ANEXA 2

CERERE DE CERTIFICARE / RESTITUIRE

a sumelor pltite n plus fa de obligaia legal ori a sumelor pltite
n vederea realizrii unei prestaii care nu a mai fost efectuat
Nr. ............ din data de ..............................
Ctre .................................................*1)/......................................................*2)
Prin prezenta, .........................................................*3), cu sediul/domiciliul n
localitatea........................ ......................., str................................ nr. ........., bl. .........
sc......, ap. ......., judeul/sectorul ......................, avnd C.U.I./C.N.P. ......................,
administrat de ............................................*4) i arondat unitii Trezoreriei Statului
.......................*5), rog a mi se certifica/restitui suma de ......... lei*6), reprezentnd
comision ITM*7), achitat n data de ...................
Restituirea va fi efectuat n numerar/n contul .........................................*8), deschis
la .....................................*9).
___________
*1) Denumirea autoritii/instituiei publice care a ncasat suma.
*2) Denumirea organului fiscal competent n administrarea solicitantului.
*3) Numele sau denumirea solicitantului.
*4) Denumirea organului fiscal competent n administrarea solicitantului:
administraia finanelor publice a sectorului/municipiului/
oraului/comunei/administraia finanelor publice pentru contribuabilii mijlocii
judeean sau a municipiului Bucureti/Direcia general de administrare a marilor
contribuabili, dup caz.
*5) Denumirea unitii Trezoreriei Statului la care este arondat solicitantul sau
organul fiscal competent n administrarea acestuia.
*6) Cuantumul sumei pentru care se solicit certificarea i, respectiv, restituirea, n
cifre i n litere.
*7) Denumirea taxei/tarifului/comisionului/contribuiei/etc. pltit(e) n plus fa de
obligaia legal ori pltit(e) n vederea realizrii unei prestaii care nu a mai fost
efectuat, dup caz.
*8) Simbolul contului bancar n care se dorete restituirea sumei.
*9) Denumirea bncii/trezoreriei/instituiei autorizate s desfoare operaiuni de
plat, dup caz, la care solicitantul are deschis contul.

Semntura
..................................
L.S. (dac este cazul)