Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anamneza vieii
1. Antecedente eredocolaterale: Mama decedata la 65 de ani de patologie cardiaca;
Tatal- la 70 de ani- cancer pulmonar
2.Deprinderi vicioase: nu prezinta.
3.Antecedente patologice: bolnava sufera de HTA gr.II, risc inalt de 7 ani, in 2007
calcul coraliform pe dreapta operat, in 2008- colecistita cronica calculoasa, in 2010
urolitiaza
4.Anamneza alergologica: nu este agravata
5.Anamneza de asigurare: Asigurata
Sistemului respirator
Inspectia
Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte dureroase in
regiunile fetei nu se evidentiaza.
Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie.
Cutia toracica: este de forma conica. Fosetele supra- si subclaviculare sunt pronuntate.
Ambele hemitorace participa egal in actul de respiratie. Nu se observa careva retractii
sau proiemiente.
Respiratia este toracica. Amplitudinea, ritmul miscarilor respiratorii sunt normale. FR
= 18/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica.
Puncte dureroase: bolnava nu acuza dureri la palparea cutiei toracice.
Transmiterea vibratiilor vocale: este de aproximativ de aceeasi intensitate pe ambele
hemitorace.
Auscultatie
Caracterul respiratiei: murmur vezicular.
Aparatul cardiovascular
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: Dansul arterial, turgescenta sau dilatarea
venelor jugulare nu se observa.
Inspectia regiunii precordiale: bambari in regiunea precordiala si socul apexian la
inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in regiunea epigastrica
nu se observa. Retractile sistolica in regiunea socului apexian nu se determina.
Palparea
Caracteristica socului apexian: Socul apexian este localizat in spatiul intercostal 5
sting cu 1 cm mai medial de linia medioclaviculara. Latimea socului este de 1.5 cm,
inaltimea lui de 2 cm. Puterea socului apexian este normala. Rezistenta lui este
normala
Percutia
Limitele matitatii relative si absolute ale cordului sint in limitele normei
Auscultatia
Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, prezenta suflului sistolic in punctul aortal,
FCC=72/min, TA=140/90mmHg
Sistemul digestiv
Inspectia:
Limba culoare roza, umeda, cu depuneri albicioase moderate
Abdomenul marit in volum,participa slab la actul de respiratie;
Plaparea:
La palparea superficiala abdomenul este moale, usor sensibil in regiunea epigastrica
si hipocondrica dreapta.
La palparea profunda dupa Obraztov Strajesco dolor in regiunea epigastrica.
Percutia:
Sunet timpanic in toate regiunile abdomenului
Auscultatia:
Se determina peristaltism intestinal
Ficatul:
Percutia:
Dimensiunile ficatului dupa Curlov: 15 x 11 x 13 cm
Palparea:
Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este ascutita semidura,
suprafata neteda, sensibila.
Splina:
Percutia:
Dimensiunile: 4x9 cm
Palparea:
Splina nu se palpeaza.
Sistemul urinar
Inspecia
Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombara.
Palparea
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Simptomul Giordani negativ bilateral.
Planul de investigaii:
1.Hemoleucograma (sdr.inflamator-L; VSH, neutrofile; sdr.anemic- HB, Eritrocite.)
2.Analiza generala a urinei (pentru aprecierea functiei de concentrare si dilutie a
rinichilor: L. Er, Proteine, Culoarea)
3.Controlul biochimic (aprecierea sindromului citolitic(ALAT, ASAT, LDH, Fe seric),
sindromului colestatic(bilirubina totala si fractiile ei, Col, Tg, Fosfataza Alcalina,
GGTP) ); (sindromul imunoinflamator-Ig serice); (sdr. Hepatopriv- protein totala,
indicele protrombinei, albuminele serice, urea, fibrinogenul)
4.Markerii virali: HcsAg, Anti HCsAg , HCe Ag, AntiHCeAg, AntiHCcIgM,
AntiHCcIgG
5. Ecografia abdominal- pentru evedentierea unor modificari structural de volum a
ficatului, pancreasului, splinei.
6. ECOCGDopler: pentru determinrea vitezei si volumul fluxului sangvin prin vena
lienala, vena porta, artera hepatica
Rezultatele investigaiilor
1.Hemoleucograma (08.10.2014)
Indicii
Rezultatul
Eritrocite
4.1
Hemoglobina
92
Hematocritul
30
Trombocite
300
Leucocite
6.0
Neutrofile
Nesegmentate
2
Segmentate
79
Eozinofile
1
Limfocite
40
Monocite
11
VSH
11
morfologie
Microcite,macrocite
Norma
4.0-5.0x1012/l
120-140 g/l
35-45%
180-320x109/l
4.0-9.0x109/l
1-6%
47-72%
0.5-5%
19-37%
3-11%
2-15mm/h
Normocite
Bacterii absente
Concluzie: Schimbari fizice si chimice nu se constata.
3.Control biochimic (08.10.2014)
Indicii
Rezultatul
Ureea
3.3
Creatinina
64.1
Proteina
86.0
ALT
65.0
AST
69.3
GGT
306
FA
37.1
Lipaza
19.5
Glucoza
4.8
Ca
2.1
Bilirubina total
69.0
Bilirubina direct
14.0
Fe plasmatic
22.8
Albumina
31
Protrombina
43
Norma
2.5-9.2 mmol/l
53-115 Umol/l
64-83 g/l
0-55u/l
5.0-46u/l
9.0-64.0 u/l
40-150 u/l
8-78 u/l
3.9-5.5 mmol/l
2.1-2.55 mmol/l
3.4-20.5 umol/l
0-8.6 umol/l
9-31 umol/l
Diagnostic diferenial
Pacient
Sdr. Algic:
- dureri surde n regiunea
hipocondrului drept,ce
iradiaz n regiunea
interscapulara
Sdr. Dispeptic:
-pirozis
-eructatii
-balonare
Sdr. neuro-astenic:
-cefalee
-astenie fizica
Generale :
-edeme marcate pe gambe
Obiectiv:
- Edeme periferice marcate
pe gambe
- vase abdominale dilatate
- hepatomegalie
Investigatii:
AGS:anemie
Biochimia:ALT,AST+++
Ciroza hepatica
Pancreatita acuta
Greturi periodice,
reducerea poftei de
mincare, balonare
Subfebrilitate,
fatigabilitate, labilitate
emotionala
Febra si irascibilitate
Circulatia colaterala
lipseste, nu sunt prezente
semne de suferinta
hepatica.
Anemie
ALT,AST+++
Leucocitoza
Amilaza, lipaza+++,
hiperglicemie.
Scorul CHILD-PUGH:
1 Ascita absenta 1 punct
2 Encefalopatie absenta- 1 punct
3 Albuminemie 31 g/l 2 puncte
4 Bilirubinemie - 69,0 mmol/l 3 puncte
5 Protrombina 43 % - 2 puncte
Total = 9 puncte Child Pugh B
Diagnostic clinic
n baza acuzelor pacientei:
Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea
interscapulara.
Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonare
Sdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizica
Generale edeme marcate pe gambe
anamnezei bolii: Pacienta se consider bolnav din martie 2006, cnd pentru prima
dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.
Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9
U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz
tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n
septembrie 2007 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i
evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l,
AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit
diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
decompensata, Child Pugh B. Cind s-a aflat n secie au fost evaluate indicaiile i
contraindicaiile pentru terapia antiviral. In legatura cu acutizarea acuzelor a fost
internata in martie 2009 in SR Telenesti cu acelas diagnostic: Analiza biochimica:
ALAT 49.2, ASAT 47.4, Glucoza 4.6, Ureea 6.4, Bilirubina Totala 8.2, Proteina Totala
80.2, Colesterol 4.5, Protrombina 82%.
examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x
13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este
ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.
datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea
abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica
biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.
Datele din anlizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT
69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.
Tratamentul
Conservator:
- Repaos la pat, scaderea cantitati de substante metabolizate hepatic si reduce
nevoile energetic hepatice. Dieta echilibrata cu 1500-2000 kcal/zi
excluderea surmenajului fizic si psihic
Se renunta la preparate ce au toxicitate asupra ficatului..
Este necerara evitarea stricta a consumului de alcool,droguri.
Tratamentul medicamentos:
Tratament etiologic:
- Ribaverina(analog al guanozinei ce blocheaza sinteza ARN viral si al
proteinelor)-800 mg/zi,fractionate astfel:2 comprimate seara si 2
seara,1comprimat-200mg;
Cuparea sindromului algic:
- Analgezice narcotice- sol. Promedol 1%-1.0 ml. i/m
Tratament simptomatic:
- Sol. NaCl 0.9% 250+ KCl 4% 30 ml
- Sol.Furosemid 40 mg. i/v, dupa perfuzie-diuretic de ansa
- Sol.Arginina 200 ml i/v anticitolitic
- Tab.Pentoxifilina 200 mg 3 ori pe zit imp de 3 luni- antifibrotic
Tratament antihipertensiv:
- Tab.Tensiopril 10 mg odata pe zi per os
Evoluia bolii
(07.10.2014)
Starea general a pacientei de gravitate medie.
Acuze la cefalee nsoit de dureri retrooculare, vertij, slbiciune general,
fatigabilitate. Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele i sclerele curate, de
culoare roz- pal, fr erupii . Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.
Respiraia liber pe nas. Ambii hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n
pulmoni-murmur vezicular. FR- 17 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare,
sonore. Ps- 72 bt/min. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale,
indolor, particip in actul de respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal
drept, puin dureros, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub
rebordul costal stng. Miciuni libere indolore. Scaunul regulat, bine oformat.
Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se recomand de urmat tratamentul,
conform foii de indicaii.
(08.10.2014)
Starea general a pacientei de gravitate medie.
Acuze la cefalee, vertij, slbiciune general, fatigabilitate. Contiina clar. Poziia
activ. Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roz- pal, curate, fr erupii .
Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Respiraia liber pe nas. Ambii
hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n pulmoni-murmur vezicular. FR16 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Ps- 76 bt/min. TA la ambele
mini 130/90 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale, indolor, particip in actul de
respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal drept, marginea ascuita,
consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub rebordul costal stng. Miciuni libere
indolore. Scaunul regulat, bine oformat. Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se
recomand de urmat tratamentul, conform foii de indicaii.
Prognosticul
Prognosticul pacientei este rezervat, depinde de modul de viata pe care o sa il
aleaga, si de respecatarea stricta a dietei si tratamentului. Dupa Child B speranta de
viata este de 81% la un an si 57 % la 2 ani.
Epicriza
Pacienta, Frunze Maria,69 ani, a fost internat pe data de 30.08.2013 n secia
hepatologie a SCR cu urmtorul diagnostic: Ciroza hepatica, de etiologie virala
HCV,faza activa, evolutie decompensata, Child Pugh B.HTA gr. II, risc aditional
inalt (din 2006). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010)
La momentul internrii pacienta prezentqa urmtoarele acuze :
Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea
interscapulara.
Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonare
Sdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizica
Generale edeme marcate pe gambe
Anamnezei bolii Pacienta se consider bolnav din martie 2002, cnd pentru prima
dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.
Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9
U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz
tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n
septembrie 2008 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i
evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l,
AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit
diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In legatura cu acutizarea acuzelor a fost
internata in martie 2009 si februarie 2011 in SCR cu acelas diagnostic: Ciroza
hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child
Pugh B(8 p). In urma cu 3 luni starea pacientei sa agravat prin aparitia sindromului
algic pronuntat si edeme marcate pe gambe,in legatura cu acuzele sus mentionate a
fost programata pentru internare in SCR pentru efectuarea investigatiilor, confirmarea
diagnosticului si tratament.
Examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x
13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este
ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.
datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea
abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica
biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.
Datele din analizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT
69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.
Recomandri
Chiinu 2014