MICROBIOLO

GIE

1
Introducere
Exist organisme i microorganisme vii care au dimensiuni att de mici nct nu pot f
observate dect la microscop (optic sau electronic). ntre aceste microorganisme putem
discuta despre alge, fungi, bacterii, virusuri i parazii. Relativ de curnd au intrat n
discuie i alte structuri numite prioni. Diferitele microorganisme sunt studiate n cadrul
disciplinei de microbiologie. Ca un domeniu nrudit cu microbiologia poate f considerat i
imunologia.

Se consider c microorganismele sunt dintre cele mai vechi, numeroase i diversifcate

forme de via. Pot f identifcate n mediul nconjurtor, au rol n descompunerea materiei
organice i menin fertilitatea solulului. Majoritatea microorganismelor sunt utile global sau
fcnd parte din flora normal a diferitelor gazde; o mai mic parte sunt implicate, n
diferite grade, n patologie. n acest caz, bolile infecioase pot s afecteze o persoan, un
grup de persoane sau o ntreag comunitate. Pe msur ce bolile infecioase au fost
identifcate a aprut i disciplina de epidemiologie, nscut din necesitatea studiului
izbucnirilor epidemice. Datorit faptului c iniial nu era cunoscut etiologia epidemiilor,
acestea au fost considerate drept fenomene ale naturii, invazii asupra poporului (de la
cuvintele grecesti epi -pe, peste, demos - popor). Exist o serie de documente istorice care
atest existena epidemiologiei ca tiin privind patologia n mas, precum tratatele lui
Hipocrate (460-377 nainte de Iisus Christos), cele 7 cri Despre epidemii i Despre aeri,
ap i locuri.
Microbiologia a avansat continuu, de la nivelul unei tiine relativ simple la un nivel care
a determinat progrese nsemnate n diagnosticul, prevenirea i tratamentul bolilor. n bun
parte datorit aplicaiilor microbiologiei, sperana de via a crescut semnifcativ. La
nceputul secolului, se nregistrau frecvent decese datorit unor cauze infecioase (difterie,
oreion, pest, poliomielit, rubeol, rujeol, tifos exantematic, tuberculoz, siflis, varicel,
variol, etc).
n acest moment variola este eradicat.
Pentru poliomielit a fost stabilit inta eradicrii, iniial pentru anul 2000, ulterior
pentru 2012. Izbucnirea epidemic din 2010 a mpins aceast int peste ali ani (unica
boal infecioas eradicat rmne variola).
Pentru alte maladii sunt propuse alte inte de prevenire i control iar evoluia grav,
letal, survine numai n anumite situaii (forme clinice avansate, atipice, neglijate).
Datorit cunotinelor n domeniul microbiologiei s-au mbuntit condiiile sanitare, s-
au descoperit i aplicat noi metode de conservare a hranei etc. Dezvoltarea tehnologiei
2
ADN (n special dup anul 1973), bazat pe cunotinele acumulate pe parcursul ultimelor
trei-patru decade de studiu i practic privind genetica microbian, are o nsemntate
deosebit. Exist de un numr de ani posibilitatea inserrii de material genetic provenit de
la oricare organism viu n bacterii selecionate i adaptate astfel nct s poat realiza
sarcini speciale, normale la celula donatoare, ajungndu-se pn la posibilitatea ca tulpini
deEscherichia coli modifcate genetic s sintetizeze structuri de tipul anticorpilor. Studiul
bacteriologic a trecut de la un nivel morfologic, celular la unul biochimic, molecular.
Microbiologia ca tiin este strict necesar pentru sntate, pentru meninerea
sntii i prevenirea mbolnvirilor. Cunoaterea modului de transmitere a diferitelor
microorganisme reduce numrul cazurilor de toxoplasmoz, tuberculoz sau grip.
Cunoaterea noiunilor privind sterilizarea-antisepsia-dezinfecia poate permite (n
cazul aplicrii corecte n practic a acestor noiuni) evitarea infeciilor de spital sau a altor
infecii produse n uniti sanitare cu sau fr paturi. Cunoaterea imunologiei i
imunopatologiei permite nelegerea legturilor i interrelaiilor microorganism-gazd,
precum i importana procedeelor de imunizare i supravegherea aplicrii acestora.
Msurile generale aplicate pentru evitarea apariiei bolilor infecioase sau a transmiterii
ulterioare trebuie bazate pe un nivel avansat de cunotine microbiologice.
Studiul microbiologiei nu este difcil n cazul n care se nelege faptul c
microbiologia este o tiin foarte logic (cele mai multe principii pot f nvate prin
simpla nelegere a acestora). Pe de alt parte, pe msur ce reueti s i descifrezi o parte
dintre taine poi realiza c este una dintre cele mai fascinante tiine.
Microorganismele au fost descoperite relativ trziu, n 1680, cu toate c primul
instrument de mrire asemntor cu dispozitivele actuale a fost realizat n 1590 de ctre
Zacharias Janssen.
n 1665 Robert Hooke a observat pentru prima oar celulele, el a studiat o seciune
dintr-un dop de plut i a descoperit c structura plutei era format din nite cutii micue.
Antony van Leeuwenhoek (1632-1723), dorind s examineze estura hainelor fne (dei
era la baz un vnztor de mruniuri), se pare c a fost prima persoan care a vzut i a
descris diferite microorganisme. Microscopul realizat de van Leeuwenhoek, instrument pe
care l-a construit singur, a constat dintr-o lentil biconvex ntr-un cadru metalic, cu o
mrire de pn la 270 de ori. Cu acest microscop a examinat iniial diferite esturi, ns
manifestnd o curiozitate deosebit a dorit s studieze ulterior apa din bli, tartrul dentar,
materiile fecale provenite de la un pacient cu dizenterie, etc. A fost mirat s observe n
toate aceste substane, mici organisme sferice, altele n form de bastona, spirale, unele
aflate n micare rapid, pe care le-a numit animalicule. Desenele pe care le-a fcut
probeaz c a observat cu adevrat bacterii, protozoare i alte microorganisme. Pornind de
la condiia sa iniial, pe parcursul a circa 4 decade, Antony van Leeuwenhoek a redactat
125 de scrisori traduse n englez i predate Societii Regale din Londra. n plus, 27 dintre
lucrrile sale au fost publicate n Memoriile Academiei Franceze de tiine. Se pare c unul
dintre microscoapele originale ale lui van Leeuwenhoek se afl n muzeul Universitii din
Utrecht.

3
 n urma descoperirilor lui Leeuwenhoek s-a pus ntrebarea de unde au aprut aceste
organisme?. Pn la mijlocul secolului al nousprezecelea cea mai acceptat teorie a fost
teoria generaiei spontane. nvaii epocii credeau c bacteriile apreau spontan din
materie anorganic. n 1858 Rudolf Virchof a introdus termenul de biogenez. Aceast
teorie susinea faptul c un organism viu poate s apar numai din alt organism viu.
Controversele ntre cele dou teorii s-au pstrat pn n 1861 cnd Pasteur a infrmat
teoria generaiei spontane. Geniul lui Pasteur a demonstrat c aerul contaminat cu
microorganisme poate cotamina o soluie steril, n schimb aerul steril nu poate s
determine apariia unor bacterii.
Cu mult nainte de a se f cunoscut faptul c microorganismele sunt cauza bolilor
infecioase au fost imaginate o serie de metode de prevenire a bolilor. Spre exemplu,
Edward Jenner (1796) a artat c variola ar putea f prevenit prin vaccinare. Semmelweis a
avut contribuii importante privind prevenirea rspndirii bolilor n materniti i spitale
utiliznd substane chimice dezinfectante.
Regulile principale (unele valabile i astzi) precum i metodele tiinei microbiologice
inclusiv principiile imunizrii, utilizarea microbiologiei n medicina preventiv, prevenirea i
controlul bolilor infecioase se bazeaz pe activitatea a doi cercettori nzestrai att cu
geniu ct i cu tenacitate, probabil avnd i ansa de a f trit n perioada marilor
descoperiri, Louis Pasteur (1822-1895) i Robert Koch (1843-1910). Pe bun dreptate,
perioada 1857-1914 e considerat drept epoca de aur a microbiologiei.
Louis Pasteur a fost un chimist francez devenit faimos prin descoperirea polarimetriei.
Tot el a demonstrat c fermentaia i putrefacia sunt cauzate de organisme vii i a notat o
asemnare ntre aceste procese i bolile infecioase lund n discuie degradarea vinurilor i
berii ca i boli ale acestor produse. Pasteur a fost cel care a realizat un experiment prin
care a artat c, att ct era cunoscut pe baza datelor disponibile, organismele vii au luat
natere numai din organisme vii, i nu din materie moart. n 1861 a descoperit fenomenul
de anaerobioz i fermentarea butiric (produs de Vibrion butyrique, numit
ulteriorClostridium butyricum). Dup elaborarea procedeului numit pasteurizare, a
expus n 1877 teoria pasteurian cu privire la germeni desfinnd (aa cum am mai
menionat) teoria generaiei spontanee. Utiliznd substane simple, de origine natural i
gaze, vapori i arcuri electrice sub temperatur i presiune crescut, microbiologii i
biochimitii pot sintetiza o serie de compui organici care au fost descoperii iniial doar n
celulele vii. Dup studiul fermentrii vinului, Pasteur a investigat o boal transmisibil la
viermii de mtase i ca rezultat a formulat teoria legat de implicarea germenilor n
producerea unor boli. n ceea ce privete maladiile umane, a insistat ca bandajele s fe
curate i instrumentele din spital s fe ferte.
Louis Pasteur a demonstrat n anul 1857, la aproape o jumtate de secol dup lucrrile
redactate despre vaccinare de ctre Edward Jenner, legtura dintre infecii i
microorganismele susceptibile a f cultivate i studiate. n diferite experimente ingenioase,
Pasteur a protejat de antrax diferite ierbivore prin vaccinarea cu un preparat extras
din Bacillus anthracis. Tratamentul proflactic al rabiei a fost dezvoltat prin injectarea de
material uscat obinut din mduva spinrii de la animalele care au murit de rabie. Joseph
4
Meister, un biat mucat de un cine turbat, a fost primul om a crui via a fost salvat
prin aceast metod find protejat de injeciile fcute de Louis Pasteur. Tot Pasteur a
descoperit bacteriile anaerobe i a studiat septicemia i gangrena. Ca atare, a devenit
posibil punerea la punct a tehnicilor de distrugere i de control al diferiilor germeni
(staflococi, streptococi, pneumococi etc). n 1880, Louis Pasteur a demonstrat c putem f
protejai contra bolilor infecioase prin injectarea unor germeni atenuai.
Primul medic care a observat transmiterea infeciilor n instituii sanitare a fost Ignaz
Semmelweis. Femeile ce nteau acas sufereau mai puine infecii comparativ cu cele ce
nteau la spital. A impus splarea riguroas i dezinfectarea cu clor a minilor
personalului nainte de a aplica intra n sala de natere sau de a consulta o femeie
nsrcinat.
Chirurgul englez Joseph Lister (1827-1912) a aplicat descoperirile lui Pasteur n chirurgie
chiar nainte ca bacteriile care determin infeciiile chirurgicale (nosocomiale) s f fost
descoperite. Lucrrile lui Lister reprezint baza tehnicii chirurgicale aseptice din ziua de
astzi.
Ferdinand Cohn (1828-1898) a fost unul dintre cei mai renumii microbiologi germani. El
a extins cercetrile lui Pasteur lucrnd cu bacterii, alge i fungi. Fiind foarte interesat de
bacteriologie, a scris una dintre primele cri referitoare la bacterii, realiznd una dintre
primele clasifcri bacteriene n genuri i specii. Cohn a reprezentat un mare sprijin pentru
Robert Koch, ncurajndu-l s i publice lucrrile cu privire la antrax.
Cu dou secole nainte de apariia bacteriologiei, Robert Boyle a sugerat c anumite boli
sunt provocate de organisme vii. Anatomistul Henle a sugerat c bolile infecioase ar putea
f determinate direct de ctre microorganisme.
Robert Koch i-a fost student lui Henle; a asigurat toate datele necesare pentru a
demonstra teoria microbian a bolii. Dezvoltarea metodelor pentru izolarea bacteriilor
n cultura pur a fost printre cele mai importante descoperiri ale tehnicilor microbiologice
i a fost n mare parte opera lui Robert Koch. O cultur pur de microorganisme se dezvolt
atunci cnd pornim de la un singur tip de microorganism care se dezvolt n eprubetele test
sau n plcile cu mediu de cultur (n colonii izolate).n condiii naturale, mai multe
microorganisme din specii diferite pot coexista n acelai mediu. Spre exemplu, n materiile
fecale ale unui pacient cu febr tifoid, Salmonella typhi se afl amestecat cu un numr
extrem de mare de celule din alte specii bacteriene (aerobe i anaerobe) sau chiar i alte
forme de microorganisme. n cadrul diagnosticului medical microbiologic este important
izolarea n cultur pur a germenilor patogeni. n exemplul menionat, pentru diagnostic
este necesar folosirea metodelor care permit izolarea S. typhi n cultur pur, singura care
permite identifcarea i stabilirea sensibilitii / rezistenei la antibiotice i chimioterapice. n
1876 Koch a izolat n cultur pur bacteria care determin antraxul. Pornind de la splina
recoltat de la vite infectate i procesat pentru a permite obinerea unui produs patologic;
a fost capabil s infecteze oareci de laborator utiliznd aceast cultur. Implicat n
cercetarea etiologiei exacte a bolilor infecioase, Robert Koch a rezumat ceea ce a
considerat c reprezint datele eseniale pentru a demonstra c un anume germen este

5
cauza unei infecii. Aceste date sunt cuprinse n patru postulate, denumite Postulatele lui
Koch, respectiv:
1. Microorganismele care determin boala trebuie s poat f identifcate n toate
cazurile de boal, n relaie patogenic direct cu simptomele i leziunile pe care le
determin;
2. Microorganismul trebuie s poat f izolat de la victimele bolii, n cultur pur, pentru
studiul n laborator;
3. Cnd cultura este inoculat la un animal susceptibil, trebuie s reproduc boala (sau,
cum s-a stabilit ulterior, s induc apariia anticorpilor specifci la noua gazd);
4. Microorganismul trebuie s poat f izolat din nou n cultura pur din infecia produs
experimental.
Utiliznd aceste reguli precum i diferitele tehnici microbiologice, Koch a descoperit
bacilul tuberculos (bacilul Koch), bacilul holeric, etc., precum i modul de transmitere
pentru numeroase alte boli infecioase (Babessia, Trypanosoma, Plasmodiumetc.).
Descoperirile menionate au reprezentat debutul bacteriologiei, micologiei, virusologiei,
parazitologiei i imunologiei ca tiine. n doar aproximativ 15 ani (dup 1880) au fost
descoperite i izolate n cultur pur microorganisme implicate n multe dintre bolile
infecioase importante. Aceste descoperiri au fcut posibil stabilirea ca entiti bine
defnite a medicinei preventive i respectiv a terapiei specifce (etiologice).
Ilia Mecinikov a evideniat modul natural de aprare a organismului fa de agenii
infecioi prin anumite celule care au proprieti fagocitare i a scris n 1901 primul tratat
de imunologie.
n coala german apar o serie de nume celebre, cum ar f Behring, care a studiat
toxinele bacteriene, imunitatea umoral i seroterapia precum i Paul Ehrlich (1854-1915).
Cercetrile lui Ehrlich stau la baza chimioterapiei antimicrobiene. Prin utilizarea derivailor
arsenicali n tratamentul siflisului ipotezele sale au fost confrmate. Mai mult dect att, n
anul 1878 Ehrlich realizeaz c exist diferene de afnitate tinctorial fa de coloranii pe
baz de anilin. Aceast descoperire l ajut s studieze efectul diferitelor substane
chimice, dar st i la baza apariiei coloraiilor n microbiologie.
Ehrlich arat c mycobacteriile au proprietatea de acido-rezisten iar doi ani mai trziu
(1884), cercettorul danez Christian Gram pune bazele coloraiei care i poart numele i
care are o remarcabil utilitate dup aproape 125 ani de la aceast descoperire.
Dei asistena medical ntr-o anumit form a existat nc de la debutul vieii umane
pe pmnt, nceputurile nursing-ului profesional au fost realizate de ctre Florence
Nightingale (1820-1910), care a nceput munca sa cu mai bine de 140 de ani n urm, n
cursul rzboiului din Crimeea (1854-1856). Descoperirile ulterioare, privind relaia dintre
microorganisme i boal, au necesitat dezvoltarea unor proceduri de nursing mai complexe
i mai rafnate dect cele utilizate de ngerii din Crimeea.
Descoperirea msurilor proflactice precum administrarea de vaccin variolic (1796), de
toxoizi i antitoxine (n difterie i tetanos), a serurilor imune (von Behring, Frnkel i
Kitasato, 1890), a vaccinurilor polio i rujeolos (Enders, Weller i Robins 1949; Salk 1954;
Sabin i alii, 1954-1967), precum i utilizarea de gama globuline pentru prevenirea
6
pojarului, rabiei, tusei convulsive etc., au fcut necesar dezvoltarea de noi concepte i
educaie n prepararea i administrarea acestor substane.
Identifcarea cilor de transmitere a infeciilor a condus la dezvoltarea de metode
efcace de prevenire a rspndirii bolilor.n 1895, sir Ronald Ross (1857-1932), medic militar
n India, a demonstrat transmiterea agentului etiologic al malariei prin intermediul
narilor. Parazitul a fost vizualizat n eritrocitele umane n 1881 de ctre Laveran, chirurg
al armatei franceze n Algeria. n 1900 a fost demonstrat transmiterea virusului febrei
galbene de ctre o specie particular de nari (Aedes aegypti), n Cuba.
Descoperirea unor teste de diagnostic n domeniul microbiologiei a necesitat o pregtire
microbiologic mai avansat a medicilor, asistentelor i a altor profesioniti ai sntii n
metode pentru colectarea produselor i raportarea specifc de laborator, astfel nct
terapia s demareze ct mai precoce. Descoperirea de substane chimice specifce (de
exemplu sulfonamidele, Domagk 1935) i substane antibiotice (de exemplu penicilina,
streptomicina, tetraciclina i cloramfenicolul) a contribuit la mbuntirea modului de
abordare medical a problematicii bolilor infecioase. Primul medicament anti-tuberculos
este descoperit n anul 1944 (streptomicina - Scharty, Bugie, Waksman).
Procedurile chirurgicale moderne ar f imposibile fr dezinfecie i sterilizare. Industria
laptelui, a conservelor, a hranei ambalate i congelate sunt dependente de microbiologie.
Sanitaia sistemelor de ap i tratarea apelor poluate sunt posibile numai datorit
cunotinelor acumulate prin microbiologie n cursul ultimului secol. n multe moduri
profesiunea medical i fecare latur a ei este dependent de cunoaterea, nelegerea i
utilizarea informaiilor din microbiologie.
La coala romn de microbiologie nfinat de profesorii Victor Babe (1854-1926) i
Ion Cantacuzino (1863-1934) s-au pregtit multe generaii de microbiologi, viitori
cercettori i profesori, care au contribuit la dezvoltarea microbiologiei din ara noastr.
Victor Babe s-a nscut la Viena n anul 1854, a studiat la Facultatea de medicin din
Budapesta, apoi n Viena unde a fost numit preparator la catedra de Anatomie condus de
profesorul Lauder. Ulterior este recomandat pentru a deveni asistent la catedra de
Anatomie patologic la Facultatea de medicin din Budapesta. A fost n acelai timp
anatomopatolog i microbiolog. A fost att elevul lui Robert Koch, ct i al lui Louis Pasteur.
A fost numit docent i profesor la Facultatea de medicin din Budapesta la o vrst foarte
tnr (27 ani). Cu patru ani mai trziu, n anul 1885, public mpreun cu A.V. Cornil primul
tratat de bacteriologie medical din lume (n 1891 apare a treia ediie a tratatului). A doua
ediie a acestui tratat se afl n Biblioteca Institutului Naional de Cercetare-Dezvoltare
pentru Microbiologie i Imunologie Cantacuzino. Victor Babe a demonstrat importana
introducerii tehnicilor microbiologice n anatomopatologie. Ar putea f menionat i faptul c
pe parcursul celor 10 ani de activitate la Facultatea din Budapesta, a dat indicaiile
necesare pentru construirea unui nou Institut de anatomie patologic iar n cadrul acestuia
a unei secii dedicate bacteriologiei. A evideniat proprietile neutralizante ale serurilor
imune, a descoperit corpusculii metacromatici ai bacilului difteric (Babe-Ernst), o nou
metod de preparare a serului antidifteric etc. n 1886 a fost numit profesor de anatomie
patologic i bacteriologie la Facultatea de Medicin din Bucureti. Este fondatorul
7
Institutului de Bacteriologie pe baza cruia s-a dezvoltat actualul Institut Victor Babe. n
1889 a preparat vaccin antirabic,ara noastr fiind a treia ar din lume care a reuit
s prepare acest vaccin. A condus institutul creat pn aproape de sfritul zilelor sale,
care a fost la puin timp dup pensionarea sa.
Din pcate, n ciuda monumentalitii sale, nu a fost posibil s fe gsit un spaiu n
care s-i poat continua cercetrile i dup pensionare, lucru din pcate mult prea des
ntlnit n istoria medicinei noastre.
Cu privire la poziia acestui mare cercettor precum i la situaii care par a f foarte
asemntoare peste ani, n ciuda trecerii timpului i a speranei c evoluia societii
noastre este ntr-o direcie pozitiv, vom prezenta n continuare un fragment din discursul
profesorului Victor Babe, inut la Universitatea din Cluj n anul 1919. Astzi lumea
civilizat ateapt deci lucruri mari din partea noastr; nu mbogirea oligarhiei
politice n afaceri, certuri politice, persecuiuni i denunuri infame pentru
interese egoiste i nguste, ci pstrarea i sporirea celor mai valoroase
achiziiuni ale omenirii: sntatea, prosperitatea, fora, justiia, instruciunea i tiina,
spre a asigura pacea i progresul i prin ele fora i fericirea poporului romn, servind de
exemplu popoarelor din Orient.
Dar politica noastr de pn acum n-a fcut dect s ne duc n cea mai mare
desorganizare, desbinare i dezastru economic, permind prin egoism i
nepsare ca rnimea s fie azi degenerat, analfabet, lipsit i ndatorat
peste msur; politicienii notri au reuit s oprime toate valorile, nlocuindu-le
prin clientela lor politic; au adus funcionarismul, birocratismul, nepotismul la
culme; politicienii notri n nepsarea lor pentru interesele rii au lsat armata la
nceputul rzboiului aproape nepregtit n clipele cele mai periculoase prin care a trecut
ara i din care nu ne-a scpat dect vitejia fr pereche a soldatului romn.
Trebue s ne ntrebm dac nu acest politicianism este cauza tuturor relelor i dac nu
este o datorie patriotic s ntrebuinm toate mijloacele necesare ca s-l nimicim i s-l
nlocuim cu o alt putere care s ne garanteze regenerarea i progresul.
n adevr trebue s fim profund ngrijai i s ne ntrebm nainte de toate cum vom
putea s eim din acest dezastru i cum vom putea face fa creanei mari pe care am
contractat-o fa de lumea civilizat.
Publicul care, pn deunzi, a observat la guvernanii notri aceleai viiuri politice,
aceeai nepsare pentru interesele reale ale rii, acelai nepotism, aceeai venalitate,
acelai egoism care ne-a condus la degenerare ca i nainte rzboiului,ateapt cu
nerbdare o schimbare radical a moravurilor politice care s ne pun n
poziiunea de a ndeplini mreaa noastr misiune.
Fa de aceste adevruri ar fi trebuit s ne ateptm ca Romnia nou s pun piciorul
n prag i s rup odat pentru totdeauna cu vechiul politicianism. ns ce vedem spre
profunda noastr descurajare; c aceeai principii dezastruoase, egoiste, aceeai fraze
goale domin i politica de astzi i c mergem orbi nainte spre un dezastru sigur. n loc ca
ntinderea i bogia acestei ri binecuvntate s ne asigure un loc de frunte i stare

8
economic briliant, ne gsim astzi n deplin faliment, expui ruinei i foametei i mai
mult dect oricnd sub dependena i exploatarea nemiloas a naiunilor mari.
Ion Cantacuzino a avut o personalitate cu totul deosebit, imposibil de cuprins ntr-o
trecere att de sumar prin istoricul microbiologiei. A studiat la Paris Filozofa i
Literele, tiinele naturale i Medicina. Pregtirea n microbiologie a desvrit-o pe
parcursul a 9 ani, n laboratorul lui Ilia Mecinikov, la Paris. A cunoscut mai multe limbi
strine, inclusiv latina i greaca. A studiat la Paris i a revenit n ar pentru satisfacerea
stagiului militar (geniti, Jilava). A continuat studiile n Frana (tiine naturale 1886,
medicin 1887). Lucreaz n Institutul Pasteur ncepnd cu 1892, devine doctor n medicin
n 1894 i este numit profesor suplinitor de Morfologie animal la Facultatea de tiine din
Iai (1894). A fost numit profesor la Facultatea de Medicin din Bucureti n anul 1901 i a
grupat n jurul su un mare numr de tineri medici, care au devenit la rndul lor
ndrumtori i creatori de coal (Al. Sltineanu, C. Ionescu-Mihieti, M. Ciuc, Al. Ciuc, D.
Danielopolu, D. Combiescu, N. Gh. Lupu, I. Blteanu, I. Nicolau, Lidia i I. Mesrobeanu i
muli alii).
n perioada 1908-1910, profesorul Cantacuzino este numit Director General al
Serviciului Sanitar, face Legea de organizare a acestui serviciu, nfineaz sanatoriile
Bisericani, Brnova, Nifon, Crbuneti, Filaret precum i primele laboratoare regionale de
bacteriologie i igien (Craiova, Galai, Constana, Iai, Sulina). ncepe n 1912 prepararea
vaccinului contra febrei tifoide i a holerei asiatice, ulterior ncepe prepararea serului
antidifteric. Este numit n 1917 Director al Directoratului Sntii Publice civile i militare,
calitate n care coordoneaz combaterea epidemiilor de holer, tifos exantematic, febr
recurent. n 1920 ncepe prepararea serurilor antimeningococic i anti gangrenos (n
Laboratorul de Medicin experimental) iar n data de 4 iunie semneaz n calitate de prim
delegat, Tratatul de la Trianon. Un an mai trziu se nfineaz Institutul de Seruri i
Vaccinuri, n 1926 ncepe vaccinarea BCG n Romnia iar n 1928 nfineaz Archives
Roumaines de Pathologie Exprimentale et de Microbiologie. Din pcate, n momentul de
fa Romanian Archives of Microbiology and Immunology (numele actual al revistei, care a
ajuns la volumul cu numrul 69) nu apare listat ntre publicaiile recunoscute ofcial n ara
noastr, cu toate c ncepnd cu anul 2005 a existat un reviriment, comitetul editorial
strduindu-se s refac prestigiul revistei, ca o datorie moral fa de naintai.
n perioada 1931-1932 face parte din Guvernul prezidat de Nicolae Iorga, n calitate de
ministru al sntii publice. Lucreaz la elaborarea unei noi legi sanitare. Cu numai nou
zile nainte de a nceta din via prezideaz Congresul de Tuberculoz i propune nfinarea
Ligii contra Tuberculozei.
Pe lng coala pe care a format-o, una dintre cele mai mari realizri ale Profesorului
Cantacuzino a fost nfinarea n anul1921 a Institutului de Seruri i Vaccinuri, numit
astzi INCDMI Cantacuzino (Institutul Naional de Cercetare-Dezvoltare pentru
Microbiologie i Imunologie), centru de cercetare tiinifc fundamental i aplicativ,
centru de nvmnt de specialitate, instituie care a preparat i prepar seruri, vaccinuri
i alte produse biologice utile n diagnosticul bolilor transmisibile.

9
 Alexandru Sltineanu (1873-1939) a organizat nvmntul universitar de
microbiologie la Iai (cercetri n domeniul febrei tifoide, tuberculozei, tifosului exantematic,
etc.).
Constantin Ionescu-Mihieti (1883-1962) a abordat teme importante n domeniul
virusologiei, bacteriologiei, parazitologiei, imunologiei, hematologiei, anatomiei patologice
i epidemiologiei. A avut contribuii deosebite n studierea mycobacteriilor i
enterovirusurilor. A muncit intens pentru dezvoltarea Institutului Cantacuzino a crui
director a fost ncepnd cu anul 1934. A continuat activitatea tinifc i administrativ
promovat de Ion Cantacuzino.
Mihai Ciuc (1883-1969) a dezvoltat o bogat activitate tiinifc n domeniul
bacteriologiei i epidemiologiei, experimental, terapeutic i clinic. A studiat mpreun cu
Jules Bordet fenomenul lizogeniei (1921); a avut contribuii deosebite n domeniul malariei
find numit secretar al Comisiei de Malarie de pe lng Liga Naiunilor. A fost profesor de
microbiologie nti la Iai i din 1934 n Bucureti find al treilea profesor de bacteriologie
din Bucureti dup Victor Babe i Ion Cantacuzino.
Alexandru Ciuc (1880-1872) a absolvit facultatea de medicin veterinar din
Bucureti. Activitatea lui s-a ndreptat mai ales spre organizarea produciei de seruri
hiperimune pentru tratamentul tetanosului, difteriei etc. A fost al treilea director al
Institutului Cantacuzino.
Dumitru Combiescu (1887-1961) a cercetat capitole majore ale patologiei infecioase
(febra tifoid, febra recurent, dizenteria, tetanosul, antraxul, gangrena gazoas etc). A
avut contribuii deosebite n domeniul rickettsiozelor i leptospirozelor. n timpul primului
rzboi mondial a organizat msuri de prevenire a tifosului exantematic.
Matei Bal (1905-1989) a fost cea mai proeminent personalitate a secolului XX, n
Romnia, n domeniul bolilor infecioase. A fcut un stagiu de microbiologie la Institutul
Pasteur din Paris i ulterior a intrat ntre personalitile cu formaie cantacuzinist,
lucrnd alturi de Ion Cantacuzino, Mihai Ciuc, I. Blteanu. Dei era un foarte bun clinician
a devenit i ntemeietorul colii moderne de bacteriologie clinic. Tehnicile i metodele de
diagnostic imaginate i-au adus numeroase brevete i inovaii care i poart numele att n
ar ct i n strintate.
coala astfel ntemeiat a avut o activitate cu rezultate excepionale pentru tiina
romneasc, pentru microbiologie i pentru sntatea public.
Dup 1989, Institutul Cantacuzino a reintrat n Reeaua Internaional a Institutelor
Pasteur i a Institutelor Asociate ceea ce a permis obinerea unor rezultate, importante.
INCDMI Cantacuzino trebuie s continue tradiia naintailor i s i menin poziia
important n cadrul instituiilor care se ocup de sntatea public la nivel naional i
internaional. Eforturile de la nivel central din perioada 1997-2000 i respectiv eforturile
depuse n perioada 2005-2007 au reprezentat un sprijin important n acest sens.
George Emil Palade (1912-2008)
Absolvent al facultii de medicin din Bucureti, a desfurat o prodigioas activitate
tinifc, n Statele Unite. A fost unul dintre pionierii microscopiei electronice i a
fracionrii celulelor (separarea organitelor celulare). A fost iniial cercettor i ulterior
10
profesor de biologie celular al Institutului Rockefeller din New York iar din 1973 al
universitii Yale din New Haven. Ultimul loc n care George Emil Palade a fost profesor a
fost facultatea din San Diego, California. A pus bazele unor noi departamente pentru studiul
celular.
Cercetrile lui au cuprins descrierea rolului i structurii mai multor organite (mitocondria
n detaliu cu structura membranei i a cristelor, a defnit rolul reticulului endoplasmic,
sistem tubular ce este prezent in orice celula animal sau vegetal). ntr-un articol publicat
n 1955, Palade a prezentat o fotografe de microscopie electronic ce reprezenta reticulul
endoplasmic rugos i a explicat legtura ntre cele 2 structuri i rolul lor n eliberarea
produilor de secreie).
Cea mai important a fost descoperirea rolului corpusculilor citoplasmatici, denumii
iniial corpusculii lui Palade. A precizat compoziia lor esenial (acizi ribonucleici)
rezultnd altfel denumirea de ribozomi.
n 1974 realizrile sale sunt ncununate cu premiul Nobel pentru Medicin i Fiziologie.
Datorit eforturilor depuse, incidena i prevalena anumitor boli infecioase a sczut.
Trebuie avut ns n vedere emergena i re-emergena diferitelor maladii.
Microbiologul, medicul clinician i asistenta medical trebuie s aplice cunotinele de
microbiologie n practica de zi cu zi. Dei anumite tehnici pot f nvate din rutin,
persoana cu adevrat profesionist nelege faptele tiinifce precum i principiile aflate la
baza acestor tehnici. Profesionistul tie de asemenea n ce mod ar trebui adaptate aceste
tehnici n cazul anumitor tipuri de pacieni (ex. pentru cei supui chirurgiei cardiace,
pacienilor care au suferit arsuri pe suprafee ntinse), ce tehnici trebuie utilizate n slile de
operaie, de ateptare i n instituiile unde sunt ngrijii copii mici sau foarte mici, cum pot
f modifcate acestea n condiii de urgen (de exemplu n caz de rzboi sau alte calamiti
produse de om sau calamiti naturale) i cum trebuie fcut informarea pacienilor,
populaiei, de exemplu referitor la imunizri. Un membru antrenat alechipei medicale
poate s diferenieze adevrul de interpretarea greit i / sau dezinformarea din aa-zisa
literatur medical scris pentru publicul larg i poate recunoate erorile aprute n mass
media, dac are noiunile necesare de microbiologie.
Persoanele care lucreaz n domeniul sanitar dar i orice alt persoan realmente
interesat, constat sau pot constata c n aproape orice activitate cotidian exist o
aplicabilitate a cunotinelor microbiologice.

Povestiri Adevarate
1.1.1. Girolamo Fracastoro (1478-1553)

S-a nscut ntr-o veche familie de medici. A fost coleg la Facultatea de Medicin cu
Nicolaus Copernicus (astronom i medic). S-a ocupat att de medicin ct i de astronomie,
matematic, poezie, geografe, muzic etc.

11
 Poate f considerat un bun diagnostician; este primul medic care a fcut diferena ntre
cium i tifosul exantematic (au existat 2 izbucniri epidemice de tifos, analizate de aceast
minte luminat, n 1505 i n 1528). Se poate spune c a descris corect din punct de vedere
epidemiologic, n lumina datelor cunoscute la acea vreme, ciuma, variola, febra tifoid i
tifosul exantematic.
A scris mai multe lucrri n domeniul medical, care cuprind informaii incredibil de
corecte, dintre care unele au fost confrmate ulterior aproape n totalitate.
Prima dintre aceste lucrri a fost scris n versuri i se pare c a fost publicat la
Veneia [Syphilis sive morbus Gallicus(Siflisul sau boala galic), 1530, trei volume; numele
se datoreaz faptului c se presupune c siflisul ar f fost rspndit n Italia de trupe
franceze asediatoare]. n primele dou volume, Fracastoro descrie cu bune amnunte
siflisul; a descris i luesul ca entitate n cadrul acestei patologii, a discutat modalitile de
debut i chiar diferenele ntre cele trei stadii ale bolii. Apar menionate i informaii despre
modaliti de diagnostic i tratament (vapori de mercur, mixturi din sulf, mercur i
extracte vegetale etc). n aceast scriere sunt discutate chiar i metode de prevenie. n al
treilea volum, Girolamo Fracastoro prezint date privind cltoriile lui Columb n Indiile de
Vest (se pare c boala era foarte rspndit printre btinai) dar i o poveste din
mitologie, povestea pstorului Syphil (numele siflisului are, se pare, o vechime foarte
mare) care a fost pedepsit de zeul Apollo, tocmai prin aceast boal.
Lucrarea De contagione, contagionis morbis et eorum curratione (Despre contagiune,
boli contagioase i tratamentul lor), publicat tot la Veneia, la vrsta de 68 de ani, include
toate cunotinele i teoriile lui Fracastoro referitor la bolile contagioase ale acelor vremuri.
n mod uimitor, cu sute de ani nainte ca aceste aspecte s fe studiate i parial
demonstrate tiinifc de ctre Louis Pasteur, ntr-o vreme cnd bolile erau considerate
drept pedeapsa zeilor, teoria miasmelor morbigene a lui Hipocrate este combtut iar
Fracastoro emite ipoteza conform creia bolile contagioase sunt transmise prin intermediul
unor fine invizibile [Seminaria morborum (seminele bolilor)]. Dup mai mult de 130 de
ani, Antony van Leeuwenhoeck utilizeaz microscopul pentru a studia cteva dintre
microorganisme. n plus, Girolamo Fracastoro discut cile de intrare a seminelor bolii n
organism: a. pe gur, b. prin respiraie, c. prin rni, d. direct prin piele. Mai mult dect att,
clasifc contagiul drept find de trei feluri: a. prin contact direct (ex. n tuberculoz, lepr,
siflis); b. prin contact indirect, prin fomites (haine, aternuturi, farfurii) i c. la distan
(seminele morbigene find purtate la distan de ctre vnt, ploaie, apa rurilor etc., ca
n cazul ciumei). Cu toate c a oferit incredibil de multe explicaii, cu toate c teoriile sale
au fost n bun parte confrmate ulterior, la acea vreme nu au fost acceptate iar teoria
miasmelor morbigene a fost pentru nc mult timp considerat ca find valabil.
Cu toate acestea, se poate spune c Girolamo Fracastoro poate f recunoscut n istoria
medicinei ca printele patologiei infecioase.
revenire sus

1.1.2. Robert Koch (1843-1910)

12
 Alturi de Louis Pasteur poate f considerat printele bacteriologiei. n 1905 meritele
sale au fost recunoscute, primind premiul Nobel, acordat pentru cercetrile n domeniul
tuberculozei.
S-a nscut n 1843 n Clausthal. A studiat medicina la universitatea din Gottingen i
Hanovra iar n 1866 a absolvit facultatea i a fost numit medic de circumscripie. A practicat
medicina n mai multe localiti germane. n 1868 s-a stabilit n Wolstein (astzi aceast
localitate se afl n Polonia). n timpul ederii la Wolstein a studiat Bacillus anthracis ntr-un
laborator improvizat n propria locuina. Aici a creat celebrele postulate.
Bacillus anthracis a fost descoperit de Pollender, Reyer i Davaine dar Robert Koch a
fost cel ce a demonstrat c aceast bacterie e cauza mbolnvirilor cu antrax crbune
(nume dat datorit culorii nchise a leziunilor din aceast boal). Prin studiile amnunite a
descoperit fenomenul de sporulare i a fost primul cercettor care a folosit tehnica
fotografei n microbiologie, el fotografind cmpurile microscopice.
n 1880 a fost angajat n ministerul sntii unde i-a continuat cercetrile avndu-l
colaborator printre alii pe Lofler. n 1891 s-a nfinat Institutul pentru Studierea i
Combaterea Bolilor Infecioase din Berlin, instituie care la 30 de ani de la descoperirea
bacilului tuberculozei a primit numele marelui savant.
Infecia cu Mycobacterium era o mare problem n secolul 19. Unul din 7 oameni
suferea de aceast boal, multe dintre mbolnviri evolund nefast, spre deces. n 1881
Robert Koch a izolat bacilul cauzator i a reuit s l cultive pe medii artifciale. n 1901 la
congresul britanic despre tuberculoz, savantul a druit organizatorilor 5 eprubete n care
se aflau colonii provenite din cultivarea succesiva de 435 de ori a bacililor pe care i
identifcase cu 20 de ani n urm (n 1891 Heinrich Gunther, un muncitor de 32 de ani, a
fost internat i dup cteva zile a murit, se pare, datorit unei tuberculoze miliare; la
necropsie Robert Koch a prelevat material bioptic, a inoculat iniial pe animale de laborator
bacteriile provenite din acest material, ulterior reuind s le cultive i n vitro; n 24 martie
1882, Robert Koch a fcut publice descoperirile sale privind izolarea i identifcarea
agentului patogen al tuberculozei).
Cercetrile nu s-au oprit aici, Robert Koch continund s aprofundeze studiul
mycobacteriilor dar abordnd i alte microorganisme. Dup succesul identifcrii bacilului
tuberculos a urmat o perioada mai puin fast, el ncercnd s foloseasc iniial Alt-
Tuberkulin ulterior Neu-Tuberkulin (un fltrat de cultur bacterian) ca i tratament.
Insuccesul i-a adus numeroase critici dar experimentul a avut i o parte bun, aceste
ncercri reprezentnd momentul de pionierat pentru evidenierea hipersensibilitii de tip
IV, tuberculinic, iar tuberculina va f ulterior utilizat n diagnostic i studii epidemiologice.
revenire sus

1.1.3. Institutul Ion Cantacuzino

Institutul Cantacuzino a existat cu muli ani nainte de a f primit prin legea din 1921 o
confrmare pe trm administrativ. nc din anul 1904, doi ani dup chemarea profesorului
Cantacuzino la Catedra de Medicin Experimental de la Facultatea de Medicin,
laboratorul su, destinat iniial exclusiv nvmntului i cercetrilor pur experimentale,
13
instalat n cteva ncperi din institutul de Patologie i Bacteriologie condus de profesorul
Victor Babe, a fost nsrcinat de ctre Direcia Sanitar s studieze metodele de preparare
i valoarea practic a dou seruri curative de mare interes pentru medicin, serul
antistreptococic i serul antidizenteric. Primele ncercri de aplicare la bolnavi s-au artat
foarte ncurajatoare; ca atare s-a trecut de la faza experimental la prepararea pe o scar
mai ntins i la utilizarea lor n practic.
n perioada 1910-1913 a nceput experimentarea i prepararea vaccinurilor contra
febrei tifoide i holerei asiatice.
Rezultatele obinute convingeau i pe cei mai sceptici. Consiliul sanitar a adoptat
ntrebuinarea acestor metode n combaterea epidemiilor de febra tifoida i holer, iar
Serviciul Sanitar al armatei a decis aplicarea consecvent a vaccinrii antitifoidice la recrui
realiznd prin aceasta dispariia aproape complet a cazurilor de febra tifoid din armat.
Toate aceste fapte au fost realizate cu mijloace improvizate, ntr-un modest laborator de
nvmnt, n care ncperea cea mai impuntoare - sala de lucrri practice pentru
studeni - nu putea primi deodat mai mult de 25-30 de persoane. Conducerea profesorului
crea o atmosfer de munca entuziast i dezinteresat, o motivaie admirabil printre
colaboratori. Personalul tehnic se ntrea, numrul asistenilor benevoli de asemenea. Prin
activitatea practic, laboratorul putea pune la ndemna studenilor mijloace de lucru care
nu puteau f gsite ntr-un simplu laborator universitar. Institutul Cantacuzino, exista de
fapt. Rzboiul din 1916-1918 a demonstrat imperios promovarea unei legi dedicate
nfinrii, aa cum am menionat. De altfel, istoria nu se schimb; n ultimii 20 de ani
aproape fecare pas realizat n dezvoltarea sistemului de sntate public din Romnia a
benefciat de cte o problem de sntate care a demonstrat autoritilor (cel puin
pentru o perioad de timp) c este necesar o intervenie concret.
Mijloacele improvizate nu mai puteau f sufciente pentru o ara ntregita, cu o
populaie de trei ori mai mare i care suferise pe timpul i din cauza ocupaiei strine. n
reorganizarea sanitar a rii, s-a impus, ca o msur de prim necesitate, organizarea unui
Institut central de seruri i vaccinuri, echipat n aa fel nct s corespund nevoilor
considerabil crescute ale Romniei Mari, institut de producie, de cercetare dar i de
nvmnt.
Prin Legea din 1921, graie guvernului de atunci, s-a creat o instituie avnd
urmtoarele scopuri:
- s prepare toate serurile, vaccinurile, precum i alte produse similare, necesare n
proflaxia i tratamentul specifc al maladiilor infecioase din ar;
- s fac toate lucrrile necesare pentru cercetarea tiinifc a acestor maladii i s
stabileasc metodele tip pentru serologie i de microbiologie;
- s serveasc drept organ de control pentru toate analizele bacteriologice i s-i dea
avizul n ce privete introducerea n ar a serurilor i vaccinurilor preparate aiurea;
- s pregteasc medici specialiti n microbiologie;
- s tipreasc publicaii periodice n legtur cu activitatea tiinifca a acestui Institut,
precum i cu activitatea medical i biologic din ntreaga ar.

14
 Institutul prepara i da spre ntrebuinare numai serurile i vaccinurile care fceau
dovada efcacitii lor. n acelai timp, n laboratoarele institutului se cerceta i se ncercau
metodele noi de diagnostic microbiologic i serologic, sau de tratament.
Una dintre remarcabilele realizri ale cercetrilor din institut a fost realizarea vaccinului
BCG i nceperea vaccinrii tuturor copiilor. La acea vreme vaccinul BCG se mai producea
numai n cadrul Institutului Pasteur din Paris.
Astzi n cadrul institutului exist laboratoare naionale de referin (multe dintre
acestea find certifcate internaional, de ctre Organizaia Mondial a Sntii), inclusiv un
laborator foarte performant de biologie molecular. Producia nc mai continu, chiar dac
preparatele pentru uz uman includ n principal (doar) vaccinul gripal sezonier. Anul trecut,
INCDMI Cantacuzino a fost una dintre puinele instituii la nivel mondial care a reuit s
produc n timp util vaccinul gripal pandemic.
n cldirea principal se gsete sala de curs i lucrri practice n care se pred
bacteriologie, noiuni de imunologie i micologie, pentru studenii de anul doi ai facultii de
medicin. La parter exist sala de curs i seminarii pentru studenii din anul cinci,
epidemiologie.
Institutul Cantacuzino rmne cel mai important centru de cercetare din Romnia. n
ceea ce privete capacitatea de producie, existena acestuia este indispensabil (oricrei
ri). Avem sperana c n ciuda anumitor evenimente din ultimii ani, nu vom vorbi
niciodat despre Acest Institut la timpul trecut, ci doar la prezent i viitor.

15
 2.STRUCTURA CELULEI BACTERIENE

2. 1. Caracteristici
Bacteriile se pot clasifca dup mai multe criterii, ns o variant util de clasifcare este
clasifcarea n funcie de structur i aspectul peretelui bacterian, bacteriile putnd f:
- rigide, cu perete dens, imobile sau mobile; unele dintre aceste bacterii pot forma
micelii (ex. bacterii din genurileMycobacterium, Actinomyces, Streptomyces, Nocardia);
dac majoritatea bacteriilor studiate sunt cultivabile pe medii artifciale exist i bacterii
care pot f denumite ca parazii strict intracelulari (ex. genurile Rickettsia, Chlamydia);
- flexibile, cu perete celular subire (ex. spirochetele, Treponema spp, Leptospira spp.);
- lipsite de perete celular (ex. bacteriile din genul Mycoplasma).
Celula bacterian este o celul procariot i are caracteristici structurale diferite n
comparaie cu celula eucariot

Tabelul nr. 1. Caracteristici comparative (celula eucariot / celula procariot)

Celula eucariot Celula procariot

Nucleul - prezint membran - nu prezint membrane
- are mai muli cromozomi - are un singur cromozom, circular
- prezint aparat mitotic - absena mitozei
- nucleul este tipic, - nu este tipic ci apare ca nucleoid
prezint nucleol
Citoplasma prezint: nu prezint:
- reticul endoplasmic - reticul endoplasmic,
- mitocondrii - mitocondrii,
- lizozomi - lizozomi
- ribozomi 80S prezint ribozomi 70S
- membrana membrana citoplasmatic nu conine
citoplasmatic conine sterol steroli (excepieMycoplasma)
Peretele - absent sau compus din - are structur complex, prezentnd
celular celuloz sau chitin. glicopeptid, proteine, lipide etc.
- nu prezint glicopeptid
Diviziune Mitoz diviziune direct (binar)
Capsula Absent adesea prezent

Forma
2. 2. 1. n funcie de form, bacteriile se pot grupa n mai multe categorii i pot avea:

16
 a). form cocoidal, cu diametre egale sau inegale (coci), dispuse izolat sau grupat.
Majoritarea steptococilor i staflococii sunt sferici, enterococii sunt ovalari, pneumococii
sunt lanceolai, gonococii i meningococii pot f reniformi.
Dispunerea bacteriilor depinde de mediul de cultur n care se dezvolt, de vrsta
culturii bacteriene, de alte aspecte fziologice precum i de modul n care are loc diviziunea
n cursul procesului de cretere i multiplicare (planul de diviziune).
Modul de dispunere poate f considerat, cu anumite rezerve, caracteristic pentru unele
genuri de bacterii, de ex.:
- staflococii sunt coci sferici dispui n grmezi (ciorchine);
- pneumococii sunt coci lanceolai dispui doi cte doi, eventual nconjurai de o capsul
comun (n diplo);
- streptococii sunt coci dispui n lanuri etc.;
b). form de bastona (bacili, rods), drepi cu capetele uor rotunjite (enterobacterii),
drepi cu capetele tiate drept (Bacillus anthracis), fuziformi, cu ambele capete ascuite
(Fusobacterium nucleatum), dispui uneori ntr-un mod caracteristic (de exemplu n
palisade, ca i scndurile dintr-un gard - bacilii pseudodifterici);
c). aspect cocobacilar (exemplu H. influenzae, B. pertussis, B. abortus);
d). actinomicete, care n culturi tinere formeaz flamente lungi, ramifcate (asemntor
mucegaiurilor); aceste flamente se fragmenteaz i rezult aspecte bacilare
(ex. Actinomyces israelli);
e). forma spiralat (bacili curbi - V. cholerae, spirili i spirochete - T. pallidum).
Unele bacterii, chiar i atunci cnd rezult prin multiplicarea unei singure celule
mam prezint un pleomorfsm deosebit de accentuat (de exemplu Proteus spp.).
n culturi vechi sau sub influena unor factori fzici, chimici, biologici, sub tratament cu
antibiotice etc., pot aprea forme modifcate: flamentoase, umflate, ramifcate etc., care
pot crea confuzii de diagnostic pentru examinatorul fr experien sau care nu face o
examinare innd cont de context. Dac are loc repicarea acestora pe mediu de cultur
proaspt iar examinarea ulterioar se face la timpul potrivit (avnd n vedere durata optim
de multiplicare) vor rezulta forme tipice pentru specia respectiv.

Dimensiunile
2. 2. 2. Dimensiunile variaz n funcie de gen, specie, condiiile de mediu, vrsta i
stadiul de dezvoltare al culturii. n general bacteriile au dimensiuni de ordinul micrometrilor,
de exemplu, pentru coci 0,5-2 m, iar pentru bacili 0,3-2/0,5-10 m. Dintre bacteriile vizibile
la microscopul optic, Francisella tularensis (discutat astzi n legtur cu posibile atacuri
teroriste) poate avea dimensiuni mici, de circa 0,3-0,6 m / 0,2 m. Rickettsiile, chlamydiile
i mycoplasmele nu sunt vizibile la microscopul optic datorit dimensiunilor foarte mici.

17
Flagelii pot atinge dimensiuni de pn la 10m. Formele flamentoase rezultate dup
tratamentul cu antibiotice pot depi aceast dimensiune. Bacteriile din genul Proteus pot
prezenta n mod natural forme flamentoase, de dimensiuni mari.
Dac n 1993 a fost pus n eviden Epulopiscium fishelsoni (60-800 m / 200-500 m),
cea mai mare bacterie cunoscut astzi este Thiomargarita namibiensis, o proteobacterie
Gram negativ, potenial vizibil cu ochiul liber (dimensiuni ntre 100300 m i pn la
750 m). (1999)
Datorit dimensiunilor mici, bacteriile pot f vizualizate numai cu ajutorul microscopului,
fe clasic, cu lumina transmis direct, atunci cnd utiliznd un ocular cu o mrire de 10 i
un obiectiv (de imersie) cu o mrire de 90-100 X, se realizeaz o amplifcare a
dimensiunilor bacteriene de circa 900-1.000 X, fe utiliznd alte tipuri de microscoape. Spre
exemplu, utilizarea preparatelor colorate prin metode n care marcajul se face cu subtane
fluorescente va crete puterea de rezoluie iar numrul de cmpuri investigate poate f mai
redus n comparaie cu investigarea unui preparat colorat clasic (a se vedea capitolul
referitor la genul Mycobacterium).
Iluminarea n cmp obscur permite examinarea preparatelor proaspete i evidenierea
agentului etiologic al siflisului (T. pallidum), agentul etiologic al leptospirozei (Leptospira
spp.), inclusiv mobilitatea acestora.
Informaii privind preparatele microscopice, executarea i colorarea frotiurilor, tehnica
examenului microscopic n diagnosticul microbiologic sunt prezentate n anexa nr. 1.

2. 3. Componentele structurale ale celulei

bacteriene
Att din punct de vedere structural ct i funcional, exist o serie de asemnri ntre
celula procariot i celula eucariot. Bacteriile prezint att elemente structurale interne
ct i structuri externe care pot i merit a f studiate avnd implicaii n relaiile dintre
celula bacterian i organismul gazd. Exist dou tipuri de elemente structurale, unele
dintre acestea find ntlnite la toate speciile de bacterii (constante), altele find ntlnite
numai n anumite condiii i doar la anumite specii sau tulpini bacteriene (facultative).

2. 3. 1. Structuri constante ale celulei

bacteriene
Structurile constante ale celulei bacteriene sunt reprezentate de:
- perete,
- membran citoplasmatic,
- citoplasm (cu ribozomi i facultativ cu incluzii, vacuole, plasmide) i de
- nucleu.
2. 3. 1. 1. Peretele bacterian
18
 Peretele bacterian nconjoar membrana citoplasmatic. Lipsete la bacteriile din
genul Mycoplasma. Are o grosime de circa 15-30 nm.
Bacteriile Gram-pozitive conin aproximativ 80-90% murein (peptidoglican, glicopeptid
parietal). Mureina este un heteropolimer al crui schelet este format din lanuri
polizaharidice. Aceste lanuri sunt formate prin polimerizarea, alternant, a 2 structuri
zaharidice:
- acidul N-acetil-muramic (NAM) i
- N-acetil-glucozamina (NAG).
Fiecare molecul de NAM are substituit un tetrapeptid alctuit din D i L-aminoacizi. Se
consider c aminoacizii n form D confer un grad de protecie fa de enzimele
proteolitice. ntre tetrapeptidele substituite, la lanurile polizaharidice alturate, se stabilesc
legturi peptidice prin gruparea terminal COOH a unui tetrapeptid i grupri terminale
libere ale tetrapeptidului vecin. Astfel se formeaz structuri bidimensionale, destul de
complicate, sub forma unor straturi care nconjoar ntreaga celul bacterian.
Bacteriile Gram-pozitive rein violetul de metil (violet de genian n coloraia clasic)
i au culoare violet pe frotiul colorat Gram. La unele bacterii, reeaua de baz este
acoperit de reele suplimentare cu specifcitate antigenic, alctuite de exemplu din acid
teichoic (polimer de ribitol fosfat i glicerol fosfat), legat de regul covalent la
peptidoglican. n cazul n care structurile fosfat se gsesc n cantiti limitate sau nu pot f
sintetizate, la nivelul peretelui bacterian putem ntlni acidul teichuronic. Dintre bacteriile
Gram-pozitive se pot aminti staflococul, streptococul, enterococul, bacilul difteric, bacilul
listeriozei, actinomicetele, bacilul antraxului, clostridiile etc.
n cazul bacteriilor Gram-negative se descrie un perete celular n general mai subire
dar mult mai complex. Peretele este alctuit dintr-un strat fn de peptidoglican (circa 10-
20% din structura peretelui) care este acoperit de o membran extern. Spaiul dintre
membrana citoplasmatic i membrana extern (include peptidoglicanul) reprezint spaiul
periplasmic. Din punct de vedere chimic, membrana extern este alctuit din fosfolipide,
proteine i cantiti variabile de lipopolizaharide. Alte proteine importante care se afl la
acest nivel sunt porinele. Lipopolizaharidul (endotoxina) are n componen dou structuri
eseniale: lipidul A i polizaharidul O. Bacteriile Gram-negative se decoloreaz cu alcool-
aceton i se recoloreaz cu fucsin diluat (au culoare roie la coloraia Gram). Dintre
bacteriile Gram-negative am putea aminti meningococul, gonococul, enterobacteriile,
vibrionul holeric, bacilul piocianic, cocobacilii Gram-negativi (ex. Haemophilus influenzae,
Bordetella pertussis, Brucella abortus) etc.
Bacteriile acid-alcool rezistente (de exemplu, mycobacteriile sau nocardiile) conin o
cantitate substanial de lipide la nivel parietal. Rezist decolorrii cu acid-alcool (au
culoare roie pe fond albastru la coloraia Ziehl-Neelsen); aceast coloraie continu s
reprezinte o etap esenial n diagnosticul bacteriologic al tuberculozei, indiferent de cele
mai recente descoperiri privind tehnicile moderne de laborator (inclusiv utilizarea sondelor
nucleotidice sau amplifcarea genetic). n afar de mycobacterii (n special M.
tuberculosis, dar i numeroase mycobacterii atipice (non-tuberculous mycobacteria,
NTM), ex. M. avium, M. intracellulare, M. kansasii), exist i alte specii bacteriene care pot
19
aprea colorate asemntor dup utilizarea metodei Ziehl-Neelsen, spre exemplu bacilul
difteric (C. diphteriae).
Rolurile peretelui bacterian:
- prin rigiditate asigur forma caracteristic bacteriei (coci, bacili etc);
- asigur rezistena bacteriei (de exemplu la variaii ale presiunii osmotice i la presiuni
interioare care pot ajunge pn la 20 atm.);
- flexibilitatea peretelui celular la unele bacterii (ex. spirochete) poate f explicat att
prin flexibilitatea membranei ct i prin grosimea redus a peptidoglicanului;
- are rol antigenic (carbohidratul C la streptococ, antigenul O - polizaharidic, n cazul
bacteriilor Gram-negative etc);
- prezint receptori, de exemplu pentru bacteriofagi;
- are rol n diviziunea bacterian participnd la formarea septului transversal;
- la nivelul lui pot aciona unele antibiotice (exemplu beta-lactaminele, vancomicina, D-
cicloserina);
- la bacteriile Gram-negative este asociat cu numeroase enzime (situate n spaiul
periplasmic i la nivelul membranei externe).
Protoplastul (form rotund nconjurat de membrana citoplasmatic) reprezint
bacteria Gram-pozitiv dup ndeprtarea complet a peretelui, de exemplu sub aciunea
lizozimului care lizeaz mureina. n medii hipotone protoplastul se lizeaz. Este o structur
care nu se poate multiplica.
Sferoplastul reprezint bacteria Gram-negativ dup degradarea parial a peretelui
(conine o cantitate mai mic de murein). Lizozimul poate aciona asupra peptidoglicanului
numai dup alterarea membranei externe (ex. dup tratare cu EDTA). n medii hipotone
sferoplastul se lizeaz. Spre deosebire de protoplast, se poate multiplica.
Anumite bacterii produc autolizine (enzime hidrolitice care degradeaz peptidoglicanul,
spre exemplu glicozidaze, amidaze, peptidaze). Este probabil ca aceste substane s aib
un rol n creterea i multiplicarea bacterian.
Formele L
n 1935 s-a observat prezena unor germeni modifcai structural. Au fost numite forme
L, dup numele Institutului Dr. Lister unde au fost descoperite. Nu sunt microorganisme
noi, ci variante ale unor microorganisme cu peretele bacterian modifcat. Utilizndu-se
lizozim sau penicilin ca ageni inductori s-au putut obine forme L de la majoritatea
bacteriilor. Este posibil ca aceste forme L s explice, prin prezena lor n organism,
anumite infecii cronice (de exemplu infecii ale aparatului urinar).
2. 3. 1. 2. Membrana citoplasmatic
ntre perete i citoplasm exist membrana citoplasmatic avnd grosimea de 7-10nm;
poate reprezenta circa o zecime din greutatea uscat a peretelui bacterian.
Electronomicrografc apare format din 2 straturi ntunecoase separate de un strat mai clar.
Este considerat un mozaic fluid, compus dintr-un flm fosfolipidic n care floteaz
proteine globulare cu extremitile polare hidrofle expuse spre spaiul intracelular,
extracelular sau ambele. Aproape 10% din proteinele celulei bacteriene, peste 200 de feluri
de proteine, sunt localizate la nivelul membranei citoplasmatice. Fosfolipidele, dispuse n
20
dublu strat, au extremitile polare, hidrofle, expuse contactului cu apa pe ambele fee ale
membranei i extremitile nepolare, hidrofobe, orientate spre stratul mijlociu al
membranei. Nu conine steroli (excepie Mycoplasma spp).
Rolurile membranei citoplasmatice sunt de:
- fltru selectiv, datorit permeazelor (rol n permeabilitate i transport);
- barier osmotic;
- a conine enzime ale metabolismului respirator (de exemplu citocromi);
- a f sediul majoritii activitilor enzimatice ale celulei bacteriene (de exemplu
intervine activ n procesele de biosintez);
- excreie a unor enzime hidrolitice;
- a interveni activ n procese de biosintez;
- a contribui la formarea septului transversal (rol n diviziunea celular);
- a participa la procesul de chemotaxie prin receptorii de pe suprafaa sa.
Asupra membranei pot aciona anumite antibiotice (de exemplu polimixinele).

2. 3. 1. 3. Mezozomii
Mezozomii sunt structuri care se formeaz prin invaginarea membranei citoplasmatice
de care rmn legai. Sunt prezeni n special la bacteriile Gram-pozitive. Au structura
chimic a membranei citoplasmatice i aceleai funcii n permeabilitate i respiraie. Cu un
capt se pot fxa de materialul nuclear, favoriznd distribuirea n mod egal a genomului
ntre cele dou celule fice. Au rol i n formarea septului transversal.
2. 3. 1. 4. Citoplasma
La microscopul optic, pe preparatele colorate uzual, observm numai citoplasma
bacterian, intens bazofl. Detaliile structurale (nucleoplasm, ribozomi, incluzii) se pot
observa numai cu ajutorul microscopului electronic. Are o structur mai simpl fa de
citoplasma eucariotelor. Este constituit dintr-un sistem coloidal format din proteine,
enzime, lipide, pigmeni, hidrai de carbon, sruri minerale i ap. Conine n mod
caracteristic 80% ap, menine ntr-un sistem coloidal proteine, carbohidrai, lipide, sruri
etc, conine o mare cantitate de ARN (ex. ARNm, ARNt).
Particulele citoplasmatice studiate sunt: ribozomii, incluziile, vacuolele; n citoplasm
pot exista i elemente facultative, plasmidele (formate din ADN extracromozomial).
La celula tnr citoplasma este intens colorat, omogen, conine ARN n cantitate
mare, este clar n timp ce la celula btrn citoplasma are aspect granular.
2. 3. 1. 5. Ribozomii: structur, rol
Ribozomii au form aproximativ sferic, pot f vzui la microscopul electronic. Mrimea
lor (circa 10-20 nm) depinde de concentraia ionilor Mg 2+ i K+. Unii ribozomi sunt liberi n
citoplasm, n timp ce alii apar legai de faa intern a membranei citoplasmatice. Din
punct de vedere chimic conin circa 65% ARNr (ribozomal). Au constanta de sedimentare de
70 uniti Swedberg dar sunt constituii din dou subuniti de cte 30S i respectiv 50S. n
subunitatea mic intr o singur molecul de ARNr, 16S i 21 de tipuri de proteine
ribozomale. n subunitatea mare intr mai multe tipuri de molecule de ARNr (ex. ARNr 23S).
ntre cele dou subuniti se formeaz canalul prin care trec moleculele de ARNm
21
(mesager) n cursul sintezei proteice. Se apreciaz c ntr-o bacterie cu dimensiuni medii,
aflat n faza de cretere activ, se sintetizeaz circa 500 ribozomi / minut, metabolismul
bacterian find foarte intens.
Ribozomii au rol esenial n procesul de biosintez proteic. Au tendina de a se grupa n
polisomi (poliribozomi) cu efcien sporit n biosinteza proteic. n aceste condiii, la un
moment dat pe aceeai molecul de ARNm se afl n scopul traducerii mesajului genetic
mai muli ribozomi, care constituie un ansamblu care poart numele de polisom.
Biosinteza proteic
Biosinteza proteinelor are loc la nivelul ribozomilor.
Cu toate c secvena de aminoacizi din structurile proteice este dictat de secvena
de baze azotate din ADN, pentru c nu exist afnitate i posibilitate de cuplare ntre ADN i
aminoacizi este necesar ca o alt structur s permit poziionarea aminoacizilor n lanul
viitoarei proteine.
Iniial are loc transcrierea informaiei genetice pe ARNm (mesager), care va transporta
aceast informaie de la genom la nivelul ribozomilor, sub forma unei copii complementare.
Gena este segmentul de ADN care deine informaia genetic pentru sinteza unei proteine.
Segmentul de ADN care controleaz sinteza unui polipeptid poart numele de cistron.
ARNm care deine informaia genetic pentu sinteza unei singure catene de polipeptid
poart numele de ARNm monocistronic.
La bacterii, de obicei, o molecul de ARNm trebuie s poarte informaia necesar pentru
sinteza mai multor catene diferite i n acest caz ARNm poart numele de ARNm
policistronic. Aceast situaia particular este datorat dimensiunii mici a acestor procariote
precum i metabolismului intens care are loc n cursul procesului de cretere i multiplicare.
Spre exemplu, la E. coli, pentru metabolizarea lactozei sunt necesare potenial 3 enzime
diferite, iar mesajul genetic pentru sinteza acestora se afl deinut de o singur molecul
de ARNm policistronic.
De regul, numai o caten de ADN este folosit drept matri pentru ARNm.
Transcrierea mesajului genetic este selectiv (se desfoar ntre promotor i semnalul de
terminare) i este controlat de ARN polimeraza ADN-dependent.
Pentru traducerea mesajului genetic este necesar intervenia la nivel ribozomal a
moleculelor de ARNt (de transfer). Acestea au o dubl specifcitate (pentru fecare dintre cei
20 de aminoacizi exist una sau mai multe molecule de ARNt; n acelai timp exist enzime
specifce fecrui tip de aminoacid care controleaz legarea corect a aminoacizilor activai
pe ARNt corespunztor). La nivelul fecrui ARNt exist trei nucleotide (anticodon)
complementar codonului care corespunde aminoacidului.
ARNt nu are niciodat la anticodon succesiunea UUA, CUA sau ACU i n aceste condiii
ne putem explica motivul pentru care codonii UAA, UAG i UGA sunt codoni stop.
Succesiunea specifc a nucleotidelor este transpus ntr-o secven specifc de
aminoacizi care intr n constituia lanului polipeptidic din proteina n curs de formare.
2. 3. 1. 6. Incluziile
Incluziile sunt formaiuni care apar n citoplasm la sfritul perioadei de cretere
activ. Dimensiunea i forma incluziilor citoplasmatice pot varia n funcie de condiiile
22
externe. Pot conine polimeri anorganici (de exemplu, corpusculii metacromatici ai
genului Corynebacterium, la a cror descoperire a avut un rol important Profesorul Victor
Babe), substane anorganice simple, polimeri organici (rezervor energetic mai ales la
germenii sporulai aerobi), lipide, cristale, granulaii de sulf etc.
2. 3. 1. 7. Vacuolele
Vacuolele sunt formaiuni sferice care conin diferite substane n soluie apoas. Au o
membran lipoproteic numit tonoplast. Au fost descrise n mai ales la bacteriile acvatice
i ar putea avea un rol n plutirea acestora.
2. 3. 1. 8. Nucleul
Masa nuclear vine n contact direct cu citoplasma. Este localizat n partea central a
celulei. Conine ADN, nu are nucleoli. Are afnitate pentru coloranii bazici, dar pe
preparatele colorate uzual este mascat de bazoflia intens a citoplasmei bogat n ARN.
Unicul cromozom bacterian este alctuit dintr-o singur molecul de ADN dublu catenar,
cu aspectul unui fr lung (1.000-2.000 m), nchis ntr-un inel i replicat pe el nsui,
superspiralat. Mrimea cromozomului poate s difere n funcie de specia bacterian (i
respectiv numrul de perechi de baze); cea mai mic celul bacterian ar f cea
de Mycoplasma spp., la care dimensiunea este de 4.700 kpb, n timp ce cromozomul de E.
coli poate avea o dimensiune de circa 3 ori mai mare. Avnd n vedere c dimensiunea
bacteriilor este de circa 1-2 mm n cazul cocilor i de cteva ori mai mare n cazul bacililor,
pentru ca materialul genetic s poat f coninut n acest spaiu redus, acesta trebuie s fe
compactat ntr-un mod remarcabil i astfel, rezult nucleoidul bacterian care poate f
difereniat microscopic. Nucleoidul este format din molecula de ADN asociat cu proteine i
o cantitate variabil de ARN.
Relativ recent (1989) s-a descoperit c exist i bacterii care dein cromozomi lineari
(ex. Borrelia burgdorferi). Toate speciile din genul Borrelia dein i plasmide lineare.
Replicarea cromozomului bacterian se face printr-un mecanism semiconservativ. Aa
cum am menionat, cromozomul este unic, ns n celula care se dezvolt rapid exist
posibilitatea ca nainte ca prima replicare s se f ncheiat s se iniieze nc o replicare i n
acest caz celula bacterian va putea f meroploid (doar anumite regiuni cromozomiale sunt
copiate de mai multe ori) sau chiar poliploid (tot cromozomul a fost copiat de mai multe
ori). Dac replicarea cromozomial nu este succedat de diviunea celulei (aa cum se
ntmpl n mod obinuit), putem remarca n celula bacterian existena mai multor
cromozomi. Cromozomii suplimentari (n total 2 sau 4) nu aduc o informaie genetic
diferit pentru c ei sunt copii ale cromozomului iniial (identici cu acesta).
Nucleul deine informaia genetic necesar proceselor vitale de cretere i
multiplicare.
Codonul
Din punct de vedere funcional, 3 nucleotide consecutive din structura moleculei de
ADN formeaz un codon. Codonii dein informaia genetic pentru a plasa ntr-o anumit
secven un anumit aminoacid, n lanul polipeptidic care va f sintetizat la nivelul
ribozomilor.
Cistronul
23
 Cistronul reprezint o subunitate funcional a genei, capabil s determine
independent sinteza unui lan polipeptidic.
Gena
Gena structural reprezint o poriune a genomului, respectiv o anumit secven de
nucleotide dispuse liniar. Genele structurale reprezint circa 90% din ansamblul informaiei
genetice. Poart nscris n structura sa informaia genetic necesar pentru sinteza unei
proteine specifce, structurale sau funcionale (enzime).

2. 3. 2. Structuri facultative
Structurile facultative ale celulei bacteriene sunt reprezentate de capsul, cili (flagelii),
fmbrii (pili) i spori (forme de rezisten).
2. 3. 2. 1. Capsula: structur, rol, evideniere
Numeroase bacterii sintetizeaz polimeri organici (de obicei polizaharide) care formeaz
n jurul celulei o matrice fbroas, numit glicocalix.
La unele bacterii glicocalixul ader strns de celula bacterian i reprezint capsula.
Exist bacterii care dein o capsul bine defnit, cu structur polizaharidic (S.
pneumoniae, K. pneumoniae, unele tulpini de E. coli etc) sau cu structur polipeptidic
(Bacillus anthracis etc).
La alte bacterii, glicocalixul formeaz o reea lax de fbrile care se pierde parial n
mediu i poate f separat de corpul bacterian prin centrifugare, capsula flexibil, care nu
este vizibil la microscopul optic.
Roluri:
- factor de virulen, mpiedicnd fagocitarea bacteriei i favoriznd invazivitatea;
- rezisten fa de surfactani, anticorpi;
- permite aderarea unor bacterii (rol de adezin);
- barier protectoare fa de bacteriofagi, protozoare;
- conine substane cu specifcitate antigenic (de specie sau de tip) - antigenul K. Spre
exemplu, n cazul S. pneumoniaeexist peste 90 tipuri antigenice capsulare n timp ce la E.
coli sau la Klebsiella pneumoniae exist peste 80 tipuri antigenice capsulare.
Referitor la modalitile de evideniere ale structurilor capsulare, este de menionat c
prin coloraia cu albastru de metilen sau tu de China / India, n jurul bacteriei apare un
halou necolorat. Exist i coloraii speciale pentru capsul, de exemplu coloraia Hiss.
Structura antigenic a capsulei permite identifcarea bacteriilor, spre exemplu prin reacia
de umflare a capsulei (Neufeld) atunci cnd se folosesc seruri polivalente sau monovalente
anti-capsulare pentru identifcarea pneumococilor.
2. 3. 2. 2. Flagelii: structur, rol, localizare
Cilii sau flagelii confer mobilitate bacteriilor. Mobilitatea poate f evideniat n
preparatul proaspt (ntre lam i lamel) sau pe anumite medii speciale (ex. MIU).
Mobilitatea germenilor din genul Proteus este observat pe orice mediu de cultur solid pe
care acest microorganism foarte mobil se dezvolt (fenomenul de invazie).

24
 Flagelii sunt formaiuni fne, alungite, flexibile, cu origine la nivelul corpusculului bazal.
Acesta este alctuit (de ex. la majoritatea bacteriilor Gram-negative) din patru discuri
aranjate ca dou perechi pe o structur care trece prin mijlocul lor. Corpusculul bazal este
plasat n perete i membrana citoplasmatic. Din punct de vedere chimic flagelul este de
natur proteic (flagelina).
Roluri:
- n mobilitate (cu o vitez de circa 50 m / secund); cilul are o micare de rotaie,
asemntoare unei nurubri n mediu i ca atare corpul bacterian este mpins n direcia
opus; motorul rotaiei e reprezentat de corpusculul bazal iar energia este obinut din
ATP;
- antigenic (datorit structurii proteice - antigenul H, specifc de tip);
- n clasifcarea bacteriilor (prin numr i distribuie), bacteriile putnd f
- monotriche (cu un flagel dispus la o extremitate), de exemplu Vibrio
cholerae, Pseudomonas aeruginosa;
- lofotriche (cu un mnunchi de flageli dispus la o extremitate);
- peritriche (cu mai muli flageli dispui de-a lungul suprafeei bacteriene), de
exemplu E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi.
2. 3. 2. 3. Fimbriile (pilii)
Sunt formaiuni scurte, fne, nu au rol n mobilitate. De obicei pilii sunt mai subiri dect
cilii. Pot f foarte numeroase pe suprafaa majoritii bacteriilor; pot f observate numai la
microscopul electronic.
Exist pili comuni, cu urmtoarele roluri:
- n aderena bacterian (adezine);
- conin receptori specifci pentru bacteriofagi;
- antigenic (la unele bacterii), ex. N. meningitidis i N. gonorrhoeae.
Exist pili F (sexuali), determinai genetic de factorul de fertilitate F (episom). Acetia
ndeplinesc rolul canalului de conjugare.
2. 3. 2. 4. Sporii: structur, compoziie chimic, rol, localizare
Fenomenul de sporogenez este mai des ntlnit
la Bacillaceae (genurile Clostridium i Bacillus). Pe sol, n condiii de uscciune, la adpost
de lumina solar direct, endosporii persist zeci i poate sute de ani.
Materialul genetic este concentrat i, mpreun cu apa legat, lipide, Ca ++, Mg++, este
nconjurat de un strat protector (membrana sporal, cortexul sporal, nveliurile sporale).
Smburele sporal mpreun cu membrana citoplasmatic formeaz protoplastul sporal.
Roluri:
- form de rezisten i conservare a speciei (n condiii favorabile un spor se poate
transforma ntr-o bacterie / forma vegetativ; procesul de formare a sporului ar putea f
considerat una dintre cele mai primitive forme de difereniere, dar nu este un proces de
reproducere celular aa cum se ntmpl la fungi sau parazii);
- rezist la cldur, uscciune, la anumite substane chimice i antibiotice, raze UV etc.
Sporul poate f localizat:
- central sau subterminal, mai mic dect celula (ex. la Bacillus anthracis);
25
 - central sau subterminal, mai mare dect celula (ex. la Clostridium hystoliticum etc);
- terminal (ex. la Clostridium tetani, cu aspectul de b de chibrit).
Poate f evideniat prin coloraii speciale (de exemplu verde malachit) sau prin coloraia
Gram (locul sporului rmne necolorat).
Este sensibil la formol, propiolacton etc. Este distrus prin autoclavare.

2. 4. Povestiri adevrate
2. 4. 1. Sporii bacterieni; Izbucnire epidemic de infecii cu Clostridium novyi tipA n
rndul utilizatorilor de droguri administrate injectabil, n Scoia
n Scoia, n perioada aprilie-august a anului 2000, s-a raportat un numr fr precedent
de mbolnviri n rndul utilizatorilor de droguri pe cale injectabil. Au fost identifcate 60 de
cazuri (23 confrmate i 37 probabile), la subieci cu vrsta medie de 30 de ani, dintre care
31 erau de sex feminin (51,66%). Toi pacienii erau consumatori de droguri administrate
prin injecie intramuscular i subcutanat (n acest caz a fost vorba despre un preparat
compus din heroin i acid citric). 20 (87%) dintre cazurile confrmate au evoluat ctre
deces. Din totalul pacienilor, 15 au prezentat fasciit necrozant, 22 au
dezvoltatedem la locul de injectare, iar 13 au prezentat pleurezie.
n 20 (54%) dintre cazurile probabile i 14 (61%) dintre cele confrmate au existat
legturi familiale sau sociale ntre subieci. Semnele clinice cel mai des nregistrate au fost:
durere i edem marcat la nivelul locului de injectare; n cteva dintre cazuri, n afar de
aceste semne, pacienii au prezentat insufcien multi-organic. O caracteristic a
sindromului de afectare multi-organic a fost reprezentat de reacia leucemoid, cu
leucocitoz la valori foarte ridicate, cu deviere la stnga a formulei leucocitare (numeroase
leucocite tinere, nesegmentate).
Probe din heroina confscat (pur i n combinaie cu acid citric), probe de snge i
fragmente tisulare (recoltate antemortem i postmortem) au fost trimise ctre laboratoarele
de referin din Glasgow i Londra, dar i ctre laboratorul Centrului pentru prevenirea i
controlul bolilor (CDC, Atlanta, SUA). Supoziia iniial (infrmat prin testele de laborator) a
fost cea de contaminare a drogurilor cu spori de Bacillus anthracis.
Testele efectuate pe probele recoltate au evideniat contaminarea masiv
cu spori de Clostridium novyi, tip A, a drogurilor injectabile recuperate (probabil datorit
condiiilor precare de obinere, stocare i transport ale acestora). Autoritile au emis
ipoteza c o cantitate mult mai mare de droguri se poate afla n circulaie i aceast situaie
ar putea f considerat ca o adevrat bomb biologic pentru populaia consumatoare
de droguri. Microorganismul cel mai frecvent izolat din probele recoltate de la pacieni (n
condiii de anaerobioz i transportate corespunztor, la adpost de oxigen) a
fost Clostridium novyi.Din probele recoltate s-au izolat, de asemenea, Clostridium
perfringens i Clostridium saccharolyticum. n cazul n care autoritile de sntate public
nu s-ar f gndit, n cazul diagnosticului diferenial, i la o ipotez n care germenii
anaerobi s fe implicai, izbucnirea epidemic ar f putut s rmn fr diagnostic
etiologic.

26
 Pe lng prezena sporilor, demonstrat prin tehnici de laborator, a fost utilizat
testarea efectului citopatic asupra culturilor monostrat de linii celulare Vero i astfel s-a
demonstrat prezena alfa-toxinei produs de C. novyi,tip A, n probele recoltate.
Alfa-toxina este eliberat la nivelul procesului infecios (locul injectrii drogului, unde
prin realizarea condiiilor de anaerobioz, sporii trec n form vegetativ se multiplic i
bacteriile sintetizeaz exotoxina), n esutul subcutanat, conduce la instalarea unui rspuns
inflamator local intens, cu edem marcat. Alfa-toxina are o contribuie patogenic i n
situaiile cu evoluie spre insufcien multi-organic, asociat cu hipotensiune arterial,
reacie leucemoid i fasciit necrozant. Condiiile de anaerobioz sunt atinse deoarece
soluia de heroin tamponat cu acid citric produce necroz tisular la locul injectrii (n
cazul n care soluia ar f fost injectat intravenos, sporii ar f fost distrui de ctre
mecanismele de aprare ale gazdei, la nivel sanguin).
n cazul n care ipoteza unei afectri datorit sporilor provenii de la bacterii anaerobe
ar f fost emis de la nceput i dac nu s-ar f instituit (la o parte dintre cazuri)
antibioterapia empiric cu antibiotice / chimioterapice cu spectru larg anterior recoltrii
probelor, procentul de infecii cu etiologie confrmat ar f putut s fe mai mare.
S-au emis mai multe comunicate de pres pentru a pune n tem populaia i pentru a
alerta comunitatea medical i pe eventualii consumatori de droguri.
2. 4. 2. Capsula bacterian
Multe s-au scris despre Neisseria meningitidis, meningococul, rspunztor pentru
izbucniri epidemice de meningit, cu urmri ngrijortoare (decese, sechele). Infeciile
meningococice rmn nc o problem de sntate la nivel mondial iar nelegerea
mecanismelor prin care Neisseria meningitidis eludeaz mecanismele de aprare ale gazdei
este foarte important. Meningococul determin boala prin invazivitate i multiplicare,
adernd la celulele umane i invadndu-le ns dup aceast etap procesul rmne, n
mare parte, un mister.
Unul din atributele de patogenitate ale meningococului este reprezentat
de capsula polizaharidic, cu un rol clar demonstrat n supravieuirea bacterian n fluidele
extracelulare. Studii recente au artat c aceeai structur contribuie i la supravieuirea
intracelular.
Sistemul complement este unul dintre factorii de aprare foarte importani n protecia
subiecilor fa de infecia cu N. meningitidis; totui acest microorganism s-a adaptat i a
dezvoltat mecanisme proprii de protecie anti-complement.
Structurile bacteriene de genul capsulei polizaharidice precum i cele care imit
structurile proprii (self) ale gazdei sau leag molecule proprii organismului salveaz
germenul de la liz celular i fagocitoz. Se pare c Neisseria meningitidis i folosete
efcient proprietile, att extra- ct i intracelular.
Prin inocularea de tulpini capsulate i necapsulate marcate izotopic n culturi celulare de
celule fagocitare i nefagocitare umane s-a ncercat monitorizarea invazivitii i
multiplicrii intracelulare. Rezultatele au fost surprinztoare deoarece capsula, care
diminueaz capacitatea de aderare la membrana celular i de intrare a germenului n
celul, este esenial pentru supravieuirea intracelular a microorganismului. Un posibil
27
mecanism prin care se produce aceast supravieuire ar f cel al rezistenei capsulare la
peptidele cationice antimicrobiene (CAMPs cationic antimicrobial peptides), componente
ale sistemului imun nnscut.
Degradarea intracelular a bacteriilor internalizate poate f legat de o multitudine de
mecanisme, printre care aciunea pH-ului, stresul oxidativ sau aciunea enzimelor litice i a
peptidelor antimicrobiene. Teoretic prezena capsulei ar putea interfera, direct sau indirect,
cu oricare din aceste mecanisme. n particular s-a evideniat deja medierea rezistenei
pentru Klebsiella pneumoniae la CAMPs de ctre capsula sa, polizaharidic.
n ceea ce privete capsula N. meningitidis, studii preliminare au artat deja c tulpinile
necapsulate sunt mai susceptibile aciunii defensinelor, protegrinelor i polimixinei B,
asemntoare CAMPs. Polimixina B, un peptid ciclic de origine microbian, a fost folosit ca
model al CAMPs datorit proprietilor ei de permeabilizare a membranei externe a
germenilor Gram-negativi. Experimental s-a msurat rata de supravieuire a meningococilor
timp de 45 de minute n diferite concentraii de polimixin B. Rezultatele au confrmat c
absena capsulei scade viabilitatea microbian n prezena polimixinei B. Acest model pe
culturi celulare susine ipoteza conform creia capsula N. meningitidis reprezint un
mecanism major pentru supravieuirea intracelular a bacteriei din cursul infeciei.
2. 4. 3. Importana examenului microscopic
Examenul bacteriologic direct are o mare importan pentru diagnosticul de etap, dar
i pentru cel defnitiv; poate schimba radical indicaia de tratament precum i prognosticul
pentru respectivul pacient. n cadrul examenului bacteriologic direct, examenul preparatului
proaspt ntre lam i lamel a rmas ruda srac, find mai rar folosit (prea rar);
informaiile obinute pot f ns foarte utile. La un pacient seropozitiv stadiul C3, cu diaree
trenant i sever, examenul citobacteriologic a artat prezena unor formaiuni rotund
ovalare interpretate ca levuri, probabil candidozice. n ciuda tratamentului antifungic pentru
levuri diareea a rmas la fel de sever i starea grav. La o nou examinare a materiilor
fecale, de data aceasta i a preparatului proaspt ntre lam i lamel, colorat cu albastru
de metil, s-au vzut (datorit colorantului) aceleai formaiuni rotunde dar cu capsul,
ridicndu-se suspiciunea unei infecii cu criptococ, care ulterior s-au identifcat dup culturi
i repicri repetate pe medii specifce. Dar ce este de subliniat este c schimbarea imediat
a tratamentului a condus la remiterea simptomatologiei i mbuntirea strii pacientului.

2. 5. Evaluarea cunotinelor
1. Alegei afrmaia fals:
a. Bacilii au form rotund i se adun n grmezi
b. Haemophilus influenzae este un cocobacil
c. Dimensiunile bacteriene sunt de ordinul micrometrilor i din acest motiv bacteriile se pot
examina la microscopul optic
d. Aspectul in diplo este caracteristic pneumococilor

28
e. Exist bacterii cu dimensiuni foarte mici (ex.: Chlamydia spp. i Mycoplasma spp.) care
nu pot f vizualizate la microscopul optic

2. Despre componentele structurale ale celulei bacteriene este adevrat urmtoarea

afrmaie:
a. Peretele bacteriilor Gram-negative nu conine murein
b. Membrana celular este o structur facultativ
c. Nucleul bacterian este nvelit de membran nuclear i conine numeroi nucleoli
d. Capsula bacterian reprezint un factor de virulen i favorizeaz invazivitatea
e. Bacteriile cu flageli sunt imobile

3. Peretele bacterian:
a. Este o component constant a bacteriilor din toate genurile
b. Este degradat cu uurin sub aciunea lizozimului (muramidazei)
c. Are aceeai grosime att la bacteriile Gram-negative, ct i la cele Gram-pozitive
d. Nu este sediu de aciune pentru nici un tip de antibiotic
e. Conine antigene capsulare

4. Care dintre enunuri este corect n ceea ce privete structurile facultative bacteriene:
a. Sporii bacterieni au rol n replicarea ADN-ului
b. Mobilitatea bacteriilor este dat de fmbrii
c. Sporul este o form de rezisten bacterian
d. Capsula este ubicuitar la toate genurile bacteriene
e. O bacterie nu poate avea mai mult de un singur flagel

5. Sporii bacterieni:
a. Nu se distrug prin autoclavare
b. Sunt forme de rezisten ale bacteriilor i se pot transforma n forme vegetative
c. Nu se vizualizeaz microscopic
d. Pentru orice tip bacterian, sunt localizai n acelai loc i anume central
e. Sunt caracteristici tuturor speciilor bacteriene

3. Fiziologia bacterian
3. 1. Constituia chimic a bacteriilor
3. 1. 1. Apa: procent, rol
Apa reprezint peste 75-85% din greutatea umed a bacteriei. Exist ap liber (mediu
de dispersie) i ap legat fzico-chimic cu diferite structuri. Sporii au puin ap, n special

29
ap legat. Bacteriile sunt fine acvatice prin excelen. Vacuolele sunt formaiuni sferice
care conin diferite substane n soluie apoas. Au o membran lipoproteic
numit tonoplast. Au fost descrise n special la bacteriile acvatice i ar putea avea un rol
n plutirea acestora.
Dintre rolurile ndeplinite am putea aminti faptul c apa reprezint un mediu de
dispersie, este reactiv n reaciile metabolice, reprezint etapa fnal a unor reacii oxidative
etc.
Prin deshidratare (desicare) este posibil prezervarea culturilor bacteriene timp
ndelungat. O metod des utilizat datorit efcienei sale este lioflizarea (criodesicarea).
Studiile tiinifce au artat c, n general, germenii Gram-negativi rezist mai puin timp
lioflizrii dect cei Gram-pozitivi, fenomen care a fost pus pe seama stratului mai subire
de peptidoglican. (1)
3. 1. 2. Substanele minerale
Substanele minerale reprezint 2-30% din greutatea uscat a bacteriei i variaz n
funcie de specie, vrsta culturii, compoziia chimic a mediului. Unele elemente intr n
compoziia diferitelor structuri (exemplu sulful intr n structura aminoacizilor, fosforul n
structura fosfolipidelor etc).
Dintre rolurile ndeplinite am putea aminti urmtoarele:
favorizeaz schimburile cu mediul,
particip la reglarea presiunii osmotice,
pot stimula creterea i funcia bacteriei (de exemplu ferul n cazul bacilului
difteric, care condiioneaz i producerea de toxine),
activeaz unele sisteme enzimatice, contribuie la reglarea pH-ului i a
potenialului de oxido-reducere.
Aa cum am menionat anterior, la nivel ribozomal se gsesc Mg ++ i K+.
3. 1. 3. Glucidele
n structura bacterian se pot gsi glucide simple cu rol n metabolismul intermediar
glucidic, precum i glucide complexe, de exemplu poliozide. Acestea din urm au o serie de
roluri, spre ex. particip la realizarea structurii peretelui celular, fac parte din capsula unor
bacterii etc.
Exist teste biochimice n care se urmrete utilizarea sau imposibilitatea utilizrii unui
anumit zahar de ctre o bacterie. Aceste teste sunt utile pentru identifcarea bacteriei
respective (n special n cazul enterobacteriilor folosind mediile TSI, MIU, sistemele API etc).
Testrile biochimice sunt de mare utilitate i n studiul fungilor (auxanogram, zimogram).
3. 1. 4. Proteinele
Exist proteine simple (cu rol n metabolismul intermediar protidic) i proteine
complexe, cum ar f:
mucoproteinele (ex. mucopolizaharidul de grup al S. pneumoniae, acidul
hialuronic din structuri de tip capsular),
cromoproteinele (ex. catalaze, peroxidaze, citocromi),
nucleoproteinele (ex. n acizii nucleici).

30
 Este de remarcat prezena n structurile bacteriene a unui aminoacid special, acidul
diaminopimelic, precum i a aminoacizilor n forma D (ceea ce reprezint o adaptare
biochimic a bacteriilor fa de aciunea nociv a enzimelor proteolitice).
3. 1. 5. Lipidele
Reprezint mai puin de 10% din greutatea uscat a bacteriilor i variaz cantitativ n
funcie de specie, vrsta culturii (cresc n celulele mbtrnite, reprezentnd probabil un
semn de degenerescen) i compoziia mediului. La mycobacterii, sunt n cantitate mai
mare (circa 20-40%), n special la nivel parietal i determin o serie de proprieti specifce,
inclusiv afnitatea tinctorial. Lipidele se pot gsi libere n vacuole, combinate sau fcnd
parte din diferite structuri ale celulei bacteriene (perete, membran, mezozomi).
Dintre lipidele bacteriene putem aminti:
acizii grai speciali (ex. acidul mycolic la mycobacterii),
cerurile (acizi grai plus alcooli monovaleni superiori), care se gsesc n cantitate
mare la bacteriile acid-alcoolo-rezistente (ex. n peretele mycobacteriilor, nocardiilor etc).
Dintre acestea, ceara D pare a f implicat n inducerea hipersensibilitii ntrziate (de tip
IV).
fosfolipidele, cum este lipoidul ubiquitar (difosfatidil glicerol) din Treponema
pallidum (agentul etiologic al siflisului) sau lipidul A din structura lipopolizaharidului
bacteriilor Gram-negative, cu activitate toxic.

3. 1. 6. Pigmenii
Pigmentogeneza este caracteristic bacteriilor cromogene i este dependent de
condiiile de cultivare.
Producerea de pigmeni poate reprezenta un criteriu de identifcare (ex. n cazul
tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa sau n cazul unor specii din genul Staphylococcus).
Trebuie s reinem nc de la nceput faptul c n cazul staflococilor, pigmentogeneza este
doar un caracter orientativ i nu vom clasifca drept patogen o tulpin de staflococ n
funcie de culoarea coloniei. Staflococii sunt condiionat patogeni. Testul orientativ
privind patogenitatea este testul coagulazei care ar trebui efectuat n mod obligatoriu
pentru toate tulpinile izolate de la pacieni.
Dup localizarea pigmentului, bacteriile pot f:
cromofore (pigmentul este legat n citoplasm);
paracromofore (pigmentul este prezent n perete sau n stratul mucos, de
exemplu la S. aureus sau laStaphylococcus epidermidis);
cromopare (pigmentul este difuzibil n mediu, de exemplu la Pseudomonas
aeruginosa).
n afar de faptul c datorit producerii de pigmeni (albastru, galben-verde, maro etc.
n cazul Ps. aeruginosa sau auriu, citrin, alb n cazul tulpinilor de Staphylococcus) medicul
de laborator se poate orienta n alegerea testelor de identifcare ntr-un anumit context
clinic i microbiologic.

31
 Putem aminti i faptul c pigmenii pot avea o serie de roluri, de ex.: rol de protecie
fa de radiaiile UV (pigmeni carotenoizi), rol antibiotic (exemplu piocianina elaborat
de P. aeruginosa fa de B. anthracis) i rol enzimatic.
3. 1. 7. Enzimele
n cazul bacteriilor se poate aprecia c metabolismul este foarte intens. Capacitatea de
a elabora anumite enzime este determinat genetic (exist peste 2000 de determinani
genetici diferii), precum i prin mecanisme de control care pot modifca bagajul enzimatic
n funcie de necesiti.
Dup locul de aciune, enzimele bacteriene se pot mpri n:
enzime extracelulare (exoenzime), de exemplu hidrolazele;
enzime ectocelulare (n membrana citoplasmatic, reglnd permeabilitatea
selectiv), de exemplu permeazele;
enzime intracelulare.
n raport cu reacia catalizat, enzimele pot f: hidrolaze, transferaze, oxidoreductaze,
liaze, izomeraze etc.
Dup modul de apariie, enzimele pot f:
constitutive (exist totdeauna n celul, indiferent de natura mediului);
inductibile (sunt sintetizate de ctre bacterie numai ca rspuns la anumii
compui aprui n mediu).
Studierea comportamentului enzimatic este foarte util n taxonomie. Fiecare unitate
taxonomic bacterian (gen, specie) are un spectru de activitate enzimatic propriu;
studierea acestuia poate avea o deosebit importan n identifcarea bacteriilor.
3. 1. 8. Substane cu aciune antibiotic:
plasmidul Col codifc proprietatea unor bacterii de a elabora bacteriocine, cu
efect asupra altor bacterii receptive nrudite (de exemplu colicinele elaborate de E. coli);
unele bacterii din genul Bacillus produc antibiotice polipeptidice (de exemplu, B.
licheniformis produce bacitracina, B. brevis sintetizeaz gramicidina, iar B.
polymyxa sintetizeaz polimixina; ultimele 2 specii fac parte, astzi, din alte genuri, vezi
capitolul nr. 48).
3. 1. 9. Vitaminele bacteriene
Dintre vitaminele produse de bacterii putem aminti: biotina, care poate f secretat de
exemplu de E. coli, B. subtilis, B. anthracis etc; tiamina (B1), care poate f sintetizat de E.
coli, riboflavina sintetizat de B. subtilis, vitaminele B2 i B12 sintetizate de B.
megaterium etc. sau vitaminele din grupurile B i K, care pot f sintetizate sub influena
florei bacteriene intestinale umane.
3. 1. 10. Factorii de cretere
Factorii de cretere sunt metaboliii eseniali pe care bacteria nu-i poate sintetiza pe
baza substanelor care se gsesc n mediul extern. Factorii de cretere trebuie neaprat
inclui n mediul de cultur n cazul n care dorim s izolm microorganismul respectiv,
numit microorganism pretenios (ex. factorii X i V trebuie inclui n mediul de izolare
pentru Haemophilus influenzae).

32
 Bacteriile patogene sunt heterotrofe. Adaptndu-se la viaa parazitar, devin
dependente de o serie de astfel de factori de cretere (unele sunt att de dependente nct
nu pot f cultivate in vitro, de exemplu bacilul leprei - Mycobacterium leprae).

3. 2. Metabolismul bacterian
3. 2. 1. Nutriia bacterian
Nutriia bacterian reprezint suma proceselor metabolice care conduc la producerea
de materiale convertibile n energie i n diferite componente celulare. Nutrienii sunt
substane ale cror soluii pot traversa membrana citoplasmatic pentru a f antrenai n
reaciile metabolice care asigur creterea i multiplicarea celular.
n raport cu sursa de energie, bacteriile se mpart n:
bacterii care folosesc energie luminoas i triesc la lumin (photobacterii) i
bacterii care i procur energia prin procese de oxidoreducere catalizate
enzimatic i triesc la ntuneric (scotobacterii, chimiosintetizante).
n raport cu sursele folosite ca material de sintez n ambele diviziuni se difereniaz:
bacterii autotrofe, capabile s-i sintetizeze toi compuii organici din materie
anorganic i
bacterii heterotrofe, dependente de prezena unor compui organici.

Nutriia principalelor bacterii studiate

Majoritatea bacteriilor comensale, condiionat patogene sau patogene importante
pentru om, sunt chimiosintetizante, heterotrofe. Se difereniaz n funcie de tipul
respirator. Exist i bacteriile paratrofe, a cror energie trebuie oferit de gazd. Bacteriile
paratrofe sunt parazite strict intracelular (de exemplu microorganismele din
genurile Rickettsia i Chlamydia, care depind nutriional de o gazd vie).
Creterea microbian necesit polimerizarea unor substane mai simple pentru a forma:
proteine, acizi nucleici, polizaharide i lipide. Aceste substane se obin fe din mediul de
cultur, fe sunt sintetizate de ctre celulele n cretere (sunt necesare diferite coenzime i
legturi macroergice de tipul celor din ATP). Substanele necesare i coenzimele implicate
se pot obine dintr-un numr relativ redus de precursori metabolici.
Dac o celul bacterian primete substanele necesare, va sintetiza diferite
macromolecule, iar secvena aranjrii componentelor n aceste macromolecule este
determinat fe dup un model ADN-ADN (pentru acizii nucleici) sau ADN-ARN (pentru
proteine), fe cu un determinism enzimatic pentru carbohidrai i lipide.
Dup ce moleculele au fost sintetizate, ele se autoansambleaz, formnd structuri
supramoleculare: ribozomi, perete, flageli, pili etc. Rata sintezei macromoleculelor i
activitatea cilor metabolice sunt foarte bine reglate (exist o permanent balan a
biosintezei).
Microorganismele reprezint un grup de celule vii care utilizeaz o mare diversitate de
ci metabolice; de exemplu, mai multe ci diferite pot f utilizate pentru asimilarea unui
singur compus simplu, benzoatul, iar o singur cale metabolic pentru benzoat poate f
reglat de mai multe sisteme de control. Principiul determinant pentru cile metabolice
33
este acela al organizrii unui numr relativ mic de tipuri de reacii biochimice, ntr-o ordine
specifc. Multe dintre cile biosintetice se pot deduce avnd n vedere structura chimic de
la care se pornete, produsul fnal i eventual unul sau doi metabolii intermediari. Principiul
determinant al reglrii metabolismului este acela c enzimele par a f chemate n joc
numai cnd activitatea lor este necesar. Activitatea unei enzime poate f modifcat
variind fe cantitatea ei, fe cea a substratului pe care acioneaz.
n unele cazuri activitatea enzimelor poate f diminuat prin cuplarea unor efectori
specifci (metabolii care moduleaz activitatea enzimatic).
De multe ori, activitatea unei enzime care catalizeaz o etap metabolic iniial este
(poate f) inhibat de produsul fnal al cii respective. O astfel de inhibiie nu poate depinde
de competiia pentru situsul de legare al enzimei la nivelul substratului. Inhibiia depinde de
faptul c enzimele reglatoare sunt allosterice. Fiecare enzim are att un situs catalitic de
legare cu substratul, ct i unul sau mai multe alte situsuri de legare cu mici molecule
reglatoare (numite efectori). Legarea unui efector de situsul su duce la o modifcare
conformaional a enzimei, astfel nct afnitatea situsului catalitic scade (inhibiie
allosteric) sau crete (activare allosteric).
Cnd o bacterie peritriche se mic, flagelii se asociaz i se mic mpreun, rezultnd
o deplasare liniar. La diferite intervale de timp, bacteria i schimb direcia (flagelii se
dau peste cap). Acest comportament face posibil chemotaxia: o celul care se
ndeprteaz de sursa atractantului chimic i schimb sensul de micare mult mai frecvent
n comparaie cu una care se apropie de atractant i ca o nsumare, bacteria se va deplasa
nspre atractant. Spre exemplu, prezena unui zahar sau a unui aminoacid este sesizat de
receptori specifci localizai pe membrana celular (de multe ori acelai receptor particip i
la transportul membranar al acelei substane). Celula bacterian este prea mic pentru a f
capabil s detecteze existena unui gradient chimic (n spaiu), dar s-a demonstrat
experimental c detecteaz gradienii n timp (de exemplu, concentraia unei substane
scade n timp ce bacteria se ndeprteaz de surs i crete n timp ce aceasta se apropie
de surs).
Anumii compui acioneaz ca respingtori (R), iar alii ca atractani (A). Un mecanism
care ar explica rspunsul celulei fa de A/R ar implica metilarea i respectiv demetilarea
unei proteine specifce din membran, care depinde de GMPc. Atractanii produc o inhibiie
tranzitorie a demetilrii acestei proteine. Respingtorii stimuleaz demetilarea.
Mecanismul prin care o modifcare n comportamentul celular se produce ca rspuns la
o modifcare de mediu poart numele de transducie senzorial. Aceasta pare s fe
responsabil de:
chemotaxie;
aerotaxie (deplasarea ctre concentraia optim de O 2);
fototaxie (deplasarea bacteriei fototrofe ctre lumin);
deplasarea spre acceptorul de electroni etc.

3. 2. 2. Respiraia bacterian

34
 Respiraia reprezint suma reaciilor biochimice aerobe sau anaerobe productoare de
energie. Mecanismul de baz este reprezentat de oxido-reducerea biologic (pierderea
ionilor de hidrogen sau a electronilor) de ctre o substan chimic (donor) i transportul lor
pe molecula unei alte substane numit acceptor (prima se oxideaz, a doua se reduce:
AH2 + B <=> A + BH2). n funcie de natura acceptorului fnal, respiraia poate f: aerob
sau anaerob.
Respiraia aerob (oxibiotic)
n respiraia aerob, acceptorul fnal de electroni este reprezentat de oxigen. Respiraia
aerob necesit existena membranei celulare. Electronii sunt pasai de la un reductor la
un oxidant prin membran cu ajutorul unui set specifc de transportori. Substratul reductor
frecvent utilizat este NADPH-ul.
Enzimele catenei respiratorii sunt:
- nicotinice (cu coenzima NAD i NADP);
- flavinice (cu gruparea proteic FMN sau FAD);
- ferice (grupul prostetic conine Fe sub form de derivai ai protohemului, spre exemplu
citocromi, citocromoxidaz, peroxidaz etc).
NAD (nicotin adenin dinucleotid), NADP (nicotin adenin dinucleotid fosfat), FMN (flavin
mononucleotid); FAD (flavin adenin dinucleotid).
Pentru sinteza ATP-ului se utilizeaz fosforilarea oxidativ (la nivel de catalizator)
cuplat cu partea terminal a lanului respirator.
Respiraia anaerob (anoxibiotic)
n respiraia anaerob acceptorul fnal de electroni este reprezentat de orice substan
anorganic diferit de oxigen sau de orice substan organic (fermentaia); fosforilarea se
face la nivelul substratului.
Tipul fermentativ este reprezentat de ansamblul acizilor care rezult prin fermentaia
zaharidelor i reprezint un caracter fziologic stabil, foarte important din punct de vedere
taxonomic i biochimic. Etapele fermentaiei sunt mai reduse, ctigul energetic find mai
mic. De exemplu n cazul genului Clostridium, prin fermentaie acetic se obine 1 mol ATP,
iar prin fermentaie butiric se obin 0,5 moli ATP. Fermentaia butiric a fost descoperit de
Louis Pasteur n anul 1861 (produs deVibrion butyrique, numit ulterior Clostridium
butyricum). Rolul biologic al fermentaiei este reprezentat de producerea energiei i nu de
obinerea unor produi fnali.
Sinteza ATP-ului
Sinteza ATP-ului se realizeaz prin cuplarea reaciilor de oxidoreducere cu reaciile de
fosforilare.
n respiraia aerob se utilizeaz mai ales fosforilarea oxidativ (la nivel de catalizator)
cuplat cu partea terminal a lanului respirator.
n respiraia anaerob fosforilarea se face la nivelul substratului, donatorii i acceptorii
find metabolii anorganici (dar nu O2) sau organici (fermentaia).
Energetica respiraiei bacteriene
Prin fosforilarea oxidativ se pot obine 38 moli ATP pentru 1 mol de glucoz.
Prin fosforilarea substratului se pot obine circa 2 moli ATP pentru 1 mol de glucoz.
35
 Energia este folosit apoi n procese metabolice de asimilaie.

Tipul respirator
n raport cu utilizarea proceselor pentru obinerea energiei i de relaia cu oxigenul din
mediu, bacteriile se pot grupa n 4 tipuri respiratorii principale (vezi i Tabelul nr. 1):
- strict aerob, atunci cnd bacteriile (spre exemplu Bordetella pertussis) se dezvolt
numai n prezena unei presiuni crescute a O 2, care este folosit ca acceptor fnal unic.
Aceste bacterii posed catalaz, peroxidaz, citocromi (de exemplu catalaza desface
H2O2 toxic pentru celula bacterian; vezi Figura nr. 1) i utilizeaz numai procese de
respiraie. Unele specii aerobe (exemplu Pseudomonas aeruginosa) se pot dezvolta n medii
lipsite de oxigen, dac n mediu sunt prezeni nitratul sau nitritul;
- strict anaerob, atunci cnd bacteriile (spre exemplu Clostridium tetani, Clostridium
botulinum, Fusobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus etc) cresc numai n absena O2.
Nu pot supravieui n prezena O2, care nefind redus are o aciune bactericid. Nu au
catalaz, peroxidaz (care acioneaz asupra ionilor de O 2 sau asupra H2O2). Aceste bacterii
folosesc pentru obinerea energiei numai procese de fermentaie. Pentru cultivarea lor este
necesar utilizarea unui mediu cu potenial redox foarte sczut.
- aerob facultativ anaerob, atunci cnd bacteriile (E. coli, S. aureus, S. pyogenes etc)
se dezvolt mai bine n mediile cu oxigen, prin procese de respiraie, dar pot prezenta
ambele tipuri respiratorii, n funcie de potenialul redox. Majoritatea au catalaz sau
citocromoxidaz, dar nu au peroxidaze flavoproteice. n acest tip se ncadreaz majoritatea
bacteriilor studiate.
- anaerob microaerofil, atunci cnd bacteriile (de exemplu Campylobacter) tolereaz
mici cantiti de O2.

3. 3. Ci metabolice
Metabolismul glucidic
Polizaharidele utilizabile de ctre bacterii nu pot ptrunde ca atare n celul. Ele sunt
degradate de 2 categorii de enzime extracelulare: exohidrolaze (care scindeaz unitile
monozaharidice din extremitile lanurilor polizaharidice) i endohidrolaze (care
hidrolizeaz unitile interne). Polizaharidele existente n celul ca materiale de rezerv au
o degradare diferit, prin fosforoliz, rezultnd hexozo-monofosfai.
Principalele ci metabolice (de catabolism) sunt:
a). calea hexozo-difosfailor (Embden-Meyerhof-Parnas), prin care n fnal pentru 1 mol
de glucoz se obin 1 mol de acid piruvic i 2 moli ATP;
b). calea pentozo-monofosfailor;
c). calea Entner-Doudoroff (pentru bacterii din grupul Pseudomonas).
Metabolismul lipidic
Multe bacterii degradeaz trigliceridele prin lipaze exocelulare n glicerol i acizi grai
liberi. Activitatea lipazic poate f cercetat pe medii care conin glicerol-tributirat. Pentru
degradarea lipidelor unele bacterii, de exemplu Clostridium perfrigens, posed enzime

36
specifce (lecitinaza D, fosfolipaza C). Prin degradarea fosfolipidelor din membrana
hematiilor, fosfolipaza C confer bacteriilor proprietatea de hemoliz.
Acizii grai sunt degradai preponderent prin procesul de beta-oxidare; acizii grai
reprezint surse de energie foarte utile (ex. 1 mol de acid palmitic genereaz 129 moli de
ATP).
Bacteriile saprofte au proprieti lipolitice intense, participnd la biodegradarea
grsimilor i uleiurilor (mai ales n mediul marin).
Metabolismul proteic
n lumea bacterian mai rspndii sunt D-aminoacizii. Acetia pot forma diferite
polipeptide cu activitate antibiotic (gramicidina, polimixina, bacitracina) sau de exemplu
capsula bacilului anthraxului. Particip de asemenea i la formarea peretelui celular (de
exemplu D-Ala).
Cile de degradare sunt reprezentate mai ales de:
a). transaminarea i dezaminarea aminoacizilor (de exemplu, enterobacteriile au ci
proprii de catabolism, utile n identifcare);
b). decarboxilarea aminoacizilor.

3. 4. Ci biosintetice particulare
3. 4. 1. Formarea structurilor precursorilor biosintetici glutamat, aspartat etc. se
realizeaz utiliznd inclusiv structuri chimice care n lumea vie sunt utilizate numai de ctre
bacterii, de exemplu acidul diaminopimelic sau acidul dipicolinic.
3. 4. 2. Sinteza peptidoglicanului
Sinteza peptidoglicanului se desfoar pe parcursul mai multor etape (vezi Figura nr.
3). ncepe prin sinteza n citoplasm a UDP-acid N-acetil muramic-pentapeptid (NAM).
Aceast structur se ataeaz de bactoprenol (un lipid din membrana celular), dup care
urmeaz un lan de reacii biochimice. Legarea ncruciat fnal se realizeaz printr-o
reacie de transpeptidare n care terminaiile amino libere ale pentaglicinei nlocuiesc
reziduurile terminale ale D-Ala de la peptidul nvecinat. Reacia este catalizat de
transpeptidaze, un set de enzime numite i PBPs (penicillin binding proteins) care au
att activitate de transpeptidaze i carboxipeptidaze, dar controleaz i gradul de legare a
peptidoglicanului (aspect foarte important n diviziunea celular). La nivelul lor se pot lega
penicilinele i alte medicamente beta-lactamice (Figura nr. 4).
Aceast cale de biosintez are o importan particular n medicin, oferind i baza
aciunii selective a unor antibiotice (peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin,
cicloserin etc). Spre deosebire de celulele gazdei, microorganismele sunt izotone cu
fluidele organismului. n interiorul lor presiunea osmotic este foarte mare i viabilitatea lor
depinde de integritatea peretelui (peptidoglican) pe tot parcursul ciclului celular. Orice
compus care inhib o etap n biosinteza peptidoglicanului la o bacterie n cretere va
putea produce liza bacterian (efect bactericid).
3. 4. 3. Sinteza LPZ

37
 Sinteza este asemntoare cu cea a peptidoglicanului; n ambele situaii, o serie de
subuniti se asambleaz pe un lipid transportor la nivelul membranei i apoi sunt
transferate n fabrica polimerului n cretere pentru realizarea peretelui celular. Toate
componentele LPZ sunt sintetizate i ansamblate la nivelul membranei citoplasmatice.
3. 4. 4. Sinteza capsulei extracelulare
Capsula se sintetizeaz enzimatic din subuniti activate. n sinteza capsulei
extracelulare (poate avea structur polizaharidic sau peptidic) nu sunt implicate lipide
transportoare de provenien membranar. Prezena capsulei este adesea determinat de
condiiile de mediu. De exemplu, dextranii se pot sintetiza pornind de la sucroz i acest
lucru se va realiza doar dac exist sucroz n mediu.
3. 4. 5. Sinteza substanelor de rezerv
Cnd nutrienii sunt n exces, bacteria poate converti o parte din ei n granule de
rezerv (vacuole), de exemplu glicogen, polihidroxibutirat, volutin, care difer de la o
bacterie la alta.

3. 5. Cultivarea bacteriilor
3. 5. 1. Defniii utile
Populaia reprezint o multitudine de indivizi ai unei specii care convieuiesc ntr-un
anumit biotop.
Clona este populaia care rezult dintr-o singur celul prin nmulire vegetativ
(diviziune binar).
Tulpina reprezint populaia microbian alctuit din descendenii unei singure izolri
n cultur pur.
Temperatura de dezvoltare
n funcie de temperatura de dezvoltare, bacteriile pot f:
- mezofle, cu temperatura optim de 30-37C;
- psichrofle, cu temperatura optim n jur de 20C (unele acceptnd temperaturi
apropiate de 0C; Listeria spp. poate supravieui sau se poate chiar i multiplica la
temperatura din frigider). Ele sunt adaptate la acest mediu prin numrul mare de acizi grai
nesaturai coninui de membrana plasmatic. Gradul de nesaturare al unui acid gras se
coreleaz cu timpul de solidifcare sau stadiul de tranziie termic (temperatura la care se
topete sau se solidifc lipidul). Acizii grai nesaturai rmn n faz lichid la temperaturi
joase, dar sunt denaturai la temperaturi moderate. Fie c acizii grai din membran se afl
n faz lichid sau solid, ei afecteaz fluiditatea membranei, care afecteaz n mod direct
capacitatea de a funciona.
- termofle, cu temperatura optim de 50-60C (unele putnd s se multiplice i la
temperaturi apropiate de 95C, ca de ex.Thermus aquaticus). Bacteriile termofle sunt
adaptate s reziste la temperaturi de peste 60C printr-o varietate de modaliti. Acizii grai
din membrana bacteriilor termofle sunt acizi grai saturai, permind membranelor s
rmn stabile i funcionale la temperaturi ridicate.

38
 - extrem termofle sau hipertermofle, cu temperatura optim de 80C sau mai mare i o
temperatur de dezvoltare maxim de 115C. (2) Nu sunt patogene.
Bacteriile studiate de microbiologia medical sunt n marea lor majoritate mezofile.
3. 5. 2. Noiuni de cretere i multiplicare bacterian
Creterea oricrui organism are loc prin sinteza de noi molecule. Deoarece creterea
volumului celular raportat la creterea suprafeei este mai mare, n cursul creterii se
ajunge la un punct critic. Multiplicarea celular este o consecin a creterii. Se restabilete
raportul optim dintre volumul i suprafaa celulei.
Multiplicarea majoritii bacteriilor se face prin diviziune simpl (binar). Sporii nu
reprezint forme de multiplicare (aa cum se ntmpl n cazul fungilor sau paraziilor).
3. 5. 3. Cultivarea bacteriilor
Pentru a identifca agentul etiologic al unei infecii, trebuie ca din produsul recoltat de la
pacient s obinem mai nti respectivul microorganism n cultur pur, pentru ca ulterior
s i putem studia diferitele caractere n vederea identifcrii.
Metodele de cultivare a bacteriilor urmresc mai multe obiective:
obinerea unei populaii microbiene sufciente cantitativ pentru investigaiile
propuse,
prevenirea contaminrii produsului cercetat cu un microorganism strin i
izolarea fecrei tulpini microbiene urmrite n cazul unui produs plurimicrobian n
culturi monomicrobiene denumite culturi pure.
Nu exist un mediu unic, valabil pentru cultivarea oricrei bacterii. Termenul
nsmnare defnete operaia de introducere a unei cantitai de germeni ntr-un mediu
de cultur artifcial, n timp ce pentru culturile celulare, ou embrionate i mai ales
animale de experien folosim termenul inoculare.
Cultivarea se realizeaz prin nsmnarea bacteriilor pe medii de cultur. Mediile solide
sau lichide care asigur nutrienii i condiiile fzico-chimice necesare creterii i
multiplicrii bacteriene se numesc medii de cultur.
Totalitatea bacteriilor acumulate prin multiplicarea ntr-un mediu de cultur poart
numele de cultur bacterian.
Mediile de cultur
Microorganismele pot f cultivate pe gazde vii i pe medii artifciale.
Exist anumite microorganisme (de exemplu virusuri, Rickettsii, Chlamydii) care nu pot
f cultivate dect pe gazde vii, aa cum se ntmpl n cazul virusurilor, respectiv: animale
de laborator, ou de gin embrionate sau culturi de celule.
Majoritatea bacteriilor, fungii i unele protozoare se pot cultiva i pe medii artifciale.
Mediile de cultur artifciale trebuie s fe nutritive (s conin factorii de cretere
necesari), s fe sterile, s aib un anumit pH (de obicei ntre 7,2-7,6), s aib o anumit
presiune osmotic, s aib umiditatea favorabil multiplicrii germenilor etc.
Factorii de cretere reprezint substane eseniale pe care microorganismele nu sunt
capabile s le sintetizeze din nutrienii de care pot s dispun. Ei sunt necesari n cantitai
mici. ndeplinesc anumite roluri n biosintez. Factorii de cretere pot f grupai n:
1. Purine si pirimidine: necesare pentru sinteza acizilor nucleici (ADN i ARN);
39
 2. Aminoacizi: necesari pentru sinteza proteinelor;
3. Vitamine: necesare n calitate de coenzime i grupri funcionale pentru enzime.
Unele bacterii (de exemplu E. coli) nu necesit factori de cretere. Aceste bacterii pot
sintetiza purinele eseniale, pirimidinele, aminoacizii i vitaminele pornind de la o surs de
carbon.
Alte bacterii necesit purine, pirimidine, vitamine i anumii aminoacizi pentru a crete.
Aceti compui trebuie adugai n prealabil n mediile de cultur.
Factorii de cretere nu sunt metabolizai direct ci sunt asimilai de ctre bacterii pentru
a-i ndeplini rolul n metabolism. Tulpinile mutante care necesit anumii factori de cretere
ce nu sunt necesari tulpinii din care au provenit sunt numiteauxotrofe. Spre exemplu, o
tulpina de E. coli care necesit triptofan pentru dezvortare se va numi auxotrof-triptofan i
va f desemnat E. coli trp- (2).
Clasifcarea mediilor de cultur artifciale
Aceste medii se pot clasifca dup starea de agregare, dup natura ingredientelor, dup
complexitatea ingredientelor (de exemplu medii speciale), dup scopul urmrit (de
transport, de izolare, de identifcare etc.), dup coninutul n ap, etc. Exist medii de
cultur simple (agar, ap peptonat, bulion simplu etc) i medii de cultur mai complexe
(agar-snge, bulion glucozat, agar Muller-Hinton etc). (vezi anexa nr. 2)
Medii speciale
Mediul electiv conine ingredientele care convin cel mai bine dezvoltrii unei anumite
bacterii (de exemplu mediul Lffler, cu ser coagulat de bou, pentru bacilul difteric) (Figura
nr. 5).
Prin coninutul su n substane antimicrobiene, mediul selectiv inhib dezvoltarea
altor bacterii dect cea a crei izolare se urmrete. De exemplu, mediul cu telurit de
potasiu pentru izolarea bacilului difteric sau medii n care includem antibiotice (fa de care
bacteria care se dorete a f izolat este rezistent) (Figura nr. 6)
Mediul de mbogire favorizeaz nmulirea anumitor bacterii patogene, inhibnd
dezvoltarea florei de asociaie dintr-un produs patologic. Funcioneaz concomitent ca
mediu selectiv i ca mediu electiv (de exemplu, mediul hiperclorurat pentru staflococ sau
mediile de mbogire utilizate pentru izolarea Salmonella typhi).
Mediul diferenial conine un anumit substrat (de exemplu unele zaharuri) care poate
f sau nu metabolizat, determinnd modifcarea culorii sau aspectului culturii. De exemplu,
agarul cu albastru de brom-timol lactozat (AABTL) care difereniaz bacteriile lactoz-
pozitive (cum este E. coli) de bacteriile lactoz-negative (Shigella, Salmonella). Alte
exemple: ADCL (agar dezoxicolat citrat lactoz), TSI (3 zaharuri i fer), MIU (mobilitate indol
uree). (Figurile nr. 7-10).
Colonia izolat
Pe medii solide, germenii nsmnai n suprafa produc colonii. Colonia este
totalitatea bacteriilor rezultate din multiplicarea unei singure celule bacteriene. O colonie
este o clon bacterian.
Coloniile izolate se pot obine de exemplu prin tehnica nsmnrii prin
dispersie (cu ansa bacteriologic sau cu tamponul). Dup prelevarea cu ansa a unei
40
poriuni din produsul patologic, inoculul este dispersat pe latura unui viitor poligon; se
resterilizeaz ansa; se verifc temperatura, prin atingerea mediului ntr-o zon
nensmnat, ct mai periferic; cu ansa steril se traseaz a doua latur a poligonului; se
resterizeaz ansa i se repet procedeul descris pn la realizarea a 4-5 laturi, fr a atinge
prima latur. n acest mod, pe ultimele laturi ale poligonului se vor putea observa dup
trecerea timpului necesar multiplicrii bacteriene, colonii izolate, bine individualizate.
(Schema nr. 1)
Incubarea const n meninerea mediilor de cultur nsmnate, n condiiile necesare
pentru dezvoltarea culturii. Majoritatea speciilor bacteriene se dezvolt i duc la apariia
unei culturi n circa 18-24 de ore de incubare la temperatura optim de dezvoltare
(asigurat n termostat) pentru c timpul de generaie este de circa 30
minute. Mycobacterium tuberculosis are un timp de generaie de 12-27 ore i n acest caz
cultura devine pozitiv n 2-8 sptmni. Pentru bacteriile strict anaerobe este necesar
incubarea n anaerobioz (ex. n medii la care s-au adugat ingrediente cu activitate
reductoare sau n anaerostat); dorim s subliniem c dac transportul nu se face n
condiii de anaerobioz, nu vom mai obine nici un rezultat indiferent de mediile utilizate
(Figura nr. 11).
Dinamica multiplicrii bacteriilor n culturi
Culturile bacteriene sunt discontinue cnd se realizeaz n volum limitat de mediu,
care nu este rennoit i continueatunci cnd mediul de cultur este continuu rennoit. O
populaie bacterian poate f meninut indefnit n faza de multiplicare exponenial dac
se adaug continuu mediu de cultur proaspt, cu omogenizare prin curent de aer steril i
evacuare a unei cantiti corespunztoare de cultur (de exemplu n dispozitivul numit
chemostat sau turbidostat).
Chemostatul utilizeaz un mediu de cultur n care unul dintre nutrieni, aflat n
concentraie mai redus dect ceilali, funcioneaz ca factor limitant al creterii. Mediul de
cultur proaspt este admis n vasul de cultur n ritmul n care este consumat factorul
limitant, iar cultura este evacuat cu acelai ritm. Cultura este meninut astfel la o valoare
constant i submaximal ratei de cretere, reglat prin factorul limitant. Chemostatele
sunt foarte utile pentru obinerea de tulpini mutante pentru c dup ce rata de multiplicare
a fost determinat ansa de selectare a acestor tulpini este mai mare (Figura nr. 12).
n laboratorul de microbiologie clinic, de regul se utilizeaz culturile discontinue.
Timpul de generaie
Populaia care rezult prin diviziunea unei bacterii crete n progresie geometric cu
raia 2. Timpul necesar pentru dublarea populaiei se numete timp de dublare sau timp de
generaie. Timpul de generaie n faza exponenial i n condiii optime de cultivare este
determinat genetic. De exemplu, pentru E. coli este de circa 20 minute (ca i pentru
majoritatea bacteriilor studiate). Pentru Mycobacterium tuberculosis timpul de generaie
poate avea o valoare ntre 12-27 ore.
Fazele dezvoltrii unei culturi bacteriene
Teoretic, dinamica unei populaii bacteriene ar trebui s evolueze exponenial. Dinamica
real a populaiei bacteriene n cultur discontinu are ns o evoluie caracterizat printr-o
41
curb la care distingem patru faze: faza de lag; faza de multiplicare logaritmic; faza
staionar i faza de declin (Figura nr. 13).
Faza de lag
Numrul bacteriilor nsmnate rmne staionar sau scade; germenii se adapteaz la
condiiile mediului. Bacteriile sunt foarte active metabolic, i consum pn la dispariie
incluziile, cresc mult n dimensiuni, sintetizeaz enzime, proteine, acizi nucleici etc., dar nu
se divid; sunt foarte sensibile la antibiotice. Faza de lag dureaz aproximativ 2 ore. Aceast
faz este aparent dependent de o varietate de factori incluznd dimensiunea inoculului,
timpul necesar pentru a-i reveni din ocul fzic datorat transportului, timpul necesar pentru
sinteza coenzimelor eseniale sau a factorilor de diviziune i timpul necesar pentru sinteza
a noi enzime ce sunt necesare pentru a metaboliza substratul prezent n mediu. (2)
Faza de multiplicare logaritmic (exponenial)
Celulele bacteriene prezint caracteristicile tipice speciei (dimensiunile sunt ns ceva
mai mari), citoplasma este intens bazofl i omogen, lipsit de incluzii. Bacteriile sunt
foarte sensibile la antibiotice. Aceast faz este adecvat pentru studierea bacteriilor sau
pentru recoltarea lor n vederea preparrii de vaccinuri. Faza de multiplicare exponenial
dureaz aproximativ 2-3 ore.
Faza staionar
Multiplicarea este realizat n progresie aritmetic, dar pentru c numrul bacteriilor
care sunt distruse este aproximativ egal cu numrul bacteriilor nou aprute rata de cretere
devine nul.
Germenii au morfologia caracteristic speciei; n aceast faz realizm identifcarea
germenilor. Apar incluziile caracteristice. La speciile sporogene ncepe formarea sporilor.
Faza staionar dureaz aproximativ 2-3 zile.
Faza de declin
Substratul nutritiv srcete, apar metabolii toxici, bacteriile sunt distruse progresiv,
se produc i enzime autolitice, rezervele de hran din incluzii (ex. acidul poli--hidroxi
butiric sau glicogenul) se consum, pentru un timp sursa de energie rmne doar ARN-ul
celular. Unele bacterii pot persista 2-3 luni. n acest scop se pot activa mecanisme speciale
de reglare i se exprim o serie de gene care duc la sinteza unor proteine speciale care
permit adaptarea pentru o durat limitat de timp. La speciile sporogene, fenomenul de
sporogenez devine foarte intens.
Aspectul culturilor pe medii solide
Condiiile de cultivare i aspectul culturii sunt caractere cheie n identifcarea bacteriilor.
Aspectul coloniilor variaz ntre diferitele bacterii, fr a permite diferenieri defnitive de
specie (dar au utilitate n contextul studierii tuturor caracterelor bacteriene i n contextul
general al diagnosticului de laborator, care la rndul su trebuie s aib loc ntr-un context
n care punem n balan i alte elemente, clinice, paraclinice; colaborarea ntre medicii de
diferite specialiti este esenial). Se examineaz:
dimensiunea (coloniile pot f mari, de peste 2 mm; medii, de circa 1-2 mm i mici,
sub 1 mm),
conturul (circular, lobat, zimat),
42
 relieful (plat, bombat, acuminat, papilat),
suprafaa (lucioas, granular, rugoas),
culoarea (pigmentate, nepigmentate),
opacitatea (transparente, opace),
consistena,
aderena la mediu,
prezena sau absena hemolizei (pe medii de tipul geloz-snge). (Figura nr. 14)
Colonia S (smooth) are suprafa bombat i neted, margini circulare i adesea aspect
strlucitor. Germenii pstreaz structura antigenic i nu aglutineaz spontan cu soluie
salin fziologic. Germenii capsulai i pstreaz capsula. Virulena este conservat.
Majoritatea bacteriilor studiate formeaz colonii de tip S (S. aureus, S. pyogenes, E.
coli etc). (Figura nr. 15)
Colonia R (rough) este plat, suprafaa ei prezint rugoziti, marginile sunt crenelate.
Structura antigenic nu este caracteristic. Nu pstreaz capsula. Virulena nu este
conservat (excepii Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis,Corynebacterium
diphteriae). O bacterie care n mod caracteristic duce la apariia unei colonii de tip S (ex. o
enterobacterie), n cazul n care testele de identifcare prin reacii antigen-anticorp (ex.
aglutinare pe lam, folosind anticorpi cunoscui) nu se efectueaz la timpul potrivit ci mai
trziu, prin nbtrnire va suferi anumite modifcri, coloniile vor deveni de tip R iar
identifcarea pe baza caracterelor antigenice nu va mai f posibil. (Figura nr. 16)
Colonia M (mucoid) este mare, strlucitoare, mucoas. Este dat de exemplu de
bacteriile care prezint capsule mari (exemplu Klebsiella pneumoniae). (Figura nr. 17)
Coloniile de Streptococcus pneumoniae pot f i de tip S i de tip M.
n cazul bacteriilor foarte mobile (de ex. Proteus spp.) pe mediile obinuite nu vom
putea obine colonii izolate (a fost descris fenomenul de invazie). (Figura nr. 18) Cultura
se ntinde pe toat suprafaa plcii n strat continuu sub forma unor valuri succesive.
Fenomenul de invazie poate f inhibat prin incorporarea n mediu de acizi sau sruri
biliare, tiosulfat de sodiu etc.
Aspectul culturilor pe medii lichide
Bacteriile i fungii facultativ anaerobi se dezvolt n toat masa de lichid, tulburndu-l.
Bacteriile strict aerobe se dezvolt preponderent la suprafaa mediului. Ca un aspect
particular, n apa peptonat Vibrio cholerae se poate dezvolta i formeaz un vl la
suprafaa mediului. n acest caz, pH-ul mediului este 9-9,5.
Bacteriile care pe medii solide produc colonii de tip S, pe medii lichide tulbur omogen
mediul (majoritatea bacteriilor). (Figura nr. 19)
Variantele R realizeaz o tulburare mai puin omogen. Pot lsa mediul limpede,
formnd flocoane care se depun sau un strat (vl) la suprafaa mediului (de exemplu bacilul
difteric sau bacilul tuberculos). (Figura nr. 20)
Alte informaii privind mediile de cultur, diferitele tehnici de cultivare, examinarea
culturilor bacteriene i diferitele tehnici de identifcare fenotipice utile n diagnosticul
microbiologic sunt prezentate n anexa nr. 2.

43
3. 6. Povestiri adevrate
3.6.1. Penicilina, o mare descoperire ... nscut dintr-o mic neglijen
Era prin anul 1928 cnd Alexander Fleming, investignd caracteristicile staflococilor, a
descoperit n mod accidental penicilina printr-o eroare de cultivare. Fleming era deja
cunoscut drept un cercettor de excepie prin activitatea deja desfurat, de ex. datorit
descoperirii lizozimului (1922); pe de alt parte, omul de tiin demonstra un grad de
neglijen n activitatea de laborator.
ntors din concediu n septembrie 1928, a gsit cteva dintre plcile cultivate anterior,
contaminate cu un fung din genulPenicillium i a decis s le arunce ntr-o soluie de
dezinfectat. Puin mai trziu, vrnd s arate unui coleg cteva dintre rezultatele activitii
sale, a gsit cteva plci care nu fuseser nc dezinfectate iar de aceast dat a
observat o mic zon, la contactul dintre cultura fungic i cultura bacterian, zon n care
bacteriile nu s-au dezvoltat.
Pornind de la aceast observaie, Fleming a obinut un extract din cultura fungic, cu
proprieti bactericide. Pentru c fungul fcea parte din genul Penicillium a denumit acest
extras penicilin.
A publicat rezultatele acestei descoperiri n anul 1929.
Au mai trecut aproape 16 ani, timp n care s-a reuit izolarea i stabilizarea acestui
extract, i n anul 1945 s-a nregistrat producerea antibioticului revoluionar numit
penicilin.
Pentru descoperirea sa, Fleming mpreun cu biochimistul Ernst Chain i farmacologul
Howard Florey au fost laureai cu Premiul Nobel pentru Fiziologie i Medicin n anul 1945.
3.6.2. O fost rickettsie rescrie vechile clasificri
n 2009, o echip de cercettori i-a oferit Coxiellei burnetii mijloacele de a evada din
mediul intracelular. Pn la aceast dat, agentul etiologic al febrei Q era unul dintre
exemplele stereotipe de bacterie strict parazit, imposibil de cultivat pe medii artifciale.
Nu a fost una dintre acele descoperiri rapide, neateptate, ci a ncununat o munc
minuioas de studiere a necesitilor metabolice ale acestor bacterii. Cercetrile au
evoluat progresiv: ntr-o prim etap, a fost obinut un mediu de cultur artifcial, care
reproducea condiiile de pH acid din interiorul vacuolelor asemntoare lizozomilor, n
care Coxiella spp. se multiplic n celulele gazdei. Pe acest mediu, denumit
ulterior Complex Coxiella Medium (CCM), Coxiella burnetii i-a putut desfura activitatea
metabolic timp de aproximativ 24 de ore.
ntr-o a doua etap, cercettorii au reuit s dovedeasc faptul c bacteria
este microaerofl. Au adaptat mediul n consecin i l-au numit ACCM (Acidified Citrate
Cysteine Medium).
Cultivarea Coxiella burnetii pe medii de cultur artifciale ar putea permite studierea
factorilor de patogenitate, studierea structurii genetice i poate i realizarea unui model de
abordare pentru ali germeni strict intracelulari. (3-4)

3. 7. Evaluarea cunotinelor
44
 La urmtoarele ntrebri alegei un singur rspuns corect:
1. Care dintre urmtoarele bacterii este cromopar?
A. Staphylococcus aureus
B. Staphylococcus epidermidis
C. Pseudomonas aeruginosa
D. Escherichia coli
E. Bacillus anthracis

2. Unul dintre urmtoarele este un microorganism strict aerob:

A. Clostridium tetani
B. Clostridium botulinum
C. Bordetella pertussis
D. Escherichia coli
E. Staphylococcus aureus

3. Penicilina se leag la nivelul:

A. hidrolazelor
B. oxidoreductazelor
C. izomerazelor
D. permeazelor
E. transpeptidazelor

4. Se cultiv numai pe gazde vii:

A. Staphylococcus aureus
B. Chlamydia trachomatis
C. Streptococcus pyogenes
D. Streptococcus pneumoniae
E. Haemophilus influenzae

5. Pe ce mediu se produce modifcarea culorii sau aspectului culturii datorit prezenei

unui substrat?
A. Mediu electiv
B. Mediu selectiv
C. Mediu diferenial
D. Mediu Lffler
E. Mediu de mbogire

45
4. Aciunea factorilor fizici, chimici i
biologici asupra bacteriilor

4. 1. Definiii de baz
Septic nseamn contaminat cu microbi patogeni sau infectat (de exemplu infecia unei
plgi).
Aseptic nseamn lipsit de microbi, indiferent dac microbii sunt patogeni sau
nepatogeni.
Asepsia reprezint ansamblul de metode prin care evitm contaminarea mediului
ambiant cu germeni microbieni sau prin care putem menine sterilitatea esuturilor,
mediilor de cultur, medicamentelor injectabile etc.
Antisepsia reprezint nlturarea sau distrugerea formelor vegetative microbiene de
pe tegumente, mucoase sau din plgi. Se realizeaz cu ajutorul substanelor antiseptice,
netoxice pentru tegument (ex. alcool etilic 70, tinctur de iod 5%, KMnO 40,1%, detergeni
cationici etc).
Contaminare, este un termen utilizat n instituiile sanitare (deosebit de contaminarea
radioactiv) care se refer, n general, la contactul cu microorganisme condiionat patogene
sau patogene (capabile s produc infecii sauboli infecioase ).
Decontaminarea reprezint utilizarea agenilor fzici / chimici pentru a ndeprta, a
inactiva sau a distruge unele sau toate microorganismele condiionat patogene sau
patogene de pe suprafee sau obiecte, astfel nct acestea s nu mai poat reprezenta o

46
surs de infecie sau de transmitere a infeciei, iar obiectele sau suprafeele s poat f
manipulate i / sau utilizate n siguran.
Sanitizarea reprezint totalitatea msurilor pentru asigurarea sntii publice.
Prezervarea presupune prevenirea multiplicrii unor microorganisme n produse
farmaceutice, vaccinuri, alimente etc.
Curarea reprezint utilizarea agenilor fzici i / sau chimici pentru a ndeprta
murdria (materie organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegument) sau obiecte,
prin procedee mecanice sau manuale, pregtind astfel suprafeele sau obiectele pentru
utilizare n siguran sau, pentru trecerea la o alt etap de decontaminare.
Detergentul este un produs sintetic pentru curare. Detergenii pot f anionici, cationici,
amfoterici i neionici. Nu prezint aciune antimicrobian.
Detergentul enzimatic este un produs sintetic pentru curare care conine o enzim.
Echipamentul de protecie este un echipament special (mbrcminte, mnui, ochelari
etc) purtat de personalul care manipuleaz produse dezinfectante i realizeaz dezinfecia.
Enzima este o protein care descompune murdria ntr-o form care poate f uor
ndeprtat de produsul de curare. Are rol de catalizator pentru reacie, mrind puterea
de curare a produsului. De exemplu: amilaza acioneaz asupra urmelor de amidon;
lipaza acioneaz asupra urmelor de grsimi i uleiuri; proteaza acioneaz asupra materiei
proteice.
Produsul de curare este un agent chimic care ndeprteaz murdria (materie
organic i/sau anorganic) de pe suprafee sau obiecte, dar nu prezint activitate
antimicrobian (bactericid, virucid, fungicid sau sporicid) i care nu reduce nivelul de
contaminare microbian.
Splarea minilor este procedura prin care se elimin murdria i se reduce flora
tranzitorie prin aciune mecanic, utiliznd ap i spun (Figura nr. 1, Film nr. 1).
Factori care influeneaz efcacitatea metodelor de control:
- mrimea populaiei bacteriene;
- timpul de expunere la agentul decontaminant (creterea timpului de expunere crete rata
distrugerii);
- efectul concentraiei, a temperaturii i a pH-ului (o concentraie mai mare crete rata
distrugerii);
- stabilitatea agentului;
- structura microorganismului etc.
Dezinfecia reprezint distrugerea formelor vegetative microbiene (uneori i a sporilor)
din anumite medii (lichide, solide) sau de pe suprafee. Se realizeaz cu ajutorul unor
ageni fzici sau cu ajutorul substanelor dezinfectante bactericide (cu efecte negative
asupra esuturilor gazdei). mpiedic rspndirea bolilor infecioase.
Dezinfecia igienic a minilor, prin splare, reprezint utilizarea unui produs cu aciune
direct asupra florei tranzitorii, pentru a preveni transmiterea acesteia, fr a aciona
asupra florei rezidente.

47
 Dezinfecia chirurgical a minilor, prin splare, reprezint utilizarea unui produs cu
aciune direct asupra florei tranzitorii, pentru a preveni transmiterea acesteia i cu aciune
asupra florei rezidente.
Produsul pentru dezinfecie de nivel sczut este un agent chimic care distruge
bacteriile vegetative, unii fungi (ex. Candida albicans), virusurile capsulate i virusurile mari
necapsulate.
Produsul pentru dezinfecie de nivel intermediar este un agent chimic care distruge
bacteriile vegetative, fungii, virusurile capsulate, virusurile necapsulate i mycobacteriile.
Produsul pentru dezinfecie de nivel nalt este un agent chimic care, n condiii bine
defnite de timp i temperatur, distruge microorganismele, are aciune sporicid i
reprezint un potenial sterilizant chimic (Figura nr. 2).
Sterilizantul chimic este un agent chimic (nu n form gazoas), utilizat pentru
sterilizarea dispozitivelor medicale critice, care nu se pot steriliza prin metode fzice. Un
sterilizant chimic distruge toate categoriile i formele viabile de microorganisme, nivelul de
supravieuire al acestora find mai mic sau egal cu 10 -6 (probabilitatea prezenei unui singur
microorganism viu pe un dispozitiv medical sterilizat este egal sau mai mic cu
1/1.000.000).
Termenul de valabilitate reprezint perioada de timp n care un produs dezinfectant este
efcient, din punct de vedere al concentraiei substanei active i efcacitii antimicrobiene.
Timpul de contact (timp de aciune) reprezint perioada de timp n care produsul
dezinfectant este n contact direct cu suprafaa sau obiectul care trebuie dezinfectat.
Perioada de timp n care produsul antiseptic este n contact direct cu esuturile vii.
Sterilizarea reprezint distrugerea sau ndeprtarea tuturor microorganismelor
patogene sau nepatogene, forme vegetative sau spori, de pe o suprafa sau dintr-un
mediu (lichid sau solid). Toate materialele utilizate n laboratorul de microbiologie trebuie s
fe sterile nainte de utilizare. Exist o mare diversitate de materiale care trebuie sterilizate,
astfel nct i metodele de sterilizare sunt destul de variate, dup cum urmeaz:
- Metode de sterilizare prin cldur (cldura uscat sau cldura umed);
- Metode de sterilizare prin fltrare;
- Metode de sterilizare utiliznd radiaiile, dar i
- Metode chimice de sterilizare.
Metodele de sterilizare care utilizeaz radiaiile (cu excepia radiaiilor ultraviolete) i
metodele chimice de sterilizare (ex. cu oxid de etilen) sunt utilizate rareori n laboratorul
de microbiologie.
Sterilizarea va f ntotdeauna precedat de pregtirea materialului care urmeaz s
fe sterilizat, respectiv: splare, uscare, ambalare (n cazul materialelor curate,
necontaminate) urmat de autoclavare, splare, uscare, ambalare (n cazul materialelor
contaminate refolosibile). Materialele de laborator, instrumentarul, materialele chirurgicale
etc. trebuie curateperfect, de ex. prin splare cu ajutorul unor detergeni. Dac aceste
materiale au fost contaminate cu snge, nainte de splare se vor dezinfecta. Sticlria de
laborator este colectat n recipiente speciale i se sterilizeaz prin autoclavare; pipetele
vor f meninute n amestec dezinfectant pn a doua zi. Instrumentarul metalic, seringile i
48
acele (dei este necesar utilizarea pe scar larg a seringilor i acelor de unic
ntrebuinare) contaminate se vor introduce n baie de amoniac 1-2% timp de 15-30 minute,
se vor peria n soluie de 1-2% detergent cationic i se vor spla cu jet de ap pentru
ndeprtarea substanelor chimice (Figura nr. 3).
Instrumentele de unic utilizare sunt, n general, destinate chirurgiei moderne. Pot f
izolate (aparate de sutur mecanic toracic, abdominal, vascular etc) sau pot f
furnizate n seturi de instrumente de unic utilizare. Sterilizarea acestor instrumente se face
industrial prin iradiere cu raze gamma sau etilenoxid. Utilizarea instrumentelor de unic
utilizare (disposable) confer un plus de siguran, n pofda unui pre relativ ridicat.
Exist o serie de metode pentru a controla efciena sterilizrii, prin indicatorii fzici (ex.
termometru), chimici (ex. floare de sulf, tiouree) sau biologici (ex. spori de Bacillus
stearotermophilus din genul Geobacillus). Pentru verifcarea efcacitii sterilizrii cu
ajutorul radiaiilor, pot f utilizai spori de Bacillus pumilus, din genul Bacillus) (Figura nr. 4).

4. 2. Efectele antimicrobiene ale

factorilor fizici, chimici sau biologici
4. 2. 1. Efectele antimicrobiene ale
factorilor fizici
Cuprins:

4. 2. 1. 1. Influena temperaturii ridicate

4. 2. 1. 2. Influena temperaturii scazute
4. 2. 1. 3. Filtrarea
4. 2. 1. 4. Radiaiile neionizante (UV) sau ionizante (X etc)
4. 2. 1. 5. Ultrasunetele
4. 2. 1. 6. Presiunea osmotic

4. 2. 1. 1. Influena temperaturii ridicate asupra microorganismelor

n funcie de temperatura de dezvoltare, bacteriile pot f:
mezofle (temperatur optim 30-37C),
psichrofle (temperatur optim n jur de 20C) i
termofle (temperatur optim 50-60C).
Prin aciunea cldurii procesele chimice i fzice sunt mult accelerate; distrugerea se
produce dup atingerea temperaturii de 50-60C prin ruperea legturilor intramoleculare,
mai ales a punilor de hidrogen care menin proteinele i alte macromolecule n stare
nativ. Ca urmare protoplasma se denatureaz. Celulele bogate n ap sunt mult mai
sensibile la aciunea cldurii dect microorganismele care conin puin ap sau sunt

49
lioflizate. Apa din compoziia microorganismelor absoarbe cldura proporional cu volumul
su. Sterilizarea prin cldura are loc n dou variante principale: prin cldur uscat i
umed.

Sterilizarea prin cldur:

a). Sterilizarea prin cldur uscat are ca mecanism oxidarea sau carbonizarea
structurilor bacteriene. Amintim cteva dintre variantele tehnice:
a1. Sterilizarea prin nclzire la incandescen (la rou) reprezint introducerea i
meninerea n flacra becului Bunsen pn la nroire, pe toat lungimea, a obiectului care
urmeaz a f sterilizat. Se poate aplica pentru ansa bacteriologic (cu bucl sau fr) sau
pentru spatul (Figura nr. 5, Film nr. 2).

Flambarea reprezint trecerea prin flacr (de cteva ori) a unui obiect, fr a se atinge
temperatura de incandescen. Flambarea se aplic pentru portans, gtul unui recipient
de sticl (tub, eprubet, flacon etc) sau pentru capilarul pipetelor Pasteur i nu reprezint
sterilizare.
a2. Sterilizarea cu aer cald se realizeaz n etuv (pupinel, cuptor Pasteur) (Figura nr.
6). Etuva este o cutie metalic cu perei dubli. Cu ajutorul unor rezistene electrice i a unui
termostat se obine i menine temperatura pentru sterilizare. Uniformizarea temperaturii n
interiorul aparatului este realizat cu ajutorul unui sistem de ventilaie (Schema nr. 1).
Pentru majoritatea materialelor care urmeaz a f sterilizate, temperatura din etuv
trebuie s ating 180C, pentru o durat de 1 or sau 160C pentru o durat de 2 ore. Pot
exista i alte variante, de exemplu n funcie de dimensiunea obiectelor de sterilizat.
Sterilizarea cu aer cald este indicat pentru obiecte de sticl, obiecte de porelan,
pulberi inerte i termostabile, uleiuri anhidre, instrumentar chirurgical (pentru
instrumentarul metalic este de menionat faptul c repetarea sterilizrii, n timp, conduce la
declirea oelului) etc.
Nu se vor steriliza n etuv soluiile apoase, obiectele de plastic, obiectele de cauciuc,
vat, bumbac, fbr sintetic, alte materiale termolabile, materiale contaminate din
laborator.
a3. Incinerarea reprezint arderea pn la obinerea de cenu (Figura nr. 7). Exist
anumite reguli stricte privind incinerarea, pentru a preveni diferitele tipuri de poluare. n
cazul spitalelor, n Romnia au existat astfel de incineratoare n structura unitii sanitare
respective. Odat cu procesul de aderare la Uniunea European i respectiv necesitatea
aplicrii unor reguli impuse pentru toate rile membre, majoritatea incineratoarelor de
spital au fost nchise. Modul n care s-a realizat n perioada 2003-2004 negocierea privind
stoparea activitii acestor incineratoare nu a inut cont de situaia real din ara noastr. n
lipsa unui incinerator propriu, unitatea sanitar trebuie s ncheie un contract de prestri
servicii cu o frm de profl. Din punctul de vedere al laboratorului de microbiologie ar putea
f supuse incinerrii materiale de unic folosin din plastic, reziduuri organice solide, gunoi,
cadavrele animalelor de experien etc.

50
 b). Sterilizarea prin cldur umed este cea mai efcient metod de sterilizare i are ca
mecanism coagularea proteinelor i degradarea enzimelor. Se poate folosi pentru diferite
substane n soluie, sticlrie (cu excepia pipetelor i lamelor), instrumentar chirurgical
(metalic, de cauciuc sau bumbac), medii de cultur, aparate de fltrat etc.
b1. Autoclavarea este esenial att pentru laboratoarele de microbiologie ct i
pentru unitile sanitare n general, indiferent de sistemul public sau privat. Vaporii de ap
realizeaz
la 0,5 atmosfere o temperatur de 115C,
la 1 atmosfer o temperatur de 121C i respectiv
134C la 2 atmosfere.
Autoclavul are ca pies principal un cazan cu perei metalici, care se nchide etan cu
un capac prevzut cu un sistem special de nchidere i n interiorul cruia, vaporii de ap
sunt comprimai la presiunea necesar n vederea sterilizrii (Schema nr. 2).
Exist mai multe tipuri de autoclave:
- autoclave cu perete simplu
verticale
orizontale
- autoclave cu manta de aburi
verticale
orizontale.
n continuare, drept exemplu, vom discuta numai despre autoclavul cu perete simplu,
vertical, la care vaporii provin din apa aflat n cazanul de presiune i ajung n camera de
sterilizare de jos n sus (Figura nr. 8). Presiunea din interiorul cazanului este nregistrat de
un manometru. Pentru punerea n funciune a autoclavului, n dotare exist 2 robinete: unul
superior (robinetul de aer i vapori, care permite legtura ntre cazan i mediul exterior) i
unul inferior (robinetul care permite evacuarea apei din cazan). Pentru a evita accidentele
exist o supap de siguran care se deschide i permite evacuarea vaporilor atunci cnd,
accidental, presiunea vaporilor depete limita de siguran. n momentul de fa pentru
evitarea riscului de a veni n contact cu vapori de ap ferbini aflai sub presiune,
autoclavele sunt dotate cu un sistem care nu permite deschiderea capacului pn cnd
presiunea din interior nu o egalizeaz pe cea din exterior. Cazanul de presiune este inclus
ntr-un perete exterior solid care la partea inferioar are un spaiu n care se afl sursa de
cldur.
n partea inferioar a cazanului de presiune se afl un suport pe care se aeaz o plac
de metal perforat (Figura nr. 9). Pe suport se aeaz materialele care trebuie sterilizate iar
faptul c placa este perforat permite trecerea vaporilor de ap produi dup nclzirea
apei. n vederea sterilizrii se procedeaz astfel:
verifcm nivelul apei din partea inferioar a cazanului, care trebuie s fe
pn la o distan de 2-3 centimetri de suport; dac nivelul a sczut, se completeaz
(recomandabil se va utiliza ap distilat);
aezm pe suport obiectele i materialele de sterilizat, ambalate
corespunztor;
51
 nchidem etan capacul, folosind sistemul special de etaneizare cu care
este dotat autoclavul pe care l avem la dispoziie;
conectm sursa de cldur;
deschidem robinetul pentru evacuarea aerului i vaporilor (dac rmne
aer n cazanul cu presiune efciena sterilizrii va scdea considerabil; vaporii de ap find
mai uori, vor nclzi n special partea superioar a cazanului n timp ce aerul, care va
atinge temperaturi inferioare, find mai greu, va rmne n partea inferioar a cazanului) ;
nchidem robinetul dup evacuarea aerului i apariia unui jet continuu
de vapori;
presiunea din cazan ncepe s creasc i este urmrit cu ajutorul
manometrului; atunci cnd presiunea atinge valoarea dorit (de ex. 1 atmosfer), reglm
sursa de cldur n aa fel nct aceast presiune s fe meninut pentru toat durata
sterilizrii (de ex. 30 minute) ;
dup trecerea celor 30 minute ntrerupem sursa de cldur i lsm
autoclavul s se rceasc pn cnd presiunea din interior ajunge la nivelul presiunii
atmosferice;
deschidem lent robinetul de vapori;
deschidem sistemul de etaneizare i capacul autoclavului;
lsm obiectele i materialele s se rceasc n autoclavul deschis;
atunci cnd temperatura scade sufcient de mult putem scoate
materialele sterilizate.
b2. Tindalizarea (sterilizarea fracionat) este o metod de sterilizare prin cldur
umed care evit depirea unei temperaturi de 100C. Substanele de sterilizat se menin
la 56-100C timp de 30-60 minute, 3 pn la 8 zile succesiv. Astfel, utiliznd medii care
permit germinarea, dup prima nclzire timp de 30-60 minute sunt distruse formele
vegetative iar dup rcire are loc germinarea sporilor. n ziua urmtoare sunt distruse prin
nclzire formele vegetative rezultate din germinarea sporilor iar dup rcire are loc
germinarea sporilor care nu au germinat n prima zi etc. Din punct de vedere tehnic pot f
utilizate autoclave la care se va menine permanent deschis robinetul de vapori (i astfel nu
se va depi n interior temperatura de 100C), bi de ap sau bi de nisip. Prin tindalizare
se pot steriliza alimente, unele medii de cultur etc.
b3-4. Pasteurizarea i fierberea nu reprezint metode de sterilizare, dar sunt utilizate
n anumite situaii.
Pasteurizarea folosete cldura umed i are aplicaii n conservarea pentru scurt
durat a unor alimente (lapte, bere etc). Exist o pasteurizare joas (30 minute la 56-65C),
o pasteurizare medie (15 minute la 65-75C) i o pasteurizare nalt (2-5 minute la 85-
90C). Prin pasteurizare sunt distruse bacteriile n form vegetativ dar nu i sporii.
Fierberea poate f utilizat atunci cnd nu dispunem de alte metode efciente de
sterilizare, iar mecanismul de aciune este denaturarea proteinelor. Fierberea timp de 30
minute la 100oC, distruge bacteriile n form vegetativ, fungii i virusurile, dar nu i sporii
bacterieni. Timpul se nregistreaz dup ce apa a nceput s farb. Efciena acestei

52
metode poate f crescut prin adugarea de carbonat de sodiu 1-2%.
^inapoi sus
4. 2. 1. 2. Influena temperaturii sczute asupra microorganismelor
Temperaturile joase (n jur de 0-4C) au n general un efect bacteriostatic. La
temperaturi sczute, reaciile biochimice ncetinesc, multiplicarea poate f stopat.
Majoritatea produselor biologice/patologice pot f transportate (meninnd viabilitatea
germenilor i ncetinind n acelai timp multiplicarea acestora) la o temperatur de circa
4C. O serie de culturi pot f de asemenea meninute la temperatura frigiderului pentru o
durat limitat de timp n vederea prezervrii i posibilitii de a repeta anumite teste de
identifcare etc.
n funcie de viteza cu care are loc rcirea, ntlnim situaii diferite, cu urmtoarele
posibile efecte asupra structurilor celulare bacteriene.
a). Congelarea lent, la temperaturi mai mici -21,3C are efecte bactericide prin
formarea de cristale de ghea i prin hiperconcentrarea salin cu denaturarea proteinelor;
b). Congelarea brusc la -70C are efecte de conservare a bacteriilor prin solidifcarea n
mas a apei fr apariia cristalelor de ghea;
c). Liofilizarea (criodesicarea) reprezint congelarea brusc concomitent cu desicaia
(deshidratarea n vid). O suspensie microbian n mediu protector, lioflizat, poate f
pstrat n fole nchise timp ndelungat (de exemplu vaccinul BCG).
^inapoi sus
4. 2. 1. 3. Filtrarea
Microorganismele pot f reinute mecanic i electrostatic n porii unui fltru. Trecerea
unui lichid printr-o substan prevzut cu pori care va reine microorganismele din lichidul
respectiv poart numele de sterilizare prin filtrare.
De-a lungul timpului au fost utilizate o serie de fltre clasice (porelan, sticl poroas,
azbest impregnat cu caolin, pmnt de infuzori) (Figura nr. 10). Actualmente se folosesc din
ce n ce mai frecvent membrane fltrante din acetat de celuloz cu poroziti ntre 8 i
0,025 mm (Figura nr. 11). n vederea fltrrii sunt necesare o serie de piese precum: un
recipient n care se introduce lichidul care urmeaz a f fltrat, un recipient n care se va
colecta lichidul sterilizat, o plnie care se monteaz etan ntre cele 2 recipiente, o pomp
de vid care va aspira lichidul din primul n al doilea recipient, prin membrana fltrant. Toate
aceste piese sunt sterilizate prin autoclavare nainte de nceperea fltrrii.
Exist i alte variante tehnice. Cu o importan practic particular ar f de menionat
fltrele pentru sterilizarea aerului din cabinetele de siguran biologic (clasa II i clasa III),
fltrele HEPA (High Efficiency Particulate Air Filters) (Figura nr. 12).
Sterilizarea prin fltrare este utilizat pentru decontaminarea aerului, a unor medii de
cultur (care nu se pot steriliza prin autoclavare), a unor reactivi care sunt sensibili la
temperaturile atinse n cazul sterilizrii prin cldur etc.
^inapoi sus
4. 2. 1. 4. Radiaiile neionizante (UV) sau ionizante (X etc) au efecte bactericide
prin ruperea legturilor de hidrogen, oxidarea legturilor duble etc. Radiaiile UV sunt utile
n sterilizarea suprafeelor de lucru (pentru repartizarea mediilor de cultur, alte manevre
53
aseptice etc) n cazul n care nu exist cabinete de siguran biologic cu flux laminar dar i
atunci cnd avem la dispoziie astfel de cabinete de siguran biologic i dorim s
sterilizm incinta n care am prelucrat spre ex. produse n care exist Mycobacterium
tuberculosis. Lmpile cu UV sunt numite lmpi germicide. Astfel de lmpi sunt plasate de
ex. i n instituiile sanitare n care sunt internai pacieni cu tuberculoz (Figura nr. 13).
Radiaiile ionizante se pot utiliza n sterilizri industriale (pentru alimente, medicamente,
seringi de unic ntrebuinare etc).
^inapoi sus
4. 2. 1. 5. Ultrasunetele au efecte bactericide prin aciune mecanic, micare activ
a coninutului celular, formare n mediul extern de bule mici de gaze dizolvate care se
mic energic i se izbesc de membran (fenomenul de cavitaie) i creterea temperaturii
la 50-80C. Sporii rezist acestor efecte.
^inapoi sus
4. 2. 1. 6. Presiunea osmotic
Plasmoliza (pierderea apei, deshidratarea) n medii hipertone are efecte letale asupra
unor bacterii. n medii hipotone are loc acumularea de ap n celula bacterian; aceasta
devine turgescent i peretele bacterian cedeaz.

4. 2. 2. Efectele antimicrobiene ale

factorilor chimici
Exist o serie de substane chimice necesare creterii i multiplicrii bacteriene. Alte
substane chimice (antibioticele i chimioterapicele) au efect bactericid sau bacteriostatic
selectiv.
Antisepticele i dezinfectantele sunt substane cu aciune antimicrobian neselectiv,
alterndstructuri i funcii comune microorganismelor i organismelor superioare.
Antisepticele pot f utilizate pe tegumente i mucoase.
Dezinfectantele pot f utilizate numai pe suprafee i structuri care nu sunt vii.
O parte dintre dezinfectante au efect sterilizant. Aa cum am menionat anterior,
trebuie s existe o etap de pregtire a materialelor n vederea sterilizrii. Materialele de
laborator, instrumentarul, materialele chirurgicale etc, trebuie curate perfect, de ex. prin
splare cu ajutorul unor detergeni. Dac aceste materiale au fost contaminate cu snge,
nainte de splare se vor dezinfecta.
Substanele antiseptice i dezinfectante se pot clasifca n funcie de mecanismul de
aciune, dup cum urmeaz:
a). Substane care denatureaz proteinele (au n general efect bactericid): acizii, bazele,
alcoolii i derivaii lor (de exemplu alcoolul etilic, CH 3-CH2OH, de 70, folosit pentru
antiseptizarea tegumentelor).
b). Substane care oxideaz gruprile chimice libere ale enzimelor (de exemplu, SH):
hipermanganatul de potasiu, KMnO71, util n antiseptizarea mucoaselor, peroxidul de
hidrogen, H2O2, soluie 3% n ap, utilizat n antiseptizarea plgilor, halogenii (Cl 2, I2, Br2) i
derivaii lor (hipoclorii, cloramine, soluii iodurate etc. Exist i diferite clase de compui
54
 halogenai cu poten mai mare, cum ar f cei care au n componena lor radicalul benzil
-C6H5. Indiferent de substana folosit este necesar realizarea concentraiei
corespunztoare.
c). Substane care blocheaz gruprile chimice libere ale enzimelor (de exemplu, SH):
metale grele [srurile de mercur, preparatele organomercuriale (cum ar f spre exemplu
merthiolatul de sodiu, C9H9HgO2SNa ), srurile de argint, compui de argint coloidal
(exemplu colargol, protargol) cu efecte bactericide], gruprile alchil ale formaldehidei,
glutaraldehidei (C9H9HgO2SNa), oxidului de etilen (C2H4O) etc.
d). Substane care lezeaz membranele celulare: fenolii [acidul fenic are utilizri
limitate datorit proprietilor caustice i toxicitii sale; este etalonul fa de care se
msoar activitatea antimicrobian a antisepticelor i dezinfectantelor (indicele fenolic),
crezolii, hexaclorofenul, clorhexidina (cu efecte toxice mai reduse) etc], detergenii [anionici
(spunuri, perlan etc), cationici (sruri cuaternare de amoniu, de exemplu bromocet),
amfolitici (de exemplu acidul dodecilaminoacetic), neionici (de exemplu propilenglicolul)].
e). Substane care altereaz acizii nucleici: coloranii bazici (violet de genian, albastru
de metilen, fucsin bazic etc), derivaii de acridin, de exemplu rivanolul.
Dintre exemplele prezentate mai sus,alcoolul etilic de 70, diferii derivai halogenai,
hipermanganatul de potasiu 1, peroxidul de hidrogen, rivanolul, sunt exemple de
substane antiseptice. Dorim s menionm i s subliniem c att n cazul antisepticelor
ct i n cazul dezinfectantelor este important ca substana utilizat s
aib concentraia corespunztoare, s fe aplicat pentru o durat de
timp corespunztoare, s se afle n termenul de garanie. Aceeai substan chimic (de
ex. cloramina) poate intra n categoria antisepticelor sau n categoria dezinfectantelor, n
funcie de concentraie (concentraia este mai mare n al doilea caz).
n continuare vom prezenta pe scurt cteva exemple de substane dezinfectante. Dorim
s menionm faptul c, pn n prezent, nu exist nici un dezinfectant ideal. Exist
numeroase substane i numeroi productori de antiseptice i dezinfectante.
Hipocloriii:
soluiile de hipoclorit se prepar periodic (se inactiveaz dup mai mult de 24 ore),
concentraia n clor activ este diferit n funcie de scopul urmrit (ex. 2.500 ppm clor
activ pentru dezinfectarea pipetelor contaminate);
au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, sporilor bacterieni,
fungilor (100 ppm n o or), virusurilor (200 ppm n 10 minute);
efectul este diminuat considerabil n prezena substanelor organice (n special
proteine), maselor plastice, detergenilor.
Derivaii fenolici:
din cauza toxicitii, potenialului carcinogenetic i corozivitii, fenolii nu se folosesc
ca atare, ci sub forma derivailor fenolici;
soluiile fenolice se prepar periodic (dup cel mult 24 ore);
concentraia poate f diferit n funcie de scopul urmrit (de obicei este de 2-5%);

55
 au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, fungilor, unor virusuri
(ex. HIV este inactivat de soluia 0,5%);
efectul este diminuat pe suprafeele de cauciuc, lemn sau material plastic.
Glutaraldehida:
cel mai frecvent este utilizat concentraia de 2%, la un pH alcalin;
are efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ (n cazul mycobacteriilor
este necesar un timp mai lung de expunere), fungilor, virusurilor;
datorit faptului c nu corodeaz metalele (aa cum se ntmpl n cazul
substanelor prezentate mai sus) se poate folosi i la dezinfectarea suprafeelor metalice;
nu poate f folosit pentru suprafee, datorit vaporilor iritani i timpului mare de
expunere; ideal pentru dezinfectarea echipamentelor contaminate ce pot f imersate o
perioada mai mare de timp n containere meninute nchise.
Iodoforii:
sunt substane care complexeaz iodul pe care l elibereaz n soluii apoase;
au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, unor spori bacterieni,
fungilor, unor virusuri (ex. virusuri cu nveli lipidic);
sunt inactivai de substane organice (n special proteice), mase plastice, detergeni;
pot f utilizai pentru dezinfecia suprafeelor, dezinfecia pipetelor contaminate.
Sterilizarea cu etilenoxid (CH2CH2O):
exercit activiti bactericide prin alkilarea acizilor nucleici i prin nlocuirea
hidrogenului labil printr-o grupare hidroxietil (-CH 2CH2OH);
sporii de Bacillus subtilis nu sunt distrui;
acest tip de sterilizare se utilizeaz pentru materiale care nu rezist atunci cnd sunt
supuse aciunii temperaturii sau radiaiilor (ex. materiale din cauciuc, plastic, echipament
electronic etc.);
find o substan exploziv, etilenoxidul este utilizat n camere speciale n care se
menine o presiune negativ, iar pentru a preveni o explozie dioxidul de carbon poate f
combinat cu aceast substan n ncperi de oel speciale; o alt variant de protecie ar f
combinarea cu hidrocarburi fluorinate.
indiferent de varianta folosit trebuie respectate toate recomandrile productorului;
exist o serie de inconveniente n ceea ce privete acest tip de sterilizare (pot s apar
efecte carcinogenetice i afectarea sistemului nervos etc., dar e posibil afectarea
ntregului organism);
sterilizarea este n principiu influenat de: concentraia etilenoxidului, temperatur,
umiditatea relativ i timpul de expunere (spre ex. o dublare a concentraiei va reduce la
jumtate timpul necesar pentru sterilizare).

4. 2. 3. Produsele biocide
56
 Directiva 98/8/CE defnete produsele biocide dup cum urmeaz: Substane active
i preparatele coninnd una sau mai multe substane active, condiionate ntr-o form n
care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac inofensiv
i s previn aciunea, sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism
duntor, prin mijloace chimice sau biologice (vezi directiva CE).
Din categoria produselor biocide sunt excluse produsele de curenie, detergenii sub
form de pulbere sau lichid i alte produse similare, ce nu sunt destinate a avea efect
biocid.
Produsele biocide includ:
produsele utilizate pentru dezinfecia suprafeelor mari inerte, a aerului, a
echipamentului medical, a mobilierului, sau pentru dezinfecia i curarea acestora;
produsele pentru dezinfecia / sterilizarea instrumentarului, endoscoapelor, .a., prin
imersie;
produsele dezinfectante / antiseptice pentru tegumente, spunurile dezinfectante,
spunurile antiseptice, spunurile antibacteriene / antimicrobiene, gelurile de curare
antibacteriene / antimicrobiene, soluiile de curare antibacteriene / antimicrobiene (dup
cum sunt denumite de productor);
produsele dezinfectante/antiseptice pentru mucoase, ex. pentru igiena oral, .a.;
erveele umede dezinfectante,
detergenii i produsele de curare care au activitate biocid dovedit (distrug sau
inhib multiplicarea bacteriilor, fungilor sau a altor microorganisme).
n aceast categorie ar putea intra i substanele sintetizate de Bacillus
thuringiensis din genul Bacillus, cu efect biopesticid.

4. 2. 4. Efectele antimicrobiene ale

factorilor biologici
4. 2. 4. 1. Interrelaiile microbiene n cadrul nielor ecologice proprii
n natur microorganismele nu se dezvolt izolat. Relaiile pot f de comensualism,
simbioz sau antagonism, noiuni care vor f prezentate ulterior.
n cadrul relaiilor de antagonism, acesta se poate datora vitalitii mai mari a speciilor
antagoniste sau elaborrii de ctre specia antagonist a unor substane nocive pentru
speciile concurente. Aceste substane pot avea (ex. antibioticele i bacteriocinele) sau nu
(ex. acidiferea mediului) aciune selectiv.
4. 2. 4. 2. Bacteriofagul
Bacteriofagii sunt virusuri care paraziteaz bacteriile (de exemplu, bacteriofagii T1-T7
cu specifcitate pentru E. coli). Bacteriofagii (fagii) au fost descoperii n 1915. Prof. Mihai
Ciuc obine n anul 1921 primele tulpini lizogene. n 1949 se nfineaz n Romnia un
Centru naional pentru bacteriofagi. Fagii au o structur mai complex dect cea a
virusurilor obinuite. Se descriu (Figura nr. 14):

57
 1. capul fagului are form de prism hexagonal bipiramidal. Conine ADN dublu
catenar helicoidal sau ARN nconjurat de capsida format din capsomere (nveli proteic);
fagii ARN pot avea un numr mic de gene (ex. 3) n timp ce fagii ADN pot avea pn la 150
gene;
2. coada fagului are structur proteic, simetrie helicoidal; are rol de adsorbie,
ajutnd fagul s penetreze bacteria. Se descriu urmtoarele formaiuni:
- cilindrul axial;
- teaca cozii;
- placa bazal (cu croetele de fxare);
- fbrele cozii (formnd un strat n jurul tecii cozii).
Toate proteinele fagice pot conduce la apariia de anticorpi, descoperire utilizat n
studierea nrudirii dintre diferii bacteriofagi.
Relaii bacteriofag-bacterie
ntre bacteriofag i bacteria gazd se pot stabili dou tipuri de relaii:
- de tip litic sau productiv (Figura nr. 15);
- de lizogenizare sau de tip reductiv (Figura nr. 16).
Relaiile sunt strict specifce i sunt mediate de receptori.
Ciclul litic are mai multe etape i anume:
1. Adsorbia: Ataarea este specifc. Exist receptori strict specifci la nivelul
bacteriofagului, ce recunosc receptori de la nivelul bacteriei. Fixarea pe receptori este iniial
reversibil (prin fbrele cozii), apoi ireversibil (prin croetele plcii bazale). Adsorbia fagic
modifc permeabilitatea membranei citoplasmatice bacteriene.
2. Penetrarea: Fagul elibereaz muramidaza care lizeaz mureina din peretele
bacterian. Teaca cozii se contract i antreneaz cilindrul axial prin peretele bacterian,
ducnd apoi la injectarea ADN-ului fagic n citoplasma bacterian;
3. Multiplicarea: Dup aproximativ 4-5 minute, funcia ADN-ului bacterian este blocat
i preluat de ADN-ul fagic ce coordoneaz sinteza componentelor proprii. Se sintetizeaz
un numr nsemnat de proteine virale.
4. Maturarea (ansamblarea) fagului
5. Liza bacteriei (ex. datorit sintezei unor enzime asemntoare lizozimului) i
eliberarea bacteriofagului matur, virulent.
Bacteriile lizosensibile permit adsorbia, penetrarea i multiplicarea fagilor viruleni
pn la realizarea lizei celulei bacteriene.
Evidenierea ciclului litic la nivelul culturilor bacteriene
n mediu lichid (tulbure), inocularea fagului litic corespunztor duce dup cteva
zeci de minute (uneori chiar i cteva zile) la limpezirea mediului;
pe mediu solid, nsmnat uniform, inocularea fagului litic duce la apariia unei
zone de liz, clar, bine circumscris (spotul de bacteriofagie), metod utilizat n lizotipie;
dac se amestec o suspensie de fagi cu o pictur de cultur (pur) bacterian,
iar tulpina respectiv are receptori potrivii bacteriofagilor i aceast suspensie se
amestec cu geloz nclzit putem transfera suspensia ntr-o plac Petri;

58
 bacteriofagii infecteaz bacteriile; dup circa 30 minute bacteriile sunt lizate i
elibereaz fagii; acetia difuzeaz prin geloz i infecteaz bacteriile situate n apropiere i
ciclul se reia;
o parte dintre bacterii (cele care nu au receptori potrivii) nu sunt infectate i n
timp se multiplic iar cultura bacterian opacizeaz mediul; dup circa 18-24 de ore putem
observa arii cu celule lizate (transparente) pe un fond produs de cultura bacterian (bacterii
nelizate), aceste arii numindu-se plaje de bacteriofagie; plajele produse de bacteriofagii
viruleni sunt clare, n comparaie cu plajele mai puin clare produse de bacteriofagii
temperai (fagii viruleni sunt acei bacteriofagi care nu pot evolua dect n ciclul litic)

Ciclul reductiv (de lizogenizare) are aceleai etape, iniial.

Dup adsorbie i penetrare, ADN-ul fagic:
fe se integreaz liniar n cromozomul bacteriei gazd i se replic sincron cu
aceasta,
fe se circularizeaz i ataat de membrana citoplasmatic se replic sincron cu
diviziunea bacteriei.
Bacteria a devenit lizogen, se reproduce i transmite descendenilor fagul latent
(profag, fag temperat). n anumite condiii profagul poate deveni fag virulent. Fagul
temperat cel mai bine studiat este bacteriofagul Lambda specifc pentru E. coli capsulat
(K12).
Proprietile bacteriei lizogene:
1. este imun fa de un fag omolog profagului;
2. pot aprea fenomene importante din punct de vedere genetic:
transducia;
conversia genetic (cu producerea de exotoxine de ctre unele bacterii
lizogenizate, cum ar f toxina difteric, toxina scarlatinoas, toxina botulinic de tip C etc);
recombinarea genetic (atunci cnd o bacterie parazitat de doi fagi diferii, dar
nrudii, elibereaz la sfritul ciclului litic pe lng tipurile parentale i tipuri de fagi care
nsumeaz unele din proprietile celor doi fagi parentali) etc.;
inducia fagic (sub influena unor ageni inductori, de ex. raze UV, sau spontan,
profagul i rectig virulena, devine fag virulent, i produce liza bacteriei respective).
Bacteriile lizorezistente nu permit infecia cu un fag fe datorit lipsei receptorilor
specifci, fe datorit unei stri de imunitate. Bacteriile lizogene sunt imune la fagii viruleni
omologi profagului gzduit.
Fagul defectiv reprezint profagul care persist indefnit n stare latent (nu se
reactiveaz).
Aplicaii practice ale fenomenului de bacteriofagie:
fagii viruleni sunt un element de echilibru ecologic n mediul natural de via al
bacteriilor (n nia ecologic respectiv);
fagii temperai pot avea un rol deosebit n reasortarea materialului genetic al
bacteriilor, ntruct atunci cnd se detaeaz (inducie) de cromozomul bacterian pot
antrena poriuni din ADN-ul bacterian;
59
 fagii se pot folosi pentru a descoperi gradul de poluare a apelor (datorit
specifcitii relaiei fag-bacterie);
anumite mutante ale fagilor se folosesc n ingineria genetic drept vectori ai ADN
recombinant (ex. fagii Charon Lambda);
fagii reprezint un model pentru studii teoretice i practice privind virusurile i
oncogeneza, precum i alte aspecte ale biologiei moleculare;
s-au evideniat tipuri fagice (lizotipuri) pentru tulpini bacteriene care biochimic i
antigenic par identice. Lizotipia (stabilirea sensibilitii la un anumit tip fagic) este una
dintre cele mai fne metode de diagnostic bacteriologic i epidemiologic, pentru
identifcarea lanurilor de transmisie a germenilor i pentru determinarea originii unei
epidemii.

4. 3. Povestiri adevrate
4. 3. 1. Epidemia de holer din Peru - Legend urban
n 1991, n Peru, a izbucnit o epidemie de holer. Boala nu este foarte frecvent pe
continentul american, motiv pentru care iniial a fost difcil stabilirea cauzelor.
Situaia a aprut oarecum n paralel cu o dezbatere public ce avea loc n SUA cu privire
la raportul risc / benefcii adus declorinarea apei. Dintre istoriile adevrate aceasta ca i
istoria epidemiei de difterie n fostele state sovietice arat ct de mult poate f influenat
sntatea public de ctre dezbateri, de ctre mass-media etc (de multe ori n mod
negativ).
Este cunoscut faptul c prin clorinarea apei, pe lng efectul de distrugere a unor
microorganisme ar putea s apar i fenomene nedorite, datorit apariiei unor produi de
tipul trihalometanului. n USA se discut foarte mult despre efectul cancerigen al acestei
substane.
Diveri ofciali americani, avnd se pare relaii n industria chimic, i care doreau ca
metoda clorinrii s rmn cea mai important metod de antiseptizare a apei, au folosit
mult vreme exemplul acestei epidemii pentru a demonstra ce se poate petrece dac
clorinarea apei va f stopat. Pornind de la date reale (epidemia de holer) dezbaterile au
ajuns s prezinte o situaie foarte diferit (numeric) ajungndu-se s se discute de 1,3
milioane de cazuri de holer soldate cu peste 11.000 de decese. n aceste dezbateri s-a
afrmat c pentru a preveni apariia unui numr foarte mic de cancere (ipotetice) s-a
precipitat apariia unui numr extrem de mare de cazuri de holer i respectiv a unui enorm
numr de decese datorate infeciei cu Vibrio cholerae.
A fost criticat i aa-zisa Teorie a precauiei, principial corect, bazat pe
urmtoarele idei generice: a. stabilete un el n cadrul unui proces decizional deschis, care
s se adreseze tuturor celor implicai; b. analizeaz toate modalitile de a realiza ceea ce
i propui i alege varianta care va conduce la cele mai puine efecte nedorite; c. dac nu
eti sigur de calea pe care vrei s o urmezi, asigur-te c o alegi pe aceea care creeaz cele
mai mici probleme mediului, sntii publice, comunitii n general; d. monitorizeaz
rezultatele i asigur-te c iei msuri rapide de remediere, n cazul n care ar aprea o

60
problem i e. consult-te n permanen cu cei asupra crora vor avea un efect msurile
pe care le-ai stabilit.
Totui, nu aplicarea greit a teoriei a fost cea care a provocat epidemia de holer.
n fnal, reprezentani ofciali din Peru au afrmat c au decis s aplice clorinarea
intermitent i nu continuu din motive economice (pre prea mare pentru clorinarea
continu) i nu au fost influenai de teoria precauiei; nu au luat n calcul riscul apariiei
cancerului.
Investigaia epidemiologic realizat mpreun cu colegii de la CDC a demonstrat c
epidemia de holer a avut o cauzalitate multipl, factorii cei mai importani find
reprezentai de: a. clorinarea intermitent a apei; b. diferite branamente ilegale sau
amatoristic fcute la linia de aprovizionare cu ap a oraului; c. conectarea instalaiilor
ilegale de irigaie la liniile de aprovizionare cu ap potabil; d. perioade lungi n care apa a
avut o presiune sczut sau nu a existat presiune deloc, situaii n care colonizarea i
multiplicarea bacterian este favorizat; e. depozitarea apei potabile n butoaie, n condiii
neigienice sau la limit i f. lipsa unor canalizri construite corespunztor, care au permis
refularea apei din zonele poluate n reeaua de ap potabil etc.
Cu toate c la baza acestei epidemii au stat mai muli factori, cel mai important dintre
acetia a fost lipsa clorinrii (antiseptizrii) corespunztoare a apei potabile.
Datele reale cu privire la aceast epidemie sunt prezentate succint la punctul
44. 8. 2.
4. 3. 2. Epidemia de holer din Dhaka - bacteriofagii
Holera se transmite cel mai frecvent prin consumul de ap contaminat cu tulpini
de Vibrio cholerae, n special n zonele cu educaie sanitar precar. Datele epidemiologice
i de mediu obinute n urma unei izbucnirii epidemice (outbreak) de holer n
Bangladesh, au sugerat rolul bacteriofagului litic specifc pentru V. cholerae, care ar putea
limita gradul de severitate al epidemiei prin efectul de distrugere a bacteriilor prezente n
sursele de ap contaminat, sau chiar i n cazul unor persoane infectate.
Au fost emise dou ipoteze privind rolul potenial al bacteriofagilor specifci: a. n cadrul
relaiei bacterie-bacteriofag, bacteriofagii lizeaz un numr mare de bacterii, ulterior
densitatea bacteriofagilor scade i la un moment dat bacteriile se pot multiplica exponenial
i densitatea bacterian atinge nivelul la care pot determina o izbucnire epidemic
(severitatea izbucnirii epidemice va f cu att mai mare cu ct densitatea bacteriofagilor
rmai n sursele de ap contaminate este mai mic); b. dac izbucnirea epidemic este
datorat multiplicrii bacteriene, necorelat cu diminuarea densitii fagice, introducerea
bacteriofagilor n sursele de ap ar putea reduce amploarea izbucnirii epidemice i ar putea
duce chiar i la declinul acesteia.
n ambele situaii amploarea efectului bacteriofagilor depinde de balana care se
stabilete ntre rata de multiplicare a vibrionilor i de rata de distrugere a fagilor.
n timpul izbucnirii epidemice din Dhaka, Bangladesh, au fost cuantifcate: a. incidena
infeciilor, b. densitile tulpinilor deV. cholerae implicate (serotipul O1, rezistent la
streptomicin) i c. concentraiile bacteriofagilor litici specifci pentru aceast tulpin (JSF4),
att n scaunul pacienilor spitalizai ct i n rezervoarele de ap potabil.
61
 Studiul a fost posibil pentru c implica o singur tulpin, a crei densitate a putut f uor
monitorizat prin susceptibilitatea/rezistena la streptomicin.
Pe baza observaiilor n dinamic, studiul a sugerat c infeciile sunt cauzate de
consumul de ap dintr-un rezervor comun, n care bacteria i fagul se reproduc i
interacioneaz independent de populaia uman. Iniial, schimbrile temporare climaterice
au creat condiiile unei descreteri a concentraiei fagice, cu o multiplicare exponenial a
vibrionilor n sursele de ap. Populaia a nceput s se infecteze consumnd apa respectiv,
s-a creat un cerc vicios de multiplicare bacterian n rezervor prin recontaminarea
rezervorului datorit igienei precare i astfel epidemia s-a amplifcat. Dup un timp
producia de fagi a nceput s creasc, datorit concentraiei mari de vibrioni din rezervor i
n persoanele infectate. Amplifcarea densitii fagice a dus la un declin al densitii
bacteriene i respectiv la scderea numrului de persoane infectate, pn la dispariia
cazurilor.
Studiul (a fost realizat i un model matematic foarte interesant) a sugerat i
posibilitatea ca fagul s se dezvolte iniial n gazdele infectate cu V. cholerae, i abia apoi
s ajung n rezervor (datorit lipsei de igien). Aceast amplifcare (numeric i
funcional) a bacteriofagilor ar putea reprezenta o important component n prevenirea /
controlul epidemiilor de holer.

5. Genetica bacterian
5. 1. Suportul ereditii
Genetica bacterian studiaz ereditatea i variabilitatea la bacterii.
Suportul material al ereditii este reprezentat de ADN (acidul dezoxiribonucleic).
Molecula de ADN conine codifcat informaia ereditar, care se exprim prin sinteza unor
proteine i se transmite prin replicare i diviziune la descendeni. Gena reprezint unitatea
funcional a ereditii iar noiunea de gen este cunoscut nc din anul 1909.
Dac nu au loc modifcri genetice, toi descendenii unei bacterii vor f identici cu
bacteria mam i identici ntre ei. O celul bacterian inoculat pe un mediu de cultur
(avnd la dispoziie nutrienii necesari) va produce prin multiplicare n condiii prielnice (de
pH, temperatur, umiditate etc.) o colonie bacterian, o clon.
Materialul genetic al unei celule bacteriene poate f modifcat fe prin incorporarea unui
fragment de material genetic exogen (prin procesul de recombinare genetic), fe prin
apariia spontan sau indus a unei mutaii care poate consta n adugarea, pierderea,
substituirea sau inversarea ordinii unor baze n secvena ADN-ului.
Structura acidului dezoxiribonucleic
ADN-ul este un macropolimer de dezoxirbonucleotide.
Unitatea structural este format dintr-o baz azotat purinic (adenina, A; guanina, G)
sau pirimidinic (timina, T; citozina, C), o pentoz (dezoxiriboza) i acid fosforic.
62
 Legturi fosfodiester unesc carbonul 5 al unei molecule de dezoxiriboz cu carbonul 3 al
moleculei adiacente, formnd o caten lung polinucleotidic. Prin analiza compoziiei n
baze azotate a ADNului (provenit din surse diferite) s-a demonstrat c exist o anumit
compoziie care difer la diversele specii.
Compoziia de nucleotide a ADN-ului este surprinztor de variabil. Suma procentual a
citozinei i guaninei variaz la bacterii de la 22% pn la 74%, n timp ce la organismele
eucariote intervalul este ceva mai restrns (28 - 58%). La om variaz ntre 39-40% n
funcie de tipul de esut (timus 39%; fcat 39,4%). Acest fapt se explic prin evoluia n
decursul a mai multor mii de ani a procariotelor comparativ cu a eucariotelor n general i a
omului n particular.
Comparaiile coninutului de C+G ale diferitelor organisme i microorganisme au fost
folosite drept fundament n vederea stabilirii relaionrii/legturii genetice. Timina find
susceptibil la alterri fotochimice (lumin UV), bacteriile cu un coninut bogat de C+G este
posibil s f evoluat n medii supuse unei lumini solare foarte puternice sau unor
temperaturi nalte, iar cele cu coninut redus de C+G s-ar f dezvoltat n locuri mai
protejate.
Aadar, compoziia n baze azotate, numit i procentul de C+G, este diferit n
funcie de specie, dar se pstreaz constant n cadrul unei anumite specii.
Procentul de C+G se calculeaz dup formula: (C+G)/ (C+G+A+T). De exemplu acest
raport difer la diferitele specii bacteriene, sper exemplu este 26,8% la Clostridium
perfringens, 40% la Streptococcus pneumoniae, 40,5% la Proteus vulgaris,51,7%
la Escherichia coli, 53% la Proteus morgani i67% la Pseudomonas aeruginosa. Aa cum a
fost precizat de ctre diveri autori, compoziia de baze azotate este un index
taxonomic. (1)
La celulele procariote ADN-ul este inelar, mpachetat n nucleoidul din citoplasm. La
bacteria intestinal E. coli cele 4,7 milioane de perechi de baze alctuiesc o macromolecul
de 1,4 milimetri lungime, dar numai 2 nanometri lime. Aceasta conine 4.400 de gene
deja secveniate. n ciuda lungimii sale, de peste o mie de ori diametrul celular, ADN-ul este
extrem de bine nfurat n nucleoid, n aproximativ jumtate din diametrul celular.
ADN-ul apare ca o macromolecul format din dou catene polinucleotidice antiparalele
i complementare rsucite n dublu helix. Cele dou catene sunt unite prin puni de
hidrogen formate ntre bazele azotate opuse (A=T i GC). Modelul structural al ADN-ului a
fost propus de ctre Watson i Crick n anul 1953. Complementaritatea bazelor azotate este
cea mai important proprietate a acizilor nucleici i condiioneaz toate proprietile ADN-
ului, mai ales cea de autoreplicare i cea de transfer al informaiei genetice.
Rolul genetic al ADN-ului a fost dovedit prin experiene succesive, iniial prin cercetrile
lui W. Griffith (1928) privind fenomenul de transformare bacterian, ulterior prin experiene
care au confrmat rezultatele obinute de Griffith, dar abia n 1944 Avery, MacLeod i Mc
Carthy demonstreaz faptul c ADN-ul este substratul chimic al ereditii i reprezint
materialul genetic al oricrei celule (funcie ndeplinit aa cum tim astzi de ARN, la
ribovirusuri).

63
 La temperatura camerei ADN-ul este o structur stabil n condiii fziologice normale,
datorit legturilor intercatenare (2 ntre A i T i 3 ntre C i G). Dac temperatura
depete 65C, stabilitatea punilor de hidrogen ncepe s cedeze, dublul helix ncepe s
se desfac i rezult dou catene complementare (proces numit denaturare termic).
Denaturarea devine complet la temperaturi care depesc valoarea de 90C.
Renaturarea (reannealing) reprezint refacerea structurii bicatenare a ADN-ului, iar
prin acest proces se poate stabili relaia flogenetic ntre dou specii (n funcie
de procentul de renaturare). De exemplu dac se utilizeaz ADN denaturat provenit de la E.
coli i ADN denaturat provenit de la Salmonella spp., fecare marcat cu acelai izotop (ex.
C14), fraciunea de ADN marcat i evaluat prin diferite tehnici va f fraciunea din ADN
care este complementar pentru cele dou specii (aceste experiene au stat la baza
brevetrii tehnicilor de hibridare molecular). Renaturarea este un proces mai lent dect
denaturarea.
Denaturarea i renaturarea acizilor nucleici sunt procese fzice importante, folosite fe n
tehnologia ADN-ului recombinant, fe n studierea relaiilor flogenetice ntre diferite specii.
Cu ct speciile sunt mai nrudite, cu att secvenele de baze azotate au un mai mare grad
de similitudine (lanurile lor monocatenare renatureaz mai rapid).

Genom. Genotip. Fenotip

Genomul reprezint suma genelor unui organism.
Totalitatea informaiei genetice a unui organism se numete genotip.
Suma caracterelor observabile, specifce unui organism, produse de genotip n
interaciune cu mediul ambiant se numete fenotip.
Funciile ADN-ului ca material genetic sunt:
- conservarea informaiei genetice;
- replicarea;
- transcrierea i traducerea materialului genetic;
- protejarea materialului genetic propriu (self);
- reglarea i controlul activitii celulare.
Transmiterea mesajului genetic la bacteriile descendente
Transmiterea mesajului genetic se face prin dublarea cantitii de material genetic
urmat de diviziune.
Replicarea ADN const n sinteza unor noi molecule de ADN, identice cu molecula
parental i identice ntre ele, pe baz de complementaritate (replicare
semiconservativ). Dup ruperea legturilor de hidrogen i separarea celor 2 catene,
fecare caten servete drept matri pentru sinteza unei noi catene. Replicarea ADN este
una dintre cele mai importante reacii din lumea vie. Watson i Crick au fost primii care au
propus modelul semiconservativ de replicare a ADN.
n celula care se dezvolt rapid, exist posibilitatea ca nainte de terminarea primei
replicri s se iniieze nc o replicare. n acest caz celula bacterian va putea
64
f merodiploid (doar anumite regiuni cromozomiale sunt copiate de mai multe ori dect n
mod normal) sau chiar poliploid (tot cromozomul a fost copiat de mai multe ori dect n
mod normal).
n general, dac replicarea cromozomial nu este succedat de diviunea celulei (aa
cum se ntmpl n mod obinuit), putem remarca n celula bacterian existena
cromozomilor supranumerari. Cromozomii suplimentari (n total 2 sau 4) nu aduc o
informaie genetic diferit, pentru c ei reprezint copii ale cromozomului iniial (deci sunt
identici cu acesta).

Repliconul (Jacob, Brenner, Cuzin)

In vivo se pot replica numai moleculele de ADN constituite ntr-o unitate de replicare
independent numit replicon. Indiferent dac celula are mai muli cromozomi (celula
eucariot este diploid) sau un singur cromozom (celula procariot), tot genomul trebuie s
fe replicat.
Repliconul bacterian este bicatenar i circular, caracterizat prin:
- o secven nucleotidic specifc marcnd nceperea replicrii;
- gene care codifc sinteza unor proteine specifce numite iniiatori;
- o secven nucleotidic semnal pentru terminarea replicrii.
Exemple de repliconi:
- cromozomul i plasmidele bacteriene;
- genomul bacteriofagilor.
Cromozomul bacterian este unul dintre cele mai ilustrative exemple de repliconi. O gen
structural din cromozom are toat informaia necesar sintezei iniiatorului replicrii (o
protein complex). Dup ce replicarea a nceput, nu mai poate f oprit pn n momentul
cnd se ajunge la dedublarea cromozomului.
Cromozomul bacterian funcioneaz ca un replicon, fapt dovedit de experiena n care
fragmentele de ADN introduse ntr-o celul bacterian (de ex. prin conjugare) nu se pot
replica dac rmn libere n citoplasm, dar vor putea f replicate odat cu ntregul
cromozom n cazul n care sunt integrate n cromozomul bacterian.
Replicarea corect este controlat de un mecanism foarte precis care identifc
apariia de nucleotide libere, mperecheate eronat i n momentul apariiei unui astfel de
eveniment nucleotidul este tiat iar polimerizarea se oprete (corectitudinea citirii este
realizat cu ajutorul ADN-polimerazei I).

5. 2. Hibridizarea acizilor nucleici

Reacia de hibridizare a acizilor nucleici se poate realiza datorit complementaritii
nucleotidelor (structura primar). Prin aceast tehnic se poate demonstra nrudirea sau
eventual identitatea a dou microorganisme, pe baza gradului (procentului) de omologie a
secvenelor nucleotidice.
Din punct de vedere tehnic, cultivm o bacterie de referin (cunoscut) n aa fel nct
s putem marca ADN-ul cromozomial (ns uneori aceste experiene se fac prin marcarea

65
ADN-ului plasmidic). Spre exemplu, o variant poate f reprezentat de cultivarea n mediu
cu timidin tritiat, astfel nct rezult marcarea radioactiv a ADN-ului cu tritiu. ADN-ul
extras din fecare microorganism este tratat pentru a obine fragmente monocatenare.
ADN-ul dublu catenar se reface, dac fragmentele de ADN (int) ale bacteriei testate au
secvene nucleotidice complementare cu fragmentele ADN (sond molecular) de referin.
Cu ct gradul de complementaritate dintre sonda molecular i int este mai mare, cu att
structura hibrid format va f mai stabil i mai greu de disociat. Actualmente sondele
moleculare sunt sintetizate chimic sau enzimatic.
Utilitatea hibridizrii acizilor nucleici
Aceast tehnic se utilizeaz n taxonomia microbian i st la baza funcionrii
sondelor nucleotidice, care depisteaz rapid i cu foarte mare sensibilitate microorganisme
sau numai unii determinani genetici ai acestora. Un alt aspect important este reprezentat
de specifcitatea sondei utilizate. Se apreciaz, c pentru a elimina riscul unei hibridizri
ntmpltoare, sonda nucleotidic ar trebui s aib cel puin 20 nucleotide.

5. 3. Amplificarea genetic
conceptul amplifcrii cantitii de acizi nucleici a fost introdus n 1983 de ctre Mullis,
dar anul 1955, odat cu descoperirea ADN polimerazei I, a reprezentat un moment crucial.
Folosind ADN-polimeraza i dou secvene scurte de ADN (oligonucleotide, primeri), s-a pus
la punct un test repetitiv de sintetizare a ADN-ului care a fost numit Reacia de
polimerizare n lan (Polymerase Chain Reaction, PCR).
ADN-polimeraza este capabil s conduc la sinteza unui al doilea lan de ADN,
ntotdeauna orientat 5-3, folosind ca substrat patru nucleotide trifosfat, un lan de ADN ca
matrice (model) i un fragment scurt de ADN complementar utilizat drept primer
(amors). Pentru un lan polinucleotidic, vom utiliza de fapt doi primeri, care sunt
complementari pentru dou secvene specifce i diferite ale ADN-ului int.
Iniierea sintezei de ADN va putea avea loc numai dup ce ADN-ul dublu catenar este
denaturat (termic). Urmeaz o etap de rcire, permind astfel ataarea primerilor (care
sunt furnizai n exces) de fragmentele de ADN complementar. Sinteza de ADN mediat de
ADN-polimeraz va produce dou molecule dublu catenare. Dac procesul se repet, vor
rezulta patru molecule de ADN. ADN-ul se multiplic exponenial (dublndu-se de fecare
dat) ori de cte ori se repet reacia. Teoretic, PCR poate amplifca un fragment scurt de
ADN pornind de la o singur molecul la 1.000 de copii, dac procesul se repet de 10 ori i
la circa un milion de copii, dac procesul se repet de 20 de ori. Acest proces poate avea
loc automat ntr-un aparat numit termociclor; aparatul repet ciclul constnd n denaturarea
prin cldur (la 94-96C), ataarea primerilor (la 40-60C) i sinteza ADN-ului (la 65-75C),
folosind ADN-polimeraza termostabil (Taq-polimeraza) izolat de la o bacterie, care
triete n izvoarele termale din Yellowstone National Park, Thermus aquaticus.
Aplicaiile tehnicii de amplificare genetic
PCR a nceput s fe aplicat n numeroase domenii ale cercetrii medicale
fundamentale.

66
 Succesul depinde de puritatea sursei de ADN, precum i de metoda de extragere i de
recuperare a ADN-ului. Datorit sensibilitii extrem de mari a procesului, contaminarea
datorat manipulrii produselor de amplifcare PCR obinute anterior n acelai laborator
poate reprezenta o problem deosebit de serioas. Contaminarea se poate realiza fe ntre
probe, n timpul desfurrii protocolului de lucru, fe datorit diferitelor manipulri. Prima
variant este mai uor de evitat, astfel nct sursa major de contaminare n laboratorul de
biologie molecular rmne eventuala contaminare a reactivilor. Verifcarea acestei posibile
erori este obligatorie pentru orice reacie PCR, printr-o reacie de control (control negativ) la
care nu se adaug ADN. Aceast problem a contaminrii nu este superpozabil cu cea a
rezultatelor fals-pozitive. O contaminare ntre probe este mult mai difcil de identifcat.
Principalele msuri de precauie ar f reprezentate de: utilizarea unor camere de lucru
separate pentru manipularea produselor care conin ADN i respectiv pentru prepararea
celorlali reactivi, folosirea micropipetelor (dou seturi de micropipete, pentru produse cu i
fr ADN), utilizarea conurilor cu fltru, lucrul ntr-o ni special amenajat i dotat cu hot
cu flux laminar de aer.
Recent s-a demonstrat faptul c lumina ultraviolet are capacitatea de a inactiva ADN-
ul dublu catenar contaminant.
Alte modaliti de a elimina (diminua) riscurile contaminrii sunt reprezentate de:
includerea unei nucleotide modifcate n PCR (nlocuirea deoxiuridinei-P cu deoxitimidin-3P)
i respectiv folosirea enzimelor de restricie pentru ndeprtarea ADN-ului contaminat din
RT-PCR (transcriere invers).
Utilizarea PCR n diagnosticul bolilor infecioase
PCR poate f util n diagnosticul bolilor virale, bacteriene, fungice sau parazitare.
n infecia cu HIV, PCR i-a dovedit utilitatea att n diagnostic (secvenele HIV-1 sunt
detectabile n 100% din cazuri atunci cnd virusul este cultivabil i n 64% din cazuri n
situaia unor culturi negative), ct i n stabilirea prognosticului. n cazul infeciilor cu
citomegalovirus (CMV), PCR poate detecta ADN viral n snge cu 7-10 zile mai devreme
dect sunt identifcate antigenemia sau viremia. n mod asemntor, PCR este util n
identifcarea altor ageni etiologici (n contextul general epidemiologic, clinic i paraclinic)
precum virusurile hepatitei B i C, virusurilor papilloma, herpes virusurilor sau a unor
enterovirusuri.
Diagnosticul infeciilor bacteriene poate benefcia de asemenea de tehnicile moleculare
prin amplifcare genic. Actualmente sunt puse la punct protocoalele de lucru utile
identifcrii agenilor etiologici ai tusei convulsive (Bordetella pertussis), legionellozei
(Legionella pneumophila), pneumoniei atipice (Mycoplasma pneumoniae), tuberculozei
(Mycobacterium tuberculosis), proceselor inflamatorii pelviene (Chlamydia trachomatis),
gonoreei (Neisseria gonorrhoeae), siflisului (Treponema pallidum), meningitei
(Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), gastritelor i ulcerului (Helicobacter
pylori), febrei tifoide (Salmonella typhi), dizenteriei bacteriene (Shigella dysenteriae),
septicemiei cu E. coli (enterotoxigen), bolii Lyme (Borrelia burgdorferi), leprei
(Mycobacterium leprae) etc. Dac n cazul majoritii bolilor enumerate exist alternative
bacteriologice sau imunologice clasice decisive, atunci cnd sunt implicate
67
microorganismele aparinnd genului mycobacterium (Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium leprae) se ridic anumite probleme. n tuberculoz, agentul etiologic se
izoleaz relativ difcil din produsele patologice, se multiplic lent, coloniile vizibile aprnd
pe mediile de cultur dup 2-8 sptmni, iar testele necesare identifcrii fenotipice
clasice necesit 2-6 sptmni suplimentare i nu au relevan n 100% din cazuri. Pe de
alt parte,Mycobacterium leprae nu se multiplic pe nici un tip de mediu de cultur. Cu alte
cuvinte, aplicarea unor metode sensibile i specifce este foarte necesar.
Sunt puse la punct protocoalele de lucru PCR utile n scopul diagnosticrii infeciilor
grave produse de Candida albicans, pneumoniei la pacieni imunodeprimai (Pneumocystis
carinii), meningitei cu Cryptococcus neoformans sau al unor infecii cuCoccidioides
immitis (ex. la persoane infectate cu HIV), pentru a enumera cteva din aplicaiile biologiei
moleculare n domeniul afeciunilor produse de fungi.
n domeniul parazitologiei, exemplele cele mai bine cunoscute sunt legate de
diagnosticul dizenteriei amoebiene (Entamoeba histolytica), altor diarei de origine
parazitar (de exemplu, cele produse de Giardia lamblia), malariei (Plasmodium falciparum)
sau diagnosticul toxoplasmozei (Toxoplasma gondii).
Actualmente s-au pus la punct i alte metode de amplifcare genetic utile n
diagnosticul sau n identifcarea agenilor etiologici ai maladiilor transmisibile. n mod
suplimentar dorim s menionm faptul c dac iniial tehnicile de baz ale biologiei
moleculare (hibridizarea molecular, utilizarea sondelor nucleotidice marcate radioactiv sau
neradioactiv, amplifcarea genic) erau utilizate individual, majoritatea protocoalelor de
lucru actuale cuprind combinaii de tehnici, din ce n ce mai complexe i mai subtile. Pe de
o parte, exist i o ntreg serie de variante tehnice ale reaciei de amplifcare genic, de
ex. Invers-PCR (pentru amplifcarea unei regiuni la care nu este cunoscut secvena, dar
zonele nvecinate au secvene cunoscute); LCR (ligase chain reaction) n care este necesar
s cunoatem integral secvena ADN-ului int; RT-PCR (PCR nainte de care are loc o
revers-transcriere, pornind de ex. de la ARNm i obinnd ADNc); Nested PCR (n care are
loc o amplifcare dubl a acidului nucleic folosind 2 perechi de primeri diferii) etc. Pe de
alt parte, tehnica PCR este utilizat din ce n ce mai frecvent ca o completare esenial a
unei alte tehnici (de exemplu RFLP, restriction fragment length polymorphism; SSCP-PCR;
DRE-PCR, double repetitive element PCR; DRV-PCR, direct variable repeat-PCR; UP-PCR,
single universal primer-PCR; spoligotyping etc).

5. 4. Organizarea genomului bacterian

Plasmidele
Genomul bacterian este alctuit din dou categorii de determinani genetici:

1. genele eseniale, localizate n structura cromozomului bacterian i

2. genele accesorii extracromozomale prezente n structura:
- plasmidelor i
- elementelor genetice transpozabile.
68
 Plasmidele sunt elemente genetice extracromozomiale, capabile de replicare fzic
independent de cromozom (replicon), dar depinznd de factori codifcai de nucleul
bacterian. Conin informaie genetic neesenial pentru viaa celulei bacteriene. Sunt
transmise stabil de-a lungul generaiilor. Dimensiunea plasmidelor variaz ntre 1kb i circa
200 kb. Majoritatea sunt alctuite din molecule de ADN circular, dar exist i plasmide
liniare (ex. la Borrelia burgdorferi). Unele plasmide sunt ADN dublu catenar, dar exist i
plasmide de ADN monocatenar (se consider c plasmidele de ADN monocatenar reprezint
de fapt o situaie intermediar n cursul procesului de replicare; au fost detectate de ex.
la Staphylococcus aureus).
Unele plasmide (numite i epizomi) pot exista alternativ n stare autonom (libere n
citoplasm) sau integrate n cromozomul celulei gazd (de exemplu factorul F, bacteriofagul
temperat etc). Celelalte plasmide persist indefnit numai n stare autonom (de exemplu
plasmida R, Col, F etc).
Clasificarea plasmidelor
n raport cu caracterele exprimate fenotipic, plasmidele se pot clasifca n:
1. plasmide care codifc rezistena la ageni antibacterieni:
- factorii R (primul factor R a fost izolat de la o tulpin de Shigella dysenteriae);
- plasmidele de rezisten la UV etc.
2. plasmide care codifc sinteza unor ageni antimicrobieni:
- factorii Col (conferind capacitatea de producere de colicine cu activitate antibiotic)
etc.
3. plasmide de patogenitate care codifc sinteza de:
- hemolizine;
- factori de colonizare;
- enterotoxine sau alte exotoxine etc.
4. plasmide care codifc enzime ale unor ci metabolice particulare:
- n anumite condiii, unele bacterii pot utiliza ca surs de C diferite substane cu
potenial toxic, precum octanul sau toluenul, iar plasmidele care permit supravieuirea i
dezvoltarea n aceste condiii se numesc plasmide degradative;
5. plasmide care permit transferul genelor cromozomiale de la o celul care deine
respectivul plasmid (F) la alta, putnd f transmis inclusiv plasmidul (factorul) F;
6. plasmide criptice, pentru care nu se cunosc caracterele fenotipice exprimate.
Plasmidele R
Plasmidele R (de rezisten la antibiotice) confer celulei purttoare rezistena la unul
sau la mai multe antibiotice. Plasmidele R au o structur genetic complex, find alctuite
din:
- gene care asigur proprietatea de rezisten la antibiotice;
- gene care formeaz factorul de transfer al rezistenei (RTF).
Asigur capacitatea de replicare autonom i de transfer prin conjugare (cele dou
tipuri de elemente pot exista independent sau se pot asocia).
Transferul plasmidelor R se poate face prin conjugare bacterian sau prin transducia
mediat de bacteriofagi.
69
 Plasmidele Col
Plasmidele Col codifc proprietatea unor bacterii de a elabora substane antibiotice
de tip special, numite bacteriocine (colicine, pesticine, vibriocine, piocine etc).
Plasmidele Col sunt transferabile de la tulpinile Col + la tulpini Col- prin transformare
genetic, transducie fagic sau prin conjugare.
Bacteriocinele sunt bactericide, au un spectru de activitate limitat (fa de specia
omolog), iar biosinteza lor nu are efect letal pentru specia productoare.
Factorul F (factorul de sex, factorul de fertilitate)
Factorul F controleaz capacitatea unor bacterii de a aciona ca donoare de material
genetic n procesul de conjugare. Factorul F codifc structurile (de exemplu pilul F) i
enzimele necesare transferului de ADN.
n funcie de prezena plasmidelor F, de raportul lor cu cromozomul bacterian i de
modul n care faciliteaz transferul de material genetic, bacteriile se pot grupa n patru
categorii distincte: bacterii F-; bacterii F+; bacterii Hfr; bacterii F.
Bacteriile F-
Bacteriile F- sunt lipsite de factorul F. Sunt echivalente unor celule femele care se
comport ca receptoare de material genetic.
Bacteriile F+
Bacteriile F+ dein factorul F autonom n citoplasm. Sunt echivalente unor celule
masculine, donoare de material genetic, capabile s transmit factorul F.
Bacteriile Hfr (High frequency of recombination)
Bacteriile Hfr (cu mare frecven de recombinare) dein factorul F integrat n
cromozomul bacterian. Se comport ca donoare de material genetic, au o mare frecven
de conjugare i recombinare. De obicei prezena factorului F integrat determin transferul
unui numr variabil de gene cromozomale i mai rar, chiar transferul factorului F.
Bacteriile F
Bacteriile F dein o structur plasmidic de tip special (factor de fertilitate recombinant)
care a fost anterior integrat n structura unui cromozom i s-a desprins din acesta,
ncorpornd n structura sa unele gene cromozomale. Aceste bacterii au caracter de
mascul i se comport ca donoare de material genetic (factorul F).
Elemente genetice transpozabile
O anumit secven specifc de ADN constituie un element genetic transpozabil dac
i menine integritatea fzic, structural i genetic, funcional n cursul translocaiei de
la o poziie la alta n acelai genom, replicon (intramolecular) sau n genomuri diferite
(intermolecular). De obicei fenomenul de transpoziie poate avea loc la nivelul oricrui
replicon, la ntmplare, dar exist i situaii n care un transpozon are anumite zone
specifce unde se va insera (zone calde).
Pe baza complexitii lor, elementele care ndeplinesc aceast condiie se pot grupa n
trei categorii:
- secvene de inserie (IS);
- transpozoni (Tn);
- bacteriofagi.
70
 Secvenele de inserie (IS)
Secvenele de inserie nu conin nici o gen i nu au nici o alt funcie (cunoscut) n
afar de cea de inserie. Sunt cele mai simple elemente transpozabile. Dup inseria lor pot
aprea modifcri n expresia unor gene sau modifcri n rata incidenei deleiilor n
regiunile adiacente situsului lor de inserie.
Exist anumite secvene de inserie care au intrat n istoria practic medical datorit
importanei n diagnosticul anumitor afeciuni. De ex. IS6110 se ntlnete n una sau mai
multe copii n genomul Mycobacterium tuberculosis i poate f pus n eviden prin reacia
PCR pornind fe de la cultur, fe chiar i de la produsul patologic, permind un diagnostic
mai rapid.
Transpozonii (Tn)
Transpozonii difer de secvenele de inserie prin complexitate i prin faptul c poart
gene care confer bacteriilor funcii noi, detectabile, de exemplu:
- rezistena la antibiotice;
- capacitatea de sintez a unor enzime;
- producerea de enterotoxine;
- sinteza antigenelor bacteriene de suprafa (de exemplu K 88 la E. coli);
- sinteza unor factori de colonizare intestinal etc.
Exist transpozoni compui, care pe lng funcia de transpoziie includ i o serie de
determinani genetici i transpozoni compleci. Dintre acetia din urm, transpozonul Tn3 a
fost identifcat la o tulpin de E. coli. El codifc 3 elemente: tnpA- cu activitate de
transpozaz, rezolvaza tnpR i beta-lactamaza (produsul genic notat bla) cu activitate
beta-lactamazic.
Bacteriofagii
Spre exemplu bacteriofagul Mu (numele rezult prin prescurtarea mutator, pentru c
a fost identifcat ca factor mutagen la tulpini de E. coli) are un genom de 30kb i o structur
linear. Dup infectarea celulei bacteriene, bacteriofagul Mu se inser n cromozom la
ntmplare i ulterior n diferite poziii ale cromozomului bacterian apar copii ale acidului
nucleic Mu. Atunci cnd structura genetic Mu va prsi genomul bacterian va prelua o
parte din structura genetic bacterian (circa 100-150 pb)

5. 5. Mecanismele de variabilitate
bacterian
Bacteriile sunt microorganisme haploide (cu excepiile prezentate anterior), au un
singur cromozom iar pentru remanierea prin recombinare a genomului este necesar
transferarea de material genetic de la o tulpin (donoare) la tulpina receptor
(acceptoare). n mod clasic poate avea loc un transfer pe orizontal ntre tulpini care fe
fac parte din aceeai specie fe fac parte din specii foarte nrudite, chiar dac genotipic sunt
diferite. Relativ recent a fost demonstrat posibilitatea unor schimburi genetice ntre tulpini
din specii diferite (ex. n ecosistemul intestinal). Variabilitatea bacterian presupune

71
modifcarea la un moment dat a comportamentului celulei bacteriene sau a descendenilor
ei i pot exista n principiu dou variante:
- variabilitatea fenotipic i
- variabilitatea genotipic;
Variaiile fenotipice reprezint modifcri morfologice sau fziologice de tip adaptativ,
care nu se transmit ereditar. Genomul nu este afectat.
Variaiile genotipice reprezint modifcri defnitive ale materialului genetic
(cromozomial sau extracromozomial) care se transmit descendenilor.
Mecanismele variaiei genotipice sunt reprezentate de:
- mutaie;
- transfer genetic urmat de recombinare genetic.
Mutaia
Mutaia reprezint o modifcare accidental n secvena nucleotidic a unei gene,
ducnd la modifcri ale mesajului genetic.
Mutaiile pot aprea la nivelul materialului genetic prin:
- substituii;
- inversii;
- inserii;
- deleii.
Mutaia spontan
Mutaiile care apar n condiii de mediu obinuite i fr intervenia unui factor decelabil
se numesc mutaii spontane.
Mutaia indus
Mutaiile care se produc sub aciunea unor factori fzici (de exemplu raze UV, radiaii
ionizante etc.) sau chimici (de exemplu agenii alchilani), care acioneaz ca ageni
mutageni, se numesc mutaii induse.
Rata mutaiilor induse este semnifcativ mai mare dect rata mutaiilor spontane.
Mutaia punctiform are ca substrat alterarea unui singur nucleotid, respectiv a unui
singur codon.
Mutaiile extinse reprezint alterri care depesc limitele unui codon, putnd afecta
secvene mai mari ale uneia sau mai multor gene (mutaie poligenic).
Mutaiile regresive (retromutaii) afecteaz celule mutante, determinnd revenirea
acestora la tipul iniial, restabilind secvena nucleotidic originar.
Mutaiile supresoare permit exprimarea funciei anterioare a genei, dei o modifcare a
secvenei bazelor nucleotidice persist.
Principalele mecanisme de transfer al materialului genetic de la o bacterie donor la o
bacterie receptor sunt:
- transformarea;
- transferul mediat de bacteriofagi (transducia);
- conjugarea.
Transformarea

72
 Transformarea este un transfer genetic realizat atunci cnd bacteria accept ADN liber
provenit de la o bacterie donor sau din alte surse. Bacteria receptor trebuie s fe
competent n a accepta ADN-ul de la bacteria donor.
Prima transformare a fost descris n 1928 de ctre Griffith, n experimente referitoare
la virulena pneumococilor fa de oarecele alb.
Transformarea poate avea loc doar atunci cnd bacteriile intr n faza staionar a
ciclului celular. Ptruns n celula receptoare, un fragment de ADN exogen poate nlocui (prin
recombinare genetic) o secven nucleotidic omolog, bacteria receptoare dobndind un
caracter genetic nou (de exemplu sinteza unei structuri capsulare/capsidice).
Unele bacterii sunt competente n mod natural. n cazul bacteriilor care nu sunt
natural competente, pentru a putea realiza fenomenul de transformare este necesar
tratarea chimic a acestora, de ex. cu ioni de calciu.
Transferul genetic mediat de bacteriofagi se poate realiza prin:
- transducie;
- conversie lizogenic.
Transducia reprezint transferul unui fragment genetic (cromozomial sau
extracromozomial) de la o bacterie la alta prin intermediul unui bacteriofag (de obicei un
fag temperat). Fagul se numete transductor. Bacteria receptoare se numete transductant.
Transducia specializat (restrictiv) este caracteristic fagilor transductori care au
proprietatea de a transfera numai un numr restrns de gene bacteriene situate n
imediata apropiere a situsului de legare a profagului n cromozomul bacterian.
Transducia generalizat (nerestrictiv) presupune c teoretic, oricare din genele
cromozomului bacterian, indiferent de poziia lor n genom, pot f ncorporate n mod
accidental n particula viral matur pentru a forma un fag transductor, care le poate
transmite unor bacterii receptoare. Transducia generalizat poate f realizat de un mare
numr de fagi neintegrai n cromozomul bacterian atunci cnd acetia intr n ciclul litic.
Conversia lizogenic reprezint apariia unui caracter nou la bacteriile care gzduiesc
un profag, de exemplu producerea toxinei difterice este realizat numai de ctre C.
diphtheriae purttor al fagului temperat (profagul care deine gena tox) iar producerea
toxinei scarlatinoase este posibil numai n cazul n care Streptococcus pyogenes de grup A
este lizogenizat. Exist i fagi care sunt integrai n regiuni care codifc un anumit produs
din genomul bacterian (ex. fagul P4 de la E. coli se integreaz ntr-o gen care codifc
leucina).
Conjugarea bacterian reprezint un proces de transfer de material genetic
(cromozomial sau extracromozomial) realizat prin intermediul unei legturi intercelulare
directe. Este condiionat de prezena factorului F n celula donoare.
Receptorii specifici
Pentru realizarea legturii intercelulare este necesar existena unor receptori de
suprafa att la celula donoare, ct i la celula receptoare. Acetia vor permite
recunoaterea reciproc.
Fiziologia conjugrii bacteriene

73
 Dup un numr de alipiri ntmpltoare, bacteriile F + formeaz cu bacteriile F- perechi
de recombinare i ntre celulele alturate se formeaz un canal de conjugare. Prin canalul
de conjugare se realizeaz transferul unidirecional al materialului genetic. Fragmentul
transferat poate f apoi integrat parial sau total n genomul celulei receptoare, ducnd la
apariia unor proprieti noi ale acesteia, manifeste sau nu.

5. 6. Povestire adevrat
Folosirea cunotinelor din domeniul geneticii, n munca de detectiv
mbinarea examinrii foarte detaliate a secvenelor genomice microbiene cu o
cunoatere aprofundat a evoluiei bacteriilor poate f util att n obinerea unor
diagnostice de mare precizie, ct i n aplicarea unor teste de diagnostic relevante n
medicina legal.
Spre exemplu, dorim s amintim situaia creat n 2001 n urma atentatelor teroriste din
SUA, cnd o serie de instituii, dar i persoane particulare, au primit plicuri avnd un praf
alb sau maroniu, care n unele cazuri (au existat i alarme false) s-a dovedit a conine
spori de Bacillus anthracis. Cteva elemente concrete cu privire la situaia din acea
perioad vor f prezentate n capitolul dedicat genului Bacillus.
Dup cartograferea genomului de B. anthracis s-au evideniat ca find posibile circa
3.500 de mutaii nucleotidice unice. n funcie de acestea se tie actualmente, c tulpinile
cunoscute pot f mprite n 8 grupe, fecare grup find la rndul su divizat n mai multe
subgrupe. Toate aceste grupe studiate sunt foarte stabile privind o posibil variaie
genetic (nu exist cross-link-uri ntre grupe), ceea ce face ca Bacillus anthracis s
reprezinte un candidat ideal pentru studii de biologie molecular folosite n scopul punerii
la punct a unor teste, care s identifce cu mare fnee o anumit tulpin, inclusiv originea
acesteia.
Prin metode ale biologiei moleculare s-a demonstrat de exemplu c tulpina de B.
anthracis folosit n atacurile teroriste fcea parte din grupul Ames. Aceast ncadrare a
putut s fe stabilit prin evidenierea a 6 mutaii specifce grupului Ames (4 la nivel
cromozomial, una la nivelul plasmidului pX01 i una la nivelul plasmidului pX02).
Aadar, iat cum, pentru o bacterie stabil din punctul de vedere al unei posibile variaii
genetice, se poate realiza o adevrat munc de detectiv i prin metode specifce de
laborator se poate stabili originea i apartenena sa, pornind de la caracteristicile genetice.

6. Antibiotice i Chimioterapice

74
6. 1. Definiie
Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene reprezint un grup de substane
medicamentoase capabile s distrug sau s inhibe multiplicarea unor
microorganisme implicate etiologic n bolile infecioase. Au o aciune selectiv asupra
celulelor microorganismelor, exercitnd aciuni minime asupra celulelor organismului
gazd. Aceste substane pot f:
- antibacteriene,
- antivirale,
- antifungice,
- antiparazitare.
n mod clasic, n aceast grup de medicamente au fost incluse i antineoplazicele (ex.
dactinomycina, doxorubicina, bleomycina). Exist i antibiotice folosite ca:
inhibitori enzimatici (ex. Lipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini),
imunosupresori (ex. Ciclosporina, sintetizat de Tolypocladium inflatum),
hipocolesterolemiante (ex. Lovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus),
insecticide,
ierbicide etc (1).

6. 2. Date cu privire la descoperirea

antibioticelor (Figura nr. 1)
Antibioticele au revoluionat lumea n multe aspecte. Nenumrate viei au fost salvate.
Din nefericire ns, exist i aspecte mai puin plcute legate n special de apariia i
dezvoltarea rezistenei la antibiotice i chimioterapice precum i de nregistrarea diferitelor
reacii adverse. O baz de date recent ntocmit arat prezena a mai mult de 20.000 de
gene potenial rezistente (2).
nc din 1820 chinina a fost folosit drept chimioterapic n tratamentul malariei,
antimalaricele de sintez find introduse n practic o sut de ani mai trziu, n 1926. n
acelai an (1926) Fleming testeaz penicilina pentru efectul ei antimicrobian in vitro,
pentru ca n 1946 s se demonstreze n practic utilitatea acestui antibiotic (cu ajutorul
penicilinei este vindecat un pacient cu septicemie staflococic). n 1935 sunt descoperite
primele molecule de sulfonamide (Domagk) iar rezistena la aceste molecule a fost
raportat spre sfritul anilor 1930. Primul medicament anti-tuberculos este descoperit n
anul 1944 (streptomicina, Scharty, Bugie, Waksman). n 1949 se pune n eviden n
structura penicilinei nucleul betalactam, iar din acest moment toate substanele
antibiotice cu o astfel de particularitate structural au primit numele de betalactamine. n
1950 sunt descrise betalactamazele, eveniment urmat ncepnd cu 1977 de obinerea
inhibitorilor de betalactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam). Din 1960 se
folosesc deja penicilinele semisintetice antistaflococice, anul 1976 aducnd cu sine
utilizarea n clinic a ureidopenicilinelor cu spectru ultralarg.

75
 Sulfamidele (sulfonamidele) au fost medicamentele antimicrobiene utilizate aproape
exclusiv n perioada 1946-1950 (numit din acest motiv era sulfamidelor). Anul 1948
impune n tratamentul antiinfecios clasa tetraciclinelor, ncepnd cu clortetraciclina i
continund cu oxitetraciclina, tetraciclina, rolitetraciclina, minotetraciclina, doxitetraciclina.
Primul medicament din clasa macrolidelor, eritromicina, este obinut n
1952. Cotrimoxazolul este introdus pe scar larg n clinic ncepnd cu anul 1969.
n 1979 este pus n eviden nucleul carbapenem, descoperire care duce la apariia
unei noi clase de substane antibiotice: tienamicinele. Printre reprezentanii acestei clase se
numr tienamicina, imipenemul, care este asociat n terapie cu cilastatina. Ulterior s-au
realizat structuri chimice rezistente la aciunea dihidropeptidazei 1 renale, respectiv
biapenemul i meropenemul.
n perioada 1979-1982 sunt descoperite fluorochinolonele (norfloxacina, enoxacina,
ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina etc) iar n 1982 sunt produi monobactamii, cu
activitate pe germenii Gram-negativi (ex. aztreonam).
La nceputul secolului 21 se utilizau la nivel mondial peste 250 de molecule de
antibiotice i chimioterapice antiinfecioase diferite. Avnd n vedere utilizarea mai puin
raional a acestor medicamente, Organizaia Mondial a Sntii elaboreaz periodic o
list a medicamentelor eseniale, inclusiv antibiotice i chimioterapice. n aceast list apar
medicamente betalactamice (penicilin, amoxicilin, cloxacilin, piperacilin etc),
medicamente antituberculoase i antileproase (clofazimin, dapson, ethambutol,
izoniazid, pirazinamid, rifampicin etc), alte medicamente antiinfecioase (cloramfenicol,
co-trimoxazol, doxiciclin, eritromicin, gentamicin, metronidazol, spectinomicin,
sulfadiazin etc), medicamente complementare (ciprofloxacin, clindamicin, acid
nalidixic etc) dar nu apar pe lista principal nici cefalosporinele i nici chinolonele ceea ce
demonstreaz cel puin indirect recomandarea de reducere a utilizrii n exces a
medicamentelor antimicrobiene, aceas noiune avnd o legtur direct cu subiectul
prezentului capitol. n acelai sens, este recomandat citirea unui document relativ recent
(How to improve the use of medicines by consumers, OMS, 2007), adresat att
specialitilor n sntate ct i celor care utilizeaz diferitele medicamente, inclusiv
antibiotice i chimioterapice. Interesul pentru acest subiect este dovedit i de faptul c
editarea acelui manual a fost fcut cu asisten fnanciar de la Comunitatea European.

6. 3. Clasificarea antibioticelor i
chimioterapicelor
Clasifcarea se poate face dup:
a) originea lor;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanismul de aciune;
d). spectrul de aciune i
e). structura chimic (Tabelul nr. 1).

76
 6. 3. 1. n funcie de originea lor, agenii antimicrobieni pot f clasifcai n urmtoarele
categorii:
a). Substane cu origine biologic elaborate de anumite microorganisme (antibioticele),
de exemplu penicilina G; bacteriocinele (piocine, colicine etc) au origine biologic, dar nu
pot f utilizate n tratamentul infeciilor umane;
b). Produi de semisintez realizai pornind de la un nucleu elaborat de un
microorganism, nucleu care sufer apoi prelucrri chimice (de exemplu meticilina);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice antiinfecioase), de exemplu
acidul nalidixic sau sulfamidele (sulfonamidele).
Deoarece n momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene sunt
produse prin metode chimice, diferenierea net dintre antibiotice i chimioterapice este
mai rar ntlnit n limbajul medical curent, cel mai frecvent toate aceste medicamente find
numite antibiotice (totui trebuie s cunoatem c exist aceast diferen).
6. 3. 2. n funcie de efectul lor, medicamentele antimicrobiene pot f bacteriostatice i
bactericide.
Un antibiotic este bacteriostatic dac efectul su se limiteaz la oprirea multiplicrii
bacteriene (ex. tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina, sulfonamidele
etc).
Un antibiotic este bactericid dac aciunea sa duce la distrugerea bacteriilor (ex.
penicilinele, cefalosporinele, polimixinele, aminoglicozidele, rifampicina, vancomicina,
streptograminele etc).
Trebuie cunoscute situaiile patologice n care se poate administra un antibiotic
bacteriostatic, precum i situaiile n care este absolut necesar administrarea unui
antibiotic cu efect bactericid (spre exemplu la persoanele care prezint imunodepresie).

6. 3. 3. Clasifcarea dup mecanismul de aciune

a). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui celular; au
efect bactericid i sunt reprezentai de antibioticele beta-lactamice (peniciline,
cefalosporine, carbapeneme etc), glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina), bacitracina,
cicloserina, fosfomicina, izoniazida etc;
b). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea funciei membranei celulare; au
efect bactericid i sunt reprezentai de polimixine (polimixin B, colistin), gramicidin,
tirocidin, imidazoli, nistatin, amfotericin B etc (ultimele trei find medicamente
antifungice);
c). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei proteice la nivelul
ribozomilor; de exemplu aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele,
lincosamidele (lincomicina, clindamicina), acidul fusidic, streptograminele etc;
d). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, de
exemplu rifampicina, chinolonele, sulfonamidele, trimetoprimul, pirimetamina, novobiocina
etc.
77
 Antibioticele beta-lactaminice inhib selectiv sinteza peretelui celular n mod diferit la
bacteriile Gram-pozitive fa de cele Gram-negative (datorit diferenelor dintre acestea n
ceea ce privete structura peretelui). Pentru realizarea acestei aciuni este necesar
legarea de receptori celulari numii PBPs (penicillin-binding proteins). Beta-lactaminele
inhib de exemplu reacia de transpeptidare (de formare a punilor peptidice) ntre lanurile
adiacente de peptidoglican. Rezistena la beta-lactamice apare de ex. atunci cnd
microorganismele produc enzime numite beta-lactamaze, care desfac inelul beta-
lactamic. Alte mecanisme de rezisten sunt reprezentate de: alterarea porinelor din
membrana extern (Gram-negativi) ceea ce afecteaz transportul beta-lactaminelor ctre
sediul de aciune, mutaii care afecteaz structura PBSs i respectiv afnitatea fa de beta-
lactamine etc.
Polimixinele (polimixina B, colistinul) acioneaz selectiv pe membrana germenilor
Gram-negativi, printr-un mecanism asemntor cu cel al detergenilor cationici deteriornd
membrana. Se leag i de lipo-poli-zaharid i acioneaz asupra membranei externe a
microbilor Gram-negativi. Nu se recomand (de prim intenie) pentru administrare pe cale
general. Rezistena la polimixine apare rar.
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicina, spectinomicina, tobramicina
etc) se ataeaz iniial de o protein receptoare specifc aflat pe subunitatea 30S a
ribozomului bacterian i blocheaz ulterior activitatea normal a complexului de iniiere
necesar formrii de peptide. n fnal determin dezintegrarea poliribozomilor i separarea
lor n ribozomi, incapabili de sintez proteic. Rezistena la aminoglicozide apare n special
dac exist o modifcare a procesului de transport activ n interiorul celulei bacteriene. La
streptococi, enterococi, germeni anaerobi etc. nu exist un astfel de sistem de transport i
n aceste condiii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide. n cazul bacteriilor
sensibile, rezistena poate aprea de ex. prin producerea de enzime care adenileaz sau
fosforileaz grupul hidroxil de pe molecula aminoglicozidului. Dintre cele mai redutabile
reacii adverse putem aminti nefrotoxicitatea i ototoxicitatea.
Ciclinele (ex. tetraciclina) se leag de subunitatea 30S a ribozomilor bacterieni i nu
permit introducerea de noi aminoacizi ntr-un lan polipeptidic n curs de formare.
Rezistena este de regul mediat plasmidic, dar i prin intermediul transposonilor, ducnd
de ex. la sinteza unei proteine membranare care mediaz un aflux excesiv de tetraciclin i
astfel nu se mai pot atinge concentraiile bacteriostatice. Ciclinele se absorb n stomac i
intestin. Sunt bacteriostatice. Acioneaz pe germeni gram pozitivi i gram negativi,
spirochete, mycoplasme, rickettsii, chlamydii. Printre reaciile adverse amintim senzaiile de
grea, voma, diareea, toxicitatea renal i hepatic, acumularea la nivel osos i dentar.
Cloramfenicolul se leag de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni i inhib peptidil-
transferaza, interfernd cu legarea de noi aminoacizi n lanul peptidic n curs de formare.
Rezistena poate aprea de ex. prin sinteza de ctre bacterii a unei acetil-transferaze sau a
unei nitrat-reductaze. Acioneaz pe germeni aerobi i anaerobi gram pozitivi i gram
negativi. Este un medicament bacteriostatic). Are indicaii n abcesul cerebral, febra tifoid,
salmoneloze sistemice, infecii severe cu anaerobi. Printre reaciile adverse cele mai grave
la care poate s duc enumerm anemia aplastic cu leucopenie i agranulocitoz.
78
 Macrolidele (eritromicina, claritromicina etc) i lincosamidele (lincomicina i
clindamicina) se leag de subunitatea 50S a ribozomului bacterian, interfernd cu formarea
complexului de iniiere pentru sinteza lanurilor proteice. Rezistena poate aprea datorit
unei alterri a proteinelor ribozomale sau datorit sintezei unei enzime care metileaz
reziduuri de adenin la nivelul ARNr. Macrolidele sunt bacteriostatice. Acioneaz pe cocii
gram pozitivi i gram negativi, bacili gram pozitivi i unii bacili gram negativi. Pot aciona
pe specii de Mycobacterium. Au efect asupra Treponema, Mycoplasma i Chlamydia. Sunt
indicate n infeciile strectococice la bolnavii cu hipersensibilitate la betalactamine dar i n
difterie, tuse convulsiv, pneumonii atipice etc. Dintre reaciile adverse amintim: grea,
vom, diaree, febr, rash, reacii anaflactice. Lincosamidele (bacteriostatice) acioneaz pe
germeni gram pozitivi aerobi i anaerobi i pe germeni gram negativi anaerobi.
Rifampicina inhib creterea bacterian prin legarea de ARN-polimeraza ADN-
dependent. Acioneaz pe mycobacterii, coci gram pozitivi i gram negativi, unii bacili
gram negativi, germeni anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Dintre indicaii putem
meniona tratamentul tuberculozei, leprei, infeciilor staflococice meticilino-rezistente
sensibile (testarea sensibilitii tulpinilor respective este necesar).
Chinolonele (de exemplu acidul nalidixic, norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) inhib
sinteza ADN-ului microbian prin blocarea ADN-girazei. Acioneaz pe unii bacili gram
negativi i gram pozitivi, coci gram negativi i gram pozitivi, micoplasme, chlamydii. Dintre
posibilelel reacii adverse am putea aminti: fotosensibilitate, cefalee, vertij, convulsii.
Sulfamidele (sulfonamidele) sunt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic
(PABA) i inhib dihidro-pteroat-sintetaza. Se formeaz analogi nefuncionali ai acidului
folic, metabolismul celulei bacteriene find astfel inhibat. Rezistena apare prin alterarea
dihidropteroat-sintetazei scznd capacitatea de legare a sulfonamidelor i este mediat
plasmidic. Rezistena la un membru al familiei trebuie nregistrat ca rezisten i fa de
celelalte substane cu structur similar.
Trimetoprimul, omolog al acidului dihidrofolic, inhib reductaza acestui acid.
Sulfamidele i trimetoprimul pot f utilizate separat pentru a inhiba creterea
bacterian. Dac sunt ns utilizate mpreun, vor produce o blocare dubl n secvena
sintezei de ADN, rezultnd o cretere marcat a activitii lor (sinergism). O astfel de
substan, frecvent folosit n practica medical, este cotrimoxazolul (ex. biseptol),
coninnd sulfametoxazol i trimetoprim.
Pirimetamina, la fel ca i trimetoprimul, inhib dihidro-folat-reductaza.
Unele antibiotice, cum ar f actinomicinele, sunt inhibitori efcieni ai sintezei de ADN;
dar realizeaz aceast inhibiie att la nivelul celulei bacteriene ct i la nivelul celulei
animale, nefind sufcient de selective pentru a putea f utilizate n terapia antibacterian.
6. 3. 4. Clasifcarea antibioticelor i chimioterapicelor dup spectrul de aciune
Prin spectrul de aciune antimicrobian se nelege lista grupurilor (speciilor) de bacterii
asupra crora un anume antibiotic sau chimioterapic este activ. n practic, trebuie
cunoscut nu numai spectrul antimicrobian iniial al fecrui preparat antimicrobian, ci i
modifcrile ulterioare, survenite n urma apariiei germenilor rezisteni.

79
 Spectrul antimicrobian iniial este stabilit pentru fecare antibiotic n parte, o dat cu
introducerea sa n terapeutic.
Antibiotice cu spectru ngust
Aceste antibiotice pot f submprite n dou subgrupuri:
- antibiotice cu spectru de tip penicilinic, active pe bacili Gram-pozitivi, coci Gram-
pozitivi i coci Gram-negativi. Din acest grup fac parte majoritatea penicilinelor,
macrolidele, lincosamidele etc;
- antibiotice cu spectru de tip streptomicin, active pe bacili Gram-negativi, coci
Gram-negativi, coci Gram-pozitivi. n acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele
etc.
Antibiotice cu spectru larg
Antibioticele din acest grup sunt active pe bacili Gram-pozitivi i negativi, coci Gram-
pozitivi i negativi. Sunt active i pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii,
mycoplasme. n acest grup au fost incluse cloramfenicolul i tetraciclinele.
La acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot aduga alte antibiotice, cum ar
f: penicilinele cu spectru lrgit (ampicilina, amoxiciclina etc), ureidopenicilinele,
tienamicinele, cefalosporinele din generaiile II-IV, unele fluorochinolone, unele sulfamide
etc.
6. 3. 5. Clasifcarea antibioticelor i chimioterapicelor antibacteriene dup structura
chimic
1. Antibioticele betalactaminice
a). Penicilinele
- penicilinele naturale (de exemplu penicilina G);
-penicilinele penicilinazorezistente (de exemplu meticilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, nafcilina);
- aminopenicilinele (de exemplu ampicilina, amoxicilina);
- alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor (mecilinamul, pivmecilinamul,
ciclacilina, epicilina);
- peniciline stabile n prezena unor beta-lactamaze produse de enterobacterii
(temocilina; n aceast categorie ar putea intra i ampicilina, amoxicilina, ticarcilina i
piperacilina);
- peniciline cu efect asupra Pseudomonas aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina,
azlocilina, mezlocilina, piperacilina, apalcilina);
- alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (de exemplu acid clavulanic +
amoxicilin / ticarcilin, sulbactam + ampicilin, tazobactam + piperacilin);
b). Cefalosporinele
- din generaia I (de exemplu cefalotina, cefaloridina);
- din generaia a II-a (de exemplu cefamandola, cefoxitina, cefuroxima);
- din generaia a III-a (de exemplu cefotaxima, ceftriaxona);
- din generaia a IV-a (de exemplu cefepima, cefpiroma).
Cefalosporinele se mai pot clasifca i n:
- cefalosporine de uz oral (cefacitril, cefapirin, cefazedon, ceftezol etc);
80
 - cefalosporine de uz parenteral (cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefamandola
etc);
- cefalosporine care prezint o mai bun stabilitate n prezena beta-lactamazelor
(cefuroxima, cefoxitima, cefotetanul, cefxima etc);
- cefalosporine cu activitate fa de Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima,
cefpiroma, cefepima, cefoperazona, cefsulodimul etc).
c). Alte antibiotice beta-lactaminice
- monobactamii (de exemplu aztreonamul);
- penemii (de exemplu ritipenemul);
-carbapenemii (de exemplu imipenenul, meropenemul, imipenemul + cilastatina;
cilastatina este un inhibitor al dehidro-peptidazei);
- oxacefemii (ex. latamoxef);
- carbacefemii (ex. loracarbef).
d). Inhibitori de beta-lactamaze (ex. acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul).
2. Glicopeptidele (teicoplanina i vancomicina);
Vancomicina este utilizat n tratamentul infeciilor cu S. aureus meticilino-rezistent. Se
administreaz intravenos deoarece nu se absoarbe n tractul gastrointestinal. Printre
reaciile adverse amintim reaciile anaflactice, febr, eozinoflie, neutropenie, pierderea
auzului.
3. Aminoglicozidele
- streptomicina (care este de fapt un oligozaharid);
- kanamicina, gentamicina, amikacina, spectinomicina, tobramicina, netilmicina etc.;
4. ciclinele (ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina etc);
5. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina);
6. Macrolidele (ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina, telitromicina); 7.
Polipeptidele ciclice (polimixina B, colistinul);
8. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din grupele de mai sus
- cloramfenicolul;
- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);
- acidul fusidic (cu o structur asemntoare steroizilor);
- streptograminele (pristinamicin, quinupristin, dalfopristin);
- oxazolidinonele (linezolid);
- mupirocinul; ultimele 4 grupe de medicamente au fost descoperite n special ca
rspuns la apariia tulpinilor de staflococ rezistente la meticilin etc.
Chimioterapicele
1. Sulfamidele (sulfonamidele) (ex. sulfadiazina, sulfafurazolul);
2. Co-trimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol)
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
4. Ethambutolul;
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN, izoniazida);
6. Chinolonele (ex. acidul nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina etc);
81
 7. Nitrofuranii (ex. furazolidonul, nitrofurantoina);
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul, tinidazolul, ornidazolul) etc.

6. 4. Lantibioticele
Denumirea de lantibiotice a fost introdus relativ recent, find vorba de un grup
special de substane antimicrobiene cu o serie de proprieti datorit crora au fost
clasifcate ntre antibiotice i bacteriocine. Lantibioticele sunt sintetizate de bacterii Gram-
pozitive (ex. din genurile Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus, Streptomyces) i prezint
un spectru de activitate specifc fa de anumite bacterii Gram-pozitive. Din punct de
vedere al structurii chimice lantibioticele sunt polipeptide policiclice.
Masa molecular a acestor substane se situeaz ntre 1.825 daltoni (mersacidina) i
3.488 daltoni (Pep5). Pe baza structurii lor diferite, s-au descris dou tipuri de lantibiotice: A
i B.
Tipul A: sunt lantibiotice produse de staflococi, lactococi i bacili Gram-pozitivi, de ex.
nisina, subtilina, epidermina, gallidermina i Pep5.
Lantibioticele i au originea n proteine precursoare inactive (pre-lantibiotice)
sintetizate la nivel ribozomal, convertite enzimatic n polipeptide active din punct de vedere
biologic. n privina mecanismului de aciune se tie de ex. c nisina i Pep5 au activitate
bactericid depolariznd membrana citoplasmatic a celulei bacteriene, formnd pori i
inducnd autoliza acesteia. Datorit faptului c exist o specifcitate a lantibioticelor fa de
anumite bacterii se consider c exist i alte mecanisme implicate.
Genele responsabile de sinteza lantibioticelor pot f localizate cromozomial sau
plasmidic. De ex. n cazul nisinei, genele sunt localizate pe cromozonul celulei bacteriene
(15) de Lactococcus lactis, iar informaia genetic pentru biosinteza epiderminei este
localizat pe plasmidul pTu 32.
Utilizarea lantibioticelor n industria alimentar i n practica medical
Dintre lantibioticele cunoscute, nisina are cea mai larg aplicabilitate practic. Nisina
inhib tulpinile din genurileStreptococcus, Staphylococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria la
o concentraie 30 ml / ml, activitatea inhibitorie find maxim la pH < 5,5. Nisina inhib
sporularea bacteriilor din genurile Clostridium i Bacillus; nu are efect asupra bacteriilor
Gram-negative sau asupra fungilor. Nisina este folosit pe scar larg n industria
alimentar drept conservant natural pentru vegetale, fructe, brnzeturi proaspete i
procesate, carne, pete, cacao, buturi alcoolice (vinuri). Nu prezint dezavantajele
nitrailor i nitriilor (produc nitrozamin cu aciune carcinogen). n practica medical este
utilizat n unguente cosmetice. Este folosit i ca agent terapeutic n medicina veterinar
(n tratamentul local al infeciilor bacteriene).
Epidermina, produs de Staphylococcus epidermidis, are aciune antimicrobian fa de
germeni care pot aciona patogen la nivel tegumentar: Propioniibacterium
acnes, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Astfel, epidermina i gallidermina
(sintetizat de Staphylococcus gallinarum) constituie alternative terapeutice pentru

82
 derivatele de vitamina A i eritromicin, de ex. n cazurile de acnee juvenil, eczem,
foliculite etc.
Dintre lantibioticele de tip B putem exemplifca lanthiopeptina, care are aciune
antiviral fa de virusul Herpes simplex.

6. 5. Rezistena microbian la
antibiotice
Utilizarea cu succes a oricrui agent terapeutic poate f compromis de dezvoltarea
rezistenei. Rezistena poate s apar att pentru antibioticele utilizate n tratamentul
infeciilor bacteriene ct i pentru antifungice, antivirale, antiparazitare sau pentru
medicamentele utilizate n tratamentul unor boli cronice.
Trei condiii trebuiesc ndeplinite ca un anumit antibiotic s inhibe bacteria susceptibil:
antibioticul trebuie s poat s ajung la int ntr-o concentraie sufcient;
antibioticul nu trebuie s fe inactivat nainte s se lege de int;
trebuie s existe n celula bacterian o int vital susceptibil la aciunea
antibioticului.
Cititorul este rugat s consulte i http://ecdc.europa.eu/en/eaad/pages/video.aspx.
Rezistena microbian la antibiotice reprezint capacitatea unor microorganisme de a
supravieui i de a se multiplica n prezena antibioticului.
Fenomenul de rezisten la antibiotice a fost descris relativ rapid dup introducerea
acestora (ex. Streptococcus pyogenesrezistent la sulfonamide, Staphylococcus
aureus rezistent la penicilin sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la streptomicin) n
practica medical.
Pe msur ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecioase
afecteaz multiplicarea sau distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. mecanismul de aciune
al beta-lactaminelor) au fost descoperite i mecanismele prin care bacteriile pot rezista fa
de aciunea medicamentului antibacterian (ex. producerea de enzime numite beta-
lactamaze / penicilinaze, cefalosporinaze etc).
Rezistena poate f natural sau dobndit.
6. 5. 1. Rezistena natural (intrinsec) reprezint rezistena tuturor membrilor unei
specii bacteriene fa de un antibiotic i este determinat genetic, de exemplu rezistena
bacilului tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G.
6. 5. 2. Rezistena dobndit este acea rezisten necaracteristic unei specii
bacteriene, dar achiziionat de anumite subpopulaii din acea specie n circumstane date;
de exemplu, antibioticul acioneaz ca un presor selectiv (pacientul are o infecie n care
majoritatea populaiei bacteriene este sensibil la agentul antimicrobian, dar exist tulpini
care prezint rezisten; n aceste condiii, tulpinile sensibile vor f inhibate sau distruse n
timp ce tulpinile rezistente vor f selectate; aceast situaie nu poate f detectat dect
utiliznd tehnicile de testare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice i chimioterapice, de ex.
antibiograma difuzimetric standardizat).

83
 Rezistena dobndit poate f cromozomial sau extracromozomial.
Mecanisme biochimice implicate n rezistena la antibiotice
- producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz antibioticul, de exemplu
penicilinaza staflococului auriu (codifcat plasmidic) care inactiveaz nucleul beta-
lactamic al penicilinelor sau diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile Gram-
negative (ex. de enterobacterii);
- scderea permeabilitii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (de
exemplu formele L);
- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime complementare, care limiteaz
sau anuleaz aciunea antibacterian a antibioticului, exercitat la nivelul enzimei
respective;
- alterarea intei intracelulare (ex. modifcarea proteinelor ribozomale);
- amplifcarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare
aciunea inhibitorie a sulfamidelor etc. (Tabelul nr. 2)
6. 5. 2. 1. Rezistena cromozomial se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii
spontane, la ntmplare, la nivelul unui locus ce controleaz sensibilitatea fa de un
anumit produs antimicrobian (deleie, substituie sau adiie de baz). Prezena substanei
active antimicrobiene servete ca un mecanism selector, suprimnd organismele sensibile
i favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite din organismele mutante, rezistente la
antibiotic. Mutaia spontan apare cu o frecven variind ntre 10 -12-10-7. Mutaiile
cromozomiale sunt defnitive, afecteaz numai un anumit antibiotic sau o familie de
antibiotice i se transmit vertical la toi descendenii suei bacteriene devenite rezistent.
Pot f clasifcate n:
mutaii ntr-un singur pas (single large step mutations) o singur mutaie duce
la creterea CMI pentru un anumit antibiotic. Pot duce la euarea tratamentului atunci cnd
acesta este instituit cu un singur antibiotic.
mutaii n mai muli pai (multistep mutations) mutaii secveniale care duc la
creterea gradat a CMI.
6. 5. 2. 2. Rezistena extracromozomial este mult mai frecvent dect cea
cromozomial, reprezentnd circa 90% din cazurile de rezisten. n acest caz, transmiterea
materialului genetic pentru rezisten se poate face transversal (orizontal), la toi membrii
populaiei bacteriene existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic
sau transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:
- transducie;
- transformare;
- conjugare;
- transpoziie.
Transducia apare prin intervenia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian
ncorporat n capsida sau genomul propriu. Dac acest material genetic include gene pentru
rezistena la un antibiotic (factor R sau RTF), o celul bacterian infectat ulterior poate

84
deveni rezistent la antibioticul respectiv i este capabil s transmit descendenilor
aceast rezisten fr a veni n contact cu antibioticul respectiv.
Transformarea reprezint un mod de transfer al informaiei genetice care implic
ncorporarea de ADN liber din mediu (rezultat de exemplu n urma lizei unor bacterii care-l
conin) ntr-o alt bacterie.
Conjugarea reprezint pasajul genelor de la o celul la alta prin contact direct realizat
prin intermediul unui pil sexual (pil F). Acest mecanism este considerat foarte important n
rspndirea rezistenei la antibiotice. ADN-ul astfel transferat poate codifca simultan
pentru germenul receptor rezistena fa de mai multe antibiotice.
Transpoziia este un transfer al unor secvene scurte de ADN (transpozoni, elemente
transpozabile) n interiorul unei celule bacteriene ntre dou plasmide sau ntre o plasmid
i o poriune a cromozomului bacterian.
6. 5. 3. Tipuri de rezisten
6. 5. 3. 1. Rezistena fa de un agent antimicrobian poate f:
- monovalent (monorezistena), atunci cnd germenii rezist la un singur antibiotic;
- plurivalent (rezistena multipl, la mai multe antibiotice);
6. 5. 3. 2. Din alt punct de vedere, rezistena se poate manifesta:
- direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit antibiotic);
- ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli ageni antimicrobieni cu structur
i/sau mecanism de aciune asemntor); de ex. rezistena la o sulfonamid sau la o
tetraciclin confer rezisten la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele n timp ce
staflococii rezisteni la meticilin (MRSA) sunt rezisteni la toate medicamentele beta-
lactamice;
6. 5. 3. 3. Dup ritmul de instalare, rezistena poate f:
- cu ritm rapid de instalare (monostadial), tip streptomicin;
- de ritm intermediar, tip eritromicin;
- cu ritm lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;
- cu ritm foarte lent de instalare, tip vancomicin.
6. 5. 4. Modifcri ale spectrului antimicrobian iniial
Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice i materiale ale fenomenului de
rezisten bacterian la antibiotice i chimioterapice sunt extrem de mari. Selectarea
tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesiv, de multe ori abuziv, exercitat n
spitale, alte uniti sanitare sau n ambulator (inclusiv prin fenomenul numit
automedicaie), duce la variate aspecte negative: infecii cu germeni rezisteni, apariia i
transmiterea germenilor de spital, devalorizarea i pierderea unor medicamente
antibacteriene etc. O problem deosebit este i utilizarea medicamentelor antibiotice i
chimioterapice n domeniul veterinar. Se estimeaz c anual se consum circa 100.000
tone de antibiotice i chimioterapice, o bun parte n ferme de animale, piscicole etc (Levy
2002). Acest exces de utilizare produce i un fenomen de poluare a mediului cu substane
de acest tip, prin excreia acestora de ctre animalele tratate.
Atunci cnd vorbim de utilizarea raional a antibioticelor i chimioterapicelor ar trebui
s avem n vedere: utilizarea acestora n benefciul pacientului; evaluarea clinic riguroas
85
nsoit de teste de laborator sugestive sau care s confrme infecia i respectiv
sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate; instituirea tratamentului n cel mai scurt
timp posibil n cazul pacienilor cu infecii severe, amenintoare de via; tratamentul
trebuie s fe intit, s fe ndreptat strict ctre bacteria care a produs respectiva infecie,
s se utilizeze calea de administrare cea mai potrivit, doza corespunztoare, intervalul
ntre doze, durata optim a tratamentului iar pacientului s i se explice toate elementele
care vor permite ca acesta s fe compliant i s respecte indicaiile medicale.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la antibiotice i
chimioterapice, testarea sensibilitii germenilor, notifcarea i evaluarea statistic,
publicarea periodic a datelor i punerea lor la dispoziia sistemului sanitar. Cu toate
acestea, datele menionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naional. n Romnia,
profesionitii din sistemul sanitar se bazeaz fe pe experiena proprie, fe pe datele
statistice din literatura internaional.
Se vorbete tot mai des n zilele noastre despre superbugs, i anume, bacterii
rezistente la foarte multe antibiotice. Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii,
Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile,
Enterobacterspp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, M.
tuberculosis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae etc. Termenul de superbug se refer la microbi care
duc la o mortalitate i morbiditate ridicat datorit mutaiilor multiple i respectiv
rezistenei la antibiotice i chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin limitate iar
spitalizarea este de durat mare i poate duce la costuri deosebit de mari. (3)
NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o gen nou
descoperit. Bacteriile care dein gena devin impermeabile pentru o serie de antibiotice i
inactiveaz carbapenemazele. Gena se gsete la nivelul unei plasmide i din aceast
cauz poate f uor transmis. A fost prima dat identifcat n India; a fost ulterior
recunoscut n Pakistan, Bangladesh, UK, SUA, Canada, Australia, Belgia etc (4-7).
6. 5. 5. Date privind controlul extinderii rezistenei la antibiotice
Utilizarea oricrui antibiotic n mod potenial duce la rezisten. De-a lungul anilor s-au
realizat i aplicat diferite strategii de ctre CDC, Organizaia Mondial a Sntii i mai de
curnd de ctre ECDC, pentru prevenirea i controlul rezistenei la antibiotice, spre
exemplu:
controlul strict al folosirii acestor medicamente dup o prescriere corect (ex. nu
pentru un guturai sau alt infecie insensibil la antibiotice anti-bacteriene)
achiziionarea antibioticelor i chimioterapicelor doar n baza prescripiei
medicale
controlul strict al medicamentelor utilizate la animale i n agricultur (multe
dintre moleculele de antibiotice i chimioterapice folosite n terapie la om se gsesc sub
alte denumiri comerciale i n tratamentul animalelor)
prevenirea bolilor infecioase etc.
Rezistena la antibiotice datorat rspndirii utilizrii acestora de ctre om i pentru
animale a devenit o problem tot mai mare n ultimele decenii. n 2001 European Union
86
Ministers of Health a adoptat Recomandrile legate de folosirea prudent a antibioticelor
n medicina uman. Prima recomandare a fost ca statele membre s ntocmeasc i s
ntreasc un sistem de supraveghere pentru folosirea antibioticelor i prevenirea
rezistenei la acestea. Din 1999, Sistemul European de Supraveghere Antimicrobian
(European Antimicrobial Surveillance System EARSS) ofer date legate de prevalena i
rspndirea majoritii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe
antibiotice. n raportul anual din 2007 EARSS afrm c datele pe care EARSS le-a adunat
de-a lungul anilor aduc un mesaj neplcut dar important: rezistena la antibiotice devine o
problem tot mai mare de sntatea publica an dup an i doar un efort cumulat poate
schimba aceast situaie. (8)
Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice n UE mai ales pentru infecii ale
tractului respirator superior. Exist date care arat c n acest caz apare i rezistena la
antibiotice i chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt rspndite printre copiii care sunt dui
la cre sau la alt form de educaie precolar. La nivelul UE dei au existat cteva
iniiative, s-a fcut mult prea puin n ceea ce privete aceast grup de vrst. Ar f totui
de menionat nfinarea Reelei de Prescriere i Rezistena la Antibiotice a Copiilor din UE
(The Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children network ARPEC) care are
urmtoarele scopuri:
s foloseasc metodologia i datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere
pentru a dezvolta un sistem de supraveghere a rezistenei la antibiotice, pentru copiii din
UE
s determine diferenele legate de alegerea antibioticului, doza i indicaiile care
apar ntre diferite comuniti i spitale
s pun la punct recomandri privind dozele de antibiotice i chimioterapice
administrate zilnic copiilor
s colecteze date
s initieze referine legate de rata prescrierii i rezistenei n colaborare cu
Societatea European pentru Bolile Infecioase Pediatrice (European Society for Paediatric
Infectious Diseases ESPID)
s trimit rezultatele obinute n cadrul fecrui proiect ctre toate rile membre.
(9)
CDC a dezvoltat la rndul su un plan de aciune cu privire la rezistena la antibiotice
care cuprinde patru mari puncte:
Supraveghere,
Prevenire i Control,
Cercetare i
Producie. (10)

87
6. 6. Noiuni legate de alegerea corect
a antibioticelor n tratamentul bolilor
infecioase
Instituirea i continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durat optim (nici prea scurt
i nici prea lung, existnd recomandri specifce n funcie de agentul etiologic i respectiv
n funcie de patologie) trebuie s urmeze ntotdeauna parcurgerea unor etape minimale
care s justifce aceast opiune terapeutic. n acest mod s-ar putea evita principalele erori
n utilizarea antibioticelor, erori extrem de frecvente n momentul actual, inclusiv la nivel
mondial, erori care favorizeaz n principal abuzul de antibiotice / chimioterapice i permit
selectarea de microorganisme rezistente.
6. 6. 1. Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice
Etapa n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei
Aceast etap se bazeaz pe o serie de date concrete (ns uneori pornim doar de la
ipoteze) ntr-un anumit contextclinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator. Este strict
necesar s reinem c ntotdeauna exist un context i c nici una dintre informaii luat
singular nu permite luarea celei mai bune decizii. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o
prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate i integrate n contextul general.
Pentru a susine decizia ncercm s rspundem ct mai precis posibil la cel puin dou
ntrebri, respectiv:
1. Este n discuie o infecie cert sau cel puin foarte probabil?
Argumentele principale n favoarea unei infecii pot f: creterea temperaturii, prezena
frisoanelor, identifcarea unor supuraii sau inflamaii locale, modifcarea evident a strii
generale, icterul (colorarea n galben a tegumentelor i mucoaselor), prezena unor erupii
la nivel tegumentar sau pe mucoase, modifcri ale tranzitului intestinal nsoite de
eliminarea de scaune mai numeroase sau de consisten sczut (diaree), tusea,
condensrile pulmonare percepute auscultator sau prin examinare radiologic, sindromul
meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple), leucocitoza
(att ca numr ct i ca procent n analiza formulei leucocitare), testele nespecifce de
inflamaie (numr de leucocite, VSH, protein C reactiv, fbrinogen etc.), identifcarea
prezenei bacteriilor la nivel tisular sau n umori n mod normal sterile prin examene simple
n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) sugereaz de cele mai multe ori o
infecie, dar el poate f produs i de cauze neinfecioase (imunologice, cancer,
politraumatisme, alte agresiuni fzice etc.). n acest sindrom este evaluat prezena a cel
puin dou din urmtoarele condiii: temperatur central peste 38C sau mai mic de
36C, frecven cardiac peste 90 de bti pe minut, frecven respiratorie peste 20 de
respiraii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg, numrul leucocitelor periferice peste 12.000
pe mm3 sau sub 4.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (n band).

88
 Noiunea de sepsis include prezena infeciei alturi de sindromul de rspuns inflamator
sistemic. n prezent, este recomandat o nou terminologie care s nlocuiasc vechile
denumiri de septicemie, stare septic, septicopiemie etc. Sepsisulreprezint SIRS
determinat de infecie. Sepsisul sever se defnete ca un sepsis asociat cu disfuncie
organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. ocul septic este sepsisul nsoit de hipotensiune
(indiferent de aportul normal de lichide) i de anomalii de perfuzie (cel puin acidoz lactic,
oligurie sau alterarea acut a strii mentale). Hipotensiunea este defnit ca tensiune
arterial (maxim) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale maxime cu peste 40%
fa de nivelul obinuit. Prezena sau suspiciunea sepsisului, ocului septic sau a
sindromului de disfuncie multiorganic, chiar i atunci cnd nu sunt clar demonstrate,
constituie un argument hotrtor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapice
datorit gravitii deosebite a acestor entiti clinice. Totui, chiar i n aceast situaie nu
exist nici un argument logic de a institui antibioticoterapia nainte de a recolta produse
pentru a f examinate n cadrul diagnosticului bacteriologic direct.
2. Care este terenul pe care s-a instalat infecia?
Evaluarea terenului, a situaiei gazdei care urmeaz a f tratat, are un rol important n
stabilirea oportunitii antibioticoterapiei. Infeciile uoare, aprute la persoane tinere
anterior sntoase, de obicei nu necesit tratament cu antibiotice sau chimioterapice.
Aceleai infecii aprute la pacienii cu imunodepresie fac antibioticoterapia strict necesar
(i este indicat s utilizm medicamente bactericide). Existena unor factori favorizani
mrete prezumia de infecie i necesit instituirea terapiei cu antibiotice, chiar n
contextul unor semne fzice (exemplu febr) aparent minore. Aceti factori sunt de obicei
reprezentai de imunodepresia la nivelul ntregului organism (la pacieni cu diabet, ciroz,
cancer, SIDA, politraumatisme, operaii extinse etc.) sau de imunodepresie local (datorit
prezenei unor catetere, sonde, unturi, proteze implantate etc.). La bolnavii
imunodeprimai se va opta de obicei pentru antibiotice bactericide; n aceast situaie este
de obicei acceptat asocierea de antibiotice.
Etapa n care se alege medicamentul antimicrobian care urmeaz a f administrat
Din gama larg de antibiotice disponibile la ora actual (peste 250 de molecule
diferite), selectarea celui mai indicat se face dup mai multe criterii.
Relativ frecvent, alegerea se bazeaz pe criteriul prezumiei etiologice, cu condiia
nceperii diagnosticului microbiologic direct anterior nceperii terapiei (nu exist nici o
justifcare, indiferent de eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra nti antibiotice
i apoi a-i aduce aminte c era preferabil s recoltezi produsul patologic, s l trimii ctre
laborator n vederea izolrii, identifcrii i stabilirii sensibilitii/rezistenei la antibiotice i
chimioterapice a germenului implicat n respectiva patologie). Ulterior, alegerea poate f
corectat pe baza precizrii defnitive a etiologiei (cu condiia ca diagnosticul microbiologic
direct s f fost lansat), dar i pe baza aprecierii efcienei clinice i a efectelor adverse ale
terapiei iniiale.
n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmeaz s l administrm
pacientului cu o boal infecioas este strict necesar s: a). stabilim diagnosticul etiologic,
s ncercm i s reuim diferenierea infeciilor bacteriene (tratabile cu antibiotice i
89
chimioterapice anti-bacteriene) de infeciile virale; elementele care ne permit orientarea
spre etiologia bacterian ar f: un tablou clinic mai sever (exist i infecii virale foarte
grave, nsoite de modifcri substaniale ale strii generale a pacienilor), febra mai
nalt, frisoanele, inflamaia mai accentuat, prezena supuraiilor, leucocitoza (numeric
i procentual n analiza formulei leucocitare). Trebuie s realizm de asemenea o examinare
clinic n detaliu a pacientului (din cretet i pn la tlpi), examenul microbiologic
(inclusiv examinarea microscopic citobacteriologic); b). testm sensibilitatea la
antibiotice a bacteriei izolate i implicate n infecia supus antibioticoterapiei (de ex.
antibiograma); c). realizm sau primim informaii privind diagnosticul anatomo-clinic al
bolii; d). cunoatem proprietile farmacologice ale antibioticelor propuse a f folosite; e).
avem n vedere i criteriul economic (raportul cost-efcien); f). analizm necesitatea unei
eventuale asocieri de antibiotice.
Trebuie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este calea i modul de
administrare pentru antibioticul ales n funcie de gravitatea, localizarea infeciei, caracterul
acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales, tolerana pentru acest antibiotic a
pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi penicilina V (de administrare oral) n infecii
de gravitate medie sau chiar i n unele infecii grave, n funcie de localizare, ca alternativ
pentru penicilina G sau alte preparate beta-lactamice, dac bacteria izolat i pstreaz
sensibilitatea fa de penicilin, dac gazda nu prezint hipersensibilitate de tip I fa de
penicilin i dac vom reine care este procentul de absorbie al acestui medicament i n
acest sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru administrarea
parenteral i pe stomacul gol.
n cazul n care analiza noastr a permis rspunsul la toate ntrebrile listate mai sus se
vor stabili dozele necesare, intervalele ntre administrri, durata tratamentului, precum i
momentul opririi acestuia. Controlul terapiei antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul
administrrii incluznd metode clinice (de ex. ameliorarea semnelor i simptomelor) i
metode de laborator (examene paraclinice, dozarea antibioticelor n ser etc.).

6. 7. Erori n practica antibioticoterapiei

Antibioterapia se afl ntr-un impas constatat clinic prin diferite eecuri terapeutice (n
cadrul tuturor specialitilor att medicale dar mai ales chirurgicale) i confrmat de
numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate n special n SUA i Europa de
Vest i sunt mai puine i mai puin semnifcative n ara noastr; constatrile diferitelor
eecuri exist, chiar dac sunt prezentate de regul anecdotic i nu n publicaii
accesibile ntregului sistem sanitar). n strintate, exist o tendin de a atrage n echipe
mixte microbiologi, farmaciti etc. cu scopul de a monitoriza calitatea utilizrii antibioticelor
i chimioterapicelor, mai mult, de a pregti specialiti pentru formarea de echipe
multidisciplinare cu participarea managerilor unitilor sanitare, pentru limitarea
problemelor legate de numeroasele erori comise n antibioticoterapie (Arnold 2004).
Principalele cauze ale situaiei actuale sunt un numr imens de prescrieri abuzive i
folosirea iraional a unor antibiotice; se estimeaz c 60% din antibioticele i

90
chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. Principalele rezultate sunt: apariia de
specii sau de tulpini (mutante) bacteriene cu rezisten la antibiotice, nmulirea reaciilor
adverse la antibiotice i chimioterapice precum i modifcarea tablourilor clinice clasice
ale patologiei infecioase.
Cel puin teoretic soluia ar f descoperirea de noi antibiotice (ns din ce n ce mai
multe companii farmaceutice transfer interesul pentru descoperirea de medicamente
antivirale i antifungice i au tendina de a renuna la cercetarea fundamental n vederea
producerii de medicamente antibacteriene, Shlaes 2003) dar mult mai logic, mai corect i
mai la ndemn estefolosirea raional a medicamentelor antimicrobiene deja existente
i evitarea erorilor fcute n practica antibioticoterapiei.
Dar, care sunt cele mai frecvente erori n folosirea antibioticelor?
n primul rnd este incorect s ncepem un tratatament antibiotic fr s f examinat
clinic (complet) pacientul i fr s utilizm informaiile pe care le putem obine printr-o
anamnez riguroas. Este incorect s indicm folosirea acestor medicamente n stri febrile
n care exist doar bnuiala unei infecii. Este incorect s decidem antibioticoterapia la
ntmplare sau pe ncercate (cu o eventual eroare suplimentar reprezentat de
schimbarea succesiv a antibioticului n raionamentul c poate de data aceasta va
merge fr s ncercm s ne fundamentm decizia pe criterii raionale (cel puin pe
criterii de probabilitate). Raionamente simpliste de tipul febr = infecie = antibiotice i
chimioterapice (deseori ntlnite n practic, din pcate) nu pot conduce dect la eec, la
modifcarea evoluiei bolii i la mpiedicarea stabilirii ulterioare a diagnosticului (mascare
clinic i bacteriologic) i tratamentului corect. Cu privire la criteriile de probabilitate este
adevrat c n Romnia nu exist ghiduri i recomandri privind utilizarea corect a
antibioticelor, bazate pe studii actuale, realizate peeantioane reprezentative
statistic pentru Romnia i n aceste condiii referina este reprezentat de studiile
fcute n SUA sau n Europa de Vest i de manualul domnului profesor Mircea Angelescu
(1998).
n al doilea rnd este incorect s utilizm antibiotice fr a solicita, fr a obine i
fr a interpreta corect datele de laborator. Indiferent de specialitate (medical,
chirurgical) i indiferent de supra-specialitate este necesar cunoaterea i utilizarea
corect a unor noiuni elementare de bacteriologie. Este absolut incorect s ncepem
antibioticoterapia nainte de recoltarea produsului patologic. n funcie de contextul clinic i
de gravitatea patologiei n cazul creia presupunem drept etiologie o infecie bacterian
este recomandabil s solicitm i efectuarea unor examene paraclinice de baz
(leucogram, VSH, radiografe, sumar de urin etc). Nu trebuie s uitm c atunci cnd
suspicionm o infecie bacterian, indiferent de specialitate (aceste analize pot f efectuate
chiar i personal; ca alternativ trebuie s stabilim o foarte bun colaborare ntre
clinic i laborator) avem la ndemn posibilitatea i necesitatea efecturii de preparate
ntre lam i lamel (native) i frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.)
din produsul obinut prin recoltare de la pacientul cu o presupus infecie bacterian.
Realizarea i examinarea frotiurilor poate dura chiar i numai 5 minute, permind n scurt
timp obinerea unui rezultat orientativ, uneori foarte important. Nu ar trebui s indicm
91
tratamentul cu antibiotice fr a ine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. n
cazul unor infecii grave se poate ncepe antibioticoterapia, dup criterii de
probabilitate. ns, n cazul n care produsul patologic a fost recoltat anterior, a fost
transmis ctre laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identifcat i s-a stabilit
care este sensibilitatea la antibiotice i chimioterapice iar evoluia clinic i paraclinic nu
este favorabil, demonstrnd c antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit, pentru c avem
rezultate de laborator vom putea schimba tratamentul, de aceast dat pe criterii
tiinifce evitnd schimbri repetate i la ntmplare sau chiar inducerea unui prognostic
rezervat pacientului supus tratamentului din clinica n care ne desfurm activitatea).
Trebuie s nu greim i s lum n considerare drept ageni etiologici diferii germeni
saprofi sau condiionat patogeni, cultivai din focare sau caviti septice deschise, sau
izolai din produse contaminate n cursul recoltrii.
O alt eroare ar f ignorarea posibilitii ca germenul izolat s fe doar unul dintre cei 2
sau mai muli germeni implicai.
nc din anul doi de studiu se obin primele date cu privire la toate aspectele descrise
mai sus precum i cu privire la testarea sensibilitii la antibiotice (de ex. antibiograma),
metod care nu trebuie interpretat mecanic, nu trebuie nici subestimat i nici
supraevaluat (mai ales atunci cnd este efectuat difuzimetric i / sau nu este
standardizat).
Aa cum am mai subliniat n cadrul acestui capitol, nu trebuie niciodat s absolutizm
datele clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate fecare n parte i scoase din
contextul general. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator;
datele trebuie interpretate, integrate i utilizate n contextul clinic, paraclinic i de
laborator general. Aceasta reprezint, dup opinia noastr, un aspect esenial al medicinii
pe care dorim s o practicm la cel mai nalt nivel, n favoarea pacienilor pe care trebuie s
i tratm.
n al treilea rnd este incorect s prescriem fr justifcare antibiotice i
chimioterapice, spre ex. n stri febrile neinfecioase (maladii cu mecanism prin
hipersensibilitate, maladii ale esutului colagen, neoplazii etc), n boli infecioase cu ageni
patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd s utilizm penicilin sau orice
alt antibiotic antibacterian n tratamentul gripei). Este de subliniat c este incorect s
indicm antibioterapia (i s ateptm ca indicaia noastr s aib efect curativ) n cazul
unor supuraii colectate neglijnd i / sau temporiznd incizia i drenajul (antibioticul nu
difuzeaz n focarul purulent; n plus, va f inactivat la acest nivel).
n al patrulea rnd, atunci cnd este necesar antibioterapia, este incorect s alegem
eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice (n cazul n care aceast asociere este
strict necesar), prin necunoaterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian, prin
nefolosirea antibioticului de elecie (ex. folosirea augmentinului sau cloramfenicolului sau
tetraciclinei n angina streptococic la pacientul care nu prezint hipersensibilizare la
penicilin), prin utilizarea de antibiotice nedifuzibile n focar (infecia urinar nu se poate
trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimin prin bil sau prin urin sub
form de metabolit inactiv). n plus nu trebuie s uitm faptul c lucrm cu bolnavi i nu cu
92
boli i n acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaii specifce
(ex. hipersensibilizare fa de antibioticul pe care dorim s l utilizm, cu posibilitatea
apariiei unui oc anaflactic).
Este incorect s indicm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al
mecanismului (ex. penicilin G + tetraciclin) sau s indicm asocierea de antibiotice cu
acelai spectru (eroare poate f dramatic n cazul asocierii a dou aminoglicozide sau a
dou antibiotice cu spectru larg). Primul exemplu a fost ales pentru a atrage atenia privind
eroarea de a asocia antibiotice care pot da reacii adverse serioase (ex. afectarea pn la
determinarea apariiei surditii prin afectarea nervului acustico-vestibular), reacie de
notorietate n cazul aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin
etc.).
n al cincilea rnd, este incorect s indicm din start antibiotice i chimioterapice
ntr-un aa-zis scop proflactic. Spre ex. n cazul n care pacientul prezint un panariiu la
degetul inelar singura atitudine corect este de realiza incizia, drenajul, antiseptizarea i
pansarea local, vindecarea urmnd a se produce; nu este necesar ci este chiar
contraindicat s recomandm administrarea de antibiotice i chimioterapice. nc din primii
ani de studenie se poate reine faptul c, n principiu, utilizarea antibioticelor n scop
proflactic trebuie privit cu rezerve serioase. Pe de alt parte, trebuie cunoscute situaiile
n care antibioticoproflaxia este util i recomandabil (de ex. nainte i dup efectuarea
unei extrageri dentare, manevr sngernd, la un pacient care are stenoz mitral).
n al aselea rnd, este incorect s nu studiem i s nu acumulm cunotinele
necesare de microbiologie, farmacologie, fziopatologie, semiologie medical, medicin
intern, chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor n conducerea tratamentului sau /
i greelilor n tehnica de administrare; cunotinele acumulate ne permit s avem n
vedere posibilele reacii adverse i s evitm situaii care pot deveni dramatice.
Circulaia substanelor antimicrobiene n organism din momentul resorbiei i pn n
momentul eliminrii (farmacocinetica substanelor antimicrobiene) trebuie cunoscut att
pentru evaluarea efectului terapeutic ct i pentru prevenirea acumulrii i apariiei
fenomenelor toxice (de ex. vom indica substane antimicrobiene la pacieni cu insufcien
renal numai n condiiile monitorizrii valorii creatinei i creatininei sanguine, a ureei
sanguine, a ratei de fltrare glomerulare, a ionogramei i a sedimentului urinar).
Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fecare substan antimicrobian.
Datele farmacocinetice condiioneaz biodisponibilitatea medicamentului n cazul concret
al bolnavului tratat. Aceste proprieti caracteristice privesc absorbia de la locul de
administrare, difuziunea n organism (esuturi i fluide), metabolizarea substanei n
organism, eliminarea (ci i forme de eliminare) etc.
Dup mecanismul patogenic reaciile adverse la antibiotice i chimioterapice ar putea f
reprezentate de: a. efecte toxice directe, la locul administrrii (fenomene iritative, flebite
etc.), sau la distan (hepatice, renale, hemopoietice etc.); b. reacii de hipersensibilizare
(erupii, oc anaflactic etc.) i c. efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea
antibioticelor cu spectru larg, inducerea de suprainfecii, reacii autoimune etc.).

93
 n al aptelea rnd, este incorect ca atunci cnd avem un dubiu cu privire la decizia pe
care urmeaz s o lum s nu ne consultm cu ali colegi, pentru a alege ntotdeauna cea
mai bun variant posibil. Considerm c tria este atunci cnd ne recunoatem limitele i
nu atunci cnd ncercm s demonstrm c acestea nu ar exista.

6. 8. Povestiri adevrate
6. 8. 1. Gentamicina administrat n aerosoli
Datorit conjuncturii actuale internaionale, s-a concluzionat c probabilitatea unui atac
terorist cu arme biologice este din ce n ce mai mare. Avnd n vedere c prevenirea poate
f o mai bun form de aprare, specialitii occidentali au hotrt s pun la punct un
program naional de protecie anti-bioterorism. n Statele Unite, acest program poart
numele de BioShield.
Iniial au fost identifcate structurile microbiene sau tulpinile care ar putea f utilizate n
cazul unui atac biologic, cele mai importante find: toxina botulinic, Bacillus anthracis,
virusurile febrei hemoragice, Yersinia pestis, Francisella tularensis i virusul variolic.
n afar de identifcarea problemelor poteniale a fost necesar gsirea soluiilor de
prevenire / control / combatere.
n cadrul acestui capitol vom discuta numai subiectul legat de un antibiotic cunoscut,
dar condiionat ntr-o form special, prezentnd astfel o serie de avantaje. Gentamicina i
respectiv mecanismul de aciune al acesteia sunt elucidate. Condiionarea n aa fel
nct administrarea s poate f fcut pe care inhalatorie prezint o serie de avantaje,
spre exemplu: a. eliberare mai rapid; b. biodisponibilitate mai bun; c. remanen mai
bun; d. posibilitate de dozare mai bun; e. capacitatea de a ajunge mai uor i mai direct
la nivelul organelor afectate. Att n cazul tularemiei ct i n cazul pestei, formele
pulmonare sunt cele mai grave, cu cea mai mare mortalitate i cu cea mai mare
contagiozitate, cu alte cuvinte tratamentul acestor forme de boal reprezint o prioritate.
Avnd n vedere toate aceste meniuni, gentamicina administrat pe cale inhalatorie
trebuie avut n vedere att pentru tratament ct i pentru proflaxia post-expunere n cazul
unui atac bioterorist.
Aceste studii sunt foarte recente iar informaiile au devenit disponibile n ultima parte a
anului 2007.
6. 8. 2. A da sau a nu da aceasta este intrebarea!
Cnd administrm antibiotic? Mai ales c, spre exemplu, administrarea unui antibiotic
adecvat la pacienii cu sepsis diminu mortalitatea ntr-un procent semnifcativ cu ct se
face mai precoce (de ordinul orelor). Aadar, administrarea de urgen a unui antibiotic
depinde de capacitatea de a recunoate bolnavul critic. Legarea ulterioar de etiologia
infecioas a strii critice nu face dect s confrme decizia. Dac va f incriminat, ulterior,
o alt etiologie a strii critice (IMA, pancreatita acut, HDS cu oc etc) oprirea antibioticului
nu afecteaz n sens negativ evoluia, aa cum ar f fost afectat de ntrzierea
administrrii acestuia. La vrstnici, infecia urinar poate f frecvent o cauz de sepsis. La
un pacient vrstnic, febril, cu hipotensiune, cu imagine EKG nespecifc pentru un IMA

94
(posibil in primele ore), ateptm chiar i 4 ore fr s administrm antibiotic, pn la
elucidarea modifcrilor EKG, dar dac sursa hipotensiunii era un sepsis cu punct de plecare
renal, sau altul, atunci mortalitatea poate crete de la simplu la dublu (17%-30%).
La pacientul care nu e critic, se pot monitoriza semnele clinice i se poate atepta cu
administrarea antibioticului pn la determinarea posibilei etiologii infecioase.
Dar pe de alt parte nu trebuie s uitm c nimeni nu ne oprete, indiferent de decizia
care va f luat, s recoltm snge pentru hemoculturi, urin pentru uroculturi sau alte
produse, care pot f trimise ctre laborator nainte de nceperea tratamentului
antibiotic.
6. 8. 3. S-a ntmplat nu demult n Romnia ...
V aducem la cunotin cazul pacientei n vrst de 21 de ani, care s-a prezentat la
medic pentru o plag tiat la nivelul falangei distale a policelui minii stngi. Pacienta se
tiase n marginea unei conserve pe care o desfcuse de curnd. Plaga era n aparen
profund i secionase coronar pulpa degetului ptrunznd i n patul unghial. Sngerarea
abundent i ndelungat a plgii, dar i durerea pulsatil la nivelul policelui, aprut dup
aproximativ o or, au fost motivele prezentrii la medic. Pacienta a menionat faptul c
acas a aplicat ap oxigenat pe plag (a procedat corect, findc apa oxigenat, prin
efectul de spumare, antreneaz cheagurile de snge i resturile anorganice de la nivelul
leziunii, dar realizeaz i o uoar hemostaz, oxigennd totodat plaga i prevenind astfel
dezvoltarea germenilor anaerobi). De asemenea, a aplicat local un antibiotic sub form de
pulbere (ceea ce nu este la fel de corect).
La spital, din cauza durerii intense care a cuprins ntre timp ntreaga mn pn la
articulaia pumnului, medicul a evitat aplicarea unui prinit alcoolizat, realiznd hemostaza
plgii i efectund n continuare toaletarea marginilor i interiorului acesteia, aplicnd i
ap oxigenat. Leziunea s-a dovedit a f minor i n mod cert nu necesita suturare. Totui,
medicul curant cunotea faptul c pacienta este student la facultatea de medicin i
studiind n diferite spitale, lua aproape zilnic contact cu bolnavii, cu echipamentul medical,
dar i cu celelalte cadre medicale. n mediul spitalicesc, att pacienii ct i membrii
personalului sanitar se pot infecta dac exist soluii de continuitate i dac nu se respect
msurile de prevenire i control. n acest context, medicul i-a propus pacientei iniierea unei
antibioterapii cu oxacilin (menionnd c staflococul alb i auriu rspund bine), timp de
cinci zile, pentru a preveni apariia unei infecii piogene a degetului. Un motiv de ngrijorare
l constituia durerea chinuitoare, pulsatil la nivelul minii (apare de obicei ca un fenomen
nsoitor pentru un panariiu subcutanat pulpar, ns abia dup 24 - 48 de ore; n cazul de
fa durerea s-a instalat la o or de la lezarea zonei).
Dei iniial reticent la ideea de a lua antibiotice n scop proflactic, pacienta a acceptat,
convins de ctre medic c riscul apariiei unei infecii era mare.
A doua zi, sftuindu-se cu un medic din universitate, pacienta a cntrit mai bine
acest risc, ajungnd la concluzia c antibioterapia pe care o urma nu era nici pe departe
necesar. Medicul de la spital a tratat leziunea ca pe o plag chirurgical pentru care
antibioterapia ar f putut s fe instituit n scop proflactic (nainte de realizarea
contaminrii plgii) sau metaflactic (n contextul unei inoculri bacteriene prezumtive). O
95
alt eroare, de aceast dat a pacientei, a fost aplicarea local de pulbere antimicrobian
imediat dup lezarea zonei. Evident c riscul apariiei unei infecii exista, la fel ca i n
povestea drobului de sare. Pacienta a decis s urmeze antibioterapia timp de trei zile n
loc de cele cinci recomandate; evoluia a fost favorabil, iar plaga s-a cicatrizat fr
complicaii. Suntem convini c acest lucru a fost posibil nu datorit antibioticelor
administrate, ci datorit faptului c leziunea a fost minor, precum i datorit capacitii de
rspuns a organismului. Pacienta a decis ca pe viitor, n situaii similare, s analizeze mai
atent benefciile i riscurile administrrii de antibiotice, acest caz constituind un elocvent
contra-exemplu.
n concluzie, chiar dac fenomenul apariiei rezistenei la antibiotice este bine cunoscut
i neles, iat c n Romnia anului 2007 nc se mai prescriu antibiotice pentru orice
zgaib!
6. 8. 4. Antibiotice folosite ca biostimulante
Nu doar finele umane sunt supuse uzului iraional al antibioticelor, ci i animalele de
ferm. Situaiile de necesitate, n care acestea chiar sunt bolnave, reprezint numai o mic
parte din totalul situaiilor n care le sunt administrate antibiotice. n majoritatea cazurilor,
medicamentele antimicrobiene sunt introduse n doze mici n hrana sau apa lor pentru
efectul biostimulant.
nc din anii 40, antibioticele au nceput s fe folosite n fermele din toat lumea
pentru capacitatea de a determina o cretere mai rapid n greutate a animalelor. O alt
consecin este c acestea devin adevrate rezervoare de germeni rezisteni, care pot f
apoi transferai omului. Producia de carne crete spre benefciul ctorva productori, dar
crete concomitent i ponderea bacteriilor rezistente la antibiotice, n dauna sntii unei
lumi ntregi.
n UE, de la 1 ianuarie 2006 a intrat n vigoare o directiv a Comisiei Europene, care
interzice folosirea antibioticelor n scop biostimulant. Lista antibioticelor utilizate n alt scop
dect cel terapeutic s-a micorat treptat, de la an la an, pentru ca n 2006 responsabilii
europeni, pe deplin convini de concluziile cercettorilor n domeniul microbiologiei, s le
interzic complet.
Fenomenul rezistenei microbiene la antibiotice are o istorie aproape la fel de lung ca
i cea a antibioticelor. n discursul rostit cu ocazia primirii Premiului Nobel, Alexander
Fleming avertiza n legtur cu uurina cu care pot f produse microorganisme rezistente la
invenia sa - penicilina. Nu este nevoie de altceva dect ca acestea s fe expuse la doze
mai mici dect doza bactericid. Aceasta se ntmpla n 1945. Foarte curnd temerile sale
s-au adeverit, ncepnd s apar primele tulpini rezistente.
n 2009 s-a dovedit clar transmiterea de la animal la om a unui germen redutabil -
staflococul auriu rezistent la meticilin (MRSA).
Aadar, n condiiile eforturilor pentru prevenirea apariiei i rspndirii germenilor
rezisteni, sistarea abuzului de antibiotice n ferme ar trebui s se gseasc n lista de
prioriti. (11)
6. 8. 5. Antibiotice fr reet?

96
 Tot n 2009 civa cercettori s-au adunat i au avut ca scop verifcarea numrului de
site-uri care ofer antibiotice fr reet. Cu ajutorul motoarelor de cutare Google i Yahoo
au gsit 138 de astfel de site-uri. Dintre acestea, 36,2% vindeau antibiotice fr reet iar
63,8% ofereau o reet online. Penicilinele erau disponibile pe 94,2% din aceste site-uri,
macrolidele pe 96,4%, fluoroquinolonele pe 61,6% iar cefalosporinele pe 56,5%. 98,6%
exportau spre SUA.
Rezultatele descrise n acest studiu sugereaz c exist o surs mare de antibiotice n
SUA care nu este afectat de iniiativele legate de schimbarea prescrierii antibioticelor i
care poate contribui la extinderea rezistenei la antibiotice i chimioterapice.
Comunitatea medical mpreun cu instituiile de sntate public i companiile
farmaceutice trebuie s-i extind eforturile pentru a controla rezistena la antibiotice. n
timpul anamnezei medicul poate oferi informaii legate de antibiotice, rezistena la
antibiotice i posibilele interaciuni ntre antibiotice. Pacienii au nevoie s fe educai n
acest sens! (12)
6. 8. 6. i care s fe soluia?
n SUA i UK se estimeaz c un foarte mare procent din infeciile nosocomiale cu S.
aureus este produs de tulpini meticilino-rezistente (MRSA) i o bun parte sunt MDR. O mai
mic parte din aceste tulpini (i totui numrul este n cretere) prezint nivele joase de
rezisten la vancomicin. S-au descoperit noi antibiotice care pot f utilizate n tratamentul
MRSA i chiar i a tulpinilor rezistente la vancomicina (ex. daptomicina) dar nu o s treac
mult timp pn se va dezvolta rezistena i la ele. Este o soluie inventarea continu de noi
antibiotice?
Unele tulpini de E. coli (una din cauzele comune de ITU) sunt rezistente la antibiotice
din ase clase diferite incluznd cele mai nou recomandate, fluoroquinolonele. Mai mult
dect att, n sudul Asiei i n China, 60-70% E. coli sunt rezistente la fluoroquinolone. (13)
Aa c rmne ntrebarea - ce este de fcut?
Sau mai bine zis, ce va face cititorul dup ce va citi aceste rnduri?
Care este atitudinea pe care o va adopta medicul curant, studentul viitor medic sau
omul care dorete pur i simplu s se informeze?
Am avea o propunere: n cazul n care nu va reui s nvee sau s aplice noiunile
nvate secundum arte, mcar s nu participe la implementarea n practic a celor mai
frecvente erori n utilizarea antibioticelor i chimioterapicelor.

6. 9. Evaluarea cunotinelor
Alegei rspunsul corect
1. Neutralizeaz aciunea unei clase de antibiotice:
A. nucleul betalactam
B. nucleul carbapenem
C. betalactaminele
D. betalactamazele
E. inhibitorii de betalactamaze

97
 2. Au/Are efect bactericid:
A. cefalosporinele
B. tetraciclinele
C. sulfonamidele
D. cloramfenicolul
E. eritromicina

3. Inhib sinteza peretelui celular:

A. macrolidele
B. tetraciclinele
C. cloramfenicolul
D. sulfonamidele
E. penicilinele

4. n cazul rezistenei extracromozomiale, transmiterea materialului genetic NU se

poate realiza prin:
A. transducie
B. transformare
C. mutaie spontan
D. conjugare
E. transpoziie

5. NU se obinuiete administrarea de antibiotice bactericide la pacienii cu:

A. cancer
B. SIDA
C. politraumatisme
D. proteze valvulare
E. grip

7. Testarea sensibilitii la antibiotice i

chimioterapice
Testarea sensibilitii la medicamentele antimicrobiene se realizeaz (din punct de
vedere didactic) n ultima etap a diagnosticului de laborator microbiologic, pentru
majoritatea microorganismelor implicate etiologic. Testarea este necesar datorit apariiei
i extinderii rezistenei microorganismelor la antibiotice i chimioterapice. Rezistena poate

98
f natural sau dobndit. Rezistena natural este determinat genetic. Rezistena
dobndit este achiziionat de anumite subpopulaii dintr-o anumit specie microbian,
n circumstane date, ex. prin presiunea de selecie exercitat de antibiotic.
Noiuni privind evaluarea sensibilitii la ageni antimicrobieni
n general, o tulpin poate f considerat sensibil atunci cnd germenii sunt n mod
efcient afectai de ctre antibiotic, iar efectul terapeutic poate f obinut cu doze i pe ci
de administrare obinuite. Tulpina va f considerat moderat sensibil dac germenii sunt
afectai ntr-o msur mai mic, iar efectul terapeutic nu poate f obinut dect n condiii
speciale (ex. prescrierea unor doze mai mari dect cele obinuite, calculate de exemplu
pe kilogram/corp; utilizarea unor ci de administrare speciale injectare intravenoas,
intrarahidian etc) (Figura nr. 1, Figura nr.2). n mod absolut se consider c o tulpin este
rezistent dac rezultatul testrii sensibilitii in vitro este negativ. Totui, trebuie s avem
n vedere c ntre rezultatele in vitro i efectul in vivo pot exista diferene.

7. 1. Metode de testare a sensibilitii

bacteriilor la ageni antimicrobieni
Deoarece ntre rezultatele testrii in vitro i efectul terapeutic in vivo pot exista
anumite diferene, metodele de testare a sensibilitii pot f difereniate n:
a. metode de testare a sensibilitii in vitro;
b. metode in vivo (metode care in cont de relaia agent terapeutic-infecie).

7. 1. 1. Metode de testare a sensibilitii

in vitro
Antibiograma face parte din prima categorie de metode menionate. Reprezint metoda
de laborator prin care se apreciaz sensibilitatea la antibiotice a germenilor recoltai de la
bolnavii cu infecii bacteriene, dup cultivare pe medii mbogite, care s permit
dezvoltarea optim a microorganismului pentru care se efectueaz testarea (de exemplu pe
agar Mueller-Hinton).
Pentru antibiograme trebuie s folosim culturi pure (reprezentnd o singur tulpin
bacterian), chiar n cazul infeciilor multibacteriene. Cele mai frecvent utilizate tehnici
sunt:
Tehnicile calitative
o antibiograma difuzimetric comun (cu discuri)
o antibiograma difuzimetric comparativ
o antibiograma difuzimetric standardizat
o antibiogramele difuzimetrice rapide
Tehnicile cantitative
o metoda diluiilor n mediu lichid
o metoda diluiilor n agar
o metoda microdiluiilor n agar
99
 o metoda punctelor de ruptur
o testul E
o metode i sisteme comerciale, automatizate, de testare etc.
7. 1. 1. 1. Antibiograma difuzimetric comun
Din punct de vedere tehnic nsmnm germenul de testat pe mediul solid (ex. agar
Mueller-Hinton) turnat n plci Petri. nsmnarea se poate realiza de exemplu prin
inundarea plcii urmat de aspirarea, aseptic, a excesului de inocul sau cu ajutorul unui
tampon (exist i alte variante tehnice). Dup circa 20 minute (timp n care placa Petri se
las cu capacul ntredeschis n vecintatea becului de gaz, aprins) se aplic
microcomprimatele n care sunt ncorporate antibiotice n concentraie standardizat.
Aplicarea microcomprimatelor se poate face cu ajutorul unei pense, n condiii aseptice, sau
cu ajutorul unui aplicator automat (la minim 30 mm distan ntre ele i minim 15 mm de
marginea plcii; vom utiliza 5 antibiotice diferite pentru o plac Petri cu diametrul de 9 cm).
Microcomprimatele trebuie s vin n contact perfect cu mediul, motiv pentru care, cu
ajutorul unei pense le presm uor (dup caz). Dup nc 15-20 minute, incubm plcile
peste noapte n termostat, la 28 sau 35-37C, n funcie de temperatura optim de
multiplicare a microorganismului testat.
Antibioticul eliberat din microcomprimat difuzeaz n mediu, realiznd zone de inhibiie
n care coloniile microbiene nu se dezvolt (Figura nr. 3).
Cu ct zona de inhibiie este mai larg, cu att germenul va f considerat mai sensibil.
Dac n interiorul zonei de inhibiie (chiar dac diametrul nregistrat este foarte mare) se
dezvolt colonii, mutani rezisteni, germenul va f considerat rezistent (Figura nr. 4).
Aceast metod, cu toate c este folosit pe scar larg n laboratoare, permite de fapt
numai eliminarea antibioticelor complet inactive i eventual selecionarea antibioticelor
foarte active, pentru c tehnica nu este standardizat.
7. 1. 1. 2. Antibiograma difuzimetric comparativ (Stokes, Bal)
Se efectueaz pentru microorganismul de testat n paralel cu un microorganism de
referin, din aceeai specie (sau o specie asemntoare). Spre exemplu, pentru cocii
Gram-pozitivi putem alege pentru comparaie o tulpin de Staphylococcus spp. Tulpina de
referin are o sensibilitate cunoscut la diferitele antibiotice pe care le utilizm.
Prin aceast metod se nltur o parte din factorii de eroare ai metodei precedente,
spre ex. calitatea mediului, calitatea discurilor de antibiotice, care vor f identice pentru
microorganismul de referin i pentru microorganismul testat. Rezultatele se exprim cu
termenii: sensibil, intermediar, rezistent, n funcie de diametrul zonelor de inhibiie a
multiplicrii celor doi germeni, fa de acelai antibiotic (jumtile de cerc se examineaz
comparativ). n cazul n care cunoatem CMI (concentraia minim inhibitorie) a
microorganismului de referin, putem face aprecieri cu privire la CMI pentru
microorganismul testat.
Din punct de vedere tehnic, pe o plac de forma unui ptrat (mprit n 3 zone egale
marcnd pe partea extern a plcii liniile de demarcaie) se inoculeaz n treimea medie
microorganismul de referin iar n treimile exterioare 2 microorganisme diferite, pentru
care dorim s realizm testarea. Inoculul trebuie s fe astfel realizat nct s conduc la
100
apariia dup incubare a unor colonii foarte apropiate, dar care s nu fe confluente. Plasm
microcomprimatele cu antibiotice pe liniile de demarcaie dintre culturi. Incubm peste
noapte la 35-37C urmnd ca n ziua urmtoare s citim i s interpretm rezultatele.
(Figura nr. 5)
7. 1. 1. 3. Antibiograma difuzimetric standardizat (Kirby-Bauer, NCCLS)
Din punct de vedere tehnic se realizeaz asemntor cu prima metod prezentat, dar
este standardizat, find singura metod difuzimetric recunoscut pe plan internaional,
care permite obinerea unor rezultate reproductibile i corelabile ntre laboratoare diferite
(Film nr. 1).
Elementele necesare standardizrii sunt:
mediul (n majoritatea cazurilor agar Mueller-Hinton, pentru c are o valoare
nutritiv corespunztoare i nu conine substane cu aciune inhibitoare)
o exist elemente minerale care trebuie adugate n cazul testrii anumitor
microorganisme (ex. Mg2+ i Ca2+, pentru tulpini de Pseudomonas aeruginosa, atunci cnd
este testat sensibilitatea la aminoglicozide);
o se va verifca pH-ul mediului (de obicei cuprins ntre 7,2 i 7,4);
o exist suplimente nutritive care trebuie adugate n cazul testrii unor
microorganisme pretenioase;
o grosimea mediului trebuie s fe de 4 mm (25 ml de mediu/plac de 9 cm);
inoculul, care se obine de preferat din 5 colonii izolate (cultur pur) i trebuie s
aib o turbiditate corespunztoare standardului turbidimetric 0,5 McFarland (circa
108 uniti formatoare de colonii/ml) n majoritatea cazurilor;
timpul de incubare (n majoritatea cazurilor 16-18 ore la 35-37C, nu mai mult de
2-3 plci suprapuse), atmosfera de incubare, umiditatea atmosferei de incubare;
concentraia substanelor antimicrobiene din microcomprimate i dimensiunea
microcomprimatelor (6 mm diametru);
alegerea substanelor antimicrobiene pentru care se face testarea;
pstrarea plcilor cu mediu pn n momentul utilizrii (maxim 7 zile, n pungi de
polietilen, la +4C);
utilizarea tulpinilor de referin pentru controlul de calitate;
interpretarea rezultatelor (se msoar diametrul zonei de inhibiie i se compar
rezultatele cu cele din tabelele puse la dispoziie de productori i/sau centrele de
referin).
Metodele difuzimetrice au dezavantajul c nu permit aprecierea concentraiilor efcace
ale antibioticului la nivelul focarului infecios.

7. 1. 1. 4. Metoda diluiilor n mediu lichid

Acest tip de metod ofer informaii cu privire la CMI ale antibioticelor studiate, fa de
microorganismul testat. CMI =concentraia minim inhibitorie, reprezint cea mai mic
concentraie de agent antimicrobian, exprimat n micrograme/ml, care mai exercit o
aciune bacteriostatic asupra germenului testat.

101
 Din punct de vedere tehnic, pentru fecare antibiotic avem nevoie de mai multe tuburi
cu bulion Mueller-Hinton n concentraii descrescnde (diluii binare) pornind spre ex. de la
16 micrograme/ml i pn la 0,125 micrograme/ml, n total 8 tuburi, plus 2 tuburi martor,
fr antibiotic (cantitatea fnal va f de 1 ml n fecare tub). Preparm un inocul
standardizat turbidimetric i n condiii aseptice inoculm toate cele 10 tuburi cu cte 1 ml
de inocul. Agitm pentru a omogeniza. Incubm cele 8 tuburi cu antibiotice i 1 tub martor
timp de 16-20 ore la 35-37C iar al doilea tub martor l meninem pentru aceeai perioad
la temperatura frigiderului (Figura nr. 6). Pentru controlul de calitate utilizm i un ir de
tuburi pe care le inoculm cu o tulpin de referin corespunztoare. n ziua urmtoare
citim i interpretm rezultatele.
Deoarece am utilizat o cantitate de inocul egal cu cantitatea de mediu, concentraia
fnal de antibiotic se va njumti (de ex. n tubul n care diluia iniial a fost de
16 mg/ml, diluia fnal va f 8 mg/ml etc.). n tubul martor meninut la +4C ar trebui s nu
fe prezent creterea, n tubul martor meninut la 35-37C creterea trebuie s fe prezent
(Figura nr. 7).
n tuburile inoculate cu tulpina de referin trebuie s avem rezultatul corespunztor
datelor pe care le cunoatem privitor la respectiva tulpin.
n tuburile cu microorganismul testat, ultima diluie care a inhibat dezvoltarea
microorganismului corespunde CMI. Se consider (n general, pentru c CMI difer n funcie
de specia microbian) c microorganismele n cazul crora CMI este 3mg/ml vor f efcient
inhibate de ctre antibioticul respectiv i in vivo.
CMI nu are aceeai valoare pentru genuri, specii sau tulpini diferite. De ex. CMI la
amoxicilin n cazul unor tulpini sensibile este de 0,1 mg/ml pentru Staphylococcus aureus,
0,03 mg/ml pentru Streptococcus pneumoniae, 0,25 mg/ml pentruHaemophilus influenzae,
2 mg/ml pentru E. coli, 16 mg ml (i practic aceasta semnifc rezisten in vivo)
pentru Bacteroides fragilis iar n cazul Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa sau Chlamydia trachomatis tulpinile sunt rezistente.
7. 1. 1. 5. Determinarea CMB (concentraia minim bactericid)
Pornind de la rezultatul obinut prin metoda diluiilor n mediu lichid, se vor utiliza ca
surs de inocul tuburile n care dezvoltarea microbian a fost inhibat (Figura nr. 8).
Este necesar o plac Petri cu agar Mueller-Hinton care va f mprit n sectoare,
numrul de sectoare find corespunztor numrului de tuburi fr cretere microbian.
nsmnm n condiii aseptice din fecare tub fr cretere microbian, fecare n sectorul
de plac corespunztor (Figura nr. 9). Incubm pentru 16-18 ore la 35-37C. CMB va
corespunde ultimei concentraii de antibiotic care a distrus microorganismele nsmnate
(sectoare de plac fr apariia culturii) (Figura nr. 10). Se consider c antibioticul va f
efcient in vivo dac n serul pacientului se pot atinge concentraii de antibiotic care s
depeasc de 4-8 ori CMB.
Determinarea CMI i CMB este extrem de important pentru aprecierea efcacitii
antimicrobiene a unui antibiotic asupra unei tulpini bacteriene. Pentru tratamentul
infeciilor severe (de exemplu endocardite, meningite, sepsis etc), precum i la
imunodeprimai, efectuarea acestei metode este indispensabil.
102
 7. 1. 1. 6. Metoda punctelor de ruptur (breakpoints)
Metoda este folosit n laboratoarele moderne de microbiologie i este utilizat pentru a
defni sensibilitatea i rezistena la antibiotice. Depinznd de metoda de testare rezultatele
sunt exprimate sub forma unei concentraii (mg/l sau g/ml) sau sub forma unui diametru
(mm). (1)
Metoda este practicat de multe dintre laboratoarele din Europa de Vest, mai ales dac
volumul de munc este mare sau foarte mare. Prin aceast metod se pot testa mai multe
microorganisme, n acelai timp. Antibioticele sunt incorporate n mediul de cultur, la o
anumit concentraie limit, n funcie de cunotinele i datele acumulate n ceea ce
privete activitatea in vivo a respectivelor medicamente. Plcile sunt inoculate simultan
cu mai multe tulpini bacteriene, n spot, folosind un inoculator construit special, sunt
incubate n condiii corespunztoare pentru 16-18 ore. n cazul n care tulpina sau tulpinile
din diferitele specii bacteriene nu se dezvolt la aceast concentraie limit de antibiotic
(considerat ca find efcace in vivo), bacteria izolat este considerat sensibil. n cazul
n care bacteria se dezvolt (apare cultur bacterian), bacteria izolat este considerat
rezistent.
Aceast concentraie limit (breakpoint) trebuie setat n funcie de urmtoarele date:
distribuia CMI, evaluarea raportului PK/PD (farmacocinetic/farmacodinamic) i rezultatele
obinute n clinic n tratamentul pacienilor. PD reprezint studiul efectelor medicamentului
de-a lungul timpului i este n strns legtur cu PK care reprezint modifcrile
concentraiilor medicamentului n timp.
Punctele de ruptur trebuie stabilite nainte ca un antibiotic s fe folosit n clinic i
trebuie s fe revzute cnd apar cazuri de rezisten la antibiotice. Totui setarea de
puncte de ruptur nu este perfect. Metoda este util i n realizarea unor studii
epidemiologice n ceea ce privete modifcarea rezistenei la antibiotice n anumite zone
geografce. (1-2)
7. 1. 1. 7. Testul E; Determinarea CMI prin E test
E test reprezint o metod de testare in vitro a sensibilitii la antibiotice pentru
diferite microorganisme, inclusiv pentru bacteriile pretenioase i germenii anaerobi. E
test se aseamn metodei diluiei n agar combinnd principiile metodei difuzimetrice cu
cele de diluie. E test este uor de utilizat i spre deosebire de metoda difuzimetric
permite determinarea valorii CMI. (3)
Din punct de vedere tehnic sunt necesare: o plac Petri cu agar Mueller-Hinton, inoculul
standardizat i langhetele din plastic pe care au fost fxate antibiotice n gradient, de ex. la
un capt 256 mg/ml ajungnd la cellalt capt la 0,016 mg/ml (cte o langhet pentru
fecare antibiotic, cte 15 diluii marcate pe fecare langhet). nsmnm microorganismul
care urmeaz a f testat n condiii standardizate i depunem radiar langhetele cu
antibiotice (Figura nr. 11 - Aplicarea benzii E-test pe suprafaa mediului de cultur; Film
nr. 2).
Principiu:
Asemntor metodei difuzimetrice, E test necesit un inocul bacterian ajustat ca
turbiditate (standardizat), ce urmeaz a f depus pe mediul de cultur potrivit
103
microorganismului studiat (ex. mediul Mueller-Hinton, geloz-snge etc), n plci Petri.
Benzile E test conin un gradient de agent antimicrobian i se aplic dup nsmnare. n
funcie de antibiotic, gradientul acoper un ir continuu de concentraii ntre 0,002-
32 mg/ml; 0,016-256 mg/ml sau 0,064-1024 mg/ml. Dup incubare (timp de 16-18 ore la
35-37C) se formeaz o zon eliptic de inhibiie. Valoarea CMI se citete acolo unde
creterea bacterian intersecteaz banda E test (Figura nr. 12 ).
Materiale i reactivi necesari:
plci Petri cu agar Mueller-Hinton (pstrate la 2-8C pn n momentul utilizrii);
bulion Mueller-Hinton (cu 20-25 mg Ca2+ i 10-12,5 mg Mg2+/litru; se repartizeaz
cte 5 ml n tuburi sterile cu capac; se pstreaz la 2-8C);
medii de cultur pentru meninerea n stare viabil a tulpinilor bacteriene
necesare efecturii controlului de calitate ;
tulpini martor;
inocul bacterian;
soluie salin steril (0,85% NaCl) sau bulion Mueller-Hinton, pentru ajustarea
inoculului bacterian;
benzi E test (a. cu ageni antimicrobieni cu nucleu lactam, b. cu ali ageni
antimicrobieni); se pstreaz n congelator la -20C pn n momentul utilizrii (Figurile nr.
13-14. Modul de prezentare a benzilor E-test); au o durat de utilizare de 1-2 ani (pentru
prima grup) i respectiv de 2-3 ani
tampoane sterile;
standard de turbiditate McFarland de 0,5 i 1,0;
pipete Pasteur sterile;
foarfece;
plci Petri sterile cu diametrul de 90 mm i respectiv de 150 mm;
incubator cu atmosfer obinuit reglat la 34-35C; incubarea n atmosfer
mbogit cu CO2 este necesar n cazul testrii anumitor microorganisme;
surs de lumin;
aplicator E testi band adeziv (opional).
Tehnica de lucru (Film nr. 2):
A. Benzile E test
scoatem plcile cu mediul de cultur i benzile E testdin congelator, le lsm la
temperatura camerei pentru echilibrare termic timp de 20 minute sau pn cnd nu mai
observm nici o urm de umezeal
nainte de a deschide folia care include benzile, inspectm pentru a observa dac
exist perforri; dac folia respectiv nu este intact, atunci benzile din interiorul ei nu se
mai pot folosi; dac nu sunt probleme, pentru a deschide o folie mai nti tiem cu o
foarfec de-a lungul liniei ntrerupte apoi ntre compartimentele ce conin benzile
scoatem benzile din folie cu ajutorul unei pensete i le punem n plci Petri
sterile; apoi le putem aplica pe mediul de cultur care conine inoculul microbian de testat

104
 pstrm restul benzilor n tuburi n care introducem o substan desicant pentru
a le proteja fa de umezeal; este necesar protecia i fa de cldur i expunerea
direct la lumin (punem tuburile n congelator, la -20C)
B. Inoculul bacterian:
cu ajutorul ansei sau a unei pipete, transferm mai multe colonii dintr-o cultur
bacterian de 18-24 de ore ntr-un tub cu soluie salin steril sau bulion; omogenizm
(exist i varianta s transferm mai multe colonii n bulion, s incubm timp de 2-8 ore
pn cnd obinem densitatea dorit)
ajustm (vizual) densitatea folosind soluie salin steril 0,85% sau bulion, la un
standard de turbiditate echivalent cu 0.5 McFarland; alternativ, suspensia se poate ajusta la
standardul dorit cu ajutorul unui nefelometru (aprecierea vizual a turbiditii inoculului nu
garanteaz numrul corect al unitilor formatoare de colonii).
C. Inocularea plcilor:
introducem tamponul steril n tubul care conine suspensia bacterian de testat,
rotim de cteva ori, apoi eliminm excesul de lichid prin presarea tamponului de pereii
interiori ai tubului;
depunem inoculul pe suprafaa plcii cu mediul de cultur avnd grij s
acoperim complet suprafaa mediului (ex. inoculm pe 3 direcii diferite, rotind placa cu
cte o treime);
lsm placa timp de circa 10 minute, ca s se usuce, nainte de a aplica benzile
E test.
D. Aplicarea benzilor E test:
lum cu grij o band fr s atingem sau zgriem partea pe care este depus
agentul antimicrobian; dac folosim pensa steril, apucm cu grij de captul benzii notat
cu E (benzile trebuie s fe complet separate una de cealalt nainte de a le aplica pe
suprafaa mediului de cultur inoculat cu tulpina de testat); dac se folosete aplicatorul E
test, banda adeziv trebuie s fe n poziia corect (la fecare capt al aplicatorului);
aplicm banda E test pe suprafaa mediului de cultur, cu captul ce conine
concentraia cea mai mare aproape de marginea plcii;
dac lucrm cu plci cu diametrul de 90 mm, aplicm una sau dou benzi; dac
lucrm cu plci cu diametrul de 150 mm, putem aplica ase benzi E test (benzile se pun
la distane egale, radial, pornind din centrul plcii; marginea captului benzii notat
cu E trebuie s ating marginea plcii);
banda trebuie s fe n contact cu suprafaa agarului; eliminm eventualele bule
de aer de sub band cu ajutorul unei pense ncepnd de la marginea bulei i mutnd-o n
sus pe gradient pn la captul notat cu E (prezena bulelor mici nu va afecta rezultatul
testrii);
banda aplicat pe suprafaa agarului nu se mut n alt poziie (lund contact cu
mediul de cultur, agentul antimicrobian de pe partea posterioar se elibereaz imediat);
dac banda a fost aplicat cu partea posterioar n sus atunci se apuc cu grij, se ntoarce
i se pune corect pe suprafaa mediului; dac banda a atins suprafaa mesei de lucru sau

105
un alt obiect, se poate folosi n continuare att timp ct nu a luat contact cu o substan
lichid.
E. Incubarea:
timpul i temperatura de incubare depind de variantele de microorganism-agent
antimicrobian ce urmeaz a f testate;
incubarea n atmosfer de CO2 modifc pH-ul mediului de cultur i poate afecta
activitatea agenilor antimicrobieni; se folosete numai n cazul n care microorganismele
supuse testrii necesit pentru multiplicare CO 2 (Haemophilus spp.,Neisseria
gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae etc).
Interpretarea rezultatelor:
putem citi rezultatul n cazul n care creterea bacterian este confluent sau
aproape confluent (Figura nr. 15 - Interpretare rezultate E-test pentru E. coli);
inem placa lng o surs de lumin (atunci cnd mediul este Mueller-Hinton);
citim valoarea CMI n punctul n care creterea bacterian intersecteaz banda E test;
dac am utilizat agar Mueller-Hinton suplimentat cu 5% snge de oaie, sau geloz-
chocolate Mueller-Hinton sau alt mediu opac, vom utiliza pentru citirea rezultatului o surs
de lumin reflectant i o lup;
pe geloz-snge citim zona de inhibiie a creterii bacteriene nu zona de inhibiie
a hemolizei;
n cazul n care nu apare nicio zon de inhibiie, raportm valoarea CMI ca find mai
mare dect cea mai mare concentraie a agentului antimicrobian de pe banda E test
(Figura nr. 16 Interpretare rezultate E-test pentru staflococ); dac zona de inhibiie nu
intersecteaz banda (zona de inhibiie se afl sub banda E test), valoarea CMI se
raporteaz ca find mai mic dect concentraia cea mai sczut a agentului antimicrobian
de pe banda E test;
n cazul unei valori CMI situat ntre dou marcaje ale gradientului benzii,
rezultatul pe care l notm va f valoarea cea mai mare;
raportm rezultatul obinut pentru tulpina studiat dup ce verifcm rezultatul
obinut pentru tulpina de referin (control de calitate);
rezultatele CMI se interpreteaz conform criteriilor stabilite de NCCLS (National
Committee for Clinical Laboratory Standards) (Figura nr. 17 - Tabel NCCLS pentru
enterobacterii).
7. 1. 1. 8. Alte tehnici de testare clasice
Testarea sensibilitii la antibiotice a bacteriilor anaerobe
o metodele sunt utile n special din punct de vedere al supravegherii epidemiologice,
dar sunt rezervate pentru laboratoarele de referin
o se pot utiliza tehnici de diluie n mediu lichid sau solid, tehnici de microdiluii n
mediu lichid, teste pentru producerea de -lactamaz etc.
Testarea sensibilitii mycobacteriilor
o se efectueaz respectnd prevederile Programului Naional de Control al
Tuberculozei (care indic situaiile n care vor f efectuate aceste testri)

106
 o se pot utiliza metoda concentraiilor absolute, metoda proporiilor, metoda
rapoartelor de rezisten, metode radiometrice etc (Figura nr. 18).
Testarea sensibilitii altor bacterii
o exist i alte bacterii pentru care trebuie respectate condiii particulare
o spre exemplu pentru testarea sensibilitii staflococilor la oxacilin/meticilin se
recomand ca mediul s conin 4% NaCl, pentru testarea sensibilitii la antibiotice a
streptococilor se recomand ca mediul s conin 5% snge defbrinat de berbec etc. (4)
Testarea sensibilitii fungilor (antifungigrama)
o ine cont de temperatura i durata de incubare, care difer fa de cele pentru
bacterii, mediul utilizat find mediul Sabouraud
o se pot utiliza tehnici de diluie n mediu lichid sau solid (Figura nr. 19).
Testarea producerii de -lactamaze
o este util atunci cnd se verifc sensibilitatea la antibiotice a microorganismelor
care pot produce -lactamaz (ex.Haemophilus spp., Staphylococcus aureus etc)
o se pot utiliza teste iodometrice, teste acidimetrice, teste cu cefalosporine
cromogene etc; exist i metode puse la punct pentru testarea sintezei de -lactamaze cu
spectru extins (ESBL) (Figura nr. 20).
Exist i sisteme automate (ex. ATB i rapid ATB) sau sisteme semiautomate (ex.
ATB Expression sau miniAPI), pentru testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice,
utiliznd criteriile de interpretare NCCLS (Figura nr. 21).
7. 1. 1. 9. Tehnici de biologie molecular utilizate n testarea sensibilitii la
antibiotice i chimioterapice
Au fost imaginate o serie de metode semi-automatizate sau automatizate pentru a
optimiza obinerea unor rezultate corecte i n timp ct mai scurt, cu privire la
sensibilitatea/rezistena microorganismelor la antibiotice i chimioterapice. Metodele care
au la baz tehnicile de biologie molecular pot f foarte utile (chiar dac costurile sunt mai
ridicate). De ex. se cunoate c agentul etiologic al tuberculozei se multiplic lent pe medii
de cultur i n aceste condiii rezultatele vor f obinute n circa 2 sptmni prin metodele
clasice. Se pot utiliza diferite tehnici i n fnal hibridizarea molecular pentru a studia
diferite mutaii care pot s dea informaii cu privire la sensibilitatea/rezistena tulpinilor
studiate. Spre ex. INNO-LIPA Rif. TB (LIPA= Line Probe Assay), se realizeaz cu ajutorul unei
truse comerciale puse la punct n USA. Metoda permite concomitent identifcarea M.
tuberculosis precum i testarea sensibilitii la rifampicin, dup o amplifcare genetic a
unui material (ADN) provenit fe din culturi mycobacteriene, fe chiar din produse clinice
(Figura nr. 22).
Principiul INNO-LIPA este hibridizarea ADN-ului rezultat dintr-o amplifcare prin PCR
(Polymerase Chain Reaction) cu sonde nucleotidice specifce, imobilizate sub forma unor
linii (benzi) paralele, pe fii de nitroceluloz. Sondele nucleotidice (S1-S5) sunt biotinilate
(cuplate cu biotin). Dup hibridizare se adaug streptavidin conjugat cu fosfataz
alcalin, acest conjugat atandu-se de produii de hibridizare rezultai anterior. Incubarea
n prezena unui reactiv cromogen conduce, n cazul existenei hibridizrii, la apariia unor
benzi colorate, vizibile. n cazul testrii rezistenei la rifampicin, se urmrete apariia
107
unei/unor mutaii la nivelul genei care codific pentru subunitatea a ARN polimerazei
(gena rpoB). (5-6)
Identifcarea apartenenei tulpinii testate la specia M. tuberculosis, este certifcat cu
ajutorul unei oligonucleotide specifce, situat n poziia a 3-a, dup linia care marcheaz
fecare fie-test i respectiv linia care permite verifcarea calitii conjugatului (conjugate
control).
Produsul unei tulpini sensibile la rifampicin deine fragmente amplifcate, care
hibridizeaz cu sondele specifce S1, S2, S3, S4 i respectiv S5. Absena uneia sau a mai
multor benzi demonstreaz c tulpina este rezistent la rifampicin (Figura nr. 23).
Pentru tulpinile rezistente la rifampicin, trusa comercial INNO-LIPA permite
suplimentar aprecierea locusului mutaiei. De exemplu, o tulpin poate prezenta o mutaie
n regiunea R5 (serin-leucin) n timp ce alt tulpin prezint o mutaie n regiunea R4a
(histidin), aceste mutaii aprute la nivelul genei rpoB find dintre cele mai frecvente i pot
f identifcate prin aceast metod.

7. 1. 2. Metode de testare a sensibilitii

in vivo i de apreciere a eficienei
terapeutice
Efciena terapeutic poate f apreciat clinic, paraclinic i prin teste de laborator. Exist
unele criterii nespecifce de laborator care sunt utile n aprecierea efcienei terapeutice,
precum leucograma, examenul sedimentului urinar, examenul citologic al LCR, VSH,
proteina C reactiv etc.
Dintre metodele specifce utilizate pentru aprecierea efcacitii terapeutice sau pentru
evaluarea eventualei nociviti a medicamentelor folosite, vom enumera:
determinarea NEI (nivel de eficien inhibitorie) pentru ser, LCR sau alte
umori (Figurile nr. 24-26 - Citirea NEI din hemocultur sub terapie cu ertapenem; Film nr. 3);
determinarea NEB (nivel de eficien bactericid) pentru ser, LCR sau alte
umori; puterea bactericid a serului celor tratai (NEB) msoar capacitatea diluiilor din
serul unui bolnav tratat cu antibiotice de a inactiva un inocul coninnd germenul infectant;
se determin diluia cea mai nalt de ser care mai manifest capacitate bactericid
(Figurile nr. 27-29);
utilizarea acestor metode a fost indicat n cazul endocarditelor bacteriene,
osteomielitelor, fbrozei chistice sau sepsisului la pacieni cu variate grade de
imunodepresie; produsele se recolteaz de obicei la o or dup administrarea unei doze i
cu cteva minute nainte de administrarea urmtoarei doze de antibiotic; (Film nr. 4
Citirea NEI, Efectuarea NEB)
determinarea nivelului de antibiotic realizat n snge, LCR sau n alte umori (prin
metode microbiologice, enzimatice, HPLC etc).

108
7. 2. Povestiri adevrate
7.2.1. Rezistena la antibiotice a tulpinilor de S. aureus n Romnia,
comparativ cu EU
n statele Uniunii Europene, serviciile de sntate public i-au ndreptat atenia n
ultimii ani ctre staflococul auriu meticilino-rezistent (MRSA), incidena acestei specii
microbiene find ntr-o permanent cretere att n infeciile nosocomiale, ct i n cele
comunitare. Alturi de ali ageni patogeni care stau la baza declanrii de infecii
nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella
spp., Aspergillus spp. etc.), MRSA este agentul etiologic izolat n aproximativ 5% din totalul
acestor infecii.
n vederea monitorizrii n timp i spaiu a susceptibilitii, dar i a rezistenei la
antibiotice a diferitelor specii bacteriene cu potenial patogen crescut, s-a pus la punct
EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) un program de
supraveghere a sensibilitii la antibioticele folosite n practica medical curent a tulpinilor
izolate de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus faecalis
/ faecium, K. pneumoniae i P. aeruginosa). Supravegherea tulpinilor de S. aureus i implicit
a MRSA este realizat ncepnd cu anul 1999.
n anul 2006, 31 de state din Europa au raportat ctre EARSS efectuarea testrii
sensibilitii la antibiotice pentru un numr de 29.552 de tulpini de S. aureus izolate. Dintre
acestea, 7.037 (23,81%) au fost identifcate ca find MRSA. Dintre cele 31 de state, 15 au
raportat o inciden a infeciilor cu MRSA mai mare de 25%. n ri precum Croaia, Grecia,
Islanda, Malta, Turcia, MRSA s-a izolat cu precdere n unitile de terapie intensiv (peste
60% din totalul tulpinilor de MRSA).
Din raportul pe 2006 al EARSS reiese faptul c n statele din Europa Central, rata
infeciilor nosocomiale i comunitare cu MRSA se situeaz ntre 7-22%, comparativ cu
partea de nord a continentului, unde rata este sub 4%. Marea Britanie a raportat ntre 1.500
i 4.000 de tulpini de MRSA pe an, Frana ntre 1.700 i 3.900 de tulpini pe an, Suedia ntre
1.300 i 2.000 de tulpini pe an, Germania ntre 800 i 1.300 de tulpini pe an, Slovenia ntre
150 i 365 de tulpini pe an, iar Bulgaria a raportat ntre 100 i 170 de tulpini pe an.
n comparaie cu aceste stateRomnia a raportat n perioada 2002-2006 un numr
foarte sczut de tulpini, variind ntre 78 i 92 de tulpini pe an (circa jumtate din numrul
de tulpini raportate de Slovenia i de circa 16 ori mai puine dect Suedia); n acest context,
datele raportate la ECDC nu au valori statistic semnifcative.
n anul 2005 s-a efectuat n ara noastr, la Institutul de Boli Infecioase Matei Bal,
un studiu al crui obiectiv principal a fost stabilirea spectrului de sensibilitate la antibiotice
pentru un numr de 589 de tulpini de S. aureus izolate. Peste jumtate din tulpini au fost
izolate de la nivel faringian, dar s-au izolat tulpini i din leziuni cutanate, prin hemocultur
etc. Testarea sensibilitii la antibiotice a fost efectuat prin E-test, evideniindu-se 92
(15,61%) tulpini de MRSA. Acest nivel redus al meticilino-rezistenei poate f corelat, printre
altele, cu numrul mare de tulpini izolate din exsudat faringian, la care nivelul de
meticilino-rezisten este mai mic de 10%. Studiul a relevat faptul c macrolidele, ciclinele

109
i cotrimoxazolul constituie n prezent alternative terapeutice compromise, rmnnd
active (pentru tulpinile identifcate n institut) n antibioterapie clindamicina, rifampicina i
aminoglicozidele. Procentul de tulpini de S. aureus penicilino-rezistente raportat a fost de
26% (i nu de 100% cum ar putea prea c este sugerat atunci cnd, n relaie cu o tulpin
de S. aureus, penicilina este uitat complet).
Tulpinile de MRSA constituie o problem de sntate public pe tot cuprinsul Europei.
Totui, faptul c n unele ri (cum ar f Cipru sau Turcia) incidena infeciilor cu MRSA este
n scdere, reprezint o speran n ncercarea de a controla rata infeciilor nosocomiale i
respectiv a celor comunitare n care sunt implicate tulpinile de MRSA.
7.2.2. Este nceputul sfritului erei antibioticelor?
Conform unor studii recente s-a descoperit o nou gen numit New Delhi metallo beta
lactamaz sau NDM 1. Aceast gen se gsete la nivelul plasmidelor i astfel poate f
copiat cu uurin i transmis altor tipuri de bacterii. Pentru prima dat bacteria care
purta gena NDM a fost izolat de la un pacient suedez de origine indian care a avut
infecie urinar n timp ce vizita New Delhi. Studiile arat c ntre 1 i 4% dintre bacteriile
Gram negative din sudul Asiei poart gena NDM.
NDM a fost identifcat cu precdere la E.coli i Klebsiella pneumoniae, tulpinile
devenind nalt rezistente la toate antibioticele cu excepia tigecycline i colistin. Dar exist
cazuri n care nici aceste antibiotice nu sunt efciente. n prezent nu exist alte antibiotice
pentru a distruge bacteriile purttoare ale acestei gene. Pot aprea infecii obinuite
precum infeciile tractului urinar cauzate de microorganisme rezistente la antibiotice. O
ncercare pentru tratarea acestor infecii ar putea f administrarea unor cocktail-uri de
antibiotice n sparana c acestea vor avea un efect sau se pot folosi doze foarte mari dar
exist pericolul de intoxicaie sau a altor reacii adverse.
Din cauza turismului medical n general mai ales pentru proceduri precum chirurgia
estetic aceast nou superbacterie se poate rspndi n ntreaga lume. n urma unui
studiu s-a constat c NDM1 a fost identifcat mai ales n Bangladesh, India i Pakistan i a
ajuns n Marea Britanie prin intermediul unor pacieni care s-au ntors din aceste ri dup
tratament.
Rezistena la antibiotice trebuie considerat o problem global, mondial. (7)

8. Relaiile microorganism - gazd

Fiina uman poate intra n contact cu microorganismele nc din perioada intrauterin,
ns acest contact se realizeaz numai n cazuri patologice (infecioase, traumatice etc). n
perioada postnatal ncepe stabilirea relaiilor operaionale ntre fina uman i populaia
microbian din mediul nconjurtor, fe prin colonizare saproftic, fe prin agresiune ce
devine evident. Imediat dup natere, microorganismele se stabilesc treptat pe tegumente

110
i pe majoritatea mucoaselor. Este vorba n principal de microorganismele care vor alctui
microflora normal a organismului.
Aceasta joac un rol important n protejarea gazdei fa de o invazie microbian
ulterioar, acionnd prin urmtoarele mecanisme:
- competiia fa de aceiai nutrieni (interferen);
- competiia pentru aceiai receptori de pe celulele gazdei (tropism);
- producia de bacteriocine (colicine, piocine);
- producerea de acizi grai volatili sau ali metabolii;
- stimularea continu a sistemului imun pentru a menine un nivel sczut (dar constant)
al exprimrii moleculelor din clasa a II a de histocompatibilitate (DR) pe macrofage i alte
celule prezentatoare de antigen;
- stimularea producerii unor factori imuni de protecie ncruciat, ca de exemplu aa-
numiii anticorpi naturali.
Cu alte cuvinte, trebuie avute n vedere toate aceste aspecte atunci cnd se utilizeaz
antibiotice cu spectru larg, care vor scdea numrul microorganismelor la nivel intestinal i
vor permite multiplicarea fungilor i a microorganismelor rezistente la aceste antibiotice. Ca
urmare, la oprirea terapiei pot aprea fenomene de rebound, manifestate prin
repopularea tractului digestiv n avantajul enterobacteriilor fa de germenii anaerobi.

8. 1. Flora microbian a organismului

Flora microbian a organismului poate f divizat n dou grupuri:
- flora normal rezident, care se gsete n mod regulat i care dac este perturbat se
restabilete prompt (sau destul de prompt)
- flora tranzitorie care poate coloniza gazda pe o perioad variabil de timp, de la ore la
sptmni.

Flora microbian prezint tropism pentru anumite regiuni anatomice. (Tabelul nr. 1)
a). La nivelul tegumentului
n funcie de contactul cu mediul nconjurtor, flora bacterian prezint un grad marcat
de variabilitate. Mai frecvent, la nivel tegumentar se pot gsi Staphylococcus epidermidis,
Corynebacterium spp., Micrococcus spp., dar,temporar, tegumentul poate f contaminat cu
germeni coliformi, chiar staflococi potenial patogeni precum Staphylococcus aureus, ns
fr manifestri nete de agresivitate.
b). La nivelul conjunctivei oculare
Conjunctiva este puin colonizat, deoarece secreiile lacrimale conin substane
bactericide (ex. lizozim), iar clipitul asigur ndeprtarea mecanic a corpilor strini, inclusiv
a bacteriilor. Pot f totui identifcai Staphylococcus epidermidis,Propionibacterium
spp., Corynebacterium spp.
c). La nivelul mucoasei nazale
n mod normal se pot gsi staflococi aurii i albi, streptococi, corynebacterii,
pneumococi etc, flor supus numeroaselor contaminri prin contacte i traumatisme
locale.
111
 d). La nivelul cavitii bucale
La nivelul cavitii bucale flora conine diferii coci i bacili Gram-pozitivi i Gram-
negativi, aerobi i anaerobi (de exemplu staflococi, streptococi precumS. salivarius, S.
sanguis, S. mutans, lactobacili, spirochete, neisserii saprofte, sau anaerobiiVeillonella spp.,
Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas
spp.), de origine aerian sau alimentar. Exist o adevrat microbiologie oral, cu
diferene n funcie de localizare. Spre exemplu, pentru o celul de la nivelul dosului limbii
exist aproximativ 100-150 bacterii, ntr-un ml de saliv sunt circa 100.000.000 bacterii, iar
la nivelul plcii dentare, circa 100.000.000.000 bacterii (aproximativ 35 de specii bacteriene
diferite, cele dominante findStreptococcus sanguis i Streptococcus mutans). Placa
dentar, cariile i boala parodontal sunt cauzate de bacteriile ce constituie flora normal
bucal.
e). La nivelul tractului respirator
Mucoasa nazal este ntotdeauna bogat colonizat, find supus unor numeroase
contaminri prin contacte i traumatisme locale. n mod normal se pot gsi Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus (la aproximativ 20% din populaie), streptococi,
corynebacterii, pneumococi etc.
Flora de la nivelul faringelui se aseamn n compoziie cu flora cavitii bucale. Astfel
se pot gsi streptococi, neisserii saprofte, bacili Gram-negativi-Lactobacillus spp,
Bacteroides spp.
Tractul respirator inferior este steril, fapt datorat i clearance-ului mucociliar.
f). La nivelul tractului digestiv
La acest nivel exist o diferen evident n funcie de segmentele acestuia, exprimate
mai ales prin chimismul local. Lund ca exemplu colonul copilului mare i al adultului, la
acest nivel se gsesc o serie de bacili Gram-negativi (enterobacterii), precum i foarte
numeroi germeni anaerobi (Bacteroides spp., enterococi) etc, n total existnd aproximativ
1011 bacterii la 1 g de materii fecale. Se va detalia mai jos (8.2) despre compoziia i
funciile florei normale digestive.
g). La nivel urogenital
Urina este n mod normal steril, iar n timpul miciunii bacteriile de pe tractul urinar
inferior sunt cel mai frecvent ndeprtate. Totui, n uretra anterioar poate exista o flor
care este cel mai frecvent alctuit din fungi, staflococi, corinebacterii i enterobacterii.
Flora vaginal este dominat de lactobacili (flora Dderlein) asociai n proporii diferite
cu mycoplasme nepatogene, staflococi, streptococi, enterococi, clostridii, Candida spp.,
Bacteroides spp. etc. Predominana lactobacililor menine local un pH acid nefavorabil
multiplicrii altor germeni (n special patogeni). Mucusul cervical are n plus o aciune
bactericid prin lizozim. La femeile fr activitate sexual predomin lactobacilii, pe cnd la
restul compoziia florei este mixt.

8. 2. Flora microbian normal din

sistemul intestinal
112
 Cea mai puin neleas parte a organismului ndeplinete funcii eseniale fziologice,
nutriionale i de protecie. Complexitatea acestui sistem ascunde mecanisme ce
influeneaz anatomia, fziologia, ct i patologia uman. Flora normal intestinal
cntrete aproximativ 1 kg i conine o bun parte din celulele corpului uman.
Speciile bacteriene ce colonizeaz sistemul intestinal sunt foarte variate. Flora normal
este unic, variind semnifcativ de la un individ la altul, iar compoziia ei se menine
constant lungi perioade de timp. Astfel a aprut noiunea de amprent microbian
unic.Aceste bacterii sunt de 10 ori mai numeroase dect celulele eucariote ale corpului
uman. n colon exist cele mai multe microorganisme comensale: 10 11-1012 UFC/ml. Colonul
este organul cel mai activ metabolic din ntreg organismul. (Figura nr. 1)
8. 2. 1. Achiziia florei normale
nainte de natere, n condiii fziologice, ftul este germ-free (nu prezint
microorganisme). Apoi, ntreg corpul uman i implicit i tractul gastro-intestinal este
colonizat de bacterii aerobe ce aparin microflorei materne, de ex. Escherichia
coli sauStreptococcus spp.
Dup aproximativ o sptmn, ncep s predomine bacteriile anaerobe.
n cazul n care nou-nscutul este hrnit cu lapte matern, vor exista mai multe bacterii
Gram-pozitive, de tipulBifidobacterium spp. sau Lactobacillus spp.
n cazul alptrii artifciale, situaie nedorit i nerecomandat pentru dezvoltarea
sugarului, vor predomina bacteriile Gram-negative, iar flora microbian intestinal va
deveni foarte asemntoare cu cea a adultului incluznd Enterobacteriaceae i specii din
genul Bacteroides.
Flora normal a adultului conine reprezentani din toate cele 3 domenii de
via: Eukaryota, Bacteria, Archaea, dup cum urmeaz.
Din domeniul Bacteria, regsim microorganisme din genurile Bacteroides (care
reprezint circa 30% din flora
normal),Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostre
ptococcus, Bifidobacterium, Escherichia i Lactobacillus.
Din domeniul Archaea, regsim microorganisme din genul Methanobrevibacter.
Iar din domeniul Eukaryota, regsim microorganisme din
genurile Candida, Sacharomyces, Aspergillus i respectivPenicillium.
8. 2. 2. Cultivarea n laborator
Majoritatea speciilor bacteriene rezidente n intestin nu au putut f cultivate pe medii
standard de laborator. Acestea necesit condiii speciale, ct mai asemntoare celor din
sistemul intestinal. Fiziologia acestui ecosistem este extrem de complex: interaciunile
dintre factorii secretai de bacterii nu sunt nelese complet, iar efectele per ansamblu ale
substanelor proprii organismului asupra florei microbiene sunt, de asemenea, puin
cunoscute.
Prin metode moderne ale biologiei moleculare, se poate studia, n timp util i ntr-un
mod foarte efcient, ADN-ul bacterian.
Dintre toate structurile moleculare studiate, ARNr este cea mai puin variabil. S-a
demonstrat c anumite poriuni ale secvenei ADNr a diferitor organisme nrudite ntre ele
113
sunt remarcabil de similare. Astfel, se poate deduce urmtoarea idee: secvenierea genelor
unor organisme apropiate flogenetic poate f aliniat foarte precis, astfel obinndu-se o
evaluare mult mai exact a diferenelor existente. Cum? Prin compararea zonelor
hipervariabile ale ARNr, extrem de specifce unei anumite specii. Din acest motiv, genele
care codifc pentru ARNr (ADNr) au fost utilizate pentru a determina taxonomia, flogenia i
pentru a specifca ratele de difereniere dintre speciile bacteriene. De asemenea, analiza
dup realizarea secvenierii ARNr 16S ofer numeroase informaii asupra evoluiei
bacteriene i asupra relaiilor dintre specii. Iniiatorul acestor metode a fost Carl Woese, cel
care a propus ulterior clasifcarea microorganismelor n sistemul celor trei
domenii Archaea, Bacteria i Eucarya.
Spre exemplu, ntr-un studiu s-a analizat prin secvenierea ARNr 16 S (aparine
subunitii mici 30 S ribozomale) acid nucleic bacterian provenit de la 50 tulpini. Astfel, s-au
descoperit 1.250 secvene diferite, dintre care 85% nu au putut f identifcate. Majoritatea
nu aparin grupurilor taxonomice cunoscute i clasifcate pn n momentul de fa, n timp
ce mai mult de jumtate nu au mai fost descoperite n nici un alt situs sau n afara
organismului.
Pn n prezent au fost identifcai aproximativ 420 membri ai florei normale, fcnd
parte din 117 genuri diferite. Se presupune c exist peste 1.000 de specii bacteriene n
sistemul nostru intestinal.
Un exemplu de algoritm de diagnostic/identifcare ar f urmtorul:
1. Prelevarea de produs (materii fecale)
2. Depozitarea preparatului n una din urmtoarele variante:
-procesare imediat
sau
- ngheare la -80 C
sau
-depozitare ntr-un aparat de depozitare i prelucrare special (PSP Spin Stool DNA Plus
Kit), la temperatura camerei
3. Purifcarea acidului nucleic
-exist i kituri comerciale
-liza celular cu ajutorul unui kit
4. Amplifcarea ADN prin tehnica PCR utiliznd primeri ale cror inte sunt regiunile
variabile ale genei ARNr 16S
5. Analiza i interpretarea rezultatelor
8. 2. 3. Modificri ale florei intestinale normale
Compoziia florei microbiene normale este influenat de numeroi factori, precum stilul
de via, dieta, starea de sntate versus starea de boal, vrsta. Astfel, dac este
urmrit evoluia n timp a prezenei speciilor de Bifidobacterium iEnterobacteriaceae n
sistemul intestinal, se vor observa diferene semnifcative:
Bifidobacterium spp. se afl n cantitate maxim la copil, n cantitate medie la adult i
respectiv n cantitate minim la persoanele n vrst, n timp ce Enterobacteriaceaele se
afl n cantitate maxim tot la copil, n cantitate minim la adult i n cantitate medie la
114
persoanele n vrst. (Schema nr. 1; Factori ce determin modifcarea compoziiei florei
normale)
De-a lungul tractului gastro-intestinal se realizeaz o selecie prin cooperarea dintre
gazd i diferitele bacterii. O serie de factori locali determin o distribuie neuniform a
florei, dintre acetia putem aminti:
-factori fzici:
temperatura;
gradientul de oxigen (majoritatea speciilor bacteriene sunt anaerobe);
-factori chimici:
pH-ul (ntre mese, nu exist microorganisme la nivel gastric);
procentul de H2O;
acizii biliari;
secreia pancreatic;
nivelele diferiilor nutrieni;
secreia local de imunoglobuline;
diferitele substane produse tocmai de ctre bacterie;
-factori mecanici:
peristaltismul intestinal (bacteriile se pot ataa de mucoas atunci cnd
peristaltismul este sczut; iat i unul dintre motivele pentru care medicamentele anti-
peristaltice nu sunt benefce n infeciile digestive); (Tabelul nr. 2)
fenomenul de competiie ntre diferitele specii bacteriene etc.

8. 3. Funciile florei microbiene normale

din sistemul intestinal
8. 3. 1. Flora normal i sistemul imun
8. 3. 1. 1. Dezvoltarea sistemului imunitar
n studiul unor cercettori de la Harvard Medical School au fost urmrite efectele
colonizrii cu Bacteroides fragilis a unor oareci germ-free(crescui n mediu steril). Dac
n lipsa bacteriilor animalele prezentau timusul i splina incomplet dezvoltate i un numr al
limfocitelor T CD4+ naive foarte mic, dup colonizarea cu Bacteroides fragilis toate
defectele au disprut. Mecanismul prin care flora determin o dezvoltare normal a
sistemului imunitar se pare c este urmtorul:
- bacteriile au la nivelul membranei externe un carbohidrat (PSA) cu o structur
special;
- PSA este recunoscut i cooptat de celulele dendritice din mucoasa intestinal;
- celulele dendritice l prezint limfocitelor T naive i determin proliferarea limfocitelor
Th1, cu adoptarea unui rspuns imun de tip celular .
Dac n lipsa florei, organismul tinde spre un rspuns imun de tip umoral, realizat prin
limfocitele Th2, n prezena acesteia se echilibreaz reacia sistemului imunitar Th1-Th2.
Astfel, flora microbian normal educ sistemul imun i contribuie la dezvoltarea i
funcionarea normal a acestuia. Tolerana fa de bacteriile nepatogene, precum i
115
sensibilitatea fa de bacteriile patogene se dezvolt ncepnd cu primele zile de dup
natere, iar echilibrul dintre ele este esenial. (Figura nr. 2)
8. 3. 1. 2. Flora microbian intestinal ar putea reprezenta cheia n prevenirea
unor stri de hipersensibilitate
Conform acestor explicaii, n lipsa florei, sistemul imun tinde s se orienteze spre un
rspuns de tip umoral. Acest tip de rspuns imun poate f implicat n apariia strilor de
hipersensibilitate (ex. de tip I), printr-o secreie excesiv de imunoglobuline. ntr-un studiu
al cercettorilor de la University of Michigan Medical School, s-a observat o
hipersensibilitate la nivel respirator, aprut fa de ovalbumin (un cunoscut alergen) la
oarecii cu flora normal gastro-intestinal distrus de antibiotice.
Un alt argument al implicaiilor florei normale asupra sistemului imunitar este diferena
cunoscut dintre compoziia florei normale a copiilor cu diversele forme de
hipersensibilitate, comparativ cu flora intestinal la copiii sntoi; copiii din prima
categorie prezint un nivel crescut al speciilor de Clostridium difficile i Staphylococcus
aureus, n timp ce speciile din genurileBacteroides i Bifidobacteria sunt n cantitate mic.
8. 3. 1. 3. Stresul produs de ctre sistemul imunitar pare s reprezinte un
semnal de atac pentru bacterii
S-a descoperit faptul c Pseudomonas aeruginosa, ce aparine florei normale la 3% din
oameni, deine receptori pentru IFN-, mesager al sistemului imun, util n reglarea
rspunsului imun, inclusiv n cazul activrii rspunsului imun anti-infecios. Aceast citokin
este recunoscut drept o structur negativ i, drept consecin, bacteria i activeaz
genele de patogenitate. n aceste condiii, Pseudomonas aeruginosa reuete s eludeze
rspunsului imun, se multiplic, selecteaz factori de rezisten la antibiotice, secret
toxine, sau poate penetra peretele intestinal (P. aeruginosa a fost izolat n sepsis, iar unica
surs posibil era reprezentat de flora intestinal). n urma unor intervenii chirurgicale
majore a fost raportat o frecven crescut a sepsisului cu implicarea Pseudomonas
aeruginosa.
Ipoteza foarte interesant i relativ recent, care decurge din diversele studii realizate
de cercettori din universitile americane este c bacteriile nu simt nevoia i nici nu
intenioneaz s descopere o oportunitate de atac, dar, atunci cnd se simt ameninate,
dezvolt un plan de reacie.
8. 3. 1. 4. Bacteriile au propriul sistem imunitar
La ntrebarea privind modul de rspuns al bacteriilor fa de informaia genetic extern
sistemului n care se dezvolt n mod obinuit, cercettorii au lansat o serie de ipoteze. Se
pare c bacteriile au capacitatea de a recunoate ADN-ul strin. n materialul nuclear
bacteriile dein proteina H-NS care are funcia unui receptor pentru moleculele de adenin
i timin din structura ADN-ului existent n mediul exterior. Aceast protein previne
activarea lui i blocheaz exprimarea informaiilor ce ar putea duna bacteriei. Se pare c
microorganismele pot folosi ADN din surse externe pentru a exprima caractere de
patogenitate. Cercettorii sugereaz un fapt foarte interesant: bacterii cunoscute n prezent
drept patogene, n trecut au fost nepatogene (Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia
pestis etc., ar f devenit patogeneprin cooptarea de ADN-ului din mediul extern).
116
 Aceste studii ofer i o nou viziune asupra evoluiei bacteriilor dar i asupra utilizrii
capacitii unor bacterii (modifcate genetic) de a produce proteine recombinate. La
bacteriile lipsite de H-NS, care nu inactiveaz structurile genetice umane, producia de
proteine este mai efcient.
8. 3. 1. 5. Diferenierea bacteriilor comensale de cele patogene
Mecanisme ale gazdei
Organismul gazd deine sistemul PRR (pattern recognition receptor), care
include familia TLR (toll-like receptors) de receptori extracelulari i NOD/CARD (nucleotide
binding oligomerization domain / caspase recruitment domain isoforms), familie de
receptori intracelulari. (Figura nr. 3)
Celule implicate n procesul de difereniere sunt:
- enterocitele de suprafa;
- celulele M din foliculii limfoizi i
- celulele intestinale dendritice.
Enterocitele dein receptori PRR, iar la contactul cu bacteriile patogene elibereaz IgA,
chemokine, citokine i peptide antibacteriene. Celulele M transport antigenele luminale
ctre celulele prezentatoare de antigen (celule dendritice, macrofage etc.) care le prezint
n continuare limfocitelor T naive. Celulele intestinale dendritice dein receptori PRR. Ele i
trimit dendritele ctre suprafa, recunosc antigenele, le coopteaz i le transport ctre
ganglionul limfatic. Aici prezint antigenele limfocitelor T naive. n ganglion este declanat
rspunsul imun care poate f efector, prin intermediul limfocitelor T helper (Th1, Th2), sau
reglator, prin limfocitele T cu rol n reglarea rspunsului imun.
La contactul dintre bacteria comensal i receptori nu apare rspuns inflamator sau
chiar poate s apar un efect de protecie, prin inhibiia reaciilor inflamatorii care ar putea
f declanate de bacteriile patogene.
Molecule precum TOLLIP (Toll interacting protein), SIGIRR (single Ig IL-1 R-related
molecule) i NOD2 determin tolerana fa de flora normal gastro-intestinal, prin
inhibarea TLR sau prin blocarea cascadei inflamatorii. Limfocitele T reglatoare i celulele
intestinale dendritice deprim la rndul lor reacia inflamatorie.
Mecanisme ale florei
Tolerana fa de flora normal nu este determinat doar de structurile gazdei.
Bacteriile comensale dein mecanisme efectoare care le permit supravieuirea n sistemul
intestinal. Astfel, ele pot prezenta pe suprafa molecule asemntoare cu cele ale gazdei
(ex. Bacteroides spp.) sau pot secreta molecule care mediaz eludarea mecanismelor de
aprare ale gazdei. Recent s-a demonstrat c secreia se realizeaz prin sisteme de secreie
de tip III (injectarea unor molecule n celulele eucariote, prin intermediul unui flagel) i de
tip IV (transportul ADN-ului sau a unor proteine n celulele eucariote, asemntor
mecanismului de conjugare), mecanisme pn acum descrise doar la bacteriile patogene.
(Figura nr. 4)
Flora normal limiteaz semnalele inflamatorii declanate de bacteriile patogene prin
urmtorul mecanism (Figura nr. 5):

117
 - NF-kB (transcription factor nuclear factor) este un factor prin care bacteriile patogene
transmit semnale inflamatorii la nivelul celulelor epiteliale intestinale. Acest factor
determin transcripia genelor p55-p65, cu producia de chemokine i citokine.
- flora microbian intestinal activeaz PPAR (peroxisome proliferator-activated
receptor) care export p65 n citoplasma enterocitului. Astfel transcripia este blocat, de
asemenea i cascada inflamatorie.
Spre exemplu, flora intestinal normal scade rspunsul inflamator fa de Salmonella
typhimurium.
8. 3. 2. Flora microbian normal inhib dezvoltarea bacteriilor patogene
prin efectul de barier sau fenomenul de competiie
ntr-un organism gazd sntos, flora normal realizeaz un strat protector de-a
lungul sistemului intestinal. Bacteriile comensale ocup situsurile de ataare ale mucoasei
i consum factorii nutriionali produi de enterocite. La rndul lor, celulele intestinale
secret produi anti-bacterieni, chemokine, citokine i IgA. (Figura nr. 6)
n anumite condiii, spre exemplu atunci cnd:
- exist o cantitate mai mare de tulpini din specii bacteriene patogene;
- este urmat un tratament ndelungat cu antibiotice (mai ales dac au spectru larg);
- exist factori care deprim mecanismele de aprare ale gazdei (ex. o stare de
imunosupresie, o modifcare a tranzitului prin peristaltism sczut etc.);
- se exercit aciunea unor factori externi (ex. radiaii, arsuri, substane chimice etc.)
flora microbian este afectat, iar bacteriile patogene pot invada mucoasa intestinal.
8. 3. 3. Flora normal intestinal determin greutatea fiecrui individ
ntr-un studiu realizat n anul 2006 pe oareci germ-free, hrnii cu alimente bogate n
polizaharide, s-a observat c animalele colonizate doar cu Methanobrevibacter smithii i
cu Bacteroides thetaiotaomicron au prezentat o depunere semnifcativ mai mare de
grsime n comparaie cu animalele din alte grupuri de control. S-a demonstrat c:
- Bacteroides thetaiotaomicron intervine n dezvoltarea vascularizaiei intestinale;
induce formarea reelelor capilare i stimuleaz absorbia i procesarea carbohidrailor; n
timp ce
- Methanobrevibacter smithii deine funcia unui reglator caloric n intestinul distal i
prin sinergie cu B. thetaiotaomicronstimuleaz digestia zaharurilor i crete absorbia
caloriilor.
Mai recent, s-au descoperit numeroase mecanisme prin care flora microbian normal
intervine n reglarea greutii corporale i a depunerilor adipoase. (Figura nr. 7)
Primul dintre acestea ar f influenarea metabolizrii nutrienilor i a reglrii energetice.
S-a demonstrat faptul c bacteriile metabolizeaz polizaharide nondigerabile
transformndu-le n produi digerabili, astfel crescnd extracia energetic.
O alt ipotez stabilete o legtur ntre flora normal intestinal i homeostazia
metabolic. O dieta bogat n lipide moduleaz populaiile bacteriene dominante la nivel
intestinal: cresc bacteriile Gram negative i scad bifdobacteriile, eubacteriile i Bacteroides
spp. Aceast modifcare determin creterea nivelului plasmatic
al lipopolizaharidelor (LPZ) care induce un rspuns inflamator cronic de mic intensitate la
118
nivelul fcatului, al esutului adipos i al hipotalamusului. Apare o cretere n greutate i o
acumulare excesiv a lipidelor la nivel hepatic. n timp, crete riscul apariiei rezistenei la
insulin i al dezvoltrii diabetului zaharat de tip 2. (Figura nr. 8)
Un al treilea mecanism este acela prin care flora normal induce reglarea unor gene ale
gazdei. Acestea sunt implicate n modularea depozitelor i a consumului energetic.
Aceste descoperiri ar putea s aib o mare importan att n tratamentul obezitii ct
i n tratamentul celor subnutrii. Ar putea explica de ce oameni care consum aceeai
cantitate de hran, prezint modaliti diferite de depunere a grsimilor.
Totui ar rmne un semn de ntrebare: diferenele observate n flora normal a
pacienilor obezi este cauza sau consecina obezitii?
8. 3. 4. Fermentarea i absorbia polizaharidelor n colonul proximal
Corpul uman nu deine enzimele necesare fermentrii polizaharidelor. Flora normal
ndeplinete aceast funcie. Prin fermentare zaharolitic, bacteriile produc acizi grai cu
lan scurt de carbon i gaz.
Microorganismele florei normale stimuleaz i controleaz dezvoltarea celulelor
intestinale (epiteliale i ale esutului limfoid), prin furnizarea factorilor nutriionali necesari.
Bacteriile previn lezarea mucoasei, aceasta constituind o posibil funcie anti-cancerigen.
Acizii grai cu lan scurt de carbon, produi de flor, au ca efect scderea pH-ului n
lumenul intestinal. Astfel este redus numrul bacteriilor patogene, deoarece acestea au o
rezisten sczut la pH acid.
Prin fermentarea zaharolitic, flora are o important funcie energetic, crete
reabsorbia apei, precum i absorbia unor nutrieni (Ca, Mg, Fe).
8. 3. 5. Alte funcii
8. 3. 5. 1. Fermentarea proteolitic n colonul distal - importana dietei reduse
n proteine
Prin fermentarea proteolitic flora normal intestinal produce o serie de toxine i
substane cu posibil rol n carcinogenez. Cantitatea acestor substane este n relaie
direct cu cantitatea de proteine ingerate.
8. 3. 5. 2. Conversia acizilor biliari n cocarcinogeni
Bacterii precum Streptococcus faecalis, Veilonella spp. metabolizeaz prin deconjugare
sau hidroliz acizii biliari dezoxicolic i litocolic, cu producie de cocarcinogeni. Lactobacillus
bifidus blocheaz acidul colic intracelular i astfel mpiedic formarea de cocarcinogeni.
8. 3. 5. 2. Biosinteza vitaminei K
Flora normal produce 50% din necesarul zilnic de vitamin K. Bacteroides
fragilis i Escherichia coli particip la sinteza vitaminei K2.
8. 3. 5. 3. Absorbia vitaminei B12
A fost dovedit rolul florei intestinale normale n absorbia de vitamin B12.
8. 3. 6. Flora microbian normal - partenerul silenios n manifestarea bolii
Boala inflamatorie intestinal (boala Crohn i colita ulcerativ) reprezint un exemplu
care trebuie luat n discuie i aflat n relaie cu flora intestinal normal. (Figura nr. 9)
Boala inflamatorie intestinal include:

119
 - boala Crohn, n care procesele inflamatorii apar n principal la nivel intestinal, dar i la
nivelul altor organe. Cel mai frecvent sunt afectate segmentele terminale ale intestinului
subire; n cazul afectrii colonice pot aprea fstule i abcese n regiunea anal.
- colita ulcerativ include rspunsul inflamator la nivelul mucoasei ce cptuete
interiorul rectului (proctita) sau la nivelul ntregului colon (colit ulcerativ).
n momentul actual, nu a fost stabilit cu exactitate cauza apariiei acestei entiti
patologice. Totui, s-a observat c exist anumii factori declanatori, prezeni la persoanele
afectate:
- o predispoziie genetic;
- lipsa alptrii la sn n perioada de sugar i nou-nscut;
- igiena excesivn copilrie, cu o insufcient dezvoltare a rspunsului imun;
- excese n consumul de grsimi animale i carbohidrai;
- tratament cu antibiotice utilizat frecvent.
Se pare c unul dintre elementele de luat n consideraie ar f pierderea toleranei fa
de flora normal intestinal, cu apariia unui rspuns imun aberant, cu stri de
hipersensibilitate i reacii autoimune. Apare o permeabilitate intestinal crescut.
Compoziia florei normale este modifcat (de ex. specii din genul Clostridium apar n
proporie mai mare fa de normal), dar nu s-a putut demonstra dac aceasta determin
boala sau dac este doar un efect al inflamaiei intestinale.
Se pare c exist i o serie de alte boli n care este implicat flora normal, spre ex.
neoplazii (digestive sau n afara sistemului digestiv), infecii produse n alte sisteme dup
modifcarea habitatului (ex. Escherichia coli n momentul n care ajunge la nivelul tractul
urinar), obezitate, stri de hipersensibilitate, autism, depresie etc.
8. 3. 7. Farmabioticele
Reprezint orice form de exploatare farmaceutic a florei normale (probiotice,
prebiotice, sinbiotice).
Probioticele sunt suplimente alimentare care conin microorganisme vii (bacterii, fungi)
cu efecte benefce asupra corpului uman; bacteriile folosite sunt n general cele
productoare de acid lactic (scad pH i mpiedic dezvoltarea bacteriilor patogene). (Figura
nr. 7) Genurile utilizate sunt Lactobacillus i Bacteroides.
Prebioticele reprezint ingrediente alimentare non-digerabile care afecteaz n mod
pozitiv gazda, stimulnd n mod selectiv creterea i/sau activitatea unei sau a unui numr
limitat de bacterii din colon; majoritatea sunt carbohidrai iar bacteriile stimulate
sunt Bifidobacteria sau bacteriile productoare de acid lactic.
Sinbioticele sunt produse care conin att probiotice, ct i prebiotice.
Exist dovezi ce susin rolul terapeutic al probioticelor n boala inflamatorie intestinal,
infecii, cancer, artrit.

8. 4. Relaii microorganism-gazd

120
 Cu o parte din microorganismele ntlnite organismul stabilete relaii de simbioz,
convieuirea find folositoare pentru ambii parteneri (de exemplu sinteza de vitamine la care
particip unii coliformi intestinali).
Foarte multe din microorganismele care alctuiesc microflora normal se afl n relaii
de comensualism cu organismul, germenii depinznd nutriional de gazd, creia nu i
creeaz prejudicii. Aceast convieuire exprim ns un echilibru instabil, care poate f uor
tulburat. Diferii factori (ai gazdei, din mediul extern sau biologici intrinseci ai germenilor)
pot modifca aceste relaii, astfel nct unele microorganisme din flora normal pot
manifesta aspecte patogene - este vorba de microorganismele condiionat patogene.
Relaia de parazitism tipic apare ns doar atunci cnd microorganismele se dezvolt n
detrimentul gazdei, cu manifestri clinice mai mult sau mai puin evidente.
Astfel, n cazuri extreme unele bacterii sunt obligatoriu parazite, nu se pot dezvolta
dect n organismul gazdei (de exempluMycobacterium leprae, Treponema
pallidum, Chlamydia pneumoniae etc). Alte bacterii sunt facultativ parazite, putnd tri i
libere n natur, dar o dat ptrunse n organism stabilesc cu acesta relaii de parazitism
(de exemplu Clostridium tetani, Clostridiile gangrenei gazoase, Salmonella typhi etc).

8. 5. Povestire adevrat
Rolul i importana florei microbiene normale a organismului, sunt mai mult dect bine
stabilite. Rolul infecionistului este, ca pe durata tratamentelor cu antibiotice pentru diverse
afeciuni, s afecteze ct mai puin aceast flor. O prim idee este utilizarea de antibiotice
cu spectru ct mai intit (ngust), cu efect asupra patogenului respectiv. Pe de alt parte
piatra de ncercare a medicilor, credem, o reprezint evitarea tratamentelor antibiotice
inutile. Ci dintre medici nu recomand scheme dup scheme de medicamente anti-
staflococice doar pentru c la exsudatul faringian se izoleaz un staflococ, fe el chiar i
auriu? Mai toi. ncercm sterilizarea de acel staflococ, doar dac pacientul urmeaz s
primeasc un transplant (ex. medular sau hepatic) sau dac va primi un tratament intens
imunosupresor, altfel nici nu trebuie cutat! Iar pe de alt parte, rmne o ntrebare pe
care o punem tuturor generaiilor de studeni cu care lucrm: n cte dintre cazurile de
infecii staflococice ntlnite i raportate n foile de observaie pe care le vor vedea este
menionat i testul coagulazei? ns, revenind la subiectul acestui capitol, nu trebuie s
uitm niciodat c utilizarea medicamentelor antibiotice i chimioterapice, n special a celor
cu spectru larg, afecteaz uneori decisiv flora microbian normal a crei utilitate este n
momentul de fa binecunoscut.

8. 6. tiai c ...
....Gregor Reid, director al Centrului Canadian petru Cercetarea i Dezvoltarea
Probioticelor a afrmat: Lactobacilul este doar o bacterie. S spui c un produs conine
lactobacil este ca i cum ai spune c l aduci pe George Cloney la o petrecere. Poate f
actorul sau poate f doar un tip de 85 de ani din Atlanta pe care ntmpltor l cheam
George Cloney. n cazul probioticelor exist diferene importante ntre tulpini?
121
 ....atunci cnd dorii s achizionai produse ce conin probiotice ar trebui s le cutai pe
acelea pe a cror etichet este specifcat tulpina coninut i care ofer cititorilor acces
liber la studiile tiinifce de suport? O surs bun pentru informarea asupra efectelor
variatelor tulpini probiotice este www.PubMed.gov.
....putei s v facei singuri iaurt cu probiotice? Avei nevoie de 1l lapte steril-orice tip,
chiar i de soia, un iaurt-sursa de probiotice i de un recipient n care dorii s facei iaurtul.
Cuptorul se ncalzete timp de 15 minute la 180 grade, se las s se mai rceasca timp de
10 minute. Se aeaz n cuptor recipientul i compoziia pentru iaurt. Se nchide ua de la
cuptor i se las 12 ore, peste noapte. Dac diminea observai c nu a ajuns la
consistena dorit mai lsai-l n cuptor timp de 12-24 ore.

9. Patogenitate i Virulen
9. 1. Agenii infecioi
Agenii cauzali ai bolilor infecioase (microorganismele condiionat patogene, dar mai
ales germenii patogeni) sunt foarte numeroi. Ei se pot mpri n urmtoarele grupe mari:
- virusuri = agent patogen care se reproduce numai n interiorul celulelor vii i care
provoac boli infecioase numite viroze;
- chlamydii = bacterii Gram-negative, strict parazite, imobile, care se multiplic n
citoplasma celulelor gazd printr-un ciclu de dezvoltare caracteristic;
- mycoplasme = cele mai mici microorganisme care pot tri liber n natur i care se pot
dezvolta pe medii artifciale mbogite;
- rickettsii = microorganisme care au dimensiuni mai mici dect bacteriile; de regul nu
se pot cultiva n afara celulelor vii;
- bacterii propriu-zise;
- fungi;
- protozoare = grup de organisme unicelulare, din grupul protistelor;
- metazoare.
n ultimii 25-30 de ani se discut din ce n ce mai mult despre rolul jucat de prioni,
constituii dintr-o particul de natur proteic avnd caracter infecios, lipsit de acid
nucleic, cu potenial patogen destul de subtil exprimat. Prionii rezist la aciunea a
numeroi factori fzici i chimici care inactiveaz virusurile. Sunt capabili de a se reproduce.
Afecteaz att oamenii ct i mamiferele. Sunt implicai etiologic n maladii cu evoluie
lent, precum encefalopatia spongiform transmisibil care include spre exemplu boala
122
Creutzfeldt-Jacob, insomnia fatal familial etc, afeciuni n care sunt prezente leziuni
degenerative la nivelul SNC. Pornindu-se de la encefalopatia spongiform bovin, ncepnd
cu anul 1996 au fost descrise afeciuni umane, dup consumul de carne de vit; maladia
poart numele de Creutzfeldt-Jacob noua variant. Principalele manifestri sunt
reprezentate de: depresie, anxietate, alterarea ritmului somn-veghe. La o treime din
pacieni, manifestrile oculare pot masca demena. Deteriorarea mental este rapid
progresiv, de la descoperirea simptomelor pn la deces trecnd n medie 7-9 luni. (1)
Microorganismul patogen este capabil s colonizeze diferite zone ale gazdei, producnd
un proces infecios n primul rnd prin invazia i penetrarea barierelor dermice i ale
mucoaselor, multiplicarea ducnd la distrucia tisular i invadarea arborelui limfatic i
vascular (sepsis). Aceste aspecte sunt influenate n larg msur de:
- factorii de patogenitate ai microorganismului;
- factorii de aprare ai gazdei.

9. 2. Patogenitate i virulen.
Caracterele de patogenitate ale
bacteriilor
Patogenitatea reprezint capacitatea unui germen de a declana n organismul gazd
fenomene morbide, patogene, modifcri locale, generale i functio laesa. Patogenitatea
este un atribut de specie i este determinat genetic.
Virulena reprezint gradul diferit de patogenitate exprimat n cadrul unei specii. Este
un atribut al tulpinii microbiene agresoare. Variabilitatea n exprimarea patogenitii
depinde de condiiile n care triete microorganismul respectiv (de exemplu, o populaie
bacterian care a pierdut virulena n condiii nefavorabile poate redeveni virulent n
anumite condiii, aa cum se ntmpl cu tulpina vaccinal BCG la pacienii cu infecie HIV /
SIDA). Virulena poate f cuantifcabil de ex. prin numrul de microorganisme necesare n
condiii standard pentru a omor 50% dintr-un grup de animale (acest numr este numit
DL50, adic doza letal 50%).
Factorii care condiioneaz patogenitatea i virulena unei specii (tulpini) microbiene pot
f:
- multiplicarea i invazivitatea manifestat de germenii patogeni;
- multiplicarea i elaborarea de toxine de ctre germenii toxigeni (n general
exotoxine).

9. 2. 1. Multiplicarea i invazivitatea
Germenii patogeni se multiplic la poarta de intrare i invadeaz organismul prin
formarea de abcese i prin propagarea din aproape n aproape n pat de ulei, dar pot
trece i direct n circulaia general. n acest caz produc infecii la distan. Pentru a avea
loc aceast succesiune a evenimentelor, germenii trebuie s poat rezista reaciilor de

123
aprare nespecifc a gazdei (de exemplu fagocitozei) i s poat adera de celulele
mucoaselor (prin adezine) sau de anexele dermului. Exist o aderen nespecifc, de fapt
un proces chimic i fzic, reversibil, cu implicarea atraciei hidrofobe, electrostatice dar i a
micrii browniene i a existenei bioflmului de polimeri. Aderena specifc poate f la
rndul su reversibil dar, dac implic sufcient de muli factori (structurali, diferite fore
de legtur), poate deveni ireversibil.
Bioflmul include populaii bacteriene aparinnd uneia sau mai multor specii,
nconjurate de polimeri extracelulari (EPS -extracellular polymeric substances).
Microorganismele ader ntre ele, dar i la suprafee, formndu-se o structur
asemntoare unui sistem circulator ce permite accesul nutrienilor i eliminarea
substanelor reziduale, precum i comunicarea interbacterian. Dezvoltarea bioflmului
cuprinde 5 etape (Figura nr. 1):
ataarea reversibil,
ataarea ireversibil,
maturarea 1,
maturarea 2 i
dispersia.
Industrial, bioflmele sunt responsabile de ancrasarea rezervoarelor de stocare i de
nfundarea conductelor de ap. Din punct de vedere medical, se pot observa n cazul
endocarditei (pe valve), otitei medii, plcii dentare i pot reprezenta o problem pentru
pacienii cu fbroz chistic. Bioflmele se dezvolt i pe implanturi sintetice cum ar f:
catetere intravasculare, valve, pacemakere, instrumente ortopedice, lentile de contact etc.
O caracteristic foarte important a bioflmelor este reprezentat de rezistena crescut
la antibiotice, de pn la 500 de ori mai mare. Responsabile de aceasta sunt att EPS, care
acioneaz ca o barier sau care pot chiar inactiva antibioticele, ct i faptul c n cadrul
bioflmului bacteriile cresc mult mai greu, astfel nct o activitate metabolic sczut va
conduce la o asimilarea mai lent a antibioticelor.
Dintre bacteriile implicate n producerea de bioflme amintim: Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, streptococi i
hemolitici etc. (2)
Poate f luat n discuie i tropismul, care poate f specifc pentru anumite structuri ale
gazdei [ex. tulpinile de E. coliuropatogene ader cu ajutorul unei
adezine papG (pyelonephritis-associated pili), numai la anumii receptori situai la suprafaa
celulelor epiteliale renale] sau ar putea f specifc de specie (de ex. streptococul piogen din
grupul A, meningococul sau gonococul infecteaz numai gazda uman).
9. 2. 1. 1. Factori somatici care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor
- pilii comuni (fmbriile), cu rol n aderare. Bacteriile pot produce unul sau mai multe
tipuri de pili, astfel c cele care produc pili specifci, vor f asociate cu capacitatea de a
infecta un anumit tip de esut. De exemplu, E. coli uropatogen prezint pili de tip P sau
Pap, avnd tropism pentru tractul urinar. (3)
- lectinele (proteine care au tropism pentru carbohidrai);

124
 - liganzii (molecule care realizeaz legturi specifce cu anumite molecule
complementare de la nivelul substratului);
- glicocalixul (component structural extern a polizaharidului de la suprafaa celulei
bacteriene);
- noroiul (un mediu vscos peribacterian, constnd dintr-o subclas de substane
polimerice extracelulare ce conin n general polizaharide i mediaz ataarea nespecifc a
bacteriilor ntr-un strat vscos);
- capsula (are proprieti antifagocitare i uneori este implicat n aderare, spre ex. n
cazul Streptococcus mutans, cu efecte cario-genetice);
- adezinele (de fapt, toi factorii enumerai mai sus pot f defnii drept adezine);
- substane componente ale peretelui bacterian
- proteina M a streptococului beta-hemolitic de grup A (Figura nr. 2); Proteina M este un
dimer ancorat n membrana citoplasmatic, ce va proemina la suprafaa peretelui
bacterian, msurnd de la acest nivel 50-60 nm. Aceasta are rolul de a mpiedica fagocitoza
sau opsonizarea de ctre PMN, n lipsa anticorpilor specifci; anticorpii se vor lega la captul
variabil N-terminal al dimerilor.
- antigenul Vi de suprafa al unor bacili Gram-negativi (de exemplu, Salmonella
typhi etc). Antigenul Vi este un polizaharid capsular ce are capacitatea de a mpiedica
aciunea anticorpilor, are proprieti antifagocitare i crete rezistena la peroxid.
Serotipurile care prezint acest antigen sunt: Typhi, Paratyphi C i Dublin. Unele tulpini
de Citrobacter freundii produc un compus asociat bacteriei identic cu Vi al primelor dou
serotipuri, find sursa ideal de antigen Vi, necesar preparrii antiserului.
- polizaharidul A al S. aureus (un acid teichoic);
- antigenul O al bacteriilor Gram-negative (Figura nr. 3); Antigenul O face parte din
lipopolizaharid/lipooligozaharid (LPZ/LOZ), structur ce are rolul de a proteja bacteria de
enzime ce au capacitatea de a degrada peptidoglicanul (de exemplu, lizozimul) i ofer
rezisten mpotriva srurilor biliare, complementului (diminund activitatea MAC
membrane attack complex) i fagocitozei; prezint i activitate mitogen, stimulnd
diferenierea policlonal i multiplicarea limfocitelor B, determinnd astfel secreia de
imunoglobuline, precum IgM i IgG. LPZ cuprinde 3 regiuni: lipidul A (regiunea I), o poriune
centrala rugoas polizaharidic (regiunea II) i polizaharidul O / antigenul O (regiunea III).
- antigenele de tip K (cu structur polizaharidic sau polipeptidic - pentru Bacillus
anthracis) etc.
n ceea ce privete procesul aderenei, se cunoate faptul c orice obiect aflat n
imersie atrage particulele suspendate, inclusiv microorganismele, la suprafaa lui. Teoria
coloidal DLVO (dup numele autorilor) menioneaz c la nivelul suprafeei de imersie
exist 2 poziii de stabilitate termodinamic, prin intervenia gravitaiei, chemotaxiei,
forelor de tip van der Waals, forelor electrostatice i tensiunii superfciale (Schema nr. 1).
Contrabalansarea forelor de atracie i repulsie conduce la mpingerea dezordonat a
particulelor spre un minim secundar, poziie ce se situeaz la suprafaa de imersie. Acest
minim secundar corespunde fenomenului de adsorbie sau reinere (docking), proces
reversibil.
125
 Ulterior sunt implicate i alte fore de legtur (covalente, de hidrogen, ionice,
hidrofobe) care vor duce la atingerea minimumului primar, cnd particulele devin legate
ireversibil de substrat. Aderena se produce atunci cnd particulele prsesc minimumul
secundar i intr n minimumul primar. Pentru unele bacterii (ex. V. cholerae, unele
tulpini de E. coli, B. pertussis, Helicobacter pylori) ataarea este destinaia fnal, n timp ce
pentru altele (ex. Salmonella, Shigella, Yersinia) reprezint doar o etap, urmnd
penetrarea tisular i / sau diseminarea n organism.
9. 2. 1. 2. Factori solubili care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor
(agresine) (Tabelul nr. 1)
- coagulaza liber i/sau legat a S. aureus care transform fbrinogenul n fbrin i pe
de o parte poate masca bacteria nconjurat de structuri asemntoare cu ale gazdei, pe
de alt parte poate preveni fagocitarea sau chiar mpiedica ajungerea antibioticelor i
chimioterapicelor la sediul infeciei;
- leucocidina secretat dup ce staflococul a fost fagocitat i care transform leucocitul
n piocit (se inser n membrana leucocitului i produce pori sau degradeaz enzimatic
fosfolipidele de la nivelul membranei);
- producerea unor substane care cresc concentraia intracelular de AMPc pn la
concentraii ce inhib fuzionarea fagozom-lizozom (de exemplu la Mycobacterium
tuberculosis);
- producerea de catalaz (de exemplu: Staphylococcus aureus, Mycobacterium
fortuitum), glutation peroxidaz, superoxid dismutaz, citocrom oxidaz (Vibrio spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp.) care inhib sau inactiveaz radicalii activi de
oxigen;
- producerea unor factori care confer rezisten la enzimele lizozomale, dup
fuzionarea fagozom-lizozom (Salmonella enteritidis, Mycobacterium leprae etc);
- producerea de enzime litice:
1. colagenaza (este produs de Clostridium histolyticum i Clostridium perfringens i
distruge colagenul prezent n muchi facilitnd rspndirea procesului infecios),
hialuronidaza (scindeaz acidul hialuronic, o component a esutului conjunctiv),
fbrinolizina (determin liza cheagului prin convertirea plasminogenului n plasmin) etc
(streptococ, staflococ, unele clostridii);
2. lecitinaza (distruge lecitina din structura membranei celulare, de
exemplu Clostridium perfringens, Bacillus anthracis);
3. fosfolipaza (toxina a) (realizeaz hidroliza fosfolipidelor din membrana celular, prin
ndeprtarea capetelor polare, de exemplu Clostridium perfringens);
4. neuraminidaze (degradeaz acidul sialic, de exemplu V. cholerae, Shigella
dysenteriae);
5. proteaze, nucleaze ( DN-aze, RN-aze cu activitate endo- i exonucleazic asupra
ADN i ARN, genernd 3-nucleotide), carbohidraze, lipaze etc;
6. hemolizine sunt enzime ce lizeaz hematiile din mediile de cultur cu snge
(streptococ, staflococ, unele clostridii) etc.
- producerea unor substane care inhib sau modifc rspunsul imun
126
 1. IgA proteaza (cliveaz IgA n regiunea balama, de exemplu gonococ, meningococ, H.
influenzae);
2. proteina A staflococic (inhib opsonizarea);
3. endotoxina care crete sinteza de IL-1, IL-6, IL-8, TNF- etc;
4. inducerea apariiei unor reacii autoimune;
5. producerea superantigenelor (de exemplu S. aureus prin producerea toxinei implicat
n sindromul de oc toxic, TSST-1), molecule care pot activa independent celulele T4 (sunt
printre cei mai puternici mitogeni ai limfocitelor T); stimularea datorat lor poate determina
att anergie, ct i hiperactivarea sistemului imun. (Figura nr. 4) Rezult o secreie n exces
de IL-2 care interfer cu sinteza altor citokine (TNF-, IL-1, IL-8 etc). Alte exemple de
superantigene ar f: toxina pirogenic streptococic (produs de tulpinile lizogenizate),
enterotoxinele staflococice (S. aureus), subtane cu efecte asemntoare hormonilor (ex.
toxina stabil termic produs de E. coli enterotoxigen) etc.
Fiecare din substanele de mai sus are un rol bine defnit n evoluia reaciei inflamatorii
locale.

9. 2. 2. Multiplicare i toxinogenez
Germenii se multiplic la poarta de intrare i elaboreaz exotoxine care produc alterri
celulare i distrucii tisulare la distan, prin inhibarea metabolismului celulei eucariote i
prin functio laesa (toxikon era otrava n care erau nmuiate sgeile lupttorilor greci).
Din punct de vedere didactic trebuie menionate urmtoarele noiuni:
9. 2. 2. 1. Exotoxinele
Exotoxinele sunt elaborate n general de microbi Gram-pozitivi lizogenizai (de exemplu
bacilul difteric, streptococul beta hemolitic de grup A, Clostridium botulinum) sau codifcat
plasmidic (Clostridium tetani, Bacillus anthracis), dar i de bacili Gram-negativi, prin
mecanism cromozomial (V. cholerae, Bordetella pertussis, Shigella shiga, Pseudomonas
aeruginosa) sau sub control plasmidic (unele tulpini de E. coli). (Tabelul nr. 2)
Au structur proteic, find formate dintr-un domeniu B (bind) obligatoriu, necesar
legrii de receptorii celulei gazd i internalizrii ulterioare a poriuni enzimatice A (active).
Exotoxina nu i exercit efectele toxice dect dup ce poriunea A este eliberat din
structura iniial. Sunt secretate n timpul vieii germenilor. Sunt difuzibile la distan.
Toxicitatea lor este foarte mare, doza letal find de circa 0,1 g/kg corp (pn la 1 ng/kg
corp n cazul toxinei botulinice).
Au afnitate diferit n funcie de specia care le-a elaborat (de exemplu pentru miocard,
SNC, rinichi n cazul bacilului difteric). Manifestrile clinice apar dup o perioad de laten
(cnd toxina este deja fxat pe celulele int).
Multe din bolile produse pot f considerate toxiinfecii i reprezint urgene medicale,
toxina putnd f neutralizat numai dac este liber n circulaie.
Au putere antigenic mare, fa de ele aprnd anticorpi antitoxin.
Un alt exemplu important privind exotoxinele se refer la Tcd A i Tcd B, produse
de Clostridium difficile i care acioneaz asupra celulelor intestinului gros, find

127
responsabile de o boal diareic uoar, pn la colit fulminant. Ele produc la acest nivel
leziuni microscopice, dar i leziuni mari, asemntoare unor plgi; endoscopic, se vor
identifca noduli.
Prin degradarea proteinelor Rho, Rac i Cdc 42, responsabile de reglarea proceselor
structurale dependente de polimerizarea actinei, se poate observa la microscopul electronic
alterarea microflamentelor de actin, rezultnd marginalizarea nucleului, schimbri n
morfologia citoscheletului, dar i alte modifcri (alterarea suprafeei celulare i rearanjarea
microvililor). (Figura nr. 5)
Astfel, modifcrile produse de toxinele Tcd A i Tcd B sunt: inflamaia, creterea
permeabilitii esutului epitelial intestinal, stimularea producerii de chemokine i citokine,
acumularea de neutrofle, producerea intermediarilor reactivi ai oxigenului, activarea
mastocitelor, producerea substanei P, distrugerea direct a mucoasei intestinale, ruperea
jonciunilor strnse (Zonula occludens), degradarea actinei F. Substana P este responsabil
de: activarea neuronilor din submucoas, eliberarea TNF-, activarea macrofagelor din
lamina propria; este implicat n diareea inflamatorie.
9. 2. 2. 2. Antitoxinele
Avnd structur proteic, exotoxinele sunt imunogene i determin apariia de anticorpi
specifci (antitoxine) care pot neutraliza in vitro sau in vivo activitatea toxic prin cuplare
specifc cu toxina. (Tabelul nr. 3) Se pot obine astfel seruri imune utile n seroterapia
specifc. De regul aceste seruri sunt preparate pe cal i sunt utile n neutralizarea
exotoxinelor (ex. n tratamentul difteriei, tetanosului, botulismului).
Administrarea antitoxinelor trebuie fcut cu precauie datorit faptului c anticorpii
preparai pe cal reprezint n acelai timp i antigene pentru gazda uman, dar n acelai
timp ct mai curnd posibil.
Tratamentul acestor entiti clinice este complex i nu reprezint subiectul acestui
manual. Administrarea antitoxinelor trebuie fcut dup o testare a unei eventuale
hipersensibiliti i n cazul c aceasta exist se recurge la desensibilizare i abia ulterior la
seroterapie (administrarea de antitoxin). O alternativ ar f administrarea de
imunoglobuline umane specifce, dac acestea sunt disponibile.
9. 2. 2. 3. Anatoxinele
Exotoxinele pot f detoxifate ntr-un anumit interval de timp sub aciunea conjugat a
temperaturii i formolului. Prin acest procedeu i pierd puterea toxic, dar i menin
puterea imunogen i devin anatoxine. Anatoxinele se utilizeaz n proflaxia bolilor produse
de germenii respectivi (n cadrul vaccinurilor DTP, DT, dT, ATPA, ADPA etc), precum i
pentru hiperimunizarea animalelor n scopul obinerii de seruri antitoxice (antidifteric,
antitetanic, antibotulinic etc).
9. 2. 2. 4. Endotoxinele
Endotoxinele au fost evideniate la germenii Gram-negativi, la nivelul membranei
externe. Sunt elaborate de acetia i apoi incluse n peretele bacterian, eliberndu-se n
urma distrugerii germenilor. Au structur lipopolizaharidic (LPZ sau LOZ), n constituia lor
intrnd acizi grai, un lipid A i lanuri de polizaharide. (Figura nr. 6)

128
 Au efecte toxice la nivelul celulelor majoritii mamiferelor; aceste efecte sunt similare
indiferent de specia bacterian care le elibereaz. Toxicitatea lor este ceva mai redus (n
comparaie cu exotoxinele), dar pot aciona la mai multe nivele inducnd apariia febrei,
leucopeniei, hiperpermeabilitii vasculare, hipotensiunii arteriale pn la colaps,
sindromului de coagulare intravascular diseminat etc. Sunt implicate ntre altele n
apariia ocului endotoxic (se elibereaz o cantitate de endotoxin proporional cu
numrul germenilor distrui). Studiile arat c mortalitatea n ocul endotoxic este n relaie
destul de direct cu cantitatea de endotoxin / ml, find de circa 80% la cazurile la care se
identifc 100 uniti endotoxin / ml de plasm.
Aa cum am menionat n capitolul privind structura bacterian, componenta toxic
este reprezentat de lipidul A; totui, i polizaharidul O (structur antigenic) contribuie la
patogenitate s-a dovedit c bacteriile de la care s-a extras polizaharidul O sunt mai uor
distruse prin mecanisme care implic sistemul complement. LPZ aflat n circulaie se
cupleaz cu proteine plasmatice (LPS-binding plasma proteins) i apoi este recunoscut prin
intermediul receptorilor CD14 de ctre monocite i macrofage. Se activeaz rspunsul
inflamator, coagularea intravascular, apariia de hemoragii i n fnal poate rezulta ocul.
Sunt implicate mai multe citokine, de ex. IL-1, IL-6, IL-8 i TNF- care la rndul lor
stimuleaz cutia Pandorei i respectiv producia de leucotriene i prostaglandine (cu efect
de cretere a fenomenelor inflamaiei). Sunt activate att sistemele de coagulare ct i
sistemul complement iar cascadele de reacii care apar sunt rareori reversibile n urma
tratamentului.
Puterea antigenic i imunogen este mai redus fa de exotoxine. LPZ n calitate de
mitogen stimuleaz o activare policlonal a LB, cu secreia de IgG i IgM.
n afara LPZ sau LOZ, mai sunt i alte endotoxine, prezente la bacteriile Gram-pozitive:
- delta endotoxina prezent la Bacillus thuringiensis, toxin care nu afecteaz omul,
deoarece acesta nu prezint enzime i receptori care s o proceseze;
- Listeria monocytogenes produce o substan endotoxin-like etc.

9. 3. Aprarea organismului fa de
infecii
Aprarea organismului fa de infecii se realizeaz prin diferite mijloace nespecifce i
specifce. Acestea exprim mpreun capacitatea normal de pstrare a homeostaziei
organismului prin rezistena fa de aderarea microorganismelor de celulele esuturilor
expuse, fa de colonizarea i multiplicarea germenilor n organism, prevenind invazia
agenilor patogeni.
Principalele componente ale aprrii antiinfecioase sunt reprezentate de:
9.3.1. bariera anatomic cutaneo-mucoas, care acioneaz prin:
- Integritatea sa anatomic: Pielea este o barier n faa invaziei microorganismelor
deoarece este format din straturi de celule strns unite ntre ele, dar i datorit stratului
de keratin. Descuamarea continu a straturilor pielii are rol n eliminarea
microorganismelor. n general bacteriile nu pot penetra pielea. Procesul infecios poate
129
debuta n urma unor traumatisme, intervenii chirurgicale, utilizarea de catetere iv,
interveniei unor vectori. (3)
- Sinteza unor peptide cu rol dezinfectant: dermicidin, -defensin. Acestea au i rol de
chemokine, favoriznd migrarea celulelor cu rol n fagocitoz.
- Mucoasele sunt umede i dein mai multe bacterii dect pielea. Majoritatea celulelor
epiteliale secret aceleai peptide ca i cele ale pielii. n plus conin saliv, mucus, lacrimi,
cu rol antimicrobian. Lacrimile au rol protector i prin coninutul crescut de lizozim.
- Prezena de:
IgA secretorii (sunt secretate IgA i IgG cu rol n aglutinarea, dar i blocarea
competitiv a receptorilor celulelor. Cantitatea de IgA la nivelul fluidelor mucoaselor este
mai mare dect IgG datorit rezistenei acesteia la proteoliz prin cuplarea cu un
polipeptid. IgA se poate lega de bacteriile patogene intracelulare mpiedicnd ptrunderea
acestora n celule.),
lactoferin (protein cu rol n legarea ferului. Fierul este un element important
pentru supravieuirea bacteriilor. Cu toate acestea, bacteriile care colonizeaz pielea i
mucoasele au mecanisme de achiziionare a ferului chiar n prezena acestor proteine),
alfa 1 antitripsin, lizozim (joac unul din rolurile cele mai importante, avnd
efect antimicrobian asupra bacteriilor gram pozitive prin hidroliza aminoacizilor din
componena peptidoglicanilor) etc.;
- pH-ul acid al unor secreii locale: pH-ul acid i flora bacterian au rol n inhibarea
invaziei bacteriilor patogene. Zonele inflamate au susceptibilitate crescut la colonizare.
- Prezena microflorei normale, ce constituie nia ecologic pe care germenii nou venii
tind s o ocupe. Flora comensal este un ecosistem cu rol n aprarea mpotriva invaziei
microorganismelor patogene. Mecanismele competitive sunt: competiia pentru aceleai
substane nutritive, competiia pentru aceiasi receptori. Secret i bacteriocine, find toxice
pentru alte bacterii, dar de obicei din aceeai specie, acizi grai volatili sau ali metabolii
toxici.
9.3.2. barierele de organ
- Bariera hematoencefalic: este o barier fziologic ntre sistemul sangvin i sistemul
nervos central (SNC). Aceasta servete la meninerea unei homeostazii constante n SNC.
Aceast barier are rolul de fltru, mpiedicnd ptrunderea n creier a unor substane
toxice, germeni patogeni, care se pot afla n snge. n acelai timp bariera permite
ptrunderea din snge a substanelor nutritive necesare SNC.
- Tractul respirator: particulele inhalate pot supravieui fltrrii n tractul respirator
superior i traheobronic. Fluxul turbulent determin depunerea particulelor de dimensiuni
mari la nivelul mucusului tractului respirator, iar sistemul mucociliar le ndeparteaz din
plmani. Efortul de tuse ajut la eliminare. Secreiile bronice conin substane precum:
lizozim, -defensine, lectine. Cnd particulele inhalate ajung la nivelul alveolelor
ndeprtarea este realizat de macrofage i histiocite. Toate aceste mecanisme de aprare
pot f nvinse de microorganisme prin cantitatea acestora sau prin expunere ndelungat.
Poluarea aerului, prezena traheostomei, agenii alergici, defectele genetice etc. pot
diminua mecanismele de aprare ale tractului respirator.
130
 - Tubul digestiv: Bariera acestuia este reprezentat de aciditatea gastric i rolul
antibacterian al diferitelor enzime (pancreatice, intestinale, biliare). Peristaltismul i
descuamarea celulelor epiteliale au i ele rol n aprarea antimicrobian.Salmonella
spp. i M. tuberculosis produc infecii la persoanele cu aclorhidrie, iar peristaltismul ncetinit
favorizeaz infecia cuShigella spp. Pierderea jonciunilor strnse dintre enterocite poate
favoriza translocarea bacteriilor n circulaie.
- Tractul genitourinar: urina este n mod normal steril. Factorii care mpiedic
colonizarea bacterien sunt pH-ul, ureea, hipertonicitatea, glicoproteina Tamm-Horsfall
(produs de rinichi i excretat n cantitate mare n urin). Glicoproteina Tamm-Horsfall
acioneaz ca un burete, bacteriile leagndu-se de aceasta i astfel mpiedicnd colonizarea
esuturilor. Tractul urinar inferior este splat de fluxul urinar de 4-8 ori pe zi, eliminnd
organismele patogene. Retenia urinar este una dintre principalele cauze ale infeciilor
urinare.
9.3.3. ganglionii limfatici de pe traiectul vaselor limfatice; Link Capitolul 10
9.3.4. sistemul fagocitar: Fagocitoza este mecanismul de nglobare i distrugere a
microorganismelor de ctre celulele dendritice, PMN, macrofage etc. Macrofagele se gsesc
n toate esuturile corpului, iar celulele PMN i monocitele circul prin snge i sistemul
limfatic. Chemokinele au rol n iniierea migrrii celulelor fagocitare spre esuturi, avnd rol
n inflamaie.
Cnd o bacterie este internalizat ntr-un fagozom, este distrus de radicalii de oxigen,
i de diverse peptide. Microorganismele sunt digerate, iar peptidele se cupleaz cu
moleculele complexului major de histocompatibilitate, find ulterior prezentate limfocitelor
T, determinnd multiplicarea acestora i activarea rspunsului imun celular i umoral.
Fagocitoza este mai efcient n spaiile intratisulare nguste (alveolele pulmonare),
dect la nivelul suprafeelor ntinse (sinovial) sau n snge. Opsonizarea favorizeaz
fagocitoza.
9.3.5. sistemul complement; Link Capitolul 15 (Sistemul complement)
9.3.6. citokinele: Link Capitolul 13 (Molecule de adeziune; Citokine; Mesageri secunzi)
- interferonii (alfa, beta, gamma);
- interleukinele;
- colony-stimulating factor (CSF);
- citolizinele-factorul de necroz al tumorilor (TNF) alfa i beta;
- poliperforinele;
- factorii de cretere, de exemplu transforming growth factor (TGF) alfa i beta;
- factorii supresori i inhibitori ai multiplicrii.
9.3.7. sistemul imun (umoral i celular);
9.3.8. ali factori:
- complexul major de histocompatibilitate (MHC); Link Capitolul 12
- imunitatea de specie (natural, nnscut);
- factorii nutriionali (vitamine, fer, zinc etc): Scderea ferului seric poate f rezultatul
rspunsului inflamator. Bacteriile necesit fer pentru cretere. Transferina are rol n legarea
ferului i transportarea sa n macrofage, scznd astfel, cantitatea de fer pe care o pot
131
folosi bacteriile. Nivelul de zinc scade n timpul inflamaiei. Acesta grbete vindecarea
rnilor, are rol n sinteza proteic i crete responsivitatea limfocitelor. Persoanele
malnutrite sunt predispuse la infecii severe. Cele mai importante vitamine (din acest punct
de vedere) sunt vitaminele A i D. Anecdotic, anterior descoperirii tuberculostaticelor,
tuberculoza se trata prin diet; pacientul consuma pn la 30 de ou zilnic.
- factorii endocrini: vasopresina, insulina, glucagonul cresc cantitativ. Catabolismul
proteic produce aminoacizi care ulterior vor f folosii la sinteza celulelor de aprare i a
proteinelor. Estrogenii au rol n protecie la nivel vaginal. Activitatea limfocitelor T
este inhibat n timpul sarcinii, astfel pot aprea infecii severe cauzate de virusul
poliomielitei, streptococii hemolitici de grup A, N. gonorrhoeae mai ales pn n trimestrul
al III-lea de sarcin.
- factori genetici: Susceptibilitatea, mortalitatea i morbiditatea legate de infecie sunt
influenate de bagajul genetic. Cauzele pentru aceast susceptibilitate crescut sunt
polimorfsmul genetic, defecte ale componentelor complementului, citokinelor,
chemokinelor sau ale receptorilor acestora.
- stresul: Stresul crete susceptibilitatea organismului la infecii.
- sistemul nervos central.

9. 4. Povestiri adevrate
9. 4. 1. LPZ i CID
Coagulare intravascular diseminat n cadrul unei enterocolite ulceronecrotice la un
prematur cu nutriie parenteral total (Punct de plecare: LPZ-ul germenilor Gram-
negativi)
n primvara anului 2007, ntr-o maternitate din Bucureti s-a nscut pe cale natural
un prematur cu vrsta de gestaie de 30 sptmni i greutate de 1.600 g, cu scorul Apgar
7 (la 5 minute de la natere). Mama copilului a prezentat n cursul sarcinii infecii urinare
recidivante cu Escherichia coli. Cu circa 12-14 ore nainte de natere a avut loc ruperea
prematur a membranelor (travaliul cu membrane rupte peste 12 ore implic riscul
producerii de infecii).
Prematurul a prezentat de la natere o detres respiratorie, pentru care a necesitat
ventilaie cu presiune pozitiv continu i nutriie parenteral total (avnd, n plus,
intoleran digestiv). Nutriia parenteral continu a presupus cateterizarea venoas
central a copilului. ntruct aceast cateterizare, asociat cu ventilaia asistat cresc riscul
infecios al nou-nscutului, s-a instituit antibioterapia empiric de protecie cu ampicilin i
gentamicin.
Evoluia copilului a fost iniial favorabil timp de o sptmn, pentru ca ulterior acesta
s dezvolte o patologie digestiv manifestat prin abdomen meteorizat (mrit de volum),
vrsturi bilioase i scaune sanguinolente, asociate cu febr (39C).
S-a pus diagnosticul clinic i radiologic de enterocolit ulceronecrotic (necroz
intestinal de etiologie incert) i sepsis neonatal.

132
 Testele de laborator efectuate (procalcitonin, proteina C reactiv) au fost intens
pozitive. Culturile din aspiratul gastric i materii fecale au evideniat prezena E. coli.
Hemocultura a fost negativ, ceea ce nu este surprinztor n contextul n care nou-nscutul
a primit tratament cu antibiotice anterior recoltrii probelor.
Pe parcursul urmtoarelor zile, copilul a dezvoltat simptome clinice i paraclinice de CID
(coagulare intravascular diseminat): sngerri la locurile de injectare, hemoragie
pulmonar, trombocitopenie, timp parial de tromboplastin i timp de protrombin
crescute, hipofbrinogenemie, prezena n cantitate mare a produilor de degradare ai
fbrinei). S-a instituit terapia de urgen cu imipenem i gentamicin (la care E. coli se
dovedise a f sensibil), cu plasm proaspt congelat i cu concentrat trombocitar. Starea
copilului nu s-a ameliorat sub tratament, hemoragia pulmonar agravndu-se. S-a efectuat,
ca ultim alternativ, o transfuzie de snge izogrup i s-a recurs la ventilaie asistat n
sistem IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation. Evoluia copilului a fost n
continuare nefavorabil, hemoragia pulmonar continund s se agraveze i ducnd n fnal
la stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare.
Nou-nscutul a decedat dup 10 zile din cauza sindromului de CID.
Discuii
Sursa infeciei cu E. coli nu a putut f precizat cu certitudine (medicii au suspicionat,
totui, ca surs cea mai probabil, lichidul amniotic infectat al mamei).
Detresa respiratorie, ventilaia asistat i cateterizarea venoas central au constituit
factori de risc major n producerea enterocolitei ulceronecrotice. Necroza esutului intestinal
a favorizat diseminarea pe cale sanguin a E. coli existent la acel nivel. Astfel, s-a instalat
sepsisul neonatal, care s-a complicat ulterior cu CID.
Complexitatea cazului, prin multitudinea complicaiilor aprute, a fost un factor de
gravitate care a condus n fnal la decesul copilului.
9. 4. 2. Infeciile cu Staphylococcus aureus comunitar meticilino-rezistent la
pacienii transplantai renal
Tnr de 32 ani, afro-american, cu hipertensiune i diabet zaharat tip 1, transplantat
renal n urm cu 28 luni se interneaz pentru febr, durere n flancul stng, i o scdere n
greutate de peste 10 kg n ultima lun. De aproximativ 6 luni pacientul acuz dureri
intermitente n flancul stng. n ultimul an, pacientul a avut multiple episoade de
furunculoz i celulit fesier. Culturile efectuate evideniaz un Staflococ auriu meticilino-
rezistent, cu urmtoarele rezultate la antibigram: rezistent la oxacilin, eritromicin, dar
sensibil la vancomicin, biseptol, tetraciclin, rifampicin, linezolid. Leziunile au fost
incizate i drenate, iar apoi a primit tratament cu cefalexin, augmentin, biseptol i a
efectuat decolonizarea nazal cu mupirocin. (4)
n cursul anamnezei, pacientul relateaz raporturi sexuale cu persoane de acelai sex i
i se efectueaz serologia HIV, rezultatul find negativ. Cura posttransplant a fost efectuat
fr complicaii cu tacrolimus, micofenolat mofetil i prednison.
La examenul obiectiv: temperatura 36,9C, puls 74/min, TA 100/68 mmHg, frecvena
respiratorie 19/min.

133
 Analizele de laborator evideniaz o leucocitoz (20.200 cel/mm3) cu neutroflie, VSH de
107 mm/h, Proteina C reactiv 21,5 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl.
Examenul CT abdomino-pelvin evideniaz un abces la nivelul iliopsoasului de 6,6 pe
8,5 cm, iar pe IRM-ul de coloan lombar se observ osteomielit la nivelul corpului
vertebral L5 i a procesului stng transvers.
Abcesul a fost drenat, iar n culturi a crescut Staphylococcus aureus meticilino-rezistent.
Culturile n anaerobioz au fost negative. Hemoculturile nu s-au pozitivat.
A efectuat 6 sptmani tratament parenteral cu vancomicin, urmat 2 sptmni de
tratament cu linezolid per os datorit dorinei pacientului de a merge la munc. A primit
apoi Biseptol nc 8 sptmni.
Dup terminarea tratamentului VSH-ul a sczut la 14 mm/h, cu o Protein C Reactiv
0,7 mg/dl. La 6 luni nu s-au nregistrat recderi.
n afar de identifcare bacteriei i antibiogram s-a efectuat i latex aglutinare pentru
evidenierea PB2 (protein binding 2). Cu ajutorul tehnicii PCR a fost detectat fraciunea
genic responsabil de sinteza leucocidinei Panton-Valentine. (5)
Discuii: Infeciile reprezint complicaiile cele mai frecvente la pacienii transplantai.
Infeciile cu Staflococ auriu meticilino-rezistent sunt predominant infecii intraspitaliceti i
au devenit o problem de sntate public. (6)
Un alt factor de risc important pentru infecia cu Staflococ este i diabetul zaharat.
Leucocidina PantonValentine este un factor solubil, care permit multiplicarea i
invazivitatea staflococului. Determin liza polimorfonuclearelor i monocitelor. Este
considerat un factor de virulen, care determin creterea severitii bolii att n
afeciunile cutanate, ct i n osteomielit sau pneumonii necrotizante.

9. 5. Evaluarea cunotinelor
1. Prionii sunt constituii din:
A. ADN-nveli proteic
B. ARN-nveli proteic
C. o particul proteic
D. miez glucidic + nveli proteic

2. Lactoferina are capacitatea de legare a:

A. ferului
B. zincului
C. cuprului
D. magneziului

3. Bioflmul:
A. reprezint o populaie bacterian aparinnd unei specii
B. cuprinde bacterii ce ader doar ntre ele
C. se poate dezvolta pe un cord transplantat

134
 D. cuprinde bacterii sensibile la penicilin
E. cuprinde bacterii i polimeri extracelulari

4. Sunt factori solubili care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor:

A. coagulaza, glicocalixul, capsula
B. superoxid dismutaza, proteina M, antigenul Vi
C. leucocidina, catalaza, hemolizine
D. antigenul K, pilii, capsula

5. Una dintre urmtoarele reprezint o substan ce modifc rspunsul imun:

A. neuramidaza
B. Ig A proteaza
C. pilii
D. noroiul

Noiuni de imunologie
Imunologia este o tiin care a aprut relativ recent, iniial ca un domeniu al
Microbiologiei, studiind mecanismele de aprare a organismelor (uman i animal) fa de
agresiunea din cursul procesului infecios.
n Imperiul Roman immunitas nsemna scutirea de anumite obligaii.
n primul secol dup Iisus Christos, descriind rezistena la veninul unor erpi veninoi,
Lucanus a considerat c immunitas nseamn scutit de a te mbolnvi.
Observaiile medicului englez Edward Jenner privind faptul c o parte dintre persoanele
care mulgeau vacile nu s-au mbolnvit n cursul epidemiei de variol, dar i faptul c
pustulele care apreau pe ugerul vacilor, ca i pe tegumentul minii persoanelor care
mulgeau se asemnau, au dus la concluzia c ntre aceste fenomene exist o legtur. n
1796, Jenner a realizat una dintre primele experiene pe om (a inoculat secreie din
pustulele de la vaci la un copil; ulterior a inoculat secreie de la pacieni cu variol, iar
copilul se pare c nu s-a mbolnvit de variol). Cu toate acestea, reaciile n mass-media
vremii nu au ntrziat s apar. (Figura nr. 1) vacile din poza de la RM
Imunologia a fost fundamentat de studiile realizate de ctre marii cercettori Pasteur
i Metchnikoff. Louis Pasteur a vaccinat gini mpotriva holerei aviare, a vaccinat oi
mpotriva antraxului i a reuit prevenirea infeciei cu virusul rabic. Pasteur a decis s
denumeasc procedeul de inoculare cu germeni atenuai, urmat de protecia fa de
boal, vaccinare(probabil pentru c Jenner a obinut primele sale rezultate recoltnd i
inoculnd produsul obinut de la vaci). Ilia Metchinikoff a descoperit fagocitoza. Emil von
Behring i S. Kitasato au studiat fenomenul prin care se obin antitoxinele i ulterior au
realizat experimentele care au stat la baza seroterapiei. Despre hipersensibilitate a nceput
s se discute n 1902, iar termenul de histocompatibilitate este cunoscut din 1946. Aceste
studii i multe altele, care ar merita dedicarea unui volum ntreg, mult amplifcate n

135
deceniile care au urmat sunt mai departe n continu micare, cu numeroase descoperiri
chiar i n prezent.
Relaia ntre organismul gazd i sistemul imun (organe, celule, anticorpi, citokine etc)
ar putea f asemnat cu relaia stabilit ntre o ar i armata rii respective, cu sisteme
de control, sisteme de comand, reacii la nevoie (uneori n regim de urgen) n care
exist implicare important i din partea altor sisteme (nervos, endocrin). Mai mult dect n
exemplul privind situaia la nivelul unei ri, soldaii din sistemul imun (de ex. LT
citotoxice, celulele NK) pot avea att o activitate efectoare ct i de control i retro-control
(i depesc limitele de simpli soldai).
S-ar putea ridica o ntrebare i anume: de ce avem nevoie de un sistem imunitar?
S nu uitm faptul c n fecare zi organismul nostru se ntlnete cu nenumrabile
microorganisme: bacterii, virusuri, parazii etc. Unele microorganisme nu ne afecteaz n
nici un mod, altele au efecte benefce fa de organismul nostru, n timp ce o mare parte
dintre microorganisme pot duce la apariia unor mbolnviri. n acest context, sistemul imun
a fost nevoit s gseasc modaliti prin care s lupte mpotriva microorganismelor
patogene i condiionat patogene.
Mai mult dect att, chiar i substane strine (non-self) neinfecioase dar i structuri
proprii modifcate pot duce la un rspuns imun. S-a demonstrat i faptul c mecanisme care
n mod normal protejeaz organismul de eventualele infecii pot f implicate n determinarea
unor leziuni tisulare sau de organ.
Avnd n vedere toate aceste aspecte (dorim s subliniem faptul c realitatea este cu
mult mai complex), o defniie a imunitii ar putea f urmtoarea: imunitatea
reprezint o reacie fa de orice structur non-self (fe microorganism sau o
substan strin de tipul unei macromolecule proteice, glicoproteice etc) sau fa de o
celul sau structur proprie care a suferit modificri.
Informaiile privind sistemul imun sunt prezentate n cadrul mai multor catedre i
discipline. Avnd drept int o ct mai bun nelegere a capitolelor pe care ne-am gndit s
le introducem n Manualul de Microbiologie dorim s facem o scurt trecere n revist a
organelor, celulelor, moleculelor i mecanismelor implicate n imunitate.
Menionm faptul c nu vei gsi aici toate defniiile i explicaiile; pentru aceasta
cititorul va trebui s parcurg fecare capitol n parte. Etapele pe care le descriem au doar
scop didactic; n realitate fenomenele se petrec simultan i sunt mult mai complexe dect
pot f explicate ntr-un simplu manual sau chiar i dect ar putea f acestea explicate de
oamenii de stiin, n acest moment. Ceea ce noi cunoatem este, de fapt, o pictur ntr-
un ocean.
Astfel, ne propunem s lum ca exemplu un microorganism oarecare - un antigen. n
cazul n care acesta reuete s depeasc barierele naturale ale organismului (piele,
mucoase etc) i s ptrund n gazd, urmtoarea linie de aprare este reprezentat de
imunitatea nnscut.
Fagocitele reprezentate spre exemplu de macrofage i granulocite recunosc microbii de
orice fel (recunoaterea nu este specifc) i ncep procesul de fagocitoz. Apare i
rspunsul inflamator.
136
 Ulterior intr n aciune imunitatea adaptativ care se manifest cu ajutorul limfocitelor.
Aceasta din urm este specifc deoarece dezvolt n timp (cateva zile) celule i molecule
specifce pentru a lupta strict mpotriva acestui antigen.
O alt deosebire major ntre cele dou tipuri de imunitate este reprezentat de
capacitatea limfocitelor de a se transforma n limfocite cu memorie dup ntlnirea cu un
anumit antigen. Astfel, spre deosebire de macrofage i granulocite, la o a doua ntlnire cu
acelai antigen, limfocitele l vor recunoate iar procesul de aprare se va declana mult
mai rapid.
Explicnd puin mai n n profunzime (menionm c explicaii mai detaliate vor f
furnizate n capitolul 11 i n alte capitole care urmeaz) avem n vedere faptul c antigenul
ptruns n organism este captat de ctre celulele prezentatoare de antigen (APC)
(macrofage, celule dendritice, limfocite B etc).
Antigenul nu poate f recunoscut ca atare de ctre sistemul imun deoarece doar o
anumit parte a lui numit epitopprezint proprietatea de imunogenicitate la valoare
maxim i poate declana un rspuns imun. Antigenul este endocitat de ctre APC,
prelucrat n lizozomi iar epitopii rezultai vor f prezentai limfocitelor n complex cu
moleculele sistemului major de histocompatibilitate (MHC). MHC include molecule prezente
pe celulele organismului uman (vezi capitolul 12). Limfocitele vor declana un rspuns
imun.
Exist dou tipuri principale de limfocite i anume limfocitele T i limfocitele B, dup
cum exist dou tipuri de rspuns imun, umoral i celular. Limfocitele T secret citokine
care pot activa oricare din cele dou tipuri de rspuns imun iar limfocitele B (dup
proliferare i blastizare) secret imunoglobuline (anticorpi) implicate n rspunsul imun
umoral.
Antigenele pot f clasifcate n mai multe grupe: exogene/endogene, timodependente/
timoindependente etc.
Rspunsul imun umoral este declanat de antigene exogene timodependente i
independente prezentate pe MHC II, iar rspunsul imun celular este declanat de antigene
endogene timodependente prezentate pe MHC I.
n cazul n care ne ntrebm: cine produce aceste celule i unde se desfoar
rspunsul imun? O parte a explicaiei ar include existena organor limfoide primare precum
mduva osoas hematogen (sediul producerii limfocitelor T i B i maturrii limfocitelor B)
i timusul (sediul maturrii limfocitelor T) i organe limfoide secundare precum pulpa alb a
splinei unde se desfoar rspunsul imun umoral i este iniiat cel celular care se
desfoar apoi la locul infeciei i ganglionii limfatici (vezi i capitolul 10).
Sistemul imun se poate confrunta cu o mare problem, i anume, aceea de a menine
balana ntre un rspuns imun efcace i limitarea apariiei de leziuni tisulare (n cadrul unui
RI exagerat). Cnd aceast balan se rupe apar bolile autoimune i strile de
hipersensibilitate.
Povestire adevrat: Povestea vaccinului

137
 Edward Jenner s-a nscut pe data de 17 mai 1749 n Berkeley, Gloucestershire. nca de
mic el a fost interesat de tiine i natur. Pe atunci circula zvonul cum c lptresele sunt
protejate de variol, zvon pe care l-a auzit i el.
La 21 ani a plecat n Londra i a devenit studentul lui John Hunter, cel mai renumit
chirurg din Anglia i un respectat i cunoscut biolog i anatomist. ntre cei doi s-a nchegat o
prietenie adevrat. Jenner a studiat geologia i a fcut mai multe experimente cu snge
uman. A ctigat experien n biologie i bineneles, n chirurgie.
De-a lungul anilor, Jenner a tot auzit zvonul c lptresele erau protejate de variola.
Punnd lucrurile n balan, Jenner a concluzionat c forma de variol fcut de vaci ar
putea avea o oarecare legtur cu un posibil mecanism de protecie. n mai 1796 a gsit o
tnr lptreas, Sarah Nelms, care avea leziuni nou aprute datorit variolei vacilor pe
mini i brae. Pe data de 14 mai 1796 a inoculat material din leziunile ei la biatul unui
servitor n vrst de 8 ani, James Phipps. Ulterior, biatul a prezentat febr i discomfort n
zona axilar. La 9 zile a prezentat simptomele unei rceli i i-a pierdut apetitul dar ziua
urmtoare era iar bine. n iulie 1796 Jenner l-a inoculat iar pe biat, de data aceasta cu
material dintr-o leziune nou aprut de variol uman. Baiatul nu a dezvoltat boala aa c
Jenner a concluzionat c acesta era protejat complet.
n 1797, Jenner a trimis un scurt comunicat spre Societatea Regal descriind
experimentul i observaiile sale. Totui, lucrarea a fost respins. n 1798, dup ce a mai
experimentat pe civa oameni, Jenner a publicat o mic carte numit O incursiune n
cauzele i efectele vaccinului antivariolic, o boal descoperit n unele din rile vestice ale
Angliei, mai ales nGloucestershire i cunoscut sub numele de variola vacilor.
Cuvntul latin pentru vac este vacca iar pentru variola vacilor este vaccinia. Jenner
a decis s denumeasc aceast nou procedur vaccinare. n 1798 publicaia avea trei
pri. n prima parte Jenner prezint viziunea sa legat de variola vacilor ca o boal a cailor
transmis la vaci. Teoria a fost infrmat n timpul vieii lui Jenner. Apoi a prezentat ipoteza
c infecia cu variola vacilor protejeaz de infecia cu variol uman. n cea de-a doua parte
sunt continuate observaiile critice relevante pentru testarea ipotezei sale. A treia parte a
fost o discuie lung, n parte polemic, legat de descoperirile i problemele variate legate
de variol. Reaciile la aceast publicaie au fost din cele mai diverse.
Jenner a plecat la Londra n cutare de voluntari pentru vaccinare. Dup trei luni nu
gsise nici mcar unul singur. El a pornit un studiu la nivel naional n cutarea persoanelor
care prezint rezisten la variol n rndul celor care fcuser variola vacii. Rezultatul
acestui studiu i-a confrmat teoria. n ciuda erorilor i controverselor nenumrate folosirea
vaccinrii s-a rspndit rapid n ntreaga Anglie i pn n 1800 a atins majoritatea rilor
Europene (Jenner a vaccinat n 1801 populaia din Cluj i Trgu Mure, apoi aceast
procedur s-a extins n ntreaga ar n urmtorii 31 de ani (1).
Dei a fost apreciat la nivel mondial i i s-au acordat multe onoruri, Jenner nu a avut
intenia s se mbogeasc. n 1802, Parlamentul Britanic i-a oferit suma de 10,000
pentru descoperirea sa, iar cinci ani ulterior i-a oferit nca 20,000. Pe de alta parte, el a
fost i subiectul ridiculei i atacurilor, nu doar al onorurilor. n ciuda acestor lucruri el i-
a continuat activitile n slujba vaccinrii.
138
 Lucrarea lui Jenner reprezint prima ncercare tiinifc de control a bolilor infecioase
prin folosirea deliberat a vaccinrii. Totui, nu el este cel care a descoperit vaccinarea, dar
a fost primul care a oferit un status tiinifc acestei proceduri. Benjamin Jesty este cel care
a vaccinat primul mpotriva variolei.
La sfritul secolului XIX s-a descoperit c vaccinarea nu confer imunitate pentru toat
viaa i de aceea este nevoie de revaccinare. Mortalitatea datorat variolei era n scdere,
dar epidemiile artau c boala nc nu era inut sub control. n 1950 s-au implemantat mai
multe msuri de control i variola a fost eradicat n mai multe zone ale Europei i America
de Nord. Procesul de eradicare la nivel mondial al variolei a fost discutat atunci cnd
Adunarea Mondial a Sntii a primit un raport, n 1958, legat de consecinele
catastrofale ale variolei n 63 de ri. n 1967 s-a nceput o campanie global condus de
Organizaia Mondial a Sntii care a dus la eradicarea variolei n 1977. n data de 8 mai
1980 Adunarea Mondial a Sntii a anunat c lumea nu mai are variol i a recomandat
ca toate rile s nceteze vaccinarea. (2)
Nu am dorit s povestim totul legat de vaccinare n cadrul acestui capitol, ci doar s v
introducem puin n povestea acestei tehnici pentru a arta evoluia lucrurilor i efectul
benefc pe care l-a avut aceast descoperire n ntreaga lume. Aa cum se tie, vaccinarea
rmne momentan singura metoda cu cel mai bun raport cost-efcien. Pe aceast cale
dorim s sensibilizm studenii la medicin i cititorii acestei cri n ceea ce privete
vaccinarea i s infrmm teoriile greite care au circulat i continu s circule n ultimul
timp.

10. Organele cu rol n imunitate

10. 1. Organele su (stem)
10. 1. 1. Sistemul hematopoietic i celulele stem
Sistemul hematopoietic cuprinde organele stem cu funcie dubl, hematologic i
imunologic. Celula multipotent, primordial (su, stem, matc) se formeaz iniial
la nivelul peretelui sacului vitelin, ulterior n esutul hematopoietic din fcatul embrionului.
Celula stem se afl la originea tuturor liniilor hematopoietice (vezi i 11.1.). Din celulele
stem multipotente rezult celulele liniei limfocitare (din care iau natere limfocitele B i T) i
celulele liniei mieloide (precursoare pentru liniile eritrocitar, megakariocitar, monocito-
macrofagic i granulocitar).
10. 1. 2. Mezodermul embrionar i ficatul fetal
Organele care conin celulele stem hematopoietice sunt active de-a lungul vieii
embrionare i fetale, ntr-o anumit succesiune. n primele sptmni de via, ele sunt
situate n mezodermul intra-embrionar i extra-embrionar (sacul vitelin). La ft, celulele
stem migreaz i se localizeaz la nivel hepatic. n cea de-a zecea sptmn de via
intrauterin, apar primele celule stem n os. dup cea de-a 20-a sptmn, la ftul uman,
hematopoieza devine exclusiv medular.

139
 10. 1. 3. Mduva osoas
Teritoriul hematopoietic (MOH) se reduce odat cu vrsta: la copil, toate oasele au
funcie hematopoietic; la adult, teritoriul hematopoietic se restrnge la oasele trunchiului
i bazinului, atingnd un volum de circa 5 litri la un subiect de 60 kg; la persoanele
vrstnice, funcia hematopoietic se menine la nivelul sternului, vertebrelor i al oaselor
coxale.

10. 2. Organele limfoide primare

organele limfoide primare, numite i centrale, sunt situate n afara cilor de acces i
circulaie antigenic. n aceste organe diferenierea apare precoce, n viaa embrionar,
naintea celor secundare. Proliferarea limfocitar este intens i independent de
stimularea antigenic.
Organele limfoide primare au urmtoarele roluri:
permit multiplicarea limfocitelor T (timodependente) i B (dependente de mduva
roie hematogen / bone marrow - la mamifere).
gzduiesc primele stadii de difereniere, pn la limfocitele T sau B mature, apte
s recunoasc structurile antigenice i s fe stimulate de antigene.
efectorii imuni nva la acest nivel s recunoasc i s tolereze constituenii
propriului organism (auto-recunoatere i toleran fa de self).
Un limfocit T sau B matur care a prsit timusul, respectiv mduva osoas hematogen,
nu mai revine niciodat la acest nivel, cele dou organe find n afara cilor de recirculare a
limfocitelor antigen-specifce din organele limfoide secundare.
10. 2. 1. Timusul
Timusul se formeaz n perioada de dezvoltare a celui de-al treilea arc branchial.
nc din stadiul de dezvoltare fetal, timusul este prezent n cavitatea toracic, find
dispus retrosternal, ca un organ bine difereniat, deja funcional. Agenezia acestei regiuni
duce la apariia unui defcit congenital rar, sindromul Di George (aplazia congenital timic
sau boala pipernicirii), caracterizat prin tulburri ale imunitii celulare i implicit prin
susceptibilitate crescut la infecii (respiratorii, digestive i cutanate, produse n special de
fungi i virusuri i mai rar de ctre bacterii), tetanie neonatal (datorat absenei
paratiroidelor) i malformaii congenitale diverse (arc aortic dublu, tetralogie Fallot,
micrognatism, atrezie de esofag etc).
Timusul este un organ situat n mediastinul anterior i superior, retrosternal, format din
doi lobi unii printr-un istm median. Fiecare lob este format din lobuli compartimentai de
septuri derivate din capsula organului. Lobulul timic este alctuit din 2 zone: cortical (la
exterior) i medular (la interior). Iniial se dezvolt zona cortical.
Greutatea sa variaz cu vrsta (este bine dezvoltat la ft, greutatea crete pn la
pubertate - dezvoltarea maxim se realizeaz la vrsta de 10-12 ani, apoi sufer o involuie
lent, fr s dispar total).
n zona cortical, trama de-a lungul creia se plaseaz protimocitele (sosite n timus
de la MOH) cuprinde celule epiteliale, celule dendritice intratimice i macrofage. Limfocitele

140
mici, denumite i timocite corticale, sunt numeroase, grupate n grmezi, n jurul celulelor
epiteliale. Ele se divid activ, dar nu se structureaz n noduli limfatici.
n zona medular, celulele epiteliale sunt izolate sau grupate formnd corpusculii lui
Hassal (formaiuni de celule epiteliale care degenereaz, find mereu nlocuite cu alte celule
similare), caracteristici timusului. Se consider c au rol fagocitar. Cresc att numeric ct i
ca dimensiuni, probabil datorit contactului cu microorganismele din flora normal, dar i
contaminrii cu alte microorganisme. Medulara mai conine i celule dendritice, macrofage
i timocite. Timocitele medulare sunt mult mai dispersate dect cele din zona cortical. La
acest nivel are loc selecia negativ a timocitelor.
Timusul are capacitatea de a elimina prin selecie pozitiv celulele care, odat
eliberate n circulaie, nu ar f putut produce efectul scontat, deoarece nu ar f recunoscut
structurile non-self i prin selecie negativ celulele care ar f dat reacii autoimune.
Populaia limfocitar aflat n proces de multiplicare n timus, este foarte sensibil la
aciunea corticosteroizilor, 95% din limfocite find distruse. Restul de 5% din limfocitele
cortico-rezistente sunt cele care, la fnalul maturaiei, trec n circulaie. Se pare c iniial are
loc distrugerea a 80% dintre limfocite, 20% ajung la nivel medular i dintre acestea
supravieuiesc cele 1-5% limfocite cortico-rezistente. Timocitele ajunse n zona medular
sunt mai rezistente la aciunea cortizolului dect cele din zona cortical. (Figura nr. 1)
Rolul timusului se manifest local i la distan:
rolul local, const n transformarea limfocitelor nedifereniate n limfocite T
mature, cu achiziia de receptori pentru antigene (TCR). Procesul de multiplicare i
difereniere are loc, n principal, n regiunea cortical. Celulele achiziioneaz progresiv
markeri ai limfocitului T adult: molecule CD2, CD3, CD4, CD8 i TCR. Urmeaz o dubl
selecie, pozitiv i negativ. nselecia pozitiv, timocitele care recunosc antigenele
strine fxate pe moleculele MHC pot prolifera (timocitele CD4+ recunosc moleculele MHC
clasa II, timocitele CD8+ recunosc moleculele MHC clasa I), n timp ce acele limfocite care
nu i-au dezvoltat receptori pentru antigene sunt distruse. n selecia negativ, timocitele
care recunosc structurile self sunt distruse, eliminndu-se astfel timocitele puternic
autoreactive, care ar conduce la apariia unor fenomene autoimune imediat dup natere.
n timus are loc multiplicarea, diferenierea i selecia limfocitelor T. Tot la nivel timic are loc
producerea celulelor de control, cu rol n prevenirea bolilor autoimune (experienele
realizate prin nlocuirea limfocitelor proprii cu limfocite de la persoane sntoase a dus,
pentru un timp, la dispariia semnelor de boal, dovedind astfel existena acestor celule
timice). (Figura nr. 2)
rolul la distan se realizeaz prin factorii timici peptidici umorali (timostimulina,
timopoietinele, timozinele, factorul umoral timic etc). Aceti factori au funcii diverse, unii
dintre ei influennd diferenierea limfocitelor T n ariile timodependente din organele
limfoide periferice. Acioneaz att la nivelul timusului ct i la distan. Cteva informaii
despre factorii timici:
Timozina are efecte asupra limfocitelor T, stimulndu-le activitatea citotoxic i
crescnd sinteza de IL-6. In vivo, stimuleaz LH i GnRH, iar in vitro Prolactina i GH.

141
 Timostimulina necesit Zn pentru a aciona. Are efect asupra dezvoltrii
protimocitelor n MOH.
Factorul umoral timic induce producerea de IL-2 (are potenial antiviral).
Timopoietina intervine n procesul de difereniere a limfocitelor T.
10. 2. 2. Mduva osoas hematogen la mamifere
La mamifere, se menine divizarea funcional n limfocite T i B, dar nu exist bursa lui
Fabritzius. Transformarea celulei stem n limfocit B matur are loc n mduva osoas
hematogen (bone marrow, LB). La copii, rolul de organ limfoid primar este asigurat att
de mduva din oasele late ct i din oasele lungi; ulterior, mduva de la nivelul oaselor
lungi este nlocuit cu esut adipos, care mai trziu se fbrozeaz, iar mduva activ
rmne la nivelul oaselor late (stern, coxal, coaste, vertebre). Cazurile cu defcit imunitar
selectiv pentru limfocite B (ex. maladia Bruton), confrm existena unei autonomii a
acestei populaii. Transplantul de mduv osoas hematogenrestaureaz imunitatea
umoral, ducnd la dispariia perturbrilor.
Dintre funciile mduvei osoase hematogen n imunitate amintim:
1. meninerea unui procent de celule stem cu difereniere spre linia limfocitar i
primele stadii ale seriei T i B;
2. maturarea i diferenierea complet a limfocitelor B n celule B mature, apte s
colonizeze organele limfoide secundare.
La nivelul mduvei exist mai multe tipuri de celule: celule cap de serie i celule
tinere care deriv din acestea, celule din seria granulocitar, celule din seria
megakariocitar, celule din seria eritrocitar, celule din seria monocito-macrofagic,
celulele din seria limfoid (dar nu exist LT, ci doar protimocite, limfocite T nedifereniate).

10. 3. Organele limfoide secundare

Dezvoltarea organelor limfoide secundare, numite i periferice sau efectoare, este
tardiv fa de cea a organelor limfoide primare, atingnd dezvoltarea deplin numai dup
stimularea antigenic. Amintim ca exemple de organe limfoide secundare: ganglionii
limfatici, splina i organele limfoide ataate sistemului digestiv (apendice, amigdale, plci
Peyer) etc. La nivelul acestor organe se cantoneaz limfocitele T provenite din timus i
limfocitele B provenite din mduva osoas hematogen, migrate pe calea torentului
circulator. n organele limfoide secundare, aceste celule se vor activa n urma contactului cu
antigenele.
n anumite zone ale organelor limfoide secundare, precum cele din ganglionii limfatici
sau din splin, se gsesc grupuri de celule, constituite n special din limfocite B, denumite
foliculi sau noduli limfatici. naintea stimulrii antigenice, aceti foliculi primari sunt n
repaus, cu limfocite mici apropiate unele de altele, determinnd un aspect dens,
caracteristic. Aceste limfocite mature sunt denumite naive, deoarece nu au avut contact
cu antigenul. Dup circa 3-6 zile de la stimularea antigenic, foliculii primari se transform
n foliculi secundari, cu un centru germinativ clar, nconjurat de o zon mai ntunecat. n

142
jurul foliculului exist o zon marginal puin vizibil, constituit din limfocite B cu
memorie. Foliculul secundar persist cteva sptmni dup care redevine folicul primar.
Organele limfoide secundare cuprind urmtoarele grupe:
10. 3. 1. Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici (nodulii limfatici) reprezint structuri imune, organizate, situate la
interseciile traseelor limfatice. Au urmtoarele roluri:
colecteaz structurile antigenice care traverseaz teritoriul vaselor limfatice
aferente (libere sau captate de macrofage i/sau de celulele dendritice);
induc un rspuns imun fa de antigenele de tip celular, n regiunea paracortical
(dnd natere la limfocite T specifce) sau fa de antigene de tip umoral, n foliculii limfatici
cu limfocite B active, maturate n mduva osoas hematogeni
stocheaz informaiile imune datorit limfocitelor cu memorie dar au rol i n
diseminarea rspunsului imun prin circulaia limfocitelor pe calea traseelor limfatice
eferente, ctre torentul circulator i ulterior spre alte teritorii ganglionare, splenice,
digestive sau respiratorii.
n seciune anatomo-patologic transversal remarcm la exterior o zon
cortical (cuprinde n special limfocite B, instruite la nivel medular, aglomerate sub
form de noduli limfatici. n mijlocul nodulilor se afl centrii germinativi. Foliculii cresc mult
n dimensiuni dup infecie, iar ganglionii limfatici devin palpabili i dureroi.
Sub zona cortical se afl zona paracortical (cuprinde n special limfocite T). n
mijloc se afl zona medular, n care se gsesc att limfocite B ct i limfocite T. n
ganglionii limfatici se mai gsesc macrofage, celule dendritice etc. (Figura nr. 2)
10. 3. 2. Splina
Splina este cel mai mare organ limfoid secundar, avnd ns i alte funcii:
joac rolul unui fltru care n mod nespecifc ndeprteaz/elimin complexele
antigen-anticorp circulante, diferite microorganisme, eritrocite parazitate (ex.
cu Plasmodium spp., Babesia microti);
are o efcien remarcabil n ndeprtarea/eliminarea microorganismelor slab
opsonizate precum i celor capsulate (ex. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis, Capnocytophaga spp.);
eliminarea hematiilor degradate, mbtrnite;
reglarea volumului sngelui etc.
Pe seciune, splina are o culoare roie, cu formaiuni albe diseminate, numite corpusculii
Malpighi (foliculi splenici).
Splina este compus din dou tipuri de esuturi: pulpa roie implicat n distrugerea
hematiilor i pulpa alb, corespunztoare esutului limfoid. Aceasta din urm este
organizat sub forma unor grupri de limfocite T dispuse n imediata vecintate a
arteriolelor (manoane de limfocite T - teaca limfatic periarterial), iar spre periferia
acestora se gsesc cordoane de limfocite B (zona marginal). Se consider c zona bogat
n limfocite T este zona timo-dependent, n timp ce zona cu limfocite B este
zona medulo-dependent.

143
 Vascularizaia splinei are o serie de particulariti. Artera splenic intr prin hilul splenic
iar ramifcaiile sale, arterele trabeculare, urmeaz cloazoanele conjunctive. Din aceste
artere se nasc ramifcaii, arterele centrale nconjurate de manoane de limfocite T, vase
care asigur irigaia foliculilor limfatici i artere penicilate care intr direct n contact cu
sinusurile venoase ale pulpei roii. Din arteriole se nasc capilarele, apoi venulele
postcapilare situate n zona sinusului marginal. (Figura nr. 3)
la nivelul zonei marginale are loc captarea antigenelor de ctre celulele reticulare. Dup
24 de ore, antigenul se regsete la nivelul centrului germinativ al foliculului sau n zona
timo-dependent.
La periferia foliculilor splenici se gsesc plasmocite. La acest nivel are loc sintez de
anticorpi (n special dup stimuli antigenici solubili, venii pe calea torentului circulator).
Dup sintez, moleculele de anticorpi sunt antrenate sanguin i pot ajunge n tot
organismul. Splina reprezint un organ n care are loc sinteza anticorpilor de tip IgM i
diferenierea spre LB cu memorie n cadrul RI primar.
Splina are i rol n sinteza unei enzime care desprinde tuftsina (tetrapeptid rezultat din
clivarea enzimatic a poriunii Fc din molecula de IgG) de pe molecula de IgG (tuftsina la
rndul ei are rol n creterea funciei fagocitare a PMN i n chemotactism).
Hipofuncia splenic i n special splenectomia favorizeaz apariia unor infecii grave,
inclusiv sepsis, cu microorganisme capsulate i microorganisme care paraziteaz
eritrocitele. Este necesar aplicarea unei strategii de prevenire a infeciilor, incluznd
vaccinarea i uneori proflaxia cu antibiotice i chimioterapice.
10. 3. 3. Sistemul limfoid asociat mucoaselor (MALT - mucous associated
lymphoid tissue)
Cile respiratorii, tractul digestiv i cel uro-genital sunt nconjurate pe toat lungimea
lor de esut limfoid difuz (sau nodular), bogat n limfocite B i plasmocite care secret sIgA.
Datorit particularitilor funcionale, MALT se subdivide n:
Sistemul imunitar nazo-faringian (NALT - nasopharynx associated lymphoid tissue)
reprezentat de inelul lui Waldeyer cu diferitele amigdale (palatine, faringian, linguale) i
structuri adenoide. Amigdalele sunt constituite din foliculi limfoizi agregai i esut limfoid
difuz n strns asociere cu epiteliul faringian. Amigdalele sunt lipsite de vase limfatice, la
fel ca i splina. Amigdalele au un rol protector important n regiunea esofagian, faringian
i a arborelui traheobronic, constituind un prim obstacol mpotriva infeciilor. Cu toate c
dup amigdalectomie nu rezult infecii severe, decizia privind aceast operaie trebuie
luat numai dup o analiz critic, punnd n balan att benefciile ct i posibilele urmri
negative. Structurile adenoide se inflameaz frecvent n timpul copilriei (dup diferitele i
frecventele infecii respiratorii) i deseori, crescnd n dimensiuni, trebuie extirpate;
Sistemul imunitar asociat tubului digestiv (GALT - gut associated lymphoid tissue)
cuprinde plcile Peyer i formaiunile limfoide ale apendicelui (secret IgA), limfocitele
intra-epiteliale i limfocitele sub-epiteliale. Plcile Peyer reprezint aglomerri de celule
limfoide (la nivelul jejunului, duodenului i ileonului). Dup infecii bacteriene se mresc i
se pot uni n adevrate cordoane limfoide. Nu au vase limfatice proprii;

144
 Sistemul imunitar asociat arborelui bronic (BALT - bronchus associated lymphoid
tissue);
Sistemul imunitar asociat cilor uro-genitale, prezent n special la nivelul vaginului;
Sistemul imunitar asociat glandelor mamare (mammary associated lymphoid
tissue).
Laptele matern conine IgA secretorie (sIgA) cu rol protector pentru noul nscut fa de
infeciile digestive. IgA nu poate trece prin bariera hemato-placentar, dar sIgA poate f
primit n timpul alptrii, asigurnd protecia nou-nscutului i sugarului fa de o serie de
patogeni, n primele luni de via.
n organele limfoide secundare, distribuia limfocitelor i a celorlalte celule imune este
controlat de citokine i chemokine. Membrii familiei TNF (tumour necrosis factors)
(citokine implicate n reacii inflamatorii) au un rol deosebit de important n dezvoltarea
normal a organelor limfoide. Celulele imune au receptori pentru aceti mediatori, acest
lucru find demonstrat pe cobai la care s-au distrus o serie de receptori pentru a se pune n
eviden care este rolul lor.
Molecula MIP-3 face parte din categoria chemokinelor pentru care limfocitele T
prezint receptori. Datorit acestei substane, limfocitele T se localizeaz cu strictee n
zonele timodependente. Receptorul pentru MIP-3 se numete CCR7, iar la cobaii la care
receptorii CCR7 au fost distrui s-a observat absena marcat a zonelor timodependente i
un rspuns imun primar extrem de slab. Celulele dendritice interdigitate produc chemokina
MIP-3 i pentru c sunt prezente n zonele timodependente, atrag acolo limfocite T
mature. Receptorul CCR7 este prezent n proporie mic i la nivelul limfocitelor B, lucru
care explic migrarea acestora prin zonele timodependente ctre foliculii limfatici.

10. 4. Povestire adevrat

Apendicele vermiform, o prelungire a cecumului, reprezint un organ ce aparine GALT
(Gut Associated Lymphoid Tissue). Rolul GALT este de a interveni n aprarea mucoasei
tractului digestiv, avnd n alctuire esut limfoid abundent organizat n structuri
specializate (amigdale, apendice, plci Peyer) sau distribuit difuz n submucoasa peretelui
tubului digestiv.
La scurt timp dup natere, apendicele, find un segment al intestinului gros, devine
colonizat de flora enteric ce populeaz cecumul i colonul. Este presupus ideea c un
contact ndelungat al esutului limfoid din componena apendicelui cu flora comensal a
intestinului, contribuie la meninerea toleranei imune fa de populaiile bacteriene.
Aadar, funcia apendicelui difer de cea a plcilor Peyer sau a amigdalelor prin faptul c
nu apr organismul de microorganisme poteniat patogene nou-ptrunse n organism, ci
favorizeaz desfurarea relaiei simbiotice ntre gazd i germenii saprofi.
Inflamarea apendicelui (apendicit) este o afeciune frecvent ntlnit n seciile de
chirurgie, iar apendicectomia a devenit o procedur de rutin, avnd puine riscuri (n

145
general datorate efectelor anesteziei). Studii recente afrm c apendicectomia
(desfurat n cazul unei apendicite acute i nu atunci cnd nu exist de fapt aceast
afeciune) are efecte benefce n scderea incidenei dezvoltrii colitei ulcerative. S-a
constatat c la pacienii suferinzi de apendicit la vrste tinere care au fost supui
operaiei, a sczut riscul de apariie a colitei ulcerative cu pn la dou treimi. Se pare c
efectul este dat de o stimulare a limfocitelor T supresoare ce survine n urma procedurii
chirurgicale. ns apendicectomia nu reprezint o soluie n cazul celor la care boala s-a
instalat deja.
Colita ulcerativ este o boal inflamatorie a intestinului caracterizat prin apariia
ulceraiilor n peretele colonului, diaree cu snge i crampe abdominale. Cauzele instalrii
bolii sunt multiple, de natur genetic, cauz autoimun, alimentaie necorespunztoare.
Un parcurs de 10 ani netratat poate degenera n cancer de colon sau cancer rectal.
Chiar dac apendicectomiile au devenit floare la ureche pentru muli medici chirurgi
iar pacienii nu se tem de o operaie uoar, este de reinut faptul c diagnosticul trebuie
instaurat corect de ctre medic care adesea uit c durerea la nivelul zonei inghinale
drepte nu este semnul patognomonic pentru apendicit i nu se mai obosete s mai fac
alte teste, realiznd uneori o operaie inutil i netratnd pn la urm suferina
pacientului.

10. 5. Verificai-v cunotinele

La ntrebrile urmtoare, alegei un singur rspuns corect.
1. Care este diferena dintre organele limfoide primare i cele secundare?
1. localizarea lor: cele primare au localizare visceral, cele secundare se localizeaz
n mucoase;
2. n organele limfoide primare nu apare rspunsul imun fa de un antigen, pe cnd
n cele secundare da;
3. nu exist diferene ntre cele dou tipuri de organe;
4. organele limfoide secundare sunt sediul formrii i diferenierii limfocitelor, iar
organele limfoide primare sunt destinaiile la care ajung limfocitele mature.

2. Care este organul care pe lng funcia limfoid, are i funcie hematoformatoare n
ansamblu?
1. splina;
2. ganglionul limfatic;
3. timusul;
4. mduva osoas hematogen.

3. Ce este fenomenul de selecie a limfocitelor?

1. un mecanism prin care se genereaz un rspuns imun mpotriva unei
substane non-self;
146
 2. un proces generalizat ce are loc n toate organele limfoide, avnd ca rezultat
limfocite B i T mature;
3. un fenomen prin care sunt alese limfocitele T cele mai potrivite s intre n circulaia
sanguin (5% din limfocitele T totale);
4. totalitatea reaciilor prin care trece un limfocit B pentru a deveni plasmocit (celul
secretoare de anticorpi).

4. Care dintre aceste roluri i se atribuie splinei?

1. rol n distrugerea hematiilor mbtrnite;
2. rol hematoformator, find un organ limfoid primar;
3. rol n aprarea mucoaselor, aparinnd MALT;
4. rol n selecia i maturarea limfocitelor T.

5. Care este afrmaia adevrat?

1. un folicul secundar prezint, din punct de vedere histologic, o zon periferic i un
centru germinativ;
2. plcile Peyer sunt agregate de foliculi limfatici prezente n timus;
3. ganglionii limfatici sunt relee pe calea circulaiei sanguine;
4. n mduva osoas hematogen se matureaz att limfocitele T, ct i limfocitele B.

11. Celulele imunitii

11. 1. Celula stem
Celula multipotent, primordial, su, stem, matc, se formeaz la circa 3
sptmni de la nidaia zigotului, iniial la nivelul peretelui sacului vitelin, ulterior n esutul
hematopoietic din fcatul embrionului. Dup natere, celula stem ar mai putea f pus n
eviden n mduva oaselor late i lungi (la copii) i n mduva oaselor late (la aduli); un
numr foarte mic de celule stem mai pot f identifcate n circulaie.
Primul derivat al celulei stem este hemocitoblastul (hematopoietic progenitor), care
seamn foarte mult cu celula stem dar deine probabil un semnal de orientare ctre
mduva roie hematogen sau ctre timus. Exist i un alt derivat, limfoblastul (lymphoid
progenitor).
Celula stem se afl la originea tuturor liniilor hematopoietice. n funcie de gradul de
potenialitate exist celule stem totipotente (CFU-LM), pluripotente, multipotente (CFU-M,
GEMM), bipotente, unipotente (CFU-Eo, CFU-Baso, CFU-Mega). Prezint capacitate de
autontreinere (self-renewal) i genereaz descendeni n lipsa stimulilor antigenici.
147
Rspunde la diferite mecanisme de control complexe. Din punct de vedere morfologic se
aseamn foarte mult cu limfocitul imunocompetent. Este foarte uor de distrus de ctre
radiaii dar nu i de ctre chimioterapice.
Descoperirea metodelor de izolare i cultivare a celulelor stem (1998) a creat o nou
speran: tratamentul cu celule stem ar putea ajuta la vindecarea unor boli grave
(considerate astzi ca find incurabile). Celulele stem find progenitori nedifereniai se pot
divide i dezvolta ntr-o multitudine de alte tipuri de celule, putnd duce la formare de
esuturi i organe. Cercettorii estimeaz c aceste celule ar putea f folosite, n viitor,
pentru repararea diferitelor structuri distruse sau n suferin, dar chiar i pentru sinteza
de organe. Totui, sunt nc destul de multe probleme tehnice care trebuie surmontate.
(Figura nr.1 Evoluia celulei stem)

11. 2. Celulele implicate n rspunsul

imun
Toate celulele sistemului hematopoietic intervin, n diferite msuri, n imunitate. Aa
cum am menionat anterior, aceste celule acioneaz ca nite adevrai soldai (de ex. LT
citotoxice, celulele NK), care pot avea att o activitatea efectoare ct i de control i retro-
control (depindu-i condiia de simpli ostai).
Limfocitele T i B suntelementele centrale alerspunsului imun specifc.
Celulele NK sunt celule fundamentale (alturi de fagocite) n imunitatea nnscut.
Monocitele / macrofagele, neutrofilele, eozinofilele, bazofilele i
mastocitele acioneaz n diferite momente ale rspunsului imun.
Plachetele sanguine intervin n lupta anti-parazitar iar globulele roii particip la
eliminarea complexelor imune.
Celule pot reaciona n mod nespecifc, indiferent de natura agentului agresor (ex.
granulocitele PMN, eozinoflele, bazoflele, mastocitele, monocitele, macrofagele, celulele
dendritice etc) sau pot participa la o reacie specifc, condiionat de structura moleculelor
antigenice, prin intermediul receptorilor (ex. limfocitele).
Termenul generic de limfocite, include o multitudine de celule distincte, imposibil de
difereniat morfologic (n microscopia obinuit sau chiar i n microscopia electronic).
Pe baza caracterelor morfologice, este totui posibil identifcarea a dou tipuri de
limfocite:
- limfocitele mici (small lymphocytes), cele mai numeroase (circa 85% din numrul
total al limfocitelor); aici se ncadreaz majoritatea limfocitelor T, limfocitelor B, celulelor
dendritice i rarelor celule stem hematopoietice aflate n circulaie.
- limfocitele mari cu granulaii (large granular lymphocytes), reprezentnd circa 5-
15% din totalul limfocitelor. Dintre acestea amintim celulele NK (ucigae n mod natural /
natural killer) i limfocitele T citotoxice.
Aspectul morfologic nu ne permite s apreciem care este starea de activare celular.
Dac folosim culturi celulare, n prezena unor ageni mitogeni nespecifci [ex.
ftohemaglutinin, concavalin A, lipopolizaharide, lectine cum ar f PWM (pokeweed
148
mitogen) etc] sau a unor antigene specifce, limfocitele T sau B aflate anterior n repaus
cresc n dimensiuni, prezint modifcri la nivelul nucleului (cromatin fn, citoplasm mai
abundent i mai albastr pe frotiu), find denumiteimunoblaste.

11. 3. Clasificarea limfocitelor

Clasifcarea limfocitelor se realizeaz pe baza:
funciilor i
identifcrii markerilor celulari.
Funciile limfocitelor.
S-a demonstrat c pe lng limfocitele B, exist o mare varietate funcional de
limfocite T [ajuttoare (helper, LTh), supresoare, citotoxice sau responsabile de
imunitatea celular]. Funcionalitatea limfocitelor este difcil de studiat n practica curent,
mai ales c o singur celul poate avea mai multe funcii.
Una dintre tehnicile de cercetare curent, citometria n flux, utilizeaz anticorpi
monoclonali obinui n urma imunizrii oarecilor cu limfocite umane normale sau
patologice. Markerii celulari sunt nregistrai cu prefxul CD, termen derivat din cluster of
differentiation (clas de difereniere), nomenclatur stabilit n anul 1982. De atunci au
fost identifcai peste 300 markeri sau sub-markeri CD.
Celulele stem hematopoietice i diferitele celule cu rol n imunitate pot f mprite n
grupe i subgrupe.
Pentru activarea limfocitelor este nevoie de dou semnale:
unul care provine de la antigen
altul provenit de la moleculele accesorii de pe suprafaa APC (B7/CD80) pentru LT
sau de pe LTh (CD40L) pentru LB.
Limfocitele care sunt stimulate doar de primul semnal devin neresponsive la alte
semnale antigenice i nici nu se activeaz pentru a reaciona fa de primul semnal
antigenic.
Etapele activrii limfocitelor:
sinteza de citokine dar i de receptori pentru acestea de ctre limfocitele naive
dar mature
proliferarea limfocitar (expansiunea clonal) - n unele infecii numrul LT poate
crete de 50.000 ori, iar al LB de 5.000 ori
transformarea limfocitelor naive n limfocite efectoare cu rol n eliminarea
antigenului
diferenierea limfocitelor efectoare n limfocite cu memorie.
Aadar, avem de-a face cu trei tipuri de limfocite:
naive mature dar care nu au avut contact cu antigenul; acestea urmeaz s fe
distruse n cazul n care ntr-o perioad de 1-3 luni nu au contact antigenic
efectoare
cu memorie - care vor reaciona mai rapid la a doua stimulare cu acelai antigen.

149
11. 3. 1. Limfocitele T (LT) (Figura nr. 2
Maturarea limfocitelor)
Limfocitele T sunt majoritare n circulaia sanguin, reprezentnd circa 70% din totalul
limfocitelor [2/3 sunt LT4 (CD4+) i1/3 sunt LT8 (CD8+)]. Limfocitele T sunt localizate la
nivelul organelor limfoide secundare n zone speciale: zona paracortical a ganglionilor,
manonul limfoid n jurul arterelor centrale splenice. Limfocitele T sunt implicate n principal
n imunitatea mediat celular. Pe de o parte particip la eliminarea structurilor strine dar i
a structurilor proprii modifcate (prin mbtrnire, n urma unei infecii, cu multiplicare
neoplazic) iar pe de alt parte coopereaz cu limfocitele B n rspunsul imun umoral. De
fapt, funciile exercitate de LT sunt mult mai complexe.
Cea mai important funcie a limfocitelor T este inducerea unui rspuns sau a unei
reacii imune specifce la antigene, prin recunoaterea unor peptide antigenice fxate pe
moleculele MHC (complex major de histocompatibilitate). n acest scop pe limfocitul T
exist un receptor pentru antigen (TCR), asociat ntotdeauna cu un complex molecular
transductor CD 3.
Linia limfocitar T se matureaz n dou organe: (a) mduv osoas i (b) timus.
Din celula stem hematopoietic multipotent (CD34+, CD38-), prima difereniere
conduce la apariia CFU-L (colony forming unit-lymphocyte) comun limfocitelor T i
B (CD34+, CD45RA+, CD10+) din care rezult protimocitul. Protimocitul prsete mduva
roie hematogen i se cantoneaz n corticala timic.
Maturizarea timocitelor nu a putut f studiat la om, astfel nct datele se obin prin
extrapolarea informaiilor obinute experimental, la animale de laborator. Protimocitele i
apoi timocitele imature se gsesc n corticala timic (subcapsular), n contact cu celulele
epiteliale i cu macrofagele (rare) de la acest nivel. Aceste celule tinere au o capacitate
foarte mare de multiplicare. Se deplaseaz prin cortex spre jonciunea cortico-medular i
vin n contact cu celulele dendritice i cu macrofagele. La acest nivel are loc o nou
multiplicare relativ intens. Este de remarcat faptul c n cursul acestui proces, doar 1-5%
din celulele tinere ajung limfocite T mature. Restul, de cel puin 95% din celule, mor prin
apoptoz.
Activarea unui limfocit T specifc se face printr-un mecanism dublu: 1. contactul (direct)
celul - celul, cu o celul prezentatoare de antigen (APC); 2. stimularea (indirect) de ctre
citokine: IL-1, IL-6, IFN-g i IL-2. Limfocitul produce la rndul su att IL-2 ct i lanul a al
receptorului Il-2, contribuind la activarea altor LT specifce.
LT sunt activate doar de ctre antigenele timodependente (vezi Cap. 16, paragraf
16.1.2.); procesul se desfoar la distan de locul de ptrundere al antigenului, i anume
n organele limfoide secundare unde o APC i prezint structurile antigenice. Consecina
activrii LT este transformarea acestuia n limfoblast T.
Tipuri de limfocite T
Limfocitele T ajuttoare (T helper, CD4+) (LTh/Th)

150
 Limfocitul Th este un veritabil coordonator, orientnd rspunsul imun (RI) ctre RI
celular sau ctre RI umoral. Exist cinci subtipuri de LTh (Th0, Th1, Th2, Th3 i Th17):
- limfocitele Th0 sunt limfocite tinere (sub influena unor stimuli moleculari, ex.
IL-4, IL-12, se vor transforma n limfocite Th1 sau n limfocite Th2);
- limfocitele Th1 sintetizeaz limfotoxin, IL-2, IFN-, TNF- i TNF-
o au rol foarte important n aprarea anti-viral, i anti-neoplazic (dar i n aprarea
anti-fungic i anti-bacterian),
o sunt implicate mai ales n RIC,
o stimuleaz switch-ul izotipic spre IgG2 i IgG3,
o amplifc rolul citotoxic al macrofagelor i stimuleaz proliferarea LTc;
- limfocitele Th2 sintetizeaz IL2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13;
o au rol mai ales n RIU,
o sunt implicate n reaciile de hipersensibilitate,
o stimuleaz proliferarea LB i secreia de anticorpi;
o sunt stimulate de semnale venite de la bazofle i eozinofle (papaina duce la sinteza
de IL-4 de ctre bazofle care duce la stimularea rspunsului Th2) (1).
- limfocitele Th3 (limfocitele T reglatorii) deprim funcia altor limfocite (CD4+,
CD8+, LB, NK); secret Il-10 (inhib Th1 i Th2, deci RIU i RIC) i TGF- (inhib rspunsul
imun); sunt CD4+ i CD25+;
- relativ recent au fost identifcate limfocitele Th17; acestea se gsesc la
interfaa dintre mediul extern i mediul intern (ex. la nivelul tegumentului, de-a lungul
tractului gastro-intestinal); sintetizeaz IL-6, IL-17 i TNF-;
o au rol de protecie la nivelul acestor suprafee,
o studii recente au aratat c sunt implicate n inducerea i exacerbarea autoimunitii
i inflamaiei (datorit IL-17),
o activeaz RIC (importante n RI prin recrutarea neutroflelor i macrofagelor la locul
infeciei),
o sunt n relaie cu LT reglatorii care previn fenomenele inflamatorii i mediaz
tolerana imun (2),
o secreia lor este stimulat de IL-23,
o LTh-17 cu memorie reacioneaza fa de antigenele Candida albicans (3).
Limfocitele T citotoxice (Tc, CD8+)
Se refer n principal la LT CD8+, cu toate c aceast proprietate a fost observat i la
unele LT CD4+, cu urmtoarele diferene:
LTc CD8+ pot liza oricare dintre celulele organismului care exprim molecule HLA
I (HLA - human leukocyte antigen system)
LTc CD4+ i limiteaz funcia la celulele care exprim molecule HLA II.
Au mai multe roluri, de ex. realizeaz supravegherea imunologic prevenind
multiplicarea anarhic a celulelor. Dac de ex. apar antigene tumorale, LTc au capacitatea
de a le recunoate, de a se multiplica/activa i de a le distruge. n aceast supraveghere,
LTc sunt ajutate de celulele NK.
Distrugerea antigenelor este indus prin dou mecanisme:
151
 inducerea apoptozei prin intermediul unui receptor al morii celulare, ceea ce
duce la fragmentarea ADN-ului celulei int;
atacul asupra celulei int prin perforine (proteine ce rup membrana
plasmatic sau lizozomal) i granzine(serin proteaze care lizeaz substraturi sau
activeaz diverse proteaze) sintetizate i eliberate de ctre LTc.
LTc au un rol important n aprarea mpotriva celulelor infectate viral. Activitatea lor
este intensifcat de IFN-g.
Importana activitii litice a LTc a fost demonstrat att experimental (pe modele
animale) ct i la pacieni care prezentau defecte ale citotoxicitii. Exist sindroame
genetice transmise autozomal recesiv n cadrul crora este afectat citotoxicitatea sau
prezentnd mutaii la nivelul genei ce codifc informaia pentru sinteza de perforine.
Aceste sindroame au fost asociate cu imposibilitatea controlrii infeciilor virale, mai ales cu
CMV, EBV i HSV (4).
Limfocitele T inductoare ale hipersensibilitii ntrziate
Sunt celule care secret IL-2 i n acelai timp IFN-g, activatoare pentru alte limfocite T,
macrofage i celulele NK.
Limfocitele T supresoare (Ts, CD8+)
Limfocitul T supresor este o celul CD8+, ca i LT citotoxic.
Limfocitele Ts au rol n reglarea rspunsului imun, meninndu-l n limite normale.
n lipsa Ts, orice stimul antigenic ar putea f urmat de o proliferare anarhic a unei clone
de limfocite (acele limfocite dotate cu receptorul specifc pentru respectiva structur
antigenic).
n mod normal, ntre populaiile de limfocite Th i Ts exist un echilibru, care se
cuantifc prin raportul Th/Ts, raport care trebuie s fe supraunitar. Exemplul cel mai
cunoscut n care valoarea raportului devine subunitar este infecia HIV / SIDA.
O parte dintre limfocitele T nu au funcie efectoare i se transform n LT cu memorie.
Limfocitele T ( T cells)
Limfocitele T sunt sechestrate la nivelul barierelor epiteliale sau la nivelul focarului
inflamator i manifest citotoxicitate fa de diverse inte.
Sunt activate direct de antigen (non-peptide de dimensiuni mici) fr a f necesar
prezentarea n conjuncie cu MHC.
Reacioneaza fa de extractele mycobacteriene. Sunt stimulate de gruprile fosfat din
diveri compui precum NTP (nucleotid trifosfat din ADN i ARN). Teste efectuate pe animale
de laborator care au fost infectate cu Listeria spp., Leischmania
spp., Mycobacterium spp., Plasmodium i Salmonella spp. au artat un nivel de protecie
mediu realizat de aceste limfocite.
Se acumuleaz la nivelul focarului inflamator n boli cu implicare imun precum artrita
reumatoid sau sarcoidoza (cauza nu este cunoscut).
Sunt implicate att n imunitatea nnscut ct i n cea adaptativ, prin
secreia de citokine i chemokine
abilitatea de a ajuta LB s se transforme n limfocite cu memorie.
Limfocitele T NK (NKT cells)
152
 Limfocitele T NKintervin n RIP i produc cantiti crescute de IL-4. mprumut
proprieti att de la LT ct i de la NK.

11. 3. 2. Limfocitele B (LB) (Figura nr. 2

Maturarea limfocitelor)
Limfocitele B reprezint 5% pn la 15% din limfocitele din snge (300 pn la 600
elemente/mm3) i constituie majoritatea celulelor din foliculii limfatici, ganglioni i splin.
Rolul lor esenial este sinteza anticorpilor, n cursul RIU specifc. Au fost denumite astfel
deoarece s-a descoperit c la psri LB se dezvolv n bursa lui Fabricius. La om LB se
dezvolt n mduva osoas hematogen (bone marrow).
Limfocitele B provin (la om i la mamifere) din celulele stem hematopoietice (CD34+,
CD38-). Toat linia limfocitar B (celule imature sau mature) are markeri specifci de
suprafa CD19 i CD20, utilizai pentru identifcarea celulelor B (ex. n citometria n flux);
identifcarea prin aceeai metod a markerului CD10 permite ncadrarea n stadiul de
limfocit matur.
Limfocitul B prsete mduva osoas i trece n zonele B din organele limfoide
secundare (ganglioni limfatici, splin etc). LB naiv (virgin) este pregtit pentru a rspunde
stimulului antigenic, dei se gsete n stare de repaus, n ateptarea primei stimulri
antigenice. n acest stadiu, LB are urmtoarele caracteristici:
exprim la nivelul membranei imunoglobuline din clasele IgM i IgD;
exprim receptori pentru interleukinele IL-1 i IL-4;
exprim receptori pentru complement CR1 (CD35) i CR2 (CD21). Ultimul
recunoate fragmentul C3d, component degradat al fragmentului C3 al complementului.
Acesta contribuie la activarea limfocitului B.
exprim receptori pentru anumite lectine (ex. PWM) utilizate in vitro pentru
transformarea limfoblastic a limfocitelor B, dar i receptori pentru endotoxine bacteriene
(LPZ).
Transformarea unui LB naiv ntr-un LB activ i apoi n plasmocit necesit intervenia
succesiv a citokinelor (ca ntr-o cascad).
Activarea are loc datorit recunoaterii antigenice dar i datorit secreiei de IL-1 de
ctre celula prezentatoare de antigen (APC) i respectiv secreiei de IL-4 de ctre Th2.
Limfocitul B activ exprim receptori pentru alte interleukine, n special IL-5 i IL-6 i
lanul a al IL-2. LB se va divide i va da natere la numeroase celule identice n foliculul
limfoid secundar.
Limfocitul B se difereniaz progresiv ntr-un limfoblast sau imunoblast care secret IgM.
Sub aciunea diferitelor citokine are loc comutarea izotipic (isotypic switch) de la IgM la
IgG, IgA sau IgE; n urma acestei comutri plasmocitul va secreta IgG, IgA sau IgE. De
exemplu, sub aciunea IL-4 are loc comutarea izotipic a IgM n IgG sau IgE iar sub aciunea
IL-5 n IgA.
Exist i limfocite B active care nu se transform n plasmocite ci persist sub form
de limfocite B cu memorie, cu o durat de via lung (asigurnd spre exemplu protecia
153
fa de o nou mbolnvire, de ex. dup scarlatin/infecie cu streptococul piogen de grup
A, lizogenizat).
Limfocitul B are urmtoarele funcii: 1. Prezentarea antigenelor ctre LT; 2. Sinteza
imunoglobulinelor (anticorpilor). n cazul antigenelor timo-dependente, are loc trecerea de
la rspunsul primar cu secreie predominent de IgM, la un rspuns secundar cu
predominena IgG sau mai rar a IgA sau IgE. n cazul antigenelor timo-independente, se
menine sinteza anticorpilor din clasa IgM.
Limfoblastul (lymphoid progenitor) d natere la trei linii celulare (LT, LB i NK). Exist o
gen (Pax5) care este esenial pentru maturarea LB (5).

11. 3. 3. Celulele NK (Natural killer

cells)
Numele de celule NK a fost dat acestei populaii celulare datorit puterii lor citotoxice
spontane, fr a avea nevoie de un stimul imun sau de prezena MHC (complexul major de
histocompatibilitate). Numite iniial celule de clasa a III-a (nefind LB sau LT), ulterior celule
nule (pentru c pe suprafaa lor nu fuseser, nc, pui n eviden receptori), n fnal au
fost numite celule NK (ucigae n mod nativ, natural killer).Fac parte dintre limfocitele
mari cu granulaii (large granular lymphocytes).
Se gsesc n mduva osoas hematogen, splin i n sngele periferic.
Celulele NK reprezint o linie primordial de aprare a organismului (imunitatea
nnscut), pe care l ajut s elimine celulele modifcate datorit unor infecii, sau celulele
modifcate neoplazic, n special n neoplazii hematologice (ex. leucemie).
Spre deosebire de limfocitele Tc
celulele NK nu au TCR (au ns, de ex., receptori pentru molecule de IgG),
n cazul celulelor NK nu exist rspuns imun secundar (de memorie).

11. 4. Celulele prezentatoare de antigen

(antigen presenting cells)
Capacitatea de a prezenta antigene limfocitelor Th, iar prin aceasta de a induce un RI
specifc, este asigurat de dou categorii de celule prezentatoare de antigen (APC):
- celulele profesionale / specializate
celulele dendritice,
monocitele / macrofagele i
limfocitele B;
- celulele ocazionale (ndeplinesc funcia doar n anumite condiii de activare celular)
neutroflele,
celulele endoteliale i
celulele epiteliale.
Celulele prezentatoare de antigen (APC) au urmtoarele funcii (Figura nr. 3):

154
 recunosc antigenele T dependente prin receptorii membranari, le endociteaz i
prelucreaz,
transport antigenele native de la esuturi la organele limfoide secundare,
prezint antigenele native LT urmnd selecia clonei de limfocite specifce acelui
antigen,
activeaz fe LTc fe LTh.
Celulele dendritice se gsesc n aproape toate esuturile organismului, incluznd
sngele i organele limfoide. La nivelul esuturilor periferice formeaz o reea care se
extinde i n spaiile dintre celulele parenchimatoase astfel nct pot detecta orice
microorganism aflat n acea zon. Celulele dendritice posed dou sisteme de
supraveghere imunologic:
macropinocitoz (n fecare or inger echivalentul volumului lor; nu ateapt
pasiv apariia antigenului care s le stimuleze),
au pe membran mai multe tipuri de receptori pentru mai multe tipuri de
particule.
Sunt clasifcate, n funcie de distribuia n organism i de particularitile fenotipice, n
trei mari clase i ase tipuri:
a). Celule dendritice tisulare
celule Langerhans CDL, care la nivel cutanat formeaz un strat continuu ntre
derm i epiderm (dar le gsim i la nivelul tubului digestiv i organelor genitale),
celule interstiiale - CDI, care se gsesc n interstiiul esuturilor;
b). Celule dendritice limfoide (din organele limfoide secundare)
celule interdigitate - CDID, n ariile T dependente din organele limfoide
secundare,
celule foliculare - CDF, n ariile B dependente din organele limfoide secundare;
c). Celule dendritice circulatorii
celule sanguine - CDS, n vasele sanguine, aflate n tranzit,
celule limfatice, vluroase - CDV, n vasele limfatice, aflate n tranzit.
Toate celulele dendritice au origine medular, provenind din aceeai entitate celular -
CDS (o parte dintre CDS ptrund n esutul cutanat i mucoase, iar alt parte n interstiiu).
Pot s ndeplineasc funcia de APC deoarece prezint receptori de tip CR, FcR i
sintetizeaz molecule MHC II (cu excepia CDF).
Aadar, celulele dendritice sunt eliberate n circulaie din mduva osoas hematogen
i se transform n CDS. De aici pot urma dou ci:
n esutul cutanat se transform n CDL (capteaz antigenele opsonizate), apoi
iau calea vaselor limfatice transformndu-se n CDV, ajung la nivelul organelor limfoide
secundare unde se transform n CDID care prezint pe membrana epitopi n conjuncie cu
MHC II.
n interstiiu se transform n CDI, apoi fe iau calea vaselor limfatice (i urmeaz
drumul de mai sus), fe trec n circulaie, se transform din nou n CDS i ajung n splin
unde fe

155
 o ajung periarteriolar (zona cu LT) i se transform n CDF care reprezint fltre pentru
antigenele solubile,
o ajung n jurul zonei periarteriolare (zona cu LB) i se transform n CDID.
Subliniem c este vorba despre aceeai celul dendritic, n circulaie prin organism; n
funcie de locul n care ajunge are alte caracteristici structurale i funcionale.
Celulele dendritice tipice (CDL, CDI, CDID) au form neregulat, cu prelungiri
numeroase, lungi i eflate (de unde vine i denumirea lor). n citoplasma celulelor
dendritice se gsesc numeroase mitocondrii. CDF nu au att de multe prelungiri i se
dispun n grmezi. CDS au aspect rotund ovalar iar CDL sunt celule vluroase.
Au rol important n maturizarea precursorilor LT.
Induc tolerana LT, eliminnd LT autoreactive (cele care la nivel timic au interacionat cu
MHC i ar putea s reacioneze la fel de puternic i cu celulele somatice normale din
organismul uman i s genereze autoimunitatea). Astfel, CD elimina LT care au scpat
seleciei negative (vezi Cap. 10, paragraf 10.2.1.).
Se pare c aceste celule intervin n declanarea RI naintea macrofagelor.
Monocitele / macrofagele pot fagocita exo-antigenele ntr-o vacuol numit endozom
primar. Fuziunea endozomilor secundari cu lizozomii permite degradarea antigenelor n
peptide imunogenice. Moleculele MHC II, produse la nivelul reticulului endoplasmic, pot
ncrca aceste peptide. Fago-lizozomii fuzioneaz cu membrana plasmatic i astfel,
peptidul de pe MHC II se exprim la suprafaa extern a macrofagelor.
Macrofagele reprezint APC majoritare n organism, ns nu toate pot ndeplini funcia
de APC, respectiv:
cele care nu au capacitatea s funcioneze ca APC vor rmne implicate n
rspunsul inflamator,
celelalte vor funciona ca APC n cinci etape
1. captarea Ag (proces imunologic nespecifc, mediat de receptori);
2. endocitarea Ag captate (realizat doar de ctre macrofagele activate metabolic);
3. prelucrarea Ag native captate (are loc la nivel lizozomal iar la fnalul ei, rmne un
epitop, format dintr-o hapten cu specifcitate maxim i o protein carrier);
4. conservarea epitopilor n anumite sectoare subcelulare (n acest fel este asigurat
autontreinerea RI n timp);
5. prezentarea epitopilor pe membrana APC, cuplai n permanen cu molecule
MHC. Sistemul MM exprim molecule MHC II, mai ales dup activarea prin interferonul
gamma (IFN-g). Dup contactul cu limfocitul T, macrofagele secret IL-1 i IL-6 i TNF-a;
TNF-a activeaz RI i procesul inflamator local.
Limfocitele B pot funciona ca APC profesionale numai n condiii de activare
metabolic. Au capacitatea de a recunoate epitopii conformaionali ai antigenelor i de a-i
prezenta limfocitelor T (de peste 30 de ani a fost dovedit faptul c RI la antigenele timo-
dependente necesit cooperarea LB-LT). Prezint pe suprafaa lor receptori de tip CR i
FcR i pot sintetiza molecule MHC II.
LB recunosc i prezint numai Ag solubile. Exist studii care afrm faptul c LB au o
mai mare efcien n procesul de prezentare al antigenelor n comparaie cu macrofagele.
156
 LB naive dar mature (nc nu au avut contact cu antigenul, dar au fost maturate n
mduva osoas hematogen) sunt stimulate de antigen. Ag este captat prin intermediul
BCR (receptor pentru antigen de pe LB). LB capteaz antigenul, l proceseaz, prezint apoi
epitopii n complex cu molecule MHC II spre LTh CD4+. Acesta din urm trimite semnale
ctre alte LB prin citokine i molecule de suprafa iar LB ncep s prolifereze, se
transform n limfoblaste B, apoi n plasmocite care vor secreta anticorpi.

11. 5. Sistemul mononuclear fagocitar

(sistemul MM)
Monocitele / macrofagele reprezint o linie celular cu funcie important n
imunologie, prin intervenia lor n imunitatea natural, n prezentarea antigenic i n
reacia imun specifc. Principalele funcii ale sistemului MM sunt reprezentate de:
recunoaterea structurilor strine (non-self) sau modifcate,
fagocitarea, prelucrarea i prezentarea acestora (n context MHC),
citotoxicitate, citostatism,
secreie a diferitelor molecule (ex. IL-1, TNF-) i
reglarea reaciilor n cadrul rspunsului imun.
Macrofagele, alturi de celulele dendritice i celulele epiteliale, formeaz sistemul
reticulo-histiocitar (SRH).
Macrofagele pot f observate n toate esuturile. Se formeaz n mduva osoas
hematogen, dintr-un precursor comun monoblast-mieloblast i cnd devin mature poart
numele de monocite. n acest stadiu, moleculele MHC II fe nu exist fe sunt slab
exprimate, ca semn al unui status funcional redus (devin foarte bine reprezentate dup
stimulare).
Monocitele circul n snge 6-8 ore, dup care migreaz n esuturi unde iau nume
diferite i ndeplinesc funcii diferite: histiocite n esutul conjunctiv; celule gliale (microglii)
n esutul nervos; osteoclaste; macrofage alveolare pulmonare; celule Kuppfer n fcat;
macrofage splenice; macrofage peritubulare n rinichi; macrofage ganglionare, n mduva
osoas i timus (macrofagele din aceste organe nu trebuie confundate cu celulele
dendritice, care pot avea, la rndul lor, o capacitate fagocitar fa de limfocitele n
apoptoz).
Monocitele / macrofagele prezintreceptori pentru carbohidrai, receptori pentru M-CSF,
receptori pentru imunoglobuline i complement.
n cadrul procesului de recunoatere, fagocitare i prelucrare a structurilor strine sau a
structurilor proprii modifcate, spre deosebire de PMN care distrug complet structurile
fagocitate, sistemul MM produce un anumit grad de distrugere, cu conservarea gruprilor
specifce, necesare stimulrii rspunsului imun.
Citotoxicitatea exercitat de macrofage poate f
direct (n cursul procesului de fagocitoz),
n urma contactului cu membrana celulei int sau

157
 prin citotoxicitate mediat celular, dependent de anticorpi (ADCC) (n acest caz,
anticorpii se fxeaz cu captul Fab pe epitopii celulei int i cu fragmentul Fc de
macrofag).
Macrofagul produce substane litice cu care perforeaz membrana celulei int
(asemntor cu aciunea ADCC a celulelor NK).
Macrofagele secret un numr foarte mare de substane:
cea mai mare parte a factorilor sistemului complement,
enzime proteolitice (ex. colagenaze, serinproteaze, hidrolaze),
proteine cu rol n adeziunea celular (ex. fbronectin),
factori de coagulare,
interleukine (IL-1, IL-6, TNF-a, factorul de cretere al trombocitelor/fbroblastelor,
factorul de stimulare al coloniilor de granulocite/granulocite-macrofage, endorfne etc) etc.
Etapele fagocitozei (Schema nr. 1):
1. Migrarea macrofagelor la locul infeciei,
2. Aderarea macrofagelor la celula int,
3. Ingestia celulei int,
4. Formarea fagolizozomului,
5. Inactivarea intracelular a celulei int,
6. Digestia intracelulara a celulei int.
Iat cteva studii interesante legate de funciile macrofagelor i modul n care acestea
interacioneaz cu diferitele microorganisme.
Lipoarabinomananul (LAM) este considerat unul din factorii de virulen
ai Mycobacterium tuberculosis. S-a demonstrat c LAM este incorporat n plutele lipidice din
interiorul membranei macrofagelor prin intermediul glicozil-fosfatidil-inozitolui ducnd la
reducerea maturrii fagozomilor i protejnd astfel celula fagocitat (6).
Toxina pertusis (TP) produs de Bordetella pertussis este implicat n tusea convulsiv.
S-a studiat interrelaia dintre TP i macrofagele alveolare n cursul procesului infecios. La
un lot de oricei s-au eliminat macrofagele alveolare ceea ce a condus la intensifcarea
manifestrilor procesului infecios, cu toate c imediat s-a produs un influx de neutrofle la
locul infeciei. Mai mult dect att, lipsa macrofagelor a dus la declanarea procesului
infecios chiar i cu tulpini care erau defcitare n sinteza TP (7).
Endocardita poate f cauzat de streptococii orali. Mecanismul nu este complet elucidat,
dar se pare c monocitele au un rol important. Dei celulele monucleare din sngele
periferic sintetizeaz titruri crescute de IL-12, monocitele tind s dispar. Acest lucru scoate
n eviden faptul c monocitele infectate streptococic se transform n celule dendritice
secretoare de IL-12 i nu n macrofage. Celule sanguine mononucleare periferice de la
subieci sntoi au fost infectate cu ase tulpini de streptococi orali. S-a observat c
monocitele stimulate de aceste antigene exprim fenotipul i funcia celulelor dendritice
(8).
Mai multe studii au artat c M. leprae activeaz puine macrofage i celule dendritice.
S-a demonstrat c la nivelul monocitelor naive M. leprae induce niveluri crescute de

158
citokine ce inhib monocitele. M. leprae este implicat att ntr-o stimulare ct i ntr-o
inhibare a monocitelor (9).

11. 6. Alte celule implicate n rspunsul

imun
Neutrofilele
Sunt cele mai abundente granulocite din circulaia periferic.
Neutroflele intervin n:
imunitatea natural prin fagocitoz i
imunitatea specifc, datorit receptorilor proprii pentru imunoglobuline i
complement, n colaborare cu limfocitele i alte APC.
Principalii factori care atrag PMN la nivelul focarului infecios sunt:
complexele Ag-Ac,
subcomponenta C5a a sistemului complement,
derivaii acidului arahidonic (ex. leucotriena B4).
Dup fagocitare, PMN utilizeaz pentru degradarea structurilor strine diferite enzime
precum: lizozim, proteinaze neutre (ex. elastaze), hidrolaze acide (ex. glicerofosfataze).
Sunt generai i radicali activi de oxigen.
S-a studiat relaia ntre neutrofle i macrofage n cadrul infeciei cu Mycobacterium
tuberculosis. Dup infectarea experimental a cobailor, neutroflele au fagocitat microbul i
au secretat IL-8 i TNF- (cu rol activator asupra macrofagelor). Neutrofilele i macrofagele
au fost prelevate i cultivate mpreun i separat, apoi infectate. IL-8 a fost detectat la
nivele mult crescute n culturile care conineau att macrofage ct i neutrofle n
comparaie cu situaia n care culturile conineau separat macrofage, respectiv neutrofle.
S-au folosit mai multe tehnici de cultivare i s-a ajuns la concluzia c i TNF- este la un
nivel mai nalt n culturile ce conineau ambele tipuri de celule. Ulterior, cultura a fost
tratat cu anticorpi policlonali anti TNF- iar rspunsul macrofagelor la stimularea
neutrofilelor infectate a fost complet anulat. Acest studiu demonstreaz c TNF- produs de
neutroflele infectate ar putea f responsabil de activarea macrofagelor alveolare (10).
Eozinofilele
Eozinoflele reprezint n mod normal ntre 1% i 3-5% din leucocitele sanguine.
Procentul eozinoflelor crete n alergii sau n infeciile parazitare.
Funcia lor fagocitar, prin receptorii de IgG i IgE i mecanismul ADCC, este relativ
limitat. Totui, eozinoflele pot fagocita fungi, complexe Ag-Ac, bacterii. Granulele lor
conin produi toxici pentru diferii parazii.
Pe de alt parte, eozinoflele produc histaminaz i arilsulfataz care inactiveaz
histamina i respectiv leucotrienele produse de mastocite. Prin aceti factori se reduce
rspunsul inflamator i migrarea leucocitelor n focarul infecios.
Mai multe studii au demonstrat rolul eozinoflelor n cadrul imunitii nnscute i
adaptative ndreptate mpotriva infeciilor cu parazii. Nu a fost dovedit c eozinoflele ar
iniia rspunsul imun fa de parazii. Plecnd de la ipoteza c eozinoflele ar putea f celule
159
prezentatoare de antigen n infeciile parazitare, eozinoflele au fost expuse la un anumit
parazit i s-a examinat expresia diferiilor markeri de suprafa implicai n activarea
celular. S-a remarcat o cretere de 6 ori a CD69 i MHC II, de 4 ori a CD86 (molecula
costimulatoare pentru LT). Abilitatea eozinoflelor de a prezenta antigenul a fost explorat i
prin cultivarea lor mpreun cu LTCD4+. Eozinoflele au avut capacitatea de a transforma LT
naive n LTh2 productoare de IL-5 (11).
Bazofilele i mastocitele
Conin granule metacromatice i receptori pentru IgE. Au rol n reacia de
hipersensibilitate mediat umoral (tip I). Principalul mediator n declanarea HS de tip I este
histamina.
Ambele sunt implicate n aprarea anti-parazitar.
Mastocitele nu se gsesc n cantitate mare n snge, dar sunt ntlnite la nivelul
esuturilor conjunctive n apropierea vaselor sanguine i limfatice, aproape de sau n
interiorul nervilor i sub epiteliile organelor care vin n contact cu mediul extern (plmn,
intestin, piele).
Bazofilele se difereniaz i matureaz n mduva osoas hematogen, apoi circul
prin snge. Att bazoflele ct i mastocitele secret citokine dar spre deosebire de
mastocite, bazoflele secret i IL-4. A fost studiat un eventual rol n diferenierea
limfocitelor helper spre linia Th2 (proces care necesit IL-4) (12).
A fost demonstrat prezena bazoflelor n ganglionii limfatici, n apropierea LT ca i
faptul c secreia de IL-4 poate f declanat de un stimul independent de IgE (13).
Mastocitoza (Figura nr. 4) - Mastocitoza) este o boal n care apare hiperplazia
mastocitelor cu exces de mediatori la nivelul pielii, tractului gastrointestinal, mduvei
osoase hematogene, fcatului, splinei i ganglionilor limfatici. Incidena bolii este de 3-
7/1.000.000 locuitori. Poate aprea la orice vrst (valorile cele mai mari sunt nregistrate
n primii doi ani de via i n decada a treia i a patra). Se datoreaz mutaiei genei ce
activeaz factorul de cretere pentru mastocite.
Plachetele
Plachetele au un rol accesoriu n reacia imun. Ele conin serotonin i exprim
receptori pentru IgG i IgE. Plachetele ader la endoteliul vascular, se agreg i elibereaz
substane care cresc permeabilitatea capilar i activeaz sistemul complement. Datorit Ig
fxate pe membrana lor, plachetele pot adera la parazii i pot elibera radicali liberi ai
oxigenului cu efect toxic pentru acetia.
Globulele roii
Alturi de rolul principal de a transporta oxigenul la esuturi i bioxidul de carbon la
plmni, globulele roii dein receptori pentru sistemul complement, faciliteaz transportul
complexelor imune din snge la celulele Kuppfer din fcat, prin fxarea lor pe receptorii
pentru complement.

11. 7. Evaluarea cunotinelor

1. Una din urmtoarele afrmaii legate de celula stem este adevrat:

160
 A. Se formeaz la circa 3 luni de la nidaia zigotului;
B. D natere hemocitoblastului i limfoblastului;
C. Poate f gsit n mduva spinal;
D. Se afl la originea unor linii hematopoietice.
2. Legat de limfocite, o afrmaie este fals:
A. LT sunt majoritare n snge;
B. LT se gsesc n paracorticala ganglionilor i manonul limfoid din jurul arterelor
centrale splenice;
C. LT induc o reacie specifc antigenic;
D. LB au rol esenial n sinteza anticorpilor n cursul RIC specifc.
3. LTh:
A. LTh1 stimuleaz switch-ul izotipic spre IgM;
B. LTh0 sunt limfocite tinere care dau natere celorlalte tipuri de limfocite;
C. LTh2 sunt implicate n aprarea antineoplazic;
D. LTh17 duc la reacii de hipersensibilitate;
E. LTh0 genereaz inflamaie tisular.
4. Una din urmtoarele celule nu este APC:
A. Celula Langerhans;
B. Celula dendritic;
C. Monocitul/macrofagul;
D. LT
5. Eozinoflele:
A. Procentul lor crete n alergii sau infecii parazitare;
B. Sunt majoritare n infeciile bacteriene;
C. n mod normal reprezint 50% din leucocitele sanguine;
D. Pot duce la o boal numit mastocitoz.

12. Complexul major de

histocompatibilitate
12. 1. Definiie i istoric
Complexul major de histocompatibilitate (MHC) uman, sau sistemul HLA, corespunde
unor moleculele exprimate pe membrana celular.
Au fost descoperite ca alloantigene (alloantigen = antigen ce exist n forme
alternative = alele n cadrul unei specii;alloantigenul induce rspuns imun atunci cnd este
transferat la indivizii din aceeai specie, crora le lipsete respectiva form a antigenului;
exemplu: sistemul ABO al grupelor sangvine) de care depindea compatibilitatea grefelor
cutanate sau de organ.
161
 Un fragment de esut recoltat de la o gazd i grefat la un receptor diferit, chiar dac
face parte din aceeai specie, este de regul eliminat. Dac dup eliminare se ncearc o
nou grefare, cu acelai tip de esut, eliminarea este mai rapid.
Pornind de la aceste observaii s-a pus numele de antigene de
histocompatibilitate [primul rol identifcat pentru acestea (dar existena lor nu este
legat doar de fenomenul de compatibilitate/respingere a grefelor de esut sau organ].
Eliminarea esuturilor este controlat genetic, de mai multe gene care codifc pentru
sinteza de proteine diferite la subieci diferii (gene de histocompatibilitate).
Exist antigene majore de histocompatibilitate (MHC) i antigene minore (situaie n
care eliminarea grefelor are loc, de regul, tardiv).
nelegerea acestor fenomene este legat de 3 descoperiri succesive:
Complexul major de histocompatibilitate. Cercetrile lui Gorer (1963) pe grefe
tumorale prelevate de la un oarece i grefate la altul, au artat c grefa este respins n
caz de histo-incompatibilitate sau tolerat n caz de histo-compatibilitate. Rejetul sau
tolerana sunt dictate genetic. Aceasta a dus la descoperirea sistemului major numit H2 la
oarece i a mai multor sisteme minore. Ulterior, existena MHC a fost confrmat la toate
mamiferele, regiunea find denumit n funcie de specie (ex. H2 la oarece, ChLA la
cimpanzeu).
Sistemul HLA. n 1958 se pune n eviden, n serul unui pacient cu aplazie
medular i politransfuzat, un alloanticorp care aglutineaz leucocitele altor subieci.
Aceasta st la originea descoperirii sistemului allotipic HLA (human leucocyte locus A),
evideniat la nivelul leucocitelor, apoi la majoritatea celulelor. Exist o mprire a
sistemului HLA pe mai multe gene HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DP i HLA-DQ. Studiul
supravieuirii grefelor cutanate, ntre donor i receptor HLA identic sau diferit a dovedit c
sistemul HLA corespunde genetic i funcional cu MHC uman.
Rspunsul imun. Rolul fziologic a fost descoperit ulterior. Proprietatea de a
rspunde la un anumit antigen depinde de genele MHC, numite din acest motiv gene ale
rspunsului imun. Doherty i Zinkeragel au demonstrat n 1974 c rspunsul imun este
limitat de complexul major de histocompatibilitate (MHC) individual.

12. 2. Structur i clasificare

Sistemul HLA cuprinde un ansamblu de gene localizate pe un segment al braului scurt
al cromozomului 6 (Figura nr. 1).
Genele HLA posed trei caracteristici importante:
1. polimorfismul - fecare gen este polialelic (cu excepia HLA-DRA), find
evideniate peste 50 de alele n sistemulMHC uman; aceasta este principala caracteristic a
HLA ce face ca organismul uman s fe capabil de recunoaterea a miliarde de antigene din
natur prin arsenalul de MHC cu conformaie specifc fecrui antigen.
2. codominana - la un subiect heterozigot, sunt exprimate dou alele diferite;
3. legtura strns -toate genele situate pe acelai cromozom se transmit n bloc
descendentului, sub form de haplotip.

162
 Moleculele HLA aparin superfamiliei imunoglobulinelor, modelul lor structural de baz
find motivul imunoglobulinic cu o punte disulfdic intramolecular.
Sistemul HLA este mprit n dou grupe principale: HLA clasa I i HLA clasa II,
denumirea respectnd cronologia descoperirii lor, i nu organizarea pe cromozom. Exist i
HLA clasa III (nu este implicat n histocompatibilitate).
Moleculele HLA clasa I
Aceste molecule sunt heterodimeri formai prin legtur noncovalent ntre un lan greu
polimorf a i un lanuor nonpolimorf 2m (Figura nr. 2)
lanul greu a (44 kDa) este o protein transmembranar cu polimorfsm alelic,
codat de o gen a sistemului HLA; cuprinde 3 domenii extracelulare, o poriune
transmembranar i o parte intracitoplasmatic scurt;
lanul 2m (11,5 kDa) este codat de o gen de pe cromozomul 15 i cuprinde un
singur domeniu; este extracelular, legat noncovalent de lanul a.
Moleculele HLA-I sunt prezente pe majoritatea celulelor organismului, formnd pe
suprafaa acestora un receptor constitutiv. Dintre celulele anucleate, aceste molecule sunt
adesea absente la nivelul globulelor roii dar prezente n cantitate mare la nivelul
plachetelor sanguine. Expresia lor pe celulele nucleate este variabil, n funcie de tipul
celular: pe limfocitele T sau B i polimorfonucleare sunt exprimate 10 4-5
105 molecule/celul n timp ce pe hepatocite sunt slab exprimate iar pe celulele nervoase
i spermatozoizi aproape lipsesc.
Pentru HLA-I exist 3 gene ce codifc antigene majore de histocompatibilitate: HLA-A,
HLA-B, HLA-C i 3 gene pentru antigene minore: HLA-E, HLA-F, HLA-G.
Moleculele HLA clasa a II-a
Aceste molecule sunt heterodimeri cuprinznd un lan polipeptidic a i un lan
polipeptidic (Figura nr. 3)
lanul greu a (33-34 kDa) cuprinde dou domenii externe a1 i a2, o poriune
transmembranar i o terminaie carboxilic scurt intracitoplasmatic;
lanul uor (28 kDa) are o structur asemntoare, cu dou domenii externe
1 i 2.
Moleculele clasei a II-a au o distribuie mult mai restrns n comparaie
cu moleculele clasei I. Ele sunt exprimate pecelulele prezentatoare de antigen (APC):
celule dendritice (celule Langerhans din piele, celule interdigitate ganglionare i
din timus, celule dendritice din epiteliul cilor respiratorii),
monocite / macrofage i
limfocite B.
Limfocitele T nu exprim astfel de molecule dect dup activare.
Moleculele clasei a II-a au fost descoperite i la nivelul endoteliului vascular i al
celulelor epiteliale ale intestinului gros.
n cazuri patologice, moleculele clasei a II-a au fost depistate la nivelul celulelor din
insulele lui Langerhans n diabetul insulinodependent, al canalelor biliare n ciroza biliar
primitiv i al celulelor tiroidiene n afeciunile tiroidiene autoimune.

163
 Expresia moleculelor este indus de mediatori precum: IFN-g, TNF-a i , IL-4, IL-13 i
GM-CSF cu rol esenial n rspunsul imun. Prostaglandina E2 inhib sinteza lor pe monocite /
macrofage.
Regiunea HLA-II conine gene ce codifc HLA-DR, DQ, DP, DM, i pe lng acestea,
cteva molecule accesorii: PSMB8, PSMB9, TAP1, TAP2, BTNL2.
Moleculele HLA-III nu sunt implicate n histocompatibilitate.
Sunt total diferite de cele de clasele I i II.
Nu se afl ataate pe membranele celulare i nu intervin n recunoaterea peptidelor
antigenice.

12. 3. Roluri
Limfocitele T protejeaz organismul uman de 2 mari categorii de ageni patogeni:
virusurile, care preiau comanda celulei pe care o infecteaz (devenind astfel antigene
endogene) i bacteriile care se replic autonom, majoritatea extracelular.
Cele 2 clase ale MHC sunt eseniale n recunoaterea i rspunsul imun fa de peptide
derivate din agresori. n lupta dintr-o infecie viral, virusul este eliminat de ctre LT
CD8+ care recunoate peptide virale endogene ataate de MHC-I. n schimb, o bacterie e
eliminat prin fagocitare de ctre macrofage sau neutrofle.
LT CD4+ recunoate peptidele bacteriene legate de MHC-II i direcioneaz rspunsul
imun ctre activarea macrofagelor i producia de anticorpi care opsonizeaz bacteria.
Moleculele de histocompatibilitate au aadar un rol fundamental n prezentarea
peptidului antigenic ctre:
limfocitul T helper - HLA-II sau
limfocitul T citotoxic - HLA-I.
n aceast comunicare intercelular intr n contact 3 molecule:
HLA
peptidul antigenic
TCR.
Rolul moleculelor HLA clasa I
Au rol n principal n reacia imun care implic intervenia LTc. Moleculele HLA I prezint
un peptid endogen sintetizat de o celul contaminat de o bacterie/un virus/un parazit cu
dezvoltare intracelular sau un peptid endogen rezultat din degradarea unor celule self
tumorale sau mbtrnite ctre receptorul de antigen (TCR) al limfocitului T CD8+. Se va
obine astfel un rspuns imun celular prin activarea i multiplicarea LTc avnd ca rezultat
liza celulelor int ce au prezentat antigenul prin HLA-I. (Figura nr. 4)
Rolul moleculelor HLA clasa a II-a
Ele intervin n principal n rspunsul imun n care sunt implicate APC i LTh. Moleculele
HLA II prezint limfocitului Th CD4+ peptide de origine exogen, provenite din proteinele
endocitate i degradate de APC. (Figura nr. 5)
Etape:
a) Legarea antigenului exogen de molecula HLA clasa II:

164
 1. Endocitoza - particulele antigenice (bacterii, proteine strine) sunt internalizate
nespecifc de monocite / macrofage sau specifc de limfocitele B prin IgM. Ele urmeaz
calea endocitozei;
2. Generarea peptidelor antigenice - prin fuzionarea endozomilor cu lizozomii, proteinele
sunt degradate n peptide prin activarea proteazelor lizozomale la un pH acid;
3. Asocierea cu HLA II - moleculele HLA clasa II-a sintetizate n reticulul endoplasmic
sunt asociate, sub forma unui complex, cu o protein accesorie, lanul invariabil II. Aceasta
mpiedic legarea peptidelor endogene de HLA-II prin blocarea situsului de legare n timpul
sintezei sale i permite legarea peptidelor exogene prin distrugerea lanului dup
terminarea sintezei;
4. Trecerea prin membrana celular - ansamblul HLA-II-peptid exogen este exprimat la
suprafaa APC. (Figura nr. 6)
b) Interaciunea ntre APC i limfocitul T helper:
Peptidele antigenice sunt recunoscute de ctre LTh prin TCR numai dac sunt
prezentate de ctre APC pe MHC-II.
Pe de alta parte, limfocitul helper CD4+, prin TCR-ul su nu poate interaciona cu o APC
dect dac recunoate antigenele cuplate cu moleculele MHC ale
individului (restricie allogenic).
Molecula accesorie CD4 a limfocitului helper interacioneaz cu domeniul 2constant al
HLA-II declannd astfel primul semnal ctre limfocit pentru activarea sa. n urma unor
reacii n cascad LT va intra n mitoz, va secreta o serie de citokine i va colabora cu LB
spre producia de anticorpi avnd ca scop eliminarea antigenelor exogene. Specifcitatea
reaciei este datorat asocierii trimoleculare TCR, HLA, peptid antigenic.
O parte din moleculele codifcate de regiunea HLA-II sunt implicate n procesarea i
ncrcarea peptidelor pe HLA-I. Astfel, PSMB8 i PSMB9 sunt subuniti ale proteozomului iar
TAP1 i TAP2 transport peptidele endogene din citoplasm n RE. BTNL2 este implicat n
susceptibilitatea la sarcoidoz
Moleculele HLA-III sunt mprite n dou categorii n funcie de rol:
a.) cu rol n imunitate i inflamaie: componentele complementului C2 i C4, TNF, HSP
(proteina de oc termic);
b.) cu rol enzimatic: CYP21

12. 4. Povestiri adevrate

12.4.1. Polimorfismul HLA
Orice celul care prezint un tip de HLA diferit de cel al organismului este considerat
non-self, un invadator, iar rezultatul este acela de rejecie a esutului compus din
respectivele celule. Din cauza importanei HLA n transplant, locusurile HLA sunt printre
cele mai frecvent serotipate sau analizate prin PCR fa de oricare alte alele autozomale.

165
 n diferite studii, s-a analizat importana compatibilitii HLA n transplantul de inim,
rinichi, celule stem hematopoietice.
Polimorfsmul sistemului HLA este foarte mare i de aceea probabilitatea ca organele
donoare s fe potrivite primitorului este foarte mic. n transplanturi a existat practica de a
se aloca organe fr a se lua n considerare compatibilitatea HLA donor-receptor. De aceea,
n trecut, nu a fost posibil analizarea corespunztoare a ratei de succes a transplantului cu
organe compatibile HLA. ntr-un studiu realizat pe 8.331 de pacieni, internai n 104 centre
din 24 state din USA, doar 128 subieci au primit cte o gref cardiac compatibil HLA (A,
B sau DR) sau doar cu o singur incompatibilitate. S-a observat supravieuirea esutului pe
o durat de 3 ani, iar rezultatele au fost dependente de sistemul HLA. Astfel, au avut
succes: la compatibilitate maxim 834% transplanturi fa de 76 2% transplanturi la 2
nepotriviri. Aadar, supravieuirea grefei n transplantul de cord este semnifcativ
influenat de compatibilitatea HLA.
Exist dou tipuri de incompatibilitate: a antigenelor (detectabil serologic) i a alelelor
(detectabil prin metode de analizare a ADN-ului). ntr-un studiu s-a testat ipoteza conform
creia incompatibilitatea alelelor este mai puin imunogen dect incompatibilitatea
antigenelor i, astfel, este mai puin asociat cu rejecia de transplant cu celule stem
hematopoietice. Peste 450 de pacieni cu leucemie mieloid cronic au primit transplant de
mduv de la donori diferii. Prin secvenierea ADN, s-au analizat alelele clasei I HLA (A, B,
C) i s-au observat ratele de respingere a grefei la transplanturile fr nici o
incompatibilitate, la cele cu o singur incompatibilitate a alelelor sau a antigenelor sau la
transplanturile cu 2 sau mai multe nepotriviri. Rezultatele au confrmat ipoteza i, astfel,
riscul rejeciei de transplant a fost semnifcativ mai mare la cei cu o incompatibilitate
antigenic HLA, fa de cei cu o incompatibilitate alelic. Riscul a fost de asemenea crescut
la cei cu mai multe nepotriviri HLA i la primitorii homozigoi HLA n locusul de
incompatibilitate. n concluzie, transplanturile de la donori cu o singur incompatibilitate a
alelelor HLA au un risc sczut de rejecie i pot f realizate cu succes. n schimb,
incompatibilitatea de antigene HLA, detectabil serologic, crete riscul de respingere a
esutului.
12.4.2. Asocierea subtipurilor HLA cu susceptibilitatea la boli
Studii epidemiologice au demonstrat c peste 40 de boli se ntlnesc mai frecvent la
indivizi purttori ai anumitor alele HLA I sau II dect la populaia general. Importana
acestor efecte este extrem de mare, dei nu vor f probabil niciodat demonstrate ca
absolute. De exemplu, ntre 90% i 95% din pacienii caucazieni cu spondilit ankilozant
posed HLA-B27 (1), iar 30%-50% din pacienii caucazieni cu diabet zaharat tip I sunt HLA-
DQ2/DQ8 heterozigoi. Interesant este faptul c HLA-DQ6 pare a f responsabil de protecia
mpotriva diabetului zaharat de tip I.
Majoritatea bolilor care au legtur cu anumite gene HLA au un caracter autoimun.
Baza molecular a acestei legturi este necunoscut din cauza lipsei identifcrii
autoantigenului primar care reprezint trigger-ul. (2) Cu toate c mecanismele prin care
genotipurile HLA controleaz susceptibilitatea la aceste boli sunt nc incomplet defnite, se

166
crede c participarea moleculelor MHC n stabilirea toleranei imunologice i n
recunoaterea antigenelor st la baza acestor fenomene.
Alelele HLA ce ofer protecie pot media eliminarea n timus a LT potenial patogene
responsabile de autoimunitate, n timp ce alelele HLA susceptibile pot eua n eliminarea LT
patogene.
Pe de alt parte, genotipurile HLA pot guverna receptivitatea la anumite vaccinuri. Spre
exemplu, subiecii care au alela HLA-DR3 sunt, ntr-o proporie crescut substanial,
nereceptivi la vaccinarea cu antigenul de suprafa al hepatitei B. Totodata, indivizii cu HLA-
DRB1*03 sau HLA-DQA1*0201 au o inciden crescut de seronegativitate la vaccinarea
mpotriva pojarului. (3)
Un studiu realizat de curnd pe ceteni americani caucazieni certifc faptul c
homozigoii HLA-DR13-DQ6 prezint risc crescut de asociere a distoniei cervicale. (4)
O alt boal cu caracter autoimun i conexiuni certe cu sistemul HLA este scleroza
multipl. (5-6)
12.4.3. Prezentarea de antigene independent de MHC
Recent s-a fundamentat ideea conform creia exist o clas nou de LT care recunosc
antigene prezentate de molecule ce nu sunt MHC-I sau MHC-II. Una dintre aceste clase de
LT folosete un receptor pentru antigen ce recunoate antigene lipidice prezentate pe
molecule CD1. CD1 sunt asemntoare structural cu MHC-I, ns lanurile CD1 formeaz un
situs ce poate acomoda componente glicolipidice ale patogenilor microbieni. Astfel,
complexele CD1-glicolipide servesc drept int pentru recunoaterea de ctre LT ce au un
tip special de receptor: TCR. Aceast prezentare a glicolipidelor microbiene pe molecule
CD1 pare s fe responsabil de recunoaterea independent de MHC a mycobacteriilor. (3)

12. 7. Verificai-v cunotinele

1. Principala caracteristic a sistemului HLA este:
A. codominana
B. specifcitatea
C. polimorfsmul
D. histocompatibilitatea
E. imunogenicitatea.

2. Moleculele MHC-II se afl pe:

A. majoritatea celulelor din organism
B. numai pe celulele nucleate
C. numai pe macrofage
D. toate APC
E. limfocite

3. Colaborare intercelular exist ntre:

A. HLA-II i LTc

167
 B. HLA-I i LTc
C. APC i HLA-I
D. HLA-I i LTh
E. HLA-I i HLA-II

4. Moleculele HLA-II prezint ctre limfocite n situsul lor:

A. imunoglobuline
B. sfngolipide
C. peptide exogene
D. TCR
E. peptide endogene

13. Molecule de adeziune; Citokine;

Mesageri secunzi
Interaciunile ntre celulele imunitare se realizeaz prin dou mecanisme
complementare:
contactul celular strns, care necesit prezena moleculelor de adeziune (direct);
prezena factorilor stimulatori, citokine, secretate de una din cele dou celule
aflate n contact sau, uneori, de o celul aflat la distan (indirect).
Rezultatul va f activarea sau inhibarea funciei celulare, ca urmare a transportului
informaiei prin mesagerii secunzi spre organitele intracitoplasmatice, membrana celular
sau genele nucleare.

13. 1. Moleculele de adeziune

Contactul ntre dou celule nu se face spontan. Rolul moleculelor de adeziune este
complex i nu se limiteaz la procesele imunologice.
Legturile intercelulare asigurate de liganzi sunt reacii chimice clasice specifce,
saturabile i reversibile.
Clasifcarea moleculelor de adeziune se poate face n dou moduri, structural i
funcional.

13. 1. 1. Clasificarea structural a

moleculelor de adeziune
Clasifcarea structural a moleculelor de adeziune se bazeaz pe caracteristicile chimice
ale moleculei care permit legarea sa de o anumit superfamilie sau familie de
168
proteine. Expresia lor pe suprafaa celulei poate f constitutiv sau indus n urma activrii
celulare.
Selectinele (LECAM-family, leucocyte-endothelial cell adhesion molecule)
Selectinele sunt glicoproteine transmembranare cu un domeniu N-terminal lectinic-
calciu-dependent i domenii reglatoare pentru sistemul complement. Selectinele au rol n
adeziunea intercelular; joac un rol important n amorsarea procesului inflamator.
L-selectinele sunt exprimate constitutiv pe suprafaa leucocitelor, n timp ce
expresia E-selectinelor pe endoteliu este indus de ctre TNF-a, IL-1 i lipopolizaharidele
bacteriene iar a P- selectinelor de ctre C5b, histamin i trombin.
L-selectinele joac un rol important pentru LT imature i APC (celule dendritice)
care sunt astfel direcionate ctre situsuri cu rol imunologic important, precum nodulii
limfatici sau GALT.
P-selectinele formeaz mpreun cu factorul Willebrand granule denumite
corpusculii Weibel-Palade. P-selectinele sunt primele expuse pe versantul circulator, find
stocate n vezicule.
Integrinele
Familia integrinelor cuprinde peste 20 de membri, glicoproteine transmembranare cu
structur heterodimeric (a, ). Iniial au fost caracterizate 3 subfamilii, cu lanul comun
i lanul a diferit, pentru ca n prezent s se cunoasc faptul c lanul a se poate asocia cu
mai multe lanuri ( 1-8). Localizarea integrinelor este ubicuitar (cel puin un membru al
acestei familii pe toate celulele nucleate). Leucocitele pot exprima cel puin 13 astfel de
receptori. Celulele epiteliale exprim la rndul lor o serie de integrine, constitutiv sau indus,
n urma procesului inflamator.
Integrinele intervin n legarea intercelular i ntre celul i substrat, prin care
contribuie la organizarea tisular i migrarea celular, alturi de superfamilia
imunoglobulinelor; subfamilia 2-integrinelor stimuleaz proliferarea limfocitelor T, la
contactul cu celulele dendritice; cresc sinteza de citokine ( 1 i 2-integrinele stimuleaz
producia de TNF-a i a celulei T; 2-integrinele stimuleaz producia de IL-1 a
monocitelor, la contactul cu limfocitul T).
Integrinele au dou stadii conformaionale, cu specifcitate diferit fa de
substrat (Figura nr. 1). Acestea sunt influenate de procese celulare interne de fosforilare ce
induc schimbri conformaionale, ca rspuns la factori din mediu (vezi seciunea de
integrare a cunotinelor: recrutarea celulelor din torentul sangvin).
Superfamilia imunoglobulinelor (imunoglobulin-like)
Moleculele de adeziune din aceast clas au o structur imunoglobulin-like prin
expresia extracelular a unor domenii repetitive de tip imunoglobulinic. Sunt clasifcate n
trei subfamilii:
ICAM (intercellular adhesion molecule),
VCAM (vascular cell adhesion molecule) i
PECAM (platelet-endothelial cell adhesion molecule).
Moleculele de adeziune din aceast clas intervin n legarea intercelular, mai ales n
interaciunea leucocit-endoteliu. Prin cuplarea lor cu liganzii de selecie (integrine) intervin
169
n legarea leucocitar i prin aceasta n controlul infltratului inflamator local. Expresia lor
pe suprafaa celular este constitutiv sau indus de citokine.
Caderinele
Caderinele sunt formate dintr-un singur lan polipeptidic i sunt exprimate constitutiv pe
suprafaa celulelor. Au rol n legarea intercelular prin aderarea unora de altele, pe celulele
adiacente, printr-un mecanism calciu-dependent. Prin funcia lor asigur integritatea
epiteliilor. Caderinele sunt clasifcate n patru subfamilii:
E-caderine (pe epitelii),
V-caderine (pe endoteliu),
P-caderine (placentare),
N-caderine (n sistemului nervos central i ochi).
adresine vasculare
Sunt glicoproteine exprimate pe suprafaa celulelor endoteliale i intervin n homing-
ul limfocitar, respectiv n direcionarea limfocitelor spre ganglionii limfatici i esuturile
extraganglionare.
Carbohidraii
Reprezint liganzii specifci pentru selectine i nu constituie o clas distinct de
molecule de adeziune.

13. 1. 2. Clasificarea funcional a

moleculelor de adeziune
13. 1. 2. 1. Moleculele accesorii asociate cu TCR
molecula CD4
Aceast molecul este exprimat pe suprafaa a 2/3 din LT mature circulante, defnind
subsetul de LT CD4+. Molecula CD4 este prezent i pe suprafaa celulelor dendritice
cutanate i pe monocitele/macrofagele activate. Este o molecul de 55-67 kDa, cu o parte
extracelular compus din 4 domenii din superfamilia Ig, care recunoate o parte constant
situat la nivelul domeniului 2 a moleculei HLA II.
molecula CD8
Aceast molecul este exprimat pe suprafaa a 1/3 din LT mature circulante. Defnete
subsetul de LT cu activitate citotoxic i unele celule NK (n proporie mai mic) (Figura nr.
2). Molecula CD8 este homodimeric (CD8a/CD8a) sau heterodimeric (CD8a/CD8b). Rolul
su primordial este s asigure interaciunea cu o parte monomorf a moleculei HLA I,
pentru recunoaterea domeniului a3 al acestei molecule. Molecula CD8, ca i molecula CD4,
este asociat cu tirozinkinaza.
NB. Pentru mai multe informaii despre apoptoz, vezi capitolul Toleran Imunologic.

13. 1. 2. 2. Moleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele

prezentatoare de antigen i limfocitele T
n permanen, ntre APC i LT se stabilesc cupluri de adeziune intercelular. Este
nevoie de prezena APC dar i de o colaborare bidirecional (crosstalk) ntre APC i LT
170
(trebuie s existe o dubl activare a celor dou tipuri de celule, n sens anterograd i
retrograd), ntruct n lipsa acestora, limfocitul T nu este capabil s capteze i cu att mai
mult, s prelucreze Ag native T-dependente (Figura nr. 3). Cuplurile de adeziune stabilesc
un efect de fermoar ntre membrana APC i LT, legtura avnd loc nainte ca TCR s vin
n contact cu epitopul (cuplul se formeaz chiar dac APC prezint un epitop pentru care LT
nu are receptori specifci).
Se descriu trei cupluri:
Cuplul B7-CD28
Molecula B7 se exprim pe suprafaa majoritii APC (celule dendritice n repaus,
macrofage activate i LB activate). Dei este absent pe macrofagele i LB n repaus, n
urma costimulrii acestora, molecula B7 se exprim pe suprafaa lor, pentru a asigura o
cooperare celular pozitiv.
Molecula CD28, care recunoate receptorul B7, este prezent pe toate LT, cu
excepia LT supresoare i permite costimularea ntre APC i LT.
Rezultatul este transcripia unor factori antiapoptotici precum Bcl-x i IL-2.
Cuplul B7-CTLA-4 (CD80)
Molecula CTLA-4 nu este exprimat dect de LT CD4+ sau T CD8+, ntr-o proporie mai
mic dect molecula CD28 dar cu o afnitate de 20 de ori mai mare pentru molecula B7.
Interaciunea cu APC poate induce inhibiie i chiar apoptoz .

NB. CTLA-4 competiioneaz cu CD28 pentru legarea moleculei B7, exprimat pe

membrana APC. Datorit efectelor discrepante activatoare/inhibitoare se pune problema
nelegerii modului n care LT va traduce semnalul primit.
1). Dac APC este activat de prezena n mediu a citokinelor pro-inflamatorii (ex. IL2),
va prezenta un numr mai mare de molecule B7, favoriznd legarea CD28, iar semnalul
transmis va f activator (Figura nr. 4).
2). n cazul n care APC este puin activat, va exprima pe membrana sa puine molecule
B7. Acest fapt va oferi un avantaj de legare moleculelor cu afnitate mai mare, aa nct
majoritatea moleculelor legate vor f de tip CTLA-4 (CD80), iar semnalul transmis va
f inhibitor (Figura nr. 5).
Raportul semnalului activator/inhibitor transmis de aceste cupluri moleculare este
modulat de factorii de mediu i decide comportamentul ulterior al LT (vezi capitolul
Toleran Imunologic pentru mai multe detalii).

Cuplul CD40 i CD40L

Molecula CD40 se exprim pe toate celulele prezentatoare de antigen n repaus -
celule dendritice, LB i monocite/macrofage dar i pe progenitorii hematopoietici i celulele
epiteliale.
Molecula CD40L (L pentru ligand) nu se exprim dect pe LT activate CD4+ sau
CD8+ i nu pe cele n repaus. Este de asemenea prezent pe bazofle i mastocite.
Sindromul hiper-IgM, X-linkat se caracterizeaz prin absena moleculei CD40L funcionale.

171
 Mecanismul prin care interaciunea CD40-CD40L stimuleaz rspunsul LT pare a f
reprezentat de intensifcarea secreiei de IL-12 i creterea numrului de molecule B7 de pe
membrana APC (APC licensing), ducnd la recrutarea mai multor celule prezentatoare de
antigen i potenarea semnalului costimulator transmis de aceste celule.
13. 1. 2. 3. Moleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele
prezentatoare de antigen i limfocitele T helper sau limfocitele T citotoxice i
int.
Aceti liganzi cuprind urmtoarele dou cupluri:
Cuplul LFA2 (CD2) i LFA3 (CD58) (LFA - leukocyte function - associated
antigen)
Molecula LFA2 (CD2) permite formarea rozetelor E (E pentru eritrocite) ntre LT
umane i eritrocitele de oaie. Fenomenul se datoreaz prezenei LFA3 pe eritrocitele de
oaie.
Molecula LFA3 (CD58) are o distribuie larg, care cuprinde celulele endoteliale
vasculare, fbroblatii, limfocitele i macrofagele.
Cuplul LFA1 i ICAM 1, 2 i 3
Molecula LFA1 corespunde integrinei aL/2 (CD11a/CD18). Prezena sa este relativ
difuz la nivelul diferitelor leucocite (neutrofle, monocite, LT, LB i LT de memorie).
ICAM1 (CD54), ICAM2 i ICAM3 sunt puternic exprimate la nivelul LT citotoxice i
permit activarea lor. ICAM1 se gsete pe neutrofle n repaus, celule endoteliale,
monocito/macrofage i LB activate.

Aceste dou cupluri de adeziune permit recunoaterea i interaciunea ntre LT CD4+ i

APC sau ntre LT CD8+ i celula int, proces completat de specifcitatea TCR. Conexiunea
constituit ntre LT CD4+ i APC a fost numit sinaps imunologic, subliniind transferul
informaional implicat n recunoaterea epitopului exprimat pe moleculele MHC II de ctre
TCR

13. 2. Citokinele (Interleukinele)

Citokinele sunt substane proteice, solubile, cu greutate molecular mic, 8-70 kDa. cel
mai frecvent sunt sintetizate de ctre celule dup activare prealabil, acionnd ca
mediatori asupra altor celule sau asupra lor nsi, n cantiti foarte mici, de ordinul pico
sau nanogramelor. n momentul de fa au fost identifcate peste 100 de molecule diferite
de citokine. O parte dintre citokine au n special efecte chemotactice i din acest motiv au
fost numite chemokine.
Termenii de limfokine (substane sintetizate de limfocite) sau de monokine (provenind
din monocite) nu se mai folosesc deoarece citokinele sunt sintetizate de o gam mult mai
larg de celule. Termenul de interleukine, care indic o aciune ntre dou leucocite, a
persistat i continu s persiste n denumirea prescurtat, de la IL-1 la IL-35.
Termenul de citokine pare s fe cel mai adecvat. n unele cazuri, denumirea provine de
la una din activitile care au permis descoperirea citokinei: TNF (tumor necrosis factor), IFN

172
(interferon), GM-CSF (granulocyte/monocyte-colony stimulating factor), G-CSF (granulocyte-
CSF), M-CSF (monocyte-CSF), TGF (transforming growth factor). n afara sistemului imun i
hematopoietic au fost descoperii i ali factori de cretere: NGF (nerve growth factor), FGF
(fibroblast growth factor), EGF (epithelial growth factor) etc.
Citokinele acioneaz datorit prezenei receptorilor specifci, desemnai prin denumirea
lor englez: IL-1R, IL-2R, TNF-R etc. Ei sunt prezeni uneori pe aceeai celul care a
sintetizat citokina (efect autocrin) sau pe alte celule (efect exocrin). O clasifcare
atotcuprinztoare a citokinelor este foarte difcil, din punct de vedere funcional, pentru
motivele prezentate (i care reprezint un punct din cutia Pandorei la care se face
uneori referire, atunci cnd sunt luate n discuie aceste structuri). Din punct de vedere
didactic (i funcional), vom ncerca s prezentm n continuare o grupare a celor mai
cunoscute dintre citokine.

13. 2. 1. Citokine pro-inflamatorii

n cadrul procesului infecios, diferitele microorganisme care au sau dobndesc prin
variabilitate un efect de agresiune fa de organismul gazd, antreneaz un rspuns la
nivelul endoteliului vascular; una dintre primele reacii este reprezentat de mobilizarea
leucocitelor polimorfonucleare neutrofle (PMN). n aceast etap intervin i o serie de
citokine.
TNF- i TNF-
TNF- este produs de monocite / macrofage dar i de diverse alte celule (limfocite T,
limfocite B, celule NK, fbroblaste, mastocite, bazofle, celule gliale etc), ca reacie la
contactul cu diferite bacterii sau lipopolizaharidele din peretele germenilor Gram-negativi.
Sursa cea mai important pentru TNF- rmne ns sistemul monocito-macrofagic. TNF-
favorizeaz expresia moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular i al
monocitelor; atrage ctre sediul procesului infecios alte monocite i leucocitele PMN. Are o
activitate anti-viral, anti-parazitar i anti-tumoral. Stimuleaz lipoliza, glicoliza
muscular i reabsorbia osoas prin care poate antrena apariia caexiei (TNF a fost numit
iniial caexin). Induce formarea altor mediatori ai inflamaiei (leucotriene, PAF). Formarea
sa este la rndul su indus de IFN, IL-1, factori de cretere sintetizai de monocit,
endotoxinele bacteriilor Gram-negative, diferite virusuri, bacterii, unele componente ale
sistemului complement, leucotriene i prostaglandine. Eliberarea TNF- este inhibat de
glucocorticoizi, 2-macroglobuline, 2-antitripsin etc. TNF- este sintetizat de LT activate
i celule NK i are aciuni identice cu TNF-, acionnd pe acelai tip de receptori. n
momentul de fa este clasificat ntre limfotoxine (LT-).
IL-1 i IL-6
Sunt dou citokine cu rol asemntor. Sunt produse de numeroase celule: monocite,
macrofage, LT, LB, celule endoteliale vasculare, keratinocite (din piele), astrocite i celule
gliale (din creier) etc.
IL-1 se gsete sub dou forme: IL-1a fixat la membran i IL-1 secretat.
Experimental a fost demonstrat c stimularea cu orice structur microbian a celulelor care

173
n mod potenial sintetizeaz IL-1 va duce la sinteza acestor molecule (IL-1a i IL-1). Ele
sunt codifcate de gene diferite dar recunosc aceeai receptori: primul receptor IL-1R1
induce transducia informaiei la nivel celular, n timp ce IL-1R2 nu induce un semnal
celular. IL-1 are funcie imunologic, activnd la nivel superior LTh, care se vor divide
mitotic i se vor diferenia n diverse clase. IL-1, eliberat n spaiul extracelular i n
snge, exercit o puternic aciune proinflamatorie.
Celulele care sintetizeaz IL-1 produc cteva ore mai trziu un antagonist al
receptorului de IL-1, numit IL-1Ra, care face ca aciunea IL-1 s fe tranzitorie. IL-1 induce
creterea expresiei moleculelor de adeziune; activeaz limfocitele T i B; crete sinteza
proteinelor de faz acut la nivel hepatic; crete catabolismul celulelor musculare i al
osteoclastelor (rezorbie osoas); activeaz sistemul nervos central cu febr, anorexie i
insomnie. Fiind i prima interleukin numit ca atare, IL-1 a fost considerat iniial drept o
molecul piretogen. Inocularea de IL-1 la subieci umani conduce la apariia febrei i
frisonului. Concentraia de IL-1 din plasm poate s creasc i n condiii fziologice (ex. n
stres nepatologic, exces de vitamin A, n timpul menstruaiei).
IL-6 are o aciune att asupra sistemului imun ct i asupra unor celule care nu aparin
acestuia, asemntoare cu aceea a Il-1, cu o singur diferen: ea acioneaz mai ales pe
maturaia terminal a LB n plasmocite i pe diferenierea LT citotoxice. Ca i IL-1, produce
proteoliz endogen, induce sinteza proteinelor inflamatorii la nivel hepatic (fbrinogen,
haptoglobin, 1-antitripsin, protein C reactiv etc) i activeaz sistemul nervos central
conducnd la apariia febrei, anorexiei, somnolenei etc. IL-6 induce sinteza de
imunoglobuline; are i rol n maturarea celulelor pe linia megakariocitar. Sinteza IL-6 este
stimulat de IL-1.
Limfotoxinele
Limfotoxina (LTx) a fost identifcat n urma efectului citotoxic exercitat de limfocitele
activate, ulterior a fost sintetizat i caracterizat, dar s-a dovedit c nu exist un singur
factor de acest tip, ci o serie de substane care ar putea f grupate ntr-o superfamilie.
Iniial LT-, o limfotoxin solubil, a fost definit drept factor de necroz tumoral (TNF-).
Dintre numeroii membri ai superfamiliei limfotoxinelor menionm LT- i LT-, sintetizate
n special de LT i LB activate, dar i de ctre celulele NK sau celule LAK (lymphokine
activated killer cells). Au rol n etapele de iniiere a inflamaiei i se pare c au un rol n
realizarea unei protecii fa de agresiunea microbian.
IFN-g
Dintre efectele pro-inflamatorii ale IFN- amintim activarea macrofagelor (acest
interferon este probabil cea mai important substan care produce trecerea
macrofagelor de la o stare n ateptare la starea activ, bactericid) i astfel intervine n
fazele iniiale ale inflamaiei dar i n diferenierea clonelor de limfocite care reacioneaz
fa de structurile bacteriene agresoare (Figura nr. 7). Alte efecte vor f prezentate n
urmtoarele subpuncte.
IL-10
Acioneaz att asupra celulelor hematopoietice ct i asupra altor celule. Dac iniial s-
a considerat c are efecte pro-inflamatorii, n momentul de fa se cunoate faptul c, prin
174
efectele inhibitorii asupra monocitelor, neutroflelor, celulelor dendritice, este de fapt o
interleukin cu efect anti-inflamator. A fost numit i factor de inhibare al macrofagelor.
IL-11
Sinteza IL-11 poate avea loc la nivelul fbroblastelor, condrocitelor, sinoviocitelor,
keratinocitelor, celulelor endoteliale, celulelor epiteliale etc. Administrarea de IL-11
stimuleaz sinteza unor reactani de faz acut, la fel ca i IL-6. Totui, efectul esenial al IL-
11 se adreseaz creterii trombocitare. Are i efecte anti-inflamatorii la nivelul adipocitelor
i osteoclastelor. Relativ recent, a fost avizat utilizarea IL-11 n tratamentul asociat
chimioterapiei din cancer, pentru a preveni apariia unei trombocitopenii severe la pacienii
care primesc medicaie citotoxic, anti-tumoral.
IL-12
Cunoscut drept o substan care induce sinteza de IFN-, IL-12 are i alte efecte de
stimulare a rspunsului inflamator al gazdei, n urma unui proces infecios. Sursa cea mai
important de IL-12 este reprezentat de celulele dendritice.
IL-16
Iniial a fost considerat o chemokin pentru LT Helper (CD4 +), dar poate exercita
astfel de activiti i fa de alte celule implicate n procesul infecios i n inflamaie. Sursa
principal de IL-16 este reprezentat de LT CD8+.
IL-17 (A, B, C, F)
Au efecte proinflamatorii i de stimulare a hematopoiezei.
IL-18
A fost considerat drept o molecul care induce sinteza de IFN-. Ulterior s-a dovedit c
singur, nu duce la o stimulare efcient, dar n asociere cu IL-12, efectul de stimulare al
sintezei de IFN- demonstreaz sinergism. IL-18 este sintetizat n special de macrofagele
activate i de ctre celulele dendritice, dar exist i alte celule productoare de IL-18
(monocite, keratinocite, celule epiteliale intestinale etc). Are efecte pro-inflamatorii, efecte
n procesul infecios declanat de o serie de bacterii (ex. Listeria spp.), parazii
(ex. Cryptococcus neoformans) sau virusuri (ex. virusul gripal), efecte anti-tumorale i
intervine n patogenia unor boli n care exist inflamaie cronic sau n boli autoimune.
IL-22
Este o citokin nrudit cu IL-10, dar cu puternice proprieti pro-inflamatorii. ntr-un
studiu pe celule pulmonare, s-a demonstrat un rspuns semnifcativ IL-22 mARN la 6 ore de
la debutul infeciei cu Klebsiella pneumoniae. Rspunsul indus n celule cultivate n
prezena aceastei citokine, este de exprimare a moleculelor defensive n celulele epiteliale
traheale. Unul din efectele induse de aceast citokin este exprimarea moleculei lipocalin-
2, cu rol n sechestrarea ferului. ntr-un model de infecie colonic s-a demonstrat c lipsa
IL-22 duce la instabiltatea barierei epiteliale i diseminare bacterian.
IL-23
Are efecte asemntoare cu IL-12, exercitate n combinaie cu IL-12. Este sintetizat
mai ales de celulele dendritice.
HMGB1 (high mobility group box chromosomal protein 1)

175
 Iniial a fost caracterizat ca o protein non-histonic cu rol n arhitectura cromozomilor.
S-a demonstrat c aceast citokin cu totul particular are rol pro-inflamator, find eliberat
din celulele necrotice (i doar n mic msur de cele apoptotice), jucnd rol de DAMP
(Damage Associated Molecular Pattern) dar i secretat activ de macrofage stimulate.
Receptorul membranar specifc, numit RAGE (Receptor for Advanced Glycation End-
products) mediaz efectele sale.
Aceast protein are un rol patogenic important n sepsis i medierea efectelor de faz
trzie ale LPZ-ului. Astfel, s-a demonstrat experimental, la animale, c mortalitatea n
sepsis a fost redus prin administrarea pasiv de anticorpi anti-HMGB1.

13. 2. 2. Citokine cu aciune anti-viral

i anti-proliferativ
n aceast categorie sunt cuprinse mai multe interleukine.
Spre exemplu interferonul a i . IFN-a este produs de monocite i celulele
hematopoietice iar IFN- este produs de alte celule de tipul fibroblatilor i al celulelor
endoteliale. Cele dou citokine prezint aciune anti-viral i anti-proliferativ; stimuleaz
celulele NK; cresc expresia moleculelor MHC I; activeaz producia de IL-2 de ctre
monocite/macrofage i celule dendritice; induc sinteza de IFN-g, cu aciune anti-viral i
anti-proliferativ.
IL-2, cu efect autocrin i paracrin, a fost prima interleukin utilizat n terapia
cancerului (administrarea pe cale intravenoas a fost asociat, din nefericire, cu efecte
toxice severe; datorit acestor efecte, dar i descoperirii unor efecte similare prin
administrarea altor molecule n alte situaii clinice, n momentul de fa a intrat ntre
noiunile medicale clasice i defnirea sindromului de toxicitate al citokinelor). Mai recent,
se ncearc administrarea IL-2 la pacienii cu infecie HIV / SIDA, n sperana c efectele
proliferative asupra LT CD4+ vor mbunti istoria natural a bolii. O analiz recent a
datelor din dou mari studii clinice a artat un efect neutru al terapiei. (1)
Prin potenarea activitii citotoxice a LT i a celulelor LAK, IL-12 ar putea avea
utilitate clinic n inhibarea procesului infecios determinat de virusuri dar i n diferite
forme de neoplazii.
IL-18 are sau induce efecte mpotriva virusului Epstein-Barr, virusului gripal,
virusului herpes simplex etc dar are i efecte anti-tumorale.

13. 2. 3. Citokine activatoare ale

rspunsului imun celular
Citokinele cu rol n rspunsul imun celular au ca surs de provenien limfocitele Th1. n
aceast categorie sunt incluse urmtoarele citokine.
IL-2 este produs n special de LT CD4+ de tip Th0 i Th1 (cu rol n RIP de tip
celular) activate i ntr-o mai mic msur de celulele NK i de celulele dendritice. i LT Th2

176
(cu rol n RIP de tip umoral) pot sintetiza IL-2. IL-2 acioneaz asupra diferitelor celule cu rol
n imunitate [asupra limfocitelor T acioneaz printr-un mecanism autocrin, antrennd
proliferarea i activarea spre subsetul Th1 dar i Th2; transform celulele Nk n celule LAK
(lymphokine activated killer cells); antreneaz proliferarea limfocitelor B]. Acioneaz
sinergic cu IL-12 i IFN- stimulnd activitatea citotoxic a celulelor NK. IL-2 a fost prima
dintre interleukine care a fost caracterizat pn la nivel structural. Este o interleukin cu
133 aminoacizi, o greutate molecular de 15,5 kDa; gena care codifc sinteza de IL-2 se
gsete pe cromozomul 4.
IFN-g este produs de limfocitele Th1; sursa esenial pentru aceast interleukin
este reprezentat de celulele NK. Rolul principal al IFN-g este activarea macrofagelor, cu
producerea speciilor reactive ale oxigenului i NO, cu efect bactericid asupra
microorganismelor intracelulare. Prin aciunea sa anti-Th2, reduce rspunsul imun umoral.
IFN- controleaz funcii imune implicate n aprarea antibacterian, antiviral i
antiparazitar.

13. 2. 4. Citokine activatoare ale

rspunsului imun umoral
Aceste citokine sintetizate de ex. de ctre limfocitele Th2 i unele mastocite, orienteaz
rspunsul imun umoral spre diferitele clase i subclase de imunoglobuline.
IL-4 acioneaz n etapa iniial a rspunsului imun umoral, permind trecerea
LB din stadiul G0 la stadiul G1. Stimuleaz producerea i maturarea intramedular a LB.
Aciunea sa este ntrit de IL-1. De asemenea, stimuleaz producerea de IgG, specifc RIU
secundar i blocheaz producerea de IgM, specifc RIU primar. Mecanismul are loc la nivel
de genom i se numete izotipic switch (comutare izotipic) (Figura nr. 8). Citokina este
totodat un factor de cretere pentru bazofle i mastocite. Are de asemenea rol n
hematopoiez. Acioneaz sinergic cu IL-3 n cursul diferenierii mastocitelor i limfocitelor.
Dac exist o sintez crescut peste normal a IL-4 de ctre LT Th2, se nregistreaz o
cretere semnifcativ a sintezei de IgE iar din punct de vedere clinic apariia manifestrilor
hipersensibiliti de tip umoral (tip I).
IL-5 stimuleaz RIU la nivelul mucoaselor. Intr n aciune mai trziu, alturi de
IL-2, permind multiplicarea LB. IL-5 are rol de factor de cretere pentru leucocitele
polimorfonucleare eozinofle dar are efecte stimulatoare i asupra bazoflelor. La fel ca i IL-
4 i IL-5, are rol hematopoietic. Stimuleaz sinteza de Ig A de ctre limfocitele B. Datorit
efectelor menionate, un tratament novator al afeciunilor datorate hipersensibilitii de tip
I ar putea s se adreseze tocmai IL-5 (medicamente anti- alergice care s aib drept int
molecula IL-5).
Printre numeroasele sale activiti, IL-6 este o citokin proinflamatorie, cu
aciune tardiv n procesul de maturaie a imunoblastelor n plasmocite.
IL-10 induce diferenierea iniial a liniei de celule B. IL-10 inhib citokinele
proinflamatorii i sinteza de IFN-g, comportndu-se ca o citokin reglatorie negativ pe
subsetul Th1. Are de asemenea i rol stimulator, n cazul maturrii mastocitelor, n cazul
177
aprrii antivirale i antitumorale, precum i rol chemoatractant pentru limfocitele T
(CD8+).
IL-13 este produs de LT Th2 activate (dar exist i clone de LT Th1, Th0 sau LT
CD8+ care pot sintetiza aceast molecul). IL-13 inhib sinteza citokinelor proinflamatorii
i, ca i IL-4, stimuleaz sinteza IgE.

13. 2. 5. Chemokine
Aceste molecule de adeziune cuprind aproximativ 50 de membri divizai n mai multe
familii (CC, CXC, XC, CX3C). Denumirea familiilor i moleculelor aferente a fost standardizat
n raport cu structura chimic, pe baza numrului i poziionrii gruprilor de cistein.
Numele receptorilor chemokinelor (citokine cu rol n chemotaxie) se stabilete pornind de la
grupul de litere prezentat, la care se adaug litera R i un numr, n timp ce liganzii conin
litera L i un numr. Ele prezint o activitate chemotactic fa de limfocite, monocite,
eozinofle etc.
Neutroflele, de exemplu, exprim receptori CXCR1 i CXCR2, n timp ce eozinoflele,
bazoflele i monocitele exprim receptori CCR1, CCR2, CCR3 i CCR5. Aceste structuri
exist n permanen pe suprafaa celulelor normale circulante i pot f detectate prin
metode de laborator. Majoritatea liganzilor sunt molecule solubile, ce se secret n torentul
circulator, n timp ce unii liganzi (CX 3CL1, CXCL16) conin o poriune transmembranar,
permind ancorarea celulelor de endoteliul vascular n condiii de flux fziologic. Prin
intermediul acestor receptori, celulele menionate vor reaciona la stimulul primit de la
celulele endoteliale sau de la alte celule agresate de toxine bacteriene; un alt stimul este
reprezentat de citokinele pro-inflamatorii (ex. IL-1, TNF, IFN etc). Trebuie menionat c
studiile arat tot mai des rolul chemokinele n procese patologice, precum ateroscleroz,
scleroza multipl etc.

13. 2. 6. Hematopoietine
Hematopoieza este controlat de ctre un sistem fziologic autoreglabil, prin care se
menine un compartiment de celule stem i un compartiment de difereniere pentru toate
liniile sanguine. Sistemul necesit un echilibru ntre sinteza osoas i meninerea unui
spaiu hematopoietic medular graie echilibrului ntre osteoblaste i osteoclaste. n procesul
de proliferare i difereniere a celulelor stem intervin numeroase citokine:
SCF (stem cell factor) provine n principal din celulele stromale ale mduvei
osoase. SCF este produs att n form solubil ct i ntr-o form legat de membrana
citoplasmatic.
IL-3 sau multi-CSF (multi-colony stimulating factor) este un polipeptid cu greutatea
molecular 20-30 kDa, cu 133 aminoacizi. Sinteza IL-3 este apanajul LT activate n urma
stimulrii antigenice dar i al mastocitelor sau eozinoflelor. Gena care codifc pentru
sinteza IL-3 se afl pe cromozomul 5. Rolul su este de-a stimula proliferarea i
diferenierea celulelor stem spre diferitele linii.
IL-4, IL-5, IL-7, IL-10, IL-11 i IL-15:
178
- IL-4 stimuleaz diferenierea i creterea bazofilelor i mastocitelor;
- IL-5 are acelai rol fa de eozinofile;
- IL-7 este un factor de cretere produs de celulele stromale medulare i timice care induce proliferarea L pre T i pr
- IL-10 favorizeaz dezvoltarea megacariocitelor;
- IL-11 este un factor de cretere pentru linia trombocitar, dar are i efect pro-inflamator;
- Il-15 permite diferenierea celulelor stem spre NK.
Factorii de cretere ai liniilor hematopoietice: factorii de cretere stimuleaz
celulele hematopoietice deja difereniate, respectiv progenitorii, permind creterea i
evoluia lor spre stadiile ulterioare, pn la maturizare. Se cunosc GM-CSF (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor) pentru linia monoblastic i mieloblastic, G-CSF
(granulocyte CSF) pentru linia mieloblastic, M-CSF (macrophage GSF) pentru linia
monoblastic, alturi de interleukinele menionate anterior, n special IL-3.

13. 3. Mesagerii secunzi

Stimularea celular debuteaz prin interaciunea unui numr mare de receptori
membranari celulari. Alturi de moleculele de adeziune i receptorii de citokine, mai trebuie
amintii receptorii pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor (FcR) i receptorii pentru
complement (CR). Acetia au o importan sporit n recunoaterea patogenilor i
reprezint startul procesului de procesare antigenic n cadrul rspunsului imun nscut.
Transducia semnalului primit necesit intervenia mesagerilor secunzi, care transmit
informaia printr-o reacie n cascad, pn la nivelul membranei celulare, al organitelor
intracitoplasmatice sau al nucleului. n acest ultim caz, este vorba de o aciune asupra unor
gene, care va antrena sinteza unor proteine sau activarea ciclului celular (modifcri
transcripionale).
ntregul mecanism este complex i necesit interaciunea ntre partea
intracitoplasmatic a receptorilor membranari i mesagerii secunzi. n unele cazuri,
molecula receptor membranar care primete semnalul extracelular comunic direct cu
mesagerii secunzi printr-un motiv intracelular (de exemplu, motivul activator ITAM). n alte
cazuri, molecula receptor cu o parte intracelular limitat la civa aminoacizi, este
asociat la alte molecule, fomnd adevrate domenii de amplifcare a semnalului
(molecular scaffolds). Partea intracelular astfel dezvoltat poart motivul de interaciune
cu mesagerul secund. n acest sens pot f citate diverse exemple: complexul CD3 al TCR,
moleculele Iga i Ig ale BCR, moleculele gc ale receptorilor membranari pentru
interleukine. (Figurile nr. 9-10)

Recrutarea leucocitelor circulante

Molecule de adeziune i Citokine
Primii mediatori ai inflamaiei sunt molecule preformate, cu caracter nespecifc ce apar
ca rezultat al agresiunii tisulare (reflex axonal epinefrin, activarea mastocitelor rezidente
histamin, sau ca urmare a activrii cascadei coagulrii trombin). Aceti mediatori

179
sunt responsabili de modifcrile reologice specifce inflamaiei i de recrutarea leucocitar
prin activarea celulelor endotelialiale adiacente.
Consecinele sunt permeabilizarea patului vascular i expunerea pe versantul circulator
a moleculelor de adeziune. P- i E-selectinele sunt primele expuse, avnd rol n
marginalizarea leucocitelor din torentul sangvin (Figura nr. 11). Un antigen glicozilat de pe
leucocite joac rol de ligand (Sialyl-Lewis X) pentru cele dou selectine, ducnd la contactul
celulelor cu endoteliul, cu rol n ncetinirea leucocitelor rolling leucocitar (adeziunea este
insufcient de puternic pentru a constitui o legtur ferm).
Citokinele (IL1 i TNFa) duc la exprimarea pe endoteliul activat a moleculelor
immunoglobinlike (ICAM-1). Acestea sunt liganzi pentru integrine aflate pe suprafaa
leucocitelor (LFA-1 i Mac-1). Chemokine solubile din focarul inflamator (ex: IL-8) leag
receptori specifci de pe membrana leucocitar (IL-8R). Ca urmare a semnalizrii
intracelulare determinat de citokine, se induc schimbri conformaionale n structura
integrinelor (semnalizare inside-out). Integrinele trec astfel de la stadiul conformaional
cu afnitate redus la cel cu afnitate crescut pentru ligandul lor. Rolul integrinelor este de
a stabili o adeziunea ferm a leucocitelor la endoteliu. Urmeaz reorganizarea scheletului
celular i diapedeza leucocitar mediat tot de integrine (semnalizare outside-in).

Integrinele mediaz i ataarea leucocitar la componentele matricei extracelulare,

conducnd la exocitoza enzimelor de clivare a matricei pentru a permite naintarea
leucocitelor spre focarul de inflamaie. Procesul de dirijare a migrrii leucocitare se bazeaz
pe emiterea de prelungiri membranare n direcia dictat de gradientul de concentraie a
mediatorilor chemotactici.

13. 4. Povestire adevrat

Povestirea adevrat este preluat din literaur i subliniaz mai multe principii care
merit nsuite nc din anul al 2-lea de studenie. Introducerea n practica medical
curent a unui nou medicament reprezint concomitent un maraton (ntruct dureaz n jur
de 15 ani) ct i un concurs (ntre companii farmaceutice, echipe de cercetare). Exist ns
un proces riguros de testare ce trebuie urmat cu strictee. Studiile sunt coordonate astfel
nct se efectueaz studii de siguran i de efcacitate, pe modele celulare, apoi animale
de laborator, iar abia n fnal pe oameni (voluntari). De multe ori ns, rezultatele foarte
promitoare ale studiilor preclinice sunt drmate de inefciena noilor substane n
clinic. Aceste date conflictuale trebuie foarte bine investigate i trebuie efectuat un bilan
riguros care s aib drept scop binele pacienilor. Toate aceste faze trebuie foarte bine
documentate i supervizate.
Prima etap a studiilor clinice, o reprezint validarea siguranei de administrare la tineri
voluntari sntoi.
Asemntor terapiilor cu anticorpi anti-CTLA4 sau cu IL-2 pentru activarea limfocitelor
T, investigaiile preclinice au artat un potenial benefciu n folosirea anticorpilor
direcionai anti-CD28, cu aciune de superagoniti i rol de a activa i expansiona numrul

180
de limfocite T in vivo, independent de stimularea receptorului TCR. n modelul murin, s-a
demonstrat c un anticorp cu aceeai specifcitate a expansionat preferenial sectorul
CD4+CD25+, de limfocite reglatoare, avnd un profl bun de siguran.
Noul anticorp, numit TGN1412, fost administrat la 6 voluntari tineri, sntoi. n
decursul a 90 de minute, voluntarii au suferit evenimente adverse sistemice, polimorfe, ce
au fost atribuite unei descrcri masive de citokine (furtun citokinic/ cytokine storm).
Fenomene asemntoare au fost identifcate ntr-un numr impresionant de patologii,
existnd n continuare destul de multe necunoscute. Toi pacienii au prezentat rspuns
inflamator sistemic caracterizat prin eritem, hipertermie, scdere a tensiunii sistolice cu cel
puin 20 mmHg i tahicardie compensatorie. Majoritatea pacieni au dezvoltat o suferin
pulmonar nsoit de permeabilizare vascular i infltrare a spaiilor alveolare cu lichid,
ducnd la suferin sever. Toi pacienii au necesitat tratament suportiv cu intubaie,
tratament de stabilizare hemodinamic i dializ, iar tratamentul specifc,
imunomodulator, a constat n administrarea de anticorpi anti-IL2 i corticoterapie.
Conform protocolului de studiu, s-au monitorizat limfocitele i citokinele circulante. S-a
constatat o cretere dramatic a TNF- la o or de la infuzia anticorpului ct i a IL-2, IL-4,
IL-10 i IFN- n decurs de 4 ore. Pacienii cu evoluia cea mai grav au avut nivele ridicate
de citokine circulante pentru o durat mai lung de timp.
Toi voluntarii au supravieuit sindromului de rspuns inflamator sistemic (Systemic
Inflammatory Response Syndrome -SIRS). Analiza acestor reacii precum i publicarea
rezultatelor a contribuit la o mai buna nelegere a patofziologiei furtunii citokinice. Mai
mult, urmrirea acestor fenomene, ca evoluie natural i sub tratament a contribuit la
nelegerea tratamentului. Merit admirat faptul c o poveste de eec pentru o molecul
candidat a fost publicat i a contribuit, n felul acesta, la viitorul succes n domeniu.

13. 5. Verificai-v cunotinele

La ntrebrile urmtoare, alegei rspunsul corect.
1. Rolling-ul leucocitar este mediat de interaciunea:
a. Receptorii pentru chemokine (CXCR) - Chemokine
b. Selectine Antigen Lewis X
c. Integrine Receptori de integrine
d. Integrine Fibrin
2. Inducerea comutrii izotipice IgM IgG este realizat de:
a. TNF alfa
b. IL-1
c. IL-4
d. HMGB-1
3. Descriei cuplurile moleculare componente ale sinapsei imunologice.
4. Enumerati rolurile Interferonului Gamma.
5. Au efect imunoinhibitor (rspuns multiplu):
a. TLR

181
 b. IL-4
c. IL-10
d. CTLA-4
e. IL-13

14. Imunoglobulinele
Imunoglobulinele sunt glicoproteine cu rol de anticorpi. Imunoglobulinele exist n
plasm, lichid interstiial i secreii i au capacitatea de a recunoate i de a se combina
specifc cu antigenul inductor al rspunsului imun. Lor li se adaug proteinele patologice cu
aceeai structur dar fr activitate de anticorpi. De exemplu, n mielomul multiplu sau n
macroglobulinemia Waldenstrm's a fost identifcat proteina patologic Bence-Jones
(poate f identifcat n snge sau n urin; este vorba de o sintez anormal de lanuri
uoare; a fost descris de H. Bence Jones n 1847). Termenul de imunoglobuline (Ig) l
nlocuiete pe cel de gama-globuline. Acest termen nu este corect, deoarece nu toi
anticorpii migreaz electroforetic n regiunea gama.
Toi anticorpii sunt imunoglobuline. Imunoglobulinele pot f anticorpi, dar au i alte
roluri.
Denumirea de anticorp se pare c a fost dat pentru substanele mpotriva corpilor
bacterieni, ceea ce nu este corect, deoarece exist anticorpi i fa de alte structuri
(inclusiv mpotriva structurilor proprii, n bolile autoimune) sau chiar i n cazul bacteriilor,
pot exista anticorpi diferii fa de structuri diferite ale aceleai bacterii (ex. anticorpi fa
de cele peste 90 de tipuri capsulare ale Streptococcus pneumoniae).
Imunoglobulinele sunt diferite de alte structuri proteice:
- recunosc i reacioneaz specific cu structura antigenic din cauza creia au aprut;
- au funcie de anticorp, dar dac sunt inoculate la un individ dintr-o specie diferit vor
avea rolul de antigene pentru respectivul individ;
- sunt singurele structuri proteice care sunt sintetizate dup un stimul antigenic;
- pot activa sistemul complement etc.
S-a reuit sinteza de anticorpi monoclonali himerizai, alctuii dintr-o parte de
molecul uman i alta animal; find de izotip uman nu vor mai aprea ca i structuri
antigenice i nu vor mai f respini.

14. 1. Structura general

Structura de baz a unei Ig monomer (ex. IgG1) cuprinde dou lanuri grele identice i
dou lanuri uoare identice, legate ntre ele prin puni disulfurice: dou puni ntre cele
dou lanuri grele (n cazul IgG1) i o singur punte ntre fecare lan greu i uor.

182
 Aceast schem structural a fost identifcat n urma mai multor experimente
(reducere i alchilare, aciunea papainei, aciunea pepsinei). Pepsina poate de ex. s
degradeze enzimatic o molecul de imunoglobulin, acionnd la nivelul aminoacidului
Leucin din structura lanurilor grele. Duce astfel la apariia unui fragment cu greutate
molecular destul de mare format la rndul su din 2 fragmente Fab unite [acest fragment
poart numele de F(ab)2].
Fragmentele unei Ig sunt urmtoarele:
- Fab: prima jumtate a lanului greu i ntregul lan uor, legate ntre ele printr-o punte
disulfuric, obinute sub aciunea papainei, prin scindarea naintea regiunii balama, cu un
singur situs de legare;
- F(ab) 2: cele dou fragmente Fab i regiunea balama, care rezult dup aciunea
pepsinei, constituie un fragment superior celor dou fragmente Fab i conine dou situsuri
de legare;
- Fc: jumtile terminale ale celor dou lanuri grele unite prin puni disulfurice la
nivelul regiunii balama;
- pFc: cuprinde fragmentele peptidice rezultate dup aciunea pepsinei, cu ntregul
domeniu CH3 situat dup aminoacidul 333 al lanului greu;
- Fd: corespunde primei pri a lanului greu dup aciunea papainei, cu formarea
fragmentului Fab, i dup reacia de reducere-alchilare, pentru a extrage lanul uor;
- Fv: corespunde prilor variabile ale lanului greu i lanului uor (VH+VL).
Pentru Ig, noiunea de domeniu se regsete la lanurile grele n 4 exemplare (IgG, IgA,
IgD) sau 5 exemplare (IgM, IgE) i la lanurile uoare n 2 exemplare. Terminologia utilizat
este urmtoarea:
Lanurile grele:
- VH - pentru fragmentul greu variabil (variable heavy), comun tuturor claselor i
subclaselor cu aceeai specifcitate.
- CH 1, CH 2, CH 3 i CH 4, - pentru fragmentul greu constant (constant heavy), care
conine diferenele pentru fecare clas i subclas; de exemplu pentru IgG1 exist
fragmentele Cg11 , Cg12 i Cg13 i pentru IgM, fragmentele Cm1, Cm2, Cm3,Cm4.
Lanurile uoare:
- VL pentru fragmentul uor variabil (variable light), diferit pentru lanurile kappa i
lambda: Vk i Vl.
- CL pentru fragmentul uor constant (constant light), cu un singur lan Ck i patru
Cl funcionale.
Domeniile variabile VL i VH formeaz locul unde anticorpul se cupleaz cu
determinantul antigenic (epitop). Faa interioar a situsului anticorpului (situs combinativ)
vine n contact direct cu epitopul i se numete paratop. Faa exterioar a situsului
combinativ se numete idiotip.

14. 2. Structura particular a fiecrei

clase sau subclase de Ig
183
 IgG
IgG (prototipul de Ac) reprezint circa 75% din totalul imunoglobulinelor din ser i are o
distribuie aproximativ egal n vase i esuturi. Exist patru subclase de IgG (molecule cu
termorezisten mai mare), cu structur asemntoare, o mas molecular de 146.000
(excepie fcnd IgG3 cu o mas de 170.000), 3 domenii constante pentru lanul greu i un
procentaj de hidrai de carbon de 2-3 %. Concentraia sanguin a IgG este de ordinul 11 g/l,
din care IgG1 - 66 %, IgG2 - 23 %, IgG3 - 7% i IgG4 - 4 %. IgG are receptori pentru sistemul
complement. Poate trece prin bariera hemato-placentar (dup a 20-a sptmn de via
intra uterin). Apare n RI secundar.
IgM
Sunt anticorpi aglutinani i reprezint cei mai efcace activatori ai complementului. Ac
IgM sunt caracteristici pentru RI primar, producia lor find stimulat de ctre IL-4, care nu
activeaz mecanismul de switch izotipic.
IgM membranar (IgMm) este exprimat pe suprafaa LB. Are structur monomeric
i se termin prin aminoacizii 556-597, cuprinznd n mod particular o parte
intramembranar hidrofob i 3 aminoacizi intracitoplasmatici. Fiecare molecul de IgMm
este asociat cu 2 lanuri Iga i 2 lanuri Ig. Ansamblul formeaz BCR (B cell receptor),
comparabil cu TCR-ul limfocitului T.
IgM seric (IgMs) cuprinde un lan greu cu un domeniu variabil VH, 4 domenii
constante Cm1 - Cm4 i un procent ridicat de hidrai de carbon (12 %). Molecula nsi este
un pentamer cu un prim inel al punii disulfurice la sfritul lui Cm3, un al doilea la
terminarea lui Cm4 i un lan J (joining chain). Masa molecular este foarte mare (circa
970.000 D), cu un coefcient de sedimentare de 19 S. Concentraia seric este de 1,2 g / l.
Reprezint circa 5-10% din totalul imunoglobulinelor din ser. Are 10 situsuri combinative
dintre care numai 5 sunt funcionale. IgM are receptori pentru sistemul complement. Nu
poate trece prin bariera hemato-placentar. Apare n RI primar.
IgA
IgA seric. Sub forma IgA1 (80%) i IgA2 (20%), ea se gsete ca monomer (GM
160.000, 7 S) sau ca dimer sau trimer, ultimele dou forme cu lanul J de jonciune. IgA2
are o structur original. Lanurile uoare unite ntre ele printr-o punte disulfuric nu sunt
legate printr-o legtur covalent cu lanurile grele. Concentraia sanguin a IgA este de
2,4 g / l. Nu are receptori pentru sistemul complement. Nu poate trece prin bariera hemato-
placentar. Nu particip la aglutinarea, precipitarea sau liza antigenelor corpusculare. Are
activitate bactericid mai mare dect IgG i dect IgM.
IgA exocrin sau secretorie cuprinde dou subclase IgA1 i IgA2. Masa molecular
este de 400.000, cu coefcient de sedimentare de 11 S. Molecula cuprinde dou uniti de
IgA reunite printr-un lan J. Acest ansamblu este nconjurat de unitatea secretorie sintetizat
de celulele epiteliale ale tubului digestiv.
Au rol important n aprarea la nivelul mucoaselor (digestiv, respiratorie etc) i n
reglarea compoziiei florei microbiene de la suprafaa acestora. Este important ca nou-
nscutul s primeasc de la mam colostrul i apoi s fe alimentat pe cale natural pentru
a primi IgA (sinteza proprie ncepe dup circa 1 lun de la natere).
184
 IgD
Are un nivel seric sczut iar rolul su nc nu este pe deplin cunoscut. IgD se afl, mai
ales, la suprafaa limfocitului B n asociere cu IgMm unde ar putea juca rolul de receptor
activ de difereniere celular i memorie. Nu are receptori pentru sistemul complement. Nu
poate traversa bariera hemato-placentar. Concentraia de IgD crete n ser de la natere i
pn la vrsta de 15 ani. Crete n serul femeilor nsrcinate.
IgE
Dei concentraia lor seric este infm (0,0001 g/l), fxarea pe bazofle i mastocite le
confer un rol important n inflamaie i hipersensibilitatea de tip imediat. posed, ca i IgM,
un al patrulea domeniu constant, care i confer o mas molecular de 190.000 D i un
coefcient de sedimentare 8S, superior IgG. IgE se fxeaz pe receptor prin intermediul
domeniilorCe2 i Ce3,ntr-o poziie aproape orizontal.
Lanurile uoare
Acestea sunt n proporie de 2/3 lanuri kappa i 1/3 lanuri lambda, excepie fcnd IgD
la care lanurile lambda sunt majoritare.

14. 3. Determinanii antigenici ai

imunoglobulinelor
Imunoglobulinele inoculate la o specie diferit vor avea rol de antigene i n aceast
calitate prezint 3 tipuri diferite de determinani sau markeri antigenici.
Izotipia
Determinanii izotipici sunt prezeni la toi indivizii aceleiai specii. Ei iau natere n
cursul diferenierii speciei. Anticorpii anti-izotip sunt obinui prin injectarea Ig umane
policlonale sau monoclonale la animal (ex. iepure). Anticorpii anti-IgA apar uneori la
subiecii cu defcit de IgA dup transfuzia de snge i stau la originea ocului cu
hipotensiune arterial. Ei pot f considerai anticorpi anti-izotip.
Allotipia
Caracterele antigenice prezente la unii indivizi dintr-o anumit specie, bazate pe
deosebirea a 1-3 aminoacizi, corespund variaiei aprute n cadrul respectivei specii. n mod
natural (n lipsa unei injectri prealabile de snge sau plasm), se pot gsi anticorpi anti-
allotipici la subiecii care nu au allotipurile corespunztoare, la 1% din subiecii normali i la
3-5% dintre bolnavii cu poliartrit reumatoid.
Diferitele sisteme cunoscute se noteaz folosind litera clasei de Ig i litera K pentru
kappa, urmate eventual de numrul subclasei i n fnal litera m pentru marker (ex. sistemul
Gm, sistemul A2m, sistemul Km).
Idiotipia
n defniia iniial, acest caracter antigenic era propriu unei imunizri, la un animal care
a produs anticorpi. Oudin a obinut primii anticorpi anti-idiotipici n modul urmtor: ntr-o
prim etap a imunizat un iepure mpotriva Salmonella spp. i a obinut un prim tip de
anticorpi numii Ab1 mpotriva acestei specii. Apoi un al doilea iepure a fost imunizat cu
acest imunoser i s-au obinut anticorpi numii Ab2 sau anticorpi anti-anti-Salmonella sau
185
anti-idiotip Ab1. Aceti anticorpi nu recunosc dect serul primului animal imunizat i nu
serul dinaintea imunizrii sau serul unui alt animal imunizat pentru aceeai Salmonella. Un
anticorp Ab2 poate recunoate mai muli Ab1 de la animale diferite, recunoscnd anticorpii
cu aceeai specifcitate anti-Salmonella.
Pornind de la Ab2 se poate imuniza un alt animal care sintetizeaz anticorpi Ab3, anti-
idiotip Ab2, aa-zii anti-anti-idiotip. Pentru anticorpii Ab2 se disting Ab2-a care nu inhib
reacia antigen-Ab1 i Ab2- care, dimpotriv, inhib aceast reacie. Anticorpii Ab2- sunt
numii imagine intern a epitopului de plecare E1, ceea ce nseamn ce au o structur
imunologic asemntoare, recunoscut de Ab1. Determinanii antigenici idiotipici se
gsesc la nivelul prilor variabile ale lanului greu i lanului uor, i uneori sunt constituii
din cele dou lanuri. Ei pot corespunde segmentelor hipervariabile, respectiv paratopilor
imunoglobulinelor.

14. 4. Proprieti fizico-chimice

14. 4. 1. Ig policlonale
Termenul de clon a fost mprumutat din bacteriologie, unde toate microorganismele
care deriv dintr-o bacterie sunt identice ntre ele i cu prima bacterie. n imunologie,
aceasta desemneaz toate celulele derivate dintr-un limfocit (cu o specifcitate
imunologic).
Un rspuns imun obinuit corespunde unui rspuns policlonal cu imunoglobuline:
de diferite clase i subclase de imunoglobuline: IgM, IgG1 etc.;
cu dou allotipuri, dac subiectul este heterozigot; de ex. Gm (1,2,17) / Gm (3);
cu lanuri uoare kappa i lambda;
cu diferite specifciti fa de antigen, n recunoaterea diverilor determinani
antigenici iar pentru fecare determinant antigenic, prezena unor epitopi diferii;
cu diferite afniti.
Ansamblul sintezei determin o hipergamaglobulinemie difuz datorat heterogenitii
Ig prezente, corespunztoare numrului de clone limfocitare diferite, i se traduce prin
molecule cu ncrctur electric diferit.
14. 4. 2. Ig monoclonale au urmtoarele caracteristici:
o singur i subclas de Ig, de exemplu IgA2;
un singur lan uor, de exemplu lambda;
un singur allotip prezent, de ex. A2 m2 la un subiect heterozigot A2 m1/ A2 m2;
o specifcitate unic, ce recunoate un anumit epitop;
afnitate unic.
Acest aspect poate rezulta din proliferarea benign (imunoglobulin monoclonal
benign) sau malign (mielom multiplu, boal Waldenstrom) a unui LB matur. Toate Ig
secretate de clon au o structur chimic identic, cu mobilitate electroforetic unic, astfel
nct electroforetic proteinele prezint un vrf cu baz ngust, iar imunoelectroforetic se
caracterizeaz prin apariia celei de-a doua curburi a arcului normal, avnd urmtoarele 3

186
caracteristici: linie groas, curb foarte marcat, poziie mai apropiat de imunoserul
revelator.

14. 5. Ontogenia imunoglobulinelor

Ftul este capabil s sintetizeze, din a zecea sptmn, cantiti foarte mici de IgM i
cantiti importante din a 12-a sptmn. IgG materne nu traverseaz bariera placentar
dect dup a 20-a sptmn.
n absena unei infecii congenitale (toxoplasmoz, siflis etc), n sngele nou nscutului
se gsete o cantitate de IgM fetal care nu depete 10% din valoarea adultului. Nivelul
IgG la nou-nscut este de 110% din nivelul adultului normal, ca urmare a transferului activ,
de la mam la ft.
Dup scderea nivelului IgG materne (care pot persista pn n lunile 3-6 de via i
chiar pn la 18 luni) se observ o sintez activ a diferitelor clase: IgM are nivel normal la
1 an; IgG ajunge la valori normale la 3 ani; IgA i IgE au un nivel normal la 14 ani.

14. 6. Funcii
Proprietile fragmentului Fab
Fragmentul Fv particip singur la formarea situsului de legare al anticorpilor, cu
intervenia egal a domeniului VH al lanului greu i al domeniului VL al lanului uor.
Aminoacizii celor 3 regiuni hipervariabile ale fecrui lan, situai la distan n structura
primar, dar apropiai n structura cuaternar, contribuie la formarea acestuia.
Legtura antigen-anticorp se realizeaz prin legturi non covalente, reversibile.
Proprietile fragmentului Fc
Unele dintre aceste proprieti nu apar dect dac anticorpul a fxat antigenul sau a fost
alterat de cldur, formnd agregate. Acest aspect este valabil pentru fxarea
complementului i recunoaterea factorului reumatoid. n cazul subclaselor de IgG ordinea
reactivitii este urmtoarea: IgG3 > IgG1 > IgG2 > IgG4.
Viteza de catabolizare depinde de regiunea CH 2 a diferitelor clase i subclase de Ig. IgG
(cu excepia IgG3) au un timp de njumtire de 21 de zile.
Toate IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) traverseaz activ placenta, IgG1 trecnd cel mai
uor. Aa cum am artat mai sus, nou-nscutul are o concentraie a IgG de 110% fa de
cea matern, ceea ce indic prezena unui transfer foarte activ. IgM i IgA materne nu
traverseaz placenta, Ig din aceste clase gsite la nou-nscut find de origine fetal.
Cunoaterea acestor aspecte este foarte util pentru evidenierea unei afectri intrauterine
sau a unui simplu transfer de Ig materne. n caz de suspiciune de toxoplasmoz
congenital, se indic dozarea IgM i IgA anti-toxoplasma n serul nou-nscutului (au
existat, din nefericire, recomandri de ntrerupere a sarcinii n cazul n care la mam au fost
identifcai anticorpi anti-toxoplasma de tip IgG).
Fixarea complementului poate avea loc n calea clasic; IgG1, IgG2 i IgG3 i IgM au un
receptor ascuns n stare nativ pentru C1q, care va f activat n timpul fxrii anticorpului pe
antigen. Acest receptor se afl n regiunea CH2 a IgG i n domeniul CH4 al IgM. Teoretic, o
187
singur molecul de IgM pentameric este sufcient pentru activarea complementului,
datorit celor dou situsuri apropiate. tiind c IgG sunt de 1.000 de ori mai puin efcace
dect IgM, pentru activarea complementului sunt necesare dou molecule IgG, apropiate
una de cealalt. Calea altern poate f activat de IgG sau IgA, prin fxarea pe C3b.
Receptorii pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor (Fc receptor, FcR) sunt molecule
membranare specifce pentru fecare clas de Ig, care induc o activare a celulelor
purttoare. Se disting receptori cu mare afnitate Fc RI, care fxeaz un monomer de Ig i
sunt activai cnd antigenul se leag de anticorp formnd o punte ntre doi receptori cu
slab afnitate Fc R II i Fc R III, care nu pot fxa dect complexe antigen-anticorp
multivalente, formate n prealabil.
Celulele purttoare de receptori pentru Ig sunt:
macrofagele, monocitele i neutroflele au urmtorii receptori: Fc g RI, Fc g RII,
Fc g RIII, care permit fagocitarea complexelor imune, a celulelor sau microorganismelor
acoperite cu anticorpi IgG;
celulele NK cu receptori Fc g RIII, care permit inducerea unei citotoxiciti fa de
celula int sau un microorganism, prin citotoxicitate anticorp dependent (ADCC)
(antibody dependent cellular cytotoxicity). n acest mod celulele NK se pot fxa pe celula
int i o pot liza;
bazoflele circulante i mastocitele au receptori pentru IgE (Fc e RI i Fc e RII),
inductoare ale hipersensibilitii imediate;
eozinoflele i plachetele au receptori de slab afnitate Fc e RII. Plachetele au i
receptori Fc g care le confer o activitate antiparazitar;
limfocitele au diveri receptori de slab afnitate.
Receptorul numit poly Ig R (receptor Ig polimeric) permite fxarea de IgA dimeric
sintetizat pe plasmocite i faciliteaz intrarea lor ntr-o vacuol care traverseaz
citoplasma celulelor epiteliale intestinale. Este prezent i la nivelul canalelor secretorii ale
glandelor exocrine.

14. 7. Povestiri adevrate

Apariia unor infecii respiratorii severe la persoane cu defcit de IgA
Cele 2 cazuri prezentate demonstreaz importana existenei unor valori normale a
imunoglobulinelor, discutndu-se ca i exemplu concret situaia IgA. n ambele cazuri,
defcitul imun congenital a fost diagnosticat tardiv, la 2 ani i jumtate i respectiv la 5 ani,
cu ocazia unor infecii respiratorii joase. n nici unul dintre cazuri nu a fost posibil stabilirea
etiologiei, pentru c s-au administrat antibiotice i chimioterapice nainte de a se recolta
produse patologice pentru nceperea diagnosticului bacteriologic, direct.
Primul caz
Un copil de sex masculin, n vrst de 5 ani, se interneaz ntr-o clinic de pediatrie,
datorit faptului c n cursul internrii ntr-un spital de nivel inferior nu s-a obinut
vindecarea pneumoniei de care suferea.

188
 Motivele internrii au fost: stare general alterat, lipsa evoluiei favorabile n cursul
internrii precedente.
Istoricul bolii a artat c este vorba de un copil care a fcut n fecare an mai multe
infecii respiratorii joase (3-5 / an, n fecare an) i mult mai numeroase infecii acute ale
cilor respiratorii superioare (IACRS). Boala a debutat n fnalul anului precedent, cu
simptome respiratorii pentru care prinii au administrat paracetamol i picturi cu un
decongestiv nazal. Dup 2 sptmni, datorit intensifcrii semnelor respiratorii, medicul
de familie recomand internarea n cel mai apropiat spital, diagnosticul la internare find
pneumonie cu pleurezie. n spital s-a administrat o asociere de ceftriaxon cu gentamicin,
dar semnele respiratorii s-au meninut, aprnd n plus semne de insufcien respiratorie;
n aceste condiii copilul se transfer n clinica de pediatrie. Examenul clinic la camera de
gard relev o stare general foarte alterat, difculti n respiraie, respiraii frecvente,
tiraj intercostal, lipsa murmurului vezicular la baza hemitoracelui stng, submatitate la
percuie i raluri crepitante nsoite de frectur pleural la auscultaie n treimea medie a
hemitoracelui stng. n clinica de pediatrie s-a recoltat snge pentru hemoculturi i lichid
pleural, produsele find trimise pentru diagnosticul bacteriologic, direct. Hemoculturile au
fost negative. Cultura din lichidul pleural a fost negativ. Valorile celorlalte analize de
laborator au fost urmtoarele: VSH = 85 mm/or, numr de leucocite = 28.000/mm 3 (dintre
care, peste 20.000/mm3 neutrofle, 72%), proteina C reactiv=9,8 mg/dL. Dozarea
imunoglobulinelor serice a artat valori mari pentru Ig G (1.800 mg/dL), o valoare de 242
mg/dL pentru Ig M, n timp ce IgA a fost nedozabil (0 mg/dl). Fraciunea C3 a
complementului a fost dozabil, n cantitate de circa 10 ori mai mare dect valorile
normale, cu complexe imune circulante dozabile, la valori mari.
Diagnosticul de pneumonie stng cu pleurezie, probabil de etiologie bacterian, n
condiiile unui defcit absolut de IgA, a condus la instituirea tratamentului cu o asociere de
medicamente antibacteriene (ceftriaxon, amikacin i teicoplanin) alturi de
dezobstruante, meninerea permeabilitii cilor respiratorii i administrare de oxigen. S-au
administrat de asemenea imunoglobuline pe care intravenoas.
Datorit faptului c n ciuda unei evoluii favorabile din punct de vedere clinic, semnele
fzice de la nivel pulmonar s-au meninut iar temperatura nu a cobort sub 38,1C, s-a
administrat suplimentar un medicament antifungic evoluia find favorabil. Tratamentul a
fost continuat timp de 3 sptmni, dup care copilul a fost externat cu recomandarea de a
reveni la control clinic, radiologic i bio-umoral. La controlul efectuat s-a constatat c
defcitul de IgA nu a fost corectat i s-a meninut i dup vindecarea pacientului, find
probabil o cauz a patologiei i nu un rezultat al acesteia.
Al doilea caz
Un copil de sex feminin, se interneaz la vrsta de 2 ani i 6 luni ntr-o clinic de
pediatrie, prin transfer dintr-un spital de nivel inferior, datorit evoluiei nefavorabile a unei
pneumonii. S-a nscut prematur, dup 8 luni de gestaie, cu greutate de 1.100 g, Apgar 7.
A fost ngrijit n maternitate pn la vrsta de 2 luni i jumtate. Pn la vrsta de 2 ani i
jumtate a fcut repetate infecii acute ale cilor respiratorii inferioare (IACRI) (minim 4
episoade / an).
189
 Motivele internrii au fost: febr, tuse i dispnee.
Din discuia cu prinii s-a aflat c tusea i febra au aprut cu 10 zile anterior internrii;
ulterior copilul a nceput s respire din ce n ce mai difcil. A primit n ambulatoriu ampicilin
(pe cale oral), apoi cotrimoxazol (biseptol). Pentru c evoluia a fost nefavorabil, mama a
fost sftuit s se prezinte pentru internare, la spital.
S-au prezentat la primul spital. Examenul clinic la internare a evideniat: febr (38,3C),
paloare, numr ridicat de respiraii/minut, tiraj (deprimare a structurilor suprasternale n
timpul inspirului) i sindrom de matitate n treimea inferioar a hemitoracelui drept (la
inspecie, auscultator i la percuie). La examenul radiologic s-a vzut opaciferea
neomogen a jumtii inferioare a hemitoracelui drept. Din rezultatele celorlalte
investigaii se amintesc: VSH= 120 mm/or, leucocitoz (12.400 / mm 3) cu neutroflie
(75%), hipoxemie (cu scderea presiunii de oxigen). Imediat dup internare s-a administrat
ceftriaxon, apoi amoxicilin-acid clavulanic n asociere cu ciprofloxacin, fr ca evoluia
s fe pozitiv. n aceste condiii, s-a recomandat transferul ntr-o clinic de pediatrie, de
nivel superior.
Diagnosticul la internare n clinica de pediatrie a fost: pneumonie dreapt, sepsis
bacterian.
Examenul clinic la internare a revelat o stare general profund alterat, prezena unui
facies suferind, foarte palid, hipertermie (39C), defcit al strii de nutriie (greutate = 10,7
kg), cianoz peri-oro-nazal accentuat la plns i alte eforturi, polipnee (80 respiraii /
minut), bti ale aripioarelor nazale, matitate cu absena murmurului vezicular n dou
treimi inferioare ale hemitoracelui drept, raluri crepitante la baza hemitoracelui drept, fcat
la 2,5 cm sub rebordul costal, dureros la palpare. Radiografa pulmonar efectuat la
internare a evideniat opaciferea omogen a hemitoracelui drept.
Celelalte investigaii de laborator au avut urmtoarele valori: VSH = 75 mm/h,
hemoglobin = 8,2 g/dL, leucocitoz (L = 24.800/mm 3) cu neutroflie (peste 15.600
neutrofle/mm3, 63%), modifcri ECG. S-a pus diagnosticul de pneumonie cu pleurezie
dreapt important, insufcien respiratorie acut, insufcien cardiac, anemie, hipotrofe
ponderal. S-a realizat puncia pleural (att pentru a elimina aceast cauz de presiune
mecanic asupra arborelui cardiovascular ct i pentru punerea diagnosticului etiologic i
stabilirea sensibilitii la antibiotice a agentului sau agenilor etiologici). S-a recoltat i
snge pentru hemoculturi, nainte de administrarea altor medicamente antibiotice sau
chimioterapice. Lichidul pleural era sub presiune; s-au extras cu uurin peste 375
mililitri de lichid opac, tulbure. Produsele au fost trimise imediat ctre laboratorul de
bacteriologie. Frotiul colorat Gram a pus n eviden rare PMN (2-5 / cmp) i rari coci Gram-
pozitivi, aezai unul cte unul sau n diplo. Coloraia Ziehl-Nielsen nu a pus n eviden
bacili acid-alcoolo rezisteni. Att culturile din lichidul pleural ct i cele hemoculturi au
rmas sterile. Prin reacii antigen-anticorp s-a ncercat punerea n eviden a prezenei
antigenelor capsulare n lichidul pleural (pneumococ, H. influenzae, meningococ), dar
reaciile au fost negative.

190
 Dozarea imunoglobulinelor serice a artat valori mari pentru Ig G (1.400 mg/dL), o
valoare de 160 mg/dL pentru IgM, n timp ce IgA a fost nedozabil (0 mg/dl). Fraciunea C3
a complementului a fost dozabil, n cantitate mai mare dect valorile normale.
n condiiile obinerii acestor date clinice, paraclinice i de laborator, s-au administrat
antibiotice n asociere [iniial o combinaie ntre un glicopeptid i o cefalosporin de
generaia a III-a (pentru 2 sptmni), apoi o combinaie ntre vancomicin i amikacin
(pentru nc 2 sptmni)], n afar de drenajul lichidului pleural (sub control clinic i
paraclinic), administrare de oxigen, administrare de lichide, electrolii i substane nutritive
intravenos. Avndu-se n vedere rezultatul dozrii imunoglobulinelor, s-au administrat i
imunoglobuline intravenos. Lent, evoluia din punct de vedere clinic a fost favorabil. Pe
partea dreapt, radiologic s-a constatat organizarea unui proces pahipleuritic. Copilul a fost
spitalizat pentru o lun, iar nainte de externare valorile bio-umorale au fost urmtoarele:
VSH =12 mm/or, numr de leucocite= 6.500/ mm3 (fr neutroflie), hemoglobin =
10.2/dL, hematocrit = 34%, IgA = 0 mg/dL.
Discuii
Cu excepia vrstei, au existat o serie de asemnri ntre cele dou cazuri. Ambii copii
au avut n antecedente episoade de IACRS i IACRI, mai multe / an, n fecare an, fr
diagnostic etiologic, pentru care au primit tratament la domiciliu, de regul incluznd
antibiotice sau chimioterapice. Episodul infecios discutat, datorit evoluiei grave, a
condus la recomandarea de internare i n fecare dintre cele dou cazuri internarea a fost
realizat, succesiv, la dou nivele spitaliceti. n ambele cazuri, la spitalul de nivel inferior,
copii au primit tratament antibiotic nainte de recoltarea produselor pentru punerea unui
diagnostic etiologic. n aceste condiii nu a fost posibil nici stabilirea sensibilitii
microorganismelor implicate i tratamentul anti-infecios a fost condus empiric, ceea ce
ar f putut reprezenta un important factor de risc, inclusiv pierderea pacientului.
n primul caz nu s-a putut emite nici o ipotez privind etiologia (alta dect bacterian)
iar n al doilea caz, elementele observate la studierea frotiului din lichidul pleural au permis
suspicionarea unei pneumonii de etiologie pneumococic.
Tratamentele conduse n ambulatoriu, auto-tratamentele stabilite de prini (n baza
amintirii unor recomandri medicale anterioare), lipsa unei culturi medicale care s ridice
suspiciunea privind o cauz de baz care s explice un numr de infecii respiratorii,
repetate, mai numeroase dect n mod obinuit, ne fac s realizm motivele pentru care
defcitul imun a fost descoperit relativ tardiv (cu toate c n ambele cazuri a existat un
defcit absolut n sinteza de IgA, foarte probabil un defcit primar).
Pe de o parte, din aceste prezentri sesizm, foarte concret, importana bunei
funcionri a sistemului imun i una dintre situaiile care pot aprea n cazul existenei unor
defciene, iar pe de alt parte este de subliniat c tratamentul bolilor infecioase ar trebui
realizat numai dup diagnosticul etiologic, cu testarea sensibilitii la antibiotice i
chimioterapice, singura variant corect, care poate veni n sprijinul pacienilor pe care
trebuie s i ngrijim.

191
15. Sistemul complement
Complementul, un complex multienzimatic format din circa 30 de componente,
reprezint unul dintre principalii constitueni ai aprrii naturale, ai imunitii umorale i
respectiv un element important al reaciei imune survenite ca urmare a formrii
complexelor antigen-anticorp (are rol esenial n rspunsul inflamator). Sistemul
complement (C') reprezint o component normal a serului.
Sistemul complement are o serie de funcii importante: aprarea nespecifc mpotriva
infeciei (liza virusurilor, liza bacteriilor, liza celulelor strine, favorizarea prin opsonizare a
fagocitozei, chemotactism pentru PMN i sistemul MM etc); eliminarea complexelor imune i
a celulelor apoptotice; reglarea fziologic a RI, dar particip i la creterea permeabilitii
capilarelor, stimularea contractilitii musculaturii netede etc. n cele mai multe mprejurri,
sistemul complement are efecte benefce; totui sunt de menionat i unele efecte negative
(ex. particip la reaciile anaflactice, este implicat n hipersensibilitatea citolitic-citotoxic
etc).
Sistemul complement cuprinde circa 30 de componente celulare sau plasmatice.
Componentele sale suntsintetizate de hepatocite, macrofage, celule epiteliale intestinale
etc. Substanele activatoare reprezint 5% din suma proteinelor serice (circa 3 g/l);
componenta C3 este componenta care se gsete n cantitatea cea mai mare (circa 1,3 g/l).
(Tabelul nr. 1)
Sistemul C' se poate activa pe trei ci, respectiv calea clasic, calea lectinic i calea
altern.
Activarea pe calea clasic este declanat n primul rnd de formarea complexelor
imune (Ag-Ac), dar i de apariia celulelor apoptotice, anumite virusuri sau de proteina C
reactiv cuplat cu anumii liganzi (Figura nr. 1).
Calea lectinic poate f activat de lectina care leag manoza de pe suprafaa
bacteriilor (MBL, Mannan-Binding Lectin), dar i de alte proteine asemntoare.
Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ce nu au origine imun i prezint cel
puin dou situsuri identice de legare specifc a unor structuri glucidice;
MBL este o protein din clasa colectinelor, avnd domenii lectinice prin care se
ataaz glucidelor i un domeniu colagen-like. MBL se gsete n cantitate mic n serul
indivizilor sntoi, ns n cazul infeciilor acute, concentraia acesteia crete semnifcativ.
S-a constatat c persoanele care au defcit de MBL dezvolt n copilrie mult mai multe
infecii dect copiii normali, lucru ce atest importana aprrii organismului prin activarea
complementului pe calea lectinic la vrste la care sistemul imun nu s-a constituit n
totalitate din punct de vedere funcional.
Interaciunea acestora formeaz un complex asemntor celui format n primele
subetape ale cii clasice (C1qrs) i activeaz calea clasic fr a necesita prezena
complexelor antigen-anticorp.

192
 Pe lng MBL, alte trei proteine pot, prin legarea lor de anumite structuri
antigenice, s declaneze activarea complementului pe calea lectinic. Aceste proteine sunt
fcolina-1, fcolina-2 i fcolina-3. Pot lega zaharuri sau compui acetilai prezeni pe
suprafaa microorganismelor. Dintre MBL i ficoline, cea mai abundent n plasm i cea
care intervine cel mai adesea n declanarea cii lectinice, este fcolina-3, numit i
antigenul Hakata sau -2 macroglicoproteina termolabil. (1)
Calea altern poate f activat de bacterii, fungi, virusuri, parazii, venin de viper,
produi de coagulare, celule tumorale etc.
Calea clasic i calea altern (alternativ) converg ctre C3, apoi urmeaz o cale
efectoare comun, implicnd ultimele componente ale sistemului complement (Figura nr.
3). n fecare dintre etape, intervin proteine activatoare, inhibitoare sau reglatoare precum
i receptorii pentru complement. Aceste elemente se gsesc fe n plasm fe la nivelul
peretelui celulelor autologe sau omologe.
n mod curent, sistemul complement este desemnat prin litera C. Pentru fecare
component studiat i bine delimitat n cadrul cascadei de activare se adaug o cifr,
de la C1 la C9, care este eventual urmat de o liter (care reprezint o anumit
subdiviziune; spre exemplu, pentru C1 exist C1q, C1r i respectiv C1s).
Ca urmare a activrii sistemului C', unele componente (C4, C2, C3, C5), sunt
fragmentate, aceste fragmente find desemnate printr-o liter ataat componentei iniiale
(exemplu C3a i C3b). n general componenta b este de dimensiuni mai mari (excepie C2a,
fragment nglobat ntr-un complex proteolitic i care are dimensiuni mai mari dect C2b) i
se fxeaz la nivelul structurii int, n timp ce componenta a este mai mic, este solubil i
posed o activitate anaflactoid sau chimiotactic.
Anafilatoxinele sunt polipeptide mici, eliberate n cursul cascadei de activare a
complementului, care prezint receptori pe mastocite, monocite, macrofage, neutrofle,
trombocite i au efect proinflamator. Cea mai puternic dintre anaflatoxine este C5a.
Aciunile anaflatoxinelor sunt de tipul:
contracie a musculaturii netede,
cretere a permeabilitii vasculare,
degranulare bazoflic i mastocitar,
chemotactismul i activarea granulocitelor care vor conduce la eliberarea
enzimelor litice i a radicalilor liberi.
Compusul b poate f mai departe fragmentat (exemplu C3c i C3d).
Un compus inactivat este indicat prin litera i (exemplu: C3bi sau iC3b). Componentele
sistemului complement sunt prezentate n tabelul nr. 1.

15. 1. Calea clasic

Activarea sistemului complement
Componentele C' se gsesc n ser, n stare inactiv. Pentru a declana activarea lor este
necesar un stimul. Pentru calea clasic, punctul de pornire este reprezentat de ctre
complexele antigen-anticorp (Figura nr. 1), unde anticorpii sunt de tip IgM (domeniul CH4)
sau de tip IgG (domeniul CH2) corespunznd subclaselor IgGl, IgG2 sau IgG3.
193
Complementul poate f activat de o singur molecul de IgM sau de ctre dou molecule de
IgG apropiate una de alta. Activarea este posibil i n cazul unor molecule de IgG agregate.
n mod asemntor, calea clasic poate f activat i de ctre unele microorganisme sau
diferite substane chimice: bacterii Gram-negative (Salmonella spp., E. coli, Neisseria spp.),
retrovirusuri, glicoproteina anvelopei HIV, complexe heparin-protamin etc.
n cursul activrii intervin urmtoarele proteine:
C1. n sngele circulant exist un complex plurimolecular ce conine o molecul de C1q
(molecul ce aparine familiei colectinelor, precum MBL), dou molecule de C1r i dou
molecule de C1s, situate n jurul ionilor de calciu i asociate inhibitorului C1, denumit C1inh.
La persoanele cu defcit congenital de C1 inh, complementul se activeaz cronic n mod
spontan, provocnd episoade severe i recurente de edem edem angioneurotic.
Compusul C1q, cu o greutate molecular de 400.000 Da, a fost comparat cu un buchet
de 6 lalele. Fiecare floare este la rndul su compus din 3 lanuri de proteine alipite i
terminate n mod globular. Fixarea C1q prin mai puin de dou pri globulare periferice pe
fragmentele Fc ale imunoglobulinelor permite activarea sa cu eliberarea C1inh din
complexul plurimolecular. Acest fenomen antreneaz pe de alt parte autoactivarea
moleculelor C1r i C1s. Componenta C1s are o activitate serinesterazic, prin care poate s
cliveze urmtoarele 2 componente: C4 i C2.
C4 este fragmentat n C4a, molecul mic, cu activitate anaflactoid i respectiv C4b,
de dimensiuni mai mari, care se leag printr-o legtur covalent fe de fragmentul Fab al
anticorpului fe la nivelul peretelui bacterian sau la nivelul unor celule (strine, proprii
modifcate, infectate etc). Ansamblul formeaz complexul C1-C4b, notat pe scurt C14b.
C2. Aceeai esteraz (C1s) mpreun cu fragmentul C4b, cliveaz o molecul de C2 n
C2b (o molecul mic, cu activitate de tip kinin) i n C2a (molecula de dimensiune mai
mare, care se leag de structura int). Ansamblul necesit prezena Mg 2+i formeaz C3
convertaza cii clasice sau C4b2a. n acest moment, anticorpii i respectiv componenta C1
pot s se detaeze de structura int, iar procesul poate continua.
C3 este clivat n C3a i C3b de ctre C4b2a. C3a este o molecul mai mic i are, n
mod primordial, o activitate anaflactoid i chimiotactic, n timp ce subcomponenta C3b
se fxeaz pe structura int datorit unei puni realizate ntre un radical tioester i o
grupare (-OH) sau (-NH2) de pe suprafaa celular acceptoare. Pe de alt parte, C3b poate f
inactivat de factorul I (rezultnd C3bi), iar apoi clivat ntr-o molecul mare C3c (liber) i o
molecul C3dg restant pe structura int, care poate apoi s se transforme n C3d. C3b
format permite constituirea C5 convertazei (C4b2a-C3b) pe calea clasic. (Figura nr. 1)
Calea clasic de activare a complementului poate f amplifcat foarte mult. Fiecare
complex antigen-anticorp leag o molecul de C1, iar C1s n stare activ cliveaz pn la
100 molecule de C4. Din acestea, doar 20 de fragmente C4b se ataaz complexelor
antigen-anticorp. C3 convertaza cii clasice cliveaz mii de molecule de C3. Aceste lucru
dovedete imensa capacitate de amplifcare a acestui lan de reacii biochimice.

194
15. 2. Calea altern i calea de
amplificare
Calea altern constituie una dintre primele linii de aprare a organismului fa de un
agent patogen, naintea constituirii rspunsului imun.
Aceast cale poate f activat de ctre diferite microorganisme, de componente ale
acestora, de numeroase substane neimune, spre exemplu:
bacterii Gram-pozitive (ex. Streptococcus pneumoniae) sau Gram-negative,
virusuri (dar i celule infectate sau transformate de ctre virusuri), fungi (ex. Candida
albicans), parazii (ex. Schistosoma mansoni, Trypanosoma cruzi),
endotoxine bacteriene,
alte substane (insulin, hemoglobin, zymosan, fbre de azbest, gluten, prafuri,
unele substane de contrast utilizate n radiologie, venin de viper sau veninul altor erpi
etc.).
Calea altern poate f activat de complexele imune care cuprind IgG sau IgA.
Printre componentele cii alterne se numr:
C3. n plasm, prin proteoliza spontan a C3, sunt formate n permanen mici cantiti
de C3b. Moleculele de C3b se fxeaz de suprafeele acceptoare, n particular de peretele
microorganismelor sau de celulele infectate i alterate. Cteva bacterii, a cror structur
este bogat n acid sialic, pot evita aciunea sistemului complement. La rndul su, C3b
acioneaz asupra factorului B.
Factorul B. Element al cii de amplifcare, factorul B este clivat n Ba i Bb. Complexul
C3bBb, format n prezena ionilor de Mg 2+, constituie C3-convertaza alternativ, care
cliveaz noile molecule de C3 n C3b. Acest clivaj accelerat de C3, d natere C5-
convertazei (C3bBb)n.
Factorul D, factor prezent sub form activ n ser nainte de activarea C, cliveaz
factorul B, ceea ce faciliteaz formarea complexului C3bBb.
Ansamblul factorilor activatori ai cii clasice i alternative realizeaz o bucl de
amplifcare, care permite transformarea numeroaselor molecule de C3 n C3b astfel nct
C3b s acopere (opsonizeze) peretele bacterian. (Figura nr. 2)

15. 3. Calea final comun

Calea fnal comun mai este numit i calea efectoare sau calea litic. Activarea
ncepe de la C5-convertaza cii clasice (C4b2a-C3b)n i respectiv de la (C3bBb)n n cadrul
cii alternative.
Activarea cuprinde de fapt complexul de atac al
membranei (Membrane Attack Complex), MAC):
C5. Convertazele-C5 pentru calea clasic i respectiv pentru calea altern cliveaz C5 n
C5a, molecula mic, liber i C5b, molecula mare care se fxeaz pe structura int. Att
C5a, ct i molecula care rezult n urma transformrii sale n C5-dezarginin, acioneaz la
nivelul receptorului C5a-R al mastocitelor i bazoflelor.
195
 C6, C7, C8. C5b antreneaz legtura dintre C6 i C7, formnd un complex C5b67 notat
prescurtat C5b7. Complexele C5b7 se leag de o molecul de C8 care se implanteaz n
membran apoi mai multe molecule de C9 vor forma un complex membranar C5b9m.
C9. Aceast protein are dou proprieti: 1. de a se insera la nivel membranar, graie
unei fee hidrofobe; 2. de a polimeriza, formnd astfel peretele unei soluii de continuitate
de circa 10 nm n diametru la nivelul membranelor celulelor int (limfocitul T utilizeaz o
substan numit perforin, cu efect asemntor cu cel produs de C9). Formarea sau
fxarea complexului C5b9 n cantiti sublitice la suprafaa celulelor antreneaz sinteza i
eliberarea mediatorilor inflamaiei (leucotriene, IL-1 etc). (Figura nr. 3)
Exist o serie de mecanisme de reglare a activitii sistemului complement, acestea
find mediate de proteine reglatoare care intervin la un moment dat n cursul cascadei de
activare, avnd capacitatea de a o limita sau chiar opri. (Tabelul nr. 2)
n general, aceste proteine inhib formarea C3 convertazei sau promoveaz disocierea
ei (cnd aceasta deja s-a format).Decay Accelerating Factor (DAF) Factorul de accelerare
a disocierii C3 convertazei este o protein care poate dezactiva C3 convertaza cii clasice,
dar are i rolul de a inhiba formarea ei, nepermind elementelor C2a i C4b s
interacioneze. mpreun cu CR1 (complement receptor 1), DAF competiioneaz cu factorul
B la legarea de C3b, prevenind astfel constituirea C3 convertazei cii alterne. Acest
complex DAF-CR1 poate s disloce Bb din compusul C3bBb, disociind C3 convertaza cii
alterne.
Factorul H are aciune similar.
Tot din categoria proteinelor reglatoare face parte i Factorul I, o proteaz din plasm
care cliveaz C3b n mai multe situsuri, inactivndu-l. Iniial rezult C3bi, apoi C3c i C3dg
(fragment ce rmne ataat membranei celulare).
Properdina (factorul P), n contrast cu toi compuii enumerai anterior, intervine n
reglarea sistemului complement prin stabilizarea C3 convertazei cii alterne. Defcienele
de properdin au fost asociate cu creterea susceptibilitii fa de infeciile provocate
de Neisseria spp.

15. 4. Receptorii pentru complement

(CR)
Cei mai importani receptori recunosc C3b sau derivaii si C3bi i C3d.
CR1 (CD35) sau receptorul pentru C3b
CR1 sau receptorul pentru C3b i C4b este prezent pe hematii, trombocite, neutrofle,
eozinofle, monocite i macrofage, limfocite B i T4 precum i la nivelul podocitelor
glomerulare. Acest receptor permite transportul complexelor imune prin intermediul
globulelor roii spre macrofagele hepatice sau celulele Kuppfer. Pe de alt parte, fenomenul
de aderen imun realizat prin intermediul macrofagelor de particulele ncrcate cu C3b,
permite fagocitoza complexelor i eliminarea lor. Dac sunt prezeni i anticorpii, aceast
aciune este decuplat, graie aciunii conjugate a receptorilor de Ig. Ar mai f de menionat

196
c CR1, prezent pe celulele dendritice intrafoliculare, permite prezentarea antigenului situat
n cadrul complexului imun acoperit de componente ale complementului.
CR1 acioneaz drept cofactor al factorului I, find una dintre componentele ce intervin
n reglarea aciunii complementului. (2)
Variaiile expresiei genetice a CR1 se coreleaz direct cu apariia lupsului eritematos i
formelor severe de malarie. n prezent este speculat scopul terapeutic pe care l are CR1
solubil. (3)
CR2 (CD21) sau receptorul pentru C3d
Receptorul pentru C3dg sau C3d, este prezent pe limfocitele B, pe celulele foliculare
dendritice i pe celulele mucoase din orofaringe. C3d antreneaz stimularea i proliferarea
limfocitelor B prin intermediul complexelor imune acoperite de C3d sau permite
prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice. Spre ex. penetrarea la nivel
faringian i respectiv infectarea ulterioar a limfocitelor de ctre virusul Epstein-Barr se
realizeaz prin intermediul acestui receptor.
CR2 este implicat direct n inducerea rspunsului imun umoral primar.
CR3 (CD11b/CD18) sau receptorul pentru C3bi
CR3 sau receptorul C3bi se gsete pe monocite, macrofage, neutrofle i pe celulele
foliculare dendritice. El permite fenomenele de aderen imun precum i fagocitoza
particulelor acoperite de C3bi sau citoliza bacteriei prin fenomenul de ADCC (antibody
dependent cell-mediated cytotoxicity).
CR3 permite de asemenea prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice.
Are un rol important n stabilirea adeziunii dintre leucocite i endoteliu, find presuspus
faptul c CR3 este ligand pentru ICAM (Intercellular Adhesion Molecule) exprimat pe celula
endotelial. (4)
CR3aR, C4a, C5a, C1q, HR
Exist, de asemenea, receptori pentru fragmentele mici C3a (C3aR), C4a (C4aR) i C5a
(C5aR) la nivelul mastocitelor, monocitelor, macrofagelor, neutroflelor i trombocitelor.
Aceti receptori activai antreneaz fenomene inflamatorii, activnd aceste celule i
permind eliberarea substanelor inflamatorii sau atragerea neutroflelor. Receptorul
pentru C1q (C1qR) precum i receptorul pentru factorul H (HR) permit fagocitoza
particulelor opsonizate.

15. 5. Rolul biologic al sistemului

complement
Sistemul complement prezint numeroase activiti biologice:
15. 5. 1. n inflamaie sunt implicai diferii compui solubili de talie mic. C3a i C4a
au o mas molecular apropiat de 10.000 Da i sunt numite anaflatoxine. Ele pot s se
fxeze pe bazofle i pe mastocite atrgnd eliberarea de histamin precum i vasodilataie,
unul dintre primele elemente ale rspunsului inflamator. C2b (kinina-C2) este capabil s
creasc permeabilitatea vascular. C5a posed o activitate chimiotactic pozitiv fa de
neutrofle i conduce la agregarea polinuclearelor, n urma activrii complementului.
197
Complexul C5b7 fxat pe membrane sau pe complexele imune are de asemenea aciune
chimiotactic pentru polinucleare.
15. 5. 2. n aprarea anti-infecioas. Agenii infecioi extracelulari pot f acoperii de
componente ale sistemului complement fe n urma activrii directe (calea alternativ
activnd direct C3), fe prin intermediul anticorpilor care fxeaz complementul. n fnal,
complexele de atac ale membranei (componentele C5-C9) lizeaz diferite microorganisme:
bacterii, virusuri sau parazii. Aceasta reprezint o activitate citolitic direct a
complementului cu sau fr prezena anticorpilor.
Prin mecanisme asemntoare, agenii infecioi pot f acoperii de C3b sau C3bi care
sunt recunoscui de diferii receptori, prezeni la nivelul diferitelor celule fagocitare
eseniale: neutrofle i macrofage. Dup aderare, acestea vor fagocita microorganismele.
Diferite microorganisme au dezvoltat mecanisme de rezisten la aciunea complementului:
ex. prezena unei capsule care mpiedic activarea cii alternative (S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae), sintetizarea unor substane care fxeaz C3b sau antreneaz o
rezisten la inseria complexului de atac al membranei.
15. 5. 3. n metabolismul complexelor imune. Curarea (clearance-ul) complexelor
imune este facilitat n mare msur de ctre sistemul complement. Simpla fxare a
complementului inhib formarea complexelor imune de talie mare (calea clasic) i le
solubilizeaz. Totui complexele circulante acoperite de C3b pot adera la hematii, iar apoi
pot f transportate pn la nivelul celulelor Kuppfer hepatice, pentru a f fagocitate. C1q are
proprietatea de a precipita complexele imune in vitro. Aceast proprietate st la baza
diverselor metode de detectare a complexelor imune circulante.
15. 5. 4. n reglarea rspunsului imun.Pe limfocitele B se gsesc receptori pentru C3d
sau C3dg (CR2).
15. 5. 5. n inducerea secreiei de citokine de ctre monocite i macrofage prin
intermediul receptorilor C3. (5)
Sistemul C' poate aciona n sistem heterolog (C' recoltat de la animale, de ex. nurc,
cobai se poate folosi n reacii de diagnostic n microbiologia medical, sistemul indicator
provenind de la un alt animal de ex. oaie, bou) i din aceast cauz a fost i este nc folosit
n foarte multe situaii. Trebuie ns reinut faptul c sistemul C' se degradeaz rapid la
temperaturi mai mari de 56C i din aceast cauz reactivii care conin C' trebuie meninui
la rece (0C) inclusiv pe timpul transportului.

15. 6. Povestiri adevrate

15. 6. 1. Infecie grav cu SGB n cazul deficitului de complement
Streptococii de grup B (Streptococcus agalactiae) reprezint o cauz frecvent a
infeciilor grave la nou-nscui i copiii mici. Prognosticul cel mai nefavorabil l au sepsisul i
infeciile localizate la nivelul sistemului nervos central. n special n sepsis, dar i n cazul
meningitelor, evoluia poate f ctre oc i insufcien multipl de organ (eliberarea
sistemic a TNF-, de ctre monocite i macrofage este corelat cu gravitatea i riscul
evoluiei ctre deces). Gravitatea infeciilor este ns dependent i de imaturitatea

198
mecanismelor de aprare la vrste mici. Se poate constata o insufcient producie de PMN
neutrofle, o activitate mai sczut a sistemului complement, un procent mai nsemnat de
limfocite T naive.
Dei sinteza elementelor care formeaz sistemul complement ncepe relativ repede, n
perioada fetal (ntre sptmnile 6 - 14 de via intrauterin), concentraia acestora la
natere nu depete jumtate din cea de la adult.
Dintre efectele necesare ale sistemului complement, opsonizarea reprezint o etap
esenial n cadrul unei fagocitoze efciente. Componenta C3 a sistemului complement
reprezint punctul de convergen ntre calea clasic i calea alternativ (altern). C3
favorizeaz fagocitoza prin structuri care se ataeaz suprafeei bacteriene i sunt
recunoscute de anumii receptori. Pe suprafaa neutroflelor sunt expui receptorii CR1
(CD35) - care se leag de componenta C3b. Neutroflele prezint i receptori CR3.
Comparativ cu confguraia receptorilor la adult, neutroflele nou-nscuilor sunt defcitare
n exprimarea CR3.
Un studiu recent a demonstrat c blocarea (la adult) receptorilor CR3 mpiedic buna
desfurare a proceselor de opsonizare i fagocitoz. Acelai studiu a emis ipoteza c
depozitarea unor anumii compui de clivare ai C3 pe suprafaa streptococului de grup B ar
f un factor important n aprarea gazdei mpotriva agravrii infeciei.
Alte experimente au artat c la oriceii cu deficit de C3 eliberarea de TNF- indus de
streptococ este semnifcativ redus. n concluzie, calea altern a complementului i factorul
C3 ar putea reprezenta cheia eliberrii de TNF-. Abilitatea streptococului de grup B de a
activa sistemul complement a fost demonstrat n vitro.
Dei se tie c nou-nscuii prezint concentraii relativ mici ale complementului, n
mod aparent calea altern este suficient de activ nct s amplifice eliberarea de TNF- n
cazul infeciilor streptococice. Acest fapt a fost demonstrat de diferite studii care au
certificat creterea marcat a eliberrii TNF- de ctre monocitele nou-nscuilor.
Avnd n vedere c eliberarea de TNF- ca rspuns la infeciile grave cu streptococ de
grup B pare s aib o strns legtur cu fziopatologia acestor infecii, se consider c
terapia adjuvant imunomodulatoare administrat cu scopul de a reduce activitatea pro-
inflamatorie a streptococului ar putea f efcient. O astfel de terapie ar include i
modularea cii alterne a complementului.
15. 6. 2. Consecine ale deficitului de properdin
Sistemul complement este un complex de molecule care face parte din ansamblul
imunitii nespecifce. De-a lungul timpului, s-au descoperit o serie de afeciuni corelate cu
defciene ale acestor compui dintre care i boli autoimune, dar i reacii de
hipersensibilitate.
Un subiect ndelung studiat l reprezint defcitul de properdin i predispoziia
persoanelor care posed aceast caren fa de infeciile cu specii din genul Neisseria.
Properdina este o glicoprotein reglatoare a cii alterne de activare a complementului,
singura care regleaz pozitiv cascada enzimatic prin stabilizarea C3 i C5 convertazei cii
alterne. Concentraia seric fiziologic de properdin este de 5-15 g/ml, fiind un amestec
de monomeri, dimeri, trimeri i tetrameri n raport de 1:2:1.
199
 n 1982, ntr-o familie suedez, a fost descris primul caz de caren de properdin n
asociere cu o infecie meningococic cu debut fulminant. Ulterior, studiindu-se aceast
problem, s-a ajuns la concluzia c exist 3 tipuri diferite de defcit de properdin
(observate clinic la indivizi diferii). Primul tip se caracterizeaz prin absena proteinei n
plasm. Cel de-al doilea se manifest printr-un titru foarte sczut al properdinei, iar cel de-
al treile tip presupune o concentraie seric normal, dar o variant nefuncional a
proteinei.
Detectarea unei astfel de condiii la un pacient este foarte difcil de fcut. Pe lng
testele de laborator care sunt foarte laborioase, este necesar un istoric infecios al
pacientului i al familiei acestuia. Din pricina diagnosticului greu de stabilit, defcitul de
properdin este rar ntlnit, ns prezent n faz ocult (nediagnosticat) n special n
cadrul rasei caucaziene, nefind reportate cazuri la nici o alt populaie. Formele de defcit
de properdin sunt maladii genetice transmisibile, X-linkate. Se cunoate deja, n toate trei
tipurile bolii, care sunt mutaiile ce survin i unde sunt acestea localizate.
Predispoziia fa de infeciile cu Neisseria meningitidis apare ca manifestare clinic n
toate tipurile defcitului de properdin. Serotipurile cel mai des implicate n astfel de infecii
sunt W-135 i Y, mai puin serotipul B, fa de care s-a constatat c organismul uman i-a
dezvoltat metode mai efciente de aprare prin mecanisme de fagocitoz. Indivizii cu defcit
de properdin au un risc mai crescut de 250 de ori de a dezvolta o infecie meningococi
dect restul populaiei sntoase. Dac la o persoan normal, ansele cele mai mari de a
face infecie cu meningococ sunt la vrsta de 6 ani, la un individ cu defcit de properdin,
vrful riscului dezvoltrii infeciei este n jurul vrstei de 14 ani. Mortalitatea n astfel de
cazuri este de pn la 75%. Infeciile recurente sunt extrem de rare n condiiile date, fapt
ce atest c probabil aprarea umoral devine mai efcient la aceste persoane.
Pacienii cu defcit de properdin au un rspuns umoral adecvat la vaccinul tetravalent
antimeningococic (care conine antigene din serotipurile A, C, Y, W135), organismul
genernd anticorpi anticapsulari ce devin efcieni n combaterea instalrii infeciei. Partea
bun este c nu la toi pacienii la care este detectat defcitul de properdin se dezvolt
infecii meningococice. Acest lucru a sugerat c exist i ali factori adiionali care
favorizeaz predispoziia ctre aceste infecii. S-a constatat astfel c la o parte dintre
indivizii cu defcit de properdin, lipsea alotipul G2m(n) (alotipul reprezentnd o secven
aminoacidic de pe lanul g al moleculei de IgG2 specifc fecrui individ). Se speculeaz
c aceast combinaie: defcit de properdin lipsa alotipului G2m(n) este un temei
relevant care explic de ce indivizii afectai prezint un risc net superior de a se imbolnvii
de infecii meningococice.

15. 7. Verificai-v cunotinele

Urmatoarele ntrebri au un singur rspuns corect.

1. C3 convertaza:
A. este o enzim proteolitic, cu activitate anaflactoid
200
B. se poate constitui pe dou ci, rezultnd 2 compui diferii structural, dar cu aceeai
funcie
C. scindeaz componenta C5 n C5a i C5b
D. sub aciunea sa, n membrana celulei atacate se formeaz MAC (Membrane Attack
Complex)
E. nici un rspuns nu este corect.

2. Afrmaia adevrat este:

A. sistemul complement este una dintre componentele implicate n aprarea nespecifc
B. nu exist nici o bacterie care s poat scpa de aciunea sistemului complement,
ntruct toate bacteriile reprezint structuri non-self care genereaz un rspuns imun
C. calea clasic de activare a complementului presupune interaciunea componentei C1q cu
paratopii (Fab) anticorpilor din complexele antigen-anticorp
D. componentele sistemului complement se gsesc permanent n ser n stare activ,
pregtite pentru a interveni ori de cte ori apare un agent patogen
E. rspunsurile de la punctele A i C sunt adevrate.

3. Receptorii pentru complement:

A. sunt proteine circulante n ser care se pot combina cu structurile complementului pentru
a f transportate ctre splin
B. se gsesc pe toate celulele din organism
C. sunt proteine prezente n membrana celulelor imunitare care intervin n multiple roluri
ale sistemului complement (cum ar f transportul eritrocitelor senescente ctre splin sau
fcat)
D. sunt doar de dou tipuri i prin intermediul lor, moleculele de C3b pot opsoniza celula
int
E. nici un rspuns nu este corect.

4. Calea comun de activare a sistemului complement:

A. are ca rezultat formarea C3 convertazei
B. poate f inhibat de ctre properdin
C. este amplifcat sub aciunea DAF (Decay Accelerating Factor)
D. debuteaz prin scindarea componentei C5 sub aciunea C5 convertazei
E. toate rspunsurile sunt corecte.

5. Care dintre componente activeaz cel mai uor calea clasic?

A. complexele antigen-anticorp
B. bacteriile care au un coninut bogat n manoz la nivelul peretelui celular
C. bacteriile ncapsulate
D. celulele tumorale
E. sunt corecte rspunsurile A i D.

201
16. Antigenele
Antigenul se defnete drept o substan recunoscut specific de ctre sistemul imun.
Ali autori consider c antigenul este o substan capabil s induc un rspuns imun
(imunogenicitate) i s fe recunoscut de ctre sistemul imun (specificitate). Rspunsul
imun (RI) tinde s neutralizeze i s elimine antigenul din cauza cruia s-a declanat.
Antigenele (Ag) care pot declana RI sunt defnite drept substane imunogene.
Haptenele reprezint Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari, dar nu pot
declana activarea limfocitelor (fr de care nu apare RI). Haptenele devin imunogene
numai dac se combin cu macromolecule carrier. Aadar, haptena este un antigen
incomplet, are specifcitate dar nu are imunogenicitate. Spre exemplu acidul penicilinoic
rezultat prin degradarea moleculei de penicilin este o hapten. Pot aprea reacii de
hipersensibilitate dup cel puin al doilea contact cu aceast structur i numai n
condiiile n care gazda ntr n categoria persoanelor atopice, avnd structura genetic
de codifcare pentru o protein carrier, care cupleaz acidul penicilinoic stimulnd astfel
RI.
Tolerogenele sunt Ag care declaneaz activarea limfocitelor, ns RI este inhibat
activ, imediat.
Orice bacterie trebuie vzut ca un ansamblu de antigene, din care nu toate sunt
imunogene (unele pot fhaptene altele tolerogene). Mecanismele de aprare mpotriva
microorganismelor sunt diferite dar pot f deduse n funcie de structura i caracterele de
patogenitate ale respectivei bacterii. Acesta este un alt exemplu care demonstreaz
faptul c ntre capitole diferite exist legturi importante, iar noiunile citite i
nelese la timpul lor pot f foarte utile, ulterior.
Exist 4 tipuri principale de perete bacterian (tip gram pozitiv, gram negativ, tip
micobacterian i spirochetal) iar patogenitatea poate varia ntre 2 extreme (toxicitate fr
invazivitate i invazivitate fr toxicitate). (Figura nr. 1)
Recunoaterea antigenului depinde de structurile complementare ale sistemului imun,
preexistente introducerii sale. Moleculele CMH clasa I sau II pot prezenta o multitudine de
peptide antigenice diferite i nu sunt specifce unui antigen n mod particular.
Moleculele simple precum apa, srurile minerale i ureea sau comune majoritii
speciilor (ca acizii grai, creatinina, mono- i dizaharidele, fbrina) nu sunt antigene. Pe de
alt parte, moleculele mici de tipul metalelor grele (crom, nichel), responsabile de apariia
hipersensibilitii, sau medicamentele, pot deveni antigene dup ce se asociaz cu diferite
macromolecule.

16. 1. Clasificarea antigenelor

202
16. 1. 1. n relaie cu subiectul n care
are loc RI
Heteroantigenele sunt substane diferite de antigenele proprii animalului imunizat,
provenite de la o alt specie. Imunizarea este cu att mai uor de obinut cu ct ntre specii
diferenele sunt mai mari i ndeprtarea flogenetic este mai important. Termenul izotip
indic un caracter comun tuturor indivizilor unei specii, i, n acelai timp, corespunde
unuixenoantigen pentru celelalte specii.

Alloantigenele sunt prezente la unii indivizi din aceeai specie. Alloanticorpii sunt
obinui prin imunizarea intra-specie sau inter-specii, dup absorbia anticorpilor anti-izotip.
Autoantigenele sunt substane recunoscute prin rspunsul imun i prezente la
animalul imunizat sau la om n contextul unei afeciuni autoimune. n mod normal, un
individ nu declaneaz un rspuns imun mpotriva structurilor proprii. Un rspuns autoimun
se poate obine prin imunizarea animalului cu substane proprii mpreun cu adjuvani sau
prin injectarea unor substane self uor alterate.
Idiotipul se refer la un caracter propriu prilor variabile ale TCR-ului limfocitului T sau
anticorpilor aprui dup imunizarea fa de un antigen dat.

16. 1. 2. n relaie cu tipul de rspuns

imun
Antigenele timodependente
Rspunsul celular sau umoral timodependent nu se poate produce la un animal
timectomizat n timpul vieii intrauterine sau la natere, la oarecele nud, timectomizat sau
la un subiect cu maladia di George, caracterizat prin absena congenital a timusului.
Antigenele timodependente sunt n general de natur proteic dar pot f i de natur
glucidic. Ele induc un rspuns primar iniial slab, de izotip IgM, cu memorie, urmat de un
rspuns secundar specifc, cu IgG, IgA sau IgE. Pentru obinerea sa, sunt necesare 3 celule
(o celul prezentatoare de antigen, un limfocit T helper i un limfocit B) sau 2 celule (atunci
cnd LB joac i rolul de APC).
Antigenele timoindependente
Producerea de anticorpi fa de antigenele timoindependente nu necesit prezena LT.
Antigenele sunt n general glucide cu determinani antigenici repetitivi, cu o metabolizare i
o rat de degradare lent.Cele mai importante exemple sunt polizaharidele bacteriene care
au aceeai structur glucidic repetitiv dispus de-a lungul peretelui celular. flagelina,
antigen proteic cu determinani antigenici repetitivi, face parte din antigenele
timoindependente.

203
16. 1. 3. n funcie de repartiia
antigenelor n natur
Existena anticorpilor naturali i a celor aprui n urma unui rspuns imun face
necesar divizarea antigenelor n dou categorii:
Antigene ubicuitare: Antigenele ABH ale grupului sanguin ABO sunt larg rspndite n
natur. Prezena lor n bacteriile intestinale saprofte duce la imunizare n primele luni de
via. Rspunsul imun este de tip timoindependent. Anticorpii naturali anti-A i anti-B sunt
din clasa IgM, uor adsorbabili de substanele A sau B salivare. Aceti anticorpi, considerai
alloanticorpi n cazul transfuziilor sanguine, sunt de fapt heteroanticorpi.
Antigene restrnse: Unele antigene sunt limitate la o singur specie i la un singur tip
celular (un exemplu find antigenele sanguine Rh). Anticorpii aprui n urma rspunsului
imun nu apar dect dup contactul cu hematiile unui subiect de grup diferit, dup o
transfuzie sau dup pasajul hematiilor fetale n sngele femeii gravide.

16. 1. 4. n funcie de natura chimic

Polizaharidele ca i partea glucidic a glicoproteinelor sunt n general antigene.
Exemplele cele mai cunoscute sunt antigenele care defnesc grupele sanguine (la acestea,
specifcitatea este dat de diferitele zaharuri) i antigenele clasice ale diferitelor
microorganisme.
Antigenele lipidice i datoreaz antigenicitatea cuplrii cu pri glucidice sau proteice,
aa cum este cardiolipina, extras din mitocondrii, fa de care apare reacia imun n
siflis.
Atunci cnd au o greutate molecular mai mare de 4.000 Da, polipeptidele sau
proteinele devin antigene i imunogene. Cel mai mic imunogen cunoscut este vasopresina
(greutate molecular 1.000, cu doar 9 aminoacizi).
Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ubicuitare; sunt antigene i imunogene.
Lipidele cuplate cu zaharuri formeaz lipopolizaharide/lipooligozaharide (LPZ/LOZ), de
ex. n peretele bacteriilor Gram-negative (Neisseria spp., Salmonella spp., Vibrio
spp., Brucella spp. etc).
Obinerea de anticorpi anti-acizi nucleici dup imunizarea unui animal este difcil. n
unele afeciuni autoimune, de tipul lupusului eritematos diseminat, se observ diferite tipuri
de anticorpi anti-acizi nucleici.
Compuii sintetici cu structura cea mai variat pot f antigene dac greutatea lor
molecular este sufcient de mare sau dac sunt legai de proteine purttoare (carrier).
Compuii sintetici au importan n determinarea imunogenicitii i specifcitii antigenice.
Un posibil tip de antigene este reprezentat de medicamente, responsabile de reacia
alergic din patologia uman (ex. hipersensibilitatea de tip I fa de beta-lactamine).
Superantigenele sunt molecule care se leag n exteriorul moleculelor MHC II i de o
secven peptidic din familia TCR; aceste molecule, fr a f recunoscute specifc,
acioneaz pe numeroase clone celulare T cu structur comun. Aceast proprietate a fost
204
observat la enterotoxinele staflococice, la nucleocapsida virusului rabiei etc. Se consider
c superantigenele pot avea un rol n inducerea bolilor autoimune.

16. 1. 5. n funcie de potenialul de a

stimula RI i de a reaciona cu Ac
n funcie de potenialul de a stimula RI i de a reaciona cu Ac formai n cadrul acestui
RI, antigenele pot f:
- Ag complete (majoritatea) care pot declana RI i pot reaciona cu Ac aprui;
- Ag incomplete care nu pot declana RI dar pot reaciona (in vitro) cu Ac; sunt de ex.
epitopi izolai, nelegai de grupri purttoare (pot f haptene).

16. 1. 6. n funcie de specia

microorganismului implicat
Antigenele bacteriene includ substane legate de corpul celular (proteina M a
streptococului beta-hemolitic de grup A, polizaharidul A de la staflococul auriu, antigenul O
al bacteriilor Gram-negative, antigenul Vi de la Salmonella typhi, antigenele K i de tip K de
la bacteriile capsulate, antigenele H ale bacteriilor ciliate) sau eliberate sub form de
exotoxine sau enzime extracelulare (bacil difteric sau streptococ beta-hemolitic de grup A
dac sunt lizogenizai, Clostridium botulinum, Clostridium tetani, Vibrio cholerae, Shigella
shiga, Bordetella pertussis etc). (vezi i capitolele 2 i 9)
Antigenele virale sunt localizate la nivelul capsidei, fac parte din nveliul extern (ex.
hemaglutinine) sau constituie proteine i glicoproteine structurale.
Antigenele parazitare au un caracter complex i un aspect mozaicat, datorat de ex.
marii diversiti a ciclurilor biologice parazitare. La o singur specie parazitar pot f
evideniate mai multe tipuri de antigene (ex. 20 de antigene la Plasmodium falciparum).
Antigenele parazitare pot f somatice i metabolice.

16. 2. Proprietile antigenelor

16. 2. 1. Specificitatea imunologic
Specifcitatea unui antigen este proprietatea de a f recunoscut prin RI pe care l-a
declanat i nu prin RI declanat de alte antigene, diferite. Toate tehnicile imunologice se
bazeaz pe aceast proprietate fundamental.
Reacia ncruciat
Dei specificitatea reaciei imune este regula, exist totui i excepii, reaciile
ncruciate, atunci cnd 2 antigene de origine diferit reacioneaz cu acelai anticorp
(datorit unei asemnri structurale).

205
 Epitopul este o parte bine defnit din structura antigenului, care intr n contact cu
situsul de combinare al anticorpului. Structura corespondent sau receptorul de antigen al
imunoglobulinei se numete paratop.
Determinantul antigenic este un punct cald al antigenului, recunoscut n cadrul
diferitelor rspunsuri imune. El corespunde mai multor epitopi centrai pe acelai loc. ntr-
un Ag, determinanii antigenici sunt situai frecvent la extremiti sau n unghiurile
moleculei. Un Ag prezint n general mai muli determinani antigenici, fe sub forma
aceleiai structuri glucidice repetitive, fe sub forma mai multor motive proteice diferite,
recunoscute de ctre sistemul imun.
Numrul determinanilor antigenici care pot f recunoscui de ctre sistemul imun
constituie repertoriul imun. Pe baza cunotinelor asupra structurii prii variabile a
imunoglobulinelor, genomul uman codifc pentru aproximativ 10 7-108 tipuri posibile de
anticorpi diferii. n plus, mutaiile frecvente n linia B aduc posibiliti suplimentare, lrgind
repertoriul imun. Acelai Ac poate recunoate mai muli determinani antigenici diferii, cu
afniti variabile.
Pe de alt parte, o molecul de antigen are mai muli epitopi (10-20), valena
antigenului find dat tocmai de numrul acestora (de ex. dac exist 16 epitopi, valena
este 16 i ar putea fxa 8 molecule de anticorpi din clasa IgG, fecare cu cte 2 situsuri
combinative). Fiecare epitop este recunoscut i declaneaz un RI i sinteza de anticorpi
care l recunosc doar pe el.

16. 2. 2. Imunogenicitatea
Imunogenicitatea este capacitatea unui Ag de a induce un rspuns imun umoral sau
celular.
O hapten este o molecul mic (natural sau artifcial), incapabil s induc singur
un rspuns imun dar care poate f recunoscut de componentele sistemului imun. Termenul
a fost introdus de Landsteiner n 1930. Haptena are specifcitate dar nu are
imunogenicitate. Termenul de hapten nu este sinonim cu cel de determinant antigenic:
haptena poate f mai mic, egal sau mai mare ca epitopul.
Purttorul(carrier-ul) este partea Ag cu structur proteic, n general, care prin cuplare
cu haptena face ca aceasta s devin imunogen.

16. 2. 3. Alergenicitatea
Unele antigene sunt capabile s induc producia de anticorpi IgE i prin aceasta s
provoace o reacie de hipersensibilitate mediat umoral (tip I). Principalele alergene
cunoscute sunt polenul, veninul de viper, praful de acarieni i unele fragmente sau
produse de origine animal.

16. 2. 4. Asocierea cu factorii adjuvani

206
 Un adjuvant poate crete intensitatea rspunsului imun fa de un antigen la care
acesta este asociat. Adjuvanii pot f utili atunci cnd antigenele sunt eliminate rapid i nu
exist timpul necesar pentru stimularea RI. Pentru ca Ag s persiste ct mai mult, ele sunt
asociate cu aceste substane numite generic adjuvani (ex. hidroxid de aluminiu, saponin,
adjuvant Freund etc).

16. 2. 5. Rspunsul la mitogene

Pe lng rspunsul imun specifc, antigenele pot antrena o hipergamaglobulinemie
global, stimulnd diviziunea limfocitelor B. Aceasta se observ frecvent n cursul infeciilor
sau inoculrii de lipopolizaharide enterobacteriene.

16. 2. 6. Alte efecte datorate

antigenelor
Pot aprea i alte modifcri n organismul gazd, care in de rspunsul imun.
Persistena activrii macrofagelor ntr-un focar poate determina formarea granuloamelor.
Acestea sunt formate (concentric, dinspre interior spre exterior) din structuri proprii i
antigene fagocitate sau nu de macrofage, celule gigante multinucleate numite i celule
epitelioide (formate din fuziunea macrofagelor activate), acumulare periferic de celule T,
neutrofle i celule dendritice printre fbrele de colagen. n cazul tuberculozei (TB) centrul
granulomului este reprezentat de cazeum. n cazul persoanelor diabetice, a persoanelor cu
SIDA sau cu alte stri de imunodepresie procesul de formare a granuloamelor poate f
afectat, infecia nu trece n stadiu latent ci rmne activ. Un alt argument poate f
reprezentat de urmtoarea constatare: adminstrarea de anticorpi blocani ai TNF (de
exemplu, ca tratament simptomatic n artrita reumatoid) reactiveaz rapid tuberculoza.
Rspunsul organismului la agresiunea bacterian se poate solda i cu alte afectri i
chiar distrugeri la nivel tisular, oc toxico-septic sau reacii de tip Schwartzman. ocul
toxico septic este provocat de o producere excesiv de citokine n cursul sepsisului, n
special n infeciile cu germeni Gram negativi i respectiv cu eliminare important de LPZ.
Apar febr nalt, colaps circulator, CID (coagulare intravascular diseminat), necroz
hemoragic i eventual afectare multipl de organ (MOF -multiple organ failure). n mod
paradoxal, pacienii care i revin dup acest tip de oc pot dezvolta paralizie imun, find
susceptibili unei infecii secundare.
Reacia Schwartzman (Sanarelli-Schwartzman) poate s apar experimental atunci
cnd, injectnd subcutanat o doz mic de endotoxin, rezult inflamaie uoar; ulterior,
la injectarea intravenoas dup 24 de ore a endotoxinei, zona anterior inflamat devine
hemoragic n cteva ore. Aceast reacie poate aprea dup infecii cu bacterii Gram
negative, streptococi, mycobacterii, Corynebaterium diphteriae etc.
O a doua injectare dup nc 24 de ore de la prima injectare intravenoas a
endotoxinei/bacteriei poate determina colaps circulator i necroz bilateral a cortexului
renal. Mai pot aprea necroze la nivelul pancreasului, epifzei, corticosuprarenalelor, tubului

207
digestiv, tromboze i CID. La nivel microscopic apar modifcri endoteliale, depozite de
fbrin, acumulare de neutrofle i degranularea acestora. Titrul interferonului se coreleaz
cu distrugerile tisulare, iar titrul TNF se coreleaz cu manifestrile sistemice. Aceasta
reacie Schwartzman ar putea s se afle la originea rash-ul ce apare la copii cu meningita
meningococic sau a ocului septico-toxic.
Organismul uman reuete, de obicei, s menin o balan i nu apar agresiuni (auto-
agresiuni) evidente n cursul infeciilor bacteriene. Principalele citokine imunoregulatoare
sunt IL-10 si TGF. Exist i bacterii care profit tocmai de aceast balan a organismului.
Hemaglutinina i adenilat ciclaza (factori de virulen ai B. pertussis) favorizeaz secreia
de Il-10, ceea ce conduce la favorizarea persistena bacteriene n organism prin inhibarea
TH1. O perturbare a acestei balane o poate determina omul prin tratament antibiotic (auto-
administrat sau nu) soldat cu distrugerea masiv a bacteriilor. Poate rezulta un rspuns
inflamator sever cu distrugeri tisulare.

16. 3. Factorii de care depinde

imunogenitatea
1. Structura chimic trebuie s fe ct mai diferit (provenind de la o specie ct mai
ndeprtat) fa de structurile proprii [noiunea de structur strin este de fapt o
noiune chimic; modifcarea unui singur aminoacid din structura primar a unei molecule
proteice va f sesizat ca atare i va duce la un RI, ca i cum ar f vorba de o structur
nou (diferit, strin, modifcat)]; cu ct structura chimic antigenic provine de la o
specie mai ndeprtat flogenetic, cu att RI va f mai puternic;
2. Structura trebuie s aib un grad de rigiditate (s se menin ca atare);
3. Structura trebuie s persiste sufcient de mult n organism (n cazul n care respectiva
structur este rapid epurat, nu va duce la apariia unui RI); n acest sens pot f date ca
exemplu anumite structuri antigenice care sunt necesare pentru prevenirea unor
mbolnviri (vaccinuri), dar care nu persist sufcient de mult n organismul gazd, motiv
pentru care au fost asociate cu substane adjuvante (srurile de aluminiu au fost folosite n
calitate de adjuvani pentru prima dat n 1950, n vaccinul Salk; diferite substane
adjuvante sunt utilizate n vaccinul DTP, vaccinurile anti-HBV, anti-Haemophilus
influenzae tip b etc);
4. Greutatea molecular trebuie s fe ct mai mare (de regul peste 4-5.000 Da);
antigenele cu molecul mic pot stimula rspunsul imun dup cuplarea cu o protein
carrier;
5. Structura chimic trebuie s fe ct mai complex (cele mai imunogene sunt
proteinele iar cele mai puin imunogene sunt lipidele i acizii nucleici);
6. Doza de antigen, calea de administrare, momentul administrrii antigenului etc. sunt
ali factori de care depinde imunogenitatea.
Toi aceti factori sunt valabili n contextul CMH al gazdei care urmeaz s reacioneze
fa de respectivul antigen.

208
16. 4. Povestiri adevrate
16.4.1. Antigene ... reacii ... aprare ...
Dar care ar futilitatea clasifcrii antigenelor? Diferite categorii de antigene vor dirija
diferit rspunsul imun i vor ncearca s l pcleasc, fecare in stil propriu.
Prima linie de aprare a organismului este reprezentat de piele i mucoase, de acizii
grai secretai la nivel dermic (toxici pentru majoritatea bacteriilor), de micrile cililor
traheali, de fluxul urinar, de pH-ul acid stomacal sau vaginal etc. Bacterile comensale pot
limita invazia bacteriana prin producerea unor proteine antibacteriene numite colicine.
A doua linie de aprare este reprezentat de rspunsul imun nnscut (innate), fr
intervenia LT sau LB. Aciunea este ndreptat mpotriva aa-ziselor Ag microbiene
comune, reunite sub denumirea de PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) i
cuprinde molecule ce n literatura anglo-saxon sunt grupate sub denumirea de patern
recognition molecules (ex: colectine, fcoline, TLR-Toll like receptor, receptorul manozei,
proteinele NOD, proteina A din surfactantul pulmonar, complementul, PCR - proteina C
reactiv). Spre exemplu, LPZ-ul bacteriilor Gram negative este unul dintre cei mai
importani reprezentani ai PAMPs. LPZ se cupleaz cu TLR4, activnd astfel raspunsul
imun, cu stimularea secreiei de TNF alfa, Il-1, creterea adezivitii celulare, secreia de
peptide i amine vasoactive i scderea consecutiv a tensiunii arteriale. Bacteriile Gram
pozitive posed acid lipotechoic i peptidoglicani (polizaharidele nu au sufcient potenial
imunogen). TLR-urile implicate sunt de data aceasta 1, 2 si 6. n recunoaterea
lipoproteinelor mycoplasmelor, mycobacteriilor i spirochetelor intervin LBP i TLR4. TLR4
se mai numete i CD14.
Cum se prezint aceste pattern recognition molecules? Majoritatea sunt exprimate la
suprafaa celulelor organismului (in special de la nivelul porilor de intrare) i sunt
ndreptate mpotriva patogenilor extracelulari. Dar exist i molecule pentru patogenii care
au ptruns n celul, care se afl nu la nivelul membranei celulare ci la nivelul fagozomilor
(TLR 9) sau solubili n citosol. (Figura nr. 2). Listeria spp., Helicobacter pylori i Salmonella
spp. genereaz PAMPs intracelulare. (Film nr. 1)

http://www.youtube.com/watch?v=2LchUweyRx0

16.4.2. Rspuns imun nespecific ... specific ...

Rspunsul nespecifc presupune:
-activarea complementului pe calea alternativ (bacteriile Gram negative sunt
succeptibile la liza iniiat de complexul C5b-9)
-eliberarea de citokine proinflamatorii, care cresc proprietiile adezive ale sistemului
endotelial (C5a, eliberat n cadrul formrii complexului litic, funcioneaz pe post de
chemoatractant pentru neutrofle i mastocite), i leucotriene care vor crete
permeabilitatea. Macrofagele elibereaz TNF i Il-1, care mpreun cu chemokinele CCL2,
CCL3 i CXCL8 direcioneaz recrutarea de populaii leucocitare. TNF, IL-1 i IL-6 iniiaz
rspunsul inflamator acut i cresc producia de componente ale complementului. PCR

209
opsonizeaz bacteriile favoriznd fagocitoza acestora. IL-12 i IL-18 stimuleaz NK sa
produca IFN gama, care va activa macrofagele)
-genereaz semnale care influeneaz si rspunsul imun specifc (Celulele dendritice
joac un rol crucial n activarea LT. Activarea acestora n periferie induce migrarea lor la
nivelul nodulilor limfatici, unde crete exprimarea MHC, a moleculelor co-stimulatoare:
CD40, CD80, CD86 i a citokinelor ce induc diferenierea LT. Contactul PAMPs-TLR crete
producia local de IFN gama, IL-12 i IL-18 care vor stimula diferenierea LT, n special a
TH1)

Rspunsul specifc se bazeaz pe activitatea LB i a LT. Are loc un proces complex de

interacii celulare cu rol de amplifcare a semnalizrii iniiale i de evitare a rspunsului
imun la un semnal fals. LB au n principal rolul de a secreta Ac i de a pstra o memorie a
agresiunilor infecioase. Anticorpii pot f sufcieni numai dac patogenitatea este indus de
o singur toxin sau molecul de adeziune iar Ac produi sunt directionai mpotriva acestei
molecule cu rol patogen. Anticorpii opsonizani sunt importani pentru rezistena mpotriva
bacteriilor extracelulare.
Bacterile patogene pot eluda rspunsul n anticorpi, aa cum se petrece n
cazul Neisseria gonorrhoeae, de aceea omul se poate infecta n mod repetat cu acest
microorganism, ns n sngele su s nu se gseasc dovezi ale imunitii protective. (Film
nr. 2)

http://www.youtube.com/watch?v=23lSlwzXnKM

16.4.3. Dar alte modaliti de eludare a rspunsului imun?

Antigenul O, avnd un lan polizaharidic lung, poate fxa complementul la distan de
bistratul lipidic, astfel nct acesta nu ii poate exercita aciunea litic. E. coli, Salmonella
spp. i Pseudomonas aeruginosa fxeaz complementul dar l taie rapid de pe suprafaa
celular. Alte microorganisme exploateaz mecanismele fziologice ale organismului gazd
pentru a pcli sistemul imun.
Cnd C3b s-a ataat de o membran celular poate interaciona cu factorul B, care va
amplifca activarea complementului sau poate interaciona cu factorii H i I, care vor inhiba
complementul. Prezena acidului sialic favorizeaz interacia complementului cu factorii H i
I iar celulele organismului uman reprezint un mediu bogat n acid sialic. Prin acest mod se
apr Neisseria meningitidis, E. coli K1 dar i streptococii beta hemolitici de grup B.
Proteina M a steptococcilor de grup A funcioneaz ca un acceptor al factorului H (s nu
uitm c aceti streptococi posed i o gen ce codifc sinteza unei C5a proteaze).
16.4.4. Leucocite ... macrofage ... fagocitoz ...
Totui, mpotriva majoritii bacteriilor este neaprat nevoie de intervenia fagocitelor.
Fagocitele elimin cea mai mare parte a bacteriilor prin chemotaxie, adeziune, internalizare
i apoptoz. Activarea optim a macrofagelor este dependent de TH1 (CD4+).
Macrofagul este principala celul prezentatoare de antigen, dar are i rolul de a secreta
citokine, enzime, molecule ale complementului, are efect procoagulant, produce specii
210
reactive de oxigen i NO care sunt foarte toxice, i endociteaz bacterii i fungi. Rolul su n
ansamblu este de a iniia, propaga, preveni, supresa i fnaliza rspunsul imun. Macrofagele
se dezvolt din monocitele circulante (ca i celulele dendritice mieloide i osteoclastele) i
pot exista sub form ciculant sau sub form tisular. Citokinele eliberate de TH1
stimuleaz inflamaia i activitatea antimicrobian a macrofagelor, n timp ce citokinele
eliberate de TH2 induc o prezentare antigenic efcient ctre LB. TGF beta, corticosteroizii
i IL-10 induc un fenotip antiinflamator. Macrofagele internalizeaz patogenii, utiliznd o
varietate de receptori (receptorul pentru LPZ, TLR, beta-glucanR, manoseR, receptorii
pentru complement CR1, CR3, CR4). (Film nr. 3)
http://www.youtube.com/watch?v=CHrk0ofcLDo
Ataarea de antigenele bacteriene a macrofagelor se poate face direct, prin
intermediul TLR, manose receptor (MR),scavenger receptors i dectin-1b sau indirect, dup
opsonizarea bacteriei cu Ac, fbronectin, vitronectin sau complement, prin intermediul
CR1, CR3, CR4, MBL, integrine, FcRI, FcRII, FcRIII.
Macrofagele tisulare (alveolare, celulele Kupfer etc.) ofer o oarecare protecie, ns
necesit intervenia altor fagocite (leucocite, neutrofle) care vor f atrase n focarul
inflamator de componente bacteriene, de componenta C5a a complementului, de
chemokine i citokine sintetizate de macrofagele din esutul respectiv i de unele celulele
epiteliale. Streptococcus pyogenesva determina leziuni acute i atragerea la nivelul
focarului infecios n special a neutroflelor, n timp ce Mycobacterium
tuberculosis determin leziuni cronice i va atrage macrofage, LT i celule multinucleate
derivate din macrofage.
Dup cum tii, macrofagele produc specii reactive de oxigen (foarte toxice pentru
microorganism, dar i pentru celulele organismului gazd). O specie reactiv de oxigen se
formeaz n principal pe calea anionului superoxid. O astfel de substan are adugat un
electron, care o va face instabil i care va determina un ir de reacii n lan n organism.
Studii recente pe neutrofle au demonstrat c speciile reactive de oxigen sunt bactericide i
indirect (prin inducerea unui flux de K n fagozomi)activeaz producerea de proteaze.

NO se formeaz din L-arginin sub aciunea NO-sintetazei, care poate fi indus de IFN i
TNF, NO fiind tot o specie reactiv de oxigen, format pe alt cale dect a anionului
superoxid.
Dar exist i metode oxigen-independente prin care fagocitele pot distruge bacteriile,
de exemplu, prin intermediuil proteinelor cationice. Defensina din granulele neutroflelor
se inser ntre lipidele membranei bacteriene i creaz un canal transmembranar care va
duce la liza respectivului microorganism. Microbii sensibili la defensin sunt Staphylococcus
aureus,Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Cryptococcus neoformans. Catepsina
G i azurocidina sunt active pe bacteriile Gram negative. Fierul este foarte important
pentru dezvoltarea bacteriilor intracelulare, neutroflele ngreunnd accesul
microorganismelor la acest element. ns, organismul gazd are nevoie crescut de fer de
vreme ce este co-enzim pentru generarea NO i pentru lanul respirator. E foarte
important de reinut c neutroflul are o via scurt dar este foarte agresiv cu bacteriile, n

211
timp ce macrofagul are o via mai lung, ns neactivat, este un ... prieten al
bacteriilor. Cel mai important factor de activare a macrofagelor este IFN, iar acesta este
produs n cele mai mari cantiti de TH1 (CD4+).
Exist diferite metode prin care patogenii pclesc aprarea fagocitar. Listeria
monocytogenes, Shigella spp. iBurkholderia pseudomallei elibereaz enzime care distrug
membrana fagozomilor, mpidedicnd asfel unirea cu lizozomii i formarea complexului
fago-lizozom.
M. leprae i Salmonella spp. se ndreapt spre celulele Schwann, hepatocite i celulele
epiteliale, care au o capacitate mai redus de aprare. Streptococcus pneumoniae i C.
neoformans au un nveli protector, care inhib ataarea macrofagelor de aceste bacterii.
Staflococii posed catalaz, care scade stresul oxidativ. M. leprae se nconjoar cu un
glicolipid care absoarbe radicalii liberi. Micobacteriile, n general, elibereaz
lipoarabinoman, care scade efciena IFN n activarea macrofagelor. Celulele gazdei
infectate cu Salmonella enteritidis, M. tuberculosis sau Chlamydia trachomatis nu ii
exercit corespunztor funcia de prezentare a antigenelor. Yersinia spp. induce apoptoza
celulei gazd.
Dup internalizarea anumitor antigene urmeaz expunerea acestora la suprafaa APC.
Recunoaterea de ctre TCR (T cell receptor) a Ag impune ca acest Ag s fe legat de o
molecul MHC (major histocompatibility complex). Ag endogene (peptide) vor f prezentate
pe MHC I, iar Ag exogene (peptide derivate din proteine extracelulare, care au ajuns la
nivelul APC prin fagocitoz sau endocitoz, aa cum este cazul antigenelor bacteriene) pe
MHC II. Genotipic, MHC I sunt codifcate de genele HLA-A, HLA-B, iar MHC II, de HLA-DP,
HLA-DQ, HLA-DR. CD1 este o molecul asemntoare MHC I care prezint antigene lipidice
(M. tuberculosis, H. influenzae). (Film nr. 4)
http://www.youtube.com/watch?v=m0ShUtbPllY
16.4.5. Intervenia LT ...
LTc (CD8+) pot elibera microorganismele care s-au ascuns la nivelul celulelor gazd.
S-a demonstrat c prbuirea sistemului MHC I la oareci duce la lipsa de rspuns din
partea LTc i consecutiv, aceti oareci devin susceptibili la infecia cuM. tuberculosis.
Tendinele actuale sunt de a gsi un vaccin care s stimuleze formarea LTc (Figura nr. 3). S-a
mai observat c pe lng dependena activrii LTc de prezentarea MHC I-Ag, mai exist i o
dependen de activitatea litic a fagozomilor.
TCR (fie ei situai pe LT CD4+ sau CD8+) sunt de 2 tipuri: cu lanuri i cu lanuri .
Aceste 2 tipuri difer prea puin ca structur i mai mult ca distribuie. Consecutiv, cele 2
specii de receptori vor avea funcii diferite. TCR se gsesc la nivelul sngelui periferic i
a timocitelor, iar TCR la nivelul pielii, mucoaselor, aparatului digestiv i reproductor. De
aceea s-a ridicat ipoteza conform creia LT n care predomin TCR s nu aib neaparat
nevoie de prezentare MHC-Ag pentru activare (Unele LT recunosc fosfoliganzi derivai
din M. tuberculosis care le determin activarea).
Superantigenele activeaz direct LT, fr a mai f nevoie de prezentarea lor de ctre un
APC pe un MHC. Staflococcii i streptococcii posed 21 de superantigene, probabil cu rol
adaptativ. S-ar putea ca motivul s fe o ct mai rapid depleie de LT a gazdei i inhibarea
212
producerii de anticorpi. Certa e ns toxicitatea determinat de eliberarea masiv de
citokine. TSST-1 (toxic shock syndrom toxin-1) aparinnd staflococcilor este un exemplu
de superantigen. i proteina M a Streptococcus pyogenes formez un complex cu
fbrinogenul, complex care se leag de integrinele de pe neutrofle, determinnd eliberarea
n cantiti mari a mediatorilor inflamatori. Dac un antigen convenional activeaz 0,01-
0,1% LT, superantigenele activeaz 5-30% din populaia LT.
16.4.6. TSS ... HSP ... utilitatea antigenelor ...
Datele din USA referitoare la TSS (toxic shock syndrome) publicate ntr-un articol n
2010 relev o incidena a infeciilor GAS (group A streptococci) de 1,5-5,2o/oooo/an, din care
8-14% au dezvoltat TSS, cu o mortalitate de 30-70%. O epidemie de varicel crete riscul
de TSS la 62,74o/oooo. La 50% din pacienii cu TSS au avut afectri severe de esuturi moi,
precum fasciita necrozant, miozit, celulit. (1)
HSP (Heat shock proteins) sunt proteine comune att organismelor umane, ct si
bacteriilor i au fost denumite astfel datorit faptului c s-a remarcat creterea expresiei
acestora n condiii de temperaturi ridicate sau fa de ali factori de stres (ex. un proces
infecios). HSP au rol n asamblarea, formarea structurii cuaternare a proteinelor i n
transportul altor molecule. n timpul unei invazii bacteriene, sistemul imun se ndreapt i
mpotriva HSP, att a celor autohtone, ct i a celor bacteriene. HSP activeaz sistemul
imun prin intermediul CD91, CD40, CD14 i anumii TLR. Datorit asemnrii structurale
ntre cele 2 tipuri de HSP se presupune c aceste proteine ar avea un rol important n
generarea bolilor autoimune.
Tot timpul ne aflm sub influena antigenelor bacteriene. Unele asigur sau nlesnesc
procese fziologice, aa cum se ntmpl la nivelul intestinului gros, altele, prin competiie
ne protejeaz de germeni viruleni, aa cum se ntmpl de ex. la nivelul foselor nazale. Dar
exist i teoria igieniei, neconfrmat i nu neaprat adevarat sau aplicabil tuturor
microorganismelor, conform creia i infecia uoar i tranzitorie (nu boala) cu bacterii
patogene este de folos. Alergiile (strile de hipersensibilitate), bolile inflamatorii ale
intestinului subire i bolile autoimune ar f generate de un dezechilibru imun generat de
igien, vaccinuri i antibiotice. Ideea este nu de a elimina aceste 3 modaliti clasice de
aprare mpotriva infeciilor, ci de a afla cum, cnd i ct trebuie folosit fecare arm i
de a cunoate ct mai bine adversarul mpotriva cruia o folosim.
16.4.7. oc toxico septic sau alergie? Streptococ sau Stafilococ?
Pacienta n vrst de 25 ani, se prezint la camera de gard dup 2 zile de rash cutanat
i o durere surd difuz n cadranul stng inferior al toracelui.
n urm cu o sptmn a fost diagnosticat cu faringita streptococic i a primit
amoxicilin. S-a prezentat dup 3 zile la serviciul de dermatologie datorit rash-ului, unde i
s-a pus diagnosticul de alergie la amoxicilin. Prin urmare, a fost ntrerupt tratamentul cu
amoxicilin i s-a recomandat prednison.
Este corect atitudinea dermatologului?
Argumentai.
La efectuarea anamnezei pacienta acuz grea, vrsturi, febr, fatigabilitate,
dezorientare i durerea surd menionat mai sus. Neag s f avut sngerri (melen,
213
hemoptizie, hemoroizi). Examen i analize: TA=65/35 mmHg, AV=110-120bpm, FR=20/min,
T:39,7C, SO2=93%.
La examenul fzic: pacienta este palid, cu starea general alterat. Orofaringele clar,
fr exsudate sau eritem, crepitaii difuze la auscultaia pulmonar, fr sufluri
supraadugate sau zgomote patologice cardiace, abdomen suplu, mobil cu respiraia. n
tabel sunt listate determinrile biochimice i hematologice anormale (comparativ, valorile
normale). (Tabelul nr. 1)
Se efectueaza o radiografe (Rx) cardio-pulmonar, care este n concordan cu
explorrile paraclinice i cu examenul clinic, punndu-se diagnosticul de etap, ARDS (adult
respiratory distress syndrome). (Figura nr. 3)
La ntoarcerea de la radiologie, pacienta devine iar hipotensiv, tahicardic, tahipneic;
febra se menine n ciuda adminitrrii de acetaminofen. Se decide intubarea pacientei
datorit insufcienei respiratorii ce se agraveaz, se recolteaz probe de snge, urin,
exsudat faringian i se face o puncie lombar. Se solicit titrul ASLO i TSST-1. Se iniiaz
tratament cu clindamicin, vancomicin i meropenem iar pacienta este transferat n
serviciul de ATI.
Comentarii explicative
n 1993 s-a ajuns la un consens privind TSS produs de streptococi, care presupune
stabilirea diagnosticului pozitiv dac sunt ndeplinite concomitent urmtoarele condiii:
1) Izolarea streptococcilor de grup A (GAS) dintr-o zon n mod normal steril (snge,
fluid cerebro-spinal, pleural, peritoneal)
2) Hipotensiune
3) 2 sau mai multe dintre urmtoarele:
Insufcien renal (creatinina>2mg/dL sau valori de 2 ori mai mari dect n mod
normal la pacienii cu boal renal)
Coagulopatie
Enzime hepatice crescute
ARDS (adult respiratory distress syndrome)
Rash maculo-eritematos
Necroz de esut moale.
Introducerea vaccinurilor antivaricel a sczut incidena TSS de la 27% n 1993-1995 la
2% 1995-2001. Utilizarea de medicamenteantiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se pare c
favorizeaz TSS. Un articol din 1995 a Chuang si colab. arat c 92% din pacienii cu TSS
folosiser anterior AINS. Mai mult, AINS pot masca simptomatologia ocului toxico-septic.
Diferenierea ntre TSS staflococic i steptococic este greu de fcut. Pacienii cu infecie
staflococic pot prezenta diaree, vom, eritrodermie generalizat, insufciena
conjunctival, mialgie sever. Pacienii cu infecie streptococ pot prezenta necroz de
esut moale (celulit, fasciit, abces, miozit), simptomatologie influenza-like, varicel n
antecedente n cazul celor nevaccinai.
n cazul TSS staflococic, se pare c toxina TSST-1 este responsabil de 75% din cazuri.
Pentru TSS steptococic, proteina M este responsabil de 75% cazuri iar SPEs A, B, C sunt
responsabile de circa 13% (SPEs = Streptococcus pyogenes exotoxins). Specifcitatea
214
determinrii Ac anti TSST-1 este de 90%, n timp ce pentru determinarea titrului proteinei M
nu exist teste fabile. Se poate folosi n schimb titrarea ASLO n dinamic.
n ciuda ambiguitii privind etiologia, tratamentul rmne acelai:
cristaloizi i ageni inotrop pozitiv contra ocului hipovolemic, cu monitorizarea TA
i a PVC
antibiotice: penicilin, vancomicin i clindamicin (penicilin sau alte beta-
lactamine pentru streptococ; vancomicin sau peniciline sintetice pentru staflococ;
clindamicina s-a introdus pentru c are un efect mai ndelungat dup administrare,
faciliteaz fagocitoza bacteriei, inhib liza celulelor bacteriene cu eliberarea consecutiv
suplimentar de citokine n circulaie).
terapii adjuvante (nc n stadiu de cercetare): =imunoglobuline administrate
intravenos, O2 hiperbar, Ac antiTNF.
Evoluia pacientei: Statusul respirator s-a mbuntit, cu detubare la 48 de ore. Titrul
Ac anti TSST-1 s-a pozitivat dup 2 sptmni, ASLO a rmas normal. S-a trecut pe
antibiotice orale, funcia renal i WBC au revenit uor la normal, s-au efectuat radiografi
toracice zilnice, care au confrmat i rezolvarea ARDS. Pacienta a fost externat dup 14 zile
de spitalizare.
Diagnosticul fnal: oc toxico-septic staflococic, probabil post-pneumonic.

16. 5. Verificai-v cunotinele

La ntrebrile urmtoare, alegei rspunsul corect.
1. Care dintre urmtoarele microorganisme au toxicitate dar nu i invazivitate?
a) Klebsiella pneumoniae i Vibrio cholerae
b) Corynebacterium diphteriae i Vibrio cholerae
c) Escherichia coli i Salmonella typhi
d) Corynebacterium diphteriae i Mycobacterium tuberculosis

2. Care este rspunsul corect?

a) Administrarea ndelungat de antibiotice nu afecteaz flora intestinal.
b) Administrarea de antibiotice fr realizarea i respectarea antibiogramei, fr a ine
cont de CMI i CMB nu determin fenomenul de rezisten la antibiotice.
c) Cnd flora normal este distrus pot aprea infecii cu Candida spp. sau Clostridium
difficile.
d) Este mai corect s administrm probiotice (de exemplu lactobacilii) i o doz foarte
mare de antibiotic n cazul unei infecii localizate, dect s drenm chirurgical respectivul
abces sau flegmon.

3. Ce este un granulom?
a) o marc a RIC mpotriva bacteriilor intracelulare
b) un tip de modifcare anatomo-patologic acut
c) o marc a RIU mpotriva bacteriilor extracelulare

215
 d) o marca a RIC mpotriva bacteriilor extracelulare.

4. Gsii afrmaia greit

a)Haptenele reprezint Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari, dar nu pot
declana activarea limfocitelor
b) Tolerogenele sunt Ag care declaneaz activarea limfocitelor, ns RI este inhibat
activ, imediat.
c) Idiotipul se refer la un caracter propriu prilor variabile ale TCR-ului limfocitului T
sau anticorpilor aprui dup imunizarea fa de un antigen dat
d) Autoantigenele sunt substane diferite de antigenele proprii animalului imunizat,
provenite de la o alt specie.

5.Iat 3 afrmaii: (1) cu ct structura chimic antigenic provine de la o specie mai

ndeprtat filogenetic, cu att RI va fi mai slab; (2) structura chimic trebuie s fie ct
mai simpl i (3) greutatea molecular trebuie s fie ct mai mare (de regul peste 4-
5.000 Da). Alegei varianta corect dintre urmatoarele:
a) (1) i (3) sunt false
b) (1) i (2) sunt adevrate
c) doar (3) este adevrat
d) doar (2) este fals

17. Rspunsul imun umoral i celular

17. 1. Definiia i caracteristicile
rspunsului imun
Rspunsul imun (RI) include totalitatea evenimentelor care au loc dup introducerea
unui Ag, i anume:
activarea limfocitelor,
eliberarea a diverse molecule,
multiplicarea celulelor specifce,
producerea de limfocite T citotoxice sau de anticorpi capabili s se fxeze pe Ag i
s participe la
eliminarea acestuia (direct sau indirect).
Dup acest prim contact (ca i n cursul imunizrii consecutive), sistemul imun produce
limfocitele T i B de memorie, capabile s reacioneze mai rapid, mai amplu, cu ocazia
unei reintroduceri ulterioare a aceluiai antigen.

216
 Aa cum a fost menionat anterior, principala caracteristic a imunitii
este specificitatea. Pentru a sugera ct de specifc este rspunsul imun, o modalitate este
de a discuta despre potrivirea dintre cheie i broasc, ntre structurile Ag i Ac. Acest
exemplu are un grad de sugestivitate, dar este incomplet n comparaie cu realitatea. O alt
modalitate de a sugera specifcitatea rspunsului imun ar f potrivirea dintre mna aezat
n faa oglinzii i imaginea din oglind.
Probabil, o modalitate i mai sugestiv ar f cea discutat la cursurile de imunologie din
INCDMI Cantacuzino: rspunsul imun este att de specifc, nct dac ne-am nchipui c
Ag este reprezentat de o pagin dintr-un manual, dac am schimba nu o fraz, un rnd,
un cuvnt ci chiar o singur liter ntr-un cuvnt de pe o anumit pagin, aceast
schimbare ar f sesizat de sistemul imun iar Ac produi se vor potrivi cu aceast pagin
n care a fost schimbat o singur liter. Totui, aa cum am menionat la punctul 16. 2. 1.,
exist i reacii ncruciate.
O alt caracteristic foarte important a RI, n condiii fziologice, este capacitatea de a
discerne ntre self i non-self i de a reaciona numai fa de moleculele care ndeplinesc
defniia de antigen (vezi i MHC/CMH).
Rspunsul imun poate f de tip umoral, mediat prin anticorpi sau de tipcelular, mediat
de ctre celule. n cazul antigenelor timodependente (cea mai mare parte a antigenelor), se
dezvolt un rspuns imun celular specifc prin LT citotoxice i unul umoral specifc prin
anticorpi. Diferite citokine pot activa sau inhiba, n mod preferenial, unul sau ambele tipuri
de rspuns. n cazul antigenelor timoindependente, rspunsul imun este umoral. n
continuare vor f prezentate n mod schematic aceste dou tipuri de rspuns imun umoral i
celular.

17. 2. Rspunsul imun de tip umoral

Rspunsul imun umoral (RIU) const n producerea de Ac specifci i este transferabil
pentru o perioad de timp (3-6 sptmni), prin ser, la un alt animal. Imunitatea umoral
intervine n distrugerea bacteriilor extracelulare, neutralizarea virusurilor, inhibarea
toxinelor.
Natura antigenelor fa de care se dezvolt un rspuns imun umoral include poliozide,
proteine, substane sintetice, rareori lipide i acizi nucleici sau anticorpi (n cazul proceselor
autoimune). Unele antigene (alergenii) determin un RI cu anticorpi de tip IgE.
Introducerea antigenului pe cale subcutan, intramuscular sau intravenos determin un
RIU cu producerea de IgM i/sau IgG iar administrarea pe cale oral determin un rspuns
preferenial cu IgA.
Dup o prim administrare intravenoas, la un subiect care nu a mai venit n contact
cu respectivul antigen, Ag molecular parcurge urmtoarele etape succesive:
1. descreterea cantitativ rapid, datorat difuziei n spaiile extravasculare;
2. dispariia lent, datorat catabolismului propriu al antigenului;

217
 3. descreterea rapid dup 8-10 zile, ca urmare a eliminrii formaiunilor imune
(complexele imune) rapid fagocitate.
n cazul antigenelor particulate (celule, bacterii, virusuri) sau al antigenelor sub form
de agregate, eliminarea este mult mai rapid, prin procesul de fagocitoz (care antreneaz
o imunizare mai precoce).
n cazul utilizrii cii subcutanate, antigenul rmne, n parte, la locul de inoculare.
Adugarea unui adjuvant menine antigenul n acest loc i favorizeaz o stimulare
imunologic de durat (eventual i formarea unui granulom inflamator). n urmtoarele ore,
antigenul migreaz n sinusurile subcapsulare ale ganglionilor corespunztori anatomic,
apoi n zona medular i n fnal (24 de ore) ajunge n regiunea cortical, la periferia
foliculilor primari. n interiorul organelor limfoide, antigenul se regsete n celulele
fagocitare. n prezena anticorpilor preformai i a sistemului C', unele antigene se
localizeaz la suprafaa celulelor dendritice intrafoliculare din centrii germinativi. Contactul
cu antigenul antreneaz importante modifcri histologice ale organelor limfoide: centri
germinativi se dezvolt n foliculi i persist mai multe sptmni; n paralel apar att
imunoblatii i plasmocitele, ct i limfocitele de memorie; dup 3-4 zile se pot detecta
limfocite cu anticorpi membranari, apoi celule care sintetizeaz anticorpi serici.
17. 2. 1. Rspunsul imun primar (RIP)
naintea primului contact cu un anumit antigen, nu exist anticorpi potrivii fa de
acesta. Stimulul antigenic primar selecteaz LB care au receptori pentru respectivul Ag.
Dup primul contact cu Ag se dezvolt RIP, cu urmtoarele caracteristici:
Latena: reprezint perioada de la contactul cu Ag pn la prezentarea structurilor
Ag ctre LB (n conjuncie cu moleculele MHC); variaz n funcie de natura antigenului,
calea de administrare i doza administrat; dureaz ntre 2 i 3 zile;
Creterea logaritmic: (sintez activ de Ac, de ctre plasmocite) dureaz circa 3
zile; n timpul acestei perioade, Ac devin decelabili prin reacii Ag-Ac; urmeaz o faz de
stagnare (cteva zile), timp n care titrul anticorpilor serici se menine relativ constant;
Ulterior are loc scderea progresiv a titrului anticorpilor serici.
De regul, tehnicile imunologice uzuale permit identifcarea Ac dup 5-14 zile de la
stimulul antigenic primar.
Natura anticorpilor:
examinarea claselor de anticorpi produi arat c primii anticorpi care apar sunt
de tip IgM (cei din clasa IgG apar cteva zile mai trziu iar nivelul lor crete pe msur ce
nivelul IgM scade);
n urmtoarele 2-3 sptmni, n ser predomin anticorpii de tip IgG;
n urmtoarele luni, eventualii anticorpi care persist sunt de tip IgG.
17. 2. 2. Rspunsul imun secundar (RIS)
Rspunsul imun secundar apare dup al doilea contact cu acelai antigen (sau dup
contacte ulterioare). RIS are urmtoarele caracteristici:
poate aprea chiar i dup administrarea unor doze destul de mici de antigen;
latena este redus la circa 24 ore; se ajunge repede, abrupt la faza de cretere
logaritmic;
218
 anticorpii sunt de tip IgG;
titrul Ac produi este mult mai nalt;
persistena acestora este mai lung (Ac produi se menin timp mai ndelungat,
luni de zile).
Diferena dintre RIP i RIS este datorat n primul rnd existenei limfocitelor cu
memorie. Dup eliminarea Ag, n organism continu s circule celule cu memorie,
reacia imun la al doilea contact cu acelai Ag avnd caracteristicile de mai sus. Memoria
imun se stabilete din timpul RIP i este specifc.
Determinarea claselor IgM i IgG are o dubl importan practic:
face posibil distincia ntre o afeciune recent i una mai veche i
permite recunoaterea unei infecii congenitale (cu anumite excepii).
Cunoaterea caracteristicile RIP i RIS are importan practic. Ne permite s nelegem
i motivul pentru care reaciile Ag-Ac trebuie fcute, de regul, n dinamic.
17. 2. 3. Succesiunea de evenimente n producerea anticorpilor
Dup ptrunderea antigenului i recunoaterea acestuia ca non-self urmeaz
fagocitarea i prelucrarea de ctre celulele prezentatoare de antigen care sunt reprezentate
n principal de celulele dendritice foliculare, macrofage i limfocitele B.
APC, prin IgM i IgD membranar, posed tot ce este necesar pentru recunoaterea
epitopilor antigenici (diversitatea rearanjrii genice demonstreaz un repertoriu bogat de
limfocite B, estimat la 107 posibiliti; mutaia somatic conduce la posibiliti mult mai
mari de diversifcare).
Pentru majoritatea antigenelor (n special cele de natur proteic), activarea i etapele
urmtoare ale RIU necesit prezena limfocitelor Th CD4+ (cu intervenia TCR, APC cu
expunerea pe MHC II de peptide antigenice, molecula CD4 i moleculele de aderen).
Dup contactul cu antigenul i activarea complet, LTh se vor numi LThp (primitive),
care ulterior vor ncepe proliferarea i sinteza de IL2. Prin stimulri autocrine repetate LThp
se vor diferenia n LTh0 i apoi n LTh1 sau LTh2 n funcie de mediul citokinic din jur i de
citokinele produse (vezi i 11.3.1.).
Limfocitele Th2 sunt reprezentative pentru RIU (Figura nr. 1). LTh2 secret IL-2, IL-4, IL-5
i IL-6, care activeaz LB i stimuleaza mecanismul de switch izotipic n genomul LB.
Acest switch se realizeaz prin rearanjarea ADN-ului, pentru sinteza Ac diferii structural,
dar cu aceeai specifcitate pentru antigen.
Limfocitele B pot f activate i direct, n cazul antigenelor timoindependente de origine
polizaharidic, cu epitopi repetitivi. Aceasta se realizeaz prin formarea unor puni ntre
receptorii de suprafa i determin redistribuia Ig pe suprafaa membranei celulare. n
lipsa interleukinelor produse de LT, activarea LB este limitat la sinteza de IgM, fr
comutarea spre IgG.
Prima etap const n activarea limfocitelor B din stadiul G 0 al ciclului celular spre
stadiul G1 (celula sintetizeaz ARN i crete n volum); stimulul este reprezentat de
contactul cu antigenul.

219
 IL-4, secretat de limfocitele Th, poate transforma limfocitele B din stadiul G 0 i G1 i
crete expresia moleculelor MHC. n acest stadiu LB activat exprim molecule noi: CD23,
CD34 i CD40.
Al doilea timp corespunde proliferrii policlonale a celulelor B activate, care trec din
stadiul G1 n fazele S i M. Aceast faz necesit prezena IL-2 i IL-5.
Ultima faz const n diferenierea n celule productoare de anticorpi - plasmocite;
secreia de IL-6 ajut procesului de maturizare iar diferitele interleukine permit orientarea
izotipic spre sinteza unei clase particulare de imunoglobuline.
Aadar, exist o intens colaborare ntre LB, LTh i APC att prin contact direct cu
ajutorul unor molecule de adeziune, ct mai ales prin intermediul citokinelor, adevrai
mesageri (hormoni) ai imunitii.
17. 2. 4. Teoria seleciei clonale
Teoria seleciei clonale a fost propus n jurul anului 1950 de ctre McFarlane Burnet.
Aceast teorie afrm c la nivelul sistemului imun exist un numr imens de capi de
clone de limfocite, fecare dintre aceti capi de serie corespunznd unei structuri
antigenice (unui anume epitop); n cadrul aceleai teorii, Burnet a fcut estimarea c n
lume ar exista circa 100 de milioane de tipuri de epitopi diferii. Clona, aa cum se
cunoate, este o populaie de celule identice din punct de vedere genetic, descendente ale
unei singure celule mam.
Toate celulele unei anumite clone au la suprafa, molecule identice cu structur
imunoglobulinic; aceste imunoglobuline au rol de receptori pentru structurile antigenice
(pentru fecare antigen diferit exist un receptor diferit).
Structurile antigenice selecteaz din acest numr imens de limfocite cap de serie
pe acelea care au receptori complementari (confguraie spaial etc) i astfel determin
proliferarea i diferenierea lor n celule productoare de anticorpi. Celulele unei clone au
aceeai specifcitate pentru structura antigenic datorit creia au proliferat.
Clonele de limfocite care ar putea s produc anticorpi fa de structurile proprii (self)
sunt reprimate n timpul vieii intra-uterine i numai celelalte clone pot ajunge la
maturitate. n lipsa acestei represii apar boli autoimune grave, potenial fatale.

17. 3. Rspunsul imun de tip celular

Imunitatea celular presupune n special dezvoltarea unui rspuns imun fa de celulele
infectate cu virusuri, celulele infectate cu microorganisme cu multiplicare intracelular
(mycobacterii, Listeria spp., Brucella spp. etc), parazii intracelulari, allogrefe, celule
tumorale.
Un microorganism cu dezvoltare intracelular penetreaz n diverse celule i n
particular n macrofage (aflate n stare de repaus i neactivate) i se poate divide fr ca
acest proces s induc o reacie imun celular natural i specifc. Macrofagul care a fost
infectat cu un microorganism secret o serie de citokine (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, TNF-a i
TNF-) care la rndul lor vor aciona dup cum urmeaz (Figura nr. 2):
TNF-a va activa macrofagul infectat;

220
 TNF-a, TNF- vor activa macrofagele neinfectate nc;
TNF-a, IL-10, IL-12 vor activa celulele NK.
Aceast prim faz va pune n micare celulele imunitii celulare specifce i astfel
limfocitele Th0 vor f activate i se vor diferenia n Th1, datorit IL-12, secretat de
macrofage i a IFN-g, secretat de celulele NK activate.
Antigenele proteice sunt transformate de ctre APC n peptide de 12-20 aminoacizi.
Acest tip de antigene induce o dubl imunizare celular i umoral. Nu a fost nc
demonstrat, complet, RIC fa de antigenele ne-proteice.
17. 3. 1. Etapele rspunsului imun celular
Imunitatea celular intervine n mai multe etape succesive.
Rspunsul celular presupune ca antigenul prezentat limfocitelor s fe degradat n
peptide i asociat cu molecule MHC II. Dintre APC menionm celulele dendritice (cele mai
bune prezentatoare de antigen), celulele Langherhans, macrofagele i limfocitele B
(efciente numai dup stimulare).
Recunoaterea peptidelor antigenice de ctre LT helper i activarea
lor necesit contactul direct ntre APC i limfocitele Th, interaciunea find trimolecular:
TCR, peptide antigenice i MHC clasa II. moleculele CD4 i moleculele de adeziune
consolideaz aceast interaciune. Toate aceste contacte duc la activarea i multiplicarea
limfocitelor T CD4+. Drept rezultat, LT CD4+ activate sintetizeaz IL-2 i lanul a cu rol de
receptor pentru IL-2 (IL-2R), ceea ce permite o aciune autocrin i exocrin; multiplicarea
limfocitelor T antigen-specifce duce la formarea de clone celulare specifce antigenului.
Generarea limfocitelor T citotoxice
LT CD8+ sunt selecionate dup specifcitatea lor fa de antigen i activate de
diferitele citokine (IL-2, IFN-g) secretate de limfocitele Th1 activate n prealabil.
Recrutarea altor celule pentru cooperare
Prin citokinele secretate, imunitatea celular permite recrutarea i activarea unor celule
care nu sunt specifce antigenului:
IL-2 - produs numai de LT (n principal CD4+ i numai ntr-o mic msur de
ctre CD8+), are o aciune autocrin asupra LT dar i asupra monocitelor, macrofagelor, LT
CD8+ i a celulelor NK;
IFN-g - produs n principal de LT (CD8+ i mai puin din CD4+) dar i de
celulele NK, activeaz macrofagul, crete sinteza de molecule MHC II, recruteaz celule NK
i le activeaz funcia citotoxic sub efectul TNF-a i mpiedic infectarea celulelor cu
virusuri (aciune antiviral).

17. 4. Povestire adevrat

17.4.1. Tratamentul n imunosupresie
n stabilirea i aplicarea tratamentului unui anumit pacient, nu trebuie niciodat
uitat rolul rspunsului imun (nici n plus i nici n minus). De exemplu, pacientului
imunodeprimat trebuie s-i administrezi antibiotice bactericide i nu bacteriostatice.

221
 Pacientul imunodeprimat, find sub tratament etiologic efcient, dar la care din diverse
motive se restaureaz imunitatea, poate face reacii cu impact fatal asupra evoluiei. O
infecie cronic cu VHB la un pacient cu tratament imunosupresor n diverse situaii, nu
ridic probleme deosebite hepatice. Reducerea imunosupresiei, creterea rspunsului imun,
gsete pacientul ntr-o situaie n care viremia este nalt. Reacia imun, recent
restaurat, poate induce leziuni hepatice severe, hepatit fbrozant colestatic cu
mortalitate uneori pn la 90%. Un alt exemplu ar f pacientul cu infecie HIV, aflat la
debutul unui tratament antiretroviral. Acesta, datorit aceluiai proces de restaurare imun,
poate s dezvolte afeciuni nemanifeste pn atunci, numite sindrom
de reconstrucie imun, cu mortalitate foarte mare. Aadar, este necesar o atenie
deosebit att n ceea ce privete imunodepresia ct i n cazul revenirii imunitii.
17.4.2. Stresul i rspunsul imun
Stresul este cunoscut ca avnd efect inhibitor al rspunsului imun, crescnd astfel
susceptibilitatea la infecii i cancer.
Paradoxal, stresul este nvinuit pentru exacerbarea astmului i a bolilor inflamatorii i
autoimune, dei astfel de boli ar trebui s fe ameliorate de un anumit grad de
imunosupresie. Mai mult, rspunsul de tip fight-or-flight este unul dintre mecanismele
naturale de aprare care prin activarea aparatelor cardiovascular si musculoscheletal
promoveaz supravieuirea, i de aceea este puin probabil ca acest rspuns la stres s
suprime funcia imun, n momentul n care este esenial pentru supravieuire. Fr acest
rspuns un tigru nu poate prinde o cprioar, n timp ce cprioara nu ar avea nici o ans
de supravieuire. Aceste observaii sugereaz c stresul poate suprima funcia imun n
anumite condiii i o poate ntri n altele. Aadar, efectele stresului pot f att benefce ct
i duntoare.
Studiile au demonstrat c o serie de factori influeneaz direcia efectelor stresului:
1. durata stresului (acut vs. cronic): stresul acut exprimat n timpul activrii
imune stimuleaz att imunitatatea nnscut ct i pe cea adaptativa; stresul cronic
suprim rspunsul imun scznd numrul celulelor i/sau potennd mecanismele
imunosupresoare (limocitele T reglatorii). Stresul cronic poate perturba RI i prin
promovarea rspunsului proinflamator.
2. distribuia leucocitelor: compartimentele cu un numr crescut de leucocite n
timpul stresului acut determin imunostimulare;
3. concentraia fiziologic vs. farmacologic a glucocorticoizilor i structura
endogen vs. sintetic a acestora: hormonii endogeni n concentraie fziologic au
efect imunostimulant, n timp ce hormonii endogeni n concentraii farmacologice i
hormonii sintetici au efect imunosupresor.
4. corelaia timp de aciune al agentului stresor timp de activare a
rspunsului imun: imunostimularea se observ cnd agentul stresor acioneaz n stadii
incipiente ale activrii imune, iar imunosupresia este asociat cu stadiile tardive ale RI.
Se consider c stresul pe termen scurt induce o redistribuie a celulelor imune n
organism, funcia imun find semnifcativ stimulat n organe pe unde leucocitele trec n
timpul stresului acut.
222
 Un exemplu interesant este cel al unor parautiti crora li s-au msurat nivelul
plasmatic al cortizolului i al celulelor LT i NK cu 2 ore nainte, i la 1 or dup sritur.
Rezultatele arat o cretere semnifcativ n numrul celulelor imune nainte de sritur,
urmat de o scdere dramatic la 1 or dup, modifcri concomitente cu creterea
catecolaminelor, respectiv creterea cortizolului plasmatic. (2)
Aadar, imediat dup debutul unui stres (minute) sau n timpul unui stres de intensitate
uoar, sau efort fzic catecolaminele determin ieirea soldailor (leucocite) din tranee
(splin, plmni) i intrarea pe bulevarde (vase sangvine i limfatice). Ulterior, cortizolul
induce trecerea leucocitelor din snge la locurile de lupt (piele, plmni, tract
gastrointestinal, mucoase, ganglioni limfatici).
Stresul cronic, numit i distres are drept mecanism fziopatologic persistena RI dup
ncetarea aciunii agentului stresor sau activarea repetat.
Rspunsul la stresul acut are rol critic n adaptarea organismului, hormonii de stres
pregtind sistemul imun pentru eventuale provocri (ex. rnire, infecie).
17.4.3. Interaciunea somn rspuns imun
Dei deprivarea de somn este considerat un factor de risc pentru sntate, asocierea
consecinelor a fost difcil, ntruct semnele clinice msurabile, specifce acesteia, lipsesc.
S-a constatat ns c peste 64 de ore fr somn la persoane sntoase au consecine
cognitive marcate, dar numai cteva semne fziologice i neurologice minore. Similar, 9 zile
de deprivare de somn au ca rezultat colapsul iarspitalizarea devine obligatorie.
Se tie c exist o relaie ntre somn i sistemul imun, ns natura acesteia nu
este foarte clar. Unele studii au sugerat c deprivarea de somn determin un dezechilibru
cronic energetic, deteriorarea gradual a sntii, cu scderea activitii rspunsului imun,
accelerarea catabolismului, malnutriie putnd conduce la deces, n cele din urm. Cauza
morii obolanilor deprivai de somn (3 sptmni) a fost sepsisul cu bacterii facultativ
anaerobe, prin multiplicare excesiv (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae i Corynebacterium
jejikum). Translocarea bacteriilor i a toxinelor extraintestinal, sangvin, reprezint trigger-ul
unei stri hipermetabolice i inflamatorie sistemice avnd ca rezultat sepsisul fr a se
putea pune n eviden un focar septic.
Semnele care certifc prezena unui status de imunosupresie includ absena abceselor
n ciuda colonizrii cu S. aureus, absena febrei i bacteriemia primar indus de
microorganisme oportuniste, similar cu patogenia sepsisului la pacienii imunocompromii.

17. 5. Tipuri de imunitate

Imunitatea poate f motenit (trstur de specie, se transmite ereditar) i dobndit.
Imunitatea poate f dobndit activ, dup contactul cu un anumit antigen (ex.
bacterian). Evenimentul imunologic poate aprea dup o infecie (natural) sau dup
administrarea unor vaccinuri (artifcial). Avantajul imunitii dobndite activ este faptul c,
de regul, protecia este de durat. Dezavantajul principal este reprezentat de faptul c
instalarea rspunsului imun are loc lent, mai ales n cazul RIP.

223
 Imunitatea poate f dobndit i pasiv, prelund anticorpi produi de ctre o alt gazd.
Spre exemplu, administrarea de anticorpi anti toxin difteric / tetanic / botulinic
(artifcial) pune la dispoziia gazdei infectate, imediat, o cantitate important de antitoxin,
n vederea neutralizrii ct mai rapid a toxinei implicate patogenic. n mod natural, ftul i
nou nscutul benefciaz de protecie prin intermediul anticorpilor (IgG transplacentar, IgA
prin colostru, lapte) provenii de la mam. Avantajul imunitii dobndite pasiv este
rapiditatea, n timp ce dezavantajul este reprezentat, pe de o parte, de timpul scurt pentru
care este oferit protecia iar pe de alt parte, de riscurile unei hipersensibilizri, atunci
cnd sunt utilizai anticorpi provenind de la o alt specie (ex. n cazul administrrii de ser
recoltat de la cal hiperimunizat).
Exist i posibilitatea dobndirii unei imuniti activ - pasiv, atunci cnd se
administreaz concomitent (dar n locuri diferite) ser imun i un vaccin (ex. n suspiciunea
infeciei cu Clostridium tetani).
Mult timp s-a considerat c cele 2 tipuri de imunitate acioneaz independent,
imunitatea nnscut oferind prima linie de aprare mpotriva microbilor invadatori, iar
imunitatea dobndit intervenind mai trziu, pentru a elimina infecia. ns,interaciunea
dintre cele 2 tipuri de imunitate este evident: imunitatea adaptativ proft de
abilitatea imunitii nnscute de a distinge ntre agenii patogeni, microbii benefci i
factorii de mediu.
Cele 2 tipuri de imunitate sunt complementare, n strns colaborare (un adevrat
exemplu pentru studeni, medici sau orice membru al sistemului sanitar).
Existena celulelor NK ntrete aceste considerente. Conform unor descoperiri recente,
celulele NK au o proprietate esenial, atribuit numai celulelor imunitii memoria; n
plus, au fost identifcate celule NK n locuri atribuite n mod clasic imunitii adaptative:
timus i ganglionii limfatici. (4)

17. 6. Definiia vaccinurilor

Pornind de la observaiile i experimentele lui Edward Jenner, Louis Pasteur a
fundamentat tiinifc vaccinurile alctuite din corpi microbieni. Gaston Ramon a pus la
punct metodele de neutralizare a toxinelor i a identifcat utilizarea lor ca anatoxine.
Vaccinul este 1. o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii atenuate sau
inactivate sau 2. cuprinde fraciuni din microorganisme (subuniti), n vederea stimulrii
mecanismelor de rspuns imun, de regul pentru prevenirea apariiei unor infecii.
Vaccinarea este defnit drept o metod proflactic, care urmrete creterea
rezistenei specifce a unei gazde, printr-o imunizare activ, cu stimularea rspunsului
umoral sau celular, dup caz. De fapt, vaccinrile incluse n programele naionale de
vaccinare (conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii, OMS) reprezint
metodele proflactice cu cel mai bun raport ntre cost i efcien, n comparaie cu orice
alt metod cunoscut.
Strategiile de vaccinare au n vedere mai multe aspecte, inclusiv statusul imun al gazdei
respective (imunocompetent sau imunodeprimat).

224
 Unele vaccinuri se pot administra i n timpul unei izbucniri epidemice (outbreak) sau
a unei epidemii, pentru prevenirea apariiei de cazuri noi i scurtarea duratei epidemiei.
Exist i posibilitatea administrrii unor vaccinuri n scop curativ, gazda find deja
infectat n momentul inoculrii (ex. vaccin HBV la persoanele cu hepatit cronic, cu HBV).

17. 7. Clasificarea vaccinurilor

n funcie de infecia care se dorete a f prevenit, vaccinurile pot f bacteriene sau
virale.
n funcie de modul de preparare exist:
Vaccinuri corpusculare (bacteriene, virale), incluznd, dup caz, corpi vii
atenuai sau distrui (inactivai) prin aciunea unor factori fzici (ex. cldur) sau chimici
(ex. mertiolat de sodiu). Vaccinul BCG conine bacterii vii atenuate, stimuleaz RIC i se
administreaz pentru a preveni tuberculoza. Vaccinurile poliomielitic (Salk) sau hepatitic A
includ virusuri omorte. Vaccinurile poliomielitic (Sabin), rujeolos, rubeolos conin virusuri
vii, atenuate i stimuleaz RIU i rspunsul imun la poarta de intrare.
Vaccinurile subunitare, preparate prin inginerie genetic, au un grad superior
de siguran (vaccin hepatitic B, vaccin pertussis acelular).
Vaccinurile care conin anatoxine bacteriene, purifcate i adsorbite pe
suport mineral (DTP conine anatoxin tetanic i difteric plus corpi de Bordetella
pertussis omori, DT, dT, ADPA, ATPA/VTA).
n funcie de numrul componentelor antigenice exist:
Vaccinuri monovalente (rujeolos/VVR, rubeolos, hepatitic A, hepatitic B,
pertussis acelular, BCG etc),
Vaccinuri asociate, care conin amestecuri de antigene (DTP, DT, dT, rujeolos-
rubeolos etc).
Date privind schema de vaccinare aflat n uz n ara noastr la acest moment,
precum i cteva informaii privind substanele imuno-modulatoare (ex. Cantastim) sunt
prezentate n anexa nr. 4.

17. 8. Povestire adevrat

Ianuarie 1993 ... un articol semnaleaz faptul c difteria, o boal practic eliminat n
Europa de Vest, capt proporiile unei epidemii, n Rusia.
Situaia a fost de asemenea periculoas n Ucraina, unde mai mult de 1.300 de cazuri
au fost raportate n primele zece luni ale anului 1992. Ameninarea extinderii n alte state,
foste membre URSS, a fost real. Eforturile uriae de a vaccina att copiii ct i adulii au
fcut, pn la urm, posibil controlul epidemiei. Totui, n perioada 1990-1998, peste
150.000 de cazuri de difterie au fost raportate, din toate statele foste membre ale URSS,
nregistrndu-se i un foarte mare numr de decese.
Dar care a fost motivul i de ce a aprut o epidemie de difterie dup 1990 ?
Incidena difteriei n Rusia era foarte mare n prima jumtate a secolului 20; peste
750.000 de cazuri au fost raportate doar n Rusia n anii 50 (imunizarea mpotriva difteriei a
225
nceput n anumite zone ale Uniunii Sovietice n 1920, ns abia n 1958 a fost statuat
imunizarea universal a copiilor, n toat Uniunea Sovietic). Este adevrat c n 1977, au
nceput s fe din nou raportate cazuri de difterie, n URSS, atingnd o valoare maxim n
1984 (1.609 cazuri). Din 1978, pentru prima dat, majoritatea cazurilor au aprut la aduli.
Mass-media a avut un rol extrem de negativ prin atitudinea advers fa de imunizare.
Multe dintre bolile prevenite de vaccin aveau o inciden sczut i n acest context a
aprut o micare anti-imunizare n pres, n contextul unei perioade (1985-1990) de
profund nencredere n guvern. Dup 1990, prinii nu mai erau de acord s permit
imunizarea copiilor cu vaccinuri produse n Rusia find fcui s cread c acestea le fac ru
i i mbolnvesc. Chiar i membri ai comunitii medicale au avut ieiri n pres n care au
exprimat prerea c aceste vaccinuri duneaz.
n plus, o parte din prini considerau c amnarea (nerespectarea schemelor de
vaccinare, neprezentarea la medic atunci cnd erau invitai s o fac) sau evitarea
vaccinrii copiilor sunt o nou-descoperit libertate, n cadrul democraiei instaurate odat
cu dizolvarea URSS.
Epidemia aprut n anii 90 a ngrijorat comunitatea medicala internaional n legtur
cu vaccinul produs n Rusia. Contrar opiniilor anecdotice, studiile realizate au demonstrat c
vaccinul era efcient [este totui posibil ca vaccinul s f fost transportat n condiii improprii
i astfel s f avut, n mod real, o efcacitate mai mic (presupunere care nu a fost
demonstrat)].
Este adevrat c i schemele de vaccinare din URSS au suferit n anii '80 unele
modifcri, diferind de schemele recomandate de OMS (ex. coninut mai mic de antigen,
creterea intervalului ntre vaccinri, renunarea la administrarea DT la intrarea n coal)
iar preocuparea pentru sntatea public a sczut, din diverse motive. Rata vaccinrii la
copii a sczut n anii 80, la mai puin de 70% (mult sub recomandrile OMS).
Reacia fa de aceast epidemie s-a concentrat iniial asupra vaccinrii a ct mai
multor copii dar i a adulilor din grupele de risc. Vaccinarea tuturor adulilor a fost aprobat
abia n 1993. S-au fcut vaccinri la locul de munc dar i vizite la domiciliu pentru
vaccinarea omerilor. Pentru a crete rata imunizrii la copii s-a diminuat lista
contraindicaiilor i a nceput s se foloseasc schema complet de vaccinare. n octombrie
1994, s-a reintrodus vaccinarea copiilor la intrarea n clasa I. n 1995 - 1996, epidemia a
nceput s fe controlat. Dar care au fost pierderile umane i materiale, reale, probabil c
nu vom cunoate, vreodat.
n timp ce apariia epidemiei a fost unul dintre cele mai spectaculoase exemple ale
interveniei negative a mass-media n problemele de sntate public, controlul epidemiei
de difterie a fost unul dintre cele mai spectaculoase succese ale interveniei de sntate
public n secolul 20.

18. Reaciile de hipersensibilitate

226
18. 1. Definiie, clasificare
Reacia imun este un rspuns normal fziologic fa de microorganisme sau celule
tumorale.
Totui, RI poate mbrca i aspecte patologice, de tipul hipersensibilitii (HS) sau
al autoimunitii. Primele observaii privitoare la reaciile de hipersensibilitate au fost
fcute de Charles Richet n urm cu un secol, observaii care vor acoperi tipul I din
clasifcarea Gell i Coombs de mai trziu. Pornind de la diferite tipuri de reacii observate,
Gell i Combs (1968) au propus o clasifcare folosind termenul de hipersensibilitate de tip I-
IV. n 1974, Roitt adaug hipersensibilitatea de tip V, stimulant (pornind de la anticorpii
stimulani ai funciei tiroidei, prezeni n hipertiroidia primitiv, boala Basedow).
n mod clasic, HS reprezint o stare de reactivitate crescut a organismului, pe baza
unui mecanism imunologic, indus de expunerea (repetat) la anumite structuri
antigenice (sau haptene). Cuvntul alergen a fost pentru prima oar utilizat de Riquet;
desemneaz un antigen care d natere unei reacii de hipersensibilitate.
HS este specifc i include
un contact sensibilizant,
o perioad de laten i
un nou contact, contactul declanator, cu acelai antigen care a fost implicat n
contactul sensibilizant.
HS se poate clasifca n funcie de tipul de rspuns imun n:
HS mediat prin mecanism imun umoral (rol primordial LB i anticorpii)
-HS de tip I (anaflactic, atopic), aa cum se nregistreaz n cazul ocului
anaflactic, edemului Quincke, conjunctivitelor sau rinitelor alergice, astmului alergic,
urticariei, eczemei atopice etc;
-HS de tip II (citotoxic), aa cum se ntmpl n liza celular prin anticorpi,
complement dependent sau n citotoxicitatea anticorp dependent, complement
independent (mecanisme ce pot f implicate de ex. n patogenia reumatismului articular
acut, n anemii hemolitice inclusiv dup infecii cu Mycoplasma pneumoniae, reacii
posttransfuzionale, sindromul Goodpasture etc);
-HS de tip III (prin complexe antigen-anticorp), aa cum se nregistreaz n
reacia Arthus, boala serului, boala plmnului de fermier, glomerulonefrita
extramembranar, lupusul eritematos diseminat, crioglobulinemia mixt, glomerulonefrita
i periarterita poststreptococic etc.
HS de tip IV mediat prin mecanism imun celular (rol primordial LT i
citokinele), spre exemplu n
-HS tuberculinic sau
-HS n testrile intradermice care utilizeaz lepromin, candidin, histoplasmin,
tricoftin etc i
-HS n multe dintre infeciile virale.

227
18. 2. Hipersensibilitatea de tip I
(anafilactic)
Reacia imun anaflactic se poate instala rapid (n mai puin de 15-30 minute) dup
un nou contact cu un antigen la care organismul este sensibilizat. n aceast reacie
intervin celulele (mastocite, bazofle) acoperite de reagine (n principal IgE), care
elibereaz mediatori chimici (histamina find cel mai important i cel mai cunoscut dintre
acetia).
Anaflaxia este un fenomen general, obinut ca rspuns la antigene variate: toxine,
proteine, medicamente, alloantigene de transplant. Codeina, morfna, vancomicina i
substanele de contrast folosite n imagistic pot determina oc anafilactoid, cu aceleai
manifestri ca n ocul anaflactic, ns fr participarea IgE.
Anticorpii anaflactici (reaginele) sunt anticorpi care se fxeaz prin fragmentul lor Fc pe
receptorii specifci exprimai la suprafaa bazoflelor i mastocitelor.
Controlul producerii de IgE este realizat de LT. LTh2 stimuleaz producerea IgE (sunt
implicate IL-4, IL-5, IL-10). LTh1 inhib producerea IgE (fiind implicate IFN i IL-12).
Th2 (Figura nr. 1) are o aciune autocrin, secret IL-4 cu aciune att asupra LB ct i
asupra celulei secretoare.
Sinteza de IgG4 i sinteza de IgE se afl sub controlul acelorai citokine i se realizeaz
de aceeai populaie celular. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulin sunt situate
foarte apropiat una de cealalt, pe cromozomul 14. Mecanismul prin care sinteza de IgG4
devine independent de cea de IgE nu este clar elucidat, dar se pare c un rol l-ar putea
juca Il-10.
Efectele diferite induse de cele 2 tipuri de imunoglobuline se datoreaz structurii
diferite. IgE prezint fa de IgG4 un domeniu constant suplimentar, o zon balama diferit
i zone de recunoatere pentru ambele tipuri de receptori: FcRI (afinitate nalt) i FcRII
(afnitate joas).

IgE au un timp de via mai scurt (<2 zile) comparativ cu 21-23 zile pentru IgG, iar
concentraia acestora este foarte sczut n serul individului normal.
Ataarea IgE de mastocite i bazofle (ca dimeri cuplai cu alergenul) duce la creterea
duratei de via a IgE de la mai puin de 2 zile la 10 zile.
IgE nu trec de bariera feto-placentar datorit faptului c placenta nu conine FcR. n
sngele fetal se pot gsi IgE n cantiti sub 1UI/ml prin ataare de FcRI de pe macrofagele
fetale. FcRI pot semnaliza pentru degranulare i dup cuplarea cu alte molecule (ex.
lectine, Ac anti lant FcRI).
Bazofilele i mastocitele se caracterizeaz prin prezena unor granule
metacromatice, roii dup coloraia cu albastru alcyan, datorit histaminei i heparinei.
Mediatorii mastocitari sunt reprezentai de histamin, leucotriene, prostaglandine,
factorul activator plachetar (PAF), adenozin, factori chemotactici pentru eozinofle (ECF) i
neutrofle (NCF) i o serie de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-

228
a, TGF-1, IFN-g). La suprafaa bazofilelor i mastocitelor sunt exprimai diveri receptori,
dintre care cei mai importani sunt FceRI, FceRII (CD23) i C3aR i C5aR (CD88).
Legarea reaginelor de receptorii FceRI, FceRII iniializeaz semnalizarea spre interiorul
celulei, ducnd la activarea celular.
Activarea bazoflelor i mastocitelor se realizeaz prin mecanisme mediate imun i
necesit prezena unui mesager secund intracelular (Ca 2+ sau AMPc). Procesul de activare
const dintr-o serie de reacii biochimice n trepte, cu participarea fosfolipidelor
membranare, activarea PKC, fosforilarea tirozinei, toate ducnd la creterea influxului de
Ca2+ extracelular alturi de mobilizarea rezervelor de Ca2+ intracelular. Rolul Ca2+ este de a
iniia eliberarea mediatorilor preformai i sinteza de novoa mediatorilor lipidici.
Exemplifcm efectele acestor mediatori prin histamin care produce:
bronhoconstricie prin aciune direct pe receptorii H1 ai musculaturii netede
traheo-bronice,
vasodilataie arterio-capilar prin contracia fbrelor musculare netede din
peretele venulelor postcapilare,
creterea permeabilitii capilare,
creterea motilitii intestinale i
reacie urticarian la nivel cutanat.

Mastocitele elibereaz histamin i LTD4, care vor determina edem, hipersecreie de

mucus i bronhoconstricie, cu scderea FEV1, ns elibereaz i IL-5, TNF, care vor atrage
eozinofle, limfocite, neutrofle i macrofage.
Aceste celule inflamatorii vor determina modifcri cronice la nivelul plmnului:
hiperplazie a celulelor secretoare de mucus, depunere de colagen la nivelul membranei
bazale i hiperplazie muscular neted. Aceste modifcri vor determina o hiperreactivitate
bronic, dar de data aceasta, nespecifc (hiperreactivitate bronic la aer rece, efort).
Activitatea inflamatorie care are loc la nivelul bronhiilor se coreleaz cu valoarea NO expirat
(inducere iNOS la nivelul macrofagelor), cu un numr crescut de eozinofle i cu valori mari
ale ECP (eozinophil cationic protein) n sputa indus. Aceste teste nu au valoare
diagnostic, nsa pot f utilizate orientativ pentru aprecierea severitii astmului.
Faptul c mastocitele intervin n ambele faze, imediat i tardiv, o demonstreaz
efectul benefc pe care l are cromoglicatul (stabilizator de membran, se opune
degranulrii) n tratamentul astmului bronic. Corticosteroizii acioneaz numai pe
rspunsul tardiv. Ei nu pot face discriminarea ntre implicarea mastocitelor i LT n
inflamaia cronic datorit faptului c inhib ambele celule.

Dintre manifestrile clinice sistemice care pot aprea n cazul unei stri de HS de tip I,
sunt de reinut:
- ocul anaflactic, care la om se manifest prin colaps cardio-vascular i bronhospasm;
n lipsa tratamentului poate evolua ctre deces. Principalele antigene care pot declana
ocul anaflactic sunt nepturile de himenoptere (albine, viespii), injectarea unor
medicamente (penicilina, miorelaxante, ACTH etc), latexul (la infrmiere, chirurgi) i
229
 - edemul Quincke care cuprinde faa, gura i uneori faringele i laringele, ducnd la
asfxie i deces.
Dintre manifestrile clinice localizate ar f de amintit:
- manifestrile localizate la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii, avnd drept
principali ageni declanatori polenul, acarienii, praful de cas, sporii de ciuperci
(conjunctivite alergice, rinite alergice inclusiv febra de fn, traheita spasmodic i astmul
alergic);
- manifestrile cutanate (urticarie, dermatite sau eczema atopic) i
- manifestrile digestive (diaree, vomismente n caz de alergie la laptele de vac, ou,
pete, fructe, elin etc).

18. 3. Povestiri adevrate

18. 3. 1. Anafilaxie sau atac astmatic sever?
18. 3. 2. Dar cum s-ar putea modula secreia IgG4/IgE?
18. 3. 3. Testarea HS de tip I

18. 3. 1. Anafilaxie sau atac astmatic sever?

O tnr de 19 ani ajunge la camera de urgen din cauza unui atac acut de dispnee, respiraii
uiertoare (wheezing), nroire (erupie eritematoas) generalizat la nivelul tegumentelor i
vrsturi. Era cunoscut ca suferind de astm bronic, inut sub control cu tratament
medicamentos. Din antecedentele din copilrie, avea notat n carnetul de sntate o reacie
alergic (dermatit atopic i urticarie) dup ingerarea de unt de arahide.

Dup spusele colegilor care au nsoit-o la spital, nainte de a-i aprea simptomele, a mncat o
ciocolat de la un tonomat din cmin. Pe ambalaj nu apreau notate alunele ca ingredient.

Totui ...

Iat cteva elemente privind alergiile la diferite alimente

Reaciile de hipersensibilitate aprute dup ingestia anumitor alimente afecteaz aproximativ

6-8% dintre copiii mai mici de 4 ani i aproape 2% din populaia SUA cu vrsta mai mare de 10
ani. Alergia la produsele alimentare reprezint una dintre cele mai importante cauze pentru
reaciile anafilactice tratate n departamentele de urgen din SUA i din multe state occidentale. n
fiecare an sunt raportate circa 30.000 reacii anafilactice, 2.000 de spitalizri i 200 de decese din
cauza reaciilor de sensibilitate la diferite produse alimentare. Reaciile n urma consumului de
arahide i alune de pdure conduc la un procent important de reacii anafilactice fatale sau foarte
grave. n SUA, de unde putem obine date statistice privind aceast situaie, 3 milioane de oameni
sufer astfel de alergii. Dei exist numeroase programe de informare (tot n SUA) cu privire la

230
alergiile alimentare, majoritatea pacienilor nu tiu cum s acioneze i cum s se salveze n cazul
unei reacii anafilactice.

Cum s-ar putea pune diagnosticul?

La un pacient astmatic, un atac acut, sever, de bronhospasm, n absena unor semne recente de
astm, trebuie s ridice ntotdeauna suspiciunea anafilaxiei. Anafilaxia indus de produse alimentare
poate fi confundat de ex. cu un atac astmatic sever. Cu alte cuvinte, anamneza i examenul clinic
pot contribui la orientarea diagnosticului.

Tratamentul alergiei la alune

n primul rnd i cel mai important este ca reacia de hipersensibilitate (HS) de tip I s fie
prevenit i msurile includ educarea pacienilor i a familiilor acestora cu privire la modul n care
s evite ingestia accidental de alune, cum s recunoasc primele semne i simptome ale unei reacii
alergice i cum s reacioneze n primele stadii ale unei reacii anafilactice.

Spre deosebire de imunoterapia tradiional (pentru reaciile de HS la nepturi de insecte etc)

n cazul HS la alune sunt investigate metode de tratament neconvenionale precum injectarea
lunar de anticorpi anti-IgE (care, prin scderea nivelelor de IgE, pot preveni activarea
rspunsului la alergenul proteic din alune) sau obinerea prin inginerie genetic a unor proteine de
alune recombinante (prin substituirea unor aminoacizi critici se poate preveni activarea
reaciilor mediate de IgE).

Tratamentul reaciei anafilactice

Pacienii care au HS de tip I la alune trebuie s primeasc urgent adrenalin (injectat

intramuscular), antagoniti ai receptorilor histaminici H1 i H2 (administrai oral, intramuscular
sau intravenos), oxigen, albuterol (pe cale inhalatorie) i corticosteroizi (injectabil). Datorit
faptului c pot aprea reacii bifazice (definite ca o agravare simptomelor, ce necesit o nou
terapie dup tratarea iniial a reaciei anafilactice) i deoarece circa90% din rspunsurile bifazice
apar n primele 4 ore de la reacia anafilactic iniial, pacienii trebuie inui sub observaie cel
puin 4 ore nainte de a fi externai din camera de urgen.

Se recomand continuarea tratamentului timp de 3 zile (prednison i antihistaminice), cu toate

c nu a fost demonstrat c aceast recomandare ar reduce riscul simptomelor recurente.

18. 3. 2. Dar cum s-ar putea modula secreia IgG4/IgE?

Pentru a bloca interaciunea Th2 - IL-4 se pot folosi Ac anti IL-4 sau receptori solubili pentru
IL-4. Utilizarea receptorilor solubili IL-4 s-a ncercat terapeutic, cu rezultate bune in
vitro (administrare inhalatorie), dar nu i in vivo (probabil datorit contracarrii aciunii acestora
prin intervenia altor citokine implicate n sinteza de IgE).

231
 Sinteza de IgG4 i sinteza de IgE se afl sub controlul acelorai citokine i se realizeaz de
aceeai populaie celular. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulin sunt situate foarte
apropiat una de cealalt, pe cromozomul 14. Mecanismul prin care sinteza de IgG4 devine
independent de cea de IgE nu este clar elucidat, dar se pare c un rol l-ar putea juca Il-10.

Copii care triesc n cas cu o pisic e posibil s nu dezvolte hipersensibilitate la alergenii

aceasteia, prin modificarea raspunsului Th2

va crete sinteza de IgG4 i

va scdea sinteza de IgE.

Cercettorii ncearc s gseasc un mod de a induce Th2 s sintetizeze numai a IgG4, cu

blocarea produciei de IgE, cu scopul de a induce tolerana la venin de insecte, proteine diferite,
alergeni alimentari, pr de animale etc. Merit menionat faptul c imunizrile antitetanos i
antidifterie nu induc producerea de IgE, n timp ce imunizrile repetate antipertussis cu adjuvant
Freund incomplet induc o sintez crescut de IgE (e foarte interesant faptul c exist variaii mari
n funcie de tulpina utilizat pentru fabricarea vaccinului).

Cteva exemple de alergeni

O descriere orientativ a alergenilor implicai n HS de tip I ar fi cea de proteine hidrosolubile

cu greutate molecular ntre 10 i 40kDa, chiar dac structura, proveniena i calea pe care o
urmeaz aceste proteine poate fi extrem de diferit. Cloning a descoperit o anumit secven de
aminoacizi omoloag pentru o parte din alergeni i diferite enzime. Pentru polen sau prul de pisic
nu exist nici omologia structural cu enzimele i nici capacitatea enzimatic, deci nu acetia sunt
factorii eseniali. Pentru acarieni, n schimb, s-a dovedit o strns corelaie ntre activitatea
proteazic i imunogenitate (Der p 1 taie CD23 sau CD25 de pe limfocite, intensificnd rspunsul
imun; de asemenea, distruge jonciunile dintre celulele epiteliale, ceea ce le faciliteaz acarienilor
ptrunderea n organism).

18. 3. 3. Testarea HS de tip I

Testele cutanate, prick-test, reprezint metoda cel mai des utilizat n diagnosticul HS de tip I.

Se introduc cte 0,1l din fiecare preparat antigenic de testat intradermic (de obicei se testeaz
25 de astfel de preparate), un martor pozitiv (histamina), i unul negativ (soluie salin fiziologic).
Modificrile cutanate apar n 5-15 min i dureaz 30 minute sau mai mult. Vor fi 2 tipuri de
rspuns:

232


macul, determinat de descrcarea de histamin, cu prurit i edem i

papul, cu aspect eritematos i dimensiuni mai mari i care are ca mecanism reflexul de
axon.

(Figurile nr. 5 i 6)

Alt tehnic ar include dozarea IgE, ns testul este mai puin sensibil dect testele cutanate.

Un test cutanat pozitiv nu inseamn neaprat c persoana prezint HS de tip I, ci c exist o

mare probabilitate s fie aa. Numai un test cutanat pozitiv de mari dimensiuni (>10mm diametru)
este urmat i de un rspuns tardiv, caracterizat prin eritem i induratie. Rspunsul tardiv apare la
2-3 ore dup injectarea intradermica a antigenului, ine pn la 24 ore i este sugestiv pentru
inflamaie cronic la nivelul foselor nazale, plmnului, pielii, datorndu-se:

efectelor directe ale prostaglandinelor, leucotrienelor i citokinelor eliberate de

mastocite,

infltrrii cu limfocite, eozinofle, bazofle i neutrofle i

produilor de secreie ai acestor 4 tipuri de celule.

Rspunsul tardiv se ntlnete n cazul administrrii de tuberculin, candidin i tricofitin.

Testele patch reprezint aplicarea cutanat a 10g alergen i realizarea unei biopsii din zona
respectiv dup 24 sau 48 ore. Exist 3 moduri de aplicare a antigenului n cazul patch-test: injecii
intradermice locale, plasture sau godeu. Ultima metod are avantajul c se pot lua probe repetate
fr traumatizarea suplimentar a pielii la fiecare prelevare.

(Figurile nr. 7 i 8)

233
 Un test patch pozitiv nseamn prezena eczemei cu spongioliza epidermului (formarea de
vezicule pline cu lichid ntre cheratinocite) la nivel macroscopic i prezena unui infiltrat celular
dermic la nivel microscopic (eozinofile, bogate n MBP-major basic protein, bazofile, limfocite). S-a
reuit clonarea de LT specifice mpotriva acarienilor din pielea persoanelor cu eczem (produs n
mod natural, nu prin aplicarea unui patch), lucru care nu este posibil i din pielea persoanelor
alergice dar care nu dezvolt eczem, ceea ce sugereaz nu doar rolul de helper, ci chiar pe cel de
celul efectoare, al LT in hipersensibilitatea tip I. Se pare c rolul LT ca efector n HSI nu se
limiteaz doar la nivel cutanat, dar i la nivelul mucoasei nazale i conjunctivei n rinita alergic i
a epiteliului bronic n astm.

(Figura nr. 9)

Un alt test care se poate folosi este testul de provocare prin nebulizarea antigenului, cu rspuns
rapid n 20 minute constnd n bronhospasm i cu un raspuns tardiv n 4-8 ore, const nd n
eliberare de mediatori de novo i infiltrat celular. Rspunsul tardiv pozitiv se poate pune n eviden
prin LBA (lavaj bronho-alveolar), cnd se identific nu celulele, ci produi ai acestora (histamina,
prostaglandine, leucotriene, MBP, ECP) sau prin biposie, cnd se pot identifica toate modificrile
patologice care pot s apar n astm (celule inflamatorii, depunere de colagen, subierea peretelui
broniolelor), reunite sub denumirea de remodelare bronic. Pentru demonstrarea
hiperreactivitii bronice nespecifice se fac teste de provocare cu histamin, metacolin sau aer
rece. Teoriile spun c evaporarea crescut de ap, care va rci epitelilul, ori stimuleaz direct
terminaiile nervoase, ori stimuleaz eliberarea de mediatori din celulele locale (histamin din
mastocite).

Pe frotiul de snge periferic se remarc eozinofilie, iar n secreiile nazale ale unui astmatic,
titrurile de ECP i CXCL8 (IL-8) vor fi crecute. pH-ul vaporilor de ap n criz va fi acid.
Examenul CT al sinusurilor nazale poate arta opacifierea acestora, situaie ntlnit la o treime
din astmatici.

Ca i n cazul oricrei alte patologii nu se poate rmne doar la stadiul de observare, nici la cel
de diagnostic, ci trebuie s se mearg la urmtorul nivel, identificarea unui tratament.

Imunoterapia sau hiposensibilizarea prin injectarea alergenului n cantiti mici pentru o

perioad de cteva luni, a fost ncercat n 1911 de Noon i Freeman. Acum se folosete mpotriva
reaciilor fa de veninul de albine, viespi i pentru tratamentul rinitei alergice. Doza iniial este de
1-10ng i crete progresiv cu cte 10g alergen/doz.

O form mai nou de imunoterapie e cea folosind, nu structura natural a alergenilor, ci un

fragment coninnd numai primii 20 aminoacizi din structura primar a alergenului. De asemenea,
se pot sintetiza forme recombinate genetic, cu o capacitate de legare de IgE sczut. ns i acestea
ar putea provoca oc anafilactic aa c administrarea lor se va face dup luarea tuturor precauilor
necesare.

234
 Sunt n studiu i vaccinuri ADN, cu introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul
unui vectorin celulele gazdei, cu modificarea rspunsului imun al acesteia. Experimente s-au facut
pe oareci, unde expresia tisular de CpG a facut s creasc activitatea TH1 i s scad cea a TH2.

Anticorpii monoclonali anti-IgE umanizai se ataeaz de Fab a IgE circulani, i astfel i

ndeprteaz din circulaie. ns, pot i scdea producia de IgE prin ataarea de receptorii situai
pe LB, care nu vor mai semnaliza pentru producerea de reagine (Ac anti-IgE). i-au dovedit
eficacitatea n cazul astmului alergic i al rinitei alergice, i urmeaz s se stabileasc dac au efect
benefic n cazul alergiei alimentare, dermatitei atopice sau alergiei la medicamente.

18. 4. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.
ntrebarea 1
1). Anaflaxia apare dup un contact nou cu un antigen la care organismul nu era
sensibilizat.
2). n HS de tip I intervin mastocite, bazofle cuplate cu Ac anaflactici care se mai
numesc i reagine.
3). mediatorul mastocitar principal este histamina, care este un mediator sintetizat de
novo.
Dintre cele 3 afrmaii de mai sus, care este adevrat/care sunt adevrate?
A) 2
B) toate
C) nici una
D) (1) si (3)

ntrebarea 2
Alegei afrmaiile care sunt amndou corecte i se afl n relaie de cauz-efect.
a). Activarea bazoflelor i mastocitelor se realizeaz prin mecanisme mediate imun
pentru c necesit prezena unui mesager secund intracelular (Ca 2+ sau AMPc).
b). Histamina determin bronhoconstricie la nivelul plmnului pentru c acioneaz pe
receptorii H1 ai musculaturii netede traheo-bronice
c). ocul anaflactic la om se manifest prin colaps cardio-vascular i bronhospasm
pentru c n lipsa tratamentului poate evolua ctre deces
d). Polenul, acarienii, praful de cas, sporii de ciuperci nu pot determina leziuni la
nivelul mucoasei oculare sau respiratorii deoarece ei nu pot declana un raspuns imun.

Intrebarea 3
Care dintre urmtoarele nu reprezint un test diagnostic al hipersenibilitii tip I
a). prick-test
b). dozarea IgE
235
 c). patch test
d). dozarea IgG

Intrebarea 4
Nu se folosete ca tratament al hipersensibilitii tip I
a). hiposensiblizarea prin injectarea alergenului n cantiti mici pentru o perioad de
cteva luni
b). un fragment antigenic coninnd numai primii 20 aminoacizi din structura primar a
alergenului caruia i s-a crescut i capacitatea de legare de IgE
c). introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul unui vector n celulele
gazdei, cu modifcarea rspunsului imun al acesteia
d). anticorpii monoclonali anti-IgE umanizai

Intrebarea 5
Pentru a gsi afrmaia corect ajutai-v de povestirea adevrat
a).La un pacient astmatic, un atac acut, sever, de bronhospasm, n absena unor semne
recente de astm, nu ar trebui s ridice niciodat suspiciunea anaflaxiei.
b). Cel mai important este ca reacia de hipersensibilitate (HS) de tip I s fe prevenit
c). n cazul HS tip I se evit adrenalina, antagonitii receptorilor histaminici H1 i H2,
oxigenul, albuterolul i corticosteroizii
d). Pentru c aproximativ 90% din rspunsurile bifazice apar n primele 4 ore de la
reacia anaflactic iniial, pacienii pot f externai din camera de urgen nainte de
atingerea a 4 ore de la prezentare.

18. 5. Hipersensibilitatea de tip II

(citotoxic)
Reacia imun citotoxic reprezint unul dintre mecanismele importante de aprare a
organismului gazd fa de microorganisme. Rolul acestei reacii este multiplu: distrugerea
bacteriilor extracelulare i intracelulare, eliminarea celulelor infectate cu virusuri dar i
distrugerea unor parazii sau fungi. Pentru ndeplinirea acestor funcii sunt utilizate
mecanismele imunitii naturale (implicnd PMN, macrofage, celule NK). Imunitatea
specifc completeaz imunitatea natural, adugnd aderena celulelor fagocitare i a
celulelor NK la antigene prin intermediul anticorpilor i complementului. Un rol aparte n
imunitatea specifc l dein limfocitele Tc cu efect litic fa de celulele infectate viral.
HS de tip citotoxic apare dup cuplarea anticorpilor cu antigene fxate pe membrana
celular. Spre deosebire de hipersensibilitatea de tip I, Ac implicai n acest tip de rspuns
imun sunt IgG sau IgM. Ei sunt ataai celulelor gazdei sau se gsesc n matricea
extracelular (n HS III, Ac sunt n ser, cu formarea de complexe circulante care se vor
depune nespecifc n esuturi). (Figura nr. 10)
Se cunoate faptul c un neutrofl recunoate i fagociteaz fagocita bacteria
opsonizat cu Ac, formeaz fagolizozomi urmnd distrugerea produsului
236
fagocitat.Receptorii pentru complement sunt necesari pentru c bacteria poate f
opsonizat i de fragmente ale sistemului complement. A fost demonstrat experimental (pe
oareci) c rolul esenial nu revine C3R, ci FcR. n loturile cu deficit de sintez a lanului al
FcR, HS de tip II nu apare, n timp ce la oarecii cu defcit al componentelor sistemului
complement, nu s-a constatat nici o diferen fa de lotul de control. n cazul HS de tip
II, n locul endocitozei bacteriei, are loc o exocitoz a enzimelor lizozomale asupra
celulei/matricei tapetate cu Ac.
Dup formarea complexului antigen-anticorp este activat sistemul complement, se
genereaz complexul de atac al membranei cu lezarea membranei celulare. Odat cu liza
celulei gazd are loc eliberarea de tromboxan, precursor al prostaglandinelor i
leucotrienelor.
Alturi de neutrofle participi macrofagele, trombocitele, celulele K, eozinoflele
datorit prezenei FcR pe membrana lor. Macrofagele, eozinoflele i neutroflele au un
rspuns mai puternic datorit prezenei i a C3R pe membrana celular. Amplitudinea
fenomenelor la nivel celular depind de cantitatea de Ac dar i de rezistena celulelor int la
liz. De exemplu, n cazul eritrocitelor este sufcient un singur MAC, n timp ce pentru
celulele nucleate exist o capacitate mai mare de a se reechilibra ionic precum i
mecanisme de aprare anti-complement.
Liza mediat de C' este implicat n anemiile hemolitice, reaciile postransfuzionale
n incompatibilitatea ABO sau Rh etc. Leziunile membranare sunt accentuate de
atragerea fagocitelor i eliberarea local a enzimelor litice.
Organismul uman posed n mod normal n snge anticorpi fa de Ag sistemului ABO
pe care nu le deine. n aceste condiii, Ac nu se vor ntlni niciodat cu fr o intervenie
din afar. n cazul unei transfuzii cu snge incompatibil simptomele vor f reprezentate de
febr, hipotensiune, vomismente, dureri la nivelul toracelui (anterior i posterior), datorit
hemolizei intravasculare.
Este de menionat c o femeie nsrcinat poate pstra sarcina n cazul unui ft cu o
alt grup de sngepentru c Ac formai mpotriva Ag eritrocitare sunt de tip IgM
(pentameri) care nu vor trece bariera fetoplacentar.
Sistemul Rh, ns, poate provoca sindromul hemolitic al nou-nscutului. Mama,
sensibilizat mpotriva Ag Rh fetale, produce Ac anti Rh fetal de tip IgG, care vor trece
bariera feto-placentar. Manifestrile sindromului hemolitic al nou-nscutului constau n
hepatosplenomegalie, icter i peteii aprute de exemplu la nivel facial. Primul copil Rh
incompatibil cu mama sa, nu va suferi, ns, urmtorii, da. Situaia caracteristic este:
mama, Rh- iar ftul, Rh+. Ac anti Rh+ rmn in amonte de placent. Pornind de la aceste
constatri s-a imaginat un tratament care i-a dovedit efciena. Se administreaz mamei
imediat post- partum Ac anti RhD, care vor distruge hematiile Rh+ materne.
Alte sisteme sangvine implicate n reaciile posttransfuzionale, n afar de sistemele
ABO i Rh, sunt MN, Duffy i Kell. Formarea de IgG vor induce o reacie hemolitic mai puin
accentuat. Eritrocitele transfuzate vor f preluate de fagocitele de la nivelul fcatului i
splinei, i nu vor da o hemoliz intravascular sistemic. ns poate aprea i n acest caz
necroza acut tubular datorit eliberrii masive a componentelor eritocitare.
237
 Pot aprea reacii postransfuzionale ndreptate i mpotriva altor componente celulare
sangvine, ns consecinele nu sunt la fel de pregnante ca n cazul eritrocitelor.
Reaciile de respingere de gref se manifest la nivelul esuturilor vascularizate direct
(un exemplu de esut care nu sufer reacii de respingere este corneea). Cele mai severe
manifestri se datoreaz tot sistemului ABO, cu activarea complementului, liza eritrocitelor,
recrutare de neutrofle i trombocite. ns frecvente sunt i manifestrile datorate
incompatibilitii MHC.
Alte exemple:
- anemia hemolitic dup ataarea de proteinele de suprafa a hematiilor a unor
medicamente (penicilin, fenacetin, chinidin etc) i iniierea producerii i cuplrii unor
anticorpi de tip IgG. HS de tip II la medicamente se poate produce n 3 modaliti diferite:
prin ataarea medicamentului la membranna celular cu producerea ulterioar de
Ac (cazul penicilinei, quininei, sulfonamidelor),
prin formarea de complexe imune circulante medicament-anticorp care se
ataeaz pe membrana celular i
prin inducerea producerii de autoanticorpi (alfa metildopa). (Figura nr. 11)

- trombocitopenia i tendina la hemoragie dup administrarea de chinin, care se

ataeaz de trombocite i stimuleaz producerea de autoanticorpi;

- apariia unui sindrom asemntor lupusului eritematos dup administrarea de

hidralazin care stimuleaz producerea de autoanticorpi anti-ADN;
- anemia hemolitic dup infecii cu Mycoplasma pneumoniae, datorit stimulrii
producerii de anticorpi care se fxeaz pe hematii;
- cardita reumatismal din reumatismul articular acut (anticorpii fa de streptococul
beta-hemolitic de grup A reacionnd ncruciat cu esutul cardiac);
- sindromul Goodpasture (dup apariia de Ac care se fxeaz pe membrana glomerular
renal sau la nivel pulmonar, se activeaz C', rezultnd leziuni grave ale membranelor
celulare).
Studiul mecanismului de producere a HS de tip II a stat la baza imaginrii unor
tratamente ce folosesc Ac citotoxici: Trastuzumab (antihuman epidermal growth factor
receptor 2) n terapia cancerului de sn; Infliximab (Ac anti-TNF) n boala Crohn; Rituximab
(Ac anti-CD20) n limfoamele non-Hodgkin, trombocitopenie autoimun, artrit reumatoid
i lupus eritematos sistemic; Alemtuzumab (Ac anti CD25) n leucemii i pentru inducerea
imunosupresiei la pacienii ce sufer un transplant de celule stem.

18. 6. Povestire adevrat (Cardita

reumatismal, entitate a

238
hipersensibilitii tip II ce nu trebuie
subestimat)
n urm cu 30-40 de ani, reumatismul articular acut (RAA) (febra reumatic) reprezenta
un subiect foarte frecvent dezbtut n publicaiile tiinifce, mai mult chiar dect infarctul
miocardic acut, de ex. Atunci existau att de muli copii cu aceast boal, nct spitale
ntregi erau dedicate tratamentului RAA.
n prezent, majoritatea medicilor din rile dezvoltate nu au mai vzut cazuri de RAA
(proflaxia primar i secundar a atacului reumatismal realizndu-se n mod
corespunztor); experiena n rile occidentale este astzi limitat la constatarea prezenei
leziunile de valv mitral la pacieni care au fost afectai de RAA n tineree.
n rile dezvoltate, populaia cumulat este mai mic de 20% din populaia globului;
pentru restul populaiei (peste 80%), RAA i cardita reumatismal continu s reprezinte o
problem important. Se estimeaz c la nivel mondial exist 15,6 milioane de persoane cu
RAA, n fecare an apar peste 450.000 de cazuri noi, iar circa 230.000 decese sunt
provocate fe de RAA fe de diferitele complicaii ale RAA. Este posibil ca numrul real de
cazuri s fe mai mare.
O consecin negativ a scderii interesului fa de RAA n rile dezvoltate este
reducerea cercetrii n acest domeniu i singurele progrese din ultima jumtate de secol au
fost realizate n domeniul tratamentului medical i chirurgical al RAA.
Principala modalitate de control al RAA rmne tratamentul corect al faringitelor cu
streptococ -hemolitic de grup A i administrarea de injecii cu penicilin retard (varianta
depozit cu intervalul cel mai lung ntre 2 administrri poate f administrat la 3-4
sptmni), de-a lungul unei perioade lungi de timp, la persoanele cu o istorie de RAA
pentru a preveni episoadele recurente (proflaxie secundar). Ambele strategii au fost
publicate nc din anii 50, n SUA. n prezent se ncearc i obinerea unui vaccin, pentru
proflaxie primar (se estimeaz c n 10-20 ani va putea f obinut un vaccin sigur i
efcient).
n lipsa unor cercetri realizate n rile dezvoltate, se ncearc obinerea unor date n
statele n care RAA are o frecven crescut. Spre exemplu, studii realizate n Mozambic,
Cambodgia, Frana i Australia, au demonstrat utilitatea ecocardiografei n detectarea
pacienilor cu boal cardiac reumatic (copii cu vrst colar), detectndu-se astfel cu
90% mai multe cazuri dect prin metoda clasic, de diagnostic clinic. S-a descoperit c 2-
3% dintre copii cu vrst colar din Cambodgia i Mozambic sufereau de boal cardiac
reumatic, majoritatea nefind diagnosticai n cursul acestui studiu. Aceste date confrm
faptul c RAA i cardita reumatismal au o sufcient de mare importan pentru a atrage
atenia publicului internaional i a comunitilor de cercetare.

18. 6. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.

239
 ntrebarea 1
Printre rolurile hipersensibilitii de tip II se numr:
a). distrugerea bacteriilor extracelulare i intracelulare
b). eliminarea celulelor infectate cu virusuri
c). distrugerea unor parazii sau fungi
d). toate cele de mai sus

ntrebarea 2
Care dintre urmtoarele afrmaii este incorect?
a). n HS de tip II limfocitele Tc cu efect litic fa de celulele infectate viral.
b). n HS de tip II sunt utilizate att mecanismele imunitii naturale (implicnd PMN,
macrofage, celule NK) ct i ale imunitii specifce.
c). Imunitatea specifc presupune, printre altele, formarea de Ac care vor forma ulterior
complexe imune circulante.
d). Complexele imune circulante sunt rapid epurate din organism, ele neavnd
posibilitatea de a se depune la nivelul esuturilor.

18. 7. Hipersensibilitatea de tip III (prin

complexe imune circulante)
Fenomene experimentale
Patologia uman

HS de tip III se poate datora:

- unei infecii persistente (ex. lepr, malarie, hepatit viral, endocardit staflococic);
- unei boli autoimune (ex. artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, polimiozit);
- inhalrii de material antigenic (ex. actinomicete n cazul plmnului de fermier,
antigene aviare n cazul plmnul cresctorilor de psri).
Complexele imune activeaz o serie de ci ale rspunsului imun. Aminele vasoactive
eliberate n cadrul activrii acestor ci determin retracia celulelor endoteliale, ceea ce are
ca efect creterea permeabilitii vasculare, depunerea complexelor imune, dar i
expunerea colagenului, care va stimula agregarea trombocitelor i formarea de
microtrombi.
Se intr ntr-un cerc vicios deoarece complexele imune depuse pe membrana bazal
continu s genereze C3a i C5a (anaflatoxine). Astfel, complementul, iniial cu rol
protectiv, determin ulterior creterea suplimentar a permeabilitii capilare.
Polimorfonuclearele sunt atrase i i exociteaz coninutul n loc s endociteze complexele
imune (acestea nu pot f desprinse de pe membrana bazal vascular). Enzimele inhibitoare
serice mpiedic enzimele lizozomale s acioneze la nivel sistemic, ns nu i local, de
aceea se vor genera leziuni tisulare locale. Eritrocitele primatelor conin receptori pentru
240
C3b, importani pentru preluarea complexelor imune i transportul lor ctre splina i fcat,
unde vor f fagocitate. n HS de tip III, sistemul este suprasaturat, ceea ce i scade efciena.
Complementul menine complexele Ag-Ac solubile pe calea clasic i resolubilizeaz
complexele Ag-Ac agregate pe calea altern, de aici putndu-se deduce rolul depleiei de
componente ale complementului sau a unor boli ereditare (defcit C2) n patologia HS de tip
III. Este important i dimensiunea complexelor imune. Cele mari sunt repede preluate de
fcat i eliminate, n timp ce complexele mici rmn n circulaie o perioad mai lung de
timp. Un defect genetic ce determin sinteza de Ac cu afnitate joas, va favoriza
producerea de complexe Ag-Ac mici i deci, leziunile caracteristice HS de tip III.
Depunerea complexelor imune
Administrarea de metilsergida sau clorfenilamina (antagoniti ai aminelor vasoactive)
reduce considerabil depunerea complexelor imune prin scderea permeabilitii vasculare.
Depunerea complexelor mai este dependent de regimul presional crescut i de
prezena turbulenelor. n capilarele glomerulare presiunea sngelui este de 4 ori mai mare
dect n restul capilarelor. Turbulene se ntlnesc n zonele de bifurcaie a arterelor i n
zonele de fltru vascular (plexurile coroide i corpii ciliari). Preferina pentru un esut sau
altul poate f dependent de sarcina electric a complexului imun, de gradul de glicozilare a
Ac.
Fenomene experimentale
Reacia Arthus a fost descris n 1903 de Maurice Arthus i Nicholas Breton, dup
injectarea subcutanat de ser de cal la un iepure hiperimunizat. Leziunile au fost maxime
dup aproximativ 6 ore. Boala seric acut, descris n 1911 de von Pirquet, a fost studiat
din nou n anii 1960, descriindu-se zece modele de glomerulonefrite experimentale (Dixon).
Deoarece complexele imune circulante (CIC) se depoziteaz n esuturi, apare conceptul de
antigen in situ. Dup ce complexul imun se formeaz n locul respectiv sau este fxat
secundar, se iniiaz (aa cum am menionat anterior) o cascad de evenimente:
activarea complementului i a factorilor anaflactoizi chimiotactici C3a i C5a;
afluxul de neutrofle, care produc leziuni prin enzimele lizozomale i
afluxul de trombocite, cu generarea fenomenelor de tromboz.
Fenomenul Arthus a fost observat la iepure, cobai, oarece etc, dar i la om.
Experimentul a fost efectuat pe iepure prin injectarea de antigen netoxic (ex. albumin) de
la alt specie, asociat cu un adjuvant imun. Dup unele rapeluri, necesare uneori pentru
obinerea de anticorpi circulani IgG precipitani, reacia Arthus poate f obinut prin
injectarea subcutanat a antigenului. Manifestrile apar dup 2 ore, atingnd maximum la
6 ore i dispar dup 24-48 ore. Constau n edem, eritem indurat, peteii i uneori purpur
necrotic sau chiar necroz. Leziunile de la locul injectrii antigenului duc la fxarea de igG
i C3b cu sediul perivascular sau n peretele vascular.
Boala serului
a) Boala serului acut. naintea erei antibioticelor, multe boli infecioase erau tratate
prin injectarea de ser de cal hiperimunizat. n 1911, von Pirquet descrie complicaiile
acestei terapii sub termenul de boal seric (febr, artralgii, vasculit cutanat), survenit
la unii bolnavi dup 8-12 zile de la prima injecie.
241
 Injectarea unic, pe cale intravenoas, a unei substane netoxice, ca serumalbumina
bovin (BSA), n cantitate mare, la animalul neimunizat (iepure), este urmat de apariia
bolii serice acute (experimental) cu 3 faze: 1. faza anterioar imunizrii (dureaz 5-8 zile.
BSA marcat radioactiv, scade, iniial brutal prin difuziune n spaiile extravasculare, apoi
dup 24 de ore, lent, corespunztor propriului catabolism); 2. faza complexelor imune
(corespunde prezenei concomitente de BSA i a anticorpilor anti-BSA); este boala seric cu
glomerulonefrit. n jurul zilei a 5-a, concentraia sangvin de BSA scade rapid. Anticorpii
anti-BSA liberi nu sunt decelabili dect dup dispariia BSA liber. Detectarea complexelor
imune corespunde acestei perioade, ca i scderea complementului seric. Manifestrile
patologice nu sunt datorate anticorpilor anti-BSA liberi i nici complexelor imune circulante.
Ca i n reacia Arthus, leziunile sunt datorate aciunii complementului, care este urmat de
un aflux de neutrofle. La animalul fr complement apare o simpl albuminurie fr
glomerulonefrit); 3. faza de restitutio ad integrum (nu mai exist antigen liber sau
conjugat decelabil; anticorpii anti-BSA sunt crescui; manifestrile clinice, n special
glomerulonefrita, regreseaz rapid).
b) Boala seric cronic. Este difcil de reprodus la animal. Totui administrarea
repetat a antigenului (din 2 n 2 zile), permite producerea unei glomerulonefrite cronice
extramembranare proliferante.
Patologia uman
Principalele afeciuni umane sunt:
bolile comparabile cu reacia Arthus (n care antigenul induce o reacie local prin
difuziunea anticorpilor IgG precipitani); un exemplu este boala plmnului de fermier [dup
contactul n timpul zilei cu fnul mucegit (Actinomyces thermophylus), apare la nceputul
nopii (dup 6 ore) o stare de asfxie care dispare n urmtoarele ore];
manifestri mai generale, cu atingerea rinichiului, articulaiilor, pielii i uneori a
creierului; apar leziuni de tipul glomerulonefritei extramembranare, uneori proliferative.
Afeciunile mai frecvente sunt lupusul eritematos diseminat, crioglobulinemia mixt,
glomerulonefritele i periarteritele poststreptococice etc. n 2/3 din cazurile de anemie
hemolitic imuno-alergic medicamentoas se formeaz anticorpi IgM anti-medicament. n
aceste cazuri apar adesea manifestri generale: febr, frison, mialgii cu dureri lombare i
uneori anurie tranzitorie, prin necroz tubular acut.

18. 8. Povestiri adevrate

Vasculit necrozant aparut n cadrul
glomerulonefritei difuze postinfecioas
Vor f prezentate dou cazuri de glomerulonefrit i evoluia lor clinic i
anatomopatologic. Biopsiile efectuate au evideniat aspectul de glomerulonefrit difuz
acut postinfecioas, asociat cu necroz fbrinoid i infltrat inflamator leucocitar n
peretele arteriolelor i arterelor interlobulare. Au fost observate proliferri celulare. n
ambele cazuri a aprut insufciena renal acut (IRA) sever (n cazul celui de al doilea,
evoluia a fost nefast, spre deces).
242
 Primul caz
Un copil de sex masculin, 11 ani, a fost internat n spitalul din oraul de reedin.
Motivele internrii au fost reprezentate de inapeten, edem facial, diaree, vom i
hematurie macroscopic, constatate n ultimele 2 zile. La internare s-a constatat c
pacientul era febril (38C) i prezenta hipertensiune arterial (TA = 220/120 mmHg).
Dup o sptmn, n timpul internrii, a aprut oligurie i a fost trimis la un spital de
un nivel superior. A evoluat spre anurie i a necesitat dializ peritoneal.
Dup 4 sptmni de la internare, anuria a continuat s persiste, asociindu-se cu
episoade de vom; TA a putut f controlat medicamentos.
A fost transferat la spital de nivel superior.
Examenul clinic la internare a artat o stare general relativ bun, edem prezent n
ptrimea distal la nivelul membrelor inferioare, greutate = 78,4 kg, nlime = 157 cm, TA
= 100/70 mmHg, 26 respiraii/minut, 76 bti cardiace/minut. A fost meninut n dializ
peritoneal continu.
Rezultatele analizelor de laborator la aceast internare au fost urmtoarele: hematocrit
28%, hemoglobin 9,2 g / dl, proteine totale 8,2 g%, albumin 2,9 g%, Na = 138 mEq/l, K =
4,3 mEq/l, Ca = 8,4 mg%, P = 8,6 mg%, Mg = 1,5 mg%, uree = 172 mg%, creatinin =
18,3 mg%; factor antinuclear negativ.
Ecografa renal a fost n limite normale pentru vrsta lui.
Datorit prezenei vrsturilor, s-a indicat efectuarea endoscopiei digestive (n a doua zi
de la ultima internare), evideniindu-se hernie hiatal i duodenit (la examenul
microbiologic nu s-a identifcat H. pylori). A primit tratament cu domperidon i omeprazol,
n urma cruia greaa i vrsturile au disprut.
n a 5-a zi de la internare s-a efectuat o biopsie renal, iar diagnosticul a fost:
glomerulonefrit proliferativ difuz endocapilar exsudativ, cu 17% proliferri celulare. La
examenul n imunofluorescen s-au observat depozite granulare difuze de C 3 n structura
capilarelor i arteriolelor. Prin examenul cu ajutorul microscopului electronic s-au observat
depozite electronodense mezangiale, subendoteliale i subepiteliale.
n ziua a 14-a de la internare s-a iniiat tratament (puls-terapie / doze mari
administrate pentru perioade scurte) cu metilprednisolon 1g i.v. i prednison, pe cale oral,
40 mg/zi. Dup a 3-a zi de corticoterapie s-a continuat cu prednison 40 mg/zi.
n a 20-a zi de internare, datorit unei HTA acut, pacientul a primit propanolol i
minoxidil.
Abia din a 26-a zi de internare, pacientul a prezentat diurez de 10 ml/zi, iar dup nc
trei zile diureza a ajuns la 120 ml/zi (cu hematurie macroscopic).
Rezultatul analizelor de laborator n a 4-a sptmn de la ultima internare au fost: uree
= 80 mg%, creatinin = 3,5 mg% (o valoare nc foarte mare, dar de circa 5 ori mai mic
dect n momentul internrii), clearance-ul creatininei = 13ml /min /1,73 m 2 (suprafaa
corporal), ASLO = 974 UI/ml, C3 = 48,4 mg% (Normal = 0,5 - 1,5 mg%). n a 29-a zi de
la internare diureza a ajuns la de 900 ml iar TA era fost inut sub control.
n aceste condiii, pacientul a fost externat, i s-a recomandat s revin la control,
sptmnal.
243
 Dup nc dou sptmni diureza s-a meninut la de 900-1000 ml/zi, valoarea pentru
uree a fost de 50 mg% iar pentru creatinin de 2,1 mg%; nu a mai fost necesar dializa, dar
s-a meninut tratamentul antihipertensiv.
Al doilea caz
O pacient de sex feminin, n vrst de 66 ani, a fost internat n spitalul Facultii de
Medicin din localitatea de reedin.
Motivele internrii au fost reprezentate de: anorexie, diurez sczut i hematurie
macroscopic. La internare s-a vzut c pacienta este apatic i prezint tuse cu
expectoraie spumoas.
Prin anamnez s-a aflat c n urm cu circa o lun, pacienta a fcut o infecie
orofaringian, pentru care a primit tetraciclin.
Examenul clinic la internare a relevat o stare general bun, absena temperaturii,
greutate = 63 kg, nlime = 147 cm, TA = 140/80 mmHg, 80 bti cardiace / minut, 20
respiraii / minut, jugulare turgescente, raluri ronflante la nivelul bazelor pulmonare, fcat
palpabil la 5cm sub rebordul costal.
Au fost nregistrate urmtoarele valori pentru analizele de laborator efectuate:
hematocrit 40,2%, hemoglobin 13,5 g/dl, numr leucocite = 15.600/mm 3. Examenul de
urin a artat o densitate de 1025, pH = 5, proteinurie = 4+, fr glicozurie, hematurie =
3+, hemoglobinurie = 3+, leucocite, hematii i cilindri numeroi n sedimentul urinar iar
urocultura a fost negativ.
Dup 12 ore de la internare, proteinuria a crescut. Iar celelalte analize de laborator au
avut urmtoarele rezultate: proteine totale = 6,4 g%, albumin = 3,6 g%, globuline = 2,8 g
%, glicemie = 156 mg%, Na = 136 mEq/l, K = 4 mEq/l, Ca = 10 mg%, P = 8,2 mg%, acid
uric = 10,6 mg%, uree = 174 mg%, creatinin = 1,84 mg%, proteina C reactiv = 100
mg%, C3 = 8,3 mg% (Normal = 0,5 - 1,5 mg%), C4 = 42,9 mg% (Normal = 400-
500 g/ml), ASLO = 833 UI/ml. Factorul anti-nuclear a fost absent.
Examenul ecografc renal a fost n limite normale.
Funcia renal s-a deteriorat progresiv, i n aceste condiii, la 20 de zile de la internare,
ureea a ajuns la valoarea de 223 mg%, creatinina la valoarea de 8,3 mg%, clearance-ul
creatininei la 5,34 ml/min, iar proteinuria la 3,9 g/24 h.
S-a efectuat o biopsie renal care a evideniat o glomerulonefrit proliferativ difuz
endocapilar exsudativ, cu necroz tubular acut (25% proliferri celulare). La
imunofluorescen s-au observat depozite granulare difuze de C 3 n capilare i mezangiul
arteriolelor. Prin ME s-au observat depozite voluminoase mezangiale i subepiteliale.
n acest context s-a pus diagnosticul de glomerulonefrit acut post-infecioas.
Pacienta a primit un tratament n urma cruia funcia renal s-a ameliorat progresiv, iar
la 6 zile ureea a ajuns la valoarea de 122 mg%, creatinina = 2,85 mg% i clearance-ul
creatininei = 14 ml/min, moment n care a fost externat (la cerere).
Dup aproximativ dou sptmni, pacienta a revenit, iar la acel moment valoarea
diurezei era sczut, prezenta proteinurie = 9,2 g/24 h, uree = 180 mg%, creatinin = 3,17
mg, clearance-ul creatininei = 9 ml/min; din punct de vedere clinic pacienta era dispneic i
prezenta fatigabilitate intens.
244
 A doua biopsie a demonstrat nrutirea tabloului anterior, cu 80% proliferri celulare
i 42% scleroz glomerular i necroz fbrinoid pe arterele mici, cu depozite de C 1q, C3,
IgG i fbrin.
Pacienta a evoluat foarte rapid ctre IRA. Dup 3 sptmni s-a nceput dializa. Dup 9
sptmni, a prezentat erizipel la membrul inferior drept i oc septic, urmat de deces.

18. 9. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.

ntrebarea 1
Este corect afrmaia:
a). Pentru HS de tip III apare conceptul de Ac in situ
b). Complexul imun se formeaz n esuturi sau este fxat secundar
c). Reacia Arthus a fost descris dup injectarea subcutanat de ser de iepure la un cal
hiperimunizat.
d). Boala seric se caracterizeaz prin febr, artralgii, vasculit cutanat survenit
imediat dup injectarea de ser de cal hiperimunizat

ntrebarea 2
Care dintre urmtoarele nu este faz a bolii serice acute?
a). faza leziunilor vasculare
b). faza anterioar imunizrii
c). faza de restitutio ad integrum
d). faza complexelor imune

ntrebarea 3
Urmtoarea afrmaie leziunile sunt datorate aciunii complementului, care este urmat
de un aflux de neutrofle este valabil:
a). pentru reacia Arthus
b). pentru boala serului
c). att pentru reacia Arthus ct i pentru boala serului
d). pentru nici una dintre ele.

ntrebarea 4
Printre principalele afeciuni umane datorate HS de tip III nu se numr:
a). boala plmnului de fermier
b). lupusul eritematos diseminat
c). cardita reumatismal
d). glomerulonefritele i periarteritele poststreptococice.

ntrebarea 5

245
 Depunerea complexelor imune este dependent de:
a). permeabilitatea presional
b). regimul presional crescut
c). prezena turbulenelor
d). nici una dintre meniunile de mai sus
e). primele 3 afrmaii sunt corecte.

18. 10. Hipersensibilitatea de tip IV

(ntrziat, mediat celular)
Hipersensibilitatea de tip IV reprezint o reacie (mai) ntrziat, care apare la 48-72 de
ore dup contactul cu antigenul i se datoreaz limfocitelor Th1 specifce antigenului. HS de
tip IV este un tip exagerat de rspuns imun celular.
HS de tip IV poate f considerat ca un martor al mecanismelor protective fa de
germenii intracelulari dar i de alte substane chimice care se leag puternic de membrana
celular. Totui, corelaia protecie-hipersensibiltate nu e perfect, n sensul c se poate ca
un pacient cu HS de tip IV la un anumit germen s dezvolte infecii progresive cu acel
patogen (ex. situaia din infeciile cu M. leprae).
Au fost descrise patru tipuri diferite de hipersensibilitate (de tip IV), dintre care ultimele
trei sunt importante n patologia uman.
- Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote (nu are echivalent la om);
- Hipersensibilitatea de contact
Este o reacie epidermic, care corespunde la om cu eczema de contact / dermatita de
contact. n experimentele pe animal se plaseaz pe piele diferite antigene, care penetreaz
uor n epiderm i se leag solid de celule. Cel mai frecvent se utilizeaz DNCB
(dinitroclorbenzen), DNFB (dinitrofluorbenzen), Oxazolina sau Clorura de picryl. DNCB este
un exemplu de hapten care sensibilizeaz aproape toi contacii, i pe care o putem folosi
ca s stimulm imunitatea mediat celular.
Un rol important n sensibilizare l joac keratinocitele i celulele Langerhans.
Reacia de hipersensibilitate de contact survine dup ce animalul a fost sensibilizat n
prealabil. Dup o injecie ulterioar intradermic sau dup aplicarea antigenului pe
tegument, urmeaz legarea haptenei de un carrier, complexul antigenic este fagocitat de o
celul Langerhans care se va activa, matura i i va ncepe migrarea spre zona
paracortical a nodulilor limfactici sub aciunea IL-1 i TNF secretai de keratinocitele
agresate.
Corespunde unei infltrri dermice i epidermice, edemului epidermic i eritemului
aprut dup 48-72 ore, care va persista cteva zile. Absena reaciei se datoreaz unui
defcit imun celular. Sensibilizarea prealabil cu DNCB (ex. la fotografi) poate declana un
oc anaflactic la IgE.
Primele modifcri apar ncepnd cu a 6-a pn la a 8-a or dup contactul cu alergenul;
LT activate i cele cu memorie vor ajunge n circulatie i ulterior n zona inflamat, alturi
de monocite, unde vor ndeprta complexul hapten-carrier. Ele nconjoar vasele
246
sanguine, glandele sudoripare, glandele sebacee, foliculii piloi i infltreaz epidermul.
Infltratul celular se accentueaz progresiv i ajunge maxim spre a 72-a or.
Infltratul conine celule T CD4+ (n majoritate), T CD8+, celule Langerhans, macrofage
i bazofle.
Aceleai keratinocite, dar i macrofagele, vor produce ulterior PGE, cu rol inhibitor al
reaciei inflamatorii.
LTs intervin de asemenea n terminarea reaciei de HS (la fel ca i ultravioletele), prin
scderea producerii de IL-1. Ultravioletele inhib direct i celulele Langerhans.
n concluzie, fenomenele apar n urmtoarea succesiune: celulele Langherhans
activeaz LT CD4+ cu memorie; acestea produc diferite citokine: IL-2, IL-3, IFN-g i GM-CSF.
Celelalte celule sunt recrutate i activeaz o reacie inflamatorie n care predomin celulele
mononucleare.
- Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (Figura nr. 12)
Persoanele infectate cu unul din germenii (M. tuberculosis, M. leprae, Leishmania
tropica etc.) / sau care vin n contact cu substanele chimice (beriliu, zirconiu etc.) care pot
provoca hipersensibilitatea de tip tuberculinic au LT deja activate.
n laborator, pentru sensibilizare se injecteaz la un animal Ag mpreun cu adjuvantul
complet Freund (pregtirea animalului prin imunodepresie cu ciclofosfamid permite i
utilizarea adjuvantului Freund incomplet). Aceast faz de sensibilizare ncepe cu 2-3
sptmni nainte de testarea HS.
Dup injectarea antigenului la animalul sensibilizat, LT specifc sensibilizate migreaz n
jurul vaselor sanguine (la 12 ore) iar activarea lor duce la secreia de interleukine care
recruteaz alte celule nesensibilizate. Infltratul desparte fbrele de colagen din derm i
atinge un maxim la 48-72 ore dup injecie. Celulele observateiniial sunt LT [predomin T
CD4+ (raport CD4/CD8 - 2/1)], ulterior ncep s se acumuleze macrofagele (atingnd un
maxim spre fnalul celei de a treia zi de la inoculare).
Fenomenele sunt maxime la nivelul dermului dar pot atinge i epidermul; keratinocitele
exprim la suprafaa lor molecule HLA DR (la 48-96 de ore dup apariia infltratului
limfocitar, fapt care va amplifca rspunsul imun al gazdei), circulaia aferent i eferent a
celulelor imunocompetente seamn cu cea observat n hipersensibilitatea de contact; se
poate observa o infltrare uoar cu bazofle; n timp se poate dezvolta o reacie
granulomatoas.
La om se practic intradermoreacia cu tuberculin (PPD, derivat proteic purifcat,
un amestec relativ bine standardizat de antigene proteice mycobacteriene). Citirea
rezultatului se face dup 72 ore, asigurnd o bun iluminare a zonei examinate (de preferat
lumina natural). Se identifc existena unei eventuale arii intens eritemato-violacee,
circumscriind urma nepturii dermice. Apoi se apreciaz tactil (prin repetate micri ntr-
un sens i altul deasupra zonei de reacie) cu pulpa inelarului, limitele unei zone de
induraie (perceput ca find reliefat) i care corespunde histopatologic infltraiei dermice
(edem, limfocite, macrofage, PMN), reprezentnd rspunsul imun fa de antigenul injectat.
Se msoar i se nregistreaz diametrul maxim al zonei de infltraie (a se vedea
i anexa nr. 3). Leziunile dezvoltate la injectarea intradermic de tuberculin se rezolv n
247
mod normal n 5-7 zile; persistena acestora face ca leziunea s se transforme dintr-una
tuberculinic ntr-una granulomatoas.
- Hipersensibilitatea granulomatoas
Este o form mai grav de hipersensibilitate (ntrziat) de tip IV care survine atunci
cnd antigenul persist i nu poate f eliminat. Se caracterizeaz printr-o acumulare i o
proliferare de macrofage, care stau la originea granulomului care apare la 21-28 zile dup
sensibilizare i poate s persiste mai multe sptmni. Hipersensibilitatea granulomatoas
poate succeda diferite hipersensibiliti ntrziate precedente, n general dup o perioad
de 3 - 4 sptmni.
Elementul distinctiv al hipersensibilitii granulomatoase este formarea de celule
epiteloide, celulele derivate din macrofage, de dimensiuni mari pe seama dezvoltarii
reticulului endoplasmatic, cu rolul lor de a ntreine inflamaia prin secreia continu de TNF.
Persoanele cu defcit de IFN nu dezvolt granuloame, ns nici nu se apr efcient
mpotriva tuberculozei, leprei, leishmaniozei, schistosomiazei etc. Prin fuziunea celulelor
epiteloide rezult celule gigante. Mai sunt denumite i celule Langhans. Atenie, sunt
diferite de celulele Langerhans! Aceste celule gigante au mai muli nuclei, ns periferici,
reticulul endoplasmic este puin dezvoltat, iar mitocondriile i lizozomii sunt n degradare.
Se pare ca aceste celule Langhans ar reprezenta etapa fnal din diferenierea
macrofagelor.
Reaciile de hipersensibilitate de tip IV observate n patologia uman pot f observate n
trei grupe principale de afeciuni:
1. Eczema de contact care poate aprea datorit bijuteriilor care conin nichel,
produselor din piele de animal, produselor cu sruri de crom, cremelor solare, compuilor
chimici de cauciuc, produselor farmaceutice (penicilin, streptomicin, neomicin) etc;
2. Maladii infecioase n care agenii patogeni se dezvolt intracelular (tuberculoz,
lepr, leishmanioz, listerioz, micoze profunde etc);
n cazul M. tuberculosis, leziunea granulomatoas conine pe lng macrofage, celule
epiteloide, celule gigante i LT dispuse centrifug, i o zon de necroz central, un fel de
puroi numit cazeum. n jurul ntregului ansamblu se afl o zon de fbroz i o cantitate
crescut de colagen.
n cazul M. leprae, reacia granulomatoas se numete reacia Mitsuda.
Apariia de leziuni la injectarea de antigene splenice de la un alt pacient cu sarcoidoz
unei alte persoane cu sarcoidoz, constituie pozitivarea testului Kweim.
3. Alte maladii (sarcoidoz ciroz biliar primitiv, hepatitele cronice virale B i C, SIDA,
infecia HIV, poliartrita reumatoid, reumatismul articular acut, b. Crohn etc).

18. 11. Povestire adevrat

Un tuberculom, o tumor malign sau
sarcoidoz?
Tuberculoza sistemului nervos central se poate prezenta ca meningit tuberculoas, sub
form de tuberculoame sau, rareori, sub form de abcese. Examenul clinic este de obicei
248
nespecifc, n faza acut putnd sugera o tumor malign (25-85% dintre pacieni sunt
asimptomatici). Localizrile extracerebrale trebuie investigate sistematic.
Cazul prezentat este cel al unui pacient de sex masculin, n vrst de 53 de ani, internat
pentru slbiciune muscular la nivelul membrelor inferioare, cu defcit proprioceptiv.
Investigaiile de laborator au fost n limite normale, iar testul HIV a fost negativ. Examenul
tomografc (CT) cranian a revelat o leziune masiv n lobul parietofrontal drept, cu zone
omogene perilezionale relativ sugestive pentru un proces malign (cancer) cu localizare
cerebral; examenul RMN a confrmat existena i dimensiunile leziunii.
Datorit simptomatologiei i valorilor crescute ale reactanilor de faz acut, s-a nceput
terapia cu corticosteroizi, pacientul prezentnd o remisie a simptomelor. S-a efectuat
biopsie din zona afectat, histologic descoperindu-se leziuni foliculare cu celule epitelioide
dar fr necroz. S-au realizat frotiuri colorate Gram, Ziehl-Neelsen i PAS; nu au fost
evideniate microorganisme iar decizia a fost de a nu se trimite produsele recoltate spre
laboratorul de bacteriologie.
Pentru a se elucida motivul apariiei acestei leziuni, au fost realizate i o serie de
investigaii extracerebrale (CT toraco-abdominal, lavaj bronhoalveolar i bronhoscopie) fr
a se obine date suplimentare pentru un diagnostic pozitiv.
n aceste condiii, medicul curant a pus diagnosticul de sarcoidoz localizat la nivelul
SNC iar pacientul a fost externat, continund la domiciliu tratamentul cu corticosteroizi,
conform scrisorii medicale eliberat n spital.
Dup 2 luni brbatul a fost reinternat cu defciene motorii i febr (38,2C). S-a indicat
din nou examen CT; rezultatul nu a permis explicarea simptomatologiei. Recoltndu-se
produse din mai multe zone, examenul bacteriologic, complet, a permis punerea
diagnosticului de tuberculoz diseminat.
S-a continuat tratamentul cortizonic, dar s-a nceput tratamentul anti-tuberculos cu o
asociere de 4 medicamente (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol).
Dup 4 luni simptomele au reaprut i s-a luat decizia interveniei chirurgicale, pentru
excizia formaiunii. Analiza anatomo-patologic a pus n eviden structura tipic pentru
granulomul tuberculos (ceea ce prin biopsia oarb efectuat cu cteva luni nainte, nu s-a
reuit). Tratamentul a continuat, dar a fost adugat amikacina, penta-terapia anti-TB
realizndu-se pentru o durat de 6 luni. Pacientul nu a prezentat reacii adverse. Dup un
an, au fost scoase din asocierea medicamentoas 3 medicamente iar pacientul a primit
pentru nc 6 luni (durata total a tratamentului anti-TB a fost de 18 luni) numai izoniazid
i rifampicin.
Discuii
Tuberculoza cerebral are o rat de mortalitate care variaz ntre 5 i 60%. Tratamentul
de elecie este cel medicamentos, cu o durat de circa 18 luni, pn la dispariia leziunilor
sau pn la calcifcarea acestora. O cretere paradoxal n dimensiuni a leziunii, sub
tratament, poate duce la recomandarea interveniei chirurgicale de excizie a
tuberculomului, aa cum s-a ntmplat i n aceast situaie.

249
18. 12. Verificai-v cunotinele
Alegei rspunsul corect.
ntrebarea 1
Alegei rspunsul greit:
a). HS de tip IV reprezint o reacie imediat;
b). HS de tip IV apare la 48-72 de ore dup contactul cu antigenul;
c). HS de tip IVse datoreaz limfocitelor Th1 specifce antigenului;
d). HS tip Jones-Motenu are echivalent la om;

ntrebarea 2
Alegeti dintre urmtoarele afrmaii adevrate pe cea care nu se potrivete n context
(ca sens de desfurare a reaciilor imune):
a). Ultravioletele inhib direct celulele Langerhans, care au un rol important n
sensibilizare
b). Persoanele cu defcit de IFN nu dezvolt granuloame
c). Absena reaciei epidermice la contactul tegumentului cu DCNB se datoreaz unui
defcit imun celular
d). Keratinocitele exprim la suprafaa lor molecule HLA DR la 48-96 de ore dup
apariia infltratului limfocitar, fapt care va amplifca rspunsul imun al gazdei

ntrebarea 3
Alegei varianta care se potrivete pentru spaiile libere din urmtoarea afrmaie:
Intradermoreacia la .................... presupune apariia unei eventuale arii
intens..................., circumscriind urma nepturii dermice, ...................... si reliefate, care
corespunde histopatologic infltraiei dermice (edem, limfocite, macrofage, PMN),
reprezentnd rspunsul imun fa de antigenul injectat
a). tuberculin; eritemato-violacee, indurate
b). bacil Koch; eritemato-violacee; indurate
c). tuberculin; cianotice; retractile
d). bacil Koch; cianotice; indurate

ntrebarea 4 (avei de stabilit asocierea corect)

1). Leziunile dezvoltate la injectarea intradermic de tuberculin se rezolv n mod
normal n...........
2). Citirea rezultatului se face dup...........
3). Hipersensibilitatea de tip IV reprezint o reacie ntrziat, care apare la...............
a). 5-7 zile
b). 48-72 ore
c). 72 ore
Care este asocierea corect?
a). 1-a; 2-b; 3-c

250
 b). 1-c; 2-b; 3-a
c). 1-a; 2-c; 3-b
d). 1-b; 2-a; 3-c

ntrebarea 5
Care dintre urmtoarele tipuri de HS de tip IV nu are echivalent la om?
a). Hipersensibilitatea tuberculinic
b).Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote;
c). Hipersensibilitatea de contact
d). Hipersensibilitatea granulomatoas

18. 14. Hipersensibilitatea de tip V

n cadrul acestui tip de reacie fziopatologic, anticorpii nu se ataeaz de structurile
celulare de suprafa ci de receptori membranari, mpiedic aderarea liganzilor specifci
acelor receptori (mimeaz efectul ligandului). n aceste condiii, semnalizarea celular
este compromis, iar funcia celulei respective este alterat sau inhibat.
Acest tip de HS este ntlnit n boala Graves (Basedow) i miastenia gravis.
Boala Graves, o afeciune a glandei tiroide (gu exoftalmic, tegument cu aspect de
coaj de portocal, hipertiroidism) a fost considerat o boal autoimun, n care
organismul produce autoanticorpi anti-receptor pentru hormonul tireotrop (TSH) i
autoanticorpi anti-tiroxin i anti-tireoglobulin (mecanismul nu a fost elucidat complet).
Celulele foliculare tiroidiene (prezint pe suprafa receptori pentru TSH), sunt stimulate
att fziologic de ctre hormonul hipozar, ct i patologic, de ctre autoanticorpii (de tip
IgG) care imit structura i funciile TSH. Aceast dubl stimulare conduce la o
hipersecreie de hormoni tiroidieni (T3 i T4), putnd provoca tireotoxicoz. Simptomele din
hipertiroidism pot f, parial, explicate de ctre aceste mecanisme. De exemplu, exoftalmia
poate f explicat prin faptul c att glanda tiroid i muchii externi ai globului ocular
prezint un Ag comun care este recunoscut de ctre auto-Ac; rezult un proces inflamator
retroocular i protruzia globilor oculari. Aspectul de coaj de portocal al pielii se
datoreaz infltrrii de Ac subcutanat, determinnd un proces inflamator la acest nivel.
Miastenia gravis este o boal neuromuscular caracterizat clinic prin hipotonie
muscular intermitent (accentuat n efort, ameliorat n repaus) i oboseal muscular.
Mecanismul de producere este autoimun, prin blocarea receptorilor de tip N (nicotinic) ai
acetilcolinei de ctre auto-Ac circulani, care ajung la nivelul jonciunii musculare post-
sinaptice.

19. Reacii antigen - anticorp utilizate n

microbiologie
251
19. 1. Mecanism general
Reacia antigen-anticorp este o reacie ntre un antigen (Ag) i un anticorp (Ac) i
const n legarea gruprii determinante de pe suprafaa antigenului (epitop - o
proeminen) cu situsul de combinare de pe suprafaa anticorpului (paratop - o
adncitur). (Figura nr. 1)
Reacia Ag-Ac are 2 proprieti principale, specifcitatea i reversibilitatea.
Specificitatea se refer la faptul c un antigen nu este recunoscut dect de anticorpii
care au fost produi n urma inoculrii respectivului antigen, iar anticorpii nu recunosc dect
antigenul fa de care au aprut. Trebuie menionat c specifcitatea nu este absolut,
ntruct un Ag cu reactivitate ncruciat, poate reaciona cu un Ac format fa de un alt
antigen (reacia ncruciat se explic prin aceea c anumite Ag posed anumite grupri
determinante comune).
Reversibilitatea complexului Ag-Ac se datoreaz faptului c legturile necovalente
sunt reversibile la cald sau pH acid (<3).
Legarea antigenului cu anticorpul este determinat de complementaritatea reciproc
dintre conturul suprafeei epitopului i paratopului, care apropie la civa Angstromi
gruprile chimice care le alctuiesc, permind stabilirea unor fore intermoleculare ntre
epitop i paratop (hidrofobe ntre gruprile nepolare, de atracie electrostatic ntre
gruprile ionizate de semn contrar).
Iniial are loc cuplarea ntre Ag i Ac rezultnd complexe Ag-Ac mici, solubile, care se
pot desface relativ uor. n continuare, datorit existenei mai multor situsuri de legare,
complexele Ag-Ac mici se reunesc formnd structuri de dimensiuni mai mari, adevrate
reele Ag-Ac, care pot f evideniate fe direct, fe dup utilizarea unor artifcii tehnice (19.4.,
19.5).

19. 2. Bazele moleculare ale

interaciunii Ag-Ac
Reacia dintre antigen (Ag) i anticorp (Ac) necesit interaciunea determinantului
antigenic (epitop) cu situsul de combinare al anticorpului (paratop).
Factorii care condiioneaz interaciunea Ag-Ac sunt:
- complementaritatea structural dintre epitop i paratop (reacia este specific);
complementaritatea presupune adaptarea conformaional a celor dou grupri, de tipul
cheie n broasc (vezi i 17. 1.); Fiecare anticorp posed, n poriunea Fab, o regiune
hipervariabil care const n 3 bucle de legtur ntre pliurile adiacente ale domeniilor
variabile de la nivelul lanului greu (VH) i celui uor asociat (VL). Aceste fragmente mai
poart denumirea de CDR (complementarity-determining regions) sau fragmente ce
determin complementaritatea n reacia cu antigenul. ns ntr-o reacie Ag-Ac, nu doar
aminoacizii din CDR interacioneaz cu epitopul, ci i alte poriuni din regiunea variabil,
uneori existnd posibilitatea ca o poriune CDR s nici nu fe implicat n reacie.

252
 - complementaritatea electrochimic a gruprilor care intr n reacie este o consecin
a complementaritii structurale; pentru stabilizarea legturii intr n aciune fore
intermoleculare, care sunt legturi necovalente, fore nespecifce cu valoare mic, spre
exemplu
legturi de hidrogen / energie de legare 3-7 kcal / mol;
fore electrostatice (coulombiene sau ionice) / energie de legare 5 kcal / mol;
legturi van der Waals / energia de legare 1-2 kcal / mol
legturi hidrofobe.
Complementaritatea structural sau forele intermoleculare nu sunt sufciente, fecare
n parte, pentru a forma legturi stabile; este necesar ndeplinirea ambelor condiii. Cu ct
energia de legare a reactanilor este mai mare, cu att complexele Ag-Ac sunt mai stabile.
Fiecare determinant antigenic poate avea o structur liniar lucru posibil pentru orice
tip de molecul: protein, carbohidrat, lipid, acid nucleic iar n cazul proteinelor, n plus
fa de secvena liniar, un epitop poate f determinat de conformaia proteinei structura
teriar. Astfel se defnesc dou tipuri de epitopi: liniari i conformaionali.
Pe o protein se pot gsi ambele tipuri de epitopi, crescnd astfel ansele ca aceasta s
interacioneze cu paratopul specifc.
Pe de alt parte, secvenele de aminoacizi cunoscute de anticorpi pot f ascunse n
cadrul proteinei, reacia Ag-Ac neputnd avea loc.
Aranjamentul spaial al epitopilor pe o protein poate influena modul de legare a Ac.
Astfel c atunci cnd determinanii antigenici se situeaz la o distan net unul fa de
cellalt, anticorpii se pot lega fr s se suprapun. Cnd epitopii sunt foarte apropiai,
ntre anticorpii specifci apar restricii de natur steric, ajungnd s se suprapun.
Legarea unui anticorp de epitop poate conduce, n cazuri mai rare, la modifcarea
conformaional a unui alt epitop, cu consecine pozitive sau negative asupra reaciei Ag-
Ac. Acest efect se numete efect alosteric, iar mecanismul este asemntor celui asociat
enzimelor alosterice la care centrul activ se poate modifca dup ce enzima a interacionat
cu un cofactor activator sau inhibitor.
Interaciunea dintre epitop i paratop este defnit de 2 parametri (afnitatea i
aviditatea anticorpilor). (Figura nr. 2)
Afinitatea msoar fora de legare dintre epitop i paratop. Afnitatea este
rezultanta forelor de atracie i de respingere care mediaz interaciunea celor doi
reactani. O interaciune cu afnitate nalt presupune structuri complementare perfecte, n
timp ce complementaritatea imperfect a gruprilor reactante determin o afnitate
sczut, deoarece forele de atracie sunt active numai pe distane foarte mici i sunt
diminuate de forele de respingere. Afnitatea anticorpilor se poate msura prin dializ la
echilibru. Afnitatea reprezint caracteristica unei singure perechi Ag-Ac i este defnit
printr-o constant, (Kd), care relev ct este de uor s despari un complex Ag-Ac n
componentele sale. Cnd Kd este sczut, afnitatea este crescut. n serul uman, anticorpii
au diferite afniti fa de antigene, lucru determinat n principal de secvenele din CDR.
Aviditatea este un parametru al interaciunii Ag-Ac care rezult din multivalena
Ag. Cele mai multe Ag posed mai mult dect un epitop. De exemplu, bacteriile,
253
polizaharidele etc, au pe suprafa un numr mare de epitopi repetitivi (antigene
multivalente). Ag proteice au epitopi multipli, dar diferii. Antigenele multivalente leag un
numr echivalent de molecule de anticorpi. Energia total de legare a epitopilor multipli ai
unui Ag, cu paratopii specifci este mult superioar n comparaie cu energia separat a
fecrei interaciuni dintre epitop i paratop. Aviditatea caracterizeaz energia medie de
legare a unui Ag multivalent cu Ac specifci i msoar fora rezultant a afnitii dintre
epitopii multipli ai unui Ag i paratopii complementari. Complexele Ag-Ac formate de
antigenele multivalente sunt stabile, disocierea lor find difcil, deoarece este necesar
ruperea tuturor legturilor existente. O molecul pentameric de IgM care are afnitate
sczut fa de un antigen multivalent, poate s se lege ferm de Ag, reacia avnd aviditate
crescut datorit nsumrii interaciunilor de joas afnitate dintre fecare epitop i paratop.
Spre exemplu, lund n considerare ceea ce se ntmpl n cursul RIP i RIS:
Anticorpii din clasa IgM, care apar n RIP au afnitate mare i aviditate mic
pentru Ag (se cupleaz uor cu epitopul, dar legtura dureaz puin);

Anticorpii din clasa IgG, care apar n RIS au afnitate mic, dar aviditate mare pentru Ag
(i legturile sunt mult mai stabile).

19. 3. Reacii ncruciate

n anumite cazuri pot avea loc reacii ncruciate; un Ag reacioneaz cu un Ac care a
fost sintetizat fa de un alt Ag (aceste reacii pot aprea de ex. datorit faptului c
anumite Ag posed anumite grupri determinante comune). Spre exemplu, serul imun anti-
polizaharid capsular de Streptococcus pneumoniae aglutineaz eritrocitele umane de grup
A (cu specifcitate antigenic conferit de N-acetil-galactozamin), iar serul imun anti-
Escherichia coli aglutineaz eritrocitele umane de grup B (cu specifcitate antigenic
conferit de galactoz). Persoanele alergice la diferite mncruri sau substane, pot
dezvolta foarte uor alte stri de hipersensibilitate la structuri asemntoare.. De exemplu
un individ alergic la alune, poate s dezvolte alergie i fa de soia, mazre sau alte
semine.

19. 4. Stadiile reaciilor antigen-

anticorp
Interaciunea primar se datoreaz legrii efective a Ac de Ag i depinde n
mod direct de cantitatea i afnitatea Ac. Din punct de vedere diagnostic, reaciile Ag-Ac n
care reactanii se afl n interaciune primar pot f puse n eviden
prinnefelometrie (reacie de precipitare n mediu lichid n care folosindu-se lumina laser,
se pun n eviden complexele Ag-Ac; razele laser sunt dispersate de complexele n soluie
i apoi focalizate cu ajutorul unei lentile spre un fotometru; aici se prelucreaz semnalul
luminos i pe baza lui se face o curb de determinare a concentraiei complexelor imune).

254
 n cazul unora dintre tipurilor de reacii care vor f discutate n capitolele
urmtoare, interaciunea primar nu devine vizibil (complexele Ag-Ac sunt de dimensiuni
mici, solubile i se pot desprinde uor). In vivo aceste interaciuni sunt spre exemplu
necesare i sufciente n vederea neutralizrii unor exotoxine circulante (difteric, botulinic
etc), pentru inhibarea activitii unor bacterii sau virusuri, sau n declanarea unor reacii
de hipersensibilitate (ex. n reacia de HS de tip I).
Interaciunile secundare apar la circa 30 de minute dup interaciunile
primare. Datorit faptului c Ag poate avea mai muli epitopi iar Ac are minim 2 paratopi
(minim 2 pentru molecule de anticorpi izolate, precum IgE, IgD, IgG, dar n cazul IgM sunt
10 paratopi molecula stabil de IgM este pentameric, iar n cazul IgA, 4 paratopi, IgA
secretorii find complexe dimerice) complexele primare mici, solubile, interacioneaz ntre
ele formnd complexe secundare, produsul fnal find un complex Ag-Ac ca o reea
tridimensional, insolubil, mult mai stabil dect complexele primare. Din punct de vedere
diagnostic, reaciile Ag-Ac n care reactanii se afl n interaciune secundar pot f puse n
eviden prin tehnici care vor f enumerate n fnalul acestui capitol i discutate n capitolele
urmtoare. In vivo, manifestrile interaciunilor secundare sunt dependente de natura
reactanilor i de condiiile de reacie.
Interaciunile teriare defnesc manifestrile in vivo ale reaciilor Ag-Ac i
depind n special de anumite variabile care sunt caracteristice gazdei. Interaciunile teriare
pot conduce la un rezultat pozitiv (protecia gazdei) sau negativ (degradare tisular).

19. 5. Tipuri de reacii Ag-Ac

n funcie de natura antigenului, metodele aplicate pentru vizualizare, scopul urmrit
exist mai multe tipuri de reacii Ag-Ac, dup cum urmeaz:
reacii de precipitare
o pot avea loc n gel (imunodifuzia radial simpl Mancini, dubla difuzie Ouchterlony
etc) sau
o pot avea loc n mediu lichid (reacia Ramon, Ascoli etc.)
reacii de aglutinare
o se pot folosi n diagnosticul bacteriologic (ex. reacia Huddleson) sau
o se pot folosi n diagnosticul serologic (ex. reacia Wright)
reacia de fxare a complementului (RFC)
o n diagnosticul serologic al siflisului (RBV Reacia Bordet-Wasserman), leptospirozei
etc.
o n diagnosticul serologic al infeciilor virale etc.
reacii de seroneutralizare
o reacia ASLO (n diagnosticul serologic al infeciilor streptococice)
o testul plcilor semineutralizate
o diferite intradermoreacii cu mecanism imun umoral etc.
reacii n care componentele sunt marcate
o izotopic (radio immunoassay, RIA)

255
 o enzimatic (enyzme-linked immunoassay, ELISA)
o fluorescent (fluorescent immunoassay, FIA)
o chemiluminiscent (chemiluminiscent assay, CLA).

19. 6. Povestire adevrat

Utilizarea ASLO n diagnosticul infeciilor aparatului locomotor

Dintre patologiile infecioase n ansamblu, infeciile aparatului locomotor sunt printre

cele mai mortale i mai greu de ngrijit. Un rspuns terapeutic satisfctor depinde de
abordarea multidisciplinar a afeciunii: chirurgia trebuie coroborat cu diagnosticul
microbiologic corect executat. n general exist tendina de a se instaura un tratament
antibiotic empiric fr un diagnostic de laborator prealabil, iar dac tratamentul nu se arat
efcient, se va aborda un altul, tot empiric, cu un spectru mai larg. Administrarea
antibioticului conform antibiogramei ar f soluia cea mai buna i cea mai ieftin, dar
frecvent nu se recurge la ea.

Marea majoritate a infeciilor aparatului locomotor sunt produse de staflococi

(osteomielite, fasciite, miozite etc.), nsa un procent de pn la 7% au ca etiologie
streptococii. ntr-un studiu retrospectiv la un spital din Geneva, a fost analizat un grup de
pacieni cu infecii musculo-scheletale dovedite clinic prin culturi i crora li s-a msurat i
titrul ASLO n dinamic n timpul internrii. Doar 5 dintre cei 21 de pacieni urmrii aveau
titrul ASLO crescut, iar agenii patogeni identifcai la aceti pacieni au fost: S. pyogenes si
streptococi -hemolitici din grupurile C i G. La restul de 16 pacieni care aveau titrul ASLO
normal, germenii infectani au fost stafilococi, enterobacterii, streptococul -hemolitic de
grup B i bacilul piocianic. Din aceste date se constat c titrul ASLO a fost crescut doar n
infeciile streptococice cu streptococi de grup A, C i D i nu n alte infecii date de ali
germeni.
n literatura se cunoate c detectarea ASLO are drept scop identifcarea aproape
exclusiv a infeciilor provocate de S. pyogenes i mai ales a sechelelor post-infecioase
precum reumatismul articular acut, cardita reumatismal sau glomerulonefrita
poststreptococic. Se dovedete aadar c titrul ASLO nu este o metod specifc pentru
detectarea infeciei exclusiv cu S.pyogenes.
Streptolizina O este secretata de streptococii din grupurile A, C i G i
de Streptococcus canis. Msurarea n dinamic a titrului ASLO este o metod simpl i
efcient pentru a diagnostica infeciile cu aceste tipuri de streptococi. Toi dintre ei sunt
implicai n infecii musculoscheletale i toi au rmas sensibili la penicilin. Aadar la un
pacient cu semne de osteomielit sau fasciit la care nu se pot lua probe din produsul
patologic, este recomandat s se utlizeze msurarea titrului ASLO i dac acesta este foarte
mare, balana se nclin ctre o infecie streptococic, uor de tratat cu penicilin. Aceast

256
abordare ar f ideal pentru a reduce administrarea abuziv de antibiotice cu spectru larg,
find nevoie doar de un test de laborator simplu i sensibil.

19. 7. Verificai-v cunotinele

ntrebrile au un singur rspuns corect.

1. Ce presupune o reacie antigen-anticorp?

A. activarea sistemului complement
B. interaciunea dintre determinantul antigenic (epitop) i fragmentul corespunztor din
molecula anticorpului (paratop)
C. pH i temperaturi extreme
D. neaprat prezena unei bacterii n snge
E. opsonizarea particulei patogene

2. Specifcitatea reciei antigen-anticorp:

A. este absolut
B. este o msur a compatibilitii structurale i electrochimice ntre antigen i anticorp
C. descrie ce for este necesar pentru a separa un complex imun n componentele sale
D. reprezint o caracteristic prin care un antigen este recunoscut de un anumit anticorp
compatibil, iar anticorpul recunoate doar antigenul respectiv
E. nu permite apariia reaciilor ncruciate

3. Care este afrmaia fals?

A. ntre epitop i paratop nu se stabilesc legturi covalente, ci fore intermoleculare
B. un determinant antigenic liniar nu este recunoscut de anticorpul specifc
C. o reacie antigen-anticorp este reversibil deoarece ntre cei doi reactani nu se stabilesc
leguturi greu de scindat
D. un anticorp specifc unui antigen poate s lege un alt antigen nrudit datorit
fenomenului de reacie ncruciat
E. epitopii conformaionali sunt determinai de structura teriar a proteinelor

4. Despre afnitate i aviditate este adevrat c:

A. sunt caracteristice doar moleculelor IgG
B. sunt sinonime
C. sunt parametri ai interaciunii antigen-anticorp i au semnifcaie diferit
D. nu se pot defni n cazul unei reacii ncruciate
E. aviditatea msoar fora de legare dintre epitop i paratop

5. n cursul unei reacii antigen-anticorp:

A. exist 3 stadii de desfurare
B. este un stadiu al interaciunilor primare care se pot pune n eviden prin reacii de

257
precipitare, aglutinare, fxare a complementului etc.
C. nu se formeaz complexe imune care pot s precipite
D. toi anticorpii au aceeai afnitate i aviditate fa de antigenele implicate
E. in vitro, n oricare stadiu al reaciei, complexele imune sunt vizibile cu ochiul liber

20. Reacii de precipitare i reacii de

aglutinare
20. 1. Reacia de precipitare
Reacia de precipitare ntre Ag i Ac poate avea loc n mediu lichid sau solid i const n
unirea Ag solubile cu Ac specifci, rezultnd complexe antigen-anticorp, care nu devin
insolubile i stabile dect n cazul formrii unei reele tridimensionale ntre antigen i
anticorp, conform teoriei reelei care presupune: un antigen cel puin trivalent pentru
amplasarea anticorpilor, anticorp bivalent i condiii fzice favorabile precipitrii (ex. Ac
puin glicozilai / de tip IgG cu 3% glucide superiori celor IgM cu 10% glucide).
Reacia de precipitare este sensibil i specifc n evidenierea prezenei Ag (pentru
realizarea reelei Ag-Ac este necesar ca n reacie s intre o anumit cantitate de Ag i Ac,
care s se gseasc ntr-un anumit raport / proporie, iar Ag care particip la formarea
agregatelor sunt ntr-o cantitate proporional mai mic, n raport cu Ac). n cadrul cursului
se discut diferitele situaii legate de prezon (exces de Ac), exces relativ de Ac, zona de
echivalen (Ag i Ac se gsesc n totalitate n precipitat), exces relativ de Ag i respectiv
postzon (exces de Ag). Pentru anumite sisteme Ag-Ac va f defnit i noiunea de proporie
optim.

20. 2. Clasificarea reaciilor de

precipitare
Reaciile de precipitare se pot clasifca dup cum urmeaz.
A. Reacii de precipitare n mediu lichid
Reacii de precipitare n amestec, reacii de floculare
o titrarea toxinei difterice (metoda Ramon), determinarea titrului Ac antitoxici etc.,
o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin),
o RPR (Rapid Plasma Reagin) etc, n diagnosticul serologic al siflisului
Reacii de precipitare n inel
o reacia Ascoli, determinarea grupului streptococic etc.
Reacii de precipitare n tub capilar
o determinarea prezenei proteinei C reactive,

258
 o determinarea prezenei tipului M streptococic (streptococi de grup A) etc.
Dozajul nefelometric etc.
B. Reacii de precipitare n mediu gelifat
Imunodifuzia radial simpl (ex. metoda Mancini)
Difuzia dubl
o metoda Elek,
o difuzia dubl radial (Ouchterlony)
C. Reacii de precipitare n care difuzia n gel este combinat cu migrarea n cmp
electric
Imunoelectroforeza
Contraimunoelectroforeza
Electroforeza urmat de imunofxare
Electroimunodifuzia.
20. 2. 1. Reacii de precipitare n mediu lichid
Au la baz unirea Ag cu Ac n mediul lichid, formndu-se complexe Ag-Ac, care vor
precipita atunci cnd Ag i Ac se gsesc n anumite proporii.
20. 2. 1. 1. Reacii de precipitare n amestec
Reacia de precipitare ntre Ag i Ac se poate cuantifca i este foarte util pentru a
demonstra prezena i respectiv absena precipitatului n funcie de concentraiile relative
de Ag i Ac. Spre exemplu, pentru titrarea toxinei difterice (metodaRamon) se pun n
contact, n amestec n tuburi, cantiti egale din componenta care trebuie titrat (toxina
difteric, Ag) cu cantiti variabile de Ac la care titrul este cunoscut. Cantitatea maxim de
precipitat se gsete n tubul unde exist raportul de echivalen. Pentru sistemul toxin
difteric - anticorpi anti-toxin difteric (ca i n cazul sistemului toxin tetanic - anticorpi
anti-toxin tetanic), raportul de echivalen se suprapune peste proporia optim, astfel
nct se poate observa relativ uor tubul n care apare cantitatea cea mai important de
precipitat. Cunoscnd titrul anticorpilor, se afl imediat titrul toxinei (1 Lf = 1 limes
floculans = cantitatea de toxin care se combin cu o unitate de antitoxin = 1 UA = 1
unitate antitoxic). Dac spre exemplu precipitarea maxim apare n tubul n care titrul
anticorpilor este de 10 UA, titrul toxinei este de 10 Lf.
n mod asemntor, prin metoda Dean i Web se poate determina titrul
anticorpilor anti-toxici, cunoscnd titrul toxinei.
20. 2. 1. 2. Reacii de precipitare n inel
Reacia de precipitare n inel, const n punerea n contact a Ag i Ac astfel nct s nu
se amestece; reacia care apare la interfaa dintre Ag i Ac se concretizeaz printr-un inel
de precipitare albicios. Se utilizeaz pentru identifcarea originii petelor de snge (reacia
Uhlenhut, n medicina legal) i pentru identifcarea provenienei unor preparate pe baz de
carne (n industria alimentar).
Demonstrativ, n cursul lucrrilor practice, reacia de precipitare n inel (reacia Ascoli)
se poate utiliza pentru identifcarea prezenei antigenului crbunos (Ag obinut de
la Bacillus anthracis). Istoric, soluia de antigen se prepara pornind de la organe (de ex.
splin) recoltate de la un animal care a decedat i pentru care se suspecta c decesul a fost
259
produs de o infecie generalizat cu Bacillus anthracis. Fragmentul de organ se mojareaz
n soluie de clorur de sodiu steril, adugndu-se ulterior cteva picturi de acid acetic,
apoi se meninea la temperatura de ferbere timp de 5-10 minute. Dup decantarea i
alcalinizarea cu NaOH, urma fltrarea i rezulta soluia antigenic. Din punct de vedere
tehnic vom utiliza 3 tuburi, 1 pentru reacie i 2 tuburi martor. n primul tub martor vom
pipeta 0,5 ml ser anticrbunos i 0,5 ml soluie salin fziologic iar n al doilea tub martor
vom pipeta 0,5 ml ser normal de cal i 0,5 ml soluie de antigen. n ceea ce privete tubul
de reacie trebuie s pipetm nti 0,5 ml din serul anticrbunos, urmnd ca soluia de
antigen (n cantitate de 0,5 ml) s fe pipetat foarte lent, eventual prin scurgere pictur
cu pictur pe peretele interior al tubului, n aa fel nct cele 2 soluii s nu se amestece.
n cazul reaciei pozitive (prezena Ag crbunos n soluia antigenic), dup circa 5 minute,
la interfaa dintre cei 2 reactivi apare un inel de precipitare.
20. 2. 1. 3. Reacia de precipitare n tub capilar a fost utilizat pentru evidenierea
prezenei proteinei C reactive (CRP).
20. 2. 1. 4. Dozajul nefelometric: n prezena unei cantiti constante de Ag sau Ac, se
formeaz complexe Ag-Ac care modifc intensitatea i dispersia luminii direct proporional
cu concentraia de Ag sau Ac (principiul de msurare este proporionalitatea dintre
cantitatea de complex antigen-anticorp format i lumina mprtiat). Cu ajutorul unui
nefelometru, care utilizeaz fascicule luminoase monocromatice intense i a unei msurri
a precipitatului n mediu lichid prin difracie de raze luminoase, este posibil dozarea
uoar, reproductibil a antigenului sau a anticorpilor, folosind o curb de etalonare.
Nefelometria se utilizeaz curent i determin cantitativ proteine specifce din ser i urin
(IgG, IgA, IgM, CRP, haptoglobin, orosomucoid, fbrinogen, C3, C4, prealbumin, alfa1-
antitripsin etc).
20. 2. 2. Reacii de precipitare n mediu gelifiat
Utilizarea gelozei, n care pot s migreze cei doi reactivi (se va utiliza o anumit
concentraie de agar n soluie de tampon veronal, n aa fel nct porii gelului s permit
migrarea), va duce la vizualizarea reaciei Ag-Ac printr-un arc / linie de precipitare.
20. 2. 2. 1. Imunodifuzia radial simpl (IDRS Mancini)
Imunodifuzia radial simpl (Mancini) se bazeaz pe difuzia spontan i radial a Ag din
proba de cercetat, ntr-un gel care conine o cantitate constant de anticorpi, determinnd
apariia unui cerc de precipitare al crui diametru este direct proporional cu concentraia
de antigen din prob. Pentru a obine un cerc de precipitare de mrime convenabil,
concentraia Ac nglobai n gel trebuie s fe aleas n funcie de titrul acestora i de
concentraia Ag care urmeaz a f testat. Metoda permite determinareacantitativ a
imunoglobulinelor (IgG, IgM, IgA), fraciunii C3 a complementului, alfa1-antitripsinei,
sideroflinei etc.
Sunt necesare plcue (de ex. cu diametrul de 5 cm) n care se toarn un gel care
include Ac fa de structura a crei concentraie dorim s o determinm. Exist un cod al
culorilor i spre exemplu, plcuele care vor f utilizate pentru determinarea concentraiei
de IgG au culoare roie, pentru IgA culoarea este albastr, pentru sideroflin culoarea este
portocalie etc. n gel sunt perforate mici godeuri (3 mm diametru). Sunt necesare seruri de
260
cercetat i un ser de referin n care se cunoate concentraia diferitelor componente (spre
ex. cte 100 UI / ml pentru fecare dintre cele 3 imunoglobuline). nainte de pipetarea
serurilor n godeuri se realizeaz diluarea acestora, diluia find pentru IgG, IgA i
sideroflin i respectiv pentru IgM, complement C3 i alfa1-antitripsin. Diluia serului de
referin se face n funcie de proteina care urmeaz a f determinat. Cantitatea de ser
introdus n fecare godeu este de 5 ml (un godeu pentru serul de referin i restul pentru
serurile de cercetat).
Dup 10 minute de meninere a plcuei pe masa de lucru aceasta se incubeaz la
37C, cu stratul de gel poziionat n sus, timp de 48 ore pentru IgA i IgM i respectiv 24 de
ore pentru celelalte componente. Citirea se realizeaz cu ajutorul unei rigle gradate, din
plastic, o rigl special pentru aceast analiz (demonstrat n cursul lucrrilor practice). Se
va msura iniial diametrul cercului de precipitare din jurul godeului n care se afl serul de
referin iar rezultatul obinut trebuie s corespund ateptrilor (de ex. 6 mm pentru IgG
care a fost diluat i astfel are concentraia de 25 UI / ml). n cazul c rezultatul este cel
ateptat, se poate face direct citirea diametrelor cercurilor de precipitare pentru serurile de
cercetat; n caz contrar este necesar o corecie (dac spre exemplu diametrul este 6,5
mm n loc de 6 mm, din valoarea obinut pentru serurile de cercetat se scad 0,5 mm).
Dup citirea diametrelor, se compar rezultatele cu cele puse la dispoziie n tabele iar cifra
obinut se nmulete cu diluia probei (spre ex. dac obinem o valoare de 50 UI / ml
pentru IgG, vom nmuli cu 4 pentru a obine rezultatul real).
20. 2. 2. 2. Imunodifuzia dubl radial (Ouchterlony)
Imunodifuzia dubl se bazeaz pe difuzia Ag i Ac (unul spre cellalt) ntr-un gel.
Deoarece mrimea moleculelor de Ag i Ac este mai mic dect diametrul porilor gelului,
iar distana parcurs de reactant ntr-un anumit timp este direct proporional cu gradientul
concentraiei sale i invers proporional cu greutatea sa molecular, migrarea reactanilor
unul spre cellalt determin formarea unor linii de precipitare la locul de ntlnire Ag-Ac. n
gelul transparent vor aprea linii opace, numrul lor corespunznd numrului sistemelor
Ag-Ac studiate.
Metoda certifc prezena sau absena proteinei cercetate. Se pot evidenia alfa-
fetoproteina, proteina C reactiv, beta-2 microglobulina, proteine Bence-Jones tip kappa i
lambda, produi de degradare ai fbrinogenului (PDF) etc. n micologie, prin imunodifuzie se
poate identifca prezena exoantigenelor fungice (Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatidis, Coccidioides immitis etc) sau prezena Ac fa de Ag fungice, spre exemplu n
diagnosticul serologic al unei aspergiloze invazive. Aceast metod este nc frecvent
utilizat pentru determinarea specifcitii anticorpilor antinucleari sau a altor anticorpi n
patologia uman.
Sunt necesare lame de microscop pe care se toarn un gel de agar 1%, lama putnd f
folosit pe parcursul unei zile (dac acest lucru nu se poate ndeplini, lama trebuie pstrat
n camer umed, la temperatura frigiderului, pentru maxim o sptmn). n gelul de pe
lam se perforeaz 3 grupe de godeuri, cte 7 godeuri n fecare grup (1 godeu central i 6
godeuri periferice, fecare cu diametrul de 3 mm). Dac spre exemplu dorim s determinm
prezena proteinei C reactiv (CRP) n seruri de cercetat, avem nevoie de un ser cu Ac anti-
261
CRP, seruri de cercetat i un ser de referin care conine CRP. Numerotnd godeurile
periferice, pipetm Ac anti-CRP n godeul central i ser de referin cu CRP n godeurile 1 i
4. n celelalte godeuri pipetm serurile de cercetat. Incubm la 37C, timp de 24 de ore, n
camer umed (ntr-o cutie Petri putem pune o bucat de vat mbibat n soluie salin
fziologic, alturi de lama respectiv). Liniile de precipitare pot deveni vizibile dup 2-4 ore
dar sunt mult mai clare dup 24 de ore.
Pentru citire pot f necesare o lup i o surs de lumin. ntre godeul central i godeurile
1 i 4 (martori pozitivi) vor aprea linii (arcuri) de precipitare. n cazul n care de ex. n
godeul 2 exist CRP, va aprea un arc de precipitare i ntre godeul central i godeul nr. 2.
Este certifcat prezena CRP n cazul n care cele 2 linii de precipitare (dintre godeul central
i godeurile 1 i 2) sunt una n continuarea celeilalte (imagine de genunchi ndoit).
20. 2. 2. 3. Dubla difuzie Elek
Aceast metod permite depistarea capacitii toxigene a unei tulpini
de Corynebacterium diphteriae. n cazul n care tulpina este toxigen, toxina va difuza n
mediu iar dup unirea cu Ac anti-toxin, complexele Ag-Ac vor da natere unor linii de
precipitare.
ntr-o cutie Petri turnm mediul Elek i dup ce mediul s-a ntrit, decupm un an pe
unul din diametre. n anul respectiv pipetm 0,5 ml ser antidifteric, ser care conine Ac
anti-toxin difteric n concentraie de 1.000 UI / ml. Ac anti-toxin difteric vor difuza n
mediu. Dup circa 2 ore nsmnm perpendicular pe anul cu Ac anti-toxin, de fecare
parte a anului, o tulpin de Corynebacterium diphteriae toxigen (martor pozitiv), o
tulpin de Corynebacterium diphteriae ne-toxigen (martor negativ) i tulpini de cercetat,
cte un striu (de fecare parte a anului) pentru fecare tulpin. Incubm la 37C pentru 48
ore, dar urmrim zilnic apariia culturii i precipitatului (liniilor de precipitare). De-a lungul
liniilor de nsmnare apare cultur bacterian. Din cultura
de Corynebacterium diphteriae toxigen, toxina (Ag) difuzeaz n mediu. Unirea dintre Ag i
Ac duce la formarea unor complexe Ag-Ac care precipit, iar n mediu vor aprea linii de
precipitare n unghiurile dintre cultur i anul cu Ac anti-toxin. n cazul n care apar linii
de precipitare n unghiul dintre una dintre tulpinile de cercetat i anul cu Ac anti-toxin,
respectiva tulpin este toxigen. Reacia va f negativ pentru martorul negativ i pentru
tulpinile de cercetat ne-toxigene.
20. 2. 3. Reacii de precipitare n care difuzia n gel este
combinat cu migrarea n cmp electric
20. 2. 3. 1. Electroforeza proteic n gel
Electroforeza proteic n gel este folosit n laboratorul de imunochimie pentru
decelarea unor proteine patologice. Deplasarea proteinelor ntr-un strat de gel care este
supus aciunii unui cmp electric se va realiza difereniat, pentru fecare structur proteic
n parte, n funcie de greutatea molecular i ncrctura electric a proteinelor. Pentru
vizualizare este necesar fxarea, uscarea i colorarea liniilor de precipitare care corespund
fraciunilor proteice din serul normal sau unor eventuale proteine patologice (ex. o
component monoclonal).
20. 2. 3. 2. Imunoelectroforeza
262
 Se asociaz electroforeza n gel cu imunodifuzia dubl (realizndu-se separarea prin
electroforez a proteinelor n mediu gelozat, urmat de o imunodifuzie dubl utiliznd un
antiser corespunztor). Reacia Ag-Ac se va vizualiza prin apariia unor arcuri de precipitare.
Este o metod foarte util n studierea puritii unui Ag (sau Ac), ns n mod curent are
indicaii didactice. Datorit faptului c n boala pneumococic prin urin se elimin cantiti
destul de importante de Ag K, prezena acestuia poate f evideniat de ex. prin
imunoelectroforez.
20. 2. 3. 3. Contraimunoelectroforeza
Contraimunoelectroforeza reprezint o dubl difuzie n care deplasarea unul fa de
cellalt a Ag i Ac este accelerat de un cmp electric. Pe o lam de microscop se toarn un
gel de agar 1% i se perforeaz 3 grupe de perechi de godeuri, fa n fa. Metoda poate f
utilizat pentru acele structuri antigenice care n cmp electric migreaz ctre anod. Lund
n discuie spre exemplu doar una dintre cele 3 grupe de perechi de godeuri, n godeurile
care vor f poziionate spre catod (polul negativ) pipetm Ag iar n godeurile care vor f
poziionate spre anod (polul pozitiv) pipetm Ac cunoscui, specifci Ag pe care dorim s-l
identifcm. Reacia este mai rapid i mai sensibil dect dubla difuzie deoarece migrarea
celor doi reactani unul ctre cellalt este amplifcat de cmpul electric. Reacia (apariia
unei linii de precipitare ntre godeuri, n cazul n care n godeul catodic se gsete Ag
presupus) poate f citit dup numai 30-90 minute n loc de 24 de ore aa cum se ntmpl
n dubla difuzie Ouchterlony. Metoda a fost utilizat din punct de vedere istoric pentru
identifcarea prezenei Ag HBs. Se poate utiliza pentru identifcarea antigenelor capsulare n
lichidul cefalorahidian la pacieni cu meningit acut (Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae).
20. 2. 3. 4. Electroimunodifuzia
Electroimunodifuzia are la baz electroforeza probelor care conin proteina-antigen, ntr-
un strat de gel, care conine o cantitate constant de anticorpi monospecifci (anti-protein
antigen), rezultnd zone de precipitare n form de rachet sau conuri, a cror arie este
direct proporional cu concentraia antigenului. Metoda are o sensibilitate mai mare dect
IDRS.

20. 3. Reacia de aglutinare

n reacia de aglutinare antigenele sunt de natur corpuscular. Reacia de aglutinare
const n reacia Ac cu Ag (natural sau artifcial) de pe suprafaa unor particule (bacterii,
hematii, latex, cristale de colesterol etc), determinnd aglutinarea acestora prin scderea
forelor electrostatice de repulsie dintre particule i formarea unor puni de legtur.
Aglutinareaeste mai sensibil dect precipitarea, Ag find o particul i nu o molecul
solubil. Anticorpii de tip IgM sunt mai aglutinani dect Ac de tip IgG (pentru c au mai
multe valene). Exist i Ac neaglutinani (incomplei / blocani) sau care aglutineaz numai
la rece.

20. 4. Cteva tipuri de aglutinare

263
 Exist mai multe variante tehnice de aglutinare. Dintre acestea vom prezenta n
continuare, pe scurt, aglutinarea direct, aglutinarea indirect, inhibarea aglutinrii,
aglutinarea n coloan i aglutinarea mediat de Ac anti-imunoglobuline. Ulterior vom
discuta reaciile de aglutinare utilizate n bacteriologie i micologie.
20. 4. 1. Aglutinarea direct
Aglutinarea direct reprezint aglutinarea Ag naturale ale unor particule (bacterii,
celule) de ctre Ac specifci. Se poate utiliza n a. diagnosticul bacteriologic, de ex. pentru
identifcarea enterobacteriilor (Shigella, Salmonella, E. coli etc) sau a altor germeni Gram-
negativi (Vibrio cholerae) etc., pe baza structurii antigenice, n b. diagnosticul serologic al
unor boli infecioase (febr tifoid, bruceloz etc), c. pentru determinarea grupelor
sanguine (ABO) etc.
20. 4. 2. Aglutinarea indirect sau pasiv
Este o reacie n care particule artifciale (globule roii formolate, particule de latex,
cristale de colesterol, colodiu etc) sau naturale sunt ncrcate in vitro cu Ag sau Ac i sunt
aglutinate de ctre Ac sau Ag corespondente din proba de cercetat. Se utilizeaz n
principal pentru decelarea factorului reumatoid, determinarea CRP, determinarea grupului
streptococic etc.
20. 4. 3. Inhibarea aglutinrii
Reacia const n inhibarea aglutinrii particulelor ncrcate cu Ag, dup ce n
prealabil Ac reacioneaz cu Ag corespondent. Se utilizeaz de ex. pentru decelarea
mioglobinei sau n diagnosticul imunologic al sarcinii.
20. 4. 4. Aglutinarea n coloan
Metoda permite o mai bun vizualizare a reaciei. Dispozitivul utilizat are 2
compartimente, partea n care se introduc reactivii (situat superior) i o coloan situat
inferior, plin cu microparticule de sticl. Dup introducerea hematiilor i a serului de
cercetat i incubarea acestora, dispozitivul este centrifugat. n cazul unei reacii pozitive
complexul Ag-Ac se va putea vizualiza la nivelul coloanei, n timp ce n cazul unei reacii
negative, hematiile se depun n poriunea inferioar a coloanei.
20. 4. 5. Aglutinarea mediat de Ac anti-imunoglobuline
Anticorpii anti-Ig se vor cupla cu particule ncrcate cu Ac i vor duce la apariia unor
aglutinate (prin apariia complexului imun). Se utilizeaz spre exemplu n decelarea
factorului reumatoid (tehnica Waaler-Rose).

20. 5. Utilizarea reaciei de aglutinare

n microbiologie
Vom prezenta att exemple de utilizare a reaciei de aglutinare n diagnosticul direct ct
i n diagnosticul indirect (serologic). Reamintim faptul c n cadrul diagnosticului de
laborator serologic se va determina prezena (sau se va dovedi absena) Ac necunoscui, n
serul pacientului respectiv, utiliznd Ag cunoscute. n diagnosticul serologic, de regul,
trebuie s putem rspunde la minim trei ntrebri eseniale: exist anticorpi n serul
pacientului investigat? care este titrul anticorpilor? cum evolueaz n dinamic (n timp)
264
acest titru? n acest scop vom realiza minim dou determinri diferite la un interval de 7-10
zile (pentru majoritatea infeciilor care pot f diagnosticate astfel). n acest capitol vom
discuta att exemple de reacii serologice calitative ct i exemple de reacii serologice
cantitative.

20. 5. 1. Reacii de aglutinare utilizate

n diagnosticul de laborator
microbiologic direct
Tehnica de aglutinare se execut n a patra etap a diagnosticului de laborator,
respectiv n etapa de identificare, pe baza caracterelor antigenice. n momentul aplicrii
acestei reacii avem o serie de date pornind de la informaiile clinice, paraclinice,
epidemiologice, s-a prelevat un anumit p.p., care s-a examinat din punct de vedere
microscopic i a fost cultivat. Aa cum am menionat anterior, n vederea identifcrii este
necesar s avem colonii izolate, cultur pur.
20. 5. 1. 1. Aglutinarea pe lam
Spre exemplu, n cursul identifcrii unei tulpini enterobacteriene (Shigella
spp., Salmonella spp., E. coli etc), dup cultivarea p.p. pe medii selectivo-difereniale se
obin colonii izolate i din poriunea superioar (bombat) a coloniilor izolate facem treceri
pe medii multitest (ex. TSI, MIU). n ziua urmtoare, avem deja mai multe elemente pentru
ncadrarea tulpinii izolate ntr-o specie, dar, folosind spre exemplu cultura bacterian
dezvoltat pe mediul TSI, putem face reacia de aglutinare. n nici un caz nu se vor utiliza
pentru identifcarea pe baz de caractere antigenice tulpini mai vechi de 18-24 ore.
Pentru realizarea reaciei de aglutinare sunt necesare urmtoarele: cultura de identifcat
(colonii de tip S, de 18-24 ore), soluie salin fziologic, Ac cunoscui fa de Ag pe care
dorim s le identifcm (Ac polivaleni, Ac monovaleni de grup, Ac monovaleni de tip, dup
caz), lame de microscop curate, pahar Berzelius cu amestec dezinfectant etc.
Iniial, pe o lam de microscop curat i degresat punem la una dintre extremitile
lamei o pictur de soluie salin fziologic, n care suspendm un fragment din colonia de
identifcat n aa fel nct s obinem o suspensie omogen, opalescent. n cazul n care
suspensia rmne omogen, putem trece la etapele urmtoare; n cazul n care pictura
se limpezete i apar grunji, tulpina este ne-tipabil prin aceast metod (apare
aglutinarea nespecifc), ar putea f vorba de o tulpin care provine dintr-o colonie de tip
R. n urmtoarea etap, la cealalt extremitate a lamei, punem o pictur de ser cu Ac
cunoscui, de ex. polivaleni i realizm o suspensie omogen, opalescent, a coloniei de
identifcat. nclinm lama de cteva ori, uor, n toate direciile, pentru a favoriza contactul
dintre cei 2 reactani i unirea complexelor Ag-Ac mici, solubile, pentru a forma reele de
complexe Ag-Ac. n cazul reaciei pozitive (coresponden ntre Ac cunoscui i Ag pe care
dorim s l identifcm) pictura se limpezete i apar grunji de aglutinare. Este indicat s
citim reacia pe fond negru. De cele mai multe ori citirea se face cu ochiul liber ns n cazul
unor aglutinate de dimensiuni foarte mici poate f necesar s folosim o lup, un microscop
265
sau un aglutinoscop. Pentru identifcarea diferitelor microorganisme exist scheme care
orienteaz etapele de urmat (tabelele i schemele respective se livreaz de ctre
productori mpreun cu serurile cu Ac specifci). Lamele pe care se fac reaciile de
aglutinare, dup terminarea reaciilor se introduc n amestecul dezinfectant.
n cadrul lucrrilor practice vor f discutate aglutinrile pentru identifcarea E.
coli, Salmonella spp. pn la nivel de specie (conform clasifcrii Kauffmann-White) i
respectiv a grupurilor de Shigella spp. Tot prin aglutinare direct se mai pot identifca tulpini
de Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae tip b, tulpini de Brucella spp., tulpini de E.
coli entero-patogen, iar n cazul leptospirelor i unor rickettsii apariia aglutinrii trebuie
verifcat cu ajutorul microscopului.
Reacii de aglutinare indirect se pot utiliza pentru detectarea n p.p. a streptococilor de
grup A sau B, pneumococilor, meningococilor, E. coli tip capsular K1, H. influenzae tip
capsular b, pentru detectarea unor enterotoxine (staflococice, clostridiene etc), pentru
detectarea unor fungi (Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus spp.) sau a
unor virusuri. Tot prin tehnica de aglutinare indirect se pot identifca exotoxine n fltratul
de cultur, streptococii de grup A-D, E. coliO:157, Legionella pneumophila, Listeria
monocytogenes etc.
20. 5. 1. 2. Aglutinarea n tuburi
Tehnica de aglutinare n tuburi se poate folosi pentru confrmarea unui rezultat pozitiv la
aglutinarea pe lam sau atunci cnd rezultatul unei aglutinri pe lam nu este sufcient de
clar. Vom avea la dispoziie cultura pur de identifcat care se va prepara difereniat n
funcie de tipul de Ag pe care dorim s-l identifcm. Spre exemplu, dac ncercm s
identifcm Ag de tip O iar bacteria ar putea s prezinte i Ag H sau Ag K (care ar putea
inhiba aglutinarea cu Ag O) cultura se va menine 1-2 ore la 100C pentru inactivarea Ag de
nveli, dup care se va trece la realizarea aglutinrii n tuburi (o procedur asemntoare
poate f necesar i n cazul tehnicii de aglutinare pe lam). Vom utiliza un ir de eprubete
n care vom introduce Ac cunoscui, care se vor dilua succesiv, binar, cu soluie salin
fziologic. n tuburile respective vom aduga o cantitate echivalent de suspensie Ag (spre
ex., la 0,5 ml Ac vom aduga 0,5 ml suspensie Ag). Incubarea se va face difereniat, n
funcie de tipul de Ag pe care dorim s-l identifcm (ex. 20 ore la 52C pentru identifcarea
Ag O).
Reacia este pozitiv n cazul apariiei aglutinatelor (grunjoase - n cazul prezenei Ag O,
floconoase - n cazul prezenei Ag H etc). Reacia de aglutinare n tuburi permite i
verifcarea titrului la care are loc formarea complexelor Ag-Ac.

20. 5. 2. Reacii de aglutinare utilizate

n diagnosticul serologic
n diagnosticul serologic, n mod obinuit, reaciile utilizate permit detectarea prezenei
Ac n serul de cercetat dar i stabilirea titrului. Totui exist i cteva exemple de reacii de
aglutinare calitative.
20. 5. 2. 1. Aglutinarea pe lam
266
 Reaciile de aglutinare pe lam Huddleson (n diagnosticul brucelozei) i respectiv
Kudicks-Steuer (n diagnosticul tifosului exantematic) au intrat n istoria medicinii. Prima
dintre reacii o utilizm demonstrativ n cadrul lucrrilor practice, apariia aglutinatelor find
clar iar tehnica de lucru foarte simpl. Sunt necesare urmtoarele materiale: lame de
microscop curate, Ag brucelos inactivat (colorat n violet), ser de cercetat. Pe o lam de
microscop depunem o pictur din soluia de Ag brucelos i n imediata vecintate a
acesteia, o pictur de ser de cercetat. Cu colul unei alte lame amestecm i omogenizm
cei 2 reactani. Prin micri de nclinare a lamei n toate direciile facilitm formarea
complexelor Ag-Ac, n cazul n care n serul de pacient sunt prezeni Ac anti-Brucella spp.
Reacia este pozitiv n cazul n care se remarc prezena aglutinatelor. Chiar i n perioada
n care aceast se utiliza n diagnostic, o reacie pozitiv pe lam trebuia s fe confrmat
prin aglutinare n tuburi.
Tehnica de aglutinare indirect poate f utilizat n diagnosticul serologic al infeciilor
produse de Helicobacter pylori,Treponema pallidum (hemaglutinare pasiv) etc.
20. 5. 2. 2. Aglutinarea n tuburi
Tehnica de aglutinare n tuburi se poate folosi n diagnosticul serologic al brucelozei
(reacia Wright), diagnosticul serologic al infeciilor produse de Cryptococcus neoformans,
diagnosticul serologic al febrei tifoide etc. Denumirea de reacie Widal pentru diagnosticul
serologic al febrei tifoide a intrat n istoria medicinii.
Lund n discuie diagnosticul serologic al febrelor enterice, inclusiv febra tifoid, sunt
necesare urmtoarele: seruri recoltate (n dinamic) de la pacienii la care se suspicioneaz
acest diagnostic, tampon fosfat salin, baie de ap cu temperatur reglabil, Ag cunoscute
(Ag O i Ag H). Se va lucra cu 2 rnduri de eprubete, un rnd pentru detectarea prezenei i
titrului Ac anti-O, al doilea pentru detectarea prezenei i titrului Ac anti-H (pentru
persoanele n convalescen sau n cazul suspicionrii strii de purttor vom ncerca s
identifcm n serul de cercetat Ac i titrul Ac anti-Vi, de ex. prin hemaglutinare pasiv).
Serul de cercetat, pentru fecare rnd de tuburi, va f diluat cu tampon fosfat salin, n
diluii binare. Dac amestecul de ser de cercetat i diluant va f n cantitate de 0,5 ml, vom
aduga o cantitate similar de Ag, cte 0,5 ml Ag O n primul rnd de tuburi i respectiv
cte 0,5 ml Ag H n al doilea rnd de tuburi. Vom proceda n aa fel nct s obinem n
primul tub o diluie de 1/20, n al doilea tub 1/40 etc. Un tub va conine doar un amestec de
tampon fosfat salin i soluie Ag (tub martor). Dup ce omogenizm coninutul tuburilor,
vom incuba tuburile cu Ag O timp de 20 ore la 52C iar tuburile cu Ag H vor f incubate timp
de 2 ore la 52C urmat de 10 minute la temperatura camerei.
Citirea se va realiza dup incubare, comparnd rezultatul din fecare tub cu martorul
pentru Ag. Pentru evidenierea reaciei vom agita uor tuburile. Aglutinarea H difer de
aglutinarea O. Aglutinatul O este mai dens, mai grunjos, n timp ce aglutinatul H este mai
floconos i uor de disociat prin agitare. Ultimul tub care mai prezint aglutinare vizibil
permite stabilirea titrului reaciei. n capitolul 38 vom relua acest tip de diagnostic i vom
discuta modalitile de interpretare.

267
21. Reacii care utilizeaz sistemul
complement
21. 1. Reacia de fixare a
complementului (RFC)
Face parte dintre reaciile al cror rezultat nu poate f vizualizat fr un artifciu tehnic,
n acest caz utilizarea unui sistem hemolitic indicator. Motivul pentru care este necesar
acest sistem indicator se datoreaz faptului c Ag este fe sub form macromolecular fe
este reprezentat de corpi microbieni de dimensiuni foarte mici, iar complexul Ag-Ac format
nu devine vizibil cu ochiul liber. RFC a fost imaginat nc din anul 1901 de ctre Jules
Bordet i s-a perfecionat destul de mult de-a lungul timpului. Aceast reacie este utilizat
n peste 100 de sisteme Ag-Ac, prin tehnici clasice sau tehnici care au suferit modifcri,
inclusiv introducerea micrometodelor RFC.
Se utilizeaz de ex. Ag cunoscute, puse n contact cu serul testat (n care cutm Ac)
care este decomplementat (prin nclzire la 56C timp de 30 minute) i cu o cantitate
de C' de cobai (alexin); dac n serul cercetat exist Ac, ei se vor cupla cu Ag formndu-se
complexe Ag-Ac, pe care se ataeaz C', care se va consuma i nu va mai aciona n timpul
doi (nu va mai produce hemoliza). ntr-un al doilea timp este adugat un sistem hemolitic
(substrat indicator) compus din globule roii de oaie (acoperite cu anticorpi IgG de iepure).
Dac globulele roii nu sunt hemolizate, nseamn c a fost utilizat C' n cursul primului
timp i reacia este pozitiv (Ac prezeni n serul de cercetat); dac globulele roii sunt
hemolizate, nseamn c nu s-a utilizatC' care a rmas disponibil pentru a se ataa de
sistemul hemolitic, reacia este negativ (nu sunt prezeni Ac n serul de cercetat).
Reacia de fxare a complementului se poate folosi att pentru identifcarea Ag ct i n
diagnosticul serologic. Pentru c nu urmeaz s discutm pe larg prima variant, vom
enumera doar cteva dintre exemple, RFC permind identifcarea unor Ag rickettsiene,
chlamydiene, virale etc. n diagnosticul serologic, cea mai cunoscut metod rmne nc
RFC Bordet-Wasserman, utilizat nc n diagnosticul serologic al siflisului.
Subliniem faptul c RFC este o metod laborioas, n care nu se admit erori tehnice, dar
find executat corect este foarte exact, are o mare sensibilitate i specifcitate. Este de
asemenea una dintre metodele cu un mare grad de reproductibilitate.
Principiul RFC:
RFC se bazeaz pe proprietatea sistemului C' de a se fxa pe complexul imun Ag-Ac.
n prima faz a reaciei se introduce serul de cercetat iar dac acest ser conine Ac
specifci fa de Ag cunoscut se va forma un complex Ag-Ac, urmat de fxarea C', care se va
activa pe calea clasic i nu va mai f disponibil pentru a se fxa pe sistemul hemolitic
indicator (hematii + Ac-antihematie). n cazul n care serul de cercetat nu conine Ac
specifci fa de Ag cunoscut, nu va avea loc formarea unui complex Ag-Ac n prima etap a
RFC.
268
 Dup introducerea n reacie a sistemului hemolitic indicator, hematiile i Ac-
antihematie se vor cupla, vor forma un complex imun iar C' liber se va fxa pe acesta.
Dup fxare va urma activarea C' i respectiv liza hematiilor, hemoliza putnd f examinat
cu ochiul liber.
Materiale i reactivi necesari:
- serul de cercetat recoltat de la pacientul suspect sau o pereche de seruri, obinute n
dinamic;
- seruri de referin (martor pozitiv i negativ);
- Ag cunoscut (suspensie corpuscular sau soluie coloidal, dup caz);
- sistemul C' obinut din ser proaspt sau conservat recoltat de la cobai;
- sistemul hemolitic indicator format din
o hematii de berbec, soluie 4%, valabil timp de o sptmn la 4C i
o ser hemolitic anti-hematii de berbec (obinut prin injectri repetate de hematii de
oaie la iepurele de laborator, splate cu soluie salin fziologic) titrat i conservat la 4C;
- baie de ap cu temperatur reglabil;
- plci cu godeuri, tuburi de hemoliz, pipete diferite etc.
Tehnica de lucru:
Aa cum am menionat, tehnica de lucru este laborioas i nu va f prezentat n
totalitate, n cele ce urmeaz.
Serul de cercetat se va menine 30 minute la 56C, n baia de ap, pentru
inactivarea C' propriu.
Aa cum am menionat anterior, principial, RFC are loc n 2 etape (Figura nr. 1):
o n prima etap se pun n reacie C', serul de cercetat i Ag cunoscut; exist 2
posibiliti: a. n serul de cercetat exist Ac specifici, rezultnd un complex Ag-Ac pe care
se va fxa C'; b. n serul de cercetat nu exist Ac specifici, nu se formeaz complex Ag-
Ac, C' rmne liber;
o n a doua etap se introduce n reacie sistemul hemolitic indicator (hematii + Ac
anti-hematie); exist 2 posibiliti: a. C'nu este liber, nu are loc hemoliza, b. C' se fxeaz
pe sistemul hemolitic, lizeaz hematiile i observm apariia hemolizei.
Toi reactivii utilizai trebuie standardizai, respectiv se vor realiza:
o omogenizarea suspensiei de hematii cu eventual etalonare prin spectrofotometrie;
o titrarea serului hemolitic;
o titrarea C' n prezena Ag;
o titrarea bidimensional a Ag i a serului de referin.
n RFC fnal se va proceda astfel:
o se dilueaz conform indicaiilor din protocolul de lucru reactivii utilizai (serul
hemolitic, serurile de cercetat, Ag, serurile de referin, C');
o se repartizeaz n godeurile corespunztoare serurile de cercetat, Ag i C';
o pe o plac separat se prepar martorii (martor pentru sistemul hemolitic, martor
pentru C', martor pentru Ag, 2 martori pentru serul de referin, martor sigur negativ);
o plcile se introduc pn a doua zi la 4C;
o a doua zi, plcile se menin la 37C timp de 30 minute;
269
 o se adaug n toate godeurile sistem hemolitic;
o plcile se menin la 37C timp de 30 minute;
o se pun plcile la 4C, pn la sedimentarea hematiilor.
Exist anumite diferene ntre tehnicile cantitative i cele calitative, dar principiile sunt
aceleai.

n RFC Bordet-Wasserman (RBW), metod calitativ, reacia se realizeaz n eprubete, 2

pentru reacia propriu-zis (una cu ser diluat 1/8, cealalt cu ser diluat 1/16), 2 pentru
martori sigur pozitiv i sigur negativ i cte una pentru fecare din ceilali martori, respectiv
martor pentru serul de cercetat, martor pentru Ag, martor pentru C', martor pentru serul
hemolitic). (Figura nr. 2)

Interpretare:
Iniial se verifc rezultatele aprute pentru martori (fe c este vorba de o metod
cantitativ sau calitativ); spre ex. n cazul metodei calitative, n tubul martor pentru serul
de cercetat trebuie s fe hemoliz, la fel ca i n tuburile martor pentru Ag,C' i ser sigur
negativ. n tuburile martor sigur pozitiv i martor pentru sistemul hemolitic, nu trebuie s fe
hemoliz.
n tuburile cu serul de cercetat, dac apare hemoliza, nseamn c nu exist Ac iar
testul este negativ (lichidul din tub va avea un aspect rou, limpede).
Testul este pozitiv atunci cnd n tuburile cu ser de cercetat nu apare hemoliz,
hematiile se depun formnd un buton n partea inferioar a tubului (n serul de
cercetat exist Ac). Pentru a stabili diagnosticul fnal, este necesar ca RBW s fe
confrmat prin reacii specifce (vezi capitolul dedicat genului Treponema).
Control de calitate:
Cu privire la controlul de calitate am menionat utilizarea martorilor, pentru fecare
reacie.
n RFC utilizat n diagnosticul serologic, Ag cunoscut va f ales n funcie de suspiciunea
de diagnostic. RFC cantitativ se poate utiliza pentru diagnosticul serologic al infeciilor
produse de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Rickettsia spp.,Treponema
pallidum, Leptospira spp., Borrelia spp., Brucella spp., diferite virusuri etc.
n scopul creterii sensibilitii i specifcitii se aleg proprietile Ag cunoscut, o
anumit temperatur de incubare (de ex. 4C n loc de 37C n RFC Kolmer) etc. Ac
fxatori de C' apar precoce n cursul bolii astfel nct identifcarea prezenei lor poate
semnifca o infecie acut sau recent.

22. Reacia de seroneutralizare

La fel ca i n cazul RFC, n reacia de seroneutralizare (RSN) este necesar un artifciu
tehnic pentru a permite vizualizarea rezultatelor. n cazul RSN, Ag are o anumit proprietate
biologic (toxic, enzimatic) care poate f blocat (neutralizat) prin cuplarea cu Ac
specifc. Neutralizarea efectului biologic respectiv se poate realiza doar n cazul n care
270
determinantul pentru toxicitate sau pentru activitatea enzimatic respectiv este acelai
cu determinantul antigenic (epitop).
Reaciile de seroneutralizare ar putea f utilizate n mai multe mprejurri, spre exemplu
n:
diagnosticul microbiologic direct
o identifcarea Clostridium perfringens prin metoda plcilor semineutralizate (vezi
anexa nr. 2 i capitolul 51);
o testarea toxigenezei unei tulpini de Corynebacterium diphteriae (test de
seroprotecie, vezi anexa nr. 2);
o toxinotipia n cazul suspicionrii unei toxi-infecii alimentare cu Clostridium
botulinum (vezi anexa nr. 2 i capitolul 50);
diagnosticul serologic
o reacia ASLO (vezi i capitolul 28);
prevenirea unor boli infecioase prevenibile prin vaccinare i evaluarea efcacitii
vaccinale
o vaccinarea cu anatoxine (DTP, DT, dT, ATPA, ADPA; vezi i anexa nr. 4);
o titrarea prezenei Ac anti-toxine (difteric, tetanic etc);
o testarea prin IDR (intra-dermo-reacie) a susceptibilitii fa de o anumit boal
infecioas care are la baz drept mecanism patogenic efectul unei exotoxine.
Intradermoreaciile Schick sau Dick, pentru a dovedi susceptibilitatea persoanei testate fa
de o infecie difteric sau scarlatinoas au intrat n istoria medicinii.
tratamentul / proflaxia unor boli infecioase prin utilizarea de imunoglobuline
specifce omologe sau utilizarea unor seruri hiperimune heterologe.

22. 1. Reacia ASLO

Aceast reacie poate f utilizat n diagnosticul retrospectiv al unei infecii
streptococice sau pentru confrmarea etiologiei unei boli poststreptococice (mpreun cu
criteriile minore i majore de diagnostic). Reacia ASLO determin titrul Ac anti streptolizin
O (SLO).
Principiu:
Titrarea Ac anti-SLO se bazeaz pe faptul c SLO are efect hemolitic asupra hematiilor
de iepure sau de berbec. n cazul n care n serul de cercetat exist Ac anti-SLO, aciunea
hemolitic a SLO este neutralizat. Combinnd diluii din serul de cercetat cu o cantitate
constant de SLO vom putea determina titrul ASLO.
Materiale i reactivi necesari:
- ser de cercetat (sau seruri pereche, recoltate la interval de 2 sptmni);
- SLO lioflizat (standardizat de ctre productor);
- snge defbrinat de iepure / berbec;
- soluie salin izoton, soluie de rivanol 0,3%;
- eprubete, pipete gradate foarte curate;
- baie de ap, centrifug etc
Tehnica de lucru:
271
 Trebuie urmate toate indicaiile din protocolul de lucru, respectiv
- se omogenizeaz suspensia de hematii;
- se ndeprteaz inhitorii SLO din serul de cercetat (utilizm soluie de rivanol i
suspensie de crbune activ, realizm o diluie de 1/10 a serului care se va menine 30
minute la 56C);
- se realizeaz diluiile de ser i se repartizeaz n tuburile de reacie (ser n diluii
succesive) mpreun cu SLO (n cantitate constant, cte 0,5 ml / tub); combinarea serului
de cercetat cu SLO reprezint prima etap a reaciei;
- se agit tuburile pentru omogenizare i se menin timp de 15 minute la 37C;
- urmeaz a doua etap a reaciei ASLO, respectiv adugarea suspensie de hematii
(5%), cte 0,5 ml n fecare tub;
- se agit pentru omogenizare i se incubeaz timp de 45 minute la 37C;
- se centrifugheaz tuburile timp de 1 minut (1.500 rotaii / minut) i se menin pn a
doua zi la 4C (temperatura frigiderului).
Interpretare:
Pornind de la o diluie iniial a serului de 1/10, dup adugarea tuturor reactivilor titrul
(numrul de uniti ASLO) va f 12, 50 n tubul urmtor, 100, 125, 166, 250, 333 etc n
tuburile urmtoare. Titrul reaciei ASLO este dat de cea mai mare diluie de ser la care
lipsete complet hemoliza. Pentru zona noastr geografc se accept ca normal un titru de
200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru evidenierea prezenei i
titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornaz,
hialuronidaz, streptokinaz).
Control de calitate:
Ultimele 2 tuburi sunt reprezentate de tubul martor pentru hematii, n care se verifc
rezistena hematiilor i respectiv tubul martor pentru SLO n care se pun SLO i suspensia
de hematii.
Exist i posibilitatea de a realiza o micrometod ASLO, reacia efectundu-se n plci
de material plastic cu godeuri.

22. 2. Utilizarea RSN n profilaxia i

tratamentul unor boli infecioase
22. 2. 1. Vaccinarea n scopul obinerii unei protecii prin seroneutralizare
Vaccinul DTP include o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) n faza I, combinat cu
anatoxina difteric i tetanic. Primovaccinarea se ncepe vrsta de 2 luni a nou-nscutului,
administrndu-se 3 doze la interval de 2 luni (la 2, 4, 6 luni). Pentru meninerea imunitii
se practic revaccinarea I la 6 luni de la primo-vaccinare iar revaccinarea a II-a se practic
la 36 de luni de via a copilului respectiv. Datorit posibilelor reacii adverse (fa de
componenta pertussis) se recomand eliminarea acesteia la nou-nscuii cu probleme ale
sistemului nervos, la cei predispui la boal i la cei care au avut o reacie advers

272
semnifcativ la o administrare anterioar a DTP-ului. Se studiaz posibilitatea utilizrii pe
scar larg a unui vaccin acelular n care s fe inclus toxina pertussis inactivat i care s
permit obinerea unui RI efcient i de durat. Vaccinul DTPa este deja utilizat n SUA i n
ri din UE.
22. 2. 2. Evaluarea efcacitii vaccinurilor
Se recomand testarea strii de imunitate indus prin vaccinare, conform normativelor
elaborate de autoritile de sntate public; metodele au la baz titrarea Ac anti-toxin
(difteric, tetanic etc) n seruri prelevate de la copii vaccinai, prin diferite tehnici. Spre
exemplu se consider c un copil este protejat (prezint rezisten specifc n cazul unei
infecii difterice) dac titrul Ac-anti toxin difteric este mai mare de 0,03 UAI / ml (UAI =
unitate anti-toxic internaional). n mod asemntor se consider c exist protecie fa
de tetanos dac titrul Ac-anti toxin tetanic este mai mare de 0,01 UAI / ml.
Se pot face teste de susceptibilitate, in vivo, pentru a verifca dac persoana investigat
este sau nu protejat fa de o eventual infecie. n acest scop se practic IDR. n istoria
medicinii au intrat IDR Dick, care permite testarea susceptibilitii fa de scarlatin (toxina
este elaborat de ctre streptococul de grup A lizogenizat) i respectiv IDR Schick, care
permite testarea susceptibilitii fa de difterie (toxina este elaborat de ctre bacilul
difteric lizogenizat).
o Ambele IDR se realizeaz similar din punct de vedere tehnic;
o Spre ex. n cazul IDR Schick se injecteaz n treimea medie a antebraului, strict
intradermic o cantitate de 0,1 ml toxin difteric diluat corespunztor. n cazul n care n
sngele persoanei testate se gsete o cantitate de Ac anti-toxin mai mare de 0,03 UAI /
ml, toxina inoculat va f neutralizat i nu va aprea nici o modifcare la locul inoculrii
(lipsa eritemului semnifc faptul c persoana testat nu este susceptibil s fac difterie,
n cazul n care se infecteaz cu un bacil difteric toxigen). n cazul n care persoana
respectiv nu prezint Ac anti-toxin difteric, Ag inoculat va conduce la apariia unui
eritem la locul de inoculare.
22. 2. 3. Terapia sau proflaxia specifc (imunoterapie pasiv)
Administrarea de imunoglobuline specifce omologe, obinute de la persoane imunizate
(natural sau artifcial) fa de o anumit maladie infecioas, de ex. n imunoterapia
infeciei cu Clostridium tetani (tetanos) se pot administra intramuscular 3-6.000 UAI.
Administrarea de seruri imune heterologe, obinute prin hiperimunizarea cailor, n
tratamentul tetanosului, difteriei, botulismului etc.
Terapia bolilor n care mecanismul patogenic implic exotoxine trebuie instituit ct mai
rapid, deoarece exotoxinele pot f neutralizate numai atunci cnd se gsesc n circulaie. Pe
de alt parte, administrarea de ser heterolog trebuie realizat numai n caz de necesitate
(datorit strii de hipersensibilitate care ar putea f indus i care ar duce la reacii
adverse).

23. Reacii Ag-Ac cu reactivi marcai

273
 Reamintim c, n funcie de natura antigenului, metodele aplicate pentru vizualizare,
scopul urmrit exist mai multe tipuri de reacii Ag-Ac, i anume:
reacii de precipitare
reacii de aglutinare
reacia de fxare a complementului (RFC)
reacii de seroneutralizare.
Dac n cazul primelor 2 tipuri de reacii vizualizarea se poate face direct (cu ochiul
liber, cu ajutorul unei lupe etc) n cazul RFC i RSN este necesar utilizarea unor sisteme
indicator. n continuare vom discuta despre reaciile Ag-Ac n care pentru interpretare este
necesar marcarea reactanilor, ceea ce se poate face:
- izotopic (radio immunoassay, RIA);
- enzimatic (enzyme-linked immunoassay, ELISA);
- fluorescent (fluorescent immunoassay, FIA);
- chemiluminiscent (chemiluminiscent assay, CLA) etc.
n prezent aceste metode sunt extrem de folosite avnd avantajul unei mari
sensibiliti, sunt automatizate i adaptabile la testri utile n toate disciplinele bio-
medicale.

24. Inflamaia i procesul infecios

24. 1. Inflamaia
24. 1. 1. Inflamaia este un proces fziopatologic complex ce include: fenomene
alterative, fenomene de tip reactiv, vasculo-exudative i proliferative (este vorba despre o
reacie tisular nespecifc, cu caracter de aprare local) i fenomene reparatorii.
Inflamaia are drept principal scop limitarea aciunii i eventual neutralizarea agentului
agresor (indiferent de natura acestuia). Cu alte cuvinte, discutm despre fenomenul
inflamator i n cadrul unor agresiuni microbiene (bacteriene, fungice, parazitare, virale,
prionice), dar inflamaia reprezint un concept mult mai complex (apare n mult mai multe
circumstane, dect n cele infecioase). (Figura nr. 1)
Inflamaia poate interesa esuturi, organe, sisteme sau chiar ntregul organism i are drept
semne / simptome clasice, urmtoarele: tumor (umflare, edem), rubor (eritem, nroire
local), calor(temperatur crescut n zona n care evolueaz fenomenul
inflamator), dolor(durere), nsoite sau nu de functio laesa (tulburri funcionale mai
ample sau mai puin ample, mergnd pn la impoten funcional, de ex. imposibilitatea
deplasrii membrului inferior datorit unei inflamaii la articulaia genunchiului, n cadrul
unei infecii diseminate cu Neisseria gonorrhoeae).
24. 1. 2. Exist o mare diversitate de ageni determinani ai unui proces inflamator,
printre acetia putnd f enumerai:
- diferiii ageni fzici (radiaii, frig, cldur, curent electric, traumatisme etc.);
274
 - microorganismele (prioni, virusuri, bacterii, fungi, parazii);
- agenii chimici exogeni, unii nc necunoscui pn n acest moment, dar exemplifcarea
ncearc s dea n primul rnd sensul diversitii i s explice faptul c fenomenul
inflamator poate f determinat de foarte multe substane dintre care vor f enumerate doar
cteva, exogene (ex. ulei de croton, terebentin, caolin, dextran etc) i / sau endogene
(uree, acizi biliari etc.), care produc leziuni la nivelul sediului eliminrii lor din organism pe
alte ci dect cele fziologice (de exemplu n situaia apariiei unui reflux bilio-gastric).
Indiferent de agentul determinant, n urma aciunii acestuia va putea aprea o afectare a
vaselor mici, a esutului colagen (noiune foarte important pe care o vom rentlni n
cadrul discutrii diferitelor maladii, cu sau fr o determinare precizat), a proteinelor
interstiiale etc., rezultnd astfel eliberarea i de cele mai multe ori activarea unor
mediatori i a unor enzime. Acestea din urm pot f considerate mecanismelele de
declanare sau trigger pentru procesul inflamator.
n rezumat, inflamaia reprezint reactivitatea diferitelor structuri ale organismului, structuri
care aparin diferitelor reele informaionale (de exemplu reeaua imun ce include organe
ale sistemului imun, celule ale sistemului imun, substane sintetizate i eliberate n cursul
reaciilor imune, inter-relaii mediate celular sau umoral etc) ce declaneaz diferite tipuri
de rspunsuri care urmresc, cel puin n stadiile iniiale, s realizeze o reechilibrare i
aducere la normal, la situaia anterioar intrrii n contact cu agentul agresor. Dintre
variantele de posibile reacii putem s amintim:

modifcri la nivelul microcirculaiei, cu creterea calibrului vascular,

creterea permeabilitii vaselor mici i scderea vitezei de circulaie (staz);
modifcri ale hemostazei i respectiv marginaia, diapedeza, migrarea leucocitelor.

Rezultatul acestei reactiviti este reprezentat de ex. de apariia exsudatului inflamator

(care poate f examinat prin metode de laborator).
Aa cum am menionat mai sus, toate aceste fenomene sunt declanate pentru
neutralizarea activitii agentului determinant (al inflamaiei). Fenomenele vasculo-
exsudative, la fel ca i exsudatul inflamator, ncearc s limiteze efectele produse de
agentul pro-inflamator i s mpiedice extinderea procesului inflamator spre zonele
nvecinate sau la nivelul ntregului organism. n cazul n care aceste activiti au succes,
alte fenomene vor conduce la asanarea focarului inflamator. Aceste fenomene, n
ansamblu, pot determina:
- vindecarea anatomic n totalitate (restitutio ad integrum),
- vindecarea nsoit de cicatrizare sau
- cronicizarea inflamaiei.
Aa cum am aminitit, procesul inflamator este un proces fziopatologic. Cel mai frecvent
exist tendina ctre vindecarea esuturilor lezate. Inflamaia devine un fenomen patologic
n cazul n care sistemele de control sunt dezorganizate sau atunci cnd procesul inflamator
se cronicizeaz.
Modifcrile fziopatologice apar independent de cauza inflamaiei sau, cu alte cuvinte,
275
indiferent de agentul determinant. Chiar dac acesta este reprezentat de un traumatism
prin compresiune, o neptur sau o tietur (de ex. cu un instrument chirurgical), o arsur
(indiferent de procentul de tegument afectat), de bacterii, virusuri, parazii, sau este vorba
de o necroz (mortifcare) tisular care apare n cursul dezvoltrii unui neoplasm (cancer)
sau n urma apariiei metastazelor tumorii primare, n cursul procesului inflamator va
rezulta sinteza i eliberarea reactanilor de faz acut (RFA).
Diferitele particulariti structurale ale organismului gazd sau ale unui anumit esut ar
putea explica (parial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identifcate ca find produse de
ctre acelai agent etiologic. Spre exemplu, Salmonella
enteritidisserotipul typhimurium produce inflamaii proliferative la nivelul sistemului limfatic
i respectiv inflamaii exsudative n parenchimul pulmonar. Mycobacterium tuberculosis,
agentul etiologic al tuberculozei, produce inflamaii alterative (la nivel pulmonar), inflamaii
exsudative (la nivel pleural) sau inflamaii proliferative (la nivel dermic).

24. 1. 3. Din punct de vedere didactic, etapele inflamaiei sunt urmtoarele:

1.Etapa de declanare, n care agentul determinant produce modifcri la nivelul
esutului interstiial i n celulele parenchimatoase. Rezultatul detectabil prin metode de
laborator este eliberarea unor factori chemotactici, a unor proteaze i kinaze.
Factorii eliberai conduc la apariia rspunsului inflamator acut, respectiv:
- vasodilataie capilar (eritem, nroire),
- exsudare de proteine plasmatice (edem, umflare) i
- acumulare de leucocite PMN.
Principalele proteine care apar n aceast etap sunt componentele sistemului complement,
dar i diferite citokine. Elementele celulare importante n realizarea procesului inflamator
sunt reprezentate de sistemul monocit-macrofag (sistemul mononuclear fagocitar),
colagenul vascular i celulele endoteliale. Este de menionat i subliniat rolul important al
fcatului.
Acumularea de celule inflamatorii la locul unde se afl agentul determinant este
esenial n declanarea inflamaiei. Dorim s menionm c examinarea prin metode de
laborator a prezenei acestor celule (de ex. ntr-o inflamaie de natur infecioas aprut la
nivel faringian, realizm un frotiu colorat i n primul rnd cutm s identifc prezena
leucocitelor PMN, astfel avnd o informaie care susine ipoteza unei infecii bacteriene)
poate f foarte util. PMN i macrofagele sunt atrase de moleculele chemotactice i
migreaz direcionat de aceste molecule prin procesul de diapedez, iar la locul inflamaiei
fagociteaz, endociteaz, secret enzime lizozomale i genereaz anioni superoxid. Pe de
alt parte, leucocitele PMN i macrofagele prezint receptori specifci de suprafa pentru
componenta C5a a sistemului complement, pentru CCF (crystal-induced chemotactic factor)
i LTB4 (leucotriena B4), precum i pentru peptidele din factorii chemotactici. Aceste
peptide servesc cuplrii PMN-factor chemotactic i astfel fagocitele se ndreapt spre locul
unde acesta a fost produs. Ajungnd la nivelul respectiv, PMN sau macrofagele i pierd
confguraia rotund, devin oarecum triunghiulare, cu baza spre factorul chemotactic.
Pentru ca modifcarea de form s fe posibil, are loc o rearanjare a elementelor din

276
citoschelet, microtubulii genereaz o polarizare fa-spate, flamentele de actin se
acumuleaz n faa i n spatele celulei. Se asigur astfel forele necesare deplasrii
(motilitatea celular depinde de polimerizarea monomerilor de actin n flamente de
actin). (Figura nr. 2)
Fagocitarea agentului determinant al procesului inflamator (de ex. o structur bacterian)
este favorizat de opsonizare. Materialul fagocitat este inactivat la nivelul fagolizozomilor
(atunci cnd acest lucru este posibil) i / sau transformat n superantigen cu rol n
declanarea unor cascade de reacii imune. Pn n acest moment, sistemul complement a
reprezentat elementul esenial, fe c a fost activat pe cale direct sau pe cale altern.
Fragmentele rezultate n cascada complementului particip la stimularea secreiei
macrofagice (mediatori ai rspunsului inflamator acut).
Activitatea leucocitelor PMN este facilitat i de prezena unei ntregi game de proteine
active de tipul moleculelor de adeziune celular (selectine, integrine, ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule), ELAM-1 (endothelial cell leucocyte adhesion molecule), GMP-140,
adezine, LECAM-1 (leucocyte endothelial cell adhesion molecule), ISCOM
(immunostimulating complex), PAF, MAC (membrane atack complex), MACIF (MAC
inhibitory factor), precum i o serie de proteine sintetizate i eliberate de fcat drept
reactani de faz acut (RFA). Dintre RFA am putea meniona: proteina C reactiv (PCR
este secretat n mod predominant de fcat i esuturile adipoase ca rspuns la stresul
inflamator i este reglat, n mare parte, de interleukina-6. Valoarea semnifcativ pentru
prezena inflamaiei este de 1mg/dl sau mai mult. Fiind de ncredere i uor de dozat, este
foarte utilizat n practica medical ca metod de screening i monitorizare a inflamaiei,
ns nu trebuie s uitm ca PCR poate f crescut i n sarcin sau n arsuri etc). (1)
Ali RFA sunt:a2-macroglobulina, a1-antitripsina, a1-antichimotripsina, fibrinogenul,
haptoglobina, hemopexina, ceruloplasmina, componenta C3 i amiloidul P seric. Am
subliniat cu caractere speciale RFA care se testeaz mai frecvent n practic, n ara
noastr.
Aceste proteine de faz acut mediaz procesul inflamator, n cursul cruia se i consum.
Majoritatea sunt glicoproteine sintetizate de fcat (mici cantiti sunt sintetizate i de ctre
macrofage). Rolul RFA nu este pe deplin elucidat. Se cunoate, totui, c o serie de RFA sunt
implicai att n procesele de necrobioz ct i n cele de remaniere tisular.
Informaii cu privire la existena unui proces inflamator putem obine i verifcnd
valoarea VSH.

n continuare, evoluia procesului inflamator este determinat de tipul agentului agresor,

agresivitatea acestuia i momentul declanrii conflictului imun. Acesta din urm
corespunde de regul apariiei semnelor clinice (de ex. febr).

n completare la rspunsul celular, citokinele sintetizate de ctre diferitele celule

stimulate specifc, antigene, mitogeni, endotoxine etc. vor influena / stimula i activitatea
celulelor productoare de citokine, rezultnd sinteza i eliberarea de noi tipuri de citokine.
Se constituie anse de tip feed-back endocrine i autocrine, care sporesc sinteza de

277
citokine de ctre o singur celul, n timp ce o singur citokin poate aciona asupra mai
multor celule. (Figura nr. 6)
Spre exemplu, IFN-g(sintetizat i eliberat de limfocitul T) are cel puin trei aciuni
importante i anume: deviaz sinteza la nivelul mduvei osoase hematopoietice spre linia
monocito-macrofagic, activeaz exprimarea Ag HLA de clasa a II-a la nivelul membranei
macrofagelor i crete puterea de fagocitoz a sistemului MM n vederea fagocitrii att a
actualelor antigene, ct i a viitoarelor complexe imune ce se vor constitui n cursul
procesului inflamator.
Aproape simultan, celulele endoteliale reacioneaz elibernd diferii produi de secreie,
precum endotelinele (ET) i EDRF (endothelium-derived relaxing factor). Jocul dintre cele
dou proteine vasoactive condiioneaz pentru un timp aportul local de oxigen i nivelul
acidozei. Iniial se elibereaz local factorii vasodilatatori (EDRF) i NO, care au drept scop
creterea fluxului sanguin local, cu creterea atraciei de celule ale rspunsului imun la
locul impactului cu agentul determinant al procesului inflamator. EDRF este rapid
inactivat de hemoglobin i de substane antioxidante (care apar n urma stimulrii
activitii PMN dar i datorit prezenei eritrocitelor).
Pe msur ce debitul sanguin local crete (determinat de sistemul kinin / bradikin), crete
i sinteza de EDRF (EDRF are ns o via de numai 6-10 secunde). Vasodilataia local se
dezvolt pn n momentul n care celulele endoteliale, find comprimate de edemul
perilezional, ncep s sintetizeze i s elibereze local endoteline (ET), n special ET1.
Aceast endotelin (care are de asemenea o via foarte scurt) induce vasoconstricie
brutal i foarte intens, tocmai pentru scderea debitului sanguin i limitarea amplitudinii
rspunsului inflamator local (endotelina este considerat cel mai puternic vasoconstrictor
din organism). Rezultatul etapei de declanare este reprezentat de rspunsul inflamator
acut, manifestat prin vasodilataie capilar (eritem, nroire), exsudarea proteinelor
plasmatice (edem) i acumulare de leucocite PMN.
2.Etapa efectoare, care la rndul ei se submparte n trei subetape:
A) Subetapa molecular, n care se activeaz:
- cascada complementului;
- sistemul de coagulare-fbrinoliz;
- diferitele ci de metabolizare ale acidului arahidonic (care provine din peretele bacterian
n urma scindrii date de fosfolipaz), respectiv: a) calea ciclooxigenazei prin care rezult
prostaciclin (PGI) care determin vasodilataie, inhib agregarea trombocitelor i aderarea
PMN, prostaglandin (ex. PGE2) i tromboxan (TxA2) care determin agregare plachetar,
are efect vasoconstrictor i de cretere a permeabilitii capilare); b) calea lipooxigenazei,
care duce la apariia leucotrienelor, de exemplu LTD 4, LTG4(care determin
bronhoconstricie, vasoconstricie sistemic, vasodilataie la nivelul microcirculaiei)
ic)calea epooxigenazei;
(Figura nr. 7, Cile ciclooxigenazei si liopooxigenazei)
- sistemul kinin-bradikinin;
- familia citokinelor;
- superfamilia interferonilor;
278
- sistemul extracelular gunoier al actinei. Actina este o protein care se gsete n
cantiti mari i este responsabil pentru motilitatea celular, schimbarea formei i mrimii
celulelor (care depinde de proprietatea monomerilor de a polimeriza). Dup apoptoz,
actina eliberat are tendina de a polimeriza, ducnd la apariia de flamente de actin n
vase, cu un rezultat catastrofal (de exemplu n ocul septic, necroza hepatic etc). Exist
ns i un mecanism homeostatic ce are la baz dou proteine plasmatice, gelsolina i
proteina Gc (care sunt depite ns din punct de vedere funcional n distrugerile masive).
B) Subetapa vascular, n care au loc modifcri ale calibrului vaselor mici, ale vitezei de
circulaie a sngelui, ale permeabilitii vaselor mici din aria tisular lezat. Iniial se
produce vasoconstricie, n decurs de secunde / minute (are loc un aflux masiv de celule
sanguine proinflamatorii - neutrofle, monocite, eozinofle - sub aciunea unor mediatori
solubili eliberai din zona tisular afectat, care produc dou categorii de efecte:
a) vasculare (dilataie arteriolocapilar cu creterea numrului de capilare active,
hiperemie, stimularea expresiei pe celulele endoteliale din zon a unor receptori de
adeziune intercelular astfel nct celulele sangiune recrutate vor adera la endoteliul
vascular prin cuplaj receptorial i n fnal o faz de staz vascular pasiv, cu hipoxie i
creterea permeabilitii vaselor mici) i
b) chemotactice (celulele proinflamatorii sunt atrase ctre esutul lezionat i activate
metabolic)..
C) Subetapa exsudativ, n care se formeaz exsudatul inflamator (plasma exsudat,
bogat n proteine i LDH) la care se adaug elementele fgurate extravazate, elementele
celulare mobilizate local i produi rezultai din diferite modifcri locale. Prin constituenii
si celulari i moleculari, exsudatul asaneaz focarul inflamator i tinde s blocheze
procesul infecios la poarta de intrare, constituind bariera fbrino-imuno-leucocitar.
24. 1. 4.Consecinele activrii mecanismelor implicate n procesul inflamator
n funcie de cascadele activate poate rezulta un anumit tip de inflamaie. Putem lua n
discuie diferitele forme clinice evolutive (acut, subacut, cronic) precum i formele
anatomoclinice.
24. 1. 4. 1.Evoluia spre cronicizare se datoreaz agenilor inflamatori care au proprietatea
de a stimula n special sistemul efector timodependent, autoantigenelor sau persistenei
stimulului inflamator.
Inflamaia cronic este din ce n ce mai mult privit nu numai ca o consecin a unui risc
infecios continuu, dar i ca o parte integrant a multor boli neinfecioase, cum ar f
disfunciile autoimune, diabetul sau bolile cardiovasculare etc.
Astfel, nu este surprinztor c unele sisteme hormonale, cum ar f sistemul renin-
angiotensin (SRA), care a fost descris prima dat n contextul bolilor cardiovasculare, s-a
dovedit a f factorul major de reglare a rspunsului inflamator. (4) (Figura nr. 8)
24. 1. 4. 2.Evoluia spre vindecare presupune:
- asanarea focarului inflamator (ncepe concomitent cu constituirea barierei fbrino-
leucocitare i cu ndeprtarea resturilor celulare i a eventualelor microorganisme care sunt
ageni determinani); devine maxim dup acumularea de leucocite PMN i macrofage.
- vindecarea propriu-zis ncepe relativ rapid n cursul procesului inflamator; vindecarea
279
ncepe aproape concomitent cu fenomenele distructive, pe care tinde s le nlocuiasc
pentru a conduce la una dintre variantele evolutive menionate anterior.
Varianta cea mai favorabil este reprezentat de vindecarea complet, anatomic (numit
i restitutio ad integrum). Cealalt posibilitate este reprezentat de evoluia spre apariia
unei cicatrici (cicatrizarea). Cicatrizarea apare n cazul unor inflamaii nsoite de fenomene
lezionale ntinse, pierderi de esut i eventual de infecii i cronicizarea infeciei.
24. 1. 4. 3.Aspecte anatomo-clinice:
- inflamaii alterative n care predomin procesele distrofce i necrobiotice (de exemplu n
miocardita difteric sau n miozita produs de Clostridium spp.);
- inflamaii exsudative n care predomin procesele exsudative i care se pot submpri n
inflamaii:
a) seroase (3-5% proteine, numr sczut de leucocite, cu eozinofle), de exemplu n
pleurezia sau meningita produse deMycobacterium tuberculosis;
b) fbroase, destul de frecvent rezultate n urma unui proces infecios, cu acumulare de
fbrinogen care determin apariia fbrinei i formarea de depozite care se organizeaz i
duc la apariia aderenelor, care se organizeaz (de ex. n pneumonia cu Streptococcus
pneumoniae, n dizenteria bacterian, n miocardita difteric etc.);
c) purulente, produse de exemplu de coci piogeni, precum Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis etc., de ex. cu formarea de
abcese;
d) hemoragice, de exemplu n cium (produs de Yersinia pestis) sau n pneumonia
hemoragic produs de Bacillus anthracis(extrem de grav, nsoit de hemoptizie i
asociat frecvent cu pleurezie hemoragic i adenopatie mediastinal important).
- inflamaii proliferative, avnd ca form particular granulomul, de aspect nodular (de ex.
aprute dup infecii cuMycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, diferite specii
de Brucella sau datorate prezenei unui corp strin). (Video nr. 1, Inflamaia acut
http://www.youtube.com/watch?v=yQwxHmn6tvw); (Video nr. 2, Rspunsul
inflamatorhttp://www.youtube.com/watch?v=aIzE-XsBrcg-)

Febra
Febra (pyrexia) este un semn i simptom medical caracterizat de creterea
temperaturii corpului o anumit valoare (ex. peste 37,8C; ns este important de cunoscut
valoarea temperaturii bazale, pentru fecare subiect) datorit stabilirii unui alt punct de
echilibru la nivelul centrului reglator din hipotalamus. Se acompaniaz de creterea
tonusului muscular, tremurat (frison) i paradoxal, de senzaia de frig. Senzaia de cald
apare odat ce noua temperatur de echilibru este atins. Etimologia termenului este
dubl: din grecescul pyretos (foc)i din latinesculfevris (febr).
Febra este o dovada funcionrii sistemului imun, deoarece prin aceast modifcare de
temperatur, organismul ncearc s distrug bacteriile i virusurile. Dar infeciile nu sunt

280
singurul mecanism declanator al febrei.
De obicei nu este nevoie de tratament antipiretic. Acesta se administreaz doar n cazurile
n care temperatura crete foate mult sau pentru confortul pacientului.
Hipertermia, spre deosebire de febr, nu presupune un nou punct de echilibru, ci depirea
capacitii de termoreglare (ex. o zi n soare nnbuitor fr consum adecvat de lichide)
sau supranclzirea (ex. dup un efort fzic foarte intens).
Temperatura se msoar clasic la nivel anal, la nivel axilar, n cavitatea bucal, sau la nivel
auricular. Vorbim despre febr dac temperatura intrarectal depete 37,5-38,3C i/sau
cea din cavitatea bucaldepete 37,7 C (n mare vorbim de subfebr ntre 37-38C i
de febrpeste 38C).
Persoanele main vrsta au o abilitate sczut de a genera caldur, astfel c i o
temperatur nu foarte crescut poate f expresia unei afeciuni grave.
Cauze posibile de febr ar f: hemoragia intracranian, administrarea anumitor
medicamente, boli ale esutului colagen, distrucii tisulare de diverse cauze (traumatisme,
intervenii chirurgicale, iradieri, arsuri, infarcte), neoplazii, hemopatii maligne,reacii
alergice, conflicte de ordin psihologic, probleme neurologice, endocrine, metabolice sau
pot f de cauz iatrogen (de cauz medical).
Infecia este ce mai comun cauz de febr.
Febra infecioasse instaleaz n: infecii generalizate acute i cronice fr semne de
localizare (n viroze, bacteriemii, rikettsioze, spirochetoze etc.); infecii generale cu
semne de localizare (tuberculoza pulmonar ganglionar, endocardita septic
etc.);infecii localizate superficiale (celulite, plgi infectate) sau profunde (flegmon,
abces subfrenic, abces apendicular, salpingite, pielonefrite, colecistite) etc.
Un trigger al febrei se numete pirogen. Pirogenul determin secreia de PGE2, care
acioneaz la nivelul hipotalamusului (aria preoptic), determin un rspuns sistemic
(simpatic) de cretere a temperaturii (prin vasoconstricie, secuse ale muchilor, catabolism
crescut i creterea activitii diferitelor organe endocrine. Aceste modifcri duc i la
creterea TA. n cazul nou-nscuilor, se mai obine cldur n principal prin consumarea
grsimii brune perirenale. Reversul presupune vasodilataie i transpiraie. PGE2 provine
din acidul arahidonic, sub aciunea PLA2, COX-2 i PGE2-sintetaza.
Pirogenii pot fi endogeni sau exogeni. LPZ-ul din peretele bacteriilor Gram -
(precum i alte superantigene) reprezint exemplul clasic de antipiretic exogen.
Pirogenii endogeni sunt citokinele. Il-1; Il-6; TNF-sunt pirogeni majori. Ali pirogeni: Il-8,
macrophage inflammatory protein-, IFN , si .
Febra evolueaz n 3 stadii:
a) stadium incrementi: stadiul de cretere a temperaturii, de la cteva minute la cteva
ore, zile sau sptmni.
b) stadium fastigium: stadiul de temperatura maxim reprezint perioada de apogeu a
temperaturii.
c) stadium decrementi stadiul de scdere a temperaturii, de declin sau defervescen se
caracterizeaz prin creterea termolizei.
Iat tipurile de febr, fecare patologie caracterizndu-se prin una din urmatoarele:
281
Febra prelungit. Orice stare febril care persist mai mult de trei sptmni reprezint o
febr prelungit.
Febra continueste o febr ridicat n care diferena dintre temperatura matinal i cea
vesperal timp de mai multe zile nu depete 1 grad C. Ea este ntlnit n pneumonia
franc lobar, febra tifoid (n perioada de stare a bolii), tifosul exantematic, osteomielit
etc.
Febra remitenteste febra ce se caracterizeaz prin aceea c diferena dintre
temperatura matinal i cea vesperal depete 1 grad C. Ea apare n septicemii, supuraii
pulmonare, tuberculoza pulmonara grav, n perioada a doua a febrei tifoide.
Febra intermitentse caracterizeaz printr-o alternan n timp de 24 de ore a
temperaturii normale cu febr mult ridicat. Cnd oscilaiile devin foarte mari (ex. 3-5
grade C pe parcursul a 24 de ore) febra foarte ridicat oscilnd cu temperatura normal sau
chiar subnormal vorbim de febr hectic. Ea apare n supuraiile pulmonare, infecii
urinare i unele septicemii etc.
Febra recurentevolueaz cu febr ridicat i continu timp de 5-8 zile alternnd cu
perioade afebrile. Ea apare n limfogranulomatoza malign, tuberculoza pulmonar, infecii
urinare sau biliare, leptospiroze etc.
Febra recidivanteste o variant de febr recurent caracterizat prin faptul c
ascensiunile termice survin la intervale foarte variate i mbrac caracter de puseuri (o
ntlnim n colangite, pielite, carcinom i unele forme de tuberculoz etc.).
Febra ondulanteste caracterizat prin ascensiuni termice ce se repet periodic.
Ridicarea temperaturii este progresiv, iar defervescena este lent pn la afebrilitate sau
subfebrilitate urmat de cicluri repetate.
Febra de tip inverseste febra n care temperatura matinal este mai ridicat dect cea
vesperal. Apare n tuberculoza pulmonar grav, supuraii profunde i inflamaii cavitare
etc.
Febra neregulatse refer la febra care nu poate f ncadrat n nici unul din tipurile
descrise i care nu poate f descris aa cum s-a menionat mai sus. (3)
Febra de origine necunoscuteste luat n consideraie atunci cnd, dup 1 sptmn
de ncercri n a pune diagnosticul i a stabili etiologia febrei (clinic, paraclinic, alte metode
de laborator), nu am reuit s identifc o cauz pentru creterea temperaturii.

VSH-ul
VSH reprezint rata la care sedimenteaz hematiile dintr-o prob de snge cu
anticoagulant, ntr-o or. n mod normal hematiile dintr-o prob de snge sedimenteaz lent
datorit ncrcturii de suprafa negative a acestora, care face ca celulele adiacente s se
resping cnd distana intercelular scade sub un nivel minim. n anumite afeciuni care
determin creterea proteinelor de faz acut (alfa-globuline, fbrinogen) sau creterea
valorii imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se ataeaz pe suprafaa hematiilor i
reduc potenialul de suprafa determinnd agregarea hematiilor i creterea sedimentrii

282
acestora.
Care sunt recomandrile efecturii acestui test?
VSH poate f folosit ca test screening n suspiciunea unor reacii inflamatorii, infecii, boli
autoimune, discrazii plasmocitare, dar i pentru monitorizarea evoluiei i tratamentului n
anumite boli (ex. arterit temporal, polimialgie reumatic, artrita reumatoid, reumatism
articular acut, lupus eritematos sistemic, boal Hodgkin, tuberculoz, endocardit
bacterian). De reinut: VSH nu este un test diagnostic pentru o anumit boal i nu
trebuie utilizat pentru screening-ul pacienilor asimptomatici.

Sngele se recolteaz a jeun (pe nemncate) sau postprandial (dup mas) pe

anticoagulant (vacutainer cu dop negru cu citrat de sodiu 3,8 % tamponat). Dup prinderea
venei se desface garoul pentru a nu liza hematiile. S nu uitm c o mas lipidic poate
determina alterri plasmatice i modifc i VSH-ul. Se va recolta ct permite vacuumul;
raportul snge/anticoagulant trebuie s fe 4/1.
Pentru citire se folosesc 2 metode:
1. metoda Westergren: se aeaz tubul n poziie vertical ntr-un suport gradat milimetric
i se citeste nivelul de sedimentare a hematiilor n mm dup 1 or; n unele teste este citit
rezultatul i dup un interval de 2 ore, dar aceasta nu furnizeaz informaii suplimentare.
(Figura nr. 3)
2. Metoda automat (cititor automat de VSH)
Proba este stabil timp de 2 orela temperatura camerei (18-26o C): testul ar trebui efectuat
la cel mult 2 ore dup recoltare. Dac este ratat citirea la 1 or, sngele nu poate f
remixat i refolosit pentru VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei.
La 2-8o C i menine stabilitatea 12 ore; dac sngele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat
la temperatura camerei naintea efecturii testului.

1. Variaii fiziologice:
a. n menstruaie: VSH crete n timpul ciclului menstrual, atingnd nivelul maxim n faza
premenstrual i scznd n timpul menstruaiei.
b. n sarcin: VSH-ul crete continuu ncepnd cu a 4-a sptmn de sarcin pn n a 3-a
sptmn postpartum i atinge un nivel maxim de pn la 45 mm/h n prima sptmn
postpartum.
c. la nou-nscui: VSH-ul este sczut datorit hematocritului crescut i nivelului sczut de
fbrinogen.
d. la femei vrstnice (70-89 ani) aparent sntoase VSH poate atinge valori de pn la 60
mm/h.
2. Factori care determin creterea VSH:
a. Refrigerarea sngelui;
b. Anemia: datorita numrului sczut de eritrocite; n anemia feripriv creterea VSH nu
corespunde numrului de eritrocite deoarece microcitoza concomitent ncetinete
sedimentarea hematiilor;
c. Macrocitoza.;

283
d. Medicamentele: contraceptive orale, dextrani (datorit absorbiei pe suprafaa
eritrocitelor), anticonvulsivante, carbamazepin, cefalotin, ciclosporin A, dexametazon,
etretinat, fluvastatin, hidralazin, indometacin, isotretinoin, sulfametoxazol, ofloxacin,
lomefloxacin, metisergid, misoprostol, procainamid, propafenon, quinin, zolpidem etc.
3. Factori care determin scderea VSH:
a. Temperaturi >20-24o C;
b. Hiperglicemia;
c. Hiperlipoproteinemia (n special chilomicronii);
d. Hipofbrinogenemia;
e. Policitemia;
f. Leucocitoza;
g. Prezena de eritrocite anormale: microcite, drepanocite, echinocite, poichilocite,
stomatocite, acantocite, sferocite (prin scderea suprafeei necesare pentru agregarea
hematiilor);
h. Caexia;
i. Medicamentele: aspirin, aur, corticotropin, ciclofosfamid, glucocorticoizi,
hidroxiclorochin, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamin, sulfasalazin,
tamoxifen, trimetoprim etc.
Concomitent, macrofagele dezvolt o serie de activiti i anume: pregtesc
superantigenul, elibereaz n circulaie monokine i i expun (la suprafaa membranei) Ag
HLA de clasa a II-a (vezi i capitolul 11). (Figurile nr. 4 i 5)

24. 2. Procesul infecios

Infecia reprezint un tip particular de relaie ntre microorganismele condiionat

patogene i patogene pe de o parte i organismul gazd pe de alt parte. Pentru ca s se
declaneze un proces infecios i s apar infecia, microorganismele trebuie s ptrund n
organismul gazd, s depeasc barierele i mecanismele de aprare, s-l colonizeze, s
se multiplice i eventual s intre ntr-un lan de transmitere prin intermediul cruia poate
contamina o nou gazd.

Procesul infecios defnete ansamblul relaiilor stabilite ntre microorganism i gazd,

aprute dup infecie.
Starea de boal (manifest clinic sau fr ca modifcrile aprute s fe exteriorizate i
constatabile de ctre medicul clinician) se datorete interaciunii dintre microorganism
(bacterie, parazit, virus, fung, prion) - gazd i este urmat de apariia unor simptome (de
ex. temperatur peste 39C, cefalee, eliminarea unor scaune diareice etc.) i de reacii
funcionale din partea gazdei (de ex. stare general modifcat, senzaie de febr, frisoane,
creterea numrului de respiraii pe minut, creterea numrului de bti cardiace pe minut
etc). Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, putnd f inaparent, subclinic

284
sau latent. Poate aprea i starea de purttor i / sau eliminator de germeni.
Datorit infeciei pot aprea, sau nu, manifestri foarte variate n funcie de:
- agentul infecios (factori de patogenitate, gradul de virulen);
- organismul gazd (rezistena specifc i nespecifc);
- mediul extern (factori geografci, climatici, sociali, economici etc).
Manifestri subclinice
a) Infecia inaparent nu se asociaz cu semne sau simptome i ar putea f decelat numai
prin examene de laborator. Spre deosebire de infecia latent, infecia inaparent este
limitat n timp i poate contribui la crearea unei stri de imunitate (ex. infecia
cu Neisseria meningitidis, infecii cu Haemophilus influenzae etc).
b) Boala subclinic se deosebete de infecia inaparent prin apariia unor tulburri
funcionale (febr, transpiraii, dureri etc) i chiar a unor leziuni organice (de multe ori fr
o simptomatologie distinct / specifc, dar exist i situaii n care nu este decelat nici un
simptom, de exemplu n formele subclinice de hepatit viral acut).
c) Infecia latent este asimptomatic, agenii patogeni putnd persista timp ndelungat n
esuturile gazdei. Dup un timp variabil, infecia latent poate deveni evident clinic, de
obicei n urma aciunii unor factori favorizani externi sau interni, proprii organismului (de
exemplu infecia cu Mycobacterium tuberculosis care este un microorganism condiionat
patogen, infecteaz circa o treime din populaia globului dar produce tuberculoz la circa 8
milioane de persoane, pe an).
d) Starea de purttor de germeni se refer la bolnavul cu o stare infecioas, la persoana
aflat n convalescen, nainte de eradicarea infeciei suferite dar i la persoanele
aparent sntoase care adpostesc germeni patogeni (de exemplu Salmonella typhi la
nivelul veziculei biliare, microorganismul putndu-se cantona la acest nivel dup o febr
tifoid). Starea de purttor reprezint atingerea unui echilibru relativ ntre cele dou verigi,
de multe ori find nsoit de eliminarea n mediu a germenilor care au produs infecia i se
afl n diferite focare latente (precum n exemplul de mai sus, situaie n care starea de
purttor se elimin doar prin extirparea veziculei biliare). De exemplu, n ara noastr apar
din cnd n cnd izbucniri epidemice (outbreak) de febr tifoid, dup inundaii, dac n
zona respectiv exist un purttor de S. typhi, iar condiiile igienico-sanitare pentru
prevenirea transmiterii pe calea fecal-oral nu sunt respectate. n cursul strii de purttor
exist teste biologice i imunologice care pot certifca prezena microorganismelor (direct,
de ex. dup cultivare sau amplifcare genic i / sau indirect).
Manifestri clinice
a) Infecia local, n care agenii patogeni rmn cantonai la poarta de intrare i n
vecintatea acesteia, unde se multiplic (de exemplu n furunculul staflococic, infecia
amigdalian produs de streptococul piogen).
b) Infecia de focar este o form particular a infeciei locale. Evolueaz cronic, cu
manifestri locale minime (acestea putnd chiar lipsi), adesea ns cu tulburri la distan
(subfebrilitate, mialgii, artralgii etc.) a cror apariie nc nu a fost complet explicat.
c) Infecia regional cuprinde un teritoriu mai extins, de obicei aferent porii de intrare, prin
afectarea vaselor limfatice i a ganglionilor limfatici regionali (de exemplu, infecia
285
 tuberculoas, cu producerea de manifestri anatomo-clinice i paraclinice relativ
caracteristice).
d) Boala infecioas cu manifestri clinice la nivelul ntregului organism (sistemice), n care
germenii patogeni disemineaz pe cale circulatorie (bacteriemie) n diferite esuturi i
organe, la distan de poarta de intrare sau de focarul infecios primar. Se descriu dou
forme:
- boala infecioas ciclic, cu evoluie regulat, n mai multe etape care se succed ntr-un
timp limitat, de exemplu febra tifoid produs de S. typhi.
- septicemia (conform nomenclaturii mai vechi) are evoluie clinic neregulat, de obicei
foarte grav, find defnit prin existena unei pori de intrare, a unui focar septic (detectat
sau suspectat), bacteriemiei i a unor metastaze septice care pot deveni focare
secundare; din focarele secundare au loc descrcri secundate de germeni n circulaie.
Drept bacteriemie defnim prezena pasager de germeni viabili n snge. Bacteriemia nu
duce, de regul, la apariia de metastaze septice i nici la apariia unui tablou clinic
manifest. Bacteriemii pot apare de ex. dup extracii dentare sau intervenii chirurgicale pe
focare septice, ca i n multe dintre bolile infecioase (exemplu n pneumonia cu
pneumococ, meningita cu meningococ etc; se explic astfel utilitatea recoltrii de snge
pentru hemocultur, cu toate c produsul patologic principal este reprezentat de sput n
primul caz i lichid cefalorahidian n al doilea caz).
n momentul de fa, s-a decis utilizarea noiunii de sepsis, entitate care reunete
existena unui proces infecios i respectiv existena rspunsului inflamator sistemic. Starea
de sepsis include prin defniie dou sau mai multe din urmtoarele elemente:

febr (peste 38C) i frisoane, sau hipotermie (sub 36C);

tahicardie (bti cardiace peste 90/minut);
polipnee (peste 20 respiraii / minut) cu hiperventilaie sau Pa CO 2sub 32 mmHg;
leucocitoz peste 12.000 / mm3sau leucopenie sub 4.000 / mm3, cu forme tinere n
circulaia periferic (peste 10%), respectiv deplasarea la stnga a formulei leucocitare.
Sindromul septic reunete sepsisul i modifcrile circulatorii i funcionale la nivelul
diferitelor organe i sisteme, care conduc la hipoxemie, oligurie, alterri psihice etc.

ocul septic evolueaz cu hipotensiune (presiunea sistolic scade cu peste 40 mmHg

fa de nivelul bazal) i sepsis sever.

Sindromul de disfuncie multiorganic (MODS, Multiorgan Dysfunction Syndrome)

reprezint ultimul i cel mai grav stadiu evolutiv, cu letalitate mai mare de 80%; este un
sindrom clinic, cu apariia insufcienei la 2 sau mai multe organe sau sisteme. Agresiunea
microbian declaneaz un rspuns inflamator sistemic, care aa cum a fost prezentat
anterior, din mecanism de aprare poate deveni un fenomen de autodistrugere.
Dup aspectul evolutiv, bolile infecioase pot f:
- acute i
- cronice (persistente), atunci cnd agentul patogen persist i acioneaz vreme
286
ndelungat n esuturile gazdei, de exemplu n bruceloz.
Poarta de intrare
Pentru a produce infecia (dup parcurgerea etapelor menionate anterior privind defniia
infeciei) i a invada organismul gazd dup multiplicare sau prin intermediul unor produse
toxice specifce (ex. exotoxine), fecare microorganism patogen utilizeaz una sau mai
multe ci de ptrundere. Spre exemplu, vibrionul holeric (Vibrio cholerae) ptrunde pe cale
digestiv (ex. consum de ap contaminat), se multiplic i produce manifestrile
caracteristice la nivel intestinal (rolul esenial revenind toxinei holerice) etc.
Difuzarea n organism a microorganismului patogen de la poarta de intrare se realizeaz n
diferite moduri i pe mai multe ci:
- extindere local n suprafa, ex. n cazul erizipelului produs de streptococul beta-
hemolitic de grup A;
- extindere n profunzime, ex. n miozita produs de Clostridium spp. (C. septicum,
sporogenes, histolyticum etc.);
- extindere regional;
- diseminare sanguin, de exemplu n febra tifoid (produs de Salmonella typhi);
- diseminare pe cale nervoas, de exemplu n infecia cu virusul rabic.
Perioadele bolii infecioase:
- Incubaia reprezint intervalul de timp din momentul infectrii pn la apariia primelor
semne i simptome ale bolii; durata incubaiei variaz n limite relativ stabile (ex. 1-5 zile n
dizenterie, circa 14 zile n febra tifoid);
- Invazia este de obicei concomitent cu debutul bolii, care poate f brusc (n plin stare de
sntate) sau lent progresiv; n momentul invaziei este posibil s surprindem prezena
bacteriemiei (recoltm snge pentru hemocultur);
- Perioada de stare se caracterizeaz prin manifestrile eseniale i deseori caracteristice
ale bolii;
- ncheierea evoluiei bolii, care se poate face prin:
1. convalescen, n care boala clinic a ncetat i organismul i recapt treptat
capacitatea de aprare i revine la starea anterioar bolii infecioase respective;
2. vindecare, urmat de stabilirea unui grad de imunitate; n unele cazuri imunitatea este
de durat, chiar i pentru tot restul vieii; instalarea rspunsului imun, precum i statusul
imun n relaie cu un anumit microorganism / produs al acestuia, pot f dovedite prin teste
de laborator (reacii antigen-anticorp); pentru unele entiti este stabilit nivelul de protecie
(de ex. prezena anticorpilor n valoare de 0.01 UAI/mLasigur protecie fa de apariia
tetanosului);
3. cronicizare (uneori prin atingerea unui echilibru microorganism i gazd; n alte situaii
cronicizarea poate crea probleme importante) sau
4. exitus, fe datorit agresivitii (virulenei) particulare a tulpinii bacteriene implicate, fe
datorit incapacitii organismului de a reaciona n mod efcient.

24. 3. Povestiri adevrate

287
 24. 3. 1. Artrita gonococic
O pacient n vrst de 21 ani se prezint la camera de gard cu durere la nivelul
articulaiei minii drepte evolund de circa 36 de ore. Anamneza nu a identifcat existena
unor traumatisme sau a unui efort fzic deosebit, care s justifce prezena acestor dureri.
Medicul de gard a indicat efectuarea unei radiografi a articulaiei minii. Rezultatul
radiografc nu a pus n eviden aspecte patologice. Concluzia medicului examinator a fost
c este vorba de o entors (chiar i n lipsa datelor anamnestice), a aplicat o fa gipsat i
a indicat tinerei s ia un medicament antiinflamator (diclofenac), pe cale oral (2 50 mg /
zi, timp de 5 zile) i s revin, la nevoie, pentru reevaluare. La circa 48 de ore de la debutul
durerii n articulaia minii drepte, pacienta a decis s revin la camera de gard pentru c
prezenta lipsa poftei de mncare, ameeli i senzaie de febr. Termometrizarea a artat c
pacienta are, ntr-adevr, febr (38,3C).
Discuia cu pacienta i examenul clinic au permis nregistrarea urmtoarelor date: pacienta
nu a avut greuri, vrsturi, tulburri de tranzit intestinal i nici semne care s poat f
ncadrate ntr-un sindrom meningean; erau prezente edem (umfltur) de culoare uor
eritematoas (roiatic) al articulaiei minii drepte, cldur la nivelul acestei articulaii (n
comparaie cu articulaia simetric), difcultate n utilizarea minii; la nivel palmar, bilateral,
a fost pus n eviden o erupie cu mai multe elemente de culoare violacee, dureroase
spontan i la palpare.
De aceast dat, medicul clinician a luat n considerare mai multe variante de diagnostic.
Totui, o parte dintre supoziii au putut f eliminate relativ uor (reumatism articular acut,
lupus eritematos diseminat) n timp ce datele obinute n cadrul unei anamneze mai riguros
realizate (dar i n contextul n care pacienta, ngrijorat de condiia fzic personal, a fost
de acord s ofere date suplimentare) au permis restrngerea ipotezelor la o reacie n
cadrul unei infecii care a fost transmis pe cale sexual.
Examenul ginecologic a evideniat congestie i eritem la nivelul colului uterin i leucoree
(secreie abundent la nivel vaginal, cu aspect purulent).
S-a recoltat secreia vaginal dar s-a realizat i o recoltare cu un tampon fn, de la nivelul
endocolului (tamponul a fost introdus n endocol pe o distan de circa 1,5-2 cm).
S-a administrat tratamentul minut recomandat n unele dintre infeciile cu transmitere
sexual, respectiv ceftriaxon (o doz, 250 mg, injectabil, intramuscular).
Examenul microscopic a relevat numeroase leucocite PMN n secreia genital i un numr
mai mic de PMN pe frotiul din produsul recoltat de la nivelul endocolului.
Pacientei i s-a recomandat o internare de scurt durat, ceea ce a acceptat.
Dup 36 ore, medicul de gard din laboratorul de microbiologie clinic, examinnd cultura
din secreia vaginal a realizat frotiuri, a executat textul oxidazei i testul superoxol i a
nceput testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice.
Diagnosticul microbiologic a fost infecie cu Neisseria gonorrhoeae, iar diagnosticul fnal a
fost cel de artrit gonococic.
Rezultatul testrii sensibilitii la antibiotice (antibiograma difuzimetric standardizat) a
demonstrat o tulpin cu sensibilitate la majoritate antibioticelor i chimioterapicelor testate,
inclusiv la penicilin. Pentru mai mult siguran, dei n literatur a fost descris faptul c
288
tratamentul minut este efcient, s-a prescris penicilin G, 1 doz la 12 ore, timp de 10
zile. n a treia zi de la internare, starea general a pacientei era bun, durerea articular
diminuase semnifcativ, edemul i erupia erau abia perceptibile, curba febril a nregistrat
valori normale iar pofta de mncare a revenit.
Comentarii cu privire la caz
Exist statistici n literatura de specialitate internaional care consider c artrita
gonococic reprezint una dintre cele mai frecvente cauze de artrit inflamatorie localizat
la o singur articulaie, la tineri. Nu exist date statistice relevante la nivel naional. n
aceste condiii, trebuie s lum n seam datele puse la dispoziie cu generozitate de CDC
(Center for Diseases Control and Prevention); pe site-ul CDC se discut c 3% dintre
cazurile de infecie gonococic sunt nsoite de diseminarea N. gonorrhoeae, mai frecvent la
femei dect la brbai. Infecia gonococic se poate nsoi de diseminare, indiferent de
calea de ptrundere. Ca i n cazul meningitei produs de meningococ, un factor de risc
este reprezentat de defciene ale sistemului complement. Sindromul infeciei gonococice
diseminate include n mod clasic: dermatit, sinovit, artrit migratorie (prinznd
eventual mai multe articulaii).
n funcie de localizare, diagnosticul microbiologic se poate pozitiva dup cultivarea unor
produse recoltate de la nivel genital, de la nivel articular sau poate f vorba de snge.
O problem care poate aprea este legat de tulpinile de gonococ rezistente la antibiotice
i chimioterapice, ceea ce nu a fost constatat n aceast situaie.

24. 3. 2. Antibioterapia n unele afeciuni fr etiologie microbian - o eroare

discutabil?
n anumite circumstane, abilitatea de a institui antibioterapia n scop proflactic poate f
considerat salutar. Un astfel de exemplu l constituie administrarea de antibiotice locale
n afeciunile oculare acute de natur neprecizat (infecioas sau inflamatorie) care
necesit intervenire de urgen, acest tratament salvnd, de multe ori, vederea pacientului.
Totui, de cele mai multe ori, antibioticele locale (topice) sunt folosite n scop preventiv sau
proflactic n terapia ocular primar, fr ca acest lucru s fe necesar.
Este demonstrat statistic faptul c aproape toate keratoconjunctivitele la aduli sunt de
origine inflamatorie i nu infecioas. Prin urmare, tratamentul local cu corticosteroizi
reprezint alegerea adecvat. n comunitatea medical exist tendina de a limita
prescrierea antibioticelor topice, n sperana ncetinirii apariiei fenomenului de rezisten la
medicamentele antimicrobiene. n prezent, cea mai frecvent indicaie pentru prescrierea
unui antibiotic ntr-o afeciune ocular acut este reprezentat de ctre secreia
mucopurulent la acest nivel, cu recomandarea recoltrii secreiei respective i realizarea
diagnosticului microbiologic direct, nainte de administrarea oricrui alt medicament.
Trebuie menionat faptul c marea majoritate a presupuselor ulceraii corneene nu sunt
altceva dect infltrate leucocitare sterile, care n nici un caz nu justifc administrarea de
medicamente antimicrobiene. Este uimitor ns faptul c tratamentul cel mai frecvent al
acestora se face cu antibiotice locale!

289
 24. 3. 3. Urmri ale unei inflamaii n legtur cu sepsisul bacterian
Este luat n discuie situaia unei paciente cu endocardit infecioas n antecedente, la
care, n urma unei intervenii stomatologice (moment n care a primit proflaxie cu
antibiotice) a aprut o osteit la nivel mandibular. Aceast descriere are relevan pentru
mai multe aspecte care pot f luate n discuie, pornind de la sepsisul cu germeni Gram-
negativi i continund cu utilizarea corect a antibioticelor i chimioterapicelor, inclusiv
situaia n care gestul chirurgical reprezint alegerea optim. De asemenea, este
exemplifcat o urmare a fenomenului inflamator.
O pacient n vrst de 59 de ani s-a aflat n supravegherea unei clinici cu specifc de boli
infecioase datorit unei afeciuni valvulare pe care s-a grefat n urm cu civa ani un
proces infecios. ntr-o perioad de civa ani, pacienta a necesitat mai multe controale sau
intervenii stomatologice i n cteva dintre aceste cazuri a primit antibiotice, datorit
faptului c interveniile au fost sngernde. Cu toate acestea, n urma uneia dintre aceste
intervenii (timp n care a primit o cefalosporin cu spectru lrgit), la cteva zile de la
intervenie pacienta a nceput s prezinte febr (38,8C), transpiraii, oboseal i dureri la
nivelul toracelui. Numai dup nc o sptmn a decis s se adreseze spitalului (necjit
datorit prea multelor spitalizri din ultimii ani), iar la camera de gard i s-a propus
internarea, ceea ce pacienta a acceptat.
Atitudinea a fost corect i susinut de datele anamnestice, pentru c n urm cu circa 3
ani pacienta mai fusese internat n spitalul de profl, iar diagnosticul la acea dat a fost cel
de sepsis cu Enterobacterspp., ca urmare a unei extracii dentare (i de acea dat pacienta
a primit antibiotice, dar tulpina izolat s-a dovedit a f rezistent la toate medicamentele
beta-lactamice care au fost testate prin antibiogram difuzimetric standardizat, inclusiv
la medicamentele administrate proflactic).
La internare, tensiunea arterial era n limite normale, dar auscultator medicul de gard a
detectat suflu sistolic att n focarul mitral ct i n focarul tricuspidian, iar dup cteva ore
de la internare, la contravizit, au putut s fe auscultate frecturi pericardice. Datele de
laborator obinute n regim de urgen au relevat leucocitoz (15.850/l) cu neutrofilie
(10.900 PMN/l), valori crescute ale reactanilor de faz acut (protein C reactiv 6mg/l,
VSH 112 mm/or, fbrinogen 526 mg/dl) i anemie (nr. hematii 3,110 6/l). A fost recoltat
snge pentru trei hemoculturi incubate att n aerobioz ct i n anaerobioz. Prima
hemocultur a fost recoltat imediat dup internare. n dou dintre cele trei hemoculturi a
fost izolat Enterobacterspp., tulpin care s-a dovedit sensibil la ampicilin, gentamicin,
amikacin, ciprofloxacin, carbenicilin i asocierea piperacilin-tazobactam. S-a decis
instituirea unui tratament cu ampicilin plus gentamicin, pentru o durat de 3 sptmni.
Nu a fost utilizat ampicilina n monoterapie, find cunoscut faptul c ntr-o astfel de
eventualitate ar f fost posibil dezvoltarea rezistenei nu numai fa de acest antibiotic dar
i fa de alte antibiotice (ex. piperacilin).
Temperatura a rmas ridicat, iar pacienta a menionat c simptomele nu se amelioreaz,
n cursul primelor dou sptmni de terapie. Reactanii de faz acut au diminuat ca
valoare, meninndu-se ns peste valorile normale. Examenul clinic realizat (repetat) de
ctre medicul stomatolog al unitii nu a revelat o afeciune care s par a f n legtur cu
290
evoluia insufcient de favorabil, sub tratament. Totui, dup ce mandibula a fost
examinat radiologic, cu foarte mult atenie, a fost remarcat o situaie patologic i s-a
presupus existena unui granulom care nu era cunoscut anterior.
Lund n calcul aceste noi informaii i solicitnd un examen de specialitate la o clinic
universitar cu profl stomatologic, s-a decis extracia dintelui situat n vecintatea
granulomului respectiv, chiuretarea zonei i asanarea presupusului focar de infecie.
Intervenia stomatologic a avut rezultate foarte bune, dup 14 ore de la aceasta
constatndu-se diminuarea temperaturii. n urmtoarele 2-3 zile simptomele s-au ameliorat
semnifcativ. S-a decis continuarea tratamentului antibiotic n aa fel nct durata total s
fe de 4 sptmni. Dup a treia sptmn de tratament probele biologice au revenit la
valori normale, starea general a fost considerat ca find bun iar dup patru sptmni
de tratament pacienta a fost externat, vindecat.

24. 3. 4. Rspunsul tegumentului la injurii

Cnd pielea este rnit, un Ag necunoscut i gsete expresia n keratinocitele deteriorate.
Celulele gamma-delta T nvecinate se grupeaz i contribuie la vindecarea rnii prin
producerea, pe plan local, de factori epiteliali de cretere i citokine inflamatoare. n
absena celulelor gamma-delta T ale pielii, vindecarea rnilor este mpiedicat (5). n mod
tradiional, keratinocitele au fost considerate drept constitueni ineri ai epidermului cu mai
multe straturi. Conceptul actual s-a modifcat n mod fundamental.
Keratinocitul este recunoscut azi ca un juctor activ n rennoirea epidermului i avnd
funcii cheie n aprarea imun a pielii. n condiii homeostatice, se presupune c celulele
generatoare de keratinocite se divizeaz n mod simetric sau asimetric, ceea ce nseamn
c ele continu s prolifereze sau continu s se diferenieze n form defnitiv constituind
epiderma de suprafa. Procesul fn de rennoire a epidermului se bazeaz pe o reea
extraordinar de cascade semnalizatoare care sunt guvernate de interaciunile receptorului
keratinocitului cu mediul nconjurtor prin circuitele paracrine si autocrine. Opuse acestui
proces homeostatic coordonat sunt semnalele de rnire i inflamare. Ele modifc soarta
keratinocitului i rspunsul su la mediul nconjurtor prin alterarea moleculelor de
adeziune i receptorii de suprafa, prin completarea declanrii unui rspuns inflamator
imediat al keratinocitului, prin secreia de citokine, chemokine i peptide antimicrobiene.
Dac nu sunt controlate, modifcrile fundamentale impuse de rnire i inflamare asupra
programului homeostatic, pot conduce la leziuni severe ale pielii inclusiv disfuncii
inflamatorii cronice (6). De asemenea Factorul de cretere a hepatocitului (HGFA) este
cunoscut a avea importan major n morfogeneza esuturilor, n regenerare i n progresul
tumorilor, prin receptorii si, MET. n vivo, HGFA activeaz, de asemenea, proteina
stimulatoare de macrofage, care prin receptorii si RON, are roluri n recrutarea
macrofagelor, declanarea procesului infecios, supravieuirea celulelor i vindecarea
rnilor. Prin urmare, activitatea pericelular a HGFA poate constitui un factor important de
reglare a activitilor citokinelor multifunctionale n vivo. (7)

291
 24. 3. 7. Posibile terapii n ocul septic
ocul septic determin imunosupresie. De aici usurina unor suprainfecii cu germeni
condiionat patogeni sau cu tulpini multirezistente, precum: Stenotrophomonas
spp., Acinetobacter spp., Candida spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp,
citomegalovirusuri etc. Mecanismele prin care conduc la imunosupresie sunt variate: induc
depleia celulelor sistemului imun prin apoptoza acestora, suprim exprimarea MHC II,
induc supraexpresia citokinelor antiiinflamatorii i a moleculelor co-stimulatoare negative,
cresc numrul de LTs. Privind din acest unghi, prevenia imunosupresiei induse de sepis
devine o prioritate n tratamentul acestei entitati. Vom parcurge acum cteva terapii
propuse de oamenii de tiin.
PD-1 (programed death 1) este o protein de origine macrofagic, co-stimulatoare negativ,
a crei sintez creste n infecia HIV, concomitent cu a ligandului su, PDL-1. PD-1 scade
capacitatea de aprare a organismului prin inducerea apoptozei, prin creterea sintezei de
IL-10 (antiinflamatoare), prin impiedicarea proliferrii LT, pe care le face neresponsive. S-a
ncercat blocarea PD-1 cu rezultate promitoare n cazul infeciilor fungice i a sepsisului
bacterian (n experimentele pe oareci).
i-au dovedit efciena i imunostimulatoarele, precum: IFN (interferon), GM-CSF
(granulocytemacrophage colony-stimulating factor)i G-CSF(granulocyte colony-
stimulating factor). Au fost rezerve n legtura cu posibilitatea inducerii unei boli autoimune
sau a hiperinflamaiei. Acest lucru se pare c nu se produce pentru c rezervele
organismului sunt mult prea sczute.
Il-7 i Il-15 sunt citokine antiiapoptotice i imunostimulatoare care i-au demonstrat
efciena pe animale de laborator. Il-7 restaureaz funcia limfocitelor i mbuntete
migrarea limfocitar prin creterea activitii integrinelor. Folosirea IL-7 ca medicament este
deja n faz de trialuri clinice pentru cancer i infecie cu VHC i HIV.
S-ar putea folosi flow-citometria pentru cuantifcarea moleculelor co-stimulatoare sau proba
de stimulare total a secreiei citokinice (rapid whole-blood stimulation assays of cytokine
secretion). (8)

24. 3. 6. Farmacogenomic?
Ai mai auzit termenul acesta? Dar farmacogenetic?
Credei c exist vreo diferen? Si dac da, ce legtur au ele cu inflamaia?
S vedem.
S-a estimat c genele sunt responsabile de 20-95% din variabilitatea interpersonal cu
privire la rspunsul la medicamente. Primele investigaii pe aceast latur au fost fcute n
1950, constituind baza farmacogeneticii, iar mai apoi, a farmacogenomicii. Termenii sunt
parial sinonimi. Farmagenomica studiaz efectul unui medicament n relaie cu ntregul
genom, n timp ce farmacogenetica, n relaie cu o singur gen sau cu un anume set de
gene.
Principala ocupaie actual a farmacogenomicii i a farmacogeneticii este detecia unui
profl de risc, ce va permite probabil, 2 eventualiti:

292
 identifcarea precoce a indivizilor susceptibili la o boal, cu aplicaii n prevenie i
tratament
dezvoltarea unor metode care s amelioreze progresia bolii.

S lum un caz ... alegem... boala Alzheimer. Bine, bine....dar Alzheimer-ul acesta nu
e o boal neurologic? Da, foarte bine. ns, ca i n situaia multor altor boli, astzi i se
recunoate i o component inflamatorie.
Iat cteva argumente pentru a susine componenta de inflamaie cronic a bolii
degenerative Alzheimer:
Unii se bazeaz pe dovezi terapeutice, respectiv pe faptul c AINS amelioreaz evoluia (n
special AINS de tipul ibuprofen, indometacin, sulindac)
Alii se bazeaz pe markeri biologici, artnd c PCR este crescut, cu valori n cele 3
quartile superioare ale valorilor, cu 25 ani naintea diagnosticului bolii.
Sunt luate n discuie i teste genetice, spre exemplu mutaia genei M694 pentru gena
Pyrin, care reprezint un factor de risc pentru boala Alzheimer pentru populaia
reprezentativ >65 ani din Italia. i se pare c este factor de risc i pentru alte boli, cum ar
f infarctul miocardic.
Iat i cteva exemple concrete ale farmacogeneticii/farmacogenomicii n cadrul bolii
Alzheimer, luate ca exemplu (nu poate f o abordare exhaustiv).
Asocierea dintre genotipul ApoE i boala Alzheimer reprezint una din ntrebrile tiintifce
ridicate de dezvoltarea farmacogenomicii. Dar genotipul nu este numai profl de risc, ci i
indiciu terapeutic. Tacrina (inhibitor de acetilcolinesteraza) se pare c ncetinete progresia
bolii pentru cei care nu sunt homozigoi pentru ApoE4. Pe de alt parte, exist i studii cu
rezultate negative privind valoarea predictiv a genotipului ApoE. Un al doilea exemplu
relevant este cel al promotorului sintezei 5-LO. n urm cu civa ani s-a observat c
inhibitorii cii lipooxigenazei aveau efect numai pentru unii pacieni, variabilitate n strns
legatur cu polimorfsmul 5-LO. S-a tras concluzia c putem stabili un tratament diferenial,
n funcie de genotipul pacientului, concluzie extrapolat de la astm la boala Alzheimer.
Un alt exemplu se refer la polimorfsmul TLR4, receptor ce se pare c este implicat in
fziopatologia bolii Alzheimer i care ar putea f folosit pentru nelegerea rolului proflaxiei
cu antibiotice n acest caz. (9)

24. 4. Verificai-v cunotinele

Alegei A dac 1, 2, 3 sunt adevrate; B dac 1, 3 sunt adevrate; C dac 2, 4 sunt
adevrate; D dac 4 este adevrat, E dac toate sunt adevrate (meniunea este
valabil pentru primele 2 ntrebri)

ntrebarea 1:
Urmtoarele evenimente au loc n cazul declanrii unui rspuns inflamator:

293
1).Modifcri la nivelul microcirculaiei, cu creterea calibrului vascular.
2).Creterea permeabilitii vaselor mici i scderea vitezei de circulaie (staz).
3).Modifcri ale hemostazei i respectiv marginaia, diapedeza, migrarea leucocitelor.
4).Creterea vitezei de circulaie i scderea riscului trombotic.

ntrebarea 2:
Sunt false urmtoarele afrmaii:
1).Febra este o dovad a alterrii sistemului imun.
2).Diferitele particulariti structurale ale organismului gazd sau ale unui anumit esut ar
putea explica (parial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identifcate ca find produse de
ctre acelai agent etiologic.
3).Rezultatul detectabil prin metode de laborator al etapei de vindecare este eliberarea
unor factori chemotactici, a unor proteaze i kinaze.
4).Modifcrile fziopatologice apar independent de cauza inflamaiei sau, cu alte cuvinte,
indiferent de agentul determinant.

Alegei doar un rspuns corect:

ntrebarea 3:
A).Hipertermia, spre deosebire de febr, nu presupune un nou punct de echilibru, ci
depirea capacitii de termoreglare.
B).Persoanele mai n vrst au o abilitate sczutde a genera caldur, astfel c o
temperatur nu foarte crescutne pune n situaia de a sta linitii, vrstnicul respectiv nu
are sigur nici un proces inflamator n derulare n organism.
C).n mare, vorbim de febr ntre 37-38C i de subfebr peste 38C.
D).Cel mai fdel loc de preluare a temperaturii corporale este axila.
E).Infeciile generalizate superfciale nu pot genera febr.

ntrebarea 4:
A).Fibrinogenul va f mereu normal ntr-o inflamaie de orice etiologie.
B).PCR este secretat de ctre adipocite i fcat n mod fziologic, ns valori mai mari de
1mg/dL indic existena unui proces inflamator.
C).VSH-ul este un test diagnostic pentru infecie localizat sau generalizat.
D).VSH-ul reprezint rata la care sedimenteaz hematiile dintr-o prob de snge coagulat,
ntr-o or.
E).Ceruloplasmina i amiloidul P seric nu sunt RFA (reactani de faza acut).

ntrebarea 5:
A).Coccii piogeni, precum Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria
meningitidis nu pot provoca inflamaii exsudative purulente.
B).Inflamaiile fbroase, care reprezint acumularea de fbrinogen, cu apariia fbrinei i
formarea de depozite care se organizeaz i duc la apariia aderenelor, nu apar n
pneumonia cu Streptococcus pneumoniae, n dizenteria bacterian, n miocardita difteric.
294
C).Vindecarea propriu-zis ncepe tardiv n cursul procesului inflamator.
D).Inflamaii proliferative, avnd ca form particular granulomul, de aspect nodular, apar
n infecia cu Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, infecia cu diferite specii
de Brucella sau datorate prezenei unui corp strin.
E).n miocardita difteric sau n miozita produs de Clostridium spp predomin procesele
distrofce i necrobiotice, care corespund inflamaiei seroase.

25. Tolerana imun

25. 1. Introducere
Definiie: Tolerana imun reprezint lipsa rspunsului imunologic indus de
prezentarea unui antigen la celulele imunologic competente.
Tolerana imunologic reprezint un proces complex, nc incomplet studiat, ce este intricat
cu procesul de maturare a celulelor imunitii adaptative.

Pentru a menine homeostazia imunologic, indivizii trebuie s fe aresponsivi fa de

antigenele proprii (numite self). Limfocitele activate de auto-antigene se distrug
(inducia apoptozei - proces cunoscut i sub numele de "moarte celular programat"), sunt
inactivate (inducia anergiei) sau i schimb specifcitatea (Figura 1.)

295
Figura 1. Schem general reprezentnd posibilile mecanisme de inactivare a limfocitelor
autoreactive, la nivelul organelor limfocitare centrale ct i n periferie. Celulele sistemului limfocitar
provin dintr-o populaie su (stem), comun limfocitelor T i B, ce i are sediul n mduva

296
hematogen. Limfocitele T migreaz n timus pentru a continua dezvoltarea. Ambele seturi
limfocitare sunt expuse la antigene self, pentru care unele din aceste celule prezint receptori.
Acestea au potenial auto-reactiv, astfel nct, fr mecanisme de reglare, ar putea duce la apariia
unor boli autoimune. Mecanismele implicate n reglarea rspunsului limfocitar sunt: apoptoza,
anergia, editarea de receptori, generarea de limfocite reglatorii i supresia de ctre acestea a
rspunsului imunitar.

Toi indivizii motenesc, n mare, aceleai gene care codifc receptorii antigenici.
Rearanjarea acestor gene duce la generarea unui imens repertoriu imunologic ce permite
organismului s rspund fa de o palet foarte larg de antigene. Pentru a ajunge la
acest nivel de variabilitate, rearanjarea genelor codante are loc la ntmplare. (NB: Doar
genele codante pentru receptorii antigenici sufer procesul de rearanjare, nu ntreg
genomul limfocitar.)

Invariabil, unii din receptorii generai vor recunoate auto-antigene. Celulele

ce poart aceti receptori trebuie eliminate, sau organismul risc s iniieze un rspuns
mpotriva propriilor esuturi.
Rreactivitate fa de auto-antigene se numete autoimunitate.
Imunogenitatea antigenului este dictat de caracteristicile fzico-chimice ale antigenului ct
i de condiiile n care acesta este prezentat sistemului imun. Deducem de aici c nu toate
antigenele sunt capabile s induc un rspuns imun.
Dup acest criteriu, putem clasifca antigenele ca find:
Antigene imunogene - antigene capabile s induc un rspuns imun.
Antigene tolerogene - antigene capabile s induc toleran imunologic.

Calitile antigenice care dicteaz statul tolerogen sau imunogen sunt rezumate n
Tabelul 1:

Favorizeaz stimularea rspunsului

Factor Favorizeaz tolerana imunologic
imun
Cantitatea optim difer n funcie de
Cantitate Doze nalte
antigen
Persisten De scurt durat Prelungit
Modul de Subcutan, intradermic; Absena n organele Intravenos, oral; Prezena n organele limfoide
ptrundere limfoide primare* primare*
Prezena n lipsa adjuvanilor, antigenele sunt non-
Adjuvanii stimuleaz celulele TH
adjuvanilor imunogene sau tolerogene
Nivel sczut de costimulare sau citokine n
Proprietile APC Nivel ridicat de costimulare
focar
TH: T Helper. APC: Celul Prezentatoare de Antigen (Antigen Presenting Cell)

25. 2. Mecanisme generale ale toleranei

297
 Tolerana rezult din recunoaterea antigenelor de ctre subseturi limfocitare
specifce. Aceste limfocite, prezente i la indivizii sntoi, recunosc antigene proprii de pe
APC, dar reacioneaz ntr-o manier care induce tolerana i nu un rspuns imun.
Tolerana poate f indus n limfocite imature n organe limfoide centrale (toleran
central), sau n limfocite mature n organe periferice (toleran periferic).
Tolerana central reprezint un proces intricat cu maturarea limfocitar. n cadrul
acestuia, limfocitele imature din organele limfoide centrale devin incapabile sa rspund la
auto-antigene prezentate. Aceasta se refer la:
- antigene exprimate ubicuitar
- antigene circulante
prin expunerea acestora pe celule specializate n timus (antigenele poart numele de timo-
dependente) sau captate direct de LB n mduva hematogen (antigene timo-
independente). Tolerana central nu este un mecanism perfect i necesit consolidare prin
mecanismele toleranei periferice (unele antigene sunt exprimate numai n esuturile
periferice).

Caracteristicele limfocitelor sine-tolerante sunt rezumate n Tabelul 2:

Caracteristic Limfocite T Limfocite B

Locul principal al
Timus (cortex); Periferie Mduva hematogen; Periferie
inducerii de toleran
Faza de maturare
Limfocite T CD4+CD8+ (dublu pozitiv) Limfocite B imature (IgM+IgD-)
sensibil la toleran
Central: aviditate ridicat a recunoaterii Central: recunoaterea antgenelor
antigenelor n timus multivalente n mduva hematogen
Stimuli ce induc
Periferic: prezentarea antigenic de ctre Periferic: recunoatere antigenic n
tolerana
APC ce nu prezint molecule absena semnalelor de la LT sau
costimulatoare costimulrii
Toleran central: deleia (apoptoz), Toleran central: deleia (apoptoz),
Mecanismele pricipale dezvoltarea limfocitelor T reglatorii editarea receptorilor
ale toleranei Toleran periferic: anergie, apoptoz, Toleran periferic: anergie,
supresie excludere folicular, apoptoz

25. 3. Tolerana Limfocite T

Procesul de distrugere a limfocitelor T imature reactive la auto-antigene este nc
incomplet elucidat. Informaiile disponibile momentan sunt n principal bazate pe dovezi in
vitro.

25. 3. 1. Tolerana LT Central

Pe parcursul maturrii n timus, limfocitele T trebuie s posede dou caracteristici
eseniale, care stau la baza funcionrii sistemului imun. Astfel, reamintim conceptul
298
de dubl selecie necesar pentru maturarea LT i migrarea lor din timus:
- selecie pozitiv trebuie s recunoasc receptorul MHC II, prezentat pe timocite
- selecie negativ nu trebuie s recunoasc antigene expuse n timus

n timpul dezvoltrii, toate limfocitele ce se dezvolt n organele limfoide centrale trec

printr-o faz n care sunt expuse doar la auto-antigene. Astfel c, n timus, limfocitele T care
recunosc cu afnitate crescut un astfel de auto-antigen sunt distruse.

Pentru a asigura o selecie ct mai bun a limfocitelor, este necesar ca n aceast etap
limfocitele s ntlneasc ct mai multe antigene self. Pentru a facilita acest deziderat,
timocitele exprim antigene "periferice" dup inducia factorului de
transcripie AIRE AutoImmune REgulator. Trebuie reinut c (aproape) toate celulele din
organism conin molecule identice de ADN. Astfel, sub aciunea promoterilor coreci,
celulele pot exprima orice antigen prezent n organism.

n cazul n care limfocitele CD8+ nu satisfac condiiile de selecie, se induce

fe apoptoza, fe anergia. Aceste mecanisme vor f detaliate n cadrul seciunii urmtoare,
ele find comune toleranei centrale i periferice.
Ca o consecin a recunoaterii de antigene self, limfocitele CD4+ sunt transformate
n limfocite reglatoare. Acestea i schimb fenotipul imunologic (markerii de suprafa)
i funcional (devin supresoare). n periferie, limfocitele reglatoare vor interaciona cu
limfocitele T, contribuind la supresia rpunsului imunologic prin secreia citokine anti-
inflamatorii (ex: IL-10).

25. 3. 2. Tolerana LT Periferic

Tolerana LT Periferic reprezint procesul prin care limfocitele mature, n organe
limfoide periferice devin incapabile s rspund la auto-antigene.
Importana clar este reprezentat de tolerana fa de antigenele specifce esuturilor
periferice ce nu sunt abundent exprimate n timus. Consolideaz tolerana indus central.
Am menionat n alte capitole ale acestei cri, rolul critic al semnalelor
costimulatoare pentru declanarea rspunsului imun. (vezi capitolul 13. Molecule de
adeziune; Citokine; Mesageri secunzi.)

Expunerea LT CD4+ la antigene, n absena costimulrii APC, poate induce anergie.

Astfel este posibil ca antigene periferice prezentate subseturilor LT autoreactive, n lipsa
reaciei imunitii native (inflamaiei) s induc tolerana.
Experimentele au artat ca n lipsa co-stimulrii de ctre cuplul molecular B7-CD28,
semnalul transmis de TCR nu este sufcient pentru a induce rspunsul imun i induce
tolerana prin anergie sau apoptoz (Figura 2).

299
 Figura 2. Rspunsul n urma interaciunii celulelor sistemului imun aflate n diferite
stadii de activare. n lipsa unor semnale de activare date de inflamaie, macrofagele i
limfocitele imature imunologic vor conduce la toleran.Celulele APC mature sunt
caracterizate de prezena pe membrana lor a ligandului costimulator numit B7. Celulele LT
mature prezint pe membran receptorul CD28, iar din interaiunea lor, se transmit
semnale stimulatoare, rezultnd n activarea i proliferarea LT. n absena uneia dintre cele
dou molecule, se induce anergia. LT imature prezint, n loc de CD28, o molecul
inhibitoare, numit CTLA4. Funcia moleculei CTLA4 este de fosfataz, cu rolul fziologic de
a contra-regla rspunsul imun.

Anergia reprezint o stare caracterizat de incapacitatea limfocitelor de a nu rspunde

la stimuli. Aceasta este indus n urma interaciunii cu un auto-antigen i inducerea
toleranei. S-au descris o serie de factori epigenetici i morfologici (markeri de suprafa)
300
caracteristici limfocitelor anergice, dar ne vom opri asupra caracterelor funcionale:
- scderea expresiei de molecule TCR, creterea turn over-ului acestor molecule
- recrutarea tirozin fosfatazelor cu rolul de a diminua semnalizarea TCR
- semnale inhibitorii de la molecule de tip CTLA4 care competiioneaz cu CD28 pentru
legarea moleculelor stimulatoare B7.
Este posibil ca celulele dendritice rezidente n organe limfoide sau organe periferice s se
afle ntr-un stadiu imatur, exprimnd puine molecule B7. n lipsa semnalului costimulator,
LT devin anergice.

LT Reglatoare (LTR) au fost extensiv caracterizate fenotipic (CD4+, CD25+, foxP3+) i

totui incomplet funcional. Sunt formate prin recunoaterea antigenelor self in timus.
Aciunea lor este periferic, unde au rolul de a completa tolerana central.
Acioneaz prinsecreia de IL-10 si TGF-, cu rol anti-inflamator.
- secreia acestor molecule blocheaz activarea i functia celulelor LT efector i a
macrofagelor.
- unele experimente demonstreaz inhibarea APC prin contact direct a LTR
Dei acest subset este cel mai bine studiat, s-au descris mai multe fenotipuri reglatoare.
Se caut defecte de dezvoltare a LTR in boli autoimune precum DZ1 (Diabet Zaharat tip I) i
SM (Scleroz Multipl).

Apoptoza reprezint, ntr-o defniie simplist, moartea celular programat. Acest

proces este rezultatul activrii unor pachete enzimatice complexe care duc la fragmentarea
ADN-ului i digestia proteinelor celulare, cu meniunea important cmembrana
citoplasmatic rmne intact.
Limfocitele T care recunosc molecule antigene proprii sau sunt expuse pentru lung timp la
un anumit antigen mor prin apoptoz.
Cile biochimice care induc apoptoza sunt:

- Calea Mitocondrial (Bim)

Limfocitele T care recunosc antigene fr costimulare sau n absena inflamaiei activeaz
un rspuns pro-apoptotic, prin proteina Bim (membr a familiei Bcl-2).
Molecule aflate in membrana mitocondrial, regleaz stabilitatea acesteia. Aceste molecule
au diverse roluri, find pro- si anti-apoptotice, ct i molecule senzor pentru diveri stresori.
Citocromul C este sechestrat n mod normal n interiorul mitocondriei, iar eliberarea sa n
citoplasm este mediat de canale sensibile la moleculele pro-apoptotice de tip Bax/Bak.
Citocromul C joac un rol important, ca marker al destabilizrii membranei mitocondriale i
activator al caspazelor. Molecule precum Bcl i Bcl-X L au rolul de a stabiliza canalele
mitocondriale, avnd astfel rol anti-apoptotic.

- Calea Receptorilor Morii (Fas-FasL)

Stimularea repetat a LT conduce la co-expresia unor receptori care, activai, induc
apoptoza.

301
n LT CD4+, receptorul implicat n inducerea apoptozei este numit Fas (CD95). Acesta este
membru a familiei TNF i conine, n poriunea intracelular domenii specializate care
traduc semnale pro-apoptotice. De menionat c FasL este o molecul cvasi-ubicuitar
exprimat, contribuind la meninerea toleranei interaciunea LT CD8+ cu MHC I de pe
esuturi, n lipsa citokinelor de la LT CD4+ duce la dominana relativ a semnalelor
transmise de Fas. Trimerizarea Fas duce la inducerea programului pro-apoptotic prin
activarea unor serin-proteaze numite caspaze. Acestea induc degradarea proteinelor
intracelulare i fragmentarea ADN.
Dei caspazele pot induce apoptoza separat, cele doua mecanisme se autopoteneaz.
Caspaza 8 activeaz molecula Bid care activeaz i calea mitocondrial de apoptoz.
(Figura 3)

Figura 3. Schema reprezint cascadele intracitoplasmatice care conduc la activarea

programului apoptotic i punctul de intersecie reprezetat de Caspaza 8 i Bid.

25. 4. Tolerana Limfocitelor B

25. 4. 1. Tolerana LB Central
Asemntor LT, tolerana central a LB este indus atunci cnd limfocitele imature,
recunosc cu afnitate mare un antigen. Diferena const n faptul c aceste antigene sunt
de obicei circulante n snge i se leag direct de BCR (B Cell Receptor).

Editarea BCR reprezint un mecanism specifc de toleran a limfocitelor B.

Mecanismul implic reactivarea unor enzime (RAG1 i RAG2) ducnd la rearanjarea genelor
302
VJD i formarea imunoglobuline cu o nou specifcitate. Acest proces este cu att mai
intens cu ct semnalul este mai puternic (legare multivalent). Procesul de editare BCR este
un important mecanism de prevenire a apariiei de clone LB auto-reactive.
Dac editarea d gre i LB continu s recunoasca un antigen propriu, se
induce apoptoza.
Un semnal mai putin putenic duce la instalarea anergiei.

Figura 4. Schem a mecanismelor implicate n tolerana limfocitelor B, central i periferic.

Scopul unui rspuns imun bine-reglementat este s apere gazda de patogeni, fr a

cauza distrugeri esuturilor organismului.

25. 4. 2. Tolerana LB Periferic

Mecanismele implicate sunt asemntoare, find reprezentate de:
- Anergie
- Apoptoz interaciunea Fas - FasL de pe LTh antigen-specifce
- Excluzie folicular un alt mecanism LB-specifc. Limfocitele B care recunosc un antigen
propriu au puine molecule CXCR5, care n mod normal ghideaz limfocitele B n zona
folicular a nodulului limfatic. n mediu extrafolicular, LB nu primesc sufciente semnale de
supravieuire.

303
Scopul unui rspuns imun bine-reglementat este s apere gazda de patogeni, fr a cauza
distrugeri esuturilor organismului.

25. 5. Tolerana imunologic n sarcin

O condiie special o reprezint inducerea toleranei n cadrul perioadei gestaionale. S-
a demonstrat c, n trimestrul second, 20-25% din LT din splin au un fenotip TLR, iar
nivelul de TGF- este crescut. Aceste populaii Treg revin la normal la scurt timp dup
ncheierea sarcinii. Controlul acestui status imun pare sistemic, ntruct pierderea sarcinii
duce la revenirea la statusul imun normal [1]. Incubarea culturilor splenice cu alo-antigeni,
a dus la o activare slab [2]. n timpul sarcinii, timusul produce cantiti mari de
limfopoietin, ce face ca celulele dendritice placentare s transforme LT CD4+ n fenotip
CD25+ foxP3+, capabile de secreia IL-10 [3].

25. 6. Oprirea rspunsului imun

Pn acum am discutat despre mecanismele prin care sistemul imun devine
neresponsiv fa de auto-antigenele expuse de esuturile proprii. Meninerea relativ
constant a numrului de limfocite n faa numeroaselor stimulri antigenice ntmpinate
de individ este o component vital pentru meninerea homeostaziei. (Figura 5)

304
 Figura 5. Schem a fazelor rspunsului imun, cu expansiunea clonal i contracia
limfocitar.

Rspunsul imun este auto-limitat, scznd n intensitate pe msur ce antigenele

implicate n declanarea sa sunt eliminate. Astfel, se revine la un status de baz al sistemlui
imun, care devine pregtit de o nou ncercare antigenic. Apoptoza i inactivarea
limfocitelor sunt mecanismele principale implicate n homeostazia rspunsului imun, astfel
nct organismul poate s fa la generarea expansiunea clonal din cadrul stimulrii
rspunsului imun. Proliferrile anarhice ale limfocitelor sunt ntlnite n cadrul limfoamelor,
cu consecine grave.
n urma eliminrii antigenelor, limfocitele sufer o faz de contracie, n care majoritatea
celulelor care rspund la stimulul antigenic sunt pierdute. Faza de contracie este n
principal datorat morii programate a limfocitelor, care, n lipsa semnalelor de
supravieuire din mediu, activeaz un program apoptotic. Antigenele, semnalele
costimulatoarea i citokinele dezvoltate n focarul inflamator au ca funcie blocarea
semnalelor pro-apoptotice i permit supravieuirea limfocitelor atta timp ct provocarea
antigenic exist.
Se consider c majoritatea clonelor generate n faza de expansiune sunt sortite a
deveni limfocite-efector, cu via scurt. Spre deosebire de limfocitele-efector, n cadrul
rspunsului imun se genereaz i limfocitele-memorie. Acestea sunt silenioase din punct
305
de vedere funcional i au o via lung, find capabile s rspund repede n cazul ntlnirii
antigenului fa de care sunt sensibile.
CLTA-4 ncepe s fe exprimat n cantiti mari dup 3-4 zile de la activarea limfocitar.
Astfel, este posibil ca CTLA-4 s joace rolul unui stimul fziologic de oprire a sistemului
imun. Aceast molecul competiionz direct cu CD28 pentru a se lega de B7 de pe APC
(blocarea semnalului costimulator). Un alt mecanism de aciune l reprezint recrutarea de
fosfataze, care defosforileaz regiunile ITAM ale CD3 i , blocnd semnalul TCR. Alte
molecule de inhibare a rspunsului imun au fost descrise, dintre cele mai studiate find PD-
1. (Figura 6)

Figura 6. Inhibiia semnalelor B7 i TCR prin exprimarea n numr mare a CTLA4 la

cteva zile de la activarea limfocitar.

Antibody feedback
Anticorpii IgG inhib activarea limfocitelor B prin formarea de complexe antigen-anticorp
(CAA) cu antigene polivalente. CAA se cupleaz, prin poriunea Fc a anticorpilor cu
receptorul specific de pe limfocite B, FcRIIB (sau CD32). Aceti receptori conin secvene
care, odat fosforilate, recruteaz fasfataze (SHIP). Prin legarea simultan

306
 Figura 7. Inhibiia semnalelor activatoare prin complexele antigen-anticorp formate de
interaciunea anticorpilor cu antigene polivalente i receptori Fc speciali.

Una din consecinele inflamaiei este fbroza tisular. n lipsa unei controlri judicioase a
semnalelor ce ntrein inflamaia i rspunsul imun, organismul ar suferi leziuni induse de
aceste mecanisme de aprare. Ca urmare a citokinelor secretate n focarul inflamator,
fbroblastele devin active metabolic, ducnd la producia i secreia de colagen. n cazul
inflamaiei moderate, ca cea ntlnit ntr-o stimulare normale a sistemului imun de ctre
un agent patogen comun, fbroza este minim iar citoarhitechtura i fziologia tisular
rmne fr consecine un astfel de grad de fbroz este fziologic; n cazul inflamaiei
severe sau cronice, fbroza este important i duce la disfuncii organice profunde. Unul din
mecanismele care rmn nc mult investigate sunt translaia epitelio-mezenchimal prin
care, tot sub influena produilor inflamatorii, celulele epiteliale trec n fbroblati sau
miofbroblati care sunt responsabile de fbroz [4]. Este lesne de neles c aceste
modifcri sunt cu att mai importante n organele parenchimatoase ca plmnul, rinichiul
i fcatul n care epiteliile nalt-specializate au rol foarte important. Pierderea masei
epiteliale induce disfuncii severe ale funciei acestor organe.

25. 7. Povestire adevrat

307
 Dei nu reprezint o metod terapeutic utilizat n tratamentul bolilor infecioase,
trebuie recunoscut importana terapiei .Reelele imunoreglatoare dezvoltate n decursul
ontogenezei organismului sunt rezultatul unei istorii complexe, marcat de repetate
interaciuni cu factori microbiali, rezultnd n comensalism de scurt/lung durat, sau
infecie acut/cronic/latent.
Aceast istorie a fost numit biografa sistemului imun, jucnd un rol n sntate i boal.
microclimatul tumoral are efect de supresie asupra sistemului imun. Totodat, tumorile care
declaneaz un rspuns limfocitic pronunat au un fenotip mai blnd i un prognostic mai
bun. Interaciunile celulelor neoplazice cu sistemul imun sunt extensive. Trebuie readus n
discuie efectul carcinogen pe care l poate avea inflamaia cronic dar i anergia pe care o
prezint pacienii cu neoplasm activ.
Cile reglatoare care inhib rspunsul imunologic n cancer sunt caracterizate din ce n ce
mai bine, iar studiul lor a dus la descoperirea unor noi inte terapeutice. Ipilimumab este un
anticorp IgG1 monoclonal uman, care, datorit inhibrii CTLA-4, are rol n activarea
imunitii anti-tumorale.
Studii de faza 2 au fost deja efectuate, folosind Ipilimumab att n monoterapie ct i
mpreun cu ali ageni (inclusiv alte vaccinuri anticanceroase). Un studiu multicentric,
randomizat publicat de curnd, a implicat trei brae de tratament Ipilimumab+Gp100 /
Gp100 monoterapie / Ipilimumab monoterapie. Gp100 este o protein menlanosomal, ce
i-a dovedit efcacitatea prin mbuntirea rspunsul n pacienii tratai cu doze mari de
interleukin-2. S-a demonstrat astfel, pentru prima oar ntr-un studiu randomizat, c
Ipilimumab, singur sau n combinaie cu Gp100, a mbuntit supravieuirea pacienilor cu
melanom malign metastatic, comparnd cu cei ce au primit monoterapie cu Gp100.
Este pentru prima oar cnd o terapie mbuntete supravieuirea pacienilor cu
melanom metastazat. Datorit efectelor de derepresare a sistemului imun, aceast terapie
poate prea relativ nespecifc. Efectele adverse serioase (inclusiv necroza hepatic
fulminant), dei pot f tratate cu doze mari de corticosteroizi, pun probleme. Succesul
nregistrat de Ipilimumab dezvolt un cadru conceptual pentru continuarea studiilor folosind
imunomodulatoare (de orice form) n boala neoplazic. Vaccinarea cu celule neoplazice
ntregi, sau antigene specifce, cu DC-uri ncrcate cu antigene specifce sau autotransfuzia
cu limfocite T anti-melanom activate i expansionate in vitro, toate au potenial de a f
folosite n arsenalul mpotriva melanomului malign.

26. Diagnosticul n bolile infecioase

prima parte

308
 26. 1. Introducere. Relevana
diagnosticului n bolile infecioase
n bolile infecioase (numite de ctre unii autori i boli transmisibile; transmisibile sunt
ns i maladiile genetice, fr a fi n acelai timp i infecioase) diagnosticul are o
importan considerabil (uneori decisiv, influennd n mod direct prognosticul).
De stabilirea corect i precoce a diagnosticului pot depinde

att salvarea/vindecarea/mbuntirea strii de sntate a bolnavului,

ct i succesul msurilor de prevenire/proflaxie care trebuie iniiate ct mai rapid
posibil, pentru a prentmpina dezvoltarea unui eventual focar epidemic (izbucnire
epidemic, outbreak) sau chiar a unei epidemii. De exemplu, ignorarea primului caz al
unei boli infecioase grave (holer, febr tifoid, difterie, meningit meningococic etc.)
poate avea consecine clinice i epidemiologice foarte importante.

n prima parte a manualului am prezentat datele de baz, necesare oricrui diagnostic

microbiologic (direct sau indirect).
Avnd la baz aceste cunotine, n partea special vom aborda fecare gen n parte,
urmrind o serie de noiuni pe o schem asemntoare (de menionat c acest stil poate f
util indiferent de etiologia bacterian, fungic, parazitar sau viral, cu anumite
particulariti).
Dorim s subliniem c n viaa real, pe msura acumulrii cunotinelor i experienei n
practica de zi cu zi, fecare va putea s ajung la o modalitate de abordare optim.

n fecare capitol vom exemplifca modul n care se poate face diagnosticul de laborator,
folosind o schem general de diagnostic (prezentat n capitolul 27) pentru infeciile
produse de principalele microorganisme studiate.
Considerm c utilizarea n mod repetat a unei scheme clare permite o mai bun fxare a
cunotinelor precum i atingerea obiectivului stabilit: reinerea unor principii utile,
indiferent de specialitatea care a fost / va f aleas ulterior.

Microbiologia este, dup prerea noastr, o tiin cu foarte mare aplicabilitate practic.
Elementele de baz ale microbiologiei sunt necesare i utile pentru toi cei implicai n
sistemul sanitar; cunoaterea acestor elemente de baz ar putea preveni o serie de
anomalii i erori care uneori sunt dezastruoase (aa cum s-a ntmplat spre exemplu ntr-o
maternitate n care o serie de nou-nscui au decedat datorit unor infecii de
spital/nosocomiale).

26. 2. Contextul actual

309
 Dac n urm cu circa 40 de ani, la nivel internaional a nceput s se considere (n mod
absolut eronat) c problemele legate de bolile infecioase sunt din ce n ce mai puin
importante (eroare carea creat inc mai creeaz probleme n sntatea public la
nivel naional i internaional), n ultimii 13-14 ani (n special ncepnd cu anul 1998) s-a
dovedit, concret, c bolilor infecioase trebuie s li se re-acorde importana cuvenit.

n opinia noastr, referina n domeniu este reprezentat de ctre DECIZIA

2119/98/CE A PARLAMENTULUI EUROPEAN I A CONSILIULUI din 24 septembrie 1998, de
creare a unei reele de supraveghere epidemiologic i control al bolilor
infecioase/transmisibile n Comunitate, a crei traducere n limba romn poate f
examinat la http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?
uri=CONSLEG:1998D2119:20071228:RO:PDF
Pornind de la aceast DECIZIE au fost elaborate numeroase acte normative n domeniu iar
fondurile alocate au sporit substanial, ncercnd s se vindece situaia la care se
ajunsese datorit erorilor fcute anterior.

i n ara noastr, preocuparea fa de sntatea public n general i fa de

microbiologia n sntatea public n mod particular a crescut ncepnd cu anul 1997, chiar
nainte ca primele decizii i directive ale UE s apar i s fe publicate n documentele
ofciale.
Astfel, activitatea desfurat n domeniul reformelor pentru sntatea public n Romnia
a fost n acea perioad, din acest punct de vedere, destul de aproape de reforma care a
avut loc n restul UE.
Diferitele proiecte i programe iniiate n special n perioada 1997-2000 (iniial n colaborare
cu CDC, Atlanta, GA i OMS, Copenhaga sau OMS, Geneva) i-au gsit concretizarea n
aplicarea unor msuri cu mare importan la nivel naional:

reabilitarea centrelor de referin pentru microbiologie,

reforma sistemului de supraveghere a tuberculozei,
adaptarea la standarde internaionale a sistemului de diagnostic, prevenire i control
pentru bolile cu transmitere sexual,
meninerea la un nivel corespunztor a imunizrilor pentru a preveni bolile
prevenibile prin vaccinare,
includerea Romniei n sistemul de pregtire n scopul supravegherii bolilor
infecioase la nivel european etc.

Totui, dorim s subliniem faptul c prima ncercare (reuit) pentru reforma sistemului
de supraveghere a bolilor infecioase a fost nregistrat n perioada 1990-1991. Echipa
format atunci, echip care a nceput adevrata supraveghere pentru sntatea
public, a fost din pcate distrus n anul 1992, artnd nc o dat influena negativ a
politicului n sntate.

310
 Din anul 1999 Romnia face parte (ca membru fondator) din Reeaua de supraveghere
a bolilor transmisibile n Balcani. n anul 2000, a fost organizat una dintre cele mai
importante ntlniri cu scopul armonizrii supravegherii bolilor infecioase n Europa
(Consensus Meeting on Surveillance of Infectious Diseases, Grottaferrata, Italia, 7 aprile
2000). Prezentarea pe care unul dintre coordonatorii prezentului volum a fcut-o cu acest
prilej, discuiile care au urmat n ateliere de lucru, ntlnirile cu factori de decizie ai
Organizaiei Mondiale a Sntii, iniiativa organizrii unei reele de supraveghere a bolilor
infecioase/transmisibile n rile din Europa Central i de Est (ntlnire plenar pe care am
organizat-o n decembrie 2000, la Bucureti, prima i singura de acest nivel n perioada
1990-2007, neegalat pn n prezent) au dus la construirea unui proiect de reform n
domeniul supravegherii bolilor transmisibile cu sprijin european (Phare) pe care l-am gndit
n perioada mai-octombrie 2000, l-am scris n perioada octombrie-noiembrie 2000 (ajutat
pentru fnalizare de colegii de la Direcia de Integrare European i Programe de Sntate
din Ministerul Sntii) i care a fost aprobat la data istoric de 14 noiembrie 2000.
Finanarea a fost de circa 5 milioane EUR (circa 4 milioane EUR fonduri nerambursabile,
Phare). Implementarea fondurilor pe care le-am ctigat n anul 2000 a avut loc n perioada
2003-2004, dup opinia noastr mai trziu dect a fost cazul i cu o performan mai
sczut n comparaie cu cea care ar f fost atins de echipa condus (n perioada 1999-
2000) de unul dintre coordonatorii prezentului manual, n acelai timp autorul proiectului.

Chiar dac reprezint msuri pentru prevenirea unor maladii virale (i nu bacteriene sau
fungice), vom mai aminti, dintre msurile luate n ultimii ani, mbuntirea programului de
vaccinare mpotriva infeciilor cu virusul hepatitei B, n anul 1999. Vaccinarea nou-nscuilor
avea deja o vechime de 4 ani, dar n 1999, prin politica dus n domeniul sntii
publice, a fost inclus i vaccinarea copiilor din clasa a III-a, vaccinarea tuturor elevilor din
anul I de la colile sanitare postliceale i respectiv a studenilor din anul I din facultile de
medicin i stomatologie. Ulterior, cohortele de copii vaccinai apropiindu-se, a nceput
vaccinarea tinerilor aflai n clasa a XII-a i astfel, nu numai viitorii medici sau asisteni
medicali au benefciat i benefciaz de aceast metod proflactic. Politica de vaccinare a
permis ca n numai civa ani, un mare numr de generaii de copii i tineri s fe vaccinate
fa de o infecie care devenise endemic la nivelul anilor 90.

Dac pn n anii 2000 au existat foarte bune relaii de colaborare cu OMS i CDC,
Atlanta, acum principala colaborare are loc cu ECDC, Stockholm. Bazele relaiilor cu ECDC
au fost puse n perioada 2005-2007, att n misiuni comune [investigarea izbucnirilor
epidemice de grip aviar, evaluarea epidemiei de rujeol (datorat acumulrii de
persoane susceptibile n perioada 2001-2004), evaluarea sistemului de supraveghere al
bolilor infecioase n general i al infeciilor cu transmitere sexual n particular etc.], ct i
prin participarea experilor romni la ntruniri internaionale pe teme microbiologice sau
epidemiologice.
Odat cu integrarea Romniei n UE a devenit posibil i pregtirea specialitilor romni,
prin includerea Romniei n sistemul de pregtire n scopul supravegherii bolilor infecioase

311
la nivel european, participarea (ncepnd cu anul 2007) ca membru cu depline drepturi n
reelele europene privind supravegherea bolilor infecioase, n reelele care discut viitorul
microbiologiei sau epidemiologiei la nivel european etc. ncepnd cu anul 2007, cetenii
romni pot participa i particip la modulul complet de pregtire n domeniul
epidemiologiei, la nivel european (European Programme for Intervention Epidemiology
Training, EPIET).

Fiecare dintre aspectele menionate are o strns legtur att cu microbiologia, ct i

cu sntatea public i merit a f cunoscute att de ctre medicii ct i de viitorii medici
care activeaz n sistemul sanitar romnesc sau la nivel european.

27. Diagnosticul n bolile infecioase

partea a 2-a
27. 1. Recomandri cu privire la
diagnosticul integrat, n bolile
infecioase
Cu toate c n primii ani de studiu este abordat n mod special partea microbiologic
(bacteriologic, virusologic, parazitologic, micologic) a diagnosticului, este strict necesar
s menionm c examenul clinic i pstreaz valoarea n totalitate.

Orice investigaie de laborator este precedat de studierea elementelor clinice, ulterior

discuiei cu pacientul sau aparintorii acestuia (anamnez). Fr un examen clinic
aprofundat i fr evaluarea zilnic a evoluiei din punct de vedere clinic i paraclinic a
bolii, nici laboratorul de microbiologie modern nu poate f utilizat la nivelul posibilitilor
actuale. Dorim s subliniem faptul c n scopul diagnosticrii bolilor infecioase au fost puse
la punct numeroase tehnici de laborator, metode paraclinice, precise i obiective, dar
utilitatea lor este maxim atunci cnd rezultatele sunt interpretate n contextul clinic i
epidemiologic.

Aa cum am mai menionat i anterior, colaborarea i stabilirea unei echipe

interdisciplinare reprezint un deziderat esenial, inta fnal find reprezentat de
vindecarea pacientului i prevenirea apariiei unor cazuri secundare.
Investigarea i documentarea bolilor infecioase ilustreaz prin excelen principiul
trepiedului diagnostic, datele de anamnez servind la orientarea examenului clinic
obiectiv, care la rndul su direcioneaz investigaiile paraclinice de laborator, imagistice

312
.a. astfel nct tabloul unitar necesar demersului diagnostic poate f realizat prin
coroborarea datelor extrase prin toate cele trei metode.

n diagnosticul bolilor infecioase trebuie respectate urmtoarele reguli:

1. Culegerea datelor reprezint de multe ori o urgen; trebuie realizat ct mai curnd
posibil. Toate datele necesare diagnosticrii unei boli infecioase (clinice, paraclinice i de
laborator) trebuie obinute ct mai rapid, chiar n prima or dup luarea n eviden a
bolnavului. Anamneza i istoricul bolii trebuie s fe realizate riguros, de fecare dat
(chiar i atunci, sau mai ales atunci cnd situaia pare s fe asemntoare cu o situaie
cunoscut - interpretarea datelor sub form de ablon reprezint un mare
risc!).
Spre exemplu, succesul sau insuccesul terapeutic n meningitele sau n endocarditele
bacteriene depinde de fecare or, ctigat sau pierdut. n cazul apariiei unui caz de
holer, lipsa obinerii informaiilor necesare (anamnestice), lipsa orientrii ctre ipoteza
diagnostic, lipsa recoltrii, examinrii coprocitogramei (element esenial = lipsa
leucocitelor) i nsmnrii produsului patologic pe ap peptonat alcalin vor putea crea
probleme att pentru pacientul respectiv (evoluia putnd f sever n lipsa instituirii rapide
a msurilor de re-echilibrare hidro-electrolitic) ct i din punct de vedere al diseminrii
infeciei (1) (de ex. n cazul n care aceast situaie ar aprea n Delta Dunrii, n condiii
igienico-sanitare precare).
2. Datele obinute n vederea diagnosticului trebuie privite ca un tot unitar;
diagnosticul de boal infecioas trebuie s rezulte din totalitatea datelor clinice i a celor
de laborator considerate i interpretate unitar. Nu pot f absolutizate nici posibilitile clinice
i nici cele ale laboratorului. Metodele de laborator, luate separat, nu permit punerea
diagnosticului, dar executarea corect a manoperelor de laborator reprezint o
condiie sine qua non pentru un diagnostic corect i util.
Este deosebit de important ca, n momentul n care lum n calcul un diagnostic din sfera
bolilor infecioase, s nu excludem i alte etiologii posibile. De exemplu, o pacient n
vrst de 51 de ani se prezint pentru apariia recent a unor leziuni eritematoase (Figura
nr. 1).
Date din anamez (tratament cu etoricoxib) corelate cu lipsa decelrii altor leziuni similare
la examenul clinic obiectiv, au condus ctre diagnosticul de eritem fx reacie advers rar
la administrarea de etoricoxib (2). Acest caz ilustreaz ponderea datelor anamnestice n
formularea unei ipoteze diagnostice.
3. Este indispensabil s se stabileasc diagnosticul etiologic n toate maladiile
infecioase, nsoit de testarea sensibilitii la medicamentele antimicrobiene pentru
tulpina izolat, avnd n vedere utilitatea i importana tratamentului antimicrobian,
precum i actualitatea problematicii referitoare la rezistena la antibiotice i chimioterapice
(3). Anamneza trebuie realizat cu rigurozitate; aprecierea statusului imunologic poate avea
o contribuie esenial; efectuarea unui examen clinic minuios constituie o alt condiie a
unui diagnostic complet. Pentru medic (dar i pentru pacient) conteaz toate datele
obinute prin examenul obiectiv; nici un element nu trebuie neglijat:

313
 - faciesul bolnavului (facies = aspect caracteristic, corelat cu boala de care sufer o
anumit persoan), postura i unele aspecte particulare;
- febra/curba termic (cu toate caracteristicile ei); trebuie folosit termometrizarea i nu
senzaia de febr (vezi i subcapitolul 24.1.);
- modifcrile aprute la nivelul mucoaselor i la nivel tegumentar;
- semnele de insufcien respiratorie acut;
- semnele care relev un dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic;
- modifcrile neurologice i psihice etc.
n interpretarea curbei termice, este important s evalum urmatoarele aspecte:

magnitudinea febrei,
frecvena i durata episoadelor febrile,
recurena acestor episoade (cu/fr periodicitate),
relaia dintre puls i temperatur i patternul de remisie a episoadelor febrile (4) etc.

Administrarea de antibiotice i/sau antipiretice poate altera aspectul curbei termice (5),
dar cu toate acestea, n cazurile tipice, este important de decelat prezena unor pattern-uri
febrile aa-zise clasice. De exemplu, febra teriar se suprapune peste ciclul de
reproducere asexuat al Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale pe cnd febra cuaternar
este nalt sugestiv pentru P. malariae(6). Totodat, febra continu poate f ntlnit n
patologiile de etiologie rickettsian iar un pattern bifazic poate semnala febra Dengue (5).
4. Folosirea corect a datelor care pot f oferite de ctre laborator constituie un alt
aspect foarte important. Este necesar ca fecare medic clinician s tie ce analize s
solicite, ce produse se recolteaz de la bolnav, cnd i cum s le recolteze, cum s le
expedieze / pregteasc pentru expediere ctre laborator. Sunt de menionat i reinut
urmtoarele reguli:
- produsele se recolteaz nainte de administrarea tratamentului antimicrobian;
- se trimite laboratorului o cantitate sufcient de produs pentru examinat;
- produsul trimis trebuie s fe reprezentativ pentru boala respectiv (de exemplu, sput i
nu saliv n infeciile respiratorii inferioare);
- produsul trebuie recoltat n perioada n care probabilitatea decelrii agentului etiopatogen
este maxim (de exemplu, recoltarea pentru hemoculturi se face, pe ct posibil, n timpul
unui episod febril);
- produsul examinat nu trebuie contaminat cu ali germeni n cursul recoltrii sau al
transportului (recoltare i transport n condiii aseptice) (7);
- expedierea ctre laborator se face n condiiile de conservare cerute pentru fecare produs
n parte (trebuie s existe recomandri specifce, n detaliu, la ndemna medicilor);
- se solicit examinarea imediat a produselor transmise ctre laborator;
- se urmrete, n timp, apariia rezultatelor i se ine legtura cu colegii din laborator.
ns, pentru ca datele de laborator s fe corecte este strict necesar respectarea unei
anumite conduite n laborator, utilizarea judicioas a diferitelor aparate i echipamente de
laborator i implementarea controlului de calitate (intern i extern) (a se vedea anexa nr. 5).
314
5. Trebuie s existe o colaborare strns i continu ntre clinician i specialistul de
laborator. Este necesar o informare (care s includ aspecte rezultate n urma anamnezei
i elemente clinice) a medicului de laborator fcut de ctre clinician (direct sau cel puin
prin telefon) pentru orientarea cercetrilor n laborator i pentru alegerea celor mai bune
metode de identifcare a agentului etiologic. n acelai timp, laboratorul informeaz
clinicianul pe parcurs n legtur cu datele preliminare obinute.

n cadrul examenelor de laborator, un loc prioritar este ocupat de diagnosticul

microbiologic (bacteriologic i / sau imunologic), care va f prezentat n continuare. Pe scurt
vor mai f notate cteva alte date referitoare (examene paraclinice, utile n diagnosticul
bolilor infecioase).
Diagnosticul citologic: const n punerea n eviden a unor aspecte celulare
caracteristice, utiliznd un material prelevat de la bolnav (ex. din leziuni tegumentare sau
amprente de la nivelul mucoaselor). Spre exemplu, citodiagnosticul revrsatelor pleurale i
al lichidului cefalorahidian poate aduce date preioase pentru elucidarea etiologiei unei
pleurezii i respectiv a unei meningite.
Diagnosticul histologic: prin biopsii (recoltate prin tehnic chirurgical) sau prin puncii-
biopsii ale diferitelor organe (fcat, rinichi, plmn, ganglioni limfatici, fragmente vasculare,
mucoas digestiv sau respiratorie) se pun n eviden modifcri structurale caracteristice,
determinate de aciunea agentului patogen.
Metodele de laborator nespecifice: n diagnosticul bolilor infecioase sunt utile
informaiile obinute prin analiza valorii hemogramei, leucogramei (cu modifcri destul de
caracteristice n anumite situaii), vitezei de sedimentare a hematiilor, testelor de
disproteinemie, testelor enzimatice, proteinei C reactive (beta-globulin care nu se gsete
n serul normal, aprnd numai n afeciuni inflamatorii, neoplasme i n procese necrotice),
altor teste de inflamaie (reactani de faz acut) etc.
Alte metode paraclinice: examenul radiologic poate furniza date de valoare pentru bolile
infecioase cu participare pulmonar (pneumonii virale, febr Q, pneumonie pneumococic
etc). Se mai pot folosi rectosigmoidoscopia, electroencefalografa, electrocardiografa,
diferite determinri biochimice, examene oftalmologice, scintigrafa, ecografa, tomografa
computerizat, rezonana magnetic nuclear.

27. 2. Schema general a diagnosticului

microbiologic
Diagnosticul de laborator n microbiologie poate f un diagnostic bacteriologic sau
micologic (direct), un diagnostic imunologic (indirect) sau o combinaie a celor dou
variante menionate.
Aa cum am menionat, n continuare dorim s prezentm etapele principale ale
diagnosticului microbiologic (bacteriologic, micologic, imunologic), structur pe care
urmeaz s discutm, concret, diferite situaii n cadrul capitolelor care urmeaz.
315
n cellalt volum, atunci cnd vom discuta recoltarea i transportul produselor, vom
sintetiza pentru unele dintre aceste produse situaiile posibile n momentul n care nu avem
n fa un anumit gen sau o anumit specie ci produsul din care vom izola agentul
etiologic, iniial presupus.

27. 2. 1. Diagnosticul de laborator

bacteriologic / micologic
Diagnosticul de laborator bacteriologic / micologic are mai multe etape, i anume:

1. Recoltarea i transportul produsului patologic (ct mai aproape de debutul bolii,

nainte ca pacientului s i se f administrat antibiotice sau chimioterapice, ct mai rapid i
corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i
antisepsie, prelevnd un anumit produs patologic n funcie de manifestarea clinic n cazul
respectiv, de exemplu urin n cazul unei infecii urinare, materii fecale n cazul dizenteriei,
sput n cazul tuberculozei sau aspergilozei, scuame n cazul unei micoze cutanate
superfciale etc) (vezi anexa nr. 6).

2. Examinarea macroscopic i microscopic a produsului patologic reprezint de multe

ori o etap esenial, care poate orienta paii urmtori.
Pentru examenul microscopic se vor realiza minim dou frotiuri din produsul patologic
recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) /
Giemsa i respectiv Gram. Este preferabil s avem ntotdeauna cel puin nc un frotiu (de
rezerv), n special n cazul n care produsul patologic este preios (LCR, produs recoltat
prin puncie-biopsie etc). n cazul suspicionrii unei infecii mycobacteriene este necesar
realizarea unui al treilea frotiu, care se va colora Ziehl-Neelsen. Frotiurile se examineaz la
microscopul optic, iniial cu obiectivul 40 pentru o analiz mai general, pentru stabilirea
cmpului microscopic sau a zonei de interes, apoi cu obiectivul de imersie. Se noteaz
prezena diferitelor celule (eventual modifcate fa de normal, burate de
microorganisme), prezena celulelor inflamatorii (dovada reactivitii organismului, ex.
leucocite, surprinznd eventual fenomenul de fagocitoz), precum i eventuala prezen a
microorganismelor (bacterii, levuri, pseudoflamente, micelii), care va f interpretat cu
precauie, n contextul dat. Chiar dac examenul microscopic este de cele mai multe ori un
examen orientativ, trebuie realizat de fecare dat, cu rigurozitate, n anumite situaii
putnd f foarte important i foarte util.
Atunci cnd produsul recoltat este reprezentat de snge, urin sau materii fecale, de regul
nu se realizeaz frotiuri fxate i colorate. Spre exemplu, n cazul materiilor fecale, se va
face o coprocitogram, un preparat proaspt (nativ) ntre lam i lamel, cutndu-se n
special prezena leucocitelor (dar i a unor structuri care pot da anumite informaii cu
privire la funcionalitatea tractului digestiv). n cazul suspicionrii unei infecii urinare, se va
realiza un sediment urinar (dup centrifugarea urinei), care se va examina ntre lam i
316
lamel n vederea aprecierii numrului de leucocite pe cmp microscopic, n cazul n care
acestea exist, n vederea aprecierii prezenei unor cilindri leucocitari precum i a altor
celule normale sau patologice, a prezenei unor elemente fungice etc., date care pot f
deosebit de utile n vederea unui diagnostic corect i util pentru pacient.
n cazul suspicionrii unei infecii micotice sunt utile att preparatele proaspete (ex.
preparatul montat n soluie de KOH-glicerol 10-20%), frotiurile cu coloraii negative (tu
de India, nigrozin), precum i frotiurile colorate May-Grnwald-Giemsa sau Gram.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se va face n funcie de situaie

(mediile i condiiile de incubare se vor alege n funcie de presupusul microorganism pe
care trebuie s-l izolm; spre ex. n cazul n care infecia este produs de microorganisme
strict anaerobe, n lipsa condiiilor anaerobe de cultivare este imposibil izolarea agentului
etiologic). Pentru fungi trebuie utilizate mediile potrivite i o temperatur mai mic dect
cea utilizat n cazul bacteriilor. Cultivarea se va realiza n aa fel nct s se poat obine
colonii izolate (tehnica nsmnrii n poligon) i respectiv o cultur pur, care se va
identifca.

4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor

caractere:
a) Caractere morfologice: se va realiza un frotiu din colonia izolat, frotiu care se va fxa i
colora Gram sau Ziehl-Neelsen, dup caz, i se va examina microscopic. Prin examinarea
frotiurilor se vor evidenia numai microorganisme cu form i tinctorialitate similar (n
cazul germenilor cu polimorfsm important, ex. Proteus spp., pe frotiu vom observa aspecte
morfologice diferite (8), de la aspecte cocobacilare pn la forme flamentoase). n cazul
levurilor, aspectul este cocobacilar, Gram-pozitiv, dar de dimensiuni mai mari.
b) Caractere de cultur: se vor examina coloniile izolate aprute pe mediile de cultur
solide i care pot f de tip S pentru majoritatea germenilor studiai inclusiv pentru levuri, de
tip R n cazul Corynebacterium diphteriae, Mycobacterium tuberculosisi Bacillus anthracis,
de tip M n cazul bacteriilor capsulate, de exemplu Klebsiella pneumoniae i respectiv un
aspect pufos n cazul mucegaiurilor(detalii privind aspectele coloniilor microbiene sunt
prezentate n capitolele dedicate fecrui gen n parte).
c) Caractere biochimice: acestea pot f foarte variate de la o specie microbian la alta i pot
f foarte utile spre exemplu n cazul diferenierii enterobacteriilor (introducerea n practic a
mediilor multi-test permite evaluarea mai multor caractere simultan, ex. mediile TSI, MIU,
sistemele API etc). n cazul fungilor sunt utilizate auxanograma sau zimograma.
d) Caractere antigenice: caracterele antigenice vor f examinate bazndu-ne pe structura i
antigenicitatea microorganismelor i pe specifcitatea reaciilor antigen-anticorp. Vom
utiliza anticorpi cunoscui pentru a identifca antigenele microbiene necunoscute. Spre
exemplu, prin reacii de aglutinare direct, pe lam, se pot identifca antigenele i respectiv
speciile i tulpinile din genul Shigella, Salmonella, Vibrio etc). Reacii de aglutinare indirect
se pot utiliza pentru detectarea n p.p. a streptococilor de grup A sau B etc., pentru
detectarea unor enterotoxine, pentru detectarea unor fungi (Cryptococcus

317
neoformans, Candida albicans, Aspergillus spp.) etc.
e) Caractere de patogenitate: putem examina capacitatea unui microorganism de a elabora
anumite substane cu rol n patogenitate (ex. coagulaza produs de Staphylococcus aureus)
sau infecia experimental a unui animal de laborator (ex. izolarea pneumococilor de la un
pacient cu pneumonie dup inocularea sputei la oarecele alb; n cazul n care n sput
exist pneumococi, animalul va muri n 24-48 de ore, iar din sngele lui se va izola o
cultur pur de Streptococcus pneumoniae).
f) Sensibilitatea la un anumit bacteriofag specifc (lizotipie);
g) Alte caractere (identifcate de ex. prin metode ale biologiei moleculare sau alte metode
moderne) (vezi anexa nr. 7).

5. Antibiograma i respectiv antifungigrama (testarea sensibilitii la antibiotice i

chimioterapice antibacteriene i antifungice, n vederea stabilirii tratamentului) se
realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. n cazul unor infecii grave, antibiograma
difuzimetric trebuie s fe completat de determinarea concentraiei minime inhibitorii
(CMI) i respectiv bactericide (CMB). n infecii grave, cu potenial fatal, poate f necesar
determinarea nivelului de efcien pentru antibioticul utilizat, respectiv stabilirea nivelul de
efcien inhibitorie (NEI) i nivelului de efcien bactericid (NEB) (vezi i capitolul 7).

27. 2. 2. Diagnosticul de laborator

imunologic poate fi serologic i / sau
imunobiologic.
27. 2. 2. 1. n cadrul diagnosticului de laborator serologic se va determina prezena (sau
se va dovedi absena) anticorpilor, n serul pacientului investigat, utiliznd antigene
cunoscute. n diagnosticul serologic ne bazm pe specifcitatea reaciilor antigen-anticorp i
utiliznd diferite tehnici trebuie s putem rspunde la minim trei ntrebri eseniale, i
anume:
- exist anticorpi n serul pacientului investigat?
- care este titrul anticorpilor?
- cum evolueaz n dinamic (n timp) acest titru; n acest sens se vor realiza minim dou
determinri diferite la un interval de 7-10 zile; aceast analiz ne va permite s difereniem
situaia unei afeciuni acute (titrul anticorpilor este mai crescut la a doua determinare, n
mod clasic de 4 ori), de situaia n care pacientul este deja n convalescen (titrul
anticorpilor la a doua determinare va f mai sczut) sau de situaia unui pacient cu o
afeciune cronic (titrul anticorpilor va f asemntor sau foarte apropiat la cele dou
determinri succesive). n vederea identifcrii unei infecii acute, o variant posibil n
majoritatea situaiilor este determinarea anticorpilor specifci de tip IgM.

318
 27. 2. 2. 2. n cadrul diagnosticului de laborator imunobiologic se va studia, de exemplu,
reactivitatea pacientului fa de un anumit antigen inoculat. Intradermoreacia la
tuberculin (PPD, preparat proteic purifcat) (9) sau la candidin (10) reprezint exemple
clasice, n acest sens. Tehnica intradermoreaciei este folosit n mai multe scopuri i
trebuie s avem n vedere c n funcie de scopul urmrit i respectiv n funcie de antigenul
inoculat (i de mecanismul implicat), modul de citire al rezultatelor va f diferit (vezi anexa
nr. 3).
Considerm c pentru orice medic, indiferent de specialitate, multe dintre principiile
microbiologiei sunt foarte utile, merit s fe nelese i aplicate corespunztor.
Pentru cei care se dedic microbiologiei sau bolilor infecioase, aceste noiuni reprezint o
baz obligatorie, care poate f completat utiliznd pe de o parte diferitele tratate medicale
n domeniu dar i experiena personal dezvoltat att din punct de vedere teoretic ct i
practic.

27. 3. Direcii de cercetare

Importana real a promptitudinii i a corectitudinii diagnosticului microbiologic este
confrmat prin cercetri extensive n domeniu. Astfel, evaluarea performanei actualelor
metode de diagnostic i elaborarea de noi tehnici de laborator constituie prioriti n cadrul
cercetrii n domeniul microbiologiei i al bolilor infecioase.
Supravegherea epidemiologic, un proces de o importan colosal, depinde direct de
efectuarea unui diagnostic microbiologic prompt i corect. n acest domeniu, bacteriofagii
sunt din ce n ce mai utilizai n laboratoarele epidemiologice de referin, servind la aa-
numitul tipaj fagic (11).

Un mecanism central al patogenezei endocarditei infecioase este considerat a f

reprezentat de legarea bacteriilor la trombocite. De exemplu, o variant mutant (SF100)
de Streptococcus mitis ader la trombocite prin intermediul unei lizine codifcate de SM1,
un bacteriofag lizogenic. Aceast lizin este o protein multifuncional ce aparine unei
clase recent descoperite de proteine ce leag fbrinogenul (12).

Precocitatea diagnosticului este unul dintre factorii de care depinde prognosticul unei
boli. Astfel, un domeniu prioritar pentru cercetarea medical este reprezentat de punerea la
punct a unor noi teste diagnostice, care s poat f utilizate ct mai precoce dup
momentul ptrunderii agentului patogen la nivelul organismului uman.De exemplu, un
deziderat ar f realizarea unui test urinar pentru identifcarea antigenelor specifce bolii
Lyme (cauzate de Borrelia burgdorferi). Pn de curnd, acest lucru nu a fost posibil din
cauza concentraiilor mici ale antigenelor la nivel urinar, sub limita de detecie a testelor
clasice. Recent, Douglas i colaboratorii au demarat un studiu asupra rolului unui nou
biomaterial (microparticule de tip hidrogel: N-izopropilacrilamida-acid acrilic) n capturarea
i implicit concentrarea biomarkerului urinar pentru Borrelia burgdorferi. Rezultatele

319
preliminare au artat c aceste microparticule au capacitatea de a concentra de 100 de ori
biomarkerul de la nivel urinar, crescnd sensibilitatea testelor antigenice urinare (13).

27. 4. Povestiri adevrate

27. 4. 1. Despre diagnostic i tratament n infeciile urinare
Problema luat n discuie este a unei colege mai tinere, student ntr-un an mare la
medicin, dar de fapt, ca i urmtoarea, poate f considerat o problem care poate f a
unui sistem i nu a unui caz particular.
n urm cu mai mult de un an, colega noastr primete diagnosticul de litiaz renal i
recomandarea de eliminare a calculilor prin litotripsie [manevr care const n mrunirea
calculilor urinari, fragmentele find apoi eliminate n mod natural prin urin; accesul la
calculi se face pe cale endoscopic i sub control endoscopic; pulverizarea calculilor poate
s fe realizat cu ajutorul unei pense (litotripsie mecanic), cu ajutorul ultrasunetelor
(litotripsie ultrasonic), prin unde de oc repetate (litotripsie electrohidraulic) sau cu
ajutorul unei fbre laser (litrotripsie cu laser)]. Manevra este executat, cu succes (conform
protocolului operator).
Dup 5 luni, n anul urmtor, semnele clinice i analizele de laborator (n special urocultura
nsoit de testarea sensibilitii la antibiotice) permit punerea diagnosticului de infecie
urinar (ITU) cu Escherichia coli. Viitorul medic primete norfloxacin, timp de 10 zile.
Pentru c la 3 sptmni de la primul diagnostic simptomatologia persist, primete un nou
tratament, de aceast dat cu amoxicilin + acid clavulanic. La ncheierea celui de al doilea
tratament, simptomatologia persist i colega ni se adreseaz solicitnd un sfat,
menionnd i c medicul urolog i-a recomandat s nceap un tratament cu cefuroxim
(cefalosporin de generaia a II-a) i Uro-vaxom, timp de 20 de zile, apoi s refac analizele.
Tulpina de E. coli identifcat la ultimul examen bacteriologic prezenta sensibilitate la: acid
nalidixic, ceftazidim, cefuroxim, cotrimoxazol, fosfomicin, gentamicin, rezisten la:
amoxicilin i la amoxicilin + acid clavulanic i era intermediar la norfloxacin (cu alte
cuvinte, putem remarca evoluia sub tratament a tulpinii, iniial sensibil la norfloxacin i
amoxicilin + acid clavulanic, rezisten ctigat n trepte).
La recomandarea noastr, colega se prezint din nou la un control ecografc, conform
cruia se pun n eviden elemente litiazice. Este cunoscut faptul c litiaza renal
reprezint unul dintre factorii de risc pentru apariia i persistena ITU.
Opinia noastr a fost ca, n acest caz, analizele de laborator s se realizeze n INCDMI
Cantacuzino i pentru c era nc vacan iar reedina nu era n capital, colega noastr
a respectat recomandarea n a doua jumtate a lunii septembrie. Din discuiile pe cale
electronic am aflat c medicul urolog a afrmat c este vorba de o boal de tub renal i
c n aceste condiii trebuie s evite ITU, care pot f factor de agravare. Colega noastr era
deja ngrijorat datorit rezistenei la tratament a infeciei cu E. coli.
Dup administrarea de Uro-vaxom, urocultura realizat la Bucureti n luna septembrie a
fost steril, situaie conform cu statusul clinic (lipsa semnelor sau simptomelor).

320
 Totui, dup circa 2-3 sptmni, semnele i simptomele revin i colega ni se adreseaz din
nou, pentru un sfat, menionnd i rezultatele obinute la testarea sensibilitii la antibiotice
pentru tulpina de E. coli (menionate mai sus) i cernd s i recomandm unul dintre
antibioticele din list pentru a ncepe un nou tratament.
Aa cum nici diagnosticul i prescrierea tratamentului la telefon nu reprezint un bun
exemplu n medicin, nici utilizarea cii electronice nu poate s substituie examenul clinic
i analizele de laborator. Avnd n minte aceste recomandri pe care le-am nvat, la
rndul nostru, n vremea studeniei sau n timpul rezideniatului, singurul sfat pe care l-am
putut exprima a fost: refacerea analizei de laborator, tot la INCDMI Cantacuzino.
Sfatul a fost urmat iar diagnosticul a fost ITU cu Klebsiella pneumoniae, ceea ce a
contrariat-o pe colega noastr (totui, rezultatul nu a fost surprinztor).
Pentru c toat aceast discuie se purta, din nou, pe cale electronic (colega noastr se
ntorsese n localitatea de reedin) i pentru c nu tiam unde fusese realizat ultimul
examen de laborator, n primul rnd am solicitat aceast informaie. Aflnd att laboratorul
ct i medicul care a pus diagnosticul, aceasta a reprezentat pentru noi o certitudine c
ultimul diagnostic este i el corect i, n context, existau dou posibiliti de prim
intenie:

infecie cu un alt germen din flora proprie, n condiiile litiazei renale;

infecie dubl, att la nivel urinar ct i n alt sediu, care trebuie tratat simultan,
urmnd ca situaia litiazei renale s fe rezolvat ulterior.

Recomandarea a fost de realizare a unui nou examen bacteriologic. Apelnd la unul

dintre cei mai experimentai colegi, unul dintre puinii i adevraii profesori din catedra de
microbiologie, n fnal a fost dovedit o dubl infecie, ITU i la nivel genital, cu Klebsiella
pneumoniae. Tratamentul infeciei la nivelul ambelor sedii a dus la vindecarea infeciei,
dispariia semnelor i simptomelor i primirea mulumirilor de rigoare, prin email.

27. 4. 2. Cu privire la lipsa diagnosticului microbiologic i urmrile acestei

lipse
Un alt coleg mai tnr, de aceast dat n primii ani de studiu, a relatat dup momentul n
care am discutat i rezolvat o situaie particular, medical, c n vremea copilriei a primit
de foarte multe ori antibiotice, de regul n cadrul unei auto-medicaii stabilit n familie.
Cele mai frecvente probleme, ca i la muli ali copii (dac nu chiar la toi) erau legate de
nas-gt-urechi (ORL), iar medicamentele antimicrobiene primite s-au repetat anual i de
mai multe ori pe an pn spre vrsta de 13-14 ani.
Se pare c un moment important a fost legat de o infecie de acelai tip, cu manifestri
ceva mai serioase, care au determinat familia s se prezinte mpreun cu tnrul nostru la
medicul de familie; acesta, analiznd auto-medicaia propus a concluzionat c
respectivul medicament n cantitatea propus reprezenta un risc pentru pacient i n acest
context, pacientul a neles c nu trebuie s mai accepte medicaia ca atare (chiar dac
era minor, la acea dat). Totui, colegul nostru a concluzionat: oricum a fost sufcient de

321
mult timp s iau pastile aiurea.
ns, toate aceste probleme s-au artat a f minore, fa de ceea ce a urmat.
ntr-o toamn, la nceput de liceu, ntr-o vineri (majoritatea problemelor importante/grave
se pot petrece vinerea, n week-end, noaptea, la sfrit de program etc), tnrul coleg a
revenit acas cu dureri foarte mari n zona articulaiei coxo-femurale, dup o lovitur
aparent minor, n cursul unui meci de fotbal. Una dintre erori a fost, probabil, faptul c
prima reacie acas a fost o baie ferbinte (dar realmente ferbinte).
Dup 36-48 de ore durerile s-au intensifcat foarte mult i copilul (avea totui numai 15 ani)
nu s-a mai putut deplasa fr ajutorul unuia dintre prini sau a unui cadru metalic.
Au nceput peripluri prin uniti sanitare, iniial la un spital cu profl de urgene copii,
ulterior la un spital de urgen pentru aduli, la o secie de ortopedie (imaginile
radiologice nu sugerau nimic, se pare). La cel de al doilea spital s-au administrat
medicamente calmante, s-au efectuat noi radiografi plus recomandarea de a reveni luni,
pentru noi analize.
n timpul weekend-ului durerile s-au intensifcat i a fost nregistrat febra (peste 38,5C);
copilul nu mai putea pune pe pmnt membrul inferior drept.
La recomandarea unor cunotine, familia s-a ndreptat iniial ctre cel de al treilea spital
(cu profl de copii). La acest spital, n tot cursul dimineii respective, nimeni nu a gsit
timpul necesar pentru a l consulta pe copil care menioneaz, din amintiri: nimeni nu s-a
uitat la mine, eu m ineam de perei i mama alerga..., motiv pentru care au plecat de la
al treilea spital i s-au ndreptat spre cel de al doilea, cel cu profl de aduli. Analizele
efectuate au fost remarcabile prin intensitatea inflamaiei (tradus prin valorile nalte ale
reactanilor de faz acut) i sugerarea unei infecii. Medicul a luat legtura cu un coleg de
la un al patrulea spital (cu profl de copii), suspicionnd, se pare, un proces tumoral
localizat osteo-articular.
Din amintirile de copil am putea remarca ntre timp trecuser cam 5 zile, poate chiar o
sptmn, urlam de durere cnd ncercam s merg, abia mai puteam s m dau jos din
pat i daca eram ajutat urlam de durere pentru c nu mai suportam s fu atins; devenise
un chin s merg la baie pentru c oricum dura mult i acolo nu prea mai puteam s stau ...
mi s-au fcut analize, radiografi; analizele indicau o infecie care cretea" n comparaie
cu analizele trecute ... radiografile nu spuneau nimic.
Medicii, dup un timp, au indicat tratament cu oxacilin, 12g/zi, iar ntre diagnosticele
difereniale luate n discuie s-au aflat: cancer osos (cel mai frecvent discutat), tuberculoz
osoas, reumatism i ... n cel mai bun caz, o infecie (copilul, actualul nostru coleg, i
amintete c dup mult timp a aflat de la prini c a existat i suspiciunea de cancer, dar
prinii au tiut acest lucru de la nceput; i i mai amintete i alte aspecte, pe care nu le
putem discuta n materialul de fa).
Dup circa 1 sptmn de la internare, pacientul se deplasa cu mare greutate, circa 15
metri n 30 de minute, ca s ajung la baie (noroc cu nite biei care stteau cu mine n
salon i m ajutau). A primit n continuare oxacilin 12 g/zi, a fost examinat repetat,
radiologic (se pare c s-au executat 20-25 de radiografi de bazin de la nceput i pn n
timpul acestei internri), semnele de laborator (reactanii de faz acut) au nceput s
322
stagneze sau s evolueze pozitiv; durerile au continuat, la fel i impotena funcional.
La sfaturile unor prieteni, prinii au decis s transfere pacientul n al cincilea spital, cu
profl de aduli, transfer care nu a fost realizat cu foarte mult uurin, dar se pare c
acest ultim transfer a fost salutar. Actualul nostru coleg poart i astzi un deosebit respect
celor care s-au ocupat de el n clinica de ortopedie a spitalului, att efului de clinic dar i
unui coleg, care la acea vreme era mai tnr i pe care avem plcerea s l cunoatem i
noi. Datorit suspiciunii de cancer osos, au urmat alte analize, o tomografe computerizat
i o scintigrafe osoas (din fericire infrmnd respectiva suspiciune); tratamentul anti-
infecios a fost continuat iniial cu oxacilin 2g/zi n asociere cu gentamicin 2mg/kg/corp
(de 2 ori pe zi) timp de 2 sptmni, urmat de tratament cu oxacilin 2g/zi.
Tnrul nostru coleg i mai amintete c, nainte de transferul la al cincilea spital
tratamentul a fost administrat intra-venos cnd am plecat de la ... deja artam ca un
drogat; aveam pe mini foarte multe vene sparte, cheaguri pe branule ... iar n momentul
n care a auzit pentru prima dat c a existat suspiciunea de cancer osos a slbit circa 4 kg
n 2 zile.
n fnal, pacientul a fost externat, vindecat, dup o lung perioad de suferin.
Din discuia cu tnrul nostru coleg i din amintirile acestuia, nu am remarcat vreo
ncercare de diagnostic microbiologic, vreo recoltare de produs patologic care s fe
transmis spre analiz (nainte de administrarea antibioticelor sau chimioterapicelor), vreo
recoltare de snge pentru hemoculturi.
Nu putem meniona toate impresiile pe care copilul, pacientul, tnrul coleg le-a acumulat
pe parcursul acestei experiene de via. Totui, amintim o dorin exprimat de acesta de
fecare dat cnd trebuie s merg la spital, m rog s dau de un OM.

27. 4. 3. Despre unele teoreme din timpul facultii sau rezideniatului

Foarte mult timp, la cursuri n timpul studeniei sau n timpul rezideniatului am fost nvai
c IDR cu PPD (vezi i anexa nr. 3) nu are nici o valoare, n Romnia, pentru c toi copiii
sunt vaccinai la natere, pentru c tuberculoza este endemic etc.; n aceste condiii toi
cetenii romni au IDR pozitiv i o nou testare nu va aduce nicio informaie util. Am
suspicionat de mult timp c aceast teorem nu are acoperire real.
n ultimii patru ani, prin colaborare cu o serie de studeni entuziati (sigur, studiile trebuie
continuate i este necesar realizarea unor observaii pe un lot semnifcativ statistic), am
nceput infrmarea acestor supoziii, transmise, din pcate, multor generaii de studeni,
rezideni etc. Din cei peste 60 de studeni care au dorit s participe la studiu, n 40,9%
dintre cazuri valoarea citirii la 48 i 72 de ore a fost 0 (zero) milimetri n timp ce n 19,7%
valoarea induraiei a fost de peste 10 i pn la 22 milimetri. ntr-un caz, consultul cu
medicul de specialitate pneumo-ftiziolog a dus la recomandarea administrrii de hidrazid a
acidului izonicotinic, pentru prevenirea unei tuberculoze manifeste, ceea ce probabil a fost
salutar pentru respectivul, mai tnr, coleg.

27. 5. Verificai-v cunotinele

323
 La urmtoarele ntrebri se pot alege unul sau mai multe rspunsuri corecte (dup caz):
1. Care dintre urmtoarele afrmaii sunt corecte:
A. anamneza este cea mai important component a demersului diagnostic
B. anamneza, examenul clinic obiectiv i investigaiile paraclinice compun trepiedul
diagnostic
C. anamneza poate orienta examenul clinic obiectiv
D. examenul clinic obiectiv poate suplini anamneza n cazul pacienilor contieni i
cooperani
E. testele paraclinice se rezum la tehnici de investigaie imagistic

2. Urmtoarele afrmaii sunt false, CU EXCEPIA:

A. n bolile infecioase, diagnosticul etiologic este doar un deziderat, necontribuind
semnifcativ la demersul terapeutic
B. antibiograma nu mai este de actualitate n demersul diagnostic i terapeutic n bolile
infecioase, cazurile de rezisten la antibiotice i chimoterapice find din ce n ce mai rare
C.recoltarea produselor patologice trebuie efectuat nainte de administrarea tratamentului
antimicrobian
D. saliva poate nlocui cu succes sputa ca i produs patologic recoltat n infeciile
respiratorii inferioare
E.n cadrul examenelor de laborator, diagnosticul microbiologic are doar semnifcaie
istoric

3. n interpretarea curbei termice, este important s evalum urmtoarele aspecte:

A.periodicitatea episoadelor febrile
B.relaia dintre puls i temperatur
C.administrarea de antibiotice i/sau antipiretice
D.pattern-ul de remisie a episoadelor febrile
E.frecvena i durata episoadelor febrile

4. n recoltarea produselor patologice trebuie inut cont de urmtoarele elemente:

A.recoltarea pentru hemoculturi se face n timpul unui episod febril
B.se solicit examinarea produselor transmise ctre laborator n termen de 7-10 zile de la
recoltare
C. este important alegerea momentului ideal pentru recoltare
D.diagnosticul microbiologic ocup un loc prioritar n cadrul examenelor de laborator
E. n cursul recoltrii, evitarea contaminrii cu ali germeni are doar caracter de
recomandare, nefind criteriu indispensabil

5. Urmtoarele afrmaii legate de examinarea microscopic a produsului patologic sunt

adevrate, CU EXCEPIA:
A. se vor realiza minim dou frotiuri din produsul patologic, care se vor colora cu albastru
de metilen (AM) / Giemsa i respectiv Gram
324
B. n cazul suspicionrii unei infecii urinare, sedimentul urinar se va examina ntre lam i
lamel
C. prezena celulelor inflamatorii este un element frecvent decelat i ca atare poate f trecut
cu vederea
D. n cazul suspicionrii unei infecii mycobacteriene este necesar realizarea unui frotiu
colorat Ziehl-Neelsen
E.atunci cnd produsul recoltat este reprezentat de snge, urin sau materii fecale, de
regul nu se realizeaz frotiuri fxate i colorate

28. Prezentare general a principalelor

microorganisme studiate; necesitatea
studierii microbiologiei
Lumea microbian este alctuit dintr-un mare numr de ordine, familii, genuri, specii,
subspecii, tipuri, subtipuri i tulpini microbiene a cror prezentare face subiectul unor
importante tratate n domeniu. n lucrarea de fa vor f incluse informaiile considerate
eseniale i care sunt organizate utiliznd un stil, pe care l considerm folositor.

O prezentare exhaustiv, a tuturor amnuntelor, ar putea conduce la neglijarea

aspectelor care chiar nu trebuie s fe uitate, indiferent de specialitatea n care ne
desfurm activitatea. Considerm c materialul redactat este util nu numai n scopul
pregtirii unui examen (care nu ar trebui n nici un caz s fie considerat un scop n
sine) ci este (ar trebui s fe) util reinerii unor noiuni i principii microbiologice care pot
permite ulterior (indiferent de specialitatea aleas) o abordare corect, tiinifc a
procesului infecios.

Microbiologia medical reprezint o specialitate care poate asigura (n condiiile n

care colaborarea ntre clinic i laborator funcioneaz) date foarte precise, oferind
suportul stabilirii unor atitudini, uneori decisive pentru evoluia ulterioar a pacientului.
n acest sens se pot da numeroase exemple, dar ne vom opri asupra a trei dintre acestea.

n cazul n care un pacient se prezint la medic i afrm c are o infecie urinar,

medicul va putea, prin efectuarea n mod corect a anamnezei (ex. discuia cu pacientul
respectiv) i a examenului clinic, s realizeze un prim pas ctre diagnostic i stabilirea
tratamenului. ns certitudinea diagnosticului i stabilirea tratamentului corect vor rezulta
numai prin examenul de laborator.
ntr-o suspiciune de infecie urinar, urocultura cantitativ trebuie precedat de examenul

325
microscopic al sedimentului urinar care necesit o dotare minim (eprubete, centrifug fr
pretenii, lame, lamele, microscop optic nesofsticat i mai ales,dorina medicului de a face
ct mai mult i ct mai bine pentru pacienii si). Urina recoltat corect (adic aa cum se
cunoate nc din facultate) trebuie examinat macroscopic, centrifugat iar sedimentul
urinar trebuie examinat microscopic. n circa 20 de minute (sau mai puin) se va putea
observa eventuala prezen a leucocitelor n sediment, amnunt care va permite (n
contextul clinic respectiv) aprecierea corespunztoare a situaiei i adoptarea atitudinii celei
mai potrivite. Utilizarea corect a datelor de laborator va permite nu numai o diminuare a
risipei de medii de cultur i reactivi (nu n ultimul rnd a timpului celui / celor care
proceseaz probele) ci i o posibil direcionare spre un alt diagnostic dect cel al unei
eventuale infecii urinare, interpretat n mod mecanic sau la indicaia / solicitarea
pacientului. Un studiu pe care nu l-am publicat a artat c ntr-unul dintre spitalele din
Bucureti, din peste 10.000 de uroculturi efectuate, s-au pozitivat mai puin de 20%;
examinarea sedimentului urinar ar f putut contribui la selectarea situaiilor n care
urocultura merita s fe fcut.

n cazul prezenei unor dureri de cap intense (cefalee), a apariiei fotofobiei, vrsturilor
fr efort, poziiei caracteristice (antalgice) se ridic ipoteza unei meningite a crei etiologii
nu se poate preciza fr diagnosticul de laborator. Acest diagnostic va permite diferenierea
unor meningite n funcie de cauz [exist meningite neinfecioase i meningite infecioase
(virale, bacteriene, parazitare sau fungice), iar examenul biochimic la LCR mpreun cu
diagnosticul de laborator microbiologic vor putea arta care este etiologia]. Acest lucru este
de maxim importan att pentru evoluia ulterioar, ct i pentru prognosticul pacientului
implicat deoarece este bine cunoscut faptul c n cazul meningitei exist i posibilitatea
unei evoluii nefavorabile, cu persistena unor sechele sau chiar apariia decesului. n cazul
unei meningite (inclusiv a unei meningite meningococice), recoltarea i transportul
lichidului cefalo-rahidian este esenial. Este de preferat ca medicul s tie care sunt
manevrele necesare pentru a procesa produsul patologic "la patul bolnavului". Realizarea i
examinarea corect a frotiurilor va permite nu numai ca n maxim 20 minute s se pun
diagnosticul de meningit meningococic (prezena leucocitelor i a cocilor Gram-negativi
intra i extra-leucocitari) dar i s se instituie tratamentul (de ex. cu penicilin).

n cazul n care pacientul prezint febr, tuse i expectoraie nu este recomandat

administrarea unor antibiotice doar pe baza existenei acestor semne. Administrarea unui
antibiotic cu spectru larg (ex. tetraciclin) ar putea crea probleme suplimentare. Dac
dorim s procedm corect, dup anamnez trebuie s urmeze examenul clinic complet,
revenind cu minuiozitate asupra examinrii semnelor i simptomelor n relaie cu aparatul
respirator. Dintre examenele paraclinice se realizeaz de obicei radiografa cardio-toraco-
pulmonar. Alte examene de laborator (aa cum am menionat n capitolul precedent) sunt
necesare i trebuie efectuate. Din punct de vedere microbiologic, recoltarea corect i
transportul sputei reprezint elementul esenial. n laborator sputa va f prelucrat, vom
realiza cel puin trei frotiuri pe care le fxm i colorm cu AM / Giemsa, Gram i Ziehl-

326
Neelsen. Din momentul recoltrii produsului patologic i pn la obinerea primelor
informaii prin examinarea frotiurilor, pot trece nu mai mult de 20-30 minute. n cazul n
care nu parcurgem aceste etape i de ex. administrm direct tetraciclin, evoluia
pacientului ar putea f nefavorabil, chiar i ctre deces, iar frotiurile realizate i examinate
post-mortem (pe produse recoltate anatomo-patologic) ar putea demonstra prezena de
hife i levuri, semnifcnd o infecie fungic. Continund cu etapa de identifcare am putea
stabili, de ex., c a fost vorba de o pneumonie provocat de Candida albicans. Decesul a
fost precipitat de utilizarea iraional a tetraciclinei, medicament care distrugnd flora de
asociaie a permis multiplicarea n voie a fungului respectiv. Dac am f examinat sputa
recoltat de la bolnav am f putut detecta prezena elementelor fungice i am f ales
medicaia corespunztoare.

Bacteriile studiate pot f grupate dup mai multe criterii, dar o variant util este cea n
care avem n vedere structura peretelui bacterian i respectiv afnitatea acestuia fa de
diferii colorani.
Un prim grup important este cel care include cocii cu importan medical, Gram-
pozitivi (staflococi, streptococi, pneumococi etc) i respectiv Gram-negativi (meningococi,
gonococi etc).
ntre bacteriile Gram-negative care au dimensiuni pe baza crora nu pot f ncadrate drept
coci sau bacili se afl parvobacteriile,cocobacilii Gram-negativi (H. influenzae, B.
pertussis, Brucella spp. etc).
Bacilii Gram-pozitivi care vor f inclui n prezentrile din acest manual se pot grupa n
bacili nesporulai (Corynebacterium diphteriae, Listeria spp.) i respectiv bacili Gram-
pozitivi sporulai (Bacillus anthracis, Clostridium spp.). Totui, nu trebuie s uitm c exist
i ali bacili Gram-pozitivi.
Bacilii Gram-negativi studiai fe aparin familiei foarte numeroase a enterobacteriilor (E.
coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Yersinia spp.
etc), fe sunt inclui n genuri separate precum V. cholerae din genul Vibriosau Ps.
aeruginosa din genul Pseudomonas.
Microorganismele din genul Mycobacterium se pot colora (cu destul de mare difcultate;
uneori nu se coloreaz i apar sub aspectul unor zone necolorate, fantome bacteriene)
prin metoda Gram, dar n mod caracteristic se coloreaz prin metoda Ziehl-Neelsen. O
adaptare a tehnicii Ziehl-Neelsen este medoda de colorare Kinyoun. Specia principal
studiat este M. tuberculosis. Exist i alte specii de mycobacterii dar i bacterii aparinnd
altor specii i genuri, care se pot colora prin aceste tehnici.
O serie de bacterii spiralate (Treponema pallidum, Leptospira spp., Borrelia spp.) nu se
coloreaz prin metoda Gram datorit structurii particulare a peretelui. Pot f studiate
microscopic fe n preparate proaspete (utiliznd tehnici microscopice speciale) fe utiliznd
coloraii particulare (ex. impregnarea argentic).
Pn n urm cu o perioad de timp microorganismele aparinnd
genurilor Rickettsia, Chlamydia i Mycoplasma erau incluse n categoria virusurilor. Totui,
proprietile lor fundamentale fac s le studiem astzi ntre bacterii.

327
 n obiectul de studiu sunt ncadrai i fungii (ciupercile) care au o serie de caracteristici
aparte. Noiunile legate de micologie sunt reluate n cadrul dermatologiei iar diagnosticul
micologic este prezentat mai pe larg n diferite tratate de specialitate.

Pentru fecare microorganism studiat am abordat aspecte legate de ncadrarea ntr-un

anumit gen, caracterele generale mai importante (habitat, caractere morfo-tinctoriale,
caractere de cultur, caractere biochimice, rezistena fa de factori fzici i chimici,
structura antigenic i rspunsul imun realizat n organismul gazd, precum i caracterele
de patogenitate).

Legat de caracterele distinctive ale microorganismului studiat am prezentat, n general

foarte succint, date cu privire la patogenia principalei afeciuni clinice produse (cu
enumerarea mai multor entiti clinice, de la caz la caz).

Diagnosticul de laborator n infeciile produse de microorganismele avute n vedere este

axat pe datele microbiologice (diagnostic bacteriologic i respectiv diagnostic imunologic)
urmnd schema care a fost deja prezentat. Utilizarea n mod repetat a unei scheme clare
permite o mai bun fxare a cunotinelor precum i atingerea obiectivului stabilit: reinerea
unor principii de ctre mai tinerii colegi, indiferent de specialitatea care va f aleas ulterior,
sau de ctre medici. Microbiologia este, dup opinia noastr, o tiin cu foarte mare
aplicabilitate practic. Elementele de baz ale microbiologiei sunt necesare i utile pentru
toi partenerii implicai n sistemul sanitar. Cunoaterea acestor elemente de baz ar putea
preveni o serie de anomalii i erori care uneori pot avea consecine dezastruoase (aa cum
s-a ntmplat de ex. ntr-o maternitate n care o serie de nou-nscui au decedat datorit
unor infecii nosocomiale contractate dup natere, n anul 2004).
n fnal vom oferi, pe scurt, unele noiuni legate de tratament, modalitile de transmitere i
respectiv de prevenire a transmiterii germenului discutat. n privina datelor
epidemiologice, pentru unele dintre microorganisme / boli vor f prezentate date concrete
(n cazul acelor maladii pentru care exist un sistem de supraveghere i datele sunt
disponibile). Exemplele vor f redactate comparativ, pentru sistemul de sntate american
i cel romnesc. Motivaia alegerii datelor din USA este reprezentat de faptul c sistemul
american de sntate public i supraveghere epidemiologic pentru sntatea public
poate f privit ca un model, iar aceste date sunt publicate n mod periodic, find puse la
dispoziia autoritilor sanitare, unitilor sanitare, medicilor i oricrei persoane care
dorete s obin aceste informaii (http://www.cdc.gov). Recomandm, de asemenea,
consultarea site-ului http://ecdc.eu.int, site al Centrului European de Prevenire i Control al
Bolilor Infecioase (communicable diseases), mai recent nfinat, dar cu o evoluie rapid
i pozitiv.
n ceea ce privete tratamentul, este util s reinem c pentru majoritatea situaiilor este
necesar izolarea microorganismului implicat, identifcarea acestuia i testarea sensibilitii
la antibiotice i chimioterapice (de ex. utiliznd cel puin antibiograma difuzimetric).

328
29. Genul Staphylococcus
29. 1. Definiie. ncadrare
Staflococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulai,
catalaz-pozitivi.
Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical
(unele dintre aceste grupuri incluznd mai multe specii).
S. aureus este i specia recunoscut cel mai de mult (Rosenbach, 1884), n timp ce una
dintre speciile recunoscute mai recent,S. succinus, se estimeaz c ar avea o existen
de mai multe milioane de ani. Numrul speciilor din acest gen a ajuns la 35, ns numrul
este i mai mare dac lum n consideraie i subspeciile (de ex. S.
aureus subspecia aureus i S. aureussubspecia anaerobius).
Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de:
- S. aureus;
- S. epidermidis (produce un pigment alb);
- S. saprophyticus (produce un pigment citrin).
S. aureus reprezint specia cel mai frecvent implicat n clinic, n timp ce celelalte dou
specii sunt de obicei nepatogene. n funcie de capacitatea de a elabora coagulaz, toi
staflococii coagulazo-pozitivi sunt grupai ca S. aureus.

29. 2. Caractere generale

29. 2. 1. Habitat
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor i mucoaselor (n special n zonele
piloase i la nivelul vestibulului nazal).
Exist o serie de factori care determin i/sau influeneaz starea de purttor pentru S.
aureus. O parte dintre aceti factori sunt legai de aprarea la nivel de gazd, o parte sunt
corelai cu anumite proprieti ale bacteriei. Dintre acestea, menionm formarea de bioflm
(caracteristic tulpinilor care se preteaz portajului nazal, dar nu i celor care nu determin
stare de portaj) (1), care pare s faciliteze nu numai creterea supravieuirii bacteriilor n
contextul tratamentului antibiotic, dar i evitarea mecanismelor de aprare specifce
gazdei, care pot f de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI
(secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa i beta defensine (2), inclusiv beta
defensina uman 3 (HBD-3), cea mai efcient dintre beta defensine n ceea privete rolul n
infeciile cu S. aureus (3).

329
 Deoarece unele studii arat c circa 20% dintre persoanele sntoase sunt purttoare
n mod permanent de S. aureus iar n circa alte 50-60% dintre cazuri este discutat situaia
portajului temporar, s-a intuit c exist un anumit grad de influen genetic privind starea
de purttor de S. aureus. ntr-un studiu transversal recent la care au participat n mod
voluntar colegii tineri aflai n fnalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), 35,5%
dintre studeni au fost purttori de Staphylococcus aureus, nazal i/sau faringian. Un studiu
similar, transversal, efectuat n 2010 n Brazilia, pe un lot comparabil de voluntari
(incluznd studeni aflai n fnalul anilor 1 i 2 de facultate n domeniile: farmacie, medicin
dentar i medicin general), a decelat un procent de portaj nazal de 40,8% (102/250), un
CMI (50) la meticilin de 0,5 g/mL i un CMI (90) de 1 g/mL. Datele obinute de noi n
Romnia sunt comparabile cu cele obinute n Brazilia, cu att mai mult cu ct exist
similitudini i la nivelul loturilor de voluntari incluse n studiu.
Staflococii coaguloaz-negativi (SCN) formeaz microcolonii la nivelul foliculilor piloi (4) i
la nivelul glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de
vestibulul nazal.

Deoarece au un tropism special pentru derm, staflococii pot f implicai n infecii la

nivelul tegumentelor i anexelor pielii (infecii nsoite de puroi), dar pot f implicai i n
infecii localizate la nivelul oricrui alt esut sau organ.

29. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Staflococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din
cultura pe medii solide se poate remarca o dispoziie n grmezi neregulate. n frotiurile
realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune n lanuri
scurte, perechi sau coci izolai. n culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, staflococii pot
aprea ca i Gram-variabil sau chiar i Gram-negativi la limit.

29. 2. 3. Caractere de cultur

Se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Coloniile
au aspect de tip S, au diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie de
specia izolat. Pigmentarea devine mai pronunat dup meninerea plcii cu mediul de
cultur nc 24-48 ore la temperatura camerei.
Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar (-
hemoliz), dar S. aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine.
Staflococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl
(exemplu mediul Chapman).

29. 2. 4. Caractere biochimice

330
 Staflococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ. Fermenteaz
glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid.
Capacitatea de acidifere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de difereniere
ntre S. aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). Staflococii sunt catalaz-pozitivi.

29. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i

chimici
Staflococii sunt relativ rezisteni fa de agenii din mediul extern. n culturi (bulion,
geloz), rezist la temperatura frigiderului cteva luni; n puroi uscat pot supravieui 2-3
luni.
Sunt relativ rezisteni la anumite antiseptice i dezinfectante (de exemplu, rezist peste 30
minute la alcool 70i peste 10 minute n fenol 2%). Sunt distrui n 60 minute la o
temperatur de 60C.

29. 2. 6. Structur antigenic

29. 2. 6. 1.Structuri antigenice legate de corpul celular
a). Capsula este prezent la un numr mic de tulpini de S. aureus; este alctuit din acid
glucozaminuronic. In vivo pare a f mai frecvent dect s-ar crede (examinnd la
microscop tulpinile cultivate). Tulpina ncapsulat prototip de S. aureus (tulpina Smith) d
natere spontan la variante necapsulate.
b). Polizaharidul A a fost identifcat la S. aureus, n timp ce la S. epidermidis s-a pus n
eviden un polizaharid B. Ambii sunt acizi teichoici. Astzi se cunoate structura ambilor
acizi teichoici, precum i a gruprilor rspunztoare de specifcitatea antigenic a fecruia.
c). Proteina A apare ca o component de suprafa la toate tulpinile de S. aureus (proteina
Cowan). Are o greutate molecular de 42 kDa i poate induce apariia de anticorpi specifci
(este imunogen). Este de menionat faptul c proteina A interacioneaz nespecifc cu
poriunea Fc a imunoglobulinelor de la practic toate speciile de mamifere. Ca urmare a
interaciunii dintre proteina A i fragmentul Fc, apar o serie de efecte biologice precum:
anaflaxie local i sistemic la animale, reacii urticariene la om, activarea complementului
pe calea clasic i alternativ urmat de generarea de factori chemotactici, inhibarea
activitii opsonizante a anticorpilor (prin competiie cu receptorii pentru Fc de pe fagocite),
proliferarea limfocitelor B umane etc. Proteina de suprafa A este unul dintre factorii
determinani ai virulenei i ai formrii de bioflm (5), iar un studiu recent (2) a sugerat i o
asociere a statusului de purttor nazal de S. aureus cu un nivel crescut al expresiei acestei
proteine.
d). Majoritatea tulpinilor necapsulate de S. aureus aglutineaz atunci cnd sunt
suspensionate n plasm sau n soluii de fbrinogen. Factorul rspunztor de aceast
reacie este o coagulaz legat (clumping factor; factor de aglutinare/agregare) la nivelul
331
suprafeei celulei bacteriene. Acest factor poate f prezent i la circa 10% dintre tulpinile
de S. intermedius. n cazul n care n testul coagulazei pe lam se folosete plasm uman,
rezultatul poate f pozitiv i pentru S. lugdunensis i S. schleiferi(subspecia schleiferi).
e). Adezinele sunt proteine de suprafa specifce, prin care staflococii se fxeaz pe
proteinele matriciale de la suprafaa celulelor gazdei (ex. laminin, fbronectin, elastin,
colagen, proteina A etc). Par a f implicate n colonizarea matricei intercelulare, n invazia
esuturilor i n rezistena la fagocitoz.

29. 2. 6. 2.Structuri antigenice extracelulare produse de staflococi

a). Staflococii, mai ales S. aureus, produc o mare varietate de exoproteine imunogene.
Majoritatea sunt proteine accesorii care, n condiii de cretere optime, sunt sintetizate la
sfritul perioadei de cretere exponenial sau la nceputul fazei staionare. n condiii
suboptime (de exemplu defcit de Mg2+), condiii care se pot ntlni i n esuturile infectate,
aceste proteine pot f sintetizate n tot cursul fazei exponeniale.
b). Filtratele culturilor de S. aureus coaguleaz plasma recoltat de la o serie de specii
animale sub aciunea coagulazei, care este cel mai important marker pentru S. aureus. S-au
descris mai multe coagulaze antigenic distincte. Exist totui i tulpini de staflococ
implicate patogenic care sunt coagulaz-negative. Unele tulpini coagulaz-negative produc
o metaloproteinaz care are o activitate asemntoare cu cea a coagulazei, ceea ce poate
crea probleme n identifcare.
Coagularea necesit prezena unui factor coagulazo-reactant (FCR), care este probabil un
derivat de protrombin. Complexul coagulazei realizat cu FCR convertete fbrinogenul n
fbrin. Procesul difer de coagularea normal prin faptul c nu sunt necesari o serie de
factori (ex. Ca2+) iar cheagul care se formeaz este mai friabil i nu se retract. Studii
recente demonstreaz c TFPI (inhibitorul cii factorului tisular), prin secvena sa C-
terminal, joac un rol antimicrobian mpotriva S. aureus i mpotriva altor bacterii Gram-
pozitive (Bacillus subtilis), Gram-negative (Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa) i
chiar mpotriva fungilor Candida albicans i Candida parapsilosis (6).
c). Staflococii pot produce o serie de hidrolaze cu structuri antigenice diferite, precum:
- staflokinaza, care determin liza cheagului (prin convertirea plasminogenului n plasmin)
sub controlul unui material genetic fagic;
- nucleaza (termonucleaza), cu activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN,
genernd 3'-nucleotide;
- diferite lipaze evideniabile prin opaciferea agarului cu glbenu de ou sau prin scindarea
substanei numit Tween; contribuie la supravieuirea staflococului la nivel dermic;
- hialuronidaza;
- ureaza;
- diferite proteaze (serin proteaz, cistein proteaz, metaloproteaz).
d). n momentul se fa se cunosc patru hemolizine produse de staflococi. O tulpin anume
poate produce mai multe hemolizine. Unele dintre hemolizine distrug i alte celule, ducnd
la o necroz local i pot avea efecte letale asupra animalelor de experien. Principalele
caractere ale hemolizinelor sunt urmtoarele:

332
 1. a-hemolizina (a-toxina) este principala hemolizin produs de S. aureus. Are
activitate maxim asupra hematiilor de iepure; hematiile de om nu sunt susceptibile.
Afecteaz trombocitele i celulele umane n cultur. Are efect dermonecrotic asupra
animalul de experien (injectat local) i efect letal (injectat intravenos). Efectul ei
principal este reprezentat de producerea de spasme ale muchilor netezi vasculari. S-a
identifcat receptorul de pe suprafaa membranei eritrocitului, o sialoglicoprotein. Este
secretat sub forma unui monomer hidrosolubil de 34.000 Da, care se rearanjeaz n
contact cu un receptor de membran, formnd un hexamer cilindric care strpunge
membrana celulei i proemin la suprafaa ei, genernd un por cu un diametru de 23 nm
(exist asemnri cu complexul litic C5b-C9 al C').
2. -hemolizina este produs de majoritatea stafilococilor identificai la animale, dar
numai de 10-20% dintre staflococii umani. Produce o hemoliz de tip cald-rece. Este de
fapt o sfngomielinaz C, activat de Mg2+, nu ns i de Ca2+. Efectul (n ordine
descresctoare) se exercit asupra hematiilor de oaie, om, cobai (ceea ce corespunde cu
concentraia de sfngomielin a hematiilor). Este citotoxic pentru diferite culturi de celule.
n doze mari, este toxic pentru animalele de experien.
3. g-hemolizina este un complex de dou proteine bazice care acioneaz n cooperare.
Hematiile susceptibile sunt cele de iepure, om, oaie, nu i cele de cal sau pasre. Efectul ei
este inhibat de agar i de diferii polimeri sulfatai. Nu are efect atunci cnd se utilizeaz
plci cu agar-snge. Aciunea este inhibat de colesterol i de alte lipide.
4. d-hemolizina este produs de majoritatea tulpinilor umane de S. aureus. Const din
agregate heterogene de subuniti de circa 5.000 Da. Acioneaz pe diferite celule (hematii,
leucocite, celule de mamifere cultivate) i nu are specifcitate de specie.

e). Staflococii pot produce o serie de exotoxine piretogene, un grup de toxine cu mai
multe activiti patogene, spre exemplu cu efecte imunosupresoare, cu un efect mitogen
mai pronunat la nivelul limfocitelor T supresoare (au capacitatea de a activa policlonal
toate celule T); cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram-negativi (blocheaz funcia
de clearance a sistemului reticuloendotelial); produc eritrodermie prin mecanisme de
hipersensibilitate de tip ntrziat. Efectul piretogen se realizeaz cel puin n parte prin
stimularea producerii de IL-1. Din acest grup fac parte exotoxinele piretogene A i B,
enterotoxinele staflococice (cu cinci tipuri serologice) i respectiv TSST-1, cauza
sindromului de oc toxic staflococic. Circa 50% din tulpinile de S. aureus izolate produc una
sau mai multe enterotoxine. Aproximativ 15% produc TSST-1. Mai rare sunt tulpinile care
produc exotoxine piretogene A i B.
f). Leucocidina este produs de majoritatea tulpinilor de S. aureus i acioneaz numai
asupra polinuclearelor i macrofagelor de om i iepure. Are dou componente, F i S.
Componenta S se fxeaz pe gangliozidul GM 1 (receptor pentru toxina holeric) i activeaz
o fosfolipaz endogen, legat de membran. Produii acesteia se fxeaz apoi pe
componenta F, inducnd apoi un canal ionic pentru K +i conducnd astfel la citoliz.
g). Exfoliatina (toxina epidermolitic) produce o varietate de leziuni dermatologice. Este o
protein termolabil i acid-labil, cu greutatea molecular de 24.000 Da, produs de circa

333
5% din tulpinile de S. aureus. S-au descris dou variante antigenice, ETB (codifcat de un
plasmid) i respectiv ETA (codifcat cromozomial). Multe tulpini produc ambele exfoliatine.
Toxina acioneaz prin clivarea stratului granular al epidermului, probabil prin scindarea
desmosomilor care unesc celulele acestui strat.

29. 2. 6. 3.Bacteriocine
S. epidermidisproduce epidermina (staflococina 1580) i Pep5, care sunt lantibiotice. S.
gallinarum produce galidermina. Aceste lantibiotice au efecte n special asupra bacteriilor
Gram-pozitive, chiar i asupra unor tulpini de staflococi din alt specie dect cea
productoare.

29. 2. 7. Rspuns imun

Imunitatea postinfecioas este specifc fa de produii extracelulari (toxine, enzime)
i fa de antigenele legate de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistaflococici este
sczut (crete, eventual, n cursul unor infecii generalizate, dar nu influeneaz evoluia
spre vindecare) i nu are utilitate practic n diagnostic. Exist un nsemnat potenial de
producere a unui vaccin staflococic care s poat f acceptat n Uniunea European
(deocamdat nici un astfel de produs nu are licen la nivelul UE).

S. aureus are posibilitea de a i modifca fenotipul, prezentndu-se sub forma de SCV

(small colony variants), pentru a scpa sistemului imun i pentru a genera o infecie
cronic. Un studiu pe modele celulare a artat c printre tehnicile de persisten se afl
modifcarea expresiei factorilor de virulen, auxotrofsmul (inabilitatea unui microorganism
de a sintetiza un compus organic necesar procesului de cretere) dar i aceast diversitate
fenotipic, care s-a dovedit a f un proces extrem de dinamic, fenotipurile SCV
transformndu-se rapid napoi n fenotipurile slbatice complet virulente n momentul
prsirii localizrii intracelulare (7).

29. 2. 8. Caractere de patogenitate

Att S. aureus ct i o parte dintre SCN sunt inclui n categoria microorganismelor
condiionat patogene.

S. aureus apare mai frecvent implicat n producerea unor infecii, de obicei la nivelul
tegumentelor i mucoaselor, nsoite de formarea de puroi, dar cu potenial de generalizare.
Tulpinile de S. aureus au capacitatea de a adera la mucoase, epitelii, endotelii, n special
datorit prezenei acidului lipoteichoic, proteinei A i altor adezine. Dup aderare i
multiplicare, n cursul infeciilor pot f produse o serie de substane cu rol n patogenitate
(enzimele i toxinele elaborate au fost prezentate la punctul 29. 2. 6).
De menionat i faptul c staflococii reprezint unele dintre primele microorganisme pentru

334
 care s-a descris fenomenul apariiei rezistenei la antibiotice. Rezistena la penicilin
(mediat de o -lactamaz) a fost evideniat nc din anul 1947. Ulterior, pe msura
utilizrii n infeciile staflococice a unor diferite antibiotice (inclusiv a penicilinelor
penicinilazo-rezistente), s-au selectat tulpini rezistente la meticilin, oxacilin, tetraciclin,
cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc.

Un studiu recent a evaluat prevalena portajului de MSSA i de MRSA n departamentele

de urgen din SUA, la pacieni n principal fr manifestri sugestive pentru infecia
staflococic. Prevalena portajului MSSA a fost estimat la 39% iar prevalena colonizrii cu
MRSA a fost de 5%. Dintre pacienii colonizai MRSA, 80% au prezentat i cel puin o
colonizare extranazal, pe cnd 45% au prezentat colonizare exclusiv extranazal (8).

Pn n anul 1996, vancomicina reprezenta tratamentul de elecie al infeciilor cu S.

aureus rezistent la alte antibiotice i chimioterapice. Au fost raportate tulpini staflococice
intermediare sau rezistente la vancomicin. n privina sensibilitii/rezistenei la
vancomicin au fost descrise trei variante de S. aureus, respectiv:

S. aureus cu un nivel intermediar de rezisten la vancomicin (VISA),

S. aureus cu hetero-rezisten la vancomicin (hVISA) i
S. aureus rezistent la vancomicin (VRSA).

n mod clasic era considerat c o tulpin de S. aureus intr n categoria VISA n cazul n
care CMI este 6 g/ml (determinare prin E test) i n categoria VRSA n cazul n care CMI
este 32 g/ml. Conform EUCAST (2010), o tulpin de stafilococ este rezistent la
vancomicin n cazul n care CMI este > 2 g/ml.
Opiunile de tratament n infeciile cu VRSA sunt limitate. O clas de antimicrobiene care
poate f utilizat n tratamentul VRSA este reprezentat de streptogramine
(quinupristin/dalfopristin, pristinamicina, virginiamicina, NXL 103, etamycin).
Cu toate acestea, a fost identifcat rezisten i la streptogramine (9), existnd totui
posibilitatea tratrii S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalena
acestui fenotip find ns redus, de 60,3%, spre deosebire de prevalena de 92,8% a
tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide i streptogramina B (10).

29. 3. Patologie specific i principalele

afeciuni produse
Staflococii pot deveni patogeni i se pot manifesta ca atare fe prin multiplicare i
invazivitate, fe prin multiplicare i toxinogenez (find posibil i mbinarea acestor
mecanisme).

335
 Determinanii patogenitii staflococului includ produsele toxice i enzimatice, care au
fost prezentate la punctul 29. 2. 6. Spre exemplu, a-toxina are rol n generalizarea infeciilor
i respectiv apariia sepsisului; d-hemolizina i leucocidina explic de ce S. aureus este mai
difcil de distrus prin fagocitoz n comparaie cu SCN; lipaza este important n
mecanismul de producere a furunculelor; coagulaza contribuie la localizarea i persistena
infeciei; hialuronidaza contribuie la invazivitate etc. Ar f de menionat c tulpinile izolate
de la nivelul unor furuncule sunt mai bogate n lipaz i mai srace n hialuronidaz fa de
cele izolate din impetigo bulos. Tulpinile capsulate sunt mai virulente (mpiedic
fagocitoza); frecvena lor pare a f mai mare in vivo, deci rolul capsulei pare a f mai
important dect se credea anterior. Datorit faptului c nici unul din caracterele enumerate
nu pare a f decisiv n virulena staflococilor, tulpinile de S. aureus nu pot f clasifcate net
n patogene i nepatogene, aa cum se poate face de ex. n cazul tulpinilor
de Corynebacterium diphteriae, tox+sau tox-.

S. aureus este implicat ca agent etiologic ntr-o mare varietate de infecii supurative (cu
puroi), ncepnd cu infeciile superfciale ale tegumentelor i mucoaselor i continund cu
panariii, furuncule, abcese profunde, infecii ale diferitelor organe interne cu sau fr
generalizarea infeciei. Pe de alt parte, ar f de menionat toxinozele (datorate n special
toxinelor elaborate) i anume toxiinfeciile alimentare, necroliza toxic a epidermului,
sindromul de oc toxic etc.
Toxiinfeciile alimentare sunt provocate de exotoxinele preformate, existente n alimente n
care s-au multiplicat staflococi enterotoxigeni. Simptomele principale sunt reprezentate de
greuri, crampe abdominale, vrsturi, diaree care apar la 1-4 (1-6) ore dup ingestia
alimentelor contaminate. Se vindec n general n circa 24 de ore. Alimentele sunt
contaminate n general de ctre cei care le manipuleaz (de exemplu buctarul prezint un
panariiu). Alimentele mai frecvent incriminate sunt cremele, brnza, ngheata, carnea i
produsele din carne (acestea pot constitui adevrate medii de cultur pentru bacterii).
Enterotoxinele staflococice sunt termostabile (rezist 30 minute la 100C), ceea ce impune
pstrarea alimentelor la frigider, att nainte ct i dup preparare.
Dermatitele exfoliative includ dermatita exfoliativ generalizat (boala Ritter) care poate
aprea la nou nscut; epidermonecroza toxic (ntlnit la copii i eventual la aduli);
impetigo bulos i scarlatina staflococic (spre deosebire de cea streptococic, nu
afecteaz limba i palatul). Leziunile aprute sunt extinse, de multe ori impresionante, dar
este posibil vindecarea fr cicatrici deoarece sediul leziunilor este n stratul granular al
pielii (sub ele rmnnd un strat sufcient de gros pentru evitarea unor pierderi masive de
lichid i pentru a proteja straturile profunde de infecii supraadugate). n mod frecvent,
staflococii care au produs toxinele implicare patogenic nu sunt izolai de la nivelul leziunii.
Sindromul de oc toxic cuprinde un complex de simptome provocat ca urmare a unor
infecii locale cu S. aureus productor de TSST-1 (toxina 1 a ocului toxic). Principalele
semne i simptome sunt reprezentate de apariia strii de oc, febr mare, greuri,
vrsturi, diaree, trombocitopenie, insufcien renal i hepatic acut, rash (erupie)
scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a palmelor i plantelor). Mortalitatea n

336
cazurile necomplicate este de circa 2%. n formele complicate, mortalitatea poate ajunge la
50%. Un procent important (circa 80%) dintre cazuri apar la femei. Unele mrci de
tampoane destinate igienei intime feminine s-au dovedit a stimula producia de TSST-1 de
ctre tulpini proprii de staflococ. Deoarece s-a demonstrat c TSST-1 crete toxicitatea
endotoxinei germenilor Gram-negativi, cazurile cele mai grave au aprut atunci cnd
infecia staflococic local s-a asociat cu o infecie cu germeni Gram-negativi.

Staflococii coagulaz-negativi sunt implicai n infecii aprute dup manevre medico-

chirurgicale care penetreaz bariera cutaneo-mucoas (cateterisme, implante, protezri
intravasculare etc). Ar mai f de amintit infeciile tractului urinar i genital cuS.
saprophyticus (la femeile tinere).
O infecie grav produs de SCN este enterocolita postantibiotice a nou nscutului (mai ales
a prematurului, situaie n care administrarea necontrolat / abuziv a antibioticelor poate
produce disbacteriemii cu consecine grave). n etiologia enterocolitei postantibiotice sunt
recunoscute mai multe specii de staflococi, S. aureus ocupnd primul loc.

29. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator n infeciile produse de staflococi este doar bacteriologic
(direct) i respect etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, ncepnd cu recoltarea i
transportul produsului patologic, de obicei reprezentat de puroi (fe dintr-o leziune deschis,
superfcial, fe din leziuni nchise, profunde). Cultivarea n vederea obinerii de colonii
izolate se continu cu identifcarea n care pe lng caracterele morfologice, de cultur i
biochimice se face testul coagulazei pe lam i/sau n tub. Antibiograma completeaz n
mod necesar diagnosticul de laborator al unei infecii staflococice.

Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de staflococi vom alege

drept reprezentative infeciile purulente ale tegumentelor i mucoaselor i ne vom
referi numai la Staphylococcus aureus.
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, direct, cu urmtoarele etape.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s f primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n funcie de maladia provocat se pot recolta urmtoarele
produse patologice: secreii purulente (din foliculite, abcese, celulite, fstule, infecii ale
plgilor i arsurilor), lichide (de puncie sinusal, otic, mastoidian, articular, peritoneal,
pleural, pericardic), exsudat nazal sau exsudat faringian, snge, LCR, sput, urin,
secreie vaginal, tampoane vaginale, lichid de vom, materii fecale, alimente, prelevate de
pe suprafaa cateterelor i a inseriilor iv. ale acestora. n continuare vom discuta cazul n
care p.p. este reprezentat de puroi (vezi anexa nr. 6; A. 6. 1.).
De menionat c din anul 2002 a fost pus la punct o tehnic PCR pentru identifcarea S.
aureus rezistent la meticilin, direct n produsul patologic (vezi Direcii de cercetare).
337
 2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri
din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru
de metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie
i se noteaz prezena celulelor de la nivel tegumentar (eventual modifcate fa de
normal), prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) i prezena cocilor Gram-
pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm, dispui n lanuri scurte, perechi, izolai sau n
grmezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau extraleucocitar. Se are n vedere locul de
unde a fost recoltat p.p. (puroiul poate f necontaminat, dac se recolteaz de ex. prin
puncie-aspirare dintr-o colecie purulent profund i este foarte probabil contaminat cu
flor de asociaie dac a fost recoltat dintr-o leziune superfcial).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz ct mai rapid (pentru
a diminua riscul modifcrilor ce ar putea aprea n structura microbian) i n aa fel nct
s se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifca (vezi i
anexa nr. 2). Staflococii se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la
35-37C. Coloniile au aspect de tip S, diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate
n funcie de specia izolat (ex. pigment auriu). Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor
poate aprea o zon de hemoliz clar. Staflococii se pot multiplica pe medii
hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl (ex. mediul Chapman). n cazul n
care produsul este recoltat de la nivel nazal (existnd certitudinea c produsul conine mai
multe specii de microorganisme) este recomandat utilizarea mediilor hiperclorurate.
4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm,

dispui n lanuri scurte, perechi, izolai sau n grmezi neregulate.
Caractere de cultur: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu snge
pot produce hemoliz.
Caractere biochimice: staflococii au un metabolism glucidic att respirator ct i
fermentativ. Fermenteaz glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharozaetc. cu producere de
acid. Capacitatea de acidifere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de
difereniere ntre S. aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). S. aureus este
catalaz-pozitiv (vezi anexa nr. 2) (la fel ca i ceilali staflococi). De importan egal
taxonomic i recomandat drept al doilea test de confrmare a apartenenei la specia S.
aureus este testul dezoxiribonucleazei termostabile. Se poate face i testul fosfatazei
(poate f pozitiv i la unele specii coagulaz-negative). Exist sisteme multitest care se pot
procura comercial (API, Micro Scan, Minitek, Vitek etc).
Caractere antigenice: Pentru diferenierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste
comerciale care includ fbrinogen i IgG care cupleaz coagulaza legat i proteina A
(tehnici de aglutinare indirect). Se pot utiliza i truse cu anticorpi monoclonali fa de
endo--N-acetil-glucozaminidazei stafilococice.
Caractere de patogenitate:

338
 o Trebuie efectuat testul coagulazei (vezi anexa nr. 2); factorul care produce
coagularea pe lam poate f prezent la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. n
cazul n care n testul coagulazei pe lam se folosete plasm uman, rezultatul poate f
pozitiv pentru S. lugdunensis i S. schleiferi (subspecia schleiferi).
o Pentru identifcarea exotoxinelor se poate utiliza o tehnic de tip ELISA sau
aglutinarea pasiv inversat (vezi i capitolele 20 i 23).
Sensibilitatea la bacteriofagi: Susceptibilitatea la aciunea litic a bacteriofagilor a
fost sistematizat pentru tulpinile de S. aureus ntr-un sistem care se poate utiliza la
nivelul centrelor de referin. Exist un set de baz de bacteriofagi, care permit
ncadrarea S. aureus n unul din grupele I, II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluat
comparativ cu capacitatea discriminatorie a testelor care au ca mecanism biologia
molecular (ex. ribotiparea).
Alte caractere / teste utilizate n identifcare: Se pot utiliza (n centre de referin)
teste care se bazeaz pe proprieti fenotipice moleculare (studiul acizilor grai celulari, al
unor enzime sau al unor polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restricie ale
materialului genetic, hibridarea molecular, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide
utiliznd truse de identifcare i instrumenteautomatizate pentru evidenierea unor
elemente ale peretelui celular (proteina A, coagulaza legat), a enzimelor elaborate n
aliment sau lichidul de hemocultur (testul pentru termonucleaz) i a toxinelor
(enterotoxine, TSST1, exfoliatine). Exist metode care utilizeaz markeri moleculari pentru
evidenierea prezenei MRSA (staflococ rezistent la meticilin, de ex. amplifcarea genic,
PCR pentru gena mecA, dar i pentru genele femA, femB) i/sau pentru diferenierea
intraspecifc la S. aureus i SCN.

5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea

stabilirii tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode
difuzimetrice. n cazul unor infecii grave trebuie s fe nsoit de alte determinri (vezi
capitolul 7). Pentru a identifca tulpinile rezistente la meticilin (MRSA) se poate detecta
prezena genei mecA (dup amplifcare genic, prin PCR).

29. 5. Tratament
Multe persoane sunt purttoare de staflococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian.
Chiar dac staflococii ar f eliminai complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-
ar produce foarte rapid (4).
Totui, n anumite situaii (ex. pacieni supui dializei peritoneale sau hemodializei, pacieni
infectai cu HIV sau la personalul medical care lucreaz de ex. n secii de ari) ncercarea
de eliminare a strii de purttor are justifcare. Se poate utiliza tratamentul local cu
mupirocin. Este nc n studiu utilizarea lizostafnei n acest scop (lizostafna este o enzim
litic produs de o tulpin de S. simulans; atac puntea pentaglicinic de la nivelul

339
lanurilor de peptidoglican ai S. aureus; au fost fcute experimente pe animale de laborator
obinndu-se rezultate promitoare) (11).

Tratamentul unei staflococii, n cazul n care este necesar antibioterapia, se va

face conform antibiogramei.

Principial, dac un staflococ este sensibil la penicilin (majoritatea tulpinilor au devenit

rezistente prin producerea de beta-lactamaz, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui
s includ acest antibiotic. Din experiena centrului de referin din INCDMI Cantacuzino,
procentul tulpinilor sensibile la penicilin este de circa 5%. Datorit rezistenei la penicilin
au fost produse peniciline rezistente la aciunea beta-lactamazelor (penicilinele M de la
meticilin), de ex. oxacilina, cloxacilina i derivaii acestora.
Tulpinile meticilino-rezistente pot deveni destul de rapid multi-rezistente.

Ca i principiu de tratament, MRSA rspunde potenial la tratamentul cu vancomicin.

VRSA poate rspunde la streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost
identifcat rezisten i la streptogramine (9), existnd totui posibilitatea tratrii S.
aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalena acestui fenotip find ns
redus, de 60,3%, spre deosebire de prevalena de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv
la macrolide, lincosamide i streptogramina B (10).

n cazul coleciilor purulente reamintim i considerm c este de reinut ca find de

prim importan utilizarea inciziei i drenajului, fr de care antibioterapia nu are nici un
sens. De multe ori, incizia i drenajul sunt sufciente.

29. 6. Epidemiologie
Staflococii sunt ubicuitari. Sursa de infecie cea mai comun este reprezentat de
leziunile staflococice de la nivelul tegumentului. De menionat posibilitatea rspndirii
infeciei cu staflococi rezisteni la antibiotice (de spital), atunci cnd persoanele purttoare
sunt reprezentate chiar de personalul medical i auxiliar.
Referitor la sindromul de oc toxic stafilococic (SSTS), n SUA s-au raportat 157 de
cazuri n 1997, 138 de cazuri n 1998 i 113 cazuri n 1999, cu o inciden anual de
0,050/0000. n anul 2005 au fost raportate numai 90 de cazuri (incidena find 0,04 0/0000). Tot n
anul 2005 s-au raportat 2 cazuri de infecie cu S. aureus cu sensibilitate intermediar la
vancomicin (VISA) i 3 cazuri de infecie cu S. aureusrezistent la vancomicin (VRSA).
n Romnia nu sunt disponibile (la nivel naional) date privind SSTS sau rezistena la
vancomicin a tulpinilor de S. aureus. Din datele laboratorului de referin pentru staflococ
din INCDMI Cantacuzino, inclusiv cele provenite din supravegherea microorganismelor
izolate din infectii invazive pe baza protocoalelor EARSS (2002-2009), respectiv EARS.Net
(din 2010), n Romnia nu au fost semnalate tulpini de S. aureus rezistente la vancomicin.
Laboratorul de referin pentru staflococ din INCDMI Cantacuzino poate detecta prin
340
metode moleculare prezena genelor pentru enterotoxine, leucocidina Panton
Valentine, TSST1, n culturi de S. aureus.

29. 7. Profilaxie
Prevenirea transmiterii infeciei are la baz metodele de igien, asepsie i antisepsie. n
spital, seciile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensiv, slile operatorii i
saloanele unde se afl pacieni cu cancer aflai sub chimioterapie / sau cu alte cauze de
imunodepresie. n aceste situaii, personalul medical trebuie investigat prin metode de
laborator i este de preferat ca persoanele purttoare de staflococi coagulaz-pozitivi s nu
aib acces n aceste incinte i s nu aib contact direct cu pacienii n cauz. Ca alternativ
trebuie s se pun accentul pe proceduri adecvate, care s evite contaminarea pacienilor.
Utilizarea substanelor antiseptice i ncercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a
portajului nazal (ex. lizostafn, mupirocin) ar putea f utile. (11)
Utilizarea vaccinului staflococic poate s amelioreze starea clinic n anumite situaii, de
ex. la pacieni care necesit hemodializ, prezena de catetere etc. Din pcate la nivel
internaional (EU) nu exist un vaccin staflococic care s f primit autorizaie de utilizare. n
ara noastr vaccinul staflococic produs de INCDMI Cantacuzino a avut autorizaie de
utilizare pn n anul 2010.

29. 8. Direcii de cercetare

29.8.1 Tratamentul infeciei cu S. aureus
Antibioticele convenionale acioneaz n general pe bacteriile aflate n cursul ciclului de
multiplicare (12). n cursul evoluiei clinice a unei infecii, acestea coexist cu cele aflate n
afara ciclului de multiplicare, motiv pentru care este aproape imposibil ca ntreaga
populaie bacterian s fe distrus simultan. Astfel, rmn viabile o serie de bacterii care
au fost deja expuse antibioticului i care au avut timpul necesar pentru dezvoltarea
mutaiilor de rezisten.
Terapia intit pe bacteriile non-multiplicative este un concept nou, existnd o serie de
astfel de antibiotice n curs de dezvoltare i cercetare. Unul dintre acestea este HT61, un
derivat quinolonic, a crui efcacitate a fost demonstrat (pe culturi celulare i pe modele
murine de colonizare cutanat) mpotriva MSSA, MRSA i chiar i MRSA rezistent la
mupirocin. Acest medicament acioneaz prin depolarizarea membranei celulare i prin
distrucia peretelui bacterian, n decurs de 2 ore. Pe parcursul unui an de studiu, n cadrul a
50 de culturi seriate, nu a fost decelat niciun fenotip de rezisten la HT61. Acest tip de
terapie reprezint promisiunea unui tratament de durat mai scurt, efcien mai ridicat
i cu un risc sczut de instalare a rezistenei.

Un antibiotic cunoscut din clasa streptograminelor B, etamycin, i-a demonstrat recent

efciena asupra MRSA (att tulpinile comunitare ct i cele spitaliceti) pe modele murine
341
cu infecie sistemic letal MRSA (13). Etamycin a fost izolat de la actinomicete marine
descoperite recent (CNS-575), ceea ce a atras atenia asupra mediului marin privit ca
potenial surs pentru identifcarea altor antibiotice efciente asupra tulpinilor rezistente
ale diverselor specii bacteriene. Etamycin a demonstrat de asemenea o efcien
experimental asupra mai multor patogeni Gram-pozitivi sau Gram-negativi, find ne-
citotoxic la concentraii de 20 de ori mai mari dect CMI-ul (care a fost de 1-2 mg/L pentru
MRSA comunitar sau spitalicesc).

29.8.2 Detecia direct a rezistenei la meticilin

Printre metodele de detecie direct a rezistenei la meticilin a S. aureus se numr i
testele de latex aglutinare. Un tip particular de astfel de test a fost descris n 2010, de Qian
et al. (14) n Journal of Clinical Microbiology. Ei propun efectuarea acestui test de latex
aglutinare (pe mediu de tip geloz-snge) prin utilizarea unei proteine de legare a
penicilinei (Penicillin Binding Protein 2a).
Acest test (PBP-LA) i-a demonstrat o sensibilitate de 94,1% i o specifcitate de 97,5%,
valori doar cu puin mai sczute fa de sensibilitatea i specifcitatea efecturii tehnicii
PCR. Dintre avantajele utilizrii acestei metode menionm: obinerea de rezultate rapide,
tehnic uor de utilizat, preuri sczute ale reactivilor utilizai. n vederea creterii
sensibilitii testului, acesta poate f utilizat n combinaie cu alte teste de identifcare
rapid, precum: DNA-aza termostabil, API Rapidec, i FISH (peptide nucleic acid-
fluorescence in situ hybridization).

29. 9. Povestire adevrat

Super-bug ... Acesta este numele dat de U.S. Department of Health S.
aureus meticilino rezistent (MRSA). Aceast denumire a fost preluat de reprezentanii
mass-media i n momentul de fa acest nume a devenit de notorietate n Statele Unite i
nu numai.
Avnd n vedere faptul c numai pe o perioad de un an s-au raportat n SUA circa 20.000
de pacieni care au fost internai cu acest diagnostic, defniia i numele par a f potrivite
i este strict necesar ca sistemul de raportare s se ocupe cu atenie de aceast situaie.
Din pcate, i n acest caz, trebuie s ne bazm n special pe datele din literatura de
specialitate internaional, datele publicate n Romnia find fe puine, fe irelevante.
Din evenimentele care au avut loc recent (octombrie 2007) n legtur cu acest subiect,
amintim decizia luat de Guvernatorul Statului Virginia, care a promulgat n regim de
urgen o lege, prin care toate unitile sanitare erau obligate s raporteze cazurile
suspecte i confrmate de infecie cu Staphylococcus aureus meticilino rezistent (MRSA),
contribuind la stabilirea unui sistem activ de raportare, pentru a se putea astfel demonstra
care este evoluia infeciilor cu MRSA n contextul unei campanii speciale de control a
acestor infecii.
Toate aceste reacii, inclusiv msura fr precedent de nchidere a peste 20 de uniti de

342
nvmnt pentru dezinfecie i sterilizare au fost instituite n contextul n care un tnr
de 17 ani a decedat prin sepsis staflococic. Decesul lui O.R. a condus la o campanie n care
au participat n colaborare unitile de nvmnt, elevii din aceste uniti, sistemul
medical (inclusiv centrul de prevenire i control al bolilor, mass-media, reprezentanii
autoritilor locale i o serie de politicieni).
Dup cum am discutat n prezentul capitol, dar i n alte capitole ale acestui manual,
staflococii sunt prezeni n mod normal pe tegumente i mucoase. Totui, staflococii pot f
implicai i n patologie. Pot f vizate persoane imuno-competente, copii, adolesceni, tineri.
De sufcient de multe ori, cei care consider c nu sunt vulnerabili sau cred c au un risc
foarte sczut de mbolnvire, de ex. sportivii (mai ales cei care practic sporturile mai dure,
nsoite de contact direct i care se consider indestructibili) pot f printre cei mai expui
la infecie i chiar la o evoluie grav a acesteia. La universitatea din Virginia, ntreg lotul de
lupte greco-romane s-a infectat venind n contact cu o saltea de lupt contaminat de un
coleg care s-a rnit n timpul antrenamentului.
De multe ori, simpla respectare a unor reguli de igien general i personal pot contribui
semnifcativ la prevenirea apariiei infeciilor staflococice. Pentru restul cazurilor studiul
individual, cercetarea bazelor de date i experiena ctigat cu fecare caz consultat,
investigat, analizat i discutat ne ajut s ajungem la cea mai bun ipotez diagnostic, la
cel mai bun diagnostic diferenial, la cel mai potrivit tratament n vederea celui mai bun
prognostic pentru pacientul sau pacienii pe care i vom examina de-a lungul ntregii cariere
medicale sau medico-chirurgicale.

30. Genul Streptococcus. Streptococcus

pyogenes
30. 1. Definiie. ncadrare
Streptococii sunt coci sferici Gram-pozitivi care formeaz perechi sau lanuri n cursul
diviziunii celulare. Sunt larg rspndii n natur. Unii fac parte din flora uman normal;
alii sunt asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei streptococice i
parial rspunsului imun al gazdei.
Nu exist nc un sistem perfect pentru clasifcarea tuturor speciilor de streptococi. Totui,
pentru a contura o imagine legat de numrul acestora, NCBI a creat un browser taxonomic
unde putem gsi speciile cunoscute pn n acest moment. (1)
Dintre numeroasele specii, unele au importan medical (n patologia uman) i dintre
acestea amintim Streptococcus pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. viridans (care
aparine florei normale), S. pneumoniae (pneumococul) etc.
Streptococii sunt imobili, nesporulai i pot avea sau nu capsul.
343
 n anul 1906 a fost descris Streptococcus faecalis iar n 1919, Streptococcus faecium.
mpreun cu o a treia specie, S. durans(foarte asemntoare cu S. faecium), n 1937 a fost
defnit grupul enterococilor, inclui n grupul D al genului Streptococcus. Din 1984, pe baza
studiilor de hibridizare molecular s-a decis c aceste specii fac parte dintr-un gen separat,
genul Enterococcus(vezi 30. 9). Enterococii pot f izolai din flora enteric normal. Sunt
nonhemolitici (ocazional alfa-hemolitici); dau o reacie pozitiv la bil-esculin. Tolereaz
NaCl n concentraie de 6,5%. Sunt rezisteni la multe antibiotice i chimioterapice.
Tratamentul infeciilor cu enterococi poate reprezenta o problem foarte serioas.

30. 1. 1. Sisteme de clasificare

O perioad de timp, clasifcarea streptococilor s-a bazat pe o serie de observaii privind:
a). Morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar snge;
b). Specifcitatea antigenic a substanelor specifce de grup (clasifcarea Lancefeld) i de
tip;
c). Reaciile biochimice;
d). Rezistena la factori fzici i chimici;
e). Diferite caracteristici ecologice.
Dup 1980 s-au introdus teste biochimice adiionale precum i studiile de genetic
molecular.
n funcie de hemoliza produs pe agar snge, streptococii se mpart n trei grupe: cei care
produc hemoliz, hemoliz i streptococii hemolitici. (Figura nr. 1, Fotografa nr. 1)
Clasifcarea Lancefeld mparte streptococii n grupe serologice (A-H i K-U), n funcie de
polizaharidele din compoziia peretelui, n timp ce proteina M submparte streptococii din
grupul A n tipuri serologice. (Tabelul nr. 1) Specifcitatea antigenic a polizaharidelor
capsulare este folosit pentru a clasifca S. pneumoniae n peste 90 de tipuri i pentru
tipizarea streptococilor de grup B (S. agalactiae).

30. 1. 2. Streptococi de interes medical

30. 1. 2. 1.S. pyogenes. Cei mai muli dintre streptococii care conin antigenul de
grup A sunt streptococi piogeni. Ei sunt beta-hemolitici (produc n mod caracteristic zone
largi de hemoliz clar n jurul unor colonii de dimensiuni mici, punctiforme). S.
pyogenes este principalul microb asociat cu invazia local sau sistemic i cu tulburri
imunologice poststreptococice. De regul streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracin.
Structura de tip capsular pe care unele tulpini o prezint este chimic similar cu esutul
conjunctiv al organismului gazd (acid hialuronic), find ca atare neantigenic. Membrana
sa citoplasmatic are antigene similare cu miocardul, muchii scheletici i muchiul neted,
fbroblatii valvelor cardiace i esutul nervos.
30. 1. 2. 2.S. agalactiae. Face parte din flora normal a tractului genital feminin i
poate reprezenta o important cauz de sepsis i meningit neonatal. Sunt beta-
hemolitici i produc zone de hemoliz care sunt doar puin mai extinse dect coloniile (1-2
344
 mm n diametru). Streptococii de grup B hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie
pozitiv n testul CAMP (folosind discuri impregnate cu toxin stafilococic) (2).
30. 1. 2. 3.Grupele C i G. Aceti streptococi sunt izolai uneori din nazofaringe i
pot cauza sinuzit, bacteriemii sau endocardit. Deseori formeaz colonii asemntoare cu
cele ale streptococilor piogeni i sunt beta-hemolitici. Sunt identifcai prin reacii cu
antiser specifc pentru grupele C sau G.
30. 1. 2. 4.S bovis. Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale.
Ocazional produce endocardit sau bacteriemie la pacienii cu carcinom de colon. Nu
produce hemoliz i d o reacie pozitiv la bil-esculin.
30. 1. 2. 5.S. pneumoniae.Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor este
inhibat de optochin iar coloniile sunt distruse de bil i sruri biliare (vezi capitolul 31). n
continuare reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate (prin pneumonie
comunitar).
30. 1. 2. 6.S. viridans. Fac parte din flora normal la nivelul tractului respirator
superior. n mod caracteristic sunt alfa-hemolitici, dar pot f nonhemolitici. Creterea lor nu
este inhibat de optochin. Pot ajunge n torentul sanguin ca urmare a unei traume i
reprezint o cauz important a endocarditei care survine la pacieni cu valve cardiace
patologice. Unii streptococi viridans (exempluS. mutans) sintetizeaz polizaharide care
contribuie la geneza cariilor dentare.
30. 1. 2. 7.Peptostreptococii. Cresc numai n condiii anaerobe sau microaerofle i
produc n mod variabil hemolizine. Fac parte din flora bucal normal, flora tractului
respirator superior, intestinal i genital feminin. Particip, adesea n asociere cu alte specii
bacteriene, n infeciile anaerobe polimicrobiene abdominale, pelviene, pulmonare sau
cerebrale.

30. 2. Caractere generale

30. 1. 2. Streptococi de interes medical sus30. 3. Patogenie i patologie specifc.
Principalele afeciuni produse

30. 2. 1.
Submitted by Mircea Ioan Popa on Mar, 2012-03-27 18:36.

30. 2. 1. Habitat
Streptococii piogeni se pot gsi la nivelul tractului respirator superior uman. Condiiile n
care ar trebui eliminai se stabilesc de la caz la caz. O parte dintre speciile de streptococi

345
colonizeaz exclusiv suprafaa dentar i devin detectabile numai dup erupia dentar.
Pentru alte specii de streptococi, datele referitoare la habitat au fost prezentate mai sus.

30. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1m, imobili, nesporulai.
Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri (de pn la 50
elemente bacteriene). Lungimea lanurilor variaz i este condiionat de factori de mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea pneumococic.
Cele mai multe din speciile de grup A, B i C produc capsul din acid hialuronic. Capsulele
sunt mai evidente n culturile tinere i mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii
de acid lipoteichoic i au rol n aderen.

30. 2. 3. Caractere de cultur

Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i formeaz colonii discoide, de tip S, cu
diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formeaz colonii
punctiforme. Speciile care produc material capsular adeseori dau natere unor colonii
mucoide (de tip M). Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Peptostreptococii sunt strict anaerobi.
Necesitile nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia
uman sunt n general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori de cretere.
Un mediu de cultur util (att ca mediu mbogit ct i ca mediu diferenial) este mediul
geloz-snge. Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n funcie de capacitatea de a
produce hemoliz. Distrugerea complet a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobin poart
numele de beta-hemoliz i reprezint un caracter util n identifcarea streptococilor piogeni
(colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai
mare dect diametrul coloniei). Liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de pigment
verde se numete alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans). Hemoliza incomplet fr o nuan
verzuie poart numele de hemoliz alfa prim. n cazul n care streptococii nu produc
hemoliz sunt clasifcai drept streptococi gama.
n funcie de producerea hemolizei, mai frecvent implicai n patologia uman sunt
streptococii beta-hemolitici, iar dintre acetia n mod special streptococii beta-hemolitici din
grupul A. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaboreaz dou hemolizine: 1)
streptolizina O, o protein antigenic avnd greutatea molecular de 60.000 Da, hemolitic
activ n stare redus (grupri SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului
i 2) streptolizina S care nu este imunogen.

30. 2. 4. Caractere biochimice

Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea
hemolizei. Streptococii piogeni sunt germeni pretenioi care necesit pentru dezvoltare
adugarea n mediul de cultur a vitaminelor, aminoacizilor, glucozei sau cel puin utilizarea
ca mediu de cultur a gelozei-snge sau a bulionului nutritiv. Streptococii degradeaz
glucoza pe calea glicolitic. O mare parte dintre specii pot fermenta i alte tipuri de zaharuri

346
i alcooli zaharai utiliznd o serie de enzime inductibile (sintetizate doar n prezena
carbohidratului respectiv i n absena glucozei). n mod uzual streptococii piogeni sunt
sensibili la bacitracin. Sunt catalaz negativi.

30. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C, dar poate supravieui n secreii
uscate, la temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni. Deoarece nu este
sensibil la aciunea coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate f utilizat n
mediile de cultur selective.

30. 2. 6. Structur antigenic

Streptococii hemolitici pot f divizai n grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate
cu literele mari ale alfabetului, A-U), pe baza carbohidratului C, prezent n structura
peretelui multor streptococi (grupele Lancefeld). Specifcitatea serologic a carbohidratului
specifc de grup este determinat de un zahar aminat, care pentru streptococii de grup A
este ramnoz-N-acetil-glucozamin, pentru grupul B ramnoz-glucozamin-polizaharid etc.
Cele mai importante sunt grupele A, B, C, F i G (includ streptococi -hemolitici).
Streptococii beta-hemolitici din grupul A prezint la nivel parietal proteina M, cel mai
important factor de patogenitate pentru acest grup streptococic. Anticorpii fa de proteina
M confer imunitate specifc de tip. Deoarece exist mai mult de 100 de tipuri de protein
M (dar nu toate au i proprieti de prevenire a fagocitozei), o persoan poate face infecii
repetate cu S. pyogenes de grup A, de diferite tipuri. Proteina M a fost identifcat i la
streptococi din grupul G.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP);
- substana T care permite diferenierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu
antiser specifc;
- peptidaza C5a (care cliveaz fragmentul C5a al sistemului complement);
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- proteina F, cu rol de adezin, ce interacioneaz cu fbronectina;
- nucleoproteine (substane P) care probabil alctuiesc cea mai mare parte din corpul
streptococic;
- diferite toxine i enzime:
1. streptokinaza (fbrinolizina) care transform plasminogenul n plasmin; poate f util n
tratamentul administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial i venoas i
n infarctul miocardic acut; este o structur antigenic;
2. streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizeaz ADN-ul; dup infecii streptococice,
n special dup infecii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-az;
3. hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a substanei
fundamentale din esutul conjunctiv;
4. toxina eritrogen solubil, distrus prin ferbere ntr-o or, st la originea rash-ului
(erupiei caracteristice) care apare n scarlatin; toxina eritrogen este elaborat numai de
347
streptococii lizogenizai; exist un singur tip de toxin eritrogen;
5. difosfopiridin nucleotidaza este o enzim elaborat i eliberat n mediu de unii
streptococi;
6. hemolizinele (streptolizinele); Semnifcaia biologic a streptolizinei O este nc neclar.
Se tie c administrat intravenos duce la animalele de laborator la deces n cteva
secunde prin aciunea sa direct la nivel cardiac. Totui, nu este cert c streptolizina S ar f
produs i in vivo. (2)
n momentul de fa se studiaz modul n care SGB activeaz sistemul imun pe o alt cale,
cale descoperit n ultimii ani i nc insufcient studiat, inflamazomul NLRP3. S-a
descoperit, prin studii efectuate pe oricei, c celulele dendritice rspund la SGB prin
secreia de IL-1 i IL-18. IL-1 necesit pentru a se forma pro- IL-1 i clivaj proteolitic
dependent de caspaza 1. Aici intervine inflamazomul. Acesta, la rndul lui, pentru a f
activat are nevoie de secreia de -hemolizin de ctre SGB. S-a determinat i faptul c
atunci cnd inflamazomul cu toate compomentele sale lipsete, oriceii sunt mai
susceptibili la infecie. (Figura nr. 2) (3)

30. 2. 7. Rspuns imun

Rezistena mpotriva infeciei streptococice are specifcitate de tip. Imunitatea fa de
infecia cu streptococi de grup A este legat de prezena anticorpilor specifci anti-protein
M. Pentru c exist mai mult de 80 de tipuri de protein M, o persoan poate face infecii
repetate cu S. pyogenes de grup A, de tipuri diferite. Structura i funcia proteinei M au fost
mult studiate. Molecula are o structur de tij ncolcit care separ domeniile funcionale,
permind astfel schimbarea unui numr mare de secvene n timp ce funcia este
meninut. Au fost identifcate dou clase majore (I i II) de protein M. Anticorpii anti-
protein M pot f identifcai serologic.
Deoarece exist un singur tip de toxin eritrogen, n cazul infeciei streptococice care duce
la scarlatin imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se eventual chiar i pentru
toat viaa.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizin O; acetia pot f identifcai
prin teste serologice (ex. reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate f util n diagnosticarea
bolilor streptococice i poststreptococice.

30. 2. 8. Caractere de patogenitate

Proteina F are rol de adezin (se leag de fbronectina celulelor gazdei) i are un rol n
invazivitate.
Proteina M reprezint cel mai important factor antigenic i de patogenitate pentru
streptococul beta-hemolitic din grupul A. Proteina M apare ca o excrescen la nivelul
peretelui celular. Proteina M formeaz structuri fbrilare care se extind cu 50-60 nm n afara
celulei bacteriene, find ancorate cu cealalt extremitate n membrana citoplasmatic
(exist un grad de omologie cu proteina A staflococic). S-a dovedit experimental c atunci
cnd proteina M este prezent, streptococii sunt viruleni. n absena anticorpilor specifci
de tip anti-protein M, streptococii sunt capabili s reziste fagocitrii de ctre leucocitele
348
 polimorfonucleare. Proteina M este implicat i n aderarea la celulele epiteliale ale gazdei.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene streptococice au un rol important n
patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice
conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reacioneaz ncruciat cu structuri
ale muchiului cardiac uman. Alte tipuri M au similariti cu miozina, keratina sau -
tropomiozina.
Unele tulpini de S. pyogenes formeaz o structur capsular compus din acid hialuronic i
produc colonii mucoide pe geloz-snge (materialul capsular nu este imunogenic); poate
avea rol n virulena anumitor tulpini.
Hialuronidaza faciliteaz rspndirea microorganismelor infectante.
Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim elaborat i eliberat n mediu de unii streptococi;
aceast substan permite microorganismului s distrug leucocitele.
Toi streptococii piogeni produc C5a peptidaz, o serin-proteaz care scindeaz componenta
C5a (rezultat n cascada sistemului C). C5a este unul dintre principalii factori care atrag
PMN la sediul procesului infecios.
Toxina eritrogen, elaborat numai de ctre streptococii beta-hemolitici din grupul A
lizogenizai, este implicat n patogenia erupiei din scarlatina streptococic.

30. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
30. 3. 1. Boli invazive datorate
streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fecare caz poate aprea o
extindere rapid i difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie
minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n aceast categorie se pot include

Erizipelul- apare atunci cnd poarta de intrare este reprezentat de tegument

(form particular de celulit); este caracterizat prin leziuni lucioase, eritemtoase,
indurate, sub forma unei plci cu margini distincte; adesea este cauzat de streptococii de
grup A i mai rar de grupurile C sau G. (Fotografa nr. 2)
Febra puerperalse dezvolt n cazul unei infecii streptococice intrauterine.
Sepsisul streptococic - n 1992, American College of Chest Physicians i Society of
Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) au elaborat cteva criterii care pot orienta medicul
spre a pune diagnosticul de sepsis, criterii care au fost revizuite n 2001. (Tabelul nr. 2) (4)
Infeciile osoase i articulare;

349
 Fasciita necrotizant- inocularea poate f de la nivelul pielii sau de la nivel
intestinal. Prevalen este mai ridicat la persoanele ce folosesc droguri pe cale
intravenoas. Este cunoscut i drept gangrena streptococic, streptococul primind (n
mass-media) numele de bacteria mnctoare de carte. Aceast entitate clinic poate
avea determinare polimicrobian, cu flor aerob i anaerob, incluznd i Clostridium
perfringens, Bacteroides spp. Cnd infecia se localizeaz la nivelul perineului se numete
gangrena Fournier. Tabloul clinic include: febr, durere foarte intens, eritem, tromboz la
nivelul microvascularizaiei care conduce la necroz, gangren, oc si insufcien renal.
n multe dintre cazuri evoluia este nefast, spre exitus. (Fotografa nr. 3)
Meningita etc.

30. 3. 2. Boli localizate

n acest grup sunt incluse:

Faringita streptococic care este cea mai obinuit infecie datorat streptococilor
beta-hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul
acidului lipoteichoic. Fibronectina glicoproteic de la nivelul celulelor epiteliale servete
probabil ca ligand pentru acidul lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la
nivelul altor structuri poart numele de angin streptococic. Boala se manifest cu
durere n gt, rinofaringit, amigdalit roie i purulent (pultacee), ganglioni limfatici
cervicali mrii i dureroi, febr (39-40C). Poate avea loc (n special la copiii mici)
extinderea infeciei ctre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De menionat c circa 10-
20% din infecii pot f asimptomatice. (Figura nr. 4)
Impetigo streptococic reprezint o infecie localizat la nivelul straturilor
superfciale ale pielii, n special la copii. La majoritatea pacienilor nu se gsete o leziune
predispozant. Totui, amintim ca factori de risc generali mediul umed i igiena defcitar.
Clinic avem de-a face cu vezicule, pustule sau bule ce se rup i formeaz o crust glbuie,
durere uoara sau disconfort i prurit. (Figura nr. 5)
Celulita streptococic (aa cum tim, poate f i staflococica) este o infecie acut
a pielii i esutului subcutan. Clinic, pacientul se prezint cu durere, eritem ce se extinde
rapid, edem, febr, limfadenopatie regional. Cel mai adesea este cauzat de S.
pyogenes (infecie difuz, rapid progresiv datorat enzimelor secretate) dar la pacienii
diabetici este ntlnit i S. agalactiae. Infecia apare mai des la nivelul membrelor
inferioare, tipic unilateral. Peteiile sunt adesea ntlnite, se pot dezvolta vezicule i bule
ce se pot rupe. (Figura nr. 6)
Pneumonia poate f rapid progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie, n
urma unei infecii virale (de exemplu grip, pojar etc.; infecia cu virusul sinciial respirator
la copilul mic poate f urmat de asemenea de o pneumonie streptococic).
Endocardita infecioas poate f acut sau subacut. n cazul endocarditei acute, n
cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior.

350
 Distrugerea rapid a valvelor, n lipsa tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a
protezrii valvulare, evolueaz frecvent spre un deznodmnt fatal n zile sau sptmni.
Endocardita subacut implic mai frecvent valvele anormale (malformaii congenitale,
leziuni reumatice sau aterosclerotice).

30. 3. 3. Boli datorate producerii de

toxine
Sindromul de oc toxic streptococic, foarte asemntor celui produs de ctre S.
aureus, aprut datorit eliberrii de toxine. Mortalitatea este mai ridicat ca n cazul
sindromului staflococic. n majoritatea cazurilor duce la sindrom de detres respiratorie
acut i mai rar la o reacie cutanat cum este cazul S. aureus. Are un debut brusc, febr
39-40,5C, hipotensiune, eritem difuz macular, coagulopatie, leziuni hepatice.
Atunci cnd streptococii sunt lizogenizai (infectai cu un bacteriofag specifc), produc
toxin eritrogen. Dac pacientul nu are imunitate antitoxic apar erupia caracteristic i
scarlatina. Antitoxinele fa de toxina eritrogen previn apariia rash-ului (dispare la
presiune, apare mai ales pe abdomen i torace lateral, iniial ca papule mici apoi ca linii ce
dureaz 2-5 zile), dar nu interfer cu infecia streptococic.

30. 3. 4. Bolile poststreptococice

Bolile poststreptococice includ reumatismul articular acut (RAA), cardita reumatismal i
glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA).
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o perioad de
laten (circa 1-4 sptmni), dup care se pot dezvolta bolile poststreptococice.
Perioada de laten sugereaz faptul c boala poststreptococic nu se datoreaz efectului
direct al diseminrii bacteriene, ci reprezint un rspuns n cadrul unei stri de
hipersensibilitate care urmeaz unor infecii repetate, netratate sau tratate
necorespunztor, cu streptococi piogeni, beta-hemolitici, din grupul A.

30. 3. 4. 1.Glomerulonefrita acut poate aprea la circa 3 sptmni dup infecia

streptococic (adesea tegumentar), n special dat de tipurile 12, 4, 2, 49, 59-61.
Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin
producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp, care circul i se depun la nivelul
membranei bazale glomerulare. Toi glomerulii sunt afectai, mari i infltrai cu PMN,
monocite i eozinofle. n nefrita acut apar hematurie microscopic i macroscopic,
proteinurie pna la sindrom nefrotic, edeme la nivelul feei (ex. periorbitale), hipertensiune
arterial, retenie de uree, oligurie i anurie, ascit, congestie sistemic (dispnee, tuse,
staz n jugulare, cardiomegalie, galop, edeme); nivelul complementului seric este sczut.

351
 30. 3. 4. 2.Reumatismul articular acut (RAA) reprezint cea mai serioas sechel a
infeciei streptococice (tegumentar dar mai ales respiratorie - la care par s fe predispui
cei cu grupa de snge A II), deoarece duce la afectarea valvelor i a muchiului cardiac.
Anumite tipuri de streptococi de grup A conin antigene care reacioneaz ncruciat cu
structuri din esutul cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali.
RAA este precedat de o infecie streptococic.
n patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II
(citotoxic) i de tip IV (mecanism celular / ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele
i simptomele specifce din RAA includ febr, poliartrit migratorie i semne legate de
inflamaia la nivel cardiac (cardita reumatismal). (Tabelul nr. 3)
Nu dorim s intrm n toate detaliile care vor f studiate n cadrul modulului de cardiologie,
dar dorim s punctm cteva aspecte. RAA este o boal inflamatorie acut neinfecioas,
nesupurativ. Apare n comuniti aglomerate, nivel economic sczut, igien precar,
alimentaie defectuoas, tulburri de imunitate. Incidena maxim a fost nregistrat la
grupele de vrst 5-15 ani. Nu exist predispoziie de sex dar leziunile cardiace sunt diferite
n funcie de sex.

30. 4. Diagnosticul de laborator n

infeciile produse de Streptococcus
pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual bacteriologic (direct) i include n mod
necesar recoltarea i transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea
microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz-snge i identifcarea pe baza
caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i antigenice a microorganismelor din
coloniile izolate. Antibiograma nu este, n general, necesar deoarece streptococii piogeni
i menin sensibilitatea la penicilin. Dei cultivarea rmne metoda standard n
diagnostic, datorit faptului c rezultatul este obinut abia dup circa 18 ore, au fost puse la
punct teste rapide, care pot identifca antigenele streptococice n circa 10 minute (extracie
enzimatic urmat de latex aglutinare n prezena anticorpilor specifci pentru grupul A).
Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de streptococii piogeni
alegem faringita streptococic.
n vederea confrmrii unei boli poststreptococice vom discuta reacia ASLO (vezi i capitolul
22).

30. 4. 1. Diagnosticul de laborator

bacteriologic
352
 30. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, n faringita
streptococic.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic, secreia purulent de la nivelul

faringelui, trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai aproape de debutul
bolii, nainte ca pacientului s f primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de
vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie, recoltarea
se face preferabil dimineaa nainte ca pacientul s mnnce i fr s se f splat pe dini,
fr s f utilizat gargarisme cu diferite soluii, iar dac aceste condiii nu au fost
respectate, recoltarea se va face dup minim 4 ore etc.) (vezi i anexa nr. 6).
Produsul recoltat trebuie prelucrat ct mai repede posibil, ns n nici un caz nu trebuie s
treac mai mult de 2-3 ore de la recoltare pn la cultivare (preferabil 1-2 ore). n cazul n
care se estimeaz depirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport,
ex. mediul Stuart (vezi i anexa nr. 2). Chiar i n aceast situaie, nu ar trebui s treac mai
mult de 24 de ore pn la prelucrarea p.p.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a dou frotiuri din

produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de
metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i
se noteaz prezena celulelor de la nivel faringian, prezena celulelor inflamatorii (ex.
leucocite, piocite) i prezena cocilor Gram-pozitivi aezai separat, n perechi sau n
lanuri, dar i a altor tipuri de microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar un rol
orientativ.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s

se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifca (vezi i
anexa nr. 2). Streptococii piogeni sunt germeni pretenioi care nu se dezvolt pe medii
de cultur obinuite. Mediul cel mai frecvent folosit este agar-snge, pe care cultura apare
n 18-48 ore, la 35-37C. n cazul n care nu remarcm apariia de colonii caracteristice
dup 24 de ore, reincubm placa Petri pentru nc o zi.
Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, nconjurate de o zon de -
hemoliz (zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect diametrul
coloniei). n cursul nsmnrii, pe cel puin una dintre laturile poligonului descris trebuie
s realizm i o nepare a mediului n aa fel nct inoculul s ajung mai n profunzime.
Aceast manevr (exist i alte variante tehnice) este necesar pentru a permite
activitatea hemolizinei O (hemolizina O este inactivat n prezena oxigenului). Speciile care
produc material capsular, din acid hialuronic, adeseori dau natere unor colonii mucoide (de
tip M). Se pot folosi pentru cultivare i medii selective (de ex. agar-snge plus trimetoprim-
sulfametoxazol).

4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor

caractere:

353
 Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul
de circa 1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i se pot dispune n
lanuri (de pn la 50 elemente). Lungimea lanurilor variaz i este condiionat de
factori de mediu.
Caractere de cultur: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm,
nconjurate de o zon de -hemoliz sau colonii de tip M.
Caractere biochimice:

- Streptococii piogeni produc hemoliz de tip beta.

- Prin testul PYR este identifcat sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente exist i teste
comerciale, rapide, pentru testul PYR).
- Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibat de bacitracin (antibiotic produs
de Bacillus licheniformis). Se apreciaz c dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai
puin de 1% sunt rezistente la bacitracin (vezi anexa nr. 2).
- Streptococii piogeni sunt rezisteni la trimetoprim-sulfametoxazol.

Caractere antigenice:
o Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapid a polizaharidului
specifc de grup A al streptococilor piogeni n p.p., dup extracie chimic sau enzimatic
(ex. cu pronaz). Tehnicile utilizate pot f aglutinarea indirect (latex-aglutinare),
coaglutinarea sau ELISA.
o Prin reacii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lam, sau
precipitare se pot determina antigenele streptococice de grup (Lancefeld) sau de tip.
o S. pyogenes este mprit n serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste
100 de serotipuri) prin reacia de precipitare n tuburi capilare i T (peste 28 serotipuri)
prin reacia de aglutinare pe lam. Aceste testri se fac n centre de referin.
Alte teste utilizate n identifcare:
o Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea direct a streptococilor
de grup A n exsudatul faringian.
o Dup amplifcare genic (PCR) pot f identifcate secvenele genetice care
codifc pentru diferitele tipuri de protein M (genele enm). Au fost descoperite peste 120
de secvene genetice diferite, aceast metod find mai discriminativ n comparaie cu
metoda clasic, de tipizare a S. pyogenesi tinde s completeze i eventual s nlocuiasc
aceast metod.
o Relativ recent a fost propus tehnica MLST (multilocus sequence typing),
accesibil unorcentre de referin.

5. Streptococii piogeni i menin sensibilitatea cunoscut la penicilin (au fost

identifcate n ultima perioad tulpini tolerante, care sunt inhibate dar nu distruse de
ctre penicilin, 2003).
Pentru pacienii cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru

354
tratament eritromicina, dar au fost identifcate tulpini rezistente la acest medicament
antimicrobian i n acest caz antibiograma devine necesar. n general antibiograma se
realizeaz n scop epidemiologic, pentru supraveghere i cercetare.

30. 4. 2. Diagnosticul de laborator

serologic
30. 4. 2. Diagnosticul de laborator serologic
Diagnosticul imunologic al infeciilor produse de streptococii -hemolitici din grupul A ar
putea consta din investigarea fe a rspunsului imun umoral (prezena i titrul anticorpilor,
n cadrul diagnosticului serologic), fe a rspunsului imun de tip celular.
n continuare nu vom discuta dect diagnosticul serologic, care are importan practic.

Diagnosticul serologic este util pentru certifcarea etiologiei bolilor poststreptococice

(RAA, GNA), identifcarea unei eventuale stri de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv
al unei infecii streptococice, evaluarea evoluiei clinice i efcacitii tratamentului.

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt
mai complexe, dar includ dovedireaprin metode de laborator a unei infecii
streptococice n antecedente.
Diagnosticul serologic se realizeaz de obicei, n Romnia, prin reacia ASLO, care identifc
titruri ale anticorpilor anti-streptolizin O (vezi i capitolul 22). Testarea se face n dinamic,
pe seruri recoltate la interval de 7-10 zile.
Pentru zona noastr geografc se accept ca normal un titru de 200 (maxim 250) uniti
ASLO.
Este strict necesar realizarea controlului intern i extern de calitate.
Tot strict necesar este evaluarea rezultatelor n contextul clinic.

Exist teste serologice pentru determinarea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte

structuri antigenice (streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz). Titrul anticorpilor anti-
streptodornaz este crescut la pacienii cu infecii tegumentare i trebuie investigat dac se
suspicioneaz prezena unei glomerulonefrite acute. Se pot determina i anticorpii
anticarbohidrat (hemaglutinare pasiv) sau anti-MAP (prin latex aglutinare).

31. Streptococcus pneumoniae

31. 1. Definiie. ncadrare
355
 Streptococcus pneumoniae se prezint sub form de coci Gram-pozitivi, alungii,
lanceolai, dispui n general n diplo pe axul longitudinal, ncapsulai, nesporulai, imobili.
Pneumococii sunt aerobi, facultativ anaerobi. Pe geloz-snge determin a-hemoliz, la fel
ca Streptococcus viridans. Creterea i este favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o
temperatur de 37C.Streptococcus pneumoniae este unul dintre principalele
microorganisme implicate n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii, incluznd
pneumonia. Meningita pneumococic reprezint ns o entitate nosologic redutabil.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea rezistenei la
antibiotice o reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin i alte medicamente
antimicrobiene. Gravitatea acestei situaii rezult din incidena crescut a pneumoniilor
pneumococice (40 - 50% din etiologia pneumoniilor comunitare) i din valorile extrem de
alarmante ale incidenei tulpinilor de pneumococi penicilino - rezisteni (20-40% din
tulpinile izolate n Europa Occidental sau n America de Nord), uneori cu multirezisten la
antibiotice.

31. 2. Caractere generale

31. 2. 1. Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sntoase, fcnd parte din flora normal a
tractului respirator superior (n special bucal, nazal i faringian). Cu toate c frecvena
portajului orofaringian este estimat la 30-70%, n recentul studiu la care au participat n
mod voluntar colegii tineri aflai n fnalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), nu
am identifcat nici un purttor de Streptococcus pneumoniae.
31. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n general n diplo, ncapsulai (cu o
capsul comun), imobili, nesporulai. n coloraia cu albastru de metilen, capsula apare ca
un halou n jurul pneumococilor. Utiliznd anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o
identifcare rapid inclusiv direct, pe produsul patologic (de exemplu sput), prin reacia de
umflare a capsulei.
31. 2. 3. Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple,
aerobi, facultativ anaerobi. Pe geloz-snge formeaz colonii de tip S sau de tip M,
nconjurate de o zon de a-hemoliz (la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este
favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C. Glucoza reprezint principala
surs de energie pentru pneumococi. Acetia elaboreaz enzime zaharolitice, proteolitice i
lipolitice.
n mediile de cultur lichide pneumococii tulbur omogen mediul.
31. 2. 4. Caractere biochimice
Glucoza reprezint principala surs de energie pentru pneumococi. Acetia elaboreaz
enzime zaharolitice, proteolitice i lipolitice. Fermentarea inulinei reprezint un caracter
biochimic important, util n diferenierea pneumococilor de S. VIRIDANS(ambele tipuri de
streptococi producnd pe geloz-snge o hemoliz de tip viridans).
356
 Produc enzime autolitice. Autoliza este indus i accelerat de bil, sruri biliare, acizi
biliari; testul este util n identifcarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cuprein), sensibilitatea la aceast substan find
de asemenea util n identifcare i diferenierea de Streptococcus viridans.
31. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Pneumococii pot supravieui cteva luni n sput uscat, la ntuneric. n mediul extern
rezistena lor este sczut. n timp, microorganismele devin Gram-negative i tind s se
lizeze spontan.Autoliza pneumococilor este intensifcat de agenii tensioactivi de
suprafa.
31. 2. 6. Structur antigenic
La nivelul peretelui exist un polizaharid specifc de grup, comun tuturor pneumococilor.
Polizaharidul C include acidul teichoic (legat de peptidoglican).
Cel mai important determinant antigenic i patogenic este capsula polizaharidic
(antigenul K), ce protejeaz pneumococul fa de fagocitoz i permite invazivitatea.
Structura polizaharidului capsular este specifc fecrui serotip n parte. Pn n prezent au
fost identifcate peste 90 de serotipuri capsulare diferite, a cror structur a fost
determinat pentru majoritatea serotipurilor. Exist dou sisteme diferite folosite pentru
clasifcarea tipurilor capsulare. Sistemul american a numerotat tipurile capsulare n ordinea
descoperirii acestora. Sistemul danez grupeaz mai multe tipuri antigenic nrudite. Spre
exemplu, grupul 19 din clasifcarea Statens Serum Institute grupeaz tipurile 19A-C i 19F,
care n sistemul american de clasifcare erau numerotate cu 19, 57, 58 i respectiv 59. Au
fost produse seruri specifce anticapsulare polivalente i monovalente, utile n identifcarea
pneumococilor cu ajutorul reaciei de umflare a capsulei.
Este descris i acidul lipoteichoic numit i antigen F (Forsman); anticorpii fa de
antigenul F reacioneaz ncruciat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni.
Fosfocolina (FC) se gsete att n acidul lipoteichoic, ct i n acidul teichoic parietal.
Prezena reziduurilor de FC este necesar att n diviziune, n fenomenul de autoliz, ct i
n fenomenul genetic de transformare. FC are i rol de adezin (se leag de choline-
binding proteins de pe suprafaa celulelor gazdei).
Toi pneumococii secret IgA1 proteaz (una dintre Zn-proteinazele produse de S.
pneumoniae).
31. 2. 7. Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are specifcitate de tip i depinde att de
anticorpii care apar mpotriva polizaharidului capsular, ct i de funcia fagocitelor.
Vaccinarea induce producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.
31. 2. 8. Caractere de patogenitate
S. pneumoniae este un microb condiionat patogen care, atunci cnd este implicat n
patologia uman, se manifest prin multiplicare i invazivitate. Virulena pneumococilor
depinde de capsul, care confer rezistena la fagocitoz. Un ser care conine anticorpi
mpotriva polizaharidelor specifce de tip protejeaz mpotriva infeciei. Dac un astfel de
ser este absorbit cu polizaharide specifce de tip i pierde puterea protectoare.

357
 Ali factori de patogenitate ar f reprezentai de:
- IgA1 proteaz;
- hemolizina intracelular (pneumolizina), eliberat prin autoliz (inhib chemotactismul
pentru PMN, inhib proliferarea limfocitelor i sinteza de anticorpi);
- proteinele de suprafa (PspA) care au unele asemnri cu proteina M de la S.
pyogenes;
- neuraminidazele (NanA i NanB) i hialuronidaza.
Deoarece circa 30-70% din oameni pot f la un moment dat purttori de pneumococi,
mucoasa respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de aceste
microorganisme. Printre factorii care predispun la infecie ar f de menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator (infecii virale, alergii
locale, obstrucii bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor substane iritante
etc.);
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea fagocitar i reflexul de
tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutriia, debilitatea general, hiposplenismul sau defcienele sistemului
complement.

31. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic, perioad n
care microorganismul ar putea f izolat prin hemocultur. Pneumococul este patogen prin
multiplicare i invazivitate, conducnd la apariia unor variate infecii ale tractului respirator
superior i inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar i alte infecii produse prin
diseminare hematogen (ex. meningit, endocardit, care pot f foarte grave).
Pneumonia pneumococic se nsoete de prezena edemului alveolar i a unui exsudat
fbrinos, urmat de apariia de hematii i leucocite. n exsudat se identifc prezena a
numeroi pneumococi. Debutul pneumoniei este adesea brusc, cu febr mare, frison, junghi
toracic. Sputa caracteristic este ruginie (semn patognomonic). Aspectul radiologic este
caracteristic atunci cnd este prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin (pneumonie franc lobar).

32. Genul Neisseria. Neisseria

meningitidis. Neisseria gonorrhoeae

358
32. 1. Definiie. ncadrare
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri, spre
exemplu Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru patologia uman sunt N.
meningitidis (meningococul) i N. gonorrhoeae(gonococul), dar se pot aminti i N.
lactamica, N. sicca, N. subflava, Neisseria bacilliformis etc. Exist i o specie (N. elongata)
n care tulpinile au aspect cocobacilar i sunt oxidaz-negative (1).

Pe baza studiilor flogenetice, speciile Neisseria au fost clasifcate n cinci grupe i

anume: N. meningitidis, N. flavescens, N. cinerea, N. pharyngis i N. elongata (12 specii n
total).

Anterior, Moraxella (Branhamella) catarrhalis aparinea genului Neisseria; studii de

genetic molecular au demonstrat c exist diferene ntre aceste microorganisme.

32. 2. Caractere generale

32. 2. 1. Habitat. Caractere fziologice
N. lactamica a fost evideniat la nivel nazal sau faringian n cazul a 3-40% din
purttorii sntoi. Studii epidemiologice arat c prezena acestei bacterii poate avea
efecte favorabile (nregistrndu-se activitate bactericid seric ndreptat mpotriva N.
meningitidis; studiul s-a efectuat iniial pe oricei, ulterior pe oameni). Cu toate c este
improbabil realizarea unui vaccin cu tulpini vii de N. lactamica, nelegerea mecanismului
inducerii unei imunitai ncruciate i a activitaii serice bactericide ar putea util pentru
studiile legate de vaccin. (2, 3)
Marea majoritate a speciilor din genul Neisseria sunt coci Gram negativi. n urm cu
caiva ani se considera c N. elongataeste singura specie de origine uman cu aspect
bacilar. Totui, un studiu publicat de Journal of Clinical Microbiology n 2006 raporteaz
izolarea i caracterizarea a 8 tulpini bacilare de Neisseria de la pacieni cu infecii localizate
fe la nivelul cavitii orale, fe la nivelul tractului respirator. Dou dintre ele au fost izolate
din snge. Din punct de vedere genetic asemnarea era de <96% cu celelalte specii din
gen. Analiza acizilor grai celulari a artat o similaritate mare. Microorganismele sunt Gram
negativ si msurau 0.6m /1.3-3.0m. Cresc pe geloz-chocolate. Sunt oxidaz pozitivi,
indol negativi i nu produc acid la fermentarea cu dextrozei, lactozei, maltozei i sucrozei.
Aceste teste au dus la concluzia c se poate descrie o specie nou, denumitNeisseria
bacilliformis. (4)
Moraxella catarrhalis a fost identifcat n flora normal a tractului respirator superior, la
40-50% din copiii de vrst colar sntoi i la circa 5% dintre aduli, dar poate f
implicat i ntr-o serie de infecii (bronite, traheobronite, pneumonii, sinuzite, otite,
conjunctivite), n special la gazde cu defciene ale capacitii de aprare. Exist studii care
estimeaz c un procent de circa 15% din otitele medii ar f produse de Moraxella
359
catarrhalis. Speciile de Moraxella sunt de regul Gram-negative (totui, exist elemente
care rezist decolorrii cu alcool-aceton). M. catarrhalis a aparinut iniial
genului Neisseria, ulterior genuluiBranhamella, astzi fcnd parte din genul Moraxella.
Sunt coci Gram-negativi, dispui n diplo, dar pot forma i lanuri scurte. Se pot dezvolta
att la 35-37C ct i la 28-30C. Pot forma colonii pe medii care conin colistin. Dac n
urm cu 35 de ani prezenta sensibilitate la penicilin, actualmente se cunoate faptul c
produce -lactamaz (3 tipuri enzimatice diferite); prezint, de regul, rezisten la
penicilin, ampicilin, meticilin, clindamicin i vancomicin. Este unul dintre micro-
organismele care, alturi de S. pneumoniae i tulpinile ne-tipabile de H. influenzae, este
studiat n vederea producerii unui vaccin care s previn apariia otitei medii.
N. gonorrhoeaese poate gsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate
(indiferent dac infecia este sau nu simptomatic). A fost remarcat pentru prima dat de
Albert Neisser (1879): coci intra-leucocitari la examenul secreiei purulente din uretra
masculin, la pacieni cu gonoree. Cultivarea a fost realizat cu 3 ani mai trziu. Cea mai
recent defnit subspecie de N. gonorrhoeae a fost identifcat n secreii conjunctivale (N.
gonorrhoeae subspecia kochii).
Nivele crescute de Lactobacillus, genul dominant n microbiota vaginal, au fost
evideniate n strns legtur cu un risc sczut de infectare n urma expunerii la N.
gonorrhoeae. Lactobacillus scade aderena N. gonorrhoeae cu pn la 50% i inhib
invazia celulelor epiteliale cu pn la 60%. Mai mult dect att, lactobacilii au posibilitatea
s disloce gonococii aderai ceea ce ne poate conduce cu la ideea c ar putea ajuta la
proflaxia postexpunere. (5)
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase de la nivel nazal sau faringian. La
pacienii cu meningit meningococic, germenul se multiplic n lichidul cefalorahidian
(LCR). A fost izolat pentru prima dat n anul 1887 din LCR de la un pacient cu meningit
acut.
n prima decad a secolului 20 meningita meningococic netratatat avea o rat a
mortalitaii de 75-80%. n 1913, Simon Flexner a fost primul care a gndit o form de
terapie folosind serul antimeningococic cabalin intratecal. Mortalitatea a fost redus la 31%
pe un lot de 1.300 pacieni. n perioada 1928-1936 169 de copii au fost tratai n acest fel la
spitalul Bellevue din New York iar mortalitatea a sczut la 20%. n 1930 odat cu
introducerea sulfonamidelor mortalitatea a sczut la 5-15%. Totui, odata cu era
antibioticelor a nceput i era rezistenei la antibiotice. (6)
Att adulii ct i copiii pot f colonizai de mai multe specii de Neisserii, n acelai timp
(de ex. Neisseria spp. nepatogene iN. meningitidis). Neiseriile saprofte / comensale au fost
descrise pentru prima dat n 1906, purtnd iniial alte denumiri. Ceea ce este relativ
interesant, N. flavescens (1930) i N. lactamica (1969) au fost izolate din LCR, motiv pentru
care se presupune c pot determina meningit. Ultima specie de Neisseria a fost defnit n
1993, drept N. weaweri (numele iniial find grupul CDC M-5; de origine canin i rar izolat
din rnile pacienilor mucai de cini).

360
 n continuare vor f prezentate doar dou dintre speciile enumerate, respectiv N.
gonorrhoeae i N. meningitidis, microorganisme cu necesiti nutritive complexe i care se
pot dezvolta doar la 35-37C.
32. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Att meningococul ct i gonococul sunt diplococi Gram-negativi, reniformi, imobili,
nconjurai de o structur capsular comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharid-
polifosfat (n cazul meningococului), situaie n care capsula este mai evident. (Figura nr. 1
i Figura nr. 2) n funcie de structura capsulei exist mai multe serogrupuri.
32. 2. 3. Caractere de cultur
Ambele microorganisme au nevoie n vederea izolrii de utilizarea unor medii de cultur
mbogite, necesitile nutritive find mult mai mari n cazul gonococului (exist tulpini de
meningococ care se pot dezvolta pe medii simple, cu sruri minerale, lactat i aminoacizi).
Principial se pot multiplica n cazul folosirii mediului Mueller-Hinton (amintit i la
antibiograma difuzimetric), la o temperatur de incubare de 35-37C i n condiiile unei
atmosfere de 3-10% CO2. (Figura nr. 3, exsicatorul) Gonococul nu se multiplic n lipsa unor
surse energetice (glucoz, piruvat, lactat). Coloniile apar n 24-48 de ore, mai rapid n cazul
meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M,
nepigmentate, transparente sau opace. Este de remarcat faptul c n aceeai plac pot
aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identifcarea. Placa este
eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup 72 de ore.
Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm. Tulpinile
ncapsulate (A, C) pot conduce la apariia unor colonii de tip M.
32. 2. 4. Caractere biochimice
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate f util n identifcare. Spre
exemplu, gonococul poate metaboliza glucoza (nu i maltoza), n timp ce meningococul
metabolizeaz ambele zaharuri menionate. (Figura nr. 4)
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test cheie n identifcare; se utilizeaz
de exemplu benzi de hrtie de fltru mbibat cu reactiv, respectiv tetrametil-p-
fenilendiamin. Reacia pozitiv apare n circa 10 secunde (vezi i anexa nr. 2). (Figura nr.
5)
32. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune, lumin
solar i la variaii de temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i
dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
32. 2. 6. Structur antigenic
n cazul germenilor Gram-negativi, la nivelul membranei externe se gsete
lipopolizaharidul (endotoxina). Spre deosebire de lipopolizaharidul (LPZ) din structura
enterobacteriilor, care conine multiple uniti repetitive, neisseriile au lanuri zaharidice
scurte, motiv pentru care denumirea corect ar f cea de lipooligozaharid (LOZ). n funcie
de structura lipooligozaharidului exist mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12
361
n cazul meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri antigenic
diferite.
Lipopolizaharidul (lipooligozaharidul) a fost denumit i endotoxin, deoarece este
eliberat din perete dup distrugerea germenilor. Lipooligozaharidul se fragmenteaz n
lipidul A (responsabil pentru toxicitate) i respectiv n polizaharidul (oligozaharidul) O.
Neisseria gonorrhoeae
n cazul gonococului heterogenitatea antigenic este remarcabil. Acest microorganism
este capabil s i modifce structurile de suprafa in vitro (probabil i in vivo), evitnd
mecanismele de aprare ale gazdei. Ar f de menionat i urmtoarele structuri antigenice:
- pilii, cu rol n ataarea de celulele gazdei, care protejeaz gonococul fa de fagocitoz
i au o structur proteic. Captul C-terminal are o structur variabil. Pilinele difer de la o
tulpin la alta i chiar n cazul aceleai tulpini (exist sute de tipuri de piline posibile). Exist
i pili cu rol n procesul de conjugare genetic;
- mai multe tipuri de proteine, spre exemplu porinele (proteina I), care formeaz pori la
suprafaa celulei bacteriene. Fiecare tulpin prezint un tip de porin, dar porinele difer de
la o tulpin la alta. Aceast structur este util pentru serotiparea gonococilor. Proteina II
(OPA) este identifcat la tulpinile care produc colonii opace i este util pentru aderarea
gonococului.
- proteina care leag ferul (iron binding protein) este similar ca greutate cu porinele;
se exprim atunci cnd aportul de Fe este insufcient;
- adezina cu greutate molecular 36 kDa;
- proteina Rmp, o protein localizat la suprafaa membranei externe; are secvene care
prezint omologie parial cu proteine identifcate la Shigella dysenteriae sau E. coli;
anticorpii anti-Rmp pot f pui n eviden la pacieni sau convalesceni cu gonoree, la nivel
sanguin sau n secreiile genitale;
- IgA1 proteaza;
- pseudo-capsula din polifosfat;
- proteine de stres asemntoare proteinelor de oc termic Hsp60.
Variaia antigenic este important, cu o valoare de circa 10 -3 (pentru OPA, LOZ, piline)
i este util pentru eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei. De menionat prezena
anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele beta-lactamice.
Gonoreea apare adesea n cadrul coinfeciei cu HIV. LOZ induce imunitatea
nnscut legndu-se de TLR4. S-au investigat efectele LOZ din 5 tulpini diferite
de Neisseria gonorrhoeae asupra infeciei HIV i a provirusului din macrofage. Macrofagele
care conineau LOZ au devenit rezistente la infecia HIV i la provirus. (7)
Neisseria meningitidis
n cazul meningococului, pe lng LOZ mai este important de menionat structura
capsular, care permite subdivizarea speciei n 13 serogrupuri. Dintre aceste grupuri
serologice (notate cu litere), mai importante datorit implicrii n patologie sunt grupele:
29E, A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z i W-135. Vaccinurile conin numai o parte dintre aceste
antigene.

362
 Att pilii, ct i tipurile de proteine menionate mai sus sunt prezente i n cazul
meningococului (piline de clasa I i II, porine de clasa 1, 2 i 3, proteina Rmp, proteina OPA
de clas 5 etc), ns fr fenomenele de variaie antigenic (genetic) menionate.
32. 2. 7. Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor prezentate
mai sus, practic nu exist imunitate postinfecioas; aceeai persoan poate face infecii
repetate.
n cazul meningococului, imunitatea este asociat cu prezena seric a anticorpilor anti-
capsulari, anti-lipooligozaharid i anti-membran extern, care apar dup infecii subclinice.
Nou-nscuii sunt n general protejai datorit anticorpilor de tip IgG provenii de la mam.
Infeciile meningococice reprezint o problem n special pentru persoanele care au un
defcit al sistemului complement (mai ales componentele C6-C9).
LCR conine molecule implicate n imunitatea nnscut (ex. sistemul complement),
molecule eseniale n controlul infeciei i n activarea infltrrii cu fagocite (neutrofle,
monocite). Totui, celulele epiteliale ale stratului ependimal care intr n structura tubului
neural sau ale plexului coroid ar putea f foarte vulnerabile la atacul citotoxic i citolitic al
componentelor complementului. Un studiu publicat n 2006 (8) a artat capacitatea
celulelor epiteliale cerebrale de a exprima la nivelul membranei receptori pentru reglarea
activitii complementare (CD35, CD46, CD55, CD59). Prin studii de dubl
imunofluorescen pentru markeri ai celulelor ependimale (GFAp, S100, ZO-I) i ai
receptorilor pentru reglarea complementului s-a ajuns la concluzia c aceste celule au o
cantitate mare de CD55 i CD59 i mai mic de CD46 i CD35. La nivel tisular s-a observat
c CD55 era slab exprimat la nivelul plexurilor coroide i celulelor ependimale de control
dar exprimarea era crescut n meningit. Anti-CD59 era prezent la nivelul ambelor epitelii
n timp ce CD59 a fost identifcat doar la nivelul plexurilor coroide inflamate. CD46 i CD35
nu au fost identifcate n esuturile de control. Pe de alt parte, n meningit aceste
molecule erau puternic exprimate. Acest studiu arat posibilitatea structurilor cerebrale de
a raspunde i susine imunitatea nnscut mediat de complement. (8)
Anumite defecte ale sistemului complement au fost asociate cu o cretere a incidenei
infeciilor cu Neisseria meningitidis.S-au fcut teste n acest sens i s-a recoltat sange i
ser de la pacieni aduli care aveau defcit complet de C2 sau C5. Pacienii aveau de
asemenea defcit de mannose-binding lectin (MBL). Proliferarea meningococilor introdui n
snge a fost evaluat prin numrul de CFU (colony-forming unit) i prin Real-time PCR. S-a
investigat activitatea bactericid seric i cea opsono-fagocitic a granulocitelor incluznd
ser inactivat termic postvaccinare pentru a evalua influena anticorpilor antimeningococici.
Proliferarea meningococic a fost de 2log10 pentru CFU i 4 sau 5log10 copii ADN.
Proliferarea a sczut moderat dup corectarea deficitului de C2, dar dup corectarea
deficitului de C5 toi meningococii au fost distrui (remarcndu-se i un titru mare de
anticorpi). Activitatea opsono-fagocitic a fost strict dependent de C2, a aprut n serul
normal i a crescut n serul postvaccinare. Activitatea bactericid seric a depins doar de
C2, C5 i titrul anticorpilor. MBL nu a influenat n nici un fel aceti parametri. (9)

363
 Imunitatea adaptativ este pilonul cel mai important. esutul limfoid asociat
nazofaringelui (NALT) este locul principal al rspunsului imun. LTCD4+ interacioneaz n
cele din urm cu LB i duc la secreie de IgA i IgG. IgA faciliteaz clearance-ul microciliar,
aglutinarea patogenilor i mpiedicarea adeziunii epiteliale precum i neutralizarea toxinelor
secretate. (10)
32. 2. 8. Caractere de patogenitate
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existenei factorilor care
permit ataarea de celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv capacitii
de invazivitate. Prezena capsulei i a lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat (mai
important n cazul meningococului) n patogenia bolilor produse.
Pentru cteva detalii, lum n discuie Neisseria meningitidis unde aderarea are loc la
nivelul nazofaringelui. Acest prim pas este mediat de pili. Acetia se pare c se leag de o
protein reglatoare a complementului de pe membrana celular, CD46. Pilii duc la
modifcri post-transcripionale n cele din urm glicozilarea acestora poate accelera
detaarea bacterian de pe suprafaa celulei unde deja s-au format colonii. Prin alterearea
acestui mecanism, de adeziune, bacteriile scap din agregate i pot disemina i forma noi
agregate n noi locuri. (11)
Pentru a particulariza doar o parte din fenomenele desfurate n cursul procesului
infecios, vom lua drept exemplu infecia cu N. meningitidis. n timpul invaziei,
meningococul se localizeaz preferenial n capilarele cerebrale unde viteza de curgere a
sngelui este redus, la fel ca n capilarele din nazofaringe, viteza creia trebuie sa i reziste
n timpul colonizrii. De asemenea, el trebuie s reziste i forelor mecanice, mucusului,
rspunsului inflamator i tusei. Prin intermediul anumitor structuri pe care le deine,
meningococul duce la polimerizarea actinei i auto-protecie (formarea unor structuri de
protecie). n plus, meningococii formeaz la suprafaa celulei bioflme alctuite din lipide i
polizaharide (evitnd astfel contactul cu sistemul imun). Procesul poate continua pe 2 ci:
transcelular sau paracelular.
Nu doar LOZ este util n aderare, dar i de proteinele Opa i Opc. Opc se leag de
proteinele matrixului extracelular, precum vibronectina. Opa se leag de moleculele de
adeziune celular a antigenului carcinoembrionar, de heparan sulfat i integrine.
O alt molecul cu o importan foarte mare este TspA (T-cell stimulating protein A) care
duce la proliferarea LT i LB. Nu este cunoscut bine mecanismul de aciune.
Lund n discuie capsula, portajul este favorizat de pierderea capsulei (aceasta inhib
aderena i formarea bioflmului), n schimb, n cursul procesului infecios prezena capsulei
este necesar (11).

32. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
Neisseria gonorrhoeae

364
 Infeciile gonococice continu s reprezinte o problem important de sntate public
inclusiv n rile cu o economie dezvoltat (vezi i 30.3.6). Acest fapt se datoreaz i
apariiei / rspndirii tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice/chimioterapice i
existenei unui numr important de infecii asimptomatice (n special la femei).
Dup ptrunderea n organismul receptiv, n funcie de calea de transmitere, gonococul
se ataeaz de mucoase (genito-urinar, ocular, rectal, faringian etc.) i produce, local,
o supuraie acut. n timp poate aprea invazia tisular i n consecin, instalarea unor
fenomene inflamatorii cronice i apariia fbrozei (n special n cazurile netratate).
La brbai apare, de regul, uretrita gonococic (manifestat prin secreie galben-
verzuie, cremoas, nsoit de usturimi i dureri la miciune); n lipsa tratamentului, aceasta
poate afecta prin invazie epididimul i prin fbroz poate determina apariia stricturilor
uretrale.
n cazul sexului feminin, gonoreea se localizeaz endocervical, dar se poate extinde la
nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine (n ultimul caz, cu
posibilitatea apariiei unor fbroze i obstrucii care conduc la sterilitate). Dac mama are
gonoree i nou-nscutul se nate pe cale natural, va aprea oftalmia
gonococic (prevenit de ex. prin instilaii cu soluie de nitrat de Ag 1% n sacul
conjunctival).
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu apariia unor
leziuni dermice, artrite, tenosinovite gonococice etc.
Neisseria meningitidis
Meningococul poate produce i alte infecii, dar este important de menionat c
reprezint una din primele trei cauze de meningit infecioas la aduli (alturi
de Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae). Contagiozitatea este mare, dar
se estimeaz c meningita meningococic apare la 1/1.000 din persoanele contaminate.
n producerea meningitei sunt implicate succesiv colonizarea mucoasei respiratorii
(portaj = o relaie de comensalitate ntre bacterie i gazd, fr ca gazda s prezinte vreun
semn sau simptom care s ne duc cu gndul la patologie), invazia local, bacteriemia
(favorizat de prezena capsulei), invazia meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice,
inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea presiunii intracraniene. Apariia vasculitei
cerebrale i scderea fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de agravare.
Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliberrii unor cantiti
importante de endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de coagulare
intravascular diseminat i la o evoluie nefast spre deces.

32. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct) att n gonoree ct i n meningita
meningococic, dar trebuie s fe orientat de examenul clinic. n cazul meningitei, de mare
importan este utilizarea unor examene paraclinice complementare.
32. 4. 1. n gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaz difereniat (ntr-o
oarecare msur) n funcie de vrst, sex i de practicile sexuale ale individului infectat. n

365
cazul gonoreei la femei, recoltarea se va face de la nivelului colului uterin. La brbai,
recoltarea se va face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral,
introdus cu blndee circa 2 cm n uretra anterioar. Transportul trebuie realizat foarte rapid
(i n condiii care s permit supravieuirea microorganismului) sau pe medii speciale de
transport, dar ar f de preferat inocularea imediat pe mediul de cultur.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd
regulile cunoscute (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s f primit
antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd
toate normele de asepsie i antisepsie etc). La brbat se preleveaz secreia
uretral (eventual pictura matinal), iar la femeie recoltarea trebuie efectuat pe mas
ginecologic de la nivelul colului uterin i glandelor Bartholin (vezi i anexa nr. 2, A. 6.
1.). Secreiile au de obicei un aspect purulent. Este de preferat cultivarea imediat, pe medii
de cultur potrivite i n atmosfer de CO2. n cazul n care p.p. urmeaz a f transportat
ctre laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere (la o temperatur apropiat de
37C). Chiar i n cazul utilizrii mediilor de transport (ex. mediul Amies plus crbune
activat), acesta nu ar trebui s dureze mai mult de 6 ore. Gonococul ar putea f izolat i
prin hemocultur, cultivarea secreiilor conjunctivale, faringiene, cultivarea urinei etc. n
cazul n care nu exist nici o secreie, se poate utiliza urina care trebuie centrifugat i
nsmnat imediat pe medii de cultur.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu
imersie i se noteaz prezena celulelor, a celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i
prezena cocilor Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili, nconjurai de o
structur capsular comun, situai intra sau extraleucocitar. Aspectul microscopic este
acelai ca i n urm cu aproape 130 de ani.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s
se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifca (vezi i
anexa nr. 2). Gonococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, sunt
aerobi, facultativ anaerobi. Se pot utiliza medii selective (ex. medii n care se include
vancomicin, colistin, trimetoprim i nistatin) sau neselective (ex. mediul GC, geloz-snge
sau geloz-chocolate cu diferite suplimente nutritive; se recomand utilizarea pulberii de
hemoglobin i nu a sngelui proaspt). Este preferat cultivarea n dublu, pe medii
selective i neselective; n cazul n care p.p. este reprezentat de secreie de la nivelul
rectului sau de secreie faringian se vor folosi numai medii selective. Este necesar o
atmosfer de 3-10% CO2, la o temperatur de 35-37C. Coloniile apar n 24-48 de ore.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M,
nepigmentate, transparente sau opace. Este de remarcat faptul c n aceeai plac pot
aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identifcarea. Placa este
eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii, dup 72 de ore.

366
 4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:

Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi,

imobili, eventual nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai. Se poate utiliza
i coloraia fluorescent.
Caractere de cultur: Coloniile de gonococ sunt de tip S sau M (vezi punctul 3).
Caractere biochimice:
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate f util n identifcare. Gonococul
metabolizeaz glucoza dar nu i maltoza.
Produc citocrom-oxidaz, un test cheie n identifcare (vezi anexa nr. 2).
Testul catalazei (superoxol) este intens pozitiv.
Auxotipia evalueaz necesitile nutriionale ale gonococului.
Exist o serie de sisteme comerciale pentru identifcare exoenzimatic a Neisseriilor
(ex. Quad Ferm+, RIM, Minitek, Gonochek II etc).
Utiliznd galeriaAPI NH(manual) putem identifca specii
de Neisseria, Haemophilus i Branhamella catarrhalis, n circa 4 ore.
Caractere antigenice:
n funcie de structura lipooligozaharidului exist 6 serotipuri. Gonococii pot exprima
simultan mai multe structuri antigenic diferite, ceea ce creeaz probleme tehnice. Aceste
testri se realizeaz n centre de referin.
Prezena gonococului poate f detectat direct n produsul patologic prin coaglutinare
(suspensie de S. aureus tip Cowan I stabilizat i sensibilizat cu Ac monoclonali
antiprotein I din membrana extern a gonococilor) sau printr-o tehnic imunoenzimatic,
ELISA (cu Ac policlonali).
Se pot utiliza Ac monoclonali cunoscui, pentru identifcare gonococului prin tehnica
imunofluorescenei directe.
Caractere utilizate n tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate sau direct pentru p.p.:
Exist diferite tehnici (imunologice, biochimice, de biologie molecular) care sunt practicate
numai n centrele de referin.
Metodele biologiei moleculare au att o specifcitate ct i o sensibilitate foarte
bun; se pot utiliza fe pornind de la culturi fe de la p.p.
- Sondele nucleotidice (ADN) pot hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene.
PCR
LCR (Ligase Chain Reaction); aceast metod se poate utiliza pornind de la urin sau de la
secreii vaginale dar are un dezavantaj - costul.
5. Antibiograma (testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii
tratamentului) este recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice
(mediul utilizat este GC suplimentat nutritiv dar fr pulbere de hemoglobin). Au fost
identifcate tulpini rezistente la penicilin (fe datorit unui plasmid care codifc o -
lactamaz de tipul TEM, fe datorit unor mutaii cromozomiale). Este necesar testarea
producerii de -lactamaz (de ex. folosind discuri cu nitrocefin). Determinarea CMI se poate
realiza prin metode clasice sau cu ajutorul testului E (vezi capitolul 7).
367
 32. 4. 2. n meningita meningococic diagnosticul este urgent (risc de deces i
evoluie cu sechele), de importan maxim find recoltarea i transportul rapid al LCR ctre
laborator. Este de preferat realizarea unei cultivri la patul bolnavului, chiar dac
pentru concentrarea germenilor este necesar centrifugarea LCR. Analiza citologic i
biochimic a LCR este util n stabilirea etiologiei.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd
regulile cunoscute (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s f primit
antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd
toate normele de asepsie i antisepsie etc). Aa cum am menionat, recoltarea LCR prin
puncie (dup verifcarea presiunii din artera central a retinei prin examinarea fundului de
ochi) trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la dispoziie tot ce este necesar
pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur, repartizarea unei
cantiti de LCR pentru examenul citologic i biochimic (vezi i anexa nr. 6). LCR poate f
purulent. n cazul n care p.p. urmeaz a f transportat ctre laborator, transportul trebuie
realizat fr ntrziere (la o temperatur apropiat de 37C). Meningococul ar putea f izolat
i prin hemocultur, cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc. Prezena
meningococului poate f detectat direct n produsul patologic prin latex aglutinare,
coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti - A, C, Y, W-135
i respectiv seruri monovalente anti - B (care pot f utile i n identifcarea ncruciat a
antigenului K1 al E. coli).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Dac LCR este franc purulent, frotiurile se pot
executa direct din p.p., n caz contrar realizm iniial centrifugarea LCR. Frotiurile se
examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor
inflamatorii (ex. leucocite) i prezena cocilor Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi,
imobili, nconjurai de o structur capsular comun, situai intra sau extraleucocitar.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s
se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifca (vezi i
anexa nr. 2). Meningococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple,
sunt aerobi, facultativ anaerobi. Se pot utiliza medii selective (ex. medii n care se include
vancomicin, colistin, trimetoprim i nistatin) sau neselective (ex. Mueller-Hinton, geloz-
snge sau geloz-chocolate) pe care formeaz colonii de tip S sau de tip M. Este necesar o
atmosfer de 3-5% CO2, la o temperatur de 37C.
4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi,
imobili, nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai.
Caractere de cultur: Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de
circa 1-2 mm. Tulpinile ncapsulate (ex. grupele A, C) pot conduce la apariia unor colonii de
tip M.
368
 Caractere biochimice:
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate f util n identifcare. Spre exemplu
meningococul metabolizeaz att glucoza ct i maltoza.
Produc citocrom-oxidaz, un test cheie n identifcare (vezi anexa nr. 2)
Exist o serie de sisteme comerciale pentru identifcare exoenzimatic a Neisseriilor (ex.
Quad Ferm+, RIM, Minitek etc).
Caractere antigenice: n funcie de structura lipooligozaharidului exist 12
serotipuri. Cel mai important determinant antigenic este capsula polizaharidic. Structura
capsular permite subdivizarea speciei n 13 serogrupuri. Dintre acestea mai importante
sunt grupele: A, B, C, Y i W-135.
Prezena meningococului poate f detectat direct n produsul patologic prin latex
aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti -A, C,
Y, W-135 i respectiv seruri monovalente anti-B (se pot detecta 0,02-0,05 mg de Ag / ml).
De notat posibilitatea unei reactiviti ncruciate fa de Ag grupului B, respectiv Ag K1 de
la E. coli.
Tehnici similare se pot utiliza pentru identifcarea tulpinilor de meningococ izolate n cultur.
Caractere utilizate n tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate: Exist diferite tehnici
(imunologice, electroforetice, de biologie molecular) care sunt practicate numai n centre
de referin. Utilizarea PCR are o sensibilitate i specifcitate de circa 91%; foarte util la
pacienii pentru care s-a iniiat deja antibioticoterapia.
5. Antibiograma (testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii
tratamentului) este recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas sensibile la penicilin. Totui, realizarea
antibiogramei poate f util, orientnd continuarea tratamentului. n cazul unor infecii
grave antibiograma trebuie s fe nsoit de alte determinri (vezi capitolul 14).

32. 5. Tratament
Pentru tulpinile de gonococ sensibile se putea utiliza penicilina, avnd ca alternativ
spectinomicina sau ceftriaxona. n momentul actual unica atitudine corect este izolarea
tulpinii i tratamentul conform antibiogramei. Ca o regul general este de reinut c este
strict necesar ca tratamentul s fe aplicat tuturor partenerilor sexuali.
n meningita cu meningococ pot f utile penicilina G, ceftriaxona sau cloramfenicolul, dar
nu trebuie neglijat utilitatea antibiogramei. Foarte recent (2007-2008), au fost identifcate
n SUA tulpini de meningococ rezistente la ciprofloxacin. n meningit tratamentul este mai
complex, avndu-se n vedere posibilele complicaii.

369
33. Familia Enterobacteriaceae.
Caractere generale. (Gabriela Loredana
Popa)
33. 1. Definiie. ncadrare
Familia Enterobacteriaceae cuprinde un numr foarte important de genuri i specii de
microorganisme semnifcative din punct de vedere medical. Aceast familie reprezint
probabil cea mai larg reprezentat grupare taxonomic, intens studiat, att din punct de
vedere al microbiologiei fundamentale ct i datorit implicaiilor practice, clinice.
Numele acestei familii a fost propus n anul 1937, dar Serratia marcescens a fost
descris i a primit acest nume n 1823. Este adevrat c tulpinile de S. marcescens,
productoare de pigment caracteristic de culoare roie, sunt uor de identifcat i n acelai
sens se estimeaz c prezena lor a fost luat n discuie cu circa 3 secole nainte de
Hristos. Salmonella typhi a fost descris n 1884, iar Yersinia pestis, dup nc 10 ani.
Dac n 1974, familia includea 12 genuri i 36 de specii, iar n 1994, 30 de genuri i 107
specii, n momentul de fa familiaEnterobacteriaceae cuprinde peste 40 de genuri de
microorganisme semnifcative din punct de vedere medical i peste 150 de specii (n cazul
n care nu lum n considerare clasifcarea genului Salmonella n peste 2.390 de specii)
(vezi i A.6.5.1. i capitolele 37-42).
33. 2. Caractere generale
33. 2. 1. Habitat
Enterobacteriile se pot gsi n ap, pe sol, pe plante sau pot coloniza n mod normal
intestinul omului i animalelor. Totui trebuie reinut c peste 90% din flora intestinal
normal uman este format de germeni anaerobi.
Unele dintre genuri (Shigella, Salmonella, Yersinia) cuprind specii patogene pentru om,
n timp ce altele (Escherichia,Enterobacter, Klebsiella, Proteus etc) cuprind specii saprofte
sau condiionat patogene (cu excepia anumitor tulpini, patogene) i se gsesc n flora
normal gastrointestinal, sau de ex. n flora tractului respirator superior.
Cnd se utilizeaz termenul de bacterii enterice, unii autori includ i alte genuri
precum Pseudomonas sau Vibrio, care nu fac parte din familia Enterobacteriaceae.
33. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi (multe dintre specii avnd o dimensiune de aproximativ 2-3 /
0,6m), cu capete rotunjite, care nu se pot diferenia prin microscopie optic, mobili
cu cili peritrichi (ex. Salmonella spp, Proteus spp.), sau imobili (ex.Shigella spp., Yersinia
pestis, Klebsiella spp.), nesporulai; unele specii pot prezenta capsul (ex. Klebsiella
pneumoniae).
33. 2. 3. Caractere biochimice i caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi care se pot multiplica pe medii simple, aerobi facultativ
anaerobi, utilizeaz fermentativ glucoza cu sau fr producere de gaz, sunt oxidaz-

370
negativi, catalaz-pozitivi, reduc nitraii la nitrii, se pot cultiva pe medii obinuite formnd
colonii de tip S, R (vechi) sau M (pentru speciile capsulate), pot fermenta (ex. Escherichia
coli, Klebsiella spp.) sau nu lactoza (ex. Salmonella spp., Shigella spp.). De altfel,
caracterele biochimice sunt foarte importante n identifcarea enterobacteriilor. n Tratatul
de Microbiologie i Infecii Microbiene (Topley and Wilsons, 2005), nu mai puin de 11
pagini de tabele (1.319-1.329) sunt dedicate caracterelor biochimice ale enterobacteriilor
(de menionat c aceast prezentare reprezint o simplifcare i prescurtare privind acest
subiect).
33. 2. 4. Structura antigenic
33. 2. 4. 1. Lipopolizaharidul (LPZ) caracteristic microorganismelor Gram-negative este
format din:
- lipidul A, responsabil pentru activitatea toxic, format din uniti dizaharidice de
glucozamin fosforilat de care se ataeaz acizi grai cu lan lung de atomi de carbon (ex.
acidul -hidroximiristic cu 14 atomi de carbon), care este prezent la toate enterobacteriile
i care se gsete n natur numai n aceast structur particular, lipidul A. De lipidul A se
ataeaz:
- polizaharidul format dintr-un miez (core) similar la toate bacteriile Gram-negative i o
serie de uniti terminale repetitive care difer de la specie la specie (antigenul O).
Antigenul O este termostabil, rezistent la alcool. Poate f detectat prin reacii de aglutinare
cu antiseruri specifce. Antigenul O este asimilat cu termenul de endotoxin. Formele R
sintetizeaz un LPZ care nu conine elementele repetitive ale polizaharidului O,
caracteristice culturilor S.
Fa de antigenul O apar n special anticorpi din clasa IgM. Fiecare gen cuprinde
antigene O specifce, dar un microb poate avea mai multe structuri antigenice diferite, de
exemplu:
- pot exista antigene O comune la E. coli, Shigella;
- pot exista reacii ncruciate ntre E. coli, Klebsiella, Providencia, Salmonella;
- anumite structuri antigenice O de la E. coli reacioneaz ncruciat cu structuri
antigenice izolate de la genul Vibrio, cu structuri antigenice de grup sangvin sau alte
antigene de suprafa de la celulele animale.

33. 2. 4. 2. Antigenul H este de natur proteic; denaturat de alcool (50) i de

temperatur (70C). Este localizat la nivelul flagelilor (nu exist la speciile imobile). Are
antigenicitate mai mare dect antigenul O (dominant); de aceea, pentru a putea aprea
combinaia cu antigenul O, n anumite situaii, antigenul H trebuie denaturat n prealabil.
Antigenul H poate f detectat prin reacii de aglutinare cu antiseruri specifce (n special cu
anticorpi din clasa IgG).
Anticorpii anti-H imobilizeaz bacteria, atenund virulena microorganismelor mobile,
find probabil cauza apariiei variaiei de faz la Salmonella. Variaia de faz este
proprietatea bacteriei de a altera exprimarea unui anumit tip de antigen flagelar.

33. 2. 4. 3. Antigenul K se situeaz extern fa de antigenul O, la bacteriile capsulate.

Este un antigen polizaharidic, parial stabil la temperatur. Dac este organizat o structur
371
capsular, aglutinarea cu antigenul O va f inhibat. Au fost identifcate i structuri
asemntoare antigenului tipic capsular; spre ex. la E. coli exist antigenul K1. Antigenul K
este implicat i n patogenitate, favoriznd rezistena la fagocitoz a bacteriei i contribuind
la invazivitate.

33. 2. 4. 4. La Salmonella typhi exist n mod suplimentar antigenul Vi (de virulen)

care face parte din antigenele de nveli ale acestei bacterii, are structur polizaharidic
i este implicat n scderea complementului seric, leucopenie, capacitatea de multiplicare
intramacrofagic. Poate masca antigenul O, acoperindu-l. Antigenul Vi se poate identifca
prin reacii de aglutinare cu antiseruri specifce.
Clasifcarea antigenic a enterobacteriilor indic adesea prezena fecrui antigen
specifc, de exemplu E. coli O55:K5:H21 etc.

33. 2. 4. 5. Unele enterobacterii elaboreaz i exotoxine, spre exemplu toxina SHIGA

PRODUS DE SHIGELLA DYSENTERIAETIPUL 1, VEROTOXINA PRODUS DE E. COLI O157:H7
ETC.
33. 2. 4. 6. Majoritatea enterobacteriilor prezint fmbrii, de natur proteic (exist 6
tipuri de fmbrii); unele enterobacterii prezint i proteine flamentoase (ex. E. coli) care par
s aib rol n patogenitate.
33. 2. 5. Caractere de patogenitate
Adezinele
Practic toate bacteriile Gram-negative prezint fmbrii (pili), indispensabili pentru
aderarea de mucoase, acesta find primul pas n vederea colonizrii i multiplicrii iniiale.

Toxinele
a). Exotoxinele: toxina Shiga (Shigella shiga), toxina Shiga-like (la Shigella i la unele
tulpini de E. coli), toxina LT (termic labil) la E. coli (asemntoare cu exotoxina vibrionului
holeric) etc. Ar mai f de menionat existena unor citotoxine produse deE. coli care sunt
alfa-hemolizine (exotoxine); beta-hemolizinele rmn legate de celul i inhib fagocitoza i
chemotaxia leucocitelor.
b). Endotoxinele (Antigen O) sunt incluse n peretele tuturor germenilor Gram-negativi,
putnd determina n cazul unei eliberri masive (distrugerea brutal a unui numr mare de
bacterii) ocul endotoxic. Administrarea experimental a lipopolizaharidului la animal
determin febr, leucopenie, trombocitopenie, CID (coagulare intravascular diseminat),
activarea sistemului complement i eliberarea de substane vasoactive proinflamatorii.

Achiziia de fer
O serie de enterobacterii sintetizeaz o component care are capacitatea de a chela
ferul (siderofor), complexul format find apoi recaptat de ctre bacterie (de exemplu,
aerobactina de la E. coli).

Structurile capsulare

372
 Antigenele de tip K ale E. coli au structur proteic i sunt importante n colonizare;
diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul K 1 este un polimer al acidului N-acetil-
neuraminic. Este similar cu structuri proprii gazdei i este slab imunogen.
Klebsiella prezint un antigen K (i respectiv o capsul) bine reprezentat.
Antigenul Vi de la Salmonella typhi acoper (mascheaz) antigenul O i are importan
n invazivitate.

Plasmidele
Sunt importante pentru faptul c transmit att informaii genetice legate de rezistena
la antibiotice (factor R) ct i pentru virulen.
33. 3. Povestire adevrat
Un pacient de sex masculin, n vrst de 33 ani, este cunoscut cu diagnosticul de
leucemie acut promielocitar de circa 1,5 ani; se interneaz pentru administrarea
tratamentului chimioterapic i pentru realizarea unui transplant de celule stem.
La circa 3 ore de la administrarea proflactic de imunoglobuline pe cale i.v., pe un
cateter fxat anterior, pacientul devine febril (temperatur 39,5C).
S-a recoltat snge pentru hemoculturi i dup aceasta s-a administrat o asociere ntre o
cefalosporin de generaia a 3-a i gentamicin. Sngele a fost nsmnat n bulion snge,
cu trecere oarb dup 18 ore, pe geloz-snge i pe un mediu care coninea eozin i
albastru de metilen. Dup nc 24 ore, apar culturi (de tip S/M) pe ambele medii, se
apreciaz c este vorba de colonii lactoz-pozitive, iar examenul microscopic al coloniilor
izolate relev prezena unor bacili Gram-negativi.
Se realizeaz teste biochimice pe medii multi test, microorganismul find glucoz-
pozitiv i lactoz-pozitiv, hidrogen sulfurat-negativ, citrat-pozitiv, imobil, indol-negativ,
ureaz-negativ. Analiza preliminar orienteaz spre o enterobacterie, dar, se face testul
oxidazei care este pozitiv. Efectund i alte testri, diagnosticul fnal a fost: infecie
cu Agrobacterium radiobacterla un pacient cu imunodepresie. Testarea sensibilitii la
antibiotice i chimioterapice a recomandat continuarea tratamentului cu imipenem.
Evoluia a fost favorabil, iar la 3 sptmni de la episodul acut s-a putut realiza
tratamentul chimioterapic i pacientul a fost pregtit pentru transplantul cu celule stem.
Discuie
Nu orice bacil Gram-negativ, glucoz-pozitiv i lactoz-pozitiv este o enterobacterie.
Testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice a revelat o tulpin rezistent la
majoritatea medicamentelor testate, prezentnd sensibilitate numai la ticarcilin, imipenem
i ciprofloxacin. Avnd n vedere faptul c a fost vorba de o infecie la o gazd
imunodeprimat, diagnosticul bacteriologic i testarea sensibilitii le medicamentele
antibacteriene sunt strict necesare.

34. Genul Escherichia. Escherichia coli

373
34. 1. Definiie. ncadrare
Genul Escherichia, considerat genul tip pentru familia Enterobacteriaceae, cuprinde
germeni comensali care se gsesc ubicvitar (n ap, pe sol, etc). La nivelul intestinului
uman au rol n sinteza unor vitamine (simbioz). Sunt bacili Gram-negativi mobili sau
imobili, aerobi facultativ anaerobi, lactoz pozitivi.

Sunt grupai n ase specii: E. coli, E. blattae, E. fergusonii, E. hermannii, E.

vulneris i E. albertii. Cu excepia speciei E. blattae, izolat de la insecte, toate celelalte
specii de Escherichia au fost izolate din prelevate umane.

Specia tip, reprezentat de Escherichia coli, i-a cptat numele n 1919, n memoria lui
Theodor Escherich care, studiind flora intestinala copilului, a izolat-o din materii fecale
denumind-o Bacterium coli commune.

34. 2. Caractere generale

34. 2. 1. Habitat
E. coli se gsete n intestinul animalelor homeoterme, inclusiv al omului, find
considerat component a florei intestinale normale. Acest rezervor primar a fcut ca E.
coli s fe selectat de Organizaia Mondial a Sntaii ca indicator de poluare fecal (1).
Studii ntreprinse n ultimii ani indic ns o mult mai mare complexitate a populaiei
genului Escherichia, ai crui membri pot circula i persista autonom, n afara tractului
gastrointestinal, find prezeni n rezervoare secundare din mediul ambiant (2).
34. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi drepi sau uor incurbai, cu capete rotunjite i dimensiuni
cuprinse ntre 2-5m / 0,5-1m (pot avea uneori aspect flamentos, pot exista i forme
cocobacilare). n majoritate sunt mobili, prin prezena flagelilor (n preparatele native).
Unele tulpini prezint capsul (antigene capsulare de tip K).
34. 2. 3. Caractere de cultur
Se dezvolt bine pe medii simple de cultur; pe geloz se pot dezvolta colonii de tip S,
lactoz pozitive, convexe, umede, cu suprafa lucioas, margini netede, uor
emulsionabile n soluie salin fziologic sau colonii de tip R, uscate, cu marginile
crenelate, care se emulsioneaz greu i neuniform n soluie salin fziologic; exist forme
intermediare ntre coloniile S i R, dup cum exist i colonii mucoide de tip M.
34. 2. 4. Caractere biochimice
Germenii sunt aerobi, facultativ anaerobi, se dezvolt n limite largi de temperatur i
pH. Asemenea celorlalte enterobacterii, specia E. coli este catalaz pozitiv, oxidaz
negativ i fermenteaz glucoza. Capacitatea majoritii tulpinilor deE. coli de a fermenta
lactoza este util n diferenierea de alte enterobacterii (ex. Salmonella, Shigella). Tipic,
374
tulpinile de E. colitestate pe medii de identifcare biochimica precum TSI, MIU si/sau MILF nu
produc H2S, produc indol i lizindecarboxilaz, dar nu ureaz si fenilalanindezaminaz. n
plus, E. coli nu poate crete pe un mediu care are ca unic surs de carbon citratul
(caracter metabolic important pentru diferenierea de alte enterobacterii).
Tulpinile EHEC/VTEC, de regul, nu fermenteaz sorbitolul.
34. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Germenii supravieuiesc n mediul extern (sol, ap) luni de zile. E. coli este distrus prin
expunere la 60C n 30 minute. Este sensibil la aciunea antisepticelor i dezinfectantelor
uzuale.
34. 2. 6. Structur antigenic
Ca i n cazul celorlalte enterobacterii, diversele structuri antigenice situate la suprafaa
tulpinilor de E. coli servesc aa numitei serotipizri, metod util n epidemiologia infeciilor
cauzate de aceste microorganisme. Cele trei tipuri de antigene detectate prin reacii
serologice antigen-anticorp (ex. reacia de aglutinare) sunt: antigenul O (somatic),
antigenul H (flagelar) i antigenul K (capsular). Antigenul O (LPZ) a fost descris la
caracterele generale ale enterobacteriilor i defnete serogrupul (numerotarea grupului
antigenic este de utilitate epidemiologic; ex. serotipurile O55 i O111 sunt implicate n
izbucniri epidemice de meningit neonatal). Exist peste 170 de variante de Ag O.
n cadrul unui serogrup O, pe baza diversitii antigenelor H (prezente numai la tulpinile
mobile, care posed flageli) i K (prezente la tulpinile care posed capsul) se defnesc
serotipuri. Serogrupurile i serotipurile se noteaz printr-o combinaie de litere i cifre (ex.
O55:K59:H6). Structurile de suprafa pot masca prezena antigenului somatic O.
n majoritatea cazurilor, tipizarea serologic a tulpinilor de E. coli se rezum la
identifcarea antigenelor O i H (ex. O157:H7).
Anumite serotipuri sunt asociate frecvent cu sindroame clinice bine defnite, dar trebuie
menionat c nu antigenele de suprafa confer virulen bacteriei. Cu toate acestea,
defnirea serotipului poate f sugestiv pentru identifcarea unor clone virulente (ex.
serotipul E. coli O157:H7, marker pentru subgrupul EHEC din patotipul VTEC).
Datorit faptului c au fost identifcate peste 170 de variante de antigen O, peste 50 de
tipuri de antigen H, peste 90 de tipuri de antigen de tip K i o serie de tipuri antigenice
fmbriale (antigene F), prin combinaiile acestora rezult peste 1.000 de tipuri antigenice
de Escherichia coli.
Unele dintre tulpinile de E. coli elaboreaz exotoxine (vezi 37.2.8 i 37.3). Acestea pot
f, la rndul lor, structuri antigenice identifcate in vitro prin reacii antigen-anticorp.
34. 2. 7. Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral care nu are semnifcaie nici n ceea ce privete
protecia fa de boal i cel mai adesea nici n diagnostic. De reinut ns c, un titru nalt
al anticorpilor anti O157, detectat la pacienii cu sindrom hemolitico-uremic (SHU), poate f
util pentru diagnosticul indirect (imunologic) al infeciei cu E. coli O157:H7 (3).
34. 2. 8. Caractere de patogenitate

375
 Tulpinile de E. coli domin microflora facultativ anaerob a colonului la individul
sntos, marea majoritate ntreinnd cu aceasta relaii de simbioz benefce ambilor. Ele
pot produce infecii n condiiile n care gazda este imunodeprimat sau cnd depesc
bariera intestinal i ajung n zone normal sterile.
Exist ns i tulpini de E. coli care au o virulena intrinsec, putnd declana variate
procese infecioase la indivizii imunocompeteni. Tulpinile patogene de E. coli sunt
clasifcate n aa numite patotipuri. Ele genereaz simptomatologii similare prin
mecanisme de patogenitate comune.
n prezent sunt descrise ase patotipuri de E. coli implicate n sindromul diareic
(patotipuri intestinale) (4) i un patotip implicat n infecii extraintestinale (ex. infeciile
tractului urinar, meningite, septicemii, etc.) i denumit E. coli cu patogenitate
extraintestinal (ExPEC) (5). Patotipurile intestinale sunt: E. coli enteropatogen (EPEC), E.
coli enterotoxigen (ETEC), E. colienteroinvaziv (EIEC), E. coli productor de verotoxine
(VTEC), E. coli enteroagregativ (EAEC) i E. coli cu aderen difuz (DAEC). n cadrul
patotipului VTEC se distinge, pentru a se sublinia n principal asocierea cu manifestri
clinice severe (ex. colita hemoragic), subgrupul de tulpini de E. coli enterohemoragic
(EHEC), care are ca prototip serotipul O157:H7.
Tulpinile patogene de E. coli produc factori de virulen, care afecteaza variatele
procese desfurate la nivelul celulelor gazdei (ex. sinteza de proteine, funcia
citoscheletului, diviziunea celular, secreia de ioni, funcia mitocondriilor, apoptoza etc.).
Aceti factori de virulen sunt codifcai de structuri genetice localizate n cromozom sau
pe plasmide i intervin n mecanismele de patogenitate folosite de bacterie pentru a
nvinge sistemele de aprare ale gazdei.
Adezinele sunt structuri de aderen aflate pe fmbrii/pili (ex. fmbriile P din tulpinile
de E. coli uropatogene, factorii de colonizare CFA din tulpinile de ETEC, etc.) sau la
suprafaa membranei externe (ex. adezinele afmbriale Afa din tulpinile de DAEC)
bacteriene. Ele reprezint factori de virulena importani, care permit bacteriei s
colonizeze zone din organismul uman (ex. intestin subire, tract urinar, vagin), in care nu
rezid n mod normal.
Toxinele sunt o alt categorie de factori de virulen. Endotoxinele fac parte din
structura membranei externe (lipidul A din complexul LPZ) i sunt invariabil prezente la
toate bacteriile Gram negative, nu numai la E. coli, indiferent de potenialul lor de
patogenitate. Eliberate n urma distruciei peretelui bacterian i manifest efectele toxice,
find implicate n apariia febrei i ocului toxic din septicemii. Exotoxinele sunt sintetizate i
secretate n cursul metabolismului bacterian, find specifce nu numai speciei, ci diverselor
patotipuri de E. coli. n prezent se cunosc structura si funciile a numeroase toxine

376
responsabile de patogenitatea tulpinilor de E. coli (ex. enterotoxina termolabil i
termostabil produse de tulpinile ETEC, verotoxinele 1 i 2 sintetizate de tulpinile VTEC,
enterotoxina termostabil enteroagregativ 1 a tulpinilor EAEC, etc.).
Multe dintre tulpinile ExPEC implicate n producerea meningitei neonatale sau a
infeciilor urinare prezint capsul, o alt component important pentru patogenitatea
speciei. Rolul principal al capsulei este de a inhiba aciunea complementului seric i
fagocitoza, conferind astfel rezisten bacteriei. Antigenul polizaharidic capsular K1 este
prezent n 80% din tulpinile de E. coli izolate din cazuri de meningit neonatal (6).

35. Genul Klebsiella. Klebsiella

pneumoniae.
35. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din genul Klebsiella sunt enterobacterii imobile, nesporulate,
caracterizate printr-o intens activitate metabolic asupra hidrailor de carbon pe care i
hidrolizeaz cu producerea de acizi i uneori de gaz. Glucoza este degradat cu producere
de gaz.
Specia tip a fost descris n 1885 sub numele de Bakterium lactis aerogenes. Numele actual
dateaz din 1954 find atribuit n onoarea microbiologului german Edwin Klebs. Klebsiella
pneumoniae este cunoscut i sub numele de Bacillus Friedlnder.

Exist mai multe specii de exemplu K. pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis iK.

oxytoca, aceste tulpini find i cele mai des implicate n patologia uman. n ultima perioad
se consider K. ozaenae i K. rhinoscleromatis drept subspecii ale K. pneumoniae.

Recent, civa membri ai genului Klebsiella au fost reclasifcai pentru a forma un nou
gen, Raoultella, pe baza informaiilor din studii genetice. Membrii acestui nou gen pot f
implicai i n patologia uman, iar denumirea a fost adoptat la nivelul comunitii
tiinifce internaionale [1].

35. 2. Caractere generale

35. 2. 1. Habitat
Klebsiella pneumoniae este larg rspndit n natur (sol, ap), dar i n intestinul
omului i animalelor; n mediul spitalicesc se selecteaz tulpini multirezistente ce pot
coloniza tractul urinar sau respirator la adult sau tractul intestinal la copil, mai ales dup
terapia prelungit cu antibiotice cu spectru larg.

377
 Mai multe studii au urmrit pattern-ul de colonizare cu cu Klebsiella pneumoniaea
indivizilor, cu scopul de a determina factorii de risc pentru infecii. S-a demonstrat astfel c
aproximativ o treime din persoanele testate prezint portaj de Klebsiellan fecale.
Spitalizarea i folosirea de antibiotice a crescut numrul celor colonizai de bacterii din
genul Klebsiella, ct i numrul acestor bacterii per gram de fecale. Personalul medical
prezint Klebsiella pe mini dup ce ngrijesc pacieni (ntr-un studiu, 17% din asistentele
unei secii de terapie intensiv; rate i mai mari au fost nregistrate n cursul unui focar
epidemiologic activ 30 % [2]).
35. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Klebsiella pneumoniae cuprinde bacili Gram-negativi, capsulai (capsula are dimensiuni
de 2-3 ori mai mari dect diametrul bacteriei), imobili, nesporulai. Se pot dispune n diplo,
n special n organismul uman.
35. 2. 3. Caractere de cultur
Se cultiv cu uurin pe medii uzuale fr cerine nutritive speciale. Pe medii gelozate
s-au descris mai multe tipuri de colonii cel mai frecvent find tipul mucos (M): colonii mari,
opalescente, uneori cenuii, cu suprafaa umed care dup o incubare prelungit prezint
tendin la confluare i curgere pe suprafaa mediului. Pe medii lactozate sunt lactoz-
pozitive.Klebsiella pneumoniae nu se dezvolt pe medii nalt selective i este parial
inhibat pe cele moderat selective. S-a raportat apariia unor tulpini ce dezvolta colonii
hipermucoide, aceste tulpini avnd i o virulen crescut [3].
35. 2. 4. Caractere biochimice
Pe mediile multitest germenii au urmtorul comportament enzimatic: pe mediul TSI sunt
glucoz-pozitivi i uneori fermenteaz glucoza cu producere de gaz, sunt lactoz-pozitivi, nu
produc hidrogen sulfurat; pe mediul MIU sunt imobili, indol-negativi i ureaz-pozitivi; pot
crete pe medii avnd citratul drept unic surs de carbon. Sunt germeni catalaz pozitivi,
oxidaz negativi.
35. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt puin rezisteni la cldur (distrui n 5-7 minute la 100C); pe sol, n alimente
rezist un mare numr de zile. Dezinfectantele obinuite i distrug n intervale de timp
cuprinse ntre 30 de minute i 2 ore.
35. 2. 6. Structur antigenic
Particularitile morfologice ale klebsiellelor se reflect n structura antigenic. Au fost
descrise antigene somatice O (LPZ) specifce de grup i antigene capsulare polizaharidice K,
specifce de tip. Exist peste 80 de tipuri antigenice, identifcabile de ex. prin reacia de
umflare a capsulei i (prin analize serologice sau de microbiologie molecular).
35. 2. 7. Caractere de patogenitate
Klebsiella pneumoniae este un microorganism condiionat patogen, care poate f
implicat n patologia uman prin multiplicare i invazivitate.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de capsula (antigenul K) care i confer
rezisten fa de fagocitoz i de endotoxina (antigenul O) eliberat dup distrugerea
bacteriei.
378
 Sideroforii membranari sechestreaz Fe2+ n focarul infecios, pentru a asigura un nivel
adecvat creterii bacteriene. Dei nu reprezint un rol central n patogenitate, ntr-un model
murin de peritonit, s-a demonstrat creterea virulenei tulpinilor deKlebsiella prin
introducerea genei care codifc sideroforul aerobactin.
Bioflmul reprezint o matrice extrem de bine organizata ce nconjoar bacteriile. Ele
favorizeaz aderarea bacterian pe suprafaa cateterelor.
Adezinele cele mai ntlnite la tulpinile de Klebsiella pneumoniae sunt fmbriile de tipul
1 i 3. Exist o interrelaie ntre adezinele exprimate i cantitatea de bioflm produs [4].

35. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
Considerat iniial ca find agent etiologic al pneumoniilor, s-a dovedit c numai 1-3 %
din pneumonii sunt produse deKlebsiella pneumoniae, dar aceste pneumonii pot f extrem
de grave (pneumonii necrotice i hemoragice), n special la pacieni cu un sistem de
aprare defcitar.
Klebsiella pneumoniae poate f implicat ntr-o mare varietate de boli precum toxiinfecii
alimentare de tip infecios, infecii ale tractului respirator superior, infecii urinare etc. Din
ce n ce mai frecvent acest microorganism apare n infecii nosocomiale (de spital), la fel ca
i Klebsiella oxytoca. Klebsiella ozaenae a fost izolat din mucoasa nazal a pacienilor cu
ozen (atrofe progresiv a mucoasei cu pierderea mirosului) iar Klebsiella
rhinoscleromatis s-a izolat de la pacieni cu rinosclerom (granulom distructiv al nasului i
faringelui).
Tulpini aparinnd serotipurilor 1-5 au fost izolate din abcese la nivel pulmonar, hepatic,
cerebral. Dintre acestea o tulpin de Klebsiella pneumoniae deosebit de virulent a fost
izolat n special n rile asiatice, aceast tulpin produce majoritatea abceselor hepatice
primare bacteriene [5-7]. ntr-un model murin, secvena de evenimente ce a condus la
constituirea unui abces bacterian primar dup inoculare oral a fost:
colonizare intestinal (la 12 ore),
diseminare extraintestinal (ntre 12 i 24 ore),
replicare hepatic (la 36 ore),
metastazare septic (dup 48 ore).
S-a tentat identifcarea unor gene care favorizeaz producerea abcesului hepatic [8-10].
n ultima vreme tulpini de Klebsiella productoare de -lactamaze sunt tot mai des
responsabile de infecii nosocomiale mai ales la pacieni iimunocompromii. De o
importan particular sunt enzimele cu activitate -lactamazic cu spectru extins
(Extended Spectrum Beta Lactamaze, ESBL); tulpinile de Klebsiella productoare de ESBL
sunt recunoscute n patologia uman datorit difcultii tratamentului curativ.
Tratamentul de prim linie pentru tulpinile de K. pneumoniae productoare de ESBL a
fost reprezentat de carbapeneme. n 1996 s-a identifcat pentru prima oar n SUA o tulpin
productoare de carbapenemaze (Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase - KPC).

379
35. 4. Diagnosticul de laborator n
infeciile produse de Klebsiella
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
Cu toate c nu este cea mai reprezentativ entitate clinic pentru acest gen, vom
discuta n continuare diagnosticul pneumoniei produse de Klebsiella pneumoniae.
Diagnosticul complet include elemente clinice, paraclinice (ex. examenul radiologic) i de
laborator; diagnosticul bacteriologic find util n stabilirea etiologiei i tratamentului
antibiotic corespunztor.
Diagnosticul bacteriologic (direct) include etapele cunoscute.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o
serie de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientul s f primit antibiotice,
ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele
de asepsie i antisepsie, etc.). n infeciile produse de Klebsiella pneumoniae se pot recolta
materii fecale, urin, snge, puroi, etc. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este
reprezentat de sput (vezi i anexa nr. 6). Din punct de vedere macroscopic, sputa poate
avea un aspect mucoid, de culoare rou nchis, n jeleu de coacze.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu
imersie i se noteaz prezena celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare),
prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i prezena bacililor Gram-negativi, de
dimensiuni relativ mari, ncapsulai (nconjurai de o capsul voluminoas). Examinarea
microscopic trebuie s demonstreze calitatea produsului patologic i s realizeze o
identifcare prezumtiv a microorganismului implicat (vezi i anexa nr. 6). n coloraia cu
albastru de metilen, capsula apare ca un halou n jurul klebsielelor. Utiliznd anticorpi anti-
capsulari, se poate realiza o identifcare rapid inclusiv direct, pe produsul patologic,
prin reacia de umflare a capsulei (vezi i anexa nr. 2).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s
se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifca (vezi i
anexa nr. 2). Klebsiella pneumoniae se poate dezvolta pe medii de cultur obinuite n 18-
24 ore, la 35-37C. Se prefer utilizarea unor medii de cultur slab selective (ex.
MacConkey). Klebsiella pneumoniae nu se dezvolt pe medii nalt selective i este parial
inhibat pe cele moderat selective. Pe mediile solide Klebsiella pneumoniae formeaz
colonii lactoz-pozitive, mari, de tip M bombate, cremoase, n pictur de miere, care
dau aspectul de curgere pe suprafaa mediului de cultur, cu tendin de confluare. Se
poate realiza i inocularea la animale de laborator sensibile, oarecele alb (vezi i anexa nr.
2).
Exist medii de cultur selective/difereniale care pot ajuta n diagnosticul rapid al
infeciilor cu Klebsiella sau aducnd informaii epidemiologice de valoare (izolarea de tulpini
productoare de ESBL, datorit rezistenei la o doz de antibiotic inclus n mediu). Valorile

380
de sensibitilitate i specifcitate a acestor metode sunt foarte bune, dar trebuie s fe
folosite cu pruden, pentru a nu oferi rezultate fals-negative prin limitarea altor germeni
posibili implicai n procesul patogenic. [11]
4. Identifcarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni mari,

capsulai, capsula find voluminoas, dispui n lanuri scurte, perechi sau izolai. n mediul
de cultur pot pierde capsula.
Caractere de cultur: produc colonii lactoz-pozitive, de tip M, mari (2-3 mm la
24 de ore, peste 4 mm la 48 ore), bombate, vscoase, cremoase, n pictur de miere,
care dau aspectul de curgere pe suprafaa mediului de cultur, cu tendin la confluare.
Pe mediul MacConkey coloniile apar roii (fermenteaz lactoza, cu producerea de gaz).
Caractere biochimice:
Klebsiella este un microorganism lactoz-pozitiv, ceea ce se poate evidenia nc
din etapa de izolare pe mediul MacConkey (vireaz culoarea mediului n rou);
alte caractere biochimice se studiaz dup repicarea unor colonii pe medii multi-
test (TSI, MIU), pe mediul Simmons sau n sisteme multi-test comerciale de tip API;
Klebsiella pneumoniae este glucoz-pozitiv (cu producere de gaz), lactoz-
pozitiv, nu produce H2S, imobil, ureaz-pozitiv, indol-negativ, care se dezvolt folosind
citratul ca unic surs de carbon; K. oxytoca e indol-pozitiv acesta find un caracter ce
poate f folosit n schema de diagnostic de laborator diferenial.
produce acetoin din glucoz, caracter evideniat prin reacia Voges-Proskauer
(adugarea de hidroxid de potasiu duce la virarea n rou a unei culturi bacteriene n care
se afl acetoin, n prezena unui indicator de pH precum alfa-naftol).
Caractere antigenice: se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru
identifcarea tulpinilor de Klebsiella, prin tehnici de aglutinare, coaglutinare, ELISA [12],
Western Blot sau latex aglutinare. Exist peste 80 de tipuri de antigen K laKlebsiella
pneumoniae. Aceste reacii se practic n laboratoare de referin.
Caractere de patogenitate: se poate utiliza inocularea la oarecele alb (vezi i
anexa nr. 2).
Alte caractere / teste utilizate n identifcare care se pot utiliza (n centre de
referin):
testarea sensibilitii la bacteriofagi (unele dintre scheme au fost stabilite n
Institutul Cantacuzino);
gruparea n funcie de rezistena la antibiotice i chimioterapice;
bacteriocinotipie;
caractere testate prin metode ale biologiei moleculare (stabilirea spectrului
plasmidic, cu identifcarea plasmidelor implicate n virulen etc.).
5. Antibiograma (verifcarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea
stabilirii tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice.
Determinarea CMI i CMB poate f necesar (vezi capitolul 7). Klebsiella
pneumoniae reprezint unul dintre microorganismele cu o rezisten remarcabil fa de
381
antibiotice i chimioterapice. Cnd sunt detectate, tulpinile productoare de -lactamaze i
carbapenemaze necesit teste moleculare pentru a determina cu exactitate substratul
rezistenei.

36. Genul Proteus

36. 1. Definiie. ncadrare
Genul Proteus este format din germeni pleomorf, foarte mobili, Gram-negativi, care nu
fermenteaz lactoza, produc ureaz, sunt nesporulai, necapsulai. Exist 2 specii
principale, Proteus mirabilis i Proteus vulgaris (P. morganii a devenitMorganella morganii,
iar P. rettgeri a devenit Providencia rettgeri); celelalte 3 specii sunt P. myxofaciens, P.
penneri i P. hauseri.
Majoritatea tulpinilor din genurile nrudite (Proteus, Morganella, Providencia) au anumite
caractere comune (ex. mobilitatea, rezistena la KCN, producerea de indol).

36. 2. Caractere generale

36. 2. 1. Habitat
Germenii din genul Proteus sunt rspndii n natur ubicvitar, se pot identifca n
materiile organice n putrefacie, n alimente. Fac parte din flora intestinal uman.
36. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi cu un accentuat polimorfsm (de unde i numele, derivat din
mitologia antic), pe frotiu putndu-se observa bacili, cocobacili, forme flamentoase de
pn la 50-80 m. Prezint un mare numr de cili peritrichi care le confer mobilitatea
caracteristic (dar exist i tulpini aciliate). Sunt necapsulai i nesporulai.
36. 2. 3. Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, inclusiv pe medii peptonate lichide, cu degajarea unui miros
caracteristic de putrefacie. Suport mari variaii de temperatur i de pH. Pe mediile
difereniale (cu lactoz) nu se pot obine colonii izolate, descriindu-se fenomenul de invazie
(migrare). Cultura se ntinde pe toat suprafaa plcii (sau tubului) n strat continuu sub
forma unor valuri succesive. Fenomenul de invazie poate f inhibat prin incorporarea n
mediu de sruri biliare, tiosulfat de sodiu, sulft de bismut, sulfonamide, neomicin, crbune
activat etc.
Dac pe o plac cu mediu solid se cultiv 2 tulpini diferite, n 2 puncte opuse, acestea
se vor dezvolta invadnd pn la un punct n apropierea liniei de ntlnire, unde se va crea
o linie de demarcaie ntre cele 2 tulpini (fenomenul liniei de demarcaie).
Cultivarea unui produs patologic n lichidul de condens al unui tub cu geloz nclinat
incubat n poziie vertical, va conduce (n cazul n care n produsul patologic exist o

382
tulpin de Proteus spp.) la obinerea n 24 ore a unei culturi pure de Proteus, datorit
mobilitii acestor microorganisme (fenomenul de crare).
36. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt aerobi, facultiv anaerobi. Pe medii slab i moderat selective pe care fenomenul de
migrare a fost inhibat, speciile deProteus dezvolt colonii de tip S, lactoz-negative (vezi
36. 4.). Microorganismele din genul Proteus sunt glucoz-pozitive, lactoz-negative, produc
H2S, sunt ureaz-pozitive, indol-pozitive (exceptnd P. mirabilis i P. myxofaciens) iar pe
mediul MIU se poate constata mobilitatea.
36. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Are o rezisten relativ crescut n mediu, n alimente etc i poate rezista n soluii
antiseptice sau n detergeni, ceea ce poate crea probleme deosebite n mediul de spital.
Rezist mai multe luni la temperaturi joase, inclusiv n alimentele congelate. Rezistena la
antibiotice i chimioterapice este considerabil.
36. 2. 6. Structur antigenic
Prezint antigenul O (LPZ, endotoxina) specifc de grup. Dup constatarea c serul
bolnavilor de tifos exantematic aglutineaz cu o tulpin de proteus s-a demonstrat c genul
include o serie de tulpini (OX-2, OX-19, OX-K) care au nrudiri antigenice cu microorganisme
aparinnd genului Rickettsia.
Antigenul flagelar, proteic, H este comun la mai multe tipuri.
36. 2. 7. Rspuns imun
Postinfecios apare un rspuns imun umoral care ns nu are utilitate practic.
36. 2. 8. Caractere de patogenitate
Proteus poate deveni patogen prin multiplicare i invazivitate, n condiii speciale
(prsirea habitatului natural, colonizarea unor gazde cu defciene ale sistemului imunitar).
La fel ca i ceilali germeni Gram-negativi, elibereaz de la nivel parietal, dup
distrugere, endotoxina (antigenul O, LPZ).
Mobilitatea deosebit i permite invadarea tractului urinar.
Producerea de ureaz alcalinizeaz urina i favorizeaz formarea de calculi (de ex. de
struvit). Existena calculilor favorizeaz apariia altor infecii urinare sau cronicizarea
acestora.
Rezistena la antibiotice i chimioterapice este remarcabil.

36. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
De regul microorganismele din genul Proteus sunt implicate patogenic n afeciuni ce
apar n afara tractului digestiv. Exist totui i toxiinfecii alimentare de tip infecios n care
aceti germeni au reprezentat agenii cauzali.
n mod frecvent se discut despre infeciile cu proteus la nivelul tractului urinar, dar
sunt posibile mai rar i alte infecii (genitale, pleurezii, alte localizri n cursul unei

383
bacteriemii) de regul la pacieni cu status imun defcitar sau n spital (infecii
nosocomiale).

39. Genul Salmonella

39. 1. Definiie. ncadrare
Importana clinic a microorganismelor din genul Salmonella a fost cunoscut cu mult
nainte de studiile omologiei ADN sau de realizarea secvenelor ARNr 16S. Pe baza unei
omologii ADN-ADN de aproximativ 90%, Salmonella i E. coli ar f s fac parte din acelai
gen, dar protestul microbiologilor i clinicienilor obinuii cu vechile denumiri a mpiedicat
acest lucru.
Una dintre clasifcrile acceptate la ora actual grupeaz genul n 3 specii (Ewing):
- S. typhi patogen numai pentru om;
- S. choleraesuis, patogen la porc i ocazional la om (numit ulterior S. enterica), cu
1.416 serotipuri;
- S. enteritidis, cauz de diaree la om i la animal.
Serotipurile nu se scriu cu litere italice. De ex. S. typhimurium ar putea f scris
actual Salmonella ser. Typhimurium, sauSalmonella Typhimurium sau pe scurt Typhimurium.
Sunt autori care consider c serotipul corespunde speciei i n acest caz, n
genul Salmonella ar putea f luate n considerare peste 2.390 specii.
Salmonella, ca i E. coli, a reprezentat un subiect de studiu, servind ca model pentru
metabolismul bacterian, genetica bacterian sau studii de virulen. Este de asemenea un
indicator al gradului de siguran al conductelor de ap, dar relativ de curnd a aprut
rolul ei n a onora o persoan public cum ar f S. mjordan (cu referire la baschetbalistul
american).

39. 2. Caractere generale

39. 2. 1. Habitat
Salmonelele sunt foarte larg rspndite n natur i prezente la toate speciile de
animale, psri, peti, erpi, insecte. Pentru S. typhi omul este unicul rezervor. Veriga
alimentar este esenial n infectarea uman.
39. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 2-4 mm / 0,4-0,6 mm, mobili cu cili
peritrichi (cu excepia S. galinarum pullorum), necapsulai, nesporulai.
39. 2. 3. Caractere de cultur
Se multiplic pe medii de cultur simple i formeaz colonii de tip S sau R (prin
mbtrnire). Salmonella ser. Paratyphi B poate produce colonii de tip M.

384
 Pe mediile selective cu lactoz dau natere unor colonii lactoz-negative. Pe geloza
Wilson-Blair formeaz colonii caracteristice, opace, cu suprafaa rugoas i margini
neregulate, prezentnd un halou negru i luciu metalic.
39. 2. 4. Caractere biochimice
Fermenteaz glucoza cu formare de gaz (nu i S. typhi), nu fermenteaz lactoza,
formeaz hidrogen sulfurat (exist i excepii), nu formeaz indol, nu produc ureaz, cresc
pe mediul cu citrat ca unic surs de carbon (Simmons pozitiv), sunt aerobi, facultativ
anaerobi.
39. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Se pot multiplica ntr-un interval larg de temperatur (7-48C) i la un pH ntre 4 i 8.
Sunt puin rezistente la cldur (spre exemplu sunt distruse n 5-7 minute la 100); pe sol
(puni) rezist circa 200 de zile, n alimente rezist 10-180 de zile (rezist 4 ani n
pulberea de ou, a crei utilizare n alimentaie este contraindicat). Dezinfectantele
obinuite le distrug n intervale de timp cuprinse ntre 30 de minute i 2 ore.
39. 2. 6. Structur antigenic
Modul n care o tulpin este defnit din punct de vedere antigenic cuprinde 3 pri
(antigenul O, faza 1 de la antigenul H i faza 2 de la antigenul H).
Antigenul O este caracteristic tuturor microbilor Gram-negativi. Exist peste 60 de
structuri antigenice O diferite care defnesc 46 de serogrupuri O; unul sau mai muli factori
asociai determin formula antigenic a unei anumite grupe serologice care este notat cu
literele mari ale alfabetului sau doar cu cifrele respective (AZ, O 51O67) (1 ... 51 ... 67). A
fost descris fenomenul de variaie genetic n legtur cu antigenul O.
Antigenele de nveli includ de exemplu antigenul Vi la S. typhi i Salmonella ser.
Paratyphi C; structurile antigenice Vi reprezint substratul de fxare a bacteriofagilor,
acoper antigenul O i nu permit reacia de aglutinare; se asociaz virulenei i invazivitii
(determin leucopenie, nu permit legarea componentei C3b i n acest mod inhib
fagocitoza i determin capacitatea de multiplicare intrafagocitar).
Antigenul H este de natur proteic, se gsete la nivelul cililor peritrichi, este
determinant de tip, cu posibilitatea unei variaii de faz. Majoritatea serotipurilor
de Salmonella pot exprima alternativ dou tipuri de flageli cu specifciti antigenice
diferite. Din 1986 s-a vzut c unele tulpini de Salmonella pot exprima trei sau mai multe
tipuri de flageli cu antigenicitate distinct.
Variaia antigenic se poate realiza de ex. prin transducie existnd mai multe
posibiliti: pot pierde antigenul H i devin imobile; pot pierde antigenul O, coloniile S se
transform n colonii R; pot pierde parial sau total antigenul Vi (homopolimer de acid N
acetil-galactosaminuronic).
Exist antigene i la nivelul fmbriilor. Apariia anticorpilor anti fmbrii de tipul 1 la
pacieni cu febr tifoid sau la persoane care au fost vaccinate, poate duce la apariia unor
reacii fals-pozitive n cadrul analizei serice cantitative (reacia de aglutinare n tuburi).
Schema de clasifcare Ewing a fost prezentat anterior. Schema de identifcare
serologic Kaufmann-White submparte genul Salmonella n foarte multe grupe i specii,

385
spre ex. n grupul A, S. paratyphi A; n grupul B, S. paratyphi B, S. typhimurium; n grupul
C, S. paratyphi C; n grupul D, S. typhi, S. enteritidis etc. Conform schemei Kaufman-White
exist S. dublin, care n schema Ewing poart numele de S. enteritidis serotipul dublin.
Exist i alte scheme de clasifcare.
39. 2. 7. Rspuns imun
Apare rspuns imun umoral detectabil n special dup infeciile extraintestinale. Este
cert apariia rspunsului imun dup infecii produse de S. typhi i paratyphi (Paratyphi), cu
punerea n eviden a anticorpilor circulani anti O, anti H i anti Vi. Anticorpii anti O i anti
Vi au rol protector. Apariia anticorpilor din clasa IgA secretorii pot mpiedica ataarea la
nivelul epiteliului intestinal.
39. 2. 8. Caractere de patogenitate
Salmonella spp., devine patogen prin multiplicare i invazivitate. Primul pas,
obligatoriu, este reprezentat de colonizare, realizat cu ajutorul unor structuri de aderare,
adezinele i fmbriile, care induc modifcri la nivelul membranei celulare. Studii de
fziopatologie fundamental au reprezentat prima dovad a existenei unui receptor
hormonal afectat prin ataare i invazie bacterian.
De menionat faptul c la genul Salmonella a fost pus n eviden un grup de gene
(genele de invazivitate), unele din ele find asemntoare cu gene identifcate la
genul Yersinia.
Salmonella spp., supravieuiete intrafagocitar datorit prezenei unor structuri de
suprafa precum i prin sinteza unor proteine (peste 40 de proteine diferite) care apar ca
rspuns la fagocitare. Antigenul Vi contribuie (pentru S. typhi i SalmonellaParatyphi C la
rezistena la fagocitoz i rezistena dup fagocitoz).
Endotoxina (antigenul O, LPZ) eliberat dup distrugerea germenilor, are un rol
important n patogenitate.
Tulpinile care produc toxiinfecii alimentare secret enterotoxine cu proprieti
antigenice i biologice asemntoare toxinei holerice.

39. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
Principial infeciile produse de salmonele se pot mpri n salmoneloze minore
(enterocolite) i salmoneloze majore (febra tifoid).
Enterocolita (gastroenterita, toxiinfecia alimentar de tip infecios, salmoneloza) apare
dup ingestia a 105-108 salmonele. Dup ingestie are loc ataarea i adsorbia la nivelul
celulelor epiteliale n poriunea terminal a intestinului subire, apoi penetrarea prin celule
i migrarea n lamina propria, n regiunea ileocecal. La acest nivel are loc multiplicarea n
foliculii limfoizi determinnd hipertrofa i hiperplazia SRE (sistemului reticulo-endotelial).
Acumularea de PMN determin o reacie inflamatorie cu eliberare de prostaglandine care
duc la stimularea secreiei intestinale, urmat de diaree (nesanguinolent), grea,
vrsturi; mai pot aprea febr, dureri abdominale, mialgii, dureri de cap (cefalee).

386
Persoana infectat poate f contagioas timp de circa 3 luni. Simptomele sunt mai severe la
copiii mai mici de 10 ani i la bolnavii imunocompromii (ex. infectai cu HIV / SIDA).
Febra tifoid (febra enteral) poate aprea dup ingerarea a circa 10 3 salmonele. Dup
ingestie are loc ataarea i trecerea S. typhi prin i printre celulele epiteliale de la nivelul
ansei ileocecale, urmat de multiplicarea activ n submucoas i de fagocitarea de ctre
macrofage. Aici bacilii rmn vii i se multiplic (n macrofagele din formaiunile limfoide
intestinale), apoi trec n ganglionii mezenterici, apoi n canalul toracic, producnd
bacteriemia iniial (care reprezint debutul clinic al bolii), urmat de invadarea altor
organe i formaiuni limfatice.
Multiplicarea crescut mai ales n organele SRE (fcat, splin) este urmat de o a doua
bacteriemie masiv i de eliminarea prin bil i / sau urin. La sfritul primei sptmni de
boal, salmonella se elimin din foliculii intestinali i prin bil n materiile fecale, excreia
prelungindu-se mult timp n convalescen. Pot aprea angiocolit, colecistit; bolnavul
poate deveni purttor (portaj de Salmonella) dup vindecare.
Simptomatologia general (afectarea strii generale, febr, stare de oc) este
determinat n special de endotoxin care activeaz diferite cascade inflamatorii i
producerea de citokine, iar simptomatologia digestiv (anorexie, dureri, constipaie sau
diaree) este consecina agresiunii intestinale, hepatice i asupra vezicii biliare.

40. Genul Shigella

40. 1. Definiie. ncadrare
Genul Shigella include bacili Gram-negativi, imobili, nesporulai, necapsulai, oxidaz-
negativi, lactoz negativi. Shigella spp.nu aparine florei normale intestinale.
Genul Shigella ar trebui s fac parte, conform studiilor de biologie molecular, dintr-un gen
care s includ i Escherichia spp., genul Escherichia-Shigella. Cu toate acestea, este n
continuare acceptat tratarea separat a celor dou genuri nrudite. Exist mai multe
specii. Pe baza structurii antigenice au fost difereniate patru subgrupe (A-D)
respectiv Shigella dysenteriae (serotipuri), S. flexneri (6 serotipuri care se pot subdiviza n
sub-serotipuri), S. boydii (18 serotipuri) i S. sonnei (1 serotip cu 2 faze sau variante,
respectiv R i S).

40. 2. Caractere generale

40. 2. 1. Habitat
Germenii se pot gsi n intestinul i scaunul omului bolnav. n funcie de anumite
condiii, shigellele se pot izola din ap, alimente sau de pe obiecte. Pot f transmise prin
intermediul mutelor.
40. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
387
 Sunt bacili Gram-negativi, imobili, cu dimensiuni de 2-3 m / 0,5-0,8 m, necapsulai,
nesporulai.
40. 2. 3. Caractere de cultur
Cresc pe medii simple i produc colonii de tip S. Pe mediile cu lactoz (ex. ADCL, AABTL)
formeaz colonii de tip S, lactoz-negative. Pentru izolare din materiile fecale sunt utilizate
medii difereniale (cu lactoz i indicator de pH) i / sau medii selective (mediul Shigella-
Salmonella cu sruri biliare etc).
40. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi, glucoz-pozitivi fr producere de gaz, lactoz-
negativi, nu produc H2S, ureaz-negativi, indol-negativi, imobili. Subgrupele A-D se pot
diferenia pe baza fermentrii manitei (subgrupul A este manit-negativ).
40. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Shigellele sunt inactivate n 10 minute la 50-60C. N PRAF USCAT REZIST CIRCA 10
ZILE, PE LENJERIE POT SUPRAVIEUI PESTE 2 SPTMNI. N APE, LA O TEMPERATUR DE 7-
10C POT SUPRAVIEUI CIRCA 9 ZILE, N ALIMENTE CIRCA 1-2 SPTMNI, IAR N GHEA
PN LA 2 LUNI.
40. 2. 6. Structur antigenic
Subgrupele sunt divizate pe baza structurii antigenului O (LPZ). Subgrupul A (Sh.
dysenteriae) include 10 serotipuri dintre care cel mai patogen este tipul 1, Shigella shiga.
Subgrupul B (Sh. flexneri) include mai multe tipuri i subtipuri serologice. Subgrupul C (Sh.
boydii) cuprinde 15 serotipuri iar subgrupul D (Sh. sonnei) cuprinde o singur specie n 2
faze distincte antigenic (S i R).
Exist tulpini care prezint la suprafa structuri antigenice de tip K.
Sh. shiga elaboreaz i o exotoxin termolabil, cu structur proteic.
40. 2. 7. Rspuns imun
Infecia cu Shigella spp. duce la stimularea rspunsului imun umoral, cu apariia de
anticorpi care ns nu confer protecie. Apariia de anticorpi locali de tip IgA (eventual
dup administrarea de vaccinuri vii atenuate) ar putea avea o utilitate n prevenirea
infeciei.
40. 2. 8. Caractere de patogenitate
Shigella este patogen prin multiplicare i invazivitate. n cazul serotipului 1 din
subgrupul A (Sh. shiga) este implicat i toxigeneza.
La fel ca toate microorganismele Gram-negative, shigellele elaboreaz lipopolizaharidul
parietal, care se elibereaz ca endotoxin, dup distrugerea bacteriei. Endotoxina
(antigenul O) este implicat n patogenia dizenteriei, avnd o aciune iritativ la nivel
intestinal.
Exotoxina shiga afecteaz att intestinul (find implicat n mecanismul de producere al
diareei), ct i sistemul nervos central (putnd conduce la apariia unor fenomene de
meningism sau chiar pierderea strii de contien, com). Fa de animalele de experien
are efect letal.

388
40. 3. Patogenie i patologie.
Principalele afeciuni produse
Infeciile cu Shigella spp. sunt de regul limitate la nivelul tractului intestinal. Dizenteria
poate aprea dup ingestia a numai 100 de bacterii, care se localizeaz, se multiplic i
invadeaz epiteliul intestinal (pot aprea abcese la nivelul peretelui intestinului gros, la
nivelul ileonului terminal, abcese care evolueaz spre ulceraie, necroz, hemoragie).
Dup o perioad de incubaie de circa 2-5 zile, n cazul unei dizenterii tipice apar brusc
febr, diaree apoas, dureri abdominale intense. Ulterior se elimin scaune foarte
numeroase (20-40 / zi), nefecaloide, cu mucus, puroi i snge, nsoite de colici intestinale
i tenesme rectale. Starea general se nrutete (mai grav n cazul unei infecii produse
de Sh. shiga) i problema principal este reprezentat la fel ca i n cazul altor diarei, de
pierderile hidro-electrolitice i instalarea unui sindrom de deshidratare acut. n lipsa
tratamentului corespunztor (n special n lipsa reechilibrrii hidro-electrolitice) evoluia
poate f fatal.
n afar de dizenterie, shigelele pot produce i toxiinfecii alimentare de tip infecios.

41. Genul Yersinia

41. 1. Definiie. ncadrare
Sunt enterobacterii de dimensiuni mici, cu aspect de bacili sau cocobacili Gram-
negativi, care prezint coloraie bipolar. Nu formeaz spori, pot prezenta structuri de tip
capsular. Sunt aerobi facultativ anaerobi, catalaz-pozitivi, oxidaz-negativi. Majoritatea au
drept gazd natural animalele i pot produce boli (uneori foarte grave) umane.
Genul Yersinia include 11 specii dintre care 3 sunt patogene pentru om: Yersinia
pestis (cauza ciumei), Y. pseudotuberculosis i Y. enterocolitica. Numele Yersinia a fost dat
n onoarea lui Alexander Yersin, care a izolat bacilul pestei, n Hong-Kong, n anul 1894.

41. 2. Caractere generale

41. 2. 1. Habitat
Microorganismul poate f identifcat numai la animale (ex. roztoare - obolani) sau la
omul bolnav. Se poate transmite prin plgi mucate, de la o roztoare la alta sau ocazional
la om prin intermediul purecilor. Rezult infecii grave, posibil mortale. n USA, ultimul caz
de transmitere interuman a fost raportat n 1924.

389
 41. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Y. pestis este un bacil Gram-negativ, imobil, care prezint o coloraie bipolar. Pe frotiuri
bacilii pot apare att izolai ct i dispui n lanuri scurte i sunt nesporulai. Exist i forme
cocobacilare. n organismele vii i n culturile tinere, prezint un nveli pseudocapsular.
41. 2. 3. Caractere de cultur
Aerob facultativ anaerob, se dezvolt mai rapid pe medii ce conin snge sau fluide
organice i la 30C dar se poate multiplica i pe medii simple. n culturi pe geloz-snge la
37C coloniile pot f foarte mici i apar dup circa 24 ore. O inoculare a unor
microorganisme virulente recoltate direct din esutul infectat conduce la apariia unor
colonii de tip S, sau cu aspect mucoid, vscoase i colorate alb-gri. Dup realizarea unor
pasaje n laborator, coloniile devin neregulate i aspre (de tip R); capsula dispare.
41. 2. 4. Caractere biochimice
Yersinia pestis are o activitate biochimic relativ sczut i cu un grad de variabilitate.
Este un germen aerob, facultativ anaerob, fermenteaz glucoza i n mod variabil
fermenteaz lactoza. Y. pestis i Y. pseudotuberculosis au caractere biochimice similare.
41. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt germeni puin rezisteni fa de agenii fzici i chimici, dar n mediul extern pot
supravieui pn la circa 2 sptmni n puroi sau n sput i cteva luni n cadavre.
41. 2. 6. Structur antigenic
Yersiniile, la fel ca toate microorganismele Gram-negative, prezint la nivelul peretelui
antigenul O (LPZ, endotoxina).
Y. pestis produce mai multe antigene i toxine care acioneaz ca factori de virulen.
Anvelopa conine o protein (fraciunea I, F-1) care este produs n principal la 37C,
confer proprieti antifagocitare i activeaz complementul. Tipul virulent slbatic de Y.
pestis elaboreaz antigenele proteice V i W care sunt codifcate cromozomial sau
plasmidic. Dintre toxinele produse, una este letal pentru animalele de laborator. Toxina
(exotoxin) are structur proteic.
Y. pestis produce i o bacteriocin (pesticin).
Cteva dintre antigenele Y. pestis reacioneaz ncruciat cu antigene ale altor yersinii.
41. 2. 7. Rspuns imun
Exist imunitate postinfecioas. Se pot utiliza vaccinuri pentru prevenirea mbolnvirii
(protecia nu este absolut).
41. 2. 8. Caractere de patogenitate
Yersinia pestis este un microorganism patogen n special prin multiplicare i prin
invazivitate, rolul patogenic al diferitelor structuri sintetizate n cursul metabolismului
nefind complet elucidat. Doza infectant este foarte redus, 1-10 bacili sunt sufcieni
pentru producerea bolii.
Rolul esenial pare a reveni structurilor care confer proprietile de rezisten la
fagocitoz, spre ex. fraciunea I, proteic, de la nivelul suprafeei celulare, i respectiv
structurii pseudocapsulare (virulena scade n lipsa pseudocapsulei).

390
 Structurile cu rol n virulen (rol dovedit in vitro i pe animalele de experien) sunt
codifcate plasmidic sau cromozomial. S-a dovedit implicarea esenial a unor astfel de
structuri genetice, care nu au fost identifcate n cazul tulpinilor avirulente. Aceste tulpini
pot f utile n producerea unor vaccinuri.
Dintre toxinele menionate mai sus, una este letal pentru animalele de laborator (doz
de numai 1 mg n cazul oarecelui). Aceast protein cu GM de 74.000Da, produce
blocade -adrenergice i este cardiotoxic la animale. Rolul su n infeciile umane nu a fost
elucidat.

41. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
n cursul prnzului, vectorul se hrnete dintr-o roztoare infectat cu Y. pestis,
microorganismul ajunge n intestinul puricelui i prin intermediul unei coagulaze blocheaz
peristaltismul la nivel gastric. Bacteriile se multiplic. Masa bacterian i structura
fbrinoas blocheaz tranzitul intestinal, puricele nfometat muc din nou i regurgiteaz
microorganismele n animalul mucat. Datorit blocajului intestinal, cu toate c aspir
snge, puricele nu se poate hrni, devine i mai nfometat i pierde selectivitatea natural
pentru roztoarele respective; astfel ajunge s mute gazda uman. Microorganismul
inoculat la om este fagocitat, dar se poate multiplica att intra ct i extracelular. n scurt
timp ajunge la nivel limfatic i apare o inflamaie hemoragic la nivelul ganglionilor care se
hipertrofaz, suferi o necroz i devin fluctueni. n cursul invaziei, Y. pestis poate ajunge n
torentul sanguin i infecia se poate generaliza. Se dezvolt leziuni hemoragice i necrotice
n toate organele (ex. meningite, pneumonii i pleuropericardite serosangvinolente).
Aceasta este forma de pest bubonic, n care letalitatea n lipsa tratamentului este de
peste 50%.
Pesta pneumonic primar (forma pulmonar) poate apare prin inhalarea de nuclei de
pictur (de obicei de la un pacient care tuete) sau prin embolizri septice la nivel
pulmonar; se manifest prin pneumonie hemoragic, septicemie i deces n peste 90% din
cazuri.

42. Genul Acinetobacter

42. 1. Definiie. ncadrare
Genul Acinetobacter a fost descris pentru prima dat la nceputul secolului XX.
n 1911, Martinus Willem Beigerinck, microbiolog olandez, descoper o bacterie aerob,
gram negativ, nonfermentativ, care face parte astzi din genul Acinetobacter. n anii 70,

391
 Acinetobacter ncepe s fe recunoscut ca un microorganism implicat n infecii de spital;
totui n acea perioad, putea f distrus de ctre medicamentele antimicrobiene uzuale.
n 1986, Bouvet i Grimont au defnit (folosind tehnicile de hibridizare molecular) 12
grupuri n cadrul genuluiAcinetobacter. Ei au propus includerea a 4 specii noi, printre care
i A. baumannii, (recunoscut astzi i datorit dezvoltrii rezistenei la antibiotice i
chimioterapice). Acinetobacter baumannii i speciile numerotate 3 i 13TU formeaz
Complexul A. baumannii. Cele 3 specii au cea mai mare importan clinic, find
responsabile de majoritatea infeciilor; nu pot f difereniate prin teste de rutin (ale
microbiologiei clasice). n anul 2004, CDC a raportat c 80% din infeciile
cu Acinetobacter sunt produse de A. baumannii.
Alte genomospecii implicate n patologia uman sunt: A. lwoffii, A. haemolyticus i A.
johnsonii. Diferenierea speciilor se realizeaz prin biotipare, serotipare, bacteriocino-tipare.

43. Genul Pseudomonas. Pseudomonas

aeruginosa
43. 1. Definiie. ncadrare
Familia Pseudomonodaceae are patru genuri, dintre care numai
genul Pseudomonas include specii importante din punct de vedere medical.
Genul Pseudomonas cuprinde pe baza omologiei ARNr cinci grupuri, o parte din speciile
incluse anterior n acest gen aparinnd actualmente genului Burkholderia (B. mallei, B.
pseudomallei etc). Pseudomonas maltophilia a fost redenumitXanthomonas maltophilia i
a devenit actualmente Stenotrophomonas maltophilia. Cea mai important specie a genului
estePseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic, bacilul puroiului albastru), specie
implicat relativ frecvent n infecii la persoane cu reactivitate sczut, precum i n infecii
nosocomiale (infecii de spital). Pseudomonas aeruginosa reprezint una din principalele
bacterii oportuniste.
n anul 1981 se considera c exist circa 800 de specii de Pseudomonas, contaminnd
n special plantele.
Genul cuprinde bacili aerobi, facultativ anaerobi, nesporulai, Gram-negativi, cu
dimensiuni de 1-5 / 0,5-1mm, mobili datorit prezenei unuia sau mai multor flageli (polari).

43. 2. Caractere generale

43. 2. 1. Habitat
Microorganism foarte rspndit n natur (agent de putrefacie a materiei organice
animale i vegetale), poate f pus n eviden la circa 15% dintre persoanele sntoase, la
nivel intestinal, axilar, perineal etc, prefernd zonele cu un grad de umiditate. Poate

392
contamina obiectele din grupurile sanitare, camera de baie, chiuvetele (n special sifonul de
scurgere) etc. Elaboreaz o piocin (bacteriocin), cu efect inhibitor asupra unor tulpini din
aceeai specie.
43. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Este un bacil Gram-negativ subire, cu dimensiuni ntre 1-5mm / 0,5-1mm, mobil, cu 1-3
cili polari (exist i tulpini neciliate), nesporulat. Uneori prezint capsul.
43. 2. 3. Caractere de cultur
Din punct de vedere nutriional sunt germeni puin pretenioi. Se pot cultiva uor pe
medii simple n condiii aerobe. Unele specii din genul Pseudomonas se pot multiplica la
4C, dar cele mai multe au temperatura optim de multiplicare cuprins ntre 30 i 37C
(Pseudomonas aeruginosa se poate multiplica i la 42C). Posibilitatea cultivrii la 42C
permite diferenierea de celelalte specii.
Pe medii solide formeaz colonii care se pigmenteaz n mod specifc, nsoindu-se de
pigmentarea mediului (albastru sau galben-verde). De menionat c pot aprea colonii (de
tip S) cu aspecte diferite, dnd impresia prezenei concomitente de bacterii diferite. Cultura
poate avea un miros aromat, ca al florilor de tei. Tulpinile
de Pseudomonas aeruginosa recoltate de la pacieni cu fbroz chistic formeaz colonii
mucoide.
n bulion tulbur mediul, formnd i o pelicul la suprafa, sub care se evideniaz
pigmentul.
43. 2. 4. Caractere biochimice
Produce diferii pigmeni, dintre care mai importani sunt piocianina (albastru) i
pioverdina (galben-verzui fluorescent). Este un germen catalaz-pozitiv, degradeaz
oxidativ glucoza, nu fermenteaz lactoza i este oxidaz-pozitiv.
43. 2. 5. Rezistena fa de factori chimici i fizici
Este sensibil la cldur, fenol, alcool de 80, dar rezistent la aciunea compuilor
cuaternari de amoniu.
n spital se selecteaz tulpini rezistente la antiseptice, dezinfectante, antibiotice, tulpini
care pot f implicate n infecii de spital.
43. 2. 6. Structur antigenic
Pseudomonas aeruginosa posed antigenul flagelar H (proteic) i antigenul somatic O
(lipopolizaharidic). Pe baza existenei mai multor factori antigenici O i H, s-au descris mai
multe serotipuri n cadrul speciei, utile n special n investigaii epidemiologice.
43. 2. 7. Rspuns imun
Exist un rspuns imun umoral, manifestat prin formarea de anticorpi (opsonine,
aglutinine), ns cu titruri nesemnifcative i fr efcacitate protectiv.
43. 2. 8. Caractere de patogenitate
Speciile genului Pseudomonas sunt ubicuitare (ntlnite n ap, pe sol, pe plante etc,
sau fac parte din flora microbian uman). Pseudomonas aeruginosa a fost identifcat n
diferite soluii apoase, inclusiv soluii dezinfectante sau chiar soluii de antibiotice, avnd o

393
deosebit capacitate de a supravieui n medii umede. Pseudomonas aeruginosa este un
microorganism oportunist, condiionat patogen.
Dintre factorii de virulen ai bacilului piocianic am putea aminti prezena pililor (care
mediaz ataarea bacterian la celulele epiteliale), producerea unor proteaze (cu efecte
histotoxice), a unei lipaze, sinteza de hemolizine, exotoxine (exemplu exotoxina A, de circa
20.000 de ori mai toxic dect endotoxina), precum i existena endotoxinei
(lipopolizaharidul din structura peretelui).
Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa izolate de la pacieni cu fbroz chistic dein un
glicocalix foarte dezvoltat care mediaz aderena la nivelul mucoaselor respiratorii i
mpiedic opsonizarea. n infeciile cronice, la aceti pacieni, a fost demonstrat trecerea
tulpinilor din forme S n forme de tip M, datorit unor mutaii care au fost identifcate recent
(2008).

43. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
Datorit capacitii de adaptare i supravieuire n diferite medii, precum i datorit
factorilor de virulen enumerai,Pseudomonas aeruginosa poate produce infecii foarte
variate, de la infecii tegumentare superfciale pn la septicemii fulminante. La persoanele
cu reactivitate normal, infeciile sunt de obicei localizate (foliculite, otite, infecii oculare
etc), urmnd contaminrii cu diferite soluii apoase sau dup not n piscin. Prezena
piocianicului ar putea f semnalat de culoarea albastr verzuie a pansamentelor. La nivel
dermic, procesul infecios poate avea i o evoluie grav, cu apariia de vezicule care se
sparg i se refac pe o baz necrotic. Procesul poate progresa n profunzime (ecthyma
gangrenosum), asemntor cu patologia ntlnit la pacienii neutropenici la care infecia
poate f produs i de alte microorganisme.
La persoanele spitalizate, cu reactivitate diminuat i supuse unor manevre medico-
chirurgicale invazive (intubaii, cateterizri etc), precum i la persoanele cu arsuri, P.
aeruginosa poate produce infecii localizate, dar potenialul diseminrii i apariiei unor
complicaii grave (bacteriemie, osteomielit, meningit, endocardit, septicemie) este
foarte important. n lipsa tratamentului adecvat (difcil datorit rezistenei la antibiotice),
evoluia procesului infecios poate f grav sau deosebit de grav (80% din septicemiile cu
piocianic au evoluie letal). Infecia pulmonar cronic la pacienii cu fbroz chistic
(mucoviscidoz) este produs de un fenotip particularal speciei Pseudomonas aeruginosa.

44. Genul Vibrio

44. 1. Definiie. ncadrare
394
 Speciile din genurile Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Helicobacter sunt
larg rspndite n natur i fceau iniial parte din aceeai familie. Vibrionii se gsesc n
apele marine i de suprafa. Aeromonas se gsete predominant n apa proaspt i
ocazional contamineaz animalele cu snge rece. Plesiomonas se gsete la animalele cu
snge cald, dar i la cele cu snge rece. Aeromonas i Plesiomonas au fost asociate cu boli
diareice la om. Helicobacter pylori se asociaz cu gastrit i ulcer gastroduodenal.
Genul Vibrio face parte din familia Vibrionaceae (1965), alturi
de Aeromonas, Photobacterium i Plesiomonas. Genul Vibrioinclude mai mult de 48 de
specii (12 dintre acestea find potenial patogene pentru om). Vibrionul holerei produce o
enterotoxin care determin holera. Vibrionii sunt bacili Gram-negativi, drepi sau uor
ncurbai, foarte mobili, necapsulai, nesporulai.

44. 2. Caractere generale

44. 2. 1. Habitat
Habitatul natural al vibrionilor include sursele de ap dulce i srat, unde exist liberi
sau n asociaie cu diferite vieti acvatice. Vibrio cholerae se gsete n intestinul i n
materiile fecale ale omului bolnav de holer. Prezena vibrionului holeric n mediul extern
este explicat prin contaminarea fecal i supravieuirea vibrionilor, existnd i posibilitatea
unui ciclu de via extraintestinal.
44. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
La izolarea primar, V. cholerae este un bacil Gram-negativ, curbat (forma de virgul a
devenit mai mult o reprezentare istoric), lung de 2-4 mm, mobil cu ajutorul unui flagel
polar.
44. 2. 3. Caractere de cultur
Sunt germeni puin pretenioi i se pot dezvolta pe medii de cultur simple, inclusiv n
apa peptonat, ceea ce este util n izolarea primar (formeaz un vl la suprafaa
mediului). V. cholerae se dezvolt bine la un pH alcalin (9-9,5), mediile cu un astfel de pH
avnd rolul de medii de mbogire.
V. cholerae produce pe mediile de cultur solide colonii convexe, rotunde, de tip S cu un
aspect opac. Se dezvolt foarte bine la 37C pe multe tipuri de medii, inclusiv pe medii ce
conin sruri minerale i asparagin ca surse de carbon i azot. Crete bine pe TCBS
(tiosulfat-citrat-bil-sucroz-agar), pe care produce colonii galbene.
44. 2. 4. Caractere biochimice
V. cholerae fermenteaz de obicei sucroza i manoza. Fermenteaz glucoza. n funcie
de fermentarea zaharurilor vibrionii se pot submpri n grupe. Au metabolism respirator i
fermentativ. Sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Testul oxidazei (pozitiv n cazul vibrionului holeric) este un test cheie n identifcarea
preliminar. Majoritateavibrionilor sunt halotolerani i adesea prezena NaCl le stimuleaz
creterea prin alcalinizarea mediului.

44. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

395
 Vibrionii holerici sunt foarte sensibili la lumina solar i la aciunea cldurii (la 100 sunt
distrui aproape instantaneu); sunt sensibili la antiseptice. N ALIMENTE TRIESC (CU UNELE
EXCEPII) PN LA 7 ZILE. N AP SUPRAVIEUIESC UN NUMR DE ZILE, N FUNCIE DE
EFICACITATEA TRATAMENTULUI APLICAT APELOR UZATE. N INTESTINUL BOLNAVILOR
NETRATAI SE POT MENINE CTEVA SPTMNI.
44. 2. 6. Structur antigenic
Vibrionul holeric prezint la nivel parietal antigenul O (lipopolizaharid). n funcie de
structura antigenului somatic de grup O, vibrionii holerici au fost mprii n 6 serogrupe;
vibrionul holeric clasic i biotipul El Tor fac parte din grupul O:1, ceilali vibrioni find non-
O:1NAG (non-aglutinabili cu seruri anti-O:1); aceste microorganisme nu pot f distinse
biochimic de vibrionul holeric O:1. Abordri taxonomice au demonstrat c Vibrio
cholerae O:1 i non-O:1 reprezint de fapt aceleai specii. Antigenul serogrupului O:1 are
determinani care fac posibil diferenierea serotipurilor. MPRIREA VIBRIONULUI HOLERIC
N SEROTIPURI I BIOTIPURI ESTE UTIL N STUDII EPIDEMIOLOGICE, DAR TESTELE SE FAC
NUMAI N LABORATOARE SPECIALIZATE.
Exist antigene la nivelul pililor.
Fiind mobil, vibrionul prezint antigenul H la nivel ciliar.
Vibrionul holeric i vibrionii nrudii produc o enterotoxin labil fa de cldur, cu
masa molecular de 84.000 Da, alctuit din dou subuniti A i B (activ i de legare).
44. 2. 7. Rspuns imun
Aciditatea gastric furnizeaz o oarecare protecie n cazul ingerrii unui numr mic de
vibrioni.
Dup holer apare imunitate fa de reinfecie, dar durata i gradul acesteia nu sunt
cunoscute. La animalele de experien apar anticorpi specifci de tip IgA n lumenul
intestinal. Anticorpii fa de antigenul O protejeaz animalele de laborator fa de infectare.
Anticorpi similari apar n serul uman dup infecie i se consider c sunt asociai (ntr-o
oarecare msur) cu protecia fa de colonizarea cu vibrioni patogeni. Prezena anticorpilor
antitoxin nu se asociaz cu protecia.
44. 2. 8. Caractere de patogenitate
Microbiologia medical este interesat n cunoaterea urmtorilor vibrioni patogeni sau
cu patogenitate condiionat, potenial periculoi pentru sntatea omului: Vibrio
cholerae O:1, cu biotipurile cholerae i El Tor (fecare din aceste biotipuri putnd f clasifcat
n serotipurile Inaba, Ogawa, Hikojima); Vibrio cholerae grup non O:1; Vibrio mimicus; Vibrio
parahemolyticus; V. damsela; V. furnissii; Vibrio vulnificus; V. fluvialis.
Mecanismul patogen al germenilor din familia Vibrionaceae const n aderarea la
epiteliul celular (adezine/pili), urmeaz colonizarea i apoi invadarea mucoasei, care permit
infltrarea germenilor cu producerea unor variate substane biologic active, incluznd
enzime extracelulare, enterotoxine, citotoxine, hemolizine, factori asociai cu virulena
bacterian.
Capacitatea chemotactic fa de epiteliile mucoase este mai evident la formele
monotriche, depinznd i de cantitatea i calitatea mucusului.

396
 Majoritatea germenilor ce colonizeaz esutul uman posed pe suprafa componente
proteice numite adezine care se leag stereochimic de structurile moleculare
complementare tisulare. Aceti factori de adezivitate par a f asociai cu fmbriile sau pilii.
Factorii de virulen implicai n colonizare sunt sintetizai n paralel cu producerea
enterotoxinei n cazul Vibrio cholerae(toxina holeric) i sunt sub coordonarea aceleiai
gene. Se presupune c pilii (proprietate important asociat virulenei germenilor din
mediu) se pierd o dat cu instituirea infeciei.
Prin observarea tulpinilor virulente la microscopul electronic s-a observat existena unui
strat adiional S extern fa de peretele celular, care ofer protecie fa de agenii litici
(bacteriofagi, proteine serice).
Enterotoxina holeric este principala cauz a diareei secretorii din holer. De exemplu,
la voluntarii care au ingerat mai puin de 10g de toxin purificat, n 2 zile a aprut
diareea, cu un volum de peste 20 l, cu caracter exploziv.
Toxina holeric (la fel ca i enterotoxina produs de E. coli) este compus dintr-o
subunitate A i 5 subuniti B, totaliznd aproximativ 84.000 daltoni. Subunitile B au o
mare afnitate pentru receptorii gangliozidici GM de pe suprafaa celulelor int. Dup
legare, subunitile A intr n citoplasm i catalizeaz transferul ADP-ribozei la NAD, find
astfel activat o protein reglatoare asociat membranei, numit Gs. Rezultatul este un
nivel crescut al AMPc n celulele mucoase ale intestinului subire, urmat de hipersecreia
clorurilor i bicarbonatului care va determina un eflux important de ap.
Fiind germeni Gram-negativi, dup distrugerea acestora din peretele celular se
elibereaz endotoxina.

44. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
n condiii naturale vibrionul holeric este patogen numai pentru oameni. S-a dovedit c
pentru realizarea infeciei i bolii este necesar ingerarea a 10 81010 microorganisme.
Holera nu este o boal invaziv. Germenii nu ajung n torentul circulator, ci rmn
cantonai la nivelul tractului intestinal. Vibrionii colonizeaz marginea n perie a celulelor
epiteliale, apoi se multiplic i elibereaz toxina holeric (iar atunci cnd sunt distrui
elibereaz i endotoxina).
Dup o perioad de incubaie de 1-4 zile apar brusc grea, vrsturi, diaree abundent
(20-30 litri / zi) i crampe abdominale. Scaunele apoase, riziforme (ap de orez) conin
mucus, celule epiteliale i un mare numr de vibrioni. Exist o pierdere rapid de fluide i
electrolii care duce la deshidratare, colaps circulator i anurie. Rata mortalitii n lipsa
tratamentului este 25-50%.
Infeciile cu Vibrio cholerae grup non O:1sunt asociate cu cazuri de gastroenterit i cu
infecii extraintestinale. Sepsisul datorat grupului non O:1 a fost mai rar raportat (ex. la
aduli cu imunitate defcitar). Totui, a fost raportat un caz de sepsis cuVibrio
cholerae grup non O:1 plus gastroenterit la un copil de 8 ani, pacientul prezentnd diaree

397
cu snge, febr i deshidratare sever; vibrionii non O:1 au fost izolai din snge i din
materiile fecale. (1)

45. Genul Campylobacter. Genul

Helicobacter. Helicobacter pylori
45. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele descrise n acest capitol erau anterior grupate mpreun cu vibrionii i
erau cunoscute ca patogeni ai unor variate specii animale la care produceau septicemii,
avorturi sau enterite (1963, vibrioni microaerofli). Ulterior s-a identifcat
specia Campylobacter jejuni ca agent etiologic al diareei umane iar aceti vibrioni au fost
ncadrai, avnd la baz secvenierea ARNr 16S, precum i caracterele de cultur i
biochimice diferite n genurile Campylobacter, Arcobacter, Helicobacter iWolinella.

45. 2. Genul Campylobacter

Genul Campylobacter conine 18 specii i subspecii, iar genul Arcobacter conine 4

45. 2. 1. Caractere generale

45. 2. 1. 1. Habitat
Habitatul natural al microorganismelor din genul Campylobacter cuprinde psrile, att
cele domestice, ct i cele slbatice, acestea reprezentnd principalele surse ale infeciei
pentru oameni.
45. 2. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Bacteriile din genul Campylobacter sunt bacili gram negativi curbai, mobili, iar
majoritatea speciilor au un singur flagel polar. Dup cultivarea prelungit sau dup
expunerea la oxigen, microorganismele dobndesc o form cocoid (ceea ce ar putea preta
la confuzii de interpretare).
45. 2. 1. 3. Caractere de cultur
Sunt bacterii microaerofle, spre anaerobe. Se dezvolt cel mai bine ntr-o atmosfer
srac n oxigen (5-10%) i mbogait cu CO 2 (10%). n mod obinuit, sunt utilizate medii
de cultur selective, de exemplu mediul Skirrow care conine vancomicin, polimixin B i
trimetoprim cu scopul de a inhiba creterea altor bacterii. Temperatura optim de
dezvoltare pentruC. jejuni, C. coli i C. lari este de 42C (bacterii find cunoscute sub
numele de grupul termofl, dei nu sunt bacterii termofle n sensul strict al cuvntului, a
se vedea 3. 5). Coloniile sunt incolore sau gri i pot f convexe i rotunde sau apoase cu
tendin la confluare.

398
 45. 2. 1. 4. Caractere biochimice
Sunt oxidaz i catalaz pozitive. Nu fermenteaz carbohidraii.
45. 2. 1. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt mult mai sensibile n comparaie cu majoritatea bacteriilor. Sunt distruse de
procedeele obinuite de pasteurizare ale laptelui. C. jejuni supravieuiete n ap la 4C
timp de cteva sptmni, dar acest timp este mult scurtat la temperaturi de peste 15C.
45. 2. 1. 6. Structura antigenic
Structura antigenic a bacteriilor din genul Campylobacter este similar cu cea a
tuturor microorganismelor Gram negative. Menionm lipopolizaharidul (de fapt un
lipooligozaharid) cu activitate de endotoxin i porinele membranei externe. De asemenea,
exist i antigenul flagelar.
45. 2. 1. 7. Rspunsul imun
Anticorpii serici de tip IgG i IgM nregistreaz un maxim la 2-4 sptmni dup infecie,
apoi scad rapid. Pacienii expui frecvent la bacterii din genul Campylobacter au
concentraii crescute de IgA care sunt nsoite de imunitate. Pacienii care au infecie
cu Campylobacter pot avea un test fals pozitiv pentru anticorpi anti-Legionella.
45. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate.
Caracterele de patogenitate specifce genului Campylobacter reprezint subiectul unor
cercetri aflate nc n desfurare. Pe scurt, cele mai importante sunt :
1. Variabilitatea genetic caracterizeaz C. jejuni i este cauzat de mecanisme
intragenomice (variaii de faz, duplicri i deleii de gene, mutaii punctiforme) precum i
de schimbul genetic ntre tulpini (transfer orizontal de plasmide i de ADN
cromozomial). Acest transfer are loc att in vitro ct i n timpul colonizrii psrilor.

2. Lipooligozaharidul are rol n aderena la celula epitelial i n invazivitate. Unele

componente ale sale, datorit asemnarii structurale cu prti ale mielinei, declaneaz un
rspuns imun ncruciat cu acestea. A se vedea 45. 2. 2. pentru detalii.

3. Flagelul: motilitatea este important pentru colonizarea gazdei de ctre bacterie. C.

jejuni prezint chemotaxie pentru aminoacizii i alte componente ale mucusului tractului
intestinal.

4. Toxina CDT (Cytolethal Distending Toxin) este produs i de alte bacterii (E.
coli, Haemophilus ducreyi, Helicobacter hepaticus). Aceasta cauzeaz oprirea ciclului
celular n celulele-gazd. Mecanismele precise prin care CDT ajunge la nivelul nucleului sunt
nc n studiu.

5. Molecule de adezivitate: sunt utilizate diferite proteine de adezivitate cum ar f CadF,

JlpA, Peb1.

45. 3. Genul Helicobacter

Genul cuprinde 18 specii, cum ar f:

399
 Helicobacter pylori
Helicobacter heilmannii (a fost identifcat la pisici, cini, unele primate; atunci cnd
afecteaz oamenii, cauzeaz doar o gastrit moderat, dei infectia cu H. heilmannii este
ntlnit deseori n asociere cu Limfomul de tip MALT(Suerbaum) (1)
Helicobacter fennelliae (2)
Helicobacter cinaedi (2)
Ultimele 2 specii se comport din punct de vedere clinic asemntor cu Campylobacter
jejuni.

45. 3. 1. Caractere generale

45. 3. 1. 1. Habitat
Helicobacter pylori colonizeaz stomacul n 60-70% din dispepsiile fr ulcer i mult mai
frecvent n ulcerul peptic. Este identifcat la polul luminal al celulelor epiteliului gastric, sub
stratul de mucus sau n zonele profunde ale acestuia, fr a invada mucoasa gastric.
Ureea reprezint un important element nutritiv, iar amoniacul produs de ureaz i asigur
pH-ul optim necesar multiplicrii.
ureeureazaH2O 2CO2+2NH3'>
Prima cultur de H. pylori a fost obinut n anul 1982 (vezi 45.13.1). Germenii izolai de
la pacienii cu gastrite i ulcer duodenal au primit iniial numele de Campylobacter like,
apoi Campylobacter pyloridis, Campylobacter pylori, iar din 1989 fac parte din noul gen,
genul Helicobacter cu specia tip H. pylori.
45. 3. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Helicobacter pylori are aspect de vibrion Gram-negativ, cu o lungime de 2,5 m i o
grosime de 0,5 m, cu unul sau mai muli flageli polari, mobil, cu micri caracteristice,
uneori cu form de spiril, necapsulat, nesporulat. Poate prezenta i cili laterali (Figura nr. 1).
S-au descris i forme cocoide despre care se crede c reprezint o form de rezisten.
45. 3. 1. 3. Caractere de cultur
Se dezvolt n 2-7 zile pe medii de cultur neselective (agar-chocolate, medii cu infuzie
de creier i inim sau agar-Brucellasuplimentat cu 5-7% snge de cal) sau pe medii
selective n care se adaug de exemplu amfotericin B i polymixin sau cefsulodin, n
condiii de umiditate relativ ridicat i un procent de 5-10% CO2.
45. 3. 1. 4. Caractere biochimice
H. pylori nu reduce nitraii, nu desface hipuratul de sodiu; unele tulpini produc H 2S pe
mediul TSI, elaboreaz ureaz i catalaz. Pe abilitatea H. pylori de a produce ureaz se
bazeaz mai multe teste diagnostice (a se vedea 45. 3. 3).
45. 3. 1. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
H. pylori este foarte susceptibil la deshidratare; rezist relativ puin n mediul extern.
Este dotat cu capacitatea de a supravieui i de a se multiplica la nivelul mucoasei gastrice.
45. 3. 1. 6. Structur antigenic

400
 Componentele morfologice ale H. pylori contureaz i structura antigenic, respectiv un
antigen somatic O (termorezistent), antigenul H flagelar (termolabil), un antigen de
colonizare (aderare) precum proteinele membranei externe. Porinele sunt printre cele mai
bine caracterizate familii de proteine ale membranei externe, incluznd mai multe canale
care permit difuzarea pasiv a nutrienilor. O alt protein, BabA este prezentat n detaliu
n Anexa nr. 1 la fel ca i diferitele caractere de patogenitate.
45. 3. 1. 7. Rspuns imun
Pacienii infectai cu H. pylori prezint un rspuns imun ce const n producerea de IgM
specifci. Sunt produi de asemenea anticorpi de tip IgG i IgA, acetia persistnd sistemic
i la nivelul mucoasei gastrice, cu un titru mai ridicat n cazul infeciilor cronice.
O dat colonizat stomacul unui individ, ntrebarea care se impune este: cum este
realizat persistena acestei infecii? De ce sistemul imun al individului respectiv nu
reuete s combat infecia? Rspunsul este c de-a lungul timpului, H. pylori a reuit s
evite sistemul imun prin mai multe mecanisme care vor f detaliate n continuare.
n primul rnd, dup cum am mai subliniat, H. pylori st sub stratul de mucus, fr a
invada epiteliul gastric, dincolo de locul de aciune al celulelor sistemului imun. Cu toate
acestea, rspunsul imun al gazdei este activat de ataarea bacteriei de celulele
epiteliale. H. pylori se poate ataa de MHC II (complexul major de histocompatibilitate) de
pe suprafaa celulelor epiteliale, declannd apoptoza acestora. O metod important de
activare a sistemului imun este descris n documentul suplimentar (Anexa nr. 1) mai precis
stimularea secreiei de IL8 de ctre acidul diaminopimelic.
Pentru a evita rspunsul imun nnscut, este necesar neutralizarea receptorilor Toll-
like (prescurtai n continuare TLR). Acetia recunosc PAMPs (pathogen associated
molecular patterns), adic recunosc anumite molecule specifce pentru o mare varietate de
ageni patogeni care sunt diferite din punct de vedere structural de moleculele
organismului gazd. Astfel, receptorii TLR-5 recunosc flagelina caracteristic mai multor
specii bacteriene, ns nu i pe cea coninut de H. pylori. TLR-9 recunosc ADN nemetilat al
majoritii bacteriilor, dar H. pylori are un ADN puternic metilat. LPS (lipopolizaharid) a
suferit modifcri, astfel nct este recunoscut doar de TLR-4 de pe macrofage, nu ns i de
receptorii aflai pe celulele epiteliale gastrice. Unul din puinele mecanisme ale imunitii
nnscute care nc este activat de catre H. pylori este calea acid
diaminopimelicNOD1stimularea NFkBsecreie IL8neutrofle (NOD like receptors sunt
un alt tip de pattern recognition receptors, receptori care recunosc PAMPs).
Pentru imunitatea dobndit sunt necesare prezentarea antigenelor i proliferarea LT,
evenimente inhibate de ctre vacA, dup am prezentat n Anexa nr. 1.
n timpul rspunsului imun dobndit, limfocitele Th0 (naive) se pot diferenia fe n Th1
(care secret IL2 i IFN), fie n Th2 (care secret IL4, 5 i 10). Th2 stimuleaz LB care
produc anticorpi mpotriva patogenilor extracelulari, n timp ce Th1 stimuleaz rspunsul
imun celular, caracteristic pentru infeciile cu microbi intracelulari. n mod paradoxal H.
pylori genereaz un rspuns predominant Th1. Studiile pe oareci au artat ca acest
raspuns predominant Th1 este asociat cu apariia gastritei, n timp ce un rspuns Th2 este
protector fa de inflamaia gastric (gastrita se pare c este cauzat de secreia de IFN, o
401
citokin caracteristic rspunsului imun tip Th1). Studiile epidemiologice la om au artat o
polarizare mai puin pronunat a rspunsului imun. (Tabelul nr. 3 i Figura nr. 4)
45. 3. 1. 8. Caractere de patogenitate
H. pylori prezint structuri cu rol n patogenitate, respectiv antigenul de suprafa (de
colonizare, aderare), antigenul somatic O (endotoxina), toxina citotoxic care iniiaz
inflamaia local acionnd asupra celulelor din epiteliul gastric i duodenal i toxina care
inhib secreia acidului clorhidric la nivelul celulelor parietale gastrice (Anexa nr. 1)
Se pare c un rol destul de important n patogenitate l au ureaza, ca i prezena cililor.

45. 3. 2. Patogenie i patologie

specific. Principalele afeciuni produse
Helicobacter pylori poate f agent etiologic al gastritei, al ulcerului gastric i duodenal,
al cancerului gastric (este considerat carcinogen clasa I, adic n mod sigur cauzeaz
cancer) i al limfomului MALT (Mucosal associated lymphoid tissue). S-a demonstrat relaia
de dubl cauzalitate ntre H. pylori i limfom, n sensul c att infecia cu H. pylori crete
riscul de limfom, ct i eradicarea infeciei cu H. pylori conduce la regresia limfomului MALT
n majoritatea cazurilor.
Pentru inelegerea evoluiei ulterioare a infeciei cu H. pylori, este necesar explicarea
rolului bacteriei n homeostazia secreiei acide. (Figura nr. 5) Astfel, H. pylori acioneaz
asupra celulelor de tip D cauznd scderea nivelului de somatostatin, ceea ce duce la
creterea cantitii de gastrin.

n acest moment, devine important localizarea infeciei cu H. pylori, i implicit localizarea rspunsului
inflamator. n cazul gastritei, rspunsul inflamator de la nivelul celulelor parietale inhib funcia acestora
cu suprimarea produciei de acid, iar secreia gastric este caracterizat de nivele crescute ale pH-ului.
Hipoacidemia crete suplimentar gastrina care reprezint un stimul proliferativ pentru epiteliile gastrice.
Inflamaia i proliferarea continu duc la pierderea glandelor gastrice i instalarea gastritei atrofice.
Atrofia gastric reprezint unul dintre cei mai importani factori de risc pentru cancerul gastric, mai multe
ipoteze fiind formulate pentru a explica trecerea de la atrofie la cancer. Cea mai cunoscut dintre acestea
cuprinde secvena atrofiemetaplazie intestinaldisplazieadenocarcinom. (Figura nr. 6)

Gastrita predominant antral se caracterizeaz prin hipergastrinemie care de aceast dat acioneaz
prin stimularea celulelor parietale care vor crete secreia de acid, rspunsul final fiind reprezentat de
ulcerul duodenal. Ulcerul duodenal este asociat cu scderea pH-ului secreiei gastrice, n timp ce ulcerul
gastric este asociat cu scderea mijloacelor de aprare ale mucoasei stomacului. (Figura nr. 7)

45. 3. 3. Diagnosticul de laborator n

infeciile produse de Helicobacter pylori
402
 Avnd n vedere particularitile acestor infecii, abordarea acestui subcapitol va f puin
diferit i vom ncepe prin discutarea unor teste care par a nu avea legtur cu materia
studiat n anul 2, ns trebuie avute n vedere ca atare.
Este important o clasifcare a metodelor de diagnostic pentru infecia cu H. pylori aa
cum sunt ele utilizate de medicul clinician, n colaborare cu medicul microbiolog i medicul
care efectueaz testele paraclinice.
n diagnosticul infeciilor produse de H. pylori, pornindu-se de la elementele clinice, se
vor realiza urmtoarele teste:
45. 3. 3. 1. Teste non-endoscopice
A. Testarea serologic se refer la determinarea nivelurilor de anticorpi prin tehnici
de tip ELISA. Se utilizeaz antigene cunoscute ca find specifce H. pylori (fe celule ntregi,
fe celule sonicate sau extracte antigenice purifcate) pentru a determina dac pacientul are
sau nu anticorpi-anti Helicobacter. Nivelele crescute de IgG se menin pe perioade mari de
timp care variaz de la o persoan la alta, din acest motiv acest tip de testare nu va f
utilizat pentru evaluarea post-tratament, dei este un test care poate f util n screeningul
iniial al infeciei cu Helicobacter pylori.
B. Testul respirator la uree: reprezint standardul n testarea non-invaziv a infeciei
cu H. pylori. Pacientul va bea un lichid care conine uree marcat cu C 13 (izotop
nonradioactiv) sau cu C14 (utilizat mai rar din cauza radioactivitii). Ureaza produs de H.
pylori va descompune ureea n amoniac i CO2 marcat care va f msurat din aerul expirat
de pacient. Cantitatea de CO2 din aerul expirat este un indicator al cantitii de uree aflata
n stomac. Testul respirator la uree poate f folosit att pentru diagnosticarea iniial, ct i
pentru monitorizarea rspunsului la tratament.
C. Testul antigenelor din materiile fecale: se utilizeaz tot un test de tip ELISA, ns
spre deosebire de cel de la punctul 1 suntem n situaia invers: n kit avem anticorpii, ceea
ce trebuie s determinm este prezena sau absena antigenelor din fecale. Testul
antigenelor din fecale este unul care certifc infecia activ (daca nu mai sunt
microorganisme n stomac, acestea nu vor mai f eliminate pe cale digestiv), deci
reprezint un test efcace att pentru screeningul iniial, ct i pentru evaluarea post-
terapie.
45. 3. 3. 2. Teste endoscopice
Cu ajutorul endoscopiei se preleveaz biopsii de esut gastric care vor f analizate prin
una din modalitile urmtoare:
A. Metode bazate pe ureaz: esutul biopsiat se plaseaz ntr-o soluie de uree i un
indicator de pH. Prezena ureazei va descompune ureea i va crete pH-ul ceea ce va
determina virarea culorii indicatorului de pH.
B. Teste care in de diagnosticul de laborator microbiologic: fragmentele
bioptice obinute din corpul i antrul stomacului sunt strivite pe o lam (amprentare), fxate
cu alcool metilic timp de 1 minut, uscate i apoi colorate timp de 20 de minute cu soluie
Giemsa1/10 preparat extemporaneu. Se poate utiliza i impregnarea argentic Warthin-
Starry (aceasta a fost metoda orginal de evideniere a Helicobacter de ctre Warren i
Marshall n 1983) Apare morfologia caracteristic de vibrioni sau spirili. (Figura nr 8)
403
 Cultivarea, dei reprezint o modalitate foarte specifc i prezint n plus avantajul de a
putea permite testarea sensibilitii la antibiotice nu se realizeaz n mod curent din cauza
unor difculti tehnice i a sensibilitii reduse (un numr relativ mare de infecii cu H.
pylori nu au fost validate utiliznd aceast modalitate de diagnostic). H. pylori este un
microorganism pretenios, cu cretere lent, care are nevoie de condiii speciale pentru a se
dezvolta. Totui, considerm c ar f necesare mai multe eforturi n acest sens.

46. Bacilii Gram-pozitivi nesporulai.

Genul Corynebacterium

46. 1. Definiie. ncadrare

Genul Corynebacterium cuprinde o serie de specii de bacili Gram-pozitivi (se pot colora
neuniform), uor ncurbai, mciucai, aezai n V, L sau n palisade, nesporulai,
necapsulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi, catalaz-pozitivi. Speciile genului (62,
dintre care 38 cu relevan medical) pot f grupate n funcie de habitat i patogenitate.
Studii recente au delimitat n cadrul genului grupul Corynebacterium
diphtheriaen care sunt incluse
speciile C.diphtheriae, C. pseudotuberculosis i C. ulcerans (ultimele dou find ureaz-
pozitive). Cultiv mai bine pe medii mbogite (de ex. cu adaos de ser sau snge). Au
capacitatea (n cazul conversiei genetice) de a elabora exotoxin. Specia cea mai
important este Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric). C. diphtheriae include patru
biotipuri: gravis, mitis, intermedius i belfanti.
Difteria a fost descris nc din antichitate (Hipocrate). n 1821 difteria a fost
difereniat de alte infecii ale tractului respirator, iar n 1883 n falsele membrane au fost
evideniai bacili Gram-pozitivi.
Bacteriile corineforme nu reprezint o unitate distinct din punct de vedere taxonomic,
ns au primit acest nume generic datorit faptului c se aseamn din punct de vedere
morfologic, sunt bacili Gram-pozitivi, nu produc spori, au form neregulat, unii prezint
capete umflate i este important s fe difereniate de agentul etiologic al difteriei (pot
exista confuzii de diagnostic).

46. 2. Caractere generale

46. 2. 1. Habitat
C. diphtheriae poate f identifcat n tractul respirator superior uman (la 3-5% din
persoanele sntoase), precum i la nivel tegumentar (de regul n leziuni dermice).

404
 46. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Dup cultivare pe mediu Loeffler, apar ca bacili Gram-pozitivi, mciucai
(Korynee nseamn mciuc, ciomag), cu tinctorialitate inegal datorit prezenei
granulelor de polifosfat (corpusculi Babe-Ernst) i cu o dispoziie care ar putea f
comparat cu literele V, L etc. sau cu nite litere chinezeti. Se poate afrma c bacilul
difteric, cu o compoziie a peretelui celular care cuprinde mai puin murein (circa 50-
60%), este Gram-pozitiv la limit. Pe alte medii de cultur morfologia este mai puin
caracteristic.
Bacilii difteroizi (de exemplu C. hoffmanni, C. xerosis etc) prezint o colorare uniform i
sunt dispui n palisade.
46. 2. 3. Caractere de cultur
Bacilul difteric este izolat n cultur pur pentru prima oar n anul 1884, cnd Loeffler
utilizeaz un mediu cu ser coagulat de bou (mediul Loeffler). Dei este inclus ntr-o singur
specie, bacilul difteric prezint variabilitate n ceea ce privete caracterele de cultur i de
metabolism, deosebindu-se mai multe tipuri. Coloniile au aspect de cretere de tip R
(rough). Pe mediul Loeffler (mediu electiv) coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, iar aspectul
pe frotiu este cel caracteristic.
Trei tipuri de colonii (cu grade variate de patogenitate) se evideniaz pe mediile cu
telurit (de exemplu Gundel-Tietz): tipulgravis produce colonii nehemolitice, mari, cu
suprafa granular, gri-negre, n margaret, cu margini crenelate; tipul mitisproduce
colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare, de tip S; tipul intermedius produce colonii
nehemolitice, mici, cu margini circulare, cu suprafaa granular.
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric este necesar utilizarea mediului de
mbogire OCST (ou-cistein-ser-telurit), un mediu lichid.
46. 2. 4. Caractere biochimice
Dei se poate multiplica pe medii simple, bacilul difteric are o dezvoltare mai favorabil
pe medii mbogite cu proteine animale (de exemplu ou, ser de bou).
Capacitatea de fermentare a mono i dizaharidelor permite identifcarea speciei n
cadrul genului, iar fermentarea polizaharidelor permite stabilirea tipului (gravis) n cadrul
speciei.
Bacilul difteric produce cistinaz (care descompune cistina, elibernd H 2S), reduce
srurile de telur i elaboreaz bacteriocine.
46. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Poate rezista n fragmente din falsele membrane. Este distrus de cldura umed (10
minute la 60), alcool sau antiseptice uzuale, precum i de antibiotice (eritromicin,
penicilin etc).
46. 2. 6. Structur antigenic
Exist diferene serologice ntre diferitele tulpini de Corynebacterium diphtheriae, dar
nu s-a putut elabora o clasifcare serologic satisfctoare. n diagnostic nu se folosesc
identifcrile serologice.

405
 Cea mai important structur antigenic este reprezentat de toxina difteric, un
polipeptid termolabil cu greutatea molecular de 62.000 Da, care conine cel puin patru
determinani antigenici diferii.
46. 2. 7. Rspuns imun
Determin un rspuns imun umoral. Anticorpii antimicrobieni pot f identifcai, dar nu
ofer protecie (sunt specifci de tip). Anticorpii antitoxin (care este identic la toi bacilii
difterici toxigeni) ofer protecie (neutralizeaz toxina). Titrul protector trebuie s fe mai
mare de 0,03 UA / ml.
46. 2. 8. Caractere de patogenitate
Bacilul difteric poate f patogen prin multiplicare (la poarta de intrare) i toxinogenez
(tulpinile lizogenizate). Toxina (exotoxin) este aceeai pentru toate tulpinile toxigene.
Infectarea cu bacteriofagul temperat poate duce la starea de lizogenizare. Deoarece exist
fagi tox+ i fagi tox-, exist tulpini lizogene care produc i tulpini lizogene care nu produc
toxin difteric.
n cazul producerii toxinei, s-a dovedit faptul c prezena ferului este esenial,
producia optim realizndu-se la concentraii care variaz ntre 0,14-0,50 mg Fe / ml.
Toxina difteric este alctuit din dou fragmente legate prin puni disulfdice.
Fragmentul B (greutate molecular 38.000 Da), reprezint fragmentul de legare pe
receptorii specifci ai celulelor susceptibile i faciliteaz ptrunderea fragmentului A.
Fragmentul A este activ i inhib elongarea lanurilor polipeptidice n curs de formare,
cataliznd inactivarea translocazei ARNt(numit factor de elongare 2) prezent numai n
celulele eucariote. Factorul de elongare 2 este necesar pentru translocarea polipeptidil-
ARNt de pe situsul acceptor pe situsul donor al ribozomului celulei eucariote; prin
inactivarea lui nu mai are loc interacia ARNm-ARNt i se stopeaz adugarea a noi
aminoacizi lanului polipeptidic n curs de formare.
n mod practic, toxina difteric (fragmentul A) catalizeaz o reacie prin care se
elibereaz nicotinamid i adenozin difosfat riboz, care cuplndu-se cu factorul de
elongare 2 formeaz un complex inactiv (o toxin asemntoare ca mod de aciune poate f
produs de unele tulpini de P. aeruginosa). O molecul de toxin oprete sinteza proteic n
celul pentru mai multe ore. Doza letal este de 0,1 mg / kg.

46. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
Poarta de intrare a bacilului difteric poate f reprezentat de tractul respirator (faringe,
nas), de leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital. Dup multiplicare rezult o
inflamaie local. n acelai timp, n cazul tulpinilor lizogene (infectate cu bacteriofagi tox+)
ncepe sinteza toxinei. Toxina difteric poate afecta orice tip de celul din organism, dar are
un tropism special pentru celulele de la nivel cardiac (miocardit), nervos (demielinizare),
renal (necroz tubular), suprarenalian, muscular i hepatic. Cel mai probabil oprirea brusc
a sintezei proteice este responsabil de efectele necrotice, neurotoxice etc.

406
 n cteva zile de la debutul infeciei (i producerii de toxin), Corynebacterium
diphtheriae sintetizeaz o structur compus din fbrin la care se adaug leucocite,
eritrocite, celule epiteliale respiratorii distruse, bacterii, structur care a fost numit falsa
membran de culoare gri-maronie (diphtera nseamn membran).
ncercarea de a ndeprta falsa membran (foarte aderent) duce la sngerri la
nivelul submucoasei prin ruperi de capilare. Aceast structur se poate forma local
(amigdalian, faringian, nazal, genital) sau se poate extinde, acoperind faringele,
obstrucionnd arborele traheobronic (posibil cu asfxie mecanic, situaie numit crup
difteric) etc. La adpostul falsei membrane, bacilul i continu multiplicarea i sinteza
de toxin care difuzeaz pe cale sanguin i conduce la apariia unor tulburri la distan
(tulburri de ritm cardiac, miocardit, difculti vizuale, de vorbire, de nghiire etc).
Cu ct diagnosticul este mai tardiv, cu att rata mortalitii prin difterie crete.
Au fost nregistrate forme de difterie invaziv, cu tulpini netoxigene, la persoane care se
drogheaz sau la alcoolici (artrit septic, osteomielit, endocardit difteric).
Datorit faptului c n ultimii aproape 22 ani nu au mai fost nregistrate cazuri de boal
n ara noastr, exist riscul nerecunoaterii acestei patologii de ctre medicii care nu au
vzut niciodat un caz de difterie. Riscul apariiei cazurilor exist iar sistemul de sntate
trebuie s fe n permanen pregtit pentru a reaciona prompt, din toate punctele de
vedere (recunoatere clinic, stabilire diagnostic, instituire tratament, intervenie n focar
etc).

407