Diareea acuta infectioasa (toxiinfectia alimentara)

Introducere
Diareea reprezinta situatia anormala, in care pacientul elimina frecvent scaune neformate, insotite de digestia incompleta a alimentelor ingerate. Este gresita opinia conform carei, scaunele frecvente sunt considerate a fi diaree; hotarator pentru stabilirea diagnosticului de diaree este prezenta unor scaune neformate ce contin alimente nedigerate sau incomplet digerate. Bolile tractului digestiv ocupa locul doi in lume ca frecventa, dupa afectiunile cailor respiratorii superioare. Sunt periculoase, deoarece in unele situatii provoaca deshidratarea rapida a organismului si moartea pacientului, in decurs de cateva ore de la aparitia primelor simptome. Bolile diareice acute afecteaza predominant populatia tarilor aflate in curs de dezvoltare (Africa, Asia, America Latina), si mai ales copii din aceste teritorii, fiind principala cauza de deces. Diareea impiedica digestia si absorbtia alimentelor de la nivelul tubului digestiv; in felul acesta provoaca malnutritie, insotita de scadereea rezistentei organismului in fata unor infectii oportuniste. Aparitia diareei se poate datora unor cauze digestive sau extradigestive: -cauze digestive de diaree: boli infectioase si parazitare, pancreatopatii, malabsorbtie. -cauze extradigestive de diaree: emotiile puternice, cauze endocrine sau renale. Diareea poate fi privita ca un mecanism prin care organismul incearca sa indeparteze cat mai rapid un factor nociv, ajuns in interiorul tubului digestiv; tranzitul intestinal va fi accelerat, determinand absorbtia ineficienta a apei si digestia incompleta a alimentelor ( cu aparitia malnutritiei); in acelasi timp va creste cantitatea de secretii intestinale; in unele situatii manifestarile digestive se pot insoti de eliminarea prin scaun, de sange, puroi sau mucus. Existenta unui sindrom diareic impune realizarea unor investigatii pentru elucidarea etiologiei: examenul copro-parazitologic al materiilor fecale, rectoscopia , colonoscopia, clisma baritata sau efectuarea de teste pentru evaluarea functiei de absortie a intestinului si a functiei pancreasului. Mecanisnemele patogene ale diareei acute infectioase Diareea apare atunci cand agentii patogeni (bacterii, virusuri sau fungi), reusesc sa invinga mecanismele de aparare ale organismului uman. Pentru stabilirea unui diagnostic si a unui tratament corect este important sa intelegem cum actioneaza acesti factori de agresiune asupra tractului digestiv. Agentul patogen ajunge in tractul digestiv odata cu alimentele ingerate. Un agent patogen determina boala atunci cand un numar minim de microorganisme sunt ingerate. De exemplu, 10-100 bacterii de Shigella sunt suficiente pentru a produce diaree. Unele bacterii se raspandesc prin contact direct interpersonal (Giardia, Shigella, Entamoeba) iar altele se multiplica in alimente pana cand dezvolta doza infectioasa (Salmonella). Pentru a declansa boala, microorganismele trebuie mai intai sa adere la epiteliul mucoasei intestinale. Bacteriile prezinta la suprafata, o serie de proteine, numite adezine, ce au rol

in atasarea la celule intestinale (exemplu, vibrionul holerei). Daca microorganismele nu ar fi capabile sa se ataseze la nivelul marginii in perie a enterocitelor (celulele epiteliale prezente in intestin), ele nu ar putea sa produca fenomenele toxice din boala infectioasa diareica. Dupa invadarea celulelor epiteliului intestinal, agentii patogeni vor produce toxine: -enterotoxine: perturba secretia celulelor secretorii intestinale, producand diaree apoasa. -citoxine: determina distrugerea celulelor mucoasei intestinale. -neurotoxine: actioneaza supra sistemului nervos. Toxina holerica poate fi data drept exemplu pentru modalitatea s-a de actiune; este o enterotoxina; ea are ca efect, cresterea secretiei de Clor la nivel intestinal, si scaderea absorbiei de Na, rezultatul fiind pierderea de lichide si diaree. E.Coli produce o toxina (enterotoxina termolabila), ce actioneaza printr-un mecanism asemanator cu cel declansat de toxina holerica. Citotoxinele bacteriene actioneaza mult mai agresiv decat enterotoxinele. Ele au actiune distructiva asupra celulelor mucoasei intestinale, si produc un sindrom dizenteric, caracterizat prin eliminarea de scaune ce contin sange, mucus si numeroase celule inflamatorii (leucocite). Neurotoxinele vor declansa simptome la scurt timp dupa ingestia alimentelor contaminate; ele actioneaza asupra sistemului nervos central si determina aparitia varsaturilor. Uneori agentul patogen poate fi deosebit de virulent si va invada celulele mucoasei intestinale; de exemplu: Shigella sau E. coli. Aceste bacterii vor invada celulele mucoasei intestinale, se vor replica intracelular si apoi se vor raspandi si la celulele invecinate. Salmonella invadeaza si ea mucoasa intestinala dar de obicei nu produce distrugerea enterocitelor, sindromul dizenteric provocat, fiind unul incomplet. Mecanisme de aparare ale gazdei Fiecare ingestie de alimente reprezinta un potential pericol pentru organismul uman. Uzual, nu beneficiem de alimente perfect sterile. Desi sistemul digestiv comunica direct cu mediul extern contaminat cu microorganisme, el si-a dezvoltat o serie de mecanisme prin care se apara impotriva invazie microbiene. In tractul digestiv exista in mod normal o flora bacteriana indigena, care impiedica colonizarea intestinului cu agenti patogeni enterotoxici. Consumul de antibiotice poate conduce la distrugerea acestor bacterii proprii organismului, expunand pacientul in fata unor infectii cu enteropatogeni. Colonul prezinta in cea mai mare parte o flora anaeroba , care prin mentinerea scazuta a ph-ului (ph acid) si prin producerea de acizi grasi volatili creaza o bariera impotriva colonizarii cu enteropatogeni. Ph-ul acid al sucului gastric, reprezinta o importanta bariera de aparare a organismului impotriva agresiunilor externe. Perturbarea secretiei acide sau neutralizarea acesteia prin administrarea de medicamente (antiacide) determina cresterea riscului colonizarii enterice. Totusi, exista si microorganisme care nu pot fi distruse de aciditatea sucului gastric (rotavirusurile). Tot un mecanism de aparare al organismului il reprezinta si motilitatea normala intestinala, care prin faptul ca mobilizeaza alimentele in intestin, scurteaza timpul de stationare al microorganismelor, scazand astfel riscul de infectie. La nivelul tubului digestiv, sistemul imunitar este bine reprezentat. Imunitatea mediata

celular protejeaza eficient impotriva agentilor patogeni. Imunitatea umorala se realizeaza prin intermediul IgG si IgM (imunoglobulinelor G si M) preluate din circulatia sistemica, si prin intermediul IgA secretate de catre mucoasa intestinala. IgA are importanta in legarea antigenului bacterian, favorizand procesarea acestuia si ulterior declansarea secretiei de anticorpi.

Abordarea pacientului cu diaree infectioasa

Se va insista asupra unei anamneze cat mai corecte si detaliate, pentru orientarea diagnosticului catre o posibila etiologie infectioasa si stabilirea unui tratament eficient. Cand pacientul se prezinta pentru consult, acesta poate prezenta urmatoarele manifestari: diaree, greata sau varsatura. Daca diareea are o vechime mai mare de 14 zile, de obicei va fi exclusa o cauza infectioasa, orientandu-ne catre un alt diagnostic. Prezenta febrei, semnifica o boala invaziva. Febra poate reprezenta si o manifestare a unei patologii sistemice, alta decat cea intestinala (malaria). Scaunele cu sange si mucus orienteaza etiologia catre un agent patogen ce determina ulceratii ale mucoasei colonice. Scaunele frecvente vor conduce automat catre o deshidratare masiva a organismului. Pierderile masive de electroliti prin scaun vor genera crampe abdominale puternice (de exemplu in holera). Varsaturile sunt provocate frecvent de o cauza infectioasa, dar se pot datora si altor boli (malaria) sau unei obstructii intestinale (ileus). Existenta unei surse comune de infectie, va conduce uneori la aparitia de cazuri multiple in cadrul aceleeasi familii, consumatoare ale aceluias tip de alimente contaminate. Pacientul va fi examinat fizic, pentru evaluarea semnelor de deshidratre cu aprecierea severitatii sindromului diareic. Senzatia de sete sau gura uscata, indica o deshidratere blanda. Scaderea tensiunii arteriale ortostatice, pliul cutanat persistent, adancirea fontanelelor la sugari sau infundarea ochilor in orbita, reprezinta semne ale unei deshidratari moderate. In caz de deshidratare severa, pacientul va fi hipotensiv, tahicardic, confuz sau chiar poate intra in stare de soc hipovolemic. Dupa ce a fost apreciat gradul de severiate al bolii, prin evaluarea starii de hidratre a pacientului, medicul va trebui sa stabileasca daca etiologia este una inflamatorie sau noninflamatorie. Va fi analizata o proba din scaunul pacientului in vederea identificarii de leucocite. Scaunul cu sange sau mucus, orienteaza catre o etiologie inflamatorie. In ultima faza se va efectua un frotiu din materiile fecale, care va fi analizat direct.

Epidemiologie
Istoricul calatoriilor Aproape jumatate dintre turistii care calatoresc in tarile aflate in curs de dezvoltare din regiunile tropicale ale planetei, vor prezenta la intoarcere o simptomatologie infectioasa: dureri abdominale, scaderea poftei de mancare, diaree apoasa. Asa cum se stie, diareea calatorului este foarte frecventa printre turisti. Boala este in general autolimitata si nu dureaza mai mult de 5 zile. Cauza o reprezinta consumul de alimente si apa contaminate.

Cel mai frecvent, diareea calatorului este determinata de E.coli enterotoxigena. Shigella, Salmonella si Campylobacter determina aparitia unei simptomatologii mult mai severe decat in cazul E.coli. Speciile Vibrio sunt mai frecvente in partile Asiei. Diareea mai poate fi provocata de paraziti (Giardia) sau de anumite virusuri (rotavirusuri). Localizarea infectiei intr-o comunitate Adesea boala diareica acuta apare in institutiile de ingrijire si educare a copiilor (gradinite, crese, scoli, internate). De obicei copii sub 2 ani sunt mai frecvent afectati de rotavirusuri, iar cei mari de Giardia. In mod firesc, afectarea copiilor din centrele de ingrijire zilnica, va conduce la aparitia unor cazuri de boala infectioasa printre membrii familie copilului bolnav. Spitalele prezinta si ele risc crescut de aparitie a infectiilor digestive. Diaree se poate constitui ca infectie nosocomiala in sectiile de pediatrie si ATI. Rotavirusurile (virusi ARN din familia Reoviridae), ce determina aparitia diareei infectioase, se pot raspandi foarte rapid in sectiile de pediatrie. Pana la varsta de 5 ani, aproape toti copii au in antecedente o astfel de infectie; adulti sunt rareori afectati, deoarece maturarea sistemului imunitar neutralizeaza rapid agresiunea virala. Rotavirusurile se transmit in comunitate pe cale fecal-orala, afecteaza celulele intestinului subtire si conduc la producerea unei enterotoxine ce va declansa sindromul diareic. De aceea se recomanda o igiena riguroasa a mainilor si alimentelor. Diareea infectioasa afecteaza si persoanele varstnice din institutiile de ingrijire a bolnavilor cronici. Varsta persoanelor afectate Diareea infectioasa afecteaza cel mai frecvent copii cu varste sub 5 ani. Alimentatia la san reprezinta un factor de protectie impotriva infectiilor enterale; diversificarea alimentatiei creste considerabil riscul de aparitie a diareei. Asa cum am mai spus, sugarii si copii mici vor dezvolta in general infectii determinate de rotavirusuri, iar copii mari si adultii, infectii determinate de virusurile Norwalk-like. Salmonella afecteaza mai ales copii cu varsta de pana la un an iar Shigella pe cei cu varste cuprinse intre 1-4 ani.

Toxiinfectiile alimentare - contaminarea bacteriana a alimentelor

Uneori ne putem confrunta cu o epidemie cu sursa comuna, ca urmare a consumului in colectivitate a unor alimente intens contaminate cu enteropatogeni. Alimentele pot fi contaminate cu o diversitate de microorganisme ce vor determina dupa o perioada de incubatie variabila, o simptomatologie caracteristica sindromului diareic. Un purtator uman, prezentand o infectie stafilococica poate produce contaminarea alimentelor urmata de raspandirea infectiei la alti indivizi. Stafilococii se vor multiplica rapid, la temperaturi variate, producuand enterotoxine; de obicei simptomele (diaree, greata, voma, dureri abdominale), apar dupa picnicuri unde s-au servit mancaruri ce au stat la cald, favorizand dezvoltatea stafilococilor. Consumul de salata de cartofi, maioneza sau prajituri cu crema impropriu depozitate, reprezinta exemplul tipic de infectie stafilococica. Infectia cu bacilus cereus, se asociaza cu orezul prajit, contaminat cu acest

microorganism; microorganismul exista in orezul nepreparat; uneori sporii lui nu sunt distrusi prin fierbere; dupa prepararea termica, sporii vor germina si vor produce o toxina rezistenta la fierbere (termostabila). Pentru a preveni intoxicatiile alimentare, se recomanda intotdeauna consumul de alimente proaspete si bine preparate termic. In lunile calduroase de vara se vor evita locurile insulubre ce comercializeaza produse alimentare perisabile. Intotdeauna este bine de urmarit termenul de valabilitate al alimentului, inscris pe ambalaj; de asemenea vom verifica daca conditiile de depozitare inscrise pe eticheta, corespund cu cele din raftul magazinului. Exista si intoxicatii alimentare care nu sunt produse de bacterii; de exemplu carnea de peste sau scoicile pot contine toxine care sa conduca la aparitia unui sindrom diareic. Scoicile, prin toxinele pe care le contin, pot provoca intoxicatii de tip paralitic (parestezii ale gurii si extremitatilor, dureri de cap, paralizie musculara), sau de tip neurotoxic (parestezii, voma, diaree).

Diagnostic de laborator
Cele mai multe cauze de diaree infectioasa, pot fi tratate empiric, fara a cunoaste cu exactitate agentul etiologic. Aceasta deoarece, este dificil de identificat in laborator agentul cauzal. Medicul se va orienta functie de simptomatologia clinica constatata. Rotavirusurile pot fi identificate cu usurinta in unele laboratoare. Giardia poate fi identificata la microscopul optic prin examinarea probei din materiile fecale. De asemenea, la pacientii cu febra, vom realiza coproculturi pentru identificarea speciilor: Salmonella, Shigella si Campylobacter, posibil prezente in intestin.

Tratament
In cele mai multe cazuri tratamentul se face empiric, fara existenta unui diagnostic etiologic. Medicul va utiliza informatia obtinuta prin anamneza, examenului clinic, examenul materiilor fecale si al gradului de deshidratare al organismului. Cel mai important este ca organismul afectat sa fie rehidratat corect, aceasta deoarece diareea conduce la o pierdere considerabila de apa si electroliti, prin scaun. In cazul holerei, se pot utiliza solutii de rehidratare cu administrare orala, care au redus considerabil mortalitatea generata de aceasta boala. Cazurile de deshidratare severa, vor fi combatute prin perfuzarea de solutii cu electroliti (Ringer-lactat). Cazurile de diaree usoara, cu 1-2 scaune apoase pe zi, fara alte simptome alarmante, pot fi combatute prin rehidratre orala si consumul de biscuiti sarati. Cazurile severe de diaree, prezentand o simptomatologie alarmanta, vor fi tratate inclusiv cu medicatie din sfera antibioticelor.

Profilaxia diareei infectioase acute

Raspandirea pe cale fecal orala a enteropatogenilor, poate fi impiedicata prin respectarea masurilor de ingiena personala, igiena locuintei si igiena alimentatiei. Pentru a nu se imbolnavi de diaree, cei care clatoresc in regiunile tropicale sau subtropicale, vor consuma doar alimente fierbinti, bine gatite, vor evita salatele si fructele fara coaja si vor consuma doar apa fiarta sau imbuteliata, evitand consumul de gheata. Pentru profilaxia diareei, turisti isi pot administra cate doua tablete de subsalicilat de bismut, de patru ori pe zi; acest tratament este eficient pentru o perioada de maxim 21 de zile. Nu se recomanda administrarea in scop profilactic de antibiotice, deoarece pot apare efecte secundare: afectarea florei indigene, infectii cu tulpini de bacterii rezistente la antibiotic. Au fost dezvoltate o serie de vaccinuri pentru combaterea enteropatogenilor, cu ar fi vaccinul impotriva rotavirusurilor, al Shigellei, Vibrionului holerei, S. Typhi si E.coli enteropatogena. Cauta medici

Cautare medici

Alte Boli digestive

www.paginamedicala.ro

n perioada modern rolul igienei locuinei n a pstra bolile la distan a fost recunoscut nc de la mijlocul secolului XIX lea. A urmat o perioad spre sfritul acestuia i nceputul sec. al XX lea cnd eforturile de sntate public s-au concentrat n a sftui deintorii de locuine asupra modului n care pot limita rspndirea bolilor infecioase. Mijlocul secolului al XX lea a nsemnat apariia antibioticelor n rile dezvoltate. Odat cu aceasta, tratamentul bolilor infecioase a devenit posibil i atenia acordat acestui domeniu s-a diminuat. Sociologul A. Forty, citat de M. Stanciu n lucrarea Structuri moderne ale consumului european, susine c locuina secolului al XIX lea avea un rol oarecum diferit de aceea a secolului al XX lea. Dac n secolul XIX locuina viza mai ales bunstarea moral a utilizatorului, n secolul XX ea se adreseaz mai mult nevoilor

de bunstare fizic. Conceptul de cas/locuin/cmin a evoluat n timp, devenind mai mult un loc al satisfaciilor fizice dect un loc al satisfaciilor estetice. Locuina este centrul vieii noastre. Orice am face, fie c mergem ntr-o excursie mai lung sau doar la coal, la serviciu, ntotdeauna ne ntoarcem acas. Acest lucru nseamn c exist un flux constant de microbi i virui n/ din cas. Ne gndim la cminul nostru ca la un loc unde ne simim n siguran, un loc izolat de lumea exterioar dar trebuie s avem n vedere i faptul c, n anumite condiii casa noastr poate deveni un loc unde agenii patogeni pot gsi un mediu propice de dezvoltare. Este surprinztor s constai c 9 persoane din 10 consider c a face ordine n interiorul locuinei nseamn a igieniza. n realitate ordinea nu are nici un efect asupra igienei, chiar dac dezordinea favorizeaz acumularea de murdrie i de microbi n locurile dificil de curat. Unica soluie pentru a reduce riscurile de sntate consist n a elimina microbii, utiliznd tecnici i produse de curenie eficiente. Un studiu european privind igiena domestic arat c majoritatea europenilor, cu cteva excepii, cunosc mesajul principal al igienei domestice acela de a se spla des pe mini. Pe de alt parte este surprinztor c, n timp ce incidena intoxicaiilor alimentare n anumite ri europene a crescut cu 400% de la nceputul anilor 80, aproximativ 15 milioane de europeni nu stiu c o bun igien a locuinei este un element esenial n prevenirea bolilor. Cu toate c aceast cifr reprezint doar 5% din populaia intervievat, o asemenea ignoran este surprinztoare, avnd n vedere c a trecut mai mult de un secol de cnd Louis Pasteur a descoperit multiplicarea i difuziunea germenilor i rolul acestora n contaminare. n momentul n care, n cursul anchetei au fost puse ntrebri mai precise n ce privete locurile din cas predispuse la existena unui numr mai mare de germeni, s-a nregistrat un consens generalizat n ce privete considerarea toaletei ca locul cu cea mai mare concentrare de germeni. n realitate, chiar dac la nivelul toaletei sunt prezeni numeroi germeni patogeni, ca de exemplu colibacilii, riscul de contaminare e mult mai mic fa de riscul la care se expune o persoan care folosete un prosop murdar, acestea gsindu-se pe locul al treilea ntre obiectele domestice considerate riscante. Pentru spanioli riscul de contaminare prin folosirea unui prosop murdar este i mai mic, aflndu-se pe locul al aptelea din 10 posibile. n ultimii 20 de ani, importana acordat bolilor infecioase i preveniei acestora prin igiena locuinei i a colectivitilor a crescut. ntre 1980 i 2002, decesele atribuite bolilor infecioase au crescut cu 22% n Statele Unite, reprezentnd a treia cauz de mortalitate. Aceast tendin se datoreaz n principal schimbrii constante a tipurilor de ageni patogeni la care suntem expui dar i schimbrilor demografice care au loc n comunitile umane i care afecteaz rezistena noastr la infecii. nainte de 1980 de patogeni ca rotavirus, campylobacter, Legionella, Escherichia coli 0157 sau norovirus nu auzise nimeni, n timp ce Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) i Clostridium difficile erau strict legate de mediul spitalicesc. Astzi MRSA comunitar este o problem major de sntate public n America de Nord i mai nou n Europa. INFECIILE GASTROINTESTINALE I IGIENA Toxiinfeciile alimentare Microorganismele patogene productoare de boli sau parazite pot ptrunde n organismul uman prin ap, produse alimentare, contact direct cu persoanele infectate sau cu obiecte folosite de acestea. Microorganismele patogene acioneaz asupra organismului uman prin toxinele (exotoxine, endotoxine) pe care le secret. Gradul de patogenitate foarte variabil se exprim prin incidena mbolnvirilor, gravitatea lor i frecvena deceselor.

Datorit microorganismelor patogene consumatorul de produse alimentare poate contacta fie o boal microbian transmisibil de la animale (tuberculoza, febra aftoas, antrax) fie o toxiinfecie alimentar. Din punct de vedere microbiologic intereseaz n mod special microorganismele care produc infecii sau toxiinfecii alimentare mai ales n contextul dezvoltrii la scar industrial a produciei de preparate i semipreparate culinare, servirii mesei n colectiviti (cantine, restaurante, spitale), dezvoltrii turismului i tehnicilor moderne ale produselor alimentare gata preparate. Agenii cauzatori de toxiinfecii alimentare nu modific ntodeauna caracteristicile organoleptice ale alimentelor aa c acestea pot fi consumate n cantiti mari, neputndu-se evita apariia www.facultate.regielive.ro