RESUSCITAREA

CARDIORESPIRATORIE
CLASIC I ACTUAL N SERVICIILE DE URGEN

CUPRINS
1. DEFINIIA SCR. Scurt etiologie a SCR
2. ETAPELE RCP
Lanul supravieuirii
Algoritmul de SVB la adult
3. ALGORITMUL DE SVA LA ADULT
4. PARTICULARITILE RCP LA COPII
Raport Compresii-Ventilaii
Masajul cardiac extern
DEA
Droguri
5. RCP LA NOU-NSCUI-La natere
6. CILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR N RCP- tehnici
alternative i dispozitive de masaj cardiac
7. SUBSTANE (MEDICAMENTE) UTILIZATE N RCP (SVA)
8. LIDER I ECHIP.Etica resuscitrii
9. PRINCIPIILE EDUCAIEI N RCP

BIBLIOGRAFIE
1. Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale,
Ed.Medical, Bucureti, 1988,1989; vol.I-II.
2. Iurie Acalovschi, Manopere i tehnici n terapia intensiv,
Ed.Dacia,Cluj-Napoca, 1989.
3. Dumitru Zdrenghea, Urgene cardiovasculare, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1995.
4. Sepulveda i colaboratorii, Ghid practic de medicina de urgen
prespitaliceasc, Ed. Libra, Bucureti, 1996.
5. Luciana Rotaru i colaboratorii, Principii practice i tehnici de baz
n medicina de urgen, Ed.de Sud- Craiova, 2002.
6. Ghiduri de resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare,
2005.
7. Curs REMSSY- Programul Romano- Elveian III-IV, 2006-2007.
8. Consiliul Naional Romn de Resuscitare, Resuscitarea
Cardiopulmonar i Cerebral la Adult Note de curs, Bucureti, 2007.
9. Diana Carmen Preotu-Cimpoeu, Protocoale i ghiduri n medicina
de urgen, - Note de curs, Bucureti, 2007.
10. Dorel Sndesc, Silviu Opri, Noile ghiduri de RCP.
11. Jurnalul Romn de Resuscitare: Principalele modificri ale
ghidurilor de resuscitare 2011, Ediie special, mai 2011.
2

" Poate c o via nu valoreaz nimic, dar nimic nu valoreaz ct o via ! "
n cadrul urgenelor majore (numite i de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este i
rmne mereu una dintre provocrile i ncercrile grele la care este supus echipa de intervenii
de urgen.

ETIOLOGIA SCR
Statisticile studiate pentru prezentarea actual au precizat n continuare drept cauz
primordial de deces (SCR n faza incipient) bolile cardiovasculare (cu procente crescnde din
1995 pn n prezent).
Tabel cu principalele cauze de deces n SUA n 2004 (Naional Vital Statistics Report)

CAUZE DE DECES

% DIN TOTAL

1.Boli cardiovasculare

28,5 %

2.Cancere diverse

22,8 %

3.Accidente vasculare cerebrale

6,7 %

4.Boli pulmonare cronice obstructive

5,1 %

5.Accidente

4,4 %

DIAGNOSTICUL I DEFINIIA SCR

Se suprapune i se ntreptrunde cu manevrele de resuscitare de baz ( SVB), totul pentru
a ctiga timp n ncercarea de restabilire a funciilor vitale, cu scopul scderii afectrii i
distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile i mai vulnerabile a organismului,
neuronul.
Pacientul n SCR este, n majoritatea cazurilor, czut la pmnt, n locuin sau n
diverse locuri din afara ei.

Exist i cazuri diferite de poziie a bolnavului: aezat pe pat, pe scaun, atrnat de o scar,
de fire electrice sau alte obiecte de mobilier, sau cu imersie parial/ total n ap sau alte lichide.
Aspectul clinic general este de " moarte aparent ":
lipsa contienei (nu rspunde la stimuli verbali sau tactili);
lipsa respiraiei (cercetat prin aplecarea capului salvatorului ctre faa pacientului
timp de 2-10 secunde), sau alterarea grav a respiraiei (adic horcit sau gasping);
lipsa circulaiei (a pulsului) - cercetat prin palparea unilateral a pulsului
carotidian timp de 2-10 secunde;
pupile midriatice bilateral.
Starea descris a contienei sau a pupilelor nu pot susine diagnosticul de SCR, nici
rezultatul negativ al RCP, ele putnd fi cauzate i de diverse alte situaii: lumin sczut,
hipoxie, hipoglicemie, hipocalcemie, intoxicaii medicamentoase sau cu alte substane.

Odat cu introducerea protocoalelor de RCR moartea nu mai este echivalent cu absena

semnelor vitale, respiraie i puls. Termeni ca: moarte clinic, moarte biologic sau
moarte reversibil sunt imprecis definii din punct de vedere clinic i creaz confuzie;
noiunea de reanimare are la baz noiunea antic ANIMA = fora vieii = respiraie.
Terminologia corect pentru un bolnav la care se aplic msurile de RCR ntr- o situaie
de moarte iminent este aceea de: resuscitat.
Perioada de timp n care funciile vitale sunt oprite, dar aplicnd prompt msuri de RCR
(nainte de apariia de leziuni ireversibile a structurile vitale, acestea i reiau activitatea) este
definit ca moarte clinic.
4

Starea de ncetare ireversibil a funciilor vitale poart numele de moarte biologic.

Menionm ca terminologie i noiunea de moarte cerebral care definete ncetarea
ireversibil a funciilor cerebrale eseniale.
Exist mai multe ghiduri i protocoale internaionale de RCP.
Acestea cuprind:
1. Protocoale ce trebuie aplicate imediat dup instalarea SCR chiar n lipsa asistenei
medicale specializate - BLS (Basic Life Support).
2. Protocoale de asisten medical avansat ce trebuie aplicate de personal medical
specializat ALS (Advanced Life Support).

SCR este o situaie dramatic n faa creia trebuie

adoptat o atitudine terapeutic de urgen!

Suportul vital de baz (SVB) sau Basic Life Support (BLS)

n cadrul resuscitrii cardiopulmonare se definete ca un ansamblu de manevre efectuate
de o persoan instruit pentru meninerea respiraiei i circulaiei adecvate a pacientului aflat n
SCR, fr a beneficia de nici un aparat medical pn la venirea echipajului medical specializat.
Rolul BLS n salvarea vieii a fost definit de ctre Consiliul European de resuscitare cu
conceptul de lan al supravieuirii alctuit din patru verigi care ndeplinite ct mai rapid i
corect cresc procentul supravieuirii:

accesul rapid;

BLS precoce;

defibrilare precoce;

ALS precoce.

LANUL SUPRAVIEUIRII
Desigur c i salvatorii de profesie medical
se pot afla deseori n situaia de a ncepe RCP
de baz, practic "cu minile goale".
ACCES

BLS DEFIBRILARE

ALS

Conceptul "Lanul supravieuirii" reprezint paii vitali care trebuiesc urmai pentru o
resuscitare reuit:
1. Recunoaterea imediat a urgenei i apel pentru ajutor calificat (telefoneaz la 112).
2. nceperea manevrelor de resuscitare ct mai rapid; resuscitarea imediat poate dubla sau
tripla supravieuirea dup un episod de fibrilaie ventricular.
3. Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea imediat i defibrilarea poate determina o rat de
supravieuire de 49-75 %. Fiecare minut de ntrziere duce la scderea supravieuirii cu 10-15 %.
4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.
Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare n cel mai scurt
timp posibil. Resuscitarea asigur un debit cardiac mic dar esenial ctre inim i creier. Aceasta
crete probabilitatea transformrii unei fibrilaii ventriculare n ritm sinusal. Compresiile toracice
sunt deosebit de importante dac nu poate fi aplicat un oc n primele 5 minute dup stop.
Defibrilarea ntrerupe depolarizarea repolarizarea anormal care apare n timpul
fibrilaiei ventriculare.

n primele minute dup o defibrilare reuit, frecvena cardiac poate fi sczut i

contraciile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare n continuare.
nceperea rapid a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verig
din lanul supravieuirii i practic le cuprinde i pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi
efectuate dect dup o pregtire special (intubaia orotraheal, prinderea de ven central,
aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea
cardiopulmonar i reflect practic, nivelul de performan a echipei i dotrii medicale.

SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale lanului supravieuirii.

Este evident c tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa.
PRINCIPALELE MODIFICRI ALE GHIDURILOR DE RESUSCITARE
( "ABC-UL RESUSCITRII"- 1957)

Formula lui Safar

A. AIRWAY (airway) eliberarea i meninerea libertii cilor aeriene.
B. BREATHING (breathing) evaluarea respiraiei i ventilaia artificial.
C. CIRCULATE (circulation) evaluarea circulaiei i masajul cardiac extern (15:2; 5:1).
D. DRUGS (drugs) - medicaie.
E. EKG (electrocardiography) - evaluarea formei electrice de stop cardiac.
F. FIBRILLATION (fibrillation treatment) defibrilarea.
G. GAUGING (gauging) evaluarea postresuscitare.
H. HUMAN MENTATION (human mentation) protecia cerebral postresuscitare.
I. INTENSIVE CARE (intensive care) terapia intensiv postresuscitare.

Fa de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezint mai multe modificri iar cele
mai importante sunt enumerate mai jos:
1. Recunoaterea imediat a urgenei stopul cardiorespirator (SCR) - prin faptul c
pacientul nu rspunde la stimuli i nu prin cutarea pulsului.
2. Masajul cardiac extern (MCE) iniiat rapid, meninut continuu, 100/ min, n mijlocul
sternului, cu un raport compresii/ ventilaii 30: 2 element esenial n RCR, mai
important dect ventilaia artificial.
3. Defibrilarea:
n FV sau tahicardia ventricular (TV) fr puls: ct mai precoce;
360 J din start la defibrilatoarele unipolare; 200 J din start la defibrilatoarele
bipolare;
un singur oc.
4. Droguri:
renunare la adrenalin n doze mari;
amiodarona antiaritmic de prim intenie n cazul FV refractare la 3 ocuri electrice.
5. Hipotermia moderat postresuscitare.

SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul
ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie.
Prima regul legat de riscurile RCP este ca viaa membrilor echipei de resuscitare s nu
fie pus n pericol.
Resuscitarea cardiopulmonar presupune riscuri legate de locul desfurrii i riscuri
legate de victim. nainte de a se apropia de o victim, salvatorul trebuie s se asigure c nu
exist nici un pericol iminent care s provin din mediul nconjurtor.

1)

Verific sigurana mediului/ locului.

2)

Verific dac victima rspunde:

Scuturare de umeri.
"Suntei bine/ Totul e n regul? "

3)

a) Dac pacientul rspunde (contient):

se las pacientul n poziia gsit;
se reevalueaz starea pacientului periodic.
b) Dac pacientul nu rspunde (incontient):
strig dup ajutor;
poziionare n decubit dorsal i se elibereaz cile aeriene (o mn se
poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune capul n hiperextensie, n
timp ce cu cealalt mn se ridic mandibula).

4)

Verific dac pacientul respir

Privete (se urmresc micrile toracelui).
Ascult (se ascult cu urechea poziionat n dreptul gurii pacientului).
Simte.

n primele minute dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte superficial sau
neregulat (gasping). Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, de aceea
pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dac exist dubii asupra modului n care
respir pacientul trebuie luat o atitudine conform cu cea din cazul n care pacientul nu respir.
5)

A) Dac respir normal

Se aeaz n poziia de siguran.

Apel pentru ambulan.

Evaluare continu.
9

B) Dac nu respir normal (stop respirator)

Trimite dup sau cheam ambulana.

Masaj cardiac extern.

Se poziioneaz minile n centrul toracelui victimei.

Se comprim sternul aproximativ 4-5 cm.

Frecvena compresiilor: 100/ min.

Salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va

efectua compresia cu 4-5 cm a sternului. Dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la
normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu o
frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec). Compresiile i decompresiile trebuie
s fie egale ca intervale de timp.
6)

A) Se combin compresiile toracice cu ventilaia artificial.

Dup 30 de compresii toracice se elibereaz cile respiratorii i se penseaz nasul.
Se execut 2 respiraii succesive.
Se continu cu alternana compresii/ respiraii 30: 2.
Se ntrerupe resuscitarea numai dac pacientul respir normal.
10

B) Numai masajul cardiac extern, fr ventilaie artificial (gur la gur sau gur la nas).
Este considerat acceptabil, dac salvatorul nu e capabil sau nu dorete s
execute respiraia gur la gur; studiile arat c MCE fr ventilaie artificial
este net superior lipsei de resuscitare, unele sugernd chiar c procentul de
supravieuire este comparabil cu cel din resuscitarea utiliznd i ventilaia
artificial.
Frecvena compresiilor trebuie s fie de 100/ min.
Se ntrerup compresiile numai dac pacientul ncepe s respire normal.
7)

Se continu resuscitarea
Pn cnd sosete personalul calificat.
Victima ncepe s respire normal.
Salvatorul este epuizat.

RISCUL LA CARE SE SUPUNE SALVATORUL

Au fost raportate puine cazuri n care salvatorul a suferit efecte adverse ale resuscitrii:
rare cazuri de tuberculoz - 22 sau SARD (Sindrom acut de detres respiratorie) 23 iar
transmiterea virusului HIV nu a fost raportat.
RECUNOATEREA STOPULUI CARDIORESPIRATOR
Verificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de confirmare a circulaiei.
Totodat nu exist dovezi c micarea , respiraia sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice
prezena circulaiei.
Aadar se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac pacientul
nu rspunde la stimuli i nu respir normal.

VENTILAIA
n timpul RCR scopul ventilaiei este de a menine oxigenarea adecvat a sngelui.
Volumul curent, frecvena respiratorie optim i concentraia optim de oxigen din aerul inspirat
pentru a obine o oxigenare adecvat nu sunt cunoscute n totalitate. De aceea recomandrile se
fac pe baza urmtoarelor observaii:
1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici dect normalul dar frecvena respiratorie mai
mare.
2. Hiperventilaia este nociv deoarece crete presiunea intratoracic determinnd o scdere
a rentoarcerii venoase.

11

3. Cnd pacientul este ventilat fr protecie, un volum curent de 1l produce o distensie

gastric semnificativ mai mare dect unul de 500 ml.
4. La adult ventilaia cu volume mici 500-600ml este adecvat.
5. ntreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieuirii.
Se recomand:
Respiraiile s dureze peste o secund i cu volum suficient pentru a determina
micarea toracelui, dar s se evite respiraiile prea puternice.
Respiraia gur la nas este o alternativ eficient n cazul n care cea gur la gur
nu este posibil.
De la primele ghiduri de resuscitare publicate n 1968, verificarea pulsului a fost
standardul de aur n determinarea prezenei sau absenei activitii mecanice a cordului. n
resuscitare, absena pulsului indic stopul cardiac i necesitatea masajului cardiac extern. n
prezent, n era defibrilrii rapide, absena pulsului indic ataarea unui defibrilator electric
extern.
Compresiunile toracice pentru RCP sunt aplicaii ritmice, seriate de presiune asupra
jumtii inferioare a sternului. Aceste compresiuni produc flux sanguine prin creterea presiunii
intratoracice sau direct, prin compresiunea cordului. Sngele circulat prin plmni prin masaj
cardiac, nsoit de ventilaii executate corect, constituie un aport adecvat de oxigen pentru creier
i alte organe vitale pn la defibrilare.

Masajul cardiac extern(MCE)

MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii intratoracice i prin
compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este
foarte mic iar tensiunea arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg. MCE
genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier, crescnd probabilitatea unei
defibrilri reuite. Acesta este deosebit de important dac primul oc este administrat la mai mult
de 5 minute dup colaps.
Recomandri
1. De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie s fie aezate n centrul
toracelui.
2. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/min.
3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm.
4. Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n npoziia iniial.
5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a decompresiei.
6. ntreruperi ct mai puine.
7. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn ntotdeauna flux arterial eficient.
12

13

DEFIBRILAREA

ELECTRIC

AUTOMAT, COMPONENT

A LANULUI

SUPRAVIEUIRII
RCR naintea defibrilrii
Folosirea imediat a defibrilatorului odat ce acesta este disponibil a fost un element
cheie n toate ghidurile de RCR de pn acum, fiind considerat de importan capital pentru
tratamentul fibrilaiei ventriculare.
Acest concept a fost combtut, deoarece dovezile au sugerat c efectuarea MCE naintea
folosirii defibrilatorului ar putea crete supravieuirea dac timpul scurs pn la sosirea
ambulanei este mai mare de 5 minute.
Fazele fibrilaiei ventriculare
1. Electric (~ 4 minute).
2. Circulatorie (min. 4-10)
epuizare energetic miocardic;
defibrilarea direct este ineficient;
masajul cardiac extern crete ansele unei defibrilri reuite.
3. Metabolic n aceast faz supravieuirea este improbabil.
Moartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA), dei rar,
poate fi prevenit; mai puin de 1% din evenimentele de obstrucie cu corp strin sunt mortale.
Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, att la copii ct i la aduli, n timpul
mesei, frecvent, aceste evenimente au martori.
Totui, este nevoie de intervenie rapid, ct timp victima este nc responsiv.
Spre deosebire de recomandrile mai vechi de efectuare a manevrei HEIMLICH
(compresiuni abdominale), la pacientul incontient cu obstrucie a C.A.S. nu se mai accept
dect compresiuni toracice cu ritm de 100/ minut, dup deschiderea cilor aeriene, ncercarea a 5
respiraii, chiar dac toracele nu expansioneaz.
Resuscitarea de baz poate fi efectuat doar prin
compresiuni externe n ritm de 100/ minut fr ntreruperi
pentru ventilaie dac din anumite motive resuscitatorul nu
poate face ventilaie gur la gur sau gur la nas (motive
estetice, trauma, malformaii faciale, resuscitator copil).

14

-NCURAJEAZ
TUSEA CU
TORACELE APLCAT
N FA.
-CONTINU
EVALUAREA
EFICIENEI
TUSEI NAINTE CA
PACIENTUL S
DEVIN
INCONTIENT.

Dup cum este tiut, R.C.P. de baz se continu pn la:

Sosirea echipei medicale care va realiza manevrele S.V.A.
Revenirea respiraiei normale.
Epuizarea persoanei care face resuscitarea.

15

LOVITURA PRECORDIAL
Este o manevr recomandat doar la un pacient dejamonitorizat, asistat medical, la care
apare stopul cardiorespirator.
Se poate aplica rapid o singur dat o lovitur cu pumnul, de la 20 cm fa de stern, i
poate fi suficient pentru conversia liniei F.V. la debut (circa 10 secunde de la apariia S.C.R.)
ntr-un ritm cardiac cu puls (echivaleaz cu o energie de defibrilare de 30-40J ).

DEFIBRILAREA
DEFIBRILAREA const n aplicarea unui curent electric continuu care, traversnd
miocardul, aduce la acelai potenial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru
permite pacemakerilor naturali s preia controlul activitii electrice cardiace anulnd activitatea
tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice rspunzatoare de fibrilaia ventricular.

Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multa tipuri:

Defibrilator manual, care necesit recunoaterea i interpretarea ritmurilor

cardiace de ctre operator (care trebuie s fie medic).

16

Defibrilator automat sau semiautomat care are capacitatea de a recunoate

singur un ritm cardiac ce necesit oc electric i care ia singur decizia defibrilrii

pacientului; acest aparat poate fi utilizat i de un operator cu o pregtire de baz pentru
folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT

Succesul defibrilrii depinde de trecerea unui curent adecvat n vederea depolarizrii

miocardului, acest lucru fiind conditionat de: pozitia electrozilor, impedana transtoracic,
volumul corpului pacientului i energia folosit la oc.

Argumentele defibrilrii precoce rezult din urmatoarele: ritmul cel mai frecvent ntlnit
n SCR este fibrilaia ventricular - singurul tratament eficient al FV este defibrilarea. Succesul
defibrilrii depinde de rapiditatea efectuarii manevrei. FV tinde s se degradeze trecnd n
asistol n cteva minute.
17

Muli dintre pacienii aflai n fibrilaie ventricular au ansa supravieuirii fr sechele

neurologice chiar dac defibrilarea s-a efectuat tardiv (6-10 minute), cu condiia iniierii i
efecturii RCP pn la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot menine FV i contribuie
la meninerea perfuziei cerebrale i cardiace, n acelai timp ns nu pot, singure converti FV la
un ritm normal.

Principalele componente ale unui defibrilator sunt: poteniometru variabil pentru

selectarea nivelurilor de energie, un transformator de conversie a curentului alternativ n curent
direct, un capacitor pentru stocarea energiei, un buton pentru comanda ncrcrii i altul pentru
descrcare nchiznd astfel circuitul dintre capacitor i electrozi.
Defibrilatoarele semiautomate prezint cteva caracteristici: legatura cu pacientul se
efectueaz prin electrozi adezivi de defibrilare ataati la cabluri flexibil; de asemenea aparatul
conine un sistem de detective i analiz a ritmului programat pentru FV/TV. La detectarea unui
asemenea ritm defibrilatorul ,,indic operatorului s administreze ocul. Componenta
,,automata se refer la detectarea ritmului de ctre aparat i nu de ctre operator.

Energie, intensitate, tensiune

PUTEREA (WATT) = U (VOLTI) x I (AMPERI)
ENERGIA (JOULI) = P (WATT) x TIMP (SECUNDE)
ENERGIA (JOULI) = U (VOLTI) x I (AMPERI) x TIMP (SECUNDE)
I (AMPERI) = U (VOLTI) / R (OHMI)
Dei operatorul selecteaz nivelul de energie, totui fluxul de curent msurat n amperi
este cel care defibrileaz. Cu o cantitate fix de energie stocat n capacitor curentul administrat
depinde de impedana (rezistena) dintre electrozii defibrilatorului.
18

Paii operaionali
1. Pornii aparatul.
2. Ataai electrozii.
3. Comandai analiza ritmului.
4. Urmrii instruciunile aparatului.
5. Dac ocul este indicat comandai descrcarea ocului.
Operatorul este cel care ataeaz cei doi electrozi, comand aparatului s analizeze
ritmul i n situaia n care se impune, comand administrarea ocului.
Atunci cnd n urma analizei aparatul recunoate ritmul care trebuie defibrilat, se ncarc
automat. Unele modele vor anuna printr-un mesaj vocal. Este important s ne asigurm din nou
c nimeni (nici un membru al echipei, nici o persoan din jur, etc.) nu este n contact cu
pacientul. nainte de a apsa pe butonul de ocare, atenionm verbal i verificm vizual c
nimeni nu atinge pacientul.
Dup aceste verificri, dup ce aparatul s-a ncrcat la energia necesar defibrilrii, vom
apsa pe butonul de ocare. Nivelul energiei cu care se ocheaz este prestabilit.

19

n cazul n care n urma analizei aparatul nu depisteaz un ritm care s fie defibrilat, va
anuna acest lucru, iar mesajul verbal indic verificarea pulsului i n cazul lipsei acestuia
efectuarea manevrelor de resuscitare (ventilaie, masaj).

DEA standard pot fi folosite la aduli i copiii peste 8 ani. Pentru copiii ntre 1 i 8 ani se
vor folosi, dac este posibil, padelele pediatrice sau modul pediatric; dac nu este posibil, se va
folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nu este indicat n cazul copiilor sub un an.
Pentru decelarea unui ritm ntr-o situaie de urgen nu este necesar respectarea unei
anume poziii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin urmare padela roie sau sternum
poate fi aezat i n stnga, electrodul rou poate fi plasat i latero-abdominal stng,
sancionarea electric a unui ritm prin defibrilare sau reconversie, neimplicnd respectarea
polaritii electrozilor.

TEHNICA MANEVRELOR DE RESUSCITARE

1. Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului.
2. Expunerea suprafeei anterioare a toracelui (uscare, eventual ndeprtarea pilozitilor
n exces).
3. Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fr bule de aer,
a electrozilor autocolani pe piele subclavicular drept i submamelonar stng.
20

4. Alegerea nivelului de energie:

La adult:

360J pentru aparat monofazic;

150-200J pentru aparat bifazic.

La copil: 2-4J / Kg.corp.

5. Apsare pe butonul de ncrcare (la defibrilatorul manual).
6. Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afiate pe ecranul monitorului n cazul
defibrilatorului semiautomat.
7. Resuscitatorul se asigur vizual i verbal (spune: " ATENIE ! DEFIBRILEZ! ") c
nimeni nu atinge victima n timpul manevrei de analiz sau /i defibrilare.
8. Apsai ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreapt i padela apex
pe linia axilar medie la nivelul spaiului V intercostal, de preferat n zona fr esut
mamar), apsnd concomitent i pe butoanele de eliberare a ocului electric extern.
9. Verificai pe monitor ritmul cardiac obinut i existena pulsului carotidian (pentru
afirmarea eficacitii defibrilrii). Se continu compresiile i ventilaiile n cazul
meninerii F.V.
Defibrilarea reprezint strbaterea miocardului de ctre un curent electric cu o intensitate
suficient pentru a depolariza o mas critic de miocard capabil s restabileasc o activitate
electric coordonat.
Defibrilarea reuit este definit ca o ncetare a F.V. sau, mai bine zis, absena F.V. / T.V.
la 5 secunde dup livrarea ocului electric.Scopul defibrilrii este acela de a restabili circulaia
spontan.
ntreruperea compresiilor toracice se asociaz cu reducerea sansei convertirii FV ntr-un
alt ritm. S-a observat c n timpul efecturii RCP, att n prespital ct i n spital, exist
ntreruperi n executarea compresiilor, timpul efectiv de efectuare a compresiilor ajungnd la 5075 % din timpul total al RCP.
21

Analizarea resuscitrilor efectuate dup vechile protocoale a artat perioade mari de

ntrerupere a RCP, cu ntrzieri de pn la 40 secunde ntre momentul analizrii ritmului de ctre
AED i momentul nceperii compresiilor toracice. Eficacitatea primului oc bifazic este de 90%,
insuccesul defibrilrii ntrind ideea efecturii RCP imediat dup oc dect livrarea ocurilor n
continuare.
De aceea recomandrile actuale sunt ca imediat dup livrarea unui oc i fr a reanaliza
ritmul sau a verifica pulsul, s se efectueze 2 minute de compresii i ventilaii naintea livrrii
altui oc, dac acesta mai este recomandat. Chiar i n cazul n care defibrilarea a avut succes
este foarte puin probabil ca pulsul s poat fi palpat imediat dup defibrilare, timpul pierdut
pentru palparea pulsului determinnd compromiterea miocardul dac ritmul de perfuzie nu a fost
restabilit. Dac a fost restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc ansa recurenei
FV. Strategia livrrii unui singur oc se aplic att n cazul defibrilatoarelor mono- ct i
bifazice.
Eficiena defibrilrii este influenat de i de celelalte manevre aplicate n timpul
resuscitrii. Dei vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediat a tuturor ritmurilor ocabile,
date recente au sugerat c o perioad de RCP naintea defibrilrii face mai eficient ntreruperea
FV sau TV prin oc electric, la pacienii n colaps prelungit.
Recomandrile actuale pentru echipele ce efectueaz RCP prevd executarea a 2 minute
de SVB (aproximativ 5 cicluri de 30:2) naintea defibrilrii la pacienii cu colaps prelungit (mai
mult de 5 minute). Deoarece momentul instalrii stopului este greu de precizat cu exactitate este
indicat ca echipa de resuscitare s practice SVB nainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la
care ei nu au fost martori.
n cazul stopurilor instalate n spital este recomandat s se aplice ocul electric ct mai
repede, dar fr a renuna la nceperea compresiilor toracice dac defibrilatorul nu este imediat
disponibil. Cel care execut compresiile toracice nu ar trebui s le ntrerup dect pentru
analizarea ritmului i livrarea ocului fiind pregtit s renceap compresiile imediat ce ocul a
fost administrat. n cazul folosirii ocurilor electrice externe pentru tratamentul celorlalte
tulburri de ritm amenintoare de via se folosete termenul de CONVERSIE ELECTRIC.

22

Securitatea defibrilrii este responsabilitatea liderului echipei de resuscitare i a persoanei

ce livreaz ocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie s fie avizai asupra
potenialelor riscuri. Cel care livreaz ocul electric trebuie s anune clar i cu voce tare
momentul defibrilrii (Atenie, defibrilez!) i s supravegheze vizual aria n care se afl
victima. Este interzis contactul direct i indirect cu suprafaa padelele defibrilatorului.

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA) = (A.L.S.)

Resuscitarea avansat necesit intervenia unei echipe formate i antrenate n resuscitare,
dotat cu echipamentele i medicamentele necesare.
n stopul C.R. pot aprea urmtoarele grupe mari de ritmuri cardiace:
Ritmurile ocabile: fibrilaia ventricular (F.V.), tahicardia ventricular fr puls
(T.V.P.).
Ritmurile nonocabile: asistolia i activitatea electric fr puls (AEFP).
Principala diferen n managementul acestor dou grupe de aritmii este rspunsul la
defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaia mecanic (VM), abordul venos, administrarea
de adrenalin, identificarea i corecia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe.
Algoritmul de resuscitare avansat prezentat n schema urmtoare, are drept concluzie
practica defibrilrii n cazul F.V./ T.V.P. i lipsa ei de indicaie n Asistol i A.E.P.

23

Stopul cardiac este rezultatul dezvoltrii unei aritmii incompatibile cu funcia de pomp
(de exemplu: tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular sau asistola) sau poate fi consecina
unui ritm care dei este compatibil cu funcia de pomp nu produce debit cardiac (stare numit
disociaie electromecanic sau activitate electric fr puls).
Monitorizarile ECG au demonstrat c n 75% din cazuri aritmia precipitant a stopului
cardiac este FV (fibrilaia ventricular) sau TV (tahicardia ventricular) fr puls. Aceste aritmii
ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventricular monomorf
cu puls sau de extrasistole ventriculare. n timp, tahicardia ventricular evolueaz spre FV i/sau
asistol prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie i acidoz
progresiv.

RITM SINUSAL NORMAL

ECG reprezint suma potenialelor de aciune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi
nregistrate pe hrtie sau vizualizate pe ecran, cu o vitez constant de 25 sau 50 mm/sec.
nregistrarea se face n 12 derivaii: 3 derivaii bipolare, 3 derivaii unipolare ale membrelor i 6
derivaii unipolare precordiale.

24

FIBRILAIA VENTRICULAR
Contracii vermiculare total
ineficiente ale ventriculilor
EKG: dezorganizare total a traseului
Tratament:
EE asincron
resuscitare cardio-respiratorie

Fibrilaie ventricular cu unde mici

Fibrilaie ventricular cu unde mari

25

RITMURILE OCABILE
SCR presupune ntreruperea activitii mecanice a inimii, activitate dat de armonizarea
perfect a excitaiei electrice ce i are originea n sistemul excitoconductor, cu contracia
mecanic ce caracterizeaz miocardul ventricular de lucru. Prin urmare anumite tulburri ale
generrii i conducerii impulsului electric, alterri majore ale miocardului de lucru structural sau
funcional, precum i incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric n lucru mecanic,
duc la oprire cardiac.
FIBRILAIA VENTRICULAR
Rezult din activitatea anarhic a mai multor centri ectopici dotai cu automatism i
rspndii difuz n masa miocardului ventricular; aceti centri i exacerbeaz automatismul
producnd descrcri electrice zonale ce duc la contracii parcelare ale miocardului, fcndu-l
incapabil s-i mai exercite funcia de pomp. n condiii normale centrii ectopici sunt inhibai de
activitatea electric a sistemului excitoconductor.
Etiologic, FV poate fi primar aceasta apare pe un cord indemn, recunoscnd ca
mecanism de producere hipoxia (frecvent ntlnit la copil) i secundar avnd drept mecanism
alterarea morfofuncional a miocardului. Condiiile de apariie a FV sunt: ischemia coronarian,
administrarea de antiaritmice, fibrilaia atrial, sindromul WPW, toxicitatea digitalic,
hipotermia, dezechilibrele hidroelectrolitice severe.

La adult cea mai comun tulburare de ritm la pacienii cu SCR este FV, care poate fi
precedat de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventricular.

Fibrilaie ventricular cu unde mari

26

Electrocardiografic, se nregistreaz un traseu cu unde neregulate cu o frecven cuprins

ntre 150/minut i 500/minut i cu amplitudine variabil, pe care nu se pot distinge complexe
QRS, segmente ST sau unde T.

Fibrilaie ventricular cu unde mici

Diminuarea rezervelor de ATP este redat pe EKG prin transformarea unei FV cu unde
mari ntr-o FV cu unde mici, situaie care se nsoete i de o scdere a ratei de supravieuire,
cauzat de refractaritatea la tratament n condiiile epuizrii rezervelor funcionale.
TAHICARDIA VENTRICULAR
Este expresia unor depolarizri succesive de origine ventricular (sub bifurcaia hisian).

n funcie de durata tulburrii de ritm, clasificarea se face astfel:

1. TV nesusinut (<30sec.) i TV susinut cu o durat mai mare de 30sec. i care se
nsoete de colaps hemodinamic. ECG-ul red un traseu pe care se evideniaz complexe
QRS largi (>0,12sec. prin originea lor subhisian) la intervale regulate sau aproape
regulate, cu o frecven cuprins ntre 100/minut i 250/minut. Identificarea undelor P
prezente cu o frecven dat de nodul sinusal, independent de cea a complexelor QRS
largi, traduce prezena disociaiei atrio-ventriculare asociat aproape ntotdeauna TV.
2. n funcie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face n TV monomorf
i TV polimorf.
Cea mai frecvent cauz de apariie a TV este boala coronarian ischemic, urmat
ndeaproape de cardiomiopatii.
O form particular de TV este torsada de vrfuri care are ca mecanism de producere
postdepolarizarea precoce n urmtoarele condiii: QT lung (ce apare la administrarea n doze
toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de
clas IA, IC i III), bradicardie sever, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), dezechilibre
hidro-electrolitice (hipocalcemie, hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli cardiace
(miocardit, cardit reumatismal, IMA).
27

Imaginea ECG a torsadei de vrfuri este reprezentat de complexe QRS largi ce i

schimb treptat polaritatea i amplitudinea, i au o frecven de 200/minut.

Tahicardie ventricular

Tahicardie ventricular polimorf (torsada vrfurilor)

1. Odat confirmat stopul cardiac:

strigai dup ajutor;
cerei un defibrillator;
ncepei imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonar (RCP)
cu raportul dintre MCE i VM de 30:2.
2. Odat ce ai primit defibrilatorul:

diagnosticai ritmul aplicnd padelele;

dac FV sau TV este confirmat, ncrcai defibrilatorul i administrai un oc

(150200J bifazic sau 360-J monofazic).

fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar

dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar
ntrzierea datorat palprii pulsului ar putea compromite cordul.

3. Se continu RCP 2 minute apoi se reevalueaz.

dac pacientul este n FV/TV se administreaz al doilea oc(150300J bifazic sau 360J
monofazic);
RCP se continu.
4. Dup dou minute se reevalueaz ritmul:

dac n continuare pacientul este n FV/TV se administreaz o fiol

de adrenalin;

se administreaz al treilea oc;

se reia RCP,

5. Dup dou minute de RCP se reevalueaz ritmul. Dac prezint n continuare FV:

se administreaz un bolus de amiodaron (300mg i.v.);

dac nu se deceleaz un ritm organizat se continu RCP.

28

Reevalurile ritmului cardiac trebuie s fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dac
se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i nguste). Dac se evideniaz un ritm
organizat n timpul MCE se ntrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dac pacientul
prezint semnele unei resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena
unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare.
Analiza caracteristicilor undelor FV a artat c probabilitatea unei defibrilri reuite este
cu att mai mare cu ct perioada dintre MCE i administrarea ocului este mai mic. Indiferent
de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz adrenalin (1 mg) la 3-5 minute pn
cnd resuscitarea este reuit.
Vechile recomandri ILCOR prevedeau nivele de energie a ocurilor electrice pentru
defibrilatoarele monofazice de 200 i 360J. n prezent sunt recomandate pentru resuscitarea SCR
prin FV sau TV fr puls n cazul utilizrii defibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier
energetic de 360J. Pentru defibrilatoarele bifazice recomandrile actuale privind energia
ocurilor electrice prevd nivele de cel puin 150J pentru primul oc electric i de 200J pentru
urmtoarele ocuri, dac primul nu a fost eficient.

RITMURILE NON-OCABILE
Ritmurile nonocabile sunt: activitatea electric fr puls i asistolia. Pacienii cu
activitate electric fr puls (AEFP) (denumit i disociaie electromecanic, DEM) deseori
prezint contracii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o und de puls
detectabil. AEFP este deseori cauzat de afeciuni reversibile i poate fi tratat dac aceste
afeciuni sunt identificate i tratate corect. Rata de supravieuire a pacienilor cu AEFP este
foarte mic dac afeciunea de baz nu este identificat sau nu poate fi tratat.
Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul
dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2.
Ritmurile non-ocabile nu necesit defibrilare!
Dac nu se poate deosebi o asistol de o F.V. cu unde mici, nu se va ncerca defibrilarea
(nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe i ventilaiile, care vor crete
amplitudinea undelor de F.V., mbuntindu-se ansele de defibrilare i restabilire a unui ritm de
perfuzie.
Dac n timpul resuscitrii unei asistole sau A.E. P., ritmul se schimb n F.V., se trece pe
protocolul de F.V.
ntregul corp se afl sub influena cmpului electric al inimii (cel mai important
acumulator de energie). Prin urmare plasarea n orice zon a corpului a cel puin trei electrozi de
monitorizare cardiac sau a celor dou padele ale unui defibrilator-monitor poate nregistra
ritmul electric al inimii.
29

Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat:

pe ecranul defibriloator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia;
n memoria DEA prin padelele autocolante aferente;
pe ecranul defibriloator-monitorului sau al monitorului cardiac prin intermediul
electrozilor de monitorizare.
Plasarea padelelor defibrilator-monitorului n scopul monitorizrii electrice i al aplicrii
EE se va face pe pieptul pacientului astfel:
padela sternum sau cea roie - subclavicular parasternal drept;
padela apex sau cea verde astfel nct centrul ei s corespund spaiului V-VI
intercostal stng pe linia axilar medie.
Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor semiautomate se va face
n aceeai poziie.

ASISTOLA
Ritmul de SCR care traduce o lips total a activitii electrice a cordului are un
prognostic rezervat, rata de supravieuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este
reprezentat de o linie sinusoidal (nu izoelectric) compus din mici unde date de depolarizrile
de mic intensitate ale musculaturii scheletice i care adesea trebuie difereniat de F.V. cu unde
mici.
ASISTOLA - PROTOCOL DE RESUSCITARE
1. R.C.P. 2 minute.
2. Adrenalin 1mg iv la 3 minute sau 2-3mg pe sonda I.O.T.
3. R.C.P. 2 minute.
4. ATROPIN 3mg iv doz unic sau 6mg pe sonda I.O.T.
5. R.C.P. 2minute + Adrenalin 1mg la 3minute.
Ciclurile se repet pn la revenirea activitii cardiace mecanice i electrice sau pn la
declararea insuccesului R.C.P. (decesului).

30

Asistola apare cnd activitatea electric a ventriculilor e complet absent. Pe ECG nu se

pot discerne unde sau complexe QRS. Cnd apare ca i ritm iniial n SCR este precedat de
bradicardie, hipotensiune arterial i este asociat de obicei cu afectare miocardic serioas. Se
poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dac rmne
incertitudinea privind excluderea FV.
Traduce o lips total a activitii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de
supravieuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentat de o linie
sinusoidal (nu izoelectric) compus din mici unde date de depolarizrile de mic intensitate ale
musculaturii scheletice i care adesea trebuie difereniat de FV cu unde mic
ACTIVITATEA ELECTRIC FR PULS
Activitatea electric fr puls este caracterizat prin prezena activitii electrice, dar
fr o contracie miocardic efectiv. Prezena AEP nseamn un prognostic rezervat.
Tratamentul AEP urmrete n special nlturarea factorilor declanatori ai SCR, factori
clasificai n dou categorii notate 5 H i 5 T:
Hipoxie

Toxice(intoxicaii)

Hipovolemie

Tamponad cardiac

Hipotermie

Torace sub tensiune(Pneumotorax)

Hidrogen ion = acidoz

Trombembolism pulmonar

Hiper/hipokaliemie metabolic

Tromboz de artere coronariene

31

n aceast situaie de S.C.R. exist activitate electric a cordului, dar fr contracie

mecanic (puls). Succesul resuscitrii depinde i de indentificarea i tratarea unei cauze
reversibile care a determinat apariia S.C.R.
Ritm sinusal (care poate exista n DEM)

A.E.P. PROTOCOL DE RESUSCITARE

1. RCP (compresiuni toracice / ventilaii = 30/2) i concomitent:
n acelai timp:
se asigur protezarea cilor aeriene (IOT) i ventilaia cu O2 100 % (odat intubaia
endotraheal realizat, compresiunile toracice se vor face nentrerupt, iar ventilaiile
nesincrone cu acestea, cu o frecven de 14/min);
se asigur monitorizarea continu (plasarea electrozilor);
se asigur abordul venos periferic (1-2 ci venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer.
2. Se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se
administreaz 100 g/Kgc pe sonda endotraheal sau 3 mg diluate n 10 ml SF) la adult;
10 g/kgc I.V. sau I.O. (dac accesul venos nu a fost nc realizat, se administreaz 100
g/kgc pe sonda endotraheal) la copil.
!!! Dac AEP apare dup defibrilare, se efectueaz 2 min. RCP nainte de
a reevalua ritmul i de a administra vreun medicament.
32

3. Reevaluarea ritmului pe monitor i verificarea pulsului + verificarea poziionrii

electrozilor i a contactului acestora.
4. Dac AEP persist:

se continu RCP;

se administreaz Adrenalin 1 mg I.V. la adult; 10 g/kgc I.V. sau I.O. la

copil; doz repetat la un interval de 3-5 min.

la fiecare 3 min. se reevalueaz ritmul pe monitor, se verific pulsul i se

verific poziionarea electrozilor, padelelor i a contactului acestora.

Se consider administrarea altor medicamente

Atropina: 3 mg I.V. n bolus, dac frecvena cardiac nregistrat de monitor < 60/min;
Bicarbonat de Na+: 1 mEq / kgc dup 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq / kgc
la 10 min.
Trecerea ritmului n FV/TV fr puls impune urmarea protocolul respectiv.
Studiile au artat c rata de supravieuire a celor care sunt n SCR prin DEM cu ritm
caracterizat de prezena pe ECG a complexelor QRS largi cu frecven sczut, este cu mult mai
mic dect n cazurile n care activitatea electric monitorizat este caracterizat de complexe
QRS nguste cu frecven crescut.
DEM cu complexe QRS largi cu frecven sczut poate avea drept cauze: distrugerea
unei pri importante din masa miocardic, hipopotasemia sever, hipotermia, hipoxia, acidoza,
supradozajul de antidepresive triciclice, -blocante, blocante ale canalelor de calciu, digital.
n cazul n care DEM este redat electric pe monitor prin complexe QRS nguste cu
frecven crescut, reiese c din punct de vedere electric cordul rspunde relativ normal; aceast
situaie se poate ntlni n urmtoarele condiii: hipovolemie, tamponad cardiac, pneumotorax
compresiv, TEP masiv.
Indiferent de ritmul de oprire cardiac se administreaz adrenalin, 1mg la 3-5 minute
pn la restabilirea circulaiei sangvine spontane; aceasta nseamn c adrenalina este
administrat la fiecare 2 cicluri ale algoritmului.
Dac n timpul RCP apar semne de via (micri, respiraie normal, tuse) se
verific monitorul.
dac este prezent un ritm organizat se verific pulsul central; dac acesta este prezent
ncepe ngrijirea postresuscitare sau managementul aritmiilor periarest.
Dac nu este prezent pulsul central se continu RCP.

33

MANAGEMENTUL CILOR AERIENE SUPERIOARE (C.A.S.) N S.V.A.

Scopul menevrelor este asigurarea i meninerea libertii cilor aeriene i realizarea
ventilaiei. Cea mai bun metod este INTUBAIA OROTRAHEAL (I.O.T.) i VENTILAIA
PULMONAR cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaie, cu balonul manual cu rezervor i
oxigen, sau cu un aparat de ventilaie mecanic.

Tehnica I.O.T. n S.C.R.

Materiale necesare:
Sursa de oxigen.
Balon de ventilaie cu masc i rezervor.
Sonde i dispozitive de aspiraie a secreiilor.
Laringoscop cu diferite lame verificate ac funcionale.
Sonde de intubaie de diferite mrimi verificate ca etaneitate.
Mandren sulou.
Sering 10 ml.
Pipe orofaringiene Guedel.
Sistem de fixare a sondei (romplast,fa, etc.).
34

35

Intubaia orotraheal este un gest terapeutic folosit des n reanimarea prespitaliceasc,

fiind cea mai sigur i eficient manevr de eliberare i protecie a CAS, avnd rolul de a asigura
libertatea cilor aeriene i de a preveni aspiraia de fluid n arborele traheo-bronic. De altfel,
permite ventilaia pacientului cu O2 100% i folosirea ventilaiei mecanice, precum i aspirarea
cilor aeriene inferioare (altfel imposibil) i administrarea endotraheal a medicaiei resuscitrii.

MANEVRE DE INTUBAIE OROTRAHEAL

1.Pacientul n decubt dorsal, cu capul n hiperextensie) sau doar axat n trauma cervical).

2.Curarea / aspirarea cavitii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze.

3.Oxigenoterapie pe masc.

A. ETAPA I = Laringoscopie direct cu vizualizarea glotei.

Laringoscopul inut n mna stng, lama se introduce n cavitatea bucal prin
comisura bucal dreapt, se ncarc limba, se progreseaz cu lama sub control
vizual pn se atinge anul gloso-epiglotic.
Se expune glota i corzile vocale prin traciunea laringoscopului n sus i nainte,
ridicnd limba i mandibula (eventual se aspir secreiile i se face o presiune
digital pe faa anterioar a traheei pe cartilajul cricotiroidian manevra
Sellick).
36

B. ETAPA a IIa = cateterizarea traheei:

a) Sonda I.O.T. inut n mna dreapt cu mandrenul introdus n prealabil, se inser cu
concavitatea n sus atraumatic, n orificiul glotic, pn cnd balonul sondei dispare n
jos de corzile vocale.
b) Se umfl apoi balonaul cu ~ 7-8 ml aer i se plaseaz n gur o pip Guedel.
c) Controlul etaneitii (absena pierderilor de aer) se face prin ventilaia cu balonul pe
sonda I.O.T. i ascultarea cu stetoscopul a cmpurilor pulmonare i n epigastru.
Prezena simetric a murmurului vezicular i absena zgomotelor hidroaerice n
epigastru arat poziionarea corect a sondei.
d) Sonda se fixeaz la piele cu fa sau benzi de romplast, fixator de sond.

37

e) Se continu ventilaia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecvena de 10-12 ventilaii /

minut.
f) Orice manevr de intubaie trebuie s dureze circa 30 secunde, (sau ct i poate ine
resuscitatorul respiraia), iar n caz de eec pacientul se oxigeneaz pe masc circa 3
minute naintea unei noi tentative.
Dup securizarea cii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fr ntrerupere, cu
frecvena de 100 / minut, iar ventilaiile de 10-12 / minut.
Dac nu exist posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca inseria unei mti
laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal i esofagian).
n lipsa acestor mijloace, se poate utiliza i ventilaia non-invaziv doar cu masc i balon
cu rezervor, care permit administrarea de O peste 90 %, dac este corect utilizat (cu riscul ns
de hiperinflaie a stomacului).
Manevrele de securizare a C.A.S. i ventilaia cu O 100 % sunt obligatorii n toate
situaiile de S.C.R. (F.V. sau non F.V.), mecanica respiratorie i oxigenarea esuturilor fiind la
fel de important ca i restabilirea activitii cardiace.

38

Sunt aceptate i metode alternative intubaiei oro-traheale precum: ventilaia pe masc i

balon, masca laringian i Combitubul (clasa IIa), mai ales de ctre cei ce nu au experien n
intubaia oro-traheal. Incidena aspiraiei gastrice este mai redus n cazul mtii laringiene i
Combitubului i mai mare n cazul ventilaiei pe masc.

Pipa Guedel si pipa Bermann

Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub curbat din
material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limb i palatul dur. Acest
tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatat pentru a mpiedica alunecarea
dispozitivului n calea aerian.
Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentru nou-nscut
la cele pentru adult; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin msurarea
distanei de la comisura bucal la unghiul mandibulei.

39

Calea nazofaringian (tubul Wendl)

Const n introducerea unui tub siliconat ntr-o narin pn n orofaringe; contraindicat
n fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractur de baz de craniu,
coagulopatii.

Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i dilatat la
cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contien pstrat i poate fi soluia
salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale.

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform diametrului

interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul.
Metodele tradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau
cu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare sunt metode
ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.
40

Masca laringian
Este format dintr-un tub, sond, care se lrgeste nspre partea distal. Aceast parte
distal are o form triunghiular confecionat dintr-un material moale, parte care printr-un tub
de legatur poate fi umflat (aprox. 20 ml aer). Sonda prezint la exterior o gradaie (dunga
neagr) care reprezint dimensiunea pan la care sonda va nainta. Masca se insereaz pn la
nivelul hipofaringelui, acoper hipofaringele i directioneaz aerul ctre plamni. Sunt de diferite
dimensiuni iar folosirea lor este n funcie de greutatea pacientului.

41

Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i un balon

gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pe structurile anatomice,
separnd complet calea aerian de cea digestiv. Ventilaia cu balon-masc laringian este mult
mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc de anestezie, dei nu garantez protecie
absolut a cii aeriene.

Combitubul
Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucal a acestui tub se face far o
vizualizare direct, fie n trahee fie n esofag.

Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui utilizare este
limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii de construcie care face dificil
realizarea sa la dimensiuni pediatrice.
Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal, printre limb
i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de poziionarea sa final (n
trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are
captul distal orb dar are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf.
Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari
dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe.
42

Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb, indiferent
dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele dou
capete proximale ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil),
pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de
orificiul glotic.
Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului
esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaul proximal, umflat la
nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n care
combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber al
tubului traheal.
Trachlight-ul (n cazul unor intubaii dificile)
Este un dispozitiv format dintr-un mner i un mandren care are un vrf luminos, pe
acesta din urm se pune sonda de intubat de care avem nevoie. Intubaia realizat cu ajutorul
sistemului Trachlight se bazeaz pe principiul inluminrii transcutanate a esuturilor gtului.

Aceast metod beneficiaz de avantajul plasrii traheei anterior de esofag. Lumina din
vrful Trachlight-ului poate fii vzut deosebit de clar n partea anterioar a gtului atunci cnd
tubul endotraheal i mandrenul ptrund n deschiztura glotei. Dac vrful luminos al
mandrenului intr n esofag atunci lumina difuzeaz i nu poate fi zrit dect cu dificultate.

43

LMA C-trach-ul
LMA C-trach-ul este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei i a corzilor
vocale n timpul intubaiei endotraheale. Este compus dintr-o masc laringian modificat
prevzut cu o camer video, la care se ataeaz un minimonitor.

VENTILAIA CILOR AERIENE

Volumul curent (tidal) n cazul ventilaiei pe masc cu balon trebuie s fie de 700-1000
ml administrat n 2 sec. dac se face ventilaie cu aer atmosferic (suficient ct toracele s se
destind n mod vizibil). Atunci cnd se suplimenteaz cu oxigen, volumul poate fi redus la 400600 ml administrat n 1-2 secunde (suficient ct toracele s se destind n mod vizibil).
n cazul lipsei proteciei cii aeriene (de exemplu ventilaia pe masc), se recomand
folosirea de volume curente mici cu suplimentarea de O2 care s reduc riscul distensiei gastrice
i a regurgitrii cu aspiraie pulmonar. Pn la asigurarea cii aeriene, ventilaia trebuie s se
fac n mod sincron cu MCE (o pauz n MCE pentru ventilarea pacientului).
44

Utilizarea balonului i a mtii de

ventilaie de un singur salvator

Utilizarea balonului i a mtii de

ventilaie de doi salvatori

Dup asigurarea cii aeriene, MCE trebuie continuat nentrerupt cu o rat de 100/min
(oprire doar n cazul defibrilrii i a verificarii pulsului), iar ventilaia cu o rat de 12/min.

Ventilaia mecanic se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraiei

(ex. Medumat, ventilator Oxylog).

Metode de administrare a oxigenului

Sunt numeroase metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau
alteia dintre variante depinde de concentraia de oxigen necesar, tolerana pacientului.

Oxigenul
Se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de oxigen
standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cu condiia ca fluxul s fie
suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervor poate asigura o concentraie de oxigen
n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut. Iniial, se administreaz cea mai mare
concentraie de oxigen posibil, care, ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice
(pulsoximetrie) i a gazelor arteriale.

45

Sonda nazal
Este o component simpl a echipamentului de administrare a oxigenului. Este un tub de
plastic cu dou proeminene.Concentraia de oxigen administrat depinde de volumul
administrrii i de volumul tidal al pacientului. Creterea fluxului cu 1L/min duce la creterea
concentraiei cu aproximativ 4%. Exemplu:

Masca simpl de oxigen

Exist diferite dimensiuni, respectiv pentru aduli i copii.
Este indicat folosirea mtii simple faciale cnd se recomand administrarea unei
concentraii mai crescute de oxigen. Asigur o concentraie de aproximativ 60% oxigen la un
volum de 7-8 L / min.

46

Masca tip Venturi

Asigur o oxigenare cu flux nalt i o concentraie bine determinat de oxigen cuprins
ntre 24-50%.

Masca tip Venturi

Masc de oxigen cu rezervor

Masc de oxigen cu rezervor

Asigur o concentraie de 90-100% de oxigen. Const din administrarea unui flux
continuu de oxigen ntr-un rezervor ataat de masc.
La o administrare de peste 6L/min, la o cretere de 1 litru/min - vom mbunti
concentraia de oxigen administrat cu 10%.
Sunt cunoscute dou tipuri de masc cu rezervor:

Masc cu reinhalare partial.

Masc fr reinhalare.

47

OXIGENARE

6L/min

60% oxigenare

7L/min

70% oxigenare

8L/min

80% oxigenare

9L/min

90% oxigenare

10L/min 100%oxigenare
Deosebirea const n faptul c masca fr reinhalare prezint n plus o valv
unidirecional, care se deschide n momentul inhalrii, dirijnd fluxul de oxigen din rezervor
spre masc. Se nchide dup inspir blocnd ptrunderea aerului expirat i a aerului ambiant n
rezervor.
Balonul i masca de ventilaie
Balonul este format dintr-un corp autogonflabil care la un capt are adaptarea pentru
masc cu valv unidirecional iar la cellat capt adaptor pentru surs de oxigen cu rezervor i
valv unidirecional. Pentru a ventila cu acest echipament n primul rnd trebuie s se fixeze
etan masca de ventilaie pe faa pacientului dup care se comprim corpul balonului i aerul va
intra prin gura i nasul pacientului.

Expirul pasiv al pacientului va fi evacuat prin valva aflat lng masca de ventilaie.
Baloanele de ventilaie pot fi conectate la o surs de oxigen printr-un furtun standard pentru
oxigen. Concentraia de oxigen livrat pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau
nu a unui rezervor i de tehnica de ventilaie (de exemplu volumul curent, frecvena, raportul de
timp ntre ciclurile de compresie relaxare).
Balonul de ventilaie ofer posibilitatea ventilrii eficace i suplimentarea cu oxigen.
Folosind balonul fr rezervor concentraia oxigenului n aerul ventilat nu depete 60 %, iar cu
rezervor suplimentar de oxigen (care se ataeaz la partea inferioar a balonului) se asigur o
ventilaie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.
48

Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de

intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringian sau combitubul;
n absena oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic
(21% oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon.
Dac se poate ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de
oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%.
Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea
lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii pe reliefurile
faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n timp ce cu cealalt mn se comprim
balonul.

Rezervor de oxigen
Balonul de ventilaie este prevzut i cu rezervor de oxigen, ceea ce permite
administrarea unei concentraii crescute de oxigen victimei. Const dintr-o valv i un balon
gonflabil, acesta se ataeaz la conectorul din spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat
astfel, oxigenul va umple att ballonul de ventilaie ct i rezervorul. Are scopul de a mbogi
concentraia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor anestezice sau analgezice.
Ventilaia gur-la-gur
Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii la ventilaia
spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar concentraia
oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest
motiv este necesar nlocuirea acesteia cu ventilaie cu aer mbogit n oxigen.
Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o masc similar celei de
anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valv unidirecional care direcioneaz
aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea
eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti
au un conector care permite administrarea de oxigen.
49

Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen se poate face prin

introducerea tubului pe una dintre prile mtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful
facial (utilizarea ambelor mini permite o etaneizare maxim).

Buteliile de oxigen
Oxigenul se gsete comprimat n butelii la o presiune de 100 -150 atmosfere, iar aceste
butelii au diferite capaciti. Ele trebuie s fie marcate cu o band de identificare de culoare
verde precum i inscripia Oxigen medicinal. n funcie de debit o butelie poate asigura oxigen
pentru cel puin 20 min., debitul fiind reglat printr-o valv aflat pe reducia buteliei.
50

ASPIRATORUL DE SECREII
Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu. Aspiratorul
portabil este indicat pentru toate urgenele. Este utilizat n scopul ndeprtrii secreilor, sngelui
i vomismentelor de pe cile respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul
aerului spre / i de la plmni i a-i facilita ventilaia. Pentru ndeprtarea secreiilor din cile
aeriene superioare (snge, saliv i lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu
orificii largi (Yankauer); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gt
prezent din cauza riscului de vrstur.

Aspiratorul tip LSU (Lerdal Suction Unit)

OBSTRUCIA CU CORP STRIN A CILOR AERIENE

Moartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA), dei rar,
poate fi prevenit; mai puin de 1% din evenimentele de obstrucie cu corp strin sunt mortale.
Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, att la copii ct i la aduli, n timpul mesei,
frecvent, aceste evenimente au martori.
Totui, este nevoie de intervenie rapid, ct timp victima este nc responsiv.

51

RECUNOATEREA OCSCA
Pentru supravieuirea unui eveniment de OCSCA este necesar recunoaterea rapid a
urgenei. OCSCA nu trebuie confundat cu leinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii
care pot produce insuficiena respiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de contien.
n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i frecvent minile spre gt.
Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira. Cei cu obstrucie sever ns, nu pot
vorbi, rspund prin micri ale capului, nu mai pot respira sau au respiraii zgomotoase,
eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni. n
recunoaterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul s ntrebe victima contient:
te-ai necat?
ALGORITMUL DE INTERVENIE N CAZ DE OCSCA LA ADULT
(Acest algoritm poate fi utilizat i n cazul copiilor peste un an).
1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene
Se ncurajeaz victima s tueasc, fr a mai face altceva.

OBSTRUCIA CU CORP STRIN

A CILOR AERIENE
EVALUAREA SEVERITII

OBSTRUCIE SEVER
(tuse ineficient)

INCONTIENT

RCP

OBSTRUCIE UOAR
(tuse eficient)

CONTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE
5 COMPRIMRI ABDOMINALE

NCURAJAREA
TUSEI

2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este contient
Se aplic pn la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cum urmeaz:
salvatorul se poziioneaz lateral i uor n spatele victimei;

52

 va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor spre nainte astfel nct, atunci
cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect
s alunece mai jos n cile aeriene;
cu podul palmei celeilalte mini va administra pn la 5 lovituri brute
interscapulovertebral (ntre omoplai).

Dup fiecare lovitur se verific dac a fost nlturat obstacolul. Scopul nu este acela de a
aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea s fie capabil s dizloce corpul strin.
Dac dup cele 5 lovituri ntre omoplai corpul strin nu a fost nlturat, se efectueaz 5
comprimri abdominale brute astfel, salvatorul:
se pozitioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a
abdomenului acesteia o va nclina uor victima spre nainte;
va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid;
va prinde pumnul cu cealalt mn i va trage brusc spre n sus i napoi;
va repeta de maxim 5 ori aceast manevr.
Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5
comprimri brute ale abdomenului.
3. Dac victima devine incontient
se aeaz uor victima pe sol;
se alerteaz imediat Sistemul Medical de Urgen;
se ncepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat i cu
experien n detectarea pulsului carotidian, va ncepe aplicarea compresiilor toracice
chiar dac pulsul este present (pacient incontient i cu OCSCA).

53

Chiar i n cazul rezolvrii cu succes al unei OCSCA, sunt posibile complicaii ulterioare
datorate reteniei de material strin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienii
cu tuse persistent, dificulti de deglutiie sau cu senzaia de corp strin retenionat la nivelul
gtului dar i cei la care s-au efectuat comprimri abdominale, care pot determina leziuni interne
grave, trebuie trimii pentru evaluare medical.

MANAGEMENTUL CIRCULAIEI N S.V.A

Dup diagnosticarea absenei semnelor vitale ale pacientului (respiraie, puls, contien),
se recomand nceperea R.C.P. prin COMPRESII TORACICE EXTERNE, chiar ca prima i
singura manevr de resuscitare, pn la sosirea defibrilatorului sau a realizrii celorlalte manevre
i metode de asigurae a respiraiei i circulaiei.
Pentru efectuarea corect a compresiunilor toracice pacientul va sta culcat pe spate,
orizonal, pe un plan dur, tare. Dac pacientul se afl culcat pe o suprafat moale (ex.pat) nu se
pot efectua compresiuni toracice eficiente. Cu victima aezat pe spate pe un plan dur se
localizeaz punctul de compresie situate n partea inferioar a sternului. Aezm podul palmei
unei mini n locul n care trebuie fcute compresiunile toracice.

Aezm cealalt mn peste mna situat pe stern fr ca degetele s se sprijine pe torace.

Prin ncruciarea degetelor i ridicarea lor n sus se pot evita complicaii nedorite.

54

Este important s se localizeze corect suprafaa sternului i s se menin poziia minilor

n timp ce se efectueaz compresiunile toracice. Dac minile sunt aplicate prea sus,
compresiunile toracice nu vor avea ca rezultat comprimarea cordului, dac minile sunt prea jos
aezate, fora aplicat n urma compresiunilor poate produce leziuni hepatice iar dac minile
alunec lateral, compresiunile nu sunt eficiente i se pot produce fracture costale i leziuni
pulmonare.

Compresiunile trebuie s fie ritmice i continue; fiecare ciclu de compresiune const

dintr-o apsare n jos urmat de o pauz de relaxare astfel nct inima s se poat umple de
snge.

TEHNICA COMPRESIUNILOR TORACICE EXTERNE

1. Salvatorul se aeaz lateral de victim (care se afl de preferin pe un plan dur).
2. Plaseaz podul palmei unei mini n centrul toracelui, la jumtatea sternului i a doua
mn deasupra primei.
3. Cu degetele i braele perpendicular pe corpul pacientului, se apas (comprim) toracele
astfel nct sternul se coboar aproximativ 4 - 5 cm, apoi se las toracele s revin, fr a
dezlipi minile de pe acesta.
4. Frecvena compresiilor toracice trebuie s tind ctre 100 / minut, timpii de compresiune
i revenire fiind egali.
55

5. Compresiile se recomand s precead orice manevr de R.C.P. i s fie apoi intercalate

ntre defibrilri, ventilaii, administrri de medicamente, acestea asigurnd de fapt
"pompa cardiac".
Dup intubare nu mai este necesar respectarea raportului compresii/ventilaii de 30/2.
Presiunea de perfuzie coronarian se menine mai mare dac se continua compresiile toracice n
timpul ventilaiei.

COMPRESIILE TORACICE LA COPII

Compresiunile toracice la nou nscui i sugari
Sugarii (copii cu vrsta sub un an) care au suferit un stop cardiac sunt incontieni, nu
respir i ei nu au nici puls. Pentru diagnosticul de stop cardiac prima dat se verific i deschide
calea aerian. Nu se face hiperextensie a capului pentru c aceasta poate nchide calea aeriana a
sugarului. n continuare se verific respiraia prin tehnica privitului, ascultatului i simitului.
Dac nu respir se efectueaz cinci ventilaii artificiale prin tehnica respiraiei gur la
gur i nas. Pentru verificarea circulaiei sugarului, se caut pulsul brahial pe faa intern a
braului.

Se plaseaz nou-nscutul sau sugarul pe o suprafa solid, dur (ex. mas) sau pe
antebra cnd se efectueaz compresiunile toracice. Raportul ventilaii compresiuni la nou-nscut
este de 1:3.
La sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator iar dac sunt doi
se practic folosind ambii polici.
Se comprim circa 1 cm cu indexul i mediusul unei mini pe mijlocul sternului , cu
frecvena de 120 / minut.
Insuflaiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plmni.

56

O alt tehnic de masaj cardiac la nou-nscui este realizat prin plasarea ambelor police,
unul lng cellalt, pe stern la un deget sub linia intermamelonar, cuprinznd cu restul degetelor
ntreg toracele i executnd compresiunile dup parametrii descrii anterior.

ntreruperea compresiunilor toracice trebuie s fie minim deoarece:

Este asociat cu scderea presiunii de perfuzie n arterele coronare.
Nu trebuie s fie mai mare de 10 sec pentru evaluare.

Toracele trebuie s revin la dimensiunile iniiale dup fiecare compresiune deoarece

asigur ntoarcerea venoas.
Revenirea incomplet a toracelui este asociat cu:
Presiune intratoracic crescut.
Scderea perfuziei coronare.
Scderea perfuziei cerebrale.

57

Semnele stopului cardiac la un copil (ntre 1 i 8 ani) sunt identice cu cele de la adult i
sugar. Pentru a efectua compresiunea toracic la un copil localizarea corect a zonei de
compresiune toracic se face dup aceeai tehnic ca la adult: compresiunea se face cu o singur
mn, fora asfel obinut fiind de obicei suficient pentru aceeast grup de vrst.
Compresiunea se face 2,5-3 cm adic aprox. 1/3 din grosimea toracelui; frecvena este de
100 compresiuni / minut; la fiecare 30 de compresiuni se fac dou respiraii.

La copilul mare raportul compresii/ventilaii este acelai ca la adult; compresiile se

fac pe tot sternul, dar cu podul palmei unei singure mini.

58

Consideraii privind stopul cardiac

A. Salvatorul nu trebuie s piard timp pentru a face un diagnostic absolut al stopului
cardiac nainte s nceap tratamentul pentru c dup 3 minute ncep s apar leziuni
ireversibile la nivelul creierului.
B. Dilataia pupilelor ncepe la aproximativ 45 secunde de la ntreruperea fluxului sangvin
cerebral i este maxim la aproximativ 1 min. i 45 sec. Dilataia maxim a pupilelor
indic faptul c cel puin jumtate din perioada de reversibilitate complet a creierului s-a
scurs.
C. Decizia de ntrerupere a resuscitrii depinde de statusul cerebral i cardiovascular al
pacientului.
D. Unii autori consider c moartea cordului apare dac nu exist semne de activitate
electric dup o or de resuscitare cardio-pulmonar continu. Pacienii cu asistolie sau
activitate electric fr puls au o rat a supravieuirii redus comparativ cu cei ce prezint
fibrilaie ventricular.
E. Cel mai bun criteriu de circulaie cerebral adecvat e reacia pupilelor, nivelul de
contien, micrile musculare i respiraia spontan.
F. Resuscitarea cardiopulmonar nu se oprete att timp ct exist activitate electric pe
monitor.
G. Rata supravieuirii n urma stopului cardiac este mai mare:
cnd evenimentul se produce n prezena martorilor;
cnd unul din martori ncepe resuscitarea;
cnd inima se oprete prin fibrilaie ventricular;
cnd defibrilarea s-a fcut precoce.

59

Dac ritmul iniial este AEFP sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul
dintre compresiile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2.
Asistolia poate fi exacerbat sau precipitat de hipertonia vagal i teoretic aceasta poate
fi reversibil dac se administreaz un drog vagolitic; de aceea n ciuda faptului c nc nu exist
dovezi conform crora administrarea de rutin a atropinei n cazul asistoliei ar crete
supravieuirea, se administreaz atropin n doz de 3mg (doza care asigur blocarea maxima a
vagului).
Cnd este pus diagnosticul de asistolie, trebuie cutate pe ECG atent undele P deoarece
acest tip de asistolie ar putea rspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit
de asistolie i nu rspunde la ocuri.
Continuarea RCP ar putea mbunti amplitudinea i frecvena undelor i ar putea crete
ansele unei defibrilri reuite. n cazul n care n cursul resuscitrii asistoliei sau AEFP ritmul
trece n FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV.
Modificrile fa de ghidurile din 2005 ale SUPORTULUI VITAL DE BAZ (S.V. B.)
Persoanele de la dispeceratul pentru urgene trebuiesc instruite n modul de a adresa
ntrebri apelanilor pentru a obine informaiile necesare. Aceste informaii se refer la
recunoaterea lipsei de contien i calitatea respiraiilor. n asociere cu lipsa contienei,
absena respiraiilor spontane, sau orice alt anormalitate n respiraia victimei ar trebui s
determine activarea unui circuit de intervenie rapid pentru suspiciune de stop cardiac.
Toi salvatorii, cu pregtire anterioar sau fr, trebuie s fac compresii toracice
victimelor aflate n stop cardiac.
Se subliniaz importana deosebit a compresiilor toracice corect efectuate. Obiectivul
este comprimarea toracelui cu cel puin 5cm la o frecven de cel puin 100 compresii pe
minut, permiterea revenirii toracelui la forma initial i minimalizarea timpilor de
ntrerupere a compresiilor toracice.
Salvatorii instruii n resuscitare ar trebui s administreze i ventilaii victimei, la o rat
compresii - ventilaii de 30:2. Se ncurajeaz ghidarea prin telefon a salvatorilor
neinstruii n R.C.P. pentru a realiza resuscitarea bazat doar pe compresii toracice.
Se ncurajeaz utilizarea dispozitivelor ce ofer instruciuni i feedback salvatorului n
timpul manevrelor de resuscitare. Datele nregistrate de acestea pot fi folosite pentru a
analiza i a mbuntii calitatea resuscitrii, prin feedback oferit echipelor profesioniste
de salvatori.

60

Cele mai importante schimbri n GHIDURILE ERC 2010 n privina terapiilor

bazate pe electricitate cuprind:
A. Este subliniat importana efecturii compresiilor toracice ct mai repede i fr
ntreruperi.
B. Se pune o valoare mult mai mare pe scderea la minimum cu putin a pauzelor pre i
post oc electric n efectuarea compresiilor toracice; se recomand continuarea acestora
n timp ce defibrilatorul se ncarc.
C. Reluarea imediat a compresiilor toracice dup defibrilare este , de asemenea , subliniat;
continund compresiile n timpul ncrcrii defibrilatorului, administrarea ocului electric
ar trebui s determine o ntrerupere de maximum 5 secunde n efectuarea compresiilor.
D. Sigurana salvatorului rmne un element fundamental , ns se admite n aceste ghiduri
c riscul pentru salvator n cazul utilizrii defibrilatorului este minim, mai ales dac
salvatorul poart mnui. Atenia se ndreapt ctre verificarea siguranei manevrei ct
mai rapid, pentru a reduce pauza pre oc electric.
E. n cazul terapiei stopului cardiac n pre spital, personalul serviciului medical de urgen
(SMU) trebuie s realizeze manevre RCP correct n tot timpul necesar pentru conectarea
i ncrcarea defibrilatorului.

61

F. Rutina de a efectua manevre RCP pentru o perioad de timp prestabilit (dou - trei
minute) nainte de analiza ritmului cardiac i administrarea ocului electric nu se mai
recomand.
G. Avnd n vedere lipsa datelor concrete care s sprijine sau s infirme aceast strategie,
acele echipaje SMU care au implementat deja algoritmi de intervenie ce cuprind
efectuarea manevrelor RCP pentru o perioad pre- stabilit pot continua utiliznd rutina
respective.
H. Utilizarea a pn la 3 ocuri electrice, unul dup altul, poate fi o opiune n cazul FV/TV
n timpul cateterismului cardiac sau n perioada post-operatorie precoce n chirurgia
cardiac. Aceast strategie cu "ocuri " poate fi folosit i n cazul stopului cardiac cu ritm
de FV/TV la un pacient monitorizat i cu defibrilatorul manual conectat.
I. Se ncurajeaz dezvoltarea programelor pentru DEA, precum i amplasarea acestora n
mai multe zone, att publice, ct i rezideniale.

RESUSCITATOR MECANIC
Protocoalele internaionale impun folosirea n BLS a defibrilatorului automat n
managementul SCR ca urmare a incidenei mare a FV tiind c n FV unicul tratament
eficient este defibrilarea.
Aparate de ventilaie mecanic
Exist foarte puine studii care iau n consideraie aspectele specifice

ventilaiei

mecanice n timpul SVA; unele dintre ele au sugerat c, n timpul RCP, numrul de ventilaii
este excesiv. n contrast, ventilatoarele mecanice asigur un flux de gaz constant n timpul
inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigur un
volum tidal mai mare); deoarece, n timpul inspirului, presiunea din cile aeriene crete,
majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scderea riscului de barotraum.
62

Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate att cu masca facial ct i cu oricare alt

dispozitiv de cale aerian (sond de intubaie, masc laringian).
Comparativ cu alte metode de ventilaie, utilizarea unui aparat ofer mai multe avantaje:
la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mini libere pentru meninerea poziiei
corecte a mtii i a alinierii cilor aeriene;
cu o mn poate fi efectuat presiunea cricoidian n timp ce cealalt mn menine
etaneitatea mtii pe masivul facial;
la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru ndeplinirea altor sarcini;
odat stabilii parametrii de ventilaie, asigur un volum tidal, o frecven respiratorie
i o minut-ventilaie constante; este evitat astfel ventilaia excesiv.
Cele mai importante modificri cu privire la SVA n ghidurile ERC 2010
Se subliniaz importana ntreruperii la minimum a compresiilor toracice corect
efectuate n cursul procedurilor specifice SVA: compresiile toracice se opresc
pentru foarte puin timp i doar pentru a facilita intervenii specifice.
Se subliniaz importana folosirii sistemelor "track and trigger" pentru a identifica
orice alterare n starea pacientului i a putea administra terapia necesar prevenirii
stopului cardiac intraspitalicesc.
Atenie sporit fa de semnele associate cu risc de moarte cardiac subit n afara
mediului spitalicesc.
Se renun la recomandarea pentru manevre RCP cu timp prestabilit nainte de
defibrilare la pacienii aflai n stop cardiac, n afara spitalului, i fr martori din
cadrul SMU la instalarea stopului.
Continuarea compresiilor toracice n timpul necesar ncrcrii defibrilatorului acest fapt va determina scderea la minimum a pauzei pre oc.
Lovitura precordial este considerat puin important.
Utilizarea a pn la 3 ocuri electrice, unul dup altul, pentru FV/TV instalate n
timpul cateterismului cardiac, sau precoce n post-operator, n chirurgia cardiac.
Administrarea drogurilor prin sonda de intubaie oro-traheal nu mai este
recomandat; dac nu se poate asigura acces intravenous, drogurile trebuie
administrate intraosos.
n terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina, 1mg, este administrate dup cel
de-al treilea oc electric, odat cu reluarea compresiilor toracice, i se continua
administrarea ei la fiecare 3-5 minute (n timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona,
300mg, se administreaz, de asemenea, dup al treilea oc electric.
63

 Atropina nu mai este recomandat n terapia de rutin pentru asistol sau DEM.
Se reduce importana intubaiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepia cazului n
care este efectuat de o persoan experimentat, cu o minim ntrerupere a
compresiilor toracice.
Se subliniaz rolul folosirii capnografiei pentru a confirma i monitoriza plasarea
corect a sondei traheale, calitatea manebrelor RCP i pentru a detecta semnele
precoce de restabilire a circulaiei spontane (RCS).
Se recunoate potenialul rolului ultrasonografiei n timpul SVA.
Se recunosc posibilele probleme pe care le poate pune hiperoxemia dup momentul
RCS: odat ce este restabilit circulaia spontan i se poate msura cu acuratee
nivelul saturaiei n oxygen (prin pulsoximetrie sau analiza gazelor din sngele
arterial), SaO n oxigenul inspirit se stabilete la 94-98%.
Se accentueaz importana tratamentului sindromului post-stop cardiac.

PARTICULARITILE GHIDURILOR DE
RCR LA COPIL
Noile ghiduri de RCR la copil au ncercat s
simplifice protocolul de resuscitare astfel nct s dispar
situaiile n care copiii nu sunt resuscitai din cauza fricii de
a face ru.
Aceast fric a fost alimentat de faptul c aceste protocoale erau diferite fa de cele de
la adult.

n urma studiilor efectuate, s-a demonstrat c supravieuirea este considerabil mai mare
dac se practic RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), fa de situaia n care nu
se resuscit ci se ateapt o echip specializat.
64

65

Raportul compresii/ventilaii
Se recomand ca n situaia n care este doar un singur salvator s se practice RCR cu un
raport 30:2 (ca la adult). n cazul n care sunt doi sau mai muli salvatori se va practica RCR cu
un raport 15:2.

NN sufer rapid modificri cardio-pulmonare fiziologice.

Resuscitarea NN se axeaz aproape n ntregime pe managementul respiraiei, nu pe cel

cardiac.

66

67

Primul ajutor acordat nou-nscuilor

Cinci respiraii, a cte 2-3 secunde fiecare, la o presiune de 30 cm H O.

2

Ritmul cardiac va rspunde de obicei la ventilarea plmnilor. Dac nu exist nici un

rspuns cardiac verificai ridicarea cutiei toracice.
Ventilaia pe masc este aproape ntotdeauna eficient. Numai n aprox. 1 din 500 cazuri
este necesar intubaia.

68

Aproximativ 95% din nou nscuii care au nevoie de ajutor i vor reveni ntr-un minut
sau dou de la ptrunderea aerului n plmni. Dac nu se observ nici o micare toracic,
nseamn c nu a fost ventilat corect. Nu ncepei compresiunile toracice dect atunci cnd se
observ micri ale toracelui cnd se ventileaz.

69

Masajul cardiac extern

La sugar MCE se practic cu dou degete n cazul unui singur salvator iar dac sunt doi
se practic folosind ambii polici. La copilul mai mare de un an se practic MCE folosind una
sau ambele mini.

70

Defibrilarea electric automat

Studii recente au artat c defibrilatoarele electrice automate sunt capabile s evalueze
corect ritmul cardiac la copii i extrem de rar ar putea s recomande incorect administrarea unui
oc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomand administrarea ocurilor la copiii mai
mari de un an (4J/kgc). Pentru administrarea ocurilor se recomand folosirea padelelor
pediatrice n cazul copiilor intre 1 i 8 ani (se pot folosi i padelele pentru aduli n cazul n care
nu sunt disponibile cele pentru copii).
n cazul copiilor mai mari de 8 ani se folosete protocolul de la aduli.
Ghidurile noi nu nlocuiesc sub aspect medico-legal i etic ghidurile vechi, acestea din urm
putnd fii aplicate n continuare, ci reprezint un pas nainte n cutarea unei maniere de
resuscitare ct mai eficiente. De asemenea ele reprezint suportul teoretic al instruciei n
resuscitare, putnd fii folosite numai de cei care se pregtesc pentru resuscitare n cadrul
cursurilor organizate i care au dobndit abilitile practice de a resuscita.

71

Principalele modificri n noile ghiduri pentru suportul vital pediatric

Recunoaterea stopului cardiac personalul medical nu poate determina cu certitudine
prezena sau absena pulsului n mai puin de 10 secunde la sugari i copii. Personalul
medical ar trebui s caute semnele vitale, i, doar dac tehnica utilizat prezint un nivel
ridicat de ncredere, s adauge palparea pulsului ca metod de diagnostic a stopului
cardiac i s decid nceperea sau nu a compresiilor toracice.
Decizia de a ncepe RCP trebuie s fie luat n mai puin de 10 secunde. n funcie de
vrsta copilului se poate palpa pulsul carotidian (copii), brachial (sugar) sau femoral
(copii i sugari).
Raportul compresii/ventilaii n cazul copiilor trebuie s se bazeze pe prezena a unui
singur salvator sau a doi salvatori. Persoanele laice, care de regul cunosc doar tehnici de
salvare cu un singur salvator, trebuie ndrumate s foloseasc un raport de 30 compresii
la 2 ventilaii, att n cazul copiilor, ct i n cazul adulilor, astfel nct, orice persoan
antrenat pentru SVB s poat resuscita copii cu minimum de informaii suolimentare.
72

 Salvatorii profesioniti trebuie s nvee i s foloseasc un raport de 15:2

compresii/ventilaii; dac ns sunt singuri, pot folosi i ei raportul 30:2, mai ales dac nu
reuesc s administreze un numr adecvat de compresii. Ventilaia rmne o component
foarte important a RCP n situaiile de asfixie. Salvatorii care nu pot sau nu doresc s
administreze ventilaie gur-la-gur trebuie incurajai s fac doar compresiile toracice.
Accentul se pune pe compresiile de calitate, cu comprimarea toracelui cu dimensiunea
adecvat i cu ntreruperi minime, pentru ct mai puin timp fr circulaie. Comprimai
toracele cu cel puin 1/3 din diametrul antero-posterior la toi copii (aproximativ 4cm la
sugari i aproximativ 5cm la copii). Este evideniat revenirea complet a toracelui ntre
compresii. Att pentru sugari, ct i pentru copii, compresiile trebuiesc fcute cu o
frecven de cel puin 100, dar nu mai mult de 120/minut. Tehnicile de compresii pentru
sugari include compresiile cu dou degete, n cazul salvatorului unic, i compresii cu cele
2 police i susinnd corpul cu minile, n cazul a doi sau mai muli salvatori. Pentru
copii mai mari, se poate utiliza tehnica cu o singur mn, sau cu amndou, dup
preferina salvatorului.
Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure i eficace cnd sunt utilizate la copii
mai mari de 1 an. Padelele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a ocului
electric livrat de aparat la 50-75 j, acestea sunt recomandate copiilor cu vrste ntre 1 i 8
ani. Dac ocul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea ocului reglabil nu
este disponibil, un DEA nemodificat, pentru aduli, poate fi folosit pentru copii mai mari
de 1 an. Exist cazuri raportate de folosire cu success a DEA la copii mai mici de un an;
n rarele cazuri n care un ritm cardiac cu indicaie de oc electric apare la un copil mai
mic de un an, se poate utiliza DEA (de preferat cu doza atenuat).
Pentru a reduce timpul de ntrerupere al compresiilor n timpul utilizrii DEA, acestea se
continu n timpul aplicrii i ncrcrii padelelor sau a padelelor autocolante (dac
dimensiunea toracelui copilului permite). Compresiile toracice se ntrerup pentru foarte
puin timp cnd defibrilatorul este ncrcat i gata de a livra ocul electric. Pentru a face
trainingul n SVB i SVA la adult ct mai simplu i mai consistent, strategia cu un singur
oc electric cu o doz de 4J/kg corp (de preferat bifazic, dar se poate utiliza i cel
monofazic) se recomand n defibrilarea la copil.
Sonde de intubaie oro-traheale pot fi folosite n siguran la sugari i copii mici.
Dimensiunea se alege aplicnd formula consacrat.
Sigurana i valoarea folosirii presiunii asupra cricoidului n timpul intubaiei orotraheale (IOT) este neclar. Prin urmare, presiunea cricoidian ar trebui ntrerupt dac
interfer cu ventilaia sau viteza sau uurina intubaiei.
73

 Monitorizarea dioxidului de carbon (CO) expirat, ideal prin capnografie, este util
pentru confirmarea poziionrii corecte a tubului tracheal i se recomand n timpul RCP
pentru stabilirea i optimizarea ventilaiei.
Odat restabilit circulaia spontan, oxigenul inspirat ar trebui titrat astfel nct s reduc
riscul hiperoxemiei.
Implementarea n seciile de pediatrie a unui sistem rapid de detectare a reaciilor, poate
reduce rata stopului cardiac, a stopului respirator i mortalitatea intraspitaliceasc.
Noile subiecte din ghidurile din 2010 cuprind canalopatiile i mai multe situai speciale:
trauma, ventricul unic n stadiul pre i post-operator, circulaia Fontan, i, hipertensiunea
pulmonar.

n continuare sunt prezentate modificrile cele mai importante care au fost fcute n
ghidurile de resuscitare la natere n 2010
Pentru nou-nscuii viabili, clamparea cordonului ombilical la cel puin un minut de la
expulzia complet a ftului, este acum recomandat. n continuare nu exist dovezi
suficiente pentru a recomanda un anumit moment pentru clamparea cordonului ombilical
la nou-nscuii sever compromii la natere.
Pentru nou-nscuii la termen trebuie utilizat aer pentru resuscitarea la natere. Dac, n
ciuda unei ventilaii eficiente, oxigenarea (ideal controlat prin oximetrie) este
insuficient, atunci trebuie luat n considerare utilizarea unei concentraii mai mari de
oxigen.
Prematurii cu vrsta gestaional mai mic de 32 de sptmni nu trebuie s
primeascaceleai saturaii transcutanate de oxygen n aer precum nou-nscuii la termen.

74

 Prin urmare amestecul de oxigen i aer trebuie administrat judicious i controlat prin
puls-oximetrie. Dac amestecul de oxygen i aer nu este disponibil, atunci utilizai ceea
ce avei la dispoziie.
Prematurii cu vrsta gestaional mai mica de 28 de sptmni trebuie acoperii, nfai
complet cu o folie alimentar de plastic sau cu o pung, pn la nivelul gtului, fr a fi
uscai imediat dup natere. n Continuare trebuie ngrijii sub o surs de cldur i
stabilizai. Trebuie s rmn nfai pn cnd temperature este verificat dup
momentul internrii. Pentru aceti copii temperatura n sala de natere trebuie s fie de
cel puin 26C.
Raportul compresie: ventilaie recomandat rmne de 3:1 pentru resuscitarea nounscutului.
ncercrile de aspirare a meconiului de la nivelul nasului i gurii copilului n cursul
naterii, n timp ce capul se afl nc la nivelul perineului, nu sunt recomandate. n cazul
nou-nscutului cu atonie i apnee datorate meconiului este just inspecia rapid a
orofaringelui pentru ndeprtarea posibilelor cauze obstructive. Dac investigaiile
corespunztoare sunt disponibile, intubaia traheal i aspiraia pot fi utile. n orice caz,
dac ncercarea de a intuba este prelungit sau lipsit de succes, ncepei ventilaia pe
masc, mai ales dac exist bradicardie persistent.
Dac se administreaz adrenalin atunci se recomand calea intravenoas utiliznd o
doz de 10-30 g/kg. Pe cale traheal, este probabil ca o doz de cel puin 50-100g/kg
s fie necesar pentru obinerea unui efect similar administrrii a 10g/kg intravenos.
Msurarea dioxidului de carbon expirat, n plus fa de evaluarea clinic, este
recomandat ca cea mai fiabil metod pentru confirmarea poziionrii unei sonde
traheale la nou-nscuii cu circulaie spontan.
Nou-nscuilor la termen sau aproape de termen cu evoluie moderat spre sever de
encefalopatie hipoxic-ischemic ar trebui, atunci cnd este posibil, s li se asigure
hipotermie terapeutic. Acest lucru nu afecteaz resuscitarea imediat, dar este important
n ngrijirea post-resuscitare.

75

CI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR N RCP

CALEA INTRAVENOAS
Drogurile pot fi administrate att n sistemul venos periferic ct i pe cateter central.
Chiar dac peack-urile plasmatice sunt obinute mai rapid n cazul administrrii pe cateter
central, pentru a monta cateterul ar trebui ntrerupt RCP ceea ce nu este corect. Drogurile
administrate n sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de
fluid i de ridicarea extremitilor.
Ci de administrare alternative
Sunt folosite atunci cnd calea intravenoas nu este accesibil.
1. Calea intraosoas este folosit mai ales la copii dar poate fi folosit i la aduli. Drogurile
administrate intraosos ating o concentraie plasmatic eficient ntr-un timp comparabil cu
administrarea pe cateter venos central.
2. Calea traheal se folosete cnd calea intravenoas sau intraosoas nu este disponibil. n
timpul RCP doza echipotent de adrenalin administrat intratraheal este de 3-10 ori mai mare
fa de doza administrat i.v. Dac se administreaz intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluat
n cel puin 10ml ap distilat (apa distilat este preferat fa de ser deoarece asigur o absorbie
mai bun).
RCP presupune asigurarea de ctre salvator a ventilaiei i hemodinamicii pacientului,
pn la reluarea activitii mecanice cardiac.
n situaia de prbuire hemodinamic, distribuia n torentul sangvin i aciunea la
nivelul organelor int a agenilor farmacologici, este greoaie i inegal, rolul acestora n
resuscitare fiind mai degrab adjuvant i secundar dect central i determinant. De aceea nu vom
amna niciodat aplicarea padelelor defibrillator-monitorului n favoarea stabilirii cii aeriene i
nu vom amna niciodat stabilirea cii aeriene n favoarea stabilirii cii de administrare a
drogurilor.
CALEA VENOAS PERIFERIC
PRINCIPII
1) Cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugular
extern reprezint prin situarea sa superficial i prin calibrul mare, o soluie oricnd la
ndemna.
2) Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul
produs la nivelul plicii cotului face imposibilabordul venos al ntregului antebra).
76

 se ncepe la membrele superioare, n fosa antecubital (sau pe faa dorsal a minii

la sugar i copilul mic);
la pacientul pediatric aflat n stare critic se recomand maximum 3 ncercri de
abord venos periferic, n maxim 90 de secunde, efectuate de ctre personal
experimentat, dup care, n caz de nereuit, se trece la abordul intraosos.

AVANTAJE
a. Reprezint o tehnic simpl.
b. Se poate obine ntr-un timp rapid.
c. Realizarea uoar a asepsiei (n RCP este permis i abordul nesteril, cu condiia
schimbrii liniei venoase, imediat dup succesul RCP).
d. Nu necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare.

DEZAVANTAJE
Timpul lung de intrare n aciune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea
unui bolus de soluie cristaloid i prin ridicarea
membrului respectiv deasupra planului inimii.
Absena

circulaiei

subdiafragmatic

face

din

cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevr

ineficient(plasarea unui cateter pe vena femural
devine o manevr eficient atunci cnd acesta are o
lungime care permite depirea diafragmului).
CALEA VENOAS CENTRAL
n cazul necesitii abordului venos central rapid, se ncearc prima dat cateterizarea
venei femurale, la nivelul regiunii inghinale prin:
metoda Seldinger;
denudare venoas.
Dac nu se reuete, se ncearc denudarea venoas
la nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei.
Dac nu se reuete, se ncearc a fi cateterizat
vena subclavie (nu se ia n considerare iniial
acces limitat de managementul cii aeriene, de
riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai
lung al metodei).
77

Denudarea safenei-1 cm anterior i

Cateterismul venei ombilicale

1 cm superior de maleola medial

AVANTAJE - timpul scurt de intrare n aciune al drogurilor.

DEZAVANTAJE
Este o tehnic complex, necesitnd timp, experien, dispositive speciale, condiii de
asepsie.
Necesit ntreruperea manevrelor RCP; exist dou situaii n care ntreruperea
resuscitrii se face pe un interval de timp scurt, i anume:abordul supraclavicular al venei
subclavii i posterior al venei jugulare interne.
78

 Cateterul poate fi interceptat de padelele defibrillator-monitorului crescnd riscul de

accidente la defibrilare(de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

CALEA INTRATRAHEAL
Este calea de ales n momentul ntrzierii abordului venos central sau periferic(lipsa
experienei, hipovolemie sever, hipotermie).
Drogurile de resuscitare pot fi administrate i pe sonda de intubaie orotraheal, ns
concentraiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei ci sunt variabile i semnificativ mai
sczute dect cele atinse prin administrarea intravenoas sau intraosoas. Este necesar o doz de
adrenalin de 3-10 ori mai mare dect cea administrat intravenos pentru atingerea unei
concentraii plasmatice similar. n timpul RCP circulaia pulmonar este la un nivel de 10-30%
din valoarea normal, consecina fiind constituirea unor depozite pulmonare de adrenalin; cnd
debitul cardiac va fi restabilit, dup utilizarea unor doze mari endobronhial, reabsorbia
prelungit de adrenalin din alveole n circulaia pulmonar produce hipertensiune arterial,
aritmii maligne i FV recurent.
Se administreaz doze triple fa de cele administrate iv, diluate n 20ml ser fiziologic i
administrate prin intermediul unei sonde de aspiraie bronic, urmate de 4-5 comprimri
energice ale balonului de resuscitare racordat la sonda IOT. Se asigur astfel nebulizarea soluiei
de drog n arborele bronic i distribuia rapid i eficient a acesteia n torentul sangvin.
Se accept administrarea pe cale endotraheal a urmtoarelor droguri: adrenalina,
vasopresina, atropina, xilina, naloxona. Srurile de calciu, bicarbonatul de sodium i amiodarona
nu sunt adecvate administrrii endotraheale.
79

CALEA INTRAOSOAS
Este utilizat frecvent n resuscitarea pediatric dar poate fi folosit cu success i la adult.
Se pot administra medicamente i lichide. La adult abordul intraosos se realizeaz prin puncia
cu un ac gross au cu un trocar Jamshidi la nivelul tibiei proximale (la 2cm proximal de maleola
intern).
ILCOR

recomand,

cazul

imposibilitii

abordului

venos,

administrarea

medicamentelor pe cale intraosoas i dac nici acest abord nu este posibil, pe cale intratraheal.

NU SE VA TENTA NICIODAT ADMINISTRAREA DE DROGURI PRIN

INJECTARE INTRACARDIAC!

MEDICAMENTE FOLOSITE N RESUSCITARE

n stopul cardiorespirator exist cteva medicamente folosite, care se administreaz dup
debutul resuscitrii prin compresiuni toracice i ventilaii i dup aplicarea primului oc electric
n FV/TV. n decursul anilor, nu toate i-au meninut indicaia, altele au fost ncercate ulterior n
diverse situaii i au dovedit eficien. Totui, exist un numr limitat de medicamente care s
demonstreze beneficiul de necontestat la pacientul aflat n stop cardiac.

OXIGENUL
Trebuie considerat el nsui ca un medicament, care n stopul cardiorespirator trebuie
administrat continuu, vehicularea sa facndu-se prin diferite forme de ventilaie artificial.
Sursele de O2: pot fi foarte diferite, ncepnd cu aerul expirat al reanimatorului (care conine O2
n concentraie 16-17%), aerul atmosferic administrat de exemplu pe masca cu balonet
autogonflabil (aerul atmosferic conine O2 n concentraie de 21%) sau diferite surse de O2 pur
(100% de preferat) cum sunt reeaua de O2 a unitii de terapie intensiv sau la nevoie o butelie
cu O2. Dovada oxigenrii i perfuziei adecvate se poate aprecia dup: constricia pupilelor
anterior midriatice, reapariia coloraiei roz a tegumentelor, revenirea ritmului sinusal n cazul
unor disritmii datorate hipoxiei. Dozele mari i prelungite induc toxicitate pulmonar.

ADRENALINA

1 fiol = 1ml = 1mg

Primul medicament folosit n RCP de circa 40 ani, pentru efectele alfa-adrenergice,

cu vasoconstricie sistemic, centralizarea circulaiei creterea perfuziei cerebrale i
cardiace.
Se utilizeaz n toate ritmurile de S.C.R., administrat la fiecare 3-5 minute.

80

Mod de aciune
Adrenalina este o amin simpatomimetic cu aciune direct pe alfa i betareceptori; n
doza folosit la resuscitare stimuleaz receptorii alfa1 i alfa2 ce produc vasoconstricie crescnd
rezistena vascular sistemic, n urma creia rezult o cretere relativ a perfuziei cerebrale i
coronariene. Pentru un cord care i reia activitatea mecanic, aciunea adrenalinei pe receptorii
beta1 determin efecte inotrop i cronotrop pozitive.
n postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen prin creterea excitabilitii pe un
miocard ischemic, determinnd recurena FV.
DOZA ADULT
1mg(=1ml=1 fiol) iv urmat de bolus de 20ml lichid perfuzat;
2-3 mg diluat n 10ml ser fiziologic administrate pe cale endotraheal.
DOZA COPIL
0,01 mg/Kgc bolus iv sau io;
0,1 mg/Kgc diluat de dou ori, I.T.

ATROPINA

1 fiol = 150mg = 3ml

Mod de aciune
1. Blocheaz activitatea vagal, antagonizeaz activitatea parasimpatic mediate de
Acetilcolin.
2. Crete automatismul sinusal i conducerea atrioventricular, cu efect tahicardizant.
INDICAII: Asistolie i A.E.P. (cu ritm<60/minut).
DOZA:
3mg iv doz unic;
6mg diluat n 10ml ser fiziologic pe sonda I.O.T.
Nu sunt dovezi concludente c acest medicament are o valoare deosebit n SCR cu
asistol, existnd ns cazuri izolate de succes. n bradicardie se administreaz iniial 0,5 mg iv.
Se poate repeta doza la 5 min pn la maxim 3 mg.

AMIODARONA (CORDARONE)

1 fiol = 1 ml = 1 mg

ACIUNE:
Antiaritmic cu efect de stabilizare a membrane celulare, crete durata potenialului de
aciune i perioada refractar a miocardului.
Uor inotrop negativ-poate provoca hipotensiune i bradicardie.
81

INDICAII:
FV/TVP refractar la oc, dup al III-lea oc electric.
TV i alte aritmii stabile hemodinamic.
DOZA: 300mg (2 fiole) diluat n 20ml Glucoz 5% bolus i v (n S.C.R.).
n aritmii stabile: 300mg diluat n Glucoz 5% pev n 20-60 minute, apoi 900mg pev n 24 ore.

XILINA (LIDOCAINA)

1 fiol = 10ml = 240 mg substan

ACIUNE:
1. Antiaritmic prin stabilizarea membrane celulare i creterea perioadei refractare a
miocardului.
2. Scade automatismul ventricular cu efect bradicardizant.
3. Anestezic local.
INDICAII: FV/TV refractar la oc electric, dac nu e disponibil amiodarona.
DOZA:
100mg iv (1-1,5 mg/Kgc) n FV/TVP.
Se poate repeta bolus de 50mg (max. 2mg/Kgc n prima or).
Se poate continua pev 1-4mg/minut pn la 24 ore.

BICARBONATUL DE SODIU

8,4 % flacon 250 ml

ncetarea schimbului gazos la nivel pulmonar i trecerea la metabolism anaerob n SCR

duc la apariia acidozei respiratorii i metabolice. n SCR, cel mai bun tratament al acidozei este
reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare obinndu-se i prin ventilaie.
ACIUNI:
Agent alcalin ( crete pH-ul), se utilizeaz n RCP prelungite, dup primele 20-30 minute.
Crete producia de CO.
Secundar: hiperuremie, scade contractilitatea miocardic, interacioneaz cu adrenalina la
nivelul liniei iv (nu se administreaz pe aceeai perfuzie!).
DOZA: 50 ml (50 mmol) din soluia 8,4% iv; se poate repeta doza dup efectuarea gazelor
arteriale.
Corecia acidozei metabolice secundare stopului cardiac este imperativ i imediat, ea
ameliornd ntre altele contractilitatea miocardului i restabilind eficacitatea epinefrinei.

82

MIOFILINUL (AMINOFILINA, TEOFILINA)

Fiola = 10ml 10%

ACIUNI:
Inhib fosfodiesteraza.
Crete eliberarea de adrenalin.
INDICAII:

S.C.R. cu asistola.

Bradicardii majore, refractare la atropine.

DOZA: 5mg/Kgc sau 250-500 mg iv lent.

CALCIUL

Clorura de calciu

Fiole 10-20ml sau Fiole 2ml 2%; 4%

Dei joac un rol vital n mecanismul celular ce determin contracia miocardului, exist
ns, foarte puine date, care s susin ideea oricrei aciuni favorabile administrrii de calciu n
majoritatea cazurilor de SCR.
Concentraiile ridicate din plasm post administrare, pot avea efecte duntoare asupra
unui miocard ischemic i pot mpiedica recuperarea cerebral, fcnd din clorura de calciu un
drog ce se va administra n SCR, numai atunci cnd este indicat n mod specific.
Calciul scade frecvena cardiac i poate precipita instalarea unei aritmii; n stopul
cardiac poate fi adminstrat intravenos rapid dar n prezena circulaiei spontane se adminstreaz
lent.
INDICAII: S.C.R. cu A.E.P. determinat de: hiperpotasemie, hipocalcemie, supradoz de
blocante ale canalelor de calciu.
DOZA: 10ml Ca Cl 10% rapid iv.
Dac la nivelul miocardului normal calciul are un rol esenial n cuplarea excitaiei cu
contracia, fiind un agent cu valene inotrop pozitive, n condiii de ischemie miocardic, prin
alterarea pompei de calciu are loc acumularea acestuia n exces n citoplasm fibrelor musculare
unde exercit un efect toxic.
Din aceste motive, n prezent administrarea de calciu nu mai este indicat n asistolie i
disociaia electromecanic, singurele indicaii (Rogers 1999) fiind:
hipocalcemia dovedit

(hipoalbuminemie,

alcaloz,

acidoz

sever corectat cu

bicarbonat, oc septic, transfuzii cu produse de snge conservate cu citrat);

hiperpotasemia;
hipermagneziemia;
intoxicaia cu blocante ale canalelor de calciu.
83

VASOPRESINA
ACIUNE: Vasopresina este un hormon antidiuretic endogen cu efect vasoconstrictor puternic,
prin stimularea receptorilor V1 de la nivelul musculaturii netede. Timpul de injumtire este
mai lung dect cel al adrenalinei.
INDICAII: n FV/TV fr puls refractar la defibrilare se propune administrarea de 40 uniti
vasopresin doz unic n locul adrenalinei, putnd fi utilizat i n asistol sau DEM, neexistnd
o recomandare ferm n acest sens; s-a ajuns la un acord asupra faptului c nu exist suficiente
dovezi care s susin sau s exclud utilizarea vasopresinei ca alternativ la adrenalin sau n
asociere cu adrenalina n stopul cardiac, indiferent de ritmul iniial.

FLUIDE FOLOSITE N RCP

INDICAII:
S.C.R. cu A.E.P. determinat de hipovolemie(hemoragii massive, etc.).
Este absolut necesar o linie venoas stabile n timpul R.C.P. pentru administrarea de
medicamente.
ADMINISTREAZ: de regul substane cristaloide izotone (SER FIZIOLOGIC 0,9%,
SOLUIE RINGER), dei nu s-a dovedit concludent beneficiul lor asupra coloidelor.
Nu se indic folosirea glucozei pentru c nu realizeaz umplerea volemic i poate duce
la hiperglicemie postresuscitare.
Principalul obiectiv al ngrijirii postresuscitare este restabilirea complet a perfuziei
tisulare; ns doar o tensiune arterial n parametri optimi i o mbuntire a schimbului de gaze
la nivel tisular nu se asociaz neaprat cu o supravieuire mai bun. Mai mult, aceti parametri
nu reflect fidel restabilirea fluxurilor sanguine optime sau reluarea funciei organelor periferice
mai ales a teritoriilor spahnic i renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea MSOF dup un
eveniment hipoxic-ischiemic cum este stopul cardiorespirator; n cele mai multe cazuri, acidemia
asociat stopului cardiorespirator se corecteaz spontan la restaurarea ventilaiei i perfuziei
adecvate.
Prin prisma fenomenelor care domin perioada postresuscitare principalele obiective ale
ngrijirii sunt:
asigurarea suportului cardiorespirator pentru o perfuzie tisular optim, n special
cerebral;
transportul pacientului resuscitat n prespital ntr-un departament de urgen i apoi n
ATI;
identificarea factorilor precipitani ai stopului cardiorespirator;
iniierea msurilor de prevenire a recurenei SCR ca de exemplu terapia antiaritmic.
84

ETICA RESUSCITRII
Prognosticul vital n SCR resuscitat n prespital este n general foarte rezervat, rata de
supravieuire este mic, ntre 0-20% (anse uor mai mari ,de 0-30%, avnd pacienii n SCR
produs i resuscitat n spital). Din experiena interdisciplinar publicat, exist factori care pot
crete rata de supravieuire cu circa 10%, astfel:
A. Cursuri de RCP de baz (BLS) pentru persoane fr pregtire medical (laice) care se pot
afla la locul accidentului (ideal - toi cetenii).
B. Scderea timpului scurs de la producerea SCR pn la apelarea telefonic de urgen
(112).
C. Creterea promptitudinii de rspuns din partea serviciului medical de urgen (amplasarea
echipajelor n teren, asigurarea rezervei echipajelor de urgen prin triaj corespunztor al
solicitrilor.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCP

Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de
RCP, cu excepia situaiilor n care:
pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP;
sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia
lividitilor cadaverice;
deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul
ocului septic sau cadiogen);
Stopul survine ca ultima etap de evoluie a unei boli cornice grave, ireversibile,
incurabile; RCP se poate ntrerupe dac echipa afl diagnosticul de boalincurabil dup
iniierea RCP.
nou-nscuii care prezint:
vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni ;
greutate la natere sub 400 grame;
anencefalie;
trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RCP

n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in
considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare
prognostic.
85

Cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite

neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete.
Clinicianul trebuie s opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul
nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist
criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior.
Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale, este puin probabil ca
eforturile resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor - s aib succes i pot
fi ntrerupte dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine spontane timp de 30
minute de aplicare a ALS.
La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei
spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever
asupra supravieuirii i a statusului neurologic.
Dac aceasta apare, n orice moment al resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie
prelungit, ca i n cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia
sever prearest.
Pe de alt parte, trebuie s fim realiti i contieni de faptul c raportrile de "RCP
reuite" iau n consideraie rentoarcerea la circulaia spontan(Avem puls!) i nu pacienii
decedai ulterior, datorit complicaiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice severe
postresuscitare.
De fapt, mortalitatea absolut la pacienii cu SCR instalat n afara spitalului este de 9293%, iar 2-3% dintre supravieuitori rmn cu deficite neurologice severe (de la modificri
psihologice minime, tulburri de comportament, pn la starea vegetativ persistent).
DISCUIILE CU APARINTORII - PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII

n afara unor cazuri particular (stop CR prin FV/TVP cu iniierea imediat a RCP),
majoritatea resuscitrilor se soldeaz cu eecuri n ciuda eforturilor depuse.
Un aspect important al procesului resuscitrii este ntiinarea familiei i cunoscuilor
despre moartea unei persoane dragi, aceasta revenind liderului echipei medicale. Este un gest
dificil pentru personalul medical, dar trebuie fcut cu compasiune i menajamente, respectnd n
general vocabularul i atitudinea adecvat, adaptate pentru diferitele culture, popoare i instituii.
Sunt foarte folositoare informaiile asupra transportului decedatului, ntocmirii
certificatului de deces, a condiiilor privind efectuarea necropsiei, i poate nu mai puin
importante, pot fi date informaii despre condiiile n care se pot dona organe i esuturi.
n prespital, de foarte multe ori familia sau prietenii se afl de fa cu pacientul aflat n
SCR, asistnd la eforturile depuse de personalul medical pentru ncercarea salvrii celor dragi
lor.
86

Membrii echipei de resuscitare trebuie s se sensibilizeze de prezena familiei n timpul

RCP i dac este posibil, este indicat ca o persoan s consilieze cu compasiune familia, s
rspund la ntrebri, s clarifice anumite aspect prcis, cinstit i la timp i s le ofere sprijin
moral.
S-au luat i n unele spitale msuri i programe de consultare a familiei dac doresc s fie
n aceeai ncpere n care pacientul este resuscitat.
Astfel se observ evitarea ntrebrilor sau suspiciunilor care apar n cazul nereuitei RCP:
S-a fcut tot ce era posibil?
Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual dup ultimele dorine
formulate n timpul vieii. Este important a se considera i factorii culturali i religioi ai
comunitii i familiei.

CONCLUZII
Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezena unei echipe formate din
mai multe persoane, fiecare instruit s desfoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA.
Ideal, secvena RCP se desfoar conform algoritmului:
SVB i analiza formei de oprire cardiac primeaz faza de SVA.
Defibrilarea precede oricare alt tehnic de SVA.
Practic, n funcie de numrul membrilor echipei, unele etape se pot desfura simultan.
Eficiena RCP depinde de liderul de echip, de performana i experiena sa n coordonarea
gesturilor desfurate n timpul RCP, n decizia de defibrilare i administrare de droguri, dar i
de calitatea membrilor echipei.
Desigur c liderul i membrii echipei medicale de resuscitare necesit antrenamente
repetate, sudura i rutinarea gesturilor pentru rapiditate i corectitudinea RCP, pentru a crete
ansa de supravieuire a pacientului.
87

ORICND ESTE FOARTE

IMPORTANT I O SINGUR
VIA SALVAT!!!

88