ANEXA nr. 2 Denumire angajator/instituie Sediu angajator/instituie Nr. O.R.C.

Cod CUI Telefon /fax

ADEVERIN

nr. ................../...................... Se adeverete prin prezenta c

Dl. Nume

Dna.

Numele nainte de cstorie Prenume CNP Cetenie Romn

cu domiciliul n:
Strada Nr. Localitatea Jude Bl. Sc. Apart.

avnd n institutia noastr calitatea de**: de la data de

(z z) (l l) (a a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei

copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada:
(z z) (l l) (a a)

(z

z)

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii Not: Adeverina trebuie s fie concediul aib numr dese mplinesc n fie completat corect i cu acelai pix, s fie - cele 42 de zile din n original, s de luzie nregistrare, antet, s data de: (z semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie z) s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n perioada: (*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment l) n interiorul celor 12 z) dat (a a) (z z) (l (z

luni (**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate,etc.

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

(z

z)

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:
NR. CRT. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 luna naterii copilului luna anterioara lunii naterii copilului luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului LUNA

NR. ZILE NR. ZILE NR. ZILE C NR. ZILE ANUL CONCEDIU CONCEDIU FR PLAT LUCRATE MEDICAL ODIHN NEMOT

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate luna a 10-a anterioara corespund realitii. lunii naterii copilului

luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului

..................................................................................

(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)