-11 decembrie 2016- Nr. Numele Prenumele Cod Numeric Data Adresa din buletin Act de identitate Semntura Crt. Personal Naterii Denumire Seria Numrul (CI/BI) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
la data de.n comuna/oraul/municipiul.judetul.posesor al CI(B.I.), seria.nr.declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de 15 poziii, corespund realitii.