CAZ CLINIC 1

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenume: B. V.
Vrsta: 23 ani
Sex: Masculin
Data internrii:19.02.2014
Secia unde este internat: dermato-venerologie
nlime: 1,70 m
Greutate:65 kg
Temperatura: 38,59 grade C
Puls: 72 bti/min
Respiraie: 18 r/min
T.A: 120-80 mmHg
* Date generale despre pacient:
Motivele spitalizrii: Pacinetul sesizeaz, n urm cu trei sptmni,
apariia unei leziuni la nivelul anului balano-prepuial i greutate la decalotare.
n urm cu dou zile, la o decalotare forat a penisului, pacinetul este n
imposibilitatea de a efectua recalotarea, urmat de instalarea progresiv a unui
edem.
Boli recente: Pediculiz pubian
Operaii recente: Neag
Alte probleme de sntate: Neag
Fumat: Da
Numr de igri pe zi: 15
De ci ani fumeaz: 2 ani
Alergii:
- alimentare: Neag
- medicamentoase: Neag
- alte alergii: Neag
* Repere ale sntii:
Greutatea: Normoponderal
Apetit: Normal
Dentiie: Bun
Tegumente: Culoare normal
Regim special:
- diet special: Nu
- balonare: Nu
- zgomote intestinale: Nu
Scaun:
- numr de scaune pe zi: 1-2 scaune/zi
- consistena: normal
Miciune: polakiurie
- pe zi: 4-5 mictiuni
- pe noapte: 0-1 mictiuni
Urina: hipercrom
Respiraia: tip normal
Transpiraii: nocturne
Somn: insomnii
Capacitatea de a comunica: normal
Tulburri de:
- vedere: Nu
- auz: Nu
- vorbire: Nu
* Grad de independen:
Total independent:
- nu necesit sau necesit foarte rar nsoitor
- se mbrac singur
- i poate folosi membrele normal
- i efectueaz singur igiena
* Personalitate:
Orientat temporo-spaial: Da
Tipul de personalitate: coleric
Autopercepere: modificat de spitalizare
Surse de stres: perceperea viitorului
Relaia cu:
- ceilali membrii ai familiei: pacientul nu are familie, a crescut la
orfelinat
- ceilali pacieni: particip la discuiile colegilor de salon, destinde
atmosfera
- persoanele medicale:de respect i colaborare, ascult indicaiile primite
Nivelul de educaie: 8 clase
Gradul de igien personal: satisfctor
* Caracteristici specifice:
Pete: difuze-localizate
Eritem: localizat
Excoriaii: fisuri localizate la nivelul anului balano-prepuial
Scuame:
- crust hematic
- escare
Prurit: nocturn
- fistul
- telenangiectaii
- an acarian
Pr:
- mat
- pigmentaia: aten inchis
Unghii: friabile
Starea de contine: prezent
* Diagnostic:
Medical: Sifilis primar seropozitiv. Parafimoz. Adenopatie inghinal
bilateral.
Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data cnd s-a normalizat Valori normale
Hemoglobina 12g% 25.07.2010 14-18g%
Leucocite 11.500/mmc 4000-8000/mmc
Hematocrit 47% 40-48%
Eozinofile 4% 2-4%
Limfocite 41% 25-35%
VDRL + + + + -
TPHA + + + -
HIV Negativ -
Teste: penicilin - -
Explorri radiologice: toracice
Investigaii complementare: EKG
Medicaie: Penicilin G 200.000 UI n primele 24 de ore divizate la 6 ore
(25.000 UI + 25.000 UI + 50.000 UI + 100.000 UI)
Apariia reaciei Herixheimer cu temperatura de 37,0 grade C a duc la
oprirea tratamentului pentru 24 de ore. Tratamentul a fost reluat dup
administrarea unui flacon de 1.200.000 UI Retarpen.
Regim alimentar obinuit.





ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: satisfcut.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nesatisfcut. Pacientul prezint disfagie,
astenie, dificultate de nghiire.
3. Nevoia de a elimina: nesatisfcut. Pacientul prezint stare de
disconfort, anxietate, stres, incontine urinar, leziuni la nivelul anului
balano-prepuial i greutate la decalotare.
4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur: satisfcut.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: satisfcut.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca:satisfcut. Pacientul nu prezint
dificultate de a se mbrca / dezbrca.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:
nesatisfcut. Pacienta prezint febr moderat, cefalee, stres, anxietate.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele:
nesatisfcut. Pacientul prezint alterarea tegumentelor i mucoaselor, igien
intim precar, agitaie.
9. Nevoia de a evita pericolele: satisfcut.
10. Nevoia de a comunica: satisfcut. Pacientul comunic cu cadrele
medicale.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a
practica religia: nesatisfcut. Pacientul prezint sentiment de frustrare,
pierderea stimei de sine, izolare.
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: satisfcut.
13. Nevoia de a se recreea: satisfcut.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea: nesatisfcut.
Pacientul prezint cunotine insuficiente legate boal, team de necunoscut.