Sunteți pe pagina 1din 14

Date de paaport :

Nume / Prenume: Sula Anastasia


Vrsta: 61 ani
Sex: F
Domiciliu: r. Ialoveni, s. Costesti
Profesia: asistenta medicala
Data internarii: 07.10.2014
Diagnostic de trimitere:Ciroza hepatica de etiologie virala C,faza activa,evolutie
progresiva.

Acuzele bolnavului la internare


Acuzele bolnavei la momentul internarii:
Sdr. Algic:
Localizare: hipocondriul drept
Caracter: surde
Intensitate: moderata
Durata: permanente
Iradiere: regiunea interscapulara
Sdr. Dispeptic:
pirozis
eructatii
balonare
Sdr. neuro-astenic:
cefalee
astenie fizica
Generale :
edeme marcate pe gambe
Acuzele bolnavei la momentul curatiei: dureri surde in regiunea hipocondrului drept
cu iradiere in regiunea interscapulara,balonare,cefalee.

Istoricul actualei boli


Pacienta se consider bolnav din martie 2002, cnd pentru prima dat a aprut
sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.
Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9
U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz
tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n

septembrie 2008 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i


evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l,
AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit
diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In legatura cu acutizarea acuzelor a fost
internata in martie 2009 si februarie 2011 in SCR cu acelas diagnostic: Ciroza
hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child
Pugh B(8 p). In urma cu 3 luni starea pacientei sa agravat prin aparitia sindromului
algic pronuntat si edeme marcate pe gambe,in legatura cu acuzele sus mentionate a
fost programata pentru internare in SCR pentru efectuarea investigatiilor, confirmarea
diagnosticului si tratament.

Anamneza vieii
1. Antecedente eredocolaterale: Mama decedata la 65 de ani de patologie cardiaca;
Tatal- la 70 de ani- cancer pulmonar
2.Deprinderi vicioase: nu prezinta.
3.Antecedente patologice: bolnava sufera de HTA gr.II, risc inalt de 7 ani, in 2007
calcul coraliform pe dreapta operat, in 2008- colecistita cronica calculoasa, in 2010
urolitiaza
4.Anamneza alergologica: nu este agravata
5.Anamneza de asigurare: Asigurata

Examenul obiectiv general


Inspectia generala:

Starea generala de gravitate medie


Constiinta clara
Pozitia activa
Tip constitutional hiperstenic
IMC=30.6
Tegumentele sunt de culoare roz-pale, uscate, turgorul si elasticitatea usor
diminuate, se observa picaturi de rubin unice
Mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pale, umede, curate
Fanere: parul este fragil, lipsit de luciu, cade excesiv; unghiile forma obisnuita
Edeme periferice marcate pe gambe.
Sistemul ganglionar limfatic fara modificari patologice
Muschii dezvoltati satisfacator, tonusul pastrat

Sistemul osteoarticular: configuratia articulatiilor este normal; miscarile active


si pasive sunt pastrate in volum deplin

Sistemului respirator
Inspectia
Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte dureroase in
regiunile fetei nu se evidentiaza.
Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie.
Cutia toracica: este de forma conica. Fosetele supra- si subclaviculare sunt pronuntate.
Ambele hemitorace participa egal in actul de respiratie. Nu se observa careva retractii
sau proiemiente.
Respiratia este toracica. Amplitudinea, ritmul miscarilor respiratorii sunt normale. FR
= 18/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica.
Puncte dureroase: bolnava nu acuza dureri la palparea cutiei toracice.
Transmiterea vibratiilor vocale: este de aproximativ de aceeasi intensitate pe ambele
hemitorace.

Auscultatie
Caracterul respiratiei: murmur vezicular.

Aparatul cardiovascular
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: Dansul arterial, turgescenta sau dilatarea
venelor jugulare nu se observa.
Inspectia regiunii precordiale: bambari in regiunea precordiala si socul apexian la
inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in regiunea epigastrica
nu se observa. Retractile sistolica in regiunea socului apexian nu se determina.
Palparea
Caracteristica socului apexian: Socul apexian este localizat in spatiul intercostal 5
sting cu 1 cm mai medial de linia medioclaviculara. Latimea socului este de 1.5 cm,
inaltimea lui de 2 cm. Puterea socului apexian este normala. Rezistenta lui este
normala

Percutia
Limitele matitatii relative si absolute ale cordului sint in limitele normei
Auscultatia
Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, prezenta suflului sistolic in punctul aortal,
FCC=72/min, TA=140/90mmHg

Sistemul digestiv
Inspectia:
Limba culoare roza, umeda, cu depuneri albicioase moderate
Abdomenul marit in volum,participa slab la actul de respiratie;
Plaparea:
La palparea superficiala abdomenul este moale, usor sensibil in regiunea epigastrica
si hipocondrica dreapta.
La palparea profunda dupa Obraztov Strajesco dolor in regiunea epigastrica.
Percutia:
Sunet timpanic in toate regiunile abdomenului
Auscultatia:
Se determina peristaltism intestinal
Ficatul:
Percutia:
Dimensiunile ficatului dupa Curlov: 15 x 11 x 13 cm
Palparea:
Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este ascutita semidura,
suprafata neteda, sensibila.
Splina:
Percutia:
Dimensiunile: 4x9 cm
Palparea:
Splina nu se palpeaza.

Sistemul urinar

Inspecia
Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombara.
Palparea
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Simptomul Giordani negativ bilateral.

Sistemul nervos i organele de sim


Constienta clara, se orienteaza in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari.
La pacienta se determina sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii
pastrata. ROT pastrate in volum deplin. Starea analizatorilor este normala. Vorbireafara modificari patologice.

Se stabilete diagnosticul prezumtiv de :


Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva
decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica calculoasa (2008).
Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt (din 2006).

Planul de investigaii:
1.Hemoleucograma (sdr.inflamator-L; VSH, neutrofile; sdr.anemic- HB, Eritrocite.)
2.Analiza generala a urinei (pentru aprecierea functiei de concentrare si dilutie a
rinichilor: L. Er, Proteine, Culoarea)
3.Controlul biochimic (aprecierea sindromului citolitic(ALAT, ASAT, LDH, Fe seric),
sindromului colestatic(bilirubina totala si fractiile ei, Col, Tg, Fosfataza Alcalina,
GGTP) ); (sindromul imunoinflamator-Ig serice); (sdr. Hepatopriv- protein totala,
indicele protrombinei, albuminele serice, urea, fibrinogenul)
4.Markerii virali: HcsAg, Anti HCsAg , HCe Ag, AntiHCeAg, AntiHCcIgM,
AntiHCcIgG
5. Ecografia abdominal- pentru evedentierea unor modificari structural de volum a
ficatului, pancreasului, splinei.
6. ECOCGDopler: pentru determinrea vitezei si volumul fluxului sangvin prin vena
lienala, vena porta, artera hepatica

7.FEGDS pentru determinarea semnelor de HT Portala: varice esofagiene,


gastropatie portala hipertensiva
8.Anticorpi autoimuni (pentru excluderea patologiei autoimune)
-antitiroidieni
9.ECG (pentru aprecierea functiilor cardiace)
10. Scintigrafia- pentru determinarea functiei ficatului

Rezultatele investigaiilor
1.Hemoleucograma (08.10.2014)
Indicii
Rezultatul
Eritrocite
4.1
Hemoglobina
92
Hematocritul
30
Trombocite
300
Leucocite
6.0
Neutrofile
Nesegmentate
2
Segmentate
79
Eozinofile
1
Limfocite
40
Monocite
11
VSH
11
morfologie
Microcite,macrocite

Norma
4.0-5.0x1012/l
120-140 g/l
35-45%
180-320x109/l
4.0-9.0x109/l
1-6%
47-72%
0.5-5%
19-37%
3-11%
2-15mm/h
Normocite

Concluzie: Analiza generala a singelui constata. Anemie Hb 92, Limfocitoza 40 ,


Anizocitoza- microcite si macrocite.
2.Analiza urinei (08.10.2014)
Cantitatea 100 ml
Culoarea galbena
Densitatea 1010
Reactia bazica
Transparenta slab tulbure
Proteine absente
Epiteliu plat in cantitati mici
Leucocite 1-2 in c.v.
Eritrocite absente

Bacterii absente
Concluzie: Schimbari fizice si chimice nu se constata.
3.Control biochimic (08.10.2014)
Indicii
Rezultatul
Ureea
3.3
Creatinina
64.1
Proteina
86.0
ALT
65.0
AST
69.3
GGT
306
FA
37.1
Lipaza
19.5
Glucoza
4.8
Ca
2.1
Bilirubina total
69.0
Bilirubina direct
14.0
Fe plasmatic
22.8
Albumina
31
Protrombina
43

Norma
2.5-9.2 mmol/l
53-115 Umol/l
64-83 g/l
0-55u/l
5.0-46u/l
9.0-64.0 u/l
40-150 u/l
8-78 u/l
3.9-5.5 mmol/l
2.1-2.55 mmol/l
3.4-20.5 umol/l
0-8.6 umol/l
9-31 umol/l

Concluzie: In analiza biochimica a singelui modificari patologic: Bilirubina totala^,


bilirubina directa ^, GGT^- sdr. Colestatic. ALAT^, ASAT^ sdr. citolitic
4.USG a organelor abdominale
Ficatul- Lobul drept- 15,81cm, Lobul sting- 4,24cm
Vena porta= 0,76cm
Vena lienala=0,38cm
Splina: 8,48*6,78cm
Colecist: 9.83*2.16cm, deformat, peretii- o,3cm, sludj biliar cu incluzii hiperecogene.
Pancreas: cap-2,1cm, corp- 1.46, coada-1.93, regulat, parenchim neomogen,
ecogenitate difuz crescuta.
Rinichii: SBC dilatat, lobul superior-2.48cm, ptozat de la nivelul diafragm.
Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala
Concluzie:Cavitatea abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului
drept.Vezica biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur
neomogen.
5. ECG

Concluzie: Ritm sinusal .FCC 70 b/min. Axa electrica a cordului orizontala.


Incetinirea conducerii pe ramura dreapta a fasciculului His. Hipertrofia ventriculului
sting.
6. Scintigrafia: Modificari severe difuze hepatice. Hepatomegalie.

Diagnostic diferenial
Pacient
Sdr. Algic:
- dureri surde n regiunea
hipocondrului drept,ce
iradiaz n regiunea
interscapulara
Sdr. Dispeptic:
-pirozis
-eructatii
-balonare
Sdr. neuro-astenic:
-cefalee
-astenie fizica
Generale :
-edeme marcate pe gambe
Obiectiv:
- Edeme periferice marcate
pe gambe
- vase abdominale dilatate
- hepatomegalie
Investigatii:
AGS:anemie
Biochimia:ALT,AST+++

Ciroza hepatica

Pancreatita acuta

Dureri moderate, mai


frecvent in regiunea
hipocondriului drept.

Dureri cu instalare brusca,


continua, in epigastru

Greturi periodice,
reducerea poftei de
mincare, balonare

Greata insotita de voma si


diaree.

Subfebrilitate,
fatigabilitate, labilitate
emotionala

Febra si irascibilitate

Vase abdominale dilatate


Hepatomegalie
Subicter, icter

Circulatia colaterala
lipseste, nu sunt prezente
semne de suferinta
hepatica.

Anemie
ALT,AST+++

Leucocitoza
Amilaza, lipaza+++,
hiperglicemie.

Scorul CHILD-PUGH:
1 Ascita absenta 1 punct
2 Encefalopatie absenta- 1 punct
3 Albuminemie 31 g/l 2 puncte
4 Bilirubinemie - 69,0 mmol/l 3 puncte
5 Protrombina 43 % - 2 puncte
Total = 9 puncte Child Pugh B

Diagnostic clinic
n baza acuzelor pacientei:
Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea
interscapulara.
Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonare
Sdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizica
Generale edeme marcate pe gambe
anamnezei bolii: Pacienta se consider bolnav din martie 2006, cnd pentru prima
dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.
Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9
U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz
tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n
septembrie 2007 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i
evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l,
AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit
diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
decompensata, Child Pugh B. Cind s-a aflat n secie au fost evaluate indicaiile i
contraindicaiile pentru terapia antiviral. In legatura cu acutizarea acuzelor a fost
internata in martie 2009 in SR Telenesti cu acelas diagnostic: Analiza biochimica:
ALAT 49.2, ASAT 47.4, Glucoza 4.6, Ureea 6.4, Bilirubina Totala 8.2, Proteina Totala
80.2, Colesterol 4.5, Protrombina 82%.
examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x
13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este
ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.
datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea
abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica
biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.
Datele din anlizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT
69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.

Diagnostic clinic: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa,


evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica
calculoasa (2008). Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt (din 2006).

Tratamentul
Conservator:
- Repaos la pat, scaderea cantitati de substante metabolizate hepatic si reduce
nevoile energetic hepatice. Dieta echilibrata cu 1500-2000 kcal/zi
excluderea surmenajului fizic si psihic
Se renunta la preparate ce au toxicitate asupra ficatului..
Este necerara evitarea stricta a consumului de alcool,droguri.

Tratamentul medicamentos:
Tratament etiologic:
- Ribaverina(analog al guanozinei ce blocheaza sinteza ARN viral si al
proteinelor)-800 mg/zi,fractionate astfel:2 comprimate seara si 2
seara,1comprimat-200mg;
Cuparea sindromului algic:
- Analgezice narcotice- sol. Promedol 1%-1.0 ml. i/m
Tratament simptomatic:
- Sol. NaCl 0.9% 250+ KCl 4% 30 ml
- Sol.Furosemid 40 mg. i/v, dupa perfuzie-diuretic de ansa
- Sol.Arginina 200 ml i/v anticitolitic
- Tab.Pentoxifilina 200 mg 3 ori pe zit imp de 3 luni- antifibrotic
Tratament antihipertensiv:
- Tab.Tensiopril 10 mg odata pe zi per os

Evoluia bolii
(07.10.2014)
Starea general a pacientei de gravitate medie.
Acuze la cefalee nsoit de dureri retrooculare, vertij, slbiciune general,
fatigabilitate. Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele i sclerele curate, de
culoare roz- pal, fr erupii . Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz.
Respiraia liber pe nas. Ambii hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n
pulmoni-murmur vezicular. FR- 17 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare,
sonore. Ps- 72 bt/min. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale,
indolor, particip in actul de respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal
drept, puin dureros, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub
rebordul costal stng. Miciuni libere indolore. Scaunul regulat, bine oformat.
Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se recomand de urmat tratamentul,
conform foii de indicaii.
(08.10.2014)
Starea general a pacientei de gravitate medie.
Acuze la cefalee, vertij, slbiciune general, fatigabilitate. Contiina clar. Poziia
activ. Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roz- pal, curate, fr erupii .
Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Respiraia liber pe nas. Ambii
hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n pulmoni-murmur vezicular. FR16 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Ps- 76 bt/min. TA la ambele
mini 130/90 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale, indolor, particip in actul de
respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal drept, marginea ascuita,
consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub rebordul costal stng. Miciuni libere
indolore. Scaunul regulat, bine oformat. Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se
recomand de urmat tratamentul, conform foii de indicaii.

Prognosticul
Prognosticul pacientei este rezervat, depinde de modul de viata pe care o sa il
aleaga, si de respecatarea stricta a dietei si tratamentului. Dupa Child B speranta de
viata este de 81% la un an si 57 % la 2 ani.

Epicriza
Pacienta, Frunze Maria,69 ani, a fost internat pe data de 30.08.2013 n secia
hepatologie a SCR cu urmtorul diagnostic: Ciroza hepatica, de etiologie virala
HCV,faza activa, evolutie decompensata, Child Pugh B.HTA gr. II, risc aditional
inalt (din 2006). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010)
La momentul internrii pacienta prezentqa urmtoarele acuze :
Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea
interscapulara.
Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonare
Sdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizica
Generale edeme marcate pe gambe
Anamnezei bolii Pacienta se consider bolnav din martie 2002, cnd pentru prima
dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.
Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9
U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz
tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n
septembrie 2008 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i
evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l,
AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit
diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In legatura cu acutizarea acuzelor a fost
internata in martie 2009 si februarie 2011 in SCR cu acelas diagnostic: Ciroza
hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child
Pugh B(8 p). In urma cu 3 luni starea pacientei sa agravat prin aparitia sindromului
algic pronuntat si edeme marcate pe gambe,in legatura cu acuzele sus mentionate a
fost programata pentru internare in SCR pentru efectuarea investigatiilor, confirmarea
diagnosticului si tratament.
Examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x
13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este
ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.
datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea
abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica
biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.
Datele din analizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT
69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.

Se administreaz urmtorul tratament:


Sol. NaCl 0.9% 250+ KCl 4% 30 ml - perfuzie
Sol.Furosemid 40 mg. i/v, dupa perfuzie-diuretic de ansa
Sol.Arginina 200 ml i/v anticitolitic
- Tab.Pentoxifilina 200 mg 3 ori pe zit imp de 3 luni- antifibrotic inhibitorii
celulelor stelate
Tratament antihipertensiv:
- Tab.Tensiopril 10 mg odata pe zi per os- - inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei I

Recomandri

continuarea tratamentului antiviral conform dozelor indicate


excluderea surmenajului fizic si psihic
Se renunta la preparate ce au toxicitate asupra ficatului.
Pacienta trebuie sa se alimenteze rational,sa evite mesele abundente.
Este necesara evitarea stricta a consumului de alcool,droguri.

Ministerul Sntii din Republica Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Catedra de Gastrologie
Conductorul grupei:
Conferentiar univ: Setlana Turcan
Curator Damian Zorina
Gr. 1528

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


Pacienta: Sula Anastasia
Diagnosticul: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie
progresiva decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica calculoasa
(2008). Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt ( 2006).

Chiinu 2014