ANESTEZIA GENERAL I LOCO-REGIONAL

Dana Tomescu, Mihai Popescu

La momentul actual orice pacient supus unei intervenii chirurgicale trebuie s

primeasc o form de anestezie, fie ea general sau loco-regional, n concordan cu amploarea
interveniei chirurgicale. Mai mult de att, datorit faptului c din ce n ce mai muli pacieni
sunt supui unor investigaii diagnostice invazive (endoscopie, colonoscopie etc.) sau
terapeutice minim-invazive (colangio-pancreatografie retrograd endoscopic, radiologie
intervenional, colposcopie etc.), medicul anestezist i nu numai, trebuie s ofere anestezierea
n siguran a acestor pacieni n afara blocului operator. Din aceste motive considerm c orice
cadru medical care decide s administreze o form de sedare i/sau analgezie pentru aceste
intervenii trebuie s cunoasc principiile anestezice i farmacologia principalelor droguri
anestezice. Tipul de anestezie trebuie ales n funcie de particularitatea pacientului i intervenia
chirurgical, dar i conform preferinelor pacienilor.

ANALGO-SEDAREA PENTRU PROCEDURI DIAGNOSTICE I MINIM-

INVAZIVE
Evaluarea preanestezic a acestor pacieni urmeaz aceleai rigori ca n cazul anesteziei
generale i vor fi detaliate n subcapitolul respecctiv. Monitorizarea pacientului supus acestor
proceduri trebuie s urmeze aceleai rigori ca n cazul unui pacient ce primete anestezie
general. Se recomand monitorizarea continu a treaseului EKG, pulsoximetrie, frecven
respiratorie i presiune arterial pe ntreaga durat a procedurii.
Analgezia periprocedural se realizeaz frecvent prin asocierea a dou anti-inflamatoare
non-steroidiene (AINS): exemplu paracetamol perfuzabil 1g i ketoprofen 150 mg.
Deasemenea n cazul procedurilor terapeutice minim-invazive se poate administra o doz mic
de opioid: fentanil 0.1 mg sau petidin 10 20 mg intravenos/intramuscular. Pentru continuarea
analgeziei postprocedurale se poate administra paracetamol perfuzabil 1g la 12 ore sau
diclofenac perfuzabil 18.75 mg la 12 ore.
Sedarea periprocedural este esenial n cazul copiilor sau a pacienilor anxioi ce nu
pot menine poziia impus de procedur pe ntreaga perioad a acesteia. Se recomand
administrarea de bezodiazepin (midazolam 1 2 mg iv) preprocedural pentru efectul su
anxiolitic i amnezia anterograd asociat acestei clase de hipnotice. Daca este necesar se poate
recurge la administrarea de propofol n doze bolus de 0.25 0.5 mg/kg pe ntreaga durat a
procedurii. n cazul procedurilor diagnostice (endoscopie digestiv) care nu presupun un grad
ridicat de discomfort periprocedural se poate opta doar pentru sedarea pacientului cu propofol.

ANESTEZIA GENERAL
Anestezia general (AG) reprezint o modalitate anestezic ce confer pacientului
ntreaga triad anestezic: analgezie, hipnoz i relaxare muscular. Din punct de vedere al
tehnicii anestezice, AG cuprinde evaluarea i pregtirea pre-anestezic a pacientului, anestezia
propriu-zis i ngrijirea post-anestezic.
1. Evaluarea i pregtirea pre-anestezic
Consultul preanestezic este direcionat ctre evaluarea statusului clinic actual,
identificarea principalelor antecedente personale patologice i tratamentul cronic al acestora,
antecedente anestezice i complicaii lor, evaluarea cii respiratorii i cunatificarea riscului
anestezic. Este deasemenea esenial identificarea antecedentelor de oc anafilactic i a
istoricului de alergii medicamentoase. Consultul preanestezic se ncheie cu un examen clinic
general pe aparate i sisteme.
 Evaluarea cii aeriene. Datorit faptului c AG asociaz cel mai frecvent folosirea
blocantelor neuro-musculare i intubaia oro-traheal, evaluarea cii aeriene i identificarea
pacienilor cu risc crescut de intubaie dificil este esenial. Factorii de risc generali ce ridic o
suspiciune nalt de cale aerian dificil sunt: pacienii obezi, cu gt gros; pieptul lat;
retrognaie, arsurile i traumele faciale, antecedete chirurgicale n sfera ORL. Factorii de risc
identificai la examenul clinic ce ridic suspiciunea cii aeriene dificile sunt: distan mai mic
de trei degete de la falc la gt; falca mai ngust de 3 degete i o deschidere a gurii sub 2
degete.
Dou scoruri au fost elaborate pentru preconizarea dificultii intubaiei: scorul
Mallampati (indicm pacientului s deschid gura i se evalueaz vizualizarea orofaringelui
tabelul 1). Scorul Cormach obinut la examinarea laringoscopic direct n momentul protezrii
cilor respiratorii. n 99% din cazuri un scor Mallampati 1 asociaz un scor Cormach 1 i deci
o intubaie uoar, n 99% din cazuri un scor Mallampati 4 asociaz un scor Cormach 3 sau 4
i deci o intubaie dificil.

Figura 1. Clasificarea Mallampati i Cormach

Clasa Mallampati Cormach

I Se vizualizeaz pilierii, palatul moale Se vd corzile vocale
i uvula
II Se vizualizeaz pilierii i palatul moale Corzile vocale se vizualizeaz parial
dar uvula este ascuns sub baza limbii
III Se vede doar palatul moale Se vizualizez doar epiglota
IV Nu se vede nici palatul moale Nu se vizualizeaz epiglota
Tabelul 1. Clasificarea Mallampati i Cormach

Evaluarea funciei cardio-vasculare. Datorit mbtrnirii populaiei, din ce n ce mai

muli pacieni ce se prezint pentru intervenii chirurgicale au patologii cardio-vasculare
complexe. Evaluarea funciei cardio-vasculare este reglementat de ctre Ghidul Societii
Europene de Anestezie n colaborare cu Societatea European de Cardiologie. Pacienii cu un
risc crescut de evenimente adverse cardiace n perioada perioperatorie sunt pacienii cu: istoric
de boal cardiac ischemic, insuficien cardiac, boal cerebro-vascular, diabet zaharat,
insuficiena renal cronic.
Riscul cardiovascular asociat chirurgiei non-cardiace este cel mai mare n primele 6
sptmni post infarct miocardic acut. Ghidul european recomand meninerea perioperatorie
a terapiei antiagregante dac a fost implantat un stent bare-metal pentru cel puin o lun sau
dac a fost implantat un stent farmaco-activ pentru cel puin 12 luni. n cazurile non-urgente se
recomand amnarea interveniilor chirurgicale pentru 6 luni post implantare de stenturi bare-
metal i minim 3 luni pentru stenturile farmaco-active.
Evaluarea rezervei funcionale n cazul pacienilor cu boal cardiac ischemic sau
insuficien cardiac este realizat prin calcularea echivalenilor metabolici (MET). Pacienii
care prezint peste 4 METs au un risc cardiovascular inferior celor cu capacitate redus la efort
fizic (sub 4 METs) tabelul 2.

METs Prezentare clinic

1 Poate desfura activiti zilnice minime cu privire la propria persoana
(alimentaie, mbrcare, utilizarea toaletei)
14 Poate urca un etaj pe scri sau poate merge pe o suprafa plan pentru
mai mult de 500 metrii
4 10 Poate efectua activiti zilnice solicitante (muta mobil sau obiecte grele)
sau poate urca cel puin dou etaje pe scri
Peste 10 Poate participa la sporturi solicitante petrcum not, tenis, ski
Tabelul 2. Evaluarea rezervei funcionale cardio-vasculare prin echivaleni metabolici

Din punct de vedere al medicaiei cronice se recomand continuarea medicamentelor

cardio-vasculare. Studii recente au demonstrat faptul c terapia beta-blocant perioperator
scade riscul de evenimente adverse cardiovasculare. Deasemenea se recomand continuarea
terapiei antiagregante cu aspirin n special la pacienii cu risc crescut de tromboze arteriale.
Antiagregantele noi (ex Clopidogrel) i anticoagulantele se vor ntrerupe n perioada
preoperatorie conform proprietilor farmacodinamice (timp de njumtire) i vor fi inlocuite
cu heparin nefracionat sau heparin cu greutate molecular mic n doz terapeutic. n
cazuri speciale, n care riscul cardiovascular este foarte mare se poate decide continuarea
terapiei antiagregante pn n preziua interveniei chirurgicale.
Evaluarea funciei respiratorii. Datorit faptului c AG presupune ventilaia mecanic a
pacientului pe durata interveniei chirurgicale i uneori i n perioada postoperatorie, este
esenial o examinare atent a funciei respiratorii. Se recomand efectuarea radiografiei
toracice la pacienii cu patologie respiratorie sau la cei cu examenul clinic modificat (suspiciune
de pneumonii, pleurezii etc). Deasemenea, n cazul pacienilor supui chirurgiei toracice sau cei
cu afectare pulmonar pre-existent sever (astm bronic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv) evaluarea spirometric a rezervei funcionale pulmonare este esenial. Se
recomand continuarea perioperatorie a terapiei bronhodilatatoare.
Evaluarea funciei digestive. Din acest punct de vedere cel mai mare risc anestezic l
prezint pacienii cu stomac plin. n acest grup de pacieni intra cei cu ocluzii intestinale (n
special nalte), pacienii politraumatizai, cei cu intervenii chirurgicale n urgen, gravida i
pacienii cu presiune intra-abdominal crescut. n cazul acestor pacieni Aceti pacieni se
aplic o schem rapid de inducie anestezic pentru a minimaliza riscul de vrstur i
pneumonie de aspiraie.
Pacienii cu afeciuni hepatice prezint un risc crescut de sngerare masiv
intraoperatorie. Se recomand investigarea detaliat a hemoastazei i corectarea unor
coagulopatii severe. Datorit faptului c testele standard de coagulare (INR, PT, aPTT) frecvent
supra-estimeaz severitatea coagulopatiei cirotice, investigarea proprietilor vscoelastice ale
cheagului de snge poate fi realizat cu ajutorul tromboelastometriei rotaionale.
Evaluarea funciei neurologice. Pacienii cu antecedente de accident ischemic cerebral
prezint risc crescut de ischemie cerebral perioperatorie. Din aceste motive este recomandat
un examen neurologic complet iar, n cazul celor cu risc crescut, completarea examenelor
paraclinice cu doppler vascular de vase cervico-vertebrale. Datorit interaciunilor
medicamentoase se recomand consultarea unui medic psihiatru n cazul pacienilor cu terapie
anti-psihotic, n special cu inhibitori de monoaminoxidaz, i ntreruperea acestora cu cel puin
dou sptmni naintea interveniei chirurgicale.
Riscul anestezic. Niciun fel de anestezie, inclusiv AG, nu este lipsit de riscuri. Din
aceste motive scorurile de risc pentru complicaii acute perioperatorii (ex. scorul de risc cardio-
vascular) trebuie completate cu scorul de risc anestezic elaborat de ctre Societatea American
de Anestezie (ASA). Este important de reinut faptul c i o anestezie la un pacient fr nicio
patologie pre-existent comport un risc de mortalitate perioperatorie de 0.1% (tabelul 3) iar
pacienii supui unor intervenii chirurgicale n urgen prezint un risc suplimentar.

Clasa de risc Definiie Mortalitate

I Pacieni sntoi, fr co-morbiditi 0.1%
II Pacieni cu boal sistemic uoar 0.2%
III Pacieni cu boal sistemic sever dar fr incapacitare 1.8%
IV Pacieni cu boal sistemic sever care incapaciteaz 7.8%
activitatea fizic i reprezint o ameninare constant asupra
supravieuirii
V Pacient muribund care se presupune c nu va supravieui 24 de 9.1%
ore indiferent de intervenia chirurgical
VI Pacientul aflat n moarte cerebral -
E se adaug oricrei clase de risc anterior menionate dac intervenia chirurgical este
efectuat n urgen
Tabelul 3. Scorul ASA de evaluare a riscului anestezic

n afar de examinarea pre-anestezic, medicul anestezist, n colaborare cu chirurgul,

trebuie s stabileasc momentul optim al interveniei chirurgicale. O serie de urgene
chirurgicale nu pot suferi amnare (exemplu. ocul hemoragic) iar intervenia chirurgical
trebuie efectuat ct mai rapid pentru a putea salva viaa pacientului. Pe de alt parte,
interveniile chirurgicale elective, pot fi amnate pentru un interval variabil de timp dac
consultul preanestezic a identificat decompensri acute ale unor suferine cronice sau alte
patologii potenial reversibile (de exemplu o infecie acut a cilor respiratorii) ce pot crete
riscul anestezic al pacientului.

2. Anestezia general prorpiu-zis

Anestezia general propriu zis prezint urmtoarele etape: premedicaia, inducia,
meninerea i trezirea din anestezie. Clasic anestezia general este comparat cu zborul unui
avion. La fel ca n cazul acestuia, cele mai multe complicaii pot aprea la inducia anesteziei
(decolare) sau la trezirea din anestezie (aterizare).
Premedicaia. Principalul rol al premedicaiei este de a scdea nivelul de anxietate al
pacientului. Acest lucru poate fi realizat att prin asigurarea verbal a acestuia cu ocazia
consultului pre-anestezic dar i prin mijloace farmacologice (benzodiazepinele fiind cea mai
frecvent clas de sedativ-hipnotice folosite). Premedicaia farmacologic poate fi admis n
anumite circumstane cum ar fi urgenele chirurgicale.
Deasemenea un alt rol al premedicaiei este scderea riscului de pneumonie de aspiraie.
Acest lucru poate fi realizat prin administrarea preoperatorie a unui blocant de receptori H2 sau
un inhibitor de pomp de protoni n vederea creterii pH-ului sucului gastric. La pacienii
considerai c au stomac plin se poate administra un antagonist de dopamin (exemplu
metoclopramid) pentru creterea motilitii gastrice i pentru a grbi golirea stomacului.
Ghidurile actuale recomand un post de minim 2 ore pentru lichide clare i 6 ore pentru solide
naintea induciei anestezice.
 Inducia anesteziei. Inducia anesteziei generale presupune adormirea pacientului i
administrarea unor medicamente ce faciliteaz protezarea cilor respiratorii. n cazul copiilor
i a pacienilor cu fobie de ac se prefer inducia volatil a anesteziei generale. Acest lucru se
realizeaz prin administrarea unui anestezic volatil (la momentul actual singurul utilizat este
sevofluranul) cu ajutorul aparatului de anestezie. Anestezicul este livrat prin intermediul unei
mti faciale aplicate etan pe faa pacientului (Figura 1).
Cel mai frecvent inducia anestezic este realizat cu ajutorul unei combinaii de ageni
farmacologici administrai intravenos. Aceast combinaie include: un sedativ-hipnotic (pentru
a induce pierderea strii de contien), un opioid (pentru cuparea reflexelor simpatice asociate
laringoscopiei) i un blocant neuro-muscular (pentru favorizarea protezrii cilor respiratorii).
Cel mai utilizat agent hipnotic este reprezentat de propofol, datorit timpului scurt n care
induce pierderea strii de contien. O atenie sporit n utilizarea propofolului trebuie avut
n cazul pacienilor cu boal cardio-vascular sau cei hipovolemici datorit hipotensiunii
secundare administrrii unor doze de inducie (1- 2 mg/kg). Un alt efect nedorit secundar
administrrii de propofol este reprezentat de durerea la locul de injectare. Acest lucru poate fi
evitat prin adugarea n seringa de propofol a unei cantiti mici de xilin 1%. Ali ageni
hipnotici pot fi folosii n cazurile speciale innd cont de co-morbiditile i situaia clinic a
pacientului (exemplu etomidat la pacienii cu hipotensiune arterial).
Cele mai frecvente opioide folosite n inducia anestezic sunt: fentanilul, sufentanilul,
remifentanilul. Opioidul trebuie omis la pacienii cu stomac plin datorit creterii riscului de
pneumonie de aspiraie. Dintre blocantele neuro-musculare se prefer curarele nedepolarizante
cu durat scurt de aciune (rocuronium). n cazurile de urgen, n care calea respiratorie
trebuie protezat rapid, pot fi administrate curare depolarizante (succinilcolin).
Meninerea anesteziei. Meninerea anesteziei ncepe imediat post-inducia anesteziei i
presupune administrarea unor substane anestezice pentru ndeplinirea triadei anestezice
(hipnoz, analgezie i relaxare muscular). n timpul anesteziei generale cel mai frecvent
hipnoza este realizat cu ajutorul anestezicelor volatile. Suplimentar anestezicului volatil este
necesar un blocant neuro-muscular (n funcie de amploarea interveniei chirurgicale i de
gradul de relaxare muscular necesar) i un opioid (pentru asigurarea analgeziei
intraoperatorii). n anumite cazuri, ca de exemplu pacieni cu antecedente de hipertermie
malign, n care este contraindicat administrarea de agenti anestezici volatil, se opteaz pentru
administrarea unui sedativ-hipnotic n infuzie continu intravenoas.
n afar de administrarea unor substane anestezice pentru realizarea triadei anestezice
medicul anestezist trebuie s menin homeostazia pacientului, prin monitorizare complex i
totalitatea msurilor de terapie intensiv intraoperatorie care se impun pe parcursul interveniei
chirurgicale (figura 2). Datorit faptului c anestezia general presupune utilizarea blocantelor
neruo-musculare, este necesar intubarea traheei i instituirea ventilaiei mecanice. Deoarece
majoritatea medicamentelor anestezice au efecte cardiovasculare este esenial meninerea
presiunii arteriale i a debitului cardiac la un nivel optim pentru pacient. Frecvent, n special n
chirurgia abdominal major, datorit inciziei chirurgicale i expunerii peritoneului la
temperatura ambiental din sala de operaie (meninut standard ntre 15 i 20C) este necesar
asigurarea normotermiei. Acest lucru se poate realiza fie prin administrarea soluiilor
perfuzabile nclzite cu ajutorul unor sisteme speciale, fie prin nclzirea direct a pacientului
prin sisteme de insuflare forat a aerului cald la 41C cu ajutorul unor pturi speciale ce pot fi
poziionate n regiuni din afara cmpului operator.
 Figura 2. Aspect din sala de operaie-aparat de anestezie, sisteme de monitorizare
avansata respiratorie, cardio-vascular , sistem de inclzire pacient, injectomate

Unul dintre cele mai importante aspecte n meninerea anesteziei generale este
asigurarea normovolemiei. Datorit faptului c n timpul anesteziei generale n chirurgia
abdominal, peritoneul pacientului este supus mediului extern dar i datorit postului
preanestezic i sngerrii intraoperatorii, pacieni sunt predispui la hipovolemie. Este rolul
anestezistului s menin normovolemia. Acest lucru se realizeaz prin administrarea unor
soluii de repleie volemic: cristaloizi (ser fiziologic, soluie ringer etc) sau coloizi (gelatine,
hidroxietil amidon, albumin 5%). Ghidurile actuale propun o serie de variabile hemodinamice
(detalitate n capitolul de monitorizare intra-anestezic) precum pulse pressure variantion,
stroke volume variation pentru administrarea ghidat a repleiei volemice. Alegerea felului de
cristaloid sau coloid este fcut pe baza situaiei clinice i a volumului sangvin ce trebuie
recuperat.
Aparatul de anestezie. Rolul aparatului de anestezie const n: livrarea agentului
anestezic volatil, ventilaia mecanic intraoperatorie i monitorizarea pacientului. Asa cum am
menionat n capitolul anterior, agenii volatili moderni sunt lichide la temperatura ambiental
i trebuie transformai n gaz pentru a putea fi administrai pacientului. Acest lucru este realizat
la nivelul vaporizorului. Vaporii de anestezic sunt angajai n fluxul de gaz proaspt ce este
livrat pacientului cu fiecare inspir .

Trezirea din anestezie. Trezirea din anestezie reprezint perioada de revenire de la starea
de somn anestezic la starea de contien cu revenirea reflexelor vitale de protecie. n cazul
utilizrii anestezicelor volatile, revenirea la starea de veghe se realizeaz prin ntreruperea
administrrii acestora i scderea consecutiv a concentraiei alveolare. n cazul utilizrii
blocantelor neuro-musculare, blocul motor poate fi antagonizat la finalul interveniei cu droguri
anticolinesterazice. Nu se recomand antagonizarea de rutin a opidoidelor datorit riscului de
antianalgezie. n momentul n care pacientul este contient, stabil hemodinamic, respir
spontan, eficient, este normotermic i sunt prezente reflexele de protecie, traheea poate fi
detubat n siguran iar pacientul transferat n unitatea de ngrijire postanestezic (UIPA). n
cazuri speciale (exemplu, instabilitate hemodinamic marcat, hipotermie etc) pacientul poate
fi transferat intubat n UIPA iar manevrele de terapie intensiv intraoperatorie continuate pn
la ndeplinirea criteriilor de detubare menionate anterior.
ngrijirea postanestezic. Aceasta este realizat n uniti speciale (UIPA) sub
ndrumarea medicului anestezist. n aceast perioad parametrii vitali ai pacientului sunt atent
monitorizai iar meninerea i optimizarea homeostaziei este continuat. n momentul n care
pacientul este stabil hemodinamic i respirator, nu necesit opioide majore pentru controlul
durerii i nu mai prezint un risc crescut de complicaii postanestezice, acesta poate fi transferat
n siguran n secia de chirurgie.
Tratamentul administrat n timpul ngrijirii postanestezice este individualizat n funcie
de co-morbiditile pacientului i intervenia chirurgical la care a fost supus. Analgezia
postperatorie este realizat prin administrarea de opioide (cel mai frecvent n primele 48 de
ore), anti-inflamatoare non-steroidiene sau anestezie epidural. Este esenial prevenirea
evenimentelor trombotice i trombembolice fie prin mijloace mecanice (sisteme de compresie-
decompresie) sau farmacologice (heparin cu greutate molecular mic sau heparinc
nefracionat). Se recomand adminsitrarea inhibitorilor de pomp de protoni pentru prevenirea
ulcerului de stress. Deasemenea, pn la reluarea complet a alimentaiei i hidratrii enterale
este esenial acoperirea necesarului caloric i meninerea normovolemiei.

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Anestezia loco-regional presupune eliminarea senzaiei dureroase dintr-o anumit
regiune a corpului fr pierderea strii de contien. Acest lucru se face prin injectarea unui
anestezic local fie n acea regiune (anestezie prin infiltraie), sau de-a lungul traiectului unui
nerv (bloc nervos), n spaiul subarahnoidian (rahianestezie) sau epidural (anestezie epidural).
Orice tip de anestezie loco-regional poate fi utiliat n combinaie cu anestezia general
n intervenii chirurgicale extinse pentru a asigura o analgezie perioperatorie mai bun i
scderea necesarului de opioid intraoperator. Deasemenea, anestezia epidural n infuzie
continu printr-un cateter plasat n spaiul epidural poate fi folosit pentru realizarea analgeziei
postoperatorii.
Anestezia prin infiltraie. Presupune infectarea anestezicului local, cel mai frecvent
xilin, la nivelul teumentului i a esutului subcutan. n acest mod sunt blocai receptorii
nociceptivi din zona respectiv. Indicaiile acestui tip de anestezie sunt limitate la mici
intervenii chirurgicale (epiziorafie, plgi tegumentare mici) datorit duratei scurte de aciune a
anestezicului local i blocarea frecvent insuficient a receptorilor nociceptici.
Anestezia de contact. Presupune administrarea anestezicului local (sub form de gel,
spray sau soluie) la nivelul tegumentului sau mucoasei. La fel ca i n cazul anesteziei prin
infiltraie, anestezicul local blocheaz transmiterea impulsului nervos la nivelul nociceptorilor.
Aceast tehnic este frecvent folosit n oftalmologie pentru intervenii chirurgicale mici la
nivelul polului anterior al ochiului dar i pentru mici proceduri invazive (endoscopii, sondaj
vezical, intervenii stomatologice).
Anestezia regional intravenoas. Presupune injectarea anestezicului local n circulaia
venoas ce deservete un anumit teritoriu. Diseminarea anestezicului n circulaia sistemic este
oprit prin aplicarea unui garou pneumatic n aval de locul injectrii. Acest fel de anestezie este
cel mai frecvent folosit n chirurgia ortopedic a minii.
Blocajul de nerv periferic. Prin aceast tehnic poate fi blocat orice nerv sau plex nervos
cu localizare superficial ce permite abordul transcutanat. Substana anestezic este injectat n
imediata apropiere a perinervului. Identificarea nervului periferic poate fi realizat modern prin
dou tehnici:
- Identificarea cu ajutorul stimulatorului de nerv. Acest lucru este realizat cu ajutorul
unui stimulator dotat un ac special. n vrful acului este transmis un curent de mic
intensitate (2-3 mA). Atunci cnd acul este n vecintatea nervului se obine
 rspunsul motor rezultat prin stimularea acestuia. Se scade progresiv intensitatea
curentului iar acul se repoziioneaz n vederea meninerii rspunsului motor. n
momentul n care se obine un rspuns motor la un curent de 0.5 mA, atunci vrful
acului este n imediata vecintate a perinervului iar substana anestezic poate fi
injectat printr-un port special.

- Identificarea ecografic. n aceast tehnic nervul este identificat cu ajutorul

ecografului iar substana anestezic este injectat n imediata vecintate a acestuia
sub vizualizare direct.

Rahianestezia. Presupune injectarea substanei anestezice n spaiul subarahnoidian

(situat ntre arahnoid i pia mater) cu ajutorul unui ac fin prevzut cu un mandren. Aceast
tehnic blocheaz transmiterea impulsului nervos la nivelul rdcinei nervilor spinali. Din punct
de vedere anatomic mduva spinrii se termin n 90% din cazuri la nivel T12-L1 iar n 10%
din cazuri la nivel L1-L2. Din aceste considerente rahianestezia trebuie efectuat ntr-un spaiu
intervertebral inferior acestui nivel.
Tehnica rahianesteziei. Cel mai frecvent bolnavul este asezat n poziie seznd. Dup
asigurarea asepsiei locale se identific spaiile intervertebrale prin palparea spinei iliace
postero-superioare ce corespunde spaiului L5-S1. Dup identificarea spaiului, acul de
rahianestezie este introdus pe linia median la un unghi de 15 grade (Figura 3). Se avanseaz
ncet trecnd succesiv prin urmtoarele straturi: tegument, esut subcutanat, ligamentul
supraspinos, ligamentul interspinos, ligamentul galben, dura mater i arahnoida. n momentul
n care acul se afl n spaiul subarahnoidian, scoterea mandrenului va permite curgerea
lichidului cefalorahidian care confirm poziionarea corect. Anestezicul local poate fi introdus
ulterior n doza corespunztoare.

Figura 7. Tehnica rahianesteziei

Etapele instalrii rahianesteziei sunt:

- Bloc simpatic cu vasodilataie
- Pierderea sensibilitii termice i dureroase
- Pierderea propriocepiei
- Pierderea sensibilitii la atingere
- Bloc motor
n funcie de locul interveniei chirugicale, medicul anestezist stabilete dermatomul la
nivelul cruia trebuie s se instaleze blocul motor. Baricitatea substanei, poziionarea
pacientului, volumul de anestezic folosit, caracteristicile fizice ale pacientului sunt doar civa
din factorii ce influeneaz nivelul la care blocul motor se instaleaz. De exemplu pentru
realizarea unei operaii de apendicectomie blocul motor trebuie s ajung la nivel T4-T6. Acest
lucru poate fi realizat prin administrarea unei substane anestezice hipertone, pacientul trebuie
meninut n poziie orizontal iar substana anestezic va cdea ctre segmentele toracale
datorit lordozei coloanei vertebrale lombare.
Cele mai frecvente complicaii ale rahianesteziei sunt:
- Cefaleea post rahianestezie. Determinat de peirderea de LCR prin locul de
inserie a acului de rahianestezie. Caracteristic este localizarea fronto-occipital i ameliorarea
n decubit dorsal. Principalul factor de risc este dimensiunea acului de rahianestezie i forma
bizoului acestuia.
- Anestezia spinal total. Este determinat de ascensionarea substanei anestezice
la nivelul trunchiului cerebral unde determin blocarea centrilor nervoi. n lipsa unor msuri
rapide determin oprire respiratorie i cardiac.
- Leziuni neurologice. Sunt rar ntalnite i se datoreaz lezrii directe cu acul de
rahianestezie a unei rdcini nervoase sau a cozii de cal. Poate fi evitat dac rahianestezia este
efectuat la un nivel inferior spaiului intervertebral L1-L2.
- Hipotensiunea este frecvent ntalnit datorit blocului simpatic asociat
rahianesteziei.
- Hematomul spinal.
- Meningita si arahnoidita sunt complicaii infecioase la distan de realizarea
anesteziei
Singura contraindicaie absolut pentru efectuarea rahianesteziei este reprezentat de
refuzul pacientului. Contraindicaii relative sunt: hipovolemia i ocul; hipertensiunea
intracranian; stenoza aortic strns; coagulopatii; infecia la locul de puncie; medicaia
antiagregant i anticoagulant.
Anestezia epidural. Se realizeaz prin injectarea substanei anestezice n spaiul
epidural (spaiul virtual situat ntre ligamentul galben i dura mater), prin tehnica pierderii
rezistenei Anestezia epidural poate fi realizat n bolus (o singur doz introdus n spaiul
epidural) sau n infuzie continu cu ajutorul unui cateter plasat n acest spaiu (Figura 3).

Bibliografie
1. Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal
Endoscopy, Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S,et
al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008
Nov;68(5):815-26.
2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Btker HE, De Hert S, Ford I, et al.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and
management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014
Oct;31(10):517-73.
3. Smith I1, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Sreide E, et al. Perioperative
fasting in adults and children: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011 Aug;28(8):556-69.
4. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: the Task
Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac
Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC)
and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;
30:27692812.
5. Brooks DC, Schindler JL. Perioperative stroke: risk assessment, prevention and
treatment. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Feb;16(2):282.
6. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-
classification-system
7. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al.
Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS()) Society recommendations. World J Surg. 2013
Feb;37(2):259-84.