1.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A MEMBRELOR SUPERIOARE I INFERIOARE SCHELETUL MEMBRELOR SUPERIOARE

Oasele care alctuiesc scheletul membrelor superioare se mpart n oasele centurii scapulare i oasele extremitii libere a membrului superior. Centura scapular este alctuit din clavicula i omoplat. Scheletul extremitii libere a membrului superior se submparte, la rndul lui n scheletul braului, reprezentat de humerus, scheletul antebraului alctuit din radius i ulna (cubitus) i scheletul minii, format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. OASELE CENTURII SCAPULARE Centura scapular se compune din dou oase: clavicula scapula (omoplat) Clavicula - este un os lung, pereche, aezat n partea anterioar i superioar a cutiei toracice, ntre stern i omoplat. Ea are forma literei S i este format dintr-un corp i dou extremiti: extremitatea sternal - se articuleaz cu sternul; extremitatea acromial - se articuleaz cu acromionul omoplatului; Scapula ( omoplatul) este un os lat, pereche, aezat n partea posterioar a cutiei toracice. El are o form triunghiular, cu baza n sus. Scapula prezint: dou fee - anterioar - posterioar trei margini - vertebral - axilar - superioar trei unghiuri - superior - inferior - lateral Pe faa posterioar a scapulei se afl o proeminen osoas, numit spina scapulei, care mparte faa posterioar n dou fose: fosa supraspinoas, situat deasupra spinei scapulei i fosa infraspinoas, situat dedesuptul spinei scapului.

Spina scapulei se prelungete lateral cu o formaiune osoas numit acromion, care are o fa articular pentru clavicul, cu care formeaz articulaia acromioclavicular. La nivelul unghiului lateral al scapulei se gsete o scobitur denumit cavitatea glenoid, n care intr capul osului humerus, formnd articulaia scapulohumeral. Deasupra cavitii glenoide se afl o proeminen numit apofiza coracoid, iar pe marginea superioar a scapulei se vede scobitura numit incizura coracoid.

Oasele extremitii libere a membrului superior sunt:

1. humerusul formeaz scheletul braului 2. ulna si radiusul alctuiesc scheletul antebraului 3. oasele carpiene, metacarpiene i falange alctuiesc scheletul minii Acestea din urm se mpart n trei segmente: - segment proximal format din oase carpiene - segment mijlociu format din oase metacarpiene - segment distal format din falage

1. SCHELETUL BRAULUI Humerusul - este un os lung, pereche, care formeaz scheletul braului.
El este alctuit din: - corp sau diafiz - dou extremiti sau epifize superioar i inferioar;. Corpul, de forma unei prisme triunghiulare cu marginile mult rotunjite, prezint n partea mijlocie, proeminena osoas, numit tuberozitate deltoidian i anul nervului radial. Extremitatea superioar prezint: - corpul humeral - tuberculul mare - tuberculul mic - anul intertubercular Corpul humeral este o formaiune osoas a crei suprafa articular are mrimea unei treimi dintr-o sfer. El intr n cavitatea glenoid a scapulei, cu care formeaz articulaia scapulo humeral. Corpul humeral este circumscris de un an, numit colul anatomic. Tuberculul mare i tuberculul mic sunt proeminee osoase care delimiteaz sanul intertubercular. Extremitatea inferioar a humerusului este turtit anteroposterior i prezint: - condilul humeral - trohleea - epicondilii medial i lateral
2

- fosa coronoid i oleocranian. Condilul humeral este o fa anterioar sferic prin care humerusul se articuleaz cu capul radiusului. Trohleea este tot o fa articular de forma unui scripete sau mosor prin care humerusul se articuleaz cu ulna. Epicondilii sunt proeminene osoase aezate pe prile laterale ale epifizei inferioare i servesc pentru inseraia unor muchi. Foseta coronoid este o gropi aezat pe faa anterioar, deasupra trohleei, n care ptrunde apofiza coroid a ulnei. Foseta oleocranian este o scobitur aezat pe faa posterioar, n care ptrunde apofiza oleocranian a ulnei.

2. SCHELETUL ANTEBRAULUI Ulna (cubitus) - este un os lung, preche, care mpreun cu radiusul
formeaz scheletul antebraului. Ea se compune dintr-un corp i dou extremiti superioar i inferioar. Corpul de forma unei prisme triunghiulare, prezint trei fee i trei margini. Marginea dinspre radius (lateral) este ascuit i poart numele de creast interosoas a ulnei. Extremitatea superioara prezint: - incizura trohlear - olecranul - apofiza coronoid - tuberozitatea ulnar - incizura radial. Incizura trohlear este o scobitur de form semilunar ( de unde i denumirea de incizur semilunar) aezat pe faa anterioar a extremitii superioare a ulnei. Aceast incizur reprezint suprafaa articular n care intr trohleea humerusului, formnd o parte din articulaia cotului. Olecranul este o proeminen osoas care delimiteaz posterior incizura trohlear. n micarea de extensie a antebraului pe bra, ciocul olecranului, intr n fosa olecronic a epifizei inferioare a humerusului. Apofiza coroid este tot o proeminen osoas, care mrginete anterior incizura trohlean. n timpul micrii de flexiune a antebraului pe bra, vrful apofizei coronoide ptrunde n fosa coronoid a epifizei inferioare a humerusului. Tuberozitatea ulnar este o proeminen osoas care se gsete sub apofiza coronoid; pe ea se inser muchii. Incizura radial are forma unei scobituri situate pe faa lateral a apofizei coroide. Aceast incizur este o suprafa articular prin intermediul creia extremitatea superioar a ulnei se articuleaz cu circumferina capului radial. Extremitatea inferioar a ulnei este alctuit dintr-o parte sferic, numit capul ulnei i dintr-o proeminen ascuit, numit apofiza stiloid a ulnei.
3

Capul ulnei prezint o fa articular carpian care se articuleaz cu osul piramidal prin intermediul unui cartilaj.

Radiusul - este un os lung, pereche, care mpreun cu ulna formeaz

scheletul antebraului. El este aezat lateral, iar ulna medial. Articulaiile radiusului cu cele ale ulnei permit rsucirea acestui os peste uln, respectiv realizarea celor dou micri fundamentale ale antebraului: pronaia i supinaia. Radiusul este alctuit dintr-un corp i dou extremiti. Corpul, de form rotund n partea superioar i de prism triunghiular n cea inferioar, prezint: -creasta interosoas -tuberozitatea radial Creasta interosoas a radiusului este reprezentat de muchia medial a acestui os i orientat ctre creast interosoas a ulnei, de care se prinde printr-o membran de esut conjuctiv. Tuberozitatea radial este o proeminen osoas aezat la partea superioar a corpului pe care se aeaz muchii. Extremitatea superioar a radiusului are forma cilindric i poart denumirea de cap radial. Aceasta prezint o suprafa articular scobit, aezat pe faa superioar, numit foseta capului radial, n care intr condilul humerusului cu care se articuleaz, o circumferin, care prezint pe partea medial o fa articular pentru ulna numit circumferina articular; aceasta intr n incizura radial a ulnei, cu care se articuleaz. Extremitatea inferioar a radiusului prezint o proeminen osoas care pleac de pe faa lateral i se prelungete n jos, numit apofiza stiloid a radiusului i o scobitur aezat pe partea median, numit incizura ulnar. n aceast incizur, care este o suprafa articular, intr capul ulnei cu care se articuleaz. Epifiza inferioar a radiusului mai prezint o fa articular pentru oasele carpiene, denumit faa articular carpian. Articulaia dintre epifiza inferioar a radiusului i primul rnd de oase ale corpului se numete articulaia radiocarpian.

3. SCHELETUL MINII Oasele carpiene sunt n numr de opt, formeaz corpul sau segmentul
proximal al scheletului minii. Ele sunt aezate pe dou rnduri, unul superior i altul inferior. Oasele carpiene se articuleaz, pe o parte, ntre ele, iar pe de alta, cu oasele antebraului i cu cele metacarpiene. Rndul superior este alctuit, dinafar nuntru, din urmtoarele patru oase: scafoid, semilunar, piramidal i pisiform. Acestea se articuleaz cu epifizele inferioare ale oaselor radius i ulna.
4

Rndul inferior este alctuit, dinafar nuntru, din urmtoarele patru oase: trapezul, trapezoidul, osul mare i osul cu crlig. Acestea se articuleaz cu oasele metacarpiene. Oasele metacarpiene - sunt n numr de cinci, alctuiesc metacarpul sau segmentul mijlociu al scheletului minii.Ele sunt numerotate de la I la V, ncepnd din dreptul degetului mare. Sunt oase tubulare formate dintr-un corp i dou extremiti. Extremitatea proximal este numit baz, iar cea distal, cap. Bazele oaselor metacarpiene se articuleaz cu rndul inferior al oaselor carpului. Capul oaselor metacarpului se articuleaz cu primele falange ale degetelor minii. Falangele alctuiesc scheletul segmentului distal al minii. Ele sunt n numr de 14. Fiecare deget, cu excepia celui mare (police), are cte trei falange numite, de sus n jos, proximal, medie i distal. Fiecare falang este alctuit dintr- un corp i dou extremiti. Extremitatea proximal poart numele de baz iar cea distal de cap. Primele falange, respectiv rndul proximal, se articuleaz cu capetele oaselor metacarpiene fiecrui deget n parte. De asemenea, falangele se articuleaz ntre ele.

SCHELETUL MEMBRELOR INFERIOARE

Se mparte n: oasele centurii pelviene oasele extremitii libere a membrului inferior. Centura pelvian, alctuit din cele dou oase coxale, leag oasele membrelor inferioare de scheletul trunchiului, Scheletul extremitii libere a membrului inferior se submparte, la rndul lui, n scheletul coapsei, reprezentat de femur, scheletul gambei, alctuit din tibia i fibul i scheletul piciorului, format din oasele tarsine, metatarsiene i falange.

Oasele centurii pelviene

Centura pelvian este format din dou oase coxale, care mpreun cu osul sacral i cu coccisul formeaz bazinul. OSUL COXAL Coxalul este un os pereche, de form neregulat, care provine din sudarea a trei oase primitive, i anume ilion, ischion i pubis. Pn la vrsta de 15 -16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate ntre ele prin cartilaje. Dup aceast vrst, cartilajele interarticulare se osific, aa nct la adult oasele respective sunt complet sudate, formnd osul coxal. La adult coxalul are dou fee (medial i lateral), patru margini (anterioar, posterioar, superioar i inferioar ) i patru unghiuri.
5

Faa medial a osului coxal prezint: fosa iliac intern linia arcuat faa articular auricular Fosa iliac intern reprezint o concavitate corespunztoare osului ilion. Linia arcuat o creast osoas rotunjit, este situat n partea inferioar a fosei iliace interne. Faa articular auricular reprezint o suprafa articular pentru osul sacral i este asemntoare ca form cu pavilionul urechii. Faa lateral a osului coxal prezint: fosa iliac extern acetabulum gaura obturatoare Fosa iliac extern este o suprafa triunghiular, concav n partea ei mijlocie, corespunztoare aripii osului iliac i brzdat de trei creste numite linii fesiere (posterioar, inferioar i anterioar), pe care se inser muchii fesieri. Acetabulum, o cavitate articular situat aproape n mijlocul feei externe, are contur aproximativ circular. Aceast cavitate este mrginit de o circumferin numit sprnceana acetabulului. n fundul acetabulului se afl o scobitur, numit fosa acetabular. n acetabulum intr capul osului femur, formnd articulaia coxofemural. Gaura obturatoare este un orificiu situat sub acetabulum i delimitat de oasele ischion i pubis. Marginea anterioar prezint trei proeminene osoase, numite: spina iliac anterosuperioar spina iliac anteroinferioar tuberculul pubic Marginea posterioar prezint dou proeminene osoase, numite: spina iliac posterosuperioar spina iliac posteroinferioar marea incizur ischiatic, o scobitur adnc situat sub splina iliac posteroinferioar; spina ischiac, o proeminen osoas sitat sub marea incizur ischiatic; mica incizur ischiatic, situat sub spina ischiatic, tuberozitatea ischiatic situat n partea inferioar a acestei margini;
6

Marginea superioar poart numele de creast iliac . Pe ea se inser muchii abdominali. Marginea inferioar prezint o suprafa articular, numit faeta pubian sau faa articular simfizar, care servete la articularea celor dou oase coxale.

BAZINUL OSOS SAU PELVISUL

Bazinul osos rezult din articularea celor dou oase coxale cu osul sacru. El face parte din scheletul trunchiului, constituind etajul inferior al acestuia. Bazinul este mprit n dou etaje: superior numit bazinul mare; inferior numit bazinul mic, separate ntre ele prin linia terminal, la formarea creia ia parte i linia arcuat a celor dou coxale. n alctuirea bazinului mare intr oasele iliace, respectiv fosele iliace interne, iar n cea a bazinului mic intr osul sacru, aezat posterior, gaura i membrana obturatoare, aezate lateral. n bazinul mic sunt adpostite organe ca: vezica urinar, uterul, rectul, prostata.

OASELE EXTREMITII LIBERE A MEMBRULUI INFERIOR

Oasele extremitii libere a membrului inferior sunt: femurul formeaz scheletul coapsei; tibia i fibula alctuiesc scheletul gambei; oasele tarsiene, metatarsiene, falange alctuiesc scheletul piciorului; Scheletul piciorului se submparte n trei segmente: -segment posterior format din oasele tarsiene; -segment mijlociu format din oasele metatarsiene; -segment anterior format din falange; Tot n alctuirea scheletului extremitii libere a membrului inferior mai intr rotula sau patella, un os situat n tendonul muchiului cvadriceps femural. FEMURUL este un os lung, pereche, care formeaz scheletul coapsei. El se compune din: -corp sau diafiz; -dou extremiti sau epifize superioare i inferioare;
7

Corpul are form asemntoare cu o prism triunghilar cu feele convexe i netede. Pe muchia posterioar a corpului se gsete o creast osoas, numit linia aspr a femurului. Extremitatea superioar prezint : -capul femurului, -gtul( colul) femurului, -trohanterul mare, -trohanterul mic, -creasta intertrohanterian Capul femurului - este o formaiune osoas de form aproape sferic, prevzut cu o suprafa articular. El intr n acetabulul osului coxal, formnd articulaia coxofemural. Gtul (colul) femurului are o form aproape cilindric i msoar aproximativ 5cm. Colul mpreun cu corpul femurului formeaz un unghi de circa 120 130. Trohanterul mare i trohanterul mic sunt dou proeminee osoase situate la locul de unire dintre colul i corpul femurului, ntre ele gsindu se creasta intertrohanterian, pe care se inser muchii. Extremitatea inferioar uor turtit anteroposterior, este alctuit din: - condilii femurali: medial, lateral - epicodilii femurali: medial, lateral - trohleea femural - groapa (incizura) intercondilian Condilii femurali sunt dou mase osoase voluminoase, ovoide, aezate unul medial i altul lateral. Ei se articuleaz, pe de o parte, cu tibia, iar pe de alta, cu rotula, formnd articulaia genunchiului. Epicodilii femurali sunt dou proeminee osoase situate de o parte i de alta a epifizei inferioare. Pe aceste proeminee se inser muchi. Trohleea femural este o suprafa articular asemntoare unui scripete sau mosor, situat pe faa anterioar a epifizei, respectiv a condililor femurali. Ea se articuleaz cu rotula. Groapa intercondilian este o scobitur situat ntre cei doi condili, pe faa posterioar a epifizei.

TIBIA - este un os lung, pereche, care mpreun cu fibula formeaz

scheletul gambei. Este alctuit din : corp dou extremiti: superioar, inferioar. Corpul are forma unei prisme triunghiulare, prezentnd trei fee: medial, lateral, posterioar i trei margini: anterioar, medial i lateral.

Marginea anterioar, numit creasta tibiei, este ascuit, proeminnd sub piele. Marginea lateral, numit creasta interosoas, servete la fixarea membranei interosoase a gambei. Extremitatea superioar prezint: - condilii tibiei: medial, lateral; - cavitile glenoide ale tibiei: medial, lateral - tuberozitatea tibiei - faa articular pentru capul fibulei Condilii tibiei sunt dou mase osoase voluminoase, situate de o parte i de alta a epifizei superioare a tibiei. Cavitile glenoide ale tibiei sunt fee articulare uor concave, n care intr condilii femurali, cu care se articuleaz tibia. Tuberozitatea tibiei este o proeminen osoas aezat pe faa anterioar a epifizei superioare. Pe ea se fixeaz tendonul rotulei. Faa articular pentru capul fibulei este situat pe condilul lateral. Extremitatea inferioar prezint: - maleola medial (intern), o proeminen osoas cu vrful n jos, care se articuleaz cu osul astragal; - faa articular pentru fibul - faa articular pentru trohleea astragalului.

FIBULA (PERONEUL) este un os lung, pereche, care mpreun cu

tibia formeaz scheletul gambei. Tibia este aezat medial, iar fibula lateral. Se compune din: corp dou extremiti superioare, inferioare Corpul fibulei reprezint o creast interosoas pe care se prinde membrana interosoas a gambei. Extremitatea superioar numit capul fibulei, prezint o suprafa articular pentru codilul lateral al tibiei i o proeminen osoas numit vrful capului sau apofiza stiloid a fibulei. Extremitatea inferioar prezint o formaiune osoas care coboar sub nivelul extremitii inferioare tibiei denumit maleola lateral sau extern, care se articuleaz cu astragalul i o suprafa articular pentru tibia.

ROTULA (PATELLA) -este un os scurt, turtit anteroposterior, de form

triunghiular, situat n masa tendonului cvadriceps femural, n partea anterioar a genunchiului. Pe faa posterioar a rotulei se gsesc dou fee articulare pentru condilii femurali (trohleea femural).
9

- n numr de apte, formeaz tarsul sau segmentul posterior al scheletului piciorului. Ele sunt aezate pe dou rnduri, unul anterior i altul posterior. Oasele tarsiene se articuleaz pe de o parte, ntre ele, iar pe de alt parte, cu oasele gambei i cu metatarsienele. Rndul posterior este alctuit din talus (astragal) i calcaneu iar rndul anterior, este alctuit din cuboid i cele trei oase cuneiforme. Talusul sau astragalul se articuleaz osul navicular, cu epifizele inferioare ale oaselor tibia i fibula, formnd articulaia talocrural (glezna).

OASELE TARSIENE

OASELE METATARSIENE n numr de cinci, alctuiesc segmentul

mijlociu al scheletului piciorului. Ele sunt numerotate de la I la V, ncepnd din dreptul degetului mare al piciorului. Sunt oase tubulare alctuite dintr-un corp i dou extremiti. Extremitatea posterioar este numit baz, iar cea anterioar, cap. Bazele oaselor metatarsiene I, II i III se articuleaz cu oasele cuneiforme I, II I III, iar bazele oaselor metatarsiene IV i V, cu osul cuboid. Capul oaselor metatarsiene se articuleaz cu primele falange ale degetelor piciorului.

FALANGELE alctuiesc scheletul degetelor sau scheletul segmentului

anterior al piciorului. Ele sunt n numr de 14. Fiecare deget, cu excepia celui mare (haluce), are cte trei falage: proximal, mijlocie i distal. Fiecare falang este alctuit dintr-un corp, o baz i un cap. Primele falange respectiv rndul proximal, se articuleaz cu capetele oaselor metatarisene corespunztoare fiecrui deget n parte. De asemenea, falangele se articuleaz ntre ele.

ARTICULAIILE
Articulaiile sunt organele de legtur dintre oase. Ele asigur oaselor diferite grade de mobilitate, permind acestora s i ndeplineasc funcia fundamental de prghie n cursul efecturii micrilor imprimate de muchi. n acelai timp, articulaiile permit oaselor s formeze caviti (cutia crenian, cuca toracic, bazinul) n care sunt adpostite organe de importan vital. Dup gradul lor de mobilitate, ele se mpart n dou mari categorii: articulaii fixe sau sinartroze; articulaii mobile sau diartroze; Dup situaia lor topografic, articulaiile se mpart n: articulaiile craniului; articulaiile trunchiului; articulaiile membrelor inferioare; articulaiile membrelor superioare;
10

Sinartrozele - sunt articulaiile fixe, n care oasele articulate nu efectueaz micri sau micri foarte reduse. Ele nu au cavitate articular, iar oasele care le compun sunt unite prin tesut fibros, cartilaginos sau osos. Dup natura acestui esut, sinartrozele se mpart n: sindesmoze; sincondroze; sinostoze; Sindesmozele sunt articulaii fixe n care oasele se leag ntre ele prin estut conjuctiv fibros. Dup felul esutului conjuctiv fibros care unete oasele ntr-o sindesmoz, acestea se submpart n: sinfibroze; sinelastoze suturi Sinfibroze sunt articulaii fixe cu legtur dintre oase fcut prin - un esut conjuctiv fibros n care predomin fibrele colagene. Sinelastozele sunt articulaii fixe cu legtura dintre oase fcut prin esut conjuctiv fibros n care predomin fibrele elastice. Exemplu: articulaiile dintre arcurile vertebrale: Suturile sunt articulaii fixe la care legtura dintre oase este asigurat prin membranele foarte puternice, alctuite din fibre scurte i dese. Dup aspectul marginilor oaselor care intr n componena suturii se deosebesc: suturi netede; suturi dinate; suturi scuamoase; gonfoza; Suturi netede sau plane se caracterizeaz prin marginile netede, drepte fr dini ale oaselor care vin n contact ( exemplu: sutura internazal, sutura osului lacrimal cu oasele vecine). Suturile dinate se caracterizeaz prin zimurile pe care le prezint oasele ce -vin n contact i care se interptrund (exemplu: sutura sagital dintre oasele parietale;sutura coronar dintre osul frontal i oasele parietale; sutura lambdoid dintre osul occipital i oasele parietale ). Suturile scuamoase sau solzoase sunt articulaii la care marginile oaselor care vin n contact sunt tiate piezi, astfel nct ele se suprapun (exemplu: sutura temporoparietal). Gonfoza este o articulaie fix ntre rdcinile dinilor i alveolele dentare. Aceast sindesmoz se realizeaz prin intermediul ligamentelor alveolodentare.

11

Sincondrozele sunt articulaii fixe n care oasele se leag ntre ele prin esut cartilaginos. Datorit elasticitii tesutului cartilaginos, acest tip de articulaie permite oaselor un oarecare grad de mobilitate. Este important s reinem ca periostatul de pe un os se continu fr ntrerupere cu periostul de pe cellalt os, acoperind cartilajul interosos, ca i n cazul articulaiilor sternocostale. La vrsta copilriei, sincondrozele sunt mai frecvente dect la adult (exemplu: articulaiile celor trei piese ale sternului: manubriul sternal,corpul i apendicele xifoid, articulaiile celor trei piese ale coxalului: ilion, ischion i pubis, articulaiile celor cinci vertebre sacrale, articulaiile celor patru cinci vertebre coccigiene i epifizele tuturor oaselor lungi cu diafizele lor sunt legate prin intermediul unui cartilaj. La maturitate, acest cartilaj se osific adic se sudeaz sau formeaz o sinostoz. Sinostozele sunt articulaii fixe n care oasele se leag ntre ele prin esut osos. Ele iau natere prin osificarea tesutului conjuctiv fibros i cartilaginos al sindesmozelor respectiv sincondrozelor la adult i la btrni. Diartrozele sunt articulaii mobile n care oasele articulate efectueaz micri de diferite amplitudini. Dup gradul de mobilitate al oaselor articulate, ele se mpart n dou categorii: artrodii (articulaii mobile) i amfiartroze (articulaii semimobile).

ELEMENTELE COMPONENTE ALE ARTRODIILOR

Elemente caracteristice oricrei diartroze: feele articulare; cartilajul articular; capsula articular; ligamentele articulare; membrana sinovial; Elemente specifice anumitor diartroze: cadrul glenoidal; discurile interarticulare; meniscurile; ligamentele intraarticulare; Feele articulare sunt zone netede de pe suprafaa oaselor prin care se face articularea. Forma acestor fee variaz de la un os la altul: sferic, ovoid, scripete (trohlee), plane, elipsoidale. Cartilajul articular este reprezentat de esutul cartilaginos hialin care acoper faa articular a unui os. El este lipsit de vase i nervi, protejeaz feele articulare ale oaselor.
12

Capsula articular formeaz o nvelitoare n jurul articulaiilor. Este alctuit din fascicule de fibre colagene aezate paralel ntre ele, care sar de pe un os pe cellalt reprezentnd periostul oaselor care se articuleaz. Orientarea grupelor de fascicule din capsul este determinat de direcia forelor mecanice ce se exercit asupra articulaiei respective. Ligamentele articulare sunt componente principale ale diartrozelor alctuite din esut conjuctiv fibros n care predomin fibrele colagene. Unele ligamente se afl n interiorul articulaiei (ex.: ligamentul rotund al femurului care leag capul femural de fosa acetabular)- ligamente interosoase. Alte ligamente articulare se leag la exteriorul articulaiei ligamente capsulare. Acestea au rolul de a frna unele micri i a nlesni altele. Membrana sinovial este o foi conjuctiv subire care cptuete faa intern a capsulei articulare. Ptura extern a sinovialei este format din esut conjuctiv dens, cu numeroase fibre colagene i rare fibre elastice. Ptura intern a sinovialei este format din esut conjuctiv lax cu fibre mai puine, cu substan fundamental mai mult i cu celule mai abundente. Cadrul glenoidal este o formaie fibrocartilaginoas de forma unui colac prismatic dispus n jurul anumitor caviti articulare. Se gsesc la articulaia scapulohumeral i coxofemural. Discurile interarticulare sunt formate din esut fibrocartilaginos, au rol de a face adaptabile suprafeele celor dou oase din diartroz. Se gsesc n articulaia temperomandibular i sternoclavicular. Meniscurile se aseamn cu discurile, dar prezint n plus un orificiu central, prin care se stabilete o comunicare ntre cele dou caviti articulare ce iau natere ca rezultat al prezenei meniscului. Meniscurile sunt formate din esut cartilaginos i se ntlnesc n articulaiile genunchilor.

AXE I TIPURILE MICRILOR N ARTRODII

Axul micrii este o linie imaginar care trece prin articulaie i n jurul creia se face micarea de rotaie. Se deosebesc urmtoarele tipuri de micare: flexia - cnd segmentele articulare se apropie unul de altul; extensia cnd segmentele articulare se deprteaz unul de altul; adducia cnd segmentele articulare se apropie de planul mediosagital al trunchiului; abducia cnd segmentele articulare se deprteaz de planul mediosagital al trunchiului; rotaia cnd segmentele articulare, membrele sau trunchiul se rotesc n jurul unui ax vertical, n afar sau nuntru;

13

 circumducia micarea de rotaie combinat cu flexia, extensia, adducia i abducia. Flexia i extensia se produc n jurul axului transversal, adducia i abducia se produc n jurul axului anteroposterior, rotaia intern i extern, n jurul axului vertical, iar circumducia, in jurul unor axe variabile. CLASIFICAREA ARTRODIILOR 1. Dup numrul oaselor care intr n componena articulaiei: articulaii simple particip dou oase ( n articulaiile coxofemural, scapulohumeral, interfalangian); articulaii compuse iau parte mai multe oase (n articulaia cotului, a genuchiului, a gleznei, a minii); 2. Dup gradul de mobilitate i dup forma suprafeelor articulare: articulaii uniaxiale nu ngduie micri dect n jurul unui singur ax de rotaie, de obicei transversal. Fac parte: articulaia cotului, articulaiile degetelor, articulaia tibiofibulotalar. articulaii biaxale ngduie micri n jurul a dou axe perpendiculare una pe cealalt. Fac parte: articulaia radiocarpian, articulaia genunchiului, articulaia sternoclavicular. articulaii triaxiale ngduie micri n jurul a trei axe perpendiculare ntre ele. Fac parte: articulaia coxofemural, articulaia scapulohumeral. 3. Dup forma suprafeelor articulare: articulaii trohleare(articulaie n balama sau ginglim) - suprafaa articular a unui os are form de scripete sau mosor (trohlee), iar suprafaa articular a celuilalt os este prevzut cu o creast osoas care intr n anul trohleei. Fac parte: articulaia dintre trohleea humeral i incizura trohlear a ulnei (articulaia humeroulnar) din cadrul articulaiei complexe a cotului, articulaia dintre trohleea talusului i epifizele inferioare ale tibiei i fibulei extensie n jurul axului transversal (articulaia tibiofibulotalar sau articulaia gleznei). Sunt uniaxiale i permit micri de flexie i de extensie n jurul axului transversal. articulaii trohoide, suprafaa articular a unui os are form de cilindru gol, iar suprafaa articular a celuilalt os are form de cilindru plin, care intr n cel gol (segmentul gol l cuprinde pe cel plin). Fac parte: articulaia dintre circumferina articular a capului radial i incizura radial a ulnei; articulaia dintre circumferina articular a capului ulnar i incizura ulnar a extremitii inferioare a radiusului; articulaia dintre dintele axisului i arcul anterior al atlasului. Aceste articulaii sunt uniaxiale. articulaii elipsoidale, suprafaa articular a unui os de form elipsoidal este convex, iar suprafaa articular a celuilalt os, tot de form elipsoidal,

14

este concav (cavitate glenoid). Sunt articulaii biaxiale ( flexie extensie, adducie abducie). articulaii elare, o suprafa articular este convex transversal i concav anteroposterior, realiznd aspect de a. articulaii sferoidale, suprafaa articular a unui os de form sferoidal este convex, iar suprafaa articular a celuilalt os, tot de form sferoidal, este concav. Astfel de articulaii sunt: articulaia scapulohumeral, articulaia coxofemural. Aceste articulaii sunt triaxiale, ele permind micri de flexie extensie, adducie abducie, rotaie intern i extern, precum i micri de circumducie. Amfiartrozele sunt diartroze care au o mobilitate redus, purtnd numele i de articulaii semimobile. n amfiartroze, suprafeele articulare sunt aproape plane, ele fiind lipsite de incizuri i de caviti articulare, precum i de capete articulare, elemente caracteristice artrodiilor. Cele mai reprezentative sunt: articulaiile dintre corpurile vertebrale, articulaiile tarsometatarsiene i simfizele (pubian i sacrococcigian).

NOIUNI DE FIZIOLOGIE A OASELOR

Pentru organismul nostru oasele au mai multe roluri principale astfel: alctuiesc aparatul de susinere al organismului (scheletul), reprezentnd suportul prilor moi i determin impreun cu acestea forma corpului; formeaz pereii rezisteni ai unor caviti care protejeaz organe de importan vital ( ex.: cutia cranian, canalul vertebral, bazinul osos); particip alturi de sistemul muscular la alctuirea aparatului locomotor; formeaz elemetele figurate ale sngelui;

COMPOZIIA CHIMIC A ESUTULUI OSOS

Compoziia chimic a osului variaz c vrsta i alimentaia, mai ales n cursul osificrii. La omul adult, esutul este format din substane organice n proporie de 40% i din substane anorganice, n proporie de 60%. Substanele organice care intr n compoziia esutului osos sunt de natur glucidic, lipidic i protidic i formeaz matricea organic sau osteoidul, care reprezint o parte din substana fundamental a esutului conjuctiv. Componenta organic principal a osului este reprezentat de o protein care poart numele de osein, asemntoare cu colagenul. Alturi de osein, matricea organic mai cuprinde osteoalbuminoidul, protein de tipul elastinelor, i
15

osteomucoidul, o mucoprotein n compoziia creia predomin acidul mucoitinsulfuric. Tot din grupul proteinelor, n componena organic a osului mai intr i enzimele (fosfatazele alcaline i acide, fosforifazele). Dintre glucide menionm glicogenul i diferii acizi organici, printre care acidul lactic i acidul citric. Lipidele se gsesc n cantiti ceva mai mari dect proteinele. Ele joac un rol deosebit de important n alctuirea structurii membranelor i a organitelor celulare. La substanele organice sus-menionate se mai adaug vitaminele, ndeosebi A, D i C. Substanele anorganice alctuiesc o component mineral a osului i sunt reprezentate de ap i de diferite sruri minerale n care predomin fosfatul tricalcic (85% ). Osul mai conine carbonat de calciu (12%), cantiti mici de fluorur de calciu, sulfai, cloruri, fluoruri, fosfai i carbonai de sodiu, potasiu, fier i aluminiu. n substana mineral a osului se mai gsesc i cantiti mici de hidroxid de calciu. Componenta mineral a osului este reprezentat n cea mai mare parte de compui ai calciului i fosforului, raportul dintre calciu fosfor variind ntre 1,5 i 2.

METABOLISMUL OASELOR
Oasele reprezint sediul unor procese metabolice active, ncepnd de la primele puncte de osificare i pn la btrnee i moarte. Cele mai reprezentative i mai intense procese metabolice se ntlnesc n perioada de osificare i de cretere a oaselor n lungime i lime. Dup terminarea creterii, respectiv dup vrsta de 25 ani, procesele metabolice din oase continu s se produc, asigurnd multiple funcii pe care le au oasele n organismul uman. Reaciile metabolice de la nivelul oaselor sunt centrate n jurul a dou procese fundamentale: formarea oseinei, respectiv a matricei organice a esuturilor; depunerea de substane minerale n aceast matrice; Formarea oseinei, substan organic complex de natur mucoproteic care conine ca grupare prostetic acidul condroitisulfuric, este rezultatul unei activiti intense de biosintez proteic ce are loc n osteoblaste. Osteoblastele sunt celulele tinere ale esutului osos care se difereniaz din celulele mezenchimale i al cror rol principal cost n elaborarea substanei fundamentale organice a esutului. Depozitarea substanelor minerale n matricea organic, reprezint cel de al doilea proces metabolic fundamental care se produce n timpul osificrii. Procesul de mineralizare a oseinei este deosebit de complex, el aflndu- se sub controlul a
16

numeroase enzime, hormoni i vitamine. Dintre enzimele care intervin n metabolismul oaselor att n faza de osificare ct i dup terminarea acesteia sunt fosfatazele, enzime secretate de osteoblaste. Vitaminele intervin n metabolismul calciului i al fosforului, care se depun n oase, pstrnd raportul calciu / fosfor n jurul valorii de 1,5. Vitaminele D, corecteaz att absorbia calciului la nivelul intestinului ct i retenia de calciu n oase. Vitamina A influeneaz metabolismul osului n cretere, limitnd multiplicarea osteoblastelor i a osteoclastelor. Hormonul paratiroidian prezint o importan deosebit n procesul de osificare. El are proprietatea de a mobiliza calciul din oase i de a influena excreia acestuia prin rinichi. Mai intervin de asemenea hormonul de cretere hipofizar precum i hormonii sexuali.

METABOLISMUL CALCIULUI
Procesul de fixare a calciului n oase sub forma srurilor minerale complexe poart numele de mineralizare, iar procesul invers, de desfacere a srurilor minerale complexe de la nivelul osului i de eliberare a calciului n snge i n celelalte lichide ale organismului, se numete demineralizare. ntre aceste dou procese opuse exist un echilibru constant, la meninerea cruia particip parathormonul (hormon paratiroidian), calcitonina( hormon tiroidian), etc.. Acestora li se mai adaug vitaminele din grupul D, vitaminele din grupul A, vitaminele din grupul C. Echilibrul dintre procesul de mineralizare i cel de demineralizare a osului este reprezentat de echilibrul fosfocalcic al organismului, care presupune nu numai fixarea calciului i a fosforului, ci i absorbia, repartiia, eliminarea, reglarea i rolul calciului i al fosforului n organism. Absorbia calciului are loc n tranzitul intestinal, n partea superioar a intestinului. Factorii determinani n absorbia calciului sunt: forma sub care se prezint calciul n alimente; raportul dintre calciu i potasiu (cu ct concentraia fosforului este mai mic, cu att absorbia calciului este mai mare); vitaminele D; acidul citric; Repartiia calciului prezint urmtoarea particularitate: 99% din calciul total existent n corp este depozitat n esutul osos, 1% din calciu n celelalte esuturi i tumori; Eliminarea calciului din organism se face prin rinichi i prin intestin, principala cale fiind cea renal. Bilanul calciului (diferena dintre aport i eliminare)este: pozitiv la copiii aflai n cretere ( calciul se fixeaz n oase);
17

 egal cu zero la adultul normal; negativ la btrni (oasele se descalcifiaz); Bilanul calciului este n funcie i de aportul alimentar, astfel n condiiile unei alimentaii lipsite de calciu are loc o mobilizare a calciului din oase, care la adult duce la decalcifierea oaselor osteomalacie - . Reglarea cantitiide calciu din organism se realizeaz prin intervenia a numeroi factori: activitatea de filtrare-reabsorbie a nefronilor; hormonul paratiroidian; vitaminele din grupul D; Rolul calciului n organism: ionul de calciu are rol n excitabilitatea neuromuscular; influeneaz permeabilitatea membranelor celulare i pe aceea a peretelui capilar, care scade concomitent cu scderea calciului sanguin, este cel mai imprtant element constitutiv al oaselor i al dinilor; joac rol important n activitatea unor enzime;

METABOLISMUL FOSFORULUI
Absorbia fosforului are loc n segmentul proximal al intestinului subire, unde aciditatea este nc apreciabil din cauza sucului gastric incomplet neutralizat. Fosforul este introdus n stomac odat cu alimentele, n special sub forma compuilor organici, care sun hidrolizai. n organism, fosforul se gsete n: - snge sub form de ortofosfai mobozaci i bibazici i esteri fosforici; - esuturi, concentrat n oase i dini. Eliminarea fosforului din organism se face prin urin i fecale. Prin fecale se elimin fosforul introdus odat cu alimentele, dar neabsorbit, iar prin urin se elimin fosforul absorbit. Reglarea cantitii de fosfor din organism este determinat de: hormonul paratiroidian care favorizeaz eliminarea fosforului prin rinichi. Rolul fosforului n organism: - particip la alctuirea esutului osos i a esutului dentar alturi de calciu; - ia parte la formarea structurii membranelor celulare prin prezena sa n fosfolipidele existente n stratul mijlociu al acestor membrane;

18

- intervine n metabolismul intermediar al altor substane prin proprietatea pe care o au esterii monofosfatici, difosfatici i trifosfatici ai unor substane de a forma legturi macroenergice;

I. 2. DEFINIIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE

DEFINIIE Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrit cronic evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrita prezent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit. Prevalena bolii este apreciat a fi ntre 0,3 i 2% , iar incidena ei variaz ntre 0,9 i 1,5 / an. Vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a cincea ale vieii. Femeile fac aceast boal de 2 3 ori mai des dect brbaii. ETIOLOGIE Cauza poliartritei reumatoide este recunoscut ca i n cazul altor boli reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorial, situaie n care factorii de mediu interacioanez cu un genotic susceptibil. Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i corelri cu antigenele de histo compatibilitate. Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune cu sau fr expresie clinic este semnificativ mai mare dect cea constatat la membrii unor familii martor. n ceea ce privete HLA, tipurile DR-4 i DR-1, se ntlnesc mai frecvent la bolnavi. Reamintim c HLA, DR-4 i HLA, DR-1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene ele sunt compuse din dou lanuri polipeptidice denumite i . Lanul se ntlnete ntr-un numr foarte mic de tipuri, pe cnd lanul este prezent n multiple varinate ceea ce d diferenele dintre indivizi ( polimorfism alelic). Incidena la bolnavi a antigenelor de histocompatibilite menionate este variat n funcie de zona geografic i de ras. Frecvena mai mare a bolii la femei ridic i problema rolului factorilor endocrini n geneza suferinei. Femeile care au purtat o sarcin, au o susceptibilitate mai mic de a face boala. De asemenea n timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mai reduse.
19

Factorii agresori sunt exogeni i endogeni. ntre factorii de mediu, cei mai importani i mai discutai sunt factorii infecioi. Microorganismele implicate n etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ei nu s-au adus argumente convingtoare.

CONDIII FAVORIZANTE a) Vrsta. Dup majoritatea autorilor, debutul bolii se situeaz ntre 20 45 ani. Vrsta medie ar fi de 42 ani. Nu este exclus apariia bolii n copilrie, dup cum nu sunt rare cazurile chiar dup 55 de ani. b) Sexul. Boala afecteaz predominant sexul feminin. c) Profesia. Pn n prezent nu se cunoate o statistic prin care s se demonstreze incidena bolii n raport cu profesia bolnavului. Cu toate acestea sunt unele profesii care favorizeaz apariia poliartritei reumatoide, cum ar fi: hamalii, spltoresele. d) Factorii climatici. Fr a cunoate precis natura aciunii lor, se acord un rol incontestabil frigului i curenilor de aer rece, care se asociaz frecvent cu debutul bolii. e) Factorii neuropsihici. S-a subliniat de ctre unii autori, c sunt unii indivizi cu un anumit comportament psihotic, care prezint o receptivitate mai mare fa de boal, n raport cu alii, alcrui echilibru nervos nu este perturbat. f) Factorii endocrini. Rolul lor este neprecizat, dar cu siguran este real dat fiind frecvena crescut a bolii la femei, n perioada postmenopauz i tratamentul cu corticoizi. g) Factorii metabolici. S-au evideniat anumite perturbri ale metabolismului unor aminoacizi (trioxina, triptofan), dar ele sunt nespecifice. h) Factorii circulatorii periferici. Pe considerentul c bolnavii cu poliartrit reumatoid prezint n mod frecvent extremiti reci, s-a emis ipoteza c aceti bolnavi ar manifesta o rezisten capilar diminuat. i) Factorii genetici. Rudele bolnavilor fac de 2 3 ori mai frecvent boala sau au teste pozitive pentru factorul reumatoid. CONDIII DETERMINANTE Printre condiiile determinante au fost semnalate: - menopauza; - expunerea la frig i umiditate; - traumatismele fizice i psihice; - infeciile; ROLUL INFECIILOR Poliartrita reumatoid are de obicei, aspectul unei boli infecioase, att din punct de vedere clinic, ct i a unor investigaii de laborator, dintre care amintim:
20

febra, tahicardie, limfoadenopatie, splenomegalie, leucocitoz, VSH accelerat ( sinovita cu leziuni granulomatoase). Au fost luate n discuie mai multe bacterii: mycoplasme, virusuri. Clostridium perfringens - au un numr crescut n fecalele bolnavilor, care au o cantitate crescut de alfatoxin. Mycoplasmele ( mycoplasm pneumoniae) produce artrita experimental la porc i oareci. La om datele sunt nesigure. Virusurile herpetice (Herpes Simplex, virus tip I - agentul herpesului bucal), i paravirusul B-19 - virusul rubeolei, au fost incriminai datorit urmtoarelor fapte: - celule sinoviale n poliartrit au n culturi n proprieti care sugereaz ptrunderea n genom a unui ADN viral; - aceleai celule sinoviale n cultur, rezist la efectul citopatogenical al virusului rubeolei, ceea ce inseamn dovada pentru infecie viral preexistent; - introducerea de lichid sinovial filtrat, acelular de la poliartrita reumatoid reproduce boala la obolan; - la 80% din bolnavi, s-au identificat n ser anticorpi antivirotici specifici; - bolnavii au un numr crescut de limfocite B circulante infiltrate viral. ROLUL IPOTEZEI AUTOIMUNE - prezena hipergamaglubulinemiei la majoritatea bolnavilor; - n serul pacienilor sunt prezeni numeroi autoanticorpi: - factorul reumatoid - anticorpi antinucleari - anticorpi antifibrina - anticolagen - depunerea de gamaglobulin denaturat n leziunile reumatoide, n special n nodulii reumatoizi a fost demonstrat cu ajutorul anticorpilor fluoresceni; - infiltraiile limfoplastmocitare constituie leziunea principal n sinovita reumatoid; - poliartrita reumatoid rspunde bine la tratamentul cu hormoni corticoizi, n special n primele stadii de evoluie; - poliartrita reumatoid se asociaz cu alte boli autoimune ( sindrom Sjogren); - limfocitele T supresoare sunt sczute ca numr i activitate, ceea ce duce la accentuarea activitii limfocitelor B secretate de anticorpi; - n lichidul sinovial se gsesc ragocite, celule care conin gamaglobuline, factor reumatoid i complement, n timp ce hipocomplemetemia este un argument pentru formarea complexelor imune circulante fagocitate, apoi de leucocite. ROLUL PATOGENAL FACTORULUI REUMATOID Factorul reumatoid este un anticorp de Ig M, mai rar de tip Ig G sau Ig A, secretat de plasmocitele sinoviale ca o reacie la apariia unor molecule de Ig G denaturate (deficit de galactoza prin absena glicozilrii).
21

n urma reaciei dintre Ig G i factorul reumatoid, apar complexe imune care fixeaz complementul i sunt fagocite de polimorfonucleare neutrofile, macrofage i sinoviocitele de tip A. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare, care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaz ca granulaii intracelulare. .

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, MANIFESTRI DE DEPENDEN, PROBLEME ALE PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOID
SEMNE astenie fizic parestezie scdere ponderal fatigabilitate n evoluia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic) dominat de durere stadiul II (polialgic) n care alturi de durere, apar: - redoare articular - tumefacii - deformri articulare stadiul III (proliferativ), dominat de: - artrofii musculare - anchiloze - subluxaii stadiul IV (terminal) reprezentnd ultima parte din evoluia bolii, apare dup 15 20 ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-i petrece toat viaa n pat. DEBUTUL Poate fi precedat n unele cazuri de semne prodromale. Acestea sunt nespecifice i constau n: - astenie fizic - scdere ponderal - parestezii ale extremitilor - senzaie de frig sau de rcire a extremitilor Debutul este de obicei insidios prin: - redoare matinal - tumefierea prilor moi periarticulare la nivelul pumnilor, articulaiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, metatarsofalangiene. Uneori pot fi afectate i alte articulaii:
22

- genunchi - coate, umeri. Exist i debuturi atipice. 1. Monoartrita reprezint o modalitate frecvent ntlnit n stadiul incipient de evoluia a poliartritei reumatoide. Durerea i tumefaciile sunt localizate la nivelul articulaiilor mari i anume genunchi, articulaiile tibio tarsiene. 2. Oligoartrita se caracterizeaz prin artrite acute i subacute de scurt durat, cu caracter recidivant, afectnd pumnii i articulaiile metacarpo falagiene. 3. Debutul poliarticular acut. Aceast form poliarticular de debut evolueaz cu febra 39C, artralgi intense migratorii, impotena funcional absolut. Durerea i tumefacia sunt localizate predominant la nivelul minilor. 4. Debutul cu dureri articulare fr tumefacie etichetate frecvent cu poliartralgii. Durerile sunt nsoite de diminuarea micrilor articulare. Iar VSH-ul este accelerat. 5. Debut cu poliartralgii episodice nsoite de tumefacii de scurt durat. 6. Debutul cu redoare matinal generalizat. 7. Debut cu tumefacii articulare nedureroase care evolueaz progresiv spre distrucia articular. PERIOADA DE STARE I. Etapa exudativ Caracteristic pentru aceast perioad este sindromul poliartropatic inflamator, cu o evoluie subacut sau cronic, la care se adaug adesea un cortegiu de semne generale i extraarticulare i care n mod frecvent preced pe cele articulare. 1. Simptome clinice generale: - febra - inapetena - scdere ponderal - fatigabilitate 2. Simptome articulare: a) Durerea mbrac intensiti diferite, mergnd de la cele moderate, pn la cele hiperalgice. Ea prezint un caracter continuu i are o predominant matinal; apare spontan, dar poate fi exacerbat prin mobilizare sau la presiune. Se manifest la un numr mare de segmente articulare: - la nivelul membrelor inferioare, primele atinse de inflamaia reumatoid sunt picioarele, urmate de genunchi. Mai rar sunt afectate oldurile. - rahisul cervical constituie segmentul vertebral cel mai frecvent, afectat. Mult mai rar sunt afectate articulaiile sacroiliace sterno claviculare i temporomandibulare.

23

b) Tumefacia se produce n mod simetric i ea este generat de proliferarea sinovialei, de ngroarea capsulei articulare, la care se asociaz i edemul prilor moi periarticulare. c) Limitarea micrilor. Dac n perioada prodromal i cea de debut exist ca simptom important jena articular, n perioada de stare se constat o marcat limitare att activ ct i pasiv, pn la impotena funcional total i anchiloza.

II. Etapa productiv a) Devierile articulare determin schimbri n poziia reciproc a oaselor determinnd formarea unui unghi ntre cele dou oase. Acest fenomen se produce ca urmare a contracturrii prelungite a unor grupe musculare, precum i a retraciilor fibroase i care devin n timp ireductibile. Una dintre cele mai caracteristice devieri, este cea cubital a minii. b) Deformaiile articulare rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i segmentul osos, din retracia fibroas i din contractura muscular din vecintate. Deformarea articular se produce neuniform, prin creterea lichidului intraarticular ca i prin hipertrofia extremitilor osoase. ntlnim deformarea n gt de lebd, deget n butonier, deformarea n M. c) Anchilozele rezult din distrucia cartilajului care este invadat de un esut fibros, formnd anchiloza osoas, dup care este nlocuit cu un esut osos, producndu se anchiloza osoas care fixeaz n mod permanent elementele articulare. Degetele de la mn se fixeaz n rectitudine, n hiperextensie sau zig zag, n flexie ( mn n ghear). O mare frecven o au anchilozele coatelor, care se instaleaz prin limitarea progresiv a extensiei i flexiei coatelor. La nivelul umerilor, anchilozele i fixeaz n adducie i rotaie intern. n funcie de localizare distingem urmtoarele forme de anchiloze: - anchiloza genunchilor reprezint una dintre cele mai severe invaliditi, fixnd n semiflexie articulaiile; - articulaiile coxo femurale. n cazuri grave, se produc i anchiloza articulaiilor coxo femurale. n general, leziunea reumatoid la acest nivel este cu mult mai rar. Se tinde ctre fixarea coapsei n poziia de semiflexie i adducie. - articulaiile temporo mandibulare duc la importante dificulti n masticaie i la retrognaie, dnd aspectul de facies de pasre; - articulaiile sacro iliace sunt anchiloze n mod excepional i nu determin ca n spondilit, leziuni osifiante. SIMPTOME EXTRAARTICULARE
24

a) Modificri musculare - Contracturile musculare contribuie la deformrile articulare prin hipertonia muscular pe care o provoac; - Artrofia muscular nu este generat numai prin imobilizarea segmentelor musculo osoase, ci i datorit interesrii musculaturii prin procesul reumatoid: ea reprezint modificarea esenial mai ales pentru cvadriceps i muchii minii. b) Modificri la nivelul pielii i fanerelor - Tulburrile la acest nivel sunt mai caracteristice pentru extremiti; - Tegumentele regiunii palmare a minilor apar deosebit de subiate, prezentnd o transparen crescut i sunt fine la palpare, chiar atunci cnd bolnavul a exercitat o profesiune manual. Rcirea extremitilor este un simptom aproape obinuit la aceti bolnavi. Mai rar gsim tegumentele minilor calde i umede. Fanerele La nivelul fanerelor, unghiile prezint cele mai importante modificri: uscciunea, freagilitatea, prezena unei striviri longitudinale, ceea ce confer aspectul denumit al unghiilor de cadavru. c) Noduli subcutanai - Numrul lor variaz de la civa, pn la 100, existnd o corelaie ntre existena, numrul i gravitatea evoluiei bolii. Sediul cel mai frecvent afectat este juxtaarticular unde se produce o presiune maxim. Astfel, ntlnim la coate i regiunea occipital. Dimensiunile lor variaz de la un bob de mazre, pn la mrimea unei nuci. d) Modificri ale esutului limfoid - Splenomegalia se ntlnete ca frecven n proporie de 10 15% din cazuri. Ea poate varia ca mrime de la splenomegalia moderat, la ce important. Asocierea splenomegaliei adenopatiei i leucopeniei caracteri8zeaz sindromul Felty. Adenopatiile apar n aproximativ 20 90% din cazuri i pot ncepe chiar din stadiul precoce al bolii. Hipertrofiile ganglionare sunt prezente cu o frecven mai mare n stadiul exudativ. Sediul lor mai frecvent este regiunea axilar, oleocrenian i inghinal. Ei se caracterizeaz prin aceea c nu sunt dureroi, nu ader de planurile profinde, nu supureaz. e) Modificrile oculare - Irita este rar la adult i mult mai frecvent o ntlnim la tinerii care prezint poliartrita juvenil. De obicei, debuteaz acut. O form deosebit este irita plastic difuz care se poate vindeca spontan, dar deseori se ncheie cu sechele ce pot deveni definitive.
25

Iridociclita reprezint leziunea cu cea mai mare frecven n poliartrit reumatoid. Scleromalacia performant apare ntotdeauna pe un teren reumatic. Este des ntlnit la femeile care au depit 50 de ani i i se recunoate un mecanism imunologic de producere. Sclerita nodular necrozant este similar scelromalaciei performante, cu excepia faptului c aici fenomenele inflamatoare sunt mult mai ntinse. f) Simptome cardiovasculare - cianoza - spasme vasculare - extremiti reci uneori sindrom Reynaud. Vasculita necrozant reprezint o manifestare care este greu de deosebit de boala Kussmaul Maier (poliartrita nodoas). Cnd sunt prinse vase de calibru mic se produc nevrite ischemice, iar la nivelul degetelor, leziuni arteritice. Studii recente au demonstrat existena pericarditei, a leziunilor valvulare i chiar a insuficienei cardiace. Mortalitatea n poliartrit reumatoid este estimat la aproximativ 20%. g) Modificri pleuro pulmonare Manifestrile pleurale se ntlnesc extrem de rar n poliartrit reumatoid fa de existena afectrii pulomonare, pe care o gsim mult mai frecvent: fibroza pulmonar interstiial alturi de sindromul Kaplan (noduli pulmonari rotunzi la muncitorii silicotici din minele de crbuni). h) Modificri digestive Se caracterizeaz prin existena achiliei, element explicativ pentru anorexia din poliartrita reumatoid: unii autori au descris manifestri de hepatit reumatoid care se comport clinic i biologic ca o hepatit cronic persistent. i) Modificri renale La acest nivel apare o complicaie constant n poliartrit reumatoid i anume amiloidaza care se traduce prin albuminurie i cilindrurie. Punciile biopsice renale confirm existena amiloidozei.

PROBLEMELE PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOID

1) 2) 3) 4) 5) 6) Disconfort din cauza durerilor articulare Limitarea progresiv a mobilitii Intolerana la efort fizic Alimentaie inadecvat n deficit Dificultate de a se odihni Alterarea dinamicii familiale
26

7) Risc de pierdere treptat a capacitii de munc, de autoservire i autongrijire 8) Risc de pierdere a stimei de sine 9) Dificultate de a participa la activitile recreative 10) Anxietate 11) Risc de accidente 12) Risc de imobilitate total.

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA TEHNICILE DE INVESTIGAIE N POLIARTRITA REUMATOID

EXAMENUL REUMATOLOGIC Evideniaz o anemie normocrom sau hipocroma-microcitar, o ntlnim la majoritatea bolnavilor cu poliartrit reumatoid i care nu rspunde la tratamentul cu fier, doar se amelioreaz n cazul unei evoluii favorabile a bolii. n aproximativ 25% din cazuri se ntlnesc leucocitoza cu neutrofilie, ndeosebi n puseul inflamator. Mult mai rar apare leucopenia. Trombocitele cresc n fazele ale bolii i sunt sczute n sindromul Felty. Testele de inflamaie acut sunt: VSH crete moderat la debut, dar foarte mult n puseele evolutive. Este util pentru diagnostic dei este nespecific, dar este util pentru urmrirea evoluiei i rspunsurile la tratament. Scderea i normalizarea VSH-ului este semnul de evoluie favorabil: unii bolnavi ns, pstreaz VSH-ul crescut n ciuda unei ameliorri clinice evidente. Valorile care apar frecvent n poliartrit reumatoid sunt de 50 - 100mm./h., n special n fazele active.

Recoltarea sngelui venos pentru VSH cu sistem vacutainer

Prezint avantajul c asigur: - calitatea probei sanguine - scuritatea personalulul sanitar - confortul pacientului. Materiale necesare: - pern pentru sprijinirea braului, muama, tvi renal, mnui sterile; - garou sau band Esmarch, soluie pentru dezinfectarea local a tegumentului; - tampoane de vat, comprese sterile, - vacutainer de culoare neagr cu 0,4ml citrat de Na 3,8%;
27

- ace sterile pentru puncii, protejate ntr-o carcas bicolor, - holder tub din material plastic, ce prezint la partea superioar amboul unde atam acul de puncie prin nfiletare, iar la partea inferioar prezint dou aripioare.

Pregtirea pacientului: Psihic i se explic pacientului cu 24h nainte, necesitatea efecturii examinrii. Fizic - recoltarea se face dimineaa pe nemncate; - se aeaz pacientul n decubit dorsal, confortabil, cu membrul n abducie, n extensie i supinaie. Efectuarea tehnicii: asistentul medical se spal pe mini cu ap i spun; mbrac mnuile sterile; verific banda de sigurana a acului, integritatea i valabilitatea lui; prin micri de rsucire se ndeprteaz capacul alb al carcasei; nfileteaz captul cu filet n holder se aplic banda Esmarch la o distan de 7 8cm. deasupra locului punciei; se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul de puncionat se dezinfecteaz locul ales pentru puncie se ndeprteaz carcasa colorat a acului Asistentul medical execut puncia astfel: puncioneaz vena desface banda Esmarch holderul este inut ntre degetul arttor i mediu al minii drepte introduce tubul n holder i astfel va fi strpuns diafragma gumat a dopului dup prelevarea sngelui se scoate tubul din holder prin micri de mpingere asupra aripioarelor laterale i se imprim micri uoare de nclinaie rsturnare, pentru omogenizarea cu aditivul; se retrage acul din ven i se face o compresiune asupra locului punciei timp de 1 3min. fr a flecta antebraul pe bra.
28

 acele utilizate se depun n containerul destinat Pregtirea probelor pentru laborator: vacutainerele se eticheteaz; pe etichet se scrie: numele i prenumele pacientului, secia, numrul salonului i patului i denumirea analizei. se trimit la laborator imediat, aranjate ntr-un stativ

ngrijirea ulterioar a pacientului: se supravegheaz starea general a pacientului Complicaii care pot aprea: hematom ameeli, paloare, lipotimie strpungerea venei dac sngele nu va fi aspirat n tub, se va controla dac a fost ataat corect la holder. Proteina C reactiv este prezent la toi bolnavii cu poliartrit reumatoid i semne clinice de acitivitate inflamatorie, existnd o bun corelaie cu accentuarea VSH ului. Pentru aceasta se recolteaz 5ml snge simplu nehemolizat. Determinarea proteinei C reactiv naintea insituirii tratamentului antiinflamator este important pentru evaluarea eficienei tratamentului. Fibrinogenul crete n fazele evolutive ale bolii. Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas cu vacutainer de culoare albastr, care conine 0,5ml citrat de Na 3,8%.

EXAMENUL BIOLOGIC AL SNGELUI

a) Electroforeza proteinelor serice n forma comun se evideniaz o hiposerinemie cu hiperglobulinemie. n stadiile incipiente i n formele cu debut acut creterea globulinelor se refer la 2-globuline. b) Imunoelectroforeza Testul are valoarea n diagnosticul poliartritei reumatoide n contextul simptomelor clinice i a altor investigaii. c) Imunofluorescena
29

Este util n precizarea diagnosticului de poliartrit reumatoid, n formele seronegative ale poliartritei juvenile, cnd testul Waaler Rose este negativ i unele forme de colagenoze majore.

TESTE DE DEPISTARE A FACTORILOR REUMATOIZI

Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline G, M, A, D, circulante sau sinoviale cu activitate de anticorpi anti I g G umane sau a altor specii. 1. Testul Waaler - Rose evideniaz activitate aglutinant a serului reumatoid i hematiile de oaie sensibilizate n prealabil cu antiser antihematii de oaie. Aglutinarea este considerat pozitiv cnd titrul este egal sau mai mare de 1 /64. n stadiul incipient sau de debut cnd simptomatologia afeciunii este mai neconcludent, sensibilitatea reaciei este sczut . Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas direct n eprubet (fr sering, ntr-o cantitate de 5 -10ml). Dup coagulare se desprinde cheagul pe peretele eprubetei i dup 30min. se decanteaz serul ntr-o eprubet direct sau prin aspiraie cu o pipet Pasteur steril. Serul nehemeofilizat are o culoare glbuie, cel hemofilizat este roz. 2.Testul de fixare a latexului este cunoscut principiul reaciei care pune n contact serul de cercetare i gamaglobilin uman. Testele sunt pozitive la aproximativ 80% din bolnavii cu poliartrit reumatoid, dar sunt nespecifice. Testul Latex d denumirea reaciei pozitive i n lupusul eritomatos diseminat, hepatita cronic activ i uneori chiar la pacienii sntoi.

Alte investigaii imunologice:

Anticorpii antinucleari apar la 30% din cazurile de poliartrit reumatoid, aparinnd grupei Ig M, se evideniaz n special n poliartrit reumatoid juvenil i n sindromul Felty mai frecvent cu manifestri viscerale. Celule lupice apar la 5 10% din pacienii cu poliartrit reumatoid, iar fenomenul de autofagocitoz generatoare de celule B Helper, adaug nc 5% la procesul iniial. Complementul seric este normal sau uor crescut. n lichidul sinovial al poliartritei reumatoide gsim complementul sub valoarea lui normal. Uneori scade pn la prbuirea total.

Examenul lichidului sinovial

30

Lichidul sinovial este extras prin puncie articular i aduce date utile n diagnosticul, stadializarea i tratamentul bolii. n poliartrita reumatoid, lichidul este de tip inflamator prezentnd: - vscozitate sczut datorit slabei concentraii de acid hialuronic - proteinele sunt crescute atingnd valorile din ser - leucocitele cresc pn la 1000-5000/mm, n lichid aprnd ragocite pn la 30%. Ragocitele apar i n alte reumatisme, dar n proporie mult diminuat. Complementul seric este sczut n lichidul sinovial.

PUNCIA ARTICULAR
Definiie. Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern. Scopul punciei Explorator: - punerea n eviden a prezenei lichidului articular - recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale Terapeutic: - evacuarea lichidului - administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substane de contrast pentru examenul radiologic). Indicaii: - artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz. Contraindicaii: - procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz s se fac puncia articular. Locul punciei - se puncioneaz mai frecvent articulaiile genunchiului, cotului, umrului, gleznei. Materiale necesare - materiale de protecie a patului - materiale pentru dezinfecia pielii tip III - instrumentar i materiale sterile : - ace de 4-5 cm lungime; - sering de 5 ml pentru anestezie; - ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0,2-5 mm pentru aspirat lichidul; - pense; - mnui; - cmp chirurgical; - tampoane;
31

- comprese. Alte materiale: - romplast; - fee; - tvi renal; - pahar conic gradat; - medicamente antiinflamatoare; - antibiotice; - substane de contrast radiologic. Pregtirea pacientului - psihic se informeaz cu privire la scopul punciei. - fizic se aeaz ntr-o poziie care s permit executarea punciei cu articulaia relaxat; eventual articulaia se aeaz pe o pern, se ndeprteaz pilozitatea. Execuia punciei: se face de ctre medic, ajutat de una sau dou asistente n sala de tratament sau n salon.

MEDICUL

ASISTENTA 1

ASISTENTA - 2

i spal minile i se i spal minile i se i spal minile i se dezinfecteaz dezinfecteaz dezinfecteaz Protejeaz patul sub articulaia puncional Alege locul punciei Menine pacientul n (zona maxim de poziia adecvat fluctuen) Pregtete locul punciei, dezinfecie tip II Efectueaz anestezia Servete seringa cu local anestezic Servete mnuile sterile Aeaz cmpul sub locul Servete cmpul protector punciei Dezinfecteaz locul punciei Execut puncia, aspir Servete seringa cu acul Menine pacinetul, l lichidul de puncie supravegheaz Colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete
32

Retrage acul de puncie

Dezinfecteaz locul punciei i comprim cu un tampon steril Aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu fa. Aplic atele care s imobilizeze articulaia puncionat

ngrijirea ulterioar a pacientului - se asigur repausul regiunii - se supravegheaz starea general i semnele vitale - se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24-48 de ore. Pregtirea produsului pentru examinare - se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimiterea la laborator: se eticheteaz menionndu-se examenul cerut (citologic,bacteriologic) - examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciinduse aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent). Se reorganizeaz locul de munc. Notarea punciei n foaia de observaie - se noteaz cantitatea i aspectul lichidului extras. Complicaii - imediate - lezarea pachetului vasculonervos - tardive infecie. Biopsia de sinovial - se realizeaz cu ajutorul trocarului Pelley Byckel i permite studiul histologic al sinovialei.

EXAMENUL RADIOLOGIC A. n stadiul incipient apar:

- tumefacia prilor moi periarticulare n aproximativ 20-25% din poliartrite - osteoporoza se manifest n aceleai proporii ca i tumefacia, reprezentnd unul din cele mai importante i precoce semne radiologice - pensarea interliniului articular, traducnd distrugerea ireversibil a cartilajului articular
33

- eroziunile marginale constituie o particularitate a contururilor articulare, fiind predominante la nivelul capetelor metacarpienelor, metatarsienelor i falangelor. Ele afecteaz esutul osos cortical i subcortical al suprafeei articulare, mai ales la periferia acestuia. - geodele constituie un aspect radiologic caracteristic n poliartrita reumatoid i se datoreaz lizei esutului osos subcondral n proliferarea sinovial. Apare la aceleai articulaii ca i modificrile precedente, dar i la oasele carpului.

B. n stadiile avansate apar:

- deformri articulare cu fixarea articulaiei n flexie - subluxaiile articulaiilor metatarsofalangiene stau la baza deviaiei cubitale a degetelor. - anchiloze osoase cu tergerea spaiului articular.

Pregtirea pacientului pentru explorarea radiologic a sistemului osteo-articular

Explorarea radiologic a sistemului osteo-articular se efectueaz de ctre medic prin radiografii. Citirea radiografiilor se face la negatoscop. Scopul radiografiilor : - studierea morfologiei osului i funcionalitilor unor articulaii osoase din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie, fractur sau alt afeciune care modific structura osului. Pregtirea psihic a pacientului - se anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii, precum i condiiile n care se efectueaz (examinare n obscuritate i cu ajutorul unor aparate speciale). Pregtirea fizic a pacientului de medic n funcie de regiunea ce se examineaz. - se dezbrac regiunea ce urmeaz a fi examinat - la femei, prul lung se leag pe cretetul capului i se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de la gt, ct i obiectele radioopace din buzunar. - se ridic pansamentul (dac exist ) de pe regiunea ce urmeaz a fi explorat - unguentele sau alte forme de medicamente se ndeprteaz prin splare cu alcool sau benzin - dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n poziia necesar, se vor folosi atele transparente pentru razele X - se administreaz pacientului un medicament analgezic, n cazul n care micrile i provoac durere (fracturi, luxaii, artrite acute)
34

- se efectueaz o clism evacuatoare n cazul radiografiilor oaselor bazinului, nu se execut n traumatisme recente - se administreaz substane de contrast dup ce n prealabil i s-a fcut testarea pacientului, sau se umple cantitatea articular cu aer sau oxigen pentru evidenierea cartilajelor articulare, dac medicul solicit - se ajut pacientul s se aeze i s pstreze poziia indicat de medic n funcie de regiunea ce urmeaz a fi examinat. ngrijirea dup tehnic - se ajut pacientul s se ridice de pe masa de radiografie i s se mbrace - pacientul este condus la pat - examenul radiologic efectuat se noteaz n foaia de observaie.

1.5. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA ACTELE TERAPEUTICE INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

Tratamentul etiologic al poliartritei reumatoide fiind necunoscut, ngrijirea corect a pacienilor are o importan deosebit. n numeroase cazuri, articulaiile se deformeaz i n cazuri grave, anchilozeaz, motiv pentru care bolnavii necesit o deservire total, inclusiv toaleta zilnic i alimentaia, acetia nefiind capabili de nici o micare.

Intervenii autonome
a) Asigurarea condiiilor de microclimat Bolnavii cu poliartrit reumatoid necesit de obicei un tratament ndelungat, n perioade lungi de spitalizare. Ei vor fi amplasai n saloane clduroase, cu umiditate sczut, nsorite i luminoase. Ventilaia s fie bun i permanent. Se vor evita saloanele mari, aglomerate, ntruct aceti bolnavi, de obicei se jeneaz din cauza infirmitii lor. Aciunile terapeutice n poliartrita reumatoid urmresc ca obiectiv principal oprirea sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator, n progresiunea sa spre distrugerea ireversibil a cartilajului articular, cu ntregul su cortegiu de de consecine estetice i funcionale. Micrile fizice sunt obligatorii i trebuie s urmreasc bolnavul pe toat perioada evoluiei acestei boli cronice. Durata repausului n general, n poliartrita reumatoid, trebuie s acopere un interval de timp suficient pentru a obine dispariia sau, cel puin ameliorarea semnificativ a simptomatologiei i semnelor bolii.
35

Atitudine aprofilactic prevede s nu se cedeze n nici un fel considerentelor de comoditate ale bolnavului, indicnd repausul pe un pat tare cu urmtoarele recomandri: - postura este decubit dorsal cu spatele sprijinit de cteva perne, coapsele i gambele n extensie complet pentru a evita atitudinile vicioase ale coloanei cervicale i ale membrelor inferioare. Interzicerea cu desvrire a pernei sub genunchi, ci dimpotriv asigurarea extensiei complete cu ajutorul sacilor de nisip. - meninerea coatelor n flexie i o poziie intermediar ntre pronaie i supinaie a pumnului n uoar extensie;

b) Asigurarea repausului Mai ales n timpul crizei evit durerea i spasmele musculare produse de inflamaia articular. Repausul are efect favorabil asupra simptomelor generale i trebuie meninut de la cteva zile n formele uoare de boal, pn la 2 3 sptmni n formele grave, fr a-l prelungi prea mult datorit consecinelor negative ale inactivitii musculare. Poziia bolnavului n pat trebuie s fie ct mai corect, evitnd atitudinile vicioase i realiznd exerciii n special pentru muchii de postur. c) Alimentaia bolnavului n formele acute ale bolanvului, precum i n perioada de acutizare a formelor cronice trebuie s se asigure nevoile calorice necesare cu alimente cu un coninut uor digerabil. Trebuie s cuprind cantiti suficinete de proteine. Pe msur ce se atenueaz simptomele, alimentaia trebuie s fie din ce n ce mai substanial, asigurnd proporia fiziologic a glucidelor, lipidelor i a proteinelor pentru a preveni i combate denutriia. Pe perioada tratamentului cu antiinflamatoare steroidine ( Cortizon) i nesteroidine ( Indomentacin, Piroxicam) regimul alimentar este desodat. d) ngrijiri generale Aranjarea patului i asigurarea poziiei adecvate a bolnavului, constituie una din cele mai importante sarcini de ngrijire. Poliartrita reumatoid este nsoit de durere. Poziia bolnavului trebuie adaptat localizrii durerilor. Membrele dureroase vor fi susinute sau imobilizate cu ajutorul unor perne moi sau cu plci de latex, mbrcate n pnz. n puseurile poliartritei reumatoide, cea mai mic micare poate provoca dureri violente, insuportabile. n aceste cazuri, extremitile interesate pot fi
36

imobilizate pentru cteva ore sau zile n atele sau aparate gipsate i necptuite, fr s fie nevoie de bandijonare. Unii pacieni cu poliartrit reumatoid deja se interneaz cu un oarecare grad de contracturi. Reeducarea lor n poziii fiziologice, se poate ncerca prin traciuni sau cu ajutorul sacilor de nisip de 1 3kg. Sacii se vor nveli cu pnz alb, se aeaz 4 5 degete deasupra articulaiilor i niciodat pe articulaie. Durerile provocate de greutatea lor, dispar de obicei n cteva minute.

e) Psihoterapia Bolnavul cu poliartrit reumatoid prezint uneori modificri ale personalitii i o pronunat tendin de a-i exprima starea emoional n acuze somatice. n acest contex, medicul trebuie s acorde o importan deosebit climatului psihologic n care se desfoar activitatea terapeutic, s stabilieasc relaii afective cu pacientul i s-i explice n mod clar natura suferinei i limitelor posibilitilor terapeutice actuale. Aceast atitudine trebuie avut n vedere mai ales n situaii de rscruce ale unui tratament ndelungat cu analgezice ( Algocalmin, Fortral) i antiinflamatoare ( Indometacin, Diclofenac, Fenibutazon). f) Supravegherea bolnavului Bolnavul este supravegheat permanent, observndu-se articulaiile ( aspectul, poziia, gradul de tumefiacie, culoarea i temperatura local). Intervenii delegate Tratamentul n poliartrit reumatoid este complex i de lung durat n vederea recuperrii funcionale a bolnavului, prin aceasta nelegndu-se refacerea capacitii funcionale a bolnavului ( O.M.S) pentru ca aceasta: - s poat fi ncadrat n munca sa anterioar -s poat fi trecut ntr-o alt activitate, conform cu starea sa -s corespund unei munci asistate sau ajutate -s se autoserveasc Participarea asistentului medical la tratament Pregtirea pacientului pentru administrarea medicamentelor
37

- pacientul este informat asupra efectelor, urmrite prin administrarea medicamentelor, respectiv a eventualelor efecte secundare. Scopul tratamentului - calmarea durerii i inflamaiilor - prevenirea deformaiilor - corectarea deformaiilor (cnd exist ) - mbuntirea capacitii funcionale - controlul manifestrilor sistemice.

Tratamentul antiinflamator:
are ca scop de a suprima sau de a reduce inflamaia i de a calma durerea un aspect care trebuie reinut este faptul c nu influeneaz prea mult cursul evolutiv al bolii, nct ntr-o boal cum este poliartrita reumatoid, ele trebuie administrate n definitiv, pn la stingerea procesului, situaie care survine destul de rar i foarte tardiv riscurile unor tratamente urmate tip ndelungat sunt numeroase conducerea tratamentului este dificil din cauza riscurilor unor medicamente administrate timp ndelungat, toleranei i rspunsul diferit al bolnavilor; existenei unor asocieri morbide i complicaii, necesit o experien ndelungat i o observaie strns a bolnavului; ele acioneaz asupra membranei sinoviale i pot fi considerate ca situate la reducerea dintre tratamentul simptomatic i patologic al bolii. 1. Antiinflamatoarele nesteroidiene: Aspirina i Indometacinul: Aciune antiinflamatoare a acidului acetil salicilic apare la doze mai mari de 3 gr/24 h. Acestea produc intoleran gastric la mai mult de 20% din bolnavi. De aceea, se foloseste cu protectoare gastrice . Indometacinul este folosit la doze de 50 -100 mg% 24h sub forma preparatelor orale sau supozitoare. In afara intoleranei gastrice ca efecte secundare se nscriu ameeli, cefalee, somnolen. Alte inflamatoare nesteroidiene cu efecte variabile de la bolnav la bolnav. Asocierea lor este puin indicat iar aspirina scade nivelul seric al Indometacinului sau Neproxenului la administrarea simultan.
38

2. Corticoterapia sistemic:
Dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice trebuie evitat pentru a nu influena evoluia bolii. Sunt utilizate frecvent Prednisonul i Prednisolonul, dozele de Prednison maxim recomandate sunt de 0,1 mg/kg corp/24h, fiind suplimentate la nevoie cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene n cantiti mai mici dect cele uzuale.

Corticoterapia determin unele complicaii. Cele mai frecvente sunt: ulcerul gastric i duodenal care trebiue prevenit prin administrarea protectoarelor gastrice. Trebuie s se aib n vedere faptul c: - n aceste cazuri perforaia gastric este asimptomatic. - osteoporoza care poate fi combtut prin anabolizante, sruri de calciu. Menopauza instalat n aceast perioad agraveaz osteoporoza, de aceea se impune tratament suplimentar cu estrogeni.

Tratamentul de fond:
Sruri de aur (crizoterapia) au efecte terapeutice mai ales cnd sunt administrate la nceputul bolii. Ameliorarea clinic devine evident dup dou luni de tratament iniial, dozele sunt administrate progresiv pentru a testa tolerana la drog. D. Penicilamina se prescrie numai la eecul cu srurile de aur. - efectul favorabil apare dup 3-6 luni de tratament - efectele adverse digestive, cutanate, renale, citopenie pierderea temporar a gustului impun oprirea curei la 25% din pacieni Antimalaricele de sintez cea mai des folosit este HIDROXICOLORACHININA Sunt puin utilizate datorit complicaiilor oftalmologice (retinopatie) pe care le produc, ele sunt indicate n special n poliartrit reumatoid cu anticorpi anticelulari i celule lupice. Imunosupresoarele sunt din ce n ce mai utilizate pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologic a poliartritei reumatoide. Eficacitatea este ndoielnic,
39

cele mai folosite sunt Ciclofosfamida (Endoxonolul), Azotioprina (Imuran), Metotrexat.

Tratamentul local :
Const n: - administrarea local (infiltrate intrarticulare n burse sau n tecile sinoviale) de preparate cortizonice sau Diprofos, dup evacuarea exudatului - sinoviorteza este un procedeu care urmrete sclerozarea pancreasului care este foarte abundent. - se folosete substane iritante sau radioizotopi de itriu sau sruri de aur injectate intraarticular Tratamentul fizical : - aplicaii locale calde: parafin, infraroii, comprese cu Sulfat de Magneziu (pentru sedarea durerilor premergtoare excitaiilor terapeutice ) - bi generale: calde, minerale sau plante de preferin n asociere cu proceduri kinetice - gimnastic medical interesnd toate articulaiile afectate, practicat zilnic - radioterapia local indicat n special la nceputul bolii atunci cnd bolnavul prezint mici tumefacii, mai ales la nivelul mimilor i picioarelor - electroterapia este un preios adjuvant terapeutic; se aplic bolnavilor chiar la pat - procedurile ortopedo - chirurgicale se aplic cnd sunt deteriorri mari articulare, cu anchiloze mai ales n poziii vicioase.

Recuperarea :
Poliartrita reumatoid este una dintre afeciunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determin infirmiti uneori destul de grave, fcnd din bolnavi adevraii dependeni sociali. Din aceast cauz se impune msuri terapeutice eficiente care pot duce la prevenirea acestor invaliditi, fie la refacerea pe ct posibil , a capacitilor fizice, att de lezate, a acestor bolnavi. Acestea se realizeaz prin recuperare i presupune perseveren, rbdare i mai ales cooperare ntre bolnav i medic.

Evaluarea deficitului motor:

nainte de aceasta, ns trebuie s ne dm seama n ce const deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie s testm i s evalum funciile musculare i articulare, s facem bilanul articular i muscular.
40

Bilanul articular const n testarea mobiliti articulare, avnd in vedere c micarea dintr-o articulaie se face n jurul unei axe i sub un anumit unghi. Bilanul muscular se apreciaz clinic,dinamometric i electromiografic.

I.6. EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC EVOLUIE

De obicei este cronic, avnd pusee evolutive i perioade de remisiune, uneori de lung durat. La majoritatea bolnavilor exist tendina ca fiecare nou puseu s afecteze un nou grup de articulaii sau s agraveze starea articulaiilor afectate anterior. Apariia leziunilor articulare este centripet, iniial localizndu-se la articulaiile mici periferice, ca apoi s progreseze spre spaiile mari ale centurilor. n final, poliartrita reumatoid determin impotena funcional prin apariia deformrilor, subluxaiilor, anchilozelor.

STADIILE POLIARTRITEI REUMATOIDE

Dup intensitatea osteoporozei a deformaiilor i a anchilozelor sunt: Stadiul precoce ( I ) - fr leziuni distructive, dar cu discret osteoporoz i capacitate funcional complet Stadiul moderat ( II ): - osteoporoz - durere - redoare - atrofie muscular - capacitate funcional nc normal
41

Stadiul sever ( III ): - osteoporoz - leziuni distructive mari - deformri articulare ( subluxaiile ) - capacitate funcional limitat. Stadiul terminal ( IV ): - osteoporoz - leziuni distruuctive mari - atrofii musculare ntinse - mari deformri articulare i infirmitate important, bolnavul fiind obligat s stea n pat sau n fotoliu.

COMPLICAII
Bolnavii cu forme benigne, cu puseuri discrete si perioade lungi de remisiune aproape complet, spontan sau post terapeutic. Uneori evoluia este att de favorabil, nct pune n discuie diagnosticul iniial. Bolnavii cu forme maligne cu evoluie continu, ducnd la importante leziuni distructive osteocartilaginoase cu importante manifestri extraarticulare (vasculita). Aceti bolnavi, au n ser titruri mari de factor reumatoid. Deseori poliartrita reumatoid este corticodependent. Vasculita reumatoid i subluxaia atlanto-axoidian pot pune n pericol viaa bolnavilor. O alt complicaie a poliartritei reumatoide este amiloidaza acumulare predominant n rinichi, ficat, splin, dar i n alte organe a unei substane eozinofilice colorabil pozitiv cu rou Congo. Manifestri clinice curente celei renale sub forma sindromului nefrotic Evidenierea amiloidului prin biopsie rectal sau gingival, dar mai ales prin biopsie renal. Prognosticul vital al poliartritei reumatoide este ntunecat prin apariia amiloidozei. Nu exist o terapie specific a acestei complicaii, se recomand vitaminoterapia, vitaminele C, A, grupul B, tratament simptomatic i diet n funcie de starea renal. Amiloidoza renal evolueaz spre insuficien renal i cronic .

PROGNOSTIC
42

Este rezervat, datorit caracterului invalidant al bolii. Depinde ns de depistarea ct mai precoce a bolii i de instituirea a timpurie a tratamentului. Poliartrita reumatoid este o boal care, corect tratat, nu duce, n mod obligatoriu la infirmitate. VITAL

ntlnim prognosticul FUNCIOMAL

PROGNOSTICUL VITAL
este bun, cci bolnavii cu ploartrit reumatoid mor relativ rar, prin nsi boala reumatismal amiloidoza ntunec evident prognosticul (media de supravieuire este de trei ani de la apariia semnelor de amiloidoz ) apariia unor infecii intercurente poate ntuneca prognosticul, gsind un organism debilitat de boal lung, cronic caectizat (n stadii avansate ) i un teren favorabil la organismul supus corticoterapiei i/sau eventual terapiei imunosupresive.

PROGNOSTICUL FUNCIONAL
Este mediocru, dar variabil n funcie de forma bolii i de tratamentul aplicat Deficitul funcional articular face ca dup civa ani de evoluie, majoritatea bolnavilor s nu-i poat continua preocuprile profesionale din cauza incapacitii de a face fa ritmului de munc obinuit, din cauza fatigabilitii care apare dup cteva ore de activitate susinut, sau din cauza dificultilor de a se deplasa la locul de munc; o serie de activiti intelectuale care ofer satisfacii deosebite, morale, pot fi continuate n condiii bune o lung perioad de timp ( medici, cercettori, cadre didactice ); muli bolnavi pot continua a ndeplini o serie de activiti la domiciliu, ceea ce nseamn temperatur constant, evitarea dificultilor de transport i abordarea unui ritm propriu ( de obicei lucrri artizanale );
43

 este uimitoare calitatea i fineea unei broderii i dantele pe care le pot efectua bolnavele cu poliartrit reumatoid, n ciuda unor deformaii importante la nivelul minilor; Toate eforturile din partea medicului i a bolnavilor trebuie ndreptate spre meninerea capacitii funcionale i utilizarea posibilitilor restante funcionale n adaptarea bolnavului la ndeplinirea actelor vieii curente.

I.7. EDUCAIE PENTRU SNTATE

Asistentul medical din dispensarele medicale teritoriale, din ntreprinderi i instituii, coli, prin activitatea sa, contribuie la prevenirea formelor inflamatorii i a formelor cronice degenerative de reumatism, ct i la apariia unor complicaii grave, cu modificri scheletice invalidante. Msuri de prevenire primar: educaia populaiei pentru o alimentaie echilibrat, care determin pstrarea greutii corporale ideale i s previn tulburrile metabolice . educarea populaiei pentru evitarea tutunului, consumului de droguri, de alcool n exces ncurajarea pacieniilor unei forme de activitate fizic evitarea factorilor traumatici i a celor mecanici posturi vicioase, suprasolicitri fizice. Msuri de prevenire secundar prezentarea la controalele periodice ,clinice i de laborator ( ex. n RAA, examenul ASLO ) evitarea factorilor climatici ( frig, umezeal ) care favorizeaz apariia puseelor acute ale bolilor degenerative reumatismale tratarea corect a bolilor metabolice i endocrine evitarea ortostatismului prelungit i a eforturilor fizice mari
44

 continuarea tratamentului prescris, medicamentos i fizioterapic de recuperare. Msuri de prevenire teriar se adreseaz persoanelor care prezint infirmiti, sechele invalidante se recomand noi profesii pacienilor cu poliartrit reumatoid, pentru reintegrara lor social ( legatul crilor, cartonajul, esutul covoraelor, mpletitul de couri sau textile ).

I.8. MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii n domeniul sanitar sunt reglementri cu aplicabilitate national i cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfurarea diferitelor activiti in condiii de securitate . La locurile de munc n care se desfaoara diverse activiti in domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitii muncii . Astfel persoanele care lucreaz in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la : a) riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli ; b) prile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate : butelii de oxigen, aparatura electrica in cazul resucitarii cardio-respiratorii , etc; c) dispozitivele de protecie existente n serviciul de radiologie (ecran de protecie, manui, orturi) ;
45

d) mijloacele de protecie i autoprotecie pentru a evita contaminarea cu produsele de excreie (urin , materii fecale, sput, lichid de acit, etc.) ; e) modul de intervenie n caz de avarii sau accidente ; f) semnificaia marcajelor i inscriptiilor, diverselor ambalaje (recipiente de sticl, cutii, flacoane, etc.) ; g) semnificaia tablielor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere, etc ;

h) purtarea echipamentului de protecie alcatuit din : - halat alb ; - calot ; - papuci ce pot fi uor decontaminai i) se interzice efectuarea oricrei intervenii cu minile umede la echipanemtele tehnice electrice i se interzice descompletarea echipamentului electroizolant (podele, covoare, electroizolant ,etc.) ; j) n seciile de anestezie , terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza i cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea mbrcmintei din fibre sintetice sau lan ; k) se interzice ca in timpul desfurrii unor tehnici medicale s se mannce sau s se atinga gura sau faa cu minile ; l) se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor ; m) depozitarea rezidurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala ; n) se cere respectarea ntocmai a procedeelor de lucru privind examinarea , nvestigarea si aplicarea tratamentelor .
46

Vestiarele echipamentului individual de protecie vor fi separate de cele pentru imbracmintea personal de exterior . Echipamentul de protecie se utilizeaz numai n incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale la ieirea din tur, dupa o splare si aseptizare a minilor .

Tehnica splrii minilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe minile ude aplicm 3-5 ml spun sau un antiseptic care este special si se freac mainile 5 secunde pentru fiecare din cei 6 pai artai mai jos . Pot fi folosii pe mna curat 3 ml alcool sau gel. Cnd ar trebui splate minile ? - ori de cte ori mainile sunt vizibil murdare ; - nainte de contactul cu pacientul ; - nainte de baie ; - dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excreie ; - dupa ndepartarea mnuilor ; - nainte si dupa prsirea saloanelor ; - nainte de mnuirea hranei ; - nainte de procedurile aseptice : ngrijirea unei rni, injecii, puncii, etc ; - nainte de contactul cu orice pacient.
47

Cei 6 pai ai splrii minilor : 1. minile pe feele palmare ; 2. minile pe feele dorsale ; 3. palmele interdigital ; 4. degetele cu palma opus ; 5. policele cu palma opus ; 6. unghiile prin rotatii cu palma opus ;

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI M.R., CU POLIARTRIT REUMATOID, STADIUL II II.1 CULEGEREA DATELOR
II.1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE Nume: M Prenume: R Vrsta: 45 ani Sex: feminin Naionalitatea: romn Religia: ortodox Starea civil: cstorit Ocupaia: pensionar DATE VARIABILE Domiciliul: urban
48

Condiii de via i de munc: locuiete ntr-o cas cu trei camere, salubr mpreun cu soul ei si cei doi copii. Gusturi personale i obiceiuri: - vizioneaz programe TV, - nu consum alcool, nu fumeaz - bea o cafea / zi Mod de petrecere a timpului liber: - i place foarte mult s tricoteze - se ocup de ngrijirea florilor - vizioneaz filme de comedie

II.1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR : 1.2.a) Date antropometrice Greutatea: - 51 kg nlimea : - 1,64 m Grup sanguin: - B III Rh + 1.2.b) Limite senzoriale Alergie: - nu prezint la medicamente sau alimente, Protez: - prezint protez dentar Acuitate vizual: - n limite normale Acuitate auditiv: - n limite normale Acuitate tactil: - n limite normale Alimentaia: -orar neregulat al meselor, - masticaie ngreunat datorit protezei dentare, - hidratate insuficient - consum alimente bogat n glucide Somn: - 4-5 ore pe noapte Mobilitatea: deficitar Eliminri: - miciuni fiziologice, - diurez normal D = 1200 ml/24 h - scaun normal 1.2.c) Antecedente heredo-colaterale:
49

Mama : hipertensiune arterial (HTA) Tata : diabet zaharat (DZ). 1.2.d) Antecedente personale: - FIZIOLOGICE - PATOLOGICE Antecedente personale fiziologice: - menarha: - la 15 ani - nateri: - 3 - avorturi: - 2 - ultima menstruaie: 11-X-2005, flux normal, regulat. Antecedente personale patologice : - apendicetomie la 17 ani - diagnostic: poliartrit reumatoid stadiul I-II, 2000 II.1.3. Informaii legate de boal: 1.3.a) Motivele internrii: - redoare matinal poliarticular prelungit - tumefierea gleznelor, genunchilor bilateral - redoare lombar - deficit de locomoie - durere vie la nivelul articulaiilor mici ale minilor 1.3.b) Istoricul bolii: Pacienta cunoscut cu Poliartrit Reumatoid Stadiul I-II seronegativ diagnostic precizat n anul 2000, n urma internrii n secia de Reumatologie, n tratament cu METOTREXAT 7,5 mg/spt. i INDOMETACIN 2cp/zi se interneaz pentru redoare matinal poliarticular prelungit, deficit de locomoie, redoare lombar , tumefacia gleznelor i genunchi bilateral. 1.3.c) Diagnosticul la internare: Poliartrit Reumatoid Seronegativ Stadiul II 1.3.d) Data internrii: 20-XI- 2006 1.3.e) Examenul pe aparate:
50

Tegumente i mucoase: - normale Sistem ganglionar: - nepalpabil Sistem osteoarticular: - redoare poliarticular matinal, durere vie i tumefiere la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale, tumefierea gleznelor i genunchilor, bilateral, deficit de locomoie Aparat respirator: - torace: - normal conformat - sonoritate pulmonar: - normal - murmur vezicular: - prezent - frecvena respiraiei: - 18 r/min Aparat cardiovascular: - tensiunea arterial (T.A.): - 120/mm Hg - AV-78/min - zgomote cardiace ritmice Aparat digestiv: - dentiie: - protez dentar - limb: - normal - abdomen: - normal - tranzit intestinal: - prezent Aparat uro-genital: - rinichi: - nepalpabili - loji renale: - libere - diurez: - normal (1200 ml/ 24 h) - miciuni fiziologice Sistem nervos central: - orientat temporo spaial

51

II.2.1. ANALIZA I SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE INDEPENDEN MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

- ci respiratorii integre 1.Nevoia de a respira i a - respiraie de tip costal avea o bun circulaie respirator, FR=18r/min. -zgomote caridace ritmice, puls ritmic ; AV=78 b/min
TA=120/70 mmHg

2.Nevoia a bea i a mnca

- hidratare insuficient - dificultate de a respira - regim alimentar - tendina de a consuma alimente bogate n glucide peste nevoile organismului

- neputina de adaptare la regim datorit obiceiurilor alimentare greite - lipsa de cunoatere a valorilor nutriionale ale alimentelor i nevoile organismului.

3. Nevoia de a elimina

- miciuni fiziologice - diurez normal 1200 ml/24h -scaun normal prezent

52

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SUSA DE DIFICULTATE

Not

4. Nevoia de a se mica

- diminuarea gradului de - dureri intense la nivelul mobilizare articulaiilor - deficit de locomoie, - proces inflamator - redoare lombar - tumefierea gleznelor, genunchilor - cripsarea feei ,gemete - somn ntreruprt - treziri frecvente - stare de nelinite - stres - anxietate - tensiune psihic - nervozitate

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

- nendemnarea de a se - dureri articulare care mbrca i dezbrca limiteaz anumite micri - nendemnarea de a se - diminuarea motricitii ncla i descla membrelor superioare

53

NEVOIA FUNDAMETAL

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

Not

- temperatura corpului n 7. Nevoia de a menine limite fiziologice 36,5C temperatura corpului n - transpiraii minime limite normale -temperatura mediului ambiant 18-20C - neputina de a se spla, - deficit de mobilitate pieptna, de a-i tia - dureri articulare unghiile - agitaie - surmenaj - oboseal - nelinite , nervozitate - lipsa de linite - stare depresiv - diminuarea interaciunii cu ali pacieni , apatie - imobiltitate - proces inflamator - tumefacia genunchilor, gleznelor -necunoaterea prognosticului diagnosticului -lipsa de ncredere n sine

8. Nevoia de a fi curat i de a proteja tegumentele

9. Nevoia de a evita pericolele

10. Nevoia de a comunica

54

NEVOIA FUNDAMENTAL 11. Nevoia de a aciona conformpropriilor convingeri i valori de a practica religia

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

Not

- imposibilitatea de a - dificultatea de locomoie participa: - durerea - la activiti zilnice, - la activiti religioase dificultatea de a - durere ndeplini activiti - stare dpresiv recreative - descurajare - spitalizare - incapacitatea de a lua - pierderea imaginii de decizii sine - sentimentul de inutilitate - cunotine insuficiente - anxietate despre boal - lipsa de cunoastere - team de necunoscut - iritabilitate

12. Nevoia de a se recreea

13. Nevoia de a se realiza

14. N evoia de a nva

2 Total 24 puncte

55

II.2.2. PROBLEME DE DEPENDEN

1. Disconfort datorat durerilor articulare 2. Imobilitate moderat 3. Dificultatea de a dormi i a se odihni 4. Aimentaie i hidratare inadecvat n deficit 5. Anxietate 6. Dificultatea de a-i asigura ngrijirile igienice 7. Dificultatea de a participa la activiti recreeative 8. Cunotine insuficiente

II.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN

Pacienta este temporar dependent de o persoan datorit scderii rezistenei organismului i a necunoaterii regimului alimentar i a tratamentului, dar particip la tehnicile medicale prescrise. Nivel II. de dependen major 24 puncte.

56

II.2.4. DIAGNOSTICUL NURSING

1. Disconfort fizic din cauza durerii poliarticulare i redori matinale manifestat prin gemete, crisparea feei evitarea micrilor. 2. 3. Imobilitate moderat din cauza procesului inflamator articular manifestat prin diminuarea micrilor, a mobilitii articulare. Dificultatea de a dormi i a se odihni din cauza durerilor articulare, manifestat prin treziri frecvente.

4. Alimentaie i hidratare inadecvat n deficit din cauza pierderii obinuinei alimentare manifestat prin dificultatea de a respecta regimul alimentar. 5. Anxietate din cauza necunoaterii prognosticului bolii, manifestat prin stare depresiv, apatie. 6. Dificultatea de a ndeplini activiti recreative din cauza strii depresive i durerii manifestat prin dificultarea de a participa la diferite activiti 7. Dificultatea de a se mbrca i dezbrca, de a-i asigura ngrijirile igienice din cauza motricitii membrelor superioare, manifestat prin nendemnare. 8. Cunotine insuficiente despre boala sa, evoluie i tratament datorit lipsei de informaii manifestat prin fric, iritabilitate.

57

II.3 PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

II.3.1. OBIECTIVE 1. Pacienta s nregistreze o ameliorare a strii generale, durerile articulare i redoarea matinal s dispar treptat n 8 zile. 2. Pacienta s prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulaiile cuprinse in 7 zile 3. Pacienta s-i mbuntaeasc treptat gradul de mobilizare pn la dobndirea total a independenei, n satisfacerea nevoilor fundamentale, n circa 10 zile 4. Pacienta s prezinte un somn linitit, odihnit corespunztor vrstei n circa 4 zile. 5. Pacienta s respecte regimul alimentar restrictiv i s neleag importana lui n cadrul bolii n decurs de 6 zile. 6. Pacienta s beneficieze de confort psihic n decurs de 6 zile. 7. Pacienta s-i poat efectua ngrijirile igienice fr dificultate n circa 7 zile 8. Pacienta s coopereze cu echipa de ngrijire, s aib ncredere n ea pe perioada spitalizrii 9. Pacienta s acumuleze ct mai multe cunotine despre boala sa (evoluie, tratament, alimentaie), pe perioade de spitalizare. II.3.2. INTERVENII Asigur condiii de microclimat (salon cu temperatur optim, umiditate sczut, cu aerisire i confort necesar, pat cu somier rigid pentru a favoriza poziia corect a coloanei lombare). Ajut pacienta pentru satisfacerea nevoii de a fi curat, de a se mbrca i dezbrca. Supraveghez tensiunea arteriala, pulsul i temperatura. Recoltez snge pentru VSH, Proteina C reactiv , determinarea Waller Rose. Administrez tratamentul prescris: antialgic (Algocalmin), antiinflamator A.I.N.S (antiinflamatoare nesteroidiene): Indometacin; corticoterapie cu Prednison, Metotrexat. Asigur alimnentaia adaptat problemelor care le prezint pacienta, un regim hiposodat i hipocaloric nv pacienta s execute exerciii respiratorii.

58

II.4. APLICAREA NGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

Pacienta s afirme diminuarea durerii n decurs de 6 zile.

20 XI 2006

/
28 XI 2006

1.Disconfort fizic datorat durerilor articulare i redorii matinale.

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Asigur condiii de microclimat (salon cu temperatur optim, umiditate sczut, ventilaie permanent i confortul necesar: - pat cu somier rigid pentru ai favoriza poziia corect a coloanei lombare Discut cu pacienta asupra repausului total sau relativ la pat n funcie de afectarea articulaiilor importante i asigur aceasta. Poziia pacientei n pat este decubit dorsal adaptat localizrii durerilor. Observ comportamentul pacientei (durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reacia la tratamentul administrat) Informez pacienta i o pregtesc n vederea recoltrii sngelui i urinei pentru examenul de laborator, snge pentru determinarea VSH-ului, reacia Latex, Hb,PCR, Fibrinogen, Glicemie i urin pentru sumar de urin Administrez : - ALGOCALMIN 1f/zi I.M. - DICLOFENAC unguent 2ori/zi

EVALUARE - n urma repausului la pat si a tratamentului administrat durerile articulare s-au ameliorat treptat mentinnduse la un grad acceptabil, cu uurin de pacient la mobilizare - Pacienta a neles cauza, durerilor, importana repausului i a tratamentului, continuu i sustinut pentru calmarea procesului inflamator - Redoarea matinal s-a diminuat considerabil Ex.de laboratorau evideniat: VSH-ul uor crescut,uoar anemie, PCR intens pozitiv Pacienta prezint o stare de bine fizic, durerile au disprut.

59

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Explorez i identific gradul de mobilitate al pacientei, capacitatea i limitele fizice. Planific un program de exerciii specific unor anumite grupe musculare n funcie de grupele musculare afectate i capacitatea pacientei. Efectuez micri pasive cu membrele inferioare la interval de dou ore. Explic pacientei poziiile mai avantajoase innd cont de contractura muscular pe care o prezint. nsoesc pacienta la serviciul de fizioterapie Msor i notez funciile vitale. Administrez: - Metotrexat 1cp/12h, Indometacin 2cp/zi - Dicarbocalm 4cp/zi Asigur un climat optim i linitit pentru ca pacienta s se poat odihni, nv pacienta s practice tehnici de relaxare nainte de culcare, lecturi plcute, exerciii respiratorii, s aerisesc salonul cteva minute
60

EVALUARE - ncepnd cu a 4-a zi pacienta ncepe s se mobilizeze dar cu oarecare dificultate - Din ziua a 7-a de spitalitare se observ o ameliorar major a deficitului de mobilizare,poate efectua micri active cu uurin, se deplaseaz la sala de mese, se mbrac i se dezbrac fr dificultate. Av=70/min, TA=130/70 mmHg FR=15 r/min

20 XI 2006

/
28 XI 2006

Pacienta s prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulaiile cuprinse n circa 10 zile . 2. Imobilitate moderat.

20 3. Dificultatea de XI a dormi i a se 2006 odihni

Pacienta s prezinte un somn linitit, odihnitor, s beneficieze de un numr de ore de somn corespunztor vrstei n decurs de 4 zile.

Pacienta este nelinitit se trezete n timpul nopii i nu poate readormii n urma interveniilor autonome i delegate, pacienta prezin un somn linitit, odihnitor

PROBLEMA
DATA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Creez un climat de ncredere, ncurajez i linitesc pacienta pentru a-i recpta echilibrul psihic Observ calitatea somnului, dac celelalte nevoi sunt satisfcute, ntocmesc un program de odihn n funce de preferinele pacientei Explic pacientei importana regimului alimentar prescris de medic. O informez asupra alimentelor pe care trebuie s le consume. Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise. Servesc pacienta cu alimente la temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor. Calculez numrul de calorii n funcie de vrsta i activitatea pacientei, fiind n repaus (25cal/24h) 25cal/kg = 1,500cal/kg corp/24h Las pacienta s aleag alimente dup gusturile sale, respectnd contraindicaiile regimului ncurajez pacienta i i explic rolul interveniilor
61

EVALUARE

28 XI 2006

20 XI 2006

/
28 XI 2006

4. Alimentaie i hidratarea inadecvat n deficit.

Pacienta s beneficieze de o alimentaie corespunztoare din punct de vedere calitativ i cantitativ , s urmeze regimul alimentar restrictiv i s neleag importana lui n cadrul bolii n decurs de 5 zile.

- G = 60 Kg - n primele zile pacienta nu prezint apetit alimentar, este nelinitit. - Pacienta accept regimul impus de medic i se adapteaz la restricii - Urmrind indicaiile i nelegnd importana acestora, pentru obinerea unei stri de bine. - Pacienta prezint apetit alimentar i o cretere n greutate de 2 kg .

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

28 XI 2006

Regimul prescris de medic este hiposodat impus de medicaia cu corticoizi i antiinflamatoare. Regim bogat n lapte, brnzeturi,ou i alimente care au coninut bogat n calciu.

20 XI 2006

Pacienta s beneficieze de confort psihic n 6 zile 5. Anxietate.

/
28 XI 2006

etate PROBLEMA

n urma interviului purtat cu pacienta, creez condiiile necesare s-i exprime nelinitea ,temerile n legtur cu evoluia i prognosticul bolii. Asigur un climat de nelegere de calm i securitate. ncerc s conving pacienta c n mare msur depinde de ea modul n care va evolua boala i c vrsta ei o va ajuta s nfrunte boala. Ajut pacienta s neleag exact ce depinde de ea pentru ameliorarea bolii redndu-i optimismul.

- n urma discuiilor purtate cu pacienta, aceeasta a devenit cooperant a acumulat noi cunotine despre boala sa. - Pacienta a acceptat statutul de bolnav cronic i a neles rolul pe care l are n ameliorarea bolii, continuarea tratamentului si a metodelor de recuperare.

62

DATA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Informez pacienta cu privire la importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea infeciilor Observ obiceiurile i deprinderile igienice ale pacientei Ajut pacienta n funcie de starea sa general s i fac du sau baie. i pregtesc materialele necesare Asigur temperatura optim n ncpere(20-22C) Ajut pacienta s se pieptene, s-i taie unghile Explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala sa Stimulez dorina e cunoatere, Motivez importana de noi cunotine Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea Verific dac bolnava a neles mesajul transmis i dac i-a nsuit noi cunotine Identific obiceiurile i deprinderile greite ale pacientei Corectez deprinderile duntoare sntii
63

20 XI 2006

/
28 XI 2006 20 XI 2006

6. Dificultatea de a-i asigura ngrijirile igienice

Pacienta s-i poat efectua ngrijirile igienice fr ajutor n circa 6 zile

EVALUARE - n primele zile nu poate efectua ngrijirile igienice, prezint durere la nivelul articulaiilor - Pacienta este ajutat s-i efectueze ngrijirile igienice - n urma interveniilor autonome i delegate, durerile s-au mai diminuat i pacienta se poate descurca singur.

7. Cunotine insuficiente despre pstrarea sntii

Pacienta s acumulaze ct mai multe cunotine despre boala sa n circa 10 zile (evoluie tratament, alimentaie necesar)

- Pacienta nu are informaii legate de boal, dar este receptiv la tot ce i se spune - Pacienta prezint capacitate de acumulare a cunotinelor - Evaluez cantitatea de cunotine acumulate i observ c nc mai prezint lacune n ceea ce privete felul n care trebuie s i administreze medicamentele

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE nv pacienta categoriile de alimente i echivalente cantitativ i calitativ ale principilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul

EVALUARE - Pacienta prezint cunotine astfel nct n perioada de convalescen s tie s se comporte privitor la mbuntirea strii de sntate

20 XI 2006

64

EXAMENE PARACLINICE
ANALIZA CERUT MOD DE RECOLTARE - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - fr staz venoas - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas VALORI NORMALE 2-13 mm/1h 12-17 mm/2h VALORI OBINUTE 23mm/1h 44mm/2h

VSH

FIBRINOGEN ASLO
REACIA LATEX

200-400mg%

487mg%

250 u.i.

300 u.i.

negativ

negativ

65

P.C.R.

- bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas

negativ

prezent (++)

ANALIZA CERUT

TGP TGO
CREATININ

MOD DE RECOLTARE - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas

VALORI NORMALE 2-16 U.I. 2-20 U.I.

VALORI OBINUTE 16 U.I. 23 U.I.

0,6-1,2 mg%

0,9 mg%

66

EXAMEN DE URIN

- se recolteaz urin de diminea nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice, dup tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obinut se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultur: prima camtitate de urin emis, aproximativ 50ml, se elimin la toalet sau bazinet, apoi fr s se ntrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5ml. Urin ntr-o eprubet steril

Sumar de urin: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumin, glucoz, pigmenii biliari, corpi cetonici abseni. Sediment urinar: - rare epiteli i leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.

- Densitate = 1015 - Ph=6 acid - Albunin, glucoz absente -

TRATAMENTUL
DENUMIREA MEDICAMENT ALGOCALMIN FORMA DE ADMINISTRARE Injecie I.M. ACIUNE Analgezic, antipiretic cu aciune intens la administrare,slab
67

DOZA ZILNIC

DOZA UNIC

1fiol/zi n injecie

1fiol /zi

INDOMETACIN METROTREXAT DIAZEPAM

comprimate capsule comprimate comprimate

DICARBOCALM

comprimate

antiinflamator, antispastic Antiinflamator, antipiretic, Analgezic 2cp/zi Antiineoplazic un citostatic, acionnd ca antimetabolic al 1cp/zi acidului folic. Miorelaxant i anticonvulsivant, antispastic uterin 1cp/zi( seara) Antiacid cu aciune antiacid 1cp/dimi ,preparatul nu acioneaz catartic neaa sau constipant, nu determin o 2cp/prnz hiperaciditate de REBOUND 1cp/seara Antioxidant biologic pentru o serie de elemente nutritive, metabolii vit. A , hormoni i enzime. Implic un rol funcional n sistemul muscular, nervos i glandular precum i n procesul de mbtrnire.

1cp/zi 1cp/zi 1cp/zi 4cp/zi

VIT. E

capsule gelatinoase

1cp /zi

1cp /zi

68

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNRII : 28 XI 2006

Diagnosticul medical la externare:

POLIARTRIT REUMATOID SERONEGATIV STADIUL II Starea la externare : ameliorat Bilanul autonomiei : 1. Pacienta are o respiraie normal, ampl cu frecvena de 18/min,circulaie relativ normal cu puls i tensiune arterial n limite normale. 2. Pacienta se alimenteaz singur conform regimului impus. 3. Pacienta prezint eliminri fiziologice normale. 4. Pacienta se mic activ, cu efort fizic dozat i capacitate de efort fizic. Dimineaa, mobilitatea articular s-a restabilit. 5. Pacienta prezint un somn odihnit. 6. Pacienta se poate mbrca i dezbrca singur, dar ntr-un interval de timp mai mare. 7. Pacienta prezint temperatura corporal n limite normale. 8. Pacienta prezint tegumente integre , normal colorate . 9. Pacienta nu se poate mpotrivi agresiunilor. 10. Pacienta comunic cu cei din jur, a nvat s-i exprime nevoile,emoiile i sentimentele. 11. Pacienta poate aciona conform propriilor credine i valori. 12. Pacienta nu se poate antrena n toate activitiile sale preferate. 13. Pacienta se poate recreea. 14. Pacienta nva cum s i pstreze sntatea i s acumuleze lucruri noi despre tratament.

69

RECOMANDRI LA EXTERNARE

S evite frigul i umezeala, eforturile fizice mari,ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat, dar i sedentarismul. Va continuua tratamentul la domiciliu cu Prednison 5mg 2cp/zi timp de 10zile, Indometacin 1cp/zi timp de 10zile. Va menine un regim hiposodat i hipocaloric impus de tratamentul cu Prednison. Va consuma un regim format din lapte, brnz i alte alimente bogate n calciu. Va respecta normele de igien personal. Se va prezenta la dispensarul teritorial pentru controlul periodic Va fi informat asupra riscurilor la care se expune n cazul nerespectrii tratamentului.

70

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI P.L. CU POLIARTRIT REUMATOID, STADIUL III.

II.1. CULEGEREA DATELOR II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

DATE RELATIV STABILE: Nume:P Prenume: L Vrsta: 59ani Sex: feminin Reloigia: ortodox Naionalitatea: romn Starea civil: cstorit Ocupaia: pensionar DATE VARIABILE Domiciliul : urban Condiii de via i de munc: locuiete la bloc ntr-un apartament cu 2 camere mpreun cu soul ei, n condiii salubre. Gusturi personale i obiceiuri: - vizioneaz programele TV, citete presa i plac plimbrile la munte, - ocazional consum cafea ndulcit cu zahahrin, - nu consum alcool, nu fumeaz. Mod de petrecere a timpului liber: - urmrete serialele preferate, - ngrijete florile din balcon.

71

II.1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR 1.2.a) Date antropometrice: Greutatea: - 75kg nlimea: - 1,67m Grup sanguin: - A II Rh + 1.2.b) Limite senzoriale Alergii : - nu prezint alergie la medicamente sau alimente , Acuitate vizual: - n limite normale Acuitate tactil: - n limite normale Acuitate auditiv: - n limite normale Alimentaie: - prefer mncrurile grase , finoase, lactate, - mese neregulate, - hidratare insuficient. Eliminri: - diurez prezent, 1000ml/zi - transpiraii minime , - scaun de culoare i frecven normal. Somn : - ntrerupt, treziri frecvente, stri de neliniste, Mobilitate : - limitarea amplitudinii micrilor. 1.2.c) Antecedente heredo-colaterale: Mama: cardiac Tata : HTA 1.2.d) Antecedente personale: -FIZIOLOGICE -PATOLOGICE Antecedente personale fiziologice: - menarha 16 ani - nateri 2 - avorturi 1 - menopauza la 47 ani

72

Antecedente personale patologice: - bolile copilriei - apendicectomie la18 ani - amigdalectomie la 25 ani - P.R. seropozitiv n anul 2000, corticodependent tratat cu Metotrexat i Indometacin

II.1.3. INFORMAII LEGATE DE BOAL:

1.3.a) Motivele internrii: - poliartralgii( pumni, coate,umeri) - tumefacii la nivelul articulaiilor mici ale minilor bilateral (metacarpofalangiene i interfalangiene proximale), hipotrofia muchilor interosoi ai minii, degete n form de butonier. - deficit de locomoie - dureri articulare -redoare matinal poliarticular prelungit 1.3.b) Istoricul bolii: Pacienta, cunoscut cu P.R. seropozitiv din 2000 corticodependent (iniial Prednison doze mari , de 4 ani 10mg/zi, tratament de fond cu Tauredon 2 ani 2000-2002 iar de 3 ani cu Metotrexat 40 mg/spt., asociind cu Indometacin.) Se interneaz pentru poliartralgii, redoare matinal prelungit, dureri articulare, deficit de locomoie. 1.3.c) Diagnosticul la internare: POLIARTRIT REUMATOID SEROPOZITIV STADIUL III

1.3.d) Data internrii: 11-X-2006

73

1.3.e) Examenul pe aparate: Tegumente i mucoase: subiate, netede, pigmentate. Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem osteoarticular: poliartralgii (pumni, coate, umeri) tumefacie la nivelul articulaiilor mici ale minilor bilateral, deficit de locomoie , dureri articulare , redoare matinal poliarticular prelungit. Aparat respirator: - torace normal conformat - sonoritate pulmonar - murmur vezicular prezent - FR=22r/min Aparat cardio-vascular: - TA=130/80mmHg - AV=76 b/min - zgomote cardiace ritmice Aparat digestiv: - dentiie deficitar - limb normal - abdomen normal - tranzit intestinal prezent Aparat uro-genital: - loje renale libere Sistem nervos: - orientat temporo-spoial

74

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

MANIFESTRI DE INDEPENDEN - ci respiratorii integre - respiraie ritmic 1.Nevoia de a respira i - FR.=22r/min a avea o bun circulaie. - TA =130/80mmHg - AV =76/min -zgomote cardiace ritmice. NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

0 - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului -nesatisfacera aportului alimentar - ingestie de lichide ce nu satisfac nevoile organismului - dificultatea de a mesteca - incapacitatea de a folosi ustensile pentru a se alimenta. - uscarea pieli i a mucoaselor - dentiie deficitar - neputina de adaptare la regim datorit obiceiurilor alimentare greite - lipsa de cunoatere a valorilor nutriionale - dificultatea de a-i procura i prepara alimentele - hidratare insuficient - lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare.

2.Nevoia a bea i a mnca.

3. Nevoia de a elimina.

Diurez prezent 1000ml/zi - transpiraii minime, - scaun de culoare i frecven normal

75

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

4. Nevoia de a se mica.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca . - temperatura corpului n 7. Nevoia de a menine limite normale T=36,5C, temperatura corpului n obinut prin msurarea n limite normale. cavitatea axilar

MANIFESTRI DE DEPENDEN - dificultatea sau incapacitatea de a se spla, a se aeza, a merge - limitarea amplitudinii micrilor - restricia mobilitii - reducerea capacitii funcionale - somn ntrerupt - treziri frecvente - stri de nelinite - ore de odihn insuficient - cantitate necorespunztoare de odihn - nendemnarea de a se mbrca i dezbrca - mbrcarea i dezbrcarea se realizeaz ntr-un timp mai lung.

SURSA DE DIFICULTATE - dureri intense la nivelul articulaiilor - limitarea micrilor - devieri ulnare - deformri n butonier ale degetelor - dureri articulare - anchiloze articulare - anxietate

- limitarea progresiv a mobilitii articulare - deficit de prehensiune - deformaii ale extremitiilor

76

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

8. Nevoia de a fi curat i de a proteja tegumentele

MANIFESTRI DE DEPENDEN - uscciunea pielii - tegumente subiate,netede pigmnetate,cu unghii uscate i friabile. - nodoziti cutanate - tumefacii articulare - nu poate s urmeze prescripia de igien, s se spele, s- i spele dinii, si ngrijeasc unghiile

SURSA DE DIFICULTATE - deshidratare (efectul secundar al unor medicamente - proces inflamatori - diminuarea motricitii - redoarea matinal - reducerea capacitii funcionale - anchiloza sau atrofia muscular

9. Nevoia de a comunica

- ritm moderat - limbaj clar precis - facies expresiv - mecaniseme senzoro perceptuale adecvate - exprimare uoar a nevoilor a dorinelor - exprimarea clar gndurilor - team - faa crispat
77

10. Nevoia de a evita pericolele.

- ameninarea concepiei de sine

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia. 12. Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii.

- ngrijorri - somn ntrerupt - nervozitate - gemete,plngeri vicreli MANIFESTRI DE DEPENDEN - supunere la un tratament nedorit - deficit de locomoie

13. Nevoia de a se recreea.

14. Nevoia de a nva.

- dificultatea sau incapacitatea de a controla evenimentele - dificultatea sau incapacitatea de a lua decizii -incapacitatea de a rezolva problemele - sentimentul de inutilitate - dificultatea de a efectua o - durere, activitate preferat - imobilitate, lipsa activitiilor n aer liber - dificultatea n a prinde - anxietate informaii, - stres - incapacitatea de a aduna - dureri articulare

- incertitudinea fa de diagnostic i tratamentul medical - risc de pierdere de sine SURSA DE DIFICULTATE - anxietate - stres - spitalizare - neacceptarea bolii - durere articular - risc de pierderea stimei de sine - pierderea treptat a capacitii de munc, de autoservire i auto ngrijire

3 3

78

informaii, - pierderea stimei de sine - lipsa de a nelege informaia - lipsa de pregtire psihic

Total puncte

31

79

II.2.2. PROBLEME DE DEPENDEN

1. Alterarea mobilitii fizice. 2. Alimentaia inadecvat din punct de vedere calitativ i cantitativ. 3. Deshidratare. 4. Dificultatea de a dormi i a se odihni. 5. Dificultatea n a se mbrca i dezbrca. 6. Alterarea tegumentelor i mucoaselor. 7. Dificultatea de a.i acorda ngrijiri igienice. 8. Dureri articulare. 9. Anxietate. 10. Dificultatea de a aciona conform proprilor credine i valori. 11. Neputina (imposibilitatea de a se realiza). 12. Dificultatea de a efectua activiti recreative. 13. Dificultatea de a nva.
80

II.2.3 STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN

Pacienta prezint o dependen major datorit diminurii mobilitii membrelor superioare iincapacitii n satisfacerea nevoilor fundamentale. Nivel III dependen major (31puncte)

II.2.3. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea mobilitii fizice datorit deformrilor articulare (deviaii ulnare ) manifestat prin reducerea capacitii funcionale. 2. Alimentaia inadecvat din punct de vederea calitativ i cantitativ datorit neputinei de adaptare la regim datorit obiceiurilor alimentare greite manifestate prin ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului. 3. Deshidratare datorit lipsei cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului manifestat prin uscciunea pielii i a mucoaselor 4. Dificultatea de a dormi i a se odihni, datorit durerilor articulare manifestate prin ore de odihn insuficiente. 5. Dificultatea n a se mbrca i dezbrca datorit deformrilor la nivelul extremitiilor manifestate prin nendemnare de a se mbrca i dezbrca. 6. Alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit procesului inflamator manifestat prin tegumentesubiate netede ,pigmentate, unghii uscate i friabile, nodozitii cutanate. 7. Dificultatea de ai acorde ngrijiri igienice datorit reducerii capacitii funcionale manifestat prin dificulti n ngrijirile zilnice. 8. Disconfort fizic legat de durerii articulare datorit procesului inflamator, manifestate prin fa crispat, plngeri i vicreli. 9. Anxietate datorit riscului pierderii concepiei despre sine manifestat prin ngrijorri, nervozitate. 10. Dificultatea de a aciona conform proprilor credine i valori datorit durerilor articulare manifestat prin deficit de locomoie. 11. Neputin datorit pierderi treptate a capacitii de munc, de autoservire i autongrijire manifestat prin incapacitatea de a rezolva problemele. 12. Dificultatea i incapacitatea de a efectua activiti recreative datorit durerilor intense la nivelul articulaiilor manifestat prin dificultatea de a efectua o activitate preferat. 13. Dificultatea de a nva datorit lipsei de pregtire psihic manifestat prin dificultatea de a nelege informaia.

81

II.3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

OBIECTIVE: Pacienta s beneficieze de o alimentaie corespunztoare din punct de vedere calitativ i cantitativ in timp de 7 zile. Pacienta s fie echilibrat hidric i nutriional n timp de 3 zile. Pacienta s mbunteasc gradul de mobilizare pn la redobndirea total a independenei n satisfacerea nevoii n timp de 10 zile. Pacienta s prezinte un somn linitit,odohnitor i s beneficieze de un numr de ore corespunztor vrstei n decurs de 3 zile. Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur n timp de 4 zile. Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i integre s i poat efectua ngrijirile n timp de 7 zile. Pacienta s prezinte dureri de intensitate redus pn la dispariie, ameliorarea durerii matinale n 6-7 zile. Pacienta s coopereze cu echipa de ngrijire, s aib ncredere n ea, s contientizeze rolul pe care l are echipa de ngrijire n ameliorarea, satisfacerea strii de sntate pe perioada spitalizrii. Pacienta s-i pstreze imaginea de sine pe perioada de spitalizare. Pacienta s poat realiza i aprecia obiectiv activitiile sale n decurs de 7 zile. Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie s-i recapete ncrederea n forele proprii n 7 zile. Pacienta s acumuleze ct mai multe informaii despre alimentaia corespunztoare, regulile de igien i tratamentul pe care trebuie s-l urmeze.

82

INTERVENII: Explic pacientei importana regimului alimentar impus de medic. Sftuiesc pacienta s consume o cantitate mare de lichide. Asigur condiii optime de microclimat. Explorez si identific gradul de mobilizare al pacientei. Planific un program de exerciii fizice la indicaia medicului i a kinetoterapeutului. Msor funciile vitale i le nregistrez n foaia de observaie. nv pacinta tehici de relaxare nainte de culcare (lecturi plcute, exerciii respiratorii). Informez pacienta cu privire la importana meninerii tegumentelor curate pentru prevenirea infeciilor. Discut cu pacienta importana repausului total sau parial la pat. Explic pacientei i o pregtesc pentru recoltarea sngelui i a urinii pentru determinarea VSH-ului; Hb; LATEX; PCR; Fibrinogen, test de disproteinemie i pentru examenul sumar de urin i urocultur. ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa. Orientez pacienta spre alte activitii recreative dect cele anterioare n raport cu capacitile sale. Ajut pacienta n recuperearea fizic i psihic Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacientei Planific ativiti recreative mpreun cu pacienta Explorez nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de manifestare . Stimulez dorina de cunoatere, motivez importana acumulri de noi cunotine. nv pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalentele calitative i cantitative ale principilor alimentare n vederea nlocuiri unui aliment cu altul.

83

II.4. APLICAREA NGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE Pacienta s mbunteasc treptat gradul de mobilizare pn la redobndirea total a independenei n satisfacerea nevoii fundamentale n 10zile.

11 X 2006

/
18 X 2005
6

Alterarea mobilitii fizice

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Asigur condiii optime de microclimat . Explorez i identific gradul de mobilizarea al pacientei,capacitatea i limitrile fizice Planific un program de exerciii fizice specifice unor anumite grupe musculare n funcie de articulaiile afectate i capacitatea pacientei. La indicaia medicului i a kinetoterapeutului ncep mobilizarea articulaiilor afectate la nceput pasiv apoi activ nv pacienta care este poziia adecvat pentru executarea exerciiilor i o ajut s le efectueze. Msor funciile vitale si le notez n foaia de observaie Administrez: - Prednison 2cp/zi - Diclofenac 2cp/zi - Dicarbocalm 3cp/zi

EVALUARE n primele zile nu se obine o ameliorarea a deficitului de mobilizare. Din ziua a patra de spitalizare, pacienta a nceput s se mobilizeze dar cu dificultate. Se observ o ameliorare major a deficitului de mobilizare Pacienta execut cu o oarecare uurin micri active care i asigur independena . Se deplaseaz la sala de masaj, i efectueaz ngrijirile igienice.

84

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

11 X 2006

/
18 X 2006

Aimentaie inadecvat din punct de vedere calitativ i cantitativ.

Pacienta s beneficieze de o alimentaie corespunztoare din punct de vedere calitativ i cantitativ n timp de 7 zile

Dificltatea de a se alimenta i

Pacienta s fie echilibrat hidric i nutriional timp

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Explic pacientei importana regimului alimentar impus de medic Calculez necesarul de calorii pe 24h. 25cal/kg corp. 24h x 75kg=1800cal/kg. Corp/24h. Informez cu privire la alimentele pe care trebuie s le consume pentru a crete aportul de calciu n organism Servesc pacienta cu alimente necesare n cantiti mici si la intervale scurte Observ tolerana i apetitul pacientei la alimentele consumate Regimul prescris de mendic n funcie de necesiti este hiposodat impus de medicaia cu corticoizi i antiinflamatoare. Regim bogat n lapte, brnz, ou, alimente care conin calciu. Sftuiesc pacienta s consume o cantitate suficient de lichide (2500 m l /zi), msor si notez ingestia de
85

EVALUARE

G = 75kg
n primele dou zile pacienta este nelinitit, nu are poft de mncare. Pacienta a acceptat regimul prescris de medic i importana acestuia pentru obinerea unei stri de bine. Pacienta prezint apetit i crete n greutate cu 1kg G=76

Pacienta consum zilnic cantitatea de ap necesar organismului.

hidrata

de 3zile.

lichide i eliminri

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE Pacienta s prezinte un somn linistit , odihnitor s beneficieze de u8n numr de ore corespunztor vrstei ndecurs de 3 zile ,pacienta s prezinte confort psihic pe toat durata spitalizrii.

11 X 200 6

/
18 X 2006

Dificultatea de a dormi i a se odihni

11 X 200 6

/
18

Dificultatea de a se mbrca i dezbrca

Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur n termen de 4 zile

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Creez un cilmat de ncredere , am ncurajat i linitit pacienta pentru a-i recpta echilibrul psihic nv pacienta tehnici de relaxare nainte de culcare (lecturi plcute, exerciii respiratorii), aerisesc salonul. Observ i notez calitatea somnului , orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi Observ i notez funciile vegetative . Administrez : Diazepam 1f I.M.seara Identific capacitatea i limitele fizice ale pacientei. i acord timp suficient pentru a se mbrca i dezbrca. Sugerez aparintorilor s-i procure pacientei haine largi uor de mbrcat , cu mod de nchidere simplu (arici),nclmine fr iret.
86

EVALUARE Pacienta se trezete frecvent n timpul nopii n urma interveniilor autonome i delegate,pacienta prezint un somn odihnitor , beneficiaz de un numr de ore suficiente, se trezete dimineaa odihnit.

Pacienta dup dou zile se observ o ameliorarea deficitului de locomoie. Pacienta dup patru zile se mbrac si se dezbrac singur.

X 2006

Execut zilnic exerciii de motricitate fin, descriindu-i gestica necesar mbrcrii ncurajez pacienta.

DATA

PROBLEMA

11 X 200 6

/
18 X 2006

Alterarea tegumentelor i mucoaselor, Dificultatea de ai acorda ngijiri igienice.

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Informez pacienta cu privire la Pacienta s prezinte importana meninerii curate a tegumentele i tegumentelor pentru prevenirea mucoasele curate i infeciilor integre, Observ obiceiurile i deprinderile Pacienta s i poat igienice ale pacientei. efectua ngrijirile Ajut pacienta s-i efectueze toaleta igienice n circa 7 zile. , i pregtesc materialele necesare; o ajut s se pieptene, s-i taie unghile.

OBIECTIVE

EVALUARE n primele zile pacienta nu-i poate efectua tualeta din cauza durerilor Pacienta a acceptat ajutorul echipei de ngrijire O dat cu ameliorarea durerilor i poate efectua ngrjirile igienice .

11 X 200 6

Disconfort fizic : dureri articulare

Pacienta s prezinte durere de intensitate redus pn la dispariie. Ameliorarea durerii matinale n 6-7 zile.

Asigur condiii de microclimat: Datorit repausului la pat salon linitit cu temperatur optim, i a tratamentului umiditate sczut, aerisit i confort administrat, necesar, pat dotat cu materiale durerile articulare, s-au auxiliare necesare efortului fizic ameliorat treptat n Discut cu pacienta importana intensitate, meninndu-se la repausului total sau parial la pat i l un grad acceptabilsuportat asigur cu usurin de pacienta la Poziia pacientei n pat, este decubit mobilizare
87

18 X 2006

dorsal adaptat localizrii durerii. La nivelul articulaiilor dureroase fixez pernue cu rol protector. Conduc pacienta la edina de fizioterapie cu raze ultraviolete la articulaiile dureroase.

Pacienta a contientizat cauzele durerilor, rolul repausului i tratamentului continuu i susinut pentru calmarea procesului inflamator Redoarea matinal este moderat diminuat. EVALUARE Examenle de laborator au evideniat : -VSH-ul uor crescut, -uoar anemie, Latex si PCR intens pozitiv AV=76/min, FR=22/min, TA=130/80 mmHg

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

11 X 200 6

/
18 X 2006

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Observ comportamentul pacientei, durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reacia la tratamentul administrat. Explic pacientei si o pregtesc pentru recoltarea sngelui i a urinii. Recoltez snge pentru determinarea VSH-ului,Hb, Latex, PCR, Fibrinogen, Test de disproteinemie i urin pentru examenul sumar de urin i urocultur Msor i notez funciile vitale. Administrez: - Algocalmin 1f/zi I.M. - Fenilbutazon (unguent aplicat local)
88

Anxietate

- Clorzoxaon 4cp/zi Favorizez adaptarea pacientei la noul Pacienta s coopereze mendiul, spitalicesc. cu echipa de ngrijire, Furnizez pacientei explicaii clare i n urma discuiilor purtate s aib ncredere n ea deschise asuprea ngrijirilor programate cu pacienta, aceasta a devenit ncurajez pacienta la lectur pentru a cooperant, nltura starea de anxietate. OBIECTIVE Pacienta s contientizeze rolul pe care l are echipa de ngrijire n ameliorarea satisfacerea strii ei de sntate pe perioada spitalizrii INTERVENII AUTONOME I DELEGATE ncurajez pacienta s citeasc, s aib activitii care s-i nlture starea de anxietate. Administrez : Diazepam 1f/zi, I.M.(seara) EVALUARE Pacienta a acceptat statutul de bolnav cronic i a contientizat rolul pe care l are n ameliorarea bolii i importana continuurii tratamentului i a metodelor de recuperare Dup administrarea medicaiei tranchilizante se simte bine, iar dup 4zile, prezint o stare psihic bun fr a mai fi nevoie de tranchilizante.

DATA

PROBLEMA

11 X 200 6

/
18 X 2006

89

Pacienta s-i Dificultatea de a pstreze imaginea aciona conform pozitiv de sine pe propriilor credine perioada de i valori. spitalizare

ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa. Facilitez satisfacerea convingerilor sale i acionez pentru rectigarea stimei de sine a pacientei Planific mpreun cu pacienta aciviti care s i dea sentimentul utilitii

Pacienta se simte mai bine, comunic mai uor cu personalul medical i cu colegii de camer Particip la activiti recreative, este mai destins, mai calm.

DATA

PROBLEMA Neputina

OBIECTIVE Pacienta s poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale n 7 zile

11 X 200 6

/
18 X 2006

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Orientez pacienta spre alte activiti dect cele anterioare n raport cu capacitile sale. Ajut pacienta n recuperarea fizic, psihic pentru reducerea handicapurilor i obinerea independenei Ajut pacienta s cunoasc i s-i nsueasc criteriile de control care o ajut n aprecierea activitile sale zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor sale. Observ obiectivitatea aprecierilor pacientei.
90

EVALUARE Pacienta n urma interveniilor i recapt ncrederea n sine Pacienta execut cu oarecare uurin micri active care i asigur independena Se deplaseaz la sala de masaj , i efectueaz ngrijiri igienice.

Dificultatea i incapacitatea de a efectua activiti recreative.

Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie S-i recapete ncrederea n forele proprii n 7 zile.

Notez orice modificare n comportamentul sau starea pacientei. Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacientei Analizez i stabilesc dac sunt n concordan cu starea sa psihic i fizic Planific activiti recreative mpreun cu pacienta. Organizez activiti recreative specifice pentru pacient

Pacienta prezint un interes pentru activitile recreative care i produc plcere. Citete presa, diferite cri.

DATA

PROBLEMA Dificultatea de a nva

OBIECTIVE Pacienta s acumuleze ct mai multe cunotine despre alimentaia corespunztoare i tratamentul care trebuie s-l urmeze timp de 2 sptmni

11 X 200 6

/
18

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Explorez nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de manifestare Stimulez dorina de cunoatere Motivez importana acumulrii de noi cunotine. Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea. nv pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar i
91

EVALUARE Pacienta prezint cunotine insuficiente , dar dorete s acumuleze ct mai multe informaii Colaboreaz cu echipa de ngrijire Pacienta are ncredere n tratamentul administrat Pacienta are

X 2006

echivalenele calitative i cantitative ale principiilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul . Identific obiceiurile i deprinderile greite ale pacientei informez cu privire la importana respectrii igienei personale i efecturii zilnice a acesteia. Sftuiesc pacienta s-i continue tratamentul, explicndu-i c ntreruperea acestuia i-ar putea agrava boala.

cunotine despre diagnostic, tratamentul care trebuie s-l urmeze, regimul alimentar impus.

TRATAMENTUL
DENUMIREA MEDICAMENT FORMA DE ADMINISTRARE ACIUNE DOZA ZILNIC DOZA UNIC

92

PREDNISON

comprimate 1 mg administrare oral

DICLOFENAC

capsule 25mg administrare oral

Antiinflamator, antialgic cu aciune intens Crete catabolismu lproteic, crete glicemia, stimuleaz sistemul nervos central, inhib funcia suprarenalei Efectul se dezvolt dup 2-3 ore i se menine 12-36 ore dup administrare oral. Antiinflamator nesteroidian (AINS), analgezic i antipiretic Acioneaz ca un inhibitor al prostaglandinei plus fiind un inhibitor al agregrii plachetare. Analgezic, antipiretic cu aciune intens la administrare,slab antiinflamator, antispastic

2 capsule/zi

1 cp /zi

2 capsule/zi

1 cp /zi

ALGOCALMIN

injecie I.M.

1fiol/zi n injecie

1fiol/zi

DENUMIREA MEDICAMENT

FORMA DE ADMINISTRARE

ACIUNE

DOZA ZILNIC

DOZA UNIC

93

DIAZEPAM

Miorelaxant ,anticonvulsivant fiole administrare I.M. antispastic

1f/zi

1f/zi

FENILBUTAZONA

unguent

Reduce manifestrile inflamatorii tisulare, antipiretic.

Se aplic pe tegument, de 2-3 ori/zi

2-3 ori/zi

CLORZOXAZONA

comprimate

Miorelaxant , diminueaz durerea i crete funcionalitatea muchilor striai

4cp/zi

1cp/zi

DICARBOCALM

comprimate

Antiacid , pansament gastric Preparatul nu acioneaz constipant, nu determin o hiper aciditate de REBOUND

3cp/zi

1cp/zi

EXAMENE PARACLINICE
ANALIZA CERUT MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALORI OBINUTE

94

VSH

FIBRINOGEN ASLO
REACIA LATEX

- bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - fr staz venoas - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - puncie capilar MOD DE RECOLTARE

2-13 mm/1h 12-17 mm/2h

28mm/1h 67mm/2h

200-400mg%

484mg%

250 u.i.

420 u.i.

negativ

prezent (++++)

P.C.R. HEMOGLOBINA
ANALIZA CERUT

negativ 13+/-2g % VALORI NORMALE

prezent (++++) 11g % VALORI OBINUTE

95

TGP TGO

CREATININ

- bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - se recolteaz urin de diminea nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice, dup tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obinut se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultur: prima cantitate de urin emis, aproximativ 50ml, se elimin la toalet sau bazinet, apoi fr s se ntrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5ml. urin ntr-o eprubet steril

2-16 U.I. 2-20 U.I. 0,6-1,2 mg%

48 U.I. 24 U.I. 1,82 mg%

EXAMEN DE URIN

Sumar de urin: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumin, glucoz, pigmenii biliari, corpi cetonici abseni. Sediment urinar: - rare epiteli i leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.

- Densitate = 1015 - Ph=6 acid Albumin, glucoz absente

96

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNRII :18 XI 2006

Diagnosticul medical la externare:

POLIARTRIT REUMATOID SERONEGATIV STADIUL III Starea la externare : ameliorat

Bilanul autonomiei:
Pacienta prezint o respiraie normal Pacienta se alimenteaz singur, respectnd regimul impus Pacienta prezint un somn linitit odihnitor Pacienta are mobilitate relativ bun Pacienta se poate mbrca i dezbrca singur Pacienta prezint tegumente normal colorate Pacienta nu se poate proteja mpotriva agresiunilor Pacienta comunic cu cei din jur exprimndu-i emoiile, nevoile, sentimentele. Pacienta acioneaz conform propriilor sale credine Pacienta se poate recreea Pacienta ncearc s nvee cum s-i pstreze sntatea i dorete s acumuleze noi cunotine despre boal i tratament.

Recomandri la externare:
Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul fizic mare, ortostatismul prelungit, sedentarismul. Pacienta va continua tratamentul la domiciliu cu Prednison 10mg 2cp/zi , Diclofenac 2cp/zi, 10zile Pacienta va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat impus de tratamentul cu cortizonice Pacienta va consuma un regim alimentar format din lapte, brnz i alte alimente bogate n calciu , proteine vitamine. Pacienta i va pstra regulile de igien personal Pacienta va continua tratamentul balnear i fizioterapeutic n staiuni balneare ca: Olneti, Herculane, Mangalia, Eforie Nord.
97

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI M. R. CU POLIARTRIT REUMATOID, STADIUL IV

II.1. CULEGEREA DATELOR II.1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

DATE RELATIV STABILE: Nume:M Prenume: R Vrsta: 60ani Sex: feminin Religia: ortodox Naionalitatea: romn Starea civil: cstorit Ocupaia: pensionar DATE VARIABILE Domiciliul : urban Condiii de via i de munc: locuiete ntr-o cas cu 4 camere mpreun cu soul ei, cei doi copii fiind plecai n alt ar Gusturi personale i obiceiuri: - vizioneaz programele TV, citete presa, i plac plimbrile la munte - ocazional consum cafea ndulcit cu zaharin, 1-2 ceti/zi - nu consum alcool, nu fumeaz. Mod de petrecere a timpului liber: - vizioneaz seriale de telenovel, tiri, documentare T.V.

98

II.1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR 1.2.a) Date antropometrice: Greutatea: - 60kg nlimea: - 1,55m Grup sanguin: - 0 Rh + 1.2.b) Limite senzoriale Alergii : - nu prezint alergie la medicamente sau alimente , Proteze : - prezint protez dentar Acuitate vizual: - diminuat, miopie (dioptrie - 3,50) Acuitate tactil: - n limite diminuate Acuitate auditiv: - n limite normale Alimentaie: - orar neregulat al meselor - hidratare insuficient. Eliminri: - diurez prezent, 1000ml/zi - transpiraii minime , - scaun de culoare i frecven normal. Somn : - ntrerupt,4-5 ore pe noapte, treziri frecvente, stri de neliniste Mobilitate : - deficitar. 1.2.c) Antecedente heredo-colaterale: Mama: HTA Tata : Diabet zaharat. 1.2.d) Antecedente personale: -FIZIOLOGICE -PATOLOGICE Antecedente personale fiziologice: - menarha 14 ani - nateri 2 - avorturi 0 - menopauza la 40 ani

99

Antecedente personale patologice: - bolile copilriei - apendicectomie la 17 ani - amigdalectomie la 20 ani - P.R. seropozitiv n anul 1990, corticodependent, tratat cu Metotrexat i Indometacin

II.1.3. INFORMAII LEGATE DE BOAL:

1.3.a) Motivele internrii: - durere la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor i articulaiilor coxofemurale - astenie generalizat - slbiciune i atrofie muscular - capacitate funcional redus si infirmitate important - deviaia ulnar a degetelor, degete n butonier 1.3.b) Istoricul bolii: Pacienta, cunoscut cu P.R. seropozitiv din 1990 corticodependent, se interneaz pentru dureri la nivelul genunchilor, coatelor, umerilor, articulaiei coxo femurale, slbiciune i atrofie muscular, astenie generalizat, capacitate funcional redus i infirmintate important, deformri articulare la nivelul articulailor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale.

1.3.c) Diagnosticul la internare:

POLIARTRIT REUMATOID SEROPOZITIV STADIUL IV

1.3.d) Data internrii: 1-II-2007

100

1.3.e) Examenul pe aparate: Tegumente i mucoase: - uscate, palide Sistem ganglionar: - nepalpabil Sistem osteoarticular: dureri permanente la nivelul metacarpofalangienelor i interfalangienelor proximale, deviaii ulnare ale degetelor, dureri la nivelul umerilor, coatelor, genunchilor, oldului, deficit funcional sever. Sistem muscular: - slbiciune i atrofie muscular Aparat respirator: - torace normal conformat - sonoritate pulmonar - murmur vezicular prezent - FR: 17r/min Aparat cardio-vascular: - TA= 130/70mmHg - AV= 68 b/min - zgomote cardiace ritmice Aparat digestiv: - dentiie: protez dentar - limb normal - abdomen suplu, nedureros la palpare - tranzit intestinal ngreunat - nu prezint grea, vrsturi Aparat uro-genital: - loje renale libere Sistem nervos: - orientat temporo-spaial

101

II.2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

102

II.2.1. ANALIZA I SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

MANIFESTRI NEVOIA DE FUNDAMENTAL INDEPENDEN - ci respiratorii integre - respiraie de tip costal 1.Nevoia de a superior respira i a avea o - respiraie normal bun circulaie ritmic, fr zgomote FR=17r/min zgomote cardiace ritmice -puls ritmic,AV=68/min TA= 130/70mmHg 2.Nevoia a bea i a mnca - miciuni fiziologice - diurez =1000 ml/zi - urin cu aspect limpede MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

3. Nevoia de a elimina

- deficit n masticaie - dificultatea de folosire a obietelor necesare pentru a se alimenta - absena scaunului de mai multe zile - scaun dur puin frecvent ( la 2-3 zile)

- protez dentar - deformaii articulare la nivelul degetelor - deviaii ulnare - imobilitate - lipsa exerciilor fizice - stres

103

NEVOIA FUNDAMENTAL 4. Nevoia de a se mica

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN - restricii n a se mobiliza - limitarea micrilor la nivelul membrelor inferioare - dificultatea de a se aeza i ridica, greutate la mers -limitarea amplitudinilor - dificultate n a dormi - nsuficiente ore de somn - treziri frecvente - somn agitat - incapacitatea de a se mbrca i dezbrca - incapacitatea n a se ncla i descla

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

SURSA DE DIFICULTATE - dureri la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor, articulaiei coxofemurale - slbiciune i atrofie muscular - deviaii ulnare ale degetelor, degete n butonier - dureri la nivelul membrelor superioare i inferioare - anxietate, stres - digestie groaie - stare depresiv - deformaii ale extremitilor superioare, anchiloz - redoare articular - dureri articulare - deficit funcional la nivelul membrelor superioare

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice.

- temperatura corpului n limite normale - t=36,5C - transpiraie minim

104

NEVOIA FUNDAMENTAL 8. Nevoia de a fi curat i de a proteja tegumentele 9. Nevoia de a evita pericolele

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN - nu poate s-i acorde ngrijiri igienice: s se spele, s se pieptene, s-i taie unghiile - apatie, astenie - idei pesimiste, slbiciune - oboseal, - lips de interes, tristee

SURSA DE DIFICULTATE - imobilizare ndelungat la pat n perioada durerilor - atrofii musculare - slbiciune musculare - dureri articulare - neacceptarea bolii - pierderea imaginii de sine - efecte secundare ale medicaiei

10. Nevoia de a comunica

- apatie - dificultatea de a i exprima sentimentele sale, dorinele i emoiile - nencredere - tristee - i face reprouri - perceperea bolii ca o pedeaps

- absena unorpersoane apropiate - anxietate, stres, durere, epuizare,stri depresive, izolare - abandonarea practicilor religioase - pierderea stimei de sine - lipsa cunoaterii atitudinii celorlali pacieni

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

105

NEVOIA FUNDAMENTAL 12. Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii

MANIFESTRI DE INDEPENDEN

MANIFESTRI DE DEPENDEN - incapacitatea de a se ocupa de familia sa - incapacitateade a-i ndeplinii funciile legate de rolul su specifeic, sentimentul de eec

13. Nevoia de a se realiza 14. N evoia de a nva

- dificultatea de a se concentra n cazul unei activitii recreative,de a efectua o activitate preferat - cererea de informaii - incapacitatea de a aduna informatii - incapacitatea de a-i aminti informaia

SURSA DE Nota DIFICULTATE - anxietate, stres - atitudine nefavorabil a anturajului, - schimbarea modului de via - dependen n ceea ce privete nevoile sale specifice, 3 izolare,lipsa interesului pentru activitate - lipsa de ncrederea in sine - dureri la nivelui articulaiilor - stare depresiv, slbiciune, oboseal, 3 - deficit funcional articular, - singurtate - inaccesibilitatea la informatie - lipsa de cunoatere a 3 importanei informaiilor Total - lipsa de voin puncte 39

106

II.2.2 PROBELME DE DEPENDEN

1. Dificultatea de a se alimenta i hidrata. 2. Constipaia. 3. Deficit de locomoie. 4. Insomnie. 5. Incapcitatea de a se mbrca i dezbrca 6. Incapacitatea de a-i acorda ngrijiri igienice. 7. Stare depresiv. 8. Comunicarea inficace la nivel afectiv. 9. Vinovie, culpabilitate. 10. Dficultatea de a-i asume roluri sociale. 11. Incapacitatea de a efectua activiti recreative. 12. Cunotine insuficiente despre boal.

II.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN

Pacienta prezint dependen major datorit deformaiilor la nivelul membrelor superioare necesitnd ajutorul unei persoane pentru ngrijiri zilnice. Nivel III dependen major (39 puncte)

107

II.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Dificultatea de a se alimenta i hidrata protezei dentare, deformrilor articulare la nivelul mini manifestat prin dificultatea de folosire a obiectelor pentru a se alimenta . 2. Constipaie datorit lipsei de exerciiilor fizice manifestat prin absena scaunului de mai multe zile. 3. Deficit de locomoie datorit durerilor articulare i atrofiei musculare, manifestat prin greutate la mers 4. Insomnie datorit durerilor la nivelul articulaiilor manifestat prin treziri frecvente. 5. Incapacitatea de a se mbrca i dezbrca datorit deformrii articulare, 6. manifestat prin dificultatea de a se mbrca i dezbrca . 7. Incapacitatea de a-i acorda ngrijiri igienice datorit mobilizrii ndelungate la pat n perioada dureroas manifestat prin neputin de a-i acorda ngrijirile necesare. 8. Stare depresiv datorit pierderii stimei de sine manifestat prin astenie, apatie. 9. Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit absenei unor persoane apropiate,maifestat prin apatie, tristee. 10. Vinovie, culpabilitate datorit neacceptrii bolii, manifestat prin perceperea bolii ca o pedeaps. 11. Dificultatea de a-i asuma roluri sociale datorit izolrii manifestatprin capacitatea de a se ocupa de familie. 12. Incapacitatea de a efectua activiti recreative datorit durerii la nivelul articulaiilor manifestat prin dificultatea de a se concentra n cazul unei activiti recreative 13. Cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin incapacitatea de a aduna informaii.

108

II.3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

II.3.1 OBIECTIVE 1. Pacienta s i recapete mobilitatea articular la nivelul minilor, n 7 zile. 2. Pacienta s aib un tranzit intestinal normal, n 2 zile. 3. Pacienta s prezinte dureri diminuate la nivelul membrelor superioare i inferioare , n decurs de 3 zile. 4. Pacienta s prezinte un somn calitativ i cantitativ, n 4 zile. 5. Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur, n 7 zile. 6. Pacienta s i poat efectua ngrijiri igienice fr ajutor, n 6 zile. 7. Pacienta s i exprime diminuarea depresiei, n 2 zile. 8. Pacienta s se poat afirma, s aib percepie pozitiv de sine, n 3 zile. 9. Pacient s fie echilibrat psihic, n termen de 4 zile. 10.Pacienta s fie contient de propria sa valoare i competen. 11.Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie, n termen de 7 zile. 12.Pacienta s acumuleze noi cunotine, n termen de 7 zile.

109

II.3.2. INTERVENII
Asigur repausul la pat pn la dispariia durerilor articulare. Asigur alimentaia pacientei adoptate la problemele care le prezint aceasta, regim hiposodat i aportul de lichide, 2500 ml /zi Stabilesc mpreun cu pacienta, un orar regulat de eliminri n funcie de activitiile sale. Administrez la indicaia medicului laxative (Dulcolax). Asigur condiii de microclimat. Informez pacienta n vederea recoltrii urinii i sngelui. Planific un program de exerciii specific anumitor grupe musculare, n funcie de articulaiile afectate i capacitatea pacientei. Msor i notez funciile vitale : T.A., A.V., F.R. nv pacienta tehnici de relaxare, exerciii respiratorii. Informez pacienta cu privire la importana meninerii curate a tegumentelor i mucoaselor pentru prevenirea infeciilor. Observ obiceiurile i deprinderile igienice ale pacientei. ncurajez pacienta la lectur, activiti preferate pentru a nltura starea de anxietate i depresie. Pun n vedere capacitatea i talentele, realizrile anterioare ale pacientei. Ajut pacienta s identifice motivele comportamentului su, apreciez posibilitile fizice i intelectuale. Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacientei, stabilesc dac sunt n concordan cu starea sa fizic i psihic. Planific activiti recreative mpreun cu pacienta. Stimulez dorina de cunoatere a pacientei. Motivez importana acumulrii de noi cunotine. Verific dac pacienta a neles corect sfaturile transmise i dac i-a nsuit noile cunotine.

110

111

II.4. APLICAREA NGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

1 II 2007

/
8 II 2007

Pacienta s-i recapete mobilitatea articular la nivelul Dificultatea de a se minilor. alimenta i hidrata

INTERVENII EVALUARE AUTONOME I DELEGATE In faza acut dureroas asigur Pacienta se simte mai bine, repausul la pat, pn la dispariia durerile au sczut n durerilor articulare, folosesc perne intensitate. pentru suportul articulaiilor dureroase Ajut pacienta s mnnce la pat cu vesel adaptat Asigur alimentaia pacientei adaptnd-o problemelor care le prezint aceasta: regim hiposodat n perioada tratamentului cu

antiinflamatoare, aport lichidian, 2500ml/zi Administrez : - Prednison 2cp/zi - Clorzoxazon 4cp/zi

Constipaia Pacienta s prezinte tranzit intestinal n limite fiziologice n 2 zile Sftuiesc pacienta s ingere o cantitate suficient de lichide Recomand alimente bogate in reziduuri Pacienta, n a doua zi de spitalizare, prezint tranzit intestinal n limite fiziologice

112

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

1 II 2007

/
8 II 2007

Deficit de locomoie

Pacienta s prezinte durere diminuat la nivelul membrelor superioare i inferioare n decurs de 3 zile

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Stabilesc mpreun cu pacienta un orar regulat de eliminare n funcie de activitile sale Determin pacienta s fac exerciii fizice cu regularitate urmresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor administrez la indicaia medicului laxative: Dulcolax ,2 drajeuri seara Asigur condiii de microclimat: - salon cu temperatur optim - umiditate sczut i confortul necesar Discut cu pacienta asupra repausului la pat n perioada durerilor articulare Observ comportamentul pacientei (durerile, caracterul lor, locul de iradiere , reacia la tratamentul administrat) Informez pacienta i o pregtesc n vederea recoltrii sngelui i urinii pentru examenele de laborator: - VSH, Hb, PCR, Reacia
113

EVALUARE Pacienta are scaun normal, 1/zi

n urma tratamentului administrat, durerile articulare s-au diminuat treptat, meninndu-se la un grad acceptabil Pacienta a neles cauza durerilor, importana repausului la pat i a tratamentului continuu i susinut pentru calmarea durerilor Examenul de laborator a evideniat VSH ul crescut, uoar anemie, PCR pozitiv

LATEX, Fibrinogen, Glicemie ,ASLO

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

1 II 2007

/
8 II 2007
Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n 4 zile

Insomnia

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Planific un program de exerciii specifice unor anumite grupe musculare n funcie de articulaia afectat i capacitatea pacientei Efectuez micri pasive ale membrelor superioare la interval de 2 ore . Msor i notez funciile vitale: TA , AV, FR,T Administrez: - Algocalmin 1 f/zi I.M. - Metotrexat 1 cp /zi - Indometacin 2 cp/zi - Dicarbocalm 4 cp/zi - Diclofenac unguent 2ori/zi nv pacienta tehnici de relaxare, exerciii respiratorii, cteva minute nainte de culcare Ofer pacientei o can cu lapte cald Identific nivelul i cauza
114

EVALUARE ncepnd cu a 4-a zi, pacienta ncepe s se mobilizeze, dar cu o oarecare dificultate Din ziua a7-a de spitalizare se observ o ameliorare major a deficitului de mobilizare, pacienta poate efectua micri active, se deplaseaz la sala de mese,se mbrac i se dezbrac singur TA = 130/70 mmHg AV = 68 p/min FR = 18 r/min n urma tehnicilor de relaxare i a exerciiilor respiratorii, pacienta are un somn corespunztor cantitativ i calitativ

anxietii pacientei

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Observ i notez orarul somnului, calitatea lui i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului Administrez: - Diazepam 1cp (seara)

EVALUARE Dup 3 zile de administrare a tratamentului miorelaxant, pacienta are un somn linitit, fr treziri frecvente.

1 II 200 7 / 8 II 200 7

Incapacitatea de a se nbrca i dezbrca.

Identific capacitatea i limitele Pacienta se poate mbrca fizice ale pacientei i dezbrca dar cu o Pacienta s se poat Ajut pacienta s se mbrace i s se dificultate medie. mbrca i dezbrca dezbrace singur n termen de 7 Sugerez familiei s-i procure zile. pacientei haine lungi uor de mbrcat, cu mod de ncheiere simplu (arici , n loc de nasturi) Fac zilnic exerciii de motricitate fin cu pacienta, pentru rectigarea mobilitii articulare la nivelul minilor.

115

Anxietate

Pacienta s-i exprime diminuarea anxietii n termen de 2 zile OBIECTIVE

nv pacienta tehnici de relaxare ncurajez pacienta la lectur , activiti pentru a nltura starea de anxietate.

n urma tehnicilor de relaxare, pacienta nu mai este anxioas i apatic

DATA

1 II 200 7

/
8 II 2007

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Pacienta s-i poat Informez pacienta cu privire la efectua ngrijirile importana meninerii curate a Incapacitatea de igienice, fr ajutor n tegumentelor i mucoaselor pentru a-i acorda ngrijiri 6 zile prevenirea infeciilor igienice Observ obiceiurile i deprinderile igienice ale paciente Ajut pacienta n funcie de starea sa general s-i fac baie sau du i pregtesc materialele necesare (spun, prosop) Asigur temperatura optim, de confort n ncpere (22 C) Ajut pacienta s se mbrace, s se pieptene, s-i taie unghiile. Pacienta s se poat Pun n valoare capacitiile, afirma, s aib o talentele i realizrile anterioare ale percepie pozitiv pacientei Comunicare despre sine Dau posibilitatea pacientei s-i ineficace la nivel exprime nevoile, sentimentele, afectiv ideile i dorinele sale Ajut pacienta s identifice
116

PROBLEMA

EVALUARE n primele zile, pacienta nu-i poate efectua ngrijirile igienice, prezint dureri la nivelul articulaiilor Pacienta este ajutat s-i efectueze ngrijirile igienice n urma interveniilor autonome i delegate, durerile articulare s-au diminuat i pacienta se poate descurca singur. Pacienta se simte mai bine, comunic mai uor cu personalul medical i cu colegii de camer Pacienta este mai destins, mai calm.

Vinovie, culpabilitate
DATA

PROBLEMA

Pacienta s fie echilibrat psihic n termen de 4 zile OBIECTIVE

1 II 200 7 / 8 II 200 7 1 II 200 7

Pacienta s fie Dificultatea de a-i contient de propria asuma roluri sociale sa valoare i competen

posibilitiile sale de a asculta, de a schimba idei cu ali pacieni Pun pacienta n legtur cu persoane apropiate Administrez: Antistres 1cp/zi INTERVENII AUTONOME I DELEGATE Ajut pacienta s identifice motivele compartamentului su Sesizez orice form de interes pentru o anumit activitate i o antrenez in desfurarea ei ndrum pacienta spre acele activiti care sunt atractive i totodat utile

Pacienta se simte mai bine, nu mai are nevoie de tranchilizante. EVALUARE Pacienta a devenit contient de propria sa valoare i competen

Incapacitatea de a efectua activiti recreative

Pacienta s prezinte o bun dispoziie n 7 zile

Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacintei Stabilesc dac aceste activiti sunt n concordan cu starea sa fizic i psihic Planific activiti recreative mpreun cu pacienta
117

Pacienta prezint o stare de bun dispoziie, simte nevoia s participe la activiti recreative mpreun cu ceilali pacieni

8 II 200 7

Cunotine insuficiente despre boal

Pacienta s acumuleze noi cunotine n 7 zile

Stimulez dorina de cunoatere a pacientei Motivez importana acumulrii de noi cunotine Verific dac pacienta a neles sfaturile primite i dac i-a nsuit noile cunotine

Pacienta prezint cunotine suficiente privind diagnosticul, tratamentul pe care va trebui s l urmeze, regimul alimentar adecvat.

TRATAMENTUL
DENUMIREA MEDICAMENT FORMA DE ADMINISTRARE ACIUNE Antiinflamator, antialgic cu aciune intens Crete catabolismulproteic, crete glicemia, stimuleaz sistemul nervos central, inhib funcia suprarenalei Efectul se dezvolt dup 2-3 ore i se menine 12-36 ore dup administrare oral. Antiinflamator nesteroidian (AINS), analgezic i antipiretic Acioneaz ca un inhibitor al prostaglandinei plus fiind un inhibitor al agregrii plachetare.
118

DOZA ZILNIC

DOZA UNIC

2 capsule/zi

1cp

PREDNISON

comprimate 1 mg administrare oral

DICLOFENAC

capsule 25mg administrare oral

2 capsule/zi

1cp

Antineoplazic citostatic Acioneaz ca antimetabolit al acidului folic METOTREXAT comprimate 4 cp/zi 1cp

DENUMIREA MEDICAMENT DIAZEPAM

FORMA DE ADMINISTRARE

ACIUNE

DOZA ZILNIC 1f/zi

DOZA UNIC

Miorelaxant ,anticonvulsivant fiole administrare I.M. antispastic

1f/zi

CLORZOXAZONA

comprimate

Miorelaxant , diminueaz durerea i crete funcionalitatea muchilor striai

4cp/zi

1cp

119

DICARBOCALM

comprimate

Antiacid , pansament gastric Preparatul nu acioneaz constipant, nu determin o hiper aciditate de REBOUND

3cp/zi

1cp

EXAMENE PARACLINICE
ANALIZA CERUT MOD DE RECOLTARE - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - fr staz venoas - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas
120

VALORI NORMALE 2-13 mm/1h 12-17 mm/2h

VALORI OBINUTE 27mm/1h 64mm/2h

VSH

FIBRINOGEN ASLO

200-400mg%

300mg%

250 u.i.

450 u.i.

REACIA LATEX

P.C.R. HEMOGLOBINA
ANALIZA CERUT

- bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - puncie capilar MOD DE RECOLTARE - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas - bolnava a jeune - recoltarea se face diminea - puncie venoas

negativ negativ

prezent (++++) prezent (++++)

13+/-2g % VALORI NORMALE 2-16 U.I. 2-20 U.I. 0,6-1,2 mg%

11,5g % VALORI OBINUTE 19 U.I. 23 U.I. 0,9 mg%

TGP TGO

CREATININ

121

EXAMEN DE URIN

- se recolteaz urin de diminea nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice, dup tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obinut se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultur: prima camtitate de urin emis, aproximativ 50ml, se elimin la toalet sau bazinet, apoi fr s se ntrerup jetul urinar, se recolteaz aproximativ 5ml. Urin ntr-o eprubet steril

Sumar de urin: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumin, glucoz, pigmenii biliari, corpi cetonici abseni. Sediment urinar: - rare epiteli i leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.

- Densitate = 1015 - Ph=6 acid Albumin, glucoz absente

122

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNRII: 8-II-2007 STAREA LA EXTERNARE: ameliorat

BILANUL AUTONOMIEI
Pacienta are o respiraie normal, FR=18r/min Pacienta se alimenteaz singur respectnd regimul impus Pacienta prezint mobilitate relativ bun Pacienta se mbrac i dezbrac singur Pacienta prezint un somn linitit Pacienta nu mai este anxioas, comunic cu cei din jur Pacienta se poate recreea Pacinta ncearc s nvee cum s-i pstreze sntatea Pacienta execut singur tehnici de relaxare i exerciii respiratorii care i favorizeaz somnul Pacienta prezint eliminri fiziologice normale Pacienta prezint tegumente integre, normal colorate

RECOMANDRI LA EXTERNARE
Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul excesiv Pacienta va urma tratamentul la domiciliu cu Metotrexat 4cp/zi, o Prednison 2 cp/zi, Dicarbocalm 3cp/zi, Xanax la nevoie Va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat Va respecta normele de igien personl

123

124

= EVALUAREA FINAL =

CAZ I CULEGEREA DATELOR Nume: M

CAZ II CULEGEREA DATELOR

CAZ III CULEGEREA DATELOR

Nume:M Prenume: R Vrsta: 60ani Sex: feminin Religia: ortodox Naionalitatea: romn Starea civil: cstorit Gusturi personale i obiceiuri: - vizioneaz programele TV, citete presa, i plac plimbrile la munte - ocazional consum cafea ndulcit cu zaharin, 1-2 ceti/zi - nu consum alcool, nu fumeaz. Mod de petrecere a timpului liber: - vizioneaz seriale de telenovel, tiri, documentare T.V. DATA INTERNRII 1-II-2007 DIAGNOSTIC MEDICAL Poliartrit Reumatoid Seronegativ Stadiul IV

Nume:P Prenume: L Prenume: S Vrsta: 59ani Vrsta: 45 ani Sex: feminin Sex: feminin Reloigia: ortodox Religia: ortodox Naionalitatea: romn Naionalitatea: romn Starea civil: cstorit Starea civil: cstorit Ocupaia: pensionar Ocupaia: pensionar Gusturi personale i obiceiuri: Gusturi personale i obiceiuri: - vizioneaz programele TV, citete - vizioneaz programe TV, presa i plac plimbrile la munte, - nu consum alcool, nu fumeaz - ocazional consum cafea ndulcit cu - bea o cafea / zi zahahrin, Mod de petrecere a timpului liber: - nu consum alcool, nu fumeaz. - i place foarte mult s tricoteze Mod de petrecere a timpului liber: - se ocup de ngrijirea florilor - urmrete serialele preferate, - vizioneaz filme de comedie - ngrijete florile din balcon. DATA INTERNRII DATA INTERNRII 20-XI- 2006 11-X-2006 DIAGNOSTIC MEDICAL DIAGNOSTIC MEDICAL Poliartrit Reumatoid Seronegativ Poliartrit Reumatoid Seronegativ Stadiul II Stadiul III
125

MOTIVELE INTERNRII - redoare matinal poliarticular prelungit - tumefierea gleznelor, genunchilor bilater - redoare lombar - deficit de locomoie - durere vie la nivelul articulaiilor mici ale minilor

MOTIVELE INTERNRII - poliartralgii( pumni, coate,umeri) - tumefacii la nivelul articulaiilor mici ale minilor bilateral (metacarpofalangiene i interfalangiene proximale), hipotrofia muchilor interosoi ai minii, degete n form de butonier. - deficit de locomoie - dureri articulare -redoare matinal poliarticular prelungit ISTORICUL BOLII Pacienta, cunoscut cu P.R. seropozitiv din 2000 corticodependent (iniial Prednison doze mari , de 4 ani 10mg/zi, tratament de fond cu Tauredon 2 ani 2000-2002 iar de 3 ani cu Metotrexat 40 mg/spt., asociind cu Indometacin.) Se interneaz pentru poliartralgii, redoare matinal prelungit, dureri articulare, deficit de locomoie.

MOTIVELE INTERNRII - durere la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor i articulaiilor coxofemurale - astenie generalizat - slbiciune i atrofie muscular - capacitate funcional redus si infirmitate important - deviaia ulnar a degetelor, degete n butonier

ISTORICUL BOLII Pacienta cunoscut cu Poliartrit Reumatoid Stadiul I-II seronegativ diagnostic precizat n anul 2000, n urma internrii n secia de Reumatologie, n tratament cu METOTREXAT 7,5 mg/spt. i INDOMETACIN 2cp/zi se interneaz pentru redoare matinal poliarticular prelungit, deficit de locomoie, redoare lombar , tumefacia gleznelor i genunchi bilateral.

ISTORICUL BOLII Pacienta, cunoscut cu P.R. seropozitiv din 1990 corticodependent, se interneaz pentru dureri la nivelul genunchilor, coatelor, umerilor, articulaiei coxo femurale, slbiciune i atrofie muscular, astenie generalizat, capacitate funcional redus i infirmintate important, deformri articulare la nivelul articulailor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale.

126

PROBLEME DE DEPENDEN
1. Disconfort datorat durerilor articulare 2. Imobilitate moderat 3. Dificultatea de a dormi i a se odihni 4. Aimentaie i hidratare inadecvat n deficit 5. Anxietate 6. Dificultatea de a-i asigura ngrijirile igienice 7. Dificultatea de a participa la activiti recreeative 8. Cunotine insuficiente

PROBLEME DE DEPENDEN
1. Alterarea mobilitii fizice. 2. Alimentaia inadecvat din punct de vedere calitativ i cantitativ. 3. Deshidratare. 4. Dificultatea de a dormi i a se odihni. 5. Dificultatea n a se mbrca i dezbrca. 6. Alterarea tegumentelor i mucoaselor. 7. Dificultatea de a.i acorda ngrijiri igienice. 8. Dureri articulare. 9. Anxietate. 10. Dificultatea de a aciona conform proprilor credine i valori. 11. Neputina (imposibilitatea de a se realiza). 12. Dificultatea de a efectua activiti recreative. 13. Dificultatea de a nva.

PROBLEME DE DEPENDEN
1. Dificultatea de a se alimenta i hidrata. 2. Constipaia. 3. Deficit de locomoie. 4. Insomnie. 5. Incapcitatea de a se mbrca i dezbrca 6. Incapacitatea de a-i acorda ngrijiri igienice. 7. Stare depresiv. 8. Comunicarea inficace la nivel afectiv. 9. Vinovie, culpabilitate. 10. Dficultatea de a-i asume roluri sociale. 11. Incapacitatea de a efectua activiti recreative. 12. Cunotine insuficiente despre boal.

127

DIAGNOSTIC NURSING
1. Disconfort fizic din cauza durerii poliarticulare i redori matinale manifestat prin gemete, crisparea feei evitarea micrilor. 2. Imobilitate moderat din cauza procesului inflamator articular manifestat prin diminuarea micrilor, a mobilitii articulare. 3. Dificultatea de a dormi i a se odihni din cauza durerilor articulare, manifestat prin treziri frecvente. 4. Alimentaie i hidratare inadecvat n deficit din cauza pierderii obinuinei alimentare manifestat prin dificultatea de a respecta regimul alimentar. 5. Anxietate din cauza necunoaterii prognosticului bolii, manifestat prin stare depresiv, apatie. 6. Dificultatea de a ndeplini activiti recreative din cauza strii depresive i durerii manifestat prin dificultarea de a participa la diferite activiti

DIAGNOSTIC NURSING
1. Alterarea mobilitii fizice datorit deformrilor articulare 2. (deviaii ulnare ) manifestat prin reducerea capacitii funcionale. 3. Alimentaia inadecvat din punct de vederea calitativ i cantitativ datorit neputinei de adaptare la regim datorit obiceiurilor alimentare greite manifestate prin ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului. 4. Deshidratare datorit lipsei cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului manifestat prin uscciunea pielii i a mucoaselor 5. Dificultatea de a dormi i a se odihni, datorit durerilor articulare manifestate prin ore de odihn insuficiente. 6. Dificultatea n a se mbrca i dezbrca datorit deformrilor la nivelul extremitiilor manifestate prin nendemnare de a se mbrca i dezbrca. 7. Alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit procesului inflamator manifestat prin tegumentesubiate netede ,pigmentate, unghii uscate i
128

DIAGNOSTIC NURSING
1. Dificultatea de a se alimenta i hidrata protezei dentare, deformrilor articulare la nivelul mini manifestat prin dificultatea de folosire a obiectelor pentru a se alimenta . 2. Constipaie datorit lipsei de exerciiilor fizice manifestat prin absena scaunului de mai multe zile. 3. Deficit de locomoie datorit durerilor articulare i atrofiei musculare, manifestat prin greutate la mers 4. Insomnie datorit durerilor la nivelul articulaiilor manifestat prin treziri frecvente. 5. Incapacitatea de a se mbrca i dezbrca datorit deformrii articulare, 6. manifestat prin dificultatea de a se mbrca i dezbrca . 7. Incapacitatea de a-i acorda ngrijiri igienice datorit mobilizrii ndelungate la pat n perioada dureroas manifestat prin neputin de a-i acorda ngrijirile necesare.

friabile, nodozitii cutanate. 7. Dificultatea de a se mbrca i 8. Dificultatea de ai acorde ngrijiri dezbrca, de a-i asigura igienice datorit reducerii capacitii ngrijirile igienice din cauza funcionale manifestat prin motricitii membrelor superioare, dificulti n ngrijirile zilnice. manifestat prin nendemnare. 9. Disconfort fizic legat de durerii 8. Cunotine insuficiente despre articulare datorit procesului boala sa, evoluie i tratament inflamator, manifestate prin fa datorit lipsei de informaii crispat, plngeri i vicreli. manifestat prin fric, iritabilitate. 10.Anxietate datorit riscului pierderii concepiei despre sine manifestat prin ngrijorri, nervozitate. 11.Dificultatea de a aciona conform proprilor credine i valori datorit durerilor articulare manifestat prin deficit de locomoie. 12.Neputin datorit pierderi treptate a capacitii de munc, de autoservire i autongrijire manifestat prin incapacitatea de a rezolva problemele. 13.Dificultatea i incapacitatea de a efectua activiti recreative datorit durerilor intense la nivelul articulaiilor manifestat prin dificultatea de a efectua o activitate preferat.

8. Stare depresiv datorit pierderii stimei de sine manifestat prin astenie, apatie. 9. Comunicare ineficient la nivel afectiv, datorit absenei unor persoane apropiate,maifestat prin apatie, tristee. 10.Vinovie, culpabilitate datorit neacceptrii bolii, manifestat prin perceperea bolii ca o pedeaps. 11.Dificultatea de a-i asuma roluri sociale datorit izolrii manifestatprin capacitatea de a se ocupa de familie. 12.Incapacitatea de a efectua activiti recreative datorit durerii la nivelul articulaiilor manifestat prin dificultatea de a se concentra n cazul unei activiti recreative 13.Cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin incapacitatea de a aduna informaii.

129

OBIECTIVE Pacienta s nregistreze o ameliorare a strii generale, durerile articulare i redoarea matinal s dispar treptat n 8 zile. Pacienta s prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulaiile cuprinse in 7 zile Pacienta s-i mbuntaeasc treptat gradul de mobilizare pn la dobndirea total a independenei, n satisfacerea nevoilor fundamentale, n circa 10 zile Pacienta s prezinte un somn linitit, odihnit corespunztor vrstei n circa 4 zile. Pacienta s respecte regimul alimentar restrictiv i s neleag importana lui n cadrul bolii n decurs de 6 zile. Pacienta s beneficieze de confort psihic n decurs de 6 zile.

14. Dificultatea de a nva datorit lipsei de pregtire psihic manifestat prin dificultatea de a nelege informaia OBIECTIVE Pacienta s beneficieze de o alimentaie corespunztoare din punct de vedere calitativ i cantitativ in timp de 7 zile. Pacienta s fie echilibrat hidric i nutriional n timp de 3 zile. Pacienta s mbunteasc gradul de mobilizare pn la redobndirea total a independenei n satisfacerea nevoii n timp de 10 zile. Pacienta s prezinte un somn linitit,odohnitor i s beneficieze de un numr de ore corespunztor vrstei n decurs de 3 zile. Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur n timp de 4 zile. Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i integre s i poat efectua ngrijirile n timp de 7 zile. Pacienta s prezinte dureri de intensitate redus pn la dispariie, ameliorarea durerii matinale n 6-7 zile.
130

OBIECTIVE Pacienta s i recapete mobilitatea articular la nivelul minilor, n 7 zile. Pacienta s aib un tranzit intestinal normal, n 2 zile. Pacienta s prezinte dureri diminuate la nivelul membrelor superioare i inferioare , n decurs de 3 zile. Pacienta s prezinte un somn calitativ i cantitativ, n 4 zile. Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur, n 7 zile. Pacienta s i poat efectua ngrijiri igienice fr ajutor, n 6 zile. Pacienta s i exprime diminuarea depresiei, n 2 zile. Pacienta s se poat afirma, s aib percepie pozitiv de sine, n 3 zile. Pacient s fie echilibrat psihic, n termen de 4 zile.

 Pacienta s-i poat efectua Pacienta s coopereze cu echipa de ngrijirile igienice fr ngrijire, s aib ncredere n ea, s 10.Pacienta s fie contient de dificultate n circa 7 zile contientizeze rolul pe care l are propria sa valoare i competen. echipa de ngrijire n ameliorarea, 11.Pacienta s prezinte o stare de Pacienta s coopereze cu echipa satisfacerea strii de sntate pe de ngrijire, s aib ncredere n bun dispoziie, n termen de 7 perioada spitalizrii. ea pe perioada spitalizrii zile. Pacienta s acumuleze ct mai Pacienta s-i pstreze imaginea de 12.Pacienta s acumuleze noi sine pe perioada de spitalizare. multe cunotine despre boala cunotine, n termen de 7 zile. sa (evoluie, tratament, alimentaie), pe perioade de Pacienta s poat realiza i aprecia spitalizare. obiectiv activitiile sale n decurs de 7 zile. Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie s-i recapete ncrederea n forele proprii n 7 zile. Pacienta s acumuleze ct mai multe informaii despre alimentaia corespunztoare, regulile de igien i tratamentul pe care trebuie s-l urmeze.

INTERVENII Asigur condiii de microclimat (salon cu temperatur optim, umiditate sczut, cu aerisire i confort necesar, pat cu somier

INTERVENII Explic pacientei importana regimului alimentar impus de medic.

131

INTERVENII Asigur repausul la pat pn la dispariia durerilor articulare. Asigur alimentaia pacientei adoptate la problemele care le

rigid pentru a favoriza poziia corect a coloanei lombare). Ajut pacienta pentru satisfacerea nevoii de a fi curat, de a se mbrca i dezbrca. Supraveghez tensiunea arteriala, pulsul i temperatura. Recoltez snge pentru VSH, Proteina C reactiv , determinarea Waller Rose. Administrez tratamentul prescris: antialgic (Algocalmin), antiinflamator A.I.N.S (antiinflamatoare nesteroidiene): Indometacin; corticoterapie cu Prednison, Metotrexat. Asigur alimnentaia adaptat problemelor care le prezint pacienta, un regim hiposodat i hipocaloric nv pacienta s execute exerciii respiratorii

Sftuiesc pacienta s consume o cantitate mare de lichide. Asigur condiii optime de microclimat. Explorez si identific gradul de mobilizare al pacientei. Planific un program de exerciii fizice la indicaia medicului i a kinetoterapeutului. Msor funciile vitale i le nregistrez n foaia de observaie. nv pacinta tehici de relaxare nainte de culcare (lecturi plcute, exerciii respiratorii). Informez pacienta cu privire la importana meninerii tegumentelor curate pentru prevenirea infeciilor. Discut cu pacienta importana repausului total sau parial la pat. Explic pacientei i o pregtesc pentru recoltarea sngelui i a urinii pentru determinarea VSH-ului; Hb; LATEX; PCR; Fibrinogen, test de disproteinemie i pentru examenul sumar de urin i urocultur. ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele n legtur cu problema sa.
132

prezint aceasta, regim hiposodat i aportul de lichide, 2500 ml /zi Stabilesc mpreun cu pacienta, un orar regulat de eliminri n funcie de activitiile sale. Administrez la indicaia medicului laxative (Dulcolax). Asigur condiii de microclimat. Informez pacienta n vederea recoltrii urinii i sngelui. Planific un program de exerciii specific anumitor grupe musculare, n funcie de articulaiile afectate i capacitatea pacientei. Msor i notez funciile vitale : T.A., A.V., F.R. nv pacienta tehnici de relaxare, exerciii respiratorii. Informez pacienta cu privire la importana meninerii curate a tegumentelor i mucoaselor pentru prevenirea infeciilor. Observ obiceiurile i deprinderile igienice ale pacientei. ncurajez pacienta la lectur, activiti preferate pentru a nltura starea de anxietate i depresie.

 Orientez pacienta spre alte activitii recreative dect cele anterioare n raport cu capacitile sale. Ajut pacienta n recuperearea fizic i psihic Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacientei

Pun n vedere capacitatea i talentele, realizrile anterioare ale pacientei. Ajut pacienta s identifice motivele comportamentului su, apreciez posibilitile fizice i intelectuale. Explorez ce activiti recreative i produc plcere pacientei, stabilesc dac sunt n concordan cu starea sa fizic i psihic.

Planific ativiti recreative mpreun cu pacienta Planific activiti recreative mpreun cu pacienta. Explorez nivelul de cunoatere al pacientei privind boala, modul de Stimulez dorina de cunoatere a manifestare . pacientei. Stimulez dorina de cunoatere, motivez importana acumulri de noi cunotine. nv pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalentele calitative i cantitative ale principilor alimentare n vederea nlocuiri unui aliment cu altul.
133

Motivez importana acumulrii de noi cunotine. Verific dac pacienta a neles corect sfaturile transmise i dac i-a nsuit noile cunotine.

EXTERNAREA PACIENTEI
DATA EXTERNRII : 28 XI 2006 Starea la externare : ameliorat Bilanul autonomiei : 1. Pacienta are o respiraie normal, ampl cu frecvena de 18/min,circulaie relativ normal cu puls i tensiune arterial n limite normale. 2. Pacienta se alimenteaz singur conform regimului impus. 3. Pacienta prezint eliminri fiziologice normale. 4. Pacienta se mic activ, cu efort fizic dozat i capacitate de efort fizic. Dimineaa, mobilitatea articular s-a restabilit. 5. Pacienta prezint un somn odihnit. 6. Pacienta se poate mbrca i dezbrca singur, dar ntr-un interval de timp mai mare. 7. Pacienta prezint temperatura corporal n limite normale. 8. Pacienta prezint tegumente

EXTERNAREA PACIENTEI
DATA EXTERNRII :18 XI 2006 Starea la externare : ameliorat

EXTERNAREA PACIENTEI
DATA EXTERNRII: 8-II-2007 Starea la externare : ameliorat Bilanul autonomiei 1. Pacienta are o respiraie normal, FR=18r/min 2. Pacienta se alimenteaz singur respectnd regimul impus 3. Pacienta prezint mobilitate relativ bun 4. Pacienta se mbrac i dezbrac singur 5. Pacienta prezint un somn linitit 6. Pacienta nu mai este anxioas, comunic cu cei din jur 7. Pacienta se poate recreea 8. Pacinta ncearc s nvee cum s-i pstreze sntatea 9. Pacienta execut singur tehnici de relaxare i exerciii respiratorii care i favorizeaz somnul 10.Pacienta prezint eliminri fiziologice normale

Bilanul autonomiei:
1. Pacienta prezint o respiraie normal 2. Pacienta se alimenteaz singur, respectnd regimul impus 3. Pacienta prezint un somn linitit odihnitor 4. Pacienta are mobilitate relativ bun 5. Pacienta se poate mbrca i dezbrca singur 6. Pacienta prezint tegumente normal colorate 7. Pacienta nu se poate proteja mpotriva agresiunilor 8. Pacienta comunic cu cei din jur exprimndu-i emoiile, nevoile, sentimentele. 9. Pacienta acioneaz conform propriilor sale credine 10. Pacienta se poate recreea
134

integre , normal colorate . 11. Pacienta ncearc s nvee cum s9. Pacienta nu se poate mpotrivi i pstreze sntatea i dorete s agresiunilor. acumuleze noi cunotine despre 10. Pacienta comunic cu cei din jur, boal i tratament. a nvat s-i exprime nevoile,emoiile i sentimentele. 11. Pacienta poate aciona conform propriilor credine i valori. RECOMANDRI LA 12. Pacienta nu se poate antrena n EXTERNARE: toate activitiile sale preferate. 13. Pacienta se poate recreea. Pacienta va evita frigul, 14. Pacienta nva cum s i umezeala, efortul fizic mare, pstreze sntatea i s acumuleze ortostatismul prelungit, lucruri noi despre tratament. sedentarismul. RECOMANDRI LA Pacienta va continua EXTERNARE tratamentul la domiciliu cu S evite frigul i umezeala, Prednison 10mg 2cp/zi , Diclofenac eforturile fizice mari,ortostatismul 2cp/zi, 10zile prelungit, mersul pe teren accidentat, Pacienta va urma un regim dar i sedentarismul. alimentar hipocaloric, hiposodat Va continuua tratamentul la impus de tratamentul cu domiciliu cu Prednison 5mg 2cp/zi cortizonice timp de 10zile, Indometacin 1cp/zi Pacienta va consuma un regim timp de 10zile. alimentar format din lapte, brnz Va menine un regim hiposodat i i alte alimente bogate n calciu , hipocaloric impus de tratamentul cu proteine vitamine. Prednison. Pacienta i va pstra regulile de Va consuma un regim format din igien personal lapte, brnz i alte alimente bogate n Pacienta va continua
135

11.Pacienta prezint tegumente integre, normal colorate

RECOMANDRI LA EXTERNARE
Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul excesiv Pacienta va urma tratamentul la domiciliu cu Metotrexat 4cp/zi, o Prednison 2 cp/zi, Dicarbocalm 3cp/zi, Xanax la nevoie Va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat Va respecta normele de igien personl

calciu. Va respecta normele de igien personal. Va fi informat asupra riscurilor la care se expune n cazul nerespectrii tratamentului.

tratamentul balnear i fizioterapeutic n staiuni balneare ca: Olneti, Herculane, Mangalia, Eforie Nord.

136