ANEXA Nr.

8
Unitatea sanitar .........................
Localitatea ...............................
Judeul/sectorul ..........................
Nr. conveniei ......... cu CAS ...........

REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. ..................................., medic primar/specialist, specialitatea .................,
cod paraf ..................... propun expertiza capacitii de munc a
domnului/doamnei. ...............,
CNP ..................................., cu domiciliul n ........................, str. .............. .nr. .....,
judeul/sectorul ...................., de profesie ........................., angajat/angajat la .................. .

Este n eviden de la data .............................................................. .

Diagnosticul clinic la data lurii n eviden .............................................
............................................................................................. .
Diagnosticul clinic actual .................................................................
............................................................................................. .

Examen obiectiv ............................................................................

............................................................................................. .

A fost internat/internat n spital**) cu diagnosticul/diagnosticele .......................

............................................................................................. .

Investigaii clinice, paraclinice**) .......................................................

............................................................................................. .

Tratamente urmate ..........................................................................

............................................................................................. .

Plan de recuperare .........................................................................

............................................................................................. .

Prognostic recuperator ................................................................... .

Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de ................. i a totalizat un

numr de ........... zile concediu medical la data de ............... .

Propunem:
a) prelungirea concediului medical, considernd c bolnavul este recuperabil, cu ...........
zile, de la ............. pn la ...........;
b) reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din durata normal, pentru .........
zile, de la ......... pn la .............;
c) bolnavul nu este recuperabil n limitele duratei concediului medical prevzut de lege i
propunem pensionarea de invaliditate temporar.

Nr. .................. din data ..........

Medic curant,
(parafa i tampila unitii sanitare)