Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Medicina Interna PT Asistenti Medicali
Curs de Medicina Interna PT Asistenti Medicali
EDITURA PIM
Iai, 2008
EDITURA PIM
Soseaua Stefan cel Mare nr. 11 Iasi -700498
Tel. / fax: 0232-212740
e-mail:editurapim@pimcopy.ro
www.pimcopy.ro
AUTORI:
Dr. Costin Anca Medic specialist medicin de familie, cadru didactic
al colii postliceale sanitare Grigore Ghica Vod, Iai.
Dr. Corug Ana-Maria Medic specialist ORL, cadru didactic al colii
postliceale sanitare Grigore Ghica Vod, Iai.
ISBN: 978-606-520-027-2
CUPRINS
3
Ulcerul gastric i duodenal....................................................................................................143
Cancerul gastric.....................................................................................................................157
Hemoragiile digestive superioare..........................................................................................159
Hepatitele cronice..................................................................................................................161
Cirozele hepatice...................................................................................................................166
Sindromul icteric...................................................................................................................170
Litiaza biliar........................................................................................................................172
Colecistita acut....................................................................................................................173
Colecistita cronic.................................................................................................................174
Pancreatita acut............................................................................................................. ......175
Pancreatita cronic........................................................................................................... .....177
Boala inflamatorie cronic a intestinului...............................................................................178
Enteropatia glutenic.............................................................................................................179
Sindromul colonului iritabil..................................................................................................180
Parazitozele intestinale..........................................................................................................181
4
Mielomul multiplu............................................................................................................ 259
Sindroame hemoragice.........................................................................................................260
Purpura trombocitopenic.................................................................................................260
Hemofilia...........................................................................................................................261
TESTE................................................................................................................................ 311
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................ 323
5
PNEUMOLOGIA
CILE RESPIRATORII sunt conducte prin care aerul atmosferic este introdus n
plmni, iar cel expirat este eliminat n mediul extern. Se deosebesc urmatoarele segmente:
fosele nazale, faringele, laringele, traheea si bronhiile.
Fosele nazale reprezint segmentul iniial al cilor respiratorii si totodat segmentul
periferic al analizatorului olfactiv. Comunic cu exteriorul prin narine, iar cu rinofaringele
prin coane. Cavitatea nazal este mpit n cele dou fose de ctre septul nazal o lam
vertical osteo-cartilaginoas. Pe peretele lateral al fosei se afl cornetele nazale, 3 lame
osoase nvelite in esut bogat vascularizat. Fosele sunt tapetate de mucoasa nazal (pituitara).
Principalele funcii ale foselor sunt:
- funcia respiratorie realiznd nclzirea, purificarea i umidifierea aerului inspirat.
- funcia olfactiv
- funcia de aprare antiinfectioas se realizeaz prin covorul muco-ciliar i mucusul ce
curaa mucoasa, reflexul de strnut ce expulzeaz impuritaile ptrunse odat cu aerul
si prin secreia de imunglobuline, lizozim, interferon, etc.
- funcia fonatorie fosele sunt o cavitate rezonatoare pentru sunetul fundamental emis
de laringe.
Sinusurile sunt cavitati anexe ale foselor nazale, tapetate de o continuare a mucoasei
acestora. Sunt patru perechi: sinusuri maxilare, frontale, etmoidale si sfenoidale. Comunic cu
fosele nazale prin intermediul unor canale ce se deschid pe peretele lateral al fosei.
Faringele este segmentul comun cilor respiratorii si digestive. Este aezat posterior
de fosele nazale si cavitatea bucal si se continu cu laringele si esofagul. Are 3 portiuni:
- rinofaringele comunic cu fosele nazale prin coane si cu urechea medie prin trompa lui
Eustachio; pe peretele superior se afla amigdala faringian.
- orofaringele comunic cu cavitatea bucal prin istmul gtului; pe pereii laterali gazduieste
amigdalele palatine.
- hipofaringele este segmentul inferior ce comunica anterior cu laringele i posterior cu
esofagul.
7 7
Peretele faringian este alctuit din 4 tunici: adventicea, tunica muscular cu muschii
ridicatori si constrictori ai faringelui, tunica fibroas (scheletul faringelui) si tunica mucoas
ce este continuarea mucoasei bucale.
Laringele este un organ cu dublu rol respirator si fonator, aezat ntre faringe i
trahee, situat pe linia median n regiunea cervical anterioara. Ca structur, laringele are un
schelet cartilaginos format din 3 cartilaje neperechi: tiroid, cricoid si epiglota i 3 cartilaje
perechi: aritenoizii, cartilajele corniculate si cuneiforme, unite ntre ele prin articulaii,
ligamente i membrane. Pe acest schelet se insera musculatura laringelui. Cavitatea laringian
are forma de clepsidr, este acoperit de mucoas de tip respirator fiind mparit de corzile
vocale n 3 etaje:
- etajul supraglotic: epiglota si benzile ventriculare (falsele corzi vocale)
- etajul glotic: spaiul cuprins ntre corzile vocale
- etajul subglotic: aflat sub corzile vocale, ce se continu cu traheea.
Funciile laringelui:
- funcia respiratorie
- funcia fonatorie: laringele produce sunetul fundamental al vorbirii.
- funcia de aprare a cilor respiratorii se realizeaz prin reflexul de tuse si prin
nchiderea laringelui in timpul deglutiei.
- funcia de fixare toracic util n eforturile fizice.
- funcia reflex: lezarea chimic sau mecanic a laringelui declanseaz bradicardie,
aritmii i chiar stop cardiac.
Traheea este un conduct fibro-cartilaginos, alctuit din 20 de inele cartilaginoase
incomplete unite intre ele, acoperite de mucoas la interior. Are 2 segmente: cervical si
toracic. Ea continu laringele, si se bifurc dnd natere bronhiilor principale. Se situeaz in
mediastinul anterior n faa esofagului.
Bronhiile principale au aceeai structura ca si traheea i se ntind pn la nivelul
hilului plmnilor unde se ramific n bronhii lobare.
PLMNII sunt organele principale ale aparatului respirator, realiznd schimbul de gaze (O2
si CO2) ntre aerul atmosferic si snge. Sunt aezai n cavitatea toracic, fiind separai de
mediastin spaiu ce gzduiete inima, vasele mari, traheea, esofagul, timusul, canalul
toracic, nervii vagi si frenici.
Fiecrui plmn i se descriu:
- vrful aflat n dreptul fosei supraclaviculare, depsind clavicula si prima coast;
- baza este larg i se sprijin pe diafragm;
8 8
- faa costala ce este n raport cu peretele toracic i
- faa mediastinal ce gazduieste hilul plmnului, locul pe unde trec: bronhia
principal, artera si cele 2 vene pulmonare, artera si vena bronsic, vase limfatice i
nervi.
Plmnul drept este mai mare dect stngul, prezentnd 2 scizuri: oblic si orizontal,
ce l mpart in 3 lobi: superior, mijlociu si inferior. Plmnul stng are o scizur oblic ce l
mparte n 2 lobi: superior si inferior.
Lobii se mpart n segmente ce sunt unitaile anatomice i funcionale ale plmnului.
Structura plmnului
Cile aeriene intrapulmonare sau arborele bronic rezult din ramificarea bronhiilor
principale dup intrarea n hil. Primele ramuri sunt bronhiile lobare ce se divid n bronhii
segmentare apoi n bronhii lobulare urmate de bronhii terminale. Ultimele segmente sunt
bronhiolele respiratorii, de la care pornesc canalele alveolare ce se termin cu mici vezicule
alveolele pulmonare. In peretele alveolei se afl capilarele sangvine la nivelul caror se
efectueaz schimburile gazoase. Acest complex ce ncepe cu bronhiola respiratorie se
numete acin pulmonar.
Parenchimul pulmonar este esutul conjunctiv aflat ntre lobulii i acinii pulmonari,
ce asigur elasticitatea plmnului.
Vascularizatia plmnului
Circulaia funcional (mica circulaie) este reprezentat de artera pulmonar ce
aduce snge neoxigenat din ventriculul drept. Ramurile arterei urmresc ramurile bronhiilor,
la nivelul acinilor aflndu-se capilarele alveolare. De aici iau natere venele pulmonare ce
transport sngele oxigenat spre atriul stng.
Circulaia nutritiv aparine marii circulaii. Artera bronic ia natere din aorta
toracic, aducnd snge oxigenat pentru nutriia bronhiilor i a parenchimului pulmonar. Vena
bronic transport sngele uzat spre atriul drept, vrsndu-se in venele azygos.
PLEURA este o membran seroas ce nvelete plmnii. Are 2 foie: visceral n
contact cu plmnul si parietal n contact cu peretele toracic.
ntre cele 2 foie se delimiteaz un spaiu virtual, cavitatea pleural n care se afl o
lam de lichid ce asigur aderena i alunecarea foielor pleurale n timpul micarilor
respiratorii.
RESPIRAIA este un fenomen vital ce asigur eliminarea CO2 i aportul de O2 n
organism. Ventilaia pulmonar este o succesiune de micri alternative de inspir i expir.
9 9
Inspirul este un proces activ prin care aerul atmosferic ajunge la nivelul alveolelor
pulmonare. Se realizeaz prin contracia muchilor respiratori ce determin creterea
diametrelor cutiei toracice. Expirul este un proces pasiv ce are loc atunci cnd nceteaz
contracia muchilor respiratori prin care aerul din plmni este eliminat.
Frecvena respiratorie normal este de 16-18 respiraii pe minut. Micrile respiratorii
au frecven constant, ritm regulat i amplitudine egal.
Respiraia are 3 timpi principali:
- schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare prin care O2 trece din aerul
alveolar n snge iar CO2 din sngele capilar n alveole.
- transportul gazelor de la plmn la esuturi i invers cu ajutorul hemoglobinei din
eritrocite.
- schimbul gazos la nivelul esuturilor: O2 trece n esuturi iar CO2 n snge.
Capaciti i volume pulmonare
n timpul respiraiei normale i forate sunt introduse respectiv expulzate n i din
plmni cantitai specifice de aer ce pot fi msurate prin spirometrie.
Volumul curent (VC) este volumul de aer inspirat n repaus, aproximativ 500 de mililitri.
Volumul inspirator de rezerva (VIR) este volumul de aer introdus n plmni n timpul
unui inspir forat.Este de apoximativ 3 litri.
Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul de aer eliminat din plmni printr-
un expir forat ce urmeaz unui inspir normal. Cantitatea fiind de aproximativ 1 litru.
Capacitatea vital (CV) este cantitatea maxim de aer ce poate patrunde n plmni
dup un inspir forat ce urmeaz unui expir forat. Este totalul dintre CV, VER i VIR, fiind
aproximativ 4,5-5 litri.
Volumul rezidual este aerul ce rmne in plmn dup expirul forat, aproximativ 1,2 litri.
Capacitatea pulmonar total este suma CV i VR.
DUREREA TORACIC
Durerea tipic pentru afeciunile respiratorii este junghiul toracic. Acesta are
urmtoarele caractere: debut brusc, intensitate mare, localizare submamelomar sau dorsal,
se accentueaz n inspir profund, tuse, strnut, produce imobilizare antalgic a hemitoracelui
respectiv i respiraie superficial. Apare n special n pneumonii i pleurezii. n pneumotorax,
10 10
durerea e descris ca ,,lovitur de pumnalce iradiaz n umr i abdomen, n embolia
pulmonar este intens, brusc, nsotit de dispnee, cianoz i tuse cu sput hemoptoic. n
traheobronita acut durerea este perceput ca o arsur retrosternal. n cancerul bronho-
pulmonar durerea este progresiv si permanent, aprnd tardiv .
DISPNEEA este respiraia dificil perceput de bolnav ca lips de aer.
Tahipneea este accelerarea frecvenei respiratorii si apare n pleurezii abundente,
pneumotorax, pneumonii, bronhopneumonii, TBC.
Bradipneea este scderea frecvenei respiratorii sub 16 pe minut i se datoreaz
obstruciei cilor respiratorii.
Bradipneea inspiratorie e caracterizat prin inspir profund, rar, prelungit, dificil i
apare n cazul obstruciei cilor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii principale) prin
cancere, edem alergic sau inflamator, corpi strini. Se nsoete de ortopnee, tiraj (retracia
spaiilor intercostale, supraclaviculare, suprasternale) i cornaj (zgomot caracteristic).
Bradipneea expiratorie e caracterizeaz prin expir prelungit, forat, activ i apare prin
obstructia cilor aeriene inferioare n astm bronic, emfizem pulmonar. E asociat cu
ortopneea i wheezingul (uier expirator).
Dispneea mixt afecteaz expirul i inspirul i apare n afectiuni grave: pneumonii
severe, bronhopneumonii, miliar TBC.
TUSEA este un act reflex sau voluntar ce realizeaz expulzarea rapid i sonor a
aerului din plmni, odat cu secreiile patologice sau corpii straini din cile respiratorii.
Poate fi uscat, neproductiv (fr expectoraie) sau umed, productiv (cu expectoraie).
Dup caracterul su se descriu:
- tuse convulsiv n reprize scurte i rapide, nsoit de cianoz, dispnee i vrsturi.
- tusea ltrtoare apare n caz de edem laringian, obstrucie traheobronic prin tumori
sau compresiuni.
- tusea bitonal apare n paralizia corzilor vocale.
EXPECTORAIA reprezint eliminarea secreiilor cilor respiratorii prin tuse,
avnd ca rezultat sputa.
n funcie de cantitate sputa poate fi:
- moderat 50- 100 ml in bronite, astm bronic, pneumonii.
- abundent 100- 300 ml n broniectazii, TBC.
- vomica (peste 300 ml) apare in abcesul pulmonar i const n evacuarea brusc a unei
cantiti mari de puroi dup un acces de tuse. Este nsoit de dureri toracice violente, dispnee
sever, cianoz.
1111
n funcie de aspect sputa este:
- seroas: rozie i aerat n edemul pulmonar sau clar ca apa n chistul hidatic;
- mucoas: incolor i vscoas n traheobronite, astm bronic;
- muco-purulent: galben verzuie n bronita cronic, TBC;
- purulent n abces pulmonar;
- sero-muco-purulent caracteristic broniectaziei se sedimenteaz n 4 straturi:
spumos, seros, mucopurulent, purulent;
- sangvinolent sau hemoptoic: ruginie n pneumonia lobar, ,,jeleu de coacze n
cancerul pulmonar, ,, zeam de prune n gangrena pulmonar, neagr in infarctul pulmonar.
HEMOPTIZIA reprezint eliminarea de snge rou, aerat, provenit din cile aeriene
prin cavitatea bucal, n cursul unui acces de tuse. Apare n TBC, cancer pulmonar,
traumatisme toracice, etc.
EPISTAXISUL reprezint sngerare la nivelul foselor nazale ce se datoreaz
leziunilor locale sau HTA, afeciunilor hepatice, renale, etc.
DISFONIA este alterarea timbrului vocii ce poate deveni aspr sau stins. Apare n
cursul afeciunilor laringiene (laringite, cancere, paralizii).
12 12
3. Microradiofotografia este o metod de examinare n mas (screening) ce permite
depistarea TBC, a bolilor profesionale.
4. Tomografia (radiografia unui singur plan) permite diagnosticul tumorilor,
adenopatiilor etc.
5. Bronhografia este radiografia efectuat dup introducerea unei substane de
contrast la nivelul arborelui bronic, permind diagnosticarea broniectaziilor.
6. Tomografia computerizat(CT) este o metod modern ce permite vizualizarea
fidel a leziunilor pleuropulmonare, mediastinale cu precizarea localizrii exacte i a
rapoartelor lor. n cazul tumorilor permite orientarea diagnosticului benign/ malign i
stabilete gradul de invazie n tesuturile vecine.
7. Rezonanta magnetic nuclear(RMN) premite diagnosticarea leziunilor vasculare,
tumorilor, metastazelor.
II. SCINTIGRAFIA PULMONAR este o explorare izotopic permind
diagnosticarea afeciunilor ce afecteaz ventilaia pulmonar (emfizem, atelectazii) i
vascularizatia (tumori, embolii).
III. INVESTIGAII ENDOSCOPICE ALE APARATULUI RESPIRATOR
1. Traheo-bronhoscopia permite vizualizarea direct a leziunilor arborelui
traheobronic pn la nivelul bronhiilor lobare cu bronhoscopul rigid i a bronhiilor
subsegmentare cu fibrobronhoscopul, ct i prelevarea de material pentru biopsii i examen
cito-bacteriologic. Este util pentru diagnosticul cancerelor bronice, al supuratiilor, al
hemoragiilor, al corpilor strini traheobronici. Permite i efectuarea unor manopere
terapeutice (extragerea corpilor straini, hemostaza, cauterizarea sau ablaia unor leziuni).
2. Pleuroscopia este examinarea cavitii pleurale cu ajutorul unui fibroscop introdus
printr-un trocar intercostal, vizualiznd leziunile. Permite prelevarea de material bioptic i
pentru examenul cito-bacteriologic.
3. Mediastinoscopia este explorarea endoscopic a mediastinului ce are ca scop
biopsierea ganglionilor limfatici de la acest nivel.
IV. BIOPSIA
Biopsia const n prelevarea unui fragment de esut n scopul efecturii examenului
histopatologic. Este singura metoda de diagnostic de certitudine n cazul tumorilor maligne,
dar permite i diagnosticarea altor afeciuni cum ar fi TBC, sarcoidoza, tumorile benigne. Se
efectueaz n timpul examinarii endoscopice a arborelui traheobronic, cavitaii pleurale,
mediastinului sau prin incizie (toracotomii minime).
1313
V. EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC I BACTERIOLOGIC
A. EXAMENUL SPUTEI
1. Examenul citobacteriologic al sputei este examinarea microscopic a frotiului de
sput prelucrat n diferite coloraii, ce permite identificarea celulelor imunocompetente sau
tumorale, bacteriilor, fungilor, paraziilor cristalelor, fibrelor. Precizeaz diagnosticul TBC,
pneumoniilor, supuraiilor, micozelor i parazitozelor pulmonare, cancerelor i orienteaz
diagnosticul n astm i bronite.
2. Examenul bacteriologic-antibiograma se efectueaz prin nsmntarea sputei pe
medii de cultur uzuale sau speciale, permitnd identificarea agentului patogen i testarea
sensibilitii acestuia la antibiotice. Se utilizeaz n diagnosticul TBC, al pneumoniilor i
supuraiilor pulmonare, micozelor.
B. EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL
1. Examenul macroscopic
- lichid clar n pleurezia seroas
- lichid serofibrinos glbui n pleurezia TBC
- lichid purulent n empiemul pleural
- lichid sangvinolent n pleurezia neoplazic, infarct pulmonar.
- lichid lptos n chilotorax.
2. Examenul chimic al lichidului pleural
Const n efectuarea reaciei Rivalta ce diferentiaz lichidul n transudat (lichid
incolor, cu densitate sub 1015, proteine sub 3 g/l, citologie srac, i Rivalta negativ) i
exudat (lichid citrin, cu densitate peste 1018, proteine peste 3g/l, citologie bogat, Rivalta
pozitiv, specific inflamaiilor).
n plus se dozeaz proteinele, glucoza, amilazele, LDH, colesterolul.
3. Examenul citologic permite orientarea diagnosticului pleureziilor n funcie de
predominena unui anumit tip de celule:
- limfocite n TBC
- neutrofile n infecii bacteriene
- eozinofile n parazitoze i alergii
- hematii n pleurezia neoplazic
- celule tumorale n cancere pleurale.
4. Examenul bacteriologic permite identificarea agentului patogen i testarea
sensibilitii acestuia la antibiotice. Se realizeaz prin nsmnarea lichidului pe medii de
cultur.
14 14
VI. SPIROMETRIA reprezint inregistrarea volumelor i a capacitilor pulmonare.
VC normal este 0,5 litri. Scade n tahipnee i crete n insuficiena respiratorie.
VIR normal este 1,5-2 litri. Scade n emfizemul pulmonar i tumori pulmonare.
VER normal este 1-1,5 litri. Scade n emfizemul pulmonar.
VR normal este 1-1,5 litri. Crete n emfizemul pulmonar, criza de astm, obstrucii
bronice.
CV normal este 3,5-4,5 litri. Scade n pneumonii, TBC, tumori pulmonare, pleurezii
abundente.
CPT normal este 4,5-6,5 litri.
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este cantitatea maxim de aer expirat
n prima secund a unui expir forat ce urmeaz unui inspir forat. Valoarea normal este 2,5-4
litri, reprezentnd 75-80 %CV. Scderea sa sub 70 % CV apare n tulburrile obstructive
(astm bronic, BPOC) i mixte (TBC).
Indicele Tiffneau (indicele de permeabilitate bronic- IPB) reprezint raportul
VEMS/CVx100. Valoarea normal este 70-80%. Scderea sa apare n tulburri obstructive.
VII. TESTE FARMACOLOGICE RESPIRATORII
1. Teste de provocare bronic sunt utilizate n diagnosticul hiperreactivitii bronice
din astmul bronic.Se administreaz substane pe cale inhalatorie, msurndu-se VEMS
nainte i dup administrare. Este pozitiv cnd VEMS scade cu mai mult de 20%. Poate
identifica i substanta ce produce bronhoconstricie.
2. Teste de bronhodilataie se utilizeaz tot n diagnosticul astmului. Se administreaz
substante ce produc bronhodilataie, testul fiind pozitiv la creteri peste 20% ale VEMS.
1515
Factorii favorizani sunt frigul, umezeala, praful, fumul.
Ca urmare a aciunii acestor factori apare inflamaia peretelui traheobronic cu edem al
mucoasei i hipersecreie de mucus.
SIMPTOMATOLOGIE
Evoluia bolii are 3 faze:
- faza cataral dureaz 1-3 zile i se caracterizeaz prin subfebrilitate, obstrucie nazal,
rinoree, disfagie dureroas, disfonie.
- faza uscat dureaz 2-3 zile i se caracterizeaz prin febr moderat, durere
retrosternal tip arsur, tuse neproductiv.
- faza umed se manifest prin tuse productiv cu expectoraie mucoas (n
traheobronitele virale i alergice) sau muco-purulent (n cele bacteriene) i dispnee.
Far tratament corect, traheobronita se poate complica prin otite, sinuzite, laringite,
pneumonii i bronhopneumonii.
O form clinic particular este broniolita acut, inflamaie ce afecteaz bronhiile
mici, cu simptomatologie dominat de dispnee i cianoz. Afecteaz mai ales copiii.
INVESTIGAII
- Hemoleucograma i formula leucocitar: leucopenie n infeciile virale ; leucocitoz
cu neutrofilie n infeciile bacteriene.
- Radiografia toracic este normal.
- Examenul bacteriologic al sputei identific agentul etiologic. Este necesar la pacienii
cu afeciuni respiratorii cronice.
- Spirometria se efectueaz la pacienii cu dispnee sever i cianoz. Relev tulburari
caracteristice obstructiei cilor respiratorii.
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
Se recomand - repaus la camer cu atmosfer umidifiat, cald.
- regim hidro-lacto-zaharat.
- lichide caldue (ceai, compot, sup) n cantiti mari.
Tratamentul etiologic este necesar numai n traheobronitele bacteriene. Se utilizeaz
antibiotice: penicilin, ampicilin, amoxicilin, biseptol.
Tratamentul simptomatic se aplic n toate formele de traheobronit.
Sunt folosite:
- antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice: aspirina, paracetamol, ibuprofen,
piroxicam.
16 16
- calmante ale tusei (codein, dionin) n faza uscat.
- expectorante (sirop expectorant, bromhexin, ambroxol, trecid).
- dezobstruante i dezinfectante naso-faringiene (oximetazolin, bixtonim).
1717
EMFIZEMUL PULMONAR debuteaz insidios cu urmtoarele simptome:
- tuse uscat apoi productiv cu sput mucoas
- dispnee expiratorie de efort apoi de repaus
- inspir scurt, expir prelungit, suiertor.
Pacientul are torace globulos, ,,n butoi, gt scurt i jugulare turgescente, facies palid
cu cianoz a buzelor i pomeilor.
BPOC asociaz simptomele bronitei cronice i ale emfizemului pulmonar.
Se descriu i BPOC tip A, cu predominena emfizemului: pacient dispneic, denutrit,
,,roz; BPOC tip B, cu predominena bronitei: pacient cianozat, buhit.
INVESTIGAII PARACLINICE
- Radiografia toracic n BC desenul bronhoalveolar este accentuat. n EP apare
hipertransparena pulmonar.
- Spirometria: n bronita cronic CV are valori sczute, VEMS e sczut sub 60%, IPB e
sczut sub 75%; VEM i CRF au valori crescute. n emfizemul pulmonar CV, VEMS i IPB
au valori sczute, iar CPT, CRF i VR au valori crescute.
- Examenul citologic i bacteriologic al sputei identific agentul etiologic al infeciei
bronice i sensibilitatea sa la antibiotice. n infecii sunt prezente n sput PMN, iar
eozinofilele n alergii.
TRATAMENT urmarete urmtoarele principii:
1. Eliminarea factorilor iritani bronici
- abandonarea fumatului
- evitarea utilizrii sprayurilor i a insecticidelor
- profilaxia infeciilor bronice prin vaccinare antigripal (anual) i antipneunococic
(la 4-5ani)
- eradicarea focarelor de infecie rino-sinusale, amigdaliene, dentare
- tratarea refluxului gastro-esofagian.
2. Tratamentul infeciilor bronice acute
Infeciile bronice acute necesit tratament energic i corect, igieno-dietetic, etiologic
i simptomatic ce a fost descris n capitolul ,,Traheobronita acut.
Alegerea antibioticului se va face n conformitate cu antibiograma.
3. Facilitarea eliminrii secreiilor bronice prin:
- hidratare corect i suficient
- aerosoli cu hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) i mucolitice; aerosoli
- administrarea de mucolitice, expectorante
18 18
- gimnastic respiratorie, tapotaj toracic, drenaj postural.
4. Administrarea de bronhodilatatoare
Simpaticomimeticele se administreaz inhalator fiind preparatele sunt sub forma de
spray: albuterol (Salbutamol, Ventolin); fenoterol (Berotec); metaproterenol (Alupent);
orciprenalin (Astmopent).
Anticolinergice se administreaz inhalator fiind preparatele sunt sub forma de spray:
bromura de ipratropium (Atrovent).
Derivaii de teofilin se administreaz per os sau intravenos, n asociere cu
simpaticomimeticele i anticolinergicele. Preparat: Miofilin.
5. Corticoterapia se administreaz n caz de raspuns nesatisfctor la tratamentul cu
bronhodilatatoare sau n insuficiena respiratorie sever.
Se administreaz inhalator beclometasona (Beclotide) i dexamethazona nicotinat, n
doze mici, timp ndelungat. Administrarea intravenoas de HHC, dexametazon i
metilprednisolon e rezervat insuficientei respiratorii. Se poate asocia cu
bronhodilatatoarele.
6. Oxigenoterapia prelungit timp de 18 ore/zi se aplic n insuficiena respiratorie.
7. Gimnastica respiratorie
8. Scdere n greutate la obezi, reabilitare nutritiv la caectici.
9. Transplant pulmonar
VI. PNEUMONIILE
1919
nosocomiale) sunt determinate de piocianic, E. Coli, klebsiela, proteus, germeni anaerobi,
Legionella.
Microbii ajung n plmni pe cale aerogen (inhalare), pe cale hematogen sau
limfatic (adui din alte focare de infecie).
Factorii favorizani ai pneumoniilor sunt:
- atenuarea mecanismelor antiinfecioase ale plmnului;
- fumat, consum de alcool, poluare atmosferic;
- afeciuni respiratorii preexistente (viroze, BPOC, tumori);
- boli debilitante (diabet zaharat, ciroz hepatic, insuficien renal, SIDA);
- expunere la frig;
- administrarea de cortizon, citostatice;
- atenuarea mecanismelor de aprare pulmonar;
mecanice: reflexe de aprare (tuse, strnut), activitatea muco-ciliar, traiect sinuos al
foselor nazale;
secretorii: mucus, lizozim, inumglobuline, surfactant;
celulare: neutrofile, macrofage, limfocite.
20 20
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul este brusc cu:
- frison solemn (unic i intens), febr 39-40 grade,
- junghi toracic submamelonar accentuat cu respiraia i tusea,
- tuse neproductiv.
Perioada de stare e caracterizeaz prin urmatoarele simptome:
- stare general alterat, febr
- inapeten, vrsturi
- adinamie, confuzie
- transpiraii, oligurie, hipotensiune arterial, tahicardie
- facies congestionat, herpes nazo-labial
- tusea uscat devine productiv, cu sput ruginie
- junghiul submamelonar devine intens; junghiul poate fi localizat la nivelul umrului n
pneunomia vrfului; durerea abdominal apare n pneumonia lobului inferior
- dispnee cu polipnee.
Evoluia natural a pneumoniei este spre vindecare n 9-15 zile. Sub tratament cu
antibiotice vindecarea apare n 5-7 zile.
Complicaiile pneumoniei sunt: pleurezia serofibrinoas sau purulent, pericardita
purulent, endocardita pneumococic, insuficiena cardiac acut, meningita,
glomerulonefrita, abcesul pulmonar, atelectazia pulmonar, suprainfecia i rezoluia
ntrziat. Mai rar pot aprea: dilataie gastric acut, ileus paralitic, tromboflebit profund,
artrit septic, tulburri psihice, etc.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. Hemoleucograma leucocitoz cu neutrofilie
2. VSH, fibrinogen- valori crescute
3. Radiografia toracic-opacitate triunghiular, cu vrful spre hil i baza spre periferie,
omogen, de intensitate subcostal, bine delimitat, ocupnd un lob.
4. Examenul bacteriologic al sputei (frotiu i culturi) identific pneumococul.
5. Hemocultura poate fi pozitiv pentru pneumococ.
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
Se recomand - repaus la camer cu atmosfer umidifiat, cald
- regim hidro-lacto-zaharat,bogat n vitamine
- lichide caldue (ceai, compot, sup) n cantiti mari
2121
Tratament etiologic
Penicilina G este antibioticul de elecie n tratamentul pneumoniei lobare, n doz de
4-6 milioane UI pe zi, timp de 7-10 zile.
n caz de alergie la penicilin se pot folosi: amoxicilin+clavulanat 2g pe zi,
ampicilin 2-4g pe zi, eritromicin 2g pe zi, cefalosporine 2g pe zi.
Tratamentul simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice: aspirina, paracetamol, ibuprofen,
piroxicam.
- calmante ale tusei (codein, dionin) n faza uscat.
- expectorante (sirop expectorant, bromhexin, ambroxol, trecid).
Profilaxia se face prin administrarea de vaccin antipneumococic o doz, administrat
intramuscular, la 4-6 ani.
22 22
Evoluia este grav, cu mortalitate mare. Sub tratament, vindecarea e lent, cu
persistent ndelungat a febrei.
Complicaiile sunt severe: empiem pleural, pneumotorax, meningit stafilococic,
endocardit acut, insuficien respiratorie acut, ocul septic.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. Hemoleucograma leucocitoz cu neutrofilie
2. VSH, fibrinogen- valori crescute
3. Radiografia toracic- opacitai n diferite stadii de evoluie, rspndite n tot
plmnul, cu hipertransparene n centru (pneumatocele). Rar poate aprea opacitate
segmentar sau lobar neomogen.
4. Examenul bacteriologic al sputei (frotiu i culturi) identific stafilococul
5. Hemocultura poate fi pozitiv pentru stafilococ.
TRATAMENTUL trebuie s fie energic, complex, instituit ct mai precoce i
meninut minim 3 sptmni.
Tratamentul igieno-dietetic
Se recomand - repaus la camer cu atmosfer umidifiat, cald.
- regim hidro-lacto-zaharat.
- lichide caldue (ceai, compot, sup) n cantiti mari
- internare obligatorie n spital, n secie de medicin intern sau chiar n secie de
terapie intensiv.
Tratamentul simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice: aspirina, paracetamol, ibuprofen, piroxicam.
- calmante ale tusei (codein, dionin) n faza uscat.
- expectorante (sirop expectorant, bromhexin, ambroxol, trecid).
- oxigenoterapie n insuficiena respiratorie
- perfuzii cu ser fiziologic sau ser glucozat n deshidratare
- perfuzii cu dopamin i HHC n oc septic.
Tratamentulul etiologic se face cu antibiotice:
- peniciline de semisintez rezistente la penicilinaz: oxacilin 4-10g pe zi sau
cloxacilin 4-6g pe zi sau
- cefalosporine (ceforoxim, cefotaxim,cefamandol) sau
- vancomicin n alergii la penicilin sau
- fluorochinolone (ciprofloxacin, pefloxacin,ofloxacin).
2323
Toate aceste grupe se administreaz n asociaie cu aminoglicozide: gentamicin 3-4g
pe zi sau kanamicin 1g pe zi sau amikacin 15mg pe kilogram corp pe zi.
PNEUMONIILE ATIPICE
DEFINIIE I ETIOPATOGENIE
Pneumoniile atipice sunt inflamaii ale tesutului interstiial pulmonar, fr exudat
alveolar, determinate de virusuri (virus gripal A, virus rujeolic, virus varicelo-zosterian,
adenovirusuri), chlamidii, ricketsii (ricketsia burnetti) sau mycoplasme (mycoplasma
pneumoniae).
SIMPTOMATOLOGIE
Debutul este brusc, precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare, cu:
- febr, alterarea moderat a strii generale,
- astenie, mialgii, artralgii
n perioada de stare apare tusea iritativ, neproductiv, persistent.
Evoluia este autolimitat, n funcie de etiologie, 5-14 zile.
INVESTIGAII
1. Hemoleucograma leucopenie
2. VSH, fibrinogen- valori crescute
3. Radiografia toracic-opaciti liniare ce merg de la hil spre periferie, difuze, uni sau
bilaterale.
4. Teste serologice
- reacia de hemaglutinare identific mycoplasma pneumoniae i ricketsia burnetti
- reacia de inhibare a hemaglutinrii identific virusul gripal A
- reacia de fixare a complementului identific virusul gripal A, virusul rujeolic,
virusul varicelo-zosterian, adenovirusurile, ricketsia burnetti, chlamidiile.
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
Se recomand - repaus la camer cu atmosfer umidifiat, cald.
- regim hidro-lacto-zaharat.
- lichide caldue (ceai, compot, sup) n cantiti mari
- eventual internare n Spital de boli infecioase.
24 24
Tratamentul simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice: aspirina, paracetamol, ibuprofen,
piroxicam.
- calmante ale tusei (codein, dionin) n faza uscat.
- expectorante (sirop expectorant, bromhexin, ambroxol, trecid).
Tratamentul etiologic este necesar numai n pneumoniile determinate de chlamidii si
ricketsii sau n caz de suprainfecie bacterian a pneumoniilor virale.
Se administreaz Tetraciclin 2-4g pe zi sau Doxicilin 100-200mg pe zi.
BRONIECTAZIILE
2525
mucos i fluid, iar ultimul strat e purulent, vscos i verzui. Uneori poate fi ca o sput
purulent, banal, dar n cantitate mare 200 mililitri pe zi.
- dispneea de efort e cu att mai sever cu ct broniectaziile sunt mai ntinse.
- hemoptizia sau sputa cu striuri sangvinolente
Simptomele generale sunt atenuate: subfebrilitate, astenie, inapetent, scdere n
greutate.
INVESTIGAII
1. Hemoleucograma leucopenie
2. VSH, fibrinogen- valori crescute
3. Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta accentuare localizat a
desenului bronho-alveolar, imagini areolare, niveluri lichidiene, ngrori ale pereilor
bronici ,, linie de tranvai.
4. Bronhografia este metoda de elecie n diagnosticul broniectaziilor, vizualiznd
dilataii cilindrice sau n irag de mrgele sau sub form de sac sau n ciorchine de strugure.
5. Computer tomografia evideniaz dilataiile bronice.
6. Scintigrafia pulmonar vizualizeaz modificrile vaselor pulmonare la nivelul
broniectaziilor.
7. Bronhoscopia identific broniectaziile ca arii dilatate, inflamate ct i sediul
hemoptiziilor i al obstructiilor bronice.
8. Spirograma poate fi normal sau poate diagnostica tulburri obstructive sau mixte n
broniectaziile vechi.
9. Examenul bacteriologic al sputei identific bacteriile ce au determinat suprainfecia
broniectaziilor i sensibilitatea lor la antibiotice.
10. Radiografia sinusurilor anterioare ale feei (SAF) i radiografia mastoidei sunt utile
n diagnosticarea unor sindroame asociate broniectaziilor:
- sindromul Mounier-Kuhn- broniectazii i etmoido-antrit
- sindromul Kartagener- broniectazii, situs inversus i sinuzit cronic.
11. Ionograma e util n diagnosticul mucoviscidozei.
12. Dozarea inunglobulinelor A i E n secreiile respiratorii e util n diagnosticul
deficitelor imune.
Cele mai valoroase investigaii sunt bronhografia, bronhoscopia i examenul
bacteriologic al sputei.
26 26
TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
Tratament igieno-dietetic
- alimentaie corect, hidratare suficient
- abandonarea fumatului
- profilaxia infeciilor bronice prin vaccinare antigripal (anual) i antipneumococic
(la 4-5ani)
- eradicarea focarelor de infecie rino-sinusale, amigdaliene, dentare.
Antibioterapia se administreaz n caz de suprainfecie bronic, timp de 10-15 zile. Se
administreaz antibiotice n conformitate cu antibiograma sau antibiotice cu spectru larg
(amoxicilin, amoxicilin+clavulanat, cefalosporine, fluorochinolone). n infeciile severe
acestea se asociaz cu aminoglicozide (gentamicin) i cu metronidazol.
Drenajul secretiilor bronice se face prin drenaj postural, tapotaj toracic, kinetoterapie
respiratorie. n cazuri grave se efectueaz bronhoscopie pentru aspirarea secreiilor.
Tratamentul simptomatic
- administrarea de expectorante i mucolitice: bromhexin, acetil-cisteina
- administrarea de bronhodilatatoare: miofilin, berotec, ventolin.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul tratament ce vindec broniectaziile.
Se practic extirparea acestora prin lobectomie, segmentectomie sau pneumectomie.
ABCESUL PULMONAR
2727
tesut inflamator. Aceasta se va deschide ntr-o bronhie, cu eliminarea unei cantiti mari de
puroi i formarea unei caviti.
SIMPTOME
Debutul corespunde perioadei de formare a abcesului e asemntor unei pneumonii.
Simptomele: stare general alterat, febr, tuse neproductiv, junghi toracic, i dispnee se
agraveaz progresiv chiar i sub tratament cu antibiotice.
Perioada de stare corespunde deschiderii abcesului. Acum apare vomica eliminarea
unei cantiti mari de puroi amestecat cu snge, fetid, dup un acces violent de tuse. Se
asociaz cu dispnee sever i hemoptizie.
Perioada de supuraie cronic e marcat de febr neregulat, transpiraii, stare general
alterat i bronhoree purulent.
INVESTIGAII
1. Radiografia pulmonar i
2. Tomografia pulmonar evideniaz opacitate rotund, omogen, iar dup evacuarea
abcesului imagine cavitar hidro-aeric.
3. Computer tomografia e o metod modern ce ofer date complete privind extensia i
localizarea abcesului.
4. Bronhografia e obligatorie, ea decelnd leziunile asociate (cancer, corpi strini) i
permind prelevarea de puroi pentru examenul bacteriologic.
5. Examenul bacteriologic al sputei: frotiu i cultur cu antibiogram identific germeni
anaerobi.
6. Hemoleucograma: leucocitoz cu neutrofilie.
7. Radiografia sinusurilor anterioare ale feei (SAF) poate diagnostica o sinuzit cronic.
8. Ortopantomografia deceleaz focarele de infecie dentare.
9. Echografia abdominal poate decela un abces hepatic.
10. Exudatul faringian i ASLO pot decela un focar de infecie amigdalian cu streptococ
betahemolitic.
TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAL
Tratament igieno-dietetic
- repaus la camer cu atmosfer umidifiat, cald.
- regim hidro-lacto-zaharat.
- lichide caldue (ceai, compot, sup) n cantiti mari, 2-3 litri pe zi
- internare n Spital de pneumoftiziologie
28 28
- kinetoterapie, drenaj postural, tapotaj toracic
Tratamentul etiologic se face cu antibiotice cu spectru larg, n doze masive,
administrate i.v, n asociere. Se utilizeaz Penicilina G 20-40 milioane UI pe zi sau
cefalosporine, clindamicin, cloramfenicol, imipenem, tienamicina ce se asociaz cu
gentamicin i metronidazol. Antibioterapia dureaz minim 4-6 sptmni.
Tratamentul simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice: aspirina, paracetamol, ibuprofen,
piroxicam.
- calmante ale tusei (codein, dionin) n faza uscat.
- expectorante (sirop expectorant, bromhexin, ambroxol, trecid).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Extirparea abcesului prin lobectomie sau segmentectomie. Este util i asanarea
focarelor de infecie amigdaliene (amigdalectomie), sinusale (puncii, sinusectomii) i dentare
(extracii).
GANGRENA PULMONAR
2929
2. Examenul bacteriologic al sputei deceleaz anaerobi.
3. Hemoleucograma leucocitoz cu neutrofilie apoi leucopenie
TRATAMENTUL este asemanator celui descris la capitolul ,,Abcesul pulmonar. n
plus se administreaz ser antigangrenos n doze mari.
VIII. TUBERCULOZA
30 30
- calea cutanat-apare la cei ce manevreaz produse patologice provenite de la bolnavii
cu TBC (laborani, necropsieri).
- calea conjunctival-infectarea se produce prin proiectarea particulelor infectante pe
conjunctiv.
- calea transplacentar-infectarea fatului n timpul vieii intrauterine, de la mama
bolnav.Contaninarea se poate produce i n timpul naterii, prin aspirare de lichid
amniotic infestat cu bacili Koch.
- calea parenteral-se produce prin asepsie i sterilizare defectuoas a instrumentarului.
Odat ajuns n organism bacilul Koch produce primoinfecia. Sediul leziunilor TBC
este pulmonar sau digestiv, n funcie de calea de contaminare. Ganglionii limfatici sunt
constant afectai. Primoinfecia poate fi inaparent (numai IDR pozitiv) sau aparent (IDR
pozitiv, manifestri clinice i radiologice). Leziunile specifice ale primoinfeciei sunt: ancru
de inoculare i adenopatia satelit (complexul primar). De obicei primoinfecia se vindec dar
bacilii rmn n organism, n stare de laten. Cnd rezistena organismului scade, bacilii se
reactiveaz i determin TBC secundar. n organism Mycobacterium tuberculosis se
raspndete n organism pe cale:
- bronhogen-cnd cazeumul (puroiul tipic TBC) ajunge n bronhii se rspndete n tot
plmnul;
- limfatic- apare atunci cnd leziunile TBC se deschid n vase limfatice, fiind
raspndite n organism;
- hematogen- apare atunci cnd leziunile TBC se deschid n vase sangvine, fiind
raspndite n organism;
Ca urmare a rspndirii n organism sunt afectate multiple organe i sisteme. Astfel
apare:
Tuberculoza respiratorie:
- tuberculoza pulmonar
- tuberculoza cailor respiratorii: TBC nazal, TBC faringian, TBC laringian
- pleurezia TBC
Tuberculoza extrarespiratorie:
- tuberculoza sistemului nervos
- tuberculoza ocular (uveit, cornean, scleral)
- tuberculoza ganglionar
- tuberculoza osteo-articular
- tuberculoza digestiv
3131
- tuberculoza uro-genital
- tuberculoza cutanat
- tuberculoza tiroidian.
Factorii de risc ai tuberculozei:
- anumite grupe de vrst: copiii sub 5 ani, vrstnicii, pubertatea.
- sexul masculin.
- rasa neagr.
- conditiile socio-economice precare: locuin insalubr, suprapopulat, nerespectarea
igienei personale.
- alcoolismul, fumatul, consumul de droguri.
- fotii bolnavi de tuberculoza.
- contactul cu bolnavii TBC (rudele acestora, personalul sanitar din spitalele de
pneumoftiziologie).
- primii 2 ani dup primoinfecia TBC.
- pacienii cu afeciuni debilitante (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, ciroza
hepatic, insuficiena renal cronic, cancerele, HIV-SIDA, cancerele,
pneumoconiozele).
- pacienii cu transplant de organe, sub tratament imunosupresor.
- pacienii hemodializai, pacienii sub cure prelungite de antiinflamatoare steroidiene,
pacienii sub radioterapie sau chimioterapie.
- pacienii cu boli respiratorii cronice (BPOC, insuficien respiratorie cronic).
SIMPTOMATOLOGIE
I. TUBERCULOZA RESPIRATORIE
A. TUBERCULOZA PULMONAR
Debutul poate fi: asimptomatic sau
lent progresiv (insidios) sau
acut - imit gripa sau pneumonia
- cu hemoptizie.
Ulterior se instaleaz sindromul de impregnaie bacilar: astenie, subfebrilitate,
inapetent, scdere n greutate, transpiraii nocturne. La acesta se asociaz tusea cu
expectoraie purulent cu durat mai mare de 3 sptmni, dispneea, durerile toracice
localizate, hemoptizia.
32 32
A.1 TUBERCULOZA PRIMAR afecteaz n principal copiii i tinerii. Este o
infecie pe cale bronhogen cu Mycobacterium tuberculosis provenit din mediul extern.
FORME CLINICE
1. Primoinfecia inaparent nu are manifestri clinice i radiologice, diagnosticul
bazndu-se pe pozitivarea IDR la tuberculin.
2. Primoinfecia manifest simpl nu are manifestri clinice. Diagnosticul se bazeaz
pe semnele radiologice: complexul primar alctuit din:
- ancru de inoculare: opacitate rotund sau poligonal, cu diametru de civa milimetri,
situat n apropierea pleurei.
- adenopatia satelit la nivelul hilului sau mediastinului i pe pozitivarea IDR la
tuberculin.
3. Primoinfecia cu complicaii benigne e frecvent la copiii mici i se manifest prin
pleurezie sau complicaii locale: adenopatii ce determin compresiunea bronic sau fistul
ntre ganglion i bronhie.
4. Primoinfecia cu complicaii grave
a) Pneumonia i bronhopneumonia TBC debuteaz insidios iar n evoluie se agraveaz
brusc: febr 39-40 grade, dispnee, cianoz, tuse, stare general alterat cu areactivitate,
inapeten i scdere n greutate.
b) Meningo-encefalita TBC
c) Tuberculoza miliar reprezint afectarea simetric a ambilor plmni i a altor organe,
rezultat n urma diseminrii hematogene sau limfatice a Mycobacterium tuberculosis.
Are evoluie grav.
Radiologic se caracterizeaz prin opacitai micronodulare (asemntoare boabelor de
mei), distribuite uniform n ambele arii pulmonare.
d) Tuberculoza primar cavitar caverna rezult prin necrozarea ancrului de inoculare
i evacuarea cazeumului (puroiul specific TBC) n bronhii; ca urmare apar noi leziuni
TBC, la distana de cavern.
A.2 TUBERCULOZA SECUNDAR este specific vrstei adulte. Se datoreaz
reactivrii focarelor de TBC primar sau unei noi contaminri cu Mycobacterium tuberculosis
provenit din mediul extern.
FORME CLINICE
a) Tuberculoza cazeoas circumscris (tuberculomul)
b) Tuberculoza cazeoas extensiv (tuberculoame multiple)
c) Tuberculoza infiltrativ
3333
d) Tuberculoza miliar
Pacienii cu aceste forme de TBC elimin o cantitate mic de bacili prin sput, ca
urmare sunt puin contagioi.
e) Tuberculoza cavitar pacienii elimin o cantitate mare de bacili i sunt foarte
contagioi. Pe radiografia toracic apar multiple caverne.
A.3 TUBERCULOZA DISEMINAT
Apare la indivizii cu imunitate sczut, la care are loc diseminarea limfatic sau
hematogen a bacililor Koch. Dac diseminarea se face n mica circulaie rezult tuberculoza
miliar pulmonar manifestat prin febr, dispnee sever i cianoz. Diseminarea n marea
circulaie produce tuberculoza miliar ce afecteaz ntreg organismul manifestat prin stare
general grav, febr, dispnee, cianoz, hepatosplenomegalie, icter, cefalee, fotofobie, etc.
34 34
tuse, atenuat de decubitul lateral pe hemitoracele afectat.
n perioada de stare-febra este constant ,,n platou
- junghiul toracic diminua odat cu formarea lichidului
- dispneea se accentueaz odat cu formarea lichidului
- tusea este iritativ
- hemitorascele afectat bombeaz
2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) are simptomatologie asemntoare, dar
mai grav, cu evoluie prelungit. Rezult prin diseminarea limfatic a Mycobacterium
tuberculosis sau prin deschiderea n pleur a unei leziuni TBC.
3535
C. TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR
Mycobacterium tuberculosis ajunge prin diseminare hematogen n esutul osos i
articular formnd tuberculi i localizndu-se predilect la nivelul coloanei vertebrale i mai rar
la nivelul articulaie coxo-femurale (old) i a genunchiului.
1. Osteoartrita TBC a coloanei vertebrale (Morbul Pott)
Infecia afecteaz vertebrele i discurile intervertebrale pe care le distruge. Astfel apar
tasrile i deformrile coloanei.
Simptome:
- debut insidios cu subfebrilitate, paloare, inapetent i scdere n greutate
- durere local vie este cel mai precoce simptom i se insoeste de contractura muchilor
paravertebrali i de imobilizarea coloanei
- rigiditatea coloanei vertebrale
- deformrile coloanei vertebrale: cifoz cu scolioz i lordoze compensatorii nsoite de
deformri ale sternului i coastelor.
- tulburari respiratorii i cardio-circulatorii determinate de deformrile toracelui
- pareze i paralizii ale membrelor superioare i inferioare prin leziuni ale mduvei
spinrii i ale nervilor
- abcese reci cervicale, iliace i la nivelul coapsei.
2. Osteoartrita TBC coxo-femural
Afecteaz copiii cu vrste ntre 3 i 6 ani. Prin distrugerea articulaiei se produce
luxaia acesteia i scurtarea consecutiv a membrului inferior.
Simptome:
- durere local vie i persistent, accentuat seara
- limitarea micrilor coapsei, mers chioptat
- scurtarea membrului inferior
- tergerea pliurilor cutanate ale fesei, atrofie muscular
- abces rece la nivelul coapsei.
3. Osteoartrita TBC a genunchiului
Afecteaz copiii cu vrste ntre 3 i 6 ani. Tumefierea genunchiului e dureroas,
voluminoas, alb, cu semiflexie antalgic i limitarea micrilor n articulaie. Tardiv apar
luxaii i abcese reci.
36 36
D. ABCESUL RECE
Este consecina unui proces tuberculos osteo-articular, ganglionar sau pleural.
Supuraia nainteaz n esuturi, pstrnd legatura permanent cu regiunea de origine, i se
evideniaz la distan de aceasta n regiunea cervical, n fosa iliac, n regiunea lombar i
fesier, n spaiul intercostal sau pe faa anterioar a coapsei.
Apare ca o formaiune tumoral moale ce determin dureri atenuate locale, iradiate la
distan.
E. TUBERCULOZA DIGESTIV
1. Tuberculoza intestinal este consecina infeciei pe cale digestiv. La nivelul
mucoasei intestinale, n special n zona ileo-cecal, apar ulceraii i tuberculi. Simptomele
sunt:
- subfebrilitate, astenie, paloare
- anorexie, scdere n greutate
- dureri abdominale difuze
- alternan diaree-constipaie
2. Peritonita TBC apare dup diseminarea hematogen a Mycobacterium tuberculosis
i are 2 forme clinice:
a) Peritonita adeziv caracterizat prin aderente ale organelor abdominale cu formarea
de mase tumorale. Simptomele sunt: subfebrilitatea, anorexia i scderea n greutate.
b) Ascita nedureroas
3. Tuberculoza hepatic i splenic rezult prin diseminare hematogen i are ca
simptomatologie hepato-splenomegalia i icterul.
F. TUBERCULOZA URINAR
Afecteaz rinichiul i vezica urinar. La nivelul acestora apar focare cazeoase cu
distrucii importante i cicatrice deformante. Simptome: hematurie, albuminurie, piurie,
subfebrilitate, dureri lombare i hipogastrice.
G. TUBERCULOZA GENITAL
La femeie determin ovarit, salpingit i metrit TBC cu peritonit de vecintate i
sterilitate consecutiv.
La brbat apar prostatita i epididimita TBC ce produc sterilitate.
H. TUBERCULOZA CUTANAT este o form rar. Leziunile specifice sunt
tuberculidele.
I. TUBERCULOZA TIROIDIAN
3737
Este o afectiune rar. Infecia se produce pe cale hematogen. Tiroida este marit de
volum, nodular, dur, nedureroas. Uneori apar fistule prin care se scurge cazeum.
J. TUBERCULOZA OCULAR
Infecia TBC afecteaz corneea, sclera i uveea, la nivelul acestora aprnd tuberculi.
Determin tulburri de vedere i supuraii la nivelul orbitei.
INVESTIGAII
1. Examenul bacteriologic
Metodele sunt:
- examenul microscopic pe lam colorat Ziehl-Nielsen: Mycobacterium tuberculosis
apare sub form de bastonae roii, fine, pe fond albastru.
- cultur pe mediu specific Lowenstein
- inoculare la cobai (metod costisitoare, rar utilizat)
Produsele patologice examinate sunt:
- sputa
- lichidul de spltur gastric (copii nu expectoreaz, ci nghit sputa)
- puroi din ganglionii TBC, tiroid i din articulaiile afectate
- urin n cazul TBC urinare i genitale
- snge pentru hemoculturi (n miliara TBC)
- lichid cefalo-rahidian (LCR) recoltat prin puncie rahidian
- lichid pleural recoltat prin puncie pleural
Examenul microscopic al sputei clasific bolnavii TBC n:
- surse importante-cei pozitivi la examenul microscopic
- surse probabile-cei pozitivi la culturi
- surse posibile-examen bacteriologic negativ.
2. Examenul anatomo-patologic este necesar n cazul TBC nazale, faringiene,
laringiene, pleurale, hepatice, splenice, cutanate, renale i cerebrale, permind diagnosticul
de TBC i difereniind leziunile de tumorile maligne.
3. Radiografiile i tomografiile
3.1. Radiografia i tomografia pulmonar
Leziunile TBC sunt diverse:
- opaciti micronodulare i macronodulare, liniare
- imagini cavitare, pleurezii, calcificri
- retracii ale scizurilor, hilurilor i mediastinului.
38 38
Pot afecta mai muli lobi sau chiar ambii plmni, fiind localizate n segmentele
apicale i au dinamic lent.
Microradiofotografia este utilizat ca metod de examinare n mas, pentru depistarea
TBC pulmonar.
3.2. Radiografiile coloanei vertebrale
Iniial se observ pensarea spaiului intervertebral i demineralizarea vertebrelor. Dup
6 luni de evoluie apar cavernele osoase (geode), vertebre tasate, triunghiulare i deformri ale
coloanei (cifoze, lordoze, scolioze)
3.3. Radiografia articulaiei coxo-femurale
3.4. Radiografia genunchiului
Ambele deceleaz demineralizri osoase la capetele articulare, distrucii osoase,
luxaii, pensarea spaiului articular.
4. Intradermoreacia la tuberculin (IDR t) const n administrarea intradermic de
PPD, pe faa anterioar a antebraului stng, la unirea treimii superioare cu 2 treimi inferioare.
La locul injectarii se formeaz imediat o denivelare. Citirea se face la 72 de ore, msurndu-se
diametrul maxim al induraiei.
Reacia este pozitiv dac diametrul e mai mare de 9 milimetri.
E utilizat scala Palmer:
- tip I induraie lemnoas sau flicten
- tip II induraie elastic
- tip III induraie depresibil
- tip IV fr induraie aparent.
5. Ecografia cervical este util n diagnosticul TBC gangionare i tiroidiene.
6. Ecografia abdominal este util n diagnosticul TBC hepatice, splenice, urinare,
genitale.
7. Computer tomografia este util n diagnosticul tuberculomului cerebral.
8. Rezonana magnetic nuclear este util n diagnosticul TBC articular i n
aprecierea distruciilor osteo-cartilaginoase.
9. Hemoleucogram arat leucocitoz cu predominana limfocitelor; anemie.
10.Probe de inflamaie: VSH i fibrinogen cu valori crescute.
PROFILAXIA TUBERCULOZEI
1. Izolarea i tratarea corect a bolnavilor cu TBC
2. Izolarea, vaccinarea i administrarea chimioprofilaxiei antituberculoase la contacii
TBC
3939
3. Dezinfecia camerelor i a obiectelor bolnavilor
4. Distrugerea produselor patologice contaminate cu Mycobacterium tuberculosis
5. Diagnosticul precoce al tuberculozei prin efectuarea IDR t la copii i tineri i MRF la
grupele cu risc crescut
6. Educaia sanitar
7. Imunizare specific prin vaccinare BCG a tuturor indivizilor cu vrste ntre 0 i 25 de
ani cu IDR negativ
8. Cresterea rezistenei antiinfecioase nespecifice a organismului: alimentaie bogat n
vitamine, echilibrat n principii nutritive, normocaloric; sport.
TRATAMENTUL TBC
Regimul igieno-dietetic
- repaus, aeroclimatoterapie n staiuni montane
- regim alimentar hipercaloric (3000-4000 kilocalorii/zi), hiperproteic, bogat n vitamine
- interzicerea alcoolului i fumatului
Tratamentul etiologic const n administrarea de tuberculostatice. Este strict
supravegheat (administrarea medicamentelor se face sub observaia direct a unor cadre
medicale).
Tuberculostaticele se clasific n:
- tuberculostatice eseniale: utilizate n tratamentul tuturor formelor de TBC
majore: izoniazida (HIN) i rifampicina
de asociere: pirazinamida, etambutolul i aminoglicozidele (streptomicina,
kanamicina, amikacina)
- tuberculostatice de rezerv: etionamida, cicloserina, fluorochinolonele (ciprofloxacin),
amoxicilina+clavulanat, claritromicin.
Schemele terapeutice utilizate n tratamentul TBC:
I. Schema I se administreaz cazurilor noi de TBC cu examen microscopic pozitiv sau
imagini radiologice semnificative i cazurilor grave de TBC extrarespirator:
- 2 luni se administreaz zilnic: hidrazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol sau
streptomicin.
- 4 luni se administreaz 3 zile pe sptmn (luni, miercuri, vineri): hidrazid,
rifampicin.
II. Schema II se administreaz cazurilor TBC care nu s-au vindecat n urma
tratamentului i celor ce s-au rembolnvit i au sput pozitiv cu bacil Koch ct i celor ce au
ntrerupt tratamentul tuberculostatic.
40 40
- 2 luni se administreaz zilnic: hidrazid, rifampicin, pirazinamid etambutol i
streptomicin.
- 1 lun se administreaz zilnic: hidrazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol.
- 5 luni se administreaz 3 zile pe sptmn (luni, miercuri, vineri): hidrazid,
rifampicin i etambutol.
III. Schema III se administreaz n cazurile uoare de TBC:
- 2 luni se administreaz zilnic: hidrazid, rifampicin, pirazinamid.
- 4 luni se administreaz 3 zile pe sptmn (luni, miercuri, vineri): hidrazid,
rifampicin.
IV. Schema IV se administreaz n cazurile de TBC cu germeni multirezisteni. Se
utilizeaz tuberculostatice de rezerv: chinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), aminoglicozide
(amikacin, kanamicin), claritromicin, augmentin, cicloserin.
Tratamentul simptomatic
- antitermice (paracetamol) pentru combaterea febrei;
- antitusive (codein) n caz de tuse uscat;
- expectorante i mucolitice (bromhexin, acetilcistein, carbocistein) pentru tusea
productiv;
- calmante (diazepam, fenobarbital) n caz de insomnii i agitatie;
- hemostatice (etamsilat, vitamina K) n hemoptizii.
Tratamentul chirurgical
- extirparea unui segment sau lob pulmonar (lobectomie, segmentectomie).
- colapsoterapia: provocarea pneumotoraxului n scopul de a pune plmnul n repaus.
- traheotomie n TBC laringian sufocant.
- tratament ortopedic (aparat gipsat) n tuberculoza osteo-articular.
- extirparea ganglionilor n tuberculoza ganglionar.
- incizia i drenajul supuraiilor tiroidiene; tiroidectomie partial n TBC tiroidian.
- puncie pleural evacuatorie; pleurostomie i splturi pleurale n pleureziile TBC.
- extirparea abceselor reci, a tuberculoamelor cerebrale.
Alte tratamente
- kinetoterapia n TBC osteo-articular i pleureziile TBC
- hemodializa n TBC urinar
- intervenii plastice reparatorii n TBC nazal i cutanat.
4141
IX. ASTMUL BRONIC
42 42
Criza astmatic se manifest prin dispnee expiratorie, cu expir uiertor, prelungit-
wheezing, nsotit de ortopnee. La sfritul crizei apare tusea cu expectoraie mucoas,
perlat.
2. Astmul cu dispnee cronic
Crizele astmatice tipice apar pe fondul unei simptomatologii respiratorii cronice:
dispnee de efort i tuse productiv cu expectoraie mucopurulent.
3. Starea de ru astmatic
Este o criz astmatic grav, manifestat prin insuficien respiratorie acut: dispnee
expiratorie cu polipnee i ortopnee nsoit de tiraj intercostal i cianoz. n cursul crizei apare
insuficiena cardiac dreapt (turgescena jugularelor, hepatomegalie i hepatalgii),
hipertensiunea, tahicardia i tulburarile neuro-psihice: agitaie, somnolen, com.
Simptomele nu cedeaz la medicaia uzual i pot dura mai mult de 24 de ore.
INVESTIGAII
1. Hemoleucograma-leucocitoz cu eozinofilie n astmul alergic.
2. Radiografia toracic
n criz apare distensia toracelui cu aplatizarea diafragmului, orizontalizarea coastelor,
lrgirea spaiilor intercostale i hipertransparen pulmonar.
3. Spirograma arat modificri caracteristice obstruciei cailor respiratorii:
CV, VEMS i Indice Tiffeneau sczute direct proporional cu severitatea astmului; CPT, VR
crescute.
4. Testele de bronhodilataie
Se msoar VEMS nainte i dup 20 de minute de la administrarea unui
bronhodilatator inhalator. Dac valoarea acestuia creste cu peste 20%, testul este pozitiv
(pacientul este astmatic).
5. Examenul citologic al sputei
Elementele caracteristice astmului bronic sunt: eozinofilele, cristalele Charcot-
Layden (PMN dezintegrate), spiralele Curshmann (mucus), corpii Creola (celule epiteliale).
6. Teste cutanate la alergeni sunt pozitive la pacienii cu astm bronic alergic.
7. Dozarea imunglobulinelor E serice au valori mari la pacienii cu astm bronic
alergic.
8. EKG tahicardie sinusal n criza de astm.
9. Gaze sangvine hipoxemie i hipercapnie n crizele severe i stri de ru astmatic.
TRATAMENTUL
I. Educaia sanitar a pacienilor cu astm bronic
4343
- evitarea expunerii la praf, polen, fum de tutun
- evitarea alimentelor alergenice, a aspirinei, sedativelor, betablocantelor.
- evitarea efortului fizic excesiv, a stressului
- cunoaterea medicamentelor utilizate i a celor interzise
- cunoaterea condiiilor individuale de apariie a crizelor astmatice
- msurarea la domiciliu a debitului expirator maxim cu ajutorul unui aparat portabil i
notarea valorilor acestuia.
II. Medicaia antiastmatic
1. Bronhodilatatoarele
a) Agonistele beta-adrenergice reprezint medicaia de elecie n crizele astmatice. Au
durat de aciune:
- scurt: efedrin i izoproterenol
- medie: salbutamol, fenoterol i terbutalin
- lung: salmeterol i formoterol.
Mod de administrare:
- per os
- inhalator cu ajutorul unui nebulizator(dupa un expir fortat se inspira lent 3-
5min.,concomitent cu apasarea dispozitivului)
b) Metilxantine: aminofilin (miofilin) i teofilin- administrare injectabil i oral.
c) Anticolinergice: bromura de ipratropium- administrare inhalatorie.
2.Antiinflamatoarele
a) Antiinflamatoarele steroidiene(AIS)
- hemisuccinat de hidrocortizon (HHC), dexametazona-administrare injectabil;
- prednison, prednisolon, metilprednisolon administrare oral;
- butesonid, beclometazona administrare inhalatorie.
b) Antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS) sunt administrate inhalator, avnd rolul de
a preveni apariia crizei de astm bronic. Preparate: cromoglicat disodic, nedocromil
c) Alte antiinflamatoare: sruri de aur, hidroclorochin, metotrexat, dapson.
3. Antihistaminicele se administreaz n scop profilactic. Preparatele sunt: ketotifen,
loratadin (claritine) i desloratadin (aerius) cu administrare oral.
III. Gimnastica medical respiratorie, curele balneare i heliomarine, spleoterapie
(cura de salin)
Tratamentul crizei de astm
44 44
Se administreaz bronhodilatatoare betaadrenergice pe cale inhalatorie (salbutamol)
asociate eventual cu administrarea de HHC intravenos. Oxigenoterapia este util.
Tratamentul astmului cu dispnee n crize
- bronhodilatatoare betaadrenergice pe cale inhalatorie n criza de astm
- cromoglicat disodic administrat inhalator naintea efortului fizic sau a expunerii la
alergeni.
Tratamentul astmului cu dispnee cronic
- bronhodilatatoare betaadrenergice pe cale inhalatorie n criza de astm
- cromoglicat disodic administrat inhalator zilnic.
n cazul astmului sever, cu crize frecvente i insuficien respiratorie se administreaz
zilnic bronhodilatatoare betaadrenergice (salmeterol) i antiinflamatoarele steroidiene
(beclometazon) pe cale inhalatorie i miofilin per os.
Tratamentul strii de ru astmatic se face n secia de terapie intensiv:
- oxigenoterapie pe sond nazal
- administrarea de bronhodilatatoare betaadrenergice (salbutamol sau efedrin),
antiinflamatoarele steroidiene (HHC) i miofilin n doze mari, intravenos
- reechilibrare hidro-electrolitic prin perfuzii
- administrare de antibiotice
- intubaie oro-traheal i respiraie asistat n caz de insuficien respiratorie sever.
X. PNEUMOTORAXUL
4545
Debutul este brusc cu junghi toracic submamelonar ce iradiaz n umar i abdomen.
Progresiv apar:
- dispnee-polipnee sever ce se agraveaz progresiv, cianoz
- tuse iritativ
- tahicardie, hipotensiune
- hemitoracele e mrit de volum, cu spaii intercostale lrgite.
INVESTIGAII
Radiografia toracic arat plmnul colabat n hil i separat de peretele toracic printr-o
zon clar, fr desen pulmonar. n pneumotoraxul grav apare deplasarea mediastinului.
TRATAMENT
1. Calmarea durerii cu antalgice (algocalmin, piafen, mialgin) i a tusei cu codein.
2. Decomprimarea i reexpansionarea plmnului:
- decomprimarea se realizeaz prin aspiraia aerului din pleur sau prin exuflaie
decompresiv
- reexpansionarea se realizeaz progresiv prin drenaj pleural introdus prin peretele
toracic i racordat la un dispozitiv special de sifonaj, ce permite ieirea aerului dar nu
i intrarea sa n pleur.
3. Kinetoterapia gimnastica respiratorie se recomand dup vindecarea
pneumotoraxului.
4. Simfizarea pleurei (producerea de aderene ntre foiele pleurale prin introducerea n
cavitatea pleural a unor ageni iritani: talc, tetraciclin, snge) se recomand n
pneumotoraxul recidivant.
46 46
- unele afeciuni respiratorii cronice: bronita cronic, broniectaziile, fibrozele
pulmonare, cicatricele dup TBC, supuraii i infarcte pulmonare.
Tumorile au debut:
- central, n mucoasa bronhiilor mari (principale, lobare, segmentare) sub forma de
tumor sngernd ce ocup lumenul i se extinde n parenchimul pulmonar formnd o
mas slninoas, slab delimitat.
- periferic, n parenchim de unde se extinde spre bronhii i pleur.
SIMPTOME
Simptome datorate tumorii
- subfebrilitate, astenie, inapeten, scdere n greutate
- tusea seac este manifestarea iniial i e persistent i rezistent la antitusive;
- hemoptizia poate fi n cantitate mic i repetat, n cantitate mare sau sputa cu aspect
de ,,jeleu de coacze
- dispneea expiratorie i wheezingul apare trziu n evoluie
- durere toracic localizat
- disfonie prin comprimarea nervului recurent
Simptome datorate metastazelor
- disfonie
- disfagie prin comprimarea esofagului
- dispnee prin comprimarea traheei i prin pleurezii masive
- nevralgii brahiale
- edem toracic ,,n pelerin
- icter i hepatomegalie prin metastaze hepatice
- dureri osoase persistente i progresive, fracturi prin metastaze osoase
- cefalee, confuzie, convulsii, paralizii prin metastaze cerebrale
- paloare, vertij
- tromboflebit migratorie, hipocratism digital
- aritmii
INVESTIGAII
1. Radiografia i tomografia toracic evideniaz aspecte sugestive pentru cancerul
bronic: opaciti, noduli, imagini cavitare, pleurezii voluminoase, atelectazii, etc.
2. Computer tomografia ofer informaii valoroase privind extensia tumorii i a
caracterului ei malign (capteaz substana de contrast).
4747
3. Bronhoscopia vizualizeaz tumorile centrale i permite prelevarea biopsiilor sau
efectuarea spalturii bronice.
4. Examenul anatomo-patologic este singura metod ce stabilete diagnosticul de
certitudine al tumorilor maligne.
5. Examenul citologic al sputei poate identifica celule tumorale.
6. Radiografiile i scintigrafia osoas pentru diagnosticul metastazelor osoase.
7. Ecografia abdominal i scintigrafia hepatic pentru diagnosticul metastazelor
hepatice.
8. Computer tomografia cerebral pentru diagnosticul metastazelor cerebrale.
9. Ecocardiografia i EKG
TRATAMENT
1. Tratamentul chirurgical vizeaz extirparea tumorii. Se practic lobectomie (extirparea
unui lob pulmonar) sau segmentectomie sau pneumectomie (extirparea unui plmn).
Totodat se extirp i ganglionii limfatici din hil i mediastin.
2. Radioterapia curativ se aplic preoperator sau postoperator. Cea paleativ se
efectueaz pentru ameliorarea simptomelor (tuse, hemoptizii) tumorilor inoperabile.
3. Chimioterapia utilizeaz citostatice n asociere: vincristin + ciclofosfamid +
metotrexat sau cisplatin + etoposide.
4. Imunoterapia nespecific utilizeaz BCG, extracte de Corinebacterium parvum,
levamisol.
5. Tratamente paleative
- corticoterapia n caz de dispnee sever
- antalgice opiacee n caz de dureri mari
- substane nutritive parenterale (ser glucozat, aminoacizi: aminosteril, aminoven;
lipide: intralipid, lipofundin) n caz de disfagie sever
- evacuarea lichidului pleural i pericardic n cantitate mare
- dezobstrucie bronic endoscopic cu lasser sau crioterapie i montarea unor
endoproteze.
48 48
CARDIOLOGIA
ANATONOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIO-VASCULAR
Localizarea inimii
Inima se afl n cavitatea toracic n etajul inferior al mediastinului (cea mai mare parte a ei,
2/3) fiind n partea stng a mediastinului, ntre cei doi plmni i deasupra diafragmului.
Dimensiunile inimii variaz dup individ, vrst i sex. La brbat, inima cntrete
250-300 g i are o capacitate de 500-600 ml. Inima are forma unui con turtit antero-
posterior. Vrful este ndreptat n jos, nainte i la stnga(pn n dreptul celui de-al V -lea
spaiu intercostal stng).
Configuraia intern: inima este mprit n 4 caviti (dou atrii i dou ventricule)
desprite de septuri (transversal sau atrio-ventricular i longitudinal), atriile i ventriculele de
aceeai parte comunicnd ntre ele prin orificiile atrioventriculare.
Pereii inimii sunt alctuii din trei straturi:
Endocardul este o membran lucioas care cptuete toate cavitile inimii,
continundu-se cu tunica intern a arterelor i venelor. Este alctuit dintr-un rnd de
celule poligonale, turtite i un strat de esut conjunctiv elastic.
Miocardul este alctuit din esut muscular striat de tip cardiac care asigur contracia
pereilor inimii; din esut nodal care asigur automatismul contraciilor inimii si din
esut conjunctiv lax care umple spaiile dintre fibrele musculare i fibros care formeaz
scheletul fibros al inimii, de care se prind fibrele musculare cardiace.
esutul nodal este alctuit din: nodulul sinoatrial(Keith-Flack), nodulul atrio-
ventricular (Hiss) care se mparte n dou ramuri i reeaua Purkinje.
Pericardul este tunica extern, alctuit din doua straturi: fibros sau visceral (un esut
conjunctiv fibros cu numeroase fibre elastice) i seros(o foi parietal), ntre care se
afl cavitatea pericardic cu un lichid pericardic.
Vasele care hrnesc inima - arterele coronare - iau natere din artera aorta, imediat
4949
deasupra valvulelor sigmoide.
Exist dou artere coronare, dreapta i stnga:
- artera coronar dreapt are dou ramuri (artera interventricular posterioar i artera
circumflex dreapt) i hrnete atriul i ventriculul drept, o parte din septul interventricular
i o mic parte din ventriculul stng.
- artera coronar stng se mparte n artera interventricular anterioar i artera
circumflex stng i hrnete atriul stng, cea mai mare parte din ventriculul stng, o parte
din septul interventricular i o parte din ventriculul drept.
Venele inimii sunt: marea ven coronar (ce se continu cu sinusul coronar), vena
interventricular posterioar (ce colecteaz sngele din partea posterioar a inimii), mica
vena coronar (ce colecteaz sngele dintr-o poriune a inimii drepte) i venele cardiace
accesorii (ce se deschid n atriul drept).
Nervii inimii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic. Fibrele
nervoase simpatice pornesc din centrul nervos cardio-accelerator (din mduva spinrii
toracice superioar) din fibrele preganglionare i din ganglionii nervoi simpatici
paravertebrali din regiunea cervical. nainte de a se distribui la muchiul cardiac fibrele
nervoase simpatice se unesc cu cele parasimpatice formnd plexul cardiac, aezat la baza
inimii. Influxul nervos vegetativ este transmis cu ajutorul mediatorului chimic noradrenalina.
Fibrele nervoase parasimpatice pornesc din centrul cardioinhibitor (din bulbul
rahidian), intrnd n constituia nervului vag care trimite ramuri pn la inim (fibre
preganglionare). n peretele inimii (regiunea nodului sinusal i al celui atrio-ventricular, se
afl neuroni vegetativi parasimpatici de unde pornesc fibre foarte scurte, postganglionare.
Influxul nervos parasimpatic este transmis prin intermediul mediatorului chimic specific:
acetilcolina.
Circulaia este funcia pe care o ndeplinete aparatul cardio-vascular prin care se realizeaz
metabolismul celular i coordonarea funcional a tuturor organelor. Circulaia sngelui este
asigurat de activitatea inimii, ce se caracterizeaz prin contracii (sistole) i relaxri (diastole) ce se
succed a1ctuind un ciclu cardiac sau o revoluie cardiac. Revoluia cardiac se realizeaz cu
ajutorul automatismului cardiac i este a1ctuit din: sistola atrial (0,1") (sngele este mpins din
atrii n ventricule), diastola atrial (0,7"), sistola ventricular (0,3") i diastola ventricular (0,5").
Revoluia cardiac dureaz 0,8" (0,4" sistola i 0,4" diastola).
50 50
Zgomotele i manifestrile acustice ale inimii
Revoluia cardiac este nsoit n mod normal de dou zgomote: primul mai profund,
de intensitate sczut i durat mai mare (zgomotul sistolic) datorat vibraiilor ce iau natere
ca rezultat al contraciei musculaturii ventriculare n urma nchiderii valvulelor atrio-
ventriculare i a ntinderii cordajelor tendinoase i al doilea zgomot, mai nalt i mai scurt
(zgomotul diastolic) datorat nchiderii valvulelor sigmoide aortice i pulmonare.
ocul apexian este izbitura regulat produs de vrful inimii n timpul sistolei
ventriculare, care poate fi perceput prin palparea zonei de proiecie a vrfului inimii (spaiul
IV - V intercostal stng).
Cu fiecare contracie inima arunc n arterele mari 70-90 ml de snge (debit sistolic).
Cantitatea de snge aruncat n circulaie n timp de un minut, poart numele de un minut
volum, debit circulator sau debit cardiac (circa 4 litri). Debitul sistolic i debitul circulator
variaz ntre anumite limite pentru a face fa eforturilor fizice mari. Cu fiecare contracie
inima ndeplinete un lucru mecanic sau un travaliu cardiac care se ca1culeaz dup legile
termodinamicii, nmulind cantitatea de snge aruncat n circulaie in timpul sistolii cu
valoarea presiunii de scurgere (170g/m).
5151
SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
52 52
3. DP din bolile aortei pot fi de tipul anginei pectorale sau sub forma unor dureri
atroce care iradiaz n spate, de-a lungul coloanei vertebrale, n anevrismul disecant al aortei.
Durerea precordial de natur "funcional"
DP de natur funcional ("vegetativ") apare n strile de nevroz, n absena oricrei
cardiopatii. Se prezint ca o neptur local punctiform la apex (artat cu un singur deget),
de foarte scurt durat (cteva secunde), fr legtur cu efortul fizic, aprnd obinuit n stri
de emoie sau de surmenaj i fiind nsoit de alte simptome majore ale nevrozei (iritabilitate,
cefalee, insomnii, astenie etc.).
DISPNEEA (D)
Prin D. se nelege senzaia de "lips de aer".
1. D. de efort (progresiv) apare n timpul unui efort fizic, se accentueaz pe msur ce
efortul se intensific i retrocedeaz dup ncetarea lui.
Cauze: insuficiena ventricular stng (IVS) incipient, hipertensiunea arterial
pulmonar (HTAP), stenoza mitral (SM), IC global.
2. D. de repaus se manifest n repaus, eforturile cele mai mici (inclusiv conversaie)
determinnd accentuarea ei.
3. D. paroxistic.Exist dou forme principale de D. paroxistic de origine cardiac:
a) astmul cardiac;
5353
b) edemul pulmonar acut (EPA).
a) astmul cardiac se manifest printr-un atac brusc (noaptea sau la scurt timp dup un
efort fizic) de D., fornd bolnavul s ia poziia de ortopnee. Se nsoete deseori de tuse seac
sau de foarte puin expectoraie mucoas.Examenul obiectiv pulmonar este
normal sau evideniaz, cel mult, cteva subcrepitane bazale. Atacul dureaz cteva minute
(rareori depete 30 de minute).
b) edemul pulmonar acut (EPA) reprezint forma cea mai grav a D. paroxistice i o
mare urgen medical. Apare brusc, n timpul nopii (dar i ziua, dup efort), oblignd
bolnavul s adopte poziia de ortopnee. Bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele i
extremitile uor cianotice, cu transpiraii reci. La nceput, tusea este seac, apoi criza de D.
se intensific rapid, apre expectoratie abundent, spumoas, seroas, care, la un moment dat,
curge uvoi continuu din gura bolnavului; n cele din sputa devine rozata (prezena sngelui
transvazat n alveole pulmonare).
4. D. periodica de tip Cheyne-Stokes se caracterizeaza prin alternarea unor perioade de
respiratii frecvente si ample, cu scurte perioade de apnee. Se ntlnete la bolnavii cu IVS
(insuficen ventricular stng).
5. D. de cauze extracardiace, care survine ca un fenomen asociat la un bolnav cardiac,
apare n: boli ale aparatului respiartor (emfizem, astm, fibroze pulmonare), anemii severe,
obezitate, nevroze.
PALPITATIILE(P)
Palpitatia(P) este o senzaie neplacut, incomod, care consta in perceperea la unii
subieci al caror cord este perfect normal a unor bti anormale, mai ales dup abuz de tutun
sau de cafea.
Cauze:
1) cardiace: orice afectiune cardiaca poate produce P., n special extrasistolia, fibrilatia
auriculare, tahicardia paroxistica;
2) extracardiace: afectiuni pleuropulmonare (pleurezie masiva) digestive (colecistopatii,
hernia hiatala etc.), mediastinale etc. P. se ntilnesc frecvent n nevropatii (P. snt nsoite de
senzaia de nod n gt, nelinite, oftat etc).
ALTE SIMPTOME
1. Hepatalgia: durerea difuzat de hipocondrul drept i epigastru, secundar congestiei
pasive a ficatului din insuficienta ventricular dreapt (IVD).
54 54
2. Epistaxis-ul apare:
a) la copii si adolescenti n atacurile de RAA
b) la adult n HTA
c) n supradozarea unui tratament cu anticoagulant, aplicat n unele afeciuni
cardiace (infarct miocardic etc.)
3. Rgueala: vocea poate deveni voalat sau rguit uneori bitonala prin compresiune
nervului recurent de un atriu stng excesiv mrit(SM).
4. Simptome digestive:
a) inapententa, greturi i vrsturi apar n IVD (insuficienta ventricular dreapt),
supradozarea digitala, accindente vasculare cerebarale secundare unor boli cardio-
vasculare(HTA), infarctul miocardic
b) disfagia apre n compresiuni asupra esofagului, prin dilatarea masiv a atriului
stng(SM)
c) sughiul sugereaz compresiunea mediastinala (anevrism aortic, SM cu atriul
stng mare, pericardita exudativa)
d) durerile abdominale: localizarea epigastric a durerii n cardioapatia ischemic
dureroas (angina pectorala, infarctul de miocard; hepaltagia descris anterior; embolia
arteriala a unui ram arterial abdominal; anevrismul disecant al aortei).
5. Tulburari auditive: perceperea unor zgomote anormale (tiuituri si pocnituri), n HTA
6. Tulburri de vedere; mute zburatoare, hemianopsie, amauroza, cecitate n HTA i
embolii cerebrale (valvulopatii, endocardita bacteriana)
7. Tulburrile somnului:
a) insomnia survine n aceleasi condiii ca i dispneea nocturn a cardiacilor
b) hipersomnia este caracteristic n CPC n care constrateaza insomnia nocturn i
somnolenta excesiv diurn.
8. Cefalea se ntlneste n: HTA, accindente vasculare cerebrale, arterita temporal de tip
Horton, CPC (cord pulmonar cronic).
9. Limpotimia i sincopa. Elementul comun al acestor fenomene este pierderea
constientei pentru o durat scurt, ca urmare a insuficienei acute a irigaiei cerebrale. n cazul
lipotimiei, funcia cardiac este pstrat, dar debitul sanguin cerebral este insuficient; n
sincopa se produce o oprire a tranzitorie a funciei de pomp a inimii. Semiologic sincopele i
lipotimiile se pot sistematiza astfel:
5555
a) de efort-apar n afeciunile cu deficit debit-bataie i debit-minut, n care debitul
cardiac nu poate fi crescut imediat i n mod corespunztor la un efort fizic (stenoza aortic i
pulmonar strnse, hipertensiune arterial pulmonar excesiv)
b) spontane (tahicardia paroxistica, bloc atrio-ventricular total
c) prin accidente vasculare cerebrale (complicaii ale SM), hemoragii, tromboze i
spasme vascular cerebrale (complcaii ale HTA)
d) posturale sau ortostatice, prin hipotensiune arterial n ortostatism (diabet zaharat
ateroscleroz avansat).
10. Febra. Relaia dintre febr i afeciunile cardio-vasculare poate fi sistematizat astfel:
a) febra apartinnd bolii de baz, care n evolutia ei poate prezenta i determinri
cardio-vasculare
b) febra care constituie unul din simptomele ce insotesc bola cardio-vasulara in mod
obisnuit
c) febra care indic o complicaie a bolii cardio-vasulare (endocardita bacterian
subacut, care complic o boala valvular).
EXAMENUL GENERAL
56 56
IV. TRANSPIRATIILE reci apar in starile de soc si colaps (infarctul de miocard,
tahicardii paroxistice, cordul pulmonar acut). Insuficienta respiratorie, din CPC si
hipertiroidism, determina aparitia unor transpiratii abundente, apoase care siroiesc pe
tegumente.
VI. ALTE TULBURARI
1. Paloarea tegumentelor poate fi:
a) generalizata in anemii (endocardite acute si mai ales cele subacute bacteriene)starile
de soc si colaps (infarct de miocard), unele cazuride HTA ("HTA palida") si insuficienta
aortica
b) localizata la extremitati, in arterite.
2. Tulburari digestive:
a) hepatomegalia de staza recenta sau veche, cu evolutie indelungata (ficatul mult
marit, dur, cu marginea inferioara ascutita, suprafata regulata, sensibil la palpare), se intilneste
in IVD, insuficienta sau stenoza tricuspidiana decompensata si reversibilitatea sub tratament
cu tonice cardiace reprezinta caracteristici importante a hepatomegaliei de staza
b) ascita apare in staza portala excesiva si pericardita cronica constrictiva
5757
sistem piezoelectric. Valorile normale ale PV:4-10 cm H2O; se vorbeste de hipertensiune
venoasa cind valorile depasesc 12-14 cm H2O.
EXAMENUL RADIOLOGIC
1. Examenul radioscopic precede toate celelalte metode
radiologice, avind o serie de avntaje: este simplu,permite observarea inimii "in miscare"
(aprecierea siluetei cardiace, cit si a contractilitatii inmii) si corelarea modificarilor
radiologice cu conformatia toracelui.
2. Examenul radiografie permite citirea unor detalii care nu pot fi reperate
scopic;fixind imaginile pe filme, ele pot servi drept termene de comparatie cu modificarile
ulterioare.
3. Pozitii de examinare:
a) antero-posterioara (A-P)-bolnavul sta cu fata la ecran:
b) oblic-anterior-sting(OAS)-umarul sting al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran
c) oblic-anterior-drept(OAD)-umarul drept al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran
d) de "profil" (lateral, transversa) - planul frontal al pacientului este perpendicular pe
planul ecranului (bratele fiind ridicate deasupra capului).
4. Examenul radilogic al circulatiei pulmonare cuprinde:
a) Examenul hilurilor pulmonare
b) Modificarea plaminilor in tulburarile circulatiei pulmonare:
1. accentuarea desenului reticular, uneori cu aspect micronodular;
2. cimpurile pulmonare pot aparea voalate (mi putin transparente);
3. in cimpurile pulmonare joase si cele mijlocii: spre peretele costal, pot aparea umbre
liniare scurte care exprima un grad pronuntat de staza venoasa.
TEHNICI COMPLEMENTARE
58 58
3. Coronarografia permite diagnosticarea, localizarea si precizarea gradului obstructiei
arterelor coronare. Substanta de contrast este injectata pe un cateter prin artera femurala sau
brahiala, al carui virf este pozitionat in fiecare artera coronara.
4. Electrocardiograma (ECG)
5. Electrocardiograma de effort
6. Fonocardiograma: inregistreaza fenomenele acustice ale inimii
7. Ecografia cardiaca
8. Ecografia Doppler
9. Scintigrafia
10. Rezonanta magnetica nucleara
11. Tomografia computerizata
CARDITA REUMATISMAL
MIOCARDITA
5959
- tahicardie progresiva
- tulburari de ritm si conducere
PERICARDITA STREPTOCOCIC
- frecatura pericardita
- durere retrosternala, iradiaza in umeri
- dispnee
- semnul rugaciunii mahomedane
- diagnosticul pericarditei:-semne clinice
- examene RX , Eco, EKG
VALVULOPATIILE
STENOZA MITRALA
60 60
La aceaste elemente patologice se adauga depunerea de calciu initial pe marginea
libera a valvelor si posibil ulterior pe panza valvulara, inelul valvular si pe aparatul
subvalvular.
SM duce la dilatarea si hipertrofia AS.
Dilatarea AS si barajul mitral favorizeaza formarea trombilor.
VS este de dimensiuni normale si chiar mai mic.
Cresterea presiunii in AS duce la cresterea presiunii in artera pulmonara (apare
hipertensiunea pulmonara) fapt ce determina hipertrofia si dilatatrea VD, fenomene insotite
frecvent de insuficienta tricuspidiana si dilatare de AD .
Presiunea crescuta cronic in AS va fi urmata de ingrosarea peretilor alveolari, fibroza
interstitiala si modificari obliterative ale patului vascular pulmonar.
FIZIOPATOLOGIE
Aria normala a orificiului mitral este intre 3,5 6 cm.2, situatie in care fluxul sanguin
din AS trece cu usurinta in diastola in VS.
Daca aria orificiului mitral scade sub 2 cm.2, presiunea in AD va creste, lucru ce apare
mai net la efort, datorita debitului cardiac mai mare.Cu cat stenoza este mai stransa cu atat
presiunea din AS este mai mare. Presiunea din AS se transmite direct in venele pulmonare si
capilarul pulmonar si produce modificari ale patului vascular pulmonar si parenchimului
pulmonar ce se manifesta clinic prin dispnee de diferite grade pana la edemul pulmonar acut.
Prin examenul ecografic si ecografie Doppler se masoara aria orificiului mitral rezulta
3 categorii: - SM usoara are aria orificiului mitral > 1,5 cm2
- SM moderata cu orificiul mitral 1,4-1 cm2
- SM severa cu orificiul mitral <1 cm2
TABLOUL CLINIC
Principalele simptome sunt dispneea, hemoptiziile si emboliile arteriale.
A) Dispneea este cel mai frecvent sImptom in SM si se produce la diferite grade de efort
in functie de severitatea stenozei.
- in stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari.
- in stenozele medii si severe dispneea apare la eforturi mici si uneori in
repaus(ortopnee) sau ca dispnee paroxistica nocturna.
Dupa intensitatea efortului la care apare dispneea SM se clasifica in patru clase
functionale:
- clasa functionala I:SM fara dispnee
- clasa functionala II: SM cu dispnee la eforturi moderate si mari
6161
- clasa functionala III: SM cu dispnee la eforturi obisnuite
- clasa functionala IV:SM cu dispnee in repaus
Dispneea poate fi provocata in afara efortului de starile emotionale, febra, infectii
respiratorii, sarcina sau alte afectiuni ce duc la cresterea frecventei cardiace.
B) Hemoptiziile apar in urmatoarele situatii:
a. hemoptizii mari instalate brusc, produse de ruptura venelor bronsice dilatate
b. sputa striata sanghinolenta asociata cu crize de dispnee paroxistica nocturna
c. sputa spumoasa rozata caracteristica EPA(EDEM PULMONAR ACUT)
d. infarctul pulmonar care apare ca si complicatie tardiva posibila in SM
e. sputa striata sanghinolenta ca o complicatie a bronsitei cornice la bolnavii cu SM
C) Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din AS (atriul sting), ca rezultat
al unei emboli arteriale bolnavii cu SM pot dezvolta brusc:
- tulburari neurologice produse de emboli in arterele cerebrale
- dureri abdominale sau in regiunea lombara produse de embolia in arterele
mezenterice sau renale.
- sindroame de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterele membrelor
- mari dureri retrosternale si aparitia unui IM(Infarct miocardic) produs de embolie
intr-o artera coronara.
Alte simptome:
tusea este frecventa si exagerata de efort
palpitatii
dureri toracice: a) dureri difuze toracice nelegate de efort , de lunga durata
b) dureri de tip anginos
disfagie, disfonie
EXPLORARI PARACLINICE
Fonocardiograma inregistreaza datele de ascultatie si permite analiza acestor date de
mai multi examinatori.
Electrocardiograma: - in SM largi este normala
- fibrilatie atriala
- semne de suprasolicitare a AS si hipertrofie VD
Examenul radiologic: - dilatatia AS (bombarea arcului mijlociu stang, dublu contur pe
marginea dreapta a umbrei cardiace).
62 62
- semne de alterare a circulatiei pulmonare (dilatare arterei
pulmonare, staza hilara)
Ecografia i examenul Doppler precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea
aparatului subvalvular.
Cateterismul cardiac si angiografia: gradientul presional diastolic dintre AS si VS, aria
stenozei, presiunea in artera pulmonara si rezistenta pulmonara.
COMPLICATII: - fibrilatia atriala;
- emboliile atriale se produc cel mai adesea in arterele cerebrale,
membrele inferioare, arterele renale si mezenterice.
- hemoptiziile
- endocardita infectioasa subacuta
- edemul pulmonar acut
- insuficienta ventriculara dreapta
- bronsita cronica recidivanta
TRATAMENT:
- la bolnavii asimptomatici: - restrictie de sare
- eventual diuretice
- evitarea eforturilor fizice mari
- profilaxia endocarditei bacteriene
- tratamentul SM strinse in afara unui regim igieno-dietetic restrictiv,presupune tratamentul
complicatiilor:
- tulburarile de ritm beneficiaza de betablocante
- staza pulmonara cedeaza la diuretice
- hemoptiziile impun repaus,antitusive,diuretice
- tromboemboliile impun trombolitice/anticoagulante
- corectarea chirurgicala a leziunii: -comisurotocmie pe cord inchis
-comisurotomie pe cord deschis
-proteze valvulare
- valvuloplastie percutana transluminala cu balon.
6363
INSUFICIENTA MITRALA
64 64
Explorari paraclinice
- fonocardiograma;
- electrocardiograma arata hipertrofie ventriculara stinga si hipertrofie atriala stinga
- examenul radiologic evidentiaza AS si VS mult marite, iar circulatia pulmonara mult
incarcata
- ecocardiograma si examenul Doppler vizualizeaza jetul de regurcitare
- angiografia;
- cateterismul cardiac.
Complicatii:
- endocardita infectioasa;
- EPA;
- embolii sistemice;
- fibrilatie atriala;
Tratament
- medical:- masuri igieno-dietetice de crutare:- evitarea eforturilor fizice
- dieta hiposodata
- profilaxia endocarditei
- tratamentul complicatiilor: - vasodilatatori, diuretice, digitalice in caz
de decompensare cardiaca
- administrare de antiaritmice in caz de aritmii
- chirurgical - proceduri reconstructive plastice
- inlocuiri valvulare.
STENOZA AORTICA
6565
Fiziopatologie
VS prezinta un obstacol in timpul sistolei ventriculare datorita stenozei aortice, astfel
el se va contracta cu o forta mai mare pentru a dezvolta o presiune mai mare care sa invinga
obstacolul, ceea ce va duce la hipertrofia VS.
Tablou clinic
- dispnee datorita cresterii presiunii diastolice in VS si retrograd (dispnee paroxistica
nocturna si ortopnee) in AS si venele pulmonare;
- angina pectorala apare la efort si cedeaza la repaus;
- sincopa apare la 30% din bolnavii cu SA severa la efort sau imediat dupa efort;
- moartea subita poate aparea la bolnavii cu stenoza aortica severa si este precipitata de
efort.
Explorari paraclinice
- electrocardiograma;
- examen radiologic;
- ecocardiografia;
- cateterismul cardiac si coronarografii.
Complicatii
- insuficienta ventriculara stinga
- aritmii
- embolii sistemice si coronariene
- endocardita bacteriana
- sincopa
- moartea subita
Tratament medical
- profilaxie pentru endocardita infectioasa;
- restrictie de sare;
- limitarea eforturilor fizice mari;
- tratament medicamentos in caz de complicatii
- tratament chirurgical: - comisurotomie
- inlocuire valvulara
- valvuloplastie transluminala percutana.
66 66
INSUFICIENTA AORTICA
6767
Complicatii
~ endocardita bacteriana
~ cardiopatie ischemica
~ tulburari de ritm si de conducere
Tratament
- medical:- profilaxia endocarditei infectioase
- vasodilatatoare specifice care scad rezistenta vasculara periferica
- antiaritmice
- tratamentul decompensarii cardiace(digitalice,diuretice,vasodilatatoare,nitrati)
- tratamentul angorului
- chirurgical: - protezare valvulara
- plastie valvulara reparatorie
BOLILE ENDOCARDULUI
ENDOCARDITE
68 68
- Stafilococ (din infectii cutanate, postpartum,osteimelita,
catetere)
- germeni gram negativi(interventii urogenitale, biliare,
digestive)
- virusuri, riketsii
- fungi: cea mai grava forma de endocardita
Bolnavii predispusi la EIS (factori predispozanti)
1. pacientii cu risc inalt
2. pacientii cu risc mediu-mic
1. pacientii cu risc inalt:- protezele valvulare
- bolile congenitale (defect septal ventricular,persistenta canalului
arterial, coarctatia de aorta)
- valvulopatiile cordului sting (SM, IM, IA, SA)
- prolapsul de valva mitrala
- bolnavi ce au suferit interventii chirurgicale cu sechele
hemodinamice semnificative
2. pacientii cu risc mediu:- tromboza postinfarct
- interventii chirurgicale pe cord
- pacemakeri
- fistule arterio-venoase
Poarta de intrare:- interventii stomatologice
- ORL(amigdalectomie,adenoidectomie
- genitala pentru femeie (chiuretaje, sterilet, biopsie, histerectomie pe
cale vaginala,nasterea pe cai naturale infectate)
- urologica (cistoscopie,dilatatie uretrala, chirurgia prostatei)
- cutanata
- iatrogena: explorari:~ endoscopii digestive
~ rectoscopii
~ bronhoscopii
~ cateterism cardiac
- chirurgia veziculei biliare
- dilatarea stenozelor esofagiene
Tablul clinic
- febra si subfebrilitate
6969
- alterarea starii generale: cefalee, mialgii, astenie, inapetenta, scadere ponderala.
- hipocratism digital
- paloare
- splenomegalie
- modificari cardiace
- modificari vasculare: petesii subunghiale, emboli sistemice septice, anevrisme
necrotice: embolie septica in vasa vasorum ce imita aspectul de ciuperca
- modificari imunologice inclusiv glomerulonefrita membrano-proliferativa
(hematurie, etc), noduli Osler, pete Roth
Complicatii: ~ Insuficienta cardiaca
~ Emboli septice sau aseptice la nivelul coronarelor, creierului, pulmonului, splinei
~ Abcese si rupturi miocardice, miocardite, pericardite
~ Insuficienta renala
~ Complicatii nervoase: ACI, tulburari psihice
Explorari paraclinice:
- VSH crescut
- anemie
- leucocitoza
- hipergamaglobulinemie
- hemoculturi pozitive(nu este obligatoru)
- ecografie cardiaca = singura metoda nesingernda capabila de a detecta si urmari
in timp vegetatiile
Tratamentul:
A. Tratament profilactic:
1. Identificarea pacientilr cu risc:
- protezatii valvulari
- malformatii congenitale cardiace
- valvulopatii dobindite
- endocardita infectioasa
- prolaps de valva mitrala
- purtatorii de pacemaker
2. Proceduri care impun profilaxia infectiei:
- tratamentele stomatologice
- amigdalectomie, adenoidectomia
70 70
- bronhoscopia
- cistoscopia si cateterismul vezical
- chirurgia prostatei
- endoscopia digestiva
- chirurgia veziculei biliare si a colonului
- orice incizie de tesut infectat
Alegerea protocolului profilactic:
a. la pacientii fara risc special:
AMOXICILINA 3g p.o.sau 1g i.m. cu 1h inaintea interventiei cu risc precum si la 6h
dupa aceasta.
In caz de alergie la Amoxicilina se administreaza ERITROMICINA 1,5g p.o.cu 1h
inaintea interventiei si la 6h dupa.
b. la pacientii cu risc special:
AMOXICILINA 1g i.m.sau i.v.+ GENTAMICINA 120 mg i.m. repetind Amoxicilina
la 6h dupa interventie.
In caz de alergie la Amoxicilina se poate recurge la VANCOMICINA 1g i.v. +
Gentamicina 120 mg.
B.Tratamentul curative
1. Regim igieno-dietetic:
-spitalizare obligatorie pina la vindecare
-dieta semilichida in perioada febrila
-dieta hiposodata in caz de insuficienta cardiaca
2. Tratamentul etiologic:
Endocardita cu streptococ viridans:
~ tratamentul dureaza 4 saptamini si se face cu:
- PENICILINA G 20 mil UI/zi i.v. sau
- AMOXICILINA 100mg/kgc/zi
~ in caz de esec sau alergie:
- VANCOMICINA 30mg/kgc/zi sau
- CEFTRIAXONA 2g/zi i.v.
Endocardita cu stafilococ:
~ tratamentul dureaza 6 saptamini si se face cu:
- OXACILINA sau NAFCILINA 100-150mg/kgc/zi i.v.
~ in caz de esec sau alergie:
7171
- VANCOMICINA 30mg/kgc/zi
- GENTAMICINA 1,5mg/kgc/zi
Endocardita cu enterococ:
- PENICILINA 30-40 mil UI/zi sau
- AMPICILINA 12g/zi
Endocardita cu bacilli gram negativi:
- CEFOTAXIM 1g/4-6h, 6 saptamini
- GENTAMICINA 3mg/kgc/zi, 14 zile
Endocardita la protezati:
~ tratamentul dureaza 6 saptamini si necesita dubla sau tripla asociere
3. Tratamentul chirurgical are drept scop:
- repararea disfunctiei valvulare
- excizia tesutului infectat
- excizia vegetatiilor mobile.
Tratamentul chirurgical de urgenta se face in caz de:
~ insuficienta cardiaca severa
~ lipsa de raspuns dupa 1 saptamina de tratament
~ embolii repetate
~ abcese repetate
~ endocordita fungica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
72 72
~ diabetul zaharat, ateroscleroza, uremia
Clasificarea HTA in functie de valorile tensiunii arteriale
- HTA gr 1:140-159/90-99mm Hg
- HTA gr 2:160-179/100-109mm Hg
- HTA gr 3:> 180/110 mmHg
Clasificarea etiologica a HTA:
A. HTA esentiala
B. HTA secundara: * renala (pielonefrita cronica, glomerulonefrita cronica, IRC,
ateromatoza arterei renale, embolii si tromboze ale vaselor renale)
* endocrina (feocromocitom, hipertiroidism, acromegalie)
* cardiovasculara (coarctatia de aorta, insuficenta aortica, fistula
arterio-venosa)
* neurologica (cresterea presiunii intracraniene, poliomelita)
* medicamentoasa (consum de contraceptive orale, glucocorticoizi)
A. HTA esentiala:
- are caracter familial
- debutul este insidios
- apare pe fond comportamental tip A asociat cu profesiuni suprasolicitante
- virsta depistarii este de obicei la maturitate
- evolutie favorabila sub tratament
- se asociaza cu complicatii aterosclerotice
B. HTA secundara
- virsta depistarii este < 30 ani sau >60 ani
- boli in antecedente: renale, metabolice
- elemente clinice sugestive
Organele tinta afectate in HTA sunt:
1. cordul: HVS, angina pectorala, infarct miocardic
2. creierul: tromboza arterelor intracraniene, modificari ale fundului de ochi
3. rinichiul: proteinurie, creatinina crescuta, IRC
Stadializarea HTA:
- stadiul 1: - fara modificari organice
- stadiul 2: - HVS
- modificari ale fundului de ochi
- proteinurie sau/si usoara crestere a creatininei
7373
- stadiul 3: - angina pectorala, IMA
- encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrale, AVC
- hemoragii si exudate retiniene
- creatinina >20 mg/dl
Bilant etiologic.
Bilant functional: creier, cord, rinichi
- Creier: ~ FO - stadiu I pana la stadiul IV (de citit)
- Cord: ~ EKG arata hipertrofie ventriculara stinga (HVS)
~ Ecografia cardiaca-HVS
~ Radiografia toracica- configuratia cordului, ICT
- Rinichi: - examen urina (albuminurie, sediment urinar, creatinina, cleareance
creatinina),
Complicatii HTA: - nervoase
- cardiace
- renale
Complicatii nervoase -AVC
- atacuri ischemice tranzitorii
- hemoragia cerebrala
- tromboza cerebrala
- encefalopatia hipertensiva
Complicatii cardiace: - cardiopatie hipertensiva
- angina pectorala, IM acut
- tulburari de ritm
- insuficienta cardiaca
Complicatii renale: IR de grade diferite
Tabloul clinic
- cefalee pulsatila localizata occipital sau fronto-parietal
- vertij
- tulburari vizuale: puncte negre, hemianopsii, cecitate
- tulburari cardiace: dureri precordiale, palpitatii
- tulburari auditive
Explorari paraclinice
- determinarea TA
- examene de singe (hematocrit, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride)
74 74
- radiografie toracica
- examen fund de ochi
- electrocardiograma
- explorari speciale in cazul HTA secundare
TRATAMENTUL HTA ESENTIALE
Principii de tratament.
1) reducerea valorii tensiunii cat mai aproape de VN
2) preintampinarea mortalitatii si morbiditatii prin complicatii HTA
3) tratamentul in paralel a patologiei existente: DZ, angina pectorala, dislipidemii
A.Tratament igieno-dietetic:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea surmenajului intelectual si a starilor conflictuale
- suprimarea fumatului
- reducerea consumului de alcool
- reducerea consumului de cafea, ceai, cacao
- reducerea consumului de sare
- aport de lichide corespunzator
- combaterea excesului ponderal
- excluderea medicatiei hipertensive: corticoizi, contraceptive orale, medicatie hipersodata
- echilibrarea diabetului zaharat
B. Tratament medicamentos
- tratamentul trebuie sa fie individualizat
- tratamentul trebuie sa fie zilnic si neintrerupt
- administrarea terapiei se face in doze progresive pentru a stabili doza minima eficace
- ideala este monoterapia in doza unica pe zi
- supravegherea eficentei terapiei
Clase de medicamente:
1. Simpaticolitice (CLONIDINA, RESERPINA, PROPANOLOL, ATENOLOL,
SOTALOL)
2. Miovasculorelaxante (HIDRALAZINA, MINOXIDILUL)
3. Inhibitori ai enzimei de conversie (CAPTOPRIL, ENALAPRIL, PERINDOPRIL)
4. Blocanti ai canalelor de calciu (NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA,
VERAPAMIL, DILTIAZEM)
5. Diuretice: - tiazidice (NEFRIX)
7575
- de ansa (FUROSEMID, EDECRIN)
- economisitoare de potasiu (SPIRONOLACTONA, AMILORIDUL)
6. Blocanti serotoninergici (LOSARTAN, VALSARTAN)
TRATAMENTUL HTA SECUNDARA
Masuri profilactice
Glomerulonefrite: tratament intens si corect al oricarei infectii streptococice: angine,
rinofaringite
Pielonefrite: tratament intens al infectiilor urinare
Nefropatie obstructiva: depistare la timp a obstacolului
Nefropatie analgezica: oprirea abuzului de fenacetina, aspirina, analgezice
HTA de sarcina: dieta hiposodata, repaus
HTA medicamentoasa: oprirea medicatiei contraceptive in cazul cresterii tensiunii
76 76
Tratament:
1. tratamentul bolii de baza unde este cazul
2. dieta bogata in sare (19-20 g/zi)
3. medicamente: DIHYDROERGOTAMINA
4. expandare volemica
TULBURARI DE RITM
Definitie
Tulburari de ritm reprezinta tulburari in formarea excitatiei si conducerea excitatiei.
7777
9. fibrilatia ventriculara
10. flutter ventricular
II. Tulburari de conducere
1. blocul sino-atrial
2. blocul atrio-ventricular, I, II, III
3. blocuri intraventriculare BRD, BRS, hemiblocuri-HAS si HPS
III. Sindrom de preexcitatie
Sindrom QT lung
Boala de nod sinusal
Cauzele aritmiilor
Cardiace: - Cardiopatie ischemica
- Leziuni vasculare
- Boli ale miocardului
- Boli ale pericardului: pericardita constrictiva
- Cardiopatia hipertensiva
- Cord pulmonar cronic
- Boli congenitale
Extracardiace: - boli infectioase (pneumonie, septicemie)
- Tulburari electrolitice (hK-HK, modificare Ca)
- Boli endocrine (Hipertiroidism, feocromocitom)
- Factori toxici exogeni (cafea, nicotina, alcool)
- Cauze iatrogene: cateterism cardiac
- Cauze congenitale: BAV (bloc atrio-ventricular total, sindrom de
preexcitatie, sindrom QT congenital)
Gravitatea aritmiei depinde de:
1. cauza: apare pe cord indemn sau patologic
2. frecventa pe care o atinge aritmia
3. durata tulburarilor de ritm
4. starea anterioara a cordului
Consecintele tulburarilor de ritm
- impactul hemodinamic; scade DC, rezulta scaderea debitului cerebral coronarian,
scaderea debitului renal
- efectul asupra presiunii arteriala (scade TA)
- efectul asupra presiunii venoasa periferice (creste pV)
78 78
Frecventa cardiaca de la care DC scade, este diferita la cord sanatos (180 / min) i la
cord patolog (140/min).
Criterii generale de diagnostic
A. clinice: - simptome subiective: palpitatii, dispneea, sincopa (in tulburari
de conducere, tulburari in producerea excitatiei)
- obiective: - puls, TA, auscultatia
- raspunsul la compresiunea sinusului carotidian
B. paraclinice:* EKG: - repaus
- de efort
- monitorizarea Holter
* metode de studiu electrofiziologice/electrostimulare atriala cavitara
* EKG cu electrod in esofag
* EKG de inalta rezolutie , evidentierea fasciculelor Hiss
Tratamentul aritmiilor
- 99% din cazuri se trateaza
- cele legate de factorul toxic exogen: nicotina, cafea se trateaza prin sevraj
Urmarim: - indepartarea aritmiilor
- impiedicarea recaderilor
- tratamentul cauzei aritmiilor
Metode generale de tratare a aritmiilor
A) prin medicamente: medicamente aritmice
B) utilizarea tratamentului cu curent electric: electroterapia
C) metode chirurgicale:- sectionarea facsciculului accesoriu in WPW
- Tulburari de ritm grave ventriculare: sectionarea la
nivelul fasciculului Hiss
- Bloc total congenital
A. Medicamente antiaritmice
Clasele
I. blocheaza canalele de Na:
- medicamente stabilizatoare de membrana
- deprima depolarizarea
- maresc durata de potential monofazic
- cresc perioada de repolarizare
Ia.: ~ CHINIDINA 800-1000 mg/zi la 4-6 ore
7979
~ AJMALINA
~ DISOPIRAMID 600-800mg/zi
~ TOCAINAMIDA
Efectul: blocheaza depolarizarea, alungeste conducerea si repolarizeaza Ib.
LIDOCAINA (XILINA 1%) in tratamentul acut al aritmiilor injectabil iv: bolus 1 mg/kg corp
sau in perfuzie 2-4-5mg/min la 48-72 de ore. Efecte secundare ale Xilinei: agitatie, delir.
MEXITIL:
- tulburari de ritm ventricular
- 200 mg/tableta
- doza: 600-800-1000mg/zi
- administrare:- 400 mg o data sau
- 200 mg la 8 ore interval
FENITOINA
Efectul: - blocarea canalelor de Na pe fibra miocardica normala
- nu influenteaza conducerea, repolarizarea
- se administreaza per os
- 300 mg/tableta
- doza: 300-600 mg
- indicatii: tulburari de ritm din intoxicatia digitalica
Ic.: ENCAINIDA
FLECAIDINA
PROPAFENONA
- tulburri ventriculare i supraventriculare
- 150-300mg/tablet
- 450-900 mg/zi
- dou prize pe zi
MORACIZINA
Efectul: - influenteaza puternic depolarizarea
- scade amplitudinea depolarizarii
- alungeste conducerea
- influenteaza putin repolarizarea
Efectele secundare ale antiaritmicelor: proaritmic (Chinidina, ce duce la alungirea intrevalului
QT, ce genereaza aritmii, grade de bloc, trombopenie, anemie hemolitica medicamentoas).
CLASA A II A blocantele: - neselective
80 80
-selective
Indicatii: - aritmii cu frecventa crescuta
- tulburari de ritm supraventriculare
PROPRANOLOL
ATENOLOL
METOPROLOL
Tratamentul parenteral sau per os
Propanolol: - pe cale iv 1 mg/min, flacon 5 mg
doza 5 mg in 5 min
se poate repeta la 6 ore-4 ore pana la 15 mg /zi
- per os 60-120 mg/zi,
Atenolol: - iv 2,5 mg
- Per os: 50-100 mg/zi
Metoprolol: - per os 100-200 ,g/zi
- forma retard: 1 priza 2 prize/24 ore
CLASA A IIIA
- actioneaza pe canalele de K, influenteaza repolarizarea
- scad automatismul celulelor specifice
AMIODARONA
SOTALOL
Indicatii in tulburarile de ritm supraventriculare (Amiodarona) si ventriculare
Amiodarona: - inj 5 mg/kg corp
- durata adm iv 30 min.-2 ore
- per os: 200 mg
Incarcare 800-1000 mg/zi(7-10 zile)...in priza unica
Intretinere 200-400mg/zi 5 zile pe saptamana
Efecte secundare: - efect proaritmic
- modificarea functiei tiroidiene
- depozitarea pigmentilor la nivelul de cornee
Efectul proaritmic apare in prima saptamana de tratament(precoce), tardiv numai daca
apare un alt factor precipitant.
SOTALOL: - tulburari supraventriculare si ventriculare
- doza: 160-200 mg
CLASA a IV a: blocante ale canalelor de Ca: scad repolarizarea i reduc automatismul.
8181
VERAPAMIL
DILTIAZEMUL
Verapamil: - inj i.v. 2,5-5 mg in ritmul 1mg /min
- tratament de fond per os 80-160 mg/zi(tb 40-80 mg)
- tulburari de ritm supraventriculare
Ditiazemul: 120-180 mg /zi tb-60 mg
Antiaritmice neclasabile
1) Glicozizii digitalici
- tulburari de ritm supraventriculare pentru a intrerupe tulburarile sau a reduce
frecventa(nu se foloseste ca tratament de fond)
- i.v: - 0,5-1,5 mg/zi
- 1 fiola are 0,5mg
- efecte secundare:- intoxicatie digitalica, efect proaritmic
- tulburari de conducere
2) Adenozina-Fosfobionul
- efecte asupra receptorilor 1 si 2
- tulburari de ritm supraventriculare (TPSV)
3) Sulfat de Mg; iv 1-2 g in torsada varfurilor
B. ELECTROTERAPIA
- socul electric extern in tratamentul aritmiilor supraventriculare si ventriculare
- intensitatea curentului 75-300 J max 400J
- se pot folosi pana la 3 socuri electrice in aceeasi sedinta (100-200-300J)
- exista 2 tipuri de aparate: 1) permite administrarea unui soc electric sincronizat
2) soc nesincronizat
Soc sincronizat: cade pe panta descendenta a complexului QRS
- tulburari supraventriculare
Soc nesincronizat: - tulburari ventriculare
-cade oriunde
Efecte: indepartarea tulburarilor de ritm dupa care se administreaza medicamente
antiaritmice
82 82
- stimulare atriala artificiala la o frecventa superioara celei de descarcare a stimulului
din focarele ectopice la 10-15 sec, rezulta mecanism competitiv, si se opreste brusc
stimularea, astfel nodulul sino-atrial isi reia activitatea
- se poate face oricand si de nenumarate ori
- Flutter atrial cu intoxicatie atriala are indicatie majora
- pentru tulburarile de ritm ventricular (se stimuleaza VD) repetitive si in conditiile
intoxicatiei digitalice
Cardiostimularea artificiala
- prin peace - make poate fi: - tranzitorie externa
- permanenta BAV total
Supraventriculare: normotrope
- nu impun tratamente antiaritmice
- nu traduc suficienta cardiaca de fond
- au componenta vegetativa: simpatica si parasimpatica
- sunt determinate de un toxic exogen si raspund la sevraj
- se trateaza cu o mica cantitate de blocant in doza mica si durata scurta
Bradicardie sinusala
- testul cu atropina 1mg ce poate creste frecventa de 2 ori sau la > 80/min, explica
componenta vagala, sea dministreaza un medicament vagolitic FOLADON 20mg de 2-3 /zi
Efecte secundare: - tulburari de acomodare vizuala
- uscaciunea mucoaselor bucale
Supraventriculara: heterotrop:
Extrasistola poate fi: - cardiaca
- extracardiaca: - nu impun tratament antiaritmic
- indepartarea factorilor de risc
- daca traduc boala de cord, se cere tratament ,
pentru ca sunt suparatoare, anunta o alta tulburare atriala
Chinidina: 800-1000mg/zi la 6 h
Propafenona: 450-600mg/zi
Amiodarona: - incarcarea 800-1000 mg/zi
8383
- Intretinerea 200-400 timp de 5 zile /in fiecare saptamana
Sotalol: tb: 80,160 (160-200 mg/zi)
Verapamil tb: 40, 80 (80-160 mg/zi)
84 84
- prezenta unui tromb in AS
- varstnici > 75 ani
- lipsa de complianta a pacientului
Mentinerea Fia: reducerea > 80 min
1. DIGOXIN: - atac
- intretinere 1 mg -1,75/saptamana, 4-7 cp/saptamana
Reducerea: oc electric extern (Fia cronica)
Pregatirea bolnavului 1) reducerea frecventei cu Digoxin, apoi acesta se opreste cu 72
h inaintea socului
2) anticoagulant TROMBOSTOP
I.P 20-40%
3) soc electric sincronizat:
- poate duce la reducerea tulburarilor de ritm si se recurge la tratament profilactic al aritmiei:
- CHINIDINA
- AMIODARONA
- PROPAFENONA
- nu se reduce fibrilatia se incepe schema de tratament pentru mentinerea Fia cu Digoxin
ANGINA PECTORALA
Defintie: Durere retrosternala sau in regiunile toracice si care are caractere relativ
specifice: aparitia in accese de scurta durata (3-15 min), produsa de efort sau emotie, incetare
prompta la repaus sau la administrarea de Nitroglicerina
Etiologie
- ateroscleroza coronara
- afectarea microvascularizatiei coronare
- cardiopatia hipertrofica
- anemii, stenoza aortica, stenoza mitrala
- tahicardii severe
Factori de risc:
- virsta
- sexul
- ateroscleroza
8585
- HTA
- dislipidemiile, D.Z, obezitatea
- alimentatie bogata in grasimi
- fumatul, alcoolul
- sedentarismul
- stresul
Mecanismul de producere a ischemiei AP
1) Mecanismul fiziopatologic predominant care opereaza in AP stabila cronica este
cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta unei stenoze coronariene care
impune o limita fixa fluxului coronar de rezerva.
2) AP prin scaderea tranzitorie a fluxului coronar ca o consecinta a vasoconstrictiei
coronare.Exemplu: AP de repaus, la frig, dupa mese bogate sau prin factori psihoemotivi.
3) Spasmul coronar sever al unei artere epicardice, poate produce o ocluzie vasculara
aproape totala si tranzitorie cu ischemie miocardica regionala masiva. Spasmul se produce
mai rar pe artere coronare si mai frecvent pe artere coronare cu leziuni aterosclerotice.
Circulatia colaterala coronara reprezinta un fenomen adaptativ de prevenire sau
limitare a ischemiei, care se produce intr-o perioada lunga ca urmare a unei stenoze coronare
sau unei obstructii coronare complete.
Stimulul pentru dezvoltarea unei circulatii coronare colaterale este reprezentat de
stenoza coronariana prelungita.
Tabloul clinic
Durerea anginoasa
Elemente caracteristice durerii anginoase:
Sediul sau localizarea
Iradierea durerii
Caracterele senzatiei dureroase
Durata accesului si intensitatea sa
Conditiile de aparitie ale acceselor
Frecventa acceselor
Simptomele asociate durerii
Actiunea nitroglicerinei asupra durerii sau a altor conditii care duc la incetarea accesului
- sediul durerii anginoase: umar stang pana pe fata interna a bratului, antebratului,
pana la ultimele 2 degete ale mainii stangi sau la baza gatului;
86 86
- durata si intensitatea durerii: accesul durerii dureaza 3-15 minute de intensitate
medie, incepe gradat, atinge un maxim, apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare spontan
sau dupa incetarea efortului sau la administrarea nitroglicerinei;
- daca durerea dureaza > 20-30 minute inseamna ca este de alta cauza;
- senzatia dureroasa anginoasa este de constructie sau presiune retrosternala sau/si
precordiala;
- conditiile de aparitie ale durerii anginoase: factori psihoemotionali, frig, pranzuri
bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar pot aparea si in repaus sau somn;
- frecventa acceselor anginoase: unii pacienti au accese rare (o data pe saptamana), iar
la altii frecventa acceselor este mare (simptome zilnice);
- sipmtome asociate durerii: anxietate, transpiratii reci, paloare, greturi;
- incetarea accesului anginos poate surveni spontan, dupa incetarea efortului sau dupa
administrarea de nitroglicerina.
Clasificarea anginei pectorale
Clasa I: activitatea tipica obisnuita nu produce angina, aceasta poate aparea la efort
intens, rapid si prelungit.
Clasa II: angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid..Exista o usoara
limitare a activitatii obisnuite.
Clasa III: angina apare la efort de mers obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii
normale. Exista o limitare marcanta a activitatii fizice comune.
Clasa IV: Angina poate fi prezenta si in repaus, nu se poate efectua vreo activitate
fizica fara ca aceasta sa nu produca angina.
Explorari paraclinice:
- EKG se efectueza in criza sau intre crize
- EKG de efort
- Ex ecocardiografic
- Scintigrama cu radioizotopi
- Angiocardiografia
- Coronarografia
Tratament:
Masuri generale: - intreruperea fumatului
- reducerea greutatii corporale
- daca pacientul are DZ trebuie corect tratat si echilibrat
- evitarea stresului emotional
8787
- normalizarea tensiunii arteriale
- combaterea dislipidemiei
- evitarea consumului de alcool
- reducerea consumului de cafea
- schimbarea locului de munca daca acesta presupune stress sau/si
eforturi fizice excesive
Tratament medical
1. Nitrati (nitroglicerina)
2. Beta blocante (Atenolol, Metoprolol)
3. Blocante ale canalelor de Ca (Verapamil, Nifedipin)
1. Nitrati: - prima medicatie antianginoasa eficace
- actioneaza pe circulatia sistemica:
- venodilatatori: - in circulatia sistemica si pulmonara
- scade presiunea de umplere in VD si VS
- arteriodilatatori: - scade TA si postsarcina VS
- scade rezistenta vasculara sistemica
- actioneaza pe circulatia miocardica:
- dilatatia arterelor epicardice
- dilatatia circulatiei colaterale si cresterea fluxului colateral
- amelioararea fluxului regional subendocardic
NTG admisnistrata sublingual actioneaza rapid 1-3 minute.
- relaxarea musculaturii netede vasculare, scade postsarcina, produce venodilatatie
importanta cu reducerea presiunii de umplere in VD si VS, scade presiunea de umplere, scade
tensiunea parietala miocardica si consumul miocardic de oxigen, scade presiunea
telediastolica ventriculara, flux capilar mai mare in regiunea ischemica.
Toleranta la nitrati: folosirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungita, inclusiv in
perfuzie i.v. a condus la recunosterea fenomenului de toleranta la nitrati. Reducerea sau
anularea fenomenului de toleranta la nitrati poate fi obtinut prin administrarea intremitenta a
nitratilor cu actiune prelungita, lasand un interval liber de aproximativ 12 h.
2. Beta blocantele la pacientii la care crizele sunt produse de efort, stres, psihoemotie,
frig au actiune antiischemica, reducand in primul rand nevoile miocardice de oxigen si partial
crescand fluxul sanguin in ariile ischemice. In angina vasospastica beta-blocantele nu sunt
indicate.
88 88
3. Blocantele canalelor de Ca produc relaxarea celulelor musculare vasculare si
scaderea contractilitatii miocardice si a conducerii in nodulul atrioventricular. Sunt de electie
pentru angina de repaus cu HTA sau/si arteriopatie periferica, angina asociata cu tahiaritmii
supraventriculare, angina din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, angina post IM non Q;
au rol antiaterogen.
Alte clase de medicamente folosite sunt: - coronaro - dilatatoare naturale
- medicatie metabolica (trimetazidina)
- activatori ai canalelor de potasiu
- antiagregante plachetare
Tratament de revasculare: chirurgia de by-pass coronar, angioplastie coronara.
INFARCTUL MIOCARDIC
8989
- iradierea: in umarul sau membrul superior stang (de electie pe
latura cubitala), in ambii umeri, ambele brate, ambele coate sau ambele incheieturi ale
pumnului, la baza gatului, in mandibula, interscapulovertebral, in epigastru
- intensitatea durerii este de strivire, constrictie, apasare
- durata durerii este de zeci de minute-ore, de regula dispare
dupa 12-24 h odata cu definitivarea necrozei
- persistenta durerii peste acest interval sugereaza fie prelungirea
ischemiei, cu necroza instalata in trepte, fie pericardita periinfarct
- durerea nu cedeaza la nitroglicerina sau alti nitrati si nici la
analgezice uzuale
- durerea din infarct este asociata cu: anxietate, transpiratii reci,
hTA, greata, varsaturi, dispnee, palpitatii, fatigabilitate
Explorare paraclinica
* Laborator:
- TGO (transaminaza glutamoxalica) crescuta
- LDH (lacticodehidrogenaza) crescuta
- CK (creatin fosfokinaza), CK-MB (specifica pt IM) crescuta
Alte modificari biochimice: hiperglicemie, hiperleucocitoza, creste VSH, creste
fibrinogen, CRP, catecolamine serice si renina plasmatica crescute
* Electrocardiograma
Modificari ECG din IMA: ischemie, leziunea si necroza
* Investigatii imagistice:
- ecografie cardiaca
- scintigrafie miocardica
- imunoscintigrafie miocardica (foloseste anticorpi monoclonali)
- angiografie radioizotopica
- tomografie cu emisie de pozitroni
- rezonanta magnetica nucleara
- coronarografie
Diagnostic pozitiv: clinic(durere anginoasa intensa, mai mult de 30 de minute,
neinfluentata de repaus si nitroglicerina)
- EKG (prezenta undei Q)
90 90
Diagnostic diferential
1. afectiuni cardiovasculare: coronariene(angina pectorala), extracoronariene(disectia de
aorta, pericardita acuta)
2. afectarea pleuro-pulmonara: pneumotorax spontan, embolie pulmonara
3. afectiuni ale peretelui toracic: nevralgie intercostala stanga, miozita, zona zoster
4. afectari digestive: hernia hiatala, pancreatita acuta
Complicatii
a) precoce
- insuficienta de pompa a inimii (EPA si socul cardiogen)
- tulburari de ritm si de conducere
- pericardita acuta apare la 2-3 zile de la debutul IM
- accidente tromboembolice
- mecanice: ruptura de pilieri sau cordaje, ruptura septului interventricular, ruptura
peretilor ventriculari
- moarte subita
b ) tardive
- angina postinfarct
- tulburari de ritm si de conducere
- ICC, anevrism parietal ventricular
- sindrom postinfarct miocardic
- recidiva infarctului miocardic
Tratament: obiective
1. limitarea zonei de necroza
2. tratamentul complicatiilor
3. reabilitarea bolnavilor
Tratament profilactic
1. Profilaxie primara:
- prevenirea aterosclerozei prin corectia factorilor de risc
- tratamentul corect al anginei pectorale
- corectia prompta a factorilor precipitanti extracardiaci
2. Profilaxie secundara are drept scop:
- prevenirea recidivei IMA si a mortii subite (administrarea de betablocante)
- combaterea factorilor de risc de risc: HTA, fumatul, DZ, dislipidemie
- prevenirea complicatiilor tromboembolice (antiagregante, anticoagulante)
9191
Tratamentul IMA in perioada initiala
1. masuri generale
- transportarea la spital intr-o unitatea de terapie intensiva coronariana
- repaus absolut la pat 24-36h, cand mortalitatea in IMA este cea mai ridicata, urmat
de mobilizarea precoce progresiva si supravegheata
- regim dietetic hipocaloric, hipolipidic
2. Oxigenoterapie
3. Combaterea durerii cu Morfina, Mialgin
4. Anticoagulante: administrarea precoce reduce incidenta complicatiilor tromboembolice
si a recidivelor in IMA (heparina 5000 UIV la 4-6 ore, 3-5 zile si se continua cu Trombostop
2-6 mg/zi)
5. Antiagregante plachetare: - aspirina 75-250 mg/zi
- ticlopidina 500 mg/zi
6. Coronarodilatatoare: - nitroglicerina 15-25 mg i.v. in perfuzie cu 250 ml glucoza5%
- betablocante (Propanolol 10 mg i.v.; Metoprolol 5 mg i.v.)
- inhibitori ai enzimei de conversie (Captopril 6,25-25mg/zi,
Enalapril 2,5-5 mg/zi)
- blocanti ai canalelor de calciu (Nifedipin, Verapamil, Diltiazem)
7. Trombolitice: pentru repermeabilizarea coronarelor se recomanda Streptokinaza 1,5
milioane UI perfuzie i.v., Antistreptalaza (APSAC).
Tratamentul complicatiilor
- socul cardiogen; se administreaza amine simpatomimetice in perfuzie i.v. cu solutie
glucozata 5% 500ml: Dopamina, Noradrenalina
- insuficienta cardiaca: in EPA se administreaza: Furosemid, nitroglicerina
- tulburari de ritm si de conducere
n tahicardiile atriale tratamentul consta in betablocante administrate cu prudenta.
n tahicardiile ventriculare se administreaza xilina 1%
In aritmiile paroxistice atriale si ventriculare fara raspuns la tratament medical se
aplica electrosocul
In pericardita acuta si sindromul postinfarct (sindrom Dressler)antiinflamatorii
cortizonice: Prednison 30-60 mg/zi
Tratament IMA in convalescenta (la domiciliu)
92 92
- tratament CIC: nitrati, betablocante, antiagregante plachetare, anticoagulante,
inhibitori ai enzimei de conversie
- tratamentul complicatiilor: IC, tulburari de ritm
- readaptarea psihico-fizica: dozarea efortului fizic si reincadrarea in munca, societate.
BOLILE VENELOR
Varicele
Boala tromboembolica
Insuficienta venoasa cronica
9393
- ruptura unei vene profunde
- tulburari trofice (celulita subcutanata, dermatita pigmentara,ulcer varicos)
Tratament
Profilactic - se adreseaza persoanelor predispuse genetic si constitutional, conditii de
viata si munca corespunzatoare, evitarii factorilor ce duc la HT venoasa
- se recomanda ciclismul, inotul
Curativ: - metoda compresiva (folosirea ciorapului elastic)
- metoda sclerozanta (distrugerea venelor degenerate)
- tratament chirurgical
Boala tromboembolica
Etiopatogenie
- triada: - leziune endoteliala
- staza
- alterarea constituentilor sanguini
Factori favorizanti
- factori meteorologici
- conditii de viata si alimentatie
- stressul
- factori medicamentosi (diuretice, tonice cardiace, anticonceptionale)
- factori traumatici (fracturi, interventie chirurgicala)
- varsta, sexul
- factori genetici
Factori declansatori
- traumatismul
- actul operator
- actul obstretical
Sub actiunea acestor factori la nivelul peretelui venos are loc un proces de agregare
plachetara, formare de tromb alb.Peretele venos se modifica progresiv, peste trombul alb de
aglutinare se depun noi hematii care formeaza trombul rosu de coagulare.
Tablou clinic
- febra moderata
- accelerarea progresiva a pulsului
94 94
- durerea in molet
- dilatarea venelor superficiale
Complicatii
- septice
- necrotice (gangrena de origine venoasa)
- embolia pulmonara
Tratament
Tratament profilactic: inhibitori ai functiei plachetare (aspirina, dipiridamol)
Tratament curativ
a) AINS: aspirina, indometacin, prednison
b) anticoagulante:
Heparina in doze de atac i.v. 6-8 zile (10-14 zile in cazurile severe)
Spre sfarsitul terapiei cu heparina se introduce terapia orala:TROMBOSTOP
a) agenti tromboembolitici: streptokinaza, urokinaza
b) tratament chirurgical
9595
Tromboflebite superficiale
Definitie: Sunt afectiuni inflamatorii si abacteriene ale peretilor venelor subcutanate
insotite de formarea de trombusi aderenti.
Etiologie: - varicele
- leziuni intimale provocate de administrarea i.v. de substante iritante
- procese inflamatorii propagate de la structuri din vecinatate
- boli cu tropism vascular (trombangeita obliteranta, vasculite sistemice,
boli de colagen).
Tablou clinic:
- cordon ferm dureros la presiune sau spontan
- tesuturile din jur edemantiate
- tegumente eritematoase si calde
- fenomenele inflamatorii dispar spontan in cateva zile sau saptamani si lasa in jurul
lor un cordon indurat si indolor.
Forme speciale: - flebita varicoasa survine in varicele primare din teritoriul safenelor
- flebita migratorie intereseaza portiuni circumscrise de vene
subcutanate mici cu afectarea succesiva la intervale de timp variate a altor teritorii venoase.
Tratament
TFS aseptice si circumscrise nu necesita propiu-zis nici un tratament vindecarea
spontana fiind regula.
- antiinflamatorii nonsteroidiene
- compresie externa
- anticoagulant (TFS de la nivelul safenei mari)
- flebitele supurate:incizie si antibioterapia.
96 96
BOLILE ARTERELOR
9797
Sindromul de ischemie periferic cronic
Se realizeaza prin procese arteriale care in mod progresiv duc la obliterarea vasului.
Etiologie: - ATS
- arterite infectioase
- colagenaze
Tablou clinic
Durerea
Stadiul I: la efort apare o senzatie de greutate, oboseala sau raceala
Stadiul II: durere cu caracter tipic de claudicatie intermitenta (durerea intermitenta sub
forma de crampa)Durerea apare dupa un anumit efort, obliga bolnavul sa inceteze
efortul si dispare in cateva minute de repaus
In stadiul III durerea este severa, chinuitoare, numai este legata de efort, survine si in
repaus, dureaza ore si este mult accentuat in timpul noptii
In stadiul IV: durerea este continua , apar tulburari trofice ulceratii si gangrene
Tratament
- indepartarea factorilor de risc: fumat ,HTA,DZ
- evitarea frigului
- masaje locale
- gimnastica vasculara
- tratament medicamentos: - derivati ai acidului nicotinic TRENTAL
- alcaloizi dehidrogenati DH-ERGOTOXINA
- scaderea vascozitatii sangelui DEXTRAN
- blocante ale alfa receptorilor vasculari:TALAZOLIN
- tratament fibrinolitic cu streptokinaza are indicatii daca obstructia nu este mai veche
de 6 saptamani pe artera femurala, si 3-4 luni pe artere iliace
- tratament chirurgical
Ateroscleroza
Definitie: procese degenarative la nivelul peretelui arterelor, caracterizate prin
ingrosarea si indurarea arterelor cu reducerea progresiva a lumenului acestora.
ATS se cearacterizeaza prin asocierea unui proces de scleroza arteriala cu acumulare
de lipide in peretele arterei.
98 98
Procesul intereseaza in ordinea frecventei urmtoarele artere: aorta, arterele coronare,
cerebrale, membrelor inferioare, mezenterice, renale, etc
Factori de risc:
- hiperlipoproteinemia, HTA, fumatul
- DZ, stressul, postmenopauza, contraceptive orale
- obezitatea, sedentarismul
Clinic
- manifestari clinice sunt in functie de localizare
ameteli, tulburari de vedere in afectarea arterelor cerebrale
angina pectorala, palpitatii in afectarea arterelor coronare
infarct intestinal in afectarea arterelor mezenterice
HTA renovasculara in afectarea arteterelor renale
Tratament
1. depistarea si combaterea factorilor de risc
2. tratamentul aterosclerozei clinic manifesta in functie de localizare
Insuficienta cardiac
Definitie: Sindrom clinic sau o stare patologica caracterizata prin incapacitatea inimii
de a asigura debitul circulator necesar metabolismului tisulat si/sau debitul circulant necesar
asigurarii nevoilor de oxigen la nivelul tesuturilor sau acest debit circulator e asigurat cu
pretul unei cresteri simptomatice a presiunii de umplere ventriculare.
Doua criterii sunt obligatorii pentru definirea I.C.:
1) prezenta simptomelor de I.C la efort sau repaus
2) prezenta disfunctiei cardiace a ventricolului stang:- disfunctie sistolica
- disfunctie diastolica
- ambele
Clasificare:
I. Din punct de vedere clinic I.C este: - I.C. stanga
- I.C. dreapta
- I.C. globala
a) I.C.stanga: - dispnee de diverse grade
- congestie pulmonara
b) I.C dreapta: - congestia venoasa sistemica
9999
Jugulare turgescente
Hepatomegalie
Cianoza
Edeme
II. I.C din punst de vedere al instalarii: - acuta
- cronica
a) I.C.acuta: - EPA
- soc cardiogen
b) I.C cronica: I.C congestiva
III. I.C: - anterograda: DC scazut si hiperperfuzie tisulara
- retrograda: predomina congestia venoasa sistemica sau pulmonara
IV. Cea mai frecventa clasificare utilizata este NYHA:
Clasa I:I.C. fara limitarea activitatii fizice
Clasa II: limitarea moderata a activitatii fizice: la efort fizic obisnuit apare: dispnee,
palpitatie, oboseala, nu au simptome de repaus
Clasa III: limitarea importanta a activitatii fizice: nu au simptome la repaus, dar la cel
mai mic efort fizic apare: dispnee, palpitatii
Clasa IV:prezenta simptomelor la repaus: cel mai mic efort fizic produce disconfort
Factori cauzali ai insuficientei cardiace:
I. primari:
1) solicitarile fizice: ~ prin rezistenta: - intracardiaca (stenoza valvulara)
- extracardiaca: HTA
~ prin volum: - intracardiaca:insuficienta valvulara, sunturi I.C
- extracardiaca:sunturi extracardiace
2) scaderea eficientei contractiei: a) scaderea contractilitatii miocardului: cardiomiopatii
b) scaderea masei miocardului: IMA
3) factori ce perturba sau modifica umplerea cardiaca:
scaderea compliantei ventriculare: - CMHO, HV(hipertrofie ventriculara)
- pericardite constrictive
- tamponada cardiaca
- obstructii intracardiace prin tumori
scaderea diastolei: tahicardii severe
II. factori precipitanti si agravanti pot determina aparitia IC sau agrava
100 100
1) Factori cardiaci: - infectii: miocardite, endocardite
- substante toxice si inotrop negative: alcool, betablocante,
blocante ale canalelor de Ca
- tulburari paroxistice de ritm sau conducere
- ischemia miocardului
- leziuni miocardice acute
2) Factori extracardiaci: - cresterea TA
- cresterea volemiei in sarcina, boli endocrine
- sindromul hiperkinetic, anemie, febra,hipertiroidie
- necomplianta bolnavului
Parametrii fiziologici normali ai performantei cardiace:
frecventa cardiaca
presarcina
postsarcina
contractilitatea miocardica
1. frecventa cardiaca: primul mecanism si cel mai rapid de mentinere a DC (40-
60 batai/minut...200 la efort) in I.C: 60-80 batai/minut
2. presarcina:-umplerea ventriculului de la care pleaca efortul sistolic ventricular
-depinde de: - proprietatile diastolice ale V sting
- volumul sanguin
- tonusul venos
3. postsarcina:- rezistenta ce trebuie sa o invinga forta ventriculara in timpul
sistolei
- depinde de: - impedanta aortica
- rezistenta vasculara periferica
- volumul si vascozitatea sangelui
- grosimea peretelui venticular
4. contractilitatea: - calitatea fibrei musculare de a dezvolta presiune
- sub influenta: - tonusului simpatic
- continutului de Ca intracelular
- substantelor inotrop negative
Tratamentul
101
101
Obiective:
1. reechilibrarea hemodinamica corecta a perturbatiilor fiziopatologice, care sa
duca la disparitia manifestarilor clinice , adica DC crescut si disparitia
manifestarilor de hipoperfuzie tisulara si scaderea congestiei venoase sistemice si
pulmonare
2. prevenirea complicatiilor IC
3. prevenirea recurentelor tulburarilor hemodinamice
4. prelungirea vietii bolnavului
Mijloace de tratament:
1. Tratament etilogic: a) identificarea si tratarea factorilot cauzali primari(leziuni
valvulare, tumori IC, pericardita constrictiva)
b)identificarea si tratarea factorilor precipitanti si agravanti ai IC
2. Tratament patogenic:
i. controlul frecventei cardiace
ii. cresterea contractilitatii (IC determinata de scaderea perfuziei cardiace
din CMHO,miocardice):-tonice cardiace si interventie chirurgicala
iii. scaderea presarcinii: reducerea volemiei si venodilatatia
iv. scaderea postsarcinii:arteriodilatatia (mentinerea unei TA cu perfuzie
tisulara suficienta)
v. controlul mecanimului neuro-umoral
A. tratamentul igieno-dietetic:repaus si dieta
B.tratament medicamentos:
1. medicatie inotropa pozitiva: - digitalice
- beta2 stimulatoare
- inhibitori de fosfodiesteraza
- benzinidazoli
2. medicatie diuretica
3. medicatie vasodilatatoare:venoasa,arteriala, mixta
4. medicatie de blocare a activitatii neuroumorale:betablocante si IECA (inhibitori ai
enzimei de conversie)
5. tratament special: transplant si cord artificial
A. Tratamentul igieno-dietetic: repaus si dieta
Repaus
102 102
Efort fizic: creste nevoile tisulare, travaliul cardiac, sarcina cordului si de aceea se
impune ca modalitate terapeutica obligatorie
Gradarea repausulul in functie de clasa:
*Clasa II NYHA: activitate profesionala cu conditia sa nu fie excesiva, sa se reduca la
4-6 ore /zi si sa se realizeze alternanta repaus-efort
*Clasa III NYHA:intreruperea activitatii profesionale si 1-2 zile/saptamana repaus
absolut la pat
*Clasa IV NYHA:-repausul absolut la pat e obligatoriu (saptamani pana la luni)
Dezavantajul repausului absolut:
tromboza venoasa profunda, pana la embolii ,combaterea trombozei se obtine prin:
miscari ale membrelor inferioare, masaj, ciorap elastic, mici doze de heparina 5000U
la 24 ore
tendinta la constipatii
depresii psihice
pierderea reactivitatii vasculare
la mobilizare aparitia hTA ortostatica
Dieta:
- aport caloric suficient
- restrictii la sare
- inlaturarea efortului digestiv
- calitati gustative rezonabile
Restrictia la sare: principul element in dieta:
I.C I-II:3-4 g/zi (inlaturarea alimentatiei bogate in sare, paine fara sare)
I.C.III-IV: < 3g/zi: fara a se adauga sare la gatit
1-5 g/zi- numai vegetal
- regim Carell:800 ml lapte/zi
*Regim hiposodat duce la hNa dilutionala, si apoi crampe musculare, aritmii
ventriculare importante
*Pentru gust sare fara Na
B. Tratament medicamentos:
- tonice cardiace: cresc contractilitatea miocardului si amelioreaza debitul cardiac
1. Glicozizi digitalici
Actiunea digitalei
103
103
1) Efecte hemodinamice cardiace directe - cresc contractilitatea miocardului: efect
inotrop pozitiv pe musculatura atriala si ventriculara, asupra contractiei izotonice (creste
viteza de scurtare, sarcina maximala la care poate fi supus miocardul) izometrice (creste forta
dezvoltata, scade timpul de atingere a maximului de forta)
Digoxinul:
- nu actioneaza direct asupra proteinelor contractile sau metabolismului celular
energetic al celulei
- actioneaza asupra echilibrului ionic celular, actioneaza asupra pompei de Na/K de
care se fixeza printr-un receptor specific si fixarea duce la blocarea ATPazei Na/K , schimbul
Na/K nu se mai efectueaza: Na intracelular se acumuleaza, K nu intra in celula.
Acumularea Na intracelular, duce la perturbarea schimbului Ca astfel incat se
acumuleaza si Ca intracelular in special in reticulul endoplasmatic.In mometul in care celula
este excitata o mare cantitate de Ca va fi disponibila pentru cuplarea excitatiei cu contractia
deci efect inotrop pozitiv
2) Efecte electro-fiziologice
Modificarea echilibrului ionic transmembranar duce la modificarea proprietatilor
fiziologice membranare
Pe celulele sistemului de conducere determina blocarea pompei Na/K, scade viteza de
conducere a impulsului deci efect dromotrop negativ.Automatismul spontan al fibrelor este
crescut.
3) Efecte extracardiace: creste activitatea vagala prin cresterea activitatii
baroreceptorilor arteriali
D.p.d.v vascular produce vasodilatatie.
Efecte cardio-vasculare: - creste contractilitatea
- creste volumul bataie
- scade volumul telesistolic
- scade frecventa cardiaca
- creste debitul cardiac
- scade tonusul vasoconstrictor simpatic si deci vasodilatatie
Farmacokinetica
Absorbtia este variabila in functie de forma de prezentare, starea aparatului digestiv.
Digitoxina absoarbe 90-100%
Digoxina absoarbe 40-90%
I.V. efectul apare la 5-10 minute pentru Digoxina si este maxim la 4-6 h.
104 104
Per os efectul apare la 1-4 ore pentru Digoxina si este maxim la 4-6 h.
Digitoxina efectul apare la 3-6 ore si este maxima 6-12 ore.
Timp de injumatatire: 1-6 zile pentru Digoxin.
6-7 zile pentru Digitoxina.
Distributia relativ lenta in toate tesuturile, echilibrul e atins pentru Digoxin intr-o
saptamana pentru Digitoxina mai lent.
Eliminarea: Digoxin: eliminare renala (alterarea functiei renale duce la scaderea
eliminarii cu cresterea riscului de intoxicatie digitalica).
Digitoxina: e metabolizata hepatic
Indicatii clinice
- IC cu tulburari de ritm supraventriculare
- IC cu disfunctie sistolica importanta, dilatatie cardiaca, galop protodiastolica, fractie
ejectie <40 %.
- IC cu disfunctie diastolica nu beneficiaza de tratament cu Digitala
- aritmii supraventriculare Fia cu frecventa rapida, si flutter atrial
Mod de lucru
- selectia drogului si calea de administrare depinde de urgenta clinica.Se administreaza
o doza initiala de incarcare-digitalizare si apoi se stabileste doza de intretinere.
Incarcare: se administreaza in 2-3 prize pe 24 ore (la 6-8 ore)in.2-3 zile se poate
ajunge la 2-3 mg
Intretinere: 0.25-0,5 mg (tb=0,25mg,f=0,5 mg)
In situatii acute: digitalize iv cu Digoxin
Fiola de Digoxin se dizolva in 2 ml ser,1 fiola la 6-8 ore (01,5 mg/zi)
In cazuri mai putin grave: - digitalizare orala
- doza de incarcare 2-4 prize per os(1mg/zi)
Tratament de intretinere: 0,25 0,50 ,g
Intoxicatia digitalica
- la unii bolnavi efectele toxice apar inaintea efectului terapeutic
- instabilitatea electrica prin alungirea fibrei musculare, fibroza, ischemie si efectele
electrofiziologice ale Digoxinului
- varsta inaintata se asociaza cu IR(insuficienta renala)
- bolile pulmonare duc hipoxie deci instabilitate electrica a fibrei musculare
- modificarea echilibrului - acido-bazic
105
105
- hidroelectolitic: hipokaliemii, hiperkaliemii, hiperMg,
creste riscul intoxicatiei
- unele modificari cresc riscul la fenomenele toxice:Neomicina.
Manifestari clinice
cardiace; tulburari de ritm si de conducere
gastro-intestinale: greturi, varsaturi, anorexie, diaree, dureri abdominale
neurologice: cefalee, astenie, parestezii, confuzii, delir, convulsii, tulburari vizuale
(vedere n galben sau n halou)
reactie alergice
Tratamentul intoxicatii digitalice
Manifestari usoare extracardiace: oprirea tratamentului
- hK: corectarea acesteia este benefica
Antiaritmii:tratament specific: - FENITOINAiv 100mg in 5 minute
- XILINA:bolus 1mg /kg corp n perfuzie cantitatea de
2-3 mg/min 24-72 ore
- Fenitoina:100 mg in 5 minute repetat de 2,3 ori, per
os 300-400 mg/zi
- SEE (soc electric) contraindicat, dar poate fi folosit
(50-75 J) ca ultima masura in aritmiile cu risc vital la
care alte metode nu au fost eficiente.
Intoxicatii grave beneficiaza:hemodializa sau administrare de anticorpi antidigitala
2. Tratament nedigitalic
- aminosimpatomimetice cu efect inotrop pozitiv datorita stimularii beta cardiace
- efecte antiaritmice
- produc vasoconstrictie
- administrarea i.v. duc la aparitia tolerantei
DOPAMINA
< 2,5/kg corp/minut determina vasodilatatie renala, mezenterica, coronariana 2,5-
5mg/kg corp/minut are inotrop pozitiv si vasodilatator
> 5mg/kg corp/minut are efect inotrop pozitiv si vasocontrictor
Indicatii: - soc cardiogen din IM acut unde se folosesc doze mari
-IC cu DC scazut (refractare sau terminale)
DOBUTAMINA
106 106
- efect inotrop pozitiv puternic
2,5-10 micrugrame /kg corp/minut
Alte antisimpatomimetice: DOPEXAMINA, XANOTEROL
3. Inhibitorii de fosfodiesteraza
DIPIRIDINE (MILRINONA)
IMIDAZOLICE (ENOXIMONA)
3) Medicatie - diuretica: pentru inlaturarea retentiei hidrosaline
- tratamentul edemelor si scaderea congestiei pulmonare
a) de ansa care in afara efectului de excretie de Na si apa au efecte: venodilatatoare,
scad presarcina si vasoconstrictoare
FUROSEMID: tb = 40mg, fiola = 20mg
- Per os: efectul apare intr-o ora si se mentine 4-5 ore, 40-160 mg/zi
- I.v. in IC recomandata in EPA, astm cardiac, IC clasa IV,40-120mg/zi
BUMETAMIDA: Acid etacrinic, Edecrin
b) tiazidice: reduc absorbtia de Na si H2O la nivelul tubului contort distal
HIDROCLOROTIAZIDA tablete = 25 mg se administreaza in:
- IC clasa I-II asociata cu HTA
- in asociatie cu alte diuretice
-25-50 mg/zi
c) economisitoare de potasiu SPIRONOLACTONA, AMILORID, TRIAMTEREN
Spironolactona
- putere diuretica moderata
- efect antialdosteronic,ecomomiseste K
- remodelare miocardica
Indicatii: IC esvera la care sunt doze mari de Furosemid si pacientul prezinta si
hiperaldosteronism secundar.
Dozele:100-150 mg/zi
Doza de intretinere:50-75 mg/zi
Poate fi administrat discontinuu 10-15 zile /luna apoi pauza sau asociat cu diuretic de ansa.
Principii generale de tratament diuretic in IC cronica
- cantarirea zilnica
- masurarea diurezei
- alegerea preparatului si dozei in functie de gravitatea retentiei
- urmarirea ionogramei
107
107
- efectul diuretic obtinut se mentine prin administrarea zilnica
4.)Vasodilatatoare
Indicatii: IC care se caracterizeaza prin scaderea contractiei miocardice datorita
asociatiei cu regurgitatii valvulare.
I. Inhibitori ai enzimei de conversie
- pentru efect vasodilatator sistemic predominant arterial
- previn remodelarea structurii si geometriei ventriculului sting
Indicatii - IC din cardiopatia ischemica
- IC din cardiopatia dilatativa
- IC din cardiopatia HTA
CAPTOPRIL - durata de actiune de 6 8 ore
- 3 prize /zi
- se incepe cu doza mica 12.5mg/zi crescand de la o zi la alta progresiv
ajungand la 75 150 mg/z
ENALAPRIL - durata de actiune 12 24 ore (priza unica)
- doza 2.5 mg/zi ajungand la 10 30 mg/zi
LISINOPRIL - efect 24 ore
- 5 mg/zi se poate ajunge la 20 40 mg/zi
RAMPRIL - 2.5 mg/zi
II. Nitrati: Nitroglicerina
Nitrati retard
Efect - venodilatator - reducere postsarcina
- vasodilatator coronarian
Nitroglicerina - sublingual-
- I.V.
Nitrati retard - I.D.N (isosorbit dinitrat) \ 60 -120 mg/zi
- IMN(isosorbit mononitrat) 60-120 mg/zi
Indicatii: I.C. cu angina pectorala
5. Tratamente chirurgicale si mecanice
- mecanice: balon de contrapulsatie aortica
- transplant cardiac in I.C grave din cardiomiopatie dilatativa, ischemica
- mioplastie cardiaca pentru anevrisme
108 108
EDEMUL PULMONAR ACUT
109
109
METIL DIGOXINA efect rapid in 4 minute;
DOPAMINA: EPA in caz de insuficienta contractila
DOBUTAMINA EPA din infarctul miocardic acut si soc cardiogen 4 5 / Kg
corp cu cresterea progresiva pana la 15 20 / Kg corp/ min
MIOFILIN
- in EPA si bronhospasm
- efect inotrop pozitiv
- venodilatator
- 1 f(240 mg) in 10 min
Legarea radacinii membrelor cu garouri succesiv
Sangerarea: 400 500 ml
Ventilatia asistata
EPA din I.M.ac - tratamentul trombolitic
- balon de contrapulsie
- angioplastie percutanata
EPA determinata de o tulburare de ritm cu o frecventa mare: reducerea tulburarilor
de ritm urgent = SEE
MOARTEA SUBITA
110 110
3. Boli extra cardiace:
- disecie de aort
- hemoragii cerebrale
- meningoencefalite
4. Cauze medicamentoase:
- digital
- antiaritmice
- antidepresive
- fenotiazine
5. Cauze metabolice:
- hipopotasemia
- hipomagnezemia
- hiperpotasemia
- hipercalcemia
6. Alte cauze:
- consumul acut de alcool
Caracteristicile chimice ale morii subite cardiace
A. Semne i simptome premonitorii care anun o situaie amenintoare a vieii pot s
apar cu zile sau sptmni naintea opririi cardiace:
- dureri toracice
- palpitaii
- dispnee
- slbiciune
- oboseal
B. Desfurarea evenimentului terminal.
Schimbri brute ale strii chimice (instantaneu, pn la o or)
- aritmii
- hipertensiune
- durere toracic
- dispnee
- tulburri de vedere
C. Oprirea cardiac.
Colaps brusc (n cteva minute) cu:
- pierderea circulaiei
111
111
- pierderea contienei
D. Moartea biologic: insuficiena resurcitrii sau insuficiena electric, mecanic sau
a SNC.
Profilaxia morii subite
Investigarea i tratarea corect a:
- IMA
- CIC
- boli cardiace neischemice
OCUL CARDIOGEN
112 112
2. creterea necrozei i ischemiei miocardice
3. activitatea simpatic excesiv (cianoz, extremiti reci)
4. scderea perfuziei cerebrale (agitaie, confuzie, dezorientare,
com)
5. scderea perfuziei renale, a debitului urinar, insuficiena
renal acut
6. scderea perfuziei miocardice, accentuarea ischemiei,
aritmie, insuficien ventricular stng
7. scderea debitului n teritoriul splanhic, ischemie intestinal,
ischemie i necroz hepatic
8. tulburri de metabolism i hematologic: acidoz metabolic,
hipoglicemie, agregare
- STADIUL III: ocul ireversibil
1. scderea critic a perfuziei n organe i esuturi, cu debit
cardiac foarte sczut i vasoconstricie excesiv
2. coagularea diseminat intravascular
3. insuficien cardiac, renal i pulmonar
4. suferin celular progresiv
5. moarte celular
Tabloul clinic
- durere toracic
- tulburri nervoase, confuzie, agitaie, com
- oboseal, astenie
- extremiti reci, umede, cianotice
- puls rapid, slab, absent
- dispnee, tuse
- oligurie, anurie
- temperatura sczut la extremiti
Explorri paraclinice
- examene biologice de laborator: TGO, LDH, MB-CK, electrolii, uree,
creatinin, acid lactic, PH sanguin
- electrocardiogram
- radiografie toracic
- examen ecocardiografic n modul M i 2D
113
113
- scintigram miocardic
- presiunea venoas central
Supravegherea bolnavului cu oc cardiogen
- semne vitale: puls, respiraie, tensiune arterial, temperatur
- monitorizarea activitii electrice a cordului
- diureza
- aplicare cateter venos pentru monitorizare:
- presiune venoas central (normal: 5-8 mmHg)
- presiune capilar pulmonar (normal: 5-12 mmHg)
- biochimie: CK (creatinfosfokinaz), CK-MB, teste de coagulare
Parametrii ce trebuie monitorizai n ocul cardiogen
- ritmul inimii
- tensiunea arterial
- presiunea venoas central
- debitul urinar
- debitul cardiac
- activitatea electric: electrocardiogram
- presiunea n atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonara, capilarul
pulmonar.
- gazele in singe: presiunea CO2, presiunea oxigenului.
Complicaii posibile n ocul cardiogen
- edemul pulmonar
- insuficiena renal acut
- aritmii atriale i ventriculare
- moarte subit
- hemoragii diferite
- ischemie cerebral, edem cerebral
- ruptur de cord
- plmnul de oc
- infecii pulmonare
- tulburri iatrogene
Tratament
- msuri terapeutice preventive
- msuri terapeutice curative
114 114
A. Msuri terapeutice preventive
- prevenirea i tratarea corect a anginei pectorale i a infarctului miocardic
acut
- la apariia infarctului miocardic acut se poate realiza o real prevenire a
ocului cardiogen prin reducerea intervalului debut spitalizare
B. Msuri terapeutice curative
- n tratamentul ocului cardiogen este important s se cunoasc cauza acestuia,
factorii favorizani, stadiul i severitatea ocului
a) Msuri terapeutice cu caracter general n ocul din infarctul miocardic:
- combaterea durerii: morfin, mialgin, algocalmin
- tratamentul bradicardiei i hipotensiunii: atropin
- corectarea hipovolemiei: perfuzie de lichide
- oxigenarea optim: administrare O2, respiraie asistat
- corectarea tulburrilor de electrolii i a pH-ului
- meninerea unui ritm cardiac optim: tratarea tahiaritmiilor i a bradiaritmiilor
b) Terapia cu ageni inotropi pozitivi i presori:
Medicamentele care cresc contractilitatea miocardic sunt:
- dopamina: 250 mg n 250 ml glucoz
- dobutamin: 200 250 mg n 250 ml glucoz
- noradrenalin: 4 mg n 250 ml glucoz
- adrenalin: 4 mg n 250 ml glucoz
- isoproterenol: 1 mg n 250 ml glucoz
c) Terapia cu ageni vasodilatatori:
- nitroglicerin: 5 10 mcg/min
- nitroprusiatul de sodiu
d) Sprijinul circulaiei prin contrapulsaii cu balon intraaortic
Metoda const n introducerea la rdcina aortei a unei sonde cu balon care se umfl
n diastol. Indicaia de contrapulsaie cu balon intraaortic este n ocul cardiogen grav de la
nceput sau ocul care nu a rspuns n 2 3 ore de la aplicarea terapiei cu ageni inotropi.
115
115
PERICARDITELE
A. PERICARDITA ACUT
Definiie: pericardita acut este un sindrom produs de inflamaia acut a pericardului,
produs din diverse cauze i caracterizat prin durere toracic, revrsat pericardic i
modificri electrice caracteristice.
Etiologie:
- reumatismul articular acut
- TBC
- natur septic (prin infecii de vecintate, abces pulmonar, abces hepatic
septicemii)
- IMA
- colagenoze (poliartrit reumatoid, lupus eritematos sistemic)
- posttraumatisme (accidente sau intervenii pe cord)
- postiradiere(dup radioterapie pentru cancer de sn sau tumori mediastinale)
- uremic din IRC
- medicamentoas (penicilin, procainamid)
- paraneoplazic (metastaze)
- virotic (SIDA, infecie cu virus Coxsackie)
- mixedematoas
- idiopatic
Tabloul clinic
Se caracterizeaz prin triada: durere precordial + febr + frectur pericardic.
Explorri paraclinice
- examen radiologic (umbra cordului mrit)
- electrocardiogram (EKG)
- ecocardiografia confirm diagnosticul
- tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear
- cardioangiografia cu substan de contrast
- scintigrafia
- cateterism cardiac
- puncia exploratorie efectuat sub control EKG i ghidaj ecografic
116 116
Tratament
1. Tratament general
- repaus la pat pina dispare febra si durerea
- administrare de antiinflamatorii nesteroidiene(Aspirina,Indometacin,Ibuprofen)
- corticoterapie
2. Tratament etiologic
- antibiotice in caz de pericardita bacteriana
- tuberculostatice in caz de pericardita TBC
- simptomatice in caz de pericardita virala.
C. Pericardita cronica
Definitie. Inflamatia cronica a pericardului cu sau fara impregnare calcara a sacului
pericardic ceea ce determina limitarea miscarilor cordului.
Tabloul clinic:
- dispnee de efort
- dureri
- precordiale
- puls mic
- TA scazuta
- jugulare turgide
- ascita
Explorari paraclinice
- radografie toracica
- ECG
- ecografie cardiaca
- cateterism drept
- tomografie computerizata
- rezonanta magnetica nucleara
Tratament
1.Tratament medical
- repaus
- dieta hiposodata
- diuretice
- anticoagulante
2. Tratament chirurgical (pericardectomie)
117
117
GASTROENTEROLOGIA
Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care au drept scop realizarea
digestiei si a absorbtiei, iar ultimele segmente servesc la eliminarea resturilor, ramase in urma
absorbtiei prin actul deglutitiei.
- Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv care indeplineste multiple
functii: digestie, deglutitie, respiratie, limbaj articulat, mimica. Cavitatea bucala comunica cu
exteriorul prin orificiul bucal delimitat de buze, iar posterior prin istmul gitului cu faringele.
- Faringele este un organ musculo-membranos asezat inapoia cavitatii bucale, a foselor
nazale si a laringelui. El este locul unde se incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva.
- Esofagul este un organ tubular turtit cind este gol si se largeste cind trec alimentele.
Esofagul se deschide in stomac prin orificiul cardia. Are o lungime de 25-30 cm si strabate
gitul, toracele, diafragmul pentru a sfirsi in abdomen unde se continua cu stomacul.
- Stomacul se afla in etajul superior al cavitatii abdominale, are forma de J sau cirlig la
omul viu si de cimpoi la cadavre. Alimentele patrund in stomac prin cardia care se deschide
prin relaxarea unui sfincter. Ele parasesc stomacul prin orificiul pilor la nivelul caruia se afla
sfincterul piloric.
- Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv(4-6 m).El comunica
cu stomacul prin orificiul piloric si cu intestinul gros prin orificiul ileo-cecal.Intestinul subtire
are doua portiuni: prima fixa mai scurta (duodenul)si a doua mobila mai lunga(jejuno-
ileonul).
- Intestinul gros se intinde de la orificiul ileo-cecal pina la orificiul anal. Are o lungime
de 1,6m-1,8m si un calibru superior intestinului subtire. Este alcatuit din trei portiuni cecul,
colonul (colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, sigmoidul), rectul.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt reprezentate de:
- Glandele salivare (glanda parotida, glanda submandibulara)
- Ficatul este cea mai mare glanda a aparatului digestiv, ocupa loja hepatica situata la
dreapta stomacului. Este format din lobuli hepatici (unitati anatomice si functionale
ale ficatului) care contin: celule hepatice, capilare sinusoide, vena centrolobulara,
canalicule biliare intralobulare. Caile biliare sunt conducte prin care bila secretata
continuu de ficat ajunge in duoden. Caile biliare sunt intrahepatice (canal hepatic dept
si sting) si extrahepatice (canal hepatic comun, canal cistic si canal coledoc).
118 118
- Pancreasul este o glanda mixta cu actiune endocrina si exocrina. Este alcatuit din: cap,
corp si coada. Sucul pancreatic este evacuat prin doua canale: canalul principal
Wirsung si canalul accesor Santorini.
Tubul digestiv reprezinta principala poarta de intrare a substantelor din mediul extern
in organism. Alimentele sunt produse extrem de complexe provenite din mediul extern
alcatuite din substante numite principii alimentare (glucide, lipide, proteine, vitamine, saruri
alimentare) si apa. La nivelul tubului digestiv are loc digestia alimentelor ingerate proces in
urma caruia rezulta absorbtia in organism a principalilor nutrienti.
SEMIOLOGIA ESOFAGULUI
DISFAGIA
119
119
DUREREA
Durerea violenta, cu sediul toracic sau retrosternal inferior, este intalnita in ruptura si
perforatia (spontana sau traumatica) a esofagului si in esofagita acuta postcaustica.
Termenul de pirozis se refera la senzatia dureroasa retrosternala cu caracter de
arsura, accentuata la ingestia de alcool si lichide fierbinti (reflux gastroesofagian, hernie
hiatala, esofagita peptica).
REGURGITATIA
Regurgitatia reprezinta refluxul alimentelor din esofag sau stomac in gura, fara efort si
neinsotit de greturi, ceea ce o deosebeste de varsatura (reflux gastroesofagian, stenoza
esofagiana). Ruminatia consta intr-o regurgitatie devenita obisnuita, mestecarea continutului
regurgitat si inghitirea lui din nou. Eructatia (ragaiala) este eliminarea gazelor din stomac prin
gura, aparand secundar cresterii cantitatii de aer din stomac (aerofagie, stenoza pilorica etc.).
Examenul radiologic
Substanta de contrast (sulfatul de bariu) se administreaza sub forma lichida (permite
mai bine studiul leziunilor morfologice) say sub forma de pasta (pentru studiul
peristaltismului). Examinarea trebuie facuta in timpul deglutitiei, intre deglutitii si in pozitii
diferite (ortostatism, decubit dorsal, Trendelenburg).
Examenul endoscopic
Investigatia endoscopica a tractului gastro-intestinal a facut progrese uriase datorita
folosirii pe scara larga a instrumentelor fibrooptice, bazate pe principiul transmiterii
imaginilor printr-un manunchi de fibre transparente.
Indicatii: tulburari de motilitate esofagiana (acalazia cardiei, spasm difuz esofagian etc.).
pH- METRIA ESOFAGIANA
120 120
SEMIOLOGIA ABDOMENULUI
SIMPTOME FUNCTIONALE
DUREREA ABDOMINALA
121
121
II. DUREREA ABDOMINALA CRONICA INTERMITENTA
1 Cauze digestive: refluxul gastroesofagian, ulcerul gastric si duodenal,
angiocolecistopatiile cronice, apendicita cronica, gastritele si duodenitele, boala
Crohn, tumorile maligne (colon, ficat etc), diverticulul Meckel, pancreatita
cronica,angina abdominala.
2 Alte cauze: infectiile peretelui abdominal, periarterita nodoasa, spondiloza si
tumorile coloanei vertebrale, sindromul nevrotic.
GREATA
Greata precede varsatura sau este de sine statatoare si poate fi definita ca o senzatie de
repulsie fata de alimente sau ca o nevoie de a varsa, resimtita in faringe sau epigastru.
Greata se insoteste de tulburari nervoase si vasomotorii variate: paloare, transpiratie,
hipersalivatie, senzatie de gol in epigastru, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale. Declansarea
gretei se poate produce si prin mecanism pur psihic.
Cauze: majoritatea afectiunilor digestive, colici (biliara, nefretica), migrena, sarcina,
boli neurologice, renale (insuficienta renala cronica), infectioase (stadiul prodromal),
hipercalcemie, alcoolism, rau de aer sau de mare, medicamente (digitala, metronidazol,
antibiotice etc.).
VRSTURILE
122 122
Cauzele varsaturilor:
Digestive: ulcer gastric si duodenal, stenoza pilorica (benigna, maligna), atonie
gastrica (vagotomie, gastropareza diabetica), tumori gastrice si duodenale,
ocluzie intestinala, apendicita, fistula gastrocolica, hepatita virala acuta, colica
biliara, colecistopatii acute si cronice, pancreatita acuta, cancer de cap de
pancreas, peritonita.
Neurologice: cresterea presiunii intracraniene (tumori etc), meningita, epilepsie,
migrena, hipertensiune arteriala maligna.
Toxice: medicamente (digitala etc), intoxicatii alimentare.
Metabolice (toxine endogene):uremie, acidocetoza, hipercalcemie.
Ginecologice: sarcina, tumori sau procese inflamatorii pelviene.
Cardio-vasculare: infarct de miocard.
Respiratorii: chinte de tuse violente.
Psihice: psihoneuroze.
HEMATEMEZA SI MELENA
123
123
Melena trebuie diferentiata de aspectul inchis la culoare al scaunului la cei care iau
preparate de fier sau antacide care contin bismut subnitric si carbune. Scaunul cu sange rosu,
proaspat, fara hematemeza, sugereaza ca sursa hemoragiei este colonul sau rectul.
SUGHITUL
124 124
perforatie si peritonita consecutiva), cancer gastric, ocluzie intestinala, tumori abdominale,
parazitoze intestinale, apendicita acuta, colicistopatii acute si cornice, pancreatita acuta,
peritonita, abces subfrenic, litiaza renala, insuficienta renala sau hepatica grava, intoxicatie
alcoolica, acidoza diabetica, pleurezie diafragmatica, tumori mediastinale, mediastinite,
anevrism de aorta, pericardita exudativa, tumori cerebrale, encefalite, meningite, hemoragie
subarahnoidiana, stari nevrotice.
METEORISMUL ABDOMINAL
INVESTIGATII PARACLINICE
125
125
prezenta de aer in cavitatea peritoneala (perforatia unui viscer abdominal); 3) calcifiacri
(pancreatita cronica, ganglioni abdominali calcificati); corpi straini.
4. LAPAROSCOPIA
5. ECOGRAFIA ABDOMINALA
SIMPTOME FUNCTIONALE
Durerea epigastrica reprezinta simptomul cel mai frecvent intalnit si totodata cel mai
important element clinic pentru diagnostic; este secundara contractiilor musculare intense
(spasm, hiperperistaltism) declansate de urmatorii factori: 1) inflamatia mucoasei gastrice
(gastrite, U.G., U.D.); 2) distensia exagerata a stomacului (mese abundente, aerofagie); 3)
obstacol in evacuarea continutului gastric (stenoza pilorica). Durerea epigastrica trebuie
analizata sub urmatoarele aspecte:
a) sediul si iradierea. Sediul durerii este obisnuit in regiunea epigastrica, cu
iradiere retrosternal, precordial sau in spate spre coloana lombara (U.G., U.D.).
b) Intensitatea durerii variaza in raport cu afectiunea gastrica: redusa in gastritele
cornice, intense in cancerul gastric si deosebit de intense, imbracand aspectul
de colica, in crizele de tabes si unele crize ulceroase.
c) Durata: ore in colici si zile sau saptamani in perioadele dureroase ulceroase.
d) Orarul de aparitie . Elementul fundamental pentru diagnostic la un bolnav cu
criza dureroasa epigastrica este reprezentat de influienta pe care o are digestia
de alimente asupra durerii; din acest punct de vedere deosebim: 1)dureri
ritmate de mese; 2) dureri continui; 3) dureri neregulate.
e) Periodicitatea, adica alternanta de perioade dureroase (zile sau saptamani) cu
altele de acalmie (luni, uneori ani), este caracteristica U.G. si U.D.; uneori
periodicitatea imbraca un caracter sezonier (primavara, toamna).
f) Factori agravanti: alcoolul si alimentatia excesiv condimentata exacerbeaza
durerea din gastrita cronica, duodenita cronica, U.G . si U.D.
g) Factori care produc ameliorarea: medicamentele alkaline (bicarbonate de
sodium, hidroxid de aluminiu etc.), alimentele (laptele) si varsaturile
amelioreaza sau chiar inlatura complet durerea ulceroasa.
126 126
INVESTIGATII PARACLINICE
Sucul gastric este rezultatul amestecului a doua tipuri de secretii: 1) parietala, produsa
de celulele parietale, formata din HCl, apa, factor intrinsec, enzime si saruri anorganice; 2)
neparietala, alcalina,formata din secretiile (mucus, Na+, K+, CO3H) celorlalte tipuri
celulare. In mod normal, stomacul secreta 1,5-2,5 litri de suc gastric in 24 ore, filant, usor
opalescent, cu un pH acid (1,5-2,2) a carui compozitie chimica cuprinde apa (91-97%), HCl,
anioni (Cl, CO3H, fosfat, sulfat), cationi (Na+, K+, Ca++, Mg++) si constituenti organici
(factor intrinsec, mucus, enzime). Dintre enzimele proteolitice, cea mai importanta este
pepsina, secretata sub forma inactiva (pepsinogen) de catre celulele principale si activata de
HCl. Mucusul, prin proprietatile sale fizico-chimice (adezivitate, vascozitate, neutralizare),
constituie factorul de aparare impotriva autodigestiei mucoasei gastrice.
Testele farmacologice de stimulare a secretiei gastrice de acid clorhidric
1. Testul maximal cu histamina (testul Kay).
Metoda. Cu 24-48 ore inaintea efectuarii testului se suspenda terapia antiacida si
anticolinergica. Dimineata, dupa cel putin 12 ore de post alimentar, se introduce sonda
Einhorn in stomac pana la diviziunea 50 cm de la arcada dentara, se controleaza radiologic
pozitia ei si se fixeaza de obrazul bolnavului cu o banda adeziva. Pozitia bolnavului in timpul
tubajului va fi de decubit lateral stang sau semisezanda, iar saliva, expectorata pe tot timpul
testului. Dupa indepartarea reziduului gastric, se incepe recoltarea secretiei gastrice care se
face continuu, fie manual cu seringa, fie cu ajutorul unei pompe de aspiratie, in esantioane
separate, fiecare de 15 minute. Secretia bazala este recoltata timp de o ora; dupa primele doua
esantioane se administreaza intramuscular 100 mg romergan sau feniramin (antihistaminice
care nu influenteaza secretia gastrica, dar previn efectele secundare ale histaminei).Dupa
colectarea secretiei bazale timp de o oara, se administreaza subcutanat fosfat acid de
histamina in doza de 0,04 mg/kg corp sau 0,025 mg clorhidrat de histamina/kg corp si se
continua aspiratia secretiei gastrice (in aceeasi maniera ca si secretia bazala) pentru inca o ora
(4 esantioane de cate 15 minute).
Debitul acid bazal (DAB) (mEq/ora). Secretia bazala reprezinta intregul suc gastric
recoltat in prima ora, inaintea administrarii histaminei.
Debitul acid maximal (DAM) (mEq/ora) reprezinta raspunsul secretor acid dupa
administrarea histaminei.
127
127
2.Alte teste
Testul submaximal cu histamina (testul Lambling);
a) Testul cu histalog;
b) Testul cu pentagastrina;
c) Testul cu insulina.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Cu toate progresele realizate in domeniul fibroendoscopiei, examenul radiologic
ramane inca cea mai raspandita si totodata cea mai importanta metoda paraclinica de
examinare si diagnostic pentru afectiunile stomacului si duodenului.
128 128
DETERMINAREA Ac- antiHELICOBACTER
Anticorpi pot fi pusi in evidenta in singele pacientului, prin metode serologice, in
saliva si in fragmentele bioptice recoltate in timpul endoscopiei.
SIMPTOME FUNCTIONALE
1. Durerea intestinala
Sediu: a) localizata la nivelui fosei iliace drepte (apendicita, ileita terminala), a anusului
(fisuri anale, hemoroizi) si in jurul ombilicului (enterite); b) generalizata la tot abdomenul
(enterocolite).
Intensitatea: mica (senzatie de distensie dureroasa) sau dimpotriva, mare, sub forma
de colica (apare brusc, atinge un maximum si apoi cedeaza). Colica intestinala se datoreaza
contractiei spastice a musculaturi intestinale, unei distensii bruste, inflamatiei intestinului sau
a peritoneului din vecinatate; apare in saturnism, enterite si enterocolite acute, dizenterie,
colon iritabil. Dureri de intensitate violenta se intalnesc in embolia si tromboza mezenterica.
Colica apendiculara (in apendicita acuta): durere violenta localizata in fosa iliaca
dreapta, insotita de greturi, varsaturi, tulburari de tranzit si febra.
Tenesmele se manifesta ca o durere-arsura penibila, insotita de necesitatea imperioasa
de defecare, cu o eliminare redusa de materii fecale, mucus si gaze (uneori sange dar, intrucat
bolnavul ramane cu senzatia ca defecarea a fost incomplet satisfacuta, ciclul se reia de multe
ori); se intalneste in rectite, cancer rectal, fisuri anale.
Tulburarile de tranzit intestinal (diareea si constipatia). Suprimarea completa a
eliminarii materiilor fecale cat si a gazelor poarta denumirea de ileus.
1. Emisia de gaze. In colopatii, cantitatea de gaze produse este mai mare si se elimina
frecvent pe cale anala (se foloseste termenul de flatulenta). Producerea gazelor in cantitate
mare sau tulburarile in emisia lor determina aparitia meteorismului abdominal si eructatiilor
care reprezinta eliminarea pe gura de gaze provenite din stomac si intestinul proximal.
2. Hemoragia intestinala se poate manifesta sub forma de melena, cand sangerarea
se produce in portiunea proximala a intestinului, sau sub forma de sange rosu, proaspat, cand
sediul sangerarii este colonul descendent, sigmoidul sau rectul (rectoragie). Cauzele
hemoragiei intestinale sunt variate: tumori benigne si maligne, ulceratii intestinale, rectocolita
hemoragica etc.
129
129
INVESTIGATII PARACLINICE
EXAMENUL COPROLOGIC
Examenul coprologic reprezinta cea mai simpla (si in acelasi timp una dintre cele mai
importante) metoda de explorare a functiei de digestie si absorbtie intestinala, care poate fi
efectuat in orice laborator, iar bolnavul nu este supus nici unei suferinte sau risc inutil.
Examenul macroscopic
a) Volumul si numarul scaunelor. La o alimentatie mixta, cantitatea normala de
materii fecale eliminate in 24 de ore este de 100-200 g, iar numarul scaunelor este de unul sau
doua. Volumul scaunelor este redus in cazuri de alimentatie insuficienta sau saraca in
reziduuri si crescut la persoanele cu alimentatie bogata in reziduuri, le cei cu accelerarea
tranzitului intestinal, in tulburari de digestie si absorbtie.
b) Culoarea normala a scaunului este bruna si se datoreaza stercobilinei. Scaunele
decolorate, albe, apar in obstructii ale cailor biliare sau dupa un examen radiologic baritat.
Culoarea verde se intalneste in prezenta unui tranzit intestinal accelerat (bilirubina nu este
supusa proceselor de reducere) sau a unei alimentatii bogate in vegetale verzi.
c) Forma: normal, scaunul are o forma cilindrica, cu un diametru 2-4 cm. In situatii
patologice, scaunul are forma de panglica sau creion (stenoze rectale), excremente de capra
(colon spastic) sau fecaloame (constipatii rebele).
d) Consistenta normala a scaunului este pastoasa, modificandu-se in diaree (scaune
lichide), steatoree (spumos, grasos) si constipatie (durere, coproliti). Puroiul, mucusul si
sangele modifica consistenta scaunului.
e) Mirosul scaunului depinde de alimentatie.
f) Elementele patologice care pot fi decelate la examenul macroscopic: a) grasimile
(sub forma de picaturi) in scaunele steatoreice; b) corpii straini (ace, monezi etc.) inghititi
accidental sau voluntar; c) parazitii intestinali (ascarizi, oxiuri etc); d) mucusul, puroiul sau
sangele.
Examenul microscopic
1. Substante de origine alimentara:
a) Grasimile sub forma de grasimi neutre, sapunuri sau cristale de acizi grasi,
se intalnesc in cantitati foarte mici in scaunul normal.
b) Fibrele musculare intalnite in scaun sunt digerate, partial digerate si nedigerate,
prezenta ultimelor sugerand o insuficienta pancreatica.
c) Resturi de origine vegetala: 1) amidonul; 2) celuloza apare sub doua forme:
130 130
digestibila (in scaunul normal foarte rara) si nedigestibila.
2. Substante de origine intestinala: leucocite, hematii, celule epiteliale, mucus,
cristale (hematodina, oxalati, fosfati amoniaco-magnezieni).
3. Alte substante: medicamente (bismut, carbune, parafina etc.), oua, chisti sau larve
de paraziti intestinali.
Examenul chimic
d) Dozarea chimica a grasimilor eliminate prin scaun, procedeu pentru demonstrarea
sau excluderea steatoreei.
e) Cercetarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) se face dupa ce bolnavul a primit cu
2-3 zile inainte un regim de lapte si fainoase (excluderea completa a carnii si legumelor verzi)
si au fost excluse preparatele de fier din tratament. In mod normal, nu se gaseste sange in
scaun; o reactie pozitiva indica o sangerare undeva pe tractul gastro-intestinal.
f) Determinarea acizilor organici si a amoniacului permite aprecierea florei microbiene
de fermentatie si de putrefactie
g) Reactia (pH-ul) scaunului in mod normal este neutra ; in conditii patologice, ea
poate deveni alcalina sau acida in functie de preponderenta procesului de putrefactie sau de
fermentatie.
Examenul bacteriologic
Examenul bacteriologic (coprocultura) este indicat in enterocolopatii acute si cronice
trenante (purtatori de germeni dizenterici, tifici etc.)
Tubajul intestinal (jejunal)
Biopsia intestinala
Examenul endoscopic:
Rectosigmoidoscopia
Metoda. Pregatirea bolnavului se face prin clisma evacuatorie. Examinarea se face
intr-o camera semiobscura, pe o masa chirurgicala obisnuita si este precedata in mod
obligatoriu de tuseul rectal. Bolnavul este asezat in pozitie genu-pectorala sau decubit lateral
stang cu coapsele bine flectate. Dupa lubrefiere, rectoscopul se introduce incet prin sfincterul
anal, se indeparteaza obturatorul, se adapteaza sursa de lumina si lupa, iar de aici inainte,
avansarea instrumentului se va face numai sub control vizual. Varful rectoscopului poate fi
avansat pana la distanta de 25-30 cm de la marginea anala. Biopsia rectala, efectuata cu sonda
de biopsie introdusa prin rectoscop, se poate face la orice nivel si sub control direct.
Colonoscopia. Aparitia colonoscoapelor fibroptice a permis examinarea endoscopica a
colonului in intregime. Indicatia majora este diagnosticul cancerului de colon.
131
131
Videoendoscopia cu capsula: permite vizualizarea intregului tract gastro- intestinal
prin intermediul unei capsule ce contine o videocamera
Explorarea functiei de absorbtie intestinala
Absorbtia glucidelor
1. Testul cu D-xiloza;
2. Testul de toleranta la lactoza.
Examenul radiologic
Examenul radiologic pe gol al abdomenului are mare importanta in unele afectiuni
intestinale (ocluzie, perforatie, corpi straini, etc.).
Examenul radiologic al intestinului subtire cu substanta opaca (sulfat de bariu)
administrata per os se poate face in continuarea celui gastro-duodenal (metoda clasica a
tranzitului intestinal) sau prin administrarea bariului direct prin sonda (Einhorn, Miller-
Abbott), plasata in intestinul proximal.
Pentru examinarea colonului, metoda cea mai buna este clisma baritata (irigoscopia,
irigografia); colonul se examineaza in plenitudine (determinarea contururilor, mobilitatii si
pozitiei), dupa evacuarea partiala a clismei si in dublu contrast (aer+bariu).
SEMIOLOGIA FICATULUI
132 132
METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A FICATULUI
SINDROMUL BILIO-EXCRETOR
133
133
icterul obstructov (scaun decolorat,de aspect albicios-argilos) si creste in icterul hemolitic
(scaun intens colorat,brun-verzui).
II. ENZIMELE DE EXCRETIE
1. Fosfataza alcalina (FA) este o enzima cu raspandire larga la nivelul ficatului, oaselor,
mucoasei intestinale si rinichiului. Cresterea activitatii serice a FA este sugestiva pentru
diagnosticul obstructiei biliare intra- shi extrahepatice de diferite origini (neoplazica,litiazica,
etc.), CIR.B.P., icterelor toxice si medicamentoase, CA.H..
SINDROMUL HEPATOCITOLITIC
SINDROMUL HEPATOPRIV
134 134
albumine/globuluine este supraunitar (1.2-1.5).In HC si CIR.H. sinteza albuminelor este
deprimata si, ca urmare, albuminemia scade.
2. Factorii de coagulare. Ficatul joaca un rol esential in coagularea datorita sintezei
urmatorilor factori: fibrinogenul, protrombina, proaccelerina, proconvertina, factorul IX
Christmas, factorul X Stuart, factorul XI si factorul XII Hageman.
Fibrinogenul scade in stadiile avansate ale CIR.H.
Protrombina se determina prin efectuarea timpului de protrombina (TP) (normal: 12-
14 sec sau 100%-80%) care este redus la peste 2/3 din cazurile HCA si CIR.H.
II. TULBURARILE METABOLISMULUI LIPIDIC
Ficatul reprezinta sediul major al sintezei, excretiei si degradarii diversilor compusi
lipidi: colesterol si saruri biliare, acizi grasi, fosfolipide si lipoproteine.
1. Colesterolul. Ficatul realizeaza sinteza, esterificarea si excretia colesterolului.
Colesterolemia variaza in mod normal intre 180-250 ml %. Cresterea colesterolului se
intalneste in icterul obstructiv si CIR.B.P
2. Lipidele totale (normal 6-8g%) scad in hepatita virala, HC ci CIR.H. si cresc in
icterul obstructiv si CIR.B.P.
3. Trigliceridele (normal: 0.5-1.50 g%) cresc in icterul obstructiv si scad in HC si
CIR.H.
III.TULBURARILE METABOLISMULUI GLUCIDIC
Ficatul detine un rol de prim ordin in mentinerea echilibrului glucidic al organismului.
Glicemia poate fi normala sau usor crescuta in unele hepatopatii cronice.
135
135
EXPLORAREA IMUNOLOGICA HEPATICA
AgHBs(Antigenul Australia) marcheaza evolutia hepatitei acute, unde dispare dupa cel
mult trei luni, explorarile evidentiaza alte antigene (AgHBc, AgHBe) si anticorpii
corespunzatori (AcHBs, AcHBc, si AcHBe), toti markeri ai infectiei cu virus B. Sistemul
imun AgHA este marker al infectiei cu virus A in hepatita acuta.
Antigenele oncofetale. Dintre acestea, alfa-1-fetoproteina prezinta o concentratie
serica (normal: 20 mg/ml) mult crescuta in CA.H. primitiv.
Scintigrafia hepatica
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata
Elastometria
Fibroscanarea
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
Durerea apare in pancreatita acuta, pancreatita cronica si cancerul pancreatic.
Dispepsia cuprinde greata, senzatie de balonare si apare in pancreatita cronica si
cancerul de pancreas.
Tulburari de tranzit intestinal de tip steatoree.
136 136
METODE DE EXPLORARE A PANCREASULUI
137
137
1. inactivarea agentului corosiv imediat dupa ingestia aceastuia(administrarea unei
solutii acide daca intoxicatia a fost cu baze sau administrarea unei solutii bazice daca
intoxicatia a fost cu acizi)
2. combaterea starii de soc prin administrarea de perfuzii cu solutie macromoleculare
3. corticoterapie 60-80mg/zi 2-3 saptamani apoi scaderea descrescatoare a dozei
4. prevenirea si combaterea infectiei prin administrarea de antibiotice
5. alimentatie pe cale i.v. la inceput apoi p.o. semilichde
6. dilatatii esofagiene dupa 2-3 saptamani
7. interventiile chirurgicale pentru esofagiplastii in cazul esecului terapii conservatoare
DIVERTICULI ESOFAGIENI
138 138
CANCERUL ESOFAGIAN
Definitie: tumora maligna derivata din celule epitale ale epiteliului pluristratificat
esofagian.
Etiologie: 1. factori ereditari
2. factori locali de iritatie(esofagita peptica , acalazia)
3. factori dietetic(alimente contaminate cu alfatoxine)
4. factori de mediu
5. factori socio-economici
Tablou clinic
In cazurile avansate se observa 3 tipuri de simptome:
1.Obstructive: - disfagia la solide, semilichide, lichide
- eructatii, regurgitatii
2.Semne secundare invaziei tumorale:
- durere presternala iradiata in omoplatul stang (invazia mediastinului)
- perforatia tumorii se insoteste de fistule esofago-bronsice pleurezii,
mediastinite cu prognostic grav
- cand tumora invadiaza un vas apare hemoragie digestiva superioara
- compresiunea nervului recuren duce la dispnee
- compresiunea diafragmeisughit
3. Sindromul paraneoplazic
Diagnostic paraclinic
1. Examenul radiologic
2. Examenul endoscopic,bioptic,citologic
3. Ecografia si laparoscopie abdominala
4. Examenul computer tomograf
5. RMN
6. Scintigrafie esofagiana
Tratament
a.Tratament chirurgical - curativ
- paleativ
b.Tratament endoscopic - curativ
- paleativ
139
139
c. Radioterapia
d. Chimioterapie
e. Radiochimioterapie
140 140
A. REGIM IGIENO-DIETETIC:
- mese cu orar regulat
- regim alimentar (indepartare grasimi, cafea, ciocolata, citrice, alcool)
- evitarea alimentelor prea fierbinti sau prea reci
- fumatul se interzice
- somn cu extremitatea cefalica ridicata
- reducerea presiunii intraabdominale prin: evitarea folosirii curelelor,
corsete, briuri, combaterea constipatiei si a balonarii.
B. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Alcaline in special cele pe baza de aluminiu sau magneziu
Medicatie prokinetica: Metoclopramid 10mgx3/zi
Domperidom(Motilium) 10mgx3/zi
Coordinax 5-10mgx3/zi
Medicatie antisecretorie Ranitidina 150mgx2/zi
Famotidina 20mgx2/zi
Omeprazol 40mg/zi
Medicatie de protectie a mucoasei: Sucralfat 1gx4/zi
C. TRATAMENT CHIRURGICAL-INDICATII:
a) lipsa de raspuns la tratament medical corect efectuat
b) complicatii esofagiene: ulcer, stenoze
c) complicatii respiratorii
141
141
Tablou clinic
- pot fi hernii asimptomatice
- simptomatologia de debut poate fi insidioasa de tip dispeptic sau se poate manifesta
prin aparitia brusca a disfagiei in cursul primei inghitituri de lichide sau solide, disparand
spontan sau dupa eructatii
- regurgitatii alimentare
- simptomalogie cardiaca:extrasistole sau dureri precordiale ce apar in decubit dorsal
sau dupa mese copioase
- simptome pulmonare: tuse, bronhopneumopatie obstructiv, pneumonii recurente ce
se produc datorita trecerii continutului gastric in arborele bronsic
Complicatii
- hemoragii: - oculte
- manifeste(hematemeza, melena)
- esofagita peptica
- gastrita eroziva la nivelul herniei
- cancer la nivelul herniei
- obstructii esofagiene
Explorari paraclinice
- examenul radiologic-examenul baritat al esofagului evidentiaza hernia
- examenul endoscopic
Tratament
A.Tratament igieno-dietetic
- scaderea in greutate la persoanele obeze
- mese mici si fractionate
- ridicarea capului patului cu 30 cm pentru a impiedica ascensionarea stomacului in torace
B. Tratament medicamentos
- tratarea anemiei
- tratarea simptomatologiei de reflux
C.Tratamentul chirurgical
142 142
GASTRITELE ACUTE SI CRONICE
Definitie: leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice care in functie
de agresiunea agentului patogen afecteaza paturile din structura peretelui gastric.
Etiologie
- factorul important - bacterii: streptococ, helicobacter pylori, stafilococ
- virusuri: herpes, citomegalovirus
- fungi: candida
- paraziti: toxoplasma
- medicamente: antiinflamotorii nesteroidiene si steroidiene
- alcool, stress
Tablou clinic: - durere epigastrica
- greturi, varsaturi
- hemoragie digestiva superioara
Tratament: - inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 40 mg/zi)
- blocanti histaminergici (Ranitidina 150mgx2/zi)
- citoprotectori (Sucralfat 1gx4/zi)
~ in cazul infectiei cu helicobacter se aplica urmatoarea schema timp de 7 zile:
Omeprazol 40mg/zi + Omeprazol 40 mg/zi+
Amoxicilina 2g/zi + Sau Amoxicilina 2g/zi +
Metronidazol 1g/zi Claritromicina 500 mg/zi
143
143
2. Factori de risc
Factori de risc pentru ulcer
1.Factori de mediu
1. Fumatul
2. Stresul
3. Infectia cu Helicobacter pylori
4. Factori medicamentosi
4.1. Antiinflamatorii nesteroidiene
4.1.1. Aspirinice
4.1.2. Non-aspirinice:Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, etc.
4.2. Corticosteroizii.
2. Factori genetici
3. Afectiuni cu risc crescut de ulcer (tabelul V)
1. Factori de mediu
Sunt nenumarati factori de mediu care au fost incriminati in ulcerogeneza;dintre
acestia, cafeaua, alcoolul, alimentatia.
Fumatul este un factor care intervine in ulcerogeneza in mod categoric.Este dovedita
corelatia dintre numarul de tigari fumate si incidenta ulcerului;este recomandabila interzicerea
fumatului atat in perioadele de activitate cat si in perioadele de remisie.
Stresul reprezinta un factor ulcerogen numai la persoanele care au o serie de factori
favorizanti: populatie crescuta de celule parietale si un raspuns specific al axului
corticohipotalamic care produce hipertonia vagala.
Infectia cu Helicobacter pylori:Helicobacter pylori (Hp), bacterie adaptata la mediul
gastric acid si care colonizeaza antrul are un rol etiologic bine argumentat in ulcerogeneza
gastrica si duodenala.
Factori medicamentosi:in prezent, medicamentele cu actiune ulcerogena sunt bine
cunoscute si cuprind antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS) si antiinflamatoriile
corticosteroidice (CS).
2. Factori genetici
Exista argumente suficiente pentu sustinerea existentei interventiei unor factori
genetici in ulcerogeneza:agregarea familiala, prezenta ulcerului la gemenii monozigoti si la
cei heterozigoti, predominanta grupului sanguin O ca marker genetic.
144 144
Particularitatile ulcerului cu caracter genetic sunt:aparitia la varsta tanara, timpul mare
necesar pentru vindecare, rata mare de recidive si de complicatii majore (hemoragii si perforatii).
3. Afectiuni cu risc crescut de ulcer
Exista o serie de afectiuni la care aparitia ulcerului ete static semnificativ mai mare
decat la populatia martor.Aceste afectiuni sunt enumerate in tabelul V.
Tabelul V. Afectiuni cronice cu risc crescut de ulcer
I.Afectiuni digestive
1.Anomalii duodenale
2.Boala Crohn
3.Sindromul de intestin scurt
4.Pancreatita cronica
5.Tumori pancreatice secretante (sindrom Zollinger-Ellisson)
6.Ciroza hepatica
II.Afectiuni extradigestive
1.Afectiuni pulmonare
- deficit de 1-antitripsina
- fibroza chistica
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
2.Afectiuni cardiace
- insuficienta cardiaca cronica congestiva
3.Afectiuni renale
- litiaza renala
- insuficienta renala cronica
- transplant renal
- dializa cronica
4.Afectiuni hematologice
- policitemia vera
- leucemia granulocitara cronica
5.Afectiuni endocrine
- hiperparatiroidismul
- hipercorticosuprarenalismul
145
145
3. Bazele fiziopatologice ale diagnosticului si tratamentului ulcerului gastric si
duodenal
Aparitia leziunii de ulcer este rezultatul cresterii factorilor de agresiune si diminuarii
concomitente a factorilor de aparare.
Factorii de agresiune
In prezent, factorii de agresiune sunt bine individualizati:factorul clorhidropeptic,
Helcobacter pylori si acizii biliari.
Factorul clorohidropepti: hipersecretia de acid clorhidric si pepsina reprezinta factorul
de agresiune principal si in prezent nici o schema terapeutica nu trebuie sa neglijeze
combaterea acestui factor.
Mecanismele secretiei crescute de acid clorhidric sunt multiple: (1) populatie crescuta
de celule parietale si sensibilitate mare a acestora la gastrina; (2) stimulare crescuta si
continua a celuleor parietale prin hipertonie vagala si hipergastrinemie (hiperaciditate
nocturna); (3) lipsa inhibitiei secretiei acide prin dereglarea mecanismelor de reglare
(hipergastrinemie postprandiala)
Helicobacter pylori.Infectia cu Helicobacter pylori creste suplimentar secretia de acid
clorhidric prin stimularea celulelor gastrice de acid si cele producatoare de gastrina in exces si
prin inhibitia celulelor D care secreta somatostatina, cu actiune inhibitorie.
Acizii biliari intervin in ulcerogeneza gastrica atunci cand apare o non-coordonare
antroduodenala realizandu-se un reflux duodeno-gastric.Acizii biliari au un puternic efect
detergent distrugand patura de mucus.
Factorii de aparare
In UG si UD factorii de aparare pot fi ineficienti prin tulburari calitative sau cantitative
sau pot fi normali dar depasiti de intensitatea factorilor de agresiune.
Factorii de aparare preepiteliali sunt reprezentati de patura de mucus si stratul de ioni
bicarbonici care se situeaza la interfata dintre membrana apicala si partea inferioara a stratului
de mucus.Patura mucobicarbonica se opune retrodifuziunii ionilor de hidrogen.
Factorii de aparare epiteliali sunt reprezentati de integritatea membranelor
fosfolipidice apicale si de jonctiunile intercelulare.
Factorii de aparare postepiteliali constituie o a treia bariera care este de natura
vasculara.Circulatia vasculara patenta din submucoasa intervine ca factor de aparare prin: (1)
asigurarea aportului nutritiv; (2) asigurarea aportului de ioni bicarbonici pentru prima linie de
aparare; (3) indepartarea ionilor de hidrogen care au reusit sa ajunga in corionul mucoasei.
146 146
4. Tabloul clinic
Durerea
Durerea este de regula descrisa de pacineti ca o durere extrem de vie, localizata in
epigastrul mijlociu sau paraombilical, cu iradieri dorsale.Unii pacienti nu relateaza existenta
durerii ci a unor senzatii de arsura epigastrica, rosatura, sfredelire la nivelul
epigastrului.Caracterele durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episcodicitatea si periodicitatea.
Ritmicitatea reprezinta modul de aparitie a durerii in functie de ingestia de alimente.In
UD ritmicitatea sa manifesta astfel: durere de foame->ingestie de alimente->calmarea dureii
peste 2-3 ore->reaparitia durerii->ingestia de alimente;durerea care apare in a doua jumatate a
noptii si scoala pacientii din somn este intalnita cam la 30% din pacientii cu UD.
In UG secventa cronologica este oarecum diferita:durere de foame->ingestie de
alimente->calmarea durerii 0,5-1,5 ore->reaparitia durerii->disparitia spontana a dureii.
Episodicitatea consta in aparitia durerii in episoade de mai multe zile consecutiv.Fara
tratament episoadele dureroase dureaza 2 saptamani la circa 30-40% dintre pacineti si 6
saptamani la 60% dintre pacienti.Exista un numar mic de pacienti (5-6%) la care durerea
apare dicontinuu in timpul episodului de activitate.
Periodicitatea se defineste prin reaparitia simptomelor dureroase dupa o perioada de
acalmie care variaza de la 2-3 saptamani la 6-12 luni.Reaparitia durerii coincide de regula, dar
nu intotdeauna cu aparitia nisei.Aproximativ 55-90% din ulcere au o recidiva in decurs de un
an.Periodicitatea clasica descisa cu episoade dureroase primavara si toamna se intalneste
numai la 36 % din cazuri.
Modificarea caracterelor durerii are o semnificatie clinica foarte importanta, in
special in doua situatii.In primul rand, modificarea iradierii are semnificatia penetrarii in
structurile vecine: spre hipocondrul drept atunci cand penetreaza in patul colecistic sau spre
hipocondrul stang si dorsal cand penetreaza in pancreas.In al doilea rand pierderea ritmicitatii
cu aparitia unei dureri continue de intensitate extrema, se realizeaza atunci cand penetrarea
este transmurala si ajunge la seroase.
Varsaturile
Varsaturile apar in perioada de activitate, atat in UG cat si in UD.Ele sunt
postprandiale si calmeaza durerea.Varsaturile nocturne insotesc durerea, sunt acide si de
asemenea calmeaza durerea;de aceea pacientii ulcerosi mananca dupa varsatura si dupa
disparitia durerii.
Simptome care au valoare in diagnosticul clinic de ulcer
1. Durerea epigastrica ameliorata de ingestia de alimente si de antiacide.
147
147
2. Durerea epigastrica nocturna, care scoala pacientul din somn si este ameliorata de
ingestia de alimente si de antiacide.
3. Varsaturile alimentare si /sau acide care calmeaza durerea si care nu creeaza frica de
ingestie de alimente sau inapetenta.
5. Explorari paraclinice
Diagnosticul nisei se face prin examinarea endoscopica a stomacului si a duodenului si
prin examinarea radiologica cu substanta de contrast a stomacului si duodenului.
Examenul endoscopic
Investigatia endoscopica are o acuratete diagnostica mult mai ridicata in comparatie cu
examinarea radiologica si din aceasta cauza, ideal este ca diagnosticul de ulcer la pacientii
care prezinta suferinte clinice ce sugereaza existenta acestei afectiuni sa se faca numai pe baza
examenului endoscopic, care permite in acelasi timp si diagnosticul sigur al infectiei cu
Helicobacter
Indicatiile examenului endoscopic digestiv superior
148 148
1. Localizarea
2. Diagnosticul endoscopic de nisa benigna
Marginile nisei
Baza nisei (craterul)
Mucoasa inconjuratoare
Dimensiunile nisei
3. Stadiul de evolutivitate a nisei
Acut (A)
Vindecare (H de la healing)
Cicatrice (S de la scar)
4. Complicatiile prezente si posibile
5. Biopsiile
Datele endoscopice in UD
Aceste date au o relevanta mai mica decat in UG deoarece posibilitatea unei leziuni
maligne ulcerate la nivelul bulbului duodenal este practic aproape imposibila.
Datele endoscopice de diagnostic si prognostic in ulcerul duoadenal
1.Localizarea
2.Forma si aspectul nisei
3.Elementele predicative ale complicatiilor
Examenul radiologic
Valoarea examenului radiologic in diagnosticul UG si UD are o acuratete mai redusa
decat examenul endoscopic dar ramane o metoda de diagnostic atunci cand investigatia
endoscopica nu este disponibila sau valabila.
Diagnosticul radiologic al nisei gastrice se face pe baza unor criterii bine
cunoscute.Semnele radiologice care sugereaza malignitatea sunt uramatoarele: (1) pliurile
radiaza catre marginilei nisei si se opresc la nisa; (2) nisa are conturul extern in afara peretelui
gastric; (3) o banda translucenta inconjura craterul (edem); (4) semnul Hampton:linie
radiolucenta la gura ulcerului; (5) rigiditatea mucoasei inconjuratoare; (6) evantuala incisura
contractila pe peretele opus nisei.
149
149
Diagnosticul radiologic al UD pune in evidente semne direcet (nisa) si semne
indirecte.Semnele indirecte sunt:deformarea bulbului, canal pyloric excentric, pseudodiverticul,
edem al mucoasei.Nisele cu diametrul sub 3 mm nu se pot vizualiza radiologic.
Diagnosticul factorilor fiziopatologici
Intrucat marea majoritate a ulcerelor sunt Hp pozitive si un numar extrem de mic sunt
Hp negative, in prezent se indica doar diagnosticul cu Hp si mai putin celelalte teste.
Studiul aciditatii gastrice.Nu se mai indica de rutina ci numai atunci cand se
suspicioneaza un ulcer endocrinic de tipul Zollinger-Ellisson.
Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori.Tehnicile folosite pentru diagnosticul
infectiei cu Hp sunt expuse in tabel si sunt sistematizate in 2 categorii:invazive si noninvazive.
150 150
6. Istoric natural, evolutie, complicatii
Istoricul natural se caracterizeaza prin perioade de activitate, simptomatice, care
alterneaza cu perioade de acalmie.
Ulcerul gastric.Istoricul natural al UG s-a modificat datorita acuratetei crescute a
examenului endoscopic in diagnosticul benignitatii sau malignitatii unei nise.Complicatiile majore,
hemoragia si perforatia se produc cu frecventa relativ mai redusa in urma tratamentului.
Ulcerul duoadenal.Istoricul natural al UD se caracteriza in trecut printr-o mare rata de
acuratete care ajungea la 90 % intr-un an.In prezent, rata recidivelor a scazut simtitor iar la pacientii
la care infectia cu Hp s-a eradicat recurenta este extrem de rara si coincide cu reinfectia Hp.
3.Ulcere mixte
- Ulcere Helicobacter pylori pozitive+orice forma de la punctul 2
151
151
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al ulcerului se face cu foarte multe afectiuni functionale si
organice.
Afectiuni functionale
Dispensia functionala (DF) poate fi reprezentata de un manunchi de simptome in care
predomina durerea cu ritmicitate, indusa de ingestia de alimente si care poate apare uneori si
nocturn.Printre simptomele asociate se numara: balonari postprandiale, barbotisme, senzatie
de satiere precoce; prezenta acestor simptome asociate poate orienta diagnosticul catre o
patologie functionala, de tipul dispepsiei.
Afectiuni organice
Cancerul gastric ramane diagnosticul diferential cel mai important.Cancerul gastric
poate avea initial o simptomatologie dureroasa care poate fi calmata de ingestia de alimente
sau de administrarea de antiacide.Aparitia semnelor caracteristice si a elementelor cum sunt
scaderea poderala, hemoragia digestiva oculta/manifestata si durerea continua, este de obicei
mai tardiva,cand ne aflam in fata unui cancer avansat.
Boli pancreatice.Diagnosticul diferential cu pancreatita cronica si cancerul de
pancreas sunt mai dificile.
Litiaza biliara se manifesta sub forma de colici cu simptomatologie tipica, declansata
de pranzuri bogate in grasimi, si care atunci cand nu se complica, au o durata de cateva ore
pana la maximum 24 ore.
Angina abdominala ridica probleme deosebite de diagnostic, in special la
varstnici.Durerea este postprandiala, localizata in epigastrul superior, dar depinde de
cantitatea de alimente ingerate;poate fi ameliorata sau amendata de administrearea de
nitroglicerina sublingual cu 30 de minute inainte de mese sau de administrarea de nifedipina
cu 60 de minute inainte de mese; acestea reprezinta teste diagnostice care justifica explorarea
angiografica.
Boala CROHN localizata la duoden este foarte rara; se manifesta sub forma unor
dureri cvasi-permanente, exagerate de ingestia de alimente.Examinarea endoscopica
evidentiaza ulcere si aspectul de pietre de pavaj.
152 152
TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI SI INDICATIILE
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
153
153
Clasificarea fiziopatologica a medicamentelor antiulceroase
154 154
iii. Blocante ale receptorilor gastrici de tip colecistokininic B (CCKB)
Preparatul care blocheaza acesti receptori este Proglumid-ul,care insa nu a intrat in uz
terapeutic.
b) Medicamente inhibatorii ale pompei de hidrogen (ATP-aza H+/K+)
Pompa de protoni constituita din ATP-aza H+/K+ reprezinta ultima veriga a sistemului
molecular al celulei parietale care realizeaza trimiterea ionilor de hidrogen in lumemul
canalicular si reintrarea in celula a ionilor de potasiu.
Se cunosc mai multi inhibitori ai pompei de protoni(IPP):
- omeprazol(OP)
- pantoprazol(PP)
- lansoprazol(LP)
- rebeprazol(RP).
IPP au cea mai mare eficienta in comparatie cu celelalte antisecretorii in vindecarea
UG si UD. In UG rata de vindecare este de 54%,74% si 95% la 2,4 si respectiv 8
saptamani.Pentru UD rata de vindecare este de 85% la 2 saptamani si 86-95%la 8 saptamani.
2)Medicamente antiacide
Medicatia antiacida (AA) a fost folosita multi ani pentru tratamentul ulcerului.AA nu
mai fac parte astazi din arsenalul terapeutic al ulcerului. AA se folosesc la pacientii cu ulcer
care au dureri intense pana la obtinerea efectului antisecretoriilor moderne(H2-blocantele sau
inhibatorii pompei de protoni).
II.Medicamente de eradicare a infectiei cu Helicobacter pylori
Infectia cu Helicobacter pylori(Hp) si rolul sau in geneza UG si UD are numeroase
justificari epidemiologice si clinice.Medicamentele folosite astazi pentru eradicarea acestei
infectii s-au grupat si s-au mai restrans.
155
155
Metronidazol 4x250 mg +
Tinidazol 2x500 mg -
Furazolidon 4x100 mg -
Preparate de bismut
Bismut subcitric
Coloidal(De-Nol) 4x100 mg -
Inhibitori ai pompei de
protoni
Omeprazol 40 mg -
156 156
Nisele cu aspect endoscopic echivoc si care sunt candidate la tratamentul chirurgical
sunt urmatoarele:
- nisele mai mari de doi centimetri;
- nisele cu mucoasa de vecinatate distorsionata si nodulara
- nisele cu aspect de masa sau pseudotumoral.Aproximativ 15% dintre aceste nise sunt
maligne.
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical in UD sunt limitate la complicatiile
majore:
- perforatia,
- hemoragia necontrolata medical,
- stenoza pilorica.
CANCERUL GASTRIC
157
157
hemoragie digestiva
adenopatie supraclaviculara
noduli subcutanati
hepatomegalie
casexie edeme
Explorari paraclinice
A. Teste biologice
VSH accelerat
Anemie hipercroma
Hemoragii oculte
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie
Antigen carcinoembrionar prezet
B. Examenul radiologic
Nisa maligna
C. Examenul endoscopic cu biopsie
Tip I vegetant
Tip II ulcero-vegetant
Tip III ulcero-infiltrativ
Tip IV infiltrant
Complicatii
Hemoragia digestiva superioara
Stenoza pilorica
Perforatia
Tromboflebita venoasa profunda
metastaze limfatice
metastaze hematogene
Tratament
1.Tratament chirurgical (gastrectomie subtotala sau totala)
2. Radioterapie
3. Chimioterapie
158 158
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE
159
159
Tablou clinic - simptomele clinice depind de:
gradul hemoragiei (cantitatea de sange pierduta)
durata si ritmul hemoragiei
cantitatea de hemoglobina existenta inaintea debutului hemoragic
Hemoragia digestiva se poate exterioriza sub forma de:
- hematemeza = varsatura cu sange (aspect de zat de cafea)
- melena se caracterizeaza prin scaun negru ca pacura moale, lucios
Explorari paraclinice
endoscopia digestiva superioara este o modalitate sigura de precizare a locului leziunii hemoragice
examenul radiologic, tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de leziuni cu
potential hemoragic (ulcer, tumora gastrica, varice esofagiene)
explorari hematologice - hemoglobina
- hematocrit
- eucocite
- azotemia
Aprecierea clinico-hemodinamica a gravitatii hemoragiei
hemoragii usoare - pierderea de sange pana la 25 %
- tahicardie 100 b/minut
- tensiune arteriala scazuta TAs=90mmHg
- diureza normala
hemoragii medii - pierderi de sange de pana la 35 %
- tahicardie 120 b/minut
- tensiune arteriala scazuta (TAs=70mmHg)
- diureza incepe sa scada
- tegumente reci, umede si palide
hemoragii severe - reprezinta pierderi de pana la 50 % din volemie
- tahicardie >120 b/minut
- TA sist <60 mm Hg
- oligurie
Complicatii
Complicatii hematologice
Complicatii hemodinamice
Alte complicatii coma hepatica din ciroza cu HDS
160 160
Tratament
Necesita internare obligatorie
Masuri generale - imobilizare la pat
- stabilita o linie de abord venos
- aspiratie gastrica
- oxigenoterapie
- repaus digestiv
- se pot administra lichide reci pe sonda
Restabilirea volemiei administrarea de solutii cristaolide (ser fiziologic, glucoza 5
% sau 10 % solutie Ruiger)
- dextran
- plasma
- singe izogrup, izo-Rh
Administrarea de substante vasoactive
- Dopamina
- Dobutamina
Tratamentul antihemoragic
-Vitamina K, Fitomenadiona
- Adrenostazimul
- Venostatul
- Etamsilatul
Tratament hemostatic definitiv
HEPATITELE CRONICE
161
161
5. Hepatitele cronice idiopatice
6. Hepatitele cronice toxice
Factorii de risc ai cronicizarii
Predispozitia genetica (pentru hepatita autoimuna)
Virusurile herpetice (herpes simplex tip I si Epstein Barr)
Virusurile hepatice B, C, D
Medicamente hepatice:
- izoniazida, rifampicina, tetracidina
- eritromicina, oxacilina, sulfonamide
- haloton, etil eter, cloroform
- paracetamol, aspirina, fenilbutazona
- metotrexat, cisplatin, ciclosprina
- alfametil dopa, amiodarona
- captopril, chinidrina, clorfibral
- diuretice tiazidice
- cimetidina
- fenitoina, carbamazepina, amitriptilina
- steroizi anabolizanti
Consummator cronic de alcool
Tablou clinic
- simptome generale: astenie, tulburari de somn
- simptome dispeptice: inapetenta, jena si balonari postprandiale in hipocondrul drept,
greata, intoleranta alimentara, tulburari de tranzit
- hemoragii mucoase:gingivoragii,epistaxis
Examenul clinic poate decela:
- echimoze, purpura
- limba si buze carminate
- tulburari menstruale si de fertilitate
- ginecomastie, tulburari de dinamica sexuala
- stelute vasculare
- eritem palmar
- hepatomegalie, splenomegalie
- edeme si ascita
162 162
Explorari paraclinice
- TGP-TGOcrescute
- fosfataza alcaline crescute
- bilirubina crescuta
serine scazute, gamaglobuline crescute
- fibrinogen, timp de protrombina alungit
- anemie hemolitica sau macrocitara PBH(punctia biopsie hepatica) este examenul
care:
- confirma diagnosticul
- apreciaza severitatea inflamatiei si necrozei
- apreciaza gradul de fibroza
Tratament
1.Tratament profilactic
- prevenirea aparitiei hepatitei acute si tratamentul corect cu reluarea activitatii dupa o
convalescenta de minim 2-3 luni
- restrangerea consumului de medicamente hepatotoxice: rifampicina ,paracetamol,
sedative
- evitarea consumului abuziv de alcool si a substantelor industriale hepatotoxice
- vaccinarea pentru hepatita virala B
2.Tratament curativ
- regim igieno-dietetic:evitarea eforturilor fizice epuizante,excesive si a turelor de
noapte
- evitarea contactului profesional cu substante toxice
- alimentatie completa si echilibrata,vitaminizata,suficienta caloric,dietetic preparata
- excluderea bauturilor alcoolice
- alimente nerecomandabile:alimente vechi sau conservate,afumaturi si mezeluri
afumate, branzeturi fermentate, vanat, carne grasa, peste gras, icre, maioneze, prajeli,
rantasuri.
Tratamentul medicamentos este inutil si chiar nociv.
Tratamentul hepatitelor cronice active
Tratamentul igieno-dietetic: -repaus la pat in timpul perioadelor evolutive de circa o luna
-dieta de crutare hepatica
Tratamentul etiologic si patogenic in functie de forma etiologica.
163
163
a) Hepatita cronica cu virus C
Mod de contaminare: transfuzii, toxicomani, materno-fetal, familial, profesional.
Grupe de risc: hemofilici, toxicomani, dializati cronici si politransfuzati, pacienti cu
transplant, personal medical.
Tratament -interferon
-interferon retard
-Ribavirina
b) Hepatita cronica cu virus B -interferon
-Lamivudina
c) Hepatita cronica cu virus D -interferon
Se transmite parenteral si sexual
Diagnostic pozitiv
A.Criteii biologice
-Asocierea celor 4 sindromuri hepatice descrise de Feessinger
1. Sindromul de insuficienta hepatocelulara (hepatopriv)
hiposerinemie
hipofibrinogenemie
scaderea indicelui Quick
scaderea tolerantei la glucide
scaderea colesterolului
2. Sindromul de hepatocitoliza
Cresterea TGP de peste 4 ori limta superioara a normalului
hipersideremie
3. Sindromul biliosecretor (colestatic) hiperbilirubinemie conjugata
- cresterea fosfatazei alcaline si a GGTP
4. Sindromul de hiperactivitate mezenchimala
VSH accelerat
hiperproteinemie prin hipergamaglobulinemie
hipergamaglobulinemie
164 164
B.Criterii morfologice:
- infiltrat peri periportal
- necroza hepatocitara
- fibroza
Tratament
repaus la pat
dieta de crutare hepatica
tratament etiologic si patogenic
1. Hepatita autoimuna: - Prednison
- Ciclosporina
- Transplant hepatic
2. Hepatita cronica C: antivirale ( interferon si ribavirina)
3. Hepatita cronica B:antivirale ( interferon si analogi nucleozidici)
Diagnostic
istoric legat de consumul cronic de alcool, amanuntit completat de informatii obtinute
si de la membrii familiei
teste de laborator
consum de 80 g alcool/zi: 10-20 de ani
paraclinic - anemie, leucocitoza, leucopenia, trombopenia
- TGP, TGO, GGT
- bilirubina serica, TP
- albuminele serice
diagnosticul de certitudine este pus de punctia biopsie hepatica
ecografie, tomografie, colangiografia transhepatica percutanata
Tratament
intreruperea consumului de alcool
corectarea deficientelor nutritionale
terapie parenterala cu aminoacizi
corticosteroizi pentru efectele lor: imunosupresoare, antiinflamatorii si antifibrotice
165
165
steroizi androgeni anabolizati pentru stimularea anabolismului si stimularea
regenerarii hepatice (OXANDROLONUL)
propiltiouracil poate bloca starea hipermetabolica indusa de alcool
glucagonul si insulina stimuleaza regenerarea hepatocitelor
CIROZELE HEPATICE
166 166
A. Ciroza hepatica inactiva
- tabloul clinic seamana cu hepatita cronica persistenta
B. Ciroza hepatica activa
a) clinic: - astenie marcata
- inapetenta
- scadere ponderala
- sindrom hemoragic
- sindrom icteric
- febra sau subfebrilitate
b) biologic: -VSH crescut
- TGP crescut de pina la patru ori valoarea normala
- hipergamaglobulinemie > 24 g/l
Din punct de vedere functional ciroza se poate decompensa.
1. Decompensarea vasculara
- ascita
- circulatie colaterala
- varice esofagiene si fundice
- hemoroizi
- splenomegalie
- predispozitie pentru complicatii hemoragice (hematemeza, melena) si
encefalopatie portala
2. Decompensarea parenchimatoasa
- accentuarea febrei, icterului si sindromului hepatocitolitic
- aparitia foetorului hepatic si a semnelor neuropsihice:
a) psihic: - apatie sau euforie
- lentoare intelectuala
- dezorientarea temporo-spatiala
- episoade de obnubilare
- delir si halucinatie
b) neurologic: - semnul rotii dintate
- asterix
- hiperreflectivitate osteo-tendinoasa
167
167
Complicatii
1. Hemoragie digestiva superioara
Se produce prin ruperea varicelor esofagiene mai rar prin ulcer favorizat de tulburarile
trofice ale mucoasei gastrice .
2. Encefalopatia portala
Factorii favorizanti: - hemoragie digestiva
- alimentatie hiperproteica
- medicatie bogata in amoniu
- infectie
- constipatie rebela
3. Hernie ombilicala
4. Peritonita bacteriana spontana
5. Alte infectii: pneumonii, tuberculoza, infectii cutanate si intestinale, septicemie.
6. Neoplasm hepatic
Tratament
Obiective
1) incetinirea procesului cirogen
- inlaturarea factorilor etiologici(alcolism,substante hepatotoxice)
- tratament patogenic
2) mentinerea capacitatii functionale a parenchimului restant(masuri de crutare)
3) prevenirea si tratamentul prompt si corect al complicatiilor
Ciroza compensata
1. Regim igieno-dietetic
- evitarea eforturilor intense si sustinute si cresterea numarului de ore de repaus la
pat(14-16h/zi)ar avea un efect benefic,
- activitatea profesionala poate fi continuata daca nu presupune suprasolicitare
epuizanta
- dieta de crutare hepatica
Alimente interzise: - alcool
- carne grasa (porc, oaie, rata si gasca)
- carne conservata afumata, fezandata)
- raci, sardele, creier
- branzeturi afumate sau fermentate
- oua prajite sau umplute, maioneza
168 168
- rantasuri, prajeli, tocaturi
- cartofi prajiti, varza, ridichi, ceapa, usturoi, leguminoase
boabe, masline
- ciocolata, cozonac
Alimente permise: carne de vita, pasare, peste alb, lactate, albus de ou, paine alba,
paste fainoase, orez, zarzavaturi si legume proaspete, budinci, prajituri de casa, unt, frisca,
uleiuri vegetale.
2. Tratamentul medicamentos:
- nici un tratament nu determina stoparea sau regresarea cirozei, incetinirea evolutiei s-
ar putea realiza prin: - administrare de Prednison in cazul hepatitei autoimune
- interferon
- medicatie antifibrozanta: Colchicina ar fi eficienta in hepatita si ciroza alcoolica
3. Tratarea complicatiilor
Sindromul ascito-edematos
- repaus la pat
- regim fara sare-excluderea alimentelor bogate in sare (muraturi, telemea, masline,
conserve, afumaturi, ape minerale, peste, oua)
- administrarea de diuretice: - economisitoare de potasiu (Spironolactona)
- diuretice de ansa: furosemid
- paracenteza evacuatorie
HDS
- repaos la pat
- recoltarea grupelor sanguine- hematocrit,hemoglobina, TC, TS, RH, Grup sanguin
- instalarea unei perfuzii de asteptare cu glucoza 10 % sau Dextran 70 i.v. lent (pentru a
asigura abordul venos pana la stabilirea indicatiei de transuzie GR<3 mil/hm si Hb< 7 g/dl
- medicatie hemostatica: - Trombina
- Etamsilat
- Calciu gluconic
- Adrenostazin
- alimentatie per os cu lichide reci dieta cu hidrolactozaharata
- antihipertensive portale: Vasopresina
- masuri speciale: - tamponada mecanica a varicelor esofagiene cu sonda Blackmore
- scleroterapia endoscopica
- ligatura endoscopica a varicelor esofagiene
169
169
Encefalo patia hepato- portala
Masuri profilactice
prevenirea hemoragiilor digestive si tratamentul preventiv in cazul in care survin
apaort proteic adecvat 1-1,2 g /kg Corp
tratament rational cu diuretice
combaterea constipatiei
tratament prompt al infectiilor intercurente
eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori
evitarea sedativelor
Tratament curative
suprimarea factorului declansator
reducerea florei microbiene prin antibiotice: Neomicina, Metronidazol
inhibarea aminogenezei: Lactuloza, Lactitol
Lactobacilus
acceptari de amoniu: Multiglutin, Ornitin aspartat
SINDROMUL ICTERIC
170 170
- sexul: frecventa mai mare a litiazei biliare la femei
b. Simptome:
- febra ridicata in caz de angiocolita
- durerea in caz de icter prin obstacol biliar
- prurit cu durata mare indica suferinta hepatica cronica
Examene de laborator
- dozarea bilirubinei conjugate si neconjugate
- sindromul de colestaza: cresterea bilirubinei conjugate, cresterea fosfatazei alcaline,
cresterea colesterolului, scaderea protrombinei
- sindromul de citoliza: cresterea transaminazelor
- insuficienta hepato-celulara: scaderea concentratie albuminei serice si a protrombinei
- inflamatie mezenchimala: crestera gamaglobulinelor serice
- bilant imunologic: Ag HBs, Ac anti HVC, Ac anti HVA
Examinare imagistica:
- radiografa simpla a hipocondrului drept poate pune in evidenta calculi biliari
- radiografia gastro- duodenala
- ecografia precizeaza morfologia ficatului si a cailor biliare
- tomografia computerizata aduce informatii cu privire la anatomia regiunii
hepatobiliare, prezenta unor tumori,etc
- rezonanta magnetica nucleara este o tehnica imagistica mult mai precisa si ofera
informatii mai multe decit tomografia
- scintigrama hepatica
- colangiocolecistografia izotopica
Explorari invazive:
- colangiografia directa intraoperatorie
- colangiopancreatografia endoscopica retrograda
- colagiografia trans-hepatica percutana
- biopsia hepatica
Tratamentul sindromului icteric este in functie de etiologia icterului.
171
171
Litiaza biliara
172 172
- combaterea stazei veziculare
- tratamentul corect al infectiilor biliare
- evitarea medicamentelor cu risc
- evitarea alimentelor bogate in glucide si lipide
- recomandarea a cel putin 3 mese
- aport de fibre vegetale
Tratamentul colicii biliare
- repaus la pat
- regim hidrozaharat
- administrare de antispastice (scobutil ,drotaverina)
- administrare de miorelaxante (papaverina, piafen)
- antalgice majore (morfina , mialgin , fortral)
- combaterea vrsaturilor (plegomazin, torecan)
- prevenirea infectiei prin antibioterapie
- litoliza medicamentoasa (acid ursodezoxicolic)
- litotritie extracorporeala permite fragmentarea calculilor prin unda de soc.
COLECISTITA ACUTA
173
173
Explorari paraclince:
- examen singe periferic: leucocitoza, transaminaze crescute
- ecografie abdominala
- scintigrama biliara
Complicatii:
- hidrops vesicular este urmarea persistentei obstructiei canalului cistic
- piocolecistul este urmarea infectarii bilei
- perforatia
- fistule biliare
Tratament:
- reechilibrare hidro-electrolitica
- repaus digestiv
- antibiotice cu spectru larg (Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol)
- antispastice si antialgice (Papaverina, Atropina, Scobutil, Algocalmin)
- punga cu gheata
- interventie chirurgicala
COLECISTITA CRONICA
Definitie: proces inflamator cronic dezvoltat sau nu pe fond litiazic cu expresie clinica ce
sugereaza o suferinta veziculara cu evolutie indelungata.
Tabloul clinic:
- dureri moderate in hipocondrul drept
- balonari postprandiale
- tulburari de tranzit
Explorari paraclinice
- colecistografia
- ecografia abdominala superioara
Tratament
- antispastice (Papaverina, Scobutil, Drotaverina)
- antalgice (Algocalmin, Piafen)
- drenante biliare (Anghirol, Colebil)
- in perioada de acutizare se administreaza antibiotice
174 174
- regim igieno-dietetic
- colecistectomie in caz de: litiaza veziculara, pusee repetate de colecistita acuta, forme
complicate.
PANCREATITA ACUTA
Definitie: inflamatia acuta a pancreasului care apare ca raspuns la numeroase cauze care
conduc in final la revarsarea de enzime pancreatice activate in tesutul pancreatic, in zonele vecine
si in circulatia sistemica.
Etiologie:
- alcoolul
- cauze obstructive (litiaza biliara, cancer de cap de pancreas)
- postoperator
- posttraumatic
- cauze metabolice (hipertrigliceridemia, hipercalcemia, insuficienta renala, transplant
renal)
- infectii: virale (parotidita epidemica, hepatita virala, HIV), bacteriene (pneumonia cu
mycoplasme, tuberculoza), parazitare (ascaris)
- medicamente: azatioprima, sulfamide, furosemid, contraceptive orale, tetraciclina,
eritromicina, antiinflamatorii nesteroidiene.
- toxice: venin de scorpion, insecticide organofosforice, alcool metilic
- cauze diverse: ulcer peptic perforat
- ereditara
- idiopatica
Tabloul clinic
- durere abdominala, de intensitate ce variaza de la un usor disconfort epigastric pina la o
durere severa. Durerea se constituie rapid in minute, atinge intensitate maxima in 30
minute pina la 6 ore, dupa care durerea se mentine constanta timp de mai multe ore sau
zile. Durerea se localizeaza in epigastru si in regiunea periombilicala si iradiaza in 50%
din cazuri in spate sau torace.
- greata, varsaturi
- marirea de volum a abdomenului
- echimoze la nivelul peretelui abdominal
175
175
- anxietate, febra, frison, transpiratii, tahicardie, hipotensiune arteriala
- socul apare la 30-40% din bolnavi si traduce forme severe
- icterul
Explorari paraclinice
- amilaza serica si urinara crescute
- leucocitoza
- hiperglicemie
- hipocalcemie
- hiperbilirubinemie
- hipertrigliceridemie
Explorari imagistice
- radiografie abdominala
- ecografie abdominala
- computer tomografie
Complicatii:
- abces pancreatic
- flegmon
- pseudochiste pancreatice
- hemoragie digestiva
- ascita pancreatica
- insuficienta multipla de organe si sisteme (insuficienta respiratorie, insuficienta renala,
complicatii hematologice ,cardiovasculare si metabolice)
Tratament
- hidratare intra-venoasa
- combaterea durerii: Mialgin
- oprirea alimentatiei orale
- aspiratie nazo-gastrica
- administrare de antacide lichide pentru a preveni gastrita de stres
- antibioticoterapie
- lavaj peritoneal
Indicatiile tratamentului chirurgical
- prezenta infectiei cu arii de necroza extinse
- dupa 3 zile de tratament conservator cu evolutie nefavorabila
- aparitia complicatiilor
176 176
PANCREATITA CRONICA
177
177
BOALA INFLAMATORIE CRONICA A INTESTINULUI
178 178
- megacolonul toxic, hemoragia digestiva inferioara ,stenozele
- abcese si fistule
- cancer colorectal mai frecvent in Boala Crohn
Tratamentul medical
- derivatii acidului salicylic: Salazopirina, Mesalazina
- corticosteroizi
- imunosupresive
- antibiotice in caz de suprainfectie
- in formele severe important este regimul igieno-dietetic:nutritie parenterala, , regim
alimentar adecvat caloric sarac in fibre vegetale, tratament de substitutie cu fier,
calciu, magneziu, vitamine
ENTEROPATIA GLUTENICA
179
179
- explorarea absorbtiei intestinale
- biopsa intestinala
Tratament
- regimul dietetic fara gluten reprezinta cheia tratamentului
Alimente interzise:
- amidonul alimentar
- faina de griu
- orz
- inghetata
- smintina
- iaurt cu fructe
- ciocolata
- ceai sau cafea instant
- bullion, sosuri
- conserve de carne, cirnati
- aditivi alimentari
180 180
B. Tratament medicamentos
1. Tratamentul durerii si al balonarii
- administrarea de mebeverina (Colospasmin, Mebeverina)
- administrarea de prokinetice (Metoclopramid, Motilium)
2. Tratamentul bolnavilor constipati
- administrarea de fibre dietetice
- administrarea de prokinetice (Cisaprid, Motilium, Metoclopramid)
3. Tratamentul bolnavilor diareici
- alimentatie saraca in fibre
- evitarea laptelui si a produselor lactate
- administrarea de Loperamid 2-4mg de3-4ori/zi
4. Tratamentul psihologic- poate diminua anxietatea si reduce simptomele digestive
in special durerea si diareea.
PARAZITOZELE INTESTINALE
Infestatii cu protozuare
LAMBLIAZA este produsa de Giardia lamblia cu sediul principal in duoden si jejun
Tratament:
- metronidazol 3 x 250 mg/zi 10 zile repetat la 3 saptamini
- Fasigyn 4 tablete in doza unica se repeta la 7 zile
Infestatii cu nematode
ASCARIDIOZA este produsa de Ascaris lumbricoides cu sediul in intestinul subtire.
Tratament: Nematocton 3 x 2 tablete/zi inainte de mese sau sirop 50-75 mg/kg corp/zi 7 zile
ANCHILOSTOMIAZA se trateaza cu Mebendazol 2x 100 mg/zi 3 zile
OXIUROZA se trateaza cu Vermigal 5 mg/ Kg corp repetat la 2 saptamini
TRICHINOZA:
- manifestari clinice: varsaturi, dureri abdominale, diaree, edeme, eozinofilie importanta, febra
- tratament: corticosteroizi si Tiabendazol 25 mg/kg corp/zi 5-7 zile
Infectii cu cestode
Teniazele:
- manifestari clinice: cefalee, convulsii, tulburari oculare
- tratament: Niclosamid 4 x 500 mg/zi.
181
181
BOLI DE NUTRIIE I METABOLISM
DIABETUL ZAHARAT
182 182
Deshidratarea global explic apariia uscciunii mucoaselor i tegumentelor,
persistena pliului cutanat, hipotomia globilor oculari i dac deshidratarea se accentueaz se
instaleaz i ocul hipovolemic cu hTA i tahicardie.
n ciuda faptului c se consum cantiti mari de alimente (polifagie) se va produce o
scdere n greutate, datorit mai ales pierderii de lichide extra i intracelulare, lipolizei,
pierderii din masa muscular.
Tabloul clinic
Poliuria este de 3-6 l / 24 ore, urina este de culoare deschis, bolnavul urineaz de mai
multe ori pe zi i n cantitate crescut; urineaz de cteva ori i n cursul nopii.
Polidipsia se caracterizeaz prin nevoia de a ingera o cantitate crescut de lichide n 24
ore, inclusiv noaptea cnd bolnavul este trezit din somn din cauza senzaiei de sete.
Polifagia este mai rar ntlnit i n ciuda faptului c bolnavul inger cantiti crescute
de alimente, scade n greutate.
Scderea n greutate se datoreaz pierderii unei cantiti importante din lichidele
organismului, lipolizei i catabolismului azotat crescut. De multe ori, bolnavii, mai ales cei cu
diabet zaharat insulinodependent se prezint la consult medical numai dup ce au sczut 8-10
kg n greutate iar alte ori n stadiul de complicaii.
Explorri paraclinice
- glicemia a jeun 140 mg% sau glicemia postprandial este de 200 mg%
- glicozuria, urinei 1030-1040
- hipercetonemie i cetonurie
TTGO:
1. Diabet zaharat - a jeun: 140 mg
- la 1h sau 2h dup ingerarea de glucoz: 200 mg%
2. Scderea toleranei la glucoz - a jeun: 140 mg%
- la 1h sau 2h dup ingerare: 140-200mg%
3. Normal - a jeun: 100mg%
- la 2h: < 140 mg%
Complicaiile diabetului zaharat
Acestea ntunec n msur important prognosticul bolnavului fiindc determin
invaliditi grave (cecitate, uremia, amputaii la nivelului membrului inferior) sau moartea.
Ele vor scdea n frecven i gravitate cnd diabetul zaharat se va depista precoce i se va
trata corect.
183
183
Clasificare:
1. Acute: - comele diabetice
- infeciile
2. Cronice: - angiopatia
- neuropatia
- complicaii dentare, digestive, oculare
Complicaiile acute ale diabetului
Infeciile sunt ntlnite frecvent la diabeticii cu dezechilibru metabolic, una din
complicaii fiind scderea puterii fagocitare a leucocitelor i se manifest prin: infecii
cutanate i ale mucoaselor, infecii urinare i tuberculoz pulmonar.
Infeciile cutanate i ale mucoaselor se manifest ca foliculit recidivant, furuncul,
flegmon, vulvovaginit, balanit etc. n plus, la nivelul tegumentelor pot apare xantocromie
palmo-plantat, dermatit buloas etc.
Tuberculoza pulmonar poate fi ntlnit mai ales n diabetul zaharat decompensat, are
o simptomatologie clinic redus i poate fi descoperit ntmpltor la examen radiologic.
Infecia urinar este mai frecvent la diabetici i mai ales la cei cu neuropatie
vegetativ, care determin disfuncie de vezic urinar i staz urinar. Infecia urinar
evolueaz cronic i poate fi asimptomatic, de aceea la orice diabet se va face un sediment
Addis i urocultur. Se va acorda atenie igienei perianale i igienei sexuale pentru a preveni
infeciile urinare. Se va face tratamentul infeciei urinare n mod corespunztor pn la
vindecarea ei.
Necroza papilar se caracterizeaz prin necroza piramidelor renale care determin un
tablou clinic foarte zgomotos: colic renal, febr, iar la examenul de urin leucocitourie,
hematurie, fragmente de papil; se instaleaz IRA cu evoluie spre exitus .
Coma hipoglicemic:
Circumstane de apariie: aport alimentar insuficient, supradozare insulinic, efort fizic
intens, alcool.
Tabloul clinic
- tremurturi, transpiraii,
- diplopia, parestezii peribucale, vorbire incoerent
- scderea atentiei, agitaie, cefalee
Tratament:
- ingestia unei soluii dulci (sirop, ciocolat, ceai cu zahr)
- injecii intravenoase cu glucoz hiperton 33%
184 184
- se poate injecta glucagon 1mg intravenos sau intramuscular, care se poate repeta la
10-15 minute
Orice hipoglicemie produce lezare la nivelul creierului.
Coma hipoglicemic prelungit poate duce la decerebrare i moarte.
Coma hiperglicemic:
Circumstane de apariie:
- creterea necesarului de insulin:
- infecii acute
- intervenii chirurgicale
- traumatisme
- sarcin
- stress
- inaniie
- erori terapeutice
- insulin n doz insuficient
- administrarea insulinei n zona hipertrofic
- oprirea insulinei
Este precedat de tulburri digestive: vrsturi, dureri abdominale, respiraie cu halen
acetonic, poliurie, polidipsie, azoturie.
Tratament:
- administrare de insulin cu aciune rapid
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrice i acidobazice
- tratarea cauzei care a determinat boala
Complicaiile cronice sau degenerative sunt frecvente, sunt determinate de lipsa
unui tratament corespunztor i sunt n raport cu durata diabetului zaharat.
Angiopatia diabetic include interesarea vaselor sanguine i se sistematizeaz n:
microangiopatie diabetic (interesarea capilarelor care duce la glomeruloscleroza
diabetic, retinopatie).
macroangiopatie diabetic (interesarea arterelor de calibru mijlociu i mare care duc la
CICD, infarct miocardic, arteroscleroz cerebral, accidente ischemice, arteriopatia vaselor
membrelor inferioare)
Microangiopatia diabetic este specific diabetului zaharat i se caracterizeaz
histopatologic prin ngroarea membranelor bazale ale capilarelor i prin modificari la nivelul
185
185
endoteliului vascular. Ea este localizat la nivelul tuturor capilarelor, dar deseori este
identificat la nivelul retinei i glomerulului.
Retinopatia diabetic (RD) apare mai ales la diabeticii care i neglijeaz boala.
Stadii de evoluie:
1. R.D. simpl caracterizat prin dilatri venoase
2. R.D. preproliferativ caracterizat prin microanevrisme, hemoragii, exudate.
3. R.D. proliferativ caracterizat prin vase de neoformaie.
Angiografia cu fluorescin permite identificarea unor modificri inevideniabile la
examenul oftalmoscopic i orienteaz tratament local prin fotocoagulare.
R.D. proliferativ duce la cecitate.
Tratamentul R.D. este n primul rnd profilactic.
Tratamentul R.D. medicamentos i-a dovedit eficacitatea:
- protectori vasculari (Tarosin)
- ageni anticoagulani plachetari (Aspirin)
- anabolizante (Decanofort)
- hipolipemiante (Clofibrat)
Fotocoagularea laser cu argon obine rezultate favorabile cnd este folosit la timp i
corect.
HTA influeneaz negativ evoluia R.D.; deci meninerea la valori normale a TA este o
condiie obligatorie .
Nefropatia diabetic sau glomerulopatia diabetic
- nediagnosticat precoce i netratarea corect duce la apariia I.R.C.;
- modificrile iniiale ale afectrii renale sunt reversibile, de aceea este important a le
identifica i trata corespunztor;
- pentru a preveni apariia nefropatiei diabetice se va face un tratament corect al
diabetului zaharat, se trateaz HTA;
- n alimentaie se reduce raia de proteine n funcie de valorile creatininei:
creatinin < 3mg%: > 0,8 1g proteine / kg corp / 24h
creatinin 3 6 mg%: > 0,5 -0,6 g proteine / kg corp / 24h
creatinin > 6 mg%: > 0,35 0,40g proteine / kg corp / 24h
- hemodializa cronic, dializa peritoneal i transplantul renal n caz de insuficien
renal cronic.
Macroangiopatia diabetic (MAD) sau arteriopatia diabetic este localizat la
nivelul arterelor mijlocii i mari i este caracterizat ca ATS la diabetici.
186 186
Procesul este accelerat de HTA, fumat i hipercolesterolemie.
MAD se poate manifesta clinic la segmente diferite ale sistemului arterial:
- AVC
- cardiopatie ischemic nedureroas sau dureroas (AP, IM),
- arteriopatia membrului inferior
Arteriopatia diabetic a membrului inferior are cteva particulariti i anume: este n
proporie egal la ambele sexe, este localizat distal de obicei la arterele gambelor, evolueaz
stadial:
Stadiul I - oboseal la mers la nivelul membrelor inferioare, senzaie de frig, pulsul la
arterele piciorului este absent
Stadiul II claudicaie intermitent
Stadiul III durere la repaus
Stadiul IV ulceraie sau cangren
Tratamentul arteriopatiei diabetice:
- echilibrarea diabetului zaharat
- tratarea obezitii
- renunarea la fumat
- igiena picioarelor
- evitarea traumatismelor
- tratarea deformitilor interdigitale
- nu se vor introduce picioarele n ap fierbinte, nu vor fi puse pe obiecte fierbini
Neuropatia diabetic (polineuropatia diabetic) se caracterizeaz prin tulburri
metabolice nutriionale ale fibrelor nervoase.
Clasificare:
- mononeuropatia sau multineuropatia
- neuropatia periferic
- neuropatia autoimun
Mononeuropatia sau multineuropatia poate interesa oricare din nervi, unul sau mai
muli deodat. Se manifest prin durere de-a lungul unui nerv i apare mai des noaptea.
Neuropatia periferic intereseaz nervii rahidieni i se manifest la nivelul
extremitilor distale ale membrelor inferioare, bilateral, simetric:
- durere intens sub form de arsuri, mult mai accentuate noaptea, mpiedicnd
somnul, bolnavul nu poate suporta lenjeria de pat.
Neuropatia autoimun are localizare divers:
187
187
- aparatul digestiv: diskinezie esofagian, gastroparez
- aparatul cardiovascular: tahicardie permanent, hTA ortostatic
- aparatul genito-urinar: vezic urinar neuropat (pn la retenie de urin, impoten
sexual)
- la nivelul pielii: anhidroz n jumtatea inferioar a corpului cu hipersudoraie facial
- la nivelul piciorului: deficiene ale bolii piciorului
Gangrena diabetic este una din complicaiile grave ale diabetului zaharat ducnd la
amputaii de coaps chiar bilateral.
Simptome:
- durere
- claudicaie intermitent
- picior rece
- puls la nivelul piciorului absent
Tratament (3 sptmni)
1.medical:
- se va administra insulin
- antibiotice dup cultura secreiei din plag
- administrare de HHC i vasodilatatoare
- local incizie pentru drenaj
2.chirurgical: amputaie
Alte complicaii
- oculare: cataract, glaucom, blefarit
- osteoarticulare:
- osteoartropatie
- osteoporoz
- osteoliz
- hepatice:
- steatoz
- sindrom Mauriac (nanism, obezitate, infantilism genital, hepatomegalie) cnd
diabetul zaharat apare n copilrie
- bucale:
- paradontopatie
- glosodinie
- cutanato-mucoase:
188 188
- lipodistrofie
- prurit generalizat
- erupii buloase
- tulburri ale fertilitii:
- avort
- natere prematur
- gigantism fetal
189
189
- perfecta igien a organelor genitale. Adeseori infeciile genitale pot reprezenta
punctul de plecare al unor infecii cu germeni rezisteni (pielonefrite, pielite); atenie
deosebit la persoanele obeze, unde igiena organelor genitale, dar i cea general, este mai
greu de ntreinut;
- problema cea mai important este igiena membrelor inferioare, mai ales n cazul
apariiei arteritei diabetice. Primul obiectiv este echilibrarea diabeticului. Renunarea la
fumat este obligatorie. Se recomand: evitarea ncalmintei strmte, a jartierelor, a ciorapilor
cu elastic. Se vor evita poziia picior peste picior, loviturile la picioare, iar tiatul unghiilor va
fi corect fcut. n anumite cazuri se recomand crema pentru clciele prea aspre. Nu se vor
tia niciodat btturile de catre bolnav i va fi sftuit s-i in picioarele departe de sob
sau de alte surse de cldura, n pat este necesar schimbarea frecvent a poziiei. Micozele
interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog, n schimb bolnavul i va spla zilnic, cu
ap i spun, picioarele, le va usca cu un prosop moale, i aceasta numai prin presare, nu prin
frecare. Dup terminarea operaiei, i va pudra cu talc picioarele, n caz de transpiraie.
Tratamentul aseptic al excoriaiilor i plgilor, chiar cnd par nensemnate, este obligatoriu.
Gangrena reprezint o problem major. Trebuie neaparat evitat evoluia ctre gangrena
umed (suprainfectat). n aceast situaie se folosesc pansamente cu alcool i la nevoie
detaarea zonelor superficiale sub supraveghere medical. Tratamentul gangrenei umede
este de domeniul exclusiv al specialistului. Tratamentul DIETETIC mpreun cu tratamentul
medicamentos (substane orale hipoglicemiante i insulin), regimul reprezint condiia
esenial a meninerii vieii diabeticului ct mai aproape de normal. Cteva principii generale:
- bolnavul trebuie s-i cunoasc bine regimul, coninutul n glucide pentru fiecare
aliment n parte i s-1 respecte scrupulos;
- bolnavul trebuie s fie bine instruit asupra coninutului glucidic al alimentelor. El
trebuie s cunoasc cele trei grupe mai importante de alimente:
- alimente care nu conin glucide sau care conin cantiti suficient de reduse, nct s
poat fi consumate far restricie;
- alimente bogate n glucide, care sunt interzise diabeticului;
- alimente cu glucide n cantiti moderate, care pot fi consumate, dar numai n
cantitile stabilite de medic i numai cntrite.
- cantitatea de glucide consumate zilnic va fi ct mai apropiat de aceea a individului
normal, inndu-se seama de munca depusa, vrst i sex;
190 190
- raia caloric va corespunde necesarului caloric al organismului, n raport cu vrsta,
sexul, strile fiziologice i munca prestat;
- se vor exclude glucidele concentrate: zahr, produse zaharoase, finoase etc.
- din alimentaie nu trebuie s lipseasc proteinele animale cu mare valoare biologic
(lapte, carne, brnzeturi, ou, pete), i lipidele vegetale (uleiuri vegetale);
- pinea va fi mprit pe felii i pe mese, ct mai exact;
- mesele se vor repartiza la ore ct mai precise (dimineaa, ora 11, prnz, ora 17 i
seara). Ultima mas va fi servit la ora 22, sub forma unei mici gustri;
- din alimente sa nu lipseasc fibrele, deoarece celulozicele din legume, fructe,
cereale, chiar leguminoasele uscate, scad glicemia i previn cancerul de colon.
Alimentele care pot fi consumate fr restricie sunt: carnea, petele de toate sorturile,
unca, brnzeturile fermentate, oule, grsimile vegetale i animale, legumele avnd coninut
mic n glucide (castravei, ridichi, varz acr, spanac, conopid, ciuperci, varz roie etc).
Importante sunt alimentele care pot fi consumate numai cntrite: pinea, finoasele, toate
derivatele de cereale, fructele i legumele cu coninut mare glucidic, brnza de vaci, laptele,
iaurtul, urda. Alimentele bogate n glucide sunt numai cele de origine vegetal; dintre cele de
natura animal, numai laptele i produsele lactate. Dup coninutul lor n glucide, fructele i
legumele se mpart n patru categorii:
- coninut sub 5% glucide: legume (castravei, ardei grai, ciuperci, conopid,
dovlecei, fasole verde, lobod, roii, vinete, ridichi, salat verde, spanac, varz, bame), fructe
(pepene galben i verde, nuci, grepfruturi i lmi). Acestea pot fi consumate fr restricie,
fr cntar.
- coninut de 10% glucide: legume (ceap, morcov, rdcin de ptrunjel, praz, elin),
fructe (ciree, cpuni, coacze, mere creeti sau domneti, portocale, fragi). Acestea trebuie
cntrite.
- coninut de 15% glucide: legume (mazre verde boabe, pstrnac), fructe (ciree de
iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeur, viini).
- coninut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate
cntrite fierte - fasole, mazre, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere
bergamote).
191
191
Sintetiznd, se consum, cntrite, merele de orice fel, portocale, ciree, morcovi fieri i
cartofi. Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele bergamote, stafidele, curmalele i
bananele.
Leguminoasele uscate se consum fierte i numai dup ce se arunc apa de fierbere.
Dintre celelalte alimente ce au coninut glucidic menionm:
- pinea conine 50% glucide;
- pastele finoase i derivatele de cereale conin - cntrite fierte - circa 20% glucide i
nefierte 70%, deoarece prin fierbere i imbibare cu apa i mresc volumul de patru ori;
- mmligua pripit conine n jur de 12% glucide (100 g pine echivaleaz cu 400 g
mmlig);
- laptele dulce sau btut, iaurtul, brnza de vaci, conin n medie 4% glucide.
Zahrul i produsele finoase se interzic, deoarece cresc glicemia prea repede. Pot fi folosite
numai n stri hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele cinci mese depinde de modul de
echilibrare al diabeticului (numai cu dieta sau/i cu tratament oral sau insulinic). n primul caz
se folosete schema de alimentaie a normalului, cu trei mese principale. n eventualitatea
tratamentului cu insulin exist dou posibiliti:
- dac se administreaz insulin romneasc, care se d n trei prize, insulina se va
face naintea meselor bogate n glucide (dimineaa, prnz i seara);
- dac se folosete insulina semilent sau lent, care se administreaz n dou prize
(dimineaa i seara), sau ntr-o singur priz, glucidele se repartizeaz relativ egal, adic n
cele trei mese principale i 2 - 3 gustri, cu preponderena mesei de diminea i de prnz.
Ultima mas va fi luat ct mai trziu seara i prima ct mai devreme dimineaa.
Repartiia glucidelor pe procente este similar adultului normal (15% dimineaa, 10%
la orele 11, 35 - 40% la prnz, 10% la orele 17, 20 - 25% seara i 10% la orele 22).
n ceea ce privete coninutul n glucide, se recomand copilului pn la 15 - 16 ani, s
primeasc 50% glucide, 20% proteine i 25 - 30% lipide. Pentru adult se recomanda 45 - 50%
glucide, 15 - 20% proteine i 30 - 35% lipide. Se prefer diete mai bogate n glucide. n ceea
ce privete raia caloric, dac diabeticul nu este obez, va primi aceeai raie ca i individul
normal, pentru vrst, sex, munc i stare fiziologic. Pentru evitarea monotoniei regimului,
se poate recurge la unele nlocuiri echivalente din punct de vedere glucidic (vezi foaia pentru
regim). Cntarul este necesar pn cnd bolnavul evalueaz singur, ct mai corect, coninutul
glucidic al alimentelor. Este greu de prevzut rapiditatea resorbiei glucidelor, dar aceasta
192 192
depinde i de cantitatea de proteine i de lipide ingerabile. De aceea raia caloric trebuie s
fie echilibrat, s nu lipseasc niciodat alimentele bogate n fibre, iar mprirea pinii pe
felii trebuie fcut ct mai exact. Dac diabeticul este i obez, se vor reduce pinea i
finoasele ct mai mult posibil, dar nu i grsimile vegetale. Pentru obezi mai sunt necesare:
controlul aportului caloric, regim strict dac este necesar, aport mare de fibre i mese regulate.
Scderea n greutate nu este permis bolnavului, fr indicaia medicului.
n ceea ce privete modul de preparare al alimentelor se recomand urmtoarele:
- nu se vor folosi niciodat zahrul i produsele zaharoase; ndulcirea se va face numai
cu zaharin i ciclamat de sodiu;
- prepararea sosului se va face, pe ct posibil, fr fin;
- pinea prjit va fi cntrit nainte de prjire (prin deshidratare cresc glucidele);
- pastele finoase n stare crud conin mai multe glucide (75 - 80%). Prin fierbere se
mbib cu ap i-i mresc volumul de patru ori;
- se prefer consumul alimentelor sub form de sufleuri, soteuri, budinci;
- legumele cu 5% glucide vor fi ct mai mult folosite;
- proteinele animale sunt obligatorii n regim;
- prjirea este contraindicat, se recomand fierberea i coacerea.
3. Tratament medicamentos
A. Insulina uman este o protein format din dou lanuri polipeptidice legate prin
dou puni ZH. Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp.
Originea insulinelor:
insuline convenionale
insuline umane
Clasificarea insulinelor:
insulina rapid durat de aciune de la administrare 6h
insuline semilente durat de aciune de la administrare 14-16h
insuline lente durat de aciune de la administrare 24h
insuline mixtate amestecul unei insuline intermediare cu o insulin rapid
Reacii adverse ale insulinei
1. Alergice
2. Insulinorezisten
3. Hiperglicemia prin supradozaj
193
193
4. Fenomenul Somogy: hiperglicemie de rebound.
5. Fenomenul Dawh: hiperglicemie matinal
Cile i dispozitivelele de administrare a insulinei:
- n urgen, calea intravenoas urmat de calea intramuscular sunt de preferat
(exclusiv insulina cristalin)
- n afara urgenelor, administrarea s.c. este calea obinuit
- pompele cu insulin extern permit furnizarea unei cantiti constante de insulin
- pompele cu insulin implantabile cu cateter intraperitoneal (se programeaz prin
telecomand).
Recomandri privind tratamentul cu insulin:
1. Insulina se pstreaz la ntuneric i rcoare
2. Insulina se agit nainte de utilizare
3. Administrarea se face imediat dup extragerea din flacon, locul injeciei trebuie
schimbat mereu
4. Dezinfectarea cu alcool se ateapt 1 minut pentru evaporarea acestuia
5. Administrarea insulinei se face preprandial cu 15-30 minute pentru insulinele
rapide, 45 minute pentru cele semilente i 60 minute pentru cele lente
6. Injectarea s.c. se face la adncime de 10-15mm, innd acul perpendicular
7. nainte de administrare se verific valabilitatea produsului, concentraia, tipul i se
nclzete flaconul (ntre palme) altfel injecia este dureroas, n lipsa seringilor
speciale se pot folosi seringi de 1ml
8. n cazul asocierilor de insulin se verific dac amestecul este compatibil, n caz
contrar trebuie administrat separat, sunt preferate preparatele premixtate
9. Schimbarea tipului de insulin necesit supravegherea atent i monitorizarea
profilului zilnic al glicemiei
194 194
C. Biguamidele
I. Dimetilbiguamid
II. Butilbiguamid
III. Feniletilbiguamid
195
195
10. Comunicai fiecrui medic care v consult (de ex. stomatologului) faptul c avei DZ i
medicamentele pe care le utilizai.
OBEZITATEA
196 196
factori psihologici
- factori metabolici:
absorbie intestinal
esut adipos
masa i activitatea muscular
factori endocrini
transportul de energie i activitatea enzimal
- factori de mediu:
aportul i disponibilitatea de hran
influene familiale, sociale i culturale
Tablou clinic:
- exces ponderal
- palpitaii, dispnee de efort
- edeme maleolare
- dureri articulare
Evaluarea masei adipoase:
formula Broca: Gi = T - 100
formula Lorentz: GiB = (T-100)-(T-150)/4
GiF = (T-100) (T-150)/2
IMC = G (kg) / T2(m), N:IMC < 23.
Complicaiile obezitii:
1. Complicaii cardio-vasculare:
- insuficien coronarian:
IMA
moarte subit
aritmii
- insuficien cardiac
- HTA
- accidente trombolitice
- varice la nivelul membrelor inferioare, ulcer varicos, tromboflebite repetate
2. Complicaii respiratorii:
- alterarea mecanicii ventilatorii
- sindrom restrictiv
- alterarea schimbrilor gazoase
197
197
- hipoventilaie alveolar
- sindrom de apnee n cursul somnului
3. Complicaii metabolice:
- diabet zaharat
- hiperlipidemie
- hiperuricinemie
- complicaii endocrine
4. Complicaii hepatobiliare:
- litiaz biliar
- steatoz hepatic
5. Complicaii extraarticulare:
- coxartroz
- gonartroz
- tulburri de static vertebral (dorsalgii, lombalgii)
- tendinite, talalgii
6. Complicaii oncologice:
- la brbai risc crescut de cancer de prostat, colorectal
- la femei risc crescut de cancer de endometru, ci biliare, col uterin, sn i ovar
7. Complicaii cutanate:
- vergeturi
- eczeme
- intertrigo
8. Riscuri perioperatorii crescute:
- anestezice: insuficien respiratorie, insuficien venoas
- intraoperatorii
- postoperatorii: cicatrizare tardiv, complicaii tromboembolice
9. Riscuri obstreticale crescute:
- ale mamei: diabet zaharat, HTA, insuficien urinar, tromboflebite
- ale ftului: macrosomie
- la natere: prezentaii distotice, retracii uterine prelungite
10. Consecine psihosociale:
- obezofobie
198 198
Tratament
Profilaxie:
- educaie nutriional
- activitate fizic zilnic
- informarea asupra riscurilor obezitii
Tratament igieno-dietetic
- diet hipocaloric
- exerciii fizice
- modificarea comportamentului alimentar
Tratament medicamentos
1. Medicamente de lest (produc senzaii de saietate)
- fibrin de bou (gastrofibran)
2. Adjuvani pentru inhibarea absorbiei intestinale a substanelor energetice
- metilceluloz
- acarboz
3. Anorexigene centrale
- amfetamine
4. Hormoni tiroidieni
5. Inhibitori ai lipozei intestinale: orlistat (xenical)
Bariere fizice:
- balon intragastric
- centur abdominal restrictiv
Proceduri chirurgicale:
- liposucii
- lipectomii
- by-pass gastric
- gastroplastie
- by-pass jejuno-ileal
199
199
GUTA
200 200
Diagnostic difereniat:
- condrocalcinoz (boala depunerii de cristale de perifosfat de calciu dihidrat) evoluia
clinic este mai uoar dect n gut
- artrit septic acut (cultura lichidului evideniaz prezena bacteriilor)
- RAA
- PR juvenil
Prognostic
Tratamentul uzual permite pacientului s duc o via normal dac boala este
diagnosticat precoce i sfaturile medicale sunt respectate.
Guta este mai sever la pacieni cu simptome nainte de 30 ani.
20% dintre pacieni vor face litiaz urinar cu acid uric i oxalat de calciu.
Tratament
Obiectivele sunt:
1. oprirea procesului acut cu antiinflamatoare nesteroidiene
2. prevenirea recderilor cu colchicin administrat zilnic
3. prevenirea depunerii cristalelor i resorbiilor tofilor deja existeni prin scderea
concentraiei de urat n lichidul extracelular.
4. tratarea bolilor asociate: HTA, hiperlipemia , obezitatea
Tratamentul atacurilor de gut
Rspunsul la colchicin este de obicei foarte bun, durerile articulare se remit n general
dup 12h de la nceperea tratamentului i dispar n 36-48 h. Doza de colchicin 1mg la fiecare
24 h pn la obinerea rspunsului terapeutic sau pn la apariia diareii sau a vrsturilor. Nu
se recomand administrarea a mai mult de 7 mg n 48 h.
- antiinflamatoarenesteroidiene (AINS)
- instilaii cu cortizon la nivelul articulaiilor dureroase
- repaus, aport crescut de lichide
Tratamentul formelor cronice:
- uricozuric = probenecid 500mg
- alopurinol 200-600 mg/zi in mai multe prize
-aport de lichide > 3l / zi.
- alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu sau citrat trisodic 5g x 3 / zi.
- acetazolamid 500 mg la culcare este un mod excelent de a alcaliniza urina
- tofii gutoi sunt ndeprtai chirurgical
- litotriie extracorporal pentru dezintegrarea calculilor
201
201
Hiperuricinemia idiopatic
- administrare zilnic de probenecid sau sulfinpirozin
- pacienii cu excreie crescut de acid uric trebuie s primeasc alopurinol pentru c
au risc crescut de litiaz
Boala depunerii de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (pseudoguta,
condrocalcinoza.)
Definiie: Boala articular cauzat de depozitarea de cristale de pirofosfat de calciu
dihidrat cu manifestri poliarticulare cum ar fi atacurile intermitente de artrit acut,
arteriopatie degenerativ frecvent sever, dar care poate rmne asimptomatic i cu semne de
calcifiere a cartilajului articular (sindrom de calcinoz).
Etiologie:
- necunoscut
- frecvent asociat cu alte boli, traumatisme, amiloidoza, mixedemul, guta,
hemocromatoza.
Tabloul clinic:
Atacuri acute i subacute de artrit se manifest de obicei la genunchi sau ntr-o alt
articulaie periferic mare.
SINDROMUL X METABOLIC
202 202
HIPOGLICEMIILE
HIPERLIPOPROTEINEMIILE
Definiie: reprezint afeciuni metabolice produse prin aciunea unor factori genetici
asupra metabolismului lipidic.
Etiologie
- factori genetici
- excese alimentare
- abuz de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- obezitatea, diabetul zaharat, sindromul nefrotic, pancreatita
- unele medicamente: corticosteroizii, anticoncepionalele
Tabloul clinic
- xantoame
203
203
- dureri abdominale
- hepatosplenomegalie
- manifestri de ateroscleroz cerebral, coronarian
Explorri paraclinice:
- dozare colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol
Tratament
1) Regim alimentar
- diet hipolipidic (se evit unt, margarin, lapte gras, smntn, brnz gras, crnai,
aluaturi)
- scdere n greutate la persoanele obeze
- evitarea alcoolului, cafelei i a buturilor.
- exerciiu fizic
2) Tratament medicamentos:
- acid nicotinic
- derivai ai acidului fibric (Bezafibrat, Fenofibrat)
- rezine (Colestipol)
- inhibitori de hidroximetilglutamil-coenzima A reductaz (Lovastatin, Simvastatin,
Pravastatin)
3) Tratament chirurgical.
204 204
NEFROLOGIA
205
205
1. Colica renala
- este o durere paroxistica cu debut lombar,iradiaza spre flanc fosa iliaca, organele
genitale externe si fata interna a coapsei
- se insoteste de fenomene urinare (polakiurie, disurie, hematurie)
simptome generale (febra, greata, varsaturi, bradicardie, paloare, transpiratii)
- este determinate de: efort fizic, trepidatii, cura de diureza.
2. Durerea necolicativa spontana sau provocata, poate fi bilaterala (Glomerulonefrite,
TBC renala) sau unilaterala (Infarct renal, Pielonefrite, Litiaza renala, Cancer renal)
B. Durerea pelviperineala
- este o durere la nivelul bazinului cu iradiere in perineu
- se insoteste de tulburari de mictiune
- apare in suferinte uretrale si ale vezicii urinare
C. Cistalgia
- localizata in hipogastru cu iradiere in meatul urinar
- insotita de tenesme vezicale
- apare in litiaza vezicala,cistita,procese neoplazice
Tulburari de diureaza:
Poliuria
- cresterea diurezei peste 2000ml/zi
- apare in ingestie crescuta de lichide, expunere la frig, stress, boli infectioase,
tratamente diuretice, diabet insipid
Oliguria scaderea diurezei sub 500-750 ml/zi
- reducerea ingestiei de lichide
- transpiratii abundente
- deshidratari
- obstructii tubulare
Anuria scaderea diurezei sub 250ml/zi
- soc hipovolemic
- soc cardiogen
- nefropatii tubulare acute
Tulburari de mictiune
Polakiuria
- cresterea numarului de mictiuni fara modificarea diurezei
- apare in litiaza vezicala,adenom de prostata ,cistite,tumori de vezica.
206 206
Disuria
- dificultate in mictiune,dureroasa,prelungita
- apare in afectiuni vezicale,inflamatii,obstructii ale cailor urinare
Nicturia
- mictiuni mai frecvent noaptea
- apare in IRC,insuficienta cardiaca,ciroza hepatica.
Retentia de urina
- reprezinta imposibilitatea golirii vezicii urinare
- apare in afectiuni uretrale(stricturi,polipi,calculi), afectiuni vezicale, afectiuni
prostatice, sarcina, tumori, interventii chirurgicale pe abdomen, boli neuro-psihiatrice
- retentia acuta de urina reprezinta o urgenta, motiv pentru care se recurge la sondaj
vezical sau punctie.
Incontinenta de urina
- pierderea involuntara a urinii
- apare in afectiuni neurologice, psihiatrice, disfuncii ale vezicii urinare
- o forma particulara o reprezinta Enurezisul care este pierderea involuntara de urina
nocturn(apare mai frecvent la copii)
Modificari calitative ale urinii
Hematuria
- reprezinta eliminarea de singe in urina
- poate fi macroscopica sau microscopica
- apare in glomerulonefrite,infectii urinare , litiaza, tumori, malformatii
Proteinuria
- aparitia in urina a proteinelor
- apare in glomerulonefrite, pielonefrite, diabet zaharat, TBC, sindrom nefrotic
Piuria
- prezenta puroiului in urina
- poate fi macroscopica sau microscopica
- urina are aspect tulbure
- apare in infectii urinare,abcese de vecinatate
207
207
Glicozuria
- prezenta glucozei in urina
- apare in diabet zaharat,intoxicatii.
Examenul urinei
A. Examenul macroscopic
- cantitate 1000-2000ml/24h
- densitate 1005-1025
- culoare galben pai
- pH 5,4-6
- mirosul
B. Examenul microscopic (sediment in care se gasesc celule epiteliale, leucocite,
hematii, cilindri)
C. Examenul sumar de urina pune in evidenta proteinuria, glicozuria, corpi cetonici,
urobilinogen
D. Examenul bacteriologic-urocultura
E. Examenul fizico-chimic(NaCl,Na,Cl,K,Mg)
Examenul singelui
- uree, creatinina, acid uric, clereance creatinina
- ionograma plasmatica
Explorarea radiological
- radiografia renal ape gol
- urografia intravenoasa
- pielografia
- cistografie
- angiografie renala
Explorare endoscopica(cistoscopie)
Alte explorari
- ecografie abdominala
- tomografie computerizata
- rezonanta magnetica nucleara
208 208
- nefrograma radio-izotopica
209
209
- proliferativ
- sclerozant
Tabloul clinic.
hematurie macroscopica
modificarile volumului urinei: oligurie sau poliurie
edem: anasarca
HTA, congestie circulatorie
tulburari hidroelectrolitice
Sindromul caracteristic glomerulonefritei este sindromul nefritic glomerular.
Se pot asocia facand tabloul clinic mai complex: sindromul nefrotic, sindromul hipertensiv si
sindromul de insuficienta renala.
210 210
- asanarea focarului de infectie streptococica
b. profilaxia secundara se adreseaza la bolnavii care au avut o infectie
streptococica iar o noua infectie streptococica sau administrare de medicamente nefrotoxice
sau conditii de mediu nefavorabile(frig, umezeala) ar putea agrava evolutia.
II. Tratamentul curativ:
- regim igienico-dietetic
- tratamentul etiologic
- tratamentul simptomatic
Regim igienico-dietetic:
- paus la pat, internare pina la disparitia edemului si normalizarea TA
evitarea frigului, umezelii
regim alimentar hiposodat:evitare alimentelor sarate, nu se pune sare la masa, nu se
consuma apa minerala
controlul greutatii(cintarire zilnica)
cantitatea de lichide ingerate trebuie sa fie egale cu diureza + 500 600 ml lichide
regim alimentar hipoproteic(0,5 -1 g proteine/zi): lapte, brinza, oua, carne
hidrocarbonate
regim dietetic: 8 12 saptamini cu prelungire pina la 12 luni
limitarea efortului fizic, 12 luni
Tratamentul etiologic(atacarea infectiei streptococice):
Penicilina G: 1 2 milioane/zi, i. m., la 6 ore, timp de 10 12 zile
Penicilina retard: 1,2 milioane, i. m., injectabil la 3 saptamini pina la revenirea la
normal a titrului ASLO
Tratamentul simptomatic:
- antiedematos
- antihipertensiv
- combaterea insuficientei renale
Tratamentul antiedematos presupune administrare de diuretice fara nefrotoxicitate:
Furosemid 1 fiola sau 1 cp/zi, Acid etacrinic 1 2 cp/zi
Tratamentul antihipertensiv: blocante ale canalelor de calciu(Nifedipin),
betablocante(Metoprolol), diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie(Enalapril).
Tratamentul pentru combaterea insuficientei renale: echilibrare hidroelectrolitica,
echilibrare acido-bazica iar in caz de insuficienta renala grava se recomanda hemodializa
renala.
211
211
NEFROPATIA GLOMERULARA CRONIC.
GLOMERULONEFRITA CRONIC
Definitie: boli glomerulare care evolueaza pe o perioada mai mare de doi ani
Tablou clinic:
- semne urinare (hematurie, proteinurie, poliurie, nicturie)
- semen clinice (HTA, edeme, tulburari hidroelectrolitice, insuficienta renala lent
progresiva)
NGC se caracterizeaza prin prezenta sindromului nefritic cronic:
- proteinurie
- hematurie
- edeme mai putin importante decat in NGA
- HTA
- insuficienta renala (creatinina crescuta, uree crescuta, clereance creatinina scazut)
- anemie (datorita scaderii secretiei de eritropoetina)
- reducerea dimensiunilor rinichilor
Tratamentul NG cronice:
1. Tratament etiologic de importanta minora
2. Tratament igieno-dietetic:
- efort fizic diminuat sau repaus 12 16 ore/zi
- repaus absolut la pat in perioada de agravare
- regim hiposodat sau desodat(regim desodat presupune administrarea de
cruditati, legume, fructe 1 2 zile/saptamina sau administrarea regimului
Kempner: orez fiert, fructe, dulceata)
- cantitatea de proteine: 0,35 g/kgcorp
- lichide: diureza + 500 ml
- cantarirea obligatorie(nu trebuie sa castige in greutate de la o zi la alta)
- hidrocarbonate in cantitate normala
- lipide in cantitate normala
3. Tratament patogenic (imun sau neimun, in functie de mecanismul de actiune):
a. Tratamentul NG cu mecanism imun (corticoterapia, imunosupresive,
ciclosporina, plasmafereza)
212 212
- corticoterapia: Predinson, 1 2 mg/kgcorp/zi sau Metil-
Predinson, 10 20 mg/kgcorp/zi, i.v., 3 zile.
- imunosupresive: Imuran, 100 150 mg/zi; Ciclofosfamida, 1
3 mg/kgcorp/zi; Leukeran, 2 4 mg/zi; Metrotexat.
(se folosesc ca alternative in cazul esecului cu Predinson sau in
asociatie cu Predinson daca doza e > 25 mg/zi, sau pot deveni
medicamente de prima alegere cand e contraindicat
Predinsonul); durata tratamentului este de 8 12 luni.
b. Tratamentul NG cu mecanism neimun (AINS, anticoagulante, inhibitia enzimei de
conversie)
- AINS: Indometacin, 1 3 mg/kgcorp/zi
- anticoagulante (se administreaza in sarcina, pericardita
constrictiva, tromboza de vena renala)
- inhibitori ai enzimei de conversie (se administreaza in caz de
nefropatie diabetica): Captopril, Enalapril, Lisinopril
4. Tratament simptomatic:
a. diuretice: Furosemid
b.antihipertensiv
c.hemodializa
SINDROMUL NEFROTIC
213
213
- complicatii secundare modificarii volemiei (hipotensiune ortostatica,
tahicardie , vasoconstrictie periferica, dureri abdominale)
- complicatii tromboembolice
- complicatii hemoragice
- hiperlipidemia duce la ateroscleroza precoce
- pierderea unor substante endogene sau exogene cu actiune fiziologica
importanta (scaderea ferului,pierderea globulinelor careleaga vitamina D,
pierderea globulinelor care leaga hormoni)
Tratament:
A. Reducerea proteinuriei prin administrare de:
- inhibitori ai enzimei de conversiea
- antiinflamatorii nesteroidiene
B. Tratament immunologic prin administrare de:
- corticosteroizi
- ciclofosfamida
- ciclosporina
- imunoglobulina
C. Tratament anticoagulant
D. Tratament symptomatic
- antiedematos
- combaterea hipovolemiei prin administrare de albumina umana sau solutii
macromoleculare
- antihipertensiv
- combaterea insuficientei renale
214 214
Clasificare:
- ITU joase:
- cistita acuta
- cistita cronica
- uretrita
- prostatita
- ITU inalte:
- pielonefrita acuta
- pielonefrita cronica
Patogenia:
- calea de acces
- virulenta bacteriana
- rolul factorilor favorizanti
1. Calea de acces bacteriilor
- calea hematogena
- calea urinara ascendenta
- colonizare cu flora uropatogena a vestibulului vaginal, a zonei
periuretrale sau preputiale
- transferul transuretral al bacteriilor
- colonizarea si invadarea microbiana a vezicii urinare
- colonizarea si invadarea microbiana a cailor urinare superioare
2. Rolul virulentei:
- aderenta microbiana factor major de virulenta
- producerea de hemolizine si ureaza de catre germenii infectanti
3. Factorii predispozanti:
- golirea incompleta a vezicii urinare
- obstructia supra vezicala
- reflux vezico uretral
- litiaza urinara si renala
- factori extraurinari:
- diabet zaharat (D.Z.), imunodepresie
- virsta foarte mica sau inaintata
- sexul
- sarcina
215
215
Tabloul clinic: disurie, mictiune dureroasa, disconfort suprapubian, urina tulbure,
febra- frison, durere lombara, sensibilitate la palpare sau percutie in zona lombara (manevra
Giordano)
Examen paraclinic:
- examen sumar urina
- urocultura
- VSH, leucocitoza
- Rx. abdominala pe gol pentru diagnosticarea litiazei urinare
- UIV pentru diagnosticarea litiazei si a altor malformatii
- cistografie mictionala
- cistoscopia
Principii generale de tratament:
- tratament antibiotic: Biseptol, Nitrofurantoin, Ampicilina, Amoxicilina, Chinolone
- durata tratamentului:
- pentru ITU joasa, 3 7 zile
- pentru ITU inalta, 10 14 zile sau 2 6 saptamini pentru infectii
complicate
Tratament profilactic:
- se are in vedere perioada de la nastere pina la 4 ani, perioada foarte importanta
pentru prevenirea infectiilor renale cronice la copii cu malformatii ale cailor urinare,
tratamentul corespunzator al litiazei urinare, D.Z.si alte stadii de imunodepresie
- la virste inaintate se previne staza urinara, diureza permanenta, peste 2 litri/zi,
mictiuni frecvente si post contact sexual, eliminarea litiazei urinare, normalizarea evacuarii
vezicale, oprirea abuzului de analgezice
- chimioprofilaxia
- vaccinarea
CISTITA ACUTA
216 216
Explorari paraclinice: examen urina (sumarul de urina arata celule descuamate,
leucociturie, bacterinurie).
Diagnostic diferentiat: uretrite, vaginite, cervicite, infectie urinara inalta asociata cu
cistita.
Complicatii: PNA, cronicizarea cistitei
Tratament
1. Profilaxia generala: igiena corporala cu concentrare atentiei la zona perianala si
periuretrala, igiena vestimentara indeosebi a lenjeriei intime, evitarea constipatiei, diureza
suficienta (2 litri/zi), mictiunile frecvente (obligatoriu inainte de culcare si dupa fiecare
contact sexual), evitare folosirii spumei spermicide si a aditivilor chimici in apa de baie.
2. Profilaxia medicamentoasa: se face prin administrarea unei doze unice de
nitrofurantoin, trimetroprin dupa fiecare contact sexual la femeile cu manifestari de cistita
acuta, corelate cu acesta.
3. Tratamente antibiotice: reprezinta mijlocul principal al eradicarii infectiilor
bacteriene vezicale, al prevenirii complicatiilor si cronicizarii.
Terapia cu doza unica:
- trimetroprim (400 mg)
- nitrofurantoin (300 mg)
- amoxicilina sau ampicilina (3 4 g)
- norfloxacin (800 mg)
- ciprofloxacin (500 mg)
- ofloxacin (400 mg)
Avantaje: complianta pacientului mare, buna toleranta, efecte secundare mici, cost redus
Dezavantaje: frecventa crescuta a recaderilor datorita sterilizarilor incomplete
Terapia cu durata de 3 zile
Terapia cu durata de 7 - 10 zile, in cistita acuta a glandelor datorita riscului crescut
de propagare ascendenta a infectiei.
Tratamentul nespecific si cel simptomatic consta in asigurarea unei diureze
suficiente (2 litri/zi), analgezice, antispastice si cu prudenta AINS si caldura locala.
217
217
INFECTII URINARE INALTE (PIELONEFRITE)
Din punct de vedere clinic acestea se impart in: PNA vindecabila si PNC cu evolutie
ireversibila si progresiva spre IRC.
PIELONEFRITA ACUTA
218 218
- uroculturi pozitive
- scaderea densitatii urinare
- usoara modificare a functiilor renale (creatinina, uree)
Explorari imagistice:
- Rx. abdominala pe gol
- ecografia
- UIV, scintigrafia
Diagnostic diferential:
- boli febrile extrarenale:
- colecistita, apendicita, pancreatita
- pneumonie, meningita, septicemie, amigdalita
- avort spontan, sarcina extrauterina complicata
- colica renala, colica biliara, torsiune de ovar, boala inflamatorie
pelvina
- complicatii: IRA, abcese renale si perirenale, evolutie nefavorabila a sarcinii,
cronicizare.
Tratament
1. Tratamentul profilactic:
- profilaxie primara:
- evitarea cateterismelor urinare
- introducerea pe cateter a unui antiseptic sau antibiotic
- echilibrarea diabetului
- igiena riguroasa genitala si anala
- mictionare post contact sexual
- consum de lichide in cantitati mari
- profilaxie secundara: se recomanda antibiotice la persoanele cu risc in doze mici,
cura prelungita: Cotrimoxazol (1 tableta/zi), Trimetroprim (100
mg/zi), Nitrofurantoin (50mg/zi)
2. Tratamentul curativ:
- tratamentul igienico dietetic:
- repaus la pat in perioada febrila
- caldura in regiunea lombara
- aport crescut de lichide
- alcalinizarea urinilor (bicarbonat per os)
219
219
- combaterea constipatiilor
- fara alcool, cafea, condimente
- tratamentul etiologic:
- conform antibiogramei
- se administreaza antibiotice cu spectru larg
- antibiotice cu concentratie urinara mare
- calea parenterala (de preferat)
Tratamentul de atac:
- Ampicilina (2 4 g/zi, per os sau injectabil)
- Gentamicina (1 3 mg/kg/zi)
- Cefalosporine (1 3g/zi, injectabil sau per os)
- Fluorochinolone: ciprofloxacin (500 800 mg/zi)
Durata este de 7 10 zile, pina la 14 zile, pina ce urocultura de la 48 72 ore la 7 si
30 zile este negativa.
Tratament de consolidare pn la obinerea a 3 uroculturi negative
- Acid nalidixic (Negram) 3-4 g / zi, la 6 ore timp de 7 zile apoi urocultur de control
- Nitrofurantoin 300 mg/zi 7 zile apoi urocultura de control
- Cotrimoxazol 1 g / zi la kg 10 zile urocultur
Tratament simptomatic
- antitermice: aspririn, paracetamol
- analgezice
- antispastice, antiemetice
- AINS
220 220
- factori favorizani: - obstacole uni sau bilaterale la nivelul tractului urinar
- vsta, sexul, graviditatea, diabet zaharat,
Tablou clinic:
Anamnez:
Infecii urinare frecvente n copilrie, adolescen sau n timpul sarcinii, antecedente
de uropatie obstructiv (calcul, adenoame), dureri lombare vagi, stri febrile pasagere.
Manifestri generale: scdere ponderal, astenie, cefalee, artralgii, subfebriliti ,
transpiratii nocturne
Manifestri urinare: lombalgii, dureri lombare n timpul miciunii urinare, polakiurie,
disurie ,nicturie.
Manifestri cardiovasculare: cnd boala este ntr-un stadiu avansat apare hipertensiune
arterial, IRC.
Examene paraclinice:
- examenul urinii:
- leucociturie cilindri leucocitari
- bacteriurie < 100.000 UFC / ml
- proteinurie
- modificarea funciei renale:
- creterea ureii, creatininei
- densitatea urinara sczut
- creterea eliminrii de Na
- anemie hipocrom
- ecografi abdominala arata rinichi mici i asimetrici, dilataii bazinetale etc.
- scintigram
Tratament
Profilaxie
- tratament corect al pielonefritei acute
- evitarea expunerii la frig i umezeal
- nlturarea factorilor favorizani ai infeciilor urinare: obstrucii, constipaii etc.
- tratamentul corespunzator al bacteriurilor asimptomatice din cursul sarcinilor
- - tratament corect al diabetului zaharat, HTA
Tratament igieno-dietetic
- repaus la pat n perioada acut
- reducerea efortului fizic
221
221
- asigurarea unei diureze corespunztoare: 2 litri pe zi
- combaterea alcalinizrii urinei prin consumul crnii, oulor i brnzei
- igien riguroas
Tratament etiologic
- antibiotice n caz de infecii (10-14 zile):
- ampicilin 2-4 g / zi,
- gentamicin 1 mg / kg corp,
- cefalosporine 1-3 g / zi
- consolidarea tratamentului timp de 12 luni cu jumatate din doza de atac
- uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni
- tratamentul cauzelor generale (diabet zaharat)
- tratament complicatiilor: HTA:
- betablocante
- inhibitori ai enzimei de conversie enzimelor
- IRC
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA
n cazul unei bacteriurii asimptomatice (fr febr i alte manifestri) dar cu peste
100.000 UFC / ml conduita va fi urmtoarea: la pacienii cu risc crescut pentru pielonefrit
(gravide, diabetici, pacieni cu transplant renal) se va eradica infecia cu antibiotice
(administrate conform antibiogramei) timp 5-7 zile nou nscut / sugar / copil mic
investigarea prezenei unei eventuale cauze urologice vrstnic fr teren cu risc i examinat n
ambulatoriu abinerea de la tratament.
CANCERUL RENAL
222 222
- febr de cauz necunoscut:
- HTA
- Trombocitoz
- hipercalceurie
- tromboflebit
- obstrucia venei cave inferioare
- galactoree
Tablou clinic
Triada caracteristic:
- mas tumoral palpabil n flanc
- durere continu n flanc
- hematurie macroscopic
Alte simptome:
- scdere ponderal
- paloare
- edem la membrele inferioare
- varicocel stng
Explorri paraclinice
- VSH crescut
- Anemie
- Fibrinogen crescut
Examene imagistice: radiografie renal simpl: calcificri tumorale, imagini rotunde
multiple sau modificri de contur urografia intravenoas: dezorganizarea structurilor
pielocaliceale, deformri uretrale computer tomograf constituie metoda cea mai sensibil
relevnd o formaiune ru delimitat cu eventual invazie a structurilor vecine ecografia
permite identificarea tumorilor solide RMN este util n evaluarea pacienilor candidai la
cura chirurgical.
Examenul histopatologic este unul care certific diagnosticul:
- PBR (puncie biopsie renal)
- Laparatomie exploratorie cu biopsie
Tratament
1. Tratament chirurgical:
- nefrectomie radical
- nefrectomie parial
223
223
2. Radioterapie
3. Chimioterapie sistemic
4. Hormonoterapie
derivaii progesteronici au fost propusi in tratamentul cancerelor metastatice
5. Imunoterapie: - interferon imunomodulator al imunitii celulare, antiproliferativ
pentru celule tumoroase
- interlukina 2 efect antitumoral
Diagnostic difereniat al tumorilor renale
1. Tumori maligne primare sarcom, nefroblastom, carcinom urotelial
2. Tumori maligne secundare (metastazice) carcinoame sau sarcoame prin extensii
din vecintate (suprarenalian, pancreatic, colonic) metastaze de la cancer pulmonar, gastric,
mamar.
3. Tumori renale benigne:
- adenom
- hemangiom
- leiomiom
4. Chist hidatic
5. Chist renal
224 224
Determinri extrarenale:
- ficat
- pancreas
- splin
- diverticuloz colonic
- anevrism intracranian
Manifestri biologice
- policitemie
- leucocitoz n caz de infecie
- uree, creatinin i acid uric crescut atunci cnd chistele sunt mari i
bilaterale
- proteinurie
- densitatea urinar sczut
- Explorri imagistice
- ecografia este principala metod de diagnostic i supraveghere
- urografii intravenoase
- computer tomograf
Tratament
Profilaxia bolii se face prin sfat genetic i n viitor prin manipulare genetic.
Tratament simptomatic
- durerea acut necesit repaus la pat, sedative, analgezice
- durerea cronic beneficiaz de analgezice, AINS, iar n cazul chistelor
voluminoase de decompresie laparoscopic
- HTA este tratat cu inhibitorii enzimei de conversie (enalapril, ramipril)
sau cu blocantii receptorilor de angiotensina(losartan, valsartan)
- IRC acutizat beneficiaz de hemodializ i transplant renal
LITIAZA URINARA
225
225
- malformatii congenitale (rinichi polichistic, rinichi in potcoava)
- infectii urinare
- variatii excesive ale pH urinar
- deshidratarea
- aport crescut de sodiu
- hipercalciurie
- hiperoxalurie
- hiperuricozurie
Tabloul clinic:
- poate fi asimptomatica toata viata
- cea mai frecventa manifestare este colica renala cu durere vie in zona lombara cu
iradiere in fosa iliaca si organele genitale
Explorari paraclinice:
- examenul urinei poate fi normal sau arata hematurie in plina colica
- urocultura
- dozari speciale (calciurie, oxalurie, citraturie, creatinurie, magneziurie)
- examene de singe (calcemie, magnezemie, acid uric)
- investigatii imagistice: ecografie renala, radiografie renala simpla (se face
in colica pentru evidentierea calculilor radioopaci) , urografia intravenoasa
(se practica in afara colicii si vizualizeaza calculi radioopaci s
radiotransparenti) , scintigrama izotopica.
Tratamentul litiazei renale
Tratamentul medical
Masuri generale:
- evitarea sondajelor vezicale
- evitarea manevrelor endoscopice
- tratamentul corect al infectiilor urinare
- cura permanenta de diureza
Litotritia extracorporeala ultrasonica (urmareste distrugerea calculilor cu ajutorul unor
unde ultrasonice)
Tratament chirurgical
Tratamentul colicii renale
- aplicare de caldura locala in regiunea lombara
- administrare de antispastice (Scobutil, Papaverina , Drotaverina)
226 226
- administrare de antalgice (Algocalmin , Fortral, Mialgin)
227
227
- supradozaj de aminoglucozide
- avort toxico - septic
- manifestri clinice:
- generale: astenie, inapeten, hipotermie
- digestive: grea vrsturi
- respiratorii: polipnee
- cardio-vasculare: tahicardie, creterea tensiunii arteriale, aritmii
- neuromusculare: acroparestezii, crampe musculare, com
- hematologice: mici hemoragii cutanate si mucoase
Explorri paraclinice
- uree plasmatic crescut
- creatinin plasmatic crescut
- acid uric crescut
- hiperkaliemie
- hipoproteinemie
- hipocalcemie
- hiperfosfatinemie
- acidoz metabolic
Stadiile infeciei renale acute:
1. Faza de agresiune renal: tabloul clinic este dominat de simptomele afeciunii
declanatoare
2. Faza de oligoanurie iniial n urmtoarele 24-72 h n care se produc:
creterea progresiv a volumului extracelular (edeme, dispnee, cretere n greutate)
retenie azotat progresiv
3. Faza de oligoanurie constituit (dureaz 7-21 zile) prezentnd toate semnele
uremiei acute
4. Faza de reluare progresiv a diurezei ajungnd n cteva zile la poliurie (dureaz 8-
10 zile)
5. Faza de recuperare a funciei renale dureaz 3-12 luni, n cazurile cu evoluie
favorabil
Complicaii
- complicaii infecioase:
- pneumonii, bronhopneumonii
- infecii urinare
228 228
- flebite
- infecii ale cateterelor centrale
- septicemii
- complicaii cardio-vasculare:
- edem pulmonar acut
- aritmii
- angin pectoral sau infarct miocardic acut
- complicaii hemoragice n special hemoragie digestiv superioar
- hiperkalemie, la valori mai mari de 6,5 mg / litru apare risc de stop cardiac
- complicaii iatrogene
- complicaiile repausului prelungit la pat (escare, tromboflebite)
- complicaii datorate nutriiei artificiale (ulcere, esofagit acut, pancreatit
acut)
- complicaii datorate manevrelor de ngrijire (flebite sau septicemii de
cateter, suprainfecii cu germeni din spital, alergii medicamentoase,
pneumotorax)
- complicaiile dializei: hemoragii, dializ insuficient
Tratament
I. Tratamentul stadiului precoce
1. Tratament etiologic nltur factorii declanatori:
a. IRA de cauz hemodinamic corecia rapid a hipotensiunii arteriale sau/i a
hipovolemiei
b. IRA de cauz glomerular sau vascular tratament specific n caz de sindrom
nefritic acut, vasculita sau colagenoz, tratament specific n caz de HTA, tratament specific
pentru stadii septice
c. IRA de cauz interstiial suprimarea administrrii drogului identificat drept agent
etiologic
d. IRA de cauz postrenal terapie urologic de dezobstrucie a cilor urinare
2. Recuperarea diurezei:
- expansiune volemic i se recomand umplerea vascular rapid (albumin umana,
snge integral, soluie salin, soluie bicarbonatat)
- medicaie cardiotonic (Dopamin)
- medicaie diuretic (Manitol, Furosemid)
II. Tratamentul IRA constituite
229
229
n aceast etap, monitorizarea este obligatorie pentru aprecierea evoluiei:
a. zilnic se apreciaz greutatea pacientului (este eficienta pierderea n greutate de peste
300 g / zi)
b. starea de umplere a jugularelor
c. starea de hidratare a tegumentelor i mucoaselor
d. tonicitatea globilor oculari
e. diureza:
- biochimic electrolii, uree
- hemodinamic: TA i presiunea venoas centrala
- aport lichidian din:
- ingesta
- soluiile perfuzabile
Terapia de supleere renal (dializa)
Indicaii:
- hiperazotemie
- hiperhidratare
- acidoz decompensat
- hiperkalemie cu risc vital
- pericardit uremic
- tulburri neurologice
- complicaii gastrointestinale, hemoragii, intoleran digestiv
- tulburri de coagulare
Mijloace:
- dializ peritonal
- hemodializ
Terapia de meninere a strii de nutriie i echilibrare hidroelectrolitic:
- n IRA se apeleaz la nutriia artificial:
- nutriie enteral continu pe sond nazogastric
- nutriie parenteral (exclusiv pe cale venoas central)
Necesar:
- aport caloric 30-50 cal / kg corp / zi
- aport proteic - n absena dializei 0,3-0,5 g / kg corp / zi
- n caz de dializ 1-1,3 g / kg corp / zi
230 230
- aport lichidian: diurez + 500 ml (pierderi prin perspiraie i fecale) plus
pierderi digestive (vrsturi, diarere) plus 50 ml pentru fiecare grad Celsius
peste normal (transpiraii)
- aport mineral: - NaCl 1000 mg / zi
- K+ < 20 mEq / zi
Regim standard ( 1000 ml de lichid perfuzabil): glucoz 250 g + azot 12-15 g, Na+
mEq + K+ 30 mEg + fosfai 15 mmol + cloruri 35 mmol + vitamine + oligominerale
III. Tratamentul complicaiilor cu risc vital
a. Edem pulmonar acut - medicaie venodilatatoare
- ultrafiltrare cu aparat de hemoliz
b. Hiperkalemie
- gluconat de calciu 10%, 20-60 ml i.v. n 15 minute
- bicarbonat de sodiu 14%, 40-100 ml i.v. n 10-30 minute
- lactat de sodiu
- glucoz hipertonic 33%, 50ml, tamponat cu insulin
- dializ extrarenal
c. Acidoz metabolic sever
- corectarea acidozei se impune la PH < 7.25 i RA > 50 mEq / l se face cu
bicarbonat sodic
d. Sindrom hemoragic
- hemostaz cu Desmopresin, Premarin, Crioprecipitat
- tratament substitutiv transfuzii de snge
e. Infeciile
- favorizate de manevrele invazive i de reducerea rezistenei imunologice
231
231
nefropatii ereditare
nefropatii diabetice
Stadii:
I. IRC de debut:
- clinic: asimptomatic
- creatinin < 1.5 mg / dl
- clereance creatinin 60-90 ml / min
- uree < 40 mg / dl
- densitate urinar < 1022
II. IRC moderat:
- clinic: poliurie nicturie
- creatinin < 1,6 3,2 mg / dl
- clereance creatinin 30-60ml / min
- uree 50-80 mg / dl
- densitate urinar < 1018
III. IRC sever
- clinic: astenie matinal, dispnee
- creatinin 3-7 mg / dl
- clereance creatinin 15-30 ml / min
- uree 80-200 mg / dl
- densitate urinar < 1016
IV. IRC evoluat
- clinic: sindrom uremic
- creatinin 7-8 mg / dl
- clereance creatinin 10-15 ml / min
- uree 200-300 mg / dl
- densitate urinar < 1014
V. IRC stadiu final
- clinic: necesit umplere
- creatinin < 8 mg / dl
- clereance creatinin <10 ml / min
- uree > 300 mg / dl
- densitate urinar 1011
Factori de agravare ai IRC:
232 232
- acutizarea nefropatiilor cauzale
- efort fizic prelungit
- raie proteic inadecvat
- infecii
- stri hipocatabolice: chirurgii, arsuri, infecii
- obstrucie intrarenal
- medicaie nefrotoxic
- hipotensiune arterial
- hipertensiune arterial sever
- accidente cardiovasculare
- intervenii chirurgicale
- sarcina
- insuficien cardiac
Tablou clinic
Manifestri viscerale:
a. Cardiovasculare:
- hipertensiune arterial
- pericardit
- aritmii cardiace
- ateroscleroz
- cardiomiopatie uremic
b. Hematologice:
- anemie
- tulburri hemostazice
- deficit imunitar
c. Manifestri osoase
d. Manifestri neurologice:
- tulburri psihice
- hiperexcitabilitate neuromuscular
- accidente vasculare cerebrale
- polinevrit uremic
- disfuncia sistemului nervos autonom (hta ortostatica , tulburri de sudoraie)
e. Manifestri gastrointestinale sunt mult frecvente i reprezentate de:
- grea, vrsturi, sughi
233
233
- gust neplcut, foetor uremic
- limb uscat, ncrcat, cu amprente dentare
- gingivit i parotidit
- ulceraii ale mucoasei digestive
- tulburri de tranzit cu diaree
f. Manifestri cutanate:
- tegumente uscate cu descuamare i echimoze
- hiperpigmentare a zonelor expuse la lumin
- dermatit
g. Tulburri metabolice
- dislipidemii (hipertrigliceridemii i hipercolesterolemii)
- diminuarea toleranei la glucoz
- sintez proteic diminuat
h. Tulburri endocrine
- impoten, scderea libidoului
- tulburri ale ciclului menstrual, amenoree
- STH, TSH, LH, prolactin sunt crescute
- osteodistrofie
i. Manifestri generale:
- astenie, scdere ponderal, alterarea strii generale, infecii: septicemii i
infecii respiratorii
Tratament
Msuri generale:
- supravegherea / monitorizarea IRC controale periodice ntr-un ritm adecvat
stadiului IRC:
IRC stadiul I la 6 luni
IRC stadiul II la 3 luni
IRC stadiul III la 6 8 sptmni
IRC stadiul IV la 4 sptmni
- supravegherea clinic:
analiza simptomelor
examen general
evoluia ponderal, starea de nutriie
evoluia TA
234 234
starea de hidratare
- supravegherea paraclinic:
biochimic:
- uree, creatinin, uricemia, ionograma, rezerva alcalin
- proteinuria, ureea i creatinina urinar
- calcemia, fosforemia, fosfataza alcalin
hematologic
radiologic + ecografic
oftalmic
Tratament etiologic
1. Excluderea / atenuarea cauzei care a provocat IRC
2. Combaterea factorilor cu risc crescut:
a. HTA
- retenia de fosfai
- hiperlipidemie
- acidoz
- hiperuricemie
b. prevenirea i combaterea factorilor agravani intercureni
- program de munc i via adecvat
- erori dietetice
- infecii intercurente
- hemoragii
- vaccinuri
3. Msuri de igien i diet pentru cruarea funciei renale:
- repaus fizic restrngerea activitii profesionale
- renunarea la sport
- evitarea expunerii la variaii de temperatur
- evitarea interveniilor chirurgicale
- diet: - aport proteic / zi(g)= ureea urinara/zi (g) + 15
- aport caloric 35 cal / kg corp / zi
- glucidele vor constitui partea major a aportului caloric 350-400 g / zi
- lipidele 1 g / kg corp / zi
- aport hidric: diurez + 500 ml, controlul hidratrii se face prin:
- cntrire zilnic
235
235
- msurarea durezei
- controlul edemelor
- aportul de sodiu n medie 2g pe fiecare 1000 ml diurez
- aportul de potasiu va fi normal atit timp cit diureza este > 1000 ml /zi
- administrarea de calciu: carbonat de calciu 10 g / zi
4. Corectarea dezechilibrelor acido-bazice i hidro-electrolitice:
a. acidoz prin administrare de:
- carbonat de calciu 6-12 g / zi
- bicarbonat de sodiu 10-15 g / zi
b. deshidratarea aport parenteral de NaCl 9% (1000-1100 ml n primele 24 h)
c. hiperhidratarea:
- diuretice de ans: Furosemid 500-800 mg
d. hiponatremia:
- suprimarea / limitarea temporar a aportului de lichide
- hemodializ
e. hiperkaliemia:
- restricia la alimente bogate n K+: fructe uscate, ciocolat
- calciu gluconic 10% 20-40 ml i.v. lent
- bicarbonat de sodiu 14% sau glucoz 10%
f. hipokalemia:
- alimente bogate n K+
- aport de K+ oral sau parenteral n funcie de gravitate
5. Tratament de suplere:
Indicaii:
1. pericardit
2. tulburri neuropsihice
3. hiperhidratare cu EPA, HTA refractar la tratament
4. diatez hemoragic
5. intoleran digestiv
6. malnutriie sever
7. osteodistrofie renal
8. creatinin > 12 mg / dl sau ureea > 100 mg / dl
9. dezechilibre hidroelectrolitice cu risc major dificil de corectat prin alte
mijloace terapeutice
236 236
Hemodializa:
- este o metod de epurare extrarenal bazat pe principiul punerii n contact prin
intermediul unei membrane semipermeabile a unui flux sanguin ce urmeaz a fi epurat cu un
flux lichid (de dializ) a crei compoziii este asemntoare cu a plasmei umane. La nivelul
acestei membrane semipermeabile se vor produce schimbri uni sau bidirecionale ntre cele
dou medii fluide datorit urmtorilor factori:
- diferenele de concentraii ntre snge i soluia de dializ
- diferenele de presiune dintre cele dou fluide
- proprietile specifice ale membranelor semipermeabile
Contraindicaiile hemodializei:
- alergii la heparin
- imposibilitatea efecturii abordului venos
- neoplazii
- boli psihice majore
- tulburri de coagulare
Complicaiile hemodializei:
* mecanice:
- trombi
- embolie gazoas
* acces vascular compromis:
- suprainfecii
- tromboze
- anevrisme
- decompensare cardiac
* hemodinamice:
- HTA, aritmii, tamponad cardiac
- IMA, AVC
* pulmonare:
- microembolii
* neurologice: tulburri de echilibru plus cefalee, grea, vrsturi
* infecioase:
- septicemii
- infecii intraperfuzale cu HIV, VHB, VHC, citomegalovirus
*metabolice:
237
237
- hiperglicemii
- hipercolesterinemie, hipertrigliceridemie
Dializa peritonal
Folosete ca membran semipermeabil seroas peritonal, se poate efectua i la
domiciliu. Este indicat pacienilor mai n vrst la care apar fluctuaii volemice i la care
heparina poate avea riscuri.
Transplantul renal
Reprezint metoda ideal pentru insuficiena renal cronic.
Avantaje:
- excreia substanelor azotate
- pstrarea homeostaziei
- corectarea tulburrilor endocrine i metabolice
- oprirea evoluiei sau vindecarea osteodistrofiei
238 238
HEMATOLOGIA
Sngele este un lichid rou, vscos i opac alctuit din celule (elemente figurate)
suspendate ntr-un lichid (plasma). Are reacie alcalin, temperatur de 38 de grade i volum
echivalent cu 8% din greutatea corpului.
Funciile sngelui
1.Funcia respiratorie - sngele transport oxigenul de la plmni la esuturi i
dioxidul de carbon de la esuturi la plmni.
2. Funcia nutritiv sngele transport substanele nutritive absorbite din tubul
digestiv la esuturi.
3. Funcia excretorie sngele transport substanele toxice i nefolositoare de la
esuturi la organele excretoare.
4. Meninerea echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic
5. Reglarea umoral
6. Funcia de termoreglare - sngele transport cldura de la organele profunde spre
suprafaa corpului.
7. Funcia imunitar sngele apr organismul de bacterii, virusuri i celule
neoplazice.
Compoziia sngelui
A. PLASMA reprezint 55% din volumul sangvin i este un lichid glbui, alcalin,
alctuit din ap (90%), substane minerale (ioni ce determin ph 7,35) i substane organice:
- proteine plasmatice: albumine, globuline, fibrinogen
- glucide: glucoza
- lipide: colesterol, trigliceride, fosfolipide.
B. ELEMENTELE FIGURATE reprezint 45% din volumul sangvin.
Exist 3 categorii de elemente figurate:
- eritrocite (hematii, celule roii)
- leucocite (celule albe)
- trombocite (plachete).
Ele se distrug la nivelul splinei i se regenereaz din mduva hematogen continuu.
239
239
1. ERITROCITELE sunt celule difereniate pentru transportul oxigenului i
dioxidului de carbon. Conin hemoglobin ce se combin cu acestea, formnd
oxihemoglobina i carboxihemoglobina.
Au form de disc, cu diametrul de 7 microni; din profil au form de lentil biconcav.
Aceast form asigur maximum de suprafa pentru volum minim. Nu au nucleu. Sunt
elastice, deformndu-se la trecerea prin vasele sangvine. Durata de via este de 120 de zile,
dup care sunt sechestrate n splin i distruse. Normal sunt n numr de 4,5-5 milioane/mm
cub.
2. LEUCOCITELE sunt celule difereniate pentru funcia de aprare a organismului.
Au form schimbtoare, pot emite pseudopode i strbat pereii capilarelor, trecnd n
esuturi (diapedez) unde ncorporeaz i distrug particule de microbi (fagocitoz). Au nucleu.
Normal sunt n numr de 4000-9000/ mm cub.
Exist mai multe categorii de leucocite:
Agranulocite celule cu nucleu nedivizat.
Limfocite celule ovale, cu nucleu bine delimitat, aflate n snge i organele
limfoide. Au rol n imunitate, producnd anticorpi. Reprezint 25% din totalul leucocitelor.
Monocite - celule mari (macrofage) ce trec n esuturi i realizeaz fagocitoza.
Produc anticorpi.
Granulocite (polimorfonucleare) reprezint 70% din leucocite. Sunt celule cu nucleu
format din mai multe fragmente. Conin granulaii cu afinitate pentru anumii colorani:
Polimorfonucleare neutrofile sunt segmentate i nesegmentate. Au granulaii violet.
Sunt mobile, fiind atrase de toxinele microbiene n focarele de infecie, unde realizeaz
fagocitoza.
Polimorfonucleare eozinofile (acidofile) au nucleu format din 2 lobi i granulaii
roii. Au proprieti fagocitare reduse.
Polimorfonucleare bazofile au nucleu lobat i granulaii albastre. Au proprieti
fagocitare foarte reduse i produc heparin.
3. TROMBOCITELE sunt celule ovale, mici 2-4 microni. Nu au nucleu, ci doar o
citoplasm cu 2 zone: granulomer central i hialomer periferic. Normal sunt n numr de
150000-450000/mm cub. Durata de via este de 3-5 zile. Au rol n coagularea sngelui i
repararea vaselor lezate.
HEMATOPOIEZA este procesul de formare a elementelor figurate n maduva
osoas hematogen. Aici exist precursori pentru fiecare serie: precursori ai eritrocitelor,
precursori ai leucocitelor i precursori ai trombocitelor. Din aceti precursori, prin
240 240
eritropoiez se formeaz eritrocite, prin granulocitopoiez se formeaz granulocitele, prin
limfopoiez se formeaz limfocite, prin monopoiez se formeaz monocite, iar prin
megacariocitopoiez se formeaz trombocite.
Hematopoieza este controlat de eritropoietin, un hormon secretat de rinichi, a crui
secreie e stimulat de scderea aportului de oxigen la esutul renal.
HEMOSTAZA este procesul de coagulare a sngelui. Are 2 etape:
- hemostaza primar sau provizorie, timpul vasculo-plachetar, const n
vasoconstricie reflex i formarea unui tromb alb prin aderarea trombocitelor la vasul lezat i
agregarea lor.
- hemostaza definitiv const n formarea reelei de fibrin (cheag intr i
extravascular) ce va consolida trombul alb. Se realizeaz cu ajutorul celor 13 factorilor
coagulrii: I-fibrinogen, II-protrombina, III-tromboplastina tisular, IV-calciul, V-
proaccelerina, VI, VII-proconvertina, VIII-globulina antihemofilic, IX-factor Cristmas, X-
factor Stuart, XI-PTA antecedent tromboplastic al plasmei rosenthal, XII-factor de contact
Hageman, XIII-factor stabilizant al fibrinei. Cele 3 etape sunt:
- formarea activatorului protrombinei
- formarea trombinei active
- formarea trombului de fibrin.
GRUPELE SANGVINE
Sistemul ABO
Eritrocitele conin antigeni (aglutinogene) A i B. Plasma conine anticorpi
(aglutinine) alfa i beta ce aglutineaz i hemolizeaz antigenii eritrocitari. Prezena sau
absena acestor anticorpi i antigeni caracterizeaz cele 4 grupe sangvine din sistemul ABO:
- grupul O I nu are anticorpi i antigeni
- grupul A II are antigen A i anticorp beta
- grupul B III are antigen B i anticorp alfa
- grupul AB IV are ambii antigeni i nu are anticorpi.
Compatibilitatea:
- grupul O I este donator universal i primete snge numai din grupul O.
- grupul AB IV este primitor universal , dar doneaz numai la grupul AB IV.
- grupul A II doneaz la grupele A II i AB IV i primete de la A II i O I.
- grupul B III doneaz la grupele B III i AB IV i primete de la B III i O I.
241
241
RH
Pe eritrocite exist antigenul Rh la 85% din populaie. Acetia sunt Rh pozitivi. 25%
din populaie nu are antigenul Rh, fiind Rh negativ.
Cele 2 grupe Rh sunt incompatibile, n cazul transfuziei persoanele cu Rh negativ vor
primi snge Rh negativ. n cazul transfuziei de snge Rh pozitiv la persoane Rh negative,
eritrocitele acesteia vor fi aglutinate i hemolizate.
1. DUREREA
- dureri osteo-articulare n anemii hemolitice, leucemii acute, mielom multiplu
- dureri osoase difuze la nivelul membrelor i coloanei vertebrale ce se
generalizeaz n mielomul multiplu
- sciatic n mielomul multiplu
- dureri n hipocondrul stng n leucemia limfoid cronic
2. HEMORAGIA TEGUMENTELOR I MUCOASELOR
HEMORAGII CUTANATE
- Peteiile sunt pete roii de mici dimensiuni (1-3 mm) produse prin ruperea unor
capilare din derm, ce nu dispar la presiune. Pot conflua formnd purpura.
- Echimoza este o hemoragie produs prin ruperea vaselor subcutanate. Iniial e
roie-violacee apoi, prin degradarea hemoglobinei, devine verzuie, galben i dispare.
- Hematomul este o acumulare de snge n hipoderm. Apare ca o formaiune
dureroas i fluctuient.
HEMORAGII MUCOASE
- Epistaxisul este sngerarea de la nivelul foselor nazale.
- Gingivoragiile sunt sngerari de la nivelul gingiilor.
- Hemoptizia este sngerarea de la nivelul cilor respiratorii.
- Hemoragia digestiv este sngerarea de la nivelul tubului digestiv, manifestat
prin hematemez i melen.
3. ADENOPATIILE
ADENOPATIILE DIN LEUCEMII
Sunt localizate la mai multe grupe ganglionare. Au dimensiuni diferite i sunt
simetrice. Pot conflua formnd blocuri ganglionars voluminoase n regiunea cervical i pot
determina compresiuni mediastinale i abdominale.
242 242
Ganglionii au consisten ferm, sunt nedureroi i mobili pe piele i esuturile
profunde.
ADENOPATIILE DIN LIMFOMUL HODGKIN
Adenopatiile sunt voluminoase, asimetrice, localizate supraclavicular, cervical, axilar,
inghinal, mediastinal i abdominal. Au dimensiuni moderate, variabile i cresc rapid n volum.
Ganglionii sunt nedureroi, de consisten ferm.
4. SPLENOMEGALIA reprezint creterea n dimensiuni a splinei. Aceasta
devine palpabil, cu margini crenelate, dimensiuni i consisten variabil. Apare n anemii
hemolitice, leucemii cronice i limfoame.
5. INAPETENA -lipsa poftei de mncare- este global, pentru toate grupele de
alimente. Apare n anemii i leucemii.
6. DISFAGIA
- disfagia sideropenic apare n anemia feripriv
- disfagia prin compresiune mediastinal a esofagului apare n leucemii i limfoame.
7. DISPNEEA
- dispneea cu polipnee superficial, perceput ca foame de aer, la efort fizic, rar n
repaus apare n anemii severe i anemia posthemoragic
- dispneea inspiratorie cu bradipnee e produs prin compresiunea mediastinal a
traheei de ctre adenopatiile mediastinale mari i apare n leucemii i limfoame.
8. MODIFICRILE FANERELOR
- platonichia-unghiile plate, fr curburi normale-apare n anemia feripriv
- koilonichia-unghiile concave- apar n anemia feripriv
- unghiile friabile, ncreite, cu aspect de frunz veted, apar n anemia feripriv
- ncrunirea precoce a prului apare n anemia feripriv
- prul este friabil, fr luciu, subire i apare n anemia feripriv i anemia Biermer
9. PALOAREA este coloraia deschis a tegumentelor i mucoaselor.
Are tent
- verzuie, albastruie n anemia feripriv
- alb ca varul n anemia posthemoragic
- glbuie, subicteric n anemiile Biermer i parabiermeriene
- aurie, icteric n anemiile hemolitice.
Paloarea apare i n leucemii.
10. ICTERUL coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor, datorat creterii
valorilor bilirubinei serice peste 20 mg%, apare n:
243
243
- anemii hemolitice: icter moderat, palid, asociat cu splenomegalie, urin clar, scaun
pleiocrom i bilirubin indirect crescut
- leucemii cronice i limfoame, n cadrul sindromului de compresiune abdominal,
apare icterul mecanic, cu nuan intens, asociat cu prurit, hepatomegalie, scaun decolorat,
urin pigmentat i bilirubin direct crescut.
11. TAHICARDIA regulat, cu ritm de 120-140 /minut, apare n amenii.
12. HIPOTENSIUNEA apare n anemia posthemoragic.
13. AMEELILE sunt tulburri de echilibru asociate cu senzaia de cdere. Se
datoreaz oxigenrii deficitare a creierului, prin scderea cantitii de hemoglobin i prin
creterea vscozitii sngelui. Apare n anemii i leucemii.
14. ACROCIANOZA este coloraia albstruie, violacee a extremitilor i se
ascociaz cu racirea tegumentelor. Apare n anemii.
15. SCDEREA N GREUTATE apare n hemopatiile maligne.
16. ASTENIA FIZIC, reducerea capacitii funcionale a organismului, apare n
anemii i leucemii.
17. FEBRA apare n hemopatiile maligne. Este creterea temperaturii corpului peste
37 de grade, ca reacie la un agent nociv: subfebrilitate 37-38 grade, febr moderat 38-39
grade, febr nalt 39-40 grade, hiperpirexie peste 40 grade.
18. LIPOTIMIA este suspendarea de scurt durat a contienei, cu meninerea
respiraiei i circulaiei normale. Apare n anemia posthemoragic.
19. PRURITUL este senzaia subiectiv de ,,mncrime la nivelul pielii i
mucoaselor, ce induce nevoia de scrpinat, cu leziuni de grataj secundare. Apare n leucemii
cronice i n limfomul Hodgkin.
244 244
- sideremia
- feritina plasmatic
- vitaminemie B12 i folai cu valori sczute n anemiile megaloblastice
- LDH, bilirubina neconjugat, urobilinogenul
- test maximal Kay: anaclorhidrie histaminorezistent n anemia Biermer
- test Schilling: administrarea de vitamin B12 marcat cu cobalt determin
creterea eliminrii urinare cu 70% n anemia Biermer
- LDH, bilirubina indirect cu valori mari
- examen de urin: hemoglobinurie, hemosiderinurie n anemiile hemolitice
- frotiu de maduv osoas: hiperplazia seriei eritrocitare
- test Coombs direct pozitiv n anemiile hemolitice autoimune
- dozarea Ig G, Ig M, complement
B. Investigaii utile n hemopatii maligne
- hemoleucograma
- frotiul de snge periferic
- probe de inflamaie: VSH, CRP pozitive
- frotiu de mduv
- proteinogram; electroforez; imunelectroforeza utile n mielomul multiplu
- calcemie
- examen de urin: proteina Bence-Jones n mielomul multiplu
- radiografiile scheletului: multiple leziuni de osteoliz la nivelul craniului,
vertebrelor, sternului, coastelor, epifizelor oaselor lungi n mielomul multiplu
- biopsia ganglionar cu examen histopatologic util n leucemii, limfoame
- fosfataza alcalina leucocitar are valori mari n leucemii
- cromosom Philadelphia
- hemoleucograma i frotiu de snge periferic: anemie, leucocitoz cu
neutrofilie, eozinofilie i limfopenie, trombocitoz sau trombocitopenie
- VSH accelerat
- proteinogram: albumine serice cu valori mici; gamaglobuline cu valori mari
- fosfataz alcalin cu valori mari n determinrile hepatice
- fosfataz acid i calcemie cu valori mari n determinrile osoase
- radiografia toracic: imagini policiclice (adenopatii mediastinale)
- CT toracic i abdominal: adenopatii mediastinale
- ecografie abdominal: hepatosplenomegalie
245
245
- scintigram hepatic i splenic
- limfografie
C. Investigaii utile n sindroamele hemoragice
- hemoleucogram: trombocitopenie n purpura trombocitopenic;
- frotiu de snge periferic: trombocitopenie n purpura trombocitopenic;
- timp de sngerare prelungit n purpura trombocitopenic; timp de coagulare i
timp Howel prelungite n hemofilie.
- factori plasmatici ai coagulrii normali n purpura trombocitopenic;
- absena factorului VIII din plasm i a factorului IX din ser n hemofilie
- semnul garoului pozitiv n purpura trombocitopenic;
- frotiu de mduv: hiperplazia megacariocitelor n purpura trombocitopenic;
- radiografia articulaiei: spaiu articular ngustat, neregulat n hemofilie.
A. ANEMIILE
Sunt sindroame datorate modificrilor cantitative sau calitative ale hemoglobinei,
asociate uneori cu modificri ale eritocitelor, manifestate prin paloare, dispnee, tahicardie,
astenie, modificari ale tegumentelor i mucoaselor, etc.
246 246
n perioada de stare:
Modificri ale tegumentelor i mucoaselor
- pielea este palid, cu tent albstruie, aspr
- prul i unghiile sunt friabile; platonichie, coilonichie, unghii ,,n frunz
veted
- apar ragade la comisurile bucale (stomatit angular)
- mucoasele se atrofiaz: dispar papilele linguale; ozena (atrofia mucoasei nazale
acoperit de cruste fetide)
- sindromul Plumer-Vinson i Paterson-Kelly asociaz disfagia cu stomatita
angular i limba dureroas, cu papile atrofiate.
Tulburri respiratorii i cardiace: dispnee de efort, palpitaii, tahicardie, sufluri
sistolice.
Tulburri neurologice: astenie, cefalee, insomnii, tulburri de memorie, parestezii
Tulburri endocrine: dismenoree, inflamaii ale mucoasei genitale, libido sczut.
Pervertirea gustului: geofagie, pagofagie
Splenomegalie rar
Investigaii
- hemoglobin sub 10 g%; hematocrit sub 45%
- constante eritrocitare: VEM sub 80 (microcitoz), CHEM sub 30 (hipocromie)
- frotiu de snge periferic: eritrocite palide, cu dimensiuni i forme diferite
(anizocitoz i poikilocitoz)
- rezistena osmotic a eritrocitelor e sczut
- reticulocitele au valori normale
- sideremia are valori sczute.
Tratament
1. Tratament substitutiv cu preparate de fier, timp de 4-6 luni, pn la normalizarea
hemoglobinei i refacerea depozitelor de fier ale organismului.
Fierul se administreaz per os (Glubifer, Ferogradumet) 3 tablete/zi, sau intramuscular
(Ferrum Haussmann, Jectofer, Imferon) 1 fiol/2 zile.
2. Tratamentul cauzal se adreseaz hemoragiilor, gastritelor i enteritelor cronice,
parazitozelor.
247
247
A.2 ANEMIA POSTHEMORAGIC
Definiie. Este o anemie datorat pierderii rapide a unei cantiti mari de snge, ca
urmare a unei hemoragii interne sau externe.
Etiopatogenie
Pentru apariia anemiei posthemoragice, pierderea de snge trebuie s fie masiv i
rapid. Hemoragiile pot fi:
- interne (hemotorax, hemoperitoneu, hematoame) consecutive ruperii unui vas
sangvin important
- externe posttraumatice, prin lezarea unei artere sau vene mari
- exteriorizate (hemoragie digestiv, genital, epistaxis, hemoptizie).
Dupa hemoragie, organismul se adapteaz pierderii de snge:
- faza I- hemoconcentraia: hemoglobina i hematocritul au valori normale
datorit mobilizrii hematiilor din depozite.
- faza II-hemodiluia: hemoglobina i hematocritul au valori sczute datorit
mobilizrii lichidelor din spaiul tisular, pentru compensarea hipovolemiei.
- faza III-recuperarea: hemoglobina i hematocritul cresc treptat prin producerea
de noi eritrocite.
Simptome
- paloare marcat, transpiraii reci, sete
- tahicardie, hipotensiune, puls filiform, dispnee
- tulburri de vedere, sincop sau lipotimie
Tabloul clinic variaz n funcie de cantitatea de snge pierdut:
500 ml: sincop
750 ml: tahicardie i hipotensiune ortostatic
1-2 litri: agitaie, anxietate, paloare marcat, transpiraii reci, sete, dispnee, tahicardie
marcat, hipotensiune, puls filiform, lipotimie
peste 2 litri: oc hemoragic
Investigaii
- hemoleucogram: anemie normocrom, normocitar
- hemoglobina i hematocritul au valori normale n faza I i sczute n faza II
- grup sangvin i Rh n vederea transfuziei
- TS (timp de sngerare), TC (timp de coagulare)
Tratament
1. nlocuirea pierderilor cu:
248 248
- soluii cristaloide (ser fiziologic, ser glucozat) n perfuzie intravenoas
- soluii coloidale (dextran) n perfuzie intravenoas
- transfuzie sangvin izogrup, izoRh ; mas eritrocitar.
2. Hemostaza (oprirea hemoragiei)
- medical: administrarea de hemostatice- Etamsilat, adrenostazin, fitomenadion
- chirurgical: ligaturi vasculare, cauterizare.
249
249
Tulburri cardio-respiratorii: dispnee de efort, tahicardie, angin pectoral,
insuficien cardiac
Tulburri generale: subfebrilitate, scdere n greutate
Splenomegalie
Investigaii
- hemoleucogram: anemie (eritrocite 1-2 milioane leucoremie, trombocitopenie
- hemoglobin i hematocrit cu valori sczute
- VEM i CHEM cu valori mari (macrocitoz)
- frotiu de snge periferic: macrocite; anizocitoz, poikilocitoz
- -sideremie cu valori mari
- -vitaminemie B12 i folai cu valori sczute
- LDH, bilirubina neconjugat, urobilinogenul cu valori mari
- test maximal Kay: anaclorhidrie histaminorezistent
- test Schilling: administrarea de vitamin B12 marcat cu cobalt determin
creterea eliminrii urinare cu 70%.
Tratament
Administrarea intramuscular de vitamin B12 dup schema:
- 100 micrograme pe zi n primele 2 sptmni
- 100 micrograme de 2-3 ori pe sptmn, pn la 2 luni
- 50-100 micrograme pe lun sau la 3 luni, toat viaa, ca doz de ntreinere
- -1000 micrograme pe lun sau la 3 luni, toat viaa, ca doz de ntreinere, dac
exist tulburri neurologice.
250 250
Tratament
1. Tratament etiologic n afeciuni gastrice i intestinale, parazitoze,
hemopatii.
2. Administrarea de Vitamin B12 (per os sau i.m dup aceeai schem) i
acid folic 5mg/zi, 3 luni.
251
251
- LDH, bilirubina indirect cu valori mari
- examen de urin: hemoglobinurie, hemosiderinurie
- frotiu de maduv osoas: hiperplazia seriei eritrocitare
- test Coombs direct pozitiv
- dozarea Ig G, Ig M, complement
Tratament
1. Splenectomie
2. Transfuzii sangvine
3. Tratament medical
Administrarea de:
- analgezice
- AIS (prednison)
- coleretice
- acid folic
4. Evitarea expunerii la frig i cldur excesiv.
Forme clinice ale anemiilor hemolitice
1. SFEROCITOZA
Este o anemia cu eritrocite sferice, rigide, cu rezisten osmotic sczut. Acestea sunt
sechestrate n splin i distruse. Evoluia este cronic, cu episoade de hemoliz i perioade de
remisie.
Tabloul Clinic: craniu n turn cu nas lit, icter sau subicter, paloare, splenomegalie,
colecistit.
Examene Paraclinice:
- frotiu de snge periferic: sferocite, reticulocite n numar mare.
- fragilitate osmotic
Tratament: administrare de acid folic i coleretice; splenectomie.
2. ELIPTOCITOZA
Este o anemia cu eritrocite ovale.
Tabloul clinic: icter sau subicter, paloare, splenomegalie.Poate fi asimptomatic.
Tratament: splenectomie.
3. DREPANOCITOZA
Este o anemia cu eritrocite ,,n secer,rigide ce obstrueaz vasele mici, producnd
infarcte. Sunt sechestrate rapid i excesiv n splin i distruse. Tabloul clinic: crize
252 252
dureroase la nivelul articulaiilor membrelor i coloanei vertebrale, icter sau subicter, paloare,
splenomegalie.
Examene paraclinice: frotiu de snge periferic: eritrocite ,,n secer.
Tratament: administrare de acid folic, analgezice i coleretice; transfuzii sangvine.
4. TALASEMIILE
Debuteaz n primele luni de via cu:
- anemie sever
- icter moderat
- ntrzierea creterii
- deformri osoase, fracturi patologice, facies specific cu etajul mijlociu mult dezvoltat
- hepatosplenomegalie.
Tratament: administrare de acid folic; transfuzii sangvine; splenectomie.
5. ANEMIILE PRIN ANOMALII ENZIMATICE
Datorit deficitului de enzime, hemoglobina se oxideaz i precipit n interiorul
eritrocitelor. Hemoliza e declanat de infecii sau factori toxici. Evoluia este cronic, cu
episoade de hemoliz i perioade de remisie.
Tratament: evitarea factorilor declanatori ai hemolizei; transfuzii sangvine;
splenectomie.
6. ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE CU ANTICORPI LA CALD
Etiologie: nedeterminat sau apare n cursul leucemiilor, limfoamelor, bolilor de
colagen, tumorilor de ovar.
Simptomele apar la temperaturi mai mari de 38 de grade:
- anemie
- icter moderat
- splenomegalie
Investigaii:
- hemoleucogram: anemie
- frotiu de snge periferic: reticulocite multe, sferocite
- test Coombs direct pozitiv
- Ig G, complement pe suprafaa eritrocitelor
Tratament:
- administrarea de AIS sau imunosupresoare (imuran, ciclofosfamid)
- splenectomie.
7. ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE CU ANTICORPI LA RECE
253
253
Etiologie: nedeterminat sau apare n cursul leucemiilor, limfoamelor, bolilor de
colagen, pneumonii cu Mycoplasma.
Simptomele apar la temperaturi mai mici de 32 de grade:
- anemie
- crize de acrocianoz cu tegumente reci i cianotice, parestezii
Investigaii:
- hemoleucogram: anemie
- frotiu de snge periferic: eritrocite aezate n ficuri
- test Coombs pozitiv
- Ig M, complement pe suprafaa eritrocitelor
Tratament:
- administrarea de imunosupresoare (imuran, ciclofosfamid)
- evitarea expunerii la frig.
B. HEMOPATIILE MALIGNE
B.1 LEUCEMIILE
Definiie: Leucemiile sunt hemopatii maligne rezultate din transformarea malign a
celulelor precursoare ale leucocitelor. Celulele maligne circul n sngele periferic i
infiltreaz toate esuturile din organism.
Etiopatogenie
Etiologia leucemiilor este necunoscut. Factorii favorizani sunt:
- infecii virale
- substante chimice toxice
- radiaii ionizante
- factori genetici.
Sub influena acestor factori, apar tulburri ale hematopoiezei, cu nmulirea excesiv
a precursorilor seriei albe i reducerea precursorilor celorlalte serii.
Elementele imature din mduv trec n sngele periferic i infiltreaz alte esuturi.
254 254
- infecii severe repetate: stomatit i amigdalit ulcero-necrotic, pneumonii,
septicemii, meningite
- hemoragii cutanate i mucoase (purpur, echimoze, hematoame, epistaxis,
gingivoragii, hemoptizii, metroragii, etc)
- adenopatii generalizate
- splenomegalie moderat
- dureri osteo-articulare
- paralizii
Forme Clinice
1.Leucemia mieloblastic acut (LMA) predomin la aduli i rspunde slab la
tratament.
2. Leucemia limfoblastic acut (LLA)predomin la copii i rspunde bine la
tratament.
Investigaii
- hemoleucogram:leucocitoz peste 500000/mm cub, anemie, trombocitopenie
- frotiu de snge periferic: celule imature i adulte atipice
- frotiu de mduv hematogen: hiperplazia (nmulirea excesiv) a seriei albe
limfoid i mieloide; reducerea pn la dispariie a celorlalte serii.
Tratament
1. Chimioterapia i corticoterapia
Prin administrarea citostaticelor (vincristin, daunorubicin, metotrexat) i a
prednisonului se urmrete obinerea i meninerea remisiei. Citostaticele se administreaz n
perfuzii intravenoase i intrarahidian (pentru a preveni infiltrarea SNC cu celule leucemice).
2. Radioterapia craniului
3. Imunoterapia: administrarea de ser antilimfocitar n LAL prelungete remisiile.
4. Transfuziile sangvine
Se administreaz snge integral, mas eritrocitar sau mas trombocitar pentru
compensarea anemiei i trombocitopeniei.
5. Antibioterapia e util n tratamentul i profilaxia infeciilor.
6. Transplantul de maduv
255
255
B.1.2 LEUCEMIILE CRONICE
B.1.2.1 LEUCEMIA LIMFOID CRONIC
Simptome
Tabloul clinic este dominat de adenopatii.
Debutul este insidios cu scdere n greutate, astenie, palpitaii, dispnee.
Adenopatiile au dimensiuni mari, sunt simetrice i generalizate. Ganglionii au
consisten elastic, sunt mobili i nedureroi.
Ganglionii mediastinali i abdominali determin compresiuni ale organelor vecine
manifestate prin:
- sindrom mediastinal: edem ,,n pelerin, cianoz, jugulare turgescente,
disfonie, dispnee, tuse iritativ, disfagie.
- sindrom abdominal: ascit, icter, ocluzii intestinale.
Splenomegalia e marcat i se asociaz cu hepatomegalie.
Bolnavul prezint infecii repetate: pneumonii, meningite, TBC.
Uneori sunt afectate amigdalele palatine (angin leucemic) alturi de glandele
salivare i lacrimale, mrite de volum, hipersecretante.
Investigaii
- hemoleucograma leucocitoz peste 50000/mm cub cu limfocitoz; anemie,
trombocitopenie
- frotiu de snge periferic numr mare de limfocite, anemie i trombocitopenie
- frotiu de mduv: precursori ai limfocitelor n numr mare ; restul seriilor sunt
reduse.
- biopsia ganglionar cu examen histopatologic: predomin limfocitele
Tratament
1. Chimioterapie i corticoterapie clorambucil, ciclofosfamid asociate cu
prednisolon.
2. Radioterapia se aplic n sindroamele de compresiune: mediastinal i abdominal.
3. Tratamentul infeciilor cu antibiotice i antimicotice.
4. Profilaxia infeciilor cu gamaglobuline administrate intravenos.
5. Tratamentul hiperuricemiei cu allopurinol.
256 256
B.1.2.2 LEUCEMIA MIELOID CRONIC
Simptome
Tabloul clinic e dominat de splenomegalie.
- splina este mult mrit i determin dureri n hipocondrul stng
- hepatomegalie i adenopatii discrete
- subfebrilitate, transpiraii nocturne, scdere n greutate, anorexie
- astenie, depresie
- dispnee, palpitaii
- artrit i litiaz datorate hiperuricemiei
- cefalee, ameeli, hipoacuzie datorate alterrii circulaiei cerebrale
Investigaii
- hemoleucograma leucocitoz peste 100000/mm cub cu neutrofilie; anemie,
trombocitopenie
- frotiu de snge periferic numr mare de PMN cu forme intermediare, anemie
i trombocitopenie
- frotiu de mduv: precursori ai PMN n numr mare; restul seriilor sunt reduse
- fosfataz alcalin leucocitar: valori mari
- cromosom Philadelphia prezent
Tratament
1. Chimioterapie i corticoterapie citosulfan, busulfan asociate cu prednisolon.
2. Radioterapia iradierea splinei
3. Tratamentul infeciilor cu antibiotice i antimicotice.
4. Profilaxia infeciilor cu gamaglobuline administrate intravenos.
5. Tratamentul hiperuricemiei cu allopurinol
6. Leucoforeza pentru atenuarea hipervscozitii sangvine.
257
257
Afeciunea afecteaz cu precdere sexul masculin cu vrst cuprins ntre 20 i 40 de
ani.
Simptome
Debutul bolii este insidios.
n perioada de stare apar:
Adenopatii multiple, de mari dimensiuni, localizate la:
- ganglionii periferici cervicali, axilari, inghinali
- ganglionii mediastinali
- ganglionii abdominali
Ganglionii mediastinali i abdominali determin compresiuni ale organelor vecine
manifestate prin:
- sindrom mediastinal: edem ,,n pelerin, cianoz, jugulare turgescente,
disfonie, dispnee, tuse iritativ, disfagie.
- sindrom abdominal: ascit, icter, ocluzii intestinale.
Manifestri viscerale
- splenomegalia moderat
- hepatomegalia
- sunt afectate i aparatul respirator, aparatul digestiv, sistemul nervos i cel
osos.
Manifestri generale: febr, prurit, scdere n greutate.
Cele mai specifice manifestri ale bolii Hodgkin sunt: adenopatiile, splenomegalia i
manifestrile generale.
Investigaii
- hemoleucograma i frotiu de snge periferic: anemie, leucocitoz cu neutrofilie,
eozinofilie i limfopenie, trombocitoz sau trombocitopenie
- VSH accelerat
- proteinogram: albumine serice cu valori mici; gamaglobuline cu valori mari
- fosfataz alcalin cu valori mari n determinrile hepatice
- fosfataz acid i calcemie cu valori mari n determinrile osoase
- radiografia toracic: imagini policiclice (adenopatii mediastinale)
- CT toracic: adenopatii mediastinale
- ecografie abdominal: hepatosplenomegalie
- scintigram hepatic i splenic
- limfografie
258 258
- biopsie ganglionar i examen histopatologic: celule atipice
Tratament
1. Radioterapie
2. Chimioterapie: ciclofosfamid, vincristin. Se asociaz cu administrarea de
prednison.
3. Tratamentul chirurgical:
- extirparea adenopatiilor localizate
- splenectomie
- tratamentul ocluziilor intestinale
259
259
- frotiul de snge periferic arat anemie; leucocitele i trombocitele sunt
normale.
- probe de inflamaie: VSH, CRP pozitive
- frotiu de mduv: plasmocite cu aspect anormal n numar foarte mare
- proteinogram: hiperproteinemie peste 9 g%,; electroforez: gamaglobuline
dispuse n band ngust i ascuit; imunelectroforeza: Ig G i Ig A cu valori
mari.
- hipercalcemie
- examen de urin: proteina Bence-Jones
- radiografiile scheletului: multiple leziuni de osteoliz la nivelul craniului,
vertebrelor, sternului, coastelor, epifizelor oaselor lungi.
Tratament
1. Chimioterapia: ciclofosfamid, vincristin, methotrexat
2. Corticoterapia: prednison
3. Radioterapia: se efectueaz dac chimioterapia e ineficient.
4. Transfuzii de snge integral
5. Administrarea de:
- antibiotice n infecii
- androgeni, vitamin B12, acid folic pentru stimularea hematopoiezei
- calcitonin pentru inhibarea osteolizei.
C. SINDROAME HEMORAGICE
C.1.1 PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
Definiie: Este o afeciune caracterizat prin hemoragii cutanate, mucoase i viscerale,
datorate unei trombocitopenii de cauz neprecizat.
Etiopatogenie
Afeciunea are cauz necunoscut. Predomin la sexul feminin, la vrste sub 20 de ani.
Distrucia n exces a trombocitelor are dou mecanisme:
- hipersplenism: distrugerea trombocitelor n splin
- autoimun: exist anticorpi antitrombocite.
Compensator, mduva produce trombocite n exces.
Simptome
- hemoragii cutanate (purpur, peteii) la nivelul gambelor ce apar spontan
- hemoragii mucoase: digestive, meningiene, metroragii, epistaxis
260 260
- splenomegalie
Investigaii
- hemoleucogram: trombocitopenie
- frotiu de snge periferic: trombocitopenie
- timp de sngerare prelungit
- factori plasmatici ai coagulrii normali
- semnul garoului pozitiv
- frotiu de mduv: hiperplazia megacariocitelor
Tratament
1. Corticoterapie: prednison, administrat 3-4 sptmni
2. Transfuzie de snge proaspt sau mas trombocitar
3. Splenectomia este tratamentul de elecie.
C.2 HEMOFILIA
Definiie: Hemofilia este un sindrom hemoragic datorat deficitului de factori
plasmatici ai coagulrii: lipsa factorului VIII realizeaz hemofilia A, a factorului IX hemofilia
261
261
B, iar a factorului XI hemofilia C. Afeciunea se caracterizeaz prin hematoame i hemartroze
aprute dup traumatisme minime.
Etiopatogenie
Afeciunea se datoreaz lipsei factorilor de coagulare VIII, IX i XI. Ca urmare timpul
de coagulare este prelungit, sngerrile fiind excesive i aprnd la traumatisme minore.
Este afectat doar sexul masculin.
Simptome
- hemoragii interne: intramusculare, subperiostale, hemartroze. Hemartrozele
sunt leziunile caracteristice hemofiliei, afecteaz frecvent genunchiul i cotul i
se manifest prin durere, tumefiere i imobilizare.
- hemoragii cutanate: purpur, echimoze
- hemoragii mucoase: digestive, epistaxis, hematurie
Investigaii
- timp de coagulare i timp Howel prelungite
- absena factorului VIII din plasm i a factorului IX din ser
- radiografia articulaiei: spaiu articular ngustat, neregulat.
Tratament
1. Administrarea de:
- plasm proaspt sau congelat sau liofilizat
- crioprecipitat de globulin antihemofilic
- factor VIII
2. Hemostaz: pansament compresiv, aplicarea de trombin i fibrin
3. Tratament ortopedic pentru sechelele articulare.
262 262
REUMATOLOGIA
MICRILE N ARTICULAII
Micrile n ax transversal
- flexia: micare prin care segmentele articulate se apropie
- extensia: micare opus flexiei
Micrile n ax sagital
- adducia: micare prin care segmentul se apropie de trunchi
- abducia: micare opus adduciei
Micrile n ax vertical
- rotaia
Circumducia este o micare complex ce totalizeaz micrile de mai sus.
Micrile n ax longitudinal
263
263
- pronaia: micare de rotaie prin care policele, halucele, antebraul, piciorul se
roteaz medial n jurul axului longitudinal.
- supinaia: micare opus pronaiei.
Articulaiile craniului
- suturile coronar, sagital, lambdoid sunt sinartroze ce unesc oasele craniului.
- articulaia temporo-mandibular: leag mandibula de craniu, avnd rol important
n masticaie i vorbire. Se realizeaz ntre osul temporal i condilul mandibulei.
Articulaiile coloanei vertebrale
- articulaiile intervertebrale articuleaz vertebrele ntre ele; au mobilitate redus dar
prin sumare asigur flexia, lateroflexia, extensia i rotaia coloanei vertebrale.
- articulaia cranio-vertebral articuleaz occipitalul cu atlasul i axisul; asigur
flexia, lateroflexia, extensia i rotaia capului.
- articulaiile costo-vertebrale articuleaz coastele cu vertebrele; au rol n micrile
respiratorii.
- articulaia sacroiliac articuleaz sacrul cu osul iliac i permit micri de basculare
anterioar i posterioar a bazinului.
Articulaiile toracelui
- articulaiile sterno-costale articuleaz perechile de coaste II-VII cu sternul
- articulaiile intercondrale unesc cartilajele costale vecine
- articulaiile sternale articuleaz manubriul cu corpul sternului i cu apendicele
xifoid.
Articulaiile bazinului
- articulaia sacroiliac
- simfiza pubian unete cele dou oase coxale anterior.
Articulaiile membrului superior
- articulaia sterno-clavicular unete partea intern a claviculei cu sternul,
permind micari de urcare i coborre
- articulaia acromio-clavicular unete partea extern a claviculei cu omoplatul,
solidarizndu-le micrile
- umrul, articulaia scapulo-humeral unete capul humeral cu omoplatul i asigur
flexia, extensia, rotaia i circumducia membrului superior
- cotul unete extremitatea inferioar a humerusului cu extremitile superioare ale
radiusului i cubitusului, asigurnd flexia i extensia antebraului pe bra.
264 264
- articulaia radio-cubital distal unete extremitile inferioare ale radiusului i
cubitusului, permind micri de pronaie i supinaie.
Articulaiile minii:
- articulaia radio-carpian unete radiusul cu carpul
- articulaia cubito-carpian unete cubitusul cu carpul
- articulaia intercarpian unete oasele carpiene
- articulaia carpo-metacarpian unete oasele carpiene cu metacarpienele
- articulaiile degetelor:metacarpo-falangiene (unete metacarpienele cu prima
falang asigurnd flexia, extensia,abducia i adducia); interfalangiene proximale i
interfalangiene distale (unesc falangele asigurnd flexia i extensia.
- articulaia policelui este o articulaie metacarpo-falangien cu micri mai
complexe: flexia, extensia,abducia, adducia i circumducia.
Articulaiile membrului inferior
- articulaia coxo-femural unete cavitatea cotiloid a coxalului cu capul femural,
permind flexia, extensia,abducia, adducia, rotaia i circumducia.
- articulaia genunchiului unete condilii femurului cu rotula i condilii tibiei, cu
ajutorul meniscurilor, permind flexia, extensia, rotaia.
- articulaiile tibio-peroniere superioar i inferioar sunt fixe.
- articulaia gleznei (talo-crural) unete extremitile inferioare ale tibiei i
peroneului cu astragalul, permitnd micri de flexie dorsal i plantar.
- articulaiile intertarsiene unesc oasele tarsiene, permind pronaia, supinaia,
abducia, adducia.
- articulaia tarso-metatarsien unete metatarsienele cu tarsienele
- articulaiile metatarso-falangiene unesc metatarsienele cu falangele proximale.
- articulaiile interfalangiene unesc falangele ntre ele.
265
265
n poliartrita reumatoid, durere apare spontan i la presiune, fiind accentuat n
timpul nopii.
SCIATICA se datoreaz comprimrii rdcinii spinale a nervului sciatic de ctre
leziuni ale coloanei lombare (osteofite, hernie de disc). Se manifest prin dureri lombare
iradiate n membrul inferior, limitarea micrilor coloanei i contractur a musculaturii
paravertebrale.
2. REDOAREA este senzaia dureroas de limitare temporar a micrilor n
articulaie. Apare dimineaa sau dup repaus prelungit, dureaz minim 30 de minute i
cedeaz progresiv la mobilizarea articulaiei.
3. TUMEFACIA reprezint mrirea volumului articulaiei, asociat cu durere i
redoare. Apare n RAA i artroze. Tegumentele pot fi congestive sau normale
4. ANCHILOZA semnific limitarea permanent a micrilor n articulaie, aceasta
devenind rigid.
5. DEFORMRILE OSOASE
n poliartrita reumatoid, la nivelul minii apar deformri ale degetelor (degete n gt de
lebd, n Z, n butonier), deviaii cubitale sau radiale ale pumnului, curbarea carpului.
Piciorul sufer deformri (picior triunghiular, rotund) ce compromit statica i mersul.
Deformrile coloanei vertebrale apar n spondilita anchilozant (stergerea curburilor
coloanei), i n boala artrozic (cifoze, scolioze, dispariia lordozei).
6. FEBRA apare n RAA i spondilita anchilozant.
266 266
- radiografiile articulaiilor n incidene de fa i profil arat ngustarea spaiului
articular, eroziuni marginale ale oaselor, osteoporoz i tumefieri ale esuturilor periarticulare
n poliartrita reumatoid; ngustarea spaiului articular i modificri ale epifizelor
(osteoporoz, osteofite, osteoscleroz) n boala artrozic.
- radiografia articulaiei sacro-iliace modificri de sacro-ileit n spondilita
anchilozant
- radiografia coloanei vertebrale: calcificri ale inelelor fibroase i ligamentelor
interspinoase, eroziuni ale vertebrelor, dispariia curburilor coloanei vertebrale. Realizeaz
aspectul de ,,bambus n spondilita anchilozant
- scintigrafia osoas
- artroscopia examenul endoscopic al articulaiei poate fi completat de
- biopsia sinovialei inflamaie. Ambele sunt necesare n poliartrita reumatoid.
267
267
2. Cardita reumatismal este inflamaia ce afecteaz toate tesuturile inimii:
- Endocardita reumatismal inflamaia endocardului ce afecteaz n principal
valvele, pe care le deformeaz. Se vindec lsnd sechele grave: stenoze i insuficiene
mitrale sau aortice ce vor evolua spre insuficien cardiac.
- Miocardita reumatismal inflamaia miocardului se manifest prin tulburri de
ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilaie atrial), tulburri de conducere, cardiomegalie i
insuficien cardiac.
- Pericardita reumatismal inflamaia pericardului.
Asocierea endocarditei cu miocardita i pericardita poart numele de pancardit reumatismal.
3. Coreea Sydenham este datorat afectrii SNC i se manifest prin micari
involuntare ale membrelor i ale muchilor feei. Apare la 2 luni dup amigdalita
streptococic i se asociaz cu endocardita.
4. Eritemul marginat este o erupie cutanat nedureroas, nepruriginoas i migratorie,
format din macule eritematoase, cu dimensiuni diferite, contur neregulat i centru palid. E
localizat pe fa, trunchi i membrele inferioare.
5. Nodulii subcutanai sunt duri, nedureroi, mobili, cu dimensiuni diferite. Se
localizeaz pe ceaf, umeri, antebrae, gemunchi.
Manifestrile majore ale RAA sunt: poliartrita, cardita, eritemul marginat i nodulii
subcutanai.
Manifestrile minore sunt: febra i artralgiile.
Investigaii
- hemoleucograma leucocitoz 12000-20000
- probe de inflamaie: VSH, CRP, fibrinogen au valori mari
- ASLO (Ac antistreptolizin O sunt anticorpii antistreptococici) au valori mari,
peste 300 U
- exudatul faringian - streptococ betahemolitic grup A
- examenul lichidului articular lichid steril, conine multe PMN. Examenul este
facultativ.
Tratament
Antibiotice pentru vindecarea infeciei cu streptococ.
Penicilina G 4-6 milioane UI pe zi, administrat intramuscular sau n microperfuzii
intravenoase, mparit n 3 sau 4 doze. Tratamentul dureaz 10 zile.
Benzatinpenicilina (Moldamin) se administrez intramuscular, n doz unic de 1,2
milione UI la adult i 600000 UI la copil, la sfritul tratamentului cu penicilin.
268 268
n caz de alergie la penicilin se utilizeaz Eritromicina 20 mg /kg corp/zi sau
claritromicin sau amoxicilin+ acid clavulanic.
Antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS) Aspirina se administreaz n cazurile fr cardit. Se
administreaz doze mari 100mg/kg corp/zi la copil i 6-8 g/zi la adult, fracionat n 4-5
prize, timp de 2 sptmni. Ulterior, se scade la 60mg/kg/zi, timp de 6 sptmni.
steroidiene (AIS) se administreaz la pacienii cu cardit. Se utilizeaz Prednison,
administrat per os, n doze de 40-60 mg/zi sau HHC, dexametazon administrate
injectabil.
Sedativele i tranchilizantele: fenobarbital, diazepam, haloperidol. Sunt utilizate n
tratamentul coreei.
Tratamentul igieno-dietetic
internare n spital
limitarea efortului fizic sau chiar repaus la pat n caz de cardit
regim normocaloric, hidro-lacto-zaharat, uor digerabil
regim desodat la pacienii tratai cu AIS
B. POLIARTRITA REUMATOID
Definiie. Poliartrita reumatoid este o inflamaie cronic autoimun ce afecteaz
sinoviala articulaiilor membrelor, determinnd distrucii i deformri ale acestora.
Etiopatogenie
Etiologia este parial cunoscut. Sunt implicai urmtorii factori:
- factori genetici individul se nate cu predispoziia de a contracta afeciunea.
- factorii endocrini sarcina scade riscul apariiei bolii i atenueaz manifestrile
acesteia.
- infeciile cu virus Epstein-Barr, virus herpetic i Mycobacterium tuberculosis
Mecanismul de producere al artritei este autoimun, organismul producnd anticorpi
mpotriva propriilor structuri: colagen, imunglobuline, etc.
Apare inflamaia sinovialei articulare, cu formarea exudatului i a esutului hipertrofiat
(multiplicarea straturilor sinovialei), bine vascularizat (panusul). Panusul articular afecteaz
cartilajul, ligamentele, capsula articular i capetele osoase din articulaie. n afara
articulaiilor apar nodulii reumatoizi alturi de leziuni ale plmnilor, inimii, pleurei,
pericardului, muschilor, ochiului, splinei i ganglionilor limfatici.
Poliartrita reumatoid afecteaz cu precdere sexul feminin.
269
269
Simptome
Debutul bolii este progresiv, fiind declanat de expunere la frig, stress, traumatisme.
Se manifest prin: artralgii, mialgii, tumefieri articulare, redoare matinal prelungit,
astenie, scdere n greutate.
Manifestrile articulare artrita afecteaz simetric, bilateral i simultan articulaiile
mici ale membrelor superioare i inferioare (metacarpofalangiene, metatarsofalangiene,
interfalangienele proximale) i articulaiile solicitate intens.
Artrita se manifest prin:
- durere spontan i la presiune,accentuat n timpul nopii
- tumefiere
- limitarea micrilor n articulaie
- redoare matinal prelungit, peste o or
- deformri ale articulaiilor, subluxaii, anchiloze.
La nivelul minii apar deformri ale degetelor (degete n gt de lebd, n Z, n
butonier), deviaii cubitale sau radiale ale pumnului, curbarea carpului i anchiloze ce
afecteaz capacitatea funcional, n special prehensiunea (pacientul nu poate prinde obiectele
cu ajutorul degetelor).
Piciorul sufer deformri (picior triunghiular, rotund) ce compromit statica i mersul.
Cotul, genunchiul, umrul i oldul sunt afectate tardiv. Datorit artritei se produce
limitarea extensiei articulaiei, cu flexie ireductibil, permanent i afectarea mersului i a
autonomiei bolnavului.
Coloana vertebral cervical poate fi afectat, rezultnd deformarea i limitarea micrilor.
Afectarea articulaiei temporo-mandibulare, produce dificulti n alimentaie, prin
afectarea masticaiei.
Manifestrile extraarticulare se datoreaz vasculitei generalizate.
- Manifestri cutanate
nodulii reumatoizi sunt noduli fermi, adereni situai subcutanat pe suprafeele de extensie i
de presiune: occipital, sacru, cot, omoplat
purpura i fenomenele ischemice.
- Manifestri respiratorii: pleurezie, pneumotorax, fibroz pulmonar, obstrucia cilor
respiratorii.
- Manifestri cardio-vasculare: pericardit, insuficien aortic, tulburri de ritm i
conducere generate de nodulii reumatoizi din miocard, arterite coronare, mezenterice i
periferice ce pot determina infarct miocardic, mezenteric i gangren.
270 270
- Manifestri neurologice: afectrile nervilor periferici, mduvei spinrii i meningelui
prin vasculit determin pareze, alterri ale reflexelor, parestezii i atrofii musculare.
- Manifestri oculare: iridociclit, keratit.
- Adenopatiile apar n apropierea articulaiilor inflamate.
- Sindromul FELTY: asocierea poliartritei reumatoide cu splenomegalie i
neutropenie.
Investigaii
hemoleucograma - anemie
probe de inflamaie: VSH, CRP, alfa 2 i gama globulinele au valori mari
factorul reumatoid are valori mari, peste 1/80
radiografiile articulaiilor arat ngustarea spaiului articular, eroziuni marginale ale
oaselor, osteoporoz i tumefieri ale esuturilor periarticulare
examenul lichidului articular arat numr mare de leucocite, n special PMN, cantitate
mic de glucoz i prezena ragocitelor (PMN modificate).
artroscopia examenul endoscopic al articulaiei poate fi completat de
biopsia sinovialei inflamaie.
Tratament
TRATAMENTUL MEDICAL
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) aspirin, indometacin
Antiinflamatoare steroidiene(AIS) prednison, prednisolon, metilprednisolon
Srurile de aur - tauredon
D-penicilamina
Antimalaricele de sintez - hidroxiclorochin
Imunosupresoarele azatioprin,ciclofosfamid, methotrexat
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
sinoviorteza sclerozarea panusului articular prin injectarea de moruat de sodiu
sinovectomie
alungiri de tendoane
protezri articulare
FIZIOTERAPIA
proceduri fizioterapice calde: bi, mpachetri cu parafin
infiltraii articulare cu antiinflamatoare steroidiene
gimnastic medical
LIMFOPLASMAFEREZA urmrete eliminarea factorului reumatoid.
271
271
C. SPONDILITA ANCHILOZANT
Definiie. Spondiloza anchilozant este o inflamaie cronic a coloanei vertebrale, ce
debuteaz la articulaiile sacro-iliace i urc progresiv, determinnd anchilozarea coloanei.
Etiopatogenie
n etiologia afeciunii sunt implicai factorii genetici (sunt afectai mai muli membrii
ai familiei) i factorii infecioi (infecia intestinal cu Klebsiela).
Aceti factori determin apariia sinovitei la nivelul articulaiilor coloanei vertebrale.
Articulaia sacro-iliac este afectat precoce. Ligamentele intervertebrale inflamate se
fibrozeaz apoi se osific, anchiloznd coloana.
Inflamaia intereseaz i ochiul, cordul, plmnul, rinichiul i sistemul nervos.
Simptome
Simptome generale febr, transpiraii nocturne, anorexie, scdere n greutate
Manifestri articulare
Sunt afectate articulaiile coloanei vertebrale, sacro-iliace, costo-vertebrale, etc.
durerea lombar i fesier domin tabloul clinic; debuteaz insidios, persist peste
3 luni i recidiveaz. Apare n a doua jumtate a nopii. Las redoare matinal.
Se agraveaz dup repaus prelungit i se amelioreaz dup exerciiu fizic. Nu
dispare n repaus.
durerea sciatic este bilateral, alternativ i iradiaz pn la genunchi
talalgia durerea localizat la clci
dureri toracice accentuate la tuse i inspir profund
dureri cervicale nsoite de redoare
dureri i redoare temporo-mandibular
limitarea micarilor coloanei vertebrale i ale cutiei toracice
deformri ale coloanei: subluxaii, fracturi.
Manifestri extraarticulare
manifestri respiratorii: fibroz pulmonar cu dispnee i tuse progresiv.
manifestri cardio-vasculare: insuficien aortic, tulburri de conducere
manifestri neurologice: paraplegii
manifestri renale: glomerulonefrite
manifestri oculare: iridociclit cu dureri oculare, lacrimare, fotofobie.
Investigaii
hemoleucogram anemie
probe de inflamaie VSH, CRP cu valori mari
272 272
imunglobuline A, complexe imune crescute
radiografia articulaiei sacro-iliace modificri de sacro-ileit
grad I articulaie ,,nceoat
grad II eroziuni ale suprafeelor articulare, largirea spaiului articular
grad III osteocondensare i ngustarea spaiului articular
grad IV dispariia spaiului articular.
radiografia coloanei vertebrale: calcificri ale inelelor fibroase i ligamentelor
interspinoase, eroziuni ale vertebrelor, dispariia curburilor coloanei vertebrale.
Realizeaz aspectul de ,,bambus.
TRATAMENT
1. TRATAMENTUL MEDICAL
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) indometacin, fenilbutazon
Antiinflamatoare steroidiene(AIS) metilprednisolon administrat intravenos, n
cazuri grave
Sulfasalazina
Imunosupresoarele ciclofosfamid, methotrexat se utilizeaz n cazuri rezistente la
AINS.
2. RADIOTERAPIA VERTEBRAL
3. TRATAMENT CHIRURGICAL osteotomii i artroplastii.
D. BOALA ARTROZIC
Definiie. Boala artrozic este un reumatism degenerativ i se definete prin
degenerarea cartilajului articular asociat cu reacii osoase ( eroziune, condensare i formarea
de osteofite).
Etiopatogenie
Boala artrozic predomin la sexul feminin, avnd inciden maxim la vrste cuprinse
ntre 55 i 75 de ani.
n producerea bolii sunt implicai mai muli factori:
- predispoziia genetic
- suprasolicitrile mecanice repetate, traumatismele
- inflamaiile articulare
- bolile metabolice (diabetul, guta, obezitatea)
- vrsta
273
273
- modificrile biochimice ale cartilajului.
Sub aciunea acestor factori, apar fisuri superficiale ale cartilajului ce se adncesc
progresiv, ducnd la ruperea acestuia i desprinderea unor fragmente. Sinoviala se ngroas,
capsula articular i ligamentele se fibrozeaz, iar oasele se ngroas, se sclerozeaz i
formeaz osteofite. Articulaia se deformeaz.
Simptome
Boala artrozic afecteaz una sau dou articulaii.
Principalele manifestri sunt:
- durerea articular apare dup efort fizic, e agravat de frig i umezeal i se
atenueaz n repaus.
- redoarea articular limitare temporar a micrilor articulare ce apare dup
repaus prelungit i dispare dup 15 minute de la mobilizare.
- mrirea volumului articulaiei
- deformarea articulaiei
- cracmente articulare zgomote specifice ce apar la palparea articulaiei.
Forme Clinice
1. SPONDILOZA este artroza coloanei vertebrale. Afecteaz zonele cu mobilitate
maxim.
a) Spondiloza cervical se manifest prin:
- durere cervical iradiat n membrul superior
- cefalee occipital, vertij
- tulburri de vedere (scotoame, diplopie).
Simptomele sunt declanate de micrile brute de rotaie a capului.
b) Spondiloza dorsal are simptomatologie tears. n evoluie produce cifoz i
limitarea micarilor.
c) Spondiloza lombar se manifest prin:
- dureri lombare iradiate n membrul inferior (sciatica)
- afectarea reflexului rotulian (leziuni la nivelul L3-L4) sau a reflexului achilean
(leziuni la nivelul S1)
- scderea forei musculaturii gambei: mersul pe vrfuri e imposibil (leziuni la
nivelul S1), mersul pe clcie e imposibil (leziuni la nivelul L5)
2. ARTROZA MINII afecteaz n principal articulaiile interfalangiene distale. Apar
deformri, subluxaii, noduli i osteofite.
274 274
3. ARTROZA PICIORULUI afecteaz n principal articulaia metatarso-falangian a
policelui, la acest nivel aprnd o proieminen datorat osteofitelor (mont). Localizarea la
alte articulaii poate produce aplatizarea bolii plantare (platfus).
4. GONARTROZA este artroza genunchiului. Se manifest prin dureri locale,
deformarea genunchiului, subluxaii i atrofia muchilor din vecintate.
5. COXARTROZA este artroza oldului. Se manifest prin dureri locale sau reflectate
n fes i genunchi, accentuate de urcarea i coborrea scrilor, limitarea micrilor i
scurtarea membrului inferior.
6. ARTROZA COTULUI este rar i apare mai ales dup traumatisme. Limiteaz
micrile cotului i produce flexia permanent.
Investigaii
- probe de inflamaie - negative
- radiografia articulatiei n inciden de fa i profil: ngustarea spaiului articular i
modificri ale epifizelor (osteoporoz, osteofite, osteoscleroz).
- scintigrafia osoas
Tratament
1. Tratament medical
analgezice algocalmin, piafen
AINS: aspirin, indometacin, fenilbutazon administrate per os sau sub forma de
unguente
AIS: infiltraii periarticulare i intraarticulare
extracte de cartilaj
2. Fizioterapie: bi calde, mpachetari cu parafin, ultrasunete, infraroii, lasser,
gimnastic medical.
3. Tratament chirurgical artroplastii, extirparea osteofitelor.
275
275
ENDOCRINOLOGIA
I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
276 276
B. HIPOFIZA este o gland situat la baza creierului, suspendat printr-o tij de
hipotalamus. E gazduit de aua turceasc a osului sfenoid i are 3 lobi: anterior
adenohipofiza, intermediar, posterior neurohipofiza.
Hormonii adenohipofizari controleaz metabolismul i secreia glandelor periferice
(tiroid, suprarenale i gonade).
STH (hormonul somatotrop) este responsabil de creterea organismului. Produce
hiperglicemie, hiperproteinemie i retenie de ap i sodiu.
PRL (prolactina) induce i menine secreia lactat.
ACTH (hormonul adenocorticotrop) stimuleaz secreia hormonilor corticosuprarenalei.
TSH (hormonul tireotrop) controleaz secreia hormonilor tiroidieni.
LH (hormonul luteinizant) stimuleaz secreia de hormoni sexuali, ovulaia i
spermatogeneza.
FSH (hormonul foliculostimulant) la sexul feminin stimuleaz creterea i maturarea foliculului
ovarian i declaneaz ovulaia. La sexul masculin controleaz spermatogeneza.
C. GLANDA TIROID este situat n regiunea cervical anterioar peste primele
inele traheale. Are form de fluture, fiind format din 2 lobi i un istm. Unitatea morfo-
funcional a tiroidei este foliculul tiroidian format dintr-un strat de celule ce delimiteaz o
cavitate plin cu coloid tiroidian ce contine tiroglobulin, fiind un depozit de hormoni
tiroidieni. ntre foliculi se afl celulele parafoliculare C ce secret calcitonina.
Hormonii tiroidieni:
T3 triiodtironina i T4 tetraiodtironina sau tiroxina acioneaz asupra tuturor
tesuturilor i metabolismelor:
- stimuleaz creterea i dezvoltarea scheletului i a SNC
- stimuleaz sinteza de proteine
- au efect hiperglicemiant, lipolitic i calorigen.
Calcitonina
- scade calcemia i fosfatemia
- inhib resorbia esutului osos i mobilizarea srurilor minerale,
- inhib secreia gastric i pancreatic,
- crete absorbia calciului din tubul digestiv.
D. GLANDELE PARATIROIDE sunt 4 glande mici situate la polii glandei tiroide.
Sunt alctuite din celule principale ce secret parathormon i celule oxifile.
Parathormonul este un hormon hipercalcemiant:
- stimuleaz resorbia esutului osos cu eliberare de sruri minerale
277
277
- crete absorbia intestinal a calciului
- crete resorbia tubular renal a calciului i magneziului.
E. GLANDELE SUPRARENALE sunt 2 glande semilunare situate la polul superior
al rinichilor, n loja renal. Sunt formate din dou tipuri de tesut:
- substan cortical (corticosuprarenala) situat la periferia glandei, mprit n 3
zone glomerular, fasciculat i reticular
- substana medular (medulosuprarenala) situat n interiorul glandei, format din
cordoane de celule.
Hormonii corticosuprarenalei sunt:
1. Hormonii mineralocorticoizi (Aldosteronul) are efect asupra echilibrului hidro-
electrolitic:
- determin retenie hidro-salin
- agraveaz inflamaia
- reduce eliminarea renal de sodiu i crete resorbia de clor.
2. Hormonii glucocorticoizi (Cortizolul) are multiple efecte:
- efect antiinflamator, hiperglicemiant i inumosupresor
- crete catabolismul proteinelor i mobilizarea lipidelor din depozite
- stimuleaz eliminarea de potasiu, calciu i fosfor i scade eliminarea de sodiu
- inhib formarea de esut osos
- determin policitemie i limfocitoz.
3. Hormonii androgeni suprarenalieni (androstendion, testosteron,
dihidroepiandrosteron). Aciuni:
- au aciune trofic general i favorizeaz creterea organismului
- sunt anabolizani proteici
- determin apariia caracterelor sexuale secundare la pubertate.
Hormonii medulosuprarenalei se numesc catecolamine (adrenalina, noradrenalina i
dopamina) au ca aciune principal adaptarea organismului la stress prin modificri ale
metabolismului, ale circulaiei i ale comportamentului:
- produc hiperglicemie, lizeaz adipocitele
- vasoconstricie i contracii ale muchilor netezi i striai
- stimuleaz secreia glandelor sudoripare
-stimuleaz miocardul: efect inotrop, dromotrop, batmotrop i cronotrop pozitiv.
- stimuleaz secreia tiroidei i a paratiroidelor.
E. GONADELE
278 278
E.1 OVARUL este gonada feninin, o gland mixt, pereche, situat n micul bazin.
Are form ovoidal i conine foliculi ovarieni din care se dezvolt celulele sexuale feminine
ovulele. Ovarul secret hormoni sexuali: estrogeni i progesteron.
Hormonii estrogeni
- stimuleaz creterea foliculilor ovarieni, dezvoltarea miometrului i a canalelor
galactofore ale glandei mamare i proliferarea endometrului
- determin apariia caracterelor sexuale secundare la pubertate
- au efect trofic general
- produc retenie hidrosalin
- combat resorbia esutului osos i formarea aterosclerozei.
Progesteronul
- stimuleaz maturarea ovulului
- favorizeaz implantarea zigotului la nivelul uterului
- au efect hipertermizant.
E.2 TESTICULUL este gonada masculin. Este situat n scrot i e format din canalicule
seminifere cu celule germinative din care se formeaz spermatozoizii celulele sexuale masculine.
ntre canalicule se afl celulele Laydig ce produc testosteron hormonul sexual masculin.
Testosteronul are urmatoarele efecte:
- produce diferenierea i dezvoltarea aparatului genital masculin i apariia
caracterelor sexuale secundare la pubertate
- stimuleaz dezvoltarea musculaturii
- stimuleaz eritropoieza
- stimuleaz dezvoltarea prului n zonele androgen dependente: regiunea facial,
presternal, axilar i pubian
- grbesc nchiderea cartilajelor de cretere.
PUBERTATEA este etapa dezvoltrii n care apare maturizarea sexual i fertilitatea.
Hipofiza i hipotalamusul stimuleaz producia de hormoni sexuali de catre gonade, acetia
determinnd creterea n inalime, dezvoltarea complet a organelor genitale, aparitia
caracterelor sexuale secundare (prul din zonele androgen dependente: regiunea facial,
presternal, axilar i pubian; dezvoltarea snilor i apariia menstruaiei la sexul feminin;
dezvoltarea musculaturii la sexul masculin) i modificri comportamentale i psihologice.
Apare n mod normal la vrsta de 11 ani la sexul feminin i la 13 ani la sexul
masculin.
279
279
II.NOIUNI DE SEMIOLOGIE ENDOCRINILOGIC
280 280
7. Faciesul din nanismul hipofizar
Craniul este mic, cu trsturi armonioase, avand aspectul de ,,cap de ppu.
Pielea are aspect mbtrnit i poate fi pigmentat. Acest aspect apare n hiposecreia
de STH aprut n copilrie.
8. Faciesul din caexia hipofizar
Pielea e subire i se muleaz pe craniu, ochii sunt nfundai n orbite, cu privire
inexpresiv. Nasul, buzele i urechile sunt subiri i palide. Prul e uscat i rar, cu alopecie la
nivelul scalpului.
Modificrile apar n hiposecreia de hormoni hipofizari survenit la vrst adult.
9. Faciesul din sindromul Sheehan (necroza hipofizei postpartum) prezint trsturi
sterse. Pleoapele sunt edemaiate i galbene. Sprncenelor le lipsete treime extern.
STATURA
1. GIGANTISMUL reprezint creterea n nalime peste 2 metri.
1.1 Gigantismul din hiperfunctia hipofizar se caracterizeaz prin cretere
disproporionat a trunchiului i membrelor superioare fa de craniu i membrele inferioare.
Organele interne sunt mari: cardiomegalie, hepatomegalie, megacolon, etc. Tiroida ;i
gonadele sunt atrofiate.
1.2 Gigantismul prin absena gonadei masculine (eunucoidismul) are ca trstur
caracteristic cretere excesiv i disproporionat n nlime, rezultnd aspectul de ,,
paianjen: cap mic cu fruntea teit, gt lung i subire, umeri nguti, torace deformat cu
cifoscolioz, bazin larg, membre inferioare lungi, platfus.
2. NANISMUL reprezint nlimea de 1,20 -1,50 metri ntlnit la persoane adulte.
2.1 Nanismul hipofizar apare n cazul hiposecreiei de STH n copilrie.
Statura este mic dar armonioas. Faciesul este expresiv. Pielea este palid, subire i
transparent iar prul mtsos. Dezvoltarea psiho-intelectual e normal.
2.2 Nanismul tiroidian apare n cazul hiposecreiei de hormoni tiroidieni n copilrie.
Statura este mic dar nearmonioas. Capul e mare, lat i turtit posterior. Faciesul e
caracteristic, toracele globulos iar abdomenul batracian. Membrele sunt scurte, groase i
curbate. Dezvoltarea psiho-intelectual e redus.
EDEMUL N AFECIUNILE ENDOCRINE
1. MIXEDEMUL apare n hipotiroidie i const n infiltraia edematoas a esutului
conjunctiv. Edemul e alb, pstos, generalizat i nu las godeu. Afecteaz tegumentele ct i
mucoasele determinnd macroglosie, disfagie, dispnee i disfonie.
281
281
2. MIXEDEMUL PRETIBIAL apare n hipertiroidia netratat. Apare ca un edem
masiv a esutului subcutanat de pe faa anterioar a gambei.
3. EDEMUL HIPERFOLICULINIC apare la jumatatea ciclului menstrual, deci e
periodic. Are volum redus, e alb i moale i e localizat la pleoape, sni i gambe.
MODIFICRILE OCHILOR
MODIFICRILE TEGUMENTELOR
Ambele au fost descrise n capitolul ,,Faciesul n afeciunile endocrine.
MODIFICRILE PRULUI
1. Modificrile cantitative
Alopecia reprezint pierderea prului de la nivelul scalpului. Apare n boala Cushing
i n caexia hipofizar.
Hipertricoza este cresterea excesiv a parului, interesnd mai ales prul de la nivelul
feei, pieptului, axilei i pubisului. Apare n boala Addison.
Hirsutismul este o cretere excesiv a prului ce depete zonele acoperite n mod
normal cu pr. La femei, prul are dispoziie tipic masculin (mustat, barb, pr n regiunea
pectoral i la nivelul membrelor superioare i inferioare, pr pubian de form rombic).
Apare n sindromul Cushing, boal polichistic ovarian.
2. Modificarile calitative
- prul ncrunete prea devreme n hipo i hipertiroidie
- prul e subire, lucios n hipertiroidie
- Prul e rar, aspru, cu aspect prfuit n hipotiroidie.
MODIFICRILE UNGHIILOR
1. KOILONICHIA reprezint unghiile concave cu aspect de linguri, subiri i
sfrmicioase, fisurate. Apar n boala Addison.
2. ONICOREXIS unghiile sunt ngroate i friabile datorit hipocalcemiei din
hipoparatiroidie, hipertiroidie.
3. Unghiile lungi i nguste apar n eunucoidism i gigantism.
4. Unghiile patrate apar n acromegalie.
MODIFICRILE OASELOR I ALE MUCHILOR
1. OSTEOPOROZA apare n hiperparatiroidie fiind nsoit de deformri osoase i de
fracturi spontane; n acromegalie odat cu ngroarea oaselor de la nivelul extremitilor; n
hipertiroidie e nsoit de dureri osteo-articulare.
2. HIPOTONIA MUSCULAR apare n nanismul hipofizar i tiroidian, ajungnd la
atrofie muscular n hipotiroidie.
282 282
3. MICRILE INVOLUNTARE
- tremurturile fine, frecvente i regulate apar n hipertiroidie
- crampele musculare nedureroase asociate cu spasme laringiene, bronice, gastrice
apar n hipoparatiroidie
- tulburrile extrapiramidale apar n hipoparatiroidie.
TULBURRILE SOMNULUI
Sunt reprezentate n principal de somnolen ce apare n hipotiroidie i
hiperparatiroidie.
ASTENIA reprezint incapacitatea de a realiza efort fizic i intelectual, ce anterior
era realizat cu usurin. Se manifest ca oboseal i nevoie de odihn prelungit. Apare n
special n cazul hipofunciilor endocrine: hipofizar, tiroidian, paratiroidian, suprarenalian.
CEFALEEA reprezint durerea persistent localizat la nivelul capului. Poate fi:
- cefalee simptomatic, n tulburrile de secreie ale hormonilor tiroidieni, ovarieni,
paratiroidieni. Apare i n feocromocitom.
- cefaleea din tumorile hipofizei este determinat de creterea presiunii din interiorul
craniului i are caracter progresiv, e accentuat de efortul fizic, schimbarea poziiei capului,
tuse, strnut, expunerea la lumin i la zgomote. Se asociaz cu tulburri de vedere (diplopie,
scderea acuitii vizuale), bradicardie, vrsturi ,,n jeti tulburri neuro-psihice
(somnolen, confuzie, tulburri de memorie).
SUGHIUL este produs prin iritarea nervului frenic de ctre gua cervical sau
endotoracic sau prin spasme ale diafragmului (n hipoparatiroidie).
MODIFICRILE VOCII
1. Disfonia sau vocea rguit apare prin paralizia corzilor vocale datorat
conpresiunii nervului recurent, n special n cazul cancerului de tiroid i n guile
voluminoase.
2. Vocea groas se datoreaz ngrorii corzilor vocale datorat tulburrilor hormonale
din mixedem, boala Addison, acromegalie i insuficien hipofizar.
3. Vocea subire, piigiat apare datorit lipsei aciunilor hormonilor sexuali asupra
corzilor vocale i apare n hipogonadism i sindrom adipozo-genital.
TULBURRILE DE VEDERE
Diplopia, amputrile cmpului vizual i scderea acuitii vizuale pn la pierderea
total a vederii apar n special n tumorile hipofizei (prin compresiunea cailor optice) i n
boala Basedow prin compresiunea nervului optic i modificrile corneei.
283
283
AMEELILE reprezint senzaia de instabilitate asociat cu tulburri de vedere i
scderea forei musculare.
Apar n hipo i hipertiroidie, hipoparatiroidie, feocromocitom.
PALPITAIILE reprezint perceperea btilor inimii ca pulsaii rapide sau rare,
regulate sau neregulate. Sunt nsoite de anxietate, dureri precordiale,dispnee, tulburri
vizuale i auditive. Apar n hipertiroidie.
DISPNEEA sau respiraia dificil apare n cazul paraliziilor laringelui din cancerul
tiroidei i n edemul laringian din hipotiroidie.
POLIDIPSIA reprezint setea exagerat ce determin ingestia unor mari cantiti
de lichide i eliminarea unor cantiti mari de urin (poliurie). Este caracteristic diabetului
insipid.
POLIFAGIA sau foamea exagerat apare n hipertiroidie.
INAPETENA reprezint lipsa poftei de mncare i apare n hipopituitarism,
hipotiroidie, hiposecreia suprarenalei i anorexia nervoas.
DISFAGIA sau deglutiia dificil apare datorit compresiunii esofagului prin gu
voluminoas sau cancer tiroidian.
VRSTURILE sunt acte reflexe, constnd n eliminarea brusc a coninutului
gastric i intestinal pe gur. Apar n tumorile hipofizei.
CONSTIPAIA reprezint stagnarea ndelungat a materiilor fecale n intestin.
Apare n hipotiroidie i n tumorile suprarenalei (acestea comprim intestinul determinand
ocluzii).
DURERILE ABDOMINALE apar n tumorile suprarenalei.
TRANSPIRAIILE difuze predominent la nivelul palmelor i al capului apar n
hipertiroidie. Transpiraia excesiv apare i n acromegalie.
TULBURRILE MENSTRUAIEI
1. TULBURRILE CANTITATIVE
- hipomenoreea, menstruaia n cantitate redus apare n afeciunile tiroidei
- hipermenoreea, menstruaia n cantitate mare apare n hiperfoliculism.
2. TULBURRILE DURATEI
- oligomenoreea este menstruaia cu durat redus. Apare n hipoestrogenism.
- polimenoreea este menstruaia cu durat mai mare de 6 zile. Apare n
hiperfoliculism.
- menoragia este menstruaia cu durat mai mare de 10 zile.
- metroragia este o sngerare abundent, aciclic ce apare n tumorile de ovar.
284 284
3. TULBURRILE RITMULUI
- bradimenoreea semnific cicluri menstruale rare ce apar la 40-60 de zile.
- spaniomenoreea semnific cicluri menstruale foarte rare 2-4 pe an.
- tahimenoreea semnific cicluri menstruale frecvente. Apar n tumorile de ovar.
TULBURRILE PUBERTII
Pubertatea este precoce atunci cnd se instaleaz la vrsta de 8-9 ani i tardiv cnd nu
apare pn la 16 ani.
285
285
- reflexograma achilean e alungit n hipotiroidie i scurtat n hipertiroidie.
- enzimele musculare (CPK, LDH i mioglobina) sunt crescute n hipertiroidie i
sczute n hipotiroidie.
- EKG i ecocardiograma pentru determinarea timpilor sistolici. Sunt sczui n
hipertiroidie i crescui n hipotiroidie.
- ecografia doppler pentru aprecierea funciilor diastolice ventriculare
- hemoleucograma
4. Teste dinamice de frenare cu hormoni tiroidieni i de stimulare cu hormoni
hipofizari.
5. Studiul vrstei osoase pe radiografii ale minii
6. Dozarea anticorpilor i antigenilor tiroidieni
7. Examenul histopatologic al piesei operatorii sau a esuturilor extrase prin puncie-
biopsie.
C. INVESTIGAII N AFECIUNILE PARATIROIDEI
1. Dozarea parathormonului
2. Dozarea calcemiei, fosfatemiei, natremiei, cloremiei, fosfatazei alcaline.
3. Dozarea calciuriei
4. Teste dimanice: perfuzii cu calciu, EDTA
cu glucocorticoizi, gel aluminiu.
5. EKG
6. EMG
7. EEG
8. Explorari imagistice
- radiografie cervico-mediastinal
- radiografie a minii
- tranzit baritat esofagian
- arteriografie selectiv
- ecografie cervical
- CT i RMN cervico-mediastinal
- scintigrama cu seleniu
D. INVESTIGAII N AFECIUNILE SUPRARENALEI
1. Dozri hormonale cortizol
2. Teste dinamice:
- stimularea secreiei cu ACTH i insulin
286 286
- inhibiia secreiei cu dexametazon
3. Explorri imagistice
- ecografia abdominal
- CT i RMN abdominal
E. INVESTIGAII N AFECIUNILE GONADELOR
E.1 INVESTIGAII N AFECIUNILE OVARULUI
- determinarea temperaturii bazale
- examenul mucusului cervical
- frotiu citologic vaginal
- biopsia endometrului
- dozri hormonale: FSH, LH
- teste dinamice cu progesteron, estro-progestative i LH-RH
- ecografia pelvin
- CT pelvin
E.2 INVESTIGAII N AFECIUNILE TESTICULULUI
- spermogram
- teste cu clofimen, HCG, LH-RH
- dozri hormonale: testosteron, DHT, FSH, LH.
287
287
tulburri de vedere pn la cecitate
anosmie
tulburri de comportament
crize convulsive
- simdrom de hipertensiune intracranian
Investigaii
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale eii
turceti datorate creterii tumorii
- CT cranio-cerebral permite aprecierea dimensiunilor tumorii, a invaziei locale
i a leziunilor esuturilor vecine.
- RMN cranio-cerebral
Tratament
- chirurgical const n extirparea tumorii
- radioterapia se efectueaz n cazul n care tumoare nu poate fi extirpat.
288 288
Minile i picioarele cresc n lime i grosime. n urma acestor modificri pacientul
este nevoit s achiziioneze pantofi, mnui i plrii cu numere mai mari.
Toracele capt aspect globulos datorit deformrilor osoase: sternul devine
proieminent i apar accenturi ale curburilor coloanei (cifoze i lordoze).
Organele interne cresc n dimensiuni. Laringele este infiltrat, iar vocea se ngroa.
Simptome comune
- amenoree, galactoree la femei i impoten sexual la brbai
- diabet zaharat, hipertensiune arterial, osteoporoz
- simptome datorate tumorii hipofizare: epistaxis, scurgere nazal de LCR,
- paralizii ale nervilor cranieni, tulburri de vedere pn la cecitate, anosmie,
- tulburri de comportament, crize convulsive.
Investigaii
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale eii
turceti datorate creterii tumorii
- CT cranio-cerebral permite aprecierea dimensiunilor tumorii, a invaziei locale
i a leziunilor esuturilor vecine.
- RMN cranio-cerebral
- Radiografii ale minii, piciorului i coloanei vertebrale
- calciurie, fosfatemie, fosfataza alcalin au valori crescute
- dozari ale GH, hormon ce stimuleaz eliberarea STH. Are valori mari.
Tratament
- chirurgical const n extirparea tumorii
- radioterapia se efectueaz n cazul n care tumoare nu poate fi extirpat
- tratament medical cu bromocriptin i octreotid acetat (analog de
somatostatin).
289
289
La natere copilul poate avea talie i greutate normale; ulterior creterea e ncetinit,
dar dezvoltare e armonioas, cu pstrare proporiilor normale ntre segmentele corpului.
ntrzierea creterii devine evident la vrsta de 3 ani.
Simptome
- talie i greutate mici, dezvoltare armonioas
- facies de ,,ppu, piele ridat, voce piigiat
- depozitele de grsime se localizeaz pe trunchi, iar membrele superioare i
inferioare sunt subiri
- musculatura este slab dezvoltat, cu tonus sczut
- pubertatea se instaleaz tardiv
- inteligena e normal.
Investigaii
- radiografia minii permite aprecierea vrstei osoase. Arat ntrzieri n
maturarea scheletului.
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale eii
turceti: a mic cu calcificri.
- CT cranio-cerebral
- RMN cranio-cerebral
- glicemie, uree, creatinin cu valori sczute; lipide serice cu valori crescute
- dozri hormonale GH are valori sczute
- teste de stimulare cu insulin, L Dopa, GH-RH i TRH. n nanism rspunsul
lipsete la cel puin 2 teste.
Tratament
- administrarea de GH sintetic sau semisintetic n copilrie
- administrarea de estro-progestative la fete i testosteron la biei, la pubertate.
290 290
- traumatisme cranio-cerebrale
- dup ablaia sau iradierea hipofizei.
Lipsa acestor hormoni produce insuficiena tuturor glandelor endocrine periferice.
Simptome
Debutul este lent cu paloare, astenie, indiferen, pierderea parului.
n perioada de stare apar insuficiene ale glandelor endocrine periferice:
Hipotiroidie: piele rece, fin, infiltrat, pr rarefiat, absena transpiraiei.
Insuficiena suprarenalei: astenie, hipotensiune, depigmentare a pielii, tulburari
digestive, scdere n greutate.
Insuficiena gonadei:
la femeie apare amenoreea, frigiditatea, atrofia aparatului genital, lipsa lactaiei dup
natere.
la brbat apare atrofia aparatului genital, impoten sexual, rarefierea brbii i a
prului de pe corp.
hipoglicemie
Investigaii
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale eii turceti: a
mic cu calcificri.
- CT cranio-cerebral
- RMN cranio-cerebral
- dozri hormonale: TSH, T3, T4, ACTH, cortizol, testosteron, estrogeni, progesteron,
FSH, LH, PRL, STH. Toi au valori sczute.
- frotiul vaginal arat atrofie a mucoasei
- spermograma: oligospermie sau azoospermie (spermatozoizi puini sau abseni).
Tratament
- Cauzal: extirparea tumorilor, tratarea infeciilor.
- Substitutiv cu hormoni: L tiroxin, HHC sau prednison, estero-progestative la femei
i testosteron la brbai.
291
291
Diabetul insipid neurogen datorat secreiei sczute sau absente de ADH datorat
leziunilor hipotalamusului i hipofizei (tumori, infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale)
Diabetul insipid nefrogen datorat lipsei de rspuns a rinichiului la ADH prin
afeciuni renale cronice, tulburari ale echilibrelor electrolitice i acido-bazice, etc.
Simptome
- poliuria diurn sau nocturn, constnd n eliminarea unei mari cantiti de urin
incolor (5-10-15 litri), n funcie de gravitatea diabetului.
- polidipsia este n concordan cu poliuria.
Investigaii
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale hipofizei
- CT cranio-cerebral
- RMN cranio-cerebral
- dozarea ADH: sczut n diabetul insipid neurogen i normal n diabetul insipid
nefrogen.
- injectarea de ADH crete densitatea i osmolaritatea urinar.
- examenul de urin: densitate sub 1005, osmolaritate sub 200.
- teste dinamice:
testul restriciei hidrice permite diferenierea diabetul insipid de potomanie.
Dimineaa, pacientul urineaz, se cntrete, dupa care nu mai primete lichide. Se
urmrete volumul, densitatea i osmolaritatea urinei n fiecare or. n diabetul insipid
neurogen, urina rmne diluat, n potomanie se normalizeaz.
testul ADH difereniaz diabetul insipid neurogen de cel nefrogen. Administrarea de
ADH normalizeaz diureza n diabetul insipid neurogen.
testul cu nicotin stimuleaz secreia de ADH.
testul cu diuretice administrate timp de 3 zile scad diureza n diabetul insipid
nefrogen.
Tratament
- Cauzal const n tratamentul afeciunilor ce produc diabetul insipid.
- Substitutiv prin administrarea de ADH: preparate nazale- antidiuretin i parenterale-
soluie de retrohipofiz.
- Diuretice n diabetul insipid nefrogen.
292 292
A.6 SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL
Definiie. Reprezint asocierea obezitate i hipogonadism datorat secreiei
insuficiente de hormoni sexuali.
Etiopatogenie
Cele mai frecvente cauze sunt tumorile i inflamaiile hipofizei i hipotalamusului.
Simptome
Difer n funcie de debutul afeciunii:
Debutul n copilrie produce:
- la fete: amenoree, absena dezvoltrii snilor i organelor genitale, prului pubian i
axilar.
- la biei: organe genitale atrofiate, voce subire, lipsa brbii, mustii, prului axilar
i pubian.
- obezitate cu localizare particular: torace anterior, abdomen, olduri, coapse i
rdcinile membrelor superioare i inferioare.
Debutul la adult determin:
- tergerea caracterelor sexuale secundare
- frigiditate i amenoree la femei, impoten sexual la brbai
- obezitate progresiv
- polifagie
Investigaii
- radiografia craniului n inciden de fa i profil arat modificri ale hipofizei
- CT cranio-cerebral
- RMN cranio-cerebral
- dozri hormonale: FSH, LH, LH-RH, hormoni sexuali
Tratament
- Cauzal tratarea tumorilor i inflamaiilor hipofizei i hipotalamusului.
- Substituia prin administrarea de hormoni: estero-progestative la femei i testosteron
la brbai, hormoni tiroidieni.
- Regim hipocaloric.
B. AFECIUNILE TIROIDEI
293
293
Definiie. Tireotoxicozele sunt afeciuni datorate secreiei excesive de hormoni
tiroidieni.
Etiopatogenie
Cauzele tireotoxicozei sunt multiple:
- secreie n exces de TSH datorat unui adenom sau cancer al hipofizei ce
determin secreie n exces de hormoni tiroidieni
- secreie n exces de hormoni tiroidieni de ctre adenoame toxice, cancere i
metastaze ale tiroidei sau gu nodular sau tumori de ovar
- eliberare excesiv de hormoni tiroidieni n tiroidite
- aport n exces de iod
Simptome sunt grupate sub denumirea de sindrom tireotoxic:
- scdere n greutate, transpiraii excesive, prurit
- tegumente umede, calde, subiri
- pr fin, moale, mtsos, rar; unghii sfrmicioase
- astenie, nervozitate, tremurturi ale minilor
- polifagie, polidipsie, tranzit intestinal accelerat
- tahicardie, palpitaii, fibrilaie atrial, insuficien cardiac
- oligomenoree, amenoree la femei i impoten sexual la brbat
- dureri articulare, osteoporoz.
CRIZA TIREOTOXIC se manifest prin:
- alterarea strii generale
- deshidratare masiv i scdere important n greutate
- polipnee, tahicardie, hipotensiune arterial, insuficien cardiac
- vrsturi, diaree
- parapareze, tulburri psihice (delir, agitaie)
BOALA GRAVES- BASEDOW este o form clinic special a tireotoxicozei ce se
manifest prin:
- sindrom tireotoxic
- gu
- manifestri oculare: exoftalmie, privire fix, diplopie apoi ulceraii ale corneei i
pierderea vederii
- mixedem pretibial: edem masiv al gambelor cu piele tare, infiltrat i strlucitoare.
Investigaii
- dozri hormonale TSH, T3, T4
294 294
- lipsa rspunsului la TRH
- msurarea metabolismului bazal - valori mari
- reflexograma achilean e scurtat n hipertiroidie.
enzimele musculare (CPK, LDH i mioglobina) sunt crescute n hipertiroidie .
EKG i ecocardiograma pentru determinarea timpilor sistolici. Sunt sczui n
hipertiroidie.
- ecografia doppler pentru aprecierea funciilor diastolice ventriculare
- ecografia tiroidian
Tratament
MEDICAL administrarea de:
- iod radioactiv n soluie Lugol (1 g iod, 2 g iodur de potasiu, 20 ml ap distilat)
- antitiroidiene de sintez:
derivai de tiouree: propiltiouracil, metiltiouracil
derivai de imidazol: carbamizol, metimazol, tiamazol
- medicaie adjuvant: sedative, betablocante.
CHIRURGICAL tiroidectomie (extirparea tiroidei).
B.2 HIPOTIROIDIA
Definiie. Hipotiroidia este o afeciune determinat de secreia sczut de hormoni
tiroidieni.
Etiopatogenie
Hipotiroidia primar e datorat secreiei sczute de hormoni tiroidieni prin afeciuni
ale tiroidei. Poate fi congenital (tiroid absent la natere, administrarea de antitiroidiene de
sintez la gravide, caren sever de iod) sau dobndit (tiroidectomie, distrugerea tiroidei cu
iod radioactiv sau prin tiroidite, blocajul tiroidei cu antitiroidiene).
Hipotiroidia secundar apare n afeciuni ale hipofizei (tumori i inflamaii) ce
determin scderea secreiei de TSH i implicit a celei de hormoni tiroidieni.
Hipotiroidia teriar apare n afeciuni ale hipotalamusului ce determin scderea
secreiei de TRH i implicit de TSH i hormoni tiroidieni.
Deficitul de hormoni tiroidieni afecteaz ntregul organism i perturb toate
metabolismele.
Simptome
B.2.1 HIPOTIROIDIA ADULTULUI (MIXEDEMUL)
295
295
Reprezint afectarea organismului prin deficitul de hormoni tiroidieni survenit la
vrst adult. Manifestrile se datoreaz infiltraiei edematoase, vscoase, masive a tuturor
esuturilor:
- tegumente infiltrate, ngroate, galbene
- pr rar, subire, ncrunit ; unghii friabile
- muchi atrofiai, infiltrai, cu crampe musculare
- dureri osteo-articulare
- obstrucie nazal, dispnee, revrsat pleural
- cardiomegalie, revrsat pericardic, bradicardie, blocuri atrio-ventriculare, cardiopatie
ischemic, insuficien cardiac
- hepatomegalie, macroglosie, constipaie, meteorism, ascit, litiaz biliar
- ncetinirea funciior psihice, depresie, parestezii
- tulburri endocrine:
la femei amenoree, metroragii, sterilitate, frigiditate, galactoree
la brbai impoten i sterilitate
- senzaie permanent de frig
COMA MIXOMATOAS se instaleaz progresiv cu astenie, hipotermie, dispnee cu
insuficien respiratorie.
B.2.2 HIPOTIROIDIA COPILULUI (NANISMUL TIROIDIAN) apare datorit lipsei
sau deficitului de hormoni tiroidieni, manifestndu-se prin dezvoltare fizic i psihic redus.
La natere copilul poate fi normal sau supraponderal prezentnd edeme, hipotermie,
fontanel anterioar larg, nas trilobat, macroglosie, icter, cianoz,meteorism abdominal,
hernie ombilical, tegumente groase, portocalii acoperite cu peri abundeni. Tiroida poate lipsi
sau poate fi mrit de volum.
Ulterior, devine evident ntrzierea creterii n nalime, cu aparitia nanismului
disarmonic, cu membre inferioare scurte i deformate. Erupia dinilor este ntrziat.
Dezvoltarea psihic este deficitar: inteligena este sub medie, mersul i vorbirea apar tardiv.
Pubertatea e ntrziat.
Investigaii
- dozri hormonale TSH, T3, T4
- msurarea metabolismului bazal valori sczute
- reflexograma achilean e alungit n hipotiroidie
- enzimele musculare (CPK, LDH i mioglobina) sunt sczute n hipotiroidie.
296 296
- EKG i ecocardiograma pentru determinarea timpilor sistolici. Sunt crescui n
hipotiroidie.
- ecografia doppler pentru aprecierea funciilor diastolice ventriculare
- ecografia tiroidian
- scintigram tiroidian
- hemoleucograma anemie
- teste de coagulare
- hiperglicemie, scderea toleranei la glucoz
- hipercolesterolemie, hiperlipidemie
- hipoproteinemie, hipocalcemie
- morfogram, curba de cretere i determinarea coieficientului de inteligen n
hipotiroidia copilului.
Tratamentul este substitutiv cu hormoni tiroidieni (Eutirox), n doze progresiv
cresctoare.
297
297
- CT i RMN
- puncie biopsie tiroidian i examen citologic
Tratament
Chirurgical tiroidectomie total sau parial
Medical administrarea de hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidie i de
antitiroidiene n hipertiroidie.
298 298
Investigaii
- dozri ale hormonilor tiroidieni: T3, T4
- ecografie tiroidian: noduli hipoecogeni (maligni).
- scintigram tiroidian: noduli ,,reci (maligni).
- CT i RMN
- puncie biopsie tiroidian i examen citologic.
Tratament
- Chirurgical tiroidectomie total i evidare ganglionar
- Radioterapie administrarea de iod radioactiv
- Chimioterapie
- Tratament hormonal substitutiv Eutirox . Se administreaz dup tratamentul
chirurgical sau dup radioterapie.
C. AFECIUNILE PARATIROIDEI
C.1 HIPERPARATIROIDIA
Definiie. Hiperparatiroidia este o afeciune datorat secreiei n exces de
parathormon.
Etiopatogenie
Hiperparatiroidia poate fi:
- primar: secreia excesiv de PTH se datoreaz unui adenom sau cancer al
paratiroidei
- secundar: secreia excesiv de PTH se datoreaz carenei de calciu
- paraneoplazic: secreia excesiv de PTH se datoreaz unor tumori ale hipofizei,
pancreasului, suprarenalei.
Ca urmare a excesului de PTH apare hipercalcemia cu manifestri patologice
generalizate.
Simptomatologie
- astenie, cefalee, depresie, atenuarea reflexelor, scderea tonusului muscular,
paralizii, com
- dureri, tumefieri i deformri ale oaselor; osteoporoz cu fracturi patologice;
pierderea dinilor
- calcificri la nivelul organelor interne, tesutului subcutanat, vaselor sangvine,
articulaiilor; litiaz
299
299
- hipertensiune, tahicardie
- anorexie, vrsturi, constipaie, dureri abdominale, scdere n greutate
- poliurie, polidipsie, insuficien renal.
Investigaii
- hipercalcemie, hipofosfatemie
- hipercalciurie, hiperfosfaturie
- fosfataz alcalin cu valori crescute
- dozarea PTH - valori crescute
- teste dimanice: perfuzia cu calciu scade secreia de PTH, perfuzia cu EDTA crete
secreia de PTH
- radiografia cervico- mediastinal i tranzitul baritat esofagian identific
compresiunile date de tumorile paratiroidei
- ecografia cervical identific tumorile paratiroidei
- CT i RMN identific tumorile paratiroidei
- scintigrama cu seleniu identific ariile cu activitate crescut.
Tratament
- Chirurgical - paratiroidectomie
- Radioterapie
- Medical administrarea de medicamente ce scad calcemia:
preparate ce reduc absorbia calciului: prednison
preparate ce reduc calcemia i PTH:calcitonin, propranolol
preparate ce cresc eliminarea calciului: diureticele
- reducerea aportului de calciu
C.2 HIPOPARATIROIDIA
Definiie. Hipoparatiroidia este o afeciune datorat secreiei sczute de PTH.
Etiopatogenie
Cauzele pot fi:
- necroza i iradierea paratiroidei; extirparea acesteia
- lipsa paratiroidei la natere
- deficiena de magneziu.
Deficitul de PTH produce hipocalcemie cu manifestri generalizate.
Simptomatologie
- pielea e uscat i descuamat
300 300
- prul i unghiile sunt friabile
- dinii sunt cariai, erodai
- tulburri de vedere pn la orbire
- tremurturi ale extremitilor
- semne de tetanie latent
semnul Trousseau instalare i meninerea manetei tensiometrului sau a unui garou
produce contracii ale membrului superior.
semnul Chwostek percuia unui punct aflat la jumtatea distanei dintre comisura
bucal i ureche produce contracia buzei superioare asociat sau nu cu cea a aripei nasului
sau a hemifaciesului.
semnul Weiss percuia regiunii temporale produce contracia pleoapelor.
- criza de tetanie se manifest prin stare general alterat, parestezii ale
extremitilor, contracturi nedureroase ale muchilor minilor, picioarelor i feei. Uneori apar
spasme laringiene i bronice (dispnee), frenice (sughi) i gastrice.
Investigaii
- hipocalcemie
- dozarea PTH valori mici
- teste dinamice: administrarea de EDTA scade calcemia; administrarea de calciu
marcat arat o absorbie digestiv crescut a acestuia.
- radiografiile scheletului osteoporoz
- CT cerebral arat calcificri cerebrale
- EKG alungirea segmentului QT
- EEG tulburri iritative
- EMG dublete i triplete n repaus
Tratament
Administrarea de preparate de calciu i vitamina D ca tratament de fond. n criza de
tetanie se administreaz 1 fiol de gluconat de calciu, intravenos sau o perfuzie cu calciu i
vitamina D.
D. AFECIUNILE SUPRARENALEI
301
301
Etiopatogenie
Cauzele deficitului de hormoni sunt:
- afeciuni congenitale
- afeciuni ale corticosuprarenalei: inflamaii, hemoragii, metastaze ce distrug
glanda
- corticoterapie prelungit
Simptome
Simptome de fond
- pigmentare brun a pielii mai accentuat pe zonele expuse la soare (melanodermia)
- scadere marcat n greutate
- hipotensiune accentuat n ortostatism
- astenie
- anorexie, vrsturi, dureri abdominale
Criza addisonian
- accentuarea melanodermiei
- accentuarea simptomelor de fond
- hipotensiune cu tendin la oc
- febr, confuzie
- dureri abdominale
Investigaii
- hemoleucogram - eozinofilie
- hipoglicemie
- uree, creatinin cu valori crescute
- hiponatremie, hiperpotasemie, hipercalcemie, acidoz
- dozri hormonale: ACTH i cortizol cu valori sczute
- radiografie abdominal
- ecografie abdominal
- CT abdominal
- test CRH
Tratament
- Cauzal tratamentul TBC i al hemoragiilor suprarenalei
- Substitutiv administrarea permanent de hemisuccinat de hidrocortizon sau
prednison i fluorohidrocortizon.
302 302
D.2 SINDROMUL CUSHING
Definiie. Este o afeciune datorat excesului de hormoni glucocorticoizi.
Etiopatogenie
Excesul de hormoni este:
- secretat de adenoame, cancere sau hiperplazii ale suprarenalei
- datorat tratamentului cu ACTH i glucocorticoizi
Simptome
- obezitate facial i la nivelul trunchiului, cu membre superioare i inferioare
subiri
- piele subire cu vergeturi groase, roii
- musculatur atrofiat
- hirsutism la femei
- fragilitate vascular cu echimoze multiple
- osteoporoz
- hipertensiune arterial
- tulburri psihice: insomnii, tulburri de memorie i concentrare, euforie, psihoze
- amenoree i infertilitate la femei; impoten sexual la brbai
- litiaz renal
- ulcer gastric
Investigaii
- hiperglicemie, alterarea toleranei la glucoz
- glicozurie
- hipoproteinemie
- radiografie toracic cardiomegalie, deformri ale coloanei vertebrale
- CT i RMN abdominal identific tumorile suprarenalei i hipofizei
- dozri hormonale glucocorticoizi i ACTH au valori mari
Tratament
Chirurgical extirparea tumorilor suprarenalei
Medical administrarea de inhibitori ai secreiei hornonale (Mitotan, Metopiron,
Nizoral)
D.3 HIPERALDOSTERONISMUL
Definiie. Este o afeciune datorat secreiei excesive de aldosteron
Etiopatogenie
303
303
Secreia excesiv de aldosteron apare datorit unui adenom, unor noduli sau unui
cancer al corticosuprarenalei. Efectele excesului de aldosteron sunt:
- retenia de ap i sodiu
- hipopotasemia
- scderea toleranei la glucoz
Simptome
- hipertensiune arterial
- astenie muscular, crize de tetanie, pareze
- poliurie, nicturie
- polidipsie
Investigaii
- ionograma sangvin: hipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie,
hipomagneziemie, alcaloz
- dozri hormonale: aldosteron sangvin cu valori normale sau crescute; aldosteron
urinar cu valori crescute.
- cercetarea activitii reninei plasmatice - sczut
- teste dinamice: ncrcare salin, test cu captopril i test cu spiromolacton
- investigaii imagistice identific tumorile corticosuprarenalei
ecografia abdominal
CT i RMN abdominal
scintigram cu iod radioactiv
Tratament
Chirurgical: extirparea tumorilor sau a suprarenalei
Medical: administrarea de spironolacton, amilorid, captopril, dexametazon;
administrarea de cisplatin n tumorile maligne.
D.4 FEOCROMOCITOMUL
Definiie. Feocromocitomul este o tumoare a medulosuprarenalei ce secret
adrenalin, noradrenalin i dopamin n exces.
Etiopatogenia este incomplet elucidat.
Simptome
Asocierea hipertensiune arterial (HTA), tahicardie, transpiraii i cefalee este
caracteristic.
304 304
- HTA poate fi permanent, cu valori mari i modificri importante ale fundului de
ochi. Rspunsul la tratament este slab. Pe acest fond apar pusee de HTA, hipotensiune
ortostatic, anxietate, transpiraii profuze. sau
- HTA paroxistic sub form de crize cu cefalee, tahicardie, transpiraii profuze,
paloare, dureri precordiale i abdominale, anxietate, tremor i parestezii. Criza se termin cu
bradicardie, hipotensiune, poliurie, congestie a pielii i senzaie de epuizare.
- crize de angin pectoral, infarct miocardic, aritmii
- scdere n greutate
Investigaii
- dozri hormonale: catecolamine serice, AVM (acid vanilmandelic) urinar
- teste dinamice cu regitin i clonidin
- explorri imagistice identific tumoarea
ecografia abdominal
CT i RMN abdominal
scintigrama
arteriografia
Tratament
Chirurgical extirparea tumorii sau a suprarenalei
Medical administrarea de betablocante (propranolol), alfablocante (regitin,
prazosin), alfabetablocante (labetalol) i inhibitori ai secreiei hornonale (Mitotan, Metopiron,
Nizoral).
305
305
Deficitul de androgeni la embrionul de sex masculin va mpiedica dezvoltarea
organelor genitale externe, (deci ftul va avea testicule i organe genitale externe ambiguie).
Simptome
Exist mai multe tipuri de sindrom adreno-genital:
Tipul I se datoreaz excesului de androgeni. La fete apar organelor genitale externe cu
aspect masculin, iar la biei se produce dezvoltarea accelerat a aparatului genital.
Tip II se datoreaz deficitului de cortizol i androgeni. La fete, organele genitale
externe au aspect normal. La biei, sunt ambiguie. La ambele sexe apare pierderi de sare.
Tipul III se datoreaz excesului de androgeni. Se manifest prin apariia pubertii la
5-6 ani.
Tipul IV se datoreaz deficitului de mineralocorticoizi. Se manifest prin tulburri
metabolice i absena pubertii.
Tipul V se datoreaz excesului de mineralocorticoizi i se manifest prin HTA i
alcaloz.
Investigaii
- dozri ale steroizilor
- teste cu ACTH i dexametazon
Tratament
- substitutiv: administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon sau dexametazon
- plastia organelor genitale externe.
E. AFECIUNILE GONADELOR
E.1 HIPOGONADISMUL
Definiii
Hipogonadismele sunt afeciuni determinate de secreia deficitar a ovarelor sau
testiculelor.
Eunucismul este starea determinat de absena secreiei de hormoni sexuali, datorat
lipsei congenitale sau dobndite a gonadelor.
Eunucoidismul este starea determinat de secreia insuficient de hormoni sexuali,
prin funcie deficitar a gonadelor.
Etiopatogenie
Hipogonadismul poate fi:
306 306
- primar n cazul funciei deficitare sau absenei (castrare chirurgical sau distrugere
prin iradiere) gonadelor (ovare sau testicule)
- secundar n cazul funciei deficitare a hipofizei (secreie deficitar de FSH i LH)
- teriar n cazul funciei deficitare a hipotalamusului (secreie deficitar de GH-RH).
Absena sau deficitul de hormoni sexuali determin consecine ce afecteaz ntregul
organism, manifestrile fiind diferite n funcie de momentul debutului afeciunii: nainte sau
dup pubertate.
Simptome
Forma prepubertar
Debuteaz nainte de pubertate. Ca urmare a lipsei sau deficitului de hormoni sexuali,
cartilajele de cretere nu se nchid, iar membrele cresc mult n lungime, disproporionat fa
de restul corpului. Statura este nalt, scheletul e gracil iar musculatura e slab dezvoltat.
Aparatul genital nu se maturizeaz, nu apar caracterele sexuale secundare, iar psihicul rmne
infantil.
Astfel, la fete nu apare menstruaia, nu se dezvolt snii i prul axilar i pubian.
Organele genitale externe nu se maturizeaz. La biei, organele genitale externe rmn
infantile, vocea nu se ngroa, nu apare barba i mustaa, prul axilar, pectoral i pubian.
Forma postpubertar
Debuteaz dup pubertate i determin regresia caracterelor sexuale primare i
secundare, producndu-se atrofia aparatului genital i pierderea fertilitii.
La femei, organele genitale externe i snii se atrofiaz, dispare prul axilar i pubian.
Se instaleaz amenoreea i sterilitatea. Tulburrile neuro-vegetative constau n bufee,
nervozitate i insomnii. Tulburrile trofice sunt: osteoporoza i uscciunea tegumentelor i
mucoaselor.
La brbai, organele genitale externe se atrofiaz, dispare prul facial, pectoral, axilar i
pubian. Vocea se subiaz. Apar impotena sexual i sterilitatea dar i tulburrile neuro-
vegetative (nervozitate, insomnii, astenie, ameeli).
Investigaii
- dozri hormonale: estrogen, progesteron, testosteron, FSH, LH, GH-RH
- teste dinamice cu progesteron, estro-progestative i LH-RH; - teste cu clofimen,
HCG, LH-RH
- ecografia pelvin
- CT pelvin identific tumorile ovariene i CT cerebral identific tumorile hipofizei
- frotiu citologic vaginal
307
307
- spermogram
Tratament este substitutiv: administrarea de hormoni sexuali estero-progestative la
femei i testosteron la brbai.
308 308
- hirsutism
- mastoze, fibrom i cancer uterin
Investigaii
- dozri hormonale: LH are valori mari; FSH are valori sczute
- ecografie pelvin: ovare mari, ngroate, cu muli chiti asezai n coroan.
Tratament
- contraceptive orale sau
- inductori de ovulaie
- diet hipocaloric i exerciii fizice pentru scderea n greutate
309
309
Apare n hipogonadisme sau poate fi familial.
Investigaii
- dozri hormonale: estrogen, progesteron, testosteron, FSH, LH, GH-RH
- teste dinamice cu progesteron, estro-progestative i LH-RH;
- teste cu clofimen, HCG, LH-RH
- ecografia pelvin
- CT pelvin i CT cerebral
- frotiu citologic vaginal
- spermogram
- determinarea vrstei osoase pe radiografii ale minii
Tratament
Const n administrarea de hormoni:
- estro-progestative la fete
- testosteron la biei.
310 310
TESTE
I. TESTE PNEUMOLOGIE
311
311
10. Tratamentul crizei de astm bronic se face cu:
a) antialergice
b) bronhodilatatoare
c) antibiotice
312 312
20. Complexul primar din TBC e alctuit din:
a) ancru de inoculare
b) adenopatie satelit
c) cavern
313
313
b. encefalopatia hipertensiva
c. cardiopatia hipertensiva
11. Tratamentul HTA se poate face cu:
a. miorelaxante
b. diuretice
c. blocanti ai canalelor de calciu
12. Etiologia anginei pectorale include:
a. ateroscleroza coronariana
b. stenoza mitrala
c. bradicardii severe
13. Sediul durerii anginoase poate fi:
a. umarul sting
b. umarul drept
c. zona cervicala
14. Tratamentul anginei pectorale se face cu:
a. nitrati
b. inhibitori ai enzimei de conversie
c. beta blocante
15. Factorii predispozanti pentru IMA sunt:
a. efortul fizic
b. stresul
c. medicatia trombolitica
16. Complicatiile precoce ale IMA pot fi:
a. insuficienta cardiaca
b. pericardita acuta
c. accidente tromboembolice
17. Complicatiile bolii varicoase sunt:
a. tromboflebita varicoasa
b. hemoragii interne
c. ulcer varicos
18. Factorii de risc pentru ateroscleroza sunt:
a. hipoglicemiile
b. diabetul zaharat
c. contraceptivele orale
19. Insuficienta cardiaca dreapta se caracterizeaza prin:
a. hepatomegalie
b. edeme
c. cianoza
20. Socul cardiogen poate aparea in caz de:
a. infarct miocardic acut
b. trombus arterial
c. interventii pe cord
Raspunsuri corecte
1. a 6. ab 11. bc 16. abc
2. ac 7. ab 12. ab 17. ac
3. ab 8. bc 13. a 18. bc
4. ab 9. abc 14. ac 19. abc
5. ac 10. ab 15. ab 20. ab
314 314
III. TESTE GASTROENTEROLOGIE
315
315
c)encefalopatie
316 316
c) cistoscopiei
V. TESTE NUTRIIE
317
317
c) predispune la HTA i diabet
318 318
c) limba roie, dureroas
319
319
c) adenopatii
RSPUNSURI:1.ac; 2.bc; 3.b; 4.b; 5.ab; 6.bc; 7.ab; 8.b; 9.ac; 10.a; 11.ab; 12.ac;
13.b; 14.ac; 15.ab; 16.bc; 17.ab; 18.ab; 19.ac; 20.b.
320 320
a) adenopatii
b) noduli reumatoizi
c) splenomegalie
321
321
a) obezitatea facial i troncular
b) vergeturile
c) nanismul
322 322
BIBLIOGRAFIE
323
323
PIM
Tipar Digital realizat la Tipografia
{oseaua {tefan cel Mare nr. 11
Ia[i - 700498
Tel. / fax: 0232-212740
e-mail:editurapim@pimcopy.ro
www.pimcopy.ro