RISCUL CHIRURGICAL LA PACIENTUL CU AFECTIUNI

HEMATOLOGICE

Evaluarea hemostatica preoperatorie

Evaluarea preoperatorie a pacientului chirurgical trebuie sa cuprinda

intotdeauna date privind antecedentele personale si heredo-colaterale asupra
eventualelor sangerari anormale.
Anamneza va urmari relatarea privind :
- aparitia usoara a echimozelor sau a sangerarilor ;
- prezenta in antecedente a anomaliilor de sangerare dupa interventiile
chirurgicale anterioare ;
- necesitatea transfuziei in antecedente secundara unor sangerari anormale ;
- diagnosticarea unei afectiuni hematologice la membrii familiei.
Multe tulburari de coagulare devin manifeste clinic prin hemostaza
anormala in urma unui traumatism oral astfel incat, anamneza va trebui sa
evidentieze sangerarea prelungita dupa o extractie dentara sau amigdalectomie.
Explorarile paraclinice la pacientii cu antecedente hemoragice includ
evaluarea:

SCREENING TESTS OF
COAGULATION
The Platelet Count
The Bleeding Time
Evaluate Primary hemostasis

Platelet count
Platelet function
VWF
- numarului de trombocite ;
- timp de sangerare (TS) - martor al primilor 2 timpi ai coagularii,
TS -valoare normala 4 minute ;
Cresterea lui se poate datora unei fragilitati capilare sau unei scaderi a
numarului si calitatii plachetelor sanguine.
- timp de coagulare (TC) normal,
TC - valoare normala 5 – 10 minute ;
 Thrombin Clotting Time
Thrombin

Fibrinogen Fibrin

Prolongation by
1. Heparin
2. Low or absent fibrinogen (hypo/afibrinogenemia)
3. Abnormal fibrinogen (dysfibrinogenemia)
4. High levels of fibrin degradation products

- timp de protrombina (PT) ;

Prothrombin Time - PT

X Xa

Va+Ca+Pl

II IIa

TF / VIIa
Fibrinogen Fibrin

PT 12 sec (N = 12-14 sec)

- timpul partial al tromboplastinei activate (APTT) ;

 Intrinsic Pathway
XII XIIa

PTT
Partial Thromboplastin Time
XI XIa

IX IXa
VIIIa+Ca+Pl

PTT X Xa

Va+Ca+Pl
37 sec
II IIa
(N<34 sec)
Fibrinogen Fibrin

FIXa FVIII -VWF

FVIIIa
FVIII
X Xa Carrier Protein

Fibrin

Interventia chirurgicala la pacientul anemic

In general anemia moderata (hematocrit < 30 % nu creste riscul asociat

interventiei chirurgicale). Atunci cand momentul operator permite, deficitul de
Fe, acid folic si vitamina B12, trebuie refacut preoperator.
 In cazul anemiei megaloblastice (anemie pernicioasa si deficit de acid
folic) se impune temporizarae interventiei chirurgicale pana in momentul in care
terapia specifica (vitamina B12 sau acid folic) va compensa defectul tisular
generalizat, deoarece in aceste doua conditii toate celulele organismului sunt
afectate de deficitul vitaminic iar transfuzia sanguina izolata nu asigura
siguranta interventiei chirurgicale.
Refacerea tesuturilor necesita probabil 1 – 2 saptamani.
La pacientii cu anemie siccle-cell, eritrocitele pot precipita in cazul unei
anoxii sau a unei acidoze chiar daca acest aspect este foarte rar intalnit in timpul
unei interventii chirurgicale desfasurata sub o anestezie atenta.
Inlocuirea partiala a eritrocitelor reduce concentratia hemoglobinei
afectate, in mod ideal la o valoare < 30%, aspect care trebuie luat in considerare
preoperator la pacientul cu anemie siccle-cell (talasemie).
Astfel la pacientul anemic se va tine cont de:
- vechimea anemiei ;
- volumul intravascular ;
- durata interventiei chirurgicale ;
- probabilitatea sangerarii masive intraoperatorii ;
- coexistenta disfunctiei pulmonare, a deficitului de pompa cardiaca, a ischemiei
miocardice sau a bolii circulatorii cerebro-vasculare sau periferice.
In practica clinica nu exista linii-ghid definitive pentru transfuzia
preoperatorie, decizia depinzand de tabloul clinic. Astfel, experienta clinica
sugereaza ca pacientul cu valori ale hemoglobinei mai mari sau egale cu 10 g/dl
necesita rar transfuzie perioperatorie in timp ce, la pacientul cu anemie acuta, cu
valori ale hemoglobinei mai mici de 7 g/dl se impune frecvent transfuzie de
masa eritrocitara.

Boli hematologice ce pot simula abdomenul acut chirurgical

Anemia siccle-cell (talasemie). Colicile abdominale prezente in cadrul

anemiei siccle-cell pot sugera o apendicita, o colecistita, o perforatie viscerala,
sau alte leziuni abdominale acute.
La un astfel de pacient diagnosticul va fi orientat de :
- contractura abdominala dar cu peristaltica normala ;
- leucocitoza pana la valori de 20.000 /µL, cu granulocite ce nu depasesc 65% ;
- fosfataza alcalina crescuta – sugereaza mai degraba un focar septic abdominal
decat o criza dureroasa ;

Purpura Henoch-Schonlein si Purpura nontrombocitopenica.

 Aceste afectiuni se asociaza obisnuit cu leziuni tegumentare tipice, uneori
cu hematurie si, ocazional se pot prezenta cu dureri abdominale acute.
Simptomele se datoreaza sangerarii la nivelul peretelui intestinal sau unei
invaginatii intestinale, caz in care se impune interventia chirurgicala.
Desi nu exista tratament care sa previna sau sa trateze sangerarea
anormala, se poate tenta terapia cu antiinflamatorii nesteroidiene (prednison).

Intoxicatia cu plumb. Intoxicatia cu plumb poate determina dureri

abdominale acute. Pentru diagnosticul afectiunii, expunerea in antecedente la
plumb, prezinta o mare importanta.
Diagnosticul paraclinic este :
- sugerat de o anemie moderata, cu eritrocite cu punctatii bazofilice.
- confirmat de nivelele crescute ale plumbului in sange si urina.

Porfiria. Porfiriile reprezinta un grup de boli mostenite determinate dee

erori ale biosintezei hem-ului datorate unui defect enzimatic specific ce conduce
la o supraproductie a porfirinei.
Formele dobandite de porfirii pot fi determinate de medicamente,
chimicale sau metale grele precum plumbul.
In timp ce majoritatea porfiriilor se manifesta prin sensibilitate cutanata la
lumina, pacientii cu anumite forme de porfirie pot prezenta colici abdominale
pana la sindromul abdomenului acut.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta tipic la pacientii tineri cu episoade
colicative abdominale, polineuropatie, tulburari psihiatrice, diselectrolitemii si
hipertensiune arteriala.
Porfiria poate fi precipitata de consumul de alcool sau medicamente
precum barbiturice, anticonvulsivante sau derivati de sulfonamide.

Hemoragia la nivelul peretelui abdominal. Hemoragia la nivelul peretelui

abdominal poate simula apendicita acuta la pacientii cu trombocitopenie,
hemofilie sau alte tulburari severe de coagulare sau, la pacientii tratati cu
anticoagulante.

Interventia chirurgicala la pacientul cu afectiune hematologica maligna

Ocazional se impun interventii chirurgicale la pacientii cu leucemie,

limfom, mielom, sau alte boli hematologice. La pacientii care prezinta boala
hematologica in remisiune, interventia chirurgicala nu prezinta un risc crescut.
In cazul leucemiei acute, riscul interventiei chirurgicale este redus atat
timp cat numarul leucocitelor nu este excesiv, cat numarul de neutrofile este mai
mare de 1000/uL, cat valoarea hemoglobinei depaseste 10 mg/dl iar, numarul de
trombocite este in jur de 100.000 / uL.
In leucemia acuta factorii de coagulare nu sunt in mod tipic afectati.
Exceptia o reprezinta leucemia mielogena acuta – subtipul promielocitic – care
se poate complica cu coagularea intravasculara diseminata. Hemoragia poate fi o
complicatie la pacientii cu leucemie mielogena cronica, al caror nr de trombocite
depaseste un milion/uL iar numarul de leucocite 100.000/uL.
In cazul pacientilor cu leucemie limfocitara cronica cu un numar normal
de trombocite dar cu un numar excesiv de leucocite, mai mare de 100.000 / uL,
nu exista contraindicatie pentru interventia chirurgicala cat timp pacientul nu
este neutropenic.
Un numar foarte crescut de trombocite se poate intalni in cazul
policitemiei vera si a trombocitozei esentiale. Majoritatea pacientilor cu aceste
afectiuni mielo-proliferative prezinta complicatii trombotice precum tromboze
arteriale si venoase cu localizari rare.
Un numar redus de pacienti prezinta hemoragie anormala secundara unui
defect calitativ plachetar, dobandit.
Atunci cand interventia chirugicala reprezinta o urgenta, preoperator se
impune trombocitofereza pentru a obtine un numar de trombocite mai mic de un
milon/Ul.
Atunci cand interventia chirurgicala poate fi temporizata o saptamana se
indica hidroxiuree, 30 mg/kg corp/zi, per os.
Pacientii cu policitemie vera pot prezenta fisicuri celulare (peste 60%),
ceea ce conduce la un timp de protrombina si de tromboplastina partiala activata
fals prelungit. In mod similar fibrinogenul poate fi foarte redus pentru intreg
volumul sanguin.
Atunci cand numarul de trombocite se normalizeaza prin tratament
(flebotomie sau chimioterapie), desi interventia chirurgicala este mai sigura,
riscul complicatiilor, in special trombotice, se mentine inca crescut.
Pacientii cu mielom multiplu sau macroglobulinemie pot sangera excesiv
in cursul interventiei chirurgicale datorita paraproteinei crescute ce poate
interfera cu coagularea.
Plasmafereza preoperatorie trebuie avuta in vedere atunci cand nu se
poate temporiza interventia chirurgicala pentru instituirea unei chemoterapii
adecvate.
Pacientii cu bolile hematologice descrise mai sus prezinta o cicatrizare a
plagii normala, fara infectii postoperatorii cat timp numarul total de granulocite
este de cel putin 1500/uL. Exceptia o reprezinta pacientii cu leucemie
limfocitara cronica si hipogamaglobulinemie secundara care prezinta risc pentru
dezvoltarea infectiilor recidivante cu germeni incapsulati. Agentii
chimioterapeutici antineoplazici folositi frecvent, mercaptopurina, busulfan,
melphalan, methotrexat si ciclofosfamida nu interfera cu cicatrizarea plagii, cat
timp nu determina neutropenie.
Interventia chirurgicala la pacientul sub tratament cu anticoagulante

Anticoagulantele au indicatie de obicei pentru profilaxia trombozei

arteriale sau venoase. La pacientul chirurgical aflat sub tratament anticoagulant
se impune stabilirea unui echilibru optim intre anticoagularea eficace si riscul
minim de sangerare intraoperatorie.
 Pacientii tratati cu anticoagulante de tip heparinoterapie.
Frecvent, se impune interventia chirurgicala de urgenta la un pacient aflat
sub terapie anticoagulanta, de tip heparina, in doza mare.

Heparina – este un inhibitor natural al coagularii, derivat din mastocite; aceasta

catalizeaza inactivarea trombinei si a factorilor Xa si IXa de catre antitrombina
III.
Principala activitate anticoagulanta a heparinei nefractionate este
inactivarea factorului X si II (trombina) dependenta de antitrombina III.
Antitrombina III (ATIII) reprezinta un inhibitor major al trombinei.
Interactiunea trombina-ATIII,reprezinta baza actiunii anticoagulante a
heparinei.
Factorul VIIa nu este influentat. Prin urmare, administrarea heparinei in
doze obisnuite prelungeste timpul de trombina si aPTT dar, nu si PT-ul.
 Heparin

 Highly sulphated glycosaminoglycan

 Function with Antithrombin as a cofactor
 Unfractionated MW. 5-30,000 Daltons
 Low Molecular Weight Heparins
 MW 5,000
 More predictable pharmacokinetics
 Less cell binding, less protein binding
 Laboratory monitoring not required

De trecut in caseta text

 Heparina nefractionata (heparina cu greutate moleculara medie de
15.000) se administreaza intravenos continuu ; debutul actiunii este imediat
administrata intravenos (si intr-un interval de 20-60 minute, prin administrare
subcutanata) si prezinta un timp de injumatatire relativ scurt, de aproximativ 1
ora (este degradata in special de sistemul reticulo-endotelial), prelungit numai in
caz de insuficienta hepatica sau renala.
Doza standard pentru profilaxia trombozei venoase :
- bolus – 80 UI/kg corp (maxim 12.000 UI) – continuat cu administrarea
in :
- perfuzie continua – 18 UI/kg corp/ora (maxim 2700 UI/ora).
Doza de administrarea a heparinei se corecteaza in functie de valoarea
aPTT, (timpul de tromboplastina partial activat: 30-40 secunde),evaluat la 6 ore
dupa administrarea heparinei in bolus sau dupa oricare modificarea a dozei de
perfuzie continua.
aPTT < 40 secunde – 80 UI/kg corp, i.v, in bolus urmata de perfuzie i.v continuu
crescuta cu 4 UI/kg corp/ora.
aPTT <40 – 54 secunde – 40 UI/kg corp, i.v, in bolus urmata de perfuzie i.v
continuu crescuta cu 2 UI/kg corp/ora.
aPTT intre 50 – 80 secunde – nu se modifica doza standard.
aPTT intre 81 – 99 secunde – se reduce doza de perfuzie continua, cu 2 UI/ kg
corp/ora.
aPTT > 99 secunde – se sisteaza administrarea heparinei timp de o ora si se reia
administrarea intravenoasa continua cu doza redusa cu 3 UI/kg corp/ora.
Prin urmare, una din optiunile terapeutice o reprezinta intreruperea
perfuziei cu 4 – 6 ore preoperator.
In cazul in care pacientul tratat cu doza mare de heparina nefractionata
necesita o interventie chirurgicala de urgenta, efectul heparinei nefractionate se
neutralizeaza cu sulfat de protamina.
Protamina se administreaza pe cale intravenoasa, intr-un interval de 10
minute cu o doza de 1 mg/ 100 UI circulante de heparina, pana la o doza
maxima de 250 mg.
Imediat dupa doza de heparina administrata intravenos, cantitatea de
sulfat de protamina (mg) este egala cu a - 100 - a parte din ultima doza de
heparina (unitati).
Datorita timpului de injumatatire relativ scurt al heparinei nefractionate,
atunci cand a trecut un interval de timp de la ultima administrare a heparinei se
va reduce doza de protamina .
Ex: in 30 minute doza de protamina este redusa la 1/2 .
in 4-6 ore se impune foarte rar neutralizarea.
Sulfatul de protamina trebuie administrat intravenos lent, un ritm rapid
putand induce o reactie anafilactica sau trombocitopenie. In cantitati excesive,
protamina poate actiona ca un anticoagulant slab.
Actiunea heparinei se corecteaza cu sulfat de protamina.
 In cazul heparino-terapiei se monitorizeaza numarul de trombocite, iar in
cazul unei durate de administrare mai mare de 6 luni se monitorizeaza
osteoporoza.
Heparine cu greutate moleculara mica (heparina nefractionata).
Heparina nefractionata reprezinta un amestec heterogen de molecule de heparina
cu lant lung si scurt (greutate moleculara medie – 4000 – 5000).
Monitorizarea administrarii heparinelor fractionate un este necesara, date
fiind un raspuns anticoagulant predictibil si o incidenta mai mica a sangerarii
comparativ cu administrarea heparinei nefractionate. Insa, heparinele fractionate
determina o trombocitopenie imuna.

Low Molecular Weight Heparins

Several Types
eg. Tinzaparin (Innohep)
Daltaparin (Fragmin)

Dosage calculated by body weight

Q daily or Q12Hrly SC administration

No Laboratory monitoring necessary

Exceptions - children, obesity, renal failure

Heparinele cu greutate moleculara mica, cum ar fi enoxafarina, daltefarina

si tinzafarina contin predominent molecule de heparina cu lanturi mai mici. Prin
urmare, inactivarea trombinei este mai putin completa din cauza unui complex
trimolecular ce nu poate fi format. Heparinele cu greutate moleculara mica au o
activitate in mod primar anti-Xa si deci, nu prelungesc aPTT-ul. Acestea sunt
insa anticoagulante foarte eficiente care sunt legate mai putin de proteinele
nonspecifice si de cele de la suprafata celulelor, avand ca rezultat un timp de
injumatatire mai lung si o farmacocinetica mai predictibila.
Ritmul de administrare este de cca. 12 ore, dat fiind timpul de
injumatatire mai lung al acestor preparate.
Prin urmare aPTT si timpul de trombina sunt afectate in mod minim prin
administrarea dozei terapeutice tipice (5000 UI subcutanat la 12 ore).
 Monitorizarea efectului anticoagulant al acestor droguri nu este necesar
atunci cand pacientul nu este obez sau cand nu prezinta o insuficienta renala, caz
in care se acumuleaza.
Heparinele cu greutate moleculara mica sunt foarte eficiente in profilaxia
trombozei venoase profunde postoperator, in sindromul coronarian acut, precum
si in tromboza venoasa acuta. Insa, deoarece activitatea lor anticoagulanta nu
poate fi complet neutralizata de sulfatul de protamina, acestea prezentand un
timp de injumatatire mai lung si datorita unui pret de cost relativ crescut,
folosirea lor este limitata la pacientii critici, la pacientii spitalizati sau la
pacientii ce necesita interventii chirurgicale de urgenta.
Trombocitopenia indusa de heparina cu sindrom trombotic. Una din
cele mai mari provocari in fata pacientului chirurgical o reprezinta dezvoltarea
trombocitopeniei la pacientul heparinat. Pacientul chirurgical prezinta mai multe
motive pentru dezvoltarea trombocitopeniei:
- sepsis;
- medicamente;
- status post-operator;
- hipersplenism;
- consumul de trombocite datorita coagularii intravasculare diseminate;
Aproximativ 9% din pacienti dezvolta trombocitopenie asociata heparinei
in primele zile de la administrarea acesteia. Reducerea trombocitelor este
tranzitorie si benigna. Sindromul trombocitopeniei indusa de heparina devine
problematic atunci cand reducerea numarului de trombocite este de 50% sau mai
putin decat 150x109 /L dupa 5 zile de tratament.
Heparina cu greutate moleculara mica se administreaza pe cale
subcutanata in timp ce, heparina nefractionata se administreaza in bolus sau in
perfuzie continua intravenoasa.
Aproximativ 2-3% din pacientii expusi la heparina dezvolta
trombocitopenie indusa de heparina prin sinteza anticorpilor fata de complexul
heparina-factor 4 trombocitar. Acest complex anticorp-antigen isi fixeaza apoi
receptorul Fc la nivelul trombocitelor adiacente, formand agregate trombocitare
care circula si devin activate. Apar astfel complicatii trombotice venoase sau
arteriale precum tromboze venoase profunde, emboli pulmonari, infarct
miocardic, infarct mezenteric, etc. Terapia de electie in cazul anticoagularii
acute in acest context este reprezentata de Lepirudin, un inhibitor direct al
trombinei.
Anticoagulantele cumarinice.
 Oral Anticoagulants
Coumadin/Warfarin

Vitamin K antagonists
Interfere with gamma carboxylation

Peak effect reached in ~4/5 days

Monitor with the PT (International Normalized

Ratio - INR)

Anticoagulantele orale de tip warfarina – inhiba conversia vitaminei k in

forma sa activa. Prin urmare, administrarea warfarinei conduce la depletia
fractorilor de coagulare dependenti de vitamina k (II, VII, IX, X).
Warfarina se absoarbe la nivelul intestinului si necesita 4 – 5 zile inaintea
obtinerii unui efect anticoagulant complet. Din acest motiv, la pacientii la care
se impune anticoagularea rapida, se initiaza heparinoterapia, care se va asocia in
paralel cu terapia cu warfarina pe o durata de 4 – 5 zile. Doza de initiere a
terapiei cu warfarina este de 5 mg/zi si va fi nuantata in functie de valoarea INR.
Valoarea normala a INR este in jur de 1.
Valoarea INR optima la pacientul anticoagulat cu warfarina este de 2 – 3.
Valoarea INR la pacientii cu valva cardiaca mecanica este de 2,5 – 3,5
Actiunea warfarinei este corectata cu plasma proaspata congelata.
La pacientii cu indicatie chirurgicala, aflati sub tratament cu
anticoagulante orale, se iau in considerare urmatoarele masuri profilactice:
 Daca se are in vedere o interventie chirurgicala de urgenta se
impune o transfuzie de 0,5 litri de plasma proaspat congelata.
 Daca se are in vedere o interventie chirurgicala electiva (de rutina)
se recomanda intreruperea acestei terapii cu aproximativ 4 – 6 zile
inainte de interventia chirurgicala pentru a permite
revenirea valorii timpului de protrombina la mai putin de 50% din
valoarea normala, respectiv o valoare a INR<1,5. In cazul in care apar
dificultati intraoperatorii se impune de asemenea transfuzia cu plasma
proaspat congelata. Anticoagularea se poate face in continuare cu
heparina (5000 UI subcutanat x 2 / zi), care va fi inlocuita de warfarina
in momentul stabilizarii pacientului.
 Vitamina K1, in doza de 5 mg, administrata oral sau parenteral
contribuie la imbunatatirea timpului protrombinei pana la valori sigure (40%
sau mai mult) in aproximativ 4 ore si pana la valori normale, intr-un interval de
24 – 48 ore. Insa, administrarea ei determina raspunsul refractar la terapia cu
cumarinice, timp de 1 saptamana sau mai mult.
Pentru restabilirea imediata a valorilor normale ale protrombinei se
transfuzeaza 500-1000 ml plasma (in general 10 ml/kg corp). Insa tratamentul
bazat numai pe plasma va determina corectarea tranzitorie a timpului de
protrombina datorita timpului de injumatatire redus al factorului VII.
Administrarea vitaminei K este necesara ca un adjuvant la terapia cu plasma,
daca se doreste raspunsul complet iar, timpul de protrombina trebuie
monitorizat la interval de 6 – 8 ore pana la obtinerea corectiei. Factorii II, VII,
IX si X – factori dependenti de vitamina K, redusi prin cumarinoterapie – sunt
stabili in plasma conservata.

Reluarea terapiei cu anticoagulante cumarinice

Initierea anticoagularii cu heparinoterapie cu heparine cu greutate
moleculara mica, pe cale de administrare subcutanata.
Asocierea anticoagulantelor orale (cumarinice) in zilele 2, 3, 4 la o doza
standard de 5 – 7, zile
Mentinerea concomitenta a heparinei cu greutate moleculara mica pe o
durata de 4 zile.
Intreruperea asocierii heparinei la valori ale INR cuprinse intre 2 – 3;
Mentinerea terapiei anticoagulante dicumarinice pe o durata de cel
putin 3 luni.

Start Coumadin

Daily INR

Days 1 2 3 4 5 6 7

Stop LMWH
When
INR>2
Begin therapy with
SC LMWH

Interventia chirurgicala la pacientul cu tulburari ale hemostazei

Afectiuni plachetare. Pot fi reprezentate fie de trombocitopenie, fie de

defectele calitative ale trombocitelor.
 PLATELETS

Bleeding
too few and/or
dysfunctional platelets

Assess with platelet count, blood

smear and bleeding time

Trombocitopenia – in functie de cauza trombocitopeniei, interventia

chirurgicala poate fi efectuata la pacientii cu un numar de trombocite cu cel
putin 50.000 trombocite/uL, in special atunci cand acestia nu prezinta
preoperator semne clinice de hemoragie (purpura, echimoza). Consultul
hematologic trebuie solicitat pentru determinarea cauzei trombocitopeniei si
pentru aprecierea momentului operator.

Numar redus de trombocite – trombocitopenie

Valoare normala a trombocitelor serice 140.000 – 400.000 / mm3 plasma
Cresterea timpului de sangerare la valori ale trombocitelor < 100.000 / mm3
plasma.
Sangerare spontana la valori ale trombocitelor < 20.000 / mm3 plasma.

Interventia chirurgicala se poate desfasura in siguranta la pacientii cu

trombocitopenie indusa de anumite medicamente (dar nu cea indusa de
heparina) precum si in cazul trombocitopeniei mediate imun. Trombocitopenia
de cauza microangiopatica cum ar fi cea intalnita in cazul coagularii
intravasculare diseminate si a purpurei trombocitopenice trombotice reprezinta
contraindicatii relative pentru interventia chirurgicala atunci cand boala nu este
sub control.
Pentru restabilirea rapida a numarului de trombocite la pacientul cu
trombocitopenie profunda de etiologie imuna se recomanda administrarea
intravenoasa a imunoglobulinei sau a dozelor mari de steroizi.
Transfuziile de masa trombocitara preoperator sunt inutile pana la
clamparea pediculului splenic. In anumite boli hematologice se indica
splenectomia.

Defectele calitative ale trombocitelor.

Sunt sugerate de o valoare prelungita a timpului de sangerare in contextul
unei valori normale a numarului de trombocite.
Defectele calitative ale functiei trombocitare sunt afectiuni, in special
dobandite si mai rar ereditare.
Defectele dobandite ale functiei trombocitare cauzeaza in general probleme
hemostatice mai putin severe decat in cazul afectiunilor mostenite.
  Disfunctia plachetara indusa de medicamente – este dominanta datorita
folosirii largi a aspirinei si a altor antiinflamatorii nonsteroidiene.
O singura doza de aspirina (80 mg per os) inhiba ireversibil functia
tuturor trombocitelor circulante. Acest efect dispare in general dupa 10 zile,
timp necesar sintezei unei noi linii trombocitare.
Toate celelalte AINS inhiba reversibi functia trombocitara, si doar pe
durata timpului de injumatatire plasmatica a acestora.
Ticlopidina (clopidogrel) – cu indicatie in cazurile de intoleranta la
aspirina) inhiba functia trombocitara si datorita unui timp de injumatatire
prelungit, tratamentul cu acest medicament trebuie intrerupt cu cel putin 10 zile
inainte de interventia chirurgicala electiva.
Desi transfuzia de masa trombocitara compenseaza disfunctia
trombocitara indusa de aspirina, administrarea acesteia trebuie rezervata doar
pentru cazurile cu sangerare semnificativa.
 Uremia determina frecvent disfunctie plachetara, precum si
trombocitopenie moderata (70.000 – 100.000). In acest context, anemia
consecinta insasi a insuficientei renale, prelungeste timpul de sangerare.
Solutia terapeutica pentru aceste cazuri este dializa, in lipsa careia sunt
afectate si trombocitele administrate prin transfuzie. Hemostaza poate fi
imbunatatita in aceste cazuri prin transfuziile de masa eritrocitara, ce
determina un hematocrit de cel putin 30%.
In cazul interventiilor chirurgicale elective, majore, la care se
anticipeaza pierderi sanguine mari, anemia poate fi corectata prin administrarea
preoperatorie a eritropoetinei, iar disfunctia plachetara trebuie tratata
preoperator prin dializa.
Benefica este si administrarea desmopresinei in doza de 0,3 µg/kg in
50 ml solutie salina in interval de 30 minute.
Administrarea estrogenilor conjugati, in doza de 0,6 mg/kg, intravenos
zilnic, timp de 5 zile poate fi de asemenea utila dar, raspunsul hemostatic
este intr-un fel intarziat, pana la aproape 2 saptamani.
 Trombocitopenia cu sau, fara functie plachetara anormala, se poate
dezvolta la pacientii supusi bypass-ului coronarian.
Defectele mostenite ale functiei trombocitare
 Boala VonWillebrand reprezinta cea mai frecventa afectiune hemoragica
mostenita care intereseaza aproximativ 1% din populatie. Pacientii cu
aceasta afectiune au o diateza hemoragica similara cu cea intal nita la
pacientii cu defecte plachetare, sangerarea mucozala fiind normala.
Interventia chirurgicala la acesti pacienti poate fi efectuata in siguranta iar
managementul farmacologic peri- si post-operator depinde de severitatea
bolii si de amplitudinea interventiei chirurgicale.
De exemplu pacientii cu tipul I, usor, pot necesita doar perfuzie cu
desmopresina pre- si post-operator, in timp ce, pacientii afectati mai sever
necesita un produs de factor VIII derivat plasmatic, care contine factorul Von
Willebrand.
Desmopresina administrata intravenos, intraoperator, in doza de 0,3
ug/kg corp poate elibera factorul Von Willebrand de la nivelul peretelui
vascular. Efectul apare intr-un interval de 30 minute si dureaza ore.
Doza se poate administra la intervale de 12-24 ore cu monitorizarea
atenta a hiponatremiei.
Interventia chirurgicala la pacientii cu defecte congenitale ale functiei
plachetare necesita transfuzii de masa trombocitara preoperator. Din nefericire,
acesti pacienti au fost transfuzati in trecut frecvent cu trombocite din cauza
diatezei lor hemoragice sau a unor procedee chirurgicale. Prin urmare au devenit
allo-imunizati si deci refractari la transfuziile ulterioare de trombocite.

Factorii coagulării şi alte substanţe implicate

- I – fibrinogen – formează cheagul de fibrină;

- II – protrombina – trombogen - forma activă (IIa) activează I, V, VII, XIII,
proteina C, plachetele
- III - Factorul tisular – tromboplastina – cofactor al VIIa;
- IV - Calciu – necesar legării factorilor de coagulare de fosfolipid;
- V – proaccelerina, factorul labil – cofactor pentru X, cu care formează
protrombinaza;
- VI – accelerina - forma activată a V;
- VII – proconvertina, factorul stabil – activează IX, X;
- VIII – factorul antihemofilic A – cofactor pentru IX, cu care formează
tenaza;
- IX – factor Christmas, antihemofilic B – formează tenaza împreună cu VIII,
activează X;
- X – factor Stuart-Prower – formează protrombinaza cu V, activează II;
- XI – antecedent al tromboplastinei plasmatice, antihemofilic C – activează
factorii XII, IX şi prekalikreina;
- XII – factor Hageman – activează prekalikreina şi fibrinoliza;
- XIII – factor stabilizator al fibrinei – formarea legăturilor între monomerii de
fibrină ;
- Factor von Willebrand – se leagă de factorul VIII, mediază adeziunea
plachetară;
- Prekalikreina – activează factorul XII şi Kininogenul cu greutate moleculară
mare (HMWK);
- HMWK, kininogen cu greutate moleculară mare – activare reciprocă cu
factorii XII, XI şi prekalikreina;
- Fibronectina – mediază adeziunea celulară;
- Antitrombina III – inhibă IIa, Xa şi alte proteaze;
- Heparin cofactor II – inhibă IIa, cofactor pentru heparină şi dermatan sulfat
(antitrombina minoră);
- Proteina C – inactivează Va şi VIIIa;
- Proteina S – cofactor pentru proteina C activată;
- Proteina Z – mediază adeziunea trombinei la fosfolipide şi stimulează
degradarea factorului X de catre inhibitorul proteazei, corelat cu Proteina Z
(Protein Z-related protease inhibitor - ZPI);
- ZPI – degradează factorul X (în prezenţa proteinei Z) şi factorul XI;
- Plasminogen – este convertit la plasmină, lizează fibrina şi alte proteine;
- Alfa 2-antiplasmina – inhibă plasmina;
- Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) – activează plasminogenul;
- Urokinaza – activează plasminogenul;
- Inhibitorul activatorului plasminogenului -1 (PAI1) – inactivează tPA şi
urokinaza (PAI endotelial);
- Inhibitorul activatorului plasminogenului -2 (PAI2) – inactivează tPA şi
urokinaza (PAI placentar);
- Factorul procoagulant din cancer – activator patologic al factorului X, legat de
statusul procoagulant din cancer.

Cascada coagulării
Conform teoriei clasice, coagularea se desfăşoară în cascadă.

Stable adhesion
Platelet
Platelet activation/aggregation
Rolling

Platelet
Blood Flow adhesion

VWF VWF VWF collagen VWF

collagen
VWF collagen collagen
VWF

VWF = Von Willebrand Factor

 Procesele fiziologice pot parcurge fie calea intrinsecă, fie calea
extrinsecă, ambele căi terminându-se cu activarea factorului X (Fig. 2).

Calea extrinsecă este iniţiată de leziuni ale peretelui vascular si ale

ţesutului perivascular. În acest fel, plasma este expusă celulelor
extravasculare (care conţin factor tisular).
Factorul VII plasmatic se va lega de factorul tisular, activându-se la
FVIIa. Acest complex, în prezenţa calciului şi a fosfolipidelor, activează factorii
IX şi X la IXa şi Xa [45,46]. Factorii IXa şi Xa pot rămâne legaţi de celulele
purtătoare de factor tisular sau pot difuza şi se pot lega la suprafaţa
trombocitelor, care au format deja trombusul alb, plachetar [47].
Factorul Xa şi factorul Va formează un complex legat de fosfolipide
numit protrombinază, care este intens activat pe suprafaţa plachetară şi care, în
prezenţa calciului, scindează protrombina (factorul II), la trombină (factor IIa).
Trombina scindează fibrinogenul (factor I) la fibrină (factor Ia). Ulterior,
factorul XIIIa (factorul de stabilizare al fibrinei) determină formarea legăturilor
covalente între filamentele de fibrină, producand astfel fibrina insolubila,
,,stabila’’, adica chiagul definitiv.
Factorul VIII determină creşterea importantă a vitezei de activare a
factorului X. Factorul VIII circulă legat de factorul von Willebrand (vWF), care
este o proteină cu rol important în adeziunea trombocitară şi formarea
trombusului iniţial, plachetar [48]. După activare, factorul VIIIa disociază de
factorul von Willebrand şi formează un complex pe suprafaţa plachetară,
complex care are şi el un rol în activarea factorului X la Xa.
Generarea şi feedback-ul trombinei au un rol important în tot acest
mecanism descris mai sus. Există un paradox în această situaţie: activarea
factorilor V şi VIII necesită trombină, in timp ce conversia protrombinei la
trombină necesită factor Va şi factor VIIIa.
Aceasta este expresia echilibrului fin şi precis al hemostazei fiziologice,
în care, cantităţi infime de factori activaţi circulă permanent în plasmă; activarea
factorilor coagulării fiind mai degrabă un proces continuu decât un proces care
se desfăşoară în salturi, prin activări şi inactivări succesive.
Trombina, odată generată, este un puternic factor procoagulant. Ea
catalizează în continuare activarea factorilor V şi VIII printr-un mecanism de
feedback pozitiv, ducând la conversia unei cantităţi mai mari de protrombină la
trombină.

XI XIa

FcIIa VIII VIIIa

Thrombina
Efecte pro-coagulante

V Va

Fibrinogen Fibrina

În acest mod, trombina este capabilă sa accelereze întreaga cascadă,

rezultatul fiind generarea unor cantităţi mari de fibrină, insolubila, ,,instabila’’.
Calea intrinsecă. Rolul fiziologic şi mecanismul precis al activării căii intrinseci
sunt mai puţin bine elucidate. Studiile literaturii de specialitate sustin faptul ca
expunerea sângelui la colagenul denudat din peretele vascular reprezinta factorul
iniţiator al acestei cascade.
Rezultatul este, pe de o parte, conversia factorului XII (factorul Hageman)
în forma sa activă (factor XIIa) şi, pe de alta parte, activarea plachetară. Factorul
XIIa, printr-o reacţie enzimatică, activează factorul XI la factor XIa, reacţia
necesitând prezenţa kininogenului cu greutate moleculară mare (HMWK) şi
prekalikreinei.

THE CONTACT FACTORS

Factor XII, high molecular weight kininogen,
prekallikrien

Interactions with the complement and

fibrinolytic systems

Deficiencies of these factors do not

result in bleeding problems, despite the
fact that they prolong the PTT
Factorul XIa are rolul de a converti factorul IX la factor IXa, care, la
rândul lui, activează factorul X la factor Xa. Odată generat factorul Xa,
fenomenele urmează calea comună, la fel ca şi în cazul căii extrinseci.
XIa

IX IXa
FVIIIa/Ca2+/Phospholipid

X Xa
FVa/Ca2+/Phospholipid

II IIa

Fibrinogen Fibrin
Mecanismele de modulare ale cascadei coagulării

Menţinerea unei balanţe între coagulare şi anticoagulare, între fibrinoliză

şi antifibrinoliză înseamnă, de fapt, activarea coagulării dar numai local, fără
extinderea fenomenelor trombotice, şi are ca rezultat formarea unui trombus ce
opreste hemoragia, dar nu produce ischemie tisulară. Factorii principalii
implicaţi în menţinerea acestui echilibru includ inhibitorul căii factorului tisular
(TFPI), antitrombina III (ATIII), proteina C activată şi proteina S,
trombomodulina şi sistemul fibrinolitic.
Tissue factor Positive
pathway inhibitor
VIIa feedback
+ X Xa
Tissue Factor (TF)
Tissue Damage
Vessel wall
Cell particles II IIa
(prothrombin) (thrombin)

Initial Tissue Factor Pathway Activation of Hemostasis

Deficiencies of the Major XIa Antithrombin inhibition

Physiologic Anticoagulants
IX IXa
Antithrombin
FVIIIa/Ca2+/Phospholipid

Protein C X Xa
FVa/Ca2+/Phospholipid
Protein S II IIa
Result in hypercoagulable states
increased thrombosis Fibrinogen Fibrin
 VIIIa Va
Protein S

Activated
Protein C
Protein C
IIa
IIa
Thrombin
Anti-coagulant thrombomodulin
effects

Protein C Anticoagulant Pathway

 Pacientii cu tulburari hemoragice congenitale, cum ar fi hemofilia A
(deficienta factorului VIII), hemofilia B (deficienta factorului IX), hemofilia C
(deficienta factorului XI) pot fi operati in siguranta prin sustinere farmacologica.
Pacientii cu hemofilie A pot fi supusi interventiei chirurgicale daca se
administreaza concentrat de factor VIII pana la normalizarea preoperatorie a
valorii acestui factor, de aproximativ 100%.
Fiecare unitate de factor VIII administrata se asociaza cu o crestere de
aproximativ 2% a nivelului acestui factor.
Prin urmare, cantitatea de factor VIII concentrat, administrata fie, ca un
produs derivat plasmatic, fie ca un produs recombinat este in mod tipic de cca.
50 unitati/kg corp presupunand o valoare normala a hemoglobinei si pornind de
la un nivel bazal al factorului mai mic de 1%.
Doze mai mici se administreaza in cazurile de boala usoara sau moderata,
la pacienti cu nivele bazale mai mari de 1% sau inaintea unor procedee
chirurgicale minore care prezinta un nivel al factorului VII de cca. 50-75%. Din
cauza volumului plasmatic mare al acestui factor se impun doze mai mari la
pacientii cu anemie semnificativa.
Pacientii cu deficit de factor IX sunt tratati in mod similar prin produsi de
derivati plasmatici sau recombinati in doze de 2 ori mai mari la intervale de timp
mai lungi datorita timpului de injumatatire mai mare.
Pacientii cu deficit al factorului XI se trateaza cu plasma, nefiind
disponibil factorul XI purificat.
 The Hemophilias
• X linked recessive disorders

• Hemophilia A
Factor VIII deficiency
1 in 5,000 males

• Hemophilia B
Factor IX deficiency
1 in 30,000 males

2,600 Hemophiliacs in Canada

Hemophilia Therapy
Mild/Moderate Hemophilia A (FVIII Deficiency)

Desmopressin/DDAVP - (IV, SC, IN)

3 to 6-fold increase in Factor VIII Level

 Hemophilia Therapy

Replace the Missing Factor

Hemophilia A - Factor VIII

Hemophilia B - Factor IX