Sunteți pe pagina 1din 1

MODEL

cf. ORDIN 903/2007


publicat in M.Of. 827/2007
Denumirea angajatorului .................................
Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ..........
Nr. de nregistrare la registrul comerului .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna .......................,


CNP ...................., act de identitate ...... seria ......... nr. ......., eliberat
de ............ la data de ............, cu domiciliul n ...........,
str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are
calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru
asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile
ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu
urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la
data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c
datele din adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal