deteriorare paroligica dedh atunci cand aceasta este net superioara celei dintai. Bste de obicei una dintre manifestarile initiale ale unor leziuni cerebrale difuze, ale unei demente.

DEVIANTA INDIVIDUAL. ... Pe plan individual, devianta nu este dedit 0 tendinta proprie unui actor de a adopta un comportament in contradictie cu unul sau mai rnulte sisteme nonnative institutionallzate. Pe plan social, lnsa.ea poate s1'i apara ca un pericol, rtscand sii perturbe grav interacpunile dintre deviant ~i mediul siiu ~i sl1 primejduiasca echiltbrul general al socieh'i.tii. De unde tendinta acesteia de a prevent devianta prin educatie .51, daca nu reuscste, s1l. caure s1'i 0 neutralizeze sau sa 0 recupereze. Neutralizarea se poatc exprima printr-o respingere din partea gmpului, printr-o surghiunire, printr-o izolare. Recuperarea se va face mai degraba in sensul unei orientari mai mult sau mai putin imperioase a deviantului spre un statu! ~i rol rnarginafc (vagabond, de exemplu), de toxicornan, de delincvent (este 0 forma de criminogeneza sociala) sau chiar de bolnav mintal. Caci sccieratea tl poate in acest caz Iua pe searna ei, tratandu-i pe acesti dcvianti pentru ca ei au devenir cazuri pentru care dispunc de solutii (de asistenta, administrative,judieiare, medicale etc.).

Th. Schef ~i adeptii teoriei etichewrii (engl. labelling theory) au demonstrat c1l. reprezentantii sociali joaca un ro1 fundamental in aceasta orientare a conduitei devianrului spre acea casura care tl va fixa definitiv in adoptarea unuia din aceste statute si in special a uceluia de bolnav mental. Th. Szasz a inslstar asupra acestei .febricarl a nebunier realizata de societete ~i lie rcprezentan\ii ei medicali, spre a transforma un simplu deviant, un original jntr-un schizofren cronicizat putin dite pu!in. prin asistenta ~i terapeutica psihialricil. Tratamentul unei anumite disidente in regimurile totalitare este. in aceastl privinfl, unul dintre exemplele cele mai triste. Hr1'i indoialli, teza este abuziv1'i. iar aceste

DEVEREUX (Georges). Antropolog ~ psihiatru american originar din Romania (Luge], 1908 - Paris, 1985).

Dupa ce a studiat fizica. rndeosebi ell Marie Curie ~i Jean Perrin, in 1926 se oricnteaza spre sriintele umaniste, la lnstinrtul de etnologic.unde este elevul lui M. Mauss. L. Levy-Bruhl ~i P. Rivet. Se stabileste apoi In Statele Unite (lndeosebi la Universitarca Califomiei, la Berkeley, Ia Topeka, unde se ini!iazi'i in psihanalizh, la Philadelphia ~i la New York). Incepand din 1963, preda la Scoala de tnalte studii in stiinte sociale. Fondator al etnopsihiatriei. el . se sirueaza la raspantia a trei discipline: culrura greaca (Tmgediil ,.j poczie grcaci1), 1975~ Dreams ill Greek Tragedy. 1976). psihanaliza ~i antropologia (Escu de ornopsibieuic gencrali1, in 197fJ; Etllop.~ihallaliza complemel1tarista. 1972). A efectuat mai multo dcscinden ctnografice, rnai ales la populatiile Moi· (Vietnam), Hopi ~i Mohave (California). 1i datoram si De la aJJguasil Ja metodil (1967).

DEVIANTA (engl. deviance). Oricc tip de conduita care lese din normele admise

de 0 societate data.

Deviatia rfunane diferiUi de delincventi1 in sensul crt anorrnalitatea sa nu se asociaza in mod obligatoriu cu a indlcare a regulilor (civile sau penale) ale societalii. Ea ~ochem totu~i societatea pein mooUTile de a fi 5i a trlii diferite lie acelea care au curs in mediul social ~i cultural in care i~i duce existenta individul deviant.

proceduri sociale de excludere ~i de etichetare nu reprezinta singura cale de intrare tntr-o patologie rnenrala care se poate dezvclta pomind lie la cauze de ordin pur individual sau familial, cu totul in alte contexte. Dar eforturile societatii de a combate devianta in cadrul ei raman constante. Si adesea Iucratorii sociali, psibologii ~i medicii sunt. f1'irli a 0 sti in mod necesar. agenti naivi sau oportunisti ai acestei lupte netncetate ~i inexorabile.

DEVIANTA. STARE ALEASA SAU STARE IMPUSA, Devianta trebuie considerata ca 0 stare fie aleasa, fie impusa.

in primul caz, individul (sau grupul) cauta a f recunoscut, cauta a se face vizibil socialmente. EI vrea sa se distinga de restul grupului sau de restul sccietatii ~i adopta in acest seep un sril de comportement. un discurs care 0 nip cu regulile stabilite. Devianja este trruta ca 0 etapa, chiar ca un rau necesar spre a ajunge la un scop definit dinainte. Scopul justificand lntr-un fel nujloacele, pentru individ sau grup se pune problema de a aparea ca diferit, original. Minontatile turbulente sum astfel adesea considerate ca deviame la inceputunle lor.

Dar ceea ce carecterizeaza eel mai mull deviants este aceea d ea este mai ales perceputa 1;'i deflnira de 0 privire exterioarf individului sau grupului. Societarea care stabilcste nurrne i:;;i aroga dreptul de a decreta cJeYJ'ant curare individ sau cutare grup, peISOI1<lIlOlJ grata. ba chiar disidenta. Atata timp citt proceseic de influenta sunt percepule dintr-un punet de vedere fUllctionalist ~i acorda un spafiu larg ideii de conformism. devianta este 0 notiulle extrem de uzitata. Specificitatea unui individ sau a unui grup apare ca dovada inadecvmi. a inallapllUii sociaJe.

186

Din momentul in care comportamenurl deviant este considerat ca eventual ales, volunter. s-a putut Intelege ca un aspect pozitiv poare fi finalmente atribuit notiunit de devianta. Individul (sau grupul) adopta poate un comportament care scapa nOTmelor admise de socierare, dar nu traieste eu totu1 in afara enumitor norme: pur ~i simplu i.~i Iaurcste propriile ncrme. tn interiorul sistemului rnacrosocial este instaurata o microsocietare in care se vede ~i cstc vazur de catre egalii sai ca fiind eu totul "nonnal". Definitia deviantei treee in ucest caz in moo obligatoriu printr-o redefinire a normelor insesi.

Devianta poate dcvcni, de Iapt. un pretext de inovatie scciula ~i poate permitc instaurareu lIIU1i conflict, dcci 0 eventuala schimbare sociala. Caracterului negativ asocial multa vreme notiunii de dcvianta i sc adauga de acum inuinte un aspect pozitiv reneglijabil. H. S. Becker. in Out.,ider.~ (1979), a studiet de altfel devianta Ia dTOgati, subliniind impcrtanta normclor proprii grupului tnsusi 5i posibila lor influenta asupra lurnii exterioare. Departe de a fi un obstacol in calea influentei, devianja a poate servi, caci ea pcatc. de cxemplu, sa semnaleze autonomia, independcnta de judecara ~i de atitudine a cutarui individ sau a cutarui grup.

DEZALIENISM (engl. disaJieni,~m) Mlscare ideologic A si sociopoliticA crlentata atat spn 0 arneliorare a soartel belnavilor mlntali cat st spre disparftla progresiva a sistemullli aziJar.

Tennenul a fast creat de L.Bonnafe ¥i

G. Daumezon 101 sfaqitul celui de al doilea rozboi mondial ~i se inscrie in contextul reziste(l\:ei cootr.:! ocupantului ~i a distrugerii tuturor institutiilor totalitare. Deja in 1922, E. Toulouse a criticat intemarea COl singun1

188

forma de Inare in tngrijire a bolnavilor mintali ~i a fondat primul serviciu Iiber de tratament psihietric. Spitalul H. Rousselle, chiar in incinta Spitalului Sainte-Anne din Paris. La Saini-Alban, Insa, Ioc at rezistentei deosebit de active in anii 1941-1944, psihiatrii din vechiul stabiliment azilar, P. Balvet, F. Tosquelles ~i L. Bcnnefe, constientizeaza faprul eli azilul lnsusi este de fapt alienat in ansamblul sau (atat bolnavii cat ~i tngrijitorii lor). Ei se straduiesc, asadar, prinrr-o munca de analiza critica a institutici, facuta in colaborare en pacienui, in reuniuni comune, sa-i elibereze pe acesria .,i sa se elibcrcze .~i pc ei in~i~i dintre ziJurilc azilului CR. Gentis). in felul acesta a luat fiinp. p .... ihoterapia institutionala", care domina psihiatria franceza tncepand din anii 1950 -:;i 1960. In acceasi pcrspectiva a dexalienarii se tnscrie miscarea de actiunc tcrupeutica in efara azilului ,:,i in comunitate, care sta la originea organizarii sectorului psibiatric (_,. SECTOR DE PSI HIATRIE). Aceasta politica este continuata, adescu ill juru\ unui serviciu psihiatric de spital general, nu tara riscun de regresiune -:;i de intoarcerc la un hospitalism mereu gala sa renasca ,:,i sa biruie aceste miscari de dezalienism (raportul Masse).

ce mai mult la varsta adulti1 ~i se asociaza adesea Cll inadaptarea socioprofesionala. - PSIHOPATIE.

DEZGUST (engl. di s gu.~t). Repugnanta sau mapetenta (de exemplu, in fata unor alfmenter.care se asoclaaa cu 0 senzatle de indispo7.itit! apropiata de 0 start! de greata.

De la tnccputul cclui de al doilea razboi mondial, etilismul cstc uneori tratat printr-o metoda aversive de condnionare clasica numita .ccura de dezgust''. Aceasta consta in adrninistrarea la pacient a unui drog emetic care ii va provoca. pc parcursul curei. greturi ~i vomismcntc la mice absorbtie de alcool. Aceasta metoda de dcconditionare, al carei principiu 5i ale carei sccpuri rrebuie in prealabil explicate pacicntului ~i acceptare de el. poate f practicata ill grup. Ea tntnrnpina numeroasc critic! de ordin mctooologic, medical 5i enc. Nu se rccurgc [a ca dedit etunci cand alte metode de tratarc a alcoolismului nu sunt practicabile

DEZECHILIBAU (engl. mental imb,uallce). Exagerare patologlca a reactlnor unul subject fata de mediul sau, pe fondul unei d!zarmonii a tendfntelor sl trasaturilor sale de caracter.

Copilul "dezeehilibrat"' este in general instabil, agresiv, intolerant la constdngeri ~i frustrdri. EI reac~ioneazii intr-un mod adesea violent, clastic·, antisocial. t~i controleaza deficitar poftele, trebuin\:Cle ~i comportamentul. Adesea devine, din adolescen~a, un toxicoman, un delincvent. Actele sale antisociale se repeta din ce in

DEZINHIBITOR (engl. disinhibiting treatmeflt). Psihotrop sau metoda tcrapcutica prin cart! se poate promova 0 dezinhibitie.

Anxioliticele, antidepresorii 5i alte psihoanaleptice , precum ~i psihodislepticele in general 5i neurolepticele sum susceptibile sa dezinhibe un pacient, in functie de doza ~i de tabloul clinic existent. Narcoanaliza sau psihoterapia pot avea 0 actiunc dezinhibitoare.

Efectul dezinhibitor "real", In cazul nellrolepticelor, ar privi 0 ameliorare a siroptomatologiei furuJamentale bleuleriene (- DEZINHIBITIE). SUlpirida ~i pimoziJa. in doze slabe. par mai ales. !>a aibii aceastii

DIFERENjlERE DE SINE

proprietate controversata lnca si sa fie de aceea considerate drept neuroleptice bipolare (dezinhibiton in doza slaba !:ii reductori in caz de posologie ridicata).

DEZINHIBITIE (engl. de~illhibifion). Suspendare totala sau partiaIa a oricarei forme de lnhibiUt (instinctuala. motorle, vclitlva, de cenzura, de judecata. etc.).

in psihiatrie, in special in schizofreniile hebcfrenicc, dezinhibitia "reala" ar f rcprezentata de 0 reducere a simpromatologici fundamentale in sensul dat tcrmenului de E. Blculcr, adicil: tulburari ale asociatiilor, uJc afectiviti!~ii .5i volinunii, autism 5i ambivalcnta , sprc deosebire de cuforic (tulburare timid), de stimulate ~i de eliherare, datorita unei atenuari a delirului.

lntr-un seIlS mai general, gasim 0 dezinhibitic in starile maniace. dcmente ~i arieratii. ca 5i in unele forme de epilepsie ~i In tulburarile de personalttatc.

FtZ10L. Disparitia sao suprimarea unei inhibilii existeate.

Dczinhibitia poate fi obtinuta prin rnijloace foarte diverse: astfel , sectionarea rnaduvei spinarii sporesre vivacitatcclunor reflcxc printr-o pierdere a inhibiuei desccndente provenita din anumin centri supenori; un efect similar poale fi cbtinut prin administrarea unor droguri. Dezinhibitia esre in acest caz revcrsibila, dupa eliminarea drogului.

DIFERENTIERE DE SINE (eng!. self differenciation). Direnn~iert!a Rului unei pel'soane. potrivit cu gradul sau de individuaUzare in plan afectiv ~ intetec· tual, pornind de la nedift!rentit!rt!a famillala. de fond (Murray Bowen).

AeeastA nOliune insista al;;Upra legaturilor fUllllamentale care mentin partea

187

DlFLUENTA

emotive a oricarui individ tntr-o fuziune niciodeta dizolveta co familia sa de origine. Cu toate acestea. membtii farniliei se ceracterizeaza prin grade variabile de diferenriere de sine.

DIFLUENT i. (eng!. diff1uellcy). Tulburare in cursul gandlrii sl dlscursulul, in care ffuxul ideilor sc rtslpeste dezordonat in toate dfrectllle, in mod anarhic.

Tulburarea se observa la schizofrenici , la suferinzit de confuzic rnentala ~i la dementi. Apare ~i la rnaniaci, asociata cu fuga de idei, dar pasrrand 0 anumita coererua

DIHOTIC (engl. dichotic). Se spune despre 0 sftuetle, in general experfmentala, in care stimulii soncrt simultani, insa diferttl, sunt trfrntsi Ia dcua organe senzoriale auditive. drept !lii stang.

Pentru a studia atentia selectiva, se utilizeaza intensiv 0 tehnica zi~a "a dublei sarcini", dln can: 0 forma destul de raspandita consta in a trimite , ell ajutorul unor reccptoarc de telcfcn, sunete (note muzicale) sau un mesaj Ia 0 ureche, iar altc sunete (alte note muzicale) la cealalta ureche. Conscmnul prcscrie subiectului 0 sarcina care si'i utilizeze una dinrre sursele de informatie ~i a alta care s-o utilizcze pc cealalta. A dcua poate fi pur si simplu neglijarea informatici. S-a putut axtfel arata ca urechile, de fapt activitanle cercbralc care Ie corespund, pot dupa caz sa disocieze, sa repanizeze sau sa compuna informatiile adresate uneia sau alteia. Aceasta tehnica este utilizata ~i pentru a compara fun~i1e respective we celor doua emisfere cerebrale, pentru a pune in lumina asimetria cerebralA ~i pentm a studia runc~iile eomisurilor interemisferice.

188

DIPSOMANIE (engl. dipsomaJ'lia), Impulsle extrem de puternka, cvasllrezlstibila, de a bea, care se manifesta prin accese "I se exerclta mal ales in ceea ce prfveste bauturi1e alcoolice.

Acest mod de alcoolizare, care determina tulburari masive de comportament, se lnrudcste cu somalcoolozele lui P, Fouquet ~i cu alcoolisrnui epsilon allui E,M, Jellinek. Dipsomanul lupta in stare de anxierate contra acestei ccnduitc impulsive, mrl!: a-i putea rezista. EI se simte in general vinevat dnpa cc i-a cedar. Tocmai in aceasta pnvinta se dcoscbcstc de alcoollcul obisnuit: .Dipsomanul este alienat Inainte de a bea. Alcoolicul nu devine alienat decat pentru ca a baut" (Y. Magnan).

aten~ asupra unor obiccte exterioare preocuparilor sale.

Considerara uneori ca forma minora a ebuliei", disbulia apare mai ales la psihastenici (P, Janet) si la obsesionali.

DISCALCULIE (engl. dy s calculia). Incapacitate partlculara de a efectua operatfl formate 'fi de a utiliza ~i integra simbolurile numerice.

Discalculia cetermina mari dificultati in tnvatarea celcului ~i a primclor rudimente matcmatice. Ca ~i dislexia, depinde eel rnai adesea, la copil, de pcrturbari psihoufective

DISCALIFICARE (engl. Jisqualifica(ion). Prcces tnteractlv care consta din negarea relatiel in care persoana este implicata. (A IlU sc confunda cu tcrmenul ~i nctiunea de dcscetiticere - nota L.G,)

Aceasta disfunctie se observa eel mai adesea in familiile eu tranzectie schizofrenlca.

DISARTRIE (engl. dy.<;arthria). Deflcfenta de erticulare verbals datorata unei leziuni cerebrate, cunsiderata 0 forma mmora de anartrie "i rnanifcstandu-sc prin dfflcultatea de a emite sunete intcUgibilc.

Pentru A. Kussmaul. care a descris-o in 1878, se deosebesre de dislalie, care ar f sau functionala sau de origine periferica. Disartna se tnralnestc frccvenr in paralizia gcnerala, unde este unul dintre semnele reurologice ccle mai specifice. -~ ANAATRIE.

DISCONFIRMARE (engl. disconfirmstions. Proces interactiv care consta din negarea celuilalt, intr-o relatle data.

Aceastn disfunctic sc observa ell 0 frecventa crescuta in familiile cu tranzactie schizofrcnica, adieu in familiile disfunctionale, in care reeunoasterea de sine este compromisa ("Tu nu exisri!"). Copilul reccptcaaa mesajele familiale osciland Intre doua formulari: "Tu esti un copil pervers" ~i "Tu esti un adult nebun"

DISBAZIE (engl. dysbasia), Tulburare minora de eehilibru, care determina perturbarl ale locomo~i 'fi mentlnerf in pozlne vertjcala,

Disbazia intra in cadrul mill larg al sindromului ataxic.

DISBULIE (eng!. dysbulia). Dificultate volaiponala care face un subiect incapabil de a gindi liber ~i de a-'fi concentra

DISCORDANT.i. (engl. discordance). Lips4 de armonie intre giindire sau sentimente tli expresia lor, ceea ce determina 0 incoerent.a a simptomelor

DISESTEZlE

maladlei mentaie, in speta schizofrerua, unde ea este tulburarea fundamentalA.

Lui P. Chaslin ii datorarn substantivul .niscorcanta'' si adjectivul "di~ordant", atunci cand el defineste .nebuniile discordante", in ale sale Elementes de .~·emjologic er ctmiquc mentales (1912), Aceste .nebunii'' sunt pcnrru el "aproape" echivalentc ale dernentei precoce descrise de E. Kraepelin. ~i E. Bleuler, care dcscrisese "gruplll schizofreniilor" (1911); recunoaste mai tarziu ca disocierea mentala, din care facea baza ucestei maladii, s-ar fi putut Ia feJ de bine numi "discordamll.",

Pe plan semiologic, distingem 0 discordan~a a mimicii inadaptate la sentimentele bolnavului (rasere nernotivate, de cxcmplu) san un manierism , 0 discordanta a uctivitatii moroni care sc poate asocia cu impulsii diverse sau cu rniscari stereotipe paraziture, 0 discordanta emononala ~i 0 discordanta de limbaj. Aceasta din urma se ceracterizeaza prlnrr-o autonomic u expresiei verbale in raport cu ccntinururi!c idcativc, stcrcotipii de cuvinte sal! de frazc, neologisme in care semnificantul nu mai are legnturi precise cu un semnificat st. la extrema, schizofrenia. in care limbajul devine el tnsusl incoerent, dczorgaulzat

Bibl.: Lanteri-Laura, G_. Orcs. M" Essai sur la disconJiUlce d<ms Ii:!. psychiafIic contcmporsine. E.P.E.L., Paris, 1992.

DISESTEZIE (engl. dyse!ithe.~ia), Tulburare a caliia.fi_i perceptillor senzoriale.

Termenul este utilizar penrru a desemna mai ales tulburarea sensibilitatii. datorate in general unei teziuni neurologice periferice (simtul tactil). Este folosit ~i ~pre a descrie 0 deteriorare cantitativJi: hipoestezie. care poate merge panJi la anestezie, ~i

189

DlSFAGIE

hiperstezie", care adesea se asociaza CD senzatii de durere.

DISFAQIE (engl. dy.~phagia). DHlCultate de a in~hiti alimente solido, iar uneorl chiar si Iichide.

Disfagia se poate datora unor leziuni organice ale laringelui sau esofagului (disfagia durcroasa este unvl din primeJe semne ale cancerului acestui organ). Adcsea, tnsa, este consecinta unui simplu spasm de natura isterica.

DISFAZIE (engl. dy!>phasiil). l .. a copll, altcrare sl tntarziere importanta a limhajului, marcate de 0 insutlcjcnta de artkulare Iii de 0 dlfercntierc perceptive a sunetelor , ca ~i de 0 proasta lntegrare a unor structurt gramatlcelc sl semantiee ale limbii.

DISFUNCTIE CEREBRALA. MINI. MALi. (engl. mi1Jimal brain Jy.~li/J}ction). Sindrom care asociaza 0 hlperactlvitate motorie laveluntara ~i tulburart de concentrare ~i ale afectlvitatll, care survln la un copil intact din punet de vederc neurologic.

Tulburarca comportamentului, asociura cu dereglari cognitive, detcrmina adcsca dificultati de adaptare la scoala ~i chiur in familie.

Bxpresia Minimal Brain Dysfunction a inlocuit in 1%2 (International Study Group) denumirea accstui sindrom original, daterata lui C. Bradley (1947), Minimal Brein Injury. Intr-adevar. niciodati'i nu a fost posibil "Ii ~ localizezc 0 le~:iune cerebraIa in aceast~ privinf3.. In Franta exist1i numeroase sinonime: ... indrom hiperkinelic. sillJromui hipeldctivitatii capi/uiui san disfuncfie cerebraJa millorS. Existenta la

190

unii copii a unei instabilitati psihomotorii a fosr recunoscuta de multa vreme ~i a fast raportata fie la coree, fie Ia hipomanic (P. Chaslin). Actualmente, unit eutori, indeosebi anglo-saxoni, atribuie accasta problema unor factor i organici (tulburari metabolice, complicatii neonatale necunoscute), unor facrori gcnetici (pcntru care nu exista probe). Ei utilizeaza notiunea de anteccdete putologicc fumiliale ca alcoolismul , sociopatia ~i formuleaza ipoteze aliupra mecanismelor ncuroanatomicc in cauza, incrirninsnd substanta rctlculata sau neuromcdiatorii. Pentru altii (G. Hellyer, S. Lebovici). cunditiile familiale oefectuoase (mizcrie , discciatie familiala, abandon de catre tatn. carentn cducativa) sun! factori de insecurirate care tulbura dczvoltarca acestor copii, dupa cum divorturile ~i plasanle repctate in crese sunt Iactori de carenta afectiva si de tulburari de comportament In pofida divergentelor lor as.upm individualizarii ~i cauzelor acestei hiperactivittiti, autorii cad de acord a:-.upra descricni dinice, Tulburarcu aparc precocc, Jin primclc iuni de viata, mai ales la primii nascuti. Ar afecta Ull procent de 3 la suta din cop iii prcpuberi, eel mai adesea baieti. Relatia cu mama ar fi inadccvata din cauza insecurttatii accsteia;u ambivalentci fata de ccpi I. Acesta doarme puti». plangc mult , exploreaza ~i manipuleazf obiecte, adesea pentru a le distruge. fnv<l!a rcpcdc ~a mcsrga 5i 1111 stit locului nici macar Ii; masa. Arentia ii estc Iimitata ~i Ill! poate tnregistra ceca cc i se spunc, ceca ce face sa se considere ca memoria Ii este alterata. Copitul parc insuficient lateralizat, ~Iab orientat in timp ~i ~pafiu. E.~te neinJemanatic. Evolutia cste III general marcatii de 0 regresie a tulburnrilor la adolcscenti=l, dar se constata £1t adaptarea socialli, in primul rand 5colam, este extrem de compromisa in absenta

unei supravegberi rredicale precoce. care trebuie ~ ia in seema toli factorii in cauza. Unii preconizeaza administrerea de amfetamine sau de ritalina. care favorizeazf vigilitatea 5i pot ameliora munca scolara

DISGRAFIE (engl. dysgraphia), Tulburare a functiei grafice scripturale care se manifesta la nlvelul componentelor spatiale ale scrtsului, pe cand structurjle morfoslntacnce nu sunt afectate.

In dezvoltarea psihica a copilului disgrafia esre 0 rutburare pur funcrionala (flira icziune neurologica 1:'i nira deficienta Intelectuala) a lnvatarii grafice. adesea in raport cu perturbatii elective ~i 0 deficitara organizare a reprezentarii spatiale.

DISKINEZIE (engl. dyskille.~ia). l\'Ii~care anormala Invohmtara de amplitudine verjabila, mai rnult sau mai putln regulata in Irecventa ~J ritmul ei, fie localizata fntr-o regiune anume (de exemplu, buco-Iinguo-faclala), fie dituza, afectand in acest caz intregul corp,

Unefe diskinezii pot fi provocutc de tratamente medicamenroase. Este cazul pentru Ldopa. utilizata la parkinsonieni, ptnand pmvoca asemenea miscari, adcsca de aspect coreic. dar esre mui ales cazul unor neuroleptice utilizate in psihiatrie. Peate fi vorba de diskinezii precoee care survin de [a prima adrninistrare a medicamcntului .~i cedeazn dupa injectarea de eulbenzatroptna, sau sporuan. la cateva ore dupa oprirea tratamemului. Alteori diskireziile apar tardiv , adesea in regiunea buco-linguo-faeiaUi, riscaml sa jeneze degluritia, vorbirea .5i respira~ia.

Aceste tulburan s·ar datora unci hipersensibilita!i a receptorilor dopaminergici Clnd sunt tardive, uneori din nefericire sunt definitive, nefiind ameliorate decat

DlSLEXlE

provizoriu printr-o priza de neuroleptic, ceea ee produce un fel de cere vicios terapelitic destul de redutabil.

Bibl.: Casey, DE ct alii, Dyskinesie Rescsrcn and Treatment, Spring Verlag, Berlin, J9H5; Jeste, D.V., Wyatt, Undet'!;/anding and Tn:ating Tardive Dyskine.~ia, Guilford Press. New York. 198~

DISLEXIE (engl. dy!;lcxia). I) Dislt'!xie dobandfta, tulburart de citire consecutive unui traumatism sau unci leziuni cerebrate. 2) Dislexie dcvclopmentala, ansamblu de dlflcuhatl specltlce copllului in condlthle tnvatarf cititului.

DEOSEBIRILE DINTRE OISLEXIA DOBANDIT A ~I DlSLEXIA DEVELOPMENTAL~. Sc face distinctie tntre diflcultattlc de cltire iutfllnite la UTl pacient Cll leziune cerebral ii, care stia sa citeasca tnaintc de accidentul sau, ~i' dificultatile pc care lc poate uvea un copil inteligent, fara patologie ncurologica reperata, Hid tulburari emotionalc ~i nira dificultati de utdiu economic sau cultural, atunci cfind c\ trebuie s;i tnvete sa citeasca. in primul caz., exista 0 legatura de la cauza lu cfecr intre Iocul leziuni i ~i difcritclc si ndroame identificabile. Se disting trei mari ripuri de dislexn dobandite: dislexia fonologica, dislexia profunda ~i dislexia supcrficiala in eel de al doilea caz, dislex!a developmenrala, cautarea cauzelor constituie unul din obiectivele cercetarilor stiintifice conremporane.

Aceste cerceUm s-au efecluat tn diferite domenii ~i cu metooe extrem de diversifieate: cercetari genetice care vizeaza sa puna in evidenUi anumite anomalii cromozomice; cercetari eiectrofi7.iologiee care cauta. s.1 releve modelele particulare

191

ale activitatii electnce a creierului sau 0 cinetica specifica a potentialelor evocate [r-+ POTENTIAL) la copiii care intiimpina mari dificultati in tnvatarea cititului seu la adultii care nu au reusit sa tnvete sa citeasca; studii diferentiale ale debirului sanguin cerebral si, in mod general. recursul la imageria rnedicala modema, inccrcandu-se sesizarea unor diferente functionale tntre eei care circsc hinc si eei care citesc prost: recursulla autopsia creicrclor dislexicilor rncrti accidental, pentru a se compare arhiteetura ~i organizarea celulura a crcicrelor dislexicilor cu acelea ale ereierelor indivizilor norrnali: studii diferentialc ale rmscarilor oculare in nrnpul Iecturii sau ale capacitatilor de identificare a literelor sau culorilor in vederea parafoveala ~i periferica in cazul unei fixari: studii epidemiologice asupra cohortelor de mil de ccpii dislexici. in scopul de a evalua prevalenta tulburarii ~i caracterul ei specific.

Deoarcce copiii dislexici, spre dcosebire de adultii' ccrebrolezati. nu sutera de leziuni identificahile. ideea care prcveleaza in toate aceste cerccU'iri este eli factorul cauzal trcbuie cautat fie la nivcl genetic, fie pe parcursul dezvoltani embriologice, fie Intr-o disfunctie sau simerrizere a creierului, fie in particularitati ale vazului. Hidi a nega interesul pe care il poate avea continuarea acestui tip dc cercetari, se pun diticile probJeme de interpretare. in numeroase cazuri caracteristicile proprii subiectilor dislexici nid macar flU sunt evocate, ~eea ce face dificilli corel area tulbudirilor de citit eu partic111arita~ile pouse in evident1i tn eulare sau cutare domeniu. Pe de alt;;\. parte, atunci clind indieatorii utilizati sunt activitatea electrofiziologieti sau activitatea ~i efidenta vizuale, eu greu putem ~Ii dad aceste . particularitat.! sunt 0 cauza sau 0 eonsecin~ a deficientelor privind eitirul. In

192

particular. punerea in evidenta a miscarilor oculare eratice la dislexici poole foarte bine rezulta din dificulratile lor de a citi ~i nu invers.

Astfc1, niciodata nu s-a putut dovedi ca dislexicii au dificultati generalizate de perceptie vizuala. Se cuvine, pe deasupra, sa avem rnereu prezenta in minte ideea ca. cititul este 0 activitete culturala si nu narurala ~i eli este srrans legata de limba prin prisma scrisului: desigur. exista deosebiri tntre scris si oral ~i deosebiri in modul in care un lip de scriere sc raporteeza Ia lirnba, dar ceca ce este vazut in scrts nu sunt nurnai sernnele vizibilc. ci simbolurile.

tnsearrma ell. am identifieat cauzele dislexiei. iar motivele sunt eel putin doua. Primul, clasic, insa adesea neglijat, este ca nu putem 'trece de la relevarea unei corelatii la 0 imputatie cauzala; al doilea este faptul eli relevarea de performante este un amalgam intre ceea ce este determinant si ceea ce esre determinat. Situatia aceasta pune, deci, dificile probleme metodolcgice.

Progrcsele cfcctuate in acest dorneniu au constat in a asocia diferire metode care s(i pcrmita explorarea progresiva a unor factor! dcterminanti ai dislexiei sau eel putin a rnanifestarilor accsrora pc planul tratarii inforrnatiei lingvistice. Utilizand metoda comparariva, dar veghind la a com para citituri normali si deficienti de acelasi nivel intelectual , dar ~i de acclasi nivellcxic [utentic la .muanta": nu lcxicel - nota LG.I (asa lncat sa extregern detele efecrului contactului diferential Cll textul scrisj, putem repera factori care, eventual, au vocettu de a f idenuficati ca deterrninanti.

Acest demcrs, lnsa, nu este suficieut; mai trebuie _sa aratar» ca dccscbirilc observate tntr-o populatie de copii ell privire la acesti factori, inainte chiar de tnvatarea cititului , sunt predictive in ceea ce priveste nivelurile de reu~ita ulrerioara in materie de citit: 1ucrul acesta nu poate fi pus in evidenta decat utilizand melooa longitlldinala predictiv~, tn .~rar.~it, pentru a confirma caracterul cauza1 a1 acestor corelatii predictive, trebuie sa putem demonstra, prin metode adecvate, ca, antrenandu-i in mod sistematic pe subiecti sa efectueze sarcini care induc implicarea factorului sau faetarilor in chestil1ne, vom obserfa efeele pozitive asupra invlij.l!rii cititului. in raport ell una sau mai multe grupe de control care nu au fost supuse la alte antrenamente ~i nu au flk:ut obieetul niei unei interventii.

APORTUL PSIHOLQGIEI COGNITIVE LA STUDIEREA UISLEXIEI DEVELOPME~'TALE. Psihologiei cognitive ii datcram faprul d'i s-a pus acccntul, in cazul srudierii dislcxiei, pe disocierea cauzelor de cfecte. Un copil care. de alrfel, nu sufera de niei un deficit nu poatc fi identificar ca dislexic decat la mai multi ani dupa ce a tnceput sa tnvetc cititul. in raport ell cititorul bun, cl are deci 0 destul de lunga cxpericnta diferentiala a cititului. Or, delvolrarea comperentci in materie de citit poate avea, la raiujul ei, efecte asupra dezvouarii eoncomitente a cepecitatilor cognitive ~i lingvisticc. Daca ti comparam pc cititorii deficiemi eu cititorii normali cu acela~j nivel inteleclual ~i cu aceea~i varsta cronoiogica, supunandu-i la diferite tipuri de probe, ceea ce obtinem estc atat manifestarea a ceea ce a putur determina deficienta de citit (cauza), cat ~i expresia deosebirii, in ceea ee prive~te experienta cognitivl\ ~i lingvistica, d:intre citirorii deficienti ~i cititorii nonnali (conseeinta). Pomind de aid, nu este de mirare ca g:isim corelatii semnificative intre numero~i factori ~i eompetenta lexidi. Aeea.~ta nu

DISI.EXIE

Aceste metode pot fi apoi asortate cu studii in. care, prin sarcini identice eu acelea prezentate copiilor care inca nu au lnvatar cititul, exploram capacitatile unor adulti analfabeti sau inculti. sau capacitatile unor copii care vorbesc 0 limba lipsita de scriere si care nu frecventeaza gradinita.

Daca. din imensa literatura stiintifica pe aceasta tcma, selectam experientele care au respecrar criteriile metodologiee evocate rnai sus. constetam in primul rand ca numerosi factori in mod traditional invocati drept cauze ale dislexiei i~i pierd caracterul determinant. La fel stau lucrurile Cll dificultatile de organizare spatiala, cu stallgacia, cu deflcientele de perceptie vizuala sau auditiva, cu capacitatile de a stabili relatii intermodalc. ca sa nu vorbim de rclatiitc ell ratal sau de rulburari!e afcctivc Prill aceasta nu vrern ~a spunern ca aparitia unora dintre aceste tulburari (in special tulburarile emotion ale sau afective) nu af purea fi considerate drcpr (J consecinut a unei invalari dificile a cititului

FACTOR]] POTENTIAL! CARE STAll LA ORIGINEA DISLEXIEI. Factorii care rezisra sitci unui asemenea tip de analiza raman putin numerosi. Putem releva trei factori ~i ind nu este sigur ca nu uvem de-a face cu factorii din unul ~i acelasi sistem de trarare subiacent. Aceste capacitati ar fi urmlroarele:

1) Capacitatea subiectilor de a Illa cuno~tinta de componentele vorbirii, de a Ie analiza pe acestea in segmenle de diferite dimensiuni (cuvinte, rime, silabe, fOlli. foneme) ~i de a efectua mental ell aeestea ~ diverse (segmentare, eliziune, sllbstitutie, fuziune, categorisire etc.). Altfel spus, copio trebuie sli eapete capacitatea Ill! numai de a utiliza limba pentru a cornuniea, ci de a 0 Iua intr·un fel ea object ~i a

1113

DISL.EXJE

o analiza independent de serrmificatie. Bsre ceea ce, in jargonul specializet, numim .oezvonerea consnintei fonice". care, de altfel, poate da loc la un antrenament rnai mult sau mai putin sistematico E s te absolur dar eli dlslexicii au dificultati consiJerabile in rcalixarea acesrui tip de sarcini ~i di ei se arata inferior! copiiior ell doi-trei ani mai mid decat ei. dar de acelasi nivel lexic.

2) Capaciratca subiectilor de a numi ell rapiditate ~i prccizie imagini, culori, cifre. iar ulterior litere. pc scurr, stimuli carom subiccrul trcbuie 'ia le gaseasca numclc. Aceasta dificultate estc pustt in cviderua foartc precoce 'in ceca ce privestc simbolurile nongrafologice, Jar ea I:apata proportit si rnai mati atunci cand este verba de stimuli grafici cum sum cifrelc. literelc ~i cuvintele , prccurn si cuviruc care nu exista. dar care sunt pronuntahile. Notam tndeoscbi. la copiii dislexici, 0 foarte marc dificultnte. dad nu cumva impo<;ibilitate, de a citi cuvintc care nu exist ii, ceea cc oricc cititor mediu poetc face nira problcme. in plus, aceusra lenroarc ar putea toartc bine sa fie scrrmul unei organizan dcficiente a lcxicului lor mental

1) In smr~it, capacitatca snbiectilor de a utilize codaju! fonetic pcnuu a memorize malerialnl prezentat viwal sail. in cazul unor sareini complexe, vcrincarea unor fraze, a unui rationament sau lectlira Llnui text unn:1rit."capacilatea de a'si mobiliza TCsurselc atenponalc spre a stoea ::;i trata in accla~i limp infi:lTma~iu extrasa

Dupli cum putem constata, in loale cele Irei eazuri este implicata informatia fonetico-fonologica. fie pentru dllll1ii sllbiec~i fiU pot sa descompuna semnalul continuu al vorbirii in llnitati discrete de diferite dimensiuni. fie pentru c~ ei nll rCll~esc sa gasea~ea rapid In lexicullor mental numele de lueruri sau de simboluri, fie pentru ca.

194

in cazul unui tratarnent ceva mai complex care Ie este cerur , nu reusesc sa. gereze in mod convenabil restrictiile de pastrare ~i tratare a inforrnatici.

Nu cste deei de mirare ca dificultatile pe care le tntsrnpina copiii dislexici IlU ies la iveala dedit atunci cand sunt confmntati ell o sarcina cum este cititul. [nrr-adevar , trebuie stahilit la cc corespund diferitele segmente din care exre constituit scrisul , caz In care trehuie Iuzionate aceste segrnentc In asa fcl tncat si"i fie recunoscute cuvirrtele, apoi accsre cuvintc <ia fie integrate in propozitii ru sens , sens care depindc atnt de ceca cc a ~i Iost tratat dB si de ceca ce V,I fj tratat. Tinand sccrna de ceca cc cste memoria de'1t]cru [a se vedea A.D Baddeley, Working Memory, 19::!6 - nota LG.I, cxtc dar d dad copiii uu dificultati in ceca cc privevtc identificarea cuvintelor unui text ci Ill] vor putea integra inlormetia ccntinutn de acesta ~i d ustfel nu vor reusi ,>J.-I lntclcaga. Nu capacita~ile lor de tntetcgere ~Ilnt in cauzn, ci conditiilc prealabilc ale inrclegcrii. Inainte de u fi confrunruti ell aceusta tnvatarc, viitorii .Iislexici JJU au decat rareori ccuzia sa-~i demcnsrrcze direct accsre capacitati, care nu xunt ueloe direct legate de eompetenta de a comunica, Pulem dowdi, folosind probe allcevate. ca acci eopii ClHe ind n1.l au illvatut <;3. cileasca vor avea probabil dificulUiti de a 0 face ulterior; Jar daca aceastrl prediqie poate fi foarte ntila in termenii preven!iei, ea ill nici un eaz nu poate tine loe de diagnostic. intr-adevar. dintre copiii care prclinUi. dificultati la probelc 4e coru:>[iintii fUllologidi numai unii vor "edea difieult:1tile lor persistand, pc cand altii, supu~i ullui antrenament sau fiilld confnmtati ell invatarea cititului, i~i vor reeupera intarlierea,

o cercetare considerabila rihnftne de fleut. pe de 0 parte pentru a cauta sa se lnteleaga relatiile care exista jntre acesre deficientc fonologice si, in arnonte. conditiile In care s-a putut efectua achizitia limbajului. iar. pe de alt1i. parte, pentru a se face legarura tntre aceste manifestari comportamentale si cventualele disfuncrii la nivelu! creierului.

PSIHOPATOLOGJA D1SLEXIEI. Dislexia are diferire grade: citirca curerua ~i exprcsiva poare sa IlU fie obtinuta sau, mai grav, textul citit cste incomprehensibil din cauza confuziilnr de litcrc ale cnror grafism san sonoruatc sunt asemanatoarc, apoi din cauza inversiunilor ere. Teare acestc erori sum comise ~i de debutanti. dar ceca ce li caracterizcaza pc dislexici este frecventa ~i persistent» acestor erori. Dislcxia este 0 dificultarc foartc raspandita, care arc eonsecinte foarte severe (rcpcrcntia). Unii spccialisti sunt de acord In recunoustcrca faptului ca dislcxia are 0 origine genetica sau organica, conceptul .Ie disfunctie cerebrala minirnala (a carui realitarc CSlC foarre discurabila) permitandu-lc uneori sa ia in considerate existenta unor leziuni cerebralc pc care nici un examen neurologic Illi Ie poate dovedi. AI!ii (S, BorelMaisunny) identifica In 70% dintre cawri o elaborMe incomplctil ~i t<lrJivii a limbajului oral. Dificulti1!i dt:: orientare spalio-temporala - in special slangikia contrariata -, prccum ~i tulburi1ri Je pcrcep\ie vizuala (cititul prcsllpunand 0 corelare a semnclor viwale eu dalele auditive) ~i de ritm au fost. LIe asemenea, incriminate. in unele eazuri dislexia are valoarea unui simptom nevrotic care dateaza din prima copiliirie, moment In care capilul este in mod nonnal incurajat de mama sa sa constituie zona intennedialti

DISlEXIE

dintre Eu ~i non-Eu (zona de fenomene tranzitionale). Copiii care nu stiu ~ citeasca III sfarsitul cursului pregatiror sunr mai numerosi in mediile socioeconomice defuvorizate. Jar C. Chiland (Copitut 111 var.~t;'1 de 6 nni $i viitomt ,~i1u, 1971) a con-statal d'i nivelul vociocultural cantaresre mai greu dedit Q.1. in dercrrninarea nivelului jnva~arii cititului ~i a ortografiei la ~rar~itlll cursului pregatitor. Dislexia reprezinta 0 constelatie de dificultati dinrre care nici una, luata singurn. nu reuseste sa o cxplice. Disortografia i se asociaza intotdeanna.dar, In anurnite caznri. dislexia este foartc discreta, iar disortografia uparc in prim-plan, Se adrnitc in acest caz ca dislexicul, care a stiut sa-~i creeze rcpcre care sa-i permita suplinirea dificultatilor ternporo-sparialc in citit. esre depasit in ceca cc priveste tnvatarca ortografiei. Dislexie si/sau disortogrufic pot fi reeducate sub conducerea unui specialist in ortofonie Datorit:111nei scrieri judicioase de exercitii. accsta reuseste sa-l faea pe copil ,sa-~i abundoneze conduitele de escc -;;i de fuga din fata limbajului scrix, Jricnndu-l in primul r3.nd sa simtn ca a citi esre 0 placcrc. Atunci cand, insa, Pc primul plan se situeaza dificultari!e afectivc. psihoterapia se impune inainte de toate, ca masma de reeducare specific:1.

Bib!.: Bryant, P,E., BraJlty, L" ChiJdreu·., R""uillt,: Dil1i['ulri(;_~, RlaJ.:kwell. Oxford, 1985; C:l~ali~, S, U:CO'-'ll, P .. "Lcs Jyslexies", in Fayot, M, ct alii, P~>ThIJJ()gjc cogllitiw de: 1,1 /t:(;ture. P,UP, Paris. 1992; Critchley,McD., LiJ dyslexie Haie d Je~ djfficultt!s de leduIT '_'!Jcz /'eniiil1t, Prival, Tnl.lt()u~e, tY74; Frilh, 1.1_, .. A developmental framework for developmental dy~lexia", Allnals of Dy!>/ex.ia. 1986,69-81; Galaburua. A.M., "Devetopmental dysle.1{ia Current analomical research-', AllnaJ.~ of dyslexia 13, 191'0,41-53; Johnston, R,S., RugI'" M.D.,

195

OISMORFOFOBIE

Scott, T., "Phonological similarity effects, roemory span and developmental Reading Decreers: the nature of the relationship". British loumal ot P~ydlOJogy, 1987, 205-211; Kamhi, A., Calis, U,W., "Toward an understanding of developmental language and reading disorders", Journal of Speech illlJ Hearing, Disorders, 51. 1986,337-347; Lecocq, P. Apprculissilge de la lecture ct dystcxic, Mardaga. Bruxclles, Liege, 19<)1; Lecocq. p" "A. proP()~ de la dyslexie developpmcntale", in 1.M. Monteil. M. Fayal (ed s}. LJ pSY"hologie sciclI/it/,!ue ct se_~ eppticilrioll.~, Presses universitaircs de Grenoble. Grenohle, 1989; Lecocq. P., .La dyslexic developpmeutale", Lexique. fl, 1i)H9. ]03-\35; Morais. J .. Bertelson, P., Cary, L., AleJ;,ria, J., .Lireracy training and speech se~mentali[)n". O't!llilion, 24. 19R6. 45-04: Seymour. P.H,K_, Cognitive Anillysys of' Dvetexis, Routledge & Kegan Paul, I':lR6: Snowling. Mc.Goulandris.N. Bowlby. M_. Howell. Po, "Segmentation "IlU speech perception in relation to reading skill: a developmental analysis", Jnurm!l of Expcrimelllal ChiJ~ Psychology, 41, II,lHfi, 4!!9-50:; won. M_, Ooodglass , H., .Dyslexia, dysncmia and lexical retrieval: a longitudinal investigation". Baun una L.IIIguagt', 23,19)16, 154-16H

DISMOAFOFOBIE (engl. dysmotpaophobia). Prcocupare exagerata ~i chlar teama obsedanta de a fi dctormet sau de a avea un aspect dizgratfos al corpului in totalitalea sa sau partial.

Descrisa pentru prima data sub aceasta denumire de E, Morselli. in 1886, dismorfofobia nu este 0 simpla fobie , ei mai degrabl\. 0 (,:redin~ evasidelinmta. Subiec(ul carc suferti de aceasta este com' ins cli este urat. c:1 are un corp anormal. malformar. Ura~enia. ehiar dad!. are uneari un anumit fundament real, nu este apreciatl1 obiectiv. Ea este tcliti\ ca un obslacol de netrecut in ca1ea uoei existen~e normale ~i a relatiilar socioafeetive satisflditoare eu anturajul.

196

Poate sl1 apara ea 0 tulburare izolata [a sm.r~itul perioadei de latenta, cgnd copilul suporta ell greu mutatiile corporate ale perioadei pubertare

Transformarea mamara la fata, aparitia unor caractere sexuale secundare la cele doua sexe, 0 crestere morfologica intarliati1 sau. dimpotriva. rapida,o usoara obezitate, ori, invers, 0 anumita slabire pot fi substratul obiectiv al unci nelinisti care risca SII agraveze cnticile mediului care impune canoane estetice corporale. Oricar de putin timid, introvertit sau hipersensibil ar fi adclcscentul. aceasra este de ajuns uncori ea sa dcclansezc preocuperea sa morbida. care poatc evolua tntr-un mod exclusiv depresiv. Uneori , ins;l, tulburarea se agrave.,lla si poate devcni primul viruptom al unei evolutii schtzofrcnice. care trebuie rccnlloscllta, cu utar mai mult cu cat dismorfofobia poatc rnmunc multa vrernc singurul simptom al procesului discciutiv.

J ,M. Alhy si Ferrari au rcgrupar tulburfirile imaginii de sine sub termenul .. dismorfestezie' .care descmneaza 0 dirrensrune efectiva de apreciere a frumuseni (Ferrari, 1990). termen mai prjtrivit dedit dismorfofobie. care de asemenea regrupeaza patologia organica referitoare I" rnorfologia subiectului.

Dismorfestezia ar fi, deci , 0 preocupare morbiJfi centrara pe infa!j~area corporals. Subiectul, dupa gradul de aderenta la diformitetea pe care 0 invoca, f~i exprima uratema cu Indoiala, eu teama, idei obsedante. ca idee fixa, ca pe 0 convingere de nezdruncinat. Aceastli obsesie a difonnitatii. privind eel mai adese:t fata, ar explica gradul de jeni1 sociaii1, evitarea relationali1, chiar izolarea, legate de judeeata defavorabill1 presupusA din partea semenului. Cfunpul de interese se focalizeazA asupra obtinerii presante a unei intervenlii

chirurgicale O.M. Alby, 1969), uneon realizata de un estetochirurg complezent, tara a aduce , cum s-ar crede. nici cea mai midi ameliorare pe plan mental.

DISOCIATlV, DISOCIATIVA rengl. dis.mciarive). Referltor la dlsoclerea mentela.

Vorbim adesea de .,psihoza cisocietiva" pentru a dcscne sau chiar pur ~i simplu penlru a denumi schizofrenia. Adjectivul II gasim utilizat ~i in DSM (1980) pentru a sc cairfica unele tulburari disociarive a caror .caractcnsticn esemialn este 0 alterare secundara ~i tranzitoric a functiilor norma lc de intcgrarc ale constiintei, ale identitatli .$i comportamentului motor". Exte un proccs de dezintegrare provizorie a acrivitatii psihice, care sc manife~ti1lndcosehi in istcrie ~i pc care l-a cescris deja P. Janet, in 18~9, rmmindu-I "dezagrcgare". ~i arntand ca sta la onginea dedublarii personalitarii, atflt de frecvenra la isterici

DISOCIERE (engl. dj.~s()eiacio!l). Ruptura a unltatii pslhlce care provoaca 0 relaxare a proceselor asocianve pc care s-ar baza functfonarea mentala.

Termenul se toloseste In cadrul nevrczei istence de tip .disociativ" si in acela al psibozei schizofrenicc .disociative". In primul caz esre verba tndeosebi de sindromul "personalita{ii multiple", de fugilc ~i amneznle "p.~ihogene" ~i de "nevro7.a de depersonalrzare" (DSM-11I R). In eel de ill Joilea caz este vorba de calificarea schizo[reniei ca "psihoza disociativa';

E. Bleuler este acela care a flkut din disocierea mentalli (in perspeetiva lInei psihologii asociationiste, prevalent:1 In epoca sa) tulburarea primara fundamcntal1i a schizofreniei, pe care 0 deserie in monografia sa din 1911 cu privire la aceasta

OISORTOOAAFlE

psihoza cronica rmrnita panli arunci .idementa precoce". EI recunoasre mai tnrziu ca termenul Ji!iconJan,ril. introdus in 1912 de P. Chaslin, spre a defini aceasta maladie mentala, estc practic sinonim cu acela de aisociere.

Accasta se manifesta mai ales prin tulburari ale cursului g[mdirii: ratacire.. capriciozital:e~i barujc care, intr-adevar-, eomtituie semnul parognomonic; celelaltc clemente serniologice au fest descrise in articolul OISCQRDANTA

Cat priveste marile simptome ale schizofrcmci , repliereu uutistica. tulburjtri psihosenzonale , prcductii delirice. anomuIii de conduua. ole nu ar fi. pentru Bleuler , decar fcnomenc accesorii ale disocierii mentale. ----> DEDlJBlAREA PERSONALITATtl:

ISTERIE: SCHIZOFRENIE

DISORTOGRAFIE (engl. aysoabographi<1). Tulburare a dczvoltarf exprfmartl, prlvind invatarea limbii scrfse, care apare la inceputul scolarhatii la copii en 0 lntengcnta normala, integri pe plan senzortel sl motor.

Discrtcgrafia tnsoteste dislexia", dar poate fi .5i independcrua de mice rufburarc a cititului.

Invaturea ortografici necestta 0 anumita srapanire a limbajului si a cititului. dar ~i alrc aptirudini. Copiiul trebuie sa pcara rnernoriza forma cuvinrelor ~i ,"3 f percepur elemcntclc fonetice, pentru a-si face o reprezenrare rnentala exacta. El utilizeazf silabisirea cu voce joasa, care adesea sta la origillca grc~elilor prin confundarea sunetelor (bolta, in loc de borra), eliziuni ~i intervertiri de sunete (areoport). Transcrie lIneon frala dictat1i in termeni apropia!i de vorbirea sa abi~nllit:1 (ra metega.1 4uj .~'ell va seuJin loe de ra m 'e ... e egaJ qu 'il .~'en a.We seu/). Unele gre~eli sc datoreaza unei

197

DISPAREUNIE

proaste invatari a cititului, altele snnt comise prin erori de interpretare, nefiind inteles sensul frazei. De exemplu c 'eM Jean qui emmcne leur cheval In lac de ces gens qui emmencnt leur cheval.

Adesea avem de-a face ell 0 lutarzlere in achizitia limbajului oral. Copilul nu sc poate detasa de un contmut global al mesajului. ca s:l-i analizeze elementele si , deci. nu Ie poatc restitui in limba sensa. El are dificultdti in inregrarea morfologiei complexe a verbelor , chiar dad cunouste conjugarea acestora. Cauta sa-si compenselC tulburarile de tntelegere ~i dificunatile in aplicarea regulilor gramaucale printr-un raticnamcnt complicat si eronat (lI11e Ca<;.<;e de cafe, ij taut un e au hour psrce que c 'est (.hills une rasse).

in smr~it, multi copii disortografici sunt disgrafici, rnascand priutr-o grafle confuzn igncrarea ortografiei sau o opozitie carnetenula (S. Borel-Maissony)

Ca ~i in cazul dislcxici. autorii all divergente'in ceea ce priveste cauzele tulburarii Unii orgamcisri atribuie dislexia-disortografia unei maladu cu ccmponenra genetics sau constirutionala, in raport ('II disfunctii cerebrate. Altii doresc sa-i disociczc pe ccpiii ell grave tulburari dislexico-disortografice, greu de reeducat ~i care adesea prezirua dereglnri in dezvoltarea psihomolorie ~i afectiva, de mared majoritate a copiilor care prezinta un e~c ~col_ar din cauza conjunqiei unor factori ~ociofamiliali ~i pedagogici defavorabili. ill loate cazurile, insl1, autorii cad de acon.! asupra necesilafii preventiei pcdagogice ~i a depistarii, inca tlin gratlinita de copii, a dificulti1tilQr de invii~are. lnterven~ia unui ortofonist .$i eventual a ahor spccillli.'iti. pentru reeducarea ~i luarea sub supraveghere a aces[Qr copii, nu trebuie arnanaUi.

188

DISPAREUNIE (engl. dyspareunia). Durere provocata la femeie de raperturile sexuaje,

Ecoul acesteia asupra victii cuplului estc UCOM':hit de important 5i csre un motiv Ioarte frccvent de consultare a gmecologilor Si consilienlor conjugali.

Sc disting , in general. dispareunli de penetratic. resirntite de femeile cu vaginul strqmt Sal] In urrna unci suturi perincale prca srrsnse. dispareunii de .prezenja" legate ndesca de vaginite infcctioase, micozicc san trofice, ~i disparcunii profundc. ill raport ell o retroversie uterina. 0 emlometrua;o distrofle ovariana.

Pe lfll1ga aceste cauze organice.Ia urma urrnclor dcstut de rare, dispureunia este udcsca de originc afcctiva. fie ca este prirnara, apriraud de la primclc relatii sexualc, sau sccundara, de cxemplu dupa

o nasrere. Ba mascheazn adesea la pacientn

o frigiditate nevrotica, care servesre intr-un fel ca alibi in refuzarea partenerului. lath de ce , in toare cazurile. abordarcu psihoterapcnuca cxte indispensabtla. Accasta va face Sfl aparn cauza originara a dispareuniei: dcliu. teama de 0 noua sarcina, avert ell sentimcnte de culpabilitate. Durerea sexuala se manifcsta ca un refuz al ptacerii. ca 0 concuira de uuropunitiune s:.m ca dezgust fa~a de partener. Se pot propune. de asernenca, uncle tehnici de reeducare sexuala (W.H. Masters ~i V.E, lohnson) ~i pot fi utiliz.ate pe scara larga met odele de rehlx:ue in scopulinccLlrii acestei tulbur::1ri aJesea greu de vinJecat.

Create tn Franta ca urmare a legii Bourgens, in 1916, dispensarele , zise arunci "de igiena sociala'', erau desrmare mai ales luptei antituberculoase. in 1922, E. Toulouse inaugurcaza la Paris un serviciu dcpartementni de protitsxie mcntaJif, 'in care se gascste primul dispenser rezcrvat bolnaviler mintali. Acest serviciu va deveni, in 1926. Spitalul Henri-Rousselle. Dar numai in 1941 G. Meuyer ~i R.II. Hazcrnann intrcduc consultatii psihiatrice in dispcnsarele de igiena sociala. Decretut din 20 mai 1955 Ie generalizeaza in cadrul prevenuci bolilor mintalc ~i alcoolismuiui, iar circulara din 20 mai 1960 Ie integreuza in dispozitivul scctorizarii psihiatricc , denunundu-le "centre meoico-psihologice''. Desi extraspitalicesti. clc suru, din 19~6, gerate de spitajele psihiatrice, din ratiuni de economic ~i gcstiunc optima. eel mai adesea forrncaza un ansarublu polivalent mecico-social.tnsotindu-se in uncle cavuri cuun spital Lie zi ~i un ccnrru Lie ajutorarc ~i de criza. Orientate IlU nu-nai sprc preventie, ci ~i spre tratament, postcura ~i readaptare sccioprofesionala a bolnavilor ie,~i!i din spiralul psihiatric , acestc ansumblun, cand sunt complete, sunt nurnite "centre de sanatete mentala".

\ DISPERARE (engl. ,Ji."tre.\·.<;). Sentiment de delasare, de abandon, resimtit intr·o situatie eritica, ncccsiUind un ojutor din afara ~ilsau determinandu·) pe sublect sa ceara a.iutorul, un sprijin social sau psihologic_

Vorbim. indco,'K:bi"i1l catlrol urgcn!elor psihiatrice, de starea de disperare care depinde de 0 asislenla imediatll, nu intotdeauna exdusiv de ordin medico·p.sihologic. fntr-adevar, adesea este vorba de 0 dezinser1ie social:1, de 0 pierdere a Cadrullli de vial<'i obi~nuir, de 0 mizerie economic<'i.

DISPENSAR (eng!. autopatient's tiepm1menc). lAX decoruiUltare.$i de cura penlru bolnavii in tratament ambulaloriu, eXiraspiialicesc.

DlSTIMIE

tnsotite de tulburan psihoafective care pol merge de la 0 slrnpla crtza uepresiva reactionala pana la 0 stare confuzionala ecuta. Subiectul disperar sufera de 0 dispariue a invesutiilor sale afective 5i de o blocarc a mecanisrnelor de aparare. ceea ce poare conduce, mai ales la batranetc. la o grava sincopa psihica". Aceasta cvolutic arata necesitatea unci ejutorari specifice de calitute, care sa tina seama de divcrsii factor! in cauza 5i de irucresul prezentat lie prcvcntia disperarii, in special printr-o rnunca de sector care sa perrnita mentinerea la domiciliu a persoanelor in varsta

DEZV. La copil, fie ca ea dcscmnceza 0 stare fizica sau uu sentiment. disperarea estc cvaluata proportional cu eforturilc ucsfasuratc de suhiect pcntru a combate siruatiu acruala. Drept indiciu III evaluarea gravitalii starii subiecrutui avcm funu raspunsului spontan sau , in suuariilc ccle mui ,~e\'crc, camitatcu ,~i durata manevrelor de asistenta Ia care s-a recurs.

Criza rcspirutoric nconatali1 rcprczinta partea cea mai irnportanta a patnlogiei adaptani noului-nascut. Socul efcctiv manifestat ca raspuns la plecarea mamei sau III prezenta unci persoane straine servcstc drept indicator al dczvoltarii socicafective a copilului ....... ATASAMENT.

DISTIMIE (eng!. dysthymia). Forma de deprcsiunc eronica, earactcrizata prinlr~ tulburare de di'ipOzitie de tip depresiv, prezenta. in eea mai mare parte 0 zilei ~i care continua limp de eel puUn dol ani (un an la eopii ~i adolescen~i).

Distimia, stare depresivll cronica ell evolufie prelungi[<'i, es[e a~adar de difere~tiat ~e de~Tesiilc peri~i;e ,majore al.e pSlhozel maruaco-depreslve . Ea se llSOCIaL<'i, fn general, Cll tulbur.1ri Je apetit

1119

DtSTONlE

(anorexie san hiperfagie) ~i de somn (insomnie sau hipersomme), eu o oboseala generala, cu dificultatea de a lua decizli sau chiar pur !ji simplu de a se concentra ~i ell

o scadere a stimei de sine, acornpaniara de

o anumita disperare.

Descrisa de E. Kraepelin, in 1921 ,ea un fel de temperament care predi spune Ia melancolie, distimia a fost lndelung discutata in calitatea ci de categoric novologica. DSM-III 0 face sa epara ca veritabil sind-om, care se deosebesre atat de psihoza maniaco-depresiva cat ~i de dcprcsiiic pur nevrotice, ell care rnulta vrcrnc II fost confundata. Este 0 stare cronica ce poate sa apara de Ia sfttrsitul adolescentei si pana la tncepurul senectutii. B.S. Akiskal a propus, in 1983, recunoasterea a (rei forme distinctc:

I) accca in care distimia apare dllP~ un cpisod deprcsiv major, caruia en ii repre zinta 0 sccbcla cronica;

2) accca.carc csrc secundara fa~a de 0 afccnune orgauica invalidanta sau fata de u maladie psihiatrica far:1 tulburare timica initial (nonafectiva):

3) aceea care soar aprcpia de vcchca descriere a lui Kraepelin, a unui temperament, a unui caracter depresiv prcdispozant [a veritabile depresii majore.

DISTONIE (engl. dystonia). Tulburare a tonusului muscular care determlna atitudini involuntare;uneori dureroase, ce apar ell prilejul UDOl' mb;cari sau a

mentinerii posturale. .

Distoniile sunt uneori, ca ~i di~kinezjile, provocate de tratamente neuroleptice. Di.,ronja ncUIovegelativfl este 0 penurbare minora a funqionm-ii sistemelor simpatic ~i parasimpatic, sisteme care regleaz:1 viata vegetativil.

200

DIZARMONIE EVOLUTIVA (eng!. devaiopmentai dysharrnonia). Perturbare evolutiva complexa a dezvoltaril ccpllului, a mecanismelor de la nlveluri diversifleate (psihotic, nevrotlc, pslhopaticl, care se manifesta printr-o stmptomatologie in mozaic.

Notiunea de dizarmonie 0 datoram lui

P. Male,ea si lui T. Simon si G. Vermeylin, care au introdus difcrentierea .xfebilirare armonica 5i dizarmonicn" R. Mises este in~a acela care, mai recent, a rotunjit aceast~ entltate nosologica, sprc :1 da seama de complcxitarea structurarii unor ~tari deficitare ~i psihoticc la copil. Copilul dizarmonic prezinta eel mai adesca un deficit intelectual dixarrnonic ~i etercgcn. tntrucat nu afecteaza III acelasi mod psihomotricitatea, limbajul ~i functiile cognitive. Exista, de exemplu, 0 perseverarc vcrbalti eLi ecolalie (repetarea ca in CCUUll cuvantului interlocutorului); inacccsui la joe, in pofida unui hun nivel al vocubulurului , ell incapacitates de a structura 0 istorie sau de II Inccpe u» descn. de:;i exprimarea cste corccta.

Copilul estc adcsca dispraxic (ncindemanarej. disgnozic (dificultate de a recunoaste forme sau obiecte) ~i disfazic (tulburare de limbaj). Lateralizarca sa esre prost asigurata, copilul este diu orientat in timp ~i in spatiu. Pe plan afecriv, contacrul este in general bun, Jar uneori tntrerupr de bizarerii , de faze de repliere in sine sau de ex.cita!ie. La 1'el, pot ex.ista episoade de tulburi1ri ale funq.iilor instincluale (encopresie, cnurezie, bulimic ~i tulburari de somn). Angoasa subiacenta cstc masivl"i, prost controlatil. Ea se manifesta prin agitalie, treceri subite 1a act, dar ~i prill ex.primarea unor fantasme bmte ~i primitive, cum ar fi frica de a fi inghipt de un

automobil san de chiuveta din baie. Cu toate acestea, copilul dizarmonic reuseste rnai bine decar psihoucul sil utilizeze mecanismele de aparare contra angoasei, mecanisme care ti permit Partial sa investeases in realitatea exterioara, mai ales in cezul in care a putut fi stabilita 0 supraveghere psihoterapeutica adaptata. Alteori, evolutia personalitatii este amenintata de dehilizarea progresiva. Accentul rnai mull sau mai putin marc at pe deficienta intelcctuala explica Iaprul di unii <l1110ri vorbesc de 0 deficienta dizarmonica de versant psihotic, nevrotic sau depresiv, dupa prevalenta rnecanismelor In cauza, in opozitie cu alti autori care insista mai mutt asupra aspectului evolutiv, vorbind de dirarmonic cvoluriva care ducc la 0 organizare deficitara distincta a deficientei dlzarmonice.

Bibl.: Lang,J.-L .. Aux lio1l/ieres Ii!! Ja psyclw.,e infantile, P.UE, Paris, lInk; Miscs, R., Cina etudes de psychopiithoJogk de t'entent Privar, Toulouse, 1987.

DOLIU (engl. bereavement, mouming). Stare de plerdere a unei fiint.e dragi, asoclata cu dlsperare sl durerc morala, putand determina 0 verhabila reactle depresiva ~i necesftand un travallu lntrapsihlc, als "travaliu de doliu" (S. Freud), pentru a fl surmontata.

Putem recunoaste. eu D. Lagache ~i

M. Hanus, un dotiu normal, un doliu compiicat~i un doliu patoiogic. Daca cel dintai dispare destul de repede, treca.nd succesi.v prin cele trei faze, de disperare, de depresie ~i de adaptare, datoritl proceM:lar de dezinvestire, interioriza:re ~i identificare a obiectului pierdut, de culpabilitate ~i apoi de Jeta~are finall1, 01.1 tot a~a stau lucrurile in privinfa_ celorlahe doul1, care imril in cadrul patoiogiei psihice.

oouu

Doliut complicat se caracterizeaza printr-un blocaj al travaliulul, Cll prelungirea fazei depresive., prin reactii de stres (ell posibilitatea unor marufestan psihosornatice grave) ~i treceri la acte suicidare deoscbit de frecvente.

Do/iui patoJogic tinde sa conflueze in maladia mentala. Criteriile sale sunt a intarziere in aparitia mahnirii profundc, apoi a prelungire a evolutiei sale mai mult de doi ani ~i 0 amenimarc rcala a sl"inl"ili:ilii psihice. Poete f yorba de a veritabila psihcza melancolica sau maniaca (mania doliului cu negarea picrderii) sau de un doliu obsesicnal , ori de 0 isterie de doliu in aceasta din urma forma, destul Je frecventn, tndoliarul se cornporta ca ~i cum defunctul ar fi ramas viu. ii vorbeste. ii pastrcazalocul [a masa, patul ~i camera ell toate lucrurile personalc. intr-un cadru irnaginar de cvasirculitute , veritabilloe de supravietuire. ldenriflcarea Cll disparurul se exprimn prin reprcduccrca rnai mult san mal rutin lnconsricnth a simptomelor sale. riscand sa ajunga la tulburari somaticc de conversie uoeori foarte grave. Ideruificarea devine imuabila ~i necesita ca paciennrl sa fie supus psihoterapiei. penrru C<I doliul sau sa poatl"i fi rernobilizat ~i reelaborat pana [a finalul evolutiei normalc. Formelc complicate ~i patologice de doliu trebuie de fapt tratate cat mai precoce posibil, rnai lntai prin traramentc spccifice starilor ccpresivc salt maniace , apoi prin terapii de lnspiraue psihaaaliuca; acesrea sunt, in mod nonna!, insotite de m~~uri de readaptare social115i afecti .... l1.

PSIHA.."J. S. Freud intreprinde, in 1915, un studiu comparat a1 doliuiui ~i al procesului melancolic (Dalill ~j mclaJico/ie, apilrut in 1917). tn fata recllnoasterii Jisparitiei obiectului extern, sUbiectul trebuie sJl..

201

DOMINANT" CEREBAALA

tndeplineasca un anumit travaliu, acela at doliului. Libidoul rrebuie ~1i. se detaseze de amintlrile ~i sperantele care il leaga de obiectul disparut, dupa care Eul reuevine liher.

M_ Klein, ajutata de lucrjtnle lui K_ Ahraham, va tmbogati conceptia freudiana (Dolilll fn Tilporturile s ete ell st;iri/e meninco-depresivc. 1940) prin descoperirea de spatii psihice interne, te atru al cxistentei unor obiecte interne ale carer calitati de bunatatc 5i tramicie Stint puse la tuccrcare ell prilejul picrderii uuui obiect extern.

Un travaliu de doliu, dureros si normal. csrc deja tndeplinit de copi!ul mie de tot. r-are ajunge sa atordeze 5i sa elaborezc pozitii depresivc. tn cursul acestora, copilul consricruizcuza faptul ca eel care II iubevtc ~i cea care il ataca in fantasmclc ~alc distructivc rcprezintf una ~i acecasi persoana. Fl trcce atunci prinrro faza de doliu, in care atfit obiectul extern cat ~i obiecnu intern sunt trtiite ea distrusc. pierJute, abandonandu-I pe copil depreslei sale. Numai putin care putin. ell durere , supunand unui travaliu aceasla arnhivalcnta 5i tmpins de culpubilitatea depresiva. va rcusi copilul sa restabileasca in el un obiccr intern hun ~i secunzam

o pcrsoana in doliu cauta, printr-un proces similar, sll reinslalere In e3 ins~.~i subiectii sai cei buni, parintii iubi~i (--+ TRAVALIUL DOLIULUI). Ea I~i recapata atunei increderea in fiinta iubilli in inleriarul ei ~i, datorita acestei prezente interne. poate suporta ideca eli fiinta exlema ~i displiruta nu era ~rfecta. E~cul acestui travaliu al doliului, legat de starile melancolice sau maniaco-depresive. transforml\. sustine M. Klein ... mortul intr-un persecutor ~i n11ruie de asemenea credinla

202

subiectului in obiectele sale interioare butte".

DOMINANTA CEREBRALA (engl. cerebral dominance). Notiune potrivit carela, la sublectli dreptacl, emisfera stanga, speclahzata in functia Iimbajului articular ~i in comanda msinn prevalente, domina cealalta emlstera, consfdcrata. minora.

Aceasta notiune tnmite, Jed, la conccptul de distributie asimetricn a functiilor in emisferele cerebrale.

ISTORle. Rolul emisfcrci stJ.ngi in functia umbajulul a fc .... t descopcru in cursu I secolului al XIX-lea. lntr-adcvar. P. Broca a demonstrat cil lIll subiect care avea 0 lexiune in cmisfcra sta.ngj, mai precis ia nivclul piciorului celei de a treia circumvolutii fronrale.. prczcnta o pierdere a facultatii limbajului articular. Pominou-sc LIe la accst caz clinic, s-a dczvoltat ideea unei inegalitnti a contributiei tlecarei emistere la tunctiilc mentcle umane. La fel, a Iost corcl at ~1I ernisfera stfmga faptul de a fi dreptaci sau sntngaci. p-oportia drepracilor (care all 0 ccmanda motorie stanga) si localizarca in stjtnga a limbejului au contnbuit Ia crijarea termenului de cmistcrs dominallta sal! m<ljori'i. Dupa 30 de ani. tnsa. se pare ca s-a operat 0 luare in seama, noua ~i fundamentalli, a participarii emi· sferei drepte la diferitele fllnC\ii. tntr-3deVM. ~mdierea pacientilor epileptici care au suferit 0 deconexiune chirurgicala a celor dotl:1 emisfere, preeum ~i tehnicilc noi, cum sunt electrofiziologia ~i imageria cerehraHi., siull la originea acestei reconsidedl.ri.

MlILOACE DE CERCETARE ACfUALE. Spapalizarea emisferidi. este analizata

eu ajutorul jnregistrarilor activitatii electrice cerebrale. prin tehnici de potentiale evocate, de electroencefalografle cuantificata ~i prin tebnici de imagerie de tipui rezonantei magnetiee nucleere. Aceasta permite evaluarea eLL precizie a activitatu fiecarei regiuni in cazul derulhrii nnei sarcini cognitive sau moroni sau masurarea anaromica a gradului de asimetrie cerebrala pentru fiecare localizarc.

Ascultarea dihotica. adica auzirca la flecare ureche, in mod simultan, a doi stimuli diferip, ccnfirma suprernatia ernisfcrci stangi in domeniul tratarii Iimbajului ~i aceea a cmisfcrci drepte in ceea ce priveste perceperea moJul;"trii Iirnbajului ~i a continutului emotional al vocilor, ca 5i ill analiza melodiilor. Inactivarea functionalti temporara a uncia dintre emisfere , printr-o injectie de pentobarbital sodic in una dinrre carotidc (tcstul Walla), a demonstrat o asimetrie In cazul expcrientci cmotionale, inactivarea emisferei drepte fiind tnsotita de indifcrcma, chiar de euforie, iar aceea a cmisferei siangi de reacrii de catastrofa.

In afarl'! L1c aceasta, in domeniul neurochirurgical, tehnica .5pJit brain-ului (sectiunea corpului calos lntre emisfcrclc cerebrale) of era un aport experimental deosebit de important. Aceste studii, tntreprinse de eehipe americane pc subiecti sliferind dc cpilcpsie gray!! ~i rehela, permit individualizarea predsa a compctentei ~i contributiei fied.rei ernisfere in flecare comport'dment.

CARACTERIZAREA ASIMETRIEI FUNCTIONALE. In domeniul clinic, distinqia intre funq.lj verbale ~i nonverbale pare aexplica eel mill bine aceastli. noliune. Un deficit verbal este, in majoritatea cazu· rilor, consecin~a unei leziuni a emisferei stangi. atat in ceea ee prive~te int¢legerea

cat ~i in ceea ce priveste produceree limbajului.

Dimpotriva. perturbarile vizuo-spetiale sau de orientare in spatiu rezulta. in mare parte, din leziuni in emisfera dreapta, chiar daca di .... eriminarea detalulor vizuale pare s;:! dcpinda de 0 activitate a emisferci stsngi. Dar, modul verbal consritumd 0 etapa intcrmediara obligatoric pcntru expresia oricarei functii perceptive, esrc aproapc imposibil de conchi. s ell privire la participar"l exclusiva a creierului drept In cazu I unui comportarnent precis. La tel. punerea in evtdenta a posibilitatilor de tntelegere verbale la subiecn purtatori de lcziuni stangi a relativizat total irnplicariile flecarei rcgiuni cerebrale lntr-c functie mcnrala. Orice corelatie tntrc 0 functie ~i 0 Iocalizarc ccrcbrala unica pare de acum tnuinte imposibil de stabi!it.

Cu toare acestea, ernisfera drcupta. in afar" de importanta sa In domeniul vizuospatial. jcaca un rol prcponderent in recunoasrcrca figurilor umane , eel putin in ceea ce priveste 0 rccuuoastcre gjcbalizunta (emisfera stangti trateaza trasarurilc faciale de rnarucra independenraj.Intrarea in joe a proceselor emotionalc trimite, de asemenca, la 0 localizare dreapra

in smr~it, in planui tratarii informatiei , emisfera stanga ar proceda dupa un mod analitic, pe cftnd cea dreapta ar fi mai dcgraba un centru integratiy sau globalizant

SIMILITUDINI lNTRE CELE DOUA EMISFERE. in pofida evidentei unci asimetrii cerebrale, functionarca eelar dOlla emisfere ramane esenpalmente simetridi.. Structura lor de bazli este identicli. iar multiplele conexiuni prin reteaua dens! de fibre comisurale permit legiitura perrnanent.l!. a z.onelor de activitale similare. Pe plan fiziologic. tehnicile folosite se pun de

203