Anatomia clinica a claviculei: SB 196

Clavicula fiind unul din oasele corpului care isi incepe osificarea cel mai devreme, mai precis in saptamana 5-6 de viata intrauterina. Ea se osifica prin aparitia a doua puncte de osificare primare care apar la nivelul corpului claviculei care vor fuziona, iar ulterior, prin aparitia a doua puncte de osificare secundare, aparitie localizata la nivelul celor doua extremitati (dinspre medial spre extremitatea sternala). Corpul se osifica prin osificare de membrana, in timp ce extremitatile prin osificare de cartilaj. Osificarea completa a claviculei se face dupa 25ani pana la 31 ani. Clavicula fiind primul os care incepe osificarea si unul din ultimele oase care si-o termina. Sunt situatii in care cele doua puncte de osificare primara nu fuzioneaza astfel ca portiunea mijlocie a claviculei poate lipsi, ceea ce radiologic poate fi confundat cu o fractura de corp clavicular, diagnosticul diferentiar facandu-l faptul ca absenta este bilaterala. Punctul de osificare secundar da nastere epifizei mediale, asemanata cu un solz de peste care se va articula cu sternul prin primul cartilaj costal. Variatii ale formei claviculei: Sunt numeroase, referindu-se la forma, marimea, adancimea, curburile, raportul clavicular poate fi traversat de nervul suprascapular si variatii ale formei claviculei se intalnesc in special la muncitorii manuali, ce au o clavicula voluminoasa solida si mai scurta, fiziologic cea dreapta e mai mare decat cea stanga, si care prezinta puncte de insertii musculare foarte bine detectabile la palpare (locuri de insertii musculare puternice, evidente). Fracturile de clavicula: Relativ superficial. De regula se produc printr-un traumatism direct, mai rar printr-un traumatism indirect (de ex: atunci cand mana este intinsa si suporta un traumatism intens; o lovitura la nivelul ei-> fractura claviculara antebrat-brat) de regula fracturile latrale se produc la unirea a doua treimi laterale cu treimea mediala, sunt cu prognostic ceva mai grav, avand in vedere ca este singurul os de legatura al membrului superior cu scheletul toracic. Cele doua fragemente osoase se indeparteteaza unul de celalalt datorita insertiilor musculare, fragmentul medial e ridicat de muschiul sternocleidomastoidian in sus, iar fragmentul lateral va fi coborat, fiind coboat si umarul, deoarece trapezul nu are forta sa tina membrul superior datorita greutatii acestuia (umarul este cazut, coborat), de asemenea membrul este si rotat medial, ca urmare a actiunii pectoralului mare. Fracturile claviculare se pot insotii de lezari ale vaselor subclaviculare si ale fasc plexului brahial. Frecvente la copii, unde este mai subtire, se poate produce o fractura incompleta a claviculei datorita faptului ca cele doua fragmente/extremitati osoase nu se indeparteaza unul de celalalt, fiind mentinute in pozitie de periost, fractura numindu-se in lemn verde. Peste 25 de ani, procesul de osteoporoza. In fractura claviculara ligamentul coraco-clavicular joaca un rol important, el opunanduse luxatiei coraco-claviculare, fragmentul clavicular medial este tras medial de catre pectoralul mare, ceea ce face ca cele 2 fragmente osoase sa se incalece. Sunt situatii in care fuzionarea extremitatilor osoase rezultate din cele 2 puncte de osificare primara nu se produce =>confuzia radiologica cu o ruptura de clavicula. Diferentierea celor 2 nefuzionarea celor 2 extrem este bilaterala fata de ruptura.

Fracturi la nivelul humerusului: SB197

Cele mai frecvente fracturi se intalnesc la nivelul colului chirurgical al acestuia, fracturi care pot leza nervul axilar ce cravateaza acest os, fractura colului chirurgical se intalneste in special la persoanele adulte si in varsta(fara deplasare) datorita unui fenomen de osteoporoza si se produc ca urmare a unui traumatism direct, asa numitele fracturi prin impact, un fragment osos poate intra in osul spongios al celuilalt fragment-> terapia dificila. La nivelul epifizei proximale a humerusului se poate intalni smulgerea tuberculului mare/ trohinterul care e ascensionat de catre muschii care se insera pe acesta, in timp ce restul osului este rotat medial, datorita actiunii m pectoral mare. La nivelul corpului humeral fracturile pot fi transversale, cu sau fara deplasarecele mai multe a extremitatilor osoase, sau pot fi spiroide (cu suprafete neregulate, cu fragmente osoase ce se numesc eschiile), oblice de regula. In primul caz, fara deplasare este facil, in cele siproide; cu deplasari necesita interventia chirurgicala directa pentru indepartarea fragmentelor osoase pentru a curata rana de praf si fragmente osoase. La nivelul epifizei proximale fracturile sunt insotite si de o luxatie, in special la persanele tinere, se produce prin lovitura directa sau indirecta la nivelul mainii, lovituri care produc in acelasi timp si o lezare a cartilajului epifizar de crestere care este mai putin rezistent decat capsula articulara. In fracturile de la nivelul umarului, capsula articulara este mai rezistenta decat placa epifizara. La acest nivel, fracturile sunt mai complexe, atunci cand este interesat cartilajul de crestere: insotit de rezerve ale nervilor- fracturi humerale; la nivelul colului chirurgical- nv axilar, la nivelul corpului- santul nv radial pe fata posterioara; la epicondilul medial- nv ulnar; la nivelul epifizei distale a humerusuluilezare nv median. La nivelul epifizei distale, epifiza poate fi lezata prin traumatism direct pe fata anterioara a bratului, se pot leza nervul median si vasele brahiale, la nivelul epifizei distale poate sa se produca o fractura a epicondilului medial, epitrohleea; epicondilul medial poate fi smuls ca urmare a unui impact traumatic cu membrul superior la abductie, impactul medial fiind aplicat la nivelul corpului. Smulgerea condilului medial este mai frecventa la copii si adolescenti pentru ca fuzionarea/sudarea epicondilului medial se produce la femei la 14 ani si la barbati la 20 ani. Sudarea complete a acestuia producandu-se in jurul varstei de 20 ani.

Fracturi la nivelul oaselor antebratului: SB197

Fracturi se pot produce fie la un os fie la amandoua. Se pot produce la orice nivel al osului. Cea mai frecventa fiind fractura din treimea inferioara a bratului, fractura epifizelor distale ale ambelor oase, fractura in dos de furculuita, fractura lui PouteauColles (o proeminenta pe fata dorsala a antebratului+durere). La nivelul cotului, fracturile cele mai frecvente sunt de deplasare, in special prezenta fasciei interosoase mentine oasele in contact. Fractura P-C este insotita si de luxatia celei mai apropiate, articulatia radio-carpiana si radio-ulnara inferioara. Acestea sunt cu prognostic mai grav- cartilajele de crestere celor 2 oase ale antebratului pot fi unice, pot interesa corpul si in portiunea sa mijlocie, fie transversal, fie stiloid. Cel transversal cu sau fara deplasare (rara, la traumatism serios, altfel mentinute de membrana interosoasa-puternica). Frecvent fractura procesului stiloid radial; reducere fracturi prin punere cap la cap in pozitie fiziologica a oaselor: stiloida radiala- 1, 1,5 cm mai jos decat cea ulnara si cand este o

fractura numai de radius, stiloida radiala poate ajunge la acelasi nivel/mai sus decat cea ulnara (deplasata datorita insertiilor musculare de la acest nivel). Fracturile ce se produc la nivelul radiusului si ulnei sunt asociate frecvent cu o luxatie din articulatia cea mai apropiata. Fracturile oaselor antebratului se produc cel mai frecvent prin caderi- persoane de peste 50 ani, cand persoana se sprijina pe mana respectiva la contatcul cu solul, fractura in treimea inferioara a oaselor antebratului.

Fracturi la nivelul oaselor carpiene:SB197

Cea mai frecventa fractura este la nivelul scafoidului, cadere pe mana, traumatism direct, fractura care e diagnosticata mai greu radiologic, initial punandu-se diagnosticul de entorsa, si diagnosticul se va pune cu intarziere de 2-3 saptamani, avand in vedere faptul ca osul scafoid are o vascularizatie deficitara, mai ales posterior, diagnosticul tardiv de fractura permite instalarea osteonecrozei, reparatia chirurgicala presupune osteosinteza.; art pumnului. Fracturat poate fi si osul hamat, tot prin traumatism direct, fractura care poate leza nervul ulnar, ce poate fi lezat si in fractura de epicondil medial. Lezarea nervului ulnar in fractura de os hamat duce la diminuarea fortei de prehensiune (de apucare).

Fracturile metacarpienelor:SB197
Metacarpienele 2-5 sunt relativ stabile deoarece sunt unite printr-un ligament transversal palmar comun si prezinta in acelasi timp o buna vascularizatie, de aceea se intalnesc mai rar fracturi metacarpiene cu devansare-> vindecare rapida, favorabila, fracturile metacarpienelor 1 si 2 poata numele de fractura boxeorului, fractura metacarpianului 5 poarta numele de fractura batausului. Sunt situatii, in traumatismele prin strivire, cand se produce fractura mai multor metacarpiene sau mai multe fracturi la acelasi metacarpian si bineinteles tratamentul chirurgical este mai greu. Instabilitate a mainii, reducere in timp indelungat, cu sechele.

Fracturile falangelor:SB197
Cea mai frecventa fractura este fractura de falanga distala, fiind strivita prin prinderea in diferite usi, este foarte dureroasa, pentru ca regiunea este foarte bine inervata, se formeaza hematom, fiind foarte bine vascularizata, aceste fracturi prin strivire sunt cominutive. Falangele mijlocie si proximala pot fi fracturate rar prin strivire sau hiperextensie, aceste fracturi sunt importante datorita rapoartelor falangelor cu tendoanele muschilor flexori ce se insera la acest nivel si de aceea in reducerea fracturii este foarte importanta realinierea fragmentelor osoase.

Sindromul canalului carpian SB 205-comprima nervul median, acest canal

poate fi miscorat in dimensiuni ca urmare a inflamatiei tendoanelor flexorilor si a tecilor lor sinoviale, ceea ce duce la hipoestezie sau anestezia tendonului palmar medianprimelor 3 degete si partea laterala a degetului 4. In acelasi timp, comprimarea nervului median face imposibila opozitia policelui, opozantul degetului mare e inervat de unul din ramurile terminale ale nervului median.

Pot exista muschi supranumerali, mai rar la membrul superior, putand fi dublicitatea pectoralului mic sau muschii extensori sau flexori ai degetelor putand avea in plus un tendon sau in minus, sunt situatii in care formatiunile osteo-fibroase, asa numite canale, pot suferii modificari ale dimensiunilor lor, de ex : sindromul canalului cubital, compresiunea nervului ulnar la nivelul santului epitrohleo-olecranian, urmata de senzatii de amortire si furnicaturi in partea mediala a mainii si a degetelor 4-5 care au inervatia senzitiva asigurata de catre nervul ulnar, de altfel, o lovitura la nivelul santului epitrohleo-olecranian sau o apasare prin palpare creeaza o senzatie de furnicaturi.

Paralizia ciclistului(neuropatie de ghidon) SB.205- ram profund/nv ulnar este

comprimat pe crosetul osului hamat. Ciclistii neprofesionisti tin strans ghidonul- pierde sensibilitate nv median a mainii si slabire a musculaturii mainii. Ram profund al nv ulnar.

Retractia aponevrozei palmare, sindromul Dupuytren, SB 206

consta in ingrosarea si retractia bandeletelor aponevrozei palmare superficiale (dureros, inestetic) care se ataseaza si de tendoanele flexorilor superficiali ai degetelor pe care le aduce in flexie. Incepe de regula in partea mediala, pe bandeletele 4-5, extinzandu-se lateral/si pe degetele 2, 3, putand sa cuprinda toate bandeletele aponevrozei palmare, evolutia este lenta si produce in acelasi timp si modificari retractive la nivelul tegumentului palmar, interventia chirurgicala (chirurgie plastica) consta in dezinsertia tendoanelor de pe bandeleta si extractia bandeletei. Este o afectiune care apare dupa 50 de ani, este bilaterala, nu se stie cu precizie cauza si se presupune ca ar avea o componenta ereditara.

Absenta muschiului pectoral mare SB 198

Sunt situatii in care poate sa lipseasca o portiune musculara sau poate lipsi intregul muschii, agenezie (partiala sau totala), se intalneste la nivelul muschiului pectoral mare, ce poate avea agenezie partiala (la nivelul axilei, poate lipsi partial m pectoral mare/ lipsesc partile sale sterno-costale) si totala si uneori pot lipsi in totalitate si pectoralul mare si pectoralul mic, sindromul Poland.

Lezarea nv toraco-dorsal- inerveaza m dorsal mare si este un nv care abordeaza m pe fata sa profunda; lezare rara prin lovituri de cutit, un glonte, etc. Duce la paralizia dorsalului mare ceea ce ingreuneaza sau face imposibila act de catarare propriu-zisa.

Lezarea nv radial- in fracturi de col chirurgical a humerusului, in treimea sup, lezare prin paralizie a m deltoid, micsoreaza volumul, umar usor cazut. Anestezie la nivelul umarului in partea lat care poate cobori si in treimea sup a bratului. - la dif nivele , in santul nv radial care se poate produce o fractura a corpului humeral, afecteaza invervatia triceps, extensia antebratului pe brat. La antebrat, lezare nv superficial- tulburari de sensibiliate, ram profund m post antebrat duce la pierderea extensiei policelui, a articulatiilor ultimelor 4 degete fara pierderea sensibilitatii. Tendoanele m sunt intinse si proemina pe fata dorsala a mainii. Afectarea sensibilitatii la niv fetei dorsale a mainii este zona de anestezie cuneiforma, situata distal de baza metacarpianelor 1, 2. Fiind afectata in inervatia la niv bratului, cat si inervatia la niv antebratului este afectata contractia m extensor al degetelor care da un semn caracteristicmana in gat de lebada, mana fiind in flexie impreuna cu degetele. Lezarea nv median- cea mai frecventa la nivelul cotului si are drept urmare prin afectarea inervatiei m flexori, imposibilitatea articularii m flexori falangiene a m 3, 2 imposibilitatea flexiei extremitatilor distale la degetele 2,3, dandu-se-> mana de predicator. Lezarea nv ulnar- frecventa, la niv epitroheolei, niv antebrat, mana. Compresiunea nv in sant- cot, la niv antebratului-spre degetele 4,5 si partea mediala a mainii, ram superficial terminal al nv radial. ->mana in gheara. Inchidere pumn doar la niv degetelor 2,3 ; 4 5 nu pot fi flectate.

Variatii ale plexului brahial SB 202

Aplicarea sist nervos\inervatiei este asigurata de catre plexul brahial din ram ant nv C5,T1. Plexul brahial din ram ant C4,T2= plex brahial prefixat. Plexul brahial se form din ram ant ale nv spinali C6, T2= plex brahial postfixat. Lezarea trunchilor plexului brahial/fasciculelor-> tulburari motorii, senzitive. In functie de nv afectat, paraliziile pot fi totale/ partiale. Variantele de origine, cele mai frecvente se intal la nivelul nv median- se form din mai mult de 2 radacini; din 3 radacini prezentand 2 rad mediale sau mai rar 2 rad lat. Uneori una din rad poate sa mearga de regula pana la plica cotului separat, formand un al 2-lea nv median la nivelul bratului. Sunt situatii in care nv isi depasesc teritoriile de inervatie motorie, de ex se stie ca nv median la nivelul bratului nu da nici un ram; cu musculocutan m ant ai bratului. Se stabilesc anastomoze intre ram plexului brahial- la niv fasciculelor, la niv nervilor. Mai rar intre musculocutan si median. Frecvente intre median si ulnar la antebrat dar si la niv mainii. Intre cei 2 nv poate exista o anastomoza superficiala, descrisa de ArloigneTripiere, si o anastomoza profunda de Cannieu-Riche.