Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

TEMA
EDIIEI
Infecio.ro este n evidena CNCSIS - categoria C REVIST DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU Anul VII Nr. 25 1/2011
Difficile:
ameninarea ignorat
Clostridium
Infecio ro
Pre: 25 RON
CAZURI CLINICE
Megacolon toxic n cadrul unei infecii cu Clostridium difficile i bacteriemie cu Enteroccus faecium probleme de diagnostic
pag. 16
Endocardit acut infecioas cu MRSA la un pacient hemodializat cronic

pag. 20
Manifestri alergice cutanate post-medicamentoase prezentare de caz

pag. 32
parte a
www.pulsmedia.eu
foto: CDC/loiS S. WiGGS
???
Anul VII Nr. 25 1/2011
Revist de educaie medical continu
Pentru a diagnostica unele afeciuni, ar trebui mai nti s te gndeti la ele...

...afirmaie de al crei adevr m-am lmurit la scurt timp dup ce mi-a fost mprtit, chiar de la prima mea tem major de studiu n domeniul patologiei infecioase. Fie c a fost n discuie o boal sau un sindrom, acest aforism s-a confirmat, iar ulterior activitatea cotidian i-a conferit consisten prin multe dintre situaiile clinice ntlnite n care capacitatea de a vedea semnele de ntrebare a deschis drum prin hiurile diagnosticului clinic i etiologic. Privind n urm la titlurile editorialelor, tema acestuia este inedit - o alert clinic, o ncercare de a focaliza atenia asupra unei noi provocri din acest domeniu; pe parcursul ultimului deceniu, prin creterile spectaculoase ale incidenei i ale severitii evoluiei sale, infecia cauzat de Clostridium difficile a devenit o preocupare serioas, aa cum o reflect articolele ce i sunt dedicate, provenind n majoritate din statele occidentale. Numrul acestor publicaii pe parcursul unui an a crescut de mai mult de cinci ori fa de perioada de dinainte de 2002. n prezent este evident c o cretere a numrului de pacieni cu factori de risc pentru aceast infecie - cei care recurg la tratamente antibiotice necesare sau nu (dar i cei n curs de chimioterapie antineoplazic sau cu antisecretorii gastrice), corelat cu apariia n circulaie a unor variante mai agresive ale bacteriei sunt responsabile de evoluia amintit. Totui, pe harta rspndirii acestor cazuri rmn multe pete albe. Extinderea treptat a noilor tipuri poate fi o explicaie, prezena lor fiind confirmat n Canada n 2002, n SUA anul urmtor, apoi n tot mai multe state vest-europene. Estimrile costurilor anuale ale ngrijirii pacienilor au depit un miliard de dolari n SUA, respectiv patru miliarde de euro n Uniunea European. S fie totui restul lumii protejat de aceast ameninare? Sau este doar o ignorare a unei situaii creia i se aplic afirmaia din titlu? Tot mai multe semnale arat c n ultimele luni, asemenea cazuri apar i la noi (unele confirmate, altele nu), iar pacienii pot deceda, infecia Clostridium difficile sau chiar din cauza ei. Recunoaterea rar a acestor cazuri se afl la conjuncia dintre insuficienta contientizare a problemei n cadrul lumii medicale i carenele capacitii de evideniere n laborator a acestei infecii la pacienii la care te gndeti c ar fi posibil. Aceast situaie este sintetizat ntr-un articol de la nceputul acestui an: Opinia general a medicilor de la noi este c starea pacienilor spitalizai este n general mai puin sever fa de cea a pacienilor din statele occidentale. n spitalele noastre nu exist recomandri clare privind situaiile n care
Infecio ro
editorial
se recolteaz coproculturi pacieniilor internai i doar un mic numr de infecioniti neleg faptul c evidenierea infeciei cu CD trebuie inclus n algoritmul de diagnostic al pacienilor internai la care apare diaree [...]. n marea majoritate a spitalelor noastre, evidenierea CD prin metoda cultivrii germenului nu se practic ntr-o manier constant, iar testele mai noi, bazate pe evidenierea toxinei CD, nu sunt disponibile n mod curent, datorit costurilor ridicate ale reactivilor necesari. Desigur, n condiii n care aceiai autori confirm c la noi n ar, antibioticele sunt uor de procurat i adesea se prescriu n exces.... Sun cunoscut, nu-i aa? Chiar dac n acest caz autorii sintetizau de fapt situaia infeciei cu Clostridium difficile din China nu cred c avem nici un motiv s rsuflm uurai. E necesar s lum n calcul riscul infeciei cu Clostridium difficile, pentru a o putea identifica. i bacteria, i pacienii notri sunt aici - iar noi nu avem voie s le riscm prognosticul fiindc nu ne-am gndit. Este o aplicaie a ceea ce am aflat atunci, la prima ntlnire cu patologia infecioas...
Gabriel Adrian Popescu Redactor-ef
Reclam I 25(1)0104
sumar
6 16 20 24 28 32 40 44 46
TIRI
Gabriel Adrian Popescu
Infecio ro
www.pulsmedia.eu
REDACTOR-EF Dr. Gabriel Adrian POPESCU gabrielp9@yahoo.com COORDONATOR PROIECT Elisabeta BENEA (Bucureti) COMITET EDITORIAL Gabriela BNCESCU (Bucureti) Smaranda BOTEA (Bucureti) Dumitru CRSTINA (Cluj) Florin CRUNTU (Bucureti) Carmen CHIRIAC (Tg. Mure) Nicolae CONSTANTINESCU (Bucureti) Augustin CUPA (Craiova) Mihail DRAGOMIRESCU (Timioara) Simona IACOB (Bucureti) George JUGULETE (Bucureti) Vasile LUCA (Iai) Monica LUMINOS (Bucureti) Iosif MARINCU (Timioara) Egidia MIFTODE (Iai) Lucian NEGRUIU (Timioara) Emilia NICOAR (Timioara) Dan OELEA (Bucureti) Rodica PASCU (Tg. Mure) Sorin RUGIN (Constana) Doina STNESCU (Timioara) Adrian STREINU-CERCEL (Bucureti) Doina ULESCU (Cluj) Virginia ZANC (Cluj) ART DIRECTOR Petr HONZTKO TEHNOREDACTARE Bogdan LABER CORECTUR Alexandra PRVULESCU PROCESARE FOTO Cristian CONSTANTINESCU
CAZURI CLINICE
Megacolon toxic n cadrul unei infecii cu Clostridium difficile i bacteriemie cu Enteroccus faecium - probleme de diagnostic
Daniela Pitic, Liana Catalina Gavriliu

Diana Petrache
Infecii rare: tularemia
Emilia Nicoar, Karina Bota, Alexandru Crian, Narcisa Nicolescu, Corina Gorici, Daniela Desag
Tuberculoz ganglionar la un pacient imunocompetent - prezentare de caz

Cosmina tefan
Manifestri alergice cutanate post-medicamentoase - prezentare de caz

Corina Mitroi-Maxim, S. Rugin, Irina Dumitru, Roxana Cernat, G.R. Maxim, Mariana Homo
Dificulti de diagnostic i tratament n infecia HIV, stadiul avansat de boal - prezentare de caz
Roxana Maria Dumitriu, Alina Cozma
CALENDAR
Manifestri internaionale Cursuri i ateliere de lucru
parte a
CEO Petr NMEC MANAGER DIVIZIA PRODUSE Leila CURTAMET MANAGER EDITORIAL Alina NICOLEANU MANAGER DIVIZIA VNZRI&MARKETING George PAVEL MANAGER DIVIZIA FINANCIAR&ADMINISTRATIV Alexandra CHIRILESCU Redacia i administraia: VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Electromagnetica Business Park Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2, axele A-D, Sector 5, Bucureti Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41 E-mail: redactia@pulsmedia.ro abonamente@pulsmedia.ro www.pulsmedia.eu Copyright 2011 VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Drepturile de autor pentru articolele i fotografiile publicate aparin exclusiv VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Reproducerea, total sau parial, i sub orice form, tiprit sau electronic, sau distribuia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Editurii. I.S.S.N. 1841-348X Responsabilitatea asupra coninutului original al materialelor aparine n ntregime autorilor. Persoanele intervievate rspund de coninutul declaraiilor lor, iar utilizatorii spaiului publicitar, de informaiile incluse n machete.
foto: fotolia
46
Informaii pentru autori
Potrivit art. 23, lit. c) al Deciziei nr. 2 din 23 ianuarie 2009 a Colegiului Medicilor din Romnia, normele de creditare stabilite pentru articole tiinifice publicate n reviste de specialitate clasificate CNCSIS categoria C prevd 25 de credite/articol.
Reclam I 25(1)0106
infectio , ro
tiri
Diagnosticul infeciilor
Detecia D-glucan - care i sunt limitele?

n scopul creterii gradului de adecvare a tratamentului antiinfecios i pentru reducerea efectelor colaterale cauzate de abuzul de antibiotice, n ultimii ani au fost puse la punct numeroase tehnici de laborator care s permit creterea capacitii de a identifica ageni etiologici i reducerea timpului de ateptare pn la obinerea acestor date. Chiar dac un pas n urma interesului manifestat pentru infeciile bacteriene i pentru cele virale, diagnosticul infeciilor fungice sistemice/ invazive constituie n prezent un domeniu de interes major datorit creterii incidenei acestor afeciuni, a sensibilitii sczute a testelor clasice (evidenierea prin hemoculturi sau culturi din focare profunde) n evidenierea fungilor i a costurilor ridicate ale medicamentelor antifungicelor mai noi, care grefeaz semnificativ bugetele pentru terapia medicamentoas n cazul unui exces de utilizare a acestora. Unul dintre testele serologice evaluate ca alternativ la cultivarea fungilor este detecia B-D-glucanului, o component comun pentru majoritatea fungilor patogeni. Rezultatele obinute pe parcursul ultimelor 15 ani au fost evaluate n cadrul unei metaanalize publicate recent n Clinical Infectious Diseases. Concluziile autorilor sunt c performanele difer n raport cu tehnica de detecie utilizat, dar c, dac este corect efectuat, poate constitui o alternativ viabil care permite iniierea terapiei n cazurile de probabil infecie fungic invaziv cu 4-5 zile mai devreme fa de orientarea n raport cu rezultatul culturilor. Dac valoarea predictiv negativ este ridicat, exist un numr important de situaii n care rezultatul poate fi fals-pozitiv: pacieni hemodializai, cei ce au primit derivate de snge (albumin, imunoglobuline), cei cu infecii bacteriene severe sau pneumocistoz... De aceea, se consider c utilizarea sa ca i criteriu de iniiere a terapiei poate deschide calea utilizrii excesive a antifungicelor. Mult mai eficient clinic pare utilizarea unui rezultat negativ drept indicator pentru ntreruperea/neadministrarea de antifungice sistemice. Valoarea metodei a determinat recomandarea ei i n cadrul recent publicatelor protocoale de diagnostic i terapie pentru infeciile cu Candida, realizat de Societatea European de Microbiologie Clinic i Patologie Infecioas (ESCMID) - mai 2011.
Karageorgopoulos DE, Vouloumanou EK, Ntziora F et al. b-D-Glucan Assay for the Diagnosis of InvasiveFungal Infections: A Meta-analysis Clinical Infectious Diseases 2011;52: 750-70
Comentariul editorului
Cele mai multe studii din acest domeniu au drept scop ameliorarea capacitii predictiv pozitive a demersului diagnostic, cu scopul de a nu lsa netratai pacieni cu infecie fungic invaziv. Premisa este o gndire i o modalitate de aciune corecte, care nu exagereaz cu utilizarea nejustificat a antifungicelor sistemice. Mult mai rar este amintit capacitatea predictiv negativ ridicat, o posibil barier n calea continurii administrrii empirice de antifungice n mod nejustificat...
Evaluarea riscului de infecie cu Clostridium difficile

Infeciile produse de Clostridium difficile reprezint o problem de sntate public datorit nivelului letalitii i costurilor ngrijirii pacienilor cu forme severe de boal. Pentru a controla acest fenomen, au existat mai multe tentative de a identifica pacienii cu cel mai mare risc de a dezvolta o asemenea infecie; ntruct cel mai adesea, infecia are origine nosocomial, evaluarea factorilor de risc a avut n vedere n primul rnd pacienii spitalizai. Foarte recent, Clinical Infectious Diseases a publicat rezultatele unui studiu desfurat pe aceast tem ntr-un spital universitar din St Louis; beneficiind de analiza unei baze de date care include peste 35.000 de pacieni internai pentru minimum 48 de ore pe parcursul unui an (2003), concluziile obinute au o for statistic impresionant. n acest interval, 329 de pacieni au fost diagnosticai cu infecie cu Clostridium difficile i, prin comparaia efectuat ntre acetia i ceilali pacieni, au fost identificate mai multe diferene: au fost semnificativ mai frecvent afectai pacieni caucazieni, de sex masculin i cu vrsta mai ridicat (n medie 66 de ani fa de 56 de ani la restul celor internai). Pacienii care au dezvoltat infecie cu Clostridium difficile aveau o stare clinic mai alterat la internare i o rat mai mare de terapie antibiotic n antecedentele recente. Corelnd aceti factori, autorii au descris un scor de identificare a pacienilor cu risc major, iar modelul propus are o capacitate predictiv foarte bun (C index 0,89). n finalul articolului publicat, autorii indic drept urmtor obiectiv validarea acestui scor ntr-un alt lot de pacieni i, dac acesta este confirmat, se va trece la estimarea eficienei diverselor intervenii posibile la pacienii din grupul cu cel mai mare risc de infecie cu Clostridium difficile.
Dubberke ER, Yan Y, Reske KA et al Development and Validation of a Clostridium difficile Infection Risk Prediction Model. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32: 360-6.
Reclam I 25(1)0111
Aplicabilitatea clinic a unui asemenea scor pare extrem de redus, iar cea epidemiologic - de asemenea, n condiiile n care se descriu criterii particulare unei anumite regiuni geografice i se limiteaz excesiv categoriile de pacieni care s beneficieze (doar ele) de msuri riguroase de profilaxie a infeciei cu Clostridium difficile...
infectio , ro
tiri
Abordri terapeutice inovatoare n infecii frecvente
Fidaxomicina - un progres n terapia infeciei cu Clostridium difficile?

Agresivitatea sporit a Clostridium difficile din ultimul deceniu (triplarea ratei letalitii, recidive n cel puin 20% dintre cazurile care supravieuiesc episodului iniial) i limitele celor dou soluii terapeutice actuale a crescut presiunea pentru punerea la punct a noi intervenii eficiente n episodul acut i/sau n prevenirea recidivelor. Dac pentru multe dintre acestea, datele existente indic un beneficiu minim, pentru fidaxomicin, un nou derivat macrociclic, inhibitor al ARN-polimerazei, studiile clinice efectuate indic o rat de succes similar vancomicinei, dar cu reducerea semnificativ a ponderii cazurilor recidivante: doar 13-15% fa de 25-26%; corelarea celor doi parametri permit definirea unei ratei a succesului global (rezolvarea episodului acut i absena recurenei) mai ridicat pentru fidaxomicin: 80% versus 66% (p = 0,001). Administrarea n doar dou prize zilnice i absena riscului de selectare a rezistenei enterococilor sunt avantaje suplimentare ale fidaxomicinei fa de vancomicin; produsul este n prezent evaluat de FDA pentru nregistrarea n SUA.
Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med. 2011; 364: 422-431
n faa unui asemenea uciga tcut, orice antibiotic care aduce un plus este bine venit: fie reducerea ratei letalitii, fie cea a recidivelor (cum este n cazul fidaxomicinei). Suntem n faa unei explozii a acestui fenomen n Romnia - avem nevoie de ceea ce este demonstrat eficient n prezent fr a relua atitudini suboptimale, pentru c, din pcate, germenii par a-i fi actualizat virulena...
Seroterapia n formele severe de grip

Pandemia cauzat de virusul gripal A(H1N1) a avut pe ansamblu o evoluie mult mai puin sever fa de scenariile cele mai pesimiste elaborate nainte de declanarea acesteia. Au existat totui i forme severe, inclusiv un numr important de decese la pacieni aduli sau cu afectri preexistente. Principalele modaliti de intervenie pentru limitarea acestui risc au fost oxigenarea corespunztoare a pacientului fr a agrava leziunile pulmonare (n special ventilaie neinvaziv) i terapia antiviral cu inhibitori de neuraminidaz, mai ales dac a fost iniiat n primele zile de evoluie ale gripei. Alturi de aceste intervenii terapeutice au fost evaluate i altele, inclusiv seroterapia cu plasm de convalescent de grip cu virusul pandemic; o abordare similar a fost ncercat n timpul pandemiei de grip spaniol (1918-1919) i pentru terapia gripei aviare A(H5N1). Un grup de cercettori din Hong Kong a publicat n Clinical Infectious Diseases rezultatele obinute n 2009 cu seroterapie administrat unui numr de 20 de pacieni aduli cu forme severe de grip, internai n departamente de terapie intensiv; pacienii au primit 500 ml plasm obinut de la convalesceni. Prin comparaie cu ali 73 de pacieni cu forme severe care au primit terapia standard, rata letalitii a fost semnificativ redus: 20% fa de 54,8% (p = 0,01).Un predictor al riscului de deces independent de administrarea serului de convalescent a fost prezena insuficienei renale (OR = 3,79; 95% CI, 1,15-12,4). Explicaia efectului benefic al serului administrat pare s fie legat att de limitarea replicrii virale, ct i de diminuarea rspunsului inflamator: la pacienii care au primit seroterapie, cantitatea de virus din secreiile respiratorii a fost semnificativ mai redus n zilele 3, 5 i 7 de tratament n raport cu ncrctura viral la pacienii cu terapie standard, iar nivelurile IL-6 i TNF determinate n aceleai zile de evoluie au fost i ele semnificativ mai reduse.
foto: fotolia
Hung IFN, To KKW, Lee CK et al. Convalescent Plasma Treatment Reduced Mortality in Patients With Severe Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 Virus Infection. Clin Infect Dis. 2011; 52: 447-56
Reclam I 25(1)0113
Seroterapia rmne una dintre abordrile alternative eficiente pentru situaiile n care terapia antiinfecioas nu (mai) este util; exist opinii conform crora i n cazul infeciilor cu germeni multi(pan) rezisteni, seroterapia ar fi o speran pentru o apocaliptic perioad post-antibiotic...
infectio , ro
tiri
Abordri terapeutice inovatoare n infecii frecvente
Decontaminarea tubului digestiv la pacienii cu stare critic

Rezultatele unui studiu multicentric care a inclus 13 departamente de terapie intensiv din Olanda au fost recent publicate. Ele indic faptul c o decontaminare selectiv digestiv sau doar orofaringian la pacienii internai minimum 72 de ore n terapii intensive i care necesit minimum 48 de ore de ventilaie mecanic ar avea un efect benefic prin reducerea riscului de colonizare respiratorie/infecie sistemic cauzate de unii germeni multirezisteni, n raport cu ngrijirea obinuit a acestora. Decontaminarea orofaringian a constat n administrare topic de tobramicin, colistin i amfotericin B, iar cea digestiv a asociat celei orofaringiene i 4 zile de administrare de cefotaxim intravenos. Beneficiul estimat a fost al unei reduceri cu aproximativ 60% pentru infeciile sistemice cu germeni multirezisteni (59% cu decontaminare digestiv, respectiv 63% cu decontaminare orofaringian) i cu aproximativ 40% pentru colonizrile respiratorii (15% pentru tratamentul standard fa de 8% pentru decontaminarea digestiv, respectiv 10% pentru cea orofaringian). n cadrul discuiilor legate de aceste rezultate, autorii au subliniat c pledeaz pentru o asemenea atitudine acolo unde nivelul iniial al rezistenei bacteriene este relativ sczut, cu scopul de a-l menine la aceleai niveluri sau chiar a-l reduce. n schimb, n editorialul care nsoete acest articol publicat n Lancet Infectious Diseases, doi autori belgieni subliniaz c, n departamentele participante la studiu, utilizarea carbapenemelor a fost meninut la niveluri minime, ceea ce n multe alte spitale nu poate fi aplicabil. De aceea, acolo unde consumul carbapenemelor este ridicat, iar nivelul multirezistenei n consecin, rezultatele studiului olandez sunt lipsite de aplicabilitate.
de Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE et al. Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units: an open-label, clustered group-randomised, crossover study. Lancet Infect Dis. 2011; 11: 372-80
Istoria, mai veche sau mai recent... Autorii editorialului sunt belgieni-valoni. S se justifice i n acest mod pluralul - rile de Jos? S fie att de relevant o frontier pentru utilizarea antibioticelor? Sau nici att, gndindu-ne c proiectul european ESAC privind utilizarea antibioticelor are sediul central i majoritatea staff-ului n partea flamand a Belgiei? Seamn cumva cu ceea ce este n curtea noastr - unde avem destui latini; dar germanici?
Este ceftarolinul un progres pentru practica medical?

ntruct durata ntregului proces care conduce la nregistrarea unui nou antibiotic are o durat de 8-10 ani, este evident c unele reacii ale industriei farmaceutice sunt decalate fa de cerinele terapiei antiinfecioase; creterea rapid a numrului de infecii cauzate de cocii gram-pozivi multirezisteni de la finele anilor 80 a orientat cercetarea n aceast direcie i, rnd pe rnd, alturi de glicopeptide au intrat n uz linezolidul, tigeciclina i daptomicina. Din pcate, clasa beta-lactaminelor era caracterizat de axioma - nu exist beta-lactamin activ mpotriva stafilococului meticilinorezistent (MRSA). Anul 2010 a adus ns nregistrarea a dou cefalosporine, care au reuit s depeasc aceast limit a spectrului antibacterian: att ceftarolina, ct i ceftobiprolul se leag de proteinele bacteriene modificate (PBP2a) i sunt active mpotriva MRSA. Ele sunt considerate a reprezenta prototipul cefalosporinelor incluse n cea de a 5-a generaie. Datorit faptului c studiile clinice au fost derulate doar la pacieni cu infecii severe de pri moi (comparator: aztreonam asociat cu vancomicin) i a pneumoniilor comunitare (comparator: ceftriaxona), acestea sunt singurele indicaii clinice aprobate. Ceea ce face diferena fa de medicamente aflate deja n uz: vancomicina, linezolidul - este rata foarte redus de efecte adverse, ceea ce le face de preferat pentru infecii la pacieni cu probleme hematologice i/sau renale. Pentru a spori ansa de utilizare n cazul sindroamelor infecioase n care alturi de MRSA pot fi implicai bacili gram-negativi cu probleme de (multi)rezisten, se afl deja n curs de evaluare combinaia ceftarolinului cu un noi inhibitor de beta-lactamaz.
ClinicalTrials.gov. US National Institutes of Health website. Available at: clinicaltrials.gov/ct2/results?term=ceftaroline. Accessed Feb. 22, 2011. Corey GR. Clin Infect Dis. 2010;51:641-650. File TM Jr. Clin Infect Dis. 2010;51:1395-1405. Food and Drug Administration. Department of Health and Human Services. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ appletter/2010/200327s000ltr.pdf
Recursul la reguli de bun practic a terapiei antibiotice are drept scop i pregtirea unor asemenea situaii n care un nou produs este utilizat. Altminteri - vom trece printr-o etap de euforie a prescrierii sale, urmat de decdere, consecin a apariiei unui alt produs, evoluii ale cror amplitudini se coreleaz cu intensitatea promovrii acestora. Acest al doilea scenariu v pare cunoscut?...
10
Reclam I 25(1)0103
infectio , ro
11
tiri
Circumstane etiologice neobinuite n infecii virale
Transplant de rinichi soldat cu transmiterea infeciei HIV

n ediia din martie 2011 a revistei pe care o editeaz, Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC public un articol privind transmiterea infeciei HIV de la donator la receptor n cazul unui transplant renal. Situaia relatat, prima de acest fel documentat n SUA de la nceputul pandemiei HIV, a fost confirmat la ceva mai mult de un an de la momentul transplantului, efectuat la finele anului 2009. Constatarea acestei transmiteri a HIV a determinat reevaluarea atitudinii privind testarea pentru infecii cu transmitere parenteral la donatorii de organe; concluzia evident este c testarea donatorului ar trebui efectuat ct mai aproape de momentul prelevrii (recomandarea este s nu fie mai mult de apte zile pn la momentul prelevrii organului de transplantat) i n cazul infeciei HIV ar trebui s recurg i la teste serologice, dar i la detecia de ARN-HIV. n plus, medicul curant ar trebui s explice existena acestui risc pacientului care va suferi transplantul i s explice donatorului necesitatea evitrii comportamentelor cu risc pentru infectare HIV. n cazul relatat, s-a constatat prezena infeciei HIV la receptor n absena oricrui factor de risc epidemiologic, ceea ce a determinat evaluarea donatorului. Acesta era infectat HIV, iar compararea secvenelor izolatelor virale de la cei doi a indicat o similitudine nucleotidic de peste 98% i o serie de proteine absolut identice: gp41, p17, polimeraza. Din pcate, testarea pentru infecia HIV s-a efectuat cu 70 de zile anterior prelevrii, nu s-a reluat ulterior, naintea transplantului, iar donatorul a recunoscut comportament sexual la risc.
foto: fotolia
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV transmitted from a living organ donor--New York City, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60: 297-301.
Situaiile rare sunt rare i de aceea rmn fr impact asupra protocolului de management n diverse situaii clinice. Perioada de eclips, din momentul infeciei pn la momentul cnd ARN-HIV devine detectabil n snge, este estimat la 8-10 zile i avnd n vedere consecinele infeciei la un pacient care va primi terapie imunosupresoare pentru mpiedicarea rejetului grefei, se poate justifica orice efort, inclusiv detecia ARN-ului HIV la donor chiar naintea prelevrii organului de transplantat.
Monitorizarea frecvent a glicemiei - posibil factor de risc pentru hepatita acut VHB
Ediia de la 18 februarie 2011 a Morbidity and Mortality Weekly Report public o not privind opt cazuri de hepatit acut cu virus hepatic B aprute la rezidenii unui cmin pentru vrstnici din North Carolina. Ancheta epidemiologic desfurat a permis identificarea unei foarte probabile ci de transmitere - utilizarea n comun a aparatelor de unic folosin pentru determinarea glicemiei pe baza prelevrii de snge capilar. Toi cei opt pacieni au utilizat asemenea dispozitive, n timp ce nici unul dintre cele 25 de persoane din respectivul cmin care nu monitorizau glicemia nu au avut semne de hepatit acut. Din pcate, evoluia hepatitei acute VHB a fost sever n toate cele opt cazuri, impunnd internarea pacienilor; ase dintre acetia au decedat. Recenzarea datelor existente pentru ntreg teritoriul SUA ncepnd cu anul 2004 a pus n eviden alte 15 (micro) focare de hepatit cu VHB n care calea de transmitere a fost aceeai. Evidenierea acestei situaii a dus la testarea tuturor celor 87 de locatari ai respectivului cmin i la vaccinarea celor 20 dintre ei neinfectai i fr imunitate protectiv. Autoritile de sntate public au recomandat respectarea ct mai riguroas a normelor privind utilizarea corect a dispozitivelor pentru determinarea glicemiei i au propus vaccinarea mpotriva hepatitei VHB la toi cei instituionalizai care nu sunt infectai i care nu au anticorpi protectivi.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: deaths from acute hepatitis B virus infection associated with assisted blood glucose monitoring in an assisted-living facility--North Carolina, August-October 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60: 182.
Pare ciudat c doar acum s-a neles aceast necesitate mai repede n asemenea regiuni ale globului. Oare ei nu au avut parte de flacoane de vaccin multidoz, utilizate n imunizrile obligatorii n clasele colilor...?
12
infectio , ro
Infecii virale n Europa
Adenoviroze severe
ncepnd cu anul 2008 n mai multe zone din SUA au fost identificate forme severe de pneumonie, din cauza unei variante modificate a serotipului 14 de adenovirus, denumit HAdV-14p1. Un grup de autori irlandezi a comunicat identificarea a nou astfel de cazuri i n Irlanda, n perioada octombrie 2009 - iulie 2010, foarte probabil primele diagnosticate n Europa. Pentru toi pacienii se presupune existena unui deficit de aprare antiinfecioas: vrst sub un an (cinci pacieni), respectiv afeciuni imunodeprimante (celelalte patru cazuri). Evoluia a fost sever i n aceste cazuri, ctre insuficien respiratorie care a necesitat ventilaie mecanic (ase cazuri) sau oxigenare transmembranar extracorporal (dou cazuri). Dei n mai multe cazuri ngrijite n Statele Unite i la trei dintre pacienii irlandezi a fost administrat cidofovir, rezultatele sunt dificil de apreciat i n consecin evalurile sunt contradictorii: de la lipsa eficienei i prezena doar a unei toxiciti renale la posibil reducere a riscului de deces n cazurile severe. ntruct adenovirusurile sunt asociate de regul cu infecii rapid autolimitante, evoluiile din ultimii ani ridic un semn de ntrebare: exist o cretere a virulenei tulpinilor circulante sau un demers diagnostic mai performant? Este ns de ateptat ca tabloul manifestrilor clinice determinate de acest subtip viral s fie mult mai larg i ponderea important a cazurilor severe s fie consecina demersului de diagnostic etiologic prin metode de amplificare genic doar n formele severe i nu i n cele ngrijite la domiciliu. n absena unui tratament etiologic cu eficien dovedit, scopul studiilor este de a contribui la cunoaterea epidemiologiei acestor infecii
foto: CDC/ DR. G. WilliaM GaRY, JR.
OFlanagan D, ODonnell J, Domegan L et al. First reported cases of human adenovirus serotype 14p1 infection, Ireland, October 2009 to July 2010. Euro Surveill. 2011;16(8):pii=19801. Available online: http://www.eurosurveillance.org/
Irlanda era un bun candidat pentru localizarea primelor cazuri de infecie cu noul subtip viral n Europa, mai puin datorit apropierii geografice, ct drept rezultat al frecventelor cltorii ale americanilor de origine irlandez n patria antecesorilor lor
Febra Dengue autohton, n Croaia

n vara anului 2010 au fost nregistrate n Croaia dou cazuri de febr Dengue autohton, ceea ce a condus la o investigaie epidemiologic prin care s-a pus n eviden existena unui focar de infecii cu simptomatologie minim/absent n zona litoral Peljeac-Korcula. Alerta a fost declanat de diagnosticul de febr Dengue stabilit la un turist german la revenirea acas dup un sejur n aceast zon; un al doilea caz diagnosticat n timpul evoluiei sale a fost nregistrat dup dou luni la o localnic din satul n care petrecuse vacana respectivul turist. Diagnosticul a putut fi stabilit prin evidenierea seroconversiei pentru anticorpi specifici, n condiiile atenionrii asupra posibilului risc pentru respectiva regiune. O anchet epidemiologic a regsit anticorpi la 15 locuitori din zon (din cei 127 testai), unii avnd prezen concomitent de anticorpi IgG i IgM, ceea ce ar pleda pentru o infecie relativ recent; retrospectiv, s-a putut stabili c majoritatea avuseser un episod febril n urm cu dou luni, dar simptomatologia necaracteristic i puin zgomotoas a fcut s nu se testeze ipoteza unei febre hemoragice. n ceea ce privete originea virusului, autorii articolului formuleaz ipoteza endemicizrii narilor Aedes albopictus gata
infectai cu virusul febrei Dengue. Principala modalitate de prevenire a apariiei de noi cazuri este combaterea vectorului prin msuri extinse pe o arie geografic mult mai extins (ipotetic - ntreg teritoriul Croaiei).
Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar D et al. Autochthonous dengue fever in Croatia, AugustSeptember 2010. Euro Surveill. 2011;16(9):pii=19805. Available online: http://www.eurosurveillance.org
Modificrile climei permit extinderi neateptate ale arealului unora dintre vectorii bolilor transmisibile; n cazul lui Aedes albopictus, aceasta este o a doua implicare n ultimii ani n focare epidemice care au evoluat n jurul Mrii Adriatice - Chikungunya n Italia (2007) i acum Dengue (2010) n Croaia. Prognozele arat c n 5-10 ani condiiile din sudul Romniei vor fi favorabile implantrii acestei specii de nari; suntem pregtii pentru un asemenea focar epidemic?
13
tiri
Gripa
Excreia prelungit a virusului gripal riscul legat de personalul medical

foto: fotolia
ntruct datele privind persistena virusului gripal n arborele respirator al persoanelor infectate sunt foarte limitate, un grup de lucru al CDC a analizat datele existente privind evoluia infeciei n cursul recentei pandemii la personalul medical al unei case de ngrijire a persoanelor vrstnice. Din cele 20 de cazuri nregistrate, pentru 16 au existat date privind evoluia clinic, prezena i concentraia de virus n arborele respirator. S-a constatat lipsa corelaiei ntre durata febrei i excreia de virus gripal. La momentul relurii activitii, dei complet afebrile, 12 dintre cei 16 pacieni aveau nc virus gripal la nivel nazal, evideniabil prin amplificare genic, iar de la nou dintre acetia virusul gripal a cultivat pe medii celulare. Dei riscul infecios legat de aceast excreie prelungit de virus nu a putut fi apreciat, concluzia este c pentru a evita situaii de transmitere a gripei de personalul medical asimptomatic ar fi de preferat vaccinarea mpotriva gripei nc de
la nceputul sezonului rece, respectarea msurilor de prevedere universale i tratamentul etiologic n cazul apariiei mbolnvirilor.
*** - Health care professionals who return to work after influenza illness may still shed virus. Infectious Diseases News, 2011
Semnificaia acestei situaii este departe de a fi elucidat: acizii nucleici virali detectai provin de la virusuri viabile? Concentraia de virus este sufi cient pentru ca aceste persoane s rmn contagioase? Dac da - care ar fi durata recomandat a izolrii, respectiv testul care s permit reinseria profesional? Dac nu, este doar o informaie care s stimuleze consumul de antivirale i, n consecin, rezistena virusului gripal la oseltamivir?
Eficiena vaccinrii antigripale n sezonul rece 2010-2011

Rezultatele obinute indic o eficien mai degrab limitat a vaccinrii antigripale pentru sezonul rece 20102011. Un studiu efectuat n apte state europene (ntre care i Romnia) a evaluat aproape 1.700 de pacieni cu infecii respiratorii; compararea ratei de apariie a gripei i a altor infecii respiratorii la pacieni vaccinai fa de cei nevaccinai a estimat o rat de protectivitate de aproximativ 43-44% att pentru noul virus gripal A (H1N1), ct i pe ansamblul cazurilor de grip; relativitatea estimrii este ridicat, avnd n vedere limitele largi ale intervalului de valori posibile ale protectivitii: de la - 10% pn la 70%. Acest studiu reprezint o continuare a evalurilor efectuate n anii anteriori; s-a observat o reducere moderat a eficienei vaccinale pentru virusul gripal pandemic, n raport cu vaccinul monovalent administrat n iarna 2009-2010.
Kissling E, Valenciano M, I-MOVE casecontrol studies team. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe, 2010/11: I-MOVE, a multicentre casecontrol study. Euro Surveill. 2011;16(11):pii=19818. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=19818
Reclam I 25(1)0101
Avnd n vedere prelungirea epidemiei de grip pn ctre finele lunii aprilie i creterea incidenei cazurilor de grip B, inclusiv la persoane vaccinate ctre finele epidemiei, este probabil ca o evaluare final a ratei proteciei post-vaccinale s indice un nivel nc i mai redus (cel puin pentru Romnia).
14
infectio , ro
15
cazuri clinice
Megacolon toxic n cadrul unei infecii cu Clostridium difficile i bacteriemie cu Enteroccus faecium probleme de diagnostic
Daniela Pitic, Liana Ctlina Gavriliu
Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr.Matei Bal
Abstract
Clostridium difficile is the most important cause of nosocomial diarheea n adults. Illness may range from mild watery diarheea to life-threatening colitis. We present a severe case of Clostridium difficile diarheea n an old patient, with multiple comorbidities, previously hospitalized and treated with antibiotics, with fatal outcome. Keywords: antimicrobial-associated diarrhea, Clostridium difficile, toxic megacolon
Rezumat
Clostridium difficile este cel mai important agent etiologic al diareei nozocomiale la aduli. Tabloul clinic poate varia de la forme paucisimptomatice la o colit amenintoare de via. Prezentm un caz sever de diaree cu Clostridium difficile cu evoluie letal la un pacient vrstnic, multiplu tarat, cu spitalizarea i tratament antibiotic anterior. Cuvinte-cheie: diaree post-antibiotic, Clostridium difficile, megacolon toxic
Un pacient de sex masculin, n vrst de 81 de ani, s-a prezentat la camera de gard a INBI Prof. Dr. Matei Bal n luna ianuarie 2011, pentru simptomatologie aprut de ase zile care includea: febr (38C), scaune apoase multiple, dureri abdominale, deteriorarea strii generale. De 8 zile, pacientul se afla n tratament antibiotic cu cefuroxim, administrat cu ocazia unei intervenii chirurgicale urologice (prostatectomie). Antecedente personale patologice: 8 insuficien cardiac congestiv clasa III NYHA; 8 infarct miocardic acut (2000); 8 by-pass aortororonarian 2004; 8 fibrilaie atrial permanent; 8 diabet zaharat insulinoindependent; 8 insuficien renal cronic. Examen obiectiv: 8 stare general alterat; 8 febril (38C); 8 contient, cooperare dificil; 8 tegumente i mucoase palide, uscate; 8 dispnee cu polipnee, SaO2 = 90% n aerul atmosferic, raluri subcrepitante bazal bilateral; 8 zgomote cardiace inechidistante, inechipotente, AV=70/ min, TA=140/70 mHg; 8 abdomen destins de volum, intens meteorizat, sensibil difuz la palpare, ficat cu marginea inferioar la 2,5 cm sub rebordul costal drept;
Istoricul afeciunii actuale
8 sond urinar prezent; Date complementare: 8 leucocitoz important 43.000/mm3,, cu neutrofilie - 37.000/mm3; 8 anemie (Hb=9,4g/dl, normocrom, normocitar); 8 sindrom inflamator biologic (VSH=50 mm/h, PCR=154 mg/l); 8 tulburri de coagulare (indice de protrombin 47%); 8 colestaz hepatic (GGT=3 x valoarea normal, fosfataza alcalin = 4 x valoarea normal); 8 sindrom de retenie azotat (uree= 141,3 mg/dl, creatinina= 4 mg/dl); 8 hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (proteine totale 5,1 g/dl, iar albumin 2,1 g/dl); 8 diselectrolitemie (Na=135 mmol/l; Ka = 6,4 mmol/l); 8 la internare s-au recoltat urocultura, hemoculturi, coproculturi i s-a solicitat determinarea de toxin de Clostridum difficile n probe cu aspect franc de diaree, aceasta fiind trimis ctre un laborator extern pentru efectuare; 8 ecografia abdominal evideniaz hepatomegalie i o fin lam de lichid printre ansele intestinale; 8 radiografia abdominal simpl arat distensie aeric important la nivel gastrointestinal cu imagine aeric semilunar stng - posibil megacolon (figura 1); 8 consulturile chirurugicale au infirmat abdomenul acut i au exclus oportunitatea unei intervenii intraabdominale.
16
infectio , ro
Tabelul 1 Aspect clinic Primul episod -uor, moderatPrimul episod -sever-
Tratamentul diareei cu C. difficile conform ghidului IDSA

Date de laborator - numr leucocite 15.000/mm3 - creatinina crescut cu mai puin de 1,5x valoarea anterioar episodului - numr leucocite >15.000/mm3 - creatinina crescut cu mai mult sau egal 1,5x valoarea anterioar episodului Recomandri terapeutice Metronidazol 500 mg x 3/zi,po, 10-14 zile Vancomicina 125 mg x 4/zi, po 10-14 zile Vancomicina 250 mgx4/zi,po Plus Metronidazol 500 mgx3/zi,iv. n prezena ileusului complet se poate lua n consideraie efectuarea de clism cu vancomicin Aceeai schema ca la primul episod Vancomicin puls-terapie
Primul episod -sever, complicatPrima recuren A doua recuren
Hipotensiune arterial sau oc Ileus, Megacolon
Tratament i evoluie
Cazul a fost considerat drept un sepsis sever cu punct de plecare digestiv i s-a instituit tratament antibiotic cu meropenem i teicoplanina n doze ajustate conform clearance-ului la creatinin. Deoarece datele de anamnez sugerau o posibil implicare a Clostridium difficile n etiologia sindromului diareic, pacientul a primit i tratament oral cu Metronidazol 1,5 g/zi ( 500 mg la 8 ore). Suspiciunea a fost confirmat dup 48 de ore, o dat cu obinerea rezultatului pozitiv pentru toxina de Clostridium difficile. n ziua a 5-a a spitalizrii s-a evideniat n hemoculturi Enteroccus faecium, sensibil doar la glicopeptide i linezolid. Pe lng tratamentul antibiotic, s-a instituit tratament pentru reechilibrare hidroelectrolitica, antitermic, albumin uman. n ciuda tratamentului complex administrat, evoluia pacientului s-a agravat progresiv, cu accentuarea meteorismului abdominal, deterioarea funciei respiratorii i cardiace, accentuarea reteniei azotate, instalarea oligo-anuriei, ceea ce a impus transferarea pacientului n secia de terapie intensiv a clinicii noastre n ziua a 9-a a spitalizrii. n secia de terapie intensiv, pe lng tratamentul anterior menionat, s-a intervenit pentru susinerea funciilor vitale alterate. Evoluia pacientului a fost ctre deterioare progresiv, el decednd n ziua a 13-a de la internare.
Figura 1. Radiografie abdominal simpl: megacolon toxic
Discuii
Clostridium difficile, bacil gram pozitiv anaerob sporulat, este recunoscut a fi cel mai frecvent agent etiologic implicat n diareea acut infecioas nozocomial(1). Colonizarea intestinal cu C. difficile se produce prin ingestia sporilor din mediu, unde acesta supravieuiete aproximativ 40 de zile, fiind rezistent la aciunea dezinfectantelor utilizate frecvent n spital. Distrucia florei intestinale normale produs de antibiotice permite sporilor s germineze, forma sa vegetativ fiind cea care elibereaz toxinele n colon: toxina A (enterotoxina ce joac rolul principal n patogenia diareei cu C. difficile), toxina B (citotoxina), toxina binar
(cu rol patogenic incomplet caracterizat nc). Aceste toxine determin eliberarea de citokine proinflamatorii la nivelul mucoasei intestinale cu producerea unei reacii inflamatorii exudative importante i formarea de pseudomembrane. n ultimii ani, probleme deosebite a ridicat un nou ribotip, ribotipul 027/NAP1, care a determinat epidemii nozocomiale de infecii asociate cu o rat sporit de complicaii, letalitate i de recurene. Tulpinile acestui ribotip sunt rezistente la fluorochinolone, au virulena crescut prin sinteza excesiv de toxine A i B, prezentnd de asemenea i gena pentru toxina binar(2). Printre factorii de risc asociai cu dezvoltarea diareei cu C. difficile se numr: 8 spitalizarea sau rezidena ntr-un camin de ngrijire permanent;
17
cazuri clinice
8 terapia antibiotic n special cu antibiotice cu spectru larg de aciune (n raport cu antibioticul folosit, cel mai frecvent implicate n apariia diareei cu C. difficile sunt penicilinele, cefalosporinele, clindamicina, fluorochinolonele, iar cel mai rar implicate sunt macrolidele i tetraciclina). Cele mai multe cazuri apar n timpul terapiei antibiotice, dar un risc crescut se menine chiar mai multe luni dup aceasta; 8 vrsta >65 de ani; 8 chirurgia gastro-intestinal; 8 multiple boli severe asociate; 8 sonda nazogastric; 8 prezena n aceeai camer a unui pacient cu C. difficile; 8 folosirea medicaiei antiacide, antiperistaltice, laxative. n cazul pacientului nostru s-au identificat trei dintre factorii de risc enumerai: spitalizarea recent, tratamentul antibiotic cu spectru larg i comorbiditile severe. Suferina secundar infeciei cu C.difficile se poate manifesta sub diverse forme: 8 diareea apoas, cu mucus, non-sangvinolent reprezint cea mai frecvent form. Sigmoidoscopia evideniaz aspect colonic normal. Simptomele generale sunt de regul absente, iar diareea nceteaz de regul la oprirea antibioticului. Uneori pacienii pot avea multiple scaune apoase diareice (10-20/zi), crampe abdominale, febr, deshidratare; 8 colita pseudomembranoas reprezint manifestarea caracteristic. Sigmoidoscopia evideniaz prezena pseudomembranelor, marc a infeciei cu C. difficile la pacientul cu diaree postantibiotic; 8 cea mai grav manifestare este colita fulminant, asociat frecvent cu complicaii severe, cu prognostic vital grav, apare mai frecvent la vrstnici care au i alte boli debilitante asociate. Pacienii prezint dureri abdominale severe, febr nalt, frisoane. Uneori, n ciuda tratamentului rapid instituit, aceti pacieni necesit hemicolectomie. n cazul pacientului prezentat ne-am aflat n faa celei mai grave forme de manifestare a bolii, colita fulminant cu megacolon toxic. Acesta survine la 0,4-0,8% dintre pacienii cu diaree cu C. difficile, fiind asociat cu mortalitate de 38-80%(3). Diagnosticul etiologic n cazul prezentat a fost stabilit prin detectarea toxinei C. difficile n proba de scaun. Pe lng detectarea de toxinelor bacteriene (metoda a crei principal problem este legat de sensibilitatea redus, iar principalul avantaj este furnizarea unui rezultat rapid), alte metode de diagnostic utilizate sunt: 8 coprocultura, metod laborioas, ce necesit 72-96 de ore pn la obinerea rezultatelor; ea devine extrem de util dac se utilizeaz drept test screening, pentru a selecta pacienii la care se testeaz prezena de toxine; aceast metod de diagnostic este indispensabil pentru tiparea bacterian n cazul unor izbucniri epidemice; 8 detectarea unei proteine a C. difficile (glutamat dehidrogenaz) prin aglutinare latex este un test simplu i rapid, avnd ns o sensibilitate redus; 8 testele PCR pentru detectare de toxina A i/sau B sunt rapide, au o excelent specificitate i sensibilitate, dar sunt nc incomplet standardizate. Alturi de acestea, o serie de investigaii imagistice pot oferi informaii suplimentare: 3 radiografia abdominal simpl poate evidenia complicaiile grave ale diareei cu C. difficile, cum a fost cazul megacolonului toxic n cazul pacientului prezentat; 3 CT abdominal poate oferi elemente nespecifice (edemul peretelui intestinal) pentru colita pseudomembranoas; 3 colonoscopia i sigmoidoscopia permit vizualizarea direct i evidenierea colitei pseudomembranoase. Totui, colita sau diareea asociat C.difficile pot surveni i n lipsa pseudomembranelor, iar colita poate fi inaccesibil vizualizrii dac afecteaz doar segmentul proximal. Aceste investigaii ar trebui evitate n cazul colitei fulminante din cauza riscului de perforaie sau megacolon toxic. Factorii de gravitate ai cazului prezentat au fost: 6 leucocitoza marcat (43.000/mm3); 6 deviere la stnga a formulei leucocitare (37.000/ mm3); 6 megacolon toxic; 6 vrsta >65 de ani; 6 comorbiditi semnificative (infarct miocardic acut n antecedente, insuficien cardiac congestiv NYHA IV, fibrilaie atrial cronic, by-pass aortocoronarian, diabet zaharat tip II, insuficien renal cronic). n privina tratamentului acestei suferine infecioase, ghidul IDSA recomand o atitudine difereniat n funcie de severitatea episodului(4) (tabelul 1). Intervenia chirurgical cu practicarea hemicolectomiei se adreseaz pacienilor care nu rspund la tratamentul medical, la care se suspecteaz megacolon toxic sau perforaie intestinal. Dei aceasta ar fi fost indicat n cazul pacientului prezentat, ea a fost exclus ca opiune terapeutic de echipa chirurgical ce a examinat pacientul, datorit vrstei avansate a pacientului i a comorbiditilor severe care ar fi fcut o astfel de intervenie extrem de riscant. n aceste condiii, dei este dificil de anticipat care ar fi putut fi evoluia pacientului dac s-ar fi practicat o colectomie parial, este cert c n lipsa acesteia, abordarea doar conservativ a cazului nu a reuit salvarea vieii pacientului. Diareea cu C. difficile reprezint o patologie infecioas creia avem tendina, poate la ora actual, s i acordm o importana redus. Datorit cazurilor potenial severe ce apar la pacienii cu multiple comorbiditi, ar trebui s suspicionm implicarea acestei etiologii la pacientul cu factori de risc prezeni, pentru a evita o eventual evoluie letal. n
Bibliografie
18
Reclam I 25(1)0102
1. Kuijper E.J., Coignard B., Tull P., The ESCMID Study Group for Clostridium difficile(ESGCD. Emergence of Clostridium difficileassociated disease n North America and Europe. Clin Microbiol Infect. 2006;12 (Suppl 6): 2-18. 2. MacCannell D.R., Louie T.J., Gregson D.B. et al., Molecular Analysis of Clostridium difficile PCR Ribotype 027 Isolates from Eastern and Western Canada . J Clin Microbiol, 2006; 44: 2147-52. 3. Berman L., Carling T., Fitzgerald T.N., Bell R.L., Duffy A.J., Longo W.E. et al., Defining surgical therapy for pseudomembranous colitis with toxic megacolon. J Clin Gastroenterol. 2008; 42: 476-80. 4. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S. et al., Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection n Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Infection Control and Hospital Epidemiology, 2010; 31: 431-55.
infectio , ro
19
cazuri clinice

Diana Petrache
Institutul Naional de Boli Infecioase Matei Bal
Abstract
Hemodialysis patients are at increased risk of endocarditis caused by Gram-positive pathogens. We present the case of 59-year-old man with end-stage renal disease secondary to use of tuberculostatic and analgesic drugs, who had been treated with hemodialysis for almost 3 months. He was hospitalized for an episode of fever and chills, and was found to have methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) right heart endocarditis, with favorable evolution after removing the infected catheter and treatment with intravenous Teycoplanin and oral TMP/SMX. Keywords: infective endocarditis, MRSA, central venous catheter
Rezumat
Pacienii dializai au un risc crescut pentru endocardit cu germeni gram pozitivi. Prezentm cazul unui pacient n vrst de 59 ani, aflat n program de hemodializ de aproape 3 luni, cu boal renal cronic n stadiul final, secundar tratamentului tuberculostatic i consumului de antialgice. S-a prezentat pentru febr i frisoane i a fost diagnosticat cu endocardit cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA), cu evoluie favorabil n urma ndeprtrii cateterului infectat i a tratamentului antibiotic cu Teicoplanina i Trimetroprim- Sulfametoxazol. Cuvinte-cheie: endocardit infecioas, MRSA, cateter venos central
Pacienii hemodializai au un risc crescut de a dezvolta bacteriemie cu germeni gram pozitivi, cel mai frecvent agent patogen implicat fiind stafilococul coagulazo-negativ, urmat de stafilococul auriu i de enterococi(1). Este cunoscut faptul c sistemul imun al pacienilor cu uremie este deficitar, consecin a acumulrii toxinelor uremice, disfunciei leucocitare i hiperparatiroidismului(2). Cel mai important factor favorizant pentru apariia bacteriemiei la pacienii hemodializai rmne prezena cateterului venos central, care afecteaz integritatea barierei cutanate. La pacienii cu fistul arteriovenoas infecia este rar, dar poate fi mai frecvent sever datorit invaziei masive a germenului n snge.
Introducere
Prezentarea cazului
Un pacient n vrst de 59 ani, cunoscut cu boala renal cronic n stadiul final, secundar unei nefropatii tubulo-interstiiale medicamentoase (administrare de antituberculoase i de antialgice), s-a internat n clinica de boli infecioase pentru febr, frisoane i astenie fizic, simptomatologie aprut de 14 zile. Pacientul se afla de trei luni n program de hemodializ cronic. Cu aproximativ ase sptmni anterior, pacientul avusese un alt episod de febr pentru care a fost internat ntr-o secie de nefrologie cu diagnosticul de infecie de cateter venos femural stng cu bacteriemie cu stafilococ auriu meticilino-rezistent. n timpul respectivei internri a fost nlocuit cateterul infectat cu un altul inserat la nivelul venei subclaviculare drepte i s-a
administrat tratament antibiotic cu vancomicin 1 g/ zi i TMP/SMX 960 mg/zi pentru o durat de 14 zile, obinndu-se regresia febrei. De asemenea, pacientul nu a fost evaluat cardiac. La internare, starea general a pacientului era alterat, fiind febril (38,7), tahicardic, fr modificri stetacustice pulmonare sau cardiace. Bilanul biologic iniial a evideniat: leucocitoz cu neutrofilie (leucocite 14.400/mm, neutrofile 13.000/mm), anemie sever normocrom normocitar (Hb=6,7 g/dl), sindrom inflamator (proteina C-reactiv=143 mg/l), retenie azotat (creatinina=4,1 mg/dl), absena infeciilor virale cu posibil transmitere parenteral: HIV, VHC, VHB (Ac HBs prezeni). Hemoculturile recoltate la internare au evideniat Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (rezistent i la fluorochinolone, aminoglicozide, rifampicin; sensibil la clindamicin, TMP/SMX, linezolid, glicopeptide, daptomicin). Ecografia cardiac transtoracic a descris la nivelul peretelui lateral al atriului drept o formaiune ecodens cu contur neregulat, aderent, cu diametrul de aproximativ 20 mm, considerat a fi un trombus probabil infectat (figura 1). S-a iniiat tratament cu teicoplanin 400 mg la 2 zile i TMP/SMXl 1.920 mg/zi, doze adaptate gradului insuficienei renale, dar febra a persistat, constatndu-se o ritmicitate a acesteia - apariia febrei i frisoanelor n mod constant la cteva ore dup fiecare edin de hemodializ (3 edine/sptmn). Acest fenomen ridic suspiciunea unei deversri repetate de germeni n circulaie de la nivelul cateterului venos i se deAnul VII Nr. 25 1/2011
20
infectio , ro
cide nlocuirea sa cu un nou cateter venos inserat la nivelul venei femurale drepte, efectuat n a 12-a zi de tratament antibacterian. La 48 de ore dup nlocuirea cateterului, se constat afebrilitate care va persista ulterior pe toat durata evoluiei; dup alte 14 zile cateterul venos a fost suprimat, hemodializa continund a fi efectuat cu ajutorul unei fistule arteriovenoase la nivelul antebraului drept. Din cateterul ndeprtat a fost izolat stafilococ auriu meticilino-rezistent, cu un profil de rezisten identic cu al tulpinii izolate din hemoculturi. Pe parcursul spitalizrii, pacientul prezint tuse dispneizant; radiografia descrie staz pulmonar accentuat i focare de alveolit paracardiac bilateral predominant n stnga. Biologic: leucocitoza, nivel crescut de D-dimeri = 3.443 mg/ml i de pro-NBP= 31.314 ng/l. Pentru ndeprtarea suspiciunii de trombembolism pulmonar secundar se efectueaz o tomografie computerizat toracic, care nu evideniaz un aspect sugestiv pentru o asemenea afectare, ci bule de emfizem, bronsiectazii, micronoduli pulmonari cicatriceali i pahipleurit. n urma ndeprtrii cateterului venos infectat, a tratamentului antibiotic i anticoagulant, s-a obinut eradicarea infeciei i liza trombului parietal, conform ecografiei transesofagiene care a evideniat o structur cu ecogenitate medie, cu grosimea de 6 mm, ce tapeteaz peretele atriului drept, avnd o micare sincron cu atriul i fr formaiuni mobile ataate. Ecografia de contrast a exclus tromboza i a sugerat prezena unui perete al atriului drept hipertrofiat. Tratamentul antibiotic a fost ntrerupt dup 30 de zile de afebrilitate.
Figura 1. Ecografia transtoracic evideniaz la nivelul AD pe peretele lateral o formaiune ecodens, aderent la acesta, cu dimensiuni de 17x10 mm
Discuii
n statele dezvoltate, infecia cu stafilococ auriu reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate la pacienii hemodializai (2). n schimb, n sistemele medicale mai puin performante, aceast ntietate este contestat de infeciile cronice cu VHB i VHC care, chiar n lipsa unor statistici riguroase, par s fie foarte frecvente. Infeciile stafilococice rmn totui cele mai ntlnite infecii bacteriene i n asemenea regiuni. Pacienii cu hemodializ cronic sunt n mod particular vulnerabili la bacteriemii cu stafilococ auriu datorit prezenei unei permanente ci de acces vascular (adesea cateter venos central); la acest grup de pacieni, focarele septice secundare sunt evideniate mai des dect la ali pacieni cu bacteriemii stafilococice, iar localizrile descrise n mod curent sunt: endocardita, osteomielita, artrita septic, embolia pulmonar i abcesele spinale epidurale. Explicaiile aduse acestei susceptibiliti particulare a pacientului cu afectare renal cronic sever iau n consideraie deficitul imunitii mediate celular, al fagocitozei i al produciei de anticorpi; alturi de riscul sporit de infecii, rspunsul post-vaccinal este mai redus, existnd o prevalen crescut a bolilor autoimune i neoplazice (3). Endocardita parietal la nivelul atriului drept a fost descris la pacieni
purttori ndelungai de cateter venos central, dar cu o inciden mult redus n raport cu localizarea tricuspidian a endocarditei. Aceeai situaie este nregistrat i la pacienii ce utilizeaz droguri de administrare intravenoas. La copii cu cateter venos central, formarea de tromb atrial drept, cu sau fr infecie, este o complicaie cunoscut. Aceast complicaie este rar raportat la aduli (4). n cazul pacientului prezentat, trombul era localizat la nivelul peretelui liber al atriului drept n apropierea orificiului de deschidere al venei cave superioare i aprea ataat de vrful cateterului, situaie analoag altor descrieri din literatura medical, ceea ce susine ipoteza unui proces patogenic n cadrul cruia stafilococii aurii au colonizat un tromb parietal atrial, generat de fluxul turbionar i de contactul direct al cateterului cu peretele atriului drept. Poziionarea captului cateterului venos n vena cav i nu n atriul drept ar putea diminua riscul apariiei unui tromb i ulterior al infectrii acestuia. Pacienii dializai, cu cateter venos central, sindrom febril i bacteriemie ar trebui s fie evaluai printr-o ecocardiografie transesofagian. Controlul procesului infecios este improbabil n absena ndeprtrii cateterului infectat, iar administrarea de anticoagulante ar putea reduce riscul de fenomene embolice. Totui, n cazul unui tromb infectat mai mare de doi centimetri este greu de crezut c va avea loc o liz complet i de aceea trombectomia de urgen mpreun cu antibioticoterapia i anticoagularea ar putea reprezenta opiunea terapeutic optim (5). n
Bibliografie
Reclam I 25(1)1207
1. Wenzel R.P., Edmond M.B., Team-based prevention of catheterrelated infections. N Engl J Med 2007;355:2781-2783. 2. Bertrand L. Jaber, Bacterial infections n hemodialysis patients: Pathogenesis and prevention, Kidney International 2005; 67: 2508-19. 3. Immunologic defects and vaccination n patients with chronic renal failure. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 813-32. 4. Korzets A., Katz S., Chagnac A. et al., An infected right atrial thrombusa new complication of haemodialysis associated subclavian vein catheterization. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:1652-4. 5. Negulescu O., Coco M., Croll J., Large atrial thrombus formation associated with tunnelled cuffed haemodialysis catheters. Clin Nephrol 2003; 59: 40-46.
21
???
22
infectio , ro
23
cazuri clinice
Infecii rare: tularemia - prezentare de caz Emilia Nicoar, Karina Bota, Alexandru Crian, Narcisa Nicolescu, Corina Gorici, Daniela Desag
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Pneumoftiziologie Dr V. Babe, Timioara Clinica II Boli Infecioase
Abstract
Background. Clinical manifestations of Francisella tularensis infection depend on the portal of entry, the extent of systemic involvement, the virulence of the pathogen, and the immune status of the host. The typhoid form of tularemia occurs in 5-10% of cases and results after any path of transmission. Case report. We present a case of a nine months child hospitalized to 2nd Clinic of Infectious Diseases during 15.04.2010 - 10.05.2010 with the diagnosis of tularemia typhoid form. The child was admitted with fever, diarrhea, vomiting, cough, bad general condition, drowsiness and apathy which were not justified by the number of bowel movements, by the mild syndrome of acute dehydration or biological changes (WBC = 11.340/mmc, ESR = 20/55 mm 1h/2h, fibrinogen = 5.6 g%). After a slight improvement of diarrhea, in19.04.2010 the child presented blood in the stools and the rotavirus antigen was revealed. The bad general condition, anorexia, vomiting, cough persisted and the child was sleepy, sad, foggy (typhous state). Secondary pulmonary involvement was present as pulmonary infiltrates. Francisella tularensis was isolated in 26.04.2010 in blood culture. The evolution was favorable after the treatment with gentamicin and ciprofloxacin (26.04 to 05.05.2010). The prolonged evolution is explained by the difficulty of diagnosis and concomitence of nosocomial rotavirus infection. Conclusion. The contribution of modern diagnosis methods was essential in isolating and testing the antimicrobial susceptibility of Francisella tularensis. The child evolution was favorable only after appropriate therapy, consistent with the results of susceptibility to antimicrobial agents. Keywords: infant, typhous state, Francisella tularensis
Rezumat
Introducere. Tularemia are inciden sczut, fiind transmis accidental la om prin nepturi de insecte sau prin contact cu produse animale contaminate. Forma tifoidic a tularemiei apare n 5-10% din cazuri i poate complica oricare din modalitile de manifestare ale infeciei. Obiectiv. Prezentm cazul unui sugar de 9 luni, internat n Clinica II de Boli Infecioase n perioada 15.04.2010 10.05.2010 cu diagnosticul de tularemie form tifoidic. Prezentare de caz. Sugarul s-a internat pentru febr, scaune diareice, vrsturi, tuse. De la internare s-a remarcat starea general influenat, somnolena i apatia sugarului care nu erau justificate de numrul de scaune, de sindromul moderat de deshidratare sau de modificrile biologice (L=11,340/ mmc, VSH=20/55 mm 1 h/2 h, fibrinogen=5,6 g%). n 19.04.2010, dup o uoar ameliorare a sindromului diareic, reapar scaunele cu striuri de snge n care s-a evideniat antigenul de rotavirus. Persistena febrei sub tratamentul cu acid nalidixic instituit la internare, a determinat recoltarea hemoculturii n 19.04.2010 (Bactec Ped). Starea general s-a meninut influenat n ru, copilul a fost inapetent, somnolent, trist, nceoat (stare tific) sub tratamentul igieno-dietetic, cu probiotice si reechilibrare hidroelectrolitic endovenoas. n 26.04.2010 din hemocultur a fost izolat Francisella tularensis. Evoluia a fost favorabil dup administrarea de gentamicin i ciprofloxacin (26.0405.05.2010). Evoluia prelungit este explicat prin dificultatea stabilirii etiologiei i prin concomitena cu infecia nosocomial cu rotavirus care a ngreunat orientarea diagnostic i terapeutic. Concluzii. Aportul metodelor moderne de diagnostic a fost esenial n izolarea i testarea chimiosensibilitii Francisellei tularensis. Evoluia copilului a fost favorabil dup administrarea terapiei adecvate, n concordan cu rezultatele testrii chimiosensibilitii. Cuvinte-cheie: sugar, stare tific, Francisella tularensis
Simptomatologia ntlnit n mod obinuit n bolile infecioase (febr, tuse, vrsturi, diaree) poate avea uneori cauz neateptat, greu de anticipat, dar care poate fi precizat cu ajutorul mijloacelor moderne de diagnostic. Este cazul unui sugar de 9 luni, spitalizat n Clinica II Boli Infecioase n perioada 15.04 - 10.05.2010 cu diag nosticul tularemie form tifoidic. Tularemia este o zoonoz ntlnit n emisfera nordic, determinat de Francisella tularensis, bacil pleomorf gram negativ, care infecteaz un spectru larg de mamifere mici(1). Aceasta este una dintre cele mai virulente bacterii cunoscute, OMS demarnd n 1970 un studiu asupra posibilitii de utilizare a ei ca arm biologic n aerosoli(2,3).
Introducere
F. tularensis ptrunde n celula gazd dup legarea la receptorii de suprafa, folosind un mecanism asemntor cu fagocitoza. Bacteria se replic n interiorul macrofagului, dar poate infecta i alte tipuri de celule (PMN, celule dendritice, hepatocite, celule epiteliale pulmonare)(4). Pe parcursul infeciei, bacteria migreaz de la poarta de intrare n ficat i splin, unde au loc noi perioade de replicare. Ptrunderea n PMN i celulele dendritice sunt dependente de opsonizare, n timp ce n macrofag poate intra i prin mecanism independent de opsonizare(5). Prin ruperea membranei fagozomice, microbul este eliberat n citosol, unde se multiplic. Dup multiplicarea n macrofag, bacteria induce moartea celulei gazd prin apoptoz, bacteriile eliberate infectnd noi celule. Rata de multiplicare i creterea bacterian sunt ns mai lente dect cea a
24
infectio , ro
Figura 1. Calea de transmitere a Francisellei tularensis
altor germeni intracelulari (Salmonella, Shigella, Yersinia, Legionella)(5). Omul se infecteaz prin neptura unor vectori (artropode) sau prin contact direct cu animalele infectate, prin ingestia alimentelor i a apei contaminate sau prin inhalarea aerosolilor contaminani (figura 1). Forma clinic de manifestare reflect calea de transmitere: form glandular sau ulceroglandular, oculoglandular, orofaringian. Indiferent de calea de transmitere, bacteria poate ajunge n circulaia sangvin, determinnd o form tifoidic, septicemic. Doza infectant este mic (10-50 germeni), n cazul transmiterii respiratorii i mare (100 milioane germeni), n cazul transmiterii digestive(6). Incidena bolii este crescut la tineri i aduli de vrst medie care, prin activitile desfurate, sunt mai expui la infecie. Receptivitatea este general, dar, prin tipul de activiti, brbaii tineri sunt cei mai expui. Debutul bolii este acut, cu febr, frison, stare general influenat. Urmeaz apoi simptomatologia uneia din cele 6 forme de manifestare a infeciei: glandular sau
ulcero-glandular (80% din cazuri), oculo-glandular, orofaringian (form rar, dup consum de carne de iepure insuficient preparat termic), pacienii prezentnd congestie faringian, dureri abdominale datorate limfadenopatiei mezenterice, greuri i vrsturi, diaree. Rar, ulceraiile intestinale se complic cu hemoragie digestiv. Pneumonia apare dup inhalarea microbului i poate fi prezent la personalul de laborator expus. Pneumonia apare ca localizare septic secundar n 10-15% din cazurile cu leziuni ulcero-glandulare i n 30-80% din cazurile septicemice. Radiografia poate evidenia infiltrate difuze, imprecis delimitate, n unul sau mai muli lobi la care se adaug adenopatie hilar sau pleurezie hemoragic. Examenul fizic poate fi normal sau poate s deceleze raluri n cmpul pulmonar afectat(7). Forma tifoidic (septicemic) reprezint 10-15% din cazurile de tularemie i se nsoete adesea de pneumonie. Diagnosticul este dificil, pacientul neavnd ulcere sau limfadenopatie care s sugereze poarta de intrare.
25
cazuri clinice
Figura 2. Francisella tularensis - cultur
Figura 3. Francisella tularensis - bacterioscopie direct
Probele de laborator arat uneori leucocitoz cu limfocitoz. Creatinfosfokinaza are valori crescute n forma tifoidic cu rabdomioliz i reprezint un semn de prognostic rezervat(8). Hemocultura este frecvent negativ (mediul de cultur necesit cistein pentru creterea F. tularensis), iar metoda de elecie, greu accesibil n practic, este tehnica de amplificare PCR(9,10). n diagnosticul serologic al tularemiei, reacia de aglutinare cu un titru de 1:160 este sugestiv, dar creterea anticorpilor la acest nivel se obine dup 11-21 de zile la debut i, n plus, pot da reacii ncruciate cu Salmonella, Brucella, Yersinia, Legionella(11). Examenul histologic pune n eviden zone de necroz nconjurate de neutrofile i macrofage, apoi de celule epiteloide i limfocite care alctuiesc granuloame cu cazeum, cu sau fr celule gigante multinucleate(6).
Prezentarea cazului
Prezentm cazul unui sugar de 9 luni internat n Clinica II de Boli Infecioase Timioara n perioada 15.04.2010 - 10.05.2010, cu diagnosticul de Tularemie form tifoidic; infecie nosocomial cu rotavirus. Un sugar de sex masculin, provenind din mediu urban care locuiete la cas, s-a internat pentru febr, scaune diareice cu mucoziti i snge, vrsturi, tuse, stare general influenat, somnolen i apatie. Simptomatologia mai sever nu era justificat de numrul redus de scaune, de sindromul moderat de deshidratare sau de modificrile biologice (L=11.340/mmc, VSH=20/55 mm 1 h/2h, fibrinogen=5,6 g/l). Tratamentul instituit la internare i meninut n primele trei zile de spitalizare a constat n rehidratare, regim igieno-dietetic cu realimentare treptat, administrare de acid nalidixic i probiotice. Stare general a copilului s-a deteriorat progresiv, a persistat febra, tusea, somnolena, dar
s-a obinut o uoar ameliorare a sindromului diareic cu scderea numrului de scaune i cu tendin de normalizare a aspectului acestora. n 19.04.2010 au reaprut striuri de snge n materiile fecale, iar n scaun s-a evideniat antigenul de rotavirus. Menionm c sugarul a fost spitalizat ntr-un salon n care mai era internat un copil cu boal diareic la care s-a confirmat infecia cu rotavirus. S-a continuat tratamentul igieno-dietetic, cu probiotice i de reechilibrare hidro-electrolitic endovenoas, dar starea general s-a meninut influenat n ru, copilul a rmas inapetent, somnolent, trist, nceoat (stare tific). Din hemocultura recoltat n ziua a 5-a de spitalizare, F. tularensis a fost izolat n 24.04.2010 (figurile 2 i 3), motiv pentru care s-a instituit tratament cu gentamicin i ciprofloxacin, antibiotice administrate timp de 10 zile. Evoluia a fost lent favorabil, febra s-a remis treptat (figura 4), la fel s-a remis i tusea, iar tranzitul intestinal s-a normalizat.
Discuii
Cazul prezentat a ridicat probleme de diagnostic i tratament pn la precizarea etiologiei, iar dup izolarea F. tularensis din hemocultur a rmas neelucidat modul n care acest sugar s-a infectat. Putem s presupunem doar c transmiterea a fost pe cale digestiv, copilul fiind adus n clinic pentru scaune diareice cu mucoziti i striuri sangvinolente, dar coproculturile au rmas repetat negative. Bacteriemia a fost confirmat prin hemocultur, iar prezena simptomatologiei respiratorii sugereaz localizarea pulmonar secundar. Coproantigenul de rotavirus a fost evideniat dup 5 zile de spitalizare i dup o reacutizare a sindromului diareic datorat infeciei nosocomiale. Prezena tusei persistente, care nu s-a nsoit de modificri clinice i
26
infectio , ro
Figura 4. Curb febril
radiologice semnificative, poate fi datorat afectrii pulmonare din cadrul infeciei sistemice cu F. tularensis. Dup identificarea agentului etiologic s-a putut explica i starea tific pe care sugarul o prezenta de la internare. Evoluia favorabil a cazului s-a datorat tratamentului antibiotic administrat dup stabilirea diagnosticului de tularemie, aminoglicozidele fiind antibioticele de elecie. Fluorochinolonele pot fi o alternativ terapeutic, testele in vitro confirmnd susceptibilitatea F. tularensis la acestea(12). Levofloxacina i ciprofloxacina s-au dovedit utile ntr-un focar cu 142 de cazuri din Spania(13), n care utilizarea lor a artat eficiena cea mai bun i rata cea mai sczut de reacii adverse.
Bibliografie
Concluzii
Diagnosticul a fost ntrziat prin concomitena infeciei nosocomiale cu rotavirus i prin pozitivarea tardiv a hemoculturii. Aportul metodelor moderne de diagnostic (Bactec, Vitek) a fost esenial n izolarea i testarea chimiosensibilitii Francisellei tularensis. Evoluia copilului a fost favorabil dup administrarea terapiei adecvate, n concordan cu rezultatele testrii sensibilitii germenului patogen. n
1. Eliasson H., Broman T., Forsman M., Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am. Jun 2006; 20: 289-311, ix. 2. Dennis D.T., Inglesby T.V., Henderson D.A. et al., Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001; 285: 2763-73. 3. Pohanka M., Skladal P., Bacillus anthracis, Francisella tularensis and Yersinia pestis. The most important bacterial warfare agents - review. Folia Microbiol (Praha). 2009; 54: 263-72. 4. Yee D., Rinehart-Jones T.R., Elkins K.L., Loss of either CD4+ or CD8+ T cells does not affect the magnitude of protective immunity to an intracellular pathogen, Francisella tularensis strain LVS. J Immunol. 1996; 157: 5042-8. 5. Ellis J., Oyston P.C., Green M., Titball R.W., Tularemia. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 631-46. 6. Kerry O. Cleveland, MD; Chief Editor: Burke A Cunha, MD, Tularemia. 7. Thomas L.D., Schaffner W., Tularemia pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 2010; 24: 43-55. 8. Penn R.L., Kinasewitz G.T., Factors associated with a poor outcome in tularemia. Arch Intern Med. Feb 1987;147(2):265-8. [Medline]. Tarnvik A, Berglund L. Tularemia. Eur Respir J. 2003; 21: 361-73. 9. Johansson A., Berglund L., Eriksson U. et al., Comparative analysis of PCR versus culture for diagnosis of ulceroglandular tularemia. J Clin Microbiol. 2003; 38: 22-6. 10. Maurin M., Castan B., Roch N., Gestin B., Pelloux I., Mailles A., Realtime PCR for diagnosis of oculoglandular tularemia. Emerg Infect Dis. 2010; 16: 152-3. 11. Matero P., Hemmila H., Tomaso H. et al., Rapid field detection assays for Bacillus anthracis, Brucella spp., Francisella tularensis and Yersinia pestis. Clin Microbiol Infect. 2011; 17: 34-43. 12. Johansson A., Berglund L., Gothefors L., Sjostedt A., Tarnvik A., Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19: 449-53. 13. Prez-Castrilln J.L., Bachiller-Luque P., Martn-Luquero M., MenaMartn F.J., Herreros V., Tularemia epidemic in northwestern Spain: clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis. 2001; 33: 573-6.
27
cazuri clinice
Tuberculoz ganglionar la pacient imunocompetent - prezentare de caz Cosmina tefan

Institutul Naional de Boli Infecioase Matei Bal
Abstract
Cervical lymphadenopathy could be a chronic syndrome and Mycobacterium tuberculosis seems to be one of the most frequent involved infectious agents. We present the case of tuberculous lymphadenitis diagnosed by histopathological examination of a biopsied lymph node n a imunocompetent pacient, aged 36 years, without pathological history, no risk factors epidemiologically, with no history of exposure or contact with a person with pulmonary TB. Keywords: cervical lymphadenopathy, tuberculous lymphadenitis
Rezumat
Adenopatiile cervicale pot evolua n mod cronic, iar tuberculoza reprezint una dintre afeciunile infecioase ce determin o asemenea situaie clinic. Vom prezenta n continuare un caz de tuberculoz ganglionar diagnosticat prin examenul histopatologic al unui ganglion biopsiat, la un pacient imunocompetent, n varsta de 36 de ani, fr antecedente patologice semnificative, fr factori de risc din punct de vedere epidemiologic, fr istoric de expunere sau contact cu o persoan cu TBC pulmonar. Cuvinte-cheie: adenopatie laterocervical, tuberculoz ganglionar
Prezentarea cazului
Un pacient n vrst de 36 de ani, din mediul urban, se interneaz n luna ianuarie 2011 pentru febr (39,5C), disfonie i prezena unei adenopatii laterocervicale stngi, aprute de patru zile. Avusese reumatism articular acut la vrsta de 14 ani. La internare s-a constatat prezena unei adenopatii laterocervicale stngi de 4/5 cm, dureroas la palpare, mobil pe planurile superficiale, aderent de planurile profunde i a unui faringe hiperemic, granulomatos. Bilanul biologic iniial a evideniat: hemoleucogram fr modificri patologice; sindrom inflamator important (protein C reactiva 95,60 mg/L, VSH 40 mm/h). Examenul ecografic al prilor moi cervicale a evideniat numeroase adenopatii laterocervicale inferioare, mijlocii i superioare cu dimensiuni de la 1,5 cm la 10 cm, unele cu tendina de a forma blocuri adenopatice. Evaluarea altor posibile adenomegalii nu a adus argumente n favoarea existenei acestora: examenul radiologic toracic standard nu a evideniat imagini compatibile cu o adenopatie mediastinal i nici opaciti pulmonare, iar ecografia abdominal nu a decelat ganglioni intraabdominali sau retroperitoneali. n aceast situaie au fost evaluate urmtoarele ipoteze diagnostice: 8 adenoflegmon; 8 limfadenit tuberculoas; 8 hemopatie malign; 8 toxoplasmoz; 8 mononucleoz infecioas; 8 infecie HIV.
Datele biologice nu au susinut ipoteza unei hemopatii maligne i s-a suspectat prezena unei infecii bacteriene localizate la un pacient imunocompetent, fr antecedente personale patologice sau factori de risc pentru infecia HIV. Acest diagnostic nu a putut fi confirmat, deoarece nu a fost gsit prezena unei pori de intrare cutanate, iar n urma instituirii tratamentului antibiotic cu amoxicilinclavulanat pacientul s-a meninut subfebril. Testele etiologice au fost negative pentru posibile infecii (HIV; mononucleoz infecioas; hepatite virale cu VHB sau VHC, hemoculturi repetat negative), iar nivelurile serice ale hormonilor tiroidieni i ale markerilor tumorali nu au depit limitele considerate fiziologice. Singurele argumente etiologice au fost n favoarea unei infecii tuberculoase - Quantiferon-TB Gold pozitiv i idr la tuberculin - pozitive. Prin biopsierea unui ganglion din zona afectat s-a evideniat un fragment cu aspect de ganglion limfatic cu arhitectur parial dezorganizat prin prezena a numeroase granuloame confluente i izolate, centrate de necroz de cazeificare fin granular eozinofil i alctuite din numeroase histiocite epiteloide dispuse radiar, mrginite la exterior de limfocite i rare celule gigante multinucleate Langherhans. n plus, s-au evideniat rari bacilli acid alcoolorezistenti n coloraia Ziehl-Nielsen. Pentru iniierea tratamentului antituberculos, pacientul a fost ndrumat ctre o clinic de pneumologie.
Discuii
Prezena unei adenopatii superficiale laterocervicale impune evaluarea principalelor ipoteze de diagnostic,
28
infectio , ro
Tabelul 1
Principalele cauze ale adenopatiilor laterocervicale

Neinfecioase Neoplazii (mai ales hemopatii maligne) Boli sistemice Boli granulomatoase
Infecioase Bacteriene (piogeni) Spirochete Rickettsii, Chlamydii Mycobacterii (BK, MAC) Virale Parazitare
prin folosirea unor investigaii pertinente, pentru a putea decide asupra conduitei terapeutice n raport cu diagnosticul etiologic. Adenopatia reprezint o afeciune a ganglionilor limfatici, de origine inflamatorie, infecioas sau tumoral, care se caracterizeaz printr-o cretere n volum a ganglionilor limfatici. Adenopatiile infecioase sunt consecina: l regional a unei infecii locale; o serie de infecii din sfera ORL (anginele acute, abcesul (peri)amigdalian, abcesele retrofaringiene, abcesele glandelor submaxilare, amigdalitele cronice, abcesele parotidiene) pot genera adenopatii n regiunea laterocervical; l general a unei infecii cu un agent patogen limfofil. Din punct de vedere al altor categorii etiologice, cele mai frecvente i larg acceptate sunt menionate n tabelele 1-3. Tuberculoza ganglionar este cea mai frecvent form de tuberculoz extrapulmonar i este, probabil, cauza cea mai frecvent de limfadenit cronic la copii. Chiar i dup apariia antituberculoaselor exist nc probleme considerabile legate de diagnosticul i managementul acestei boli. Boala se prezint de obicei ca o limfadenopatie nedureroas a ganglionilor superficiali, cu debut insidios, care poate evolua ctre abcese i fistulizare dac este neglijat. Ganglionii din regiunea cervical sunt cel mai frecvent implicai, ns pot fi afectai i ganglioni ai altor regiuni(1). n anumite regiuni, incidena limfadenitei cervicale tuberculoase este n cretere, fenomen amplificat de creterea capacitii diagnostice n acele zone. Acesta poate fi o manifestare a tuberculozei sistemice sau tuberculoza strict localizat la nivelul gtului. Aceasta boal rmne o provocare diagnostic i terapeutic, deoarece poate imita alte procese patologice, iar manifestrile clinice i biologice nu sunt constante. Un indice nalt de suspiciune este adesea necesar pentru a conduce demersul diagnostic ctre evidenierea unei limfadenite cervicale tuberculoase(4). O anamnez amanunit i un examen fizic complet, testarea la tuberculin, coloraia pentru BAAR, examenul radiologic, aspiraie pe ac fin i amplificare genic din esutul extras pot fi necesare pentru a preciza diagAnul VII Nr. 25 1/2011
Tabelul 2 Bacteriene
Cauzele infecioase ale adenopatiilor laterocervicale

1. Anginele de cauz bacterian - Streptococcus pyogenes (-hemolitic grup A) - Streptococus -hemolitic grup C i D - Neisseria gonorrhoeae - Corynebacterium diphtheriae - Corynebacterium ulcerans - Arcanobacterium haemolyticum - Yersinia enterocolitica - Infeciile mixte aerobe i anaerobe (angina Vincent) 2. Infecii stafilococice - celulita feei i/sau a gtului - furuncule 3. Salmoneloze 4. Antrax orofaringian 5. Tularemia (Francisella tularensis) 6. Ciuma (Yersinia pestis) 7. Actinomicoza cervicofacial - HIV 8. Boala zgrieturii de pisic (Bartonella henselae) 9. Spirochete - Sifilis (Treponema pallidum) - Boala Lyme (Borrelia Burgdorferi) 10. Rickettioze - Febra butonoas (Rickettsia conorii) 11. Mycobacterii - Mycobaterium tuberculosis - MAC (M. scrofulaceum, M. kansasii) 12. Chlamydii - Limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre Anginele de cauz viral Sindromul imundeficienei umane - primoinfecia (HIV/ SIDA) Virusul Ebstein-Barr (mononucleoza infecioas) Virusul rubeolic Citomegalovirus Adenovirusuri HTLV Herpes simplex Influenza Parainfluenza Coxsackie A. Virus varicelozosterian Toxoplasmoza Leishmanioze viscerale (Kala-Azar) Tripanosomiaza african Filarioza limfatic
Virale
Parazitare
29
cazuri clinice
Tabelul 3
Cauze neinfecioase ale adenopatiilor laterocervicale

Hemopatii maligne Boala Hodgkin Limfom malign non-Hodgkin Leucemialimfocitar cronic Limfom asociat infeciei cu virusul Ebstein-Bar Boala Castleman Limfom Burkitt Alte cauze 1. Malformaii congenitale - Chist de arc branhial - Chist de duct tireoglos - Chist dermoid sau sebaceu 2. Boli sistemice - Lupus - Boala Kawasaki - Sindromul Sjgren 3. Boli granulomatoase - Sarcoidoz 4. Alte cauze - Anevrism carotidian - Tumora glomic a sinusului carotidian - Reacii adverse medicamentoase - Lipom, hidrosadenit, hipertrofia paratiroidian
Cauzele neoplazice Carcinom nazofarigian Carcinom laringian Carcinom al limbii Carcinom al bazei limbii Carcinom/sarcom amigdalian Carcinom faringolaringian/al valeculelor Tumor malign a glandelor salivare Adenocarcinom paratiroidian (Adeno)carcinom tiroidian Metastaze Semnul Virchoff-Troisier n cancerul gastric
nosticul i a iniia tratamentul nainte de diagnosticul final prin biopsie i cultur. La aduli, aproximativ 95% dintre infeciile mycobacteriene ale regiunii cervicale sunt determinate de Mycobacterium tuberculosis, ns mai pot fi implicai i alte specii de mycobacterii. n cazul copiilor, raportul se inverseaz, aproximativ 92% din cazuri sunt datorate mycobacteriilor atipice. Asfel, Lai i colab., studiind 214 cazuri de limfadenopatii cervicale mycobacteriene, au gsit diferene importante n raport cu vrsta pacienilor: n cazul adulilor, Mycobacterium tuberculosis a fost identificat la 147 dintre cei 154 de pacieni, n timp ce la copii doar 5 dintre cei 60 de pacieni au avut infecie cu Mycobacterium tuberculosis(3). Limfadenita, ca prim manifestare a tuberculozei, a fost descoperit la 5% din cazurile de tuberculoz la pacienii imunocompeteni, cu implicarea ganglionilor cervicali la aproximativ 2/3 din cazuri. Imunitatea celular, n special populaia de celule T este responsabil de apariia rspunsului imun. Celulele T activate genereaz citokine ce mpiedic monocitele i macrofagele s distrug bacteria, formndu-se astfel un tubercul sau granulom. Astfel, la pacienii HIV-pozitivi incidena infeciei tuberculoase este de 500 de ori mai mare dect la populaia general. n general, infecia cu Mycobacterium tuberculosis nu este considerat o infecie localizat, astfel este necesar instituirea unei chimioterapii sistemice. Antibioticele folosite n tratamentul tuberculozei pulmonare pot fi folosite i n cazul formelor ganglionare, cele mai frecvent folosite fiind izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutolul. Complicaiile asoci-
ate infeciei cu Mycobacterium tuberculosis includ diseminarea sistemic a infeciei sau apariia fistulei de drenaj. Au fost citate cazuri de tromboz de ven jugular asociate limfadenopatiei tuberculoase a regiunii cervicale ca posibile complicaii n cazul ntrzierii diagnosticrii i tratamentului tardiv(4). n concluzie, n cazul unui pacient cu adenopatii laterocervicale trebuie avut n vedere: 8 tuberculoza continu s reprezinte cea mai frecvent cauz a adenomegaliilor cervicale n rile n curs de dezvoltare; 8 incidena este maxim la persoane tinere (10-30 de ani); 8 pacienii pot avea un singur ganglion mrit de volum; 8 simptomele constituionale i leziunile pulmonare pot lipsi; 8 fistulizarea i abcedarea, incluse n tabloul clasic al tuberculozei ganglionare, sunt n prezent rare; 8 citologia din aspiratul ganglionar realizat cu un ac fin este o metoda rapid i simpl de diagnostic; 8 pacienii pot fi tratai cu succes cu antituberculoase (zilnic, timp de ase luni), fr a fi necesar ablaia chirugical. n
Bibliografie
30
Reclam I 25(1)0109
1. Jawahar M. S ., Scrofula revisited: an update on the diagnosis and management of tuberculosis of superficial lymph nodes. Indian J Pediatr. 2000; 67: S28-33. 2. Bayazit Y. A ., Bayazit N., Namiduru M ., Mycobacterial cervical lymphadenitis ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004; 66: 275-80. 3. Lai K., Stottmeier K.D., Sherman I.H., McCabe W.R., Mycobacterial Cervical Lymphadenopathy Relation of Etiologic Agents to Age JAMA. 1984; 251: 1286-8. 4. Gowrinath K., Nizamiz M. I ., Kumar B. E ., Suneetha P., Kishor V.H., Unusual complication of cervical tuberculous lymphadenopathy. Indian J Tuberc. 2011; 58: 35-7.
infectio , ro
31
cazuri clinice
Manifestri alergice cutanate post-medicamentoase - prezentare de caz Corina Mitroi-Maxim*, S. Rugin**, Irina Dumitru**, Roxana Cernat*, G.R. Maxim, Mariana Homo***
* Spitalul Clinic de Boli Infecioase Constana ** Universitatea Ovidius Constana, Faculatatea de Medicin *** Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe Bucureti
Abstract
We present two cases of patients with asociated complex pathologies, hospitalized in Infectious Diseases Departments, who developed allergic skin reactions as a result of introduction of targeted therapies: Stevens Johnson syndrome induced by phenytoin and alergodermy in a patient with AIDS induced by rescue therapy with RAL + TDF + DRV/r. Keywords: Stevens Johnson syndrome, phenytoin, TDF + RAL + DRV/r
Rezumat
Prezentm cazurile a dou paciente cu patologii ascociate complexe, spitalizate n dou clinici de Boli Infecioase, care au dezvoltat reacii alergice cutanate la introducerea unor terapii specifice: sindrom Stevens Johnson sever indus de fenitoin i alergodermie la o pacient cu HIV-SIDA, aprut secundar iniierii terapiei de salvare cu tenofovir + raltegravir + darunavir/r. Cuvinte-cheie: sindrom Stevens Johnson, fenitoin, TDF + RAL+DRV/r
Introducere
Reaciile adverse post-medicamentoase reprezint o problem foarte des ntlnit. Numai un subset de astfel de reacii sunt mediate imunologic; alte reacii postmedicamentoase pot fi de tip toxic sau idiosincratic. Reaciile post-medicamentoase mediate imunologic pot fi explicate prin numeroase mecanisme diferite. Aceste reacii pot surveni dup doze relativ mici de medicament, de obicei la o reexpunere dup sensibilizarea iniial la medicamentul respectiv(3,5). Sindromul Stevens Johnson reprezint o variant sever a eritemului multiform, o reacie de hipersensibilizare acut, ce afecteaz tegumentele i mucoasele, n etiologia sa putnd fi incriminai mai muli factori, printre care i medicamentele (sulfonamide, peniciline, alopurinol, anticonvulsivante, salicilai, antivirale: nevirapin, darunavir)(3,4).
Este cunoscut faptul c asocierea celor dou medicamente: raltegravir i darunavir se nsoete frecvent de reacie alergic cutanat, care de cele mai multe ori este tranzitorie, dar poate fi i sever, necesitnd ntreruperea terapiei(1). Pacienta noastr este internat n Clinica de Boli Infecioase Constana pentru supraveghere continu, instituindu-se terapie simptomatic i antihistaminic, cu meninerea TARV, o eventual ntrerupere putnd avea efecte nefaste pe termen lung. Din fericire, evoluia a fost favorabil cu remiterea elementelor alergice cutanate la 3 zile de la apariie, fr a fi nevoie de ntreruperea medicaiei ARV.
Cazul II
Cazul I
Pacient n vrst de 22 de ani, student, aflat n evidena Clinicii de Boli Infecioase Constana de 15 ani, n TARV de 11 ani, perioad n care a experimentat multiple scheme de terapie specific, avnd o aderen crescut, cu multiple patologii asociate i reacii adverse. Ultima schem de terapie fiind cu abacavir + lamivudin + SQV/r i, avnd n vedere ARN-HIV=2074 copii/ ml i CD4=1.208cel/mm3, se decide efectuarea unei hri de rezisten i schimbarea terapiei n conformitate cu aceasta: tenofovir + raltegravir + darunavir/r. La 14 zile de la instituirea terapiei de salvare, survine o reacie alergic cutanat: erupie eritematoas maculopapuloas de tip urticarian, pruriginoas, generalizat, cu predominena elementelor la nivel toraco-abdominal.
Pacienta n vrst de 58 de ani, din mediul urban, se interneaz prin transfer din Serviciul de Neurologie pentru alterarea strii generale, febr 38C, exantem maculo-papulos cu multiple elemente veziculo-buloase, cu tendin de generalizare, simptomatologie debutat cu trei zile anterior. Din antecedentele personale patologice ale pacientei reinem c aceasta era cunoscut cu: - fibrilaie atrial permanent (1998); - boal cardiac ischemic; - hipertensiune arterial esenial grd. III, clas de risc foarte nalt (1990); - AVC silvian stng, cardioembolic sechelar (2006) cu epilepsie cicatriceal vascular; - ateromatoz carotidian; - sindrom deteriorativ psihoorganic; - obezitate de aport grd. I; Medicaie de fond: - acenocumarol 1 mg/zi;
32
infectio , ro
Figura 1
Figura 2
- digoxin cp. 0,25 mg, 1 cp/zi - 5 zile/sptmn; - perindopril cp. 5 mg, 1 cp/zi; - isosorbit dinitrat cp. 20 mg, 2 cp/zi; - fenitoin cp. 100 mg, 3 cp/zi, administrat de 12 zile. Pacienta a fost spitalizat timp de 14 zile n Serviciul de Neurologie, cu diagnosticul de epilepsie cicatriceal
vascular, unde se iniiaz terapia cu fenitoin urmat la 12 zile de instalarea unui disconfort general, febr 38C, apariia unor zone de eritem cu elemente maculare, decizndu-se trensferul n Clinica de Boli Infecioase-Victor Babe Bucureti. La internare: pacient cu stare general alterat, febr, exantem de tip macular, nepruriginos, diseminat cu ele-
33
cazuri clinice
Figura 3
mente veziculo-buloase, cu zone de denudare la nivelul braului drept, edem palpebral cu hiperemie cojunctival, edem al buzelor cu ulceraii i hiperemie conjunctival, limb depapilat, secreii mucopurulente abundente la nivel vulvo-vaginal, esut conjunctiv-adipos n exces, echilibrat cardio-respirator, dezorientat temporospaial, bradilalic, bradipsihic, fr redoare de ceaf, hemiplegie dreapt sechelar. Datele de laborator au evideniat un sindrom inflamator biologic nespecific cu VSH 110 mm/h, INR=4,11, timp Quick 22,7, IP 39%; Ac anti-HCV pozitivi, Ac anti-HIV 1, 2 negativi; exudat lingual pozitiv pentru Candida albicans, sensibil la fluconazol; exudat faringian - negativ; secreieulceraie buze - flor fr semnificaie patogen; culturile bacteriene efectuate din secreia plgii de la nivelul membrului superior drept au fost pozitive pentru Acinetobacter baumannii, sensibil la meropenem, imipenem, colistin, amikacin. Hemoculturi - aerobi, anaerobi: sterile.
Paraclinic:
- ECG: FiA, AV 100/min, Ax QRS -30 grd, subdenivelare descendent ST ~ 1 mm n DI, aVL, V5, V6; - radiografia cardio-pulmonar standard: cord cu diametru global crescut, cu unghiuri cardio-frenice ascuite, fr leziuni active pleuro-pulmonare. n urma evalurii clinico-paraclinice, am stabilit diagnosticul pozitiv de: - sindrom Stevens Johnson sever post-medicamentos dup ingestia de fenitoin;
Figura 4
34
infectio , ro
Figura 5
- suprainfecie cutanat cu Acinetobacter baumannii; - hepatit cronic cu VHC; - HTA esenial grd. III, clas de risc foarte nalt; - BCI; fibrilaie atrial permanent; - AVC silvian stng, cardioembolic sechelar cu epilepsie cicatriceal vascular; - ateromatoz carotidian; - sindrom deteriorativ psihoorganic; - obezitate de aport grd. I. Pentru diagnosticul diferenial, s-au luat n calcul: - Impetigo bulos; - Pemfigus vulgar, Pemfigoid; - arsuri termice; - reacii fototoxice; - colagenoze; - sindrom Behet; - sindromul descuamrii cutanate stafilococice; - dermatita exfoliativ. Terapia medicamentoas a constat din: - ntreruperea administrrii fenitoinei; - toaleta zilnic a leziunilor tegumentare i mucoase, utiliznd preparate antibacteriene i antifungice, hidrocortizon acetat. l corticoterapie: - Hemisuccinat de hidrocortizon - 800 mg/zi - ziua 1-2; - 600 mg/zi - ziua 3-6; - 400 mg/zi - ziua 7-12; - 200 mg/zi - ziua 13-14. l antibioticoterapie: - ceftriaxona 4 g/zi iv + ciprofloxacina 1 g/zi po-7 zile; - meropenem 3 g/zi iv - 21 zile.
Figura 6
Figura 7
35
cazuri clinice
Figura 8
l terapie antifungic: - fluconazol 300 mg/zi po - ziua 1; - 50 mg/zi po - ziua 2-14. l tratament de reechilibrare hidro-electrolitic; l protecie gastric, antitermice; l tratamentul bolilor asociate. Evoluia pacientei a fost iniial nefavorabil, cu meninerea strii generale grave n primele 10 zile i evoluia sindromului cutaneo-mucos cu extensia ctre 60% din suprafaa corporal a leziunilor de tip vezicule, flictene pe un fond inflamator moderat. Ulterior apar ulceraii i denudri cu exudat n cantitate medie, cu persistena secreiilor purulente de la nivelul buzelor cu apariia crustelor hematice (ziua 8), descuamare n lambouri: la nivelul membrului superior drept (ziua 10), torace posterior i membru inferior drept (ziua 12), secreii sero-sangvinolente la nivelul membrului superior drept (ziua 16), urmate de amelio rarea strii generale, remisiunea lent a elementelor cutaneo-mucoase cu tendina la epitelizare, ncepnd cu ziua 20. Se externeaz dup 31 de zile de spitalizare, cu stare general bun, remisia leziunilor cutanate, cu apariia de cruste i hiperpigmentare, pentru obinerea acestui succes terapeutic fiind necesar o abordare complex interdisciplinar (chirurgie plastic, dermatologie, medicin intern).
Figura 9
- Bolnav cu stare general alterat i erupie polimorf, generalizat, cu afectare predominat pe tegumente i mai puin pe mucoase, survenit la aproximativ 12 zile dup instituirea tratamentului anticonvulsivant cu fenitoin. - Dup instituirea la internare a antibioterapiei empirice, cu spectru larg de aciune, se introduce ulterior terapia intit cu carbapenem, avnd n vedere reapariia febrei, rezultatele examenelor bacteriologice i afectarea a cca 60% din suprafaa corporal cu denudri extinse. - Profilul de sensibilitate al germenelui izolat la nivelul leziunilor cutanate.
Bibliografie
36
Reclam I 25(1)0114
1. HIVbook 2010, C. Hoffmann, J. K. Rockstroh. 2. Mandell, Douglas & Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2005. 3. Manualul de terapeutica medicala Washington, ed.31, Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, 2006. 4. Fitzpatrick Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition, Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, 2009. 5. Harrisons Infectious Diseases, Dennis Kasper, Anthony S. Fauci, 2010.
Reclam I 25(1)0615
Particularitatea cazului
- Dei controversat, s-a demonstrat i n acest caz c utilizarea corticoterapiei sistemice este benefic n cazurile severe i rapid progresive de reacii post-medicamentoase severe(2). - Complicaiile survenite pe parcursul spitalizrii au fost: infecia cutanat cu Acinetobacter baumannii rezistent, diselectrolitemiile, fr s apar i altele mai redutabile: pneumonii, complicaii oftalmologice i mai ales sepsis. n concluzie, reaciile alergice cutanate post-medicamentoase sunt relativ frecvente n practica de zi cu zi, n managementul acestora impunndu-se de cele mai multe ori ntreruperea medicamentului incriminat (cazul II), dar dac continuarea terapiei este imperios necesar i reacia cutanat nu este sever (cazul I), poate fi rezonabil meninerea acesteia cu monitorizare atent a evoluiei i terapie antialergic i simptomatic asociat(5). n
infectio , ro
37
eficacitate demonstrat n tulburrile gastrointestinale de diferite etiologii

Articol redactat n colaborare cu
Lactobacillus reuteri Protectis

Probioticele sunt microorganisme vii care, administrate n cantitate adecvat, ofer beneficii asupra gazdei. Dei termenul a fost introdus n literatura medical abia n 1965, Metchnikoff a lansat pentru prima oar, nc din 1908, ipoteza c acidul lactic produs de Lactobacili inhib creterea unor poteniale bacterii patogene.
conf. univ. dr. Daniela Elena erban

Medic primar gastroenterologie pediatric Spitalul Clinic de Copii, Clinica Pediatrie II, Cluj-Napoca
n ameliorarea motilitii intestinale; n diminuarea durerii viscerale, prin aciune direct asupra sistemului nervos vegetativ intestinal. EFICACITATEA CLINIC a Lactobacillus reuteri Protectis a fost dovedit n numeroase studii clinice realizate la nivel mondial.
1. Eficacitatea Protectis n colicile sugarilor
n ultimii 15 ani au fost realizate nenumrate studii experimentale i clinice, punnd n eviden mecanismele i efectele acestor suplimente alimentare n diverse patologii. Studiile au demonstrat o eficacitate unanim acceptat n diareea acut a copilului (n special viral), enterocolita necrozant, prevenirea diareii asociate antibioterapiei, prevenirea ileitei pungii i meninerea remisiei acesteia (dup colectomie i anastomoz ileo-anal n colita ulcerativ) i n stimularea unui rspuns imun pentru prevenirea i tratamentul eczemei atopice asociate alergiei la proteinele laptelui de vac. Unul dintre probioticele cele mai apreciate i bine documentate tiinific la nivel mondial este Protectis, ce conine Lactobacillus reuteri, un produs al companiei suedeze BioGaia AB, liderul mondial n producia de probiotice i prima companie care a dezvoltat un supliment alimentar sub form de picturi, pentru administrare sigur i eficace la nou-nscui. Lactobacillus reuteri Protectis are capacitate, superioar altor probiotice, de a supravieui n condiiile pH-ului acid gastric i ale srurilor biliare de la nivelul duodenului. Lactobacilii ader de mucusul intestinal i de celulele epiteliale, coloniznd intestinul. De asemenea, Lactobacilus reuteri Protectis este unul dintre puinele probiotice prezente n laptele matern. Mecanismele de aciune ale Lactobacillus reuteri includ: n secreia de reuterin (agent antimicrobian ce blocheaz dezvoltarea micro-organismelor patogene de la nivelul tractului digestiv) - sunt singura specie de Lactobacili care o sintetizeaz; n stimularea funciei de barier a intestinului, reducnd rata de penetrare a epiteliului intestinal de bacteriile patogene i, consecutiv, rata de rspndire n alte compartimente ale organismului; n secreia de acizi organici, crend astfel un mediu ostil supravieuirii bacteriilor patogene; n stimularea rspunsului imun al organismului gazd;
Colicile sugarilor (0-4 luni) sunt definite ca episoade paroxistice de plns/iritabilitate, aprnd i disprnd aparent fr un motiv anume, cu durat de cel puin 3 ore zilnic i cel puin 3 zile sptmnal, pentru minimum 1 sptmn, n absena deficitului de cretere (Criteriile Roma III). Colicile pot afecta 28% dintre nou-nscui i reprezint o adevrat ncercare pentru fiecare familie. Mai multe studii clinice efectuate cu Lactobacillus reuteri Protectis demonstreaz eficacitatea acestuia n combaterea colicilor sugarilor, printre acestea remarcndu-se dou studii prospective randomizate, controlate. 1. n studiul lui Savino F. et al, 2007 - Lactobacillus reuteri Protectis a fost utilizat versus Simeticon, preparat utilizat frecvent n tratamentul colicilor sugarilor. n 83 de sugari (cu vrst ntre 21 i 90 zile) cu colici, alimentai natural: 41 au fost tratai cu 5 picturi/zi (DZR) de Lactobacillus reuteri Protectis; 42 au fost tratai cu doze zilnice de 60 mg de Simeticon.
Concluzie: Dup 4 sptmni, timpul mediu de plns al sugarilor cu colici din grupul tratat cu Lactobacillus reuteri Protectis s-a redus de la 197 de minute la 51 de minute zilnic, n timp ce n grupul tratat cu Simeticon, reducerea a fost de la 197 de minute la
doar 145 de minute zilnic. Altfel exprimat, Lactobacillus reuteri Protectis reduce cu 74% timpul mediu de plns la sugarii cu colici intestinale vs. 26%, n cazul Simeticonei. Nu au fost constatate reacii adverse datorate Protectis. 2. n studiul lui Savino F. et al., august 2010, Lactobacillus reuteri Protectis a fost utilizat versus Placebo (studiu randomizat, dublu-orb, placebo controlat): n 46 de sugari (vrst cuprins ntre 2 i 16 sptmni) cu colici intestinale, alimentai natural: 25 au fost tratai cu 5 picturi/zi (DZR) de Lactobacillus reuteri Protectis; 21 au fost tratai cu 5 picturi de placebo. Concluzie: Dup 3 sptmni, timpul median de plns al sugarilor cu colici din grupul tratat cu Lactobacillus reuteri Protectis s-a redus de la 370 de minute la 35 de minute zilnic, n timp ce n grupul tratat cu placebo s-a redus de la 300 de minute la 90 de minute zilnic. Altfel exprimat, Lactobacillus reuteri Protectis reduce cu 91% timpul mediu de plns la sugarii cu colici vs 70% cu placebo. Nu au fost constatate reacii adverse datorate Protectis.
Au fost inclui n studiu 23 de aduli spitalizai, tratai cu antibiotice: n 13 tratai cu 2 tablete Lactobacillus reuteri Protectis/zi (DZR); n 10 tratai cu 2 tablete similare de placebo/zi.
2. Eficacitatea Protectis n durerea abdominal funcional (DAF)
DAF este o afeciune frecvent, ntlnit la 10-20% din copii, la nivel mondial. Este definit ca o durere abdominal episodic sau continu, n absena evidenei unor procese inflamatorii, anatomice, metabolice sau neoplazice care s explice simptomatologia i, de asemenea, n lipsa criteriilor suficiente pentru alte patologii funcionale gastro-intestinale. Simptomatologia trebuie s apar cel puin o dat/sptmn, pentru minimum 2 luni naintea stabilirii diagnosticului (Criteriile Rome III). Un studiu recent - Romano C. et al., iulie 2010, a utilizat n DAF Lactobacillus reuteri Protectis vs. placebo (studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, placebo controlat) n DAF. n 56 de pacieni (vrst ntre 6 i 16 ani) n studiu: 30 au fost tratai cu 5 picturi/zi (DZR) de Lactobacillus reuteri Protectis; 26 au fost tratai cu 5 picturi/zi de placebo.
Concluzie: Dup 28 de zile de tratament i 14 zile de observaie 92% din subiecii care au primit Lactobacilus reuteri Protectis nu au prezentat diaree, fa de 50% din grupul suplimentat cu placebo.
4. Eficacitatea Lactobacillus Reuteri Protectis a fost dovedit prin diverse studii i n:
n tratamentul diareii infecioase (scurtarea perioadei diareii i reducerea simptomatologiei specifice); n stimularea sistemului imunitar (reducerea riscului apariiei infeciilor); n reducerea riscului de apariie a efectelor secundare ale tratamentului de eradicare a H. pylori; n ameliorarea frecvenei scaunului la sugarii cu constipaie cronic funcional.
Concluzie final
Lactobacillus Reuteri Protectis este eficient n diverse patologii digestive, fiind foarte bine tolerat, indiferent de vrsta pacienilor. n
Concluzie: Dup 4 sptmni de tratament i alte 4 de observaie, intensitatea durerii abdominale la copiii tratai cu Lactobacillus reuteri Protectis s-a redus cu aproximativ 50% vs placebo - cu aproximativ 10%.
3. Eficacitatea Protectis n prevenirea diareii asociate antibioterapiei (AAD)
n timpul tratamentului cu antibiotice, probioticele susin i protejeaz flora intestinal, ntresc sistemul imunitar i previn astfel apariia efectelor adverse datorate antibioticelor. Un studiu clinic recent - Cimperman L. et al., 2009 (randomizat, dublu orb, placebo controlat) a fost realizat n cadrul Centrului Medical Universitar din Cleveland Ohio, SUA i prezentat la Clinical Nutrition Week Conference 2009 (1-4 Februarie, New Orleans, SUA).
Studiile in extenso, precum i alte informaii despre Lactobacillus reuteri Protectis sunt disponibile pe www.protectis.ro, www.biogaia.com, precum i pe e-mail, n urma solicitrii dumneavoastr trimise la adresa: protectis@ewopharma.ro.
cazuri clinice
Dificulti de diagnostic i tratament n infecia HIV, stadiul avansat de boal - prezentare de caz Roxana Maria Dumitriu1,2 Alina Cozma2
1. UMF Carol Davila, Bucureti 2. INBI Prof. Dr. Matei Bal
Abstract
HIV infection in a late stage of evolution raises serious diagnosis problems, treatment and prognosis as it results from the evolution of an old infected patient with untreated TB and associated lymph nodes, two consecutive sepsis with E. faecalis and E. coli, pancreatic affection without severe clinical expression, multiple organ failure in the developed sepsis and the disease, other associated illnesses hardly controllable true therapy. The discussion remains open n terms of the moment in which to start the antiretroviral therapy in these stages of disease. Keywords: advanced HIV infection, multiple sepsis, mycobacterial infection, pancreatic disease
Rezumat
Infecia HIV n stadiul trziu de evoluie pune probleme grave de diagnostic, tratament i prognostic, aa cum reiese i din cazul unui pacient cu infecie veche, netratat i care a asociat TBC ganglionar, dou sepsisuri consecutive cu E. faecalis i E. coli, afectare pancreatic sever fr expresie clinic, multiple insuficiene de organ, dezvoltate att n cadrul sepsisurilor, ct i al bolii de baz, precum i alte posibile comorbiditi greu controlabile terapeutic. De asemenea, rmne deschis subiectul celui mai potrivit moment de ncepere a terapiei antiretrovirale n aceste stadii de boal. Cuvinte-cheie: infecie HIV avansat, sepsisuri multiple, infecie micobacterian, afectare pancreatic
Sindromul de imunodeficien dobndit, definit ca entitate aparte nc din 1981, asociaz o multitudine de patologii: infecii oportuniste, neoplazii, boli neurologice severe, afeciuni cardio-vasculare, care erau descrise anterior drept apanaj al vrstei a treia sau ca urmare a unor boli, precum diabetul zaharat, bolile limfoproliferative sau neoplaziile tratate prin iradiere sau citostatic, boli autoimune, corticoterapie de durat. n 1983, se descrie virusul HIV ca etiologie a sindromului nou descris, iar ulterior ncep studiile de cercetare a unor molecule destinate controlului replicrii virale, avnd n vedere c n absena unui tratament specific boala evolueaz spre stadiile avansate i exitus n decurs de civa ani. n lumina celor reamintite mai sus, expunem cazul unui pacient a carui boal a fost probabil achiziionat ntr-o ar african, n cursul anilor 90, diagnosticat tardiv n 2010, iar intervenia medical a fost i mai trzie, n 2011, conform opiunii acestuia. Putem considera acest caz ca fiind ilustrativ pentru evoluia natural, de relativ lung durat a bolii, cu degringolada biologic rapid i sever n stadiul final(17,18).
Prezentarea cazului
n 2011, este internat n clinic, un pacient n vrsta de 66 de ani, care se prezint pentru o boal febril, astenie fizic i inapeten instalate de dou sptmni i sindrom confuzional care preexista. Din antecedente, reinem HTA
std. II n tratament i o testare HIV pozitiv n urm cu un an, la cererea pacientului. Pe parcusul ultimului an, avusese episoade confuzive cu remisiune spontan, dar recidivante i rmase neinvestigate. Cu o lun anterior, dup un traumatism cranian nchis, prin cdere accidental n cas, i se efectueaz o tomografie computerizat cerebral care, la examenul nativ, evideniaz atrofie cortical difuz, fr alte leziuni de focar(11,14). Ecografia cardiac regsete: cardio-miopatie hipertrofic medioventricular, dilataie aort ascendent la nivelul crosei, funcie diastolic alterat, fracie ejecie 55%. La internare pacientul avea febr (38,4-39C), era casectic, palid, deshidratat, cu pliu cutanat persistent, cu limba uscat cu depozite glbui; starea de contien i orientarea temporo-spaial erau pstrate, dar pacientul avea lentoare n ideaie, fr redoare de ceaf, fr semne neurologice de focar, adenopatii generalizate, bine exprimate mai ales latero-cervical i supra-clavicular stnga ntr-un bloc adenopatic, relativ bine delimitat nedureros, hepato-splenomegalie moderat, raluri subcrepitante n ambele baze pulmonare, echilibrat cardio-circulator, tranzit intestinal prezent cu scaune cu aspect normal. Datele complementare indicau un numr normal de leucocite (4.500/mm) cu limfopenie (600/mm), moderat anemie feripriv (hemoglobina 11,3 g/dl), fier (Fe 16 g/ dl, CTLFe normal), moderat trombocitopenie (107.000/ mm), VSH crescut (100 mm/h), fibrinogen normal i
40
infectio , ro
foto: fotolia
deficit al complexului protrombinic, moderat citoliz hepatic cu TGO > TGP (185 U/L - 65 U/L), cu colestaz incomplet, enzime cardiace normale, lipaz crescut de dou ori VMN, discret retenie azotat (uree 51 mg/ dl creatinina 1,3 mg/dl), hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie n electroforez. Examen urinar: urme de albumin i rari cilindri granuloi. Urocultura a fost negativ. Nu asociaz VHB, VHC, VHD, lues; CMV IgG i IgG toxoplasma pozitive. Serologia HIV a fost pozitiv cu Western-blot pozitiv pentru HIV-1, CD4 33 cel./mm, HIV-RNA (M2000): 543.466 copii/ml. Menionm c procalcitonina, iniial, nu a putut fi lucrat. Examenul radiologic pulmonar descrie desen interstiial uor accentuat bazal bilateral, fr alte modificri, iar EKG a fost n limite normale. Pacientul fiind febril sau recoltat hemoculturi, iar una dintre ele se pozitiveaz pentru Enterococcus faecalis sensibil la ampicilin, aminoglicozide, vancomicin; testul Quantiferon - TB a fost, de asemenea, pozitiv. Diagnosticul de etap: infecie HIV n stadiul SIDA C3 cu imunodepresie sever, probabil TBC ganglionar, sepsis cu Enterococcus faecalis cu poarta de intrare probabil digestiv, insuficien renal acut cu diurez conservat, afectare pancreatic secundar(4), bicitopenie (anemie i trombocitopenie), micoz lingual, sindrom hipoanabolic. Se menin n studiu ipotezele: infecie cu micobacterii atipice cu manifestri extrapulmonare, reactivarea infeciei cu CMV sau a celei toxoplasmozice, sindrom limfoproliferativ incipient, micoz sistemic, encefalopatie HIV, infecie cu virus JC(14). Tratament iniial a constat n rehidratare parenteral i oral, tratamentul sepsisului cu ampicilin 12 g/z, 21 de zile, n asociere cu gentamicin n primele 14 zile, tratament antituberculos cu o schem care includea rifampicina: HIN 300+RIFA 600+PZM 1 g+ETB 1 g/zi, profilaxii pentru micobacterii atipice i Pneumocystis jiroveci: cotriAnul VII Nr. 25 1/2011
moxazol 960 mg/zi i claritromicina 1 g/zi, tratamentul micozei linguale cu fluconazol 100 mg/zi 7 zile. Se continu evaluarea bolnavului: cardiologic - repetarea ecografiei de cord n vederea decelrii eventualelor vegetaii endocardice, care nu au fost vizualizate transtoracic, ecografie abdominal - hepatomegalie omogen, splenomegalie moderat, pancreas de dimensiuni normale, omogen, contur regulat, fr adenopatii intra-abdominale. Este reevaluat neurologic i se concluzioneaz prezena unui sindrom parkinsonian, sindrom demenial i sindrom depresiv. Se face RMN cerebral, care nu deceleaz leziuni de focar i puncie lombar: LCR clar, normotensiv, 4 elem./mm, chimie normal, Ag criptococic negativ. Nu s-au putut biopsia ganglionii periferici pentru confirmare etiologic. Evoluia sub tratamentul menionat a fost iniial uor favorabil, cu ameliorarea strii generale, creterea apetitului, ameliorarea statusului mental i intrarea treptat n afebrilitate n decurs de 15 zile(4). S-a putut controla parial retenia azotat, lipaza meninea valori discret crescute, iar sindromul inflamator era n curs de scdere motive pentru care se decide nceperea terapiei antiretrovirale. Schema aleas a evitat AZT din cauza anemiei, preferndu-se asocierea Stavudinei cu Lamivudina i Efavirenz, acesta din urm avnd i avantajul unei bune penetrabiliti n SNC, pentru tulburrile neuro-cognitive prezente(8,10,13,14). Dup o scurt perioad de optimism, starea pacientului se agraveaz att clinic, ct i biologic, redevenind febril, somnolent, iar n ceea ce privete parametri de laborator: accentuarea pancitopeniei, necesitnd substituie hematologic cu mas eritrocitar, mas trombocitar i Filgrastim(3), n asociere cu doz mic de dexametazon(6), sub protecie gastric antiacid. Una dintre noile hemoculturi recoltate s-a pozitivat pentru E. coli, sensibil la betalactamine, aminoglicozide, nitrofurantoin, trime-
41
cazuri clinice
toprim - sulfametoxazol. Concomitent se pozitiveaz i o urocultur pentru acelai germene cu aceeai sensibilitate. Retenia azotat crete, apar dezechilibre electrolitice, necesitnd reechilibrare cu soluie NaCl hiperton, soluie KCl, Ca gluconic. De asemenea, lipaza ncepe s creasc susinut, ajungnd la x 10VMN, tot fr expresie clinic, iar procalcitonina se pozitiveaz (27 ng/dl). Clinic apare oc septic, necesitnd msuri de terapie intensiv: PEV soluii macromoleculare, dopamin. Ca antibiotic se administreaz imipenem i se continu restul terapiilor deja amintite. Se reevalueaz statusul imunologic, avnd n vedere posibilitatea apariiei sindromului de reconstrucie imun, pacientul fiind la aproape trei sptmni de tratament antiretroviral. Se constat scderea valorii CD4 la 13 cel./mm, ceea ce nu infirm posibilitatea apariiei acestui sindrom, motiv pentru care se continu corticoterapia. n aceast etap, diagnosticul se completeaz cu cel de-al 2-lea sepsis cu E. coli, poarta de intrare urinar, cu evoluie sever i oc, pancreatit acut asimptomatic clinic. Din pcate, n aceast etap a evoluiei starea pacientului nu a permis completarea investigaiilor cu imagistic abdominal pentru evaluarea statusului pancreatic(7,8,18). S-a oprit terapia antiretroviral i s-a suprimat alimentaia oral, aportul caloric asigurndu-se exclusiv parenter, asociat cu rehidratare i reechilibrare electrolitic. Dup trei zile de tratament intensiv, ocul septic este depit, TA se menine autonom ntre 90/40-110/60 mmHg, AV 90-100/min, saturaie n oxigen normal, diurez 1.500-2.500 ml/24 h, tranzit intestinal prezent, fr semne exterioare de sngerare. Continu s fie pancitopenic, cu retenie azotat moderat, dar persistent, i valori mari ale lipazei, dei cu oarecare tendin de scdere: x 7-8 VMN, procalcitonina se negativeaz, crendu-se impresia controlului terapeutic al statusului actual. Cu toate acestea, n zilele urmtoare, starea bolnavului se agraveaz i decedeaz la 11 sptmni de la internare. n cadrul aterosclerozei sistemice de vrst, asociat cu modificri de tip Alzheimer sau n cadrul encefalopatiei produs chiar de virusul HIV i care este considerat o demen subcortical(12,17,18,19). De asemenea, dificultile au fost i terapeutice de reechilibrare i substituie a tuturor deficitelor, alegerea schemei optime de antibiotic, precum i a momentului oportun de demarare a administrrii antiretroviralelor, fiind n general tentant i recomandat debutul ct mai precoce posibil al acestora(2,4,18,19). Dificil a fost i decizia opririi acestora, punndu-se n balan raportul risc/ beneficiu, n favoarea primului(4,15,16,17,18). Iar problemele diagnostice i terapeutice ale cazului se pot extinde n continuare, dat fiind faptul c, n stadiile trzii ale boli, orice patologie se poate asocia. n concluzie, subliniem nc o dat ideea deja bine cunoscut a medicilor, dar din pcate mai puin a pacienilor, c este mai uor i mai productiv s previi dect s tratezi o boal deja avansat, cum a fost n cazul nostru, deznodmntul fiind din pcate cel nedorit. n
Bibliografie
Discuii
Cazul prezentat a ridicat dificulti de diagnostic: infecie HIV-1 sau 2, avnd n vedere posibila surs african a acesteia, tipul de infecii oportuniste(15) asociate: micobacterii atipice sau BK, pneumocistoz, infecie CMV, toxoplasmoz, prezena unei neoplazii nc nediagnosticate, apariia surprinztoare a dou sepsisuri consecutive(1,2), dintre care cel de-al doilea cu oc septic, a pancreatitei(5,7,8), complet lipsit de expresie clinic, dar cu important cretere a lipazei, constituind, ea singur, posibil cauz a celor dou sepsisuri i a ocului(1,2). n plus, menionm creterea uneori nespecific a lipazei, n contextul insuficienei renale la cei cu imunodrepresie sever, necorelndu-se obligatoriu cu afectare pancreatic real. Pancitopenia prelungit poate determina procalcitonin fals negativ, ceea ce la bolnavul nostru ar fi putut da impresia controlului terapeutic al celui de-al doilea sepsis dup depirea ocului septic. O problem a fost decelarea cauzei tulburrilor neurocognitive: context vascular
42
Reclam I 25(1)0105
1. Bates D.W., Sands K., Miller E. et al., Predicting bacteremia in patients with sepsis syndrome. J Infect Dis. 1997 ; 172: 1538-1551. 2. Blot S., Vandewoude K., De Bacquer D. et al., Nosocomial bacteremia causet by antibiotic-resistent gram-negative bacteria in critically ill patients: Clinical outcome and lenght of hospitalization. Clin Infect Dis. 2002 ; 43: 1600-1606. 3. Hebert P.C., Ferguson D.A., Red blood cell transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002 ; 288: 1525-1526. 4. Marshall J.C., Such stuff as dreams are made on: Mediator-directed therapy in sepsis. Nat Rev Drug Discov. 2004 ; 2: 391-405. 5. Dugernier T.L., Laterre P.F., Wittebole X. et al., Compartmentalization of the inflamatory response during acute pancreatitis: Correlation with local and systemic complications. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 148-157. 6. Sapolsky R.M., Romero L.M., Munck A.U., How do glucocorticoids influence stress responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions. Endocr Rev. 2000; 21: 55-89 7. Hack C., The coagulation system in sepsis. in: Vincent J-L, Carlet J, Opal SM, eds. The sepsis text, Boston: Kluwer; 2003: 687-704. 8. Hotchkiss R.S., Karl I.E., Medical progress: The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003; 348: 138-150. 9. Dybul M., Fauci A.S., Bartlett J.G. et al., Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med. 2002; 137(5 Pt 2): 381-433. 10. Sacktor N., The epidemiology of human immunodeficiency virus-associated neurological disease in the era of highly active antiretroviral therapy. J Neurovirol. 2002;8(suppl 2):115-121. 11. Saag M.S., Graybill R.J., Larsen R.A. et al., Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;30:710-718. 12. Ellis R.J., Moore D.J., Childers M.E. et al., Progression to neuropsychological impairment in human immunodeficiency virus infection predicted by elevated cerebrospinal fluid levels of human immunodeficiency virus RNA. Arch Neurol. 2002;59:923-928. 13. von Giesen H.J., Koller H., Theisen A., Arendt G., Therapeutic effects of nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors on the central nervous system n HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29:363-367. 14. Sacktor N., Tarwater P.M., Skolasky R.L. et al., CSF antiretroviral drug penetrance and the treatment of HIV-associated psychomotor slowing. Neurology. 2001;57:542-544. 15. Masur H., Kaplan J.E., Holmes K.K., Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons - 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med. 2002;137(5 Pt 2):435478Bookmark. 16. Kaplan J.E., Masur H., Holmes K.K., Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons - 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-52. 17. Koralnik I.J., Schellingerhavt D., Frosch M.P., Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. A 66-year-old man with progressive neurologic deficits. N Engl J Med. 2004, 350:1882-1893. 18. Mandel, Douglas, and Bennett`s, Principles and Practice of infectious Diseases, Sixth Edition. Chapter 113: 1465-1719. 19. European Aids Clinical Society (EACS) Guidelines, 2010.
infectio , ro
43
calendar
Manifestri internaionale
foto: fotolia
Al 4-lea Congres al Microbiologilor din Europa (organizat de FEMS)
26-30 iunie 2011, Geneva, Elveia Din tematic: 8 infecii emergente; 8 evoluia genomului microbian; 8 structura i funciile polimerazei virale; 8 activarea imunitii naturale; 8 mecanisme de rezisten ale fungilor la clasele de antifungice existente; 8 microbii i metalele; 8 rezistena la antibiotice i rezistomul; 8 biofilmul bacterian; 8 semnalizarea interbacterian; 8 persistena bacterian i infecii cronice; 8 interaciunea bacterii-macrofage-protozoare; 8 utilizarea bacteriilor n combaterea polurii. Contact: tel.: +41 22 908 0488, fax: +41 22 906 9140 E-mail: fems@kenes.com http://www2.kenes.com/fems2011/
A 8-a Conferin Internaional privind Patogenia Infeciilor determinate de Mycobacterii
30 iunie-3 iulie 2011, Stockholm, Suedia Din tematic: 8 progrese realizate n ultimii 20 de ani; 8 ARN-ul micobacterian care nu codific informaie reglator al activitii genetice? 8 caracterizarea sistemelor de secreie micobacteriene; 8 interaciunea M. tuberculosis cu macrofagele gazdei; 8 rezistena micobacteriilor la dezinfectante; 8 modificri ale epidemiologiei moleculare n tuberculoz (evoluii n Africa de Sud); 8 strategii de supravieuire intracelular pentru M. tuberculosis; 8 controlul tuberculozei - un rezultat al interaciunii ntre imunitatea natural i cea dobndit; 8 determinani genetici ai rezistenei fa de infecia cu M. tuberculosis;
44
infectio , ro
8 dezvoltarea de noi teste screening operaionale pentru a demonstra eficiena antimicobacterian; 8 evaluarea in vivo a noi vaccinuri mpotriva tuberculozei; 8 trecerea ctre clinic: aplicarea progreselor tiinifice n practica medical n cazul tuberculozei. Contact: Sofia Barr, tel.: +46 8 459 66 00, fax: +46 8 661 91 25 E-mail: mycobact.registration@congrex.com http://www.congrex.com/mycobact/ 8 proiectul genomului tumoral: logistica existent i obiective; 8 infecia HPV i prevalena global a neoplaziei: oportuniti pentru control; 8 direcii viitoare ale cercetrii n domeniul HPV; 8 terapia neoplasmului de col uterin; 8 probleme de sntate public. Contact: Carola Schreckenberger, tel.: +46 40 300 665, fax: +46 40 918 952 E-mail: hpv2011@destinationoresund.com http://www.hpv2011.org
Al 28-lea Congres Anual al Societii Scandinave de Patologie Infecioas
18-21 august 2011, Reykjavik, Islanda Din tematic: 8 pneumonia comunitar - probleme de diagnostic i tratament (minicurs); 8 metode automate de diagnostic de laborator - pro i contra; 8 epidemiologia HIV n statele scandinave; 8 rolul vaccinrii n reducerea incidenei infeciilor pneumococice severe; 8 rolul prezenei antibioticelor n mediul nconjurtor n extinderea rezistenei la antibiotice; 8 controlul infeciilor nosocomiale; 8 genetica i patologia infecioas; 8 microbiomul intestinal; 8 tuberculoza - probleme recente legate de o patologie veche; 8 infecii emergente. Contact: Lara B. Petursdottir, tel.: + 354 585 3904 E-mail: lara@congress.is http://www.congress.is/ssac2011/
A 2-a Conferin Sud-Est European privind Chemoterapia Infeciilor i a Neoplaziilor
Manifestri clinice, tehnici de diagnostic i elemente terapeutice n infeciile cu protozoare
3-6 noiembrie 2011, Belgrad, Serbia Din tematic: 8 antiinfecioase: farmacodinamie, mecanisme de aciune; 8 supravegherea rezistenei microbiene; 8 utilizarea antimicrobienelor; 8 epidemiologia bacteriilor cu probleme majore de rezisten; 8 infecii emergente; 8 infecii nosocomiale i controlul acestora; 8 infecii virale cronice; 8 sindromul de astenie cronic post-viral; 8 infecii la imunodeprimai; 8 infecii comunitare; 8 infecii n pediatrie; 8 toxoplasmoza, boala Lyme, bruceloza; 8 terapia antineoplazic. Data limit pentru nregistrare lucrri: 30 septembrie 2011 Contact: Goran Stevanovic E-mail: seech@juah.org http://seecch2011.org
6-9 septembrie 2011, Barcelona, Spania Din tematic: 8 pneumocistoza: epidemiologie, noi progrese diagnostice i terapeutice; 8 toxoplasmoza: epidemiologie, boala congenital, manifestri la persoane imunodeprimate; 8 boala Chagas: epidemiologie, cazuri n Europa (UK, Spania); 8 leishmanioza: epidemiologie i tablou clinic actual. Contact: Mriam J. lvarez-Martnez, tel.:+34 93 227 5522, fax:+34 93 227 9372 http://www.escmid.org/profession_career/educational_activities/current_escmid_courses_and_workshops/ opportunistic_protozoa/
Al 7-lea Congres Mondial al Societii Mondiale privind infeciile la copii
A 27-a Conferin Internaional privind Papilomavirusurile

17-22 septembrie 2011, Berlin, Germania Din tematic: 8 obstacole i progrese n imunologia tumoral; 8 celule stem tumorale; 8 genele n era post-genomic;
6-19 noiembrie 2011, Melbourne, Australia Din tematic: 8 encefalite infecioase i boala Kuru; 8 otite medii; 8 meningite; 8 cum se scrie un articol medical; 8 creterea accesului la vaccinare n zonele defavorizate ale globului; 8 rezistena la antibiotice n infeciile pediatrice; 8 infecii fungice; 8 infecia HIV la copii; 8 controlul infeciilor pediatrice n spitale; 8 infecii streptococice; 8 boala Kawasaki; 8 infecii la nou-nscui. Data limit pentru nregistrare lucrri: 10 iunie 2011 Contact: tel.: +41 22 908 0488, fax: +41 22 906 9140 E-mail:wspid@kenes.com http://www.kenes.com/wspid n
45
calendar
Cursuri i ateliere de lucru
A 10-a ediie a colii de Var a ESCMID
2-9 iulie 2011, Treviso, Italia Principalele teme abordate: 8 rezistena microbian n infecii comunitare i nosocomiale; 8 tratamentul antimicrobian; 8 medicina bazat pe dovezi n microbiologia clinic i n patologia infecioas; 8 hepatite; 8 sindroame clinice majore; 8 infecii la pacieni imunodeprimai; 8 controlul infeciilor - problem de sntate public; 8 metode de diagnostic n infecii. Contact: Evelina Tacconelli, tel.: +39 063 015 4945, fax: +39 063 054 519 E-mail: etacconelli@rm.unicatt.it http://www.escmid.org/profession_career/educational_activities/summer_school
Contact: Katie Green, tel.: +44 207 398 0700, fax: +44 207 398 0701 http://www.intmedpress.com/lipodystrophy/
Al 6-lea Atelier de lucru Internaional privind hepatita cu VHC - noi antivirale i rezistena viral
Al 13-lea atelier de lucru privind efectele adverse ale terapiei i comorbiditile n infecia HIV
14-16 iulie 2011, Roma, Italia Din tematic: 8 probleme actuale privind patologia SNC la pacienii cu infecie HIV; 8 corelaia dintre vrsta pacientului i leziunile ADN-ului su; 8 rolul imunitii i al inflamaiei n ateroscleroz - de la modele experimentale la patologia uman; 8 evaluarea afectrii funcionalitii renale; 8 adipozitatea visceral: verigile de legtur ntre lipodistrofie i riscul cardiometabolic; 8 imunopatologia afectrii osoase.
23-24 iunie 2011, Boston, SUA Din tematic: 8 evaluarea implicaiilor clinice ale rezultatelor studiilor cu inhibitori de proteaz; 8 date privind noi clase de antivirale (n afara inhibitorilor de proteaz); 8 impactul determinrii IL28B asupra rezultatelor terapiei; 8 impactul dinamicii replicrii virale asupra rezistenei la antivirale; 8 implicaia clinic a sintezei de cholesterol; 8 etapele infeciei celulelor cu VHC i dezvoltarea de noi clase de antivirale; 8 metode ultrasensibile de secveniere VHC. Contact: tel.: +31 (0)30 230 7140, fax: +31 (0)30 230 7148 E-mail: info@virology-education.com http://www.virology-education.com/
coala de var Medicina cltorului, Ediia a VI-a
24-30 iulie 2011, Constana, Romnia O sptmn de curs dedicat educaiei medicale continue. Programul acoper o varietate larg de teme din domeniul medicinei de cltorie, extinznd tematica abordat n anul anterior i se adreseaz studenilor, medicilor rezideni, specialiti i primari, dar i tuturor celor interesai (biologi, chimiti, psihologi, lucrtori n turism etc., precum i medicilor veterinari).
46
infectio , ro
foto: fotolia
Organizat de: l Fundaia Centrul de Medicin Turistic Marea Neagr l Universitatea Ovidius Constana l UMF Carol Davila Bucureti l Spitalul Clinic de Boli infecioase Constana Temele abordate: 8 Mediul i sntatea turistului; 8 Virtuile sanogene ale climatului; 8 Condiiile de microclimat i confortul turistic; 8 Insolaia i supranclzirea termic, expunerea la frig; 8 Medicina mrii - o nou abordare a sntii publice n zonele litorale; 8 Vaccinrile i cltoriile; 8 Consumul de droguri; 8 Destinaii exotice; 8 Boli emergente i reemergente;
8 Boli cu transmitere sexual; 8 Afeciunile cutanate i cltoria; 8 Diareea cltorului; 8 Bolile parazitare; 8 Cltoria cu animalele de companie. Taxa de participare 8 300 de lei pentru medicii specialiti i primari, 150 de lei pentru medicii rezideni i medicii pensionari i 50 de lei pentru studeni; 8 va fi depus n contul Fundaiei Centrul de Medicin turistic Marea Neagr, cod fiscal 13805371, cont RO45BRDE140SV06383461400, pn la 15 iulie 2011. Persoane de contact SL. dr. Irina Magdalena Dumitru Tel.: 0744 761 297. E-mail: dumitrui@hotmail.com nscrieri pn la data de 15 iulie 2011 n
P R E Z E N TA R E P R O D U S
Rupe lanul infeciei

Copiii sunt n permanen expui virusurilor i bacteriilor. Suntem foarte ateni la sntatea copiilor notri i a ntregii familii. Ne educm copiii s se spele ct mai des pe mini, mai ales c foarte multe boli se rspndesc din cauza unei igiene precare. Dar ce putem face cnd suntem n locuri de joac sau n spaii unde nu avem acces la ap i spun? Pentru astfel de situaii este recomandat s ai la ndemn gelul antibacterian pentru mini Dettol. Substana activ din acesta distruge 99,9% dintre bacteriile i virusurile comune, inclusiv pe cele rspunztoare pentru rceal i grip. Gelul antibacterian Dettol este testat dermatologic i are un miros plcut. n plus, este mic i l poi strecura n geant pentru a-l folosi oriunde ai nevoie. Dettol vine n ajutorul tu cu nc dou produse antibacteriene, i anume: spray-ul pentru suprafee i spunul lichid. Spray-ul pentru suprafee Dettol poate fi folosit att n buctrie, ct i n baie, practic pe toate suprafeele care prezint un risc de transmitere a microbilor. Produsele antibacteriene Dettol sunt disponibile n farmacii, fiind singura gam recomandat de Societatea Romn de Pediatrie.
Reclam I25(1)0712
47
Program de educaie medical continu la distan
Medic.ro, 2011
Pentru a veni n ntmpinarea nevoilor profesionitilor din sistemul sanitar de a avea acces la informaii tiinifice de calitate, revista Medic.ro continu PROGRAMUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU LA DISTAN MEDIC.RO dedicat medicilor.
Prezentarea programului
Revista Medic.ro, lider de pia pe segmentul de publicaii adresate medicilor, v ofer acum posibilitatea de a participa la programul de educaie medical continu la distan Medic. ro acreditat de Colegiul Medicilor din Romnia i care beneficiaz de girul profesional i academic al Universitii din Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie. PROGRAMUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU LA DISTAN MEDIC.RO 2011 este compus din module, cte unul n fiecare numr al revistei. Suportul teoretic al modulelor este format din articole tiinifice scrise de reputai specialiti n domeniu. Fiecare modul se va finaliza cu un test de evaluare a cunotinelor care conine 10 ntrebri cu rspunsuri predefinite, prezent n revist. Testul are rspunsuri multiple care ajut la evaluarea orelor de studiu individual prin parcurgerea articolelor tiinifice participante la programul EMCD Medic.ro. Se acord 20 de credite EMCD pentru 10 module consecutive, prin completarea corect a tuturor testelor de evaluare n proporie de minimum 80% i prin eliberarea unui CERTIFICAT DE ABSOLVIRE PROGRAM EMCD prin Medic.ro. nscrierea n acest program se va face o dat cu completarea i trimiterea primului test de evaluare.
Dup completarea talonului de abonare, acesta trebuie trimis mpreun cu dovada efecturii plii (n cazul abonamentelor cu plat), prin fax la numrul 031-425 40 41, scanat prin email la adresa medic.emcd@pulsmedia.ro sau la adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj, 2, Sector 5, Bucureti, cod potal 050912. 2. COMPLETAI I EXPEDIAI FIECARE TEST DE EVALUARE PENTRU CELE 10 MODULE CONSECUTIVE DIN REVISTA MEDIC.RO n termen de maximum 60 de zile de la publicarea fiecruia n revista Medic.ro. Testele de evaluare (chestionarele din revist sau o copie a acestora) se vor trimite pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureti, cod potal 050912, prin fax la numrul 031-425.40.41 ori scanat prin e-mail la adresa medic.emcd@pulsmedia.ro, cu meniunea Pentru Programul EMCD Medic.ro. nscrierea n acest program are loc cu primirea primului test de evaluare i a dovezii calitii de abonat al revistei Medic.ro. Ulterior primirii fiecrui test de evaluare, vei primi, prin e-mail sau prin fax, confirmarea primirii acestora la sediul companiei. ACORDAREA CERTIFICATULUI DE ABSOLVIRE PROGRAM EMCD prin MEDIC. RO se face dup ce ai participat la 10 module consecutive i ai completat CORECT minimum 80% din totalul ntrebrilor din cadrul tuturor testelor de evaluare. Prin intermediul Certificatului de Absolvire obinei 20 de CREDITE EMCD anual. Ne rezervm dreptul de a refuza certificarea participanilor care nu au respectat cerinele acestui program i nu au ntrunit punctajul necesar pentru acordarea creditelor EMCD. Pentru mai multe informaii, putei s ne contactai la medic.emcd@pulsmedia.ro. n
Modaliti de participare
Prin participarea la acest program, medicii pot obine 20 de credite EMCD pe an, jumtate din punctajul anual necesar pentru rennoirea autorizaiei de liber practic. Pentru a participa la program i pentru a beneficia de punctajul amintit, trebuie: 1. S V ABONAI LA REVISTA MEDIC.RO, prin completarea talonului de abonare aflat n revista Medic.ro, prin intermediul cruia vei primi 5 CREDITE EMC anual. Pentru abonamentele cu plat, plata se poate efectua prin mandat potal sau prin ordin de plat pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureti, cod potal 050912, J40/2001/2004, CUI 16136719, Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.
Doresc s m abonez:
TALON DE ABONAMENT
n Abonament pentru 1 an 4 numere ale Infecio.ro* 90 RON (cu toate taxele incluse) n Abonament pentru 2 ani 8 de numere ale Infecio.ro* 160 RON (cu toate taxele incluse) Versiune electronic n Abonament pentru 1 an Acces la 15 publicaii medicale pe site-ul www.librariamedicala.ro PRE PROMOIONAL! 90 RON (cu toate taxele incluse) n Abonament pentru 2 ani Acces la 15 publicaii medicale pe site-ul www.librariamedicala.ro PRE PROMOIONAL! 160 RON (cu toate taxele incluse) n Abonament gratuit pentru 1 an 4 numere ale Infecio.ro* (Vei primi pe e-mail versiunea electronic a revistei!) n Studenii beneficiaz de 50% reducere
Infecio ro
Dup completare, Dup completare, v rugm s trimitei v rugm s trimitei talonul de dovada talonul nsoit densoit dovada plii la adresa: efecturiiefecturii plii la adresa: CP 67,Bucureti OP 42, Bucureti , CP 67, OP 42, , prin fax (031) 425.40.41 prin fax (031) 425.40.41 sau prin scanate prin sau scanate e-mail la e-mail abo- la abonamente@ pulsmedia.ro. namente@ pulsmedia.ro. Mulumim! Mulumim!
Revist creditat cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele pltite

V rugm s completai ntreg talonul cu MAJUSCULE; toate cmpurile sunt obligatorii!
Nume:
................................................................................... Prenume: ................................................................................... Nume nainte de cstorie: ............................................. ............................................................. .................................................................................. Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Jude:...................................... Ora:............................ Comun: ................................. Cod potal: ................... Telefon: .......................................................................
Adres domiciliu: Titlu universitar Dna n Dl n Dra n CNP: n n n n n n n n n n n n n
n student n rezident n medic specialist n medic primar
* abonamentul se rennoiete automat n cazul n care nu solicitai ncetarea acestuia pn la data expirrii Doresc s primesc o copie a facturii abonamentului:
...................................................................................
Competen
parte a
Completnd acest talon, declar c sunt de acord ca datele mele personale s intre n baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioad nedeterminat. Aceasta i rezerv dreptul de a prelucra, publica i utiliza n scopuri statistice i de marketing direct informaiile mai sus menionate, fr alte obligaii i pli ulterioare fa de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate i semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L. - Electromagnetica Business Park - Cal. Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sect. 5, Bucureti, cod potal 050912 sau CP 67, OP 42, mi pot exercita, n mod gratuit, urmtoarele drepturi: s obin, o dat pe an, confirmarea faptului c datele mele sunt sau nu prelucrate; s intervin asupra datelor furnizate; s m opun prelucrrii datelor pentru motive ntemeiate i legitime legate de situaia mea particular. Prezenta aciune este notificat i nregistrat la ANSPDCP sub nr. 1766.
Reclam I 25(1)0108
n Da, la adresa de e-mail: ............................................................. n Da, la fax: ............................................................. n Nu
Adeverina cu numrul de credite oferite de CMR la abonarea la revista Infecio.ro se elibereaz n maximum 5 zile lucrtoare de la exprimarea cererii.
Plata abonamentului se va efectua prin mandat potal sau prin ordin de plat pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureti, cod potal 050912, CUI 16136719, J40/2001/2004 i cod fiscal RO 16136719. Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.
Reclam I 25(1)0110
................................................................................... Specialitate ...................................................................................
CUI instituie: n n n n n n n n Pltitor de TVA: n da n nu Factur - v rugm s completai cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoan: Denumire instituie: Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.: n Domiciliu n Instituie Data: n n n n n n Semntur:........
....................................................... n Public ........................................................................ ...................................................................... ................................................................. ........................................................... .................................................................................. Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Jude:...................................... Ora:............................ Comun: ................................. Cod potal: ................... Telefon: ............................. Mobil: ................................. E-mail: ........................................................................ Web: ..........................................................................
Denumire instituie: Domeniu de activitate: n Privat Secie: Funcie: Specialitate: Adres instituie:
...................................................... ......................................................

Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Boli Infectioase 25-1-2011

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TEMA

Endocardit acut infecioas cu MRSA la un pacient hemodializat cronic

Manifestri alergice cutanate post-medicamentoase prezentare de caz

foto: CDC/loiS S. WiGGS

Anul VII Nr. 25 1/2011

Revist de educaie medical continu

Pentru a diagnostica unele afeciuni, ar trebui mai nti s te gndeti la ele...

Gabriel Adrian Popescu

Anul VII Nr. 25 1/2011

Endocardit acut infecioas cu MRSA la un pacient hemodializat cronic

Infecii rare: tularemia

Tuberculoz ganglionar la un pacient imunocompetent - prezentare de caz

Manifestri alergice cutanate post-medicamentoase - prezentare de caz

Manifestri internaionale Cursuri i ateliere de lucru

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Detecia D-glucan - care i sunt limitele?

Evaluarea riscului de infecie cu Clostridium difficile

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Fidaxomicina - un progres n terapia infeciei cu Clostridium difficile?

Seroterapia n formele severe de grip

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Decontaminarea tubului digestiv la pacienii cu stare critic

Este ceftarolinul un progres pentru practica medical?

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Transplant de rinichi soldat cu transmiterea infeciei HIV

Anul VII Nr. 25 1/2011

Febra Dengue autohton, n Croaia

Excreia prelungit a virusului gripal riscul legat de personalul medical

Eficiena vaccinrii antigripale n sezonul rece 2010-2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Istoricul afeciunii actuale

Tratamentul diareei cu C. difficile conform ghidului IDSA

Primul episod -sever, complicatPrima recuren A doua recuren

Hipotensiune arterial sau oc Ileus, Megacolon

Figura 1. Radiografie abdominal simpl: megacolon toxic

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Endocardit acut infecioas cu MRSA la un pacient hemodializat cronic

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Figura 1. Calea de transmitere a Francisellei tularensis

Figura 2. Francisella tularensis - cultur

Figura 3. Francisella tularensis - bacterioscopie direct

Figura 4. Curb febril

Tuberculoz ganglionar la pacient imunocompetent - prezentare de caz Cosmina tefan

Principalele cauze ale adenopatiilor laterocervicale

Cauzele infecioase ale adenopatiilor laterocervicale

Cauze neinfecioase ale adenopatiilor laterocervicale

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

Anul VII Nr. 25 1/2011

eficacitate demonstrat n tulburrile gastrointestinale de diferite etiologii

Lactobacillus reuteri Protectis

conf. univ. dr. Daniela Elena erban

1. Eficacitatea Protectis n colicile sugarilor

2. Eficacitatea Protectis n durerea abdominal funcional (DAF)

4. Eficacitatea Lactobacillus Reuteri Protectis a fost dovedit prin diverse studii i n: