Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Ortopedico Traumatice I PDF
Curs Ortopedico Traumatice I PDF
Cuprins
3
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
5
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect,
aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii
exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.
6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou
noiuni elementare: nu este necesar obinerea unei imobilizri complete pentru ca fractura s
consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii (muchi,
aponevroze, articulaii supra- i subiacente) pentru a obine
contenia.
1.4.2. Tratamentul chirurgical
7
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
recomandat dect n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu
localizare periepifizar sau intraarticular, cnd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice
a osului.
n ultimii ani s-au fcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plcilor i de a evita
osteopenia prezent sub plac. Astfel s-au produs plci din carbon-epoxi, cu o rezistena insuficient
la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai
risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.
Tijele
Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a
asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la
extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.
Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din Strassbourg, este
perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei.
Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile
de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea
focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care
realizeaz blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite
compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea calusului.
8
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror
nchidere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase.
Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare longitudinale n
axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de
alta a fracturii (Fig. 2).
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc
fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i fixatoare
circulare elastice (tip Ilizarov).
Fixatorul extern evit infecia prin absena deschiderii
focarului de fractur i prin absena unui material strin
n contact cu focarul.
Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las un
spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la ntrzieri
n consolidare. Acest inconvenient poate fi evitat prin
dinamizarea focarului datorita utilizrii barelor
telescopice, ca in cazul fixatorului tip Orthofix.
9
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
10
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i adapteze structura
pentru noua sa funcie.
Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare
funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de colagen.
Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire osteoblastic,
acompaniat de neoformare vascular.
Perioada de modelare dureaz pn ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin
resorbia calusului extern. Acest proces este lent, dureaz civa ani i este ntotdeauna incomplet la
aduli.
1.5.2. Consolidarea osului spongios
Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertrabeculare este mai pronunat n prezena mduvei
osoase hematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase producndu-se precoce.
Perioada de remodelaj
Fracturile osului spongios se consolideaz mai rapid dect cele ale osului cortical. Remodelajul
conduce la reapariia dispoziiei normale a traveelor osoase.
Rolul periostului
Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conservarea vascularizaiei sale, de
proximitatea unui os viabil i de posibilitile sale de interaciune cu o suprafa receptiv.
Rolul endostului
Endostul este o membran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteoblati cu
rol n osteogenez.
Rolul mduvei osoase
Este bine cunoscut faptul c celulele mduvei osoase sunt osteoformatoare, chiar dac acestea sunt
transplantate.
Rolul extremitilor fracturare
Extremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinznd de deplasarea iniial. Cu toate
acestea, extremitile joac un rol pozitiv, prin stabilizarea temporar pe care o antreneaz.
Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului,
endostului i a celulelor mduvei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la
celula de origine fibroblastic.
11
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Modificri vasculare
In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a vaselor. Odat cu
nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o multiplicare a capilarelor care
invadeaz progresiv esutul neoformat. Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular
i formarea osului.
Metabolismul calusului
Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului: glicogenaze,
citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze.
Biochimia calusului
Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane minerale i ap.
Stimulul iniiator
Formarea esutului de granulaie, a calusului i debutul activitii de remodelaj-modelaj necesit
activarea celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi
12
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Originea osteoblatilor
Conform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteoblatii i
condroblatii, deriv dintr-o celul surs a stromei medulare.
Originea osteoclastelor
Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos
adaptativ.
Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu
apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.
Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc
progresiv.
1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical
Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn formarea unui
calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente.
Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase favoriznd
consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel
de importante n acest proces.
Concluzie
Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori de cretere,
substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese mecanice reprezentate de
solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii membrului.
13
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
14
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fracturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este violent i unic sau dac aceast
for este mai slab i se repet n timp.
Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, cnd fractura se produce la locul de impact
(de exemplu un oc violent sau o strivire) sau indirect, cnd fractura apare la distan de zona de
impact.
Mecanisme elementare
Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate
perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.
Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize,
realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.
Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei
fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei.
Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.
Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i
perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.
Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse,
care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.
Mecanisme asociate
Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai
multe cazuri i realizeaz o diversitate de leziuni complexe
diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre
complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.
Alte tipuri de traumatisme
Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare
puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin
fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.
15
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
16
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
b) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau translocaie i n
axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie.
Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o fractura transversal
a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este rupt, este instabil, putndu-se
deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas
este intact, poate fi redus manual si stabilizat.
Diagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena
edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.
Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste
manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.
Scopurile examenului clinic
Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz.
Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul
diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.
Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i
n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va
institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.
Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal
i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase,
prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.
Diagnosticul radiologic
Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va
cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.
Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii
fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare
subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai
moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea
prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea
diagnosticului.
17
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Evoluie
Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere
radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a
osului sntos, situat la distan de focar.
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii
i a evoluiei structurii acestuia.
Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n
cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze
perifracturare indus de exemplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic
periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele
osoase.
Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei
focarului.
Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai grav.
Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate evolua ctre o escar
secundar.
Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom subcutanat cu risc de necroza ischemic
cutanata i de deschidere secundar a focarului de fractur.
Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la ischemie
osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin suprimarea
circulaiei colaterale.
Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura subadventicial a
arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a continuitii vasculare, dup
stabilizarea focarului de fractur.
Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus unei compresii,
contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup stabilizarea chirurgical
a focarului de fractur.
1.8.2. Complicaii secundare
Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce (debridare,
excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i antibioterapie) sau poate fi
torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare.
18
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul Volkmann) si
inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare de la acest nivel sunt
inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o diminuare pn la dispariia
vascularizaiei nervilor i fibrei musculare.
Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va
msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de
decomprimare a lojelor musculare.
Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale
membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul
anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena
varicelor, imobilizarea prelungit la pat).
Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia
sunt imobilizai intempestiv.
Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.
Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei
deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un
tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.
Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos
ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar
humeral.
1.8.3. Complicaii tardive
ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de fractur. Din
punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imobilizare i
prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere radiologic calusul este slab vizibil.
Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei
articulaii false (pseudoarticulaie).
La nivelul focarului de fractur exist o mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii
locale lipsesc. Din punct de vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar,
traiectul de fractur fiind nc vizibil.
Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu mare deplasare sau n
cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri
excesive, reduceri insuficiente).
Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit unei reduceri
incomplete sau unei deplasri secundare.
19
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Dac localizarea calusului vicios este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la
nivelul membrelor inferioare este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei
la nivelul articulaiilor nvecinate.
Infecia tardiv
Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore (infecia i neconsolidarea) i
sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz, dublat de asanarea focarului osteitic.
Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de fractura deja
consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.
20
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
21
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
22
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din
Konstancin (Polonia) se consider c intensitatea optim este de 50%.
e) Profesiunea i ramura de sport
Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n vederea
restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor
manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de asemenea, acela al unui atlet
comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu vrsta, distana de la intervenie i starea
general a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest
punct de vedere, bolnavii se pot mpri n trei grupe :
puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ;
mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ;
slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical
completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O 2 , ergografie,
dinamometrie etc.).
Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de
gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o
edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30
min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de
sport i dans.
Parametri locali
Parametrii locali ce trebuie luai n considerare snt urmtorii :
a) Scopul/scopurile recuperrii
n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
- prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i
la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la
normal.
- n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice
sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor
mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, or-
ganele sau funciile pierdute.
Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.
Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie
ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie(!!!). Imobilizarea la
pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a deficientului, favoriznd instalarea
23
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
24
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6
secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.
3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie
manual.
b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.
Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea
programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi
sau al unui picior paralitic.
c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de
exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint
tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac
exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate
realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.
d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor,
programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de
recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare
muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de
evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.
n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele :
1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul
operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n
care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de
aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de
exerciiu.
2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se
ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este
indicat, posturile alternante.
3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i
pasive.
4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten.
5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare
mai complexe.
25
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n
mare, n urmtoarele patru grupe :
- bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ;
- bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;
- bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii largi, care impun imobilizarea postoperatorie n
aparate gipsate pe perioade de timp diferite ;
- bolnavi cu artrodeze (intervenii care urmresc fixarea definitiv a unei articulaii).
Pentru primele dou categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate rmn, n
majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit,
datorit imobilizrii, att ct este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii.
n cazul n care n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale (hemartroze,
hematoame, infecii, necroze i dehiscene ale plgii, flebotromboze etc.), fie generale (stri
febrile, complicaii pulmonare, urinare, digestive, cardiovasculare etc.), etapele se modific n
raport cu gravitatea complicaiei.
2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic
Durata unei edine de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute nclzire, 20
25 minute partea fundamental i 10 minute ncheiere.
Programele au un caracter individual i cuprind exerciii adaptate fiecrui caz n parte,
conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, evoluiei probabile i scopului
social urmrit.
Programele trebuie presrate cu numeroase exerciii respiratorii, care antreneaz participarea
ampl a ntregului tren superior, expiraiile fcndu-se cu for i zgomot. Elementele exerciiilor
respiratorii reprezint pauze care asigur un efect maximal, deoarece, fiind exerciii simetrice, devin
forme de repaus activ" (Secenov).
Dat fiind complexitatea programelor individuale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un
kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi n cadrul programului su zilnic de
munc. Prezena unui numr mai mare de bolnavi atrage o scdere att a calitii actelor de
recuperare, ct i a timpului alocat fiecrui caz.
TESTRILE FUNCIONALE
Rezultatele programelor de recuperare se testeaz sptmnal, prin metode de explorare i evaluare
proprii kinetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui kinetoterapeut sunt metodele
bilanului articular i bilanului muscular. n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i
de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode,
precum i a testrii globale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau
ocupaiilor pacientului.
26
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
De foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea bolnavului la efort, realizat spre
finalul perioadei de recuperare. De exemplu, bolnavul este supus unei probe contracronometru, care
const n parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. La comanda
kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, bolnavul se scoal din pat, mbrac halatul,
ncal papucii, deschide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urc i
coboar cteva trepte, face slalom printre cteva scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun,
st 2 secunde, se ridic, ocolete o mas, revine spre salon nchiznd fereastra i stingnd lumina,
deschide ua salonului, scoate halatul, las papucii i se culc n pat.
Traseul rmnnd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri habituale
reprezint un test care, obiectiveaz sptmn, de sptmn, progresele bolnavului.
27
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast
durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau
crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a
programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus,
urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.
Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile
articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea
fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug
experiena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei
intervenii secundare.
n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea
apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s
fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii
speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i
care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i
depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare
etc.).
Principiul precocitii tratamentului.
Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin, ntrzierea
atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. Micrile se ncep
imediat ce starea de sntate permite (efectele anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este
satisfctoare). Dup interveniile cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de
a doua zi ; n cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile.
Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac nu snt
imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul
lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i exerciii dinamice executate cu pruden.
Tratamentul trebuie nceput cu precocitate i pentru a se preveni apariia si fixarea diverselor
compensri vicioase, mai frecvente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu
ajutorul segmentelor nvecinate, impus de necesitatea menajrii segmentului n cauz, se
datoreaz fie lipsei de for i mobilitate, fie durerilor.
Prin reluarea la vreme a deprinderilor corecte se previn asemenea compensri sau se
nltur, evitndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu
mare dificultate, meninndu-se mult timp dup rectigarea integral a micrilor.
28
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
29
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
30
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii
obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.
31
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n ultimii ani s-au nregistrat progrese notabile n ngrijirea traumatismelor coloanei. n primul rnd
acestea se datoreaz unei evaluri mai aprofundate
prin imagerie, graie tomografiei computerizate i
rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte,
aceast evoluie este consecutiv nfiinrii n rile
avansate de uniti specializate de tratament pentru
traumatizaii vertebrali.
Traumatismele rahisului cervical ridic dou
probleme importante ce trebuie rezolvate de ctre
ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor
osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmat de o
contenie (fixare-imobilizare) eficient pentru a
evita suferina radiculo-medular suplimentar
(ulterioar traumatismului cauzal). A doua
problem de rezolvat este tratamentul leziunilor
nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.
32
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Incidena
Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917
traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns,
procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai
ridicat).
Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani.
Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil),
accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din
fracturile coloanei cervicale.
Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de
locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).
Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat
in canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta
coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si
antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se
datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).
33
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Dup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu
prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se
consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei
entorse grave.
34
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa poste-
rioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se
asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul
vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta
compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia
fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare.
35
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din
spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei
ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la
hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste
altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea
anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune.
Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali),
ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale,
provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard,
deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai
radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o
smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o
fractura-luxaie posterioar.
n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i
spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente.
n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este
comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei
supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.
Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:
a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la
nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii
impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore.
36
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar
microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea
fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe medulare. La originea sa se
afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie prin cheaguri).
c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional.
Tratament ortopedico-chirurgical
Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare. Mai nti se
instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la oasele parietale cu dou fie
nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat
miorelaxante. Manipulrile se practic sub controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire
de imagine. n cazul unei luxaii cu acrosajul articulatiilor (Fig.13), sub traciune cu potcoava se
asociaz i o micare de flexie, pentru a elibera articulaiile luxate, urmat de o extensie pentru a
completa reducerea.
n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat
c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n
general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile
canalului medular.
Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45
de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde
capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.
37
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea i stabilizarea vertebrelor fracturate i/sau luxate.
Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza (rahisinteza) recurgnd la fixare cu
hoban (srm), iar n ultimii ani cu plci i uruburi. Cnd mielografia confirm existena unei
compresiuni medulare, intervenia chirurgical include i un timp de decompresiune medular.
Compresiunea este de obicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care
realizeaz o stenoz (ngustare) a canalului medular. n aceste cazuri se folosete o cale de abord
anterioar.
n fracturile coloanei dorso-lombare, analiza leziunilor are drept scop stabilirea indicaiei de
tratament. Consecinele neplcute si care ar trebui evitate prin aplicarea corect a tratamentului sunt
deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor.
Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr consecine
funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important apare o cifoz dorsal
38
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori
neurologice.
Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la
nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile
nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o
radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.
Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot
apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii
mduvei pe acest fragment osos.
n ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei
instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii
rahidiene.
Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o
deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.
39
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului
posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt
cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea
leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti.
Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele:
a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat
centurii de siguran (seat belt fracture) Fig.
15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra
dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu
leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul
interspinos, ligamentele articulare).
Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n flexie. Unghiul antero-inferior al vertebrei
supraiacente ptrunde n treimea anterioar a vertebrei subiacente i o fractureaz (Fig.16).
Instabilitatea este conferit de leziunea discului. Datorit deplasrii progresive, aceste fracturi risc
s nu consolideze, realiznd pseudartroza corpului vertebral.
40
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian
(Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate
avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul
interspinos.
Fig. 18. Fractura tip tear drop .
n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea
sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive)
Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.
Fig. 19. Fractura cominutiv.
nc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat
de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta
trunchiul.
Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor
musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea termo-
algic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:
41
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n absena semnelor de afectare neurologic, vom completa bilanul prin examen radiologic si
tomografie computerizat.
Prezena semnelor neurologice poate stabili nivelul paraplegiei (paralizia membrelor inferioare i
absena controlului sfincterian). Trebuie precizat dac este vorba de o leziune radicular sau
medular. n caz de lezare medular complet, reflexele
sublezionale sunt abolite, dar reflexele perineale pot fi prezente
datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.
Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al
paraplegiei, integritatea cordoanelor care inerveaz perineul
traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.
42
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
a) Tratamentul ortopedic
Repausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezervat leziunilor stabile, fr risc de
deplasare secundar.
Fig.22. Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza (tasare).
43
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin
contracii izometrice.
Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din
material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet
dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat
de reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.
Reducerea ortopedic urmat de imobilizare extern este metoda lui Bohler, folosit n fracturile cu
cifoz (tasare) a rahisului dorso-lombar (Fig. 22). Metoda se aplic numai tasrilor somatice, sub
1/3 din nlimea corpului vertebral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese
decalate ca nlime, obinndu-se o hiperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. Dup
controlul radiologic, pacientul este imobilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manubriul
sternal pn la pubis i bazin. Acesta are punct de sprijin pe manubriul sternal, iar distal pe crestele
iliace, pubis i sacru.
In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. Trebuie s
obinem corecia cifozei prin reducerea (dezinclavarea) tasrii corpului vertebral cuneiformizat i nu
prin lrgirea spaiilor supra - i subiacent. Imobilizarea se menine 3-4 luni, iar musculatura
paravertebrala i abdominal este intreinut prin gimnastica izometric.
b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte anumite
principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni
neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea
unei eventuale compresii directe radiculare sau medulare i
stabilizarea rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o
gref osoas complementar.
44
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
tip Bohler pentru regiunea dorsala i lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar
consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.
In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea corsetului
datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi transpediculare face posibil
nceperea precoce a programului de recuperare i eventual verticalizare a pacientului.
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar
Aceste cazuri sunt relativ frecvente, avnd o simptomatologie cu debut progresiv, rareori brutal.
Examenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor vertebrale.
1. Tumori
Tumorile primitive sunt rare la originea fracturilor, durerile relevnd frecvent leziunea.
Tumorile secundare sunt frecvente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii: n cursul unui bilant
sistematic al extensiei unui cancer (de sn, tiroid, plmn) prin intermediul radiografiei sau
scintigrafiei osoase (care arat hiperfixare), n faa unei dureri localizate rebele la tratamentul
medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza extensia local a
metastazelor vertebrale, se vor realiza tomografii computerizate ale rahisului dorsal.
2. Osteoporoza
Fracturile survin spontan, n absena unui traumatism, mai frecvent la femeile n vrsta. Majoritatea
au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lombar.
Tratamentul acestor leziuni la femeile vrstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui
corset pentru obinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. n rarele cazuri cu semne
neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printr-
o traciune continu.
Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical
completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod
favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant, chiar i n lipsa oricror sechele
somatice.
Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durat de timp variabil,
n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit.
45
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
46
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal,
membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul
opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a minilor.
n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculo-
articular a rahisului dorso-lombar.
Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectat
Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup
acordul chirurgului.
Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical.
Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s
renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament
kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin,
pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca
ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile.
Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai
etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul recuperrii este de
a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n ap, se
efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ
din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i
cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma
terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat, cu
coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism.
Etapa a IV a readaptarea profesional i /sau sportiv
Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului kinetoterapeutic
sunt:
- creterea amplitudinii micrilor;
- tonifierea musculaturii;
- reeducarea proprioceptivitii.
Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ, progresiunea realizndu-
se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active
ale coloanei vertebrale cervicale vor fi integrate cu micrile membrului superior.
47
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n
hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat ca naintea flexiei globale s
se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i inferioare.
Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.
n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia.
Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic
analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare
derulndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar
risc declanarea durerii.
S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune dinamic, pe cnd cei
profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor categorii musculare.
Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional reintegrnd segmentul
cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n
schema corporal.
Importana legturii biomecanice dintre curburile vertebrale explic de ce este preferabil ca programul
kinetoterapeutic s fie global.
Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral. Se
ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, se coboar umerii i se trage mentonul nspre napoi (brbie
dubl). Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei provoac o net reducere
a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr
din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers.
Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu
coloana n poziie corectat, se practic exerciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea
unui bun control al capului. Se trece apoi la exerciii din poziie de patrupedie (cifozare, extensie global
i segmentar).
Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute de
poziie ale capului ce survin n variate condiii.
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic chirurgical adecvat,
aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn
cu o durere cronic i /sau redori ale cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz
componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).
48
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre deosebire de aceasta
din urm, este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin,
cnd la durere se adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru
etc.
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv complet
trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit pentru
tratament kinetoterapeutic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este
inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
- unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare;
- poliartrita reumatoid - PR (care poate provoca subluxaia atlanto-axoidian), fractura
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
- spondilartritele seronegative, SA (spondilita anchilozant), artrita psoriazic;
- traumatismele vertebrale;
- hernia discului intervertebral;
- osteomielita;
- tumori primitive sau metastaze vertebrale;
- abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a cror gravitate este mult mai
mic, sunt:
- contractura muscular paravertebral cervical acut;
- fibrozitele localizate;
- tendinita sternocleidomastoidianului;
- infecii faringiene;
- nevralgia occipital Arnold.
Uneori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic (tumori vertebrale osteomielit), alteori este
mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, unco-discartroza vertebral).
49
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
50
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
suferine cervicale cronice, dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi
dureroase.
Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor
interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. Prin presiuni exercitate pe inseriile
musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei bolnavului.
La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i
subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de
pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor.
Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, sub forma de coard
muscular", fie sub forma unei mase dure, bine delimitat.
Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva micri
elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se
menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior.
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de multe
ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere.
Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale
efectuate din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive
de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare
ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia
apofizelor unciforme.
Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz
inflamatorie.
Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l
constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi
confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente
micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena
terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea minervei 24 de ore din
24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i pentru efectuarea unor
tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii, prin relaxarea
musculaturii i blocarea influxurilor nervoase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare
medulo-corticali.
Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj
cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se
maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu
durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.
51
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint
postura antalgic, ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru
bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor.
Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de
curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de
producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul
edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a
aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven:
CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural
transcutanat) etc.
Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului, care alege
cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva
consideraii practice pot fi utile:
- pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat
ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung
(peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor
sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti
supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute);
- atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru
ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compres
personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat
mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului);
- electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre
bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil.
Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas
frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i
intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat)
i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac
preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i confer un deosebit
avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena
tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului.
52
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma
ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru
ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic
favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES DURERE
53
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele.
Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se
folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. Posibilitatea de a alege
frecvene antalgice, excito-motorii, de a le combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona
dorit, de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor de
medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul afeciunilor aparatului
locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice.
Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea
contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de Ph i generatori de
stimuli nociceptivi.
Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte.
Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit asupra cauzei durerii
i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masajul este cel
mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi. n ciuda acestui SeziSerat cvasiunanim, este Sine Se
tiut c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate
substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n cauz. Nu se poate vorbi generic despre
masaj n suferinele vertebrale cervicale.
Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz
att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului),
ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare.
Aa cum spuneam, nu se poate da o reeta de masaj, valabil pentru toi bolnavii, n schimb, este sigur c
maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai
multe cunotine va avea rezultate pe msur.
Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de
particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal,
ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele:
a) presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase
spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor;
b) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corelndu-se cu
expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire
profund;
c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la
nivelul braului;
d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele
54
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
mini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prin
presiune i ntindere simultan;
e) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra
apofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se execut
mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur
ce durerea scade;
f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului
unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i
de-a lungul claviculei;
g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito-
palmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez;
h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
i) ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subjacente;
j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar.
Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical.
k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral
a capului;
l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.
Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau
discontinue, efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare
la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic, cunotine de anatomie i
biomecanic, deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii, unghiurilor
ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs
suplimentar de suferin (Fig. 24, 25).
Fig. 24
55
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig. 25
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de:
durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se execut
doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa numitului trust-
ncredere n terapeut.
Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul
aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare articular
i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul
traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-
15 grade a coloanei vertebrate cervicale.
Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie
de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n
traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast
durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri
traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului,
pentru reechilibrarea tonusului muscular.
Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune
realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular
crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra
rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.
n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare
posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare.
56
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii
musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se
accentueaz, trebuie abandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului (normal
2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate
de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt
obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv.
Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care,
pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine
seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii,
afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.).
Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei
constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz
concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm
cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s
menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde
susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime
o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se
menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate
simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere
puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel
occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii
contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o
contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie
pornete din aceast poziie).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana
vertebral dorsal superioar.
Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii
factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional,
57
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt
urmate cu contiinciozitate.
Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern ortopedic sau n
lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar.
n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n
timpul zilei.
n timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie a gtului, la interval de 2-3
ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de
micare i unul din exerciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte.
Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl
bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina kinetoterapeutului, care va trebui s extind aria
preocuprilor sale i asupra educaiei bolnavului.
Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-o
clasificare simpl:
- leziune neevolutiv;
- leziune evolutiv.
Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul traumatismelor vertebrale,
intereseaz n special stlpul anterior (corpii vertebrali) i nu trebuie reduse ortopedico-cirurgical.
Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau deplasare. Rolul principal
revine tratamentului kinetoterapeutic. Metoda de recuperare funcional descris de Magnus este preferat
de cei mai muli.
Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general, de leziuni disco-
ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa unor mijloace de contenie adecvate se
pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul
ortopedic i /sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului kinetoterapiei, att n
perioada conteniei, ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
58
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent
progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
- conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
- ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene;
- asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
- meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale
dorso-lombare;
- meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
- prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia
completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului.
O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt
foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism.
n primele 48 de ore (Etapa I) , bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se
nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n
bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz.
n a treia zi (Etapa a II a) se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie
n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea
a 30 de zile.
ntre 30 i 45 de zile de la traumatism (Etapa a III a), continund exerciiile n lordoz, se introduc
progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.
ntre 45 i 60 de zile (Etapa a IV a) se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la caz se
permit posturile n cifoz.
notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.
59
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decubit dorsal sau
ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv pn la decolarea trunchiului de planul patului.
Tonifierea musculaturii spinale, abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.
La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu ajutorul planului nclinat, n
aa fel nct corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr.
Corsetul gipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast perioad l constituie
ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii izometrice i de creterea performanelor
musculaturii extrarahidiene, care s-i permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie.
Corsetul gipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul kinetoterapeutic urmrete n
continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a
musculaturii membrelor, fr a solicita zona lezat. Este perioada de tratament intensiv (masaj,
electroterapie antalgic i excitomotorie, hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea i se crete
troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional.
Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea apariiei unor tulburri de
static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei
foarte bune musculaturi.
Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de traumatism i
ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional
al bolnavului.
n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor:
- meninerea greutii corporale normale;
- evitarea deplasrilor lungi n automobil;
- evitarea poziiei ortostatice prelungite;
- nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar;
- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere;
- va evita spoiturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet
(n limite rezonabile).
60
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Obiectivele operaionale
1. Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului
2. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-chirurgical
3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele clinice
Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre
membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.
Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de
muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.
Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit
cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se
articuleaz capul humeral.
Omoplatul este suspendat ntre coasta 2 i 7 i este ataat la grilajul costal printr-un complex de
muchi, rmnnd totodat mobil n toate direciile: 12 cm n nlime i 9 cm transversal, cu o
micare asociat de rotaie.
Clavicula fixeaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului.
Micrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-clavicular, dublat de
ligamentele coraco-claviculare.
Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n axul claviculei, va determina fie fractura
acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-claviculare.
Clavicula, prin situarea sa superficial, este expus de asemenea la traumatismele directe. Ea
protejeaz pachetul vasculo-nervos subclavicular i axilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu
mare deplasare.
Mecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului.
61
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
62
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Voletul costal (toracic) poate apare cnd omoplatul se impacteaz n torace. Voletul este delimitat
de doua linii verticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un capac
format din 3-5-7 coaste.
Articulaia sterno-clavicular
Energia cinetic se transmite, dup cum am vzut, de-alungul braului la 90 grade abducie, apoi
prin clavicula. Poate apare leziunea (entorsa) ligamentului sterno-clavicular, care se poate complica
cu disjuncia (subluxaia ) articulaiei.
63
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Articulatia acromio-clavicular
Este sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-claviculare
i a ligamentelor coraco-claviculare (conoid i trapezoid), care
suspend coracoida i deci omoplatul n extern a claviculei.
Ruptura ligamentelor acromio-claviculare, fr lezarea
ligamentelor conoid i trapezoid, determin o subluxaie
superioar a extremitii laterale a claviculei, care produce o
mobilitate n clap de pian.
Radiologic apare o lrgire a interliniului i chiar o subluxaie discret superioar a claviculei, dar
clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-claviculare.
n sfrit, luxaia acromio-clavicular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia
arat o nclecare a claviculei peste acromion. Rezult astfel o instabilitate global a centurii
scapulare cu impoten funcional sever a umrului, care justific tratamentul chirurgical:
refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i stabilizarea articulaiei acromio-
claviculare.
4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie
sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial
corect constituie piatra angular a succesului.
Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv,
elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare.
Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare
pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea
precoce.
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic
Pune in eviden o treapt la nivelul claviculei, scurtarea osului comparativ cu partea sntoas sau
semnul clapei de pian n articulaia acromio-clavicular.
Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului. Impotena
funcional este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat spre umrul lezat i i
menine antebraul cu mna de partea opusa.
64
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Reducerea i imobilizarea fracturilor de clavicul a cunoscut numeroase tehnici. Ni se pare cea mai
sigur i mai bine suportat de pacient metoda lui Watson Jones (fig.28).
Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau extraarticulare, un bandaj elastic sau o earf pentru
2-3 sptmni sunt suficiente.
4.3.3.2. Tratamentul chirurgical
65
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fracturile omoplatului sunt tratate chirurgical n cazul deplasrilor importante la sportivii sau adulii
care solicit imperativ o funcie perfect a articulaiei umrului.
Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.
4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial
Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali si ale primului nerv
toracal i cuprinde dou planuri (anterior i posterior), care conin fibre motorii, senzitive i
simpatice, total independente unele fa de celelalte. Rdcinile plexului se unesc i formeaz
trunchiul primar superior (C5-C6), mijlociu (C7) i inferior (C8-T1). Fiecare trunchi primar se
divide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz flexia membrului superior i una posterioar,
responsabil de extensia acestuia.
Leziunile pot fi localizate la orice nivel, de la originea medular, pn la diviziunea n regiunea
axilar. De obicei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n 5 grade:
Gradul 1 cuprinde neurapraxia, n care continuitatea axonilor este intact.
Gradul 2, n care continuitatea axonilor este ntrerupt, dar tubii endoneurali rmn intaci.
Gradul 3, n care att continuitatea axonilor, ct i tubii endoneurali sunt distruse.
Gradul 4 cuprinde leziunile n care numai epinervul este conservat, perinervul i fasciculele
nervoase fiind distruse.
Leziunile incadrate in gradul 2, 3 si 4 cuprind notiunea de axonotmezis (intreruperea continuitatii
axonului, cu pastrarea tecilor).
Gradul 5 este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea nervului.
Mecanismul de producere al leziunilor nervoase poate fi periferic sau central.
Mecanismul periferic este reprezentat n 95% din cazuri de accidentele de motociclet, n care
cderea pe umr are loc cu bratul n abducie. Restul de 5% din cazuri sunt reprezentate de traciuni
ale membrului superior n abducie maxim i de luxaii sau traumatisme antero-posterioare ale
umrului.
Mecanismul central este produs datorit micrilor extreme ale coloanei cervicale provocate de
traumatisme violente.
Avulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular
antreneaz leziuni ireversibile, care nu mai pot fi reparate prin metode chirurgicale.
Examenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stabilirea unui diagnostic topografic i
pentru predicia evoluiei ulterioare i cuprinde un examen motor, senzitiv i trofic.
Examenul motor trebuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al membrului superior,
realizndu-se examinri repetate, periodice, care pot urmri evoluia leziunii.
Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia,
precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii
66
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia
sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n
paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice.
Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor
moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile
radiologic.
Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie
radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena
sngelui n LCR).
Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare.
Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile
anatomo-patologice.
Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic
normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile
tratamentului chirurgical direct.
Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot
confirma prezena unei reinervri infraclinice.
Tratamentul ortopedic
In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical
dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute,
se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase.
Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul
la care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.
Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie.
Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor
articulare.
Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG,
iar dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie.
Tratamentul chirurgical
In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a
nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate
funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare,
dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem avea un procentaj de 65% din cazuri cu rezultate
funcionale bune.
67
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Chirurgia paleativ
In paraliziile sechelare, chirurgia paleativ poate fi indicat n funcie de evoluia spontan sau dup
grefare nervoas. Acest tip de tratament trebuie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de
starea musculaturii supra- i subiacente i nu n ultimul rnd de profesia pacientului.
Paraliziile umrului beneficiaz de dou metode de tratament:
1. Transferurile musculare se adreseaz paraliziilor la nivelul C5-C6, n care abducia i rotaia
extern au fost pierdute, cel mai frecvent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n
cazul pierderii abduciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei
rotatorilor externi.
2. Artrodeza umrului este indicat n paraliziile C5-C6, pentru restabilirea unei abducii active,
prin intermediul muchiului trapez.
Paraliziile flexiei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensabil
pentru folosirea normal a minii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitrohleene (musculatura
care se inser pe paleta humeral), transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe
poriunea proximal a bicepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al
tricepsului pe biceps, cu rezultate excelente n cazul paraliziei totale a flexorilor cotului.
Paraliziile pumnului i minii sunt deosebit de important de recuperat, ele constituind o sechel a
unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat.
Astfel, se vor practica transferuri musculare, se va indica purtarea unei orteze (n cazul paraliziilor
totale) sau se vor face tenodeze ale extensorilor pentru a poziiona degetele (fixarea tendonului n
scopul blocrii articulaiei distale).
n concluzie, putem observa c paraliziile traumatice ale plexului brahial trebuie studiate n funcie
de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insistnd pe tratamentul chirurgical direct de reparare
a leziunilor nervoase, la aproximativ 3-4 luni de la producerea traumatismului.
4.4. Luxaia acromio-clavicular
Luxaia acromioclavicular reprezint o
pierdere permanent a contactului articular
normal dintre suprafaa articular a
acromionului i extremitatea lateral a
claviculei.
68
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Articulaia acromioclavicular face parte din grupul articulaiilor plane (Fig.29). Pe extremitatea
acromial (lateral) a claviculei se afl o fa articular ovalar uor convex, n timp ce pe
extremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor concav.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament
acromioclavicular care se afl pe faa suprioar a acesteia. ntre cele dou suprafee articulare se
gsete un fibrocartilaj (menisc) de dimensiuni variabile.
Clavicula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din dou
fascicule: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. mpreun, alctuiesc o adevrat sindesmoz
coracoclavicular.
n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile
claviculei n articulaia sternoclavicular, dar rmne alipit de torace.
Mecanismul de producere al acestei luxaii este de cele mai multe ori direct. El const ntr-o cdere
de la acelai nivel pe umr cu braul surprins n poziie de adducie (Fig. 2.5). Fora traumatic
mpinge acromionul n jos i medial. Mecanismul poate fi i indirect (mai rar), prin cdere pe mn
de la acelai nivel cu cotul n extensie; fora traumatic se transmite n axul membrului superior la
acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele
acromioclaviculare, cele coracoclaviculare nefiind solicitate de traumatism (chiar se relaxeaz)
(Fig.30).
69
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n funcie de poziia n care se aeaz capul humeral luxat fa de cavitatea glenoid exist 4
varieti clinice de luxaii: anterioar, posterioar, inferioar (erecta) i superioar. Luxaiile
inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale.
Luxaia anterioar este pe departe cea mai frecvent (aproximativ 96% din totalul luxaiilor de
umr). {n acest tip de luxaie capul humeral se gsete n faa cavitii glenoide i, n funcie de
poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 4 varieti:
- extracoracoidian - capul humeral se gsete lateral de procesul coracoidian
- subcoracoidian - capul humeral se gsete sub procesul coracoid (Fig 30)
- intracoracoidian - capul humeral se gsete medial de procesul coracoid
- subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea
subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).
Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei
anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de
pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale
capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale
marginii anterioare a cavitii glenoide.
4.5.2. Tabloul clinic
70
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
La palparea umrului se constat absena capului humeral de sub muchiul deltoid unde, la
persoanele slabe, se poate palpa chiar suprafaa articular a cavitii glenoide. Capul humeral luxat
se poate palpa la nivelul axilei.
n luxaia posterioar, poziia vicioas a membrului este mai puin evident i forma umrului pare
uneori nemodificat. Membrul toracic se gsete n rotaie intern i adducie (mna bgat n
buzunarul de la spate). Capul humeral se palpeaz sub unghiul acromionului.
n toate cazurile, este obligatoriu examenul neurologic al membrului toracis afectat precum i starea
vascularizaiei periferice. Pacientul trebuie invitat s efectueze toate micrile active posibile la
nivelul minii i antebraului pentru a verifica integritatea nervilor motori periferici. De asemeni,
trebuie testat sensibilitatea cutanat la nivelul ntregului membru toracic i trebuie palpat pulsul la
artera radial. Toate aceste examene trebuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o
eventual complicaie vasculonervoas a luxaiei care ulterior ar putea fi pus pe seama manevrelor
de reducere.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a certifica luxaia (reprezint i un document
medicolegal retrospectiv), pentru a obine informaii asupra varietii de luxaie i pentru a depista
eventualele leziuni osoase (fracturi) asociate. Uneori, poate fi necesar i o radiografie de profil
(axial) pentru diagnosticul diferenial al luxaiei posterioare de cea anterioar.
4.5.3. Complicaii
Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.
Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce fracturi ale
extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral, fractura colului anatomic
sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare (trohiter) humeral. De asemenea poate
apare i fractura marginii anterioare a cavitii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru
instalarea luxaiei recidivante de umr.
Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase periarticulare. Plexul
brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii capului femural n axil i s apar
pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai frecvent afectat este nervul circumflex (axilar),
situaie n care se instaleaz o zon de hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a
muchiului deltoidian (Fig 32). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul
vascular axilar, prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea
unui sindrom de ischemie periferic.
71
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig 32 Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat
cu ocazia luxaiei scapulohumerale.
Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd
cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se
instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou
sptmni de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru
sptmni de la accident.
Tratamentul unei luxaii traumatice de umr trebuie instituit de urgen, de obicei la prezentarea
pacientului, imediat dup examenul clinic i radiologic. Cu ct luxaia este mai recent, cu att
ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. Dac pacientul este n vrst sau are o
musculatur hipoton i se prezint
la scurt timp dup accident,
reducerea se poate face fr
anestezie. Uneori, reducerea fr
anestezie nu reuete, din cauza
contracturii musculare reflexe sau
a masei musculare maru pe care o
prezint pacientul (sportivi de
performan).
72
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional.
Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l
aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general.
- Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate)(Fig.33);
pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu
ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o
traciune n axul membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de
traciune necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment
n care se percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea
anterioar a glenei).
- Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se
introduce n axila pacientului (Fig 34). Operatorul apuc cu o mn antebraul pacientului i cu
cealalt mn apas la nivelul plicii cotului efectund astfel traciune n axul braului. Dup cteva
minute de traciune se imprim braului o micare de rotaie extern, moment n care se obine
reducerea.
73
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
- Procedeul Mothes (Fig 35). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o
traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind
realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul
humeral din axil spre n afar pn se gsete
n dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se
imprim braului o micare de rotaie intern i
anteducie i capul humeral se reduce.
- Procedeul Djanelidze (Fig 36) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul
suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul
membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al
pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.
74
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Exist situaii n care reducerea ortopedic a unei luxaii, chiar recente, nu este posibil prin
mijloace ortopedice (luxaia ireductibil); acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei
formaiuni anatomice nconjurtoare (tendonul lung al bicepsului, bureletului glenoidal etc) fie
vechimii mari a luxaiei (peste 4 sptmni). Reducerea se poate realiza numai chirurgical, nefiind
indicate manevre extrene intempestive care ar putea duce la fractura humerusului.
Luxaia recidivant de umr este o complicaie tardiv a luxaiei traumatice. Ea este mai
frecvent la brbai dect la femei i predomin la tineri n decada a treia de via. Pentru
diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de luxaie
scapulohumeral iniial, confirmat la acel moment de intervenia specialistului, prin aplicarea unei
reduceri ortopedice urmate de imobilizare. Cu ct pacientul este mai tnr la momentul iniial al
episodului de luxaie traumatic, cu att mai mari sunt ansele ca luxaia s recidiveze.
Intervalul de timp care se scurge de la primul episod de luxaie la recidiv este variabil; el poate fi
de cteva sptmni pn la civa ani; el depinde de calitatea tratamentului luxaiei iniiale (mai
ales calitatea i durata imobilizrii) precum i de profilul socioprofesional al pacientului (practic
sport de performan, munc fizic grea etc). Cu ct numrul recidivelor este mai mare, cu att ele
se produc mai frecvent i la traumatisme din ce n ce mai mici. Dup cteva episoade de luxaie
pacienii ajung s-i practice singuri reducerea; cu timpul ei i reduc activitatea fizic cu membrul
superior respectiv n mod reflex, n dorina de a evita episoadele de luxaie care sunt dureroase. Din
aceste motive pot apare hipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie
al articulaiei.
Din punct de vedere anatomopatologic la nivelul umrului se produc nite modificri osoase i de
pri moi care pe de o parte se datoresc luxaiilor frecvente iar pe de alt parte favorizeaz luxarea
din ce n ce mai facil a articulaiei. Astfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un
diverticul al capsulei articulare (punga Broca- Hartman) unde capul se luxeaz de fiecare dat.
Alteori putem ntlni desprinderea bureletului (labrul glenoidal) de la nivelul marginii anterioare a
glenei (leziunea "Bankart). Muchiul subscapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei
umrului sufer i el dilacerri de fibre cu hipotrofie muscular. Examenul radiologic trebuie s
cuprind obligatoriu o inciden de fa i una axial (superoinferioar) i ne poate semnala
modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. Astfel se poate observa
deformarea capului humeral "n topora sau teirea marginii anterioare a cavitii glenoide.
75
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Din punct de vedere clinic, ntre episoadele de luxaie, pacientul este asimptomatic. Cu toate
acestea, dac el a suferit un numr mare de luxaii i nainteaz n vrst, pot apare dureri de tip
artrozic i o scdere progresiv a mobilitii articulare.
Tratamentul este eminamente chirurgical i presupune o reparare chirugical a leziunilor existente.
S-a descris o gam ntreag de intervenii chirurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni
anatomice rspunztoare de luxaia recidivant.
Fig 37. Operaia Bankart pentru luxaia recidivant de umr; reataarea bureletului
glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase.
76
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
sportive pot fi reluate la aproximativ 3 luni de la operaie; deseori se constat o limitare a rotaiei
externe a braului legat de cicatricea care invariabil se formeaz la nivelul m.subscapular. Fig 5.
Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale
Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a
tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent persoanele n vrst.
Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care permite micri ale braului ntr-un
sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului
reduc i acest sector.
Extremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de
sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul humeral
privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul frontal.
Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i trohinul
anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului. Pe aceste
tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe trohiter
supraspinosul, subspinosul i micul rotund.
Colul chirurgical se afl sub masivul epifizar format din cap i tuberozitate i separ epifiza de
diafiz. Capul humeral are raport medial cu glena
omoplatului, iar superior cu faa inferioar a
acromionului i ligamentul acromio-coracoidian,
ce formeaz bolta acromial. (fig.38)
77
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Pentru uzul curent vom folosi o clasificare mai veche a lui Malgaigne, n fracturi extra i
intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii AO.
Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 39 A1). Acestea intereseaz cel mai adesea
trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia muchilor scuri, sau unui soc pe
bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i subspinosului, umrul
are aspect pseudo-paralitic, echivalnd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposibilitatea
abduciei. Tratamentul fracturilor cu deplasare este chirurgical.
Fracturile extraarticulare (fig.39 A2 ,A3) sunt cele mai frecvente i se datoreaz unui
mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de fractur se afl sub cele dou
tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate,
(fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar
pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 39 B1, B2, B3).
Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt
fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 39 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului
cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic
nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a
umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu
o luxaie a capului humeral.
78
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Umrul este tumefiat prin hematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se va cuta ntotdeauna o
leziune vascular sau nervoas, (cea mai frecvent a nervului axilar sau circumflex).
Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din
urm obinndu-se prin abducia braului sau transtoracic (baza casetei se poziioneaz lateral de
umr, iar spotul radiologic traverseaz toracele n planul frontal). Profilul evideniaz cel mai bine o
eventual luxaie asociat.
Tomografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare
cominuie oferind un inventar complet al leziunilor, n vederea interveniei chirurgicale de
osteosintez.
79
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau
ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului
chirurgical.
Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate
deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un
hematom compresiv n regiunea axilar.
4.6.4. Evoluie
Scopul tratamentului este obinerea unui umr mobil i nedureros. Autorii sunt de acord c nu exist
un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii (mai ales cele extraarticulare) i calitatea recuperrii.
Aceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor chirurgi.
a) Tratamentul ortopedic
Reducerea prin manevre ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor extraarticulare, stabile i
eventual luxaiilor asociate. Manevra se face sub anestezie general cu o bun relaxare muscular si
nu trebuie s fie brutal, n caz contrar putnd apare leziuni ale vaselor mari (axilare) sau elongaia
iatrogena (produs de medic) a plexului brahial.
Imobilizarea se face cu un bandaj toracic Metoda Dujarier (fig.40). Fracturile stabile nu sunt
urmate n general de o deplasare secundar reducerii. Durata imobilizrii nu va depi 21 de zile.
O alt metod ortopedic foarte folosit este gipsul de atrnare (hanging cast), un aparat gipsat
brahio-antebrahio-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de 1-1,5 kg n axul braului (la
nivelul cotului). Acesta acioneaz ca o traciune continu, cnd pacientul st n ortostatism, cu rol
de reducere i imobilizare. El permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului.
80
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Pot fi:
- indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic
scurt.
- direct recunoate un traumatism printr-un impact violent sau un obiect contondent.
Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.41): fracturi oblice,
spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe
(C1,C3).
81
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se
schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu
nclecare sau chiar rotaie.
4.7.2. Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni
vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui
oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate
determina o lezare global a plexului brahial.
4.7.3. Examenul clinic
a) Tratamentul ortopedic
Bine condus asigur consolidarea n 6-8 sptmni, fr riscuri, cu recuperare funcional complet
a articulaiilor vecine.
Fracturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor beneficiaz de imobilizare cu atela acromio-
brahio-antebrahio-palmar, cu cotul la unghi drept, timp de 3-5 sptmni. Gipsul de atrnare
descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, jucnd deci rolul
unei traciuni continue. El se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate
saptmnale. Dup 3-4 sptmni, clusul care se formeaz face posibil recuperarea pasiv a
umrului. Dup 6-8 sptmni, imobilizarea se suprim i ncepe reeducarea activ prelungit.
b) Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare
activ, cu reluarea precoce a funciei membrului.
Fie ca este vorba de o osteosintez cu plac i uruburi sau de o osteosintez cu focar nchis cu tija
centro-medular Kuntscher sau cu un mnunchi de broe Hackethal, esentialul este de a asigura o
imobilizare a focarului suficient de robust, pentru a ncepe imediat mobilizarea umrului i a
cotului.
Progresele recente ale osteosintezei biologice cu focar nchis au ameliorat mult rezultatele.
Anumite fracturi au indicaie chirurgical indiscutabil: fracturile bifocale i bilaterale, fracturile
deschise, fracturile asociate cu leziuni vasculare sau nervoase care oblig la explorarea acestora,
fracturile humerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngrijirile i fracturile pe teren
patologic (metastaze), care asigur un confort mai bun pacientului.
82
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Concluzii
Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este vorba de un
segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau lungimii sunt bine
tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul rnd de a
asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.
n afara bilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii
structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a
articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale (,,end -feel"), resimit de mna testatorului,
cnd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posibil, ajungnd la limita ei. Aici se pot aprecia 3
tipuri de senzaii:
- o senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena unor
leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ;
- o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale denot
existena unor leziuni capsulo-ligamentare;
- o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai ales n
existena unor contracturi musculare asociate.
O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea unor teste de
provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre
terapeut.
83
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Aceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific vizibil ritmul
centurii scapulare, aa cum am justificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor,
de exemplu, respectiv o desincronizare ntre deplasarea membrului superior prin micri n
articulaia scapulo-humeral i micrile scapulei.
Prezentm cteva din cele mai uzuale teste:
Extremitatea superioar a humerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are
deasupra sa o bolta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din:
acromion,
articulaia acromio-clavicular,
ligamentul acromio-coracoidian
apofiza coracoid.
Spaiul delimitat de aceasta bolt este ocupat att de coiful rotatorilor ct i de bursele seroase, care
asigur o alunecare armonioas: bursa seroas sub-acromio-deltoidian superior i a seroas sub-
coracoidian anterior.
n timpul micrilor de abducie sau flexie a membrului superior, tuberozitile humerale, trohiterul i
trohinul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile :
- partea antero - superioar a boltei, sub acromion, articulaia acromio-clavicular i
ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. Acest
conflict provoac o inflamare a bursei sub-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul evoluiei
supraspinosul, subspinosul i lunga poriune a bicepsului;
- partea antero-intern a boltei, apofiza coracoid, care se opune trohinului i tendonului
scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita sub-
coracoidian poate interesa, secundar, tendonul subscapularului.
Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor
suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie
intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia
membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.
Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii:
anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor
coifului);
o leziune a boltei (fibrozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea
apofizei coracoide, osteofibroza acromio-clavicular).
84
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului
superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu adducie
i rotaie intern (conflict antero-intern).
Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului
Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii
(conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate
n stadiul de bursit (stadiul I), aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice
(stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for (stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie anatomo-
clinic progresiv n 3 stadii (bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 42, 43, 44, 45).
Fig. 42 Semnul lui NEER (conflict antero-superior): abducie pasiv n planul scapulei,
braul n rotaie intern. Priza proximal a examinatorului trebuie s fixeze omoplatul.
Fig. 43. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal
fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie
asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.
85
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig. 45. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului
antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici
oscilaii verticale, zona conflictual.
n tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor (pe trohiter) i pe
faa extern a umrului i braului; aceste dureri sunt provocate de gesturi din viaa curent. Cptnd
un caracter mecanic, durerile pot mpiedica subiectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n
timpul nopii.
La examinare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie; mobilizrile active i
pasive sunt normale (flexia, abducia i rotaiile), dar poate exista, n caz de conflict antero-superior,
un " arc dureros" ntre 60 i 90 abducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia extern.
86
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig. 46 Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan funcional. Manevra JOBE:
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului,
cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).
Situaii ntlnite:
prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior; ,
dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt;
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o
dovad a unei eventuale rupturi de tendon.
87
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig.48 Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supra-spinos,
n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul
flectat i mna sprijinit pe umrul opus.
Fig. 49. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i
micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..
88
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig. 50. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).
Fig. 51. Test izometric pentru subscapular: subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi
efectueaz rotaie intern cu rezisten )sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).
89
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig. 52 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n
ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui.
Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).
90
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
91
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
masajul loco-regional,
kinetoterapia activ i pasiv,
exerciii Codman
b) Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale
c) Mobilizarea articulaiei scapulo-toracice
Etapa a III a, continund programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie
spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are
urmtoarele obiective majore:
refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,
restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o
bun stabilitate a umrului.
Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de
susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de
redoare articular i o hipotrofie /hipotonie muscular.
n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de
contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor
uzuale.
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii
particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care
desfoar activiti fizice deosebite.
n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite
condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical
abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s
se in seam.
93
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie
luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile.
n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in
seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
Poate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este
cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se
confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai
corecte conduite terapeutice.
A. PSH (periartrita scapulo-humeral) determin urmtoarele entiti clinice:
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic
94
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
95
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a braului, coiful
rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur normal este favorizat de unele
activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a
umerilor), traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor
cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare caracterizat de
anxietate, depresie.
Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii
obinuite (cicatrizare cu /sau fr calcifiere). Att timp ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos
i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros.
Oricnd este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declaneaz
durerea i chiar impotena funcional.
Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la agravarea
tabloului clinic.
Diagnosticul clinic este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabil i
este prezent arcul dureros":
Durerea este localizat iniial la nivelul trohiterului i acromionului.
Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie (dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile).
De o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii.
De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. n cazul
tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul
intratendinos (o mas pstoas) se evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromio-
deltoidian. Din acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic,
devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-humeral devine
imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe. Dac migrarea materialului inflamator
intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul
V"-ului deltoidian.
Tratamentul kinetoterapeutic va urmri exact fazele evolutive ale procesului patologic:
n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi.
Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se
acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine
ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii
regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din
primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie,
electroterapie antalgic).
96
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att
micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv
articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de
nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente
antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii:
fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional,
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului
mixt, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii
tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie
se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei
abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat
unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat de
redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termoterapia local,
tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
97
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic. Se vorbete despre un anumit
tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic": anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii
dureroase foarte cobort etc.
Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea
scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz.
Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate sensurile micrilor umrului
sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau
activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit i fac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea.
Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulo-
toracic.
Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n
care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd
limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la tratament dup dou-trei luni de evoluie (aa cum
se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar,
contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii
umrului face extrem de dificil recuperarea funcional.
Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului
ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul
programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat o rezolvare spontan
cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l
an de evoluie).
Tratamentul kinetoterapeutic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor active i
fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant
(anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.).
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea
c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz
mult mai lent.
4.8.3.2. Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor)
Face obiectul tratamentului kinetoterapeutic, abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de
tratament a umrului mixt.
Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei
concepii tradiionaliste care consider curele balneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante
pentru prevenirea recidivelor.
Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia echilibrului instabil ce exist
ntre ridicarea braului i ascensiunea capului humeral n cursul acestei micri.
98
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH atribuit
microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului.
Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului humeral n sus i
anterior.
Alunecarea nspre nainte a capului humeral este favorizat de o postur general particular
caracterizat de exagerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor.
Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i simplu proeminena
bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod normal.
Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare
crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prin tendoanele lor la constituirea coifului
rotatorilor" i o cretere a tensiunii n muchii subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului.
Depistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tuberozitar, care este pensat net pe faa
anterioar.
Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia acromio-clavicular (priza
kinetoterapeutului cu o mn pe umr). Cu cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului
bolnavului. Corecia se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a
braului.
Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii axiale ale
braului se obine detenta muscular care favorizeaz ntinderea musculaturii. Aceast ntindere
muscular ce corecteaz alunecarea superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit
subacromial.
Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul fosei subspinoase, care este
fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face la nivelul umrului. Micarea este de traciune spre
napoi prin manevre succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens invers acelor
ceasornicului.
Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucru activ: braul la zenit, se contract izometric
muchiul deltoid. Contracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n jos a capului
humeral. Pentru a asigura reuita acestei manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie, fie n
antepulsie dincolo de 90 de grade.
n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n abducie, glena scapular se
orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc
muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin.
Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat de muchii deltoid i
supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade din abducia normal a crei amplitudine
este de 180 de grade. Restul de 90 de grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde
99
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
muchii principali sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti
muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia cu braul la zenit, dar
aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele dac se asociaz 30 de grade de abducie a
braului.
Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i dezvolt fora maxim
atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. Exerciiul este simplu:
bolnavul st aezat clare pe o banchet, prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos
dup care se ridic pe brae.
100
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta"),
In luxaia posterioar :
braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici revenirea
la poziia indiferent de rotaie ;
coracoida este mult evideniat ca relief ;
uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.
Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului
circumflex (luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine
glenoid, de trohiter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt
grave prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate
de recidiv a luxaiei. Exist ns, asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin
pericolul necrozei capului humeral.
Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.
Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub
anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. Dup reducere, se aplic o contenie tip
Dujarrier (cu cotul lipit la trunchi) pe o durat de trei sptmni. Prin aceast imobilizare, se
evit rotaia extern. Dac odat cu luxaia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs
i o fractur a trohiterului, imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de
90, pe atel gipsat. In luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar
abducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.
Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia vreunui fragment
tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului humeral etc.). Exist mai multe tipuri
de operaii, dar mai frecvent se utilizeaz capsulorafia anterioar (Bankart) i bute-urile osoase
anterioare. Prima necesit imobilizare 45 de zile, cu cotul la trunchi.
Bute-urile anterioare, efectuate dup diferite tehnici, cer imobilizarea variabil. Spre exemplu,
tehnica Jean Gosset nu necesit imobilizare i nu las redoare articular.
Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) .la timp i corect, poate lsa cele
dou sechele obinuite ale umrului : dureri i redoare. Sub raport lezional aceste sechele pot fi :
capsulita retractil ;
sindromul manonului rotatorilor ;
calcificri pluriarticulare (bursita calcar ctc.) ;
necroza capului humeral ;
pareze (mai ales de circumflex).
Nu exist un paralelism ntru gravitatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de luxaie sau
luxaie-fractur, i rezultatul funcional tardiv, respectiv tipul lezional sechelar.
101
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
102
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
103
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Bibliografie
a) Obligatorie:
1. Baciu C., Kinetoterapia pre i postoperatorie, Bucureti, Ed. Sport-Turism, 1981
2. Duma E., Deficienele de dezvoltare fizic- Etiopatogenie, Diagnostic, tratament, Cluj- Napoca,
Ed. Argonaut, 1997.
3. Ionescu A., Gimnastica articular, Bucureti, Ed. C.F.S., 1994;
4. Ionescu A., Gimnastica medical, Bucureti, Ed. ALL, 1994;
5. Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Bucureti, Ed. Medical, 1997
6. Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Bucureti, Ed.
Medical, 1981
7. Sbenghe T., Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Bucureti, Ed. Medical, 1987
8. Sbenghe T, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical, 1999
9. dic L., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulburrilor de static vertebral, Bucureti, Ed.
Medical, 1982
10. Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Bucureti, Ed. Paideia, 1994
b) Suplimentar, facultativ:
1. Klein P., Theorie et Methodologie de Kinesitherapie et de la Readaptation, Bruxelles, PUB
(Presses Universitaires de Bruxelles), 1998
2. Colecia revistei Kinesitherapie practicien
104