LP1 - CTD Prevenirea riscului de imbolnavire in stomatologie Dezinfectia Definitie Dezinfecia este procesul prin care sunt distruse

cele mai multe, sau toate microorganismele patogene (n proporie de 99,99%) cu excepia sporilor bacterieni, de pe obiectele din mediul inert. Dezinfecia se aplic n cazurile n care curenia nu elimin riscurile de rspndire a infeciei, iar sterilizarea nu este necesar. n orice acti!itate de dezinfecie trebuie s se aplice msurile de protecie a muncii pentru a pre!eni accidentele "i intoxicaiile. .DEZIN EC!I" P#IN $I%L&"CE C'I$ICE n unitile medicale dezinfecia se realizeaz, n principal, prin utilizarea unor substane dezinfectante c#imice. $tic#etarea acestor produse trebuie s fie n conformitate cu legislaia n !igoare "i s conin n mod obligatoriu concentraiile de utilizare "i timpii de aciune afereni pentru obinerea fiecrei %aciuni cide% n parte. &n produs etic#etat ca detergent dezinfectant nu este similar cu un produs etic#etat ca dezinfectant. Detergenii'dezinfectani, n concentraiile de utilizare recomandate de productor, sunt produse a cror principal aciune este cea de curare. Dezinfecia se realizeaz cu produse etic#etate ca dezinfectnd. (entru un dezinfectant este important "i cunoa"terea aciunii !irulicide ' mpotri!a !irusurilor transmise prin snge "i produse de snge. Clasificarea dezinfec(iei )ada*tat+ du*+ CDC,. )ceast clasificare se bazeaz pe tipul de microorganisme patogene distruse "i are n !edere timpul de contact necesar substanelor dezinfectante pentru a distruge microorganismele. Dup aceste criterii, dezinfeciei se clasific pe patru ni!ele* ' +terilizare c#imic ' Dezinfecie de ni!el nalt ' Dezinfecie de ni!el intermediar ' Dezinfecie de ni!el sczut #E-.LI -ENE#"LE DE P#"CTIC/ " DEZIN EC!IEI Dezinfecia profilactic completeaz curenia, dar nu o supline"te "i nu poate nlocui sterilizarea. $ficiena dezinfeciei profilactice este condiionat de o riguroas curenie prealabil. (entru dezinfecia n focar se utilizeaz dezinfectante cu aciune asupra agentului patogen incriminat, sau presupus. Dezinfecia se practic nainte de instituirea msurilor de curenie. ,rebuie utilizate numai dezinfectante a!izate de -inisterul +ntii.-inisterul +ntii "i /amiliei. n dezinfecia c#imic trebuie utilizate dezinfectante cu spectru de aciune

bactericid ("i.sau tuberculocid), !irulicid, fungicid "i.sau sporicid. n funcie de riscul de apariie a infeciilor, trebuie alese dezinfectantele care acioneaz specific asupra agenilor patogeni incriminai. +e recomand periodic alternana produselor dezinfectante, pentru a se e!ita apariia rezistenei microorganismelor. Dezinfectantele trebuie folosite la concentraiile de utilizare "i timpii de aciune recomandai de productor. +e recomand utilizarea de cu!e cu capac "i grtar pentru dezinfecia instrumentarului. 0a prepararea "i utilizarea soluiilor dezinfectante sunt necesare* ' cunoa"terea exact a concentraiei substanei acti!e n produse, prin determinri periodice de laborator (acolo unde este posibil) ' folosirea de recipiente curate, ' utilizarea soluiilor de lucru n ziua preparrii, pentru a se e!ita contaminarea "i degradarea ' inacti!area lor ' utilizarea soluiilor de lucru n cadrul perioadei de stabilitate indicate de productor ' controlul c#imic "i bacteriologic, prin sonda1 al soluiilor dezinfectante n curs de utilizare. &tilizarea dezinfectantelor se face respectnd normele de protecie a muncii, care s pre!in accidentele "i intoxicaiile. 2nstruirea personalului cu pri!ire la utilizarea dezinfectantelor. (ersonalul care utilizeaz n mod curent dezinfectantele trebuie instruit cu pri!ire la noile proceduri, sau noile produse. (ersonalul cu experien din cadrul +(324 trebuie s ofere informaii cu caracter practic n ceea ce pri!e"te utilizarea dezinfectantelor c#imice. 5eneralitati 6ula1ul mare de pacienti intr'un cabinet stomatologic sau intr'o clinica stomatologica determina cresterea incarcaturii microbiene in spatiul acestuia. 2n plus, utilizarea dispoziti!elor rotati!e, conduce la imprastierea la distanta a materiilor organice (dentina, sali!a, sange) posibil contaminate cu germenii patogeni. (entru pre!enirea acestui risc, suprafetele expuse sunt decontaminate, reducand astfel numarul de germeni pana la zero. +e folosesc in acest scop substante c#imice de ultima generatie, al caror spectru este foarte larg, a!and gri1a totodata sa respectam timpul de expunere al agentului decontaminant. 0ubstantele dezinfectante utilizate indeplinesc in mod obligatoriu standardele europene pentru dezinfectie si sunt substante bactericide, acti!e pe 3andida albicans, fungicide, sporicide, !irucide acti!e pe !irusul 728, cel al 7epatitei 9 si 3, )deno!irus, 3orona!irus, !irus 7erpex tip : precum si tuberculocide acti!e pe -;cobacterium tuberculosis. (entru dezinfectia mainilor se folosesc substante dezifectante speciale inainte si dupa utilizarea manusilor de examinare. +terilizarea instrumentului stomatologic presupune un complex de procedee prin care se

distruge in totalitate flora microbiana (forma !egetati!a si sporulata a !irusurilor, fungi) de pe materialele supuse Certitudinea sterilizarii de*inde de urmatoarele ' presterilizare ' pregatirea instrumentelor in !ederea ' metode de

bacteriilor, procesului. eta*e1 sterilizarii< sterilizare.

(resterilizarea presupune imersia instrumentelor intr'o baie cu dezinfectant, ce are proprietati de curatire imediat dupa sterilizare. 2naintea acestei etape se realizeaza prespalarea si curatarea normala. Dupa respectarea timpului optim de actionare a acestui dezinfectant, instrumentele sunt spalate minutios cu perii adec!ate, insistandu'se la inc#eieturi, la canelurile acelor si frezelor, pentru inlaturarea tuturor formelor de materii organice. 3lestii de extractie, precum si alte instrumente c#irurgicale sunt supuse acelorasi etape de presterilizare insa in recipiente separate, apoi se usuca si se curata din nou in caz de necesitate. Dupa uscare si !erificare, instrumentele se impac#eteaza in folii inc#ise etans, ce au pre!azute mar=eri de sterilizare care !ireaza (isi sc#imba culoarea), putandu'se astfel controla expunerea materialelor la temperatura optima si permitand totodata !erificarea sterilizarii. De asemenea pe cutiile metalice in care sunt grupate alte instrumente se pun benzi cu astfel de mar=eri de sterilizare, atat in interiorul cat si in exteriorul cutiilor. (e acesti mar=eri, respecti! pe foliile indi!iduale, sunt notate data, ziua si ora, astfel incat putem controla sterilizarea instrumentelor cu maxim >? de ore inainte de folosire. )cest lucru poate fi !erificat si prin mentionarea zilnica intr'un caiet de sterilizare, a instrumentelor supuse acestui proces, felul sterilizarii, parametrii aparatelor, iar in dreptul datei respecti!e adaugarea mar=erului de sterilizare din interiorul aparatului respecti!. )paratele sunt !erificate periodic si monitorizate de catre institutii ale statului atestate in acest scop, prin teste care !erifica parametrii fiecarui aparat. 6eferindu'se la aceste aparate, !orbim de metode de sterilizare. )stfel, sterilizarea instrumentalului stomatologic se face prin metode fizice si c#imice. 3ele fizice presupun caldura uscata (sterilizarea prin aer cald in etu!a ' pupinel @ la :AB de grade, timp de : ora pe zi) si caldura umeda (sterilizarea prin !apori sub presiune, autocla!area, unde temperatura !aporilor de apa creste proportional cu presiunea, respecti! :C? de grade, timp de ?D de minute). -etodele c#imice de decontaminare se realizeaza cu solutii dezifectante si antiseptice pentru dezinfectia suprafetelor si pentru antisepsia mainilor. ,rebuie mentionata atitudinea fata de reziduuri< exista recipiente speciale in acest scop, inc#ise etans si pre!azute cu un mic orificiu, care in momentul umplerii sunt preluate de un ser!iciu special si incinerate. $xista o serie de materiale de unica folointa, cum ar fi aspiratoarele, materialul moale (rulouri, comprese, campuri sterile). Toate aceste masuri sigure de decontaminare conduc cu certitudine la inlaturarea oricaror sus*iciuni *rivind riscurile de imbolnavire din cabinetul stomatologic.

DEZIN ECT"NTE IN 0T&$"T&L&-IE

ISORAPID Spray Dezinfectant lic#id cu aciune rapid, parfumat, gata preparat, fr alde#ide, utilizat prin pul!erizare sau "tergere, destinat dezinfeciei su*rafe(elor2 )scaune2 m+su(e2 c3iuvete,2 instrumentar 4i accesorii 1 forfecu(e2 cle4ti2 brice2 *ensete2 *erii2 etc. 5actericid inclusiv $#0"2 fungicid2 tuberculocid. 6irucid1 'e*atita 52 'e*atita C2 'I62 "denovirus2 Coronavirus2 6irusul gri*ei aviare, (ol;oma!irus. ,imp de aciune* 78 secunde spectru )mbalare* flacon DBB ml, : litru, > litri, D litri. DENTIRO Wipes erveele impregnate cu soluie e!in"ectant#$ "#r# al e%i e$ par"umat# pentru cur#area suprafeelor, mobilierului i instalaiilor sanitare (scaune, msue, chiuvete), instrumentar i accesorii : forfecue, cleti, brice, pensete, perii etc. &acterici $ inclusiv 'RSA$ "ungici $ tu(erculoci ) *iruci + ,epatita &$ Hepatita C$ ,I*$ -oronavirus .SARS/) Timp e aciune+ 30 secunde spectru complet) Am(alare+ -utie 012 3erveele$ re!erv# 012 3erveele) complet.

ISORAPID 4loor De!in"ectant5 etergent concentrat$ par"umat .lamaie ver e/$ "ara al e%i e$ su( "orma lic%i a$ estinat curatarii si e!in"estiei tuturor suprafetelor, pavimente ( resie, linoleum antistatic, parchet, etc.), peretilor (faianta), mobilierului (masute, scaune, paturi cosmetica, etc.). 4oarte mare putere e curatare) Nu necesita clatire cu apa) !actericid, "#$%, tuberculocid fun icid. H!&, HC&, H'&, virus &accinia. Concentratie: 0.() * +l concentrat , -00l solutie de lucru Timp e actiune+ 06 5 72 minute) Am(alare+ 4lacon e 0 litru .cu capacel o!ator/$ canistra 6 litri OROSEPT Solution Antiseptic utili!at 8n etapele e"ectu#rii unor interventii9 pentru e!in"ecia m:inilor$ a;ilelor$ pielii etc) 4oarte (un# toleran# a pielii) -onine su(stane naturale e %i ratare a pielii) !actericid, "#$%, tuberculocid fun icid. &irucid: Hepatita !, ,epatita -, H'&, %denovirus, Coronavirus, *irusul gripei aviare, .orovirus. De!in"ecia igienic# a m:inilor+ 7 ml 8n 72 secun e) Am(alare+ "lacon 622 ml$ 0 litru$ 1 litri$ 6 litri)

ORO-RE'E -rema e maini par"umata$ puternic %i ratata$ pentru ingri<irea pielii$ in special a celei aspre si uscate) 4oarte (una toleranta a pielii$ atorita uleiurilor si componentelor %i ratante e inalta calitate) =tili!are+ Prin aplicarea acestei creme e cateva ori pe !i pielea evine cati"elata si moale) -rema este ime iat a(sor(ita e piele pastran natural e umi itate al acesteia Am(alare+ "lacon 172 ml cu o!ator$ 622 ml nivelul

ORO>IN &ur(at% Dezinfectant sub form lic#id, gata Dezinfectant lic#id cu aciune rapid, parfumat, gata preparat, fr alde#ide, utilizat prin pul!erizare sau "tergere, destinat dezinfeciei su*rafe(elor2 )scaune2 m+su(e2 c3iuvete,2 instrumentar 4i accesorii 1 forfecu(e2 cle4ti2 brice2 *ensete2 *erii2 etc. /oarte mare putere de curare. 9actericid, fungicid, tuberculocid (- ,errae E )!ium). 8irucid* 7epatita 9, 'e*atita C, 728, )deno!irus, 7erpes !irus. ,imp de aciune* 78 secunde 9 : minute. )mbalare* flacon : litru, > litri, D litri. ORO>IN &ur(at% Dezinfectant lic#id cu aciune rapid, parfumat, gata preparat, fr alde#ide, utilizat prin pul!erizare sau "tergere, destinat dezinfeciei su*rafe(elor2 )scaune2 m+su(e2 c3iuvete,2 instrumentar 4i accesorii 1

forfecu(e2 cle4ti2 brice2 *ensete2 *erii2 etc. /oarte mare putere de curare. 9actericid, fungicid, tuberculocid (- ,errae E )!ium). 8irucid* 7epatita 9, 'e*atita C, 728, )deno!irus, 7erpes !irus. ,imp de aciune* 78 secunde 9 : minute. )mbalare* flacon : litru, > litri, D litri. ORO-ID5'=>TISEPT P>=S Dezinfectant lic#id cu aciune rapid, parfumat, gata preparat, fr alde#ide, utilizat prin pul!erizare sau "tergere, destinat dezinfeciei su*rafe(elor2 )scaune2 m+su(e2 c3iuvete,2 instrumentar 4i accesorii 1 forfecu(e2 cle4ti2 brice2 *ensete2 *erii2 etc. 5actericid2 inclusiv tuberculocid $#0"2 fungicid2

6irucid1 3e*atita 52 3e*atita C2 'I62 "denovirus2 Coronavirus )0"#0, ,imp de actiune* :D ' FB minute. 3oncentratie >% )mbalare* flacon : litru, > litri, D litri ORO>IN Perasept 5 Sterili!ant la rece 5 NO= Dezinfectant lic#id cu aciune rapid, parfumat, gata preparat, fr alde#ide, utilizat prin pul!erizare sau "tergere, destinat dezinfeciei su*rafe(elor2 )scaune2 m+su(e2 c3iuvete,2 instrumentar 4i accesorii 1 forfecu(e2 cle4ti2 brice2 *ensete2 *erii2 etc. (forfecute, clesti, pensete, ace, etc.), inclusi! cele din material termosensibil (cauciuc, latex, silicon, etc.), pe baza de pericarbonat de sodiu . acid peracetic, fara alde#ide, inodor.

5actericid2 fungicid2 virucid )'562 'C62 'I62 "denovirus2 Poliovirus,2 tuberculocid2 s*oricid - ; log. 3oncentratie* :% G : lingura dozatoare :Bg . :l apa (:=g G :BBl, solutie de lucru) ,imp de actiune* CB minute spectru complet. 3oncentratie* >% G > linguri dozatoare :Bg . :l apa (:=g G DBl, solutie de lucru) ,imp de actiune* :B minute spectru complet. 8alabilitate solutie de lucru* >? ore. )mbalare* flacon : =g

"*aratura *entru dezinfectie si sterilizare

Dis*ozitiv *entru dezinfectie "n"ir 78<8 "n"ir 78<8 este un aparat pentru dezinfectia aerului din incaperi pe baza de radiarie ultravioleta . "n"ir 78<8 face parte din clasa de aparate sau sisteme de dezinfectie a aerului complet inofensi!e pentru om si asigura o dezinfectie a aerului de pana la ==>. &nul din a!anta1ele esentiale ale acestui sistem de dezinfectie a aerului este, ca pe perioada functionarii sale nu necesita e!acuarea personalului din incaperi... ?detalii Dis*ozitiv *entru dezinfectie "n"ir 78<8@ Dis*ozitiv *entru dezinfectie cu raze ultraviolete "n"ir 78<8 #adiatia ultravioleta 6adiatiile cu lungimea de unda cuprinsa intre :BB si ?BB nm poarta numele de radiatii ultra!iolete si le regasim in lumina

solara. )cestea sunt clasificate in trei categorii, in functie de lungimea de unda*

radiatii &8') ' cu lungimea de unda cuprinsa intre C:D si ?BB nm radiatii &8'9 ' cu lungimea de unda cuprinsa intre >AB si C:D nm radiatii &8'3 ' cu lungimea de unda cuprinsa intre :BB si >AB nm

6adiatia ultra!ioleta cu efect germicid maxim este &8'3 in spectrul de unda >D? nm (punctul la care acizii nucleici ai microorganismelor au absorbtia maxima). Cadrul legislativ cu *rivire la dezinfectia aerului in mediul sanitar )rt.:>. Hrdin nr. >F:.BF.B>.>BBI, pentru aprobarea 4ormelor te#nice pri!ind curatarea, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare, -onitor Hficial nr. :>A.>:.B>.BI* Dezinfectia cu raze ultra!iolete este indicata in dezinfectia suprafetelor netede si a aerului in boxe de laborator, sali de operatii, alte spatii inc#ise, pentru completarea masurilor de curatare si dezinfectie c#imica. )paratele de dezinfectie cu raze ultra!iolete, autorizate conform pre!ederilor legale in !igoare sunt insotite de documentatia te#nica, ce cuprinde toate datele pri!ind caracteristicile si modul de utilizare ale aparatelor pentru a asigura o actiune eficace si lipsita de noci!itate. Dis*ozitivul de dezinfectie "n"ir 78<8 - *rinci*ii de functionare )erul incarcat cu microorganisme este antrenat in aparat de sistemul de circulatie a aerului. 2n interiorul carcasei sunt amplasate generatoarele de &8'3, a caror radiatie este concentrata printr'un sistem de oglinzi elipsoidale ce formeaza o ca!itate rezonanta, ceea ce duce la un randament maxim al dispoziti!ului.,impul de circulatie al aerului este optim, tinandu'se cont de energia necesara distrugerii fiecarui tip de microorganism si de energia debitata de generatoare. "n"ir 78<8 este un sistem complet inofensi! pentru om si asigura o dezinfectie a aerului din incaperi in proportie de 99%.

)!anta1ele sistemului de dezinfectie a aerului "n"ir 78<8 sunt* reduce drastic numarul de microorganisme din incaperi, elimina mirosurile neplacute, nu emite produse toxice, elimina in totalitate folosirea produsilor c#imici, nu genereaza ozon si nu ionizeaza aerul din incapere, nu necesita e!acuarea personalului din incaperi pe durata functionarii sale. Dis*ozitivele "n"ir 78<8 pot fi utilizate pentru dezinfectia aerului in*

cabinete medicale spitale policlinici cabinete !eterinare farmacii birouri institutii publice si pri!ate incaperi pentru ambalarea produselor alimentare unitati scolare, gradinite saloane de coafura si infrumusetare, etc

Caracteristici te3nice1

0ungimea de unda &8'3* >DC.I nm Debit de aer dezinfectat* ?D mC .# 4i!el de zgomot* :9 d9 2nstalare* orizontala pe perete -od de operare* programabil, prin telecomanda Durata de functionarea generatoarelor de &8'3* min IBBB ore ,imer electronic pentru memorare timp total de utilizare /unctii auto!erificare si monitorizare )!ertizare optica si acustica a e!entualelor disfunctionalitati (osibilitatea de programare a timpului optim de functionare in functie de !olumul camerei 4i!el de risc* nici unul (utere consumata* ?DJ )limentare* >>B 8< DB 7z 5reutate* D,D =g Dimensiuni* I:.D x >C.D x :> cm

Lam*i 5actericide .6

Dezinfectia aerului cu .6 "n"ir1:81A "n"ir 1:81A este o instalatie pentru dezinfectia aerului cu o eficienta ridicata. $ste inofensi!a pentru om, fara efecte secundare, usor de folosit, nefiind necesare folosirea unor produsi c#imici sau a unei pregatiri speciale pentru utilizare. )paratul utilizeaza radiatia ultra!ioleta concentrata printr'un sistem special asigurandu'se un randament maxim in distrugerea microorganismelor. ?detalii Dezinfectia aerului cu .6 "n"ir1:81A@ 0terilizatoare "utoclav T#-1: T#-1: fac parte din clasa de sterilizatoare autocla! de ultima generatie, digitale, standart european clasa 4, destinate pentru utilizarea in laboratoarele medicale, spitale, clinici, centre medicale, etc. 3aracteristicile te#nice superioare !or satisface si cele mai exigente cerinte... ?detalii 0terilizatoare "utoclav T#-1:@ 0terilizatoare "utoclav T#-1A T#-1A fac parte din clasa de sterilizatoare autocla! de ultima generatie, digitale, standart european clasa 4, destinate pentru utilizarea in laboratoarele medicale, spitale, clinici, centre medicale, etc. 3aracteristicile te#nice superioare !or satisface si cele mai exigente cerinte. ?detalii 0terilizatoare "utoclav T#-1A@ 0terilizatoare autoclav --1B --1B face parte din clasa de sterilizatoare autocla!e de ultima generatie, digitale, standart european clasa 9, destinate pentru utilizarea in laboratoarele medicale, spitale, clinici, centre medicale, etc. 3aracteristicile te#nice superioare !or satisface si cele mai exigente cerinte... ?detalii 0terilizatoare autoclav --1B@ 5aie ultrasunete ZTCD-<C:8 ZTCD-<C:8 este o baie cu ultrasunete, compacta, cu un design elegant, destinata pentru curatarea materialelor din inox, sticla, ceramica, etc. (oate fi utilizata cu succes in cabinetele medical' !eterinare pri!ate, clinici !eterinare, centre de crestere a animalelor pentru curatarea instrumentarului medical. ?detalii 5aie ultrasunete ZTCD-<C:8@ 5aie ultrasunete CD-<C88 CD-<C88 este o baie cu ultrasunete, compacta, rezistenta la

timp de lucru indelungat, destinata pentru curatarea instrumentarului din inox, sticlei, piese din ceramica, etc. (osibilitatea de setare a timpului, design'ul elegant, siguranta in utilizare ' sunt caracteristici definitorii pentru 3D'?ABB. (oate fi utilizata cu succes in cabinetele medical'!eterinare pri!ate, clinici !eterinare, centre de cercetare, etc. ?detalii 5aie ultrasunete CD-<C88@ Dis*ozitiv de incaltat 03oe Dis*enser 03oe Dis*enser este un aparat care asigura incaltarea automata, comoda si rapida cu #use atat de necesare in mediile de lucru sensibile, unde factorul uman 1oaca un rol important in mentinerea ni!elului necesar de curatenie. Dispoziti!ul are un design placut, prietenos, este fiabil si foloseste #use de unica folosinta fabricate in 5ermania... ?detalii Dis*ozitiv de incaltat 03oe Dis*enser@

"lte *roduse *entru dezinfectie 'EDID @ +olutie dezinfectanta si antiseptica recomandata pentru industria farmaceutica si cosmetica. )spect* lic#id limpede, transparent, albastru. $ste recomandat ca dezinfectant si antiseptic in igiena umana si animala. 3a dezinfectant pentru tegumente digluconatul de clor#exidina garanteaza o remanenta de peste C ore. +e poate utiliza pentru dezinfectia igienica si c#irurgicala a mainilor inainte si dupa operatii, a tegumentelor inainte de in1ectii, !accinari, transfuzii, perfuzii, inter!entii c#irurgicale, pentru dezinfectia postoperatorie a plagilor, pentru dezinfectia tegumentelor personalului din industria farmaceutica si cosmetica, din saloanele de cosmetica, in profilaxia impotri!a infectiilor cu 798 si 728. +e foloseste ca atare produsul, nediluat. (entru dezinfectia igienica a mainilorse recomanda Cml timp de : minut, pentru dezinfectia c#irurgicala a mainilor se recomanda D ml timp d e>,D minute, se repeta de doua ori. $ste compatibil cu tegumentele c#iar dupa aplicari prelungite si repetate. I&DINE ETF - dezinfectant si antiseptic in igiena umana pe baza de (8(. (rodusul 2HD24$ , se utilizeaza ca atare sau diluat. 3a atare * pansamente pe piele. Diluat * ' spalarea plagilor superficiale ( dilutie :.:B cu apa sau ser fiziologic )< ' irigarea plagilor superficiale ( solutie >% cu apa sau ser fiziologic ). 2HD24$ , este un antiseptic ce contine iod si se recomanda pentru * ' antisepsia ranilor sau arsurilor superficiale de mica intindere< ' tratament local pentru afectiunile pielii sau mucoaselor infectate sau cu risc de infectie< ' antisepsia pielii din campul operator.

N".TIC 5 G +apun lic#id pentru copii, recomandat pentru maternitati, azile, spitale si in familie. (rodus pentru curatirea si tratarea corpului uman, in particular foarte eficient in pediatrie si geriatrie. (rodus special realizat pentru spalarea si tratarea nou nascutilor. +e poate utiliza si in tratamente dermatologice datorita unor componenti cu efect bactericid. (rodusul nu irita pielea si oc#ii, un grad redus de iritare a oc#ilor si o eficienta deosebita in curatire datorita compozitiei complexe de agenti de suprafata, efect rapid si placut. P#E0TI G $"IN ' +apun lic#id dezinfectant placut mirositor, cu spectru larg de actiune bactericida, !irucida, algicida, bun emolient al tegumentelor. 2giena si dezinfectarea mainilor in domeniul medical si de uz general. +e aplica D':B picaturi pe palme, frecandu'se palmele una de alta, sau se sterg mainile cu un tampon inmuiat in produs. +e !a e!ita aplicarea pe pielea de pe fata. 5I&NET "- - Dezinfectant poli!alent concentrat indicat in dezinfectia suprafetelor din salile de operatie, cabinete medicale, saloane de bolna!i etc si dezinfectarea instrumentarului c#irurgical, stomatologic si de diagnosticare la temperatura ambianta. (rodusul 92H4$, )5 asigura o curatare si dezinfectare simultana a instrumentarului c#irurgical, stomatologic si de diagnosticare la temperatura ambianta, se recomanda pentru sterilizarea instrumentarului confectionat din materiale sensibile (materiale plastice, cauciuc etc), care nu pot fi sterilizate prin fierbere. $ste indicat in dezinfectia suprafetelor din salile de operatie, cabinetelor medicale, saloanele de bolna!i etc, prin pul!erizare sau stergere. CL&#&$ - ,ablete efer!escente din categoria dezinfectantelor clorigene de uz general, eficace contra 728 :si 728 >, bacililor* difteric, esc#eric#ia coli, pseudomonas aeruginosa, candida albicans, etc. $ste indicat pentru dezinfectia generala a suprafetelor. CL&#&$ P"# .$"T ' Diclor'izocianurat de sodiu, factori de efer!escenta. (rincipiul acti!* diclor'izocianuratul de sodiu, are D0 DBG:?BB mg.=g DE0&-E#$ 7" @ +terilizant puternic, indicat in dezinfectia instrumentalului medico' c#irurgical, stomatologic si de diagnosticare ce nu poate fi sterilizat prin fierbere. +e utilizeaza pentru dezinfectarea sau sterilizarea la temperatura ambianta, prin imersie, a instrumentului c#irurgical, stomatologic si de diagnostic confectionat din materiale termosensibile (mase plastice, cauciucK). +e dilueaza cu apa inainte de folosire, astfel* solutie B.D% @ imersie timp de :D minute. +tabilitatea solutiei de lucru* CB zile de la preparare. DE0&-E#$ 7" NET - Detergent pentru spalarea si predezinfectia instrumentarului c#irurgical si de diagnostic, microbicid puternic si rapid, bactericid, !irucid, algicid, sporicid, acti! in mediul acid si alcalin. +e foloseste la spalarea si dezinfectarea preliminara a instrumentarului medical, inainte de dezinfectarea definiti!a. (entru utilizare, se prepara o solutie de lucru :B% D$+H5$6- C) 4$, in apa. $ste recomandat ca solutia astfel obtinuta sa fie folosita in maxim >C zile de la preparare. 2nstrumentarul se scufunda in solutia de lucru si se spala cu o perie pana la indepartarea

completa a sangelui si resturilor organice etc. +e clateste apoi cu multa apa de la robinet, dupa care se poate trece la sterilizare du Desogerme C) sau 92H4$, )5. )sepsia "i antisepsia n c#irurgia oro @ maxilo @ facial. Tema B. Nomenclatorul de baz+ *rivind ase*sia antise*sia Hn medicin+ )stomatologie,2 Hn deosebi Hn c3irurgia &$ . 3u!inte c#eie* )sepsie. )ntisepsie. Dezinfecie. +terilizare. (lanul succint* 0upta cu infecia ree"ind din particularitile cmpului operator n teritoriul oro @ maxilo @ facial. 3ombaterea infeciei ree"ind din particularitile cabinetului de c#irurgie H-/. )sepsia "i antisepsia n staionarul de c#irurgie H-/. (regtirea instrumentarului "i materialelor n !ederea sterilizrii. Tema C. $etode de sterilizare2antise*sie 4i dezinfec(ie folosite Hn c3irurgia oro G maIilo G facial+. 3u!inte c#eie* /ierbere. /ierbere sub presiune. 8apori sub presiune. /ierbere n ulei. /lambare. )er cald. 6aze ionizante. 0aser. 5aze. )ntiseptice. Detergeni.-ateriale c#irurgicale. 2nstrumente c#irurgicale. (lanul succint* +terilizarea prin cldur umed. +terilizarea prin cldur uscat. +terilizarea prin radiaii. +terilizarea "i dezinfecia prin gaze. )ntiseptice, dezinfectantele "i sterilizare. 6eguli generale de asepsie "i antisepsie.

4orma te#nica din F martie >BBC pri!ind efectuarea sterilizarii si pastrarea sterilitatii dispoziti!elor materialelor sanitare (ublicat n -onitorul Hficial, (artea 2 nr. :9? bis din >F martie >BBC

4, nr. >>FBCBC publicatL n -.Hf. nr. :9?bisdin data* BC.>F.>BBC (rescurtarea legii* 4H6-)-+/ >>FBCBC.>BBC ,itlul actului normati!* 4orma te#nica din F martie >BBC pri!ind efectuarea sterilizarii si pastrarea sterilitatii dispoziti!elor materialelor sanitare (ublicat n -onitorul Hficial, (artea 2 nr. :9? bis din >F martie >BBC $mitent* -62 6epublicatL* -inisterul +anatatii si /amiliei 4orma te#nica din F martie >BBC

pri!ind efectuarea sterilizarii si pastrarea sterilitatii dispoziti!elor materialelor sanitare (ublicat n -onitorul Hficial, (artea 2 nr. :9? bis din >F martie >BBC )rt. :. ' 24,6HD&3$6$ +terilizarea este operatiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele, inclusi! cele aflate n stare !egetati!a, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operatiuni fiind starea de sterilitate (conform $4 DDF G starea unui produs liber de microorganisme !iabile). (robabilitatea teoretica a existentei microorganismelor MG :B'F. 3onform normelor $4 2+H 9BB: si 9BB>, precum si a normelor $4 ?FBB: si ?FBB>, %sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale carei rezultate nu pot fi !erificate integral prin controlul final al produsului, efectuat a posteriori, trebuind sa fie supusa !alidarii, supra!eg#erii bunei functionari, precum si asigurarii unei pastrari corespunzatoare a materialelor sterilizate. +unt necesare att controlul permanent al operatiunilor, ct si respectarea permanenta a procedurilor stabilite, pentru asigurarea conformarii la exigentele specificate%. Hbtinerea starii de %sterilitate%, precum si mentinerea ei (pna n momentul utilizarii), reprezinta o obligatie de rezultat, unitatile sanitare fiind obligate sa creeze sistemele de calitate bazate pe normele care se refera la cerintele sistemelor de calitate. &nitatile sanitare trebuie sa garanteze acelasi ni!el de securitate a pacientilor att n cazul utilizarii de dispoziti!e medicale ac#izitionate de pe piata, sau sterilizate n unitatea sanitara. Dispoziti!ele si materialele de unica folosinta nu !or fi niciodata reprocesate n !ederea reutilizarii. Dispoziti!ele medicale care, prin modul de proiectare, sau prin natura materialului din care sunt construite, nu suporta nici un tip de sterilizare, trebuie sa fie supuse unei dezinfectii adec!ate, al carei efect sa fie bactericid ($4 :B?B), fungicid ($4 :>ID), !irulicid si sporicid. ,ermenii %produs sterilizant% sau %sterilizare c#imica% sunt utilizati pentru o gama restrnsa de compusi c#imici (formalde#ida, glutaralde#ida) care, n conditii controlate, pot distruge sporii bacterieni. ,oate dispoziti!ele medicale si materialele care urmeaza a fi sterilizate trebuie curatate prin metode fizice si dezinfectate c#imic nainte de a fi supuse unui proces de sterilizare standardizat. ,oate instrumentele c#irurgicale, materialele textile si alte obiecte sau solutii care patrund n tesuturile sterile sau sistemul !ascular, inclusi! instrumentele stomatologice, trebuie sa fie sterile (instrumente.obiecte critice). Hrganizarea acti!itatilor propriu'zise de sterilizare, precum si acti!itatile conexe (spalarea, decontaminarea si mpac#etarea, stocarea si li!rarea) !a tine cont de necesitatea respectarii circuitelor, a e!itarii golurilor de control pe parcursul realizarii lor si a utilizarii altor spatii dect cele anume desemnate, ser!iciul central de sterilizare trebuind sa aiba un caracter unitar geografic pentru toate etapele mentionate. 0a organizarea acti!itatii ser!iciului central de sterilizare !or fi a!ute n !edere* ' circuitul de colectare, recipientele si mi1loacele de transport a dispoziti!elor murdare, nesterile ' diminuarea ncarcaturii microbiene si eliminarea ncarcaturii organice si a biofilmului:)

de pe dispoziti!ele medicale NNNNNNNNNNN :) 9iofilm G ansamblul de produse organice a!nd incluse microorganisme (bacterii 5ram negati!e) capabile sa secrete produse macromoleculare, pe suprafata unor materiale. )cesta se constituie n decurs de C ore de la utilizarea dispoziti!ului, ntr'un mediu contaminat. 4endepartat, constituie o protectie pentru bacteriile remanente, permitndu'le sa elibereze toxine, responsabile de producerea socului septic. 9ifilmul permite bacteriilor sa reziste la tratamentele de sterilizare si dezinfectie. -a1oritatea procedurilor obisnuite de pretratare nu elimina ncarcatura de endotoxine, fiind necesare un pretratament si o curatare riguroase, utilizndu'se detergenti enzimatici, naintea oricarui alt tratament. ' controlul conditiilor de mediu, !erificarea starii de functionare a aparaturii ' spatiul curat pentru in!entarierea si mpac#etarea dispoziti!elor medicale ' sterilizarea propriu'zisa si sistemul de control al procesului ' procedurile de control si marcare a produselor finite ' tratarea neconformitatilor ' nregistrarea si ar#i!area datelor pri!ind parcursul procesului, n !ederea asigurarii trasabilitatii (2+H A?B>), care este un element de sistem de calitate si este parte componenta a materio!igilentei>) NNNNNNNNNNN >) Hbligatia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispoziti!elor medicale< incidentele pot fi legate de sterilizarea acestora. ' circuitul de stocare, distributie, transport la utilizatori ' instruirea personalului ' ec#ipamentul de protectie a personalului, diferentiat pe etape de proces (entru fiecare etapa +(324 !a elabora protocoale de procedura, continnd instructiuni clare si bine definite, iar personalul ser!iciului central de sterilizare !a fi certificat. 3ircuitele !or fi stabilite n asa fel nct sa asigure securitatea personalului, a mediului si integritatea dispoziti!elor medicale. 3ontrolul mediului este important, ntruct permite sa se* ' e!alueze problemele existente ' remedieze defectiunile ' supra!eg#eze si corecteze conditiile de desfasurare a procesului de sterilizare si a acti!itatilor conexe. (entru aceasta !or fi tinute sub obser!atie si !erificate* ' calitatea aerului, apei si a fluidelor utilizate ' starea de igiena a suprafetelor ' modul de functionare a ec#ipamentelor de sterilizare ' modul de functionare a ec#ipamentelor de control, masura si testare ' tinuta si formarea profesionala a personalului n unitatile de asistenta medicala sterilizarea se poate realiza prin* metode fizice ' abur sub presiune (sau abur la temperatura si presiune ridicata.scazuta), caldura uscata, metode c#imice ' oxid de etilena, %sterilizanti% c#imici* formalde#ida si abur la temperaturi 1oase si presiune subatmosferica.

n stadiul actual al datelor stiintifice, sterilizarea cu !apori de apa saturati sub presiune trebuie sa fie metoda de electie, daca dispoziti!ul medical suporta aceasta procedura. )rt. >. ' 3&6),)6$) (D$3H4,)-24)6$).(6$D$O24/$3,2)), D$O24/$3,2) +2 (6$5),26$) -),$62)0&0&2 -$D23H'3726&6523)0 (instrumente, ec#ipamente) >.:. Decontaminarea.pre'dezinfectia.curatarea este primul tratament care se aplica dispoziti!elor medicale a!nd scopurile urmatoare* ' diminueaza populatia de microorganisme ' pre!ine uscarea produselor biologice ' usureaza procesele ulterioare ' contribuie la protectia personalului care'l manipuleaza, dezasambleaza, etc. ' contribuie la protectia mediului mpotri!a contaminarii P +e desfasoara n doua etape* ' faza de pretratament, realizata prin imersia dispoziti!elor utilizate, n solutie de detergent ' dezinfectant (cu actiune de detasare a murdariei grosiere de pe substrat si actiune bactericida) ' faza de curatare completeaza procesul din faza de pretratament de ndepartare a substantelor proteice, a!nd rolul de a* Q elimina murdaria, ndeosebi materiile organice Q pre!eni formarea unui biofilm Q reduce ncarcatura microbiana initiala -ecanismele de actiune n aceasta faza de pretratament ' curatare sunt* ' fizico'c#imica, prin detergentul care poate fi* P neutru P alcalin P enzimatic ' mecanica (1et de apa, peria1, etc) ' termica (temperatura apei) 4u se utilizeaza produse pe baza de alde#ide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport. )ceasta faza realizeaza ndepartarea germenilor patogeni prezenti n proportie de pna la 9D'9A% si e!itarea transmiterii lor altor bolna!i, personalului medico'sanitar, sau mediului de spital. Doar un obiect bine curatat !a putea fi sterilizat, n termen absolut. Dezinfectia dispoziti!elor medicale completeaza curatarea (decontaminarea) si realizeaza distrugerea germenilor patogeni n proportie de 99,99% existenti pe instrumentar, ec#ipamente. >.>. 3uratarea (decontaminarea) instrumentarului, ec#ipamentelor trebuie realizata imediat dupa utilizarea acestora, ct mai aproape de locul utilizarii. >.C. (entru anumite obiecte* termometre, ta!ite renale, garou, cu!e, etc. curatarea urmata de dezinfectia c#imica poate fi suficienta. (entru alte obiecte acest tratament !a fi completat prin sterilizare fizica (instrumente) sau sterilizare c#imica (ec#ipament termosensibil* endoscoape). >.?. (regatirea n !ederea sterilizarii a materialului medico'c#irurgical utilizat cuprinde I etape distincte* ' curatare.decontaminare (predezinfectie), cu cele > subetape ' clatire

' dezinfectie ' clatire ' uscare ' lubrefiere ' !erificare a integritatii instrumentelor si mpac#etare n !ederea sterilizarii daca este necesar >.?.:. 3uratarea.decontaminarea instrumentarului c#irurgical.(re'dezinfectie (n blocul operator, n sectii de spital, cabinete medicale, sali de tratament) +e poate realiza manual sau automat cu a1utorul unor ec#ipamente automate de curatare. -etoda* curatare manuala 2mediat, la sfrsitul inter!entiei c#irurgicale sau efectuarii pansamentului, instrumentarul folosit se imerseaza ntr'un produs etic#etat si a!izat ca detergent, detergent enzimatic sau detergent'dezinfectant sau produs de curatare'decontaminare pentru instrumentar, n concentratia recomandata de producator (gama pe care producatorul instrumentului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). 3oncentratia de lucru a produsului utilizat n aceasta etapa trebuie sa acopere spectrul de actiune !irulicid (inacti!area 879 si 728). $ste de preferat ca n aceasta etapa sa fie utilizati dezinfectanti etic#etati si a!izati ca %dezinfectant pentru instrumentar% cu proprietati de curatare si a!izati de catre -inisterul +anatatii si /amiliei conform legislatiei n !igoare. (rin folosirea n aceasta etapa a unui produs etic#etat ca detergent, detergent enzimatic, sau detergent'dezinfectant, sau produs de curatare'decontaminare pentru instrumentar, exista pericolul contaminarii personalului ce efectueaza aceasta operatie, cu agenti patogeni transmisibili. &tiliznd n aceasta etapa un dezinfectant cu proprietati de curatare, etic#etat ca dezinfectant pentru instrumentar, este eliminat acest risc. NNNNNNNNNNN Q) -aterialul nu se refera la practica farmaceutica )tentie la etic#eta produsului utilizatR +unt produse c#imice etic#etate %3uratare si decontaminare%, %Detergent dezinfectant% care contin pe lnga agenti de spumare cel putin un principiu acti! recunoscut cu proprietati bactericide, fungicide folosite nainte de dezinfectie. (entru dezinfectie se utilizeaza dezinfectante anume destinate %Dezinfectiei instrumentarului%, care sunt a!izate de -inisterul +anatatii si /amiliei si care se folosesc n mod obligatoriu dupa decontaminare (curatare). (rotocol de lucru* ' se perie cu gri1a, insistnd asupra articulatiilor si canelurilor utiliznd o perie moale din nailon< ' instrumentarul se demonteaza complet ' se curata canelurile cu o compresa ' se curata bine toate partile scobite, 1g#eaburile, ca!itatile, cu a1utorul unei seringi -etoda* curatare automata n masini de curatat automata cu program de dezinfectie.baie cu ultrasunete ($4 :DAAC':) +e pot folosi masini de spalat automate cu program de dezinfectie inclus pentru instrumente, a!izate de -inisterul +anatatii.-inisterul +anatatii si /amiliei. Dezinfectia n masina de curatat automata cu program de dezinfectie inclus se realizeaza

la o temperatura si un timp de expunere care !ariaza n functie de fabricant* 'IDB3, >B minute sau ABB3, :B minute (sunt distruse formele !egetati!e ale bacteriilor inclusi! -;cobacteriile dar nu si 879)< '9CB3, :B minute (sunt distruse formele !egetati!e ale bacteriilor inclusi! -;cobacteriile)< ':BDB3, : minut (sunt distruse formele !egetati!e ale bacteriilor inclusi! -;cobacteriile) sau :BD B3, D minute sau :BD B3, I minute (sunt distruse formele !egetati!e ale bacteriilor inclusi! -;cobacteriile precum si sporii de 9acillus antracis). &tilizarea masinilor automate pentru dezinfectia instrumentelor au a!anta1ul ca reduc expunerea personalului la substantele c#imice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat. >.?.>. 3latire riguroasa sub 1et de apa potabila >.?.C. Dezinfectie )tunci cnd operatiunea de curatare'decontaminare se face manual ea este urmata n mod obligatoriu de etapa de dezinfectie. +e utilizeaza obligatoriu un dezinfectant etic#etat ca dezinfectant pentru instrumentar si a!izat de -inisterul +anatatii si /amiliei n concentratia recomandata de producator (se !a alege un dezinfectant anticorozi!). 3oncentratia de lucru a solutiei de dezinfectant trebuie sa acopere spectrul de actiune* bactericid (inclusi! -;cobacterium .terrae ' prin testul cantitati! al suspensiei), fungicid, !irulicid (inacti!area 879 si 728). +olutia de dezinfectant se pune n cu!e.recipiente cu capac. 2nstrumentarul este imersat n solutia de dezinfectant n concentratia recomandata de producator, a!nd gri1a ca solutia dezinfectanta sa l acopere pe perioada de timp recomandata de producator. 0a sfrsitul timpului de dezinfectie se extrag instrumentele. >.?.?. 3latire. +e clatesc instrumentele cu apa din abundenta. >.?.D. &scare cu un prosop curat sau aer comprimat. >.?.F. +e lubrefiaza instrumentarul care necesita acest tratament. >.?.I. +e !erifica integritatea instrumentului. >.?.A. +e mpac#eteaza instrumentarul n !ederea sterilizarii, pe o suprafata curata. >.:?. 6eguli generale* 3uratarea.decontaminarea instrumentelor si aparatelor medico'c#irurgicale este urmata n mod obligatoriu de dezinfectia acestora cu un dezinfectant etic#etat si a!izat ca dezinfectant pentru instrumentar, de -inisterul +anatatii si /amiliei si pregatirea lui n !ederea sterilizarii. $ste obligatoriu sa se efectueze ntr'o ncapere.spatiu special destinat cu dotarile corespunzatoare. (ersonalul care efectueaza aceasta operatiune !a respecta precautiile uni!ersale. (ersonalul care efectueaza aceasta operatiune trebuie sa poarte ec#ipament de protectie* #alat, manusi, sort de cauciuc, oc#elari de protectie, etc. (rotocolul pri!ind curatarea (decontaminarea) urmata n mod obligatoriu de dezinfectia si pregatirea materialului medico'c#irurgical n !ederea sterilizarii c#imice sau fizice !a fi afisat la loc !izibil. >.:D. 6esponsabili* )sistenta medicala responsabilizata cu pregatirea, curatarea (decontaminarea) si dezinfectia instrumentarului medico'c#irurgical.

>.:F. $!aluare* -edicul sef de sectie si asistenta sefa sau medicul de cabinet controleaza respectarea te#nicii de curatare.decontaminare (de preferat a fi utilizat un dezinfectant etic#etat ca dezinfectant pentru instrumentar si a!izat de -inisterul +anatatii si /amiliei, cu proprietati bune de curatare n cazul n care aceasta operatiune se face manual) urmata de dezinfectie si pregatire a instrumentarului, ec#ipamentului. $ficacitatea procedurii de curatare.decontaminare urmata de dezinfectie se !erifica prin prele!are de probe si in!estigare bacteriologica. )rt. C. ' -()37$,)6$) -),$62)0&0&2 D$ +,$6202O), C.:. 8a fi utilizat numai material pentru mpac#etare a!izat de -inisterul +anatatii.-inisterul +anatatii si /amiliei si tinnd cont de recomandarile producatorului. C.>. -aterialele care se sterilizeaza pot fi mpac#etate n* ' cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald). ' cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub presiune). ' casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub presiune). ' #rtie speciala pentru mpac#etarea instrumentarului sau materialului textil fabricata special pentru sterilizarea cu abur sub presiune ($4 AFA'>). ' pungi.role #rtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald sau oxid de etilena cu indicatori fizico'c#imici de temperatura. ' pungi.role #rtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune sau abur si formalde#ida la temperaturi 1oase presiune subatmosferica, cu indicatori fizico' c#imici de temperatura. C.C. (ungile.rolele #rtie plastic ac#izitionate trebuie sa fie sudate cu trei rnduri de benzi a cte :B mm fiecare (conform standardelor $uropene). (ungile.rolele #rtie plastic de diferite dimensiuni, cu sau fara pliu, dupa ce au fost ncarcate cu instrumentar (truse) sau material textil (pentru o procedura) si indicator fizico'c#imic %integrator% trebuie sudate.lipite la capatul de acces. +udarea se realizeaza cu a1utorul unui aparat special dedicat acestei operatii. +e pot folosi si pungi care la capatul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pac#etului. (ungile #rtie plastic cu instrumentar, material moale (truse) se aseaza n cosuri.na!ete metalice n pozitie !erticala, ordonate ca si cartile n biblioteca. 3osurile.na!etele metalice astfel ncarcate se introduc n incinta sterilizatorului. C.?. 7rtia speciala pentru mpac#etarea instrumentarului, manusilor sau materialului textil. )mbalarea se realizeaza obligatoriu n doua straturi de #rtie speciala, astfel nct materialul de sterilizat sa fie bine nc#is, fara solutii de continuitate< dupa plierea celui de al doilea strat acesta se nc#ide cu banda adezi!a cu indicator fizico'c#imic de !irare a culorii. C.D. -aterialul ambalat n #rtie speciala sau pungi #rtie plastic se aseaza n cosuri.na!ete metalice. n functie de marimea pac#etului, n cosuri.na!ete se aseaza un singur pac#et sau doua, dar nesuprapuse pentru a permite patrunderea agentului de sterilizare n interiorul pac#etelor. C.F. Dupa ambalarea materialului de sterilizat n #rtie speciala sau pungi #rtie plastic si asezare n cosuri.na!ete, manipularea pac#etelor se face numai prin intermediul acestora. C.I. n cutiile metalice perforate sau nu, casoletele perforate cu colier se introduce

materialul de sterilizat (trusa) si indicatori fizico'c#imici %integratori% adec!ati, pentru controlul eficacitatii sterilizarii sau alt indicator fizico'c#imic, se nc#ide capacul. +e lipesc doua bucati de banda adezi!a cu indicator c#imic adec!at n !ederea fixarii capacului. (ot fi folosite si cutii metalice perforate pre!azute cu !al!e sau filtre< utilizarea si ntretinerea acestora se face conform instructiunilor producatorului. C.A. 3asoletele perforate cu colier se ncarca cu o anumita cantitate de material textil, n functie de dimensiune (!ezi tabelul :). )precierea ncarcarii casoletelor cu textile* se cntareste continutul casoletei, care trebuie sa corespunda urmatoarelor norme de greutate pe casoleta* ,abelul : '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' S D2-$4+2&420$ 3)+H0$,$2 S 5reutatea normala a S S''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Sncarcarii de textile (g)S S T (mm) S naltimea (mm) S S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S :?B S :BD S :9: S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S :9B S :?D S ?9> S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S >?B S :FD S A9D S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S >9B S :AB S :?>F S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S C?B S >DB S >I>? S S''''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''E'''''''''''''''''''''''''S S C9B S CBB S ?CB: S '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' $xista cutii metalice perforate ec#ipate cu !al!e sau filtre< utilizarea acestora se face conform instructiunilor producatorului. C.9. &tilizati numai cutiile metalice perforate sau casoletele perforate cu colier n perfecta stare (nedeformate, capacul sa se nc#ida etans, colierul sa se muleze perfect pe corpul casoletei) 4u utilizati cutii metalice neperforate pentru sterilizarea la autocla!. C.:B. 7rtia speciala si pungile #rtie plastic folosite la mpac#etare 4& se reutilizeaza. C.::. +tandardizarea ncarcaturii incintei 2ndiferent de tipul de sterilizator utilizat ncarcarea incintei trebuie sa respecte anumite reguli pentru a asigura uniformizarea procesului, astfel ' materialele de sterilizat se aseaza astfel nct contactul cu agentul sterilizant sa fie ct mai usor de realizat ' materialele de sterilizat se mpac#eteaza le1er pentru a permite patrunderea agentului de sterilizare n pac#ete. 4u se admit pac#ete cu dimensiuni mai mari de CB.CB.DB cm ' greutatea unui pac#et trebuie sa fie mai mica de D Ug

6espectati recomandarile producatorului aparatului pri!ind cantitatea de material de sterilizat cu care se poate ncarca aparatul la un ciclu de sterilizare, pentru a functiona la parametrii proiectati. )rt. ?. ' +,$6202O)6$) 8or fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de autoritatea centrala n domeniul sanatatii (-inisterul +anatatii.-inisterul +anatatii si /amiliei). (resiunile, temperatura si timpul de sterilizare cuprinse n cele ce urmeaza reprezinta !alori de siguranta pentru eficacitatea sterilizarii n functie de aparat. 0a ncarcarea incintei de sterilizare lasati spatii ntre pac#ete si ntre pac#ete si pereti pentru a permite circularea si patrunderea n si printre pac#ete a agentului de sterilizare. 0asati n incinta de sterilizare rafturile cu care este ec#ipat aparatul. 4u suprancarcati ng#esuind cutiile metalice, casoletele, cosurile.na!etele n incinta de sterilizare. 3ititi cu atentie instructiunile de utilizare si cartea te#nica a aparatului pentru a folosi temperatura, presiunea si timpul de sterilizare recomandat de producator pentru tipurile de materiale de sterilizat ambalate. )fisati la loc !izibil instructiunile de utilizare pentru fiecare sterilizator. $ste interzisa utilizarea sterilizatoarelor cu bile de cuart pentru sterilizarea instrumentelor utilizate n cabinetele de stomatologie. )rt. ?.:. ' +,$6202O)6$) 0) +,$6202O),H6 3& )$6 3)0D ((&(24$0, $,&8)) ?.:.:. 0a sterilizatorul cu aer cald se sterilizeaza sticlaria si instrumentarul care nu suporta sterilizarea cu aburi sub presiune (otel ne'inoxidabil* cromat). +terilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lic#ide si cauciuc. ?.:.>. +terilizarea ?.:.>.:. 3iclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu aer cald cuprinde urmatoarele faze* ' faza de ncalzire a aparatului* inter!alul de timp ntre pornirea aparatului si nceperea cresterii temperaturii< durata ' n functie de aparat. ' faza de latenta (omogenizare)* inter!alul de timp n care are loc propagarea si cresterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare n cutiile metalice.pac#etele din cosuri< durata n functie de aparat, de natura si cantitatea materialului de sterilizat. ' faza de sterilizare* durata depinde de temperatura ' :ABB3, : ora sau ' :FBB3, > ore ' faza de racire* durata n functie de aparat, de natura si cantitatea, materialului de sterilizat. &n ciclu complet de sterilizare dureaza ntre ? ' D ore. ?.:.>.>. 3utiile metalice cu instrumentar se introduc nc#ise n incinta sterilizatorului cu aer cald. ?.:.>.C. n functie de solutiile te#nice ale sterilizatorului cu aer cald (cu sau fara !entilator, cu termocuplu n incinta de sterilizare pentru monitorizarea temperaturii, etc.) pot fi acceptate temperaturi si timpi de sterilizare indicati de producatorul aparatului. ?.:.>.?. ,impul de sterilizare se masoara din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncarcaturii. 4u desc#ideti niciodata sterilizatorul cu aer cald n timpul perioadei de sterilizare pentru

a introduce noi pac#ete. ?.:.C. Durata mentinerii sterilitatii Durata mentinerii sterilitatii materialelor ambalate n cutii metalice este de >? de ore de la sterilizare, cu conditia mentinerii cutiilor metalice nc#ise. Durata mentinerii sterilitatii materialelor ambalate n pungi #rtie'plastic sudate este de > luni de la sterilizare, cu conditia mentinerii integritatii lor si a manipularii acestora numai prin intermediul cosului. ?.:.?. 0a nc#eierea ciclului complet de sterilizare ?.:.?.:. 0a nc#eierea ciclului de sterilizare nu desc#ideti niciodata sterilizatorul cu aer cald nainte ca temperatura sa fie sub DBB3. 0a extragerea pac#etelor din sterilizatorul cu aer cald folositi manusi din bumbac. ?.:.?.>. 8erificati indicatorii de eficienta ai sterilizarii* ' !irarea culorii la benzile adezi!e cu indicator fizico'c#imic. ' !irarea culorii la indicatorii fizico'c#imici %integratori%* se poate !erifica pentru materialele ambalate n pungi #rtie plastic prin transparenta plasticului. (entru materialele ambalate n cutii metalice, !erificarea se face de catre utilizatori, la desc#iderea acestora. n situatia n care !ira1ul nu s'a realizat, materialul se considera nesterilizat si nu se utilizeaza. ?.:.?.C. 0ipiti o etic#eta pe capac.banderola pentru a identifica dispoziti!ele medicale si materialele sterilizate. +e noteaza data, ora, sterilizatorul cu aer cald la care se !a efectua sterilizarea, persoana care efectueaza sterilizarea. ?.:.?.?. 4otati n caietul de sterilizare* data, continutul cutiilor (pac#etelor), temperatura la care s'a efectuat sterilizarea, durata, rezultatele indicatorilor c#imici, semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, obser!atii. ?.:.D. $!aluarea eficacitatii sterilizarii la sterilizatorul cu aer cald* ?.:.D.:. $!aluarea pentru fiecare ciclu* +e citeste temperatura termometrului (daca aparatul este ec#ipat) sau temperatura afisata pe monitor. ,emperatura se noteaza n caietul de sterilizare. +e citeste !irarea culorii indicatorului fizico'c#imic de pe cutie. +e citeste !irarea culorii indicatorului %integrator% pentru sterilizatorul cu aer cald, care controleaza timpul si temperatura. $x. tuburi 9roVne. 2ndicatorul integrator plasat n interiorul cutiilor metalice indica daca au fost ndeplinite conditiile pentru o sterilizare eficienta ' temperatura atinsa n interiorul pac#etului si timpul de expunere. ?.:.D.>. H data pe luna +e controleaza fazele procesului de sterilizare realiznd graficul timp.temperatura al unui ciclu de sterilizare complet, cu aparatul ncarcat cu cantitatea de material recomandata de producator. 5radientul de temperatura n timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare)* W :B3. +e utilizeaza indicator biologic cu 9acillus subtillis pentru controlul eficacitatii sterilizarii. (ot fi utilizati indicatori biologici cu 9acillus subtillis preparati industrial, comercializati, care contin :BF &/3 sau preparati n laborator. +e utilizeaza pac#ete'test (cutii metalice sau cutii de seringa) cu > flacoane.tuburi de indicatorul biologic si se plaseaza cel putin un pac#et'test n mi1locul incintei sterilizatorului cu aer cald, odata cu celelalte pac#ete pentru sterilizat. +e realizeaza ciclul complet de sterilizare. 0a sfrsitul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie si se incubeaza ?A ore la DFB3, la

laborator. (entru indicatorii biologici comercializati, cititi cu atentie si respectati instructiunile producatorului. 0aboratorul !a emite un buletin de analiza cu rezultatul constatat. ?.:.D.C. 0a F luni +e efectueaza !erificarea aparatului n prezenta te#nicianului de la o societate autorizata. +e controleaza termostatul si daca aparatul atinge temperatura corecta n cutii, utiliznd un termometru maximal. )rt. ?.>. ' +,$6202O)6$) 3& )9&6 +&9 (6$+2&4$ ' )&,H30)8) ?.>.:. +terilizarea la autocla!a se realizeaza n statia centrala de sterilizare sau punct de sterilizare la autocla!a atasat blocului operator si accesibil pentru toate ser!iciile sau atasat laboratorului clinic. ?.>.>. (rincipiul sterilizarii cu abur sub presiune asa cum se realizeaza n autocla!a este de a expune fiecare articol direct la contactul cu aburul la temperatura si presiunea pentru timpul specificat. )burul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat :BB% (absenta condensului). ?.>.C. +unt admise a se utiliza > tipuri de autocla!e* ?.>.C.:. +terilizatorul cu abur sub presiune cu pre si post !acuumare. +terilizarea la sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre si post !acuumare este cea mai buna metoda de sterilizare a instrumentarului c#irurgical din otel inoxidabil mpac#etat si singura metoda posibila pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlariei. $ste folosit si n decontaminarea deseurilor din laborator (deseuri infectioase). ?.>.C.>. +terilizatorul cu abur sub presiune fara post !acuumare. $ste folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lic#idelor n flacoane, instrumentar nempac#etat. ,impul de patrundere al aburului este prelungit datorita eliminarii incomplete a aerului. ?.>.?. (ot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar nempac#etat folosind autocla!e amplasate n imediata apropiere a salilor de operatie. ,emperatura este :C?B3. +terilizarea instrumentarului nempac#etat se poate face numai n caz de urgente medico' c#irurgicale, cnd instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (fara stocare). ?.>.D. +terilizarea ?.>.D.:. 3iclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde urmatoarele faze* a) /aza de pretratament si prencalzire (pre!acuumare)* (retratamentul consta din mai multe sec!ente de admisie de abur si e!acuare, realizat printr'un numar de !ariatii de presiune ' pur1ari ' (E B,A ' E : atm..' B,A ' ' : atm.) si are drept scop sa ndeparteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia necesara naintea fazei de sterilizare. n situatia autocla!arii solutiilor apoase n recipiente desc#ise, ndepartarea aerului se realizeaza printr'un curent de abur. b) /aza de sterilizare* ,impul de sterilizare se masoara din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncarcaturii. n functie de temperatura, presiunea aleasa, timpul de sterilizare dureaza un numar de minute. (entru sterilizatoarele cu abur saturat la presiune nalta (cu pre si post !acuumare) cu programe prestabilite sau programate optional, faza de sterilizare se declanseaza n momentul n care traductorul de temperatura din incinta de sterilizare semnalizeaza o

temperatura egala sau mai mare cu temperatura specificata a programului selectat. 8ariatia temperaturii de sterilizare admisa este de W :,DB3. (entru procesarea lic#idelor pot fi folosite sterilizatoare cu abur saturat la presiune nalta cu programe de sterilizare a lic#idelor, la care temperatura de sterilizare este masurata n incinta de sterilizare si n recipient prin traductori (senzori de temperatura)< conditia de ncepere a timpului de sterilizare este ca ambele traductoare, cel din incinta de sterilizare si cel din recipient, sa atinga temperatura de sterilizare programata. ,abelul > (arametrii procesului de sterilizare n functie de tipul materialului de sterilizat ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' S S(resiuneS Durata fazei de sterilizare S S S-aterialul de sterilizatS(bari. S'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''S,emperaturaS S SUgf.cm>)S)utocla!e cu abur saturatS)utocla!e tipS S S S S la presiune nalta S 2+-> S S S''''''''''''''''''''''''E''''''''E'''''''''''''''''''''''''E'''''''''''''E'''''''''''S S+ticlarie, cauciuc, S :,C S :D min S CB min S :>DB3 S S''''''''''''''''''''''''E''''''''E'''''''''''''''''''''''''E'''''''''''''E'''''''''''S Splastic termostabil S :,B: S >B min S S :>:B3 S S S :,> S S CB min S :>CB3 S S''''''''''''''''''''''''E''''''''E'''''''''''''''''''''''''E'''''''''''''E'''''''''''S S2nstrumentar si textile S > S D':B min S CB min S :C?B3 S ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' c) /aza de post'tratament (post!acuumare)* $ste destinata normalizarii n ce pri!este temperatura si umiditatea materialului de sterilizat. ,oate tipurile de material de sterilizat, cu exceptia lic#idelor sunt expuse unui !acuum mai scazut de ' B,I bari pentru o anumita perioada de timp. Dupa faza de post!acuumare textilele pot sa aiba o crestere n greutate de aproximati! :%, ceea ce reprezinta o umiditate normala n timpul procesului de sterilizare la sterilizatoarele cu abur saturat la presiune nalta, cu pre si post !acuumare. (entru autocla!ele romnesti tip 2+->, dupa faza de post!acuumare textilele pot sa aiba o crestere n greutate de sub D%. (osttratamentul la sterilizarea solutiilor apoase n recipiente desc#ise sau !entilate consta dintr'o perioada de racire naturala, timp n care presiunea si temperatura scad ncet pna cnd temperatura lic#idului este sub punctul sau de fierbere< procesul este accelerat prin aplicarea unui !acuum usor n incinta, atunci cnd presiunea din incinta de sterilizare este apropiata de presiunea atmosferica. $galarea presiunii de la !acuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr'un filtru ce mpiedica patrunderea bacteriilor n incinta de sterilizare. ?.>.F. 0a nc#eierea ciclului complet de sterilizare ?.>.F.:. 4u desc#ideti niciodata sterilizatorul cu abur sub presiune nainte ca temperatura sa fie sub :BBB3. 0a extragerea pac#etelor din sterilizatorul cu abur sub presiune folositi manusi din bumbac. ?.>.F.>. 3utiile, casoletele, cosurile, na!etele cu pac#etele sterilizate se depoziteaza temporar pe o suprafata special destinata materialului steril si se aran1eaza n dulapuri

special destinate depozitarii materialului steril. ?.>.F.C. 0a extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectueaza urmatoarele !erificari* a) +e !erifica parametrii fizici* (entru autocla!ele care au sistem de nregistrare automata a ciclului de sterilizare (diagrama) se efectueaza analiza acesteia* ' prin compararea cu diagrama tip furnizata de producator ' prin analiza diagramei urmarind presiunea si temperatura atinsa nregistrata pentru fiecare faza a ciclului n functie de programul ales. (entru autocla!ele care nu au sistem de nregistrare automata a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmareste pe panoul de comanda si se noteaza temperatura si presiunea atinsa pentru fiecare faza a ciclului. n aceasta situatie este obligatoriu sa se foloseasca indicatori bilogici (bacteriologici). b) +e !erifica !izual integritatea pac#etelor ambalate n #rtie speciala sau pungi #rtie plastic. +e nc#ide imediat colierul casoletelor. c) +e !erifica indicatorii fizico'c#imici de eficienta ai sterilizarii* ' !irarea culorii benzilor adezi!e cu indicator fizico'c#imic de lipite pe cutii, casolete, pac#etele ambalate n #rtie speciala sau imprimate pe punga #rtie plastic. ' !irarea culorii la indicatorii %integratori% plasati n interiorul fiecarui pac#et sau ntr'un pac#etel'test n fiecare cos !erificndu'se temperatura, timpul si saturatia !aporilor* +e poate !erifica pentru materialele ambalate n pungi #rtie plastic prin transparenta plasticului. (entru materialele ambalate n cutii metalice !erificarea se face prin !erificarea pac#etelui'test atasat la fiecare cos. n situatia n care !ira1ul nu s'a realizat, materialul se considera nesterilizat si nu se utilizeaza. d) +e efectueaza controlul umiditatii textilelor. )tunci cnd la autocla!a se sterilizeaza textile, se utilizeaza o casoleta'test care se plaseaza ntre celelalte casolete n mi1locul ncarcaturii. 3asoleta'test se pregateste astfel* n functie de dimensiunea acesteia se realizeaza o ncarcatura cu textile si se plaseaza teste de tifon mpaturit cu o greutate de cca. >B g n casoleta n pozitiile* sub capac, la mi1loc si la fund, pe axul casoletei. ,estele se cntaresc la balanta electronica nainte de a fi puse n casolete si dupa scoaterea de la sterilizare din autocla!a. Diferenta de greutate exprimata n procent reprezinta cresterea umiditatii textilelor n cele trei puncte in!estigate. (entru aparatele la care uscarea se realizeaza n conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor n casoleta indica !alori sub D% (pentru autocla!ele romnesti) sau :% (pentru noile tipuri de autocla!e). n caz ca aceasta norma de umiditate este depasita este obligatorie !erificarea functionarii autocla!ei. e) /iltrul de la supapa de admisie a aerului atmosferic se sc#imba dupa recomandarile producatorului aparatului. +unt de preferat filtrele de unica utilizare. $ficienta filtrului poate fi de 99,99A% pentru particule de ordinul de marime B,CX (B,BBBC mm). 4u se permite functionarea autocla!elor fara filtru sau cu filtru carbonizat. f) 3utiile, casoletele, cosurile, na!etele cu pac#etele sterilizate se etic#eteaza

(banderoleaza) notndu'se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s'a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea. g) 4otati n caietul de sterilizare* data, numarul autocla!ei atunci cnd sunt mai multe, continutul pac#etelor din sar1a si numarul lor, numarul sar1ei, temperatura si presiunea la care s'a efectuat sterilizarea, ora de ncepere si de nc#eiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor fizico'c#imici, semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea si care elibereaza materialul steril< se ataseaza diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectueaza nregistrarea automata), rezultatul testului 9oVie Y Dic=, obser!atii, data la care s'a efectuat ntretinerea si !erificarea aparatului. ?.>.I. 8erificarea calitatii penetrarii aburului +e realizeaza zilnic, nainte de efectuarea primei sterilizari, cu a1utorul testului 9oVie Y Dic= pentru !erificarea calitatii penetrarii aburului. +e confectioneaza un pac#et'test compus din prosoape de bumbac de CB.CB cm, care se pun unul peste altul realiznd o naltime de >I,D cm< n mi1locul acestora se plaseaza #rtia test 9oVie Y Dic= de aceeasi dimensiune cu prosopul (care are imprimat un model geometric). +e ambaleaza etans ntr'un cmp operator, se nc#ide cu banda adezi!a cu indicator c#imic de !irare a culorii. (ac#etul'test astfel confectionat se plaseaza singur n mi1locul incintei autocla!ei. +e realizeaza un ciclu de sterilizare complet (cu pre si post!acuumare) la temperatura de :C? B3, timp de C,D minute. 0a sfrsitul ciclului complet de sterilizare se extrage din pac#et testul si se interpreteaza rezultatul. Daca ciclul a fost eficient (absenta aerului rezidual sau a pungilor de aer) sc#imbarea culorii modelului geometric imprimat este uniforma. Daca penetrarea aburului nu a fost uniforma, au existat pungi de aer, culoarea benzilor este neuniforma (apar pete mai clare). n aceasta situatie sterilizarea nu a fost eficienta, sterilizatorul nu trebuie utilizat si se apeleaza la te#nician pentru !erificare. ,estul 9oVie Y Dic= se comercializeaza sub forma foi imprimate sau de pac#ete test gata confectionate de diferiti producatori. ,estul 9oVie Y Dic= trebuie utilizat* ' zilnic, daca la autocla!a se sterilizeaza textile ' cel putin o data pe saptamna la autocla!ele care sterilizeaza instrumentar ' dupa fiecare reparatie a autocla!ei. ?.>.A. 2ndicatori biologici pentru controlul eficacitatii sterilizarii +unt admisi indicatorii biologici cu forme diferite de conditionare* ?.>.A.:. 2ndicatori biologici cu 9acillus stearot#ermop#;llus impregnati pe suporti de bumbac sub forma de peticele sau fire de ata n concentratii de :BF &/3. )cestia se pun n interiorul unei cutii'test. 3utia'test se introduce n autocla!a odata cu materialul de sterilizat si se realizeaza ciclul complet de sterilizare. 0a sfrsitul ciclului, indicatorul biologic este trimis la laborator, unde este extras, nsamntat si incubat< citirea se face la I zile. ?.>.A.>. 2ndicatori biologici cu 9acillus stearot#ermop#;llus impregnati pe suport si conditionat mpreuna cu mediul de cultura nfiolat. 0a sfrsitul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior si se incubeaza. 3itirea se face la >? sau ?A ore. +e recomanda citirea cu atentie a prospectului si respectarea recomandarilor producatorului. ?.>.A.C. 3ontrolul bacteriologic al sterilizarii la autocla! cu indicator tip %+tearotest :>B%.

(entru controlul sterilizarii la autocla!a la temperatura de :>B B3 cu o durata de CB minute, se pot utiliza produse tip %+tearotest :>B%. )cest produs este o suspensie de spori de 9acillus stearot#ermop#;llus n solutie nutriti!a, cu indicator de p7. 3ontinutul fiolelor de %+tearotest :>B% este limpede de culoare !iolet. -od de utilizare* a) fiolele de tip %+tearotest :>B% se introduc n autocla!a la diferite ni!eluri printre dispoziti!ele medicale si materialele supuse sterilizarii la :>B B3. +e efectueaza sterilizarea la parametri indicati de catre producator (de ex. :>B B3, timp de CB min)< b) dupa sterilizare fiolele sunt asezate ntr'un incubator de DF B3 c) citirea rezultatelor* ' mentinerea aspectului (culoare, transparenta) nemodificat arata o sterilizare corecta< ' !ira1ul la galben al indicatorului de p7 si o usoara opalescenta a continutului indica o sterilizare sub parametrii de eficienta optima (au ramas spori !iabili s'au culti!at si au modificat aspectul produsului). (rodusul tip %+tearotest :>B% nu este indicat pentru controlul sterilizarii la autocla!a la temperaturi mai mari de :>B B3. -odificarea culorii !iolet a produsului la nuante de !iolet roscat pna la galben, c#iar la scoaterea fiolelor din autocla!a, indica depasirea temperaturii de :>B B3. )ceasta modificare de culoare se datoreaza degradarii c#imice a substratului din cauza temperaturii ridicate. )semenea fiole nu mai este necesar sa fie incubate, deoarece sporii din fiola au fost distrusi. ?.>.9. Durata mentinerii sterilitatii Durata mentinerii sterilitatii materialelor ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de >? de ore de la sterilizare, cu conditia mentinerii cutiilor, casoletelor nc#ise. Durata mentinerii sterilitatii materialelor ambalate n pungi #rtie'plastic sudate este de > luni de la sterilizare, cu conditia mentinerii integritatii ambala1ului. Durata mentinerii sterilitatii materialelor ambalate n #rtie speciala (ambala1 n doua straturi de #rtie, fara solutii de continuitate) este de : luna de la sterilizare. ?.>.:B. $!aluarea eficacitatii sterilizarii* ?.>.:B.:. (entru fiecare ciclu* (e tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmareste pe panoul de comanda si se noteaza temperatura si presiunea atinsa pentru fiecare faza a ciclului sau se analizeaza diagrama. +e citeste !irarea culorii indicatorului pentru temperatura de pe banda adezi!a (ex. C-). +e citeste !irarea culorii indicatorului %integrator% pentru sterilizatorul cu abur sub presiune, care controleaza timpul, temperatura si saturatia !aporilor. ?.>.:B.>. Oilnic* +e controleaza calitatea penetrarii aburului cu a1utorul testului 9oVie Y Dic=. 3ontrolul cu indicator biologic (9acillus stearot#ermop#;llus) pentru autocla!ele din statiile centrale de sterilizare sau pentru autocla!ele care nu sunt ec#ipate cu dispoziti! automat de nregistrare (diagrama). ?.>.:B.C. +aptamnal* +e controleaza calitatea penetrarii aburului cu a1utorul testului 9oVie Y Dic=. ?.>.::. ntretinerea (mentenanta) autocla!elor

3u periodicitatea recomandata de producatorul aparatului se efectueaza de catre te#nician autorizat !erificarea functionarii acestuia. Hrice defectiune aparuta la autocla!a necesita inter!entia te#nicianului autorizat. Dupa inter!entia pe aparat se efectueaza* ' !erificarea parametrilor aparatului urmarind nregistrarile de temperatura si presiune (pe panoului frontal sau diagrama) ' testul 9oVie Y Dic= pentru !erificarea calitatii penetrarii aburului ' controlul umiditatii textilelor. ?.>.:>. n toate statiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare ec#ipate cu sterilizatoare cu abur sub presiune* ' 8or fi respectate 4ormele specifice de protectie a muncii n domeniul sanatatii (Hrd. --(+ nr. ?::.:99A). ' 0a amplasarea, dotarea, exploatarea, ntretinerea, !erificarea si repararea aparatelor, utila1elor si instalatiilor de sterilizare se !or respecta si prescriptiile te#nice 2+326 3 :' AD, instructiunile producatorului, masurile de electro'securitate n !igoare, precum si pre!ederile de pre!enire si stingere a incendiilor. ' 8or fi utilizate numai aparate autorizate de -inisterul +anatatii si /amiliei. ' 0a fiecare loc de munca se !or elabora si afisa instructiuni te#nice specifice pri!ind exploatarea aparatelor, precum si masurile ce trebuie luate n caz de a!arii, ntreruperi sau dereglari. ' )sistenta medicala responsabilizata cu sterilizarea !a fi instruita si acreditata (autorizata) sa lucreze cu !ase sub presiune. )rt. ?.C. ' -$,HD$ 6$3H-)4D),$ ($4,6& 24)3,28)6$) )5$4,&0&2 $,2H0H523 ) 9H022 36$&,O/$0D,'Z)UH9 9oala 3reutzfeld'Za=ob este cauzata de prioni. )cestia sunt extrem de rezistenti la metodele uzuale de inacti!are. +e recomanda urmatoarele te#nici de sterilizare.dezinfectie* -etoda de preferat pentru tratamentul materialului contaminat este sterilizarea la abur pentru cel putin CB minute la :C? B3 cnd utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune fara post!acuumare. 3nd utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre si post!acuumare este eficient tratamentul de :A minute la :C? B3 ' :CA B3. ,emperatura de :>: B3 nu este eficienta. )lternati!a* imersia n #idroxid de sodiu :4 (solutie caustica) pentru : ora la temperatura camerei, urmata de sterilizarea la abur sub presiune cu pre si post!acuumare la :>: B3 timp de CB minute poate fi utilizata pentru instrumente, ec#ipamente critice si semi' critice. 2nstrumentele, ec#ipamentele non'critice (ex.* masa de autopsie, pa!iment) pot fi dezinfectate cu orice dezinfectant nediluat sau #ipocloritul de sodiu n dilutie mai mare de :*:B sau #idroxid de sodiu :4 la temperatura camerei, timp de :D minute. )cesti dezinfectanti trebuie utilizati pentru ca ec#ipamentele sau instrumentele non'critice sau suprafetele sa nu fie implicate n transmiterea bolii 3reutzfeldt'Za=ob. )rt. ?.?. ' +,$6202O)6$) )($2 ($4,6& +()0)6$) 3726&6523)0) +e efectueaza n autocla!a pentru sterilizarea apei, potri!it instructiunilor de utilizare din cartea te#nica a acestora, la o presiune de sterilizare de :,D bari si un timp de sterilizare de CB minute.

3onductele pentru aducerea apei sterile de la autocla!e la spalatoare trebuie sa ndeplineasca urmatoarele conditii* a) distanta maxima de la autocla! la punctul de distributie nu !a depasi >B m b) sunt admise numai conducte fara mufe c) eliminarea oricarei posibilitati de contaminare a apei sterile prin stagnarea n sistemul de distributie (cu interzicerea coturilor n %&% sub ni!elul conductei) d) apa sterila pentru spalarea c#irurgicala se prepara n ziua utilizarii ei. )rt. ?.D. ' +,$6202O)6$) 0) +,$6202O),H)6$ 3& H[2D D$ $,20$4) ?.D.:. +terilizarea cu oxid de etilena se utilizeaza numai atunci cnd nu exista alt mi1loc de sterilizare adec!at pentru obiecte, ec#ipamente termosensibile. )ceasta te#nica de sterilizare este delicata si erorile de procedura pot duce fie la accidente prin sterilizare ineficienta, fie la accidente toxice la personal sau pacientii la care se utilizeaza materialul sterilizat cu oxid de etilena. ?.D.>. +terilizarea cu oxid de etilena se !a efectua numai n statia centrala de sterilizare, special ec#ipata si deser!ita de personal calificat, instruit si acreditat sa lucreze cu sterilizatoare cu oxid de etilena. ?.D.C. +terilizarea cu oxid de etilena nu trebuie niciodata utilizata pentru sterilizarea materialului medico'c#irurgical n urgenta, deoarece acesta trebuie supus tratamentului de desorbtie. 4u !a fi sterilizat cu oxid de etilena materialul medico'c#irurgical a carei compozitie nu este cunoscuta. ?.D.?. ,oxicitatea oxidului de etilena Hxidul de etilena este un gaz inodor, a carui prezenta nu este perceputa n aer. $l este toxic* (rin in#alare* oxidul de etilena poate pro!oca iritatia cailor respiratorii si depresia sistemului ner!os central la personalul care efectueaza sterilizarea. (rin contact* oxidul de etilena poate pro!oca reactii de iritatie si aparitia de !ezicule pe piele si mucoase la personalul care efectueaza sterilizarea. (e cale parenterala* materialul supus insuficient tratamentului de desorbtie utilizat la bolna!i poate cauza fenomene #emolitice, stenoze tra#eale, colaps cardio!ascular si fenomene alergice. (rin reactie cu diferiti compusi c#imici* $c#ipamentul medical constituit din parti de (83 (policlorura de !inil) sterilizat initial cu radiatii ionizante sau raze gamma nu !a fi resterilizat cu oxid de etilena, deoarece (83 elibereaza compusi toxici ' etilen clor#idrina. 2nflamabil, pericol de explozie* Hxidul de etilena n amestec cu aerul este explozi! pornind de la concentratia de C% (n !olum). $ste interzis a se fuma n ncaperile unde se utilizeaza oxidul de etilena. )ceste ncaperi trebuie !entilate n permanenta direct cu aer proaspat (din exterior). ?.D.D. -aterialul medico'c#irurgical care se sterilizeaza cu oxid de etilena* ?.D.D.:. Hbiecte din material plastic care sunt termosensibile si pentru care se cunoaste perioada de timp necesara desorbtiei< cu exceptia obiectelor din (83 sterilizate initial prin radiatii ionizante si radiatii gamma. ?.D.D.>. 2nstrumente din materiale compozite, termosensibile (se deterioreaza prin sterilizare la abur sub presiune).

?.D.D.C. -ateriale fragile (efectele personale noi ale bolna!ilor cu aplazie medulara, etc.) ?.D.F. +terilizare ?.D.F.:. 3iclul complet de sterilizare cuprinde urmatoarele faze* !acuumare initiala, prencalzire, ndepartarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la gaz), !acuumare finala, pur1are de aer si !entilare, aerare (desorbtie). (arametrii programelor automate de sterilizare sunt* a) temperatura de CI B3, presiune subatmosferica, timp de sterilizare :AB minute. Durata procesului ? ' A ore. b) temperatura de DD B3, presiune subatmosferica, timp de sterilizare FB minute. Durata procesului > ' D ore. +e admit si alti parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care i recomanda producatorul aparatului* ex. temperatura de ?> B3, timp de sterilizare :DB minute, etc. +e recomanda a se citi cu atentie instructiunile de utilizare si cartea te#nica a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) si timpul de sterilizare recomandat de producator pentru materialele de sterilizat mpac#etate. ?.D.F.>. 8erificarea eficientei sterilizarii* 8or fi citite si interpretate diagramele nregistrate ale ciclului complet de sterilizare* se citeste temperatura, presiunea, presiunea negati!a (!idul) si durata. 2ndicatorii fizico'c#imici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricati pentru sterilizarea cu oxid de etilena. (entru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de 9acillus subtillis. ?.D.F.C. 4otati n caietul de sterilizare* numarul sar1ei si continutul pac#etelor, data si ora de debut si sfrsit a ciclului, temperatura la care s'a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico'c#imici si biologici, numele si semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, obser!atii, data la care s'a efectuat ntretinerea si !erificarea aparatului. Data finala a desorbtiei !a fi notata pe fiecare ambala1. ?.D.F.?. Desorbtie -aterialele sterilizate cu oxidul de etilena nu pot fi utilizate dect dupa ce continutul n gaz a scazut sub > ppm (> mg.Ug), !aloare fixata prin consens. (entru a a1unge la aceste rezultate se utilizeaza un spatiu !entilat, cu o temperatura de cel putin >B B3, care nu este utilizat n alte scopuri si n care este interzisa stationarea personalului. (erioada de timp necesara desorbtiei este n functie de compozitia materialelor sterilizate. (entru sterilizatoarele cu oxidul de etilena care nu au inclus n ciclul complet de sterilizare desorbtia la sfrsitul programului, timpul de desorbtie necesar pentru ec#ipamente dupa extragerea din aparat este mare* ' :F saptamni pentru materiale fabricate din poliamide, ' F saptamni pentru materiale fabricate din polielietilena, teflon, latex, silicon, acetatul de etilen!inil, poliuretan, polipropilen, (83 plastifiat. ?.D.I. +patiile n care se efectueaza sterilizarea cu oxid de etilena +terilizarea cu oxid de etilena se !a realiza n spatii !entilate, destinate numai pentru aceasta acti!itate. 3oncentratia n aer a oxidului de etilena trebuie controlata prin* ' instalatii fixe tip detector ' periodic prin ser!iciul te#nic al spitalului cu a1utorul unor aparate mobile de dozare a

gazului (tip Draeger) ec#ipate cu tuburi cu reacti!i specifici. ?.D.A. ntretinere (-entenanta) (ersonal te#nic calificat !a efectua periodic !erificarea si ntretinerea aparatului. +terilizatoarele necontrolate pot a!ea pierderi de gaz si pot antrena riscuri toxice pentru personal si risc de explozie. )rt. ?.I. ' +,$6202O)6$) 0) +,$6202O),H)6$ 3& )9&6 +2 /H6-)0D$72D) 0) ,$-($6),&62 ZH)+$ +2 (6$+2&4$ +&9),-H+/$623) ?.I.:. +terilizatorul cu abur si formalde#ida la temperaturi 1oase si presiune subatmosferica este utilizat n statia centrala de sterilizare a unitatilor sanitare pentru sterilizarea obiectelor, ec#ipamentelor sensibile la caldura, care pot fi deteriorate la temperaturile realizate n sterilizatoare cu abur con!entional. )gentul de sterilizare este formalde#ida, utilizata n procesul care are loc la presiune subatmosferica. ?.I.>. +terilizarea cu abur si formalde#ida la temperaturi 1oase si presiune subatmosferica se !a efectua numai n statia centrala de sterilizare, special ec#ipata si deser!ita de personal calificat, instruit si acreditat sa lucreze cu astfel de aparate. ?.I.C. +terilizarea cu abur si formalde#ida la temperaturi 1oase si presiune subatmosferica nu trebuie niciodata utilizata pentru sterilizarea materialului medico'c#irurgical n urgenta. ?.I.?. ,oxicitatea formalde#idei /ormalde#ida este un gaz incolor, cu miros caracteristic. $ste usor solubila n apa pna la aproximati! CA%, la temperatura camerei. )pa si gazul pot fi separate prin ncalzirea solutiei. $ste toxica. )numite persoane sunt predispuse la alergii cauzate de formalde#ida, c#iar la concentratii foarte scazute si de aceea este necesara o gri1a deosebita la manipulare. $ste toxica prin in#alare, ng#itire si contact cu pielea. Doza letala este la ingestia a :B'>B ml formalde#ida. $ste considerata ca un potential agent mutagen, cancerigen, teratogen. $ste alergizanta. 0imita de expunere pentru o scurta perioada de timp ,08'+,$0 pentru :D min. este de B,C ppm. /ormalde#ida gaz ntr'un anumit amestec cu aerul este explozi!a. ?.I.D. +terilizarea ?.I.D.:. 3iclul complet de sterilizare cuprinde urmatoarele faze* testul de !acuumare, ndepartarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la formalde#ida), pur1area aburului, pur1area aerului, aerare. (arametrii programelor automate de sterilizare sunt* a) temperatura de IC B3, presiune subatmosferica, timp de sterilizare :B minute. Durata procesului C'D ore. b) temperatura de AB B3, presiune subatmosferica, timp de sterilizare :B minute. c) temperatura de FD B3, presiune subatmosferica, timp de sterilizare CB minute. +e admit si alti parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care i recomanda producatorul aparatului* ex. temperatura de FB B3, timp de sterilizare FB minute, temperatura de ID B3, timp de sterilizare :B minute etc. +e recomanda a se citi cu atentie instructiunile de utilizare si cartea te#nica a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) si timpul de sterilizare recomandat de producator pentru materialele de sterilizat mpac#etate.

?.I.D.>. /ormalde#ida este stocata n stare lic#ida n doze de sticla dimensionate pentru un singur ciclu de sterilizare. Din masuri de securitate este importanta ac#izitionarea si utilizarea de formalde#ida mbuteliata direct de catre producator. ?.I.D.C. 8erificarea eficientei sterilizarii* 8or fi citite si interpretate diagramele nregistrate ale ciclului complet de sterilizare* se citeste temperatura, presiunea, presiunea negati!a (!idul) si durata. 2ndicatorii fizico'c#imici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricati pentru sterilizarea cu formalde#ida. (entru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de 9acillus stearot#ermop#;llus. ?.I.F. 4otati n caietul de sterilizare* numarul sar1ei si continutul pac#etelor, data si ora de debut si sfrsit a ciclului, temperatura la care s'a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico'c#imici si biologici, numele si semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, obser!atii, data la care s'a efectuat ntretinerea si !erificarea aparatului. Data sterilizarii !a fi notata pe fiecare ambala1. ?.I.I. +patiile n care se efectueaza sterilizarea cu formalde#ida +terilizarea cu formalde#ida se !a realiza n spatii !entilate, destinate numai pentru aceasta acti!itate. 3oncentratia n aer a formalde#idei trebuie controlata periodic prin ser!iciul te#nic al spitalului. ?.I.A. ntretinere (-entenanta) (ersonal te#nic calificat !a efectua periodic !erificarea si ntretinerea aparatului. +terilizatoarele necontrolate pot a!ea pierderi de gaz si pot antrena riscuri toxice pentru personal si risc de explozie. ?.A. 3H4D2,22 D$ -$4,24$6$ ) +,$6202,),22 -),$62)0&0&2 +,$6202O), ?.A.:. 2nstrumentar.material textil.obiecte din cauciuc (sonde, etc.).recipiente ambalate n pungi #rtie plastic sau #rtie speciala. 3osurile.na!etele metalice cu pungile #rtie plastic sau pac#etele ambalate n #rtie speciala sterilizate se depoziteaza ca atare n dulapurile pentru material steril. 4u se !or scoate pungile #rtie plastic sau pac#etele ambalate n #rtie speciala cu material sterilizat din cosuri.na!ete dect n momentul utilizarii lor. Hrice manipulare n plus a pungilor #rtie plastic sau pac#etelor ambalate n #rtie speciala cu material sterilizat creeaza conditii de contaminare c#iar daca punga.#rtia ramne n aparenta intacta. (ungile #rtie plastic sau pac#ete ambalate n #rtie speciala cu material sterilizat care prezinta solutii de continuitate (dezlipite, rupte, ntepate) sunt nesterile si ca atare materialul !a fi reambalat si resterilizat. ?.A.>. -aterial textil, obiecte din cauciuc (manusi, sonde, etc.).recipiente ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier. 3ontinutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru ca ele nu sunt perfect etanse. Hrice deformare a cutiei.casoletei creeaza conditii de contaminare a continutului prin neetanseitate. (entru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta !a fi manipulat ct mai putin si stocat n dulapuri special destinate depozitarii materialului steril, ntretinute

n perfecta stare de curatenie. ?.A.C. 6esponsabili* )sistenta medicala responsabila cu pregatirea instrumentarului, sticlariei, etc. n !ederea sterilizarii. )sistenta medicala responsabila cu sterilizarea, instruita si acreditata pentru realizarea sterilizarii la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de etilena, sterilizatorul cu abur si formalde#ida la temperaturi 1oase si presiune subatmosferica. )rt. D. ' 4,6$,24$6$) -),$62)0&0&2 D$ $4DH+3H(2$. +,$6202O)6$ 3& (6HD&+$ 372-23$ D.:. +terilizare cu produse c#imice realizeaza distrugerea tuturor microorganismelor pentru a e!ita transmiterea unei infectii la pacientii care beneficiaza de endoscopie. D.>. -etode de sterilizare recomandate* )utocla!are (un timp scurt, la temperaturi ridicate) pentru anumite endoscoape rigide pentru care producatorul recomanda metoda. +terilizarea cu oxid de etilen este aplicabila teoretic, dar inter!alul de timp necesar pentru e!aporarea urmelor, l face inutilizabil n practica, acolo unde nu exista dect un endoscop. +terilizarea cu produse c#imice este metoda utilizata frec!ent n practica pentru sterilizarea endoscoapelor (artroscoapelor, cistoscoapelor, bron#oscoapelor, gastroscoapelor, etc). D.C. $tape n ntretinerea materialului de endoscopie si sterilizare cu produse c#imice D.C.:. 3uratare (decontaminare.pre'dezinfectie) 2mediat dupa folosire se sterge aparatul cu o compresa pentru ndepartarea materiei organice (fecale, resturi de mucozitati, snge, tesut, alte fluide ale organismului). +e trece la curatarea meticuloasa a endoscopului si accesoriilor acestuia cu produse neabrazi!e etic#etate ca %dezinfectant pentru instrumentar% a!izati de catre -inisterul +anatatii si /amiliei (este recomandabil de a nu se utiliza n aceasta etapa un produs ce contine alde#ide), detergenti, detergenti enzimatici, detergenti'dezinfectanti sau produse de curatare'decontaminare pentru instrumente (gama pe care producatorul endoscopului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). 3oncentratia de lucru a produsului utilizat n aceasta etapa trebuie sa acopere spectrul de actiune !irulicid (inacti!area 879 si 728). +e introduc partile imersibile ale endoscopului n solutia de curatare a!nd gri1a ca solutia sa umple toate ca!itatile, canalele aparatului. ,oate canalele accesibile trebuie irigate prin pomparea sec!entionala a solutiei si periate pentru ndepartarea resturilor de materie organica. 2nsertia tubului trebuie spalata cu solutia de detergent si clatita. +olutia decontaminanta se arunca dupa utilizare (n cazul utilizarii de detergenti, detergenti enzimatici, detergenti'dezinfectanti sau produse de curatare'decontaminare pentru instrumente). (eriile folosite la curatarea canalelor endoscopului trebuie curatate si sterilizate sau dezinfectate ni!el nalt cel putin zilnic. (ot fi folosite perii de unica utilizare. n timpul manipularii trebuie obser!ate e!entualele defectiuni ale ec#ipamentului si efectuat testul de etanseitate. (artile neimersibile ale endoscopului (partile exterioare, proximale si distale, articulatiile, partile optice, etc.) se curata cu o solutie de curatare prin stergere umeda riguroasa, si

apoi se sterg cu alcool isopropilic sau etilic IB%. $ste de preferat sa fie utilizati produse cu proprietati detergente etic#etate ca dezinfectanti pentru instrumentar si a!izati de catre -inisterul +anatatii si /amiliei. D.C.>. 3latire riguroasa cu apa potabila (exterior si interior). ,oate partile imersibile ale endoscopului trebuie clatite cu apa. D.C.C. Dezinfectie )tunci cnd operatiunea din etapa de curatare.decontaminare (predezinfectie) se face manual ea este urmata n mod obligatoriu de etapa de dezinfectie. +e introduc partile imersibile ale endoscopului ntr'un dezinfectant autorizat de catre -inisterul +anatatii si /amiliei (gama de dezinfectante pe care producatorul endoscopului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). 3oncentratia solutiei de lucru (determinata prin testul cantitati! al suspensiei) a dezinfectantului pentru instrumentar trebuie sa asigure distrugerea m;cobacteriilor (obligatoriu tulpina de -;cobacterium ,errae ' tulpina standardizata la ni!el european pentru e!aluarea actiunii tuberculocide). +e alege un dezinfectant capabil sa distruga biofilmul care se constituie pe canale. +e curata partile exterioare, proximale si distale (articulatiile, partile optice, etc.). +e clatesc riguros canalele interne prin circularea de mai multe ori a solutiei de dezinfectant prin fiecare canal. D.C.?. 3latire. ,oate partile imersibile ale endoscopului trebuie clatite cu apa. 4H,)* a) Hperatiunea de curatare'(decontaminare), clatire, dezinfectie, clatire poate fi facuta manual cu seringa sau cu instalatii speciale cu a1utorul carora sa se realizeze curatarea tuturor canalelor si ca!itatilor, proces descris la punctele D.C.:, D.C.>, D.C.C si D.C.?. b) n spitalele unde se realizeaza un numar mare de in!estigatii endoscopice, se pot folosi masini automate cu program de dezinfectie pentru curatarea si dezinfectia endoscoapelor flexibile a!izate de -inisterul +anatatii.-inisterul +anatatii si /amiliei. &tilizarea masinilor automate pentru curatarea si dezinfectia endoscoapelor flexibile au a!anta1ul ca reduc riscul de expunere a personalului ce efectueaza aceasta operatiune la contaminarea cu agenti patogeni transmisibili si substantele c#imice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat. D.C.D. +terilizare cu un produs c#imic. D.C.D.:. $ndoscoapele flexibile care !in n contact cu mucoasele sunt clasificate drept ec#ipamente semicritice si necesita +,$6202O)6$ sau cel putin D$O24/$3,2$ D$ 428$0 4)0, ntre utilizari. +e realizeaza, dupa parcurgerea n mod obligatoriu a procedurilor de la pct. >.?.:, >.?.>, >.?.C. (entru a obtine o dezinfectie de ni!el nalt toate suprafetele interne, externe, ca!itatile, canalele trebuie sa !ina n contact cu dezinfectantul (care au n compozitie glutaralde#ida >% sau peroxid de #idrogen stabilizat F% sau acid peracetic). $ndoscoapele flexibile care patrund n ca!itati sterile ale organismului sunt clasificate drept ec#ipamente critice si necesita +,$6202O)6$ ntre utilizari. D.C.D.>. +terilizarea c#imica se realizeaza dupa un timp de contact al substantei c#imice cu substratul de tratat de cte!a ore (n functie de recomandarea producatorului). +e aleg produse c#imice sterilizante care au n compozitie glutaralde#ida >% sau peroxid de #idrogen stabilizat F% sau acid peracetic. +olutia de produs c#imic sterilizant se pune n cu!e.recipiente cu capac. +e introduc partile imersibile ale endoscopului ntr'o solutie de produs c#imic sterilizant

n concentratia recomandata de producator, a!nd gri1a ca solutia sterilizanta sa acopere si sa umple toate ca!itatile, canalele aparatului astfel nct sa fie eliminate bulele de aer. (entru sterilizare, se lasa partile imersibile ale endoscopului complet imersate pentru o perioada de timp si la temperatura recomandata de producator. Dupa scurgerea timpului de sterilizare mane!rarea partilor endoscopului (mai ales pentru artroscop, cistoscop, celioscop, bron#oscop) se efectueaza utiliznd te#nici aseptice, care comporta* apa sterila, manusi sterile, saci sterili, cmpuri sau comprese sterile pentru stergere. D.C.F. 3latire cu apa sterila (apa distilata sterila) (entru a pre!eni efectele toxice generate de urmele de substante c#imice din solutiile sterilizante, ec#ipamentul trebuie clatit. n situatia n care n spatiile unde se proceseaza endoscoapele nu exista posibilitatea aductiunii apei sterile prin conducte direct de la statia de preparare a apei sterile, se pot folosi sticle cu apa sterila (apa distilata sterila) cuplate cu un tub. )tt sticla de apa ct si tubulatura trebuie sterilizate zilnic. +e procedeaza la o clatire abundenta cu apa sterila (sub 1et de apa sau prin agitare) de trei ori la rnd utiliznd de fiecare data transe proaspete de apa sterila n cantitate suficienta a!nd gri1a sa asiguram imersia completa a dispoziti!ului. )pa sterila trebuie sa circule prin toate canalele. /iecare clatire trebuie sa dureze minimum : minut sau n functie de timpul recomandat de producatorul endoscopului precum si de producatorul dezinfectantului. Dupa fiecare clatire apa se arunca si nu !a mai fi refolosita sau utilizata n alte scopuri deoarece apa de clatire poate contine urme din substanta acti!a a sterilizantului. D.C.I. &scare 2nsertia tubului si canalele trebuie bine uscate utiliznd trecerea unui 1et de alcool etilic sau izopropilic IB% urmata de aer comprimat. D.C.A. +e !erifica etanseitatea endoscopului dupa fiecare ciclu de procesare. D.C.9. -anipularea dupa sterilizare si stocarea. $ndoscoapele sterilizate pot fi folosite imediat sau !or fi stocate n locuri uscate, n cutii metalice sterilizate sau dezinfectate ni!el nalt, astfel nct sa nu permita recontaminarea sau deteriorarea lor. D.?. +terilizate prin autocla!are )numite accesorii ale endoscopului (ace de scleroterapie, sondele pentru electrocauterizare, perii pentru citologie, forceps pentru biopsie sau excizii) trebuie curatate (decontaminate) n baia cu ultrasunete, dezinfectate si sterilizate prin autocla!are, nainte de utilizare. 3uratarea lor trebuie sa duca la ndepartarea resturilor organice< n caz contrar sterilizarea prin autocla!are este ineficienta. D.D. 6eguli generale* Dupa sterilizarea c#imica nu se admite clatirea cu apa potabila, deoarece aceasta poate contine microorganisme, inclusi! (seudomonas spp. si -;cobacterium spp. care se pot multiplica n canalele, ca!itatile endoscopului. n ser!iciile.cabinetele de endoscopie trebuie sa existe un registru de e!identa a procedurilor n care se noteaza* numele pacientului, numarul foii de obser!atie, procedura efectuata, numele persoanei care a efectuat endoscopia, numarul de nregistrare a endoscopului sau seria. 4u !or fi utilizate endoscoapele cu defectiuni sau a caror constructie nu permite

procesarea lor. +patiile unde se efectueaza endoscopia si procesarea endoscoapelor trebuie amena1ate n asa fel nct sa se asigure protectia mediului, personalului medical si pacientilor. (ersonalul trebuie sa poarte ec#ipament de protectie (manusi, oc#elari, masca de protectie sau protectoare faciale) pentru pre!enirea expunerii la microorganismele patogene (728, 789, 873, -. tuberculosis, #erpes simplex, patogeni enterici) sau la produsele c#imice toxice. (ersonalul care lucreaza n ser!iciile de endoscopie trebuie sa cunoasca si sa respecte precautiile uni!ersale. (ersonalul care lucreaza n ser!iciile de endoscopie !a fi !accinat anti#epatita 9. (ersonalul care lucreaza n ser!iciile de bron#oscopie !a fi periodic testat ((D. D.F. -aterial* 3riterii de alegere a dezinfectantelor si produselor c#imice sterilizante a) )ctiune antimicrobiana* dezinfectantele trebuie sa aiba o actiune* ' bactericida pe germeni 5ram'poziti!i, 5ram'negati!i ' tuberculocida (testul cantitati! al suspensiei pe -;cobacterium terrae) ' fungicida* le!uri, ciuperci filamentoase ' !irulicida* distrugerea sau inacti!area !irusului #epatitei 9 si 3, 728, $ntero!irusuri, )deno!irusuri ' sporicida* 9acillus, 3lostridium +e aleg produse c#imice sterilizante care au n compozitie glutaralde#ida >% sau peroxid de #idrogen stabilizat F% sau acid peracetic. b) 3ompatibilitate n alegerea dezinfectantilor si a produselor c#imice cu actiune sterilizanta trebuie sa se tina seama de compatibilitatea acestora cu materialele din care sunt confectionate endoscoapele. +e respecta recomandarea producatorului ec#ipamentului. 6esponsabili* )sistenta medicala responsabila cu endoscopia sub supra!eg#erea medicului care efectueaza endoscopia. D.I. -ateriale si produse* ' manusi de protectie nesterile ' manusi de protectie sterile (mane!re aseptice) ' saci sterili, cutii metalice sterile ' cmpuri sau comprese sterile pentru stergere ' seringa sau pompa ' cu!e cu capac (C) ' testator de etanseitate ' apa sterila ' detergent, detergent enzimatic, detergent dezinfectant, produs pentru curatare si decontaminare, dezinfectant de uz spitalicesc cu proprietati de curatare ' dezinfectant de uz spitalicesc ' produs c#imic sterilizant D.A. $!aluare* n cazul aparitiei unei infectii la un bolna!, unde se suspecteaza la origine examenul endoscopie este necesar a se anunta ser!iciul de endoscopie pentru demararea anc#etei clinico'epidemiologice. D.9. (arametrii care trebuie respectati pentru garantarea eficacitatii procedurii de

dezinfectie si sterilizare* ' 3uratare eficienta a ec#ipamentului. ' 6espectarea timpilor de imersie n solutia de dezinfectant si n produsul c#imic sterilizant. ' 6espectarea concentratiilor recomandate de catre producator. ' $fectuarea dezinfectiei si sterilizarea n cu!e cu capac. ' 3uratarea si dezinfectia cu!elor la fiecare rennoire a solutiilor. Data adoptLrii n +enat* Data adoptLrii n 3amera Deputa\ilor* Data promulgLrii* BC.BF.>BBC

LP : CTD

$I%L&"CE DE C&$5"TE#E " PLaCII 5"CTE#IENE

1. Mijloace de evideniere a plcii bacteriene
+unt utilizate pentru depistarea "i cuantificarea depozitelor de plac bacterian pentru moti!area pacientului ca "i pentru e!aluarea eficacitii metodelor de igien oral.ele sunt disponibile sub mai multe forme*

+oluii* 5 soluie "ucsin# (a!ic# 2$157?9

soluie albastru de metil >%< soluie !iolet de genian :%< soluie albastru de toluidin :%< soluie #ematoxilin urmat de soluie de eozin< soluie iodo'iodurat 0ugol< soluie 3#a;es 9eta @ 6ose< soluie 9utler n dou nuane< soluie de fluororscein D3 galben nr. A se e!ideniaz cu lampa de lumin (lac= @ 0ite]<

soluie Dis @ (la^ue] coloreaz placa recent (>'C zile) n ro"u "i placa mai !ec#e (9':A zile) n albastru<

Dra1euri.comprimate @ pro use tipi!ate+

- (lacolor] conine eritrozin (colorant !egetal #idrosolubil)< - 3eplac], 6e!elan], 6ed@3ote].

(aste re!elatoare cu eritrozin ' Placolor]

2. Mijloace de ndeprtare a plcii

2.1. Mijloace principale - Periuele de dini.
$xist un numr mare de perii de dini care difer prin caracteristicile perilor din care sunt confecionate* natur, pro!enien, numr, lungime, aran1ament, consisten, flexibilitate (rigide, suple). a) Periile cu peri naturali sunt confecionate mai frec!ent din* - peri de porc, mai tari< - peri de cmil, mai moi, folosite pentru peria1ul _fiziologic`. () Periile cu peri in material sintetic prezint o serie de caliti, care le confer superioritate fa de cele din pr natural, dar "i o serie de defecte nedorite, atunci cnd sunt utilizate incorect.
Periu

"6"NT"%E - su*le(e - ada*tare intim+ *e su*rafe(ele dentare 4i gingivale - nu *roduc traumatisme gingivale - se Hncarc+ 4i re(in bine *asta - omogenitatea materialului - uniformitatea dimensiunilor Hn lungime 4i diametru - fleIibilitate - rezisten(a mecanic+ - nu re(in a*a 4i detritusurile organice

DEZ"6"NT"%E - degradare mecanic+ Hntr-un tim* relativ scurt *rin re(inerea 4i Hmbibarea cu a*+ 4i detritusuri organice - gam+ limitat+ *rivind consisten(a 4i fleIibilitatea - lumenul firului de *+r constituie un rezervor de microorganisme olosirea incorect+ favorizeaz+1 - recesiunea gingival+ - irita(ii mecanice - uzura cementului

-u peri naturali

-u peri sintetici

4u se remarc o superioritate definitorie ntre perii naturali "i cei artificiali (6amf1ord, Uerr), n ceea ce pri!e"te efectul de curire al celor dou tipuri de filamente. -aracteristicile periuelor cu peri sintetici
Diametrul "ilamentelor >ungimea "ilamentelor -ap#tul "ilamentului -aracteristici periue .recoman #ri ADA/ B,: mm @ pentru copii B,> mm @ perii moi B,C mm @ perii medii B,? mm @ perii tari, (aspri) A,I mm @ pentru copii :B,C mm @ pentru aduli ' muc#ie ascuit ' rotun1it, produce cu CB@DB% mai puine leziuni traumatice ' lungimea prii acti!e* >D,? ' C:,A mm ' limea prii acti!e* I,9 ' 9,D mm ' numr smocuri D @ :>.rnd ' numr rnduri* > @ ?

/rincipalele tipuri de perii de dini: perii cu filamente din plastic, moi, cu !rf rotun1it, smocuri pe ? rnduri (9utler nr. ?::, )dult, 5 ' & ' -)< perii cu peri din pr natural cu ? rnduri de smocuri, (9utler nr. D::, )dult, 5 ' & ' -)< perii pentru ortodonie cu C rnduri de smocuri, rndul din mi1loc fiind mai scurt (9utler nr. :>C)< perii cu > rnduri de smocuri, din plastic, moi, pentru peria1ul "anului gingi!al (9utler nr. >:B, +ulcular, 5@&@-)< perii cu un numr redus de smocuri (I), din plastic moale (9utler nr. CBI "i CBA)< perii cu un singur smoc de filamente @pentru peria1ul ambrazurilor "i n incongruena dento'al!eolar cu ng#esuire< peria cu mner de plastic cu _memorie`@ pentru peria1ul zonelor greu accesibile (faa oral a grupului frontal inferior lingualizat).

c. (erii de dini acionate electric

+e folosesc ca alternati! sau supliment al periilor manuale, mai ales la persoanele cu #andicap, sau n condiii de spitalizare. (eriile acionate electric sunt !ariate ca tip de aciune "i deplasare. +e cunosc n principal ? tipuri de deplasri ale prii acti!e a periei* deplasri oscilatorii 0n arc de cerc de circa FBB de la gingia fix spre ocluzal sau incizal "i napoi. deplasri ori1ontale printr'o mi"care rectilinie alternati! (dus@ntors). )ciunea este similar cu mi"crile !ibratorii folosite n cadrul metodelor 9)++, +,200-)4 "i 37)6,$6+.

deplasri combinate de tip oscilatoriu "i prin mi"care rectilinie alternati!. micare de rotaie complet a prii acti!e.

6ecent, au fost introduse tipuri noi, mbuntite, precum* 9raunas Hral 9] ' care folose"te mi"care oscilatorie "i rotaie a perilor de >.BBB turaii.min, 6otadent] cu design "i funcionare asemntoare instrumentelor profesionale de curire dentar, +onicare] ' perie electronic, ce produce o ca!itaie medie a fluidului "i un flux de ap proiectat dincolo de !rful perilor, cu potenial crescut, ndeprtnd c#iar "i coloraiile dentare. $ste un dispoziti! eficace "i sigur n ndeprtarea plcii subgingi!ale ($ngel "i -c2nnes, :99?).

2. 2. Mijloace secundare de ndeprtare a plcii bacteriene

a. (aste de dini.dentifrice
Dentifricele sunt ad1u!ante folosite pentru curirea "i lustruirea suprafeelor dentare. $le se prezint sub form de* past, gel sau pudr "i conin substane acti!e ca* Coninutul dentifricelor
"brazive (-0*20)) 0n paste (3()) 0n pulberi 4fectul abra1iv 0n limite care s permit curirea i lustruirea, dar s nu afecte1e esuturile dure dentare AGENI TERAPE TI!I 'nhib placa, tartrul, cariile sau hipersensibilitatea radicular "E#I!$%&!$N'I'TEN ( 0ubstan(e detersive "romatizan(i2 edulcoran(i2 coloran(i2 conservan(i ' oxizi de siliciu "i aluminiu ' bicarbonat de 4a, 4a3l ' granule de cloruri poli!inilice ' silicat de zirconiu ' carbonat de 3a, -g ' desensibilizani* azotat de potasiu, formalde#ida, fluoruri ' remineralizani "i carioprotectori'monofluor fosfat de sodiu ' antimicrobieni* clor#exidina, triclosan sanguinarina ' stimulatori ai secreiei sali!are sulfat de sodiu "i de potasiu ' ageni antitartru* pirofosfat )p 5licerin 3arboximetilceluloza +ulfat laur;l de 4a +arcozinat laur;l de 4a -ent, arome di!erse +orbitol

b.-mi1loace de igien interdentar

Dac spaiile interdentare sunt desc#ise, de exemplu dup terminarea terapiei parodontale, se pot utiliza* firul de mtase, scobitori din lemn +tim'&'Dent], perii interdentare, stimulatorul gingi!al interdentar.

Firul interdentar
"aterial* ' fir de n;lon, multi'filament ' fir tip teflon, uni'filament (preferat de unii pacieni deoarece nu se scmo"eaz). $tructur* ' monofilament, ' mnunc#iuri de filamente rsucite sau nu, solidarizate sau nu, ' panglic ngust (bandelete), sub corpuri de punte, ' tip "nur (cordelete mpletite) pentru implante. Calibru* gros, mediu, subire, $uprafaa* cerat sau necerat, impregnat sau nu cu fluor, 5ipuri* ' Dental ,ape] @ la pacienii cu parodoniu sntos, ' 9rus# and /loss] @ la ni!elul elementelor protetice (corp de punte, bare), ' +uper /loss] @ are un capt rigid ce permite inserarea interdentar, poriunea central (acti!) a!nd aspect de burete, ' bnururi pentru igiena peri'implantar.

Scobitori (bastonae) interdentare

' au profil triung#iular care se adapteaz formei zonei spaiului interdentar< ' sunt realizate din lemn de diferite duriti (lemn de balsa, tei, mesteacn)<

' sunt indicate pentru ndeprtarea plcii microbiene "i a resturilor organice din spaiile unde lipse"te papila interdentar< ' contraindicate n spaiile ocupate de papil< ' se pot folosi n cazul diastemelor, sub elemente intermediare de puni, sub arcurile ortodontice "i n 1urul implantelor.

Perii interdentare
)u ti1 metalic sau din plastic (pentru implante), /irele din materiale sintetice, /orm cilindric sau conic, +unt montate pe un mner scurt sau lung, +unt comercializate ntr'o mare !arietate (dimensional, cu capete inter"an1abile, cu sau fr mner).

)ceste perii se utilizeaz pentru eliminarea plcii de pe feele dentare aproximale (conca!e sau neregulate), n zonele de furcaie desc#ise, sub intermediarii de punte, unde celelalte mi1loace sunt ineficiente.

c. )ijloace *peciale de i+ien oral

Stimulatorul in i!al interdentar

+e prezint sub forma unor conuri efilate, de cauciuc sau material plastic, iar aciunea lor este de ndeprtare a plcii microbiene "i a detritusurilor moi "i de masa1 gingi!al, la pacienii cu spaiul interdentar rmas liber prin retracia papilei gingi!ale sau n urma unei inter!enii c#irurgicale.

Periua cu un sin ur smoc

+e mai nume"te "i _periu interdentar.marginal`. 3onst dintr'un singur mnunc#i de fire fixate pe un mner cu angulaii diferite. +e recomand pentru regiuni greu accesibile altor mi1loace de igien, zone de furcaie, suprafeele distale ale ultimilor molari, faa lingual a molarilor "i premolarilor mandibulari, "i pentru arii izolate de recesiuni profunde "i faa !estibular sau lingual a dinilor cu margine gingi!al neregulat.

"ispo#iti!e tip $passe-%il& i $port-%ir&

+unt dispoziti!e speciale, destinate u"urrii acionrii firului interdentar, fie prin prinderea capetelor firului @ _port'fir` (n form de pra"tie, fie pentru trecerea firului pe sub elementele protetice @ _passe'fil` sub forma unor anse din material plastic moale.

"ispo#iti!ele de iri are ' (idropulsoare

(rincipiul lor de funcionare const n proiectarea unui 1et de ap continuu sau pulsatil, sub presiune. (resiunea este generat de un sistem de pompare sau un pulsator la care este ata"at dispoziti!ul. 3aptul acti! al instrumentului folose"te o duz de plastic angulat la 9BB, sau o canul subgingi!al. +unt indicate pentru curire* $upra in ival ' curirea mecanic a dispoziti!elor ortodontice fixe, a imobilizrilor temporare, pentru ndeprtarea resturilor alimentare din zonele inaccesibile ale acestora. $ub in ival * la!a1ul profesional al pungilor parodontale, dup detartra1 "i surfasa1, sau pentru administrarea de substane medicamentoase topic de ctre pacient. $xist mai multe tipuri de extremiti pentru irigatoarele subgingi!ale* extremitatea din plastic, !rf din cauciuc moale, canule codificate color (B,CD mm @ portocaliu, B,DD mm @ violet, B,AD mm @ verde, -ax'i'(robe -(0]). 5ipuri de iri atoare: - 9roxo1et] ' multi'1et, - 9lend'a'Dent 9roVn] ' mono.multi'1et, - Jaterpic=] ' mono'1et. 0a aciunea mecanic a 1etului de ap de ndeprtare a plcii, se poate adugasi cea antimicrobian prin introducerea de ageni antiplac* clor#exidin B,BD%. (entru comfortul pacientului se pot aduga "i aromatizani.

Placa bacterianJ
).:. supragingi!alL* n santuri si fosete< interdentarL< pe suprafata !estibularL si oralL. ).>. subgingi!alL. (.b. este un sistem ecologic aderent la suprafata dintilor, format dintr'un substrat organic si un complex bacterian, sistem care formeazL un biofilm stratificat si compact si care nu poate fi ndepLrtat prin simpla spLlare cu 1et de apL sau clLtire. 3a!itatea bucalL are mai multe nise ecologice care reprezintL ecosisteme bacteriene foarte diferite* ' limba< ' mucoasa bucalL< ' bacterii aderente pe dinti pnL la marginea gingi!alL < ' sali!a. n afara suprafetei dintilor, p.b. poate fi ntlnitL si pe alte suprafete* obturatii, microproteze, aparate ortodontice, proteze mobile. (.b. poate fi ndepLrtatL numai prin raclare sau peria1. n strat subtire, placa nu este !izibilL direct, putnd fi obser!atL numai dupL colorare cu coloranti organici. (laca bacterianL maturL are o culoare gLlbuie sau cenusie. 6elatia dintre microorganismele din p.b. si afectiunile parodontiului a fost demonstratL exeperimental prin ntreruperea igienei orale pentru diferite inter!ale. 2nstalarea gingi!itei este totdeauna fa!orizatL de absenta igienei (F9). 0a animalele _germ'free` leziunile parodontale consecuti!e actiunii traumatice se produc numai dupL contaminarea bacterianL. 2nocularea secretiei purulente din pungile parodontale de la om la #amster a dus la aparitia unor leziuni parodontale (F9). (.b. este reprezentatL de o acumulare complexL de microorganisme cu o densitate de peste ?BB de specii diferite. )lLturi de bacterii, n placL se gLsesc celule epiteliale si leucocite. )cestea sunt distribuite ntr'o matrice extracelularL care contine proteine, poliza#aride si lipide pro!enite din sali!L si produsii de metabolism bacterian. 3omponenta anorganicL a plLcii este reprezentatL de calciu si fosfor, de pro!enientL

sali!arL si 53/. 3resterea componentei anorganice duce la transformarea plLcii n tartru. 9iofilmele -a1oritatea microorganismelor persistL n mediile naturale, nu ca organisme libere, ci atasate de suprafete ntr'o peliculL (biofilm) care formeazL un ecosistem prin di!ersitatea componentelor celulare si prin complexitatea proceselor metabolice. 9iofilmelesunt comunitLtide microorganisme (-H) si produse extracelulare aderente ferm de un suport celular sau inert, cu un grad nalt de organizare. n mediile naturale, comunitLttile bacteriene au rol n degradarea materiei organice si a poluantilor. )cti!itLtile biologice ale comunitLtilor bacteriene sunt rezultatul cooperLrii unor -.H. cu capacitLti metabolice complementare. 9iofilmul este alcLtuit din celule si matrice organicL. +treptococii reprezintL FB'9B% dintre bacteriile care colonizeazL smaltul dentar n primele ? ore dupL peria1ul dentar. 9acteriile colonizatoare primare coagregL numai cu un set de colonizatori timpurii ()ctinomices, 3apnoc;top#aga, $i=enella, 7aemop#illus, (re!otella, 8eillonella) si, n general, nu coagregL cu colonizatori tardi!i ((orp#;romonas gingi!alis). (untea de legaLturL ntre cele douL categorii de colonizatori este /usobacterium nucleatum. 9oala parodontalL este produsL de bacterii din pl. b., dintre acestea* )ctinobacillus actinom;cetemcomitans, (orfiromonas gingi!alis, 9acteroides fors;t#us, sunt cele mai frec!ente bacterii 5ram ('), asociate cu periodontita. /ormarea plLcii bacteriene -a1oritatea bacteriilor din sali!L sunt microorganisme de pe limbL si mucoasa bucalL. 2mediat dupL curLtare (spLlare), proteinele sali!are se ataseazL selecti! pe suprafata dintelui si formeazaL o pelicul6 aderent6. (elicula are o grosime de cti!a microni si cu timpul se ngroase. (e aceastL peliculL se depun microorganisme prin atasare si colonizare. (elicula este formatL din albuminL, glicoproteine, lipide, fosfoproteine, substante din fluidul sulcusului gingi!al. ntr'un inter!al de ordinul orelor dupL formarea peliculei, coci si bacili 5ram (E) din microbiota normalL colonizeazL aceste suprafete* streptococ, actinomicete. )ceste bacterii produc glicani extracelulari prin intermediul cLrora aderL la pelicula proteicL a dintelui. DupL cte!a zile predominL actinomicetele si ncepe sL se dez!olte matricea caracteristicL biofilmului. )derenta bacteriilor la peliculL poate fi explicatL prin* ' mecanisme electrostatice< ' mecanisme #idrofile< ' printr'o structurL specializatL a bacteriei (filamente, pili, fimbrii)< ' prin receptori de suprafatL si enzime (adezine), punti interbacteriene. )derenta bacteriilor la pelicula initialL duce la o acumulare mare, urmatL de proliferare microbianL ce determinL realizarea de matrice interbacterian6, moment care corespunde matur6rii pl6cii bacteriene. 9acteriile se asociazL si se ataseazL timpuriu de celulele biofilmului, datoritL unui proces de recunoastere denumit coa re are.

3oagregareaeste rezultatul unui proces de recunoastere intercelularL datoritL cLreia bacterii diferite genetic pot sL adere prin intermediul adezinelor. )dezinele recunosc receptorii proteici, glicoproteici sau poliza#aridici existenti pe suprafetele orale si pe alte tipuri de celule bacteriene. (e lngL poliza#aridele matriciale, pe placL se gLsesc si polimeri de origine sali!arL. 3omponentele organice se mineralizeazL cu ioni de 3a si (. (laca bacterianL, n absenta mLsurilor de igienL oralL, se dez!oltL n >'C sLptLmni cu o grosime de DB':BB microni. (laca se dez!oltL pe suprafata dintelui, dar si n ariile prote1ate ntre dinti si n sulcusul gingi!al, supra si subgingi!al. n interiorul pl. b. bacteriile (-.H) sunt prote1ate pentru cL difuzarea substantelor antimicrobiene este foarte limitatL (de cte!a sute de ori), iar lizozimul sali!ar pLtrunde foarte greu.

-ultiplicarea bacterianL @ formarea matricei ' maturarea

(rin multiplicarea bacteriilor la ni!elul peliculei se elibereazL numerosi metaboliti organici sau anorganici, realizndu'se legLturi de coagregare. n acest fel pl. b. se maturizeazL si se formeazL matricea interbacterianL. -atricea constL ntr'un amestec de complexe glicoproteice, poliza#aride ((z) extracelulare, proteine sali!are, acizi nucleici, ioni. -atricea contine bacterii, n special streptococi, lipide, proteine, enzime, toxine, metaboliti toxici, substante anorganice (3a, (, U, 4a) care !or precipita si !or produce tartru prin mineralizarea pl. b. 3ele mai multe bacterii produc (z. l -icrobiota plLcii bacteriene contine* -.H. cariogene generatoare de p7 acid pe seama glicolizei* +treptococ mutans, 0actobacillus acidop#ilus, )ctinom;ces !scosus, etc.< -.H. parodontogene generatoare de p7 alcalin prin acti!itate proteoliticL, al cLrei rezultat !a fi producerea de amoniac, mercaptani, #idrogen sulfurat etc., care fa!orizeazL precipitarea unor minerale si formarea tartrului* 9acteroides gingi!alis, ())3), etc.< substante cu potential ad1u!ant si supresor care influenteazL rLspunsul imun al gazdei @ lipopoliza#aridele (0(+), dextrani, acid lipoteic#oic, etc. Hrganismul uman dispune de mi1loace de apLrare mpotri!a p.b.* mecanice* fluxul sali!ar si miscLrile pLrtilor moi, frictiunea alimentelor n timpul masticatiei< c#imice* factori sali!ari care se opun formLrii si maturLrii plLcii supragingi!ale* glicoproteine, sistemele tampon sali!are (care neutralizeazL p7'ul), lactoferina, lizozimul. 0izozimul actioneazL la ni!elul mureinei din peretele bacteriilor 5ram (E), prin desfacerea legLturii dintre acidul 4'acetil muramic si 4'acetil glucozamina, rezultnd sferoplasti, usor de distrus prin fagocitozL sau datoritL !ariatiilor presiunii osmotice. 4utrientii pentru p.b. pot a!ea origine sali!arL, alimentarL sau sunt adusi de fluidul santului gingi!al . n santul subgingi!al sursa primarL de nutrienti pentru dez!oltarea biofilmului cre!icular este lic#idul cle!icular (53/), un exudat seric care contine n special proteine si

glicoproteine. n compozitia lic#idului gingi!al cre!icular (53/) intrL proteine serice, albumina, leucocite, imunoglobuline, complement, mucine, lactoferina, lizozim, peroxidaza, #istidine, cistidine, cu rol de apLrare. -icrobiota auto#tonL stimuleazL imunitatea organismului fatL de bacteriile auto#tone si alo#tone (strLine). (otentialul redox (de oxidoreducere) DatoritL colonizLrii cu microorganisme, suprafata dintelui de!ine anaerobL. (otentialul redox scade de la E>BB micro8 la @CB micro8 n primele > zile de la colonizare si a1unge la ':DB micro8 dupL I zile. (otentialul redox al santului gingi!al este mai mic dect n alte situsuri orale. n felul acesta proportia bacteriilor anaerobe creste fatL de cele aerobe odatL cu !rsta biofilmului. -etabolismul plLcii bacteriene supra si subgingi!ale. -etabolismul n interiorul p. b. este foarte complex si n general complementar. +pecii (aerofile) aerobe coexistL cu specii anaerobe. +pecii aerobe* ))3, 3ampilobacter, $i=enella. +pecii anaerobe* (orp#;romonas, 9acteroides, $ubacterium . 2nteractiunile metabolice si structurale ntre diferitele specii de microorganisme din placL reflectL marea complexitate a acestei nise ecologice. -etabolismul plLcii bacteriene depinde de dieta alimentarL. )portul de glucide determinL cresterea proceselor fermentati!e cu scLderea consecuti!L a p7'ului si efect cariogen. /ormarea p.b. supragingi!ale urmeazL un model predictibil si influenteazL stadiul formLrii plLcii subgingi!ale. Din momentul n care placa supragingi!alL se matureazL, tesuturile gingi!ale se inflameazL. (laca supragingi!alL maturL si asigurL aportul de nutrienti indirect din alimentele ce trec prin ca!itatea oralL, si din 53/ datoritL inflamatiei gingi!ale si reducerii tensiunii de oxigen. HdatL ce placa subgingi!alL este formatL, placa supragingi!alL nu mai este necesarL. -ediul bacterian subgingi!al are suficienti nutrienti, oportunitLti de aderentL si un mediu oxidoreducLtor stabil pentru metabolismul lor si pentru proliferare. Din acest moment placa supragingi!alL poate fi nlLturatL, dar placa subgingi!alL si !a continua acti!itatea.

%P , !TMani.e*tri clinice n bolile parodontale

Dat fiind multitudinea manifestrilor de boal, n decursul timpului s'au fcut multe tentati!e de a le clasifica, n funcie de diferite criterii.

,axonomia bolilor parodontale difer puin de la un autor la altul n unele incluzndu'se "i gingi!itele, n altele fiind cuprinse numai bolile parodontale. Dintre numeroasele clasificri ale bolilor parodontale, citm* cea a lui 0ind#e, stabilit n funcie de gradul de afectare al parodoniului, cea a lui 5enco (:9F9), +lots (:9I9), (age "i +c#rceder (:9A>), +uzu=i (:9AA), 3arranza "i 4eVman (:99F), 5reenster "i 0ambert, Dumitriu.

II.1 Clasificarea afec(iunilor *arodontale

a. bcoala de (arodontologie ' 9ucure"ti (Dumitriu,, clasific bolile parodoniului marginal n*

I. -ingivite1

Aingivita cronic#2 (simpl, necomplicat) prin inflamaia papilei (papilit) Aingivita %iperpla!ic# prin inflamaie microbian Aingivite in cursul unor st#ri "i!iologice * pubertate, sarcin, ciclu

"i a marginii gingi!ale libere, de cauz microbian (prin plac bacterian)

menstrual, utilizarea de contracepti!e, menopauz

Aingivite simptomatice, frec!ent #iperplazice, din cursul unor boli Aingivite %iperpla!ice$ ca efect secundar al unor medicamente* Aingivita %iperpla!ic# i iopatic# Aingivita alergic# Aingivite escuamative2 denumirea frec!ent a unor gingi!ite ca

sistemice ca* diabet, carena !itaminei 3, boli de snge "i imune

#idantoina, antagoni"ti de calciu, ciclosporine

manifestri bucale n dis=eratoze sau dermatoze* lic#en plan, pemfigus, sclerodermie

Aingivite 3i gingivo5stomatite acute 3i su(acute* 5ingi!o'stomatita ulcero'necrotic 5ingi!o'stomatit #erpetic )ftele "i gingi!o'stomatita aftoas recidi!ant Aingivite 3i gingivo5stomatite acute 3i cronice e cau!# micotic# Tumori gingivale benigne "i maligne

II. Parodontite

Paro ontita marginal# cronic# super"icial#+ 3u fenomene #iperplazice (e fond de in!oluie precoce Paro ontita marginal# cronic# pro"un #+ ". la co*ii* a) (repubertar precoce b) (arodontita 1u!enil 5. la adult1

a)

(arodontita marginal cronic profund* 'localizat, 'extins, 'generalizat

b) c) d)

(arodontita marginal agresi!, rapid progresi! (arodontita marginal profund rebel la tratament (arodontita distrofic* parodontopatia marginal cronic mixt

III. $anifest+ri gingivo-*arodontale 4i orale Hn 0ID"

6olul sistemului imun n fiziopatologia bolii parodontale

Consideratii generale $!olutia parodontopatiei depinde nu numai de !irulenta (agresi!itatea) si specificitatea complexului bacterian (3.9.), dar si de modul cum !a rLspunde organismul la atacul microbian. $ste o interactiune 3.9. ' rLspuns imun. +tudiul etiopatogeniei parodontopatiei trebuie legat indisolubil de biomecanica parodontiului pentru amortizarea impactului fortelor de masticatie (/.H.). -ecanismul etiopatogenic este mult mai complex dect o simplL infectie, urmatL de inflamatia parodontiului si are douL etape* a. $tapa de initierea inflamatiei, produsL de agenti biologici, fizici (iritatii, tartru), sau factori disfunctionali @ instalarea gingi!itei. b. $tapa de progresie a bolii si de cronicizare a inflamatiei care este de naturL microbianL ' cu bacterii patogene, piogene, care declanseazL fenomene de tip osteitic, cu distrugerea osului al!eolar si instalarea periodontitei. )ceastL etapL este posibilL dacL imunitatea localL si.sau generalL este diminuatL. a. Eta*a de initiere a inflamatiei 2nflamatia poate fi declansatL fie prin influenta complexului bacterian din placa bacterianL, fie ca urmare a unor factori iritati!i locali, fie prin trauma ocluzalL. $lementele ce compun procesul inflamator @ celulare, c#imice si fizice ' deregleazL

mecanismele #omeostatice parodontale prin modificLri fizico'c#imice si ale structurilor parodontale care nu si !or mai ndeplini n conditii optime functia de amortizare si de ec#ilibrare a /.H. 3irculatia lic#idelor de o parte si de alta a lamei al!eolare prin pomparea lor de cLtre dinte n timpul miscLrii acestuia n al!eolL contribuie suplimentar la circulatia parodontalL si, deci, la o mai bunL troficitate. n consecintL, dereglarea functionalL a parodontiului are efect distrofic asupra tesuturilor parodontale. 6egenerarea si exfolierea epiteliului, pe a cLror celule sunt atasate bacterii, nu se mai face n termenul normal (D zile), iar lic#idul cre!icular din fundul santului periodontal cu rol de spLlare si neutralizare a bacteriilor mediat de substante bactericide (lizozim si anticorpi), se reduce cantitati!. 9acteriile si fungiile !or pLtrunde prin spatiile intercelulare rLrite ale sulcusului p. si prin microulceratiile produse si !or nsLmnta tesuturile. 9acteriile piogene !or a!ansa procesul de distructie parodontalL si !or declansa inflamatia n profunzime a structurilor osoase si periodontale. b. Eta*a de *rogresie a bolii ' in!azia n profunzime a bacteriilor produce depolimerizarea fibrelor de colagen sub actiunea colagenazelor, aparitia !aselor de neoformatie si a infiltratului leucocitar, nlocuirea osului al!eolar cu tesut de granulatie, supuratia.

#ezistenta la infectii
6ezistenta naturalL la infectia cu agenti biologici este conditionatL de anumiti factori pe care organismul i opune agentului in!adant, constituind un sistem defensi! complex si care depinde de specie, rasL, indi!id, !rstL, sex, starea sistemului ner!os, starea de obosealL, boli de nutritie, alimentatie, temperaturL, presiunea de oxigen n tesuturi, etc. $xistL bariere naturale anatomice* pielea si mucoasele. +tarea de rezistentL nnLscutL este starea de nerecepti!itate naturalL la actiunea unor agenti infectiosi si este rezultatul unor factori genetici. Dimpotri!L, starea de recepti!itate, de sensibilitate la actiunea unui agent patogen are ca efect aparitia unui proces infectios limitat ' prin intrarea n actiune a mecanismelor de apLrare nespecifice ale tegumentelor si mucoaselor, reactia inflamatorie si fagocitoza. DacL barierele rezistentei nespecifice sunt depLsite, intrL n actiune sistemul imunitar cu memorie. 2ntegritatea epiteliilor este esentialL pentru apLrarea nespecificL, de aici, importanta integritLtii epiteliului din santul gingi!al.

Microbiota normal)
$xistL numeroase bacterii si agenti biologici care trLiesc n simbiozL, saprofiti ai organismului, cum sunt +tafilococul, +treptococul, 3andida, etc. si care au un rol important n apLrarea organismului prin actiunea lor antagonistL fatL de agentii cu potential patogen. )cest antagonism se realizeazL fie prin produsii toxici de metabolism, fie prin competitia ntre diferite specii microbiene. 0istemul imun 2munitatea (l.* imunis G apLrat, scutit) are un rol determinant n e!olutia bolii parodontale. 2munologia, ca stiintL de sine stLtLtoare apare la sfrsitul anilor dDB ' studiazL functia de apLrare a organismului care face parte din categoria functiilor de relatie si este esentialL pentru supra!ietuire. /actori ai imunitLtii sunt: a. /actori generali nespecifici* +ecretii, mucus cu efect fizic de spLlare sau c#imic (de neutralizare), fluxul sali!ar si 53/. Descuamarea epiteliilor si regenerarea epiteliilor. $nzime (lizozim). /actori fizici ' cLldura. $liberarea de radicali liberi. b. 2nflamatia. c. /agocitoza. d. 6eactia antigen ' anticorp. e. 6eactia de fixare a 3omplementului. f. (roteine litice din ser. 0a suprafata mucoaselor si tegumentelor existL un numLr de aproximati! :B:? bacterii, mai mult dect propriile celule ale organismului. n conceptia modernL, imunitatea se defineste ca o proprietate biologicL esentialL a sistemelor !ii, care constL n capacitatea de a diferentia rapid si specific substantele proprii de cele strLine. n timpul !ietii intrauterine, sistemul imun al omului n!atL sL recunoascL substantele proprii ' self ' pe care le deosebeste de cele strLine ' nonself ' sau antigene. )cti!area functiei imunitare fatL de unele substante @ self ' produce maladii autoimune, n timp ce rLspunsul imun suprae!aluat determinL fenomene de #ipersensibilitate. +istemul imun s'a perfectionat de'a lungul timpului, a e!oluat cantitati! si calitati!. 6Lspunsul imun specific are o componentL umoralL si una celularL, n functie de antigen< o componentL poate fi mai mare sau mai micL, rezultatul final fiind lezarea structurii peretelui bacterian sau fungic prin actiunea combinatL a anticorpilor si acti!area complementului. Din punct de !edere antigenic, bacteriile interactioneazL cu gazda prin modalitLti di!erse. &nele sunt lipsite de atributul in!azi!itLtii si produc cantitaLti mici de toxine, iar altele sunt bacteriile care cresc cu o ratL naltL n tesuturi sau n snge si produc septicemii. &nele bacterii prezintL determinanti antigenici, asemLnLtori ca structurL c#imicL,

moleculelor self ale organismului gazdL. 6Lspunsul imun specific !a fi absent ori nesemnificati! (normal) sau efectorii imunitari dau reactii ncrucisate cu moleculele self (patologic). (e suprafata bacterianL sunt determinanti antigenici de naturL proteicL sau poliza#aridicL, inductori ai rLspunsului imun (epitopi). 3ele mai semnificati!e structuri bacteriene, din punct de !edere antigenic, sunt cele parietale* peptidoglicanul din peretele bacteriei 5ram (E) sau 5ram (') , peptidoglicolipidele din peretele complex al micobacteriilor si structurile parietale ale spiroc#etelor.

*oate tipurile structurale de perete bacterian contin mureina (peptido lican) care se deosebesc prin alte numeroase componente c(imice cu semni%icatie anti enic).

1. Factori enerali ai imunit)tii nespeci%ice

$fectul bacteriostatic al pielii si mucoaselor se datoreazL unui p7 foarte scLzut, ntre C si D. +ecretiile mucoaselor, sali!a si 53/, n care se gLseste lizozimul, asigurL apLrarea prin spLlare si efect enzimatic de #idrolizL a peretelui bacterian. Lizozimul ' a fost descoperit de /leming n :9>> si este o enzimL cu actiune liticL. +e gLseste n tesuturi si aproape n toate lic#idele din organism, n special n lacrimi si sali!L, lipseste n urinL, n lic#idul cefalo'ra#idian si n fecale. $ste prezent n lic#idul cre!icular. 9acteriile saprofite sunt mult mai sensibile la actiunea lizozimului dect bacteriile patogene. 9acteriile 5ram (E) (stafilococ, streptococ) sunt mai sensibile dect cele 5ram ('). 0izozimul este termostabil, actioneazL att n conditii de aerobiozL ct si de anaerobiozL< acti!itatea sa este influentatL de temperaturL (creste la temperaturi de pnL la DBo3) si scade la temperaturi sub CIo3< p7'ul optim este de I,>. )ctiunea bactericidL se produce prin acti!itatea depolimerizantL asupra mureinei din structura peretelui celular bacterian. 6olul de apLrare al lizozimului este deosebit de important, mai ales prin actiunea distructi!L asupra microbiotei din ca!itatea bucalL si faringe< asigurL ec#ilibrul m.o. saprofite. $ucinele ' au efect neutralizant si de formare a mucusului !scos care n!Lluie bacteria. EIfolierea epiteliilor nlLturL bacteriile atasate de celule. /actorii distrofici produc ulceratii ale epiteliului. actorii umorali ' au rol n apLrarea nespecificL. 'ormonii ' au rol n reglarea unor mecanisme #omeostatice ale sistemului imun. $i nu modificL specificitatea de reactie a celulelor limfoide, dar concentratiile optime de #ormoni determinL o functionalitate optimL a sistemului imun, iar modificLrile lor cantitati!e induc perturbLri ale metabolismului limfocitar. (ubertatea si sarcina se caracterizeazL prin cresterea concentratiei steroizilor plasmatici. $xistL o gingi!itL de sarcinL si de pubertate care se explicL prin interdependenta ntre

functia imunitarL si sistemul endocrin. )fectiunile endocrine modificL rezistenta nespecificL fatL de agentii patogeni, asa cum se ntmplL n diabet ' parodontopatia diabeticL ' si unde existL o ntreagL patologie infectioasL. 7ormonii tiroidieni, cortizonul ' la sporti!ii care iau anabolizante se produc frec!ent parodontopatii. :. Inflamatia reprezintL totalitatea fenomenelor !asculare si tisulare ce iau nastere teritorial n urma unei agresiuni locale de naturL biologicL (agenti infectiosi), c#imicL sau fizicL. Desi se desfLsoarL localizat, aceste fenomene sunt n strnsL legLturL cu unele reactii generale ale organismului (febrL), declansate de excitatiile plecate din focarul inflamator, pe cale ner!oasL sau #ematogenL. /actorii biologici care pot declansa fenomene inflamatorii sunt n ma1oritate microorganismele si produsii lor de metabolism. 0a locul agresiunii microbiene se concentreazL elementele celulare cu proprietLti fagocitare n paralel cu acumularea unui exudat (lic#idul cre!icular n cazul parodontopatiei) ce contin factori umorali antibacterieni, complement, opsonine, anticorpi. ,oate acestea, mpreunL cu modificLrile bioc#imice locale, au drept rezultat final neutralizarea si eliminarea factorilor agresi!i ai produselor lor, limitarea leziunii si reparatia. 2nflamatia poate fi consideratL ca o reactie biologicL nespecificL la care coopereazL si factori specifici. $tapele inflamatiei ' odatL pLtrunsi n intimitatea tesutului, agentii microbieni induc eliberarea de substante preformante ca #istamina, D'#idoxitriptamina si altele. +ub actiunea acti!atoare a acestora anumite proteine din sngele ce irigL tesutul lezat si din lic#idul interstitial sunt scindate pnL la molecule mici polipeptidice acti!e, numite generic =inine. 3ea mai cunoscutL dintre =inine este bradi=inina. Uininele actioneazL prin !asodilatatie si mLrirea permeabilitLtii capilare, cu aparitia exudatului inflamator si aflux leucocitar, aflux usurat de ncetinirea circulatiei prin prelungirea !asodilatatiei initiale. 8asodilatatia cu acumularea exudatului interstitial este exteriorizatL clinic prin urmLtoarele simptome ale procesului inflamator * congestie, datoritL !asodilatatiei locale< tumefiere, datoritL edemului produs de exudatul inflamator< #ipertermie localL,datoritL afluxului crescut de snge si de!ierea metabolismului local cu consum ridicat de oxigen si dega1are de caldurL< durere, datoritL de!ierii p7'ului spre aciditate si cresterea presiunii tisulare, exercitatL de acumularea de exudat care pro!oacL iritarea terminatiilor ner!oase. 7. agocitoza (l. gr.* pha ein G a mnca). DescoperitL de -etc#ini=o!, n :AA>, este cel mai prompt mecanism de apLrare si filogenetic apare din functia de nutritie a protozoarelor si metazoarelor inferioare. DupL -etc#ini=o!, celulele fagocite sunt* a. microfage ' ((-4 G neutrofile, eozinofile si bazofile) celule care fagociteazL particule mici<

b. macrofage ' mononuclearele* #istiocite, monocite, celule reticuloendoteliale ' celule care fagociteazL particule mari. 6ezultatul fagocitozei este puroiul.

I6. $anifest+ri ale traumei ocluzaleKli*sa contactului ocluzal. b. 3lasificarea bolilor parodoniului
Tab.: Clasificarea bolilor *arodon(iului )-reenstein 4i Lamster2 :888,

". -IN-I6ITE afec(iuni gingivale induse de *lac+ :.-ingivita asociat+ *l+cii bacteriene1 a./r factori locali fa!orizani b.3u factori locali fa!orizani >.5oli gingivale modificate de factori sistemici* a)asociate sistemului en ocrin :.gingi!ita pubertar >.gingi!ita asociat ciclului menstrual C. gingi!ita de sarcin a.gingi!ita propriuzis b.granulomul piogen ?.gingivita ia(eticilor () asociate a"eciunilor sangvine :. leucemia >. altele C.-ingivita modificat+ de medicamente a. gingivita medicamentoas+ :.#ipergre"tei gingi!ale induse de medicamente (nifedipin, #idantoin, ciclosporina )) > gingi!ite influenate medicamentos a.gingi!ita de anticoncepionale orale b. altele ?.-ingivita modificat+ de malnutri(ie a. gingi!ita din carena de !itamina 3 b. altele 9 LEZI.NI -IN-I6"LE care nu sunt induse de *laca dentar+ 0) gingivite speci"ice (acteriene ( neisseria gonorr#ea , treponema pallidum, streptococcus) 1) gingivite e origine viral# a. #erpes !irus (infecie #erpetic primar. recurent, !aricela zoster) 7) gingivit# "ungic# (candidozic, eritem gingi!al liniar ) B) le!iuni gingivale e origine genetic# (fibromatoza ereditar)

6) mani"est#ri gingivale ale con iiilor sistemice a. muco-cutanate )lic#en plan, pemfigoid, pemfigus !ulgar, eritem polimorf, lupus eritematos) b. gingivit+ alergic+ )la materiale stomatologice de restaurare, paste de dini. dentifrice, ape de gur, gume de mestecat, aditi!i alimentari, .altele) C) gingivite traumatice .iatrogene$ acci entale/ a. c#imice b.fizice (mecanice) c.termice I.reacia de corp stin A.gingi!it nespecificat n alt parte
PARODONTITE

:.Parodontita cronic+ (denumit anterior parodontita adultului) +e!eritate caracterizat de ntinderea (importana) pierderii clinice de ata"ament)* .4oar+' pierdere clinic de ata"ament M Cmm $oderat+ pierdere clinic de ata"ament de C'? mm 0ever+ pierdere clinic de ata"ament e Dmm. Distrucia tisular este n concordan cu cantitatea de factori locali )sociat cu tipare microbiene !ariabile (rogresia bolii este lent pn la moderat, dar poate a!ea perioade de e!oluie (progresie) rapid (oate apare la orice !rst, (oate a!ea form localizat sau generalizat >.Parodontita agresiv+ localizat+ 4i generalizat+ (denumit anterior parodontita cu instalare precoce, care include *arodontita Luvenil+2 *arodontita *re*ubertar+ 4i *arodontita ra*id *rogresiv+ (ierdere de ata"ament "i distrucie osoas rapid. Depozite de plac reduse n discordan cu se!eritatea distruciei tisulare )gregare familial @predispoziie familial )sociat frec!ent cu infecia cu ). actinom;cetemcomitans n forma localizat afecteaz molarii "i incisi!ii n forma generalizat afecteaz -, 2 "i nc cel puin C ali dini 7.Parodontita ca o manifestare a bolilor sistemice dezordini 3ematologice genetice <.5olile *arodontale necrozante parodontita ulcero'necrotic D."bcesele *arodontale ;.Parodontita asociat+ leziunilor endodontice (sindromul endo'parodontal) B. Deform+ri )anomalii, de dezvoltare sau dobMndite 'anomalii muco'gingi!ale, trauma din ocluzie c. Carranza 4i NeNman (>BB?) clasific afeciunile parodontale dup cum urmeaz*

-ingivite
:. Aingivita acut# ulcero5necrotic# 3i gingivita ,I* >. Aingivo5stomatita acut# !iral, bacterian sau fungic< C. Aingivita alergic#< ?. Aingivita polimorf< D. Aingivita iniiat# e placa (acterian# n care rspunsul tisular este mo i"icat de factorii sistemici* carene nutriti!e< boli endocrine (diabet)< modificri #ormonale< afectri #ematologice "i imunologice. in a"eciunile ermatologice @ lic#en plan, pemfigus, eritem

F. -re3terea gingival# n care rspunsul gingi!al la o serie de ageni patogeni duce la cre"terea n !olum a gingiei @ mo i"ic#ri asociate a ministr#rii e me icamente (/enitoin, 3iclosporina ), 4ifedipin). I. Tumori (enigne 3i maligne care apar la ni!el gingi!al, ca tumori primare sau metastaze.
Tab.7 Parodontite

a.(arodontita lent progresi! 0a !rsta adult b.(arodontita :. (arodontite rapid progresi! 0a !rsta precoce (arodontita prepubertar

(arodontita 1u!enil (arodontita ulcero'necrotic (arodontita refractar >. ,rauma din ocluzie C. )trofia parodontal ?. -anifestri orale ale bolilor sistemice 3arranza prefer termenul de parodontit cronic distructiv ca fiind o descriere mai exact a manifestrilor ce au loc la ni!elul structurilor de suport dentare "i le clasific n*

II.: Ti*uri de boli gingivale induse de *lac+

5ingi!ita, forma cea mai comun de boal gingi!al, este o afeciune

inflamatorie cronic a gingiilor, "i reprezint o stare re!ersibil, n cazul n care se stabile"te igiena oral. /enomenele inflamatorii pot fi asociate sau nu cu fenomene degenerati!e, necrotice sau proliferati!e. $le constituie prima etap spre distrucia parodoniului. 2nflamaia nsoe"te, aproape constant toate formele de boal gingi!al, deoarece placa bacterian care produce inflamaia "i factorii de iritaie care fa!orizeaz acumularea de plac sunt frec!ente n mediu gingi!al. -igrarea ata"amentului epitelial "i transformarea n parodontit nu este sistematic. +ingura form de gingi!it obser!at clinic la aduli este leziunea stabilit care poate manifesta grade diferite de se!eritate. 0a copii leziunea precoce poate persista ani ntregi. 0a ni!elul gingiei apar ns "i procese patologice care nu sunt cauzate de iritaie local cum ar fi atrofia, #iper' sau neoplazia. 5ingi!ita acutL ' simptomatologie* papilele interdentare sunt eritematoase si edematiate< apare sngerare la palpare si toate semnele rLspunsului inflamator. 2nflamatia este urmarea agresiunii plLcii bacteriene, factorilor de iritatie fizici sau disfunctionali. $piteliul sulcular se cli!eazL, prezentnd zone de ntrerupere, !asele subiacente din corion sunt dilatate, #iperemice. Din focarul inflamator pornesc semnale pe cale ner!oasL, reflexL sau #ematogenL spre sediile medulare si extramedulare (ganglionii limfatici) care determinL maturarea si eliberarea n circulatie de (-4 si monocite. (rimul obstacol pus de organism n calea agentilor patogeni care au penetrat tesuturile este reprezentat de fagocitele (-4. n condittiile !asodilatatiei cu ncetinirea curentului sanguin si #iperpermeabilizarea capilarL, leucocitele au tendinta sL se dispunL de'a lungul peretilor capilarelor (marginatie leucocitarL) si sL adere de endoteliul capilar de!enit lipicios< n etapa urmLtoare de diapedezL (-4 trec prin endoteliul capilar, n spatiul extra!ascular. 0eucocitele trimit un pseudopod n zona de 1onctiune dintre celulele endoteliale. &lterior trece si restul celulei care rLmne ntre endoteliu si teaca con1uncti!L perieendotelialL. n cele din urmL leucocitul a1unge n interstitiile peri!asculare si odatL cu el trece n interstitiu plasma sanguinL care aduce anticorpi, complement, fibrinogen, opsonine, betalizine si #ematii, toate reprezentnd exudatul inflamator. )1unse n interstitii, (-4 se orienteazL rapid, prin c#imiotactism, spre zona n care se gLsesc agentii patogeni. n contact cu bacteria, leucocitul fagociteazL si pinociteazL bacteria.

6eteaua de fibrinL pro!enitL din fibrinogenul plasmatic extra!azat, obstrueazL si opreste diseminarea microorganismelor. /actorii tisulari actioneazL bactericid, a1utnd fagocitoza. 7ipertermia localL in#ibL multiplicarea bacteriilor. n faza acutL a inflamatiei periodontale p7'ul este alcalin sau neutru, n focar sunt prezente macrofagele si (-4 neutrofile care fagociteazL bacteriile si se transformL n globule de puroi (piocite). 0a formarea exudatului purulent contribuie distrugerea tesutului de cLtre toxinele microbiene si eliberarea enzimelor din microfagele moarte. HdatL cu aparitia exudatului purulent p7'ul tisular scade, se produce acidozL si apar n exudat macrofagele sanguine (monocitele) si tisulare, mobilizate local, ale cLror enzime sunt acti!ate la p7'ul acid. 9locarea orificiului pungii parodontale poate duce la formarea unui abces prin mpiedicarea fluxului de fluid gingi!al de la fundul pungii si care, prin scurgerea lui, mpiedicL acumularea bacteriilor. -acrofagele nglobeazL si distrug germenii rLmasi, celulele moarte, resturile tisulare. 2nflamatia rLmne n stadiu de in!olutie, urmatL de obicei de regenerare, prin formare de !ase de neoformatie, tesut de granulatie si reparatie cicatricealL a tesutului con1uncti!. DacL inflamatia a fost pro!ocatL de bacterii piogene, neutralizarea lor necesitL un proces mai ndelungat. +e constituie un abces cald ' abcesul parodontal ' care nu se rezsoarbe prin actiunea fagocitelor. +e e!acueazL spontan sau prin incizie. $!olutia inflamatiei poate sL depLseascL bariera localL, bacteriile intrL n !asele limfatice (limfangitL) si a1ung n ganglionii limfatici unde pot fi oprite de macrofagele fixe sau pot trece n !ene si n circulatia generalL, producnd bacteriemie. /agocitoza are eficientL maximL att n focarul primar inflamator, ct si n focarele secundare< de randamentul ei depinde rezultatul conflictului agent patogen ' organism. -a1oritatea agentilor patogeni produc n tesuturi fenomene inflamatorii cu exudat si diapedezL< (-4 prin fagocitozL produc puroi. )ceste procese se rezol!L local, definiti!, sau pLtrund n organism si dau nasstere la infectii generale acute.

+.2. ,in i!ita cronic)

3lasic, macrofagile (monocite) sunt celulele care caracterizeazL inflamatia cronicL. 0imfocitele si celulele plasmatice pot sL fie considerate componente ale focarului de inflamatie cronicL. $le elibereazL colagenazL si se produce reszorbtia osoasa, tesuturile parodontale fiind nlocuite cu tesut de granulatie. 22.>.: 5245282,$ 36H423$ ,ipul cel mai comun de boal gingi!al este afectarea inflamatorie simpl, pro!ocat de placa bacterian. )cest tip de gingi!it denumit gingivit+ marginal+ cronic+ sau gingivit+ sim*l+, poate rmne staionar pentru o perioad nedefinit de timp sau poate duce la distrugerea esuturilor de suport. n plus, gingia poate fi implicat n alte boli, adesea, dar nu ntotdeauna legat de probleme cronice inflamatorii.

3linic "i #istopatologic este posibil s se fac diferenieri ntre formele de gingi!it u"oar, moderat "i se!er. 3antitatea de plac acumulat, tipurile de microorganisme (!irulena) "i reacia gazdei (statusul imunitar), se combin pentru a determina intensitatea reaciei inflamatorii. /ina demarcaie ntre gingia sntoas "i gingi!it este dificil de obser!at. 3#iar gingiile care apar sntoase clinic !or prezenta aproape ntotdeauna #istologic un infiltrat u"or inflamator. Hdat cu cre"terea inflamaiei, celulele bazale ale poriunii coronare a epiteliului de 1onciune prolifereaz lateral. +ulcusul este normal sau puin adncit, fluidul gingi!al coninnd (-4, se exprim pe lng epiteliul 1oncional la ni!elul sulcusului, paralel cu suprafaa dentar. 3elulele epiteliului de 1onciune prolifereaz "i se deta"eaz de dinte ceea ce permite deplasarea apical a bacteriilor . 5ingi!ita poate reprezenta o situaie clinic stabil. Dup ndeprtarea plcii apare restabilirea strii de sntate "i consolidarea tisular. Dac gingi!ita este se!er, apare edemul tisular putndu'se dez!olta pungi false. (ungile gingi!ale formate prin deta"area epiteliului de 1onciune "i crearea unui spaiu ntre dinte "i epiteliu ca "i pungile false (formate prin edem tisular) nu sunt pungi parodontale ade!rate prin definiie deoarece nu se produce proliferarea apical a epiteliului de 1onciune "i nici pierderea ata"amentului tisular con1uncti! (6ateitsc#a= :9A9). Dez!oltarea gingi!itelor a fost studiat n mod !ast ntr'un sistem model exprimat ca %gingi!ite experimentale` "i iniial descris de 0ce "i colaboratorii . +ntatea parodontal a fost prima oar stabilit pe subiecte umane prin curire "i msuri riguroase de igien oral, urmate de nepracticarea igienei orale timp de >: de zile. Dup A# far igien oral, bacteriile pot fi gsite n concentraii de :BC pn la :B?.mm> de suprafa dentar "i !a cre"te n numr cu un factor de :BB pn la :BBB n urmtoarea perioad de >?#. &n parodoniu sntos !a dez!olta gingi!ite n C'? zile. -icrobiota iniial a gingi!itelor experimentale const n bacili 5ram (E), coci 5ram (') "i coci 5ram (E). ,ranziia gingi!itelor e e!ident de la sc#imbrile inflamatorii obser!ate n esuturile gingi!ale "i e nsoit mai nti de apariia bacililor 5ram (') "i a filamentelor iar apoi a spiroc#etelor "i microorganismelor mobile.

9acteriile descoperite n gingi!itele cronice constau n proporii n general egale de specii 5ram (E) (DF%) "i specii 5ram (') (D9%) "i microorganisme anaerobe ?9%. +peciile 5ram (E) sunt $. san uis, $. mitis, %ct7nobacilus viscosus, %ct7nobacilus naeslundii i /eptostreptococus micros. -icroorganisme 5ram (') sunt predominant 8. nucleatum, /revotela intermedia, &eillonella parvula "i specii de Haemophilus i campilobacter. 5ingi!ita se poate transforma n parodontit. 4etratat, poate persista, timp de muli ani, cu intensiti diferite (0istgarten). ,ratat, gingi!ita este complet re!ersibil. Gingivite hipertrofice +unt cre"teri de !olum de natur inflamatorie pro!ocate ca urmare a expunerii prelungite la placa bacterian. /actorii locali ce fa!orizeaz acumularea "i retenia de plac sunt similari cu cei ai gingi!itei cronice, manifestrile orale sunt modulate de o serie de factori sistemici, hormonali sau medicamentoi. Semne clinice @ #ipertrofia inflamatorie cronic debuteaz sub forma unei u"oare tumefieri a papilei interdentare "i.sau a marginii gingi!ale "i n stadiile iniiale apare sub forma unui burelet n 1urul coletului dentar care cre"te n dimensiune pn acoper o poriune din coroan. )ceast cre"tere de !olum este n general marginal sau papilar "i poate fi localizat sau generalizat. 3re"terea de !olum este lent "i nedureroas pn n momentul n care se complic @ e!eniment acut sau traumatism. &neori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau pediculate, asemntoare cu o tumor, situat fie interproximal fie la ni!elul gingiei marginale.ata"ate. /rec!ent, aceste #ipertrofii gingi!ale apar la respiratorii orali, cnd gingia apare ro"ie, edematoas, lucioas, mai ales la ni!elul regiunii maxilare anterioare. /actorii care moduleaz rspunsul gingi!al la patogenii din plac sunt de cele mai multe ori asociai cu* modificrile balanei #ormonale, legate de pubertate, ciclu menstrual' menopauz, anticoncepionale orale, carenele !itaminice

 malnutriie afeciuni sistemice anumite medicamente parafuncii, trauma ocluzal,etc Boli gingivale modificate de factori sistemici: 9in ivita de sarcin e o inflamaie a esuturilor gingi!ale asociate cu sarcina, condiie nsoit de cre"terea de #ormoni steroizi n fluidul cre!icular "i de cre"terea n mod dramatic n ni!elurile de /revotella intermedia care utilizeaz steroizii ca un factor de cre"tere. (oate a!ea distribuie marginal "i generalizat, sau poate s apar sub forma epulisului de sarcin. 7ipercre"terea marginal apare n urma agra!rii unei inflamaii preexistente cu o inciden de :B'IB%, totu"i, aceasta nu apare n lipsa unui iritant local. +tarea de gra!iditate nu pro!oac aceast situaie, ci metabolismul tisular modificat din sarcin accentueaz rspunsul la iritanii locali. -anifestrile sunt n general generalizate "i mai proeminente !estibular "i oral, gingia are aspect ro"u, lucios, moale, friabil cu suprafa neted, strlucitoare. +ngerarea apare spontan sau la atingeri u"oare. 4pulisul de sarcin apare sub forma unei mase sferice aplatizate, pediculate, situat la ni!elul gingiei marginale sau interproximal, cu baz sesil sau pediculat, cu suprafa neted, ro"u sau magenta, cu numeroase proeminene (fig D). )re o consisten !ariabil, este nedureroas, a!nd un anumit grad de moliciune "i friabilitate. 0eziunea este superficial "i nu in!adeaz osul subiacent. 3nd cre"te n dimensiune poate interfera cu te#nicile de igien sau cu ocluzia, caz n care se ulcereaz "i de!ine dureros. -a1oritatea bolilor gingi!ale din timpul sarcinii pot fi pre!enite prin ndeprtarea iritanilor locali "i prin instituirea unei igiene orale susinute. Dup na"tere apare o reducere spontan a #ipertrofiei gingi!ale ns este necesar eliminarea tuturor iritanilor locali pentru amendarea leziunilor inflamatorii reziduale. 9in ivita de pubertate.

)fecteaz ambele sexe "i apare n zone de iritaie local. $ste situat marginal "i interproximal "i se caracterizeaz prin papile proeminente, bulboase, mai ales !estibular. De"i mbrac aspectele legate de inflamaia cronic, are tendin la recidi! n prezena unor factori locali de iritaie foarte redu"i. +e reduce dup pubertate spontan, dar nu dispare dect dup ndeprtarea iritanilor locali.

5245282,) -HD2/23),f D$ -)04&,62g2$ :eficiena 0n vitamina C. Deficiena acut de !itamina 3 nu pro!oac, prin ea ns"i, inflamaie gingi!al, dar duce la #emoragii, degenerarea colagenului "i edemul con1uncti!ului gingi!al care modific rspunsul la plac (fig F). "s*ecte clinice* n general afecteaz gingia marginal care este ro"u ' albstrui, moale, friabil, cu suprafa neted, lucioas. +ngerarea gingi!al apare spontan sau la pro!ocare u"oar "i frec!ent apare necroza de suprafa cu formare de pseudomembrane. 5245282,) 3& (0)+-H32,$. +e consider a fi de origine alergic, posibil n relaie cu componenii din guma de mestecat, paste de dini sau alimente. Hprirea expunerii la alergen duce la dispariia bolii. )specte clinice* gingia apare ro"ie, friabil, granular, cu o u"oar marire de !olum, care se extinde pn la gingia ata"at. 3aracteristic leziunea este localizat pe faa oral a gingiei ata"ate, fapt care o difereniaz de gingi!ita indus de plac. 72($6(0)O2) 524528)0f 24D&+f -$D23)-$4,H+ 0a ora actual sunt recunoscute trei clase de medicamente ce induc #iperplazii gingi!ale* fenitoin, ciclosporina, nifedipin. 0eziunea iniial debuteaz la ni!elul gingiei marginale "i a papilei interdentare sub forma unei rotun1imi, pe msur ce condiia progreseaz, ace"te cre"teri de dimensiune ale gingiei marginale "i papilare se unesc transformndu'se ntr'un pliu tisular masi! ce acoper o poriune considerabil a coroanei "i pot interfera cu ocluzia .

fig.: ' 5ingi!ita modulat medicamentos 3nd este necomplicat de inflamaie leziunea este muriform, ferm, roz pal, rezilient, cu o suprafa fin boselat, "i fr tendin la sngerare. $a pare a se proiecta de sub marginea gingi!al de care este separat printr'un "an liniar. 7iperplazia este de obicei generalizat la ni!elul ntregii ca!iti orale ns este mai se!er n regiunea frontal maxilar "i mandibular. )pare numai n relaie cu dinii, "i dispare din zonele din care dinii au fost extra"i. (rezena acestor #iperplazii interfer cu controlul plcii, fapt care face s se suprapun o inflamaie secundar care complic starea de boal. ,rebuie s se disting ntre cre"terea de !olum produs de medicament "i de inflamaia pro!ocat de bacterii. -odificrile inflamatorii secundare contribuie la mrirea de !olum a leziunii, produc o modificare a culorii spre rosu'albstrui "i poate produce o tendin marcat la sngerare. _3re"terea de !olum este esenial o reacie #iperplazic iniiat de medicament< inflamaia este un factor secundar care complic starea de boal` @ 3arranza. /ibromatoza gingi!al idiopatic $ste o condiie foarte rar, de etiologie nedeterminat, manifestat prin #iperplazii ce afecteaz att papila interdentar, gingia marginal ct "i gingia ata"at, spre deosebire de #iperplazia indus medicamentos, care este limitat numai la gingia marginal "i la papila inter'dentar.

fig.> ' /ibromatoz gingi!al idiopatic

)spectul gingiei este roz, ferm, cu aspect pa!imentos. n cazurile gra!e dinii sunt acoperii n ntregime, #iperplazia proiectndu'se n !estibulul oral. /rec!ent, marginea gingi!al prezint modificri inflamatorii secundare.

5245282,) 36H423h D$+3&)-),28h 5ingi!ita descuamati! nu este o entitate specific de boal ci o manifestare gingi!al nespecific a unei mari !arieti de tulburri sistemice`(-c.3art#;). +e caracterizeaz prin eritem intens "i descuamarea epiteliului de suprafa al gingiei ata"ate. &lterior s'a constatat microscopic, c aspectul acestor afeciuni este asemntor cu cel din lic#enul plan sau din pemfigoidul de membran mucoas.

fig.7 --ingivita descuamativ+

)spectele clinice mbrac trei forme* :; 8orma uoar* se manifest prin eritem difuz al gingiei marginale interdentare "i ata"ate< este nedureroas< la examenul clinic se obser! decolorare global. $ste mai frec!ent la femei intre :I @ >C ani. >i 8orma moderat* se manifest prin zone ro"u intens "i gri la ni!elul gingiei marginale "i ata"ate. +uprafaa gingi!al este neted "i lucioas cu modificri ale rezilienei, u"or semn al godeului la presiune. n restul gurii, mucoasa oral este neted "i lucioas, pacienii acuz senzaie de arsur "i sensibilitate la modificrile termice. )pare frec!ent intre CB'?B ani. C; 8orma sever * se caracterizeaz prin zone rspndite, neregulate, cu aspect ro"u'!iu n care gingia este deni!elat. ntre aceste zone gingia are culoare gri'albstruie, dnd aspect _ptat` al gingiei. )feciunea este foarte dureroas, pacientul nu poate tolera alimente dure, condimentele sau modificri de temperatur "i are o senzaie constant de arsur.

II.7 "fect+ri ale *arodon(iului de sus(inere

-a1oritatea parodontopatiilor au natur inflamatorie. n bolile parodontale, agresiunea pro!ine iniial din in!azia produ"ilor microbieni n esuturile gingi!ale. 3orpul caut s neutralizeze sau s distrug iritanii microbieni "i s iniieze reparaia tisular "i cicatrizarea. gesuturile parodontale pot fi afectate iniiat prin acumularea de plac n zonele gingi!o'dentare, boala a!nd un caracter inflamator. $xist o continuare a modificrilor aprute iniial la gingia marginal (gingi!it) care se transform prin progresie n profunzime n parodontit. ,ermenul de boal parodontal a fost folosit generic pentru a se referi la ntregul proces care are loc la ni!elul parodoniului de susinere. _(arodontita` este un termen general care cuprinde numeroase forme de boli inflamatorii, care difer "i ntr'o oarecare msur n ceea ce pri!e"te etiologia microbian. 6olul pe care l 1oac rspunsul gazdei este foarte !ariabil. Dup +c#rceder (:9AI) _parodontita este o boal inflamatorie a sistemului de susinere a dintelui care pro!oac distrucii rapide, inegale "i profunde ale parodoniului

(resorbii osoase) antrennd pierderea ire!ersibil a ancora1ului "i conducnd la pierderea dinilor n lipsa unei terapeutici adec!ate. ,oate formele de parodontit au o faz de debut situat unde!a n timp, ele se dez!olt n perioade !ariate ale !ieii pacientului, de obicei n urma preexistenei unei gingi!ite determinate bacterian. n absena tratamentului boala progreseaz, n proporii !ariabile. )u fost definite trei simptome obligatorii ale parodontitei (6ateitsc#a=, :9A9)* :. >. C. 2nflamaia (gingi!it)< (ungi osoase ade!rate< 6esorbie osoas.

(arodontita se caracterizeaz prin inflamaie gingi!al, formarea de pungi parodontale "i distrucie a ligamentului parodontal "i a osului al!eolar, ca "i prin mobilizarea dinilor. +imptomele primare pot a!ea diferite grade de se!eritate. +imptomele ulterioare pot modifica sau complica boala parodontal, dar ele pot s nu fie prezente n fiecare caz de parodontit. ,rebuie s identificm tipul de boal "i este necesar determinarea stadiului morfo'patologic al procesului curent de boal (progresia pierderii de ata"ament ))(, :9AF). (e baza datelor obinute putem formula un plan de tratament "i un prognostic folosind dou criterii de diagnostic* tipul de boal "i gradul clinic de se!eritate al bolii. n practica clinic, se folosesc nc, dup 6aitesc#a= (:9A9) termeni ca* uoar, moderat "i sever pentru a descrie se!eritatea parodontitei, de"i autori diferii folosesc sinonime !ariate pentru manifestri clinice diferite ale bolii. n funcie de se!eritatea manifestrilor pot fi* 5 paro ontit# u3oar# @ n care pierderea de ata"ament este de :.? ' :.C din lungimea rdcinii (6x). )spectul osului al!eolar este orizontal deoarece septul din poriunea coronar este n general destul de ngust. )dncimea la sondare (supraal!eolar) este pn la ? @ D mm, conturul gingi!al fiind aproape normal n apropierea ni!elului 3$Z .

fig.< - Parodontit+ u4oar+ )su*erficial+ , 5 paro ontit# mo erat# @ pierderea de ata"ament merge pn

la j din lungimea rdcinii, n plus fa de resorbia osoas orizontal apar "i defecte !erticale (pungi infraosoase)< se obser! adncimi de sondare supra' sau infraosoase de F @ I mm. n parodontita cu progresie lent (parodontita adultului) poate apare o reducere a gingiei (recesiune), aceasta conduce la adncimi de sondare mult mai reduse dect ar anticipa cantitatea de ata"ament pierdut. -obilitatea dentar poate fi accentuat, de"i dinii care prezint aceast pierdere _moderat` de ata"ament sunt deseori remarcabili de solid implantai n al!eole (6aitesc#a=, :9A9).

fig.A - Parodontit+ moderat+ )medie, 5 paro ontit# sever# sau avansat# @ pierderea pronunat de

ata"ament dep"e"te 1umtatea rdcinii, adeseori sub form defecte !erticale. De regul, adncimile de sondare, de obicei infraosoase sunt de A mm "i mai mult. n forma de boal cu progresie lent se poate obser!a o recesiune semnificati!. -obilitatea dentar este crescut.

fig.; -Parodontita sever+ )*rofund+,

'storicul parodontolo iei (arodontologia este ramurL a stiintelor medicale care studiazL parodontiul si bolile parodontiului . (arodontiul (l.gr.* para G alLturiEodons G dinte< sinonim amfodontiu) este complexul morfologic si functional care asigurL fixarea dintelui n osul maxilar, constituit din ligament al!eo'dentar, osul al!eolar, gingie si cementul radicular. Desmodontiul este aparatul ligamentar dento'al!eolar, format din fibre ligamentare cu directii diferite care leagL cementul radicular de corticala internL a al!eolei si de gingie. (arodontopatia sau boala parodontalL (l.gr.*paraEodons G dinte< Epathos G boalL), este o notiune generalL care indicL modificLri patologice ale parodontiului. )cestea pot fi * ' acute sau cronice< ' inflamatorii< ' distrofice< ' in!oluti!e< ' #iperplazice sau proliferati!e. (arodontoza (para E odons G dinte E oza) descrisL de (ierre /auc#ard (:FIA':IF:), este un proces patologic complex al parodontiului marginal, la care contribuie o serie de factori predispozanti generali de origine exogenL si factori functionali care duc la distrofie al!eolarL, de obicei fLrL fenomene inflamatorii. Din punct de !edere topografic, parodontiul cuprinde douL zone* parodontiul mar inal @ format din parodontiul de n!elis ' cement, os, ligament al!eolo' dentar ' a cLrui mbolnL!ire este acutL si cronicL< parodontiul apical este legat de patologia pulparL si studiat n odontologie. (arodontiul apare filogenetic la crocodil, odatL cu perfectionarea ),-, sudarea oaselor maxilarului n mandibulL si maxilar si e!olutia sistemului ner!os (+4). /unctia parodontiului este de a amortiza, de a ec#ilibra fortele ocluzale de impact (/H). 9oala parodontalL este prezentL att la om ct si la alte mamifere si este semnalatL din cele mai !ec#i timpuri, astfel* n $giptul antic, cu ?BBB de ani n urmL, papirusul gLsit de$bbers si +mit# contine numeroase indicatii de tratament ale afectiunilor gingi!ale si de igienL bucalL. +umerienii (C.BBB a.3#.) a!eau reguli de igienL dentarL care s'au gLsit scrise pe tLblite de

argilL. 9abilonienii si asirienii dLdeau indicatii de igienL si de tratament a gingiilor. n 3#ina, cu >DBB de ani a.3#., 7Vang'/i descrie boli ale gingiilor si dintilor, indicatii terapeutice prin folosirea plantelor. n 2ndia anticL au existat texte medicale n care sunt descrise inflamatii ale gingiilor, mobilitatea dintilor, indicatii de igienL dentarL, folosirea unor substante cu actiune astringentL si dezinfectantL. 2ncasii si ma;asii fLceau incantatii mistice pentru a trata afectiunile gingi!ale. /enicienii imobilizau dintii cu srmL de aur. 6omanii foloseau diferite metode de igienL bucalL, nlLturarea tartrului, masa1ul gingi!al, dentifrice (dens G dinte E frice G frecare). 0a e!rei, n ,almud, este arLtatL importanta igienei bucale si sunt scrise obser!atii pri!ind bolile gingi!ale. n 5recia anticL, 7ipocrate (n. ?FF'CII a.3#.) considerL tartrul factor cauzal al parodontopatiei. 3elsius (sec.2 p.3#. @ 6oma) ' descrie simptome ale bolii parodontale si indicatii de tratament. n sec.822 p.3#., (aul de )egina e!identiazL diferenta dintre _epulis` (tumefactie gingi!alL moale) si _parulis` (abces al gingiilor). )rabii ' 6#azes, )!icena, )lbucasis (ADB'9>C p.3#.), recomandL tratamentul gingi!itelor, a ulceratiilor si supuratiilor gingi!ale, a pioreei al!eolare, prin procedee medicamentoase si c#irurgicale. n lucrarea _%l 8a<<ir` se recomandL folosirea apelor de gurL astringente si pulberi dentifrice @ este descrisL caria dentarL, pioreea si gingi!ita. 2bu +inna )bu )li ()!icena @ latinizat ' 9AB':BCI p.3#.) n _Canonul medicinii`, descrie simptomatologia parodontopatiei* sngerLri, ulceratii, fisuri, retractii, detasarea gingiei, mobilitatea dentarL, epulisul, senzatia de dinte alungit. )bual'kesin (lat. )lbucasis 9CF':B:C p.3#.) considerL tartrul drept cauza mbolnL!irii gingiei, descrie tartrul gingi!al si subgingi!al, te#nica detartra1ului, instrumentele necesare detartra1ului, procedee c#irurgicale de tratament. n $uropa medie!alL, $ustac#ius 9artolomeus (:DFC ' 8enetia) descrie ligamentul dento' al!eolar si legLtura dintre dinte si gingie, pe care o comparL cu 1onctiunea dintre ung#ie si piele. )mbroise (arl (:D:I':D9B) afirmL rolul etiologic al tartrului si recomandL gingi!ectomia. -ic#ael 9lum (:DCB ) face un studiu despre igiena dentarL. )nt#on; !an 0eeuVen#oe= (:FC>':I>C) descoperL microscopul si structura celulei, descrie boala parodontalL. (ierre /auc#ard (:FIA':IF:) este considerat pLrintele parodontologiei. n lucrarea =>e chirur ien dentiste? (:I>C ' (aris), descrie boala parodontalL produsL de scorbut, importanta detartra1ului, igiena bucalL, instrumente de detartra1, te#nica detartra1ului. Zo#n 7unter (:I>A':I9C) n _'storia natural6 a dintilor umani_ afirmL cL supuratia parodontalL porneste de la ni!elul osului al!eolar. +. 6obicse= (:A>F':AA?) imagineazL operatia de gingi!ectomie simplL si cu lambou, pe care o perfectioneazL ulterior 4eumann (:9:>) si Jidmann (:9:F). Zo#n 6iggs (:A::':AAD) face un studiu aprofundat asupra parodontopatiei si

tratamentului ei, moti! pentru care n )merica parodontopatia a fost numitL _boala 6iggs`. (ropune c#iureta1ul subgingi!al n tratamentul parodontopatiei. 4. Onamens=; (:9B>) publicL lucrarea _/7orreea alveolaris, anatomia patolo ic6 si tratamentul radical_, n care expune obser!atii de microscopie asupra gingiei bolna!e. /leisc#mann si 5ottlieb (8iena) extind cercetLrile de #istopatologie. ncepnd cu sec.[[ se remarcL o preocupare din ce n ce mai intensL a clinicienilor si cercetLtorilor pentru aprofundarea si mbogLtirea cunostiintelor de etiopatogenie, diagnostic si tratament. +e nfiinteazL asociatia internationalL ' )6() (:9C>). n 6omnia se nfinteazL _%sociatia doctorilor 0n medicin6 stomatolo ie din tar6` (:9>?), cu sediul la 3lu1 (presedinte prof. 9ilascu), cu o re!istL _(resa dentarL`, care apare ntr'un tira1 de un numLr la doua luni, cu un format mic de DB de pagini. (rima lucrare publicatL n 6omnia apare n :A>A, autor +elinger. )ceasta cuprinde recomandLri pentru pLstrarea igienei bucale si a sLnLtLtii gingiilor prin peria1 si folosirea unor dentifrice sub formL de praf sau pastL. n :AF? n 6omnia, n _-onitorul Hficial` apare _'nflamatia in iilor`. n :AA:, n cartea _/ro resul medical rom@n` apar retete de pulberi dentifrice si ape de gurL. n :A9C, 8. 9abes (:AD?':9>F), care a fost autorul primului tratat de bacteriologie din lume, publicL n re!ista _6omnia medicalL` articolul _:espre un bacil care produce in ivita si hemora iile 0n scorbut`. 2n :9BC, Dr. 4. 4iculescu, nfiinteazL la /acultatea de medicinL 9ucuresti, catedra de 9oli de gurL si dinti. n :9>?, dr. doc. 2on )leman, publicL _/ioreea alveolar6`. n perioada actualL, (arodontologia, ca disciplinL de bazL a stiintelor medicale stomatologice, are o fundamentare teoreticL si practicL de morfopatologie, microbiologie, epidemiologie, imunologie, c#irurgie, proteticL, terapie antimicrobianL, biostimulare, imunostimulare prin !accinuri, imunomodulatori, etc. ,erminologie 4u existL n prezent o terminologie si o clasificare internationalL unicL pri!ind bolile parodontale. n :9>F, /.D.2. adoptL notiunile de* periodontitL sau paradentitL sau parodontitL pentru inflamatie< paradentozL pentru distrofie< paradentomL pentru #ipertrofie si proliferare. n :9DC, )6() ()sociatia 2nternationalL pentru 3ercetarea (arodontopatiilor) considerL prefixele grecesti para si peri cu !aloare semanticL egalL* para'dent (dentis) G dinte < para'odont (odons, odontos ) G dinte < ,ermenul de parodontiu este adoptat de ma1oritatea tLrilor europene, inclusi! de 6omnia. n )nglia si +.&.). se foloseste termenul de _periodontiu` pentru complexul* gingie, membranL periodontalL si os al!eolar si de aici, _periodontolog;`, _periodontal disease`,

_periodontics` G practicianul parodontolog . mbolnL!irile parodontiului marginal se numesc _parodontopatii marginale cronice` care cuprind forme inflamatorii, distrofice si proliferati!e. De asemenea, se foloseste termenul de _boalL parodontalL`. (rin urmare !om folosi termenii de *arodontiu sau *eriodontiu si *arodonto*atie, boalJ *arodontalJ, *arodontologie, *arodontolog, etc. 0tadiul actual al cunostintelor Hn *arodontologie +e considerL cL boala parodontalL este de cauzL infectioasL (nu contagioasL), leziunea fiind de tip inflamator cronic, nsotitL uneori de leziuni distrofice sau proliferati!e, cu e!olutie progresi!L, fLrL tendintL de !indecare spontanL. $tiologia parodontopatiilor a fost multL !reme neprecizatL. )u fost considerati ca factori cauzali* tartrul, factori disfunctionali, factori iritati!i locali, boalL autoimunL, factori generali sistemici, metabolici, etc. Uoc# (:A9B) a a!ansat ipoteza etiologiei cu bacterii nespecifice. DupL :9ID se insistL pe ipoteza etiologiei cu bacterii specifice. Hrganismul gazdL declanseazL la antigenele bacteriene un rLspuns imun complex specific si nespecific, umoral si tisular, reactii de #ipersensibilizare. $!olutia leziunilor parodontale este rezultatul raportului complex al interactiunii, complex bacterian ' reactia gazdei. 9oala parodontalL are drept cauzL un complex bacterian care ncL nu este precizat, n conditiile n care organismul si reduce capacitatea de apLrare (imunitatea). ,ratamentul parodontopatiei este pre!enti! si curati!. :. ,ratamentul pre!enti! se realizeazL prin mLsuri de igienL buco'dentarL< $xista programe nationale si personal calificat n acest sens. >. ,ratamentul curati! este sistematizat si se adreseazL* complexului bacterian cauzal prin mLsuri de igienL, detartra1, eliminarea c#irurgicalL a tesutului de granulatie infectat, considerat patologic, prin folosirea antibioticelor, antisepticelor, antimicoticelor, etc.< ec#ilibrLrii ocluziei, prin refacerea morfologiei arcadelor dentare, protezare, imobilizare, etc.< stimulLrii reacti!itLtii organismului, a terenului, prin depistarea afectiunilor generale capabile sL influenteze e!olutia parodontopatiei, stimularea imunitLtii, etc. )cademia de (eriodontologie din +&) recomandL pentru tratamentul periodontitei pe lngL metodele traditionale, metoda imunoterapiei (>BB>).

-.amenul modelelor de studiu

-odele de studiu se obin n urma amprentrii arcadelor dentare "i se realizeaz din g#ipsuri dure pentru a reda ct mai exact situaia clinic "i pentru a rezista n timp.

-odelele de studiu ofer date pri!ind * %spectele morfolo ice normale i patolo ice ale parodoniului mar inal de 0nveli :inii i arcadele dentare A inte ritate, po1iie, rapoarte interdentare, faete de u1ur, #elaiile oclu1ale (c@nd modelele sunt montate 0n simulator) i necesitatea reechilibrrii oclu1ale $tabilirea planului de tratament, 4valuarea intermediar sau final a aspectelor evolutive 0n cursul terapiei parodontale.

-odelele de studiu folosesc n aprecierea longitudinal a alterrilor ni!elului gingiei marginale, a poziiei dinilor, fiind utile n e!aluarea rspunsului la diferitele etape terapeutice. )stfel pacienii pot fi moti!ai mult mai eficient, obinndu'se acordul "i colaborarea lor care sunt elemente indispensabile "i obligatorii n succesul pe termen lung al demersului terapeutic n boala parodontal. Aspectele mor"ologice normale 3i patologice ale paro oniului marginal e 8nveli3 5ingi!ita, forma cea mai comun de boal gingi!al, este o afeciune inflamatorie cronic a gingiilor, "i reprezint o stare re!ersibil, n cazul n care se stabile"te igiena oral. /enomenele inflamatorii pot fi asociate sau nu cu fenomene

degenerati!e, necrotice sau proliferati!e. $le constituie prima etap spre distrucia parodoniului.

2nflamaia nsoe"te, aproape constant toate formele de boal gingi!al, deoarece placa bacterian care produce inflamaia "i factorii de iritaie care fa!orizeaz acumularea de plac sunt frec!ente n mediu gingi!al. -igrarea ata"amentului epitelial "i transformarea n parodontit nu este sistematic. +ingura form de gingi!it obser!at clinic la aduli este leziunea stabilit care poate manifesta grade diferite de se!eritate. 0a copii leziunea precoce poate persista ani ntregi. 0a ni!elul gingiei apar ns "i procese patologice care nu sunt cauzate de iritaie local cum ar fi atrofia, #iper' sau neoplazia.
-ingia este reprezentatL de fibromucoasa gingi!alL care acoperL osul al!eolar, ncon1oarL coletul dintilor, formnd santul gingi!al a cLrui adncime normalL este de B,D@ C mm., iar interdentar, mucoasa gingi!alL formeazL papilele gingi!ale. C.:.:.Oone topografice (fig. F)* -arginea gingi!alL liberL ' este portiunea de gingie care se situeazL deasupra insertiei epiteliale, corespunzLtor peretelui santului gingi!al, nLltimea ei fiind de B,D @ C mm. 0imita dintre marginea gingi!alL liberL si gingia fixL este marcatL de santul marginii gingi!ale libere. (apila interdentarL ocupL spatiul interdentar sub punctul de contact si este de formL piramidalL. (apila este modificatL ca !olum si formL daca existL o incongruentL dentarL cu plus sau minus de spatiu sau n functie de !rstL. 5ingia fixL este aderaentL la osul al!eolar, nLltimea ei fiind intre :@9 mm. $ste delimitatL apical de gingia mobilL (pasi! mobilL) prin linia muco'gingi!alL care se !ede pe fata !estibularL la maxilar si mandibulL. +ub aceastL linie, mucoasa este mai elasticL si mobilL pe planul osos. C.:.>.)specte clinice ale gingiei sLnLtoase*

3uloarea este roz desc#is, !ariabilL n functie de grosimea santului gingi!al, prezenta pigmentului melanic, iar in zonele de #iper=eratozL, culoarea este mai palidL. (ersoanele mai brunete de tip mediteranean au o culoare brunL a gingiei, iar la negroizi culoarea gingiei este neagrL. +uprafaeta gingi!alL n zona fixL are aspectul granitat de coa1L de portocalL cu puncte corespunzLtoare digitatiilor stratului bazal si a fasciculelor de benzi de colagen perpendiculare pe suprafata osoasL pnL n periost< acest aspect este mai e!ident la dintii frontali pe !ersantul !estibular, aspect care dispare la bLtrni. /rec!enta aspectului de coa1L de portocalL este semn de sLnLtate gingi!alL< absenta semnaleazL mbolnL!irea gingi!alL, iar reaparitia dupL tratament semnificL efectul fa!orabil si !indecarea. 3onsistenta gingiei este fermL. -arginea gingi!alL liberL si !rful papilelor prezintL o consistentL mai laxL, usor depresibilL la compresiune. (ozitia gingiei fatL de coletul dintelui depinde de ni!elul la care gingia se fixeazL pe dinte< fie la ni!elul coletului anatomic fie mai 1os, iar proiectia gingiei poate fi la ni!elul smaltului sau mai 1os, relatia fiind datoratL !rstei sau unei afectiuni parodontale. C.:.C.-orfologia gingiei ' mucoasa gingi!alL este formatL din epiteliu stratificat pa!imentos si corion. ig. ; #e*rezentarea sc3ematicJ a gingiei gingia atasatL mucoasa al!eolarL submucoasa gingia liberL santul gingiei libere marginea gingi!alL sulcusul gingi!al 1onctiunea epitelialL ". E*iteliul gingival este de tip pa!imentos stratificat. Din punct de !edere topografic epiteliul este* epiteliul (ep.) oral sau extern<

ep. santului gingi!al, sulcular sau intern< ep. 1onctional care este zona cea mai profundL a santului gingi!al unde ep. adamantin redus s'a unit cu ep. oral reflectat pe fata internL a santului gingi!al. 2nsertia epitelialL este partea din epiteliul 1onctional situatL n fundul santului gingi!al n contact direct cu suprafata dintelui< celulele epiteliale situate apical reprezintL insertia epitelialL primarL, cele situate coronar reprezintL insertia epitelialL secundarL. a)$piteliul gingi!al oral sau extern @ este epiteliul care acoperL gingia< linia de demarcatie ntre ep. si corion este o suprafatL ondulatL, datoritL digitatiilor epiteliale de tip papiliform in!aginate n corionul subiacent. )ceastL suprafatL deni!elatL mLreste mult interfata epiteliu @ corion si asigurL prin osmozL o mai bunL troficitate a epiteliului care este lipsit de !ase sanguine. )spectul ondulat al 1onctiunii epiteliu @ corion dispare n apropierea ep. 1onctional. $piteliul este format din* ' stratul bazal sau germinati! cu celule de formL cuboidalL asezate pe :' > rnduri dan palisadLaa< ' stratul spinos este stratul ep. cel mai gros< ' stratul granular este mai redus n celule, apare =erato#ialina care !a forma =eratina< ' stratul cornos. $ste =eratinizat, descuamati!, format din celule aplatizate fLrL nucleu si organite< participL la eliminarea bacteriilor atasate de celulele care se descuameazL. H celulL ep. tra!erseazL cele ? straturi n timp de 9 @:: zile, aceasta fiind rata de regenerare a ep. si prin aceasta participL la imunitatea nespecificL. +tratul bazal este n contact cu corionul prin lamina bazalL. 3elulele sunt unite prin punti intercelulare @ desmozomi, care sunt structurile de legLturL intercelularL formate din plLci de atasare, tonofilamente. b) $piteliul santului gingi!al, epiteliu sulcular sau intern este slab =eratinizat cu spatii intercelulare mLrite. santul gingi!al este spatiul situat ntre suprafata dintelui si ep. care cLptuseste marginea gingi!alL pe fata ei internL de la creasta acesteia pnL la epiteliul 1onctional. Delimitare* peretele intern @ dintele< peretele extern @ gingia<

baza santului ' ep. 1onctional. )dncimea normalL a santului gingi!al este intre B,D @ C mm. 0ic#idul santului gingi!al se mai numeste si lic#id cre!icular sau sulcular (53/)< pro!ine din !enele corionului si contine celule sanguine de apLrare ((-4) si anticorpi (imunoglobuline si complement), mucus, lizozim, fosfataze si electroliti. )re rol de spLlare, acti!itate antimicrobianL si antimicoticL participnd la imunitatea nespecificL si c#iar specificL. 0ic#idul cre!icular este un exudat inflamator de apLrare. 3ompozitia lic#idului cre!icular este asemeni serului sanguin si contine* U, 3a, 4a, acizi aminati, proteine, gamaglobulinL, imunoglobulina (2g), albumine, fibrinogen, enzime. c) $piteliul 1onctional. $ste locul de alipire a gingiei pe dinte formnd un manson localizat pe smalt sau.si cement. 5rosimea lui este ntre B,CD si :,CD mm si este slab =eratinizat. 2nsertia epitelialL este formatL din celule care sunt strict n contact cu dintele. Digitatiile epiteliale lipsesc ceea ce semnificL o nutritie sLracL< puntile intercelulare sunt reduse< spatiile intercelulare sunt mLrite ceea ce permite trecerea lic#idelor ntr'un sens sau altul. $p. 1onctional este produsul proliferLrii celulare din stratul extern al ep. adamantin redus si poate a!ea intre :D si CB de straturi. 6egenerarea lui se face n ? @F zile. 5. Corionul gingival este format din tesut conLunctiv2 vase si nervi. tesutul con1uncti! este format din substantL fundamentalL, fibre si celule. 5ingia are o retea densL de fibre de colagen care i asigurL consistenta. 3orionul gingi!al contine* a)+ubstantL fundamentalL formatL dintr'o matrice organicL n care sunt nglobate componente macromoleculare (proteoglicani, glicoproteine) si constituie mediul intern n care se desfLsoarL totalitatea mecanismelor functionale ntre celule. 3ontine substante nutriti!e si de metabolism, ioni, apL, etc. 3ompozitia sa bioc#imicL este caracterizatL printr'un complex mucopoliza#aridic (proteoglicani) alcLtuit din componente sulfatate si nesulfatate, acid #ialuronic. 8scozitatea este rezultatul unui ec#ilibru constant, dinamic ntre polimerizare si depolimerizare ntre starea de gel si starea de sol, metabolism, ncLrcLturL electricL, etc. (roteoglicanii sunt complexe anionice compuse din poliza#aride si o proteinL< sunt ubicuitari ai tuturor tesuturilor de legLturL, n matricea si componentele celulelor. 0a

sfrsitul anilor aDB au fost descrisi pentru prima datL si au fost denumiti -(O (mucopoliza#aride). ,ermenul de proteoglican a fost introdus n :9FI. 5)5 sunt glicoaminoglicani G condroitinsulfati. b) 3elulele @ sunt reprezentate n ma1oritate de fibroblasti (FD%) cu rol de sintetizare si reszorbtie a fibrelor de colagen, sinteza proteoglicanilor, mentinerea integritLtii tesuturilor, reparatie si regenerare. n corion se mai gLsesc elemente figurate ale sngelui att linia eritrocitarL ct si linia leucocitarL, monocite, plasmocite, (-4< osteoblasti, cementoblasti etc.. c) /ibrele @ fibre de colagen (l. gr.* =olla G clei< gen G nastere). /ibra de colagen este rigidL si rezistentL la ntindere, reglarea biosintezei de colagen se face prin mediatori care fac transcriptia geneticL prin )64 mesager. /ibrele de colagen sunt ntr'o proportie de FB % din compozitia gingiei. 3olagenul este o proteinL cu largL rLspndire* n epiteliu, oase, dentinL, moleculele sale fiind grupate n fibre. 0igamentul periodontal este format din fibre de colagen principale si secundare. n corion se mai gLsesc fibre de reticulinL, fibre elastice si fibre de ox;talan. /ibrele reticulinice sunt fibre subtiri de colagen, necompactate, prezente ntre epiteliu si tesutul con1uncti! sau ntre endoteliul !aselor si tesutul con1uncti!. /ibrele +#arpe; sunt portiunile din ligamentul periodontal care sunt ancorate n cement si os. +istemul de fibre elastice responsabile de proprietLtile elastice ale gingiei contine aproximati! F% din substanta proteicL gingi!alL. Degradarea fibrei de colagen n timpul inflamatiei si resorbtiei se face prin actiunea colagenazelor, actiunea fagocitelor sau prin #idrolizL ' (-4 si macrofagele degradeazL matricea colagenului. 9ioc#imia alterLrilor tisulare reprezintL marca bolii parodontale, este distructia tesutului de legLturL. 7.:. unctiile mucoasei gingivale1 ' mentinerea troficitLtii tesuturilor parodontale< ' functia de protectie fatL de agresiuni mecanice, termice, c#imice, si microbiene ' pLstreazL integritatea epiteliului, procesul de exfoliere, productia de mucus, procesul de regenerare, mentine p7

si participL la imunitatea localL< ' functia de rezsorbtie @ permeabilitate fatL de substante #idro sau lipo solubile* alcool, sLruri, #ormoni, medicamente< ' functia emonctorialL @ unele substante se eliminL prin mucoasa bucalL< ' eliberare de enzime @ fosfatazL, colagenazL, lizozim< ' reparatie, cicatrizare, regenerare< ' functia de mentinere a dintilor si participL la ec#ilibrarea fortelor de masticatie (/H) ce se exercitL pe dinti. 7.7. 0istemul ligamentelor su*raalveolare $ste format dintr'o retea de colagen sub formL de fibre, a!nd diferite directii si functii* ' fibre circulare @ mentin conturul si pozitia marginii libere a gingiei< ' fibre dento'gingi!ale @ asigurL sustinerea gingi!alL< ' fibre al!eolo'gingi!ale @ fixeazL gingia pe os< ' fibre periosteo'gingi!ale @ fixeazL gingia la periost< ' fibre trans'septale @ mentin legLturile dintilor alLturati, prote1eazL osul interproximal< ' fibre trans'gingi!ale @ asigurL aliniamentul dintilor n arcade< ' fibre interpapilare @ spri1inL gingia interdentarL< ' fibre intercirculare @ stabilizeazL dintii n arcade< ' fibre intergingi!ale asigura suport si contur pentru gingia fixL.

LP A CTD #ecunoasterea diferitelor as*ecte ale iatrogeniilor Hn *arodontologie. $etode s*ecifice laboratorului de te3nica dentara de rezolvare a iatrogeniilor cu efect asu*ra tesuturilor *arodontale

Dezintegrarea rapoartelor interdentare "i interocluzale, aprute ca rezultat al mobilitii dentare "i a ntreruperii arcadelor dentare, sub influena factorului funcional accelereaz dezec#ilibrul ocluzal agra!nd astfel tabloul clinic al dereglrilor ocluzale. $le, la rndul su, implic n procesul patologic celelalte structuri ale aparatului dento' maxilar, cu manifestarea disfunciei globale.

4igura 16) De!integrarea rapoartelor inter entare 3i interoclu!ale$ ap#rute ca re!ultat al mo(ilit#ii entare 3i a 8ntreruperii arca elor entare n plus, datorit sc#imbrilor de structur a suprafeelor ocluzale a dinilor, ntreruperea continuitii arcadelor dentare "i crearea noilor relaii interocluzale influeneaz negati! "i parodoniul dinilor din aceast zon. $dentaiile pariale, ct "i migrrile dentare modific solicitarea funcional a dinilor restani prin cre"terea sau distribuirea incorect a forelor ocluzale. 2niial, acestor fore neadec!ate pentru parodoniu li se opun procesele de adaptare compensatorie. 3nd mecanismele de compensare n esuturile parodontale se epuizeaz, ncep procesele distructi!e. ,raumatismul produs de particularitile relaiilor de ocluzie poate fi considerat ca factor etiologic primar, sau factor de risc, lezarea esutului parodontal are loc la ni!elul dinilor izolai.

4igura 1C) Aspecte ra iogra"ice ale patologiei paro ontale cu e entaii pariale$ migr#ri entare 3i istrugerea relie"ului oclu!al 3i i!armonie oclu!al# n situaiile clinice de boal parodontal "i cu edentaii pariale, migrri dentare "i distrugerea reliefului ocluzal s'a produs dizarmonia ocluzal. 0a rndul lor, aceste dereglri morfologice contribuie la sc#imbarea direciei de distribuire a forelor funcionale cu consecine negati!e asupra parodoniului "i staticii dinilor antrenai n proces. 3alculele stabilitii biomecanice a dinilor au demonstrat c la aplicarea forei centrul de rezisten se plaseaz la mi1locul rdcinii dinilor monoradiculari "i n zona bifurcaiei molarilor. Dac centrul de rezisten la aplicarea forei nu'"i sc#imb locul, atunci centrul de rotaie se plaseaz n dependen de mrimea "i durata forei.

,abloul clinic al acestor dizarmonii ocluzale se !a manifesta prin prezena faetelor abrazate, recesiuni, ngro"area marginii gingi!ale sau . "i mobilitatea patologic a dinilor respecti!i.

4ig 1D Ta(loul clinic al i!armoniilor oclu!ale5"aete a(ra!ate$ recesiuni$ 8ngro3area marginii gingivale sau I 3i mo(ilitatea patologic# a inilor respectivi +e menioneaz c pe imaginele radiografice, n prezena ocluziei traumatice primare, se constat rezorbia esutului osos numai n zona dinilor suprasolicitai fapt n aceast ordine de idei se constat c n zonele parodoniului unde ligamentele dento' al!eolare sunt supuse traciunii are loc apoziia esutului osos, iar n zonele unde se execut presiune ' rezorbia.

4igura 1E) Re!or(ia esutului osos 8n !ona inilor suprasolicitai

$ste necesar de remarcat c pentru apoziia esutului osos este caracteristic ngro"area laminei dure al!eolare, iar pentru rezorbie ' pierderea continuitii acesteia, pn la dispariia sa complet. )ceste particulariti, n unele cazuri indic direcia forelor excesi!e. +e consider c n cazul cnd forele funcionale au o direcie orizontal, rezorbia esutului osos este mai pronunat la marginea al!eolar, n 1urul coletului "i a apexului dintelui. 0a declan"area unei fore !erticale rezorbia esutului osos se manifest de'a lungul axului longitudinal al septului al!eolar, ct "i n ariile septurilor interradiculare ale dinilor pluriradiculari. 3ercetrile n acest domeniu au confirmat c grosimea, intensitatea "i starea laminei dure al!eolare pot fi considerate drept indicatori ai sc#imbrilor morfologice generate de suprasolicitarea funcional a esutului osos al!eolar, sau prezenei ocluziei traumatice declan"ate de dereglrile ocluzale. )"adar, unul din semnele principale de distrucie a parodoniului la suprasolicitarea funcional a dinilor este prezentat de sc#imbrile sur!enite n lamina dura al!eolar, care pot fi analizate pe filmele radiologice. :in cele eBpuse reiese c mobilitatea dentar patolo ic, care 0nsoete distrucia parodontal, 0n mod firesc a ravea1 treptat relaiile interoclu1ale cu instalarea disfunciei aparatului dento*maBilar. $*a constatat c tabloul clinic al dere lrilor oclu1ale, ca re ul 0n lobea1 i modificri secundare * locale i loco* re ionale (articulare i musculare). 3ercetrile efectuate au demonstrat c tratamentul restaurati! conser!ati! "i protetic la pacienii luai n studiu a influenat indi!idual starea parodoniului de aceea n fiecare caz, am elaborat o serie de recomandri pri!ind realizarea contururilor coroanelor de n!eli" n zona cer!ical a dinilor de cuprin"i n aparatele de imobilizare. )naliznd rezultatele e!alurii tratamentului ocluzal am remarcat c tratamentul respecti! trebuia s includ "i proceduri predestinate normalizrii relaiilor interocluzale, a!nd ca scop obinerea contactelor ocluzale atraumatice "i stabile. n caz contrar, obstacolele ocluzale, c#iar "i la prezena contactelor intercuspidiene maximale, mpiedic excursiile mandibulare producnd suprasolicitarea parodontal cu toate consecinele.

)"adar, orice tratament prin proteze fixe a nglobat principiile ec#ilibrului ocluzal cu lic#idarea obstacolelor ocluzale drept criterii fundamentale n asigurarea funcionalitii normale. n acest context, punndu'se n discuie problema ocluziei, atragem atenia asupra faptului c n restaurrile ocluzale e necesar de a se ine cont de anumite cerine "i n special de crearea contactelor ocluzale punctiforme. 3onceptul de stabilitate ocluzal ce asigur ec#ilibrul de protecie a componentelor aparatului dento'maxilar pre!ede corelaia armonioas ntre sistemul dentar, muscular "i ),-. 0a asigurarea stabilitii "i ec#ilibrului dintre componentele aparatului n ansamblu un loc aparte l ocup influenele biomecanice (morfologia ocluzal funcional, elemente terapeutice cu caliti mecanice corespunztoare) care acioneaz n primul rnd asupra dinilor, parodoniului, oaselor maxilare "i ),-. (rin urmare, la asigurarea ec#ilibrului ntre arcadele dentare factorul dentar este determinant, materializnd'se prin realizarea contactelor dento'dentare. +e consider c aceste contacte dento'dentare nu permit dinilor s migreze "i asigur mandibulei un ec#ilibru stabil n cele trei planuri* !ertical, trans!ersal, sagital. (rezint interes "i in!estigaiile referitoare la determinarea indicaiilor pentru tratamentul protetic la prezena edentaiilor pariale cu dereglri ocluzale . 4i!elarea planului de ocluzie este posibil n ma1oritatea cazurilor prin "lefuirea dinilor migrai "i numai n cazuri gra!e snt indicate metode ortodontice "i ortopedice. /r o pregtire special, tratamentul protetic conduce la apariia complicaiilor, printre care se enumer suprasolicitarea funcional a parodoniului, blocarea mi"crilor mandibulare, mobilitatea minilor antrenai n proces, dereglarea funciei mu"c#ilor mobilizatori, a ),- ".a. +tarea esutului osos al!eolar ca component a parodoniului dinilor este diri1at "i influenat de fora funcional permanent sc#imbtoare "i receptat de la unitile dentare respecti!e. +tudiul etiologiei "i a e!oluiei dereglrilor ocluzale efectuat n baza analizei datelor anamnestice ne'a dat posibilitate de a urmri a!ansarea procesului patologic declan"at n dependen de factorul etiologic, timpul ce s'a scurs pn la adresarea la consultaie "i caracterul inter!eniilor stomatologice efectuate ulterior.

(entru o interpretare corect a patogeniei dereglrilor ocluzale n dinamic, datele anamnestice au fost mbinate cu rezultatele e!alurii strii restaurrilor "i lucrrilor protetice prezente. -anifestrile clinice din zona parodoniului marginal la pacienii in!estigai erau reprezentate de gingi!ite, papilite "i recesiuni gingi!ale de diferite grade,pungi parodontale, iar la FA% pacieni au fost diagnosticate "i migrri dentare de diferit grade, att n plan sagital, ct "i n plan !ertical. 6ezultatele examenului radiologic au confirmat prezena suprasolicitrii funcionale a dinilor interesai prin lrgirea spaiului periodontal "i existena semnelor de rezorbie a esutului osos paro'dontal, ct "i un grad di!ers de nclinare spre mezial a dinilor limitrofi bre"ei la mandibul. )ceste modificri declan"ate de lipsa unor dini contribuie la aprofundarea disimetriei anatomice de structur a aparatului dento'maxilar. Dup cum am menionat dereglrile ocluzale au prezentat un tablou clinic !ariat (caracterizat prin complicaii locale "i loco'regionale. Din aceste considerente conceperea "i realizarea tratamentului prezint dificulti n ce pri!e"te asigurarea optim a ec#ilibrului ocluzal "i ec#ilibrului dintre componentele aparatului dento'maxilar. 2mobilizarea a fost indicat atunci cnd ec#ilibrarea funcional nu a fost suficient pentru a stabiliza leziunile. 4umai aprecierea gradului de mobilitate al dinilor nu este suficient pentru a indica terapia de fixare. ,erapia de imobilizare trebuie indicat numai dup ndeprtaea factorilor locali etiologici de iritaie "i funcional "i dup reducerea pe ct posibil a influenei factorilor predispozani generali. )precierea formei clinice de boal ' a gradului de e!oluie, a dinilor afectai trebuie efectuat n urma unui examen clinic aprofundat, completat cu examene $xistena unei atrofii osoase generalizate "i progresi!e, a migrrilor dentare care au generat traumatisme oeluzale constituie o indicaie de urgen a terapiei de imobilizare pro!izorie care are drept scop ec#ilibrarea ocluziei "i oprirea deplasrilor dentare. 2mobilizarea pro!izorie trebuie meninut pe tot timpul efecturii explorrilor paraclinice "i n timpul terapiei etiologice. paraclinice.

,erapia corecti! trebuie efectuat prin aparate de imobilizare de durat care trebuiesc meninute "i n cursul tratamentului de meninere a rezultatelor obinute. 2mobilizarea temporar asigur pentru o perioad limitat de timp condiii fa!orabile pentru !indecarea parodontal. 2mobilizarea temporar prin sisteme extracoronare este indicat la dinii cu parodontit marginal cronic profund de dat recent cu mobilitate redus la care s'a inter!enit c#irurgical. Dac dup un inter!al de :,D'> ani de la inter!enie "i imobilizare dinii "i amelcoreaz implantaia "i de!in mai fermi se poate renuna la imobilizare cu condiia efecturii unor controale bilunare timp de circa F luni, perioad n care se constat aceea"i reducere a mobilitii. Dac dup acest inter!al mobilitatea se menine la ni!elul iniial sau se constat o u"oar tendin de scdere se poate institui o imobilizare de durat sau permanent tardi! prin sisteme rezistente extracoronare (rigide) sau intracoronare (fixe). )cest tip de imobilizare se poate institui "i de la nceput fr o perioad de tatonare dac dinii au o rezorbie al!eolar redusa situat parial pe : ' > fee radiculare., iar osul restant este normal conformat fr fenomene de #alisterez a!ansat, iar pungile parodontale au o adncime pn la F mm, cu exudat redus. 0a pacienii tineri "i de !rst medie, cu mobilitate dentar redus c#iar persistent dup tratament c#irurgical sunt utile sisteme permanente "i tardi!e dup o perioad de tatonare cu imobilizare temporar. n situaia extrem a dinilor cu mobilitate maxim este indicat uneori n !ederea amnrii extraciei dentare ' imobilizarea prin mi1loace simple extracoronare care asigur o funcionalitate limitat n timp. 2mobilizarea se poate institui "i naintea altor proceduri terapeutice sau dup tratamentul medicamentos sau c#irurgical. )precierea momentului aplicrii imobilizrii "i a tipului de imobilizare este la latitudinea practicianului stomatolog care pe baza experienei sale "i pe baza interpretrii rezultatelor explorrii clinice "i paraclinice poate asigura succesul "i eficiena n timp. 8indecarea, de care depinde funcionalitatea dentar prezint o mare !ariabilitate "i ea trebuie apreciat prin mi1loace clinice "i a explorrii paraclinice, care pot aprecia aspectul gingiei, osului al!eolar, a ligamentului al!eolar, a cimentului dentar.

0igamentul parodontal se poate regenera sau poate apare anc#iloza cu sau fr meninerea unei u"oare inflamaii. 2nflamaia moderat sau se!er poate persista, mpiedic reparaiile tisulare "i atunci imobilizarea dentar sau nsoit de e"ec ' se poate c#iar constitui ntr'un factor de agra!are a e!oluiei bolii. n lipsa imobilizrii dentare, o parte din dinii de pe arcade sunt suprasolicitai prin traumatism ocluzal, iar alii de!in nefuncionali. 2nsuficienta stimulare produce o reducere a grosimii ligamentului parodontal cu reducere a spaiului dento'al!eolar, atrofie a fibrelor, osteoporoza osului al!eolar manifestat printr'o radiotransparent crescut datorit demineralizrii osului. (rotezarea sau repunerea n funcie a unui dinte nefuncional printr'un aparat "i cu rol de imobilizare poate n anumite situaii clinice s produc traum ocluzal secundar dac nu se concepe dup principii "tiinifice aparatul gnato protetic. De"i au fost obinute succese remarcabile n stomatologia contemporan n ultemele decenii, prin elaborarea materialelor, instrumentelor, aparata1ului "i te#nologiilor noi de restaurare direct "i indirect, astzi pe pacieni i intereseaz nu numai posibilitile de pstrare "i restabilire a dinilor cu funciile respecti!e, dar "i aspectul estetic nalt. )ceasta n mare msur a condiionat utilizarea ceramicei "i a compozitelor. n restaurrile ocluzale o mare importan o are reproducerea reliefului ocluzal a dinilor lezai sau abseni. )ceast problem necesit aprofundarea cercetrilor pri!ind di!erse aspecte ale te#nologiilor de restaurare morfofuncional direct "i indirect n dereglrile ocluzale )"adar, restabilirea morfologic a ariilor ocluzale ale arcadelor dentare integre sau ntrerupte, a!nd ca concept refacerea ec#ilibrului "i funciei ocluzale, pre!ede selectarea te#nologiilor optimale de imobilizare direct.indirect sau o mbinare raional a acestor te#nici. 3onceperea tratamentului restaurati! la pacienii din acest lot a fost pus n dependena de particularitile tabloului clinic, gradul de lezare a parodoniului profund, prezena sau lipsa deni!elrii planului de ocluzie, relaiilor interocluzale "i posibilitile creerii unui ec#ilibru ocluzal optimal.

&lterior, n funcie de particularitile tabloului clinic am selecta metoda de restaurare "i !ariantele te#nice de realizare. Di!ersele metode "i te#nici de imobilizare, aspectele de refacere ale ar#itecturii zonelor de interes "i'au pstrat actualitatea datorit structurii morfologice complicate a acestor dini, topografiei lor "i particularitilor anatomice ale esuturilor ncon1urtoare. 2mobilizarea dinilor parodontotici am realizat'o cu caracter fie tranzitor fie pro!izoriu, n cursul fazelor iniiale de terapie parodontal, nainte de c#irurgia parodontal, fie n etapa de terapie restaurati! cnd aparatele de imobilizare au a!ut caracter permanent. 2mobilizarea dinilor parodontotici nu a fost ns folosit, ca unic metod de a obine stabilitatea dentar. ,rebuie, ntotdeauna determinat cauza mobilitii dentare crescute ct "i migrarea patologic a dinilor. 2mobilizarea permanent a fost luat n considerare numai dup ce s'a amendat inflamaia parodontal. n unele situaii, ca urmare a controlului "i amendrii inflamaiei n urma unui tratament corect, mobilitatea s'a redus, astfel nct imobilzarea nu a mai fost necesar. Hbligatoriu nainte de orice imobilizare, a fost obinut stabilitatea oclu1al "i controlul forelor oclu1ale eBcesive. /rec!ent, modificarea forelor ocluzale elimin necesitatea imobilizrii, deoarece dintele "i reduce mobilitatea "i are o poziie mult mai stabil. 2mobilizarea corecteaz raportul dintre coroana "i rdcina dintelui, "i diminuiaz ncrcarea fiecrui dinde mai ales n plan orizontal. /orele ocluzale aplicate pe o imobilizare sunt suportate de toi dinii imobilizai c#iar dac fora este aplicat doar ntr'o singur regiune a imobilizrii. 6igiditatea unei imobilizri o face ca aceasta s acioneze ca o prg#ie, astfel nct forele aplicate pe unii dini cuprin"i n atel s fie mai mare dect naintea imobilizrii. (rin urmare includerea unui dinte mobil ntr'un dispoziti! de imobilizare nu scute"te complet dintele de ncrctura forei ocluzale, nici nu l prote1eaz de afectarea ce poate apare ca urmare a forelor ocluzale excesi!e. (rin urmare, este foarte important a se stabiliza ocluzia nainte de a se face imobilizarea dinilor. Dac un singur dinte dintr'o imobilizare este supus unei interferene ocluzale traumatice, esuturile parodontale "i dinii restani pot lezai n aceea"i msur.

/olosirea imobilizrii n terapia parodontal este contro!ersat< practica a demonstrat c teoria conform creia imobilizarea dinilor cre"te rezistena fa de distrucia parodontal ulterioar "i mbunte"te prognosticul de !indecare nu este !alabil n toate cazurile. 2mobilizarea permanent nu reduce n mod necesar efectul forelor noci!e asupra dinilor mobili , nici nu reduce n mod pre!izibil mobilitatea dentar. 3u toate c, gradul la care mobilitatea dentar este considerat patologic e contro!ersat, utilizarea dispoziti!elor de imobilizare pentru facilitarea masticaiei trebuie a!ut n !edere numai pentru dinii cu o mobilitate de > sau mai mult, pe o scar de C.

Imobilizarea dintilor *arodontotici

2n cazul dintilor parodontotici (dinti mobili), dupa epuizarea arsenalului terapeutic reprezentat de indepartarea factorilor microbieni prin detartra1 supra si subgingi!al si peria1 profesional periodic si dupa aplicarea de substante antimicrobiene, antiinflamatorii si uneori tratament c#irurgical, se recurge la imobilizarea dintilor care se misca. (rin imobilizarea unui grup de dinti, acestia sunt consolidati, rezistand astfel solidari mult mai bine la solicitarile aparute in timpul masticatiei. 2mobilizarea poate sa fie temporara (procedeu terapeutic de solidarizare a dintilor mobili, prin sisteme tranzitorii care au ca scop grabirea !indecarii parodontale in special dupa inter!entii de c#irurgie parodontala), aceasta facandu'se pentru perioade de >'F luni. (rocedura se realizeaza prin mi1loace simple cu rol de atela (ligaturi de sarma, sine de acrilat, gutiere) si are rolul ca in aceasta perioada de timp, prin solidarizarea dintilor mobili, sa ne dam seama mai bine de posibilitatile de e!olutie ulterioara a bolii parodontale. &neori, aceasta imobilizare temporara se face pentru a tatona terenul in !ederea instituirii unei imobilizari permanente. Dupa aceasta perioada in care mobilitatea dintilor se mentine la acelasi ni!el sau scade foarte putin, se instituie imobilizarea de durata

sau permanenta prin sisteme mult mai rezistente de solidarizare. )ceste sisteme pot fi realizate fie in cabinet, fie cu a1utorul laboratorului de te#nica dentara (de multe ori putandu'se a1unge pana la realizarea unor coroane solidarizate pe acesti dinti). 3u toate acestea, trebuie inteles ca imobilizarea dintilor mobili parodontotici nu opreste e!olutia bolii parodontale, ci a1uta la pastrarea mai indelungata pe arcada a dintilor afectati.

1. P#&TECTI" P"#&D&NTI.L.I $"#-IN"L IN TI$P.L P#&TEZ"#II intre restaurarea protetica si parodontiul marginal trebuie sa existe un raport de *rotectie reci*roca2 cel *utin de Ores*ect reci*rocP. ' 6estaurarile protetice trebuie sa stabileasca un raport optim cu parodontiul marginal de in!elis (refacerea contactului interdentar proximal si al ambrazurilor, contururi coronare adec!ate, plasarea supragingi!ala a marginilor protetice si adaptare marginala precisa) si cu parodontiul de sustinere (rapoarte ocluzale armonioase). Hrice restaurare care nu respecta aceste elemente morfologice poate a!ea un potential iatrogen, inducand o patologie parodontala. 6estaurarile incorecte inca din momentul inserarii declanseaza o gama !ariata de reactii negati!e* gingivita de *laca2 *arodontita adultului2 trauma ocluzala etc. ' 9ilantul negati! poate rezulta si dintr'o relatie in!ersa. 6estaurarea !a fi compromisa daca se insera la un pacient cu o afectare a parodontiului marginal, c#iar daca proteza este executata corect din punct de !edere te#nic. (entru asigurarea unui prognostic fa!orabil al restaurarilor protetice este esentiala e!aluarea tuturor factorilor implicati m interactiunea dintre dinte si tesuturi. Este cea mai mare greseala sa se consi ere ca scop al prote!aru con"ectionarea si a aptarea unui ispo!itiv mecanic$ indiferent daca este !orba de o restaurare unitara sau o proteza partiala fixa. .< protetice se !or urmari doua obiecti!e ma1ore* mP 2n toate restaurarile

N obtinerea unor restaurari corecte din punct de !edere te#nic< ' obtinerea unui raspuns (iologic corect) (remizele unui raspuns biologic fa!orabil sunt cunoasterea si respectarea bioanatomiei structurilor parodontale, indeosebi a santului gingi!al, a insertiei epiteliale si a spatiului interradicular. 6estaurarile protetice trebuie sa restabileasca ec#ilibml dintre forma si functie care exista m raporturile dintre dintii naturali si aceste elemente ale parodontiului marginal. &rice de tratament trebuie sa incea*a cu tratamentul *arodontal. )bia dupa obtinerea unor tesuturi sanatoase se trece la nfazele mecanicem. +e impune aceasta ordine, deoarece raspunsul tisular la procedurile de rutina nu este intotdeauna pre!izibil. ,otusi, un tesut sanatos are multiple rezer!e de reparatie, m timp ce un tesut inflamat, clinic sau subclinic, poate raspunde nefa!orabil la multiplele traume mecanice, care adesea au e"ecte cumulative) in succesiunea fazelor clinice ale protezarii pot sa apara urmatoarele traume mecanice (DI, :B,F:)* ' 2n cursul prepararii bontului cu instrumentar rotati! poate fi lezat epiteliul santului gingi!al, insertia epiteliala, tesutul con1uncti! subepitelial. $!olutia leziuniidepinde de gradul de dilacerare a tesuturilor si de starea parodontiului. 2n caz de leziuni usoare refacerea unui parodontiu sanatos este completa dupa A'l? zile. in caz de leziuni care intereseaza fundul santului si unele ' )mprentarea cu materiale elastice presupune o pregatire prealabila a santului gingi!al. 0argirea temporara prin mi1loace mecanice si c#imice poate duce la traumatizarea epiteliului intern. ' (rotezarea pro!izorie !a leza parodontiul marginal daca nu poseda margini supragingi!ale, foarte bine adaptate si finisate. +e !a e!ita supraconturarea suprafetelor

axiale si a celor ocluzale. )mbrazurile proximale largi trebuie sa permita accesul mi1loacelor de igienizare. ' 3imentarea restaurarii pe bont este o noua sursa de traumatisme. $fectul se poate prelungi daca nu se indeparteaza cu meticulozitate toate resturile de ciment din santul gingi!al si zona ambrazurilor. (entru a asigura o reacti!itate optima se impune un tratament parodontal preprotetic si instmirea pacientului m !ederea pastrarii unei igiene bucale corecte. 2n conditiile cand gingia libera este inflamata insasi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mica atingere gingia inflamata sangereaza. Dupa agregarea coroanei pot sa apara noi surse de iritatie* ' -arginile coroanei modifica distributia obisnuita a placii bacteriene pe suprafata dintelui. (e materialele din care se confectioneaza coroanele placa se fixeaza cu mai multa usurinta decat pe suprafetele de smalt. insasi igienizarea se face cu dificultate mai mare. ' 2ncidenta parodontitelor, m cazul plasarii marginilor coroanelor in santul gingi!al, se poate explica prin introducerea unor suprafete mgoase pe care se agrega depozite bacteriene, tesuturi descuamate si.sau necrozate. )lia1ele metalice, #" si #DC din care se confectioneaza coroanele de in!elis, c#iar si cand sunt bine lustruite, pot prezenta porozitati si striatiuni microscopice, care actioneaza ca suprafete mgoase. 3u timpul alia1ele metalice se pot coroda in mediul bucal. in urma procesului de coroziune se produce o degradare a suprafetei coroanei, apar porozitati si implicit mgozitatea creste. 3imenturile dentare, cu care se fixeaza coroanele pe bont, ofera suprafete rugoase aditionale. 2n cazul cand nu exista o coincidenta intre marginea coroanei si zona terminala a bontului ramane un strat de ciment a carui porozitate creste cu timpul, toate

cimenturile fiind solubile in saliva. in cazul cand restaurarea nu acopera toata zona cer!icala a bontului preparat cu instmmente diamantate, raman la acest ni!el suprafete mgoase. $liminarea completa a incidentei mgozitatilor in zona1onctionala a coroanei este aproape imposibila. 2ntinderea ei poate fi insa limitata printr'o acuratete m toate fazele clinice si te#nice ale protezarii. Hrice greseala sau concesie !a a!ea repercursiuni nefa!orabile asupra parodontiului marginal compromitand insusi tratamentul protetic. -ontrolul e"icient al placii$ la omiciliu$ e catre un pacient (ine motivat Fi vi!itele e control perio ic pro"esional sunt esentiale pentru conservarea pe termen lung a ec%ili(rului elicat intre restaurare si tesuturile moi)

C&NT.#.L #E0T".#"#II P#&TETICE

2n decursul anilor s'au formulat trei teorii mai importante cu pri!ire la modalitatea in care trebuie conturate restaurarile protetice* 1. Teoria *rotectiei gingivaleQ :. Teoria actiunilor musculareQ 7. Teoria accesului *entru igiena bucala. Dintre acestea, conceptia gingi!o'protectoare este cea mai !ec#e, cea mai dominatoare, care a patmns m practica clinica prin intermediul manualelor de anatomie, parodontologie, desi nu a fost demonstrata stiintific. ,eoria actiunilor musculare poseda si ea doar !aloare istorica.

1. Teoria *rotectiei gingivale pledeaza pentru conturarea suprafetelor !estibulare si orale a restaurarilor astfel incat sa prote1eze marginile gingi!ale de traumele mecanice din timpul masticatiei. (omind de la premisa protectiei gingi!ale pe care o ofera conturul coroanei dintilor naturali, unii clinicieni si te#nicieni dentari au mers mai departe, con!enind* Ocu cat mai mult2 cu atat mai bineP. +i astfel au inceput sa domine restaurarile protetice supraconturate. ,eoria protectiei gingi!ale se bazeaza pe trei mecanisme de actiune* ' (rotectia marginilor gingi!ale (n3on!exitatile protectoarem)< ' +timularea gingi!ala< ' 3ontururi de autocuratire.

Protectia marginilor gingivale) Conce*tul OconveIitatilor *rotectoareP postuleaza ca suprafetele axiale !estibulare si orale ale dintilor care prezinta o con!exitate in regiunea cer!icala prote1eaza gingia marginala de impactul bolului alimentar. 2nfraconturarea coroanei clinice !a duce, m cursul masticatiei, la deflectarea alimentelor pe crestele gmgi!ale, tasarea lor m santul gingi!al si declansarea pe aceasta cale a unei gingi!ite. )ceasta conceptie face o analogie intre impactul alimentar interdentar si un posibil impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabila. )stazi se pomeste de la ideea ca principalul factor etiologic al gingi!itei este placa bacteriana (0oe). 2ncidenta etiologiei traumatice m e!olutia parodontopatiei este insa mai redusa. De aceea trebuie e!itat orice contur coronar exagerat care fa!orizeaza retentia placii bacteriene. 3ercetari experimentale si obser!atii clinice au permis sa se traga concluzia ca zona gingi!ala subiacenta unor con!exitati ale restaurarii este inflamata, in timp ce in dreptul unor contumri normale nu prezinta modificari. De obicei nu se obser!a inflamatii gingi!ale nici m dreptul bonturilor preparate, cu conditia sa nu prezinte #iperestezie dentinara, care sa impiedice peria1ul corect. 0egat de contuml restaurarii, foarte sugesti!a

este afirmatia lui +c#luger si colab. (CI)* n asa - numita conveIitate cervicala *rotectoare care2 i*otetic2 *roteLeaza santul gingival2 nu *roteLeaza nimic altceva decat *laca microbianaP. 3onceptele care se refera la conturarea restaurarii protetice trebuie pri!ite printr'o perspecti!a istorica. 3oroanele de in!elis s'au confectionat inca inainte de a se cunoaste rolul etiologic al placii dentare m parodontopati0 (rincipiile de conturare si plasare a marginilor s'au mentinut independent de cunostintele actuale asupra parodontopatiilor, continuand sa fie aplicate inpractica clinica. +e pot formula si alte argumente care contrazic conceptia ncon!exitatilor protectoarem* - consistenta alimentelor si marimea fortelor de masticatie nu creaza *remize fizice *entru im*act alimentar intrasulcularQ ' fata de alimentele dure protectia se realizeaza cu a1utoml proprioceptorilor< ' la dintii naturali maximumul de con!exitate este de B,D mm, deci insuficienta pentm o prote1are in sensul teoriei< - la bonturi cu su*rafete c2 nu a*are im*act si gingivitaQ ' la animale con!exitatea este subgingi!ala< ' gingia are fibre supraal!eolare care asigura un contact ferm cu suprafetele dentare< - in cursul masticatiei bolul alimentar este directionat de musc3i si rareori aLunge sub treimea ocluzala a coroaneiQ ' dintii temporari nu poseda con!exitati protectoare si cu toate acestea nu s'au obser!at efecte noci!e la ni!el gingi!al< - fluidul sulcular are ca*acitatea sa elimine cor*ii straini care au *atruns in santul gingival.

in coiicluzie2 nu exista do care sa sustina existenta unui contur coronar care sa prote1eze marginile gingiei. 3onditia esentiala pentru realizarea unor mecanisme nautoprotectoare m este mentinerea starii de sanatate a parodontiului marginal. Stimularea gingivala) 3onform acestei conceptii m cursul masticatiei bolul alimentar stimuleaza suprafata gingi!ala pro!ocand o =eratinizare crescuta a epiteliului si asigurand pe aceasta cale o protectie mai buna fata de parodontopatii. )firmatia este contestata de numerosi autori, deoarece marginea gingi!ala nu se gaseste pe itinerarul de deflectare a bolului alimentar. 3u alte cu!inte, sanatatea gingi!ala nu poate fi legata de actul masticatiei. -ontururile e autocuratire) in cursul masticatiei alimentele curata suprafetele dentare de care se freaca. intr'ade!ar pe unele suprafete !estibulare si orale nu se acumuleaza placa dentara, c#iar in absenta igienei. )cestea sunt insa suprafetele din apropierea treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m !ecinatatea gingiei. -asticatia nu reuseste sa indeparteze placa dentara din zonele gingi!ale ale dintilor. 4u exista un contur coronar care sa asigure autocuratirea la acest ni!el. :. Teoria actiunii musculare -orris (CI) a fost printre primii care a pus sub semnul intrebarii argumentele care stau la baza teoriei protectiei gingi!ale. +upraconturarea ar impiedica actiunea normala a musculaturii de curatire a treimii cer!icale a suprafetelor dentare si fa!orizeaza stagnarea alimentelor in santul gingi!al supraprote1at. 0ind#e si colab. (CI) au contestat teoria actiunii musculare, demonstrand ca autocuratirea nu reuseste sa pre!ina aparitia gingi!itei m absenta unei igiene bucale satisfacatoare. 7. Teoria accesului *entru igienizare -odelarea suprafetelor axiale ale restaurarii protetice se bazeza astazi pe teoria accesului pentru igienizare. ,eoria se bazeaza pe conceptia ca *laca bacteriana este factorul etiologic *rimar in carie si gingivita. De aceea conturul restaurarii trebuie sa

faciliteze inde*artarea *lacii2 evitandu-se conveIitatile eIagerate. in toate experimentele suprafetelor cu contur exagerat le corespund inflamatii parodontale. (omind de la aceste obser!atii s'a a1uns la concluzia ca este preferabila infraconturarea din punct de !edere al sanatatii parodontale. )ceste aspecte sunt deosebit de importante m zona furcatiei dintilor pluriradiculari, inclusi! la ni!elul suprafetelor meziale ale primilor premolari maxilar. m

in ultima instanta m conturarea restaurarii trebuie sa se tina seama de profilul dintilor !ecini, de dimensiunile !estibulo'orale ale coroanei anatomice a dintilor. 4u exista o fbrmula stereotipa de modelare a contumrilor restaurarilor protetice. $xista insa unele norme orientati!e* ' 3ontururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei. ' +e !or e!ita con!exitatile si.sau conca!itatile abmpte ale suprafetelor axiale. $le !or fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei. ' +uprafata restaurarilor sa fie m continuitatea suprafetei gingiei. ' (rofilul de emergenta a restaurarilor din santul gingi!al este sau usor conca!. Daca nu se respecta acest aspect natural, toate contumrile interrelate !or fi incorecte. ' 3ontuml subgingi!al sa sustina gingia libera. )cestea sunt !alabile atat pentru protezele unitare, cat si pentru elementele'de agregare ale protezelor partiale fixe. Supra"etele vesti(ulare si orale !or fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei. (entru indi!idualizarea contumrilor se !a tine seama de * ' lungimea coroanei clinice< ' ar#itectura tisulara< o.ftio

' conturul dintilor adiacenti< ' raporturile ocluzale cu antagonistii. 0ungimea coroanei clinice si relatiile ocluzale au o deosebita importanta. in timpul masticatiei alimentele sunt e!acuate dintre dinti si a1ung pe fata dorsala a limbii si in dreptul obra1ilor. 0imba si musc#ii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzala. 6areori a1ung alimentele sub treimea ocluzala a coroanei. (entru a facilita accesul la actiunea musc#ilor si periuta dentara, se vor contura su*rafete cu atat mai e cu cat coroana este mai lunga. La coroane mai scurte se *oate modela o usoara conveIitate vestibulara. 0a un dinte inclinat spre oral se !a desfiinta conca!itatea linguala. in toate situatiile se !a tine seama de contumrile anatomice ale dintilor naturali, dintii in!ecinati putand fi folositi ca un g#id. Gonele interpro;imale trebuie conformate astfel incat sa creeze acces pentru controlul placii. )mbrazurile !or fi desc#ise, creand spatiu suficient pentru papila interdentara. 2n caz contrar papila !a fi presata si iritata, fara posibilitatea de a controla placa dentara. $ste preferabil crearea unui spatiu care sa fie mai mare decat cel normal, creand astfel suficient lacas pentru papila si acces pentru mi1loacele de igienizare. 3#iar daca ambrazurile sunt prea desc#ise nu exista riscul impactului alimentar lateral daca zona de contact interdentar este corect conformata. 2n caz de retractii gingi!ale accentuate, spatiul dintre doua suprafete adiacente !a fi m asa fel conformat incat sa permita accesul periutei speciale pentru zonele interproximale. Gonele e contact inter entar !or fi plasate m treimea incizala (ocluzala) si !estibular de linia ce uneste fosetele centrale ale lateralilor. $xceptie fac molarii primi si secunzi maxilari. +uprafetele proximale !or fi e sau conca!e (in nici un caz con!exeR). (rin pozitionarea corecta a zonei de contact interdentar si modelarea unei ambrazuri desc#ise oral se creaza loc pentru papila interdentara. Hrice comprimare a papilei are drept consecinta cresterea suprafetei ncoluluim, zona ne=eratinizata, fa!orizand astfel e!olutia unei inflamatii parodontale.

Pro"ilul e emergenta (rofilul de emergenta reprezinta acea portiune din suprafata axiala a dintelui care se intinde de la baza santului gingi!al, trece de gingia libera si patrunde in mediul bucal. +e poate extinde !estibular si oral pana la ecuatorul anatomic al dintelui. 2nterproximal se intinde de la baza santului gingi!al, de la1onctiunea smalt'cement pana la zona de contact interdentar. (rofilul de emergenta drept reprezina conturul axiogingi!al normal al dintelui natural . &bservatiile bazate *e masuratori fotografice demonstreaza ca *rofilul de emergenta dre*t constituie morfologia normala a dintelui in vecinatatea santului gingival. )ceste date constituie *remisa abandonarii conce*telor traditionale *rivind modelarea coroanelor artificiale. O ConveIitatea *rotectoare m din treimea gingi!ala a dintelui presupunea modelarea unei suprafete curbe continue la acest ni!el ( conturul coroanelor artificiale). 6estaurarile a!and un profil de emergenta drept in treimea gingi!ala faciliteaza accesul mi1loacelor de igienizare. (rofilul de emergenta plat al restaurarii trebuie modelat atat la ni!elul suprafetelor !estibulare si orale, cat si al spatiilor interdentare. 6ealizarea conturului adec!at este dificila in cazul dintilor cu suport parodontal redus, la care este necesara mascarea spatiilor interdentare largite. (rofilul de emergenta drept !a pomi de la o arie de contact proximala mai lata, mergand pana la 1onctiunea amelo'cementara. )cest mic artificiu confera un aspect estetic fa!orabil si permite accesul interproximal al mi1loacelor de igienizare. ,e#nica de preparare a dintelui trebuie sa asigure spatiul necesar pentru materialul de restaurare, fara a supracontura profilul de emergenta. )cest criteriu este satisfacut de pragul gingi!al cu bizou. &ng#iul de emergenta format de profilul de emergenta cu axul lung al dintelui !afideE:Di.

0( F 3,D 6ealizarea unor mac#ete de punti si atele adezi!e in imobilizari

2moblizarea dintilor parodontotici are caracter * ' tranzitoriu, pro!izoriu ' in fazele initiale de terapie parodontala ' inainte de c#irurgia parodontala 'permanent ' in timpul terapiei restaurati!e ,rebuie determinata cauza mobilitatii dentare si tratamentul corect al inflamatiei poate reduce mobilitatea astfel incat sa nu mai fie necesara imobilizarea. 2mobilizarile pro!izorii se folosesc pentru * ' pre!enirea migrarilor patologice 'imobilizarea dintilor excesi! de mobili ' mobilitatea impiedica realizarea functiei masticatorii 'facilitarea detartra1ului 'facilitarea c#iureta1ului 'facilitarea a1ustarii ocluzale 'pre!enirea tasarii alimentare 'stabilizarea dintilor inainte si dupa c#irurgia parodontala 'e!aluarea prognosticului 'cand mobilitatea nu se reduce dupa ec#ilibrarea ocluzala $tape obligatorii* 'controlul placii 'eliminarea pungilor parodontale 'obtinerea stabilitatii ocluzale si a controlului fortelor ocluzale excesi!e 'imobilizare temporara (rincipiile generale ale imobilizarilor* :.)ngrenarea multidirectionala a dintilor ' in doua planuri la dintii frontali ' intr'un singur plan la ni!elul lateralilor >. (rotectia parodontiului de sustinere ' imobilizarea dintelui permite desmodontiului sa se refaca C. 3uprinderea mai mare de unui numar de dinti ' pe o arcada . semiarcada, tinand cont de protectia parodontiului marginal la ni!elul 1oint'ului dentoprotetic ?. )plicarea sistemului de imobilizare cat mai departe de axul de rotatie al dintilor, deci cat mai aproape de marginea incizala sau de suprafata ocluzala D. $conomie maxima de substanta dentara F. 6espectarea organului pulpar ' pastrarea !italitatii pulpare 2n cazul imobilizarii cu pi!ouri intra'radiculare este necesara depulparea dintilor !itali. I. 6espectarea rapoartelor ocluzale optime ' atela sa nu genereze forte noci!e asupra dintilor A. +uprimarea patologiei punctului de contact 9. 6espectarea inaltimii eta1ului inferior :B. 6estabilirea functiilor sistemului stomatognat

::. /acilitarea curatirii si autocuratirii :>. &sor de realizat, cu materiale uzuale, pret de cost accesibil :C. Dispoziti!ul sa fie suficient de rigid dar sa aiba si un oarecare grad de elasticitate :?. +a fie usor de aplicat si de indepartat , sa nu interfere cu masurile de igiena orala ,ipuri de imobilizari pro!izorii a. 2mobilizare intra'coronara ' in zona frontala ' cu atela continua ' cu atela discontinua ( fragmentata ) ' in zona laterala' ' cu atela continua ' cu atela discontinua ( fragmentata ) b. 2mobilizare extra'coronara ' in zona frontala ' cu sarma si rasini composite ' cu plasa ( n;lon ) si rasini ' in zona laterala ' cu sarma si rasini composite ' cu plasa ( metal ) si rasini 2ndicatiile imobilizarii pro!izorii* ' Dinti cu al!eoliza importanta ' Dinti in ocluzie adanca ' Dinti cu radacini scurte sau rezorbite ' Dinti cu amputatii sau mobili ' 3and se urmareste mentinerea pozitiilor dintilor in timpul tratamentului regenerati! ' Dupa tratament ortodontic ( intruzii, extruzii, rotatii, deplasari, patologice ) '0a dintii care nu mai pot fi tratati Dispoziti!ele intra'coronare ' $ste necesara prepararea unei ca!itati in suprafata palatinala, linguala sau ocluzala a dintilor ' )tela poate fi continua , la mandibula , sau intrerupta, la maxilar ' 0a grupul frontal, daca caninii sunt bine implantati , nu mai este necesara implicarea altor dinti ' +e e!ita contactele centrice , mai ales la frontalii maxilari ' +e e!ita contactele aproximale ' Dimensiunea preparatiei este de :,D'> mm ' +e foloseste sarma de diametru B,B:A ' B,BCB mm, de preferat impletita ' +e fixeaza sarma prin te#nici adezi!e ' +e !erifica relatiile de ocluzie, centrica, protruzie, lateralitate ' Dintii elongati se slefuiesc pentru obtinerea dezincluziei laterale ' +e finiseaza, se lustruieste ' 0a ?'F saptamani se face controlul sinei si al igienei orale 2mobilizarea extra'coronara ( caracter temporar, pro!izoriu sau permanent ) ' nu modifica substanta dintelui 2ndicatii * ' dinti frontali cu mobilitate medie ' retentie dupa inter!entii c#irurgicale, fara mobilitate

' fixarea dupa traumatisme acute ' leziuni endo'parodontale 2mobilizarea extra'coronara cu rasini compozite ' imobilizari de lunga durata a dintilor frontali (?'F luni) )legerea momentului contentiei * (recoce ' mobilitatea nu este foarte mare ,ardi!a ( permanenta )' dupa mai multe sedinte de imobilizare pro!izorie /iber'+plint )d!antages

3linicall; pro!en since :9A9

$xtremel; t#in and resistant

8ersatile

Description EItremelR t3in fiber-glass band )8.8A mmK.881=F,2 < mm Nide N3ic3 gives 78> more ad3esion *oNer to t3e interdental area. ,#e application is !er; eas;* t#e first /iber'+plint strip is saturated Vit# bonding agent, positioned on t#e etc#ed and bonded palatal.lingual surfaces, t#en fixed in t#e interdental area Vit# application clips and lig#t'cured. ,#e entire procedure #as to be repeated Vit# t#e next fi!e strips, siI laRers are recommended in all. ,#e result is #ig#l; aest#etic and comfortable for t#e patient.

Dispozitivele de imobilizare sunt denumite ine de imobilizare. Ele trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s asigure o imobilizare bun a dinilor; s necesite manopere ct mai puine i sacrificiu de esuturi dentare ct mai redus; s fie ct mai fizionomice neacoperind feele vizibile ale dinilor;

s lase libere spaiile interdentare pentru a nu interfera cu msurile igienice.

!mobilizarea definitiv se poate realiza n cabinet fr a"utorul laboratorului prin sisteme mai simple sau cu a"utorul acestora prin te#nici mai laborioase. !moblizarea definitiva poate fi de mai multe feluri dupa cum urmeza: imobilizri intracoronare cu armtur metalic i materiale fizionomice imobilizare prin mi"loace fi$e realizate cu concursul laboratorului de te#nic dentar:

sinele fi$e se compun din coroane pariale incrustaii coroane metalice incrustii cu pivot radicular sau parapulpar sudate ntre ele i cimentate pe grupuri de dini pe care trebuie s-i imobilizeze. %ceste ine realizeaz o imobilizare i o restabilire impecabil ndeplinind totodat i condiiile fizionomice la dinii vizibili. imobilizarea permanent prin mi"loace mobile: sinele mobile dei nu asigur o

imobilizare ideal sunt larg utilizate datorit facilitii n e$ecuie i costului redus

&n accepiunea curent sistemele de imobilizare curent trebuie s posede caliti deosebite de rezisten n timp de eficien n imobilizare.&n acest scop se confecioneaz prin te#nici mai dificile i cu materiale mai rezistente de bun calitate sisteme permanente de imobilizare cu a"utorul laboratorului. !mobilizarea dinilor parodontoiei ca unic metod de tratament dei poate reduce temporar mobilitatea dinilor nu oprete procesul evolutiv al bolii parodontale. !mobilizarea realizeaz prin metode de angrenare rigid dup criterii clinice i radiologice legate de stadiul bolii parodontale vrst starea general a bolnavului i asociat unui tratament comple$ medicamentos local i general c#irurgical i de ec#ilibrare funcional constituie o terapie raional de care pot beneficia muli bolnavi paradontopai. &n aceste condiii evoluia bolii parodontale poate fi oprit perspectiva edentaiei nlturat obinndu-se condiii favorabile de recuperare funcional i biologic.

0( I 3,D 6ealizarea unor mac#ete de aparate gnato'protetice pe dinti cu suport parodontal redus
6estabilirea morfofuncional a arcadelor dentare edentate parial, cu crearea ec#ilibrului biologic protez con1unct'cmp protetic, n raport de tolerana esuturilor dentoparodontale cu care proteza !ine n contact direct sau indirect, constituie o problem actual a proteticii dentare. 2ndicele gingi!al este semnificati! crescut la dinii stlpi ce suport aparate gnato' protetice con1uncte, comparati! cu dinii naturali, controlaterali. ,otu"i, modificrile inflamatorii ale gingiei dinilor naturali sunt prezente preponderent n zonele superficiale . (ungile parodontale sunt cu att mai adnci cu ct marginile aparatelor gnato'protetice con1uncte sunt plasate mai profund subgingi!al. )ceast obser!aie poate fi explicat prin faptul c penetrabilitatea crescut a sulcusului gingi!al la sonda1ul parodontal este rezultatul inflamaiei gingi!ale crescute. 8alorile indicelui de plac la ni!elul dinilor stlpi cre"te fa de cei naturali. +uprafaa expus a dintelui ntre marginea coroanei "i substructura organic preparat este, de obicei, o suprafa rugoas. +uprafeele rugoase sunt dificil de curat subgingi!al "i parodoniul tinde s rmn inflamat cronic "i susceptibil la afeciuni pe termen lung, datorit reteniei plcii bacteriene. )ceste obser!aii confirm ipoteza c modificrile inflamatorii gingi!ale sunt cu att mai ntinse cu ct plasarea subgingi!al este mai profund. -icroflora parodontal n pungile parodontale de la ni!elul dinilor stlpi ai aparatelor gnato'protetice con1uncte realizate din di!erse biomateriale (alia1e nobile'aur, alia1e seminobile'palliag, pallidor, alia1e nenobile'stelite, gaudent, materiale acrilice) creste comparati! cu pungile parodontale de la ni!elul dinilor naturali controlaterali. (lasarea subgingi!al a marginilor aparatelor gnato'protetice con1uncte, realizarea lor incorect (margini largi, lungi, anfractuoziti, rugoziti) determin modificarea florei microbiene parodontale de la un profil asociat strii de sntate ctre unul asociat bolii parodontale. (rotezarea edentaiei pariale prin aparate gnatoprotetice fixe contribuie la refacerea funciilor aparatului dento'maxilar, iar etapa de ec#ilibrare ocluzal mpiedic apariia fenomenului de traum ocluzal.

,rebuiesc inlaturate contactele premature "i interferenele ocluzale in protezarea con1unct a unei edentaii pariale reduse, a!nd un cmp protetic deficitar din punct de !edere al spri1inului dento'parodontal. 3oncepia modern de tratament protetic pre!ede necesitatea realizrii protetice a unei morfologii ocluzale care s asigure att transmiterea presiunilor ocluzale n axul lung al dinilor, ct "i rapoarte ocluzale n conformitate cu criteriile ocluziei funcionale, e!itnd contactele premature "i interferenele ocluzale care sunt principalele generatoare de traume ocluzale. +uccesul protezei con1uncte pe un camp protetic deficitar din punct de !edere al spri1inului parodontal depinde detipul de preparatie , de etalarea sulcusului si nu in ultimul rand de adaptarea marginala . 2naintea oricarui tratament restaurati! este absolut necesara e!aluarea starii de igiena si a sanatatii parodontale. Daca exista boala parodontala, dupa examenul clinic se stabileste planul de tratament. ,ratamentul nec#irurgical poate fi urmat, dupa ree!aluare, de tratament c#irurgical, in timpul caruia se poate stabili si limita dentoprotetica. +e asteapta regenerarea tesuturilor si cicatrizarea ( >'C luni ), realizandu'se o protezare po!izorie pana la definiti!area recesiunii gingi!ale postc#irurgicale. &rmeaza o ree!aluare dupa care se poate realiza restaurarea definiti!a. -edicul indica limita dento'protetica iar te#nicianul trebuie sa o respecte. ,rebuiesc urmarite dupa un studiu amanuntit pe model,in realizarea restaurarii protetice definiti!e urmatoarele* ' respectarea epiteliului de 1onctiune si tesuturile con1uncti!e situate deasupra septului dento al!eolar, altfel % fug % din fata agresiunii ' se realizeaza proteza con1uncta in asa fel incat sa fie respectat spatiul pentru papila dentara, astfel incat pacientul sa'si poata realiza igiena cu periute inter'dentare, de dimensiunile prescrise de medic, in functie de pozitia pe arcada 'punctul de contact se transforma in suprafata de contact pentru a micsora triung#iurile negre (cand lipseste papila interdentara) 'limita corpului de punte nu trebuie sa !ina in contact cu gingia atasata in zonele cu proleme ale crestei edentate 'este de preferat ca limita dento'protetica sa nu fie niciodata subgingi!al ci intrasulcular ( la maxim B,D mm intrasulcular ) in zona frontala mai ales pe !estibular, cand trebuiesc respectate si imperati!ele estetice. (alatinal , limita dentoprotetica se realizeaza supra' gingi!al , cu colereta, pentru a nu afecta in nici un fel parodontiul. 'daca suportul parodontal este redus limita dento'proteticaserealizeazape radacina, supragingi!al ( preparare in conge desc#is). +unt necesare tratamente anti'sensibilitate si anti'carie. 2mpresia de dinte lung se sparge prin mac#ia1 cu falsa radacina. 'forma corpului de punte trebuie sa fie in obuz sau in oli!a , pentru a asigura autocuratirea si curatirea cu periute interdentare

' daca triung#iurile negre ,( lipsa papilelor interdentare sunt mari ), in zona frontala se poate realiza o gingie falsa din silicon, pentru ameliorarea aspectului estetic, dar este necesara o igena exemplara( solutie de compromis).

P"#TIC.L"#TT"TI "LE #"P&#T.L.I P#&TEZ" .NIT"#" -P"#&D&NTI. $"#-IN"L L" DINTII C. 0.P&#T P"#&D&NT"L #ED.0 0a dintii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere !a fi deplasata m directie apicala, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice si la largirea spatiilor interdentare. 3ontururile protezei unitare trebuie sa permita mascarea ambrazurilor cer!icale exagerate, fara aparitia unei supraconturari cer!icale. /orma si localizarea zonei terminale a bontului, precum si designul marginii protetice conditioneaza rezultatul estetic si integrarea tisulara a protezei unitare. )ceasta nu trebuie sa lezeze structurile parodontale. ,ransmiterea fidela a datelor clinice m laborator este indispensabila pentru obtinerea unei restaurari de calitate. Dintii cu suport parodontal redus prezinta o serie de particularitati care implica adaptarea contumlui protezei unitare la modificarea ar#itecturii parodontale* ' alungirea coroanei clinice< ' diminuarea diametmlui radicular, cu largirea spatiilor interdentare si scaderea rezistentei !iitorului bont< ' modificarea anatomiei gingi!ale si a morfologiei dentare cer!icale. "lungirea coroanei clinice 3onturul gingi!al se poate stabiliza apical fata de 1onctiunea amelo'cementara la fmele unui tratament preprotetic parodontal. 3onsecuti! apare alungirea coroanei clinice a dintilor respecti!i, cu urmari nefa!orabile asupra aspectului estetic si al fonatiei. /ata !estibulara a protezei unitare !a prezenta in acest caz o orientare dubla, mascand senzatia de lungime exagerata prin simularea unei radacini false (. ::.9D.) /olosirea unor nuante diferite de material de placare !a accentua iluzia optica. in urma acestui artificiu forma generala a protezei unitare !a respecta profilul corect de emergenta (in naripi de

pescarusm) si continuitatea contumlui restaurarii cu cel al tesuturilor moi (. ::.9F.). 2n acelasi timp linia coletului restaurarii !a fi armonizata cu cea a dintilor !ecini neprotezati.

Diminuarea diametrului radicular. +uprafata radiculara a dintelui are o orientare con!ergenta spre apical. 3u cat marginea protetica !a fi situata la o distanta mai mare de 1onctiunea smalt'cement, cu atat diametrul radicular !a fi mai mic la ni!elul respecti!. 3onsecuti! apare o largire exagerata a spatiilor interdentare si o scadere a rezistentei dintelui. in cazul unui pacient cu o linie inalta a surasului (ngum smilem), largirea spatiilor interdentare la dintii frontali cu suport parodontal redus pre1udiciaza estetica si uneori fonatia (ll.9I.). (entru a atenua efectul nefast al Ogaurilor negreP interdentare se recomanda cresterea latimii ariilor de contact proximal. )cest contact nu trebuie sa se apropie prea mult de gingia interdentara (. ::.9A.). in caz contrar creste ung#iul de emergenta al restaurarii din santul gingi!al (. ::.99.). )pare compresiunea gingi!ala si accesul mi1loacelor de igienizare este impiedicat. 3onsecuti! se instaleaza inflamatia gingi!ala. )ceste probleme nu apar m zona laterala a arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (. ::.:BB.).

. ::.9I. Deplasarea apicala a gingiei marginale dupa stabilizarea rezultatelor tratamentului parodontal conduce la cresterea exagerata a spatiului interdentar, cu aparitia unor n gauri negre m sinistre (:). . ::.9A. (rofil de emergenta corect in cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Zumatatea cer!icala a suprafetelor proximale este a si aproape !erticala, permitand astfel intretinerea unei igiene bucale corecte. Zumatatea incizala a acestor suprafete este con!exa pentru a realiza o arie de contact proximal mai mare. ceea ce limiteaza dimensiunile spatiului interdentar (:).

)rie de contact proximal prea mare realizata intre doua proteze unitare agregate pe dinti cu suport parodontal redus (:).

Dubla orientare a suprafetelor axiale ale protezelor unitare reduce dimensiunile spatiilor interdentare in treimea ocluzala, permitand in acelasi timp dega1area zonelor cer!icale pentru trecerea instrumentelor de igienizare (:).

2n cazul dintilor cu suport parodontal redus zona terminala a bontului !a fi plasata pe radacina. /orma acesteia trebuie aleasa cu foarte multa gri1a, pentru a e!ita scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare si pentru a prote1a !italitatea organului pulpar.

Oona terminala a dintilor parodontotici se prepara m trecut tangential. $a permitea obtinerea paralelismului dintilor stalpi prin indepartarea unei cantitati minime de substanta dentara. )cest tip de preparare are insa o serie de deza!anta1e care afecteaza negati! calitatea inc#iderii marginale si implicit, parodontiul marginal afectat. Din acest moti! forma de electie o reprezinta c3anfrein-ul. )utorii francezi recomanda c#iar prepararea unui nc#anfrein ingusfm. 3on!ergenta apicala a peretilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului m prag gingi!al drept sau inclinat sa fie mai mutilanta decat cea m c#anfrein (. ::.:B:. si ::.:B>.). in cazul dintilor cu un su*ort *arodontal redus se recomanda *re*ararea in c3anfrein a zonei terminale *lasate *e su*rafata radiculara. Cantitatea de substanta dentara indepartata !a fi asemanatoare cea de la prepararea unui prag in smalt. 3oroana metalo'ceramica aplicata pe un bont astfel preparat !a prezenta o colereta gingi!ala metalica lata, care !a armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o fateta ceramica de grosime adec!ata. +e !or e!ita astfel posibile supraconturari pro!ocate de extinderea

fatetei ceramice pana in apropierea maimgimi gingi!ale, pastrand astfel sanatatea parodontala (. ::.:BC.).

. ::.:B:. &npragplasatlani!elul1onctiunii amelo'cementare (:) necesita indepartarea unei cantitati mai mici de substanta dentara decat aceoasi forma de zona terminala dispusa pe suprafata radiculara (>) (:,D?). . ::.:B>. a. (e un dinte cu suport parodontal redus preferam un c#anfrein (:), nu un prag (>). b. 3antitatea de substanta dentara indepartata la prepararea unui c#anfrein pe suprafata radiculara este asemariatoare cu cea de la prepararea unui prag la ni!elul1onctiunii amelo'cei,ientare. ( :,D?).

)daptarea marginala precisa a restaurarii si intretinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea foarte importante pentru profilaxia afectiunilor parodontale. in acest context 1onctiunea dento'protetica metalica permite cea mai precisa adaptare marginala. (rin urmare in cazul dintilor cu un suport parodontal redus este preferabil sa sacrificam estetica m fa!oarea sanatatii parodontale. in cazul dintilor cu suport parodontal redus se recomanda* ' plasarea supragingi!ala a marginilor restaurarii sau la ni!elul crestei gingiei libere< ' adaptarea marginala foarte precisa a restaurarii< ' marginea restaurarii trebuie sa continue directia profilului de emergenta radicular, refacand profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.

::.:BC. 3olereta metalica modelata la o coroana metalo'ceramica agregata pe un dinte cu un suport parodontal redus(D?)

. ::.:B?. /urcatiile !estibulare (f!) ale pi'iirn.ili.ii mo=ir maxilar (a) si mandibular (b). +e obser!a conca!itatea !crticala de pe trunc#iul radicular coinun (c!) (D?).

$odificarea anatomiei gingivale si a morfologiei dentare cervicale Disparitia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetica ca si deplasarea spre apical a marginii gingi!ale. (entm rezol!area problemei se recurge la c#irurgia parodontala pentru a recrea papilele sau se creste suprafata ariei de contact proximal a protezei unidentare pentru a reduce dimensiunile spatiului interdentar. Hrice exagerare se !a face in detrimentul profilului de emergenta. Deplasarea marginii gingi!ale in directie apicala o aduce pe aceasta intr'o zona unde grosimea osului al!eolar este mai mare. )ceasta situatie este interesanta, deoarece ea corespunde adesea unei gingii mai groase, fa!orabila protezari Deplasarea apicala a marginii gingi!ale poate conduce la dezgolirea furcatiilor dintilor pluriradiculari cu suport parodontal redus (. ::.:B?.).

(rotezarea unor dinti pluriradiculari cu afectarea furcatiei necesita un design deosebit al bontului si al restaurarii. -arginile protetice si zona terminala a bontului a1ung pana in !ecinatatea furcatiei, acolo unde trunc#iul radicular comun se di!ide m > sau C radacini. $le intersecteaza conca!itatile !erticale ale tmnc#iului radicular, care se extind pe suprafetele axiale ale bontului de la furcatie spre 1onctiunea amelo'cementara. &n exemplu este dezgolirea furcatiilor molarilor mandibulari. )ccesul spre furcatiile !estibulare si linguale se gaseste la C si ? mm apical de 1onctiunea amelo'cementara pe primii molari mandibulari. (e suprafetele meziale, !estibulare si distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcatii se face la C,F, ?,> si ?,A mm de1onctiunea amelo' cementara. 2n cazul dintilor cu afectarea furcatiei, contuml protezei unidentare nu trebuie sa il reproduca pe cel al dintilor naturali, deoarece !a da nastere unei zone triung#iulare supraconturate greu accesibila igienizarii (. ::.:BD.). +e impune prepararea unei conca!itati !erticale care pleaca din zona furcatiei (zona terminala a bontului) si a1unge m dreptul fosetei !estibulare a molarilor. )ceasta preparare OcanelataP permite accesul mi1loacelor de igienizare pentru indepartarea placii bacteriene (. ::.:BF.). Pre*ararea O canelata m nu !a a1unge pana la ni!elul suprafetei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele ocluzale functionale.

. ::.:BD. Daca furcatia este descoperita, o proteza unitara care reproduce contururile dintelui natural !a fi supraconturata cer!ical (a), dand nastere unei zone triung#iulare greu de igienizat (b).(D?).

. ::.:BF. (reparare ncanelata m in cazul unui molar mandibular si maxilar (D? ).

3onca!itati exista si pe suprafetele meziale si distale ale molarilor maxilari, pomind din furcatiile corespunzatoare. 0a prepararea bontului se !a realiza o trecere cat mai lina a acestora spre suprafetele axiale corespunzatoare. )ceasta !a fa!oriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. -etoda se !a aplica si pe suprafata meziala a primului premolar maxilar. +uprafata axiala a protezei unidentare !a reproduce fidel contuml bontului (. ::.:BI.). Hrice creasta orizontala din treimea cer!icala a suprafetei !estibulare sau orale a restaurarii care intersecteaza concavitatea verticala si o intrem*e va da nastere unei zone retentive *entru *laca bacteriana.

. ::.:BI. 6estaurarea protetica urmareste conturul ncanelatm al prepararii