Sunteți pe pagina 1din 15

C1-CURS INTRODUCTIV

PEDIARIA. PUERICULTURA
Copilul nu este un adult n miniatur
Pediatria - termen grecesc format din dou cuvinte:
pais = copil
iatros = doctor
Pediatria are ca obiect de studiu creterea, dezvoltarea i patologia copilului de la natere pn la
vrsta de 18 ani.
Subspecialiti ale pediatriei generale:
pediatria preventiv (puericultura);
pediatria social;
neonatologia (copilul nou nscut -0-28 zile);
psihiatria infantil;
cardiologia pediatric;
pneumologia pediatric;
boli de nutriie si metabolism;
oncologia pediatric;
chirurgia, ortopedia si traumatologia pediatric.
Puericultura provine din latin:
pueros = copil;
cultura = cretere.
Puericultura - ansamblul mijloacelor prin care se asigur creterea i dezvoltarea normal,
somatic i psihic a copilului, precum i ocrotirea lui de la natere pn la vrsta
adult.
Puericultura = pediatrie preventiv = profilaxia mbolnvirilor i meninerea sntii copiilor.
Pri componente ale puericulturii:
preconcepional (ansamblul de procedee i msuri pentru asigurarea dezvoltrii
adecvate a genitorilor)
prenatal (ocrotirea sarcinii i protejarea produsului de concepie)
postnatal (asigur msurile de ngrijire, alimentaie, faciliteaz dezvoltarea psihoafectiv
i somatic a copiilor n familie i societate, contribuie la creterea rezistenei
organismului prin mijloace specifice i nespecifice).
I. Prima copilrie (0-3 ani)
foarte importante dezvoltarea, nutriia, fiziologia i patologia copilului
Imprit n:
a) perioada de nou-nscut (primele 28 zile de via):
primele 7 zile = perioada perinatal;
adaptarea NN la viaa extrauterin - scdere iniial n greutate, icterul fiziologic,
criza genital, etc..
b) perioada de sugar (1 lun 1 an)
o cretere statural i ponderal intens;
1

o nutriie intens i nevoi metabolice crescute;


o apariia dentiiei temporare (de lapte) i dezvoltarea funciilor digestive nlocuirea alimentaiei exclusiv lactate cu alimentaie diversificat;
o dezvoltarea neuropsihic rapid cu creterea perioadei de veghe, dezvoltarea
mijloacelor de comunicare i necesitatea unei atenii educative permanente;
o dezvoltarea imunitii proprii;
o morbiditatea crescut, dominat de infecii ale aparatului respirator, digestiv,
malnutriie, rahitism;
o mortalitate ridicat.
c) perioada de copil mic (1-3 ani)
o ncetinirea ritmului de cretere;
o creterea accelerat a membrelor inferioare;
o completarea dentiiei temporare;
o alimentaie variat, apropiat de a adultului;
o perfecionarea funciei locomotorii, mbogirea limbajului, intensificarea relaiilor
afective, formarea unor deprinderi privind somnul, mesele, controlul sfincterelor, etc.
o morbiditatea este dominat de infecii ale aparatului respirator, boli infecto-contagioase,
intoxicaii accidentale, traumatisme prin cderi.
II.

Copilria a-II-a (3-6 ani)


creterea statural i ponderal este mai lent;
nevoile nutriionale sunt mai reduse, iar metabolismul mai sczut;
alimentaia apropiat de cea a adultului;
dezvoltarea complex a sistemului nervos, creterea posibilitilor de cunoatere, a
capacitii de nelegere, a memoriei i a puterii de discernmnt;
creierul are dimensiunile apropiate de ale adultului, limbajul devine gramatical,
raionamentul apare la 5 ani, prezint sensibilitate vie, necesit afeciune;
jocul are rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina n colectivitate;
independena mai mare fa de familie;
crete capacitatea de aprare antiinfecioas, ntrit i prin imunizri(vaccinri);
patologia este dominat de: boli transmisibile, apariia bolilor cu caracter imunologic;
mortalitatea este sczut.

III.Copilria a III-a (6 -16 ani):


creterea lent staturo-ponderal;
nlocuirea dentiiei de lapte cu cea definitiv;
dezvoltarea intelectual intens, n funcie de programul instructiv-educativ la care
copilul particip;
morbiditate redus (reumatismul articular acut, nefropatii, accidente, tuberculoz);
mortalitate redus;
Imprit n:
a) perioada de colar mic (de la 6 ani pn la 10-11 ani la fete i 12-13 ani la biei)
2

b) perioada de colar mare /pubertatea cu durat variabil (11-14 ani la fete i 13-16 ani la
biei)
Caracterizat prin:
creterea statural n general mare, apoi lent;
modificri ale dimensiunilor i a raportului dintre segmentele corpului;
apariia caracterelor sexuale secundare;
dezvoltarea intelectual, dar cu o mare labilitate psihic i vegetativ;
sensibilitatea i rezistena mai sczut la infecii;
mortalitatea sczut.
Aspecte specifice la biei
viteza de cretere maxim la13-14 ani este de 7,5 cm pe an;
creterea ponderal este paralel cu creterea taliei i continu civa ani dup ncetarea
creterii prin sporirea musculaturii;
toracele se lrgete, bazin ngust;
curbura lombar mai puin accentuat;
limea umerilor depete oldurile la 13 ani;
creste numrul nucleilor de osificare;
apare secreia sebacee la nivelul nasului;
apare secreia sudorala la axile i picioare;
apare acneea;
caractere secundare sexuale: pilozitatea pubian (12-13 ani) - abundent i de tip
masculin la15-18 ani; modificarea vocii (14-15 ani); pilozitate facial a trunchiului i a
membrelor (16-18 ani).
Aspecte specifice la fete
9-10 ani: cresc uterul i ovarele, apar proeminena mamelonului i lrgirea bazinului;
10-12 ani: apar pilozitatea pubian, pigmentarea areolei mamare, creterea snilor (iniial
asimetric);
13-14 ani: cresc rapid organele genitale externe i interne; pilozitatea pubian (n form
triunghiular) i vulvar; pilozitatea axilar i apare menstra;
creterea statural este maxim ntre 10-12 ani (cte 6,6 cm pe an), scade dup apariia
menstrelor, este minim la 15 ani i se oprete la 16-17 ani; crete paniculul adipos
perimamar, pe coapse i fese.

Mecanismul pubertii
factorul declanator = gonadotrofinele hipofizare (hormoni fr specific de sex) - produc
creterea gonadelor, maturaia gameilor, secreia hormonilor sexuali (androgeni i suprarenali la
ambele sexe).
la sexul masculin - androgenii gonadici ce imprim tipul masculin al pilozitii.

IV.

la sexul feminin - hormonii estrogeni (ovar) ce produc creterea i maturarea uterului,


vaginului, snilor, labiilor mici. Progesteronul apare dup ovulaie.
scderea secreiei S.T.H. i creterea tiroidei i a secreiei acesteia caracterizeaz sfritul
pubertii.

Adolescena (16-18 ani la fete si 16-21 ani la biei):


oprirea creterii staturale i osificarea cartilagiilor de cretere;
dezvoltarea esutului muscular i adipos subcutanat;
desvrirea funcional a tuturor organelor n paralel cu maturizarea sexual nceput la
pubertate.

CRETEREA I DEZVOLTAREA
Creterea = mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i a organelor corpului,
prin multiplicare celular i creterea volumului celular.
Dezvoltarea cuprinde procesele calitative de modificare morfofuncionale a
organelor i aparatelor pentru adaptarea la condiiile de via i la activitile
fizice i intelectuale.
Tipuri de organe dup ritmul de cretere i dezvoltare:
organe cu cretere rapid n primul an de via i la pubertate scheletul, muchii,
aparatul respirator i digestiv, rinichii i marile vase.
organe a cror dimensiune atinge dimensiunile adultului la sfritul primului an de via
creier, organe de sim.
organe cu cretere lent, intens la pubertate organe genitale.
organe cu cretere rapida n cursul copilriei, dar care descresc ulterior timus, ganglioni
limfatici.
Mecanismele cresterii :
a) La nivel biochimic:
coninutul n apa total corporal scade n mod continuu de la natere - 70-75% din
greutatea corporal, la 50-65% la vrsta de adult; cea mai rapid scdere - la vrsta de
sugar
electroliii extracelulari Na+ i Cl- scad proporional cu apa total.
substanele solide evolueaz pe o curb i.p. cu a apei: musculatura la natere reprezint
~25% din greutatea corporal, crete continuu pn la vrsta de adult (43%)
K+ crete n raport cu vrsta din perioada de sugar pn la adolescen
Calciul i fosfaii anorganici cresc constant din perioada de nou nscut pn la
adolescen
b) La nivel celular:
hiperplazie sau multiplicare celular
hipertrofie (mrirea de volum a celulelor): sinteza proteic ce are loc n ribozomii din
citosoli sub aciunea ADN-ului nuclear.
diferenierea celular.
4

Multiplicarea celular = diviziunea celular n care se realizeaz o distribuire a materialului


genetic la celulele fiice.
Dup perioada de timp n care ajung la propria diviziune, celulele se mpart n:
esuturi cu o mare capacitate de diviziune (mduva hematogen, epidermul, epiteliul
mucoasei digestive)
esuturi ale cror celule au pierdut capacitatea de a se divide (sistem nervos, miocard)
esuturi cu o capacitate redus de a se divide, dar care n condiii speciale se divid rapid.
Celulele sexuale se multiplic prin meioz n care celula fiic are jumtate din numrul
cromozomilor celulei mam. Meioza cuprinde dou diviziuni succesive indirecte, fr sintez de
ADN ntre ele spermatozoidul i ovulul au material genetic redus la jumtate. Din unirea unui
spermatozoid cu un ovul, rezult celula fecundat cu 46 cromozomi.
Diferenierea celular se realizeaz treptat, pornind de la o baz material determinat
genetic aflat n legtur cu mediul extern.
Celulele rezultate din primele diviziuni au potenial mai mare de difereniere = celule
pluripotente care sub aciunea factorilor externi evolueaz spre celule specializate.
Factorii de cretere
I.
Factorii exogeni sau de mediu:
a) Alimentaia:
elementul cardinal al acestui proces
subnutriia intrauterin determin fei i nou nscui cu greutate i talie mic
aport proteic i energetic insuficient n primele luni de via poate determina reducerea
definitiv a taliei
laptele uman prin modulatorii creterii (factorul epidermal, factorul de cretere al
nervilor, factorul de stimulare al limfocitelor B, sulfihidroxilaza, taurina) accelereaz
creterea staturoponderal n primele 6 luni
subnutriia de durat afecteaz creterea n lungime a oaselor i, n mai mic msur
osificarea cartilagiilor de cretere
carena proteic sever produce deficitul factorilor coagulrii, de enzime, de hormoni i
hipoproteinemie cu edeme.
carena de minerale influeneaz procesul de mineralizare osoas, enzimele celulare.
carenele vitaminice influeneaz multiplicarea i diferenierea celular.
supraalimentaia precoce produce tulburri de digestie, obezitate i boli digestive prin
hipertrofia adipocitelor.
b) Mediul geografic nconjurtor
Influeneaz creterea mai ales n primii 5 ani de via.
Clima temperat - cea mai favorabil
Clima alpin sau de deert se coreleaz cu talia mic.
Creterea staturoponderal postnatal este mai lent la altitudinea de peste 1.500 m
datorit hipoxiei prin diminuarea funciei respiratorii i a oxigenrii arteriale.
Creterea taliei este mai mare primvara; creterea ponderal este mai accelerat toamna.

Razele ultraviolete i razele X n doze mici stimuleaz creterea, iar n doze mari o
opresc.
c) Factorii socio-economici
Camera individual, orientarea spre sud, nsorit cu confort tehnic i umiditate adecvat
Media nlimii i greutii > la copiii din mediul urban dect la cei din mediul rural.
d) Factorii afectiv-educativi
Microclimatul social are cea mai mare importana n primii 3 ani
Dezvoltarea intelectual este mai mare i mai rapid n familie (n familiile numeroase exemplul frailor mai mari).
Adaptarea colar a copiilor care au frecventat grdinia este mai prompt.
Carena afectiv limiteaz posibilitile de adaptare social a copilului.
e) Exerciiile fizice
foarte importante n primul an de via
notul dezvolt cel mai armonios organismul.
II.

Factori endogeni: genetici i hormonali


Factorii hormonali
hormonul somatotrop hipofizar (S.T.H.) produce proliferarea celulelor cartilajului seriat
cu creterea n lungime a oaselor. Hiperfuncia hipofizar = gigantism, hipofuncia =
nanism armonic fr retard mintal.
hormonii tiroidieni (tiroxina i triiodotironina) acioneaz asupra cartilajului de cretere
al osului (mineralizare osoas), supra creierului i n maturaia dentar. Excesul de
secreie = hipertitoidie, hipofuncia = nanismul dizarmonic i cretinismul.
parathormonul controleaz homeostazia calciului, intervine n calcificarea scheletului.
insulina are efect pozitiv asupra proceselor de cretere, facilitnd sinteza proteinelor, a
acizilor grai i a glicogenului.
hormonii androgeni produi de corticosuprarenal i gonade, activeaz iniial creterea iar
n final o limiteaz, accelernd maturaia scheletic.
cortizonul scade numrul de celule i efect pozitiv n procesele de dezvoltare, favoriznd
maturarea enzimatic - funcionalitatea celulelor.
estrogenii i progesteronul favorizeaz calcificarea cartilajului de cretere al osului.
Metode de evaluare a indicatorilor de cretere
Determinarea periodic a G, L / T, PC, circumferinei braului, grosimii pliurilor cutanate i
a indicatorilor antropometrici.
1. Metoda clasic
2. Metoda gaussian
=reprezentarea grafic a valorilor deseneaz o curb care teoretic are form de clopot, numerele
care variaz n jurul normalului tind s se adune n jurul valorii medii - n vrful clopotului. Pe
ramura ascendent a curbei se afl punctele valorilor n minus, iar pe cea descendent variaiile
n plus.
3. Metoda modern:
exprim limitele normalului prin precizarea deviaiei standard (DS) fa de media vrstei
sau prin percentile.
6

indic statusul unui copil n relaia cu ali copii de aceeai vrst i reflect o dinamic
normal sau anormal a potenialului individual de cretere.
a) Metoda DS
se bazeaz pe distribuirea datelor peste i sub valorile medii normale, cu variaii ntre
+2,0 i -2,0 DS
se msoar T copilului i se calculez Scorul Z cu formula:

Exemplu:
Feti de 10 ani, T= 130 cm
Scor Z = (130 cm 138, 42)/ 5,64
= - 1,49 DS
b) Metoda percentilelor
percentilele sunt cele 99 de valori care permit mprirea populaiei studiate n 100 de
grupe coninnd acelai numr de subieci.
Mediana sau percentila 50 este valoarea variabilei (T / G ) care mparte populaia dat n
dou pri egale.
graficele conin numai cteva percentile: 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97.
Grafice de cretere pentru 0-36 luni

Grafice de cretere pentru vrste pn la 20 ani

Grafice de IMC pn la 20 ani


IMC = indice de mas corporal
IMC = G (kg) / T (m)
Exemplu de grafic de cretere baiat (0-36 luni):
evaluare a G i L ntre 0-13 luni
curbele ponderal i statural meninute,
aproape constant, sub percentila 5%
hipotrofie staturo-ponderal

Greutatea:
In primele zile dup natere, apare
scderea fiziologic n greutate, care reprezint 810% din greutate la natere.
9

greutatea de la natere este atins iar la vrsta de 10 zile.


Aprecierea aproximativ a greutii medii normale la diferite vrste - formule:
3-12 luni: G (kg) = [vrsta (luni) + 9] / 2
1-6 ani: G (kg) = vrsta(ani)x 2 + 8
6-12 ani: G (kg) = [vrsta(ani)x7 5] / 2
Lungimea / nlimea:
la natere, L cuprins ntre percentilele 10 i 90 este de 48-54 cm.
creterea n primul an de via se face cu 25 cm: 5 cm n L1, 3 cm n L2, cte 2 cm /lun
ntre 3-7 luni i cte 1 cm/lun ntre 8-12 luni.
Dup vrsta de 1 an valoarea medie aproximativ a nlimii (cm):
- formula Geldrich n cm = 80 + 5 V (V = vrsta n ani)
- formula Weech n cm = 77 + 6 V.
Perimetrul cranian (circumferina fronto-occipital)
unete bosele frontale cu protuberana occipital i reprezint un indicator
antropometric fidel, deoarece utilizeaz repere osoase
la natere PC=34,3 cm pe percentila 50.
la 6 luni este de 42,4 cm; la 1 an - 45,6 cm; la 2 ani - 48,1 cm; la 3 ani - 49,3 cm;
la 4 ani - 50,4 cm; la 5 ani - 50,8 cm.
Grafice de perimetru cranian (0-36 luni)

Exemplu de grafic de perimetru cranian fete:


evaluare a PC n interval 0-12 luni
curba este constant ascendent d.p. cu vrsta i n limitele normalului.

10

11

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL


Cuprinde:
datele personale ale pacientului
data i ora internrii i externrii, nr. zile spitalizare
grup sanguin alergii (cu rou)
diagnostic de internare la 72 ore, externare
n josul paginii se completeaz:
Secia, diagnosticul, data si ora internrii i externarii, numrul de zile de spitalizare
Starea la externare
Tipul externrii
Consimmntul informat obligatoriu semnat de ctre aparintorul copilului !!
FIA UPU
Cuprinde:
date personale ale pacientului
starea pacientului la primire
anamnez + ex. obiectiv
investigaii consultaii efectuate n UPU
diagnostic de internare.
12

Anamneza se completeaz de la aparintorul copilului i cuprinde:


motivele internrii
AHC
APF i APP
condiii de via i munc
consum de tutun, alcool
medicaia primit
Istoricul bolii (debutul, simptomatologia, durata, etc.)
Examenul clinic general
Starea general (bun, satisfctoare, modificat, influenat)
Temperatur, G, L / T
Starea de nutriie: normoponderal / eutrofic, obez / paratrofic, supra- / subponderal
(distrofic)
Starea de contien (agitaie, somnolen, obnubilare, com)
Facies (necaracteristic, vultuos, ncercnat, palid, suferind, caracteristic unui sindrom se
descrie)
Tegumente i mucoase: normal colorate, palide, cianotice, erupii sau leziuni inflamatorii,
etc)
Fanere: normal implantate, palide, cianotice, aspecte caracteristice
Tesut conjunctivo-adipos: normal /slab/ foarte bine reprezentat
Sistem ganglionar: prezena / nu a adenopatiilor cu precizarea localizrii, mobilitii,
cldurii locale, consistenei, prezenei durerii
Sistemul muscular: normo-/ hiper-/ hipo-/ a -ton, -trofic, -kinetic
Sistemul osteo-articular: craniul fontanele (nchise / deschise, diametrul, bombare /
deprimare), suturile (dehicente /nclecate / osificate); toracele normal conformat/
aspect n caren, piramidal, globulos, cu cifoz/ scolioz; membrele eventuale ngrori
epifizare/ diafizare, curburi anormale, picior strmb, platfus
Aparat respirator: aspectul toracelui, ampliana respiraiilor (simetrice, diminuate),
matitate pulmonar prezent/ absent, FR, prezena simptomatologiei afectrii CRS
(rinoree, coriz, obstrucie nazal, dispnee, tiraj, cornaj, tuse), auscultaia (MV prezent/
diminuat/ absent bi-/ unilateral; raluri bronice- ronflante, sibilante sau subcrepitante,
crepitante)
Aparat CV: frecventa si caracterul pulsului; TA; inspectia:aspectul regiunii precordiale si
vizibilitatea socului apexian(spatiu 4 ic la 1-2 cm lateral de linia mediala - la sugar; spatiu
5 ic stg pe LMC); percutie(delimitarea matitatii cardiace); palpare:soc apexian, freamat
precordial, puls periferic la femurala, radiala; ausculatatie: AV - masurat pe 15 s,
caracterul si ritmul zgomotelor cardiace - in toate focarele, n cazul zgomotelor sau
suflurilor supraadaugate este necesara localizarea focarului si directiei lor de propagare,
aprecierea tonalitatii si intensitatii lor.
Aparat digestiv: aspect cavitate bucal, inspecia abdomenului (meteorizat, aspect
cicatrice ombilical, circulaie colateral), percuia (timpanism sau matitate), auscultaia,
palparea (localizarea durerii, starea turgorului, aprare muscular, hepato -
splenomegalie), aspect scaun.
13

Aparat uro-genital: rinichi palpabili/ nu n flancuri, puncte ureterale dureroase/ nu,


manevra Giordano +/-, glob vezical, diurez; dureri n fosele iliace, malformaii, secreii
genitale anormale.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: cefalee, redoare de ceaf; aspect ochi, urechi,
nas.
Orientare temporo-spaial i reflexe prezente, diminuate sau absente.
Investigaiile efectuate i consemnarea lor prin coduri de proceduri
Epicriza pacientului i fia de circuit
Fia de tratament
Foaie de evoluie i tratament:
se trec data i ora fiecrei consemnri i tratamentul efectuat zilnic.
Foaie de temperatura
Exemplu de anamnez, istoric, examen obiectiv
Pacient P.O. , sex feminin, vrst 5 ani 6 luni
Motivele internrii :
- febr, tuse seac, rinoree, apetit diminuat
Istoricul bolii :
Debutul bolii cu tuse seac i rinoree de 2 zile la care se adauga n ultimele 24 ore - febra (39
C) i stare general modificat, motiv pentru care se decide internarea.
APF: al-II-lea copil, nscut la termen, operaie cezarian, GN =2900 g, LN= 50 cm, APGAR
=9, alimentat natural 3 spt. apoi lapte praf Humana, dieversificat la 4 luni (gluten introdus la
4-5 luni), dezvoltare psiho-motorie bun n perioada de sugar, vaccinat conform schemei MS,
profilaxia rahitismului efectuat cu Vitamina D3 picturi orale soluie 20000 UI/ml 2 pic/zi
pn la 2 ani.
APP: nu a mai fost internat .
AHC:
- mama 35 ani, tata 35 ani, sora- 12 ani sntoi clinic
- bunicul matern dignosticat cu diabet zaharat la vrsta de 56 ani.
Condiii de via : bune.
Examenul clinic la internare :
Febril (39 C), G =19 kg ( G ideal = 20 kg) , T = 117 cm ( T ideal = 110 cm), IMC =
13,97 kg/m p 10%
Stare general bun
Facies ncercnat
Tegumente calde, discret palide
Fanere trofice, normal implantate
esut conjunctiv-adipos slab reprezentat
Sistem ganglionar nepalpabil superficial
Sistem muscular : normoton, normokinetic, normotrofic
Sistem osteoarticular : aparent integru morfofuncional, articulaii mari mobile
Aparat respirator : torace normal conformat, stetacustic pulmonar nu se percep raluri,
SaO2-98%, tuse seac, rinoree

14

Aparat cardio-circulator: zgomote cardiace ritmice, bine batute ,fara sufluri patologice,
AV=103 b/min., artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: faringe discret congestiv, apetit diminuat, abdomen suplu, depresibil,
nedureros; scaun afirmativ normal.
Fara hepato-splenomegalie
Rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase , diurez prezent, urini normocrome
Neurologic: fara semne de focar, fara deficit motor, ROT i RFM prezente
Fara semne de iritatie meningeala
CHESTIONAR
1. Care este perioada de sugar i ce caracteristici ntrunete ?
2. Enumerai organe cu cretere rapid n primul an de via i la pubertate .
3. Cum influeneaz creterea hormonii tiroidieni ?
4. Care este statutul ponderal al unui copil cu IMC la nivelul percentilei 90% ?

15