Fisa de examinare clinica a bolnavului (profil chirurgical)

1.Date pasaportale:

N.P.P bolnavului Grecu Vera Nicolaie

Virsta-05.03.1967
Sexul-femenin
Domiciliat-s.Valeni,r.Cahul.
Locul de munca-pensioar
Data internarii-20.04.2017
De cine a fost trimis- A fost trimis de catre medical de familie:Dragan
Vasile.
Diagnosticul institutiei care la trimis- Arsuri
Diagnosticul la internare- Arsuri de gr.2
Diagnosticul clinic-
a)De baza-durere severa pe toata suprafata corpului.
b)Complicatiile-insuficienta respiratory.
c) Concomitent-HTA si consumul de alcool.

2. Acuzele pacientului-Semnele majore care au impus bolnavul sa se

adreseze la medic sunt:durere sever ape toata suprafata corpului.

3. Anamneza bolii-Bolnavul avea slabiciuni,cefalee,respiratie dificila. Arsuri

termice de gradul doi O arsura de gradul doi este una n care al doilea
strat al pielii ( numit derm ) este , de asemenea, ars . n acest tip de arsuri ,
pielea ta va fi extrem de culoare roie , cu un aspect patat sau ptat , i va
trebui, probabil vezicule n zona arsurii . Un al doilea de gradul arde de obicei
provoac dureri puternice i inflamaii . Dac suferii un mic i localizate
arsuri de gradul al doilea nu mai mult de civa centimetri n diametru s-
ar putea fi capabil s-l trata in mod eficient la domiciliu . n cazul n care
regiunea ars este mai mare dect aceasta , sau a avut loc pe fata , maini ,
picioare , zona inghinal , fese , sau o articulatie importanta , cel mai bine
este de a merge la medic sau local spital pentru ingrijire profesionala

4. Anamneza vietii(anamneza vitae)-

a) Scurte date biografice-

Sa nascut in satul Valeni,r.Vulcanesti,A fost al treilea copil in familie din

cinci,a crescut in conditii bune.A facut studii medii generale.Sa alimentat cu
foarte multe dulciuri si grasimi.

b)Anamneza de munca-

Sia inceput inceput activitatea de munca la virsta de 16 ani.Factorii

profesionali daunatori sint-odihna insuficienta si lucrul peste masura.A
crescut animale si a avut o alimentatie bogata in grasimi necorepunzatoare
si neregulata.

c)Anamneza sexual-

Prima menstruatie a aparut la virsta de 12 ani.Sa casatorit la 18 de ani.A

avut 3 nasteri care au decurs cu bine.Menopauza a inceput la virsta de 50
ani.

d)Anamneza alergologica-

Reactii alergice la dulciuri.

e)Deprinderi daunatoare-

Consuma in exces de alcool.

Prelucra tutunul si mirosul find daunator .
Lipsa unei surse de apa potabila
Conditii precare de curatenie si igiena.

f)Antecedente patologice-

A fost o persoana stresata.

g)Anamneza de asigurare-

Este o persoana asigurata.

h)Anamneza familiara si ereditatea-

Starea sanatatii parintilor si a copiilor a fost buna.

5.Starea prezenta a pacientului-

Pacientul are dureri pronuntate pe toata suprafata corpului.Pofta de mincare

este pastrata si chiar crescuta.Durerile se intensifica in timpul miscarilor si a
atingerii de piele.Este prezenta pierderea in greutate.

6.Examinarea sistemului respirator-

Respiratia nazala este libera.

vocea este neschimbata.
Toracele are forma normal
La palparea se depisteaza senzatii de durere

7.Examinarea sistemului cardiovascular-

Este prezenta dispneea in timpul mersului grabit si a efortului fizic.

8.Examinarea sistemului digestiv-

Cavitatea bucala este in stare buna.Limba are culoarea roz.Sint prezente

carii dentare.Apetitul este bun.Cantitatea de lichide bauta in 24 de ore este
1-1.5 l.Uneori este prezenta xerostomia (gura uscata).Deglutitia este
libera.Scaunul-o data pe zi in cantitati normale.

9.Examinarea sistemului urinar-

Mictiunile sunt libere.Culoarea este galbuie.

10.Examinarea sistemului endocrin-

Setea este normal.Apetitul uneori este crescut.

11.Examinarea sistemului nervos-

In cea mai mare parte a timpului bolnavul este singur si nu este bine
dispus,avind nevoie de mai multa atentie.Atitudinea fata de boala si fata de
sine este negativa.Mirosul este bun.Auzul este scazut .Sint prezente
ametelile in timpul zilei.

12.Argumentarea diagnosticului preventive-

Atentie maxima la flacari. Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este
aprecierea adancimii arsurii si a timpului necesar vindecarii, pentru a hotari
cel mai bun tratament. Nu exista pana in prezent criterii clinice si de
laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspectia si palparea plagii, cu
aprecierea functiei senzitive a terminatiilor nervoase sunt elemente
diagnostice importante.

14.Planul tratamentului- Obiectivele clinice in managementul arsurilor sunt:

- Stabilizarea pacientului
- Racirea plagii
- Debridarea tesutului devitalizat (necrotic)
- Protejarea impotriva infectiilor
- Inchiderea plagii de prima intentie, sau secundara, sau prin grefa de
piele
Impactul primului ajutor nu poate fi subestimat. Pentru a preveni
deteriorarea continua si pierderea profunda de tesut, primul ajutor trebuie
acordat rapid si eficient. Transformarea arsurii se refera la procesul prin care
tesutul deteriorat se poate extinde la straturile mai profunde, rezultatul fiind
intarzierea vindecarii. Acest lucru creste riscul de aparitie a complicatiilor
post vindecare precum contractia si formarea de cicatrici cheloide sau
hipertrofice.

Anumite arsuri necesita evaluarea si / sau internarea intr-o unitate de arsuri

15.Planul de ingrijire a pacientului- Ingrijirea plagilor arse

Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin

multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis,
lasand rana la aer.
 Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva
zile, dupa care se lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica
pansamente umede cu solutie de cloramina sau acid boric, care grabeste
eliminarea escarelor. Chiar daca evolutia este favorabila si pansamentul nu
se umezeste, el necesita totusi schimbarea zilnica.

Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se

trateaza prin aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare
sau generale in solutie de cloramina sau bromocet 1. Uneori se obtin
rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizeaza detasarea
escarelor.[26]

In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar

plagile fie ca sunt rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare
( granulatii rosii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu
grefe.

Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare

eficienta, care reduce suferintele bolnavlui, indeparteaza rezervorul de
germeni si diminueaza mult sechelele functionale. Se practica excizia
suprafasciala sau tangentiala, pana in tesut sanatos.

Sunt indicate a fi excizate precoce urmatoarele arsuri:

-arsurile profunde (grad IV) care nu depasesc in suprafata 10-

15%;

-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale:

maini, suprafete de flexie;

-arsurile chimice si electrice.

Momentul exciziei nu trebuie sa depaseasca 5 zile dupa accident.

Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva

este autogrefarea.

Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea

unui pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua
grefe de piele. Cu cat ea se va efectua mai precoce, cu atat riscul de
retractie a plagii este mai scazut. Zonele grefate vor fi ferite de radiatii UV.
Grefarea se face cand starea pacientului este buna, apetitul prezent,
alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia
este atenuata.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera

despicata-PPLD), cand suprafetele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt
zonele functionale, iar dintre acestea in primul rand mainile. Aplicarea pielii
se face pe suprafete mici, in ,,timbru postal.

Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele si se

recolteaza cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie sa depaseasca
10% din suprafata corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament
uscat, la fel ca zonele grefate. Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor
lasa la expunere si se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindeca
in 12-16 zile.

Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefata va fi repansata.

Factorii ce determina un esec al grefarii sunt:

-aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile

biologice minimale;

-interpunerea intre grefa si ,,pat a unor elemente ce se opun

penetrarii vasculare: hematoame, seroame, tesuturi necrotice;

-existenta unui pat incapabil de a elabora elemente

vasculare;

-aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.

[27]

Alimentatia arsului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a

reduce la minim perderile proteice din primele perioade ale bolii si de a
accelera la maxim procesele anabolice din perioada de convalescenta.

Acoperirea necesarului caloric implica evaluarea cheltuielilor

energetie zilnice cu ajutorul calorimetriei, masurarea consumului de O2 si
masurarea producerii de CO2.

In cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide

reprezinta prioritatea absoluta. Arsul poate sa oxideze complet pana la CO2
si apa aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide
trebuie acoperit cu insulina administrata i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei
sau hiperglicemiei se recomanda mentinerea glicemiei intre 150-225 mg/dl.

Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse.

Cantitatile de proteine administrate pot sa atinga, in functie de toleranta
pacientului, valori de pana la 3 g/kg.corp/zi.

Dintre micronutriente se indica, in mod special, vitamina C 1 g/zi,

zincul, fierul si vitamina K.[28]

Alimentatia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depasirea

fazei de soc primar, cand se obtine o oarecare stabilitate circulatorie si
hidroelectrolitica. Se administreaza pe sonda o dieta bogata in proteine
(solutii in amestec cu ou si lapte) de cca. 1500 cal/zi, imbogasita cu zinc si
vitamina C.

Se incepe prin tatonare cu cantitati mici de alimente, care se

maresc progresiv in functie de toleranta digestiva.
 Daca pacientul este capabil sa-si asigure 40-50% din necesarul
nutritiv per os, alimentatia pe sonda se recomanda pe timpul noptii, pentru a
incuraja apetitul. Alimentatia parenterala are un rol principal la cei cu
disfunctie gastro-intestinala. Restul aportului caloric este asigurat de solutii
cu lipide, administrate i.v. Pentru ca la pacientul ars riscul infectiei este
mare, se recomanda schimbarea cateterelor la 3-4 zile.

Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor inlocuite,

pentru a preveni dezvoltarea eventualior germeni si a decontamina zonele
de punctie.

16.Epicriza-

Pacientul se externeaza la domiciliu. Tratamente pentru arsurile de gradul 2

includ in general:

tinerea mainii sub apa rece timp de minimum 15 minute;

administrarea medicamentelor pentru alinarea durerii (ibuprofen);
aplicarea unei creme de antibiotice pentru basici.