Anexa nr.

1 - model exprimare consimmnt

ANTET

Domnule ..funcia,

Subsemnatul/a (nume, prenume), legitimat cu CI seria.., numrul ,

CNP...................., domiciliat/ n ................................., n temeiul legislaiei n
vigoare, consimt ca (denumirea instituiei).........s solicite organelor abilitate extrasul de
pe cazierul judiciar cu scopul (acordarea dreptului/acordarea beneficiului/furnizarea
serviciului public)..........................
Lund n considerare cele de mai sus neleg c prelucrarea datelor cu caracter personal se
realizeaz cu respectarea Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circula ie a acestor date, cu modificrile i
completrile ulterioare i c pot reveni oricnd asupra consimmntului acordat prin
prezenta, beneficiind de toate drepturile care decurg din actul normativ anterior men ionat.
Consimmntul este valabil pn la exercitarea dreptului de opozi ie. Acest drept poate fi
exercitat printr-o cerere datat, semnat i depus sau transmis n format de hrtie la
adresa ..(adres i denumire instituie) sau n format electronic la adresa de
e-mail...
Modelul
de
cerere
de
revocare
se
regsete
pe
site-ul
..la
seciunea..subseciunea (dup caz).
Cunoscnd prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul n declara ii, declar pe propria
rspundere c datele furnizate prin prezenta sunt reale i complete.
Data:

Nume, prenume
.

Semntura

Adresa instituiei i datele de contact