FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 1/10 N.

CDR_WSHEET_1

Data efecturii interviului: I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I Iniialele evaluatorului: I__I I__I I__I
ziua luna anul

Acest chestionar conine un set de ntrebri de referin cu caracter orientativ. V rugm s adresai subiecilor toate aceste ntrebri.
Punei orice ntrebri suplimentare pe care le considerai necesare pentru realizarea evalurii clinice a demenei (CDR) n cazul
subiectului respectiv. V rugm s notai informaiile obinute n urma ntrebrilor suplimentare.

ntrebri pentru colaborator (persoana apropiat subiectului) referitoare la memorie:

1. El/ea are vreo problem de memorie sau de gndire? Da Nu

1a. Dac da, reprezint aceasta o problem constant (i nu sporadic)? Da Nu
2. Poate s i aminteasc evenimente recente? De obicei Uneori Rareori
3. Poate s in minte o list scurt de obiecte (lista de
cumprturi)? De obicei Uneori Rareori
4. S-a nregistrat vreun declin al memoriei n decursul ultimului an? Da Nu
5. Este memoria sa deteriorat ntr-o asemenea msur nct, n urm cu civa ani,
aceasta ar fi putut afecta activitile sale zilnice (sau activitile de dinaintea
pensionrii)? (n opinia persoanelor apropiate subiectului) Da Nu
6. Se ntmpl vreodat s uite cu desvrire un eveniment major (de exemplu,
excursie, petrecere, nunt n familie) n decursul a ctorva
sptmni de la producerea evenimentului? De obicei Uneori Rareori
7. Se ntmpl s uite detalii legate de acel eveniment major? De obicei Uneori Rareori
8. Se ntmpl s uite cu desvrire informaii importante legate
de trecutul ndeprtat (de exemplu, data naterii, data nunii,
locul de munc)? De obicei Uneori Rareori
9. Povestii-mi despre un eveniment recent din viaa sa pe care ar trebui s i-l aminteasc. (n vederea unor teste ulterioare, obinei i alte
detalii, cum ar fi locul unde s-a produs evenimentul, momentul din zi n care acesta s-a produs, participanii, durata evenimentului,
momentul n care acesta s-a sfrit i modul n care subiectul sau ceilali participani au ajuns la locul respectiv).
n cursul ultimelor 7 zile: _______________________________________________________________________________________

n cursul ultimelor 30 de zile: ___________________________________________________________________________________

10. Care este data sa de natere? __________________________________________________________________________________

11. Care este locul su de natere? _________________________________________________________________________________

12. Care a fost ultima instituie de nvmnt pe care a urmat-o? ____________________________________________________

Denumire: ___________________________________________________________________________________________________
Localitate: ___________________________________________________________________________________________________
Nivel: _______________________________________________________________________________________________________

13. Care a fost principala sa ocupaie/slujb (sau slujba soului/soiei, n cazul n care subiectul nu a fost angajat)? _______________
14. Care a fost ultima sa slujb important (sau slujba soului/soiei, n cazul n care subiectul nu a fost angajat)? ________________
15. Cnd s-a retras el/ea (sau soul/soia) din activitate i de ce? _________________________________________________________
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 2/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru colaborator referitoare la orientare:

Ct de des poate preciza cu exactitate:

1. Data?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

2. Luna?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

3. Anul?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

4. Ziua din sptmn?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

5. Are dificulti legate de relaiile n timp (cnd evenimentele se ntmpl unul n legtur cu cellalt)?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

6. Este n stare s se orienteze pe strzile cunoscute?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

7. Ct de des reuete s ajung dintr-un loc n altul situat n afara vecintii sale?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

8. Ct de des reuete s se orienteze n interiorul unei cldiri familiare?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 3/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru colaborator referitoare la judecat i la capacitatea de rezolvare a problemelor:

1. n general, dac ar fi s evaluai capacitatea sa actual de a rezolva problemele, ai considera-o:

La fel de bun cum a fost ntotdeauna
Bun, dar nu la fel de bun ca nainte
Acceptabil
Slab
Absent

2. Evaluai capacitatea sa de a administra sume mici de bani (de exemplu, a plti cu bani mruni, a lsa un mic baci):
Neafectat
Afectat ntr-o oarecare msur
Afectat sever

3. Evaluai capacitatea sa de a realiza tranzacii complexe financiare sau de afaceri (de exemplu, organizarea cheltuielilor casei,
plata facturilor):
Neafectat
Afectat ntr-o oarecare msur
Afectat sever

4. Este n stare s se ocupe de o urgen casnic (de exemplu, scurgeri la nivelul instalaiilor, incendiu de mic amploare)?
La fel de bine ca nainte
Mai ru dect nainte, din cauza afectrii gndirii
Mai ru dect nainte, dintr-un alt motiv (specificai-l) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5. Este n stare s neleag diverse situaii sau explicaii?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

6. Se comport* n mod corespunztor [adic, n maniera sa obinuit (de dinaintea instalrii afeciunii)] n diverse situaii i
interaciuni sociale cu alte persoane?
De obicei Uneori Rareori Nu tiu

* Aceast ntrebare evalueaz comportamentul, nu nfiarea.

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 4/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru colaborator referitoare la activitile comunitare:

Statusul ocupaional

1. Subiectul mai lucreaz nc? Da Nu N/A

Dac ntrebarea este neaplicabil, continuai cu ntrebarea 4
Dac da, continuai cu ntrebarea 3
Dac nu, continuai cu ntrebarea 2

2. n decizia subiectului de a se retrage din activitate, au avut vreo contribuie

problemele de memorie sau de gndire? (Continuai cu ntrebarea 4) Da Nu Nu tiu
3. Subiectul are dificulti semnificative la serviciu din cauza problemelor de memorie sau de gndire?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu

Activiti sociale

4. A condus vreodat un automobil? Da Nu

Subiectul conduce un automobil n prezent? Da Nu
Dac nu, acest lucru este cauzat de problemele de memorie sau de gndire? Da Nu

5. n cazul n care nc mai ofeaz, exist probleme sau riscuri cauzate de tulburrile de gndire? Da Nu
6. *Este n stare s fac de unul/una singur/() cumprturile pentru diversele necesiti?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu

(Are nevoie de nsoitor (Face cumprturi limitate;
pentru orice cumprtur) cumpr aceleai lucruri de
dou ori sau uit ceea
ce are nevoie)

7. Este n stare s desfoare n mod independent activiti n afara casei?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu

(n general, incapabil de a (Activiti limitate i/sau Participri semnificative
desfura activiti fr de rutin, de exemplu, participri n cadrul activitilor
ajutor) superficiale la adunrile n biseric (de exemplu, vot)
sau la ntruniri; vizite la salonul
de nfrumuseare)

8. Este angajat n funcii sociale n afara cminului su familial? Da Nu

Dac nu, de ce? _____________________________________________________________________________________

9. Un observator ntmpltor al comportamentului subiectului ar putea s cread

c acesta este bolnav? Da Nu
10. n cazul n care se afl ntr-un azil, subiectul se implic activ n activitile sociale
(din punct de vedere intelectual)? Da Nu
IMPORTANT:
Exist suficiente informaii disponibile pentru a evalua nivelul de afectare a participrii subiectului n activitile comunitare?
Dac nu, v rugm s investigai mai departe.
Activiti comunitare: De exemplu, mers la biseric, vizite cu prietenii sau cu familia, activiti politice, organizaii profesionale, de
exemplu asociaii de avocai, alte grupuri profesionale, cluburi, organizaii de servicii comunitare, programe educaionale.
* V rugm s adugai orice informaii necesare pentru clarificarea nivelului de participare a subiectului n acest domeniu.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 5/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru colaborator referitoare la activitile casnice i hobbyuri:

1a. Ce schimbri s-au nregistrat n privina capacitii sale de efectuare a treburilor casnice?______________________________
_____________________________________________________________________________________________________

1b. Care sunt activitile pe care mai poate nc s le fac bine? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

2a. Ce schimbri s-au nregistrat n privina capacitii subiectului de efectuare a activitilor legate de hobbyurile sale? _________
_____________________________________________________________________________________________________

2b. Care sunt activitile pe care mai poate nc s le fac bine? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

3. n cazul n care se afl ntr-un azil, care sunt activitile pe care nu le mai poate efectua bine (casnice i legate de hobbyuri)? _
_____________________________________________________________________________________________________

Activiti zilnice (Blessed Dementia Scale):

Neafectat Afectat sever
4. Capacitatea de efectuare a treburilor casnice 0 0,5 1
V rugm s descriei: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

5. Capacitatea sa de efectuare a activitilor casnice poate fi apreciat astfel:

(Alegei una din variante. Nu este necesar s ntrebai colaboratorul n mod direct).
Efectueaz activiti nesemnificative.
(Execut activiti simple, cum ar fi aranjarea patului, i numai sub supraveghere atent)
Efectueaz doar activiti limitate.
(Sub o oarecare supraveghere, spal vase n mod acceptabil, aranjeaz masa)
Efectueaz n mod independent anumite activiti.
(Folosete unele aparate electrocasnice, cum ar fi aspiratorul; pregtete mese simple)
Efectueaz activiti obinuite, ns nu la un nivel obinuit.
Efectueaz activiti obinuite la un nivel normal.

IMPORTANT:
Exist suficiente informaii disponibile pentru a evalua nivelul de afectare a activitilor CASNICE i a celor legate de HOBBYURI?
Dac nu, v rugm s investigai mai departe.
Treburi casnice: De exemplu, gtitul, splatul rufelor, curenia, cumprturile alimentare, dusul gunoiului, munca n curte, activitile
simple de ntreinere a casei i reparaiile casnice simple.
Hobbyuri: Cusutul, pictura, lucrul manual, cititul, activitile recreative, fotografia, grdinritul, mersul la teatru sau la simfonii, tmplria,
participarea la activiti sportive.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 6/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru colaborator referitoare la ngrijirea personal:

*Cum estimai capacitatea sa mental n ceea ce privete urmtoarele aspecte:

A. mbrcat (Blessed Dementia Scale)

0 Fr ajutor
1 Ocazional s-a ncheiat greit la nasturi, etc.
2 Secvena greit, articole uitate de obicei
3 Incapabil s se mbrace singur

B. Splat, toalet
0 Fr ajutor
1 Are nevoie de ndemn
2 Uneori are nevoie de ajutor
3 Are nevoie de ajutor ntotdeauna sau aproape ntotdeauna

C. Obiceiuri alimentare
0 Curat; tacmuri adecvate
1 Dezordonat; lingur
2 Alimente solide simple
3 Trebuie s fie hrnit de cineva n totalitate

D. Controlul sfincterelor (Blessed Dementia Scale)

0 Control complet normal
1 Uneori ud aternutul
2 Ud frecvent aternutul
3 Incontinen dubl (urinar i anal)
* Un scor de 1 poate fi luat n considerare n cazul n care capacitatea de ngrijire personal a subiectului este afectat n comparaie cu
perioada de dinaintea debutului bolii, chiar dac el/ea nu trebuie s primeasc ndemnuri n acest sens.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 7/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru subiect referitoare la memorie:

1. Avei vreo problem de memorie sau de gndire? Da Nu

2. n urm cu cteva momente, (soul/soia, etc.) dumneavoastr mi-a povestit despre cteva experiene pe care le-ai avut recent.
Ai dori s mi spunei cte ceva despre acestea? (dac este necesar, obinei i alte detalii, cum ar fi locul unde s-a produs
evenimentul, momentul zilei n care acesta s-a produs, participani, durata evenimentului, momentul n care acesta s-a sfrit i
modul n care subiectul sau ceilali participani au ajuns la locul respectiv).

n cursul ultimelor 7 zile:

1.0 - n mare msur corect _________________________________________________________________________

0,5 _________________________________________________________________________

0.0 - n mare msur incorect _________________________________________________________________________

n cursul ultimelor 30 de zile:

1.0 - n mare msur corect _________________________________________________________________________

0,5 _________________________________________________________________________

0.0 - n mare msur incorect _________________________________________________________________________

3. V voi da un nume i o adres pe care s le inei minte timp de cteva minute. Repetai acest nume i aceast adres dup mine:
(Reluai pn cnd fraza este repetat n mod corect sau pn la un numr de maxim trei ncercri).

Elemente 1 2 3 4 5
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti

(Subliniai elementele repetate corect n cazul fiecrei ncercri).

4. Cnd v-ai nscut? ____________________________________________________________________________________

5. Unde v-ai nscut? ____________________________________________________________________________________

6. Care a fost ultima instituie de nvmnt pe care ai urmat-o?

Denumire: ___________________________________________________________________________________________

Localitate: _____________________________________ Nivel: ___________________________________________

7. Care a fost principala dumneavoastr ocupaie/slujb (sau a soului/soiei, n cazul n care nu ai fost angajat/)?__________

8. Care a fost ultima slujb important a dumneavoastr (sau a soului/soiei, n cazul n care nu ai fost angajat/)? _________

9. Cnd v-ai retras dumneavoastr (sau soul/soia) din activitate i de ce? _________________________________________

10. Repetai numele i adresa pe care v-am cerut s le reinei:

Elemente 1 2 3 4 5
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti

(Subliniai elementele repetate n mod corect).

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 8/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru subiect referitoare la orientare:

1. Ce dat este astzi? Corect Incorect

______________________________________________________________

2. Ce zi a sptmnii este astzi? Corect Incorect

______________________________________________________________

3. n ce lun suntem? Corect Incorect

______________________________________________________________

4. n ce an suntem? Corect Incorect

______________________________________________________________

5. Unde ne aflm acum? Corect Incorect

______________________________________________________________

6. n ce ora ne aflm? Corect Incorect

______________________________________________________________

7. Ct este ceasul? Corect Incorect

______________________________________________________________

8. tie subiectul cine este colaboratorul (n opinia dumneavoastr)? Corect Incorect

______________________________________________________________

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI 9/10 N.CDR_WSHEET_1

ntrebri pentru subiect referitoare la judecat i la capacitatea de rezolvare a problemelor:

Instruciuni: n cazul n care rspunsul iniial al subiectului nu poate valora scorul 0, insistai asupra acestuia pentru a identifica gradul
maxim de nelegere de ctre subiect a problemei. ncercuii rspunsul cel mai potrivit.

Asemnri:
Exemplu: Care este asemnarea dintre un creion i un stilou? (instrumente de scris)

Care este asemnarea dintre urmtoarele? Rspunsul subiectului

1. ceapconopid _______________________________________________
(0 = legume)
(1 = alimente comestibile, materie vie, pot fi gtite, etc.)
(2 = rspunsuri nepotrivite; deosebiri; se cumpr)

2. biroubibliotec _______________________________________________
(0 = mobil, mobilier de birou; n ambele se in hrtii)
(1 = de lemn, au picioare)
(2 = nepotrivit, deosebiri)

Deosebiri:
Exemplu: Care este deosebirea dintre zahr i oet? (dulce vs. acru)

Care este deosebirea dintre urmtoarele? Rspunsul subiectului

3. 3. minciungreeal _______________________________________________
(0 = una este deliberat, cealalt neintenionat)
(1 = una este rea, cealalt bun sau subiectul explic doar unul dintre termeni)
(2 = orice altceva, asemnri)

4. rucanal _______________________________________________
(0 = natural - artificial)
(2 = orice altceva)

Calcule:

5. Cte monezi de 5 bani sunt ntr-un leu? Corect Incorect

6. Cte monezi de 50 bani sunt n suma de 13,5 lei? Corect Incorect
7. Scdei 3 din 20 i continuai s scdei cte 3 din fiecare nou rezultat pn la capt. Corect Incorect
Judecat:
8. La sosirea ntr-un ora necunoscut, cum ai gsi un prieten pe care dorii s l vedei?
(0 = ncercai n cartea de telefon, ntrebai la primrie; sunai un prieten comun)
(1 = apelai la poliie, apelai operatorul telefonic (de obicei acesta nu ofer adresa)
(2 = fr vreun rspuns clar)

9. Gradul de contientizare de ctre subiect a incapacitii sale, a poziiei sale sociale i de nelegere a motivului pentru care este
prezent/ la examinare (este posibil ca acest aspect s fi fost deja dezbtut, ns v rugm s notai oricum opinia dumneavoastr):
Contientizare bun Contientizare parial Contientizare minim
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
EVALUAREA CLINIC A DEMENEI CDR 10/10 N.CDR_1

Iniialele evaluatorului: I__I I__I I__I

DOMENIU FR DEMEN DIAGNOSTIC DISCUTABIL DEMEN UOAR DEMEN MODERAT DEMEN SEVER
SAU ALT DIAGNOSTIC
CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3
MEMORIE Fr pierderi de memorie Episoade uoare Pierdere moderat a Pierdere sever a Pierdere sever a
sau episoade uoare, constante, de pierdere a memoriei; mai accentuat memoriei; doar informaiile memoriei;
sporadice, de pierdere a memoriei; amintiri pariale pentru evenimente bine fixate sunt reinute; persist doar fragmente
memoriei. ale evenimentelor; pierderi recente; deficiena noile informaii sunt rapid de informaii.
"benigne" de memorie. interfereaz cu activitile pierdute.
zilnice.
0 0,5 1 2 3
ORIENTARE Pe deplin orientat. Complet orientat, cu Dificulti moderate legate Dificulti severe legate de Orientat doar n legtur
excepia unei uoare de orientarea n timp; orientarea n timp; de cu propria persoan.
dificulti legate de orientat n spaiu la locul obicei dezorientat n timp,
orientarea n timp. examinrii, dar poate adesea i n spaiu.
prezenta dezorientare
spaial n alte locuri.
0 0,5 1 2 3
JUDECATA I Rezolv bine problemele Doar o uoar afectare n Dificulti moderate n Afectare sever a Incapabil de raionament
CAPACITATEA de zi cu zi : judecata este ceea ce privete rezolvarea problemelor, n capacitii de rezolvare a sau de rezolvare a
DE REZOLVARE bun n comparaie cu capacitatea de rezolvare a evidenierea asemnrilor problemelor, de problemelor.
nivelul din trecut. problemelor, de i deosebirilor; judecata evideniere a asemnrilor
A
evideniere a asemnrilor social este de obicei i deosebirilor; judecata
PROBLEMELOR
i a deosebirilor. meninut. social de obicei afectat.

0 0,5 1 2 3
ACTIVITILE Efectueaz activiti Uoar afectare a acestor Incapabil de a efectua n Incapabil de a desfura Incapabil de a desfura
COMUNITARE independente la un nivel activiti. mod independent aceste activiti n mod activiti n mod
obinuit, la locul de activiti, cu toate c mai independent n afara independent n afara
munc, cumprturi, n poate fi nc angajat n cminului. Condiie cminului. Condiie
activitile de afaceri i unele dintre acestea; aparent suficient de bun aparent prea deteriorat
financiare, n aciunile de aparent normal la o pentru a participa la pentru a participa la
voluntariat i n grupuri inspecie ntmpltoare. evenimente n afara unui evenimente n afara unui
sociale. cmin familial. cmin familial.
0 0,5 1 2 3
ACTIVITI Modul de via casnic, Modul de via casnic, Afectare uoar, ns bine Sunt meninute exclusiv Incapabil de a face ceva
CASNICE I hobbyurile i preocuprile hobbyurile i preocuprile definit a activitilor sarcinile simple; semnificativ n cas.
HOBBYURI intelectuale sunt bine intelectuale sunt uor casnice; treburile mai preocupri extrem de
pstrate. afectate. dificile abandonate; restrnse, slab meninute.
preocuprile i hobbyurile .
mai complicate
abandonate.
0 0,5 1 2 3
NGRIJIRE Pe deplin capabil s se ngrijeasc singur Are nevoie de ndemnuri Are nevoie de asisten Are nevoie de mult ajutor
PERSONAL pentru mbrcat, igien, n ngrijirea personal;
pstrarea lucrurilor frecvent incontinent.
personale.
0 1 2 3
Hugues CP, Berg L, Danziger WL et al : A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry 1982 ; 140 : 566-572. Drepturile de autor pentru
chestionarul de evaluare clinic a demenei i pentru tabelul scorurilor aparin Centrului de cercetare a bolii Alzheimer din cadrul Washington University, St. Louis, Missouri,
SUA. A se utiliza cu permisiunea acestuia.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317