TIPURI DE STUDII

CLINICE
Domeniile cercetarii clinice:
1.
2.
3.
4.

Descrierea unui fenomen de sanatate

Punerea n eviden a unor factori de risc sau prognostici
Evaluarea unei metode diagnostice
Evaluarea unei atitudini terapeutice

Evaluarea unui procedeu diagnostic

1

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC

beneficii:
aprecierea mai exact a diagnosticului (valoarea
diagnostic este confirmat de legtura ntre
prezena testului i a bolii; aceast legtur
trebuie cutat n populaie)
o decizie mai bun terapeutic.

Evaluare privind avantajele i inconvenientele, n

comparaie cu ceea ce se aplic deja n domeniul
respectiv al patologiei

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
cercetare analitic
cel mai adesea utilizeaz o colectare a
datelor de tip prospectiv

pe o populaie al crui statut este cunoscut

(de bolnav sau indemn de boal) se aplic
testul diagnostic studiat i se urmrete
rspunsul la test (rezultatul testului).
3

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC

De la nceput garantarea reproductibilitii tehnicii utilizate.

Evaluarea performanelor testului n situaii experimentale,

respectiv determinarea sensibilitii (Se) i specificitii
(Sp).

Alegerea plajei/limitei de pozitivitate pentru un test

cantitativ pentru a avea valorile Se i Sp cele mai adecvate
obiectivelor propuse

Evaluarea n situaii de teren a performanelor testului prin

determinarea Valorii Predictive Pozitive (VPP) i a Valorii
Predictive Negative (VPN).

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza I
Determinarea:

validitii metodei (calitilor tehnice)

fiabilitii influenat de:

reproductibilitatea inter-observaional =
similitudinea interpretrii testului de doi observatori
diferii i
repoductibilitatea intra-observaional =
similitudinea interpretrii testului de ctre acelai
observator la un anumit interval de timp).

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

testul se aplic la pacieni a cror statut de

bolnavi sau indemni de boal este bine
cunoscut prin aplicarea unui examen /test de
referin (un golden standard test).

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

B+
T+
T-

B-

AP FP

ne+

FN AN

ne-

nB+ B-

N
7

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

indicii pentru evaluarea metodei diagnostice:

sensibilitate (Se)

proporia de subieci cu test pozitiv din totalitatea celor

bolnavi
probabilitatea unui subiect bolnav de a avea un test
pozitiv

Se= AP/ (AP+FN)

o cretere a sensibilitii duce la scderea FN

respectiv testul nu d rezultate fals negative la
subiecii care au boala.

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

indicii pentru evaluarea metodei diagnostice:

specificitate (Sp)

proporia de subieci cu test negativ din totalitatea celor

indemni de boal
probabilitatea pentru un subiect indemn de boal s
aib rezultatul negativ la examinare

SP= AN/(FP + AN)

SENSIBILITATE - SPECIFICITATE
Sensibilitate foarte mare un rezultat
pozitiv confirm diagnosticul
Specificitate foarte mare un rezultat
negativ elimin efectiv diagnosticul

intens pozitiv
moderat pozitiv
neutru
moderat negativ
extrem de negativ
10

SENSIBILITATE - SPECIFICITATE

Sensibilitate mare pentru a exclude un

diagnostic

100% + test negativ putem fi siguri c

pacientul nu are boala respectiv

Specificitate mare susine un diagnostic

100% + test pozitiv putem fi siguri c

pacientul are boala

11

SENSIBILITATE - SPECIFICITATE

Dac e important s nu scpm un

diagnostic testul optim este cel cu
sensibilitate mare

Dac e important s nu avem prea multe

rezultate fals pozitive testul util este cel
cu specificitate mare
12

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist
Sensibilitatea i specificitatea nu depind de
prevalena bolii n eantionul luat n studiu, de
aceea, indiferent de populaia la care se aplic
testul, Se i Sp vor avea aceleai valori
interval de ncredere.
Un test ideal este cel cu Se i Sp de 100%
fiecare (indicii se exprim procentual) ceea ce n
practic niciodat nu este posibil.

Cu ct se tinde la creterea sensibilitii scade

specificitatea i invers.

13

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

indicii pentru evaluarea metodei diagnostice:

Rata falilor negativi (RFN) = (1-Se)

RFN= FN/ (AP+FN)

Rata falilor pozitivi (RFP) = (1-Sp)

RFP= FP/ (AN+FP)

14

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist
n situaia culegerii unor variabile cantitative
continue, o deosebit dificultate comport
uneori delimitarea valorilor reprezentnd
pozivitatea i negativitatea pentru test, n
vederea transformrii rspunsului n sistem
binar (da sau nu).
Limita valorii pentru pozitivitate influeneaz
valorile Se i Sp.
15

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist
Alegerea limitei trebuie fcut n ideea
obinerii unor valori ale lui Se i Sp adaptate
obiectivului de utilizare a testului:

Pentru depistare identificarea tuturor potenialilor

bolnavi cu riscul de avea muli FP (se crete Sp prin
scderea limitei)
Pentru diagnostic de precizie identificarea numai a
veritabililor bolnavi cu riscul de a avea muli FN (se
crete Se prin creterea limitei)

16

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

Pentru optima alegere a limitei, se poate trasa o diagram

cunoscut sub denumirea de curba ROC (Receiver
Operating Characteristic), pe care fiecare limit posibil este
reprezentat de un punct avnd abscisa (1-Sp) i ordonata
(Se). Indicele rezumnd datele curbei ROC este aria de sub
curb; cu ct aria este mai mare, cu att testul diagnostic
aduce informaii mai multe, independent de valoarea limit
aleas.
Clinicianul alegnd limita de normalitate/anormalitate, poate
induce ntr-o oarecare msur riscul de a nu diagnostica
boala la bolnavi (fali negativi) sau de supradiagnostica
boala (fali pozitivi).
17

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

Curba ROC (Receiver Operating Characteristic). Cele 4 puncte A, B, C, D

corespund sensibilitii i specificitii pentru 4 valori limit (normal /anormal)
a variabilei studiate.
18

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza II: metodologist

Se pot utiliza i indici care asociaz sensibilitatea i

specificitatea, de exemplu (Se+Sp).
indicele Youden (Y)

Y (Se Sp 1)

ia valoarea 0 atunci cnd examinarea nu are nici o

valoare diagnostic.
cu ct valoarea indicelui Y este mai mare, denot o
mai mare valoare diagnostic a testului n studiu.
19

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de
diagnostic

n practica curent, nu este cunoscut statutul de

bolnav sau indemn de boal a subiecilor crora
li se va aplica testul.
Scopul este tocmai de a detecta cu ct mai
mare exactitate prevalena bolii, realizabil cu
ajutorul testului luat n studiu
indicii calculai n aceast faz se denumesc i
indici de probabilitate a posteriori sau indici de
performan ai strategiei de depistare.

20

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de
diagnostic

Indici:

Valoarea Predictiv Pozitiva (VPP) = proporia de subieci

cu adevrat bolnavi din totalitatea celor cu test pozitiv

capacitatea de a prezice unui subiect cu test pozitiv riscul de

a fi bolnav
probabilitatea de a fi bolnav la un subiect al crui rezultat al
examinrii este pozitiv

VPP= AP/(AP+FP)

21

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de
diagnostic

Indici:

Valoarea Predictiv Negativ (VPN) = Proporia celor

adevrat indemni de boal din totalitatea celor cu test
negativ

capacitatea de a prezice unui subiect cu test negativ riscul

(ansa?) de a fi indemn de boal
probabilitatea (p) de a fi indemn de boal un subiect al crui
rezultat al examinrii este negativ

VPN= AN/(FN + AN)

22

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de
diagnostic

VPP i VPN:

dependeni de Se, Sp i de prevalen

atrag atenia clinicianului sau cercettorului asupra
riscului de eroare diagnostic dac testul luat n
studiu se aplic singur (fr a fi corelat cu alte teste).
ntr-o strategie de depistare la care VPP = 50%, un test pozitiv
la un pacient nseamn aceeai probabilitate de a fi bolnav cu
a fi sntos deci ans de (1/2) de a fi sntos.

23

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de

diagnostic
VPP i modific valoarea n funcie de FP deci variaz n
acelai sens cu specificitatea (crete odat cu scderea FP).
VPN fiind funcie de FN, variaz n acelai sens cu
sensibilitatea (crete odat cu scderea FN).
Ambele fiind dependente de prevalen, valorile predictive
nu pot fi aplicate dect ntr-un mediu n care prevalena bolii
pentru care se aplic testul, este identic cu a populaiei
asupra creia s-a efectuat studiul prin care s-au dedus indicii
de mai sus.

24

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza III: evaluarea n teren a testului/procedurii de
diagnostic

Variaia VPP este n acelai sens cu prevalena

(cu ct boala e mai frecvent VPP crete) iar a
VPN variaz n sens invers. La mbolnviri cu
prevalen relativ joas (sub 20-25%), situaie
frecvent la depistri n mas, VPP crete
puternic odat cu creterea prevalenei pe cnd
VPN scade foarte puin.
25

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Faza IV: evaluarea testului n termeni de:

Cost beneficiu
Cost eficien
rspunznd la ntrebri ca:

Va modifica aplicarea testului locul patologiei studiate

n colectivitate?
Are aplicarea testului un impact asupra clinicianului,
asupra morbiditii i mortalitii populaiei?
Care sunt impacturile economice?
26

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
Construcia unui studiu de evaluare a unui
test/procedeu diagnostic n funcie de modul de
culegere al datelor.

Se consider c o examinare are o valoare

diagnostic dac se confirm o legtur ntre semn
(rezultatul testului) i boala pentru care se aplic
testul.
Legtura poate fi confirmat prin cutarea pe
subieci extrai din populaia general a:

Proporiei de bolnavi la subiecii care au testul pozitiv sau

negativ
Proporiei de subieci prezentnd semnul la bolnavi i la cei
indemni de boal.
27

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
EANTION REPREZENTATIV

eantion de subieci extrai la ntmplare dintr-o

populaie:

T+ i T- n funcie de rezultatul testului diagnostic

B+ i B- n funcie de rezultatul unei examinri de referin
Golden standard, care i-a dovedit anterior valoarea
diagnostic i care este ntru totul independent de testul de
evaluat (n condiii ideale examinarea de referin ofer un
diagnostic perfect, deziderat intangibil n practic; de aceea
se va utiliza ca examen de referin cel mai bun criteriu
diagnostic cunoscut).
28

EVALUAREA UNUI PROCEDEU DIAGNOSTIC

EANTION REPREZENTATIV

singurul efectiv fixat de cercettor este numrul

total al subiecilor inclui n eantion.
att semnul (rezultatul testului) ct i boala sunt
factori aleatori.
n aceast situaie se pot estima:

Se i Sp la bolnavi i indemni de boal

VPP i VPN la cei cu test (+) i la cei cu testul (-)
Frecvena semnului /testului pozitiv
Prevalena bolii n populaia din care s-a extras
eantionul.
29

EVALUAREA UNUI PROCEDEU DIAGNOSTIC

EANTION EXPUS NONEXPUS (RESPECTIV PREZENTND I
NEPREZENTND TESTUL POZITIV)

mod de abordare predictiv

se pot constitui dou grupuri de dimensiuni
date (nu obligatoriu identice), unul cu
subieci avnd testul (+) altul cu testul (-).
ca mai sus subiecii sunt clasai n bolnavi i
indemni de boal n funcie de rezultatul
celui mai bun test de referin.
boala reprezint n aceast situaie factorul
aleator.

30

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
EANTION EXPUS NONEXPUS (RESPECTIV PREZENTND I
NEPREZENTND TESTUL POZITIV)

Se vor putea estima factorii predictivi :

VPP
VPN

31

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
EANTION CAZ MARTOR (ABORDARE SEMIOLOGIC)

grupele luate n studiu n acest mod de culegere a

datelor se constituie dup criteriul prezenei sau
absenei bolii pentru care se va utiliza testul.
testul este factorul aleator.
cele dou grupe pot fi identice sau diferite ca talie.

32

EVALUAREA UNUI PROCEDEU

DIAGNOSTIC
EANTION CAZ MARTOR (ABORDARE SEMIOLOGIC)

experimentatorul fixeaz de la nceputul studiului

talia fiecrui grup proporia de subieci bolnavi
din totalul subiecilor luai n studiu nu reflect
prevalena bolii la nivelul populaiei generale
se vor putea estima:
Se
Sp

33

DIFICULTI PRACTICE N EVALUAREA

UNUI TEST DIAGNOSTIC

nu trebuie exclui din studiu subiecii cu rspuns dubios

la test (cei la care nu se poate afirma cu certitudine
pozitivitatea sau negativitatea testului). n aceste cazuri
se pot aborda dou variante:

se va prevedea un cod special pentru rspunsul

dubios la test. Subiecii purttori ai acestui cod vor fi
regrupai ulterior fie n categoria celor cu T+ fie a celor
cu T-, n funcie de reguli prestabilite de protocolul
studiului

se va considera rspunsul dubios ca o categorie

aparte de rspuns; exist formule de calcul speciale ale
Se i Sp i pentru aceste cazuri.

34

DIFICULTI PRACTICE N EVALUAREA

UNUI TEST DIAGNOSTIC

nu trebuie exclui din studiu subiecii al

cror statut de bolnavi sau indemni de
boal nu este cu siguran precizat. Pentru
acetia se va proceda dup tipicul de mai
sus.

35

CE METODE DIAGNOSTICE SE
EVALUEAZ:

Evaluarea examenelor complementare mai nainte

de aplicarea n practic este obligatorie pentru c
examinarea s-ar putea s fie realizabil tehnic dar
s nu-i dovedeasc obligatoriu utilitatea medical

Evaluarea examinrilor complementare n uz

trebuie refcut din timp n timp, pentru c o
tehnic curent poate s se dovedeasc inutil
ntr-un nou context
36

COMPARAREA A DOU METODE

DIAGNOSTICE

precizri menionate n protocol:

scopul studiului
modul de eantionare i criterii de incluziune i excluziune a
subiecilor
metodele de diagnostic de comparat i examinarea de referin care
permite obiectivarea diagnosticului i a bolii
modul de atribuire a metodei la subieci (exemplu: tragere la sori)
sau a ordinii de aplicare a celor dou metode la acelai subiect
interpretarea rezultatului testului, care trebuie s fie fcut fr ca
experimentatorul s aib cunotin de rezultatul celuilalt test sau a
testului de referin
criteriile de evaluare (se pot compara Se i Sp sau VPP i VPN n
funcie de modul de definire al problemei la nceputul studiului).

37