www. arsd.

ro
Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii (ARSD)

Volumul XXIV Nr. 3/2014

Editorial

Un sfert de veac
scurt analiz de etap
privind preocupri
la nivel internaional
i naional legate de
managementul durerii
 pag. 4

SINTEZE

Cefaleea sinusogen
i rinogen
 pag. 6

Consilierea
psiho-preanestezic
 pag. 11

Injecii terapeutice
pentru managementul
durerii
 pag. 14

www.pulsmedia.eu
 IASP
IASP lanseaz
Anul luptei
mpotriva durerii neuropate
Iniiativa IASP promoveaz managementul adecvat al durerii neuropate.

Anul luptei mpotriva durerii neuropate se lanseaz aducnd n atenia global durerea ce apare datorit
lezrii sau afectrii sistemului somatosenzitiv. Sponsorizat de Asociaia Internaional pentru Studiul
Durerii (the International Association for the Study of Pain - IASP), aceast campanie, ce dureaz 15 luni,
se axeaz pe educaia att a cadrelor medicale i a liderilor guvernamentali, ct i a publicului larg.

Durerea neuropat este caracterizat prin simptome neplcute, cum ar fi durere lancinant sau cu
caracter de arsur, parestezii, sensibilitate alterat sau senzaii dificil de explicat. Multe tipuri de durere
pot avea caracteristici neuropate, incluznd durerea ce apare clasic n condiii non-neuropate (de ex.,
osteoartritele sau durerea din cancer).

Aceast campanie este condus de Grupul IASP dedicate Durerii neuropate i va mobiliza cei 8.000
de membri IASP, cele 90 de filiere naionale i parterii acestora din alte organizaii avnd ca scop dise-
minarea mondial a informaiei legate de durerea neuropat; educaia cercettorilor n domeniul durerii
i a celor care profeseaz n domeniul medical, n domeniul durerii neuropate, atenionarea oficialilor
guvernamentali asupra acestui tip de durere, ca i a mediei i publicului general; ncurajarea guvernelor i
instituiilor de cercetare s promoveze politici care s determine mbuntirea tratamentului pacienilor
cu durere neuropat.

Ca parte a Anului Mondial de lupt mpotriva durerii neuropate, IASP ofer clinicienilor i celor care
profeseaz n domeniul medical o serie de articole care acoper diverse arii legate de durerea neuropat.
Aceste articole vor fi traduse n mai multe limbi de circulaie internaional i vor fi disponibile pe site-ul
IASP. De asemenea, tot pe site-ul IASP va fi disponibil o pagin care va include link-uri i postri dedicate
evenimentului. Tot timpul anului urmtor vor fi prezente conferine organizate de IASP i de filialele sale
naionale, apariii televizate i publicaii ce vor aduce n atenia publicului aspecte legate de problemele
durerii neuropate.

Pentru mai multe informaii vizitai site-ul www.iasppain.org/GlobalYear/neuropathicpain.

Vol. XXVI Nr. 3/2014 3

 Editorial
Moto ARSD:
Durerea este mizeria absolut!(Milton)

Comitet editorial
Directori Onorifici
Acad. Prof. Dr. Constantin POPA PhD
Acad. Prof. Dr. Leon DNIL PhD

Editor ef
Dr. Virgil DINC PhD
Editor fondator
Dr. Lucian SANDU PhD
Consiliul de redacie
Conf. Dr. Elena COPACIU PhD
ef Lucrri Dr. Radu COSTEA PhD
Dr. Iulian HAINROIE
Prof. Dr. Gabriel IACOB PhD
Prof. Dr. Adriana Sarah NICA PhD
Conf. Dr. Cristina PANEA PhD

Un sfert de veac scurt analiz

Prof. Dr. Dana Galieta MINC PhD
Prof. Dr. Adrian STRINU CERCEL
Prof. Dr. tefan NEAGU PhD

de etap privind preocupri la

Dr. Cristina Anca TUDOR
Membrii A.R.S.D. sunt creditai de C.M.R. cu 5 credite EMC.
Abonaii cu plat ai revistei beneficiaz de 5 credite EMC anual.

nivel internaional i naional

Revist editat de

B
Ceo
Jan MAEK
legate de managementul durerii
MANAGER EDITORIAL
Eugenia BUDUREA
Manager evenimente & marketing
Karolina KUPCOV
manager vnzri Campania IASP 2013-2014 - Global Year Against
George PAVEL Orofacial Pain se ncheie la nivel naional n con-
Manager FINANCIAR & Administrativ
Alexandra CHIRILESCU
textul Congresului ARSD dedicat durerii orofaciale.
ART DIRECTOR Preedintele Societii de Durere, doamna conf. dr.
Petr HONZTKO Elena Copaciu, a lansat primul mesaj de participa-
tehnoredactare I Grafic
re la acest proiect i campanie la nceputul anului
Radu LEONTE
corectur 2013 i iat c acum suntem la finele anului 2014,
Viorica DUMITRENCO ncheind activitatea societii cu ntlnirea interdis-
Redacia i administraia: ciplinar la nivel naional.
VERSA PULS MEDIA, S.R.L.
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,
cod potal 050883, Bucureti, OP 69 CP 197
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
ntlnirea celebreaz i un sfert de secol de activi-
E-mail: redactia@pulsmedia.ro tate medical, n context interdisciplinar, activitate
abonamente@pulsmedia.ro
www.pulsmedia.eu centrat pe durere n complexitatea mecanismelor
Copyright 2014 ARSD
fiziopatologice i a multiplelor i variatelor aspecte
Drepturile de autor pentru articolele i fotografiile publicate simptomatice, clinice i funcionale pe o anumit
aparin exclusiv ARSD. Reproducerea, total sau parial, i sub
orice form, tiprit sau electronic, sau distribuia materialelor determinare biologic i radioimagistic i ale cror
publicate se face numai cu acordul scris al ARSD.
issn: 1220-8752
aspecte psihocomportamentale i sociale nu au fost
de neglijat.
Responsabilitatea asupra coninutului original al materialelor
aparine n ntregime autorilor. Persoanele intervievate
rspund de coninutul declaraiilor lor, iar utilizatorii spaiului
publicitar, de informaiile incluse n machete.
Trecnd n revist ntlnirile noastre anuale, care
Reamintim membrilor asociaiei c plata cotizaiei pe anul 2013
s-au desfurat n conexiune cu tematica IASP i
se face prin depunerea n contul RO65RNCB0074029217500001 EFIC, s-au organizat grupuri interdisciplinare de
BCR sector 3 Bucureti, a unei sume de 35 lei. Cod Fiscal 5466568.
V rugm s trimitei confirmarea plii la adresa de mai jos. prezentare a diferitelor categorii de durere, innd
Membrii care pltesc cotizaia, pe baza unei liste, i abonaii cu
plat ai revistei beneficiaz de punctajul EMC acordat de CMR.
cont de predominanta de sex, vrst, topografii,
categorii intricate de patologie, organizate n sec-
Membrii asociaiei sunt rugai s verifice pe site-ul ARSD
www.arsd.ro dac figureaz n baza de date a asociaiei. venele de durere acut i cronic, expuneri i ana-

4 Vol. XXVI Nr. 3/2014


lize de situaii i studii de caz, la care au participat
efectiv peste de 250-300 de specialiti anual, iar
ecoul acestor eforturi de organizare i prezentare
actualizat a aspectelor extrem de variate n con-
text de durere a fost regsit n diferite publicaii,
fie ale societii ARSD, fie n alte reviste medicale
de referin la nivel naional.
Evenimentele organizate anual la nivelul ARSD
s-au desfurat cu programe structurate att n
funcie de ecoul i direciile de preocupri la nivel
internaional ale celor dou societi IASP i EFIC,
ct i n funcie de problematica i solicitrile co-
legilor cu preocupri n domeniul managementului
durerii.
Astfel, n 2001, Federaia European a Asociaiilor
de Durere (EFIC) privind studiul durerii a publicat
Declaraia privind Durerea, n care solicit guver-
nelor i instituiilor europene s mbunteasc a cuprins: cursuri actualizate, sesiuni de rapoarte
nivelul de cunotine privind impactul social al du-
rerii, urmat de aciuni concrete pe baza unor analize
de situaii i rapoarte la nivelul rilor europene
participante.
Zece ani mai trziu, politica i aciunile naionale,
precum i cele ale Uniunii Europene au fost limitate.
n acelai timp, studiile clinice au demonstrat feza-
bilitatea n ceea ce privete mecanismele durerii
pentru diferitele tipuri de durere acut i cronic,
ns sistemele de sntate nu garanteaz n prezent
accesul la acestea.
Conform bilanului Eurobarometrului pe 2007,
Sntatea n UE, aproximativ 1/3 dintre respon-
deni au experimentat durerea musculoscheletal
ce afecteaz viaa de zi cu zi. Suferina individu-
lui, precum i costurile enorme pe care societatea
trebuie s le suporte, nu doar n sntate, ci i n
sectoarele economice i sociale, scot n eviden
imperativul de aciune al guvernelor europene i
instituiilor europene de a introduce i monitoriza,
n zona de sntate public, ca subiect prioritar,
impactul social al durerii n agenda lor politic.
Prin aceast declaraie susinut la Parlamentul
European de la Bruxelles, grupul de lucru solicit
guvernelor i instituiilor europene: recunoaterea
durerii ca un factor important ce limiteaz calitatea
vieii i implementarea acestui factor ca prioritate n
sistemele naionale de sntate; informarea privind
importana preveniei, diagnosticului i manage-
mentului durerii n rndul specialitilor n sntate
i instruirea ulterioar a acestora; desfurarea unor
studii de cercetare n domeniul durerii (studii clinice,
epidemiologice, de baz); stabilirea unei platforme
europene privind schimbul, compararea i stabilirea
practicilor adecvate ntre membrii statelor europene
privind managementul durerii i impactul acesteia
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
n societate; utilizarea platformei europene pentru
monitorizarea direciilor n managementul durerii i,
de asemenea, furnizarea unor ghiduri privind ma-
nagementul durerii n vederea mbuntirii calitii
vieii n rndul cetenilor europeni.
Aceast hart de aciune ce vizualizeaz im-
pactul social al durerii n UE a fost acceptat de
ctre multiple organizaii i a fost semnat n cadrul
Simpozionului Impactul social al durerii 2011,
Ediia 2011, 3-4 mai, Bruxelles.
ntre 6 i 11 octombrie 2014, la Buenos Aires s-a
desfurat Congresul Mondial de Durere organizat
de I.A.S.P., n parteneriat cu Seciunea de Durere
a rilor Latino-Americane. La acest eveniment
internaional de anvergur au fost 7.000 de par-
ticipani din peste 150 de ri. Programul extrem
de divers ca modaliti de prezentare i organizare
i comunicri, sesiuni de postere (cu peste 250
de postere prezentate/zi), workshopuri pe teme
diferite legate de durere, simpozioane i seciuni
speciale de prezentri din activitatea de cercetare,
a unor colective internaionale de referin, ntlniri
pe grupuri de interes special privind durerea (S.I.G.).
Obiectivele Congresului Mondial de Durere au fost
legate de promovarea programelor naionale legate
de managementul durerii i dezvoltarea unor pre-
zentri i dezbateri prin analiza de modele a unor
ri, promovarea activitii de cercetare cu caracter
fundamental, experimental i clinic, promovarea
activitii de organizare i susinere a programelor
de educaie medical continu (universitar i postu-
niversitar) formarea de competen sau supraspeci-
alizare n managementul durerii, diferitele obiective
dezvoltnd discuii interactive, conduse de experi
internaionali n domeniu. Aciunea s-a bucurat de
participare multidisciplinar, cuprinznd reprezen-
tani din domeniul medical, din toate categoriile
profilelor de specialiti, din zona paramedical
(fizioterapeui, psihologi, farmaciti, asistente medi-
cale .a), cercettori i cadre didactice universitare,
reprezentani din domeniul bioingineriei.
Aceste modele, preocuprile i aciunile ntreprin-
se de-a lungul anilor au dovedit importana susine-
rii managementului durerii ca o problem central
de sntate public n Romnia. Se justific pe
deplin efortul constant al echipei interdisciplinare
al Societii Romne pentru Studiul Durerii pentru
a ne plasa n marea familie medical internaional
unde subiectul ,,Durere reprezint o preocupare
constant i dinamic i pentru care mulumim tu-
turor colegilor angajai n aceast aciune comun,
cu ajutorul crora am reuit s aniversm un sfert
de veac de activitate.
Prof. dr. Adriana S. Nica
5
Sinteze

CEFALEEA SINUSOGEN
I RINOGEN
Daniela Vrnceanu
Medic coordonator compartiment ORL,
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Rezumat
Pacientul cu cefalee sau algie facial este trirmis deseori ntr-un ,,cerc vicios al specialitilor neurologi,
ORL-iti, stomatologi sau oftalmologi. Cel mai important element n diagnosticul cefaleei l constituie
anamneza. Examenul clinic i explorrile paraclinice formuleaz diagnosticul de certitudine. Lucrarea pre-
zint cele mai frecvente tipuri de cefalee de cauz ORL: cefaleea sinusogen i cefaleea rinogen insistnd
asupra principiilor de diagnostic i tratament.
Cuvinte-cheie: cefalee, rino-sinusal, endoscopie, examen CT

Introducere durere bitemporal sau chiar n vertex, dac sunt

Durerea poate aprea n patologia oricrui organ
extracranian al craniului sau scalpului. Durerea facial
sau de cap este localizat la structura afectat, dar
poate iradia sau s fie referit. Dac patologia cauzal
este corectat, cefaleea dispare n mai puin de 1 lun(7).
Cefaleea sinusogen i cefaleea rinogen, princi-
palele tipuri de cefalee de cauz ORL se ncadreaz
n categoria de ,,cefalee sau durere facial asociate
cu dezordini cranio-faciale sau cervicale din cla-
sificarea IHS a cefaleelor. Simplificnd, cefaleea
sinusogen se refer la durerea de cap produs
de o afeciune a sinusurilor paranazale, tipic de o
sinuzit acut, iar cefaleea rinogen este produs
de afeciuni rino-sinusale, altele dect sinuzita(10).
Cefaleea sinusogen
Afeciunile nazosinusale sunt o surs frecvent
de cefalee, dar sunt probabil supraevaluate de c-
tre populaie. Specialistul ORL trebuie s fac, n
esen, diagnosticul diferenial corect cu nevralgiile,
cu sindroamele migrenoase i cu alte afeciuni lo-
co-regionale (stomatologice, neurologice, oftalmo-
logice). Odat ce s-a stabilit c este vorba despre
o cefalee sinusogen, se poate trece la o conduit
diagnostic i terapeutic adecvate(12).
Triada tipic a simptomatologiei sinusale const
n obstrucie nazal, rinoree i cefalee. IHS clasifi-
c cefaleea sinusogen atunci cnd aceasta este
asociat cu drenaj purulent i cele dou semne au
un debut comun(8). Aspectul tipic al cefaleei sinu-
sogene este de durere frontal i durere facial n
dreptul obrajilor (asociate cu afectarea sinusurilor
frontale, respectiv maxilare), mai rar cu aspect de
afectate sfenoidul sau etmoidul posterior(5).
Durerea n regiunea glabelei, a cantusului intern i
ntre globii oculari sugereaz afectarea etmoidului
anterior sau a sinusului frontal. Mai rar, cefaleea
sinusal poate fi perceput n zona tmplelor sau
temporo-parietal i occipital. Durerea poate iradia
din regiunea frontal spre regiunea nucal, este
surd, persistent i poate fi nsoit de senzaia de
presiune i de ,,cap plin. n cazurile acute, durerea
poate fi pulsatil, mai accentuat la aplecarea capu-
lui i are un orar zilnic (este mai intens dimineaa,
se amelioreaz dup suflarea nasului)(14).
Durerea sinusogen are drept cauze fiziopatolo-
gice: contactul mucos constant n anumite regiuni
nazale, lipsa ventilrii sinusale cu hipoxie i presiune
negativ consecutive; leziuni epiteliale etc.(4).
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune pe anamnez, exa-
menul clinic ORL i pe examenele imagistice: radio-
grafia de sinusuri anterioare ale feei (SAF), exame-
nul CT pentru sinusuri/RMN, care relev opacifiere
sau nivel lichidian n unul sau mai multe sinusuri.
Anamneza.
Cefaleea este ca o presiune sau monoton, de
intensitate moderat, unilateral sau bilateral,
periorbitar, nrutit de flexia capului sau de ma-
nevra Valsalva, mai intens dimineaa i asociat cu
drenajul nazal purulent, obstrucia nazal, hiposmie,
exacerbarea unui astm preexistent, tuse, stare de
ru i ameeal. Greaa i tulburrile vizulae sunt
simptome inconstant asociate(9,13,14).

6 Vol. XXVI Nr. 3/2014

 www. arsd.ro

Durerea asociat cu procesul inflamator are o

durat de zile sau sptmni, cu severitate variabil.
Localizarea i extensia sinuzitei nu se coreleaz
strict cu severitatea sau sediul durerii (11). Totui,
cteva tendine sunt comune. Aria corespunztoare
sinusului infectat este, de obicei, dureroas.
Durerea pentru sinuzit referitor la dinii maxilari
superiori are surs tipic o sinuzit maxilar. Dure-
rea n vertex sau occipital, sinusogen, corespunde
de obicei unei sinuzite sfenoidale. Orice sinus in-
fectat poate determina durere n regiunea frontal,
retro-orbitar i n regiunile temporale.

Examenul fizic ORL relev sensibilitate la palpare,

la nivelul sinusurilor implicate. Rinoscopia anterioa-
r nainte i dup anemizarea mucoasei nazale des-
coper aspecte caracteristice rino-sinuzitei acute
sau cornice acutizate.

Explorrile imagistice. Imaginea radiologic este

util pentru a sugera/confirma diagnosticul de sinu-
zit i de a evalua rspunsul la tratament (figura 1).
Cum filmele radiologice au o sensibilitate sczut,
un CT de sinus n inciden coronal pentru scree- Figura 2. Examen CT cranio-cerebral pentru sinusuri
ning a devenit metoda de studiu de elecie pentru n seciune coronal opacifierea nazosinusal stng
patologia sinusal (figurile 2 i 3). (sinuzit form pseudotumoral)

Figura 1. Radiografie de sinusuri anterioare Figura 3. Examen CT pentru sinusuri opacifierea sinusului
ale feei (SAF) piocel gigant de sinus frontal stng maxilar drept sugestiv de sinuzit

Tratament Tratamentul chirurgical este indicat n formele acute

Tratamentul presupune terapie medical pentru re-
zolvarea cauzei inflamatorii a cefaleei i include anti-
biotice, decongestionante nazale, anemizri nazale,
posibil corticosteroizi, mpreun cu analgezice utilizate
ca tratament simptomatic pn la vindecarea sinuzitei.
complicate sau cu iminen de complicaii majore. Dup
remiterea episodului acut cauzator n mod cert de ce-
falee, se pot lua n discuie i alte metode caracteristice
de tratament (punciile sinusale) sau chiar tratamentul
chirurgical ORL, endoscopic sau clasic pe cale extern(15).

Vol. XXVI Nr. 3/2014 7

Sinteze
Cefaleea rinogen
Cefaleele rinogene includ cefaleele care au drept
cauz afeciuni rino-sinusale altele dect cele ca-
uzate de sinuzit(8). Dei mai rare dect cefaleele
sinusogene, cefaleele rinogene nu trebuie s fie
supraevaluate, dar nici subevaluate.
Dac simptomul unic al pacientului este cefaleea,
iar radiografiile clasice de sinusuri i de coloan
cervical, precum i examenul CT cranio-cerebral
sunt negative, iar consulturile interdisciplinare nu
descoper o afeciune neurologic, oftalmologic,
stomatologic, atunci este posibil s avem ansa
unui diagnostic etiologic cu ajutorul endoscopiei(12).
Endoscopia nazo-sinusal poate descoperi spaii
nguste cu leziuni aparent minore, care pot repre-
zenta cauze de cefalee: o mic creast septal Figura 4. Creast septal cu contact septo-turbinar

Figura 5. Variante anatomice la pacienii cu cefalee rinogen relevate la endoscopia nazal(1)

8 Vol. XXVI Nr. 3/2014

 www. arsd.ro

posterioar, o deviaie nalt de sept, o tumor de

dimensiuni mici (figura 4).
Este cunoscut faptul c aceste creste septale ce
vin n contact cu mucoasa cornetelor nazale pot
produce dureri de cap, aa-numite de ,,contact,
la fel ca i mecanismul durerii iradiate ce apare n
cazul leziunilor mucoasei septo-turbinale(12). Cauza
durerii rinogene poate fi legat de stimularea sen-
zitiv direct, rezultat din dou suprafee mucoase
aflate n contact. Durerea este, de obicei, constant,
neptoare i unilateral(2).

Diagnosticul pozitiv
Examenul clinic ORL. O anomalie anatomic poa-
te fi observat dup anemizarea foselor nazale.
Aplicarea de lidocain topic poate fi utilizat ca
un test de diagnostic, deoarece durerea ar trebui s
scad sau s nceteze dup aplicare, dac elementul
cauzal este contactul ntre mucoase(7).

Diagnosticul endoscopic, completat cu examenul

CT, permite descoperirea unor variante anatomice
aparent nesemnificative ce pot determina cefaleea
(figura 5). Nu toate acestea pot fi considerate boli,
dar reprezint factori ce reduc dimensiunile de
ventilaie, n special n zona etmoidului anterior, i
determin: zone de contact ale mucoasei, hipoventi-
laie sinusal, retenie de secreii i/sau de generare
polipoid a zonelor aflate n contact.

Anomaliile anatomice rino-sinusale, asociate oca-

zional cu durerea facial, includ :
Deviaii de sept/creste septale.
Hipertrofiile de cornet nazale.
Afeciuni diverse ale celulei agger nasi.
Variante anatomice ale procesului uncinat.
Variante anatomice ale cornetului mijlociu:
concha bulosa, cornet mijlociu curbat
paradoxal, n contact cu peretele lateral nazal.
Bul etmoidal hipertrofic.
Afectarea recesului frontal.
Chisturi de retenie maxilare voluminoase
(figura 6).
Afectarea izolat a sfenoidului.(7,12)
La pacienii cu cefalee cronic, bula etmoidal
poate fi excesiv pneumatizat, astfel nct uneori
ocup ntregul sinus al cornetului mijlociu (spaiul
din concavitatea cornetului mijlociu). Este foarte
important s identificm acest aspect la examenul
CT i la cel endoscopic, deoarece nu exist de obicei
nici o opacifiere a sinusurilor homolaterale(2,12).
Sinusul frontal reprezint o cauz frecvent de
cefalee atunci cnd este prost ventilat. Un mic polip
sau un mic chist situat n profunzimea infundibulului
etmoidal pot reprezenta cauza unic a unor cefalee
rebele(12).
Alte cauze de cefalee rinogen pot fi reprezen-
tate de sinechii neglijate din meatul mijlociu sau
Figura 6. Chist voluminos de sinus maxilar drept, cauz de cefalee
din fosele nazale (dup tanponamente, intervenii
chirurgicale sau intubaie nazotraheal).
Afectarea izolar a sfenoidului (polipi, chisturi,
micoze) d natere unei dureri localizate n centrul
capului. La endoscopie se poate decela puroi sau
mucus aderent n zona recesului sfenoetmoidal, dar
nu ntotdeauna poate fi vizualizat ostiumul natural
sfenoidal. De aceea, este obligatorie explorarea
imagistic CT(12).
Tratament
Tratamentul medical poate s controleze hiper-
trofia de cornete, iar tratamentul chirurgical este
eficient n rezolvarea defectelor anatomice de tipul
deviaiei de sept sau a crestelor septale. Nu reco-
mandm utilizarea de analgezice dac am desco-
perit la examenul clinic sau endoscopic un posibil
element cauzal al cefaleei(15).
Dac una dintre cauzele rinogene de cafelee pre-
zentate anterior a fost identificat, iar tratamentul
medical nu a dat rezultatele scontate, ne putem
gndi la o chirurgie minim endoscopic. Cele mai
spectaculoase rezultate terapeutice apar la pa-
cienii cu cefalee cronic la care cauza cefaleei a
fost identificat dup algoritmul endoscopie-CT.

Vol. XXVI Nr. 3/2014 9

Sinteze
Cefaleea dispare la cteva ore dup intervenia
chirurgical, n ciuda edemului post-operator i a
traumatismului local(12).
Discuii
Cel mai important element la pacientul cu durere
craniofacial l constituie stabilirea unui diagnostic
corect, pentru c numai aa vom putea efectua un
tratament corect. Pacientul cu cefalee sau cu algie
facial trebuie s efectueze obligatoriu mai multe
tipuri de consulturi: neurologic/neurochirurgical,
ORL, oftalmologic, stomatologic/chirurgie oroma-
xilofacial. Toate aceste consulturi nu trebuie s
,,ameeasc pacientul, ci trebuie s se completeze,
astfel nct, dup efectuarea lor, diagnosticul s se
formuleze practice prin excludere(15).
n general, medicul specialist ORL se poate ntlni
n practic cu urmtoarele trei tipuri de pacieni:
Pacieni cu cefalee sinusogen fr dubiu, de exemplu
o sinuzit acut sau cronic acutizat, o barotraum si-
nusal, un neoplasm nazosinusal etc., la care putem tre-
ce la un tratament etiopatogenic al afeciunii sunusale.
Pacieni cu cefalee non-sinusal fr dubiu, de
exemplu migren, nevralgie trigeminal, afeciuni-
le ATM, glaucom etc., care trebuie ndrumai spre
specialitile respective.
Pacieni ale cror cauze de cefalee/durere facial
nu sunt clare i la care nu pare a fi vorba despre
afeciuni sinusale. La aceti pacieni nu trebuie
infirmat cert etiologia nazo-sinusal dect dup
un examen endoscopic i imagistic amnunit(12).
Cefaleea sinusogen face parte din prima cate-
gorie, n timp ce cefaleea rinogen se ncadreaz n
ultima categorie. Ambele beneficiaz de tratament
specific ORL care, odat aplicat, poate face s dis-
par cefaleea.
Concluzii
Consultul ORL este obligatoriu n bilanul diagnos-
tic al pacientului cu durere craniofacial. La acest
tip de pacient, anamneza este esenial, fundamen-
tal i frecvent pune diagnosticul. Examenul clinic
ORL, examenul endoscopic, explorrile paraclinice
formuleaz diagnosticul de certitudine sau, dup
caz, trebuie s exclud o cefalee sinusogen sau
rinogen.
n concluzie, putem s avem o cefalee cronic su-
prtoare, produs de leziuni minore nazo-sinusale,
pe care trebuie s le cutm endoscopic i imagistic
CT. Dup identificarea lor, proceduri minime chirur-
gicale clasice sau endoscopice pot avea rezultate
terapeutice neateptat de bune. n

Bibliografie
1. Behrbohm H, Kaschke O - Nasal endoscopy, Karl Stoz GmbH&Co, 78352 Tuttlingen, Germany, 3-5.
2. Chow JM - Rhinologic headaches. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:2118.
3. Feinmann C, Peatfield R. - Orofacial neuralgia. Diagnosis and treatment guidelines. Drugs 1993;46: 263-8.
4. Finkel AG, Mann JD, Lundeen TF. - Headache and facial pain. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, et al, editors. Head and neck surgery-otolaryngology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. pp. 287-304.
5. Grbea , Moga I - Rinologie. Patologia nasului i a sinusurilor nazale, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1985; Algiile faciale, 582-587.
6. Graff-Radford SB. - Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6.
7. Hartman JM, Chole RA - Headache and Facial Pain. In: Ballengers, Otorhinolaryngology head and neck surgery, Sxteenth edition, 2003, BC Decker Inc. pp. 788806.
8. Headache Classification Committee of the International Headache Society - Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:196.
9. Lance JW -. Headache and face pain. Med J Aust 2000;172:4505.
10. Levine HL. - Otorhinolaryngologic causes of headache. Med Clin North Am 1991;75:195210.
11. Montgomery MT. - Extraoral facial pain. Emerg Med Clin North Am 2000;18:577-600.
12. Sarafoleanu C, sub redacia - Rinologie, Ed. Medical, Bucureti, 2003; Cap 14. Sindroame algice de origine rinosinusal, 567-583.
13. Schor DI - Headache and facial pain - the role of the paranasal sinuses: a literature review. Cranio1993;11:3647.
14. Tarabichi M - Characteristics of sinus-related pain. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:842-847.
15. Vrnceanu D - Cefaleea i algia facial, Editura Teocora, Buzu, 2014, 69-76.

10 Vol. XXVI Nr. 3/2014


psiho-preanestezic
Abordarea cognitiv-comportamental ajut la
identificarea distorsiunilor cognitive (de gndire),
la mai corecta evaluare a situaiei, ntregul demers
psiho-preanestezic fiind destinat acestui impas
psihologic care amenin aceast stare de confort
psihologic (psychological wellbeing).
Factorii compleci biopsihosociali afecteaz pa-
cientul n momentul n care este informat de tipul
de anestezie. Anestezia este o experien de via
a pacientului n care hrana afectiv este ridica-
t la cote maxime, din cauza lipsei de securitate
personal. Cea mai mare team pe care o dezvolt
pacientul este frica de anestezia general, unde
funcia respiratorie este preluat de aparatul de
respiraie artificial cu ajutorul unei sonde plasate
n trahee de medicul anestezist.
Definiia conceptului de consiliere
Consilierea este o cale de a se relaiona i de a
rspunde unei alte persoane, astfel nct aceasta
este ajutat s-i exploreze gndurile, emoiile i
comportamentul, ca s ctige o nelegere de sine
mai clar i apoi nva s gseasc i s utilizeze
propriile sale resurse, pentru a se putea confrunta
cu viaa ct mai eficient, lund decizii adecvate sau
acionnd corespunztor (Inskipp i Johns - 1984).
De vreme ce consilierea psiho-preanestezic nu se
desfoar doar ntre specialiti, ci reprezint o pun-
te pentru pacieni-nonspecialiti, este esenial ca ea
s fie comprehensibil. Comprehensiunea poate fi
stimulat prin imaginea verbal. Este deosebit de
important faptul c pacientul nu aduce cu el doar
boala, ci i capacitatea de a o depi prin insui
momentul deciziei - resursele sale pozitivatoare
fiind activate n momentul deciziei de a fi supus
unei anestezii i de a-i ncredina viaa n minile va fi supus.
medicului. Avnd n vedere timpul relativ scurt ntre
consilierea psiho-preanestezic i anestezia pro-
priu-zis, pacientul nu poate dezvolta mecanisme
de aprare i opoziie care s dea natere la noi stri
conflictuale. n relaia anestezist-consilier-pacient,
consilierul preia att rolul de filtru fa de medic,
ct i de depozitar al strii emoionale a pacientului,
respectndu-i valorile acestuia, resursele personale
i capacitatea sa de autodeterminare.
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
Consilierea
Conf. dr. Elena COPACIU PhD
Dr. Virgil Dinc PhD
Clinician specialist Camelia Tamazlicaru
Scopurile evalurii:
Programul de intervenie psiho-preanestezic
este n continuu progres i se dezvolt ca o sub-
specialitate, avnd rolul de a mbunti calitatea
vieii pacientului spitalizat; dei tnr ca domeniu,
ajuta pacientul s-i dezvolte strategii de adaptare
(coping strategies), l pregtete pentru rezolvarea
situaiilor de criz.
Demersul psiho-preanestezic are urmtoarele
scopuri principale:
gestionarea stresului (managementul stresului)
preanestezic i identificarea activatorilor emo-
ionali specifici i nespecifici;
identificarea sentimentelor pacientului;
scderea anxietii datorate spitalizrii;
creterea comprehensibilitii fa de actul
medical;
optimizarea comunicrii;
creterea toleranei i ncrederii fa de medicul
anestezist;
aciune suportiv n situaie de criz emoional;
asistarea clarificrii informaiilor i percepiilor
eronate, analiza cogniiilor legate de durere,
teama de moarte etc.;
dezvoltarea mecanismelor de coping adaptativ;
evitarea proieciilor anticipatorii i a reaciilor
emoionale asociate proieciei pacientului asu-
pra medicului anestezist.
Principiile tehnicii:
Metoda de evaluare psiho-preanestezic este
complex. Ea const n utilizarea unui chestionar
care permite pacienilor s vorbeasc despre sen-
timentele pozitive sau negative, fiecare trebuind
s verbalizeze atitudini fa de anestezia la care
Chestionarul cuprinde urmtoarele ntrebri de
baz, adaptate la statutul socio-profesional al pa-
cientului:
1. Avei un somn satisfctor? V odihnii noaptea?
2. Cum a funcionat la dumneavoastr adaptarea
la spital?
3. Cum v simii n acel moment?
4. Care este teama cea mai mare fa de anestezie?
5. Ce simii c pierdei n acele momente?
11
Sinteze
6. Vi s-a ntmplat s pierdei autocontrolul?
7. Putem enumera mpreun beneficiile anesteziei
raportate la dumneavoastr?
8. Ce gnduri automate avei n acest moment?
9. Dorii s facem mpreun o evaluare pozitiv a
situaiei actuale?
10. V rog s terminai enunul urmtor: Eu m consecine negative, fiind potenial periculoase i
simt acum
Se tie c schemele cognitive pot fi active sau
latente; primele ghideaz interpretarea informa-
iilor din viaa cotidian, iar celelalte structureaz
interpretarea informaiilor cu un caracter mai pro-
fund. Aceste scheme latente sunt cele care preiau
controlul n situaii de stres preanestezic. Aborda-
rea cognitiv-comportamental n situaii de criz
psiho-preanestezic va fi focalizat iniial asupra
gndurilor automate, i psiho-post-anestezic asupra
schemelor cognitiv-comportamentale care se refer
la atitudinile i supoziiile pacientului cu privire la
sine, lume, experien de via, viitor.
Cei 5 V
n urma consilierii psiho-preanestezice s-a nscut
necesitatea structurrii pacienilor n 5 tipologii,
uor de reinut:
Viteazul-pacient care neag frica, dar adopt
strategia de evitare naintea actului anestezic prin
somatizare: creterea tensiunii arteriale, febr, fri-
son, cefalee, lipotimie, ceea ce duce la amnarea
anesteziei. Caracteristic a acestei tipologii este
teama exagerat fa de tot ceea ce i se ntmpl.
Veteranul-pacient care a mai fost supus unor an-
estezii cunoate procedura i dezvolt pe parcurs
un coping de adaptare, ns nu este exclus frica;
adopt strategii de distragere.
Voluntarul ia singur decizia de a-i rezolva pro-
blema, posed un repertoriu mai larg de abiliti
de a face fa problemelor de via, cu motivaie
intrinsec, optimist, cu o component narcisic
(ns dezvolt teama de boal?)
Vizitatorul-pacient care penduleaz de la un spital
la altul, venic nemulumit, cu un comportament
incongruent, cnd frica ajunge la cote maxime,
adopt strategii negative evitante, atoatetiutor i
bine informat din punct de vedere medical, ns fr
a-i rezolva problema.
Victima-dependent emoional excesiv, sti-
ma de sine sczut, accept cu resemnare decizia
celor din jur n privina sa, dezvolt o team uor
identificabil, se victimizeaz, ceea ce va duce la
o dependen excesiv fa de medicul anestezist,
adopt strategii ruminative.
Strategiile ruminative se refer la izolarea i
nchiderea pacienilor n ei nii pentru a se gndi optimism.
la ct de ru se simt, ngrijorare cu privire la starea
emoional, la sentimentele care l domin, gndul ex-
trem fiind teama de moarte iminent intra-anestezic.
Strategiile de distragere includ angajarea n diverse
activiti mai plcute (pacientul ascult muzic, aplic
12
tehnici de relaxare, citete ceva facil), activiti care
conduc la detaarea de emoiile negative i redobn-
direa sentimentului de control asupra situaiei.
Strategiile negative evitante includ activiti care
ne pot distrage de la dispoziia actual, ns difer
de strategiile de distragere prin faptul c pot avea
accentund dispoziia afectiv.
Emblematic pentru psiho-preanestezie este un
anumit eclection terapeutic, asocierea simultan a
mai multor modaliti terapeutice, ntr-o tentativ
activ i sentina de a ameliora/nltura sentimente-
le negative. Este un demers profund umanist, posibil
grevat de reacii emoionale interne. E necesar ca
specialistul s fac efortul de a rmne n echilibru
ntre tendina de a se distana de suferina paci-
entului pentru a nu fi copleit el nsui i derapajul
supraimplicrii, ambele situaii la fel de duntoare
partenerilor relaiei. Rspunsul pacientului n psiho-
preanestezie va fi modulat de:
a. factori medicali: compliana la tratament i
satisfacia n legtur cu ngrijirea;
b. factori psihologici: cei 5 V, fora ego-ului,
vrst, coping adaptativ;
c. factori interpersonali: familie, suport social,
echip terapeutic.
Modificarea sentimentelor celor 5 V
n prima parte a evalurii psiho-preanestezice,
n funcie de rspunsul pacientului la ntrebarea
deschis Cum v simii n acest moment?, am
constatat prevalena urmtoarelor sentimente ne-
gative: fric, iritabilitate, furie, frustrare, culpabili-
zare, dezgust, dezndejde, inutilitate, melancolie
sezonier, anxietate, agitaie, disperare, deprimare,
frmntare, mnie, ostilitate, pesimism etc. Am
observat, de asemenea, expresiile emoionale, re-
aciile fiziologice, prezena ruminaiilor interioare,
limbajul nonverbal.
La finalul consilierii psiho-preanestezice, prin
rspunsul pacientului la enunul Eu m simt....
am constat modificarea pragului emoional pe o
scal de la 0 la 5 cu 2-3 puncte, n favoarea op-
timizrii pacientului n privina actului anestezic.
Rspunsurile obinute au fost: mai ncreztor, mai
lmurit, informat de beneficiul anesteziei, convins
c anestezistul m ajut, m simt n centrul ateniei,
mai optimist, convins c nu mi se ntmpl nimic
catastrofal, m simt mai preocupat de sntatea
mea, de o stare de bine, valorizat, securizat etc.
Am concluzionat faptul c putem facilita tra-
valiul emoional al pacientului, acest lucru fiind
semnalat de modificarea itemilor spre ncredere i
Optimismul este interpretat ca fiind o trstur
magic n predicia sntii i strii de bine, a
emoiilor pozitive i a recuperrii din boal (Scheier
i Carver, 1986). S-au pus n eviden mai multe ci
prin care optimismul influeneaz sntatea fizic i
Vol. XXVI Nr. 3/2014

psihic. n primul rnd se sugereaz c optimismul
influeneaz efortul pacienilor de a evita bolile prin
atenia acordat informaiilor despre factorii de risc;
n al doilea rnd se afirm c optimismul este un
predictor pentru copingul activ n situaiile de stres
i pentru utilizarea redus a formelor de coping
evitativ, prin negare i retragere. De asemenea, op-
timismul poate influena starea de sntate i prin
tendina de a-i menine dispoziia afectiv pozitiv
chiar n situaii de stres acut (Taylor i colab, 1992),
n acest caz specific preanestezic.
Rezultate
Evaluarea psiho-preanestezic a evideniat urm-
toarea simptomatologie predominant:
Nosofobia (stare patologic manifestat printr-o
team exagerat de boli) cu implicaie specific
pentru bolile neoplazice, team de moarte imi-
nent intra-anestezic i post-anestezic, durere
necontrolabil intra-anestezic i intra-operatorie
- intraoperative awareness (vigilen), disconfort
anticipatoriu legat de managementul perioperator,
fobii specifice contientizate n mediul spitalicesc i
care necesit consiliere pre- i post-anestezic etc.
n urma evalurii s-au prescris intervenii care
vizeaz managementul stresului preanestezic, iden-
tificarea sentimentelor negative ale pacientului,
Bibliografie
1. Holdevici I., Psihoterapia cazurilor dificile, Ed. Dual Tech, Bucureti 2003.
2. Hedges P. and others, Understanding Your Personality, Sheldon Press London, Great Britain 1993.
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
creterea comprehensibilitii fa de actul medical,
dezvoltarea mecanismelor de coping adaptativ, teh-
nici suportive n situaii de criz emoional, analiza
cogniiilor legate de durere, teama de moarte etc.,
evitarea proieciilor anticipatorii asupra calitii ac-
tului anestezic i a medicului anestezist, ajustarea
reaciilor emoionale n relaie cu personalul medical.
Concluzii
Din pcate, n Romnia nu este cunoscut pe de-
plin modul n care psihologul completeaz actul
medical, cu att mai mult rolul lui n consilierea
psiho-preanestezic i contribuia sa la creterea
calitii vieii pacientului ca deziderat i la scderea
morbi-mortalitii pacienilor. n condiiile n care
conceptul de management al bolii este n plin
dezvoltare, acesta cuprinznd ca o component
esenial percepia pacienilor asupra sntii
proprii, se impune cu necesitate elaborarea unor
standarde de practic psihologic n nucleul de
anestezie, alturi de care psihologul mprtete
aceleai obiective.
Studiul efectuat a pus n eviden beneficiul consi-
lierii psiho-preanestezice prin diagnosticarea preco-
ce a tulburrilor anxio-depresive i a altor tulburri
emoionale, ca baz pentru instituirea evalurii
psiho-post-anestezice. n
13
Sinteze
Injecii terapeutice pentru
managementul durerii
Tipuri de injecii terapeutice
Acest articol se concentreaz pe utilizarea de injecii
terapeutice pentru a trata sindroame dureroase acute
i cronice. Discuiile legate de acest subiect ncep cu o
prezentare general a anesteziei regionale, care inclu-
de farmacologia medicamentelor administrate frecvent
i informaii de baz cu privire la echipamente i sigu-
ran. Spectrul procedurilor de injectare i indicaiile
acestora pentru dureri specifice i regiuni anatomice
includ opiuni terapeutice pentru diferite esuturi sau
structuri, caracteristice fiecrei zone sau sindrom.
Urmtoarele diviziuni anatomice sunt oarecum arbi-
trare i se suprapun n unele cazuri; cu toate acestea,
acest mod de prezentare ar trebui s se dovedeasc
relevant i accesibil prin utilizarea unor tehnici de
abordare a durerilor localizate la nivelul coloanei verte-
brale, extremitilor, capului i feei, sistemului nervos
autonom i unor viscere. La sfritul articolului este
prezent o discuie despre utilizarea clinic a toxinei
botulinice.
Blocul nervos i procedurile de injectare similare sunt
de multe ori prescrise pentru beneficii terapeutice; cu
toate acestea, ele pot fi utile, de asemenea, pentru
diagnostic, prognostic, profilactic, sau o combinaie a
acestora. Blocurile terapeutice sunt adecvate pentru
alinarea durerii acute, n special ntr-o tulburare auto-
limitant (de exemplu, durere post-operatorie, durere
post-traumatic sau dureri viscerale acute). n general,
ele au fost folosite pentru a atenua durerea acut
sau o exacerbare a durerii cronice i pentru a oferi o
aciune terapeutic direct i localizat, n special la
pacienii la care durerea este nsoit de tumefacie i
inflamaie. Ele ajut pacientul (1) s menin un tra-
tament ambulatoriu sau un statut ambulatoriu; (2) s
menin participarea la o terapie fizic sau program
de reabilitare; (3) s reduc necesarul de analgezice; i
(4), n unele cazuri, s evite sau s ntrzie intervenia
chirurgical.
Blocul simpatic din causalgia i distrofia reflex
simpatic (de exemplu, sindroame dureroase regionale
complexe) permite aplicarea eficient a tehnicilor de
tratament adjuvant, inclusiv terapie fizic i medicaie.
n unele cazuri, injeciile terapeutice ajut medicul n re-
laia medic-pacient, prin creterea cooperrii celui din
urm, care ar fi putut fi compromis, nu numai de ctre
14
Text prelucrat de dr. Iulia Filipescu, dr. Andrei Neagu,
dr. tefan Tudoric, dr. Oana Vlceanu, dr. Raluca Ungureanu
durere, dar i ctre fric, subnutriie i decondiionare.
Blocurile diagnostice ajut de multe ori medicul curant
s determine originea anatomic a durerii pacientului.
Aceste proceduri pot facilita, de asemenea, difereni-
erea unei surse locale de durere, de o surs de durere
somatic, visceral sau periferic de etiologie central.
Blocurile selective pot ajuta la determinarea esuturilor
periferice generatoare de durerea primar. n cazurile
de sindroame dureroase regionale complexe, blocul
nervos poate fi folosit pentru a stabili contribuiile sis-
temelor nervos somatic i simpatic la durere. Blocurile
de prognostic sunt destinate s ofere informaii cu
privire la eficacitatea tratamentului neurolitic sau ne-
urochirurgical planificat, a procedurilor de ablaie sau
potenialele rezultate post-chirurgicale. De asemenea,
aceste blocuri pot ajuta medicul i pacientul s decid
dac vor continua cu intervenii chirurgicale sau proce-
duri ablative. Blocurile profilactice sunt utilizate pentru
a ntrzia i a reduce durerea post-operatorie, pentru a
preveni complicaiile cauzate de durerea visceral sau
post-traumatic, pentru a reduce durata de spitalizare
i de convalescen i pentru a preveni dezvoltarea
unor sindroame dureroase cronice, cum ar fi distrofia
autonom i durerea la nivelul membrelor fantom.
Pentru resurse excelente de informare i educaie a
pacientului: Chronic Pain, BOTOX Injections, and Pain
After Surgery.
Ghiduri de practic terapeutic
Numeroi factori tehnici i medicali sunt pertineni
pentru a evita potenialele capcane sau complicaii
atunci cnd se analizeaz utilizarea injeciilor pentru
numeroasele indicaii prezentate n introducere. De-a
lungul timpului, aceste proceduri au fost folosite em-
piric, cu rezultate benefice variabile sau temporare, n
ciuda riscurilor i complicaiilor poteniale. Din acest
motiv, sunt revizuite principiile clinice de baz pentru
utilizare i sigurana utilizrii lor.
Practicienii
Un practicant care intenioneaz s efectueze injecii
terapeutice trebuie s fie calificat prin educaie, for-
mare profesional i experien pentru a diagnostica
i gestiona afeciunile specifice care trebuie tratate,
inclusiv capacitatea de a determina dac evaluarea i
Vol. XXVI Nr. 3/2014

diagnosticul au fost complete. Cunoaterea istoricului
i a evoluiei clinice preconizate a acestor tulburri ar
trebui s influeneze decizia practicantului referitoare
la procedura ce trebuie efectuat, necesitatea proce-
durii, probabilitatea de succes i un consimmnt n
cunotin de cauz.
Practicianul curant trebuie s ia n considerare terapii
alternative sau accesorii care pot fi aplicate nainte
sau dup intervenia procedural i care pot spori
eficacitatea tratamentului. Cunoaterea avantajelor,
dezavantajelor i limitelor fiecrei proceduri, precum
i capacitatea de a gestiona complicaiile ar trebui
s fie luate n considerare. Cunoaterea anatomiei
i farmacologiei substanelor injectate, cuplate cu o
experien adecvat i cu aptitudini tehnice sunt, de
asemenea, necesare pentru efectuarea procedurilor.
Practicianul trebuie s fie liceniat pentru a efectua
proceduri terapeutice.
Metodologia procedurii
nainte de efectuarea sau chiar programarea proce-
durilor de injectare, medicul este obligat s evalueze
bine pacientul, inclusiv istoricul bolii prezente, istoricul
medical trecut, tratamentul i alergiile la medica-
mente, precum i msura n care factorii psihologici
influeneaz boala. Desigur, toate aceste informaii ar
trebui s fie documentate n detaliu. nainte de orice
tratament medical, n special n cazul blocului nervos
sau al injectrii terapeutice, medicul ar trebui s infor-
meze pacientul n ceea ce privete tehnica complet,
indicaiile procedurii, complicaiile interveniei, timpii
tipici pentru convalescen i costul.
Statutul preprocedural al pacientului ar trebui s
fie documentat cu grij. Documentele medicale ar
trebui s consemneze procedura i orice complicaii
sau efecte secundare, de la pre-tratament la post-
tratament. Sfaturile medicului i ngrijirile ar trebui
s fie, de asemenea, disponibile n orice moment.
Orice efect advers, chiar dac are legtur sau nu cu
injecia, trebuie consemnat ca observaie obiectiv,
cum ar fi schimbrile de temperatur, culoare i/sau
edem care afecteaz o extremitate sau alt regiune a
corpului. Evaluarea eficacitii terapeutice trebuie s
fie documentat.
Video-digital sau documentarea fotografic a ex-
tremitii implicate sau a regiunii anatomice trebuie
asigurat nc de la prezentarea pre-procedural; n
unele cazuri, procedura furnizeaz practicantului o
nregistrare vizual a injeciei locale, inclusiv orice
probleme cosmetice preoperatorii, cum ar fi leziuni ale
pielii, cicatrice sau deformri. nregistrarea post-ope-
ratorie fotografic poate fi folositoare prin comparaie.
Mai multe informaii obiective i semnificative pot
fi obinute, preoperator i post-operator, cu ajutorul
scalei analog vizuale (VAS), al scalei durerii i al in-
validitii, al unor chestionare specifice referitoare la
injectare i prin msurarea calitii vieii. Scopul i ne-
cesitatea injectrii terapeutice ar trebui, de asemenea,
s fie bine documentate. Consultarea subspecialitii
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
adecvate poate fi necesar, n anumite cazuri, pentru
diagnosticul preoperator i stabilirea utilitii aplicrii
procedurii.
Mai mult, utilizarea de proceduri adjuvante, precum
electromiografia (EMG), radiologia, ultrasunetele, este
recomandat n unele cazuri. Injeciile sunt rareori
singurul tratament propus; prin urmare, ateptrile i
msura n care procedura poate oferi ameliorarea du-
rerii sau a simptomelor ar trebui s fie explicate paci-
entului preoperator. Cele mai multe injecii terapeutice
nu sunt curative; prin urmare, orice presupunere c o
procedur este un panaceu ar trebui s fie respins.
Ace i tehnici de baz
Aplicarea injeciilor terapeutice i a anesteziei re-
gionale necesit cunoaterea echipamentului, care
include ace, seringi i catetere. Luer lock este vrful
conic, care permite schimbul uor ntre ac i sering i
este denumit dup persoana care l-a dezvoltat. Astzi,
cele mai multe ace sunt de unic folosin, cu amboul
n 3 planuri, pentru a minimiza sfierea esuturilor i
disconfortul. n general, acele de unic folosin drepte,
cu ambou teit sau n form de vrf de creion sunt uti-
lizate pentru proceduri la nivel spinal. Injeciile spinale
adnci sunt cel mai bine realizate cu un ac stiletto, care
are o canul exterioar, prin care poate fi introdus un ac
mai mic sau un cateter. Stiletul interior sigileaz canula
i previne ptrunderea esutului n canul cnd acul
este avansat. Stiletul trebuie s rmn ntotdeauna n
ntregime n canul, chiar i atunci cnd exist o mi-
care a acului. Muli susin utilizarea unui ac conic scurt,
pentru a reduce leziunile neuronale i vasculare. Acele
cu vrfuri rotunjite au fost incriminate pentru perfora-
rea durei n timpul accesului n spaiul subarahnoidian.
n teorie, acele rotunjite desfac uor fibrele durale i
pot reduce incidena ruperii acestora, care cauzeaz
cefalee. Este necesar pruden la folosirea de ace
lungi, conice, deoarece este mult mai probabil ca vrful
de metal moale s dezvolte un crlig la vrf dup ce
lovete o suprafa osoas sau n cazul utilizrii pre-
lungite n timpul unei proceduri. Mai mult dect att,
acele cu un calibru mai mic (mai mic de 20 gauge) sau
cu o lungime mai mare de 3.5 inch sunt mai dificil de
condus prin esuturi cu rezisten sczut.
Manevrarea corect a canulei conice exterioare i
stiletului interior este esenial pentru succesul teh-
nicii. Amboul acului are de obicei o cresttur care
corespunde feei vrfului conic al acului. Dup perfo-
rarea pielii, cnd acul este avansat prin esuturile moi
profunde, vrful acului tinde s devieze uor n direcia
opus crestturii amboului; prin urmare, intr n piele
ct mai aproape de int posibil. Tendina acului de a
ptrunde ntr-o traiectorie curb poate fi util uneori i
poate fi accentuat prin curbarea vrfului la un unghi
de 5-10. Cnd avansai o distan semnificativ cu
vrful acului ndoit, acul trebuie rotit continuu pentru
a preveni devierea traiectoriei, care poate provoca
leziuni de esut.
Pentru a contracara aceast problema potenial,
15
Sinteze
proximal de int poate fi plasat un ac coaxial mai mare
i apoi, dac traiectoria curb permite manevrarea
dincolo de vrful acului, prin acul mai mare poate fi
introdus un ac ndoit, care va permite derapajul n di-
recia necesar pentru atingerea obiectivului anatomic.
Amboul acului este inut cu degetul mare de par-
tea de sus, care indic cresttura. Indexul i degetul
mijlociu sunt plasate opus fa de degetul mare, la
jonciunea dintre ambou i ac. Acul este mpins cu
degetul mare i poate fi controlat prin rsucirea cres-
tturii la 180 fa de int. Aceast manevr plaseaz
marginea ascuit a vrfului acului spre direcia n
care trebuie s ajung acul. Stiletul ar trebui s fie
ntotdeauna introdus n ntregime n canul n timp ce
acul se mic nainte.
nainte de intrarea n piele, unghiul vrfului acului i
traiectoria definesc cursul. Cu toate acestea, dup ce
acul trece prin esuturile moi profunde, el nu mai poate
fi condus prin redirecionare sau mpingere n lateral.
Curbarea acului este o tehnic prin care presiunea este
stabilit att la suprafaa pielii, ct i la captul pro-
ximal al acului. Amboul este micat n direcia opus
crestturii, provocnd ndoirea acului i direcionarea
acestuia pe traiectoria arcului descris, opus crestturii.
Rsucirea amboului schimb cursul acului, dar ntot-
deauna ntr-o direcie care este opus posturii curbe
a acului. Vezi imaginile de mai jos.
Acul trebuie s fie ntotdeauna avansat ncet pe
distane scurte, cu monitorizare frecvent prin fluo-
roscopie. Practicantul trebuie s-i mute minile din
calea fasciculului de raze x atunci cnd se utilizeaz
fluoroscopia intermitent. Poziia vrful acului poate
fi determinat prin consistena esutului (esut moale
vs osos), vizualizare fluoroscopic [plan lateral, oblic
i antero-posterior] i prin contrast radioopac.

16 Vol. XXVI Nr. 3/2014


Localizarea fluoroscopic are nevoie de un plan an-
tero-posterior i unul lateral de ac sau de o vizualizare
fluoroscopica i un punct de reper osos identificabil.
Atingerea osului n timpul procedurii ofer oportuni-
tatea cunoaterii poziiei vrful acului.
De asemenea, atunci cnd vrful acului atinge osul,
este puin probabil s fie ntr-un loc periculos, cum ar
fi un vas de snge, esuturi neuronale sau spaiu intra-
tecal. Injectarea de colorant radioopac poate fi folosit
pentru a stabili cu certitudine locaia acului. Soluiile de
contrast solubile n ap sunt benigne, chiar atunci cnd
sunt injectate intravascular sau n spaiul intratecal; cu
toate acestea, prezena substanei de contrast poate
masca vrful acului. Operatorul trebuie s cunoasc
localizarea vrfului acului nainte de injectarea oricrui
medicament activ. Dac substana de contrast dispare
rapid dup injectare, nseamn c a fost introdus
ntr-un vas de snge. Substana de contrast ar trebui
s rmn la locul de injectare.
Anestezicele locale: farmacologie
Utilizarea oricrei substane injectabile poate duce la
reacii secundare negative, alergice sau idiosincrazice.
Cazuri anterioare de rspunsuri suspecte sau nefavora-
bile pot fi verificate n nregistrri din spitale sau cabine-
te. n unele cazuri, o cantitate mic de substan poate
fi injectat subcutanat pentru a testa reacia pacientului
la expunere. Utilizarea sigur i eficient a anesteziei
locale sau regionale necesit o cunoatere aprofun-
dat a farmacologiei anestezicelor locale. Infiltrarea
local pentru blocurile nervoase poate fi realizat prin
utilizarea concentraiilor diluate a anestezicelor locale,
deoarece penetreaz rapid diverse esuturi din jurul ter-
minaiilor nervoase. Cnd sunt vizai nervii cu diametru
mare, cantitatea de medicament care ajunge la nivelul
axonului este redus din cauza penetrrii esuturilor
nconjurtoare (epineurium, perineurium, endoneurium,
grsime, vase de snge i limfatice), care pot constitui
pn la 40% din diametrul nervului periferic.
O parte din substana injectat este absorbit de
snge la nivel local, n timpul difuzrii acesteia; acest
mecanism reduce cantitatea de medicament care
ajunge de fapt la nivelul axonului. O concentraie mai
mare de anestezice locale poate provoca paralizie
vasomotorie local, care crete fluxul de snge la ni-
vel local i mbuntete absorbia sistemic. Fluxul absorbia la nivel vascular i sistemic a medicamen-
de snge din esuturile injectate poate fi redus prin
utilizarea unei soluii de anestezic local amestecat cu
epinefrin, care scade absorbia sistemic i mbun-
tete penetrarea anestezicului la nivelul intei. Prin
urmare, vascularizarea diferitelor esuturi ar trebui
luat n considerare atunci cnd se decide concentraia
i cantitatea de AL injectat. Absorbia n snge nu
numai c reduce potena materialului injectat la locul
int, dar crete, de asemenea, efectele secundare
sistemice. Concentratiile sczute de AL sunt folosite
de obicei pentru blocuri mici, la nivelul fibrelor puin
mielinizate sau nemielinizate, cum ar fi C, A-delta, i
fibre simpatice B preganglionare.
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
Atunci cnd se alege anestezicul local, ar trebui luate
n considerare mai multe caracteristici clinice. Perioada
de laten a AL este o proprietate clinic important;
cu toate acestea, concentraia, doza total, distana
dintre locul de injectare i int, precum i penetrana
relativ a substanei ar trebui, de asemenea, s fie luate
n considerare. Penetrana AL depinde de caracteris-
ticile esutului int, inclusiv de grosimea esuturilor
suprapuse i interpuse. Penetrana tisular a anumi-
tor AL determin perioada de laten i intensitatea
anesteziei induse. Durata de aciune a AL depinde de
farmacodinamica substanei anestezice, concentraia,
doza total i vascularizarea regiunii vizate. Toxicitatea
AL se refer la toi aceti factori i, de asemenea, la
metabolizare.
Toate AL au aceeai structur chimic de baz, cu un
nucleu aromatic i o grupare amino terminal, alturate
printr-un lan intermediar. Amino-esterii au o legtur
ester ntre nucleul aromatic i lanul intermediar. Aceste
medicamente includ cocaina, procaina, 2-clorprocaina
i tetracaina. Cocaina a fost primul anestezic utilizat i
continu s fie utilizat pentru anestezia topic a cilor
respiratorii, pentru proprietile sale vasoconstrictoare.
Amino-amidele conin o legtur amidic ntre nucleul
aromatic i lanul intermediar. Aceste medicamente
includ lidocaina, mepivacaina, prilocaina, pivacaina
oral, bupivacaina i etidocaina.
Lidocaina este un AL utilizat pe scar larg da-
torit instalrii rapide a efectului, potenei i ratei
de penetrare rapid a esuturilor. n cadrul acestui
grup, bupivacaina este, de asemenea, un AL popular,
frecvent utilizat pentru blocul nervilor periferici i
anestezia epidural sau spinal. Concentraiile dispo-
nibile ale acestei game de droguri variaz ntre 0,125 i
0,75%. Modificarea concentraiei de bupivacain poate
provoca un bloc senzorial sau motor separat, adic,
concentraiile mai mici induc n primul rnd un bloc
senzorial, iar concentraiile mai mari provoac blocul
motor. Bupivacaina modific conducerea miocardic
mai dramatic dect lidocaina; prin urmare, ar trebui s
fie subliniat necesitatea monitorizrii cardio-respira-
torii n timpul utilizrii AL.
Civa ageni sunt folosii pentru a prelungi sau
modifica aciunea AL. Dup cum s-a discutat deja,
epinefrina cauzeaz vasoconstricie, ceea ce reduce
tului de la nivelul injectrii, scade riscul de toxicitate
sistemic i mbuntete eficacitatea pe esutul
int. Epinefrina este agentul cel mai des combinat cu
AL, are o durat de aciune scurt pn la moderat.
Epinefrina este contraindicat la unii pacieni din cauza
efectelor secundare sau cnd trebuie evitat scderea
fluxului sangvin (de exemplu, atunci cnd este utilizat
n poriunea distal a extremitilor, n special n cazul
unor boli vasculare periferice coexistente). Fenilefrina
i norepinefrina (NE) au fost folosite, de asemenea, ca
vasoconstrictoare pentru anestezia spinal; cu toate
acestea, ele nu par a oferi nici un avantaj semnificativ
fa de epinefrin, mai frecvent utilizat.
17
Sinteze
Agenii de alcalinizare faciliteaz instalarea aciunii
i prelungesc blocul nervos atunci cnd sunt combinai
cu AL; studii recente dublu-orb, ns, nu au reuit s
dovedeasc acest lucru. Cu toate acestea, este susi-
nut n continuare faptul c adugarea de bicarbonat
de sodiu bupivacainei produce un debut mai rapid al
blocului peridural i o durat de aciune mai lung.
Corticosteroizii
Corticosteroizii injectabili au fost utilizai n mod
tradiional pentru a trata durerea i inflamaia asoci-
ate cu o multitudine de condiii musculo-scheletale,
cu excepia cazurilor de infecie, afectare a conti-
nuitii pielii la locul int sau la pacienii cu diabet
slab controlat. Au fost propui pentru proprietile
lor de a reduce inflamaia prin inhibarea sintezei sau
eliberrii unui numr de substane proinflamatorii,
inclusiv acidul arahidonic i metaboliii si (de exem-
plu, prostaglandine, leucotriene), unor citokine (de
exemplu, interleukine 1 i 6, factorul a de necroz
tumoral) i altor reactani de faz acut. Alte me-
canisme de aciune includ efectele de stabilizare
a membranei, inhibarea reversibil a transmiterii
nocicepiei la nivelul fibrelor C i modularea noci-
ceptiv a neuronilor cu originea n cornul dorsal al
substanei gelatinoase.
Doze mari de corticosteroizi afecteaz n mod ne-
gativ sinteza colagenului i, prin urmare, a esutului
conjunctiv. Frecvena injeciilor i dozele trebuie s fie
monitorizate de ctre medic pentru a preveni imuno-
supresia sistemic sau local (de exemplu, infecii sau
afectarea vindecrii esuturilor moi). Prin urmare, can-
titatea de corticosteroizi care poate fi administrat n
timp ntr-o zon de esut specific poate fi duntoare,
dei curba exact a dozei/timp rmne necunoscut.
Utilizarea concomitent de medicamente care modi-
fic efectele sau clearance-ul corticosteroizilor nu este
recomandat.
Tipul de corticoid injectabil este ales, de obicei,
n mod arbitrar. Corticosteroizii de tip ester au fost
utilizai o perioad ndelungat datorit siguranei lor
relative i a eficacitii. Solubilitatea relativ a acestor
soluii este un factor luat n considerare atunci cnd
se determin tipul substanei injectate. Steroizii foarte
solubili, cum ar fi betametazona fosfat -acetat de sodiu
se absorb rapid i prezint un risc mai mic de lezare
a esutului conjunctiv, cum ar fi rupturile de tendon,
atrofia grsoas i muscular. Esterii steroizi mai puin
solubili au o durat de aciune mai lung.
Corticosteroizii se numr printre substanele active
cel mai frecvent utilizate pentru interveniile la nivel
spinal. Corticosteroizii sub form de particule nu ar
trebui s fie injectai la nivelul foramenului cervical,
deoarece arterele foraminale, n special artera radicu-
lomedular, pot fi ocluzate la injectare. Ocluzia arterei
foraminale este un aspect de luat n considerare i ntre
nivelurile spinale T10-L4. Particulele de steroizi, atunci
cnd sunt injectate ntr-o arter spinal foraminal, pot
provoca paralizie, chiar moarte.
18
Reaciile adverse frecvente la injeciile cu corticost-
eroizi includ ameeal, nervozitate, nroirea feei,
insomnie, creterea tranzitorie a poftei de mncare.
La locul injectrii poate s apar durere timp de 24-
48 de ore, n 10% din cazuri, aceasta fiind legat de
un rspuns inflamator local la cristalele de corticost-
eroizi. Probabilitatea apariiei unei reacii de acest fel
este redus prin utilizarea unui steroid solubil, care se
absoarbe rapid. n aceste cazuri, sunt uneori necesare
repausul i terapia fizic. n plus, reacii adverse pot
aprea la persoanele care au boal activ tip: ulcer
peptic, colit ulcerativ, infecie activ, hipertensiune,
insuficien cardiac congestiv, boli renale i boli
psihice. Hiperglicemia la diabeticii cunoscui justific
o monitorizare atent post-procedural. Alte reacii
adverse la corticosteroizi, mai puin grave, includ hi-
perpigmentare la locul de injectare, atrofie de grsime
subcutanat, edem periferic, dispepsie i stare general
de ru. Rspunsuri sistemice apar frecvent, chiar i n
cazul injeciilor locale de corticosteroizi. Pentru formu-
le cu eliberare lent, au fost raportate reacii alergice
la administrarea sistemic de glucocorticoizi pn la
o sptmn dup injectare.
Fluoroscopia i sigurana radiaiilor
Fluoroscopia a transformat managementul interven-
ional al durerii nu numai prin plasarea mai precis a
acului, ci i prin explorarea unor noi locuri de trata-
ment, n special la nivelul canalului spinal. Plasarea
precis a acului permite practicienilor s trateze mai
multe tipuri de durere spinal cu injecii care includ
plasarea de contrast radiografic, anestezice locale i
corticosteroizi n spaiul epidural, articular, intraar-
ticular, la nivelul articulaiior sacroiliace i discurilor
intervertebrale. Articulaiile simptomatice pot fi iden-
tificate prin blocuri mediane de ramuri nervoase i
apoi tratate prin neurotomie, prin radio-frecvena sau
neuroliz chimic. Au evoluat noi tehnologii, precum
utilizarea de stimulatori spinali i o serie de proceduri
intradiscale, inclusiv electrocoagulare, decompresie
discal mecanic percutanat, decompresie de disc cu
laser i radiofrecven intradiscal/neuroliz anular.
Alte noi metode de tratament includ vertebroplastia i
cifoplastia de fracturi vertebrale. Fluoroscopia permite
localizarea mai precis a ambelor blocuri simpatice -
paravertebral lombar i stelat, a blocului simpatic vis-
ceral, a plexului celiac i a blocului superior al plexului
hipogastric i neuroliza ganglionului Impar.
Mai multe studii au demonstrat acurateea injectrii
de ctre anesteziti cu experien, folosind fluorosco-
pia, comparativ cu tehnicile anterioare de injectare
oarb, i au demonstrat o rat de succes superioar.
Manchikanti i colaboratorii susin fluoroscopia ca
fiind necesar din punct de vedere medical pentru in-
jectarea de corticosteroizi la nivel epidural. Injectarea de
substan de contrast poate releva plasarea incorect a
acului sau penetrarea inadecvat a materialului injectat
la nivelul esuturilor. Fluoroscopia elimin problema
plasrii incorecte sau sub nivelul optim a acului, n
Vol. XXVI Nr. 3/2014
 www. arsd.ro

Fluroscopul cu braul C Panoul de control

comparaie cu injeciile n orb, i poate furniza dovezi Calitatea contrastului imaginii depinde de echilibrul
de poziionare corect a acului. Propagarea substanei dintre tensiunea tubului i curent. O setare mai mare a
de contrast imit de multe ori fluxul probabil de corti- kVp crete penetrabilitatea fasciculului de raze X, dar
costeroizi i alte medicamente active i, prin urmare, se reduce contrastul imaginii cu raze x, n timp ce tensi-
poate corela cu rspunsul la tratament al pacientului. unea tubului crete att intensitatea, ct i penetrarea.
Injectarea intravascular neintenionat poate aprea Balana dintre tubul de curent i tubul de tensiune (kV)
n timpul procedurilor, n ciuda aspiraiei. Localizrile la creeaz contrastul optim i rezoluia imaginii.
nivel vascular pot fi suspectate n cazul n care substana Acest lucru este realizat, de obicei, prin sistemul ABC,
de contrast pare s se spele de la vrful acului dup ce prin care computerul analizeaz automat contrastul
este injectat. Motive limitate pentru a nu folosi fluoro- imaginii i face ajustrile kVp i mA corespunztoare
scopia includ evitarea iradierii, costul fluoroscopiei sau pentru a obine cel mai bun echilibru ntre contrast i
alergia la substana de contrast. luminozitate al imaginii, cu cea mai mic rat de expu-
Fluoroscopul este compus n principal dintr-un tub nere pentru pacient. Dozele de expunere sunt mai mari,
cu raze x, un intensificator de imagine, braul C i pa- n funcie de grosimea sau dimensiunea pacientului.
noul de control. Vezi imaginea de mai jos. Pe msur ce dimensiunea pacientului crete, calitatea
Fluxul de electroni, numit curentul produs de tub, imaginii scade, doza pentru pacient crete, iar rata
este generat printr-un filament nclzit electric i de expunere a personalului crete. Panoul de control
ncrcat negativ (catod) i se exprim n miliamperi permite, de asemenea, mrirea i calibrarea imaginii.
(mA). Tubul de raze X trimite un fascicul de elec-
troni printr-un tub vid de nalt tensiune, formnd
astfel raze X, care sunt emise printr-o mic deschi-
dere. Razele X sunt generate prin declanarea unui
comutator de nalt tensiune, iar output-ul este
exprimat ca vrf de kilovoli (kVp). Aceste raze X
trec n i prin esutul uman, producnd ioni ncr-
cai electric. Intensificatorul de imagine colecteaz
particulele electromagnetice care trec prin pacient
i le transform ntr-o imagine care poate fi vizu-
alizat pe un monitor de televiziune. Producia de
raze X nceteaz imediat atunci cnd comutatorul
este eliberat. Din acest motiv, managementul radi-
aiilor n fluoroscopie este cel mai bine realizat prin
meninerea emisiei de fascicul un timp ct mai scurt
posibil. A se vedea imaginea de mai jos.
Braul n C faciliteaz poziionarea optim a fluo-
roscopului pentru a obine punctul de vedere cel mai
favorabil (de exemplu, posterior-anterior, oblic, i
vederi laterale ale pacientului). Panoul de control per-
mite tehnicianului reglarea manual a calitii imaginii
sau lsarea imaginii n luminozitate automat (ABC). Lanul imagistic fluoroscopic

Vol. XXVI Nr. 3/2014 19

Sinteze
Radiaiile i sigurana
Razele X sunt o form de energie electromagnetic.
Cnd sunt transferate prin materie, raze X ionizeaz
esutul uman i produc ioni ncrcai electric, care pot
induce modificri moleculare, ce ar putea duce la mo-
dificri somatice i genetice. Nomenclatura radiologic
descrie cantitatea de radiaii, folosind terminologii
precum: doza absorbit, doza eficace, doza echiva-
lent, i doz-arie-produs. Un Roentgen (R) msoar
expunerea la radiaii ionizante echivalent cu sarcina
electric per unitate de mas de aer (1R = 2.58 x 10-4
coulombi/kg de aer). Concentraia de energie de-
pozitat la nivel local ntr-un esut se numete doz
absorbit. Aceasta este msurat n uniti de gray
(Gy) sau milligray (mGy). Un gray de doz absorbit
este echivalent cu depunerea de energie de 1 joule n
1 kg de mas de esut. Dozele mai mici dect 1 Gy, n
general, nu provoac efecte acute notabile, altele dect
mici modificri celulare.
Rata dozei absorbite descrie rata de acumulare a
dozei n mGy/min. Rata tipic a dozei de intrare la
nivelul pielii n urma fluoroscopiei este de aproximativ
30 mGy/min. Doza efectiv este cantitatea de radiaii
de expunere care afecteaz persoanele care nu sunt
ntr-un spaiu staionar sau tipic uniform. Este doza
ipotetic primit de ntregul corp uman neprotejat i
prezint acelai risc de sntate ca doza neuniform
primit de ctre o persoan care nu poart un or de
protecie. Pentru protecia mpotriva radiaiilor, limitele
de reglementare ale expunerii ntregului corp pentru
personal sunt exprimate n termeni de doz efectiv.
Aceste informaii sunt extrase din datele generate de
insigne sau alte tipuri de monitorizare a radiaiilor.
Prin urmare, doza radiaie-absorbit este cantitatea
de energie depus n esut uman de ctre surse de
radiaii ionizante i se msoar n Gy. Efectele biologice
ale radiaiilor sunt cauzate de ionizarea moleculelor de
ap din interiorul celulelor, ce produce radicali liberi
extrem de reactivi la lumin, care, la rndul lor, produc
daune la nivelul macromoleculelor de ADN. Efectele
acute apar la doze relativ mari, cum ar fi cele utilizate n
timpul radioterapiei sau n cazul unor accidente. Efecte
cronice sunt, adesea, rezultatul expunerii ndelungate
la doze mici. Cele mai frecvente leziuni induse de radia-
ii afecteaz pielea. Spre deosebire de o arsur termic,
leziunile cu raze X se dezvolt lent i nu devin evidente
dect zile sau sptmni mai trziu. Efectele secundare
poteniale variaz n severitate de la eritem la necroz
cutanat i cancer de piele. n plus, probabilitatea de
cancer indus sau leucemie este crescut la indivizii
expui. Perioada de laten ntre supraexpunerea la
radiaii i cancer poate fi scurt, chiar i de doi ani.
Pentru a msura doza-efectiv (doz la nivelul n-
tregului corp) la expunerea la radiaii de la locul de
munc, se transform unitatea de msur numit rad n
unitatea de expunere profesional aleas drept echiva-
lent-om-radiaie (REM). Unitatea de doz echivalent
cu REM este msurat cu ajutorul sievert (Sv); un REM
este echivalent cu 1 rad, i 100 REM este echivalent cu 1
20
Sv. Doze de radiaii echivalente a 0,25 Sv (25 REM) pot
produce depresie hematologic msurabil. Expune-
rea la o doz de radiaii total ce depete 100 REM
poate duce la grea, oboseal, dermatit de iradiere,
alopecie, tulburri testiculare i hematologice.
Doza maxim admis (MPD) este limita superioar a
dozei de radiaie permis pe care o persoan o poate
primi, fr riscul unor efecte secundare semnificative.
Limita anual a MPD pentru ntregul corp pentru medici
este de 50 mSv. Anual, MPD pentru cristalin este de
150 mSv, iar pentru tiroid, gonade i extremiti este
de 500 mSv. Tubul de fluoroscopie cu raze X ar trebui
s fie inut ct mai departe de pacient posibil. Regle-
mentrile actuale limiteaz puterea maxim pentru
braul-C al fluoroscopului la 10 R/min. la 12 inch (30 cm)
de la amplificatorul de imagine. Focalizarea fasciculului
reduce zona iradiat, reducnd astfel cantitatea de raze
X primite de pacient. Utilizarea fluoroscopiei ar trebui s
fie minimizat pe ct posibil. Mai mult dect att, mag-
nificarea imaginii trebuie s fie limitat deoarece crete
cantitatea de radiere a esutului uman. Mrirea imaginii
de dou ori crete cantitatea de radiaii de patru ori.
Expunerea la radiaiile ionizante este inevitabil
atunci cnd se efectueaz proceduri fluoroscopice.
Numai personalul necesar trebuie s fie prezent n
sala de fluoroscopie. Principala surs de iradiere a
practicianului n timpul unei astfel de proceduri este
reprezentat de razele reflectate napoi de la pacient.
Mai puin pronunat este cantitatea de radiaii de la
echipament. Principiile proteciei mpotriva radiaiilor
sunt (1) maximizarea distanei de la sursa de radiaii,
(2) folosirea materialelor de ecranare i (3) minimi-
zarea timpului de expunere. Radiaiile reflectate de
pacient pot fi, de asemenea, reduse prin folosirea celui
mai mic tub de curent (mA), care este compatibil cu o
imagine cu raze x bun. n fluoroscopia convenional,
tubul de raze x se afl sub mas i intensificatorul de
imagine este deasupra mesei.
Cu o mas orizontal n aceast dispunere, de cele
mai multe ori, dispersia radiaiilor este ntr-o direcie
descendent i este absorbit de podea sau de pano-
urile laterale. ntr-o altfel de dispunere, este adesea
dificil s se obin o ecranare adecvat pentru perso-
nalul medical. Aa cum am menionat, fasciculul-timp
este cea mai important variabil pentru a controla
expunerea la radiaii i ar trebui s fie meninut la
un nivel minim; cele mai multe maini de fluoroscopie
sunt dotate cu o alarm la 5 minute.
Proteciile de raze X pot fi fixe sau mobile, inclu-
siv mbrcminte de protecie disponibil n comer.
Ecranarea fix include grosimea pereilor, a uilor i
a cabinelor de protecie, care ar trebui s aib un
echivalent de plumb de 1-3 mm grosime. Ecranarea
mobil este adecvat n timpul fluoroscopiei atunci
cnd un membru al personalului trebuie s rmn n
apropierea pacientului. Articole de mbrcminte adec-
vate, care sunt utilizate pentru protecia personalului,
includ oruri de plumb, mnui, scuturi tiroidiene i
ochelari de sticl.
Vol. XXVI Nr. 3/2014

De obicei, medicii i personalul auxiliar sunt dotai
cu echipamente de monitorizare a radiaiilor sub for-
m de insign, n care este ambalat un film fotografic.
Aceste clipuri sunt de obicei uoare i subiri, pentru
plasarea convenabil pe haine i mbrcmintea pro-
tectoare. De obicei, o insign colorat este purtat n
afara orului, pe poriunea superioar a corpului, de
regul, pe marginea superioar a scutului tiroidian.
Aceast insign aproximeaz expunerea la radiaii a
cristalinului ochiului. A doua insign este purtat sub
mbrcmintea de plumb, n spatele orului, i fixat caectice sau cu debilitate general (n special copiii
pe talia practicantului. Filmele radiaiilor X din aceast
insign reprezint doza real a gonadelor i organelor
majore hematopoietice.
De asemenea, poate fi purtat o insign pe deget sau
inel, care nregistreaz cantitatea de radiaii cu care se
confrunt partea inferioar a minii, cea mai apropiat
de sursa de radiaii. Insignele pot fi plasate, de asemenea,
pe ochelarii de protecie. Aceste insigne sunt de obicei
procesate lunar, pentru a monitoriza tipul i cantitatea de
expunere la radiaii primite de ctre personal. Rezultatele
sunt raportate lunar, i la 12 luni, dozele acumulate. Este
necesar schimbarea lunar a insignelor.
Substana de contrast
Substana de contrast radiografic ajut la localizarea
unor structuri anatomice. Atomii de iod din cadrul
acestora ofer o atenuare mai mare a razelor X n
comparaie cu esuturile umane, inclusiv os. Osmo-
laritatea descrie numrul de particule dintr-o soluie.
Hiperosmolaritatea substanelor de contrast se refer
la toxicitatea lor direct.
A doua generaie de substane de contrast are pro-
prieti mai fiziologice, este etichetat drept nonioni-
zant i este utilizat n mod obinuit pentru preparate
injectabile spinal. Cel mai frecvent utilizate sunt iopa-
midol (Isovue-M) i iohexol (Omnipaque). Ambele sunt
absorbite rapid n snge de la nivel intratecal, epidural
i paraspinal.
Concentraiile plasmatice sunt msurate n decurs de
o or de la injectare. Timpul de njumtire este de 12
ore i 80-90% se elimin prin rinichi n decurs de 24 de
ore, cu excreie minim prin materiile fecale. Reaciile
adverse pot fi chemotoxice, osmolare sau alergice. De
asemenea, 90% din efectele adverse apar n primele
15 minute de expunere. Dac se suspecteaz o reacie
alergic, pacienii trebuie supravegheai timp de pn
la 60 de minute. Principala preocupare, atunci cnd se
folosesc substane de contrast, este injectarea intra-
tecal accidental. Din acest motiv sunt recomandate
substanele de contrast solubile n ap menionate
mai sus: iohexol (Omnipaque) sau iopamidol (Isovue).
Substanele de contrast radiologice nu sunt liceniate
pentru utilizare intratecal, dar n cazul utilizrii acestor
doi ageni nu au fost raportate cazuri de arahnoidit
adeziv i au prezentat un risc sczut de convulsii i
neurotoxicitate.
Pacienii cu risc mai mare pentru o reacie advers la
substan de contrast sunt cei care au istoric de reacii
Vol. XXVI Nr. 3/2014
www. arsd.ro
adverse alergice. O reacie alergic poate fi evitat prin
administrarea oral de prednison 20-50 mg, ranitidin
50 mg i difenhidramin 25-50 mg oral, cu 12-24 de
ore nainte de injectare. Un plus de 25 mg de difenhi-
dramin poate fi administrat iv, nainte de injectarea
substanei de contrast. Este necesar precauie n
cazul administrrii substanei de contrast la pacien-
ii cu: astm bronic; alergie/atopie; boli cardiace cu
decompensare, aritmie, instabilitatea hemodinamic,
IM recent; insuficien renal/nefropatie; persoanele
sau persoanele n vrst); la pacienii deshidratai,
cu tulburri metabolice sau afeciuni hematologice.
Reaciile adverse variaz de la reacii chemotoxice
(cum ar fi tireotoxicoz sau nefrotoxicitate), reacii
hiperosmolare sau reacii alergice caracterizate prin
rspunsuri vasomotorii, reacii cutanate, bronhospasm,
efecte cardiovasculare (hipotensiune arterial) sau
reacii anafilactice.
Dei fluoroscopia a revoluionat precizia i tehnica in-
jectrii intervenionale n cazul durerii, este necesar o
pregtire n radioprotecie pentru orice practicant care
utilizeaz fluoroscopia n practica sa. Mai mult dect
att, injectarea substanelor de contrast i a agenilor
terapeutici activi necesit cunotine suplimentare.
Practica n acest domeniu de subspecialitate necesit
o pregtire suplimentar prin intermediul ageniilor
sau societilor de certificare recunoscute medical.
Dei fluoroscopia a revoluionat managementul du-
rerii, prin creterea preciziei, siguranei, confortului
i rezultatelor tehnicilor intervenionale, numrul de
proceduri i practicani a crescut.
Toi practicienii trebuie s fie instruii n mod adecvat
i experimentai, pentru a preveni apariia evenimente-
lor neplcute, care pot afecta pacienii i colegii. Este
necesar o pregtire n radioprotecie pentru orice
practicant care utilizeaz fluoroscopia. Mai mult dect
att, utilizarea substanelor de contrast injectabile i
a agenilor terapeutici activi necesit cunotine su-
plimentare. Subspecialitatea n acest domeniu poate
fi uor obinut prin cursuri de formare suplimentar
sponsorizate de ctre agenii de certificare medical
de renume sau societi.
Toate tehnicile de injectare somatice i ale coloanei
vertebrale prezint riscuri care includ alergii medica-
mentoase sau efecte secundare, afectarea structurilor
nervoase sau vasculare, precum i riscul de deces.
Complicaiile comune sau individuale pentru fiecare
procedur sunt discutate mai jos. Cu toate acestea,
acest articol furnizeaz doar informaii generale i nu
cunotine de calificare sau experien necesare pentru
a efectua metodele intervenionale prezentate mai jos.
Universitatea i Consiliul American de Specialiti
Medicale (ABMS) ofer programe i burse acreditate
pentru specializare. Societile de durere i ageniile de
certificare, cum ar fi Consiliul American de Anestezie
i Societatea American a Medicilor Intervenioniti
n Durere, ofer linii directoare de nvare, asisten
prin predare i cursuri cu certificarea examenelor. n
21
 TALON DE ABONAMENT
Doresc s m abonez:
OFERT SPECIAL! n Abonament pentru 1 an 4 numere ale Durerea*
90 RON (cu toate taxele incluse)
Durerea
VERSA PULS MEDIA, S.R.L. ofer abonamentul pentru
n Abonament pentru 2 ani 8 de numere ale Durerea*
LIBRRIA MEDICAL.RO i ORICE REVIST TIPRIT 160 RON (cu toate taxele incluse) Dup completare, v rugm
la numai 135 RON pe an! s trimitei talonul nsoit de
n Abonament pentru 1 an Versiune electronic dovada efecturii plii la
n Acces la toate publicaiile medicale pe site-ul n Abonament pentru 1 an adresa:
www.librariamedicala.ro Acces la toate publicaiile medicale Green Gate, Bd. Tudor
pe site-ul www.librariamedicala.ro
n Pentru 1 abonament pentru 1 an la orice revist tiprit a PRE PROMOIONAL! Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
VERSA PULS MEDIA, S.R.L., v rugm s bifai numele 90 RON (cu toate taxele incluse) sector 5, cod potal 050883,
respectivei reviste: n Abonament pentru 2 ani Bucureti, OP 69 CP 197,
n Medic.ro n Psihiatru.ro Acces la toate publicaiile medicale
n Farmacist.ro n ORL.ro pe site-ul www.librariamedicala.ro prin fax (031) 425.40.41
n Pediatru.ro n Gineco.ro
PRE PROMOIONAL! sau scanate prin e-mail la
160 RON (cu toate taxele incluse)
n Infecio.ro n Practica veterinar.ro abonamente@ pulsmedia.ro.
n Oncolog-Hematolog.ro n Durerea n Studenii i pensionarii beneficiaz de 50% reducere Mulumim!

Revist creditat cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele pltite

V rugm s completai ntreg talonul cu MAJUSCULE; toate cmpurile sunt obligatorii!
Nume: Denumire instituie: .......................................................
................................................................................... Domeniu de activitate: n Privat n Public
Prenume: Secie: ........................................................................
................................................................................... Funcie: ......................................................................
Nume nainte de cstorie: ............................................. Specialitate: .................................................................
Dna n Dl n Dra n Adres instituie: ...........................................................
CNP: n n n n n n n n n n n n n ..................................................................................
Municipiu: ....................................................Sect.: .......
Adres domiciliu: ............................................................. Jude:...................................... Ora:............................
.................................................................................. Comun: ................................. Cod potal: ...................
Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Telefon: ............................. Mobil: .................................
Jude:...................................... Ora:............................ E-mail: ........................................................................
Comun: ................................. Cod potal: ................... Web: ..........................................................................
Telefon: ....................................................................... CUI instituie: n n n n n n n n
Pltitor de TVA: n da n nu
Titlu universitar
................................................................................... Factur - v rugm s completai cu coordonatele necesare emiterii facturii:
Denumire persoan: ......................................................
Specialitate
................................................................................... Denumire instituie: ........................................................
Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.:
n student n rezident n medic specialist n medic primar n Domiciliu
Competen n Instituie
................................................................................... / /
Data: n n n n n n Semntur:..........
* abonamentul se rennoiete automat n cazul n care nu solicitai ncetarea acestuia pn la data expirrii
Doresc s primesc o copie a facturii abonamentului: Adeverina pentru abonarea Plata abonamentului se va efectua prin mandat potal
n Da, la adresa de e-mail: la revista Durerea sau prin ordin de plat pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA S.R.L.,
............................................................. se elibereaz n maximum Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,
n Da, la fax: cod potal 050883, Bucureti, OP 69 CP 197
............................................................. 5 zile lucrtoare de la exprimarea CUI 16136719, J40/2001/2004, cod fiscal RO 16136719
n Nu solicitrii dvs. Cont IBAN RO30RNCB0617140595120001, deschis la BCR.

Completnd acest talon, declar c sunt de acord ca datele mele personale s intre n baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioad
nedeterminat. Aceasta i rezerv dreptul de a prelucra, publica i utiliza n scopuri statistice i de marketing direct informaiile mai sus menionate, fr alte
obligaii i pli ulterioare fa de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate i semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Green Gate,
Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5, cod potal 050883, Bucureti, OP 69 CP 197, mi pot exercita, n mod gratuit, urmtoarele drepturi: s obin,
o dat pe an, confirmarea faptului c datele mele sunt sau nu prelucrate; s intervin asupra datelor furnizate; s m opun prelucrrii datelor pentru motive
ntemeiate i legitime legate de situaia mea particular. Prezenta aciune este notificat i nregistrat la ANSPDCP sub nr. 1766.
Congresul Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii
14 noiembrie 2014, Institutul Naional de Statistic

DUREREA OROFACIAL

Creditat
cu puncte
EMC

www.durerea.eu