Ciroza hepatic

Hipertensiunea portal
Transplantul hepatic

Prof. I. Popescu
 CIROZA HEPATIC

Generaliti

Definiie: afeciune caracterizat prin dezorganizarea difuz a arhitecturii

lobulare i vasculare hepatice prin fibroza si noduli de regenerare.
stadiul final al bolilor hepatice cronice.
morfologic:
ciroza micronodular
ciroza macronodular
ciroza mixt
Etiologie
 Tablou clinic
Manifestri generale: Manifestri gastrointestinale
astenie, stare general alterat, litiaz biliar
anorexie, scdere ponderal, hemoragie digestiv (varice esofagiene/
gastrice/ rectale; gastropatia/colopatia
hipotrofie muscular
portal hipertensiv)
Manifestrile cutaneo-mucoase:
Manifestri hematologice:
diminuarea pilozitii toracice, axilare i
splenomegalie cu hipersplenism
pubiene;
hematologic sever
angioame stelate (stelute vasculare)
Manifestri renale
eritroz palmar;
edeme (hiperaldosteronismul secundar
retracia aponevrotica Dupuytren retenie H2O i Na)
(asociat cu etiologia etanolic);
xantoame/xantelasme (asociate cu ciroza
biliar primitiv);
hipocratism digital
icter scleral i cutaneo-mucos
(decompensare hepatica);
 Manifestri respiratorii dispnee
Manifestri cardiovasculare
debit cardiac
tensiune arterial
Modificri endocrine:
hipogonadismul cu feminizare (ginecomastie, distribuia specific a pilozitii,
eritroz palmar, angioame stelate)
intolerana la glucoz
Manifestri musculo-scheletale
diminuarea masei musculare
crampe musculare
dehiscena muchilor drepi abdominali, hernie ombilical
osteodistrofie hepatic
osteo-artropatia hipertrofic
Tulburri de somn
insomnie;
inversarea bioritmului circadian veghe-somn
 Explorri paraclinice

Laborator:
teste de injurie hepatocelular - AST, ALT, LDH
teste de injurie biliar i colestaza: BT, BD, FA, GGT
teste de capacitate de sintez hepatic: albumina, factorii coagulrii i
timpul de protrombin
teste etiologice:
teste serologice i moleculare pentru virusurile hepatitice
sideremia, feritina, ceruloplasmina
autoanticorpi - ANA, AMA, ASMA, LKM
teste de screening i diagnostic pentru carcinomul hepatocelular:
AFP
des--carboxiprotrombina
 Investigaii imagistice:
Ecografia abdominal
evalueaz dimensiunile, forma i ecostructura parenchimului hepatic
detecteaz: steatoza, semnele de HTP (splenomegalie, ascita), HCC
CT n suspiciunea de HCC, in evaluarea HTP, in vederea transplantului
Endoscopia detecteaz varice esogastrice, gastropatie / colopatie
hipertensiva
RMN
acuratee mare n diagnosticarea leziunilor focale intrahepatice
Laparoscopia diagnostic macroscopic, biopsie hepatic
 Severitatea cirozei

Clasificarea Child-Turcotte-Pugh

Supravietuire la 2 ani
85%
57%
35%
 scorul MELD (Mayo Model for End-stage Liver Disease)
utilizat alocarea ficatului pentru transplant dup criterii uniforme.
variabile: bilirubina seric, INR, creatinin seric, dializa
MELD = 3.78ln[bilirubinemie totala (mg/dL)] + 11.2ln[INR] +
9.57ln[creatininemie (mg/dL)] + 6.43
scorului MELD este superior fa de scorul Child la:
pacienti cirotici cu insuficiena renal.
pacienii cirotici aflai pe lista de ateptare pentru transplant

scorul PELD - echivalentul pediatric al scorului MELD

ine cont de deficitul de cretere (tabelat, bazat pe sex, nlime i greutate)
 Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial:
Hepatitele cronice - indiferent de etiologie
Hipertensiune portala de alta cauza decat ciroza
Fibroza hepatic congenital,
Hiperplazia regenerativ nodular,
Schistosomiaza hepatic
 Complicaii

Icter (vezi curs despre icter)

peritonit bacterian spontana (vezi curs despre peritonite)
hemoragie variceal (vezi curs de hemoragii digestive)
encefalopatie hepatic
sindromul hepato-renal
sindrom hepato-pulmonar
Encefalopatia portal

Definitie
spectru de anomalii neuro-psihice, instalate progresiv sau brusc, pe fondul
disfunctiei hepatice
se exclud alte afectiuni cerebrale
Fiziopatologie
Toxinele majore - amoniacul i substanele endogene - acioneaz pe complexul
receptor GABA-benzodiazepine din SNC
Clinic
Tulburari neurologice: modificari ale personalitatii, afectarea intelectului si
scaderea nivelului de constienta (somnolenta, obnubilare coma)
Paraclinic
Laborator: amoniemie >60 microgr/dl, glutamina din LCR >15 mg/dl
EEG: unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice
CT si/sau RMN
Sindromul hepatorenal
Apare la pacienii cu CH cu HTP
Consta in decompensare hepatica + insuficient renala:
Debut rapid (tip I)
Debut insidios (tip II)
Fiziopatologie: stimularea sistemului simpatic si a sistemelor vasoactive endogene
vasoconstrictie arteriala renala rata de filtrare glomerular
Clinic - oligurie anurie
Paraclinic
uree, creatinina serica (>1,5mg/dl), clearence creatinina (<40mL/min)
rata de filtrare glomerulara
ecoDoppler renal diagnostic precoce
Profilaxie
prevenirea factorilor precipitani (peritonita bacteriana spontana)
transplantul hepatic la pacieii cu HTP severa
Sindromul hepatopulmonar
Apare la pacienii cu CH cu/fara HTP
Fiziopatologie
incompetenta ficatului afectat de a metaboliza agentii vasodilatatori pulmonari
productie hepatica de substante vasodilatatoare
inhibarea hepatica a substantelor vasoconstrictoare

dilatatii vasculare intrapulmonare.

schimb anormal de gaze cu gradient alveolo-arterial
hipoxemie
Clinic:
dispnee de efort simptomul cel mai frecvent
platipneea (dispnee la trecerea din clinostatism in ortostatism)
ortodeoxia (desaturare in O2 la trecerea din clinostatism in ortostatism)
hipocratismul digital,
pat unghial i buze cianotice
 Paraclinic
masurarea pO2 si a gradientului de oxigen alveolo-arterial
probe funcionale pulmonare
ecografie cu contrast
scintigrafie pulmonar
angiografie pulmonar
 Tratament

Conservarea functiei hepatice:

meninerea/ameliorarea strii de nutriie, diet adecvat
evitarea consumului de alcool
tratamentul afectiunii etiologice (hepatita VHB, VHC, etc)
tratament trofic hepatic (silimarina, sargenor)
Tratamentul ascitei
1. Tratament medical
restricia de sare
diuretice
spironolactona este tratamentul principal - inhib
hiperaldosteronismul secundar
cnd nu se obine o diurez suficient se asociaz furosemid.
paracenteza
2. Tratament chirurgical
untul peritoneo-venos
consta in montarea unui sistem continuu cu valv unidirecional ce
permite trecerea lichidului din cavitatea peritoneal n circulaia
sistemica venoas (vena jugulara interna, vena safena)
indicaie major: ascita refractar la tratament
contraindicaii: peritonita bacterian, sepsisul sistemic, insuficiena
cardiac congestiv, episod de sngerare variceal recent, encefalopatie
sever, ascita nchistata
Tratamentul complicatiilor
1. Tratamentul encefalopatiei portale
Medical
Obiective
diminuarea produciei de amoniac: lactuloza, antibiotice neresorbabil
din tubul digestiv (de electie Rifaximin 3 x 400 mg/zi), L-ornitine L-
aspartat, Zn
Controlul factorilor precipitanti:
Tratamentul hemoragiilor gastro-intestinale
Tratamentul insuficientei renale
Tratamentul infectiilor (peritonita bacteriana spontana, etc)
Tratamentul constipatie
terapia diuretica cu hipopotasemie
Eliminarea medicamentelor cu efect inhibitor pe SNC (BZD,
barbiturice, opiacee, antidepresive, antipsihotice)
Sistarea aportului crescut de proteine
reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
Transplantul hepatic tratamentul definitiv
2. Tratamentul sindromului hepatorenal
Optimizarea tensiunii arteriale:
Repletie volemica, albumina
Vasocontrictoare sistemice: analogi de vasopresina (terlipresina,
ornipresina), octreotid si agonisti alfa-adrenergici (noradrenalina)
Vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagonisti de endoteline
Suport artificial hepato-renal: ultrafiltrare continua, dializa hepatica
(MARS, Prometheus) numai cand este posibila regenerarea hepatica /
transplantul hepatic
Transplant hepatic / transplant combinat ficat si rinichi
3. Tratamentul sindromului hepato-pulmonar
Interventional: embolizarea percutanata a sunturilor pulmonare arterio-
venoase
Transplantul hepatic - de elecie.
 HIPERTENSIUNEA PORTALA

Generaliti

Fiziologie:
Presiunea venoas portal este determinat de:
cantitatea de snge din sistemul venos portal
rezistena care se opune fluxului sangvin portal
Presiunea portal normal este de 7-10 mm Hg.
Fiziopatologie
stadiu incipient - creterea presiunii n sistemul venos portal >15 mmHg
sau a gradientului de presiune venoasa hepatica (HVPG) > 5 mm Hg
stadiu intermediar - circulatie colaterale porto-sistemica varice
submucoase pe tubul digestiv (esofag rect) (HVPG > 10mmHg)
stadiu avansat - ruperea varicelor cu producerea hemoragiilor digestive
(HVPG > 12mmHg)
Cauze HTP
Modificri majore asociate HTP :
1. reducerea fluxului portal la nivel hepatic cu cresterea presiunii portale in
amonte
2. dezvoltarea colateralelor porto-sistemice devierea fluxului catre
sistemul cav superior / inferior:
o Venele jonciunii esogastrice
(venele gastrice si venele esofagiene)
o Venele periombilicale sistemul cav superior
o Venele perihepatice
o Vena splenica si vv. diafragmatice
o Venele retroperitoneale si vena azygos/ VCS
o Vena splenica i v. renal stng sistemul cav inferior
o Venele retroperitoneale si VCI
o Venele rectului mediu si inferior
(venele rectale medii si inferioare)
3. Ascita
doua teorii:
1) Teoria hipovolemic (underfilling theory) - aciunea combinat a unor
factori: hipoalbuminemia, dilataia splanhnic, cu retenia ulterioar de
sodiu i ap
2) Teoria hipervolemiei (overflow theory) susine c retenia de sodiu este
primum movens care induce ascita i conduce la expansiunea volumului
plasmatic
4. Ruperea varicelor submucoase cu hemoragii digestive cel mai frecvent:
HDS prin ruperea de varice esofagiene si/sau gastrice, HDI prin
hemoroizi sangeranzi
5. Enteropatia cu pierdere de proteine
Manifestri clinice

Simptome si semne nespecifice:

anorexie, astenie
dureri abdominale nesistematizate
hipotensiune si tahicardie
Semnele clinice de HTP:
ascita
splenomegalie
circulatie colaterala subcutanata (periombilicala, in flancuri)
hemoragii digestive superioare/ inferioare prin ruptura de varice
Simptome si semne ale afectiunii ce a cauzat HTP:
ciroza hepatica
tromboza de vena porta non cirotica (tumorala, tulburari de coagulare,
etc)
sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor hepatice)
neoplazii
malformatii vasculare, etc
Explorarea HTP
I. Evaluarea HTP
evaluarea anatomo-functionala a sistemului portal, ficatului i splinei
determinarea parametrilor fluxului sangvin portal.
evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei, enteropatiei i colopatiei
portal-hipertensive
II. Determinarea cauzei de HTP

I. Evaluarea HTP
investigatii de laborator: trombocitopenie
ecografia Doppler abdominal
endoscopia digestiva superioara si inferioara
videocapsula endoscopica pune in evidenta prezenta de varice si
poate decela sangerari prin varice rupte, inclusiv la nivelul intestinului
subtire
tomografia computerizat (TC) cu substanta de contrast iv - CT spiral
i CT cu reconstrucie arteriografic tridimensional mare acuratee a
evalurii vascularizaiei portale
rezonan magnetic nuclear (IRM) - angiografia RMN metoda de
elecie a explorrii sistemului port
 masurarea gradientului de presiune venoasa hepatica (HVPG):
se realizeaza prin cateterizarea unei vene hepatice prin abord transjugular
gradientul (diferenta) este calculat intre:
presiunea din vena hepatica fara ocluzia ei (echivalenta cu PVC)
presiunea din vena hepatica dupa ocluzia ei prin balonas (echivalenta cu
presiunea sinusoidala portala)
astfel HVPG:
>5mmHg HTP
>10mmHg HTP semnificativa
>12mmHg HTP severa
HVPG nu se modifica in HTP de cauza prehepatica / hepatica presinusoidala
angiografia sistemului port nu de rutina, risc de complicatii
se realizeaza prin introducerea s.c. in vena porta, prin
cateterizare direct:
percutanata transhepatic
transjugulara transhepatica
cateterizare indirect
prin vena ombilical repermeabilizata
poate masura presiunea portala, vizualizeaza in ansamblu circulatia colaterala si
deceleaza o eventuala sangerare activa de la acest nivel
II. Determinarea cauzei de HTP
1. Investigatii de laborator:
functie hepatica alterata (ciroza)
markeri tumorali modificati (neoplazii)
tulburari de coagulare (coagulopatii)
punctie medulara osoasa (coagulopatii)
2. Investigatii imagistice
Metodele neinvazive:
ecografie, CT, RMN (ciroza, neoplazii, etc)
elastografia hepatica evalueaza gradul de fibroza hepatica, care se
coreleaza cu gradul de HTP
Metode invazive
punctia hepatica (ciroza, ciroza biliara primitiva, etc)
Tratamentul HTP

I. Tratamentul medicamentos
cu -blocante (Propranolol) reduce presiunea portal prin
vasoconstricie splanhnic arteriolar.
se mai administreaz:
blocani ai canalelor de calciu (Verapamil),
nitrai cu aciune de lung durat (izosorbit-5-mononitrat),
antagoniti de serotonin
octreotid.
nitraii - indicai la pacienii tineri cu ciroz bine compensat i la care
Propranololul este contraindicat.
II. Tratamentul endoscopic
a. Scleroterapia varicelor esogastrice
consta in injectarea de substan sclerozant intravariceal,
paravariceal sau mixt: Histoacryl (N-butil-2-cianoacrilat), Bucrylat
(izobutil-2-cianoacrilat), alcool absolut, moruat de sodiu 5%, etanolamin
oleat 5-10%, tetradecil sulfat de sodiu, glucoza 50%.
complicaii majore (rare): perforaia de esofag, strictura esofagian,
pleurezia, empiemul pleural
b. Bandarea (ligatura) varicelor esofagiene
Complicaii: sngerare masiv prin ulcer indus esofagian, obstrucie
prin varice ligaturat
III. Tratament interventional - TIPS (untul porto-sistemic intrahepatic
transjugular )
Indicaii:
controlul i prevenirea sngerrii variceale esofagiene n cazul eurii
tratamentului endoscopic (indicaie principal), / de la nivelul leziunilor
gastrice, entero-colice
enteropatia cu pierdere de proteine din HTP
ascita refractar, hipersplenism
sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonar
sindromul Budd Chiari
encefalopatie incapacitant
pretransplant hepatic (nu modific anatomia regiunii)
 Consta in plasarea prin abord
transjugular a unui stent metalic
intrahepatic ce face legatura intre un ram
portal principal si una din venele
hepatice
Complicaiile TIPS :
hemoperitoneu prin efracia capsulei
hepatice,
encefalopatia hepatic,
obstrucia / depozitionarea untului,
decompensarea cordului drept,
tulburrile de ritm cardiac.
IV. Tratamentul chirurgical
- in sangerari refractare la tratamentul medicamentos si interventional
1) unturile porto-sistemice
unturi ntre v. port / tributarele ei principale i VCI/ tributarele ei
Neselective:
portocav, mezocav, splenorenal distal cu/sau fara interpozitie de grefon
totale - risc decompensare functie hepatica, encefalopatie portala
partiale (diametru redus)
Selective splenorenal proximal (cu splenectomie)
indicate la pacieii noncirotici, tineri, la care mortalitatea este mai redus.
indicaiile chirurgicale n urgen sunt:
persistena sngerrii n pofida tratamentului medicamentos i endoscopic
(scleroterapie i bandare);
sngerare din varicele gastrice sau prin gastropatia hipertensiv refractar la
tratament medicamentos.
contraidicate in ciroza clasa Child-Pugh C.
Sunt portocav

latero-lateral Sunt splenorenal distal

termino-lateral Sunt splenorenal proximal

2) devascularizaia esogastrica
n urgen, ca alternativ la unturile porto-sistemice
procedee:
transeciunea anastomoza a esofagului terminal
devascularizatie esogastrica
devascularizatie esogastric + transectiunea-anastomoza a esofagului
terminal + splenectomie (operatia Sugiura)
3) Transplantul hepatic
tratamentul de elecie pentru bolile hepatice terminale (cele mai frecvente etiologii
ale HTP)
Dg: oc hemoragic prin sngerare de la nivelul varicelor fornixului gastric.
CH VHC decompensat portal i parenchimatos.
Circulaie colateral la nivelul marii i micii curburi. unt splenorenal spontan

Op: Gastrotomie anterioara. Sutura varicelor transgastric. Devascularizare pol superior

gastric. Gastrorafie.

Ficat
cirotic
Ascita Ficat
cirotic
HCC S8
HCC S7
HCC S7
Stomac
 TRANSPLANTUL HEPATIC
Indicaii (principale)

Insuficiena hepatic acut afeciunile metabolice congenitale:

Hepatite virale Glicogenozele
Intoxicaii Deficitul de alfa 1 antitripsin
Afeciuni metabolice (boala Wilson) Hipercolesterolemie familiala
Boli terminale de ficat (end-stage liver
disease)
Cancerul hepatic
ciroza
HCC indicaia optima in criteriile
toxic-nutriional (alcoolic) Milano:
viral tumor unic cu diametru < 5 cm
ciroza biliar primitive 3 tumori cu diametru < 3 cm
colangita sclerogen primitiv
hepatita autoimun
Boala Caroli
 Tehnica
Transplant cu ficat intreg:
Donator - Recoltarea grefei hepatice (donator in moarte cerebrala)
Receptor:
Explantare (Hepatectomia total)
Implantarea grefei, cu
reconstructie vasculara
Vena cav anastomoza cavo-cav prin triangulaie
Vena port anastomoza porto-portal T-T
Artera hepatic anastomoza T-T
reconstructie biliara
anastomoza biliara / bilio-digestiva hepatico-jejunoanastomoz T-L pe ans n Y
a la Roux
Variante tehnice de transplant :
De la donator viu (living-related): hemificat dr/stg, sectiune laterala stg / sectiune
posterioara dr
Cu ficat redus (reduced-size)
Cu ficat mprit (split liver)
Domino
Auxiliar
 OPERATIA LA DONATOR

Donor positioning
Recoltarea grefei de la donator in moarte cerebrala

Incizie: sternotomie +
laparotomie mediana
Evaluarea macroscopica a grefei
Recoltare

Mobilizare hepatica
Colecistectomie & disectia elementelor
hilului hepatic (cale biliara principala,
vena porta, artera hepaitca

s3

Identificarea variantelor anatomice

ale arterei hepatice
 Canularea indirecta a venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare
 Canularea directa a aortei infrarenala
 Manevra de Cross-clamping (dupa heparinizare:
Clamparea aortei sub-diafragmatic si deasupra bifurcatiei iliace
Perfuzarea cu solutie de prezervare (Wisconsin, Custodiol) a venei
porte (2l) si aortei (5l) prin intermediul canulelor
Sectionarea VCI subdiafragmatic si infrarenal
Refrigerare prin introducerea intracavitara de gheata sterila
Ordinea recoltarii organelor:
Inima si plamani
Ficat si pancreas
Rinichi
Prepararea grefei pe back-table

45
46
Pregatirea in vederea transportului.
Timp de ischemie rece (de la momentul manevrei de
cross-clamping si pana la finalizarea anastomozelor
vasculare pentru implant) <12 ore
 OPERATIA LA RECEPTOR

Dg: HCC segmente 6-8 (segment 8 - 2.3 cm; segment 6 - 0.9 cm) grefat pe
CH VHB+VHD decompensat portal i parenchimatos (MELD 16).

Hepatectomie totala

Ciroz hepatic
Ascit
macronodular
HCC S8
HCC S7
HCC S7
Implantarea grefei

Reconstructia VCI
tehnica prin triangulatie
Implantarea grefei

Reconstructia VCI
tehnica prin triangulatie
Reconstructia portala
anastomoza termino-
terminala
 The donor common
hepatic artery with/without
Reconstructia arteriala
a aortic patch
anastomoza is sutured to
termino-terminala

the recipient hepatic artery

at the gastroduodenal
artery junction
Reconstructie biliara
coledoco-coledoco
anastomoza
 Imunosupresie

utilizate pentru a preveni reacia de rejet.

Ageni farmacologici
Inhibitori de calcineurin Ciclosporina i Tacrolimusul
Sirolimusul
Azatioprina
Micofenolatul mofetil
Corticosteroizii
Ageni biologici
Anticorpi monoclonali anti-CD2, CD3, CD25
Anticorpi policlonali anti-timocitari
 Complicatii specifice

Complicatii legate de grefa:

Nonfunctie primar a grefei grav; necesit retransplant
Disfunctie primara a grefei
Complicaii chirurgicale
Hemoragice: hemoperitoneu
Complicaii biliare: fistule, stenoze
Complicatii vasculare: tromboze / stenoze de arter hepatic, ven
port / outflow venos
Complicaii imunologice: rejetul hipercut, acut, cronic
Complicatii legate de imunosupresie: predispozitie la infectii, detresa
medulara, insuficienta renala, neoplazii
Complicaii legate de recidiva bolii iniiale