PSIHOTERAPIE

Lector univ.drd. Angela IONESCU

Obiective nelegerea specificului, aplicabilitii i utilitii psihoterapiei ca ramur practic aplicativ a psihologiei; Familiarizarea studenilor cu aspectele teoretice i metodologice caracteristice diferitelor curente i abordri psihoterapeutice; Dobndirea cunotinelor-cadru utile unei specializri ulterioare n psihoterapie. n ultimele decenii, se constat n domeniul psihologiei o dezvoltare tot mai ampl, pe lng ramurile teoretice i cele axate pe cercetare tiinific, a direciilor practice-aplicative. Psihoterapia este una din ramurile aplicative ale psihologiei, care poate fi definit din cel puin dou perspective: (1) ca o relaie interpersonal ntre pacientul (clientul) care sufer de o tulburare psihic n legtur cu care solicit ajutor i terapeutul care posed aptitudinile i pregtirea necesare pentru a interveni psihoterapeutic; (2) ca form de tratament psihologic care presupune o aciune psihologic sistematic, structurat, planificat, avnd la baz un sistem teoretic-conceptual bine pus la punct, aplicat deliberat de ctre un psihoterapeut calificat asupra pacientului. Din cauza noutii domeniului i a lipsei de informare asupra ofertei psihoterapeutice, de multe ori se pune semnul egalitii ntre asistena psihoterapeutic specializat i sprijinul afectiv oferit de un prieten, doctor sau preot. Acetia din urm pot oferi celui tulburat emoional sprijin afectiv, un fel de consiliere empiric la nivelul bunului sim. Psihoterapia, ns, este aplicat de ctre un psihoterapeut calificat, care abordeaz intit, n cunotin de cauz, perturbrile emoionale i le trateaz planificat. Att consilierea psihologic, ct i psihoterapia reprezint procese de acordare a asistenei psihologice de ctre persoane abilitate n acest sens. Muli specialiti consider cei doi termeni ca fiind echivaleni. Consilierea psihologic reprezint un proces intensiv, de scurt durat,
348

prin care sunt abordate probleme mai puin severe. Psihoterapia este un proces complex, de mai lung durat, centrat pe reducerea unor simptome, pe reechilibrarea i reconstrucia personalitii clientului. Necesit o calificare superioar a psihoterapeutului care l conduce. Psihoterapia constituie o supraspecializare postuniversitar. Categoriile profesionale care pot practica psihoterapia la nivel de competen tiinific sunt: psihologii clinicieni, medicii psihiatrii i asistenii sociali care, pe lng pregtirea universitar de baz, au urmat cursurile a una sau mai multe coli de psihoterapie, fiind supervizai de un psihoterapeut competent. Principiile deontologice ale profesiei de psihoterapeut, cuprinse n Codul deontologic, se refer la: (a) pregtirea i experiena profesional a psihoterapeutului (datoria de a oferi numai acele servicii pentru care este calificat i parcurgerea unui proces psihoterapeutic personal); (b) consimmntul informat al pacientului (informaii cu privire la pregtirea de specialitate a psihoterapeutului i la toate datele ce privesc psihoterapia); (c) confidenialitatea (datele obinute n cadrul edinelor terapeutice sunt confideniale i nu pot fi dezvluite dect n situaii cu totul excepionale); (d) abstinena sexual i securitatea fizic (interdicia activitilor erotice-sexuale sau agresive cu clientul sau cu aparintorii acestuia); (e) respectarea cadrului i a contractului terapeutic ; (f) respectul fa de client, fa de sistemul de valori i de convingeri ale acestuia. Obiectivul prim al oricrui demers psihoterapeutic const n reducerea sau eliminarea simptomelor pentru care pacientul se adreseaz psihoterapiei. Obiectivul fundamental const ns n dezvoltarea personalitii clientului, activarea i dezvoltarea resurselor personale ale acestuia. Prin aceasta se urmrete ca el s ajung la o adaptare mai eficient, de nivel superior la mediul su de via, la obinerea independenei, autonomiei i maturitii psihice. Adeseori efectele psihoterapiei sunt dificil de surprins i de msurat n mod riguros, folosind instrumente precise i standardizate. Se pot aplica ns o serie de teste, scale i chestionare la nceputul, pe parcursul i la finalul procesului terapeutic care permit efectuarea de comparaii, nregistrarea eventualelor evoluii sau modificri avnd mare valoare pentru cercetarea tiinific i pentru argumentarea strategiilor de intervenie psihoterapeutic. Pot fi utilizate, de asemenea, modaliti de evaluare care vizeaz mai puin aspectele cantitative i se centreaz pe aspecte calitative: desene, obiecte
349

modelate sau construite de client, relatarea de vise, reverii, fantezii, observarea comportamentului nonverbal al acestuia. n genere, succesul interveniei poate fi evaluat dup trei criterii principale: tririle subiective ale pacientului, recunoaterea social, materializarea expectaiilor psihoterapeutului n ceea ce privete modificrile realizate n sfera personalitii i n comportamentul subiectului. n orice demers psihoterapeutic intervin o serie de elemente comune: (a) relaia stabilit ntre psihoterapeut i client (relaie unidirecional de sprijin din partea terapeutului ctre pacient, singurul beneficiar direct fiind persoana aflat n dificultate); (b) cadrul terapeutic i atmosfera de eveniment a edinelor psihoterapeutice (stabilirea unor reguli precise i realizarea unei ambiane specifice de lucru n care psihoterapeutul s fie prezent 100% pentru clientul su i s se asigure c n timpul edinelor nu vor interveni situaii neprevzute sau perturbatoare); (c) dorina de schimbare a pacientului (motivaia intrinsec este condiia sine qua non a reuitei oricrei terapii); (d) asumarea de ctre pacient a responsabilitii pentru propria existen (nelegerea de ctre client a rolului pe care l joac n propria sa problem, pentru a deveni realmente motivat s se schimbe); (e) catharsisul (descrcarea emoional, exprimarea liber i deschis a tririlor afective, nlturarea mecanismelor de aprare); (f) producerea insight-urilor (nelegerea brusc, intuitiv a unor conflicte i mecanisme psihologice personale care se realizeaz pe baza prelucrrii materialelor produse de client, mpreun cu clientul). Una dintre cauzele constituirii unui numr foarte mare de coli psihoterapeutice este Compatibilitatea dintre terapeut i client poate fi apreciat din mai multe puncte de vedere: temperament, tendine structurale, vrst etc. Pentru reuita terapiei este important ca psihoterapeutul, cel care este principalul responsabil de buna funcionare a interaciunii cu clientul, s fie contient de similitudinile i diferenele dintre sine i cel cu care lucreaz i s le utilizeze, atunci cnd se poate, n favoarea procesului terapeutic. Esenial este, de asemenea, ca psihoterapeutul s fie contient de propriul mod de funcionare psihic, de posibilitile i limitele sale, care nu-i permit s fie la fel de eficient n orice tip de relaie. Diversitatea i complexitatea problemelor psihice. Fiecare curent psihoterapeutic i dovedete eficiena n tratarea unora dintre ele, fr a constitui un panaceu universal. n plus, chiar n tratarea aceluiai tip de problem, terapia difer de la caz la caz, fr a pretinde c exist
350

soluii sau reguli universal valabile. Fiind o entitate unic i irepetabil, fiecare pacient este privit i tratat ct mai individual posibil. De aceea, tendina actual n psihoterapie este de formare continu i holistic, astfel nct terapeutul s ajung s aib la dispoziie un bagaj suficient de bogat de cunotine i de tehnici, care s-i permit s abordeze o cazuistic ct mai variat i s-i adapteze flexibil maniera de lucru la persoana din faa sa. Reuita ntlnirii dintre psihoterapeut i pacient depinde, n mare msur, de mediul de provenien al acestuia din urm, de cultura creia i aparine. Limba utilizat de terapeut i client, ca principal vehicul de coninuturi psihice, trebuie s permit nelegerea reciproc i fixarea modificrilor produse n terapie. Alturi de limb, asupra procesului terapeutic i pune amprenta ansamblul de credine cu care pacientul vine n terapie i care corespunde sistemului socio-cultural din care provine. Un loc aparte n acest sistem de credine l dein principiile i valorile religioase. Este esenial ca terapeutul s in cont i s respecte convingerile i dimensiunea spiritual a clientului, chiar dac convingerile sale sunt total diferite. Practica psihoterapeutic a artat c, adeseori, persoana care ajunge la psihoterapie exprim, de fapt, suferina unei reele familiale distorsionate (de unde i apariia terapiilor de cuplu i de familie). Este vorba de aa-numiii copii-simptom sau soi-simptom, cei care ajung la psihoterapie, dar care prin tulburarea lor atrag atenia asupra unui sistem familial deteriorat sau ncearc s menin un echilibru fragil n familie. n literatura de specialitate este descris chiar termenul de familie shizofrenogen, caracterizat prin mesaje duble i contradictorii, care produc n cel care le recepioneaz disociere, ambivalen i confuzie. De aceea, n unele situaii, succesul demersului terapeutic presupune i o intervenie asupra mediului familial n care triete pacientul sau scoaterea lui din acel mediu. Printre calitile terapeutului eficient enumerm: capacitatea empatic, cea care-i permite s se pun n pielea clientului su, s intre n rezonan cu nevoile, tririle i dorinele acestuia; o atitudine cald, suportiv, de nelegere i acceptare aflat n echilibru cu capacitatea de detaare care s-i permit obiectivitate, realism i atenie; flexibilitatea, capacitatea de adaptare creativ i continu la situaia i persoana concret cu care lucreaz; mobilitatea i maleabilitatea n a-i alege instrumentele de lucru i maniera de abordare potrivit; creativitatea i curajul combinate cu intuiia i bunul sim; respectul fa de om i
351

onestitatea. De asemenea, pentru a surprinde succesul unor terapeui considerai ca avnd talent sau vocaie pentru aceast profesie, se folosete termenul de charism. n plus, prezena, aspectul fizic, expresivitatea sa verbal i corporal i, mai ales, echilibrul psihic, capacitatea de relaionare i de comunicare, adecvarea terapeutului la realitate sunt eseniale pentru relaia cu pacientul, care l percepe ca pe un model ncurajator, adaptativ i de ncredere. La asisten psihoterapeutic apeleaz persoane cu probleme extrem de variate. Dintre acestea, multe pot fi abordate cu succes i soluionate prin psihoterapie, n timp ce altele pot beneficia de ajutor psihoterapeutic doar n calitate de adjuvant, pe lng alte metode principale de tratament. De asemenea, exist categorii de probleme sau situaii n care psihoterapia este ineficient, ba uneori chiar contraindicat. Pot fi tratate psihoterapeutic: persoane cu manifestri psihopatologice acute, consecina unor situaii stresante; persoane care parcurg o criz de dezvoltare sau un impas existenial; persoane cu dificulti de integrare i relaionale; persoane cu imagine de sine fragil; persoane cu tulburri nevrotice; persoane cu tulburri psihosomatice; persoane cu disfuncii sexuale; persoane cu probleme n cuplu sau n cadrul familiei; copii cu diferite probleme (enurezis, ticuri, dislexie etc.); persoane sntoase, normale din punct de vedere psihic, care doresc un demers de dezvoltare personal. Psihoterapia poate fi folosit complementar tratamentului medicamentos pentru persoane care sufer de boli organice cronice, persoane dependente n urma utilizrii de substane psihoactive (numai dup parcurgerea complet a curei de dezintoxicare i n condiiile renunrii absolute la consumul de substan psihoactiv); persoane cu tulburri mentale organice. Subiecii care nu beneficiaz sau beneficiaz minimal de avantajele psihoterapiei sunt: deficienii mentali, majoritatea persoanelor cu tulburri de personalitate, unii pacieni psihotici (n special schizofreni). nc din cele mai vechi timpuri preocuparea pentru starea de sntate fizic i mental a omului a fost o constant pe care oamenii au ncercat s o controleze stabilind standarde de normalitate care precizau ce manifestri sunt adecvate i care sunt dezadaptative. Conform credinelor timpurii din Antichitate, o persoan care manifesta un comportament neobinuit era posedat de spirite rele, de demoni ce trebuiau exorcizai prin rugciuni, incantaii, ritualuri, purgative etc.
352

n religiile primitive, simptomatologia nevrotic se explica prin pierderea sufletului n cazul depresiei profunde i / sau prin invadarea de un spirit n anxietate. Boala era explicat ca aprnd n urma nclcrii limitei dintre dou spaii bine definite: lumea oamenilor / lumea spiritelor. Aceste teorii persist i astzi n societile tradiionale, n care vindectorii tradiionali sunt desemnai ca singurii capabili s medieze ntre cele dou spaii, scond demonii din corpul bolnavului. Modalitatea acestora de abordare presupune amenajarea unui spaiu terapeutic care evoc existena celeilalte lumi, utilizarea viziunilor ca form de diagnostic tradiional, folosirea incantaiilor, dansurilor ritualice, a imaginilor i obiectelor active care simbolizeaz derularea procesului terapeutic. O form de terapie tradiional specific continentului american este amanismul, care utilizeaz substane psihedelice n vindecare. Hipocrate, desemnat ca printele medicinii, a fost primul care a subliniat n Grecia antic existena corelatelor psihice ale manifestrilor somatice i a respins demonologia. La rndul su, n medicina antic roman, Galenus a demonstrat corespondenele, preluate pn n zilele noastre, dintre constituia fizic i comportamente, el fiind considerat, astfel, precursorul doctrinelor psiho-somatice. Acetia i medicii greci i romani care le-au urmat au argumentat ideea unor tratamente mai umane ale bolilor mentale, majoritatea pacienilor fiind ngrijii n acea perioad n temple, de ctre preoi. n Evul Mediu, superstiiile primitive i credina n demonologie au renviat n Europa sub patronajul Inchiziiei. Boala mental era considerat ca fiind n legtur cu Satana, iar persoanele serios perturbate erau tratate cu cruzime i vindecarea era legat de iertarea pcatelor i exorcizare. n epoca medieval oamenii bisericii erau singurii care aveau acces la scrierile religioase i interpretau scripturile pentru marea mas a muritorilor, indicndu-le cum s fac fiecare pas pe drumul ctre Dumnezeu sau denunnd drumul ispitirii de ctre Satana. Principalele modaliti de abordare i tratare a problemelor sufleteti (psihice) n acea vreme erau: spovedania, ndeplinirea ndatoririlor religioase i a canoanelor, urmarea poveelor duhovniceti ale preotului. Abia n secolul al XVII-lea oraele europene ncep s creeze pentru bolnavii psihici aziluri care, la nceput, erau adevrate nchisori. n 1792, Philippe Pinel a introdus mbuntiri n tratamentul pacienilor psihici, ceea ce a condus la ameliorarea strii
353

multora dintre ei. Tot n aceast perioad, medicul englez Sydenham a subliniat faptul c o afeciune care se poate manifesta clinic prin simptome asemntoare, poate fi determinat fie de o cauz organic, fie de una psihic. n practica terapeutic a vremii ncepeau s predomine electroterapia, somnambulismul provocat, hipnoza i utilizarea sugestiilor, legate de nume ca: Franz Anton Mesmer, James Braid, Victor Burg, abatele Gassner. n urmtoarele dou secole fenomenul hipnotic a intrat ntr-un con de umbr din cauza lipsei de teorii tiinifice coerente care s explice fenomenul i a concentrrii ateniei lumii tiinifice asupra descoperirii de noi medicamente eficace n anestezie. Sfritul secolului al XIX-lea a resuscitat interesul fa de hipnoz prin dezvoltarea colilor conduse de J.M. Charcot (la Spitalul Salptrire din Paris) i de H. Bernheim, la Nancy. De numele lui Charcot se leag ideea c att isteria, ct i hipnoza presupun o neuropatologie de baz care, n interaciune cu o traum sau cu inducia hipnotic, ar putea genera anomalii funcionale manifestate prin criza isteric sau prin transa hipnotic. Bernheim, n schimb, pe baza studiilor clinice, va impune concepia conform creia starea hipnotic este un fenomen natural, un somn determinat prin sugestie, respectiv prin dezvoltarea unei predispoziii prezente la majoritatea oamenilor. El afirm, n plus, c hipnoza i sugestia constituie o abordare superficial i efemer a simptomelor clinice, care pot disprea temporar, dar reapar relativ repede dup o astfel de terapie. Aceast idee a fost preluat i dezvoltat ulterior n cadrul psihanalizei de Freud, care a trecut prin ambele coli psihoterapeutice. n secolul al XX-lea, psihoterapia s-a conturat treptat la confluena dintre medicin i psihologie. Conceput iniial ca un complement al tratamentului medicamentos pentru pacienii psihiatrici, ea i-a extins cu timpul aplicabilitatea att n tratarea unor categorii de probleme psihice (ndeosebi nevroze), ct i n susinerea i dezvoltarea personal a individului sntos psihic, n diverse momente ale vieii sale. Este intervalul istoric n care se contureaz cele trei mari orientri psihoterapeutice: orientarea analitic sau dinamic, orientarea comportamental i orientarea umanist-experienial. Freud contureaz la nceputul secolului trecut psihanaliza, ca primul demers psihoterapeutic ce se adreseaz cauzelor, la care ajunge prin sondarea coninuturilor incontiente. El afirma c inventarea psihanalizei i aparine n ntregime din momentul n care a nlocuit
354

metoda cathartic sub hipnoz, practicat de Breuer, cu asociaiile libere. Psihanaliza se va dezvolta ulterior spectaculos, att ca o teorie nou asupra psihicului uman, ct i ca o modalitate de intervenie psihoterapeutic i de restructurare a personalitii. Concepia freudian st la baza constituirii orientrii dinamice (analitice) n psihoterapie. n timp, alturi de psihanaliza clasic s-au conturat i dezvoltat numeroase alte forme de psihoterapie dinamic denumite neo-freudiene, post-freudiene sau non-freudiene. Punctul comun al tuturor acestor concepii este premisa c tulburrile mentale rezult din conflicte i din temeri incontiente. Criticile sunt legate mai ales de accentul exagerat pus de Freud asupra aspectelor biologice ale personalitii (instincte sexuale i agresive), subliniindu-se, n schimb, rolul unor aspecte sociale, etice, culturale n determinismul psihicului uman. Nume marcante ale acestei orientri sunt: Carl Gustav Jung, Alfred Adler, Heinz Hartman, Harry Stack Sullivan, Melanie Klein, D.W. Winnicott, Rollo May, Tillich, Kaiser, Becker .a. Orientarea comportamentalist a aprut ca o reacie fa de psihoterapiile dinamice care puneau un accent deosebit pe forele ascunse, de natur incontient ale psihicului uman i care, printr-un travaliu elaborat, de lung durat, ncercau nelegerea modului n care trecutul conflictual al pacientului i influeneaz conduita actual. Terapiile comportamentale, n schimb, se centreaz asupra comportamentului observabil i a condiiilor de mediu care l modeleaz, propunndu-i reducerea i eliminarea simptomelor, decondiionarea subiectului de comportamentele nedorite i nlocuirea lor cu altele, dezirabile. Figuri marcante ale acestei orientri sunt: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner i Wolpe. Paradigma cognitiv-comportamental utilizeaz, pe lng tehnicile de modificare comportamental, proceduri destinate schimbrii ideilor iraionale (dezadaptative), avndu-i ca reprezentan pe Albert Elis, Bandura, R. Lazarus, Meinckenbaum, Aron Beck .a. Orientarea umanist-experienialist readuce elemente eseniale ale fiinrii umane (precum valorile, alegerile, dragostea, creativitatea, imaginea de sine) n atenia psihologilor i a psihoterapeuilor. Specific acestor abordri este conceperea omului ca o entitate activ, autoafirmativ, cu un potenial latent ce se cere valorificat i centrarea pe experiena imediat, conform principiului aici i acum (hic et nunc). Dintre figurile importante ntemeietoare de coli umanistexperienialiste amintim pe: Carl Rogers, Jacob Levy Moreno,
355

Frederick Perls, Eric Berne, Alexander Lowen, Wilhelm Reich, Ludwig Binswanger, Viktor Frankl .a. n prezent, muli psihoterapeui nu mai ader strict la o singur metod, ci opteaz, mai degrab, spre o formare eclectic, complex, n mai multe direcii terapeutice. Aceasta le permite ca n funcie de structura de personalitate i simptomele specifice ale fiecrui client s selecteze i s utilizeze dintre diferitele tehnici pe care le stpnesc pe acelea mai potrivite cu cazul concret. De asemenea, muli practicieni din zilele noastre se specializeaz n probleme specifice, prelund din toate orientrile terapeutice informaiile, modelele teoretice i instrumentele de lucru legate de tematica particular care i intereseaz i folosindu-le n diferitele momente ale demersului terapeutic. Este ceea ce se numete o abordare eclectic-integrativ. Concepia psihanalitic, iniiat de Sigmund Freud, acoper trei accepiuni intercorelate: (a) este o teorie a personalitii; (b) o modalitate de cercetare (studiere) a personalitii; i (c) un procedeu terapeutic de schimbare a personalitii. Teoria psihanalitic a persona-litii accentueaz rolul proceselor intrapsihice care se deruleaz la nivel mental, rolul tendinelor incontiente i al dezvoltrii din copilria timpurie. Fundamentul teoretic al psihanalizei este construit pornind de la patru teme majore: determinismul psihicului uman (fenomenele psihice, comportamentele nu apar la ntmplare, ci reprezint rezultatul interaciunii unor fore intrapsihice aflate n conflict), organizarea sistemului psihic uman (cu cele trei instane principale: id, ego, superego), dinamica personalitii (n fiecare individ exist o cantitate constant de energie psihic, care nu poate fi nici creat, nici cheltuit) i dezvoltarea stadial a personalitii (stadiile psiho-sexuale: oral, anal, falic, de laten, genital). Asupra acestor subteorii interconectate ntre ele autorul a revenit i le-a revizuit n mai multe rnduri de-a lungul celor 45 de ani de practic psihanalitic. Demersul psihanalitic clasic presupune un proces de lung durat (de la un an la mai muli ani), intensiv (5 sau 6 zile pe sptmn, n edine de circa 50 de minute) care necesit efort i o investiie de timp, energie i financiar serioas din partea pacientului. Tehnicile de baz utilizate n psihanaliz sunt: asociaiile libere, analiza viselor, analiza aciunilor pacientului, analiza transferului, analiza rezistenelor, analiza Ego-ului, interpretrile i prelucrrile. O concepie alternativ asupra psihicului uman, care se ncadreaz n orientarea dinamic, este psihologia analitic sau psihologia
356

complex a lui Carl Gustav Jung. Dup Jung, structura psihicului uman cuprinde, ca i n teoria freudian, trei niveluri, descrise ns ca avnd caracteristici i coninuturi diferite: incontientul colectiv, incontientul personal i contiina. Iniial adept i promotor al ideilor freudiene, Jung se va delimita ulterior de concepia acestuia pe care o consider restrictiv. El nu este de acord cu focalizarea freudian asupra sexualitii i respinge ideea c incontientul ar conine doar urme ale experienelor trecute. Dup Jung incontientul ndeplinete i o funcie anticipatorie i are rol compensator, ajustnd personalitatea atunci cnd atitudinea contient a persoanei tinde prea mult ntr-o anumit direcie. Marele analist elveian a fost permanent preocupat de dimensiunea religioas a fiinei umane, susinnd ideea c spiritul lui Dumnezeu trebuie gsit n interior, n sufletul individual (trirea mistic) i nu n afar, n canoanele i restriciile religioase. Analiza jungian i propune mai puin s sondeze trecutul pacientului pentru a descoperi traume i conflicte din copilria timpurie; obiectivul su este de a ajunge la contientizarea modelelor familiale, a modalitilor n care acestea au fost preluate i funcioneaz n individ, genernd comportamente autodistructive i de aprare. Cadrul terapeutic este destinat s declaneze funcia simbolic (numit i funcie transcendental sau religioas) a psihicului, manifestat sub forma viselor, imaginilor din reverii sau a simptomelor propriu-zise. Demersul jungian analizeaz aceste simboluri prin tehnici ca: interpretarea viselor, tehnicile de imaginare, asociaiile i amplificrile. Printre noile curente de psihoterapie dinamic ce s-au conturat n timp, pornind de la concepia psihanalitic clasic, se numr psihologia individual a lui Alfred Adler i teoria relaiilor obiectuale, promovat de nume ca Heinz Hartman, H.S. Sullivan, Melanie Klein, D.W. Winnicott .a. Alturi de acestea s-au dezvoltat numeroase alte forme de psihoterapie analitic, denumite neo-freudiene, post-freudiene sau non-freudiene. Acestea au n comun premisa c tulburrile mentale rezult din conflicte i din temeri incontiente, dar aduc o serie de modificri psihanalizei freudiene, att sub aspect teoretic, ct i metodologic. Sub aspect teoretic se ncearc depirea accentului exagerat pus de Freud asupra aspectelor biologice ale personalitii, subliniindu-se, n schimb, rolul unor aspecte sociale, etice, culturale n determinismul psihicului uman. Sub aspect metodologic se ncearc remanierea relaiei psihanalistpacient, indicndu-se ca terapeutul s fie
357

mai activ i mai interactiv n relaia cu pacientul, se propune o reducere n timp a demersului analitic, se pune mai puin accentul pe reconstrucia complet a experienelor din copilrie i se acord, n schimb, mai mult atenie problemelor din prezent. Orientarea comportamental (behaviorist) se definete ca reacia psihologilor americani la abordarea psihanalitic a personalitii. Conceptele de la baza orientrii comportamentale sunt cele de nvare i de mediu (situaie), conform crora comportamentul se modific prin nvare i experien, pe baza stimulilor din mediu, i ine mai puin de ereditate i de factorii biologici. Toate reaciile, emoiile i deprinderile dezadaptative (reunite sub denumirea generic de nevroz) au fost achiziionate n cursul vieii individuale, cu alte cuvinte au fost nvate. Psihoterapia behaviorist se adreseaz direct acestor comportamentesimptom pe care i propune s le elimine tot printr-un proces de dezvare-nvare. Strategia psihoterapeutic comportamental se focalizeaz asupra comportamentelor actuale i, n loc s interpreteze problemele prezente ca simptome ale unor conflicte profunde, incontiente, le consider ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, care ar trebui s constituie intele directe ale interveniei terapeutice. De asemenea, un demers psihoterapeutic behaviorist presupune adeseori i o intervenie asupra mediului de via al pacientului. Tehnicile de intervenie comportamental urmresc: modificarea comportamentelorint (elementele componente ale problemelor complexe cu care se prezint clientul la terapie), tratamentul cu meninerea condiiilor (factorii care cauzeaz sau menin n mod obinuit comportamentulint trebuie pstrai n timpul terapiei, orice modificare fcndu-se doar n scop terapeutic), utilizarea de tehnici centrate pe aciune (prescrierea de sarcini concrete, teme pentru acas etc.). Demersul psihoterapeutic comportamental este de scurt durat (10-12 edine), presupune urmrirea unor pai bine precizai i precizarea de obiective clare, stabilite de comun acord cu pacientul. Psihoterapeutul este cel care ajut clientul s defineasc comportamentul-int, alege metodologia cea mai potrivit pentru problematica clientului i i propune acestuia un program de terapie. Principalele tehnici psihoterapeutice comportamentale utilizate sunt: desensibilizarea sistematic progresiv, expunerea in vivo, tehnica stingerii comportamentelor nedorite, ntrirea selectiv, modelarea, terapia aversiv, antrenamentul asertiv, autoreglarea.
358

Muli psihoterapeui au observat cu timpul, pe baza experienei clinice, c factorii cognitivi (gndurile, ateptrile, interpretrile date evenimentelor) sunt la fel de importani ca i stimulii din mediu n determinarea comportamentelor. O serie de cercetri au artat c modul n care persoana se comport n confruntarea cu obstacolele externe ine nu numai de mrimea obiectiv a acestora, ci i de imaginea, de reflectarea lor n plan intern, subiectiv. De asemenea, activitile terapeutice cu pacieni au artat c, ntr-adevr, oamenii sunt perturbai de agresiunea i de schimbrile mediului extern, dar, n general, ei sunt mult mai puternic afectai de ideile pe care le dezvolt n legtur cu aceste evenimente. S-a nscut astfel psihoterapia cognitiv-comportamental, care a preluat tehnicile behavioriste de modificare a comportamentelor i le-a adugat proceduri destinate schimbrii convingerilor dezadaptative. n cadrul unui astfel de demers se urmrete realizarea restructurrii cognitive, astfel nct pacientul s nvee s i controleze strile afective prin identificarea i modificarea modelelor negative de gndire. Dintre principalele tipuri de distorsionri cognitive (patternuri de gndire negativ iraionale), fac parte: gndirea de tipul totul sau nimic, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului (catastrofizarea), descalificarea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, maximalizarea i minimalizarea, judecata afectiv, cerinele absolutiste, etichetarea, raportarea la propria persoan. Componenta comportamental a tratamentului intervine atunci cnd terapeutul l ncurajeaz pe client s testeze n practic modalitile alternative de a vedea situaia. Intervenia cognitiv-comportamenatal se realizeaz n dou etape distincte: identificarea patternurilor de gndire negativ iraionale (prin discutarea unei experiene emoionale recente, utilizarea imaginaiei dirijate, a jocului dramatic, observarea i utilizarea modificrilor de dispoziie ale clientului din timpul edinei terapeutice, determinarea semnificaiei unor evenimente), urmat de modificarea acestora i a comportamentelor aferente (prin raionalizare, furnizarea de informaii asupra anxietii i mecanismelor de apariie i de ntreinere a acesteia, verificarea veridicitii gndurilor negative automate, distragere, programarea activitilor dup reguli precise, experimentarea n sfera comportamentelor). Un model de restructurare a patternurilor de gndire este cel oferit de Elis, printele psihoterapiei raional-emotive (RET) modelul ABCDE. n acest model: A (activator) reprezint evenimentul extern activator; B (beliefs) este sistemul de credine ale
359

subiectului; C (consequences) sunt strile afective considerate ca fiind produse de evenimentul activator A, dar care sunt, de fapt, consecina sistemului de credine B; D (dispute) reprezint contraargumentarea, adic procesul prin care credinele iraionale sunt nlocuite cu credine mai raionale; E (effects) sunt efectele restructurrii cognitive. Terapiile sugestive se ncadreaz n categoria interveniilor care ncearc s asigure un control direct asupra simptomelor. Aici se nscriu tehnicile de relaxare i cele hipnotice pe fondul crora psihoterapeutul administreaz sugestii destinate producerii unor modificri: comportamentale, cognitive i la nivel subiectiv. Sugestia i autosugestia constituie mecanismele de baz ale relaxrii, hipnozei i, n general ale psihoterapiilor sugestive. Situaia-sugestie reprezint o situaie provocativ, care solicit realizarea de ctre persoana int a unui anumit comportament sugerat, fr a putea apela la instanele critice ale raiunii. Comportamentul (rspunsul) sugerat reprezint reacia subiectului n sensul celor sugerate. Sugestibilitatea reprezint capacitatea (disponibilitatea) subiectului de a rspunde la sugestii. Nivelul de sugestibilitate difer de la o persoan la alta: exist persoane nalt sugestibile, care pot intra uor n stare de relaxare, dar i persoane cu grad sczut de sugestibilitate la care inducerea strii de relaxare este dificil sau imposibil. Meditaia constituie o modalitate prin care persoana poate ajunge la o stare modificat de contiin, utiliznd anumite ritualuri i exerciii (de reglare i control al respiraiei, de restrngere sever a cmpului ateniei, de eliminare a stimulilor externi, de adoptare a unor poziii standard, de formare de imagini mentale). n literatura de specialitate sunt descrise dou tipuri specifice de meditaie: meditaia prin deschidere i meditaia prin concentrare. Rezultatul practicrii acestor tehnici este o stare de bine, de deconectare general a individului de activitatea sa cotidian, de relaxare fizic i mental. n domeniul psihoterapiei, n acelai scop, se utilizeaz tehnicile de relaxare definite ca tehnici psihoterapeutice i autoformative, fundamentate tiinific, care urmresc realizarea unei decontracii musculare i nervoase. Efectele obinute n urma aplicrii tehnicilor de relaxare sunt: repausul eficient, economisirea energiei fizice i psihice, diminuarea efectelor negative ale stresului i creterea rezistenei la stres. Hipnoza este definit ca o stare modificat de contiin, apropiat de relaxare sau de strile meditative specifice culturilor orientale, indus de regul n mod artificial, caracterizat prin
360

sugestibilitate ridicat, care permite s i se induc subiectului mai uor dect n stare normal o serie de modificri senzoriale, perceptive, mnezice i motorii. Instalarea strii de relaxare, ca i a celei hipnotice, presupune tehnici speciale de inducere, care necesit ndeplinirea anumitor condiii pentru a se dovedi eficiente: o anumit standardizare a conduitei subiectului, practicare sistematic i regulat, persuasiune, motivaia subiectului, un anumit nivel de sugestibilitate al acestuia, verbalizarea efectelor care sunt de ateptat. Hipnoterapia este o form de intervenie psihoterapeutic practicat din cele mai vechi timpuri n tratarea pacienilor cu afeciuni psihice i somatice, n combaterea durerii, reducerea anxietii, recuperarea unor deficiene, precum i la persoanele normale ca o modalitate de optimizare a performanelor, de stimulare a disponibilitilor latente, de obinere a unei mai bune autoreglri. Hipnoterapia este utilizat n trei forme principale: hipnoterapie centrat pe simptom (sugestii administrate pe fondul transei hipnotice i care au ca obiectiv reducerea pn la eliminarea simptomului); hipnoanaliz (o combinare a tehnicilor hipnotice cu concepia i tehnicile psihanalitice aplicate n timpul transei); hipnoz combinat cu tehnici de psihoterapie scurt de orientare comportamental i experienial (sub forma unei intervenii eclectice). Literatura de specialitate descrie mai multe stadii de profunzime a hipnozei: starea de nereceptivitate, starea hipnoid, transa uoar, transa medie i transa profund de tip somnambulic. Pentru hipnoterapia centrat pe simptom este suficient obinerea transei uoare sau medii. ntr-o abordare hipnoanalitic este necesar transa profund sau, cel puin, medie. Orice demers hipnoterapeutic implic parcurgerea n ordine a mai multor etape: pregtirea subiectului, inducia hipnotic, adncirea transei i dehipnotizarea. Orientarea umanist-experienialist s-a conturat de-a lungul ultimei jumti a secolului al XX-lea ca o reacie fa de psihanaliz i teoriile comportamentaliste, bazndu-se o concepie profund umanist asupra naturii fiinei omeneti. Terapeuii acestei orientri pun accent pe unicitatea omului, pe potenialul latent (pozitiv i sanogene) care se afl n fiecare dintre noi i care se cere descoperit i valorificat, pe unificarea dintre corp, minte i spirit. Cea mai eficient modalitate de activare a potenialului personal este considerat a fi experiena, aciunea, interaciunea cu cellalt aici i acum. Premisa de pornire este aceea c prin traversarea de situaii noi, provocative n
361

cadrul relaiei terapeutice, clientul are ocazia s devin contient de disponibilitile sale, pe care apoi le poate utiliza n scopul dezvoltrii propriei personaliti. Hic et nunc este principiul de baz al psihoterapiilor experieniale, care folosesc momentul actual pentru a-l ajuta pe client s neleag aspecte din viaa sa trecut i din modul su obinuit de funcionare, iar apoi s evolueze ctre viitor, mobilizndui i folosindu-i activ resursele de care dispune. Psihoterapia centrat pe client (non-directiv) iniiat de Rogers are la baz principiul actualizrii, conform cruia comportamentul uman este ghidat de tendina unic a fiecrei persoane ctre autoactualizare. n plus, oamenii se afl ntr-o stare optim pentru a fi ghidai de aceste tendine naturale atunci cnd experimenteaz acceptarea necondiionat (adic atunci cnd se simt valorizai de cei din jur, chiar dac atitudinile, comportamentele sau sentimentele lor nu sunt ideale). n parcursul su de via, dac individul a experimentat numeroase constrngeri i evaluri critice din mediu, el le va internaliza treptat, va ajunge s i impun o serie de solicitri nerealiste i va ajunge la o incongruen ntre ceea ce simte, ceea ce gndete i felul n care acioneaz. Rezultatele unor astfel de incongruene se pot manifesta n plan intrapsihic sau interpersonal i ele pot fi recuperate numai n relaie cu o alt persoan care o accept necondiionat pe cea aflat n deficit (cum este cazul relaiei terapeutice centrate pe client). Aceast form de psihoterapie pornete de la prezumia c fiecare individ este cel mai bun expert n rezolvarea propriilor probleme. De aceea, psihoterapeutul rogersian nu are sarcina de a dirija procesul de vindecare, ci este mai degrab un fel de catalizator care-l ajut pe client s i descopere i s i valorifice disponibilitile latente. Carl Rogers considera c procesul terapeutic este rezultatul mbinrii a doi factori eseniali: atitudinea terapeutului, de acceptare pozitiv necondiionat a clientului cu care lucreaz i ansamblul de tehnici care permit exercitarea unei astfel de atitudini. Terapia rogersian este o terapie centrat pe client n cadrul creia terapeutul ncearc nelegerea ntr-o ct mai mare msur a modului personal n care i privete clientul experienele, renunnd la raportarea la orice alt sistem extern de referin. Terapeutul non-directiv nu face niciodat interpretri, nu emite judeci critice, nu d rspunsuri sau sfaturi, ci ascult permanent cu atenie i cu o atitudine de acceptare ceea ce spune clientul, ntrerupndu-l doar pentru a verifica dac i-a
362

format o imagine corect a celor relatate, pentru a reformula cu alte cuvinte i, eventual, pentru a oferi un feedback. Principiul de baz este cel de a-i acorda celui din faa sa un maxim de autonomie i independen, considernd c acesta are o capacitate spontan de evoluie. Interveniile terapeutului de factur rogersian implic dou categorii principale de rspunsuri la relatarea clientului: de clarificare a sentimentelor i de reformulare a coninuturilor. Din punct de vedere tehnic, aceste rspunsuri se materializeaz sub forma: tehnicilor de reflectare, tehnicilor de reformulare, tehnicilor de deschidere, tehnicilor de ascultare activ. Psihodrama, alturi de sociometrie, reprezint contribuii fundamentale n contextul psihologiei legate de numele lui Jacob Levi Moreno. El este considerat drept unul dintre primii terapeui orientai acional, printe al terapiei de grup i al abordrilor maritale, pionier n tratamentul psihozelor. ncepnd cu punerea n scen piese ad-hoc, pe teme sugerate de public sau dup ntmplri scoase din ziare n cadrul unui teatru improvizat, numit teatrul spontaneitii, Moreno a dezvoltat ulterior psihodrama, ca modalitate de intervenie psihoterapeutic. n psihodram pacienii nii sunt cei care i pun n scen propriile conflicte i joac diferitele roluri. Este o manier terapeutic ce folosete, pe lng verbalizare, aciunea i deblocarea corporal. Tehnicile psihodramatice pot fi folosite i n terapia individual, dar ele se preteaz mai ales la lucrul n grup i se concentreaz asupra lumii relaionale a participanilor. Termenul utilizat pentru descrierea activitii desfurate n acest context este cel de semirealitate (plusrealitate), iar conceptele cheie care explic scopul i modul de utilizare ale psihodramei clasice sunt cele de: spontaneitate, creativitate, ntlnire. n formula clasic, edinele psihodramatice se desfoar ntrun loc special amenajat, numit studio de psihodram. Este vorba despre o sal izolat fonic i luminos, prevzut cu o scen, un spaiu pentru public, recuzit i un sistem de iluminat care s permit reglarea intensitii i culorii luminii n funcie de momentul zilei care se reprezint pe scen. n cadrul acestui setting terapeutic specific, instrumentele metodologice utilizate sunt: scena, directorul (terapeutul psihodramatist), protagonistul, eurile auxiliare i auditoriul. Sesiunea terapeutic de psihodram presupune trei momente principale: nclzirea, lucrul cu protagonistul i participarea auditoriului. Pe lng acest tip de edine clasice, activitatea cu grupul terapeutic presupune
363

i sesiuni n care predomin activitile de grup, de cretere a coeziunii, de clarificare a relaiilor i a dinamicii de grup, de stimulare a spontaneitii. Printre tehnicile de baz n psihodram se numr: inversiunea de rol, dublul, oglinda, solilocviul, amplificarea, concretizarea, proiecia n viitor, jocul de rol. Originea abordrii psihoterapeutice existeniale se afl n existenialismul filosofic european, n filosofia i psihologia oriental, precum i n psihologia umanist. Problema central creia i rspunde psihoterapia existenial se refer la rostul i sensul vieii, preocupare care n prezent pare s marcheze mai mult dect oricnd omul modern. Acest tip de demers i propune s-l ajute pe client s nvee s se bucure de lucruri pe care de multe ori le ignor sau le uit, s-l spijine n construirea unui mod de via ct mai semnificativ i autentic. Irvin Yalom este terapeutul care combin principiile acestei orientri cu idei i propuneri metodologice din alte curente, centrndu-se pe cerinele omului societii contemporane. El se focalizeaz pe abordarea i rezolvarea printr-un demers de profunzime a conflictelor intrapsihice incontiente care rezult din ntlnirea cu preocuprile ultime ale existenei umane: moartea, libertatea, izolarea, lipsa de sens. Problematica morii se refer la conflictul dintre contientizarea inevitabilitii morii i dorina de imortalitate a omului. n via exist anumite situaii limit care pot deschide calea spre starea de contientizare a perisabilitii existenei i cu ocazia crora se declaneaz anxietatea existenial, respectiv teama de moarte. Problematica libertii ine de confruntarea dintre contientizarea lipsei de structur durabil a universului i nevoia noastr de fundamentare i organizare. Problematica izolrii rezult din tensiunea ntre contientizarea singurtii noastre existeniale i dorina noastr de contact, de protecie, de a fi parte a unui ntreg mai mare. Problematica lipsei de sens se refer la confruntarea dintre contientizarea faptului c nu exist sensuri sau proiecte universale i nevoia omului de a avea scopuri, valori, idealuri la care s se raporteze. Psihoterapia existenial consider confruntarea cu acest gen de ntrebri ca dificil, generatoare de anxietate, dar cu efect sanogen. Beneficiul const n posibilitatea individului de a contientiza faptul c existena sa n lume este limitat, vulnerabil i, de aceea, el este singurul responsabil de cursul propriei viei. Experiena clinic a demonstrat n timp c multe dintre problemele emoionale ale persoanelor care solicit spijin psihoterapeutic sunt legate de dificultile de relaionare i de comunicare ale acestora. Astfel de
364

situaii pot fi abordate att n cursul unei psihoterapii individuale (clientul i psihoterapeutul aflai n relaie fa n fa), ct i n formula terapiei de grup (un terapeut sau o echip terapeutic lucreaz simultan cu mai multe persoane). n grup, clienii au ocazia s lucreze asupra propriilor probleme n prezena celorlali participani, s constate c nu sunt singurii care se afl ntr-o situaie de dificultate, s observe reaciile celorlai la comportamentele, ideile sau relatrile lor i, de asemenea, s-i exprime opiniile i sentimentele fa de colegi i fa de reaciile lor. Se poate lucra cu grupuri omogene, formate din clieni cu acelai tip de problematic sau cu grupuri heterogene, alctuite din pacieni cu probleme diferite. Exist variante de terapie de grup n care se lucreaz n principal asupra dinamicii de grup i variante n care se lucreaz pe rnd, focalizat cu fiecare persoan. Adeseori, psihoterapia de grup se recomand n combinaie cu terapia individual. Exemple de tipuri de grupuri psihoterapeutice sunt: grupurile de ntlnire iniiate de Rogers, grupurile gestaltterapeutice promovate de Frederick Perls, alturi de multe alte forme de lucru psihoteraeutic n grup. n grupurile de ntnire interesul nu cade cu precdere pe dinamica grupului, ci rmne centrat asupra contientizrii, exprimrii i acceptrii propriilor sentimente de ctre fiecare participant n parte. Membrii grupului interacioneaz ntre ei, fiecare participant exprimnd sincer propriile preocupri, ceea ce creeaz coeziunea grupului. Psihoterapeutul rogersian acioneaz n manier non-directiv, intervenind minimal, fr s-i impun punctul de vedere asupra participanilor i intervenind mai ales atunci cnd anumite sentimente trec neobservate sau pentru a permite tuturor membrilor s se exprime n cadrul grupului. Grupurile gestaltterapeutice i propun s i ajute pe participani s devin deplin contieni de: patternurile proprii de gndire, de senzaiile corporale, de tririle, de comportamentele pe care le pun n aciune. Este o form de psihoterapie de grup n care terapeutul lucreaz focalizat, pe rnd, cu cte unul dintre participani, n timp ce ceilali membrii ai grupului asist ca observatori ce pot oferi feeedbackuri obiective sau pot fi implicai n exerciii menite s evidenieze anumite patternuri sau strategii de aciune ori de gndire. Terapeutul gestaltist este activ, provocativ, directiv i utilizeaz tehnici diferite, modificate liber de la situaie la situaie, astfel nct s-l provoace pe client, s-l ncurajeze i s i ofere un suport n munca de autoexplorare i autodescoperire.
365

Terapia de familie s-a conturat pornind de la constatarea c multe persoane a cror stare s-a ameliorat n urma unei psihoterapii individuale desfurat departe de familie recdeau o dat cu ntoarcerea mediul familial. Astfel s-a conturat premisa c problema aprut la un membru al familiei (persoana-simptom) reprezint de fapt un semnal c ceva nu funcioneaz adecvat la nivelul ntregului sistem familial i c o intervenie eficient presupune antrenarea tuturor membrilor familiei respective. Terapia de cuplu a aprut ca rspuns la dificultile relaionale i de comunicare ale cuplurilor maritale sau necstorite. n astfel de situaii, studiile au artat c o abordare n care s fie implicai ambii parteneri, este mai eficient dect o terapie individual a fiecruia. n cazul terapiei de familie i a terapiei de cuplu (marital) grupurile care solicit terapie sunt grupuri naturale, deja constituite, care funcioneaz n cotidian i care acuz diverse dificulti. Pentru astfel de grupuri, terapia nu i propune un demers de profunzime asupra problemelor personale ale fiecrui membru al familiei, ci se centreaz pe relaiile interpersonale. n activitatea cu grupul terapeutic, psihoterapeutul are de-a face concomitent cu mai multe persoane, fiecare cu manifestri, cu probleme i cu cerine diferite. De la el se ateapt s fac fa acestor solicitri complexe, s ofere fiecrui participant ansa de a se exprima, de a lucra cu sine i cu ceilali, de a trece prin noi experiene relaionale. Pentru a rspunde acestor expectaii, n psihoterapiile de cuplu, de familie sau de grup se recomand lucrul n echip. n terapia de cuplu, mai ales, este de preferat ca echipa terapeutic s fie format dintr-o pereche brbatfemeie, ceea ce d, confer simetrie relaiei terapeutice. n unele forme de terapie de familie, se lucreaz cu echipe lrgite, care asist n spatele unui perete cu vedere unilateral la edinele propriu-zise conduse de unul sau doi psihoterapeui, i care particip ulterior la discuii i la elaborarea strategiei de intervenie pentru viitor.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ionescu, Angela, Psihoterapie. Noiuni introductive, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2003. Ionescu, Angela, Psihoterapia existenial, Editura SPER, Bucureti, 2001. Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti, 1996.

366