InstituiaPrefectuluiMunicipiuluiBucureti

Serviciul public comunitar regim permise de

Conducere i nmatriculare a vehiculelor
Nr. ..............din ....................

Gradul Rezultaul
profesional, examenului
numele i
Data Data Data
Nr. prenumele Categoria Semntur
programrii obinerii obinerii
crt lucrtorului obinut examinator
la examen Prob practic categoriei categoriei
care a primit Proba Semntura
i verificat teoretic lucrtor Polig
dosarul Traseu
on
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Domnule ef de serviciu,

Subsemnatul/Subsemnata, .................................................... cu domiciliul/reedina/adresa

n localitatea .........., judeul ........, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ..... nr. .....,
eliberat de .................. la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, valabil pn la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|,
anul luna ziua anul luna ziua
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, solicit prezentarea la examenul pentru obinerea permisului de conducere
categoria ............... .
Menionez c pregtirea necesar susinerii acestui examen am efectuat-o n cadrul colii de conductori auto
........................................... cu instructorul auto .........................................
Anexez dosarulde examinare.
- [] Solicit / [] Nu solicit editarea permisului de conducere.
- Solicit examinarea teoretic n limba englez [] francez [] german [] (n cazul strinilor, al cetenilor
statelor membre ale Uniunii Europene, altele dect Romnia, al cetenilor statelor membre ale Spaiului
Economic European ori al cetenilor Confederaiei Elveiene).
- Solicit examinarea teoretic n limba matern maghiar [] german [].
[] Declar pe propria rspundere, sub sanciunea prevzut de art. 326 din Codul penal, c:
[] locuiesc nmod obinuit cel puin 185 de zile ntr-un an calendaristic la adresa sau adresele sus-
menionat/menionate din Romnia datorit unor legturi personale i profesionale ori datorit unor legturi
personale care relev legturi strnse cu adresa respectiv/adresele respective, dac nu am legturi
profesionale; sau
[] revin periodic la adresa sus-menionat din Romnia datorit unor legturi personale cu adresa respectiv,
dei locuiesc alternativ n locuri diferite, situate n dou sau mai multe state membre ale Uniunii Europene ori
ale Spaiului Economic European sau n Confederaia Elveian, deoarece legturile mele profesionale sunt ntr-
un loc diferit de cel al legturilor personale; sau
[] locuiesc n mod obinuit la adresa sus-menionat din Romnia datorit legturilor personale cu adresa
respectiv, dei locuiesc temporar i n alt stat membru al Uniunii Europene ori al Spaiului Economic European
sau n Confederaia Elveian pentru ndeplinirea unei activiti sau misiuni cu durat determinat; sau
[] m aflu la studii n Romnia de cel puin 6 luni i locuiesc la adresa sus-menionat.
Instituia/Instituiile de nvmnt la care m aflu la studii este/sunt ........................
Data ............................. Semntura ...............

NOTA DE INFORMARE

Serviciul public comunitar regim permise de conducere i nmatriculare a vehiculelor din cadrul Instituiei
Prefectului Municipiului Bucureti nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu
Caracter Personal cu nr. 3059, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace
automatizate n scopul obinerii i eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor
abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet, instane, i pot fi transmise inclusiv n strintate
organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar,
n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul
de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei
dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea
nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi v putei adresa
cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului Municipiului Bucureti. De asemenea, v este
recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.
Data ............................. Semnatura ............................,